Datasets:
UMCU
/
epfl_guidelines_dutch_marianmt

Dataset card Data Studio Files Community
1
id
stringlengths
40
40
⌀
source
stringclasses
9 values
text
stringlengths
28
1.25M
⌀
approx_token_counts_original
int64
9
251k
⌀
approx_token_counts_translated
int64
1
182k
⌀
a9d6b7ba8ed13d7e3a07616f122f43ae859dddb3
cma
Achtergronden en doelstellingen: De ziekte van Crohn (CD) is een ziekte voor het gehele leven met substantiële morbiditeit, hoewel er nieuwe therapieën en behandelingsparadigma's zijn ontwikkeld. Wij geven richtsnoeren voor de behandeling van ambulante patiënten met lichte tot ernstige actieve aluminale CD's. Methods: We hebben een systematische evaluatie uitgevoerd om gepubliceerde studies over het beheer van CD's te identificeren. De kwaliteit van het bewijsmateriaal en de sterkte van de aanbevelingen werden beoordeeld volgens de aanpak van Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) -methode. De verklaringen werden ontwikkeld via een iterative online platform en vervolgens afgerond en goedgekeurd door een groep specialisten.. Resultaten: De consensus omvat 41 verklaringen gericht op 6 hoofdklassen van geneesmiddelen: antibiotica, 5-aminocyptonaat, corticosteroïden, immunosuppressiva, biologische therapieën en andere therapieën. Parenteral methotrexaat werd voorgesteld voor een inductie- en onderhoudsbehandeling bij patiënten met een CD die afhankelijk is van corticosteroïden. Bij patiënten met een conventionele inductietherapie en als handhavingstherapie werd aanbevolen biologische middelen, waaronder tumornecrose factor antagonisten, vedolizumab en ustekinumab. De consensusgroep kon de rol van gelijktijdige immunosuppressieve therapie bij het starten van de behandeling met een biologisch middel niet duidelijk definiëren. De ziekte van Crohn (CD) is een ziekte voor het gehele leven met een substantiële morbiditeit en sterfte. Uit studies is gebleken dat tot een derde van de patiënten in het eerste jaar na de diagnose en meer dan de helft binnen 5 jaar ziekenhuisopname nodig heeft. 1 Naast een verhoogd risico op sterfte door de spijsvertering, is ook CD geassocieerd met een significant verhoogd risico op sterfte door alle oorzaken in vergelijking met de algemene populatie (gestandaardiseerde sterfteratio, 1.45; 95% betrouwbaarheidsinterval, 1.34 - 1.58). 2 Bovendien is de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid (HRQoL) aanzienlijk lager onder patiënten met CD vergeleken met normale patiënten vanwege de invloed van CD op fysieke, emotionele en sociale welzijn. 3 De oorzaak van CD is niet goed gedefinieerd, waardoor het moeilijk wordt specifieke doelgerichte behandelingen te ontwikkelen, maar een aantal behandelingen in CD. In het laatste decennium is de behandelingsparadigma's veranderd, waarbij bekend is dat bepaalde klinische parameters een verhoogd risico op progressieve en een ontwrichtende ziekte met zich meebrengen. Dit is een belangrijke behandelingsdoelstelling. 6 Uit het bewijsmateriaal blijkt dat het starten van zeer effectieve behandelingen kan leiden tot een symptoomverbetering en mucosale heling. Om deze reden bevelen de huidige consensusverklaringen in het algemeen aan dat managementstrategieën streven naar volledige remissie, wat gedefinieerd wordt als zowel symptomatische als endoscopische remissie. Nochtans wordt erkend dat de resultaten beoordeeld in de meest willekeurige gecontroleerde studies (RCT's) ofwel symbolische remissie, ofwel symptomatische respons zijn, met alleen meer hedendaagse klinische studies inclusief endoscopische resultaten. Daarom moest in veel gevallen de kwaliteit van het bewijsmateriaal (QoE) volgens Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodologie geassocieerd met de consensusverklaringen worden gedegradeerd. Geen Bovendien heeft de consensusgroep erkend dat vanwege de substantiële invloed van CD op het dagelijkse leven van de patiënten en op het dagelijks leven van HRQoL, het absoluut noodzakelijk is om het perspectief van de patiënt bij het nemen van behandelingsbeslissingen in overweging te nemen.In veel gevallen zijn de factoren die invloed hebben op beslissingen over de keuze van de behandeling en de doelen van de therapie niet dezelfde als die van de behandelende artsen. 7,8 Dit is de realiteit van de klinische praktijk, en het is belangrijk om dit in gedachten te houden bij het nemen van therapeutische beslissingen. Op het moment dat de literatuur werd onderzocht voor de huidige consensus (april) en toen de consensusgroep vergaderde (september) was de meest recente richtlijn voor de klinische praktijk over de behandeling van CD de tweede Europese, op feiten gebaseerde consensus van de European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO), waarin gegevens tot 2008 werden opgenomen. 9 Vervolgens werd de derde Europese, op feiten gebaseerde consensus van de ECCO in november on-line gepubliceerd die in dit document werd gebruikt: CAG 10 Er bestaan echter verschillen tussen de huidige consensusrichtlijnen en de ECCO-consensus met betrekking tot de methoden voor de indeling van het bewijsniveau, de bereikte conclusies, de aanbevelingen en de presentatie van de discussies.Daarnaast zijn beide richtlijnen waarschijnlijk relevant voor artsen en hun patiënten bij het beheer van CD. Deze consensusverklaringen spitsten zich toe op specifieke, door de deelnemers geïdentificeerde en besproken kwesties met betrekking tot het beheer van aluminale cd's bij volwassenen. De verklaringen over het beheer van fistelvorming cd's werden ook ontwikkeld en gepresenteerd in een aparte publicatie. De ontwikkeling van deze klinische praktijkrichtlijn begon in september 2015 en de volledige consensusgroep die deelnam aan een face-to-face meeting in september 2016. Het gehele proces duurde ongeveer 22 maanden, en het uiteindelijke manuscript werd in juli 2017 gepubliceerd en na herziening herzien. Twee niet-stemmende methodeologen (G.L., P.M.) gebruikten de GRADE-benadering 11 om het risico van vooroordelen (van individuele studies en alle studies in het algemeen), indirectheid, incoherentie, onnauwkeurigheid en andere overwegingen (met inbegrip van publicatievooroordelen) vast te stellen voor de algemene kwaliteit van het bewijsmateriaal voor elke verklaring. De kwaliteit van het bewijsmateriaal voor elke verklaring werd gegradeerd tot hoog, matig, laag of zeer laag, zoals beschreven in GRADE 11,12 en gebruikt in eerdere consensusdocumenten van de Canadese Association of Gastroenterology (CAG). Het bewijsmateriaal werd voornamelijk afgeleid uit gepubliceerde systematische evaluaties en meta-analyses van RCT's. Toen netwerkmeta-analyses (NMA's) beschikbaar waren, werd het bewijsmateriaal voornamelijk afgeleid uit directe vergelijkingsschattingen, terwijl de indirecte en gemengde vergelijkingen ondersteunende bewijzen niet konden worden overgenomen. De definitieve GRADE-evaluaties (risico van een vooroordeelbeoordeling van opgenomen studies en bewijsmateriaal, met herzieningen op de vergadering) zijn opgenomen in aanvullende bijlage 2. Het Redactiebureau van de Cochrane Upper gastro-intestinal and Pancreatric Diseases Group at McMaster University heeft een systematische literatuuronderzoek uitgevoerd naar MEDLINE (1946 op), EMBASE (1980 op) en Central (Cochrane Central Register of Controlled Trials) voor studies gepubliceerd tot februari-april 2016. Belangrijkste zoektermen waren onder andere Crohn, antibiotica, 5-aminosalicylaat, corticosteroïden, anti-tumor necrose factor, thiopurine, methotrexaat, vedolizumab, ustekinumab, probiotica, omega-3 vetzuur, naltrexon en en enterale voeding. De CAG heeft gebruik gemaakt van een webplatform (ECD Solutions, Atlanta, GA) ter ondersteuning van het consensusproces voordat de tweedaagse consensusvergadering in Toronto, Ontario, Canada in september 2016 plaatsvond. De stuurgroep (R.P., A.H.S., B.B., R.K., J.K.M., L.T.) en een van de niet-stemmingsmethodologieën (G.L.) hebben de eerste verklaringen opgesteld. De stuurgroep heeft met behulp van het platform op basis van consensus op het web de resultaten van de eerste literatuurzoekopdrachten onderzocht en relevante referenties geïdentificeerd die vervolgens werden "gelabeld" (geselecteerd en gekoppeld) aan elke verklaring. Alle deelnemers hebben vervolgens gebruik gemaakt van het webplatform en een gewijzigd Delphi-proces 18,19 om anoniem te stemmen over het niveau van de verklaringen, herzieningen voor te stellen en opmerkingen te maken. Tijdens de vergadering werden de bewijzen voor elke verklaring door een GRADE-evaluatie verstrekt. Op de consensusconferentie presenteerden de deelnemers de gegevens, onderzochten zij de GRADE-evaluaties van het bewijsmateriaal voor de afzonderlijke verklaringen en bespraken zij de formulering van specifieke verklaringen voordat ze vervolgens werden afgerond. De deelnemers gaven vervolgens hun niveau van instemming aan voor elke verklaring door middel van een stemming. Een verklaring werd aanvaard indien meer dan75% van de deelnemers 4 (agree) of 5 (agree) stemde op een schaal van 1-5 (met een schaal van 1, 2 en 3 die verschilde van mening respectievelijk sterk, verschilde van mening, en onzeker) Na aanvaarding van een verklaring, stemde de deelnemers over de "sterkte" van de aanbeveling. Een niveau van overeenstemming van 75% van de deelnemers was nodig om een verklaring te classificeren als "sterk" (wij bevelen); indien aan deze drempel niet werd voldaan, zou de verklaring in gebreke blijven bij "voorwaardelijk" (wij stellen). Een voorwaardelijke aanbeveling suggereert dat "...herkent moet worden dat verschillende keuzes geschikt zijn voor verschillende patiënten en dat zij elke patiënt moeten helpen om een managementbeslissing te nemen die in overeenstemming is met haar waarden en voorkeuren". 20 In veel gevallen werden de resultaten van klinische studies symptomenf beoordeeld zonder endoscopie. Daarom werd het QoE vaak gedegradeerd voor indirecte resultaten, wat leidde tot een lage of zeer lage QoE, waardoor het vaak moeilijk was om sterke aanbevelingen goed te keuren. Een verklaring (verklaring 1) was bedoeld om te voldoen aan de criteria voor een "goede praktijkverklaring" 17; de consensusgroep was van mening dat de aanbeveling voor deze verklaring een klinische indicatie was, en daarom werd de verzameling en de analyse van bewijsmateriaal door de GRADE overbodig geacht. Hoewel de formele evaluatie van het bewijsmateriaal door de GRADE niet is uitgevoerd, wordt informatie verstrekt in de tekst voor deze verklaring. De goedgekeurde productetikettering van regelgevende instanties van de overheid verschilt van land tot land, en hoewel de aanbevelingen niet worden genegeerd, zijn zij gebaseerd op bewijsmateriaal uit de literatuur- en consensusdiscussie en kunnen zij de etikettering van het product voor een bepaald land niet volledig weerspiegelen. Tijdens de vergadering kon de groep geen overeenstemming bereiken over 5 van de eerste verklaringen (geen aanbeveling A-E); deze verklaringen werden vervolgens verworpen, omdat er geen bewijs was dat de groep besloten had om niet te stemmen over 2 verklaringen (geen aanbeveling F en G) over strategieën bij patiënten die niet-tumornecrose-factor (TNF) hadden, gericht op biologische therapieën, waarbij ze ervoor koos om deze kwestie te bespreken in de rubriek "Future Directions". Het manuscript werd oorspronkelijk opgesteld door de medevoorzitters (R.P., A.H.S.), waarna het vervolgens door de leden van het stuurcomité werd herzien en herzien alvorens te worden verspreid onder de overige leden van de consensusgroep voor herziening en goedkeuring. Overeenkomstig het CAG-beleid hebben alle deelnemers gedurende de 24 maanden voor de consensusvergadering schriftelijke informatie verstrekt over mogelijke belangenconflicten en deze informatie ter beschikking gesteld van alle leden van de groep.
1,909
1,584
395233cb3b72949fe3000b399261e2a4567c7b52
cma
Geen enkel materiaal is uitsluitend bestemd voor gebruik door Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die geen banden hebben met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document is mogelijk geen afspiegeling van de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet. Introductie De COVID-19 pandemie is een potentieel significante stress voor de huidige en toekomstige workflows en tijdige patiëntenzorg binnen BC Kanker en gezondheidsorganisaties die kankerzorg verlenen. Tijdens de COVID-19 pandemie is het zeer waarschijnlijk dat de klinische zorg prioriteit moet krijgen, uitgesteld en verminderd vanwege capaciteitsproblemen als gevolg van afwezigheid en verminderde efficiëntie van gezondheidswerkers. Deze richtlijnen kunnen ook dienen als aanbevelingen aan de provincial community oncology network clinics and other health authorities providering cancer care. Naast de hier geschetste richtlijnen voor het klinische beheer, zal het BC Cancer-personeel de richtlijnen volgen die door PHSA, BC Cancer, Employee Wellness and Infection Control worden uitgezonden. # Preamble Erkend wordt dat patiënten met kanker moeten worden beoordeeld, behandeld en behandeld tijdens deze pandemie. Kanker is een levensbedreigende ziekte en zelfs als ze niet onmiddellijk levensbedreigend zijn, als ze niet behandeld worden of als de behandeling significant vertraagd is, zal leiden tot het lijden of de verkorting van de overleving. Artsen, apothekers, stralingstherapeuten, fysici en oncologie verpleegkundigen en andere zorgverleners voor de gezondheidszorg zijn essentieel voor de juiste en veilige afgifte van kankerbehandelingen. Wanneer de capaciteit niet in staat is om aan de behoeften van de zorg te voldoen, zal een Cancer Centre een prioritiseringsfase toepassen (een onderdeel van een noodmanagementplan) om ervoor te zorgen dat patiënten met indicaties die van de hoogste prioriteit zijn, binnen een geschikt tijdsbestek worden verzorgd. Alle patiënten zullen worden gecontroleerd en op wachtlijsten worden geplaatst, ongeacht hun prioriteitsniveau. Waar mogelijk zal de zorg van een patiënt worden overgedragen naar een ander centrum met een grotere capaciteit. Verschillende afdelingen en tumorgroepen binnen een centrum kunnen worden getroffen, wat onevenredige flexibiliteit vereist van de prioritiseringsfase binnen een centrum. De beslissing om prioriteit te geven wordt bepaald door het Centre Leadership in samenwerking met Provincial Program Leaders en BC Cancer Executive op basis van capaciteit en vraag. BC Cancer Cancer Centres and Community Oncology Networks (CON) sites zullen in de loop van de tijd verschillend worden beïnvloed. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document is mogelijk geen afspiegeling van de huidige elektronische versie op het PHSA intranet. - Er zal alles aan worden gedaan om tijdig over geschikte Persoonlijke Beschermingsmiddelen (PPE) te kunnen beschikken die volgens B.C. richtlijnen voor infectiebestrijding beschikbaar zijn voor het personeel. - Er zal alles aan worden gedaan om een voor het personeel specifieke en permanente vorming te krijgen die specifiek is voor het pandemiemiddel. - Er zal alles aan worden gedaan om de juiste geneesmiddelen en benodigdheden ter beschikking te hebben voor de behandeling van patiënten. De zorgverleners hebben de ethische plicht zorg te bieden in een pandemie, ondanks het verhoogde risico op morbiditeit en sterfgeval dat met deze taken gepaard gaat. Deze verplichting is echter niet onbeperkt en de instellingen moeten het personeel bescherming en ondersteuning bieden bij de verstrekking van zorg op een manier die de risico's voor hun eigen persoonlijke veiligheid minimaliseert.Wanneer een individuele zorgverlener bepaalde en significante schade ondervindt aan zijn persoon, kan die taak worden vervuld. Voor nadere informatie over deze zorgplicht zal binnenkort beschikbaar zijn (indien beschikbaar, zie het "Ethisch kader voor zorgverleners" (de verplichting om zorg te verlenen tijdens COVID 19) - Personeel kan worden verplicht taken af te ronden buiten hun normale verantwoordelijkheid en patiënten te behandelen die gewoonlijk niet onder hun zorg vallen. Voorlopige gegevens uit de eerste ervaringen in China tonen een slechte kans op overleven aan bij patiënten die behoefte hebben aan beademing in het kader van een ernstige ziekte van COVID-19 en aan een kankerdiagnose. Proactieve discussies over de wensen van patiënten rond voorzorgsplanning, einde levensverzorging en gedeelde besluitvorming rond de waarde van behandelingen met kanker en risico's in verband met behandeling zijn een belangrijk onderdeel van de routinematige kankerzorg en zijn belangrijker in een pandemie. Als het niet mogelijk is om te schakelen op virtuele vergaderingen, dan moet men zich inspannen om te voldoen aan de maatregelen ter bestrijding van besmettingen die ten tijde van de gebeurtenis zijn getroffen (b.v. sociale verwijdering, niet aanwezig zijn bij ademhalingsverschijnselen, indien mogelijk met behulp van grotere conferentiezalen). Bij significante werkdruk moet de stralingsdruk van de intercollegiale evaluatierondes voorrang krijgen op de meeste kritieke gevallen en in extreme omstandigheden worden beperkt. In alle omstandigheden moet een stralingsoncologie van de peer-to-peer virtual reviews worden omgezet in peer-to-peer reviews. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij de Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door een persoon of organisatie die niet geassocieerd is met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document mag de huidige elektronische versie van de PHSA-internet-bezoeken niet weerspiegelen. In de gebruikelijke klinische praktijk houden de meeste klinische interactie face-to-face bezoeken in: eerste consult, patiëntenbesprekingen, vervolgbezoeken, artsen en aanverwante gezondheidsbezoeken bij behandeling, simulatie en behandelingsbezoeken. Wachten op vervolgbesprekingen kan negatieve gevolgen hebben, maar kunnen verschillen met de bedoeling van de behandeling en de plaats van kanker.Veel vervolgbesprekingen kunnen maanden zonder incidenten worden uitgesteld, met name routinematige vervolgbesprekingen bij patiënten zonder dat er sprake is van een ziekte. Sommige onderzoeken hebben een hoger risico (d.w.z. potentieel voor aërosol) dan andere. Een hoger risicoonderzoek kan nog belangrijker zijn voor uitstel dan andere, en/of kan extra infectiebeschermingsprocessen nodig hebben (zie de rubriek met hoge risico's hieronder), en moet worden besproken met infectiebestrijding. In het algemeen moeten de onderzoeken worden uitgesteld bij patiënten die bekend zijn of verdacht worden van COVID-19, maar specifieke scenario's worden beschreven in bijlage B. Dit materiaal is uitsluitend bestemd voor gebruik bij de autoriteit voor sociale zekerheid (PHSA). PHSA aanvaardt geen verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met redelijke alternatieven. Het is mogelijk dat een gedrukt exemplaar van dit document de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet niet weergeeft. In de uitzonderlijke omstandigheden waarin een positief voor COVID-19 wordt behandeld, dient gebruik te worden gemaakt van de meest efficiënte/parsimoniële procedure en de eenvoudigste techniek die geschikt is voor het gebruik van de meest geschikte wachtlijsten, waarbij de wachtlijsten worden ontwikkeld of verergerd vanwege de beperkingen van de capaciteit, dient voorrang te worden gegeven aan patiënten die de meest efficiënte/parsimoniële procedure en technieken gebruiken waarmee het centrum ervaring heeft voor alle patiënten die een nieuwe stralingscyclus beginnen (b.v. hypofractief borst- en prostaatregimes, en één fractie voor botmetastasen); waar mogelijk dringende gevallen tijdens normale werkuren behandelen om de infectiebestrijding te maximaliseren; waar mogelijk behandeling met risicopatiënten of bekende COVID-19-positieve patiënten op het einde van de dag; gebruik zoveel mogelijk elektronische vormen van RT-bestelling; gebruik zoveel mogelijk van CT- contrasten voor CT-simulatie-simulaties in RT. In klinische omstandigheden kunnen apothekers en andere zorgverleners geneesmiddelen per post of koerier aanbieden en telefonische begeleiding en andere methoden voor telegezondheidszorg aanbieden.Wanneer familievergaderingen met betrekking tot patiëntenzorg nodig zijn, moeten dergelijke vergaderingen waar mogelijk per telefoon of via telegezondheids- of video worden gevirtualiseerd, wanneer tolken nodig zijn voor communicatie, waar mogelijk via de telefoon of via telegezondheids- of video. Oncologen en chirurgen moeten een dialoog voeren met betrekking tot operatieve en andere medische hulpmiddelen in de regio en of dit van invloed moet zijn op de timing van verwijzingen. Andere strategieën voor het verminderen van de behandeling die in elke fase moeten worden overwogen Precies hoe gevoelig kankerpatiënten voor besmetting met COVID19 zijn, moeten nog worden vastgesteld. Voor patiënten met besmette immuunsystemen wordt gedacht dat ze kwetsbaarder zijn en de risico-batenanalyse van elke behandeling is verschoven in de context van deze pandemie. Voor andere specifieke overwegingen van de RT-richtlijn, zie de website van het RT-programma Sharepoint: RT Operational Considerations. Voor patiënten met een beperkte toegang tot de zorg en vertroebelde middelen, zie de volgende punten: Als gevolg van de rampenplannen en infectiebestrijding kunnen er ook beperkingen zijn die voortvloeien uit andere openbare en particuliere gezondheidszorgvoorzieningen. Het is sterk aangemoedigd dat tests die dit materiaal uitsluitend voor gebruik door Provincial Health Services Authority (PHSA) kunnen worden voorbereid. PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document mag niet de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet weerspiegelen. worden uitgesteld, en tests die niet kritisch zijn voor patiënten op korte termijn (d.w.z. de komende 6 maanden) worden uitgesteld totdat de stijging van de pandemie is afgenomen. Het doel is om zo veel mogelijk patiënten te voorzien van kankerdiensten die op een veilige manier kunnen profiteren van de risico's van blootstelling aan andere patiënten, zorgverleners en de curve van incidentele besmettingen tot een minimum te beperken. - De patiënten met indicaties voor de toegang tot de evaluatie en behandeling in noodgevallen moeten een hoge prioriteit krijgen bij de toegang tot behandelingen wanneer het veilig is voor het personeel en de patiënt. - De toegang tot de kankerdiensten wordt beïnvloed door het waarschijnlijk voordeel van de behandeling en de vraag of alternatieve behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn. - De patiënten die behandeld worden moeten voorrang krijgen, maar in situaties waarin patiënten met een hoge prioriteit niet kunnen worden opgenomen, moet rekening worden gehouden met de stopzetting van de behandeling van patiënten die als minder prioriteit zouden worden beschouwd of voor wie volgens hun behandeling als oncoloog een aanvullende behandeling een bescheiden voordeel kan bieden. Het is van belang dat alle beslissingen die genomen worden met behulp van multidisciplinair team (MDT) worden genomen en dat ze duidelijk met de patiënten worden overgebracht. In de eerste plaats is het zo dat tijdens een pandemie alle patiënten in klinische nood geholpen en verzorgd zullen worden, maar niet alle patiënten in staat zullen zijn bepaalde behandelingen te krijgen en hun behoeften te ondersteunen in de medische, medische en sociale gezondheidszorg. In sommige situaties kunnen patiënten hun evaluaties en behandelingen tot een later tijdstip uitstellen. - Kankerpatiënten zullen met hun clinici willen bespreken of de risico' s van het starten of voortzetten van hun behandeling met kanker de voordelen kunnen opwegen tegen de voordelen, aangezien met name veel patiënten het risico lopen ernstig onwel te worden als zij een coronavirus krijgen. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document kan de huidige elektronische versie op het PHSA intranet niet weerspiegelen. # Prioritiseringsrichtlijnen Gedurende een pandemie zal er een grotere klinische strengheid en toepassing van prioriteitscriteria nodig zijn. Belangrijk is dat de toepassing van prioriteitscriteria zal leiden tot een aangepaste en lagere standaard van zorg vanuit de gebruikelijke toestand en dus alleen mag worden vastgesteld met betrekking tot een nauwkeurige bepaling van de feitelijke piektoestand van het systeem. De zes niveaus van urgentie kunnen worden gebruikt als richtsnoer voor het prioriteren van gevallen, maar idealiter individuele gevallen moeten worden getrialiseerd door het hoofd van het departement, met input van behandelend arts op een geval per geval, indien mogelijk. In het algemeen moeten curatieve behandelingen met een hoge kans op succes voorrang hebben op andere indicaties. Er kunnen omstandigheden zijn waarin, alle andere criteria gelijk zijn, wij prioriteit geven aan een bepaalde populatie, zoals jongere patiënten, omdat de toewijzing van de beperkte middelen voor kritische zorg het grootst is voor het redden van de meest gezonde levensjaren. De impact van de geboden zorg zal leiden tot het redden van het leven of de ledematen etc. en niet alleen omdat ze zich in deze populatie bevinden. Er wordt aangenomen dat de communicatie met gezinnen en patiënten in deze omgeving zorgzaam is, mededogend en gevoelig voor de specifieke behoeften van deze personen. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document kan de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet niet weerspiegelen. Deze noodzaak zal worden versterkt als de behandelingskeuzes beperkt zijn door omstandigheden van schaarste, omdat patiënten kunnen interpreteren dat behandelingsopties worden achtergehouden als worden opgegeven. De verantwoordelijkheid van zorgteams voor een uitstekende communicatie in dergelijke situaties is veel groter. Als behandelingen die in normale tijden aan patiënten zouden worden onthouden vanwege een excessieve behoefte veroorzaakt door een pandemie, dan zou de communicatie met gezinnen de volgende drie kenmerken moeten omvatten: a. Het feit dat de hulpbron wordt achtergehouden: dit is te wijten aan de COVID-19-pandemie Het criterium dat gebruikt wordt om keuzes te maken is vastgesteld en provinciaal gebruikt Het criterium is het aantal gezonde levensjaren dat hoogstwaarschijnlijk kan worden bewaard in het kader van een solide ethisch kader De gebruikte criteria maken geen sociale oordelen en dat de waarde van ieder menselijk leven wordt gezien als gelijkwaardig b. Het zorgteam zet zich in voor de behoeften van de patiënt en zal alle beschikbare middelen gebruiken om de doelstellingen van de zorg van de patiënt te verwezenlijken - de patiënt en het gezin worden niet achtergelaten c. Er is een proces om dit te betwisten als de gezinswensen verschillend zijn en verschillende klinische inzichten en waarden met betrekking tot de zorg van de patiënt kunnen hebben. Vanwege de cruciale rol die artsen letterlijk en in de geest van patiënten en gezinnen spelen, kan het het beste zijn dat deze informatie door de arts wordt gedeeld. Hoewel deze communicatie in normale omstandigheden niet ideaal is, kan het zijn dat zij schriftelijk of via de telefoon/videolink in plaats van persoonlijk is. Leiderschap moet ook overwegen om de verwachting met patiënten en gezinnen proactief vast te stellen dat het systeem werkt onder enorme druk vanwege de COVID-19-pandemie. Deze stap moet met zorg en in overleg met ziekenhuiscommunicatiedeskundigen worden genomen. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die geen banden hebben met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document is mogelijk geen afspiegeling van de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet. In dit deel worden de eerste, dat wil zeggen de prioritaire fases voor de behandeling in een centrum geschetst. Het is belangrijk op te merken dat verschillende centra verschillende prioriteitsfasen moeten vaststellen ten opzichte van andere centra, afhankelijk van de beschikbaarheid van personeel.Ook is het mogelijk dat in de tabel hieronder, afhankelijk van de beschikbaarheid van personeel, RT- en Systemische prioriteitsniveaus worden gecombineerd voor een eenvoudig gebruik, dat binnen een bepaald centrum RT- en Systemische therapie op een bepaald tijdstip in verschillende prioriteitsfasen kan functioneren. - beperkt of uitgebreid stadium kleincellig carcinoom - Curatief intent treatment for this materiaal is gemaakt voor gebruik door Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document is mogelijk geen afspiegeling van de huidige elektronische versie van PHSA intranet. De Functional Imaging Momenteel werkt BC Cancer op de enige drie openbaar gefinancierde PET/CT scanners in de provincie en is de enige erkende producent van FDG. Scannen worden gedaan in Vancouver en FDG wordt dagelijks per ferry naar de BC Cancer -Victoria PET/CT scanner gestuurd. BC Cancer heeft patiënten niet meer naar Bellingham gestuurd voor pet/CT scanners. Er is geen rol voor pet/CT bij het beheer van COVID-19 geïnfecteerde patiënten. Indien aanvullende CT-middelen nodig waren, konden de PET/CT-scanners alleen gebruikt worden als CT-scanners, wanneer ze niet gebruikt werden voor PET-beeldvorming De BC Cancer -Vancouver cyclotronfaciliteit is de enige producent van FDG voor de provincie. Het gebruik van pet in oncologie is gebaseerd op door de tumorgroep goedgekeurde aanwijzingen op basis van bewijsmateriaal. In het geval van een gedwongen vermindering van de klinische capaciteit zou het plan de voorkeur geven aan de meest dringende gevallen die pet/CT nodig hebben om mogelijk curatieve behandelingen te plannen en klinische verzoeken om goedgekeurde indicaties. In het algemeen zouden indicaties voor de beoordeling van de respons en niet-oncologische indicaties een lagere prioriteit krijgen. Dit materiaal is uitsluitend bereid voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA) PHSA. PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document kan geen afspiegeling zijn van de huidige elektronische versie op het PHSA intranet. Requistions zal worden getriageerd door PET/CT-artsen zoals gebruikelijk bij ontvangst. De patiënten van wie de scans door dit prioritiseringsproces worden uitgesteld, worden op de wachtlijst geplaatst en opnieuw geboekt in de prioriteit op basis van de ontvangen datum en de wijze waarop ze aanvankelijk werden getriageerd. PET-artsen en afdelingshoofden in Vancouver en Victoria zullen beschikbaar zijn om individuele gevallen te bespreken met referentieartsen indien nodig. # Scanning patiënten met bekende COVID-19 infectie De huidige aanbevelingen voor infectiebestrijding voor schoonmaakkamers en -apparatuur na een patiënt met COVID-19 is vergelijkbaar met het schoonmaken van de kamer nadat een patiënt met TB luchtbehandelingen had voorgeschreven. Algemene principes Zoals altijd zullen alle BC Cancer-patiënten een nog grotere rol moeten spelen bij het behandelen van pijn- en symptoomziekten en de palliatieve zorg voor patiënten en hun gezinnen. Familieartsen en andere gemeenschapsondersteuningen zullen een nog grotere rol moeten spelen bij het ondersteunen van onze patiënten met palliatieve zorgbehoeften. Een uitstekende COVID-19-specifieke hulpbron voor pijn- en symptoommanagement kan in deze periode worden gevonden: /. Voor regelmatige behoeften van de PSMPC-patiënten, ga naar de CPAC-richtlijnen. We hebben kleine PSMPC-diensten die kunnen worden teruggebracht tot 50% of zelfs 0% in bepaalde centra waar slechts één of twee personeelsleden afwezig zijn. BC Cancer -Vancouver is de enige locatie met een door MOCA gefinancierde 24-7 oncall contract en oncologen kunnen vanuit elk centrum bellen. De meeste PSMPC-diensten worden nu geleverd via virtuele gezondheid of telefonisch. Algemene principes Alle BC-personeelsleden moeten tijdens deze periode een bijdrage leveren aan de geestelijke gezondheidszorg, omdat alle patiënten ongerust zullen zijn. Alle BC-personeelsleden zullen alles moeten doen wat ze kunnen om hun eigen geestelijke gezondheid te behouden, zodat zij de patiënten kunnen blijven dienen. We hebben kleine geestelijke gezondheid/psychiatrie/sociaal werk/counseling/spirituele zorgdiensten die kunnen worden teruggebracht tot 50% of zelfs 0% in bepaalde centra waar slechts één medewerker afwezig is. Veel geestelijke gezondheid en sociale dienstverlening kunnen worden verleend via virtuele gezondheid of telefonische hulp, en sommige psycho-oncologische medewerkers zullen vanuit huis werken. Sommige situaties die meestal leiden tot een volledig consult kunnen worden behandeld via advies aan andere artsen via de telefoon. Alle BC-personeelsleden zullen moeten bijdragen aan de identificatie van patiënten met een risico op ondervoeding ten opzichte van diegenen die behoefte hebben aan informatie over voeding en kanker. Alle BC-personeelsleden moeten doen wat ze kunnen om hun eigen geestelijke gezondheid te behouden, zodat ze de patiënten kunnen blijven dienen. We hebben kleine teams van geregistreerde Dieetisten (RD's) die kunnen worden teruggebracht tot 50% of zelfs 0% in bepaalde centra waar slechts één medewerker afwezig is. Zodra een ziekenhuis een kritische massa van geventileerde patiënten bereikt, vrijwel alle selectieve, en semi-urgente operaties zullen worden uitgesteld. In deze omstandigheden beveelt BC Cancer regionale coördinatie aan tussen instellingen en chirurgen om de behandeling met kanker te herverdelen en het wachten op kankerpatiënten tot een minimum te beperken. Het is duidelijk dat uitstel van de operatie kan leiden tot de noodzaak van een spoedoperatie (bijvoorbeeld obstructie van de darmen, obstructie van het ruggenmerg) of het compromis van de langdurige kankervrije overleving van de patiënt. Tot slot wordt bij kankerpatiënten die een besmetting met COVID-19 vermoeden, de dringende bevestigende tests en de prioritering van kankeroperatie aanbevolen na een passende behandeling/ïsolatie en infectieoplossing. # Hereditary Cancer Program (HCP) Het Hereditary Cancer Program zal prioriteit verlenen aan benoemingen voor patiënten die worden genoemd voor een dringende indicatie (bijvoorbeeld resultaten van genetische tests die noodzakelijk zijn voor onmiddellijke medische beslissingen, patiënten met een gevorderde ziekte). Alle niet-urgente verwijzingen zullen worden ontvangen, geëvalueerd en gehouden voor boeking zodra de volledige dienst is hervat. Vanaf 22 maart 2020 zijn de B.C. Ziekenhuizen allemaal in fase 2 of fase 3 bereidheid, omdat fase 1 niet wordt opgesomd. De fases 2 en 3 doelstellingen en processen zijn als volgt: fase 2: Doel is ziekenhuizen te decanteren om ruimte en middelen vrij te maken en de overdracht van COVID-19 te verminderen. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document mag de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet niet weerspiegelen. Proces: Postponering van alle niet-urgente, niet-mergente... BC Cancer regional centre dyad leaders werken samen met lokale diagnose beeldvormende groepen om te bepalen waar triaging wordt uitgevoerd. Bijvoorbeeld, BC Cancer -Vancouver coördineert het triaging proces met onze oncologen en vraagt hen de triaging te doen. Andere centra kunnen ervoor kiezen om deze taak over te laten aan de afdeling radiologie die de aanvraag ontvangt. Richtlijnen voor triaging zijn ontwikkeld voor B.C. Community Hospitals; de volgende BC Cancer -specifieke richtlijnen zijn bedoeld als aanvulling op die al gepubliceerd / rondgedeeld. Gevallen die zijn getriaged in triage fase A en B worden onmiddellijk in de wacht gezet voor ten minste 4 weken (b.v. vermoede Kanker recuperation w/ mild-me symptomen) Actieve ziekte -on treatment imaging assessment for patient onchemo, policly responding) Actieve ziekte - opsporing van nieuwe matige klinische risico' s (b.v. op behandeling) Stadium D: Examen moet op de hoogste prioriteit worden uitgevoerd in een gespecificeerd tijdsbestek (bijvoorbeeld 24 uur); Ernstig risico voor patiënten indien uitgesteld. Dringende planning voor de behandeling (RT / ST / SURGEY), d.w.z. RT en ST Prioriteitsniveau 1 (b.v. progressieve neurologisch tekort w/ kwaadaardige ruggenmergcompressie). Staging/herstel voor tumoren w/klinisch vermoede snelle groei (b.v. getransformeerd lymfoom met klinische tekenen van snelle groei). Actieve ziekte - bij de besluitvorming over de behandeling. (b.v. behandeling, ziekte die zich snel ontwikkelt in het klinische verloop) Actieve ziekte - onderzoek naar nieuwe klinische resultaten met hoge risico's (b.v. immuungecompromitteerde patiënt w/vermoedelijk pneumonie) Voor andere regionale centra kunt u contact opnemen met uw DI-verlener voor klinische trials om een voor uw centrum geschikte strategie te ontwikkelen. Voor centra die klinische beeldvorming uit meerdere bronnen verkrijgen, kan het het beste zijn om uw DI-verlener te vragen om klinische studies uit te voeren op dezelfde manier als routinematige patiënten. Communicatiestrategie voor Triaging: antwoorden, vragen, opmerkingen, zorgen. - Voor triaging vragen in verband met individuele verzoeken kunt u contact opnemen met de afdeling Diagnostic Imaging. - Voor vragen in verband met BC Kanker specifieke triaging beleid, neem contact op met: Dr. Monty Martin, Medical Director BC Cancer Diagnostic Imaging at [email protected]. Triaging & response: BC Kanker regionale centra vs. Community Hospitals / Tertiary Hospitals Standard Guidelines # Oral Oncology/Dental Services Plan Oral oncology issues and Dental care are important components of care for many patients with cancer. # Algemene richtlijnen: Als er sprake is van een risico op aërosoltests tijdens tandonderzoek (d.w.z. het gladmaken van scherpe tanden)/procedures (d.w.z. een operatie), dient de pre-procedurescreening voor Covid-19-tests plaats te vinden. De standaardbeschermings- en PPE-test moet worden uitgevoerd wanneer de patiënt Covid-19-positief is. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA). De PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document kan geen afspiegeling zijn van de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet. Prioriteringsniveaus Bij patiënten met symptomen die een COVID-19- infectie kunnen zijn, die nog niet zijn begonnen met de behandeling van kanker, moet ofwel hun bezoek en behandeling worden uitgesteld, ofwel dringend worden getest als de behandeling dringend noodzakelijk is (zie bijlage B voor radiotherapie-algoritme). Bij patiënten met symptomen die COVID-19 kunnen zijn, kan worden gekozen voor urgente tests of isolatie en uitstel van de evaluatie en behandeling afhankelijk van hun prioriteitsniveau of klinische beoordeling (zie bijlage B voor radiotherapie-algoritme). Bij patiënten, die asymptomatische of minimaal symptomatische wachten op de resultaten van tests op COVID-19, mogen de resultaten van de test niet aanwezig zijn totdat het resultaat van de test negativiteit bevestigt met zeldzame uitzonderingen - (zie bijlage B voor radiotherapie-algoritme). De patiënten met een bevestigd COVID-19 mogen niet naar de kliniek gaan of behandeld worden met enkele zeldzame uitzonderingen (de afwegingen zijn verschillend met de behandeling en de ziektestatus) - patiënten die eerder positief getest zijn voor COVID-19, die waarschijnlijk veilig zijn voor behandeling als ze asymptomatisch zijn en 10 dagen zijn verstreken sinds de positieve test. Op dit moment moet dit echter per geval beoordeeld worden. patiënten met COVID-19 moeten eerst per telefoon beoordeeld worden; als dergelijke patiënten ongepland in de kliniek aankomen, moeten zij behandeld worden met de huidige aanbevelingen voor infectiebestrijding en geïsoleerd worden. Alle patiënten die positief zijn voor COVID-19 die voor behandeling in aanmerking komen, dienen te worden beoordeeld en besproken met de regionale operationeel leider van het lokale departement. informatie over de risico's en de toestemmingen. Alle plaatselijke maatregelen ter bestrijding van besmetting moeten per installatie en per pandemie worden gevolgd, zodat de risico's voor anderen van besmettingsspreiding tot een minimum worden beperkt. Alle patiënten die zijn getest op COVID-19, waarbij een beslissing is genomen om een behandeling met kanker te beginnen voordat de test is uitgevoerd, moeten worden behandeld met dezelfde principes en voorzorgsmaatregelen als een bekende positieve patiënt. In een situatie waarin de richtlijnen voor infectiebestrijding het gebruik van specifieke PPE's aanbevelen voor deze patiëntsituatie, en deze PPE's niet beschikbaar zijn voor een zorgverlener, zodat de zorgverleners een bepaalde en significante schade aan hun persoon ondervinden, kan de zorgplicht voor de patiënt worden ontslagen. In situaties waarin meerdere patiënten worden behandeld die COVID-19-positief zijn in een omgeving waar de richtlijnen voor infectiebestrijding specifieke PPE's aanbevelen, moet rekening worden gehouden met cohortende patiënten (d.w.z. patiënten die achtereenvolgens positieve patiënten behandelen) om PPE's te beschermen. Bij het instellen van beperkte toegang tot N95-maskers kunnen zorgverleners hetzelfde masker gebruiken voor alle COVID-19-patiënten totdat het masker nat en onbruikbaar wordt. In een omgeving waar richtlijnen voor infectiebestrijding het gebruik van specifieke PPE's aanbevelen voor deze patiëntsituatie, en deze PPE's zijn niet beschikbaar voor een zorgverlener, zodat de zorgverleners een bepaalde en significante schade voor hun persoon ondervinden, kan de zorgplicht voor de patiënt worden ontslagen. Uitzonderingen: 1. Systemische therapie In zeldzame uitzonderlijke omstandigheden kunnen patiënten met een positieve test op COVID-19, die asymptomatisch zijn, en/of zeer milde symptomen hebben, dringend een behandeling nodig hebben voor het behoud van de ledematen of het leven. Voorbeelden kunnen zijn patiënten die behandeld worden voor het snel ontwikkelen van kiemcelkanker, hooggradig lymfoom of andere curable maligniteiten, voor wie redelijke vertragingen in de behandeling de kans op genezing in gevaar kunnen brengen. Multidisciplinair en deskundig overleg (bijvoorbeeld infectieziekte) wordt aanbevolen. Vertraging bij het starten van stralings- of behandelingsonderbrekingen kan negatieve gevolgen hebben voor de resultaten van de patiënt. Elke vertraging of opschorting van stralingsbehandelingen moet zo kort mogelijk zijn. "Target treatment start within"-tijden zijn bedoeld als ruwe leidraad voor de wachttijden voor patiënten in bepaalde prioritaire groepen die de gebruikelijke wachttijden overschrijden. Deze tijdlijnen zullen helpen bij de besluitvorming wanneer een centrum naar de volgende prioriteitsfase beweegt. In het uitzonderlijke geval dat een patiënt een behandeling moet beginnen of voortzetten, moeten de procedures voor infectiebestrijding gevolgd worden.Voor voorbeelden in verschillende klinische settings, prioriteitsniveaus en infectiestatus (zie bijlage B voor radiotherapie-algoritmen). Vanuit de provincie BC Cancer worden de niet-B.C.-patiënten behandeld met BC Cancer. De prioriteit en behandeling van infectierisico's zijn per patiënt, zoals elders in dit document wordt aangegeven. Dit materiaal is uitsluitend bestemd voor gebruik door Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document is mogelijk geen afspiegeling van de huidige elektronische versie op het PHSA intranet. Het is mogelijk dat patiënten met bekende positieve actieve besmettingen niet naar andere landen worden toegelaten. Het is mogelijk dat nationale en provinciale grenzen worden beperkt naarmate de pandemie zich ontwikkelt. Verzorgers met actieve symptomen kunnen worden gescreend en of weigeren toegang te krijgen tot andere landen of provincies, of op vluchten. Patiënten en verzorgers zullen waarschijnlijk twee weken lang worden gevraagd om zelf-quarantaine bij terugkeer naar Canada. Meerdere grensoverschrijdingen door middel van raadpleging, simulatie en behandeling kunnen het proces van RT-start als gevolg van zelf-quarantatische behoeften vertragen. Vanaf 17 maart 2020 stond de VS-Canadagrens alleen open voor uitzonderlijke omstandigheden, en Seattle Proton Centre was nog steeds het accepteren van verwijzingen. Chimeric Antigen Receptor Therapy (CAR-T) - Vanaf 16 maart 2020 werd Seattle niet langer geaccepteerd voor verwijzingen naar behandeling met CAR-T bij kinderen of volwassenen. Er is een minimale capaciteit voor behandeling met CAR-T bij kinderen. Pediatrische gevallen kunnen worden doorverwezen naar centra in Quebec; informatie over het proces en de toegang zal worden gedeeld naarmate het beschikbaar komt. # Andere # Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT) Patienten met neuro-endocrine tumoren worden verwezen naar centra in Alberta en Quebec. Artsen dienen de klinische omstandigheden van patiënten individueel te overwegen en na te gaan of behandelingen kunnen worden uitgesteld of overgeslagen, met name die in de onderhoudsfase van behandelingen. Sommige invasieve procedures in radiotherapie kunnen het risico op aërosol verhogen en daarom kunnen verhoogde voorzorgsmaatregelen voor infectieziekten nodig zijn op het moment van de procedure waarbij gebruik wordt gemaakt van N95-maskers en PPE-middelen. Een voorbeeld van verhoogde risicoprocedures kan bestaan uit, maar niet beperkt tot alle radiotherapieën waarvoor een algemene verdovings-, endobronchische of endosofageale brachytherapie en nasofaryngoscopy vereist is. Voor elke procedure is het onzeker of een behandeling oncologen de procedure met infectiebestrijding opnieuw moeten bekijken en passende voorzorgsmaatregelen moeten nemen. Indien mogelijk, dient men per geval rekening te houden met een lagere infectierisicostralingstechniek. Voor procedures die een verdoving vereisen, waar mogelijk, moeten gevallen worden omgezet naar lokale verdoving. Vanaf maart 28 2020 wordt een gedetailleerd kader voor de toepassing van COVID-19 PPE op de website van BC CANCER gepubliceerd op: -(covid-19) Momenteel wordt het volgende aanbevolen door infectiebestrijding: "N95-masker is niet vereist tenzij er een aërosol wordt gebruikt" Nasopharyngoscopy wordt beschouwd als een aërosol-genererende medische procedure. Als er twijfel bestaat over andere procedures, neem dan contact op met de infectiebestrijding alvorens de procedure te volgen. Aanvullende informatie is te vinden op:. In een situatie waarin de richtlijnen voor infectiebestrijding het gebruik van specifieke PPE's aanbevelen voor deze patiëntsituatie, en deze PPE's zijn niet beschikbaar voor een zorgverlener, zodat de zorgverleners een bepaalde en significante schade aan hun persoon ondervinden. De patiënten na behandeling met hoge doses en de transplantatie van stamcellen (zelfs autologe transplantaties) worden in veel grotere mate immuungecompromitteerd dan de meeste patiënten na de standaardbehandeling met kanker. Dit is niet alleen tijdens de neutropene fase na de chemotherapie, maar het duurt tenminste tot een jaar na de vaccinatiestudies. Deze periode kan natuurlijk veel langer zijn na de transplantatie van allogene stamcellen. Hun risico op significant slechtere resultaten als ze een COVID -19 infectie posttransplantaat zouden krijgen kan redelijkerwijs worden verwacht hoger te zijn dan andere pts. Bovendien zijn er verwachte bloed- en geneesmiddeltekorten die de behandeling van patiënten na transplantaties kunnen beïnvloeden in de komende weken. Daarom is B.C. LBMT prioriteit geven aan patiënten voor transplantatie op basis van risico's en voordelen, rekening houdend met de huidige omstandigheden. De regering is gerechtvaardigd om de rechten van de mens te beschermen tegen schade, maar niet iedereen kan hetzelfde worden behandeld. Er zijn drie concurrerende krachten die een evenwichtige dienstverlening leveren. De mensen moeten echter dezelfde toegang hebben tot de gezondheidsmiddelen (kwaliteit) en de middelen die het meest nodig zijn en die het meest profijt kunnen trekken uit de beschikbare middelen moeten zo worden verdeeld dat de grootst mogelijke voordelen worden behaald (utiliteit, doelmatigheid) en de toewijzing van middelen moet geschieden op basis van coherentie tussen de verschillende bevolkingsgroepen, ongeacht de omstandigheden van de bevolking en de leeftijd van de mensen. De samenwerking is van essentieel belang voor deze internationale bedreiging - tussen individuele burgers, gezondheidsregio's, provincies en naties. - Reciprocialiteit: Als mensen worden gevraagd om verhoogde risico's te nemen, of als ze worden geconfronteerd met verhoogde/uitzonderlijke lasten tijdens een pandemie, dan moeten ze daarbij worden gesteund, en de risico's en lasten zoveel mogelijk worden beperkt. - Evenredigheid: de genomen maatregelen, met name beperkende maatregelen, moeten evenredig zijn met en in verhouding staan tot het niveau van bedreiging en risico's. - flexibiliteit: elk plan moet iteratief zijn en worden aangepast aan de nieuwe kennis die daaruit voortvloeit. Vanaf 13 maart heeft de LBMT-artsen zorgvuldig onderzoek gedaan naar de patiënten die op de lijst staan voor transplantatie en naar de klinische situatie van elke patiënt en naar de noodzaak om per geval over te gaan tot transplantatie.Het plan is dat dit elke week zal blijven plaatsvinden, naarmate de situatie met betrekking tot COVID-19 zich ontwikkelt. Er zal in de toekomst een plan worden ontwikkeld om patiënten opnieuw te plannen. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij de Provincial Health Services Authority (PHSA) PHSA. PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document kan geen afspiegeling zijn van de huidige elektronische versie op het PHSA-Internet. 12.0 Bijlage A, 'Ethische richtlijnen en beginselen' in gevallen van beperkte dienstverlening Wanneer de vraag naar diensten de beschikbare middelen overschrijdt, is het relevant om ethische principes in overweging te nemen bij het nemen van beslissingen over de toewijzing van middelen. - Procedurele Gerechtigheid: Bij de planning en uitvoering van het beheer van het COVID-19: elke planning, elk beleid en elke actie die voortvloeit uit een dergelijk beleid, moet transparant en toegankelijk zijn voor de inbreng van de belanghebbenden en toegankelijk zijn voor openbare inspecties. Alle plannen en alle besluiten moeten worden genomen met een oproep aan de hand van redenen die wederzijds zijn overeengekomen en gericht zijn op gezamenlijk afgeleide doelstellingen. o Inclusiviteit: Dit betekent dat degenen die besluiten nemen: de mensen zoveel mogelijk moeten betrekken bij de planning die gevolgen heeft. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij de Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met de PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document kan geen afspiegeling zijn van de huidige elektronische versie op het PHSA-Internet. De besluitvormers moeten rekening houden met alle relevante standpunten die tot uiting komen, zodat bepaalde groepen niet worden uitgesloten van deelname. Sommigen kunnen het moeilijker vinden om toegang te krijgen tot communicatie of diensten dan anderen, en de besluitvormers moeten overwegen hoe zij hun mening kunnen uiten en een eerlijke gelegenheid hebben om aan hun behoeften voor behandeling of verzorging tegemoet te komen. Houdt rekening met elke onevenredige invloed van het besluit op bepaalde groepen mensen. - Verantwoordbaarheid: Dit betekent dat degenen die verantwoordelijk zijn voor het nemen van beslissingen de beslissingen moeten rechtvaardigen die zij al dan niet nemen. o Redelijkheid: dit betekent dat beslissingen moeten worden genomen: Rationaliteit Niet arbitrair of gebaseerd op emotionele reactiviteit Op basis van passend bewijsmateriaal, beschikbaar op het tijdstip Het resultaat van een passend proces, rekening houdend met hoe snel een besluit moet worden genomen en de omstandigheden waarin een besluit praktisch is genomen - een redelijke kans hebben om uitvoerbaar te zijn 13: bijlage B: Aanvullende overwegingen bij de prioritering van Radiotherapie II - Toepassing van prioritaire niveaus in verband met de instelling van specifieke patiëntenziekten De volgende benadering geeft een overzicht van de termijnen en acties voor verschillende scenario's voor het begeleiden van acties binnen een prioritiseringsfase in een bepaald centrum (zie punt 6); neemt er nota van dat er slechts enkele prioriteitsniveaus gelden afhankelijk van de prioritiseringsfase. Zie de algemene principes voor het behandelen van besmette en risicopatiënten die hierboven worden geschetst. De hierna vermelde termijnen zijn vertragingen bij het initieren van RT, of onderbreking van RT die redelijk kan zijn over en boven gebruikelijk wachten op het starten van RT in het kader van de pandemie; in de praktijk moet echter elk geval per geval worden overwogen. In een situatie waarin de patiënt kan worden gezien voor raadpleging of follow-up, moet idealitere beoordeling worden gevirtualiseerd (per telefoon of videolink) in plaats van in persoon, en passende voorzorgsmaatregelen worden gebruikt voor de situatie volgens B.C. infectiebestrijdingsbeleid. Alle patiënten worden vragen gesteld over screening bij binnenkomst in de faciliteit, en worden ingedeeld voor besmettingsstatus, # infectiecategorieën voor algoritme in tabel 13.1: 2) Symptomatische patiënten die positief hebben gereageerd op een van de screeningsvragen (dat wil zeggen blootstellingsgeschiedenis als gevolg van contact of reis COVID-19, of nog steeds in een periode van maximaal 14 dagen isolatie vanwege eerdere symptomen). Screen question group B. (Asx, iso) 3) Elke asymptomatische of licht symptomatische patiënt die de testresultaten voor COVID-19 wacht. (Testenpension) 4) patiënten met symptomen die consistent zijn met het virus, en vertraging bij het zien of behandelen van deze patiënten tot dan indien de tijd binnen de parameters van de RT-behandeling ligt die specifiek zijn voor de niveaus van de prioriteitsrichtlijnen. Gevallen dienen te worden overwogen in termen van het aantal bestanddelen die nog aanwezig zijn bij behandeling, en uitstel indien zij binnen de eerste 5% van de voorgeschreven breuken met RT zijn begonnen. 10 dagen, voor vertraging met een vermelde tijd, de vertragingen zijn tot de specifieke tijd, maar kunnen eerder zijn als het besmettingsrisico laag is, en de behandeling gemakkelijk beschikbaar is. Als de capaciteit gemakkelijk beschikbaar is in alle prioriteitsniveaus, en infectiecategorie 1, ga dan door met RT. Voor patiënten die ADT gebruiken vóór RT die reageren op ADT, overwegen we een langere neoadjuvante fase. Unwell pos 7 -Onwel positieve gevallen in deze tabel worden beschouwd als patiënten die kritisch onwel zijn in een ICU of ICU die worden geacht te sterven aan een infectie te zijn, indien ze de kritische zorg mogen verlaten. Vertraging tot pos isolatie 8 -Vertraagt de behandeling van patiënten totdat de patiënt is geïsoleerd, wat wordt verondersteld 14 dagen op dit moment te zijn, maar dient te worden gecontroleerd met infectiecontrole als aanbevelingen. Dit materiaal is uitsluitend bestemd voor gebruik door de Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document kan de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet niet weerspiegelen. Prioriteitsniveau VI (d.w.z. selectieve gevallen) -Het is de bedoeling dat de selectieve gevallen worden uitgesteld totdat de crisis tijdens de pandemie heeft plaatsgevonden. Vertraging tot wel 9 - Voor patiënten die niet goed genoeg zijn om de patiënt op dat moment bij te wonen en te herschikken (b.v. positief). Bij COVID -19 positieve patiënten moet de behandeling worden uitgesteld, tenzij de behandeling met brachytherapie wordt vervangen door een andere behandeling, of indien de behandeling met brachytherapie gedurende enkele weken wordt uitgesteld of de behandeling met brachytherapie gedurende enkele weken wordt uitgesteld, of indien mogelijk wordt uitgesteld naar een externe balk, indien dit voor alle gevallen in de fase van de surffase van de pandemie van toepassing is. - Vele soorten brachytherapie vereisen een algemene verdoving en zijn afhankelijk van de middelen van de gezondheidsautoriteit. Daarom is de mogelijkheid om dergelijke brachytherapiegevallen uit te voeren afhankelijk van de prioriteit van het personeel en de middelen van de gezondheidsautoriteit en kan per regio verschillen vanwege regionale behoeften en personeel. - Penile en cervicale brachytherapie moet in het algemeen zonder onnodige vertraging plaatsvinden indien de patiënt een infectierisico heeft categorie 1 tot en met 2 (d.w.z. niet bekend of vermoed wordt dat deze positief is voor COVID-19), of indien de test voor deze behandeling wordt uitgesteld tot de test wordt uitgesteld. Als een patiënt die positief is voor COVID-19 (d.w.z. infectiecategorie 4), de overleving van kanker (d.w.z. meer dan 4 weken) in gevaar wordt gebracht voor een patiënt die positief is voor COVID-19 (d.w.z. infectiecategorie 4), kan de behandeling met cervicale brachytherapie de juiste voorzorgsmaatregelen treffen om alle fracties binnen de standaardrichtlijnen voor standaardtijd (d.w.z. in totaal 56 dagen voor externe en brachytherapie) te voltooien. - Vaginale obturator brachytherapie kan zoals gepland worden voortgezet in de categorie 1 en 2, omdat er geen anesthesie nodig is, volg de richtlijnen voor RT-prioriteit II. De behandeling moet worden uitgesteld in de categorie 3-5. - In het algemeen kunnen patiënten met het meeste lage risico en met een gemiddeld risico op prostaatkanker worden uitgesteld of omgezet naar externe stralingsstraling tijdens een fase of een beperkte toegang tot zorg tijdens een pandemie. Ideaal is een verhoging te doen binnen 10 dagen EWRT voor HDR, en binnen 5 weken EWRT voor LDR als de capaciteit het toelaat en de patiënt infectiecategorie 1 is. Voor patiënten in afwachting van een HDR boost, overwegen om over te schakelen op LDR boost om de OR en de verdovingstijd te minimaliseren. Voor patiënten met een bekende COVID-19 (d.w.z. patiënten in infectierisicocategorie 3, 4, 5) Een overzicht van de redelijke vertragingstijden binnen de prioriteitsniveaus voor patiënten op of vanwege het begin van een RT-behandeling Voor wat betreft de tabel in punt 13.1 hierboven, waar wordt voorgesteld vertragingen bij het starten of onderbreken van de behandeling aan te houden, worden in de volgende tabel redelijke vertragingen voorgesteld.In het algemeen wordt het voordeel van een cursus van RT verminderd als er vertraging optreedt bij het starten van de behandeling, of als er een te lange onderbreking van de behandeling wordt voorgesteld (met name indien meer dan een week), maar de gevolgen verschillen met de opzet van de behandeling en de plaats van kanker. In de volgende tabel worden redelijke vertragingen geschetst voor patiënten die een RT-behandeling in afwachting hebben of al aan een RT-behandeling worden onderworpen. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document is mogelijk geen afspiegeling van de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet. prostaatbrahytherapie moet een paar weken uitgesteld worden totdat de patiënt in een minder besmettelijke toestand verkeert of veranderd is in een externe bundel. - Borstbrahytherapie moet omgezet worden in EWRT voor infectierisicocategorie 2 tot 4. - Endobronchiale of oesofageale brachytherapie moet worden omgezet naar een EWRT indien mogelijk voor risicocategorie 2 tot 4. Het gebruik van radio-jood moet worden herzien met geassocieerde afdeling nucleaire geneeskunde en gastziekenhuis en in het algemeen worden uitgesteld naar gelang van de prioritiseringsfase zoals beschreven in rubriek 6 tijdens de pandemie. patiënten die worden overwogen voor radium 223 moeten specifiek worden beoordeeld voor hun doelen, in verhouding tot de toestand van de pandemie, en alternatieve methoden voor symptoombestrijding kunnen passend zijn. patiënten op een radium-cyclus 223 moeten per telefoon worden geëvalueerd op symptomen en progressie, en in het algemeen moet er een lagere drempel zijn dan gebruikelijk voor uitstel of kwijtschelding van behandeling indien van toepassing. Vanaf 31 maart 2020 is de levering van radium 223 voortgezet. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die geen banden hebben met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document is mogelijk geen afspiegeling van de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet. In fase 2 worden de processen in de niveaus 3-4, met inbegrip van de processen die reeds hebben ingestemd met de Hold-aanvulling op de proeven in de niveaus 2, met uitzondering van de processen die reeds hebben ingestemd met de behandeling of de follow-up, volgens het protocol voortgezet, zolang het veilig en uitvoerbaar is om dit te doen.fase 3 houdt de opeenstapeling van de studies in de niveaus 2-4 vast, met inbegrip van de studies die reeds hebben ingestemd met de opeenstapeling van de Hold-aanvullende studies op niveau 1, met uitzondering van de studies die al zijn goedgekeurd. Voor alle lopende studies, moeten de klinische onderzoekers en sponsors, in overleg met de BC-C-Cancer REB, bepalen of de veiligheid, het welzijn en de rechten van de deelnemer het beste gediend zijn door de voortzetting van de studiedeelnemers per protocol, of de stopzetting van het beheer van de onderzoeksagent, of zelfs of de stopzetting van het onderzoek uit de proeffase gerechtvaardigd is. Dit materiaal is uitsluitend klaargemaakt voor gebruik bij Provincial Health Services Authority (PHSA). PHSA aanvaardt geen enkele verantwoordelijkheid voor het gebruik van dit materiaal door personen of organisaties die niet geassocieerd zijn met PHSA. Een gedrukt exemplaar van dit document kan de huidige elektronische versie op het PHSA-intranet niet weerspiegelen. Algemene informatie en links In sommige gevallen kan het goed zijn om klinische studies vrij te stellen van beperkingen (bijvoorbeeld klinische studies met minimale ingrepen zoals beeldvorming, biomarkers, of specifieke hoge voordelen, studies met geringe impact).
9,776
7,487
cedb038e6b5c6ec834b0418c1a1410e163976bc9
cma
Geen enkele ziekterisicostratificatie zal gebaseerd zijn op de enzymatische en moleculaire kenmerken van de tumorcellen, de reactie op de eerste inductie, de aanwezigheid van secundaire of therapiegebonden ziekte, de witte bloedlichaampjes (WBC) bij de diagnose en de meetbare restziekte. - De patiënten met de gunstige enzymatische eigenschappen en geen ongunstige moleculaire veranderingen vertonen een goede reactie op de chemo-immunotherapie en in de meeste gevallen zal een tweede remissie optreden als er een terugval optreedt. Dit geldt zowel voor patiënten met een normaal karyotype als voor patiënten met een lage allelic ratio en met FLT3 TKD-mutatie. - Het verdient de voorkeur dat patiënten bij transplantatie in volledige remissie verkeren (gedefinieerd als minder dan 5% blasten en geen actieve extramedullaire ziekte); patiënten met onbehandelde of refractaire CZS-ziekte of met circulerende blasten komen niet in aanmerking voor transplantatie. De risicospreiding in AML is traditioneel gebaseerd op de kenmerken van de patiënt en de ziekte bij de diagnose (chiefly: leeftijd, bradycardie, aantal witte bloedlichaampjes bij de diagnose en de aanwezigheid van een precedent hematologische aandoening of therapie gerelateerde ziekte) en op de reactie op de inductiechemotherapie. Terwijl patiënten in gunstige risicocategorieën op lange termijn ziektevrije overleving kunnen hebben, kan AML vrijwel ongeneeslijk zijn met conventionele behandeling bij patiënten met een hoge risicopositie en patiënten met een slechte respons op de chemotherapie. Onlangs is de interactie van moleculaire afwijkingen met RUNX1- en AXSL1-mutaties, die elk bij 10 tot 15% van de AML-patiënten voorkomen, zijn elk in verband gebracht met een negatieve prognose, vooral wanneer ze zich voordoen bij een tussenziekte, en deze patiënten lijken te profiteren van een transplantatie in CR1. Op dezelfde manier zijn er bij de ELN-classificatie van de negatieve risico's TP53- en splicingfactor-mutaties (bijvoorbeeld SRSF2) ook melding gemaakt van een onafhankelijke negatieve prognose. Daarom kan deze mutatie-informatie nuttig zijn voor de stratificatie van het risico. Met betrekking tot andere mutaties (b.v. DNMT3A, IDH, TET2) zijn de gegevens over de prognose minder duidelijk. CN = hematopodietische celtransplantatiecoorbiditeitsindex; ITD = interne tandemduplicatie; MK = monosomal karyotype; NA = niet van toepassing; NRM = non-relpse mortality; -X -Y = verwijderde X- of Y-chromosoom. De aard van de consolidatietherapie moet voor elke patiënt worden geïndividualiseerd op basis van een risico-evaluatie van het risico op terugval van de AML versus het risico op de voorgestelde consolidatietherapie. Dit hangt af van de prognostische kenmerken van de leukemie, de reactie op de behandeling, de prestatiestatus en het type donor van hematopoëtische stamcellen. Hoge dosis Ara-c (HidoDAC) is de hoeksteen van de consolidatiechemotherapie, omdat bewezen is dat cytarabine een dosis-intensiteitseffect heeft, wat suggereert dat HIDAC noodzakelijk is voor de inductie of consolidatie. beschikbaar. De kans bestaat dat deze bevindingen worden verklaard door de invloed van moleculaire afwijkingen die niet worden waargenomen door standaardhemoglobinepatiënten, maar door de significante variabiliteit van de resultaten met standaardbehandelingen. Bij deze afwijkingen worden de afwijkingen van NPM-1- en CEBPA geassocieerd met een significant betere algehele overleving (OS) dan bij patiënten met een wild-type loci. Mutaties naar FLT-3 geven minderwaardige OS aan patiënten die deze mutaties herbergen. Op dezelfde manier wordt de aanwezigheid van mutaties van c-Kit in deze afwijkingen geassocieerd met een significant kortere OS en een duidelijke toename van de cumulatieve incidentie van recidief. Bij patiënten met deze afwijkingen moet rekening worden gehouden met vroegtijdige allogene stamcellentransplantaten. Bij patiënten met een gunstige risicopositie: bij patiënten met AML met t(8/21), inv 16 of geïsoleerde NPM1-mutatiegegevens geven we aan dat, mits er geen bijkomende risicofactoren zijn, meerdere cycli van HIDAC een hogere totale overleving hebben dan lagere doses van cytarabine of stamcellen. Onze aanbeveling is 2-4 cyclussen van HIDAC-post-inductiechemotherapie, vergezeld van gemtuzumab ozogamicine voor de eerste twee cyclussen. - Intermediair-risicopatiënten: HIDAC bleek de voorkeur te hebben boven lagere dosis cytarabine in deze categorie, maar de superioriteit ervan ten opzichte van stamceltransplantatie is niet vastgesteld. - Er moet worden gezocht naar een donor voor alle patiënten, ook voor patiënten met een normale risicoziekte, totdat bewezen is dat zij het intensiveringsdeel van het protocol kunnen verdragen. - Transplantatie in de eerste volledige remissie zal worden aangeboden aan patiënten die aan andere criteria voldoen en die aan een van de volgende criteria voldoen: o Een hoog aantal witte bloedcellen bij diagnose (pre-B-celfenotype > 30, pre-T-celfenotype > 100). o Geen volledige meetbare negatieve remissie van de ziekte binnen 28 dagen na de start van de inductiechemotherapie. o Complexe (>5 afwijkingen), lage hypodymolid (30-39 chromosomen) of in de buurt van triploïde (66-79 chromosomen) karyotypes. o(8;14), KMT2A genre rearrangementen of IKZF1-mutaties. o Philadelphia-achtige ziekte. o Intolerantie van post-inductiechemotherapie, zodanig dat minder dan 80% van de geplande chemotherapie kan worden gegeven. De patiënten moeten op het moment van transplantatie in remissie worden gecontroleerd op post-transplantaat en de TKI-therapie moet opnieuw worden geïnstitutionaliseerd op enig bewijs van moleculaire positiviteit. De TKI-profylaxe moet worden overwogen voor patiënten met een hoge risicopositie op het moment van transplantatie (zie hieronder voor details). - Stamceltransplantatie moet worden aangeboden aan alle patiënten met een herhaalde ALL, een geschikte donor en aan de algemene subsidiabiliteitscriteria voldoen (met inbegrip van de remissiestatus) voor transplantatie. - patiënten met een hoog risico: er moet alles aan worden gedaan om een geschikte donor te vinden voor in aanmerking komende patiënten met een hoog risico; in die periode moet de patiënt gedurende de gehele duur van de behandeling met HIDAC-chemotherapie tot een totaal van 4 cyclussen of CPX-351 tot 2 cyclussen worden toegediend. De gemiddelde leeftijd van ALL in de VS is 1,6 per 100.000 personen per jaar, met ongeveer 6070 nieuwe gevallen en 1430 sterfgevallen geschat in 2013 1,2. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 2 www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual Laatst beoordeeld: 11 oktober 2022 Doeltreffend: 11 oktober 2022 14 jaar; 60% van de patiënten wordt vastgesteld op jongere dan 20 jaar, terwijl 24% wordt gediagnosticeerd op 45 jaar of ouder 2. De potentiële levensjaren verloren als gevolg van leukemie in Canada is gemeld 37.000 3 jaar. Het grote aantal verloren jaren voor een relatief ongebruikelijke diagnose weerspiegelt het optreden van leukemie bij zeer jonge mensen en de hoge sterfte die deze patiënten ervaren. Bij de huidige behandelingsprogramma's blijft het kuurpercentage bij kinderen met ALL ongeveer 80-90% 4. Dit weerspiegelt de grotere neiging voor oudere personen om negatieve chromosomale markers te hebben (met name t (9/22)) en andere ongunstige prognostische indicatoren (het aantal hoge witte bloedlichaampjes (WBC), langere tijd tot volledige respons).Multi-drug-chemotherapieschema's zijn de standaardbenadering voor de behandeling van volwassenen met ALL. Zulke behandelingen bestaan in het algemeen uit vier- of vijf-drug-inductieprotocollen gevolgd door intensieve herinductie, consolidatie of intensivering om de resterende ziekte aan te pakken. In de afgelopen jaren heeft een groeiend aantal gegevens aangetoond dat de behandeling met protocollen op basis van kinderartsen een beter resultaat oplevert dan de standaardbehandelingen bij volwassenen. Canadese gegevens tonen aan dat een kinderbehandeling veilig kan worden uitgebreid tot volwassenen tot de leeftijd van 40 jaar, met slechts kleine wijzigingen 18 jaar. Dit protocol is sterk afhankelijk van L-asparaginase in intensivering en heeft de beste resultaten opgeleverd als 80% van de L-asparaginasedoses kan worden bereikt; dit is bij 80% van de patiënten mogelijk gebleken. Bedoelende vergelijkingen van deze strategie met vroegtijdige transplantatie zijn nog niet gepubliceerd. Vele nieuwe therapieën worden bestudeerd in de behandeling van ALL en kunnen van invloed zijn op de noodzaak tot of de uitkomst van stamceltransplantatie in de toekomst. Bij alle chemotherapie en voorafgaand aan transplantatie van stamcellen bleek het noodzakelijk intrathecale chemotherapie en/of een hoge dosis systemische chemotherapie te ondergaan. De risicostratificatie bij volwassen ALL is gebaseerd op ziekte (moleculaire bevindingen, In andere gevallen was het verschil tussen allogene bloedceltransplantatie (BCT) en conventionele chemotherapie meer uitgesproken: de Franse studie van LaLA '87 toonde een verbeterde algehele overleving aan bij patiënten met een hoge risicopositie die alloHSCT ondergaan in CR1 (10 jaar OS 44%), vergeleken met patiënten die chemotherapie of autologe BCT (10 jaar OS 11%) kregen. Een vergelijkbaar effect op de overleving De transplantatie in eerste volledige remissie zal worden geboden aan patiënten die aan andere criteria voldoen en aan een van de volgende criteria voldoen: o Een hoog aantal witte bloedcellen bij de diagnose (pre-B-celfenotype > 30, pre-T-celfenotype > 100). o Niet binnen 28 dagen na de start van de inductiechemotherapie een volledig meetbare negatieve remissie van de ziekte hebben ondergaan. o Complex (>5 afwijkingen), lage hypodiplomatie (30-39 chromosomen) of in de buurt van triploïde (66-79 chromosomen) karyotypes. o Philadelphia chromosoom (of BCR-Abl), t(8;14), KMT2A gen rearrangementen. Philadelphia-achtige ziekte. o Onverdraagzaamheid van post-inductie-chemotherapie zodanig dat minder dan 80% van de geplande chemotherapie waarschijnlijk zal worden afgeleverd. Veel onderzoekers in het Princess Margaret Hospital rapporteerden hun ervaring met een beleid van allogene HSCT voor alle patiënten met ALL jonger dan 55 jaar die een aanverwante donor hadden. patiënten met Philadelphiachromosoom positieve ALL kregen een transplantatie aangeboden van een gelijkwaardige, niet-gebonden donor indien deze beschikbaar was. Deze strategie resulteerde in een driejarige EFS van 40% voor patiënten met donoren en 39% voor patiënten zonder. Deze strategie van universele allogene stamceltransplantatie in ALL mislukte om de resultaten van patiënten met Philadelphia-negatieve ALL te verbeteren, terwijl de uitkomst gelijkwaardig was aan die van patiënten met Philadelphia-positieve ziekte. Tisagenlecleucel is in Canada geïndiceerd voor de behandeling van gerecidiveerde of refractaire acute lymfatische leukemie bij patiënten jonger dan 26 jaar. Deze indicatie is deels gebaseerd op de resultaten van een enkele-cohorte, multi-centre fase II-studie (ELIANA) uitgevoerd door Maude et al 54. In dit onderzoek kregen kinderen en jonge volwassenen met recidief of refractaire CD19+ B-cel ALL één infuus van tisagenlecleucel na lymphotherapie. Het primaire eindpunt, het totale remissiepercentage na 3 maanden, was 82%, met alle response patienten negatief voor MRD via flowcytometry. Event-vrij en algehele overleving was 50% en 76% na één jaar. Cytokine releasesyndroom trad op bij 77% van de patiënten, met tocilizumab nodig in 48%. Neurologische voorvallen kwamen voor in 40%. Er waren significante verbeteringen in de door patiënten gemelde resultaten (PedsQL en EQ5D) en EQ5D) drie maanden na behandeling 55. In dit verslag bedroeg het bedrag van de kredieten en het OS voor twaalf maanden 52,4% en 77,2% 56. Twintig tot veertig procent van de volwassenen die in aanmerking komen voor transplantaten met ALL, heeft het Philadelphia-chromosoom als enige of als bijdrage aan de hemoglobinale afwijking. patiënten met deze afwijking hebben de neiging om andere negatieve prognostische kenmerken te hebben en hebben de laagste CRM-ratio (< 65%) en kortste remissieduur (mediane remissieduur 9 maanden) met conventionele therapie. De totale overleving is tussen de 0 -16%. In single-institution, non-randomized studies, leukemie-free survival na allogene BCT voor Philadelphia-positief ALL is 30 -40%. Brexucabtagene autoleucel is goedgekeurd door de FDA voor gebruik bij volwassenen met gerecidiveerde of refractaire ALL op basis van het onderzoek in de ZUMA-3 fase II. Dit toonde aan dat bij patiënten van 28-52 jaar met een mediane follow-up van 16,4 maanden 39 patiënten volledige remissie of volledige remissie hadden met onvolledig hematologisch herstel, met 31 (56%) patiënten die volledige remissie bereikten. Mediane duur van de remissie was 128 maanden, mediane terugvalvrije overleving was 116 maanden en mediane totale overleving was 182 maanden. Onder responders, de mediane totale overleving werd niet bereikt, en 38 (97%) patiënten hadden MRD negativiteit 57. Tot op heden zijn er geen gegevens om de sequenering van CAR-T-celtherapie en transplantatie in deze setting te begeleiden. De behandeling van de ziekte moet worden overwogen bij patiënten met een verhoogd risico of verhoogde blastentellingen bij de presentatie. De optimale behandeling in deze setting is niet duidelijk. - Beschouw de minimalisering van de ijzerstapeling pretransplantaat om de negatieve effecten van ijzerstapeling op de behandelingsgerelateerde sterfte te minimaliseren. Bij patiënten met een zeer hoog risico, dat wil zeggen patiënten met complex karyotype en p53-mutatie, moet rekening worden gehouden met alternatieven voor transplantaten. Myelodysplastic syndromes zijn een heterogene groep van aanverwante kloonstamcellenstoornissen met dysplastische veranderingen in één of meerdere beenmergcellen, inefficiënte hematopoiese, beenmergfalen, vaak kloonevolutie en/of transformatie tot acute leukemie. Het is een aandoening van ouderen, met een gemiddelde leeftijd van 65-70 jaar bij de diagnose. Allogene stamcellentransplantatie blijft de enige curatieve optie; de meerderheid van de patiënten komt echter niet in aanmerking voor transplantatie vanwege leeftijd en/of comorbiditeit. Voor degenen die in aanmerking komen, zijn de variabele natuurlijke geschiedenis van de ziekte en de relatieve toxiciteit van transplantaties belangrijke factoren in het besluit tussen ondersteunende zorg, hypomethylaterende middelen, lenalidomide, medische therapie met inbegrip van groeifactoren en allogene transplantatie, en klinische studies. - Erfelijke aandoeningen (d.w.z. Fanconi-anemie), met name met betrekking tot verwante donoren - Antecedente hematologische aandoeningen (paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, aplastische bloedarmoede). Cytomogenetische afwijkingen worden aangetroffen in 40-70% van de novo MDS, en 95% van de therapiegebonden MDS. De opname van moleculaire gegevens in de herziene IPSS- score heeft geleid tot verbetering van de prognose in MDS. Onafhankelijke significante prognostische overlevingsfactoren omvatten leeftijd, R-IPSS, ezH2, NF3B1 en TP53 3. Een lineair voorspellend model dat resulteerde in vier prognostische groepen (laag, gemiddeld, gemiddeld, gemiddeld en gemiddeld --2 en hoog) met een mediane algehele overleving van 37,74, 23,2, respectievelijk 23,2 en 12,2 maanden (P<0.001). In een retrotrospectieve studie van 836 patiënten met MDS die getransplanteerd werden met een HLA-gematchte broer en zus, was het percentage recidief gedurende 3 jaar hoger bij patiënten die een verminderde intensiteitsconditionering kregen (HR 1,6, p=0,001) maar een overeenkomstige daling van de niet-relapse mortaliteit gedurende 3 jaar (NRM) resulteerde in een vergelijkbare progressievrije overleving (PFS, 33% vs. 39%) en totale overleving (OS) percentages (41 vs. 45%). 4 De rol van de behandelingsintensiteit werd geëvalueerd in een gerandomiseerde multicentrische fase III klinische studie waarin verminderde intensiteit (RIC) met inbegrip van fluBu2 (2 dagen busulfan) werd vergeleken met myeloablatieve conditionering, waaronder onze huidige conditionering van fludarabine en busulfan zonder TBI. 5 De studie werd vroegtijdig stopgezet vanwege een verhoogde recidief percentage van recidief met RIC 48% vs 13,5%) met een niet significante reductie in OS bij respectievelijk 18 maanden (68% vs 77% voor RIC en MAC, en een lagere recidiefvrije overleving met RIC (47% vs. De resultaten met FLUBUP/TBI moeten nog worden vastgesteld, maar vergeleken met deze series. Lokale resultaten vergelijken het gebruik van TBI bij patiënten met MDS van 1999-2010 wijzen op verbeterde 2-jarige DFS bij patiënten die FLUBUP/TBI kregen in vergelijking met FLUBUP alleen (2 jaar DFS 67% vs. 41%) hoewel het verschil met kleine aantallen niet statistisch significant is. De beslissing is genomen om TBI op te nemen in het transplantatieschema van patiënten met MDS. Een EWMT-evaluatie van 1333 patiënten van > 50 jaar en ouder met een hoog risico MDS of secundaire AML die allogene broers (61%) of een niet-gebonden donor (39%) hadden, had een transplantatie van hematopoëtische stamcellen met een myeloablatief (38%) of een behandeling met een verminderde intensiteit (62%). 6 Van de 1333 patiënten was 449 (34%) > 60 jaar oud. Vier jaar OS was 31%. Factoren die geassocieerd worden met een hoger risico op recidief omvatten het gebruik van RIC (HR 1.44, P<0.01) en een vergevorderd stadium van de ziekte bij transplantatie (HR, 1,51; P<0.01). Factoren die geassocieerd zijn met een verhoogde non-relapse sterfte omvatten het gevorderde stadium van de ziekte bij transplantatie (HR, 1,43; 95% CI, 1.13 tot 1,79; P = 0,01), het gebruik van een niet-gebonden donor (P = 0,03) en RIC (HR, 0,79; 95% CI, 0,65 tot 0,97; P =0,03). MDS vergeleken met de novo AML. Een Japans onderzoek onder 797 patiënten met MDS toonde aan dat bij patiënten met cytotoxiciteit en NGS-tests de regressieanalyse van cox ongeveer 70% van de risicoratio van transplantatie vertoonde, dat wil zeggen de prestatiestatus van klinische factoren, de comorbiditeit, de voorgeschiedenis van transfusies en 30% bijgedragen tot een negatief genetisch risico. 8 Een bijzonder hoge risicocategorie van patiënten met zowel de mutatie TP53 als het complexe karyotype deed het zeer slecht met een transplantatie met een mediane overleving van 4,8 maanden; 38% overleed vóór dag 100 en > 80% binnen 2 jaar van transplantatie, grotendeels als gevolg van een vroegtijdige terugval bij 60% van de patiënten. Een terugwerkende evaluatie van 1514 patiënten met MDS die de stamcelbrug naar HCT ondergaan. Het gebruik van azacitidine biedt meer mogelijkheden voor zorg en voor het overbruggen van transplantatie en cytoreductie. Bij patiënten met een zeer hoge blastentelling > 10% en een geplande snelle progressie tot transplantaten, kan de chemotherapie een snellere respons bieden en zal het waarschijnlijker zijn om een CR te veroorzaken om een brug te helpen slaan naar transplantaten, maar heeft het meer toxiciteit. Bij patiënten met een monosomie 7, del 7q, ≥3 chromosomale afwijkingen, of een mutatie van TP53, hypomethylatingmiddelen worden aanbevolen boven de intensieve chemotherapie of ondersteunende zorg vanwege een gebrekkige respons op intensieve chemotherapie bij patiënten met een hoge risicoziekte. Voor patiënten met een hoge risicobehandeling wordt behandeling aanbevolen als een brug naar een curatieve behandeling tijdens transplantatie. # Intensiteit van de behandeling in de Allogene Stamceltransplantatie voor MDS # Resultaten met Allogene Transplantatie Een enkele-centrische studie aan de Universiteit van Wisconsin beschrijft het belang van de last van pre-transplantaten (gereflecteerd door het percentage beenmergblasten bij transplantatie); patiënten die een transplantatie ingingen met 5% blasten): recidiefpercentages waren vergelijkbaar voor patiënten met >5% blasten, ongeacht of myeloablatieve of non-myeloblatieve conditionering werd gebruikt (28% (CI 8-48%) vs. 50% (CI 18-82%), p=0,33). - Eerste-lijnstherapie is met een tyrosine-kinaseremmer (TKI) (imatinib, dasatinib of nilotinib) - Moleculaire controle met kwantitatieve PCR (polymeraseketenreactie) elke 3 maanden o Cytogenetische en mutatieanalyse volgens de richtlijnen voor chronische myeloïde leukemie (CML) o Assembase-premitations as per provincial CML-behandelings Bij patiënten op een tweede generatie TKI die waarschuwingssignalen vertonen, die een suboptimale respons of falen ervaren en die anders in aanmerking komen voor transplantatie, moet het humane leukocyten-antigen (HLA) -typering van patiënten en broers uitvoeren, gevolgd door een zoektocht naar een vrijwilliger, niet-gebonden donor (VUD) indien er geen geschikt familielid is geïdentificeerd - Transplantatie moet worden uitgevoerd voor patiënten die niet voldoen aan de indicatie voor de provinciale behandeling, voor de reactie op twee tweede generatie TKI's en/of asciminib - Transplantatie moet worden uitgevoerd bij in aanmerking komende patiënten die niet in staat zijn cyprovincie-kinaseremmers te tolereren die een probleem vormen. - HLA-patiënten en broers en zussen en ga verder met VUD-onderzoek als er geen familiematch is geïdentificeerd - Gebruik tyrosinekinas-remmers als een brug naar transplantatie bij in aanmerking komende patiënten (kan voldoende zijn in groepen met goede prognoses, zoals alleen voor klonen) - Allogene stamcellentransplantatie bij de in aanmerking komende patiënten # Blastfase - HLA-patiënten en broers en zussen en ga verder met onderzoek naar VUD of alternatieve donors als er geen familiematch is geïdentificeerd - Poging om CP2 te induceren voorafgaand aan allogene stamceltransplantatie met chemotherapie en TKI's - Transplantatie is gecontra-indiceerd in blastfase, # Monitoring for Relapsed/Refracory CML Post Transplantation - Kwantitatieve perifeer bloed PCR voor brc/abl-transcriptie elke 3 maanden, vervolgens elke 6 maanden tot 5 jaar, en vervolgens jaarlijks in overeenstemming met geplande opvolgingen, # Treatment of Relapsed Disease Posttransplantation Molecular relap of relaps in chronische fase: - Minimalisering van de immunosuppressiva - Beginbehandeling met een tweede generatie TKI, bij voorkeur een niet-gebruikte pre-transplantaat indien een positieve PCR wordt aangetoond bij een periode van 6 maanden na de transplantatie of indien de BCR/ABL-ratio voorafgaand aan deze stijging stijgt - Als er geen reactie op TKI een mutatieanalyse moet worden gestuurd voordat een stap wordt gezet naar het verhogen van de doses van TKI Versnelde faserecidief: - Minimalisering van de immunosuppressie - Perform-mutatieanalyse - Initiatie van TKI-therapie met een tweede generatie TKI bij voorkeur een niet-pre-transplantaat - Als er geen reactie op TKI wordt uitgevoerd, ga dan over tot een escalatie van de doses van TKI - Overweeg TKI in combinatie met DLI - Beschouw een tweede transplantatie op basis van GVHD-status, leeftijd, coorbiditeiten en tijd vanaf de eerste transplantatie Een recente IBMTR-analyse van 409 patiënten getransplanteerd met eerdere blootstelling aan imatinib (9% imatinib-intolerantie, 37% imatinib-Failures, overige geplande transplantaties vooraf) en 900 patiënten zonder blootstelling aan imatinib die werden aangetoond dan bij patiënten getransplanteerd in de eerste chronische fase, werd eerdere imatinib geassocieerd met een betere algehele overleving, en er was geen verschil in transplantaat-gerelateerde sterfte, recidief of leukemie-vrije overleving. 9 Dit werd bevestigd in een aangepaste analyse van paren. Bij patiënten met gevorderde CML was er geen verschil tussen groepen in transplantaat-gerelateerde sterfte, recidief, leukemie-vrije overleving en algehele overleving. Er werd geen verschil gezien in het percentage acute GVHD. Een onderzoek van 12 patiënten met een tweede generatie TKI na imatinib-uitval toonde geen negatieve invloed op transplantaten, recidief van transplantaten-gerelateerde toxiciteit bij historische controles. Bij patiënten met CML in CP op de leeftijd van minder dan 65 jaar was de cumulatieve waarschijnlijkheid dat allo-HCT binnen 5 jaar zou worden ondergaan 9,7%. De totale overleving gedurende 5 jaar was 96,2%, 70,1% en 36,9% bij transplantatie in respectievelijk eerste CP, tweede of latere CP en in versnelde fase of blastaire crisis. Andere gegevens worden verzameld in de post-TKI Eraraq) en +196% met het BuCy (busulfan + cyclofosfamide) protocol (p-value not significant). In één studie bleek dat patiënten die binnen één jaar van de diagnose in de chronische fase waren getransplanteerd, een overleving hadden van 70% vergeleken met 40% bij transplantatie na één jaar. 12 In het TKI-tijdperk wordt geen vroegtijdige transplantatie meer uitgevoerd bij patiënten die hun mijlpalen bereikten. # Blood versus Marrow Stam Cel Source Minder recidief is waargenomen bij patiënten die werden behandeld met perifere bloedstamcellen (PCR positiviteit 44% met beenmerg versus 7% met perifeer bloed na 4 jaar, p<0.09) maar meer chronische GVHD met perifeer bloed. 12 De totale overleving was hoger bij perifeer bloedtransplantaten dan beenmergstamcellen. In vivo is de TG-celdepletie met ATG verminderd met GVHD. De invloed die ATG maakt op het veranderen van recidief en de GVHD-resultaten tussen perifeer bloed en beenmerg met het FLUBUP-protocol is niet volledig begrepen. In de eerste 3 maanden na de transplantatie bleek dat PCR-positiviteit niet correleerde met slechtere resultaten, zes maanden of later was het sterk geassocieerd met recidief (42% PCR+ recidief versus 3% PCR-, p<0.0001-, 4 jaar OS 74% versus 93%, p=0,002). 14 Tussen 6 en 12 maanden hadden de PCR+-patiënten een relatief risico op recidief van 26,0. Bij meer dan 36 maanden was het risico op recidief op korte termijn veel kleiner; 15/59 was kwalitatieve PCR+, maar slechts 1 patiënt recidief. De kwantitatieve PCR kan nuttig zijn bij het voorspellen van het risico op terugval; bij 3 tot 5 maanden na de transplantatie wordt verhoogde PCR-positiviteit geassocieerd met een verhoogd risico op terugval. Relapserisico is 17% als PCR-, 43% als een laag PCR-gehalte (0,02%). 15 In een onderzoek met 379 levend op 18 maanden, had 90 minstens 1 positieve test op 18 maanden, maar slechts 14% recidief (mediaan 40.000 kopieën/ug) vergeleken met 1% van de PCR-patiënten relapsing (69 had slechts 1 test positief met gemiddelde 24 kopieën/ug). 18 In een onderzoek met 98 patiënten had 69 geen detecteerbare, dalende of lage 50 kopieën/ug) titers (p<0.00001). 16 De correlatie tussen bloed en merg PCR positiviteit is ongeveer 90%. Op basis van deze kwantitatieve perifere bloedtelling voor brc/abl-transcriptie moet elke 3 maanden worden gedaan, vervolgens elke 6 maanden tot 5 jaar, en vervolgens jaarlijks te verenigen met geplande opvolgingen. De tweede en derde generatie TKI's zijn niet systematisch onderzocht na transplantatie, maar worden geacht even doeltreffend te zijn als imatinib. Een onderzoek in abstracte vorm ondersteunt dit alleen. 19 DLI is ook effectief en kan bij ongeveer 70% van de patiënten een complete moleculaire respons veroorzaken. Deze kan duurzaam zijn, met een kans van 80-90% DFS op drie jaar en een verbetering van OS van 53% zonder DLI tot 95% met DLI op drie jaar (p(0.0001). 7,15 Er is een kans van ongeveer 40% op GVHD groter dan of gelijk aan graad 2 en 30% kans op myelosuppressie na DLI. De responsen zijn in het algemeen niet duurzaam in de tweede chronische fase van de ziekte. De rol van imatinib plus DLI wordt onderzocht en een klein aantal patiënten is gemeld met bemoedigende resultaten. 20 Een recent CIBMTR-onderzoek heeft de resultaten van TKI vs. DLI vs. DLI + TKI in de vaststelling van de terugval na transplantatie in de TKI-periode 21. Degenen die alleen een TKI kregen, hadden een vergelijkbare overleving vergeleken met degenen die een TKI kregen met een DLI die het gebruik van een TKI alleen na een recidief ondersteunt. Daarom moet de start van een TKI-behandeling met een tweede generatie TKI, bij voorkeur één behandeling zonder pre-transplantaat, gestart worden als een positieve PCR wordt aangetoond 6 maanden na de transplantatie of als de BCR/ABL-ratio voorafgaand aan die stijging stijgt. Als er geen reactie op alleen TKI is, moet er een mutatieanalyse gestuurd worden. Als er geen sprake is van een escalatie van de dosis van TKI volgens de terugvalsrichtlijn. De volgende stap is de minimalisering van de immunosuppressiva en de TKI-therapie met of zonder DLI moet in de versnelde fase worden overwogen, eventueel als een brug naar de tweede transplantatie, indien de patiënt in aanmerking blijft komen. In de blastaire fase moet de inductietherapie in combinatie met de TKI-therapie worden uitgevoerd voordat een tweede transplantatie wordt uitgevoerd, indien dit in aanmerking komt. In deze situatie is de totale prognose arm en is palliatie een redelijke keuze. Bij refractaire, transfusieafhankelijke anemie, perifere bloeduitbarstingen >2%, of negatieve Onze standaardbehandeling is myeolablatieve busulfan + fludarabine + 4Gy TBI (zie hoofdstuk Conditioning). - Het gebruik van JAK-remmers pre-transplantaat is geassocieerd met een verbetering van de constitutionele symptomen en de prestatiestatus, met een vermindering van de miltgrootte en kan helpen bij het verbeteren van de klinische status voorafgaand aan transplantatie. Imatinib is één behandeling met een matige effectiviteit bij gevorderde recidief van de ziekte na allogene HCT; bij een herziening van 28 (5 chronische fase, 15 acceleratiefase, 8 blastaire fase, 13 imatinib-naïeve patiënten die recidief hadden post-allotransplantaat, was de totale respons op imatinib 2228, CCR 928 (35%), complete moleculaire respons (CMR) 428. 17 Alle chronische fasepatiënten bereikten CHR vergeleken met 83% van de patiënten in de acceleratiefase en 43% van de patiënten in de blastaire fase; de totale overleving was 74%. De indeling van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt gebruikt voor de diagnose van MPN's in categorieën, waaronder polycythemie vera (PV), essentiële trombocytemie (ET), primaire myelofibrose (PMF), chronische neutrofiele leukemieën, atypische CML, myeloïde/lymfoïde neoplasmen geassocieerd met eosinofilie en herschikkingen van PDGFRA, PDGFRB, of FGFR1 of PCM1-JAK2, en overlappende syndromen, waaronder chronische myelomonocytische leukemie en myelodysplastic/myelodysplastische monoplastic neoplasma met ringsideroblasten en trombocytose. 5 afwijkingen, autosomal trisomen (behalve +9), monosomal en complex non-monosomal karyotypes. Myelofibrose: Geen van de bovengenoemde prognostische hulpmiddelen is ontwikkeld bij patiënten met secundaire myelofibrose na progressie van polycythemia vera of essentiële trombocytose. In de praktijk worden de bovengenoemde hulpmiddelen gebruikt, maar in een niet-valideerde setting. Er is een model ontwikkeld voor prognose bij patiënten na PV en post-ET: Myelofibrose Secondary to PV and ET-Prognostic Model (MYSEC-PM), gebaseerd op multivariate analyse van 685 patiënten met een mediane overleving van 9.3 jaar. Secundaire MD patiënten werden verdeeld in vier risicocategorieën op basis van: hemoglobine, circulerende blasten, CALR-status, trombocytentelling en constitutionele symptomen. Mediane overleving volgens risicogroep was: laag (overleving niet bereikt), tussen 1- (93 jaar), tussen-2 (0,4 jaar) en hoog risico (2 jaar). 13 Er is een rekenmachine beschikbaar voor de MYSEC-PM: / Een multicentrische analyse van 100 opeenvolgende transplantaties voor myelofibrose bij patiënten behandeld met JAK-remmers toonde aan dat de totale overleving (OS) gedurende 2 jaar 61% bedroeg, maar 91% voor diegenen die klinische verbetering pretransplantaten op JAK-remmers ondervonden, en 32% voor patiënten met leukemie op JAK-remmers. 14 De leeftijd van de patiënten was 32-72 jaar (mediaan 59). De respons op de transformatie van JAK neemt toe met de duur van de ziekte, die in het eerste decennium na de diagnose 3 tot 10% bedroeg en in het tweede decennium 6-20%. De progressie tot acute leukemie vindt plaats in een kleine minderheid van de patiënten, met een incidentie van 1-25% in het eerste decennium na de diagnose, en 5-8% in het tweede decennium, en daarna nog steeds toenemen. De problemen en complicaties die samenhangen met myelofibrotische omzetting van zowel ET als PV zijn vergelijkbaar met de novo PMF, zodat de behandeling van post-ET MF of post-PV MF op dezelfde manier behandeld dient te worden. De JAK2 V617F-mutatie komt het vaakst voor. Andere mutaties zijn CALR, MPL en andere mutaties, waaronder sommige met negatieve prognostische implicaties zoals ASXL1 (38%), EZH2 (7%), IDH1/2 (45), NFSF2 (14%) en U2AF1Q157 (8%)-mutaties 2,3,4. patiënten met een triple-negatieve ziektestatus voor JAK2, CALR en MPL worden echter erkend als negatieve prognose. Er werd beweerd dat de anti-Jak2-gemedieerde reductie van zowel cytokinen als splenomegalie, evenals de verbetering van de prestatiestatus, de uitkomst na allogene HSCT bij patiënten met myelofibrose zou kunnen verbeteren. Sommige patiënten verbeteren de prestatiestatus en worden in aanmerking komende transplantaties. De downregulation van inflammatoire cytokinen kan een gunstige invloed hebben op het falen van de transplantaten en er is aangetoond dat acute GVHD een voordeel oplevert. De grootste retrospectieve studie naar transplantatieresultaten na ruxolitinib wordt hierboven geschetst en toont aan dat pre-transplantaat ruxolitinib-therapie uitvoerbaar is en dat patiënten die reageren op ruxolitinib over het algemeen betere transplantatieresultaten hebben. 14 Er was bezorgdheid dat de abrupte stopzetting van ruxolitinib voorafgaand aan de transplantatie kan leiden tot cytokine stormreactie en ernstige inflammatoire respons. Dit patroon is niet waargenomen in de daaropvolgende studies; de retrotrovale reeks van 100 patiënten hierboven vertoonde twee significante ongewenste voorvallen nadat zij meer dan 6 dagen voor de transplantatie met het middel waren gestopt. 14 Daarom wordt aanbevolen om de behandeling met JAK1/2-remmers voort te zetten tot de dag voor de conditionering. 18 De gemiddelde tijd voor het falen van de behandeling met JAK-1-remmers in myelofibrose ligt tussen twee en drie jaar. Ideaal is dat patiënten worden verwezen voor behandeling met HSCT voordat zij hun reactie op deze middelen verliezen, zodat zij gedurende een periode van relatief goede gezondheid een transplantatie ondergaan. De patiënten met gemuteerde CALR, 0-2 subklonale mutaties zonder ASXL-1- of EZH2-mutaties en de patiënten met niet-correcte donoren dienen nauwkeurig gevolgd te worden en getransplanteerd bij het eerste teken van progressie. 25 Fedratinib, een andere JAK2-remmer selectief voor JAK2 ten opzichte van andere kinasen, is nu goedgekeurd door Health Canada en de financieringsaanbevelingen van CADTH voor de behandeling van splenomegalie- en/of ziektegebonden symptomen bij volwassen patiënten met tussenliggende 2- of hoge risico primaire myelofibrose, post-polycythemia vera myelofibrose, of post-essentiële trombocytemie myelofibrose, waaronder patiënten die eerder blootgesteld waren aan ruxolitinib. Het wordt aanbevolen voor patiënten die intolerant zijn voor ruxolitinib en niet voor patiënten met progressieve symptomen na behandeling met ruxolitinib. Bij 30 à 40% van de patiënten werd een vermindering van het miltvolume met 35% waargenomen en bij een derde van de patiënten was een verbetering van de totale symptomen Score met ≥ 50% nodig. Bij een derde van de patiënten zijn thiamineconcentraties nodig en bij financiering is controle op symptomen van encefalopathie noodzakelijk. Andere bijwerkingen zijn onder andere cytopenieën en GI-intolerantie die proactief moeten worden beheerd. De huidige gegevens ondersteunen het gebruik van fedratinib na ruxolitinib als er financiering beschikbaar is. Voor patiënten die gepland zijn voor allogene stamcellentransplantatie, dient een transplantatie eerder plaats te vinden in het kuurproces van de ziekte voorafgaand aan multi-drugresistentie en voordat behandeling met de tweede lijn noodzakelijk is voor refractaire ziekte. Als fedratinib frontline wordt gebruikt voor stamcellentransplantatie, is er geen bewijs voor de behandeling van geneesmiddelen voorafgaand aan BMT en wij zouden de behandeling staken als per ruxolitinibprotocol. Bij de vele patiënten met BCR-ABL1-negatieve myeloproliferatieve patiënten, en bij Ruxolitinib, een mondelinge JAK1/JAK2-remmer, is het gebruik van JAK2 toegestaan voor de behandeling van patiënten met symptomatische myelofibrose, gebaseerd op de gegevens van twee gerandomiseerde fase 3-onderzoeken. De behandeling is werkzaam bij patiënten zonder deze specifieke mutatie, aangezien ook andere mutaties in deze route symptomen veroorzaken. COMFORT-I en COMFORT-II vergeleken ruxolitinib met respectievelijk placebo en best beschikbare therapie (BAT) en vonden significante verminderingen in splenomegalie en verbetering van de constitutionele symptomen. 20,21 Verhoogde calorische opname en verhoogde prestaties als gevolg van verbeterde constitutionele symptomen en verminderde splenomegalie kunnen bijdragen tot betere overlevingsschattingen voor patiënten behandeld met ruxolitinib (71% vs. 54%, HR 0,48). Dit geldt met name voor patiënten met CLL-deletie 17p13.1 die in 5% van de behandelde gevallen CLL-gevallen worden waargenomen, maar voor jonge patiënten is deze diagnose een ernstige bedreiging voor het leven en een agressieve behandeling met hoge dosistherapie en bloedstamceltransplantatie (SCT) een redelijke behandelingsmogelijkheid. In een recent onderzoek van O'Brien en collega's met 144 patiënten met recidief del(17p) CLL werd melding gemaakt van 2 jaar progressievrije overleving (PFS) van ongeveer 60% (mPFS van 30mo) en 24 maanden OS van 75% 1. www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual # Summary - Factoren ten gunste van allogene stamtransplantatie boven conventionele therapie omvatten een hoger risico voor de ziekte (hoogrisico-nymen, MRD-positief, korte duur van de respons, omzetting van Richter) en een laag risico op transplantatie (jongere leeftijd, gebrek aan co-morbiditeiten, goed matched donor) - Allogene stamceltransplantatie kan worden aangeboden aan CLL-patiënten met: Voor een herziening van de diagnose, staging, prognose, evaluatie van de conditie en respons van patiënten, en de huidige aanbevelingen voor de behandeling van het Alberta Provincial Hematology Tumorate Team, verwijzen wij u naar de CLL Clinical Practice Guideline (LYHE-007). Langetermijnoverleving na allogene SCT voor CLL van de grootste reeks patiënten (n=2589), die tussen 2000 en 2010 een transplantatie hebben ondergaan, is gemeld door de European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) 2. In deze reeks werd een langdurige ziektecontrole ingesteld voor patiënten, maar met een langere follow-up, zowel voorval-vrije als totale overleving, daalde in de loop van de tijd (62% bij 2 jaar vs. 35% bij 10 jaar OS; 49% bij 2 jaar vs. 28% bij 10 jaar voor EFS). De incidentie van recidief was 21% bij 2 jaar vs. 32% bij 10 jaar, en non-relpse sterfte 30% bij 2 jaar vs. 40% bij 10 jaar. De aanwezigheid of afwezigheid van del(17p)/TP53-mutatie bleek niet te hebben geleid tot een effect op het resultaat van allo-SCT- 3,4. risico 2,3.4. Wat de selectie van donoren betreft, analyseerde de EWMT 368 patiënten met chronische lymfatische leukemie die tussen 1995 en 2007 een allogene hematopoietische stamceltransplantatie hadden ondergaan, waaronder 198 HLA-identieke broers en zussen; onder niet-gebonden transplantaties waren er 31 goed afgestemd op hoge resolutie ("goed matched' non-generated donor, WMUD) en 139 waren er niet op elkaar afgestemd (MM), waaronder 30 patiënten met een lage resolutie; 266 patiënten (72%) kregen een conditionering met verminderde intensiteit en 102 (28%) kreeg standaardbehandeling; er was geen verschil in OS na 5 jaar tussen HLA-identieke broers (55% (48)(49)(50)(51)(52)(53)(53)(54)(55)(55)(56)(57)(58)(58)(60)(61)(63)(64) en WMUD (59% (41-84))), daarentegen was OS significant erger voor MM (37% (29-48) p=0,005) te wijten aan een verschil tussen vijf jaar tussen HLA-identieke broers (55% (48)(49)(49)(49)(50)(50)(50)(51)(51)(51)(53)(53)(53)(53)(55)(55)(55)(55)(55)(57)(57)(58)(58)(60)(60)(60)(60)(61)(60)(60)(60)(60)(60)(60)(48)(60)(60)(64)(48)(48)(48) en WMUD)(48)(48) (41) HLA-matching had geen significante invloed op de terugval (broedsels: 24% (21 tot 27); WMUD: 35% (26 tot 44), p=0,11 en MM: 21% (18 tot 24), p=0,81); alemtuzumab T-celdepletie en bron van stamcellen (perifeer bloed) werden geassocieerd met een verhoogd risico. Aangezien de toxiciteit van haploidentische transplantaties sterk is verminderd door het gebruik van post-transplantaat cyclofosfamide, is de beschikbaarheid van donors voor transplantatie toegenomen. De EWMT rapporteerde de resultaten van 117 CLL-patiënten die een allogene SCT met een haploidentische donor hadden gekregen, met resultaten die bijna identiek waren aan die van HLA-matched donoren; 5-yr OS 38%, PFS- 31%, CI van recidief 26% en NRM 44% 6. De verhoogde risico's van NRM en acute en chronische GVHD geassocieerd met MAC worden gecompenseerd door de significante reductie van recidief 7. Het is onduidelijk of deze resultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar patiënten met CLL, aangezien CLL een indolente ziekte is met een hoge gevoeligheid voor GVL die mogelijk niet noodzakelijkerwijs intensieve chemotherapie nodig heeft; patiënten met CLL kunnen een hoger risico lopen op NRM vanwege oudere leeftijd en onderliggende immuundysregulatie; allotransplante ontvangers met CLL zijn sterk voorbehandeld, wat een grotere weerstand tegen MAC kan bieden; en er kunnen meer opties zijn om recidief na allotransplantaat in CLL te behandelen, zoals donorlymfocyten-infusie en opkomende therapieën (bijvoorbeeld non-covalente BtK-remmers, CAR-T-cellen). Een intensieve conditionering is namelijk niet noodzakelijkerwijs geïndiceerd omdat CLL een van de laagste terugvalrisico's heeft na niet-myeloablatieve (NMA) conditionering van elke hematologische maligniteit 14. Een EWMT-registerstudie heeft ook geconcludeerd dat geselecteerde patiënten die NMA-conditionering hebben ondergaan dezelfde recidief-incidentie, recidiefvrije overleving (RFS) en totale overleving als ontvangers van RIC in CLL 15. Als gevolg daarvan, de meerderheid van de allotransplantaten (75-80%) uitgevoerd voor CLL in Noord-Amerika en Europa gebruiken RIC of NMA conditionering, en de ASTCT-richtlijnen aanbevelen RIC of NMA conditionering voor alle patiënten die allotransplant voor CLL 2,16,17. MAC met FluBu4 werd gebruikt voor de meeste allotransplant-ontvangers met CLL in Alberta tot en met CLL in 2022, toen een herziening van de lokale resultaten werd aangetoond van acute en chronische GVHD en lage mod/ernstige chronische GVHD en RFS (cgrFS) ondanks het gebruik van ATH (tabel 3). In het EWMT werden 44 patiënten onderzocht met een 17p-CLL die tussen maart 1995 en juli 2006 allogene hematopoëtische SCT kregen van een gematchte broer (n = 24) of een alternatieve donor (n = 20) 20. De patiënten hadden een mediaan van 3 lijnen van chemotherapie vóór SCT, en op het moment van transplantatie was 53% van de patiënten in remissie. RIC werd toegepast bij 89% van de patiënten. Acute of uitgebreide GVHD kwam voor bij 43% respectievelijk 53% van de patiënten. Negentien patiënten leefden bij de laatste follow-up (mediane observatietijd 39 maanden) en geen late recidief bij 9 patiënten met een follow-up langer dan 4 jaar. De OS- en PFS-percentages waren 44% respectievelijk 37% en 37%. Het is duidelijk dat met de goedkeuring van nieuwe middelen zoals BTK-remmers (b.v. ibrutinib, acalabrutinib), PI3 kinaseremmers (b.v. idelalisib) en de BCL2-remmers venetoclax, het aantal transplantaties dat wordt uitgevoerd voor CLL blijft afnemen, met name voor patiënten zonder hoge risico-incidentieen. In een onderzoek met 65 patiënten met eerdere blootstelling aan nieuwe middelen die alloSCT hebben ondergaan, was de 24 maands PFS, OS, NRM en recidief incidentie respectievelijk 63%, 81%, 13% en 27%. Poorrisicoziekten, voorafgaande blootstelling aan NA, volledige vs. partiële remissie-status, en transplantatie-eigenschappen werden niet onafhankelijk geassocieerd met PFS; 1 vs. ≥ nieuwe middelen, of ibrutinib vs. venetoclax als de lijn van de therapie onmiddellijk pre-allowhsCT; alleen HCT-BI werd onafhankelijk voorspeld voor PFS. Of het nu gaat om het uitstellen van het gebruik van allogene SCT tot later in het ziekteverloop, Allogene SCT blijft een rol spelen voor patiënten die deze behandelingen niet verdragen of niet verdragen. De omzetting van CLL in een agressieve DLBCL vindt plaats bij 1-5% van de patiënten met CLL. RT is geassocieerd met een averechtse prognose met PFS (25%) met een op CHOP gebaseerde chemo-immunotherapie en mediane overleving 6-12 maanden 21,22,23,24. Gezien deze slechte resultaten, moet consolidatie met allogene HCT worden overwogen voor patiënten met een response-ziekte met recidief van RT of andere hoge risicofuncties, zoals eerdere therapie voor CLL, het niet bereiken van een volledige respons op R-CHOP, TP53 aberraties, of clonally related RT 24,25,26,27. Hoewel de behandeling met RT ooit allogene HCT-patiënten zal ondergaan, kan dit een curatieve behandeling zijn voor geselecteerde gevallen met 3 jaar PFS 43%, OS 52%, recidief 30% en NRM 27% in een CIBMTR-studie van 118 allogene HCT-ontvangers 28. PFS 43%) ten tijde van HCT in vergelijking met patiënten met een resistente ziekte (3-jaars PFS 5%). De meerderheid van de patiënten met RT heeft een verminderde intensiteit conditionering, wat is gebeurd op www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual Laatst beoordeeld op: 1 februari 2023 Doeltreffend: 3 februari 2023 geassocieerd met vergelijkbare verbeterde resultaten in deze setting in vergelijking met myelablatieve conditionering 28,29,30,31. In een Alberta-onderzoek met 99 patiënten met een behandelingsnaïeve CLL bleek een hogere respons te bestaan op eerstelijnschemommunotherapie (71% versus 40%) en een hoger OS van 2 jaar (51% versus 28%) vergeleken met die met eerder behandelde CLL. Niettemin bleef OS van 2 jaar suboptimal bij 53% voor de 13 patiënten van ≤70 jaar met RT en behandelingsnaïef CLL, wat erop wijst dat er een rol kan zijn om consolidatie met autologe HCT voor deze patiënten te overwegen, net zoals andere hoge risico-agressieve lymfomen. Bij patiënten met een lager risico RT kan de behandeling met autologe HCT niet noodzakelijk zijn. Bij patiënten die in aanmerking komen voor allogene HCT per leeftijdsklasse en/of comorbiditeit, wordt bij patiënten die in aanmerking komen voor allogene HCT, gezien het significante risico op recidief/refractaire ziekte met RT, een verwijzing naar het transplantaatadvies en HLA-typering voorgesteld. Ondanks een sterk PFS-voordeel in de gepubliceerde studies van ASCT, wordt ASCT nu zelden gebruikt voor CLL, omdat FCR (fludarabine, cyclofosfamide en rituximab) nu wordt gebruikt als front-line therapie voor de meeste jonge CLL-patiënten, zoals is aangetoond in een willekeurige, gecontroleerde trial, om een OS-voordeel te bieden. Gepubliceerde studies van ASCT in CLL predateren de introductie van de FCR-chemotherapie, zodat de rol die ASCT zou kunnen spelen in het FCR-tijdperk onduidelijk is. Bovendien is het gebruik van 6 cyclussen van een fludarabine-assimilatiesysteem significant nadelig voor de daarop volgende mogelijkheid om te mobiliseren en een autologe bloedstamcellen te verzamelen. Op dit moment zijn er geen duidelijke aanwijzingen voor de ASCT voor CLL. Een excibtionele lymfklierbiopsie van de grootste regionaal betrokken lymfklier is het optimale monster voor de eerste diagnosebepaling. Zo is ook een sizeerbare biopsie van het orgaan van oorsprong in extranodal lymfomen geschikt. Soms kan de biopsie van de kern van de naald voldoende zijn, maar dit moet van geval tot geval worden beoordeeld. Indien mogelijk, moet een referentiepatholoog van het lymfoom de diagnose bevestigen. De volgende subclassificatie van de kwaadaardige lymfomen is een aanpassing van de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en is gebaseerd op de lichte microscopische interpretatie aangevuld met speciale vlekken, immunophenotypering en andere informatie die beschikbaar is. De specifieke lymfomen zijn verdeeld in drie grote groepen voor de behandelingsplanning. Alle B-Cell-lymfomen moeten worden immuunfenotypeerd om te bepalen of ze positief zijn voor CD20. ASCT is een autologe stamceltransplantatie; BL is Burkitt-lymfoom; CBC is een volledig bloedbeeld; CBC is een cerebrospinaal vocht; CT is een geïnformatiseerde tomografie; DLBCL is een diffuus groot B-cellymfoom; ECOG is een groep van Oosterse Cooperatieve Oncologie; HDCT is een hoge dosis chemotherapie; LBL is een lymblastisch lymfoom; LDH is een lactaatdehydrogenase; LP is een lumbaalpunctie; PA is een posterior-anteriole; PET is een tomografie van de positron-emission. Het ontbreken van een van een van deze factoren vormt echter geen absolute contra-indicatie voor HDCT/ASCT, en er zijn succesvolle resultaten gemeld bij een verscheidenheid van slechte prognoses, zelfs HIV-besmettingen. 2,3 Het is algemeen aanvaard, omdat het aantal niet-metene criteria toeneemt, de kans op een slechte uitkomst van SCT ook. De histologieën waren 1,86 keer (95% CI 1.43-2,43, P < 001) groter dan jongere patiënten die een behandelingsgerelateerde sterfte (TRM) hebben. 5 Dit is met name van belang bij patiënten met een verhoogd ziekterisico, met inbegrip van complexe karyotype, hoge risicoiva (del17p/TP53), korte duur van de respons, en MRD positief (on venetoclax). # Richter Transformation: Minder vaak kunnen patiënten met CLL een Hodgkin lymfoom variant van RT ontwikkelen, die vaak kloonvrij is aan de CLL. Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL) is goed voor ongeveer 1/3 van alle lymfomen en vertegenwoordigt de meerderheid van de patiënten die behandeld werden in SCT-onderzoeken voor agressieve lymfomen. 6 HDCT/ASCT is al meer dan een decennium geleden standaardtherapie geweest voor chemosensitieve recidief/relapsed DLBCL sinds de resultaten van de PARMA-studie werden gepubliceerd. 7 De PARMA-studie is het enige gecontroleerde onderzoek (RCT) naar hoge doses versus conventionele dosissave-chemotherapie voor recidief, chemosensive NHL, en toonde een significante fout-vrij (51% vs. 12%) en totale overleving (OS) (53% vs. 32%) voordeel voor hoge dosis BEAC (BCNU, etoposide, Ara-C, cyclofosfamide) en ASCT boven de standaarddosis DHAP (meta-, Ara-C, cisplatine). HDCT/ASCT op het moment van tweede ziektevoortgang. De belangrijkste prognostische factoren voor de uitkomst van teruggevallen DLBCL zijn de tijd tot terugval, de IPI (international prognostische index) risicofactoren en de chemische gevoeligheid. In de PARMA-studie werd de tijd tot terugval van één jaar geassocieerd met een respons van 40% op DHAP, en slechts 13% 8 jaar OS. 8 Costa en collega's rapporteerden gemiddelde OS van slechts 5 maanden voor patiënten met zowel een tijd tot terugval als IPI=3-5, wat suggereert dat deze patiënten met een slechte prognose niet onderworpen mochten worden aan ASCT. 9 Hamlin en collega's rapporteerden dat de redding-aIPI de uitkomst voorspelde van recidief DLBCL met PFS-percentages van ongeveer 69%, 46%, 25% voor patiënten met een chemosensitieve recidief DLBCL- score van respectievelijk 0, 1 en 2-3. 13 Uit de bovengenoemde studies is gebleken dat DLBCL/ PR en 2 punten voor de totale respons (CR), 38% voor de partiële respons (PR) en 10% voor geen respons (NR) werden gecombineerd met 0 punten voor CR, 1 punt voor PR, en 2 punten voor NR voor PET beeldvorming. De 2-jaars FFS-percentages waren 82%, 58%, 24% en 5% voor patiënten met een gecombineerde risico- score van respectievelijk 0,1, 2,3 en 4-5 punten. kan op passende wijze van ASCT worden uitgesloten indien zij drie, en mogelijk zelfs twee van de volgende negatieve voorspellende factoren hebben: De resultaten van de RCT's die de eerste remissieconsolidatie met HDCT/ASCT voor agressieve NHL evalueren, zijn negatief. 14 Veel studies waren negatief, maar enkele studies hebben significante PFS-voordelen van het HDCT aangetoond. De kritieken van deze studies zijn talrijk. Vele studies hadden onvoldoende statistisch vermogen, de meeste gebruikten de anaIPI niet als subsidiabiliteits- of stratificatiecriterium, en over het algemeen waren ze uiterst heterogeen met betrekking tot enzymatische subtypes, de keuze van standaard- en hDCT-regimes, en de timing van HDCT ten opzichte van het aantal inductiechemotherapiecyclussen. In sommige studies werd gebruik gemaakt van een niet-conventionele, intensieve chemotherapie "controlearm". In deze studies werd gemeld dat tot 40% van de patiënten in de HDCT-arm nooit de toegewezen HDCT-arm heeft gekregen, vaak vanwege een ontoereikende reactie op afgekorte inductiechemotherapie voorafgaand aan geplande HDCT/ASCT. De meta-analyse doorzoeking van de Cochrane Library, MEDLINE en andere databanken (1990-2005) voor studies die de werkzaamheid van frontline HDCT in vergelijking met conventionele chemotherapie in agressieve NHL onderzochten. 15 32. Er was echter een verbeterde OS in de subgroep van eaIPI-patiënten (8,2% vs. 64%). 17 Andere benaderingen die nog steeds de moeite waard zijn om onderzoek te doen, omvatten meervoudige cyclussen van hoge dosis sequentiële inductiechemotherapie als pionier door groepen in Italië, 18 of vroegtijdige identificatie van patiënten die onwaarschijnlijk zijn te genezen door middel van standaard inductietherapie via het gebruik van interim-reactie-PAT/CT-beeldvorming na 2-4 chemotherapiecyclussen, en vervolgens behandeling van ongunstige responders met onmiddellijke redding HDCT/ASCT. 19 HDCT/ASCT als onderdeel van de eerste therapie voor DLBCL: secundaire CNS-ymfoma: Geselecteerde patiënten met CNS-reval/progressie kunnen in aanmerking komen voor agressieve therapie. A. Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL) # Indicaties en resultaten: - tijd tot terugval van < 12 maanden - terugval aaIPI- scores van 2-3 - chemorresistentie zoals gedefinieerd als het ontbreken van tenminste een PR voor reddingschemotherapie Geen RCT is uitgevoerd om het potentiële voordeel van HDCT/ASCT te evalueren voor patiënten met chemoresistent relapsed/refractair grootcellig lymfoom (d.w.z. patiënten die niet reageren op tweedelijnschemotherapie) of voor patiënten die meer dan één eerdere behandeling met chemotherapie hebben gehad. Retrospectieve rapporten suggereren echter slechts een lage mate van progressievrije overleving (PFS) op lange termijn na deze patiënten met chronische progressie (HDCT) voor deze arme prognose. Als zodanig, in veel transplantatiecentra, wordt ASCT niet in deze settings aangeboden. 2) vroeg-Systeem- en CNS-lymfoom (vooraf voor het voltooien van RCHOP x6): RCHOP- en HDMTX x4 cyclussen dan RDHAP voor de mobilisatie en verzameling van stamcellen, dan R-TBuM/ASCT voor transplantatie in aanmerking komen of RCHOP/MTX gevolgd door AraC- en Ifosfamide in transplantatie niet in aanmerking komen. 3) Late recidief (vroegere RCHOP x6) met systeem- en CNS-lymfoom: HDMTX-ifosfamideetoposide x2 dan RDHAP voor stamcellenmobiliseren en verzamelen, dan R-TBuM/ASCT voor transplantatie in aanmerking komen voor of palliatie voor transplantatie in aanmerking. Helaas hebben de meeste patiënten met secundaire CNS-lymfoom een slechte respons op bergingstherapie, waaronder behandeling met hoge doses methotrexaat/cytarabine, die niet geschikt zijn voor behandeling met hoge doses methotrexaat/cytarabine, en die het best worden behandeld met palliatieve bedoelingen, waaronder mogelijk gebruik van intrathecale chemotherapie of palliatieve craniële radiotherapie. BMT Standard Practice Manual # Double hit lymphoma met MYC en BCL2-mutaties/herarrangementen door FISH. De grootste multicentrische retrotrovale analyse van 311 patiënten met dubbel hit lymfoom rapporteerde een OS-percentage van 80% als IPI=0. 27 Bovendien was het OS-percentage ongeveer 90% voor 39 patiënten die na inductiechemotherapie een CR bereikten en vervolgens onderging het SCT-percentage van 60% voor 112 patiënten die geen SCT kregen. Hoewel dit numerieke verschil niet statistisch significant was (p=0,1), was het onderzoek zeer belangrijk, waaruit blijkt dat het onderzoek werd beïnvloed om zinvolle conclusies te trekken over de ASCT- consolidatie. De conventionele behandeling van de lymfoombehandeling van het primaire centrale zenuwstelsel (PCNSL) is gebaseerd op een hoge dosis methotrexaat-inductie, mogelijk gevolgd door craniële straling, hoewel de resultaten op lange termijn slecht zijn, vooral bij patiënten ouder dan 50 jaar of met een slechte prestatiestatus bij diagnose. 29,30 Bovendien wordt een hoge dosis methotrexaat gevolgd door craniële straling geassocieerd met een hoog risico op dementie en neurotoxische dood bij patiënten ouder dan 50-60 jaar. 31 Als patiënten radiotherapie weigeren vanwege de bezorgdheid over door straling veroorzaakte dementie en voldoen aan de standaardvoorwaarden voor ASCT, dienen zij overwogen te worden voor hoge doses thiotepa, busulfan-basischemotherapie en autologe stamceltransplantatie in het kader van hun eerste behandeling, of op het moment van eerste recidief na de eerste behandeling, aangezien rapporten wijzen op langdurige progressievrije overlevingsniveaus van 40-50% met deze benadering. 32,33 Keuze van re-inductietherapie voorafgaand aan HDCT/SCT: Er bestaan verschillende behandelingsbehandelingen voor recidiated DLBCL, maar RCT's zijn niet uitgevoerd om te bepalen of het ene regime beter is dan de andere. Het BBP-regime (gemcitabine 1g/m 2 IV dagen 1 en 8, dexamethason 40 mg p.o. dagen 1-4, cisplatine 75mg/m 2 IV dagen 1) kan gemakkelijk op poliklinische basis worden toegediend, en is gemeld door het NCIC CTG om 49% respons te geven bij 51 patiënten met de recidief/relaped NHL. 35 Dit is vergelijkbaar met andere opties voor reddingschemotherapie zoals ICE of DHAP. Het NCIC CTG LY12-onderzoek evalueert momenteel RDHAP versus het BBP voor reclapsed/reparate agressieve NHL, waarbij patiënten reageren op de HDCT/ASCT en vervolgens een tweede randomisering tussen observatie- en rituximab- consolidatietherapie om de twee maanden. Het andere RCT-onderzoek naar herstelprogramma's voor reclaped DLBCL, het CORAL-onderzoek, toont tot op zekere hoogte vergelijkbare responspercentages en PFS-percentages voor de behandelingsarmen van RICE en RDHAP. 11 Er is een suggestie van fase II-onderzoeken die een intensieve behandeling voor de behandeling van de behandeling vooraf tot aan een behandeling met rituximab om een jaar te behandelen. Het merendeel van deze gegevens betreft patiënten die geen rituximab kregen met hun primaire CHOPHOP-achtige eerste inductietherapie voorafgaand aan recidief. Niettemin wordt rituximab nu vaak toegevoegd aan de behandelingsprogramma's voor reddingstherapie, tenminste voor patiënten die meer dan 6 tot 12 maanden na het voltooien van de eerste RCHOP, of die nooit rituximab met primaire chemotherapie kregen. De meest voorkomende HDCT-regimes voor lymfomen zijn: cyclofosfamide, etoposide, carmustine (CEB of CBV), carmustine, etoposide, cytarabine, melfalan (BEAM), gefragmenteerde totale lichaamsbestraling (fTBI) met cyclofosfamide (Cy) en mogelijk estoposide (VP-16) (CyTBI of VPCyTBI) en melfalan, etoposide met of zonder TBI (MeVPTBI). RCT's die deze regimes voor lymfomen vergelijken, zijn niet uitgevoerd. Niet-gerandomiseerde retrospectieve studies wijzen op een enigszins betere effectiviteit en tolerantie voor BEM ten opzichte van CBV of de TBI- bevattende regimes bij het instellen van agressieve lymfomen. N=164; BREAC, n=145; en CBV, n=39) en CyTBI bij 47 patiënten. De gemiddelde tijden voor endrading en lozing waren significant korter in de groep die uitsluitend met chemotherapie werd behandeld, en het begin van TRM was significant hoger met CyTBI. De overlevingscijfers van patiënten geconditioneerd met BREAM of BREAC (58%, 95% CI 50-66) waren gunstiger dan met CBV (40%, 95% CI 24-56) en significant beter dan met CY-TBI (31%, 95% CI 18-44), een bevindingen die nog steeds in multivariate analyse aanwezig waren. Andere studies wijzen erop dat hoge TBI-doses of combinaties van TBI en etoposide het risico op secundaire myelodysplasie/AML kunnen verhogen en ontmoedigen. 32 Post-ASCT-therapie: G-CSF 5μg/kg/dag wordt over het algemeen gegeven aan alle ASCT-patiënten vanaf dag +7 na SCT tot ANC > 1. ziekenhuisverblijf in vergelijking met geen G-CSF, evenals studies waaruit blijkt dat het gebruik van hogere doses G-CSF of het starten van G-CSF eerder na SCT geen significant voordeel oplevert. Mantelcellymfoom (MCL) wordt gekenmerkt door een slechte prognose met een mediane overleving van slechts 3 tot 5 jaar na conventionele therapie, en een geringe verbetering in de uitkomst wanneer rituximab wordt toegevoegd aan conventionele CHOP. 53,54 In 1996 begon het Europese MCL-netwerk een randomiseringsstudie waarin consolidatie werd vergeleken met cyTBI/ASCT (TBI 12 Gy, cyclofosfamide 120 mg/kg) aan een conventionele α-interferononderhoud (6x10 6 IE IFN-α 3x per week) voor patiënten jonger dan 65 jaar die in eerste remissie waren na een CHOP-achtige inductietherapie. 55 Een totaal van 232 patiënten met een gevorderde fase MCL werd vooraf randomiseerd. De tweede fase II-studie bij 160 patiënten suggereert dat de resultaten van HDCT/ASCT mogelijk verbeterd kunnen worden door toevoeging van hoge doses Ara-C en rituximab, met voorspelde totale 6 jaar, voorvalvrij, en progressievrije overlevingscijfers van respectievelijk 70, 56 en 66%, zonder recidieven na 5 jaar. 56 Andere single centre-verslagen suggereren dat de inductie van R-HyperCVAD gevolgd door HDCT/ASCT ook een redelijke strategie kan zijn, maar er zijn geen bevestigende RCT's. 57 Omdat vrijwel alle MCL-patiënten uiteindelijk recidief zijn na Autologe SCT, en recidiefpercentages bekend zijn die lager zijn na allogene SCT, kan allogene SCT de voorkeur zijn voor de meest geschikte strategie voor patiënten in geval van een in aanmerking komende prognose situatie, waaronder een eerste gedeeltelijke remissie met meerdere IPI-risicofactoren of een ontbreken. 57 Omdat vrijwel alle MCL-patiënten uiteindelijk recidief zijn na Autologe SCT, en recidief zijn na allogene SCT. Robinson en collega's rapporteerden onlangs een groot retrospectief EWMT-onderzoek naar de verminderde intensiteit SCT (RIST) in MCL. 61 Tussen 1998 en 2006 hadden 279 patiënten met MCL RIST ontvangen met 210 na 2001 uitgevoerde procedures. De patiënten hadden een mediaan van 3 lijnen (bereik 1-9) van eerdere behandeling en 119 (43%) hadden een eerdere autologe SCT ondergaan. De mediane tijd van diagnose tot transplantatie was 30 maanden (bereik 3-161). De conditioning voor RIST werd bereikt met fludarabine plus een alkylerend middel in 66%, fludarabine plus TBI in 13%, en een verscheidenheid van andere reductieschema's in 20%. De 100 dagen, 1 jaar en 3 jaar non-relaxe sterftecijfers waren respectievelijk 13, 32 en 41%. De Kaplan-Meier-schatting van de PFS op 1 en 3 jaar was respectievelijk 49% en 29%. getransplanteerd vóór 2002 (RR=1,5, p=0,03). Meer recent bleek dat de resultaten van 159 patiënten met dubbel-hits-lymfoom die na een inductietherapie een CR-behandeling bereikten, beter waren dan die van PFS en OS met een intensieve behandeling in vergelijking met RCHOP, en dat ASCT alleen de resultaten verbetert voor patiënten die aanvankelijk RCHOP kregen, maar niet een intensieve behandeling. Deze studies suggereren dat DHL-patiënten die behandeld werden met RCHOP voor ASCT-consolidatie, vooral die met IPI=2 - 5 bij diagnose, maar dat andere patiënten die na een intensieve inductietherapie (zoals DA-EPOCH-R of R-CODOXM/IVAC) waarschijnlijk geen ASCT- consolidatie ontvangen. Vanwege het ontbreken van prospectieve, gecontroleerde, randomiseerde studies, is het echter onmogelijk vast te stellen of de optimale benadering RCHOP-inductie gevolgd door ASCT- of een intensieve-inductiechemotherapiebehandeling omvat. In Noord-Amerika vertegenwoordigen perifere T-cellen lymfomen (PTCL) 5 tot 10% van alle lymfomen. 62 www.ahs.ca/guru 16 lymfoom (AITL) (16%). Met uitzondering van CD30+ anaplastic large cell lymfoom (ALCL) worden de PTCL's geassocieerd met slechts 10 tot 20% kans op langdurige progressievrije overleving na conventionele chemotherapie. In enkele kleine, monocentrische rapporten van HDCT/ASCT voor recidief/refractaire PTCL wordt gewezen op een lage PFS-frequentie van slechts 10 tot 20%, 63,64 terwijl andere rapporten, met inbegrip van de grotere reeks van transplantatieregisters, wijzen op resultaten die vergelijkbaar zijn met die voor recidief DLBCL, met uniforme, hogere resultaten voor ALTC's vergeleken met andere PTCL's. Deze patiënten hebben behoefte aan agressieve combinatiechemotherapie (vergelijkbaar met acute lymfatische leukemietherapie) met inductie, consolidatie, profylactische intrathecale chemotherapie en ofwel een onderhoudstherapie ofwel een eerste remissie autologe stamceltransplantatie.Sweetenham en collega's rapporteerden een potentiële RCT waarbij een eerste remissie HDCT/ASCT werd vergeleken met conventionele dosisconsolidatie en postremission alimentaire chemotherapie bij volwassenen met lymfoblastisch lymfoom. 76 77 Randomisering werd gestratificeerd op basis van de duur van remissie, remissiestatus en voorafgaande craniële bestraling. In totaal werden slechts 43 patiënten opgenomen. Bij een mediane follow-up van 43 maanden, was de gebeurtenisvrije overleving 29% in de busulfan arm en 58% in de TBI-arm (p(03) 77 Omdat LBL vergelijkbaar is met ALL, omdat sommige centers de voorkeur gaven aan allogene hematopathische SCT ten opzichte van monologine SCT. De resultaten van LBL-patiënten die autologe patiënten (auto, n=128) of HLA-identieke broers en zussen (allo, n=76) SCT's hadden van 1989 tot 1998. 78 patiënten met allogene SCT (alloSCT) hadden een hogere TRM na 6 maanden (18% versus 3%, p=0,002) en dit nadeel hield aan op respectievelijk 1 en 5 jaar. Bij allo-SCT-ontvangers werden significant lagere terugvalpercentages waargenomen op 1 en 5 jaar (32% versus 46%, p=0,05); en 34% versus 56%, p=0,004, respectievelijk), maar er werden geen verschillen waargenomen in 5 jaar zonder lymfomen (36% versus 39%, p=0,82) of 5 jaar OS (44% versus 39%, p=0,47) tussen alloSCT en autoSCT. type, betrokkenheid van het beenmerg op het moment van transplantatie en ziektestatus meer gevorderd dan eerste volledige remissie werden geassocieerd met minderwaardige resultaten. True Burkitt-lymfoom is zeldzaam en vertegenwoordigt minder dan 1% van alle lymfomen. 80 Als zodanig zijn behandelingen voor deze entiteit niet geëvalueerd in RCT's. Conventionele primaire inductietherapie bestaat uit intensieve chemotherapie met CNS profylaxe met behulp van regimes zoals CODOX-M/IVAC. 81 SCT is algemeen voorbehouden voor terugkerende ziekte- of chemosensibele primaire inductiestoornissen. Er zijn zeer weinig gegevens over SCT voor Burkitt-lymfoom, en er zijn geen aanwijzingen dat allogene SCT beter is dan autologe SCT voor deze ziekte. Daarom werden patiënten met recidief/recidiverend Burkitt-lymfoom die voldoen aan de hierboven vermelde standaardcriteria voor de toelating van autologe SCT, gewoonlijk behandeld met deze aanpak. De grootste reeks Burkitt-lymfomapatiënten die SCT ondergaan, werd in 1996 door de EWMT gemeld. 82 Dit onderzoek van 117 patiënten omvat Burkitt en Burkitt-achtige lymfomen in de eerste remissie (n=70) of relapseval/relaphasing (n=47). chemische-gevoelige terugval, en 7% voor chemische-resistente patiënten. Nickelsen en collega's rapporteerden een retrotrovale analyse van 424 patiënten met volwassen T-cellymfoom die tussen 2000 en 2005 HDCT/ASCT in EWMT-centra kregen toegediend. 68 Histologische subtypes waren ALCL=98, PTCLu=176, AITL=120, onbekend=30. Mediane tijd vanaf diagnose tot ASCT was 9 maanden (bereik=4-99) en de mediane follow-up voor overlevende patiënten was 36 maanden (bereik=0. 17 patiënten die hun transplantaties in CR kregen, waren 70% en 56%, vergeleken met 42% en 30% voor patiënten met een hypotherapiegevoelige recidief, en 23% op beide tijdstippen voor patiënten met een chemotherapie-refractaire ziekte. Alle drie de producten zijn gericht op CD19, maar de producten zijn verschillend in de gebruikte co-stimulatoire domeinen, de virusvector die gebruikt wordt om de producten te ontwikkelen, en de lymphodese monotherapie die gebruikt wordt voor de infusie van het product. Informatie over het aanbevolen lymphodese monotherapieschema voor elk product is terug te vinden in de monografieën van het product. Informatie over de indeling, preventie en behandeling van het cytokine releasesyndroom (CRS) en immuun-effectorcel-associated neurotoxiciteit is te vinden in het speciale hoofdstuk over deze onderwerpen in het Standard Practice Manual van het Alberta Bone Marrow- en bloedceltransplantatieprogramma. De werkzaamheid van de tisa-cel in DLBCL werd aanvankelijk aangetoond in het JULIET-onderzoek. 1 Dit was een fase 2-onderzoek met één arm, waarbij 111 patiënten met recidief of refractaire DLBCL werden behandeld met tisa-cel, waaronder patiënten met een getransformeerd folliculair lymfoom en patiënten met dubbel- of drievoudig hit-lymfomen, maar die geen patiënten met primaire B-cellymfoom hadden. De meest recente update toonde een PFS van 31% en een OS van 36% na 36 maanden. 2 De mediane PFS en OS bij patiënten die tisa-cel kregen was respectievelijk ongeveer 3 maanden en 12 maanden. 22% van de patiënten had een graad 3 of hogere cytokine releasesyndroom, en 12% van de patiënten had een graad 3 of hogere neurotoxiciteit. De CIBMTR-gegevens voor tisa-cel (n=152, mediane follow-up 11,9 maanden) lieten vergelijkbare ORR (62%), CR (40%), 6-maands PFS (39%) en 6-maands OS (71%) zien in vergelijking met GULliet. 6 Dit was ondanks het feit dat de populatie in de reële wereld ouder was (gemiddelde leeftijd 65 jaar) en zwaarder voorbehandeld (mediane 4 voorafgaande therapielijnen) dan de trialpopulatie. De percentages CRS van graad 3 of hoger (4%) en graad 3 of hoger SCI (5%) waren ook lager in de real-world patiënten. 6 Ook de CIBMTR-gegevens voor axi-cel (n=295, mediane follow-up 6 maanden) lieten vergelijkbare ORR (7%) en CR (52) zien in vergelijking met de SUMMA-1-populatie. 7 graad 3 of hoger CRS werd gezien bij 11% van de patiënten. 61% van de patiënten had een neurotische bijwerkingen (grading niet gemeld). 7 twee groepen in de Verenigde Staten hebben ook hun real-world axi-cel gegevens gepubliceerd. 8 In een tweede, vergelijkbare studie rapporteerde Nastoupil et al een ORR van 82%, een CR van 64%, een 12-maands PFS van 47% en een 12-maands PFS van 68% in hun met Axi-cel behandelde populatie (n=275, mediane follow-up 12.9 maanden). 9 graad 3 of hogere CRS (7%) en graad 3 of hogere CRS (31%) waren gelijk aan ZOMA-1-1%. 9 Deze BMT Standard Practice Manual Population Population had ook betrekking op patiënten die niet in aanmerking zouden zijn gekomen voor ZOMA-1-1, met de meest voorkomende redenen voor een niet-gelijke behandeling met ECOG 2- of hoger (58 van de 275 patiënten in totaal 19%), bloedplaatjes met < 75 % of DVT/hogere promillage (31%). 9 Deze BMT Standard Practice Manual Population Population had ook betrekking op patiënten die niet in aanmerking komen voor ZOMA-1-1, met de meest voorkomende redenen voor een niet-gelijke behandeling met ECOG 2- of hogere totale patiënten (58 van 275 in totaal). Binnen 6 maanden (10%). 9 Deze twee achteraf uitgevoerde evaluaties en de gegevens van de CIBMTR verschaffen bemoedigende gegevens waaruit blijkt dat de resultaten van de JULIET- en de ZUMA-1-tests met behulp van tisa-cel en axicel vergelijkbaar zijn met die van de echte wereld, ondanks het feit dat de patiënten in de praktijk ouder, zwaarder voorbehandeld en minder fit zijn dan de patiënten in de trial. Meerdere terugwerkende analyses hebben aangetoond dat de resultaten bij oudere patiënten die behandeld werden met CAR-T-cellen over het algemeen positief zijn. Neelapu et al heeft een post-hoc subgroepanalyse uitgevoerd van de werkzaamheid en veiligheid bij patiënten van minder dan 65 jaar vs. ≥ 65 jaar oud in de ZMMA-1-groep, die vergelijkbare of betere algemene responspercentages vertoonde (81% in de groep met een < 65, versus 92% in de groep met een ≥ 65), complete responspercentages (53% vs. 75%) en 24 maanden OS-percentages (49% vs. 54%) in de cohort met een ≥ 65. 10 Nastoupil et al verrichtte een univariate analyse van een breed scala aan patiënten kenmerken in hun retrospective axicel review met een leeftijd van minder dan 60 vs. ≥ 60. 9 De oudere subgroep had een statistisch significante verbetering van de CRM-ratio vergeleken met de jongere groep met 55% vs. 72% vs. 72%, p=0,002), en er waren geen significante verschillen in CRM-gradus ≥ 3 (6% vs. Bij patiënten met een ECOG-prestatiestatus van 2 of hoger waren de resultaten in alle metrieken slechter (in een univariate analyse), wat suggereert dat fitness een voorspeller kan zijn van meer resultaten dan leeftijd. 9 Het is niet duidelijk of deze factoren invloed hebben op de CRS- of neurotoxiciteit. De resultaten waren bemoedigend bij patiënten met dubbel-hits en dubbel-expressor DLBCL. Deze patiënten waren ondervertegenwoordigd in ZUMA--1, maar gelukkig zijn er voldoende gegevens beschikbaar uit daaropvolgende retrospectieve studies. Gegevens met axicel van Nastoupil et al omvatten 64 patiënten (23%) met dubbel-/triple-hit lymfoom en 98 patiënten (37%) met dubbele expressor DLBCL. 9 Er was geen significant verschil in CR, 12-maands PFS, 12-maands PFS, CRS graad ≥ 3 of neurotoxiciteit graad ≥ 3 bij deze patiënten in vergelijking met patiënten zonder dubbele/triple hit of dubbele expressie. 9 Andere studies, waaronder de CIBMTR-gegevens voor tisa-cel, inclusief 17 dubbel/triple-hit patiënten, 6 en een andere kleine retrospectieve studie van patiënten die ofwel tisa-cel kregen, of CRS graad ≥ 3 of neurotoxiciteitsgraad ≥ 3 in vergelijking met patiënten zonder dubbele/triple hit of dubbele expressie. Axicel (dat 10 dubbel-hits en 18 dubbel-expressorpatiënten omvatte), 12 beide vertoonden vergelijkbare resultaten bij patiënten met dubbele/triple-hit of dubbel-expressor vergeleken met patiënten zonder deze kenmerken. De werkzaamheid van axicel in DLBCL werd aanvankelijk aangetoond in het ZUMA-1-onderzoek. 3 Dit was ook een fase 2-onderzoek met één arm, waarbij 101 patiënten met recidief of refractair DLBCL werden behandeld met axicel. Het onderzoek omvatte ook een klein aantal patiënten met primaire B-cellymfoom van het mediastinum. In tegenstelling tot in het geval van JULIET, was de brugtherapie niet toegestaan. Het OS op 48 maanden was 44%. PFS werd niet gemeld op 48 maanden tijd, maar de mediane PFS bij patiënten die axicel kregen was 5,9 maanden, en het mediane OS was 25,8 maanden. 13% van de patiënten had graad 3 of hoger CRS, met 1 geassocieerd overlijden. 28% van de patiënten had graad 3 of hogere neurotoxiciteit. De EMBT en CIBMTR onderhouden beide registers van patiënten die werden behandeld met zowel tisacel als axicel. Tisa-cel is geen gezondheid Canada is goedgekeurd voor de behandeling van primaire B-cellymfoom (PMBCL), omdat de patiënten van de PMBCL niet in juliet werden opgenomen. In aanmerking komende patiënten van de PMBCL moeten daarom met axicel worden behandeld. De resultaten bij patiënten van de PMBCL die gebruik maakten van axicel waren over het algemeen vergelijkbaar met die van de patiënten van de DLBCL. 3, De responspercentages en de overlevingsresultaten zijn moeilijk direct te vergelijken tussen de tisacel en de axicel, aangezien de belangrijkste studies verschillende bevolkingsgroepen omvatten en verschillende strategieën voor lymfkliervorming en overbrugging gebruikten. Er zijn geen consensusrichtlijnen die suggereren dat het gebruik van het ene product in een bepaalde situatie boven het andere product wordt gebruikt, en op dit moment de keuze voor het gebruik van tisa-cel of axicel voor een in aanmerking komende patiënt moet worden overgelaten aan het oordeel van de behandelende arts. In tegenstelling tot autologe SCT zijn er nooit willekeurige onderzoeken uitgevoerd om de rol van allogene SCT voor agressieve lymfomen te evalueren. De beschikbare terugwerkende gegevens zijn zeer moeilijk te interpreteren vanwege veranderingen in de classificatie van lymfomen in de afgelopen 20 jaar en onlangs geïdentificeerde entiteiten zoals mantelcellymfoom werden eerder ondergebracht met andere NHL-subtypes. Bovendien hebben de meeste series relatief weinig patiënten, die zeer heterogeen waren wat betreft remissiestatus, ziektelast, hoeveelheid en soort voorafgaande therapie. Tenslotte hebben deze patiënten een verscheidenheid van conditionering en transplant-versus-host-disase (GVHD) anticonceptieschema's gekregen. SCT lijkt te leiden tot een lager percentage terugval dan autologe SCT voor lymfoom. 1 Dit kan te wijten zijn aan een infuus van een tumorvrij transplantaat, aan een transplantaat-versus-tumoreffect, aan het gebruik van verschillende soorten hoge doses conditionering, of aan subtiele verschillen in patiëntenselectie die kunnen leiden tot tragere progressieve vormen van ziekte. Bijvoorbeeld, het is ongebruikelijk dat agressieve lymfoompatiënten in tweede of derde terugval zouden worden beschouwd als kandidaten voor een allogene SCT, dus die patiënten die daadwerkelijk deze vorm van late berging krijgen, moeten een uitstekende prestatiestatus behouden en over het algemeen een chemosensitieve, lage tumorlastziekte handhaven. Uit de gegevens van grote transplantatieregisters blijkt dat hoge TRM van allogene SCT van allogene SCT, wat betreft, iets minder dan een derde van deze patiënten, helaas een lagere terugval, en een algemene overlevingsgraad van 5 jaar van 35- 40%, niet hoger is dan die van autologe SCT voor agressieve lymfomen. 2 Deze resultaten lijken vrijwel gelijk te zijn ongeacht het subtype van lymfomen, met een klein deel van patiënten die sterven aan niet-relapse sterfte en vergelijkbare proporties. De resultaten van allogene SCT voor agressieve lymfomen na het falen van voorafgaande autologe SCT zijn bijzonder slecht; er is melding gemaakt van 5 jaar PFS-percentages van < 10%. Retrospective studies die proberen de resultaten van autologe en allogene SCT voor lymfoom te vergelijken, hebben aangetoond dat patiënten die behandeld worden met allogene SCT de neiging hebben om meer geavanceerde, zwaar voorbehandelde ziekte te hebben en meer betrokkenheid van het beenmerg. Ondanks deze selectievooroordeel, allogene stof, verminderde intensiteit (Non-Myeloablative) Conditionering Ondanks de theoretische bezorgdheid met betrekking tot RIC allogene SCT voor agressieve lymfomen, suggereren de beschikbare niet-gerandomiseerde gegevens ten minste vergelijkbare OS-percentages in vergelijking met myeloablatieve allogene SCT. Sorror en collega's vergeleken de resultaten bij patiënten met lymfoom of chronische lymfatische leukemie, gegeven ofwel non-myeloablatieve (n=152) ofwel myeloablatieve (n=68) conditionering. 6 Resultaten werden gestratificeerd door de SCT-specifieke comorbiditeitsindex. 7 Histologische subtypes omvatten DLBCL (56%), folliculair (17%), mantelcellymfoom (27%), en de tijd van eerste tot tweede transplantatie was minder dan 1 jaar bij 21% van de patiënten, tussen 1 en 2 jaar bij 30% van de patiënten, en meer dan 2 jaar bij 49% van de patiënten. In totaal waren 63% chemosensitisch, 31% chemoresistent en 6% onbehandeld. KPS: 90%, >2 jaar tussen transplantaties, gebruik van TBI en CR op het moment van SCT. In vergelijking met de traditionele, volledig myelablatieve allogene SCT, is deze strategie bedenkelijk voor agressieve NHL, vooral voor omvangrijke, snel progressieve ziektesituaties. Wanneer deze agressieve tumoren worden behandeld met RIC allogene SCT, ontwikkelt de ziekte zich vaak voorafgaand aan het potentiële optreden van GVDH. Hoewel een paar kleine series een korte reactie suggereren van agressieve lymfomen op DLI of het terugtrekken van immuunsuppressie na alloSCT, is nooit aangetoond dat een transplantaat-versus-agressieve lymfoomwerking op lange termijn kan worden overgedragen. 5 Succesvolle debulking van de tumor voorafgaand aan allegenetische SCT lijkt veel belangrijker in agressieve lymfomen dan in andere histologieën om een gunstige effector T-celratio te creëren voor patiënten met deze snel groeiende lymfomen. Algehele, volledige en verminderde intensiteit allogene SCT voor agressieve lymfomen vereist een verdere evaluatie in goed ontworpen potentiële RCT's voordat het werkelijke voordeel en de werkelijke rol volledig begrepen kunnen worden. Slechts een paar conclusies kunnen getrokken worden op basis van de momenteel beschikbare gegevens: 1. Relapse-percentages zijn lager na myeloablative allogene SCT dan autologe SCT, hoewel dit verschil kleiner is dan dat gemeld voor indolent lymfoom. 2. De sterftecijfers zijn hoog, in het bereik van 20- 40%. 3. Sommige patiënten die anders zouden zijn gestorven aan hun lymfoom, zouden op lange termijn overleven na allogene SCT, en daarom moet deze behandeling beschouwd worden als een mogelijkheid voor gemotiveerde, goed geïnformeerde, voor transplantatie in aanmerking komende patiënten die goed genoeg zijn om deze intensieve behandeling te kunnen verdragen. 9.10 Bij patiënten met deze subtypen die een uitgebreide bloed-/maagziekte hebben, moet ook rekening worden gehouden met allogene SCT in de eerste remissie. 11 patiënten met een allogene SCT dienen ook in overweging genomen te worden wanneer een patiënt kandidaat is voor een autologe SCT, maar een adequate autotransplantaat kon niet voor de patiënt worden verzameld. Af en toe, patiënten die een recidief hadden na een eerdere BMT Standard Practice Manual De rol van eerste remissie HDCT/ASCT blijft onderzoekbaar. Drie vaak geciteerde, randomiseerde gecontroleerde studies hebben over het algemeen een vergelijkbaar ontwerp gevolgd waarbij patiënten ofwel een CHOP-achtige inleidende therapie en interferon-inductie gevolgd door HDCT +/TBI en ASCT kregen, gevolgd door HDCT +/TBI en ASCT. De studies waren van bescheiden omvang (169 - 401 patiënten) en lieten bij recidief in de controle-armen toe. Aangezien deze studies niet altijd een verbetering van de totale overleving hebben aangetoond, een potentieel toxische, dure behandeling omvatten die kan worden gebruikt voor de behandeling van de ziekte, en die voorafgaand aan het routinematige gebruik van rituximab is uitgevoerd, wordt HDCT/ASCT niet algemeen aanvaard als standaardbehandeling voor folliculair lymfoom. De laatste tijd heeft de EWDD de resultaten geëvalueerd van 101 patiënten met DLBCL die een allogene SCT kregen na recidief van een autologe SCT (MAC=37, RIC=64). 8 De PFS gedurende 3 jaar was 42% en het OS-percentage was 54%. De non-rellapse sterfte was 41% voor MAC versus 20% voor RIC (p=0,05), maar de recidiefpercentages waren hoger na RIC, met name bij patiënten die minder dan 1 jaar postautologe SCT terugvielen en patiënten die chemoresistent waren. Significante lymfadenopathie: > 7 centimeter massa, > 3 plaatsen en > 3 centimeter - Snel progressieve, matige tot ernstige splenomegalie - Impenderende orgaancompromittering (b.v. compressie, pleurale/pericardiale effusies, ascites) - Cytomopenias secundair aan beenmerginfiltratie - Patiëntvoorkeur vanwege angst en slechte kwaliteit van leven zonder behandeling De patiënten die niet ten minste een van deze factoren hebben, kunnen eenvoudig worden waargenomen. Onze resultaten ondersteunen die van eerdere publicaties met betrekking tot de resultaten van ASCT voor recidievende of refractaire folliculair lymfoom, die verslag uitbrengen over 5 jaar EFS-percentages die varieerden van 44-59% en 5 jaar OS-percentages van 63-78%. Een van de grootste historische series uit het EWMT-register analyseerde met terugwerkende kracht 693 patiënten met folliculair lymfoom behandeld met ASCT en rapporteerde een 10-jaars PFS-percentage van 31% met een plateau op de PFS-curve. 13 Helaas zijn er geen grote, randomiseerde onderzoeken die ASCT evalueren voor recidievende folliculair lymfoom, maar verschillende studies hebben een significant betere PFS voor ASCT- consolidatie aangetoond vergeleken met interferon voor folliculair lymfoompatiënten in de eerste remissie. 20 Het ontbreken van OS-voordeel voor voorafgaande ASCT in deze studies is mogelijk te wijten aan cross-over naar ASCT bij recidival in de controlearmen. Het enige gepubliceerde, willekeurige onderzoek met betrekking tot HDCT/ASCT voor recidief van folliculair lymfoom werd stopgezet vanwege een slechte accumulering nadat slechts 89 patiënten werden gerandomiseerd. Deze resultaten ondersteunen een rol voor HDCT/ASCT in de behandeling van geselecteerde, recidief-, chemosensitieve folliculair lymfoompatiënten. Het bewijs is dat ASCT nog steeds een effectieve reddingstherapie is voor teruggevallen folliculair lymfoom na rituximab- bevattende behandelingen, 20,21 en suggereert dat rituximab nuttig kan zijn in het kader van HDT/ASCT-sarbulatietherapie. 22,23 Kang en collega's vergeleken met folliculair lymfoompatiënten die eerder behandeld werden met ASCT en ASCT aan een groep die behandeld werden met een recidief folliculair lymfoom na rituximab- bevattende behandelingen. rituximab-naïef, met uitzondering van patiënten die rituximab kregen als onderdeel van bergingtherapie, en geen significant verschil in recidiefvrije overleving (RFS) of OS. 21 Ladetto en collega's rapporteerden een onderzoek met 136 patiënten met een hoge risicopositie met folliculair lymfoom die werden gerandomiseerd tot behandeling vooraf met 6 kuren met R-CHOP (rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison) of rituximab-complemented high-dose sequentiële chemotherapie met auto-rafting (R-HDS). 20 Zij merkten op dat een vierjarige EFS ten gunste van R-HDS ten opzichte van R-CHOP (61 versus 28%, p<0.0001), hoewel OS vergelijkbaar was omdat 71% van de R-CHOP-faillaties onderwents-s-support R-HDS en 85% bereikte een volledige remissie en 68% bereikte een 3-jarige EFS, waaruit bleek dat HDT R-chemotherapie niet meer kan redden. Het curatieve potentieel van ASCT voor folliculair lymfoom blijft controversieel, deels vanwege een gebrek aan consensus over de definitie van de behandeling voor deze ziekte. Oncologen definiëren vaak kankerbehandeling als een langdurig plateau op een RFS-curve na stopzetting van de behandeling. De plateau's op onze EFS-curve beginnend bij 6 jaar en tot 15 jaar na de ASCT-behandeling wijzen erop dat een deel van de patiënten kan worden genezen. Verschillende andere studies met ASCT voor folliculair lymfoom hebben aangetoond dat soortgelijke lange termijn plateau's op EFS-curves voorkomen, wat erop wijst dat recidief zeer onwaarschijnlijk is na 7-8 jaar remissies. Als ASCT gebruikt moet worden als een curatieve strategie, moet het worden opgenomen als onderdeel van primaire therapie of bij een eerste terugval. Inderdaad, Tarella en collega's rapporteerden resultaten voor 168 patiënten met een hoog risico met folliculair lymfoom die HDT/ASCT kregen als onderdeel van primaire therapie en toonden aan dat 48% in volledige remissie bleef op een 10-jarige mediane follow-up, met een plateau op de ziektevrije overlevingscurve vanaf ongeveer 8 jaar. 29 We ontdekten dat een tussen- of hoge FLIPI- score van 2-5 op het moment van recidief/refractaire status voorafgaand aan ASCT onafhankelijk voorspellend was voor inferieure EFS en OS. Deze resultaten bevestigen die van Vose en collega's die rapporteerden dat een hoge risico-FLIPI- score van 3(4)(5) op het moment van HDT een inferieure uitkomst was. 18 Twee aanvullende studies rapporteerden ook dat een leeftijdsaanpassing van de Internationale Prognostische Index (aIPI) van ≥2 op HDT-cohersensiteit na ASCT voor folliculair lymfoom. Uit onderzoek bleek dat er geen correlatie was tussen de FLIPI- score en de uitkomst na ASCT voor folliculair lymfoom, maar beide analyseerden FLIPI bij diagnose in plaats van bij ASCT. 5,28 In onze analyse had een tussenliggende tot hoge risico-FLIPI- score bij diagnose ook geen voorspellende waarde voor overleving na ASCT. BMT Standard Practice Manual Retrospective studies hebben aangetoond dat rituximab de resultaten verbetert bij gebruik voorafgaand aan HDT-ASCT voor gerecidiveerd folliculair lymfoom. 17,19,22,30 De enige fase III-studie om de rol van rituximab te evalueren in de setting van ASCT voor folliculair lymfoom is de EWMT LYM1-studie, die de waarde onderzocht van in-vivo puping met rituximab 375 mg/m 2 wekelijkse gedurende 4 cyclussen voorafgaand aan de verzameling van stamcellen en de waarde van onderhoud rituximab elke 3 maanden gedurende 2 jaar na de ASCT. 32 Deze studie heeft 280 patiënten met folliculair lymfoom in een 2x2-design gerandomiseerd en geen verbetering in PFS aangetoond met in-vio-opsporing (5-jaar PFS 54.3 versus 47,8%, p=0.20), maar verbetering in PFS met onderhoud rituximab (58,8 versus 42,6%, p.02). Het voordeel van rituximab pre-ASCT kan worden veroorzaakt door een in-vivo-purping-effect op het autotransplantaat. 17,19 Arcaini en collega's toonden aan dat geen van de stamcellenoogsten van hun patiënten een detecteerbare minimale restziekte had met behulp van polymerasekettingreactie (PCR) amplificatie van de Bcl-2/IgH rearrangement na het ontvangen van een rituximab-bevattend regime. 19 Het ontbreken van een minimale restziekte bleek te leiden tot een verbetering van PFS, een door verschillende groepen bevestigd resultaat. 16,17,19,27 Onze vroegtijdige behandelingsgerelateerde sterftecijfers van 2% en secundaire AML/MDS-percentages van 4% vergeleken met andere verslagen van HDT/ASCT voor folliculair lymfoom, maar zijn nog steeds zorgwekkend. 13,23 De patiënten in ons cohort die secundaire AML/MDS ontwikkelden, hadden allemaal eerder fludarabine of chlorambucil gekregen en totale lichaamstraling in het HDT-regime. Het vermijden van deze blootstelling kan de incidentie van secundaire AML/MDS voor deze patiëntenpopulatie verminderen. Bijvoorbeeld, eerder gezonde patiënten jonger dan 65 jaar die binnen 1-2 jaar na de eerste therapeutische behandeling een levensverwachting hebben van slechts 2-4 jaar, en waarschijnlijk het best worden behandeld met HDCT/ASCT of zelfs allogene SCT. HDCT/ASCT maximaliseert waarschijnlijk de duur van de ziektebestrijding voor alle patiënten jonger dan 65 jaar, ongeacht de duur van de eerste remissie, en als zodanig is een redelijke behandelingsmogelijkheid voor degenen die potentiële risico's/toxiciteit accepteren. Omgekeerd bleek ook het jaar van de ASCT, dat verder is verdeeld in de drie perioden van 1993-1999, 2000-2003 en 2004-2008, een weerspiegeling van de uiteenlopende beschikbaarheid van rituximab in ons gezondheidsgebied, een significante associatie met respectievelijk 5 jaar EFTA (38 vs. 56 vs. 64%, p=0,038). Onafhankelijke voorspellers van EOS en OS in multivariante analyse waren rituximab-therapie binnen 6 maanden van ASCT en FLIPI-klasse 0-1-. Ondanks een langdurig OS van de diagnose, worden patiënten met een indolente B-cel NHL zelden genezen door conventionele chemotherapie. 1 Na een terugval leven de meeste patiënten met de aanwezigheid van ziekte en intermitterende toxiciteit van herhaalde therapeutische behandelingen tot aan hun dood, vaak binnen 5 jaar na recidief. 2 Als zodanig geven veel andere gezonde personen de voorkeur aan het maximaliseren van de kans op langdurige PFS met hoge dosistherapie en HSCT; een resultaat dat mogelijk is verbeterd bij gebruik van rituximab met stamcelmobilisatie of transplantatie. 8,9 Het moet echter worden erkend dat de meeste SCT-gegevens terugwerkende kracht hebben en onderworpen zijn aan selectievooroordelen. In vergelijking met de auto-SCT-resultaten, suggereren de CIBMTR-gegevens dat alloSCT geassocieerd wordt met significant lagere terugvalpercentages, maar vergelijkbare OS-percentages ten gevolge van veel hogere TRM van GVHD en opportunistische infecties. 10,11 Met name, rapporteerden de CIBMTR-patiënten over 904 patiënten die alloSCT (76) ondergaan, Purged autoSCT (131) of unpurg autoSCT (597) voor follicularlyma. 14%, 8%, 5 jaar terugvalcijfers waren 21%, 43% en 58%, respectievelijk 5 jaar OS waren 51%, 62% en 55%, zonder associatie tussen respectievelijk GVHD en lymfoomrecidief na alloSCT. 10 Er zijn geen gegevens uit de grote standaardpraktijkgegevens van BMT uit de CIBMTR waaruit blijkt dat een tweede autoSCT haalbaar is en langetermijnvoordeel kan opleveren bij sommige patiënten, meestal patiënten die meer dan een jaar na de voorafgaande autoSCT recidieven terugvallen. 12 Het is ook mogelijk om een alloSCT uit te voeren na eerdere autoSCT-onderbreking, hoewel de resultaten van CIBMTR 3 en 5 jaar PFS-percentages van respectievelijk slechts 20 en 5% suggereren. 13 CIBMTR-gegevens met significant lagere niveaus van acute GVHD van graad III-IV en verbeterde PFS voor 179 patiënten die rituximab kregen binnen 6 maanden na de behandeling met 256 patiënten die geen eerdere rituximab hadden gekregen. 14 TRM kan mogelijk verder worden verminderd met non-vallende contradication (CST), ook wel verminderde intensiteit (RIC) genoemd, 15 gegevens afgeleid van grote aantallen van acute GVHD van klasse III-IV en verbeterde PFS voor 179 patiënten die binnen 6 maanden na de behandeling met alloSCT kregen. 16 studies met betrekking tot de kwaliteit van leven (QOL) in de SCT-setting hebben de neiging te melden dat de vroegtijdige verslechteringen in QOL grotendeels terugkeren tot de pre-SCT-concentraties op dag 100, meer dan de helft van de patiënten rapporteert goed tot excellente QOL een jaar na SCT, autoSCT-patiënten meestal sneller herstellen dan alloSCT, en dat verminderde QOL en verminderde functionele status post-alloSCT het sterkst geassocieerd is met de aanwezigheid van chronische GVHD. 17,18 Twee willekeurige studies ondersteunen de rol van high-dose-therapie (HDT) en ASCT ten opzichte van conventionele dosishersteltherapie met mini-BEAM (carmustine, etoposide, cytarabine, melfalan) of dexamethason-BEAM in relapsed/reparate Hodgkin lymphoma, 3,4 hoewel optimale re-inductie- en HDT-regimes niet bekend zijn. Een algemeen gebruikt bergregime voor Hodgkin lymphoma in Canada is het BBP (gemcitabine, dexamethason, cisplatine). Kuruvilla en collega's uit Toronto vergeleken de resultaten van 68 Hodgkin lymphomapatiënten behandeld met ofwel het BBP ofwel de mini-BEAM als reddingstherapie, gevolgd door HDT/ASCT bij patiënten die reageren. Van de 67% patiënten die een responsbeoordeling hadden, bereikte 7% een CRE/CRu, 64% PR en 69 pt (83%) een HDT/ASCT. Bij een mediane follow-up van 30 maanden vanaf het begin van het BBP was de PFS 58%. De laatste tijd publiceerden Josting en collega's de resultaten van het gecontroleerde HDR-2-onderzoek waarbij patiënten na 2 cycli DHAP (dexamethason, cytarabine, cisplatine) werden gerandomaliseerd naar ofwel de standaard BEAM-ASCT ofwel de sequentiële behandeling met hoge dosis (SHDCT: cyclofosfamide, methotrexaat, etoposide) vóór de BEAM-ASCT. 16 patiënten die in dit onderzoek werden gerandomiseerd, waren chemogevoelig en 60% recidief na een eerste remissieperiode van meer dan 1 jaar. Niettemin was de 3 jaar vrijheid van behandelingsuitval slechts 62%, en was het percentage tussen de armen vergelijkbaar. De resultaten van DICEP waren positief vergeleken met rapporten over andere bergingsregimes, die doorgaans minder dan 75% en 5 jaar PFS-percentages rapporteren dan 50%. De ORR met DICEP was 86% ondanks het feit dat deze respons slechts 4-5 weken na een enkele reddingscyclus werd beoordeeld, en zonder het gebruik van PET dat sommige PR's kan hebben opgewaardeerd tot CR's. Wellicht werden de meest bemoedigende resultaten gezien bij primaire patiënten met een brandbare ziekte. 20,21 De meeste studies wijzen er echter op dat de duur van de eerste remissieduur geassocieerd wordt met de uitkomst van berging hoge dosistherapie/ASCT, maar dit is geen algemene conclusie. 24 In ons onderzoek heeft de eerste periode tot progressie geen effect gehad op zowel PFS als OS met een vijf jaar durende PFS-ratio van 57% voor refractair Hodgkin-lymfoom, wat erop wijst dat DICEP-hoge dosis melfalan/ASCT de relatieve chemoresistentie overwint en betere resultaten oplevert bij patiënten met primaire refractaire ziekte. Er is gemeld dat bij ongeveer 20-35 procent van de patiënten bij wie de ziekte van Hodgkin een positief effect heeft, een 5 jaar durende PFS is vastgesteld. 27 patiënten die over het algemeen een positieve uitslag hebben, hebben een chemosensibele ziekte die meer dan 1 jaar na de auto-industrie terugviel. In deze studie van 132 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 30 jaar (spreiding 17-62) werden 75 patiënten gemeld die een SCT-donor hadden en 68 (90%) een allogene SCT, waaronder 36 gelijkwaardige donoren (52%), 23 gelijkwaardige niet-gebonden donoren (33%) en 6 haplodensische familiedonoren (9%). De cohorten van donateurs versus geen enkele donor waren evenwichtig, ook minder dan 6 maanden na de autologe SCT, de resultaten zijn weergegeven in de tabel Het deel over het stamceltransplantaat is uit deze richtlijnen verwijderd en overgebracht naar het deel over "Donor Management, met inbegrip van stamcelmobilisatie". Als zodanig is het moeilijk vast te stellen wanneer deze duurdere en toxische behandeling zou moeten worden aanbevolen. IBMTR- en EWMT-registergegevens tonen geen verbetering aan in 5 jaar overlevingscijfers met allogene over autologe SCT voor lymfoom, met uitzondering van recidief lymfatische en mantelcellymfomen. patiënten met deze subtypen die een uitgebreide bloed-/maagziekte hebben ondergaan, dienen ook te worden overwogen voor allogene SCT in eerste remissie. Allogene SCT dient ook te worden overwogen voor een indolent lymfoom te vermenigvuldigen (2 nd of 3 rd recidief), of in de situatie waarin een patiënt kandidaat is voor een autologe SCT, maar een adequate autograft kan niet worden verzameld voor de patiënt. Soms kunnen patiënten die recidief na een voorafgaande autologe SCT worden overwogen voor een allogene SCT, met name voor mantelcellen indolentma' s, en af en toe voor Hodgkinymphonyma. Van de 11 patiënten die niet naar ASCT gingen. Bijvoorbeeld, van de 25 patiënten met aaIPI=3, gingen slechts 17 (68%) verder met ASCT vergeleken met 87 van de 90 patiënten (97%) met aaIPI=0-2. We vergeleken ook de resultaten van de 104 patiënten die DICEP kregen, toen HDCT/ASCT met de andere 44 Calgary patiënten die HDCT/ASCT kregen in dezelfde periode (1995-2009) maar geen DICEP kregen. # Allogenic Transplantation for Follicular and Other Indolent Lymphomas # Autologe SCT for Hodgkin Lymphoma # Second Hematopoytic SCT for Hodgkin Lymphoma Smith and other Indolent Lymphomas # Autologe SCT for Hodgkin Lymphoma # Second Hematopoytic SCT for Hodgkin Lymphoma Smith and counters from the CIBMTR reported a 5 year PFS rate of 30% for patients with Hodgkin lymphoma (n = 21) or non-Hodgkin lymphoma (nymphoma) - n=19) recidief, waarbij een tweede ASCT na recidief na recidief na een eerdere ASCT werd gemeld, wat erop wijst dat een tweede ASCT mogelijk langdurige ziektecontrole kan veroorzaken bij sommige patiënten die niet door een voorafgaande hoge dosistherapie worden genezen. Het verzamelen van voldoende stamcellen voor 2 transplantaties (voor berging, tandem of boost) wordt aanbevolen, maar zal per geval worden besproken. Adequate stamcellen zullen worden verzameld voor 2 ASCT bij 2 patiënten 60 jaar. - Andere overwegingen zijn 1) patiëntfactoren, 2) ziektefactoren, 3) ontwikkelende myeloomtherapieën, en 3) lokale hulpmiddelen 3. De voorkeur voor conditioneringschemotherapie voor ASCT is Melfalan 200 mg/m2 - Het gebruik van Busulfan met melfalan is redelijk - dosisverlagingen van melfalan is redelijk bij patiënten met nierdysfunctie en/of zwakheid. 4. De voorkeur wordt gegeven aan patiënten met een verhoogde risicoziekte die een ASCT-post-inductie biedt in plaats van een ASCT-inductie bij recidief. 7. Het gebruik van consolidatietherapie na ASCT wordt aanbevolen bij patiënten met een hoge risicopositie en bij patiënten die 30 ml/min per 1,73 m2 bereikten, tenzij dialyse, - New York Heart Association klasse 45%, - systolische bloeddruk >90 mm Hg (standing) en - Long CO-diffusiecapaciteit > 50%. 11. Inductiechemotherapie voor patiënten met AAL-amyloïdose dient aanbevolen te worden voor patiënten met > 10% monopole plasmacellen in het beenmerg bij presentatie. Voor personen tussen 65 jaar en 70 jaar zal de ASCT-index worden overwogen indien de IMWG Frailty-index 70 jaar is. De beschikbaarheid van verhoogde en superieure therapeutische opties heeft geleid tot verbeteringen in de diepte en de duur van de respons. Uiteindelijk betekent dit een betere progressie-vrije overleving (PFS), algemene overleving (OS) en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van het leven (HRQOL). Een diepgaander discussie over myeloomzorg kan worden gevonden binnen de richtlijnen van AHS Myeloma. Hematopoetische stamcellen transplantatie omvat het gebruik van hoge dosis-chemotherapie gevolgd door een infuus van zowel autologe, allogene als syngenetische stamcellen. Gegevens uit de CIBMTR, suggereert verbeteringen in de myeloomresultaten met autologe stamcellentransplantatie (ASCT) 1. In historisch gecontroleerde onderzoeken (RCT) is het gebruik van hoge dosis-chemotherapie met ASCT naar standaard-inductieprotocollen aangetoond aan verbeterde PFS, OS en HRQOL (tabel 1). Met de beschikbaarheid van nieuwere chemotherapeutica, zoals proteasoomremmers en immuunmodulatoren, zijn ze opgenomen in myeloomzorg 10. Dergelijke combinaties hebben tot diepere en duurzamere reacties geleid, hetzij in de inductie-, consolidatie- en onderhoudstherapie 11,12. Gezien deze verbeterde resultaten, hebben velen de vraag gesteld of ASCT nog steeds een rol heeft in de myeloomzorg. In tabel 2 worden de recentere fase III-RCT's samengevat die zijn uitgevoerd in het huidige tijdperk van de chemotherapieën voor inductie. Deze studies zijn veelal onderworpen aan gepoolde analyses en meta-analyses die de waarde van ACST's 13,14 aantonen. Meer recent werd het Determination-onderzoek onder leiding van Richardson et al. vergeleken met 8 cycli van lenalidomide, bortezomib en dexamethason (RVD) tot 3 cyclussen van RVD, ASCT met 2 cyclussen van RVD-consolidatie. Deze studies wijzen er collectief op dat ASCT de reacties, de PFS en het OS consequent verbetert. ASCT blijft een belangrijke interventie in het huidige tijdperk van de chemotherapeutica. De optimale timing van de ASCT is besproken - moet het worden aangeboden na succesvolle introductietherapie of bij terugval? De enige fase III RCT werd uitgevoerd vóór de beschikbaarheid van de nieuwe middelen, waar het een vergelijkbare overleving laat zien, maar patiënten die een eerdere ASCT ondergaan, hadden een superior HRQOL zoals gemeten door TwisTT 9. In het huidige therapeutische tijdperk zijn er verschillende individuele onderzoeken uitgevoerd naar de symptomen vergeleken in vergelijking met eerdere ASCT en systematische reviews 14 cycli van RVD-inductie met ASCT vs. 8 x RVD. In de 8 x RVD-groep heeft 79% van de symptomatische patiënten een reddende (vertraagde) ASCT 18 ontvangen. Dit onderzoek kan een indirecte vergelijking mogelijk maken van vroegtijdige vs. vertraagde ASCT. Zowel PFS als HRQOL werd gunstig onthaald bij de patiënten die vroeg ASCT kregen in de fase III EMN02/HO95 studie 18. Na een gemiddelde follow-up van 85 maanden in de upfront-auto-HCT-groep met een mediane follow-up van 51 maanden in de vertraagde auto-HCT-groep, was het gemiddelde PFS2-percentage 55% vs 32% (HR, 0,52; 95% CI, 0,40-0,66; p-4-0001) respectievelijk. Bovendien werd het gemiddelde OS niet bereikt in de upfront-auto-HSCT-groep versus 81 maanden in de vertraagde auto-HSCT-groep, met OS-percentages van 69% versus 58% (HR, 0,6%); 95% CI, 0,51-0.93; p = 0,0164). Tezamen genomen, is het ideaal dat ASCT vooraf wordt overwogen bij patiënten die in aanmerking komen. personen die worden beschouwd als personen met een hoog risico door de aanwezigheid van ziekten, Een meta-analyse van deze historische studies ondersteunt het gebruik van ASCT met verbeteringen in PFS, maar niet in OS 8. Bovendien toont een RCT betere HRQOL zoals geëvalueerd door een samengesteld eindpunt van een langere periode zonder symptomen, behandeling en behandeling toxiciteit (TwisTT) 9. Aangezien de meeste RCT's patiënten met een ASCT-behandeling van minder dan 65 jaar evalueren, is dit de hoogste graad van bewijs voor de praktijk. Er zijn echter talrijke observationele studies geweest die suggereren dat ASCT haalbaar is bij patiënten > 65 jaar met een zorgvuldige selectie. Daarnaast zijn er bewegingen geweest om de fysiologische leeftijd te beschouwen in tegenstelling tot de chronologische leeftijd 31 jaar. Als zodanig is het redelijk om ASCT te overwegen bij patiënten > 65 met zorgvuldige aandacht voor comorbiditeit en beoordeling van zwakheid. Gezien de vooruitgang in myeloomtherapieën, zal de relatieve waarde van ASCT bij oudere patiënten waarschijnlijk afnemen. Bijvoorbeeld, kan het gebruik van Daratumumab/Lenalidomide en dexamethason (DRd) een vijfjarige PFS-frequentie van 52,5% 32 jaar opleveren. Uit een historisch registeronderzoek bij IBMTR blijkt echter dat een verdieping van de reacties verder dan een gedeeltelijke respons (PR) zich niet vertaalt in een beter OS. Recentere gegevens van de CIBMTR suggereren dat patiënten minder dan een PR tot een eerste inductietherapie bereikten, waaronder met combinatie van nieuwe middelen, dat aanvullende pre-ASCT-save-chemotherapie de diepte van de respons en de status van de pre-ASCT-ziekte verbeterde, maar dat ze niet geassocieerd werden met een overlevingsvoordeel 34. Bovendien zouden patiënten met refractair myeloom (PR) nog steeds baat kunnen hebben bij ASCT. Opmerkelijk is dat de huidige inductietherapieën (b.v. CYBORD of RFD) over het algemeen geen cytotoxische therapie omvatten, wat betekent dat een minder dan responsieve ziekte kan worden afgeleid van ASCT, waar hoge dosis melfalan wordt gebruikt voor conditionering 35. In het tijdperk van de "nieuwe therapie" heeft de MRC XI 36 geëvalueerd of het zinvol was de responsen voorafgaand aan de ASCT te verdiepen. Zij randomiseerde patiënten die pas een MR- of PR-behandeling bereikten na een triple-behandeling op basis van een immuunmodulator om ofwel geen extra therapie of aanvullende therapie met bortezomib, cyclofosfamide en dexamethason (CYBORD) te krijgen. De aanvullende therapie verbeterde de pre-ASCT-reacties (PR verbeterd naar VGPR in 41% van de geëvalueerde gevallen) en vertaald naar verbeterde PFS (55 maanden vs. 30 maanden, P(0,0003), maar geen verschillen in OS. Bezienswaardigheden voor het inzamelen van het bedrag zijn onder andere: 1) patiëntfactoren zoals leeftijd, co-morbiditeiten, 2) ziektefactoren zoals ziekte met hoge risico's, 3) zich ontwikkelende myeloomtherapieën, en 3) plaatselijke hulpbronnenfactoren. Tezamen, verzamelen voor 1 of 2 ASCT zal van geval tot geval worden besproken. 0 1 0 2 9 7 2 3 1 6 7 2 en ASCT 3 0 1 1 5 6 5 5 7 3 2 5 5 5 5 3 3 4 4 4 2 1 4 >65 jaar 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 3 en ACT 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Onlangs nog heeft de combinatie van Mel200+Bortezomib en Mel200+Bortezomib vergeleken met Mel200+Bortezomib. In deze door het IFPM uitgevoerde RCT heeft de combinatie van Mel200+Bortezomib niet geleid tot een superieure diepgang van de respons, PFS of OS 39. Daarnaast heeft Bashir et al. de combinatie van Mel140+Busulfan 130 mg/m2 vs. Mel200 geëvalueerd in een RCT met de combinatietherapie geassocieerd met een verbeterde PFS (65 maanden vs. 44 maanden) 40. Interessant genoeg toonde deze studie een verbetering van de PFS met het Bu-Mel-behandelingsschema bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd myeloom met HR (HR 1,08; p=0,35) 42. De huidige norm voor conditionering is Melfalan 200 mg/m2 na een RCT, waaruit blijkt dat Melfalan 200 mg/m2 (Mel200) beter was dan Melfalan 140 mg/m2 (Mel140) met 8 Gy Total Body Irramination 37. Uit een grote databankstudie van EWMT blijkt dat Mel200 beter is dan Mel140 dan bij patiënten die geen ≥PR post-induction chemotherapie krijgen. In tegenstelling tot Mel140 lijken patiënten hetzelfde te doen bij patiënten met ≥VGPR post-induction chemotherapie 38. De dosis melfalan dient te worden verlaagd tot 140 mg/m2 bij personen met nierdisfunctie of dialyse. Binnen 6 maanden na de eerste ASCT kan een tandem ASCT gedefinieerd worden als een vooraf geplande tweede ASCT, waarbij gebruik wordt gemaakt van een extra hoge dosis melfalan om een diepere hematologische respons te bereiken. Er zijn verschillende RCT's geweest die tandem vergelijken met eenmalige ASCT's voorafgaande moderne inductiechemotherapie 47. Deze oudere studies tonen aan dat tandem RCT's ofwel EFS ofwel PFS kunnen verbeteren, met slechts één bewijs van OS-voordeel beperkt tot de subgroep van patiënten die na de eerste ASCT 49 geen VGPR bereikten. Twee meta-analyses bevestigen deze opmerkingen 52,53. Recenter werd een post-hoc analyse uitgevoerd met behulp van samengevoegde gegevens van 3 onafhankelijke fase III RCT's om de potentiële waarde van tandem ASCT 54 te verklaren. Alle 3 RCT's gebruikten bortezomib-based inducation regimes. Er was een significante verbetering in de mediane PFS en 5 jaar OS ten gunste van tandem ASCT. Dit voordeel was meer zichtbaar bij patiënten met hoge risico Deze bevindingen waren ook terug te vinden in de voorlopige bevindingen in de EMN02/HO95 MM-studie 17, waar sprake was van een significante verbetering van de 3-jarige PFS (73% vs. 64%) en van een 3-jarige OS (89% vs. 82%) ten gunste van tandem ASCT vergeleken met eenmalige ASCT. De superioriteit van een tandem ASCT was opnieuw zichtbaar bij patiënten met hoge risico Er zijn meerdere RCT's die erop wijzen dat consolidatie de respons kan verdiepen en de PFS kan verlengen, maar het effect ervan op het OS is minder duidelijk. In de eerder genoemde BMT-CTN 0702 STABINA-studie 56 werd geen voordeel aangetoond van consolidatietherapie. In tegenstelling tot de voorlopige gegevens van de EMN02/HO95 MM-studie 57 wordt een PFS-voordeel gesuggereerd met 2 cycli lenalidomide, bortezomib en dexamethason (VRD) consolidatie (p=0,03) zonder OS-voordeel (p>0,05). Een typische onderhoudstherapie is een lage dosis, waarbij de toxiciteit gedurende een lange periode beperkt is om de reacties te verdiepen en/of de reacties te handhaven. Thalidomide was historisch gezien voor de onderhoudstherapie na de ASCT, met verbeteringen in de diepte van de respons, PFS en mogelijk OS. Dit kwam ten koste van de klinische significante perifere neuropathie en behandelingsgebonden moeheid. Interessant genoeg is de thalidomide-behandeling geassocieerd met slechtere resultaten bij patiënten met hoge risico-incidentieën. Behoud met lenalidomide werd als standaardbehandeling beschouwd na de publicaties van CALGB 59 en IMM 60. Beide studies tonen verbeteringen in PFS aan, maar alleen de CALGB-studie toont verbeteringen aan met OS op het onderhoud van lenalidomide. Zowel het GIMEMA 15 als het Myeloma IX 36-onderzoek zou het voordeel van het handhaven van lenalidomide op PFS bevestigen. De resultaten van deze studies zijn onderworpen aan systematische evaluaties/meta-analyses, die de effectiviteit van het onderhoud van lenalidomide bevestigen. De duur van de handhaving van de behandeling met lenalidomide is aan enige discussie onderworpen. In de studie van IFM/DFCI2009 18 is ook het effect van het onderhoud van bortezomib post-ASCT geëvalueerd. De studie van Hovon-65/GMMG-HD4 suggereert dat patiënten met del 17p baat zouden kunnen hebben bij een proteasoomremmerbehoud 66,67. Onlangs werd in de studie van TOURMALINE MM3 68 een evaluatie gemaakt van oxamib-onderhoud na ASCT vergeleken met placebo. Na een mediane follow-up van 31 maanden met 54% van de PFS-gevallen was er een reductie van 28% van het risico op progressie/dood, wat overeenkomt met een 39% verbetering in PFS met ilazomib vs placebo (mediaan 26.5 vs 21,3 maanden; hazard ratio 0,72; 95%-BI: 0,582, 0,890; p=0,002); In een landmark-analyse van ASCT was de PFS 30,7 vs 24,9 maanden (HR 0,684; 95%-BI: 0,551; 0,848; p<0,008); in de tweede studie van ASCT voor de behandeling met berging 0.72; 95%-behandeling. Aangezien de meeste, zo niet alle patiënten zullen terugvallen, kan een tweede ASCT worden beschouwd als een behandeling voor berging. Er is 1 RCT die het gebruik van 2 en berging ASCT versus conventionele zorg evalueert, wat aantoont dat een tweede berging PFS verbetert, maar niet OS 71. In tegenstelling tot de eerste ASCT, zijn er talrijke observationele studies geweest die het gebruik van een 2 nd berging ASCT ondersteunen. Aangezien de duur van de respons met een 2 nd ASCT korter zal zijn dan de eerste ASCT, een willekeurige cutoff van tenminste 2 jaar vanaf de eerste ASCT voor de tweede ASCT moet worden overwogen. Echter, het routinematige gebruik van consolidatie en onderhoud kan deze duur van de respons "cutoff" veranderen. Het bewijs voor een transplantaat-versus-myeloom-effect is zwak. Allogene transplantaties (myelo-ablatieve) zijn geassocieerd met significante behandelingsgebonden toxiciteit met onduidelijke langetermijnvoordelen. Gezien deze toxiciteiten, is aanbevolen een verminderde intensiteit conditionering (RIC) allogene transplantaties te verminderen om de bezorgdheid rond transplantatie gerelateerde sterfte te verminderen. Er zijn verschillende RCT's en quasi-RCT's die tandem ASCT versus ASCT hebben geëvalueerd gevolgd door RIC allogene transplantaties. In het algemeen is er een gebrek aan zinvol voordeel met een ASCT-RIC allogene transplantaatbenadering voor myeloomzorg 85,86. Allogene transplantaat bij teruggevallen ziekte wordt slecht verdragen met marginale effectiviteit ten opzichte van andere beschikbare therapieën 85,86. Achtergrond Systemische immunoglobuline lichte keten amyloïde is een eiwitmisfolderende ziekte veroorzaakt door de omzetting van immunoglobuline lichtketens van hun oplosbaar functionele toestanden in sterk georganiseerde amyloïde vezelaggregaten die leiden tot orgaandisfunctie 87. Lichtchain (AL) amyloïdese is de meest voorkomende vorm van systemische amyloïdese, die 70% van de patiënten met amyloïdese 88 vertegenwoordigt. Al amyloïdese (historisch aangeduid als primaire amyloïdese) is een ongebruikelijke aandoening en de precieze incidentie is onbekend. In de VS echter is de incidentie varieert van 9 tot 14 gevallen per miljoen persoonsjaren 89. Al amyloïdese is een ziekte van ouderen met een mediane leeftijd bij de diagnose van 63 jaar 90. Er is een mannelijke precondominantie, waarbij mannen 55% van de gevallen 91. Al amyloïdese komt voor in alle rassen en geografische locaties, maar de gegevens zijn beperkt ten aanzien van de incidentie van ALT-amylidose in verschillende etnische groepen. Een recent rapport van de Mayo-kliniek toonde een vroegtijdige sterfte (voor dag 100) van slechts 1,1% toen de patiënten in de Mayo-fase III werden uitgesloten van transplantatie 93. Daarnaast werd in een recent langdurig rapport over 20 jaar ervaring met ASCT voor ALT-amyloidose in de Mayo-kliniek in Rochester gewezen op de voordelen van ondersteunende zorg en patiëntenselectie in de setting van ASCT voor respectievelijk ALT-amyloidose 94. Kort samengevat was de mediane leeftijd voor het gehele cohort 59 jaar, waarbij de patiënten in cohort 3 iets ouder waren dan die in de andere twee cohorten (60 v 58 v 54 jaar voor cohorten 3, 2, en 1, respectievelijk P < 001). en verbeterd in de loop van de tijd (niet bereikt v 120 maanden v 75 maanden voor respectievelijk cohorten 3, 2 en 1); P < 001) Aan de behandeling gerelateerde sterfte daalde in de loop van de tijd (2,4% v 8,6% v 14,5% voor respectievelijk cohorten 3, 2 en 1; P < 001). Bij patiënten met een nieuwe diagnose van A.L.A.A.L.A.CT. De meeste patiënten met A.L.A.A.L.A.A.L.A.L.A.L.A.L.A.A.L.A.L.A.L.A.-amyloïden komen niet in aanmerking voor ASCT vanwege de aanwezigheid van significante comorbiditeiten. Vroege studies rapporteerden hoge sterftecijfers tijdens ASCT voor patiënten met A.L.T.T., vanwege verbeterde ondersteunende zorg en zorgvuldige selectie van patiënten, is de sterfte in A.L.T.T. significant gedaald tot 92. De verbeterde overleving en een duidelijk verminderde behandelingsgerelateerde sterfte bij in aanmerking komende patiënten wijzen erop dat dit een belangrijke first-line optie zal blijven, zelfs in het tijdperk van behandelingsbenaderingen Subsidiabiliteitscriteria ASCT werd in 1996 gemeld als een vorm van behandeling voor AAL amyloidose 95. Hoge dosis dexamethason werd later in 1997 96 geïntroduceerd. Sindsdien zijn meerdere vorderingen in de behandeling (novel agents) en ondersteunende zorg ontwikkeld. Het eerste gerandomiseerde klinische onderzoek naar AAL amyloidose onder leiding van de MAG- en IFM-groep rapporteerde dat de uitkomst van de behandeling van AAL amyloidose met hoge dosis melfalan plus ASCT niet superieur was aan de uitkomst met standaard dosis melfalan plus dexamethason 97. Er werd echter geen cardiale biomarkerselectie gemaakt voor deze patiënten en 29 centra voor het onderzoek. De patiënten met AAL hebben vaak te lijden onder betrokkenheid van nier- en hartpatiënten en tijdens het inzamelen hebben vaak de neiging om vloeistoffen te verzamelen tijdens filgrastim (granulocytenkolonie stimulerende factor) mobilisatie 102, en dus dient de vochthuishouding zorgvuldig te worden gevolgd en gehandhaafd. Het tweede probleem bij de transplantatie van patiënten met ALT-amyloïden is of een inductie voor SCT de resultaten verbetert: een enkel centrum, een prospectief onderzoek met randomiserend effect, gemeld over de rol van de inductie (twee cyclussen van bortezomib en dexamethason) versus geen inductie bij 56 patiënten met ALT-amyloïdose, een totaal hematologisch (OR) en een responspercentage voor organen (OR) in het gehele cohort na ASCT was 77% en 58%. De ORR en OR in de Bortezomib groep waren 92% en 75% vs. 69% en 54% in de groep die geen voorbehandeling kreeg. De mediane tijd tot maximale hematologische respons na ASCT werd verminderd in de groep die bortezomib-inductie (3 vs. 14 maanden) kreeg. Het totale hartreactiepercentage was 60%; 100% bij patiënten die werden voorbehandeld met bortezomib en 43% in de patiënten zonder inductiebehandeling. In een onderzoek van de MDACC werd het type inleidende therapie en de invloed daarvan op de resultaten van autologe hematopoietische stamceltransplantatie bij A. Bij 128 patiënten werden de patiënten in 3 groepen ingedeeld: geen inductie (20 patiënten), conventionele chemotherapie-inductie (melfalan en steroïden; 25 patiënten) en IMiD/proteasoom-inductie (83 patiënten) In totaal was de hematologische respons op dag 100 het hoogst in de IMiD/PI-groep, en de orgaanreactie op 1 jaar was het hoogst in de conventionele chemotherapie-inductie. Van de 415-AL-patiënten had 35% voorafgaand aan de ASCT-behandeling bij de Mayo-kliniek 105 een inductiebehandeling gehad. De post-ASCT-hematologische percentages van CR plus VGPR waren significant hoger bij patiënten met BMPC bij aanvang van de behandeling met ≤ 10% in vergelijking met BMPC > 10% (58% versus 40%, P = 0,0013) Significante risicofactoren voor het niet bereiken van CR omvatten verzwakte dosisbehandeling met melfalan, BMPC bij aanvang > 10%, geen inductie, en mannelijk geslacht. De 5-jarige OS voor de gehele groep was 65%. Mayo-clinaire patiënten die in aanmerking kwamen voor ASCT met beenmergplasmacellen lager dan 10% worden direct naar ASCT gestuurd. Wij bevelen inductietherapie aan voor patiënten met > 10% BMPC' s, aangezien de resultaten beter blijken te zijn. In een recent onderzoek met bortezomib in inductie en in conditionering met melfalan werd de diepte van de hematologische respons op de behandeling geassocieerd met een verbeterde overlevings- en orgaanreactie. Een recent onderzoek met bortezomib in inductie en in conditionering met melfalan, voorafgaand aan de ASCT-behandeling voor Al-amyloidose, werd gemeld door de Boston University (BU) groep 106 77 maanden van 35 geïncludeerde patiënten, vertoonde een hematologische complete respons en een zeer goede partiële respons (VGPR) van 100% (27 van 27) van de geëvalueerde patiënten na 6 maanden na ASCT. Vier patiënten (15%) hadden een hematologische terugval na een gemiddelde van 42 maanden, en 1 patiënt (3,7%) had orgaanprogressie ondanks het handhaven van een VGPR op 37 maanden. De mediane algehele overleving en progressievrije overleving werd nog niet bereikt op het moment van het rapport. Een eerste fase II-studie met bortezomib en dexamethason (BD) als consolidatie werd gemeld door Landau et al. 107. Veertig onbehandelde patiënten met nier- (70%), hart- (65%), lever/gastro-intestinaal (15%) of zenuwsysteem (13%) AL kregen MEL 100, 140 of 200 mg/m2 op basis van leeftijd, nierfunctie en hartinfarct. Hematologische respons werd beoordeeld op 3 maanden na stamceltransplantaat (SCT); patiënten met minder dan volledige hematologische respons (CR) kregen BD- consolidatie. Vier patiënten met gevorderde hart-AL stierven binnen 100 dagen aan SCT (10% behandelingsgerelateerde sterfte). Survival na 12- en 24 maanden na start van de behandeling was 88 en 82% in totaal en was 81 en 72% bij patiënten met hart-AL. Een patiënt met serologisch progressie had een orgaanfunctie op het moment van progressie. Tot slot heeft de opname van bortezomib in de inductie en conditionering een duurzame hematologische respons opgeleverd van ALT-amyloïdose, met bijbehorende orgaanreacties en langdurige overleving. In ons centrum bortezomib en melfalan, evenals melfalan, zijn de aanbevolen conditioneringsregimes voor transplantatie bij ALT-amyloïdose. Er zij op gewezen dat recente gegevens van het IFM in MM hebben aangetoond dat Bor-HDM de klinische resultaten of de mate van respons 107 niet heeft verbeterd en dat dit conditioneringsregime in MM is ontmoedigd, er geen gegevens beschikbaar zijn op dit gebied voor ALT-amyloïdose. Op basis van dit onderzoek is onlangs een kleine, niet-gerandomiseerde studie uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van bortezomib in combinatie met ASCT te evalueren in de inductie, conditionering en consolidatie van patiënten met nieuw gediagnosticeerde ALT-amyloidose 108. De totale respons (OR) na inductietherapie van twee BD-cyclussen was 57,1% en het CR-percentage was 28,5%. Acht (8/20, 40%) patiënten bereikten hematologische CR na ASCT en 10 (10/20, 50%) na consolidatietherapie. Volgens de Intention-to-treat (ITT-analyse) -analyse was het CR-percentage 47,6% (10 evaluatiepatiënten) en 857% (18/21) volgens de ITT-analyse. De hematologische response van CR en VGPR is gestegen van 52,4% tot 80% na ASCT-behandeling. Moderne geneesmiddelen voor chemotherapie kunnen de hematologische en orgaanreacties veroorzaken bij patiënten met een hartfunctie, maar de duurzaamheid van de respons blijft onzeker 109.110. Geen enkele studie heeft aangetoond dat patiënten met een langdurige progressievrije overleving (PFS) behandeld worden met niet-transplantaatregimes die vergelijkbaar zijn met die bereikt met ASCT. Het is nu duidelijk dat een deel van de patiënten met een significante cardiale betrokkenheid aanzienlijk zal verbeteren na een goede reactie op de chemotherapie. Terwijl studies de rol van op bortezomib gebaseerde inductiechemotherapie onmiddellijk voorafgaand aan ASCT hebben onderzocht, waren er tot nu toe geen studies gericht op de rol van uitgestelde ASCT bij patiënten met transplantatie. In een recent onderzoek van Manwani et al. 111 werd melding gemaakt van 22 Al-patiënten die een vertraagde ASCT hadden ondergaan. Alle patiënten waren bij de presentatie in aanmerking genomen voor transplantatie, voornamelijk als gevolg van een gevorderde hartinfarct. Alle patiënten kregen een behandeling op basis van bortezomib, met 100% hematologische respons (86% complete respons (CR)/zeer goede partiële respons (VGPR)), waardoor de ASCT-uitsluitingscriteria ongedaan konden worden gemaakt. Indien grotere studies deze bevindingen bevestigen, kan dit de toepasbaarheid van ASCT in het geval van ALT-amyloïdose vergroten. immunosuppressiva, gegeven de neiging van deze behandeling om de behoefte aan bloedplaatjes te verhogen en de refractie van bloedplaatjes te stimuleren. Deze patiënten dienen overwogen te worden voor het begin van het HCT als een geschikte donor geïdentificeerd kan worden binnen een geschikt tijdsbestek. - Er moet een MUD of een haploidentische donor ingesteld worden bij patiënten zonder een gelijkwaardige broer die na 3 maanden geen reactie op de immunosuppressieve therapie vertonen om een transplantatie na 6 maanden mogelijk te maken. Aanvullende GVHD profylaxe zal bestaan uit methotrexaat (dag 1, 3, 6, 11) en cyclosporine gedurende tenminste 6 maanden. o Voor gelijkwaardige niet-gebonden donor- en haploidentische HCT, konijn ATG (dag - 9 tot -7), fludarabine, lage dosis cyclofosfamide en 2 Gy TBI (4 Gy als er geen eerdere immunosuppressieve therapie is) bestaat GVHD profylaxe uit post-transplant cyclofosfamide (dag - 3 en 4), mycofenolaatmofetil tot dag 35 en tacrolimus gedurende tenminste 6 maanden. o Zie hoofdstukken over conditionering en GVHD profylaxe voor details. - Beenmerg is de favoriete bron van stamcellen in aplastische anemie. Achtergrond Ernstige aplastische anemie (SAA) is een ongebruikelijke aandoening met een jaarlijkse incidentie van ongeveer 2 per miljoen. Er is beschreven met betrekking tot geneesmiddelen (chlooramfenicol, goudzouten, anticonvulsiva), infectie (bijvoorbeeld non-A, B, C-hepatitis of HIV), immuunziekten (thymoom, eosinofiele fasciitis, transplantaat-versus-host disease) en paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH). Bij kinderen en jonge volwassenen zijn erfelijke aandoeningen zoals Fanconiemie, dyskeratose congenita en Schwachman-Diamond syndroom belangrijke overwegingen en vaak geassocieerd met niet-hematologische afwijkingen. - ANC (absolute neutrofielentelling) < 0,5 x 10 9 / L - Bloedplaatjes > 20 x 10 9 / L - Index van de reticulocytengroep > 1,0 Recent onderzoek in de tabel hieronder toont responspercentages van 65 tot 75% en overlevingspercentages van 75 tot 80% aan de hand van deze benadering. De responsen zijn over het algemeen vertraagd, waarbij 85% van de reacties optreedt in de eerste 3 maanden na de behandeling. In het algemeen zijn de responspercentages bij 3, 6 en 12 maanden respectievelijk 67%, 71% en 78%. verhoogde de snelheid van de respons en het aantal complete en totale responsen zonder verhoogde toxiciteit, zoals gemeld door Peffault de Latour in 2022. Het percentage patiënten dat een volledige respons had na 3 maanden steeg tot 22% van 10% en het percentage van de totale respons steeg tot 68% vanaf 41%. De mediane tijd tot de eerste reactie daalde tot 3,0 maanden vanaf 8,8 maanden. De leeftijd bij transplantatie is de belangrijkste determinant van de uitkomst en wordt in de meeste klinische algoritmen gebruikt om patiënten te richten op de meest geschikte behandeling. Weinig studies naar de kwaliteit van het leven zijn uitgevoerd op dit gebied; een dergelijk rapport vond vergelijkbare overleving, voorvalvrije overleving en voor de kwaliteit aangepaste tijd zonder symptomen en toxiciteit (Q-TWiST) voor beenmergtransplantatie (BMT) en immunosuppressie (IS), waarbij patiënten behandeld met BMT die langere periodes zonder symptomen hebben en patiënten behandeld met IS die aanvullende medische zorg, transfusiesteun en geneesmiddelen nodig hebben. 24 De bestaande literatuur maakt geen onderscheid tussen de resultaten voor patiënten die SCT ondergaan als voorafgaande behandeling, en de resultaten bij wie het wordt gebruikt als tweedelijns- of bergingtherapie. mogelijk (op voorwaarde dat er geen contra-indicaties zijn) zodra de patiënten geïdentificeerd zijn als IST-refractair. Eerdere ervaringen met haploidentieke donors voor transplantatie in andere contexten hebben aangetoond dat er sprake is van een hoge mate van transplantaatfalen, infectie en behandelingsgerelateerde sterfte. Bij aplastische anemie is de ervaring beperkt, maar de resultaten zijn veelbelovend. In twee publicaties is de uitkomst beschreven van SAO-patiënten die niet-myeloblatieve HCT kregen gevolgd door G-CSF (granulocytkolonie stimulerende factor) mobiliseerde perifere stamcellen (PBSC) transplantaten. 31,32 GVHD profylaxe was met post-transplant cyclofosfamide, tacrolimus en mycofenolaatmofetil. Informele meta-analyse van deze twee rapporten geeft aan dat engraftment in ongeveer 90% van de gevallen voorkomt, en dat de totale overleving op 1-2 jaar 70-80% is. 33 Andere verbeteringen zijn bereikt door het opnemen van anti-thymocyt-amine in de conditionering. TBI, mergtransplantaat en posttransplantaat cyclofosfamide, MMM en tacrolimus voor haploidentische transaminen 35. De totale overleving met een mediane follow-up van 32 maanden was 100% en er was geen transplantaatfalen of matig tot ernstig cGVHD. Zij rapporteerden ook over 17 behandelingsnaïeve patiënten behandeld met hetzelfde protocol met vergelijkbare resultaten, waarbij de uitzondering bestond uit een toename van het transplantaatfalen dat werd opgelost door het verhogen van de TBI tot 400cGy. Een BMT CTN-studie waarbij gebruik werd gemaakt van hetzelfde protocol 36 bij 31 patiënten voor haploidentische transplantaties bij recidief/vuurpatiënten, geproduceerd door een 1-jarige OS van 81%, met sterfgevallen als gevolg van ziekte en mislukte beenmergtransplantatie (meestal transplantaatfalen?). Gelet op de bemoedigende resultaten, zullen wij haploidentische HCT aanbieden aan patiënten met een terugval/refractaire SAA, waarbij gebruik wordt gemaakt van het Baltimore-protocol met 200 cGy TBI. Ondanks het feit dat wij nog niet van plan zijn om routinematig haploidentische HCT aan te bieden als primaire behandeling voor SAA (zonder eerdere immunosuppressieve therapie), zou het verstandig zijn 400 in plaats van 200 cGy TBI te gebruiken. De resultaten van transplantatie bij deze groep patiënten worden beperkt door afwijzing van het transplantaat (gerapporteerd bij 3 tot 23% van de patiënten) en GVHD, maar de totale overleving is 63 tot 93% in de rapporten van één instelling. De CIBMTR rapporteerde resultaten op 1699 ontvangers van allogene transplantatie voor deze ziekte, met een overlevingspercentage van respectievelijk 75%, 68% en 35% voor patiënten van 40 jaar. Het conditioneringsschema voor patiënten die een stamceltransplantatie voor ernstige aplastische anemie ondergaan, bestond uit cyclofosfamide en ATG. Met deze aanpak is het moeilijk geweest om het percentage patiënten die een transplantaatafstoting ondergaan te verlagen tot minder dan 10%, met als gevolg een hoge transplantaatgerelateerde sterfte (TRM), met name bij oudere patiënten of patiënten die transplantaties krijgen van niet-correcte of niet-correcte donoren.De toevoeging van fludarabine aan Cy-ATG (FCA) heeft waarschijnlijk geleid tot een verbetering van het aantal transplantaten, en sommige reeksrapporteringen van maar liefst 100% (zie tabel hieronder). 27 Retrospectieve vergelijkingen van FCA met Cy-ATG tonen een trend naar een verlaging van het aantal transplantaten die worden behandeld met FCA (0% vs. 11%, p=0,09). 28 Wij zijn van plan om dagelijks fludarabine 30 mg/m te gebruiken x 4 dagen (dagen -5, -4, -3, -2), cyclofosfamide 60 mg/kg dagelijks x 2 dagen (-3 en -2) en thymophtaline 4,5 mg/kg (0,5 mg/kg) gevolgd door 2 mg/kg dag/kg op dag -1 en 0 dagen en 0 dagen) patiënten die transplantaties krijgen van HLA-gematchte aanverwante donoren Bij transplantatie voor kwaadaardige ziekten wordt de aanwezigheid van transplantaat-versus-host-ziekte geassocieerd met een verbeterde ziektecontrole en vertaalt zich in een superieure ziektevrije overleving. Bij aplastische anemie is transplantaat-versus-host-ziekte schadelijk voor de overleving en heeft dit een significante invloed op de kwaliteit van leven van de patiënten. Gezien de associatie tussen transplantatie van stamcellen uit G-CSF mobiliseerde perifeer bloed en chronische GVHD (cGVHD), zullen we beenmerg gebruiken als primaire bron van stamcellen voor transplantatie in SAO. 30 Cyclosporine en short-course methotrexaat worden gebruikt voor GVHD profylaxe, gezien de resultaten van gerandomiseerde studies waaruit blijkt dat de algemene overleving van patiënten die op deze manier behandeld worden. Voor niet-geëvenaarde donor- en haploidentische transplantaties gebruiken wij het protocol van Baltimore. 34,39 Conditionering bestaat uit Thymoglobuline (0,5 mg/kg op dag -9, 2 mg/kg op dag -8, 2 mg/kg op dag -9), fludarabine (30 mg/m 2 /dag op dagen -6 tot -2), cyclofosfamide (14,5 mg/kg/dag op dagen -6 en -5), en TBI 2 Gy op dag -1 (4 Gy in een enkele fractie op dag -1 als er geen eerdere immunosuppressieve therapie is) Marrow-transplantaat wordt op dag 0 geïnfundeerd. De patiënten krijgen cyclofosfamide 50 mg/kg/dag op dagen +3 en +4 zullen op dag +5 beginnen met tacrolimus. Het bewijs heeft herhaaldelijk aangetoond dat de dosis van de cellen belangrijk is om te voorkomen dat de transplantatie bij patiënten met een SAO faalt, ook in de haploidentische setting met behulp van ATG, fludarabine, lage dosis cyclofosfamide, lage dosis TBI, en bijkomende GVHD profylaxe met PTCy, MMF en tacrolimus 36. Als we een niet-gelieerde donor gebruiken, geven we prioriteit aan het gebruik van donorcentra met geschiedenissen van de verzameling van consistent > 2,5x10e8 NC/kg. O KPS >70, GFR >30 ml/minute, LVEF >40% en DLCO > 50% voorspeld. o Geen aanwijzingen voor cirrose of actieve hepatitis. o RBC-antigenen gericht op RBC-antigenen (met inbegrip van ernstige onverenigbaarheid met ABO) kunnen leiden tot langdurige transfusie na HCT, maar lijken niet te worden geassocieerd met transplantaatfalen. O De conditionering is non-myeloablatief en omvat alemtuzumab (0,03 mg/kg D-7, 0,1 mg/kg D-6, 0,3 mg/kg D-5, -4 en -3) gevolgd door TBI 3 Gy in een enkele fractie op D-2. o de krafts zijn G-CSF-gemobiliseerde PBSC's met een doel van 10 x 10 6 CD34+ cellen/kg receivergewicht. o GVHD-promillage is in de vorm van sirolimus, beginnend op D-1-niveau met een dalserum van 5-15 ng/ml. Sirolimus dient tenminste 1 jaar te worden gehandhaafd en dient vervolgens te worden samengevoegd wanneer donor T-cellchimerism > 50% is in afwezigheid van GVHD. o Bij de vaststelling van sirolimustoxiciteit moet alternatieve immunosuppressivon met mycofenolaat worden beschouwd als een posterieurverse anti-myelose Als sirolimus langer dan één jaar wordt voortgezet, kan het chimerisme echter vaker worden gecontroleerd, dat wil zeggen langer dan drie tot drie maanden. RBC-chimerisme kan ook op deze momenten worden gecontroleerd via Hb-elektroforese/HPLC. De indicatie voor allo-HCT omvat een van de volgende oorzaken: o SCD-gerelateerde complicaties (vorige cerebrovasculaire voorval, sikkelneuropathie, hepatopathie, of pulmonale hartslagaderhypertensie door rechter hartkatheterisatie of echocardiogram (TRV >2,5 m/s). o Omkeerbare SCD-gerelateerde complicaties die niet worden veroorzaakt door hydroxyurea (>2 vasoocclusieve crises per jaar die medische zorg vereisen, >1 levensepase van acuut borstsyndroom, >1 episode van priapisme per jaar waarvoor medische aandacht nodig is, proliferatieve retinopathie met visusstoornissen, >1 gewricht met avasculaire necrose). o Allomunisering van rode bloedcellen die chronische transfusietherapie compliceert. o patiënten met combinaties van klinische kenmerken zoals verhoogde WBC, verhoogde LDH, een voorgeschiedenis van sepsis, > 35 jaar en chronische transfusie die een gemiddeld hoog risico op overlijden op korte termijn lopen. O Als RBC-allo-antibiotica worden vastgesteld, moet ervoor worden gezorgd dat er voldoende anti-antibiotica beschikbaar zijn voor transfusie na HCT (na gemiddeld 6 eenheden). toevoeging aan trimethoprim-sulfamethoxazol tot 3 moen na stopzetting van de immunosuppressiva). O Conditioning is non-myeloplative and included Thymoglobuline (0,5 mg/kg op dag -9, 2 mg/kg op dag -8, 2 mg/kg op dag -7), Fludarabine (30 mg/m 2 dagelijks van dag -6 tot -2), cyclofosfamide (14,5 mg/kg dagelijks op dag -6 en -5) en TBI (vier Gy in een enkele fractie op dag -1) o Beenmergtransplantaat. o GVHD profylaxe bestaat uit posttransplantaat cyclofosfamide (50 mg/kg dagelijks op dag +3 en +4), mycofenolaatmofetil van dag +5 tot +35 (15 mg/kg/dag tid, max. 1 g tid) en sirolimus van dag +5 tot (target 5 tot 15 g/dag). Sirolimus dient gedurende ten minste één jaar te worden gehandhaafd en dient daarna alleen te worden ontbonden wanneer donor T-cell chimerisme > 50% is in afwezigheid van GVHD. - Op dit moment mag allo-HCT voor volwassenen met thalassemie niet buiten een klinische proef worden aangeboden. De onderliggende pathofysiologie van de SCD is complex. Op het meest elementaire niveau, dragen de sikkel erytrocyten bij tot zowel chronische hemolyse en vaso-occlusie met resulterende weefselhypoxie. Recentelijk onderzoek heeft geleid tot aanvullende inzichten in de SCD pathofysiologie, waaronder de rol van vasculopathie en endotheliale celdisfunctie, dysregulerende inflammatoire reacties en aangeboren immuniteit, oxiderende stress en ijzerdysregulatie, en sensibilisatie van het zenuwsysteem tegen pijnstimuli. 2 De resulterende klinische manifestaties van SCD zijn samengevat in tabel 1. hydroxyureatherapie; 3 hebben geleid tot significante verbeteringen in de overleving van kinderen met SCD. 4 Hydroxyurea, de enige goedgekeurde ziektemodificerende farmacotherapie voor SCD, bleek de incidentie van vaso-occlusieve pijncrises, acuut borstsyndroom en rode celtransfusie te verminderen. De gemiddelde leeftijd bij overlijden in 2005 was respectievelijk 42 jaar en 38 jaar voor vrouwen en mannen. 5 In een ander recent onderzoek in de Verenigde Staten was de gemiddelde overlevingsgraad van SCA 58 jaar. 6 In de laatste jaren is de meest voorkomende doodsoorzaak bij SCD chronische hart- en vaatziekten, waaronder chronische longziekten, longhypertensie, congestief hartfalen, myocardische ischemie en veneuze trombo-embolische aandoeningen. 7,8 Er is geen overtuigend bewijs dat hydroxyurea de incidentie of het verloop van chronische SCD-gerelateerde hart- en vaatziekten verandert. 3,9 Zo blijft SCD de levensverwachting verlagen bij volwassenen, ondanks hydroxyurea en verbeteringen in ondersteunende zorg. De erkenning dat de patiënten met SCD nog steeds te lijden hebben van slechte resultaten, heeft geleid tot een groeiende belangstelling voor de ontwikkeling van de ziekte-modificerende en potentieel curatieve therapie, waaronder allogene hematopoëtische celtransplantatie (allo-HCT). In 1996 bleek dat allo-HCT van HLA-gematchte broers en zussen met myelo-ablatieve conditionering (Bu/Cy/ATG) mogelijk was bij kinderen en resulteerde in een aanhoudende endraftment, eliminatie van vaso-occlusieve episodes en stabiliteit in SCD-gerelateerde end-organ-schade aanwezig vóór de transplantatie. 10 Bij kinderen is de ervaring met allo-HCT sinds die tijd snel toegenomen; de resultaten met een verscheidenheid aan conditioneringsstrategieën zijn uitstekend met CIBMTR (Center for International Blood and Marrow Transplantation) en EWMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) - registers, die jaarlijks overleven en een lage transplant-versus-host-ziekte (GVHD) voor volwassenen die HLA-gematchten. In de vroegste poging tot myelo-ablatieve conditionering heeft de groep van Chicago echter melding gemaakt van 2 patiënten die HLA-gematchte perifere bloedstamcellen (PBSC) kregen na conditionering met Glu/Mel/ATG. Beide patiënten hadden na HCT SCD-gerelateerde complicaties, maar beiden stierven vóór 1 jaar aan GVHD/ infectie. 12 Een Franse groep die werd gemeld bij 15 patiënten die HLA-gematchte broedbeenmerg kregen na conditionering met Bu/Cy/ATG. Alle patiënten met engraveerde en één patiënt had een vroege sterfte door hersenbloedingen in de setting van ernstige cerebrale vasculopathie. 13 Meer recent rapporteerde een multicentrische Amerikaanse pilotstudie over 22 patiënten die HLA-gematchte broers en zussen kregen (5 GVHD) of een niet-gebonden beenmerg (5 GVHD). Eén jaar OS en EFS waren 91% en 86%. Vier patiënten ontwikkelden graad 2-3 acute GVHD, 3 ontwikkelden matig-ernstige chronische GVHD en één ontwikkelde secundair transplantaatfalen en leefde na een tweede transplantatie. Er werden significante verbeteringen waargenomen in de kwaliteit van leven en pijn op gezondheidsgebied. 14 Echter, de meest uitgebreide ervaring bij volwassenen en de aanpak die gebruikt moet worden in het Alberta Bone Marrow Transplant Program (ABMTP), is gebaseerd op niet-myelabalatieve conditionering van gelijkwaardige broeddonoren. Bij patiënten met aanhoudende transplantaten was het gemiddelde T-cel- en myeloïde chimerisme respectievelijk 48% en 86%. Bij patiënten met aanhoudende transplantaten werd het chimerisme regelmatig gecontroleerd en bij patiënten na 1 jaar of meer na HCT werd het gebruik van sirolimus overwogen indien het T-celchimerisme > 50% was. Bij patiënten met aanhoudende transplantaten, waren de specifieke SCD-resultaten onder meer vermindering van tricuspide regurgant speed (TRV), geen herhaalde neurologische voorvallen, vermindering van het aantal ziekenhuisopnames en vermindering van het gebruik van verdovende middelen. 22 maanden; 1 patiënt kreeg een secundair transplantaatfalen (niet in overeenstemming met sirolimus) en de rest had stabiele gemengde chimerisme, 4 patiënten konden sirolimus staken, de scores van de kwaliteit van leven verbeterden na 1 jaar na HCT en er werd geen TRM of GVHD waargenomen. Achtergrond Sickle cell disease (SCD) is een ernstige monogene autosomale recessieve multi-systeemziekte, gekenmerkt door "asickled" erytrocyten. Hoewel SCD een overkoepelende term is die verwijst naar alle genotypen die dit klinische syndroom veroorzaken, verwijst sikkelcelanemie (SCA) naar de meest voorkomende vorm van de ziekte (70% van de gevallen) die het gevolg is van homozygositeit van het sikkelcelallel (de meeste resterende gevallen zijn het gevolg van hemoglobine SC en sikkelcel/β-thalassemie). 1 Sickled hemoglobine (Hb S) is het resultaat van een puntmutatie in het β-globine-gen waarbij een enkel nucleotide van glutaminezuur wordt vervangen door valine. Het resultaat is een hydrofobe patch op het β-globine-molecule, dat de binding mogelijk maakt van β-globineketens van twee hemoglobinemolecules, wanneer deze worden gedeoxideerd en dus polymeriseren. Het gebruik van MUD's is voornamelijk beschreven bij kinderen met de grootste serie (29 patiënten) die een aan behandeling gerelateerde sterfte melden na conditionering met een verminderde intensiteit met alemtuzumab, melfalan en fludarabine, voornamelijk te wijten aan GVHD. 17 Haploidentische allo-HCT met post-transplantaat cyclofosfamide is veelbelovend. Aanvankelijk werd het echter bemoeilijkt door hoge mate van transplantaatfalen. 18,19 Echter, met de nieuwste versie van het Baltimore protocol (gebruik makend van pre-transplantaat ATG en post-transplantaat cyclofosfamide), van 17 patiënten die haploidentische HCT overleefden, alle 17 overleefden, slechts één ontwikkelde matig-ernstige cGVHD, en slechts één ontwikkeld transplantaatfalen. 37 Soortgelijke resultaten werden gemeld uit Chicago. 36 We zullen het Baltimore-protocol gebruiken, zoals beschreven in het bovenstaande overzicht. 20 Het gebruik van navelstrengen is niet beschreven bij volwassen SCD-patiënten. SCD's voor patiëntenselectie hebben geleid tot fenotypische diversiteit. Recente pogingen waren gericht op het identificeren van specifieke klinische kenmerken die verband houden met het risico op sterfte met standaard SCD-behandeling. In een recente evaluatie van de SCD-onderzoeken naar observationele SCV's: verhoogde sterfte na TRV, leukocytose en chronische transfusie werden geassocieerd met een sterfteperiode van 10% en een periode van 2 jaar, terwijl verhoogde sterfte na NT-proBNP, voorgeschiedenis van sepsis, verhoogde LDH (lactadehydrogenase) en leeftijd > 35 jaar gepaard gingen met sterfte na 59% 2 jaar. In de twee hierboven beschreven niet-myeloablatieve studies zijn onder andere de volgende specifieke indicaties voor allo-HCT in de SCD: complicatie van het end-organje (vorige cerebrovasculair voorval, sikkel nefropathie of hepatopathie, TRV > 2,5 m/s), een omkeerbare complicatie die niet wordt geïmelieerd door hydroxyurea (>2 vaso-occlusieve crises/jaar waarvoor medische aandacht nodig is, >1 levensepase van acuut borstsyndroom, >1 episode van priapisme/jaar waarvoor medische aandacht nodig is, proliferatieve retinopathie met visusstoornissen of >1 gewricht met vasculaire necrose) of rode bloedcellenallo-immunisatie tijdens chronische transfusietherapie. 15,18 RBC-allo-antigenen gericht op donor-RBC-antigenen (met inbegrip van de belangrijkste ABO-compatibiliteit) kunnen leiden tot langdurige transfusie na HCT, maar lijken niet gepaard te gaan met een transplantaatbeslissing. Gezien het risico van secundaire transplantaatbreuk en besmettelijke of toxische complicaties van allo-HCT, is de naleving van de geneesmiddelen en de follow-up van cruciaal belang.Kandidaten voor allo-HCT moeten doorverwezen worden door een SCD-deskundige na een uitgebreide evaluatie van de SCD-status.De meeste patiënten die aan bovengenoemde inclusiecriteria voldoen, hebben echter een verhoogde HCT-CI (hematopoëtische celtransplantatiecomorbiditeitsindex), waardoor non-myeloblatieve conditionering een aantrekkelijke optie is.Minimale functionele status- en orgaanfunctiecriteria, maar in de bovengenoemde studies zijn opgenomen: KPS > 70, GFR > 30 ml/minute, LVEF > 40% en DLCO (diffusiecapaciteit van long voor koolmonoxide) > 50%. Actieve hepatitis en een diagnose van cirrose zijn uitsluitingscriteria. Vanwege de unieke fysiologische omstandigheden in SCD en de potentieel toxische aard van allo-HCT, zullen aanvullende ondersteunende zorgmaatregelen van toepassing zijn op deze patiënten, naast de gebruikelijke allo-HCT-behandeling. 1. Er bestaat een risico op gonal failure na een lage dosis TBI. De patiënten moeten geadviseerd worden over vruchtbaarheidsbeschermingsmogelijkheden. De testikelschilden zullen gebruikt worden tijdens de behandeling met TBI's. Ons centrum heeft niet de mogelijkheid om ovarieel schildvorming te bieden. 2. De behandeling met hydroxyurea moet stopgezet worden de dag voordat de conditionering begint en G-CSF dient vermeden te worden gezien het verband met ernstige acute SCD-verwikkelingen (vaso-occlusieve voorvallen, acuut borstsyndroom, multi-orgaanfalen en overlijden). 23 www.ahs.ca/gouru BMT Standard Practice Manual Laatst herzien: 18 mei 2021 Doeltreffend: 18 mei 2021 3. De behandeling met fenotype-matched RBC-eenheden (ABO, Rh D, C, E en Kell) dient te worden onderworpen aan een transfusiemiddel, een mediaan van 6 (bereik 0-15) eenheden van transfunded RBC's is gemeld met het non-myeloblative protocol van de NIH. Een RBC-antilichaamsscreen dient te worden uitgevoerd tijdens de pre-HCT-procedure en als RBC-angels worden geïdentificeerd, moet ervoor worden gezorgd dat er voldoende antigen-negatieve eenheden beschikbaar zijn voor transfusie na HCT. Gezien de fysieke stress (koorts, infectie, volumedepletie, etc.) die na HCT kan optreden en het daarmee samenhangende risico van een acute SCD-incident, dienen patiënten een transfere te ondergaan met een doel HbS 50 en gebruik van stimulerende spirometry bij patiënten. 5. Naast trimethoprimaan-sulfamethoxazol tot 3 ma na stopzetting van de immunosuppressiva). b. Hoewel verwacht wordt dat EBV viremie niet vaak voorkomt, dient de methode individueel te worden vastgesteld gezien het risico op secundaire transplantaatfalen of GVHD met een vernauwende immunosuppressiva, dat wil zeggen, het gebruik van alleen rituximab (zonder immunosuppressivum) dient te worden overwogen. # Gebruik van alternatieve donoren / SCD-specifieke ondersteunende zorg voor allo-HCT / Allo-HCT voor thalassemie Er is zeer beperkte ervaring met allo-HCT voor volwassenen met een ernstige β-thalassemie. Myeloablatieve benaderingen hebben geleid tot een hoge non-lapse sterfte en de resultaten worden voornamelijk bepaald door de status van leverijzerstapeling. 24 Er zijn geen significante rapporten over verminderde intensiteit of non-myeloblatieve benaderingen in deze patiëntenpopulatie. Op dit moment mag allo-HCT voor volwassenen met thalassemie niet routinematig worden aangeboden buiten een klinische studie. In aanmerking komen voor een autologe hematopoietische stamceltransplantatie (autoHCT) is onder meer een slecht gecontroleerde relapsing-remitting multiple sclerose (RRMS) of een schijnbare pseudo-progressie bij een zeer selecte groep patiënten - Relapsing-remitting patienten komen in aanmerking als zij een tweede behandeling (DRM) niet hebben ondergaan, of als zij multipele DMT' s niet verdragen. In speciale gevallen kunnen RMM-patiënten in aanmerking komen die slechts één DMT (bijvoorbeeld een hoog risico op PML) hebben gefaald. - "Pseudo-progressieve" patiënten in aanmerking komen als zij voldoen aan strikte criteria en consensus die een MS-neuroloog heeft ervaren met het gebruik van AHSCT in MS en een transplantatiearts - Voor transplantatietechniek volgen wij het Ottawa-protocol, dat wil zeggen, de mobilisatie met cyclofosfamide + GCF, CD34-verrijking, conditioning met buantamine + cyclofosfamide + Thymoglobuline, en meer intense infectieprohibratie dan voor patiënten met maligniteiten. Sinds het midden van de jaren negentig is er een combinatie van parenterale middelen, interferon beta (Avonex, Rebif, Betaseron, Glatiramer acetaat (Copaxone), ter vermindering van de terugvalfrequentie in RMMS. Hoewel deze middelen licht tot matig effectief zijn, verminderen ze de terugvalpercentages met ongeveer 30%, en 30% of meer van de patiënten op deze middelen worden beschouwd als falende behandeling. Een extra deel van de patiënten kan deze middelen niet verdragen als gevolg van vaak voorkomende bijwerkingen van griepachtige symptomen, leucopenie, transamminitis en een verscheidenheid aan huidverschijnselen. In het jaar 2013, werd ymmethy fuma (Tecfidera), een tweemaal per dag ingenomen oraal middel, goedgekeurd voor RMS, kort daarna toegevoegd aan de goedgekeurde first-line middelen in Alberta. Er is ook een klein aantal gevallen van PML geweest, waarvan de meeste zijn gekoppeld aan lopende lymfopenie en het continue gebruik van Tecfidera. 10 Teriflunomide (Aubagio), een in 2013 goedgekeurd eenmaal per dag oraal middel, is ook toegevoegd aan het eerstelijnsarsenaal. In de pivotale studies vertoonde Aubagio een relatieve vermindering van de terugvalactiviteit met 31 à 35%, met ongewenste voorvallen waaronder haarverdunning/verlies en het risico op teratogeniteit (meestal gebaseerd op diergegevens). 11 Een deel van de patiënten, ongeveer 414%, heeft wat wordt beschouwd als agressieve multiple sclerose, gedefinieerd als het bereiken van een hoge mate van invaliditeit binnen 5 jaar van het begin of de leeftijd van de ziekte, of de overgang naar progressieve MS binnen 3 jaar na het begin van de ziekte.12 Second line-Escalation Disease Modiving Treatment: In werkelijkheid is het gebruik van escalatiemiddelen (typisch klassieke immunosuppressiva zoals azathioprine en cyclofosfamide) al tientallen jaren lang toegestaan, maar het gebruik van deze middelen met randomisatietests is pas sinds 2000 beschikbaar. Mitoxantrone (Novantrone) is goedgekeurd voor het verergeren van RMMS en secundaire progressieve MS in 2000, hoewel het gebruik ervan aanzienlijk is gedaald na een relatief hoge mate van ernstige bijwerkingen, waaronder hartdisfunctie, leukemie en beenmergschade. 13 In 2006 werd Natalizumab (Tysabri) goedgekeurd voor gebruik in RMMS in het kader van een uitgesproken falen bij conventionele middelen. 14,15 Hoewel het zeer effectief is, is gebleken dat het risico op progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML) van JC-virus-inname in het CNS even hoog is als 1330 patiënten op basis van risico-proliferatie. 16,17 Ocrolizumab/Ocrevus®, goedgekeurd in Canada in 2018 voor zowel RMMS als PPMS. In pivotale studies met RMMS werden de terugvalpercentages verminderd met 46 à 47% versus Rebif, met een relatief aanvaardbaar bijwerkingenbeeld. 18 Er was wel een kleine toename in gevallen van borstkanker in de Ocrolizumab-groep, maar het aantal gevallen was klein, en dit wordt geëvalueerd in de post- marketing setting om te bepalen of het echt is of een statistische afwijking. Dit middel werd goedgekeurd door Alberta Blue Cross als een first-line agent in april 2019. In Alberta worden alle momenteel goedgekeurde behandelingen die niet als eerstelijnstherapie worden gecategoriseerd, als tweedelijnstherapie beschouwd (dat wil zeggen dat er geen behandelingen zijn die uitsluitend door Alberta en Blur Cross als derdelijn worden gecategoriseerd). Fingolimod/Gilenya: Gilenya was de eerste mondelinge stof in RMMS (voor RMMS) in Canada. Dit middel heeft een nieuw werkingsmechanisme dat gekenmerkt wordt door activatie van lymfocyten S1P1 via binding met hoge affiniteiten, waardoor S1P1-downregulation wordt opgewekt, waardoor lymfocyten uit lymfoïde weefsels worden verwijderd en de autoagressieve lymfocyteninfiltratie in het centrale zenuwstelsel (CNS) wordt verminderd. 19,20 In de pivotale studies was er een relatieve vermindering met 54% van de terugval ten opzichte van placebo (52% versus Avonex), evenals een significante vermindering van de MRI-laesiebelasting, en markers van de invaliditeitsprogressie. 19,20- infectie (infectueuze gevallen van het type varicella zostervirus reactiveren, dat wil zeggen tot een verwachte schijnbare lymfopenie vanwege het werkingsmechanisme. 19,20- Het middel wordt, zoals alle hieronder genoemde middelen, beschouwd als een tweede line/escalatiemiddel in Canada. 22 De enige risicofactor die tot nu toe is vastgesteld, is de gebruiksduur. Alemtuzumab/Lemtrada: Alemtuzumab, een zeer krachtige intraveneuze escalatiemiddel met dwingende resultaten werd in december 13 goedgekeurd in Canada. 23 Het is momenteel behandeld in de provincie Alberta als een tweedelijnsbehandeling. Het gebruik van Alemtuzumab vereist langdurige controle van minimaal vier tot vijf jaar maandelijkse bloed- en urinetests op potentieel significante bijwerkingen (thyreoïdie, idiopathische trombocytopenie purpura en het syndroom van Goodpasture). 23 Onlangs nog is er melding gemaakt van bijkomende risico's, waaronder acute acalculeuze cholecystitis en beroerte tijdens de infusies. 24.25 Cladribine/Mavenclad®: Cladribine, goedgekeurd voor gebruik in RMS in Canada in 2018, is een purine-nucleoside-analogon dat perifere lymfocyten op selectieve wijze scheidt zonder een grote invloed op de cellen van het aangeboren immuunsysteem. 26 In pivotale studies had cladribine patiënten een relatieve terugvaldaling van 57% ten opzichte van placebo. Naast de typische milde bijwerkingen is er een risico op lymfopenie met cladribine, wat kan leiden tot een vertraging of annulering van de tweede behandelingscyclus indien persisterend. 27 In de studie van Atkins et al van april 2016 zijn de resultaten gepubliceerd van hun autoHCT-onderzoek met busulfan, waaruit blijkt dat er sinds de transplantatie geen aanwijzingen zijn geweest voor een inflammatoire werking (inval, gadolinium (gd) versterking van laesies). 30 Helaas is er geen enkel onderzoek naar een stopzetting of omkering van de handicap van de neurodegeneratie, waardoor conventionele progressieve patiënten waarschijnlijk alle toxiciteit kunnen oplopen en geen van het voordeel van een dergelijke behandeling; de rol van mesenchymale stamcellen bij transplantatie wordt nog onderzocht. Multiple Sclerose (MS) is de meest voorkomende neurodegeneratieve ziekte van niet-oudere volwassenen in Noord-Amerika, met een prevalentie van ongeveer 1/385 in Alberta, Canada 1,2. Het wordt gekenmerkt door centraal zenuwstelsel (CNS) demyelinisatie en axonale verlies/degeneratie. De meeste patiënten zijn aanwezig met de relapsing-remitting (RRMS) vorm van de ziekte, gekenmerkt door episodes van CNS disfunctie die typisch de laatste weken met een eerlijk tot goed herstel 3. De gemiddelde patiënt is vrouw, leeftijd 32, en terwijl er een kleine invloed op de levensverwachting, is het typisch in een cijferjaar, dus patiënten krijgen een handicap over tientallen jaren en alle directe en indirecte kosten die 3 met zich meebrengt. Snelle afname (5.0) met een cerebellaire, hersenstam of piramidale functionele score van ten minste 3 punten en een verzwakte ambulatie en een MRI die twee of meer gadoliniumverbeterende laesies vertoont, en o Objectieve verbetering in het neurologisch onderzoek met verbetering in EDSS na een onderzoek met hoge doses steroïden (zoals objectief bepaald door een MS-neuralist) # Uitsluitingscriteria - DMT-gebrek in het kader van een slechte naleving/adherentie (een bevestiging van de afgifte door de apotheker is vereist) - >2 kuren van cladibibine is een relatieve contra-indicatie (bezwaar van de mobilisatie van slechte stamcellen) - Inwonende urinekatheter tijdens de peri-transplantaatperiode (patiënten kunnen regelingen treffen voor intermitterende katheterisatie tijdens de periode met hoge risico' s) - Zwangerschap, onvermogen of onwilligheid bij het gebruik van geschikte anticonceptie - niet in staat om geïnformeerde toestemming te geven voor behandeling - Eerdere maligniteit met uitzondering van non-melanoma huidkanker of carcinoom in situ. Bij risicopatiënten is het aantal CD4 T-cellen van minder dan 100/microliter (hiv- infectie per se is geen uitsluiting). - Geschiedenis van een aangeboren immuuntekort - Myelodysplasie/leukemie (arme aspiratie is vereist voor alle patiënten met CBC afwijkingen die het gevolg zouden kunnen zijn van myelodysplasie/leukemie en voor alle patiënten met een voorgeschiedenis van myelotoxische geneesmiddelen). - Het ontbreken van ondersteuning/verzorger gedurende 4 maanden peri-transplantaat - het onvermogen om in de stad Calgary te verblijven in de 30 dagen voorafgaand aan en 100 dagen na transplantatie - Natalizumab of een andere anti-lymphocyten dient bij voorkeur te worden stopgezet 2 maanden voordat stamcelmobilisatiechemotherapie werd beschreven. Details Stamcelmobilisatie wordt bereikt met cyclofosfamide, filgrastim en dexamethason. Cyclofosfamide, 2500 mg/m2 IV gedeeld door 1 uur, wordt gegeven in de BMT-kliniek. Anti-emetische middelen en hydratatie worden gegeven volgens onze standaardpraktijk; Mesna, 2500 mg/m2 IV, moet worden gegeven in twee afzonderlijke doses, de eerste gelijktijdig met cyclofosfamide en de tweede 4 uur later. Filgrastim wordt gestart op dag 7 en voortgezet tot aferese volgens onze standaardpraktijk (zie hoofdstuk "Donor Management, Inclusief mobiliseren"). Dexamethason, 2 mg QIDPO op de dagen van de filgrastim-administratie, wordt gebruikt om de mobilisatie van stamcellen te verbeteren en te voorkomen dat de activiteit van MS toeneemt door filgrastim. De opbrengst van CD34-cellen is 8x10 6 /kg (~5x10 6 /kg na CD34-celverrijking) De minimale opbrengst van CD34-cellen is 5x10 6 /kg (~3x10 6 /kg na CD34-celverrijking); het doelaantal CD34-cellen moet over een dag worden verzameld om de kosten van aferese/processing te besparen en verrijking te garanderen (zie het hoofdstuk over mobilisatie van stamcellen); alleen als >2x10 6 CD34-cellen/kg beschikbaar zijn na verrijking van CD34-cellen, kan de patiënt overgaan tot de autologe transplantatie. Het is op dit moment niet bekend of cd34-celverrijking noodzakelijk is. We gebruiken cd34-celverrijking omdat het Ottawa-protocol, waarvan we de resultaten willen repliceren, gebruikt heeft. De mononucleaire cellen die door aferese verzameld worden, zijn immuunmagnetisch verrijkt voor CD34-cellen. De rijke CD34-fractie wordt gecryopreserveerd en later gebruikt als transplantaat. De negatieve CD34-fractie wordt in één zak bewaard als back-up voor ontraceerbare virusinfecties. Conditionering: Er zijn veel verschillende regimes gebruikt (tabel 1). We gebruiken de Bu+Cy+ATG (Ottawa) conditioning ( Methylprednisolon X X X X X Stamcelinfuus X GCSF 0,5 ug/kg/d van d7 tot ANC>1/nl X - Busulfan eerste dosis is 2,4 mg/kg IV bij een constante snelheid van 80 mg/uur (160 ml/uur voor busulfan bij 0,5 mg/ml concentratie); bloed (4 ml groene top (gepariniseerde) tube) voor busulfan PK wordt verzameld aan het einde van het infuus en bij 1, 3, 5 en 7 uur na het einde van het infuus. De volgende doses worden aangepast aan de doelconcentratie van busulfan > 24 uur tussen busulfan en cyclofosfamide. De anti-epidemieën moeten worden gestart op dag - 6 en ten minste 6 uur voor cyclofosfamide en moeten worden voortgezet tot 24 uur na de laatste dosis cyclofosfamide. Om de kans op koorts te minimaliseren (als gevolg van ATG, neutropenie of endrafment sydrome) en het negatieve effect daarvan op de neurologische toestand, volgens het volgende schema: dag -3 tot -1, 1 g IV als pre-medicatie voor ATG-dag 0 tot 3, 0. De profylaxe na transplantatie na infectie is strenger dan na autologe transplantatie voor hematologische maligniteiten. Anti-bacteriële en schimmelprofylaxe vroeg na transplantatie wordt gegeven om neutropenische koorts te vermijden, wat zou kunnen leiden tot een verergering van de neurologische status. CMV en EBV bewaking en pre-emptieve therapie wordt gegeven vanwege ernstige lymfopenie, veroorzaakt door CD34-verrijking van het transplantaat en door ATG. Specifieke maatregelen: - Valacyclovir 500 mg eenmaal per 2 jaar na transplantatie vaccineren via onze standaardpraktijk (zie hoofdstukken "CMV/HSV/VZ/HHV6" en "Vaccination") - CMV en EBV PCR eenmaal per week van dag 7 tot 3 maanden na transplantatie, en preemptief valganciclovir of rituximab volgens onze standaardpraktijk (zie hoofdstukken "CMV/HSV/VZ/HHV6" en "BBV/PTLD") - Levofloxacine 500 mg QD po of iv tijdens neutropenie - Fluconazol 400 mg QD po of iv vanaf dag 0 tot 1 maand na transplantatie - Pneumocystis/kneumokokkenpromilatie idealiter met anti-stofftaline-sulfamethoxazol (Of auto-antibodieën blijven bestaan na autoHCT is controversieel 7,8 - "GVHD" als gevolg van fetal Tcellen in de huid van vrouwen met Sc na pregnantie? X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X - Survival ~80% at 2 y, ~ 60% at 5 y, ~40% at 10 y at Altman et al 11; consistent met recentere studies 12,13 - Survival bijzonder laag met o Diffuse scleroderma 14,15 o Heart, Lung, or liner involvement 11 o Voor diffuus scleroderma zonder of met slechts lichte betrokkenheid van het interne orgaan, rapid Skin Thickness Progression Rate (STPR) 16 Onset of skin verdikking gedefinieerd als de eerste keer dat de vingers van de patiënt opgezwollen raakten en nooit meer terugkeerde naar normale STPR = mRSS / tijdsinterval tussen het begin van huidverdikken en het gedocumenteerde mRSS in jaren STPR > 45 geassocieerd met overleving van 76% bij 2 y (gecomparteerd tot 86% met STPR ≤45) - Systemische immunosuppressiva / anti-fibrotica / anti-cytokine-middelen - alle studies met terugwerkende kracht of zonder randomisatie, met uitzondering van cyclofosfamide, waarvan is aangetoond dat het twijfelachtige werkzaamheid heeft in randomiseerde studies, 17 en voor MMF's, die werkzaamheid vergelijkbaar is met cyclofosfamide. 18 o cyclofosfamide In een gerandomiseerde studie van oraal Cy vs placebo voor 1 y, vertoonde de Cy-groep een kleinere daling van FVC (1% vs 2,6% voorspeld, p<03). 19 # Autologe HCT Vanaf oktober 2022 gebruiken wij in Calgary in de eerste plaats het gewijzigde ASTIS-protocol: 2 dosis opgelost in 500 ml D5W en gedurende 2 uur met Mesna (500 mg/m 2 IV x 3, de eerste dosis die moet worden toegevoegd aan de Cy-zak, de tweede en de derde dosis geïnfundeerd als IVPB bij 4 en 8 uur na het starten van Cy), hydratatie (500 ml NS meer dan 1 uur voor elke Cy-infusie, en 500-1000 ml NS meer dan 2-4 uur na Cy-infuus [500 ml meer dan 2 uur voor 20 x 10e6/l. Doel om 8 x 10e6/kg CD34-cellen te verzamelen. Cy), hydratatie (500 ml NS meer dan 1 uur voor elke Cy-infuus, en 500-1000 ml NS meer dan 2-4 uur na Cy-infuus [500 ml meer dan 2 uur voor 20 x 10e6/l. Doel om 5 x 10e6/kg CD34-cellen te verzamelen. Geen manipulatie van het product (geen selectie van CD34-cellen). Uit deze studies blijkt dat autoHCT voor de volgende indicaties beter is dan de conventionele therapie vóór 2015 (bijvoorbeeld oraal of maandelijks IV cyclofosfamide) voor de volgende indicaties: effusie). De werkzaamheid bleek minstens even goed te zijn als bij ASTIS/SCOT-behandelingen, aangezien slechts 1 patiënt (4%) met één jaar terugviel en trends naar verbeterde mRSS en FVC werden waargenomen. Dit protocol werd in 2022 aangenomen als alternatief voor patiënten voor wie de HCT relatief zou worden gecontra-indiceerd op basis van conventionele criteria. 39 van de 12 patiënten, 6 stierven en 6 overleven op 13-60 maanden na de transplantatie. De SSC-status bij de laatste follow-up werd niet gegeven. Dit verslag is dus niet informatief Re-efficiency, maar suggereert dat de sterfte na de alloHCT aanzienlijk kan zijn. - AlloHCT dient momenteel alleen te worden overwogen bij patiënten met gelijktijdige hematologische ziekte of in het kader van een klinische proef. Pre-transplantatietests/afspraken (die binnen 3 maanden voor de mobilisatie van stamcellen moeten worden uitgevoerd) Bij patiënten met een gevorderde kiemceltumor, patiënten met een eerste recidief die waarschijnlijk met conventionele dosischemotherapie (CDCT) alleen zullen worden genezen, zoals TIP, zijn onder andere de patiënten met een primaire plaats met gonaal- of retroperitone huid, die een CR of een marker-negatieve PR bereikten gedurende > 6 maanden voorafgaand aan hun eerste recidief, patiënten met een eerste recidief die waarschijnlijk niet genezen zullen worden met alleen CDCT, maar die beschouwd zullen worden voor HDCT/ASCT als onderdeel van de eerste bergingstherapie, zijn onder andere: o onvolledige respons op behandeling met first-line cisplatine-based, o primaire primaire primaire primaire primaire primaire primaire primaire. refractaire ziekte, of minder na het bereiken van een marker-negatieve PR - Voor patiënten die behandeld worden met CDCT in de oorspronkelijke berging, blijft HDCT een optie in de derde-lijn-omgeving, mocht zich volgende recidief voordoen. De patiënten hebben geen baat bij HDCT/ASCT als zij: o een late terugval >2 jaar na het voltooien van de eerste chemotherapie o recidief/refractaire primaire mediastinum non-seminomatous GCT o ziekte met een zeer hoog risico (≥ 5 punten) volgens de International Prognostic Factor Study Group Score. - Er is geen rol weggelegd voor HDCT bij de eerstelijnsbehandeling van patiënten met een kiemceltumor. In het algemeen is de tijd tussen dag 0 ASCT#1 en dag 0 ASCT2 slechts 4-5 weken. De tweede cyclus van HDCT wordt gegeven na het terugwinnen van granulocyten, tenzij er sprake is van een graad 4 non-hematologisch toxisch effect of geen reactie op de eerste cursus. In het algemeen is de tijd tussen dag 0 ASCT#1 en dag 0 ASCT2 vereist. In 2007 publiceerde Indiana University een grote retrotrovale evaluatie van hun ervaring met behulp van hoge doses carboplatine en etoposide bij 184 opeenvolgende patiënten. De meeste patiënten (73%) werden behandeld in de eerste bergingsfase.Het hoge dosisregime bestond uit twee cycli van 700 mg/m2 carboplatine plus 750 mg/m2 etoposide, beide intraveneus toegediend 5, 4 en 3 dagen vóór ASCT. patiënten met primaire niet-seminamaten van het mediastinum (NSGCT's) en late terugvallen werden niet opgenomen vanwege eerder waargenomen slechte resultaten met HDCT in deze subgroepen. Vier jaar PFS was 63% voor het onderzoekscohort. Van de 184 patiënten had 116 volledige remissie van de ziekte zonder recidief tijdens een mediane follow-up van 48 maanden (spreiding van 14 tot 118). Van de 135 patiënten die de behandeling als tweedelijnstherapie kregen, waren 94 patiënten vrij van ziektegevallen tijdens de follow-up; 22 van de 49 patiënten die werden behandeld als derdelijnsbehandeling. In totaal waren 98 van de 144 patiënten met platinumsensibele aandoeningen vrij van ziekten, 26 van de 35 patiënten met seminoma en 90 van de 149 patiënten met niet-seminomaten kiemceltumoren waren ziektevrij, onder de 184 patiënten waren er tijdens de behandeling drie aan drugs gerelateerde sterfgevallen. Bij jonge mannen in de leeftijd van 15 jaar en ouder vertegenwoordigen ze minder dan 1% van alle kankers, maar ze vertegenwoordigen de meest voorkomende kwaadaardige symptomen van etoposide en bleomycine (BEP). Bij patiënten die geen langdurige remissie bereiken met eerste chemotherapie zijn ze nog steeds te genezen met tweede- en zelfs derdelijnsbehandelingsstrategieën. De opties omvatten cisplatine en ifosfamide met ofwel paclitaxel (TIP) ofwel vinblastine (VIP) met een duurzame complete respons (CR) van maximaal 63% in de fase II-instelling bij goedgekozen patiënten. Een andere reddingmethode is het gebruik van hoge dosischemotherapie (HDCT) met autologe stamceltransplantatie (ASCT). In het onderzoek naar de randomisatiefase III van de IT-94 werd het HDCT vergeleken met conventionele dosischemotherapie (CDCT) in de bergingsfase, dit multicentrische internationale onderzoek werd uitgevoerd in Europa tussen 1994 en 2001, waarbij 280 patiënten werden opgenomen uit 43 instellingen in 11 landen, gevolgd door één cyclus HDCT met carboplatine (200 550 mg/m2), etoposide (1800 mg/m2) en cyclofosfamide (200 mg/kg) gevolgd door autologe stamcellen, gevolgd door één cyclus HDCT met carboplatine (200 550 mg/m2), gevolgd door een autologe stamcelredding. In 2010 werden ongeveer evenveel patiënten behandeld met respectievelijk CDCT en HDCT. In totaal bleken PFS en OS beter te zijn voor patiënten behandeld met HDCT dan voor CDCT. Bij multivariate analyses werden belangrijke prognostische factoren geïdentificeerd die de stratificatie van patiënten in vijf goed gedefinieerde prognostische categorieën mogelijk maakten. De Duitse onderzoekers rapporteerden de resultaten van een willekeurig onderzoek dat was opgezet om een antwoord te geven op de vraag of meerdere opeenvolgende HDCT-cyclussen beter zijn dan een enkele HDCT-cyclus. Tussen november 1999 en november 2004 werden 211 patiënten met recidief of refractaire GCT willekeurig toegewezen aan behandeling met ofwel één cyclus van conventionele dosis cisplatine 20 mg/m2, etoposide 75 mg/m2, en ifosfamide 1,2 g/m2 gedurende 5 dagen (VIP) plus drie extra cycli van hoge dosis carboplatine 1500 mg/m2 en etoposide 1500 mg/m2 (CE) gegeven in drie afzonderlijke doses gedurende 3 dagen gevolgd door herfusie van autologe perifere bloed-vooroudercellen (PBPC's) 2 dagen later. De patiënten met een creatinineklaring tussen 70 en 100 ml/min werden geacht HDCT te krijgen in een verminderde dosis carboplatine 1.200 mg/m2 en etoposide 1.200 mg/m2 in arm A, en carboplatine 1.600 mg/m2, etoposide 1.600 mg/m2 en cyclofosfamide 1.300 mg/m2 in arm B. De patiënten met hersenmetastasen kregen onmiddellijk na willekeurige toekenning van een dosis van 40 Gynaecomy volledige hersenbestraling, naast de geplande behandelingen. Over het geheel genomen werden 108 en 103 patiënten willekeurig toegewezen aan respectievelijk arm A en B. De studie werd vroegtijdig stopgezet vanwege de overmaat aan behandelingsgerelateerde sterfte in arm B (14%) in vergelijking met die in arm A (4%; P=.01). Vanaf december 2010 werden 9 (5%) van de 211 patiënten verloren aan follow-up; 94 (45%) van de 211 levend en 88 (94%) van de 94 patiënten zijn progressievrij. Deze onderzoekers ontdekten geen statistisch significante verschillen in voorvalvrije overleving (EFS), Progression-free survival (PFS) of OS tussen de twee groepen. Vijfjarige PFS is 47% (95% CI, 37% tot 56%) in arm A en 45% (95% CI, 35% tot 55%) in arm B (HR, 1,16; P =.454). De conclusie van de studie is dat 2-3 www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual is, wat leidde tot de vroegtijdige afsluiting van het onderzoek en tot een niet significante trend in de richting van verbetering van het OS voor de opeenvolgende arm (80 versus 61%). Onlangs presenteerden Lorch en mijn collega's de resultaten van een grote, terugwerkende internationale multicentrische analyse, uitgevoerd door de International Prognostic Factor Study Group om prognostische groepen te identificeren voor de aanvankelijke berging therapie onafhankelijk van de intensiteit van het regime; patiënten met een herstelbehandeling die werd toegediend als consolidatie van de eerstelijnstherapie zonder progressie, werden uitgesloten. Dit is de grootste reeks ooit gemeld en omvatte ongeveer 2000 patiënten uit 38 centra in 14 landen in Europa en Noord-Amerika. Zeven factoren bleken significant te zijn voor PFS op multivariate analyse, waaronder histologie (seminoma vs nonseminoma); primaire tumorsite (mediastineel vs retroperitonal vs gynamonal); respons op de eerstelijnschemotherapie (CR vs PR vs andere); progressievrije interval na eerstelijns chemotherapie, α-fetoproteïne (AFP) niveau bij de redding, HCG-niveau bij de redding. De grote, internationale en multicentrische populatie patiënten die deel uitmaakt van dit onderzoek en het vermogen van het model om resultaten te voorspellen voor zowel HDCT- als CDCT-eerste bergingsmethoden, maken het mogelijk om dit model breder toepasbaar te maken dan de eerdere prognostische systemen. Er is aangetoond dat HCT beter is dan alternatieve behandelingen (b.v. consolidatiechemotherapie voor AML vs alloHCT, lage dosischemotherapie voor lymfoom vs autoHCT). Er is een veelheid aan MAC-regimes onderzocht en gebruikt. Het is onwaarschijnlijk dat, van algemeen gebruikte MAC-regimes, men beter is dan anderen. Het is voorzichtig voor centra om regimes te gebruiken waarmee ze ervaring hebben. In de jaren 2010 en 2020 zijn regimes, waaronder fludarabine en een alkylator zoals busulfan, steeds vaker gebruikt vanwege de veronderstelde lagere toxiciteit en vergelijkbare antileukemische activiteit vergeleken met "conventionele" MAC-regimenten zoals cyclofosfamide 120 mg/kg met TBI 12 Gy of cyclofosfamide 120 mg/kg met busulfan 12-16 mg/kg, 1 ondanks objectieve aanwijzingen voor de veronderstelling ontbreekt. In combinatie met de behandeling op basis van GVHD lijkt dit regime te leiden tot een betere OS dan het CIBMTR-gemiddelde. Voor jongere patiënten zonder significante comorbiditeiten is RIC inferieur aan MAC vanwege het voordeel dat lagere NRM zwaarder weegt dan het nadeel van een hogere recidief, wat leidt tot minderwaardige OS, 6 hoewel vergelijkbaar OS is aangetoond in sommige studies. 7,8 Voor oudere patiënten of patiënten met coorbiditeiten is het duidelijk dat RIC voldoende is voor duurzame stamcellen enlargeed-free survival, maar of RIC met alloHCT beter is dan de best beschikbare non-HCT-behandeling is niet vastgelegd in randomisatiestudies. Voor de zeldzame patiënten met significante comorbiditeiten waarvan wordt aangenomen dat ze nog steeds baat hebben bij RIC-alloHCT, zullen wij fludarabine en treosulfan gebruiken, omdat fludarabine + treosulfan (30 mg/m2) beter was dan fludarabine + busulfan (6.4 mg/kg) in een fase 3 studie vanwege een lagere NRM en een vergelijkbare incidentie van recidief. 9 Bij niet-malignante ziekten zoals aplastische anemie, een lympleting RIC (meestal inclusief cyclofosfamide, fludarabine, of een lage dosis TBI) wordt bovendien RIC aanbevolen voor de meeste patiënten met CLL (met inbegrip van Richter-transformation) als van 2023 om de risico' s van GVHD, toxiciteit en NRM te verminderen (zie CLL-hoofdstuk voor meer details). Voor patiënten met een onvolledige respons op de behandeling met first-line cisplatine, primaire platinum refractaire ziekte, of die 6 maanden of korter terugvallen na het bereiken van een marker-negatieve PR, wordt doorgaans gedacht aan een HDCT-oplossing. Voor patiënten behandeld met CDCT in de eerste berging, blijft het HDCT een optie in de derdelijnsinstelling, mochten daarna recidieven optreden. # 2-3 Sequential HDCT Cycles vs Single HDCT/ASCT voor GCT # Prognostische Modellen Calgary Results # Introduction High-dose chemicotherapie +/TBI wordt gebruikt voor het elimineren van restziekten. In allogene HCT, veroorzaakt pre-transplantaat conditionering ook een immuunsuppressie staat die encrattment mogelijk maakt. Busulfan is een alkylerend middel waarvan wordt aangenomen dat het werkt door middel van alkylering en kruiskoppeling van DNA-strengen. Busulfan is niet specifiek in de celcyclus en veroorzaakt langdurige cytopenieën bij gebruik alleen of in combinatie met andere middelen. De lever zet busulfan om in in inactieve metabolieten, die vervolgens in de urine worden uitgescheiden. Busulfan is verkrijgbaar als oraal 2 mg-tablet en als 6 mg/ml-oplossing voor intraveneuze injectie. Bij gebruik in conditionering heeft de intraveneuze oplossing de voorkeur vanwege de onvoorspelbare absorptie en het metabolisme van de mondvorm. Wanneer busulfan wordt toegediend voor myeloblatieve conditionering binnen de ABMTP samen met totale lichaamsstraling (TBI), is de blootstelling (absolute AUC) van 15.000 uM.min gericht op blootstelling (een hogere blootstelling met verhoogde toxiciteit). Wanneer busulfan wordt toegediend zonder TBI, is een blootstelling van 18.000 uM.min gericht 13. Busulfan wordt toegediend met een constante snelheid van 80 mg/uur om PK-modellering te vergemakkelijken. Het protocol voor dosisaanpassing wordt getoond in bijlage B. Als busulfan wordt gebruikt in een lagere intensiteit, kan PK gemeten worden, maar de dosis wordt niet aangepast. Treosulfan is een alkylerend middel dat structureel en dynamisch vergelijkbaar is met busulfan. Treosulfan kan echter minder toxisch zijn dan busulfan, ondanks vergelijkbare antileukemische activiteit, alleen in de RIC-instelling. In een willekeurig onderzoek met treosulfan + fludarabine vs busulfan + fludarabine bij > 50-jarige patiënten met comorbiditeiten met AML of MDS, resulteerde treosulfan bij 30 mg/m2 in een hoger 2-y OS dan busulfan bij 6,4 mg/kg (71% vs 56%). 9 NRM was lager in de treosulfan arm, terwijl de recidief vergelijkbaar was. In dit onderzoek werd busulfan toegediend bij 0,8 mg/kg i.v. elke 6 uur x 8 doses. Ook de dosis treosulfan in de MAC-setting is onbekend. De bovenstaande willekeurige studie begon met 42 mg/m2 en werd stopgezet vanwege "bezorgdheid over langdurige neutropenie en daaropvolgende ernstige infectieuze complicaties in de treosulfan-groep". 9 Aan de andere kant is de dosis 42 mg/m2 met goede resultaten gebruikt in sommige RIC-regimes met fludarabine en 2Gy TBI. 14,15 Treosulfan is momenteel non-formulair en is de goedkeuring van STEDT noodzakelijk. Vaak voorkomende bijwerkingen van intraveneuze busulfan zijn onder andere nausea, braken, buikpijn, anorexie, huiduitslag, hyperbilirubinemie (graad 3/4 in 30%), elektrolytstoornissen, duizeligheid, hoofdpijn en slapeloosheid. Ernstige bijwerkingen zijn onder andere hemorragische cystitis, mannelijke onvruchtbaarheid, ovariumfalen en venoocclusieve leverziekte. Stuipen kunnen ook voorkomen, en busulfan wordt altijd toegediend met anticonvulsiva. De ABMTP gebruikt lorazepam 1 mg po Qid tot 24 uur na de laatste dosis busulfan voor profylaxe van aanvallen, omdat andere anticonvulsiva significante geneesmiddelinteracties vertonen. Fludarabinefosfaat (F-Ara-AMP) is een hoge-immunosuppressieve nucleoside-analogus met een diepe impact op de T-Lymfocyten. Het wordt actief gedespireerd met F-Ara-A in het perifere bloed en na intracellulair transport gerefosforiseerd met F-Ara-ATP. Het remt de DNA-polymerase-alfa-, Ribonucleotide-reductase- en DNA- primase, waardoor de synthese van het DNA wordt geremd. Het interfereert ook met RNA-transcriptie en -vertaling, en veroorzaakt apoptose. Fludarabine heeft een vergunning voor de behandeling van chronische lymfatische leukemie. Off-label indicaties omvatten acute myelogene leukemie, folliculair lymfoom, bepaalde T-cellymfomen en membraneuze glomerulonritis. Binnen de context van stamceltransplantatie wordt fludarabine gebruikt voor de immunosuppressiva en wordt toegediend in combinatie met hoge dosis busulfan of melfalan voor myeloablatie. Niet-myeloablatieve regimes bevatten ook fludarabine in combinatie met cyclofosfamide, TBI of lagere dosis melfalan (70-90 mg/m2). Bijwerkingen van fludarabine zijn onder andere nausea, braken, diarree en disfunctioneren van het afweersysteem, onder andere auto-immuuncytopenie, hemolyse, hemofagocytisch syndroom en opportunistische infectie (PJP, progressieve multifocale leuko-encefalopathie, cryptokokken infectie). Herpes zoster, Cytomegalovirus en Epstein-Barr virus reactivaties kunnen optreden. Overdoses kunnen gepaard gaan met neurologische effecten, waaronder blindheid, coma, convulsies en overlijden. Bij de ABMTP wordt de laatste dosis fludarabine minstens 48 uur vóór de transplantaatinfuus gegeven, omdat de aanwezigheid van resterend fludarabine op het moment van de transplantaatinfuus geassocieerd wordt met een verschil van twee dagen in de tijd www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual Laatst herzien: Jan 31, 2023 Effectieve: Jan 31, 2023 tot en met neutrofieleninfuntuur 16. Ongeveer 40% van de klaring van fludarabine is nierklaring; doseringsaanpassingen worden aanbevolen voor patiënten met een verminderde nierfunctie; patiënten met een normale nierfunctie (creatinineklaring > 60 ml/minute) dienen een volledige dosis te krijgen, terwijl patiënten met een matige nierfunctievermindering (creatinineklaring 45-60 ml/minute) een dosisverlaging van 30% moeten ontvangen. Etoposide is een toposomerase-II-remmer die werkt in de premitotische fase om de synthese van het DNA te remmen. Het is specifiek voor cellen met een maximale activiteit in de S- en G2-fase van de celdeling. Etoposide is door de Amerikaanse FDA erkend voor de behandeling van kleine long- en testikelkankers. Een lange lijst van offlabel toepassingen omvat acute myeloïde en acute lymfatische leukemieën en Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfoomen. Etoposide wordt toegediend in concentraties van niet meer dan 0,4 mg/ml omdat het kan neerslaan. Het wordt meer dan 4 uur gegeven omdat hypotensie kan optreden met snellere infusies. Anafylaxe dient te worden behandeld met Solucortef 250 mg IV) +/-epinefrine 0,2-0,5 mg (0,2-0,5 ml van de 1:1000-oplossing) Vaak voorkomende bijwerkingen van etoposide zijn: nausea, braken, diarree en ernstige mucositis Een zeldzame, maar belangrijke bijwerking is anafylaxis. Etoposide gebruik in pretransplantaten is geassocieerd met ernstige cytopenieën bij 100% van de behandelde patiënten. # Melfalan Melfalan is een alkylerend middel dat voornamelijk werkt door middel van de alkylering en kruiskoppeling van DNA. Het is niet afhankelijk van de celcyclus. Melfalan wordt ontgift door chemische hydrolyse in het plasma. De primaire metabolieten zijn inactief en er is geen dosisaanpassing nodig bij nierfalen. De FDA heeft melfalan in licentie gegeven voor palliatieve behandeling van multipel myeloom en ovariumcarcinoom. Naast ernstige cytopenieën veroorzaakt melfalan met een hoge dosis ernstige mucositis bij de ontvangers van transplantaties. Zie de richtlijnen voor Complicaties met hoofd en hals (met inbegrip van mucositis) voor richtlijnen voor preventie en behandeling van deze complicatie. Cyclofosfamide 60 mg/kg IV op dagen -8 en -7 Busulfan 3,2 mg/kg IV op dagen -5, -4, -3, -2. Vermijd dagelijkse AUC >24.000 umol.min/l (vermijd totale AUC >24.000 umol.min/l). De reden voor het gebruik van Cy+Bu in plaats van "conventioneel" Bu+Cy is een randomiserende studie die een borderline superioriteit van Cy+Bu liet zien als gevolg van lagere hepatotoxiciteit en lagere NRM. 17 Deze conditionering mag alleen gebruikt worden in geval van een tekort aan fludarabine. Bu+Cy is gevonden in twee randomized studies om een vergelijkbare algehele overleving te bereiken als Flu+Bu, 2,3, of deze gelijk is aan Flu+Bu+4GyTBI is niet bekend. Bovendien is de busulfan toxisch AUC van >24.000 uM.min vastgesteld in combinatie met fludarabine. dosis als extrapolatie uit onze ervaring met flu-bu. Fludarabine 50 mg/m2/dag op dagen -6 tot -2 Busulfan 3,2 mg/kg/dag op dagen -5 tot -2, aangepast op basis van de farmacokinetiek om een totale blootstelling aan busulfan te bereiken van 18000 μmolmin/l # Cy(120 mg/kg) + Bu(<24000uM.min): # flu(120 mg/m2) + Mel(140 mg/m2) (RIC): Fludarabine 30 mg/m2 dagen -5 tot -2 Melfalan 140 mg/m2 dag -1 # flu(150 mg/m2) + Treo(30g/m2) (RIC): Fludarabine 30 mg/m2 op dagen -6 tot -2 Treosulfan 10 mg/m2 op dagen -4 tot -2 # Etoposide(60mg/kg) + TBI(5Gy x1): Etoposide 60 mg/kg op dag -4 TBI 500 cGy geleverd aan een enkele fractie op dag -4 TBI 500 cGy geleverd in een enkele fractie op dag 0 (voordat het transplanteren) Flu(250 mg/m2) + TBI(5Gy x1): Fludarabine 50 mg/m2 op dagen -6 tot -2 TBI 500 cGy tot middenvlak op dag -1 of 0 Flu(120 mg/m2) + Cy(120 mg/kg): Fludarabine 30 mg/m2/dag op dagen -6 tot -3 Cyclofosfamide 60 mg/kg op dagen -4 en -3 # flu(150 mg/m2) + Cy(29 mg/kg) + TBI(2 of 4Gy x1) (Baltimore): Fludarabine 30 mg/m2/dag op de dagen -6 tot -2 Cyclofosfamide 14,5 mg/kg op de dagen -6 en -5 TBI 2 of 4 Gy geleverd aan het middenvlak in een enkele fractie op dag -1 (2 Gy indien eerdere immunosuppressieve therapie, 4 Gy indien geen eerdere immunosuppressieve therapie) Let op: ATG wordt gegeven als 0,5 mg/kg op dag -9, 2 mg/kg op dag -8, en 2 mg/kg op dag -7 # TBI(3Gy x1) (NIH): TBI 300 cGy wordt op dag -9, 2 mg/kg op dag -8, en 2 mg/kg op dag -7, 0,1 mg/kg op dag -6, en 0.3 mg/kg op dag -5, -4 en -3.. De eerste dosis (op dag -5) en de tweede dosis (op dag -4) worden aangepast op basis van de testdoses PK. De derde dosis (dag -3) en de vierde dosis (dag -2) worden aangepast op basis van de eerste dosis PK, maar alleen indien de geraamde totale AUC >20% of minder dan 20% van de streefwaarde bedraagt. De Busulfan-streefwaarde AUC is 15000 μM.min voor patiënten die TBI ontvangen in het kader van het preparatieve schema. Voor patiënten die TBI niet krijgen, is de streefwaarde 18000 μM.min. Er wordt geen PK-determinatie/dosisaanpassing uitgevoerd in het geval van een lagere intensiteitsbehandeling. In het geval van Bu-Cy-preparatief schema wordt de testdoses van de busulfan op dag -10, en busulfan op dagen -8 tot -5 aangepast. Bijlage C. Resultaten met behulp van onze standaardbehandeling (Flu250 + Bu15000 + TBI4Gy) in combinatie met PBSC-transplantaat en ATG+CSA+MTX GVHD profylaxe, met behulp van vergelijkbare sib of 7-8/8 HLA-matched non-donor Gebaseerd op Ousia et al, 5 en aanvullende niet-gepubliceerde analyses.Totale patiënten AML-patiënten Total patients AML-patiënten Het routinematige gebruik van de controle van de farmacokinetiek (PK) op de blootstelling aan busulfan heeft geleid tot een vermindering van de aan de behandeling gerelateerde sterfte en wordt beschouwd als standaardbehandeling in dit programma. De blootstelling aan geneesmiddelen wordt geschat vanuit het gebied onder de plasmaconcentratie-tijdcurve (AUC), uitgedrukt in μmolmin. 1 De verwachte blootstelling wordt eerst bepaald aan de hand van een dosis die voorafgaand aan het begin van het preparatieve regime wordt gegeven en de eerste en tweede dosis van 4 busulfan wordt dienovereenkomstig aangepast. De blootstelling wordt ook bepaald aan de hand van de eerste dosis (van de 4 doses) en de derde en vierde dosis worden dienovereenkomstig aangepast als de geraamde totale AUC >20% of minder dan 20% bedraagt van de streefwaarde van de totale AUC. Doseringsaanpassingen worden uitgevoerd door vergelijking van de AUC verkregen uit de test of de eerste dosis met de gewenste AUC volgens de formule: aangepaste dosis (mg) = werkelijke dosis (mg) x (target AUC (uM.min) / Waargenomen AUC (uM.min) De belangrijkste doelorganen voor aGVHD zijn de huid, de lever en de darm. De klinische kenmerken lopen uiteen van lokale erythemateuze huiduitslag tot bullae en vochtige desquamatie. De acute verspreiding van leverwonden varieert van licht abnormale leverenzymen (predominant cholestatisch) tot ernstige hyperbilirubinemie. De symptomen van maagwonden lopen uiteen van misselijkheid, braken en diarree tot ernstige pijn in de buik en ileus. De chronische GVHD kan vrijwel elk orgaan omvatten, de huid, de darmen, de lever, de ogen, de mond, de longen en de geslachtsorganen. Details over klinische manifestaties zijn opgenomen in bijlage 1. - De reden waarom wij de combinatie van CNI en antimetabolie met ATG in de MDS/URD-omgeving willen bevorderen. De reden waarom we CNI en antimetaboliet combineren met PTCy in de haploidentische setting is dat in de jaren '80 haploidentische HCT met CNI + antimetaboliet de resultaten alleen aanvaardbaar waren toen PTCy werd toegevoegd, aanvankelijk door de Johns Hopkins-groep en meer recent door de meeste centers in N.America en Europa. In China wordt ATG in combinatie met CNI + antimetaboliet vaak gebruikt voor haploidentische HCT met goede resultaten. We zouden het kunnen gebruiken voor haploidentische HCT in de toekomst, als een randomized studie een superioriteit van de ATG-based vs de PTCy-based GVHD profylaxe laat zien. OS. MTX kan geassocieerd worden met minder graad 2-4 of 3-4 aGVHD, maar met meer toxiciteit (b.v. stomatitis). o Sirolimus + CNI + MTX of MMF Is alleen geëvalueerd in de instelling van non-myeloblatieve HCT, waar het beter was dan CNI + MMF 17. We gebruiken het niet als busulfan gevolgd door sirolimus kan leiden tot een hoge incidentie van lever venoocclusieve ziekte/sinusobstructiesyndroom 18 of microangiopathische hemolyse 19. Er zijn meer studies nodig om vast te stellen of dit nadeel groter is dan het voordeel van het verminderen van aGVHD en cGVHD. o Naïve T celafbrekende transplantaat Promising gegeven aan lage sterfte ten gevolge van infecties en lage incidentie van cGVHD 21, maar er zijn meer studies nodig om te bepalen of dit voordeel kan worden gecompenseerd door een verhoogde incidentie van recidief. o Alpha/beta T cel-donatie, met of zonder B-celafbrekende Promising bij p Er zijn studies nodig naar HCT voor volwassenen. Ondanks meer dan 50 jaar ervaring met transplantatie van allogene stamcellen blijft aGVHD de belangrijkste doodsoorzaak van patiënten in remissie na deze behandeling, en cGVHD wordt geassocieerd met niet alleen de sterfte, maar vooral de slechte kwaliteit van het leven op lange termijn. Risicofactoren kunnen bestaan uit HLA-verschillen, transplantatie van een niet-verbonden donor, vrouwelijke-mannelijke transplantaties, pariteit van vrouwelijke donor-, receiver- of donorleeftijd, perifere bloedstamcellen (PBSC) vs merg, of seropositiviteit voor/reactivatie van sommige herpesvirussen. In Alberta, per analyse van HCT-ontvangers van HLA-gematchte broerdonoren (MSD) of 7-8/8 HLA-gematchte niet-verbonden donoren (URD) waarvan GVHD-promillage bestond uit ATG, CSA en MTX, was de enige risicofactor voor aGVHD niet-MSD en CMV D-R+ serostatus (donor negatief, receiverpositief) en de enige mogelijke risicofactor voor cGVHD was een andere sekse combinatie dan mannelijke donor met mannelijke donor. PTCy + ATG + CNI Beloften in matched URD setting 23, maar meer definitieve studies zijn nodig. # ATG + CSA + MTX details Methotrexate Administration and Adjustment Guidelines De eerste dosis methotrexaat wordt gegeven op dag + 1 tenminste 24 uur na het infuus van stamcellen De dosering wordt aangepast voor de nier- en leverfunctie en voor patiënten met ernstige mucositis of bekende vochtinzamelingen (pleurale effusies of ascites) De doseringsverlaging tussen de categorieën is additief: De uiteindelijke dosisverlaging is de som van de dosisverlagingen voor nier- of leverdisfunctie, mucositis en vochtinzamelingen (onder). Tot en met 2022 hebben wij aanbevolen om een patiënt die CSA niet tolereerde over te schakelen op prednison bij de volgende dosissen (zie de volgende paragraaf). Uit een achteraf onderzoek van lokale gegevens in 2022 bleek dat patiënten die vanwege intolerantie CNI vroegtijdig werden stopgezet en werden overgezet op profylaxe met corticosteroïden, verhoogde risico's hadden voor acute GVHD en GVHD en acute GVHD-gerelateerde NRM in vergelijking met patiënten die continue CNI-promillage kregen (Puckrin et al, ingediend) Zo werd in 2022 de richtlijn veranderd in het volgende: CNI-promillage moet zo mogelijk worden voortgezet - het medisch team moet mild/matig nierdisfunctie verdragen. De patiënten die van plan zijn om CNI + MMF te krijgen en die MMF niet kunnen verdragen, kunnen in plaats daarvan een corticosteroïd krijgen tot dag 35 tot 50% boven de CNI. Naast de voortzetting van de CNI kan een vergelijkbare benadering worden overwogen voor patiënten voor wie de totale MTX-dosis moet worden teruggebracht tot < 50%. # Therapeutische controle en dosering van CNI Cyclosporine A (CSA) dalplasmaconcentratiedoelstelling voor GVHD profylaxe is 200-400 ug/l tot dag 56, daarna taper tot nul per dag 84, mits er geen bewijs is van GVHD. Voor niet-malignerende indicaties (bijvoorbeeld aplastische anemie) wordt CSA-taper op dag 180 gestart. CSA Neoral ® voor oraal gebruik is verkrijgbaar in de vorm van een capsule (10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg) en als een oplossing voor oraal gebruik (10 mg/ml). CSA Sandimy ® is bestemd voor IV-gebruik. De eerste dosis is 2,5 mg/kg IV Q12h of 6,25 mg/kg PO Q12h bij aanvang op dag -1. Deze dosering resulteert doorgaans in niveaus hoger dan 400 ug/l, wat een volgende dosisverlaging vereist. Als CSA later wordt gestart (bijvoorbeeld na dag 84 voor nieuw beginnende graad 2-4 aGVHD of matig-ernstige cGVHD), dan is het gemiddelde resultaat binnen drie dagen in het therapeutische niveau van 200-400 ug/l. De omzetting van IV naar oraal vereist een 2,5 tot drievoudige verhoging van de dosering. Als het infuus intraveneus wordt toegediend, mag het bloedmonster van de CSA niet uit dezelfde lijn worden getrokken als die welke voor de behandeling wordt gebruikt. Bij patiënten met een buitenbehandeling worden de waarden minimaal eenmaal per week bepaald. Bij patiënten met langdurige CSA kan de frequentie van het verzamelen van dalconcentraties worden verlaagd tot een maandelijkse of noodzakelijke basis. Naast het controleren van de concentratie van geneesmiddelen, dient ook de regelmatige controle te bestaan uit bloeddruk, CBC, serumelektrolyten (Mg, K), nierfunctie, leverfunctie, en CMV en EBV PCR. In geval van nier- of leverinsufficiëntie, met uitzondering van pure hyperbilirubinemie ten gevolge van CSA, kunnen lagere streefwaarden worden gebruikt dan boven de aanbevolen streefwaarden. CSA is een substraat en remmer van CYP3A4 en P-glycoproteïne. Aanvullende controle en dosisaanpassing kunnen nodig zijn bij het starten of stoppen met geneesmiddelen die CYP3A4 remmen of stimuleren. De nierfunctie moet nauwkeurig worden gecontroleerd bij gelijktijdige inname van geneesmiddelen die additiefe/synergistische nefrotoxiciteit met CSA kunnen vertonen. De patiënten wordt eraan herinnerd CSA consequent te gebruiken met of zonder voedsel om de variabiliteit te minimaliseren. Capsules moeten in de verpakking van de folie worden bewaard totdat de dosis is ingenomen. De patiënten wordt verzocht de capsules gedurende maximaal 15 minuten open te laten voor gebruik in de lucht indien nodig om de kenmerkende geur van CSA te verdragen. De orale oplossing dient te worden verdund in een glazen fles. De plastic en styroofoamcontainers mogen niet worden gebruikt. Tacrolimus dal-plasmawaarden voor GVHD profylaxe/behandeling is 5-15 ug/l. Tacrolimus (Prograf ®) is vanaf dag 56 beschikbaar voor oraal gebruik als onmiddellijke afgifte-capsule (0,5 mg, 1 mg of 5 mg) en voor IV gebruik. Een 1 mg/ml orale suspensie kan ook worden samengesteld. HCT. Deze dosering resulteert doorgaans in niveaus hoger dan 15 ug/l, wat een volgende dosisverlaging vereist. Als tacrolimus later wordt gestart (bijvoorbeeld na dag 84 voor nieuw beginnende graad 2-4 AVHD of matig-ernstige cGVHD), resulteert gewoonlijk binnen drie dagen in een therapeutische concentratie van 5-15 ug/l. Voor de omzetting van IV naar oraal is een 2,5-voudige verhoging in dosering nodig. Wat betreft CSA, moeten de bloedmonsters van tacrolimus niet uit dezelfde lijn getrokken worden als die welke gebruikt wordt voor de behandeling met tacrolimus. De concentraties worden drie maal per week bepaald, minstens eenmaal per week, patiënten, minder vaak na stabiele waarden in geval van cGVHD. Beschouw als een herhalingsniveau na 2-4 doses na een dosisaanpassing of na de start/uiteinding van een interactiemiddel. Naast de controle op de concentraties, kan regelmatige controle ook bestaan uit bloeddruk, bloedglucose, CBC, serumelektrolyten (Mg, K), nier- en leverfunctie, en CMV en EBV PCR. Bij nier- of leverstoornissen kan lagere concentraties dan de aanbevolen streefwaarden gebruikt worden. Tacrolimus is een substraat van CYP3A4 en p-glycoproteïne. Aanvullende controle en dosisaanpassing kan nodig zijn bij het starten of stoppen met geneesmiddelen die CYP3A4 remmen of veroorzaken. De behandeling met tacrolimus dient te worden vermeden vanwege hun interactie met het CYP450-systeem. # De indeling van aGVHD Voor de indeling van aGVHD gebruiken wij het classificatiesysteem van de consensusconferentie van 1994. 25 Om de totale graad van aGVHD te bepalen, moeten de orgaanstadia eerst worden vastgesteld: Grading ("Scoring") van cGVHD Voor de waardering van cGVHD gebruiken wij het scoresysteem van 2014 NIH 26: Organ Scores of cGVHD: # - Genitale tekenen: vrouwelijke genitaliën: 1) Mild (any of the following); erytheem op vulvar mucosale oppervlakken, vulvar lichen-planus of vulvarlichensclerodes. 2) Matig (any of the following); erosieve inflammatoire veranderingen van de vulvar mucosa, fissures in vulvar folds. 3) Ernstige (een van de volgende); labiale fusie, clitoris-hoodagglutinatie, fibrineuze vaginale adhesie, omkerende vezelvaginale binding, vaginale verkorting, synechieën, dichte sclerotische veranderingen, en complete vaginale stenose. Mannelijke genitaliën: 1) Mild: korstachtige planus-achtige functie; 2) Matig: lichen sclerosus-achtige functie of matige erytheem; 3) Ernstig: phimosis of urethraal/vlees littekenvorming. # Global Score of cGVHD: Mild cGVHD: - ≤2 organen betrokken met maximale orgaan score 1, plus long score 0 # Matig cGVHD: - ≥3 organen betrokken bij maximale score 1, of -1 orgaan (niet long) met een score van 2, of -1 ernstige cGVHD: - ≥1 orgaan met een score van 3, of - Lung score 2 of - 3 Voor een lijst van actuele en aanvullende behandelingen, zie bijlage 2. Voor graad 2-4 aGVHD en matig-ernstige cGVHD blijven de systemische corticosteroïden de hoeksteen van de behandeling. Een uitzondering kan zijn sirolimus voor aGVHD 27, die niet gebruikt mag worden bij patiënten geconditioneerd met busulfan 18,19. Slechts ≤ 50% van de patiënten heeft een aanhoudende, volledige of substantiële gedeeltelijke reactie op een corticosteroïd. Steroid-refractaire of steroïde-afhankelijke patiënten hebben meestal slechte resultaten. Voor aGVHD gebruiken we 2.0-2,5 mg/kg/d prednison (of equivalent), contained over 2-3 maanden. Voor cGVHD gebruiken we 1.0 mg/kg/d, contained over 6 tot 9 maanden. Pogingen om de eerste dosis prednison voor graad 2-4 aGVHD te verlagen, werden geassocieerd met niet opwindende resultaten. Voor een willekeurige studie van beginnende met 1 versus 2 mg/kg/d, werd het primaire eindpunt van het verlagen van de cumulatieve prednison dosis met >33% niet bereikt omdat veel patiënten begonnen met 1 mg/kg/d noodzakelijke verhoging tot 2 mg/kg/d 28. Dit is echter niet van toepassing op graad 2a AVHD. Graad 2a aGVHD wordt gedefinieerd als biopt-bevestigde UGI GVHD (misselijkheid/braken/anorexia) met of zonder lichte LGI GVHD (diarree, <1 l/d), uitslag, < 50% BSA, en geen betrokkenheid van de lever. Het kan behandeld worden met 1 mg/kg/d prednison + oraal beclomhason di 0,02 1 mg Qid, met of zonder budesonide 3 mg bid (aanbevolen bij diaree) 29,30. Als er binnen 10 dagen geen respons optreedt, verhoog dan prednison tot 2.0-2,5 mg/kg. Als de respons binnen 10 dagen, taper prednison gedurende één week. Het twijfelachtige voordeel van het toevoegen van een CNI aan een steroïde voor de eerstelijnsbehandeling van cGVHD is gebaseerd op deskundige adviezen 36 en één willekeurig onderzoek van CSA + prednison vs prednison alleen 37, waarbij prednison-sparende werking werd aangetoond van de toevoeging van CSA aan prednison, geassocieerd met een lagere incidentie van vasculaire necrose, maar geen effect op de resultaten van cGVHD of OS. In een kleine studie had tacrolimus een 39%-reactiepercentage bij steroïde refractaire patiënten 38. In de praktijk zijn veel patiënten al op CNI voor profylaxe. Voor de patiënten die niet meer op CNI zitten, gebruiken wij in Alberta de toevoeging van CNI om optioneel te prednisonen. Wij gebruiken de definitie van de EWMT-NIH-CIBMTR Task Force, 39 in mindere mate aangepast in REACH 2 en 3 studies 40,41, dat wil zeggen voor aGVHD, die na 3-5 dagen verslechtert, geen verbetering na 5-7 dagen, onvolledige respons na > 28 dagen, of onvermogen om methylprednisolon af te taperen tot 0,5 mg/kg/d, of twee mislukte pogingen om prednisone taper te maken die nodig zijn om de prednisone dosis te verhogen tot > 0,25 mg/kg/d Ruxolitinib (Jak1/2 inhibitor) is onze eerste keuze, omdat het de enige therapie is die na steroïde falend is gebleken in randomisatiestudies (Reach2 voor aGVHD, Reach3 voor cGVHD) 40,41. De werkzaamheid is echter bescheiden. In deze studie werden 309 patiënten van 12 jaar of ouder willekeurig toegewezen aan ruxolitinib versus de keuze van de onderzoeker voor behandeling (meestal ECP). Op dag 28 bereikte ruxolitinib een hoger percentage van totale respons (PR+CR) (62% vs 39%) en CR (34% vs 19%). De superioriteit van ruxolitinib werd gehandhaafd op dag 56,40% vs 22% totale respons). De behandeling werd stopgezet bij 72% van de patiënten die ruxolitinib kregen en bij 85% van de patiënten in de controlegroep; de meeste stopzetting was te wijten aan een gebrek aan werkzaamheid. Het OS kon niet worden geëvalueerd vanwege het cross-over ontwerp, het is opvallend dat het OS voor 18 maanden slechts 40% in beide armen was (tabel S6 van de gepubliceerde studie 40). De gunstige resultaten na de behandeling met next-line (post-steroïde) komen niet vaak voor bij elke therapie; studies naar behandelingen met next-lines hebben te maken met kleine aantallen patiënten, korte termijn follow-up, gebrek aan controlearm, of cross-over ontwerp, waardoor de evaluatie van de impact op OS onmogelijk is. Zo is niet rigoureus vastgesteld of een aanvullende behandeling van steroïde-refractaire/afhankelijke GVHD een blijvend voordeel heeft met aanvaardbare toxiciteit. In REACH3 was ruxolitinib, 10 mg oraal, beter dan de standaardbehandeling (ander IST) voor steroïde refractaire/afhankelijke matige-ernstige cGVHD. Bij 6 maanden bereikte ruxolitinib een hoger percentage van totale respons (50% vs 26%) en bij CR (7% vs 3%). De behandeling werd stopgezet bij 50% patiënten die ruxolitinib kregen en bij 74% van de patiënten in de controlegroep; de meeste stopzetting was te wijten aan een gebrek aan werkzaamheid. De meest voorkomende graad van ≥3 toxiciteit met ruxolitinib was trombocytopenie, neutropenie en bloedarmoede. Ondanks het effect van ruxolitinib op OS kon niet worden geëvalueerd vanwege het cross-over ontwerp, het is niet te vermelden dat OS 81% in de ruxolitinib-arm en 84% in de controlearm was. Eerdere gepubliceerde ervaring (pre-REACH1/2) was beperkt tot een retrotrospectieve studie van 95 SR GvHD (acute of chronische) patiënten uit 19 centra 42. De dosis bij de meeste patiënten was 5 tot 10 mg tweemaal per dag, en de studie toonde een totaal responspercentage van 81% met 46% volledige remissies. Mediane tijd tot respons was 1,5 weken. GVHD bleek slechts 7% van de patiënten tijdens het afbouwen van steroïden. De schatting van 6 maanden overleving was 79%, en het veiligheidsprofiel was gunstig. De responspercentages blijken de beste te zijn voor huid-only aGVHD. 43 In Alberta hebben we de relatief hoge responspercentages in gepubliceerde studies niet kunnen weergeven. Voor patiënten met een respons kan ruxolitinib na 2 maanden (in aGVHD) of na 6 maanden (in cGVHD) geleidelijk worden afgebroken. Het is belangrijk dat ruxolitinib geleidelijk wordt afgebroken in plaats van abrupt te stoppen of snel te verminderen, omdat een "onthoudsyndroom" dat lijkt op het syndroom van de systemische inflammatoire respons kan worden waargenomen wanneer het gebruik van ruxolitinib bij myelofibrose wordt stopgezet. Voor cGVHD is het ECP geëvalueerd in 3 toekomstgerichte studies. In de grootste (n=83), 44% patiënten bereikten PR of CR. In een andere toekomstgerichte studie was het responspercentage slechts 31% voor de huidziekte en variabele voor andere organen. 45 In een randomisch onderzoek met 100 patiënten die zich richtten op patiënten met huidcGVHD, cutane PR of CR na 3 maanden werd het percentage bereikt bij 40% ECP-patiënten versus 10% controles (p(002) en extracutane PR of CR werd waargenomen bij 30% ECP-patiënten versus 7% controles (p(04). De toxiciteit is laag, vrijwel alleen CVC- geassocieerde infecties en trombose. Voor aGVHD werd in een prospectief fase 2-onderzoek naar steroïde-refractaire patiënten (n=31) of intolerante patiënten (n=3) PR+CR bereikt bij 76% van de patiënten. 46 Soortgelijke responspercentages (86%) werden beschreven in een klein onderzoek achteraf (n=22). 47 Voor cGVHD, 38 van de 47 (81%) patiënten ervoeren PR of CR in een retrospectieve studie. 48 Ernstige bijwerkingen zijn hyperlipidemie, hoofdpijn, slechte wondgenezing, nierdisfunctie, oedeem, cytopenieën en hemolytisch-uremisch syndroom. Hemolytisch-uremisch syndroom is met name problematisch bij patiënten die gelijktijdig met CNI werden behandeld. Sirolimus mag niet worden gebruikt in de eerste 1-2 maanden na transplantatie als busulfan werd gebruikt voor conditionering en methotrexaat werd gebruikt voor profylaxe met aGVHD, vanwege de hoge incidentie van VOD/SOS en mogelijk ook HUS. 18,19 De eerste dosis sirolimus is 1-2 mg/dag. rg/ml. Het volgende algoritme kan gebruikt worden om de dosis aan te passen: Vanwege de relatief lage toxiciteit en omdat ECP, afgezien van ruxolitinib, de enige volgende lijntherapie is met een werkzaamheid die in een willekeurige, zij het kleine, studie wordt beschreven, is ECP een goede keuzebehandeling die wordt toegevoegd aan of gebruikt in plaats van ruxolitinib, behalve wanneer dit wordt uitgesloten door logistiek (bijvoorbeeld, de patiënt leeft te ver van Calgary). Aanbevolen schema is 3x per week, alternatief maandag tot en met vrijdag (dagelijks) elke andere week. Als er geen klinische voordelen binnen 3 maanden (voor cGVHD, eerder voor aGVHD), stoppen met ECP. Als het klinische voordeel, probeer dan af te taperen, tenzij het afbouwen van andere geneesmiddelen een hogere prioriteit heeft. Sirolimus is een substraat van CYP3A4 en p-glycoproteïne. Bij het starten of stoppen met geneesmiddelen die CYP3A4 remmen of induceren, moet de dosis sirolimus preventief worden gehalveerd. Bij het stoppen met een azole dient de dosis sirolimus preventief te worden verdubbeld. Bij het innemen van sirolimus met of zonder voedsel moet de dosis van 60 ml water of sinaasappelsap in een glazen of plastic beker worden verdund. Grapefruit en granaatsap dienen te worden vermeden vanwege hun interactie met het CYP450-systeem. Een voordeel van ECP en sirolimus voor Albertan-patiënten is dat er geen speciale goedkeuring nodig is (bijvoorbeeld STEDT). Imatinib: Kleine, toekomstgerichte onderzoeken met imatinib in een dosis van 100-400 mg/dag wijzen op een responspercentage na 6 maanden tussen 50% en 80% van de patiënten met cutane, oog-, long- en gastro-intestinale cGVHD 43,51. Myelosuppressie, vochtretentie en dyspneu zijn de meest voorkomende bijwerkingen. Ibrutinib: Ibrutinib, een BTK-remmer, bij 420 mg eenmaal per dag oraal, werd onderzocht bij 42 patiënten 52,53. Vijf patiënten werden niet geëvalueerd voor respons vanwege vroegtijdige stopzetting. Andere bijwerkingen waren nausea, diarree, spierspasmen en blauwe plekken. Bij meer dan 70% van de patiënten werd de objectieve respons van cGVHD aanvankelijk gemeld, voornamelijk met cutane en musculoskeletale manifestaties 43. De werkelijke respons bij steroïdeafhankelijke/refractaire patiënten is waarschijnlijk 50% (30% CR, 20% PR) 49. Het gebruikelijke therapeutische schema bestaat uit 4 kuren rituximab in een dosis van 375 mg/m2, maar significant lagere doses kunnen even effectief zijn 50. De bijwerkingen omvatten infusiereacties, milde hypogammaglobulinemie en late neutropenie. Mycofenolaat Mofetil (MMF): In geval van een reeks van gevallen wordt de respons op MMM gemeld tussen 40% en 75% 43. Aangezien deze patiënten een verhoogd risico lopen op opportunistische infecties, is adequate bewaking en profylaxe noodzakelijk (zie rubrieken over infectieprofylaxe). De prognose van chronische GVHD De prognose blijft zwak. In een FHCRC-studie van 250 patiënten met matig-ernstige cGVHD met mediane follow-up >5 jaar, na 5 jaar geleden cGVHD-diagnose over 1/3 patiënten was dood, 1/3 patiënten in leven en een systemische immunosuppressieve therapie (IST) en 2. FEV1 <75% voorspeld (zelfs na salbutamol/albuterol) of ≥ 10% afname in minder dan 2 jaar (zelfs na salbutamol) # Afwezigheid van infectie 4. Lychen planus: Een huideruptie die in zijn meest typerende vorm wordt gekenmerkt door pruritische polygonale paarse papeljes. Deze kleine platgedrukte papeljes kunnen een witte lacy-netwerk op hun oppervlakte vertonen, Wickham's striae. De mondelinge veranderingen zijn kenmerkend voor erytheem met een reticulaat lacy-patroon op de buccale mucosa. Erosies kunnen ook aanwezig zijn. De gehele mondholte kan aanwezig zijn, net als de genitaliën van mannen en vrouwen. Poikiloderma: Een dermatose gekenmerkt door gedifferentieerde cutane pigmentatie, atrofie, en teleangiectasia. Morphea # Summary # CMV (cytomegalovirus) Disease Prevention - Monitoring and preemptive therapy: Monitor plasma CMV door kwantitatieve PCR wekelijkse tot dag 100, vervolgens maandelijks tot 1 jaar na transplantatie. Bij D+R+, 31% CMV-reactivering nodig heeft pre-emptive Rx/ 11% CMV-ziekte 1 - Survivalie lager in D-R+ dan D+R+-patiënten met lymfoïde maligniteiten (Fig.1), ten minste ten dele te wijten aan een hogere graad 3-4 aGVHD-incidentie bij D-R+-patiënten. (p001) maar geen myeloïde maligniteiten (p(0,23). Dit is van ondergeschikt belang, behalve wanneer ATG wordt gebruikt voor GVHD-promillage bij een seropositief patiënt die alloHCT ondergaat voor een lymfoïde maligniteit -in dit scenario is het kiezen van een seropositief donor van groot belang. # VZV (Varicella Zoster Virus) en HSV (Herpes simplex Virus) ziektepreventie # HHV6 (Human Herpes - Autologe seropositieve patiënt o 50% / ≤2% - Syngeneïsche seropositieve patiënt o 50% / 0% # Risicofactoren voor CMV-reactivatie en ziekte: - Seropositiviteit van de ontvanger bij met name seronegatieve of corpus bloed van donors - T-celdepletie, in het bijzonder ex-vivo - GVHD/suppressieve geneesmiddelen, klinische manifestaties van CMV-ziekte: - Frequente: gastro-enteritis, Pneumonie Bij patiënten met myeloïde maligniteiten (HR=1.2, p=0.23) (Fig.1) 2 o Het overlevingsverschil is vrijwel nul in de setting van haplodentic HCT met posttransplantaat cyclofosfamide-based GVHDprophysing. Seropositief, niet-gebonden donor wordt aanbevolen. Bovendien worden bloedproducten voor HCT-ontvangers vóór de transfusie doorstraald. - Ontvanger CMV-serostatus moet bij voorkeur worden bepaald voordat bloedtransfusies, met name bloedplaatjes of plasmatransfusies of IVIG, plaatsvinden. Indien CMV-seropositief bloeddonor wordt overgedragen van een CMV-seronegatieve donor naar een CMV-seronegatieve ontvanger, kan de ontvanger ten onrechte seropositief worden. 8 Antiviral Drugs -Profylaxe of Preemptive Therapie? Profylaxe met val/ganciclovir, acyclovir, foscarnet, brincidofovir of maribavir verminderde de incidentie van de CMV-ziekte bescheiden of helemaal niet (zo ja, dan alleen tijdens de periode van het gebruik van het middel) en had geen invloed op het OS vanwege een slechte risico-batenverhouding. - Profylaxe met letermovir is veilig, maar de werkzaamheid is beperkt (~halving van % patiënten met een klinische significante CMV-ziekte, dat wil zeggen CMV-DNAemie die preemptieve val/ganciclovir of CMV-ziekte nodig heeft) 11,12 o Voordelen: Potentiële reductie van de incidentie/duur van val/ganciclovir-geïnduceerde toxiciteit zoals neutropenie (significant?) Survivalvoordeel? De behandeling met prepaidtherapie kan te veel zijn Geen effect op de incidentie van de CMV-ziekte 12 CMV-DNAemie-bewaking met pre-emptive VGCV die nodig is voor de behandeling met letermovir Alleen bij patiënten met een verhoogd risico (bijvoorbeeld alleen bij seropositieve patiënten of alleen bij D-R+), waardoor een laag van complexiteit kan ontstaan (letermovir + DNAemie-bewaking in sommige pts, alleen bij andere pts DNA-emie-bewaking) Geen activiteit tegen HSV en VZV, dus val/acyclovir nodig naast letermovir CMV-reactivering na het beëindigen van de profylaxe 13,14 - Extended wekelijkse controle van de DNA-emie (tot 2-3 mo post letermovir stoppen) - Profylaxe met anti-cmaxV-cellen o Efficious en veilig, maar te duur o Cannot worden gebruikt in D-R+-patiënten die het meeste baat zouden hebben bij de preventie - Prepaidive therapie met preventieve behandeling met anti-expirated anti- Val/ganciclovir o Nooit geëvalueerd in een gerandomiseerde studie tegen geen profylaxe/no preemptive Rx. Slechts één willekeurig onderzoek tegen profylaxe. In het gerandomiseerde onderzoek naar de profylaxe van ganciclovir tot d100 vs preemptive Rx, was de incidentie van 15 CMV-ziekten vergelijkbaar, was de toxiciteit erger bij preemptive Rx (schimmelinfecties, neurotoxiciteit, geen verschil in neutropenie) OS was vergelijkbaar. o Niettemin is preemptive Rx populair geworden op basis van mono-armonderzoeken met minder CMV-ziekte dan verwacht bij geen profylaxe, niet meer CMV-ziekte dan bij profylaxe, en verbeterde veiligheid in vergelijking met profylaxe. De enige patiënten die er baat bij zouden kunnen hebben, zijn de D-R+-patiënten (als de overleving van D+R+ en D+R-patiënten vergelijkbaar is met de overleving van D-R-patiënten) o Nadelen: Cost ($>20.000 voor 3 maanden) # Preemptive strategie in Alberta: - CMV DNA monitoring in het plasma van dag 0 tot dag 100 per week, vervolgens maandelijks tot één jaar na transplantatie. - Monitor alle patiënten (met inbegrip van CMV seronegatieve patiënten met seronegatieve donoren, omdat er een kleine kans is dat de CMV IgG-test vals negatief is). - Indien 5.000-25.000 IU/ml, herhaalt in 3-7 dagen. - Als >25.000 IU/ml, start preemptive behandeling met ganciclovir of valganciclovir (inductiebehandeling, i.e.d.). In 1999-2007 gebruikten we een drempel van 10 tot 20 pp65 positieve cellen per glijbaan (met 200.000 granulocyten) die bevredigend waren (7,8% cumulatieve incidentie van de CMV-ziekte en geen CMV-pneumonie bij D+R+-patiënten (ATG-conditioned)). Tussen 2007 en 2012 gebruikten we een real time PCR-test in eigen huis (RealStar, Altona) en een drempel van 50.000 U/ml-plasma, wat overeenkomt met de eerdere pp65 antigenemiedrempel.Sinds 2012 gebruikten we een real time PCR-test in commerciële tijd (RealStar, Altona) en een drempel van 25.000 IU/ml-plasma, wat overeenkomt met de eerdere real time PCR-drempel in huis. Bijvoorbeeld, als de inductie van ganciclovir werd gestart voor 80.000 IU/ml, schakelt u over op het onderhoud na < 80.000 IU/ml. - Behandelen tot ten minste twee weken tot ten minste 5.000 IU/ml, maar gedurende ten minste 3 weken behandelen (b.v. tenminste één week van de inductie en ten minste 2 weken van het onderhoud). - Verlengbaar onderhoud kan worden overwogen voor patiënten met een hoog risico op CMV-ziekte (b.v. actieve GVHD, of terugkerende CMV-DNAemie die preventieve therapie nodig heeft). - Als een pre-emptieve behandeling wordt gegeven tussen 3 en 12 maanden na de transplantatie, controleer dan de wekelijkse CMV-DNAemie. Hervat de maandelijkse controle na de DNA-emie minstens tweemaal. Ganciclovir/valganciclovir pre-emptieve dosering, en behandeling van toxiciteit. Inductie met ganciclovir 5 mg/kg IV tweemaal per dag, of valganciclovir 900 mg p.o. tweemaal per dag, gedurende 7 dagen. - Een langere inductie is nodig als na de 7 dagen durende inductie CMV-DNAemie niet is gedaald. In dat geval moet de inductie worden voortgezet totdat de DNA-emie is begonnen te dalen. - Het handhaven met ganciclovir 5 mg/kg IV eenmaal per dag of valganciclovir 900 mg p.o. eenmaal per dag, gedurende tenminste 2 weken. - Zowel de doses ganciclovir als valganciclovir moeten worden aangepast bij nierinsufficiëntie. - Indien ANC1.0/nL binnen 3 dagen, schakel dan ganciclovir over op foskarnet. Op basis van deze gegevens en het feit dat de longziekte van de CMV predisponent is voor de CMV-pneumonie, is het diagnose- en therapeutisch algoritme als volgt: Als CMV > 10 3 IU/ml BAL, CMV pneumonie mogelijk is/bewezen. Behandelen als CMV-ziekte (hieronder) Als CMV tussen 150 (detection limit) en 10 3 IU/ml BAL, CMV pneumonie is onwaarschijnlijk. Behandelen van de CMV-behandeling met 1 week inductie en 1-2 weken onderhoud. Als de CMV niet traceerbaar is, wordt CMV pneumonie uitgesloten. Als de transbronchische longbiopsie op het moment van de BAL werd uitgevoerd en positief is voor de CMV pneumonie door histologie of immunohistologie, behandelen als bewezen CMV pneumonie. Inductie met ganciclovir 5 mg/kg IV tweemaal per dag, of Foscarnet 90 mg/kg IV tweemaal per dag, gedurende 2-3 weken. Risicofactoren: Seropositiviteit van de ontvanger, GVHD / immunosuppressiva (het kan zijn dat dit geen risicofactor is voor een ziekte van VGV, maar het is waarschijnlijk een risicofactor voor ernstige ziekte van VGV 2) Klinische manifestaties van HSV-ziekte: pijnlijke mucocutane laesies van orofarynx/genitale, interne organen kunnen betrokken zijn, (bijvoorbeeld longen, GI-kanaal, lever, CNS). # Klinische manifestaties van de ziekte van VZV: - Shingles (typisch met reactivatie) neuralalgie - Chickenpox (typisch met primaire infectie) - Interne organen kunnen betrokken zijn, b.v. Voor kinderen met een dosis van < 40 kg met orale inname, gebruik acyclovir suspensie 300 mg/m 2 tweemaal per dag. Als de patiënt op ganciclovir/valganciclovir/foscarnet/cidofovir zit, neem dan acyclovir/valacyclovir. - Informeer de patiënt om huidcontact te vermijden met vaccines die huiduitslag hebben ontwikkeld. Ongeveer 20% van de vaccines ontwikkelen een uitslag na 5 42 dagen na vaccinatie. Valacyclovir 1000 mg tweemaal per dag of Acyclovir 400 mg tweemaal per dag (5 mg/kg IV elke 8 uur). - Behandelt gedurende 7 dagen of tot het herstel van de laesies, als dat later gebeurt. # VZV-ziekte - Acyclovir 10-12 mg/kg elke 8 uur gedurende 1-3 dagen, dan (als het mogelijk is de inname via de mond mogelijk te maken) over naar acyclovir 800 mg po 5x/d of valacyclovir 1000 mg po driemaal per dag. - Behandel tot 2 dagen nadat de laatste nieuwe laesie is gekorst (in het algemeen 10 tot 14 dagen). - Hydrate patient om de nefrotoxiciteit van acyclovir/valacyclovir te minimaliseren. Meer dan 90% van de volwassenen is geïnfecteerd (seropositief) 4: - EBV is in de eerste 2 maanden detecteerbaar in het bloed, meestal in de eerste 2 maanden - patiënten met een infectie met een volwassen HCT ontwikkelen een HHV6-ziekte (encefalitis,?rash,?kneumonitis,?bone mergsuppressie/Graft failure) - preventie: er bestaan onvoldoende gegevens over de aanwezigheid van profylaxe of preventieve behandeling met ganciclovir of foscarnet. In Alberta gebruiken wij geen profylaxe- of pre-emptieve therapie. - behandeling met HHV6-ziekte: Ganciclovir of foscarnet, dezelfde dosis als voor de CMV-ziekte. In Alberta, met ATG-based GVHD profylaxe, reactiveert 82% HCT-ontvangers EBV (heeft EBV aantoonbaar in het bloed door PCR) 5 In Alberta, met ATG-based GVHD profylaxe, reactiveert 82% HCT-ontvangers EBV (heeft EBV aantoonbaar in het bloed door PCR) 5 Eerste reactivering op de mediane dag 33 (11 -318) Maximaal EBV-DNAemie: mediane 50.000 IU/ml. -Maximaal EBV-DNAemie bereikt op de mediane dag 55 (14 -398). - Geïnfecteerde B-cellen zijn ofwel stil (latente infectie) ofwel omgezet in proliferatie. - Getransformeerde B-cellen worden door T-cellen verwijderd in immuuncompetente gasten. - PTLD kan zich ontwikkelen in immuungecompromitteerde gastheren. - Gerapporteerde incidentie na HCT 0.02 -71%, in Alberta 100% (gebruikend ATG). Het gebruik van pre-amptemptieve therapie bij patiënten waarvan de conditionering gepaard gaat met conditionering, is echter nog steeds aanwezig, hoewel minder dan met ATG - Alemtuzumab geassocieerd kan worden met meer CMV-ziekte en andere niet-EBV-virussen. 26 Bovendien is de invloed van alemtuzumab op de recidief niet goed onderzocht, terwijl ATG met myeliablatieve conditionering niet geassocieerd is met verhoogde recidief in 5 randomiseerde studies. 27 In Alberta, sinds september 2015 gebruiken we preventieve therapie met rituximab plus taper van immunosuppressivon. We gebruiken de drempel van 300.000 IU/ml. Dit is een compromis tussen het proberen om het aantal sterfgevallen ten gevolge van PTLD tot een minimum te beperken en het minimaliseren van het aantal patiënten dat blootgesteld is aan de risico' s van rituximab/taper van immunosuppressivonen onnodig (tabel 2 en 3). ATG is in overeenstemming met de EWMT-richtlijnen. 28 2 rituximab: # Risicofactoren voor de ontwikkeling van de EBV-PTLD na HCT - 50 - 100% werkzaamheid (zie tabel 1 - Toxiciteiten/voordelen van rituximab: 18 die mogelijk een klinische significante kan zijn 19,20 o Vaccinatie moet worden verplaatst naar ten minste 6 maanden na de laatste dosis van rituximab - Infusiereacties o Hypo-IgM/IgG o Neutropenie, # Afname van immunosuppressiva(s) pre-emptief - Werkzaamheid en toxiciteit (GVHD?) in de instelling van pre-emptieve of snelle therapie die niet goed onderzocht is - In de instelling van therapie, reductie van de immunosuppressivon (RI) alleen onderzocht in aanvulling op rituximab in plaats van rituximab Een dosis kan slechts voldoende zijn (in pre-emptive setting) 15. De enige uitzondering op de regel van de wekelijkse dosering is bij een patiënt wiens PTLD zich manifesteert met koorts en de koorts niet is afgenomen na 2-3 dagen na de eerste dosis rituximab (en de dosis immunosuppressivon taper). In dit geval is tweemaal per week een redelijke dosering, zodat het falen van rituximab met immunosuppressiva kan worden uitgesproken in de eerste en tweede lijn therapie, georganiseerd in 2 weken na de eerste dosis rituximab. Second Line Therapy 11,35 - Te gebruiken als er geen reactie is op rituximab met immunosuppressiva binnen 2-4 weken. - Als er geen GVHD is en als donor EBV seropositief is, gebruik dan DLI, beginnend met 10 5 T cellen/kg. - Als actieve GVHD is of als donor EBV seronegatieve is, gebruik dan chemische therapie. Het voornaamste voordeel ten opzichte van DLI is geen toxiciteit. Echter, deze mogelijkheid moet per geval worden besproken omdat de gegevens over de werkzaamheid beperkt zijn (12/16 responders met verschillende donorbronnen). 13,36,37 Bovendien is de werkzaamheid waarschijnlijk zeer gering als de patiënt immuuntherapie voor GVHD gebruikt. - De donorbronnen van anti-BBV T-cellen omvatten: - EBV specifieke T-cellen van de stamceldonor, vervaardigd uit mononuclear cell aferese product (10 9 WBC's) in 1-2 dagen. 13 Te gebruiken als de celdonor EBVseropositief is. - EBV specifieke T-cellen van een 3 rd party haplodentic related, EBV-seropositief donor, vervaardigd uit mononuclear cell aferoris product (10 9 WBC's) in 1-2 dagen. www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual Laatst herzien: 5 januari 2021 Doeltreffend: 5 januari 2021 o EBV-specifieke T-cellen van een gedeeltelijk HLA-gematchte niet-gebonden 3rd party donor, buiten de plank. 38,39 Deze optie is momenteel niet beschikbaar in Alberta vanwege logistieke en hoge kosten. De lokale productie van EBV-cellen wordt uitgevoerd met behulp van Prodigy-gesloten systeem, waarin mononucleaire cellen's nachts worden geïncubeerd met EBV-peptiden in aanwezigheid van een cytokinevangstreagens (een bispecifieke antistof voor CD45 en IFNg) en vervolgens geïncubeerd met anti-IFNg-geconjugeerd aan een magnetische kraal. De magnetische (IFNg-afscheiding, dat wil zeggen anti-BBV) T-cellen worden vervolgens gescheiden door een magneet. De aanhoudende remissie van de PTLD-cellen vindt plaats in 70-100 gevallen na de infusie van EBV-T-cellen uit de oorspronkelijke stamceldonor. In de eerste 3 maanden was de incidentie van Pneumocystis jirovecii pneumonie (PJP) in pre-prophylaxis era 4% en in de eerste 3 maanden 6% later na allogene HCT. 5 Toen PJP profylaxe werd gebruikt tot ongeveer 6 maanden bij allo HCT-patiënten die geen ATG kregen (voor GVHD profylaxe), was de incidentie van PJP echter ≤1%. Bij ATG, bij Albertaanse patiënten die PJP profylaxe kregen tot ongeveer 6 maanden, hebben we vastgesteld dat de incidentie van PJP 3% bedroeg. 6 In de eerste 6 maanden geen PJP, 8 PJP's kwamen voor na 7-12 maanden, 2 PJP's na 13-24 maanden, en geen PJP bij > 24 maanden. Bij ongeveer 30% van de patiënten met PJP's die behandeld moesten worden in de ICU en ongeveer 15% in de tweede helft van de tweede helft van het jaar, besloten we PJP te verlengen tot 12 maanden, en tot 24 maanden na 24 maanden, en bij 2 PJP' s na 13-24 maanden. Bij patiënten met een CD4 T-celtelling van minder dan 200/microliter na 12 maanden. CD4 T-celtelling van minder dan 200/microliter is een goed herkende risicofactor voor PJP (gezien door Messiaen PE et al, 7 consistent met Evernden C et al 6). Zo wordt - PJP-promillage in Alberta routinematig gegeven aan patiënten vanaf een transplantaat tot 12 maanden na de transplantatie. Voor patiënten met een CD4 T-celtelling van minder dan 200/microliter na 12 maanden wordt de profylaxe voortgezet tot 24 maanden. niet gevoelig zijn (zie bijlage). Bij patiënten met een niet-allergische toxiciteit voor cotrimoxazole (bijvoorbeeld cytopenie, verhoogde ALT, verhoogde creatinine) moet de behandeling met cotrimoxazol worden hervat voordat ze een langdurige behandeling met een tweedelijnsmiddel ondergaan. o Er zijn bijna 100% effectieve behandelingen gevonden voor PJP-profylaxe (bijvoorbeeld 400/80 mg Qd, 800/160 mg Qd, 800/160 mg 3x per week) (zie tabellen). In Alberta wordt 400/80 mg Qd gebruikt vanwege eenvoud. o Voor de tweedelijnprofylaxe wordt de voorkeur gegeven aan dapsone 50 mg Qd. 6 Atovaquone evenals geïnhaleerde pentamidine een hoge doorbraak PJP. S. pneumonie wordt routinematig gegeven aan alle Albertan HCT-ontvangers van engraftment tot het einde van PJP-profylaxe, omdat zowel cGVHD- als lage CD4-tellingen risicofactoren zijn voor S. pneumoniepatiënten. Bij splenectomiseerde patiënten wordt de profylaxe van S. pneumonie voor onbepaalde tijd voortgezet. - Bij autologe HCT-ontvangers zijn zowel de incidentie van PJP- en S. pneumoniepatiënten lager dan na allogene HCT-patiënten, maar hoger dan bij de algemene populatie. Voor een eenvoudig gebruik gebruiken wij dezelfde PJP- en S. pneumoniepropreprepreprexation als voor allogene HCT-ontvangers. o Uitzondering is voor autologe HCT-ontvangers die cotrimoxine-intolerant zijn. Bij deze patiënten is het aanvaardbaar alleen dapsone- en weglatinge penicilline te geven. De reden hiervoor is dat per beperkte hoeveelheid tot nu toe beschikbare gegevens het aantal CD4 T-cellen tot > 200/microliter 1 tot 2 jaar lijkt te duren, dat wil zeggen, vergelijkbaar voor ATG-ontvangers met alloHCT. 11,12 Deze benadering wordt verder ondersteund door de huidige richtlijnen van EWMT, ASCO, ASTCT en CARTOX. De meeste onderzoeken met betrekking tot de profylaxe van bacteriën zijn van beperkte waarde vanwege het ontstaan van bacteriële resistentie tegen het geneesmiddel dat onderzocht is in het onderzoek na de follow-upperiode van het onderzoek. De meeste onderzoeken met betrekking tot Pneumocystis profylaxe werden uitgevoerd bij HIV-patiënten en aanbevelingen werden geëxtrapoleerd naar HCT-patiënten. De literatuur is goed samengevat in de internationale richtlijnen. 1 Deze aanbevelingen, waaronder Calgary-specifieke afwijkingen, worden hieronder samengevat. Aanbevelingen voor peritransplantaat en vroeg post-HCT-periode nr. Schneider MM et al: Een gecontroleerde studie van geaërosoliseerde pentamidine of tangro-sulfamethoxamine als primaire profylaxe-afainst Pneumocystis-pneumonie bij patiënten met HIV- infectie. 16 Als er geen reactie optreedt, kan de patiënt de dosering voortzetten met 1 eenmaal per dag één enkele sterke tablet. Allergische reactie kan tot 30 dagen in deze dosering optreden, maar de reactie is meestal mild, zodat de doses niet in de kliniek gegeven hoeven te worden. Als er een ernstige allergiereactie optreedt, dien dan eenmaal per 10-20 minuten epinefrine toe, 0,3-0,5 ml van 1:1000 verdunning. Indien nodig, volg dan een corticosteroïd (bijvoorbeeld 50 mg methylprednisolon IV elke 6 uur). Indien nodig, gevolgd door een antihistamine (bijvoorbeeld difenhydramine 25-50 mg IV of IM of PO elke 6 uur) en een normale zoutoplossing IV. De primaire profylaxe met fluconazol 400 mg per dag dient te worden gegeven aan alle patiënten die een allogene hematopoëtische celtransplantatie ondergaan van dag 1 tot dag 28. De profylaxe van fluconazol gaat niet routinematig vergezeld van controle op galactomannan, behalve bij patiënten met een hoog risico. - De primaire profylaxe met Posaconazol 300 mg per dag wordt gedurende 90 dagen gegeven aan patiënten met acute transplantaat-versus-hostziekte (GVHD) van graad 3-4. - De ontvangers van CAR-T-celtherapie dienen gedurende de neutropenische periode (ANC 14 dagen, of langdurig gebruik > 3 dagen met corticosteroïden) fluconazol te krijgen. - Er mag geen primaire profylaxe of galactomannanscreening worden toegepast op patiënten die acute GVHD van graad 1 ontwikkelen, chronische GVHD (ongeacht van ernst) of patiënten met een autologe transplantatie. De behandeling met Empire antischimmel wordt stopgezet na 2 dagen van absolute neutrofielentelling (ANC)>0,5/nl voor afebrile patiënten en na 4 dagen van ANC>0,5/nl voor degenen die persisterend koortsig zijn. # Achtergrond Ondanks de recente ontwikkeling van nieuwe en uitgebreide spectrumschimmelantibiotica, blijven invasieve schimmelinfecties een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte in stamcellen ontvangers. Mortaliteit met deze infecties blijft zeer hoog. Deze antischimmelstandaardaanbevelingen vloeien voort uit: - Europese Conferentie over besmettingen in Leukemia (ECIL 7 richtlijnen) 1 ; - 2016 Aspergillose 2 en candidemie 3 behandelingsrichtlijnen van de Besmettelijke Ziekten Society of America; - analyse van de belangrijke ondersteunende literatuur; en - lokale overwegingen (schimmelepiologie, beschikbaarheid van geneesmiddelen, lopende bouwprojecten) # primaire antischimmel profylaxe is geïndiceerd voor bevolkingsgroepen met een hoog risico op het ontwikkelen van invasieve schimmelziekten, patiënten met leukemie die chemotherapie krijgen, en patiënten met allogene hematopodietische stamcellen (HSCT) -ontvangers. In de periode na de transplantatie (fase I) is de kans op invasie het grootst als gevolg van de aanwezigheid van neutropenie, ernstige mucositis en centraal veneuze katheter.In de periode na de transplantatie (fase II en III) zijn er weinig HCT-ontvangers die een profylaxe tegen Candida nodig hebben, tenzij gastro- intestinale GVHD of een centraal veneuze katheter (CVC) aanwezig is (de belangrijkste risicofactoren). Verspreiding van endogene Candida-soorten die het maagdarmkanaal kolonisatieren (GI) is de gebruikelijke oorzaak van invasieve candidiasis, hoewel deze zich zeldzamer kan verspreiden over de handen van gezondheidswerkers. Tijdens de eerste neutropene fase is het risico van schimmelbesmetting, terwijl dit tijdens de GVHD-fase hoger is, ook relevant. In fase I zijn langdurige neutropenie, actieve leukemie en prevalentie >8% de belangrijkste risicofactor voor schimmelbesmetting, hoger in beenmerg- en navelstrengbloedtransplantaten en lager in niet-myeloblatieve en perifere bloedtransplantaten. In fase II en III is door cellen gemedieerde immuundeficiëntie veroorzaakt door GVHD en behandeling de belangrijkste risicofactor, vooral bij patiënten die niet-verbonden donor-, niet-gematchte of haplodentische transplantaties krijgen. Bij patiënten met een verhoogd risico (UCB, actieve leukemie, langdurige neutropenie, langdurige blootstelling aan steroïden), zal de controle van het serumgalactomannan tweemaal per week tijdens de neutropenie worden toegevoegd, of kan de profylaxe van voriconazol worden overwogen. Als de screening van galactomannan positief is (gedefinieerd door de optische dichtheid > 0,5 bij twee opeenvolgende gelegenheden) zal deze gevolgd worden door CT-beeldvorming +/bronchoscopie, gevolgd door anti-aspcarlidustherapie indien bewezen of waarschijnlijk aspergillose. diagnostische benadering in centra die geen HEPA-gefilterde kamers hebben of een hoge uitgangsincidentie hebben van schimmelinfectie 5-8%. Om deze redenen, ook al wordt fluconazol in de eerste neutropene fase van de patiënten met een laag risico sterk aanbevolen, dient het te worden gebruikt in combinatie met een vormgerichte diagnosemethode (op basis van galactomannan of CT) of een vormgerichte therapeutische benadering (d.w.z. empire antischimmeltherapie) bij patiënten met een hoog risico. Let wel, een aantal toekomstgerichte en terugwerkende studies (zie verder) hebben verschillende schimmel-actieve antischimmels versus fluconazol geëvalueerd als primaire profylaxe in de neutropene fase en hebben geen verschillen in algehele overleving aangetoond. Terwijl fluconazol, itraconazol en voriconazol onderzocht zijn tijdens de eerste neutropene fase en in de GVHD-fase, zijn posaconazol en fluconazol de enige antischimmels die specifiek onderzocht zijn in de setting van significante GVHD (grade 2-4 acute of extensieve chronische) Dit was in het hoofd tot het hoofd van een toekomstgerichte, randomiseerde, placebogecontroleerde studie, waarbij een verminderde bewezen/waarschijnlijke invasieve aspergillose werd aangetoond en minder sterfgevallen ten gevolge van een invasieve schimmelinfectie in de posaconazol-groep. De totale overlevings- en behandelingsgerelateerde bijwerkingen waren vergelijkbaar. 36 In de setting van graad 3-4 acute GVHD (aGVHD) kan een profylactische posaconazolstrategie gerechtvaardigd zijn op een aantal niveaus: De recente grote (1800 patiënten) Italiaanse prospectieve observationele studie toonde aan dat graad 2-4 aGVHD nog steeds een onafhankelijke significante risicofactor is voor invasieve schimmelinfectie (IFI) (risicoratio van 6), voornamelijk invasieve aspergillose. In de twee meest recente studies met schimmel-actieve antischimmel (posaconazol en voriconazol) vs. fluconazol (+galactomannanbewaking) werd in het voriconazol-onderzoek geen verschil vastgesteld in de schimmelvrije overleving of de algemene overleving, en de meerderheid van de invasieve asperges in de fluconazol-arm werd opgepikt door de Galactomannan-screening. Terwijl de posaconazol-studie een vermindering van de dood door schimmelinfectie in de posaconazol-arm vertoonde. Bij de vaststelling van chronische GVHD (cGVHD) waarvoor immunosuppressiva nodig waren, zijn er weinig gegevens beschikbaar om de profylaxe te begeleiden: - In het posaconazol-onderzoek was het percentage IFI in de patiënten met cGVHD laag in beide armen en er was geen significant voordeel van posaconazol (5% in de posaconazol-arm vs. 6% in de fluconazol-arm). Details van de cGVHD werd niet verstrekt. - Uit de prospectieve Italiaanse studie bleek een opvallend verschil in de incidentie van IFI bij patiënten met de novo cGVHD (3,2%) versus die met cGVHD voorafgegaan door acute GVHD (19,4%) - Er zijn geen studies naar een Galactomannan screeningmethode bij patiënten met cGVHD, en deze benadering is onpraktisch omdat deze patiënten geen wekelijkse labwork/follow-up hebben. Er is geen bewijs voor een verbetering van de resultaten van primaire profylaxe na autologe transplantatie. Daarom gebruiken wij het niet routinematig. Op basis van uitsluitend een deskundig advies kan profylaxe worden overwogen voor autologe HCT-ontvangers die binnen 6 maanden na HCT de volgende aandoeningen hebben of naar verwachting zullen hebben: - langdurige neutropenie en mucosale schade door intensieve conditioneringsprogramma's of transplantaten manipulatie - Ontvangst van fludarabine of 2-CDA- (2-chloordeoxyadeno-sine) binnen 6 maanden na HCT-patiënten met HCT-behandeling met CAR T-cellen Invasieve schimmelinfecties komen zelden voor na behandeling met CAR-T-cellen en komen typisch voor bij patiënten met andere risicofactoren zoals langdurige neutropenie of aanvullende immunosuppressie 62. Tijdens de daaropvolgende behandeling lopen patiënten een hoog risico op herhaalde infectie.Het doel van secundaire profylaxe is het voorkomen van terugval van eerdere invasieve schimmelziekten, of het optreden van een andere invasieve schimmelziekte tijdens een nieuwe periode van hoge risico' s (vertraagde neutropenie, of een periode van ernstige immunosuppressie). Er bestaan geen willekeurige klinische studies om de keuze van secundaire profylaxe te bepalen, en er is geen standaardmethode. Er zijn studies gepubliceerd met behulp van liposomale amfotericine B, voriconazol en caspofungine. Het voordeel van secundaire antifungale profylaxe is gesuggereerd door twee grote retrospectieve studies van allogene HSCT-ontvangers 40,41 en een prospectief onderzoek naar voriconazol in deze populatie 42. Er zijn geen willekeurige klinische studies uitgevoerd. De keuze van antifungale middelen dient gebaseerd te zijn op: 1) de etiologische middelen die geïdentificeerd zijn uit de vorige episode van invasieve schimmelziekten; en 2) de eerdere respons op antifungale middelen (ECIL 7) 1. Een aantal principes is bepalend voor de keuze van de eerste antischimmeltherapie met het empiraat: - Liposomaal amfotericine B (L-ampho B) is even effectief als amfotericine B-deoxycholaat (AMBd), met minder doorbraakinfecties aan het einde van de behandeling. Er zijn ook minder infusie-gerelateerde bijwerkingen (IRAE's) en minder nefrotoxiciteit. 45 AMBd krijgt een D1-indeling in aanwezigheid van risicofactoren voor niertoxiciteit en dient vermeden te worden. 1 - Caspofungine is even werkzaam als L-ampho B in empirische behandeling van vermoedelijke invasieve schimmelinfecties - Voriconazol heeft de 10% non-inferiority cut-off niet gekregen in vergelijking met L-ampho B voor empirische therapie en heeft geen FDA-vergunning gekregen voor deze indicatie. voor deze vermelding. Wanneer een antischimmelbehandeling als voorzichtig wordt beschouwd, moet de arts rekening houden met geneesmiddeleninteracties, met name tussen azolen, calcineurineremmers en QT-intervallen. # Empire Antischimmeltherapie tijdens Febrile Neutropenie Vroege studies hebben aangetoond dat behandeling van neutropene patiënten met aanhoudende of terugkerende koorts (variërend gedefinieerd als koorts na 4,7 dagen breedspectrum-antibacteriële therapie) met amfotericine B de incidentie van gedocumenteerde invasieve schimmelinfectie verminderde en de overleving verbeterde. 44 Dit heeft geleid tot een strategie van empire antischimmeltherapie bij patiënten met aanhoudende koorts in neutropenie, en na verloop van de tijd is het middel naar minder giftige alternatieven verschoven van amfotericine B-deoxycholaat. Minder wenselijke aspecten van deze strategie zijn o.a. overbehandeling van patiënten zonder invasieve schimmelziekten, met de bijbehorende bijwerkingen en kosten. De strategie wordt ook beperkt door het feit dat koorts een niet-specifieke marker is van schimmelziekten en niet in combinatie met koorts voorkomt (geschat wordt dat dit ongeveer 7% is van de pre-emptieve strategieliteratuur 46). Voor patiënten met langdurige antibiotica-resistente koorts bij neutropenie (3-5 dagen koorts, ondanks de juiste antibacteriële dekking en geen klinische of radiografische focus op infectie) zal impirale antischimmeltherapie met L-ampho B of Caspofungin/Micafungin worden toegevoegd. Axial imaging studies (gelijk aan HRCT van de borst, en ultrasonische/CT abdomen en bekkens) worden uitgevoerd voor patiënten die na 72-96 uur van behandeling met antischimmels blijven. Bij patiënten met aanhoudende koorts en geen klinische of radiologische infectie, dient de behandeling met antischimmel-antibiotica te worden stopgezet zodra ANC > 0,5 gedurende vier dagen. Bij patiënten met aanhoudende koorts en zonder klinische of radiologische focus van besmetting moet men ook rekening houden met alternatieve oorzaken, waaronder CVC- infectie, geneesmiddelenkoorts en GVHD. # Summary Graft Failure during to Rejection - Early recognition of transplant dissistance is required times in retransplantation. De diagnose vereist het volgende: o Ernstige pancytopenie (ANC > 0,5, reticulocyten < 1%, bloedplaatjes < 20) langer dan twee weken na dag +14. o Beenmergbiopsie met ernstig hypocellulair beenmerg zonder bewijs van herhaalde maligniteit. Hoewel de optimale dosis voor stamcellen niet is vastgesteld, lijkt het erop dat er geen voordeel is om meer dan 3,25 x 10 6 CD34+ cellen per kg toe te dienen. We vragen om inzameling van 5-7 x 10 6 CD34+ cellen per kg in een enkele aferese sessie om ervoor te zorgen dat na de cd34 celverrijking tenminste 3 x 10 6 CD34+ cellen per kg voor infusie worden gebruikt. - Het gebruik van gecryopreserveerde HPC-A voor de bereiding van CD34-gekozen stimulerende producten wordt geassocieerd met een lage opbrengst en levensvatbaarheid en wij bevelen het gebruik aan van nieuwe producten voor deze procedure. de volgende factoren: De keuze van de donor voor een tweede transplantatie is afhankelijk van de beschikbaarheid van de eerste of back-updonor, de uitkomst van de eerste beenmergoogst of -stamcellen en de timing van de herhaalde verzameling. Slechte transplantaatfunctie - Slechte transplantaatfunctie moet worden onderscheiden van afwijzing, omdat herhaalde conditionering geen voorwaarde is voor succesvolle cellulaire therapie. De criteria voor een slechte transplantaatfunctie zijn: Twee tot drie transplantaten met transfusiebehoefte die langer dan twee weken na dag +14 wordt gehandhaafd. o Beenmergbiopsie met ernstig hypocellulair beenmerg zonder bewijs van terugkerende maligniteit. o Afwezigheid van ernstige GVHD. o Complete donorchimerism in T-cellen en myeliden. - Ernstige pancytopenie (ANC - 0,5, reticulocyten - 1%, bloedplaatjes - 20) gedurende ten minste 2 weken na dag +14. 2. Beenmergbiopsie met ernstig hypocellulair beenmerg zonder tekenen van terugkerende maligniteit 3. Herkomst van gastcellen en verlies van myeloïde cellen van donoren De meeste gevallen van engraftment failure worden geacht immuungemedieerd te zijn, hoewel bepaalde virussen (parvovirus B-19, humaan herpesvirus-6 (HHV-6), cytomegalovirus en Epstein-Barr virus) en geneesmiddelen (ganciclovir, Septra) ook bij gelegenheid bij te dragen. De percentages van transplantaten die falen verschillen met stamcellen, waarbij engraftment failure (primary en secundair) optreedt in 14% van de transplantaties waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-gebonden beenmerg en 8-21% engraftment failure bij volwassenen die umbilical cord bloedtransplantaten ontvangen. Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan een slechte transplantaatfunctie is onduidelijk, maar net als het falen van het transplantaat, kan het primair zijn (perifeer bloedbeeld herstelt zich niet na conditionering) of secundair (ergens na het transplanteren). Donor/host HLA correcte endraftment Failure Failure of sustainable allogeneic endraftment is een ongebruikelijke, maar ernstige complicatie van myeloablatieve stamcellen. De term primaire endraftment failure wordt gebruikt om een situatie te beschrijven waarin endraftment niet optreedt, meestal in relatie tot een vooraf vastgesteld tijdsbestek. Secundaire endraftment failure beschrijft een situatie waarin endraftment is opgetreden, maar vervolgens verloren is gegaan. Klinisch gezien, persistentie of herhaling van pancytopenie wordt opgemerkt zonder bewijs van terugval van de onderliggende maligniteit. De diagnose van endraftment failure vereist het volgende: Criteria voor de diagnose van een slechte transplantaatfunctie omvat het volgende: - Twee tot drie lijncytopenieën met transfusie die minstens twee weken na dag +14 worden gehandhaafd. De keuze van de donor voor een herhaalde transplantatie bij endraftment failure hangt af van de beschikbaarheid van de eerste of back-updonor, van de resultaten van de eerste beenmergoogst of het verzamelen van bloedstamcellen en van het tijdstip waarop herhalingen plaatsvinden. In het algemeen lijkt de behandeling van door CD34 geselecteerde stamcellen veilig te zijn en is het geassocieerd met verbeterde perifere bloedtellingen (tabel 1). De enige toxiciteit die is vastgesteld met de infusie van deze producten lijkt te zijn transplantaat-versus-hostziekte, die in de meeste gevallen klinische mild is (grade I-II acute GVHD) De tijd tot piekreactie lijkt te zijn 1-3 maanden, hoewel de reacties al 10 dagen na het infuus zijn gemeld. 5 Daar waar het is onderzocht, is de totale dosis CD34+-cellen die in een stamcelverhoging wordt toegediend, niet geassocieerd met de respons. 3 Het verdient aanbeveling de mobilisatie van perifere bloedstamcellen (HPC-A) vers voor de selectie van CD34 te laten plaatsvinden, aangezien het gebruik van gecryopreserveerde HPC-A gepaard gaat met een lage opbrengst en levensvatbaarheid van CD34-cellen na verwerking. 8 1 www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual Gezien de hoge sterfte van aanhoudende pancytopenie en de onvermijdelijke vertragingen bij de aanschaf van nieuwe stamcellen voor herhaalde transplantatie, is een vroegtijdige diagnose van het falen van endraftment van essentieel belang. Dit vereist een hoge mate van verdenking bij patiënten met een hoger dan gemiddeld risico op transplantaatfalen in combinatie met vroegtijdige diagnostiektests in verdachte gevallen. Bij primaire endraftment failure dient een beenmergbiopsie en perifeer bloedchimerisme (gesorteerd om de T-cellen en fenotypecellen afzonderlijk te testen) te worden uitgevoerd op dag +28 in het geval van transplantatie van volwassen donoren en dag + 42 in het geval van navelstrengbloedtransplantaten. Het is twijfelachtig dat herhaalde transplantatie dit verbetert. - Het is mogelijk dat patiënten met acute leukemie die na transplantatie zijn teruggevallen, kunnen profiteren van een herhaalde transplantatie. Deze patiënten zullen doorgaans: o Jonge patiënten (leeftijd 1 jaar na eerste transplantatie - Recente niet-vergelijkende studies hebben aangetoond dat DLI na azacitidine haalbaar is en kan leiden tot ziektecontrole in recidief AML of MDS. De toxiciteit lijkt minimaal te zijn. Voor patiënten zonder een voorgeschiedenis van graad 3-4 acute of matige tot ernstige chronische GVHD is dit onze voorkeursstrategie voor zeer gemotiveerde patiënten en wordt in detail beschreven in het lichaam van deze richtlijnen en in de referentiepublicaties. De natuurlijke voorgeschiedenis van acute leukemie, die is teruggevallen na allogene beenmergtransplantatie, is beschreven in twee verslagen. Een rapport van Mortimer et al. beschrijft de resultaten van 95 patiënten die in één centrum werden behandeld. 3 Minder dan de helft van deze patiënten kreeg intensieve chemotherapie met het oog op het opnieuw inleiden van remissie, en dit was succesvol bij slechts 15/44 behandelde patiënten. Twee patiënten die in de remissie werden opgenomen, overleefden langer dan 18 maanden. Een groter rapport van de EWMT beschrijft het resultaat van 117 patiënten met acute leukemie die recidief na allogene transplantatie kregen. De meeste patiënten die op deze manier behandeld worden, hebben geen langdurige overleving als gevolg van transplantaat-versus-host-ziekte, infectie en recidief. Ondanks de gevoeligheid van ALL voor effecten op transplantaten-versus-leukemie, worden de reacties op DLI bij deze ziekte bijna nooit gezien en zijn ze meestal van korte duur. De combinatie van clofarabine en high-dose cytarabine vertoont een totaal responspercentage van 47% vs. 23% (p<0.0001) voor uitsluitend high-dose cytarabine. In deze responsratio zijn complete responsen opgenomen van 12% vs. 5% (p(0.0005). 5 Terwijl de gebeurtenisvrije overleving beter bleek met de combinatie van clofarabine en cytarabine, was de totale overleving nog steeds arm en identiek tussen de twee armen van deze fase III-studie. Azacytidine, een DNA-demethylating agent met activiteit in MDS en AML kan veilig worden gegeven na transplantatie en overleving van stamcellen in een subset van patiënten met "indolente" progressie van AML wanneer azacitidine wordt gebruikt in combinatie met DLI. De multikinase-remmers sorafenib of FLT3-remmers zoals coureritinib tonen activiteit in bepaalde gevallen van recidief AML. De tweede transplantaties kunnen van nut zijn voor sommige patiënten die recidief krijgen, maar het is duidelijk dat ze slechts een tweede transplantatie krijgen. 11 Dit rapport toont duidelijk aan dat de uitkomst van een tweede transplantatie sterk afhangt van de ziektestatus op het moment van de tweede transplantatie, de duur van de remissie na de eerste transplantatie en de leeftijd van de patiënt. Een allogene transplantatie heeft slechte resultaten, en het is verstandig om dit als een cut-off te beschouwen. De tweede allogene transplantaties zijn zeldzaam bij deze populatie. Dit is een optimale zorg. Deze herziening is bedoeld om gebieden te schetsen waarin een tweede transplantatie overwogen dient te worden voor individuele patiënten die recidief hebben. Het merendeel van deze studies rapporteerde echter betere resultaten voor patiënten jonger dan 16 - 34 jaar. 6,7,11,13 Bij onderzoek in multivariate modellen bleef de leeftijd doorgaans een significante voorspeller van verhoogde TRM en vaak van algemene overleving. Resultaten van ons programma ondersteunen het idee dat leeftijd invloed heeft op het resultaat van tweede allogene transplantatie, waarbij overlevenden van tweede transplantaties significant jonger waren dan degenen die niet overleven (25,4 jaar vs. 40,4 jaar, p=0,017). In ons programma werden slechts 327 patiënten behandeld die meer dan één allogene transplantatie voor AML kregen en een langdurige overleving. Deze patiënten waren 19,9, 23,8 en 31,6 jaar op het moment van hun tweede transplantatie. In ons programma zou het redelijk zijn om tweede transplantaties te beperken tot patiënten onder de 40 jaar. Andere onopgeloste gebieden zijn het gebruik van een verminderde intensiteit conditionering voor patiënten die herhaalde transplantaties ondergaan. Hoewel dergelijke conditionering kan leiden tot een lagere conditioneringsgerelateerde sterfte, zijn de late effecten als gevolg van GVHD en infectie grotendeels onveranderd en zijn de terugvalpercentages hoger. RIC-transplantaten voor patiënten met eerdere recidief worden geassocieerd met recidiefpercentages tussen 45-70%. 12,13 Het gebruik van RIC conditionering is geassocieerd met ongunstige resultaten van tweede transplantaties in registeronderzoeken. De Duitse Cooperative Transplant Study Group beschrijft de resultaten van een multicentrische retrotrovale studie van azacitidine plus geplande DLI bij 154 patiënten met myeloïde afwijkingen (AML (n=124), MDS (n=28) of MPN (n=2)). 16 patiënten kregen azacitidine in een vijfdaagse schema van 100 mg/m2 of 7 dagen 75 mg/m2, waarna DLI werd toegediend aan 105 patiënten. Gezien de relatief lage toxiciteit en de mogelijkheid van zinvolle klinische effectiviteit, zijn wij bereid deze mogelijkheid aan te bieden aan zeer gemotiveerde patiënten. - Een subset van 30 patiënten in de bovengenoemde publicatie werd beschreven in een eerder rapport. 17 Deze patiënten kregen azacitidine 100 mg/m2/dag gedurende vijf dagen om de vier weken met escalatie van DLI na elke tweede cyclus. Het effect van donorlymfocyten-infusies (DLI) op recidief leukemie werd voor het eerst beschreven door Kolb en collega's in 1990. 15 Zij toonden aan dat patiënten met hematologische of hematologische terugval van CML na de infusie van lymfocyten uit hun oorspronkelijke stamceldonor een tweede ziektevrije toestand konden bereiken. Bij de meeste responders werd de ziekte van Graft-versus-host waargenomen. Terwijl DLI duurzame remissies in CML leek te veroorzaken, waren de reacties bij acute leukemie ongebruikelijk. Augmentering van DLI met chemotherapie verhoogt de responspercentages, maar voegt ook toxiciteit toe, zonder de overleving aanzienlijk te verlengen. Een uitzondering kan zijn het combineren van DLI met azacitidine, een alternatief voor hogere dosischemotherapie. In het geval van CML en CLL is het risico op herhaling gerelateerd aan de toestand van de ziekte op het moment van transplantatie. Resultaten van transplantatie voor CML na de eerste chronische fase of voor CLL die is getransformeerd tot agressieve lymfomen, blijven inferieur aan die van minder geavanceerde ziekte. Resultaten van transplantatie voor CLL met negatieve Het is redelijk om deze middelen te gebruiken in de post-transplantaat-recidivatie-instelling als de patiënt niet eerder is blootgesteld. Dit protocol is goedgekeurd door het Alberta Blood and Marrow Transplant Program for treatment of recidivaled AML and MDS in 2017. Sindsdien hebben we 13 patiënten behandeld met gemengde resultaten. Mediane follow-up van overlevende patiënten is 720 dagen, bereik 102-1202 dagen. Mediane totale overleving voor het gehele cohort is 185 dagen met 43% van de patiënten levend na één jaar. Drie jaar totale overleving is 16%. Het valt op dat geen van de patiënten in deze reeks positief was voor FLT3-mutaties. De volgende tabel geeft een samenvatting van de reactie van teruggevallen CML op DLI. Terwijl de reacties in de meerderheid van de patiënten met een vroegtijdige terugval worden gezien, zijn de reacties in de versnelde fase van de ziekte eerder de uitzondering dan de regel. Soortgelijke resultaten worden waargenomen in CLL, hoewel er tot op heden geen grote series gepubliceerd zijn. De bestaande literatuur suggereert dat 44 -86% van de patiënten met recidief CLL op DLI zal reageren, en deze reactie kan versterkt worden door toevoeging van rituximab. 19,20 CML, de toevoeging van TKI's of interferon kan de reactie op DLI versterken, terwijl in CLL Chlorambucil of rituximab gebruikt kan worden om de progressie van de ziekte uit te stellen totdat een transplantaat-versus-leukemie-effect optreedt. Het blijft onduidelijk welk extra voordeel kan worden verkregen uit de hertransplantatie van de ziekte die niet reageert op het effect van DLI op transplantaten en leukemie. - Als bloedculturen negatief zijn, maar koorts vertonen, of als de patiënt zich niet goed voelt, blijven de antibacteriële middelen tot ANC 0,5/nl gedurende 2 opeenvolgende dagen. Het bestaan van een immunologische transplantaat-versus-leukemie-effect bij deze ziekten is goed beschreven. In beide gevallen komen terugvallen vaker voor met behulp van T-cellen verarmde transplantaten, recidieven komen minder vaak voor zodra chronische GVHD zich ontwikkelt, reacties worden vertraagd en de neiging om na verloop van tijd te verdiepen. DLI is een praktische manier om dit transplantaat-versus-leukemie-effect te exploiteren, hoewel ze niet zonder significante toxiciteiten zijn. De meerderheid van de patiënten die na 72 uur op DLI reageren, ontwikkelen acute of chronische GVHD en 8% van de patiënten die behandeld worden met DLI, aplasie ontwikkelen en hertransplanteren. Koorts: een enkele kerntemperatuur van ≥ 38,5°C (of oraal > 38,3) of een kern temperatuur van ≥ 38,3 graden C (of oraal> 38,0) gedurende een periode van 1 uur. Neutropenie: een absoluut aantal neutrofielen van <0,5/nl, of een ANC dat naar verwachting zal dalen tot <0,5/nl gedurende de volgende 48 uur. # Onderzoeken Naast een gerichte geschiedenis, herziening van systemen en lichamelijk onderzoek, dienen alle patiënten met koorts in neutropenie als volgt onderzocht te worden: Laatst herzien: 14 december 2021 Doeltreffend: 14 december 2021 - CULTUUR-monsters van andere plaatsen met een vermoede infectie dienen verkregen te worden indien klinische indicatieve 4 maanden. Indien de koorts blijft aanhouden, dienen bloedculturen iedere 48 uur vanaf de centrale regel herhaald te worden. Piperacilline/tazobactam op 4,5 gram per 6 uur 2. Ceftazidime/Cefepime 2 gram elke 8h wordt gegeven aan patiënten die mogelijk allergieën voor penicilline hebben, waarbij wordt onderkend dat 5% van de patiënten nog steeds kruisreacties kunnen vertonen. # Instabiele patiënten Ernstige sepsis is een syndroom dat gedefinieerd wordt door aanwijzingen voor het SIRS (systemische inflammatoire responssyndroom) (gedefinieerd met ≥ twee van de volgende criteria): - lichaamstemperatuur > 38 graden C of > 36 graden C, - hartslag > 90 slagen/minuut, - ademhalingsfrequentie > 20 minuten, - Pa CO2 < 32 mmHg, - een verandering in het totaal aantal leukocyten tot > 12 x 10 9 / L of 10% bandneutrofielen in het leukocytendifferentieel - PLUS-bewijs van infectie en endoorgaandisfunctie (verslechte mentale toestand, hypotensie (systolicische bloeddruk 40 mmHg), - verhoogde serumlactaat > 4 mmol/L, oligurie (urineproductie < 0,5 ml/kg/uur) en/of hypoxia. Bij patiënten met een sepsis of een pneumonie met bacteremie is de sterfte > 50% ondanks snelle antibiotica. Agressieve vloeibare reanimatie, zuurstof en vroegtijdige, fysiologisch gerichte therapie, waaronder ICU-steun, is kritiek. - Er is geen bewezen voordeel bij het empirisch toevoegen van vancomycine in de setting van persistente of recrudescent koorts en neutropenie bij een anders asymptomatische hemodynamisch stabiele patiënt. Als vancomycine empirisch is toegevoegd aan het begin van de behandeling tegen neutropenische koorts, moet het worden stopgezet als bloedculturen 48 uur lang zijn geïncubeerd en geen pathogische grampositieve organismen hebben aangetoond. Aguilar-Guisado en collega's hebben een open-label, randomisch onderzoek uitgevoerd om de resultaten te evalueren van de deescalatie van de antibacteriële empiretherapie bij neutropene patiënten met koorts. 11 In dit onderzoek werden volwassen febriele neutropene patiënten met hematologische maligniteiten of HCT zonder geïdentificeerde microbiologische bron van koorts willekeurig behandeld om anti-pseudomonale therapie te krijgen totdat de ANC >0,5/nl was vergeleken met een vroegtijdige stopzetting van antipseudomonale therapie na 72 uur of langer na klinische verbetering, ondanks klinische verbetering ondanks ANC- <0,5/nl. De patiënten in de groep met vroegtijdige stopzetting hadden minder dagen van de behandeling met empire antibiotica en geen significante toename van de sterfte of koorts vergeleken met de standaardbehandelingsgroep. Deze studie levert gegevens op dat neutropenie zonder aangetoonde bacteriële infectie en geen koorts gedurende 48 uur of langer kan worden stopgezet of afgebroken van anti-pseudomonale therapie. De beperkingen van het onderzoek in relatie tot onze situatie zijn dat slechts ~10 % patiënten HCT-patiënten werden ontvangen (~5% auto en ~5% allo) en dat het gemiddelde aantal dagen vóór neutropenie slechts 2 dagen bedroeg (spreiding, 1-7 dagen). - De aanbevolen katheter voor patiënten die aferese ondergaan is de medCOMP 12.5F dubbele lumen silicone Hemo-Cath-katheter, en dient op zijn plaats te blijven tot na een autologe transplantatie. - Als aferese niet nodig is, is een flexibele tripellumen katheter zoals aanbevolen voor allogene transplantatie aanvaardbaar, of een siliconen dubbele lumen groshong perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) Allegenetische Transplanters: De aanbevolen katheter voor allogene transplantatie is de Bard 12.5Fr tripellumen Hickman siliconen tunnelkatheter (productcode: #0600650 -lumen diameter rood 1,5mm, blauw 1,0mm, wit 1,0mm). - Niet-rigide 12.5F katheters hebben de voorkeur voor patiëntcomfort. # gezonde donors: - perifere veneuze toegang wordt de voorkeur gegeven voor inzameling van gezonde donoren. Twee grote antecubitale lijnen zullen vlak voor aferese worden ingebracht. - Als grote antecubitale lijnen niet kunnen worden ingebracht met een dubbele lumen Quinton Mahurkars (8 Franse diameter, lengte 15 centimeter) zal onder beeldgeleiding worden geplaatst en worden verwijderd voordat de patiënt het ziekenhuis verlaat. De klinische bundel van de centrale veneuze katheterverzorging (met inbegrip van handverzorging, maximale barrièrevoorzorgsmaatregelen, en antisepsis van de Chlorhexidine huid) zal gebruikt worden voor het plaatsen en onderhouden van alle CVAD's. - Voor het aanbrengen, verwijderen of manipuleren van de CVAD is het essentieel dat er een schone huid met een > 0,5% Chlorhexidinebereiding met alcohol bereid wordt voordat CVAD-inbrengen en tijdens het aanbrengen van de dressing. - Gebruik steriel gaas of steriele, transparante, semi-permeabele dressing op de plaats waar CVAD-inbrengen. Bij ernstig zieke patiënten moet u ook rekening houden met Gram-negatieve bacillen, waaronder Pseudomonas (Tazocine, ceftazidime of meropenem). (MRSA circuleert zelden op onze BMT-eenheid). (Bij ernstig zieke patiënten kunt u ook een behandeling behandelen volgens de IDSA-richtlijnen zoals beschreven in de hoofdtekst hieronder.) (Tazocine, ceftazidime of meropenem) (Trombotische occlusie wordt behandeld met r-tPA). (Tenzij mechanische occlusie wordt vermoed radiografisch beeldvorming is niet noodzakelijk voordat r-tPA-instillatie.) (Als een mechanisch probleem wordt vermoed of tekenen van tipmalpositie zal worden uitgevoerd, een x-ray en/of kleurstofonderzoek worden uitgevoerd.) (Voor chemische occlusie consult Advanced Venous Access Service (AVAS) ter beoordeling.) Als antistolling niet uitvoerbaar is, is het raadzaam de lijn te verwijderen. - Antistolling moet tenminste worden voortgezet voor de duur van de lijnplaatsing indien verwijdering niet mogelijk is. - Antistollingsduur is omstreden en CVAD-kathetergerelateerde trombose dient te worden behandeld volgens de vastgestelde richtlijnen voor DVT. - Kathetergebonden trombose moet worden behandeld als een uitgelokte trombose en behandeld met antistolling gedurende 3 maanden. - patiënten waarvan de lijn is verwijderd en die bloedstollingscomplicaties ondervinden terwijl antistollingsmiddelen kunnen worden genomen voordat de behandeling met antistolling is voltooid, mits de symptomen van kathetergebonden trombose zijn verdwenen. Tinzaparine 175 IU/kg eenmaal per dag kan leiden tot een eenvoudigere en betrouwbaardere antistolling in vergelijking met warfarine bij patiënten die meerdere interagerende geneesmiddelen, antibiotica en/of onvoorspelbare inname via de voeding gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van laagmoleculair gewichtsheparens bij personen met een verminderde nierfunctie. Voorzichtigheid is ook geboden bij directe orale antistollingsmiddelen (DOAC) als gevolg van geneesmiddelinteracties. # Achtergrond Multilumen catheters worden vóór transplantatie geplaatst om transfusies, bloedafnames en geneesmiddelenadministratie te vergemakkelijken en worden bij voorkeur getunneld om het infectierisico te verminderen. # Line type Preferences Autologe Transplantateurs: - Voor autologe transplantatie is een vaste lijn nodig voor het verzamelen van aferese/stamcellen. De huidige aanbevolen katheter die voorafgaand aan aferese wordt gebruikt is de medCOMP 12.5F dubbel lumen silicone Hemo-Cath-kathethetheter, en dient op zijn plaats te blijven tot na een autologe transplantatie. Als een patiënt eerder een geïmplanteerd vasculair access-apparaat (IVAD) heeft gehad, hoeft hij niet voorafgaand aan de transplantatie te worden verwijderd, maar kan er ook een andere katheter worden geplaatst. - Als er geen flexibele dubbele of drievoudige (voorkeurs) lumenkatheter nodig is, is het aanvaardbaar voor transplantatie (hetzelfde als voor allogene transplantatie). - Als een perifere centrale katheter (PICC) lijn wordt gebruikt voor transplantatie in plaats van een getunnelde centrale lijn, dient een Bard Groshong silicone PICC lijn te worden gebruikt in plaats van een polyureen PICC lijn (bijvoorbeeld Power PICC SOLO). ABMTP (Alberta Bone Marrow Transplant Program) heeft ervaring met het gebruik van dimethylsulfoxide door middel van een siliconenlijn, maar niet met een polyurethaanlijn. De huidige aanbevolen katheter voor allogene transplantatie is de Bard 12.5Fr Triple Lumen Hickman siliconen tunnelkatheter (productcode: #0600650 -lumen diameter rood 1.5mm, blauw 1.0mm, wit 1.0mm). - Niet-rigide 12.5F katheters hebben de voorkeur voor patiëntcomfort (dat wil zeggen Raff, Bard) - Als een PICC-lijn vóór transplantatie moet worden ingebracht of als een patiënt IVPB-closporine gebruikt moet worden, moet een Bard Groshong siliconelijn worden gebruikt in plaats van een Power PICC Solo polyureatheter. ABMTP heeft ervaring met het gebruik van amine, busulfan, cyclosporine via een siliconenlijn, maar niet via een polyurethaanlijn. Als het inbrengen van een grote antecubitale lijn niet mogelijk is, of als de donor niet bereid is een dubbele lumen Quinton Mahurkars (8 Franse diameter), lengte 15 centimeter, wordt de dag van de verzameling ingevoegd om de aferese te vergemakkelijken en daarna de post aferese te verwijderen. De meest voorkomende organismen die door patiënten met centrale lijn worden gevormd, zijn: - Coagulase-negatieve Afkortingen: INR: internationale genormaliseerde verhouding; PT: protrombinetijd; PTT: gedeeltelijke tromboplastinetijd. In een meta-analyse van 2573 katheter-gerelateerde infecties in het bloed was het percentage gevallen van overlijden 14% met 19% van de sterfgevallen ten gevolge van katheter-gerelateerde infectie. 1 De doodsoorzaak was het hoogst met Staph. aureus op 8,2% en het laagst met coagulase-negatieve Staph. op 0,7%. 1 In de eerste weken van hun migratie in het katheterkanaal heerst het aantal huidziekten en veroorzaakten tipinfecties. Op lange termijn zijn katheters en hub-infecties een veel voorkomende bron. Lijninfecties kunnen ook het gevolg zijn van hematogenese zaaiing van andere plaatsen. - Verhoging van de resistentie van de derde generatie cefaloclosporine in E.coli en Klebsiella, verhoging van de resistentie van imipenem en ceftazidim onder pseudomonas aeruginosa - viooltje (30%) o zeldzame MRSA-history Suggesting Catheter-related Infection: componenten van de patiëntengeschiedenis ter ondersteuning van de aanwezigheid van een katheter-gerelateerde infectie zijn onder andere continue of persisterende bacteriën, sepsis na het infuseren via een lijn, bloedculturen van organismen waarvan bekend is dat ze lijnen koloniseren/infecteren, kathetertrombose, klinische verbetering met verwijdering van katheter en het ontbreken van een andere klinische bron van infectie. 5 o Positief resultaat wanneer >15 kolonievormende eenheden aanwezig zijn op de punt - CULTUUR van de lijn indien aanwezig - CULTUUR van de lijntip indien verwijderd (beste als ze aan het bed worden platgespoten) >15 kolonievormende eenheden aanwezig op de punt - CULTUUR van het centrale en perifere bloed vóór de antibiotica (min. 10 ml per fles, opbrengst toeneemt 3% per extra ml bloed tot 20 ml) o Een verschil in de tijd tot positiviteit van ≥120 minuten tussen centraal- en perifeer getrokken bloedculturen is 91% gevoelig en 94% specifiek voor katheterinfectie - Als de infectie zich binnen 48 uur na de invoeging heeft voorgedaan, initieer "FMC DI/IP&C/BMT/hematologie Cluster Investigation for CVAD Insertion Related Infections". Evalueer de plaats van de katheter dagelijks door middel van palpatie door middel van het verband voor gevoeligheid en door controle als het transparante verband niet hoeft te worden verwijderd. - Beschouw verwijdering van de CVAD als de intraluminale katheter trombose niet kan worden gecorrigeerd - Verwijder CVAD-lijnen die niet meer worden gebruikt, niet meer functioneren of uitstoten. - De behandeling van CVAD-besmettingen De eindige indicaties voor het verwijderen van tunnelkatheters zijn als volgt: 7 - Gecompliceerde infecties (septische trombose, endocarditis, osteomyelitis, mogelijk metastatisch zaaien). - Subcutane katheter-pocketinfecties of portabces. - Persistent positieve culturen of persisterende koorts (>72 uur) tijdens behandeling voor een infectie met een bekende lijn - Relapse na stopzetting van antibiotica. - Fungal catheter-related bloedinfectie, canpa, mycobacteria, Pseudinosa aeruginosa, Staph. Er moet een lage drempel worden vastgesteld voor het verwijderen van katheters met katheter-related blood stream infectures, waaronder Burkholderia cepacia, Actinobacter baumannii, Stenotrophomonas species, Bacillus species, en Corynebacterium species. Voor coagulase-negatieve Staph.bacteremie werd bij 20% van de patiënten met line salvage versus 3% met lijnverwijdering een herhaling met 12 weken waargenomen; een andere studie vond Staph. Aureus patiënten waren 6,5 keer meer kans op terugval of overlijden van infectie zonder lijnverwijdering (onderzoeken werden gedaan zonder antibioticalock-therapie). 7,8 Het opnieuw invoegen van de centrale lijnen moet worden uitgesteld tot na het verkrijgen van seriële negatieve bloedculturen; hoewel dit niet altijd praktisch is, wordt bij voorkeur gedaan nadat negatieve bloedculturen 5 tot 10 dagen na voltooiing van antibiotica verkregen zijn. Vancomycine in ziekenhuizen/gebieden met MRSA; als er sprake is van resistentie tegen vancomycine, dan is daptomycine het alternatief en linezolid is niet geïndiceerd als empirische therapie voor CRBSI (catheter-related bloodstream infection) niet haalbaar. Ethanolsloten zijn ook geassocieerd met verminderde primaire katheter-related bloodstream infections. # Special Management Challenges noulus aureus: - Staph. aureus Bactemia is geassocieerd met een hoog risico op metastatisch infecties en biedt een behandelingsuitdaging (25% -32% occult endocarditis bij patiënten metStaph aureus bacteremie), hematogene complicaties in 25-30%. - Beta-lactam-medicijnen (claxacilline of cefazoline) zijn de voorkeurstherapie indien de Staph. Aureus gevoelig is. - Als de bacteremie niet binnen 72 uur na antibiotica is verdwenen, is langdurige behandeling noodzakelijk (minimaal 4 weken). - Zoeken naar een metastatische infectie is aangewezen, beginnend met een TTE (transthoracale echocardiografie) indien er geen contra-indicaties zijn, en klinische controle op osteomyelitis, septische artritis en andere plaatsen van infectie. De meest voorkomende organismen die betrokken zijn bij septische tromboflebitis zijn Staph. Aureus, Candida-soorten en gram-negatieve bacillen; de aanwezigheid van trombus verhoogt het risico op CVAD-infecties sterk. - In aanwezigheid van septische tromboflebitis moet de katheter worden verwijderd. - Chirurgische overlegprocedure wordt aanbevolen in geval van suppuratief tromboflebitis, blijft de infectie op antibiotica of is er pseudo-aneurysmavorming. - Routine-antistolling van patiënten met septische tromboflebitis wordt niet aanbevolen. Het kan worden overwogen voor geselecteerde patiënten, zoals patiënten die zeer symptomatisch zijn voor hun trombose. - Trombolyse is niet geïndiceerd. 2 mg alteplase (Cathflo) wordt opgelost met 2,2ml steriel water door een gecertificeerde RN. Zoveel mogelijk tot 2 mg wordt in de geblokkeerde CVAD lumen en per verpleegkundige procedure geïnfiltreerd. - plaats r-tPA in lumen voor 2-24 uur dan aspiraat. R-tPA kan na 30 minuten worden aangezogen als de toegang tot de lijn dringend is. - Kan worden herhaald x1 indien niet succesvol; tPA kan's nachts in situ worden achtergelaten. - Mechanische occlusies: - Als de lijnpatentie niet wordt hersteld, overweeg dan interventional radiology (line stripping, TPA-drip in IR) te raadplegen als deze lijn zo snel mogelijk verwijderd moet worden. Bij patiënten met een maligniteit is de incidentie van symptomatische katheter-afhankelijke diepveneuze trombose (DVT) ongeveer 3 à 4%, hoewel ultrasonische bewakingsdocumenten stolt bij ongeveer 12% van de patiënten. 11 Een kleine serie in beenmergtransplantaten vertoonde een incidentie van 50%, hoewel de meerderheid asymptomatisch was. 12 Risicofactoren omvatten onder meer het misplaatsten van de katheter, een insertiepoging, een eerdere CVAD, het plaatsen van de katheter aan de linkerzijde en de maligniteit. Symptomen die wijzen op een bovenste extremiteit DVT omvatten erytheem en zwelling (die afhankelijk kan zijn van inspanning of ernst), pijn of gevoeligheid aan de onderkant van de hals, superclaviculaire fossa, arm of schouders. - Er is onvoldoende bewijs om een routinematige verwijdering van klinische, functionele en niet-geïnfecteerde centrale lijnen in de setting van katheter-related trombose aan te bevelen. O Bij patiënten met een actieve maligniteit dienen antistollingsmiddelen met een laag moleculair gewicht te worden toegediend totdat volledige remissie is bereikt. o Tinzaparine 175 IU/kg eenmaal per dag kan leiden tot een gemakkelijkere en betrouwbaardere antistolling vergeleken met warfarine bij patiënten die multi-interactieve geneesmiddelen gebruiken, antibiotica en/of een onvoorspelbare dieetopname. De aangetoonde cirrose wordt geassocieerd met een hoog risico op ernstige veno-occlusieve ziekte/sinusoïdale obstructiesyndroom (VOD/SOS), multi-orgaanfalen en de dood bij de ontvangers van HDCT/BCT. Myeloablatieve stamceltransplantatie zal niet worden aangeboden aan deze groep patiënten. Potentiële opties voor vermindering van de intensiteit kunnen worden onderzocht. # Virale Hepatitis - Alle ontvangers en donoren zullen worden gescreend op hepatitis B en C, met verdere virusbelasting/nucleïnezuurtests (NAT) vereist voor patiënten met een positieve screeningtest. - Hepatology referral for assessment and peri-transplant management is required for patients with chronische actieve hepatitis B or positieve hepatitis C serologie, en donoren die HBV NAT-positief zijn. De diagnose dient bevestigd te worden door middel van echografie, leverbiopsie of het meten van de hepatische wigdruk, indien mogelijk. In één Italiaans programma heeft Locasciulli et al. gemeld dat 30 van 145 (21%) opeenvolgende BMT-ontvangers positief waren voor HBsAg. 1 Een hoog risico op hepatitis C van niet-gescreende bloedproducten is ook gemeld door Strasser et al., met een risico op hepatitis C van 17% voorafgaand aan transplantatie en 32% op dag 100. 2 Universele screening van bloedproducten van de laatste jaren heeft het risico op overdracht van hepatitis B tot 1 op 1,7 miljoen en het risico op overdracht van hepatitis C tot 1 op 13 miljoen per gescreende eenheid. Momenteel is de meerderheid van de virushepatitis in BMT-ontvangers waarschijnlijk verkregen uit andere bronnen. Hoewel sommige rapporten wijzen op een verhoogde mate van ernstige veno-occlusieve ziekte (VOD) bij patiënten die positief zijn voor het hepatitis C-virus (HCV), wijzen zij er vooral op dat het risico op ernstige VOD bij patiënten met HCV-negatieve controle niet aanzienlijk hoger is dan bij patiënten met HCV-negatieve controle. Strasser et al. rapporteerde de resultaten van BMT bij patiënten die op het moment van transplantatie HCV-positief waren, en zij ontdekten dat het risico op ernstige VOD bij patiënten met HCV-negatieve controle 48% was, vergeleken met 14% bij patiënten met HCV-negatieve controle. 2 Het risico van VOD bij patiënten met een ALT-verhoging op het moment van BMT was slechts verhoogd. langdurig (> 3 jaar) overlevenden die HCV+ zijn. De incubatieperiode is 6 - 12 weken, gevolgd door een over het algemeen milde, zelfbeperkende hepatitis. 85% ontwikkelt chronische infectie, en van deze 20% zal cirrose ontstaan en 5% zal sterven aan leverfalen of hepatocellulair carcinoom (HCC). patiënten met hepatitis C die BMT ondergaan, lijken een hoger risico te lopen cirrose te ontwikkelen dan vergelijkbare patiënten die geen BMT ondergaan. Zoals blijkt uit de cijfers hieronder, in één reeks meettijd tot progressie tot cirrose (vanaf het moment van besmetting met HCV), was de mediane tijd tot cirrose 18 jaar bij BMT-ontvangers versus 40 jaar bij non-transplantaatpatiënten. 4 De cumulatieve incidentie van cirrose bij patiënten met transplantatie was 24% op 20 jaar. Een recent Europees onderzoek met 195 patiënten die een transplantatie van de stamcellen hadden ondergaan (134 allogene, 61 autologe hematopoëtische HCT) toonde een algemene overlevingskans van 82% en 6,1% door leverziekte. Het percentage gedecompenseerde leverziekte en overlijden was 12% na 20 jaar transplantatie. De HCV-infectie werd geassocieerd met een verhoogd risico op morbiditeit en sterfte, terwijl de behandeling gepaard ging met verbeterde resultaten. 5 # Hepatitis B Wereldwijd, meer dan 350 miljoen mensen zijn dragers van het hepatitis B-virus (HBV) -virus (HBV). In het algemeen loopt de hepatitis B een meer agressieve koers dan hepatitis C. Het risico van cirrose bij patiënten met hepatitis B ligt tussen de 12 en 23%, en het risico op dedecompensatie of HCC ligt tussen de 6 en 15%. Zoals blijkt uit het volgende cijfer: Hepatitis B wordt verkregen in een tweefaseproces: eerste infectie/replicatie, vervolgens immuunreactie. Hepatitis B lijkt de incidentie van VOD na transplantatie niet te verhogen. VOD wordt gemeld bij ongeveer 8% van aan HBV blootgestelde patiënten. De incidentie van ernstige leverziekte is toegenomen bij HBV-dragers na BMT. Chen et al. rapporteerde dat 81% van de hepatitis B-dragers een verminderde leverfunctie ontwikkelde na een mediane follow-up van 68 maanden vanaf alloBMT. 6 Bovendien was 12% van deze patiënten (mediane dag+170) na BMT. Het risico op chronische hepatitis (19,5% versus 0,3%, p<001) en cirrose (98% versus 0%, p<001) ook hoger bij deze patiënten. 7 Het risico op cirrose is vergelijkbaar met niet-getransplanteerde patiënten met HBV. Lamivudine, een antiviraal middel tegen HIV dat oorspronkelijk beschreven werd als behandeling voor HIV- infectie, vertoonde een aanzienlijke activiteit in de patiënten met hepatitis B. Lai et al. berichtte dat de behandeling met lamivudine onder niet-transplantaatpatiënten geassocieerd werd met de normalisatie van ALT in 72% en een reductie van 98% in HBV-DNA na 1 jaar. 11 Bij de non-BMT-populatie werd lamivudine niet vooropgesteld vanwege het hoge percentage resistentie dat na 4 jaar bijna 70% bereikte. p=01) werden aanzienlijk verminderd door behandeling met lamivudine; de rol van passieve vaccinatie met hepatitis B-immunoglobuline is onduidelijk, maar deze strategie zal waarschijnlijk geen blijvend voordeel opleveren. Deze middelen onderdrukken de virusreplicatie snel en leiden tot een snelle onderdrukking van de virusbelasting van de hepatitis B. beperktere gegevens over het gebruik van deze nieuwe middelen bij patiënten die een transplantatie van de stamcellen ondergaan, hoewel kleine gevallen goede resultaten hebben opgeleverd. 15,16 De interferonen zijn een groep van cytokinen die een breed scala aan antivirale en immuunmodulatoire activiteiten vertonen. Gepegyleerd interferon, in combinatie met ribavirine, leidt tot aanhoudende klaring van de hepatitis C- en de serum ALT-reacties bij 50-75% van de immuuncompetente patiënten afhankelijk van het genotype Vanwege de bezorgdheid over het gebruik van immunomodulatoire en myelosuppressieve middelen in de BMT-populatie, zijn er relatief weinig meldingen van interferon-therapie voor de behandeling van hepatitis C bij patiënten met BMT. De behandeling van 4 HIV-positief-allogene BMT-ontvangers met single-agent- ribavirine werd ook beschreven door Ljungman et al. 18 In deze serie stierf 1 patiënt vroeg, terwijl 2 patiënten een klaring lieten zien van het HCV-DNA. In de afgelopen vijf jaar is de behandeling van chronische HCV- infectie bij patiënten met hematologische maligniteiten snel geëvolueerd, aangezien een veilige en effectieve direct-werkende antivirale middelen (DAA's) de standaardbehandeling is geworden. De American Society of Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) beveelt een volledige behandeling met DAA's voorafgaand aan transplantatie aan aan transplantatie aan, indien dat in klinische zin mogelijk is 19. Indien de behandeling met DAA niet kan worden voltooid tot na HCT, kan de behandeling met DAA worden uitgesteld tot na de immuunreconstitutie, behalve bij patiënten die een fibrose van cholestatische hepatitis C ontwikkelen en gevallen van ernstige HCV-reactivatie na transplantatie. Als gevolg van geneesmiddeleninteracties (bijvoorbeeld calcineurineremmers) kan worden uitgesteld tot 6 maanden na HCT worden overwogen om een DAA-behandeling te starten. p=0,015), een hoger overlevingspercentage van 5 jaar (75% vs. 39%, p=0,02, en een trend in de richting van een lagere progressie tot cirrose (5% vs. 21%, p=0,06). De stopzetting van de AVT na HCT was 71% bij de patiënten die behandeld werden met interferon-bevattende regimes en 0% bij de patiënten die behandeld werden met DAA's (p<0,01). AVT was werkzaam bij respectievelijk 12/37 (32%) en 1113 (85%) van de patiënten die behandeld werden met interferon-based regimes en DAA-regimes (p=0,03). De timing en keuze van het DAA-regime dienen geïndividualiseerd te worden, rekening houdend met de urgentie van transplantatie, behandelingsbeperking van co-morbiditeiten, HCV-genotype en graad van leverziekte, en potentieel voor hematologische toxische effecten en geneesmiddeleninteractie. Veno-occlusive Disease/ Sinusoidal Obstruction Syndrome (VOD/SOS) Lever- veno-occlusive disease (VOD), steeds meer aangeduid met het syndroom van Sinusoidal Obstruction Syndrome (SOS), is een goed herkenbare complicatie van alle stamcellentransplantaties, ongeacht de stamcelbron, het type conditioneringstherapie of onderliggende ziekte. Hoewel de incidentie de laatste jaren is gedaald, is het nog steeds tussen de 5 en 15% voor myeloblatieve transplantaties en tot 5% na RIC alloHCT. In de tabel hieronder worden de patiënt-, ziekte- en transplantatiefactoren beschreven die verband houden met SOS. De diagnose van SOS is traditioneel gebruikt ofwel de Seattle Criteria 22 ofwel de Baltimore Criteria 23 (zie bijlage 1).De Baltimore-criteria zijn meer specifiek en minder discrepant wanneer bevestigd met histopathologie en hemodynamaire studies, met name voor klassieke SOS/VOD (onset 11,1 gm/l). Shulman et al. onderzocht 60 BMT-patiënten met leverdysfunctie die een transveneuze leverbiopsie hebben ondergaan en een leverveneuze drukgradiënt hebben gemeten 25.De verwrongen leverveneuze drukgradiënt > 10 mmHg correleerde met een histoologische diagnose van SOS (p=0,001) en deze gradatiewaarde leverde 91% specificiteit en 86% positieve voorspellende waarde op. Voorbijgaande elastografie is een niet-invasieve test van de stijfheid van de lever, waarbij gebruik wordt gemaakt van een trillende ultrasonde om een enorme golf in de lever door te geven. De snelheid waarmee de trillende pols terugkeert naar de leversonde is direct evenredig met de stijfheid van de lever; stijfheid in deze context correleert met de mate van fibrose. Een leverstijfheid van minder dan 11 kPa maakt cirrose onwaarschijnlijk. 10 Voorbijgaande elastografie is van beperkte nut bij patiënten met Morbidelijvige obese en patiënten met ascites. Er kan nog steeds een leverbiopsie nodig zijn om de mate van fibrose te verduidelijken. Om eerdere therapeutische interventies te bevorderen, heeft de EWDD ook criteria voorgesteld voor de ernst van de indeling van SOS/VOD zodra de diagnose 24 was gesteld (tabel 4). Vier stadia van ernst (mild, matig, ernstig en zeer ernstig) zijn gebaseerd op vijf parameters: tijd sinds de eerste klinische manifestatie van SOS/VOD, bilirubinegehalte en kinetiek, transaminasegehalte, gewichtstoename en nierfunctie. Belangrijk is dat bij aanwezigheid van twee of meer risicofactoren de patiënten in de bovenste graad werden ingedeeld. Deze criteria werden gevalideerd in een studie van 203 patiënten met SOS/VOD 26: 5,99% was mild, 12,8% matig, 18,2% ernstig en 63,1% zeer ernstig; dag 100 OS van deze groepen was respectievelijk 83,3%, 84,3%,3%, 94,6% en 58,6%. Defibrotide is het enige middel met bewezen werkzaamheid voor de behandeling van ernstige/zeer sever SOS/VOD. Defibrotide is een enkelgestrand polydeoxyribonucleotide dat anti-inflammatoire en antitrombotische eigenschappen heeft. Richardson et al. rapporteerde over het gebruik van defibrotide bij 88 patiënten die ernstige SOS- en multisystemische falende organen ontwikkelden na transplantatie van stamcellen 27. De patiënten varieerden in leeftijd van 8 tot 62 jaar (gemiddelde 35 jaar) en werden beoordeeld volgens de Baltimore Criteria. Defibrotide werd IV toegediend in doses van 5 tot 60 mg/kg per dag voor een gemiddelde van 15 dagen. De complete resolutie van SOS werd gemeld bij 32 patiënten (36%), met 35% overleving op dag +100. Bij 65 patiënten (46%) met een totale overlevingsgraad van 42% op dag +100 was er geen verschil in responspercentages tussen de 2 doses, maar de hogere dosis werd geassocieerd met meer graad III en IV toxiciteiten, evenals een groter risico op bloedingen. Vroege stabilisatie of lager bilirubine werd geassocieerd met een beter resultaat 29. De definitieve resultaten van een defribotidebehandelings-IND-studie voor 1000 patiënten met lever-VOD/SOS aangetoond dag +100 overleving was 58.9% in totaal; 67.9% in kinderen en 47,1% in volwassen patiënten, en hoger in de subgroep van patiënten zonder multi-orgaandisfunctie (MOD) 29. Alvorens SOS te nemen, is het echter belangrijk om te overwegen en uit te sluiten: congestief hartfalen, schimmel- of virusziekten in de lever, sepsis- of geneesmiddel-geïnduceerde cholestase, en infiltratie van de tumor van de lever. Gezien de sterfte geassocieerd met ernstige en zeer ernstige SOS/VOD, is het verplicht om deze patiënten zo snel mogelijk te behandelen, met het begin van DF. De standaarddoses voor defibrotide zijn 25 mg/kg/dag met aanbevolen duur van ten minste 21 dagen en totdat alle SOS/VOD-symptomen verdwenen zijn. Er zijn geen dosisaanpassingen nodig bij nierfalen, terwijl bij patiënten met overlijvigheid gecorrigeerd lichaamsgewicht gebruikt dient te worden voor het berekenen van de dosis. De indicatie van behandeling met DF bij patiënten met een lichte of matige SOS/VOD is twijfelachtiger. In uitgebreide/compassionate access-treatment protocollen werd een eerdere behandelingsstart na SOS/VOD-diagnose geassocieerd met een hogere dag +100 OS (p<0.0001) 31. Tot 32% sterfte werd gezien ondanks behandeling, die gunstig is in vergelijking met ernstige/zeer ernstige SOS/VOD, blijft belangrijk. De EWMT beveelt aan dat patiënten die voldoen aan de diagnosecriteria en waarvan de ernst gradatie matig is, worden overwogen voor preemptief DF en nauwlettend gevolgd. Bij patiënten met een lichte SOS/VOD moet de ondersteunende zorg worden geïntensiveerd en de strengheidscriteria strikt worden gevolgd om onmiddellijke DF-initiatie mogelijk te maken in geval van verslechtering. Essell et al. 32 De patiënten waren 67 opeenvolgende ontvangers van allogene BMT, en ze kregen allemaal een behandeling met busulfan plus cyclofosfamide. De patiënten werden willekeurig toegewezen aan USSell et al. 300 mg tweemaal per dag (of 300 mg's morgens en 600 mg's avonds als het gewicht > 90 kg was) of placebo tot dag +80. De incidentie van SOS was 40% (13 van de 32 patiënten) bij de patiënten met placebo en 15% (5 van de 34 patiënten) bij de patiënten met ursodiol (p =03). De auteurs stelden vast dat ursodiolpromillage de incidentie van hepatische complicaties na allogene BMT leek te verminderen. Een systematische evaluatie van drie RCT's, waaronder de twee bovengenoemde, van ursodiol in vergelijking met placebo vertoonde een verminderd risico op SOS op ursodiol; RR 0,34, 95% CI 0,17-0,66 hoewel geen significant verschil in overleving 34. Een systematische evaluatie van 1230 patiënten uit één RCT, 4 cohort studies en 8 case studies toonde een incidentie van ongeveer 5% met defibrotide versus controles (14%) met een relatief risico van 0,46 (95% CI 0,31-0.73) 35. Britse richtlijnen suggereren defibrotide te geven bij 6,25 mg/kg IV Q.i.d. voor profylaxe bij volwassenen die een allogene stamceltransplantaat ondergaan met een voorgeschiedenis van reeds bestaande leverziekte, tweede myeloablatieve transplantatie, een allogene transplantatie voor leukemie na tweede recidief, een conditionering met op busulfan gebaseerde regimes, een eerdere behandeling met gemtuzumab of inotuzumab ozogamicine, de diagnose van primaire hemofagocytische lymfohistiocytose, adrenolecodystrofie of osteopetros 36. Aangezien de huidige studies op dit gebied beperkt zijn, evenals de aanzienlijke kosten en het gebrek aan toegang tot defibrotide, is verder onderzoek noodzakelijk en wordt routinematig gebruik van defibrotide niet aanbevolen. De transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) kan de vochthuishouding en de symptoomcontrole verbeteren zonder dat dit de overleving ten goede komt. - Tijdens het gebruik van DF, stop met andere middelen die het risico op bloeden kunnen verhogen. - De voedingsondersteuning is ook belangrijk, en de enterale voeding moet worden bevorderd om ondervoeding van de patiënt te voorkomen; de voeding van de ouders wordt geassocieerd met vochtoverbelasting, infectieuze complicaties en hepatotoxiciteit en moet worden vermeden. Het ASTCT consensus Grading-systeem zal worden gebruikt om de ernst van de CRS te bepalen op basis van veranderingen in de ICE- score, het bewustzijnsniveau, de aanval, motorische bevindingen, verhoogde intracraniale druk, of hersenoedeem. - Het beheer van CRS bestaat uit antipyretics, intraveneuze vloeistoffen, aanvullende zuurstof, tocilizumab, corticosteroïden, en behandeling van gelijktijdige infectie. Er is een reeks unieke toxiciteiten waargenomen bij patiënten die behandeld werden met CAR-T-cellen, waaronder cytopenieën, infecties en on-target, off-tumor-effecten zoals persisterende B-celaplasie bij patiënten die behandeld werden met CD19-gestuurde CAR-T-cellen. In zeldzame gevallen kan vreemd eiwit, uitgedrukt als onderdeel van de CAR-constructie, allergiereacties veroorzaken 1. De meest voorkomende ernstige toxiciteiten van CAR-T-therapie zijn Cytokine Release Syndrome (CRS) en Neurotoxiciteit (NT), die ook wel Immuun-Effector Cell-Associated Neurological Syndrome (ICANS) genoemd wordt. Hoewel deze toxiciteiten relatief vaak voorkomen, wanneer ze ernstig zijn, kunnen ze levensbedreigend zijn, vooral als ze niet onmiddellijk worden erkend en effectief worden beheerd. ZUMA-2 8 Brexu-cel 91% 15% 63% 31% Folliculair lymfoom ZUMA-5 9 Axi-cel 82% 7% 59% 19% ELARA 10 Tisa-cel 49% 0% 37% 4% B-AL ELIANA 11 Tisa-cel 77% 47% UKU 40% 13% ZUMA-3 12 Brexu-cel 89% 24% 60% 25% Multipel myeloom KRMMA 13 Ide-cel 84% 6% 18% 3% CARTITUDE-1 14 Cilta-cel 95% 5% 21% 9% kan worden waargenomen bij deze populatie, dit kan occult blijven totdat de patiënt vochtproblemen voor hypotensie krijgt. Longoedeem kan voorkomen in het kader van hart- en vaatziekten, maar kan ook voorkomen. Hypoxie, hoest en pneumonitis kunnen zich ook ontwikkelen. Bij patiënten die CRS ontwikkelen, kunnen patiënten zich misselijk voelen, moeten ze moeten moeten overgeven, moeten ze diarree krijgen en pijn in de buik hebben. De behandeling van ICNS bestaat uit ondersteunende zorg en corticosteroïden. Tocilizumab kan gegeven worden als er gelijktijdig CRS is. Een zorgvuldige evaluatie van mogelijke metabole, met geneesmiddelen geassocieerde en infectieuze oorzaken is essentieel, met inbegrip van de evaluatie van de neuroimaging en de liquor, waar nodig. Anti-epileptische profylaxe van geneesmiddelen moet gegeven worden aan alle patiënten met ICNS en overwogen worden vanaf het moment van de CAR-T-celinfuus voor patiënten met een verhoogd risico op ICNS. Deze kunnen weken of maanden na de behandeling aanhouden en dienen gesteund te worden met transfusie en nauwgezette controle op de koorts bij neutropenie. Er is gesuggereerd dat G-CSF vroegtijdig na het infuus met de CAR-T-cellen vermeden dient te worden vanwege het potentiële risico op verergering van CRS, maar het kan gegeven worden > 14 dagen na de CAR-T-celinfusie nadat CRS is verdwenen 16 dagen nadat CRS is verdwenen. De meeste patiënten die bestemd zijn om CRS te ontwikkelen, zullen dit doen binnen de eerste twee weken na de behandeling. In Calgary zijn wij van plan om CAR-T-cellen toe te dienen in het ziekenhuis. De patiënten zullen naar eigen goeddunken in het ziekenhuis blijven, naar keuze van de behandelend arts. Het graderen van Cytokine Release Syndrome Verschillende CRS-indelingssystemen zijn gebruikt bij het klinische beheer van CAR-T-cellen. Het door Lee et al 17 beschreven ASTCT-indelingssysteem lijkt het meest geschikt en wordt geleidelijk aan de industrienorm. Legacy grading systems zijn grotendeels historisch interessant, maar worden nog steeds gebruikt in sommige actieve klinische studies. Het begin van CRS komt overeen met de periode van de snelste uitbreiding van de CAR-T-celpopulatie. In deze periode is aangetoond dat hoge concentraties van cytokinen het verloop van CRS snel omkeren. Belangrijk is dat IL6 niveaus correleren met de ernst van CRS en het anti-IL6-receptorantilichaam tocilizumab. - Hypotensie die blijft bestaan na 1-2 liter normale zoutoplossing is onwaarschijnlijk om te reageren op verdere vloeibare reanimatie. De redenen hiervoor zijn onduidelijk, maar omvatten de aanwezigheid van vasculaire lek, vasoplegia en occult stresscardiomyopathie. Bovendien is het gebruik van tocilizumab en steroïden eerder tijdens de behandeling met CRS. Recente aanwijzingen wijzen erop dat het gebruik van tocilizumab en steroïden geen invloed heeft op belangrijke resultaten van CAR T-cellen, zoals progressievrije en totale overleving 19,20,22,23. Echter, het gebruik van hoge doses of langdurig gebruik van corticosteroïden is geassocieerd met slechte resultaten in sommige onderzoeken 24, dus corticosteroïden moeten snel worden opgelost bij verbetering en stoppen bij het verdwijnen van CRS. De resultaten van het ZUMA-1-veiligheidscohort 6 hebben aangetoond dat de profylaxe met lage doses van corticosteroïden het risico op ernstige CRS en ernstige ICANS kan verminderen in vergelijking met historische controles 20. De interpretatie van dit onderzoek is echter beperkt door de kleine monstergrootte, het ontwerp met één arm en de basisverschillen in de tumorlast en de inflammatoire toestand. Het ICE-instrument is reproduceerbaar en prognostisch en is geïntegreerd in een uitgebreid ASTCT ICAN-indelingssysteem (tabel 4). De behandeling met ICAN's volgens graad wordt beschreven in tabel 5. De ondersteuning van de behandeling is een ondersteunende behandeling samen met corticosteroïden. Tociluzumab lijkt geen significante rol te hebben in de behandeling van ICAN's, maar kan worden overwogen als er gelijktijdig CRS beschikbaar is. Wij bevelen het gebruik van een hogere bloedplaatjestransfusiedrempel aan op basis van klinische beoordeling zoals actieve bloeden. - Wij bevelen het routinematige gebruik van therapeutische bloedplaatjestransfusies of profylactisch tranexamic acid aan in plaats van profylactische bloedplaatjes. Het kan redelijk zijn om het gebruik ervan in uitzonderlijke omstandigheden te overwegen, bijvoorbeeld in Jehovah's Witness. - Wij bevelen niet aan bloedproducten te kiezen op basis van de houdbaarheid. - Wij bevelen het routinematige gebruik aan van G-CSF post-analogon HCT vanaf dag 7 tot en met ANC>0,5. - Wij bevelen niet aan het routinematige gebruik van G-CSF post-allogene HCT aan (met uitzondering van niet-maligne pediatrische aandoeningen). We bevelen het routinematige gebruik van erytropoëtine na HCT niet aan. Het kan redelijk zijn om het gebruik ervan in uitzonderlijke omstandigheden te overwegen, bijvoorbeeld in Jehovah' s Witness. # Achtergrond Hoge dosis-chemotherapie met of zonder straling gevolgd door hematopoetische stamcellen (HSC) redding, meestal onderdrukken de productie van bloedcellen door het beenmerg gedurende 7 tot 14 dagen. Dit resulteert in aplasie, waarbij de patiënt waarschijnlijk profylactische of therapeutische transfusies van rode cellen en bloedplaatjes nodig heeft. Dit is bijzonder belangrijk in de allogene setting waar langere periodes van transfusiesteun nodig kunnen zijn, wanneer het herstel wordt bemoeilijkt door vertraagde endraftment, acute transplant-versus-hostziekte (GvHD) of ernstige sepsis. De frequentie van de transfusiesteun is de hoogste post-conditioning-chemoraditherapie en neemt significant af na de 1ste 30 dagen die consistent waren met de timing van stamcellen, bijvoorbeeld Xenocostas et al. rapporteerde dat het gemiddelde aantal rode cellen dat per patiënt werd toegediend van 0 tot 60 dagen 6,8 +/- 6,4; 61 tot 120 dagen, 3.2 +/-5,5; en 121 tot 180 dagen, 2.0 +/-4,6 9. Factoren die gepaard gaan met het vermijden van transfusie na HCT omvatten mannelijke seksen (p = 0.0003), diagnose, met name dyscrasias van de plasmacellen (p 0.0001), ziekte in een vroeg stadium (p 0.0001), en hogere baseline hemoglobine op het moment van transplantatie (p 0,0001) 10. volgend Xenoscosta et al. bijvoorbeeld, in een retrospective study van 519 opeenvolgende patiënten die tussen januari 1995 en maart 2000 allogene HCT kregen, toont een verhoogde sterfte aan in de periode van 6 maanden nadat HCT geassocieerd werd met lagere pre-HCT hemoglobineconcentraties. Soortgelijke bevindingen zijn gemeld in de HCT-setting van het navelstrengbloed waar RBC-transfusie >/(18 eenheden op dag 30 significant geassocieerd werd met een hogere totale sterfte (hazard ratio, 1,86; P = 0,018) 11. Een recentere retrospectieve studie van Hosoba et al. van 322 opeenvolgende patiënten die een allogene beenmerg- of granulocyt- CI, 1,0 tot 2,0; P, 0,54) werd geassocieerd met een inferieure algehele overleving. Er is een klein aantal willekeurige gecontroleerde proefgegevens om de transfusiepraktijken in de HCT-setting 1 te begeleiden. De richtlijnen voor de steun voor transfusies worden vaak uitgebreid tot de hematopodietische celtransplantatie (HCT) van algemene oncologie/medicijn, ondanks het ontbreken van sterke aanwijzingen voor klinische studies (insert guides) 2-6. Het is echter onduidelijk of dergelijke "risicofactoren" voor transfusieproducten kunnen worden gewijzigd en of ze kunnen leiden tot verbeterde post-HCT-resultaten. Voor RBC-transfusies zijn verschillende strategieën ontwikkeld: een restrictieve transfusiestrategie is gericht op het handhaven van een lager hemoglobinegehalte (meestal tussen 70 g/l en 90 g/l) met een trigger voor transfusie bij een daling van het hemoglobinegehalte beneden 70 g/l), terwijl een liberale transfusiestrategie gericht is op het handhaven van een hoger hemoglobinegehalte (meestal tussen 100 g/l en 120 g/l, met een drempel voor transfusie bij een daling van het hemoglobinegehalte beneden 100 g/l). De herziening suggereert dat een restrictief RBC-transfusiebeleid weinig of geen effect heeft op de sterfte bij 30 tot 100 dagen, bloeden of verblijf in ziekenhuizen. Na correctie voor het type transfusie en de score FACT-BMT bij aanvang van de behandeling, had de limitatief-strategiegroep op dag 100 een hogere FACT-BMT- score (verschil van 1,6 punten; 95% CI, −2,5 tot 5,6 punten), wat niet inferieur was in vergelijking met die van de liberale groep. Bovendien waren er geen significante verschillen in de klinische resultaten tussen de transfusiestrategieën. Een ander onderzoek van de Canadese bloed- en Marrow Transplant Group vergeleken met de waarden voor rode bloed-transfusie van 120 g/l in de experimentele arm en 70 g/l in de controlearm. Met de komst van de Chooseing Wisely initiatives 19 maken veel artsen gebruik van one-unit transfusies in tegenstelling tot het gebruik van twee eenheden tegelijk. Observational studies ondersteunen deze veilige strategie met een afname van het gebruik van rode cellen, hoewel de resultaten inconsistent zijn 23. Bovendien blijft het onduidelijk of een one-unit transfusie leidt tot een betere patiënttevredenheid of een beter gebruik van de gezondheidszorg buiten het aantal eenheden dat getransfundeerd is. Duur van de opslag van rode celproducten: Laboratorium-onderzoek gekoppeld aan vroegtijdige klinische observationele studies suggereren dat er wellicht bezorgdheid bestaat over het gebruik van oudere rode celproducten, dat wil zeggen opslaglaesie 24 Echter, talrijke willekeurige studies in een uiteenlopende klinische setting, samengevat door systematische evaluaties, hebben geen overtuigend bewijs opgeleverd dat de leeftijd van rode bloedcellen een negatief effect heeft op de resultaten van patiënten. Het is echter redelijk om een individuele hogere drempel voor rode cellen in overweging te nemen, afhankelijk van het klinische oordeel, zoals de aanwezigheid van symptomen van bloedarmoede. Er is geen bewijs dat de voorkeur voor "jonge" rode celeenheden boven "oudere" eenheden wordt ondersteund. Het is redelijk en praktisch om een 1-eenheid rode celeenheid per transfusie te leveren. Bovendien zijn er 5 RCT's geweest die de werkzaamheid van verschillende trombocytendoses beoordeelden samengevat in een Cochrane review 44. Bijvoorbeeld, de meer recente en adequaat aangedreven studie van Slichter et al. randomiseerde patiënten (n=1272) die hematopoietische stamcellentransplantatie of chemotherapie ondergaan voor hematologische kankers of vaste tumoren die respectievelijk een lage dosis profylactische bloedplaatjestransfusies, een standaard dosis of een hoge dosis (1.1×10 11, 2.2×10 11, of 4.4×10 11 ) bloedplaatjes per vierkante meter lichaamsoppervlakte ontvangen, respectievelijk 43. Zij tonen aan dat lage doses bloedplaatjes toegediend als profylactische transfusie leidde tot minder bloedplaatjestransfusie per patiënt, maar een verhoogd aantal van www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual Laatst herzien: August 3, 2023 Effectieve: 27 juni 2023 transfusies gegeven. Tezamen zijn er geen aanwijzingen die erop wijzen dat een behandeling met een lage dosis bloedplaatjestransfusie gepaard gaat met een verhoogd risico op bloeden in vergelijking met een standaard- of hoge dosisbeleid, of dat een behandeling met hoge dosisplaatjes gepaard gaat met een verminderd risico op bloeden in vergelijking met een standaard-dosisbeleid 44. Een behandeling met lage dosisplaatjestransfusie leidt echter tot een toename van het aantal transfusies in vergelijking met een standaard-dosisstrategie. Een behandeling met hoge dosisplaatjestransfusiestrategie vermindert niet het aantal transfusies per deelnemer in vergelijking met een standaardbehandelingsschema en kan leiden tot een toename van het aantal transfusies. Het werkelijke voordeel van de profylactische bloedplaatjestransfusies in de autologe HCT-omgeving is onduidelijk; de subgroepanalyses van twee recente studies wijzen uit dat een therapeutische strategie (transfusie van alleen bloedplaatjes voor de behandeling van bloeden) even doeltreffend kan zijn als een profylactische transfusiestrategie 45,46. Er is belangstelling geweest voor het gebruik van profylactische TXA ter voorkoming van bloeden bij patiënten met hypoproliferatieve hypoproliferatieve trombocytopenie 47,48. Gernshiemer et al. in het a-treat-trial heeft de effecten geëvalueerd van profylactische TXA naast de routinematige transfusietherapie op bloeden en transfusiebehoeften in een multicentrisch, dubbelblinde, placebogecontroleerde, gerandomiseerde klinische studie bij patiënten die werden behandeld voor hematologische maligniteit. 330 patiënten werden geactiveerd en geëvalueerd. De auteurs concluderen dan ook dat Profylactic TXA geen effect heeft op de incidentie van WHO Graad 2+-bloedingen, naast de routinematige plattransfusies bij ernstig trombocytopenische patiënten die een behandeling ondergaan voor hematologische maligniteit 114. Tijdens de opslag zijn er veranderingen opgetreden in zowel de bloedplaatjes als het opslagmedium, wat kan leiden tot activatie en disfunctie van de bloedplaatjes. Er zijn verschillende observationele studies geweest, meestal in de kritische zorg, waarbij de mogelijke effecten van de opslag van bloedplaatjes en de klinische resultaten werden geëvalueerd. Een recente systematische evaluatie van dergelijke studies toont aan dat de opslagtijd niet lijkt te worden geassocieerd met klinische resultaten, waaronder bloeden, sepsis of sterfte 27. Echter, de versste PLT's (minder dan 3 dagen) werden geassocieerd met een betere CCI, hoewel er geen invloed was op de bloedingen. Tezamen, heeft de opslagduur van de transfusie van bloedplaatjes waarschijnlijk geen merkbaar effect op de post-HCT-resultaten. Bovendien zijn er nog twee lopende RCT's, waarbij een ander onderzoek wordt uitgevoerd naar de toevoeging van profylactisch TXA aan profylactische trombocytentransfusies bij patiënten met hematologische maligniteiten met ernstige trombocytopenie 49 en een ander onderzoek naar profylactisch tranexaminezuur in plaats van profylactische bloedplaatjes bij patiënten die autologe HCT 118 ondergaan. Er zijn verschillende formules voorgesteld om de refractie van de bloedplaatjes te bepalen 52. Er wordt echter aangevoerd dat dergelijke berekeningen niet nuttig zijn. In plaats daarvan wordt een pragmatische definitie gegeven van het falen van de onmiddellijke post-transfusie (10 tot 60 minuten) van de toename van de bloedplaatjes om de transfusietrigger te overschrijden of een stijging van minder dan 10×10 9 /L 20 tot 24 uur na transfusie met onbevredigende reacties op twee of meer transfusies 53. In de volgende tabel worden enkele potentiële oorzaken voor de refractie van de bloedplaatjes samengevat: De volgende zijn aanvullende overwegingen: Het is redelijk om zowel preventieve standaard dagelijkse preventieve anti-HLA matched bloedplaatjes en tranexamic acid maatregelen te bieden bij gebrek aan een bevredigende respons met HLA matched bloedplaatjes of indien HLA matched bloedplaatjes niet beschikbaar zijn. 2. In gevallen waarin het risico op bloeden als laag wordt beschouwd, is het redelijk uitsluitend te voorzien in profylactisch tranexamic zuur. 3. Er zijn pleitbezorgers voor kruising tussen de bloedplaatjes, maar het is niet routinematig beschikbaar in Canada en het is niet aanbevolen over HLA matched bloedplaatjes. 4. Terwijl de anti-donorreacties van de ontvangende donor doorgaans in staat zijn de leukocyten van de donor te elimineren, kunnen de anti-donorreacties van de ontvangende donor, die in de HCT-instelling kunnen optreden, niet worden verminderd, waardoor de transplantaat-versus-host-ziekte (TA-GVHD) 55 door transfusie kan worden veroorzaakt. Er bestaan twee standaardcomplementaire benaderingen om het risico op TA-GVHD te verminderen: 1) Leukoreductie, en 2) Ierstraling van het bloedproduct. Het vermogen om leukocyten uit het bloedproduct te degraderen vermindert de incidentie van TA-GVHD 56,57. De bloedproducten van de Canadese Blood Services zijn universeel verarmd, een praktijk die wordt ondersteund door willekeurige trialgegevens 54.58,59. De resultaten van in-vitro-onderzoeken hebben geleid tot een dosis van 25-30 Gy γ-ir emittering als standaard voor het inactiveren van T-lymfocyten in bloedproducten 61,62. Dit leidde tot routinematige bestraling van bloedproducten, met name in situaties waarin patiënten gevaar lopen voor de ontwikkeling van TA-GVHD. Verslagen uit Japan (populatie met een hoger risico op TA-GVHD) geven aan dat er geen verdere gevallen van TA-GVHD werden vastgesteld zodra universele bestraling werd toegepast 63,64. Het moet in gedachten worden gehouden dat de langdurige opslag van voor-geademde rode bloedlichaampjes gepaard gaat met hoge kaliumconcentraties, in-vitrohemolyse en verminderde post-transfusie recovery 65. De bestraling van rode bloedlichaampjes moet zo dicht mogelijk bij het tijdstip van transfusie plaatsvinden en niet langer dan 14 dagen vóór de transfusie. Dit is met name belangrijk bij baby's, waar levensbedreigende hyperkaliëmie kan optreden na transfusie van verarmde RBC. Bij patiënten met een risico op hyperkaliëmie wordt aanbevolen rode cellen binnen 24 uur na de bestraling door te geven. Zoals besproken, ondergaan bloedproducten van de Canadese Blood Services een universele leucoreductie. Deze praktijk wordt verder ondersteund door studies die aantonen dat leuko-onderscheidende bestanddelen even werkzaam zijn als anti-antilichaam-negatieve bestanddelen in de preventie van door transfusie overgedragen CMV-besmetting. Echter, deze praktijk werd betwist 71,76. Bijvoorbeeld, een enkele Canadese HCT-instelling vóór onderzoek onderzocht 186 patiënten die CMV negatief waren en een allogene HCT kregen van een CMV-negatieve donor tussen 1 oktober 1999 en 30 juni 2012 77. Van deze patiënten kregen er 89 een HCT vóór januari 2007, in de periode waarin patiënten een leuko-reducerende en CMV-negatieve bloedproducten kregen. Zevenenzeventig patiënten kregen na deze tijd een HCT, waarbij alleen leuco-reducerende bloedproducten werden aangetroffen. Van de patiënten die CMV-viremie ontwikkelden, ontwikkelden er 2 een vermoedelijke CMV-ziekte. Beide patiënten werden getransfusied met CMV-negatieve bloedproducten, wat erop wijst dat in het tijdperk van de universele leukoreductie van bloedproducten, het testen op CMV-negatieve bloedproducten niet nodig is voor HCT-ontvangers. Het Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products (NAC) subcomité heeft namelijk geoordeeld dat CMV-veilige leuko-onderbroken cellulaire bloedproducten in veiligheid zijn vergeleken met CMV-seronegatieve en leuko-verlaagde bloedproducten voor transfusie in alle patiëntenpopulaties, met uitzondering van intra-uterinetransfusie. Er zijn ook andere laboratoriumtechnieken, zoals de behandeling met psoralen/UVA-licht (primair doel van de reductie van de ziekteverwekker) die T-cellen in bloedproducten kunnen inactiveren en mogelijk het risico kunnen verminderen van een met transfusie geassocieerde transplantaat-versus-hostziekte (TA-GVHD), maar dit is niet routinematig overgenomen door de Canadese Blood Services. Belangrijk is dat de ziekteverwekkers het risico op de breking van de bloedplaatjes verhogen en de noodzaak tot transfusie van de bloedplaatjes 66 # Preventie van de infectie met CMV-transmission Cytomegalovirus (CMV) blijft een ernstige complicatie na HSCT 67,68. De meeste CMV-infecties kunnen het gevolg zijn van een reactivering van het virus van een eerdere infectie in plaats van het verwerven van een nieuwe stam 69. Zie hoofdstuk Abo Incompatibele Graft and Concipient in the Alberta Bone Marrow and Blood Cel Transplant Program: BMT Standard Practice Manual. # Groeifactor Support # Granulocyte kolonie-stimulative factor: Het gebruik van G-CSFs post-HCT wordt ondersteund door een verminderde tijd tot enraftment tussen 1-6 dagen, met enkele studies die een besparing in de duur van ziekenhuisopname, infectie en overleving aantonen 78. De timing van de behandeling van G-CSF is het onderwerp geweest van onderzoek - vroeg of laat. Dergelijke studies hebben geen duidelijk nadeel aangetoond van het vertragen van G-CSF tot 10 dagen na HCT in de autologe setting, maar er is geen theoretische zorg dat T-celreconstitutionatie door G-CSF kan worden veroorzaakt of verergeren. Het gebruik van erytropoëse stimulerende middelen voor het behandelen van bloedarmoede verhoogt de hemoglobineconcentratie, vermindert de noodzaak van RBC-transfusies, maar verhoogt het risico op trombo-embolische voorvallen 94. In de HCT-omgeving zijn 6 randomiseerde onderzoeken uitgevoerd naar het nut van erytropoëtine. De meest recente studie, die de huidige praktijk zou kunnen informeren, werd uitgevoerd door Jaspers et al in 2014 95. De auteurs randomiseerde 131 patiënten tussen geen behandeling (controlearm) of erythropoëtine bij 500 E/kg per week. Zij tonen aan dat erytropoëtine resultaten in een hoger percentage (63,1%) van hemoglobine ≥ 13 g/dl vóór dag 126 vergeleken met 8,1% in de controlearm. Bovendien waren de Hb-concentraties hoger en de transfusiebehoefte in de erytropoëtine-arm. Er was geen verschil in de mate van trombo-embolische voorvallen of andere complicaties tussen de twee armen. De afwezigheid van gegevens over de kwaliteit van leven in de beschikbare studies maakt het gebruik ervan echter temperend, en bovendien is het enthousiasme voor het gebruik van erythropotine in de HCT-omgeving afgenomen, vooral door de erkenning van ernstige ongewenste voorvallen bij verschillende patiëntenpopulaties 97,98. Tezamen is het redelijk om routinematige post-autologe HCT G-CSF te verstrekken vanaf dag 7 (tot ANC > 0,5) om het herstel van de neutrofielen te versnellen, wat in principe de infectieuze complicaties kan verbeteren en eerdere ziekenhuislozingen kan helpen. Wij bevelen het routinematige gebruik van G-CSF in de allogene setting niet aan. Deze aanbeveling is niet van toepassing op de meeste niet-maligne kinderziekten. Het secundaire falen van het herstel van de bloedplaatjes (SFPR) verwijst naar trombocytopenie die zich ontwikkelt na de aanvankelijke transplantering van de bloedplaatjes en die niet te wijten is aan de afwijzing of terugval van de transplantaten. NFPR wordt gedefinieerd als een afname van het aantal bloedplaatjes van < 20 x 10 9 /L gedurende 7 opeenvolgende dagen of waarbij transfusiesteun nodig is na het bereiken van een aanhoudende hoeveelheid van ≥ 50 x 10 9 /L zonder transfusie gedurende 7 opeenvolgende dagen na HCT 101. Trombopoëtine-receptoragonisten (TPO's) zijn nieuwe behandelingen voor patiënten met chronische ITP gericht op het verhogen van de bloedplaatjesproductie door middel van interactie met de TPO-receptor op megakaryocyten 102. Naast mogelijke verbeteringen in het aantal bloedplaatjes, zijn er laboratorium- en klinische aanwijzingen om het gebruik van TPO te ondersteunen bij het bestrijden van de depletie van HSC's en progenitorcellen bij aplastische anemie 103. Rejeski et al. creëerde het CAR-HEMATOTOX-model, waaronder markers die geassocieerd waren met hematopoëtische reserve (bijvoorbeeld bloedplaatjestelling, hemoglobine en ANC) en basale inflammatie (bijvoorbeeld reactief eiwit en ferritine) 115. Een hoge CAR-HEMATOTOX- score resulteerde in een langere duur van neutropenie (12 vs. 5,5 dagen; P- < 001) en een hogere incidentie van ernstige trombocytopenie (87% vs. 34%; P- > 001) en bloedarmoede (96% vs. 40%; P- > 001). Bovendien ontwikkelden patiënten met een hoge CAR-HEMATOTOX- score vaker ernstige infecties (40% vs. 8%, p. 6 De uiteindelijke beslissing om naar HCT over te gaan is een interdisciplinaire teambeslissing waarbij aandacht wordt geschonken aan de kenmerken van de ontvangers en de waargenomen "trade-offs" met ziekte- en donoreigenschappen. 7. Het is niet en onwaarschijnlijk dat er een duidelijke definitie wordt gegeven van de relatieve bijdragen van deze kenmerken (potentieel overlappende) aan HCT-succes. De evaluaties van individuele kenmerken binnen de observationele studies hebben bovendien veelal betrekking op andere pertinente kenmerken. Bovendien zouden seculare trends in de HCT-technologie en ondersteunende zorg de relatieve bijdragen "fluïde" zijn. De uiteindelijke beslissing om over te gaan tot HCT is een interdisciplinaire teambeslissing waarbij aandacht wordt geschonken aan deze kenmerken en hun waargenomen "trade-offs". Uit een recente systematische evaluatie van 25 rapporten (case-series en rapporten) blijkt dat patiënten met langdurige post-HCT-trombocytopenie zowel op eltrombopag (overall response rate, 70%) als op romiplostim (ORR, 82%) kunnen reageren, zonder aanwijzingen voor ernstige bijwerkingen 106. De auteurs stellen vast dat de meeste studies gemeld hebben dat de behandeling werd gestart met een lager doseringsbereik en een verhoogde dosis op basis van de respons op de behandeling. De patiënten werden behandeld met variabele duur, gaande van 2 weken tot 1 jaar, afhankelijk van de ernst van de trombocytopenie en de respons op de behandeling. 100.4 o F in het midden van de door chemotherapie veroorzaakte graad 4 neutropenie kreeg een eerste kuur van IV antibiotica in het ziekenhuis. Hoewel het belangrijk is te erkennen dat de kenmerken van de patiënten geassocieerd zijn met de post-HCT-resultaten, is er geen duidelijk en/of consistent bewijs dat de wijziging van deze kenmerken de resultaten van de post-HCT-tests duidelijk verzwakt. Deze herziening concentreert zich op de kenmerken van de patiënten en vestigt de aandacht op evaluaties en variabelen die van invloed kunnen zijn op de beslissing om HCT te behandelen. Een gedetailleerde geschiedenis, lichamelijk onderzoek aangevuld met onderzoeksdiagnostiek is een cruciale eerste stap in de documentatie en evaluatie van de coorbiditeiten. De logica wordt gepresenteerd in de volgende paragrafen: # leeftijd Een ideale HCT-kandidaat moet in een uitstekende fysieke en physiologische gezondheid zijn op het moment van HCT. Er is een beweging om rekening te houden met de physiologische leeftijd boven de chronologische leeftijd in de bepaling van de HCT-criteria. De chronologische leeftijd kan echter worden beschouwd als een eenvoudige variabele die een veelheid aan patiënteigenschappen omvat. In de autologe setting, zijn de gegevens over de invloed van leeftijd op de resultaten na HCT voornamelijk in myeloom setting. Gegevens uit gecontroleerde onderzoeken zouden autologe HCT tot een biologische leeftijd van 65 jaar ondersteunen. Daarentegen zijn er geen willekeurige gecontroleerde onderzoeksgegevens die autologe HCT-patiënten ondersteunen bij patiënten ouder dan 65 jaar met multipel myeloom. Echter, er zijn observationele studies die suggereren dat autologe HCT veilig kan worden uitgevoerd bij oudere patiënten in myeloom. Er zijn minder studies naar de effecten van deze HCT-studie in de lymfoomsetting. De beperkte gegevens wijzen erop dat de biologische leeftijd niet als enige criteria mag worden gebruikt om te bepalen of laatst herzien kan worden: 24 augustus 2021 Doeltreffendheid: 24 augustus 2021 autologe HCT. In de laatste decennia is de gemiddelde leeftijd van HCT in een cohort van 1333 patiënten (leeftijd 50-74 jaar) 13 niet significant gestegen. Verder blijkt uit een soortgelijke analyse van CIBMTR bij 1080 patiënten (leeftijd 40 jaar) die een verminderde intensiteit kregen, dat chronologische leeftijd geen invloed had op de sterftecijfers, de terugval of de GVHD 14. Tenslotte bleek uit een evaluatie van 372 patiënten van 60-75 jaar die werden opgenomen in klinische onderzoeken met een verminderde intensiteit, waarbij werd vastgesteld dat leeftijd geen invloed leek te hebben op GVHD, PFS of OS, maar oudere personen meer bacteriële infecties en ziekenhuisopname 15 hadden. Gezien de potentiële en inherente vooroordelen bij de beoordeling van de lichamelijke leeftijd, is er een toenemende belangstelling voor het gebruik van biomarkers van de physiologische leeftijd 16 jaar. Inderdaad, er zijn talrijke kandidaat-markers waaronder: p16 INK4A, Leukocyte telomeer lengte, DNA-methylering, miRNA, Immunosenescence, SASP, Anemia, IL-6, CRP, NT-proBNP, Albumin, D-dimeer, TNF en sICAM-1-. Verder zijn er verschillende geriatrische evaluatieweegschaals gebruikt 17,18. Hieronder blijkt dat p16 InK4A een toonaangevende biomarkerkandidaat kan zijn - een moleculaire maker van cellulaire senescentie. Observational health outcomes exactive is inherent gegrond op aanwijzingen die een conservatievere benadering kunnen suggereren bij het gebruik van leeftijd bij het bepalen van HCT. Tezamen is het redelijk om een voorzichtige en uitgebreide evaluatie te overwegen voor oudere patiënten (e. > 65 jaar) of frailer patienten. Wat de evaluatie van de prestaties betreft, geven wij de voorkeur aan de Karnofsky Performance Score (KPS) score boven de score van de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) omdat het een meer "granulair" bereik toestaat boven de beoordeling van de prestaties. Bovendien is de beoordeling van de prestatiestatus subjectief en kan een breder scorebereik de kwaliteit van de beoordeling verbeteren. Gezien de bezorgdheid dat de prestatiestatus therapeut is toegewezen met overschatting 22, heeft een geriatrische beoordeling (GA) zijn voorstanders bij oudere patiënten 23,24. Zie hoofdstuk over Geriatric assessments. Wij stellen voor dat het redelijk is om door te gaan met HCT als de KPS score >60 wordt behaald en overwegen CGA te gebruiken bij personen van >65 jaar om de besluitvorming beter te leiden. In die met een KPS van <60, zouden een uitgebreidere evaluatie gerechtvaardigd zijn. Verder stellen wij voor dat HCT niet wordt aangeboden in aanwezigheid van een HCT-CI score van ≥3 en een abnormale ADL. Post-HCT longverwikkelingen zoals therapie gerelateerde longtoxiciteit, pulmonale GVHD en zijn varianten, TRALI en infectieuze complicaties kunnen voorkomen. Reeds bestaande longziekte zoals gemeten door longfunctietests (PFT's) kan het risico en de morbiditeit van post-HCT longcomplicaties verhogen met tot 3% en 24% van de autologe en allogene HCT-patiënten die ernstige longcomplicaties ontwikkelen die mechanische ventilatie vereisen 25. Inderdaad, een abnormale PFT pre-HCT wordt geassocieerd met slechtere post-transplantaatresultaten. Verder is roken voor HCT onafhankelijk geassocieerd met slechte resultaten 30. De voorgestelde cut-off voor toelating tot HCT in klinische studies is typisch een gecorrigeerd DLCO > 50%, hoewel een werkelijke cut-off onbekend is. Deze cut-off die afhankelijk kan zijn van de geplande conditioneringschemotherapie 31. In de allogene setting is een hogere drempel van DLCO> 60% gebruikt. Bovendien gebruikt de PAM- score (die later wordt beschreven) een DLCO cut-off van 60% 32. De correlatie tussen FEV1 en DLCO pre-HCT is slecht, met pre-HCT FEV1 onafhankelijk voorspellend van vroegtijdige ademhalingsuitval 33,34. Tezamen genomen, is het optimaal om HCT te overwegen in een individu met een DLCO > 60% en een FEV1> 60%. In alle andere scenario's, moet het geval afzonderlijk worden besproken. In het algemeen is het wenselijk dat personen met een slechte hartreserve met een LVEF-waarde van minder dan 40%, een ongecontroleerde aritmie of een kransslagader niet verder gaan met HCT 35. Over het algemeen wordt geschat dat het percentage van ernstige of levensbedreigende hartziekten na HCT lager is dan 1% 36. Cardiale letsels kunnen voorkomen na HCT, en men neemt aan dat het ernstiger is bij personen met minder hartreserve. Een hogere LVEF-drempel is wellicht gerechtvaardigd wanneer cardiotoxische conditionering (bijvoorbeeld cyclofosfamide of TBI) wordt overwogen. Het kan echter redelijk zijn om in de meeste gevallen een LVEF van > 45% te accepteren 37,38. Er is apart een verband tussen langdurige QT en QT disperatie waargenomen op routinematige EKG met post-HCT morbiditeit van hartfalen 39,40. Bovendien zou het belangrijk zijn om hartrisicofactoren te optimaliseren voorafgaand aan HCT 41. Tezamen is het optimaal om HCT te beschouwen in een individu met een LVEF> 545% met een normale EKG. In alle andere scenario's moet het geval worden besproken op een individuele basis. Bij deze associaties kan het redelijk zijn om chelatietherapie voor ijzer te overwegen, zelfs onder degenen die worden geacht een goede prestatietoestand te hebben 108 en kunnen patiënten worden geïdentificeerd die een groter risico op morbiditeit 109 hebben. Dergelijke studies suggereren en benadrukken dat CGA sterk geassocieerd is met post-HCT-resultaten en een hogere HR heeft, zelfs wanneer andere traditionele patiënten en ziektevariabelen worden geassocieerd met. De auteurs stellen voor dat het historisch gebruik van chronologische leeftijden, coorbiditeiten en prestaties te simplistisch kan zijn om een volledig gevoel van vitaliteit vast te leggen. Zij en anderen stellen voor dat de regelmatige opname van broze metingen zoals CGA nuttig kan zijn voor de evaluatie van de geschiktheid voor HCT 111. De volgende tabel geeft een overzicht van de criteria voor toelating van grote RCT's en de aanbevelingen van EWMT/JACIE 113 om een procedure op te zetten met allogene HCT. In zes vignetten, ten minste 64% aangegeven, gaat niet verder: suicidale gedachten (86,8%) maakt gebruik van verslavende illegale drugs (81,7%), geschiedenis van niet-naleving (80,5%), geen lekenverzorger (69,3%), alcoholische alcohol (64,8%) en milde dementie/Alzheimer (64,4%). In 10 vignetten, ten minste 73% aangegeven procedure. Op vier vignetten verschilden professionele subgroepen in hun aanbeveling over de vraag of ze al dan niet met allogene BMT 115 moesten doorgaan. Interessant is dat er een follow-up onderzoek is uitgevoerd onder 62 voorzitters van de HCT-commissies (HEC) met een erkend HCT-programma, waarbij werd uitgelokt of ze HCT zouden aanbevelen in de 6 scenario's (zie boven) waar de meerderheid van de HCT-artsen niet zou worden behandeld. De meningen over transplantaties waren in één geval alleen verschillend, bij een patiënt met lichte dementie; 27% van de HEC-voorzitters raadde aan niet verder te gaan met BMT, wat significant lager was dan die van verpleegkundigen (68%, P<0.0001), artsen (63,5%, P<0.0001) en maatschappelijke werkers (51,9%, P=0.05) 116. Garcia et al. ontwikkelde een psychosociaal gestructureerd interview om kandidaten voor HCT te beoordelen met het interview gemiddeld 50 minuten om 120 te voltooien. Bij gebrek aan een uitgebreid en gevalideerd hulpmiddel, stellen we voor om dit gestructureerde interviewinstrument te gebruiken om een consistente historische opname te garanderen. De elementen die uit dit gestructureerde interview zijn gegarneerd, zouden mogelijk gebruikt kunnen worden om vervolgens andere schaal- en vragenlijsten te bevolken. # Psychosociale beoordeling van kandidaten voor transplantatie (PACT) Deze schaal bevat informatie op vier domeinen (sociale ondersteuning, psychologische gezondheid, lifestyle factoren, en patiënten die kennis hebben over het transplantatieproces) met acht subschalen, elk gespecificeerd op een schaal van 5 punten 121. Deze schaal werd oorspronkelijk ontwikkeld voor de klinische besluitvorming in psychosociale screening van orgaantransplantaten (hart en lever) kandidaten 122. Er was geen associatie tussen de uiteindelijke PACT-rating en neutrofielen- en transplantaten, acute of chronische GVHD, of relap 123. De Ters score is een compilatie van scores op 10 gewogen factoren: psychiatrische voorgeschiedenis van Axis I-ziekte, psychiatrisch verleden van Axis II-ziekte, drugsmisbruik, gezondheidsgedrag, naleving, kwaliteit van gezins- en sociale bijstand, geschiedenis van het omgaan met ziekte en behandeling, kwaliteit van het effect en mentale toestand. De Ters werd in de toekomst gebruikt bij één instelling 126; waarbij patiënten in de hoge risicogroep Ters significant langer bleven tijdens de eerste 180 dagen en 1 jaar naallogene HSCT in vergelijking met de lage risicogroep (16 vs 13 en 21 vs 16 dagen; P =.05 en.02 respectievelijk). In hun multivariate analyse toonde de tussen- en hoge risico-Ters score voorspelde scores voor minderwaardige OS, vergelijkbaar met DFS, en hogere NRM in vergelijking met lage risico-Ters score. De terugvalcijfers in vergelijking met de score van de Ters met een laag risico zijn bovendien geassocieerd met hogere terugnamecijfers 109. In een klein, randomistisch onderzoek 125 werd de Patient Health Questionnaire (PHQ) gebruikt voor de evaluatie van depressies, angst, misbruik van stoffen en problemen bij beroepsmatige of interpersoonlijke werking (functionele verstoring) en werd de patiënten voorafgaand aan een ontmoeting met hun medische provider (n = 50); experimentele groep) of daarna (n = 51; controlegroep). De prevalentie van laatste herziene: 24 augustus 2021 Doeltreffend: 24 augustus 2021 klinische significante depressie (11%), angst (14%), of suicidale gedachten (8%) verschilde niet tussen de twee groepen. De patiënten in de experimentele groep hadden waarschijnlijk een discussie over psychologische symptomen dan de controlegroep (68% versus 49%, P =.05). De medische providers waren significant meer tevreden met het beheer van psychologische problemen voor de experimentele groep (P < 001). Dit brede concept is geëvalueerd in de context van HCT met behulp van verschillende schaalverdelingen (geldig en niet-geldig) en daarom is het moeilijk om duidelijke conclusies te geven over de associatie met post-HCT-resultaten. Kanker en behandeling specifieke nood pre-allogene HCT is geassocieerd met post-traumatische stressstoornissen (PTSD). In het bijzonder, onzekerheid, uiterlijk en seksualiteit evenals gezondheidslast werden begrippen geassocieerd met PTSD 127. Er is geschat dat PTSD voorkomt in 3,3% van de HCT-ontvangers; interessant PTSD in HCT-ontvangers wordt geschat op 6,6% (p=0,02) 128. Bovendien kan het behandelen van nood van peri-HCT niet goed gedefinieerd worden door een recente systematische evaluatie van psychologische interventies (cognitieve gedrags- of emotionele verwerkingsmethoden) die kunnen leiden tot verlichting van de nood in HCT, maar conclusies blijven voorlopig in het licht van methodologische beperkingen en het risico op vooringenomenheid in de onderzoeken 130. Interessant genoeg, een recente RCT willekeurig toegewezen 160 patiënten die HCT ondergaan om intramurale palliatieve zorg te ontvangen, geïntegreerd met transplantatiezorg (n = 81) of alleen transplantatiezorg (n = 79) suggereren dat de interventiedeelnemers lagere depressieverschijnselen, lagere PTSD- symptomen, maar geen verschil in HRQOL of angst 131, melden. De interventie bestond uit een palliatieve zorgtherapeut die de zorg op zijn minst twee keer per week behandelde. In een recent, toekomstgericht observerend onderzoek in zes Duitse allogene HCT-centra werd de prevalentie van depressie en angst geëvalueerd met behulp van de HCT-methode (HADS), vergeleken met gendermatched controls (referentie). Uit deze studies blijkt dat de percentages van HADS-determinated depressies zijn gestegen van 12% vóór HCT tot 30% bij 5 jaar na HCT, terwijl de angst het hoogst was vóór HCT en zich settelt op de basislijn na HCT. Pre-HCT klinische depressie is geassocieerd met een lagere totale overleving en een hogere acute GVHD onder allogene transplantatieontvangers 132. Verder is het geassocieerd met minder dagen in leven en buiten het ziekenhuis binnen de 1e 100 dagen na autologe en allogene instelling. Dit zou kunnen wijzen op routinematige screening op depressie en het verstrekken van pre-emptieve farmacologische en/psychologische therapieën om deze risicofactor te beperken. Compliance is gedefinieerd als de mate waarin het gedrag van een persoon (in termen van geneesmiddelen, na dieet, of het uitvoeren van veranderingen in levensstijl) overeenkomt met medisch of gezondheidsadvies 133. De prevalentie bij niet-naleving is onbekend in de HCT populatie 134. Het percentage van het vasthouden aan mondelinge geneesmiddelen varieerde van 33% tot 94,7% 135.136 waar het geassocieerd is met een verhoogd risico op infecties in de kinder-HCT setting 137. In het algemeen is er een gebrek aan onderzoek dat de gevolgen evalueert van niet-naleving bij volwassen HCT-patiënten, noch de voorspellende waarde van de pre-transplantaatnaleving bij het bepalen van het gedrag na transplantatie. Verder is het effect van naleving op therapeutische resultaten en de interventies die de naleving effectief verhogen onbekend. In een onderzoek met 151 autologe HCT-patiënten wijst men erop dat 80% van de patiënten op 1 dag 138 een onderdeel van de transplantatie niet in acht nam. Niet-naleving werd gedefinieerd als weigering van mondhygiëne, voorgeschreven trainingsprogramma's, mondelinge voeding en/of voorgeschreven medicijnen. In een multivariate analyse waren de voorspellers van niet-naleving in hun cohort van patiënten 1) seksen, 2) aanwezigheid van depressie, 3) algemene nood en 4) ernst van de misselijkheid en het braken. Meer recent bleek uit een onderzoek van één centrum uit Japan dat de PACT-schaal achteraf werd toegewezen aan 119 HCT-ontvangers dat de PACT- scores op het gebied van de naleving van geneesmiddelen en medisch advies aanzienlijk werden geassocieerd met slechtere OS (HR = 1,75, P = 0,03) 124.Simitaryly, the Stanford Integrated Psychosocial Assessment for Transplantation (SIPAT) scale was in staat om non-adherence te voorspellen gedefinieerd als tenminste 1 levensbedreigende non-adherence event in de eerste 6 maanden na transplantatie 140. In een enkel centraal geval - controleonderzoek, geïdentificeerde Chang et al. 17 personen met misbruik tijdens het gehele leven waarbij alcohol (71%), marihuana ( 30%) en opiaten werden geïdentificeerd als de belangrijkste middelen van misbruik. Zij geïdentificeerd controles, die overeenkomen met ziekte en stadium, type transplantatie, pre-HCT conditioneringsschema en leeftijd. Survival analyse toonde kortere overlevingstijden aan voor patiënten met drugsmisbruik (p = 0022) 142 met 15 van de 17 patiënten die in het eerste jaar stierven. Interessant genoeg heeft een vervolgstudie aangetoond dat deze vereniging 143. Graf et al. suggereerde dat een voorgeschiedenis van alcoholgebruik wanorde geassocieerd was met non-relaxse sterfte (HR 2,17; p=0,004) in een analyse van 754 patiënten die een autologe HCT voor lymfoom in een enkel centrum ondergaan 144. Uit een recent onderzoek naar 332 personen die HCT hebben gekregen met behulp van maatregelen voor ziektepercepties (geloof over de gevolgen en het verloop van kanker, persoonlijke beheersing van kanker en behandeling van kanker) blijkt echter dat een betere persoonlijke beheersing en beheersing van de behandeling gepaard ging met een gezondere voeding en een groter welzijn. Verder werd een beter begrip van hun kanker ook geassocieerd met een gezonder dieet, minder depressie, minder angst en meer welzijn 145. Bovendien kan een grotere persoonlijke veerkracht (samenhang van zelfwaardering, meesterschap en optimisme) een betere psychologische aanpassing bevorderen door verbeteringen in de repressieve symptomen met een verminderd gebruik van maladaptieve betekenisgeving (onderzoek om een reden van een ziekte) met minder PTSS-symptomen 146. Soortgelijke bevindingen werden opgemerkt door Barata, met betrekking tot de financiële/socio-economische status. De sociaal-economische status (SES) van de ontvanger wordt geassocieerd met slechte HCT-resultaten als gevolg van meerdere onderling samenhangende factoren 148,149. In het bijzonder werd lager onderwijs geassocieerd met verhoogde nood (P = 002), lager inkomen werd gerelateerd aan slechter lichamelijk functioneren (P = 005) en verhoogde nood (P = 008), gebrek aan werkgelegenheid voordat transplantatie gepaard ging met slechter lichamelijk functioneren (P <.01) 150. Bovendien wordt een laag SES-gehalte geassocieerd met hogere risico's van alle oorzaken van sterfte (hazard ratio (HR) 1.98, P=0,02) en non-rellapse mortality (NRM) (HR 2.22, P=0,028), maar vergelijkbare risico's van terugvalsterfte (HR 1,01, P=0,97) vergeleken met hoge SES-patiënten. Een trend naar een betere overleving en een lagere NRM voor hoge SES-patiënten zonder chronische GVHD werd waargenomen; lage SES-patiënten zonder GVHD hadden vergelijkbare overleving als patiënten met chronische GVHD 151. Soortgelijke resultaten werden opgemerkt door Silla et al 152. In tegenstelling tot Hamilton et al. suggereert dat SES niet geassocieerd was met chronische GVHD-resultaten 153. Interessant, Knight et al. suggereert dat lage SES-effecten worden gemodulariseerd door middel van een verbeterde transcriptional reaction to adversity (CTRA) 154. Van psychologisch perspectief werd gesuggereerd dat de effecten van SES door middel van individuele "substantieve" SES 155. De invloed van SES is minder duidelijk in de autologe setting 156.157 en het is waarschijnlijk dat andere patiënten- en/of ziektefactoren belangrijker zijn in deze setting. # Verzorgersoverwegingen Er is een toenemende afhankelijkheid van zorgverleners als HCT-programma's zich verplaatsen naar een polikliniek. In het algemeen wordt poliklinisch HCT uitgevoerd wanneer er een consistente verzorger is. Dit brengt de zorgtaken steeds meer naar de zorgverlener. Inderdaad, zorgverleners zijn emotioneel kwetsbaar dan patiënten vóór HCT waar kankerproblemen het sterkste correleren van angst en depressie bij zowel patiënten als zorgverleners 158. Het erkennen, begrijpen en ondersteunen van de zorgverleners zou voorzichtig zijn vanuit het perspectief van het HCT-programma. De consistente aanwezigheid van een zorgverlener wordt onafhankelijk geassocieerd met een superieure post-allogene HCT-overall-overleving 121,139,159. De optimale verzorger(s) en de kwaliteiten van de zorgverlener blijven onduidelijk, maar er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van de zorgverlener belangrijker kan zijn dan een consistente aanwezigheid van zorgverlener 160. Verzorgers melden vaak verhoogde nood vóór HCT en zowel patiënten als zorgverleners nood werd geassocieerd met patiënten HRQOL, met het fysieke welzijn van patiënten een significante bijdrage aan het welzijn van zorgverleners 161. Interessant genoeg is de perceptie van patiënten van overmatige voordelen in een DYA-relatie geassocieerd met patiëntproblemen, maar niet met de zelfveroorzaak van de patiënt 162. Voor het verzamelen van autologe stamcellen zijn de mobilisatiemogelijkheden onder andere alleen de groeifactoren (voor patiënten die geen voorafgaande chemotherapie of radiotherapie hebben ondergaan) of de gecombineerde mobilisatie van chemotherapie en groeifactoren (voor patiënten die eerder chemotherapie hebben ondergaan of radiotherapie hebben ondergaan). - Filgrastim is de farmaceutische analoog van G-CSF die wordt gebruikt voor de mobilisatie van stamcellen. Biosimilars kan worden gebruikt voor het verzamelen van autologe stamcellen. - Plerixafor is geïndiceerd voor patiënten die gevaar lopen voor een slechte mobilisatie, diegenen die een eerdere mobilisatiepoging niet hebben doorstaan, en voor het redden tijdens een suboptimale mobilisatiepoging. - Plexistat bloed is de aanbevolen bron van stamcellen voor autologe transplantatie. G-CSF wordt dagelijks toegediend op dag 5 en/of dag 6 wanneer minder dan 3 x 10 6 CD34+ cellen/kg worden verzameld en er een tweede dag van verzameling moet worden geregeld. -Neupogen is het enige merk van filgrastim dat door de World Marrow Donor Association (WMDA) is goedgekeurd voor gebruik bij allogene donoren; biosimilars worden op dit moment niet gebruikt. - Gerelateerde allogene donoren die alleen met G-CSF armzalig mobiliseren (bloed CD34-telling 5 - 10 per microliter) zullen worden aangeboden off-label plerixafor. In het geval van niet-gebonden donoren die niet naar verwachting mobiliseren, is een vroegtijdige communicatie met OneMatch van essentieel belang. Het transplantatiecentrum dient te worden geraadpleegd om te bevestigen dat beenmerg aanvaardbaar is voordat een beenmergoogst in deze gevallen kan worden uitgevoerd. Opties voor autologe stamcelmobilisatie. De gewenste stamcelbron voor autologe SCT is gemobiliseerd perifere bloedstamcellen verzameld door aferese. Dit is gebaseerd op kleine RCT's die een verbeterde kwaliteit van leven hebben aangetoond, kortere endraftijden, verminderde bloed- en bloedplaatjestransfusies, verminderd ziekenhuisverblijf, en verminderd # Summary Chimerisme van T-cellen in het bloed (CD3+) en maligniteitsstamcellen in het bloed (bijvoorbeeld CD13/33+ cellen in geval van myeloïde leukemie of CD19+ cellen in geval van maligniteit in het bloed van B-cellen) worden routinematig bepaald bij alle patiënten die na 3 maanden een allotransplantaat krijgen toegediend. Dit is om te documenteren en om de risico's voor terugval vast te stellen, en om basiswaarden te genereren voor mogelijke latere chimerismetests (wanneer afwijzing of terugval wordt vermoed). De resultaten worden geïnterpreteerd zoals getoond in tabel 2. Er mag geen anti-relpse therapie gegeven worden op basis van alleen het resultaat van het chimerisme, omdat het chimerisme beperkte positieve en negatieve voorspellende waarden heeft voor recidief. Chimerisme (in % van de cellen van donor- en ontvangende oorsprong) 1 kan worden bepaald met behulp van een van de technieken die in de tabel hierna worden beschreven (met dank aan F. Khan). De redenen zijn de zeer hoge nauwkeurigheid van de quantitatie, die de vergelijking van het huidige resultaat met eerdere resultaten mogelijk maakt(s), de hoge informatieve (wat betekent dat het chimerisme betrouwbaar kan worden bepaald in >99% donor-ontvangersparen), de aanvaardbare gevoeligheid (er bestaan geen gegevens waaruit blijkt dat gevoeligheid beneden 1-5% van klinische waarde is) en de toepasbaarheid op alle donor-ontvangersparen (ongeacht de geslachtsmatching). Het principe van de test wordt uitgelegd aan de hand van het volgende voorbeeld: in een kort tandem-herhalingsdeel van het genoom heeft de donor 3 herhalingen van het tetranucleotide (GCTG GCTG GCTG GCTG) op zowel mannelijke als vrouwelijke chromosomen, terwijl de ontvanger 4 herhalingen van het tetranucleotide heeft (GCTG GCTG GCTG GCTG) op zowel mannelijke als vrouwelijke chromosomen (eenvoudig scenario, want in werkelijkheid zijn de meeste mensen heterozygous). In een post-transplant-patiënt monster wordt het genoom versterkt door PCR, waarbij gebruik wordt gemaakt van primers voor het behouden van sequenties die het segment flankeren. Het PCR-product wordt onderworpen aan elektroforese, waarbij de 3 tetranucleotide herhaalde amplicons worden gescheiden van de 4 tetranucleotide herhaalde ampliconen (de voormalige ampliconen bewegen sneller). In Alberta bepalen we routinematig het chimerisme van gesorteerde kwaadaardige bloedstamcellen en T-cellen op 3 maanden na de transplantatie (basislijn). Latere trimerismebepaling kan worden uitgevoerd wanneer/als afwijzing of terugval wordt vermoed. Laag % donorcellen is slechts een risicofactor voor recidief, het is geen diagnose van recidief. Per voorlopige analyse van patiënten die tussen 2010 en 2020 eerste allo-HCT in Alberta ondergaan, waarvan de meeste Flu+Bu+ATG+4GyTBI conditionering, PBSC's en aanvullende GVHD profylaxe met MTX+CSA kregen, was het voorspellende nut als volgt (vanaf mei 2021, Khanolkar/Stocon, niet gepubliceerd): De resultaten van het Chimerisme worden geïnterpreteerd zoals blijkt uit tabel 2. Chimerisme van de bloedcellen kan gebruikt worden voor: # Diagnose van transplantaatafstoting - Afstoting wordt gedefinieerd als een percentage van de donorcellen onder T-cellen en myeloïde cellen zonder terugval. # Risicobeoordeling voor terugval # Samenvatting - Transplantatieontvangers dienen te worden geïmmuniseerd volgens de richtlijnen van de Community and Population Health Division ("Public Health"), Alberta Health and Wellness, geplaatst op nummer 4. Voor een verkorte versie van het volwassen schema, zie Bijlage 1. - 24 mo posttransplantaat, begin met levende vaccins (gegeven op 24 en 27 mo) -tegengesteld aan patiënten met recidief of actieve cGVHD -wacht tot 3 moen na stopzetting van de immunosuppressivatherapie (systemisch en actueel) en zonder cGVHD activiteit. De Albertan Guidelines zijn ontwikkeld op basis van internationale richtlijnen, 1 met het oog op de eenvoud. Zo is hetzelfde schema opgesteld voor autologe en allogene transplantatiepatiënten, en is een soortgelijk schema opgesteld voor kinderen en volwassenen. De reden voor de eenvoud is om verwarring te minimaliseren die kan voortkomen uit het feit dat veel partijen betrokken zijn bij het vaccinatieproces, waaronder de transplantatiearts, de hematoloog/oncoloog aan wie een autologe transplantatieontvanger wordt verwezen na een autologe transplantatie, de Public Health vaccinatie clinic die de vaccins beheert en, in speciale scenario's, de specialist in infectieziekten, de specialist in de volksgezondheid ("Medical Officer of Health") of de Travel Clinic doctor. Daarom is vaccinatie minder belangrijk na autologe dan allogene HCT. Waarom vaccineren? Als er geen terugval optreedt Als er geen actieve GVHD Off van immunosuppressiva gedurende ten minste 3 mo Off of IVIG gedurende 7 maanden is (de werkzaamheid van levende vaccins wordt verminderd met IVIG; het is waarschijnlijk voldoende om 3 maanden uit te spoelen; de officiële aanbeveling voor volksgezondheid is echter om 7-11 maanden te wachten) o Waarschijnlijk al vanaf 1 jaar na de transplantatie veilig, dus kan tijdens de uitbraak worden gebruikt - GVHD status consideration o patiënten met actieve GVHD en/of behandeld met systemische immunosuppressiva mount lagere antistofreacties op vaccins dan patiënten zonder GVHD/off van immunosuppressiva. Echter, zelfs de lage respons wordt gedacht om tenminste sommige patiënten te beschermen tegen influenza, Covid-19, of pneumokokken. Voor kinderen kan navelstrengbloed als stamcelbron even nuttig zijn als beenmerg voor sommige aandoeningen - Voor volwassenen zijn navelstrengbloed als stamcelbron, wanneer er geen HLA-matched of haploidentic donor beschikbaar is. - Totale kerndoses en mate van HLA-matching zijn de belangrijkste factoren bij het selecteren van eenheden voor navelstrengbloedtransplantatie - Voor één navelstrengbloedtransplantatie in kwaadaardige omstandigheden: Kwaliteit van de eenheid op basis van kenmerken van het verzamelcentrum Hoge-resolutie-allel-niveau HLA-matching Beschikbaarheid van RBC-eenheden Eenheid CD34+-telling - Voor niet-malignerende omstandigheden o hogere TNC-doses zijn vereist (≥ 5.0 X 10 7 /kg) o waar mogelijk een hoge mate van HLA-matching wordt aanbevolen o afwezigheid van HLA-antilichaampjes heeft waarschijnlijk een groter belang dan bij transplantatie voor kwaadaardige ziekte - dubbele-eenheidsbloedtransplantatie is mogelijk als er geen adequate eenheid beschikbaar is. De selectie van DUCBT-eenheden bestaat uit een selectie van twee best beschikbare bloedeenheden, elk met een minimale TNC-waarde van 1,5 x 10 7 /kg (voorkeur van ≥ 2.0 x 10 7 /kg) en de beste HLA-match van de ontvanger van O-eenheid HLA mag niet worden overwogen bij de selectie van dubbele-eenheid-transplantaten sinds de datum waarop de neutrofolatie of snelheid van toepassing is. Deze en vele andere myelo-ablatiebehandelingen zijn gemeld zonder duidelijke superioriteit van het ene regime ten opzichte van het andere. - De behandeling voor kinderen van UCBT omvat in het algemeen een hogere dosis TBI naast cyclofosfamide en fludarabine voor het optimaliseren van endraftment (standaard Noord-Amerikaanse praktijk) - GVHD profylaxe na UCBT is met mycofenolaatmofetil (~15 mg/kg tweemaal per dag) tot dag 35 en cyclosporine tot dag 84 en. Methotrexaat wordt niet gebruikt omdat het geassocieerd is met vertraagde endraftment/transplantaatuitval. Bij vergelijking van de beschikbare eenheden met de TNC's met de TNC's van 3,0 x 10 7 / kg moet de hoogste graad van HLA-match prioriteit krijgen. De verhoogde dosis van de TNC's boven deze drempel wordt niet geassocieerd met verbeterde resultaten o Bij vergelijking van kleinere dosiseenheden (TNC's van < 3,0 x 10 7 / kg) moet de dosering van de HLC's boven de HLA-matchen 4/6, 5/6 of 6/6 bij HLA-A/B/DRB1-allelniveaus gelijk zijn aan o Waar mogelijk, worden hogere doses van de TNC's (d.w.z. ≥ 3,5 x 10 7 / kg) voorkeur gegeven aan eenheden met 4/6 HLA-verschillen o HLA-A- of -B-verschillen de voorkeur boven DRB1-correcordatie O Bij voorkeur voor donor-specifieke antistoffen zijn er andere factoren aanwezig om na te gaan als meerdere beschikbare eenheden (zie tekst) Buffy coat en rode bloedcelverarmde eenheden worden ontdooid en verdund. Bij de selectie van een donorbron voor hematopoietische stamceltransplantatie overwegen we de impact van de donorbron op de resultaten van transplantaties, waaronder endraftment, transplantaat-versus-host-ziekte (GVHD), behandelings- of niet-realpsesterfte (TRM en NRM), recidief-incidentie en recidiefvrije overleving (RFS) en algehele overleving (OS). Het is ook belangrijk dat er een spoedbehandeling van transplantatie en tijdige beschikbaarheid van donorstamcellen plaatsvindt. Een 10/10 humaan leukocyten-antigen (HLA) die overeenkomt met niet-gebonden donortransplantaten is de eerste keuze voor de 70% van de patiënten die buiten hun familie moeten kijken voor donoren. Helaas is het vermogen van niet-verbonden vrijwilligers om een snelle bron van hematopoetische stamcellen te leveren voor veel patiënten, met name voor etnische minderheden: 60% van de blanken en slechts 20-25% van de etnische minderheden die niet-gebonden zijn. Voor verwante, niet verwante of haploidentische donoren is of wordt ervan uitgegaan dat zij niet vruchtbaar zijn, dient een gelijktijdige bloedonderzoek naar de navelstrengen uitgevoerd te worden, vooral als transplantatie dringend noodzakelijk is. De eerste succesvolle navelstrengbloedtransplantatie werd uitgevoerd in 1998, op een vijfjarige man met ernstige Fanconi-anemie die navelstrengbloedstamcellen kreeg van een HLA-identieke bloedbroeder 1. Decennia later blijft zijn transplantaat duurzaam zonder tekenen van ziekte. Sinds die tijd zijn navelstrengbloedstamcellen een gevestigde bron van hematopoetische stamcellen geworden voor allogene stamcellen. Meer dan 40.000 patiënten hebben UCBT ondergaan voor kwaadaardige en niet-maligne aandoeningen. In Canada, in 2007, 68% van alle niet-afgehandelde niercellen en 9% van niet-afgehandelde volwassen stamcellen werden transplantaties uitgevoerd met navelstrengbloedcellen. - Snelle beschikbaarheid -mediaan 25-36 dagen eerder dan niet-verbonden vrijwillige beenmerg-/bloedstamcellen - Grotere donorpool - tolerantie van 1-26 HLA-corps (GVHD) - lagere incidentie en ernst van acute transplantaat-versus-host-disase (GVHD) - lagere incidentie van chronische GVHD - lager risico op virusoverdracht (bijvoorbeeld CMV, EBV) - gebrek aan donorattrictie - gebrek aan risico voor donornadelen van navelstrengbloedtransplantatie: - lagere kans op virusoverdracht (bijvoorbeeld CMV, EBV) - gebrek aan donorattrictie - achterstand op risico voor donornadelen van navelstrengbloedtransplantaten: - lagere kans op transplantaten, vertraagd engraftment - vertraagde immuunreconstitutionatie - verhoogde kans op infectie met de dood - niet mogelijk meer cellen te verkrijgen voor toekomstige behandeling (bijvoorbeeld donorlymfo-infusie, tweede transplantatie) - genetische voorgeschiedenis van donor onbekend Een gezamenlijk onderzoek van Eurocord en IBMTR (International Bone Marrow Transplant Registry) heeft kinderen vergeleken die navelstrengbloed kregen van HLA-identieke broers en zussen (n=113) naar kinderen die merg kregen van HLA-identieke broers en zussen (n=2052) 2. De ontvangers van het navelstrengbloed hadden een tragere engraftering en een lager risico op GVHD dan degenen die merg kregen, en er was geen verschil in recidiefgerelateerde sterfgevallen, 100 dagen sterfelijkheid en totale overleving (overall survival (OS) 86% vs. 84% voor niet-maligne aandoeningen, 46% vs. 53% voor maligne patiënten). Het lijkt erop dat navelstrengbloed als stamcelbron even nuttig is als beenmerg voor kinderen die een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie nodig hebben. Bij volwassenen werd de retrospectieve EWMT/CIBMTR (European Group for Blood and Marrow Transplantation / centre for International Blood and Marrow Transplantation Research) studie vergeleken met leukemievrije overleving voor navelstrengbloed, perifere bloed-vooroudercellen en beenmergtransplantatie bij 1525 patiënten van 16 jaar of ouder. 5 In vergelijking met 7-887 allele-matched perifeer bloed of beenmerg (matched non-neus en niet-gebonden donor-) transplantatie, UCB-transplantatie had een vergelijkbare leukemievrije overleving, een hogere transplantaat-gebonden sterfte, en een lagere transplantaat-voorouderziekte. In een groot Japans registeronderzoek met 4150 volwassen patiënten met acute leukemie (n = 488), waarbij geen acute myeloïde leukemie (AML) -ontvangers van 2008 tot en met 2017 werden vergeleken met UCB (n = 3662), rapporteerde een vergelijkbaar OS (46 v 54 %; HR 1,01; p = 0,89), NRM (HR 1,16; p=0,16) en recidief (HR 0,85; p = 0,08) in beide groepen, en een afname van graad II-iv aGVHD (HR 0,76; p0.001) cGVHD (HR 0,77, p = 0,002) bij UCBT-patiënten. 27 Andere vergelijkingen hebben voordelen gemeld van MMUD-transplantaten boven UCBT. A 2019-retrospectief EWMT-registratieonderzoek met inbegrip van 2963 totale MUD, MMUD, en UCB-transplantaten die onlangs een lagere terugval hebben gemeld (HR = 0,8), P = 0,82) lagere NRM (HR = 0,08), P = 0,08), verbeterde GRFS (HR = 0,8); 28 Gezien het ontbreken van consistente gegevens ten gunste van MMUD ten opzichte van UCB-transplantaten, dient de selectie tussen deze donorbronnen per geval te geschieden op basis van factoren van donor-, ziekte- en patiënteigenschappen. De beste beschikbare gegevens zijn afkomstig van retrospectieve gegevens voor zowel kinderen als volwassenen. Retrospectieve vergelijkingen, meta-analyses en kleine prospectieve studies hebben onlangs gegevens gemeld ter ondersteuning van verbeterde transplantatieresultaten met haploidentieke (haplo) donorhematopoëtische celtransplantaat (HCT) vergeleken met UCBT. In twee meta-analyses van 2020 29 en 2019 32 met overlappende studie-integratierapportering op 2,793 (1.432 haplo; 1.361 UCB) en 3.434 (1.759 haplo, en 1.675 UCB) waren meestal volwassen transplantatiepatiënten voor hematologische maligniteiten, haplo HCT werd geassocieerd met een verminderd percentage acute GVHD, verhoogde chronische GHVD, verminderde non-relapsesterfte, verbeterde recidiefvrije overleving en verbeterde algehele overleving. Umbilical cord allotransplantation at our centre wordt dus in overweging genomen in gevallen waarin er geen geschikte gerelateerde, niet-related of haploidentic donor beschikbaar is. Mismatched niet-gebonden donoren hebben de voorkeur boven navelstrengbloedbronnen, maar deze selectie moet niettemin per geval worden herzien. Meer recente rapporten hebben uitgewezen dat de HLA-verschillen, afgezien van een minimale TNC-drempel, geen negatieve gevolgen kunnen hebben voor de NRM- of andere transplantatieresultaten. Een Japans registeronderzoek van 1355 volwassenen die in de periode 2003-2016 met een minimale TNC-dosis van 2 x 10 7 / kg UCB allogene HCT (alloHCT) kregen, met inbegrip van die met een minimale TNC-dosis van 2 x 10 7 / kg, vergeleken met de gemiddelde TNC-doses (2,68 x 10 7 / kg) en met ofwel 1 of 2 afwijkingen. 34 Er werd geen enkel voordeel gezien bij de patiënten met de minste mate van foutenpercentage en hogere celdoses in vergelijking met de lagere TNC-doses in vergelijking met de lagere NC-doses, of beide. De resultaten, in multivariate analyses, waren het effect van een TNC-telling van ≥3 x 10 7 kg op NRM onafhankelijk van de HLA-verschillen, en werden bewaarheid toen patiënten werden geanalyseerd als subcohorts voor kinderen en volwassenen. 35 In een fase 3, een multicentrisch multicentrische gecontroleerde studie (RCT) waarin een enkele UCB (SUCB) werd vergeleken met een dubbele UCB (DUCB) alloHCT, kwamen afzonderlijke eenheden in aanmerking indien boven een TNC van 2,5 ≥ x 10 7 /kg ongeacht HLA-correcord, waaronder 39% 4/6 correcords, en vergelijkbare resultaten met betrekking tot neutrofiele endraftment, recidief, PFS, en OS in vergelijking met DUCBTs. 36 De NMDP/CIBMTR-richtlijnen voor de selectie van snoereenheden suggereren een minimale dosis van 2,5 x 10 7 /kg per eenheid en geven geen hogere minimumdoses voor verschillende niveaus van HLA-ongelijkheid. 37 Andere studies tonen consistent de celdoses aan om de overlevingsfactor te bepalen, en de NMDP/CIBMTR-richtlijnen te gebruiken. 7,37 Aangezien de HLA-verschillen niet worden geassocieerd met verbeterde terugvalresultaten bij niet-malignerende ziekten, is de optimale HLA-matching in deze gevallen belangrijk. Bij de keuze tussen meerdere navelstrengeenheden die aan de minimale celdoses voldoen, moet de optimale HLA-matching prioriteit krijgen. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) richtlijnen voor een enkele UCBT suggereren een minimale nucleated cell dose van 2,5 x 10 7 /kg met 1 of 2 matches bij de HLA-A, -B-antigen, of -DRB1-allel. 13 Er zijn geen gegevens om de dosering van TNC te bepalen volgens het feitelijke versus het ideale of aangepaste lichaamsgewicht, dus de dosis dient te worden gebaseerd op de minimale nucleated cell dose van 2,5 x 10 7 /kg met 1 of 2 matches bij de HLA-A, -B-antigen, of -DRB1-allel. Voor de vergelijking van de beschikbare eenheden met de TNC's met de TNC's ≥ 3.0 x 10 7 / kg moeten de hoogste graad van HLA-match prioriteiten worden gesteld, aangezien de verhoging van de dosis van de TNC's boven deze drempel niet gepaard gaat met betere resultaten. Bij het vergelijken van kleinere dosiseenheden (TNC's > 3.0 x 10 7 / kg) geven wij prioriteit aan de dosering van HLA-match. Waar mogelijk worden hogere doses van de TNC's (d.w.z. ≥ 3,5 x 10 7) voorkeur voor eenheden met grotere (d.w.z. 4/6) HLA-verschillen. HLA-matching in UCBT is gebaseerd op HLA-antigentypering voor -A en -B, en allelic typering voor HLA-DRB1. Een enkele instelling-retrospectieve analyse van 79 volwassenen met AML die een enkele eenheid Deze gegevens ondersteunen de HLA-matching in de selectie van de afzonderlijke eenheden van de UCB, waar mogelijk. Slechts 54% van de eenheden was gelijk aan HLA-A, -B, -C, en DRB1 was gelijk aan HLA-A, -B, en -DRB1 was gelijk aan HLA-A, -B, en -DB1 op alle niveaus op alle niveaus op alle niveaus op alle loci. Aangezien de meeste UCBT worden uitgevoerd met HLA-vergaarde UCB-eenheden, kan de aanwezigheid van anti-HLA-donorspecifieke antistoffen in de patiënten tegen de UCB leiden tot een defect of vertraging van de endraftment. Anti-HLA-antilichaampjes vóór transplantatie kunnen optreden als gevolg van allo-immunisering aan HLA via bloedtransfusies, zwangerschap, en ook bij sommige onbehaarde personen. In de UCBT-setting zijn weinig studies met controversiële resultaten beschikbaar over de effecten van DSA op de resultaten. Een analyse toonde een verhoogd risico op transplantaatfalen en een lagere overleving voor patiënten met positieve DSA die een monotherapie ondergaan (n=386) of een dubbele (n(73) UCBT. 16 Een ander rapport toonde geen verband tussen de aanwezigheid van DSA en de resultaten van transplantaten in 126 dubbele UCBT-ontvangers. 17 Presence of DSA werd geassocieerd met hogere TRM per jaar (46 v 32%; p(06)) en lagere endraftment (44% vs. 81%, p=0) 006) bij patiënten met respectievelijk. Andere factoren die overwogen moeten worden bij de selectie van bloedcellen, zijn: - Eenheidskwaliteit gemeten aan de hand van de praktijken van de bank waar de bank vandaan komt, wordt geassocieerd met verhoogde unit potency, waaronder post-thaw CD34+-celherstel en levensvatbaarheid; waar mogelijk is het wenselijk om navelstrengbloedeenheden te verkrijgen die onlangs nog werden gecryopreserveerd, van banken die FACT-accrediteerd zijn, RBC-verarmde snoereenheden op te slaan, met voldoende volume (≥25 cc ontdooid volume per eenheid), en die dichter bij de locatie liggen. 37 - CD34+ celtelling kan worden overwogen bij de keuze tussen meerdere snoereenheden die anders vergelijkbaar zijn met dezelfde bank. NMDP/CIBMTR richtlijnen suggereren een minimum CD34 + telling van 1,5 x 10 5 kg. 37 Gezien de variatie in en niet-standaardisering van CD34 + telling en levensvatbaarheid, dienen de interpretatie van de gemelde CD34 + tellingen voorzichtig te geschieden, vooral indien het blijkt te zijn van de TNC-doses. 37,38 - Rode bloedcellen (RBC) inhoud van de eenheid. RBC-verarmde eenheden moeten worden overwogen boven RBC-afgeronde eenheden. RBC-afgedankte eenheden bevatten rode-cellige puintjes en vrije hemoglobine, die kunnen worden geassocieerd met een infuusreactie en het wassen van deze RBC-afgewassen eenheden kan leiden tot verlies van stamcellen. - Natuurlijke killer-cel-immuno-achtige receptorcorrecte, niet-erfgoede maternale antigenen en geërfde paternale antigenen kunnen invloed hebben op beslissingen over welke eenheden in de toekomst te selecteren zijn. In een grote retrospective single centre-analyse van 1061 voornamelijk kinderen van mono-unit myeloblative UCBT voor de behandeling van hematologische maligniteiten van 1993 tot 2006, waren de beste transplantatieresultaten bij ontvangers van 6/6 eenheden ongeacht de totale dosis van de nucleated cell (TNC) -cellen, hoewel de mediane dosis met name 4,0x10 7 /kg was. 6 Ontvangers van 4/6 HLA-gelijkwaardige eenheden hadden een TNC-concentratie van 5/6 eenheden met een TNC van ≥ 2,5x10 7 /kg nodig om een vergelijkbare TRM en RFS te bereiken als die van de ontvangers van 5/6 eenheden met een TNC van ≥ 2,5x10 7 /kg. Dit onderzoek kan erop wijzen dat hoe groter de mate van HLA-verschillen, hoe hoger de vereiste TNC-doses om de overleving van transplantatie te verzekeren. De dubbele eenheid UCBT als strategie om de celdoses van het transplantaat te verhogen, is succesvol geweest met verbeterde aanhoudende donorraftment en overleving na transplantatie in vergelijking met historische SUCBT-controles. 19 Aanhoudende hematopoiese wordt door slechts één van de twee eenheden rekenschap afgelegd, met demonstratie van dominantie al vanaf dag + 21 na transplantatie. Hogere CD3 + celdoses en percentage CD34 + levensvatbaarheid van de cellen werd geassocieerd met dominantie van de eenheden. 19 Het exacte biologische mechanisme dat verantwoordelijk is voor de predominantie van één enkele donor na dubbele eenheid CBT blijft onvolledig. Het vergaren van rapporten ondersteunt het gebruik van DUCBT om de barrière van de celdoses bij volwassenen te overwinnen. In één studie met 177 patiënten die een myeloablatieve UCBT hadden ondergaan, kreeg DUCBT-ontvangers minder terugval (19 versus 34% op 5 jaar), hogere percentages van GVHD 48 vs 29%; chronische GVHD 18 vs 10%) en hogere RFS (51 vs 40%) vergeleken met SUCBT. Voor beide eenheden geldt dezelfde methode voor de selectie van eenheden. Optimale strategieën voor het in evenwicht brengen van de celdoses tegen de HLA-match zijn niet goed vastgesteld. Er is geen relatie tussen eenheid HLA-match en de waarschijnlijkheid van een aanhoudende donorhandvest. 19 HLA-A of -B-antigen of -DRB1-allelmatchen of 10/10 HLA-allelmatchen bij 84 ontvangers van dubbele eenheid UCBT, er was dus geen verband tussen eenheid HLA-match en aanhoudende endraftment, snelheid van neutrofielen-engraftmentering of dominantie van eenheden. 19 Daarom mogen eenheden HLA-matchen niet worden overwogen bij de selectie van een dubbele eenheid transplantaat, met name ten koste van de beschikbare transplantaten met hogere celdoses. De resultaten van dit onderzoek waren niet vergelijkbaar met die van SuCBT bij kinderen met hematologische maligniteiten (1 jaar OS 65% vs. 71%, p=0,13). Met uitzondering van een hoger risico van graad III-IV acute GVHD bij ontvangers van een dubbele UCBT, waren alle resultaten vergelijkbaar tussen de twee groepen. 43 DUCBT werd geassocieerd met een hogere incidentie van acute en uitgebreide cGVHD, maar met een lagere incidentie van recidief, en de resultaten waren uiteindelijk vergelijkbaar tussen DUCBT en SUCBT voor NRM, RFS en OS. De auteurs stelden voor dat het verhoogde GVH-effect en het veronderstelde GVL-effect dat hier werd gemeld, zouden kunnen suggereren dat DUCB zou kunnen worden overwogen bij patiënten met een verhoogd risico, maar deze mogelijkheid is nog niet onderzocht op een potentiële willekeurige manier. Het gebruik van één enkele eenheid UCBT, terwijl dit meer gebruikelijk is voor kinderen, is beperkt voor oudere ontvangers, omdat veel volwassenen geen toegang hebben tot één enkele bloedeenheid van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het kind, en van bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het kind en van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van bloed van bloed van bloed van bloed van bloed van bloed van bloed van bloed van bloed van het bloed van bloed van het bloed van het bloed van bloed van bloed van bloed van het kind, dat van bloed van bloed van bloed van bloed van het bloed van het bloed van het bloed van bloed van het bloed van het bloed van bloed van bloed van het bloed van het bloed van bloed van bloed van bloed van bloed van bloed van het bloed van bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van bloed van bloed van het bloed van het bloed van het kind is, Evalueer de zoekresultaten voor eenheden 4/6/6 HLA-matched met de TNC van ≥ 2,5 x 10 7 /kg. Beoordelen van gegevens en de bank van oorsprong voor elke eenheid. Ontvang ontbrekende eenheidgegevens. Maak een samenvatting van de resultaten van de opsporing van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed, voor eenheden met de TNC van ≥ 3,0 1 Range units volgens HLA-A, -B-antigen, -DRB1-allelmatch. 2 Lijst hoogste tot laagste TNC binnen elke HLAmatch-klasse. Als er een geschikte snoerunit beschikbaar is, ga dan verder met één eenheid UCBT. Voor eenheden met de TNC van de hoogste TNC van de eerste 2 Lijst tot het laagste met vergelijkbare TNC van HLA-A, -B-antigen, -DRB1-allelmatch is de conditioning non-relase mortality historisch gezien een belangrijke bijdrage aan negatieve resultaten in UCBT. De grootste en meest recente vergelijking van de conditioneringsbenaderingen werd gemeld in een EWMM-registerstudie van 2016 met volwassenen die werden getransplanteerd voor AML met SUCBT of DUCBT van 2004 tot 2013. 44 Een totaal aantal van 894 volwassenen die myelo-ablatieve (MAC, n-479) of een verminderde intensiteit conditionering (RIC, n-415) onderging, werd opgenomen. MAC-regimes waren verschillend en 40 (8%) patiënten die een ablatieve conditionering kregen op basis van flu/Bu. In vergelijking met MAC UCBMT-ontvangers hadden RIC-ontvangers vergelijkbare neutrofielen-engraftment en percentages acute en chronische GVHD. RIC-patiënten hadden ook een hogere incidentie van ziekterecidief, maar een lagere NRM, wat uiteindelijk resulteerde in vergelijkbare PFS, GRFS en OS tussen beide groepen. MAC-regimes werden niet met elkaar vergeleken. In het licht van deze bevindingen geeft ons centrum bij volwassen patiënten de voorkeur aan een myeloablatief TBI-behandelingsplatform met lage doses, hetzelfde behandelingsschema als voor MRD, MUD, MMUD en haploidentische alloHCT in ons centrum, en een behandelingsprogramma waarmee wij uitgebreide ervaring hebben opgedaan. Kinderpatiënten krijgen over het algemeen 1200 cGy TBI met cyclofosfamide en fludarabine om endraftment te optimaliseren, zoals gebruikelijk in Noord-Amerika. Het gebruik van ATG is in verband gebracht met een verminderde overleving, vooral ten gevolge van infecties.Het gebruik van methotrexaat is geassocieerd met een vertraagd endraftment- en transplantaatfalen. 26 Sommige aanwijzingen wijzen erop dat vertraagde of mislukte endraftment lager is met een op mycofenlaat-mofetil/calcineurine-remmer (MMF/CNI) gebaseerd regime dan met methotrexaat. 45 In sommige rapporten werd ook geassocieerd met lagere NRM, infectieuze complicaties en verbeterde engraftment 45.46 en in een onderzoek met terugwerkende kracht naar de drie armen, vergelijkbaar met het onderzoek met op MMM/CNI gebaseerde profylaxe. 47 Er zijn verdere vergelijkende en toekomstgerichte studies nodig om het optimale GVHD-preventieregime in UCBT vast te stellen. De meest voorkomende GVHD profylaxe gemeld in UCBT (met inbegrip van de Amerikaanse BMT CTN-studie 1101) blijft MMF/Cyclosporine (CSA), dat bij gebrek aan duidelijke aanwijzingen voor een optimaal behandelingsschema, het profylaxeregime is dat wij in ons centrum prefereren (MMF tot dag 35 en CSA tot dag 84 bij volwassenen, variabele duur bij kinderen). # Calgary resultaten Onder de 23 volwassen pts die UCB tussen 2004 en 2020 kregen en werden gevolgd voor >100 dagen (indien overleven), 8 patiënten leven op >5 y posttransplantaat. Van de 15 patiënten die stierven, 4 stierven aan een infectie (niet geassocieerd met GVHD), 4 als gevolg van GVHD, 3 als gevolg van terugval en 4 als gevolg van andere (typisch multi-orgaan falen). De donor en de ontvanger van het vaccin reageren op rode bloedlichaampjes van donoren, kleine ABO-incompatibiliteit (de donor heeft vooraf gevormde hemagglutinine-antilichaampjes die reageren op rode bloedlichaampjes van de ontvanger) of bidirectionele (de donor en de ontvanger hebben beide hemagglutinine-antilichaampjes die reageren tegen de andere bloedlichaampjes). - Er is geen consistent bewijs dat ABO-incompatibiliteit ten onrechte de klinische relevante resultaten beïnvloedt (bijvoorbeeld overleving, GVHD). - Een ABO-compatible donor heeft de voorkeur boven een ABO-compatible donor om het risico van niet-dodelijke complicaties zoals hemolytische bloedarmoede of pure rode celaplasie te minimaliseren. - Major ABO-compatibiliteit, met inbegrip van bidirecte onverenigbaarheid: Als het volume van de rode cellen > 30 ml bedraagt, wordt het product in aliquots gesplitst met niet meer dan 30 ml rode cellen per eenheid. Indien het aanvankelijke incompatibele volume van de rode cellen < 30 ml bedraagt, wordt er geen verdere actie ondernomen. Niet meer dan 30 ml van de incompatibele rode bloedlichaampjes dient binnen 6 uur te worden geïnfundeerd. o Voor kinderen is het aanbevolen bereik voor ABO incompatibele bloedvolumes doorgetransfundeerd 0,2 tot 0,5 ml/kg. De transplantatiearts zal worden benaderd met het volume van de incompatibele rode bloedcellen en zal het Cellular Therapy Lab (CTL) op het gewenste eindgehalte van de rode bloedlichaampjes per infuuszak leiden. CTL zal aliquot en/of rode cel verminderen product dat noodzakelijk is voor in de patiënt. o Voor producten met zeer grote hoeveelheden rode cellen, waarbij de hoeveelheid van verschillende aliquots niet praktisch is, kan rekening worden gehouden met vermindering van rode bloedcellen door centrifugatie of Hespan. Tot 50% van de gerelateerde en 50% van de niet-gebonden donortransplantaten bestaat uit een niet-compatibele donor en ontvanger van ABO, met uitzondering van de verschillen tussen kleine rode-celantigenen 1, 2, 3. Donor-ontvangers met hetzelfde ABO-bloedtype zouden compatibel zijn. Kleine onverenigbaarheid treedt op wanneer de donor antigenen tegen de ontvanger ABO-antigenen heeft, en grote onverenigbaarheid optreedt wanneer de ontvanger antistoffen tegen rode-donorcellen draagt. Wanneer beide in hetzelfde donor-ontvangerspaar voorkomen, is er een bidirectionele onverenigbaarheid aanwezig, zoals blijkt uit tabel 1 onder 3,4. Grote onverenigbaarheid kan leiden tot acute hemolytische transfusiereactie op het moment van het infuus van stamcellen en vertraagde rode-celverwijdering. Onder de overlevenden van HCT is de cumulatieve incidentie van een ernstige of levensbedreigende chronische gezondheidstoestand, zoals CVA, myocardinfarct, diabetes en daarop volgende neoplasma, ongeveer 40%: de cumulatieve incidentie verschilt niet significant tussen de ontvangers van autologe (auto) en allogene (allo) HCT. 4 Als gevolg daarvan is het noodzakelijk dat het risico op overlijden na zowel allogene als autologe HCT significant hoger blijft dan dat van de algemene bevolking zelfs vele jaren na HCT. 5,6 Daarom is het noodzakelijk dat er een gestructureerd langetermijn follow-upplan komt voor overlevenden van HCT. Dit document zal de huidige literatuur met betrekking tot late effecten na HCT samenvatten en richtlijnen voor klinische praktijk verschaffen. Er wordt geen actie ondernomen omdat lokale valideringsgegevens bij CTL geen bijwerkingen hebben aangetoond die samenhangen met kleine ABO-incompatibelheden. # Achtergrond - Diagnose en behandeling van chronische transplantaat-versus-hostziekte (cGVHD) - Bestrijding van recidief na HCT - Preventie en vaccinatie van infectie # De frequentie van follow-up Vanwege de mogelijkheid van het ontstaan van cGVHD moet de aanbevolen follow-up interval voor allo-HCT-ontvangers tussen dag 80 en 1 jaar na HCT elke 4-6 weken worden geëvalueerd. De patiënten die lijden aan GVHD, infectie, recidief of andere toxiciteit kunnen echter vaker worden geëvalueerd. De follow-up van allo-HCT-ontvangers na 1 jaar na HCT en van auto-HCT-ontvangers kan worden geïndividualiseerd. De hart- en vaatziekten zijn een belangrijke oorzaak van een late niet-invalsdood bij overlevenden van HCT. Vergeleken met de algemene populatie hebben de HCT-overlevenden een significant verhoogde cumulatieve incidentie van cardiovasculaire sterfgevallen (het verschil tussen de cardiovasculaire sterftecijfers 3,6 per 1000 persoonsjaren) en een significant hogere incidentie van cardiovasculaire risicofactoren, zoals diabetes en hypertensie, in vergelijking met leeftijd en geslacht. 7 Cardiovasculaire aandoeningen na HCT kunnen worden opgevat als een arteriële aandoening (cerebrovasculaire, perifere arteriële en kransslagaderziekten) en hartziekten (met name congestief hartfalen, maar ook congestieve pericarditis en valculaire ziekte) met 6 www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual Laatst herzien: 14 september 2021 Doeltreffend: 14 september 2021 allogene HCT-overlevenden met een hoger risico op de eerste en autologe HCT-overlevenden. 8 In een groot onderzoek met één centrum was de cumulatieve incidentie van ≥2 cardiovasculaire risicofactoren (van hypertensie, dyslipidemie en diabetes) bij 10 jaar na HCT ~40% voor overlevenden van allo-HCT en 26% voor overlevenden van auto-HCT. 9 Oudere leeftijd en zwaarlijvigheid bij HCT, TBI(2 Gy) en klasse 2-4 aGVHD waren risicofactoren voor het verwerven van cardiovasculaire risicofactoren na HCT. Overeenkomstig deze bevindingen is de prevalentie van het metabole syndroom bij alloand-auto-HCT-ontvangers dubbel zo groot als die van de algemene populatie. 10 Risicofactoren voor het optreden van cardiovasculaire ziekten na HCT omvatten zowel traditionele risicofactoren naast de bestraling op de borst, GVHD, als blootstelling aan anthracyclinechemotherapie, zoals fysieke activiteit en inname van fruit en groenten en fruit, na HCT. 11 Actuele Canadese richtlijnen voor het meten van een lipiden- en glucosegroep bij vrouwen aanbevelen. 12 Bij een grote evaluatie van één centrum was de cumulatieve incidentie van laat congestief hartfalen (CHF) bij auto-HCT-overlevenden ongeveer 10% bij 15 jaar post-HCT-a 4,5 maal meer risico dan bij de algemene populatie. 13 blootstelling aan pre-HCT anthracycline, met name cumulatieve dosis van 250 mg/m2 is de primaire oorzaak van het risico op COF, hoewel significante wijzigingen die dit risico verder verhogen ook de jongere leeftijd omvatten bij blootstelling aan anthracycline, vrouwelijk geslacht, borststraling, hypertensie en diabetes. 4,8 Aanbevelingen: In Alberta is de overgang van het HCT-centrum naar het HCT-centrum voor de vervolgbehandeling doorgaans niet nodig. Overlevenden van kinderartsen worden doorgaans tot volwassenheid gevolgd en voor onbepaalde tijd in het Alberta Children's Hospital op lange termijn follow-up-/survivory clinic. Voor alle andere personen die een auto-HCT-behandeling hebben ondergaan: screening en behandeling volgens de algemene richtlijnen van de bevolking. - Lipiden- en glucosescreening kan eerder beginnen dan 30 jaar voor patiënten met één of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten, waaronder zwaarlijvigheid, roken, voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, diabetes, bestraling op de borst of voorgeschiedenis van GVHD waarvoor een systemische immunosuppressie nodig is. - De patiënten met een cumulatieve dosis anthracycline van ≥ 250 mg/m2 moeten jaarlijks worden onderzocht op tekenen/symptomen van hart- en vaatziekten en een agressieve behandeling van cardiovasculaire risicofactoren zoals hierboven beschreven. Het verlies van de botdichtheid na HCT is goed beschreven en komt typisch voor in de eerste 6-12 maanden na transplantatie. 12 Na één jaar na HCT kan de botmineraaldichtheid (BMD) in variabele mate worden hersteld als patiënten geen extra risicofactoren voor botverlies ondervinden. Andere risicofactoren voor osteoporose zijn langdurige blootstelling aan corticosteroïden en calcineurineremmers (d.w.z. continue behandeling van cGVHD), ernstige gewichtsverlies, ondervoeding, oudere leeftijd op HCT en vrouwelijk geslacht. 14,15 In een recente studie was de prevalentie van osteoporose en osteopenie bij patiënten met matige en matige cGVHD 17% respectievelijk 60%. 16 De schattingen in de literatuur van de incidentie van osteoporose en osteopenie na HCT bij patiënten zonder cGVHD zijn zeer verschillend. De richtlijnen van Alberta Toward Optimized Practice (TOP) voor osteoporose bevatten aanbevelingen voor behandeling en follow-up DXA op basis van de 10 jaar kans op breuk zoals berekend door FRax. Hoewel de richtlijnen voor de behandeling van corticosteroïden (TOP) rekening houden met de blootstelling aan corticosteroïden in het algemeen, kan zij het risico onderschatten voor degenen die een lange kuur van matige tot hoge doses van corticosteroïden krijgen (d.w.z. cGVHD) en voor hen die een ernstiger botverlies aan de wervelkolom ten opzichte van de heup hebben (omdat zij geen rekening houden met BMD op de wervelkolom). 14 september 2021 Doeltreffend: 14 september 2021 De meest recente niet-besmettelijke longcomplicaties (LONIPC's) hebben voornamelijk betrekking op allo-HCT-ontvangers. LONIPC's zijn zeer zeldzaam na autologe HCT-het overgrote deel van de niet-besmettelijke longcomplicaties na auto-HCT-gebruik in de peri-engravmentatieperiode. 33 De meest voorkomende LONIPC's zijn samengevat in tabel 2 en omvatten het bronchitis obliteranssyndroom (BOS) (een manifestatie van cGVHD) en de intergene longziekte (de best gedefinieerde vorm van het organiseren van pneumonie (OP), maar er zijn ook diffuse alvelarische schade, niet-specifieke interpretatieve pneumonie en interpretatieve pneumonie beschreven). 37 In een recent onderzoek werden alle LONIPC's geassocieerd met cGVHD en bleek dat ze voornamelijk in de eerste 2 jaar na allo-HCT optraden met een cumulatieve incidentie van 20% na 3 jaar. 38 De LONIPC's bestonden uit BOS (40%), interstitiële longziekte (22%), veneuze trombo-embolische ziekte (16%) en restrictieve longziekte zonder interstitiële long- of pleurale ziekte (met inbegrip van cGVHD met cutane sclerose) (15%). De patiënten met een LONIPC hadden een verhoogd risico op overlijden (HR 2.2); de belangrijkste oorzaken van overlijden omvatten recidief gevolgd door ademhalingsoorzaken en GVHD. Belangrijk, lagere luchtweginfectie in de eerste 100 dagen na HCT, pre-HCT thoraxbestraling en lage FEF25-75% op dag 100 waren risicofactoren voor de ontwikkeling van een LONIPC. Bij de ontwikkeling van BOS kunnen verscheidene therapeutische middelen (zoals BCNU, bleomycine, busulfan) bijdragen aan of longtoxiciteit veroorzaken. Bone Health - verwijzing naar een nefroloog dient overwogen te worden wanneer geschat wordt dat het GFR <30 ml/min is, voor behandeling van CKD met proteïnurie of voor behandeling van CKD met onbekende etiologie. Pulmonale ziekte Cumulatieve incidentie van postherpetische neuralgie (PHN) bij patiënten behandeld met valacyclovir tot 2 jaar gevolgd door vaccinatie (nieuwe strategie), patiënten behandeld met valacyclovir tot ongeveer 1 jaar zonder daaropvolgende vaccinatie (oude strategie) en patiënten die valacyclovir tot het einde van de follow-up hebben voortgezet (nooit van de antivirale therapie); het verschil tussen de patiënten met de nieuwe strategie en de oude strategie was significant (p=0,02). Catheter Removal Alle patiënten moeten hun centrale lijn laten verwijderen zodra zij deze regelmatig gebruiken. Alle patiënten moeten een lijn laten verwijderen als zij goed eten/drinken en geen transfusies of IV-medicijnen nodig hebben. Indien een nieuwe lijn nodig is (d.w.z. een tweede transplantatie). Voordat de lijn verwijderd wordt, moeten de bloedplaatjes idealiter > 50 en de INR <1 zijn. 4. Verstuur katheter voor herziening indien een mechanische probleem/infectie potentieel vermoed wordt bij het verwijderen van de lijn. # Bijlage 1. Vergelijk Seattle- en Baltimore-diagnosecriteria voor SOS Seattle-criteria 22 Baltimore-criteria 23 Ontwikkeling van de volgende 2 van de volgende binnen 20 dagen van transplantatie: Hyperbilirubineemie (> 34 micromolar) binnen 21 dagen van transplantatie en 2 van de volgende: - Hyperbilamineemie (> 34 micromolar) - Ascites - Seattle-criteria 22 Baltimore-criteria 23 Ontwikkeling van de volgende 2 van de volgende binnen 20 dagen van transplantatie: Beschouw dexamethason 10 mg in de ochtend van de infuusbehandeling en op dagen +1 en +2 indien een hoog risico op ernstige CRS- of ICNS-risico's (bijvoorbeeld ≥ 2 risicofactoren: axicel of brexu-cel, leeftijd > 65 jaar, int/high modified EASIX, hoge tumorlast) - Beschouw de BID-promillage van levetiracetam 500 mg van dag 0 tot +14 voor patiënten die axicel of brexucel krijgen of die andere risicofactoren voor ICANS hebben. De duur van levetiracetam moet worden verlengd voor patiënten die aanvallen ontwikkelen of continu ICANS hebben, in combinatie met de neurologische dienst.Graad 1 - Aspiratievoorzorgsmaatregelen, intraveneuze hydratatie - Behoud van de orale inname van voedsel, geneesmiddelen en vloeistoffen, en evaluatie van slikken - Converteer alle geneesmiddelen en voeding naar IV als het slikken is verminderd - Voorkom sederingsmiddelen - Low-dose lorazepam Dexamethason 10 mg IV q6h voor de meeste patiënten. Overweeg de behandeling van focaal hersenoedeem met hersenschors met en zonder contrast, MRI-stekel indien focale neurologische tekorten - Beschouw diagnoselip als andere oorzaken van encefalitis vermoed - Beschouw tocilizumab 8 mg/kg IV als ICNS optreedt in het instellen van CRS - Dexamethason 10 mg IVq6-12h indien niet reeds gegeven Graad 2 - Workup en supporting care zoals hierboven beschreven - Tocilizumab 8 mg/kg IV indien ICANS optreedt in het instellen van CRS - Dexamethason 10 mg IVq6h. Zodra ICANS is verbeterd tot graad 1 of minder en/of stoppen met steroïden indien dat klinische aangewezen is - Overweeg ICA transfer indien geassocieerd met graad > 2 CRS - Start levetiracetam 500 mg bid profylaxe indien deze niet reeds is gegeven - Werk- en ondersteunende zorg zoals hierboven beschreven - ICA-overdracht - Tocilizumab 8 mg/kg IV indien ICANS optreedt bij het instellen van CSA' s, indien niet eerder is toegediend - Dexamethason 10-20 mg IVq6h voor de meeste patiënten. methylprednisolon 1 gm IV dagelijks x 1-3 dagen - Verhoogde intracraniële druk dient te worden behandeld volgens de standaardrichtlijnen met acetazolide 1000 mg IV gevolgd door 250-1000 mg elke12h (op basis van nierfunctie en zuur/basisevenwicht), verhoog HOB. - Diagnostische LP indien er geen verbetering optreedt met de behandeling of indien andere oorzaken van encefalitis vermoed worden - Overweeg elke 2-3 dagen opnieuw te denken - Anti-epileptische geneesmiddelen zoals voorgeschreven door de neurologie (vermijd fenytoïne en lacosamide als gevolg van de cardiotoxiciteit) Graad 4 - Voor de behandeling van anakinra, intrathecal hydrocortison/methotrexaat, of siltuximab als steroïde refractaire. Cyclofosfamide of ATG kan worden beschouwd als behandelingen van de laatste toevlucht. - Voor convulsive status epileptic treating volgens de vastgestelde richtlijnen - Cerebrale oedeem moet worden behandeld als per... (zie boven). - Hepatomegalie (kan pijnlijk zijn) - gewichtstoename (> 2%) - gewichtstoename (> 5%) # Profylaxe - evaluatie en behandeling van infecties met inbegrip van virus- en schimmelziekten. Het is niet verwonderlijk dat virushepatitis geassocieerd wordt met een verhoogd risico op reactivering, SOS, leverziekte post-HCT en non-lapse sterfte. Het gebruik van Voorbijgaande Elastografie (Fibroscan) wordt aanbevolen als er sprake is van klinische bezorgdheid over cirrose 51. In het algemeen is het redelijk om patiënten met een duidelijke cirrose uit te sluiten van HCT. Opvallend is echter dat patiënten die medisch zwaarlijvig zijn, dezelfde post-autologe HCT-resultaten hebben als patiënten met een normale BMI. Interessant is dat zwaarlijvigheid geassocieerd wordt met een hogere non-rellapse sterfte 56, maar een lager percentage recidief, wat leidt tot een vergelijkbare algemene overleving in de allogene setting 57 en lage BMI wordt geassocieerd met een slechte HCT-resultaat 56,58. Een Chinese studie zou daarentegen suggereren dat patiënten met overgewicht en zwaarlijvigheid een hogere totale overleving hadden in vergelijking met patiënten met een ondergewicht en een normaal gewicht (HR=0,60; 95% CI: 0,38-0,95) 59. Bijgevolg kan het redelijk zijn om te proberen de BMI vóór HCT te verhogen, maar het is niet gemeld of deze interventie het resultaat verbetert. Het is belangrijk dat de waarde van autologe transplantaties die op willekeurige wijze worden onderzocht, alleen betrekking heeft op patiënten met een goede nierfunctie, maar er is een gebrek aan gegevens in de autologe setting in het lymfoom, aangezien traditionele conditioneringschemotherapie niet werd gegeven aan patiënten met een serumcreatinine >177micromol/l. Een soortgelijk argument geldt in de allogene setting en misschien meer relevant gezien het feit dat acute nierschade kan optreden bij patiënten die allogene HCT 63 krijgen. Verder zijn er aanwijzingen om een verhoogd risico op niet-ingenomen sterfte te ondersteunen bij patiënten met nierinsufficiëntie pre-HCT 64. Uit langetermijn follow-upgegevens blijkt namelijk dat hoe ernstiger de acute nierschade peri-HCT, hoe groter de kans op chronische nierziekte 65. Interessant het risico op acuut nierschade kan worden verwacht met behulp van de HCT-CI (zie discussie later) 66. In het algemeen is het redelijk om door te gaan met HCT waar de Creatinine < 177micromol/L is en dat de bovengrens van het normale referentiebereik kleiner is dan 2 maal de bovengrens. Alle andere scenario's dienen geïndividualiseerd te worden. Het doel van de pre-HCT-beoordeeling is potentiële infectiebronnen te identificeren tijdens de peri-HCT-periode 67,68. Dit lijkt een goede praktijk, maar er is geen duidelijk bewijs om een associatie te ondersteunen tussen radiografische periodontale ziekte en besmettingen/mortality post-HCT 69,70............................................................................................................................................................................................................................ De Kaplan-Feinstein Scale (KFS) is oorspronkelijk ontwikkeld om de impact van de overleving bij patiënten met diabetes te evalueren op basis van de coorbide-omstandigheden en omvat de toekenning van graad 1-3 aan 12 comorbide condities 72. Artz et al. geëvalueerde 105 patiënten die achtereenvolgens HCT-patiënten hadden ondergaan, een verminderde intensiteit conditionering met fludarabine, melfalan en alemtuzumab. Een eenvoudige schaal, die de Kaplan-Feinstein Scale (KFS) en Eastern Cooperative Exacte Group Performance Status (PS) -schaal PS combineerde, maakte een scheiding mogelijk tussen hoge en lage risicopatiënten, met respectievelijk 50% en 15% voor transplantaat-gerelateerde sterfte (P = 001) 73. De auteurs hebben de PAM- score opnieuw geëvalueerd met behulp van een hedendaags cohort (2003)(2004)(2005)(2006)(2007)(2008)(2009) om zijn voorspellende vermogen bij te werken en te herkalibreren 74 en de score werd ook gevalideerd in non-Caucasians 75. Belangrijk is dat de score werd gewijzigd waarbij de verduisteringscapaciteit van koolmonoxide, het serumalanine-aminotransferase en de serumcreatinineconcentraties niet meer significant geassocieerd werden met de sterfte van 2 jaar, terwijl de serologie van het cytomegalovirus van patiënten en donoren geassocieerd werd met de sterfte. Er is echter ook literatuur beschikbaar om aan te tonen dat de PAM- score in alle 7 www.ahs.ca/goururu BMT Standard Practice Manual laatst herzien: 24 augustus 2021 Doeltreffend: 24 augustus 2021 allogeneic 76,77 of autologine 78 settings. Deze score is nuttig voor het voorspellen van het risico op overlijden binnen de eerste 2 jaar na HCT. Deze risico score is ontwikkeld in het Fred Hutchinson centrum en omvat 8 pre-transplantatie klinische variabelen: leeftijd van de patiënt, donortype, ziekterisico, conditioneringsschema, FEV1, koolmonoxidediffusiecapaciteit, creatininegehalte in het bloed en alanine-aminotransferaseconcentratie in het bloed 32. Deze score is nuttig voor het voorspellen van het risico op overlijden binnen de eerste 2 jaar na HCT. De auteurs hebben de PAM- score opnieuw geëvalueerd met behulp van een hedendaags cohort (2003)(2004)(2005)(2006)(2007)(2008)(2009) om zijn voorspellende vermogen bij te werken en te herkalibreren 74 en de score werd ook gevalideerd in non-Caucasians 75. Belangrijk is dat de score werd gewijzigd waarbij de verduisteringscapaciteit van koolmonoxide, het serum-alanine-aminotransferase en de serumcreatinineconcentraties niet meer significant geassocieerd werden met de sterfte van 2 jaar, terwijl de serologie van het patiënten- en donorcytomegalovirus geassocieerd werd met de sterfte. Met behulp van de Charlson Comorbidity Index 82 als sjabloon, heeft Sorror et al. dit hulpmiddel opnieuw ontwikkeld als een prognostisch hulpmiddel om de overlevingsresultaten van post-allogene transplantaties beter te meten - HCT-CI 83. Deze index omvat de variabelen die in paragraaf 2 worden besproken. Deze index is gevalideerd en onafhankelijk van de kenmerken van de ziekte. Belangrijk is dat de variabelen die in dit model werden overwogen voornamelijk fysiek zijn, zonder enige evaluatie van mentale of psychosociale variabelen. Het gebruik van de HCT-CI maakt een schatting mogelijk van de transplantaatgerelateerde sterfte (zie bijlage 1). De HCT-CI is geëvalueerd en wordt waarschijnlijk nuttig geacht in een verscheidenheid van allogene transplantaties met wijzigingen om combinatie van leeftijd, remissiestatus en prestatiestatus op te nemen. Verder zijn er wijzigingen van de HCT-CI gebruikt in de autologe setting. Bij de herziening van onze lokale gegevens over 700 patiënten die allogene HCT kregen, leek HCT-CI niet te worden geassocieerd met post-HCT-resultaten 94. Anderen hebben geprobeerd de nauwkeurigheid van EWMT Score en de HCT-CI te vergelijken. Bijvoorbeeld, Michaelis et al., in een retrovale analyse met regressiemodellering suggereert dat een aangepaste pre-transplant EWMT risico score beter is dan de HCT-CI score in het voorspellen van totale overleving en non-relaxe sterfte na allogene HCT bij patiënten met acute myeloïde leukemie 95 patiënten met ALL binnen een enkel Europees centrum en suggereert dat de EWMT-risico score beter is dan de HCT-CI 96. De PAM- score werd vergeleken met de HCT-BI bij één enkele instelling en suggereert dat de HCT-CI meer voorspellend was voor algehele overleving 93 maar de conclusies zijn inconsequente 97. Tezamen is er geen duidelijke co-morbiditeitsindex die duidelijk alle aspecten van recipiente en/of ziektevariabelen omvat. Bovendien is de nauwkeurigheid van voorspellingsinstrumenten waarschijnlijk afhankelijk van bekende of onbekende lokale variabelen. Het is echter redelijk om de HCT-CI als de standaardindex aan te nemen aangezien het het meest gebruikte instrument is voor de beoordeling van pre-HCT-comorbiditeit. Het routinematige gebruik van dit instrument zou het mogelijk maken binnen het centrum en het kruispunt van resultaten vergelijkingen te maken. Bij gebrek aan definitief bewijsmateriaal is geen van de hierboven besproken psychosociale factoren absolute contra-indicaties voor HCT. Er moet echter worden erkend dat er ook sprake is van een gebrek aan veiligheidsgegevens voor patiënten die een ernstige psychische aandoening vertonen (b.v. ernstige depressie, zelfmoordgedachten/planning, psychotische ziekte met waanideeën/hallucinaties, etc.), actief misbruik van alcohol- of straatmiddelen, of patiënten die een diepe mate van niet-naleving vertonen, voordat zij accepteren dat dergelijke patiënten in aanmerking komen voor HCT, zij moeten vroegtijdig worden verwezen (bij voorkeur bij de diagnose van maligniteit) naar psychologie, sociaal werk, of psychiatrie, indien de patiënt geen betrokkenheid en naleving van psychosociale voorzieningen vertoont, of indien psychosociale problemen niet worden gestabiliseerd, kan transplantatie worden uitgesteld om de veiligheid van de patiënt te prioriteren. Er is sprake van een gebrek aan evenwicht en daarom worden sommige genen vaker bij elkaar aangetroffen dan bij toeval wordt verklaard; sommige genen komen vaker voor in bevolkingsgroepen met verschillende etnische afkomst, waardoor de kans op het vinden van een volledige allelic match sterk kan toenemen of afnemen. Daarnaast worden er minder antibioticumen aangetroffen die niet tot het MHC-complex behoren en die gevolgen kunnen hebben voor de transplantaten-versus-hostziekte (GVHD). Bij patiënten van 65 jaar of ouder die behandeld worden met chemotherapie, moet een geriatrische evaluatie (GA) gebruikt worden voor het identificeren van kwetsbaarheden die niet routinematig vastgelegd worden in oncologie-evaluaties. Er zijn veel varianten van GA's met verschillende domeinen. In principe zou het gaan om domeinen van functionele status, fysieke prestaties en vallen, comorbide medische aandoeningen, depressie, sociale activiteit/ondersteuning, voedingsstatus en kennis. De uitgebreide geriatrische evaluatie (CGA) omvat domeinen van functionele status, cognitieve functie, coorbiditeiten en geriatrische syndromen, polypharmacy, psychologische status, sociale ondersteuning en voedingsstatus en wordt voorgesteld in de praktijkrichtlijnen die ontwikkeld zijn door het National Comprehensive Cancer Network 98 en ASCO 99. Het gebruik van dergelijke hulpmiddelen is in staat om negatieve resultaten te voorspellen (met inbegrip van therapeutische toxiciteit en sterfelijkheid), die kunnen helpen bij gezamenlijke discussie met de patiënt. In het verleden is het gebruik van serologisch typerende antigeengroepen op lymfocyten met antisera aan verschillende antigenen in aanwezigheid van complementen om de dood van cellen te veroorzaken. Onlangs heeft de DNA-technologie het gezicht van HLA-typering veranderd, met > 1000 allelen ontdekt. Moeilijkheden ontstaan bij het weten welke antigenen/allelen transplantaatafstoting en GVHD bemiddelen, en naarmate de tests specifieker worden, wordt de hoeveelheid beschikbare donoren voor elke patiënt kleiner. HLA-typering in Calgary wordt nu routinematig uitgevoerd door volgende generatie sequencing. Terminologie wordt gestandaardiseerd door het WHO-comité voor de nomenclatuur: 1 De identificatie begint met een streepje, gevolgd door de naam van het gen (bijvoorbeeld A, B, C), een asterisk en ten minste een viertal cijfers gescheiden door dubbele puntjes (d.w.z. HLA-A-X:XX:XX:XX). De eerste reeks cijfers komt overeen met de allelgroep en de tweede reeks cijfers definieert een specifiek HLA-eiwit. Zo zal de HLA-allel die verschilt in deze eerste vier cijfers verschillen in de aminozuursequentie van het HLA-eiwit. De vierde reeks cijfers komt overeen met verschillen in de coderingssequentie die niet leiden tot een verschillende aminozuursequentie (d.w.z. een synonieme vervangende waarde in de coderingsreeks). De vierde reeks cijfers komt overeen met verschillen in niet-coderingsgebieden. De in dit hoofdstuk gepresenteerde selectie-algoritmen voor donoren zijn grotendeels in overeenstemming met de onlangs gepubliceerde richtlijnen voor de selectie van niet-gebonden donoren van de CIBMTR/NMDP, 2 met verschillen met betrekking tot lokale gegevens met betrekking tot de CMV-match. - Mismatch bij HLA-A, -B, -C of -DR werd geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden, klasse 2-4 en de klassen 3-4 aGVHD, cGVHD en behandelingsgerelateerde sterfte. - HLA DQB1 en DPB1 correcties: van 8/8 correcte gevallen, DQB1 correctenties werden alleen geassocieerd met de rangen 2-4 aGVHD (RR1.2) en DPB1 correcunes werden geassocieerd met de rangen 2-4 aGVHD (RR 1.4), de rangen 3-4 aGVHD (RR 1.5) en de rangen 3-4 aGVHD (RR.1) en de daling van de recidief (RR.1). Deze bevindingen met betrekking tot DPB1 repliceerden die van een eerdere studie in een minder recent cohort van patiënten die voornamelijk beenmergtransplantaten kregen na conditionering met overwegend TBI-based myeloablatieve conditionering met slechts 16% die in vivo T-celdepletie kregen. 3 - Wat daarentegen HLA-DPB1-matching betreft, lieten de lokale gegevens geen significante verschillen zien in terugval en GVHD-resultaten tussen donor-recovery paren die overeenkomen met of permissive/non-permissive matched bij HLA-DPB1 in een klein cohort zonder multiform adjustment. 4 De lokale gegevens vereisen verdere follow-up in een groter cohort met multivariable modelmodellering. Als de ontvanger en de donor homozygotistisch zijn op een verkeerde locatie, wordt dit beschouwd als een contradictoire reactie. Bovendien, als een ontvanger homozygotistisch is op een locatie en de donor niet gelijk is aan die locatie, wordt dit beschouwd als een discrepantie in de afwijzingsrichting. Voor patiënten met een hoge risicoziekte kan de tijd tot transplantatie van invloed zijn op de keuze van de donor voor een arts. Belangrijk is dat ABMTP-gegevens wijzen erop dat 7/8 niet-gebonden donor HCT in Alberta geassocieerd is met vergelijkbare totale overleving vergeleken met 8/8 niet-gebonden donor HCT, zodat 7/8 niet-gebonden donoren acceptabele alternatieve donorbronnen zijn wanneer een gelijkwaardige broer of 8/8 niet-gebonden donor niet beschikbaar is. 5 Als alternatief zijn haploidentieke donoren op grote schaal en snel beschikbaar en uitstekende resultaten zijn gemeld in de literatuur met behulp van het post-transplant cyclofosfamideplatform. De navelstreng HCT is niet een typische keuze voor alternatieve donor HCT voor volwassenen in Alberta. Niettemin kan navelstreng HCT worden nagestreefd in omstandigheden waarin de overgang naar allo-HCT van cruciaal belang wordt geacht en 7/8 niet-gebonden of haploidentieke donoren niet beschikbaar zijn. In zowel de 7/8 niet-gebonden donor HCT als de haploidentieke HCT is het van cruciaal belang om donorspecifieke antistoffen (DSA's) te identificeren tegen de locus/loci van de wanverhouding. DSA's zijn sterk geassocieerd met transplantaatfalen, slechte transplantaatfunctie en verminderde algehele overleving. 6 - Bij het vergelijken van de HLA-correctheid waren er geen grote verschillen in resultaten. - De uitzondering hierop was correct bij HLA-C03:03/03:04, wat gepaard ging met een vergelijkbaar overlevingspercentage van 8/8 matched transplantaties, een conclusie die die van een eerdere studie repliceerde. 7 - Bij 7/8 donoren werd geen significant effect waargenomen van correcte DQB1- of DPB1-verschillen. Dit staat in tegenstelling tot de bevindingen van andere studies, dat wil zeggen dat de literatuur geen duidelijke aanwijzingen geeft met betrekking tot matchende DQB1- en DPB1-matched donors. De selectie van donors voor haploidentieke HCT is door de EWMT onderzocht, samen met de publicatie van consensusaanbevelingen. 9 Over het algemeen is de literatuur met betrekking tot de selectie van haploidentieke donoren met het PTCy-platform schaars vergeleken met de literatuur met betrekking tot de selectie van niet-gebonden donors. De volgende haplo HCT-donoren kenmerken zijn geassocieerd met een verbeterde overleving in > 1 gepubliceerde studie: 9 - Jongere donor leeftijd (met name minder dan 40 jaar) - Broeder of nakomelingendonor in plaats van moederdonor (maar dit is niet gerepliceerd in de grote CIBMTR-studie die hierna wordt besproken). - Voorkom een grote onverenigbaarheid tussen ABO en beenmergtransplantatie (geen effect van ABO in combinatie met perifere bloedstamcellen) De volgende eigenschappen van donors kunnen worden geassocieerd met verbeterde resultaten, maar vereisen verdere controle. De volgende eigenschappen van de donor zijn niet consequent van invloed geweest op de resultaten van de ontvangende HCT's in haploidentische HCT's: 9 - Mate van HLA-correctheid. Een recente studie van de CIBMTR over de grootste cohort tot op heden (4140) van de haploidentische HCT's die getransplanteerd zijn met een PTCy-platform, heeft een significant inzicht opgeleverd met betrekking tot de haploidentische HCT-donorselectie, met name wat betreft de rol van HLA-matching. 10 Belangrijke bevindingen waren onder andere: - Verbetering van de totale overleving werd geassocieerd met jongere donor (met name leeftijd 1 potentiële donoren onder de 40 jaar, de bovenstaande rekenmachine kan worden gebruikt om de donor te selecteren die zal leiden tot de beste ziektevrije overleving. Als HLA-antilichaamscreening positief is, zal Single Antigen Bead-analyse uitgevoerd worden om de aanwezigheid van donorspecifieke HLA-antistoffen (HLA-DSA) te beoordelen. Bij ontvangers die positief zijn voor HLA-DSA, zal een T- en B-celstroom kruismatch uitgevoerd worden met donorlymfocyten en receiverserum. Twee moderne studies hebben aangetoond dat leeftijd inderdaad de enige non-HLA donorfactor is die consequent geassocieerd is met overleving van de ontvanger: in het eerste onderzoek werden twee cohorten van enkele duizenden patiënten onderzocht, elk met de bedoeling een donorselectie score te produceren: drie donoreigenschappen voorspelde de sterfte van de ontvanger in het eerste cohort: CMV-correctheid (negatieve impact voor D-R+, HR 1.14), niet-permissieve DPB1-correctheid (negatieve impact, HR 1.13) en oudere donorleeftijd (negatieve impact, HR 1,07 per decennium toename in leeftijd). In het tweede cohort was alleen de voorspelde overleving van de donor (negatieve impact, HR 1,11 per decennium toename in leeftijd). In absolute termen werd de keuze voor een donor van 2 jaar ouder geassocieerd met een daling van 1% in overleving van 2 jaar, 5 jaar ouder was een daling van 2%, een daling van 10 jaar ouder en een daling van 3% en een daling van 20 jaar een daling van 7%. 13 In een tweede grote studie was de donorleeftijd de enige non-HLA donorfactor die geassocieerd werd met overleving. 14 CMV-serostatus. Het selecteren van een CMV-seronegatieve donor voor een CMV-seronegatieve ontvanger is een algemeen aanvaarde praktijk gebaseerd op meerdere rapporten van slechtere overleving van seronegatieve ontvangers die transplantaten van seropositieve donoren kregen, 15,16, maar dit is in het algemeen gebaseerd op studies waarin GVHD-promillage niet bestond uit konijn ATG (anti-thymolycolycolycolycolycoline). Kalra et al. publiceerde de resultaten bij 928 Alberta-patiënten die myeloblatieve HSCT hadden ondergaan in hematologische maligniteiten tussen 1999 en 2014, die ATG kregen als onderdeel van het conditioneringsregime, en zich richtten op de effecten van de donor en de ontvanger CMV-serostatus op de resultaten van transplantaties. 17 In dit onderzoek had donor CMV-serostatus geen invloed op ontvangers die seronegatieve CMV-so-negatieve waren, terwijl de overleving in de D-R + R + patiëntengroep versus D + 41% vs. 59% op vijf jaar, p=0,001). De conclusie van dit onderzoek was dat het verschil in overleving tussen de D-R + groep versus D + R + groep beperkt bleek te zijn tot degenen met een lymfoïde maligniteit. 5 Daarom hoeft de CMV-match voor R + ontvangers alleen te worden overwogen voor degenen die allo-HCT ondergaan voor lymfoïde maligniteiten. Bij een evaluatie achteraf door de NMDP van 6978 niet-gebonden beenmergtransplantaties van 1987 tot 1999 werd de impact van donorleeftijd, sekse, pariteit, CMV-status, ABO-compatibiliteit en etnische afkomst op de transplantatieresultaten beoordeeld. 12 Slechts een toenemende leeftijd van donoren werd geassocieerd met een dalende totale overleving van 5 jaar, en een toename van acute graad van 3 en chronische GVHD. De totale overleving op 5 jaar was 33% met donoren 18-30 jaar, 29% met donoren 31-45 jaar, en 25% als donoren > 45 jaar waren (p(0.0002). De multiparabele vrouwelijke donoren werden geassocieerd met een hogere kans op GVHD dan mannelijke donoren (54 versus 44%, p(0.0001), maar er was geen invloed op de algehele overleving. Dus na het vergelijken van factoren die de overleving van de ontvanger beïnvloeden: HLA-A, -B, -C en -DR matching, CMV-serostatus in degenen met lymfoïde maligniteiten, jongere leeftijd van donor, het vermijden van HLA-DPB1-niet-permissieve matching, en andere minder belangrijke factoren (bijvoorbeeld geslacht, ABO-compatibiliteit, donorgrootte, in geen enkele volgorde) kunnen worden overwogen. Volgens het handboek van Health Canada zijn de volgende donoren niet geschikt voor perifeer bloedstamcellen of beenmergdonatie: - personen met priongebonden ziekte - personen met een potentieel overdraagbare neurologische aandoening van een onbekende etiologie - personen met actieve encefalitis of meningitis van infectieuze of onbekende etiologie - personen met rabiës of personen die in de afgelopen 6 maanden door een dier zijn gebeten en behandeld alsof het dier een rabide was - personen met een voorgeschiedenis van besmetting met HIV, een klinische actieve HCV- of HBV-personen met een familie hx van de Creutzfeldt-Jakob-ziekte - personen die door mensen met een humaan-afgestampte hypofyse groeihormoon hebben gekregen - personen die een durale stof hebben gekregen - personen met HTLV-I of HTLV-II, actieve WNV, of syfilis - personen die op het moment van de donatie al bekend zijn of vermoed sepsis hebben - personen die eerder zijn gediagnosticeerd met een hematologische maligniteit of met melanoom - personen die eerder gediagnosticeerd waren met andere soorten kanker, tenzij zij geschikt geacht zijn voor donatie met HTLV-I of HTLV-II, actieve WNV of syfilis - personen die op het ogenblik van donatie hebben. Verder kan de WMDA-donor-medische geschiktheid Wiki gebruikt worden als hulpbron voor verdere geschiktheidsproblemen, met name wat betreft de medische toestand van donors. Dit kan gevonden worden op de website van WMDA op +Donor+Medical+Suitability+Recommendations+Main + page Tenslotte kunnen potentiële donoren positief weergeven op de ABMTP-donor-geschiedenis Vragenlijst (bijvoorbeeld in verband met reizen, gewoonten, seksuele geschiedenis, etc.) In het geval van een positief scherm, zal de donorklaring naar keuze van de donorarts zijn. Indien een statistisch relevant risico op overdracht van ziekten wordt vastgesteld, kan de donorarts een uitzonderlijke introductie aanvragen in geval van dringende medische noodzaak. Verdere richtlijnen met betrekking tot positieve schermen op de ABMTP-donor- persoonlijk verleden Vragenlijst en de implicaties daarvan worden gevonden in de Donor Personal History Question Guideline Document: kosten in relatie tot traditionele beenmergoogsten. . Voorspellers van een slechte mobilisatie zijn onder andere: opgaande leeftijd, voorafgaande behandeling met chlorambucil, fludarabine, melfalan, radiotherapie tot >25% van het beenmerg, herhaalde chemotherapiecyclus plus G-CSF in de afgelopen 6 maanden, en patiënten met een laag aantal bloedplaatjes voorafgaand aan de mobilisatiebehandeling, of diegenen die eerder falen in de mobilisatie van stamcellen. Deze transplantaties zijn geassocieerd met een hoger terugvalpercentage in vergelijking met vergelijkbare broers en zussen bij maligniteiten waar een transplantaat-versus-leukemie-effect belangrijk is; zoals acute myeloïde leukemie (AML) (52 versus 16%), CML (40 versus 7%) en acute lymfatische leukemie (36 versus 26% op 3 jaar). 11 Er is geen transplantaat-versus-lymphoma-effect waargenomen in niet-Hodgkin-lymfoomyngenetische versus allogene registergegevens, en syngenetische transplantatie kan een goede optie zijn voor lymfomen of benigne afwijkingen. De gegevens van het register (CIBMTR en EWMT) wijzen erop dat er een rol is weggelegd voor het zuiveren op basis van de extreem lage terugvalpercentages na de syngenetische SCT, gevolgd door hogere terugvalpercentages met gezuiverde autologe SCT en een significant hogere terugvalpercentages met niet-gepureerde autologe SCT 20. Deze gegevens zijn echter potentieel bevooroordeeld en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken ter evaluatie van ex-avio autotransplantaattumor-oplossingstechnieken zijn niet gemeld in de setting van autologe transplantatie voor lymfoom. Bovendien worden autotransplantaat-oplossende resultaten aanbevolen voor het verlies van stamcellen en vertragingen in hematopoetische en immunologische entransplantaten. G-CSC 5-10 μg/kg/dag gedurende 4 dagen, afgerond tot de dichtstbijzijnde injectieflacongrootte en enkele injecties (zie tabel 1). 2 Voor reddingsoperaties onmiddellijk voorafgaand aan aferese bij patiënten met suboptimale mobilisatie dient Plerixafor te worden gegeven als de post nadir WBC-telling >5 x 10 9 /L en CD34-telling >5 maar <20 x 10 6 /L is of als de CD34-opbrengst op de eerste dag van aferese is bereikt. 3. Remobilisatie voor patiënten met een eerdere mislukte poging tot mobilisatie met G-CSF met of zonder chemotherapie. Voor patiënten die behoefte hebben aan CD34 verrijkte autologe stamcellen, zoals patiënten die ASCT voor auto-immuunziekten ondergaan, zullen de CD34-inzameldoelen hoger zijn om verliezen tijdens de verwerking te compenseren en om een eindproduct te verkrijgen dat 5 x 10 6 CD34 cellen bevat. Dit doel wordt verzameld op één dag aferese om te voorkomen dat er meer dan één dag CD34-selectie nodig is. Op basis van deze vereisten worden de volgende inzamelingsparameters aanbevolen: - Gevraagde CD34-celdoses voor de verzameling worden vastgesteld op 8 # Aanvullende doses GSC voor allogene donoren: - Bestel extra doses G-CSF die na de inzameling moeten worden toegediend en de volgende ochtend indien minder dan 3 x 10 6 CD34+cellen/kg werden verzameld in de eerste aferesesessie. Het niet verzamelen van voldoende stamcellen voor het transplanteren van een allogene ontvanger heeft voor deze ontvanger zeer belangrijke gevolgen. De mogelijkheden voor het transplantatiecentrum omvatten het naderen van een back-updonor of het naderen van een alternatief familielid voor haploidentische donatie; in de meeste gevallen is de ontvanger echter al geconditioneerd en naderend tot een tweede donor 6 may achs.ca/guru BMT Standard Practice Manual Laatst herzien: 7 juli 2021 Doeltreffend: 26 april 2021 leidt tot aanzienlijke vertragingen en langdurige aplasie. In Alberta, als een aanverwante donor slecht mobiliseert (bloed CD34-telling 5 - 10 per microliter) na vijf dagen G-CSF, zullen zij een dosis plerixafor off-label krijgen en zullen zij worden verzameld door aferese op dag 6 als de CD34-telling toeneemt tot > 15. Het CBS Stem Cell Registry heeft geadviseerd dat plerixafor niet aan niet-verbonden donoren mag worden toegediend. - Plan een grote volumeaferese (≥ 3 bloedvolumes) op dag 5 met perifere veneuze toegang. Een tweede inzamelingsdag kan nodig zijn als de minimale dosis niet bereikt wordt op een dag aferese. - Minimum van 8L aferese - Target CD34+ Collection: 5 -10 x 10 6 /kg receivergewicht - Minimumstreefwaarde: 3 x 10 6 CD34+ cellen/kg receivergewicht Het gebruik van G-CSF gestimuleerde beenmerg voor hematopoetische celtransplantatie werd voorgesteld als een manier om een product te voorzien van het snelle endraftmentpotentieel van G-CSF gemobiliseerde perifere bloedtransplantaten, maar met het lage risico op GVHD geassocieerd met beenmerg. Uit onderzoeken is gebleken dat het aantal GVHD's met beenmerg (met inbegrip van G-CSF gestimuleerde merg) lager is, maar er is geen consistent voordeel aangetoond van G-CSC-gestimuleerd merg over niet-gestimuleerd merg, zowel wat betreft algehele of progressievrije overleving 24. Het ABMTP zal niet routinematig G-CSF aan beenmergdonoren geven. a. Er is geen vergelijkbare histocompatibele volwassen donor die bereid en gemakkelijk beschikbaar is voor donatie b. De ontvanger wordt geacht baat te hebben bij transplantatie c. De klinische, emotionele en psychologische risico's voor de donor worden geminimaliseerd en zijn redelijk in verhouding tot de voordelen die verwacht worden voor de donor en de ontvanger zoals beschreven in de beoordeling van de geschiktheid en geschiktheid van de kinderdonoren SOP (BMTS20005) d. Na een psychologische evaluatie heeft het personeel geoordeeld dat er een sterke persoonlijke en emotionele positieve relatie is tussen de donor en de ontvanger, zoals beschreven in de selectieprocedure voor kinderdonoren en geschiktheidsevaluatie SOP (BMTS20005) d. De donor moet voldoende wegen om veilig te kunnen inzamelen. Er zal worden voorzien in hulpmiddelen voor gehandicapten, met inbegrip van de visuele of gehoorstoornissen. Donoren kunnen toegang krijgen tot een advocaat van een derde partij zoals zij zich passend vinden bij "Interaction between Alberta Health Services and Third Party Advocates PRR-04". Herhaaldonaties Het Alberta BMT-programma staat donoren toe meer dan één keer te doneren, op voorwaarde dat het risico op donatie gerechtvaardigd is door de toestand van de ontvanger. Donoren mogen alleen stamcellen (beenmerg en/of G-CSF-gestimuleerde perifere bloedstamcellen) tweemaal doneren, hoewel het programma het aantal donaties van niet-gemobiliseerde cellen zoals donorlymfocyten-infusies niet zal beperken. Het gebruik van G-CSF Biosimilar Biosimilars is goedgekeurd met een vergelijkbare kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid van een referentieproduct waarvoor de octrooibescherming is verstreken. Biosmilar-vergunning wordt verleend op basis van een robuuste vergelijkbaarheid, wat niet betekent dat de regelgevende autoriteiten een positieve risico-batenanalyse moeten laten zien, waarvan wordt aangenomen dat deze al bewezen is. De mate van klinische vergelijkbaarheid die nodig is om een biosimilar te verkrijgen, wordt per geval beoordeeld door de regelgevende autoriteiten. Biosimilars van G-CSF, gebaseerd op het oorspronkelijke product van Filgrastim, zijn al een aantal jaren beschikbaar en worden nu op grote schaal gebruikt, vaak meer dan het gebruik van het oorspronkelijke product. Voor de momenteel goedgekeurde biosimilar G-CSF's (bijvoorbeeld Grastofil), is extrapolatie naar alle indicaties van het referentieproduct toegestaan, gezien de vergelijkbare kinetiek en werkingswijze van de receptor-site. Voor de mobilisatie van autologe stamcellen is de algehele effectiviteit van biosimile G-CSF geëvalueerd in verschillende open-label studies, waarvan er enkele het referentieproduct als vergelijkingsmiddel omvatten: al deze studies hebben geen significante verschillen in werkzaamheid aangetoond (bijvoorbeeld verzameld, aantal G-CSF-doses vereist, aferesedagen, etc.) en veiligheid, met vergelijkbare incidentie en ernst van vaak voorkomende bijwerkingen zoals pijn en hoofdpijn in het bot of de spieren, en er zijn enkele meldingen van biosimile G-CSF-gebruik bij gezonde donoren die suggereren dat deze middelen effectief en goed verdragen worden, met vergelijkbare mobilisatieresultaten in vergelijking met nepogen, zonder klinische significante verschillen tussen groepen. De veiligheidsoverwegingen voor gezonde donoren verschillen van die voor patiënten, omdat donoren op dit moment geen baat hebben bij de behandeling. De veiligheidsdrempel voor donoren is dan ook uiterst laag, en totdat er meer gegevens over de werkzaamheid en veiligheid zijn verzameld, heeft OneMatch aanbevolen tegen het gebruik van biosimile G-CSF's bij gezonde donoren. # COVID-19-vaccins en HCT-ontvangers Zowel allo- als auto-HCT-ontvangers hebben slechte resultaten na COVID-19-infectie. 7 COVID-19-vaccins zijn nu in Canada in licentie en beschikbaar. Bestaande COVID-19-vaccins zijn niet-levend en maken gebruik van een mRNA of een replicatie-incompetente adenovirus vectorplatform. Hoewel er weinig studies zijn uitgevoerd naar COVID-19-vaccins bij HCT-ontvangers, kunnen de voordelen van vaccinatie groter zijn dan de potentiële schade bij HCT-ontvangers. De patiënten hebben verschillende pre-CAR-T-therapieën gekregen die het risico op infectie na CAR-T beïnvloeden, evenals de immunogeniteit, de werkzaamheid en de veiligheid van vaccins (dat wil zeggen allogene HCT vs. autologe HCT vs. no HCT vs. geen HCT vs. CAR-T-celtherapie). - De patiënten krijgen verschillende post-CAR-T-therapieën die het risico op infectie en de immunogeniteit, de werkzaamheid en de veiligheid van vaccins beïnvloeden (d.w.z. geen behandeling vs. allogene HCT). 10 - Ondanks B-celaplasie kan de reeds bestaande humorale immuniteit voor vaccin-gebonden antigenen in CD19 CAR-T-ontvangers behouden blijven vanwege de persistentie van CD19-negatieve cellen in het bloed. 11 Daarom zijn de aanbevelingen voor CAR-T-ontvangers in Alberta gericht op de volgende belangrijke beperkingen: In Alberta zullen de HCT-ontvangers voor COVID-19 worden vaccineerd wanneer de criteria voor andere niet-levende vaccinaties, zoals hierboven beschreven, worden nageleefd, omdat een eenmalige dosis van een COVID-19-vaccin bij patiënten met een immuundeficiëntie lijkt te zijn, en omdat een tweede dosis bij een interval van 3 tot 4 weken duidelijk de immunogeniteit bij deze personen lijkt te verbeteren. Een derde dosis 8 weken na dosis nummer 2 zal de primaire vaccinreeks voor COVID-19, en een booster (vierde) dosis, worden gegeven bij 5 maanden na de derde dosis. Voor degenen die vóór de Car-T-celtherapie en na de HCT-vaccins allo- of auto-HCT hebben gekregen, is de standaard na de HCT-vaccinserie niet gestart of onderbroken. - Voor alle anderen geldt dat vaccinatie tegen Influenza en COVID-19 vanaf 6 maanden na de CAR-T-therapie (deze vaccins kunnen naar arts oordeel vanaf 3 maanden na de CAR-T beginnen) per non-live vaccinklaringscriteria voor HCT-ontvangers. - Meet tetanus-antilichaam, Hep B-oppervlakte-antilichaam, rubella-antilichaam en mazelen-antilichaam vanaf 6 maanden en 24 maanden na de CAR-T-cellen om de immuunreconstitutionen te controleren, zonder verdere aanbevelingen voor abnormale resultaten. # Consequenties van Abo Incompatibele Transplantatie Het relatieve belang en de ongelijke gevolgen van Abo incompatibele transplantaties (zoals hierna beschreven) zijn afhankelijk van het tijdperk van transplantaties, onderliggende ziekte, type transplantaties (Haploidentic, Cord), transplantatenbron (marrow, PBSC etc.), conditionering (bijvoorbeeld verminderde intensiteit) en de beschikbaarheid van superieure ondersteunende maatregelen. Historisch gezien zijn er een aantal afzonderlijke centrumverslagen geweest, evenals vier grote registerverslagen 2.87, waarin de effecten van Abo-incompatibiliteit op de resultaten van transplantaties worden beschreven. Bij 15% van de transplantaties met ernstige ABO-compatibiliteit 11 komen acute hemolytische reacties voor, bij bijna de helft van de patiënten die een hoog volume (50ml) van incompatibele rode cellen 12 krijgen, wat leidt tot nierfalen en zelfs de dood bij sommige patiënten. Vertraagde Red Cel Endraftment and Pure Red Cel Aplasia (PRCA) Ontvanger-antilichaampjes gericht tegen rode donorcellen (isoagglutininen) worden meestal snel na transplantatie verwijderd, met als enige gevolg een lichte toename van de noodzaak tot transfusie ten opzichte van ABO-compatibele transplantaten 13. Isoagglutininen verdwijnen sneller na niet-gebonden donor-transplantaten 1,14 en bij transplantaten met transplantaat-versus gastziekte 1,15, en langzamer na non-myeloblatieve transplantatie 16. Persistente anti-donor red Cel isoaglutininen kunnen een vertraagde rode cel-endraftment veroorzaken die maanden of zelfs jaren na transplantatie kan aanhouden. In sommige gevallen zal beenmergbiopsie een normale erytroïde precursor tonen tot het punt waarop het onverenigbaar is met het antigeen-antigenum, zonder dat er een precursor is die de expressie van Abo-antigenen weerspiegelt in verschillende stadia van rode celgroei 17. Infusie van transplantaten met kleine Abo-compatibiliteit heeft zelden geleid tot een vertraagde transfusiereactie, waarvan men denkt dat ze te wijten is aan de productie van anti-host rode-cel-antilichaampjes door met het transplantaat geïnfundeerde donor B-cellen, meestal 7 tot 10 dagen na de transplantatie in rode-celgroep A-ontvangers van groep O-transplantaten 18. Bijna alle patiënten hadden GVHD-promillage bestaande uit cyclosporine zonder methotrexaat. Het is niet duidelijk of de Abo-compatibiliteit gevolgen kan hebben voor de neutrofielen- en de bloedplaatjesraftment, of kan bijdragen tot het falen van de transplantaten. Grote onverenigbaarheid werd geassocieerd met vertraagde neutrofielenafscheiding in 3 registeronderzoeken 2,7,19, maar werd niet waargenomen in een aantal andere onderzoeken, waaronder een recente grote CIBMTR/NMDP evaluatie van de donoreigenschappen 8,9. Zelfs als er een verschil is, is een mediane 1-2-daagse vertraging in engraftment waarschijnlijk niet noodzakelijk. Een registerstudie suggereert een vertraagd herstel van de bloedplaatjes met belangrijke incompatibele transplantaten 2. Sommige studies in het centrum hebben gemeld zowel bloedplaatjes- als neutrofielenafraftmentproblemen, maar het merendeel van de studies vond geen effect op onverenigbaarheid 18. Een significant hoger percentage van transplantaten werd gemeld bij ernstige of bidirecte onverenigbaare transplantaties (compatibele transplantaten versus 0/141 transplantaten) 24, hoewel een of meer HLA-compatibele transplantaten aanwezig was in 3 van de 6 gevallen. Interessante, bidirectionele discrepanties (maar geen grote discrepanties) werden geassocieerd met een verhoogd risico op acute transplantaat-versus-hostziekte van graad II-IV in een recent EWMT-registeronderzoek naar leukemiepatiënten die haplo-identieke transplantaties ondergaan met een HR 2.387; 95% CI: 1,22-4,66; P=0,0119. Echter, dezelfde auteurs merkten op dat patiënten met een kleine discrepantie tussen transplantaten en beenmergtransplantaten een verhoogd percentage acute transplantaten-versus-hostziekten van graad II-IV (HR 2.03); 95% CI: 1,00-4.10; P=0,04) 19. Daarentegen werd het effect van ABO-correcord op de resultaten van transplantaten en de noodzaak tot transfusie vastgesteld bij 594 patiënten die een geconditioneerde reductiviteit ondergaan (RIC) HSCT met alemtuzumab in drie Britse transplantaten en geen enkele associatie met AVHD-risico 31. Verder werd een registerstudie uitgevoerd van CIBMTR-evaluatie 1,013 AML-patiënten die tussen 2005 en 2014 werden onderworpen aan MMURD-transplantatie. Bij gebrek aan duidelijke biologische plausibiliteit en tegenstrijdige bewijzen, zouden dergelijke positieve associaties misschien te wijten zijn aan toeval. In het eerder genoemde onderzoek in het Verenigd Koninkrijk was de incidentie van omvangrijke chronische GVHD hoger bij patiënten met een kleine en grote discrepantie in vergelijking met de patiënten die werden vergeleken met Abo-matched (HRM) 1,74, P(0,032) voor kleine, HR 1,69 P(0,033) voor grote verschillen) 31. In het voorafgaande onderzoek in het Verenigd Koninkrijk was de incidentie van uitgebreide chronische GVHD hoger in vergelijking met de patiënten met kleine en grote verschillen in Abo-matched (HRM) 1,74, P(0,032) voor kleine, HR 1,69 P(0,033) voor grote verschillen) 31. Geen van de vier studies in het register wees op een daling van de terugval bij gebruik van kleine of bidirectionele incompatibele transplantaten in vergelijking met grote incompatibele of ABO-matched transplantaten in een univariate analyse, maar deze associatie was niet significant in multivariate analyse 32. Daarentegen hebben cohort- en registeronderzoeken een toename van NRM gevonden en een afname van de totale overleving 2,8,18,33,34, hoewel deze bevindingen niet bevestigd werden door andere studies 7, 2023, 27-29, 31, 35. Onlangs nog onderzocht Kollman et al 20. opnieuw de associatie van donoreigenschappen geassocieerd met post-HCT-resultaten in het moderne HSCT-tijdperk aan de hand van gegevens van respectievelijk CIBMTR/NMDP, waarbij de sterfterisico's in verband met kleine en grote ABO-overcorrecte transplantaties HR, 1,09 (95%CI, 0,98-1,23) en HR 1,09 (95%BI, respectievelijk 0,91-1,21) waren. Zij beschouwden ook het effect van ABO apart van elkaar voor beenmerg- en perifere transplantaten en zagen geen significant effect van ABO-correcting op de totale sterfte. Op dezelfde manier heeft de EWDD de invloed geëvalueerd van Abo-compatibiliteit bij 837 patiënten die een haploidentische transplantatie hebben ondergaan en die wel verschillen in de incidentie van niet-recidieven, recidief, leukemie-vrije overleving, totale overleving en chronische transplantaat-versus-host-ziektepercentages tussen patiënten met Abo-matched en -mismatched. Echter, patiënten met ernstige Abo-matching en beenmergtransplantaten hadden een verminderde overleving (HR=1,82; CI 95%: 1,048 -3,18; P=0,033). Deze bevindingen werden niet waargenomen in een CIBMTR-studie waarin de effecten van Abo-matching op transplantaten met verschillende transplantaten werden geëvalueerd. In China daarentegen heeft men een risicocijfer ontwikkeld met behulp van gegevens van 1199 opeenvolgende patiënten die transplantaties kregen van een HLA-haplotype-genoteerd familielid met behulp van granulocyten-stimulerende factor en anti-thymocyte-globuline (n=685) of een HLA-identieke broers (n(514)). Zij suggereren dat ABO-correctheid 1 van de 3 was (anders waren oudere donor/ontvangers leeftijd, vrouwelijke-tot-mannelijke transplantaties) onafhankelijke risicofactoren die het risico op TRM en LFS 36 gaven. Het veilige volume van de niet-compatibele rode cellen met transfusie is niet vastgesteld in grote studies: in één geval zijn er zestien van de 36 patiënten die meer dan 50 miljoen incompatibele rode cellen kregen, tekenen of symptomen van een acute hemolytische reactie, in 10 gevallen nierfalen en in 6 gevallen overleden, in vergelijking met geen sterfgevallen, geen nierfalen, en slechts 3 hemolytische reacties bij 12 patiënten die minder dan 50 ml 12 minimaal doorbloedden; het risico op acute hemolytische reacties kan worden verminderd door het 1) rode-celgehalte van het transplantaat te verlagen, of 2) de isoagglutininetiters van de ontvanger. Er is gesuggereerd dat dit van belang kan zijn als het HPC-gehalte laag is of als extra cellen niet direct beschikbaar zijn, zoals met navelstrengbloedeenheden of vrijwillige niet-gebonden donortransplantaten 39. Bovendien omdat niet-gebonden HPC-producten van donoren overal ter wereld kunnen komen, en langdurige intervallen tussen de inzameling en het infuus in de ontvanger geassocieerd worden met een verminderde kans op enraftment en verhoogde sterfte 40, kan verdere productmanipulatie in deze omstandigheden ongewenst zijn. Sheppard et al rapporteren dat de ervaring met één enkel centrum wijst op een vermindering van de isohemagglutinine door middel van een plasma-uitwisseling voor grote ABO-incompatibele beenmergtransplantaten. Sheppard et al rapporteren dat de engraftmenttijden, de noodzaak tot transfusie, de incidentie en de ernst van de transplantaat-versus-hostziekte, en 100 dagen behandelingsgerelateerde sterfte niet verschilden tussen de patiënten met een grote ABO-donor en de patiënten met een ABO-compatibele donor. Verder zijn er geen hemolytische transfusiereacties waargenomen tijdens de productinfusie. 41 Deze aanpak is tegenchallenged 42 omdat antistoftitering een laboratoriumtechniek is die moeilijk te standaardiseren is in alle instellingen 43,44. Daarom kan het moeilijk zijn vast te stellen of een concentratie van niet-compatibele antigenen algemeen beschouwd kan worden als bescherming tegen een hemolytische reactie. In Calgary krijgt het Alberta Bone Marrow Transplantation Program (ABMTP) informatie over de donor en de ontvangende bloedgroep voorafgaand aan de selectie van een geschikte donor voor transplantatie. De transplantatiearts bekijkt de gegevens van de donor en de ontvanger van de bloedgroep en is verantwoordelijk voor het vaststellen van de verenigbaarheid en voor het aangeven van de verenigbaarheidsgraad van het donorproduct met de stamcellen. Compatibiliteit wordt bepaald op basis van tabel 25 - 1 in het technische handboek van AABB (tabel 1). Het Cellular Therapy Laboratory bepaalt de verenigbaarheid van het product op het moment van ontvangst van een product voor cellulaire therapie. Als er sprake is van grote onverenigbaarheid, wordt het volume van de rode cellen bepaald (SOP: CTL.725 Preparing Cellular Therapy Products for Infusie or Processing). Voor kinderen is het aanvaardbaar dat het bloedvolume van Abo incompatibel is, en voor kinderen is het volume van de transfusie 0,2 -0,5 ml/kg. De transplantatiearts zal contact opnemen met het volume en zal de CTL op de gewenste definitieve RBC-inhoud per infuuszak sturen (op basis van de hydratatiestatus en de nierfunctie van de ontvanger). CTL zal het product indien nodig aliquot en/of red cell reduceren. 2. Voor volwassen ontvangers zal het product per infuuszak met aferese product (HPC(A)) worden toegestaan, indien het product meer dan 31 ml incompatibele rode cellen bevat, en niet meer dan 30 ml +/-1-ml van incompatibele rode cellen. Er zijn gevallen bekend van verbetering na het gebruik van erytropoëtine, hoewel dit in andere verslagen niet succesvol was. Voor de patiënten die na 1 jaar na HCT geen immunosuppressie meer krijgen, moeten de richtlijnen van de Alberta Toward Optimized Practice (TOP) voor osteoporose gevolgd worden. Bij de patiënten die na 1 jaar na HCT een chronische glucocorticoïdenbehandeling ondergaan (prednison-equivalente dosis >5 mg/dag) en die niet met de therapie beginnen, moet een jaarlijkse DXA-meting worden overwogen. Er is een suggestie dat op methotrexaat gebaseerde GVHD profylactische behandelingen leiden tot minder gevallen van vertraagde transfusiereacties. Echter, aangezien dit zo zelden voorkomt, is de klinische impact ervan verwaarloosbaar in vergelijking met die van GVHD. De keuze van GVHD-behandeling moet daarom een optimaal beheer en preventie van transplantaat-versus-gastziekte weerspiegelen. De samenvatting van de frequentie van follow-up-up-upbehandelingen voor allo-HCT-ontvangers tussen dag 80 en 1 jaar na HCT is elke 4-6 weken. - Lange-termijn follow-upbezoeken voor allo-HCT-ontvangers moeten minstens jaarlijks plaatsvinden. De behandeling van hypogonadisme kan ook overwogen worden bij mannen en premenopausale vrouwen (na evaluatie en discussie over de risico's/voordelen van de vervanging van hormonen). Bij een endocrinoloog kan overwogen worden alternatieve of tweedelijnstherapie te gebruiken. - De noodzaak van continue bisfosfonatentherapie moet opnieuw beoordeeld worden aan het einde van de immunosuppressieve therapie en/of na 5 jaar behandeling. - Bij patiënten met osteoporose moet een onderzoek naar secundaire of bijkomende oorzaken worden uitgevoerd (bijvoorbeeld hypogonadisme, hyperthyreoïdie en hyperparathyreoïdie). Alle patiënten moeten jaarlijks een voorgeschiedenis en een lichamelijk onderzoek ondergaan, met inbegrip van de mondholte, de schildklier, de geslachtsorganen, het borstonderzoek voor vrouwen en een volledig huidonderzoek. - Alle patiënten moeten naar hun tandarts gaan voor een oraal onderzoek en het schoonmaken van de tanden; minstens eenmaal per jaar voor de meeste patiënten en elke 6 maanden voor de patiënten met chronische orale GVHD. na blootstelling aan straling, wat later is, maar niet later dan 40 jaar. - HCT-ontvangers die straling hebben gekregen op een bepaald gebied, bijvoorbeeld borst- en familiaire kankersyndroom, zullen een geïndividualiseerd plan voor de screening van de maligniteit nodig hebben. - Er zijn geen bewezen screeningsmaatregelen voor t-MN na auto-HCT; jaarlijkse CBC met vroegtijdige workup van de cytopenieën tot 10 jaar na transplantatie kan worden overwogen. - Renale ziekte - Alle HCT-ontvangers moeten ten minste jaarlijkse controle van de creatinine hebben. De behandeling met een ACE-remmer of een ARB voor proteïnurie, een strikte glycemische controle voor diabetici, een agressieve behandeling van cardiovasculaire risico's en het vermijden van nefrotoxinen. Bij een schatting van de GFR-waarde van minder dan 30 ml/min, voor de behandeling van CKD met proteïnurie of voor het bewerkstelligen van CKD van onbekende etiologie dient rekening te worden gehouden met een verwijzing naar een nefroloog. Voor alle patiënten die een potentieel longvergiftiging hebben gehad, wordt minstens jaarlijks een lichamelijk onderzoek naar tekenen en symptomen van longziekten aanbevolen. Voor patiënten met een actieve cGVHD na HCT, die elke 3 maanden na HCT worden voortgezet, moeten de PFT's grondig worden onderzocht. Bij patiënten met een actieve cGVHD na HCT, die elke 3 maanden na HCT worden voortgezet, moeten de PFT's grondig worden bestudeerd en moeten fysieke onderzoeken worden uitgevoerd. - Abnormale PFT's of nieuwe respiratoire symptomen moeten snel worden uitgewerkt met CXR +/NP-doekje en sputumcultuur, voor klinische presentaties die niet consistent zijn met een infectie met de bovenste luchtwegen of met een door de gemeenschap veroorzaakte pneumonie, de borst en de verwijzing naar de longkliniek van BMT worden voorgesteld. De behandeling van diabetes en hyperlipidemie in het kader van het algemene cardiovasculaire risico zoals beschreven in de rubriek "Cardiovasculaire aandoeningen". - Workup and management of gonadium disfunction and exfertimate as publicised 1,2.. Chronic Pain - HCT-ontvangers met chronische pijn dienen te worden beheerd binnen een multidisciplinair team dat HCT-verleners, apothekers en psychosociale teams omvat binnen het Alberta Blood and Marrow Transplant Program, met een lage drempel voor verwijzing naar het palliatieve zorgteam in het Tom Baker Cancer Centre. De juiste bloedgroepproducten voor transfusie na ABO-incompatibele allo-HCT per hoofdstuk "ABO-oncompatibelheid". - Voor allo-HCT-ontvangers: bestraalde bloedproducten dienen te worden gebruikt vanaf het begin van de conditionering tot het einde van: 1 jaar na HCT, end/"burn out" van chronische GVHD of stopzetting van de immunosuppressie. - Voor auto-HCT-ontvangers: bestraalde bloedproducten gedurende 7 dagen voorafgaand aan de inzameling van stamcellen en vanaf het begin van de conditionering tot 3 maanden na HCT, of 6 maanden na HCT indien TBI deel uitmaakte van de conditionering. - Alle auto-en allo-HCT-ontvangers moeten standaard leuko-onderbroken ("CMV-veilige") bloedproducten ontvangen. Alle patiënten moeten worden geraadpleegd over veranderingen in hun levenswijze voor de gezondheid van het bot, waaronder de inname van calcium 1200 mg per dag uit alle bronnen, vitamine D 1000 IU per dag, het stoppen met roken, het beperken van het alcoholgebruik en het regelmatig gebruik van het gewicht. - Bij 1 jaar na HCT of bij het begin van cGVHD waarvoor een systemische therapie vereist is (wie eerder ook optreedt), moeten patiënten een evaluatie krijgen van BMD door middel van dubbele X-ray absorptiometry (DXA) en vervolgens een 10 jaar durende kans op broken, berekend met het FRAX klinische beoordelingsinstrument (/) (behalve patiënten met multipel myeloom die al behandeld worden met bisfosfonaten). - Voor diegenen die na HCT geen immunosuppression meer krijgen, moet de Alberta Toward Optimized Practice (TOP) -richtlijnen voor osteoporose gevolgd worden. Bij de patiënten die na 1 jaar na HCT een chronische glucocorticoïdenbehandeling ondergaan (prednison-equivalente dosis >5 mg/dag) en die niet met de therapie beginnen, moet een jaarlijkse DXA-meting worden overwogen. Zowel auto- als allo-HCT-ontvangers lopen een verhoogd risico op secundaire solide tumoren.Het risico op secundaire solide tumoren neemt in de loop van de tijd na HCT toe met een cumulatieve incidentie van ongeveer 15% bij 25 jaar post-HCT-a, twee tot drievoudige verhoogde risico- en geslachts-matched controles. 20,21 HCT-ontvangers lopen met name een risico (gestandaardiseerde incidentieverhouding >1) van de volgende maligniteiten: alle huid, waaronder melanoom, schildklier, orofaryngeale, oesofageale, lever, bot, centraal zenuwstelsel en bindweefsel. 22 Chronische GVHD en duur van de immunosuppressie > 2 jaar zijn belangrijke risicofactoren voor huid-, orofaryngeale, cervicale en oesofageale kankers, terwijl conditionering met total body 9 www.ahs.ca/guru BMT Standard Practice Manual Laatst herzien: 14 september 2021 Doeltreffend: 14 september 2021 22,23 Degenen die straling hebben gekregen op bepaalde gebieden, zoals borst of schedel, of die met een kankerprepredispositiesyndroom (ex. Fanconi-anemie) kunnen individuele, verbeterde screeningmaatregelen vereisen. Bij langdurige vervolgbezoeken moet het onderzoek gericht zijn op geestelijke gezondheidsproblemen. Als er problemen zijn, moet de patiënt worden verwezen naar de zorgverleners voor geestelijke gezondheid en/of de middelen van de gemeenschap. Laatst herzien: 14 september 2021 Doeltreffend: 14 september 2021 Aanbevelingen: - Eerste lijn therapie is typisch met mondelinge bisfosfonaten. Indien geïdentificeerd, behandeling van hypogonadisme kan ook worden overwogen bij mannen en premenopausale vrouwen (na evaluatie en bespreking van de risico's/voordelen van de vervanging van hormonen); verwijzing naar een endocrinoloog kan worden overwogen voor alternatieve of tweedelijns therapieopties. - De noodzaak van continue bisfosfonatentherapie moet opnieuw worden beoordeeld aan het einde van de immunosuppressieve therapie en/of vijf jaar na de behandeling. - Bij patiënten met osteoporose moet een onderzoek naar secundaire of bijdragende oorzaken worden uitgevoerd (bijvoorbeeld hypogonadisme, hyperthyreoïdie en hyperparathyreoïdie). De cumulatieve incidentie van t-MN is ongeveer 7% bij 15 jaar na auto-HCT. 20 De belangrijkste risicofactoren voor t-MN zijn alkyltherapie (5-7 jaar latency van HCT) en toposomerase II-remmers (6 maand - 5 jaar latency van HCT). 20 Helaas zijn de resultaten van degenen die t-MN ontwikkelen slecht. 24 # Aanbevelingen: - Alle patiënten dienen geadviseerd te worden met betrekking tot het stoppen met roken en de huidbescherming van zonnecellen. Alle patiënten moeten een jaarlijkse voorgeschiedenis en een lichamelijk onderzoek ondergaan met inbegrip van de mondholte, de schildklier, de geslachtsdelen, het borstonderzoek voor vrouwen en een volledig huidonderzoek. - Alle patiënten moeten een bezoek brengen aan hun tandarts voor een oraal onderzoek en het schoonmaken van de tanden; minstens eenmaal per jaar voor de meeste patiënten en elke 6 maanden voor de patiënten met chronische GVHD. - Screening voor borsten (in vrouwen die geen TBI hebben gekregen), cervicale, colorectale en prostaatkanker moeten de vastgestelde Albertan/Canadian richtlijnen volgen (www.screeningforlife.ca & voor prostaatkanker www.canadiantaskforce.ca). - Voor vrouwen die TBI hebben gekregen: screening mammografie vanaf 25 jaar of 8 jaar na blootstelling aan straling, die later is, maar niet later dan 40 jaar. De definitie van chronische nierziekte (CKD) omvat zowel verminderde nierfunctie (glomerular filtratie rate (GFR) - 60 ml/minute) - als nierschade - minder dan verminderde GFR (ex. albumineurie) met een duur van ≥ 3 maanden. 25 Schattingen van de cumulatieve incidentie van CKD in de maanden en jaren na HCT verschillen sterk van 7 tot 48%. 26 In één rapport, ontwikkelde 4% van de langdurig overlevenden van allo-HCT (19% van de langdurig overlevenden die CKD hadden ontwikkeld) een terminale nierziekte. 27 In zowel de algemene populatie 28 als de post-HCT-populatie, werd 29 CKD onafhankelijk geassocieerd met een verhoogde sterfte, met name cardiovasculaire sterfte. Deze pathologieën zijn onlangs herzien en samengevat in tabel 1. 26,30,31. De Etiologieën van chronische nierziekten na hematopoetische celtransplantaten Proteïnurie, zelfs microalbuminurie, met name na allo-HCT, worden steeds meer erkend als een prognostische marker. Alle patiënten moeten ten minste eenmaal per jaar een bloeddrukevaluatie en -behandeling hebben per Canadese (CHOP) richtlijnen (die hoofdzakelijk gericht zijn op BP- <140/90 voor de meeste patiënten). - De medische basisbehandeling van CKD omvat de introductie van een ACE-remmer of een ARB voor proteïnurie, een strikte glycemische controle voor diabetici, een agressieve behandeling van cardiovasculaire risico's en het vermijden van nefrotoxines. Omdat het begin van de LONIPC's vaak verraderlijk is, met name voor BOS, met het potentieel voor significant verlies van longfunctie voordat symptomen zich ontwikkelen, zijn post-HCT screening longfunctietests (PFT's) essentieel. De benadering van abnormale PFT's begint met een geschiedenis en lichamelijk onderzoek om recente of actuele infecties te verklaren. omvatten het verkrijgen van een CT-borst en het doorverwijzen naar de BMT longkliniek met aandacht voor bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage +/lung biopsie. De HCT-ontvangers die in een bepaald gebied straling hebben gekregen, bijvoorbeeld op de borst en mensen met een familiaal kankersyndroom, hebben een geïndividualiseerd plan nodig voor de screening van de maligniteit. - Er zijn geen bewezen screeningsmaatregelen voor t-MN na auto-HCT; jaarlijkse CBC met vroegtijdige work-up van de cytopenieën gedurende maximaal 10 jaar na transplantatie kan worden overwogen. Voor alle patiënten die een potentieel longvergiftiging hebben gehad, wordt minstens jaarlijks een lichamelijk onderzoek naar tekenen en symptomen van longziekten aanbevolen. Voor patiënten met een actieve cGVHD na HCT, die elke 3 maanden na HCT worden voortgezet, moeten de PFT's grondig worden onderzocht. Bij patiënten met een actieve cGVHD na HCT, die elke 3 maanden na HCT worden voortgezet, moeten de PFT's grondig worden bestudeerd en moeten fysieke onderzoeken worden uitgevoerd. - Abnormale PFT's of nieuwe respiratoire symptomen moeten snel worden uitgewerkt met CXR +/NP-doekje en sputumcultuur, voor klinische presentaties die niet consistent zijn met een infectie met de bovenste luchtwegen of met een door de gemeenschap veroorzaakte pneumonie, de borst en de verwijzing naar de longkliniek van BMT worden voorgesteld. 40 Risicofactoren zijn onder andere jongere leeftijd bij HCT, straling (hals, mediastinum of totaal lichaam) en blootstelling aan busulfan en cyclofosfamide. 20,40 Symptomen van hypothyreoïdie zijn niet specifiek en omvatten onder andere moeheid, koude intolerantie, gewichtstoename, constipatie en droge huid. Hypothyreoïdie is ook een secundaire oorzaak/bijdrage aan hyperlipidemie. Terwijl GVHD- en immunosuppressiva bekend zijn voor hyperglykemie en hyperlipidemie, moet worden opgemerkt dat HCT-overlevenden ten minste vijf jaar na transplantatie zonder actieve GVHD en niet op immunosuppressiva het risico op het ontwikkelen van een metabolisch syndroom ten opzichte van de leeftijdsgebonden populatie hadden, en dat dit risico onafhankelijk was van allo-versus auto-HCT. 10 Zoals besproken in het hoofdstuk over cardiovasculaire ziekten, dient de behandeling van diabetes te worden gevolgd volgens de gebruikelijke praktijk voor die van de algemene populatie en moet de behandeling van hyperlipidemie worden begeleid door een globaal cardiovasculair risico. Een enkel centrumonderzoek toonde aan dat de cumulatieve incidentie van bijnierschorsinsufficiëntie na allo-HCT 13% bedroeg, terwijl dit 1% was na auto-HCT. 42 De patiënten die behandeld worden met lange kuren van corticosteroïden voor GVHD lopen een bijzonder risico. Een ACTH-stimulatietest kan gebruikt worden om de diagnose van bijnierschorsinsufficiëntie te bevestigen. De behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie omvat ook het begin van de fysiologische dosering van corticosteroïden, gevolgd door een zeer langzaam afbouwproces. Zwakke gegevens en meningen van deskundigen suggereren dat een alternatieve dagopname het risico op bijnierschorsinsufficiëntie kan verminderen. 40 Bovendien moet een medische waarschuwingsarmband of -informatiekaart gedragen of gedragen worden en dienen patiënten gewaarschuwd te worden om onmiddellijk medische hulp te zoeken als ze tekenen of symptomen van bijnierschorsen ontwikkelen (ex. misselijk/braken/abdominale pijn/posturale hypotensie). De behandeling van diabetes en hyperlipidemie binnen de context van het algemene cardiovasculaire risico zoals beschreven in de rubriek "cardiovasculaire aandoeningen". - De behandeling en behandeling van gonadotropen en onvruchtbaarheid zoals gepubliceerd 1,2... De behandeling van chronische pijn Survivors van HCT kan chronische pijn ondervinden die verband houdt met een aantal complicaties in verband met de behandeling zoals GVHD, perifere neuropathie en niet-specifieke krampen/spierspasmen onder anderen. De HCT-ontvangers met chronische pijn moeten worden behandeld binnen een multidisciplinair team waarin HCT-verleners, apothekers en psychosociale medewerkers van het Alberta Blood and Marrow Transplant Program zijn opgenomen, met een lage drempel voor verwijzing naar het palliatieve zorgteam van het Tom Baker Cancer Centre. De meeste HCT-ontvangers hebben over het algemeen geen transfusie nodig in de periode na de transplantatie. Indien echter een transfusie vereist is, moeten de drempels voor transfusie van rode cellen en bloedplaatjes individueel worden vastgesteld op basis van de specifieke klinische omstandigheden (ex. symptomen, co-morbiditeiten, onderliggende ziekten, etc.). De juiste bloedgroepproducten voor transfusie na ABO-incompatibele allo-HCT per hoofdstuk ABO-compatibiliteit. - Voor allo-HCT-ontvangers: bestraalde bloedproducten dienen te worden gebruikt vanaf het begin van de conditionering tot en met het einde van: 1 jaar na HCT, end/"burn out" van chronische GVHD of stopzetting van de immunosuppressie. - Voor auto-HCT-ontvangers: bestraalde bloedproducten gedurende 7 dagen voorafgaand aan de inzameling van stamcellen en vanaf het begin van de conditionering tot en met 3 maanden na HCT, of 6 maanden na HCT als TBI onderdeel was van conditionering. - Alle auto-en allo-HCT-ontvangers moeten standaard leuko-onderbroken ("CGV-veilig") bloedproducten ontvangen. Mental Health Een significante minderheid van HCT-overlevenden zal aanhoudende angst, depressie en/of posttraumatische stressstoornissen ondervinden in de jaren na transplantatie. 45 # Aanbevelingen: Als er sprake is van problemen met de geestelijke gezondheid, dient de patiënt te worden verwezen naar de zorgverleners en/of de communautaire middelen. # Summary Na aanmelding van een mogelijk of bevestigd microbieel besmette of anderszins niet conforme product voor cellulaire therapie zal de transplantatiearts van de ontvanger: - de ontvanger van de non-conformiteit op de hoogte brengen en ervoor zorgen dat de ontvanger een vervolgbehandeling krijgt om de risico's in verband met het non-conform product te verminderen. Dit zal worden vastgelegd in het medisch dossier van de ontvanger. - De arts van de donor-transplantaat op de hoogte brengen van de kwaliteit van het programma. - Nodigtification cellular Therapy Lab (indien dit nog niet bekend is) CTL zal een onderzoek instellen naar niet-conform product overeenkomstig de geldende SOP's. - In het geval dat de donor een niet-onafhankelijke donor is zal de arts contact opnemen met de Canadese bloeddiensten Stamcelregistratie Manager op oproep bij 613-296-6147. Voor producten voor cellulaire therapie met potentiële of bewezen microbiële besmetting: a. Een onderzoek naar het product dat niet conform is, zal worden ingesteld door het Cellular Therapy Laboratory. b. De arts van de donor en de ontvanger van de transplantatie moeten op de hoogte worden gesteld van het positieve resultaat van de positieve cultuur of een mogelijk besmet product, en deze discussie zal worden gedocumenteerd in het medisch dossier. c. In het geval van allogene producten voor cellulaire therapie met positieve microbiële culturen, moet de arts van de donor op de hoogte worden gebracht van het positieve resultaat, zodat hij of zij een passende follow-up van de donor kan regelen. d. Alle producten moeten een aërobe, anaërobe en schimmelculturen hebben die gedurende 5 tot 14 dagen in cultuur worden gebracht en moeten worden gehouden, zodat de patiënt kan worden geïsoleerd op de requisitie. e. De patiënten moeten een dosis Vancomycine krijgen voordat het product wordt toegediend, met verdere doses op basis van resultaten van herhaalde culturen, de waarschijnlijk positieve culturen en de klinische status van de patiënt. Bij patiënten met flushing, een stijging van de koorts (> 2 graden C ten opzichte van de uitgangssituatie), rigor, verwardheid of instorting van de bloedsomloop kort na het instellen van een aangewezen behandeling. Passende antibioticabehandeling dient te worden gestart en indien nodig moet een infectieziekte worden geraadpleegd. i. Canadian Blood Services Stam Cell Registry moet onmiddellijk op de hoogte worden gebracht van positieve microbiële testresultaten van producten die voor distributie buiten de ABMTP worden verzameld. Zij kunnen worden bereikt door contact op te nemen met de Registry On Call Case Manager op 613-296-6147. Bij kennisgeving van een mogelijk of bevestigd microbieel besmette of anderszins niet conforme product voor cellulaire therapie zal de transplantatiearts van de donor: - de donor op de hoogte brengen van het positieve microbiële resultaat. Zorg ervoor dat de donor opvolging krijgt indien van toepassing. Deze discussie zal worden gedocumenteerd in het medisch dossier van de donor en de reguliere arts van de donor moet worden geadviseerd. # Achtergrond Ondanks een rigoureuze kwaliteitscontrole en handhaving van goede productiepraktijken, kunnen producten voor cellulaire therapie af en toe niet voldoen aan de hoge normen voor cellulaire therapie. Deze producten kunnen nog steeds geschikt zijn voor gebruik, en in de meeste gevallen zijn de meest geschikte producten voor de patiënt. Als gevolg van de gastro-intestinale (GI) bijwerkingen van de behandeling lopen patiënten het risico ondervoeding te krijgen die de inname van hematopoetische cellen (HCT) belemmeren, waaronder mucositis, anorexia, dysguesia, nausea, braken en diarree 1,2. Hierdoor zijn patiënten vaak niet in staat om voldoende voedsel te consumeren om voldoende aan hun voedingsbehoeften te voldoen tijdens transplantaties, met sommige consumerende middelen minder dan 60% van hun geraamde behoeften voor één tot twee weken, wat de gedefinieerde criteria zijn in de literatuur voor onvoldoende inname van de mond bij kankerpatiënten. Een verminderde inname van de mond kan leiden tot latere gewichtsverlies, wat gepaard gaat met een niet-aflatende sterfte onder HCT-patiënten 6. Mensen met meer dan twee van de volgende symptomen worden ernstig ondervoed: zichtbaar spierverlies, verlies van onderhuids vet, verminderde functionele status, gewichtsverlies van > 2% in 1 week, 5% in 1 maand, of 7,5% in 3 maanden 8 of verbruik minder dan 60% van de aanbevolen voedingsinname gedurende 2 weken of meer. spierverlies omvat een groot deel van het gewichtsverlies op korte termijn, waarbij immobiliëne of bedlegerige ziekenhuispatiënten tot 0,5% van de totale spiermassa per dag 9 kunnen verliezen, met aanzienlijke spierverlies optreedt tijdens een langdurig verblijf in het ziekenhuis 10. Ondervoeding wordt geassocieerd met een lagere gezondheidsgraad 11,12, een verminderde functionele capaciteit 12,13, een hoger percentage infectie 14, een verminderde wondgenezing 15, een langere verblijfsduur in het ziekenhuis 16,17, hogere kosten in de gezondheidszorg 16, en een hogere sterfte 18,19. Voor producten voor cellulaire therapie met een verhoogd potentieel voor bijwerkingen die verband houden met de infusie, moet door CTL een onderzoek worden ingesteld naar de non-conforming van het product voor producten die niet voldoen aan de introductiecriteria of wanneer zich tijdens de verwerking een tekort of een fout voordoet. b. De patiënt dient geadviseerd te worden over de variantie van het product en over maatregelen om de risico's te beperken (zoals verhoogde premedicatie of controle achteraf). Dit dient te worden gedocumenteerd in het medisch dossier van de patiënt. - Het risico op ondervoeding kan beperkt worden door het begin van de voedingsondersteuning, bij voorkeur door het gebruik van enterale voeding (tube-feeding). - De voedingsondersteuning moet worden gestart voor hematopoetische celtransplantaten indien: onvoldoende inname (minder dan 60% van de vereisten) gedurende 5 dagen of waarschijnlijk onvoldoende blijft gedurende >5 dagen, of gewichtsverlies bij een euvolemische patiënt van >5% in een maand of >2% in een maand indien BMI- < 20 kg/m2, behalve voor patiënten die voldoen aan deze criteria gedurende de verwachte periode van stomatitis en gedurende 7 tot 10 dagen na het verdwijnen van stomatitis. De enterale voeding kan worden geleverd via nasogastrische of nasoduodenal/nasojejunal tubes (korte termijn, idealiter minder dan 4 weken) of via endoscopische, operatieve of radiologisch geplaatst percutane maag/jejunal tubes (lange termijn) 24. De naso-enteriebuis kan bijdragen tot zowel fysieke als psychologische ongemakken voor de patiënt, vanwege de constante aanwezigheid van de slang in de neus en de keel, waardoor irritatie kan ontstaan door wrijving en mogelijk meer ernstige complicaties van nasopharyngeale laesies, sinusitis of reflux slokdarmitis, verdunning en/of beweging in de neus en de keel, en de aanwezigheid van de tube kan leiden tot een herinnering aan ziekte 25. Bovendien kunnen therapeuten zich zorgen maken over het risico van bloeden tijdens het inbrengen van naso-ente voerbuis. 26. Zowel de enterale als de parenterale voeding kunnen worden gebruikt om voedingsondersteuning te bieden aan HCT-patiënten die het risico lopen ondervoeding te krijgen en waarvan de inname via de mond wordt belemmerd door de gastro-intestinale bijwerkingen van de behandeling. Parenterale voeding kan worden aangegeven wanneer een patiënt een niet-functioneel maagdarmkanaal heeft (d.w.z. obstructie van de darm of paralytische Ileus) of in aanwezigheid van hoge gastro-intestinale verliezen (diarree, braken, kortdarmsyndroom) 20. Total parenterale voeding (TPN) vereist centrale veneuze toegang zoals een percutane niet-getanceerde centrale katheter, een tunnelgebonden katheter, een perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) of een geïmplanteerde haven voorafgaand aan de start 21. Hoewel de parenterale voeding consequenter kan worden geleverd dan de enterale voeding door onderbrekingen in verband met gastro-intestinale intolerantie van de enterale formule, is de enterale voeding voordeliger om een aantal redenen, waaronder preventie van de bacteriële translocatie van de GI lumen naar de rest van het lichaam 27, handhaving van de gastro-intestinale functie en de mucosale integriteit, minder infecties, verminderde duur van het verblijf en verminderde financiële kosten 29,30. Nasogastrische voedingsbuizen worden geassocieerd met een lager risico op infectie, maar worden geassocieerd met een hoger risico op blootstelling aan de luchtwegen en een slechtere kwaliteit van leven dan percutane voedingsbuizen 31. Om een aantal redenen, waaronder misselijkheid, brak, diarree, psychologische onverdraagzaamheid, verstopping of verplaatsing van de luchtwegen 32 Zowel de American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.N.) als de European Society for Clinical Nutrition and Maatschappij (E.S.N.N.) kunnen worden stopgezet. A.S.P.E.N. beveelt enterale voeding aan bij HCT-patiënten met een functionerend maagdarmkanaal, en voedingsondersteuning bij ondervoede patiënten die naar verwachting gedurende langere tijd geen adequate voeding kunnen opnemen en/of opnemen. E.S.P.E.N. beveelt aan de enterale voeding in te stellen, behalve in situaties van ernstige mucositis, intraceerbaar braken, Iileus, ernstige malabsorptie, langdurige diaree of symptomende gastro-intestinale transplantaat- versus gastziekte (GVHD), wanneer parenterale voeding in plaats daarvan 34 kan worden gegeven. Nasogastric tubes kunnen voordeliger zijn dan nasoduodenal/nasojejunal tubes vanwege: (1) verminderde kosten, omdat ze kunnen worden ingebracht aan het bed door een verpleegkundige, in plaats van door een arts in de fluoroscopy, 2) de mogelijkheid om intermitterende (bolus) of continue slang feeds en 3) meer fysiologische voor beweeglijkheid en hormonen 27 en geneesmiddelenbehandeling 28. Nasoduodenal/nasojejunal feeds vereisen een pomp voor continue infuus en kunnen de voorkeur krijgen boven nasogastric tubes in settings van intractable braking en het risico van aspiratie verminderen, hoewel dit risico niet volledig wordt uitgesloten 27. Echter, een continue tube feed kan invloed hebben op de kwaliteit van het leven van de patiënt, omdat het de activiteit kan beperken wanneer een patiënt is aangesloten op de pomp de hele dag 28. In een ander onderzoek met terugwerkende kracht 36 waarin enterale en parenterale voeding werd vergeleken met de andere twee groepen, bleek een ander onderzoek met terugwerkende kracht waarbij enterale en parenterale voeding werd vergeleken bij patiënten met allogene stamcellen, een verminderd risico op infectie onder hen die enterale voeding kregen. In een apart onderzoek met enterale en parenterale voeding onder patiënten met allogene stamcellen die myeloablatietherapie kregen, werd een verband gevonden tussen enterale voeding en verbeterde neutrofielen- en bloedplaatjes, een bescherming tegen acute transplantaat- en gastziekte van graad 3-4 en een verbeterde algehele overleving. Zij kwamen ook tot de conclusie dat de enterale voeding in combinatie met geneesmiddelen ter verbetering van de tolerantie (anti-emetische middelen, anti-diarree, analgesie) geassocieerd kan worden met een verminderd risico op infectieuze complicaties en preventie van GVHD in vergelijking met parenterale voeding. Een klein aantal recente studies toonde voordelen aan van enterale voeding boven parenterale voeding bij allogene HCT-patiënten, hoewel het bewijs meestal afkomstig is van observationele studies van lagere kwaliteit. In een groter, randomisch gecontroleerde studie vergeleken Andersen et al. 32 enterale voeding met standaardbehandeling bij patiënten die allogene stamcellentransplantaties kregen (~1/3 myelo-ablatieve conditioneringschemotherapie, ~2/3 verminderde intensiteit conditioneringschemotherapie) en ontdekte 43% van de patiënten die myeloablatieve chemotherapie kregen verdragen enterale voeding gedurende een gemiddelde van 8 dagen enterale voeding, en kreeg een mediaan van 73% van de doel- enterale voedingscaloriën en eiwit. De auteurs suggereren dat omdat patiënten enterale voeding tolereren, het vaker in plaats van parenterale voeding gebruikt zou kunnen worden ten gunste van lagere kosten en parenterale voedingscomplicatie complicaties 32. Momenteel zijn er geen gestandaardiseerde praktijkrichtlijnen voor het gebruik van voedingsondersteuning bij volwassen HCT-patiënten in Alberta. Bij de kinderen in het Alberta Children's Hziekenhuis krijgt ongeveer 80% van de HCT-patiënten tijdens de transplantatie een nasogastrische voedingsbuis voor voedingsondersteuning. Van deze patiënten is ongeveer 50% -75% van de hoge intensiteit HCT's nodig als supplement en/of als brug totdat de nasogastrische slang opnieuw kan worden ingebracht en/of de enterale voeding opnieuw wordt gestart als de voedingsbuis in situ blijft. Gezien de mogelijke gunstige effecten van enterale voeding die zowel in de literatuur als in de praktijk in het Alberta Children's Hospital worden waargenomen, stellen wij een algoritme voor om de introductie van voedingsondersteuning bij volwassen HCT-patiënten in Alberta te begeleiden (Figuur 1). Wij stellen een proef van één jaar voor. Het voedingsondersteuningsalgoritme moet worden besproken tijdens het pre-transplantatie-interview, zodat de patiënten zich bewust zijn van mogelijke voedingsondersteuning tijdens de transplantatie. Na een jaar van standaard implementatie, vergelijken wij het volgende met het voorgaande jaar:
85,482
65,817
19acccd3ed57cfb9a79b2ebff64658a64a9f59cd
cma
Aangezien het aantal gevallen van nieuwe coronavirusziekten in Canada en in de rest van de wereld toeneemt, heeft de Canadese Association of Gastroenterology, met de aanwijzing van COVID-19 als pandemie door de Wereldgezondheidsorganisatie op 11 maart 2020, de volgende richtlijnen uitgevaardigd voor endoscopiefaciliteiten om de overdracht van COVID-19 te verminderen en uit te stellen. COVID-19 is een zich snel ontwikkelende wereldwijde uitdaging. Als endocopisten en artsen hebben wij de verantwoordelijkheid om onze patiënten, onszelf en andere endoscopiepersoneel tegen deze infectie te beschermen. Daarom willen wij benadrukken dat wij de huidige richtlijnen en adviezen van het Public Health Agency of Canada op het gebied van infectiepreventie en controle voor COVID-19 moeten volgen. Dit artikel heeft betrekking op maatregelen die specifiek gericht zijn op het behandelen van de patiënten en de stratificatie van de risico' s op basis van procedurele en patiëntgebonden risicofactoren, persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en het gebruik en verwijdering van PPE's, die in hun ziekenhuizen zijn toegepast om de verspreiding van COVID-19-besmettingen te verminderen. Het is belangrijk op te merken dat de voorgestelde maatregelen zijn gebaseerd op de huidige beperkte kennis van de incubatieperiode, de mechanismen van overdracht, de klinische cursus en de duur van de besmetting. De snelle ontwikkeling van de lokale en mondiale epidemiologie van COVID-19. Alle endoscopiefaciliteiten moeten standaardbedrijfsprocedures ontwikkelen voor preventie- en bestrijdingsmaatregelen van COVID-19, in samenwerking met lokale leden van het infectiebestrijdingsteam, en deze op grote schaal onder de medewerkers delen. Aerosolgenererende medische procedures (AGMP's) hebben een hoog risico op overdracht via COVID-19. Bovenste GI-procedures worden beschouwd als procedures voor hoge risico's. Daarom zijn voorzorgsmaatregelen voor gebruik in de lucht, voor contact en druppel met geschikte selectie en gebruik van PPE nodig, waaronder het filteren van gezichtsstuk (b.v. N95, FFP2/3), handschoenen, jurken, gezichtsbescherming (b.v. bril en/of gezichtsschild) en haarnet. Aangezien de overdracht door de gemeenschap van schijnbaar asymptomatische patiënten met COVID-19 al is gedocumenteerd in China en Italië, en nu in Canada, en het feit dat de verspreiding van de ziekte waarschijnlijk wordt onderschat als gevolg van beperkte tests en beperkte criteria voor tests in Canada, stellen wij voor dat alle bovenste GI-procedures als procedures voor hoge risico's worden beschouwd, ongeacht of patiënten worden beschouwd als lage of hoge risico' s voor COVID-19. Bij patiënten met een ernstig risico op COVID-19- infectie, in de lucht, in de lucht, contact- en druppelvoorzorgsmaatregelen met passende selectie en gebruik van PPE-middelen, waaronder filterend gezichtsstuk (b.v. N95, FFP2/3), handschoenen, mantel, gezichtsbescherming (b.v. bril en/of gezichtsschild) en haarnet, dient rekening te worden gehouden met mogelijke personeelstekorten door ziekte, zelf-quarantaine en isolatie, of herschikking, dienen de apparaten voor endoscopie uitsluitend ter plaatse te worden besproken en te overwegen of ze niet-essentiële endoscopische activiteiten moeten verminderen (bijvoorbeeld screening en bewaking op polyps, Barrett's oesofagus, etc.) om de verspreiding van COVID-19 tijdens deze uitbraak te helpen verminderen of vertragen. Gezien de beperkte middelen van N95, zal elke instelling moeten beslissen over de criteria voor "essentiële" GI-procedures: als de middelen te laag zijn, moet de instelling de GI-procedures wellicht sterk beperken tot alleen levensbedreigende GI-bloedingen, obstructie van de slokdarm door voedselbolus of een vreemd lichaam, en opgaande cholangitis. Niets De bovenstaande richtsnoeren weerspiegelen het huidige beperkte bewijsmateriaal dat beschikbaar is, maar naarmate de situatie zich snel ontwikkelt, kunnen verdere richtsnoeren nodig zijn.Figuur 1. CAG-richtsnoeren inzake infectiepreventie en -bestrijding voor COVID-19 bij het uitvoeren van endoscopische procedures (vanaf maart 16 2020) De richtlijnen kunnen snel veranderen met steeds meer bewijs en inzicht in de epidemiologie van COVID-19 Voetnoten: a. Endoscopiefaciliteiten moeten de criteria voor essentiële endoscopische procedures definiëren en herhaaldelijk aanpassen op basis van het percentage van het verlies van personeel en middelen, en de snel veranderende lokale en globale epidemiologie van COVID-19. Gezien de beperkte middelen van N95, zal elke instelling moeten beslissen over de criteria voor essentiële GI-procedures. Als de middelen te laag zijn, kan het zijn dat de instelling de GI-procedures ernstig moet beperken tot alleen levensbedreigende GI-bloedingen, obstructie van slokdarmen door voedselbolus of vreemd lichaam, en opgaande cholangitis. b. Risicobeoordeling en stratificatie van patiënten herhaaldelijk moet worden aangepast op basis van een snel evoluerende lokale en globale epidemiologie van COVID-19. c. Bovenste GI-procedures worden beschouwd als hoge risicoprocedures voor COVID-19-overdracht.
916
689
b709c0ab394e60a995a374c6c9ff70aa7f03294b
cma
Het huidige document bevat richtsnoeren voor de optimale uitvoering van de STEMI-reperfusiestrategieën voor patiënten in het kader van de trombotische, mechanische en elektrische complicaties van de index. 5 De Canadese Carlos Society (CCS) heeft eerder klinische vooruitzichten gegeven voor de American Heart Association/American College of Cardiology STEMI-richtlijnen. 6,7 Het huidige document bevat richtsnoeren voor de optimale keuze en uitvoering van de STEMI-reperfusiestrategieën voor patiënten in het kader van de behandeling met STEMI, de primaire percutane coronaire interventie (PPCI) of de combinatie binnen 12 uur na het optreden van de symptomen blijft de hoeksteen van de behandeling met STelevatie-mycardinfarct (STEMI). Dit document bevat ook aanbevelingen met betrekking tot andere bestanddelen van STEMI-zorg die van toepassing zijn op patiënten die in deze 3 klinische omgevingen zijn geïdentificeerd, waaronder het gebruik van aanvullende geneesmiddelen, zuurstofbehandeling, en andere beheersoverwegingen die specifiek zijn voor de verstrekking van farmacologische en mechanische reperfusietherapie. Deze richtlijn is herzien en bekrachtigd door de Canadese Association of Emergency Physicals. De Canadese reperfusie rapide de l'artère responsable de l'infarctus est la pierre angulaire th erapeutique de la pearn en charge de l'infarctus aigu du myocarde avec el evation du segment ST (STEMI) Les caract eristiques g eographiques du Canada posent des d efis particuliers pour prodiguer aux# # Methods De Cardial Society/Canadian Association of Interventional Cardiology STEMI-richtlijn is ontwikkeld om advies te geven over het optimale acute beheer van STEMI-patiënten, ongeacht waar ze aanvankelijk werden geïdentificeerd: op het terrein, in een niet-percutane coronaire interventiefaciliteit of in een percutane coronaire interventiefaciliteit. We hadden ook gepland om sekse- en genderoverwegingen te evalueren en te integreren in de ontwikkeling van onze aanbevelingen. Helaas beperkte het inschrijven van vrouwen in randomiseerde studies, het ontbreken van publicatie van belangrijkste resultaten gestratificeerd naar geslacht, en het ontbreken van opname van gender als een studie die variabele is in de beschikbare literatuur, de haalbaarheid van een dergelijke aanpak. Het Grading Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation system werd gebruikt voor het ontwikkelen van specifieke, op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor de vroegtijdige identificatie van STEMI-patiënten, praktische aspecten van patiëntentransport, regionale reperfusiebeslissingen, aanvullende pre-hpitale interventies (zuur-, anti-opiaattherapie) en procedurele aspecten van mechanische reperfusie (accessite, anti-trombotherapie, anti-trombotherapie, graad van revasculatieve behandeling met STEMI-patiënten, enz. De nadruk wordt gelegd op de integratie van deze aanbevelingen in het kader van een georganiseerd regionaal netwerk van STEMI-zorg en de ontwikkeling van geschikte reperfusie- en transportroutes voor een bepaalde regio. Les lignes directrices sur l'STEMI de la Soci et e canadienne de cardiologie et de l'Association canadienne de cardiologie d'intervention ont et e elabor ees pour formuler des recommendations sur la union en charge aiguë optimale des patients victimes d'un STEMI sans egard à l'endroit où l'infarctus a et e initialement constat e, que ce soit à l'ext erieur ou dans un etablisement enmes ou unable de pratiquer une intervention coronarienne percutan e. Nous avions pr evu d'evalioner egalement et d'int egrer la compte du sexe et du genre dans l'e condictions. Femmes recrut ees dans les essais avec r epartition al etetoire, le manque de publications sur les critères d' evaluation principaux stratifi es en fonction du sexe et l'omission fr equente du sexe à titre de variable de l'etude dans la litt erature limitaient la faisabilit e d'une telle approache. Le système GRADE (Grafing Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) a et e utilis e pour formuler des recommendations precises, fond ees sur des donn ees probrantes, pour le reprecurage pr ecoce des patientes des vibines d'un STEMI, les prestatiques concernant le transport des patients, la encision au sujet de la reperfusie au niveau reprection au niveau r e stational, les interpretières d'appoint pr ehospitières (oxygène, opiodes, opiodes, opiodes recrutédes e claudes e claudes e claudes e claudes e claudes execuments executions sur les executes execuments execute des execurenes des execuments execurenes de l'équences execuments execuments des des execuments execurenes des execurenes de la faitant la faitant la faitant la faités des execuments écités écités réments de la faitant la faités de la faités de la faités de la faités de la faités de la faités à la faités à la faités à la faités à la faités à la faités à la faités à la faités à la faités à la faités à la faités à la l'équant de l' Het belang van de integratie van de aanbevelingen van de regionale structur e de union en charge du STEMI et à l'explementation de parcours mes de reperfusion et de transport dans chaque r egion. Aan de orde is de mededeling van de Commissie van de Europese Gemeenschappen aan de Raad van Bestuur van de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal, het verslag van de Commissie van de Europese Gemeenschappen, het verslag van de Commissie van de Europese Gemeenschappen aan de Raad, het Europees Parlement, het Economisch en Sociaal Comité, het Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de regio's, het Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de regio's, het Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de regio's, het Economisch en Sociaal Comité en Sociaal Comité van de regio's, het Economisch en Sociaal Comité en Sociaal Comité van de regio's, het Economisch en Sociaal Comité van de regio's, het Economisch en Sociaal Comité en Sociaal Comité en Sociaal Comité, het Economisch en Sociaal Comité en Sociaal Comité, Economisch en Sociaal Comité en Sociaal Comité, Economisch en Sociaal Comité en Sociaal Comité en Sociaal Comité. Dit document is ontwikkeld in overeenstemming met de best practices van CCS en in overeenstemming met het Framework for application of Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (zie process/CCS-GRADE-Framework-June2015.pdf voor details). De methoden worden verstrekt in het supplementaire materiaal. Daarnaast hebben we systematisch de literatuur bestudeerd voor de wijziging van de effecten van geslacht en geslacht op de resultaten, en hebben we vastgesteld of de kwaliteit van de bewijzen en de kracht van aanbevelingen moeten verschillen op basis van geslacht of geslacht. Hoewel de systematische beoordeling van sekse- en genderoverwegingen in de literatuur als onderdeel van de ontwikkeling van klinische praktijkrichtlijnen haalbaar was, was het niet mogelijk vrouwen in te schrijven voor willekeurige studies, het ontbreken van de publicatie van belangrijkste resultaten gestratificeerd naar geslacht, en het ontbreken van opname van gender in een onderzoek als variabele. Binnen een regionaal STEMI-netwerk kunnen STEMI-patiënten worden geïdentificeerd in de pre-hospital setting van EMS of in een ziekenhuis (met of zonder PCI-capaciteit) binnen een regionaal netwerk van STEMI-zorg. De geografische nabijheid van centra die 24-7 PPCI uitvoeren, samen met de aanwezigheid van geschikte EMS-transportsystemen, kan bijdragen tot het bepalen van de optimale standaard reperfusiestrategie voor deze STEMI-patiënten (Fig. 1). 15 Regionale tabel 1. Elementen van een regionaal STEMI-netwerk Een vooraf geplande standaard eerste reperfusiestrategie (PPCI of fibrinolyse) voor elk ziekenhuis binnen het netwerk op basis van geografische en transportoverwegingen. De mogelijkheid om een passende aanvullende PCI na fibrinolyse te leveren. De mogelijkheid van EMS- en noodteams om STEMI snel te diagnosticeren en te behandelen. PPCI. de mogelijkheid voor EMS-teams die STEMI-patiënten in het veld diagnosticeren om non-PCI-centra te omzeilen en patiënten rechtstreeks naar een PCI-centrum te transporteren; de mogelijkheid voor aangewezen geselecteerde patiënten om de noodafdeling van een PCI-centrum te omzeilen en direct naar het hartkatheterisatielaboratorium te gaan. De Regionalisering van STEMI Care Development of regional STEMI centres (hub and spaaked) and regional reperfusie strategies Reperfusie-therapie binnen 12 uur na het ontstaan van symptomen vermindert de sterfte bij STEMI-patiënten. 1 Hoewel PPCI de voorkeur heeft voor een snelle reperfusiestrategie, zijn er patiënten, ziekenhuizen en geografische factoren die de mogelijkheid kunnen beïnvloeden om deze te leveren binnen de aanbevolen termijnen. Fibrinolyse blijft een geschikt alternatief voor geschikte geselecteerde patiënten die niet tijdig kunnen worden behandeld met STEMI. Deze overwegingen moeten worden meegenomen bij de selectie van een reperfusiestrategie voor een STEMI-patiënt. Hoewel logistieke overwegingen in Canada verschillen, kan elk regionaal zorgsysteem werken om de diagnose en het beheer van patiënten met STEMI te stroomlijnen. EMS, medische dienst in noodgevallen; PCI, percutane coronaire interventie; PPCI, primaire PCI; STEMI, ST-elevatie-infarct.Figuur 1. ST-elevatie-infarct (STEMI) reperfusiestrategieën. EMS, medische hulpdiensten in noodgevallen; FYROM, eerste medische contacten; PCI, percutane coronaire interventie; PPCI, primaire percutane coronaire interventie.Er zijn strategieën ontwikkeld om het percentage patiënten zonder PCI's te verhogen dat voor patiënten in aanmerking komt of in de pre-hospitale setting die geschikt is voor PPCI. Ook ter plekke of pre-hospitale fibrolyse kan worden beschouwd als een aanbevolen reperfusiestrategie voor geen PCI's binnen een regionaal STEMI-netwerk, indien tijdige overdracht voor PPCI's niet mogelijk is. Veel regio's en STEMI-zorgnetwerken in Canada hebben een verbetering aangetoond in de reperfusietijden en de klinische resultaten bij STEMI-patiënten, die werden behandeld door middel van de ontwikkeling van georganiseerde regionale STEMI-programma's die de pre-hpitale cardiocardiogram (ECG) -diagnose, EMS-passion of nonePCI-compatibele ziekenhuizen en geografische en op hulpbronnen gebaseerde besluitvorming met betrekking tot de keuze van een vooraf uitgevoerde reperfusiestrategie benadrukken.Het Ottawa-programma toonde aan dat de diagnose van STEMI in het veld met directe overdracht naar een PPCI-centrum gepaard ging met een vermindering van de sterfte in het ziekenhuis ten opzichte van de behandeling in het naastgelegen ziekenhuis. 17 Er werd gesuggereerd dat de prehpital STEMI-diagnose in combinatie met prehpital fibrinolyse eveneens door het EMS zou kunnen worden gestuurd. 27 Tot slot zou de snelle regionalisering in meerdere STEMI-netwerken binnen de Amerikaanse hartassociatie STEMI-acceleratoratorsprogramma's in de Verenigde Staten gepaard kunnen gaan met significante reducties in ziekenhuissterfte. Succesvolle STEMI-netwerken volgen regelmatig tijdsintervallen en zorgen voor tijdige feedback aan belanghebbenden op het gebied van continue kwaliteitsverbetering. Belangrijke tijdcomponenten die van invloed zijn op de algehele efficiëntie van het programma worden gedefinieerd in tabel 2 en opgesomd in tabel 3. Routine auditpraktijken kunnen dienen om vertragingen in de behandeling in EMS- en ziekenhuisprocessen aan te wijzen, die kunnen worden teruggevoerd naar teamleden die betrokken zijn bij STEMI-zorg. Belangrijke doelstellingen voor reperfusiebehandeling die moeten worden gevolgd door regionale STEMI-netwerken worden opgesomd in tabel 3. Praktische tip. Alle ziekenhuizen binnen een STEMI-netwerk zouden hun standaard STEMI-reperfusiestrategie moeten definiëren op basis van lokale geografische en beschikbare middelen. # Prehpital en interfacility EMS-transport binnen regionale netwerken Er zijn 4 nationale benamingen voor zorgverleners in ambulances in Canada: Emergency Medical Reponders, vergelijkbaar met Basicary Medical Care Paramedics (PCS), Advanced Care Paramedics (ACS), vergelijkbaar met Emeral Medical Technician Paramedics, en Critical Care Paramedics. In Canada zijn veel regio's afhankelijk van PCP's voor het transport van STEMI-patiënten. PCP's hebben de mogelijkheid om STEMI te herkennen op 12 leidende ECG's, aspirine en nitroglycerine toe te dienen, en om indien nodig te defibrilleren. 24,25 ACS's kunnen geavanceerdere levensondersteuning bieden, zoals gesynchroniseerde cardioversie, transcutane pacing en gevorderd luchtwegmanagement, en zij kunnen geavanceerde geneesmiddelen voor hart- en vaatziekten gebruiken, zoals vasopressoren, antiaritmica en fibrinolytische therapie. Een meta-analyse van 8 observational studies (N 1⁄4 6339 patienten) heeft uitgewezen dat PHECG met voorafgaande ziekenhuismeldingen gepaard ging met een significante vermindering van de sterfte op korte termijn bij patiënten behandeld met PPCI (risicoratio, 0,6%; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,42- 0,89; P1⁄4 0,01). 39 Een eveneens significante daling van de sterfte met PHECG met > 17.000 STEMI patienten die behandeld werden met fibrinolyse, werd ook gezien onder > 17.000 STEMI patienten die behandeld werden met STECG. 39 Het consistente voordeel van een verminderde reperfusietijd en een verminderde sterfte bevestigt de waarde van het gebruik van PHECG in een STEMI-systeem. 38,40 STEMI identificatie kan bereikt worden door middellange interpretatie in het veld, de overdracht van ECG voor interpretatie door een andere zorgverlener, of door middel van een geautomatiseerde interpretatie van computeralgoritme. 17.40 De computergesteunde interpretatie heeft een bescheiden gevoeligheid en een hoge specificiteit voor de diagnose van STEMI. 22,38 vertragingen, technische problemen en misschien niet noodzakelijk als er voldoende geschoold personeel beschikbaar is. 17,41 De pre-hospitale overdracht kan echter het percentage vals-positieve activatie verminderen. 41 ECG-interpretatie voor STEMI-erkenning is een kerncompetentie voor Canadese ACS-landen en veel PCP's krijgen ook een STEMI-erkenningsopleiding. De meest geschikte optie (paramedische interpretatie, transmissie en/of computerinterpretenties) voor de pre-hospitale STEMI-erkenning en voorafgaande kennisgeving is dan ook afhankelijk van de regionale middelen en deskundigheid. kwaliteitsverbeteringsprogramma's. Bij snelle uitvoering wordt PPCI geassocieerd met lagere sterftecijfers in vergelijking met fibrinolytische therapie. 42 Hoewel het voordeel voor de sterfte van PPCI vermindert met PCI-related delays, blijft de maximale FME-to-device-tijd waarboven PPCI inferieur is aan fibrinolytische therapie onzeker en controversieel. Recente Amerikaanse en Europese richtlijnen bevelen PPCI aan ten opzichte van fibrinolytische therapie indien het FME-to-device (of de diagnose van draad-overstijgende tijd) naar verwachting 120 minuten is. 43,44 Gegevens ter ondersteuning van de werkzaamheid en veiligheid van een doel FME-to-devicetijd 120 minuten onder patiënten met STEMI die in een prehospitale setting zijn geïdentificeerd, zijn afgeleid van observationele studies en secundaire analyses van klinische onderzoeken. Bij een met een neiging tot een analyse van > 18.000 patiënten in de National register of Myocardial Infarction, was het voordeel voor de sterfte van PPCI-overknobodylysis consistent totdat de PCI-related delay langer dan 2 uur bedroeg. 46 Bij een evaluatie van de interfacilitaire overdracht voor PPCI vs on-sitelysis, heeft 96% van de patiënten in het Deense onderzoek in acute myocardiale infarct-2 (DANAMI-2) een FME-to-device-tijd van minder dan 120 minuten bereikt (mediaan, 114 minuten), die gepaard ging met verbeterde resultaten, waaronder een sterftevoordeel onder de patiënten met het grootste risico. 4,47 Deze studies zijn ouder, omvatten geen routinematige vroege PCI-studie na fibrinolyse (zie de Farmaco-invasieve PCI-afdeling en definitie in tabel 2), en deze bevindingen zijn gebaseerd op post hoc-analyses. In de Strategische Reperfusie Vroege na Myocardiale Infarctie (STREAM) studie, patiënten die werden gerandomiseerd aan de PPCI-groep, bereikten een mediane FME-to-device-tijd van 117 minuten, zonder enig verschil in ernstige bijwerkingen (MACE) ten opzichte van de anticyclische invasende groep die pre-hospitale fibrinolyse omvatte. Binnen 120 minuten voor direct gediagnosticeerde patiënten in het veld is zo voordelig als vroeg- of pre-hospitale fibrinolyse gevolgd door een farmaco-invasieve strategie. Hoewel deze studies een maximale FME-to-devicetijd van 120 minuten ondersteunen voor de keuze van PPCI in plaats van fibrinolytische therapie, zijn er dwingende gegevens waaruit blijkt dat de sterftecijfers kunnen worden verminderd met kortere behandelingstermijnen. In één studie leidde elke 10 minuten behandelingsvertraging tot een extra 3,3 doden bij 100 PPCI-patiënten voor FME-to-ballontijden van 60 tot 180 minuten; in één studie was de sterfte bij patiënten met CS 49 dus waar mogelijk, met name in stedelijke omgevingen, het doel een FME-to-devicetijd van 90 minuten te bereiken; kortere maximale transporttijden moeten worden overwogen wanneer alleen PCP's beschikbaar zijn. De aanbevelingen voor STEMI-management in de pre-hospital setting zijn samengevat in figuur 2. # Pre-hospital diagnostication of suspected STEMI with use of prehospital ECGs # Reperfusietherapie voor verdachte STEMI-patiënten geïdentificeerd in de pre-hospital setting Praktische tip. Ondanks het doel van 120 minuten moet PPCI zo snel mogelijk worden uitgevoerd, idealiter 90 minuten in stedelijke omgevingen. # PCI centre ED bypass for primary PCI Studies hebben aangetoond dat langdurige ED-tijden bijdragen aan een aanzienlijk deel van de totale vertragingen bij patiënten met pre-hpital STEMI identificatie en activatie. 30 protocollen om het PCI centre ED te omzeilen en patiënten met verdachte STEMI rechtstreeks naar het catheterisatielaboratorium te brengen. 54 Latere studies in het reperfusietijdperk (2 waaronder alleen STEMI-patiënten) lieten geen vermindering zien van de sterfte, het terugkerend hartinfarct (MI) of MACE met zuurstofsupplementen bij normoxic acute MI-patiënten, waarbij de normoxia gedefinieerd werd als een SaO2 > 90%-94% afhankelijk van individuele studies. Uit kleine studies is gebleken dat het effect van aanvullende zuurstof op de omvang van de infarcten inconsequent was, hoewel verschillende definities van de infarcten de vergelijking tussen onderzoeken bemoeilijken. Een recent randomiserend onderzoek toonde aan dat aanvullende zuurstofgebruik bij normoxic STEMI-patiënten geassocieerd werd met hogere CK-MB-patiënten, evenals met een toename van de infarcte grootte bij 6 maanden, gemeten met behulp van cardiale elektromagnetische resonantie. tekenen vertonen van ademhalingsproblemen. Ondanks het langdurige gebruik van opioïden om ongemak en angst bij STEMI-patiënten te verlichten, hebben geen RCT's van opioïden uitgebreide onderzoeken uitgevoerd naar harde klinische eindpunten. 62 Opioïden remmen het legen van de maag en verhogen het percentage nausea en braken, waardoor de opname van oraal toegediende antibloedplaatjes mogelijk kan vertragen of verminderen. Bovendien is er gesuggereerd dat er een belangrijke geneesmiddelinteractie is tussen opioïden en orale P2Y12-remmers die zouden kunnen leiden tot een verminderde absorptie van P2Y12-remmers, wat theoretisch het risico op bijkomende trombotische coronaire voorvallen zou kunnen verhogen. 66,67 Kubica et al. gerandomiseerde 70 STEMI-patiënten die I.V. morfine (of placebo) kregen om het effect van een laaddosis van ticagrelor te evalueren. 63 Morphine behandelde patiënten hadden significant minder totale blootstelling aan ticagrelor en een 2-urige vertraging in de maximale plasmaconcentratie van ticagrelor, wat zou kunnen leiden tot een hogere monotone reactiviteit in de monotone groep tijdens de eerste 12 maanden tijdens de behandeling met de eerste 12 patiënten. Een klein, randomistisch onderzoek toonde ook een verminderde actieve metabolieten- en een verhoogde bloedplaatjesreactiviteit aan bij patiënten behandeld met clopidogrel die morfine kregen. 67 Verschillende onderzoeken in verband met observationele studies hebben vervolgens bevestigd dat de behandeling met dit middel een rol speelt en dat de werking van P2Y12-remmers vertraagd is. 64,65,68 Bellandi et al. rapporteerde slechtere uitgangssituatie Trombolysis bij myocardiale infarct (TIMI) stroom, lagere ST-segment resolutiepercentages, en hogere piek cardiale verhogingen bij STEMI-patiënten die werden behandeld met PPCI en ook morfine kregen. 65 patiënten in de administratie van Ticagrelor in het Cath Lab of in de Ambulance voor New ST Elevation Myocardiale Infarctie voor de Open van de Coronary Artery (ATLANTIC) die werden gerandomaliseerd tot prehospital ticagrelor en die niet gelijktijdig morfine kregen, vergeleken met degenen die morfine kregen. 69 Er was echter geen associatie tussen morfinegebruik en IRA patency op het moment van prehospital ticagrelor. Er zijn geen studies die erop wijzen dat het ene opiaat veiliger is dan het andere. 70 Praktische tip. Deze aanbeveling dient alleen te worden overwogen in centra waar een ontvangende eenheid beschikbaar is om de patiënt bij aankomst in het catheterisatiecentrum veilig te kunnen verzorgen, ongeacht het tijdstip van aankomst. Er moeten noodplannen worden opgesteld om te kunnen reageren op noodsituaties die zich kunnen voordoen voordat PPCI wordt gestart, en voor patiënten die voor aankomst in het ziekenhuis of kort na aankomst instabiel worden. Zulke plannen omvatten het overbrengen van de patiënt naar de hartintensive care unit of ED. Praktische tip. Er moeten protocollen worden opgesteld voor het beheer van verdachte STEMI-patiënten waarvan vervolgens is aangetoond dat zij een alternatieve diagnose hebben. Hoewel de Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patientes Conferences Conferences in verband met het gebruik van opioïden in de setting van acute HIV zijn tegenstrijdig, heeft de Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Acc/AHA Guidelines (CRUSADE) register van 57.039 non-STEMI patienten echter een hoger aangepast risico op overlijden aangetoond bij patiënten behandeld met clopidogrel die morfine kregen vergeleken met patiënten zonder morfinebehandeling. 71 Uit observationele gegevens blijkt daarentegen dat het gebruik van morfine niet geassocieerd werd met verhoogde sterfte of MACE en een variabele werking had op de infarcte omvang. 63,65, Prehospital gebruik van P2Y12-remmers. In het ATLANTIC-onderzoek met de pre-hospitale behandeling van P2Y12-receptorantagonisten vergeleken met de intra-hospitale behandeling, was er wel sprake van een vermindering van de stenttrombose met de pre-hospitale behandeling van ticagrelor. 79 Andere studies hebben een potentiële vermindering aangetoond van de ischemische complicaties en verbetering van de pre-hospitale TIMI-stroom met pre-hpitale P2Y12-behandeling, wanneer de transfertijd voor PPCI > 60 minuten was. 82,83 Vanwege het relatief korte tijdsverschil tussen de pre-hpitale en intra-hpitale behandeling van P2Y12-remmers in gepubliceerde studies, zou het potentiële effect van de behandeling met prehpitale dubbele anti-bloedplaatjestherapie niet goed geëvalueerd kunnen zijn bij patiënten die meer langdurige prehpitale transporttijden nodig hadden en het gebruik daarvan mogelijk van nut kunnen zijn voor dergelijke patiënten. Hoewel een analyse op basis van de bevolking heeft aangetoond dat bijna 80% van de Canadezen binnen 120 minuten verblijft van een PCI-patiënt, zijn 84 STEMI-patiënten vaak aanwezig in een niet-PCI-compatibele faciliteit. 85 patiënten die dan inter-hospitale overdracht ondergaan voor PPCI hebben vaak behandelingstermijnen die acceptabele reperfusiedoelstellingen overschrijden. Dit kan gedeeltelijk te wijten zijn aan lokale geografische beperkingen, weerbeperkingen, vertragingen in de diagnose, en langdurige tijd besteed in het niet-PCI-centrum ED of het ED-ziekenhuis. 14 Hoewel meerdere studies verbeterde resultaten hebben aangetoond met PPCI vs fibrinolyse, zou het sterftevoordeel van deze strategie verloren kunnen gaan als PPCI wordt uitgevoerd > 120 minuten van FYROM. Een regionale systeemdoelstelling van 120 minuten, van het doorverwijzen van ziekenhuisdeur naar ziekenhuistijd voor minstens 75% van de patiënten, lijkt een redelijk behandelingsdoel. 30 Deze aanbeveling is gebaseerd op het belang van het minimaliseren van vertragingen bij de reperfusie, maar deze strategie is misschien niet in alle centra uitvoerbaar. AANBEVELING 11. Wij stellen voor om routinematige prehospitale behandeling van aanvullende zuurstof aan STEMI-patiënten met SaO2 90% (zwakke aanbeveling, lage kwaliteits-bewijs) te vermijden. Waarden en voorkeuren. Deze aanbeveling is gebaseerd op de bezorgdheid over mogelijke schadelijke effecten van hyperoxemie. Bovendien kan aanvullende zuurstof angst of negatieve communicatie veroorzaken en lijkt geen enkel voordeel te hebben bij afwezigheid van hypoxie. Praktische tip. Prehpitale behandeling van P2Y12-receptorantagonisten kan worden overwogen in systemen of subsystemen van patiënten die langere transporttijden hebben (die > 60 minuten) voor PPCI. Ook kan worden overwogen voor systemen die prehospitale fibrose behandelen. De schrijfgroep erkent het belang van het behandelen van het aanzienlijke ongemak dat kan worden geassocieerd met STEMI. Hoewel er een potentieel voor schadelijke effecten kan zijn gemeten aan de hand van surrogaatresultaten, biedt deze aanbeveling de mogelijkheid voor selectief gebruik van analgetica op basis van opioïden door providers bij patiënten die ernstige STEMI-gerelateerde pijn ervaren. # AANBEVELING - Wij stellen voor dat prehospital (in-ambulance) P2Y12-receptorantagonisten niet routinematig worden gebruikt naast acetylsalicylzuur bij patiënten met STEMI die worden vervoerd voor PPCI. De P2Y12-receptorantagonist moet zo vroeg mogelijk worden toegediend in het laboratorium voor ED- of hartkatheterisatie (het laboratorium voor coronaire angiografisch onderzoek) (Weake aanbeveling, Low-Quality Evidence). Fibrinolyse. Fibrinolytische middelen die gebruikt zijn als reperfusietherapie voor STEMI zijn onder andere streptokinase, tenecteplase, reteplase en alteplase. Een recente metaanalyse van het netwerk toonde lagere sterftecijfers aan met fibrine-specifieke middelen (tenecteplase, reteplase en accelerated infusie alteplase). 100 Fibrinolyse binnen 12 uur na het ontstaan van symptomen vermindert de sterfte voor STEMI significant. Er is echter geschat dat 1,6 levens per 1000 behandelde patiënten verloren gaan voor elk 1 uur vertraging in de behandeling met fibrinolytica. 101 Op basis van dit tijdafhankelijke sterftevoordeel hebben eerdere richtlijnen aanbevolen een doel te bereiken van FMV voor de behandeling van 30 minuten na de behandeling met de nagels. 6 Dit doel is haalbaar voor de meeste STEMI-patiënten in Canadese centra. en voorafgaande aanmelding, gebruik van triage-algoritmen om ECG-verwerving en -interpretatie te versnellen, en indien mogelijk pre-hospitale fibrinolyse. De eerste 2-3 uur na het begin van de symptomen van de ziekte kunnen met name geschikt zijn voor STEMI-patiënten die vroeg in de loop van hun infarct aanwezig zijn, met het grootste voordeel dat ze binnen de eerste 2-3 uur na het begin van de symptomen te zien krijgen. 48,104,105 Bij ongeveer 30% van de STEMI-patiënten heeft de behandeling met reperfusietherapie al eerder plaatsgevonden in het kader van een zich ontwikkelende infarct. 106 De fibrinolyse die binnen het eerste uur van de symptomen werd toegediend, is succesvol afgebroken. 107 De haalbaarheid van de op paramedisch gebaseerde behandeling van pre-hospitale fibrinolyse werd vastgesteld in het kader van de evaluatie van de veiligheid en de werkzaamheid van een onderzoek met New Trombolytic Agent (ASSENT) 3,5%. 108 Prehospital fibrinolyse toegediend binnen 2 uur na de pijn op de borst bij de borst bij de vergelijking van Angioplastie en Prehospital Trombolysis in acute myocardiale Infarct (CAPTIM) werd geassocieerd met een sterke trend in de richting van een verminderde 30-daagse sterfte vergeleken met PPCI; dit signaal werd omgekeerd wanneer de dosis langer dan 2 uur waren. Voor patiënten met een contra-indicatie voor fibrinolyse moet de transfer voor PPCI worden gestart, zelfs indien de FYROM-to-devicetijd naar verwachting langer dan 120 minuten is. Er zijn beperkte gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van fibrinolyse bij STEMI-patiënten die door CES zijn gecompliceerd, omdat zeer weinig van de randomized trials patiënten omvatten met CS. 111 De Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group meta-analyse van 1994 omvatte 9 randomized trials waarin minstens 1000 patiënten waren opgenomen met acute patiënten die werden behandeld met streptokinase, anistreplase, urogine, of weefselplasminogen activator (tPA). 101,112 In de subgroep van 2466 patiënten met hypotensie, gedefinieerd als een systolische bloeddruk van minder dan 100 mm Hg, werd fibrinolycinetherapie geassocieerd met een significant lager risico van 35 dagen sterfte (28.9%) vergeleken met placebo- of open-label controle (35.1%). 112 Bij patiënten die fibrinolyse kregen in de Should We Emergently Revascularize Occluded Coronarys for Cardiogenic Shock (SHOCK) register had een lagere snelheid van TIMI 0/1/stroom (60% vs 91%; P 1⁄4 0,051) in de angiografie. Bovendien hadden de patiënten behandeld met fibrinolyse en een intra-aorta ballonpomp een lagere sterftecijfers dan alleen fibrinolyse, 115,116, wat erop wijst dat coronaire perfusiedruk een belangrijke determinant zou kunnen zijn voor de fibrinolytische werkzaamheid. Echter, belangrijke methodologische problemen, zoals beperkte multivariale adjustatie en het ontbreken van randomisatie, verhogen het potentieel voor bias in deze analyse. 117 Praktische tip. De beslissing om fibrinolyse toe te dienen te dienen op basis van de waargenomen waarschijnlijkheid van reperfusie als symptoomduur, het risico van bloeden en de geschatte tijd tot de angiografie. Bij patiënten met STEMI die niet binnen 120 minuten een PPCI-behandeling kunnen ondergaan en die geen contra-indicaties hebben voor fibrinolyse, is er sprake van een routinematige snelle overdracht naar PCI-centra na fibrinolyse, van onmiddellijke PCI voor patiënten met een falende reperfusie, en van routinematige angiografie met of zonder PCI binnen 24 uur na een succesvolle fibrinolyse. Geen willekeurige gegevens hebben de optimale criteria en timing gedefinieerd voor de identificatie van falende fibrinolyse. klinische studies hebben een falende fibrinolyse gedefinieerd als een falende behandeling met > 50% ST-segment-resolutie in de ECG-lood met maximale ST-verhoging en/of aanhoudende pijn op de borst of hemodynamische of elektrische instabiliteit 60-90 minuten na het begin van de fibrinolyse. Als de fibrolyse wordt gebruikt als een standaard-reperfusiestrategie, bevelen wij aan dat de STEMI-netwerken zich richten op een totale FMM-to-needle-tijd van 30 minuten (Sterke aanbeveling, Low Quality Evidence). 17. Wij stellen voor dat een farmaco-invasieve strategie kan worden beschouwd als een alternatief voor primaire PCI voor patiënten die premium-presentatoren zijn (symptom eviding < 3 uur), die een laag risico op bloeden lopen en die geen snelle primaire PCI kunnen ondergaan (zwakke aanbeveling, Matig-Quality Evidence). De schriftelijke groep erkent dat de unieke geografie en het klimaat van Canada kunnen bijdragen tot zeer lange transporttijden van ziekenhuizen die geschikt zijn voor PCI's voor patiënten die niet-stedelijke ziekenhuizen of remote verpleegkundigen. We hebben de potentiële voordelen van fibrinolyse-reperfusie in een dergelijke setting beoordeeld voor de behandeling van deze tijdgevoelige aandoening die gepaard gaat met een hoge sterftecijfer. vermindering van de sterfte. D'Souza et al. en Borgia et al. completeerde 2 meta-analyses die individuele eindpunten beoordeelden. 130,131 In het algemeen werd een vroegtijdige PCI na fibrinolyse geassocieerd met een duidelijke vermindering van 30 dagen refarction (odds ratio, 0,62, 95% CI, 0,42-0.90; P1⁄40.010) 130 Echter, er was geen significante vermindering van de sterfte bij 30 dagen (OR, 0,87; 95% CI, 0,59-11.30; P1⁄40,51) en geen toename van de beroerte (OR, 0,6%; 95% CI, 0,31-1,2.26); P1⁄4 0,21) of grote bloedingen (OR, 0,93); 95% CI, 0,6%7-1.34; P1⁄4 In sommige studies 124, maar niet in andere studies, werd de farmaco-invasieve strategie geassocieerd met een significante vermindering van hartfalen. 48,127 Myocardiale berging werd ook inconsistent waargenomen met de Zuid-West-Duitse Intervention Study in Acute Myocardiale Infarct (SIAM) III-onderzoekers, die een hogere linkerventrikele ejectiefractie (LVEF) 128 rapporteerden, terwijl er geen effect werd waargenomen op de LVEF-, piektroponine- of natriuretische peptide in de Noorse studie over de behandeling van ST-Elevation Myocardiale Infarct (NORDISTEMI) 123 en gecombineerde Angioplastiek en Farmacopedie vs Trombolysis Alone bij acute Myocardiale Infarctie (CAL-AMI 127) studies. In sommige onderzoeken werd PCI tenminste 6 uur na de succesvolle fibrinolyse vertraagd, terwijl in andere onderzoeken PCI routinematig werd uitgevoerd 2-3 uur na de fibrinolyse. 124.136 Recente gegevens wijzen er echter op dat zelfs zeer vroege angiografie met of zonder PCI uitgevoerd < 2 uur na de succesvolle fibrinolyse veilig leek te zijn. 136 Omgekeerd werden er nog steeds gunstige resultaten waargenomen bij patiënten in het SstreAM-onderzoek die ongeveer 18 uur na succesvolle fibrinolyse hadden ondergaan vergeleken met patiënten die waren gerandomaliseerd tot PPCI. 137 Faciliteerd PCI. Faciliteerde PCI is een reperfusiestrategie waarbij adjustmenttherapieën zoals fibrinolytica of glycoproteïne (GP) IIb/IIIa-remmers worden toegediend terwijl zij in doorvoer werden gebruikt voor onmiddellijke diagnose-angiografie met de bedoeling PPCI uit te voeren. I.V. GP IIb/IIIa-remmers (GPI's) en I.V. GPI's alleen al. In een meta-analyse van 17 studies van gefaciliteerde PCI vs PPCI uitgevoerd door Keeley et al., werd de vereenvoudigde PCI-benadering geassocieerd met verhoogde sterftecijfers, niet-fataal reanimatie, dringende revascularisering van het doelvat, ernstige bloeden, totale beroerte, en hemorragische beroerte, hoewel de eerste TIMI graad 3 stroom op het moment van de angiografie hoger was. 138 De meeste studies waren echter klein en werden uitgevoerd in een tijd vóór het routinematige gebruik van coronaire Stenten en vooraf toegediende mondelinge antibloedplaatjes, waaronder clopidogrel, ticagrelor en closugrel. ASSENT 4 PCI werd vroegtijdig beëindigd vanwege een toename van de sterfte in het ziekenhuis (6% vs. 3%; P1⁄4 0,0105) in de gefaciliteerde arm. Het primaire resultaat van overlijden, congestief hartfalen, of shock na 90 dagen (19% vs. 13%; OR, 1,39; 95% CI, 1,11-1,74; P1⁄4 0,0045) en in het ziekenhuis CVA (18% vs. 0%; P 0,001) was significant hoger met volledige dosis tenecteplase. 139 FINESSE werd vroegtijdig beëindigd vanwege langdurige rekrutering, zonder verschil in het primaire eindpunt van 90 dagen tussen de 3 armen (9.8% vs. 10,5% vs. 10,7%; hazard ratio voor de combinatiearm vs. primaire arm 1⁄4 0,91 (95% CI, 0,67-1,23; P1⁄40,55), P1⁄4 0,55), maar verhoogde niet-intracraniële TIA-ernstige en lichte bloedingen (14.5% vs. 10,1% vs. 10,1% vs. Bij de farmaco-invasieve strategie wordt de fibrinolyse gevolgd door onmiddellijke PCI voor diegenen die de PCI niet binnen de eerste 24 uur kunnen repareren of gepland hebben voor degenen met een succesvolle fibrinolyse. De farmaco-invasieve strategie werd geassocieerd met verbeterde resultaten vergeleken met fibrinolyse met standaardbehandelingsbehandeling 124 en vergelijkbare resultaten vergeleken met PPCI onder patiënten die vroeg werden gepresenteerd. Op basis van de momenteel beschikbare gegevens heeft de schrijfgroep geconcludeerd dat een routinematige pre-hospitale behandeling van een P2Y12-receptorantagonist niet kan worden aanbevolen voor transporttijden van minder dan 60 minuten. Praktische tip. De prehpitale fibrinolyse kan worden toegepast in STEMI-systemen met een passende EMS-opleiding en medisch toezicht bij geschikte patiënten. Praktische tip. Een halve dosis fibrinolytische therapie kan worden overwogen voor patiënten die een farmaco-invasieve strategie volgen die ouder is dan 75 jaar. Praktische tip. Adequate coronaire perfusiedruk kan noodzakelijk zijn voor een effectieve neutralisatie. Veel grote, retrospective observational studies hebben aangetoond dat de risico's zijn verbeterd bij patiënten die direct in een PCI-centrum aanwezig zijn met de kortste reperfusietijden, waaronder deur-tot-ballontijden van 90 minuten in vergelijking met patiënten met langere vertragingen. 20,141,142 Hoewel sommige studies een neutraal sterftevoordeel hebben aangetoond van kortere reperfusietijden op populatieniveau, is het recenter dat patiënten die PPCI kregen, een kortere patiënt-specifieke reperfusie kregen, consequent geassocieerd met lagere sterftecijfers. 142 Contemporary cohort studies hebben aangetoond dat een FME-to-devicetijd van 90 minuten mogelijk is en gepaard gaat met verbeterde resultaten. Fibrinolytische therapie dient te worden beschouwd als een haalbare reperfusiestrategie in een PPCI-centrum als wordt verwacht dat PCI significant zal worden vertraagd vanwege verzachtende omstandigheden (bijvoorbeeld meerdere STEMI-patiënten die gelijktijdig aankomen). We bevelen een routinematige snelle overdracht aan naar PCI-centra na fibralisatie, onmiddellijke PCI voor patiënten met falende reperfusie, en routinematige angiografie met of zonder PCI binnen 24 uur na succesvolle fibrinolyse (Sterke aanbeveling, Matig-Kwaliteits-bewijs) Waarden en voorkeuren. Deze aanbeveling is gebaseerd op de vastgestelde voordelen, zoals verminderde reanimatie op korte termijn, terugkerende ischemie, hartfalen en het ontbreken van een toename van ernstige bloeden. Sommige regio's kunnen echter niet over de middelen beschikken om alle STEMI-patiënten vroegtijdig na fibrinolyse over te dragen en zouden alleen patiënten met een verhoogd risico moeten overdragen. AANBEVELING 20. Wij bevelen aan tegen een strategie van farmacologische facilitering met full-dose fibrinolyse of combinatie fibrinolyse en GPI of GPI wanneer de toegang tot hartkatheterisatie beschikbaar is binnen 120 minuten van FCK (sterke aanbeveling, High-Quality Evidence). In totaal hebben 9 willekeurige studies alleen de normale, niet-culprit laesie PCI vergeleken met de optimale medische behandeling bij patiënten met multi-compatibele ziekten die PPCI hadden ondergaan voor STEMI, waarvan geen enkele werd gebruikt voor de harde eindpunten van de dood of voor MI. De 4 grootste studies lieten een lager percentage van toekomstige revascularisering zien met een strategie van aanvankelijke nonculprit PCI, ongeacht of revascularisatie werd uitgevoerd tijdens dezelfde procedure als de index STEMI, als een gefaseerde procedure, of of als fractiestroomreserve werd gebruikt om doellaesies voor PCI vast te stellen. 149,150, consistent met de resultaten van de randomiseerde studies, hebben ook verscheidene meta-analyses aangetoond dat de veiligheid niet werd verhoogd, en sommige hebben klinische voordelen voorgesteld met PCI van de NCV om volledige revascularisatie te bereiken in vergelijking met curprit-only PCI met de medische behandeling van de NCV. Nominaal significant voordeel van routinematige nonculprit laesie PCI in vergelijking met crimineel PCI voor het gecombineerde eindpunt van overlijden of MI (OR, 0,71; 95% CI, 0,52-0.96). Het voordeel van volledige revascularisering werd waargenomen bij patiënten met nonculprit revascularisatie uitgevoerd tijdens de index PPCI-procedure, maar niet als een gefaseerde procedure. Deze indirecte vergelijking heeft echter significante beperkingen en er blijft een duidelijk gebrek aan randomiseerde gegevens direct vergeleken met het tijdstip van volledige revascularisering. 159 Doorlopende studies zullen aanvullende gegevens opleveren met een grotere statistische bevoegdheid om verdere informatie te verschaffen over de rol van nonculprit revascularisering en de timing ervan in het beheer van deze patiënten (tabel 4). Bij STEMI-patiënten met en zonder CS ongeveer een derde tot de helft van de patiënten die bij STEMI aanwezig zijn, is sprake van multivate disease, gedefinieerd als een significante stenose in ten minste 1 nonculprit vat (NCV). 146 Of patiënten naast een optimale medische behandeling een routinematige revascularisering van angiografisch of hemodynamisch significante nonculprit laesies moeten ondergaan, of dat naast een optimale medische behandeling alleen revascularisatie van de dader is, blijft een veel voorkomend dilemma. 147 Bovendien blijft het optimale tijdstip van de interventie onzeker of de NCV's gerevasculariseerd moeten worden. Praktische tip. Totdat verdere willekeurige aanwijzingen beschikbaar zijn, moet de beslissing over het al dan niet behandelen van obstructieve nonculprit-laesies en de optimale timing van een dergelijke procedure zorgvuldig worden overwogen en geïndividualiseerd. Bij hemodynamisch stabiele patiënten moet rekening worden gehouden met een aantal factoren bij de besluitvorming, waaronder het succes van de PCI, patiëntencoorbiditeiten (bijvoorbeeld nierdisfunctie), linkerventrikelfunctie, niet-culprit-laesiezigheid en complexiteit alsook de logistieke zorg. Praktische tip. PCI van niet-culprit-laesies die chronische totale occlusies zijn, wordt niet aanbevolen tijdens de eerste PPCI-procedure. Praktische tip. Gefaseerde multileptische vascularisatie kan worden bereikt met ofwel percutane ofwel operatieve revascularisatie, afhankelijk van anatomische en klinische kenmerken. Totdat verdere willekeurige aanwijzingen beschikbaar zijn, ofwel invasieve fragmentaire flowreserve-mandatie, ofwel niet-invasieve nominatie. Bij patiënten met STEMI met multivlaggenziekte en CS heeft de Culprit Lesion Only PCI Versus Multishipping PCI in Cardiogene Shock-studie (CULPRIT-SHOCK) 706 patiënten ofwel alleen voor PCI van de daderlaesie, met de mogelijkheid van gefaseerde revascularisering van niet-culpritwonden, of onmiddellijke multivlaggen PCI. 163 Op 30 dagen waren de eindpunten van de dood- of nierbehandeling (45.9% versus 55,4%; relatieve risico's 0,83; P1⁄4 0,01) en dood alleen (RR, 0,84; P1⁄4 0,03) lager in de groep met alleen doodsoorzaken. 163 Deze voordelen werden gehandhaafd op 1 jaar, hoewel een PCI-strategie alleen op basis van culprit gepaard ging met verhoogde percentages van herhaalde revascularisatie (RR, 3.44; 95% CI, 2,39-4,9.95) en rehospitalisatie voor hartfalen (RR, 4.46; 95% CI, 1.5313.04) op 1 jaar. 164 Uit een grootschalige observatorisch onderzoek van het British Columbia Cardial register blijkt dat de PCI-strategie gepaard ging met herhaalde revasculatieve revasculatie (RR, 3,84; 95% CI, 2,39 - 4,95) en rehospitation for heart breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat breat Alleen laesie PCI vs multishipping PCI werd geassocieerd met een lager sterftecijfer na 30 dagen (37,7% vs. 34,5%; P1⁄4 0,004) en na 1 jaar (32,6% vs. 44,3%; P1⁄4 0,003). 165 Samen genomen, blijkt uit de CULPRIT SHOCK-studie en de gegevens van het British Columbia Cardial Registry dat alleen laesie van schuldigen beter is dan PCI van multishipping PCI bij STEMI-patiënten met multishipping disease en CS. In het eerste onderzoek naar de routinematige trombectomie bij STEMI-patiënten die PPCI ondergaan, werd een verbetering van de epicardiale kransslag gemeten volgens de TIMI-stroomgraden, naast een vermindering van de distale embolie en verbeteringen in de perfusie van het myocardisch weefsel, gemeten met behulp van de oplossing van de blush en de ST-segment elevation. Ondanks deze voordelen, hebben recente grote CT's geen reductie in sterfte of infarctgrootte laten zien van 168 met routinematige trombectomie bij gebruik in combinatie met PPCI. 169,175,177,178 Toch is het belangrijk op te merken dat een bailout-trombectomie in de PCI-alone groep in het gerandomiseerde Trial of Routine Aspiration Thrombectomie met PCI vs PCI vs PCI Alone in patiënten met STEMI Undergoding primary PCI (TOTAL) voor grote trombuslast en TIMI-II-stroom na de ballondilatatie of grote trombusstroom na het verwijden. 173,179 Dit signaal werd echter niet gezien in de studie Thrombus Aspiratie in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia (TASTE) 172 en de studie Thrombus Aspiratie Tijdens de studie Percutane Coronaire Intervention in acute Myocardial Infarction Study (TAPAS) werden geen beroertegegevens verzameld. 171 Een recente individuele meta-analyse van RCT's toonde geen verschil in het totaal van de beroerte, maar een significante toename van de beroerte met trombectomie werd gezien bij patiënten met een hoge trombuslast. 180 Gerandomiseerde studies tot nu toe hebben geen hoge risicosubgroepen geïdentificeerd die baat zouden kunnen hebben bij de trombectomie. 181 Praktische tip. Bailout trombectomie kan nog nuttig zijn wanneer er een hoge resterende trombuslast is na de angioplastie en/of destenting van de ballon. Verschillende willekeurige studies hebben aangetoond dat het bloeden op de toegangsplaats consistent is verminderd, samen met een signaal in de richting van verminderde sterfte via transradiale toegang (TRA) in vergelijking met transfemorale toegang (TFA) in de instelling van PPCI. De ST Elevation Myocardial Infarction Treated by Radial or Femoral approach (STEMI-RADIAL) trial liet een significante vermindering zien van het bloeden en de complicaties op de toetredersplaats met TRA in vergelijking met TFA onder 707 STEMI-patiënten die PPCI hadden ondergaan, hoewel er geen vermindering van de sterfte werd vastgesteld. 182 In vergelijking met de TFA-patiënten van de Radial vs Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acut Coronary Syndrome (RIFLE-STEACS) werd in vergelijking met de TFA een significant lagere graad van hartdood en bloeden waargenomen dan de TFA-patiënten die primaire of reddings- PCI hadden ondergaan. 185 Dit onderzoek heeft echter bij meer dan twee derde van de patiënten gebruikt, wat zou kunnen leiden tot een verhoogde bloeding. Het onderzoek (RIVAL) wees op willekeurige wijze 7021 patiënten met acuut kranssyndroom toe aan zowel de intra- als TFA. 183 TRA verminderde significant de samenstelling van overlijdens-, HIV- en CVA-patiënten (P1⁄4 0,031; p interactie 1⁄4 0,011) en de dood (P1⁄4 0,006; p interactie 1⁄40.000) onder de patiënten in het STEMI-cohort van 1958. 184 Hoewel de primaire resultaten van 30 dagen van overlijden, MI, beroerte of ernstige bloedingen niet verschilden tussen de twee groepen in het hoofdonderzoek, was er een significante interactie voor het primaire resultaat met grotere voordelen van TRA, gezien in de hoogste radiale volumeconcentraties. (MATRIX) onderzoek toonde een vermindering van de netto ongewenste klinische voorvallen met TRA in vergelijking met TFA door een vermindering van de belangrijkste AANBEVELING 23. Bij STEMI-patiënten met MS- en multivating-ziekte, bevelen wij PCI aan tegen niet-culpritlaesie tijdens de eerste primaire PCI-procedure (Strong Recommendation, Matig-Quality Evidence). In deze aanbeveling wordt meer nadruk gelegd op de veiligheid dan op de effectiviteit, omdat momenteel slechts kleine studies met samengestelde eindpunten gepubliceerd zijn. tests kunnen gebruikt worden om de opportuniteit van de revascularisering van NCV vast te stellen. # STEMI met multivship disease en CS # Thrombectomy # Radial vs femoral access # AANBEVELING - Wij bevelen aan dat vooraf niet routinematig thrombectomy wordt uitgevoerd bij patiënten met STEMI die primaire PCI ondergaan (Sterke aanbeveling, High Quality Evidence). 186 Het voordeel was echter beperkt tot de centra waar voor meer dan 80% van de gevallen gebruik werd gemaakt van TRA. Er werden geen verschillen in MACE (dood, MI, of CVA) of netto ongewenste voorvallen (overlijden, MI, CVA, of bloeden) waargenomen tussen respectievelijk de subgroep patiënten met STEMI die STEMI randomiseren voor TRA in vergelijking met TFA (6,0% vs 6,3%; P 1⁄4 0,77; p interactie 1⁄4 0,19, en 7,1% vs 8,2%; P 1⁄4 0,19; p interactie 1⁄4 0,44); tot slot, een systematische evaluatie die alle RCT's omvat die TRA met TFA vergeleken onder STEMI-patiënten die behandeld werden met PPCI, vertoonde significante verminderingen van alle gevallen van sterfte, ernstige en access site-bloedingen, en MACE met TRA in vergelijking met TFA. 190 Permanente onderzoeken leveren aanvullende bewijzen op voor de veiligheid en werkzaamheid van STEMI-patiënten die behandeld werden met STEMI (tabel 4). Adjuvante geneesmiddelen gebruikt met primaire PCI Antitrombotische middelen. Procedurele anticoagulatie vermindert ischemische en trombotische complicaties voor STEMI-patiënten die PPCI ondergaan. Antistollingskeuzes voor PPCI omvatten ongefractieerde heparine (UFH), enoxaparine en bivalirudine. 191 studies ondersteunen het gebruik van I.V. UFO in een dosis van 70-100 eenheden per kilogram lichaamsgewicht voor periprocedurale antistolling gericht op een geactiveerde stollingstijd van 200-300 seconden met GP IIb IIIa-remmers of 300 seconden zonder GP IIb IIIa-remmers. 192,193 I.V. enoxaparine kan gebruikt worden als alternatief voor UFO voor PPCI. Een meta-analyse van 10 studies die enoxaparine en UFOH vergeleken in de setting van PPCI voor STEMI toonde een verlaging van de sterfte (RR,0,51; 95% CI, 0,41-0,61) en ernstige bloedingen (RR, 0,68; 95% CI, 0,49-0.94) met enoxaparine; dit voordeel was meer uitgesproken in STEMI-patiënten met een hoger risico. 194 De acute myocardiale Infarction Trection Trefactie bij STEMI-patiënten. Bij primaire Angioplastiek en intraveneus Enoxaparine of unfractied heparin to Lower Ischemy and Bleeding Events at Short-and- Long-Term Follow-up (ATOLL) werden STEMI-patiënten gerandomiseerd aan een dosis van 0,5 mg/kg I.V. aan enoxaparine of UPH in de setting van primaire PCI. 195,196 Hoewel het onderzoek niet in staat was het gecombineerde primaire eindpunt (dood, MI, procedureel falen en ernstige bloedingen na 30 dagen; 28% met enoxaparine versus 34% met UPH P 1⁄4 0,06) te bereiken, was enoxaparine beter dan UPH wat betreft het verminderen van het belangrijkste secundaire eindpunt van de dood, MI, of ernstige bloeden (7% vs 11%; P1⁄4 0,015 en andere klinische significante ischemische eindpunten). 195,196 Het gebruik van enoxaparine (1 mg/kg subcutaan tweemaal per dag) werd veilig bevonden bij patiënten die aanvankelijk behandeld werden met fibrolyse en die later aanvullende PCI nodig waren in de Enoxaparine en T Enoxaparine werd geassocieerd met een vermindering van het gecombineerde eindpunt van de dood en van het MI in dit cohort (10,7% vs. 13,8%; P < 0,001). 197 Bivalirudine werd uitgebreid vergeleken met UFO met of zonder GPI's bij patiënten met STEMI die PPCI hadden ondergaan. De geharmoniseerde resultaten met Revascularisatie en Stents in acute Myocardiale Infarct (HORIZONS-AMI) trial randomized 3602 STEMI-patiënten die PPCI ondergaan aan hetzij UFO met GPI, hetzij bivalirudine monotherapie. De behandeling met bivalirudine werd geassocieerd met een significante vermindering van de netto negatieve klinische voorvallen na 30 dagen, gedefinieerd als een combinatie van ernstige bloedingen en ernstige cardiovasculaire voorvallen (dood, reanimatie, revascularisatie van het doelvat voor ischemia en beroerte) in vergelijking met de combinatie van UFO en GPI (9,2% vs. Hoewel de behandeling met bivalirudine binnen de eerste 24 uur hoger was dan de behandeling met bivalirudine, was dit signaal op 30 dagen niet aanwezig. Deze resultaten bleven op 3 jaar staan. 187 De studie van de European Ambulance Acute Coronary Syndrome AngioX (EURO-MAX) was gerandomiseerde 2218 STEMI-patiënten die werden vervoerd voor PPCI om bivalirudine of UPH of laag moleculair gewicht heparine (LMWH) te ontvangen met of zonder GPI. Hoewel bivalirudine het primaire samengestelde eindpunt van de dood of ernstige niet-coronaire bypassieve transplantaatbloedingen verminderde in vergelijking met UPH/LMWH met of zonder GPI (51% versus 8,5%); P1⁄40.0001) en het risico van ernstige bloeden (2,6% versus 6,0%); P-0,0001), was het gebruik van bivalirudine geassocieerd met een verhoogd risico op stenttrombose (11% versus 0,2%); P1⁄40.0007). In de studie met STEMI en non-STEMI-subgroepen was er geen verschil in het primaire eindpunt van de stenttrombose, noch in de secundaire eindpunten van de dood, de MI, de beroerte, of de ernstige bloeding met bivalirudine vergeleken met de ziekte van het hart. De resultaten waren consistent in de studies met STEMI en de niet-STEMI-subgroepen. Een aantal daarop volgende randomiseerde studies en meta-analyses hebben variabele klinische resultaten met bivalirudine aangetoond, waarbij geen verschil in sterfte met bivalirudine werd aangetoond in vergelijking met het gebruik van bivalirudine alleen of in combinatie met GPI. 189,198,199, Hoewel bivalirudinegebruik geassocieerd is met een verminderd risico op ernstige bloedingen, kan dit voordeel verzwakt worden door het gebruik van radiaaltoegang. 207 De kosten van bivalirudine boven UPH zouden een belangrijke overweging kunnen zijn voor het routinematige gebruik ervan bij PPCI. Amin et al. berekend dat routinematig gebruik van bivalirudine in plaats van UPH voor PCI zou kunnen leiden tot extra kosten met betrekking tot het gebruik ervan bij patiënten met een hoog risico op bloeden. 208 Bivalirudine wordt aanbevolen voor patiënten met een hoger bloedingsrisico of met een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie. PPCI en werd geassocieerd met een hoger risico op kathetertrombose in het onderzoek OASIS-6; daarom wordt het gebruik ervan niet aanbevolen voor procedurele antistolling tijdens PPCI. 210 Aanvullende aanvullende UPH kan worden overwogen voor patiënten die PCI nodig hebben en die al fondaparinux hebben gekregen. 1,210,211 UPH. GPI's. Hoewel verscheidene studies een voordeel hebben aangetoond van I.V. GPI in de setting van PCI, werden deze studies uitgevoerd vóór het routinematige gebruik van dubbele orale antibloedplaatjestherapie. 212 Uit het gecontroleerde onderzoek met Abcixiximab en Devices naar de lage longangioplastic Complicaties (CADILLAC) is gebleken dat het gebruik van I.V. abcixiximab de incidentie van overlijden, reanimatie of beroerte bij STEMI-patiënten die PPCI kregen toegewezen aan de stenting niet heeft verminderd. 213 In vergelijking met bivalirudine monotherapie, werd het gebruik van GPI in combinatie met UFH geassocieerd met hogere bloedingen in het HORIZES-AMI-onderzoek zonder vermindering van het primaire samengestelde eindpunt van ernstige bloedende dood, reanimatie, revascularing van het doelvat voor ischemia, en een beroerte vergeleken met de combinatie van UFH en GPI (9,2% vs 12,1%; P1⁄4 0,005. Uit een meta-analyse van 10 willekeurige onderzoeken waarbij IC vs I.V. GPI in 1590 patiënten met acuut kranstisch syndroom werd vergeleken met IV-behandelingen, bleek dat IC geassocieerd werd met verbeterde klinische en angiografische resultaten op korte termijn en geassocieerd werd met vergelijkbare gevallen van bloeden. Er werd echter vastgesteld dat er grotere randomiseerde studies nodig waren om de werkzaamheid en veiligheid op lange termijn van IC-GPI-gebruik aan te tonen. 214 De Abcixixab Intracoronaire Versus Intraveneus Drug Sollicity in STEMI (AIDA STEMI) trial gaf vervolgens willekeurig 2065 patiënten aan IC vs I.V. abcixiximabb bolus tijdens PCI en vond geen verschil in de samengestelde 90-daagse primaire eindpunten van alle oorzaken van sterfte, herhaaldelijk infarct, of nieuw congestief hartfalen. 215 Bovendien was er geen verschil in de definitieve TIMI-gradale stroom, de vroeg-ST-segmentresolutie, of de enzymatische infarctgrootte tussen de IC-groepen. De hogere kosten van bivalirudine vergeleken met UFO waren een belangrijke overweging voor het bepalen van de sterkte van de aanbeveling voor routinematig gebruik van bivalirudine. Praktische tip. De operatoren en centra met een groot volume moeten in beide toegangssites de expertise behouden om elke paradoxale toename van de vasculaire complicaties te vermijden wanneer femorale toegang nodig is. # AANBEVELING - Wij bevelen TRA over TFA aan als de favoriete toegangssite bij STEMI-patiënten die PCI ondergaan wanneer het kan worden uitgevoerd door een ervaren radiale operator (Strong Recommendation, Matig-Quality Evidence) Waarden en voorkeuren. Procedureel volume en deskundigheid zijn belangrijk bij het overwegen van de toegangsmodi. Voor het bereiken van de beste klinische resultaten zijn radiale centra en radiale operatoren met een hoog volume nodig. In deze aanbeveling wordt de nadruk gelegd op de waargenomen vermindering van complicaties bij het bloeden en mogelijke vermindering van de sterfte. # Bivalirudine. Praktische tip. Als bivalirudine wordt gebruikt voor procedurele antistolling, preprocedurale UPH en/of postprocedurale bivalirudine kan het risico van acute strenttrombose verminderen. Wij bevelen u aan geen gebruik te maken van fondaparinux voor procedurele antistolling bij patiënten met STEMI die primaire PCI ondergaan (Strong Recommendation, Matig-Quality Evidence). Praktische tip. GPI kan nuttig zijn voor patiënten die geen orale antibloedplaatjetherapie hebben gekregen of die vóór PPCI moeten braken. Praktische tip. Het gebruik van GPI kan worden overwogen wanneer er zich na PPCI nog meer trombotische complicaties voordoen, zoals een grote resterende trombuslast, resterend dissectie, of geen reflow. IC fibrinolyse. Residerende coronaire trombus post PPCI wordt geassocieerd met slechtere resultaten en kan worden geassocieerd met abnormale microvasculaire perfusie na PPCI, die op zijn beurt geassocieerd met grotere infarcten en slechtere langetermijnresultaten. Een eerste studie met 41 patiënten die direct na PPCI of geen aanvullende behandeling na PPCI werden toegediend, toonde verbeteringen aan in de metingen op korte termijn van de microvasculaire functie in de streptokinasegroep in vergelijking met de controlegroep, maar geen significante verbetering op lange termijn in zowel de linkerventrikelgrootte als de LVEF. 218 Een tweede grotere analyse toonde daarentegen verbeterde linkerventrikel-end systolisch volume, einddiastolisch volume, en een LVEF ten gunste van de IC-streptokinasegroep, samen met een vermindering van de infarctgrootte gemeten met behulp van single-photon emission componed tomography. 217 Deze studies werden echter niet ondersteund om enig verschil in sterfte op te sporen. Tot een derde van de STEMI-patiënten met een geslaagde epicardiale reperfusie bereikten geen microvasculaire reperfusie. Verschillende kleine RCT's hebben het gebruik van IC-adenosine met PPCI onderzocht om de microvasculaire reperfusie te verbeteren. Adenotine is een endogene nucleïne die zich bindt aan specifieke receptoren in het endothelium en het myocard en kan de microvasculaire perfusie verbeteren via meerdere mechanismen, waaronder vasodilatatie, inflammatie en bloedplaatjesremming. vaker in de adenosinegroep. Significante verminderingen van de trombuslast en verbeteringen van de TIMI-stroom werden waargenomen in 2 kleine gevallen met een lage dosis (tot een derde van de systemische dosis) IC-alteplase en tenecteplase, hoewel beide werden onderschat om een verbetering van de klinische resultaten op te sporen. 219.220 Het gebruik van IC-finominolyse werd niet geassocieerd met verhoogde percentages van ernstige bloedingen. Niccoli en collega's hebben een open-label, randomiserend, placebo-gecontroleerde studie uitgevoerd, waarbij ze IC-addenosine en nitroprusside vergeleken met placebo na thrombusaspiratie bij 240 patiënten (Randomized Evaluation of intracoronaire Nitroprusside Versus Adenosine After Thrombus Aspiring Tijdens primaire percutane coronaire interventie ter voorkoming van no-reflow in acute myocardiale infarctstudie) 223 Het primaire eindpunt van STsegment resolutie > 70% op 90 minuten werd vaker gezien in de adenosine groep (71%) vergeleken met 54% en 51% in respectievelijk de nitroprusside- en placebogroepen (P 1⁄4 0,009). Er zijn geen significante verschillen gevonden in de primaire cardiale magnetische resonantie-gemeten eindpunten van de 3 onderzoeken, maar de MACE-percentages van 30 dagen en 6 maanden werden verhoogd met IC-addenosine. Bovendien bleek dat er bij 1 onderzoek minder LVEF was met IC-addenosine. 226 Verschillende meta-analyses hebben inconsistente effecten van adenosine op angiografische en klinische eindpunten gemeld, zonder enig signaal naar een verbeterde sterfte of MACE-percentages bij STEMI-patiënten die vóór de reperfusietherapie werden behandeld met aanvullende adenosine. Hoewel beschikbare studies wijzen op een potentieel voordeel voor de angiografische resultaten, is een routinematige behandeling met IC-fibrolyse op dit moment pas geïndiceerd als er grotere onderzoeken zijn uitgevoerd die betrekking hebben op de klinische resultaten (tabel 4). # AANBEVELING - Wij stellen voor dat IC-adenosine niet routinematig wordt toegediend tijdens primaire PCI (zwakke aanbeveling, bewijs van lage kwaliteit) Waarden en voorkeuren. Deze aanbeveling is gebaseerd op het ontbreken van enige verbetering van de klinische resultaten met IC-adenosine, ondanks de verbetering van de ST-resolutie en de myocardiale perfusie, gezien in sommige studies. Praktische tip. IC-adenosine kan worden overwogen voor de selectieve behandeling van geen reflow tijdens PPCI. Deze richtlijnen zijn ontwikkeld om de juiste diagnose, triage, pre-hospitaal transport en reperfusiebeslissingen voor de STEMI-patiënt te helpen bepalen. We hebben aandacht besteed aan relevante en relevante klinische kwesties die van toepassing zijn op elk van de drie klinische situaties waar mogelijk een STEMI-patiënt geïdentificeerd zou kunnen worden, en we hebben richtsnoeren gegeven voor de optimale afgifte van STEMI-reperfusie: geen PCI-compatible centres, PCI-compatible centres, en op het terrein (Fig. 1). We bevelen ten zeerste aan regionale netwerken voor zorg en protocollen te ontwikkelen om veilige, tijdige en passende reperfusiebeslissingen te optimaliseren. Andere belangrijke aspecten van de STEMI-zorg, waaronder het gebruik van aanvullende mechanische hulpmiddelen ter ondersteuning van PPCI, en de postreperfusiezorg, de postreperfusierisicostratificatie en het farmacologische beheer van STEMI-patiënten, werden niet in dit document behandeld, maar blijven belangrijke onderwerpen voor toekomstige ontwikkeling van richtlijnen. Adjuvante mondelinge antibloedplaatjestherapie werd niet besproken in dit document omdat dit wordt behandeld in de CCS-richtlijnen voor antibloedplaatjes van 2018. 76 Ook STEMI-reperfusie na een hartstilstand buiten het ziekenhuis werd behandeld in de CCS-position statement on the optimal care of the post-arrest patient. 231 Hoewel de lopende klinische studies aanvullende inzichten zullen verschaffen over een aantal aspecten van STEMI-reperfusie (tabel 4), andere aspecten van STEMI-reperfusieverdiensten in de toekomst 232: het identificeren van aanvullende electrocardografische en/of klinische factoren die het best geschikt zijn voor ofwel PPCI-compensiotoxiciteit, 233,234 de definitie van het optimale anticompensibialtische anticompatitive regime voor patiënten die worden behandeld, 235 en het definiëren van de optimale timing van PCI na succesvolle of falen. De tijdige en adequate reperfusietherapie blijft de hoeksteen van de STEMI-zorg en vereist de integratie van patiënt-, gezondheids-, geografische en regionale hulpbronnen.Het Writing Panel is van mening dat reperfusietherapie het beste kan worden gerealiseerd binnen een georganiseerd netwerk van STEMI-zorgen waarin de verschillen tussen lokale en regionale bronnen, de deskundigheid van artsen en aanverwante gezondheidsdeskundigen en geografische overwegingen zijn opgenomen. Wij zijn van mening dat deze aanbevelingen kunnen dienen als een praktisch model voor de begeleiding van de erkenning, transport en reperfusie van STEMI-patiënten in een verscheidenheid aan gezondheidsomgevingen.
10,819
8,902
7b174e7e9b45d6bae53a5cd015089f9cff3ebfff
cma
Cystoscopy en imaging van de bovenste luchtwegen dienen niet routinematig te worden verkregen in de indexpatiënt met rupti. (advies van de expert) Delinici moeten bij elke symptomatische episode van acute cystitis een urineonderzoek, een urinecultuur en gevoeligheid krijgen voorafgaand aan het begin van de behandeling bij patiënten met rupti' s. (aanbeveling van de arts; bewijsniveau: graad C) 6. Clinici kunnen een patiënt-geïnitieerde behandeling (zelfstartbehandeling) aanbieden om ruptipatiënten te selecteren met acute episodes terwijl ze wachten op de urineculturen. (aanbeveling van de arts; bewijsniveau: graad C) Asymptomatische Bacteriurie 7. Clinici moeten de bewaking van de urinetests, met inbegrip van de urinecultuur, bij asymptomatische patiënten met rupti's (aanbeveling van de Moderate; bewijsniveau C) 8. Clinici dienen ASB niet te behandelen bij patiënten. (stronge aanbeveling; bewijsniveau: graad B) Antibiotische behandeling 9. Symptomatische UTI's bij vrouwen. (Sterke aanbeveling; Evidence Level: Graad B) 10. Clinici dienen URI-patiënten te behandelen die acute cystitis-episodes ondergaan met een korte duur van antibiotica, over het algemeen niet langer dan zeven dagen. (Moderate aanbeveling; Evidence Level: Graad B) 11. Bij patiënten met acute cystitis-episodes geassocieerd met urineculturen die resistent zijn tegen orale antibiotica, kunnen clinici zo kort mogelijk antibiotica behandelen met door cultuur gestuurde parenterale antibiotica, meestal niet langer dan zeven dagen. (Opinieadvies) Antibiotische Prophylaxis 12. Na discussie over de risico's, voordelen en alternatieven, kunnen clinici antibiotica profylaxe voorschrijven om het risico van toekomstige musica's bij vrouwen van alle leeftijden die eerder met musica's zijn gediagnosticeerd, te verminderen. (Moderate Recommation of prophylaxiconstruction 13. Urineonderzoek of urinecultuur bij asymptomatische patiënten. (advies van de expert) 15. Clinici moeten de urineculturen herhalen om verdere behandeling te begeleiden wanneer de symptomen van de UTI na de antibioticabehandeling aanhouden. (advies van de expert) Estrogen 16. In peri- en postmenopausale vrouwen met rututis, dienen therapeuten vaginale oestrogeentherapie aan te bevelen om het risico op toekomstige UTI's te verminderen als er geen contra-indicatie voor oestrogeentherapie is. De laatste decennia is het vermogen ontstaan om herhaalde infecties van de urinewegen (rupti) op lange termijn te diagnosticeren, te behandelen en te behandelen, omdat we meer inzicht hebben in de pathofysiologie van rupti, een nieuwe appreciatie voor de negatieve effecten van herhaalde antibiotica (collectieve schade), 1 toenemende mate van bacteriële antibioticaresistentie, en een betere rapportage van de natuurlijke geschiedenis en klinische resultaten van acute cystitis en rupti. Voor de toepassing van deze richtlijn overweegt het panel alleen terugkerende episodes van ongecompliceerde cystitis bij vrouwen. Deze richtlijn is niet van toepassing op zwangere vrouwen, patiënten die immuungecompromitteerd zijn, patiënten met anatomische of functionele afwijkingen van de urineweg, vrouwen met ruptis als gevolg van zelfcatheterisatie of inwonende katheters, of patiënten die tekenen of symptomen van systemische bacteremie vertonen, zoals koorts en pijn in de flanken. het opstellen van richtsnoeren voor de evaluatie en het beheer van patiënten met ruti's om een verkeerd gebruik van antibiotica te voorkomen, het risico op antibioticaresistentie te verkleinen, de schadelijke effecten van antibioticagebruik te verminderen, richtsnoeren te geven voor antibiotica- en niet-antibiotische preventiestrategieën, en de klinische resultaten en levenskwaliteit van vrouwen met ruti's te verbeteren door de herhaling van UTI-incidenten te verminderen. Geen enkele methode De systematische evaluatie die gebruikt werd om deze richtlijn te informeren, werd uitgevoerd door een methodologisch team van het Pacific Northwest Evidence-based Practice Center. De bepaling van het toepassingsgebied van de richtlijn en de herziening van het definitieve bewijsrapport ter informatie van de richtlijnen werd uitgevoerd in samenwerking met het routi-panel. Een onderzoeksbibliotheek uitgevoerd in Ovid MEDLINE (1946 tot januari week 1 2018), Cochrane Central Register of Controlled Trials (tot en met december) en Embase (tot en met 16 januari 2018). Zoeken naar elektronische databanken werd aangevuld met een herziening van de referentielijsten van relevante artikelen. Op 20 september 2018 werd een literatuuronderzoek uitgevoerd. Voor de toepassing van deze richtlijn overweegt het panel alleen terugkerende episodes van ongecompliceerde cystitis bij vrouwen. "Ongecompliceerd" betekent dat de patiënt geen bekende factoren heeft die haar vatbaarder maken voor de ontwikkeling van een UTI, terwijl "gecompliceerd" aangeeft dat andere complicerende factoren een hoger risico kunnen inhouden voor de werkzaamheid van UTI's en een verminderde behandeling. Zulke complicerende factoren kunnen een anatomische of functionele afwijking van de urinewegen omvatten (bijvoorbeeld steenziekte, diverticulum, neurogene blaas), een immuungecompromitteerde gastheer, of infectie met multi-drug-resistente (MDR) bacteriën. In deze richtlijn zal de term UTI verwijzen naar cultuur-verbeterde acute bacteriële cystitis en aanverwante symptomen, tenzij anders vermeld. bacteriurie van welke omvang dan ook wordt beschouwd als asymptomatische bacteriurie (ASB). 2 De incidentie en de verspreiding van ruti zijn afhankelijk van de gebruikte definitie. Ongeveer 60% van de vrouwen zal tijdens hun hele leven last hebben van acute bacteriële cystitis. 3 Ongeacht de definitie, de evaluatie en de behandeling van de UTI-kosten per jaar, zijn de meeste epidemiologische studies onduidelijk. De meeste epidemiologische studies maken gebruik van diagnosecodes die de werkelijke aantallen kunnen overschatten als gevolg van het overgebruik van de UTI- en DUMI-codes bij patiënten die nog geen cultuur of evaluatie hebben ondergaan. 3 Ongeacht de definitie, de evaluatie en de behandeling van de UTI-kosten, een aantal miljarden dollars per jaar, een bedrag dat ongeveer 2 miljard dollar per jaar bedraagt in de Verenigde Staten. 6 # Terminologie en definities. Hoewel er binnen zes maanden of binnen een jaar meerdere definities voor ruti zijn, worden in dit richtsnoer de twee meest gebruikte definities van twee episodes van acute bacteriële cystitis onderschreven. Deze definities beschouwen deze episodes doorgaans als afzonderlijke infecties met het oplossen van symptomen tussen de episodes, en omvatten niet degenen die meer dan één behandeling of meerdere antibioticabehandelingen nodig hebben voor de symptomenoplossing, zoals kan gebeuren met verkeerde eerste of empiraire behandeling. Elke patiënt die episodes van symptomatische acute cystitis ervaart na eerdere oplossing van vergelijkbare symptomen voldoet echter aan de criteria voor DUMI. Bij oudere volwassenen kunnen de symptomen minder duidelijk zijn. Gezien de subjectieve aard van deze symptomen, wordt een zorgvuldige evaluatie van hun chronologie een belangrijke overweging wanneer de diagnose van de UTI' s in twijfel wordt getrokken. Het ontbreken van een correlatie tussen symptomen en de aanwezigheid van een uropathogeen op de urinecultuur werd besproken in een systematische evaluatie van studies die werden uitgevoerd met UTI bij volwassenen die ouder waren dan 65 jaar. Symptomen zoals chronische nocturie, incontinentie en algemeen gevoel voor een gebrek aan welzijn (b.v. moeheid, malaise, zwakte) waren gebruikelijk en niet specifiek voor UTI. 15 Hoewel deze richtlijnen niet van toepassing zijn op vrouwen met chronische symptomen die vaak voorkomen in de urologie, zoals overactieve blaas (OAB), richtlijnen van de American Geriatrics Society (AGS) en de Cartical Diseases Society of America (IDSA) zijn, zijn ze het erover eens dat evaluatie en behandeling van vermoedelijke musica dient te worden voorbehouden voor acute-onset (<1 week) dysurie of koorts in combinatie met andere specifieke symptomen en symptomen die verband houden met UIA' s, waaronder ernstige hematurie, nieuwe of significant verergerende urinaire urgentie, frequentie en besmetting van de huid. Incontinentie en suprapubische pijn. Voor een diagnose van cystitis moeten acute symptomen optreden in combinatie met de laboratoriumopsporing van een uropathogeen uit de urine, typisch E. coli (75-95%), maar soms ook andere pathogenen zoals andere Enterobacteriaceae, P. mirabilis, K. pneumonie en S. saprophyticus. Andere soorten worden zelden geïsoleerd in ongecompliceerde UTI. 20,21 De Urinecultuur blijft de hoeksteen van de diagnose van een episode van acute cystitis; urineonderzoek zorgt voor weinig diagnostische nauwkeurigheid. 22 Er zijn significante beperkingen die het vermogen van deze richtlijn beperken om strikte cut-off definities aan te bevelen die correleren met klinische betekenisvolle resultaten. Meer dan 95% van de patiënten met > 10 5 CFU/ml-bacteriën in een clean catching monster had duidelijke bacteriurie op een katheter, terwijl slechts een minderheid van de patiënten met een lager aantal bacteriën een bacteriële groei vertoonde uit een katheterisch urinestaal. 23 Deze gegevens zijn echter afkomstig van asymptomatische vrouwen en geven geen afspiegeling weer van de populatie bij wie een vermoeden van UTI bestaat. In enkele onderzoeken is echter sprake geweest van symptomen die overeenkomen met een UTI, maar het aantal kolonies 10 2 CFU/ml) in combinatie met blaasbacteriurie over katheterisatie bij symptomatische vrouwen met pyurie, wat erop wijst dat ≥10 2 CFU/ml van een enkel uropathogeen een meer geschikte cut-off kan zijn bij patiënten bij wie een sterk vermoeden van besmetting bestaat. 36,37 Veel laboratoria zullen echter geen kolonietellingen rapporteren met een gehalte van <10 3 CFU/ml. Bovendien is het waarschijnlijk dat het strikte gebruik van een lage drempel zal leiden tot een overdiagnose, wat betekent dat het klinische oordeel kan leiden tot het bepalen wanneer een cultuurresultaat een klinische significante bacteriuriefactor vertegenwoordigt in de klinische presentatie van een patiënt, de gebruikte methode voor het verzamelen van de urine, en de aanwezigheid van andere suggestieve factoren zoals Pyuria. Bovendien is aangetoond dat er geen specifieke drempel voor het aantal urinekolonies is vastgesteld voor het identificeren van de symptomen van patiënten die risico lopen op progressie tot Pyelonefritis of patiënten die baat zouden hebben bij een meer agressieve antibioticabehandeling. Terwijl de gevoelige cultuur-afhankelijke en -onafhankelijke technieken hebben aangetoond dat de lagere urinewegen, zelfs in asymptomatische, gezonde individuen, een complexe microbiële gemeenschap bevatten die waarschijnlijk belangrijk is voor de handhaving van de normale blaasfunctie. 22,38,39 Dus, in de strengste definitie, zijn alle individuen waarschijnlijk "bacteriuric". In feite is er gesuggereerd dat ASB patiënten met rupti kan beschermen tegen bijkomende symptomen. 40 Zo zijn gevoeligere cultuur- of moleculaire bacteriële detectiemethoden (bijvoorbeeld high-throughput sequencing, polymeraseketenreactie - gebaseerde detectiemethoden) niet noodzakelijkerwijs gunstig voor de diagnoseevaluatie van patiënten met vermoede bacteriële cystitis. De definities van de UTI zijn gebaseerd op het onwaarschijnlijke principe dat alleen de organismen die kunnen worden aangetoond met een agar-cultuur, het omgekeerde van het feit dat alle kankerverwekkende organismen ook incorrect zijn. Ondanks het groeiende verlangen naar een nauwkeurige diagnose van de UTI bij patiënten met suggestieve symptomen, met name bij patiënten die geen positieve urineculturen hebben of vage, lagere symptomen van de urinewegen hebben, moet uiterste voorzichtigheid worden betracht bij het vermijden van het gebruik van deze technologie, wanneer het gebruik ervan niet bewezen is en de kans op verhoogde schade groot blijft. In de afgelopen 20 jaar is de antibioticaresistentie onder uropathogenen dramatisch toegenomen. Bijvoorbeeld, de toename van de extended-spectrum β-lactamase (ESBL)-producerende isolaten is beschreven onder patiënten met acute eenvoudige cystitis wereldwijd. 1.42,43 Ongecompliceerde UTI is een van de meest voorkomende indicaties voor blootstelling aan antibiotica bij gezonde vrouwen. De Bij de behandeling van acute cystitis komt men echter vaker voor bij patiënten met rutitis dan bij patiënten met een geïsoleerde episode van acute cystitis. 45 Bij patiënten met acute cystitis en een voorgeschiedenis van ruptis, zullen veel aanbieders gebruik maken van strategieën voor het verlengen van de antibioticabehandeling, het uitbreiden van de antibioticabehandeling of het verhogen van de antibioticadoses voor elke episode, ondanks het ontbreken van aanwijzingen om dergelijke praktijken te ondersteunen. Soms is gebleken dat patiënten onder druk staan om behandelingen zonder guideline te geven, met de hoop dat het aantal terugkerende episodes zal worden verminderd of de tijd tussen acute cystitis-episodes zal worden verlengd. Deze informatie is vaak te vinden in het primaire laboratorium van een instelling dat cultuurresultaten levert. Deze richtlijn is niet van toepassing op zwangere vrouwen, patiënten die immuungecompromitteerd zijn, patiënten met anatomische of functionele afwijkingen van de urinewegen, vrouwen met ruptis ten gevolge van zelf-catheterisatie of inwonende katheters of patiënten die tekenen of symptomen vertonen van systemische bacteremie, zoals koorts en pijn in de flanken. 4 Deze richtlijn sluit ook degenen met een neurologische aandoening of ziekte die relevant is voor de lagere urinewegen, waaronder perifere neuropathie, diabetes en letsel aan het ruggenmerg, uit. Bovendien wordt in deze richtlijn niet gesproken over preventie van UV's in operatieve of procedurele situaties. De gevolgen van bepaalde antibiotica op de normale fecale flora bevorderen de resistentie tegen antibiotica en verhogen de gevoeligheid van E. coli-isolaten blijven een hoge gevoeligheid in-vitro vertonen voor nitrofurantoïne, fosfomycine en mecillinam. 32,50 Deze antibiotica hebben minimale effecten op de normale fecale microbiota. In tegenstelling tot antibiotica die de fecale flora significanter veranderen, zoals trimethoxsulfamethoxol (TMP-SMX) en fluoroquinolonen, die verhoogde mate van antibioticaresistentie bevorderen. 53,54 Voortdurende intermitterende behandelingen van antibiotica bij ruptiaire patiënten worden geassocieerd met significante bijwerkingen, waaronder allergieën, orgaantoxiciteit, toekomstige infectie met resistente organismen, en C. microkokken infecties, vooral bij oudere volwassenen. In een langer onderzoek van meer dan twee jaar follow-up bleek dat vrouwen met routis behandeld met het doel resterend bacteriurie uit te roeien, een hogere incidentie van antibioticaresistentie, een hogere incidentie van Pyelonefritis en een slechtere kwaliteit van leven vergeleken met die in de niet-behandelingsgroep. 56 In een studie van meer dan 25 miljoen spoedbezoeken waarbij een UTI werd gediagnosticeerd, werden de symptomen in de urine slechts in 32% geïdentificeerd. In de subset van oudere personen (65 tot 84 jaar) is deze prevalentie van symptomen gedaald tot 24%. 48 De prevalentie van antibiotica-resistente bacteriën, het risico op aanhoudende rupti's en de progressie naar latere Pyelonefritis wordt versterkt door onnodige antibioticabehandeling van ASB zonder aantoonbaar voordeel. Deze gegevens tonen de belangrijke rol aan van URI-overbehandeling bij het bevorderen van antibioticaresistentie. Hoewel het panel erkent dat er financiële en tijdskosten verbonden zijn aan het verkrijgen van urinaire culturen, blijven dergelijke studies een belangrijk aspect van de zorg, omdat cultuurgerichte, niet empirische behandelingen gepaard gaan met minder UTI-gerelateerde ziekenhuisopnames en lagere percentages van intraviaal gebruik van antibiotica. 49 De ijver voor het verkrijgen van culturen voor elke symptomatische episode wordt geacht gunstig te zijn door het minimaliseren van bijkomende schade en de mogelijke noodzaak voor verdere behandeling in het geval van ongepaste empiraire therapie. Voor ongecompliceerde patiënten met episodes van acute cystitis bestaat er een minimaal risico op progressie naar weefselinvasie of Pyelonefritis. Bovendien wijzen symptomen van de urinewegen niet op betrouwbare wijze op risico of aanwezigheid van "bacteremische bacteriurie" ("urosepsis") of Pyelonefritis. In een representatieve studie bij oudere patiënten met bacteremie die dezelfde bacteriële soort uit de urine hadden ontwikkeld, is gebleken dat slechts één van de 37 deelnemers in de leeftijd van 75 jaar en ouder symptomen had die consistent waren met dysurie, zoals dysurie. 57 Multiple randomized placebogecontroleerde studies hebben aangetoond dat de behandeling met antibiotica voor acute cystitis weinig maar licht sneller is dan de symptomatische verbetering met placebo bij patiënten met acute dysurie en significante bacteriurie. van vermoede UTI's blijft gebruikelijk, maar verwacht management met analgetica terwijl de resultaten van de cultuur waarschijnlijk onderbenut worden. In een groot aantal klinische studies heeft een aanzienlijk deel van de vrouwen ingestemd met placebo randomisering 63 zonder andere behandelingen om symptomen te verzachten. Dit wijst erop dat veel vrouwen bereid zijn om maatregelen te nemen met een symptoombehandeling en een niet-antimicrobieel beheer wanneer de voordelen en mogelijke schadelijke effecten van intermitterende antibiotica afdoende worden besproken.Het is redelijk om een benadering te overwegen van de diagnose en behandeling van ruiti als een van de vormen van gedeelde besluitvorming, waarbij patiënten worden geïnformeerd over de onnauwkeurigheid van de diagnosetests, de voordelen en potentiële risico's van het gebruik van antibiotica, en de alternatieven voor de standaardbehandeling van antibiotica. Het is waarschijnlijk dat veel minder patiënten zullen kiezen voor meer agressieve behandelingen wanneer ze adequaat worden geadviseerd.Veel patiënten en providers weten niet dat ongecompliceerde cystitis doorgaans zelf-limiteerd is en zelden voorkomt voor meer ernstige ziekten. 15,63,64 Als dit wordt uitgelegd, zouden de doelstellingen van de zorg beter gedefinieerd kunnen worden als de verbetering van symptomen, de preventie van complicaties op lange termijn, en het meer aangewezen gebruik van antibiotica. 10 Het panel ondersteunt ook discussies met patiënten met bepaalde modifieerbare behavioren. 65,68 Dit onderzoek toont duidelijk aan dat er veranderingen zijn in de hygiënepraktijken (bijvoorbeeld voor- en achterzwaaien), pre- en postcoïtale verwijdering, het vermijden van hot tubs, tampongebruik, en het voorkomen van tampongebruik, en het voorkomen van rabies, waarbij seksueel actieve vrouwen rekening kunnen houden met alternatieven voor anticonceptiva en zaaddodende middelen. 65 Het verhoogde risico van UTI geassocieerd met het gebruik van zaaddodende middelen is waarschijnlijk toe te schrijven aan het schadelijke effect op de kolonisatie van lactobacillus en/of de vaginale microbioom. 66 Een verhoogde opname van het water moet worden aanbevolen aan degenen die minder dan 1,5 l per dag per dag consumeren. UTI zal waarschijnlijk zowel de individuele patiënten als de gezondheidszorg als geheel ten goede komen. Het rUTI-panel is in het leven geroepen door de American Urological Association Education and Research, Inc. (AUAER). Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met de Canadian Urological Association (CUA) en de Society of Urodynamics, Female Pelvic Medy and Urogenital Reconstruction (SUFU). De praktijkrichtlijnencommissie (PGC) van de AUA heeft de panelvoorzitters geselecteerd die op hun beurt de extra panelleden hebben benoemd met specifieke deskundigheid op dit gebied in samenwerking met de CUA en SUFU. Daarnaast heeft het panel de vertegenwoordiging van de patiënten opgenomen. De financiering van het panel werd verstrekt door de AUA met bijdragen van de CUA en SUFU; de panelleden hebben geen vergoeding ontvangen voor hun werkzaamheden. Na een dubbel onderzoek van abstracten en titels, werden 214 systematische evaluaties en individuele studies geselecteerd voor een dubbele fulltext-evaluatie, en 65 studies in 67 publicaties werden vastgesteld om te voldoen aan de inclusiecriteria en werden opgenomen in deze herziening, er werden nog eens 10 publicaties geïdentificeerd in het bijgewerkte literatuuronderzoek en toegevoegd aan de herziening. De prevalentie van antibiotica-resistente bacteriën wordt versterkt door de onnodige antibioticabehandeling van ASB. 56 Gezien de subjectiviteit van patiënt-gerapporteerde symptomen en het ontbreken van duidelijke kenmerkende criteria voor laboratoriumtests, is de diagnose van UTI's zeer onnauwkeurig. Hoewel er geen aanwijzingen zijn om het concept van het achterhouden van antibiotica bij patiënten met routis te ondersteunen, moeten de providers er rekening mee houden dat continue intermitterende antibioticabehandelingen gepaard gaan met significante ongewenste voorvallen, met name bij oudere patiënten. Substantiële inspanningen moeten worden ondernomen om onnodige behandeling te vermijden, tenzij er een hoog vermoeden van UTI's bestaat. Voor elk onderzoek dat aan de inclusiecriteria voldeed, heeft een enkele onderzoeker informatie verzameld over de opzet van de studie, het jaar, de vaststelling van de resultaten, de omvang van de steekproef, de ontvankelijkheidscriteria, de dosis en de duur van de interventie, de kenmerken van de populatie (leeftijd, ras, UTI-geschiedenis, diabetes, eerdere genitourine-operatie, en andere behandelingen), de resultaten en de financieringsbron. Voor onder meer systematische evaluaties, abstracte studie kenmerken van één enkele onderzoeker (aantal en ontwerp van inbegrepen studies, definitie van URI's, onderzoeksopstellingen, studiedata, behandeling en opvolgingsduur), demografische kenmerken (leeftijd, diabetesgeschiedenis, operatiegeschiedenis, voorafgaande behandelingen), interventies, methoden en classificaties voor het risico van vooroordeel, synthesemethoden en resultaten. Het methodologische team berekende relatieve risico's en 95% betrouwbaarheidsintervallen indien noodzakelijk voor de resultaten daarvan, op basis van gegevens die in de studies werden gemeld. Voor klinische studies pasten we criteria aan voor de beoordeling van het risico van vooringenomenheid van de U.S. Preventive Services Task Force. 69 Criteria omvatten het gebruik van geschikte randomiserings- en toewijzingsmethoden, duidelijke specificatie van inclusiecriteria, vergelijkbaarheid bij aanvang van groepen, verblinding, verlamming en gebruik van intention-to-treat-analyse. Methodologen beoordeelden systematische evaluaties op basis van ASTAR 2 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews) criteria. 70 Studies werden beoordeeld als "low risk of bias", "medium risk of bias" of "high risk of bias" op basis van aanwezigheid en ernst van methodologische tekortkomingen. Deze studies beantwoorden niet aan alle criteria voor een beoordeling van een lage kans op vooroordeel, maar het is onwaarschijnlijk dat de huidige gebreken een grote vooringenomenheid zullen veroorzaken, want studies kunnen leiden tot ontbrekende informatie, waardoor het moeilijk is beperkingen en potentiële problemen te beoordelen. De categorie "middelgroot risico op vooringenomenheid" is breed, en studies met deze beoordeling verschillen qua sterke en zwakke punten. Daarom zijn de resultaten van sommige studies met een middelgroot risico op vooringenomenheid waarschijnlijk geldig, terwijl anderen wellicht slechts geldig zijn. De resultaten van studies met een hoog risico op vooringenomenheid zouden evenveel kunnen zijn als fouten in de opzet en uitvoering van studies als echte verschillen tussen vergelijkingsinterventies. De Methodologen hebben studies met een hoog risico op vooringenomenheid a priori niet uitgesloten, maar er werd een hoog risico op vooringenomenheidsonderzoek geacht minder betrouwbaar te zijn dan een laag of middelgroot risico op vooringenomenheidsonderzoek, en de Methodologen hebben gevoeligheidsanalyses uitgevoerd zonder een hoog risico op vooringenomenheidsonderzoek om te bepalen hoe de resultaten daarvan beïnvloed werden. Voor interventies ter voorkoming van rUtis hebben onderzoekers meta-analyses uitgevoerd met behulp van de willekeurige effecten DerSimonian en Laird-model in RevMan 5.3.5 (Kopenhagen, Denemarken) toen ten minste drie studies konden worden samengevoegd. Onderzoekers gestratificeerde analyses van antibiotica door het specifieke antibiotica- en gestratificeerde analyses van oestrogeen volgens de systematische evaluatie. Heterogeniteit wordt gemeld via I2-berekeningen. Onderzoekers hebben geen meta-analyses uitgevoerd van eerdere evaluaties met de resultaten van nieuwe onderzoeken, maar onderzocht of de bevindingen van nieuwe onderzoeken consistent waren met de evaluaties. Voor andere kernonderzoeken waren er te weinig studies om meta-analyse uit te voeren. De categorisering van de bewijskracht is conceptueel verschillend van de kwaliteit van de individuele studies. De bewijssterkte verwijst naar het bewijsmateriaal dat voor een bepaalde vraag beschikbaar is en omvat niet alleen de kwaliteit van de individuele studie, maar ook de studieopzet, de consistentie van de bevindingen over de studies, de adequaatheid van de monstermaten en de algemeenheid van de monsters, de instellingen en behandelingen voor de toepassing van de richtlijn. De onderzoekers hebben de sterkte van de bewijzen beoordeeld voor de belangrijkste vergelijkingen en resultaten voor elke kernvraag, waarbij gebruik werd gemaakt van de benadering die is beschreven in het Bureau voor onderzoek en kwaliteit in de gezondheidszorg (AHRQ) Evidencebased Practice Center (EPC) Methods Guide for Comparate Effectieveness and Efficiencyness Reviews. 71 De kracht van de bewijsevaluaties waren gebaseerd op de volgende domeinen: - Onderzoeksbeperkingen, gebaseerd op het algemene risico van vooroordeel in alle studies (laag, middelmatig of hoog) Samenhang van de resultaten in alle onderzoeken (samenhangend, inconsistent of niet in staat om vast te stellen wanneer er slechts één studie beschikbaar was) Directheid van het bewijs dat de resultaten van interventies en van de gezondheid (directe of indirecte) Precisie van de schatting van het effect, gebaseerd op het aantal en de omvang van onderzoeken en betrouwbaarheidsintervallen voor de schattingen (precieze of onnauwkeurige) Verslagleggingsvooroordelen, gebaseerd op de definitie en rapportage van de primaire resultaten van de studies en of we relevante, niet gepubliceerde studies hebben geïdentificeerd (vermoedelijk of niet ontdekt) De AUA categoriseert het lichaam van de bewijssterkte als graad A (goed-geleidende en zeer algemeen aanvaarde gecontroleerde gecontroleerde studies of uitzonderlijk sterke observationele studies met consistente bevindingen), klasse B (RCT's met een aantal zwakke punten van de procedure of algemeenheid of matig sterke observationele studies met consistente bevindingen) of klasse C (RCT's met ernstige tekortkomingen van de procedure of algemeenbaarheid of uiterst kleine monstermaten of observationele studies die inconsequent zijn, kleine monstermaten hebben, of andere problemen hebben die mogelijk de interpretatie van gegevens kunnen beïnvloeden). Per definitie is bewijs van graad A dat het panel een hoge mate van zekerheid heeft, bewijs van graad B dat het panel een matige mate van zekerheid heeft, en bewijs van graad C waarover het panel een lage mate van zekerheid heeft. Het classificatiesysteem van de AEA verbindt expliciet het type verklaring met de sterkte van bewijsmateriaal, de mate van zekerheid, de omvang van de voordelen of risico's en het oordeel van het panel over het evenwicht tussen voordelen en risico's/lasten (tabel 2). Strenge aanbevelingen zijn richtlijnen waarin wordt gesteld dat een maatregel moet worden genomen (de voordelen wegen zwaarder dan risico's/lasten) of niet mag worden uitgevoerd (risico's/lasten wegen zwaarder dan voordelen) omdat netto-voordeel of netto-schade aanzienlijk is. Voorwaardelijke aanbevelingen zijn niet-gerichte aanbevelingen wanneer blijkt dat er geen duidelijke netto-voordeel of -schade is, of wanneer de balans tussen voordelen en risico's/lasten onduidelijk is. Alle drie verklaringen kunnen worden ondersteund door elk lichaam van bewijskracht Graad A ter ondersteuning van een sterke of matige aanbeveling. Een verklaring, die bereikt wordt door de consensus van het panel, gebaseerd op de klinische training, ervaring, kennis en oordeel van de leden, waarbij de meeste patiënten in de meeste gevallen geen bewijs hebben, en dat het vertrouwen van het toekomstige onderzoek waarschijnlijk niet zal veranderen.Body of evidence stretch grade B ter ondersteuning van een sterke of matige aanbeveling, geeft aan dat de verklaring in de meeste gevallen kan worden toegepast op de meeste patiënten, maar dat betere aanwijzingen het vertrouwen kunnen veranderen.Body of progress grade C wordt slechts zelden gebruikt ter ondersteuning van een sterke aanbeveling.Voorwaardelijke aanbevelingen kunnen ook worden ondersteund door elk bewijsmiddel.Wanneer het lichaam van bewijskracht Graad A is, geeft de verklaring aan dat voordelen en risico's/lasten evenwichtig zijn, en de beste actie is afhankelijk van de patiëntomstandigheden en het toekomstige onderzoek is onwaarschijnlijk om het vertrouwen te veranderen. Er wordt gebruik gemaakt van categorie C, er is onzekerheid over het evenwicht tussen voordelen en risico's, alternatieve strategieën kunnen even redelijk zijn en betere aanwijzingen kunnen het vertrouwen veranderen. Een integraal onderdeel van het ontwikkelingsproces van de richtsnoeren van de AEA is de externe collegiale toetsing. De AEA heeft een grondige collegiale toetsing uitgevoerd om ervoor te zorgen dat het document werd herzien door experts in de diagnose en behandeling van UTI's bij vrouwen. Naast reviewers van de AEA PGC, Science and Quality Council (SQC) en de Raad van Bestuur (BOD), werd het document herzien door vertegenwoordigers van de SUFU en externe inhoudelijke experts. Daarnaast werd er een oproep gedaan tot screeners op de website van de AEA vanaf 19-30 november, 2018 om alle andere geïnteresseerden toe te laten om een kopie van het document ter herziening aan te vragen. De richtlijn werd ook naar de Urology Care Foundation gestuurd om het document verder te openen voor het patiëntenperspectief. Tot slot werd de richtlijn ter goedkeuring voorgelegd aan de AEA PGC, SQC, BOD en de bestuursorganen van de SUA en SUFU, ter definitieve goedkeuring. Andere informatie die verkregen moet worden is een voorgeschiedenis van darmklachten zoals diarree, onbedoelde darmlekkage, of constipatie; recent gebruik van antibiotica voor elke medische aandoening; eerdere antibiotica-gerelateerde problemen (bijvoorbeeld C. Viccile-infectie); allergieën en gevoeligheden van antibiotica; pijn in de rug of in de flank; kathetergebruik; vaginale lozing of irritatie; menopausale status; postcoïtale UTI's; anticonceptiemethode; en gebruik van spermiciden of oestrogeen- of progesteronhoudende producten. Bobbel, dysurie, dyspareunia, evenals de plaats, het karakter en de ernst van de pijn of ongemakken aan het bekken of het bekken bij aanvang. UTI-geschiedenis omvat de frequentie van de UTI, het gebruik van antibiotica en de documentatie van positieve culturen en het type gekweekte micro-organismen. Een verklaring over een component van de klinische zorg die algemeen wordt onderschreven door urologen of andere therapeuten waarvoor al dan niet bewijsmateriaal in de medische literatuur beschikbaar kan zijn.De mening van een expert Wanneer er gaten in het bewijsmateriaal bestaan, geeft het panel richtsnoeren in de vorm van klinische principes of adviezen van deskundigen. De consensus die bereikt wordt met behulp van een gewijzigde Delphi-techniek als er verschillen in meningen naar voren komen. 73 Een klinische beginselverklaring is een verklaring over een onderdeel van de klinische zorg dat algemeen aanvaard wordt door urologen of andere therapeuten waarvoor al dan niet bewijsmateriaal in de medische literatuur voorhanden is. Deskundige opinie verwijst naar een verklaring, die bereikt is door consensus van het panel, dat gebaseerd is op de klinische opleiding, ervaring, kennis en oordeel van de leden waarvoor geen bewijs bestaat. Een lichamelijk onderzoek met inbegrip van een abdominaal en gedetailleerd bekkenonderzoek dient te worden uitgevoerd om te zoeken naar structurele of functionele afwijkingen. De blaas, de urethra, de vagina en het rectum moeten direct worden onderzocht op tekenen van urethraalgevoeligheid, urethral diverticulum, Skene' s cyste, of andere vergrote of geïnfecteerde vulvarium- of vaginale cysten. Een gericht onderzoek naar andere besmettelijke en inflammatoire aandoeningen, zoals vaginitis, vulvariumdermatitis, en vaginale atrofie (genitourinaire syndroom van de menopauze) moet ook worden uitgevoerd. De bekkenbodemmusculatuur moet worden onderzocht op toon, gevoeligheid en triggerpunten. 74 Een gericht neurologisch onderzoek om occulte neurotoxiciteit uit te sluiten kan worden overwogen. zoals die met significante voorste vaginale wandverzakking, onderliggende neurologische ziekte, diabetes, of een subjectief gevoel van onvolledige legen. Hoewel er meerdere definities zijn voor rupti, benadrukt deze richtlijn de microbiële bevestiging van de onderliggende pathologie, waarbij rupti wordt gedefinieerd als ten minste twee cultuur-bewezen symptomen, ongecompliceerde acute cystitis-episodes in zes maanden of drie binnen één jaar, waarbij de symptoomoplossing zich heeft voorgedaan tussen cultuur-verbeterde voorvallen. De microbiale bevestiging op het moment van acute symptomen en symptomen van de urinewegen, die voornamelijk dysurie, urinefrequentie en urgentie omvatten, en nieuwe of verergerende incontinentie met of zonder ernstige hematurie, is een cruciaal onderdeel voor het vaststellen van een diagnose van rupti. Voortdurende documentatie van culturen tijdens de symptomatische periodes voorafgaand aan het instellen van de antimicrobiële therapie helpt bij het leveren van een basislijn waartegen interventies geëvalueerd kunnen worden, om de juiste route te bepalen binnen het behandelingsalgoritme, en om de therapie op basis van de bacteriële antibioticasensibilisatie te bepalen. Culturen werden echter ook geassocieerd met verhoogde kantoorbezoeken (OR 1.06, 95% CI 1,03 tot 1,10) en de diagnose Pyelonefritis (OR 1.14, 95% CI 1,02 tot 1,27). 49 Zoals eerder besproken, bepalend wanneer een cultuur een klinische significante bacteriuriefactor is in de klinische presentatie van een patiënt, de gebruikte methode voor het verzamelen van de urine, en de aanwezigheid van andere suggestieve factoren zoals Pyurie. Zoals eerder vermeld, kan een drempel van 10 5 CFU/ml voor de bacteriële groei van niet in het midden van de stroom levende urine helpen bij het onderscheid tussen blaasbacteriurie en vaginale besmetting bij asymptomatische, premenopausale vrouwen, maar een lagere drempel van 10 2 CFU/ml kan geschikt zijn voor symptomatische individuen. Het is ook belangrijk om de relatie van besmettingen met hormonale invloeden (bijvoorbeeld menstrentie, menopauze, exogene hormoongebruik) en gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen of gedragen te vermelden die de gevoeligheid van de infectie kunnen veranderen, waaronder voorafgaande antibioticabehandeling, immunosuppressiva en actueelheden zoals spermicides. Aandoeningen zoals interstitiële cystitis/bladpijnsyndroom, OAB, genitourinesyndroom van de menopauze, urinaire calculi, infectieuze bacteriële of schimmelvaginitis, vulvaire dermatitis, niet-infectieuze vulvovestibulitis, vulvodynia, hypertonische bekkenspierdisfunctie en minder vaak in situ carcinoom van de blaas hebben een significante symptoomoverlap met acute bacteriële cystitis. Bovendien kunnen deze aandoeningen naast elkaar bestaan met episodes van cystitis, geïsoleerd of terugkerend. Een gebrek aan correlatie tussen microbiologische gegevens en symptomatische episodes moet aanleiding geven tot een ijverige overweging van alternatieve of coorbide diagnoses, zoals het geval kan zijn bij vrouwen met ernstige hematurie. Voor patiënten die gedurende meerdere jaren consequent een tot twee symptomatische infectie vertonen, is een meer pro-actieve beheersstrategie nodig die vergelijkbaar is met die welke hier wordt voorgesteld voor patiënten met rupti. Het is belangrijk om de combinatie van acute symptomen van de urineweg met gedocumenteerde microbiologische aanwijzingen van besmetting vast te stellen. Besmetting van monsters van de urine met huid- en vaginale bacteriën kan leiden tot een hoge mate van suboptimale of onnodige behandeling, wat leidt tot slechte resultaten van de patiënt en hogere kosten voor de gezondheidszorg. 75 De potentiële besmetting met de midstream-analyse van de urine vereist een zorgvuldige evaluatie van de kwaliteit van het monster en de beschreven gekweekte soorten. Hoewel verschillend gedefinieerd, dient besmetting te worden vermoed wanneer het monster een groei van de normale vaginale flora (bijvoorbeeld lactobacillus), gemengde culturen bevat die meer dan één organisme bevatten, of zelfs lage hoeveelheden (<10 3 CFU/ml) van een pathogene organisme in een asymptomatische patiënt. Bij een hoge verdenking van besmetting kan de arts overwegen een katheter te verkrijgen voor verdere evaluatie voorafgaand aan de behandeling. 35,81 Hoewel een suprapubisch aspiraat de meest nauwkeurige bemonstering van de urine bevat, is het in de meeste gevallen niet praktisch uitvoerbaar, en is een mid-stream-plasinemodel doorgaans voldoende om een voldoende kwaliteit te kunnen leveren voor analyse, maar om besmetting te voorkomen. De besmetting van de urinestalen verschilt aanzienlijk door meerdere factoren die verband houden met de verzameling en opslag van de urine. Onder optimale omstandigheden kan een half-stroomig monster een besmettingsgraad van minder dan 1% opleveren, met een specificiteit en gevoeligheid voor de ULI-spiegel van respectievelijk 98% en 95%. Slechte inzameling, opslag en verwerkingstechnieken kunnen echter leiden tot besmettingsgraad van 30- 40%. 81,88 De grootste bijdrage aan deze variabiliteit, met name met betrekking tot de verwerking na de verzameling, met behulp van monsters. De IdSA en de American Society for Microbiology (ASM) zijn het erover eens dat de urine niet langer dan 30 minuten op kamertemperatuur mag blijven zitten om een nauwkeurige laboratoriumdiagnose van de UTI mogelijk te maken. Verschillende observationele studies beschrijven significante verhogingen van het aantal kolonies na opslag bij kamertemperatuur gedurende meer dan een paar uur, terwijl vertraagde culturen op urinestalen die koel worden gehouden of bewaard in urinetransportoplossingen, zoals boorzuur of andere conserveermiddelen, een hoge mate van overeenstemming aantonen met de resultaten van onmiddellijke kweek. Bovendien kunnen patiënten met een lange voorgeschiedenis van culturele bewezen symptomen van cystitis die minder vaak voorkomen dan die welke in de definitie van dit document is gespecificeerd (twee episodes binnen zes maanden of drie episodes binnen één jaar) ook geschikt zijn om onder de paraplu van ruti op te nemen. De vaginale en huidmicrobiota in asymptomatische vrouwen kunnen veel bacteriële soorten bevatten die als ziekteverwekkers worden beschouwd, waaronder S. aureus, S. viridans, Enterococcen, Group B De diagnose van een geval van cystitis bij patiënten met of zonder voorgeschiedenis van ruti dient gebaseerd te zijn op de combinatie van een grondige klinische evaluatie met een urineonderzoek, waarbij zorgvuldig rekening wordt gehouden met de kwaliteit van het monster, de bacteriële identiteit en de hoeveelheid, en mogelijke coorbide microbiële afwijkingen. Hoewel er geen definitief bewijs is dat de urethraalreiniging de kwaliteit van het monster verbetert of de besmetting vermindert, steunen de klinische laboratoria van 76-79 en de deskundige opinie nog steeds de voorbereiding van het urethraalvlees en het omringende vaginaal epitheel met een reinigings- of anti-septische oplossing. 92 Men moet ook zorgen voor het vermijden van contact van de opvangbeker met de huid of het vaginaal epitheel. De verspreiding van het lab is zeer doeltreffend bij het verminderen van de besmetting, het halveren van de besmettingscijfers zonder aandacht voor dit detail. 99 De eerste urinestroom moet worden verwijderd, en het daarop volgende midstream monster dat voor analyse naar het laboratorium wordt gestuurd. 100 Orale instructies die aan patiënten worden verstrekt, zijn mogelijk niet routinematig beschikbaar; schriftelijke instructies voor het verzamelen van monsters kunnen effectiever zijn bij het verlagen van de besmettingsgraad voor ongeldige monsters. 88 Deze instructies kunnen zelfs op de wand van de badkamer van de kliniek worden geplaatst. Als een patiënt echter niet adequaat reageert op de behandeling van ongecompliceerde UTI's (d.w.z. een slechte symptomatische of microbiologische reactie op de eerste behandeling of een snelle herhaling van besmettingen, vooral wanneer dit herhaaldelijk gebeurt met hetzelfde organisme), moet de patiënt worden geacht een gecompliceerde UTI te hebben, waardoor een verdere evaluatie van de urineweg via cystokopie en bovenkanaalbeeldvorming noodzakelijk is. Bij de evaluatie van gecompliceerde UTI's kan cystokopie nuttig zijn bij de bepaling van anatomische of structurele afwijkingen (bijvoorbeeld blaasverwijding, ectopische ureters, ureterale doublures, aanwezigheid van vreemde organen). Bij patiënten met een eerdere bekkenoperatie kan cystokopie nuttig zijn voor de bepaling van anatomische afwijkingen van de vorige operatie, waaronder urethra stricure of obstructie, zoals gaas, blaasstenen, fistela, of blaasverwijding. In een prospectief observationeel onderzoek naar de diagnostiek van de intraveneuze urografie (IVU) met betrekking tot de verwijzingsbron en de presentatie van kenmerken, rapporteerde 91,7% van de patiënten met rupti een normale IVU. 103 Verder rapporteerde Fair et al. dat slechts 5,5% van de IVU's positieve bevindingen had in een populatie van 164 vrouwelijke patiënten met een voorgeschiedenis van rupti; echter geen van de bevindingen over de behandelingsbenadering. 104 Een hogere opbrengst kan worden gevonden bij patiënten met een "hoog risico", zoals patiënten met ernstige hematurie, persisterende microscopische hematurie tussen infecties, pyelonefritis of andere atypische presentaties. 105 Voor elke patiënt met een vermoeden van pyelonefritis, of een voorgeschiedenis van hematurie zonder infectie of niercalculia, wordt aanbevolen bovenste Hoewel er geen specifiek onderzoek is verricht naar de directe effecten van het aanmaken van een urineonderzoek en een urinecultuur met antibiotica gevoeligheden voorafgaand aan het begin van de behandeling, kan het panel vaststellen dat elke episode een klinische evaluatie is. Zoals eerder is beschreven, kan urineonderzoek de aanwezigheid bepalen van epitheelcellen die besmetting suggereren. 77 Dergelijke informatie uit een urineonderzoek kan erop wijzen dat het verkrijgen van een kathetervormig monster redelijk is om de cultuurresultaten van de patiënt nauwkeurig te evalueren; 92. Urineonderzoek zorgt echter weinig voor een toename van de diagnostische nauwkeurigheid. 22 Er is een onderzoek naar de toxiciteit van cohortonderzoek vastgesteld dat 48.283 vrouwen met ongecompliceerde UTI's omvat. Van deze vrouwen had 61% tenminste één urinecultuur, 6,99% had beeldvorming, en 2,8% had cystokopie. Het panel erkent dat bij een selectie van patiënten met routis met symptomen van herhaling, vermoede behandeling met antibiotica kan worden gestart voordat de resultaten van de kweek op basis van eerdere speciatie, susceptibibilities en lokaal antibiogram zijn afgerond. In een enkel institutioneel cohortonderzoek van 163 vrouwen met abdominopelvic beeldvorming werden slechts 9 gevallen van significante klinische bevindingen geïdentificeerd. Van deze gevallen werden slechts vijf gevallen uniek geïdentificeerd op cystokopie en ontbraken op beeldvormende modaliteiten. 101 Een meta-analyse van het nut van cystokopie, beeldvorming en urodynamica toonde aan dat cystokopie niet gerechtvaardigd was, en beeldvorming was onwaarschijnlijk waardevol bij afwezigheid van symptomen van bovenkanaalziekten of andere gynaecologische problemen bij vrouwen met URI. 102 Bij patiënten met een brutohematurie in aanwezigheid van een positieve urinecultuur en geen risicofactoren voor urotheliaire maligniteit (bijvoorbeeld leeftijd onder de 40, niet-rokers, geen milieurisico), is cystokopie niet nodig. Als er risicofactoren aanwezig zijn, moet cystoscopy worden uitgevoerd. Bij patiënten die aanwezig zijn voor het ruti-management zonder microbiologische informatie over eerdere vermeende episodes van acute cystitis, is het redelijk om de veronderstelling van ruti te volgen als hun klinische voorgeschiedenis in overeenstemming is met die diagnose (bijvoorbeeld acute beginnende dysurie, urinefrequentie en dringende noodzaak bij het oplossen van een behandeling met antibiotica) en een passende behandeling in te stellen. Echter, er moet alles aan worden gedaan om microbiologische gegevens te verkrijgen ter bevestiging van de diagnose, klinische reacties op de behandeling en indien nodig aanpassing van de behandelingsplannen mogelijk te maken. In selecte omstandigheden, waarbij gebruik wordt gemaakt van een gezamenlijk besluitvormingsproces met geïnformeerde patiënten, kan het starten van een korte behandelingskuur van antibiotica naar eigen goeddunken van de patiënt (zelfstart) therapie worden aangeboden voor acute symptomatische episodes bij patiënten met de diagnose van ruthi. (tabel 3) Twee studies die werden uitgevoerd in de literatuuranalyse die intermittenserende versus dagelijkse dosering voor zelfstartbehandelingen vergeleestden. 107,,108 Deze twee gemiddelde risico's voor de uitvoering van de voorkeuren in studies vonden geen verschil tussen interpretente dosering en dagelijkse dosering in risico's van ≥1 gedurende 12 maanden (2 onderzoeken, RR 1.1 t/m 1,95, 1 Na blootstelling aan verschillende mogelijke UTI-predisponerende omstandigheden (bijvoorbeeld seksuele gemeenschap, reizen, werken of lopen gedurende lange tijd, diarree of constipatie) bleek dat een enkele dosis antibiotica niet anders was dan een korte dagelijkse antibioticakuur (RR 1.15, 95% CI 0,87 tot 1,51). 108 Initiële en daaropvolgende antibiotica varieerden (nitrofurantoïne, TMP-SMX, norfloxacine, ciprofloxacine, amoxicilline, cefaclor, cefofuroxim); de selectie van antibiotica was gebaseerd op gevoeligheidstests en voorafgaand gebruik. Een middelgroot risico op bias crossover-studie (n=38) bleek dat intermittente zelf toegediende TMP-SMX voor de behandeling van acute symptomen geassocieerd werd met een verhoogd risico van ≥1 UTI versus dagelijks anticonceptueel TMP-SMX (68% versus 6,1%, RR 11,16, 95% CI 2,86 tot 43,63). 109 Intermittente dosering werd ook geassocieerd met verhoogde UTI-frequentie (2,2 versus 0,2 microbiologische bevestigde episoden per patiënt-jaar, p-0.001). Er was geen verschil in het risico op bijwerkingen (8,8% versus 15,2%, RR 0,58, 95% CI 0,15 tot 2,24). Hoewel het oorspronkelijke concept van de zelfstarttherapie vrouwen de mogelijkheid biedt om hun UTI te behandelen zonder een cultuur te krijgen, is het panel van mening dat het in bepaalde situaties niet mogelijk is een urinecultuur aan te schaffen en dat empiretherapie in bepaalde omstandigheden mogelijk is, wanneer de arts dergelijke patiënten betrouwbaar acht voor communicatie en zelfevaluatie van symptomen. De patiënten moeten ook de noodzaak inzien om frequente of uitgebreide behandelingen met antibiotica te beperken. De zelfstarttherapieën moeten de keuzes van antibiotica die voorgeschreven zouden worden voor acute symptomen (tabel 3), de voorafgaande cultuur en gevoeligheden van de patiënt alsook de lokale antibiogrammen in kaart brengen. De antibiogrammen verschaffen de kritische gegevens over de keuze van de geneesmiddelen, met name bij de selectie van de antibiotica in afwachting van de resultaten van de urinecultuur en de gevoeligheid. Deze informatie kan gewoonlijk verkregen worden uit het primaire laboratorium van een ziekenhuis. Zonder symptomen, wordt bacteriurie van welke omvang dan ook beschouwd als "ASB". Terwijl zwangere vrouwen en patiënten die een invasieve urinewegprocedure moeten ondergaan, baat hebben bij behandeling, zijn er substantiële aanwijzingen dat andere bevolkingsgroepen, waaronder vrouwen met diabetes mellitus en langdurig ingezetenen, geen aanvullende evaluatie of antibioticabehandeling nodig hebben of hiervan profiteren. Voor betrouwbare patiënten beveelt het panel een proces van gedeelde besluitvorming aan met betrekking tot het uitstellen van de behandeling alvorens resultaten te verkrijgen uit de urinecultuur. Aangezien de progressie van acute cystitis tot Pyelonefritis niet gebruikelijk is, is het niet gebruikelijk dat conservatieve niet-antibiotische behandelingen, zoals analgetica in de urine, worden gestart terwijl de resultaten van de urinecultuur in bepaalde omstandigheden redelijk zijn wanneer de therapeuten van mening zijn dat de veiligheid van de patiënt niet in gevaar wordt gebracht. Het panel pleit niet voor het gebruik van een van beide punten van zorgdispensticks of thuisdispenst-analyses voor het diagnosticeren van beslissingen voor de behandeling van rupti's of guide treatments vanwege de geringe gevoeligheid en specificiteit van deze modaliteiten. Bij vrouwen met ruptis is er geen bewijs dat de behandeling van ASB leidt tot verbeterde klinische resultaten, en er zijn duidelijke aanwijzingen dat deze praktijken schadelijk kunnen zijn (b.v. bijwerkingen bij antibiotica, ontwikkeling van opportunistische infecties, antibioticaresistentie). Een willekeurig onderzoek bij vrouwen (n=673, mediane leeftijd van 40 jaar) met een geschiedenis van antibiotische middelen en ASB toonde aan dat behandeling met antibiotica (versus geen antibiotica) gepaard ging met een verhoogd risico op symptomatische herhaling (47 versus 13%, RR 3.17, 95% 2,55 tot 3.90) en de ontwikkeling van antibioticaresistente organismen. 40 Uit deze bevindingen blijkt dat ASB daadwerkelijk de ontwikkeling van symptomatische UTI's kan verhinderen. 90,111 De enige duidelijk erkende indicaties voor screening/behandeling van ASB zijn 1) zwangere vrouwen en 2) patiënten die een electieve urologische ingreep ondergaan. 90,112 Bij vrouwen met runtis is er geen bewijs dat de identificatie van ASB tussen UTI-episodes nuttige prognostische informatie oplevert. Toekomstige observationele studies hebben geen verschillen gevonden in het percentage hypertensie, chronische nierziekte, nierdisfunctie, abnormale nierbeeldvorming, of de sterfte bij vrouwen met of zonder bacteriurie. 90 Bovendien zijn er aanwijzingen om een gebrek aan effectiviteit van de behandeling voor ASB aan te tonen, wat als indirect bewijs dient dat identificatie van ASB door bewakingstests niet zou leiden tot betere klinische resultaten, tenzij er een alternatieve effectieve behandeling bestaat. 40 # clinitici zouden ASB niet moeten behandelen bij patiënten. (Sterke aanbeveling; bewijsniveau: Graad B) # ASB en Strivite Stones. Bepaalde bacteriën (meestal P. mirabilis) produceren urease en worden geassocieerd met de ontwikkeling van infectiestenen (struviet) in de urinewegen. Bij aanwezigheid van besmettingsstenen is volledige verwijdering van de stenen noodzakelijk om de daarmee gepaard gaande UTI's uit te roeien. Er is echter geen duidelijk bewijs dat identificatie en behandeling van ASB veroorzaakt door ureaseproducerende organismen voorkomt dat de vorming van struvietstenen voorkomt. Bovendien stelt deze praktijk patiënten bloot aan de inherente risico's verbonden aan herhaalde antibioticatherapie. Om deze redenen beveelt het panel de routinematige behandeling van urease-producerende bacteriurie (met inbegrip van P. mirabilis) niet aan bij afwezigheid van ULI-symptomen of gedocumenteerde urinewegstenen. Bij bepaalde patiënten met terugkerende struvietstenen, screening en behandeling van urease-producerende bacteriurie kan echter worden aangegeven als andere maatregelen niet in staat zijn om de vorming van steen te voorkomen. Deze systematische evaluatie omvatte 21 RCT's (N=6,016) van het ene antibioticum versus het andere antibioticum voor de behandeling van ongecompliceerde UTI's. 113 De systematische evaluatie toonde geen verschillen aan tussen fluoroquinolonen, β-lactamen (bijvoorbeeld penicillinen en derivaten daarvan, cefalosporinen) of nitrofurantoïne versus TMP-SMX wat betreft de waarschijnlijkheid van kortdurende (binnen twee weken behandeling) of langdurige (tot acht weken) symptomatische of De schattingen waren onnauwkeurig en gunstig voor fluoroquinolonen (3 studies, RR 0,37, 95% CI 0,12 tot 1,14; I 2 versus39%) en nitrofurantoïne (3 studies, samengevoegd RR 0,69, 95% CI 0,34 tot 1,41; I2=0%). De eerstelijnstherapie (d.w.z. nitrofurantoïne, TMP-SMX, fosfomycine) die afhankelijk is van het lokale antibiogram voor de behandeling van symptomatische UTI's bij vrouwen, was afhankelijk van het lokale antibiogram. (Sterke aanbeveling; bewijsniveau: graad B) Er was geen verschil tussen fluoroquinolonen of nitrofurantoïne met betrekking tot het risico op resistentie of andere bijwerkingen (b.v. pyelonefritis, diaree), hoewel sommige schattingen onnauwkeurig waren en niet alle schade werd gemeld voor alle vergelijkingen. Een systematische evaluatie van de relatieve effectiviteit van verschillende antibiotica voor ongecompliceerde UTI's 114 omvatte 12 RCT's (N=5,514), waarvan er 11 werden gepubliceerd van 2002 tot 2009 en waarvan de resultaten werden geëvalueerd in de onderzoeken amoxicilline-clavulanaat, gatifloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine, TMP-SMX, nitrofurantoïne, fosfomycine en pivmecillinam. Er werd een netwerkmeta-analyse uitgevoerd met resultaten die werden gemeld met ciprofloxacine als referentiebehandeling. In een willekeurig onderzoek bij vrouwen met ongecompliceerde UTI's, vijfdaagse nitrofurantoïne vergeleken met eenmalige fosfomycine, was de kans op klinische en microbiologische resolutie significant groter bij vier weken na de behandeling. 115 Gatifloxacine, een fluoroquinoline dat op dit moment in de Verenigde Staten of Canada niet beschikbaar is op het moment van deze publicatie, over het algemeen vergelijkbaar met ciprofloxacine, met andere antibiotica trenderend naar inferieure resultaten. Daarom is uit de evaluatie gebleken dat ciprofloxacine en gatifloxacine in meer dan drie studies de meest effectieve behandelingen voor UTI blijken te zijn, en amoxicillinclavaten het minst effectief zijn. Alle analyses waren echter gebaseerd op kleine aantallen onderzoeken; geen enkel ander antibioticum dan ciprofloxacine werd geëvalueerd in meer dan drie studies. 116 Deze systematische herziening belicht een belangrijk concept dat besproken wordt in de richtlijnen van IDSA 2011 voor de behandeling van acute ongecompliceerde UTI's. In het bijzonder is er relatief weinig verschil tussen de richtlijnen van IDSA voor de behandeling van acute ongecompliceerde UTI's. Als de methoden voor de behandeling van antibiotica gebaseerd zijn op de werkzaamheid bij het verkrijgen van klinische en/of Driedaagse antibioticakuren, ongeacht de klasse, werden geassocieerd met een verhoogd risico op langdurige (4 tot 10 weken vanaf het einde van de behandeling) hemoglobine-inval (1.31, 95% CI 1,08 tot 1.60, I 2 = 30%) versus langer (5 tot 10 dagen) behandeling, maar er waren geen verschillen in het risico op kortdurende (2 tot 15 dagen vanaf het einde van de behandeling) hemoglobine-inval (31 onderzoeken, RR 1,19, 95% CI 0,98 tot 1.44, I 2 =0%) of kort- of op lange termijn symptomenf falen (24 studies, RR 1,06, 95% CI 0,88 tot 1.28, I 2 =15% en 10 studies, RR 1,09, 95% CI 0,94 tot 1,27, respectievelijk). Een driedaagse antibioticakuur werd geassocieerd met een verminderd risico op bijwerkingen (29 studies, RR 0,83, 95% CI 0,74 tot 0,93, I 2 =14%), stopzetting als gevolg van bijwerkingen (24 studies, RR 0,28 tot 0,91, I 2 = 42%), en gastro-intestinale bijwerkingen (24 studies, RR 0,81, 95% CI 0,67 tot 0,97, I 2 =11%) in vergelijking met langdurige behandeling. Bij de systematische herziening werd ook geen verschil vastgesteld tussen nitrofurantoïne of fluoroquinolonen in kort- of langetermijnsymptomatische of enzymatische behandelingen. 113 anti-fluorochinolonen werden geassocieerd met een verminderd huidrisico in vergelijking met β -lactamen (2 onderzoeken, RR 0,10, 95% CI 0,02 tot 0,56; I 2 =0%); er waren geen andere statistisch significante verschillen tussen fluoroquinolonen of nitrofurantoïne versus β-lactamen, waarschijnlijk op korte of lange termijn, van symptomatische of Over het algemeen zijn dergelijke organismen alleen gevoelig voor carbapenems, maar voordat zij van mening zijn dat deze infecties een intraveneus gebruik van antibiotica vereisen, moet de arts de gevoeligheid van fosfomycine laten testen, aangezien veel MDR-uropathogenen, waaronder ESBL-producerende bacteriën, gevoelig blijven voor fosfomycine en/of nitrofurantoïne. Bij de behandeling van dergelijke infecties kan overleg met een specialist voor infectieuze ziekten nuttig zijn. Voor op bewijsmateriaal gebaseerde behandeling van routines bestaat er een grote hoeveelheid bewijsmateriaal ter ondersteuning van de profylaxe van antibiotica. De systematische evaluatie van deze richtlijn heeft uitgewezen dat achtentwintig studies zijn uitgevoerd om antibiotica te evalueren voor de preventie van rupi. 107,108, de meeste werden beoordeeld als middelgroot tot hoog risico op vooroordeel, vooral voor de niet-rapportage van factoren die gebruikt worden bij de beoordeling van vooroordeel (b.v. onduidelijke randomisering, of verblindingsmethoden; hoge of onduidelijke attrictie; het niet rapporteren van intentie-to-treatment analyse). In de andere studies was de gemiddelde leeftijd 30 jaar of ouder. In sommige oudere studies werden antibiotica gebruikt die niet meer routinematig werden gebruikt in de praktijk (bijvoorbeeld norfloxacine, 128,138,139,139,144,139,139,139,139, 132 prulifloxacine, 130 cinoxacine, 134,135 en cefaclor 126). De duur van de preventieve behandeling varieerde van 6 tot 12 maanden. In deze studies zijn dus zowel peri- als postmenopauzale vrouwen en jongere premenopauzale vrouwen onderzocht, waarbij het aantal UTI' s in de 12 maanden voorafgaand aan de start van de profylaxe varieerde van 2 tot 7 in onderzoeken die deze informatie rapporteerden. Bij het vergelijken van het gebruik van anticonceptieve antibiotica met placebo of geen antibiotica, werden antibiotica geassocieerd met een verminderde kans op herhaling van ≥1 UTI ten opzichte van placebo of geen antibiotica (11 onderzoeken, RR 0,26, 95% CI 0,18 tot 0,37, I 2 =14%; ARD -46%, 95% CI -56% tot -37%). 121,131,138146,147 Alle onderzoeken hebben een dagelijkse dosering van antibiotica geëvalueerd, behalve één, 147 waarin intermitterende dosering van TMP-SMX met seksuele gemeenschap werd geëvalueerd. ARD 12%, 95% CI 1% tot 22%) 131,134,135,138,144,147 en vaginitis (3 onderzoeken, RR 31, 95% CI 1,27 tot 7,15, I 2 =0%; ARD 18%, 95% CI 0,05 tot 0,32). 134,138,147 Er was geen interactie tussen het gebruikte antibioticum en het risico op ongewenste voorvallen. Bij patiënten met ruptis die acute cystitis-episodes vertonen die geassocieerd zijn met een urinecultuur die resistent is tegen mond- antibiotica, kunnen artsen de door cultuur gestuurde parenterale antibiotica zo kort behandelen als redelijk is, over het algemeen niet langer dan zeven dagen. (advies van de expert) Hoewel de bestudeerde studies relevant zijn voor het probleem van de UTI-preventie, moet worden opgemerkt dat de meeste relevante RCT-onderzoeken over antibiotische profylaxe vóór 1995 werden gepubliceerd. Hoewel de kwaliteit van deze studies aanvaardbaar is, kunnen de resultaten van deze studies minder toepasbaar zijn (d.w.z. profylaxe kan minder doeltreffend zijn) gezien de veranderende antibioticaresistentiepatronen die in de loop van de tijd hebben plaatsgevonden. Van de acht studies met een antibioticum tegen een andere voor de preventie van ruti, 126137,139145,145 zes geëvalueerde vergelijkingen met nitrofurantoïne. 126128,129137,139146 Nitrofurantoïne werd vergeleken met fosfomycine (één trial), 137 TMP (één trial), 129 TMP-SMX (één trial), 146 norfloxacine (twee trials), 128139 en cefaclor (één trial). 126 Er was geen verschil tussen nitrofurantoïne versus andere antibiotica met een risico van ≥1 UTI (6 studies, RR 0,81, 95% CI 0,63 tot 1,03, I 2 =0%). Bij analyse volgens het specifieke antibioticum waaraan nitrofurantoïne werd vergeleken, waren de bevindingen ook in het algemeen consistent in het tonen van geen verschillen in het risico van UTI recidiose, zonder verschillen ten opzichte van fosfomycine, TMP-SMX, of fefaclor (p voor interactie 0,79). In 2007 werd een onderzoek met nitrofurantoïne versus fosfomycine gepubliceerd (RR voor ≥1 UTI 0,87, 95% CI 0,44 tot 1,71); 137 alle andere studies werden gepubliceerd in of vóór 1995. In vergelijking met placebo bij pre- en postmenopauzale vrouwen met rupti's, hebben de resultaten van de onderzoeken naar profylactische antibiotica consequent het positieve effect van deze preventieve behandeling aangetoond, terwijl de toename van milde, matige en ernstige bijwerkingen in verband met het gebruik van antibiotica werd erkend.Het effect van de antibiotische profylaxe duurde tijdens de actieve innameperiode. Zodra de antibiotica werden stopgezet, werden de resultaten van de placebo-armen opnieuw bevestigd en gelijk aan die van de placebo-armen. Er is weinig bewijs voor de voordelen van roulerende antibiotica die gebruikt worden voor profylaxe. In een andere populatie van intramurale ziekenhuisbehandelingen van besmettingen, zijn geïnformeerde omschakelingsstrategieën, 149,150 gebruikt die rekening houden met de frequentie van antibioticaresistentiemutaties. Zij gebruikten lokale antibiogramtherapie, die mogelijk kan dienen als een waardevolle strategie om de weerstand tegen te gaan. Echter, er is niet voldoende bewijs in de bestaande gepubliceerde literatuur om betrouwbare conclusies te trekken over de effectiviteit van fietsantibiotica als middel om de antibioticaresistentiepercentages te controleren. Er was geen verschil in het risico op bijwerkingen (4 onderzoeken, RR 1,59, 95% CI 0,58 tot 4,42, I 2 = 89%), maar de schattingen waren inconsequent, 128,129,139,146 en nitrofurantoïne werden geassocieerd met een verhoogd risico op het uit de handel nemen van studies in vergelijking met andere antibiotica (norfloxacine, TMP en TMP-SMX) (4 onderzoeken, RR 2,42, 95% CI 1,14 tot 5,13, I 2 =5%; ARD 7%, 95% CI 1% tot 13%). 126,128,129,139 Alle studies behalve één 139 aangetoonde nitrofurantoïne geassocieerd met een verhoogd risico op bijwerkingen (RR-schatting varieerde van 2,00 tot 2,40). Terwijl nitrofurantoïne een eerstelijnskeuze blijft voor de behandeling van acute UTI's zoals aanbevolen door IDSA, 91 en bewezen is dat het werkzaam is als anticonceptieve antibioticum voor de preventie van de UTI's, hebben alle antibiotica, waaronder nitrofurantoïne, potentiële risico's.Deze risico's dienen te worden besproken met patiënten voorafgaand aan het voorschrijven voor kort-, middellange- of langetermijn profylaxe. Nitrofurantoïne wordt gewoonlijk voorgeschreven bij vrouwen van alle leeftijden en heeft zeldzame, maar potentieel ernstige risico's op long- en levertoxiciteit. bij het voorschrijven op lange termijn en het vermijden van nitrofurantoïne bij patiënten met chronische longziekte. Het gebruik van Nitrofurantoïne bij oudere volwassenen is omstreden. Nitrofurantoïne is een potentieel ongeschikt middel voor oudere volwassenen door de AGS Beers Criteria 158 met een sterke aanbeveling en een vermelde kwaliteit van laag gehalte. De Bierupdate van 2015 is gewijzigd om te vermijden dat nitrofurantoïne wordt gebruikt wanneer de creatinineklaring lager is dan 30ml/min. De reden voor het vermijden van nitrofurantoïne omvat longtoxiciteit, hepatotoxiciteit en perifere neuropathie, met bezorgdheid over langdurig gebruik als er andere alternatieven beschikbaar zijn. Nitrofurantoïne-geïnduceerde longwonden kunnen optreden in acute, subacute of chronische omstandigheden, meestal aanwezig met droge hoest en dyspnea. 165 Het mechanisme dat onderliggende longtoxiciteit veroorzaakt, is gerelateerd aan de directe effecten van nitrofurantoine-metabolieten op longweefsels. 166 Acute longreacties verschijnen na een gemiddelde van negen dagen vanaf het begin van de behandeling met nitrofurantoïne, terwijl symptomen van subacute en chronische longreacties tussen respectievelijk één en zes maanden van behandeling worden ontwikkeld. 151 47% van de gevallen van chronische respiratoire aandoeningen trad op na meer dan 12 maanden behandeling met nitrofurantoïne. Risicobeoordeling, gedeelde besluitvorming en klinische controle is belangrijk om de mogelijke bijwerkingen in verband met nitrofurantoïne te vermijden. afwijkingen en huiduitslag worden vaak geassocieerd met antibiotica, waaronder TMP, TMP-SMX, cephalexine en fosfomycine. 167168 Maag-darmstoornissen en huiduitslagen zijn de meest voorkomende bijwerkingen die geassocieerd worden met TMP en TMP-SMX. 169 TMP-SMX is soms geassocieerd met andere bijwerkingen. 170 Deze bijwerkingen omvatten onder andere neurologische effecten (bijvoorbeeld aseptische meningitis, tremor, delirium, voetstoornissen), verminderde zuurstofgedrag (bijvoorbeeld methemoglobine, bloeddyscrasie), toxische epidermale necrolyse (bijvoorbeeld overgevoeligheid, vaste geneesmiddeluitbarstingen), reproductietoxiciteit (bijvoorbeeld structurele misvormingen, waaronder neural tube, klein voor zwangerschap, hyperbilemie), interacties met andere geneesmiddelen (zoals methemoglobinemie, bloeddyscrasia), toxische Langetermijnbehandeling van TMP-SMX lijkt veilig te zijn, hoewel hematologische controle en laboratoriumcontrole aangewezen kunnen zijn. Over het algemeen is er weinig informatie over antibioticaresistentie, met name over de invloed van antibiotica op antibioticaresistentie op de lange termijn. Er zijn gegevens beschikbaar over de effecten van antibiotica op de antibioticaresistentie bij individuele patiënten. 171 Een systematische evaluatie en meta-analyse van 2010 toonde aan dat individuen een antibioticum hebben voorgeschreven voor de behandeling van dit antibioticum. In vijf studies van de urinewegbacteriën (14348 deelnemers) was de samengevoegde odds ratio voor resistentie 2,5 (95% CI 2,1 tot 2,9) binnen 2 maanden na behandeling met antibiotica en 1,33 (95% CI 1,2 tot 1,5) binnen 12 maanden. Het effect is het grootst in de maand onmiddellijk na behandeling, maar kan tot 12 maanden aanhouden. 171 Antibiotische resistentie is gerelateerd aan de bacteriële genenpool van een individu, omdat de resistentie wordt gedragen op plasmiden en integronen en kan worden overgedragen tussen commensale organismen en potentiële ziekteverwekkers. profylaxe voor UTI-preventie. Zoals eerder is onderzocht in het kader van de discussie over de zelfstarttherapie, hebben twee studies met een gemiddeld risico op vooroordelen geen verschil gevonden tussen intermitterende dosering en dagelijkse dosering met een risico van ≥1 UTI (2 onderzoeken, RR 1.15, 95% CI 0,88 tot 1,50, I 2 =0%). 107,108 Een van de onderzoeken vergeleek een enkele dosis antibiotica voor blootstelling aan verschillende UTI-predisponerende aandoeningen (bijvoorbeeld seksuele gemeenschap, reizen, werken of lopen voor een lange periode, diarree of constipatie) versus dagelijkse antibiotica (RR 1.15, 95% CI 0,87 tot 1,51). 108 De andere intermitterende doseringsstudie vergeleek een enkele dosis ciprofloxacine na geslachtsgemeenschap met dagelijkse dosering (RR 1,24, 95% CI 0,29 tot 5,32). 107 De duur van antibiotische profylaxe in de literatuur varieerde van 6 tot 12 maanden, en na stopzetting van de behandeling met UTI is aangetoond dat de frequentie van de voorafgaande behandeling met UTI wordt hervat. het voordeel behouden zonder ongewenste voorvallen, maar het moet worden opgemerkt dat de aanhoudende profylaxe gedurende jaren niet bewezen is. Er waren geen verschillen tussen nitrofurantoïne en andere antibiotica wat betreft het risico op gastro-intestinale bijwerkingen (3 studies, RR 1.78, 95% CI 0,57 tot 5,50, I 2 =0%), 128,137,146 of vaginitis (2 studies, RR 0,45, 95% CI 0,13 tot 1,54, I 2 =0%), 128,146 maar de schattingen waren onnauwkeurig. Andere bijwerkingen waren vaginale en mondcandidiasis, huiduitslag en nausea. # Bestudering van antibiotische Resistance # Dosering en duur van profylaxe Antibiotica Het meest geteste schema van antibiotica (TMP, TMP-SMX, nitrofurantoïne, cephalexine) was dagelijkse dosering. TMP # Antibiotische Profylaxe bij vrouwen die last hebben van postcoïtale UTI's Bij vrouwen die tijdelijk UTI's ondervinden die verband houden met seksuele activiteit, is aangetoond dat de profylaxe van antibiotica voor of na geslachtsgemeenschap doeltreffend en veilig is. Dit gebruik van antibiotica wordt geassocieerd met een significante vermindering van het percentage herhalingen. Bovendien wordt intermitterende dosering geassocieerd met een verminderd risico op bijwerkingen, waaronder gastro-intestinale symptomen en vaginitis. In een dubbelblinde placebogecontroleerde studie van 27 seksueel actieve vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 23 jaar in 1990 bleek postcoïtale antibiotica effectiever te zijn dan placebo bij het verminderen van UTI-herhalingen. 147 Andere oudere studies met postcoïtale antibiotica gepubliceerd tussen 1975 en 1989 waren niet-randomiseren, maar hadden vergelijkbare resultaten ter ondersteuning van postcoïtale dosering. In één studie met 135 vrouwen was postcoïtale dosering even effectief als dagelijkse dosering. 107 Antibiotische profylaxe moet worden aangeboden aan vrouwen met routis tijdelijk gerelateerd aan seksuele gemeenschap, ofwel vóór ofwel na seksuele activiteit. De voorgestelde werkingsmechanismen zijn gerelateerd aan proanthocyanidines (PAC's) die aanwezig zijn in veenbessen en hun vermogen om de adhesie van bacteriën aan het urothelium te voorkomen. Veel studies omvatten geen validering van de PAC-doses, maar klinische studies hebben ook geen routinematige bijwerkingen gemeld. In de systematische evaluatie werden acht willekeurige studies geïdentificeerd, waaronder cranberry versus placebo/no cranberry (6 RCT's, één met een lactobacillus arm) en cranberry versus antibiotica (2 RCT's). 122,136 Vier RCT's bestudeerden cranberry in een drankje, en vijf bestudeerde cranberry-tablets/capsules. Het risico van vooringenomenheid was in de studies verschillend. Cranberry werd geassocieerd met een verminderd risico op een herhaling van ten minste 1 UTI dan placebo of geen cranberry (5 onderzoeken, RR 0,67, 95% CI 0,54 tot 0,83 ARD-11%, 95% CI -16% tot 5%). Kontiokari et al. vond een reductie van 20% in UTI's (versus controle) met 50 ml dagelijks cranberry-lingonberrysap in zes maanden. 177 Maki et al. gebruikte een 240 Maki et al. In een subgroepanalyse van vrouwen van 50 jaar en ouder bleek bij 16 van de 55 patiënten (291%) in de cranberrygroep versus 31 van 63 (49,2%) in de placebogroep. 180 Cranberry-fruitpowder bleek ook een significante vermindering van de UTI's (10,8% versus 25,8%, p = 0,04) bij vrouwen die gedurende 6 maanden 500 mg per dag kregen. 181 In dit onderzoek werd vastgesteld dat het cranberry-fruitpowder, met inbegrip van pulp, zaden en schillen, een PAC-gehalte had van 0,56%. Er was geen statistisch significant verschil tussen de dagelijkse cranberry versus antibiotica met een risico van ≥1 UTI na 6 of 12 maanden, maar de gepoolde schatting was gebaseerd op slechts twee onderzoeken, gunstig voor antibiotica (niet statistisch significant) en was onnauwkeurig (RR 1,30, 95% CI 0,79 tot 2,14, I 2 = 68%) 122,136 De Beerepoot-studie 122 vergeleek cranberry versus TMP-SMX (RR 1,09, 95% CI 0,92 tot 1,28). Het onderzoek vond cranberry geassocieerd met een groter aantal klinische Uti-herhalingen (gemiddelde 4,0 versus 1,8 versus p=0,02) en kortere tijd tot eerste recidief (mediaan 4 versus 8 maanden, p=0,03); de effecten waren echter niet langer aanwezig in de drie maanden na stopzetting van de behandeling. De McMurdo-studie 136 vergeleken cranberry met TMP (RR 1.76, 95% CI 1,00 tot 3.09) en vond geen verschil in tijd voor herhaling (mediaan 84 versus 91 dagen, p=0,48). Bovendien werd vastgesteld dat 31,6% van de microbiële isolaten in symptomatische UTI-herhalingen in de TMP-groep en de cranberrygroep samen TMP-sentibel waren. Niet alle studies omvatten een methodologie voor het onderzoeken van een hypothesisch werkingsmechanisme bij de mens, waarbij zowel de groeimechanismen als de veranderingen in het urine-inhoud werden geremd, waardoor de urine over het algemeen minder bewoonbaar zijn voor uropathogenen. Ook klinische studies hebben geen routinematige bijwerkingen gemeld. Cranberry, in een formulering die beschikbaar is en aanvaardbaar voor de patiënt, kan worden aangeboden als profylaxe, waaronder oraal sap en tabletformuleringen, omdat er onvoldoende bewijs is om de ene formulering boven de andere te ondersteunen. Dit is een overweging die het gebruik bij patiënten met een suikerziekte kan beperken. De aanbevolen indicaties voor antibiotische profylaxe in relatie tot seksuele gemeenschap omvatten het nemen van een eenmalige dosis antibiotica onmiddellijk voor of na seksuele gemeenschap. De doseringsopties voor profylaxe omvatten onder andere de volgende: Er is een groeiende bezorgdheid over antibioticaresistentie in de setting van terugkerende UTI. In 2015 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een groter bewustzijn over het groeiende wereldwijde fenomeen van antibioticaresistentie gepubliceerd door middel van haar publicatie Global Action Plan on Anti Antimicrobial Resistance (AMR). 176 AMR is een factor die heeft geleid tot een toenemende belangstelling in de wetenschappelijke gemeenschap voor het bestuderen van niet-antibiotische modaliteiten in de preventie van antibiotica, waaronder het gebruik van probiotica en de consumptie van cranberryproducten. - TMP-SMX 40 mg/200 mg TMP-SMX 80 mg/400 mg Nitrofurantoin 50-100 mg Cephalexin 250 mg Bij de systematische evaluatie zijn vijf studies vastgesteld met het oog op de evaluatie van lactobacillus voor de preventie van herhaalde UTI. 124, de monstermaten varieerden van 30 tot 238 (total N=464) en de duur van de behandeling varieerde van 5 dagen tot 12 maanden. Drie studies vergeleken lactobacillus versus placebo, 183,184,186 één studie vergeleken met lactobacillus versus een antibioticum, 124 en één studie vergeleken met de lactobacillus versus skim-melk-holmbacillus groeifactor. 185 Alle onderzoeken geëvalueerde lactobacillus via een vaginaal suppositorium, met uitzondering van één onderzoek 124 van een oraal lactobacillus versus een antibioticum. Een gemiddeld risico op een vooroordeelstudie bij vrouwen met herhaalde UTI's die < 1,5 l/dag van de vochtinname bij aanvang (n=140, gemiddelde leeftijd 36 jaar) gemeld hadden, bleek een verhoogde waterinname geassocieerd met minder UTI-herhalingen in vergelijking met geen bijkomende vloeistoffen (gemiddelde 1,7 versus 3,2 UTI-episodes gedurende 12 maanden, p<0.0001). 67 Een verhoogde waterinname werd ook geassocieerd met een lagere waarschijnlijkheid van tenminste 3 UTI-episodes gedurende 12 maanden (< 10% versus 88%) en een groter interval tussen UTI-episodes (143 versus 84,4 dagen, p<0.0001). De toename van de vochtinname was gebaseerd op de verstrekking van 3 500 ml flessen water per dag. Het panel kan deze middelen niet aanbevelen omdat het niet mogelijk was betrouwbare conclusies te trekken over de effectiviteit ervan vanwege het geringe aantal onderzoeken voor elke behandeling, onnauwkeurige schattingen en methodologische tekortkomingen in de studies.D-mannose.Twee studies met een hoog risico op vooringenomenheid vergeleken met een profylactisch antibioticum (TMP-SMX of nitrofurantoïne) versus D-mannose. 133.140 Antibiotica werden geassocieerd met een verhoogd risico van ≥1 UTI versus D-mannose, hoewel het verschil statistisch niet significant was, en heterogeniteit was aanwezig (2 onderzoeken, RR 2,56, 95% CI 0,80 tot 8,19, I 2 = 88%. 133,140 De risicoschatting was groter in een onderzoek naar TMP-SMX (917% versus 20,0%), RR 4,58, 95% CI 2,75 tot 7,65) 140 dan in een onderzoek naar nitrofurantoïne (20,4% versus 14,6%, RR 1,41, 95% CI 0,77 tot 2,58). In beide studies werden antibiotica geassocieerd met kortere tijd tot een UTI-herhaling (24 versus 43 en 52,7 versus 200 dagen). Methenamine: twee studies met een hoog risico op vooroordelen vergeleken met een profylactisch antibioticum (nitrofurantoïne of TMP) in vergelijking met met methenamine (1g elke 12 uur gedurende maximaal 1 jaar). 125,127 Antibiotica werden geassocieerd met een verminderd risico van ≥1 terugkerend UTI (2 onderzoeken, RR 0,64, 95% CI 0,48 tot 0,87, I 2 =0%). De resultaten waren vergelijkbaar in beide onderzoeken. In één van de onderzoeken werden ook antibiotica vergeleken met actueel povidon jodium en er werd geen verschil gevonden tussen antimycot versus actueel jodium in risico op UTI-herhaling. 127 Herbaltherapieën. Een onderzoek (n=54, gemiddelde leeftijd 35 jaar) vond intravesical hyaluronzuur plus chondroïtine (wekelijks gedurende 4 weken, vervolgens maand voor 5 maanden) geassocieerd met een verminderd risico op een behandeling van ≥1 UTI na 12 maanden (52% versus 100%), een gemiddeld aantal UTI's (0,67 versus 4,19 versus 4,19 versus 4,011) en een langere periode tot UTI-herhaling (145,2 dagen versus 5,02 dagen versus 5,02 dagen) dan intravesical coatment. 2 maand na het einde van de behandeling waren er geen verschillen in deze resultaten. 190 Er zijn geen nadelige effecten geconstateerd, maar deze studies zijn veelbelovend, maar er is meer onderzoek nodig om de algemene haalbaarheid, de langetermijnresultaten en de algehele haalbaarheid te beoordelen. Een gemiddeld risico op vooringenomenheidsonderzoek (n=451-gemiddelde leeftijd 44 jaar) vond geen verschil tussen een immuunactieve behandeling (oraal-OM-89S, een gelycofiliseerd lysaat van 18 E. coli stammen) versus placebo of nitrofurantoïne in het gemiddelde aantal UTI's, UTI-incidentie, waarschijnlijkheid van tenminste 1 UTI, of de tijd tot de volgende UTI. 191 Een hoog risico op vooringenomen onderzoek (n(86, gemiddelde leeftijd 23 jaar) gevonden 12 maanden van uroflowmetry biofeedback (25%), biofeedback training van de bekkenbodemspieren (24%), of beide (20%) werden geassocieerd met een verminderde kans op ervaring van ≥1 UTI dan geen behandeling (90%). 192 Het onderzoek werd beoordeeld als een hoog risico op vooroordeel vanwege een open-label ontwerp, hoge attrictie, en falen in het uitvoeren van een intent-to-treat-analyse. Het gebruik van veelvoudige randomiserende studies met behulp van een verscheidenheid aan formuleringen van vaginaal toegepaste oestrogeentherapie toonde aan dat de incidentie en de tijd tot herhaling van UTI bij hypo-oestrotische vrouwen verminderd waren. In tabel 4 worden de formuleringen en de dosering van verscheidene veelgebruikte vormen van vaginale oestrogeentherapie weergegeven. Een systematische evaluatie van de vaginale oestrogeentherapie voor genitourinaire syndroom van menopauze, die werd vastgesteld, was onvoldoende bewijs om een bepaalde formulering van een vaginaal oestrogeen boven een andere te steunen. 193 Echter, een cochrane-evaluatie suggereert dat de vaginale creme effectiever zou kunnen zijn dan de oestrogeenring bij het voorkomen van UTI. 194 Gezien het ontbreken van duidelijke superioriteit van een soort vaginaal oestrogeen, dient de monogen te worden aanbevolen die de voorkeur van de patiënt geniet. Er was geen verschil tussen de vaginale zetpillen van lactobacillus ten opzichte van placebo met een risico van ≥1 UTI in 3 studies van jonger dan 20 jaar (gemiddelde leeftijd in de leeftijd van 30 jaar of 20 jaar) vrouwen (RR 1,01 95% CI 0,45 tot 2.26, I 2 = 55%. 183,184,186 De lactobacile soorten en doseringsschema's varieerden tussen de trials (twee maal per week gedurende 5 dagen, of dagelijks gedurende 5 dagen en vervolgens per week gedurende 10 weken) Eén studie (n=138, gemiddelde leeftijd van 64 jaar) vond geen verschillen tussen dagelijkse orale lactobacillus (rhamnosus gr-1- en reuteri RC14) versus TMP-SMX na 12 maanden in gemiddeld aantal klinische UTI-herhalingen (3,3 versus 2,9 versus 2,9 versus gemiddeld verschil 0,4, 95% CI -0,4 tot 1,4) of kans op een ervaring van ≥1 UTI (79%, RR 1,15, 95% CI 1,98 tot 1,34), hoewel lactobacillus geassocieerd werd met kortere tijd tot eerste recidief (mediane 3 maanden, p(022)). # Follow-up De systematische evaluatie wees uit dat vier studies (gemiddelde leeftijd van ≥ 65 jaar, N=313) waarin oestrogeen vergeleken werd met placebo of geen oestrogeen geassocieerd werd met een verminderd risico op het optreden van ≥1 UTI versus placebo of geen oestrogeen dat vrijwel statistisch significant was (4 onderzoeken, RR 0,59, 95% CI 0,35 tot 1.01, I 2 = 76%). Er waren geen statistisch significante verschillen in risico's 195,196 of actueel oestrogeen (2 onderzoeken RR 0,42, 95% CI 0,16 tot 1,06, I 2 = 0,85%). Als onderdeel van de gezamenlijke besluitvorming moet de arts de risico's in verband met de vaginale oestrogeentherapie met de voordelen ervan voor de vermindering van de UTI's afwegen. Gelet op de lage systemische absorptie, zijn de risico's verbonden aan de vaginale oestrogeentherapie minimaal. Vaginale oestrogeentherapie is niet aangetoond dat het risico op herhaling van kanker toeneemt bij vrouwen die behandeld worden voor of met een persoonlijk verleden van borstkanker. Daarom dient Vaginale oestrogeentherapie overwogen te worden bij de preventie van UTI-vrouwen met een persoonlijk voorgeschiedenis van borstkanker, in coördinatie met de oncoloog van de patiënt. Een beter begrip van de pathofysiologie van de rupti's zal een grote bijdrage leveren aan ons vermogen om effectievere, mechanistisch gebaseerde behandelingen te ontwerpen. Kritische uitbreiding van ons begrip voor zowel gast- als ziekteveroorzakende factoren die leiden tot rupti's. Bovendien is verfijning van de manier waarop UTI's worden gedefinieerd verplicht. Het scheiden van de verschillen tussen ASB en gelijktijdig niet-specifieke LTU's secundair aan opslagstoornissen of uiteenlopende omstandigheden zoals IC/BPS en OAB versus echte URTI's kan uiteindelijk afhankelijk zijn van de ontwikkeling van innovatieve biomarkers van de urine- of serumbiomarkers die tussen deze entiteiten kunnen verschillen. 202 De toepassing van de resultaten van de urinaire dipsticktest, met inbegrip van leukotylase en nitraat, ontbeert in dit verband de noodzakelijke gevoeligheid en specificiteit voor de diagnose. De resultaten van de Urinecultuur, zelfs die van uitgebreide kwantitatieve urinecultuurtechnieken, weerspiegelen geen enkel aspect van de reactie van de gastheer. Onderzoek naar meer gedefinieerde biomarkers van de gastheer, zoals cytokinen of inflammatoire markers in het bloed, kan een preciezere analyse mogelijk maken van de respons van de gastheer die een echte UTI weergeeft. Verdere verfijningen van de bacteriële moleculaire genetische technieken kunnen helpen bij het testen op de plaats van verzorging met een snellere identificatie van potentiële uropathogenen. Als gevolg van de snelle uitbreiding van de MDR-bacterie is er een wereldwijde crisis ontstaan, waardoor de verwoestende gevolgen van de uiteindelijke inefficiëntie van veel van onze breedspectrummicrobial agents zijn ontstaan.176 De huidige concepten van antibioticastewardship hebben geleid tot een nieuw initiatief om stoffen buiten de traditionele pijpleiding van antibiotica te ontwikkelen. Op een meer onmiddellijk tijdstip is de noodzaak van uitgebreide, willekeurige gecontroleerde onderzoeken voor niet-antibiotische preventietherapieën, waaronder probiotica en cranberryformuleringen.De invloed van onze omgeving, waaronder de voedselproducten die we eten, hoe ze worden bereid, en hun bron kan steeds belangrijker worden naarmate het gebied van de voedselwetenschap zich uitbreidt. Toekomstige inspanningen kunnen andere voedselbronnen met preventieve mechanismen blootleggen. Op dit moment bestaat er een door NIH gefinancierd onderzoeksconsortium dat zich bezighoudt met dit onderzoeksconsortium voor de preventie van symptomen van de lagere urinewegen (PLUS) van het onderzoek. 206 Het PLUS-consortium is gewijd aan het bevorderen van de preventie van LUT (met inbegrip van UTI's) in het gehele levensspectrum van de vrouw, met inbegrip van UTI's, waarbij gebruik wordt gemaakt van een socio-ecologische constructie.207 Het PLUS-consortium is van cruciaal belang voor deze onderzoekende inspanningen, namelijk de ontdekking van methoden om symptomen te onderdrukken zonder gebruik van antibiotica en directe studies ter ondersteuning van een bredere visie op ducten vanuit het perspectief van host-pathogenen. Het PLUS-consortium is tevens bezig met het identificeren van modifieerbare risicofactoren voor acute cystitis die kunnen worden getest in een prospectief preventieonderzoek. Wanneer gegevens over het microbioom van de menselijke blaas, de darm en de vagina worden verzameld, met inbegrip van de bijdrage van zowel traditionele als levensvatbare, maar niet-cultubele bacteriën, virussen, bacteriofagen, schimmels en helminten, zal een nauwkeuriger portret van de gezonde balans worden vastgesteld, evenals ziekteverwekkende dysbiose die kan bijdragen tot rupti's. Verval of wijziging van de normale gastmicrobioom en gastmoeder aangeboren barrières en het aangeboren afweersysteem kan leiden tot de ontwikkeling van rupti's. Een beter begrip van de relatie tussen de urinaire microbiose en blaasgezondheid kan fundamenteel onze eerdere overtuiging veranderen dat de urine "steriel" is. Inderdaad, de reconstructie van ons inheemse immuunsysteem, potentieel door het veranderen van het microbioom van de darm met het gebruik van probiotica en zelfs fecale transplantaties, kan een route zijn voor de oplossing van URti' s voor bepaalde patiënten. Am J Med 1956; 20: 88. Hoewel deze richtlijnen niet noodzakelijkerwijs de kwaliteit van de zorg vaststellen, probeert AUA de naleving door de praktijk te aanbevelen en aan te moedigen van de huidige best practices die betrekking hebben op de behandeling van de aandoening. Naarmate de medische kennis toeneemt en de technologie zich ontwikkelt, zullen de richtlijnen veranderen. Vandaag zijn deze op feiten gebaseerde richtlijnen geen absolute mandaatten, maar voorlopige voorstellen voor behandeling onder de specifieke voorwaarden die in elk document worden beschreven. Om al deze redenen zijn de richtlijnen niet van toepassing op het oordeel van artsen in individuele gevallen. De behandeling van artsen moet rekening houden met verschillen in middelen, en patiënttoleranties, behoeften en voorkeuren. De richtlijn kan informatie of aanbevelingen bevatten over bepaalde vormen van drugsgebruik ("off-label") die niet worden goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) of over geneesmiddelen of stoffen die niet onder het goedkeuringsproces van de FDA vallen. De arts wordt aangespoord om alle beschikbare informatie over indicaties, contra-indicaties, voorzorgsmaatregelen en waarschuwingen zorgvuldig te volgen. Deze richtlijnen en best practice statements zijn niet bedoeld om juridisch advies te verstrekken over het gebruik en misbruik van deze stoffen, maar zijn bedoeld om best practices aan te moedigen en eventueel beschikbare technologieën te omvatten met voldoende gegevens vanaf het einde van de literatuurevaluatie, ze zijn noodzakelijkerwijs te beperkt.
16,265
12,169
14a30a850eaa38c5258d4f862e930c8e8af4542b
cma
Om de kans op verspreiding van besmettingen te beperken, moeten bij de behandeling van bloedbestanddelen en -producten passende maatregelen worden genomen om de mogelijkheid van terugkeer in de inventarisatie te waarborgen als middel om de toevoer te behouden. Dit document is opgesteld om besmettingspreventie- en controlemogelijkheden te delen in de laboratoriumomgevingen van patiëntenzorg en transfusies, en bevat suggesties uit verschillende gezondheidsjurisdicties. Het personeel moet altijd op de hoogte zijn van het institutionele beleid en de procedures die nodig zijn om protocollen voor het beheer van bloedbestanddelen en producten uit te voeren en terug te keren naar het laboratorium voor transfusiemiddelen. Het is niet altijd mogelijk dat patiënten geïsoleerd raken of besmet zijn met uitbraken van besmettingen op bepaalde afdelingen; daarom is een consequente aanpak van de behandeling van teruggekeerde bloedbestanddelen en -producten noodzakelijk. Indien dit nog niet het geval is, moeten er beleidsmaatregelen worden ontwikkeld voor het beheer van de terugkeer van inventarissen die worden afgegeven bij de vaststelling van zowel routinematige als dringende noodzaak tot transfusie. De effectiviteit van ziektespecifieke ontsmettingsprocedures kan moeilijk zijn te bepalen of te valideren vanwege de talrijke biologische (bijvoorbeeld infectieuze middelen, wijze van overdracht, oppervlaktereproduceerbaarheid) en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld temperatuur, oppervlaktemateriaal, chemische) die moeten worden overwogen. Institutionele infectiepreventie- en controleteams en/of medische microbiologen dienen geraadpleegd te worden in het kader van elk beleid dat de consistentie in het gezondheidssysteem waarborgt. Bij de afgifte van bloedbestanddelen of -producten moet het personeel van het laboratorium een persoonlijke beschermingsmiddelen (handschoenen, jurken) dragen, zoals gebruikelijk bij de afgifte van bloedbestanddelen en -producten en bij de ontvangst van het teruggestuurde product, waarbij het personeel dat met bloedbestanddelen of -producten omgaat, vaak de handwas moet doen. Het gebruik van plastic zakjes met een anti-sabotage afdichting op onderdelen of producten kan worden toegepast bij de vaststelling van een bekende uitbraak en/of bij de afgifte aan een patiënt met isolatievoorzieningen, zodat elk onderdeel of product dat naar het laboratorium wordt teruggestuurd, een schoon oppervlak krijgt. o "Voorbeelden: plastic tas met een kabelband of ritssluiting geplaatst onder een gebonden knoopje; ritssluiting met een kabelband of ritssluiting geplaatst door een geponeerd gat in de buurt van de rits; gebruik van gekleurde tapetape om het gedraaide uiteinde van een plastic zak of over de rand van een ritssluiting te verzegelen. Bloedbestanddelen Het lokale beleid voor het schoonmaken van het buitenoppervlak van bloedbestanddelen moet worden ontwikkeld in overeenstemming met de aanbevelingen van de fabrikant (zie Canadian Blood Services - Customer Letter nr. CL 2020 - 17. De Klantbrief is te vinden op de volgende link:). Bij terugkeer van ongetransfundeerde bloedbestanddelen naar het laboratorium van de transfusiemiddelen moet naast de gebruikelijke lokale protocollen met betrekking tot het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen: o Indien een zak met een anti-fascinerende afdichting is gebruikt en het bestanddeel wordt teruggestuurd met de anti-fascistische afdichting intact - Het buitenoppervlak van de overwikkelzak moet worden schoongeveegd alvorens in het laboratorium te worden toegelaten en op elk oppervlak in het laboratorium te worden geplaatst, of De overwikkelzak moet worden geopend en de inhoud moet voorzichtig worden geleegd op een schoon oppervlak binnen het laboratorium, met onmiddellijke uitwerping van de plastic zak en de handschoen die bij het hanteren van het product wordt gedragen. o Als de component wordt teruggestuurd in een open overwikkelde tas of als er geen overwikkelde tas wordt gebruikt, en de terugname binnen de voorgeschreven tijd is. De fabrikant kan het onderdeel opnieuw in de inventaris opnemen als het door visuele inspectie wordt gecontroleerd en de afdeling heeft bevestigd dat het niet in de kamer was met een patiënt die contact-/droplette-voorzorgsmaatregelen heeft genomen, of het onderdeel mag in een speciale quarantaineomgeving worden geplaatst voor een vooraf vastgestelde tijdlijn (afhankelijk van het infectieuze middel en de levensvatbaarheid ervan op een plastic oppervlak in de opslagomgeving), of het onderdeel mag worden verwijderd volgens het gebruikelijke protocol (minst voorkeursoptie vanwege afval en mogelijke gevolgen voor de inventaris). De bloedbestanddelen en de producten van het plasma-eiwit mogen niet in het laboratorium van de transfusietherapie worden aangevraagd, tenzij dit door het personeel van de bedlinnenzorg is bevestigd: o De volgorde voor de transfusie is op het ogenblik aanwezig en er is gecontroleerd of er sprake is van transfusie, en er is een Venous access en patent beschikbaar (indien van toepassing); er mag slechts één eenheid bloedbestanddelen of injectieflacon met een plasma-eiwitproduct op het ogenblik in de patiëntenkamer worden gebracht, en slechts onmiddellijk voorafgaand aan de transfusiebehandeling. Bij de terugkeer van bloedbestanddelen of -producten dient de componentzak of - fles met de daaraan gehechte bloedslang en -spoeloplossing te worden geklemd, met het einde van de slangendop om het lekken te voorkomen, en in een schone plastic zak te worden geplaatst voordat ze in het laboratorium van de transfusiemiddel worden gebracht. Bij terugkeer van niet-transfusief plasma-eiwitproducten in het geneesmiddelenlaboratorium, naast het gebruikelijke lokale protocol met betrekking tot persoonlijke beschermingsmiddelen, moet het externe oppervlak van de overwikkelzak schoongeveegd worden voordat het product in het laboratorium wordt toegelaten en op elk oppervlak in het laboratorium wordt geplaatst, of moet de overwikkelzak worden geopend en moet de inhoud voorzichtig worden geleegd op een schoon oppervlak in het laboratorium, met onmiddellijke uitwerpseling van de plastic zak en de handschoenen die worden gedragen bij het behandelen van het ontvangen product. Het product kan opnieuw in de inventaris worden geplaatst als het een visuele inspectie ondergaat en de afdeling heeft bevestigd dat het niet in de kamer was met een patiënt die contact-/droppettevoorzieningen heeft, of het product in een speciale quarantaineomgeving kan worden geplaatst voor een vooraf gedefinieerde tijdlijn (afhankelijk van het besmettelijk middel en de levensvatbaarheid ervan op karton of glas en in de opslagomgeving), of het product mag worden verwijderd volgens het gebruikelijke protocol (minst de voorkeursoptie vanwege afval en mogelijke gevolgen voor de inventarisatie). - Coolers/transportcontainers die bloedbestanddelen bevatten, moeten: o Blijft u in de voorkamer of buiten de operatiekamer van de patiënt, met uitzondering van de dringende noodzaak tot transfusie. Indien nodig moet de fles op een "schone" plaats worden achtergelaten, op zijn minst 2 meter afstand van de patiënt met gesloten deksel. o Alleen worden geopend om eenheden te verwijderen op het moment van de noodzaak tot transfusie (bloedbestanddelen mogen nooit worden "voorgecontroleerd" en naar de koeler worden teruggestuurd). o Op het buitenoppervlak worden schoongemaakt met een desinfecterende doekje of een andere geschikte aanpak (zoals gedefinieerd in het institutioneel beleid) door afdelingspersoneel voorafgaand aan terugkeer naar het laboratorium. Voor containers met een ander buitenoppervlak dan hard plastic kan overleg met de constructeur nodig zijn om externe ontsmettingsopties te bevestigen.
1,336
1,087
f37b3efed16b1edaa9441adc9f19297cae78cb45
cma
Geen enkele Trombose Canada houdt naast de NACI en andere organisaties in de gezondheidszorg in Canada nauwlettend toezicht op de opkomende aanwijzingen over de veiligheid van het AstraZeneca-vaccin en zal tijdig informatie verstrekken aan de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg en het publiek om geïnformeerde beslissingen over de toepassing van dit vaccin mogelijk te maken. In de tussentijd blijft Trombose Canada sterk aanbevelen dat alle in aanmerking komende volwassenen het AstraZeneca- en Johnson- & Johnson-vaccin (Janssen) krijgen, inclusief mensen met een voorafgaande bloedstolsel, mensen met een bloedstollingsneus (bijvoorbeeld factor V Leiden-mutatie) en mensen die het gebruik van bloedverdunners als voordeel van het gebruik van het vaccin veel groter zijn dan de risico's.
100
111
8f8235d40413352fb4ea14083c60ec5d147efdf6
cma
Geen fluvoxamine mag alleen worden toegediend aan patiënten met COVID-19-patiënten die nog geen aanvullende zuurstof hebben, en die binnen 7 dagen symptomen hebben. Idealiter is COVID-19 aangetoond door PCR of een snelle test met een provider. Nog niet geïmmuniseerd Immunogecompromitteerd Minstens 6 maanden vanaf de laatste dosis van het vaccin Age 60+ Age 50+ met tenminste één coorbiditeit (bijvoorbeeld diabetes, cardiovasculaire ziekte, zwaarlijvigheid, longziekte, nierziekte) Van Inheemse achtergrond Met ontwikkelingshandicap Wat Prescibers en Apothekers moet weten Waarom wordt fluvoxamine gebruikt voor de behandeling van COVID 19? De gevolgen van COVID-19 die leiden tot slechte resultaten, waaronder ziekenhuisopname, invasieve beademing en overlijden, zijn grotendeels te wijten aan inflammatie. Fluvoxamine is een SSRI (selectieve serotonineheropnameremmer) die typisch wordt gebruikt voor de behandeling van depressie en angst. Het is een ect van de sigma-1-receptor die de inflammatie regelt en de inflammatie in COVID-19 kan verminderen. Fluvoxamine is meer anti-inflammatoir dan andere SSRI's (d.w.z. er wordt niet verwacht dat dit een klasse ect is). # Wat is het voordeel van fluvoxamine voor COVID-19? Twee studies (STOP-COVID-11 en de TONGETHER 2-onderzoeken) hebben een voordeel aangetoond van behandeling met fluvoxamine bij volwassen polipatiënten met PCR-bewezen COVID-19 die minder dan 7 dagen na het begin van symptomen waren. Onderzoek naar fluvoxamine werd gedaan voordat de algemene vaccinatie werd uitgevoerd en voordat de varianten van de Delta- en Omicron-varianten circuleerden. Echter, met de verwachte effecten van het suggen van Omicron-gevallen op het gezondheidszorgsysteem, heeft de Ontario Science Advisory Table gemaakt Als het middel goed wordt verdragen, verhoog de dosis op dag 2 tot 100 mg Po BID als het middel minder goed wordt verdragen, overweeg dan een dosis van 50 mg Po BID op dag 2 en verhoog de dosis tot 100 mg Po BID op dag 3 als de patiënt een andere SSRI/SNRI-behandeling kreeg voordat hij overging op fluvoxamine, en ze waren op of nabij de maximale dosis, verhoog de dosis tot 150 mg Po BID. Er is aangetoond dat anti-SARS-CoV-2 neutraliserende monoclonale antistoffen zoals sotrivomab ten goede komen aan patiënten zonder immuniteit voor COVID-19 (vaccin of ziekte-induceerde) die binnen 7 dagen na het optreden van symptomen zijn. 4 Het bewijs van een voordeel voor sotrivomab bij patiënten met COVID-19 die geen aanvullende zuurstof gebruiken, is meer zeker dan het bewijs voor fluvoxamine. Remdesivir is een direct werkend antiviraal middel waarvan is aangetoond dat het het risico op ziekenhuisopname en overlijden van COVID-19 vermindert bij patiënten die binnen 7 dagen symptomen vertonen en een risico hebben op progressie van de ziekte. 5 Remdesivir-effectenresultaten die waarschijnlijk belangrijker zijn voor meer patiënten dan fluvoxamine (bijvoorbeeld kortere hersteltijd). Als patiënten in aanmerking komen voor en toegang hebben tot deze middelen, moeten zij bij voorkeur worden gebruikt. Welke bijwerkingen moet ik er rekening mee houden? Vaak voorkomende bijwerkingen van fluvoxamine zijn over het algemeen mild en kunnen zijn: misselijk, constipatie, diarree, droge mond, slapeloosheid, agitatie, somnolentie, zenuwachtigheid, hoofdpijn en duizeligheid. Soms, maar ernstige bijwerkingen e ects omvatten serotoninesyndroom/toxiciteit en QT- verlenging. Serotoninesyndroom is een zeldzame, maar ernstige complicatie van SSRI's, vooral wanneer de maximale dosis wordt overschreden of wanneer het middel wordt gebruikt met andere serotonergische geneesmiddelen. Voor een volledige lijst van geneesmiddeleninteracties, bezoek: / product-pdf/luvox-pm-2017-06-15.pdf?la=en-ca † Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen Fluvoxamine is gecontra-indiceerd bij patiënten die de volgende geneesmiddelen gebruiken: MAO-remmers (monoamine-oxidase) Thioridazine en mesoridazine Pimozine Terfenadine, astemizol en cisapride Tizadine Fluvoxamine dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten die een van de volgende geneesmiddelen gebruiken:- Fluvoxamine mag niet in combinatie met clopidogrel worden gebruikt, omdat het de anti- CYP2C19 Substrates: b.v. diazepam, fenytoïne, warfarine, lansoprazol en omeprazol. CYP2C9 Substrates: b.v. valproaat. CYP3A4 Substrates: b.v. alprazolam, diltiazem, carbamazepine, methadon, cyclosporine en sildenafil. Andere: propranololol en ropinirol. Fluvoxamine moet bij voorkeur worden toegediend aan patiënten met een hoger risico op ernstige ziekte of complicaties van COVID-19, waaronder deze: "Wie moet fluvoxamine krijgen? " Wat als mijn patiënt al psychiatrische geneesmiddelen gebruikt? Als de patiënt MAO-remmers gebruikt: Geef geen fluvoxamine vanwege het risico op het gebruik van het serotoninesyndroom. Als de patiënt niet-sertraline SSRI/SNRI: overschakelt op fluvoxamine gedurende 10 tot 15 dagen, schakel dan OR als er bezorgdheid bestaat dat het overschakelen schadelijk kan zijn vanwege het stoppen van de behandeling met de andere kant e-ecten of negatieve effecten op de psychiatrische conditie, kan fluvoxamine worden toegevoegd als het oorspronkelijke middel een lage dosis heeft (d.w.z. de helft van de aanbevolen dosis). Als de patiënt sertraline gebruikt: overschakelt op fluvoxamine. Op dit moment zijn er geen aanwijzingen om het gebruik van andere SSRI's/SNRI's voor de behandeling van COVID-19 te ondersteunen, omdat ze niet dezelfde anti-inflammatoire werking hebben.
963
756
40312ce9c0e562003879827b0fb1401fa0a5bdbc
cma
Geen enkel middel om de behandeling van patiënten met indicaties voor zowel antibloedplaatjes als antistollingsmiddelen te begeleiden. Patienten die een indicatie hebben voor de behandeling van oraal antistollingsmiddel (OAC) kunnen bij ongeveer 20% van de patiënten aparte condities ontwikkelen die normaal behandeld zouden worden met antibloedplaatjes. Atriale fibrillatie (AF) en acuut coronaire syndroom (ACS), met of zonder eis voor percutane coronaire interventie (PCI), overlappend bij ongeveer 20% van de patiënten. Andere indicaties voor antistolling, zoals veneuze trombo-embolie (VTE), mechanische prothetische hartkleppen en linkse ventriculaire (LV) trombus, kunnen ook samengaan met de behoefte aan mono- of duale antibloedplaatjestherapie (SAPT, DAPT). Onlangs heeft een behandeling met een lage dosis rivaroxaban in combinatie met acetylsalicylzuur (ASA) voordeel aangetoond bij patiënten met coronaire hartziekten met of zonder perifere hartziekten. Antitrombotische behandeling van patiënten die een gecombineerde antistollings- en antibloedplaatjestherapie nodig hebben, vereist een geïndividualiseerde overweging van het trombotische risico, waaronder een beroerte, een embolie, een stenttrombose en ACS, alsook een risico op bloeden (zie de tabellen 1 en 2). De beweegreden voor het combineren van DAPT (P2Y12-remmer + ASA) met warfarine of een direct werkend antistollingsmiddel (DOAC) is gebaseerd op voorgestelde voordelen bij het voorkomen van trombotische voorvallen, maar de hoge mate van geassocieerde bloeden zijn een grote zorg. De door de Canadese Cardiovasculaire Society aanbevolen behandelingsalgoritmen zijn weergegeven in de figuren 1 en 2. De Canadese Cardiovasculaire Samenleving beveelt aan dat patiënten met een AF + PCI eerst worden gestratificeerd op basis van hun risico op een beroerte of een systemische embolie op basis van CHADS2 plus leeftijd. De patiënten met een laag risico (CHADS2 =0 leeftijd 0 of leeftijd > 65 jaar) moeten worden gestratificeerd als volgt: - Electieve PCI zonder hoge risico' s OR - PCI voor ACS of selectieve PCI met hoge risico's Bij de bepaling van de duur en het type antibloedtherapie (d.w.z. SAPT of DAPT) moet de behandeling met orale antistolling (OAC) gedurende de gehele periode worden voortgezet, tenzij de bloeding actief is of het risico van een extreme pathologie is. Voor patiënten met VTE, oraal of parenteraal antistollingsmiddel moet worden voorgeschreven zoals aanbevolen voor patiënten die geen antibloedplaatjesbehandeling nodig hebben. Voor patiënten bij wie langdurig of voor onbepaalde tijd een oraal antistollingsmiddel nodig is, kan het gebruik van een middel met een mogelijke dosisverlaging worden overwogen (bijvoorbeeld rivaroxaban tot 10 mg per dag of apixaban tot 2,5 mg tweemaal per dag wanneer het middel na 6 maanden wordt gebruikt). De keuze van antibloedplaatjes moet worden geconcentreerd op het minimaliseren van het risico op bloedingen. Het gebruik van DOAC bij patiënten met een LV-trombus is beperkt tot gevalsverslagen. Een recente multicentrische retrospectieve studie wees er ook op dat DOAC-therapie voor LV-trombus geassocieerd werd met hogere percentages van beroerte of systemische embolie. Het risico op terugkerende trombotische voorvallen bij patiënten met een stabiele cardiovasculaire aandoening blijft aanzienlijk, ondanks secundaire preventiestrategieën, terwijl de combinatie van warfarine met een standaard lage dosis ASA gepaard gaat met verminderde trombotische voorvallen, verhoogde risico's op bloeden (met inbegrip van intracraniële bloeden) De cardiovasculaire resultaten voor mensen met gebruik van antistollingsstrategieën (COMPASS) trial randomiseerde patiënten met stabiele atherosclerotische vaatziekten die rivaroxaban 2,5 mg tweemaal per dag kregen plus ASA 100 mg tweemaal per dag, rivaroxaban 5 mg tweemaal per dag, of ASA 100 mg per dag. De combinatie van rivaroxaban plus ASA resulteerde in een absolute risicovermindering van cardiovasculaire sterfte, beroertes of niet-fataal myocardinfarct (24% relatieve risicovermindering) met een trend in de richting van verhoogde cardiovasculaire sterfte. opwegen tegen de risico's van deze combinatie van bloeden. Bij patiënten met een mechanische hartklep wordt warfarine specifiek aanbevolen. DOAC's zijn gecontra-indiceerd. Na PCI is het ononderbroken gebruik van warfarine van cruciaal belang om het risico op trombose van de klep te minimaliseren. Wanneer patiënten met mechanische hartkleppen PCI met of zonder ACS ondergaan, dient in eerste instantie tripeltherapie met OAC, clopidogrel en ASA te worden gebruikt. Zoals bij andere indicaties voor tripeltherapie kan ASA al vanaf 1 dag na PCI worden stopgezet of tot 6 maanden worden voortgezet afhankelijk van bloedend en trombotisch risico (zie de tabellen 1 en 2). De patiënten met dit syndroom hebben een hoger risico op terugkerende trombotische episodes. Richtlijnen geven aan dat de toevoeging van ASA aan warfarine kan worden overwogen bij die patiënten met APS die een terugkerende arteriële of veneuze trombose hebben, ondanks het feit dat ze al op warfarine zitten en in het INR-bereik zitten (INR 2-3). Oudere, randomiseerde studies rapporteerden lagere percentages van systemische embolie en mogelijk lagere sterftecijfers toen ASA werd toegevoegd aan warfarine bij patiënten met mechanische hartkleppen. Deskundigen suggereren deze combinatie in dit scenario te gebruiken, vooral als de patiënt een laag risico op bloeden heeft of een hoog trombotisch risico loopt. (zie Clinical Guide: Mechanical and Bioprotetic Heart Valves: Antistollingstherapie). Bij de meeste patiënten die een indicatie hebben voor een antistollingsmiddel (meestal atriumfibrilleren) en die minstens 1 jaar verwijderd zijn van een ACS- of coronaire stentimplantatie, werd dit ondersteund door randomisatieonderzoeken die het secundaire preventieve voordeel van warfarine in stabiele CAD hebben aangetoond. Daarnaast hebben andere studies geen verschil aangetoond in het risico op arteriële trombotische voorvallen bij patiënten met alleen atriumfibrillatie bij warfarine versus combinatie ASA en warfarine. In het onderzoek bij de AFIRE werd alleen rivaroxaban onderzocht in vergelijking met de combinatiegroep met rivaroxaban en rivaroxaban. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit op te houden met het inwinnen van medisch advies, medisch advies te negeren of de medische behandeling te staken vanwege de hierin vervatte informatie.
1,417
919
ad20b0d8d0ca140f40ef2c0ab17608d5ea59adc4
cma
Dit protocol bevat ook richtsnoeren voor passende tests op vermoede besmettingen van de urinewegen bij volwassenen van 16 jaar of ouder. Er is ook een link met middelen voor antibioticabestrijding beschikbaar. Zie de website van het BC Centre for Disease Control voor informatie over tests op seksueel overdraagbare infecties (STI's).1. UTI is een klinische diagnose. 2. Urinemicroscopie wordt niet aanbevolen voor het onderzoeken van UTI. 1,2 3. Urinediptick is in sommige scenario's nuttiger dan in andere: - Bij vrouwen met een duidelijke presentatie van acute cystitis (hoogste waarschijnlijkheid vóór de test) is de diptick niet noodzakelijk, omdat het resultaat hiervan niet zal veranderen. Een negatieve diptick is niet gevoelig genoeg om besmetting in dit scenario uit te sluiten. In de meeste gevallen van cystitis is de behandeling van mannelijke UTI's niet noodzakelijk, maar alleen wanneer er een hoger risico bestaat op resistent uropathogeen, of in specifieke omstandigheden om de diagnose te bevestigen (zie tabel 2). 5. Bij zwangere vrouwen is een symptomatische bacteriurie gebruikelijk en vereist dit geen behandeling bij de meeste patiënten (zie tabel 3). - Twee uitzonderingen waarbij screening op en behandeling met antibiotica van asymptomatische bacteriurie gerechtvaardigd is: a) bij zwangere vrouwen; en b) bij patiënten die een urologische procedure met muco-trauma ondergaan. 6 - pas beginnende verwarring en alleen delirium worden niet beschouwd als symptomen van UTI. Bij oudere patiënten of verzwakte patiënten met nieuwe cognitieve of functionele veranderingen en geen symptomen van UTI' s, tests voor en behandeling van UTI' s is niet gerechtvaardigd. 6,7 6. Indien geïndiceerd, moet het monster voor de urinecultuur idealiter worden verzameld bij het laboratorium om te voorkomen dat organismen overgroei plaatsvindt. 7. Empirische fluoroquinolonen dienen vermeden te worden bij de behandeling van UTI's vanwege matige resistentiepercentages en verhoogde kans op bijwerkingen 8 - 10 (hypoglykemie, 11 tenderitis, 12 CNS-toxiciteit, 12 aorta dissection 13 en C. difficile infectie 14). - Voorschrijf fluoroquinolonen alleen als de kans op resistentie laag is en de patiënt contra-indicaties en/of allergieën heeft voor andere antibiotica. 8. De bruto hematurie bij afwezigheid van andere symptomen vereist verwijzing naar de urologie. In het geval van geïsoleerde microscopische hematurie, zie BCGuidelines.ca: Microscopische hematurie. Geen - Verdachte UTI is een van de meest voorkomende presentaties in de primaire zorg. - Urinedispenstick, urinemicroscopie en urineculturen zijn een van de meest gebruikte tests. De normale blaas is niet noodzakelijk onvruchtbaar. De bacteriën in de urine kunnen normaal zijn voor een individu en hebben geen behandeling nodig tenzij/totdat zij symptomen of koorts van de urinewegen veroorzaken, of indien zij zwanger zijn of op het punt staan een urologische procedure met mucosale trauma's te ondergaan. - Symmetrische bacteriurie komt vaak voor: 6,15 o Premenopausale vrouwen - tot 5% o Postmenopausale vrouwen - tot 10% O Ouderen (tot 70%) in de gemeenschap - tot 16% bij vrouwen, en tot 7% bij mannen (ten hoogste 7% bij ouderen) in langdurige zorg (LTC) - tot 50% bij vrouwen en tot 40% bij mannen o Inwonende katheter - 100% na 1 maand na inbrengen 16 - Voor het bevorderen van laboratorium- en antibioticabeheer voorziet dit protocol in de volgende informatie over de verzameling en interpretatie van de urinedispenstick, de microscopystick van de urine en de urineculturen; de methode voor de diagnose en de classificatie van antibiotica. O Urinemicroscopie: cellen (d.w.z. rode bloedlichaampjes en witte bloedlichaampjes) kunnen afbreken (bij kamertemperatuur > 1 uur; in de koelkast > 4 uur); 18 kunnen leiden tot lagere aantallen dan de werkelijke hoeveelheid. o Urinecultuur: onjuiste opslagomstandigheden (d.w.z. bij kamertemperatuur > 30 minuten) kunnen de groei van bacteriën bevorderen en leiden tot hogere tellingen van organismen die ten onrechte als positief kunnen worden geïnterpreteerd. - De voorkeurslocatie voor urinediptick is op het punt van zorg (d.w.z. in de kliniek). De voorkeurslocatie voor microscopen en kweekstalen is echter in een laboratorium (b.v. patiëntenservicecentra en ziekenhuizen) omdat deze de afbraak en/of de overgroei van organismen door langdurige opslag en transport tot een minimum beperkt. 16.17 o Het optimale volume van de ingezamelde urine is 10-12 cc. o De urine mag niet meer dan 24 uur vóór de indiening onder gekoelde omstandigheden in de koelkast (2-8oC) worden bewaard. o Zie bijlage 1 voor instructies over de plaats waar de zorgurige urine wordt verzameld voordat de urinecultuur wordt toegepast. De relevante reagentia voor de diagnose UTI/bacteriurie zijn (zie bijlage 2): 19 a) Leucomiumesterase (LE) -detecteert stearine (witte bloedcellen). Pyuria is niet specifiek voor UTI en kan voorkomen bij andere inflammatoire aandoeningen (bijvoorbeeld vaginitis). b) Nitridet -detecteert aanwezigheid van bepaalde bacteriën, zoals E. coli. c) bloed-detecteert hematurie. Voor de beoordeling van UTI moet het worden gebruikt in combinatie met LE of nitriet. o Bij geïsoleerde microscopische hematurie, zie BCGuidelines.ca: Microscopische hematurie. o Bij premenopauzale vrouwen met een duidelijke presentatie van acute cystitis (waarschijnlijkheid van de UTI is hoog), is de picktick niet nodig omdat een negatieve diptick infectie niet uitsluit. 3 o Omgekeerd kan een positieve picktick de diagnose ondersteunen bij vrouwen met atypische of onduidelijke symptomen (de waarschijnlijkheid van de UTI is minder dan 50%), terwijl een negatieve picktick de UTI kan uitsluiten. 4 Urinemicroscopie (ook bekend als microscopische urinalysis) Urine-inzameling en -opslag: de tests op UTI Urine-dipstick (ook bekend als macroscopische urineonderzoek, routinematige urineonderzoek, chemische reagensstrip) - De in het laboratorium gebruikte test is dezelfde als die in de kliniek op de plaats van de verzorging. - Urinemicroscopie (witte bloedcellen, rode bloedcellen en bacteriën) is niet nodig om een UTI te diagnosticeren. 1,2 Als de dipstick negatief is, biedt de microscopie geen voordeel ten opzichte van de dipsticktests en is het belangrijk om de diagnose te evalueren. - Urinemicroscopie wordt gebruikt om microscopische hematurie te bevestigen bij afwezigheid van infectie (zie BCGuidelines.ca: microscopische hematurie) en om parenchymale nierziekten te onderzoeken (zie bijlage 2 hieronder). De concentratie van het organisme (d.w.z. het aantal kolonies) varieert per verzamelingstype en laboratorium, terwijl de drempel van 10 5 CFU/ml niet gerechtvaardigd kan zijn, maar de behandeling kan niet gerechtvaardigd zijn (zie tabel 3). 6 - Het laboratoriumonderzoek houdt rekening met zowel het aantal geïdentificeerde soorten en de respectieve concentraties. De volgende stoffen kunnen de culturen en resultaten beïnvloeden: 16,17 a) Het verzamelen van oude urinekatheters kan leiden tot vals positieve resultaten van vervuilende organismen. b) Onjuiste inzameling ten gevolge van besmetting met de huid, perineale of gastro-intestinale flora kan een vals positief resultaat opleveren (als de urine inderdaad steriel was) of een "gemixte organismen" resultaat opleveren. c) Verlengde opslag zonder koel- of conserveermiddelen (b.g. borinezuur) kan leiden tot vals positieve kweekresultaten als gevolg van overgroei van organismen. d) Antibiotica voorafgaand aan het verzamelen van de urine kunnen de bacteriële groei onderdrukken en vals negatieve resultaten veroorzaken. - In uw lokale laboratorium zijn onderzoeken naar de gevoeligheid van antibiotica beschikbaar. Als de patiënt antibioticaallergieën heeft of met antibiotica wordt behandeld, is het belangrijk om dit te documenteren over de aanvraag. # UTI classificatie - Voor dit protocol is UTI ingedeeld als cystitis, waarbij de infectie beperkt is tot de blaas, of ingewikkeld UTI, met een verlenging buiten de blaas (d.w.z. Pyelonefritis en systemische infectie) gebaseerd op tabel 1. Deze definitie van gecompliceerde UTI kan anders zijn dan die beschreven in sommige literatuur. De symptomen, de klinische voorgeschiedenis en de demografische gegevens bepalen de benadering van de diagnose en de tests (zie samenvatting in figuur 1 en details in tabel 2 en tabel 3) Als er symptomen van vaginitis of urethritis zijn, evalueren voor andere genitoulinaire infecties, waaronder STI's. Binnen BC kunnen de meest voorkomende uropathogenen (E.coli) voor meer dan 95% gevoelig zijn voor eerstelijnsantibiotica. 5,27 Bij niet-zwangere vrouwen kan antibioticasparende strategieën (d.w.z. symptomatische behandeling met NSAID, 28,29 of vertraagd recept 30,31) worden overwogen op basis van voorkeur voor de patiënt, symptooms en risico's van complicaties. Dit kan echter leiden tot een vertraagde symptoomoplossing met enkele dagen en tot 5% verhoogde kans op pyelonefritis. 28 Als symptomen verdwijnen ondanks bevestigd in het laboratorium en de patiënt niet zwanger is, blijven antibiotica. # Figure 1. Summary of researchs of UTI Cystitis, frequent culture-positive retrieval (> 3 per jaar, expert opinion) Urinecultuur 5,33 Als coïtus gerelateerd: - overwegen post-coïtale profylaxe 34 Als niet-coïtus gerelateerd: - Nier-/bladecho met post-bouillon resterend (PVR) - Beschouw verwijzing naar urologie en/of infectieuze ziekten Evalueren voor risicofactoren gerelateerd aan herhaling, en uitsluiten structurele of functionele afwijkingen. 33 Bij patiënten die symptomen vertonen ondanks profylactische therapie, overwegen te herhalen urineculturen ter beoordeling van mogelijke resistentie tegen antibiotica. 35 Bestel geen routinematige urineculturen (bijvoorbeeld maandelijkse) bij afwezigheid van symptomen, zelfs bij patiënten met terugkerende UTI en/of profylactische antibiotica. Dipstick en urinecultuur 5 - Echo van nier en blaas met PVR en prostaatmaat - Beschouw verwijzing naar urologie 5 Beschouw STE 26 voor immuungecompromitteerde toestanden (bijvoorbeeld transplantatiepatiënten, neutropenie, HIV): Als er koorts optreedt, wordt aanbevolen de urineculturen vóór de behandeling te gebruiken.Raadpleeg met de arts van de microbioloog of infectieziekten aanbevolen voor alle culturen negatieve terugkerende UTI. 5 Geen antibiotica 6,7 Voor niertransplantatiepatiënten (< 8 weken na de transplantatie) zie niertransplantaten Spinale wonden (met inbegrip van intermitterende kathetergebruik) Geen tests nodig indien symptomen van UTI of systemische infectie afwezig zijn. 6 UTI- symptomen kunnen atypisch zijn, waaronder verhoogde spasticiteit, autonome dysreflexie, nieuwe of verergerende urine-incontinentie, een gevoel van ongemak met vage rug- en buikpijn. 37 # Geen antibiotica. Dit is een uitdagende groep omdat patiënten met een neurogene blaas een hoge prevalentie hebben van bacteriurie en een hoge incidentie van UTI. De behandeling kan gerechtvaardigd zijn bij patiënten met een recent begin of verandering in tekenen of symptomen in de setting van bacteriurie en pyurie zonder alternatieve diagnose. 6 Ouderen, functioneel of met een cognitieve handicap patiënten met: - Delirium/nieuwe verwarring; of - Nieuwe vallen Geen tests vereist indien symptomen van UTI of systemische infectie afwezig zijn. 6,7 Geen antibiotica 6,7 Alvorens te veronderstellen dat UTI de oorzaak is, moet men andere problemen met zorgvuldige waarneming beoordelen. Als de patiënt symptomen van cystitis vertoont, moet de patiënt na verwijdering van de oude katheter of van een nieuw ingevoegde katheter de urine voor de cultuur verzamelen. 16 Katheters kunnen na 24 uur van inbrengen met bacteriën worden gekoloniseerd en 100% binnen 1 maand worden gekoloniseerd. 5,16 # Management Bij niet zwangere vrouwen met een klinische vermoeden van UTI (cystitis, eerste of herhaalde episode), antibiotica-sparende strategieën (d.w.z. symptomatische behandeling met NSAID 28,29, of vertraagd recept 30,31) kunnen echter worden overwogen op basis van de voorkeur van de patiënt, de ernst van de symptomen en het risico op complicaties. Dit kan echter leiden tot een vertraagde symptoomoplossing met enkele dagen en tot 5% verhoogde risico's van Pyelonefritis. 28 Deze protocolaanbevelingen zijn afgestemd op de ondersteuning van de praktijk in British Columbia en zijn gebaseerd op richtlijnen van de Association of Medical Microbiology, Infectinary Disease Canada, de Infection Diseases Society of America 6 and Bugs and Drugs. 5 Waar beschikbaar, worden belangrijke referenties verstrekt. In situaties waar er gebrek is aan strikt bewijsmateriaal, bieden wij de beste klinische adviezen ter ondersteuning van besluitvorming en kwalitatief hoogstaande patiëntenzorg. Het protocolontwikkelingsproces omvatte significante betrokkenheid en overleg met primaire zorgverleners, specialisten en belangrijke stakeholders, waaronder de Provincial Laboratory Medy Services. Voor meer informatie over de GPAC-protocolontwikkelingsprocessen, zie het GPAC-handbook dat beschikbaar is op BCGuidelines.ca.
2,324
1,847
d411cd5f558b6f95228e7e9df90ca398e3d08429
cma
Geen enkel middel mag worden gebruikt bij vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven of bij patiënten met een ernstige leverziekte. De dosis wordt teruggebracht tot 30 mg eenmaal per dag bij patiënten die aan een van de volgende criteria voldoen: matige nierinsufficiëntie (Crcl 30-50 ml/min), ernstige nierinsufficiëntie (Crcl 15-29 ml/min), lichaamsgewicht van 60 kg of minder, of gelijktijdig gebruik van krachtige P-glycoproteïneremmers (zoals erytromycine, cyclosporine, dronedarone, kinidine, of ketoconazol); er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten die amiodaron of verapamil gebruiken. - Acute behandeling van DVT of PE: na tenminste 5 dagen eerste behandeling met een parenteraal antistollingsmiddel, zoals ongefractieerde heparine, laagmoleculaire heparine (LMWH) of fondaparinux, kunnen patiënten worden overgezet op eenmaal per dag edoxaban 60 mg. De dosis wordt verlaagd tot eenmaal per dag 30 mg bij patiënten die aan een van de volgende criteria voldoen: matige nierinsufficiëntie (Crcl 30-50 ml/min), ernstige nierinsufficiëntie (Crcl 15-29 ml/min), lichaamsgewicht van 60 kg of minder, of gelijktijdig gebruik van krachtige P-glycoproteïneremmers (zoals erytromycine, cyclosporine, dronedaron, kinidine, of ketoconazol). De protrombinetijd/international normalized ratio (PT/INR) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) kunnen normaal zijn bij patiënten die edoxaban gebruiken en bieden geen betrouwbare maatregelen voor de anti-stollingsactiviteiten. Voor meer details over specifieke tests, zie de klinische richtsnoeren: DOAC's: Coagulatietests. Hoewel routinematige laboratoriumbewaking niet vereist is voor langdurig gebruik van edoxaban, is periodieke klinische beoordeling belangrijk om de naleving te bepalen, de comorbiditeit te controleren en voorlichting te geven. De acute behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten met kanker: een randomistisch onderzoek waarin therapeutische LWMH gedurende ten minste 5 dagen werd vergeleken, gevolgd door edoxaban in een dosis van 60 mg eenmaal per dag en dalteparine (200 eenheden/kg eenmaal per dag, gedurende 30 dagen en vervolgens 150 eenheden/kg eenmaal per dag) voor de behandeling van VTE bij patiënten met actieve kanker, toonde aan dat edoxaban niet inferieur was aan dalteparine voor het samengestelde primaire resultaat van terugkerende VTE of ernstige bloedingen gedurende 12 maanden na randomisatie. Het aantal patiënten met gastro-intestinaal kanker dat een uitgebreide behandeling kreeg, was relatief klein en het betrouwbaarheidsinterval van 95% rond de relatieve risicoschatting breed (5 voorvallen bij patiënten die edoxaban kregen versus 3 bij patiënten die behandeld werden met dalteparine; hazard ratio: 1,69; 95% CI, 0,40-7.10). Clinici kunnen voorzichtigheid betrachten bij het voorschrijven van edoxaban aan patiënten met gastro-intestinaal kanker en patiënten met een verhoogd bloedrisico of significante trombocytopenie. Edoxaban dient te worden vermeden bij patiënten met inwonende epidurale katheters of bij patiënten met een voorgeschiedenis van recente spinale punctie om het risico op epidurale of spinale hematomen te verminderen. De concentratie van geneesmiddelen kan ook worden verhoogd of verminderd door het gebruik van gelijktijdige geneesmiddelen (zie geneesmiddelinteracties). Zie ook de klinische richtsnoeren DOAC's: behandeling van bloeden en het hulpmiddel: bloedend management: PERI-PROCEDURAL MANAGEMENT: zie de klinische richtsnoeren: DOAC's: peri-operative management en het hulpmiddel: perioperatieve antistollingstherapie. Bij patiënten met lichte tot matige leverdisfunctie kan edoxaban volledig worden gebruikt. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie CrCl 30-50 ml/min en ernstige nierinsufficiëntie 15-29 ml/min, dient edoxaban te worden teruggebracht tot 30 mg eenmaal per dag. # Bioprotetische kleppen: De ENGAGE AF-TIMI 48 Trial uitgesloten patiënten met mechanische kleppen of matig-ernstige mitralestenose, maar werden niet uitgesloten van bioprotetische kleppen, dus er was een mogelijkheid voor een analyse van deze hoge-risicosubgroep. Er waren 191 (0,9%) patiënten betrokken bij het onderzoek met een bioprosthetische ventielimplantatie. In het ELDERCARE-AF-onderzoek werden oudere Japanse patiënten met AF, waarvan het bloedend risico te hoog wordt geacht voor de standaard orale antistollingsdoses, behandeld met een verminderde dosis edoxaban 15 mg per dag ten gevolge van factoren als CrCl 15-30 ml/min, een voorgeschiedenis van bloeden, een laag lichaamsgewicht, voortgezet gebruik van NSAID of antibloedplaatjes, behandeld met een verminderde dosis edoxaban 15 mg per dag ten opzichte van placebo. # Atriale fibrillatiepatiënten die P2Y12-remmers kregen voor recente percutane coronaire interventie (PCI) voor zowel chronische als acute coronaire syndroom (ACS): De ENTRUST-AF PCI-studie toonde aan dat bij patiënten met atriumfibrillatie die gedurende 12 maanden dagelijks PCI edoxaban plus clopidogrel hadden ondergaan, 75 mg niet inferieur was aan de combinatie van vitamine K-antagonisten en clopidogrel 75 mg dagelijks met acetylsalicylzuur (ASA) 100 mg eenmaal per dag gedurende 1-12 maanden met betrekking tot ernstige of klinische relevante niet-ernstige bloedingen, met vergelijkbare aantallen ischemische voorvallen zonder significante verschillen in ischemische voorvallen. Als gelijktijdig gebruik van edoxaban en een sterke P-gp-remmer noodzakelijk is, dient edoxaban te worden verlaagd tot 30 mg eenmaal per dag. Als gelijktijdig gebruik van P-gp en CYP3A4 wordt vermeden, moeten er sterke inductoren worden gebruikt, zoals fenytoïne, carbamazepine, rifampicine en fenobarbital. Een lage dosering ASA(100 mg) kan worden gecombineerd met edoxaban indien het risico op een bloeding wordt bepaald voordat het gelijktijdig gebruik van edoxaban en edoxaban plaatsvindt. De combinatie dient zorgvuldig te worden overwogen. Het chronische gebruik van NSAID's wordt niet aanbevolen vanwege een verhoogd risico op bloeden. Kortdurend gebruik kan met voorzichtigheid mogelijk zijn. Thienopyridines (copidogrel) en SSRI's kunnen het risico van een bloeding ten gevolge van de gemelde effecten op bloedplaatjes, het gebruik van edoxaban. Bloedingen: er is geen specifiek antidotum voor edoxaban. Bewegingen voor de behandeling van bloeden zijn terug te vinden in de klinische richtsnoeren: DOAC's: behandeling van bloeden. Kinderen: Edoxaban wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen totdat de farmacokinetiek, de farmacodynamica, de veiligheid en de werkzaamheid bij deze patiënten zijn vastgesteld. Indien mogelijk, wordt aanbevolen kinderartsen met expertise in trombo-embolie te behandelen bij kinderen met trombo-embolie. Wanneer dit niet mogelijk is, wordt een combinatie aanbevolen van neonoloog en kinderarts en een hematoloog bij kinderen of volwassenen. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
1,597
954
048c710f932db117f11a909336e16dc4a059722d
cma
Geen symptomen en milde ziekten waarvoor geen ziekenhuisopname nodig is Momenteel is er geen enkel bewijs voorhanden dat asymptomatische en milde COVID-19-ziekten gepaard gaan met ziekenhuisopname met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE). 1,2 In dit verband kan elke vorm van anticonceptie, met inbegrip van oestrogeen-houdende gecombineerde hormonale anticonceptiva, zonder wijziging worden voortgezet. De combinatie van orale anticonceptiva (COC's) wordt geassocieerd met een 2- tot drievoudige toename van VTE in vergelijking met niet-gebruikers, met het hoogste risico in het eerste jaar van gebruik. 6 Baselinerisico van VTE bij vrouwen in de reproductieve leeftijd die geen COC's gebruiken, is 45/10.000 vrouwenjaren vergeleken met 10/1/000 vrouwenjaren bij COC-gebruikers. Dit in vergelijking met het relatieve risico van 6,7 van VTE bij zwangerschap en 115.1 in de postpartumperiode. 6 Dit risico tegen het risico van een zwangerschap ingewikkeld door COVID-19-ziekte is cruciaal. Bij zwangere vrouwen met een COVID-19-ziekte tonen de huidige gegevens een percentage van 7 tot 10% van ICU-toelating, een percentage van 3,4% van mechanische beademing en 1% van maternale sterfte. 7 Het percentage VTE bij zwangere vrouwen met COVID-19 is nog niet vastgesteld, met een handvol gevallen tot nu toe. 8,9,10,11 Gelet op het verhoogde risico van VTE in relatie tot zwangerschap en postpartum in vergelijking met CHC-gebruik. Bij vrouwen met een matige tot ernstige COVID-19-ziekte waarbij ziekenhuisopname nodig is, is een evenwichtige aanpak van de schadebeperking nodig. Matige en ernstige COVID-19-ziekten die een ziekenhuisopname vereisen, worden geassocieerd met een verhoogd VTE-risico, tot 17% van de gevallen waarin VTE voorkomt en 7,1% van de gevallen waarin longembolie voorkomt (PE). 3 Bestudeerpopulaties waren vaak ouder, meestal mannelijk en hadden risicofactoren voor VTE, waardoor de generalisatie tot gezonde vrouwen in de reproductieve leeftijd werd beperkt. De huidige aanbevelingen zijn om iedereen die in het ziekenhuis was opgenomen met een COVID-19-ziekte te profylaxeren. 4 Niet-hormonale anticonceptiva (copper intrauterine apparaat) en progesteron-only anticonceptiemethoden (POP, LNG-IUS, DMPA en progestine implantaten) worden niet geassocieerd met een verhoogd risico op VTE 5 en vereisen geen wijziging in het gebruik bij vrouwen met matige tot ernstige COVID-19-ziekte die ziekenhuisopname vereist. Vrouwen die positief zijn voor een COVID-19-ziekte met asymptomatische of milde ziekte kunnen elke vorm van anticonceptie, waaronder gecombineerde hormonale anticonceptiva, initiëren. Vrouwen die positief zijn voor een COVID-19-ziekte met matige of ernstige ziekte die ziekenhuisopname vereist, kunnen, indien gewenst, niet-hormonale of progesteron-only anticonceptiemethoden in gang zetten, met een overgang naar gecombineerde hormonale anticonceptiva (pill, patch, ring) op het moment van de lozing. Niet-hormonale anticonceptiva (koperen intra-uteriene middelen) en anticonceptiemethoden alleen met progesteron (POP, LNG-IUS, DMPA en progestine implantaten) worden niet geassocieerd met een verhoogd risico op VTE 5 en kunnen worden gestart bij vrouwen met een matige tot ernstige COVID-19-ziekte die ziekenhuisopname vereist. Zoals al eerder is aangegeven, wordt het gebruik van COC geassocieerd met een 2- tot drievoudige toename van het VTE-risico vanaf de basislijn, met het hoogste risico binnen het eerste jaar van gebruik. Het risico van VTE geassocieerd met een matige tot ernstige COVID-19-ziekte die een ziekenhuisopname vereist, keert terug naar de basislijn bij het lozen vanuit het ziekenhuis. 12 De huidige aanbevelingen zijn om de profylactische antistolling op het moment van de lozing te stoppen. 4,13 Gezien deze terugkeer naar het VTE-risico bij aanvang, kunnen vrouwen die een gecombineerde hormonale anticonceptie of overgang van een andere methode wensen te starten, dit op dit moment veilig doen. # Vrouwen die positief zijn voor COVID-19- infectie kunnen elke vorm van noodanticonceptie gebruiken, ongeacht de ernst van de ziekte.
746
572
d0ce6bf7e7da8c4d18576ba4b617fac196c23c6c
cma
Geen enkel middel om de behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) met inbegrip van diep-veneuze trombose (DVT) en/of longembolie (PE) tijdens de zwangerschap en de postnatale periode te rechtvaardigen.Veneuze trombo-embolie (VTE) compliceert ongeveer 1,2 per 1000 bevallingen.Het absolute risico op zwangerschapsgebonden VTE is laag, maar PE blijft een belangrijke oorzaak van moederziekte en sterfte in de westerse wereld. De hoeksteen van VTE-behandeling tijdens de zwangerschap is antistollingstherapie met laagmoleculair-gewicht heparine (LMWH). Aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op observationele gegevens en een deskundig advies gezien het ontbreken van hoog niveau aanwijzingen voor optimale behandeling. Veilig tijdens de zwangerschap 1. Heparines: Niet-gefractieerde heparine (UFH) en laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) kruisen de placenta niet en zijn veilig voor de foetus. Onderzoek heeft de werkzaamheid en veiligheid van LMWH bij de zwangere populatie bevestigd bij gebruik voor de behandeling van VTE. Daarom is LMWH het geneesmiddel bij voorkeur voor de behandeling van VTE tijdens de zwangerschap, behalve bij patiënten met een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) of ernstige nierdisfunctie. De dosering van LMWH wordt aangepast aan het feitelijke lichaamsgewicht op het moment van de diagnose en eenmaal per dag is de voorkeur dankzij het gemak van de patiënt. Bij patiënten met ernstige nierdisfunctie, bij wie mogelijk snelle antistollingsmaatregelen nodig zijn, of bij patiënten die mogelijk een trombolytische behandeling nodig hebben, wordt de dosis aangepast op basis van geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT). Als patiënten langere termijn UFO-behandelingen nodig hebben vanwege een continue contra-indicatie voor LMWH, dan kan gewichtsafhankelijke UFO's om de 12 uur worden toegediend. Bij subcutane therapie moeten de doses UFO's worden aangepast om een mid-interval (4 uur na de injectie) geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) in de therapeutische range te verlengen. - Vitamine-K-antagonisten: (warfarine, acenocoumarol): deze middelen kruisen de placenta en kunnen teratogeniteit veroorzaken (bijvoorbeeld warfarine, embryopathie en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel), evenals zwangerschapsverlies en foetusbloedingen. Zwangere vrouwen werden uitgesloten van de klinische studies naar de evaluatie van de DOAC's, waaronder apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban, die waarschijnlijk de placenta zullen passeren. De reproductieve risico's van deze geneesmiddelen bij de mens zijn onbekend. DOAC's dienen tijdens de lactatie te worden vermeden totdat bekend is. Het verstrekken van therapeutische middelen voor onbedoelde blootstelling aan DOAC's aan het eerste trimester is momenteel beperkt, maar de observatiegegevens zijn geruststellend met een relatief laag risico op embryopathie. Er zijn geen studies uitgevoerd naar de optimale duur van antistollingstherapie voor de behandeling van VTE tijdens de zwangerschap. Een minimale totale duur van 3 maanden wordt aanbevolen, maar gezien de aanvullende verhoging van het risico op VTE tijdens de zwangerschap en de periode na de bevalling, wordt de behandeling over het algemeen verlengd gedurende de zwangerschap en gedurende ten minste 6 weken na de bevalling (met een minimale totale duur van 3 maanden). # TOEZICHT OP ANTICOAGULANTEN in de zwangerschap: Maternale gewichtstoename en verhoogde nierklaring van LMWH tijdens de zwangerschap heeft geleid tot de suggestie dat de dosis LMWH tijdens de zwangerschap moet worden aangepast; dit blijft echter omstreden. Bij gebrek aan robuuste gegevens kunnen verschillende opties worden overwogen: 1) Doseren op basis van het feitelijke gewicht van het lichaam op het moment van de diagnose, zonder verdere dosisaanpassing. Het risico van HIT met LMWH is laag bij zwangere vrouwen en een routinematige controle van het aantal bloedplaatjes wordt niet aanbevolen. Om een ongewenst antistollingseffect tijdens de bevalling te vermijden en te zorgen voor neuraxiale verdoving van vrouwen die therapeutische subcutane UPH of LMWH krijgen, kan men kiezen voor een geplande bevalling. 2. Als de keizersnede een dagelijkse therapeutische LMWH inneemt, dient de laatste dosis > 24 uur voor de geplande inductie- of Cesarea-behandeling te worden ingenomen, zodat neuraxiale verdoving en veilige afgifte mogelijk is. Indien de keizersnede gepland is voor de eerste ochtend, kan de laatste dosis 24 uur voor de laatste dosis worden gegeven als een tussendosis (typisch 50% van de totale dagelijkse dosis). Als de antistollingsgraad onzeker is en als laboratoriumsteun een snelle evaluatie van de heparineactiviteit mogelijk maakt, kunnen tests worden overwogen om de behandeling van verdoving en de operatie te begeleiden. Vrouwen met een zeer hoog risico op herhaalde VTE (bijvoorbeeld proximale DVT of PE binnen 2-4 weken) kunnen worden overgezet op therapeutische intraveneuze UVH, die 4-6 uur voor de verwachte afgiftetijd of epidurale invoeging wordt stopgezet. Bovendien kan het inbrengen van een inferieure vena-cava-filter worden overwogen bij vrouwen met een zeer recente VTE (binnen 2 weken) De behandeling met postpartum LMWH of UPH dient opnieuw te worden gestart zodra het veilig is om dit te doen - doorgaans binnen 12 tot 24 uur na de bevalling, afhankelijk van de bezorgdheid over de bloeding en de plaatselijke ervaring. De protocollen voor lokale institutionele anesthesie met betrekking tot de timing van de hervatting van de volledige dosis LMWH of UPH na de epidurale verwijdering dienen gevolgd te worden. In het algemeen moet de behandeling van volledige dosis LMWH of UPH na de verwijdering van de epidurale katheter 24 uur uitgesteld worden (langer indien de katheterplaatsing bloederig of traumatisch was). Tenzij er sprake is van bloedende bezorgdheid, kan postpartum warfarine, indien gewenst, gestart worden op hetzelfde tijdstip als de behandeling met LMWH of UPH. Heparin of LMWH wordt voortgezet na een overlapping van tenminste 5 dagen en totdat een INR ≥ 2.0 is bereikt en gehandhaafd gedurende tenminste 24 uur. Trombolytische therapie: Hoewel de trombolytische behandeling succesvol is toegepast bij zwangere vrouwen, is de ervaring met deze interventie tijdens de zwangerschap beperkt. De beschikbare rapporten wijzen op een laag risico op maternale bloeden, maar benadrukken de bezorgdheid over foetale complicaties, waaronder verlies van foetussen. Daarom moet de trombolysis worden voorbehouden aan vrouwen met levens- of ledematen-bedreigende VTE. Inferior vena cava filters: Het gebruik van inferieure vena cava filters tijdens de zwangerschap dient te worden beperkt tot die een absolute contra-indicatie voor antistollingstherapie in de instelling van acute VTE. Dit geldt doorgaans niet voor kortdurende onderbreking van de antistolling voor de bevalling, behalve voor die met zeer recente of onbehandelde DVT. De ervaring met het gebruik van inferieure vena cava filters tijdens de zwangerschap is beperkt. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
1,291
1,039
3242affab8e49e313dfd7a600317a0fac0ffbaca
cma
Deze richtlijn is niet van toepassing op het BC Newborn Screening Program, waaronder zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden, en de controle op patiënten die behandeld worden voor primaire functiestoornissen van de schildklier. Deze richtlijn is niet van toepassing op het BC Newborn Screening Program. Als een vrouw zwanger is of zwanger wil worden, dan is TSH-tests geïndiceerd als zij specifieke risicofactoren heeft (zie tabel 3). Bij patiënten met specifieke symptomen of symptomen die specifiek zijn voor de functie van de schildklier zijn geen routinetests aanbevolen. Bij patiënten met een klinische presentatie die consistent is met een schildklieraandoening zoals omschreven in tabel 1: symptomen en tekenen van een Thyroïde ziekte, kunnen tests worden uitgevoerd wanneer de schildkliertests in een asymptomatische patiënt zijn opgetreden en de patiënt is gediagnosticeerd met een subklinische ziekte, zie de rubriek Subklinische ziekte. Als de eerste tests normaal zijn, is herhaalde tests noodzakelijk, tenzij er sprake is van afwijkingen in de klinische toestand, tenzij er sprake is van een verandering in de klinische toestand. een verandering in de klinische toestand.Risicofactoren voor de schildklierziekte zijn onder andere: 1 - mannen: 60 jaar of ouder; 2 - vrouwen: 50 jaar of ouder; 2 - voorgeschiedenis van de schildklierziekte; Geen enkel middel - de diagnose van andere auto-immuunziekten; - de voorgeschiedenis van de bestraling van de hals; - de vorige thyreoctomie of radioactieve jodiumablatie; - geneesmiddelentherapieën zoals lithium en amiodaron; - dieetfactoren (joodovermaat en jodiumtekort bij patiënten uit ontwikkelingslanden); of - bepaalde chromosomale of genetische aandoeningen (bijvoorbeeld het Turnersyndroom, het syndroom van 3 Downsyndroom 4 en de mitochondriale ziekte 5); voor risicofactoren tijdens de zwangerschap, zie tabel 3 in de rubriek "Thyroid Disease" in de zwangerschap. Hyperthyreoïdie: symptomen en symptomen Neuropsychiatrisch - Menorragie - Amenorroe/Oligomenorroe A. Hypothyreoïdie veroorzaakt zelden een gewichtstoename bij kinderpopulaties. 9 Tests Thyroid stimulerende Hormone (TSH) Meting van TSH is de voornaamste test voor de evaluatie van de functie van de schildklier in de overgrote meerderheid van de 10 gevallen, mits er geen klinische of historische aanwijzingen zijn om schade of ziekte van de hypothalamische-pituïtaire as aan te wijzen. Hypothalamus- en hypofyse kan een centrale hypothyreoïdie veroorzaken, wat zelden voorkomt. 11,12 Centrale hypothyreoïdie kan worden veroorzaakt door invasieve of repressieve laesies, iatrogene factoren, verwondingen, vaatongelukken, auto-immuunziekten, infiltrerende ziektes, aangeboren aandoeningen en infecties. 11 Indien centrale hypothyreoïdie wordt onderzocht, moet dit als klinische indicatie en een verzoek om fT4 (met of zonder TSH) worden ingediend. Een TSH-waarde binnen het laboratoriumreferentie- interval sluit de meeste gevallen van primaire schildklierdisfunctie uit. 6 Het TSH-referentie-interval zal verschillen afhankelijk van het testlaboratorium. De laboratoria van BC behouden monsters gedurende 2 tot 7 dagen voor het geval aanvullende tests vereist zijn (zie bijlage 1: BC-laboratoriumalgorithm voor thyroidtests). - Indien "vermoedelijke hyperthyreoïdie" wordt gekozen op basis van de standaard apquisitie van het poliklinisch laboratorium, zal het laboratorium eerst de TSH-test uitvoeren en indien nodig automatisch de fT4 en fT3 uitvoeren. - Indien "vermoedelijke hypothyreoïdie" wordt gekozen op basis van de standaard laboratoriumrequisibilisering van het poliklinischee, zal het laboratorium eerst de TSH-test uitvoeren en indien nodig automatisch de fT4 uitvoeren. - Indien vrije thyre hormonen worden besteld zonder TSH, is een klinische indicatie vereist. # Free Thyroxine (fT4) en Free Triodothyronine (fT3) Metingen van fT4 en fT3 hebben de waarden van totaal T4 en totaal T3 vervangen. Laboratoria mogen vrije hormoontests vervangen wanneer de totale T3 of T4 is voorgeschreven. Metingen van fT3 zijn zelden geïndiceerd bij vermoede schildklierziekte. 6,13 Dit is voorbehouden aan situaties waarbij de schildklieraandoening wordt vermoed dat TSH abnormaal is, maar fT4 is onjuist normaal. Anti-TPO-metingen worden niet routinematig aangegeven bij patiënten met hypothyreoïdie, omdat ze over het algemeen niet van klinische behandeling veranderen. In specifieke omstandigheden kan het helpen bij verdere klinische besluitvorming. Bij patiënten met een Goitre- of mild verhoogde TSH wordt anti-TPO-meting gebruikt om te beoordelen of de oorzaak auto-immuunthyroiditis is. 13 TPO-antilichaampositiviteit verhoogt het risico op hypothyreoïdie bij patiënten met subklinisch hypothyreoïdie, auto-immuunziekten (b.v. type-1-diabetes), chromosomale aandoeningen (b.v. het Turnersyndroom en het syndroom van Down) of patiënten die bepaalde geneesmiddelen krijgen (b.v. lithium, amiodaron) of die zwanger zijn of postpartum (zie rubriek Thyroid Disease bij zwangerschap). 13,14 Wanneer bekend is dat een patiënt TPO-antilichaam positief is, is de herhalingsanalyse niet geïndiceerd. In de meeste gevallen is het bestellen van een andere test nuttiger dan het herhalen van dezelfde test (b.v. als een patiënt specifieke klinische bevindingen heeft en een TSH-resultaat niet lijkt te correleren met de klinische toestand van de patiënt, kan het verstandiger zijn om een fT4-meting te volgen). Als fT4 wordt voorgeschreven om de centrale hypothyreoïdie te onderzoeken of te volgen, moet "verdichting van de hypofyse" als klinische indicatie worden opgenomen en moet een verzoek om fT4 (met of zonder TSH) worden geschreven in de ruimte die wordt geleverd op de standaardbehandeling van het poliklinisch laboratorium.Raadpleging met een labarts of een endocrinoloog wordt aanbevolen wanneer het testresultaat in conflict is met de klinische presentatie, zodat onderzoek naar analytische storingen of zeldzame omstandigheden kan worden uitgevoerd. Dit algoritme is alleen van toepassing op patiënten met een intacte hypothalamushals en is niet van toepassing op patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen (syndroom van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte bij zwangerschap). Zie bijlage 1: BC Laboratory Algorithm for Thyroid Tests. # Noten: A. TSH referentieinterval kan verschillen afhankelijk van het testlaboratorium. B. Overt primaire hypothyreoïdie wordt gediagnosticeerd wanneer de TSH verhoogd is en de fT4 laag is. Een beslissing om te behandelen wordt vaak genomen als de TSH > 10 mU/L is, zelfs als de fT4 binnen het referentiebereik ligt. C. Een abnormale TSH-spiegel, geassocieerd met een normaal fT4 en fT3 niveau, is het meest te wijten aan subklinische dysfunctie van de schildklier. Hypothyreoïdie vermoed (controleer "hypothyreoïdie vermoed" op de standaardbehandeling van het poliklinisch laboratorium) TSH boven de bovengrens van normaal A 22 variant TSH isovormen door glycosylering, 22 macro TSH (TSH in combinatie met IgG-antilichaam), 22 of behandeling met hoge doses biotine. 23 Als een testartefact vermoed wordt, overleg dan met een labarts. # Monitoring van de hypothyreoïdie Aangezien de TSH-waarden langzaam veranderen, zijn 24 herhaalde tests niet geïndiceerd. TSH kan herhaald worden na tenminste 6 weken na een wijziging in de vervangende dosis van het schildklierlid of in de klinische toestand van een patiënt. 13 Men dient voorzichtig te zijn om niet te overbehandelen met levothyroxine, omdat dit kan leiden tot atriumfibrillatie (meer algemeen bij ouderen) en botverlies bij postmenoftaleuze vrouwen. 13 Zodra TSH genormaliseerd is met de behandeling, tenzij er een nieuwe indicatie ontstaat. Merk op dat zelfs binnen het referentie-interval de TSH-waarden bij dezelfde persoon met 50% kunnen verschillen wanneer gemeten op verschillende tijdstippen van de dag, met de laagste waarden in de late namiddag en de hoogste waarden om middernacht. 25 Bij personen met subklinisch hypothyreoïdie kunnen de TSH-waarden tot 40% verschillen, zelfs wanneer gemeten op hetzelfde tijdstip op verschillende dagen zonder een verandering in de functie van de schildklier. 26 Zolang TSH binnen het referentie-interval blijft, zijn veranderingen in de tijd niet belangrijk. Om patiënten te controleren op de behandeling van de ziekte van Graves of andere oorzaken van de hyperthyreoïdie, dient ten minste één maand of langer te worden toegestaan alvorens fT4 en TSH te worden herhaald, aangezien de afgifte van TSH door de hypofyse gedurende langere periodes na de hyperthyreoïdie kan worden onderdrukt. 21 Totdat de TSH-suppressie is verdwenen, moeten de eerste behandelings- en doseringsbesluiten worden gebaseerd op fT4 of in het geval van T3 thyrotoxische ziekte, op fT3. 21 patiënten die amiodaron gebruiken, een verhoogd risico lopen op amiodaron-geïnduceerde thyrotoxicose en controle worden aanbevolen elke 3-6 maanden. 21 Hypothalamische of Pituitary Disease TSH is alleen nuttig als de hypothalamische-pituïtisaire as intact is. Wanneer hypothalamische of hypothalamische ziekte wordt vermoed, is meting noodzakelijk om de diagnose of de adequaatheid van de aanvullende behandeling van de schildklier te bepalen. 11,12 # Subklinisch Thyroïde ziekte Subklinische ziekte is een biochemische diagnose en typisch geen symptomen heeft, of is niet specifiek bij vrouwen gebruikelijk. # Subklinisch hypothyreoïdie Bij subklinisch hypothyreoïdie is TSH verhoogd in aanwezigheid van een normaal niveau van fT4 (zie tabel 2). 13,18 De behandeling van subklinisch hypothyreoïdie wordt aanbevolen wanneer TSH boven de 10 mU/L stijgt. 18 De behandeling kan worden overwogen wanneer TSH tussen de bovenste grens van het referentie- interval ligt, maar ≤10 mU/L en een van de volgende symptomen aanwezig zijn: 13 - symptomen die hypothyreoïdie suggereren; - verhoogde TPO-antistoffen; - aanwijzingen voor atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen, hartfalen of aanverwante risicofactoren voor deze ziekten; of - zwangerschap (zie rubriek "Thyroid Disease" bij zwangerschap). De prevalentie van subklinisch hypothyreoïdie in de algemene populatie ligt tussen de 4,3-85%. 13 Elk jaar, 2,6% van de subklinisch hypothyreoïdiepatiënten zonder verhoogde TPO-antistoffen en 4,3% van subklinisch hypothyreoïdiepatiënten met verhoogde TPO-antilichaams progressisme. 13 Controle van TSH bij onbehandelde patiënten met subklinisch hypothyreoïdie is geïndiceerd met intervallen van 6 tot 12 maanden, of eerder indien de klinische situatie verandert. Bij patiënten ouder dan 60 jaar met TSH, maar met een normale fT4, neemt het relatieve risico op atriumfibrillatie drievoudig toe. 28 Postmenopausale vrouwen met subklinisch hyperthyroidisme kunnen een verhoogd botverlies hebben. 29 Bij ouderen is er een hoger cardiovasculair risico en een verhoogd risico op fracturen. De behandeling van subklinisch hyperthyroidisme dient bij ouderen overwogen te worden. 21,30 patiënten met subklinisch hyperthyroidisme als gevolg van multi-nodulair goitre of toxische adenoom zijn onwaarschijnlijk voor normaliseren en daarom meer kans op een behandeling. Bij het syndroom van Sick Euthyroid Syndroom (Non-Thyroidal Illness Syndrome) wordt de hypothalamus-ziekenhuis-as beïnvloed door een niet-thyreoïdie. Het komt voor bij patiënten zonder een eerder gediagnosticeerde thyroid disease. 31 Bijna elke aandoening die een persoon ziek kan maken kan het syndroom van Sick Euthyroid Syndroom veroorzaken en de ouderen zijn gevoeliger vanwege meerdere co-morbide condities. 15 Het syndroom is acuut en spontaan achteruitgegaan en komt vaak voor na een operatie, tijdens het vasten, tijdens vele acute koortsziekten en na acuut hartinfarct. Ondervoeding, nier- en hartfalen, leverziekten, ongecontroleerde diabetes, cerebrovasculaire en maligniteit kan ook afwijkingen in de functietests van de schildklier veroorzaken. 15 # Testing Idealiter moeten de functietests van de schildklier niet worden uitgevoerd in ziekenhuispatiënten, tenzij hyperthyreoïdie of hypothyreoïdie de vermoedelijke oorzaak van de klinische presentatie is of een significante co-morbide is. Echter, waar de schildkliertests hebben plaatsgevonden, moeten abnormale resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, waarbij men zich realiseert dat het syndroom van Sick Euthyroids de meest waarschijnlijke verklaring is voor de ontdekking bij patiënten in ziekenhuizen en niet bij echte schildklierziekten. Meerdere hormoonpatronen zijn mogelijk (zie tabel 2); afwijkingen tijdens ziekte en herstel. Meestal is fT3 echter laag, fT4 is laag bij sommige zieke patiënten en TSH is laag of normaal. 12,16 Aangezien patiënten herstellen van hun ziekte, kan TSH normaliseren of verhoogd worden. 19 TSH-concentraties moeten echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden bij ziekenhuispatiënten. Op basis van de richtlijnen van de American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease Tijdens de zwangerschap en de postpartum, als een vrouw zwanger is of zwanger wil worden, is het moeilijk om TSH-tests uit te voeren als zij een van de in tabel 3 genoemde risicofactoren heeft. 14 Zwangere vrouwen kunnen vaak symptomen vertonen die niet specifiek of vaag kunnen zijn en als zodanig kan het moeilijk zijn om een onderscheid te maken tussen symptomen van schildklierdisfunctie en normale veranderingen in de zwangerschap. Klinieken moeten een lage drempel hebben voor TSH-tests tijdens de zwangerschap. - ouder dan 30 jaar - meer dan 2 voorafgaande zwangerschappen - zwangerschap, zwangerschap, bevalling of onvruchtbaarheid - type 1 diabetes of andere auto-immuunziekten - Morbide obesitas (BMI ≥ 40 kg/m2) - voorgeschiedenis van hypothyreoïdie/hyperthyreoïdie of huidige symptomen of tekenen van schildklierdisfunctie - familiegeschiedenis van auto-immuunklierziekte of schildklierdisfunctie (1ste graad relatief 32) - voorgeschiedenis van hoofd- of halsstraling of voorafgaande schildklieroperatie - bekende positiviteit van TPO-antilichaam of aanwezigheid van een goitre - momenteel levothyroxine vervangende 33 - gebruik van amiodaron of lithium, of recente toepassing van joodgebonden radiologisch contrast - verblijft (of verblijft onlangs) in een gebied met bekende matige tot ernstige jodiuminsufficiëntie Met name de referentieintervallen van het eerste trimester zijn kleiner dan het normale referentie interval van de populatie. De laboratoria van het BC moeten als een bijgesloten commentaar op alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd van het trimester specifieke referentieintervallen rapporteren; de behandeling dient te worden gestart voor vrouwen waarvan de TSH boven de door het laboratorium gemelde weekdierspecifieke bovengrens ligt (zie de behandeling van vrouwen met subklinisch hypothyreoïdie in de rubriek "Controversaties in de zorg" hieronder). Bij vrouwen die actief behandeld worden voor hypothyreoïdie. 14 Bij vrouwen met openlijke en subklinisch hypothyreoïdie (behandeld of onbehandeld) en vrouwen met een risico op hypothyreoïdie (euthyreoïdiepatiënten die TPO-antilichaampositief zijn, post-hemithyreoïdie of behandeld met radioactief jodium) dient TSH iedere 4-6 weken gemeten te worden tot het midden van de zwangerschap en tenminste eens in de 30 weken zwangerschap. 14 Bij vrouwen die behandeld worden voor hypothyreoïdie kan het nodig zijn de vervangende dosis levothyroxine gedurende de zwangerschap met 25-50% te verhogen, met name in het eerste trimester. 20,33 Na het starten van de vervanging van het schildklierhormoon of een dosiswijziging tijdens de zwangerschap, dient TSH iedere 4-6 weken opnieuw gemeten te worden. 20,33 Postpartum Na de bevalling moeten de meeste vrouwen die behandeld worden voor hypothyreoïdie een verlaging krijgen van de dosis levothyroxine die zij tijdens de zwangerschap ontvangen. Bij hyperthyreoïdiepatiënten moet een passende specialistische raadpleging plaatsvinden (enocrinologist of maternal-fetal medicine (bijvoorbeeld verlost interne geneeskunde)) wanneer men overweegt zwanger te worden of tijdens de zwangerschap. Tijdens een normale zwangerschap kan TSH laag zijn in het eerste trimester, wanneer humane choriongonadotropine (hCG) pieken. De pathologische oorzaken van lage TSH tijdens de zwangerschap kunnen bestaan uit meervoudige zwangerschap, hyperemesis gravidarum en molaire zwangerschap. 14 In dit verband sluit een normale fT4 doorgaans hyperthyreoïdie uit. 14,20 Na hCG gemedieerde hyperthyreoïdie, is de meest voorkomende pathologische oorzaak van hyperthyreoïdie in de zwangerschap auto-immuun Grave' s ziekte. Als gevolg van veranderingen in de differentiatie van het afweersysteem is er een verhoogd risico op thyroiditis en een nieuwe presentatie of terugval van de ziekte van Graves in de postpartumperiode. 14 Een onderzoek heeft uitgewezen dat de diagnose van hyperthyroidisme binnen 3 maanden na de bevalling het vaakst werd veroorzaakt door postpartum thyroiditis, terwijl de diagnose van hyperthyroidisme na 6,5 maanden werd veroorzaakt door de ziekte van Graves. 36 Als een patiënt persistent hyperthyroid postpartum is, wordt verwezen naar een geschikte specialist op het gebied van endocrinologie of maternalfetal medicine (bijvoorbeeld verlostrische interne geneeskunde). Bij patiënten met een postnatale thyroiditis is een jaarlijkse TSH aanbevolen. 14 Bij patiënten met een postnatale thyroiditis is er een significant risico op terugkerende postpartum thyroiditis bij volgende zwangerschappen. 14 Er is een significante kans op herhaalde postpartum thyroiditis bij patiënten met een postpartum thyroiditis. 14 Deze aandoening treedt op bij ongeveer 5% van de vrouwen in het eerste jaar postpartum postpartum postpartum thyroiditis. 37 Postpartum thyroiditis is vaak mild en voorbijgaand. Er is onvoldoende bewijs om te aanbevelen screening alle vrouwen op postpartum thyroiditis. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de behandeling van een zwangere vrouw waarvan bekend is dat ze hypothyreoïdie is, belangrijke voordelen heeft. 14 De behandeling vermindert negatieve zwangerschapsresultaten, waaronder premature bevalling of miskramen 38 en de neuropsychologische aantasting van het kind, wordt geassocieerd met hypothyreoïdie. 34 Op een gegeven moment suggereren studies dat zelfs het niet opsporen van subklinisch hypothyreoïdie vergelijkbare gevolgen kan hebben. 34,39 Dit heeft sommige groepen ertoe gebracht om aan te bevelen dat elke vrouw gescreend wordt. 40 Latere, beter ontworpen onderzoeken hebben deze bezorgdheid niet bevestigd. 41 In feite zou schade kunnen optreden bij zwangere vrouwen die overbehandeld worden. 42 Als een vrouw risicofactoren heeft, wordt TSH-tests specifiek aanbevolen bij het begin van de zwangerschap (zie de rubriek over Thyroid Disease in Premature). 14 Bij een vrouw zonder symptomen en zonder risicofactoren is het onderzoek discretionair. De American Thyroid Association beveelt weliswaar aan dat de behandeling kan worden gestart op een lager TSH-gehalte bij vrouwen die bekend staan als TPO-antilichaampositief. 14 Als de TSH-waarde boven de 2,5 mU/l ligt, maar binnen het referentie-interval, zouden sommige artsen overwegen de behandeling te starten als het TPO-antilichaam positief is. - Padways -PathwaysBC.ca Een online hulpbron waarmee huisartsen en verpleegkundigen en hun kantoorpersoneel snel toegang krijgen tot actuele en nauwkeurige verwijzingsinformatie, waaronder wachttijden en expertisegebieden, voor specialisten en speciale klinieken. Daarnaast stelt Padways honderden patiënten- en artsenbronnen ter beschikking die gecategoriseerd en doorzoekbaar zijn. - Bijlage 1: BC Laboratory Algorithm for Thyroid Tests Deze richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk bewijsmateriaal dat op het ogenblik van de inwerkingtreding van de richtlijn van kracht is. De richtlijn is opgesteld door het Raadgevend Comité richtsnoeren en protocollen in samenwerking met het Bureau voor Pathologie en Laboratorium Geneeskunde van het BC en goedgekeurd door de Commissie medische diensten.
3,545
2,779
66e9765851478c59de89d7e64ee5f52be914be99
cma
Dit is een update van de Canadian Hereditary Angiodema Guideline met een uitgebreid toepassingsgebied, waaronder het beheer van patiënten met erfelijke angio-oedeem (HAE) wereldwijd. Het is een samenwerking van Canadese en internationale Hae-experts en patiëntengroepen onder leiding van het Canadese Hereditary Angiodema Network. Het doel van deze richtlijn is het verstrekken van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen, met behulp van het GRADE-systeem, voor de behandeling van patiënten met HAE. Dit omvat de behandeling van aanvallen, preventie op korte termijn, profylaxe op lange termijn, en aanbevelingen voor zelfbehandeling, geïndividualiseerde therapie, kwaliteit van leven en uitgebreide zorg. Nieuw in de versie van de 2019 van deze richtlijn zijn de rubrieken over de diagnose en aanbevolen behandelingen voor acute behandeling bij patiënten met een normale C1-INH-behandeling bij patiënten met een verminderde gezondheid, evenals delen van patiëntenverenigingen en een HAE-registratie. De verzorging van patiënten met een HAE in Canada, zoals in veel landen, is nog altijd niet optimaal en niet uniform. De zorg voor patiënten met een HAE-ziekte kan worden bemoeilijkt door de complexiteit van deze ziekte. De zorg voor patiënten met een HAE-ziekte in Canada, zoals in veel landen, is nog steeds niet optimaal en is niet uniform, omdat er andere landen zijn waar meer georganiseerde modellen voor HaE-management bestaan, en omdat er een grotere beschikbaarheid is van extra erkende therapeutische opties. Men verwacht dat de verstrekking van deze richtlijn aan zorgverleners, beleidsmakers, patiënten en voorstanders niet alleen het beheer van HAE-behandelingen zullen optimaliseren, maar ook het belang van individuele zorg. De voornaamste gebruikers van deze richtlijn zijn zorgverleners die patiënten met HAE behandelen. Andere zorgverleners die gebruik kunnen maken van deze richtlijn zijn artsen in noodgevallen en intensieve zorg, gastro-enterologen, tandartsen, otolarynogologen, kinderartsen en gynatici die zich hiervan bewust zijn. Ziekenhuisbeheerders, verzekeraars en beleidsmakers kunnen deze richtlijn ook nuttig vinden. Erfelijk angio-oedeem (HAE) leidt tot willekeurige en vaak onvoorspelbare aanvallen van pijnlijke zwellingen die kenmerkend zijn voor de ledematen, de darmslijmvlies, de geslachtsorganen, het gezicht en de bovenste luchtwegen. Aanvallen worden geassocieerd met significante functionele aantastingen, verminderde gezondheidsaspecten van de kwaliteit van leven (HRQoL) en sterfte in het geval van laryngeale aanvallen. HAE kan worden ingedeeld in 3 verschillende soorten, waaronder HAE met tekort C1-remmers (HAE-1), HAE met disfunctionele C1-remmers (HAE-2) en HAE met normale C1-remmers (HAE-remmers) met een normale C1-remmersfunctie (HAE nC1-INH) die eerder werd aangeduid als type 3 (tabel 1). HAE-1- en HAE-2 zijn autosome dominante omstandigheden met een gecombineerde geschatte prevalentie van ongeveer 1:50.000, hoewel 25% van de patiënten geen familiegeschiedenis heeft. C1-INH functie. C4 wordt in 98% van de gevallen verminderd voor zowel HAE-1- als HAE-2, en bijna 100% van de tijd tijdens een aanval. De zwelling in HAE-1-2 is een gevolg van een verminderde regulering van de bradykinine synthese. Bradykinin is een non-apeptide kinine gevormd door hoge moleculaire gewicht kininogen door de werking van het plasmakallikrein. Bradykinin is een zeer krachtige vasodilatator die de permeabiliteit van de capillaire, verdichte en soepele spiercellen verhoogt en pijnreceptoren stimuleert. HAE nC1-INH komt veel minder voor dan HAE-1- en HAE-2, en de werkelijke verspreiding is onbekend. Het identificeren van patiënten met HAE nC1-INH is moeilijker dan het identificeren van patiënten met HAE-1-2 vanwege het ontbreken van toegankelijke en beschikbare analyses, waaronder genetische tests voor diagnose. Terwijl HAE nC1-INH op dezelfde manier presenteert, is zijn pathogenese niet duidelijk gedefinieerd. De oorzaken ervan kunnen worden onderverdeeld in vier groepen: HAE-FXII, HAE-ANGPT1, HAE-PLG, en HAE-UNK. Vier afzonderlijke varianten in de gencodering voor coagulatiefactor XII (FXII) kunnen leiden tot HAE-FXII. Een van deze varianten, Thr328Lys, is veel gebruikelijker. Deze varianten creëren een fragmentatieplaats voor plasmin, wat de activatie van FXII en de generatie van bradykinin vergemakkelijkt. In HAE-PLG wordt het plasminogeen-gen (PLG) aangetast, maar het werkingsmechanisme is onbekend. HAE-FXII is goed voor ongeveer een derde van de gevallen van HAE nC1-INH, terwijl de meeste gevallen van HAE-UNK zijn. De term HAE-UNK verwijst naar HAE nC1-INH, waar zowel de oorzaak als de pathogenese onbekend zijn. Een vorige internationale consensusgroep heeft criteria gepubliceerd om de diagnose van HAE nC1-INH te stellen. Geen (1) een voorgeschiedenis van terugkerend angio-oedeem bij gebrek aan gelijktijdige netelroos of gebruik van geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze angio-oedeem veroorzaken; (2) een normale of bijna normale C4, C1-INH-antigen, en C1-INH-functie; en 3) een genetische variant die geassocieerd is met de ziekte, of een familiegeschiedenis van angio-oedeem en een gedocumenteerd gebrek aan werkzaamheid van chronische hoge dosis antihistaminetherapie. Het doel van acute behandeling van HAE-aanvallen, ook wel "on-demand-therapie" genoemd, is de ernst en duur van de behandeling te minimaliseren, met inbegrip van potentieel fataal oedeem in de bovenste luchtwegen en de daarmee gepaard gaande verslechtering van de kwaliteit van leven (QoL). De korte-termijn profylaxe (STP) verwijst naar de behandeling die bedoeld is om het risico van aanvallen te minimaliseren wanneer blootstelling aan een potentiële of bekende trigger wordt verwacht. De details van de specifieke behandelingen voor deze behandelingsbenaderingen zullen worden besproken in de volgende paragrafen. Naast het bewijs achter de voorgestelde aanbevelingen, voorziet het hoofdstuk "Klinieke overwegingen" in een praktische klinische context om therapeuten te helpen bij het behandelen van individuele patiënten. Het doel van deze richtlijn is het verstrekken van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor het beheer van patiënten in Canada en internationaal met HAE-1-1, HAE-2, en HAE nC1-INH. Dit omvat de behandeling van aanvallen, STP, LTP, en aanbevelingen voor zelfbehandeling, geïndividualiseerde therapie, QoL en uitgebreide zorg. Nieuw bij de internationale/Canadese versie van deze richtlijn van 2019 zijn delen over de diagnose en aanbevolen behandelingen voor acute behandeling bij patiënten met HAE nC1-INH, evenals delen over zwangere en kinderpatiënten HAE-patiënten, patiëntenverenigingen en een HAE-register. De zorg voor patiënten met HAE in Canada, zoals in vele landen, is niet optimaal noch uniform. Het Canadese Comité voor Angio-oedeem ("het Comité") is een werkcomité onder de paraplu van het Canadese Herditary Angio-edema Network (CHAEN)/Réseau Canadien d'angioédème héréditaire (RCah) -rcah.ca. De leden van dit comité waren leden van de ChaEN/RCah in Canada, alsook de voorzitter van de Canadese HaE Patient Organization, Hereditary Angiodema Canada (HAEC). De commissie was verantwoordelijk voor het definiëren van het toepassingsgebied en het doel van de richtlijn en het kiezen van de internationale deelnemers. De internationale deelnemers werden geselecteerd op basis van hun relevante expertise in HAE en haar management, en oriëntatieprioriteiten, waaronder zelfadministratie, geïndividualiseerde therapie, HRQoL, en uitgebreide zorg, naast nieuwe afdelingen over zwangere en pediatrische HAE-patiënten, en HAE nC1-INH. Aan geïdentificeerde deskundigen werd gevraagd om een samenvatting te geven van de gegevens die met deze gebieden verband houden op de ChaEN/RCah Guideline Conference ("de Conferentie"). De voornaamste doelwitgebruikers van deze richtlijn zijn zorgverleners die patiënten behandelen met HAE-1-HAE-2 en HAE-NC1-INH. Andere zorgverleners die gebruik kunnen maken van deze richtlijn zijn artsen in noodgevallen en intensive care, huisartsen, gastro-enterologen, tandartsen, otolaryngologen, kinderartsen en gynaecologen die patiënten met HAE zullen ontmoeten en zich bewust moeten zijn van deze aandoening. Ziekenhuisbeheerders, verzekeraars en beleidsmakers kunnen deze richtlijn ook nuttig vinden. Authorities represented health providers which are the intended users of this guideline: The Committee, international experts, registered members of chaen, the President of HAEC and AOCQ Canada and their designated, and the Executive Director and the President of HAEi. Representatives from Héma-Québec and Canadian Blood Services werden uitgenodigd als waarnemers. Er werd een uitnodiging gedaan aan vertegenwoordigers van de provincial-territorial bloedcoördinatiebureaus, maar ze werden afgewezen. Alle Guideline Authors werd gevraagd om standaard ICME conflict of interest forms in te dienen, die door een onafhankelijke screeninger werden onderzocht voor mogelijke conflicten. "Conferentiedeelnemers" waren de Guideline Authors who was how to woon the Conference. Een bibliothecaris van het Centre for Effectieve Practice heeft op 27 juni een systematische opsporing uitgevoerd met Ovid MEDLINE, gebaseerd op het vooraf gedefinieerde toepassingsgebied zoals beschreven in bijlage 1. De zoektocht was bedoeld om het huidige bewijs voor preventie op lange en korte termijn en acute behandeling van aanvallen te identificeren bij patiënten van welke leeftijd dan ook die werden gediagnosticeerd met HAE-1, HAE-2, of HAE nC1-INH. De zoektocht werd herhaald op 4 november 2018 met dezelfde zoekstrategie om ervoor te zorgen dat het meest recente bewijsmateriaal werd onderzocht op de conferentie die van 30 november tot en met 2 december 2018 werd gehouden. De resultaten van deze studie omvatten de frequentie of ernst van aanvallen, symptoomverlichting of kwaliteitsmaatregelen zoals gemeld of gemeten door het onderwerp of onderzoeker. Bij de zoektocht werden 198 unieke resultaten vastgesteld, waarbij twee critici onafhankelijk van elkaar de vooraf vastgestelde inclusiecriteria toepasten op de titels en abstracten. Als een van de critici aangaf dat een resultaat in de fase van de titel en de abstracte herziening nader onderzocht moest worden, werd het volledige tekstdocument door beide critici opgehaald en herzien. 106 resultaten werden door beide critici in volledige tekst opgehaald en geëvalueerd. Eventuele onenigheid tussen de critici werd langs elektronische weg besproken totdat overeenstemming werd bereikt. Alle 416 resultaten die eerder in het onderzoek van oktober zijn geïdentificeerd, zijn onderzocht om vast te stellen of ze voldoen aan de criteria voor de opneming van nieuwe bevolkingsgroepen die belangstelling hebben voor deze richtlijn (d.w.z. zwangere en kinderpopulaties), één resultaat dat in de zoektocht van 2013 werd geïdentificeerd, voldeed aan de criteria voor opneming in de lijst met gegevens van lagere kwaliteit.Om de uitgebreidheid van de gegevensbasis te waarborgen, werd de commissie verzocht aanvullende documenten voor te stellen.Eén studie die werd gepubliceerd na de zoektocht van november 2018, die aan de criteria voor opneming voldeed, werd door het comité geïdentificeerd en toegevoegd aan de bewijstabel voor gecontroleerde onderzoeken, met toevoeging van deze twee resultaten, 11 gecontroleerde onderzoeken, 16 studies van lagere kwaliteit zonder randomisering of verblinding aan de criteria voor opneming, en werden opgenomen in de bewijstafels. De criteria voor het vaststellen van de niveaus van bewijs en de kracht van de aanbeveling werden aangepast aan de hand van het GRADE-systeem, en het proces was in de eerste plaats gebaseerd op de reeks artikelen uit het Journal of Clinical Epidemiology van 2011-2013 waarin de GRADE-methodologie werd beschreven.De gebruikte methode betrof de evaluatie van de kwaliteit van elk onderzoek, en vervolgens de evaluatie van de studies om een niveau van bewijsmateriaal toe te wijzen dat gebaseerd was op de verzameling van studies. Elke geïdentificeerde gecontroleerde steekproef werd beoordeeld door twee beoordelaars voor kwaliteit met behulp van het Cochrane risk of Bias Tool. Een derde screener loste elk verschil op. Gerandomiseerde onderzoeken werden aanvankelijk beschouwd als bewijs van hoge kwaliteit, waarbij de kwaliteit werd gedegradeerd voor het bepalen van de betrouwbaarheid van het cochrane-instrument indien er aanwijzingen waren voor incoherentie (Bijlage 2: tabel 5). Niet-gerandomiseerde, niet-geblindeerde onderzoeken werden beschouwd als bewijs van lage kwaliteit. De commissie heeft de aanbevelingen herzien die waarschijnlijk niet van de laatste richtlijn zouden veranderen. De voorzitter heeft vervolgens deze aanbevelingen ter goedkeuring aan alle stemrichtlijnauteurs voorafgaand aan de conferentie voorgelegd. Voor alle overige onderwerpen werden aan inhoudsdeskundigen specifieke onderwerpen toegewezen en werd gevraagd om de voor hun onderwerp relevante bewijsmateriaaltabellen te herzien en het bewijsmateriaal ter overweging aan de conferentie voor te leggen. Nadat de samenvatting was voorgelegd, kregen de deelnemers van de conferentie de gelegenheid om de literatuur te bespreken. Na deze discussie werd de ontwerpaanbeveling gepresenteerd en de groep behandelde de specifieke formulering van de aanbeveling voordat zij anoniem via elektronische stemming kon stemmen om de aanbeveling goed te keuren of te verwerpen. Als 80% van de leden van de conferentie niet tot overeenstemming kwam, werd de aanbeveling opnieuw ingediend en werd er een nieuwe stemming gehouden. Nadat de deelnemers van de conferentie de formulering van een aanbeveling hadden goedgekeurd, presenteerde de richtsnoermethodeoloog het voorgestelde niveau van bewijsmateriaal (hoog, gematigd, laag, zeer laag of consensus), waarna het niveau van bewijs werd besproken, indien nodig herzien en op dezelfde manier werd gestemd zoals boven aangegeven. De voorgestelde kracht van aanbeveling (sterk of zwak) werd vervolgens aan de groep voorgelegd. De richtsnoermethodeoloog stelde een kracht van aanbeveling voor op basis van het niveau van bewijs, het evenwicht tussen wenselijke en ongewenste effecten, waarden en voorkeuren. Deze factoren werden besproken in de groep alvorens te stemmen voor de voorgestelde kracht van aanbeveling. Alle stemmingen werden in real time vastgelegd en gepresenteerd met de aanbevelingen. Voorafgaand aan de conferentie heeft de commissie besloten dat een open discussie tussen de deelnemers aan de conferentie over een aanpak van geïndividualiseerde therapie nuttig zou zijn. Voor dit onderwerp werden kleine rondetafelgesprekken vergemakkelijkt voorafgaand aan de herziening van de aanbeveling en de stemming, en werden aanvullende klinische overwegingen geëvalueerd. # Guideline recommendations # Diagnose van HAE-1-2 Achtergrond De gevolgen van niet-gediagnosticeerde HAE kunnen ernstig zijn. Een studie toonde een sterftecijfer van 31,4% voor niet-gediagnosticeerde HAE-patiënten (n = 63/201) ten opzichte van 1,33% bij gediagnosticeerde patiënten (n = 7/527). Zonder een nauwkeurige diagnose kunnen patiënten niet in aanmerking komen voor geschikte geneesmiddelen om morbiditeit en sterfte te voorkomen en kan vanwege hun aandoening worden stigmatiseerd. De diagnose van HAE-1-2 dient gebaseerd te zijn op een grondige geschiedenis en klinische kenmerken die de ziekte ondersteunen. De beschikbaarheid van tests gebruikt voor de diagnose van Hae kan aanzienlijk verschillen over de hele wereld. Hoewel tests om C4 te meten op grote schaal beschikbaar zijn en relatief goedkoop, mag C4 niveau alleen niet gebruikt worden om een diagnose van HAE-1-2 te bevestigen of uit te sluiten. Bij de diagnose van HAE-1-2 tijdens de zwangerschap moet de C1-INH-tests in het bloed voorzichtig geïnterpreteerd worden, omdat de C1-INH-concentraties tijdelijk laag kunnen zijn, maar na de bevalling normaal zijn. De C1-INH-concentratie in het navelstrengbloed van gezonde neonaten is doorgaans lager dan die van de normale volwassene. De interpretatie van de C1-INH-concentraties en de functie kan leiden tot een onnauwkeurige diagnose bij baby's jonger dan 12 maanden. Als zodanig moeten de C1-INH-testresultaten na 1 jaar worden bevestigd. Gezien de diagnostische onzekerheid van de biochemische tests bij jonge kinderen, kunnen genetische tests een nuttige mogelijkheid zijn om te bepalen of een kind HAE-1-2 heeft geërfd, mits de variant van de getroffen ouder bekend is. De beslissing om een aanval te behandelen is afhankelijk van veel variabelen en de ernst van een aanval kan niet altijd worden voorspeld door de eerste verschijnselen, maar het doel van de behandeling van een aanval is de duur en ernst van een aanval te verminderen, de impact van een aanval op het functioneren van de patiënt te minimaliseren en de morbiditeit en de potentiële sterfte te verminderen. Ondanks de toename van de beschikbare effectieve therapieën, blijven sommige behandelingen, waarvan is aangetoond dat ze niet effectief zijn in de studies, worden gebruikt voor de behandeling van aanvallen als gevolg van historisch precedent of gebrek aan bewustzijn. De bestudeerde behandelingen waren C1-INH (pdC1-INH), recombinant humane C1-INH (rhC1-INH), icatibant en ecallantide. In tabel 3 worden de specifieke middelen opgesomd, hun werkingsmechanisme, hun gelicenseerde indicaties op internationaal niveau, de aanbevolen dosering en belangrijke mogelijke bijwerkingen. De kwaliteit van het bewijsmateriaal voor de onderzoeken wordt beschreven onder de daarop volgende geneesmiddelenspecifieke aanbevelingen. We hebben vastgesteld dat dit lichaam van hoge kwaliteit is, gebaseerd op de beoordeling van elk onderzoek met behulp van het cochrane risico van Bias Tool (zie aanvullend dossier 1) en het algehele consistente effect van de behandeling op de relevante resultaten (verlaging van de duur en ernst van de aanvallen en de omvang van het effect). We hebben de nadruk gelegd op het belang van professionele zorgverleners die alleen gebruik maken van effectieve therapie, ondersteund door bewijsmateriaal, in het bijzonder wanneer ze geen gebruik maken van niet-op bewijsmateriaal gebaseerde therapieën zoals antihistaminica, corticosteroïden en epinefrine, die door histamine gemedieerde angio-oedeem behandelen. Naast acute therapie, dienen patiënten te stoppen met en te voorkomen dat bekende triggers zoals anticonceptiva of vervangende anticonceptiva, dipeptidylpeptidase IV (DPP-IV) -remmers, neprilysine-remmers en ACE-remmers worden gebruikt. De aanbevolen dosis voor acute behandeling van aanvallen is afgeleid uit klinische studies. Er zijn geen hoofd-tot-hoofdonderzoeken geweest waarin producten werden vergeleken, zodat niet kan worden geconcludeerd dat ze allemaal gelijkwaardig zijn. De pdC1-INH-producten zijn veilig en goed verdragen wanneer ze worden gebruikt zoals aangegeven, zonder gedocumenteerde overdracht van infectieuze stoffen. # Klinische overwegingen Bradykinin is een belangrijke bemiddelaar bij het opwekken van angio-oedeem door activatie van de bradykinine B2-receptor. Icatibant is een synthetische decapeptide en werkt als een selectieve bradykinine B2-receptor competitieve antagoniste. Het wordt toegediend als een eenmalige 30 mg subcutane (SC) injectie. Plasmakallikreïne genereert bradykinine door een deling van hoogmoleculair-gewichtkininogenen. Ecallide is een 60-aminozuur recombinant eiwit dat selectief en omkeerbaar kallikreïne remt. Het wordt toegediend als drie 10 mg s.c. injecties voor een totale dosis van 30 mg. Het is aangetoond dat het een effectieve behandeling is van aanvallen bij adolescente en volwassen patiënten met HAE-1-2. Overgevoeligheidsreacties zijn beschreven met dit middel in 5% van de toegediende doses, waarvan ongeveer 50% mogelijk anafylactische reacties. Recombinant humaan (rh) C1-INH (conestat-α) wordt geproduceerd in de borstklieren van transgene konijntjes en is identiek aan pdC1-INH, met uitzondering van de graad van eiwitglycosylatie. Dit verschil in glycosylatie leidt tot een kortere gemiddelde plasmahalfwaardetijd van het recombinant product, maar het effect dat dit heeft op de fysiologische activiteit is niet bekend. Het is aangetoond dat aanvallen effectief worden behandeld bij kinderen van 13 jaar en ouder en volwassenen met HAE-1-2. Vanwege een geïsoleerde anafylactische reactie na de behandeling van RH1-INH aan een konijn-allergische persoon, zouden de bekenden of verdachten van het hebben van een konijnallergie niet RH1-INH moeten krijgen. Er is niet aangetoond dat verzwakte androgenen zoals de 17 α-gealkyleerde anabole androgeendanazol en anti-fibrinolytische geneesmiddelen zoals tranexamaatzuur doeltreffend zijn bij de acute behandeling van HAE-1-2 aanvallen. FP is niet zo veilig als Solvabel Detergent Detergent Inactivation (SDP) in het bloed, dat C1-INH bevat in combinatie met andere plasma-eiwitten. FP is niet zo veilig als Solvabel Detergent Detergent Inactivation (SDP) in het bloed, en het bewijs dat FP effectief is in de acute behandeling van aanvallen van HAE-1-2 is laag. Het bevat ook potentiële substraten voor de productie van extra bradykinine en in theorie kan aanvallen van angio-oedeem verergeren. Er kan een aanzienlijke vertraging optreden bij het verkrijgen van FP en/of SDP op een tijdige manier, in sommige gevallen tot 24 uur. Daarom vonden wij sterk dat bevroren geneesmiddelen in het bloed, hoewel potentieel voordelig, alleen gebruikt zouden moeten worden als andere aanbevolen therapieën niet beschikbaar zijn, en dat alle inspanningen zouden moeten worden gedaan om tijdige en geschikte therapie voor HAE-aanvallen te garanderen. Daarom, ondanks het ontbreken van een hoog niveau van bewijs, hebben wij de vroegtijdige behandeling krachtig gesteund in een poging de morbiditeit en de mogelijke sterfte te verminderen. Interessant is dat vroegtijdige behandeling met C1-INH ook de algehele ernst van een aanval kan verminderen, naast het verminderen van de tijd tot symptoomverlichting. Vanwege de potentiële belemmeringen voor de tijdige toegang tot de therapie, moeten patiënten worden opgeleid over hoe zelfadministertherapieën geschikt zijn voor de acute behandeling van HAE-aanvallen. Als patiënten niet in staat zijn zelfadminister te worden, moeten er inspanningen worden gedaan om ervoor te zorgen dat deze therapie zonder enige vertraging beschikbaar wordt gesteld (zie Aanbeveling nr.36 voor verdere details). Vooral zwangerschap kan verergeren, verbeteren of geen effect hebben op aanvallen op angio-oedeem, en dat effect kan veranderen van zwangerschap naar zwangerschap. Momenteel lijkt er geen duidelijke trend te zijn van de ernst van symptomen in enig specifiek trimester. Vaginale afgifte lijkt geen trigger 70 te zijn, wat erop wijst dat vrouwen STP kunnen afstaan voor een verwachte ongecompliceerde vaginale bevalling, hoewel acute behandeling altijd direct beschikbaar moet zijn. STP wordt aanbevolen voor C-afdelingen of intra-partum instrumentatie (zie de rubriek "Short-Term Prophylaxis" voor verdere details). Zwangere HAE-patiënten dienen nauwlettend gevolgd te worden door een HAE-deskundige in samenwerking met een team van relevante medische professionals. In verband met ethische redenen zijn er geen gecontroleerde onderzoeksgegevens beschikbaar over de werkzaamheid en veiligheid van geneesmiddelen die gebruikt worden om aanvallen bij zwangere HAE-patiënten te behandelen, hoewel vele gevallen zijn gedocumenteerd. Om een bijdrage te leveren aan de literatuur van deze groep over de behandelingsresultaten. Alle aanvallen van larynx angio-oedeem moeten worden beschouwd als medische noodsituaties en behandelingen waarvan is aangetoond dat ze doeltreffend zijn bij de behandeling van HAE dienen onmiddellijk beschikbaar te zijn en te worden gegeven. Het wordt ook aanbevolen om alle patiënten met larynx-oedeem, zelfs na zelftherapie, te beoordelen op de afdeling spoedeisende hulp als het angio-oedeem niet reageert op therapie en expertise in luchtwegmanagement is vereist. Wij waren het er unaniem over eens dat het niveau van het bewijs voor het gebruik van pdC1-INH voor de behandeling van acute HAE-aanvallen tijdens de zwangerschap een consensus was, op basis van een aantal case-verslagen en observationele studies. Wij hebben echter een sterke steun gegeven aan pdC1-INH als keuzebehandeling ter vermindering van de morbiditeit en sterfte bij zwangere HAE-1-patiënten. Om dezelfde reden, ondanks specifieke aanwijzingen, hebben wij ook sterk aanbevolen om pdC1-INH te gebruiken voor angio-oedeemaanvallen bij zwangere HAE-patiënten nC1-INH-patiënten. Deze rubriek heeft betrekking op de acute behandeling van kinderen (kinderen van minder dan 12 jaar en jongeren van 12 tot 17 jaar) en heeft uitsluitend betrekking op HAE-1-2. Hoewel HAE op elke leeftijd aanwezig kan zijn, varieert de gemelde leeftijd van aanvallen van 4,4 tot 18 jaar met de gemiddelde leeftijd van de eerste aanval op 10 jaar. De ziekteaantoning in de kinderschoenen is ongebruikelijk, maar het is mogelijk dat buikklachten van HAE over het hoofd worden gezien bij baby's. Buikklachten en pijn zijn vaak voorkomende klachten in de kindertijd en kunnen gemakkelijk worden verward met andere oorzaken in deze populatie. Wanneer kinderen behandeld worden met pdC1-INH voor HAE-aanvallen, zijn de reacties consistent met die van volwassenen. Uit onderzoeken is gebleken dat de interventie veilig en goed verdragen is bij kinderen en doeltreffend is bij het verminderen van de tijd tot symptoomverlichting. Ook lijkend op volwassenen, wijzen gegevens erop dat vroegtijdige behandeling met pdC1-INH leidt tot een snellere symptoomoplossing. Dosering voor pdC1-INH is 20 eenheden (U)/kg IV Berinert ® (CSL), 500 U IV Cinryze ® (Takeda) voor kinderen 10-25 kg, of 1000 U IV Cinryze ® voor kinderen > 25 kg. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt kan de eenmalige SC-dosis van 0,4 mg/kg (tot een maximale dosis van 30 mg) die in de buik wordt geïnjecteerd, zelf worden toegediend of worden toegediend door een verzorger, met name bij kinderen. Het middel vereist geen intraveneuze toegang, wat bij kinderen kan worden uitgedaagd. Betschel # Klinische overwegingen Intraveneuze rhC1-INH is een recombinante vorm van C1-INH die is onderzocht bij jongeren en volwassenen voor de acute behandeling van HAE-aanvallen. Ecallantide is onderzocht en goedgekeurd voor gebruik bij jongeren van meer dan 12 jaar in de VS op basis van gegevens uit 4 klinische studies. Deze kleine samengevoegde gegevensset toonde de werkzaamheid aan bij kinderen van 10 jaar en ouder. Ecallantide wordt toegediend als 3 SC-doses voor een totaal van 30 mg, maar kan niet zelf worden toegediend. # Diagnose van HAE met normale C1-remmers Achtergrond De aanwezigheid van HAE nC1-INH werd voor het eerst gemeld in Canada en Duitsland respectievelijk door Binkley en Bork in 2000. Vanaf het jaar 2018 waren er meer dan 200 geïdentificeerde families met de ziekte wereldwijd, maar de werkelijke prevalentie blijft onbekend en er is een significante variatie in de prevalentie tussen landen. We hebben aanbevolen om de diagnose van HAE nC1-INH te baseren op een klinische evaluatie door een deskundige arts.De criteria voor de diagnose van HAE nC1-INH zijn onder andere: 1) een voorgeschiedenis van terugkerend angio-oedeem bij afwezigheid van gelijktijdige netelroos of gebruik van geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze angio-oedeem veroorzaken; 2) een normale of bijna normale C4, C1-INH-antigen, en C1-INH-functie; en 3) een genetische variant die geassocieerd is met de ziekte, of een familiegeschiedenis van angio-oedeem en een gedocumenteerd gebrek aan werkzaamheid van chronische hoge dosis antihistaminetherapie. Hae nC1-INH is een zeldzame ziekte die een uitdaging kan zijn om met zekerheid te diagnosticeren zoals boven besproken. Dit zorgt voor een unieke reeks uitdagingen voor patiënten omdat behandelingen moeilijk toegankelijk zijn zonder een diagnose; patiënten kunnen ook gestigmatiseerd worden vanwege een gebrek aan begrip van hun toestand, vooral als ze regelmatig een angio-oedeem-aanval bij de afdeling spoedeisende hulp melden, maar ze hebben de normale C1-INH gedocumenteerd. Er is, zonder bevestigend bewijs, gesuggereerd dat bradykinin een rol kan spelen in de pathogenese, wat leidt tot speculatie dat behandelingen voor HAe-1-2 nuttig kunnen zijn. Er is ook indirect bewijs dat antihistamine therapie niet effectief is in deze patiëntengroep. Guideline Authorities dachten dat ze studies konden aanbevelen van specifieke therapieën die in sommige gevallen doeltreffend gebleken zijn omdat, hoewel er geen significante gevallen zijn geweest, noch gecontroleerde klinische studies naar therapeutische interventies voor aanvallen in de HAE nC1-INH-populatie, deze aanvallen vaak ernstig zijn en levensbedreigend kunnen zijn. Naast acute therapie, dienen patiënten te stoppen met en te voorkomen dat bekende triggers zoals oestrogeen- bevattende mondelinge anticonceptiva of vervangende therapie, DPP-IV-remmers, neprilysineremmers en ACE-remmers worden gebruikt. Met dezelfde beperkingen als voor pdC1-INH, zijn er aanwijzingen dat het blokkeren van bradykinine-2 receptoren met icatibant een effectieve interventie is voor de behandeling van aanvallen op verschillende plaatsen in het lichaam bij de meeste patiënten met HAE nC1-INH. De commissie heeft bevestigd dat deze aanbevelingen algemeen zijn voor alle patiënten met HAE nC1-INH en niet zijn onderverdeeld in oorzakelijke varianten in deze richtlijn. Er is in dit verband uitgebreid gediscussieerd over de vraag wanneer STP gebruikt zou moeten worden, en er is aandacht besteed aan de ontwikkeling van een lijst van hoge- en lagerisicoprocedures in dit verband, maar er is een gebrek aan gegevens over het specifieke risico verbonden aan elk van een breed scala van medische, operatieve en tandheelkundige procedures, en dat STP in overweging moet worden genomen voor sommige. Een studie heeft het risico van angio-oedeem na een operatie zonder pre-procedurale profylaxe beoordeeld op 5-30%, ongeacht het type en de omvang van de operatie. Op basis van dit onderzoek, en ons onvermogen om het risico van een aanval te koppelen aan een specifieke procedure, was men van mening dat STP tenminste zou moeten worden overwogen voor procedures die in de buurt van de bovenste luchtwegen liggen, of trauma's veroorzaken, of zijn aangewezen patiëntspecifieke triggers. Als de beslissing wordt genomen om STP niet toe te dienen, moeten alle patiënten twee doses adequate on-demand-therapie onmiddellijk beschikbaar hebben gekregen, zoals in aanbeveling nr. 23, zelfs degenen die STP krijgen, moeten twee on-demand-behandelingen beschikbaar hebben. Wat niet bekend is uit de huidige gegevens, is hoeveel patiënten de behandeling niet hebben gekregen of ervoor hebben gekozen niet de noodzakelijke procedures te volgen vanwege waargenomen risico's, of STP niet hebben gekregen. Het waarborgen van de toegang tot STP kan bijdragen tot het verminderen van het risico verbonden aan procedures en het in staat stellen van patiënten om de behandeling te zoeken en te krijgen die ze nodig hebben. In één studie werd een risico van 30% zonder preventie en een risico van 15% met 500 U van pdC1-INH, dat werd teruggebracht tot ongeveer 5% risico op 1000 U. Met 20 U/kg zou de gemiddelde persoon 1500 U ontvangen, wat hopelijk het risico op een aanval van 5% na een procedure zal verminderen. Bovendien, aangezien er zelfs doorbraakaanvallen hebben plaatsgevonden met anticonceptieve pdC1-INH-concentraten op 1000 U, zouden er tenminste twee aanvullende behandelingen voor aanvallen beschikbaar moeten zijn. In Europa is Cinryze ® gelicenseerd in volwassenen voor 1000 U die binnen 24 h van een verwachte procedure moeten worden gegeven, of Berinert 1000 U binnen 6 h. De Europese kindervergunning wordt toegediend met 500 U Cinryze voor kinderen van 10 tot 25 kg (binnen 24 h van een verwachte procedure) of 15-30 U/kg Berinert (binnen 6 h) (binnen 6 h) (binnen 24 h). Betreft: zie tabel 3. Wanneer androgenen worden gekozen voor STP, kan danazol worden overwogen om 5 dagen voor de verwachte procedure of trigger te beginnen en 2-3 dagen na de verwachte trigger voort te zetten (danazol 2,5 tot 10 mg/kg/dag, maximaal 600 mg/dag) Nadelen met androgeentherapie omvatten waargenomen inferieure werkzaamheid voor pdC1-INH-concentraten. Verzwakte androgenen zijn niet geschikt tijdens de zwangerschap of tijdens de lactatie, en een zwangerschaptest dient te worden overwogen voordat de behandeling met androgenen wordt gestart. een procedure. Het is algemeen bekend dat fysieke trauma, zoals kan optreden tijdens medische en tandheelkundige procedures, episodes van angio-oedeem kan veroorzaken. Bovenste luchtweg manipulatie, onder andere tijdens de tandheelkunde en intubatie, is bijzonder groot risico vanwege de associatie met de bovenste luchtweg zwelling. Echter, zelfs kleine procedures kan neerslaan angio-oedeem, en de mogelijkheid om te voorspellen wanneer dit kan gebeuren kan niet met zekerheid worden gemaakt. Aanvallen kunnen overal optreden van uren tot enkele dagen na een procedure. Zorgverleners moeten hun patiënten opleiden, ongeacht of zij STP-over de mogelijkheid van angio-oedeem aanvallen binnen 72 uur na de procedure ontvangen. Er wordt ook gedacht dat andere oorzaken, zoals emotionele stressoren aanvallen kunnen veroorzaken. De werkzaamheid voor preventie van aanvallen is echter onbekend en dit middel mag alleen worden gebruikt als er geen andere behandelingen beschikbaar zijn. Lanadelumab (Takeda), een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam tegen kallikrein, duurt ongeveer 70 dagen om een stabiele concentratie te bereiken, en wordt daarom niet aanbevolen voor STP. Op dezelfde manier is er een vertraging in het bereiken van de therapeutische stabiele toestand gedurende een week of twee met subcutane C1-INH, waarbij wordt gesuggereerd dat het niet gebruikt moet worden als STP. Gegevens ontbreken over de vraag of STP nodig is als patiënten symptomenvrij zijn met ofwel lanadelumab of subcutane C1-INH, en totdat deze gegevens beschikbaar zijn. In het algemeen lijkt het erop dat zwangere Hae-patiënten geen routinematige STP nodig hebben voor ongecompliceerde vaginale bevallingen. Er zijn echter bepaalde gevallen waarin STP kan worden overwogen voordat een vaginale bevalling plaatsvindt, waaronder een voorgeschiedenis van ernstige HAE-aanvallen, frequente aanvallen tijdens het derde trimester, of een voorgeschiedenis van genitale oedeem secundair aan mechanische trauma's. STP wordt aanbevolen in het geval van een keizersnede of intra-partum instrumentatie, en kan herhaald moeten worden, afhankelijk van de geneesmiddelhalfwaardetijd, indien de bevalling niet binnen een bepaalde periode heeft plaatsgevonden. Een behandeling op lange termijn heeft betrekking op het gebruik van permanente, regelmatige behandelingen om aanvallen van HAE te voorkomen wanneer behandeling op aanvraag onvoldoende beantwoordt aan de behandelingsbehoeften van patiënten zoals hierna besproken in de rubriek "Approach to individualized therapie". Voor patiënten met terugkerende episodes van angio-oedeem kan overwogen worden om de frequentie, de duur en de ernst van aanvallen te verminderen. De specifieke kenmerken van wanneer te overwegen en wanneer te beginnen met LTP worden hieronder besproken. # Klinische overwegingen Het doel van LTP is de frequentie en/of ernst van aanvallen van HAE te verminderen en de effecten van HAE op QoL te minimaliseren, waardoor patiënten een normaal leven kunnen leiden. Sommige patiënten kunnen in aanmerking komen voor langdurige therapie, en de voordelen en risico's die verbonden zijn aan dergelijke behandelingen dienen te worden onderzocht om de patiëntenzorg te optimaliseren. Gecontroleerde klinische studies hebben aangetoond dat zowel IV als SC pdC1-INH gebruikt voor profylaxe bij HAE-1-2 het aantal, de duur en de ernst van de aanvallen van angio-oedeem verminderen. traditioneel is de profylaxe van C1-remmers intraveneus gegeven. Meer recente studies hebben aangetoond dat de werkzaamheid hoger is wanneer C1-remmers worden gegeven als een hogere dosis subcutaan. De subcutane route vermindert ook het ongemak en de medische behandeling in verband met de intraveneuze route, en voorkomt risico's van herhaalde venipunctuur en inwonende katheters, verdere verbetering van QoL. Echter, directe vergelijking tussen de IV- en SC-routes is niet onderworpen aan een formeel onderzoek........................................................................................................................................................................................ Hoewel er geen vergelijkingen zijn gemaakt van anticonceptiva op lange termijn, waren wij het er sterk over eens dat ofwel de subcutane pdC1-INH ofwel de lanadelumab geschikt zijn voor de eerstelijn van de LTP. # De klinische overwegingen bij de beslissing om te beginnen met profylaxe worden hieronder besproken, in de rubriek "Approach to individualized therapy". De beslissing om LTP te starten dient gebaseerd te zijn op de werkzaamheid van de therapie, de bijwerkingen en het veiligheidsprofiel van de patiënt en de voorkeur van de patiënt. Gecontroleerde studies en observationele studies hebben aangetoond dat de behandeling met 17 alfa-gealkyleerde anabole androgenen, zoals danazol, de frequentie en ernst van de HAE-aanvallen vermindert. Hoewel een van de onderzoeken een gecontroleerde studie was, werd het bewijsniveau voor het onderzoek niet hoog geacht omdat er onvoldoende details waren over de financiering, de sequentiegeneratie en de uitkomstrapportage. Historisch gezien kunnen veel patiënten Betschel et al. Allergy Astma Clin Immunol (2019) 15:72 gecontroleerd zijn met androgeentherapie en het gebruik ervan bij sommige patiënten aanvaardbaar zijn op voorwaarde dat de laagste effectieve dosis wordt gebruikt om de werkzaamheid te bereiken en ongewenste voorvallen te minimaliseren. Androgenen kunnen invloed hebben op de lipidenspiegel in het bloed, kan hepatotoxisch zijn, wat leidt tot hepatitis, en zijn geassocieerd met hepatocellulair adenoom en, in zeer zeldzame gevallen, met carcinoom. Het wordt aanbevolen om alle patiënten op androgene therapie te controleren op hypertensie en een volledig bloedbeeld, leverenzymen, urinelysis, serum-alfa-fetoproteïne, creatinefosfokinase en lipide profiel elke 6 maanden, en een jaarlijkse echo van de lever. Viriliserende effecten van androgeentherapie kunnen optreden en omvatten onregelmatigheden in de menstruele periode, asculinisering, onomkeerbare stemverandering en hirsutisme. Psychologische bijwerkingen zijn emotionele prikkelbaarheid en labiliteit, agressief gedrag en depressie. Androgenen die in contact komen met verschillende geneesmiddelen, zijn uitgesloten bij zwangerschap en lactatie, en bij patiënten met androgeen-afhankelijke maligniteit en hepatitis. Dit voordeel is aangetoond in een placebogecontroleerde studie met 18 patiënten van ≥ 12 jaar die driemaal per dag 1 g tanexamaatzuur namen, en in een dubbelblinde crossover-studie met ε-aminocaproïnezuur bij 9 patiënten van 7 tot 40 jaar. Deze gegevens suggereren dat anti-fibrinolytica nuttig kunnen zijn voor LTP voor HAE-1-2. Hun rol in de huidige LTP werd echter alleen gerechtvaardigd geacht bij bepaalde patiëntengroepen vanwege het gebrek aan werkzaamheid en de mogelijke bijwerkingen bij de bestudeerde dosering. De aanbevolen dosering voor tanexamaatzuur is 30-50 mg/kg dagelijks verdeeld in 2 of 3 doses tot een maximum van 6 g per dag. Aangezien geen enkele LTP-therapie het risico op aanvallen volledig elimineert, moeten alle patiënten toegang hebben tot ten minste twee doses on-demand-therapie en de patiëntcompetentie om dergelijke therapieën toe te dienen. Effectieve behandeling voor aanvallen moet ook voldoende zijn om patiënten voldoende tijd te geven om toegang te krijgen tot een spoedbehandelingscentrum. # Lange-termijn profylaxe bij zwangere patiënten met HAE-patiënten Achtergrond Bij beslissingen over LTP voor zwangere patiënten, moeten zorgverleners rekening houden met de werkzaamheid en veiligheid van de behandeling voor moeder en kind gedurende zwangerschap, bevalling en bevalling, evenals tijdens de lactatieperiode.Gegeven de zeldzaamheid van HAE in combinatie met de ethiek van het inschrijven van zwangere patiënten in klinische studies, is het onwaarschijnlijk dat er placebogecontroleerde interventieonderzoeken zullen worden uitgevoerd om de LTP-behandeling te beoordelen bij zwangere patiënten met HAE-patiënten. De gegevens van observationele studies en retrotrospectieve evaluaties hebben aangetoond dat pdC1-INH over het algemeen veilig was en niet geassocieerd is met neonatale afwijkingen of behandelingsgerelateerde ongewenste voorvallen tijdens de studieperiodes. Hoewel de gegevens niet van hoge kwaliteit waren, hebben wij een sterke aanbeveling gedaan voor pdC1-INH wanneer LTP tijdens de zwangerschap vereist is. # Klinische overwegingen Androgen zijn tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd omdat deze geneesmiddelen significante effecten kunnen hebben op de normale ontwikkeling van de foetus, waaronder asculinisering. Het is bekend dat Androgens premature afsluiting van de epifysieën veroorzaken, onder andere significante bijwerkingen, en daarom als LTP in de kinderpopulatie is gecontra-indiceerd vóór Tanner-fase 5, maar vanwege de werkzaamheid, zoals hierboven beschreven, en bij gebrek aan andere beschikbare opties, kunnen androgenen worden overwogen zodra de patiënten de puberteit hebben voltooid. Als androgeengebruik noodzakelijk is, moeten de kinderen bij kinderen beginnen met de laagste effectieve dosis. Ze moeten regelmatig worden gecontroleerd op bijwerkingen. Anti-fibrinolytics kan niet worden aanbevolen voor LTP in de kinderpopulatie vanwege gebrek aan bewijs. Wanneer ze zijn onderzocht bij kinderen, hebben ze een beperkte werkzaamheid aangetoond. De patiënten met HAE nC1-INH hebben vergelijkbare klinische kenmerken met HAE-1-2 patiënten, waaronder het risico op willekeurige, onvoorspelbare aanvallen op verzwakte en potentieel levensbedreigende angio-oedeem. Deze overeenkomsten hebben geleid tot speculatie dat behandelingen voor LTP voor HAE-1-2 gunstig kunnen zijn voor patiënten met HAE nC1-INH. Echter, vanwege het ontbreken van gegevens, kon een aanbeveling voor deze interventie niet worden gedaan. We hebben geen overeenstemming bereikt over de voorgestelde aanbeveling voor het gebruik van progestinen of tanexamaat voor LTP bij patiënten met HAE nC1-INH. Er zijn aanwijzingen dat progestinen, anti-fibrinolytica en verzwakte androgenen doeltreffend kunnen zijn bij patiënten met HAE nC1-INH. Hoewel sommige Europese landen progestinen effectief hebben aangetoond, zijn er in Europa niet in alle landen dezelfde hoge doses beschikbaar die gebruikt worden. Toch wilden we het belang van het vermijden van bekende triggers van angio-oedeem, zoals oestrogeen bevattende mondelinge anticonceptiva of vervangende anticonceptiva, DPP-IV-remmers, neprilysine-remmers en ACE-remmers. Zelfadministratie verwijst naar de behandeling van patiënten buiten een zorginstelling, hetzij door de patiënten zelf, hetzij door een getrainde zorgverlener. De erkenning en ondersteuning van zelfbehandeling als behandeling voor HAE gaan terug naar het eerste internationale consensusdocument over HAE in 2003, en het is herhaaldelijk aanbevolen in latere consensusverklaringen en richtlijnen. Ondanks de aangetoonde voordelen van zelfbehandeling en on-demand-therapie op het gebied van effectiviteit en verbetering van QoL, blijkt uit een in de VS uitgevoerd online onderzoek dat slechts 8,1% van de behandelende artsen patiënten had die zelfbehandeling hadden ondergaan en slechts 3,5% van de patiënten die thuis werden behandeld. Hoewel specifieke gegevens in Canada ontbreken, is er weinig reden om aan te nemen dat dit significant zou verschillen van deze bevindingen. De mogelijkheid om een aanval vroegtijdig te behandelen is afhankelijk van het verminderen van het aantal benodigde stappen tussen de erkenning van een aanval die behandeling en implementatie van effectieve therapie vereist. De verplichting voor patiënten om naar een gezondheidszorgfaciliteit te reizen om een behandeling te krijgen, die effectief blijkt te zijn bij thuis of buiten een zorginstelling, kan leiden tot vertraging bij de behandeling en kan leiden tot veel aanvallen die niet worden behandeld. De patiënten kunnen ook problemen ondervinden bij het verkrijgen van een behandeling als lokale gezondheidszorgvoorzieningen niet bekend zijn met deze aandoening. Alle behandelingen moeten beschikbaar zijn voor alle HAE-patiënten wereldwijd, en thuis- en zelfbehandelingen hebben de voorkeur omdat ze morbiditeit, ziekteverzuim, kosten, ziektelast en potentieel sterfte verminderen, evenals het verbeteren van QOL. Hoewel het niveau van het bewijs laag was voor de aanbeveling dat alle patiënten getraind moeten worden voor zelfbehandeling van HAE-specifieke behandelingen als zij geschikte kandidaten zijn, werd het unaniem beschouwd als een sterke aanbeveling. Dit is in overeenstemming met eerdere consensusverklaringen en richtlijnen. Het belang van vroegtijdige behandeling mag niet onderschat worden, en barrières die van invloed zijn op de tenuitvoerlegging ervan moeten worden weggenomen. Geografisch en regionaal verschillen in zorg zijn bekend, en zelfbehandeling van de behandeling zal deze wegnemen. Hoewel, intraveneuze pd-C1INH vereist speciale overwegingen, waaronder het volgen van het product en de training van patiënten, is het gebruik van bloedproducten voor zelfbehandeling niet uniek. Hemofilie-zelfbehandelingsprogramma's, die vergelijkbaar zijn, zijn geïmplementeerd en effectief gebleken te zijn. Hoewel niet alle patiënten geschikt zullen zijn voor zelf toegediende therapie, moet de mogelijkheid in overweging worden genomen in het algemene zorgplan voor HAE-patiënten. Als patiënten geschikt worden geacht en bereid zijn om zelf toegediende therapie te leren, moeten zij instemmen met specifieke criteria zoals beschreven in de eerder gepubliceerde internationale richtlijnen voor thuistherapie. Bij zelf toegediende therapie dienen patiënten regelmatig gecontroleerd te worden om een adequate controle van hun symptomen, compliance en bekwaamheid te garanderen. Dit wordt verder besproken in de rubriek "Aanpak tot geïndividualiseerde therapie" hieronder. Misschien is een van de moeilijkste punten in de behandeling van patiënten de beslissing wanneer de behandeling met LTP moet worden gestart of stopgezet. Hoewel er richtlijnen bestaan over welke middelen gebruikt moeten worden bij het starten van LTP, is er geen bewijs dat het gebruik van LTP vergeleken wordt met acute on-demand-therapie met betrekking tot voordelen en risico's. Bij gebrek aan dergelijk bewijs, gezien het klinische belang van deze therapeutische aanpak, heeft de commissie geprobeerd te bepalen welke variabelen overwogen moeten worden bij het proberen te beslissen wanneer LTP te beginnen of te stoppen. Hoewel in het verleden enkele consensusdocumenten hebben geprobeerd om het aantal en de ernst van aanvallen te definiëren als een referentiepunt om te overwegen wanneer een LTP-behandeling moet worden gestart, bestond er een grote bezorgdheid over de willekeur waarmee dit zou worden gedefinieerd. Deze aanpak zou kunnen leiden tot het ontzeggen van LTP aan patiënten wier QoL is beïnvloed, ondanks het feit dat zij niet aan bepaalde vooraf gedefinieerde criteria voldoen, ofschoon de frequentie van aanvallen belangrijk is, maar slechts één van de vele factoren die overwogen dienen te worden, samen met: ernst van eerdere aanvallen, hoe gemakkelijk patiënten toegang hebben tot een noodbehandeling, hun vermogen om behandeling op aanvraag toe te passen en invloed op QoL. Hoewel het doel van LTP is het aantal en de ernst van aanvallen te verminderen, is het risico niet geheel uitgesloten. De patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat het starten van LTP niet betekent dat ze geen aanvallen meer zullen hebben en dat aanvallen nog steeds fataal kunnen zijn. Alle patiënten moeten een plan hebben om aanvallen op aanvraag te behandelen, ondanks het feit dat ze LTP-therapie gebruiken. Alle patiënten moeten worden gecontroleerd om te garanderen dat LTP effectief is en dat er bijwerkingen worden geregistreerd. Bij het opstarten van LTP is het belangrijk om te begrijpen en te benadrukken dat LTP niet noodzakelijk een levenslange behandeling is en dat behandeling voortdurend moet worden geëvalueerd. Het kan nuttig zijn om objectief te proberen de verwachtingen van patiënten bij het starten van LTP vast te stellen. Een deel van het controleproces moet zijn om deze doelen te onderzoeken en ervoor te zorgen dat ze worden nageleefd. Alle deelnemers aan de conferentie waren van mening dat LTP met androgenen onmiddellijk moest worden stopgezet als een patiënt zwanger werd of borstvoeding gaf. Het verminderen of stoppen van LTP kan worden overwogen als de patiënt stabiel is gebleven zonder dat er gedurende langere tijd een doorbraak van angio-oedeem is opgetreden, hoewel er geen specifieke aanwijzingen kunnen worden gegeven voor een specifieke duur van de symptoombestrijding en indien de patiënt moet worden betrokken bij de beslissing om LTP te verminderen of te stoppen, moeten alle patiënten ervoor zorgen dat zij voortdurend toegang hebben tot de juiste on-demand-behandeling voor aanvallen, zoals in Aanbeveling nr. 36 is voorzien. Alle leden van het uitgebreide zorgteam van de patiënt dienen op de hoogte te zijn van het plan om de LTP te verminderen of te stoppen indien zich complicaties voordoen. In de grondwet van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt de gezondheid gedefinieerd als: "Een toestand van volledige lichamelijke, geestelijke en sociale welzijn, niet alleen de afwezigheid van ziekten, maar ook een schatting van de gezondheid en de effecten van de gezondheidszorg, niet alleen van de frequentie en ernst van ziekten, maar ook een schatting van de welzijns- en ziektespecifieke gezondheidsaspecten van het leven (HRQoL); de gevolgen van HAE voor de HRQoL van een persoon kunnen aanzienlijk zijn. Uit een onderzoek in de VS in 2004 is gebleken dat 85% van de patiënten bang was voor een plotselinge sluiting van hun luchtwegen, 75% onaanvaardbare pijn en 53% voor de overdracht van HAE aan hun nakomelingen. In een andere studie van 457 HAE-patiënten uit de VS werd melding gemaakt van significant slechtere HRQoL versus populatienormen. Het absenteïsme op school en het productiviteitsverlies bij de laatste aanval en tussen de aanvallen. Bij het stoppen van LTP met verzwakte androgenen of antifibrinolytica is de meerderheid van de deelnemers van de Conferentie overeengekomen dat een geleidelijke afbouw wordt aanbevolen, indien de patiënt niet zwanger is, terwijl de frequentie van en de invloed op de QoL van de patiënt wordt gecontroleerd. Bij het stoppen van LTP met pdC1-INH of lanadelumab werd het gevoeld dat het ofwel abrupt kon worden stopgezet ofwel de frequentie van de behandeling kon worden verminderd, terwijl de reactie van de patiënt werd gevolgd. De commissie was unaniem van mening dat het besluit om LTP te starten of te stoppen gezamenlijk door de patiënt en een HAE-arts moest worden genomen. De patiënt moet worden geïnformeerd over de risico's en voordelen van alle behandelingen, zoals besproken in de relevante paragrafen boven besproken, om een weloverwogen beslissing mogelijk te maken. Het onderzoek naar de ziektelast in Europa (Denemarken, Duitsland, Spanje) toonde aan dat HAE een grote invloed had op de dagelijkse activiteiten tijdens aanvallen en ook op de dagelijkse activiteiten van patiënten tussen aanvallen. De patiënten rapporteerden substantiële bezorgdheid over toekomstige aanvallen, reizen en het doorgeven van HAE aan hun kinderen. De ernst van aanvallen bleek te zijn gerelateerd aan absenteïsme, en 51% (n = 84) van de patiënten gaf aan dat de HAE hun loopbaan/onderwijsontwikkeling had belemmerd. Europese studies met algemene HRQoL-instrumenten toonden ook aan dat aanvallen een negatief effect hadden op de HRQoL-frequentie, zoals gemeten aan de hand van de European Quality of Life 5 Dimensions Questionnaire (EQ-5D) of de Shortform 36 Health Survey (SF-36). Bij de ontwikkeling van de HAE-QoL-vragenlijst voor volwassen patiënten met HAE-1-2 is een internationale specifieke HRQoL-vragenlijst ontwikkeld, die zowel door experts als door patiënten het vaakst wordt aangehaald omdat ze hun QoL beïnvloeden, waaronder potentieel levensbedreigende aanvallen; de negatieve bijwerkingen van geneesmiddelen (in een aantal gevallen geassocieerd met chronische behandeling); de ontoegankelijkheid van specifieke acute behandelingen in verschillende zorgcentra; erfelijke overdracht; het ontbreken van een bekende trigger die vermeden zou kunnen worden; en het feit dat het een zeldzame ziekte is waarvan de zorgverleners weinig weten. De evaluatie van de controle op Hae-patiënten vanwege de frequentie, de duur en de ernst van aanvallen is niet het enige waar we rekening mee moeten houden bij het controleren van patiënten. Gegevens wijzen erop dat factoren die betrekking hebben op de QoL van een patiënt belangrijk zijn bij het volgen van patiënten met Hae. Hoewel de HAe-QoL speciaal is ontwikkeld voor volwassen Hae-1-2 patiënten, is niet aangetoond dat het reageert wanneer een 6 maanden durende terugroepperiode werd gebruikt in een kleine studie. De Angioeema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL) is gebruikt in een grote klinische studie, en hoewel het reageert bleek te zijn, kan het niet specifiek genoeg zijn om alle problemen van patiënten met Hae-He-patiënten te beoordelen. Er zijn gevalideerde instrumenten nodig die kort, specifiek en responsief zijn om de patiënten met Hae-e-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a De uitgebreide zorg van de patiënten is gebaseerd op de integratie van de organisatie, de levering en het beheer van diensten in verband met diagnose, behandeling, zorg, herstel en gezondheid.Veel zeldzame ziektegroepen hebben het uitgebreide zorgmodel overgenomen, en er zijn aanwijzingen dat dit model leidt tot betere patiëntresultaten en lagere kosten. Hemofilie heeft dit model al tientallen jaren gebruikt. HAE is vergelijkbaar met andere zeldzame bloedziekten, waaronder hemofilie, omdat het een chronische aandoening is die mogelijk levensbedreigend is en een zeer gespecialiseerd multidisciplinair team vereist om te beheren. Hoewel HaE vergelijkbaar is met andere aandoeningen, is het ook verschillend genoeg om een eigen kader te eisen om te voldoen aan de specifieke behoeften van deze patiënten. De aanbeveling om uitgebreide zorg te bieden aan patiënten met HAE is niet nieuw en bestaat in eerder gepubliceerde richtlijnen. Hoewel het belang van het uitgebreide zorgmodel in HAE unaniem is bevestigd door richtsnoer Authors, en er specifieke aanbevelingen bestaan met betrekking tot de vereisten, is dit zorgmodel niet beschikbaar voor alle patiënten met HAE en elke organisatie kan dit model aanpassen aan zijn eigen context. Ondanks dit, moeten de basisbeginselen van de uitgebreide zorg streven naar een uniforme en gelijkwaardige toegang binnen en tussen landen. De behandelingen voor HAE kunnen duur zijn; hoe ongepast behandeling van HAE kan nog duurder zijn. De auteurs bevestigden dat continue bewaking van uitgebreide zorgprogramma's essentieel is voor het meten van hun effectiviteit en hun gevolgen voor de resultaten van patiënten zoals ziektebestrijding, morbiditeit en sterfte, ziekenhuisopnames, QoL, en economische effecten. Sinds het begin van de jaren '80 heeft hemofilie bijvoorbeeld een bloedonderzoek op gang gebracht. Australische en Canadese bloedziekteregisters bestaan al voor het bijhouden van de verplaatsingen van bloedproducten en bieden een middel om patiënten op de hoogte te brengen van producten die zij hebben gekregen. Zoals blijkt uit de Europese Organisatie voor zeldzame ziekten (EURORDIS), de Nationale Organisatie voor zeldzame aandoeningen (NORD) en de Canadese Organisatie voor zeldzame aandoeningen (CORD), moeten patiëntenregisters voor zeldzame ziekten worden erkend als een algemene prioriteit op het gebied van zeldzame ziekten. De patiënten die in een Hae-register zijn opgenomen, hebben een traceerbare tijdlijn van hun behandeling met bloedproducten en een manier om ongewenste voorvallen via het register te melden. Een Hae-register, met name een mondiaal register, zal ook een groeiende hoeveelheid gegevens opleveren voor onderzoek in het veld om de patiëntenzorg te verbeteren. # conclusies Deze update naar het Canadian Hereditary Angioeema Guideline is de gezamenlijke inspanning van Canadese en internationale experts op het gebied van erfelijke angio-oedeem (HAE) en patiëntengroepen onder leiding van het Canadean Hereditary Angiodema Network. Het is gericht op het optimaliseren van het beheer van patiënten met Hae-oedeem wereldwijd door het verstrekken van actuele, op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen aan zorgverleners die ofwel patiënten beheren met Hae-HAE ofwel die waarschijnlijk in hun praktijk terechtkomen. We zijn redelijk zeker van de schatting van het effect: het werkelijke effect zal waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect liggen, maar er is een mogelijkheid dat het effect aanzienlijk verschillend is.Laag Ons vertrouwen in de schatting van het effect is beperkt: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van de schatting van het effect # Zeer weinig We hebben zeer weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect is waarschijnlijk aanzienlijk anders dan de schatting van het effect Hoe hoger de kwaliteit van het bewijsmateriaal, hoe groter de kans dat een sterke aanbeveling gerechtvaardigd is 2. Evenwicht tussen wenselijke en ongewenste effecten Hoe groter het verschil tussen de wenselijke en ongewenste effecten, hoe groter de kans dat een sterke aanbeveling gerechtvaardigd is # Waarden en voorkeuren Hoe meer waarden en voorkeuren verschillen, hoe groter de onzekerheid in waarden en voorkeuren, hoe groter de kans dat een zwakke aanbeveling gerechtvaardigd is 4.
10,507
8,235
86df41bf7c03464717d03040644b63e40c58f451
cma
Momenteel zijn er geen zes COVID-19-vaccins goedgekeurd door Health Canada: twee mRNA-vaccins (Pfizer-BioNTech en Moderna); twee virusvectorvaccins (AstraZeneca en Johnson); één op eiwitten gebaseerde vaccin (Novavax); en één op planten gebaseerd virusvaccin (Medicago); het doel van de vaccinatiecampagne voor Health Canada is om de meerderheid van de Canadezen te laten vaccineren. De Canadese Reumatology Association (CRA) geeft echter de volgende bijgewerkte aanbevelingen voor het COVID-19-vaccin voor patiënten met reumatische ziekten:# 1. De patiënten die nog niet zijn vaccineren, moeten worden aangemoedigd om zo snel mogelijk vaccins te krijgen die door Canada zijn goedgekeurd. Het vaccin van Pfizer is momenteel het aanbevolen vaccin in deze leeftijdsgroep, gezien het verhoogde risico op myocarditis met het vaccin van Moderna. Er zijn nog onderzoeken gaande bij kinderen onder de 5 jaar. Voorlopige gegevens wijzen er echter op dat het gebruik van DMARD's, zoals methotrexaat en mycofenolaat, wordt bijgewerkt tot: - de toevoeging van 2 nieuw goedgekeurde vaccins door Health Canada; - de voorkeur voor mRNA-vaccins voor volwassenen met immunosuppressiva die nog niet zijn vaccinatie; - de aanbeveling om kinderen tussen 5 en 11 jaar te vaccineren; - de voorkeur voor het Pfizer-vaccin voor kinderen van 12 tot 18 jaar; - voorlopige gegevens over het gebruik van DMARD's rond vaccinatie; - de aanbeveling voor kinderen met bepaalde immunosuppressiva die een derde dosis moeten krijgen in de primaire reeks; - de aanbevelingen voor boosterdoses voor volwassenen; - vaccinatie bij patiënten met multisystemisch syndroom bij kinderen/volwassenen; - voorlopige gegevens over het gebruik van DMARD's rond vaccinatie; - verlaging van de leeftijd van geneesmiddelen met bepaalde immunosuppressiva; - overweging van de behandeling van COVID-19 bij nieuwe symptomen van immunosuppressiva en vaccinatie na behandeling. mofetil verbetert tijdens het vaccinatieschema COVID-19 de respons op het vaccin. Bij patiënten die behandeld werden met anti-CD20-middelen (bijvoorbeeld rituximab), mycofenolzuur en/of glucocorticoïden (matig/hoge doses) is consequent een derde dosis van een mRNA-vaccin waargenomen, ten minste vier weken na de tweede dosis, waardoor deze reactie verbeterd kan worden. Bij alle patiënten van (> 5 jaar) met deze geneesmiddelen dient een derde dosis te worden overwogen, ook bij patiënten van andere immunosuppressieve behandelingen, met name bij patiënten van abatacept, JAK-remmers en antimetabolieten (bijvoorbeeld methotrexaat), waar in sommige studies een verminderde immuunreactie werd gezien. De primaire COVID-19-vaccinserie bestaat doorgaans uit 2 doses, maar, zoals hier al is aangegeven, is het 3 doses voor degenen die bepaalde immunosuppressiva gebruiken. Naast de primaire reeks, wordt aanbevolen dat ze in al die 18 jaar en ouder ook een aanvullende booster-dosis krijgen, tenminste 3-6 maanden na het laatste COVID-19-vaccin. Er zijn momenteel onvoldoende gegevens beschikbaar over de beste timing voor het gebruik van het COVID-19-vaccin bij deze patiënten. Vaccinatie kan worden overwogen na klinische recovery, met inbegrip van de terugkeer naar de normale hartfunctie, of zelfs na 90 dagen van het begin van de ziekte, indien dit langer is. Er zijn ook onvoldoende gegevens over de beste timing voor de behandeling van het COVID-19-vaccin na intraveneuze immunoglobuline. Aangezien immuunonderdrukte personen mogelijk een verminderde respons hebben op vaccinaties tegen COVID-19, kunnen immuunonderdrukte volwassenen met reumatische ziekten met een hoog risico op slechte resultaten gerelateerd aan COVID-19 overwogen worden voor de behandeling van nieuwe symptomen met een anti-SARS-CoV-2 monoclonal antistof of nirmatrelvir/ritonavir volgens de provinciale en institutionele richtlijnen. Alleen voor de behandeling met anti-SARS-CoV-2 monoclonal antistof sotrovimab kan worden overwogen. - Momenteel zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar over de beste timing voor het gebruik van het COVID-19-vaccin na monoclonium-antilichaam of convalescent-plasma voor de behandeling of preventie van COVID-19. Reumatologiepatiënten mogen niet benadeeld worden door het gebruik van het COVID-19-vaccin vanwege de diagnose, behandeling, waar ze wonen of vanwege een toegangsprobleem vanwege een handicap.Het CRA heeft hetzelfde doel als NACI en Health Canada om een billijke toegang tot het COVID-19-vaccin te bereiken en benadrukt daarom het belang van dit probleem. Voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, zie de aanbevelingen van SOGC hieronder.
953
640
9204cb65f09b6c083cc84c5cf5ce539875372fd0
cma
Objective To guide to clinics working in a range of primary care clinical settings on how to provide effective care and support for frequency and newcomers during and after the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic.De beschreven benadering omvat aanbevelingen uit op feiten gebaseerde klinische richtlijnen over de gezondheid van vluchtelingen en COVID-19, praktische lessen geleerd uit de Canadese artsen van het vluchtelingennetwerk die werkzaam zijn in een verscheidenheid van primaire zorginstellingen, en bijdragen van personen met ervaring in gedwongen migratie.De COVID-19-pandemie heeft de gezondheid en sociale ongelijkheid versterkt voor vluchtelingen, asielzoekers, migranten zonder papieren, tijdelijke migranten en andere nieuwkomers. Vluchtelingen en nieuwkomers moeten worden geconfronteerd met risico's voor frontline-exposure, moeilijkheden bij het verkrijgen van COVID-19-tests, bij verergering van psychische problemen en bij de toegang tot gezondheidszorg, sociale en afwikkeling. De COVID-19-pandemie versterkt structurele ongelijkheden. Vluchtelingen en nieuwkomers hebben behoefte aan en verdienen een effectieve gezondheidszorg en ondersteuning in deze moeilijke tijd. Dit artikel geeft praktische benaderingen en pleitbezorgingsprioriteiten voor zorgverlening in de context van COVID-19.Dit artikel komt in aanmerking voor de door Mainpro+ gecertificeerde Self-Learning-kredieten. Om kredieten te verdienen, ga naar www.cfp.ca en klik op de Mainpro+-link. Dit artikel is opnieuw bekeken door peer review. Een groot deel van de vluchtelingen heeft te kampen gehad met gedwongen migratie, een precaire isolatie, ondermaatse levensomstandigheden en beperkte gezondheidszorg. De ziekte van het coronavirus (1919) heeft geleid tot een verder verlies van toegang tot nederzettingsdiensten, verlies van werkgelegenheid en inkomen, en tot langdurige sociale isolatie, die elk de geestelijke en sociale belasting nog erger maakt. Veel vluchtelingen hebben moeite gehad om toegang te krijgen tot hun zorgverleners en bekende sociale ondersteuning tijdens de coronavirusziekte (1919) pandemie, en blijven zich bezighouden met het navigeren van een beperkt gezondheidssysteem. Obstakels omvatten beperkte bezoeken aan personen en een overgang naar virtuele zorg en on-line diensten die worden gecombineerd met bestaande taalbarrières, inconsistente toegang tot en bekendheid met technologie, en een reeks sociale stressoren. Clinici moeten alert blijven voor depressie en angst en zorgmogelijkheden en platforms. De ziekte van het coronavirus (COVID-19) heeft de ongelijkheid met betrekking tot de gezondheid en de sociaal-economische situatie van vluchtelingen en nieuwkomers in de wereld verergerd. 1 Kader 1 definieert een aantal categorieën van migranten en verduidelijkt de gezondheids- en sociale steun waarop zij aanspraak kunnen maken. 2,3 Ondanks het feit dat ongeveer 25% van de bevolking, vluchtelingen en nieuwkomers in de eerste helft van 2020 goed was voor 43,5% van de COVID-19-gevallen van Ontario, was het percentage COVID-19-tests in Ontario lager voor vluchtelingen (3,4%) in vergelijking met Canadese individuen (4,4%). 4 Werkgelegenheid in front-line werk met beperkte arbeidsbescherming en veiligheidsmaatregelen, hoge-densiteitswoningen, en een grotere afhankelijkheid van het openbaar vervoer van vluchtelingen in een hoger risico gesteld voor het verwerven van COVID-19. 5 Tijdelijke buitenlandse werknemers en niet-gedocumenteerde migranten kunnen een nog groter risico lopen, gezien hun precaire werk, leven en immigratieomstandigheden. 8 Vluchtelingen hebben al lange tijd te kampen gehad met individuele, institutionele en systeembarrières voor de gezondheidszorg, waaronder financiële ontraints, taalbarrières, reeds bestaande trauma's, sysemiek racisme en coördinatieproblemen op het gebied van zorg. 9,10 De herverdeling van middelen voor de bestrijding van de paniek is vaak ten koste van de gezondheidsvoorschriften voor vluchtelingen, met inbegrip van screening en behandeling van zowel besmettelijke als chronische ziekten (bijvoorbeeld tuberculose, hepaitis B- en C-virussen, hypertensie, diabetes), vaccinaties en geestelijke gezondheidszorg. Ook de verschillende niveaus van vertrouwen in instellingen voor gezondheidszorg, vaak geworteld in vroegere en recente ervaringen op het gebied van discriminatie, uitsluiting en systematisch racisme, kunnen de toegang tot de gezondheidszorg bemoeilijken. 22 In vergelijking met Canadese inwoners, kunnen 3.2-plus minder buitenlandse inwoners toegang krijgen tot uitgebreide primaire gezondheidszorg. 23 Onze ervaring toont ook aan dat zorgverleners hulp kunnen bieden bij het overwinnen van belemmeringen, waaronder het helpen met boeken en het regelen van transporten naar testlocaties. Verder is er behoefte aan meer advocacy om tests te kunnen uitvoeren in prioritaire gemeenschappen door middel van het aanpakken van dit scala van barrières. Bovendien is het belangrijk dat kwetsbare patiënten die positieve testresultaten hebben voor COVID-19, of die geïsoleerd zijn, hulp en hulp nodig hebben om de gemeenschapsmiddelen te kunnen gebruiken om veilige isolatie, maatregelen te bieden die van virtuele klinische hulp bij de verstrekking van voedsel tot aan tests. In toenemende mate zijn de vertrouwde aanbieders van primaire zorg, naast de gemeenschapsleden en de leiders van de gemeenschappen, medeverantwoordelijk voor het verstrekken van informatie en het beantwoorden van vragen over COVID-19-vaccinaanbevelingen. 15 Bovendien stellen gekoppeld onderzoek in databases vluchtelingen en migranten voor als prioritaire groepen voor COVID-19-vaccins. 4,24 Steun voor vrouwen, kinderen en gezinnen. Historisch gezien, door economische, ecologische en epidemiologische crises, hebben vrouwen een onevenredige last van schadelijke gevolgen gedragen. 25 Afsluitingen en zelfïsoleringsmaatregelen voor COVID-19 hebben reeds bestaande ongelijkheden en kwetsbaarheden in sociale, politieke en economische systemen verdiept, terwijl vrouwen wereldwijd al minder verdienen, meer onzekerheid hebben en een grotere kans hebben op een informele baan. 27 Zoals bij Canadese gezinnen, kan de spanning toenemen in dit verband, gekoppeld aan het verlies van gemeenschapscontacten, en op feiten gebaseerde richtlijnen, er ons aan herinneren dat wij alert moeten zijn voor huiselijk geweld in elke bevolking. 9,26 Binnen Canada, vluchtelingenvrouwen die in het algemeen essentiële zorg bieden aan gezinnen, vaak moeten werken in een baan die het risico van tevoren verhoogt. COVID-19. Het overwinnen van barrières vereist nieuwe en creatieve oplossingen; dynamische interdisciplinaire teams, misschien in meer gespecialiseerde of alternatief gefinancierde klinieken; en case-by-case-benaderingen. Innovaties moeten worden ondertekend met patiënten om te zorgen dat strategieën inspelen op hun behoeften en prioriteiten. Informatiebronnen De auteurs, allemaal met het Canadese netwerk voor vluchtelingengezondheid, gedeelde klinische ervaringen met COVID-19, herziene literatuur zoals de richtlijnen eCOVID-19 en richtlijnen voor de gezondheid van vluchtelingen, en geïnterviewd mensen met ervaring op het gebied van gedwongen migratie (Box 3). 9, hoofdboodschap 21 periodes van verplichte zelfïsolatie of in quarantaine voor pas aangekomen vluchtelingen, door te helpen met medische behoeften via virtuele zorg en via partnerschappen met nederzettingsorganisaties om maatschappelijke behoeften aan te pakken. Een groot deel van de vluchtelingen heeft te kampen gehad met gedwongen migratie, een precaire isolatie, ondermaatse levensomstandigheden en beperkte gezondheidszorg tijdens dodelijke epidemieën in vluchtelingenkampen. De COVID-19-pandemie heeft geleid tot een verder verlies van toegang tot nederzettingsdiensten, verlies van werkgelegenheid en inkomen, en tot langdurige sociale isolatie, die de geestelijke belasting elk erger maakt. De aanbieders van primaire zorg melden vaak problemen met hoofdpijn, gezichtsproblemen en verzoeken om ziektegevallen bij patiënten, waardoor de onderliggende psychische nood wordt gemeld. 11 De slaap, angst en stemming zijn voor velen verergerd, omdat sommige mensen meer tijd hebben gehad om na te denken en opnieuw ervaring te hebben met hun trauma, zonder de afleidingen van het dagelijks leven. 29 Van een op trauma's en sterke punten gebaseerde aanpak kunnen artsen de patiënten ook helpen zich te richten op de bestaande sociale en communautaire programma's om de onderliggende sociale en economische stressfactoren aan te pakken. 16,30,31 In het geval van COVID-19 worden primaire gezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg drastisch verschoven naar virtuele zorg. Beperkingen, waaronder technische barrières, communicatie-uitdagingen en privacyproblemen, 32 maken deze diensten minder toegankelijk voor veel vluchtelingen. De meeste virtuele platforms vereisen laptops, mobiele telefoons met data-plannen, of toegang tot Wi-Fi, en de digitale en gezondheidsgeletterdheid om complexe systemen te navigeren. Vaak blinken vluchtelingen uit in de omgeving van hun gastschool, leren ze lokale talen en culturen en maken ze nieuwe vrienden.De sociale integratie van vluchtelingenkinderen is van cruciaal belang voor hun welzijn. 28 Uit onze klinische ervaring is gebleken dat sommige vluchtelingengezinnen gekozen hebben om hun kinderen thuis te houden voor virtueel leren, in plaats van in de persoonlijkheid klassen te volgen.Virtuele omgevingen hebben veel sociale en academische ondersteuning van scholing in de persoon, en daarom moeten artsen de aanwezigheid van scholen bespreken met passende maatregelen voor preventie van de volksgezondheid, en kunnen zij een rol spelen bij het verlichten van veel ouderlijke zorgen. De kwaliteit van de tolkdiensten is van cruciaal belang voor de verstrekking van gezondheidszorg en moet worden beschouwd als een recht wanneer er sprake is van taalverschillen tussen de aanbieders en de patiënten. 33 Met een groter vertrouwen in een nauwkeurige geschiedenis benadrukt virtuele zorg ook de fundamentele rol van professionele interpretatie bij het bieden van veilige, billijke zorg. Ideaal is dat artsen tolken integreren in virtuele platforms en gebruik maken van persoonlijke en telefonische interpretaties wanneer dit wenselijk en toegankelijk is. De ervaring toont aan dat artsen hun patiënten kunnen aanbevelen toegang te krijgen tot de juiste technologie om virtuele zorg te vergemakkelijken en platforms te ontwikkelen voor mensen met een beperkte digitale geletterdheid en vaardigheden in het Engels of Frans. Bovendien moeten veilige opties voor persoonlijke zorg beschikbaar blijven, gezien deze belemmeringen voor virtuele zorg. De vluchtelingen hebben vaak behoefte aan steun om zich aan te sluiten bij essentiële juridische en sociale behoeften, zoals huisvesting, taalklassen, scholing op het gebied van de arbeidsvoorwaarden, voedselveiligheid. De zorgverleners moeten waakzaam blijven voor tekenen van niet-afgewachte sociale behoeften, zoals huisvestingsstabiliteit en inkomensonzekerheid, 19 worden onderzocht op een gevoelige, niet-oordelende manier, en worden gedocumenteerd in elektronische medische dossiers van patiënten om een continue follow-up te garanderen. Hoewel vele bekende sociale en nederzettingen zijn beperkt vanwege pandemiebeperkingen, kunnen artsen helpen bij het koppelen van vluchtelingen aan gemeenschaps- en hervestigingsprogramma's, ook in nieuwe virtuele vormen. De COVID-19-pandemie versterkt structurele ongelijkheden, en een cultureel en taalkundig divers groepsvluchtelingen en nieuwkomers is een van de speciale bevolkingsgroepen die behoefte hebben aan effectieve en individuele zorg, ondersteuning en verdediging op dit moment. Dit artikel schetst praktische COVID-19-passende interventies voor vluchtelingenzorg en een aantal concrete voorbeelden van belangenbehartiging voor vluchtelingenpatiënten.
1,886
1,581
b03ac56d0d0bd39521a7ed97299c61d05bc2ac8d
cma
Het CRA moedigt de repatrianten aan om de beste zorg voor de individuele patiënten te bieden en fiscaal verantwoordelijk te zijn voor het welzijn van de samenleving als geheel. Reumatologen moeten overwegen het meest rendabele product te kiezen wanneer er een keuze bestaat tussen biologisch en biosimilar, waarbij rekening moet worden gehouden met kostenbesparingen. Het CRA erkent de administratieve uitdagingen die patiënten kunnen hebben bij de toegang tot een biologisch middel en moedigt daarom de industrie aan om biologisch ondersteuningsprogramma's aan te bieden en/of te handhaven. Bij elke wijziging aan of nieuwe start met een biosimile moet rekening worden gehouden met de middelen die het best verdragen worden en de juiste formulering hebben. - Substitutie door iemand anders dan de voorschrijvende arts: a. Er moet een geplande vervanging worden gegeven aan de voorschrijvende reumatoloog en de voorgeschreven patiënt. b. Er mag geen vervanging plaatsvinden zonder een geïnformeerde raadpleging van de patiënt met de voorschrijvende reumatoloog voorafgaand aan een behandelingswijziging. Zo is, wanneer een vervangende behandeling wordt voorgesteld, tenminste 6 maanden nodig om voldoende tijd te geven voor de dialoog met de voorschrijvende patiënt. c. In geval van vervanging moet de oorzaak van de biologische behandeling worden voortgezet totdat de toegang tot de biologische variant is bevestigd en beschikbaar is, zonder enige onderbreking in de patiëntenzorg. d. De CRA moedigt de betalers aan om een proces in gang te zetten waardoor de patiënt tijdig kan terugkeren naar het oorspronkelijke biologische middel als er een klinische relevante oplapping van de ziekte optreedt na een passende proef met maximaal twee biosimilars; of als er onverdraagzaamheid is voor de nieuwe formulering en alternatieve geschikte biosimilars zijn niet beschikbaar (bijvoorbeeld citraatvrije of kinderachtige formuleringen). - De naamgeving van biosimilars moet duidelijk zijn voor het opsporen en na het in de handel brengen van nieuwe biologica en biosimilars, vooral omdat nieuwe producten op de markt komen. - Substitutie: is de FDA-voorkeurige term die verwijst naar een verandering in de behandeling door iemand anders dan de voorschrijver en kan worden geregeld door de wet. Substitutie wordt ook wel niet-medische of administratieve vervanging genoemd. 2. Transitionering en verandering: een opzettelijke therapeutische wijziging in een bio-gelijkaardige, door de zorgverlener in samenwerking met de patiënt geïnitieerde, door de zorgverlener geïnitieerde. 3. Schakeling: volgens de US Biologics Price Competition and Innovation (BPCI) Act van 2009 wordt deze term gebruikt, wanneer de overgang naar of van een biosimible is aangewezen 4. Interchangeability: verwijst naar een status die kan worden toegekend aan een biosimilar die "verwacht wordt om hetzelfde klinische resultaat te produceren als het referentieproduct in een bepaalde patiënt".
606
427
03458cb397181008e091ff8d74144f86e1e9e09c
cma
In het Moderna-vaccinonderzoek werd bij ongeveer 12% van de deelnemers na dosis 1 en bij 16% van de deelnemers na dosis 2 van het vaccin 1 melding gemaakt van een zwelling of gevoeligheid in de vaccinatiearm. Voor het Pfizer-BionNTech-vaccin werd lymfadenopathie gemeld als een ongevraagde bijwerking bij 64 deelnemers in de vaccingroep vergeleken met de 6 in de placebogroep 2. Het percentage lymfadenopathie dat in de onderzoeken werd gemeld was gebaseerd op lichamelijk onderzoek; het percentage bij algemene medische beeldvorming zal waarschijnlijk hoger zijn. Vanwege de massa-COVID-19 vaccinatie in Ontario wordt verwacht dat de lymfadenopathie steeds vaker door radiologen wordt waargenomen bij het interpreteren van beelden die gerelateerd zijn aan de hals, de schouders en de borst, evenals aan de borstbeeldvorming. Soortgelijke richtsnoeren specifiek voor borstbeeldvorming in het kader van het Ontario Borstscreening Program (OBSP) zijn behandeld in richtlijnen voor OBSP-sites -Adenopathie gerelateerd aan vaccinatie -2021-04-05. Het bewijs voor de behandeling van lymfadenopathie blijft zich ontwikkelen en deze richtsnoeren kunnen worden bijgewerkt naarmate nieuwe informatie naar voren komt.# COVID-19 of andere recente vaccinatie-informatie verzamelen (in de laatste 3 maanden) en verstrekken aan de tolk radioloog. Geen enkel middel mag de vaccinatiestatus, de data van vaccinatie voor de eerste en tweede dosis verzamelen (al naar gelang van toepassing), de zijde van het vaccin en het vaccintype (o.a. Moderna), indien bekend. > Andere vaccins kunnen ook aanleiding geven tot adenopathie. Faciliteiten wordt geadviseerd informatie te verzamelen over alle recente vaccinaties voor hun patiënten. Waar mogelijk en wanneer dit niet ten onrechte de zorg vertraagt, schemaafbeeldingen die betrekking hebben op de oksels, de hals, de schouders en de borst voordat patiënten het COVID-19-vaccin krijgen, of 6 weken na vaccinatie (hetzij na de eerste of tweede vaccindosis) om reactieve lymfadopathie op te lossen mogelijk te maken. - Deze planningsrichtsnoeren moeten worden opgesteld op basis van de beschikbare middelen van de faciliteit om afspraken te herschikken en beeldvormingsmiddelen op passende wijze te gebruiken. Als u onlangs het COVID-19-vaccin of een ander vaccin heeft gekregen, kunt u een zwelling van de lymfeknopen aan de zijde van de injectie krijgen (rond of in uw oksel of in de hals). Deze zwelling is de normale reactie van uw lichaam op het vaccin en is een teken dat uw lichaam antistoffen aanmaakt als reactie op het vaccin. Als er bij uw imaging test een zwelling van de lymfeknopen optreedt, kan de radioloog u vragen om een aanvullende beeldvorming te laten zien om te controleren of de zwelling is verdwenen. De radiologen moeten aanbevelen dat de primaire zorgverlener de patiënt opvolgt om ervoor te zorgen dat de lymfknopen 6 weken na de meest recente vaccinatie niet voelbaar zijn. (Nonpalpable) De klinische en/of vaccinatiegeschiedenis is onvoldoende, of de deelnemer loopt gevaar door andere etiologieën (bijvoorbeeld patiënten met een hoge risico longscreening, patiënten met kankersurveillance beeldvorming) - Patiënt moet worden opgeroepen voor verdere evaluatie. (na een passende diagnostische evaluatie): - De patiënt kan een korte interval follow-up ondergaan, een minimum van 6 weken na de laatste imaging-test. Na een passende diagnostische evaluatie: - De patiënt kan een korte durende follow-up volgen, minimaal 6 weken na de laatste imaging test; overweeg het tijdstip van de tweede vaccindosis met betrekking tot de follow-up beeldvorming; - Follow-up beeldvorming met behulp van echografie wordt aanbevolen. - Onopgeloste lymfadenopathie moet nader worden onderzocht.
800
546
b09f9de226ac125ae651c54c68369b7072e9ba5e
cma
Achtergrond: Sinds Canadian Blood Services (CBS) in 2019 beleidsrichtsnoeren heeft ontwikkeld voor orgaan- en weefseldonatie na medische hulp bij overlijden (MAiD), heeft de federale overheid wijzigingen aangebracht in de wetgeving met betrekking tot MAiD. Dit document bevat bijgewerkte richtlijnen voor clinici, orgaandonatieorganisaties, experten in end-of-life zorg, MAiD providers en beleidsmakers over de gevolgen van deze veranderingen. Methods: Canadian Blood Services stelde een groep van 63 experts samen uit de kritische zorg, orgaan- en weefseldonatie, zorgadministratie, MAiD, bio-ethiek, recht en onderzoek naar de wetgevende veranderingen in het orgaan- en weefseldonatie na medische bijstand in het Dying - Constitution for Policy Forum. Twee patiënten die hadden verzocht en werden gevonden in aanmerking te komen voor MAiD en 2 familieleden van patiënten die organen hadden gedoneerd na MAiD, werden ook opgenomen als deelnemers. In een reeks van 3 online bijeenkomsten van juni 2021 tot april 2022 werden een aantal onderwerpen in kleine en grote groepen besproken. Het beheer van concurrerende belangen was in overeenstemming met de principes van het Internationaal Netwerk. Aanbevelingen: Hoewel veel aanbevelingen uit de richtsnoeren die in het jaar 2019 zijn opgesteld nog relevant zijn, bevat deze richtsnoeren 2 bijgewerkte aanbevelingen en 8 nieuwe aanbevelingen op de volgende gebieden: verwijzing naar een orgaandonatieorganisatie, toestemming, gerichte en voorwaardelijke donatie, MAiD-procedures, vaststelling van de dood, zorgverleners en rapportage. Interpretation: Beleid en praktijken voor orgaan- en weefseldonatie na MAiD in Canada moeten aansluiten bij de huidige Canadese wetgeving. Deze bijgewerkte richtsnoeren zullen de artsen helpen na te gaan op de medische, juridische en ethische uitdagingen die zich voordoen bij het ondersteunen van patiënten die na MAiD doneren. Dit artikel is door middel van collegiale toetsing herzien. Nadat meerdere patiënten hun organen en weefsels na MAiD hadden gedoneerd, ontwikkelde Canadian Blood Services (CBS) beleidsrichtsnoeren om te dienen als basis voor artsen, orgaandonatieorganisaties, deskundigen op het gebied van afgedankte zorg, aanbieders van MAiD en beleidsmakers om donatie na MAiD te vergemakkelijken, bij gebrek aan enige officiële taal in de wetgeving. 2 Tussen 2016 en 2021 hebben 155 patiënten hun organen en weefsels na MAiD in Canada gedoneerd. 3 Na publicatie van de oorspronkelijke richtsnoeren inzake donatie na MAiD, stelde het Hof van Justitie en Attorney General van Canada vast dat 1 van de in Bill C14 genoemde toelatingscriteria onverenigbaar was met de oorspronkelijke beslissing van het hoogste gerechtshof van Canada. 4,5 Bill C-7 zorgde voor 2 veiligheidsvoorzieningen: 1 set voor patiënten bij wie de natuurlijke dood redelijkerwijs te voorzien is (Track 1 patiënten) en een tweede set aanvullende garanties voor patiënten bij wie de natuurlijke dood redelijkerwijs niet te voorzien is (Track 2 patiënten), met inbegrip van een minimale beoordelingsperiode van 90 dagen. De mogelijkheid om af te zien van de eis tot definitieve toestemming op het tijdstip van de MAiD-procedure werd geïntroduceerd in Bill C-7 voor patiënten bij wie de natuurlijke dood redelijk voorspelbaar is en die werden geacht in aanmerking te komen voor MAiD), indien zij de mogelijkheid zouden verliezen om de toestemming te bevestigen vóór de geplande datum van de MAiD en een schriftelijke afspraak met een beoefenaar hadden. 5 De rapportagevereisten werden uitgebreid in Bill C-7, op basis van ervaringen met het federale MAiD-bewakingsregime tot nu toe. In juni 2016 heeft het Hooggerechtshof van Canada geen medische hulp bij overlijden (MAiD) goedgekeurd. Om zijn beleidsrichtsnoeren bij te werken, heeft het CBS een groep van deskundigen en partners voor patiënten en gezinnen bijeen geroepen om deze wetgevingswijzigingen en de gevolgen daarvan voor de donatie na MAiD, in het orgaan- en weefseldonatie na medische bijstand bij sterven - oriëntaties voor beleidsforum, te onderzoeken. Dit document geeft een overzicht van de bijgewerkte richtsnoeren en mogelijke toekomstige werkzaamheden op dit gebied. Deze herziening is alleen gericht op bewuste, competente patiënten die een orgaandonatie na MAiD uitvoeren. Nu de patiënten van wie de natuurlijke dood redelijkerwijs niet te voorzien is, in aanmerking komen voor MAiD ("Track 2 patienten") is deze bijgewerkte richtlijn van toepassing op zowel de patiënten van Track 1 als die van Track 2. Deze richtlijn heeft geen betrekking op de ethiek van MAiD, op vragen met betrekking tot de subsidiabiliteit of beoordeling voor MAiD, of op de verstrekking van MAiD. Deze richtlijn is gericht op orgaandonatie voor de patiënten die in aanmerking komen voor MAiD via gevestigde processen in Canada. Alle patiënten van Track 2 dienen te worden doorverwezen naar de provinciaal orgaandonatieorganisatie voor informatie-uitwisseling als een patiënt een discussie op gang brengt over donatie, ongeacht wanneer deze discussie plaatsvindt binnen de periode van 90 dagen. (nieuwe aanbeveling) Als een patiënt een discussie op gang brengt over donatie, ongeacht wanneer deze discussie plaatsvindt binnen de periode van 90 dagen. (nieuwe aanbeveling) (nieuwe aanbeveling) (a) Toestemming - Onder omstandigheden waarin een eerste persoon toestemming heeft verleend voor donatie voor MAiD, met inbegrip van een ontheffing van de definitieve toestemming voor donatie voor eerste persoon, maar de mogelijkheid verliest om de toestemming te bevestigen voor de dood, dient de eerste persoon te worden bevestigd en moet de volgende stappen ter vergemakkelijking van de donatie worden gecoördineerd met de SDM. (bovenstaande aanbeveling) Onder omstandigheden waarin een eerste-persoonstoestemming voor MAiD door een eerste-persoonsbehandeling is verleend, met inbegrip van de voltooiing van een ontheffing van de definitieve toestemming, maar de capaciteit verliest voordat de eerste-persoonstoestemming voor donatie wordt verleend, dient het SDM te worden benaderd om 1) de toestemming te bevestigen voor geregistreerde donoren en personen in jurisdicties met opting-outwetgeving, of 2) de toestemming te bespreken en te verkrijgen voor patiënten zonder geregistreerde toestemming indien dit in overeenstemming is met de wensen van de patiënt. (Bijgewerkte aanbeveling) - Alle Track 2-patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor orgaandonatie dienen benaderd te worden voor toestemming van eerste-persoon nadat MAiD eenmaal is bevestigd, ongeacht het tijdstip waarop zij binnen de beoordelingsperiode van 90 dagen in aanmerking komen voor MAiD. Alle patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor orgaandonatie dienen na de MAiD te worden benaderd voor eerste-persoonstoestemming voor donatie nadat de MAiD is bevestigd, ongeacht wanneer zij binnen de beoordelingsperiode van 90 dagen in aanmerking komen voor een MAiD-behandeling. (nieuwe aanbeveling) Nadat zij informatie hebben ontvangen over de nieuwe garanties voor patiënten die in aanmerking komen voor de MAiD-behandeling (d.w.z. patiënten waarvan de natuurlijke dood redelijkerwijs niet te voorzien is) die een minimale evaluatieperiode van 90 dagen omvatten, hebben de deelnemers van het forum input verschaft over het tijdstip waarop de patiënten van Track 2 worden benaderd over donatie na MAiD. De voorafgaande discussie heeft geleid tot verduidelijking van het verschil tussen algemene informatie-uitwisseling en een benadering voor eerste-persoonstoestemming voor donatie na MAiD. De deelnemers van het forum waren het erover eens dat de evaluatie van de geschiktheid voor orgaandonatie en het verkrijgen van de eerste-persoonstoestemming voor donatie na MAiD pas moet plaatsvinden nadat de toelating voor MAiD is bevestigd. De meeste deelnemers waren het erover eens dat als de toelating voor MAiD wordt bevestigd tijdens de beoordelingsperiode van 90 dagen, de eerste-persoonstoestemming voor donatie kan plaatsvinden tijdens de beoordelingsperiode van 90 dagen (Figuur 1). Sommige deelnemers zeiden niet in staat te zijn commentaar te leveren op een gebrek aan ervaring met Track 2 patiënten. De deelnemers bespraken de vraag of de bevestiging van MAiD-toekenning vereiste dat de beoordelingsperiode van 90 dagen moest worden voltooid. De reden waarom deze aanbevelingen werden gesteund, waren de volgende punten: het benaderen van patiënten voor eerste-persoonstoestemming voor donatie laat in het MAiD-proces hield potentiële risico's in, onder meer onvoldoende tijd om donatie te vergemakkelijken. Het verkrijgen van eerste-persoonstoestemming voor donatie na MAiD tijdens de beoordelingsperiode van 90 dagen is vergelijkbaar met het verkrijgen van toestemming tijdens de eerder vastgelegde 10 dagen bedenktijd. Familiedeelnemers hebben sterke steun uitgesproken voor het benaderen van alle patiënten die MAiD volgen, om voldoende tijd te vergemakkelijken voor discussie en overweging van donatie na MAiD. De patiënten dienen volledig geïnformeerd te worden over alle opties aan het einde van het leven, inclusief donatie, en indien patiënten bevoegd zijn om een beslissing over MAiD te nemen, zijn zij bevoegd om een beslissing te nemen over donatie na MAiD. Onder omstandigheden waarin een eerste persoon toestemming heeft gegeven voor MAiD, inclusief de voltooiing van een ontheffing van de definitieve toestemming en de toestemming van eerste persoon voor donatie, maar de mogelijkheid verliest om de toestemming te bevestigen voor de dood, dient de eerste persoon toestemming te krijgen voor donatie, en moeten de volgende stappen worden gecoördineerd met de vervangende beslissingsmaker (SDM). (Bijgewerkte aanbeveling) # Onder omstandigheden waarin een eerste persoon toestemming heeft verleend voor MAiD, met inbegrip van de voltooiing van een ontheffing van definitieve toestemming, maar verliest hij de capaciteit alvorens de eerste persoon toestemming te geven voor donatie, moet het SDM worden benaderd voor 1) bevestigt hij toestemming voor geregistreerde donoren en personen in jurisdicties met opting-outwetgeving, of 2) bespreken en verkrijgen hij toestemming voor patiënten zonder geregistreerde toestemming indien dit in overeenstemming is met de wensen van de patiënt. De deelnemers waren het eens over de handhaving van de instemming van de eerste persoon, met veel steun van de deelnemers aan de patiënt en de familie (Figuur 2). Dit was in overeenstemming met de instemming van de eerste persoon als de gouden norm voor de besluitvorming in de gezondheidszorg. 6,7 Aanvullende argumenten ter ondersteuning van de instemming van de eerste persoon omvatten onder meer het respecteren van de wensen van de patiënt; het bevestigen van toestemming die mogelijk minder belastend is voor het SDM, aangezien de beslissing al door de patiënt is genomen; en de rol van het SDM om aan de wensen van de patiënt te voldoen. 6 Indien een patiënt van de eerste persoon zijn capaciteit verliest na toestemming van de eerste persoon voor de MAiD, maar voordat de eerste persoon toestemming voor de donatie heeft verleend, zijn de deelnemers van het forum overeengekomen dat het jurisdictiebeleid voor de donatie na de vaststelling van de dood door bloedsomloopcriteria 8 gevolgd moet worden, en de SDM moet worden benaderd voor de bevestiging van de geregistreerd: SDM - vervangende beslissingsmaker, track 2 patiënten. Bemiddeling en toestemming kunnen plaatsvinden tijdens of na de verplichte 90 dagen durende evaluatieperiode. In bepaalde jurisdicties kan donatie na MAiD thuis worden ondersteund. De deelnemers aan het forum werden op de hoogte gebracht van het proces van een ontheffing van de definitieve toestemming voor Track 1 patienten 5 (dat wil zeggen de patiënten van wie de natuurlijke dood redelijkerwijs te voorzien is) en besproken van 2 benaderingen voor omstandigheden waarin een track 1 patient zijn toestemming verliest nadat eerste persoon toestemming heeft gegeven voor MAiD en donatie: de instemming van eerste persoon wordt bevestigd met de toestemming van de SDM. toestemming of toestemming voor patiënten zonder voorafgaande registratie (Figuur 3) De aanbevelingen in de richtsnoer voor de vaststelling van de dood van 2006 zijn bijgewerkt in 2023. 8 Gezien de wijziging in de wetgeving van januari 2021 in de wetgeving van Nova Scotia, waarbij patiënten geacht worden toestemming te hebben gegeven voor een overleden orgaandonatie, tenzij zij uitdrukkelijk anders geregistreerd zijn, hebben de forumdeelnemers de aanpak voor jurisdicties besproken met dit soort "opt-out" wetgeving en zijn zij het ermee eens dat de veronderstelde toestemming met de SDM opnieuw moet worden bevestigd. # Orgeldonatieorganisaties en transplantatieprogramma's moeten een beleid ontwikkelen voor gerichte, overleden donaties voor patiënten die MAiD volgen, in overeenstemming met de gerichte donatieprincipes en -praktijken die aanwezig zijn voor levende donaties in hun jurisdictie. (nieuwe aanbeveling) Gerichte donatie verwijst naar de wens van een patiënt om 1 of meer van zijn organen te laten geven aan iemand die hen bekend is (een vriend of familielid) die een orgaantransplantatie nodig heeft. 10 Orgeldonatieorganisaties moeten bloed- en weefseltype matching bevestigen. In erkenning dat sommige patiënten die een donatie na MAiD-aanvraag gericht doneren, hebben de deelnemers het erover eens zijn dat orgaandonatieorganisaties en transplantatieprogramma's moeten worden voorbereid door middel van gerichte donatie na MAiD. Na een presentatie over de internationale ervaring hebben de deelnemers de belangrijkste aspecten van gerichte, overleden donatie na MAiD besproken. Voor Track 1-patiënten die MAiD krijgen na capaciteitsverlies die toelating tot het ziekenhuis voor donatie, overdracht en toelating tot het ziekenhuis nodig hebben, moet het SDM worden gecoördineerd. (Nieuwe aanbeveling) Track 2-patiënten moeten onmiddellijk voorafgaand aan de MAiD-procedure eerste-persoonstoestemming verlenen. Als zodanig moet de eerste-persoonstoestemming worden verkregen voordat ze worden overgedragen en opgenomen in het ziekenhuis voor donatie. (Nieuwe aanbeveling) # Verder werk is nodig om het potentieel voor donatie na MAiD thuis in Canada te kunnen beoordelen. De arts van het gezin heeft de MAiD-procedure uitgevoerd vóór het herstel van het orgaan. 14,15 In een geval in Ontario, kreeg de patiënt thuis de MAiD-procedure, thuis de MAiD-procedure, thuis de MAiD-procedure, thuis de mogelijkheid om toegang te krijgen tot het ziekenhuis voor donatie na de MAiD, de warme ischemietijd en de gemakkelijkere toegang tot de voorzieningen en middelen. In Canada en Nederland hebben organisaties de wens van de patiënten om thuis te sterven kunnen opvangen en de donatie na MAiD kunnen voortzetten. 14,15,17 In een geval in Nederland heeft de arts van het gezin van de patiënt een kalmerend middel toegediend terwijl een anesthesioloog een intensibitie en een endotracheale intubatie had ondergaan, voordat de patiënt via ambulance naar het ziekenhuis werd overgebracht. In het ziekenhuis heeft de huisarts de MAiD-procedure gevolgd en bevestigd dat hij vóór het herstel van het orgaan was overleden. 14,15 In een geval in Ontario, kreeg de patiënt thuis de MAiD-procedure. De rest van het protocol voor longbescherming tijdens de afwezigheid van bloedsomloop werd toegepast voordat de patiënt werd overgebracht naar het ziekenhuis voor orgaanherstel. 17 De meeste forumdeelnemers waren het erover eens dat donatie na MAiD thuis in Canada moest worden aangeboden. Sommige deelnemers waren onzeker en 1 waren het niet eens over de bezorgdheid over negatieve herinneringen voor dierbaren. Sommigen waren onzeker over de haalbaarheid van donatie na MAiD thuis in veel jurisdicties. Niet alle jurisdicties hebben een non-perfinated organ donation protocol zoals gebruikt in Ontario, en het is onduidelijk of de protocollen die in Nederland worden gebruikt, in Canada zouden worden toegestaan. Bij een onderzoek in opdracht van dit project bleek dat de MAiD-bepalingen, met uitzondering van zeldzame gevallen, vooral in ziekenhuizen voorkomen wanneer er donaties plaatsvinden. Gezien de verschillende toestemmingstrajecten voor de patiënten van Track 1 en Track 2 kan de coördinatie van toelating tot het ziekenhuis verschillen. Volgens de wet moeten de patiënten van Track 2 toestemming verlenen voor MAiD op het moment van de procedure, en moet de toestemming van eerste persoon dus worden bevestigd voordat ze naar het ziekenhuis worden overgebracht. Track 1 patiënten kunnen MAiD krijgen na capaciteitsverlies via een ontheffing van definitieve toestemming. Voor Track 1 patiënten met een verminderde capaciteit moet de overdracht worden gecoördineerd met hun SDM. Verder werk is noodzakelijk om het potentieel voor een medisch, ethisch en juridisch kader voor donatie na MAiD thuis in de Canadese context te beoordelen. Voor donatiecoördinatoren is het een unieke ervaring om samen te werken met bewuste, competente patiënten die overwegen aan het einde van het leven doneren. Gezien het langere tijdsbestek voor donatie na MAiD in vergelijking met een typisch geval van donatie en de eis voor toestemming van eerste persoon, kan er een sterkere relatie ontstaan tussen de coördinator en de patiënt en hun familie. 18 Deze bindingen kunnen het voor coördinatoren moeilijk maken om de dood van de patiënt te zien, waardoor ze hun ervaring van rouw en verlies kunnen vergroten. 18 Het lijkt erop dat ze direct met patiënten werken (tegenover SDM's) extra druk uitoefenen, of ze nu echt zijn of niet, om ervoor te zorgen dat alle vragen adequaat worden beantwoord, dat de logistieke tests en screenings van de geschiktheid van de patiënt soepel verlopen (ondanks het feit dat ze complexer zijn), en vertragingen in MAiD met betrekking tot donatie worden vermeden. 18 deelnemers in het forum waren het ermee eens dat alle beroeps in de gezondheidszorg na MAiD gespecialiseerde scholing en training vereisen. De deelnemers aan het forum waren het ook eens over de noodzaak van een verbeterde ondersteuning van orgaandonatiecoördinatoren, met inbegrip van interprofessionele samenwerking; verhoging van het aantal coördinatoren voor MAiD-zaken; gerichte sessies over veerkracht, rouw en verlies; en ondersteuning nazorg, met inbegrip van case debriefing en toegang tot begeleidingsprogramma's voor werknemers. Momenteel is het onderwijs aan gezondheidswerkers de verantwoordelijkheid van elke provinciale jurisdictie of organisatie voor orgaandonatie. # Verslagen over de inspanningen om de verzameling en rapportage van specifieke gegevens over donaties na MAiD te formaliseren, dienen te worden geprivilegieerd door orgaanorganisaties voor orgaandonatie. (nieuwe aanbeveling) Momenteel is er sprake van een provinciaal verschil in het verzamelen van gegevens voor donatie na MAiD. Informatie verstrekt door forumdeelnemers tonen aan dat de meeste provincies die deelnemen aan donatie na MAiD het verzamelen van het aantal patiënten dat bestemd is voor donatie, patiënten die toestemming geven voor donatie en patiënten die organen doneren. De deelnemers van het forum waren het erover eens dat het verzamelen en rapporteren van specifieke gegevens over de donatie na de MAiD een belangrijk aspect is van de prestatiemetingen en noodzakelijk zijn voor verdere verbetering en toekomstige strategieontwikkeling.De voorgestelde gegevens omvatten onder meer het aantal patiënten die een MAiD ondergaan en die voor donatie in aanmerking komen, die voor donatie worden benaderd en die toestemming hebben gegeven tot donatie, evenals patiënten die organen en organen die per donor zijn getransplanteerd. Om gegevens te verzamelen en te melden na de MAiD, stelden de deelnemers aan het forum voor om gegevens openbaar te maken en te verzamelen op dezelfde wijze als nu worden verzameld: via CBS, het Canadese Instituut voor gezondheidsinformatie en Canada Health Infoway. Momenteel is de financiering van gegevensverzameling de verantwoordelijkheid van elke provinciaal jurisdictie of organisatie voor orgaandonatie. # Kader 2: Beginselen voor overweging bij de uitwerking van beleidsmaatregelen voor gerichte overleden donatie na medische hulp bij overlijden Algemene beginselen - Living donation, die plaatsvindt wanneer een levende persoon een orgaan (of een deel van een orgaan) voor transplantatie aan een andere persoon doneert, voordat patiënten die medische hulp bij overlijden overwegen (MAiD) te behandelen, niet worden aangeboden of aangemoedigd. Indien een patiënt vóór de dood een levend donatie wil, dient het verzoek van geval tot geval te worden onderzocht. - Verzoeken om gerichte donatie na MAiD dienen per geval te worden overwogen op een manier die consistent is met de leef-donatiepraktijken die onder hun jurisdictie vallen. - Beoordeling van de ontvankelijkheid voor MAiD moet plaatsvinden voordat een discussie over donatie en ontvankelijkheid voor donatie moet worden vastgesteld voordat er sprake is van een gerichte overleden donatie. De beoogde ontvanger in een gerichte gevallen van overleden donaties moet een familielid zijn of een "close friend" - een individu met wie de donor of de familie van donors een langdurige emotionele relatie heeft.Deze praktijk is in overeenstemming met levende donaties, waarbij de specifieke ontvanger het vaakst verbonden is met de donor. # Onvoorwaardelijke toestemming overwegingen - Toestemming voor gerichte donatie na MAiD zal niet worden overwogen in gevallen waarin een patiënt of de vervangende beslisser voorwaarden stelt aan het lid van een groep, klasse of organisatie die het orgaan zou moeten ontvangen als de beoogde donatie niet kan worden gerealiseerd. - Overeenkomstig de huidige Canadese richtlijnen moet de patiënt worden geïnformeerd en begrepen dat hij te allen tijde toestemming voor MAiD of donatie kan intrekken, en dat de intrekking van de toestemming voor donatie geen invloed heeft op zijn instemming voor of toegang tot MAiD. De beoogde ontvanger moet worden geïnformeerd en begrepen dat hij de toestemming voor transplantatie te allen tijde kan intrekken en dat de intrekking van de toestemming geen invloed heeft op zijn positie op de wachtlijst van alle provincies en gebieden in Canada (behalve Quebec) en dat hij verantwoordelijk is voor nationale activiteiten in verband met orgaan- en weefseldonatie en -transplantatie, waaronder de ontwikkeling van nationale systemen en de werking van interprovinciale programma's voor het delen van organen. In een reeks on line vergaderingen heeft een groep deskundigen een aangepaste versie van nominale groepstechnieken 18 gebruikt om de overeengekomen aanbevelingen te ontwikkelen. Het team System Development van CBS heeft een 9 leden tellende planningscommissie opgericht (met inbegrip van K.L., C.M., S.S. en L.W., mede voorgezeten door K.W. en J.D.) om het ontwikkelingsproces op gang te brengen en te ontwerpen. De commissie heeft 63 deskundigen van relevante gebieden - waaronder kritische zorg, orgaan- en weefseldonatie, administratie in de gezondheidszorg, MAiD, bio-ethiek, recht en onderzoek - ingeschakeld om deel te nemen aan het ontwikkelingsproces. De deelnemers werden geselecteerd op basis van hun specialisatie, expertise, professionele maatschappelijke vertegenwoordiging en geografische diversiteit. Vanaf het begin van het project hebben wij vastgesteld dat de betrokkenheid en perspectieven van de patiëntenpartners van cruciaal belang zouden zijn. De commissie nodigde ook twee internationale deskundigen uit die na de MAiD thuis in Nederland en België betrokken waren geweest bij orgaandonatie. De commissie heeft een driepersoons panel "Listening for Research" met expertise op het gebied van intensieve zorg, orgaandonatie, transplantatie en onderzoek toegewezen om kennislacunes en onderzoeksmogelijkheden te verzamelen die tijdens dit gehele ontwikkelingsproces zijn vastgesteld. Een volledige lijst van deelnemers aan het forum, leden van het planningcomité en leden van het panel "Listening for Research" met hun medewerking is beschikbaar in bijlage 2 (verkrijgbaar op www.cmaj. ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230108/tab-related-content). In antwoord op de wetgeving heeft het forum geprobeerd de effecten van het verlies van capaciteit en het gebruik van de ontheffing van definitieve toestemming voor MAiD op toestemming voor orgaandonatie te onderzoeken, en bij het benaderen van Track 2 patiënten om toestemming te geven, gezien de nieuwe eis voor een 90-daagse evaluatieperiode. In de maanden voorafgaand aan het forum, had CBS verzoeken ontvangen van artsen en administrateurs van orgaandonatieorganisaties om de aanbevelingen voor gerichte donatie na MAiD, die in de oorspronkelijke richtsnoeren waren opgenomen, opnieuw te bekijken, en om de acceptatie en haalbaarheid van orgaandonatie na MAiD thuis te onderzoeken. We hebben nationale gegevensverzameling, professionele opleiding en kennislacunes toegevoegd aan de agenda om de toekomstige strategieontwikkeling bij CBS te helpen informeren. Vóór de vergaderingen heeft het planningscomité opdracht gegeven tot een onderzoek naar de literatuur die relevant is voor de donatie na de MAiD. De scoping review werd uitgevoerd door een onderzoeksteam met expertise in literatuurreviews, waarbij gebruik werd gemaakt van de JBI-methodologie. 21.22 Om te zoeken naar gepubliceerde literatuur, werd een driestaps zoekstrategie ontwikkeld en uitgevoerd door een informatiedeskundige onder leiding van het onderzoeksteam en gebruik te maken van de peer review of Electronic Search Strategy (Press) guideline statement statement process. 19 De zoektocht werd uitgevoerd in maart 2021 en bijgewerkt in december 2021 met MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, Web of Science (Science Citory Index and Social Science Citation Index) en Academische Search Complete, zonder studies die op taal waren gebaseerd. 21 De informatiedesgespecialiseerde specialist vroeg om grijze literatuur en niet gepubliceerde materialen van belangrijke stakeholders en deed onderzoek naar aanverwante informatie via Google en websites van organisaties voor orgaandonatie uit landen waar de MAiD ook orgaandonatie kon aanvragen. Canadian Blood Services heeft op 21 en 23 juni 2021 een forum van 2 dagen georganiseerd, evenals een 2 uur durende aanvullende vergadering op 6 april 2022 voor alle deelnemers. Alle vergaderingen werden on line gehouden. We hebben voorafgaand aan de eerste vergadering de voorlopige bevindingen van de scoping-evaluatie voorgelegd aan deelnemers aan forums, naast achtergronddocumenten die door de planningscommissie zijn ontwikkeld om de discussie te begeleiden en te ondersteunen. Deze documenten bevatten een overzicht van de wijzigingen in de wetgeving, voorgestelde klinische trajecten voor discussie en relevante gepubliceerde literatuur 1,2,4,20 (bijlage 3, beschikbaar op www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230108/tab-related-content). Tijdens de vergaderingen hebben ook forumdeelnemers presentaties van nationale en internationale experts gehoord, evenals patiënten- en familiepartners, om de discussie te informeren. De deelnemers aan het forum waren verdeeld in kleine groepen, van 10 tot 14 personen (met inbegrip van de facilitateurs); de moderator van de groep presenteerde voor elk onderwerp specifieke vragen. De leden van de groep hebben om de beurt hun eerste visies gedeeld, die allemaal in real time door de moderatoren op een gedeeld scherm werden vastgelegd. Elke groep heeft de vastgelegde ideeën besproken om consensus te bereiken. De deelnemers hebben vervolgens in de plenaire vergadering de belangrijkste ideeën en overwegingen van elke groep besproken en besproken om overeenstemming te bereiken tussen alle deelnemers. Na afloop van de eerste vergadering heeft het planningscomité een beknopt verslag opgesteld dat de overeengekomen aanbevelingen bevatte. Om de discussie en besluitvorming over deze principes te ondersteunen, hebben we de deelnemers voorzien van de Directed Donation Clinical Process Instruction from Trillium Gift of Life Network (Ontario's organ donation organisation organisation) 22 Consensus over de definitieve lijst van principes werd bereikt met behulp van een aangepaste versie van de eerder beschreven nominale groeptechniek 16. De bevindingen van het panel "Listing for Research" over kennislacunes en onderzoeksmogelijkheden die tijdens forumbesprekingen naar voren zijn gebracht, samen met de bevindingen van de scoping review, werden informeel gecategoriseerd (d.w.z. de formele kwalitatieve methodologie werd niet gebruikt) in thema's van de leden van het panel voor Onderzoek, evenals L.W. en K.L. # Management van de rivaliserende belangen. Het beheer van de concurrerende belangen was in overeenstemming met de principes van het richtsnoer voor het internationale netwerk. 24 Vóór hun deelname waren alle leden van het planningscomité en de deelnemers aan het forum verplicht om de bekendmaking van concurrerende belangen door Canadese bloeddiensten te voltooien om te verklaren dat er sprake was van reële, potentiële of vermeende concurrerende belangen (zie bijlage 4, beschikbaar op www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.230108/tab-related-content). Een team van CBS-medewerkers (L.W., K.L., S.D.) heeft deze formulieren opnieuw bekeken en beheerd. Verschillende deelnemers aan het forum hadden een professionele rol in het beheer van de orgaandonatie. Gezien de verschillen in praktijken met betrekking tot zowel MAiD als donatie na MAiD in heel Canada, kunnen sommige jurisdicties niet in staat zijn om de bijgewerkte richtsnoeren toe te passen. Met name in jurisdicties die afhankelijk zijn van het initieren van donaties door patiënten na MAiD, kan het ontbreken van kennis van de mogelijkheid leiden tot gemiste kansen. Rechtsgebieden zonder centrale coördinatie van MAiD kunnen vergelijkbare uitdagingen hebben. Er zijn ook jurisdictieverschillen in de opleiding, training en ondersteuning die gegeven worden aan coördinatoren die donatie na MAiD vergemakkelijken. Provinciale jurisdicties of orgaandonatieorganisaties zijn verantwoordelijk voor de uitvoering en het toezicht op de aanbevelingen in deze richtlijn. Echter, als de organisatie die verantwoordelijk is voor nationale activiteiten in verband met orgaan- en weefseldonatie en transplantatie, zal CBS doorgaan met de herziening en controle van wijzigingen in de MAiD-wetgeving (bijvoorbeeld, selectiecriteria voor MAiD) evenals verzoeken om patiënten en gemeenschappen om te bepalen of nieuwe medische, juridische, ethische of logistieke redenen van belang zijn. Zoals door Silva e Silva en collega's is opgemerkt, bestaan er in drie verschillende landen richtlijnen voor orgaandonatie na MAiD, zoals in Canada, België en Nederland. 11 richtlijnen voor deze landen verschillen enigszins, maar over het algemeen zijn er aspecten van ontvankelijkheid, verwijzingsprocessen, toestemming, geestelijke gezondheidszorg, hulpmiddelen voor kwaliteitsverbetering, en garanties en begeleiding voor patiënten en gezondheidswerkers. 11 # Gaps in knowledge Internationale ervaring met donatie na MAiD is beperkt. Zoals eerder opgemerkt, hebben we de kennislacunes en onderzoeksmogelijkheden georganiseerd die zijn geïdentificeerd door het panel "Listening for Research" en in de scoping review in thema's. Dit waren de publieke perceptie en het begrip van donatie na MAiD; systeemprocessen en -procedures; ervaringen van gezondheidswerkers, patiënten en gezinnen; systeemgegevens; implicaties voor transplantatie; en donatie na MAiD thuis. Een volledige lijst van kennislacunes en onderzoeksmogelijkheden is beschikbaar in bijlage 3. Clinici en relevante stakeholders worden aangemoedigd onderzoeksmogelijkheden te onderzoeken op het gebied van kennis. De internationale ervaring met de donatie na de MAiD is beperkt, en daarom hebben we beperkte gegevens gevonden om onze aanbevelingen te informeren. Er was een potentiële vooroordeel onder de deelnemers aan het forum, aangezien zij over het algemeen voorstander waren van het huidige donatie- en transplantatiesysteem, evenals donatie na de MAiD. Niet alle deelnemers konden aanwezig zijn op het forum; als zodanig kan deze bijgewerkte oriëntatie misschien ontbreken aan volledige nationale vertegenwoordiging. We hebben geen rekening gehouden met de diversiteit van deelnemers bij het onderzoek naar deelname. De meeste deelnemers waren afkomstig uit de donatiegemeenschap, met mogelijke ondervertegenwoordiging van de MAiD-evaluatie- en providerperspectieven. De deelnemers hadden ook een wisselende en beperkte ervaring met donatie na de MAiD voor patiënten. De auteurs bedanken Lee James en Fiona Slater voor hun bijdrage aan de uitwerking van de bijgewerkte richtsnoeren voor het beleidsproject. De planningscommissie dankt alle deelnemers die hebben bijgedragen aan het orgaan- en weefseldonatie na medische bijstand in het Dying forum. De ontwikkeling van deze richtlijn zou niet mogelijk zijn geweest zonder hun bijdragen. Een speciale dankbetuiging gaat uit naar de patiënten- en familiepartners (met inbegrip van Nichole Riese, Sandra Wadsworth en Randy Tresidder), waarvan de ervaring openlijk werd gedeeld om de ontwikkeling van deze richtsnoeren te begeleiden. Dit initiatief heeft de aanzet gegeven tot een kwalitatief hoogstaande verzorgings- en donatiemogelijkheden voor stervende patiënten, met behoud van hun belangen, ondersteuning van rouwende gezinnen en verbetering van de transplantatiemogelijkheden voor patiënten op wachtlijsten. Het doel van deze bijgewerkte richtsnoeren is het blijven informeren over de ontwikkeling van het beleid en de praktijk van donatie na MAiD. Dit zal de artsen helpen navigeren naar de medische, juridische en ethische uitdagingen die zich voordoen bij de ondersteuning van patiënten die doneren na MAiD.
5,664
4,830
c5e82463e6d22a6378c4ebc1f1067c044378a30b
cma
De afgelopen tien jaar is het onderzoek tussen de vitamine D-status en de risico's voor multipele sclerose (MS) -preventie en/of ziekte-modificatie het centrum geweest van onderzoek en openbare discussie. In studies, gaande van mechanistische (cellen en diermodellen) tot de gezondheid van de bevolking tot klinische studies, is onderzocht hoe een lage vitamine D-status invloed heeft op het risico van MS en of vitamine D kan worden gebruikt als een standalone of aanvullende behandeling voor MS. Ondanks het ontbreken van definitieve aanbevelingen, zijn mensen die met MS leven vocaal wat betreft hun belangstelling voor vitamine D en hun relatie met de ziekte. Zij willen weten of zij hun vitamine D-status moeten testen, of supplementen nodig zijn, en hoeveel supplementen nodig zijn en wat de beste bronnen van vitamine D zijn. Zij hebben toegang tot deze informatie, zoals hun gezondheidsteam, organisaties zoals de MS Society of Canada, hun vrienden en sociale media. Begin 2016 heeft de MS Society of Canada een panel van wetenschappelijke en klinische deskundigen bijeen geroepen, personeel van andere nationale MS-patiëntenorganisaties, en een door de MS getroffen persoon om de beschikbare gegevens over de relatie tussen vitamine D en MS te bespreken.Het doel van de vergadering was om een begin te maken met het proces van het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde verklaringen die de door MS getroffen personen kunnen helpen bij het nemen van weloverwogen beslissingen over hun gezondheid. De aanbevelingen hebben ook geleid tot een gedetailleerde evaluatie van het bewijsmateriaal over vitamine D en MS dat de klinische praktijk en het volksgezondheidsbeleid zal begeleiden. De verklaringen werden vervolgens besproken en herzien in een opvolgingsteleconferentie, en de definitieve cijfers werden toegekend op basis van een doordachte evaluatie van het niveau van bewijsmateriaal dat elke verklaring ondersteunt en de consensus van deskundigen. Geen enkel vitamine D speelt een essentiële rol in de gezondheid van de mens, vooral in de regulering van calcium en fosfaat ter ondersteuning van de gezondheid van de botten. Voordat vitamine D op weefselniveau kan werken, moet het eerst worden omgezet in 25-hydroxyvitamine D in de lever en vervolgens in 1,25-dihydroxyvitamine D - het actieve hormoon dat de belangrijkste functionerende eenheid is. De vitamine D-status van een individu kan op twee manieren worden gemeten: de inname van vitamine D in het bloed en de vitamine D-spiegel in het bloed. Naast de goed onderbouwde rol in de gezondheid van het bot, blijkt uit ecologische en observationele studies dat de actieve vorm van vitamine D -1,25-dihydroxyvitamine D - ook functies heeft in immuun-, cardiovasculaire en neurologische systemen, evenals glucoseregulerende werking en placentafunctie. Dit wordt ondersteund door de wetenschap dat het actieve vitamine D-hormoon niet alleen in de lever wordt gesynthetiseerd, maar ook in cellen in de placenta, pancreas, prostaat, borstcellen en in immuuncellen zoals macrofagen. Health Canada heeft aanbevelingen gepubliceerd voor dagelijkse consumptie van vitamine D die gebaseerd zijn op een rapport van 2010 van het U.S. Institute of Medicinary: Infants 0-1-jaar -400 IU (10 μg) per dag; kinderen en volwassenen 1-70 jaar -600 IU (15 μg) per dag; volwassenen ouder dan 70 jaar -800 IU (20 μg) per dag. De aanbevolen inname is dezelfde voor mannen en vrouwen. Voor zwangere en zogende vrouwen is de aanbeveling hetzelfde als voor volwassenen. Voor volwassenen ouder dan 50 jaar beveelt Health Canada een dagelijkse vitamine D-supplement van 400 IU aan, omdat veroudering de efficiëntie van de synthese van vitamine D in de huid kan verminderen. Te veel vitamine D kan schadelijk zijn, dus ook een hogere innamelimiet van 4000 IU (100 μg) per dag, tenzij er een medische reden is voor een dergelijke malabsorptie- of botziekte die een hogere inname vereist zoals voorgeschreven door een arts. Vitamine D kan worden verkregen uit voedsel en supplementen, en mensen kunnen vitamine D in de huid synthetiseren wanneer ze in de zomermaanden worden blootgesteld aan ultraviolette straling uit de zon. Zwart pigment in de huid vermindert de productie van vitamine D, daarom lopen mensen met een gepigmenteerde huid meer risico op een lage vitamine D-status en kunnen supplementen nodig hebben om voldoende vitamine D te verkrijgen, vooral tijdens de Canadese winters. Terwijl de blootstelling van de huid aan de zon kan leiden tot voldoende vitamine D, is er een verhoogde blootstelling in verband gebracht met het risico op huidkanker, daarom moet men volgen op Health Canada 1 Provincies en gebieden die de kosten van vitamine D-tests voor het algemene publiek niet dekken. Bepaalde gezondheidsvoorwaarden zijn vrijgesteld van de kosten, hoewel multipele sclerose er momenteel geen is. De voedselbronnen van vitamine D zijn voornamelijk vette vis (bijvoorbeeld zalm en makreel), eidooiers en verrijkte voedingsmiddelen met vitamine D. In Canada zijn de koeienmelk en margarine verplicht voor de versterking van vitamine D. Ook voor sommige sinaasappelsap- en plantaardige zuivelproducten wordt vrijwillig fortificatie gedaan. In Canada worden vitamine D-supplementen voornamelijk in pilvorm aangetroffen als vitamine D3 (cholecalciferol) - de vorm die in de huid wordt gemaakt. Vitamine D2 (ergocalciferol) is afgeleid van plantaardige bronnen en wordt gebruikt in voedingsproducten en supplementen, maar vooral in de Verenigde Staten. Men denkt dat vitamine D3 de meest biologisch actieve vorm is, maar dit wordt besproken. Let wel, de Food and Drug Administration regelt geen vitamine D-supplementen, waardoor de potentie van supplementen kan verschillen tussen de preparaten. Om de grootste hoeveelheid vitamine D uit een supplement of vitamine D-versterkte voedingsbron te kunnen opnemen, moet het worden ingenomen met de maaltijd die de hoogste hoeveelheid vet bevat, omdat vitamine D in vet oplosbaar is. Het lijkt erop dat het moment van vitamine D-supplementen geen invloed heeft op de opname van vitamine D. Vitamine D kan ook worden genomen als emulsie en verkregen uit leverolie van kabeljauw, hoe belangrijk het ook is om deze toepassingen te bespreken met een professionele zorgverlener om de dosering, voordelen en veiligheid te begrijpen. Aanvullende overwegingen Aanvullende aanwijzingen van genetische studies (b.v. Mendeliaanse randomisering) ondersteunen het epidemiologisch bewijs dat er een verband bestaat tussen een hogere vitamine D-status en een verminderd risico voor MS. Hoewel deze genetische studies niet in staat zijn om doel vitamine D-status voor te schrijven voor risicopopulaties, elimineren ze verwarrende factoren en versterken ze de epidemiologische observaties. Voorzichtige taal is nodig om de term "genetische risico's" te vermijden die het publiek kunnen misleiden om te denken dat ze genetisch kunnen worden gescreend voor MS-risico's op basis van vitamine D-allelen. 2 "at risk" populatie gedefinieerd als eerstegraads verwanten (ouders, kinderen en broers) van een familielid met MS. Kinderen met een eerste graad in relatie tot MS (d.w.z. ouders of broers) hebben een absolute kans op het ontwikkelen van MS, dat hoger is dan de algemene bevolking. Daarom kunnen zwaarlijvige mensen een hogere dosis van vitamine D nodig hebben om hetzelfde serumniveau te bereiken als normaal gewicht. De aanbevelingen in dit verslag zijn gebaseerd op een evaluatie van de beschikbare gegevens, en zijn bedoeld voor degenen die risico lopen - zoals gedefinieerd in het volgende deel - van de ontwikkeling van MS. De aanbevelingen in dit verslag zijn gebaseerd op een evaluatie van de beschikbare gegevens en zijn bedoeld voor degenen die risico lopen - zoals gedefinieerd in het volgende deel - van de ontwikkeling van MS.
1,503
1,182
3bd4aa98311cfc2bb566c6f6e4e9718a322b1cbc
cma
In het Moderna-vaccinonderzoek werd bij ongeveer 12% van de deelnemers na dosis 1 en 16% van de deelnemers na dosis 2 van het vaccin 1 melding gemaakt van een zwelling of gevoeligheid in de vaccinatiearm. Voor het Pfizer-BionNTech-vaccin werd adenopathie gemeld als een ongevraagde bijwerking bij 64 deelnemers in de vaccingroep, vergeleken met 6 in de placebogroep 2. De aanbevelingen zijn opgesteld in overleg met Ontario Health (Cancer Care Ontario) klinische, imaging en primaire zorg leading, en overwegen recent beschikbare informatie 3,4,5. Het bewijs voor het beheer van axillaire adenopathie blijft zich ontwikkelen en deze richtsnoeren kunnen worden bijgewerkt naarmate nieuwe informatie naar voren komt. De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op zowel OBSP (gemiddelde risico) als OBSP-deelnemers met een hoog risico. De deelnemers die ten tijde van hun selectie een vaccinatiegeschiedenis van minder dan 6 weken hebben gemeld op het moment van hun screening, hoeven niet op de hoogte te worden gesteld van de mogelijkheid van adenopathie, maar hoeven niet opnieuw te worden onderzocht. - De deelnemers die de vaccinatiegeschiedenis van minder dan 6 weken op het moment van hun screening melden, moeten indien mogelijk de keuze hebben om opnieuw te boeken. - De benoemingen voor de beoordeling van de borsten (diagnosebeelden) mogen niet worden uitgesteld. - COVID-19 of andere recente vaccinatie-informatie (binnen de laatste 3 maanden) verzamelen en aan de tolkenradioloog verstrekken. OBSP-sites moeten de volgende vaccinatie-informatie verzamelen voor alle OBSP-deelnemers: - vaccinatiestatus (ja/nee) - data van vaccinaties die in de laatste 3 maanden zijn toegediend - zijde van vaccinatie (linke of rechterarm) Deze informatie moet gemakkelijk ter beschikking worden gesteld van de tolkenradioloog. Als u onlangs het COVID-19-vaccin of een ander vaccin heeft gekregen, kunt u een zwelling van de lymfeknopen aan de zijde krijgen (rond of in uw oksel of in de hals). Deze zwelling is de normale reactie van uw lichaam op het vaccin en is een teken dat uw lichaam antistoffen aanmaakt in reactie op het vaccin. - Als de lymfklier op uw mammogram wordt opgezwollen, kan de radioloog u vragen om een aanvullende beeldvorming om te controleren of de zwelling is verdwenen. Het is bekend dat vaccins een adenopathie veroorzaken; dit is een normale reactie op het vaccin en het is gerelateerd aan de productie van antilichaampjes. Indien axillaire adenopathie binnen 4 weken na vaccinatie wordt vastgesteld en ipsilaterale werking heeft op de vaccinatieplaats, dient de behandeling gebaseerd te zijn op de beschikbare klinische voorgeschiedenis (tabel 1). - Deze ontdekking kan als goedaardig worden beschouwd, kan de deelnemer terugkeren naar screening (BI-RADS 2). - Radiologen moeten aanbevelen dat de primaire zorgverlener de deelnemer aanraadt om ervoor te zorgen dat er geen okillaire lymfknopen meer zichtbaar zijn 6 weken na de laatste vaccinatie. - Na een passende diagnosebeoordeling kan de deelnemer een korte follow-upperiode ondergaan, een minimum van 6 weken na de laatste imaging test. O Onopgeloste adenopathie dient nader onderzocht te worden. # Palpable adenopathy Gerapporteerd op het moment van de screening - De medische stralingstechnoloog dient palpable adenopathy te vermelden en deze informatie te verstrekken aan de tolkenradioloog. - Follow management recommendations for non-palpable adenopathy. - Primeral care providers hebben de volgende richtlijnen gekregen voor palpable adenopathy: o Voor patiënten die palpable adenopathy rapporteren die ipsilateral is aan de vaccinatieplaats en binnen 6 weken na vaccinatie is toegediend, moet de klinische controle tot 6 weken na vaccinatie plaatsvinden. o Indien de adenopathy blijft bestaan na 6 weken, moet het lichamelijk onderzoek door de primaire zorgverlener en de imaging met echo en mammografie plaatsvinden.
898
581
a653228b1f847cdc82fdb96876e792eabcc47e1b
cma
Geen enkel # Achtergrond Adenocarcinoom van de pancreas wordt geassocieerd met een slechte prognose. Zelfs na resectie van kleine tumoren zonder regionale lymfeklier betrokken te zijn, blijft het overlevingspercentage van vijf jaar laag op ongeveer 20%. 1 De diagnose van pancreaskanker kan worden voorafgegaan door niet-specifieke symptomen (bijvoorbeeld: moeheid, anorexie, gewichtsverlies, saaie epigatrische pijn). Vroege verzadiging, malabsorptie, steatorie, glucose-intolerantie en geelzucht (van extra-hepatische obstructie van de galwegen) kan ook voorkomen. Risicofactoren zijn o.a. leeftijd, mannelijk geslacht, chronische pancreatitis, diabetes mellitus type 2, kiemcellen in P16 en BRCA2, en een familiale aanleg (bijvoorbeeld: meervoudige endocriene neoplasie type 1, erfelijke niet-polypose colonkanker). Een verwijzing naar genetica moet worden besproken met patiënten met een persoonlijk voorgeschiedenis van adenocarcinoom van de pancreas op welke leeftijd dan ook en twee of meer nauwe verwanten met borst-, ovarium- of pancreaskanker op welke leeftijd dan ook. Er is een dosis-reactierelatie met roken 2 en een associatie met verwerkte vleesconsumptie. Hoewel de ziekte die tot de pancreas beperkt blijft, kan een pancreascoduodenectomie of distale pancreatectomie, betrokkenheid van de coeliac-as of een superieure mesenterische slagader, veneuze occlusie bij de samenvloeiing van de superieure mesenterische en poortaders, of metastatisch ziekte, kan de ziekte onmiskenbaar niet te resecteren zijn. Deze richtlijn is ontwikkeld om de aanbevelingen voor het beheer van patiënten met pancreaskanker (adenokarcinema) te schetsen. Voor specifieke aanbevelingen voor het beheer van de maligne galobstructie, zie a.u.b. de aanwijzingen voor de maligne Biliaire Obstructie van de klinische praktijk. Wat zijn de aanbevelingen voor de diagnose van volwassen patiënten met adenocarcinoom van de pancreas? - Wat zijn de aanbevelingen voor de behandeling van volwassen patiënten met potentieel genezend adenocarcinoom van de pancreas? - Wat zijn de aanbevelingen voor het beheer van volwassen patiënten met niet-reseceerbare kanker van de pancreas? - Search Strategy The Pubmed database was searched with the following search strategie:(("adenocarcinoom" - Target Population De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar met pancreaskanker. II. Familiegeschiedenis die wijst op het syndroom van Lynch (twee of meer naaste familieleden met endometriumkanker en/of colonkanker). iii. joodse erfgoed van Ashkenazi. - Persoonlijke geschiedenis van het adenocarcinoom van de pancreas plus een andere primaire diagnose van kanker. Een CT-scan van de borst, de abdomen en het bekken kan onderscheid maken tussen resecteerbare en niet-reseceerbare ziekten. Een MRI van de abdomen (en andere onderzoeken, zoals klinische indicatie) kan gebruikt worden als aanvullend onderzoek. Bone-scans kunnen gedaan worden voor patiënten die vermoed worden botmetastasen te hebben. Een CA19-9 dient uitgevoerd te worden als een basislaboratoriumtest. Als een operatie wordt uitgevoerd, dient de CA 19-9 postoperatief uitgevoerd te worden. Terwijl neoadjuvante of palliatieve systemische behandeling wordt uitgevoerd, dient het CT-ballonbekken elke 2-3 maanden uitgevoerd te worden. Alle patiënten met pancreaskanker moeten worden doorverwezen naar een geregistreerde diëtist: patiënten moeten worden gescreend op een tekort aan pancreasenzymen en indien nodig een vervangende werking krijgen. Pancreatrisch-enzymvervanger wordt doorgaans voorgeschreven op 500-2500 eenheden lipase per kilogram lichaamsgewicht per dier, tot 10.000 eenheden lipase per kilogram lichaamsgewicht per dag. 3 Stage Informatie Regimes voor patiënten die niet geschikt zijn voor combinatiechemotherapie: - Zes vier weken durende cyclussen van Leucovorin 20 mg/m2 IV gevolgd door 5-Fluorlouracil 425 mg/m2 IV op elk van de vijf opeenvolgende dagen blijkt de mediane overleving te verhogen van 15,5 maanden tot 20,1 maanden, de tweejarige overleving van 30% tot 40%, en de vijf jaar overleving van 8% tot 21% in vergelijking met geen verdere behandeling. Als alternatief kunnen zes cyclussen van vier weken van Gemcitabine (1.000 mg/m2 IV meer dan dertig minuten op dagen 1,8 - follow-up na de herafdeling: er is geen bewijs van een verbetering van de overleving, gebaseerd op nauwe navolging op basis van literatuur, maar routinematige bewaking maakt het mogelijk asymptomatische herhalingen op te sporen. Beschouw CT-scan na voltooiing van de adjuvante chemotherapie. Verder bloedonderzoek/beeldvorming opvolging moet worden geïndividualiseerd voor elke patiënt. Systemische/palliatieve behandeling is de laatste jaren gevorderd, maar alleen patiënten met voldoende prestatiestatus komen in aanmerking; daarom kan routinematige bewaking de kans vergroten om herhaling te detecteren op een moment dat patiënten goed genoeg zijn om te worden behandeld met chemotherapie. Een discussie over het doel van de zorg, de voorkeur van de patiënt voor het evenwicht tussen toxiciteit en werkzaamheid moet leiden tot een beslissing over de eerstelijnstherapie voor patiënten met een goede prestatiestatus. - Adjuvante chemotherapie met gemodificeerde FOLFIRINOX bij patiënten met geresecteerde pancreaskanker is beter dan gemcitabine, hoewel significant meer toxisch. - Voor zorgvuldig geselecteerde patiënten met met een metastatische aandoening, de prestatiestatus (ECOG 0 of 1), de leeftijd van ≤ 75 jaar, en een normale of bijna normale bilirubine, verlengt FOLFIRINOX de totale overleving (11,1 maanden versus 6,8 maanden, HR 0,57, 95% CI 0,45-0,73, p = 0,0001) en vertraagt de verslechtering van de kwaliteit van leven in vergelijking met alleen Gemcitabine. 9,10 Het percentage van graad 3/4 toxiciteiten benadrukt de noodzaak van onderwijs, controle en actief beheer (zie tabel 4 en 5 hieronder) (Evidentiekwaliteit: hoog). - Het Provincial gastro-intestinale team is het ermee eens dat FOLFIRINOX ook kan worden overwogen voor patiënten met een lokaal gevorderde ziekte, gegeven aan de hand van een hoge responssnelheid voor patiënten met een bepaalde graad van patiënten met een reectable respons. Op dit moment zijn er geen willekeurige onderzoeken uitgevoerd naar het gebruik van FOLFIRINOX bij lokaal gevorderde patiënten met pancreaskanker (zie bijlage A voor een lijst van lopende klinische onderzoeken met behulp van dit regime). Verschillende onderzoeken met terugwerkende kracht hebben de werkzaamheid en verdraagbaarheid van FOLFIRINOX in deze patiëntengroep aangetoond, ondanks het gebruik van dosisaanpassingen en bijwerkingen. nab-Paclitaxel plus Gemcitabine - patiënten kunnen ook worden overwogen voor behandeling met nab-Paclitaxel plus Gemcitabine. Een internationaal, fase III-onderzoek met 861 patiënten met gemetastaseerde pancreaskanker vergeleken met de werkzaamheid en veiligheid van nab-Paclitaxel plus Gemcitabine alleen. 14 Mediane totale overleving was 8,5 maanden in de interventiearm vergeleken met 6,7 maanden in de controlearm (HR 0,72, 95% CI 0,62-0,83, p(0.000). Lokaal gevorderd: multidisciplinaire samenwerking bij het formuleren van zorgplannen is belangrijk omdat een klein deel van de patiënten na de chemotherapie resecteerbaar kan worden. Voor deze specifieke patiëntenpopulatie is er geen willekeurige gecontroleerde gegevens om het gebruik van postoperatieve chemotherapie te begeleiden na het gebruik van preoperatieve chemotherapie.Het Provinciaal Gastro-intestinaal Tumor Team beveelt aan om een totaal van 6 maanden aan chemotherapie (met inbegrip van het preoperatieve regime) toe te dienen. Aanbeveling type: informele consensus, voordelen opwegen tegen schadelijke effecten; bewezen kwaliteit: laag. # Eerstelijnsbehandeling Mediane progressievrije overleving was 5,5 maanden versus 3,7 maanden in de nab-Paclitaxel plus Gemcitabine versus Gemcitabine alleen groep, respectievelijk (HR 0,69, 95% CI 0,58-0,82, p< 0,001). Volgens een onafhankelijke evaluatie was het responspercentage 23% versus 7% in de nab-Paclitaxel plus Gemcitabine versus de controlegroep respectievelijk (p<0.001) (Evidence quality: high). Het Provincial Gastro-intestinal Tumor Team past de subsidiabiliteitscriteria aan op basis van de bovengenoemde fase III studie. 14 Het Provincial Gastro-intestinal Tumor Team is het ermee eens dat nab-Paclitaxel plus Gemcitabine ook kan worden overwogen voor patiënten met een lokaal gevorderde ziekte. - patiënten die in aanmerking komen voor nab-Paclitaxel plus Gemcitabine dienen te voldoen aan de volgende criteria: - ≥18 jaar - Karnofsky performance status score ≥70 Nog niet eerder een chemotherapie voor gemetastaseerde aandoening hebben gekregen (de patiënt had als stralingssensibilator in de aanvullende setting als de behandeling tenminste 6 maanden geleden had ontvangen) - OFF-regime: Leucovorin (200 mg/m2 IV gedeeld door dertig minuten) gevolgd door een continue intraveneuze infuusbehandeling van 5-fluorouracil (2.000 mg/m2 verdeeld over 24 uur) op dag 1, 8, 15 en 22 met Oxaliplatine (85 mg/m2 IV verdeeld over twee uur) op dag 8 en 22 van elke zes wekencyclus ("OFF-regime") is aangetoond dat de mediane totale overleving toeneemt ten opzichte van alleen Leucovorin en 5-fluorouracil; van 3,3 maanden tot 5,9 maanden (p=0,010) bij patiënten met een goede prestatiestatus. 17 Merk op dat FOLFOX niet verwisselbaar is met "OFF", zoals is aangetoond dat het inferieur is aan Leucovorin en 5-fluorouracil in termen van OS in de tweede regel. (95%CI 4,8-8,9) vergeleken met 4,2m (95%CI 3,3-5,3m) in de groep met alleen fluorouracil en folinezuur (HR 0,67, 95% CI 0,49/0,92; p=0,02). 10 Nanoliposomaal irinotecan wordt momenteel niet gefinancierd. O Absolute neutrofielentelling van ≥ 1,5x10 9 per liter o Hemoglobinegehalte van ≥ 9 g per deciliter O Bilirubinegehalte op of onder de bovengrens van het normale bereik Gemcitabine - Voor patiënten die niet geschikt zijn voor combinatiechemotherapie (omwille van de voorkeur of de comorbiditeit van de patiënt) met een prestatiestatus van ECOG ≤2, is aangetoond dat Gemcitabine (1.000 mg/m 2 IV meer dan dertig minuten eenmaal per week gedurende zeven van de acht weken en vervolgens per week gedurende drie weken) een "klinische voordeelreactie" (verbetering van de pijn, de prestatiestatus en het gewicht) te bieden heeft in 23,8%. 15,16 Bovendien kan de behandeling de mediane overleving verlengen (tot 5,65 maanden) en de overleving van de patiënt gedurende twaalf maanden verbeteren (tot 18%). Na progressie op FOLFIRINOX: (Aanbeveling type: informele consensus, voordelen opwegen tegen schade; bewezen kwaliteit: laag). - Gemcitabine plus NAB-paclitaxel kan worden aangeboden als tweedelijnstherapie aan patiënten die voldoen aan alle volgende criteria: een ECOG PS van 0 tot 1, een relatief gunstig coorbiditeitsprofiel, en patiëntvoorkeur Gemcitabine of een fluoropyrimidine kan worden overwogen voor patiënten met ECOG PS- < 2 ongeschikt voor combinatieregimes vanwege voorkeur of comorbiditeit bij patiënten (Aanbeveling type: informele consensus, voordelen opwegen tegen schade; bewezen kwaliteit: laag).
1,755
1,540
a1b5a083cadb4ea7e1c2c053233a2e26331e4d0b
cma
Op de BCCDC Case Descriptions page. # EPIDEMIOGY Het British Columbia Centre for Disease Control (BCCDC) heeft de bewakingsrapportage gecombineerd met de opname van influenza, COVID-19 en andere luchtwegziekteverwekkers in één interactief datarapporteringsplatform. Zie de BCCDC Respiratory Diseases page voor meer informatie, met inbegrip van het COVID-19 dashboard en wekelijkse situatieverslagen die een diepere blik werpen op de huidige epidemiologie en trends van de ademhalingsziekte in British Columbia. Sinds de jaren zestig zijn coronavirussen geïdentificeerd als humane ziekteverwekkers. Tot op heden is aangetoond dat zeven coronavirussen de mens infecteren, waaronder SARS-CoV-2 (1). De meeste coronavirussen omvatten OC-43, HKU1- 229E, NL63; deze veroorzaken ziekten, van gewone verkoudheid tot ernstige luchtwegziekten. Andere coronavirussen zijn de laatste jaren ontstaan: SARS-CoV-1-2002 en MERS-CoV (2012). Eind 2019 werd een nieuw coronavirus, later genoemd SARS-CoV-2, geïdentificeerd als het oorzakelijke gevolg van een cluster van gevallen van pneumonie (COVID-19) in Wuhan, China. Er zijn een aantal opkomende varianten van SARS-CoV-2 van het belang voor de volksgezondheid geïdentificeerd die gevolgen kunnen hebben voor de overdracht van dynamiek en de werkzaamheid van vaccins. De BCCDC Priority Populations-pagina geeft meer informatie over de risicofactoren voor ernstige COVID-19-ziekte en overlijden en andere prioritaire bevolkingsgroepen. Er zijn veel symptomen bij andere ziekten. De klinische symptomen van COVID-19 kunnen mild of ernstig zijn, met ongeveer 1 op de 6 geïnfecteerde mensen die geen symptomen vertonen (3(4)(5)(6)(7). In Canada zijn kinderen tot 36% van de gevallen asymptomatisch bevonden. Voor kinderen waren hoest en loopneus de twee meest voorkomende symptomen; ze waren echter ook gebruikelijk onder de patiënten met negatieve testresultaten en kunnen niet geïnterpreteerd worden als voorspellende symptomen. COVID-19-vaccins blijven zeer doeltreffend in de bescherming tegen ernstige ziekten, ziekenhuisopnames en de dood van SARS-CoV-2. Er kunnen binnen enkele weken na het ontstaan van symptomen (besmettingen bij geïnfecteerde personen) doorbroken worden. Meerdere immunologische, epidemiologische en/of modellerende studies hebben aangetoond dat personen die een hybride immuniteit hebben (een combinatie van vaccin en infectie) de bescherming hebben verbeterd ten opzichte van de bescherming die wordt geboden door ofwel vaccinatie ofwel natuurlijke besmetting. Vanaf augustus 2022 zijn de meeste kinderen en volwassenen in British Columbia door vaccins en/of besmettingen tot SARS-CoV-2 aangezet, wat heeft geleid tot een robuuste immuniteit in de BC-populatie, vooral tegen ernstige ziekten (10). De incubatietijd van de SARS-CoV-2 kan verschillen afhankelijk van de variant. Pre-Omicron, de incubatieperiode varieerde van 2-14 dagen, met een gemiddelde van 5 tot 7 dagen. De incubatieperiode van Omicron heeft een kortere mediaan van 3 dagen (bereik 0-8 dagen) (11)(12)(13)(14). # Communicable Disease Control Chapter I - Management of Specific Diseases COVID-19 november 2022 # Transmission Human to Human Transmission - Contact/droppets and aërosols (droppets verschillen in grootte van grote druppels die snel op de grond vallen, tot kleinere druppels die onder bepaalde omstandigheden in de lucht blijven hangen, zoals bij slechte beademing) (15) - Fomites (duration of virus survival on oppervlaktes) De BCCDC Hoe verspreidt pagina bespreekt hoe COVID-19 wordt verspreid voor het grote publiek. Uiteraard is het gebruik van SARS-CoV-2 aangetoond bij een reeks van huisdieren en wilde diersoorten, waaronder katten, herten, honden, fretten, gorilla's, hamsters en nertsen. Symptomatische en asymptomatische besmettingen zijn waargenomen bij diersoorten. De meeste besmettingen bij dieren worden verkregen bij contact met gevallen van menselijke COVID-19. De overdracht naar andere dieren is vastgesteld bij katten, witte herten, gorilla's, fretten, hamsters en nertsen. De gevoeligheid van honden voor SARS-CoV-2 wordt laag geacht. De overdracht van Mink-to-human is bevestigd in verschillende landen, waaronder Canada, met terugloop naar andere mensen. Verdachte overdracht van dieren naar mensen is gemeld in hamsters (Hong Kong) en witbaar hert (Canada). Bijlage 1 bevat meer details, waaronder informatie over het beheer van gezelschapsdieren wanneer een eigenaar van een dier een diagnose heeft gesteld met COVID-19, of wanneer dieren in een door COVID-19 getroffen faciliteit verblijven, evenals richtlijnen voor dierproeven. Het geeft ook informatie over nertskwekerijen en SARS-CoV-2. De periode waarin gevallen van communiceerbaarheid het meest besmettelijk zijn in de paar dagen voor en na het optreden van symptomen. De overdraagbaarheid neemt snel af 2-3 dagen na het optreden van symptomen, en wordt geschat op minder dan 3% na zeven dagen na het optreden van symptomen (16). De symptomen worden geschat op 25% minder besmettelijk dan symptomen (17). Deze richtlijnen zijn niet bedoeld om de praktijk van de volksgezondheid in verband met tests te sturen. Medische gezondheidsambtenaren kunnen aanbevelen tests uit te voeren voor personen die deel uitmaken van een onderzoek naar de volksgezondheid in een geval, een cluster of een uitbraak, ongeacht het symptoom. Symptomatische tests worden niet routinematig aanbevolen. Een discussie met een medisch gezondheidsagent (MHO) is gerechtvaardigd wanneer het gaat om asymptomatische tests. Hoewel snelle antigeentests minder gevoelig zijn dan de gebruikelijke NAT-tests, kunnen ze snellere resultaten opleveren, kunnen zelftests en een groter aantal te testen personen mogelijk zijn. Of iemand een NAT-test of een snelle antigeentest krijgt, hangt af van de individuele patiëntomstandigheden, de plaatselijke epidemiologie en de beschikbaarheid van laboratoriumtests. Voor meer informatie over snelle antigeentests voor COVID-19, zie de BCCDC Rapid Antigen Testing for COVID-19-webpagina. In dit stadium van de pandemie heeft de isolatie van gevallen ook een minder gunstig risico-batenanalyse. De SARS-CoV-2 is het meest overdraagbaar in de paar dagen voor en na het begin van de symptomen. Geschat wordt dat 45-70% van het transmissiepotentieel optreedt voordat de symptomen zich voordoen(18). Daarom is een aanzienlijk deel van de overdracht plaatsvindt voordat gevallen een mogelijkheid hebben om zich te isoleren. Bovendien blijkt uit de seroprevalantiestudies in BC en andere regio's dat slechts een fractie van alle gevallen worden getest, en er minder gevallen worden gemeld; daarom kan er niet op de meeste gevallen sprake zijn van opsluiting waarbij het effect van de interventie op de volksgezondheid wordt verminderd (10). De isolatie heeft ook significante gevolgen voor de lichamelijke, geestelijke, emotionele en geestelijke gezondheid en welzijn van mensen(19); deze gevolgen moeten worden afgewogen tegen het potentiële voordeel van isolatie. De aanbevelingen voor isolatie moeten evenredig zijn aan het risico, rechtvaardig en duurzaam, aangezien we overgaan tot een endemische toestand, en bovendien moeten zij een afspiegeling zijn van de epidemiologische dominantie van de Omicron-varianten, die relatief minder ernstige ziekten veroorzaken dan de vorige varianten (11)(12)(13)(14) in het kader van een bevolking met een hoge vaccinatie en een immuunbehandeling. Tijdens het eerste jaar van de pandemie in BC werd de verspreiding van COVID-19 effectief ondergedompeld door strenge maatregelen op het gebied van de volksgezondheid (bijvoorbeeld het opsporen van contacten, zelfïsoleren, fysieke verwijdering, etc.), waarbij de meeste inwoners van BC nog steeds niet besmet en immunologisch waren. In augustus 2022 in BC, toen de beschikbaarheid van het vaccin steeg en na een reeks Omicron-golven, was over het algemeen ten minste 60% besmet, waaronder ten minste 70-80% van de kinderen ≤19 jaar, 60-70% van de volwassenen 20-59 jaar en 40% > 60 jaar. Dit resulteert in > 855% van de kinderen en > 95% van de volwassenen die zijn voorbereid (bij vaccin en/of infectie) in het algemeen (10). # Aanbevelingen voor positieve COVID-19 Testen in de Gemeenschap Epidemiologisch bewijs toont aan dat de meerderheid van de mensen met COVID-19 geen zorg nodig heeft in een ziekenhuis (21). Voor gevallen in de gemeenschap worden de aanbevolen maatregelen geschetst in tabel 1. Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor de meeste gemeenschapsinstellingen en zijn niet van toepassing indien er specifieke aanbevelingen bestaan. Bijvoorbeeld, sommige instellingen voor gezondheidszorg kunnen specifieke eisen hebben, die deze communautaire richtlijnen zouden vervangen. Een epidemie wordt omschreven als een onverwachte of ongebruikelijke toename van gevallen van COVID-19 of ernstige gevallen onder bewoners, die gekenmerkt wordt door overdracht binnen de faciliteit en die aanvullende maatregelen voor de volksgezondheid vereist, afgezien van gebruikelijke bewakingsmaatregelen, gevallenbeheer en maatregelen ter preventie en bestrijding van besmetting bij aanvang (bijvoorbeeld dagelijkse symptomenscreening, tijdige tests en isolatie van patiënten met symptomen). In het licht van de i) tijdelijke epidemiologische toestand van COVID-19 tijdens elke golf (met name bij de Omicron-variant) en omdat de klinische en medische betekenis van een geval dat in langdurige zorg is geconstateerd, is afgenomen door een substantiële bescherming tegen ernstige gevolgen door middel van wijdverbreide vaccinatie. De eerder gebruikte drempels (bijvoorbeeld één inwonend geval) bij de aangifte van een uitbraak zijn niet langer de enige overweging in het licht van deze tijdelijke epidemiologische toestanden, vooral omdat langdurige zorgvoorzieningen geen gesloten omgeving zijn, dat wil zeggen voorzieningen die waarschijnlijk een afspiegeling zijn van de overdrachtsniveaus van de gemeenschap. Voor de toepassing van dit document wordt een geval van COVID-19 in langdurige zorg beschouwd als een ingezetene die symptomen vertoont die verenigbaar zijn met de ziekte van COVID-19 en die vervolgens positief is voor het SARS-CoV-2-virus, hetzij via PCR, hetzij via een point-of-care-test. Gezien de grote verscheidenheid aan symptomen met COVID-19 van zeer lichte tot ernstige ziekte, samen met veel mildere ziektes als gevolg van vaccinatie, zal deze gevalsomschrijving worden geëvalueerd, zodat zij de identificatie van patiënten met een klinische significante ziekte in evenwicht houdt, terwijl zij een lage drempel heeft om gevallen te identificeren en de toepassing van maatregelen ter bestrijding van besmetting te informeren. Momenteel zijn er veel maatregelen genomen om de besmetting te bestrijden en om de ernst van de ziekte te verminderen. Voor verdere maatregelen is een evaluatie nodig van de mogelijke voordelen en mogelijke schade van de aanvullende maatregelen. Naarmate de pandemie zich ontwikkelt met de komst van nieuwe varianten, kunnen er veranderingen optreden in de overdrachtspatronen, de ernst van de ziekte, de basismaatregelen en de effectiviteit van het vaccin, die van invloed zullen zijn op de beslissing over een verklaring van een uitbraak. Om de noodzaak van een verklaring van een uitbraak aan te geven, zullen de MHO's de volgende factoren in overweging nemen binnen de afzonderlijke voorzieningen: - Een onverwachte toename van gevallen van COVID-19 of ernstige gevallen onder ingezetenen die een snelle toename kunnen veroorzaken in gevallen van ingezetenen die geen bekend contact hebben met andere geïdentificeerde gevallen; die niet reageren of verwacht worden om te reageren op gebruikelijke maatregelen ter voorkoming en bestrijding van besmetting; en/of de gevoeligheid van ingezetenen voor ernstige ziekten wordt als bijzonder hoog beschouwd; en 3. De toepassing van aanvullende bestrijdingsmaatregelen (d.w.z. de maatregelen in bijlage 2) wordt geacht een hoger algemeen voordeel te hebben dan het risico. Als een besmette persoon voor een dier moet zorgen, moet hij zijn handen wassen voor en na het contact met het dier, zijn voedsel en benodigdheden - geen nauw contact met het dier, zoals het knuffelen en laten slapen op het bed - Huisdiereigenaren moeten het contact van hun dier met andere mensen en dieren buiten hun huis beperken totdat de ziekte is verdwenen Bij katten zijn er te weinig natuurlijke infecties gemeld om de incubatieperiode nauwkeurig te beoordelen.De huidige aanbeveling voor de bewaking van het dier na een blootstelling van SARS-CoV-2 is 14 dagen gebaseerd op gezondheidsrichtsnoeren voor mensen. Bij dieren die positief zijn voor SARS-CoV-2 in het huishouden, zijn de bovengenoemde maatregelen van toepassing op de toevoeging van een tiendaagse isolatie na het begin van klinische symptomen. Voor huisdieren die in de faciliteit verblijven, zijn de aanbevelingen de volgende: - Isoleer de dieren voor de duur van de uitbraak en in de plaats van de uitbraak in de faciliteit - Laat de dieren zich niet mengen met andere dieren die in gebieden van de faciliteit verblijven die niet bij de uitbraak zijn betrokken - Oefen handhygiene na eventuele behandeling of interactie met dieren (gebakening, voeding, etc.) - Als een dier symptomen vertoont, neem dan contact op met de dierenarts om de noodzaak van behandeling en/of tests te bespreken. Een aanzienlijk aantal uitbraken van SARS-CoV-2 in nerts is wereldwijd op nertskwekerijen geconstateerd, maar alleen de variant Cluster 5 (een cluster van 4 cumulatieve mutaties in het nageleiwit) heeft aanzienlijke bezorgdheid gewekt vanwege het effect op de antigeniciteit. Deze besmetting werd aangetroffen in 12 mensen in Denemarken, maar wordt sinds september 2020 niet meer in omloop gebracht. Er zijn significante regionale volksgezondheidsmaatregelen genomen in getroffen regio's wereldwijd. In BC werden negen nertskwekerijen gevestigd in het gebied van de Fraser Health Authority. Er werden intensieve bewakings- en controlemaatregelen genomen om de verspreiding van SARS-CoV-2 gerelateerd aan nertskwekerijen snel te identificeren en te voorkomen. Tussen eind 2020 en eind # ADDENDICEES bijlage 1: Gegevensoverzicht betreffende de overdracht van zoönoses en het beheer van gevallen. Uiteraard is het gebruik van SARS-CoV-2 aangetoond bij een reeks van huisdieren en wilde diersoorten, waaronder katten, herten, honden, fretten, gorilla's, hamsters en nertsen. Symptomatische en asymptomatische infecties zijn waargenomen bij diersoorten. De meeste besmettingen van dieren worden verkregen door contact met menselijke COVID-19-gevallen. Verder is de overdracht naar andere dieren waargenomen bij katten, witte herten, gorilla's, fretten, hamsters en nertsen. In verschillende landen, waaronder Canada, is de overdracht van mink naar mens bevestigd. Verdachte overdracht van dier naar mens is gemeld in hamsters (Hong Kong) en witte herten (Canada). Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat de volgende niveaus van gevoeligheid voor SARS-Cov-2 bij dieren aanwezig zijn: - Hoge gevoeligheid: vleermuizen (Egyptische vruchtenvleermuizen), katten (binnenlandse en grote katten), hertenmuizen, fretten, hamsters, nertsen, niet-humane primaten, wasbeerhonden, herten, konijntjes en boomstruiken - Middelgroot tot hoog: vuizen, bosbessen, herten - Middelgroot: stinkdiertjes - Extreem laag: runderen, varkens - Geen: Grote bruine vleermuizen, huismuizen, pluimvee (kippen, eenden, ganzen, kwartels, kalkoenen), prairiehonden, wasberen en eekhoorns (fox en Wyoming-grond) Routinetests van dieren voor SARS-CoV-2 worden op dit moment echter niet aanbevolen. De gevoeligheid van de honden voor de SARS-CoV-2 is gering. Katten zijn gevoelig voor het virus en kunnen klinische symptomen ontwikkelen. Cat-to-cat overdracht is aangetoond. Er is slechts één bevestigd geval van kat-to-humane overdracht. Wanneer een eigenaar van een dier is gediagnosticeerd met COVID-19 worden de volgende maatregelen aanbevolen om het dier en andere dieren te beschermen:
2,814
2,257
1887ac56b0b9438a12274e33fb9cbbbe29674e1d
cma
Deze publicatie is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden, en is niet bedoeld om te worden geïnterpreteerd of gebruikt als een norm van de medische praktijk. De beste inspanningen werden gebruikt om ervoor te zorgen dat de informatie in deze publicatie juist is, maar de uitgever en alle personen die betrokken zijn bij de totstandkoming van deze publicatie, geven geen enkele garantie op de juistheid, volledigheid of valuta van de inhoud van deze publicatie. Deze publicatie wordt verspreid met dien verstande dat noch de uitgever, noch iedere persoon die bij de totstandkoming van deze publicatie betrokken is professionele adviezen geeft. Artsen en andere lezers moeten de juiste klinische zorg voor elke individuele patiënt bepalen op basis van alle beschikbare klinische gegevens voor het individuele geval. De uitgever en iedere persoon die betrokken is bij het opstellen van deze publicatie, ontkent elke aansprakelijkheid die voortvloeit uit contract, nalatigheid of enige andere oorzaak van handelen, aan elke partij, voor de publicatie, voor de inhoud of de eventuele gevolgen van het gebruik ervan. (DSM-5) De definitie van alcoholverslaving Geen enkel problematisch patroon van alcoholgebruik dat leidt tot een klinische significante aantasting of nood, zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende criteria, die zich voordoen binnen een periode van twaalf maanden (Amerikaanse Psychiatrische Vereniging, 2013). Het is belangrijk op te merken dat onder oudere volwassenen sommige van deze criteria kunnen worden gewijzigd door het verouderingsproces of hun sociale rollen (bijvoorbeeld......................................................................................................................................................................................................................... Voortdurende alcoholgebruik, ondanks aanhoudende of herhaalde sociale of interpersoonlijke problemen veroorzaakt door of verergerd door de effecten van alcohol. Belangrijke sociale, beroepsmatige of recreatieve activiteiten worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van alcohol. Recidiverend alcoholgebruik in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is. Het alcoholgebruik wordt voortgezet ondanks het feit dat er sprake is van een blijvend of terugkerend lichamelijk of psychologisch probleem dat waarschijnlijk door alcohol kan worden veroorzaakt of verergerd. Tolerantie, zoals gedefinieerd met een van de volgende kenmerken: - De kenmerkende ontwenningsverschijnselen (d.w.z. autonome hyperactiviteit, handtrillingen, slapeloosheid, pseudosen, psychomotorische agitatie, en/of aanvallen) # De definitie van essentiële termen 5 # de diagnose - 1 symptoom of minder, geen diagnose - 2-3 symptomen, lichte alcoholgebruiksziekte - 4 à 5 symptomen, matige alcoholgebruiksziekte - 6 of meer symptomen, ernstige alcoholgebruiksziektes... Na behandeling, wordt 3-12 maanden onthouding als vroegtijdige remissie beschouwd. Meer dan 12 maanden wordt als aanhoudende remissie beschouwd. We hebben ook een aparte categorie ontwikkeld voor aanbevelingen die niet in de eerste plaats gebaseerd zijn op empirisch bewijsmateriaal, maar we zijn het er wel mee eens dat ze de beste klinische praktijk zijn. Voorbeelden hiervan zijn: optimale evaluatieprocedures en die met betrekking tot onderwijs en/of beleid. Deze aanbevelingen zijn gecategoriseerd als "C" voor consensus. We hebben het GRADE-proces niet gebruikt voor deze aanbevelingen. Andere oriëntatiegroepen hebben een soortgelijke benadering gevolgd, bijvoorbeeld British Association for Psychopharmacology Guidelines (Lingford-Hughes et al., 2012). Hoewel dergelijke aanbevelingen geen empirisch bewijs bevatten, zijn ze ook nuttig en belangrijk......................................................................................................................................................................................... De kwaliteit van het bewijsmateriaal voor elke aanbeveling wordt bepaald aan de hand van een onderzoek van de volgende factoren: 1) het ontwerp van de studie en de kwaliteit van de onderzoeken die zijn opgenomen, 2) de directheid van het bewijsmateriaal (generalisatie of toepasbaarheid) en 3) het vertrouwen dat de patiënten baat zullen hebben bij de behandeling. De kracht van elke aanbeveling wordt bepaald door een onderzoek naar de volgende factoren: 1) het evenwicht tussen de voordelen en de ongewenste effecten/risico's, 2) onzekerheid of variabiliteit van de waarden en voorkeuren van de patiënten en 3) de middelen in verband met de beheersopties. Zwakke aanbevelingen geven aan dat er ofwel sprake is van een nauw evenwicht tussen voordelen en nadelen (met inbegrip van negatieve effecten en behandelingskosten), onzekerheid over de omvang van de voordelen, onzekerheid of grote verschillen tussen de waarden en voorkeuren van de patiënten, of dat de kosten of de lasten van de voorgestelde ingreep niet gerechtvaardigd zijn. (Aangeraden uit Guyatt et al, 2008) Canadese richtlijnen inzake alcoholverslaving onder oudere volwassenen nr. AANBEVELING nr. 1: Voor vrouwen van 65 jaar en ouder wordt niet meer dan 1 standaarddrank per dag aanbevolen met maximaal 5 alcoholische dranken per week; voor mannen van 65 jaar en ouder wordt niet meer dan 1-2 standaarddranken per dag aanbevolen, waarbij niet meer dan 7 per week in totaal aanbevolen wordt. Alle patiënten (met inbegrip van oudere volwassenen) moeten minstens eenmaal per jaar onderzocht worden op alcoholgebruik (d.w.z. in het kader van een regelmatig lichamelijk onderzoek) en bij overgangen van de zorg (bijvoorbeeld toelating tot het ziekenhuis); screening moet vaker plaatsvinden als het consumptieniveau de richtlijnen voor het drinken met een laag risico overschrijdt, er zijn symptomen van een AUD, er is een familiegeschiedenis van AUD, de patiënt heeft op dit moment angst en/of depressie, zorgverleners die zich zorgen maken, of de oudere volwassene ondergaat grote veranderingen in het leven of overgangen. Het gebruik van alcohol is gebruikelijk bij oudere volwassenen, met een alcoholpromillage van 1-22% (Woodruff et al., 2009). Oudere vrouwen lopen een bijzonder risico op alcoholproblemen (Blow & Barry, 2002). Uit een recent onderzoek is gebleken dat een groter percentage oudere volwassenen (55-070 jaar) sterk gedronken heeft in vergelijking met jongere volwassenen, hoewel AUD, zoals gedefinieerd in de DSM-5, minder voorkomt bij oudere volwassenen (Kuerbis et al., 2014). Het is bekend dat het drinken van meer dan 100 g alcohol per week gepaard gaat met een hoger risico op alle oorzaken van de sterfte en andere schadelijke gezondheidseffecten, zoals een beroerte, hartfalen, kransslagaderziekten (met uitzondering van myocardiale infarct), een fatale hypertensieve aandoening, en een fatale aneurysma (Wood et al., 2018). De overmatige alcoholconsumptie onder oudere volwassenen kan het risico op verschillende gezondheidsvoorwaarden verhogen, waaronder hoge bloeddruk, hemorragie, diabetes mellitus, infecties, alcoholische leverziekte en gastro-intestinale aandoeningen, waaronder gastritis, maagulcera en maagbloedingen (Taylor et al., 2010); Mukamal et al., 2006; Baliunas et al., 2009; Diaz et al., 2002; Wakabeyashi et al., 2010). (Bagnardi et al., 2001) Te veel alcoholgebruik bij oudere volwassenen kan ook gepaard gaan met een verhoogd risico op cognitieve achteruitgang en dementie (Andersen et al., 2015) AUD is een risicofactor voor zelfmoord bij oudere volwassenen; AUD kan de kans op een isolement van slechte gezondheid en depressie verhogen (Canadian Coalition for Seniors 'Mental Health, 2006;Heisel & Links, 2005). Het kan moeilijk zijn om AUD bij oudere volwassenen te identificeren, omdat sommige tekenen en symptomen van problematisch gebruik vergelijkbaar zijn met leeftijdsgebonden gezondheidsomstandigheden, zoals slechte mobiliteit, cognitieve problemen en hoge percentages van meervoudige coorbiditeiten zoals vallen en breuken, die kunnen optreden als gevolg van alcoholgebruik (Johnston & McGovern, 2004; Chen & Yoon, 2017; Bjarko et al., 2019) De progressie van andere chronische ziekten bij oudere volwassenen kan ook AUD maskeren. Oudere volwassenen gebruiken vaak meerdere geneesmiddelen voor het behandelen van chronische ziekten en het gebruik van alcohol brengt risico's met zich mee voor schadelijke wisselwerkingen tussen alcohol en drugs. Bovendien nemen oudere volwassenen over het algemeen minder snel alcohol in beslag dan jongere volwassenen (Vestal et al., 1977;Tupler et al., 1995;Meier & Seitz, 2008;Andersen et al., 2015) wat leidt tot een risico op verhoogde effecten van alcohol bij oudere volwassenen, zelfs bij relatief lage consumptieniveaus. Het is belangrijk om de hoeveelheid en de frequentie van het alcoholgebruik nauwkeurig te bepalen om de consumptie in overeenstemming te brengen met de richtlijnen voor het drinken met een laag risico. Er wordt vaak verwezen naar het bepalen van hoeveel standaarddranken een persoon heeft geconsumeerd, maar er is geen internationale definitie van een standaarddrank. Verschillende landen zoals Australië, Nieuw-Zeeland en het Verenigd Koninkrijk ( VK) hebben lagere standaarddranklimiet dan Canada. In Canada is een standaarddrank 17.05 of 13,45 g zuivere ethanol. Dit komt overeen met een 12- ounce (341ml) fles van normale 5% bier, vijf ounces (142 ml) van 12% tafelwijn, of 1,5 ounces (43 ml) van 40% (80 proof) drank. Een recente meta-analyse heeft geleid tot een lager risico op morbiditeit bij 100 g ethanol of minder per week (Wood et al., 2018). Alcoholonthouding is de meest definitieve methode om te voorkomen dat een AUD begint. Voor oudere volwassenen die wel kiezen voor een AUD, is het beste advies om de inname te beperken tot ruim onder de nationale richtlijnen voor alcoholdrinking met een laag alcoholpromillage, met verdere vermindering als het individuele risico wordt verhoogd door een persoonlijk of familiegeschiedenis van een AUD, de gelijktijdige aanwezigheid van lichamelijke of geestelijke gezondheidsproblemen, of de neiging om te drinken om het hoofd te bieden aan de uitdagingen van het leven. Dit verschil is te wijten aan veranderingen in de lichaamssamenstelling met een afname van de mager lichaamsmassa en het volume van de distributie (Vestal et al., 1977) Bovendien neemt de alcoholconcentratie in het bloed toe bij oudere mannen (Pozzato et al., 1995) De klinische implicaties hiervan zijn onzeker, gezien de verwarrende factoren van vertraagde maaglezing en de mogelijkheid van een verhoogde first-pass-metabolisme (Moore et al., 2007;Ammon et al., 1996;Ferrerira, 2008;Meier en Seitz, 2008). De lever lijkt niet significant te veranderen ondanks de verminderde bloedstroom en levermassa in de lever (Moore et al., 2007;Ammon et al., 1996). Oudere volwassenen zijn gevoeliger voor de effecten van alcohol, omdat ze ouder worden door veranderingen in hun levensomstandigheden, physiologie, cognitieve capaciteit, gezondheidstoestand en de verhoogde kans op gebruik van meerdere geneesmiddelen (Kuerbis et al., 2014). Indirecte veranderingen zoals het uit elkaar vallen van het huwelijk, het verlies van pensioen of het verlies van werk, financiële druk, huiselijk geweld, gezondheidsvoorwaarden, of sociale isolatie kunnen leiden tot meer alcoholgebruik. Oudere volwassenen kunnen drinken om te vergeten, problemen te maskeren, sociale problemen te bevorderen, of het hoofd te bieden aan eenzaamheid, verveling, of depressie (Health Canada, 2002) Hoewel deze uitdagingen niet uniek zijn voor oudere volwassenen, kunnen ze zowel cumulatieve als onomkeerbare veranderingen in het alcoholmetabolisme worden. Oudere volwassenen kunnen gevoeliger zijn voor de effecten van alcohol ten gevolge van co-existente cognitieve achteruitgang, waaronder dementie (Kim et al., 2012;Ilomaki et al., 2015) en verminderde sterkte, evenwicht en behendigheid die het risico op een daling van alcoholrisico kunnen verhogen. Het gewicht van deze effecten is moeilijk te schatten vanwege de diversiteit van de oudere bevolking. Voor oudere volwassenen bevelen wij echter een reductie van 17% aan boven dat van de Canadese richtlijnen voor laag Risk Drinking, bovenop een reductie van 33% om rekening te houden met veranderingen in het alcoholmetabolisme. Dit zou leiden tot een totale vermindering van 50% van de huidige richtlijnen voor laag Risk Drinking voor gezonde oudere volwassenen, om een vergelijkbaar risico voor jongere volwassenen te behouden. Op basis van deze leeftijdsgebonden kwetsbaarheden moeten de lage drinkrichtlijnen voor oudere volwassenen lager zijn dan die voor de algemene bevolking van volwassenen. Voor gezonde vrouwen van 65 jaar en ouder mag niet meer dan 1 standaarddrank per dag worden geconsumeerd, met in totaal niet meer dan 5 per week. Voor gezonde mannen van 65 jaar en ouder mag niet meer dan 1-2 standaarddranken per dag worden geconsumeerd, met in totaal niet meer dan 7 per week. Elke week worden niet-drinkdagen aanbevolen om de vorming van gewoontes of een patroon van alcoholgebruik te vermijden. De verhoogde gevoeligheid voor de effecten van alcohol is niet altijd even groot. Sommige volwassenen worden steeds kwetsbaarder voor alcohol, al eerder in hun leven. Afhankelijk van de algemene gezondheidstoestand en het gebruik van geneesmiddelen, zouden sommige volwassenen de consumptie eerder dan 65 jaar moeten verminderen. Sommige oudere patiënten met AUD zijn vergrijzen met andere significante lichamelijke en geestelijke gezondheid coorbiditeiten. Gezien het verdwijnende karakter van ernstige, chronische, behandelingsresistente AUD en de gevolgen daarvan voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid, kan de tenuitvoerlegging van strategieën voor schadebeperking, zoals een Managed Alcohol Program, deel uitmaken van het continuüm van een uitgebreide evaluatie, doelstelling en beheersplan. Opkomende onderzoeken wijzen uit dat schadelijke reductiestrategieën succesvol kunnen worden uitgevoerd met gemarginaliseerde en moeilijk te bedienen bevolkingsgroepen (Collins et al., 2015;Stockwell et al., 2018). De belangrijkste kenmerken van de vermindering van de schade zijn zeer relevant voor oudere volwassenen. Humanisme, pragmatisme, individualisme, autonomie en incrementalisme (Hawk et al., 2017) sluiten allemaal aan bij persoonlijke beoordeling en zorg voor oudere volwassenen. Een uitgebreide benadering van de zorg voor oudere volwassenen met AUD beschikt over persoonlijke zorg, holistische evaluatie en doelstelling. Kleine en aanvullende doelstellingen zijn de belangrijkste kenmerken van zorgplanning (Amerikaanse Geriatrics Society, 2012). Veel oudere volwassenen kunnen het alcoholgebruik verminderen met strategieën om de schade te verminderen. Het integreren van schadevermindering met een uitgebreide geriatrische benadering kan de betrokkenheid van oudere volwassenen bij hun herstel ondersteunen (Han, 2018). De evaluatie van strategieën ter vermindering van de schade moet zich wellicht concentreren op gezondheidsresultaten, zoals verminderde dalingsfrequentie in plaats van alleen de vermindering van de consumptie van stoffen. Harm reductiestrategieën zijn goed geplaatst in het continuüm van de zorg voor oudere volwassenen met AUD of risicodrinken. Niet alleen zullen deze strategieën helpen bij het verminderen van het alcoholgebruik, ze kunnen ook de medische en geestelijke gevolgen van AUD verminderen. De alcoholische dranken moeten worden gesipt en niet gegulpt. Ze kunnen worden verdund met alcoholvrije dranken en worden afgewisseld met alcoholvrije dranken. In het algemeen mag alcohol niet worden gedronken in riskante situaties of bij het uitvoeren van riskante activiteiten (Butt et al., 2011). Het is een uitdaging om de begrippen standaarddranken en een laag risico voor de consument te verspreiden (Stockwell et al., 2018). Bovendien zijn veel consumenten niet op de hoogte van de potentieel schadelijke effecten van alcohol. Labels op alcoholische producten met informatie die standaarddranken bevat, de richtlijnen voor het drinken met een laag riool, en alcohol gerelateerde risico's en schadelijke effecten zouden deze informatie op de plaats van consumptie presenteren. De standaard dranketiketten zijn bedoeld om de drinkers te informeren en te begeleiden bij hun alcoholgebruik. Deze informatie zou met name nuttig kunnen zijn voor oudere volwassenen. In Australië en Nieuw-Zeeland zijn enkele voordelige best practices geïdentificeerd, waaronder de etikettering van alcoholische producten met het aantal standaarddranken in dat product (Food Standards Australia - Nieuw-Zeeland, 2014). De effectiviteit van de standaard dranketikettering is ook aangetoond in het Verenigd Koninkrijk. In één onderzoek kon ongeveer 74% van de oudere volwassenen de aanbevolen drinkgrenswaarden niet correct identificeren, meer dan 80% ervan overtuigd zijn dat ze de alcoholconsumptie-eenheden konden volgen die werden aangeboden bij de presentatie met gelabelde alcoholproducten (Holley-More, 2016). Het Canadese centrum voor alcoholgebruik en -verslaving (CCSA) benadrukt de voordelen van de standaard-etikettering van dranken en stelt de toepassing daarvan in Canada voor (CCSA, 2015). Voordelen van de standaard-etikettering van dranken zijn onder meer het besef van het aantal standaarddranken in de drinkcontainer, het onderwijs over de richtlijnen voor dranken met een laag gehalte, het nut bij screening, de korte interventie en de verwijzing naar de behandeling, en het informeren van aanbevelingen voor andere strategieën voor alcoholbeperking (Nationale Raadgevende Commissie voor alcoholstrategie, 2015). Al deze voordelen zijn belangrijk voor oudere volwassenen. Alle patiënten (met inbegrip van oudere volwassenen) moeten ten minste eenmaal per jaar worden onderzocht op alcoholgebruik (d.w.z. als onderdeel van zijn normale fysieke onderzoek) en bij overgangen van de zorg (d.w.z. toelating tot het ziekenhuis). Screening moet vaker plaatsvinden als de consumptieniveaus de richtlijnen voor het drinken met een laag risico overschrijden, er zijn symptomen van een AUD, er is een familiegeschiedenis van AUD, de patiënt heeft momenteel angst en/of depressie, zorgverleners die uiting geven aan bezorgdheid, of de oudere volwassene ondergaat grote veranderingen of overgangen. Beste praktijkrichtlijnen bevelen aan dat alle volwassenen van 18 jaar en ouder jaarlijks worden gescreend door hun primaire zorgtherapeuten om het niveau van alcoholgebruik te bepalen (Oleski et al., 2010;Mitchell et al., 2012;Moyer, 2013;Spithoff & Kahan, 2015) De primaire zorginstelling is ideaal voor regelmatige screening bij oudere volwassenen, gezien het feit dat zij waarschijnlijk meerdere malen per jaar een arts zullen zien (Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), 1998). Naast de routinematige jaarlijkse screening, zou screening moeten plaatsvinden als er bepaalde fysieke symptomen aanwezig zijn (hieronder vermeld), zorgverleners uiting geven aan bezorgdheid over het alcoholgebruik van hun dierbaren, of significante veranderingen in het leven of overgangen optreden (SAMHSA), 1998), omdat deze omstandigheden soms geassocieerd worden met problematisch alcoholgebruik. Onderzoekers hebben gesuggereerd dat zorgverleners buiten de primaire zorg betrokken zouden moeten zijn bij alcoholscreening voor oudere volwassenen. Ziekenhuis- en thuiszorgverleners met toegang tot geïsoleerde en thuisgebonden oudere volwassenen worden bij voorkeur geplaatst voor niet-bedreigende screening op alcoholmisbruik en at risk drinking (Raschko, 1990; Adams et al., 1992;SAMHSA, 1998;Schonfeld et al., 2015). Deze screening kan ook plaatsvinden op culturele of religieuze plaatsen, vanwege mogelijke verschillen in toegang tot de gezondheidszorg (Mulia et al., 2011). De APA wijst er verder op dat artsen op hun hoede zijn voor het uitbuiten van schaamte of verlegenheid in het proces van psychologische interventies (APA, 1998). Opmerkelijk, oudere leeftijd, niet-zwart ras, en hogere scores op screeningsmaatregelen zijn gekoppeld aan een hoger gemeld persoonlijk ongemak met alcohol gerelateerde discussie en een verminderde kans op eerlijkheid over het gemelde alcoholgebruik (Broyles et al., 2012). Ook wordt aanbevolen om kwesties met betrekking tot alcoholgebruik te koppelen aan een medische aandoening of aan de lichamelijke gezondheid van oudere volwassenen om de discussie over de lichamelijke zorg beter te laten verlopen. Het begrijpen van de mondelinge mededeling van de senior, het luisteren naar de inhoud in het kader van het leven van de oudere volwassene, het behandelen van zaken die volgens de oudere volwassene misschien moeten worden betwist, het gebruik van een non-confrontational en ondersteunend interview stijl, zoals motivatie interviewing, (SAMHSA, 1998). Als het gebruik, de hoeveelheid, de frequentie, de context of de gevolgen van alcohol zorgwekkend zijn, moet een gevalideerde screeningtest worden gebruikt. Hoe comfortabeler de primaire zorgverlener in gesprek is, hoe groter de kans is dat hij zinvolle informatie vindt over de gezondheid van de patiënt. Volgens de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (1998) is het belangrijk om de autonomie van een oudere volwassene te respecteren, bijkomende informatie van familieleden, vrienden of andere formele en informele verzorgers, waardoor het moeilijk is om volledige en nauwkeurige antwoorden te krijgen van een respondent. Hoewel het belangrijk is om de autonomie van een oudere volwassene te respecteren, is het van belang dat de aanvullende informatie van familieleden, vrienden of andere formele en informele verzorgers noodzakelijk kan zijn in situaties waarin de beoefenaar redenen heeft om aan te nemen dat een waarheidsgetrouwe reactie onwaarschijnlijk is (SAMHSA, 1998). indien nodig (SAMHSA, 1998) Een lijst van beschikbare middelen, zowel lokaal als on line, moet beschikbaar zijn om patiënten en hun gezinnen te helpen. Bij het selecteren van een goedgekeurd screeningsinstrument is het belangrijk na te gaan of het hulpmiddel gevoelig is voor de veranderingen bij oudere volwassenen, het stigma in verband met geestelijke gezondheid en verslavingen, niet afhankelijk is van intact geheugen, en niet te veel afhankelijk is van de DSM 5 criteria voor een AUD (Graham, 1986;Han & Moore, 2018). In tabel 1 worden screeningsinstrumenten opgesomd die worden gebruikt voor oudere volwassenen, met commentaar op hun specifieke ontwerp voor oudere volwassenen, de tijd die nodig is om het hulpmiddel te beheren, en een beschrijving van de voor- en nadelen van elk hulpmiddel. In het algemeen kunnen screeningsinstrumenten die speciaal zijn ontwikkeld voor oudere volwassenen beter presteren dan screeningsinstrumenten die ontwikkeld zijn voor de algemene bevolking. Een n-beoordeling volgt logischerwijs op het moment dat een persoon positief heeft gescreend voor een AUD. Zodra meer details zijn verkregen, kan een geïndividualiseerd behandelingsplan worden aanbevolen, onderhandeld en uitgevoerd, afhankelijk van de beschikbare middelen. De evaluatie zal niet alleen het behandelingsproces, maar ook de diensten die nodig zijn na de behandeling om succes te garanderen. Zodra screening is voltooid, moeten degenen met een AUD of mensen met een verhoogd risico drinkvermogen een uitgebreidere evaluatie krijgen. Verdere bepaling van het huidige alcoholgebruik moet worden gedaan in combinatie met de uitgebreide evaluatie. Gezien het gelijktijdig risico van medische en gezondheidseffecten van zowel acuut als chronische alcoholmisbruik, kunnen veel fysieke, cognitieve en geestelijke gezondheidsdomeinen worden beïnvloed. Dit kan leiden tot verminderde sociale omstandigheden, werking en cognitieve capaciteit. Afhankelijk van servicemodellen, toegang tot middelen en het punt van toegang tot het gezondheidssysteem van oudere volwassenen, kan het proces van de uitgebreide evaluatie worden uitgevoerd door ofwel een primaire zorg of een speciale zorgdienst. De uitgebreide evaluatie kan een mechanisme zijn om een persoonsgericht zorgplan op gang te brengen dat gericht is op de individuele doelstellingen en korte interventiestrategieën. Het gebruik van motivatieverbeteringen (interviewing en doelstelling) kan deel uitmaken van het evaluatieproces voor de oudere volwassene. Een cruciaal onderdeel van het uitgebreide evaluatieproces is de opname van de secundaire geschiedenis van de zorgverlener of zorgpartner. Zodra afzonderlijke domeinen binnen de uitgebreide evaluatie zijn geïdentificeerd voor verdere evaluatie of beheer, kan een latere interventie samenwerking tussen zorgverleners vereisen voor de implementatie van geïntegreerde zorg. Het is aanbevolen dat artsen in de primaire zorg een grondige evaluatie uitvoeren van patiënten met positieve resultaten op het scherm om te bepalen of de patiënt een risicodrinker is of een AUD heeft (Spithoff & Kahan, 2015). Meer gespecialiseerde evaluaties kunnen nodig zijn in complexe, gelijktijdige zorgsituaties. # Assessment of Alcohol Use Disorder in Older Adults # AANBEVELING 9: # AANBEVELING 10: Beoordeel oudere volwassenen met AUD voor een cognitieve handicap met behulp van een gevalideerd hulpmiddel elke 12 maanden of zoals aangegeven. In geval van een cognitieve beperking, herhaal de cognitieve evaluatie op 6 en 12 maanden na een vermindering of stopzetting van alcohol, om te beoordelen of er sprake is van verbetering. In het behandelingsplan moet de tijdlijn en procedure voor continue evaluatie van de klinische resultaten en de effectiviteit van de behandeling worden gespecificeerd. Gezien de substantiële impact van AUD op het potentieel om de zwakheid en de cognitieve achteruitgang te versnellen en de daaropvolgende invloed op de cognitieve capaciteit, moeten de mogelijkheden om de cognitieve werking te beoordelen worden gezocht op een routinematige planning. Een gevalideerd instrument zoals de Montreal Cognitive Assessment (MOCA) moet worden gebruikt. Op zijn minst moet er een jaarlijkse evaluatie plaatsvinden voor mensen met AUD- of risicoalcoholgebruik, maar een verhoogde frequentie kan worden geactiveerd wanneer er veranderingen zijn in alcoholgebruikpatronen (verhoging, vermindering, of stopzetting). Ook moeten acute medische ziekten, delirium of een patroon van functionele achteruitgang aanleiding geven tot een herevaluatie van de kennis en functie van alcoholgebruik. Een lcohol-gebruiksziekte valt op een spectrum van milde, matige en ernstige problemen. Het kan ook worden gecompliceerd door gelijktijdige geestelijke gezondheid, fysieke of sociale problemen, vooral bij oudere volwassenen. Een scala van behandelingsbenaderingen en locaties is daarom nodig om de patiënt het beste aan te passen aan de noodzakelijke diensten. Het behandelingsproces zal ook het plan voor opvolging of nazorg informeren, om te helpen bij het aannemen van de noodzakelijke levensstijl en zorgveranderingen. Er zijn significante aanwijzingen die het gebruik van korte interventies ondersteunen (b.v. motivatieverbetering en kort advies) onder oudere volwassenen (Fleming et al., 1999; Gordon et al., 2003;Fink et al., 2005;Schonfeld et al., 2010;Moore et al., 2011;Schonfeld et al.., 2015). SBIRT-initiatieven verminderen het probleem van het drinken onder oudere volwassenen, die anders onopgemerkt zouden kunnen blijven bij de diensten voor het gebruik van stoffen (Schonfeld et al., 2010). (Schonfeld et al., 2010; De minst ingrijpende of invasieve behandelingsmogelijkheden, zoals gedragsinterventies, dienen aanvankelijk te worden onderzocht met oudere volwassenen die een milde AUD hebben. Deze eerste benaderingen kunnen ofwel als een voorbehandelingsstrategie of als behandeling zelf functioneren. AUD bij oudere volwassenen presenteert zich als een spectrumaandoening (Amerikaanse Psychiatrische Vereniging, 2013). Sommigen zullen een chronische, ernstige ziekte vertonen, terwijl anderen last hebben van AUD als gevolg van recentere, moeizame veranderingen in het leven. Mild AUD kan reageren op lagere niveaus van interventie met passende begeleiding en ondersteuning, zoals de praktijk van Screening, Brief Intervention en Referral for Treatment (SBIRT), dat is gericht op patiënten, geeft relevante voorlichting, en is gebaseerd op motiverende interviews (Babor et al., 2007). In een steekproef van alcohol-afhankelijke veteranen vond Oslin et al (2014) deelnemers die via telefoon of in-personal in een kliniek voor primaire zorg werden behandeld en minder drinkdagen hadden dan deelnemers aan standaardbehandelingsprogramma's, speciale programma's, poliklinisch verslavingsprogramma's (Oslin et al., 2014). Behaviourale interventie mag het gebruik van farmacotherapie niet uitsluiten wanneer dit is aangegeven. De opname van aanvullende behandelingsmogelijkheden, zowel gedrags- als farmacologische, in de primaire zorg die dichter bij het huis van een oudere volwassene ligt, verhoogt de toegang en de werkzaamheid. Naltrexon en acamprosaattherapie kunnen gebruikt worden voor de behandeling van AUD bij oudere volwassenen, zoals aangegeven, met aandacht voor contra-indicaties en bijwerkingen. Naltrexon kan gebruikt worden voor zowel alcoholreductie als onthouding, terwijl acamprosaat gebruikt wordt om onthouding te ondersteunen. In het algemeen begint u langzaam met lage doses en titreert u langzaam, met aandacht voor een open communicatie met de patiënt. Voor de behandeling van AUD bij oudere volwassenen kan gebruik worden gemaakt van naltrexon en acamprosaat-apotheken, zoals individueel is aangegeven. De contra-indicaties omvatten geavanceerde leverziekte voor naltrexon en nierziekte voor acamprosaat. De systematische onderzoeken van cochrane hebben de effectiviteit van beide geneesmiddelen vastgesteld in het kader van een gebrek aan therapeutische alternatieven. Gezien hun zeer verschillende werkingsmechanismen is een passende klinische selectie vereist. Naltrexon kan worden gestart wanneer personen nog steeds drinken om het genot of de versterking te verminderen. Reductie, zelfs tot het punt van onthouding, is mogelijk. Acamprosaat is echter het best te starten wanneer een aantal dagen van onthouding is bereikt, met het doel onthouding te handhaven. Om bijwerkingen en mogelijke geneesmiddeleninteractie te verminderen, wordt geadviseerd de dosis laag en langzaam te titreren. Farmacotherapie voor een oudere volwassene met AUD vereist een goede communicatie tussen de arts en de patiënt met betrekking tot de aandoening, de rol van geneesmiddelen en het belang van niet-farmaceutische behandeling. Pharmacotherapie met passende follow-up kan worden gestart in elke klinische omgeving, met inbegrip van de gemeenschap, ziekenhuis, langdurige zorg, of na een gecontroleerd medisch ontwenningsprogramma. Bewijzen met betrekking tot het gebruik van gabapentine en topiramaat zijn eveneens herzien (Johnson et al., 2007;Blodgett et al., 2014;Mason et al., 2014;Nunes, 2014;Kranzler & Soyka, 2018) maar er werd slechts een beperkt voordeel van deze anticonvulsiva gevonden in vergelijking met de eerstelijntherapieën naltrexon en acamprasaat (Pani et al., 2014) en bovendien, een cognitieve handicap, sedatie, geneesmiddelinteractie, en het potentieel voor misbruik van gabapentine ontmoedigde hun aanbeveling voor oudere volwassenen (Mersfelder & Nichols, 2015; Health Canada, 2016; Bonnet & Scherbaum, 2017;Lyndon et al., 2017). Oudere volwassenen die een AUD hebben, of risico lopen op AUD, hebben vaak meerdere risicofactoren die verband houden met coorbiditeiten, psychische aandoeningen of sociale veranderingen zoals sociale isolatie (Koninklijke College van Psychiateurs, 2015;CCSA, 2018) Historische trauma's en rouw zijn bijkomende gemeenschappelijke risicofactoren. Psychosociale interventies die zich concentreren op het samenspel van de levensloop van de oudere volwassene en coorbide omstandigheden kunnen gunstig zijn en het drinken verminderen. Bij het overwegen van het continuum van screening, identificatie, uitgebreide evaluatie en interventie is er een positieve reactie geweest op korte interventies wanneer gekoppeld aan screening en identificatie, ongeacht leeftijd (Fleming et al., 1999). Over het algemeen kunnen oudere volwassenen een beter herstel en een beter welzijn bereiken door middel van psychosociale interventies van gemengde leeftijden of leeftijden, hoewel voor vele andere sociale, epidemiologische, medische en levensloopredenen de voorkeur kan worden gegeven aan leeftijdsspecifieke benaderingen (Moy et al., 2011;A. Kuerbis & Sacco, 2013). Interventies zoals motivatieverbeteringen, Anonieme of SMART-herstel, cognitieve harttherapie, ondersteunende therapie, onderwijsmodellen en geïntegreerde zorgbenaderingen hebben aangetoond voordeel te hebben voor oudere volwassenen met een Substance Use Disorder (Lemke & Moos, 2003;Morin et al., 2004). Gezien de verwachte toename van het oudere volwassen cohort en de vele complexe geestelijke gezondheid en medische coorbiditeiten die zich voordoen bij veroudering, primaire zorg, speciale medische zorg en geestelijke zorgverleners, moeten zij vertrouwd worden gemaakt met het continuüm van screening, identificatie en interventiemogelijkheden. Afhankelijk van de ernst van AUD en gelijktijdige omstandigheden, kunnen geïntegreerde zorgmogelijkheden nodig zijn (Oslin et al., 2006;Caputo et al., 2012). Algemeen aanvaarde technieken die de strategieën van oudere volwassenen verbeteren omvatten gestructureerde, maar flexibele programma's, een focus op zelfwaardering, individuele en groepsopties en opname van een vertrouwde familie of vriend (CCSA, 2018). Daarnaast is de verstrekking van verslavingsdiensten nodig om de toegang voor oudere volwassenen te verbeteren, met inbegrip van hulpverlening, door middel van serviceontwikkeling en innovatie, waaronder thuisbezoeken voor huisgebruik (Advisory Panel on Substance Misuse, 2017). De kwaliteit van de relatie tussen de patiënt en de zorgverlener is een belangrijke bepalende factor voor succes. Integratie met primaire zorg via een huisarts of andere leden van het team voor primaire zorg verbetert zowel de toegang tot als de continuïteit van de zorg. De begeleiding hoeft niet ingewikkeld te zijn. Terugkoppeling naar enige vooruitgang, aanmoediging en scheiding van het drinken van de persoonlijke identiteit van de patiënt zijn belangrijke benaderingen. Praktische adviezen om triggers zoals drinkpartners of instellingen te vermijden, evenals omleidingen naar gezondere bezigheden met familie of vrienden. Dagelijkse wandelingen kunnen helpen naast andere benaderingen om eenzaamheid, verveling, angst, depressie of trauma aan te pakken. In een sterke relatie kunnen ook patiënten voorzichtig worden uitgedaagd als ze hun drinken of effect ontkennen. Het herstel is een proces, niet een gebeurtenis, en profiteert van langdurige, ondersteunende relaties met zorgverleners. Naadloze, uitgebreide zorg is nodig voor alle mensen die worstelen met een Substance Use Disorder. Er is een scala van medische ontwenningsmanagementdiensten beschikbaar, waaronder thuis-, niet-medische voorzieningen, en ziekenhuizen met medische controle (Mee-Lee et al., 2013). Voorgeschiedenis van delirium tremens, aanvallen, of een gecompliceerde terugtrekking is een voorspeller van latere ontwennings- gerelateerde complicaties. Oudere volwassenen met meerdere gelijktijdige omstandigheden lopen een extra risico op verhoogde morbiditeit en sterfte. Naast de American Society of Addiction Medicine Criteria, een gevalideerd screening-instrument zoals de prediction of alcohol diswallowment severity scale (Maldonado et al., 2014); wordt aanbevolen om oudere volwassenen te zorgen voor het voorkomen van complicaties. Ongeacht de locatie van de dienst, worden benzodiazepines beschouwd als de voorkeurstherapie voor het behandelen van de symptomen van alcoholontwenningsverschijnselen, waaronder aanvallen en delirium, voor alle leeftijdsgroepen (Mayo-Smith, 1997;Holbrook et al., 1999;Kraemer et al., 1999;Lingford-Hughes et al., 2004;Oslin & Zajani, 2016). Voor oudere volwassenen wordt aanbevolen kortwerkende benzodiazepinen (b.v. lorazepam of oxazepam) te gebruiken. Benzodiazepinen met een langere halfwaardetijd (b.v. Chlordiazepoxide en diazepam) een risico op oversedatie (Mayo-Smith, 1997;Le Roux et al.., 2016). Terwijl onderzoek naar doseringsschema' s voor oudere volwassenen beperkt is, hebben oudere patiënten in een symptoomtriggered protocol een verminderde gebruiksduur en dosis vergeleken met de vaste schemagroep. (Kraemer et al., 1999;Taheri et al., 2014). Bij het behandelen van alcoholontwenningsverschijnselen bij oudere volwassenen is het het beste om gebruik te maken van de Clinical Institute Rewallation Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) -sympathy score met protocollen waarbij gebruik wordt gemaakt van een kortwerkende benzodiazepine zoals lorazepam. Men moet ook goed rekening houden met comorbiditeiten om complicaties te voorkomen. Bij patiënten met bepaalde co-morbiditeiten, zoals het gebruik van hoge dosis-opiaten voor chronische pijn, of ernstige lever- of ademhalingsziekten, bestaat een hoger risico op benzodiazepine-gerelateerde complicaties zoals aspiratiepneumonie, encefalopathie, en een overdosis opioïden. Bij onderzoek wordt ook aanbevolen om thiamine, magnesium, multivitaminen en ondersteunende zorg te gebruiken indien geïndiceerd (Mayo-Smith, 1997; Kraemer et al., 1999;Lingford-Hughes et al., 2004;Negle, 2012;DiBartoloo & Jarosinski, 2017) Als een strategie voor de vermindering van de schadelijke gevolgen voor oudere volwassenen in gecontroleerde omgevingen, waar medische terugtrekking niet beschikbaar is of wenselijk wordt geacht, wordt aanbevolen om rekening te houden met een strategie voor het verminderen van de schadelijke gevolgen van alcoholgebruik. Een basis van dagelijkse alcoholconsumptie, in standaarddranken, die acute vergiftiging en ontwenningsverschijnselen voorkomt, is nodig. Alcohol moet worden geleverd in een gemeten hoeveelheid, verspreid over de dag. De alcoholverdwijning kan variëren van agressiever bij 1 standaarddrank elke 3 dagen, tot een matigere alcoholopname bij 1 standaarddrank per week, of een lichte afbouwing bij één standaarddrank elke 2-3 weken, zoals wordt getolereerd. De tolerantie van de alcoholverdwijning wordt bepaald door individuele neuroaanpassing aan de verminderde alcohol en is moeilijk te voorspellen. Daarom vereist een langzame, geïndividualiseerde aanpak. Het eindpunt kan verschillen met de bereidheid van de zorginstelling om alcohol permanent aan de bewoners te verstrekken, in evenwicht met het risico van schadelijke gevolgen als gevolg van gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen of gelijktijdige gezondheidsvoorwaarden. Deze aanbeveling vereist verder onderzoek op het gebied van indicaties, milieu en tapering protocollen. Er kan geen bewijs worden gevonden om deze aanbeveling te ondersteunen dan niet gepubliceerde klinische rapporten. Wernicke's encefalopathie gebruikt stabiele alcoholdoses als een schadelijke reductie benadering om mensen met een ernstige, chronische AUD te betrekken. Dit kan al dan niet gepaard gaan met een taper in de tijd (Podymow et al., 2006;Pauly et al., 2018) AANBEVELING nr. 18: (Phillips et al., 1952;Victor & Collin, 1989;Wood & Currie, 1995;Cook et al., 1998;National Clinical Cordance Centre for Acute and Chronic Conditions (NCGCACC), 2017). Aanbevelingen over de dosering en de duur van de thiaminebehandeling zijn extrapolaties uit basiswetenschappelijke en klinische rapporten (Thomson & Marshall, 2006;Lingford-Hughes et al., 2012;NCGCACC, 2017), maar een recente systematische evaluatie heeft aangetoond dat er onvoldoende aanwijzingen zijn voor aanbevelingen voor de dosis, de frequentie, de route en de duur van de thiaminebehandeling (Day et al., 2013). Als gevolg van de verminderde absorptie van thiamine bij patiënten met AUD, werd een significante verbetering aanbevolen met doses van 200 mg intramusculair per dag vergeleken met een lagere dosis (Ambrose et al., 2001). Dit is een gebied dat nader onderzocht moet worden. Clinical Practice Guidelines zijn van beperkt nut als de toegang niet beschikbaar is voor mensen in nood. Psychosociale behandelingen zijn vaak zeer beperkt, indien ze beschikbaar zijn in veel Canadese gemeenschappen. Ook de meerderheid van de Canadese provincies bieden geen dekking voor naltrexon en acamprosaat voor AUD via hun provinciale drugsplannen. Advocaat is vereist door zorgverleners, patiënten en hun gezinnen om ervoor te zorgen dat passende zorg inderdaad beschikbaar is binnen een op bewijsmateriaal gebaseerd zorgsysteem. Het gebruik van zware alcohol veroorzaakt verhoogde leverenzymen door levertoxiciteit en veranderingen in de rode bloedlichaampjes (Rosman, 1992;Sharpe, 2001). GGT en MCV zijn biotechnologische markers die kunnen worden gebruikt om de terugkeer naar normale waarden te controleren na behandeling (Rosman, 1992;Sharpe, 2001). Het zijn geen gevoelige indicatoren van onthouding, maar slechts een weerspiegeling van de aanwezigheid van zwaar alcoholgebruik en de fysiologische effecten daarvan. Het kan worden gedeeld met patiënten die de voordelen van verminderd alcoholgebruik of onthouding voor hun gezondheid aantonen. Als de patronen van het alcoholgebruik veranderen, kan de invloed op de lichamelijke en geestelijke gezondheid regelmatig opnieuw worden onderzocht en opnieuw worden bekeken om meer actuele interventies en opties voor het beheer aan te geven. Andere aandoeningen, voorheen toegeschreven aan het gebruik van alcohol, kunnen ontmaskerd worden. Bijvoorbeeld, onbedoelde zelfverwonding kan optreden bij acute vergiftiging, maar wanneer het gebruik van alcohol wordt verminderd, kunnen gelijktijdige depressieve symptomen zichtbaar worden die een evaluatie van het zelfmoordrisico en de behandeling van antidepressiva vereisen. Als alternatief, kan het functioneren verbeteren, wat leidt tot veranderingen in levensomstandigheden en ondersteuning. Individuele en/of gezinsovergangen kunnen ook gevolgen hebben voor het succes van de behandeling. Veel mensen die zich verzetten tegen een AUD kunnen deze preoperatief niet openbaar maken. Diagnose wordt vaak gemaakt tijdens de postoperatieve periode met de komst van acute terugtrekking compliceren van het herstel van de patiënt, het verlengen van hun verblijf, en eventueel vereist ICU toelating (Tonnesen et al., 2015). Twee Cochrane reviews hebben verminderde complicaties en verblijfsduur aangetoond met preoperatieve alcoholstop (Oppedal et al., 2012;Egholm et al., 2018) Deze interventie vereist een georganiseerde screening, evaluatie, passende terugtrekking, en behandeling met geneesmiddelen, evenals psychosociale begeleiding om te helpen bij het handhaven van onthouding. Voor degenen die niet in staat zijn of onwillig zijn om onthouding of een laag risico alcoholgebruik te bereiken, wordt duidelijke communicatie met het behandelingsteam geadviseerd om mogelijke complicaties voor te bereiden. Deze klinische aanbevelingen worden versterkt in een sterke relationele context van open communicatie, vertrouwen, empathie en ondersteuning. De therapeut is een partner in het individuele recovery traject dat ondersteuning, aanmoediging en correctie biedt, indien nodig. Recovery is een proces, niet een gebeurtenis. Meer kan en moet worden geboden om oudere volwassenen te ondersteunen. De aanbevelingen in deze richtlijnen zijn ontwikkeld door middel van een onderzoek van bestaande literatuur en bewijzen. Er is een gebrek aan literatuur met betrekking tot een aantal belangrijke kwesties met betrekking tot onderzoek in oudere volwassenen. Deze gaten weerspiegelen mogelijkheden voor verdere studie. Sommige van de gebieden die aanvullende onderzoek nodig hebben om verbeterde medische zorg voor oudere volwassenen met AIDS te ondersteunen: De aanpak is gericht op het creëren en verbeteren van een soepel continuüm voor AUD voor oudere volwassenen, dat zich uitstrekt van screening tot recovery. - De werkzaamheid van oraal thiamine additief ter voorkoming van het syndroom van Wernicke-Korsakoff bij aanhoudende chronische, zware drinkers en klinische praktijkrichtlijnen inzake thiaminedoses en wijze van gebruik bij het terugtrekken van alcohol. - De aanpak van AUD-advies en ondersteuning van specifieke oudere volwassenen. - De toepassing van de beste praktijken voor het beheersen van alcoholgebruik in tegenstelling tot het afwentelen van geneesmiddelen. - De rol van alcohol bij vallen bij oudere volwassenen.
8,114
6,072
b4d4c4b70995d8e1eaee62e4f6541f7902ba274d
cma
Niets De aanbevelingen in deze richtlijn zijn een consensus van het Alberta Provincial Head and Neck Tumor Team en zijn een synthese van momenteel geaccepteerde benaderingen van het management, afgeleid uit een herziening van relevante wetenschappelijke literatuur. Clinici die deze richtlijnen toepassen, moeten in overleg met de patiënt, onafhankelijk medisch oordeel gebruiken in het kader van individuele klinische omstandigheden om direct zorg te geven.Het Tumor Team erkent dat de behandeling van orofarynx kanker snel evolueert en als zodanig zal er enige variatie zijn in de nuances van de behandeling. Alle kankermedicijnen die in de richtlijnen worden beschreven, worden gefinancierd in overeenstemming met het Outpatient Cancer Drug Benefit Program, zonder kosten, aan in aanmerking komende inwoners van Alberta, tenzij anders expliciet vermeld. Voor een volledige lijst van gefinancierde geneesmiddelen, specifieke indicaties en goedgekeurde voorschrijvers, verwijzen wij u a.u.b.b. Het effect van orofaryngeale kanker op de gezondheid van de bevolking in Canada is moeilijk te beoordelen omdat de incidentiecijfers grotendeels worden beschreven in combinatie met andere hoofd-halssubsites.De orofarynx is het gedeelte van de farynx dat achter de mondholte ligt, tussen de nasofarynx en de hypofarynx. De subsites van de orofarynx zijn de basis van de tong, tonillaire regio, zachte gehemelte, en faryngeale wand. Squamous cell carcinomen zijn goed voor de overgrote meerderheid (190%) van de orofarynx kankers. 1 patiënten met orofarynx kanker zijn vaak asymptomatisch totdat de tumor een significante omvang bereikt of metastaseert tot een lymfklier in de hals. Ongeveer 70% van de patiënten die in een vergevorderd stadium aanwezig zijn bij kankerspecialisten (fase III of IV). 2 In Alberta hebben we ook een verhoogde incidentie van HPV-gerelateerde orofaryngeale kanker. 3 HPV16 is goed voor 90-95% van HPV-positieve orofaryngeale kankers. 4 Hoewel verbeterde overlevingscijfers zijn vastgelegd in HPV-positief in vergelijking met HPV-negatieve patiënten, zijn 5 huidige behandelingsmethoden vergelijkbaar. De behandelingsmogelijkheden voor orofaryngeale kanker omvatten operaties, straling en chemotherapie. Afhankelijk van het stadium van de tumor, subsite en de prestaties van de patiënt, kunnen deze behandelingen worden aangeboden als monomodaliteit of gecombineerde modaliteit. Moleculair gerichte therapieën ontstaan ook en zullen worden opgenomen in de behandelingsrichtlijnen, omdat er aanwijzingen beschikbaar komen. De deelnemers van de leden van het Alberta Provincial Head and Neck Tumor Team aan de ontwikkeling van deze richtlijn waren vrijwillig en de auteurs hebben geen vergoeding ontvangen voor hun bijdragen. Er was geen directe betrokkenheid van de industrie bij de ontwikkeling of verspreiding van deze richtlijn. CancerControl Alberta erkent dat hoewel industriële ondersteuning van onderzoek, onderwijs en andere gebieden noodzakelijk is om patiëntenzorg te bevorderen, dergelijke steun kan leiden tot potentiële belangenverstrengelingen. Sommige leden van het Alberta Provincial Head and Neck Tumor Team zijn betrokken bij onderzoek gefinancierd door de industrie of andere potentiële belangenverstrengelingen. Echter, de ontwikkelaars van deze richtlijn zijn ervan overtuigd dat zij op een onbevooroordeelde wijze is ontwikkeld. De leden van het Alberta Provincial Head en het Neck Tumor Team hebben de resultaten van een milieu-evaluatie van gepubliceerde richtlijnen voor de klinische praktijk (CPG's) over de behandeling van orofaryngeale kanker individueel herzien. Op basis van deze evaluatie heeft de Executive de richtlijnen voor de National Comprehensive Cancer Care (NCCN) ondersteund. 6 3. Tijdens een vergadering van september 2014 heeft de Executive de aanbevelingen van het NCCN voor de behandeling van orofaryngeale kanker geëvalueerd en herzieningen gedaan op basis van de context om de relevantie van de lokale praktijk te garanderen. Latere teleconferenties van de Executive waren nodig om de aanbevelingen te verfijnen. - De ontwerpaanbevelingen werden vervolgens aan alle leden van het Provincial Head en Neck Tumor Team gestuurd (ongeveer 150 personen uit meerdere disciplines). De uitvoerend directeur heeft de resultaten van het onderzoek individueel bekeken en de voorgestelde herzieningen van de aanbevelingen besproken tijdens een teleconferentie in juni 2015. - De richtlijn werd herzien door de uitvoerend directeur in augustus van dit jaar, waarin kleine wijzigingen werden opgenomen en goedgekeurd door het team van Tumor. Het team erkent dat de behandeling van orofaryngeale kanker zich snel ontwikkelt, en een uitgebreide actualisering van deze richtlijn zal noodzakelijk zijn in de komende 1-2 jaar. #SEARCH STRATEGY De National Guideline Clearinghouse (NGC, Agency for Healthcare Research and Quality, www.guideline.gov) werd onderzocht op richtlijnen voor de klinische praktijk die tussen 2012 en 2015 gepubliceerd werden met betrekking tot de behandeling van orofarynxkanker, en de webpagina's van goed erkende kankeradviseurs. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn bedoeld voor volwassenen van 18 jaar en ouder met orofaryngeale kanker. Verschillende principes kunnen van toepassing zijn op kinderpatiënten. De zorg voor patiënten met orofaryngeale kanker is complex en vereist de expertise van vele specialisten zoals beschreven in de richtlijn, HN-001. Voor zover mogelijk moeten patiënten met orofaryngeale kanker worden beschouwd als in aanmerking komende patiënten in lopende klinische studies, en elk geval moet worden gepresenteerd op een multidisciplinair tumorbord. De evaluatie door de commissie van het comité maakt gebruik van de deskundigheid van een verscheidenheid van specialisten die gebruik maken van hun eigen ervaringen met vergelijkbare patiëntengevallen en huidige behandelingsmethoden op basis van de literatuur. Er is echter geen sprake van een gebrek aan hoog niveau aan bewijs voor optimale managementstrategie. Diagnostic Investigations and Baseline Assessments - De volgende diagnostische onderzoeken worden aanbevolen voor patiënten met vermoede orofaryngeale kanker: - volledig hoofd-halsonderzoek, - Nek- en borsttomografie (CT), of, afhankelijk van het klinische scenario, positrone emissietomografie (PET)/CT, - biopsie, - onderzoek onder verdoving met endoscopie, indien geïndiceerd, en - HPV-status met gebruik van immunohistochemciale (IHC) vlekken voor p16. 2. De volgende basiscriteria worden aanbevolen voor patiënten met bevestigde orofaryngeale kanker om een duidelijk ondersteunend zorgplan op te stellen voor het behandelingsproces van de patiënt: De evaluatie van voeding, spraak en slikken moet worden uitgevoerd door een geregistreerde diëtist en een speech-taal/swallowing therapeut zoals beschreven in HN-001; geïndiceerd voor patiënten met een significant gewichtsverlies (meer dan 10%) en/of moeilijkheden met het spreken/zwaaien, en/of voor patiënten bij wie de behandeling waarschijnlijk invloed zal hebben op de speech/zwaai, en - Dental/prosthodontische evaluatie, inclusief de imaging van de gebits- en kaakbeelden. 19,20. De behandelingsopties De deelname van patiënten aan klinische onderzoeken wordt aanbevolen. Alle gevallen dienen te worden gepresenteerd en besproken op een multidisciplinair orgaan voor de behandeling van elke patiënt. De behandeling moet beginnen binnen vier weken nadat zij klaar zijn voor behandeling. De behandeling is gebaseerd op het AJCC 7 th Edition TNM-systeem. Met de publicatie van het AJCC 8 th Edition TNM-staging system moet het team van de Alberta Head and Neck Cancer Provincial Tumor worden uitgevoerd. Voor de meeste patiënten met de ziekte van T1-2, N0-1-, wordt een eenmalige behandeling met een operatie of radiotherapie aanbevolen. Een beslissing over de meest geschikte behandeling moet worden gebaseerd op een evaluatie van mogelijke functionele tekorten na behandeling, evenals de voorkeur van de patiënt, de lichamelijke conditie van de patiënt, mogelijke morbiditeit, waaronder gevolgen voor de functionele resultaten en kosmesis, de kwaliteit van het leven van de patiënt en de duur van het verblijf in het ziekenhuis. - De behandeling van de nek wordt aanbevolen voor alle patiënten met een vroeg stadium van de ziekte. 25,26 Bilaterale behandeling van de hals is vereist voor tumoren met middenlijnstructuren met bilaterale lymfatische drainage. Voor patiënten met een positieve operatieve marge en/of extracapsulaire spreiding wordt de chemoRT aanbevolen. - Voor patiënten met alleen positieve operatieve marges is herbehandeling de aanbevolen behandeling. Indien niet te resecteren is, is RT of chemoRT aanbevolen. - Indien er andere negatieve risico's aanwezig zijn, kan behandeling met RT worden aanbevolen. Bij patiënten met een klinische beoordeling moet worden overwogen om chemotherapie toe te voegen aan RT. - Radiotherapie: - De aanbevolen RT-dosis is 66-70 Gy. - In geval van een resterende ziekte wordt aanbevolen een behandeling met een hersteloperatie te ondergaan. - Radiotherapie plus Systemische therapie: - In geval van een restbehandeling wordt aanbevolen. Bij patiënten met de ziekte van T3-4a, de ziekte van N0-1-N wordt een multimodale behandeling aanbevolen, gevolgd door de behandeling met RT of chemoRT, of gelijktijdig met de behandeling met chemoRT. Een beslissing over de meest geschikte behandeling moet worden gebaseerd op een evaluatie van mogelijke functionele tekorten na behandeling, evenals de voorkeur van de patiënt, de lichamelijke conditie van de patiënt, mogelijke morbiditeit, met inbegrip van de invloed op de functionele resultaten en kosmesis, de levenskwaliteit van de patiënt en de duur van het verblijf in het ziekenhuis. Voor de meeste patiënten met een pT3-4a-, N0-1-ziekte zonder bijkomende negatieve risicofactoren is alleen post-op RT nodig. - Voor patiënten met een positieve marge en/of extracapsulaire spreiding is de chemoRT-behandeling 6 weken na de operatie geïndiceerd. - patiënten met een goede prestatiestatus, met name bij aanwezigheid van andere risicofactoren (bijvoorbeeld hoge graad, pT3 of pT4 primaire, N2 of N3 nodale ziekte, nodale ziekte in de niveaus IV of V, perineurale invasie, en lymfovasculaire invasie) kunnen worden overwogen voor chemoRT. - De aanbevolen postoperatieve RT-dosis is 60-66 Gyna. - De aanbevolen postoperatieve chemoRT-behandeling is gelijktijdige mono-agent cisplatine bij 100 mg/m 2 elke 3 weken. 31,32 Wekelijkse cetuximab is een redelijk alternatief voor gebruik met gelijktijdige straling bij patiënten die als intolerant voor cisplatine worden beschouwd. 33 - Er kunnen patiënten met een complete klinische respons worden waargenomen. Alle patiënten met een onvolledige reactie op de behandeling moeten opnieuw worden onderzocht door het multidisciplinaire orgaan van de tumor om indicaties voor een hersteloperatie te bespreken. Klik hier om het lokaal geavanceerde (T3-4a, N0-1) behandelingsalgoritme te bekijken. # Locally Advanced Stage (Any T, N2-3) Treatment Opties - Multimodality treatment with either surgery followed by RT orchemoRT, or co-chemoRT is recommendated for patients with any T, N2-3 disease. De aanbevolen postoperatieve RT-dosis is 60-66 Gy. - De aanbevolen postoperatieve chemoRT-behandeling is gelijktijdige enkelvoudig cisplatine bij 100 mg/m2 elke 3 weken. 31.32 Wekelijkse cetuximab is een redelijk alternatief voor gelijktijdig gebruik met gelijktijdige straling bij patiënten die als intolerant voor cisplatine worden beschouwd. 33 - patiënten met een complete klinische respons op de primaire plaats en de hals moeten in de kliniek worden gezien voor een evaluatie 4 - 8 weken na behandeling. Beschouw CT en/of MRI met contrast, of een PET/CT-scan om de omvang van de ziekte of verre metastasen te beoordelen als aanhoudende ziekte of progressie wordt vermoed. Als de diagnose wordt bevestigd of progressie optreedt, ga dan verder met de nekverwijdering. - patiënten met een resterende ziekte op de primaire plaats dienen te worden gepresenteerd op multidisciplinair tumorbord om de opties voor berging te bespreken. - Bij patiënten met een complete klinische reactie op de primaire plaats, maar een onvolledige reactie in de hals. Zeer geavanceerde fase (T4b en N, of niet-reseceerbare nodaleziekte, of ongeschikt voor operaties) Opties voor behandeling 7. De patiënten moeten individueel worden behandeld met behulp van de input van leden van het multidisciplinaire orgaan van de tumor. De daaropvolgende vervolgschema's worden aanbevolen om na de behandeling herhalingen, verafgelegen metastasen, tweede primaire maligniteiten of behandelingscomplicaties op te sporen: 34,35 - hoofd-halsonderzoek (merk op dat de waarden gebaseerd zijn op het risico van recidief, tweede primaries, therapeutische gevolgen en toxiciteiten): - Alvorens met het ontslag in het ziekenhuis te beginnen, moeten alle patiënten worden beoordeeld op de spreek-/zwellingsachterstanden en behoeftes na de zuivering, en aanvullende en passende vroegtijdige interventie, - de eerste speech-/zwallowing-evaluatie dient plaats te vinden na 6 maanden, dan opnieuw na 12 maanden na de zuivering; aanvullende evaluatie en rehabilitatie, zoals klinische indicatieve speech-/swallowing-therapeut, - vervolg op een geregistreerde diëtisticus voor de beoordeling van de voedingsstatus en totdat de patiënt een voedingsstabiliteit heeft bereikt, en - fysiotherapie voor 3-6 maanden na de behandeling; voor operatiepatiënten. Ja, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee, nee.
2,385
1,937
f4f958d3ef9e119772a6b7ea1faa289d42cff477
cma
KeeLee Scutt for continue adminary support and editing contribution.# Declared Competing Interest of Panel # Executive Summary Guidelines for post-polypectomy surveillance is voor het eerst gepubliceerd door het Alberta Colorectal Cancer Screening Program (ACRCSP) in 2013. De aanbevelingen van de US Multi- Society Task Force (USMSTF) inzake colorectal cancer post-polypectomy Surveillance zijn in overeenstemming met de aanbevelingen van de US Multi-competention Task Force on Colorectal Cancer (2020), de European Society of Gastro-intestinal Endoscopy (2020), de British Society of Gastroenterology (2020), en de British Society of Cancer Care Ontario (2019). In het voorjaar van 2021 heeft de ACCSP een panel van deskundigen bijeen geroepen om de richtlijnen voor post-polyspectografisch onderzoek bij te werken teneinde dit nieuwe bewijsmateriaal weer te geven, zodat gestandaardiseerde aanbevelingen met betrekking tot colonoscopie van de bewaking beschikbaar zijn en toegankelijk zijn voor al degenen die betrokken zijn bij de screening van colorectale kanker. De herziene richtlijnen van Alberta zullen de praktische toepassing van de richtlijnen voor de toepassing van de endoscopisten, de verwijzing naar artsen en hun patiënten, aanbevelen om met bewijsmateriaal onderbouwde beslissingen te nemen. Een eerste systematische evaluatie heeft significante vooruitgang opgeleverd in de wetenschappelijke literatuur sinds de laatste ACCSP-richtlijnen in 2013. Bij de herziening van de bestaande richtlijnen voor de klinische praktijk werden incoherenties en lacunes vastgesteld die een aantal aanbevelingen in de context van Alberta onmogelijk maakten. Daarom heeft het comité een aantal evaluaties uitgevoerd om de meest recente gegevens over relevante kwesties te verkrijgen. 2) Vermindering van de schade. Colonoscopie is een invasieve procedure niet zonder risico. De voordelen van de colonoscopie van de bewaking moeten worden gemaximaliseerd, terwijl de mogelijke schade (d.w.z. ongewenste voorvallen) worden geminimaliseerd. 3) Kosten en verdeling van de middelen. Bestudering van de kosten van het gezondheidszorgsysteem en voldoende middelen om een billijke verdeling van de voordelen te garanderen. De aanbevelingen voor post-polypectomy surveillance zijn te vinden in i Meer dan 20 hyperplastic poliepen, vooral indien proximaal tot sigmoid colon, overwegen gekartelde polyposesyndroom V ii hyperplastic polip(s) ≥ 10mm proximaal tot sigmoid colon moet worden beschouwd als een sesiel gekartelde laesie (SSL) met colonoscopy surveillance aanbevolen in 3 jaar. Voor patiënten met meer dan 10 adenoomen op één colonoscopie is een verhoogd risico op erfelijke polypose nodig. De tijd is om de colonoscopie op te ruimen, om te zorgen dat alle adenomateuze laesies zijn verwijderd. iv Gekartelde polyposesyndroom: 1) ten minste vijf gekartelde laesies proximaal aan het rectum, met twee of meer laesies > 10mm of 2) meer dan 20 gekartelde laesies of poliepen van welke omvang dan ook, verspreid over de gehele dikke darm, met ten minste vijf proximaal aan het rectum. v Voor recto-sigmoide laesies, blijft de keuze voor beperkte flexibele sigmoidoscopyopie vs volledige colonoscopie over aan de discretie van de endoscopist. vi Beschouwing voor 12 maanden follow-up indien hogegrade dysplasie, resectie vereist meerdere passes of uitdagen. De controlekoloniscopie na verwijdering van een poliep dient gericht te zijn op de patiënten die het meest gebaat zijn; met het primaire doel de incidentie en sterfte van colonoscopie van colonectaal kanker (CRC) te verminderen. - Er is een kwalitatief hoogstaande colonoscopie uitgevoerd, waarbij: het cecum werd bereikt met foto- documentatie, de voorbereiding van de darm een adequate visualisatie van alle koloniale slijmvliezen mogelijk maakte, met een aanbevolen minimum opnametijd, met volledige verwijdering van alle geziene poliepen en met documentatie die voldoet aan de normen voor de rapportage van endoscopie. o Polyp-grootte wordt objectief geschat op basis van ofwel snarediameter ofwel open biopsie forceps o Alle polyspectomieën worden uitgevoerd met behulp van een goede techniek en al het polyspectomy materiaal wordt naar de pathologie gestuurd. - Het rapport van de colonoscopieprocedure moet duidelijk aangeven wie verantwoordelijk is voor het regelen van de follow-up colonoscopie. - De beslissing over het surveillance- interval dient gebaseerd te zijn op de meest geavanceerde bevindingen(s) bij de eerste colonoscopie. De follow-up voor patiënten met een colorectale kanker is uitgesloten van deze aanbevelingen en vereist een specifieke behandeling van gevallen. - Surveillance-aanbevelingen dienen ook rekening te houden met het basisrisico voor CRC op basis van andere factoren zoals de familiegeschiedenis (buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn, zie colorectal-cancer-screeningguideline.pdf (albertadoctors.org). Als er over 3 jaar geen poliepen zijn die bewaking behoeven, dan moeten de volgende colonoscopie na 3 jaar worden overwogen. Overweeg terug te keren naar het gemiddelde risico FIT-screening indien beide scopes normaal zijn. Adenoom 1 -2 tubulaire adenoma(s) < 10 mm FIT-screening in 5 jaar 3 -4 tubulaire adenomas < 10mm Colonoskopie in 5 jaar Overweeg terug te keren naar FIT-screening in 5 jaar. 5 -10 tubulaire adenoma's < 10mm Colonoskopie in 3 jaar Als er geen poliepen zijn die bewaking behoeven, dan colonoskopie in jaren. De aanbevelingen voor de follow-up na de polypectologie zijn voor elk verschillend poliepentype opgesteld. Er is voor het grootste deel een verkeerde terminologie gebruikt, zoals lage of hoge risicoadenomen, die grotendeels werden geschrapt. Deze aanbevelingen waren gebaseerd op een evaluatie van de feiten en de behandeling van de huidige aanbevelingen van andere deskundigengroepen, gepubliceerd in de afgelopen 5 jaar. Er zijn enkele recente systematische evaluaties uitgevoerd met daarop volgende aanbevelingen voor richtsnoeren, die hier niet werden herhaald. In deze richtlijn werden de beschikbare bewijzen en aanbevelingen van deskundigen met betrekking tot het Alberta klinische milieu onderzocht. Er werden selectieve aanvullende literatuuronderzoeken uitgevoerd toen er nieuwe literatuur beschikbaar was. Er werd een reeks belanghebbenden geïdentificeerd voor dit panel van 10 leden, waaronder de endoscopistes, met achtergronden in de gastro-enterologie (4), operatie (2) en de familiemedicologie (1). Het panel omvatte ook twee verpleegkundigen en één patholoog. De resultaten zijn berekend en gepresenteerd in bijlage A: Post-Polyspectomy Coloscopy Surveillance CPG-appraisal Table. - De algemene evaluaties van de CPG's vonden scores van 58% (Ontario) tot 92% (Verenigd Koninkrijk, Australië) Op basis van de resultaten, de lokale regionale invloed en het gemak van de herziening, heeft het panel drie richtlijnen voor de klinische praktijk (ESGe 2020, USMSTF 2020 en CCO 2019) geselecteerd. Als onderdeel van het besluitvormingsproces zou een aanbeveling ongewijzigd blijven, tenzij er nieuwe/opkomende gegevens werden verzameld sinds de vorige update (Aanhangsel C: Besluitvormingsproces voor richtsnoeraanbevelingen voor programma's). Een definitieve stemming werd uitgevoerd via Select Survey. De leden werd verzocht om overeenstemming of onenigheid over 14 voorgestelde verklaringen. Eenparigheid (100%) werd bereikt voor 12 van de 14 aanbevelingen. Zie volledige samenvatting van de aanbevelingen voor 2021 van het richtsnoercomité (Aanwijzing D: samenvatting van de aanbevelingen van 2021 van het richtsnoercomité). # Aanbevelingen voor post-polyspectografisch Surveillance Eerste colonoscopie van: Normaal of geen polyps AANBEVELING: # verklaring Voor een gemiddelde risicopatiënt zonder polyps of normale bevindingen over colonoscopie beveelt het panel FIT over 10 jaar aan. In overeenstemming met de bestaande richtlijnen voor de klinische praktijk (Aanhangsel E: Initial Colonoscopie Findings of Normal or Hyperplastic Polyp(s), Tubular Adenoma(s) en Sessile Serrated Lesion(s)), moeten patiënten met een gemiddeld risico binnen 10 jaar opnieuw met FIT screenen, na een normale (d.w.z. geen poliepen) ontdekking op de oorspronkelijke colonoscopie. Bewijzen bevestigen dat personen met een gemiddeld risico die een normale (d.w.z. geen poliepen) eerste colonoscopie hebben een verminderd toekomstig risico op colorectaal kanker tot beneden die van niet-gescreende populatie hebben. Surveillance-aanbevelingen dienen ook rekening te houden met het basisrisico voor CRC op basis van familiegeschiedenis of andere erfelijke factoren of bestaande ziekten (zoals IBD) en moeten binnen 10 jaar worden aangepast. De ACCSP beveelt een gemiddelde risicoscreening aan met FIT om de 1-2 jaar voor mensen van 50-74 jaar. De verklaring hyperplastic poliepen (HP) in de rectosigmoid zijn veel voorkomende bevindingen op colonoscopie en kunnen gemakkelijk worden geïdentificeerd aan de hand van hun typische uiterlijk met behulp van beeldverbetering zoals elektronische chromoendoscopy. De aanwezigheid van tot 20 pk's is echter niet geassocieerd met een verhoogd risico op CRC. De ontdekking van meer dan 20 pk's, vooral indien gevonden proximaal tot sigmooid colon, zou moeten leiden tot overweging van het gekartelde polyposesyndroom, dat een verhoogd risico op daaropvolgende CRC's met zich meebrengt. De aanbeveling van 2021-Alberta vermeldt FIT over 10 jaar in plaats van terug te keren naar een routinematige screening, om te voorkomen dat FIT's te snel na een colonoscopie worden uitgevoerd en om te voorkomen dat routinematige screening wordt verward met gemiddelde risicokoloniscopies. In Alberta is FIT de instap-level CRC-screeningtest voor gemiddelde risicopopulaties. # Stemresultaten: Beslissing bereikt bij consensus (10/10). # Eerste colonoscopie van: hyperplastic polyp(s) ≥10mm AANBEVELING: # statement # statement Herhaalde colonoscopie in 5 jaar indien, vier of meer hyperplastic polyps proximaal tot sigmoid colon of een hyperplastic polyp >5mm proximaal tot sigmoid colon. Als gevolg van interobservator variatie in de pathologische differentiatie van HP ten opzichte van SSA/P kunnen proximale colonic gekartelde letsels > 10mm in de maat die HP worden aangewezen, worden beschouwd als SSA/P door artsen. Omgekeerd zou het ongebruikelijk zijn voor een kleine (<5mm) poliep in de rectosigmoid om een SSA/P te vertegenwoordigen in plaats van een HP. Herziening van de huidige CPG's (Bijlage E: Eerste Colonoscopy Findings of Normal or Hyperplastic Polyp(s), Tubular Adenoma(s) en Sessile Serrated Lesion(s)): De ESSE beveelt gekartelde poliepen van 10 mm of gekartelde poliepen met dysplasie rendement vergelijkbare metachronische geavanceerde neoplasia of CRC aan en vereist bewaking bij 3 jaar. - USMSTF beveelt colonoscopie aan in 3-5 jaar voor HP ≥10mm. Een driejarige follow-up is gunstig als er bezorgdheid bestaat over de consistentie bij het lokaal onderscheiden van SSP van HP. - Lokaal, binnen Calgary (CCSC) proximale hyperplastic poliepen van 10 mm worden behandeld als SSL's. Histologisch gezien kan het moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen SSL's en HP's, vooral als de monsterafdelingen niet optimaal zijn om hele crypten in het herschikte monster te zien. Voor een colonoscopie van 1 of 2 tubulaire adenoma(s) < 10mm beveelt het panel FIT over 5 jaar aan. # verklaring patiënten met 1 of 2 kleine (<1cm) tubulaire adenomen met lage graad dysplasie, herhaalde colonoscopie in 5 tot 10 jaar. Terug naar screening intervallen op basis van onderliggende risiconiveau (discontinue bewaking) als follow-up colonoscopie normaal is. Recente studies suggereren dat patiënten die colonoscopie ondergaan met verwijdering van adenoomen minder dan 10mm zonder bewijs voor hoge graad dysplasie een vergelijkbaar risico hebben op CRC-kankergevallen en sterfte ten opzichte van patiënten met een normale colonoscopie en een lager risico op CRC vergeleken met een niet-gescreende leeftijd. In Canada beveelt CCO aan om een lage risicoadenomen (gedefinieerd als 1-2 tubulaire adenomen zonder hoge graad dysplasie) te screenen met FIT vijf jaar na hun eerste colonoscopie. Er is een onderzoek uitgevoerd naar de invloed van het aantal adenomen op het downstreamrisico voor de ontwikkeling van colorectale kanker. Er is een volledige tekstscreening uitgevoerd van opgehaalde publicaties door 2 onafhankelijke recensoren van AHS Screening Programma's, waarbij de volgende criteria zijn gehanteerd (Aanhangsel F: F. PRISMA 2020 stroomschema voor de evaluatie van het bewijs van nodeloosheid en risico van CRC). Meta-analyse 1: ≥3 vs. In figuur 1 wordt de groep vergeleken tussen het aantal adenomen en het risico op CRC-incidenten (met inbegrip van gevorderde neoplasie) Er is geen significant verschil in risico van CRC vastgesteld tussen de patiënten met ≥3 of <3 adenomen, maar er was een aanzienlijke heterogeniteit tussen studies die het resultaat kunnen zijn van variabele lengtes van de follow-up en verschillende patiëntgerelateerde resultaten.Het panel heeft vastgesteld dat de vermogensanalyse 0,779 was, wat de mogelijkheid van een type 2-fout aangeeft. Aan de hand van de studies uit de vorige meta-analyse is een herziene analyse uitgevoerd waarin de risicoratio voor 1-2 TA vs gemiddeld risico (absence of adenoma) werd vergeleken. Van de vijf onderzoeken die voor herziening waren opgenomen, werden echter alleen Click (2018) en Wieszczy (2020) voldoende gegevens verstrekt om een vergelijking te maken. Het panel kwam tot de conclusie dat de bevindingen van de literatuurevaluatie suggereerden dat patiënten met minder dan drie adenomen een later risico op CRC hebben dat in wezen hetzelfde is als degenen die gemiddeld risico lopen op CRC. Dit wordt ondersteund door een recente meta-analyse gepubliceerd na onze evaluatie, waarin dezelfde conclusies worden getrokken. Zo is het redelijk door gezamenlijke besluitvorming, om een terugkeer naar FIT-screening te bieden in plaats van colonoscopie - Aangezien deze patiëntengroep hoogstens een gemiddeld risico voor CRC heeft, hebben sommige richtlijnpanelen aanbevolen om over 10 jaar terug te keren naar FIT-screening. Echter, het panel vond dat dit te drastisch was om te veranderen voor primaire zorgartsen in de korte tot middellange termijn en dus een vijfjarige follow-up met FIT werd aanbevolen. Als de follow-up colonoscopie normaal is of slechts 1 of 2 kleine TA's vertoont zonder HGD, dan moet het interval voor het volgende onderzoek 5 tot 10 jaar zijn. Eerdere aanbevelingen voor agressieve bewaking bij patiënten met drie of meer kleine adenomen werden gebaseerd op studies voor 2000. Sinds die tijd, zijn hoge-definiërings-endoscopen, betere preparatie van de darm en aandacht voor de detectiepercentages van adenomen, wat heeft geleid tot relatief meer kleine adenomen die werden aangetroffen tijdens endoscopie. Dit heeft geleid tot een screening-paradox, waarbij agressieve bewaking wordt aanbevolen voor laesies die geen verhoogde kans op CRC kunnen geven. Tenminste drie recentere, grote studies naar observationele cohortonderzoeken hebben aangetoond dat het aantal niet-gevorderde adenoma's met een diameter van minder dan 10 mm geen effect heeft op het risico op colorectale kankersterfte of sterfte. De huidige CPG's (Aanhangsel E: Initial Colonoscopie Findings of Normal or Hyperplastic Polyp(s), Tubular Adenoma(s) en Sessile Serrated Lesion(s)) worden herzien: - ESSE beveelt patiënten aan met een volledige verwijdering van 1-4 (<10mm) adenomen geen endoscopische bewaking nodig hebben en moeten opnieuw worden onderzocht. - USMSTF beveelt in 3-5 jaar 3-4 jaar colonoscopie aan voor 3-4 kleine adenomen. - Binnen Canada beveelt CCO aan dat 3-4 tubulaire adenoomen (<10mm) de colonoscopie over 3 jaar herhalen. Op basis van de studies van de vorige meta-analyse werd een herziene analyse gevraagd waarin de risicoratio voor 3-4 TA vs gemiddeld risico werd vergeleken. Van de vijf onderzoeken die voor de herziening waren opgenomen, werd alleen Klik (2018) en Wieszczy (2020) vergeleken met de aanwezigheid van adenomen, maar geen van beide studies maakte een vergelijking met groepen met een gemiddeld risico of met groepen zonder adenoom. De analyse was afgestemd op de verstrekte gegevens en dus was er een vergelijking tussen ≥3 vs. geen adenomengroepen (aanhangsel G: aantal Adenoma en CRC-incidentie - Evidence Review Table). - In dit ruitje werd vastgesteld dat de RR van 2.21 slechts bescheiden statistisch significant was (95%CI 1.06, 4.62) - Het panel stelde vast dat de analyse mogelijk niet voldoende was om een type II-fout te vermijden. Het panel was van mening dat de aanbeveling van de ESSE om terug te keren naar de gemiddelde risicoscreening (bijvoorbeeld FIT) niet door het bewijs ondersteund kon worden. - Ook de aanbeveling van de AHS uit 2013 voor een follow-up van drie jaar colonoscopie leek te agressief gezien het lage relatieve risico bij deze patiëntenpopulatie. - Zo heeft het panel een herhaalde colonoscopie in 5 jaar aanbevolen om binnen erkende intervalgroepen te blijven. (a) Stemuitslagen: bij consensus (10/10) Aanvankelijke colonoscopie van: 5 tot 10 tubulaire adenomas (10mm), of een adenoma ≥10mm, of met villos/tubulovillaire kenmerken of hoge graad dysplasie AANBEVELING: (b) Voor een colonoscopie van 5 tot 10 tubulaire adenoma's (10mm), of een adenoma ≥10mm, of met villos/tubulovilleuze kenmerken of hoge graad dysplasie, beveelt het panel over 3 jaar colonoscopie aan. Als de follow-up colonoscopie normaal is of slechts 1 of 2 kleine TA's zonder HGD, dan moet het interval voor het daaropvolgende onderzoek 5 tot 10 jaar zijn. Het risico van gevorderde adenoomen stijgt bij personen met 5 of meer adenomen. Meerdere studies hebben aangetoond dat identificatie van 1 of meer adenomen > 10mm in grootte is een onafhankelijke risicofactor voor de ontwikkeling van CRC. De ESSE heeft aanbevolen dat villo histologie in polypen minder dan 10mm geen bewaking vereist. Polyps minder dan 10mm in grootte met villous histologie zijn een zeldzame gebeurtenis. Maar, meer recent bewijs doet vermoeden dat villous histologie een licht verhoogd risico op CRC-kankerincidentie en -sterfte oplevert. Wieszczy (2020) gaf aan dat individuen die ten minste 1 adenoom hadden met een hoge graad van dysplasie van welke omvang dan ook, een hoger risico lopen op de ontwikkeling van CRC. Echter, het aantal adenomen of de vunzige histologie bleek geen onafhankelijke risicofactoren te zijn voor de incidentie of sterfte van colorectale kanker. Vanwege de onzekerheid over de gevolgen van de vunzige histologie voor de ontwikkeling van CRC, is de huidige aanbeveling voor een surveillancekoloniscopy over 3 jaar. - Gezien het bovenstaande beschikbare bewijs, vond het panel het te voorbarig om een significante wijziging aan te brengen. De aanbeveling voor polypen met villoeuze of tubulovillous histologie is dus vanaf 2013 ongewijzigd. Voor een colonoscopie van meer dan 10 tubulaire adenomen op een enkele colonoscopie, beveelt het panel colonoscopie aan in 1 jaar en genetische begeleiding....................................................................................................................................................................................................................... ..... ... . De huidige CPG's (Bijlage E: Eerste Colonoscopie Bevindingen van Normale of Hyperplastic Polyp(s), Tubular Adenoma(s) en Sessile Serrated Lesion(s)) - ESSE beveelt patiënten met 10 of meer adenomen aan te wijzen voor genetische begeleiding. - USMSTF beveelt patiënten aan met >10 adenoomen volledig verwijderd te worden tijdens een kwalitatief hoogstaand onderzoek, herhaalde colonoscopie in 1 jaar. - Binnen Canada beveelt CCO aan dat mensen met >10 adenomen binnen een jaar een genetische evaluatie ondergaan en binnen een jaar een duidelijke colonoscopie ontvangen. Het panel stelde een formuleringsverandering voor -bezinning gen counction in plaats van aanbeveling. Alberta heeft een zeer beperkte toegang tot genetische begeleiding, en dit kan dan worden overgelaten aan de discretie van de endoscopisten. Momenteel is er een aanzienlijke variatie in de classificatie van deze laesies, waaronder termen als hyperplastic poliep, sessile gekartelde adenoma/polyp met of zonder dysplasie, en traditionele gekartelde adenoma. De meest recente WHO-classificatie van Digestive System Tumors beveelt aan dat sessile gekartelde adenoma's/polyps nu sessile gekartelde laesies (SSL) of sessile gekartelde laesies met dysplasia (SSLD) worden genoemd. Sessile gekartelde laesie (SSL) is de door de Alberta Provincial GI Pathology Group (2020) aanvaarde classificatie die in overeenstemming is met de terminologie van de WHO-19. In Alberta zullen pathologen die de term SSL blijven gebruiken om hyperplastic polyps te onderscheiden van SSL's. Een eerste colonoscopie van: 1 of 2 sessile gekartelde wonden, < 10mm AANBEVELING: # verklaring Voor een colonoscopie van 1 of 2 sessile gekartelde wonden, < 10mm, beveelt het panel in 5 jaar colonoscopie aan. # verklaring Herhaalde colonoscopie in 5 jaar indien 1-2 kleine (<10mm) sessile gekartelde adenomen/polypen of traditionele gekartelde adenomen zonder dysplasie. De huidige CPG's (Aanhangsel E: Eerste Colonoscopie Bevindingen van normale of hyperplastic polyp(s), Tubular Adenoma(s) en Sessile Serrated Lesion(s)): - ESSE beveelt patiënten aan die een volledige verwijdering van een gekartelde polyp < 10mm zonder dysplasie ondergaan, geen endoscopische bewaking behoeven en moeten worden teruggestuurd naar screening. Bij de analyse van alleen SSL's en alleen van LRA's was er geen verschil tussen de groepen in metachronische ACRN of CRC (OR 1,0; 95% CI, 0.18-5,52). Bij de analyse tussen alleen SSL's en HRA's was er echter geen statistisch significante neiging tot een lager risico op metachronische ACRN dan die met alleen HRA's (OR, 0.31; 95% CI, 0.077,44). In deze meta-analyse was er een significante heterogeniteit tussen studies met verschillende definities voor HRA en ACRN. Dit gebrek aan bewijs is consistent met wat door andere jurisdicties wereldwijd is gemeld. Verder onderzoek is nodig met betrekking tot de impact van de omvang, locatie en het aantal SSL's op de ontwikkeling van metachronische kleurkanker. Bij gebrek aan nieuw bewijsmateriaal, besluit om door te gaan met de ACRSP-aanbeveling uit 2013. Beslissing bereikt met consensus (10/10). Bevinding van de eerste colonoscopie van: 3 tot 10 sessiele gekartelde wonden in 3 jaar, aanbevolen door het panel colonoscopie in 3 jaar. # verklaring Herhaalde colonoscopie in 3 jaar indien 3 of meer kleine (<10mm) sessiele gekartelde adenomen/polypen of traditionele gekartelde adenomen. Bekeken van de huidige CPG's (arts E: Initial Colonoscopie Bevindingen van normale of hyperplastic polyp(s), Tubular Adenoma(s) en Sesssile Serrated Lesion(s): - ESGe beveelt patiënten aan met een volledige verwijdering van gekarteliseerde polyp van <10mm zonder dysplasie, geen endemoscopische bewaking nodig te maken en terug te gaan naar de screening. In Canada beveelt CCO een of meerdere sessiele gekartelde adenodenomen(s) aan zonder dysplasie herhalende colonoscopie in 5 jaar. Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvragen waren: - Zijn patiënten met 3-4 SSL's bij aanvang met een hoger risico dan patiënten zonder poliepen van 1-2 SSL's - Zijn patiënten met 5 tot 10 SSL's die niet voldoen aan de criteria voor gekartelde polyposesyndroom met een hoger risico dan die met 1-2 SSL's? Als gevolg van de volledige tekstscreening zijn er geen studies geweest die tegemoetkwamen aan de behoeften van onze criteria voor inclusie/uitsluiting. Dit gebrek aan bewijs is consistent met wat er door andere jurisdicties wereldwijd is gemeld. Verder onderzoek is nodig naar de impact van de grootte, locatie en aantal SSL's op de ontwikkeling van metachronische colorectale kanker. De afsluiting van deze aanbeveling op 10 poliepen is enigszins willekeurig. Meer dan 10 sessile gekartelde laesies moeten de mogelijkheid van een gekartelde polyposesyndroom verhogen (zie hieronder). Voor een colonoscopie van een of meer sessile gekartelde laesie(s) > 10mm, of traditionele gekartelde adenoma(s) (any size) of sessile gekartelde laesie met dysplasie (any size), beveelt het panel binnen 3 jaar colonoscopie aan. Voor een colonoscopie van gekartelde polyposesyndroom (SPS) beveelt het panel binnen een jaar een colonoscopie aan. Gekartelde polyposesyndroom: 1) ten minste vijf gekartelde wonden proximaal aan het rectum, met twee of meer wonden > 10mm of; 2) meer dan 20 gekartelde wonden of poliepen van welke omvang dan ook verdeeld over de hele dikke darm, met ten minste vijf proximaal aan het rectum. verklaring Herhaalde colonoscopie in 1 jaar. Gekartelde polyposesyndroom: 1) tenminste 5 gekartelde poliepen proximaal aan sigmode colon, met 2 of meer ≥ 10mm; 2) gekartelde polypen proximaal aan sigmode colon met familiegeschiedenis van gekartelde polyposesyndroom; 3) > 20 gekartelde polyposesyndroom (SPS) wordt gekenmerkt door meervoudige gekartelde polyps die gevonden worden op colonoscopie en geassocieerd met een verhoogd risico op CRC. Een kleine studie van 1389 patiënten vergeleken met 1-2 TA's(10mm) bij basisch colonokopie met patiënten die een verschil in risico hebben tussen gekartelde en gekartelde polypen en hun aantallen moeten worden samengevat bij het bepalen van de bewakingsfrequenties.' O CCO-No-aanbeveling, we hebben twee recente publicaties geïdentificeerd die relevant zijn voor deze kwestie.'"Er zijn aanwijzingen dat het toekomstige CRC-risico kan bestaan uit additief tussen gekartelde en adenomateuze poliepen en het aantal van deze poliepen.'" (ESGe) -"Er zijn aanwijzingen dat geavanceerde adenoma met synchroon gekartelde poliepen van welke aard dan ook leidt tot een hoger risico op metachronische geavanceerde neoplasia ten opzichte van gevorderde adenomen ten opzichte van geavanceerde adenomen zonder synchroon gekarteliseerde polyp. 1-2 TA's en 1-2 SSL' s (allen < 10mm) Het risico op totale metachronische gevorderde neoplasie in de TA/SSL-groep was niet statistisch verschillend van de groep met alleen TA (p < 0,056). Een recente meta-analyse vergeleken met patiënten met SSL + LRA versus LRA alleen. De richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) van de Wereldgezondheidsorganisatie van 2019 bevatten de volgende bijgewerkte criteria voor de diagnose van het gekarteld polyposesyndroom (SPS): I) ≥5 gekartelde laesies/polypens proximaal tot het rectum, alle ≥5 mm in grootte, met een lengte van ≥2 en een lengte van ≥10 mm, of II) Meer dan 20 gekartelde laesies/polypens van welke omvang dan ook verdeeld over de gehele dikke darm, met een lengte van ≥5 proximaal tot het rectum. Elke gekartelde polyp subtype (HP, SSL en TSA) moet worden opgenomen in het definitieve polyptellingspercentage en het polyptellingspercentage is cumulatief over meerdere colonoscopieën. Het panel heeft vastgesteld dat er onvoldoende huidig bewijsmateriaal was om een aanbeveling te doen voor een colonoscopie van synchroon sessiel gekartelde laesie en tubulair adenoom. Beslissing bereikt door consensus (9/10). Patiënten met sessiele laesies die fragmentarisch worden verwijderd, herhaalde colonoscopie in 2-6 maanden om volledige verwijdering te controleren. Zodra volledige verwijdering is vastgesteld, herhalen colonoscopie in 3 jaar. - USMSTF beveelt herhaalde colonoscopie aan (eerste bewaking) in 6 maanden voor patiënten met fragmentaire resectie van adenoma of SSP > 20mm. Tweede bewaking 1 jaar na eerste bewaking en derde bewaking 3 jaar na de tweede bewaking. - Binnen Canada beveelt CCO een colonoscopie aan om de polypectomy site binnen 6 maanden te controleren op grote sessile polyp verwijderde fragmenten. Latere bewakingsaanbevelingen zijn naar eigen goeddunken van de endoscopist. Een systematische evaluatie van 38 studies wees uit dat het risico op herhaling bij volgende scopes 20% (95% CI:16, 25) met fragmentaire polyspectomy vs. 3% (95% CI:2,5) in de en-blok refractiegroep was. 75% van de poliep recidieven werden geïdentificeerd na 3 maanden en 96% na 6 maanden. Polyp grootte had geen invloed op herhaling: 10-20mm, 20-30mm en > 30 mm polieps hadden allemaal recidival rates van 18-119%. Als er geen poliepen zijn die bewaking behoeven, raadt het panel aan om de FIT-screening van het gemiddelde risico te herstellen. - ESSE beveelt na 3 jaar een surveillancekoloniscopy aan voor een volledige verwijdering van ten minste 1 adenoma ≥10mm of met hoge graad dysplasie, of ≥5 adenomas, of een gekartelde polyp ≥10mm of met dysplasie. Als die colonoscopie normaal is, dan wordt een colonoscopie over 5 jaar aanbevolen. Als de 5 jaar colonoscopie normaal is, moet de patiënt terugkeren naar een gemiddelde risicoscreening. geen poliepen, of hyperplastic polyp(s) in rectum of sigmoid, of een colonoscopie met een laag risico, dan een colonoscopie over 5 jaar. . Het panel heeft vastgesteld dat er een gebrek is aan uniformiteit in de definitie van de fragmentale refractie. Voor alle wonden is het belangrijk dat er een complete polyspectomy met verwijdering van alle abnormale weefsels wordt uitgevoerd. Er wordt ook erkend dat polyp size slechts één factor is voor het bepalen van het risico op onvolledige refractie. Ook polyp locatie, oriëntatie en morfologie spelen een rol. Het panel was ook op de hoogte dat er een breed scala in polyspectomy vermogen onder colonoscopisten is en elke aanbeveling zou het vaardigheidsniveau van de gemiddelde endoscopist moeten weerspiegelen. Aanbevelingen voor latere polyspectomy intervals na fragmentatie zijn gebaseerd op deskundig advies alleen vanwege het huidige gebrek aan bewijs. Het richtsnoerpanel heeft vastgesteld dat deze aanbevelingen uitsluitend door deskundigen worden gesteund en dat de aanbevelingen dus ook dienen te worden gebaseerd op operationele praktische en helderheid. Ook kunnen er stoppende regels nodig zijn voor patiënten die ondanks meerdere normale, daaropvolgende colonokopieën op afstand wonden blijven ondergaan. # Stemuitslagen: bij consensus (10/10) is het mogelijk dat er sprake is van hoge risico's: 5 tot 10 tubulaire adenomen /=10mm, 3 of meer adenomen, adenomen met villa histologie of hogegrade dysplasie vi CCC-omenomenen met een laag risico: een tot twee tubulaire adenomen minder dan 10mm in diameter zonder hogegrade dysplasie. vii CCC hoge risicoomen (ook wel gevorderde adenomen genoemd): een of meer tubulaire adenomen van 10mm of meer, drie of meer adenomen van welke grootte dan ook, of adenomen met een villoeuze hemogologie, of adenomen met hoge graad van dysplasie. Updated: Jan 202, 100% (consensus bereikt) 100% (consensus bereikt) Voor een colonoscopie van 1 of 2 tubulaire adenoma(s) < 10mm, aanbevelen FIT in 5 jaar. 100% (consensus bereikt) # 3 of 4 tubulaire adenomen < 10mm Voor een colonoscopie van 3 of 4 tubulaire adenomen < 10mm, aanbevelen wij colonoscopie in 5 jaar. 100% (consensus bereikt) # 1 of 2 sessiele gekartelde laesies < 10mm Voor een colonoscopie van 1 of 2 sessiele gekartelde laesies < 10mm, aanbevelen wij u de colonoscopie in 5 jaar. 100% (consensus bereikt) # 3 tot 10 gekartelde laesies < 10mm Voor een colonoscopie van 3 tot 10 sessssiele gekartelde wonden met gekartelde laesies over 3 jaar. Voor een colonoscopie van een of meer sessile gekartelde laesie(s) > 10mm, of traditionele gekartelde adenoma(s) (any size) of sessile gekartelde laesie met dysplasie (any size), adviseer colonoscopie in 3 jaar. # 100% (consensus bereikt) - gekartelde polyposesyndroom Voor een colonoscopie van gekartelde polyposesyndroom (SPS), adviseer colonoscopie in 1 jaar. Gekartelde polyposesyndroom: 1) ten minste vijf gekartelde laesies proximaal aan het rectum, met twee of meer die > 10mm of; 2) meer dan 20 gekartelde laesies of poliepen van welke omvang dan ook verdeeld over de hele dikke darm, met ten minste vijf proximaal aan het rectum. 100% (consensus bereikt) 100% (consensus bereikt) # Suptive colonoscopy surveillance na hoge risico-laesies Hoge risico's wonden - vereist colonoscopie op 3 jaar en 5 jaar. High risk laesies: tubulaire adenomen 5-10(10mm), ≥10mm, ≥10mm, villos of HGD, of sessiele gekartelde laesies 3-10(10mm), ≥10mm, TSA en HGD. 100% (connsensus bereikt) Bijgewerkt: Jan 2023 i ESSE beveelt aan dat gekartelde poliep- <10 mm zonder dysplasie geen endoscopische bewaking behoeft en opnieuw moet worden onderzocht. Indien een georganiseerde screening niet beschikbaar is, moet de herhaalde colonoscopie 10 jaar na aanbevolen indexprocedure worden overwogen. Meer dan 20 pk's, vooral indien proximaal aan de sigmoid colon wordt aangetroffen, dienen te worden overwogen het gekartelde polyposesyndroom. Vii Mensen met > 10 adenoma's moeten een genetische evaluatie ondergaan voor familiaire adenomateuze polyposesyndroom. Het controle-interval hangt af van de resultaten van de genetische evaluatie en of de colonoscopie over 10 jaar wordt verwijderd. Bij patiënten met > 10 adenoomen op de colonoscopie is een verhoogd risico op erfelijke polypose nodig. Bij patiënten met een snelle verwijdering van de colonoscopie is een geïndividualiseerd bewakingsschema nodig. x Bij patiënten met cumulatieve > 20 hyperplastic poliepen verspreid over het gehele colon, waarbij ten minste vijf proximaal zijn voor het rectum en vijf gekartelde poliepen proximaal voor het rectum > 5mm, waarbij ten minste twee ≥ 10 mm voldoen aan de criteria voor gekartelde polyposesyndroom en gespecialiseerde behandeling vereisen. xi Serated polypose syndrome: Ten minste vijf gekartelde poliepen proximaal ten opzichte van het sigmoid colon, waarvan er twee groter zijn dan 10 mm; of een aantal gekartelde poliepen die proximaal voorkomen ten opzichte van het sigmoid colon in iemand met een eerste graads verwant aan gekartelde polypose; of meer dan 20 gekartelde poliepen van welke omvang dan ook in het gehele colon. xii Gekartelde polyposesyndroom: ten minste vijf gekartelde laesies proximaal ten opzichte van het rectum, met twee of meer die > 10 mm of meer zijn, of meer dan 20 gekartelde laeeën of poliepen van welke omvang dan ook, verdeeld over de gehele dikke darm, met ten minste vijf proximaal ten opzichte van het rectum. (1-2TA) : "1 Hoogrisico laesies hebben betrekking op: Wat er in de voetnoot staat, is niet duidelijk: kleine TB's zijn geen risico's, tenzij een groot aantal, bijvoorbeeld, voor verwijderde voetnoot. "Als er geen poliepen zijn die bewaking behoeven, dan is de daaropvolgende colonoscopie op 5 jaar. Overweeg dan terug te keren naar het gemiddelde risico FIT-screening indien beide scopes normaal zijn" De aanbeveling voor grote HP's is dezelfde als voor grote SSL. tabel 1: ACCSP-aanbevelingen voor post-polypectomy Surveillance samenvattingstabel : 5 - 10 tubulaire adenomen < 10mm ≥ 10mm in grootte Villose histologie of hoge graad dysplasie "Als er geen poliepen nodig zijn voor bewaking, dan colonoscopie na 5 jaar. Als het normaal is, overweeg dan terug te gaan naar de gemiddelde risicoscreening van FIT's". Het panel heeft gekozen voor de veiligheid van de patiënt door de blootstelling aan colonoscopie te verminderen, wat hoogstwaarschijnlijk niet nodig is. Bijgewerkt: Jan 2023 "Follow-up voor patiënten gediagnosticeerd met colorectaal kanker is uitgesloten van deze aanbevelingen en vereist gevalsspecifieke behandeling". Is dat eerlijk te zeggen omdat als uiteindelijke subsequant FIT +ve of een nieuwe vondst bij latere colonoscopie, deze zal veranderen. Follow-up colonoscopie zal nodig zijn als een 5 jaar FIT positief is of als er nieuwe bevindingen op colonoscopie zijn. "Een systematische herziening van 38 studies wees uit dat het risico op herhaling bij latere scopen 20% (95% CI:16, 25) met polyspectomy versus 3% (95% CI:2,5) in de en-boc resection groep was. 75% van polyp recidiences werd vastgesteld op 3 maanden en 96% na 6 maanden. Polyp size had geen invloed op herhalingen: 10-20mm, 20-30mm en > 30 mm polyps allen hadden een herhalingspercentage van 18-19%." Zo ja, waarom heeft het panel dan niet 30mm gekozen (zou het aantal scopes beperken)? Akkoord, maar het panel heeft geprobeerd om in overeenstemming te zijn met de bestaande richtlijnen bij gebrek aan specifiek bewijsmateriaal. "Het panel heeft vastgesteld dat er een gebrek aan uniformiteit is in de definitie van fragmenten resection. Voor alle laesies is het van essentieel belang dat er een complete polypectomy met verwijdering van alle abnormale weefsels wordt uitgevoerd. Er wordt ook erkend dat polyp size slechts één factor is voor het bepalen van het risico van onvolledige resection. Polyp locatie, oriëntatie en formologie spelen ook een rol. Resection techniek is afhankelijk van de vaardigheid van de endoscopist en is buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. zou ook suggereren dat de post-polyspectomy resultaten niet specifiek bestudeerd zijn in de jongere populatie. Bewerk of verwijder de voetnoot onderaan bladzijde 5, waarin een ongebruikelijke definitie van hoge risicoadenomen wordt gegeven die niet elders in het document is gebruikt; ik ben er niet zeker van welk deel van het document het verwijst naar een van de verwijderde noten. 7 De verklaring is gecorrigeerd en luidt nu als volgt: "Wieszczy (2020) gaf aan dat personen die ten minste 1 adenoom met een hoge graad dysplasie van welke omvang dan ook hadden een hoger risico hadden op de ontwikkeling van CRC. Echter, het aantal adenoma's of schuine histologie bleek geen onafhankelijke risicofactoren te zijn voor het optreden of de sterfte van colorectale kanker. " Updated: Jan 2023 Confusing terminology such aslow-of high-risk adenomas for the high partly was elimated. De volgende verklaring in de tabel was verwarrend in de daarop volgende opvolging en verschijnt op 3 plaatsen: "If geen polyps requised surveillance, the following colonoscopy at 5 years. "Als er geen poliepen nodig zijn voor bewaking, dan zal de colonoscopie na 5 jaar en indien normaal, overwegen om terug te keren naar het gemiddelde risico FIT-screening". De verklaring is gewijzigd en luidt nu als volgt: "Als er geen poliepen zijn die bewaking behoeven, dan moet de volgende colonoscopie na 5 jaar plaatsvinden. Beschouw de terugname naar het gemiddelde risico FIT-screening als beide scopes normaal zijn". De tabel lijkt duidelijk, maar deze voetnoot is onduidelijk: laesies met een hoog risico hebben betrekking op: tubulaire adenomas 5-10(10mm), ≥10mm), ≥10mm, villous of HGD, of sessile gekartelde laesies 3-10(10mm), ≥10mm), traditionele gekartelde adenomen en hoge graad van dysplasie. Alle TSA's hebben een displasie en hebben een hoog risico. Ze kunnen ook een hoge graad van dysplasie hebben. SSL's met dysplasie zijn zeer riskant. Zou het niet moeten zijn: hoogrisico-laesies verwijzen naar: tubulaire adenomen 5-10(10mm), ≥10mm, villous of HGD, of sessiel gekartelde laesies 3-10(10mm), SSL ≥10mm, of met dysplasie of een traditioneel gekarteld adenoom. De verschillende aanbevelingen voor opvolging na het verwijderen van fragmenten op basis van grootte en dysplasie lijken niet te worden ondersteund en voegen complexiteit toe aan de richtlijnen. Aanbevelingen voor latere polyspectomie-intervallen na fragmentatie zijn gebaseerd op deskundig advies alleen vanwege het huidige gebrek aan bewijs. Verklaring over de rapportage van poliepgrootte is opgenomen op pagina 8. "Een hoge kwaliteit basiskoloniscopie is uitgevoerd. Een hoge kwaliteit colonoscopie is er een waarbij: het cecum werd bereikt met foto- documentatie, darmbereiding maakte een adequate visualisatie van alle koloniale slijmvliezen mogelijk, met een aanbevolen minimumontwenningstijd, met volledige verwijdering van alle geziene poliepen en met documentatie die voldoet aan de normen voor endoscopie rapportage. o Polyp-grootte wordt objectief geschat op basis van ofwel snare diameter ofwel open biopsietangen o Alle polyspectomieën worden uitgevoerd met een goede techniek en al polyspectomy materiaal wordt naar pathologie gestuurd."
7,182
5,869
fc4c96318fab25763ed98ba0e6bf28e365d1a37e
cma
Een oncologische noodsituatie kan in grote lijnen worden gedefinieerd als complicaties in verband met kanker of behandeling tegen kanker die onmiddellijke interventie vereist. Ondanks de toenemende incidentie van kanker in de algemene bevolking, neemt het aantal kankersterftes af als gevolg van de snelle ontwikkeling van de behandeling.De verbetering van de overleving op lange termijn van patiënten met kanker, gecombineerd met een toenemend gebruik van efficiëntere poliklinische behandelingsstrategieën -toe te schrijven aan de waarschijnlijkheid dat acute zorgverleners vaker oncologische noodsituaties zullen ondervinden 2,3. De informatie hieronder geeft een samenvatting van de meest voorkomende oncologische noodsituaties die men waarschijnlijk zal tegenkomen in de volwassen bevolking. Voor de actualisering van de richtlijn van 2022 werden artikelen uit medische tijdschriften doorzocht met behulp van de databank van PubMed (publication date 2014 to 2019), en werden de referenties en bibliografieën van artikelen die in deze zoektocht werden geïdentificeerd, onderzocht op aanvullende bronnen. Artikelen werden uitgesloten van de definitieve herziening indien zij een niet-Engelse abstracte functie hadden, waarbij alleen kinder- of oudere patiënten betrokken waren, of werden gepubliceerd vóór januari 2014. Patiënt kan in laterale decubitus (aan de bloedende kant) geplaatst worden indien bloedende zijde bekend is. Selectieve intubatie met regelmatige endotracheale tube in de niet-bloedende zijde, wat hulp nodig zou kunnen zijn met fiberoptische geleiding. O Als de oesofageale spleet-bron octreotide (50 μg bolus), dan 50 μg/h) een gastro-enteroloog raadplegen voor definitieve behandeling. - Hematurie o Lichte bloeding: roze of cranberrysap, transparant, geen stolsels of beperkte kleine stolsels, en de patiënt is niet in retentie. De patiënt stimuleren om vloeistoffen te drinken om de urine te verdoven en verwijzen naar de poliklinisch Urologie. - Dexamethason (10 mg IV gevolgd door 4,8 mg/dose, q6h IV ofPO) en overwegen om te overleggen met de neurochirurgie. - anticonvulsiva met een kortwerkende benzodiazepine (midazol 2 mg of lorazepam 1mg IV) om de aanval te stoppen. - Neem onmiddellijk contact op met Thoracic Surgery or Interventional Pulmonary en/of zorg ervoor dat deze middelen in het centrum terechtkomen. De behandeling met panculture (bloed/urine) en onmiddellijke antibiotica met breedspectrum-antibiotica, bijvoorbeeld: piperacilline-tazobactam 4,5 gram IV elke 8 uur (behoefte aan nieraanpassing) OR cefepime monotherapie: 2 g IV elke 8 uur. # Hypercalciëmie (Malignantie geassocieerd): - Vloeistofreanimatie met IV normale zoutoplossing (250-500 ml/uur) + IV bisfosfonaten (pamidronaat 15-90 mg meer dan 1-2 uur OR zoledronate 4 mg meer dan 15-30 minuten). - May add viomination for heavy hypercalcimia (IM/SC 4,8 eenheden/kg q6h x2d). Neem contact op met de voorschrijvend arts van het controlepunt. De meest voorkomende presentaties zijn DIC, hemoptyse, overt gastro-intestinale (GI) bloeden, en hematurie. Bij alle bloedende patiënten moet het basisonderzoek bestaan uit een volledig bloedbeeld (CBC), bloeduitstrijkje, protrombinetijd (PT-INR), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), D-dimeer- en fibrinogeenniveau 4. o Eerste behandelingsstappen: Transfusieverpakte rode bloedcellen (PRBC's), correctie van elke coagulatie met fresh Plasma (FFP 15-30 ml/kg) + bloedplaatjes (een redelijk doel is 50 x10 9 /L) indien nodig. Etiologie. o Meestal gezien bij acute promyelocytische leukemie, mucine-producerende vaste tumoren (pancreatische, maag-, ovarium-, borst- en hersentumoren 4,5,7,9. - Presentation. - Kan voorkomen met bloeden, trombose of beide 7,10. o Malignantie-geassocieerde DIC is meestal subacuter dan die gezien in sepsis/trauma. # Hemoptyse: Hemoptyse is het meest onmiddellijke levensbedreigende symptoom van progressieve intrathoracische ziekte 12. Life-bedreigende hemoptyse (de verwachting van 250ml-600ml van het bloed gedurende 24 uur) kan leiden tot verstikking of exsanctie 13. Bij kankerpatiënten zijn de voornaamste oorzaken maligniteit, infectie en hemostatische afwijkingen 12,13. o Bronchogenisch carcinoom is de meest voorkomende oorzaak van levensbedreigende hemoptyse bij kankerpatiënten ouder dan 40 jaar 13 jaar; longmetastasen van primaire melanoom, borst-, nier-, laryngeale en colonkanker zijn een andere veel voorkomende oorzaak 13. o Andere factoren die bijdragen aan een verhoogd risico op bloeduitstorting zijn trombocytopenie, coagulopathie (als gevolg van ofwel de maligniteit zelf ofwel de behandeling) en stralings- of chemotherapie-geïnduceerde longschade 13. De ernst van de symptomen is afhankelijk van de snelheid en duur van de bloeden, de mate van luchtwegobstructie en de betrokkenheid van de longen, de onderliggende prestatiestatus van de patiënt en de gelijktijdige comorbiditeit 13. o Naast hemoptyse kunnen patiënten hypotensieve, tachycardische, centraal cyanotische en clamy zijn en kunnen ze last krijgen van dyspneu of pijn op de borst door onderdompeling 13. - Diagnose. - Eerste diagnostische inspanningen moeten vaak gelijktijdig plaatsvinden met behandeling 14. Borstmicrografie en routine-laboratoria. Onbewerkte bronchoscopy (expertise vereist, kan worden uitgevoerd bij instabiele patiënten). Bronchoscopy en tomografie op de borst (CT) ideaal uitgevoerd in de eerste 12-14 uur. - Management. De luchtwegen beschermen, de onderliggende coagulopathieën corrigeren, hoest onderdrukken indien nodig; de patiënt kan in een laterale decubitus (aan de bloedende kant) geplaatst worden als de bloedende kant bekend is; selectieve intubatie met regelmatige endotracheale slang in een niet-bloedende zijde regelen; dubbele lumenbuis vermijden; regelen van overdracht naar een centrum met middelen voor operatie en radiotherapie. Patiënt kan in een laterale decubitus geplaatst worden (aan de bloedende zijde) als de bloedende zijde bekend is. Selectieve intubatie met regelmatige endotracheale slang in de niet-bloedende zijde, die hulp nodig zou kunnen hebben met fiberoptische geleiding. Etiologie. o Bovenste GI-bloeding wordt het vaakst veroorzaakt door primaire bovenarme GI-maligniteit en algemene non-malignantie gerelateerde GI-pathologie. Minder vaak is het gerelateerd aan metastasen aan de slokdarm, maag, of duodenum, lymfklierziekte met invasie van overlying mucosa, en mucositis secundair aan chemotherapie 16. o Lage GI-bloeding kan afkomstig zijn van primaire GI-malignantie gerelateerde GI-pathologie en indirect door verschillende kankertherapieën (bijvoorbeeld transplantaat-versus-hostziekte na transplantatie van de stamcellen, door straling veroorzaakte proctosigmoiditis, etc.) 16. Presentation. - Bovenste GI-bloedingen komen typisch voor met hematmesis en/of melena 16. o De aanwezigheid van lagere GI-bloedingen hangt af van de risico's van bloedendheid en snelheid van heme passage door het GI-kanaal 16 maar kan variëren van frank rood bloed per rectum tot melena. - Diagnose. - Verkrijgen van informatie over: aard/duur van de bloeden, aard van alle recente emesis, krukgewoonten, bloedende diathese, eerdere GI-bloedingen, geschiedenis van de farmaceutische antistolling, NSAID-gebruik, chemo- en radiotherapie behandelingen, geschiedenis van coorbide condities die gevolgen kunnen hebben voor evaluatie- of behandelingsbeslissingen 16,17. o verzamel essentiële labs (CBC, scheikundepanel, bloedstollingspanel, bloedtype- en kruismatchtests) 16. o NG aspiratie met lavage kan helpen bij het bevestigen van de bron en de risico's van bloeden 16. - Management. - Eerste behandeling moet zich concentreren op 16: Snelle beoordeling van de luchtwegen, de ademhaling en de bloedsomloop. Controle van het braken/retchen; maag- of darmbron- pantoprazol-infuus (80 mg bolus, vervolgens 8 mg/u); controle van de slokdarmspace-bron- octreotide-infuus (50μg bolus, vervolgens 50μg/u); overleg met een gastro-enteroloog voor definitief beheer. - Voor bloedingen die verdacht zijn voor een maag- of darmbron, moet een pantoprazol-infuus (80 mg bolus, vervolgens 8 mg/u) worden gestart. o Voor bloedingen die verdacht zijn voor een oesofageale spataderenbron, moet een octreotide-infuus (50μg bolus, vervolgens 50 μg/u) worden gestart 16,18. o Zie voor een gastro-enteroloog voor definitieve behandeling (bijvoorbeeld, endoscopy, radionucine scintigrafie, selectieve angiografie, en embolisatie) 16,17,19. - Etiologie. o Urotheliaal carcinoom, niercelcarcinoom en metastasen voor de nieren, prostaatkanker, urethrale of vasculaire invasie van peniskanker, eerdere instrumentatie/kathetertrauma, stralingscystitis (in verband met bekkenbestraling) 20,21. - Presentatie. - Het voorkomen van bloeden kan helpen bij het bepalen van de oorsprong ervan: Lange, wormachtige stolsels meestal wijzen op bloeden in de bovenste luchtwegen 22. Heldere rode bloedlichaampjes zonder stolsels die gedeeltelijk verdwijnen tijdens het plassen wijst meestal op een bloedneus in de onderste luchtwegen, zoals bredere bloedstolsels (minder vaak), die moeilijk te evacueren kunnen zijn 22. o Lichte bloedend: roze of cranberrysap, transparant, geen bloedstolsels of beperkte kleine stolsels, en de patiënt is niet in retentie. - Volledige geschiedenis en lichamelijk onderzoek 22. 29. Andere voorkomende primaire tumoren omvatten colorectale kanker en niercelcarcinoom 30,31. Melanoom en longkanker worden het vaakst geassocieerd met meerdere hersenmetastasen, terwijl borst-, colorectaal- en nierkanker vaker geassocieerd kunnen worden met een solitaire metastase 32. presentatie: - patiënten met hersenmetastasen kunnen een verscheidenheid aan neurologische symptomen vertonen, waarvan de meest voorkomende subacute beginnende van hoofdpijn is - dit komt in ongeveer 50% van de gevallen voor. o Andere voorkomende symptomen zijn hemiparese, veranderde mentale status, verminderde kennis, verhoogde intracraniale druk en aanvallen 29,32 verhoogde intracraniale druk en aanvallen die langer dan 30 minuten duren (status epilecticus) worden beschouwd als ontische noodsituaties. O Geen lopende studies met betrekking tot de vaststelling van één geneesmiddel boven een andere 33. Brain Mets Management Summary: Dexamethason (10 mg IV gevolgd door 4,8 mg/dosis, Q6h IV ofPO) en overwegen een behandeling met neurochirurgie; anticonvulsiva met een kortwerkende benzodiazepine (midazolam 2 mg of lorazepam 1 mg IV) om de aanvalsactiviteiten stop te zetten; Laden van de dosis fenytoïne (15 mg/kg gevolgd door een dagelijkse dosis van 300 mg/dag) kan worden overwogen voor specifiek advies. - Het laden van de dosis fenytoïne (15 mg/kg gevolgd door een dagelijkse dosis van 300 mg/dag) kan worden gevolgd door een dagelijkse dosis van 300 mg/dag. Malignant Upper Airway Obstruction Airway obstruction bij patiënten met kanker wordt veroorzaakt door een ingrepen in de tumor en door met een tumor geassocieerd luchtweg-oedeem of bloeduitstorting 13 Etiologie: o Meest vaak gerelateerd aan directe uitbreiding van een aangrenzende tumor (meestal onoperabel of terugkerend) in het mediastinum (d.w.z. longkanker, thymoma), of een primaire hoofd-halstumor 35 Minder vaak afkomstig van lokale extension of metastatisch tumor uit slokdarm, schildklier, borst, of nier primaries 32,35 - Presentatie: - symptomen van maligniteits- geassocieerde luchtwegobstructie zijn niet specifiek voor de maligniteit; het is kritiek dat de provider deze diagnose in hun differentiaal voor deze presentatie beschouwt. De meest voorkomende symptomen zijn dyspnea, hemoptysis, piepende ademhaling, heesheid, problemen met het zuiveren van afscheidingen en hoest 32,35,36. Stridor is ook een veelvoorkomende klacht; het effect is het meest uitgesproken op inspiratie, en kan zich ontwikkelen tot een bijna volledige obstructie als gevolg van infectie, infectie of manipulatie van de luchtwegen 36. Voortdurende symptomen zijn een echte medische noodsituatie. - Diagnose: - Voor de meeste patiënten is het fysieke onderzoek (die kan worden ondersteund door directe visualisatie met een laryngoscoop of bronchoscoop) voldoende voor de diagnose - onafhankelijk van de locatie van de laesie 13. o Een CT-scan of x-ray 37 van de hals en borst is de beste studie om de plaats en omvang van de obstructie te beoordelen 36, als de patiënt plat kan verdragen. Gebruik onmiddellijk dexamethason bij de diagnose (10 mg IV gevolgd door normale doses q6h, 4 8 mg IV) o Dimand Heliox: als de patiënt een stridor heeft en geen hypoxemie heeft (21% zuurstof, 79% helium tot 30% zuurstof, 70% helium) o Laryngoscopy of bronchoscopie kan nodig zijn om de plaatsing van een endotracheale tube 13 te begeleiden. luchtwegobstructiebeheersoverzicht: zo snel mogelijk toegediende dexamethason (10 mg IV gevolgd door 4,8 mg/dosis, Q6h IV of OPO); Diendary Heliox: als de patiënt een stridor heeft en geen hypoxemie heeft (21% zuurstof, 79% helium); neem onmiddellijk contact op met Thoracic Surgery of Interventional Populary en/orate transfer to a centre with these resources availabled. O Neem onmiddellijk contact op met Thoracic Surgery or Interventional Pulmonary and Interventional Pulmonary. O Neem dringend contact op met de medische dienst als u zich zorgen maakt over de ontoereikendheid van de bovengenoemde maatregelen en er zal een operatieve luchtweg nodig zijn. O Neem onmiddellijk contact op met Thoracic Surgery or Interventional Pulmonary and/or arrange transfer to a centre with these resources available. # Overste Vena Cava Obstruction Superior vena cava obstruction (SVCO) results from partial or complete obligation of bloed flow from the superior vena cava to the right atrium. - Etiologie: o Zowel longkanker (kleincellige en niet-kleincellige cellen) als non-Hodgkin-lymfoom zijn goed voor ongeveer 85% van de gevallen 38 van SVCO. Ongeveer 10% van de patiënten met kleincellige longkanker, 2-4% van de patiënten met niet-kleincellige longkanker en 2-4% van de patiënten met non-Hodgkin-lymfoom ontwikkelen SVCO op een bepaald moment tijdens de ziekteloop 38,39. o Een toenemend aantal gevallen van SVCO bij kankerpatiënten is ook te wijten aan trombose van inwonende, centrale, veneuze katheterapparatuur en/of pacemaker leidt tot 32,38,40. De meest voorkomende symptomen zijn de zwelling van het gezicht of de hals, de zwelling van de arm en de verwijde borstvaatjes 2,38. Hoest, dysknea en orthoknea zijn ook gebruikelijke symptomen die vaak congestief hartfalen of pericardiale aandoeningen kunnen nabootsen 41. Verschrikkelijke symptomen zijn onder andere: stridor, wat kan wijzen op laryngeale oedeem, en hoofdpijn of verwarring, wat kan wijzen op hersenoedeem 38. o Plotselinge aanvang van SVCO veroorzaakt een snelle verhoging van de druk in de superior vena cava, wat leidt tot verhoogde intracraniale druk en hersenoedeem, intracraniale trombose of bloeden, en zelfs de dood 13. - Diagnose: - Nauwkeurige diagnose via beeldvorming moet altijd worden verkregen. Een contrast-versterkte CT-scan van de borstwand is de meest nuttige studie, aangezien het duidelijk het niveau en de omvang van de blokkering, en de afbakening van de secundaire drainagewegen 38 . Dien dexamethason (10 mg IV gevolgd door 4-8 mg/ dosis, Q6h IV of PO) toe, breng de overdracht aan een centrum met middelen voor operatie en radiotherapie. Venografie is over het algemeen alleen gerechtvaardigd wanneer een ingreep zoals het plaatsen van een tent of een operatie gepland is 42. Als een patiënt zich presenteert met SVCO zonder voorafgaande diagnose van kwaadaardigheid, moet alles in het werk gesteld worden om biopsieën en histoologische diagnose te verkrijgen na patiëntstabilisatie 32. Dit helpt bij de beslissing of curatieve versus palliatieve behandeling het meest geschikt is 38 Management: - Acute behandeling houdt in dat de luchtwegen veilig gesteld worden en corticosteroïden worden toegediend Dexamehason 10 mg IV gevolgd door 4 - 8 mg/ dosis, Q6h IV of PO Transfer naar een centrum met operatie- en radiotherapiemiddelen. De definitieve behandeling wordt geleid door de ernst van de symptomen en de onderliggende maligniteit, evenals door de verwachte reactie op de behandeling. Voor meer informatie, verwijs naar Cancer Care De palliatieve Radiotherapie van Alberta: superieure Vena Cava Obstructierichtlijn 45. De Maligne epidurale compressie van het ruggenmerg (SCC) is een veel voorkomende complicatie die ongeveer 5%-10% van alle volwassen patiënten met kanker treft, en meestal voorkomt in de instelling van algemeen verspreide metastatische ziekte 28. De meest voorkomende plaats van de hartcompressie is in de thoracale wervelkolom (60% van de gevallen), gevolgd door de lumbosacrale wervelkolom (25% van de gevallen), en tenslotte de cervicale wervelkolom (15% van de gevallen). De typische dosis van dexamethason is 10 mg IV gevolgd door 4-8 mg/dosis, Q6h IV of PO. o De Spinal Service moet ook geraadpleegd worden voor een operatief advies. Voor meer informatie, verwijzen wij u naar de Palliatieve Radiotherapie van Cancer Care Alberta's Palliatieve Radiotherapie: Bone Metastases en Spinal Cord Compressie richtsnoer 52. Aanbevelingen en Discussie: Systemische Eme ontheemde neutropenie Febrile neutropenie is een van de meest voorkomende complicaties die verband houden met de systemische kankertherapie en wordt beschouwd als een potentieel levensbedreigende medische en onologische noodsituatie. De voornaamste bron van ziekteverwekkers is de endogene flora van de patiënt 53. Het sterftecijfer bij patiënten met febriele neutropenie ligt tussen 5 en 20%; daarom is tijdige erkenning van symptomen en het gebruik van antibiotica van cruciaal belang voor de preventie van sepsis en overlijden 54,55. - Presentatie: o Koorts hoger dan 38,3 C OR hoger dan 38,0° C hoger dan 38,0° C hoger dan 1 uur, bij een patiënt die in de afgelopen maand een systemische kankertherapie heeft ondergaan en een absolute neutrofielentelling (ANC) heeft bereikt van minder dan 0,5 x 10 9 cellen/L 56,57 o Zie voor meer informatie de antibiotische behandeling met piperacillin-tazobactam 4,5 g IV elke 8h (behoefte aan adjustmentatie) OR cefepime monotherapie: 2g IV elke 8h, plus IV vloeistoffen 58 o Zie voor meer informatie Kankerzorg Alberta' s Febrile Neutropenie richtlijn 58. # Febriele neutropenie Management Summary: Panculture (bloed/urine) en onmiddellijke antibioticatherapie met breedspectrum-antibiotica, bijvoorbeeld: piperacilline-tazobactam 4,5g IV elke 8h (nieraanpassing vereist) OR cefepime monotherapie: 2g IV elke 8h. # Malignantie geassocieerde hypercalciëmie Hypercalciëmie wordt gedefinieerd als een gecorrigeerd serumcalcium > 2,6 mmol/l 3,59. Let op: Hoewel onverwachte hypercalciëmie van onbekende etiologie een aanwijzing voor maligniteit kan zijn, is de informatie die volgt gericht op de identificatie en behandeling van hypercalciëmie bij de patiënt waarvan bekend is dat hij kanker heeft. De meeste gevallen van Humorale hypercalciëmie (80%) 3,62. o Osteolytische botmetastasen zijn goed voor de overige 20% van de gevallen van de MAH; andere oorzaken (zoals ectopische PTH-afscheiding, vitamine D-afscheidende lymfomen, etc.) zijn minder dan 1% 3,62. o Veel kankertherapieën (bijvoorbeeld antineoplastische middelen, vitamine D-analogen) kunnen ook hypercalciëmie veroorzaken of verergeren, vooral wanneer behandelingen worden gecombineerd 60........................................................................................................................................................................................................ Het hyperviscositeitsyndroom verwijst naar symptomen als gevolg van een toename van de viscositeit in het bloed, waardoor de weefselperfusie wordt verminderd. Oorzaken van verhoogde viscositeit zijn onder andere verhoogde proteïne-, grote moleculaire grootte, abnormale polymerisatie en abnormale vorm van immunoglobuline-moleculen 66. - Etiologie: o Het hyperviscositeitsyndroom kan optreden als secundair aan een verscheidenheid aan hematologische maligniteiten. Het meest voorkomende is Waldenström macroglobulinemie, die tot 80% van de gevallen 67 bedraagt. Waldenström macroglobulinemie is een relatief zeldzame lymfoom dat een monolonic immunoglobuline M (IgM) eiwit 68 produceert. o Minder vaak kan het hyperviscismesyndroom voorkomen bij patiënten met multipel myeloom (ook afkomstig van zeer hoge monoclonische eiwitproductie) of van hyperleukostasis bij acute leukemie of erytrocytose van polycythemia 66,69. De triade van bloeden, visusstoornissen, en/of focale neurologische tekenen 70. De bloeding is typisch afkomstig van mucosale plaatsen, die het vaakst voorkomen in de neus, het tandvlees, het netvlies en de lumen van het maagdarmkanaal en het oppervlak van de hersenen. De visuele veranderingen kunnen zich manifesteren als diptopie, wazig zien en worden geassocieerd met papille oedeem en retinale bloedingen of trombose 71. - Fundoscopisch onderzoek toont vaak verwijding of vertering van de retinale aderen, lijkend op het uiterlijk van "sausage links" 69,70. Neurologische manifestaties omvatten vaak hoofdpijn, duizeligheid, vertigo, atasie, encefalopathie, gehoorstoornissen, aanvallen, slaperigheid, hersenbloedingen, en veranderde mentale toestand. O hyponatriëmie en hypercalcemie kunnen ook aanwezig zijn 32 Er is geen lineaire relatie tussen de serumviscositeit en het optreden van hyperpresen 32. Symbode patiënten met een verhoogde serumviscositeit vereisen geen behandeling 71. Een aanvullende laboratoriumevaluatie zoals een elektrolytenpanel, perifere bloeduitstrijkjes, kwantitatieve Ig-waarden en beeldvormingsstudies moeten worden gebruikt om andere oorzaken van de symptomen uit te sluiten................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Immuuncheckpoint-remmers (CPI's) zijn antistoffen die de anti-tumoractiviteit verhogen door het remmen van natuurlijke regulatoren van de immuniteit. Door de werking van het afweersysteem te veranderen, kunnen CPI's inflammatoire bijwerkingen veroorzaken die immuun-gerelateerde bijwerkingen (irAE's) worden genoemd die zich voordoen zoals nieuwe auto-immuunziekten 74. irAE's zijn toxiciteiten veroorzaakt door niet-specifieke activatie van het afweersysteem. - CPI's worden momenteel goedgekeurd in de setting van melanoom, niet-kleincellige longkanker, niercelkanker en blaaskanker 75. - Vaak voorkomende irAE's omvatten dermatitis, colitis/diarree, hepatitis en artritis. - Immuun-related endocrinopathieën kunnen optreden met CPI-behandeling, waaronder thyroiditis (en geassocieerde hyper- en hypothyreoïdie), hypophysitis (en geassocieerde secundaire bijbijniers) en diabetes. Zie voor meer informatie de richtlijnen van de CCA over de follow-up en de behandeling van controlepostremmers gerelateerde toxiciteiten bij kankerpatiënten 74. Het syndroom van Ongepaste Antidiuretica Hormone Secretion - Severe Hyponatriëmiesyndroom van ongepast anti-diuretica hormoon (SIADH) is het gevolg van de verkeerde productie en afscheiding van anti-diuretica hormoon (ADH, ook bekend als arginine vasopressine of AVP) die leidt tot waterretentie/vergiftiging, hyponatriëmie en hypoosmolaliteit 76. - Etiologie: CPI Gerelateerd Toxicity Management Summary: Consult with the CPI prescripting doctor; on guideline guide is available in component conditions. Acute duur: vochtbeperking (≤1L/dag); hyponatremische encefalopathie: IV-hypertonische zoutoplossing (in 10 minuten 3 % IV) toe te dienen met 1-2 herhaalde bolussen die nodig zijn om de natriumspiegel in het bloed met 4-6 mEq/l te verhogen. o Bij kankerpatiënten kan SIADH veroorzaakt worden door: de ectopische productie van ADH door het tumor weefsel 76,77. - Meest voorkomende: kleine longkanker De verkeerde productie en afgifte van ADH uit de posterior hypofyse 76,77. Cytotoxische chemotherapie en andere farmacologische middelen. - Opioïde analgetica, tricyclische antidepressiva en selectieve serotonine-heropnameremmers kunnen ook de ADH-productie verhogen. - NSAID's, thiazidediuretica, barbituraten en anesthetica kunnen de effecten van ADH op de niertules 76. # - Presentatie: Ondanks de watervergiftiging veroorzaakt door SIADH, worden in de intravasculaire en interstitiële ruimtes slechts enkele tekenen en symptomen van vochtoverbelasting waargenomen. De belangrijkste symptomen zijn de neurologische disfunctie als gevolg van watervergiftiging die leidt tot opzwellen van de hersencellen. - Een langzame correctie aanbevolen om osmotische demyelinatie 78,82 te voorkomen. - Etiologie: o Meestal komt het voor bij hematologische maligniteiten, en zeer zelden bij vaste tumoren 86,87. # TLS-managementoverzicht: Dien IV saline (250cc/uur of meer), + rasburicase (6 mg gegeven als een 30-min-infuus); vermijd rasburicase bij patiënten met een bekende G6PD-tekort; gebruik allopurine 100 mg/m2 elke dag tot maximaal 800 mg per dag) voor deze patiënten; verwijs naar het tertiair centrum voor aanvullende behandeling en mogelijke dialyse. TLS kan zelden spontaan voorkomen bij sterk prolifererende ziekten (Burkitt-Lymphoma of acute Leukemie) maar wordt meestal veroorzaakt door therapie en treedt op vroeg (binnen dagen) van behandelingsstart/wijziging in therapie. Bij patiënten met obstructieve uropathie secundair aan hyperurikemie-hematurie, facial of rugpijn en hypertensie kan de behandeling worden gedefinieerd door: 2 of meer van de volgende metabole afwijkingen die zich voordoen binnen 7 dagen na de start van de chemotherapie 88: serum urinezuur > 476μmol/l (of 25% toename ten opzichte van de uitgangssituatie) serumkalium ≥ 6,0mmol/l (of 25% toename) serum serum fosfor ≥ 1,45mmol/l bij volwassenen (of 25% toename) hypocalciëmie (serum calcium > 1,75mmol/l of 25% afname) - De klinische manifestaties van ATS zijn variabele en kunnen zijn: misselijkheid, braken, verminderde urineproductie, nierfalen, overbelasting, congestief hartfalen, aritmiën, lethargie, paresthesieën, spierkrampen, tetanie, syncopeen, aanvallen, en plotselinge dood 85,88 Bij patiënten met obstructieve uropathie ten gevolge van hyperurikemie-hematurie, facisme of rugpijn en hypertensie. Als de TLS wordt bevestigd, moet rasburicase 6 mg IV als een 30min-infuus worden gebruikt om het urinezuur te verminderen en verdere nierwonden te voorkomen (meestal vereist transfer naar een tertiair zorgcentrum). o Vermijd rasburicase bij patiënten met een bekende glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) deficiëntie. Gebruik allopurine 100 mg/m 2 elke 8h tot een maximum van 800 mg per dag). - Ernstige of verergering van de TLS kan leiden tot hemodialysis, zodat dringende overdracht naar een dialysecentrum moet worden georganiseerd. - Specifieke beheersstrategieën voor afwijkingen in het laboratorium van de TLS: - hyperuricemie. Rasburicase 6 mg IV als een 30 min-infuus wordt aanbevolen voor de behandeling van TLS. - Voor patiënten met G6PD-deficiëntie dient rasburicase te worden vermeden, gebruik te worden gemaakt van allopurineol (100 mg/m 2 q8h) tot maximaal 800 mg per dag bij deze patiënten 89,90. Voor ernstige hyperkaliëmie kan snelwerkende insuline en een dextrose-infuus 90 worden toegediend. - De aanbevolen dosis is normale insuline (10 eenheden) IV plus 100ml van een 50% dextrose-oplossing (D50). - De aanbevolen dosis kan worden herhaald na 30-60 minuten (Monitor finger prik glucose nauwkeurig). - De aanbevolen dosis is 1g (10 ml van 10 procent oplossing). - De aanbevolen dosis kan IV-oplossing worden gegeven om de instroom van kalium (K) in cellen op te wekken, bovenop de bovengenoemde behandelingen als de patiënt een zuurgraad heeft. - Zou niet in dezelfde lijn moeten worden toegediend als calciumoplossingen. - De aanbevolen dosis 45-50mEq-langzame IV-infusie gedurende 5-20 minuten 90. De aanbevolen dosis van 10 tot 20 mg in 4ml zout, verneveld over 20 minuten of 10 tot 20 puffs per gemeten dosis-inhalator over 10-20 minuten 90. De kaliumgehaltes moeten opnieuw worden gecontroleerd in 4 tot 6 uur 90. Oraal of rectaal natrium polystyreen filament helpt bij de uitscheiding van K. - De aanbevolen dosis is 15 tot 30 g elke 4-6 uur oraal herhaald tot 4 maal per dag zoals nodig is op basis van herhaald serum K+ niveau 90. Er zijn geen behandelingen voor'verschuiving'-fosfaat en de enige acute methode voor het verlagen van het fosfaatgehalte in het bloed is via nierdialyse. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijnen gevolgd wordt, is te vinden in het handboek van de Resource Unit. Deze richtsnoer is oorspronkelijk ontwikkeld in 2010 en bijgewerkt in 2014 en 2022....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5,131
3,967
dc16f4d4ffb08a3bade21586fa7694425bb593f8
cma
Niets Het doel van deze verklaring is het aanbevelen van richtlijnen voor de opslag van DNA-stalen voor bank- en retentiepraktijken in laboratoria voor klinische genoomdiagnostiek in Canada. Deze verklaring zal naar verwachting dienen als een hulpbron voor moleculaire genetica en genomica-laboratoria omdat ze hun eigen individuele beleid voor de opslag van DNA-stalen (of DNA-banking/retentie) produceren. De verklaring is opgesteld door het CCMG Molecular Genetics Committee in 2006-7 en goedgekeurd door de CCMG Raad van Bestuur op 23 januari 2008. De verklaring is herzien door het CCMG Laboratory Practice Committee in 2020 en goedgekeurd door de CCMG Raad van Bestuur op 23 november 2020. Deze verklaring bevat richtsnoeren voor de opslag van DNA (of banking/retentie) in het kader van de medische genetische diagnose in Canadese moleculaire genetica laboratoria, genoomdiagnostiek laboratoria en klinische moleculaire genetische laboratoria. De verklaring heeft betrekking op zowel de lange termijn banking van monsters als de opslag van resterende klinische monsters die na de diagnosetests achterblijven. Deze verklaring geldt ook voor de opslag van RNA, bloed of andere weefsels die naar de moleculaire genetica en genomica laboratoria worden gestuurd voor de uitdrukkelijke intentie van de winning van genetisch materiaal voor moleculaire genetische kenmerkende doeleinden. 1) Banking: Lange termijn banking monsters, waarbij het doel van het bewaren wordt uitgebreid van genetisch materiaal voor potentieel toekomstig gebruik in klinische moleculaire diagnosetests. Lange termijn banking is typisch voor lopende complexe analyses, voor toekomstig onderzoek, of toekomstige tests van andere familieleden. # Aanbevelingen voor laboratoria: De laboratoria voor klinische genoomdiagnostiek hebben de verantwoordelijkheid om hun beleid op het gebied van de opslag van DNA (of banking/retentie) vast te stellen, te documenteren en te verspreiden, zowel wat betreft de opslag van monsters voor bank- en overige klinische monsters op lange termijn. Bij gebrek aan speciale richtlijnen van de verwijzende zorgverlener is het laboratorium vrij om een beroep te doen op het gecommuniceerde standaard laboratoriumbeleid met betrekking tot de verwijdering van resterende klinische monsters. Het toelatingsproces is de verantwoordelijkheid van de verwijzende zorgverlener voor de gezondheidszorg. De zorgverlener heeft informatie nodig over het DNA-opslagbeleid van het laboratorium (of het bankbeleid) om de patiënt adequaat op de hoogte te stellen. Het is noodzakelijk dat het laboratoriumbeleid inzake de opslag van DNA (of banking/retentie) informatie bevat over het volgende: - de duur van de monsteropslag, de duur van de langetermijnbankmonsters en de resterende klinische monsters. 2. de procedures die moeten worden uitgevoerd voor het op verzoek van een patiënt ter beschikking stellen van langetermijngebankeerde monsters. 3. het doel waarvoor de monsters mogen worden gebruikt, anders dan de door de besteller gevraagde monsters (bijvoorbeeld anoniem voor de ontwikkeling, validering of kwaliteitscontrole van tests). 4. de risico's, zoals de mogelijkheid dat het monster verloren gaat of anderszins in gevaar wordt gebracht, en de laboratoriumprocedures om het monster te behandelen. De laboratoria kunnen overwegen een algemene verklaring op te nemen als een herinnering dat de arts bij de ondertekening van de aanvraag bevestigt dat de toestemming is verkregen. 1. Het laboratorium dient monsters alleen te accepteren van professionele zorgverleners, en alleen wanneer deze vergezeld gaan van een goede documentatie. De laboratoria moeten een beleid ontwikkelen waarin de minimaal vereiste informatie wordt beschreven bij een monster en procedures die worden uitgevoerd in het geval dat onvoldoende informatie wordt verstrekt. Op dezelfde manier moeten beleidsmaatregelen worden ontwikkeld waarin de minimale eis voor het etiketteren van monsters en de procedures worden beschreven die worden uitgevoerd wanneer een monster niet correct wordt geëtiketteerd. # B. Depositie van monsters - Speciale aandacht kan worden gevraagd voor monsters die worden ontvangen uit afgelegen of atypische bronnen of uit andere laboratoria. # C. De opslag van monsters - Duur van de opslag: De opslagperiode voor langdurig bankieren moet minstens één generatie (25 jaar) zijn. De relatieve stabiliteit van het DNA en de gevoeligheid van veel analyses maken het mogelijk verschillende opties voor monsteropslag in overweging te nemen, elk met bijbehorende kosten, beperkingen en risico's en dienen door elk laboratorium te worden vastgesteld. Er moet een gedocumenteerde beschrijving worden gegeven van de methoden voor monsteropslag voor en na de tests. In het laboratoriumbeleid moet rekening worden gehouden met maatregelen die moeten worden genomen in geval van verlies of een compromis tussen het tijdstip waarop het monster is ingediend en de ontdekking van het verlies of het verlies van het product.
1,005
713
d48d48c596ecf4a94bde8326d64d9396263217f5
cma
De bescherming van zowel patiënten als werknemers in de gezondheidszorg is de basis van de ethische richtlijnen voor het beheer van de COVID-19-pandemie. De gezondheidsvoorzieningen moeten ervoor blijven zorgen dat zij voldoen aan alle huidige volksgezondheidsrichtlijnen en aanbevelingen van de IPC. Dit geldt voor alle personeelsleden, patiënten, gezinnen en bezoekers. Deze richtsnoeren zijn gebaseerd op de meest recente best practices en wetenschappelijk bewijsmateriaal en kunnen veranderen naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt. Voor COVID-19-varianten blijven aanbevolen IPC-maatregelen dezelfde en dienen strikt gevolgd en versterkt te worden. Deze leidraad is gebaseerd op de lessen die zijn geleerd en nieuwe bewijzen om de toepassing van het operatieprotocol in real time mogelijk te maken bij de behandeling van de pandemie. De nadruk moet worden gelegd op institutionele kennis, ervaring en klinische besluitvorming. Deze richtsnoer moet worden toegepast in het kader van de hiërarchie van de controles (zie figuur 1) om het risico van COVID-19 in gezondheidsvoorzieningen te verminderen. De gezondheidsautoriteiten kunnen onder begeleiding van volksgezondheid ervoor kiezen aanvullende controles uit te voeren in geselecteerde ziekenhuizen (bijvoorbeeld het beheer van operatieve volumes en tests van bepaalde patiënten met een verhoogd risico) op basis van lokale of regionale COVID-19 epidemiologie. Zie hiervoor de richtlijnen voor COVID-19 voor meer informatie over de maatregelen voor acute zorg, waaronder die met bevestigde en vermoede COVID-19, zie COVID-19 voor meer informatie over infectiepreventie en -controle: richtlijnen voor acute gezondheidsinstellingen voor meer informatie. (zie figuur 1: Hiërarchie voor infectiepreventie en -bestrijdingsmaatregelen voor overdraagbare ziekten) Deze richtsnoeren omvatten een hulpmiddel voor de screening van risico's bij patiënten, dat de patiënten scheidt in verschillende risicocategorieën van groene (laag risico), gele (onbekende of matige risico's) of rood (hoogste risico) op basis van de risico's die specifiek zijn voor COVID-19. Het gehele operatieteam, waaronder anesthesist, chirurg, assistent, verpleegkundige, enzovoort, is verantwoordelijk voor het gezamenlijk vaststellen van de risicocategorie van de patiënt. De risicocategorie is bedoeld voor: - PPE voor de zorgverleners, voor de nazorg en voor degenen die verantwoordelijk zijn voor de schoonmaak en de voorbereiding van de operatiekamer; - de behandeling van operaties met een hoog risico op aërosolisatie; en - de patiëntenstatus. Dit protocol is van toepassing op alle volwassenen die tijdens de COVID-19-pandemie een operatieve procedure in B.C. ondergaan. Een individuele risicobeoordeling is universeel en dient indien mogelijk voor elke operatieve patiënt te worden toegepast. Zie voor meer informatie het provinciaal point-of-care risk assessment. Dit protocol is niet van toepassing op andere besmettelijke ziekten die al dan niet overlappende symptomen kunnen hebben. De voortzetting van de introductie van B.C.'s COVID-19-vaccinatieplan heeft geleid tot een sterke bescherming tegen SARS-CoV-2. We blijven leren over de impact die de vaccinatie heeft op de overdracht van SARS-CoV-2 en de effectiviteit ervan tegen varianten. Naarmate het bewijs evolueert, zullen de richtlijnen voor de volksgezondheid en de IPC voor personen die hun COVID-19-immunisaties hebben gekregen, worden bijgewerkt naar behoefte. Actieve of eerdere COVID-19-besmettingen hebben aangetoond dat ze de perioperatieve morbiditeit en sterfte verhogen. i,ï,iii Er zijn ook aanwijzingen dat vaccinatie tegen COVID-19 het risico van perioperatieve morbiditeit en sterfte vermindert. iv Daarom is het belangrijk om met patiënten te bespreken wat de aanbeveling is om vóór de operatie volledig te vaccineren. De vaccinatiestatus heeft geen invloed op de risicospreiding van het symptoomscreeningsalgoritme van dit document.Wanneer de behandeling met Chirurgie bij patiënten met bevestigd, verdacht of herstelde COVID-19 moet worden voortgezet, moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: - de mogelijkheid voor overdracht van COVID-19 aan hcovid-patiënten en andere patiënten; - de verhoogde kans op ziekte en sterfte van patiënten in de context van actieve of recente infectie; - de risico's verbonden aan het vertragen van operaties (bijvoorbeeld dringende of oncologie); en - de mogelijkheden voor alternatieve anesthesie (bijvoorbeeld lokale/regionale versus algemene). Als een patiënt COVID-19 ontwikkelt in afwachting van een operatie, moeten zij het bureau van de chirurg informeren, zodat een beslissing over het tijdstip van de operatie kan worden besproken. - Electieve operatiepatiënten die nieuwe symptomen of verergering van chronische symptomen ontwikkelen die consistent zijn met COVID-19 tot 10 dagen voor de operatie contact opnemen met het bureau van de chirurg. Meerdere studies hebben bevestigd dat patiënten die een grote operatie ondergaan met gelijktijdige COVID-19- infectie een hoger risico hebben op ademhalingstoxiciteit en een hogere daarmee gepaard gaande perioperatieve sterfte in de eerste zes weken van de diagnose. 1,2,3 Er is een verhoogd risico aangetoond bij zowel acute als electieve niet-gevaccineerde operatiepatiënten, met een risico dat terugkeert naar de uitgangssituatie wanneer de operatie tenminste zeven weken wordt uitgesteld. Er zijn studies uitgevoerd met verhoogde morbiditeit en sterfte bij preoperatieve COVID-19- infectie voorafgaand aan vaccins en het ontstaan van nieuwere varianten van bezorgdheid. De beslissing om te gaan met een urgente, beginnende of kankergerelateerde operatie bij een patiënt met gelijktijdige of recente COVID-19- infectie moet gebaseerd zijn op de preoperatieve risicobeoordeling van elke patiënt en op de huidige gezondheidstoestand, waarbij rekening wordt gehouden met de chirurgische invasiviteit, de co-morbiditeit van de patiënt en de risico's/voordelen van verdere vertraging in de operatie. De behandeling van patiënten die zijn hersteld van COVID-19-infectie Recoated patienten kan gedurende maximaal 12 weken zonder replicerende COVID-19-RNA in hun bovenste luchtwegen worden aangetoond. Daarom beveelt het B.C. Centre for Disease Control (BCCDC) geen teststrategie aan, omdat het leidt tot een onnodig langdurige isolatie van patiënten die niet besmet zijn, ondanks het hebben van detecteerbare niveaus van COVID-19-RNA. De patiënten kunnen permanent positief testen op SARS-CoV-2 PCR - dit wordt soms een "residual positive" genoemd. Volgens de SIREN-studie is 4 het percentage herbesmettingen ongeveer 0,6% met een gemiddelde duur van 160 dagen vanaf de primaire infectie. Uit lokale epidemiologische gegevens blijkt dat herbesmetting al 60 dagen kan optreden. Gedurende deze periode van 60 dagen brengt de primaire infectie relatieve immuniteit met zich mee, zodat het risico op herinfectie gering is. Na deze periode neemt echter het risico op herinfectie toe. Bij risicobeoordeling van een patiënt die hersteld is van COVID-19, dient rekening te worden gehouden met het volgende: De veiligheid van het personeel wordt verbeterd door deze praktijken zorgvuldig te volgen, onder meer door middel van een goed geventileerde operatiekamer, handverzorging, handjurk, handschoen en oogbescherming, evenals een permanent operatiemasker, of N95-masker met een COVID-19 positieve of verdachte patiënt. De vaccinatie van hcov's is een andere beschermende laag. Het testen van alle asymptomatische patiënten voorafgaand aan de operatie om het risico op blootstelling aan het personeel te verminderen, is niet bewezen om de veiligheid aanzienlijk te verhogen. Testen voor patiënten met een COVID-19-test kan ook worden overwogen door de gezondheidsautoriteit om overdracht naar andere patiënten te voorkomen en uitbraken te voorkomen. De BCCDC-website heeft actuele aanbevelingen en details over de soorten tests voor SARS-CoV-2. De inherente voordelen en beperkingen van de tests moeten door de artsen worden overwogen bij het onderzoeken van operatiepatiënten. De implementatie van de risicofactorbeoordeling en de Symptom Screening Pre-operatieve risicofactor en symptoomscreening dient te gebeuren voor elke operatieve patiënt (anomalie 1). De 48-72-urige prescreen is niet langer nodig vanwege de snelheid waarmee varianten tot symptomen leiden. Het is aangewezen om dezelfde dag screening uit te voeren. Voor elke interactie met de patiënt moeten alle HCD's een point-of-care risico-evaluatie uitvoeren (PCRA) om de infectierisico's van een patiënt, situatie of procedure zelf, andere HIVW's, andere patiënten, andere patiënten en bezoekers te beoordelen. De PCRA is gebaseerd op een professioneel oordeel over de klinische situatie en op actuele informatie over de manier waarop de specifieke gezondheidszorgfaciliteit passende fysieke (engineering) en administratieve controles heeft ontworpen en geïmplementeerd, alsook op het gebruik en de beschikbaarheid van PPE. - Zie BCCDC COVID-19 screening-instrument voor patiënten voor directe zorginteracties en routinematige PCRA-instrument voor het uitvoeren van een PCR. - IPC-risicocategorieën zijn ontwikkeld om het gebruik van PPE te begeleiden voor, tijdens en na een operatieve procedure (zie patiëntenrisicocategorietabel, bijlage 1). - Risicocategorieën worden aangeduid als groen (laag risico), geel (onbekend of matig risico) en rood (hoogste risico) - Zie Protocol voor het beheer van de Surgical Patient - Adult. Voor patiënten met een gele of rode risicocategorie moet het risico op omzetting in algemene narcose worden besproken in de pre-operatieve huddle om de juiste PPE te helpen begeleiden (in het geval van een onvoorspelbare aërosol-genererende medische procedure (AGMP)). De patiënten kunnen worden gecategoriseerd als groen voor COVID-19 en een betere bescherming nodig hebben om het risico van andere ziektetoestanden te verminderen (bijvoorbeeld het isoleren van vermoede griep, het gebruik van versterkte PPE voor patiënten met bekende of vermoede tuberculose).
1,818
1,390
b5994fa2e635903a8063cdba873394f2ffda8b1d
cma
Geen. Achtergrond De epidermale groeifactor-receptor (EGFR) speelt een centrale rol in de groei en proliferatie van de tumor, en de overexpressie van EGFR is correleert met een slechte prognose, progressie van de ziekte en verminderde gevoeligheid voor de chemotherapie. 1 EGFR-gerichte middelen worden gebruikt bij verschillende soorten kanker, waaronder long-, colorectaal-, borst-, pancreas- en hoofd-halsremmers. De klassen van EGFR-remmers omvatten onder andere monoklonale antistoffen (b.v. cetuximab, panitumumab, pertuzumab) en kleine moleculaire tyrosinekinase-remmers (b.v. erlotinib, gefitinib, lapatinib, afatinib, osimertinib). Deze middelen zijn geëvalueerd in fase II- en III-onderzoeken en worden in toenemende mate opgenomen in therapeutische plannen voor patiënten, zowel als front-linetherapie, als na progressie met standaardchemotherapie. EGFR-remmers worden over het algemeen goed verdragen en worden niet geassocieerd met de matige of ernstige systemische bijwerkingen van standaardbehandelingen tegen kanker, zoals chemotherapie of straling. Echter, vanwege de rol van EGFR in de huidbiologie, worden zij geassocieerd met een verscheidenheid van dermatologische reacties. 2 De meest voorkomende bijwerking is acneiform (papulopustuleuze) uitslag; tabel 1 geeft de incidentie voor elke EFG-remmer aan. De acneiformuitslag wordt doorgaans gelokaliseerd op het gezicht, de schedel, de bovenborst en de rug. Hoewel deze gewoonlijk mild of matig van ernst is, kan zij significante fysieke en psychosociale stress veroorzaken bij patiënten, wat kan leiden tot een verminderde kwaliteit van leven en kan leiden tot verstoring of stopzetting van de behandeling. In de LUX-Lung 3 en 8 varieerde de incidentie van Graad 3 cutane reacties van 6,6% tot 16,2% 7 # Cetuximab - Acneïforme uitbarsting: 15-88% 8 - Huiduitslag: 28-44% 8 - Acneïforme huiduitslag kwam voor bij 76-88% van de patiënten; ernstige acneïforme huiduitslag kwam voor bij 1-118% van de patiënten 9 Erlotinib - Acneïforme uitbarsting: 4-5% 10 - Huiduitslag: 49-85% 10 o Graad 3: 5-113% o Graad 4: <1% Gefitinib - Acneïforme uitbarsting: 6% 11 - Huiduitslag: 52%, 11 voornamelijk lichte of matige 12 # Lapatinib 13 - Huiduitslag: 11-34% (combinatietherapie met trastuzumab en docetaxel), 18 voornamelijk lichte of matige 19 Het begin van acneïforme huiduitslag wordt het vaakst waargenomen tijdens de eerste tot twee weken van behandeling met een EGFR-remmer, hoewel in de literatuur tussen de twee dagen en zes weken wordt gemeld. 5 De uitslag evolueert doorgaans door middel van vier fasen: 1 - fase één (weken 0-1): zintuiglijke verstoring met erytheem en oedeem; - fase twee (weken 1-3): papulopustulus erupties; - fase drie (weken 3-5): korstvorming; en, - fase vier (weken 5,8): erythelatenangiectasias (rode zones). De wonden zijn meestal steriel, maar een secundaire bacteriële of schimmelinfecties infectie op de plaats van de uitbarsting is in sommige gevallen beschreven.De ernst van de huiduitslag wast en is in deze vier fases verdwenen en verdwijnt doorgaans zonder blijvende littekens binnen twee maanden na stopzetting van de behandeling, hoewel littekens secundair aan de bacteriële of schimmelgroei kunnen ook voorkomen. 1,21 Het doel van dit document is om aanbevelingen te geven voor de preventie en behandeling van EGFR-remmers die huiduitslag veroorzaken. Voor tijdige en juiste interventies is een nauwkeurige indeling van acneiformuitslag geassocieerd met EGFR-remmers van essentieel belang. Wij bevelen aan gebruik te maken van de Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) van het National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), het meest gebruikte classificatiesysteem in klinische studies. 25 (Evidence Level of Evidence: V, Strength of Recommendation: C). CTCAE definieert acneiform rash als een aandoening die gekenmerkt wordt door een uitbarsting van papelies en pupillen, die typisch in gezicht, schedel en bovenborst voorkomen. Alvorens met de behandeling met EGFR-remmers te beginnen, moet de arts een evaluatie uitvoeren van de patiënten op basis van reeds bestaande huidaandoeningen (bijvoorbeeld psoriasis, acne vulgaris, rosacea) die kunnen verergeren bij blootstelling aan EGFR-remmers. 46 (niveau van bewijs: V, sterkte van de aanbeveling: B) De patiënten moeten worden geïnformeerd over de algemene huidverzorgingspraktijken om de ernst van de acneïforme huiduitslag te voorkomen of te verminderen, waaronder: c) Voor de meeste patiënten die met EGFR-remmers beginnen, kan antibioticapromillage worden gebruikt in combinatie met een actuele steroïde (1% hydrocortisoncrème) voor de eerste zes weken om de incidentie en ernst van acneïform huiduitslag te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren. Voor patiënten met allergieën of intolerantie voor tetracyclinen, voor erytromycine 500 mg tweemaal per dag of voor trimethoprim 160 mg/sulfamethoxazol 800 mg tweemaal per dag kunnen worden gebruikt als alternatief voor minocycline of doxycycline. (Evidence of Evidence: V, Strength of Recommendation: C) d) Studies hebben geen klinische significante voordelen aangetoond voor het toevoegen van tazaroteencrème, 52 dapsone gel, 54 en vitamine K1-crème 55 tot minocycline of doxycycline. patiënten in 3 van de 4 studies waarin deze parameter geanalyseerd werd. b) Het doel van elke behandeling met kanker is de toxiciteit te minimaliseren, de therapietrouw te maximaliseren en een goede kwaliteit van leven in stand te houden alvorens behandeling met een EGFR-remmer te beginnen, de tolerantie van de patiënt voor huidreacties te onderzoeken door middel van een discussie waarin voorkomen, tijdstip, ernst, preventie en behandeling van acneïforme huiduitslag worden besproken. (niveau van bewijs: V, sterkte van de aanbeveling: B) c) EGFR-remmers dienen te worden toegediend bij maximaal toelaatbare doses om de meest effectieve resultaten te verkrijgen en dienen vergezeld te gaan van passende ondersteunende zorg of preventieve maatregelen om huiduitslag tegen te gaan. (niveau van bewijs: II, sterkte van aanbeveling: B) a) Algemene aanbevelingen. De algemene beheersstrategie voor acneiform huiduitslag moet worden geïndividualiseerd en zal afhangen van het type, de ernst, de plaats en de noodzaak om de behandeling voort te zetten. Raadpleging met een dermatoloog wordt aanbevolen, vooral voor huiduitslag die niet binnen een tot twee weken na de behandeling verbetert of als de patiënt ernstig symptomatisch is. (niveau van bewijs: II, Sterkte van de aanbeveling: B) Graad 1 huiduitslag. patiënten dienen de EGFR-remmerstherapie bij de voorgeschreven dosis voort te zetten. Wij bevelen behandeling aan met actuele clindamycine 2% plus hydrocortison 1% lotion tweemaal per dag gedurende vier weken. Als na vier weken behandeling de huiduitslag niet is verbeterd of verergerd, moeten de patiënten behandeld worden voor een graad 2 uitslag. (niveau van bewijs: V, sterkte van de aanbeveling: C) c) Graad 2 uitslag. Na vier weken behandeling is de huiduitslag niet verbeterd of verergerd, patiënten dienen behandeld te worden voor een graad 3-4 uitslag. (niveau van bewijs: V, Sterkte van de aanbeveling: C) d) Graad ≥3 uitslag. Een dosisverlaging van EGFR-remmers kan nodig zijn per etiket (zie bijlage D). Verkrijgen van een bacteriële/virale cultuur als infectie vermoed wordt. Wij bevelen behandeling aan met actuele clindamycine 2%, hydrocortison 1% lotion plus ofwel oraal 100 mg minocycline tweemaal per dag ofwel 100 mg doxycycline tweemaal per dag gedurende vier weken, plus oraal prednison tot 0,5 mg/kg dagelijks gedurende zeven tot 14 dagen. Het beheer van acneiformuitslag veroorzaakt door EGFR-remmers is grotendeels gebaseerd op kleinschalige, toekomstgerichte studies, case-reports en case-series, waardoor de beheersbenadering varieert zoals blijkt uit bijlage C, waarin relevante richtlijnen en consensusverklaringen worden samengevat die in de afgelopen 10 jaar zijn gepubliceerd. Als de huiduitslag na vier weken behandeling niet verbetert of verergert, dan wordt de lage dosis iso reduceine (20 tot 30 mg/d) 57 of acitinetine (25 mg/d) 58 53- > van de definitieve beoordeling uitgesloten indien de toxiciteit van de huid geen uitslag was of geen verband hield met de behandeling met EGFR-remmers (N=7); de publicatie omvat alleen een beschrijving van de symptomen (N=7); de publicatie bevat niet voldoende details over de behandelingstypen of -doses, de tijdlijnen voor waargenomen reacties of specifieke resultaten (N=6); de publicatie was niet toegankelijk via het bibliotheeksysteem (N=2). - Indien de toxiciteit zich herhaalt, wordt de dosis opnieuw gestart met een lagere dosis (1000 mg/dag wanneer toegediend met capecitabine en 1250 mg/dag wanneer toegediend met letrozole). # Bijwerking dosiswijziging graad > 3 of hoger Stopzetting tot 3 weken Als graad > 3 verbetert tot graad 0-2 na stopzetting tot 3 weken Herstart met dezelfde dosis (80 mg) of lagere dosis (40 mg) graad > 3 die niet verbetert tot graad 0-2 na stopzetting tot 3 weken Voortdurende stopzetting van Panitumumab: 67 - Als de patiënt dermatologische toxiciteiten ontwikkelt die graad > 3 zijn of als ontoelaatbaar worden beschouwd, worden dosisaanpassingen aanbevolen volgens de tabel hieronder. - dosisverlagingen die niet worden aanbevolen voor pertuzumab. Als de uitslag verbetert en niet langer ernstig is, hervat dan de behandeling zonder een wijziging in de dosis. - Als ernstige acneiformuitslag opnieuw optreedt, kan een verdere onderbreking van de behandeling met dosisverlagingen bij voorbehandeling na verbetering nodig zijn (eerste maal tot 200 mg/m2 en vervolgens tot 150 mg/m2) of stopzetting van de behandeling. Erlotinib: 66 - patiënten met ernstige huidreacties kunnen een dosisverlaging of tijdelijke onderbreking van de behandeling vereisen. Wanneer een dosisverlaging noodzakelijk is, wordt aanbevolen de dosering te verlagen in stappen van 50 mg. # Gefitinib: 12 - patiënten met bijwerkingen van de huid kunnen met succes worden behandeld door middel van een korte (tot 14 dagen) onderbreking van de behandeling gevolgd door het hervatten van de dagelijkse dosis van 250 mg zodra de toxiciteit is verdwenen. Deze richtlijn werd herzien en opnieuw ingediend in november 2020.
2,084
1,488
22b3577383a8203757345d49247b58997756ae5a
cma
Geen enkele chronische lymfatische leukemie (cll) is de meest voorkomende volwassen leukemie in Noord-Amerika. In Canada bestaat er geen uniforme nationale richtlijn voor de front-line behandeling van cll; de richtlijnen van de provincie verschillen en zijn grotendeels gebaseerd op financiering. Een groep van klinische experts uit heel Canada ontwikkelde een nationale op bewijsmateriaal gebaseerde behandelingsrichtlijn om gezondheidswerkers duidelijke richtsnoeren te geven voor het beheer van de eerstelijnsbehandeling van cll. Consensusaanbevelingen op basis van beschikbare bewijzen worden gepresenteerd voor de eerstelijnbehandeling van cll.# INLEIDING De chronische lymfatische leukemie (cll) is een klinische en biologische heterogene ziekte, en de meest voorkomende volwassen leukemie. Volgens de statistieken van 2016 is de jaarlijkse incidentie van cll in Canada ongeveer 2.400 5. De richtlijnen van de Internationale Werkgroep voor CLL bieden beknopte gestandaardiseerde criteria voor de diagnose van cll, waaronder een kloon B-lymfocytose in het perifere bloed (≥ 5.0×10 9 /L) met een kenmerkende morfologie en immunofenotype 6. In de meeste gevallen is het onderzoek van het beenmerg niet vereist voor de diagnose. Heterogeniteit in het klinische verloop van de cll is voornamelijk te wijten aan verschillen in de biologie van de ziekte en, in het bijzonder, genetische laesies die correleren met de respons op de therapie, de meest relevante prognostische factor voor algehele overleving (o). Twee algemeen aanvaarde klinische ensceneringsmethoden - de Binet- en Rai-systemen - zijn de eenvoudigste en best-valideerde middelen voor het identificeren van patiënten die behandeling en voor het voorspellen van overleving vereisen. Recente vorderingen in de behandeling sinds ongeveer 2008 hebben een significante verbetering van de resultaten in cll; de ziekte wordt echter nog steeds als ongeneeslijk beschouwd, behalve in zeldzame gevallen van allogene hematopoëtische stamcellen-transplantatie (allo-hsct) 4,14. Het doel van de behandeling is een effectieve en duurzame bestrijding van de ziekte, met minimale toxiciteit en een aanvaardbare kwaliteit van leven. Met de beschikbaarheid van een aantal nieuwe therapeutische opties, behandeling beslissingen op basis van individuele en ziekte kenmerken zijn van het grootste belang voor het bereiken van de beste resultaten voor patiënten. Hoewel de afzonderlijke provincies richtlijnen hebben opgesteld, verschillen deze richtlijnen in hun aanbevelingen en zijn ze in de eerste plaats gebaseerd op de beschikbaarheid van therapeutische opties in de provincial formulary 16, heeft een op feiten gebaseerde nationale behandelingsrichtlijn, die door Canadese hematologen wordt gesteund, nodig om ervoor te zorgen dat alle patiënten met Cll in Canada toegang hebben tot de best beschikbare zorg. In samenwerking met Lymphoma Canada heeft een groep Canadese cll-experts daarom een nationaal op feiten gebaseerde consensusrichtlijnen ontwikkeld voor het eerstelijnsmanagement van patiënten met Cll. In acht rct's en twee meta-analyses van bekende prognostische biomarkers die invloed hebben op pf's of o's, werden verscheidene meta-analyses van RC's van de eerstelijnsbehandeling van cll (tabel II) gemeld. In de rcts, del(17p) of TP53-mutatie (of beide), del(11q), ongemuteerde IGHV (igv-u), β 2 -microglobuline (β2M) -concentraties van 3,5 mg/l of meer, en serumthymidinekinaseconcentraties van 10 U/l of meer werden het vaakst gemeld als negatieve prognostische biomarkers voor pf's. Alleen del(17p) of TP53-mutatie (of beide), ozo's, o'ighv-u, β2M meer dan 3,5 mg/l, en thymidinekinase van meer dan 10 U/l. In het cll8-onderzoek van de Duitse CLL-studiegroep (gcllsg) was pfs korter voor patiënten met del(11q). Ondanks de kortere duur van de remissie die door del(11q) wordt toegekend, was de behandeling met fcr (fludarabine-cyclofosfamide-rituximab) echter aanzienlijk beter dan die met fc (fludarabinecyclofosfamide), wat suggereert dat deze patiënten, ondanks de kortere duur van de remissie die door del(11q) wordt gegeven, goed zouden reageren op eerstelijnsbehandeling 31. Sinds ongeveer 2004 is er aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het identificeren van prognostische markers voor gast- en tumorpatiënten, waaronder serummarkers, hematologische afwijkingen en genmutaties, hoewel er relatief weinig in de klinische studies zijn bevestigd 25. De mogelijkheid om de resultaten van nieuw gediagnosticeerde patiënten met cll te voorspellen is opvallend verbeterd, maar idealiter zou de hematologiegemeenschap graag voorspellende biomarkers hebben die kunnen helpen bepalen welke therapie het beste zal werken voor een bepaalde patiënt. Tot op heden echter zijn er geen voorspellende biomarkers voor cll gevalideerd in toekomstige klinische studies. Voor de ontwikkeling van een geïntegreerde prognostische index zijn de analysegegevens van de gcllsg uit drie grote fase-III-onderzoeken, die gezamenlijk 1948 patiënten 38 omvatten; van de drie geanalyseerde studiecohorten, niet inbegrepen de patiënten die behandeld werden met chemo-immunotherapie, waardoor de aanneming van de gcllsg- score in het huidige tijdperk van de first-line cll-behandeling werd beperkt. Onlangs gebruikte de werkgroep cll-ipi (International Prognostic Index) samengevoegde gegevens van 3472 patiënten die deelnamen aan acht fase-III-onderzoeken (met inbegrip van de cll8-studiecohort behandeld met fcr) voor de ontwikkeling van een geïntegreerde prognostische score voor patiënten met cll, waarbij 3 biomarkers onafhankelijk werden geïdentificeerd die werden geassocieerd met kortere o's: β2M-concentraties hoger dan 3,5 mg/l, oghv-u, en P53-genabraties 39. Een van de beperkingen van dat onderzoek is dat ten tijde van de analyse niet voldoende lange follow-up was voor nieuwe doelgerichte therapieën. De correlatie van de IGHV-mutatiestatus met respons op de eerstelijnschemommontherapie werd geëvalueerd in drie rcts 30,35,37. Alle studies rapporteerden slechtere resultaten, in termen van pfs, voor patiënten met oghv-u. In de gcllsg cll8 studie werden os-waarden niet gemeld voor de twee subgroepen, maar Kaplan-Meier schattingen suggereren dat os significant korter is bij patiënten met oghv-u 30. Langere follow-up in deze studies en aanvullend onderzoek naar de IGHV-mutatiestatus in randomiseerde studies zijn vereist om te bepalen hoe deze prognostische biomarker beslissingen over de eerstelijnbehandeling moet informeren. De invloed van β2M- en thymidinekinase op de respons op de behandeling is tot op heden niet voorzien in willekeurige studies en moet nog worden gedefinieerd in de vaststelling van de huidige first-line behandelingen. De beslissing om de behandeling in te stellen dient onafhankelijk te worden genomen van de prognostische markersresultaten, zelfs bij de vaststelling van de ziekte met een hoog risico (niveau van bewijs: categorie 2A). De patiënten met afwijkingen van de TP53 hebben een bijzonder slechte prognose, waaronder significante vermindering van de pfs en os na standaardchemommonotherapie, en zouden baat kunnen hebben bij behandeling met een nieuwe doelgerichte therapie. Het panel van deskundigen beveelt ten zeerste aan tests op del(17p) en TP53-mutatie uit te voeren alvorens een eerstelijnsbehandeling te beginnen (niveau van bewijs: categorie 2A). n Omdat de cll-ipi waardevolle prognostische informatie bevat, beveelt het panel van deskundigen aan om de IGVH-mutatiestatus en de β2M-concentratie (naast del(17p) en TP53-mutatie) te testen voordat de start van de eerstelijntherapie (niveau van de eerstelijnstherapie) aan te bevelen. Welke criteria moeten worden gebruikt om de geschiktheid van patiënten met cll te beoordelen? # Achtergrond De komst van nieuwere therapieën heeft geleid tot een grotere nadruk op de evaluatie van de conditie van patiënten met cll. Naarmate de intensiteit van de behandeling toeneemt, zijn betrouwbare methodes nodig om patiënten te identificeren die veilig kunnen verdragen en profiteren van dergelijke behandelingen. Traditioneel werd de geschiktheid alleen op leeftijd ingedeeld; tegenwoordig wordt algemeen erkend dat de chronologische leeftijd niet een betrouwbare surrogaat is voor physiologische leeftijd of fitness 43,44. De klinische studies uitgevoerd in de cll-populatie zijn moeilijk te vergelijken, omdat de indices gebruikt voor de beoordeling van de fitness niet gestandaardiseerd zijn, wat leidt tot heterogeniteit in de trialpopulaties. In de routinematige klinische praktijk blijft het klinische oordeel de standaard van de zorg. Er zijn echter ook twee meta-analyses die het effect van coorbiditeit of leeftijd onderzoeken op de reactie op eerstelijnsbehandelingen. Deze studies bieden inzicht in enkele van de fitness parameters die de respons en tolerantie van de patiënt kunnen beïnvloeden. Het bewijs is echter momenteel onvoldoende om een optimale methode vast te stellen voor de beoordeling van fitness voor patiënten met cll of om aan te geven dat een fitness score beter is dan klinische beoordeling. De huidige internationale richtlijnen bevelen aan de behandeling te beginnen bij patiënten met een gevorderde ziekte (Binet C, Rai IV-iv) of een actieve symptomatische ziekte; zij bevelen echter aan dat nieuw gediagnosticeerde patiënten met asymptomatische ziekte in een vroeg stadium (Binet A-B, Rai 0-ii) worden gecontroleerd zonder behandeling, tenzij zij aanwijzingen hebben voor een progressie van de ziekte 4,14,. Na het jaar 2000 zijn er geen gepubliceerde onderzoeken naar de vroegtijdige eerstelijnsbehandeling van Binet A-B of Rai 0-ii asymptomatische patiënten geïdentificeerd. De studies van de Franse Cooperative Group over CLL en de groep Kanker en Leukemie B hebben de resultaten geëvalueerd van een vroegtijdige behandeling met Chlorambucil bij patiënten met een vroeg stadium van de ziekte (tabel III). Hoewel de progressie van de ziekte en het optreden van symptomen kunnen worden uitgesteld bij vroegtijdige behandeling, heeft het gebruik van alkylerende middelen de overleving niet verlengd, dit resultaat werd bevestigd door een meta-analyse (tabel III) 55. Bovendien werd een verhoogde frequentie van fatale epitheelkanker gemeld bij behandeling met onbehandelde patiënten. In tabel III is ook een overzicht gegeven van de resultaten van een abstract onderzoek naar de vroegtijdige behandeling met chemo-immunotherapie 56. In de gerandomiseerde Duits-Franse coöperatieve fase-III-studie werd de werkzaamheid geanalyseerd van een vroegtijdige behandeling met Binet A-cll vergeleken met een uitgestelde fcr-therapie in behandelingsnaïeve patiënten met een hoog risico op ziekteprogressie. patiënten met een hoge risico-cll werden willekeurig behandeld voor behandeling met fcr of gevolgd in een "watch and wait"-strategie. patiënten met een lage risico-cll werden alleen waargenomen. Na een mediane follow-up van 46 maanden werd de gebeurtenisvrije overleving significant verbeterd bij patiënten die fcr kregen, vergeleken met patiënten die werden behandeld als "watch and wait" (mediaan: niet bereikt vs. 24.5 maanden; p-0.0001). Momenteel is een dubbelblinde, placebogecontroleerde fase-iii-studie, gcllsg cll12 (zie NCT02863718 op /), van start gegaan om de werkzaamheid en veiligheid van ibrutinib te vergelijken met een "watch and wait"-benadering in Binet A-cll met risico op progressie van de ziekte gedefinieerd door de uitgebreide cll- score 57. Op lange termijn kan de follow-up van deze patiënten met een hoog risico extra inzicht geven in de resultaten van vroegtijdige behandeling in dit patiëntencohort, maar het potentiële voordeel van vroegtijdige interventie met cll-behandeling moet nog bewezen worden. De aanbevolen therapeutische middelen zijn afhankelijk van factoren zoals leeftijd van de patiënt, functionele status, aanwezigheid van comorbiditeiten en orgaanfunctie. Voor patiënten met del(17p) of TP53-mutatie, onlangs bijgewerkte richtlijnen aanbevelen behandeling met de kinaseremmer ibrutinib 14,. 1. # Samenvatting van bewijs van progressieve beenmerginsufficiëntie zoals blijkt uit de ontwikkeling of verergering van bloedarmoede of trombocytopenie, of beide 2. Er zijn twee onderzoeken uitgevoerd naar de werkzaamheidstoestand van de Eastern Cooperative Oncology Group van 2 of erger, of naar het onvermogen om meer dan 10% of meer in de voorafgaande 6 maanden te werken of de gebruikelijke activiteiten uit te voeren) n Fevers hoger dan 38,0°C (10,5°F) gedurende 2 of meer weken zonder enig ander bewijs van infectie n Night sweats gedurende meer dan 1 maand zonder bewijs van infectie aangetoonde rituximab-fc (vergeleken met alleen fc chemotherapie) als standaardbehandeling. Subgroepanalyse van prognostische factoren toonde echter aan dat het positieve effect van fcr in de meeste prognostische groepen consistent was en dat het voordeel van fcr het meest uitgesproken was bij patiënten met gemuteerde IGHV 30. Voorlopige resultaten van een randomized phase II-studie (Cancer and Leukemie Group B 10404) met evaluatie van fr (fludarabine-rituximab), fr gevolgd door 6 maanden lenalidomide consolidatie, en fcr bij niet eerder behandelde patiënten met cll zijn onlangs gemeld (tabel v) en toonden kortere pfs met fr dan met fcr 66. Bij patiënten met een aanvankelijke lymfocytentelling van minder dan 30×10 9 /L (30.000/μL) dient de LDT niet te worden gebruikt als een enkele parameter voor het definiëren van een indicatie voor de behandeling. Bovendien dienen factoren die bijdragen aan andere lymfocyten dan chronische lymfatische leukemieën (bijvoorbeeld infecties) te worden uitgesloten. Auto-immuunanemie of trombocytopenie (of beide) die slecht reageert op corticosteroïden of andere standaardtherapie (zie rubriek 10, lid 2, van de richtlijn) Constitutionale symptomen, gedefinieerd als een of meer van de volgende symptomen of symptomen: In de internationale randomized phase-III non-inferiority-studie cll10 heeft gcllsg de werkzaamheid en verdraagbaarheid geëvalueerd van br (bendamustine-rituximab) in vergelijking met fcr voor de eerstelijnsbehandeling van fit-patiënten met cll zonder del(17p) (tabel v) 35,59,60. Mediane pfs was significant langer in de fcr-arm. Physically fit-subgroepen verkregen het meeste voordeel van fcr-therapie, maar het verschil in pfs tussen behandelingsgroepen was niet significant voor patiënten ouder dan 65 jaar en voor patiënten met een cirs- score van 4-6 jaar of meer dan 1 cirs-item. Na 5 jaar werd er geen verschil in os waargenomen tussen de behandelingsarmen; tijdens behandeling waren de infecties echter vaker bij fcr, vooral bij patiënten van 65 jaar en ouder. In vergelijking met de behandeling met Clb-riuximab resulteerde de behandeling met Clb-obinutuzumab in langere pf's en hogere complete responspercentages. De internationale complement 1-studie toonde eveneens verbeterde pf's met een combinatie van anti-CD20-antilichaam ofatumumab en Clb in vergelijking met alleen Clb; op het moment van publicatie was echter geen verschil in o's gemeld 64. In het onderzoek naar de randomisatiefase werd de werkzaamheid en veiligheid van br vergeleken met clbR in een oudere populatie met minder fit (tabel v) 65. Bij niet eerder behandelde patiënten was pfs langer met br dan met clbR. De omvang van het voordeel (10 maanden) was relatief bescheiden; de dosis van clb was echter aanzienlijk hoger dan in het cll11-onderzoek. Graad 3 bijwerkingen kwamen vaker voor bij br dan bij clbR, veroorzaakt door een iets hogere besmettingsgraad. In het fase-III-onderzoek met randomized resonate-2 (pcyc-1115) werd ibrutinib vergeleken met Clb monotherapie bij niet eerder behandelde patiënten met cll voor wie behandeling op basis van fludarabine ongeschikt werd geacht 63. Vergeleken met Clb, werd ibrutinib geassocieerd met langere pf' s (mediaan: niet bereikt vs. 18,9 maanden), significante verlenging van os en een vermindering van het risico op ziektevoortgang of overlijden met 84%. Het onderzoek werd bekritiseerd voor het gebruik van Clb monotherapie als comparator omdat Clb geen standaardbehandelingsmogelijkheid was op het moment van het onderzoek. De resultaten van deze studies wijzen erop dat behandelingsprogramma's die alemtuzumab bevatten (vergeleken met standaardchemo-immunotherapie) een bescheiden verbetering van de respons op cll met del(17p) of TP53-mutatie kunnen opleveren; bevestigende fase-III-onderzoeken zijn echter noodzakelijk om het potentiële voordeel van deze therapieën te beoordelen. Voor fit jongere patiënten zonder del(17p) of TP53-mutatie, bevelen wij fcr aan als de voorkeursbehandeling met de eerste regel (niveau van bewijs: categorie 1). n Voor fit oudere patiënten (meer dan 65 jaar) zonder del(17p) of TP53-mutatie, is br een redelijke behandelingsmogelijkheid en zou kunnen worden gebruikt in plaats van fcr vanwege de mindere toxiciteit (niveau van bewijs: categorie 2A). n Voor minder fit patiënten, voor wie fludarabinetherapie ongeschikt wordt geacht, en die geen del(17p) of TP53-mutatie hebben, is behandeling met del(17p) of TP53-mutatie aanbevolen, behandeling met delb-obinutuzumab of met ibrutinib-monotherapie. Bij gebrek aan een toekomstgerichte vergelijking met ibrutinib-therapie met Clb-obinutuzumab (een huidige standaardchemoimmunotherapie in deze populatie in Canada). behandeling vanwege aangetoonde hoge responspercentages en potentieel langdurige remissies bij deze hoge risicopopulatie (niveau van bewijs: categorie 2A). In één studie werden 51 patiënten (35 onbehandeld) met del(17p) of TP53-mutatie behandeld met ibrutinib, waardoor indrukwekkende resultaten werden behaald 70. Hoewel de ervaring met ibrutinib als first-line behandeling voor patiënten met cll(17p) of TP53-mutatie nog steeds beperkt is, wijzen de huidige gegevens erop dat dit middel een duurzame ziektebestrijding kan bieden bij patiënten die niet eerder behandeld zijn met cll(17p) of TP53-mutatie. Hoewel moderne behandelingsmogelijkheden voor cll leiden tot hoge responspercentages, kunnen bijna alle patiënten recidief, waarschijnlijk vanwege de persistentie van een minimale restziekte, behandelingsstrategieën gericht op het uitroeien van een minimale restziekte na de eerste behandeling een gunstig effect hebben op de resultaten voor patiënten met cll. Consolidatie- en handhavingstherapie is een veelbelovend concept dat de kwaliteit en de duur van de respons bij patiënten met cll verder kan verbeteren. Sinds ongeveer 2008 zijn de onderhoudsbehandelingen voornamelijk gebaseerd op monoklonale antistoffen onderzocht bij chronische B-celmaligniteiten. Het handhaven van rituximab wordt nu algemeen aanbevolen bij andere B-lymfoïde ziekten, zoals folliculair lymfoom en mantelcellymfoom, waarbij fase-iii studies hebben aangetoond langdurige pfs. Hoge dosistherapie (met of zonder totale lichaamsradiotherapie) met autologe hsct (auto-hsct) is een consolidatiestrategie die onderzocht is in de eerstelijns behandelingsinstelling voor cll. Momenteel is de enige mogelijke curatieve behandeling voor cll allo-hsct. Voorheen was de beweegreden voor allo-hsct in de eerste remissie voor del(17p) of TP53-gemuteerde cll gebaseerd op de ervaring dat, zodra de ziekte na een effectieve eerstelijnsbehandeling opnieuw was opgetreden, de kans op een tweede remissie onwaarschijnlijk was met beschikbare therapieën. Hoewel allo-hsct een curatieve behandelingsmogelijkheid blijft voor sommige patiënten, wordt het niet routinematig aanbevolen voor de frontlijnbehandeling van patiënten met cll in het huidige tijdperk van effectieve gerichte therapieën. Constitutional or Maintenance Drug Therapy: Two randomized phase iii trials (een gepubliceerd in 75, een conferentie abstract 76 ) hebben de onderhoudstherapie vergeleken met de waarneming na eerstelijnsinductie met de chemo-immunotherapie in cll (aanvullende tabel 4). Daarnaast zijn er in de literatuurstudie zeven onderzoeken naar de evaluatie van de geneesmiddelenconsolidatie of de handhavingsstrategieën na eerstelijnschemommonotherapie geïdentificeerd (aanvullende tabel 5). Hoewel uit de huidige gegevens blijkt dat de onderhoudstherapie pfs in eerste remissie zou kunnen verlengen, is er nog geen onderzoek naar verbetering in os aangetoond en zijn verdere willekeurige studies en verdere opvolging op lange termijn nodig om de voordelen van rituximab en andere middelen in de onderhoudstherapie te karakteriseren. Na een mediane follow-up van 5 jaar werd er geen verschil waargenomen tussen de twee armen (65.1 maanden voor hdt met auto-hsct en 60,4 maanden voor rituximab onderhoud), en hdt met auto-hsct resulteerde niet in een verbeterde snelheid van os (88,5% voor hdt met auto-hsct en 88% voor rituximab onderhoud). Hoewel allo-hsct allo-hsct vergeleken kan worden met niet-transplantatiestrategieën tijdens remissie na eerstelijnsbehandelingen, zijn er in de literatuur geen onderzoeken uitgevoerd. Hoewel allo-hsct curatieve mogelijkheden heeft, heeft deze behandelingsmogelijkheid extra beperkingen met betrekking tot leeftijd, comorbiditeit en beschikbaarheid van donoren. # Aanbevelingen n Geen huidig kwalitatief hoogstaand bewijs ondersteunt het gebruik van handhavingstherapie bij patiënten met cll na eerstelijnstherapie (niveau van bewijs: categorie 2A). n Gezien het ontbreken van een overlevingsvoordeel, bevelen wij niet aan hdt met auto-hsct in zijn huidige vorm te gebruiken als een solidaire benadering na eerstelijnstherapie (niveau van bewijs: categorie 2A). n Allo-hsct wordt momenteel niet aanbevolen als onderdeel van eerstelijntherapie voor cll (niveau van bewijs: categorie 2B).
3,778
2,978
6ea3ec97775a26be97b7ac6fa419df2f6d67ce54
cma
Niets om een praktische benadering van de preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) in verschillende patiëntengroepen die orthopedische operaties ondergaan of met lagere extremiteitsbreuken.Patiënten die hippe artroplastie ondergaan, knieartroplastie, operatie van de heupbreuken en patiënten met ernstige verwondingen onder de extremiteiten lopen een bijzonder hoog risico op VTE.In deze populatie is het routinematige gebruik van tromboprofylaxe al vele jaren standaardbehandeling.Voordat tromboprofylaxe op grote schaal werd gebruikt, was diepveneuze trombose (SVT), die het vaakst klinische stil was, bij 40-60% van deze patiënten. Voor patiënten die een grote orthopedische operatie ondergaan, blijft het risico op een symptomatische VTE weken tot enkele maanden na de lozing bestaan. Uit talrijke klinische studies is gebleken dat de aanhoudende tromboprofylaxe gedurende maximaal 4-6 weken bij patiënten met een artroplasten of een heupfractuur de symptomatische VTE vermindert in vergelijking met het stoppen bij het lossen. Er is minder bewezen literatuur die de tromboprofylaxe begeleidt bij patiënten die een operatie met de ruggengraat, een artroscopie van de knie, een amputatie van de onderste ledematen, en bij patiënten met andere lagere extremale fracturen. Deze groepen hebben doorgaans een lager risico op VTE dan patiënten die een artroplastiek of een heupfractuur ondergaan. Bij patiënten buiten deze parameters kan een dosisaanpassing of een alternatieve profylaxemethode nodig zijn. Rivaroxaban 10 mg oraal per dag tot postoperatieve dag 5, gevolgd door ASA 81 mg dagelijks voor een extra 9 dagen na totale artroplastie of gedurende 30 dagen na totale artrroplastie; niet geëvalueerd bij patiënten die een bilaterale artroplastie ondergaan en beperkte evaluatie bij patiënten met voorafgaande VTE en kanker (zie Gebruik van ASA voor extended tromboprofylaxe beneden). LMWH = laag moleculair gewicht heparine; IPC = intermitterende pneumatische compressie; ECS = elastische compressiesokken # executive SUGGEStions: Start van tromboprofylaxe: Voor de meeste selectieve orthopedische operatiepatiënten bij wie tromboprofylaxe wordt aanbevolen, dient de antistolling ongeveer 12 uur na de operatie te beginnen (meestal's morgens na de operatie). Voor patiënten met een hoog risico op bloeden, stellen wij het gebruik voor van mechanische tromboprofylaxe zoals intermitterende luchtcompressiemiddelen totdat het veilig is om te zetten in antistollings-tromboprofylaxe. # Duur van de tromboprofylaxe: Hoewel de optimale duur van de tromboprofylaxe niet bekend is voor een orthopedische operatiegroep, wordt langdurige profylaxe aanbevolen gedurende 14-35 dagen voor patiënten die een heup- en knieartroplastie of een heupfractuuroperatie ondergaan. Alle patiënten kregen rivaroxaban 10 mg eenmaal per dag tot en met post-op dag 5 voordat ze werden gerandomiseerd om door te gaan met rivaroxaban of over te schakelen op ASA. patiënten met gemetastaseerde kanker werden uitgesloten en minder dan 3% van de onderzoekspopulatie had een voorgeschiedenis van VTE of kanker, wat de toepasbaarheid op deze belangrijke subgroepen beperkt. Kinderen: er is geen bewijs voor de noodzaak van tromboprofylaxe bij neonaten en kinderen die orthopedische operaties hebben. Er kunnen echter cohorten met een verhoogd risico zijn bij wie tromboprofylaxe overwogen kan worden. Raadpleging met een kinderarts of hematoloog met expertise in kindertrombose is aanbevolen. Andere RELEVANT THROMBOSIS CANADA KLINISCHE GIDSEN: Acetylsalicylzuur (ASA) Apixaban (Eliquis ) Dabigatran (Pradaxa ) Rivaxaban (Xarelto ) Niet-gefractied hemparin, laagmoleculair gewicht Heparin, en fondaparinux Versiedatum: 14 november2021 Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
917
558
4174ca2f00787da9c0126a56b0048f4c59828b33
cma
Er werd geen formele literatuuronderzoek uitgevoerd voor de update van 2023, de update was gebaseerd op een consensusbijeenkomst die plaatsvond in 2023. Er werd een bijgewerkte literatuuronderzoek uitgevoerd door middel van artikelen uit tijdschriften met behulp van de Medline (1950 tot mei, week 1, 2015), EMBASE (1980 tot mei, week 1, 2015), Cochrane Database of Systematic Reviews, en PubMed elektronische databanken. De MeSH-rubriek "Leukemie, Lymphocytic, Chronic, B-Cell" werd gecombineerd met de zoektermen "drugtherapie" en "therapie". De resultaten waren beperkt tot volwassenen, praktijkrichtlijnen, systematische evaluaties, meta-analyses, multicentre studies, randomized gecontroleerde trials en klinische studies. Artikelen werden uitgesloten van de definitieve beoordeling als zij een niet-Engelse abstract hadden, niet beschikbaar waren via het bibliotheeksysteem, of werden gepubliceerd vóór het jaar 2000. British Columbia Cancer Agency, National Comprehensive Cancer Network, European Society for Medical Oncology, en de Italian Society of Hematology/Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Geen. CLL is de meest voorkomende volwassen leukemie in de westerse wereld, goed voor ongeveer 7% van de non-Hodgkin lymfomen 1. In Canada is de gemiddelde leeftijd bij diagnose ongeveer 72 jaar, met 10 procent van de gevallen gediagnosticeerd bij patiënten jonger dan 50 jaar. De leeftijdsafhankelijke incidentie is 7,5 per 100.000 persoonsjaren, waarbij mannen ongeveer 56 procent van de gevallen vertegenwoordigen. De vijfjarige overlevingsgraad is ongeveer 80 procent bij mannen en 85 procent bij vrouwen 2. Bij het bepalen van de optimale behandeling voor CLL, individuele patiënten kenmerken waaronder prestaties en ziekte kenmerken moeten worden overwogen. De eerste diagnose van CLL is gebaseerd op de opsporing van een circulerend B-lymphocytaantal van meer dan of gelijk aan 5 x 10 9 /L in het perifere bloed, gedurende ten minste 3 maanden geassocieerd met een karakteristiek flow-cytometry immunophenotype profiel. Kleine lymfatische lymfoom (SLL) wordt gediagnosticeerd wanneer een lymfklier of een andere weefselbiopsie een maligne lymfatische infiltratie vertoont met cellen die hetzelfde immunofenotype vertonen als CLL, maar geassocieerd worden met een circulerend B-lymphocyttelling die niet meer dan 5 x 10 9 /L bedraagt. CLL en SLL worden geacht biologisch dezelfde ziekte te zijn en de behandeling van SLL te volgen op CLL-behandelingsrichtlijnen (geen richtlijnen voor andere indolentent non-hodgkinlymfoma subytpes) 3. 4. Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg), Hepatitis B Surface Antibody (anti-HBs) en Hepatitis B Core Antibody (in totaal anti-HBc) moeten worden uitgevoerd voordat de behandeling wordt gestart. CLL wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) omschreven als een neoplasma bestaande uit monomorphic small, round-to-slightly irreguliere B-lymphocytes in het perifere bloed, beenmerg, milt en lymfeklieren, admixed met prolymphocytes en paraimmunoblasten die proliferatiecentra vormen in weefselinfiltrering 1. Volgens de richtlijnen van de Internationale Workshop over CLL (IWCLL) van 2008 vereist de diagnose van CLL een circulerend B-lymphocytetelling van meer dan of gelijk aan 5 x 10 9 /L in het perifere bloed, voor de duur van tenminste 3 maanden 9. Hoewel CLL en kleine lymfocytaire lymfoom (SLL) worden gecategoriseerd door de WHO als soortgelijke entiteiten, wordt de term SLL gebruikt voor de vermelding van neoplas-infiltrering in lymfeknopen, milt of andere organen die geassocieerd worden met een circulerend B-lymphocyttelling die niet hoger is dan 5 x 10 9 /L. 12 procent van de gezonde individuen ouder dan 40 jaar kan een lage concentratie hebben (minder dan 5 x 10 9 / L) van circulerende monoklonale B-cellen die fenotypisch identiek zijn aan CLL-cellen, maar zonder bewijs van weefselinfiltratie 4. Hoge telling MBL evolueert naar CLL bij een tot twee procent van de patiënten per jaar 10,11. De volgende richtlijnen zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar. Verschillende principes zijn van toepassing op kinderen. De klinische kenmerken van CLL lopen uiteen in hun presentatie, koers en resultaat. Bij de diagnose zijn patiënten vaak asymptomatisch, maar sommige patiënten kunnen ook een klein monolytisch eiwit in het bloed vertonen, een M-component. Hoewel in zeldzame gevallen patiënten geen lymfocytose hebben bij de diagnose, zijn perifere bloed- en beenmerg meestal betrokken bij de progressie van de ziekte. Lymfklieren, lever en milt worden gewoonlijk geïnfiltreerd, waarbij bij sommige patiënten extra-nodalen worden gebruikt. 1 Hoewel sommige gevallen van CLL een atypische immunophenotype kunnen hebben, omvat het kenmerkende profiel CD19/CD5/CD23/CD200 positiviteit met zwakke CD20 en CD11c positiviteit en dim oppervlakteglobuline met beperkte licht chainexpressie 1. In het algemeen kunnen patiënten met een normaal karyotype of geïsoleerd del(13q) worden gecategoriseerd als patiënten met een verhoogd risico op progressie van de ziekte en betere overlevingskansen op lange termijn, terwijl patiënten met del(17p) en del(11q) eerder een slechte prognose hebben. 15 Del(17p) leidt tot verlies van het TP53-gen van de tumoronderdrukker, dat de dood van de cellen veroorzaakt door alkylerende middelen en purineanaloga. Mutaties in TP53 geven dezelfde inferieure prognose als del(17p) Testen op TP53-mutaties wordt dus aanbevolen bij patiënten die nog niet bekend zijn bij harbor del(17p). 16 (Maar dergelijke tests zijn nog niet routinematig beschikbaar in Canada). rituximab) 17 of BCL-2 inhibitoren 10,18. FISH-onderzoeken voor del(17p) en TP53-mutatie-analyse dienen dus uitgevoerd te worden wanneer behandeling vereist is. Andere enzymatische afwijkingen hebben geen invloed op de besluitvorming over de behandeling en zijn niet routinematig noodzakelijk buiten het klinische onderzoek. Twee algemeen aanvaarde ensceneringsmethoden, de gewijzigde Rai- en de Binet-systemen, worden zowel in de patiëntenzorg als in de klinische studies gebruikt; het aangepaste Rai-systeem is het meest gebruikelijk in Canada. Deze ensceneringssystemen zijn relatief eenvoudig, uitsluitend gebaseerd op lichamelijk onderzoek en standaard laboratoriumtests. # Stage Description Mediane Survival (years) A Hemoglobine- ≥100 g/l en bloedplaatjes- ≥100 x 10 9 /L en 10 B Hemoglobine- ≥100 g/l en bloedplaatjes- ≥100 x 10 9 /L en ≥3 hadden betrekking op nodalgebieden 5 C Hemoglobine- < 100 g/l en of bloedplaatjes- < 100 x 10 9 /L en enig aantal betrokken nodalgebieden 2.0 - 4.0. III. Prognostische en predictieve biomarkers Er zijn een aantal predictieve en prognostische markers geïdentificeerd die kunnen voorspellen voor het reageren op chemotherapie en overleven. Ongeveer de helft van alle CLL-patiënten heeft leukemiecellen met somatische hypermutaties in de genen van de heavy chain variabele leukemieën (IgHV) die voorkomen in de macro-economische keten. De patiënten met gemuteerde CLL hebben een verbeterde overleving in vergelijking met de patiënten met ongemuteerde CLL 10,15. De patiënten met ongemuteerde CLL vertonen een snellere progressie van de ziekte, atypische perifere bloedcelmorphologie, ongunstige enzymatische kenmerken en kloonontwikkeling. 15 Het VH3.21 ("subset 2") gen is ook een ongunstige prognostische marker, ongeacht de status van de IgHV-mutatie. 10 IgHV-mutatiestatus zou de beslissing over de behandeling moeten beïnvloeden. De patiënten met gemuteerde IgHV-subgoup hebben uitstekende resultaten met vaste duurtherapie (FCR of VO). BTK-remmers lijken even werkzaam bij patiënten met gemuteerde en ongemuteerde IgHV en hebben dus het meest relatieve voordeel. - Bewijzen van progressief beenmergfalen zoals blijkt uit de ontwikkeling of verslechtering van bloedarmoede en/of trombocytopenie - Massive (minstens 6 centimeter onder de linkercostale marge), progressieve, of symptomatische splenomegalie - Masseve knooppunten (minstens 10 centimeter in de langsste diameter), progressieve of symptomatische lymfadenopathie - Progressieve lymfocytose, met een toename van meer dan 50% gedurende twee maanden, of lymfocyten verdubbelde tijd van minder dan zes maanden (factoren die bijdragen aan andere lymfocytose of lymfadenopathie dan CLL, zoals infecties dienen te worden uitgesloten) - Auto-immuunanemie en/of trombocytopenie die slecht reageert op corticosteroïden/standaardtherapie Bovendien kan een van de volgende symptomen aanwezig zijn: - Onbedoelde gewichtsverlies van tien procent of meer in de voorafgaande zes maanden - Significante moeheid - Onvermogen om te werken of de gebruikelijke activiteiten uit te voeren - Koorts hoger dan 38,0°C gedurende twee weken of meer zonder enig ander bewijs van besmetting - Nachtzweten gedurende meer dan een maand zonder tekenen van infectie Beoordelen van de reactie op de behandeling: Bij de beoordeling van de respons op de behandeling moet een grondig lichamelijk onderzoek en bloedanalyse worden uitgevoerd. Hoewel nuttig in klinische onderzoeken, worden beeldvormingsstudies, waaronder CT-scans, niet aanbevolen in de algemene praktijk voor routinematige screening/staging. 10,19 patiënten in remissie dienen elke drie tot zes maanden opnieuw geëvalueerd te worden om de ziektestatus te controleren. 20,21 Gezien de gegevens die mogelijk onbepaalde reacties na FCR en remissie van vele jaren na VO suggereren, zijn minder frequente follow-up en verzorgingsbehandelingstherapie bij patiënten met een goede risicoperiode aangewezen. Het uiteindelijke doel van de behandeling in CLL is het bereiken van een lange algemene overleving, terwijl het minimaliseren van toxiciteiten en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Bij gebrek aan een overlevingsvoordeel is het bereiken van een lange PFS een redelijk doel van de behandeling. De voorkeur van de patiënt is altijd belangrijk bij het bepalen van een behandelingsbesluit. # Fludarabine-cyclofosfamide-rituximab (FCR) De fase III GCLLSG CLL8-studie vergeleek het primaire eindpunt van PFS na behandeling met FCR of FC bij jongere patiënten met CLL. 22 22 Op basis van de resultaten van het CLL-8-onderzoek werd FCR de standaardbehandelingschemo-immunotherapie voor eerstelijnbehandeling van jonge, fit CLL-patiënten. Venetoclax-obinutuzumab werd vergeleken met chloorambucil-obinutuzumab in een gerandomiseerd, fase 3, open-label onderzoek met niet eerder behandelde CLL-patiënten met naast elkaar bestaande omstandigheden. 24 In totaal werden N=432 patiënten randomiseerd. Mediane leeftijd was 72 jaar, cumulatieve Illness Rating Scale score was mediaan 8, en gemiddelde creatinineklaring was 66,4 ml/min. Follow-upgegevens na een mediane 39,6 maanden 25 gemeld significant langere PFS in de venetoclax-obinutututuzumab arm (niet bereikt) versus de Chlorambucil-obinututuzumab arm (35.6 maanden) (HR: 0,31; 95%CI: 0,22-0.44, p<0.0001) Ernstige bijwerkingen kwamen voor in respectievelijk 53% en 48%. De Alliantie A041202-studie vergeleek ibrutinib met of zonder rituximab met bendamustine en rituximab (BR) bij niet eerder behandelde, oudere patiënten (≥ 65 jaar) met CLL. 27 PFS was significant verbeterd met het gebruik van ibrutinib (87%) vergeleken met BR (74%, HR, 0,39; 95% CI, 0,26 tot 0,58; p<0.0001), terwijl de toevoeging van rituximab (88%) de resultaten over ibrutinib-monotherapie (HR, 1,00) niet verbeterde ( 95% CI, 0,62 tot 1,62; P 0,49). Ibrutinib was niet zonder toxiciteit en non-hematologische toxiciteiten hoger dan in de BR-arm (grade 3-5 non-hematologische toxiciteiten 74% voor ibrutinib bevattende behandelingen vergeleken met 63% voor brutinib) terwijl hematologische toxiciteiten hoger waren met BR (grade 3-5 hematologische bijwerkingen 61% met Br vergeleken met 41% met ibrutinib). Bij ongeveer 30% van de patiënten behandeld met ibrutinib en 14% van de patiënten behandeld met ibrutinib + rituximab kwam in vergelijking met 3% van de patiënten met BR. Graad 3 of hogere hypertensie voor. BTK-remmers Ibrutinib De open-label, fase III RESONATE-2 studie 26 randomized Following fase 3 studies hebben geleid tot 26 patiënten die minstens 65 jaar waren (spreiding: 85-89 jaar; mediane 73 jaar) met een diagnose van CLL/SLL tot ibrutinib (420 mg eenmaal per dag) of tot 12 cycli van Chlorambucil monotherapie. 26 De 24-maanden OS was ook significant verbeterd met ibrutinib (98%) vs. Chlorambucil (85%), ondanks een cross-over ontwerp van het onderzoek. In het ECOG 1912-onderzoek werd ibrutinib + rituximab vergeleken met chemo-immunotherapie met fludarabine, cyclofosfamide en rituximab (FCR) in een jonge en fitte CLL-populatie. 28 De 29 Gegeven gegevens die de mogelijkheid van zeer langdurige remissies en zelfs potentiële behandeling met FCR suggereren bij patiënten met gemuteerde IGHV, blijven wij de voorkeur geven aan FCR bij deze patiënten 44. Bij deze jongere patiënten waren de toxiciteiten van Ibrutinib veel minder uitgesproken, waarbij slechts 1% van de patiënten stierf aan een onverklaarbare gebeurtenis (waarschijnlijk plotseling hartdood). De GCLLSG CLL11 gedefinieerde chloorambucil + Obinutuzumab (CLB-O) als de vorige voorkeurs-CIT voor oudere en ongeschikte patiënten. 32 CLB-O heeft een algemeen voordeel ten opzichte van CLB-monotherapie (HR 0,41, p=0,002) en CLB-rituximab. CLB-O blijft een effectieve behandeling voor oudere en/of zeer ongeschikte patiënten die VO weigeren, maar anders, heeft een beperkt gebruik in Alberta vandaag de dag. # Bendamustine-rituximab De fase III GCLLSG CLL10-studie vergeleek BR met FCR bij jonge, fit CLL-patiënten. Hoewel wordt erkend dat er geen prospectieve studies zijn voor het stopzetten van continue BTKi-therapie voor degenen die een duurzame remissie hebben bereikt, zou overwogen kunnen worden de behandeling stop te zetten voor patiënten met een verminderde levensverwachting als gevolg van co-morbiditeit. Gelet op de verbeterde PFS van gerichte behandelingen boven CIT in CLL, is de enige subgroep van patiënten die aanbevolen worden CIT te overwegen de jonge, gunstige risicogroep die een behandeling of een zeer langdurige remissie met FCR kan ervaren. VO geniet de voorkeur boven CIT bij alle andere patiënten met een positief risico CLL. De behandeling met Indefinite BTKi is niet vergeleken met eindige duur VO; patiënten met een hoge risicoziekte (del(17p) en TP53-mutatie en/of ongemuteerde IgHV) krijgen echter een relatief groter voordeel van BTKi boven CIT en VO. Vanwege de voorspelde exponentiële stijging van de kostprijs van onbepaalde BTKi-therapie, zijn wij voorstander van VO bij alle CLL-patiënten zonder TP53-afwijkingen die niet geschikt zijn voor FCR. # BTKi voor patiënten met del(17p) en/of TP53-mutatie. De resultaten bij patiënten met TP53 aberraties waren inferieur aan die met intacte TP53 in de CLL14-studiepatiënten die VO kregen, terwijl de resultaten niet bijzonder verschillend waren in TP53 aberrant vs intact voor de BTKi-onderzoeken, waardoor onbepaalde BTKi de voorkeur kreeg voor patiënten met del(17p) en/of TP53-mutatie. 34 # Second and Second Line Treatment Options for Relapsed and Fancering Patients with CLL: Recommendations for second-line treatment of CLL should considered individual factors such as coorbidities and choice of previous the treatment and how. De open-label fase 3 MURANO-studie randomiseerde patiënten (N=389) recidief- of refractaire CLL-patiënten die één tot drie eerdere behandelingen hadden ondergaan (met inbegrip van ten minste één behandeling met chemotherapie) op venetoclax-rituximab (VenR) of bendamustine plus rituximab (Br)....................................................................................................................................................................................................................... Na een mediane follow-up van 16,1 maanden was de mediane progressievrije overleving hoger in de acalabrutinib-arm (niet bereikt vs. 16,5 maanden; HR: 0,31; 95%CI: 0,20-0,49; p<0,001; geschat 12 maanden PFS was 88% vs. 68%). Ernstige bijwerkingen kwamen voor bij 29% van de patiënten behandeld met acalabrutinib, 56% van de patiënten behandeld met IR, en 26% van de patiënten behandeld met BR. Overlijden kwamen respectievelijk voor in 10%, 11% en 14%. Na een mediane follow-up van 29,6 maanden, had zanubratinib een hoger PFS (HR:0.65); 95%CI: 0,49-0.86; p=0,02); bij patiënten met 17p-deletie, TP53-mutatie of beide; het veiligheidsprofiel van Zanubrutinib was beter dan dat van ibrutinib, met minder bijwerkingen die leiden tot stopzetting van de behandeling en minder cardiale voorvallen, waaronder minder hart- en vaatziekten die leiden tot stopzetting van de behandeling of overlijden. 41 De studies met Elevate-RR en ALPINE bevestigen dat de tweede generatie BTKi beter wordt verdragen dat ibratinib, de verminderde harttoxiciteit, vooral belangrijk is gezien het feit dat zeldzame hart- en vaatziekten worden waargenomen met ibrutinib. Daarom wordt de tweede generatie BTKi voor alle nieuwe BTKi-starten (met inbegrip van de eerstelijnstherapie), er zijn geen vergelijkende gegevens tussen acalabrutinib en zanubratinib zonder op bewijsmateriaal gebaseerde reden om de ene tweede generatie BTKi te bevoordelen ten opzichte van de andere. De met elevate-R/R behandelde patiënten waren de eerste fase 3 studie om een head-to-head vergelijking te geven tussen 2 BTKis (ibrutinib en acalabrutinib in een ongeblindeerde vergelijking). 39 patiënten (N=533) met recidief/refractaire CLL met del(17p) en/of del(11q) werden gerandomiseerd:1 naar ibrutinib of acalabrutinib.De patiënten hadden een mediane leeftijd van 66 jaar en een mediaan van 2 eerdere lijnen van behandeling. Na een mediane periode van 41 maanden van follow-up was de hazard ratio voor PFS 1,0, (95% CI 0,79-1-2,27), die voldeed aan het primaire eindpunt van non-inferioriteit van PFS. De incidentie van ongewenste voorvallen atriumfibrillatie, hypertensie en alle graadbloedingen was statistisch significant lager bij de patiënten behandeld met acalabrutinib vergeleken met de patiënten behandeld met ibrutinib. De gerandomiseerde, multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde, fase 3 studie NCT01539512 vergeleek Idelalisib (150 mg tweemaal per dag) plus rituximab met placebo plus rituximab bij recidief CLL-patiënten. De patiënten in de idelalisib + R hadden een verbeterde totale overleving na 12 maanden (92% versus 80%; p=0,02) vergeleken met de placebo-arm. Ernstige, ongewenste voorvallen werden gemeld bij 40% van de patiënten in de idelalisib-arm, vergeleken met 35% in de placebo-arm 42 met de meest voorkomende ernstige bijwerkingen waren pneumonie (6%), pyrexie (6%) en febriele neutropenie (5%) (percentages waren vergelijkbaar in de placebo-arm). De meeste van deze studies omvatten patiënten die eerder behandeld werden met CIT, zodat de overgang naar de frontlijn van nieuwe therapieën overwogen zou moeten worden bij de behandeling van toekomstige patiënten. Verschillende factoren kunnen overwogen worden bij de selectie tussen middelen, waaronder verwachte toxiciteiten en verlangen naar tijdgebonden therapie. Er zijn echter geen studies naar de voorkant van nieuwe therapieën uitgevoerd waarbij BTKi vergeleken wordt met VenR; er is echter een verwachte kostenbesparing mogelijk, die VenR boven BTKi indien mogelijk ten goede komt. Patiënten met del(17p) of TP53-mutatie hebben een betere controle op de ziekte met onbepaalde BTKi, zodat BTKi de voorkeur geniet bij deze patiënten. Idelalisib + rituximab heeft een beperkte rol, gegeven aan patiënten met een tekort aan BTKi, de hoge mate van toxiciteit en de hoge beschikbaarheid van meerdere BTKi-opties nu. Een multicentrisch, open-label, niet-gerandomiseerd, fase 2 onderzoek met volwassen patiënten met gerecidiveerde of refractaire CLL, eerder behandeld met ibrutinib, negatief voor de omzetting van Richter, heeft voorlopige resultaten gemeld van 91 patiënten na behandeling met venetoclax. 45 Na een mediane follow-up van 12 maanden, hadden 59 van de 91 (65%, 95% CI 53-74) patiënten een algehele respons. De progressie van de ziekte was verantwoordelijk voor 7 van de 17 sterfgevallen in het cohort, waarvan er geen behandelingsgerelateerde sterfgevallen waren. Allegenetische stamcellentransplantatie kan worden overwogen voor gezonde patiënten jonger dan 70 jaar die: - Refractaire CLL hebben - CLL met del(17p) afwijkingen hebben met del(17p) (patiënt moet worden beoordeeld voor HSCT bij het starten van een tweede nieuwe therapie) - een doelgerichte therapie hebben ondergaan (BCR-remmers, venetoclax, etc) - de transformatie van Richter na het bereiken van remissie van het agressieve lymfoom Na de behandeling met de nieuwe therapieën (BTKi, venetoclax + rituximab en idelalisib + rituximab) zijn uitstekende responspercentages bij patiënten met een hoog risico gemeld, dient allogene HSCT geïndividualiseerd te worden bij patiënten die nieuwe middelen ontvangen (met het oog op de beschikbaarheid van transplantaten en de voorkeur van patiënten). Bij patiënten met CLL wordt vaak het gebruik van levende vaccins als gevolg van de ziekte zelf en/of de daarmee samenhangende behandelingen aanbevolen. Bij patiënten met CLL wordt het gebruik van geïnactiveerde vaccins zoals jaarlijkse influenza- en COVID-19- en pneumokokkenvaccins (Canadese richtlijnen bevelen aan dat patiënten met een hoog risico (met inbegrip van patiënten met maligne hematologische aandoeningen) een Pneumo-C-vaccin krijgen, gevolgd door een Pneumo-P 8 weken later. Als een patiënt al langer dan drie maanden behandeld of in remissie is, wordt aanbevolen om 1 jaar te wachten voordat hij Pneumo-C (13) krijgt gekregen. Bij patiënten met herhaalde bacteriële infecties en bij patiënten met een IgG van minder dan 5 g/l, kunnen maandelijkse intraveneuze of subcutane immunoglobulinen worden gegeven met een dosis van 0,3-0,5 g/kg; de dosis en het interval moeten worden aangepast om een nadirniveau van meer dan 5 tot 7 g/l te handhaven. De patiënten met CLL lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van auto-immuuncytopenie, zoals auto-immuunhemolytische anemie (AIHA), idiopathische trombocytopenie purpura (ITP) en pure red cell aplasia (PRCA) AIHA zal zich ontwikkelen bij ongeveer 11 procent van de patiënten in het gevorderde stadium van CLL. 49 AIHA wordt gediagnosticeerd door de aanwezigheid van ten minste één marker van hemolyse (verhoogde indirecte bilirubine die niet te wijten is aan leverziekte, verhoogde lactaatdehydrogenase zonder alternatieve etiologie, verhoogde absolute reticulocytentelling, verhoogde beenmerg erytropoëse bij afwezigheid van bloeden, of verminderde haptoglobine) met directe of indirecte aanwijzingen voor een auto-immuunmechanisme (positieve directe antiglobulinetest (DAT) voor zowel IgG- als C3d, koude agglutinine, of ten minste twee markers van hemolyse bij afwezigheid van bloeden of hypersplenisme). 50 ITP komt minder vaak voor bij twee tot drie procent van de CLL-patiënten bij diagnose of tijdens de beginfase van de ziekte. Er is geen bewijs van hypersplenisme, er is geen bewijs van een toename van het aantal bloedplaatjes ten gevolge van andere oorzaken, en van normale of verhoogde megakaryocyten op beenmergonderzoek. 51 PRCA is aanwezig in zes procent van de geteste CLL-patiënten. 49 PRCA kan worden gediagnosticeerd wanneer de concentratie van hemoglobine kleiner is dan of gelijk is aan 120 g/l, met reticulopenie en een geïsoleerde afwezigheid van erytrocytenprecursoren in het beenmerg. Parvovirus infectie moet worden uitgesloten, wat kan worden gedaan met behulp van een polymeraseketenreactie (PCR) assay. 52 ITP en AIHA, als een door CLL veroorzaakte afwijking, dienen in eerste instantie te worden behandeld met glucocorticoïden. De meeste patiënten met PRCA zullen reageren op de behandeling met cyclosporine A of corticosteroïden, maar langdurige hoge doses zijn meestal nodig; steroïdesparende middelen zoals cyclofosfamide kunnen daarom nodig zijn. 50,51 Riuximab kan een aanvullende optie zijn voor de behandeling van PRCA, maar succespercentages zijn lager dan die van AIHA of ITP. 50. Als gevolg van deze slechte resultaten moet consolidatie met allogene HCT worden overwogen voor in aanmerking komende patiënten met een respons op een ziekte met recidief van RT of andere symptomen met hoge risico's, zoals eerdere behandeling met CLL, het niet bereiken van een volledige respons op R-CHOP, TP53 aberraties, of clonally related RT. Hoewel bij een CIBMTR-onderzoek van 118 allogene HCT-ontvangers ooit allogene HCT-patiënten ooit zullen ondergaan, kan dit een curatieve behandeling zijn voor geselecteerde gevallen met een 3-jaars PFS 43%, OS 52%, recidief incidentie 30% en NRM 27%. 62 Resultaten waren het best voor patiënten met een complete respons (over een jaar PFS 66%) of een gedeeltelijke respons op het moment van HCT ten opzichte van die met een resistente ziekte (over een jaar PFS 5%). 62 In een studie van Alberta met 99 patiënten met een behandelingsnaïeve CLL bleek een relatief betere respons te bestaan met R-CHOP en het kan zijn dat er geen allogene HCT nodig is. 57,58 In een studie van Alberta met 99 patiënten met een behandelingsnaïeve CLL waren er hogere responspercentages voor eerstelijnschemommunotherapie (71% versus 40%) en superieure 2-jarige OS (51% versus 28%) vergeleken met die met eerder behandelde CLL. Niettemin bleef OS gedurende 2 jaar suboptimal bij 53% voor de 13 patiënten van ≤70 jaar met RT en behandeling naïeve CLL, wat erop wijst dat er een rol kan zijn bij het overwegen van consolidatie met autologe HCT voor deze patiënten, net als andere hogerisico-agressieve lymfomen. Bij patiënten die autologe HCT hadden ondergaan, waren slechts 11 van de 17 recidieven gerelateerd aan RT (de rest was te wijten aan CLL), wat suggereert dat autologe HCT de RT-component bij veel patiënten kan uitroeien, hoewel de onderliggende CLL kan aanhouden. 63 Er zij op gewezen dat zelfs indien allogene HCT niet nodig is voor primaire behandeling bij patiënten met een lagere risicopositie, bij alle patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor allogene HCT per leeftijd en/of coorbiditeit, gezien het significante risico op recidief/refractaire ziekte met RT. Bij patiënten met significante nierdisfunctie wordt het syndroom van Tumorlysis als gevolg van het vrijkomen van grote hoeveelheden intracellulaire componenten van lysed maligne cellen tot een aantal metabole onevenwichtigheden geleid. Dit kan leiden tot hyperurikemie, hyperkaliëmie en hyperfosfatemie, kan leiden tot nierfalen en hartritmestoornissen. Tumorlysissyndroom treedt meestal binnen twee of drie dagen na het begin van de behandeling op, met zeldzame gevallen na een tweedelijnsbehandeling. Tot de belangrijkste risicofactoren behoren een hoge tumorlast, een hoge proliferatiesnelheid en een ziekte die zeer gevoelig is voor de behandeling. 66 Alvorens een behandeling met anti-CD20 mAb wordt gestart, dienen patiënten met een witte bloedlichaam (WBC) een hoge concentratie van meer dan 50.000/mm3 regelmatig te worden gehydrateerd en gecontroleerd. Bij de komst van TLS kan het noodzakelijk zijn de behandeling te onderbreken totdat de symptomen zijn verdwenen. Rasburicase kan ook overwogen worden voor de behandeling van TLS. Er kan overwogen worden om de dosis van intraveneuze rituximab te verdelen over twee dagen voor het eerste infuus. Er bestaan specifieke aanbevelingen voor de preventie van TLS voor venetoclax, omdat het middel geassocieerd is met fatale gevallen van TLS in het beginstadium van studies. # VI. De behandeling van complicaties en ondersteunende zorg bij CLL Preventie en behandeling van infecties: # Auto-immuuncytopenieën: # het syndroom van Richter: de omzetting van CLL in een agressieve DLBCL vindt plaats bij 1-5% van de patiënten met CLL. Minder vaak kunnen patiënten met CLL een Hodgkin-lymfoomvariant van RT ontwikkelen die vaak klonend is, wat erop wijst dat Hodgkin-variant RT vergelijkbare resultaten heeft met standaardchemotherapie zoals de novo Hodgkin-lymfoom in deze leeftijdsgroep. 64,65 Als zodanig is er in deze gevallen geen bewezen rol voor consolidatie met HCT. 61 # Tumorlysissyndroom: Transfusiegerelateerde transplantaat-versus-hostziekte is beschreven bij patiënten die actief fludarabine, bendamustine of alemtuzumab ontvangen. Deze richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial Hematology Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de werkgroep Lead, en een methodeoloog van de afdeling Oriëntatie. De ontwerprichtlijn werd extern herzien en onderschreven door leden van het Alberta Provincial Hematology Tumor Team die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijn, waaronder operatieve oncologen, stralings-oncologen, medische oncologen, hematologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd werd tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn, is terug te vinden in het handboek van de Guideline Resource Unit Unit. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2010.
5,440
4,092
a6d85afb7b63274d8ce277dda865c23a139b8ceb
cma
Acetylsalicylzuur (ASA) is algemeen bekend bij de behandeling van acuut hartinfarct en bij de secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij zowel mannen als vrouwen, gebaseerd op grote, randomiseerde onderzoeken. ASA kan ook worden overwogen bij geselecteerde patiënten ter voorkoming van herhaalde veneuze trombo-embolie (VTE) en ter voorkoming van VTE na gezamenlijke artroplastie. Daarnaast kan ASA worden overwogen voor primaire preventie van cardiovasculaire voorvallen.Het netto-voordeel van ASA is afhankelijk van het wegen van de verwachte vermindering van cardiovasculaire voorvallen tegen het verhoogde risico op gastro-intestinale en intracraniale bloedingen.ASA remt de bloedplaatjesaggregatie door het remmen van de synthese van tromboxane A2 (TxA2). a. ASA 81 mg per dag wordt aanbevolen naast een vitamine K-antagonist (VKA) bij geselecteerde patiënten met een hoge risicopositie met een mechanische ventielprothese b. ASA 81 mg per dag is redelijk bij alle patiënten met een bioprothetische aorta- of mitralisklep die geen orale antistollingsmiddel gebruiken i. Voor patiënten die geen verhoogd risico op VTE lopen, kan rivaroxaban 10 mg oraal per dag worden overwogen tot postoperatieve dag 5, gevolgd door ASA 81 mg dagelijks gedurende 9 extra dagen na totale knieartroplastie of gedurende 30 dagen na totale hippe artrroplastie. 7) Preventie van Preeclampsie bij zwangerschap i. Voor patiënten met een matige tot hoge kans op preeclampsie DOSING OF ASA: - De gebruikelijke antiplatesdosis van ASA is 81 mg per dag. Hogere doses worden niet geassocieerd met enig bewijs van verhoogde werkzaamheid of een verhoogd risico op het bloeden. Let op: voor patiënten met een voorgeschiedenis van of een groot risico op gastro-intestinale bloeden, overwegen wij de gelijktijdige inname van een gastroprotectief middel (protonpompremmers, H2-antagonisten) of het gebruik van een alternatief anti-bloedplaatjesmiddel zoals clopidogrel. In combinatie met een hoog risico op bloeden dient de behandeling met ASA 7 tot 10 dagen voor de procedure te worden stopgezet. 1) Gelijktijdig gebruik van therapeutische doses antistollingsmiddelen en ASA wordt ontmoedigd en dient alleen overwogen te worden bij patiënten met een indicatie voor antistolling die een relatief laag risico op bloeden hebben en een van de volgende indicaties hebben: i. Zeer recente ACS- en/of PCI +/- kransslagaderstent (korte duur van ASA in combinatie met clopidogrel en een antistollingsmiddel, waarna de voorkeur wordt gegeven aan dubbele route met clopidogrel en een antistollingsmiddel alleen) ii. Hoge risico's prothetische hartklep (bijvoorbeeld oudere generatieklep of mitrale klep vervanging door atriumfibrillatie, linkerventrikel (LV) disfunctie of eerdere systemische embolus op therapeutische antistolling) iii. Proven TIA/ische CVA tijdens therapeutische doses antistolling alleen Bij de meeste andere patiënten die ASA gebruiken, moet de ASA worden stopgezet wanneer antistolling wordt gestart. 3) ASA dient met voorzichtigheid te worden vermeden of gebruikt bij patiënten met astma of neuspoliepen, bij patiënten met een hoog risico op bloeden of bij recente ernstige bloeden, bij patiënten met ernstige trombocytopenie of bij patiënten met een familiaire of verworven bloedziekte.
928
463
a693c4f52ae30a9703ff2b01efb42d28a4cb8404
cma
Achtergrond: patiënten met een immuun-gemedieerde ziekte op immuuntherapieën hebben meer infectieuze episodes dan gezonde individuen, maar vaccinatiepraktijken van artsen voor deze patiëntenpopulatie blijven beneden de optimale streefwaarden. Doeleinden: De veiligheid en werkzaamheid van vaccins evalueren bij individuen die blootgesteld zijn aan immunosuppressieve therapieën en aanwijzingen geven voor klinische praktijkaanbevelingen. Methoden: Een literatuuronderzoek naar de veiligheid en de werkzaamheid van vaccinatie bij patiënten met immunosuppressieve therapieën (2009-2017) werd uitgevoerd. Resultaten werden beoordeeld met behulp van de Grading of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation System. Resultaten: Verschillende immunosuppressieve therapieën verminderen de reactie op het vaccin, dus vaccins dienen te worden toegediend voordat behandeling mogelijk is. Geactiveerde vaccins kunnen zonder stopzetting van de behandeling worden toegediend. De intra-uteriene blootstelling aan immunosuppressiva is geen contra-indicatie voor geïnactiveerde vaccins; levende verzwakte vaccins die gepland staan voor baby's en kinderen in de leeftijd van 12 maanden, waaronder mazelen, bof, rubella en varicella, kunnen veilig worden toegediend omdat er voldoende tijd is verstreken voor het opruimen van geneesmiddelen. Geen enkele immunosuppressieve behandeling dysreguleert de immuniteit en verhoogt het risico op infecties en geassocieerde morbiditeit en sterfte. Hoewel vaccinatie deze risico's significant vermindert, kunnen de vaccinatiepercentages bij patiënten met immuun-gemedieerde ziekten (IMD's) die behandeld worden met immunosuppressiva beneden het optimale niveau blijven, vooral vanwege de afwezigheid van aanbevelingen van artsen. De terughoudendheid van artsen om deze patiënten te vaccineren kan de uitdaging weerspiegelen van het wegen van de kwaliteit van de bescherming die bereikt wordt tijdens de immunosuppressivabehandeling met de waargenomen risico's van verergering van de ziekte en door vaccin veroorzaakte bijwerkingen (AE's). Dit onderstreept het belang van het verbeteren van het bewustzijn van de arts en de noodzaak van uitgebreide richtlijnen voor het beheer van deze patiëntenpopulatie. Een multidisciplinair comité bestaande uit gastro-enterologen (J.K.M., A.B., B.B., A.H.S.), dermatologen (K.A.P., M.G., R.B., V.H.), reumatologen (B.H., J.E.P., J.W., S.J.) en specialisten op het gebied van infectieuze ziekten met kennis in de Vaccinologie (D.K., D.C.V.) werd samengesteld om richtlijnen te ontwikkelen voor het praktische beheer van patiënten die vaccinatie overwegen terwijl zij vaccinaties ondergaan. Synapse Medical Communications heeft literatuuronderzoek uitgevoerd in overeenstemming met de Graduing of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) -systeem in meerdere databanken (Embase, MEDLINE, Pubmed). 16 belangrijke zoektermen omvatten vaccinatie, reumatische arthritis (RA), inflammato In de literatuur werden klinische studies, metaanalyses, systematische evaluaties, observationele studies, case-series, en bestaande richtlijnen gepubliceerd van 2009 tot en met 2017. De referentielijsten werden handmatig onderzocht om relevante artikelen te identificeren en opgenomen op basis van de beoordeling van de commissie. Gepubliceerde studies werden door de commissie onderzocht en beoordeeld op inhoud en GRADE-niveau. 16 De kwaliteit van het bewijsmateriaal werd beoordeeld als "hoog" (aangegeven dat verder onderzoek waarschijnlijk het vertrouwen in de schatting van het effect zal veranderen), "matig" (aangezien verder onderzoek waarschijnlijk een sterke invloed zal hebben op het vertrouwen in het effect), "zeer weinig" (dat wil zeggen dat elke schatting van het effect zeer onzeker is). De huidige kennis van de veiligheid en de effectiviteit van de vaccinatie in deze omgeving is voornamelijk afkomstig van niet-gerandomiseerde studies en observationele studies waarbij gebruik wordt gemaakt van post-immuniserings-antigenentiters tegen vaccinantigenen als surrogaatmarkers voor de bescherming. Hoewel kan worden aangevoerd dat deze maatregel niet de omvang en de kwaliteit van de immuunreactie weerspiegelt, is het de best getypeerde en meest routinematig gebruikte correlatie van beschermende immuniteit voor commercieel beschikbare vaccins. Aangezien de meeste vaccins bescherming via humorale reacties bemiddelen die infectie, viremie, of bacteremie blokkeren, zijn 15 post-immuniseringssssseribilisatie-titers en functionele antistofeigenschappen waardevolle aanwijzingen voor de werkzaamheid van het vaccin. Alle 14 leden hebben gestemd op een webplatform om het niveau van overeenstemming voor elke verklaring vast te stellen met behulp van een schaal van 5 punten (sterk overeengekomen, neutraal, niet met elkaar overeenstemmend) Verklaringen die 75% overeenstemming bereikten, werden in de richtlijnen opgenomen. Van de 15 onderzochte verklaringen werden er 2 afgewezen (zie bijlage 1, on line beschikbaar). De kracht van een aanbeveling werd geëvalueerd volgens de GRADE en beoordeeld als "sterk" wanneer wenselijke gevolgen duidelijk zwaarder wegen dan ongewenste gevolgen, "conditional" wanneer wenselijke gevolgen waarschijnlijk zwaarder wegen dan ongewenste gevolgen, of "zwak" wanneer het evenwicht tussen wenselijke en ongewenste gevolgen zeer onzeker was. Zoals verschillende DMARD's en biologische middelen interfereren met de immuunreactie op vaccins (Figure 1, Figure 2, Table 2, and Table 3) is het absoluut noodzakelijk om de vaccinatiegeschiedenis van de patiënt bij diagnose te beoordelen en te behandelen volgens lokale richtlijnen voorafgaand aan het begin van de behandeling om de werkzaamheid te optimaliseren. Bezorgingen met betrekking tot het risico op verergering van de ziekte zijn ongegrond, aangezien studies hebben aangetoond dat de vaccinatie niet in het algemeen een klinische significante verergering van onderliggende IMD's heeft veroorzaakt (tabel 2 en 3). # Statement 1: Bij patiënten die onlangs met een immuun-gemedieerde ziekte zijn gediagnosticeerd, bevelen wij u aan de vaccinatiestatus te beoordelen en geschikte vaccins voor de behandeling toe te dienen. Sterke aanbeveling; matig-level-evidence. # Geactiveerde vaccins Verklaring 2a: Om de immunogeniteit van geïnactiveerde vaccins bij behandelingsnaïeve patiënten met immuun-gemedieerde aandoeningen te optimaliseren, stellen wij voor dat de vaccinatie ten minste 2 weken voorafgaand aan de start van de immunosuppressieve therapie wordt uitgevoerd, waar mogelijk. Biologisch onderzoek kan de optimale immuunreactie op bepaalde vaccins belemmeren (tabel 2). Bij patiënten met een IBD-behandeling met factor-alfa-remmers van de tumor (TNFi) bleek een verzwakte humorale reactie op vaccins van het influenza-, pneumokokken- en het hepatitis A-virus (HAV) te bestaan. 18, Uit een meta-analyse van 9 studies (n = 728) bleek dat patiënten met een IBD-behandeling met TNFi-monotherapie een significant lagere kans hadden om adequate immuunreacties te bereiken op routinematige vaccinaties, waaronder die tegen het hepatitis B-virus (HBV), HAV, influenza en pneumococcus, vergeleken met onbehandelde patiënten (odd-ratio, 0,32, 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,21-0,49; P < 001). Geen significant effect bij personen die een enkele dosis secukinumab kregen 143 Goed verdragen 143 Tocilizumab RA Geen significant effect 43.144 Goed verdragen en niet tot verergering van de ziekteactiviteit 43,144 (vervolg) influenza stammen in het vaccin. 32,34,36 Een meta-analyse toonde eveneens het negatieve effect aan van RTX op de responspercentages voor pneumokokkenvaccins, waarbij RTX-patiënten met RA (n = 88) significant slechtere reacties hadden op zowel de 6B (OR, 0,25) als de 95%-BI, 0,11-0,58; P = 001, en 23F (OR, 0,21; 95%-BI, 0,04-1,05; P = 0,006) serotypen vergeleken met controles. Geen significant effect onder individuen die een enkele dosis secukinumab kregen 143 Pneumokokken (polysaccharides of conjugaats) Abatacept RA-resultaten zijn verschillend, maar kunnen de humorale reactie op de polysaccharides en conjugaats vaccines 137,148149 Goed verdragen 137,148149 Adalimumab RA Geen significant effect op de immunogeniteit van het polysaccharidevaccin 138 Goed verdragen 138 Certolizumab pegol RA Geen significant effect op het pneumokokkenpolysaccharide vaccin 45 Goed verdragen 45 Etanercept RA May reduce humoral response to the conjugaat vaccin 150 Goed verdragen 150 Infliximab RA Geen significant effect op de immunogeniteit van het polysaccharidevaccin 151 NA IBD Verlaagde humorale respons op het polysaccharidevaccin 27 Goed verdragen 27 Golimumab RA Verlaagde plooiing van polysaccharides-specifieke IgG titres in respons op het polysaccharide vaccin, maar gehandhaafd op de op het polysaccharidesaccharidesvaccin 152 N.B.D. 51.144,148,154 Goed verdragen 51.144,148,154 TNFi (gepoold) RA, SpA Geen significant effect op de immunogeniteit van de polysaccharide- en geconjugeerde vaccins 23,37,47 Goed verdragen, maar sommige patiënten behandeld met methotrexaat of TNFi rapporteerden een tijdelijke verergering van de pijn in de gewrichten 1 week na vaccinatie 23 Corticosteroïden en veel DMARD's hebben een negatief effect op de immunogeniteit van het vaccin (tabel 3). Een meta-analyse van 15 onderzoeken toonde bijvoorbeeld aan dat de resultaten van prednison-equivalente doses 10 mg/dag verminderd humorale reacties op de vaccins van de griep bij patiënten met SLE. 38,39 Een meta-analyse van 15 onderzoeken toonde aan dat, vergeleken met gezonde individuen, de resultaten van de corticosteroïden kunnen veranderen, maar kunnen leiden tot onderdrukking van de humorale reactie op het vaccin 44,46,58, TNFi monotone antistoffen zoals infliximab en adalimumab een groter onderdrukkend effect hebben dan over het algemeen goed verdragen 44,58 May stabilisering van kortdurende PsA na vaccinatie 22 Hogere incidentie van milde, systemische reacties zoals koorts, artralgie en nasale congestie bij TNF- behandelde patiënten 58 # IBD Gediimioneerde humorale respons op het vaccin 24,26,29 Goed verdragen 26 # Neisseria meningitidis # Secukinumab Gestoorde humorale reactie op de polysaccharide- en geconjugeerde vaccins 18,25,27,30 Goed verdragen 25,27 Ustekinumab PsO Geen significant effect op de immunogeniteit van het polysaccharide-vaccin 155 Hogere incidentie van milde reacties op de plaats van injectie bij met ustekinumab behandelde patiënten, maar verder goed verdragen 155 Goed verdragen 161 Thiopurines SLE Geen significant effect 161 Goed verdragen en niet leiden tot verergering van de ziekteactiviteit 161 Influenza Antimalaria RA, SpA, SLE Geen significant effect 38,46,162 Kan de immunogeniteit van het influenza-vaccin herstellen bij patiënten met SLE die prednison of andere immuunsuppressieve therapie kregen 38 Goed verdragen en niet leiden tot verergering van de ziekteactiviteit 46,162 Calcineurine-remmers # Solid-orgaantransplantaat Variabel effect op de immunogeniteit van het vaccin, maar kan de humorale respons verminderen Goed verdragen zonder effect op de allografefunctie 163166,167 Corticosteroïden RA, SpA, IBD, Sjögrensyndroom Geen significant effect, 44,45,142,168169 Vooral bij gemiddelde prednison-equivalente doses 10 mg/d 44,45.169 Goed verdragen 38,44,142,168169 Meer gevallen van opvlamming van de ziekte en toename van auto-antilichaamtiters bij patiënten met SLE met een lage respons op het vaccin 39 Verlaagde concentratie SME's waargenomen, vooral bij prednison-equivalente doses 10 mg/d 38,39 Leflunomide RA, PsA, AS, SLE Gereduceerde humorale reactie op vaccin vergeleken met gezonde controles 46.168 Goed verdragen en niet verergeren ziekte-activiteit 46.168 Methotrexaat RA, SpA Gereduceerde humorale reactie op het vaccin (gemiddelde dosis in studies: 16-20 mg/wk) Goed verdragen 43,44,46 Mycofenolaat Solide orgaantransplantaten Gereduceerde humorale reactie op het vaccin 166,167, Goed verdragen zonder incidentie van allograftische afwijzing 166,167,174 Sulfasalazine RA, SpA, andere inflammatoire ziekten Geen significant effect 162 Goed verdragen 162 Thiopurines Sjögrensyndroom Geen significant effect 169 Goed verdragen en niet tot verergering van de ziekte-activiteit 40,169,175,176 # SLE-verlaagde seroconversie- en seroprotectiepercentages 40,175 # Calcineurine-remmers Solide orgaantransplantatie in de vorm van humorale respons op sommige pneumococologische serotype in het vaccin 163 Goed verdragen zonder incidentie van allografaat Geen significant effect op de immunogeniteit van het polysaccharidevaccin 49 NA Corticosteroïden RA, SpA, en diverse inflammatoire aandoeningen Geen significant effect op de immunogeniteit van geconjugeerde en polysaccharide vaccins, 23,45,47,138,154 met name bij gemiddelde prednison-equivalente doses < 20 mg/d 23,45,47,138 Prednison-equivalente doses 20 mg/d had een slechte serologische respons op polysaccharidevaccin 177 Goed verdragen zonder ziekteexacerbatie 23,138,177 Methotrexaat RA Een verminderde humorale respons op de geconjugeerde en polysaccharide vaccins 23,45, Goed verdragen, 23,49,51 41,42, waaruit bleek dat patiënten met RA op MTX een slechtere vaccinreactie hadden op het seizoensinfluenzavaccin dan diegenen bij wie de behandeling gedurende 2 weken vóór en na vaccinatie werd geweigerd en diegenen bij wie de behandeling gedurende 2 tot 4 weken na vaccinatie werd stopgezet. Statement 2a: Om de immunogeniteit van geïnactiveerde vaccins bij behandelingsnaïeve patiënten met immuungemedieerde condities te optimaliseren, stellen wij voor dat de vaccinatie minstens 2 weken voor de start van de immunosuppressiva wordt uitgevoerd, waar mogelijk. (Figuren 3 en 4). Booster-immuniseringen reactiveren het immuun geheugen en veroorzaken hoge vaccin-specifieke IgG-titers zo snel als 7 dagen na vaccinatie. In tegenstelling tot de humorale reacties op primaire vaccinatie worden gekenmerkt door de eerste productie van antigeen-specifieke, lage-affiniteit-immuno-M (IgM) -antistoffen na een lagfase die tot een week na vaccinatie kan duren. 55,56 Hogere affiniteit en beschikbaarheid-immuno-G (IgG) -antistoffen worden uiteindelijk binnen 10 tot 14 dagen 57 zichtbaar in het bloed, en kunnen tot 4 tot 6 weken duren voor het bereiken van de maximale waarden. In dit onderzoek werd de humorale reactie op het seizoens-influenzavaccin vergeleken tussen MTX-patiënten die met RA werden behandeld en patiënten die gedurende 2 weken na vaccinatie niet werden behandeld. 41 patiënten die de behandeling gedurende 2 weken na vaccinatie staken, hadden een significant hogere mate van bevredigende respons op alle 4-influenza-antigenen die in het vaccin zaten, vergeleken met patiënten die gedurende 2 weken vóór en 4 weken na vaccinatie waren gestopt met MTX, of 4 weken na vaccinatie. 42 vergeleken met patiënten die behandeld bleven, diegenen die gedurende 2 weken vóór en na vaccinatie stopten met MTX (31.5% vs 51%; P-044) of 4 weken na vaccinatie (31.5% vs 46.2%; P-121) hadden een hogere respons op alle 3-influenza-vaccin-antigenen. De behandeling met immunosuppressiva mag geen invloed hebben op het besluit om geïnactiveerde vaccins toe te dienen aan patiënten met IMD's, terwijl de antigeniciteit van het vaccin kan worden verzwakt in vergelijking met gezonde individuen, de humorale respons niet wordt afgeschaft en significante verhogingen van antigen-specifieke antistoftiters, die vaak beschermende niveaus bereiken, worden over het algemeen bereikt. In een onderzoek van Adler et al bereikten 44 DMARD-patiënten (n = 28) met RA, SpA, vasculitis, of bindweefselziekte (CTD) lagere fold-extensions in vaccinspecifieke antistoftiters dan gezonde controles (n = 40) nadat het vaccin A/H1N1-vaccin (7,7 vs 13.3) was toegediend, maar 79% van de patiënten bereikte nog steeds seroprotectieve titers (1:40). Bij patiënten die een intermitterende behandeling krijgen bij wie een optimale immunogeniciteit van het vaccin gewenst is en de klinische situatie het mogelijk maakt, kan vaccinatie worden gegeven aan het nadir van de immunosuppressiva. Bij patiënten die met intervallen van meer dan 4 weken worden gegeven, zoals infliximab (IFX) of cyclofosfamide, wordt voorgesteld het vaccin halverwege de cyclus of 2 weken voorafgaand aan de volgende dosis toe te dienen. Verklaring 2b: Onder de patiënten met een immuun-gemeende ziekte die momenteel een immunosuppressivum krijgen, bevelen wij u aan de behandeling met immunosuppressiva niet te onderbreken voor de behandeling van geïnactiveerde vaccins.) De primaire reactie wordt weergegeven in de primaire en secundaire reactie op antigen. De primaire reactie wordt gekenmerkt door een korte vertragingsfase van ongeveer 1 week, gevolgd door de productie van een lage affiniteit IgM. IgG wordt binnen 10 tot 14 dagen na blootstelling aan antigen. Omgekeerd, secundaire reacties reactiveren geheugen B-cellen, wat leidt tot snellere reacties en hogere IgG-titers dan die waargenomen tijdens een primaire respons. # Evidence Summary Studies in RA hebben aangetoond dat de stopzetting van de behandeling met MTX tot 2 weken na vaccinatie met het seizoensgebonden influenzavaccin de reactie van het vaccin verhoogt zonder het risico opflakkering te verhogen ten opzichte van de voordelen van behandelingsverstoringen. Bij patiënten met een immuun-gemedieerde ziekte die behandeld worden met rituximab die een optimale immunogeniteit van het vaccin nodig hebben, bevelen wij u aan de vaccinatie uit te stellen tot 5 maanden na de laatste dosis en ten minste 4 weken vóór de volgende dosis rituximab. 59 1 onderzoek toonde aan dat B-celreconstitutionatie plaatsvond na gemiddeld 8 maanden na de laatste RTX-dosis (n = 24; bereik van 5 tot 13 maanden). 60 In lijn met deze bevindingen, toonden patiënten die met het trivalente influenzavaccin >5 maanden na RTX-infusie (n = 13) geïmmuniseerd waren, meer fold-exen in antistoftiters voor influenza H1N1 (2.1 vs 1.1; P = 002), H3N2 (1.7 vs 1,3; P =.23) en B (3.6 vs 1,6; P =.01) dan patiënten die werden vaccineerd 5 maanden (n = 16) na hun laatste RTX-dosis. Voor de meeste IMD's wordt RTX doorgaans elke 6 maanden toegediend, tenzij uit de klinische evaluatie blijkt dat er een alternatieve dosering nodig is (in de RA, wordt RTX elke 6 tot > 12 maanden toegediend, afhankelijk van de responsduur). 61 Daarom wordt aanbevolen de laatste RTX-dosis minstens 5 maanden en ongeveer 1 maand voorafgaand aan de daaropvolgende B-celafbrekende behandeling te geven, indien dit haalbaar is, de onderzoekende seroconversie-instrumenten te onderzoeken. In 2 fase 3 klinische studies (ZOE-50, ZOE-70), was de werkzaamheid van HZ/su gedurende een gemiddelde follow-up van 3.7 jaar 97,2% (95% CI, 93.7/99,0; P < 001) bij personen tussen de leeftijd van 50 jaar en 91,3% (95% CI, 86.8-94.5; P < 001) bij personen tussen de 70 jaar. 64,65 Deze percentages waren hoger dan de daling van de HZ-incidentie waargenomen bij personen tussen 60 jaar en 60 jaar met het levend verzwakt vaccin in de Shingles Prevention Study. 66 Bovendien had het subunit-vaccin een werkzaamheid van 88,8% (95% CI, 68,68,96,001; P <.001) tegen postherpetische neuralgie bij individuen. In de Shingles Prevention Study was de werkzaamheid tegen postherpetische neuralgie 66,8% in dezelfde leeftijdsgroep die met het levend verzwakte vaccin werd geïnfecteerd. 64,66 Tot op heden zijn er echter geen studies die de twee vaccins direct vergelijken, er zijn ook geen gepubliceerde werkzaamheidsgegevens over het gebruik van het subunit-vaccin in cohorten met IMD's. Aangezien het adjuvans, AS01 B, een bestanddeel is van het HZ/su-vaccin, is er enige anekdotische bezorgdheid over het risico op auto-immuun- en inflammatoire syndroom veroorzaakt door anti-aids (ASIA) maar de samengevoegde gegevens uit de klinische studies hebben geen significante verschillen aangetoond in de incidentie van IMD's tot een jaar na vaccinatie tussen personen die HZ/su kregen (90/14 645; 0,6%) en degenen die placebo kregen (105/14 660;0,7%). 67 Bovendien bleek uit een subgroepanalyse van patiënten met een voorgeschiedenis van IMD vergelijkbare incidenties van mogelijke post-vaccinatie-exacerbatie in de HZ/su-groepen (27/983; 2,8%) en placebo (27/960; 2,8%), wat erop wijst dat het vaccin waarschijnlijk veilig is in deze patiëntenpopulatie. 67 Vanwege de veiligheid en de werkzaamheid, bevelen de CDC het gebruik van HZ/su-vaccin nu aan in plaats van de versie van de live- 3a: Om de immunogeniteit van het levend verzwakte herpeszostervaccin te optimaliseren bij behandelingsnaïeve patiënten met immuungemedieerde aandoeningen, stellen wij voor dat de vaccinatie tenminste 2 tot 4 weken voorafgaand aan de start van de immunosuppressiva wordt uitgevoerd. Het vaccin bevat de Oka varicella-zoster virusstam (VZ), die aanwezig is bij hogere virustiters (19 400 plaquevormende eenheden/doses) dan die gebruikt wordt voor de primaire preventie van waterpokken (1350 pfu/doses). 62,63 Van de patiënten met eerdere blootstelling aan en immunologisch geheugen aan VZV vermindert het vaccin het risico op ziekten door de anti-VZV-adaptieve immuunreacties te stimuleren. In sommige richtlijnen wordt aanbevolen HZ-vaccin 3 tot 4 weken voor aanvang van de behandeling toe te dienen, 69,70 waarschijnlijk als bewijs dat de vaccinstam tot 4 weken na de vaccinatie aanwezig is. 71 Er zijn verdere, toekomstgerichte studies nodig; er zijn echter aanwijzingen uit 1 studie waaruit blijkt dat de HZ-vaccins veilig en effectief zijn wanneer ze al twee weken vóór de start van de behandeling worden toegediend. 72, # bewijsmateriaaloverzicht Een cohortonderzoek met terugwerkende kracht toonde de veiligheid en de werkzaamheid van het HZ-vaccin aan bij patiënten met RA, PsA, ankyloserende spondylitis (AS), PsO, of IBD behandeld met biologica (TNFi, abatacept, of RTX), DMARDs en/of orale glucocorticoïden (n = 463 541). 74 Tijdens het 42-daagse venster waarin het infectierisico met de vaccinstam het grootst is, ontwikkelde geen van de patiënten die blootgesteld waren aan biologica (n = 633) ook geen varicella of HZ. Bovendien verlaagde vaccinatie de HZ-incidentie gedurende een tweejarige mediane follow-upperiode bij biologisch behandelde patiënten, gevaccineerde patiënten (incidentie, 8,5; 95% CI, 5,114,4) vs ongevaccineerde patiënten (IR, 16,0; 95% CI, 15,2-16,8). Bij de 551 patiënten met TNFi, de IR van HZ in vaccine patiënten was de 8,5% (95% CI, 4,8-15,0) versus 15,9 (95% CI, 15,1 en 15,16. De IR's waren respectievelijk 7,0 (95% CI, 4,7 - 10,3) en 10,3 (95% CI, 6,7 - 15,8), vs 13,6 (95% CI, 13,1 - 14,2) en 17,2 (95% CI, 16,5 - 17.9) voor hun respectievelijke niet-gevaccineerde tegenhangers. 74 Opmerkelijk was dat patiënten met IMD' s op het moment van HZ-vaccinatie (n = 4826) een groter risico hadden op HZ 42 dagen na vaccinatie (OR, 2,99; 95% CI, 1,58 - 5,70) dan patiënten die de immunosuppressieve behandeling staken > 30 dagen vóór vaccinatie (n = 9728). 75 Het is echter belangrijk op te merken dat er geen gevallen van verspreiding van VZV uit de vaccinstam werden waargenomen, en de latente zostervirus-reactivering werd gespeculeerd om de vermoedelijke oorzaak te zijn. Volgens het CDC is behandeling met een lage dosis MTX (-0,4 mg/kg/wk), azathioprine (- 3,0 mg/kg/d), 6-mercaptopurine (- 1,5 mg/kg/d), kortdurende steroïdetherapie van respectievelijk 2 weken of immunomodulatoire biologica. 73 Gegevens, zoals verwacht in het Verve-onderzoek (NCT02538757) waarin de resultaten van HZ-vaccins bij TNFi-gebruikers worden beoordeeld, vereist om de risico's voor specifieke patiëntenpopulaties nauwkeurig te kunnen beoordelen. Het is belangrijk om op te merken dat de meeste patiënten die het HZ-vaccin kregen eerdere blootstelling en immuniteit van het HIV-virus hadden, waardoor het risico op verspreiding van de vaccinstam, zelfs bij personen met een immunosuppressieve behandeling, verminderd is. Bij patiënten zonder reeds bestaande immuniteit tegen het virus kan echter voorzichtigheid geboden worden. Serogologische tests op VZV voorafgaand aan de vaccinatie met het levend verzwakte vaccin dienen overwogen te worden. STEMMING: 21.4% is het er volledig mee eens, 71.4% is het ermee eens, 7,1% neutrale verklaring 4b: Bij patiënten met een immuun-gemedieerde ziekte die de immunosuppressiva vóór de vaccinatie onderbreken, bevelen wij de duur van de viremie na de vaccinatie in overweging te nemen bij het bepalen van de optimale tijd voor het opnieuw in gang zetten van de immunosuppressieve therapie. # GRADE: Sterke aanbeveling; zeer weinig bewijsmateriaal STEMMING STEMMING: 57,1% is het ermee eens, 21.4% neutrale bewijsmateriaal STEMMING Hoewel er op dit moment geen aanwijzingen zijn met betrekking tot het optimale tijdstip voor het in gang zetten van de immunosuppressieve therapie na vaccinatie met levende verzwakte vaccins, is het intuïtief dat de risico's zouden worden beperkt als de behandeling wordt gestart nadat de door het vaccin veroorzaakte viremie is verdwenen, wanneer de individuele voordelen groter zijn dan de waargenomen risico's. Terwijl nader onderzoek noodzakelijk is, hebben kleine observationele studies inzicht gegeven in de veiligheid en de werkzaamheid van levende vaccins in deze patiëntenpopulatie. Roep de humorale en cellulaire reacties op MMR terug bij kinderen met juveniele idiopathische artritis (JIA) die behandeld werden met etanercept + MTX (gemiddelde dosis van eenmaal per week 12 mg/m2 lichaamsoppervlakte) (n = 5) of een lage dosis MTX alleen (gemiddelde dosis van 9 mg/m 2 BSA QW; n = 5) waren niet significant verschillend van gezonde kinderen (n = 222). 80 Bovendien bleek het MMR-vaccin veilig te zijn voor patiënten met JIA, zonder meldingen van verhoogde activiteit van ziekten, verhoogd gebruik van geneesmiddelen, of ernstige bijwerkingen na vaccinatie. 76,80 primaire of secundaire YF-vaccins veroorzaakten ook beschermende serologische reacties in de meerderheid van de patiënten die behandeld werden met IFX (94%), 81 en volwassenen met chronische inflammatoire aandoeningen die systemische corticosteroïdetherapie kregen gedurende 10 maanden (100%; prednisone-equivalente dosis: 5-20 mg/d). 82 In alle studies werd het YF-vaccin zonder nadelige gevolgen toegediend, hoewel patiënten in één studie een hogere frequentie van tijdelijke lokale reacties ondervonden (RR, 8,0; 95% CI, 1.4-45.9), waaronder erytheem, gevoeligheid en pijn in vergelijking met gezonde personen. 78 Een systematische evaluatie door Croce et al 83 toonde aan dat de doses van het YF-vaccin die werden toegediend aan patiënten met IMD's of vaste orgaantransplantaten, slechts 1 geval van vaccingebonden infectie werd gemeld. varicellavaccin. 226 Herpes zoster (Oka-stam) Het gebruik van gele koorts (YF); mazelen, bof en rubella (MMR); en mond-tyfusvaccins bij patiënten die immuuntherapie ondergaan, is niet uitgebreid onderzocht. Varicella zostervirus-DNA kan worden aangetoond door middel van PCR-analyse in 16% (11/67) van individuen 2 weken na vaccinatie 227 en tot 4 weken na vaccinatie in 6% (2/36) van personen > 60 jaar oud. 71 # gele koorts Viremie na primaire vaccinatie is binnen 7 dagen na vaccinatie 228 afgenomen en is over het algemeen binnen 2 weken na vaccinatie verdwenen. 229 # Measles De vaccinstam is niet geïsoleerd uit menselijk bloed na vaccinatie van gezonde kinderen, 230, maar uit een onderzoek naar makaken is gebleken dat de Schwarz-vaccinstam 7 tot 9 dagen na vaccinatie blijft bestaan. De incidentie van aseptische meningitis die 2 tot 3 weken na vaccinatie optreedt, wijst erop dat de kans op viremie bij de bof-vaccinstam gering is. De frequentie van vaccin-geassocieerde aseptische meningitis varieert van ongeveer 1 op 1,8 miljoen doses voor de Jeryl Lynn-stam tot 1 op 336 voor de Urabe Am9-stam. 232 # Rode Bol Viremie werd vastgesteld 7 tot 21 dagen na vaccinatie bij sommige volwassenen die de primaire vaccinatie kregen, maar niet bij kinderen. 233 # Live polio (type 2 Sabin) Bij volwassenen is het vrije virus aanwezig in het bloed tussen 2 en 5 dagen na de vaccinatie, waarbij tot 8 dagen na de vaccinatie antilichaamsgebonden virus aanwezig is. 234 Bij kinderen van 17 maanden en ouder kan tot 8 dagen na de vaccinatie vrij virus worden aangetoond. 235 Abbreviatie: PCR, polymeraseketenreactie. risico op viscetrope ziekte, 83 is het mogelijk dat de onderliggende auto-onschendbaarheid en immunosuppressieve behandeling ook hebben bijgedragen tot het fatale resultaat. Daarom is een zorgvuldige evaluatie van de risico's en voordelen van vaccinatie bij elke individuele patiënt noodzakelijk om mogelijk schadelijke gevolgen te voorkomen. Indien mogelijk, moeten artsen het risico van YF-blootstelling en vaccineren dienovereenkomstig beoordelen voorafgaand aan de start van immunosuppressiva. Er zijn aanwijzingen dat levende vaccins veilig kunnen worden gegeven aan patiënten met IMD's die behandeld worden met immunosuppressiva, maar vanwege factoren zoals gevorderde leeftijd, ernst van de ziekte, comorbiditeit en sterke immuunsuppressieve geneesmiddelen, kunnen sommige patiënten een groter risico lopen op bijwerkingen of verspreide infectie nadat ze levende verzwakte vaccins hebben gekregen. Bijvoorbeeld, het risico op ontwikkeling van met YF-vaccins geassocieerde viscerotrope ziekten neemt toe met de leeftijd, met oudere personen met een 5000-voudig verhoogde incidentie 0,05%) vergeleken met kinderen (0.0001%). 84 In situaties waarin de veiligheid van de patiënt het allerbelangrijkste is en de beslissing wordt genomen de immunosuppressiva te onderbreken voorafgaand aan de vaccinatie, dient de duur van de behandelingsonderbreking voorafgaand aan de vaccinatie bij voorkeur te worden overwogen (tabel 4 en 5) om de invloed van immunosuppressiva op de reactie van het vaccin te minimaliseren en hun potentiële effect op het risico van verspreiding van infectie. Serbologische reacties op routinematige vaccinaties bij kinderen die tot aan het derde trimester aan TNFi waren blootgesteld (laatste dosis bij 17-39 weken zwangerschap) werden beschreven in 3 observationele onderzoeken en 1 gevalrapport. Over het algemeen werden adequate en beschermende reacties op tetanus, pneumokokken en difterievaccins bereikt, hoewel er enige variabiliteit in de immunogeniciteit van het Haemophilus-influenza-type b (Hib) vaccin werd waargenomen. 85,88 Bovendien werden routinematige vaccinaties voor kinderen goed verdragen, wat leidde tot geen veiligheidsproblemen of ernstige bijwerkingen. In drie gevallen werd de werkzaamheid onderzocht van routinematige vaccinaties bij kinderen zoals tetanus, difterie en HBV bij kinderen die tot aan het derde trimester aan RTX werden blootgesteld (laatste RTX-dosis bij 30-34 weken zwangerschap), ondanks het feit dat alle baby's bij de geboorte een laag gehalte aan 93,95 B-cellen hadden, werden na vaccinatie zonder ernstige bijwerkingen meestal beschermende antistofconcentraties bereikt. Ondanks de blootstelling aan immunosuppressiva in utero, bereikten deze baby's beschermende antilichaamtiters en vertoonden ze vergelijkbare IgG-serumconcentraties, lymfocytentellingen en andere immuun parameters voor baby's. Belangrijk is dat vaccinatie met geïnactiveerde vaccins veilig was. In een onderzoek waarbij 30 baby's werden blootgesteld aan thiopurines als gevolg van maternale BDD tijdens de zwangerschap, difterie, tetanus, pertussis, geïnactiveerd polio, Hib en pneumokokkenconjugaatvaccins, werd veilig toegediend zonder ernstige bijwerkingen of complicaties. 98 Blootstelling aan hogere doses immunosuppressiva in vaste orgaantransplantaten heeft geen significante invloed op de immuunreactie op vaccinaties tijdens de kinderjaren. 99 Van de 17 baby's die werden geboren uit donormoeders die werden behandeld met thiopurines, tacrolimus, prednisone en/or cyclosporine tijdens de zwangerschap. Bij de geboorte vertoonde 29,4% afwijkingen in andere lymfocytenpopulaties, maar de primaire vaccinatie met Hib, pneumokokken en tetanusvaccins werd veilig toegediend en resulteerde in beschermende antistoftiters die vergelijkbaar waren met die van baby's met immunosuppressiva in utero. Bij kinderen van 12 tot 15 maanden moet een levend verzwakt MMR- en varicellavaccin worden gebruikt. 100,101 Op dit moment moet bij de zuigeling een gehalte van minder dan 1% van de aanvankelijke biologische middelen aanwezig zijn, gebaseerd op de bekende halfwaardetijd van 30 tot 52.5 dagen van door de moeder afgeleide IgG-antistoffen. Bij blootstelling aan RTX bij utero bleek de continue aanwezigheid van het biologische middel in het zuigelingsmiddel in sommige gevallen de ontwikkeling van B-cellen te vertragen. Bij circulerende CD20 + B-cellen werd echter aangetoond dat het aantal CD20 + B-cellen 3 tot 6 maanden na de geboorte normaliseert, wat zou kunnen wijzen op een adequate reactie op vaccins die later werden gegeven. 93,94,105 In feite hebben studies aangetoond dat kinderen die blootgesteld waren aan ofwel TNFi ofwel RTX in utero, beschermende concentraties bereikten zonder complicaties na voltooiing van het MMR-vaccinregime. 85,90,93,95 de veiligheid van vaccins die 12 maanden na de geboorte worden toegediend. Verklaring 5a: Bij baby's die tijdens het derde trimester zijn blootgesteld aan immunosuppressiva in de utero, bevelen wij aan dat geïnactiveerde vaccins worden toegediend volgens het lokale vaccinatieschema. # GRADE: Sterke aanbeveling; zeer laag-level evidence STEMMING (STEMMING) STEMMING (STEMMING) STEMMING (STEMMING) STEMMING (STEMMING) STEMMING (STEMMING) STEMMING (STEMMING) STEMMING (STEMMING) STEMMING (DEMMING) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) STEMMING (EN) Als gevolg van de inefficiënte overdracht van IgG-antilichaampjes over het mammoetepitheel, worden in de borstmelk doorgaans slechts lage niveaus van de biologica op basis van IgG aangetroffen. 87, Alle door de zuigeling ingenomen antistoffen worden niet door de intacte darmslijmvliesslijmen 113 opgenomen en worden in de maag en in de darm aangetast door proteolytische enzymen. 113.114 Dit betekent dat borstvoeding tijdens behandeling met Ig-based biologics weinig tot geen gevaar oplevert voor blootstelling van het kind aan geneesmiddelen, zoals blijkt uit de continue daling van de biologica in het serum, verkregen door blootstelling aan zwangerschap bij baby's. 87,110,115 Daarom moeten baby's die borstvoeding krijgen van moeders op biologische therapie zonder vertraging volgens lokale vaccinatierichtlijnen. Opmerkelijk is dat de subtherapeutische IFX-concentraties werden waargenomen bij een zuigeling die uitsluitend door middel van borstvoeding aan het middel werd blootgesteld. 112 Vijf dagen na het infuus van de moeder met IFX werd het biologische middel in het kind (1700 ng/ml) waargenomen, hoewel er slechts gedeeltelijk borstvoeding werd gegeven. Er werden geen bijwerkingen waargenomen bij het kind, en het gehalte in het serum van het kind ligt beneden het therapeutische bereik en wordt niet verwacht dat het de veiligheid of de werkzaamheid van vaccinaties bij kinderen zou beïnvloeden. In tegenstelling tot de aanbevelingen in deze publicatie, hebben verscheidene richtlijnen, waaronder die van het National Advisory Committee on Immunization (NACI), het Raadgevend Comité voor Immunization Practices, het American College of Gastroenterology en de European Crohn's and Colitis Organization, voorgesteld om tenminste 3 tot 4 weken na vaccinatie met levende vaccins te wachten alvorens met de immunosuppressiva te beginnen. 69,70,73,128 Bovendien hebben de NACI-richtlijnen in de periode van 2014 aanbevolen dat het levende HZ-vaccin niet wordt gegeven aan personen die hoge doses corticosteroïden of immuunonderdrukkende geneesmiddelen krijgen toegediend, tenzij de behandeling gedurende een periode van 3 dagen tot 1 jaar voorafgaand aan de vaccinatie wordt stopgezet, afhankelijk van de medicatie. Het comité heeft aangetoond dat het levende verzwakte HZ-vaccin relatief veilig is voor personen met een reeds bestaande immuniteit tegen varicella, zelfs voor personen die bepaalde immuunbehandelingen ondergaan. Bij behandelingsnaïeve patiënten moet het uitstellen van de start van de immunosuppressieve therapie 2 tot 4 weken na vaccinatie voldoende zijn om een effectieve adaptieve reactie op het vaccin te krijgen. Hydrocortisonen, antimalarialen, azathioprine-metabolieten, sulfasalazine, MTX, cyclosporine en tacrolimus zijn in de borstmelk aangetroffen bij concentraties die lager zijn dan die van de moeder. Bij deze concentraties wordt de voor het gewicht aangepaste blootstelling van het kind met borstvoeding geschat op een minimum (tabel 7) 125 en waarschijnlijk weinig effect op de immunogeniteit en werkzaamheid van het vaccin. Echter, levende verzwakte vaccins dienen met voorzichtigheid te worden toegediend aan baby's die borstvoeding krijgen van moeders op cyclofosfamide, omdat gevallen van neutropenie en hematopose-suppressie werden gedocumenteerd bij baby's die door middel van borstmelk aan dit middel werden blootgesteld. Terwijl dit manuscript ter publicatie werd voorbereid, heeft de NACI de aanbevelingen uit het jaar 2018 over het gebruik van HZ-vaccins gepubliceerd, waarin staat dat het HZ/su-vaccin, niet het levend verzwakte vaccin, kan worden overwogen voor immuungecompromitteerde volwassenen van 50 jaar en ouder. 129 Dit sluit aan bij de aanbeveling van de CDC dat het subeenheidsvaccin in overweging moet worden genomen boven het levend verzwakte vaccin voor volwassenen van 50 jaar en ouder die anticiperen op immunosuppressiva. 68 In overeenstemming met de NACI-richtlijnen en de CDC-richtlijnen, wordt in deze publicatie bij voorkeur aanbevolen het subeenheidsvaccin voor patiënten met IMD' s te overwegen op immunosuppressiva totdat er meer gegevens beschikbaar zijn. Wat de vaccinatie van patiënten op RTX betreft, beveelt het bureau voor volksgezondheid van Canada aan de behandeling 6 tot 12 maanden voorafgaand aan de vaccinatie met levende of geïnactiveerde vaccins stop te zetten, terwijl in deze publicatie een minimum wash-outperiode van 5 maanden aanbevolen wordt. Terwijl langere wash-outperiodes ideaal zouden zijn en B-cellen na de behandeling met B-celdepletie weer zouden kunnen herstellen, is een verlenging van de behandeling niet altijd haalbaar als de ziektebestrijding gehandhaafd blijft. Zo heeft het comité bij patiënten die elke 6 maanden een RTX-infusie nodig hebben, vastgesteld dat de vaccinatie van patiënten 5 maanden na de laatste RTX-dosis en ten minste 4 weken vóór de volgende dosis een niveau van B-celconstitutionatie mogelijk maakt en voldoende tijd om een adaptieve immuunreactie op het vaccin te zetten. Terwijl deze richtlijnen werden ontwikkeld op basis van de beste tot nu toe beschikbare gegevens, is het lichaam van bewijsmateriaal over de veiligheid en de werkzaamheid van vaccinatie onder personen die immunosuppressiva voor IMD's krijgen, nog steeds onvolledig. Op grote schaal zijn er geen klinische onderzoeken uitgevoerd naar de werkzaamheid van vaccins in deze patiëntenpopulatie, en zijn er momenteel geen gegevens over de veiligheid en de werkzaamheid van vaccinaties voor patiënten met recent goedgekeurde geneesmiddelen en biologische middelen. Bovendien kan het ontbreken van gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van vaccinaties voor patiënten met recent goedgekeurde geneesmiddelen en biologische middelen een onvolmaakt draagmoeder zijn voor door vaccin veroorzaakte bescherming, en kan het ontbreken van nauwkeurigere maatregelen voor de werkzaamheid van het vaccin onze volledige inzicht in de wijze waarop immunosuppressiva en biologische middelen de immunologische reactie op vaccinatie beïnvloeden. Terwijl specialisten het belang onderschrijven van het geven van voor de leeftijd en ziekte geschikte vaccins aan patiënten met IMD's, is communicatie tussen specialisten en PCP's noodzakelijk. Indien nodig, kunnen deze richtlijnen niet alleen dienen om specialisten, maar ook familieartsen en andere zorgverleners op de hoogte te stellen van kwesties met betrekking tot de veiligheid en de werkzaamheid van vaccins bij patiënten met IMD's.
7,020
5,632
ab825ccd3565f9f42ae11ff5bb72a385649830e6
cma
Het onderzoek heeft bijgedragen aan de behandelingsrichtlijnen die specifieke psychotherapeuten aanbevelen, waaronder psychotherapie. De behandelingsstrategieën moeten rekening houden met de plaats van de farmacologie, psychotherapie en systeeminterventies. De inherente persoonlijke aard van de praktijk van psychotherapie, en de vaak bekwame theoretische scholen dragen bij tot dubbelzinnigheid en uiteenlopende definities of beschrijvingen van de verschillende therapieën. Vandaag de dag zijn de meeste psychotherapieën en gemeenschappelijke factoren operationeel gedefinieerd met meer duidelijkheid (bijvoorbeeld), hoewel sommige constructen abstracter blijven. 14 behandelingen moeten zowel hun effectiviteit als hun klinische en kostenefficiëntie aantonen, of een voordeel bieden in de praktijk, ongeacht hun oriëntatie. De laatste decennia is er sprake geweest van een significante toename van psychotherapieonderzoek. Onderzoek toont ook aan dat gemeenschappelijke factoren in de verschillende therapieën, waaronder interpersoonlijke effectiviteit, psychotherapieresultaten voorspellen. 29 Het doel van de positieverklaring Geen.Nee, het beleid van de Canadese Psychiatrische Vereniging heeft tot doel om de vijf jaar na publicatie of laatste herziening elk standpuntdocument, elk beleidsverklaring en elke klinische praktijkrichtlijn te herzien.Een dergelijk document dat meer dan vijf jaar geleden is gepubliceerd en niet expliciet vermeldt dat het als officieel document van de CPA is herzien en bewaard, hetzij met herzieningen, hetzij zoals oorspronkelijk gepubliceerd, dient uitsluitend als historisch referentiedocument te worden beschouwd. De CPA bevestigt de rol van psychotherapie als een integraal en essentieel onderdeel van de psychiatrische zorg. De verklaring benadrukt de unieke bijdragen die psychiaters kunnen leveren wanneer zij psychosociale, psychosociale en biologische benaderingen in een behandelingsplan kunnen integreren. Deze positie wordt ook ondersteund door de empirische literatuur en stimuleert de op feiten gebaseerde praktijk. De CPA noemt het belang van onderzoek naar de effectiviteit van alle psychotherapeutische benaderingen, op haar beurt de vorming van klinische praktijk. Het versterkt de plaats van de psychotherapieën in de psychotherapieën voor psychiatrisch ingezetenen. De CPA definieert psychotherapie ook als een medische handeling in de psychiatrie. De noodzaak om de professionele praktijknormen te handhaven wordt erkend binnen psychotherapie en alle aspecten van de psychiatrische behandeling. De verklaring erkent de geschiedenis, het huidige gebruik en het toekomstige potentieel van psychotherapie. De theoretische scholen hebben bijgedragen tot een beter begrip van de psychopathologie van personen, families en groepen, tot de ontwikkeling van theorieën en tot de definitie van de psychotherapie. 35 De laatste decennia heeft psychotherapie geleid tot een uitbreiding van het gedrag van personen, families en groepen, tot interpersoonlijk gerichte of relatiegerichte benaderingen, psychodynamische psychotherapiebehandelingen en bijkomende gestructureerde doelgerichte behandelingen. 36,37 Er is een erkenning van iets unieks tussen psychiaters en patiënten, een proces dat het mogelijk maakt de relatie therapeutisch te worden. Dit wordt beïnvloed door zijn parameters en de interpersoonlijke facilitatieve vaardigheden van de psychiater. Gezien de vele bekende medische en biologische condities die een psychologische invloed kunnen hebben op de patiënten, kunnen psychotherapievaardigheden een belangrijke bijdrage leveren aan het behandelingsproces om de resultaten te verbeteren. De kennis en het vermogen van een psychiater om biologische behandelingen voor te schrijven voor psychiatrische aandoeningen kan een extra waarde aan de therapie toevoegen. Psychotherapie is bewust en onderscheidt zich van het geven van advies. Via de therapeutische relatie tussen psychiater en patiënt kan er verandering plaatsvinden in de patiënt. 13,41 Hoe deze relatie wordt uitgevoerd is onderworpen aan regels voor het contact tussen artsen en patiënten en volgt op de gebruikelijke psychotherapeutische praktijk. De theoretische basis van de therapie en de manier waarop deze wordt toegepast kan verschillen tussen omstandigheden. Er is een verwachting dat psychotherapie een van de behandelingsvaardigheden van een psychiater is en kan worden toegepast op alle sociaal-economische en klinische groepen. Het gebruik ervan wordt bepaald door klinische noodzaak, gerechtvaardigd door de uitkomst van de behandeling en een interventie bepaald door de keuze van de betrokken partijen. 42,43 Echter, de gekozen interventie moet worden ondersteund door acceptabele bewijzen. Naast het handhaven van trouwsnormen, zouden psychiaters de mogelijkheid moeten hebben om een therapeutische alliantie tot stand te brengen, met een akkoord over doelstellingen. 33 Psychotherapieën kunnen worden geïntegreerd met biologische behandelingen en in veel gevallen zoals depressie, angst, eetstoornissen, posttraumatische stressstoornissen (PTSD) en onopgeloste ontwikkelingstrauma. Psychotherapie is in het verleden door een persoon, de therapeut, aan een andere persoon, de patiënt geleverd, maar er wordt steeds vaker gebruik gemaakt van telefoon-, video- en web-indelingen. 48 De therapeutische alliantie is ook historisch gezien begrepen als de overdracht en contra-overdracht in psychodynamische therapie. 33,34 Hoewel niet alle therapieën de therapeutische relatie in deze termen blijven begrijpen, is het belangrijk op te merken dat deze concepten een rijk perspectief bieden voor het begrijpen van de patiënt, de therapeut en de therapeutische relatie, en vooral belangrijk zijn om te voorkomen dat grensschendingen worden gekruist en worden besproken voordat de therapie begint. Net als bij andere behandelingen vereist psychotherapie een adequate eerste evaluatie, indicaties voor gebruik, training en vaardigheid van de psychiater, waarbij rekening moet worden gehouden met de kenmerken van de patiënt, waarvan sommige zijn gevonden om differentiële reacties op specifieke vormen van therapie te voorspellen. 20,22,29, Sommige psychotherapieën zijn prescriptiever en gestructureerder, terwijl andere een minder gereguleerde omgeving bieden. In de meeste therapieën zijn middelen beschikbaar om de therapeutische alliantie te beoordelen, de resultaten van de therapie te handhaven en te behandelen op basis van kwaliteit, meetmethodes. 53 Het gebruik van psychotherapie als een vorm van, of onderdeel van, behandeling is doelbewust en vereist keuze. De beslissing over het type psychotherapie en de frequentie van de psychotherapeutische interactie moet afhankelijk zijn van de psychotherapeutische aandoening, de bewijsbasis die het gebruik van een specifieke therapie ondersteunt, het vermogen van de patiënt om gebruik te maken van de therapie en de interpersoonlijke vaardigheid bij het geven van de behandeling. Bij kinderen en jongeren wordt psychotherapie beschouwd als een eerstelijnsbehandeling. De keuze voor een verstandige psychotherapie is van onschatbare waarde geweest bij het geven van richtsnoeren op dit gebied. 54 Psychotherapie is op lange termijn beter dan farmacologie bij de follow-up van bepaalde aandoeningen, met name bij angststoornissen. 22,49,50, Empirisch-ondersteunde psychotherapieën omvatten onder andere cognitieve gedragstherapie (CBT), 37,60,61 interpersoonlijke psychotherapie (IPT), 23,62 groep psychotherapie, 63 dialectische gedragstherapie (DBT), 24,25,64 mindfulness-interventies, 65 motivatie-interviewing (MI) 66 en psychodynamische psychotherapie. 21,41,67 Psychotherapeutische principes kunnen leiden tot beslissingen voor de beoordeling en behandeling van verbeterde resultaten van complexe dynamica die zich kunnen voordoen. 13 Voordelen van het gebruik van psychotherapie zijn onder meer verminderde recidief, verbetering van de veerkracht van de patiënten, zelfwaardering, de relatie en de kwaliteit van het leven, het verminderen of verminderen van symptomen en het verbeteren van de werking. Psychotherapie is de weloverwogen en opzettelijke toepassing van klinische methodes en interpersoonlijke houdingen op basis van psychologische principes en behandelingsbenaderingen die gericht zijn op gedrag, kennis, emoties, relaties en/of andere persoonlijke kenmerken. Het is gebaseerd op conceptuele kaders en theoretische oriëntaties. 1 De psychotherapieën zijn verschillende psychologische behandelingen waarvan vaak is aangetoond dat ze patiënten met specifieke psychische aandoeningen en andere psychologische problemen helpen. 1,4,10,11,13,14,27,30 Naast specifieke richtlijnen voor klinische therapie die uiteenlopende modellen van psychotherapie onderscheiden, zijn er gemeenschappelijke factoren die verschillende modaliteiten kruisen en die belangrijk zijn voor het optimaliseren van de resultaten. Consensusbehandelingsrichtlijnen bevelen psychotherapie aan voor diagnoses zoals stemmings- en angststoornissen, PTSS, stoornissen in het gebruik van stoffen, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen en psychologisch trauma, hetzij als monotherapie, of gecombineerd met geneesmiddelen. CBT, IPT, DBT, MI, op mindfulness gebaseerde interventies en psychodynamische psychotherapie worden aanbevolen in nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van patiënten met uiteenlopende psychiatrische aandoeningen (bijvoorbeeld Wereldgezondheidsorganisatie, 26 U.S. 68,69 Canada 27,28,57 en het Verenigd Koninkrijk (NICE) 70). Psychiatrische behandeling, met inbegrip van bewezen psychotherapieën, dient gericht te zijn op de diagnoses, persoonlijke kenmerken en de sociale context van de patiënten. 49 Zoals bij alle behandelingen is permanent onderzoek naar effectiviteit en effectiviteit kritisch. Kwaliteitsmanagement streeft ernaar om de beste therapie te zoeken voor de specifieke aandoening of aandoening. In het verleden zijn de abstracte theoretische basis en de open psychotherapieën op lange termijn de resultaten en processen moeilijker te meten, wat aanleiding geeft tot vragen over de geldigheid ervan. 54 Psychotherapiebehandelingen die op basis van uitkomst en procesonderzoek zijn ontwikkeld, zowel methodologisch als conceptueel. 71 Onderzoek tot nu toe heeft aangetoond dat veel psychotherapieën alleen, sequenced of gecombineerd met geneesmiddelen voor talrijke psychiatrische aandoeningen, werkzaam zijn. 31 Ondanks de uitdagingen bij het uitvoeren van onderzoek op een zo complex als psychopathologie, hebben significante vooruitgang in de afgelopen decennia robuuste instrumenten opgeleverd om complexe constructies te beoordelen, zoals psychiatrische zorg, zoals de transferentie, de therapeutische alliantie, de diepte van ervaring in sessies, gehechtheidspatronen en aanverwante patronen (72,73). Zoals bij elke behandeling of interventie moet bij elke behandeling, meting en evaluatie van de resultaten rekening worden gehouden met de financiers van gezondheidszorg, providers en opvoeders. Dit soort onderzoek zal de plaats van de psychotherapie blijven versterken als onderdeel van de op feiten gebaseerde geneeskunde. Bij de opleiding van toekomstige psychiaters zullen wij dit bewijs nodig hebben om de psychotherapie-opleidingen in de curricula te blijven opnemen. De werkzaamheid, de meting en de evaluatie van de verschillende psychotherapieën zullen van invloed zijn op het type en de aard van de gevolgde training. De klinische begeleiding van stagiairs in de longitudinale gevallen en de meetbare verwerving van vaardigheden worden aangemoedigd en effectieve instructiemethoden moeten worden gebruikt in het opleidingsproces. 74 Effectieve trainingsbenaderingen omvatten modellering, coaching en feedback; het gebruik van audio- of videobanden in opleiding; het verplaatsen van eerdere, procesgebonden toezicht naar prestatiegerichte, formatieve feedback om adaptieve expertise en competentie te bevorderen. De psychotherapieën zijn behandelingen die alleen of in combinatie met andere behandelingen kunnen worden gegeven. De bevoegde verstrekking van psychotherapie vereist een begrip van theoretische concepten en gemeenschappelijke factoren en het verwerven van vaardigheden met behulp van op bewijsmateriaal gebaseerde onderwijsmethoden. Psychotherapiegebruik in de psychiatrie moet worden begeleid door op bewijsmateriaal gebaseerde praktijk, vergelijkbaar met die gebruikt om andere medische behandelingen te rangschikken. In sommige gevallen kan een specifieke psychotherapie de focus zijn van de behandeling, en in andere gevallen kunnen de medicijnen het enige zijn dat nodig en noodzakelijk is. Psychotherapie kan zich richten op individuen, paren, gezinnen of groepen gedurende de gehele levensperiode. Deze behandelingen kunnen op velerlei manieren verschillen, waaronder oriëntatie, strategie, frequentie, locatie van veronderstelde verandering en therapeutische doelen. De mogelijkheid om op deskundige wijze op feiten gebaseerde, consensusrichtlijnen te leveren aanbevolen psychotherapie in het kader van een positieve therapeutische alliantie blijft een kernvaardigheid van Canadese psychiaters. Het is de positie van de CPA dat de psychotherapieën een integraal onderdeel blijven van de training en praktijk van psychiatrie. Les psychiatres doivent poséder des compétences en traitements fondés sur des données probantes, notament les psychothérapies. Les stratégies devraient tenir compte de la psychologie, de la psychothérapie, et des interactions systémiques. 8,9 La nature privée de la pratique de la psychothérapie, et la conconcurrence ques se livrent souvent certes écoles de pensée ventilationent à l'ambiguïté et aux différentes définitions ou des déscriptions des trirapies. 14 Il est nécessaire de démontrer tant l'efficacité que la rentabilité ou les bienfaits des options thérapeutiques en milieu réel, sans égard à leur orientation. Dans les quelques dernières décennies, il y a eu une croissance rapide de la recherche en psychotherapie. Les essais randomisés contrôlés et les méta-analyses démontrent que de nombreuses psychothrapie peuvent ête eficaces pour les disables de l'humeur, anxieux, psychotiques, d'abus de substances, alimentaires et de la personnalité (p.. recherche a contravalité aux lignes directrices directrices. Avis: L'Association des psychiatres du Canada a comme politique de réviser chaque énoncé de principipe, déclaration de politicque et guide de pratique clinique tous les cinq ans après la publication ou la dernière révision des documents. Tout document qui a été publié plus de cinq ans auparavant et dans lequel il n'est pas praymentné explicitement qu'il a été révisé ou conservé à titre de document officiel de l'APC, soit révisé ou tel que publié à l'origine, doit êtanitééré comme un document de référence historique uniquement. des psychothérapies spécifiques tout au long de la vie. la recherche démontre également que des facteurs communs à certes trèrapies, notamment l'efficacite interpermandel du thérapeute, en prédisent le résultat. 29 Maar de la déclaration de principipe L'APC maintient le courté de la psychothérapie à titre de composante intégrante et essentielle des soins psychiques. Cette position souligne les contributions uniques que peuvent faire les psychiatres lorsqu'ils sont en asseure d'intégrer les approaches psychologiques, psychosociales et biologiques à plan de traitement. L'APC reconnaite l'importance de la recherche sur l'efficacité de toutes les approaches psychothérapeutiques, qui façonent ensuite la pratique clinique. Elle raffermit la place de la formation en psychothérapies pour les résidents en psychiate. L'APC définit également la psychothérapie comme étant un acte médical en psychiate. Le besoin d'établir des normes normes de pratique professionnelle est reconnu dans le cadre de la psychothérapie et de tous les aspects du traitement psychiaque. Cette déclaration reconnaite l'histoire, l'emploi actuel et le potentiel futur de la psychotherapie. Dit artikel bevat een voorstel voor de principes van de psychiatrie en de principes van de psychiatrie. La psychothérapie est l'application éclairée et intentnelle des méthodes cliniques et des positions interpersionales déduites des principles psychologiques et des approaches du traitement qui sont axées sur les comportements, les cognitions, les émotions, les relations et/ou d'autres caractéristiques personnelles.Elle s'appuie sur des cadres conceptuels et des orientations thuoriques.Elle s'appuie sur des cadres conceptuels et des orientations thuoriques. 1327, Les psychothérapies, intégrées dans la pratique psychiatric à titre de composantes d'un plan de traditement complet, peuvent améliorer les résultats du patient et son experience des soins. Avant l'apparition des thérapies biologiques, les therapies psychosocales et la therapie par la parole étaient les principaux outils du psychiatre. Les écoles de pensée ont contributé à approvindir notre compréhension de la psychopathologie des personnes, des familles et des groupes, en favorisant l'élaboration de thories et en définissant la pratique des traitements psychothérapeutiques. 35 Au cors des des dernières années, la psychothorapie a connu une expansion des cognitivo-comportementales, de l'afflect, et axées sur l'anction intercionele ou les relations, les traitements de psychotherapie psychodynamique et les traitements additionnels constructurés, centrés sur les buts. Les paramètres et les compétences interpersoonlijkes favorables du psychiatre y jouent un coulant. L'alliance thérapeutique a continullement prouvé qu'elle modérait les résultats, ce qui est donc un élément important de la prestation des soins psychiatrie et de psychotherapie. 12,13, Le psychiatre est un médecin spécialiste qui a reçu une formation sur les aspects tant médicaux que sociaux et psychologiques de la psychopathologie. qui entravent et affectent les processus de pensée, l'humeur, les relations ou les comportements. Étant donné le grand nombre des afffections médicales et biologiques qui peuvent avoir un effet psychologique sur les patients, les provencies à la psychothérapie ajoutent ausoutentité au processus du traitement pour en améliorer les résultats. ES connaissances d'un psychiatre et sa capacité de prescrire des traitements biologiques pour des distingue des ps psychicalques lui confèrent le potentiel d'ajouter une valeur à la therapie. 13,41 La manière dont la relatation est menée est dictée par les règles qui régissent le contact médecin-patient et la pratique psychothérapeutique établie. La base théorique de la thérapie et son mode de pratique peuvent varier selon la situation. La psychothérapie devrait être l'une des compétences de traitement du psychiatre et s'appliquer à tous les groupes socio-économiques et cliniques de la population. L'usage en est déterminé par le besoin clinique, justifié par le résultat du traitement et déterminé par choiné des parties concernées. En plus de respecter les normes de fidélité, les psychiatres devraient avoir la capacité d'établir une alliance thérapeutique et une entente sur les objectifs. 33 Les psychothérapies peuvent être intégrées aux traitements biologiques et dans bien des cas comme la dépression, l'anxiété, les troubles alimentaires, les troubles de la personnalité, le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et les traumatmes developpementaux non résolus, ce traitement intégré est le traitement de choix. 20,27,30,37, Traditionnellement, la psychothérapie est dispensée par une persononne, par une personage, les tramatiques developpementaux nonsolus, ce traitement intégré esté est le traitement de choix. 48 Historiquement, l'alliance thérapeutique représente le transfert et le contre-transfert dans la hérapie psychodynamique. 33,34 Bien que les hérapies n'adhèrent pas toutes à la notification de la relationsion therapeutique en ces termes, il importe de noter que ques concepts peuvent offrir une riche perspective pour comprendre le patient, le therapeutique, et qu'ils sont particulierment importe pour faire que les transprestions des limites soient évitées et abordées avant le début de la respective pour comprendre le patient, le therapeute et la rela relate therapeutique, et qu'ils sont conservionièrement importe que que que les transactions des des limites évitées évitées ébordées avant le patient (FR) Fundamentalement, la force de l'alliance therapeutique peut être liée aux résultats. À l'instar d'autrestraitements, la psychothérapie demande une évaluation initiale approvalée, des indications pour son emploi, une formation et des compétences de la part du psychiatre. Elle devrait prendre en compte les caractéristiques du patient, dont sures sont réputées prédiire parfois différentes répongens à des formes spécifiques de thurapie, 20,22,29, Certaines psychothérapies sont plus normatives et structurées tandis que d'autres offrent un environment moins directif. De psychothetrapiecommetraitement, ou élément d'untraitement, est délibéré et implique des choix, la décision du type de psychothetrapie et de la fréquence des interactions psychothetérapeutices doit se faire en fonction du trouble psychialque, de la base des données probantes qui soutiennent l'emploi d'une therrapie en particulier, de la capacité du patient de se servir de la therapie et de l'efficacité interparentale du therapeute ainsi que de son proficiency à dispenser l'information. 22.49.50, Les psychothérapie est supérieure à la biologie pour le suivi à long terme de seives affections, surtout les disables anxieux. 22,49.50, Les psychothérapie est supérieure à la biologie pour le suivi à long terme de secretes affections, surtout les trophyrapies soutenues empiriquement sont notamment la triapie cognitivo-comportementale (TCC), 37,60 la psychothérapie interpretonle (IP). 23,62 la psychothérapie de groupe, 63 la thérapie dialectique comportementale (TDC), 24,25,64 les interactions de pleine conscious, 65 l'entrevue motivatenelle (EM), 66 et la psychothérapie psychodynamique. 21,41,67 Les principipes psychothérapeutiques peuvent guider l'évaluation et les décisions liées au traitement en vue d'obtenir de meileurs résultats des dynamiques complexes qui peuvent survenir. 13 Les avantages du récours à la psychothérapie sontamment moins de taux de réchute, l'amélionation de la répilence des patientes, de l'estime de soi, des relations et de la qualité de vie, la réduction ou le révolution des rétuctionement des symptômes et unilleur fonctionnement. De consensus, de consensus, de TSPT, de problemen met de toepassing van psychotherapieën pour des diagnostics comme les trophys anxieux et de l'humeur, de TSPT, de problemen met de toepassing van de stoffen, de problemen met de mens, de problemen met de voeding, de traumatismen psychologiques, de problemen met de monotherapie, ou en séquence ou en combinason avec la médication. La TCC, la PIP, la TDC, l'EM, les interactions de pleine geweten et la psychotherapie psychodynamique sont recommandées à l'unanimitité dans les lignes directrices de traitement nationales et internationales pour les patientes de différentes affections psychoques (p. ex. celles de l'organisation mondiale de la santé, 26 de la santé, 68, 69 du Canada 27,28,57,57,57,57,57, du Royaume-UNI (NICE) 70). Les traitements psychiatries qui comportent des psychotherapies soutenues par des données probantes devraient être ampés sur les diagnostices, les attributes personals et le contexte social des patientes. 49 Comme dans tous les traitements, la recherche continue sur l'eficience et l'efficacité demeure essentielle. La gestion de la qualité concede notamment à trouver la meilleure hérapie pour un trouble ou une affection spécifique. Par le passé, la base thierorique abstraite et les psychotherapies ouvertes de longue durée compliquaient la mesures des résultats et des processus, solevant ainsi des ques ques sur leur validité. 54 Les traitements de psychothetrapie éclairés par la recher sur les recherultats et les processus ontt on de longue durée compliquaient la mesultats réquitéts et desultats et de processus. 71 La recherche a démontré à ce jour l'efficacité de nombreuses psychothérapies à elles seules, séquencées ou combinées à une médication pour de nombreux trophys psychiatricques. 31 Malgré les imparités de mener une recherche dans un domaine aussi complexe que la psychopathologie, des progrès charactilifs au cors des dernières années ont produit des instruments robustes aptes à évaler les concepts complexes importants pour les soins psychiatriques, comme le transfert, l'alliance thelapeutique, la profondeur de l'experience des séances, les modèles d'attachement dans les relations et d'autres. La prestation d'interventions biologiques, psychosociales et psychotherapeutiques demeure au centre du traitement des patients souffrant de troubles psychiatricques. Il est donc essentiel de gérer l'exécution des modalités de ces traitements. Par conséquent, la psychothérapie est conquitérée comme un ensemble de compétences de base pour les psychiatres, et l'Association des psychiatres du Canada (APC) réaffirmate la place de la psychothorapie en psychiatrice. Comme dans tout traitement ou intervention, la mesure et l'évaluation des résultats doivent être examinées par les investiseurs dans la santé, les prestataires et les éducateurs. C'est ce type de recherche qui continuera de consolider la place de la psychothérapie dans la médecine fondée sur des données probantes. Durant la formation des futurs psychiatres, nous réclamerons que ces données probantes continuent de s'appliquer à la formation des programmes d'études en psychotherapie. L'eficacité, la mesure et l'évaluation de différents de psychotherapie influeront sur le type et la nature de la formation offerte. Les psychothérapies sont des traitements qui peuvent être appliques par eux-mêmes ou en combinason avec d'autres traitements. La pratique competence de la psychothérapie exige de comprendre les concepts théoriques et les facteurs communs, et l' acquisition decompétences à l'aide des méthodes d'enseignement fondées sur les donNEes probantes. Le récours à la psychothérapie en psychiate doit être guidé par la pratique fondée sur les données probantes, sembble à la pratique qui classait les autres traitements médicaux. Dans certains cas, le traitement peut être être axé sur une psychothérapie spécifique, et dans d'autres cas, la médication peut suffire au besoin. La formation en traitements biologiques et en psychotherapies permettra aux psychiatres de prendre des décisions fondées sur les données probantes qui bénéficieront aux patients. De controleclinique longitudinale des stagiaires basée sur les cas et l'acquisition de compétences mesurables est emploragée, et des méthodes d'instruction effecaces devraient être enseignées dans le processus de formation. 74 Parmi les approaches de formation efficices, on trouve la modélisation, le mentorat et la rétroaction, l'utilisation d'enregistrements audio ou vidéo durant la formation, évoluant ainsi du processus passé de supervision régi par les notes à la rétroaction formative par observation basée sur le rendement, afin de favoriser l'expertise et la comploence adaptatives. Ces traitements peut porter sur des personnes, des couples, des familles ou des groupes tout au long de leur vie. Ces traitements peuvent différer de maintes façons, dont l'oridement, la strattégie, la fréquence, le centre du changement présumé et les objectifs therapeutiques. La capacité de dispenser de façon completape une psychothérapie fondée sur les données probantes et les lignes directrices recommandées par consensus dans le contexte d'une alliance fonté constitution et la pratique de la psychiate. Les auteurs remercient la Dre Suzane Renaud pour son aide dans la révision de la traduction de cette déclaration de principipe.
4,490
3,795
ede3cbdec08af264980286fe5d03519a177d375f
cma
Chronic myelogene leukemie (CML) is een ziekte die wordt gekenmerkt door de expressie van BCR-ABL, een oncogene tyrosine kinase dat de proliferatie van beenmergstamcellen veroorzaakt. Onbehandeld, is er sprake van progressie van een relatief goedaardige chronische fase, van 3 tot 5 jaar, tot een snel fatale acute leukemie (blastaire crisis). In de afgelopen twee decennia zijn er indrukwekkende therapeutische vorderingen in de behandeling van CML opgetreden, te beginnen met de introductie van de tyrosine kinaseremmer (TKI) imatinib, die de overleving bij een groot deel van de patiënten dramatisch heeft verbeterd, en vervolgens de introductie van tweede en derde generatie TKI's, namelijk nilotinib, dasatinib, bosutinib en ponatinib voor patiënten met imatinib-resistentie of -intolerantie. CML-patiënten die behandeld worden met TKI-therapie, hebben nu een bijna normale levensverwachting. Wat zijn de aanbevolen behandelingsopties voor CML? 3. Wat zijn de criteria voor het controleren van de respons op de behandeling? 4. Wanneer is het aangewezen om te overwegen de behandeling met TKI voor CML stop te zetten? # Search Strategy In 2012 werden de aanbevelingen van de Canadese Consensus Group on the Management of Chronic Myelogene Leukemie omgezet in een Alberta richtlijn, gebaseerd op de European Leukemie Net Guidelines 1,2. Daarnaast werden de richtlijnen van Cancer Care Ontario (CCO), European Society for Medical Oncology (ESMO), National Comprehensive Cancer Network, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) herzien in het proces voor de ontwikkeling van dit document. De bijlagen A, B en C zijn de meest actuele aanbevelingen van deze bureaus. De updates van 2015, van de herziening van 2015 en 2020 omvatten nieuwe gegevens uit onderzoek met tyrosine kinaseremmers voor de behandeling van CML, samen met algemene updates. De Sokal-index en/of de Hasford- score worden aanbevolen voor de prognose van nieuw gediagnosticeerde patiënten met CML. De score van de European Treatment and Outcome Study (EUTOS) kan worden gebruikt voor patiënten die worden behandeld met een TKI om een complete Een tweede generatie TKI (nilotinib, dasatinib of bosutinib) wordt aanbevolen voor patiënten met imatinib-resistentie/-intolerantie, of die geen enkele van de therapeutische mijlpalen bereiken tijdens de behandeling met imatinib. In geval van resistentie tegen een TKI-mutatieanalyse van de voorste tweede generatie en HLA-typering van de patiënt en broers en zussen, moet de keuze van een tweede lijn TKI worden begeleid door de comorbiditeiten van een individuele patiënt. De aanwezigheid van specifieke mutaties zal bij het bepalen van het optimale middel dat gebruikt kan worden, andere overwegingen overschrijven. De derde generatie TKI-behandeling, de ponatinib, is ook beschikbaar bij patiënten voor wie andere TKI-therapie niet geschikt is, waaronder CML, dat positief is voor de mutatie van T315I, of wanneer er sprake is van resistentie of intolerantie voor alle andere TKI-therapieën. In afwachting van een transplantatie moet de meest effectieve behandeling worden toegepast. 7. Alle patiënten die een tweedelijnsbehandeling met TKI ondergaan, dienen te worden geëvalueerd voor transplantatie. Transplantatie dient te worden overwogen bij patiënten met tekenen van klonale progressie door het beenmerg. 8. patiënten die een versnelde fase van de ziekte vertonen, dienen te worden gestart met een TKI, waarbij in een vroeg stadium een transplantatie wordt overwogen. 9. patiënten die een blastaire fase van de ziekte hebben, dienen te worden behandeld met inductie-chemotherapie en een TKI en moeten vroegtijdig worden overwogen voor transplantatie. 10. Interferon-α (IFNα) mag alleen worden gebruikt bij patiënten die een TKI niet kunnen verdragen en die niet in aanmerking komen voor SCT of deelname aan een klinische proef, of bij vrouwen die zwanger willen worden. - CBC en differentiaal - Beenmerg-aspiratie en biopsie - Baseline-beenmerg-hemoglobine - Perifeer bloed- of beenmerg-nested PCR voor het bepalen van het betrokken type transcript. - Liver function tests, lipase, glucose, uraat, creatinine, lipide panel, vastend glucose, HgbA1c, lipide panel Treatment Opties voor behandeling: 5. De behandeling met een TKI als first-line behandeling voor alle nieuw gediagnosticeerde CP-CML-patiënten wordt aanbevolen. Momenteel wordt in Alberta therapie gestart met imatinib, dasatinib of nilotinib. De keuze van TKI moet worden geleid door de comorbiditeit van een individuele patiënt. De behandeling met TKI's dient te worden stopgezet bij patiënten die minstens 5 jaar lang behandeld zijn met een QPCR >4.5 gedurende tenminste 2 opeenvolgende jaren. Na stopzetting van de behandeling met QPCR dient elke maand gedurende één jaar gecontroleerd te worden. Als de log reductie gedurende 2 opeenvolgende maanden of met 1 log in elk interval met 0,5 log wordt verminderd, moeten de TKI-therapie en de oorspronkelijke TKI-therapie worden hervat om een maximale MMR te bereiken voordat een behandelingsvrije remissie wordt geprobeerd (TFR). 22. Mannen kunnen de behandeling met TKI voortzetten voor de conceptie voortzetten. Interferon-α dient te worden vervangen als de ziekte niet goed onder controle is of zich ontwikkelt. Als een moleculaire reactie groter dan 4,5-log reductie (MMR) bereikt wordt en gedurende 2 jaar stabiel blijft, kan de frequentie van Q-RT-PCR verminderd worden bij een conforme patiënt, wat op individuele wijze kan leiden tot een vermindering van de moleculaire respons. Het kan voorkomen dat karyotypering van het beenmerg op 1 jaar wordt uitgevoerd om CCyR te bevestigen en om kloonprogressie of andere afwijkingen op te sporen. Daarna mag de beenmergkaryotypering niet jaarlijks worden uitgevoerd, tenzij er kloonafwijkingen zijn die moeten worden gevolgd. 14. De aanbevolen definitie van de eerstelijns optimale behandelingsreactie op tyrosinekinaseremmers (TKI's) in overeenstemming met de Europese richtlijnen voor het net van Leukemia, wordt gedefinieerd als: - BRC-ABL1(1%((I) / I) Staging Staging van CML is volgens de definities van de WHO 3. - Chronische fase (CP): perifere bloedblasten minder dan 10% in het bloed en beenmerg (II) Prognose. De Sokal-index en/of de Hasford- score dienen te worden gebruikt bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met CML; er zijn geen aanwijzingen om het gebruik van de ene methode boven de andere te ondersteunen. De Sokal- score was de eerste schaal voor de berekening van het CML-risiconiveau. 4 Een studie uit 2009 toonde aan dat de Sokal- score in imatinib- behandelde patiënten correleerde met de enzymatische en moleculaire respons. 5 Voor patiënten die behandeld werden met IFNα, blijft de Hasford-prognostische score het meest betrouwbare prognostische hulpmiddel. 6 Sokal- en Hasford- scores kunnen hier worden berekend. De EUTOS- score, gebaseerd op de milt- en percentagebasofielen in perifeer bloed, kan worden gebruikt om CCyR te voorspellen na 18 maanden na de start van de behandeling met een TKI. 7 De EUTOS- score kan hier worden berekend. Het prognostische scoresysteem voor hamersmiden, dat is ontwikkeld voor patiënten die imatinib krijgen na falen met IFNα, is niet relevant, 8 is niet een methode die algemeen wordt toegepast en niet wordt gevalideerd bij patiënten die een frontline TKI ontvangen. De ETLS- score is gebaseerd op een analyse van 2290 patiënten met chronische fase CML behandeld met imatinib in zes klinische onderzoeken en verder gevalideerd in een onafhankelijk monster van 1120 patiënten. Bij beide sets van patiënten was de ETLS- score beter in staat om de kans op overlijden aan CML te voorspellen in vergelijking met Sokal, Euro en EUTOS- score. De ETLS- score wees 61% van de patiënten aan als een laag risico, en 12% van de patiënten als een hoog risico. De kans op overlijden aan CML (8-jarige waarschijnlijkheid) was 7% (95%CI: 5-110%) in de hoge risicogroep, 4% (95%CI-3% in de gemiddelde risicogroep en 3% (95%CI: 2-4%) in de lage risicogroep. Een onderzoek onder 2662 patiënten met CML uit Zweden (gediagnostiseerd tussen 1973 en 2013) toonde een significante verbetering van de levensverwachting bij CML-patiënten tijdens de studieperiode, met name bij jongere patiënten. Het BCR-ABL1-gen en de daaruit voortvloeiende transcripten leveren specifieke markers voor de diagnose en bewaking van de minimale restziekte (MRD). De beschikbare methoden om het BCR-ABL1-gen op te sporen zijn o.a. conventionele hemoglobine (karyotype-analyse), fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) en nested PCR. Beenmergkaryotype-analyse is de enige methode die de evaluatie van alle chromosomen mogelijk maakt en wordt aanbevolen bij de diagnose om de aanwezigheid van bijkomende enzymatische afwijkingen te identificeren. Karyotypering is ook nuttig in het kader van primaire en secundaire resistentie om de mogelijkheid van klonale evolutie te evalueren, en wanneer een reagerende patiënt abnormale bloedtellingen heeft. Herhaalde karyotypering moet worden gedaan in de setting van niet voldoen aan therapeutische mijlpalen, verlies van een eerdere reactie of nieuw abnormaal bloedbeeld. Uit recente gegevens is gebleken dat de verwijdering van het derivaat 9 niet prognostisch is voor patiënten op imatinib. 10 Daarom is FISH niet langer noodzakelijk om de aanwezigheid van deze verwijdering te documenteren. Q-RT-PCR maakt het mogelijk om de BCR-ABL-transcriptieniveaus op te sporen en nauwkeurig te quantiseren, en wordt tegenwoordig op grote schaal gebruikt voor de detectie en kwantitatieve bepaling van MRD 11. Deze transcripten kunnen worden onderscheiden volgens het breekpunt in de BCR-regio. Deze transcripten coderen de p210 (e14a2, e13a2) en p190 (e1a2) fusie-proteïnen, waarvan de transcripten kunnen worden aangetoond met behulp van Q-RT-PCR-technieken. Als gevolg van de afbraak van RNA is de analyse van een gen voor interne controle verplicht om betrouwbare transcriptieve resultaten te verkrijgen. Verschillende controlegenen worden gebruikt in verschillende laboratoria (b.v. BCR, ABL1 of G6PDH). De resultaten kunnen worden gerapporteerd als de verhouding tussen BCR-ABL1 en het controlegen of log reductie van het niveau van transcripten van diagnosewaarden. De twee moleculaire laboratoria in Alberta gebruiken ABL1 als controlegenen. Om de log reductie te berekenen, moet men een diagnostische verhouding hebben voor de patiënt in kwestie, of een berekende laboratoriumdiagnose mediane verhouding. De toename van de BCR-ABL1-transcripties is voorspellend voor het verlies van de respons als de niveaus meer dan 0,5 loggen boven de twee seriële monsters 13,14 stijgen. Bij een niveau beneden de 3 logs moet het aantal transcripten worden verhoogd, aangezien er variabiliteit in de assay is bij lage transcripten. Om een laboratoriumverhouding te normaliseren, wordt een omzettingsfactor aanbevolen, zodat de basisverhouding tussen BCR-ABL1/CONTROL GENE gelijk is aan 100% 14. Bij het verkrijgen van een omzettingsfactor wordt een aanvullend niveau aanbevolen door de resultaten te normaliseren tegen die van een referentielaboratorium met waarden die zijn gekalibreerd aan de hand van de oorspronkelijke IRIS-onderzoeksgegevens. Deze laatste normering maakt het mogelijk dat laboratoria over vergelijkbare rapportageresultaten (IS) beschikken en garandeert dat de voor patiënten gerapporteerde verhouding overeenkomt met de gegevens die in klinische studies zijn verkregen. Alle TKI's moeten voorzichtig worden gebruikt bij elke patiënt met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, met name hartritmestoornissen. De keuze van de TKI kan worden bepaald door de coorbiditeiten van de individuele patiënt en het vermogen om te voldoen aan het doseringsregime. Daarnaast wordt aanbevolen om bij patiënten met een hoge risico-risico- en een lage EWMT-risico score, de keuze te maken tussen een TKI en allogene SCT. Echter, een proef met een first-line TKI wordt aanbevolen omdat de vroegtijdige reactie op TKI-behandeling de indicatie voor allogene SCT kan versterken of verzwakken. In tabel 1 worden coorbiditeiten gepresenteerd voor het voorspellen van ongewenste voorvallen tijdens behandeling met een tweede generatie TKI. Compliance met TKI-therapie is van het grootste belang. Het gebruik van imatinib als eerstelijnstherapie voor CML werd vastgesteld door middel van het IRIS-onderzoek, een fase III-onderzoek dat 1.106 nieuw gediagnosticeerde CP-CML-patiënten randomiseerde tot imatinib 400 mg/dag of IFNα plus cytarabine 22. Bij zes jaar follow-up was de cumulatieve beste CCyR-ratio 82%; 63% van de patiënten randomiseerde tot imatinib en nog steeds behandelde patiënten vertoonde CCyR bij laatste evaluatie 23. Tijdens het zesde jaar van de behandeling waren er geen meldingen van progressie van de ziekte tot AP-of BC-CML. Het toxiciteitsprofiel was onveranderd. De geschatte totale overleving was 88%; CML-specifieke overleving was 95%. Het IRIS-onderzoek werd nu verder bijgewerkt met de mediaan 10,9 jaar van de follow-up. Het totale overlevingspercentage van de 10 jaar is gemeld bij de patiënten die werden gedicaliseerd tot de imatinib-arm (cros-overs niet inbegrepen). Imatinib gerelateerde bijwerkingen kwamen soms voor en kwamen doorgaans voor in het eerste jaar van behandeling 24. Er is een hogere startdosis van imatinib (600-800 mg/dag) voorgesteld op basis van een retrospectieve analyse van de IRIS-gegevensset 25 en de constatering dat een snellere behandelingsreactie geassocieerd wordt met een lager risico op progressie en betere patiëntresultaten 26,27. In het Rationale RIGHT-onderzoek werd het percentage patiënten dat een eerste behandeling met imatinib 400 mg BID kreeg en dat MMR bereikte was 48% bij zes maanden en 63% bij 18 maanden 28. MMR (RR 1,26) na 12 maanden, maar geen verschil in alle oorzaken van sterfte of ziektevoortgang 33. Uit een deskundigenonderzoek is gebleken dat hoge doses imatinib een aanhoudende respons zou kunnen veroorzaken bij patiënten met hematologische falende werking of verworven resistentie, maar minder effectief was bij patiënten met een suboptimale moleculaire respons 34. Het is niet vastgesteld of de verbeterde percentages CCyR en MMR zullen leiden tot betere langetermijnresultaten. Nilotinib is een selectieve TKI die ongeveer 30 maal krachtiger is dan imatinib 36. De werkzaamheid van dit middel als een eerstelijnstherapie in CP-CML werd aangetoond in fase III-ENESTnd (Evaluatie van de werkzaamheid en veiligheid van Nilotinib in klinische onderzoeken-nieuw-gediagnosepatiënten) onderzoek 37. Na 12 maanden was het percentage MMR ook 44% met nilotinib 300 mg BID, 43% met nilotinib 400 mg BID en 22% met imatinib 400 mg/dag. Bij 12 maanden was het percentage CCyR ook hoger met de twee nilotinibdoses (80%, 78%) vergeleken met imatinib (65%). Progressie naar AP-or BC-CML was <1% met nilotinib versus 4% met imatinib. Bij 24 maanden follow-up was het percentage MMR met nilotinib 71% en 67% versus 44% met imatinib 38. imatinib (0,7% en 2,7% vs. 6%) Aanvullende ondersteunende gegevens over het gebruik van first-line nilotinib werden verkregen in twee fase II-onderzoeken 39,40. In 2011 heeft Health Canada nilotinib 300 mg tweemaal daags goedgekeurd als een first-line behandelingsoptie voor CP-CML. Retrospective studies en een prospectief onderzoek 45 hebben hogere percentages perifere occlusieve hartziekten aangetoond bij patiënten met CML die nilotinib kregen vergeleken met patiënten die imatinib kregen. Uit terugwerkende gegevens blijkt ook dat bij ongeveer 2,1-12,5 % van de CML-patiënten die nilotinib krijgen, perifere occlusieve hartziekten voorkomen. Dasatinib is een Src/Abl TKI met activiteit tegen een reeks van imatinib-resistente mutaties. Het is ongeveer 325 maal krachtiger dan imatinib 46. De werkzaamheid in de first-line setting werd aangetoond in fase III DASISION (dasatinib versus Imatinib Study in Treatment-Naïve CML Patients) trial 47. Na 12 maanden was het percentage bevestigde CCyR 77% met dasatinib 100 mg/dag vergeleken met 66% met imatinib 400 mg/dag; de MMR-percentages waren respectievelijk 46% versus 28%. De progressiepercentages voor AP-or BC-CML waren niet significant verschillend met dasatinib versus imatinib (2,0% vs. 3,5%). In 24 maanden waren de CCyR-percentages respectievelijk 86% en 82% met dasatinib 48. De MMR-percentages waren significant hoger met dasatinib (64% vs. In de dasatinib-arm was het percentage patiënten dat een volledige enzymatische respons bereikte significant hoger (84%) dan in de imatinib-groep (69%) (p=0,040). In de dasatinib-arm was het percentage patiënten dat een totale progressievrije en recidiefvrije overleving bereikte, maar niet significant. Een groter percentage dasatinib-patiënten (58%) vertoonde graad 3-4 toxiciteiten in vergelijking met de imatinib-groep (35%) (p<0.0001) Trombocytopenie, en pleurale effusie kwam vaker voor in de dasatinib-arm, terwijl oedeem, misselijkheid en spierpijn vaker voorkwam in de imatinib-arm 50. De aanbevolen startdoses zijn: - Imatinib: 400 mg/dag - Nilotinib: 300 mg tweemaal per dag - Dasatinib: 100 mg/dag # Bosutinib 400 mg/dag # Nilotinib. In dit onderzoek kwam 3 CML-gerelateerde sterfgevallen voor in de botinib-arm vergeleken met 8 in de imatinib-arm. In vergelijking met imatinib was de veiligheidsprofiel verschillend; GI en levergerelateerde voorvallen waren vaker gemeld met bosutinib, terwijl neutropenie, musculoskelaskelaskelaskelaskelaskelaskelaskelaskelaskelaskelaskelaskelaskelaskelaskeyskelaskelaskelaskelaskelaskelaskeyskelaskelaskelaskeyskelaskelaskeyskelaskelaskeyskelaskeysdelasselasselaskeysbelasselaskeysbelaskeysbelaskeysbelaskelaskeysbelaskelaskeysbelaskeysbelaselaskeysdelasseysdelasseysdelasseysdelasseysdelasseysdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasselasdelasselasdelasselasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasselasdelasdelasselasdelasdelasdelasdelasdelasdelasselasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasseysdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelasdelas imatinib 57 kwam vaker voor. Meerdere studies met betrekking tot de evaluatie van tweedelijns dasatinib hebben geleid tot hoge percentages pleura-effusie, huiduitslag en diarree (in > 15% van de CML-patiënten) en tot een toename van NK-cellen en perifeer oedeem (in 4-15 % van de CML-patiënten). Bij 1-4% van de CML-patiënten werd pulmonale hypertensie, pericardiale effusie, virusreactivatie en ernstige bloedingen gemeld. In het BFORE-onderzoek 58 536 patiënten met nieuw gediagnosticeerde CML in de chronische fase werden 1:1 willekeurig naar bosutinib (400 mg/d) vs imatinib (40 mg/d). Na 12 maanden was het MMR-percentage significant hoger in de bosutinib-groep (47,2% vs 36,9%) evenals de CCyR (77,2% vs 66.4%). 4 patiënten die bosutinib kregen en 6 patiënten die imatinib kregen, ondervonden progressie van de ziekte tot versnelde of blastaire fase. Graad 3 of meer diaree en verhoogde ALT- en AST-concentraties kwamen vaker voor bij bosutinib. Hart- en vaattoxiciteit kwam niet vaak voor. Anekdotische aanwijzingen suggereerden dat de met bosutinib ervaren diarrhae kan worden verminderd met een langzame verhoging van de dosering na de start. Bosutinib is op dit moment niet goedgekeurd in front line-therapie in Alberta, maar voor deze indicatie is toegepast op Health Canada. De introductie van TKI's voor de eerste behandeling van CML heeft de algehele overleving van jongere CML-patiënten drastisch verbeterd, maar het nut van TKI's bij oudere patiënten is nog steeds onduidelijk, aangezien verschillende onderzoeken achteraf geen relatieve overlevingsvoordelen hebben aangetoond, terwijl andere dramatische verbeteringen hebben aangetoond. Een studie waarin 5138 patiënten werden onderzocht die vóór en na de introductie van TKI's werden gediagnosticeerd met behulp van de Surveillance, Epidemiology and End Results (Seer) database, toonde aan dat de totale overleving bij 65-74-jarigen is gestegen van 38% naar 51% en 75-84-jarigen, van 19% naar 36% 59. Een andere studie, waarbij gebruik werd gemaakt van de SeeR-databank om 423 CML-patiënten te identificeren, toonde aan dat 75% van de patiënten van 60-79 jaar en 46% van de patiënten van 80 jaar en ouder werden behandeld met imatinib, en dat degenen die imatinib kregen, significant langer overleefden dan degenen die geen verschillen hadden in ras/etniciteit, sociaal-economische status, stedelijk/landelijk verblijf, coorbiditeiten of verzekeringsstatus tussen imatinib-gebruikers en niet-gebruikers 60. Een ander onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van de SeeR-databank om 8329 CML-patiënten te identificeren, heeft geen significant verschil aangetoond in de relatieve overleving van 5 jaar bij patiënten van 65 jaar en ouder die imatinib kregen vergeleken met patiënten die geen 63 jaar hadden, hoewel de auteurs opnieuw een laag imatinib-gebruik in de patiëntencohort hebben vastgesteld. In deze populatie is het redelijk om een behandeling met een tyrosine-kinase In fase II-onderzoeken is de werkzaamheid van frontline imatinib 400-800 mg/dag onderzocht in AP-CML en BC-CML 70,71. In AP-CML rapporteerde de werkgroep van de GIMEMA CML een cumulatieve beste graad van een belangrijke In het fase II START-A-onderzoek met dasatinib 70 mg tweemaal daags in AP-CML, de MCyR- en CCyR-percentages respectievelijk 39% en 32%; de 12-maands PFS was 66% 72. In het fase II GIMEMA-onderzoek bij BC-CML was 50% van de patiënten teruggekeerd naar CP-CML en 17% had een enzymatische respons met imatinib 600 mg/dag, hoewel de langetermijnresultaten niet significant werden beïnvloed 70. Mediane overleving was 7 maanden. In het fase II-onderzoek STI571-0102 had 16% MCyR met imatinib 400-600 mg/dag; mediane overleving was 6,9 maanden 71. Bij 48 maanden had 97% de behandeling stopgezet met imatinib, voornamelijk vanwege progressie of gebrek aan werkzaamheid 68. Tweede generatie TKI's hebben ook activiteit in BC-CML aangetoond. In een fase III-studie met dasatinib 70 mg BID of 140 mg OD, 25-28% van BC-CML-patiënten bereikten MCyR 73. De ondersteunende gegevens werden verkregen in een fase II-onderzoek 74. In tabel 2 wordt aanbevolen TKI-doses in AP- en BC-CML. 19. Dit is niet onderzocht in de TKI's van de tweede generatie, maar het concept is van toepassing. Het onderliggende mechanisme(s) van dasatinib-gerelateerde pleura-effusie is onduidelijk en waarschijnlijk multifactorieel 54. De patiënten ouder dan 65 jaar hebben eerder last van vochtretentie, en dienen nauwlettend gevolgd te worden 76. De factoren die significant verband houden met de ontwikkeling van pleura-effusie tijdens de behandeling met dasatinib zijn onder andere: een voorgeschiedenis van hartziekten, hypertensie, hypercholesterolemie, voorgeschiedenis van auto-immuunziekten, en voorgeschiedenis van huiduitslag tijdens dasatinib- of imatinibtherapie 52,54. Voor grotere monstermaten is 77 nodig. Alle patiënten die een TKI-behandeling ondergaan, moeten een vasculaire risicobeoordeling ondergaan, inclusief de aanwezigheid van zwaarlijvigheid, hypertensie, hyperlipidemie en roken. Hier moet een Framingham-risicocijfer worden berekend. Alle pogingen moeten worden ondernomen om de risicofactoren te verminderen, vooral als een TKI met een hogere incidentie van vasculaire voorvallen wordt gebruikt. Dit omvat het stoppen met roken en het verlies van het gewicht, wat noodzakelijk is, evenals regelmatige fysieke activiteit, waarbij een berekend-LDL van < 2,0 mmol/l, een HgB A1C van 6%, een BP van 140/90 of 130/80 bij diabetische patiënten wordt bereikt en overweging van de antibloedplaatjestherapie 64,65. Dit kan de betrokkenheid van de familiearts, een internist of een cardioloog vereisen, zoals aangegeven. CML-patiënten die symptomen van pleurale effusie vertonen, dienen een x-ray op de borst te ondergaan om het voorval te bevestigen en de ernst te bepalen. In het algemeen kunnen pleurale effusies worden behandeld met diuretica (en/of steroïden), ondersteunende maatregelen en dosisverlaging, onderbreking of stopzetting van de behandeling. In bepaalde omstandigheden kan een echocardiogram geschikt zijn voor het beoordelen van linkerventrikele ejectiefractie (LVEF) 78,79. Ernstige pleurale effusie kan thracentese en zuurstoftherapie vereisen. Zodra de pleurale effusie is opgelost, is het aangewezen om opnieuw te gaan chillen met dasatinib bij afwezigheid van de vorige ophitsingsfactor (en). Bij deze instelling kan een dosisverlaging worden overwogen. Bij de instelling van herhaalde of graad IV-effusies kan het noodzakelijk zijn om over te gaan tot een alternatief therapeutisch middel. Voor patiënten in de chronische fase van imatinib moet een ANC worden vastgehouden van minder dan 1,0 x 10 9 / l en/of bloedplaatjes van minder dan 50 x 10 9 / l. Een CBC moet eenmaal per week worden gecontroleerd en het geneesmiddel moet opnieuw worden ingevoerd wanneer de tellingen zijn hersteld. Als dit vaker gebeurt dan eens een dosisverlaging moet worden overwogen. In de acceleratiefase en de blastaire fase kunnen patiënten een cytopenie hebben die gerelateerd is aan de ziekte. Als de cytopenie niet gerelateerd is aan de ziekte, verlaag de dosis tot 400 mg. Als de cytopenie 2 weken duurt, verlaag dan verder tot 300 mg. Als de cytopenie 4 weken duurt, stop dan met imatinib tot ANC > 1,0 x 10 9 / l en de trombocytentelling > 20 x 10 9 / l en hervat de behandeling tot 300 mg. Groeifactoren kunnen worden gebruikt in combinatie met imatinib voor patiënten met resistente neutropenie 80. # Nilotinib In chronische of versnelde fase als ANC 50 x 10 9 / l. Als de bloedtellingen laag blijven gedurende > 2 weken. In de chronische fase moet dasatinib worden vastgehouden voor een ANC van minder dan 1,0 x 10 9 /L en/of bloedplaatjes van minder dan 50 x 10 9 /L. Een CBC dient eenmaal per week te worden gecontroleerd en het geneesmiddel opnieuw te worden toegediend wanneer de tellingen zijn hersteld. Als dit vaker gebeurt dan dient een dosisverlaging te worden overwogen. In de acceleratiefase en de blastaire fase moet ANC- <0,5 x 10 9 /L en/of bloedplaatjes van minder dan 10 x 10 9 /L: patiënten kunnen een cytopenie hebben die gerelateerd is aan de ziekte. Als de cytopenie niet gerelateerd is aan de ziekte, houd dasatinib dan vast tot het ANC van meer dan 1 x 10 9 /L en het trombocytenaantal van meer dan 1 x 10 9 /L en hervat bij een lagere dosis: 100 mg/dag (tweede episode) of 80 mg/dag (derde episode). Als de cytopenie gerelateerd is aan CML, overweeg dan een dosisescalatie tot 180 mg/dag. neutropenie en trombocytopenie. Als de ANC binnen 2 weken wordt hersteld, zet dan de behandeling voort met dezelfde dosis. Als de bloedtellingen gedurende meer dan 2 weken laag blijven, na recovery de dosis met 100 mg verlagen en de behandeling hervatten. Als de cytopenie opnieuw optreedt, verlaag de dosis met nog eens 100 mg na recovery en hervat de behandeling. Ponatinib dient te worden vastgehouden als ANC- < 1,0 x 10 9 / L en/of bloedplaatjes- > 1,5 x 10 9 / L tot ANC- > 1,5 x 10 9 / L en bloedplaatjes- > 75 x 10 9 / L, waarop de behandeling kan worden hervat bij de eerste dosis (meestal 45 mg). Indien ANC- > 1,0 x 10 9 / L en/of bloedplaatjes- > 50 x 10 9 / L en bloedplaatjes- > 10 9 / L) de behandeling kan hervatten bij 30 mg. Indien het derde optreden (ANC- > 1,0 x 10 9 / L en/of bloedplaatjes- > 50 x 10 9 / L) de ponatinib bevat tot ANC- > 1,5 x 10 9 / L) en bloedplaatjes- > 75 x 10 9 / L, en hervat bij 15 mg. Groeifactoren kunnen worden gebruikt in combinatie met ponatinib voor patiënten met resistente neutropenie en trombocytopenienie- > VI. De responsevaluaties moeten ofwel worden ingedeeld als een optimale respons ofwel als een falende behandeling zoals samengevat in tabel 3; dit sluit de suboptimale responscategorie uit in de Europese richtlijnen voor Leukemienet ELN 2,81 De aanbevolen definities van optimale behandelingsreactie op TKI's zijn: Eerste regel: - BRC-ABL1 ≤ 10% (minstens 1-log reductie) en/of Ph+ ≤35% na 3 maanden - BRC-ABL1 <1% (2-log reductie) en of Ph+0 na 6 maanden - BRC-ABL1 ≤0,1% (3-log reductie) na 12 maanden, en daarna tweede regel in geval van falen van imatinib: - BCR-ABL1 ≤ 10% (minstens 1-log reductie) en/of Ph+ < 65% bij 3 maanden - BCR-ABL1 ≤ 10% (minstens 1-log reductie) en Ph+ < 35% bij 6 maanden - BCR-ABL1 <1% (2-log reductie) en/of Ph+0 bij 12 maanden - BCR-ABL1 ≤01% (3-log reductie) daarna De aanbevolen definities van falende behandeling op TKI's zijn: Eerste regel: - Non-CHR en/of Ph+ 95% bij 3 maanden - BCR-ABL1 > 10% en/of Ph+ >35% bij 6 maanden - BCR-ABL1 >1% en/of Ph+ >0 bij 12 maanden - Daarna verlies van CHR/CCyR of bevestigd verlies van mutaties CCA/Ph+ of MMR (op twee opeenvolgende tests waarvan BCR-ABL1 transcripten bij 6 maanden - BCR-ABL1 >1% bij ten minste 1 test) Uit onderzoek is gebleken dat een snellere en diepere moleculaire respons gepaard gaat met een lager risico op falen van de behandeling. Een analyse van IRIS-onderzoeksgegevens toonde aan dat slechtere event-free survival (EFS) en progressiepercentages indien BCR-ABL-transcriptiewaarden > 10% waren na 6 maanden en >1% na 12 maanden; 7-jarige EFS was 95% indien patiënten na drie maanden MMR (BCR-ABL ≤ 0,1%) bereikten bij 18 maanden 82. In de Duitse CML-studie IV van imatinib was een cut-off-waarde van een 1-log reductie (10%) in BCR-ABL-transcriptiewaarden na drie maanden een zeer significante voorspeller van falende behandeling en progressie van de ziekte 75. Een single centre-analyse gaf aan dat patiënten behandeld met first-line imatinib gevolgd door een tweede generatie TKI met transcript-waarden > 0,84% na 3 maanden hadden een significant lagere 8-jaarsschatting van OS (56,9% vs. 93,3%) vergeleken met patiënten met lagere transcriptieniveaus; een cut-off van > 9,54% na 3 maanden was een predication of behoure 8-jarige PFS (57% vs. . Voor patiënten die op TFR zijn gericht, is de optimale respons (altijd) BCR-ABL1 ≤ 0,01% (MR4). Een verandering van de behandeling kan worden overwogen als MMR niet binnen 36-48 maanden wordt bereikt. NA niet van toepassing, ACA extra chromosoomafwijkingen in Ph+-cellen, ELTS EUTOS long term survival score. aLoss of MMR (BCR-ABL1 > 0,1%) geeft een mislukking aan na TFR In het DASISION-onderzoek werd een reductie van BCR-ABL-transcripts tot 10% na drie maanden met ofwel frontline dasatinib ofwel imatinib geassocieerd met een grotere kans op het bereiken van CCyR met 12 maanden en MMR met 24 maanden 84. Als een moleculaire respons groter dan 4,5-logs reductie (MMR) bereikt wordt en gedurende 2 jaar stabiel blijft, kan de frequentie van Q-RT-PCR verminderd worden tot elke 4-6 maanden. Beenmergkaryotypering kan gebruikt worden als alternatief voor Q-RT-PCR totdat CCyR (<1% IS) wordt bereikt. Beenmergkaryotypering dient te worden overwogen om 1 jaar na te gaan en om CCyR te bevestigen en om kloonprogressie of andere afwijkingen op te sporen. Daarna hoeft geen jaarlijkse beenmergkaryotypering te worden uitgevoerd, tenzij er kloonafwijkingen zijn die gevolgd moeten worden. Controle moet consequent worden uitgevoerd met hetzelfde medium (bloed of beenmerg) omdat de transcriptieniveaus binnen deze compartimenten verschillend kunnen zijn, zelfs wanneer het monster tegelijkertijd wordt genomen. Mutation in the ABL1 kinase domain (KD) is one of several measurement of resistance. BCR-ABL1-mutaties verminderen de binding van imatinib aan de ATP-plaats in verschillende graden. Meestal worden veranderingen aangetroffen in de context van secundaire resistentie, maar zijn beschreven in ongeveer 30% van de vroege CP-CML 85. primaire resistentie tegen imatinib is zeldzaam, maar komt vaker voor in gevorderde CML 86. Meer dan 90 mutaties in de KD van BCR-ABL1 zijn beschreven en geassocieerd met verschillende niveaus van geneesmiddelenresistentie. Sommige mutaties geven geneesmiddelenresistentie en worden geassocieerd met een terugval van de ziekte. Sommige mutaties geven klinische gevoeligheid voor tweede generatie TKI's. De patiënten met F317L/V, Q252H of V299H-mutaties hebben een lagere incidentie van gunstige respons bij behandeling met dasatinib, terwijl patiënten met E255K/V, Y253H of F359C/V suboptimaal reageren op nilotinib 87. De aanwezigheid van deze specifieke mutaties kan leiden tot de keuze van een tweede generatie TKI bij patiënten die resistent zijn tegen imatinib. Andere factoren, zoals comorbiditeit, verdraagbaarheid, beschikbaarheid van geneesmiddelen, arts en patienten, dienen eveneens te worden overwogen. In tabel 1 worden coorbiditeiten beschreven voor het voorspellen van bijwerkingen tijdens behandeling met een tweede generatie TKI. De hier getoonde halfmaximale concentratie van inhibitoren (IC50) wordt algemeen beschouwd als een maat voor de gevoeligheid van een BCR-ABL1-mutant voor een bepaalde TKI en wordt experimenteel bepaald door de concentratie TKI te kwantificeren die nodig is voor de reductie van 50% van een Ba/F3-muisymboblastaire lijn, ontwikkeld volgens de BCR-ABL1-lijsten. Voor imatinib, dasatinib en nilotinib werd een bereik van IC50 waarden gegeven wanneer verschillen in IC50 waarden werden waargenomen die door verschillende onderzoeken werden gemeld. Voor bosutinib en ponatinib zijn de IC50 waarden afkomstig van één enkele studie. De plasmaconcentraties van het geneesmiddel worden ook gegeven in nM. De waarden van de concentratie van het geneesmiddel in het bloed zijn de gemiddelde waarden van de standaardafwijking voor imatinib (400 mg eenmaal per dag), nilotinib (300 mg tweemaal per dag), dasatinib (100 mg eenmaal per dag) en ponatinib (45 mg eenmaal per dag) en de mediaan (spreiding) voor bosutinib (500 mg eenmaal per dag). Uit twee retrospectieve analyses is gebleken dat imatinib dosisescalatie bij CP-CML-patiënten met een ontoereikende respons op standaardbehandeling met imatinib 25,87. In het IRIS-cohortonderzoek, na 12 maanden, bereikte 40% van de patiënten hun eerder mislukte klinische mijlpalen 25. Verschillende kleine studies hebben echter de duurzaamheid van de respons na de escalatie van de imatinib-doses bij CP-CML-patiënten met een ontoereikende respons op conventionele dosering 8,88. Aangezien de meerderheid van de Een verhoging van de dosis Imatinib wordt daarom niet meer aanbevolen in Alberta, maar bij patiënten die dit met succes hebben gedaan voordat ze toegang hebben tot de TKI's van de tweede generatie. Bij patiënten die met imatinib behandeld worden, wordt aanbevolen om na drie maanden minstens een 1-log reductie na zes maanden, CCyR na twaalf maanden, of enig teken van verlies van respons te verkrijgen: hematologische terugval; recidief tot Ph-positiviteit; of een toename van BCR-ABL-transcriptieratio's met een 0,5 log (3.2 maal) toename in twee opeenvolgende monsters en verlies van MMR. Mutational analysis moet altijd worden uitgevoerd alvorens van TKI's te veranderen. Mutational status en specifieke mutaties kunnen de therapie beïnvloeden na falen van imatinib (zie tabel 4). In een fase II-onderzoek met nilotinib 400 mg tweemaal daags bij patiënten met imatinibresistentie/intolerantheid bereikte 44% CCyR na 24 maanden; 56% van de patiënten in CCyR bereikte een aanhoudende respons op de behandeling 91. Bij 48 maanden had slechts 3% van de patiënten vooruitgang geboekt bij AP- of BC-CML. De geschatte 48-maands OS-ratio was 78% 42. In de fase II START-C-studie met dasatinib 70 mg tweemaal daags bij patiënten met imatinibresistentie/intolerantheid bereikte 52% MCyR na 8 maanden follow-up, waarbij slechts 2% van de patiënten verder ging na het bereiken van MCyR 92. Bij 2 jaar follow-up waren de percentages van CCyR en MMR respectievelijk 53% en 47%, 93. Bosutinib werd geëvalueerd als een tweedelijnsbehandeling in multi-fase I/II-onderzoeken 95,96. In één onderzoek met 288 CML-patiënten met resistentie (n=200) of intolerantie (n=88) tegen imatinib werd 85% van de patiënten een complete hematologische respons bereikt/behouden, werd 59% bereikt/behouden, een absolute respons had 48% een complete respons) en 35% bereikte een grote moleculaire respons. Van de patiënten die een respons kregen, bleef 70% gedurende tenminste 2 jaar 95 in stand. In totaal heeft 59% van de patiënten na 5 jaar de behandeling met bosutinib stopgezet, meestal vanwege bijwerkingen (23%) of ziekteprogressie (17%) na 60 maanden van follow-up 44 sterfgevallen (16% van de patiënten) waarvan 10 binnen 30 dagen na laatste dosis bosutinib). Bovendien werd in een onderzoek waarbij dasatinib 140 mg/dag werd vergeleken met imatinib dosisescalatie tot 800 mg/dag een significant hoger percentage CCyR (40% vs. 16%) en MMR (16% vs. 4%) gemeld met dasatinib bij een mediane follow-up van 15 maanden 94. Dasatinib was ook beter wat betreft de percentages falende behandeling (HR 0,16) en PFS (HR 0,14). Terwijl in deze studies 70 mg tweemaal daagse dasatinib werd toegediend, bleek uit een open-label fase III-studie dat er vergelijkbare werkzaamheid, minder toxiciteit en minder behoefte was aan onderbrekingen van de behandeling met een 100 mg eenmaaldaagse behandeling 53. # Dasatinib of Nilotinib als front-lineresistentie. Ponatinib is een TKI die actief is tegen inheemse en gemuteerde BCR-ABL, waaronder T315I, dat onderzocht werd door het Epic-onderzoek (fase III) waarin imatinib vergeleken wordt met ponatinib in nieuw gediagnosticeerde CP-CML 97. De studie werd beëindigd na randomisering van 307 patiënten vanwege de waarneming van arteriële trombotische voorvallen in het ponatinib-ontwikkelingsprogramma (omdat geen van de prospectief gedefinieerde eindpunten geanalyseerd kon worden). Ondanks beëindiging van het onderzoek vanwege ongewenste voorvallen, bij een mediane follow-up van 5 maanden, vertoonde ponatinib een superieure werkzaamheid bij patiënten die na 3 maanden < 10% BCR-ABL bereikten, en het percentage patiënten dat MMR, MR 4 en MR 4.5 bereikten op elk moment in alle Sokal-risicogroepen (alle p< 0,05). Van de 267 patiënten in de chronische fase van CML hadden 56% een ernstige In het geval dat een tweede generatie TKI, gebruikt als front-line behandeling, een empirische overstap naar een andere tweede generatie TKI, misplaatst is, moet er in alle gevallen een veranderingsanalyse worden gestuurd, zodat kan worden vastgesteld welke van de andere tweede generatie TKI's het beste werkt, of wanneer er aanwijzingen zijn voor een ponatinib of asciminib. HLA-typering van de patiënt en broers en zussen moet op dit moment in aanmerking komende patiënten worden gestuurd om eventueel een stamceltransplantatie te ondergaan in geval van een mislukking van een tweede stof. Asciminb heeft een ander mechanisme dan andere TKI's, gericht op zowel inheemse als gemuteerde BCR/ABL-mutanten, waaronder T315I-mutanten. In een fase-1-studie werden 141 patiënten opgenomen met CP-CML die resistent of onverdraagzaamheid hadden tegen ten minste 2 eerdere TKI's 99. De maximaal verdragen dosis van Asciminb werd niet bereikt. De dosisbeperkende toxiciteiten omvatten verhogingen van lipase en klinische pancreatitis. 92% van de patiënten met een hematologische terugval had een complete hematologische respons; 54% zonder een volledige Met de beschikbaarheid van TKI's van de tweede generatie mag IFNα niet langer worden beschouwd als een tweedelijnstherapie, maar kan worden overwogen bij patiënten die een TKI niet kunnen verdragen en die niet in aanmerking komen voor SCT of deelname aan een klinische studie, of bij vrouwen die zwanger willen worden of zwanger zijn. Er zijn een aantal lopende klinische studies waarin wordt gekeken naar de combinatie van interferon met TKI's, maar er zijn geen definitieve gegevens over dit punt. De behandeling moet worden uitgevoerd met de begeleiding van een arts met klinische ervaring met IFNα. In het onderzoek met Stop Imatinib (STIM) werd een moleculaire terugval vastgesteld bij 100 patiënten in MR 5.0 voor >2 jaar 101. Bij een gemiddelde van 30 maanden follow-up was er een moleculaire terugval bij 61 van de 100 patiënten; 58 recidieven kwamen voor binnen de eerste zeven maanden; er moet worden opgemerkt dat Q-RT-PCR-tests maandelijks werden uitgevoerd voor het eerste jaar waarin patiënten het meest kwetsbaar waren voor recidief, en vervolgens elke 2 maanden. In het FILMC-onderzoek werd MMR verloren bij 5 van de 16 patiënten (31,25%) na een mediane periode van 4 maanden 103. In twee kleinere studies werd een verlies van MMR gemeld bij 10 tot 50% van de patiënten binnen 6-7 maanden na stopzetting van imatinib 104,105. In een Australische fase II-studie werd vastgesteld dat terwijl 40 tot 50% van de patiënten in CMR kon blijven na stopzetting van de behandeling met imatinib. Er is een intermitterende therapie voorgesteld om de vorige beste respons bij patiënten die een recidief vertonen na het stoppen met imatinib 107 opnieuw te bereiken. In de Destiny-studie 100 werden 174 patiënten behandeld met Imatinib, Dasatinib of Nilotinib gedurende 3 jaar of langer, met een stabiele MMR gedurende ten minste 12 maanden, waarna hun dosis werd verlaagd tot de helft van de standaard dosis. In de eerste 12 maanden van 7% van de patiënten was er een moleculaire herhaling, die allemaal binnen 4 maanden na hervatting van de volledige dosis TKI opnieuw werden behandeld. In het TWISTER-onderzoek werd de stopzetting van imatinib onderzocht bij 40 patiënten in de chronische fase van CML die een onwaarneembare minimale restziekte hadden door conventionele kwantitatieve polymeraseketens die minstens 2 jaar op imatinib waren. 24 maanden had de actuariële schatting van stabiele behandelingsvrije remissie 47,1%. Het merendeel van de recidieven trad binnen 4 maanden na het stoppen met imatinib en er werden geen recidieven gemeld na 27 maanden (mediane follow-up 42 maanden). Alle patiënten die recidieven kregen, bleven gevoelig voor imatinib herbehandeling 108. Een Canadese studie, TRAD, waarin 118 patiënten werden opgenomen in een onderzoek naar het stoppen met Imatinib. In het EURO-SKI-onderzoek 110 werden 758 CML-patiënten opgenomen die werden behandeld met een TKI en een diepe moleculaire respons (MR 4, BCR-ABL 4 log reducation on TKI-therapie gedurende > 12 maanden, bevestigd door drie opeenvolgende PCR-tests) en onder TKI-behandeling gedurende tenminste 3 jaar. Een vooraf gedefinieerde tussentijdse analyse met een mediane follow-up van 27 maanden liet een moleculaire recidief-vrije overleving zien van 61% na 6 maanden en 50% na 24 maanden. 2 patiënten verloren MMR ondanks het hervatten van de TKI-therapie. Bij de patiënten die behandeld werden met een langere behandelingsduur van Imatinib en langere duur van de diepe moleculaire respons werden geassocieerd met betere resultaten. De belangrijkste determinanten van het succes zijn de duur van de behandeling en de duur van de diepe moleculaire respons. Wij bevelen aan dat de stopzetting van de behandeling met TKI gedurende ten minste 5 jaar kan worden overwogen bij patiënten die een behandeling met TKI hebben ondergaan en gedurende ten minste 2 opeenvolgende jaren een QPCR van >4.5 logreductie hebben bereikt. Bij stopzetting van de behandeling met QPCR dient elke maand gedurende één jaar gecontroleerd te worden. Indien de log reductie gedurende 2 opeenvolgende maanden met 0,5 log of met 1 log TKI-therapie wordt verlengd, kan de eerder gebruikte TKI opnieuw worden geïnstitueerd. Voor mannen die imatinib, dasatinib, nilotinib of bosutinib gebruiken, bestaat er geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij hun nakomelingen 113.114. Bij vrouwen is er bewijs van teratogeniteit en TKI's die tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd zijn. Bij vrouwen met een goede controle op de ziekte moet de controle op QPCR verhoogd worden tot eenmaal per maand. Bij vrouwen die op het moment van de zwangerschap niet onder goede controle waren, moet de behandeling met interferon-α worden stopgezet. Bij vrouwen met een goede controle op de ziekte moet de controle op QPCR verhoogd worden tot eenmaal per maand. Bij vrouwen die op het moment van de zwangerschap niet onder goede controle waren, blijft de behandelingsmogelijkheid voor patiënten met allogene SCT. Als gevolg van het succes van TKI's is allogene SCT nu een tweede- of derdelijnsoptie na TKI-uitval of onverdraagzaamheid. Een retrotrospectieve evaluatie van patiënten die imatinib of allogene SCT kregen na eerstelijns-IFNα gemelde EFS-percentages van respectievelijk 93% versus 59%. De HLA-typering van de patiënt en de beschikbare broers en zussen dient te worden uitgevoerd bij presentatie voor alle patiënten in AP of BC. In een conforme HLA-typering voor patiënten moet elk moment een significante intolerantie worden uitgevoerd voor ten minste één TKI die leidt tot minder dan optimale dosering. Als er geen HLA-matched broers en zussen beschikbaar zijn, dan moet er een preliminary search worden uitgevoerd voor een gelijkwaardige niet-gebonden donor. Regelmatige PCR-bewaking wordt aanbevolen omdat niet alle patiënten volledige moleculaire remissie na SCT krijgen. Q-RT-PCR-bewaking wordt elke 3 maanden geadviseerd voor de eerste 2 jaar na SCT, en elke 6 tot 12 maanden daarna, tenzij de patiënt een immunosuppressieve therapie heeft. Deze richtlijn is herzien en goedgekeurd door het Alberta Hematology Tumor Team. De leden van dit team zijn o.a. operatieve oncologen, stralingsoncologen, medische oncologen, dermatologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. De resultaten zijn geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Tumor Teams, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een methodeoloog van de Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie gevolgd tijdens het ontwikkelingsproces is terug te vinden in het richtsnoer Resource Unit Handboek. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2012.
9,241
6,716
6acc338e43131409b235e453b428304b53bf98b9
cma
Geen enkel # Achtergrond Gestationaire trofoblastische ziekte (GTD) verwijst naar een groep van zwangerschapsgebonden tumoren die zich ontwikkelen door de proliferatie van trofoblastische cellen van de placenta. GTD omvat de voorwaarden van gedeeltelijke en volledige mol tot de kwaadaardige entiteit van invasieve mol, choriokarcinomen, placental site trofoblastische tumor (PSTT) en epithelioïde trofoblastische tumoren (ETT). Persistentie van GTD wordt aangeduid met de naam Gestational Trofoblastic Neoplasy (GTN) 1. ETT is een uiterst zeldzame subtype van GTN en ontstaat uit chorionische tussenliggende trofoblastcellen. PSTT is ook zeldzaam en ontstaat uit tussenliggende trofoblastcellen op implantatieplaats. De incidentie van hydatidylformmole is minder dan 10 per 1000 zwangerschappen 2. Andere plaatsen zijn de vagina (5%), het centrale zenuwstelsel (7%), het gastro-intestinaal net als de longen (4%) en de lever samen met de longen (15%) 5. Bij de opsporing en het vroegtijdig beheer van de geneesmiddelen voor GTN zijn de percentages voor gynaecologische oncoloog meer dan 90% 6,7. Het doel van deze richtlijn is het aanbevelen van opties voor het beheer van GTN, gebaseerd op de beste beschikbare gegevens. In totaal werden er 1086 citaten teruggestuurd naar bloedonderzoek of imagingtests in een cohort van patiënten (d.w.z. tien of meer) met gediagnosticeerde trofobetische neoplasia (geen gevalstudies) en werden er in het Engels gepubliceerd. Wat het beheer betreft, werden de termen zwangerschapstrofoblastische neoplasie en chemische therapie onderzocht in de databanken EMBASE, Ovid Medline en PubMed, met resultaten die beperkt waren tot klinische studies gepubliceerd van 2000 tot 2021 april waarin een behandeling met één middel of meer middelen werd onderzocht in een cohort van patiënten (d.w.z. tien of meer) met gediagnosticeerde trofoblastische neoplasie tijdens de zwangerschap. De Ovid Medline, PubMed, EMBASE en Cochrane-databanken werden onderzocht naar relevante artikelen gepubliceerd tussen 1965 - 2021. Gegevensbanken voor klinische praktijkrichtlijnen (b.v. National Guidelines Clearinghouse, CancerView, etc.) werden ook gezocht naar bewijsmateriaal dat relevant is voor dit onderwerp, gepubliceerd tussen 2006 - april 2021. Naast de ECRI Guidelines Trust Clearinghouse-databank, omvatten de bestaande richtlijnen die werden gepubliceerd door de volgende groepen: Society of Obstetrics and Gynaecologen of Canada (2002) 8, National Cancer Institute (2020) 9, en American College of Obsttrics and Gynecologen (2008) 10 en BC Cancer Agency (2020) 11. Er werd een inspanning gedaan om de richtlijnen aan te passen of aan te nemen uit andere bronnen, zodat het werk niet kon worden herhaald. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op vrouwen met zwangerschaps-trofoblastische neoplasie, waaronder invasieve mol, chorioncarcinoom, epitheelthoroblastische tumoren, epitheliode trofoblastische tumoren en trofoblastische tumoren op de placenta. De follow-up van de wekelijkse kwantitatieve hCG tot de normalisatie, voor de volledige hydatidiformmole (volledige of gedeeltelijke hydatidiformmole) moet omvatten: 8 1. De wekelijkse kwantitatieve hCG tot de normalisering. Voor de volledige hydatidiformmole moet de wekelijkse controle gedurende nog eens twee weken worden voortgezet en vervolgens gedurende 6 maanden worden maandelijks voortgezet. Voor de gedeeltelijke hydatidiformmole, sluit de follow-up af na bevestiging van de normale hCG na 4 weken na het eerste normale resultaat. 2. De follow-up van de gedeeltelijke molaire zwangerschap wordt afgesloten zodra de hCG weer normaal is op twee monsters, met een tussentijd van ten minste 4 weken (het niveau van bewijs III Strength of recommendation C). # I. Indicaties voor verwijzing naar een gynaecologische oncologist Na de evacuatie van een hydatidiformmole (niveau van bewijs: II Sterkte van de aanbeveling: B) 1,3 De patiënten die een hydatidiformmole hebben geëvacueerd en die aanwezig zijn met een van de volgende stoffen, dienen te worden verwezen naar een gynaecologische oncoloog: 1,3 - een abnormaal β-hCG regressiepatroon (een 10% of meer stijging in β-hCG niveaus gedurende drie weken of een plateau-ß-hCG van drie stabiele waarden over twee weken) - een stijging in β-hCG volgens een normaal regressiepatroon gedurende twee weken - een histologische diagnose van chorioncarcinema, placental site trofoblastische tumor, of epithelioïde trofoblastische tumor - persistent verhoogde β-hCG-niveaus zes maanden na de evacuatie - de aanwezigheid van metastasen bovenop abnormale β-hCG-niveaus. Geschiedenis en lichamelijk onderzoek moeten samen met de volgende onderzoeken worden uitgevoerd: - bloedonderzoek: serum-ß-hCG, volledige bloedtelling (CBC) met differentiëlen, bloedplaatjestellingen, PT/PTT-tests, bloedfunctietests en nierfunctietests. - beeldvorming om te controleren op metastasen: Staging en scores zijn gebaseerd op de röntgenfoto van de borst en niet op de CT van de borst. Ook imaging van de hersenen is vereist als er bevestigd longziekte is. # III. Staging en Prognostische score voor Gestational Trofoblastic Neoplasia (niveau van bewijs: I Strength of Recommendation: A) 9,10,12 Staging van GTN is gebaseerd op het Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique (FIGO) system (2018): 12 (tabel 1) - laag risico: individuen met een score van ≤6. 9, 10, 12 Bewijzen: I Sterkte van de aanbeveling: A) 9,13,14 o Actinomycine 10-12 mcg/kg (of 0,5 mg vlakke dosis) IV dagelijks x 5 dagen herhalen elke 14 dagen. o Actinomycine-D (125 mg/m 2 IV), (max 2 mg) elke 2 weken gegeven gedurende 1 tot 3 cycli voorbij negatief β-hCG o Methotrexaat (50 mg/m 2 IM), eenmaal per week gegeven gedurende 1 tot 3 cycli voorbij negatief β-hCG 13 o Actinomycine D wordt geacht effectiever te zijn en voorkeur te hebben boven methotrexaat. 13 o Methotrexaat 0,4 mg/m/dag IV of IM (max 25 mg/dag) dagelijks x 5 dagen; elke 14 dagen herhalen o Methotrexaat 1 mg/kg IM elke andere dag x 4 dagen (dag 1,3,5 en 7) Elke dag met leucovorin 15 mg po 30 uur na elke dosis methotrexaat op dagen 2,4, 6 en 8 dagen; elke 14 dagen herhalen o Actinomycine-D en methotrexaat met folinezuur, elke 2 weken gegeven om de 4 dagen x 4 dagen (dag 1, 3,5 en 7 dagen) 1 tot 3 cyclussen voorbij negatief β-hCG Actinomycine-D (0,5 mg/m2 IV) gegeven dagen 1-2 Methotrexaat (100 mg/m2 IV push + 300 mg/m2 IV) op dag 1 Folinezuur (15 mg PO, q 6 uur x 9 doses beginnend 24 uur na methotrexaat bolus) - Chirurgie (d.w.z. hysterectomie met salpingectomie) Hysterectomie als alternatief indien volledige zwangerschap -permanente sterilisatie en afname van de noodzaak voor daaropvolgende chemotherapie of vermindering van het aantal chemotherapiecyclussen. 15,16 - Dactinomycine Q 14 dagen niet gebruikt mag worden als secundaire therapie voor methotrexaatresistente ziekte. 1-3 kuren voorafgaand aan de start van EMA/EP of EP/EMA - Verhoog de dosis van het infuus met methotrexaat in het EP/EMA-protocol of het EMA/EP-protocol tot 1000 mg/m2 en verleng het infuus van 12 tot 24 uur. - Hoog risico: personen met een score van 7, 9,10,12 - Tot het stadium en de risicofactor score wordt de diagnose van een patiënt toegewezen aan een stadium zoals vertegenwoordigd door een Romeins cijfer I, II, III en IV. Dit wordt vervolgens gescheiden door een dubbele punt van de som van alle feitelijke risicofactor scores uitgedrukt in Arabische cijfers, dat wil zeggen fase II:4, fase IV: 9. Deze fase en score worden toegewezen voor elke patiënt. Het merendeel van de patiënten is goed hersteld van EMA-CO. De scores van ≥7 (op basis van FIGO-tellingen) lopen een hoog risico op het ontwikkelen van geneesmiddelenresistentie met tot 30% van de patiënten die resistent zijn voor EMA-CO. - Overweeg een hoge dosis chemotherapie met een autologe stamceltransplantatie als de immunotherapie niet werkt. - Chirurgische resectie kan worden overwogen als een resistente ziekte is geïdentificeerdhysterectomie, longresection. # VIII. Epithelioïde trofoblastische tumoren (ETT) - Dit zijn uiterst zeldzame subtypes van GTN en zijn goed voor minder dan 2% van alle GTN's. - Ze ontstaan uit chorionische tussenliggende trofoblastische cellen. Chirurgie wordt aanbevolen voor non-metastaticale ETT. - Een combinatie van chemotherapie met operatieve aandoeningen moet worden overwogen. Op microscopen zijn er geen chorionvilli, ze hebben een proliferatie van tussenliggende trofoblastische cellen, ze produceren zeer weinig HCG, hun klinische gedrag is vergelijkbaar met dat van ETT. - Ze komen meestal voor na een non-molaire abortus of zwangerschap, hoewel ze ook na een molaire zwangerschap kunnen voorkomen. Dit tijdsinterval van zwangerschap vóór de zwangerschap is zeer prognostisch voor de PSTT. Ze blijven lang gelokaliseerd, hoewel 30 % metastase 19 kan bevatten. - Chirurgie wordt aanbevolen voor niet-metastase PSTT. Tijdens de chemotherapie moeten de β-hCG-metingen elke 2 weken voorafgaand aan het begin van de volgende cyclus gemeten worden. Midden in de cyclus kunnen de β-hCG-metingen onterecht verhoogd worden. Dit moet worden voortgezet met de systeemtherapie gedurende 2-3 behandelingscyclussen voorafgaand aan de normalisatie van de β-hCG-seriële serum beta-hCG-metingen moet als volgt bepaald worden: De combinatie van de orale anticonceptiepil en de IUD-pil mag alleen worden gebruikt door vrouwen met GTN. - Een intra-uteriene anticonceptiemiddel mag pas worden gebruikt nadat de hCG weer normaal is, omdat het waarschijnlijker is dat het binnen 6 tot 12 maanden na de behandeling een perforatiebehandeling in de baarmoeder veroorzaakt, omdat het te vroeg is voor de behandeling van de zwangerschap. Een verwijzing naar een gynaecologische oncoloog dient te worden ingesteld wanneer, na de evacuatie van een hydatidiformmole, de β-hCG-waarden een abnormaal regressiepatroon vertonen (d.w.z. een stijging van 10% of een plateau voor drie stabiele waarden gedurende twee weken), de rebound hoog zijn(20.000 mIU/ml) meer dan vier weken na de evacuatie, of een aanhoudende verhoogde zes maanden na de evacuatie 1,3. Andere redenen voor de verwijzing zijn onder meer een histoologische diagnose van chorioncarcinoom, epithelioïde trofoblastische tumor, of placental site trofoblastische tumor, of metastasis naar een of meerdere plaatsen 1,3. Zodra een verwijzing is gemaakt, moet bloedonderzoek ten minste bestaan uit een baseline β-hCG, volledige bloedtelling, en lever-, nier- en beenmergtests. Röntgenfoto op de borst is voldoende voor het opsporen van longmetastasen en CT biedt geen enkel voordeel in termen van tijd tot remissie; de borstfoto wordt ook gebruikt voor enscenering en scoren 20,21. Metastasen worden echter gezien op de borst CT-scan bij 30- 40% van de patiënten met normale borstfoto's, waardoor de noodzaak van borstCT om een adequate oplossing van alle longmetastaseziekte 7 te verzekeren noodzakelijk is. Bij patiënten voor wie een hormoonvervangende therapie (HST) wordt aanbevolen, kan het veilig worden gebruikt zodra de β-hCG-waarden weer normaal zijn. - In zeldzame gevallen zal het optreden van een dubbele zwangerschap met hydatidiformmole worden overwogen tijdens prenatale zorg. Normale foetussen in aanwezigheid van een molaire placenta moeten vermoeden wekken. De behandeling met een geschikt referentiecentrum zal nuttig zijn bij de analyse van deze patiënten. Bovendien zal het systematische post-molaire controle en passende chemotherapie vergemakkelijken indien gerechtvaardigd. Afhankelijk van een aantal risicofactoren, waaronder leeftijd, zwangerschap vóór het begin van de zwangerschap, interval maanden vanaf de index zwangerschap, voorbehandeling van het serum β-hCG, grootste tumorgrootte (met inbegrip van de uterus), plaats van metastasen, aantal metastasen en eerdere mislukte chemotherapie (tabel 1), worden de patiënten ingedeeld in een van de twee risicocategorieën: laag risico (kern van ≤6) of hoog risico (kern van ≥7) 12. In een klinische fase III-studie waarin methotrexaat werd vergeleken met actinomycine-D, werd vastgesteld dat actinomycine-D het complete responspercentage significante verbetering vertoonde met 17% (p=01), terwijl beide behandelingen goed verdragen werden 22. Een recente retrospectieve studie van Eiriksson L, et al. aan het Alberta Cross Cancer Institute en het BC Cancer Agency toonde een responspercentage aan van 98% met combinatiechemotherapie met actinomycine-D en methotrexaat voor een mediane driecyclus, met beperkte graad 3 en 4 hematologische toxiciteiten (12% en 8% respectievelijk) 6 Hoogrisicometastatisch GTN wordt behandeld met multi-agent chemotherapie. Etoposide, actinomycine-D, methotrexaat, vincristine en cyclofosfamide wordt gewoonlijk alleen gebruikt (EMA/CO) of met cisplatine (EMA/CE) als eerstelijnstherapie. De toevoeging van cisplatine (EMA/CE) kan leiden tot een iets betere remissie (88%) bij gebruik als eerstelijnstherapie, maar EMA/CE wordt geassocieerd met een grotere hematologische toxiciteit. De meeste groepen bevelen actinomycine-D of methotrexaat met of zonder folinezuur aan als primaire therapie voor niet-gemetastaseerde of met een laag risico metastatisch GTN. Single agent methotrexate bereikt doorgaans volledige responspercentages van 48 tot 74% na vier tot vijf cycli 26. Single agent actinomycine-D heeft betere complete responspercentages opgeleverd, wat varieert van 70 tot 100% 22,23,26,28. Betere opties voor patiënten die resistent tegen EMA-CO ontwikkelen, zijn onder andere een twee weken durende afwisselende behandeling van TC/TE of 5FU met actinomycine D(FA). Bij 11 patiënten die recidief waren na EMA-CO, was de totale overlevingsgraad met FA 82% na een gemiddelde opvolging van meer dan 11 jaar 34. Dit nieuwe concept is gebaseerd op de uiting van geprogrammeerde deathligand 1 (PD-L1) in alle subtypes van zwangerschaps-trofoblastische tumoren, die een doelwit zouden kunnen zijn voor de immunotherapie. Het TROPHIMMUN-onderzoek toonde de effectiviteit van Avelumab (PD-L1-remmer) bij patiënten met methotrexaatresistentie. Het fase II-onderzoek toonde een gunstig veiligheidsprofiel en een remissiepercentage van 50% bij patiënten na behandeling met Avelumab. Pembrolizumab heeft een complete respons van 75-80% aangetoond bij patiënten met een chemotherapie-resistente GTN. Dit omvat een populatie die geen hoge dosis chemotherapie had ondergaan(HDC) met perifere stamcellen. Tijdens de follow-up zijn patiënten bang voor herhaling, onvruchtbaarheid, en opnieuw voorkomen; de aanbevolen follow-up is echter goed 41. Het risico op abnormale zwangerschap (d.w.z. spontane abortus, nog steeds geboorte, herhaalde mol) is groter tijdens de eerste zes maanden na behandeling (voor een laag risico of een hoog risico GTN) dan na een jaar na behandeling; 31,42 patiënten worden daarom gewoonlijk geadviseerd zwangerschap te vermijden voor het eerste jaar na behandeling 7,8,10,43. De patiënten moeten echter gerustgesteld worden indien zij vroeg (binnen de 12 maanden van behandeling) worden bedacht. 1,3% ontwikkelde zich tot nieuwe hydatidiform-mollen en 1% werd nog geboren (de overige 15% werd stopgezet); spontane miskramen kwamen eerder voor in de multi-agent-groep (p=04) 44. Wat betreft het gebruik van hormonen, wordt de gecombineerde anticonceptiepil veilig geacht voor gebruik door vrouwen die behandeld zijn voor GTN; verder kunnen patiënten die hormoon vervangende therapie gebruiken dat veilig doen zodra de β-hCG-spiegel weer normaal is 8,44. De ontwikkeling van de premature ovaria failure (POF) en onvruchtbaarheid zijn bekende bijwerkingen van de chemotherapie bij borstkankerpatiënten. GnRH-agonisten gebruikt bij jonge vrouwelijke borstkankerpatiënten voor tijdelijke ovaria suppressie. Op basis van het klinische bewijs wordt aanbevolen GnRH-agonisten te beschouwen als een effectieve optie voor het behoud van de eierstokfunctie bij jonge premenopausale borstkankerpatiënten. Drie verschillende klinische studies, namelijk PROMSE-GIM6, POEMS/SWOG S0230 en Anglo Celtic Group OPTION, rapporteerden dat het gebruik van GnRH-agonisten een reductie van 15% in de POI-percentages na de chemotherapie liet zien. Daarom zouden GnRH-agonisten een goede optie kunnen zijn voor eierstoksuppressie bij jonge gynaecologische kankerpatiënten die chemotherapie kregen. Deze richtlijn is herzien en goedgekeurd door het Alberta GYNE Tumor Team. De leden zijn onder andere. De gegevens zijn geselecteerd en herzien door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Tumor Teams, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een methodeoloog uit de Directive Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd wordt tijdens het ontwikkelingsproces, is terug te vinden in het Guideline Resource Unit Manual. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2012 en bijgewerkt in 2021.
3,263
2,403
f9810baf66227343a80a52f6794f423ae930000c
icrc
Niets wat bedoelen wij met mobiele gezondheidseenheid (MHU)? p 6 Primaire gezondheidsdiensten p 11 De koppeling tussen actiewijzen en de MHU-strategie p 12 Kernboodschappen uit een literatuuronderzoek p 13 Factoren kunnen worden overwogen in een MHU-strategie p 14-15 9.1 MHU's zijn een strategie die gebruikt moet worden als laatste redmiddel om bevolkingsgroepen die zijn afgesneden van gezondheidsdiensten gemakkelijker toegang te geven tot het gezondheidssysteem 9.2 MHU's vereisen hoog opgeleide menselijke hulpbronnen 9.3 MHU's zijn een voorkeursstrategie voor verticale programma's 9.4 MHU's moeten zich concentreren op ernstige pathologieën die langzaam ontwikkeld worden en op preventieve en gezondheidsbevorderende activiteiten 9.5 MHU's zijn niet geschikt voor een volksgezondheidsbenadering 9.6 MHU's kunnen een strategie zijn voor medische en gezondheidsoperaties 9.7 MHU's moeten altijd in staat zijn om patiënten te sturen naar een referentiefaciliteit en medische evacuaties te laten uitvoeren. MHU's maken deel uit van een strategie die voorziet in het verlenen van een incidenteel ziekenhuisgezondheidszorg, of het nu gaat om het handhaven van een "aanwezigheid" op het terrein, de MHU-strategie moet een uitzonderlijke strategie blijven, die alleen gebruikt kan worden als laatste redmiddel voor de verstrekking van gezondheidsdiensten aan bevolkingsgroepen die geen toegang hebben tot een gezondheidszorgsysteem. MHU's kunnen worden beschouwd voor een korte overgangsperiode, in afwachting van de heropening van vaste gezondheidsvoorzieningen of toegang tot dergelijke voorzieningen. In het kader van de doctrine en op basis van het document "Primary Health-Care Services - Primary Level" heeft dit document alle vragen behandeld die gesteld moeten worden voordat een operationele strategie met MHU's wordt aangenomen. Het is gebaseerd op een groot aantal verwijzingen naar het ICRC (doctrines, 1 officiële documenten, 2 etc.) en op de internationale literatuur om de procedure uit te leggen die gevolgd moet worden in het besluitvormingsproces met betrekking tot de MHU-strategie. "Ondanks de omstandigheden kan het ICRC ertoe bijdragen diensten te verlenen aan de getroffen groepen, maar het is niet de taak van de organisatie om de autoriteiten van hun verantwoordelijkheden te ontheffen.Het ICRC zal er bij hen op blijven aandringen dat zij hun verplichtingen volledig nakomen" 4 De verschillende wijzen van handelen die door het ICRC zijn aangenomen, zijn de volgende: # Persuasion: bilaterale en vertrouwelijke dialoog Het doel van de overtuiging is de gezondheidsautoriteiten ervan te overtuigen dat zij de verplichtingen moeten nakomen die hen zijn opgelegd, dat wil zeggen het behoud van het leven en de gezondheid van de bevolking. De ondersteuningsactiviteiten zijn gericht tot de autoriteiten zelf en zijn bedoeld om hen te helpen hun verantwoordelijkheden op zich te nemen.Die steun kan in vele vormen zijn: materiële ondersteuning en hulp bij opleidingsactiviteiten, bijstand op het gebied van management en coördinatie, bijvoorbeeld: een vertrouwensrelatie met de autoriteiten, de samenwerking van deze autoriteiten, eerdere overeenstemming over de te bereiken doelstellingen en het daarvoor geschikte tijdschema. Substitutie: directe hulpverlening in plaats van ongewenste autoriteiten Vaak gebeurt het in situaties van gewapend of intern geweld dat de autoriteiten niet de middelen of de wil hebben om aan de humanitaire behoeften in hun land te voldoen. De publieke aantijgingen van schendingen vormen de laatste fase van het proces: de veroordeling van feiten wordt geregeld door doctrine 15, 5 en blijft in principe een uitzondering: deze vormen van actie zijn niet onderling uitsluitend, aangezien een combinatie daarvan essentieel is voor de tenuitvoerlegging van de gekozen strategie. De steun kan het effect van de overtuiging versterken, en het doel van de mobilisatie kan zijn steun te krijgen. Het volgende schema toont de verschillende wijzen van handelen van het ICRC en de betrokken actoren. Diversiteit en hiërarchie van de actoren die betrokken zijn bij de verschillende actievormen van het ICRC 5 richtsnoer 2.5. Elk gezondheidssysteem kan worden vertegenwoordigd door een gezondheidspiramide; het aantal niveaus in de piramide en de betrokken autoriteiten kunnen verschillen van land tot land. De speciale gezondheidsvoorzieningen zijn in de top van de piramide, terwijl de algemene gezondheidsdiensten, waaronder de primaire gezondheidszorg (PHC) zich op de basis bevinden. De strategie van het gebruik van MHU's voor vaccinatie, bijvoorbeeld, bevindt zich op de basis. MHU's behoren niet alleen tot het gebied van de primaire gezondheidsdiensten; ze kunnen ook meer gespecialiseerde niveaus van de gezondheidszorg vertegenwoordigen, zoals klinieken die oftalmologische operaties uitvoeren. DE GEZONDHEIDSPYRAMID - De meest elementaire gezondheidsvoorzieningen (gezondheidsposten hier, maar in sommige landen kunnen dit gezondheidscentra of overleg door een huisarts zijn) zijn verantwoordelijk voor alle of een deel van het PHC-spectrum. PHC vertegenwoordigt een hele reeks activiteiten en diensten die kunnen worden verdeeld in verschillende categorieën: voedselveiligheid, water- en sanitaire voorzieningen, gezondheidsbevordering, preventieve activiteiten, curatieve diensten, rehabilitatie, en ook sociale bijstand. assurance Het gehele PHC-spectrum is een ideaal voor verdere ontwikkeling. De omstandigheden waarin de ICRC-werkzaamheden voortkomen uit gewapende conflicten, die een beperkende factor zijn voor het verlenen van alle benodigde PHCHC-diensten. In dit deel wordt het concept van medische en gezondheidsoperaties in plaats van dat van PHC uiteengezet, en wordt aangegeven welke stappen moeten worden ondernomen om dergelijke operaties in overeenstemming met het operationele beleid van het ICRC uit te voeren.In het document worden stap voor stap de factoren beschreven die moeten worden overwogen bij de uitwerking van een passend antwoord op de behoeften van conflictslachtoffers.In de eerste twee stappen wordt een analyse gegeven van de politieke situatie van de gezondheidssituatie.In de tweede fase zal een verdere analyse van de ontwikkelingen in de politieke situatie en de gezondheidscrisis van essentieel belang zijn. Het rapport dat verwijst naar de steunniveaus van het ICRC in Colombia, geeft een goed beeld van de verschillende mogelijke stadia van de samenwerking tussen het Ministerie van Volksgezondheid (Minisan) en het ICRC. In deze situatie zijn de verschillende manieren van handelen complementair. De eerste stap in de actie die is ondernomen (nr. 1 in het cijfer) is de steun van het ICRC voor een dienst die volledig onder de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Volksgezondheid valt; de ICRC is er alleen om veiligheidsredenen, na onderhandelingen met de verschillende gewapende groepen. Eind jaren negentig en het begin van het volgende decennium was het ICRC de enige humanitaire organisatie waarvan de aanwezigheid door de gewapende groepen werd geaccepteerd, en dus moest het optreden optreden als vervanging van het Ministerie van Volksgezondheid. Sindsdien is deze actie na maanden van overtuiging niet meer nodig (Nr. 3 in het cijfer). # Commentaar: De enige belemmering die voorkomt dat het Colombiaanse Ministerie van Volksgezondheid de bevolking de juiste diensten verleent, is een gebrek aan veiligheid. Elke activiteit en elke werkwijze van een MHU moet zorgvuldig worden gepland om vervanging te voorkomen en onafhankelijke maatregelen van het Colombiaanse Ministerie van Volksgezondheid in rebellengebieden aan te moedigen. MHU MHU's zijn een strategie (die soms effectief is, maar zelden blijvend gevolgen heeft) die gebruikt moet worden om bevolkingsgroepen te bereiken die van gezondheidsdiensten zijn afgesneden. 9 Er zijn vrijwel geen artikelen in de literatuur over MHU's met een breed werkterrein; er zijn veel artikelen gewijd aan specifieke "verticale" curatieve programma's (operatie, 10 specifieke ziekten zoals lepra, 11 malaria, 12 echinococcosis, 13 etc.); veel artikelen benadrukken het belang van een vaste gezondheidsfaciliteit 14,15 waarvan de MHU afhankelijk kan zijn (bijvoorbeeld een gezondheidscentrum of een ziekenhuis dat gespecialiseerde operatieve diensten aanbiedt voor omstandigheden zoals cataract of glaucoom); deze vaste inrichting heeft een dubbele rol: 16 1. de selectie van patiënten; 2. de follow-up van patiënten na het vertrek van de MHU. De begeleiding van het mobiele team heeft voordelen. Alle MHU's stellen gedetailleerde plannen op om te zorgen voor een regelmatige aanwezigheid op het terrein. MHU's worden omschreven als zeer nuttig voor screeningscampagnes (borstkanker, baarmoederkanker, tuberculose, schistosomiasis, 29,30, enz.) en, meer algemeen, voor gezondheidsbevorderende en preventieve activiteiten. MHU's moeten zich concentreren op ernstige pathologieën die zich langzaam ontwikkelen, zoals leishmaniase, onchocercose, lepra en trypanosomiasis, maar ook op screening op borst- of baarmoederhalskanker en op tandheelkundige verzorging. 39 MHU's worden vaak geleid door goede doelen en proberen zelden een aanpak te volgen op het gebied van de volksgezondheid.De hoge kosten van MHU's worden in veel artikelen benadrukt, terwijl er weinig verslag wordt uitgebracht over de gevolgen daarvan, behalve voor degenen die werkzaam zijn op het gebied van tandheelkunde of oogverzorging. 58,59 Veel MHU's zijn opgezet om het aantal ziekenhuisopnames en dus aanverwante kosten te verminderen. De hierna genoemde factoren zijn gebaseerd op ervaringen op het gebied en de literatuur. De MHU's zijn een strategie die als laatste redmiddel gebruikt moet worden om bevolkingsgroepen die van gezondheidsdiensten zijn afgesneden gemakkelijker toegang te geven tot het gezondheidssysteem Gezien de intermitterende aard van de door een MHU verleende diensten, is elke andere strategie voor de verstrekking van gezondheidsdiensten de voorkeur. De MHU's hebben hoog opgeleide menselijke hulpbronnen nodig. De implicaties van triage, de beperkte verscheidenheid aan beschikbare diensten, de continue analyse van de problemen, het gebruik van de intrinsieke flexibiliteit van MHU's en de noodzaak ervoor te zorgen dat de werking in overeenstemming is met de doelstellingen van het ICRC buiten de gezondheidssector, betekenen dat het personeel dat in MHU's werkt een strikte en rationele aanpak van de volksgezondheid moet volgen. Een programma wordt als verticaal omschreven wanneer het betrokken gezondheidspersoneel van een andere instelling (meestal één op een hoger niveau in de gezondheidshiërarchie) wordt gehaald om een specifieke behandeling uit te voeren, bijvoorbeeld wanneer een gezondheidscentrum specialisten in leishmaniase of malaria kan ontvangen, of een ziekenhuis een oftalmologisch chirurg kan krijgen.Deze verticale programma's bestaan naast het bestaande netwerk van gezondheidscentra en ziekenhuizen. Enkele voorbeelden: -ICRC mobiele operatieve teams behoren tot deze categorie (Somalia in 1992-1993, Zuid-Soedan in 2000, Darfoer in 2005). - Hetzelfde geldt voor de tandheelkundige en oogheelkundige klinieken in Sri Lanka in 1999. Aanvankelijk werden zij voornamelijk curatieve behandelingen verleend, maar vervolgens geleidelijk verschoven naar preventieve en gezondheidsbevorderende activiteiten. - In Mali in 1996 hadden de ICRC twee MH's verantwoordelijk voor de uitvoering van het uitgebreide programma inzake vaccinatie (EPI) in de gezondheidsdistricten van Timboektu en Bourem. MHU's zijn een nuttige strategie om een zieke patiënt te ontmoeten, gezien het intermitterende karakter van de door hen verleende diensten, bijvoorbeeld door middel van screening, met pathologieën die ernstig zijn, maar langzaam te ontwikkelen, en voor preventieve en gezondheidsbevorderende activiteiten (zoals prenatale consultaties en vaccinaties). Het is niet mogelijk om op intermitterende basis een breed scala van curatieve, preventieve en gezondheidsbevorderende activiteiten uit te voeren, maar de gelijktijdige verstrekking van al deze diensten in een gezondheidsinstelling is de zogenaamde horizontale of geïntegreerde aanpak. Enkele voorbeelden: -In Colombia bieden MHU's steun aan de PHC-diensten voor gezondheidsbevorderende en preventieve activiteiten (vaccinatie, cytologie). De autoriteiten erkennen dat de MHU's een tussenoplossing vormen in regio's waar gezondheidsposten zijn verlaten vanwege het conflict en waar de MHU's nu de enige gezondheidsdienst zijn die beschikbaar is. -In de Vanni-regio Sri Lanka hebben MHU's eerst curatieve diensten verleend, maar geleidelijk zijn verplaatst naar een educatieve functie voor gezondheidswerkers in de gemeenschap. In Trincomalee, een Ministerie van Volksgezondheid, heeft zich aangesloten bij het MHU-team, dat prenatale consultaties geeft en vaccinaties geeft. Zodra de voorwaarden zijn gekozen en de prioriteiten voor de desbetreffende activiteiten zijn vastgesteld, en rekening houdend met intrinsieke (de MHU's) en extrinsiek (het milieu) beperkingen, kunnen de MHU's voor een beperkte periode een strategie vormen voor de verstrekking van behandelingen en andere diensten. Het onvermogen om de ernstigste patiënten naar een meer gespecialiseerde instelling over te dragen zou ons in diskrediet brengen en onze aanwezigheid in de regio in gevaar brengen. In de praktijk zijn er maar weinig patiënten die bereid zijn geëvacueerd te worden, omdat zij een te zware sociale en gezinslast achter zich laten. Bovendien maken zij zich zorgen over de vraag of en hoe zij in staat zijn om naar hun huizen terug te keren. Om te voorkomen dat de betrokken bevolkingsgroepen teleurgesteld worden (dat kan leiden tot problemen met de veiligheid), is het belangrijk de evaluatie niet te verwarren met de strategie voor actie. MHU's zijn een strategie om een gezondheidsprobleem op te lossen en geen evaluatie-instrument. Een MHU is niet opgezet om de behoeften van een bevolkingsgroep te beoordelen, "om te zien wie er zal opduiken, en met welk soort probleem". Aan de andere kant, als er een vaccinatie-MHU is, is het een goed idee om gebruik te maken van onze aanwezigheid om de behoeften aan bescherming en bijstand in de betrokken gezondheidszone nauwkeuriger te beoordelen. De MHU-strategie is dan ook geen politieke beslissing, maar een beslissing genomen op basis van de gezondheidssituatie, en het belangrijkste criterium voor die beslissing is de kwaliteit van de diensten die kunnen worden verleend. De MHU-strategie is dus niet een politieke beslissing, maar een beslissing genomen op basis van de gezondheidssituatie, en het belangrijkste criterium voor die beslissing is de kwaliteit van de diensten die kunnen worden verleend. # MHU's zijn duur om te draaien Alleen zeer gespecialiseerde diensten zoals tandheelkunde en oogheelkunde hebben hun doelmatigheid bewezen. # MHU's zijn vaak een "logistieke nachtmerrie" MHU's per definitie bedoeld om bevolkingsgroepen te bereiken die geïsoleerd zijn vanwege de slechte veiligheid of de moeilijkheid van toegang. Hier gaan we een stap verder in onze redenering en stellen we de volgende vraag: met welke activiteiten zullen we beginnen? Hoewel deze kwestie een gemeenschappelijke noemer is van elke operatie (in een vaste of mobiele gezondheidsfaciliteit) is het van groot belang voor mobiele eenheden vanwege hun intrinsieke beperkingen: de keuze van prioritaire activiteiten moet worden gemaakt op basis van prioritaire gezondheidsproblemen, maar de volgorde van prioriteit hangt voor een groot deel van de situatie af van: de mogelijkheden voor implementatie: lokale en expatriate menselijke hulpbronnen, logistieke middelen en, in het geval van MHU's, de tijd die ter plaatse besteed moet worden, bijvoorbeeld, hoe de bevolking de situatie inziet. In het geval van MHU's is de selectie van de prioriteiten van de activiteiten van essentieel belang, gezien de intermitterende aard van de verleende diensten, maar zij zijn ook van essentieel belang voor elke nieuwe activiteit. Het blauwe gebied toont de belangrijkste prioriteiten in een bepaalde situatie. De belangrijkste gezondheidsproblemen zijn bekend (bovenste lijn); de activiteiten die moeten worden uitgevoerd zijn ook bekend (doosjes met stippellijnen), maar die moeten worden gekozen? De vraag die in dit stadium gesteld moet worden is: wie gaat wat doen? Als er gezondheidspersoneel ter plaatse aanwezig is, moeten we ze opleiden zodat ze gezondheidsvoorlichting kunnen geven in afwezigheid: actiewijze: ondersteuning. 3. Als er een lokale organisatie op enkele kilometers afstand is: actiewijze: mobilisatie. 4. Als een gezondheidsdienst vanuit een centrum of ziekenhuis een gezondheidspost toegewezen kan worden: actiewijze: overredingswijze. Elke activiteit moet regelmatig geëvalueerd worden in het licht van de desbetreffende werkingswijze, waarbij rekening gehouden moet worden met het feit dat de voorkeur gegeven moet worden aan de wijze van handelen die het minst vervanging mogelijk maakt. Het cijfer toont de activiteiten voor elke pathologie aan. MHU's zijn geen geschikte strategie voor de behandeling van patiënten tijdens het acute stadium van hun ziekte. De verschillende diensten van een MHU kunnen worden vergeleken met een capsule. De buitenomhulsel is aantrekkelijk en felgekleurd en verbergt het actieve principe. In onze vergelijking is het actieve principe vaccinatie 70 en het hele scala van gezondheidsbevorderende en preventieve activiteiten. De volgende vier situaties komen vaak voor in het veld. Een dunne curatieve "shell", die betrekking heeft op de belangrijkste acute en chronische pathologieën, die een belangrijk onderdeel zijn van gezondheidsbevorderende en preventieve activiteiten, waaronder vaccinatie. Dit is de ideale situatie. Een groot aantal MHU's heeft de neiging om af te dwalen naar de curatieve optie, maar we hebben nog nooit gezien dat er een verschuiving is naar gezondheidsbevorderende en preventieve activiteiten. Een van de kenmerken van een intermitterende dienst is een toestroom van patiënten die de wereld van ons verwachten, uiteraard inclusief curatieve diensten. Aangezien onze activiteiten beperkt zijn in de tijd, moeten we de patiënten selecteren die in de meest ernstige toestand verkeren en voor wie er iets kan worden gedaan. Dit is bekend als "triage". Het niet uitvoeren van triage zorgt voor verwarring en brengt onze aanwezigheid in gevaar, zowel vanuit het oogpunt van veiligheid als kwalitatief oogpunt. Dit stadium, dat op het eerste gezicht een kleine zaak lijkt te zijn, is de meest ingewikkelde in het werk van een MHU. De basisprincipes van triage (bitage zowel medisch als operatief) zijn als volgt. Deze twee punten lijken voor de hand te liggen, maar het zijn echte struikelblokken op het terrein. 1. De gezondheidsdeelnemers vinden het moeilijk om de minst ernstige gevallen opzij te zetten. 2. De kwaliteit van de zorg moet zo groot mogelijk zijn, rekening houdend met de plaatselijke omstandigheden, het aantal patiënten en de beschikbare tijd. 3. De druk van gewapende groepen kan enorm zijn. We kunnen niet een MHU oprichten zonder zich bewust te zijn van de dodelijke ziekten in het gebied waar we zullen werken. Het opstellen van een lijst van deze ziekten is een absolute prioriteit. Strikte triagecriteria moeten in algemene overeenstemming worden vastgesteld voordat het team naar de plaats gaat waar overleg zal plaatsvinden. In de praktijk horen de meeste patiënten tot deze categorie. 3. patiënten die geen raadpleging nodig hebben: zij vormen een vrij grote groep; zij kunnen effectieve hulp krijgen, zoals de behandeling van parasitaire parasitaire besmettingen 71 of de distributie van een drie maanden durende toevoer van ferrosulfaat voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. 4. patiënten met een geringe kans op overleven: wij zorgen ervoor dat deze patiënten worden behandeld met aanvullende zorg. Triage moet op logistieke wijze worden georganiseerd. patiënten wachten niet geduldig achter een rode lijn zoals wij in een bank doen, maar proberen hun weg te forceren. Zo zullen de sterkste en de minst ernstige patiënten toegang krijgen tot de dienstverlening, terwijl de zwaksten aan de zijlijn blijven staan. In Rwanda, in 1993-1994, moesten de patiënten de gangpaden doorlaten, gescheiden door tape, dit was het enige middel om zulke grote aantallen te kanaliseren. - In Colombia moest rekening worden gehouden met een belangrijke factor voor triage: de afstand die de patiënten hebben afgelegd om de raadpleging te bereiken. Zo hebben zij die het eerst onderzocht worden de tijd om veilig naar huis terug te keren. TRIAGE pagina 19 De grootste troef van ICRC-operaties is de complementariteit tussen bescherming en bijstand. Elk van onze activiteiten moet vanuit deze twee invalshoeken bekeken worden in overeenstemming met het mandaat van het ICRC, dat de slachtoffers bescherming en bijstand moet bieden. 8 Een strategie zoals het gebruik van MHU's moet duidelijk gedefinieerd worden in relatie tot deze twee componenten. Deze poging om de gezondheid te beschermen is van vitaal belang voor de gezondheid van de bevolking, wil men het vertrouwen van de strijdende partijen winnen door blijk te geven van onze professionaliteit en neutraliteit: zodra er een vertrouwensrelatie tot stand is gekomen, kan er een dialoog op gang worden gebracht, zodat er waarschijnlijk een mogelijkheid ontstaat om zaken aan de orde te stellen, zoals vermeende schendingen van het internationale humanitaire recht, het feit dat de beschermingsactiviteiten geen kwantificeerbare of zichtbare resultaten opleveren, is niet voldoende reden om de onmisbare dimensie van de bescherming in een operationele ICRC-benadering op te geven, ongeacht de aard ervan. Elke delegatie moet zich voortdurend bewust zijn van de noodzaak om een beschermingscomponent op te nemen in haar activiteiten, zodat maximaal gebruik kan worden gemaakt van het potentieel van een situatie en zo doeltreffend mogelijk kan worden omgegaan met beschermingsproblemen. In dit kader van de complementariteit met de beschermingsactiviteiten worden de medische teams van het ICRC soms verzocht gezondheidsactiviteiten uit te voeren in afgelegen gebieden waar de bevolking wordt blootgesteld aan schendingen van het humanitaire recht. 9 -Het is de verantwoordelijkheid van gezondheidspersoneel om aan de volksgezondheidsnormen te voldoen om ervoor te zorgen dat gezondheidsactiviteiten een significante invloed hebben op de begunstigden. 10 Zij moeten erop aandringen dat de delegatie hen een passende aanwezigheid op het terrein toestaat. In feite vindt er zelden een beschermende activiteit plaats binnen hetzelfde tijdsbestek als een medische activiteit, 11 die moet worden voltooid. 12 -afgevaardigden in de gezondheidszorg moeten goed op de hoogte zijn van zowel de gezondheids- als de "beschermingsdoelstellingen" van hun werk. - Inderdaad, bepaalde gezondheidsactiviteiten, zoals het verzamelen van informatie voor een "epiologisch onderzoek naar schendingen van het humanitaire recht", kunnen belangrijk zijn voor beschermingsdoeleinden. 13 De MHU-strategie blijft onze laatste mogelijkheid voor het verstrekken van gezondheidszorg, hoewel het vaak de eerste optie is voor niet-medische personen. Om kort te gaan, alvorens te besluiten tot de oprichting van een MHU moeten we ons acht vragen stellen (de volgende tekst is ontleend aan het handboek over oorlog en volksgezondheid, 15 met onze opmerkingen in cursieve zin).' Wat gebeurt er?' De ruwe gegevens die bij een ramp binnenstromen zijn vaak onnauwkeurig en tegenstrijdig, en zijn zeker een ontoereikende basis om te bepalen of er actie moet worden ondernomen en zo ja, in welke vorm.' De eerste vereiste is dan een eerste evaluatie van de situatie.'Mobiele gezondheidseenheden zijn geen evaluatiestrategie, want evaluaties geven te veel verwachtingen van de bevolking.' Bij de behandeling van de verschillende partners, actoren en autoriteiten moeten wij ons voortdurend drie vragen stellen: wat weten wij, wat kunnen wij doen en wat zullen wij doen? De doodsoorzaak en het ziektecijfer moeten worden vastgesteld of berekend en er moet een poging worden gedaan om de oorzaken te achterhalen. De meest dringende problemen kunnen niet worden opgelost: de beperkingen van de situatie helpen bij het vaststellen van prioriteiten voor actie; een grondige studie moet worden gemaakt van sterke en zwakke punten, kansen en bedreigingen (SWOT-analyse); de keuze van de doelpopulaties: ontheemden, kinderen onder de vijf jaar, enzovoort. De belangrijkste belemmering voor het gebruik van mobiele gezondheidseenheden is het gebrek aan toegang van een bevolkingsgroep tot het gezondheidssysteem (arme veiligheid, vernietiging van gezondheidsvoorzieningen, etc.). Om te kunnen beslissen wat er gedaan moet worden, moeten de planners rekening houden met de bestaande normen en de beperkingen van de situatie, zodat zij de grenzen kunnen vaststellen van wat er realistisch kan worden geprobeerd, met andere woorden, doelstellingen vast te stellen, waarbij bij het besluit om actie te ondernemen rekening wordt gehouden met de politieke situatie en de gezondheidssituatie (voor de crisis, acute crisis, chronische crisis of overgang), de sterftecijfers zijn vastgesteld door de evaluatie en zijn onze eerste prioriteit. Om een bepaalde doelstelling te bereiken, kunnen planners kiezen tussen verschillende soorten activiteiten, waarbij zij eerst alle activiteiten definiëren die kunnen worden ondernomen om een bepaalde doelstelling te bereiken, en vervolgens beslissen welke activiteiten daadwerkelijk zullen worden uitgevoerd en in welke volgorde - kortom, een strategie bepalen; op delegatieniveau is het van essentieel belang dat de wijze van handelen (mobilisatie, ondersteuning, vervanging, etc.) wordt vastgesteld, dat de strategie een keuze is van activiteiten en een combinatie van maatregelen die het mogelijk maken om op verschillende niveaus te functioneren, waarbij gebruik wordt gemaakt van sterke punten en van de mogelijkheden die het milieu biedt, waarbij wordt geprobeerd zwakke punten te minimaliseren en externe belemmeringen te vermijden, teneinde de gestelde doelstellingen te bereiken. Kunnen wij onze werkzaamheden niet voortzetten? (Werken op het terrein, seizoensgebonden beperkingen, marktdagen, etc.) De voornaamste intrinsieke belemmering voor MHU's is de tijdelijke aard van de zorg die zij verstrekken: "De mobiele teams gaan verder, de patiënt blijft!" Hoewel de evaluatie van de zone ons in staat stelt de oorzaken van sterfte en morbiditeit vast te leggen en de te verrichten activiteiten te bepalen, hangt de haalbaarheid van deze activiteiten af van veiligheid en logistieke factoren. De afstanden, de vereiste tijd, de seizoenen, de toename van de waterconcentraties, overeenkomsten en problemen van laissez-passers worden vaak beperkt tot een zeer beperkt tijdsbestek. De kans dat de patiënt in de tijd toegang heeft tot een MHU is gelijk aan de verhouding tussen het aantal dagen dat de MHU aanwezig is en het aantal dagen in het jaar (formule uitgedrukt in tijd voor een bepaalde gemeenschap). Waarschijnlijkheid van een raadpleging: aantal dagen dat de MHU in het dorp aantal dagen in het jaar is Daarom is de kans dat de patiënt met acute pneumonie toegang heeft tot een behandeling op de MHU, met een wekelijkse aanwezigheid in hetzelfde dorp slechts 14%. In het geval van een gezondheidscentrum, dat elke dag open is, is de kans 100%. Elke dag moet worden benadrukt dat deze cijfers betrekking hebben op een ideale situatie! Als de patiënt niet de plaats kan bereiken waar overleg wordt gepleegd om redenen van afstand, lichamelijke gesteldheid, slechte veiligheid, enzovoort, dan zijn deze waarschijnlijkheid nog kleiner. We moeten antwoorden op de volgende vragen: Is er een strategie mogelijk anders dan een mobiele kliniek? Hoe lang gaan we die strategie gebruiken? Welke activiteiten gaan we tegelijkertijd uitvoeren om de duur van de strategie te beperken? Gebruiken we de juiste werkwijze? Zijn we te ver gericht op vervanging? (Wat betreft de werking in het algemeen en elke activiteit?) Het is op dit niveau dat men denkt dat men de geïntegreerde aanpak moet volgen, totdat de specifieke activiteiten worden vastgesteld? De beschikbare middelen zijn afhankelijk van de geplande activiteiten (zie vraag 5). Ze kunnen een beperking zijn (menselijk potentieel voor medische en beschermingsactiviteiten, aantal personen per voertuig, medicijnen, koudeketen, enz.) Implementatie De activiteiten worden uitgevoerd, dit is het stadium van actie, voor de uitvoering van de genomen besluiten, en voor de uitvoering van activiteiten, zowel in de vorm van mobilisatie, ondersteuning of vervanging. Wat is er gedaan? De evaluatie van wat er gedaan is moet niet alleen betrekking hebben op de hoeveelheid gebruikte middelen, maar op het gehele planningsproces (kwaliteit van de verleende diensten, gevolgen voor de gezondheid van de slachtoffers, enzovoort).
5,811
4,198
d983cea6d6cf7539e22460b8c4bac01223d6d79e
icrc
De belangrijkste doelstellingen van het programma zijn: - verbetering van de toegang tot de hersteldiensten; - verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening; - verbetering van de werking op lange termijn van de dienstverlening; - handhaving van de financiële autonomie; financiële autonomie is vaak bijzonder moeilijk, omdat fysieke rehabilitatie zelden een prioriteit is in landen waar het ICRC actief is; het is van essentieel belang dat deze projecten de dienstverlening voor gehandicapten blijven verrichten na het ICRC-blad, omdat zij moeten worden vervangen en gerepareerd voor de rest van hun leven; het ICRC bevordert de toegang tot diensten, de kwaliteit van deze diensten en de duurzaamheid daarvan. Dit is van essentieel belang, aangezien de projecten later worden overgedragen aan lokale organisaties; - hulp bij het opzetten van procedures voor patiëntenbeheer die een kwalitatief hoogstaande dienstverlening garanderen; - hulp bij het verlenen van expatriaat personeel ter ondersteuning van nationaal personeel in fysieke herstelcentra; financiële hulp bij de oprichting van plaatselijke organisaties; - hulp bij het opzetten van procedures voor patiëntenbeheer die een kwalitatief hoogstaande dienstverlening garanderen; - hulp bij de toegang van patiënten tot centra (bijvoorbeeld door het verstrekken van vervoer of onderdak); - bij de bouw en de renovatie van infrastructuur; - bij- en nascholing; - bij- en bijscholingsprogramma's; - bij- en nascholing. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire dienst optreedt om het leven en de waardigheid van de slachtoffers van oorlog en intern geweld te beschermen, om hen te helpen en om de internationale hulpacties van de Beweging te coördineren, ook om het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire principes.Het ICRC is opgericht in 1863 en is de oorsprong van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging.
399
301
969bf6c5b8bf2ba6cd205fad8fa64e1668d12ded
icrc
Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is opgericht naar aanleiding van het ontbreken van behandeling en zorg voor de gewonden op het slagveld. Dit leidde tot de ondertekening van het oorspronkelijke Verdrag van Genève in 1863. Vandaag bevordert het ICRC de verdragen van Genève van 1949 en het aanvullend protocol van 1977, dat bescherming biedt aan alle slachtoffers van oorlogen, gewonden, schipbreuken, gevangenen of burgers. De ziekenhuizen van het ICRC hebben meer dan 50.000 gewonden in de afgelopen tien jaar behandeld. Deze ervaring is vooral opgedaan in ontwikkelingslanden waar moderne oorlogen worden gevoerd en waar het merendeel van de slachtoffers burgerlijk is. Deze omstandigheden hebben geleid tot de medische afdeling van het ICRC om te erkennen hoe doeltreffend de behandeling kan zijn voor de slachtoffers van oorlogen met geen enkele specialistische operatie of afhankelijkheid van hoge technologie. Dit boek behandelt de behandeling van oorlogswonden door niet-gespecialiseerde chirurgen in situaties waarin de middelen en de deskundigheid beperkt zijn: het is bedoeld om een praktische leidraad te zijn voor de vraag of de chirurg al dan niet een speciale opleiding heeft gevolgd op het gebied van orthopedisch trauma. Een chirurg die zich met gewonden bezighoudt, moet werken met een basistechniek waarbij bepaalde basisprincipes van wondmanagement worden toegepast. Chirurgen die werkzaam zijn voor het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) behandelen alle soorten oorlogswonden zonder verdere verwijzing; omdat beenwonden zo gebruikelijk zijn dat alle chirurgen kennis moeten hebben van het beheer van breuken; orthopedische traumaspecialisten moeten ook hun aanpak in een oorlogssituatie veranderen; voor botwonden moeten ze lagere verwachtingen hebben en zich aanpassen aan lagere niveaus van techniek, met minder afhankelijkheid van metalen implantaten; zij moeten er ook voor zorgen dat, mocht er complicaties ontstaan na een verfijnde procedure, er een gemakkelijke remedie is voor de volgende chirurg die de patiënt ziet. David Rowley. Als het bot door energieoverdracht gewond raakt, wordt de bloedtoevoer naar het bot verminderd in verhouding tot de omvang van de omringende schade aan het zachte weefsel, hoe goed de continuïteit van het bot ook is hersteld, de genezing volgt alleen als de bloedtoevoer wordt hersteld. Daarom is de eerste stap naar de herstelfunctie de juiste behandeling van de gehele wond. Het plaatsen van gebroken botten in de juiste uitlijning wordt reductie genoemd. Het handhaven van deze positie totdat de benenbond bekend is als het vasthouden. Bij het behandelen van oorlogswonden is de vermindering meestal een deel van de wonde, wanneer de patiënt of het aangetaste been onder de verdoving ligt. De methoden van vasthouden omvatten onder andere trekkracht, gips en externe fixatie. De uiteindelijke manier waarop een breuk wordt vastgehouden hangt af van vele factoren, waaronder de toestand van de zachte weefselwond en schade aan belangrijke zenuwen. De noodzaak om een breuk te onderzoeken om een wond af te snijden, betekent niet dat een stijve holdingtechniek noodzakelijk is. De algemene toestand van de patiënt is belangrijk: zowel bloedarmoede als een slechte voedingstoestand dragen bij tot een langzame wondgenezing, zodat een routinematig beleid van ijzer- en vitaminesupplementen wordt aanbevolen bij regelmatige controles van het hemoglobinegehalte. 'War wonden: Fundamentele chirurgische behandeling', gepubliceerd door R. Gray, gepubliceerd door de ICRC en 'War wonden van de ledematen', gepubliceerd door R. Coupland, gepubliceerd door Butterworth Heinmann. STEAT THE Wound, NOT THE X-RAY # What TO DOAT at the first coperation Alvorens de patiënt een verdovingsmiddel krijgt voor wondoperatie, moet hij een voldoende volume van intraveneuze vloeistoffen ontvangen om het verloren bloed te vervangen. finaal penicilline en tetanus profylaxe zijn ook essentiële bestanddelen van voorafgaande behandeling. De eerste operatie omvat de verwijdering van een minimum van huid, spier die niet bloedt of samentrekt en beschadigde onderhuidse vetten, dat wil zeggen verwijdering van het medium van de bacteriële cultuur, de uitbreiding van de huidwonden door incisie moet in de as van het been en schuin of dwars over de benen worden aangebracht, de excisie van de wond mag niet worden beïnvloed door het risico van het blootleggen van het bot, omdat dode spier en vet de onderliggende botten niet beschermen en niet op lange termijn functioneren, met name voor de arm en dij, waar de breuken die door de wonden zijn blootgelegd, worden omgeven door een groot deel van de omliggende spier; dergelijke wonden granuleren snel en gemakkelijk een huidtransplantaat accepteren. De botwonde moet worden verwijderd, al het losse been moet worden verwijderd, hoe groot het ook is, het periosteum moet zo mogelijk worden behouden, alle fragmenten die nog stevig aan het periosteum zijn bevestigd, mogen niet worden verwijderd. Het is meestal mogelijk om de benige architectuur en het grootste deel van het periosteum te behouden. Er moet voor worden gezorgd dat er geen onnodige botkloven ontstaan. Elk periosteum dat over is, heeft de capaciteit om nieuw bot te produceren. Kijk naar de einden van de grote fragmenten (de botten): zijn ze vuil? Zijn ze ontdaan van periosteum en zacht weefsel? Als ze vuil zijn en niet ontdaan van periosteum, dan is het schrapen van besmet bot het enige vereiste. Als ze schoon en ontdaan zijn, moeten ze niet opnieuw worden verwijderd, maar in het periosteale en zachte weefselbed worden gelegd. Als de botwonden onnodig ontstaan bij het nastreven van een schone wond, riskeert men later het verlies van de functie. In de wonden die zich na dagen of weken voordoen, is het "cultuurmedium" al besmet en moet het met dood bot worden verwijderd. De problemen die specifiek zijn voor de behandeling van de botinfectie worden in detail besproken later (bladzijde 50). Grote botfragmenten die duidelijk dood zijn, mogen niet worden achtergelaten. Dode linkerdij met twee parallelle kogelwonden. De radiografieën tonen beny comminution. Na de wond excitie, botheling heeft zich voorgedaan uit het intacte periosteum; de bel is gecorrigeerd door het aanpassen van de gewichten. De botfragmenten waren los, zonder periode bijlagen en werden verwijderd. Vijf weken na de wond excitie, botheling is opgetreden uit het intacte periosteum; de botten zijn te zien. Het argument dat het achterlaten van een resterend dood bot de algehele benige vorm behoudt en de architectuur niet geldig is omdat besmetting waarschijnlijk is en zal aanhouden totdat het dode bot verwijderd is. Het moet geaccepteerd worden dat een botdefect kan ontstaan; dit defect zal groter zijn als het verwijderen van het dode bot verder wordt vertraagd. Bij oude wonden is een agressievere aanpak meestal loont. Neem de kans om de fragmenten op elkaar af te stemmen Het is mogelijk in al, maar zeer uitgebreide benige vernietiging om ongeveer de belangrijkste fragmenten op elkaar af te stemmen. De tijd om een goede uitlijning te bereiken is bij de eerste operatie; dit wordt moeilijker met de tijd als zachte weefsels zich als onderdeel van het eerste healingsproces aan het bot hechten. De meeste breuken kunnen veilig worden vastgehouden tussen de eerste en de tweede operatie (een periode van vier of vijf dagen) door een gipslaag van Paris (POP) of, in geval van een femorale breuk, door middel van een skelettractie. Toegang tot de wonde is niet nodig wanneer de wond excisie correct is uitgevoerd, dus het is mogelijk om een beleid te volgen waarbij tussen de eerste operatie en de vertraagde primaire sluiting geen verbanden worden aangebracht.Het been moet in deze periode verhoogd worden. Als het wonden zijn, moet het gewricht door een aparte incisie worden geopend en moet het gewricht met een zoutoplossing worden gewassen om elk vreemd materiaal en elk los been of deel van het kraakbeen te verwijderen. Doe het zuigkanaal in en sluit het gat en de incisie in het synovium met een absorbeerbare hechting. De rest van de wond moet worden opengelaten voor een vertraagde sluiting. Met grote wondwonden kan de excisie door de wond zelf worden gedaan. Er moet zoveel mogelijk synovium worden achtergelaten. Het gewricht moet worden gewassen met zoutoplossing en het synoviale defect kan worden afgesloten door het aanpassen van de capsule of de spier om de wond indien nodig. Als onderdeel van de vertraagde primaire sluiting moeten Joint-capsules en ligamenten worden gehecht aan de tweede operatie, in het kader van de vertraagde primaire sluiting. In de periode tussen de eerste en de tweede operatie is het niet nodig om de wonde systematisch te verkleden. Vaseline-gaasje en antiseptische middelen mogen niet worden gebruikt. Een gipsplakje kan op het dressing worden geplaatst (bladzijde 27); in de periode tussen de eerste en tweede operatie is het niet nodig om het dressing systematisch te vervangen. Het beleid om de operatieve verbanden ongestoord te laten, totdat een vertraagde sluiting vereist is, is het gebruik van omvangrijke droge dressing. Als de algemene toestand van de patiënt achteruitgaat na de eerste operatie met een gevoelige of zichtbare roodheid van de huid, betekent dit dat de wonde onvolledig moet worden verwijderd. In dit geval moet de patiënt weer naar de operatiekamer worden gebracht en een verdoving krijgen om de wond opnieuw te onderzoeken en opnieuw te opereren. Bij het onderzoeken van de wonde, bij het voelen en observeren van de periosteale koker moet de continuïteit in alle, behalve de ergste verwondingen blijven bestaan. De continuïteit van de botten en het intacte periosteum maken de genezing van de breuken mogelijk. De mate van botschade kan worden ingedeeld volgens de Red Cross Wound classification; dit maakt een onderscheid tussen twee fragmenten en vele fragmenten en geeft aan hoe groot de schade aan het zachte weefsel is, maar het is niet van toepassing op het bot dat na de eerste ingreep is achtergebleven. A. Kleine en onvolledige botbreuken in het bot Deze gebreken zijn goed genezen als de wonden goed zijn verwijderd, maar het bot is niet defect. Deze gebreken kunnen behouden blijven of verkort worden. In het onderste deel wordt elke kleine verkorting gewoonlijk door de patiënt aangepast. C. Grote en omtreksvolledige botbreuken ((3 centimeter) Bij dergelijke gebreken kan er sprake zijn van eeltvorming uit het resterende periosteum. Als de eeltvorming langzaam verloopt op de radiografie, kan het later door een bottransplantaat gecorrigeerd worden. Deze kogelwonde omvat een omkeerbaar botverlies, maar het defect is klein. Al het periosteum is gewoonlijk aanwezig in dergelijke wonden en moet tijdens de operatie behouden blijven. Er is een grove comminutie en botverlies; dit zal leiden tot een defect van type C. Veel van de fragmenten zullen los zijn, maar sommige zullen nog steeds een goede perioste bijlage hebben en moeten behouden blijven. Zelfs bij een daarop volgende bottransplantaat kan de genezing maanden of jaren in beslag nemen. Beslissingen over het beheer zijn afhankelijk van de plaats waar de breuken zich voordoen en andere verwondingen. Er is geen eenvoudig antwoord op dergelijke problemen. Een ernstige tibiale wonde met een dergelijk defect kan de vraag doen rijzen of de amputatie beneden de knie is, afhankelijk van de ter plaatse beschikbare prothesen. Bij ernstige femorale fracturen kan echter de grotere mate van invaliditeit na een amputatie van boven de knie leiden tot een langere en uitdagende behandelingsplan om het been te behouden. De keuze van het vasthouden wordt gemaakt volgens welke botbreuken, de wond zelf, de positie en het botdefect zijn. Elke methode heeft zijn voor- en nadelen, waarbij rekening wordt gehouden met de botwonden, de aard van de breuken en de zachte wonden. De methode die wordt gekozen is ook beïnvloed door de ervaring van de chirurg, zijn deskundigheid en de kwaliteit van de postoperatieve verpleegkundige en fysiotherapie. Deze voordelen en het verhoogde risico op complicaties moeten worden afgewogen tegen de veiligheid en de eenvoud van andere methodes (uittreksels of POP's) die een betere kans op eenheid en acceptabele functie bieden. Het vermijden van complicaties heeft een hogere prioriteit dan snelle mobilisatie, vooral wanneer ernstige wonden worden behandeld door niet-gespecialiseerde chirurgen. Eenvoudige behandelingsmethoden zijn het beste: hoe gecompliceerder de methode, hoe ingewikkelder de complicaties zijn! Twee fasen van het bedrijf kunnen worden overwogen: het eerste bedrijf - tussen de eerste en de tweede operatie. Het gebruik van gips van Parijs (POP) is een goedkope en effectieve manier om een spalk in de vorm van een ledemaat te bouwen. Het kan worden toegepast als een plaat ("backslab" of "splint") of als een complete fles ("circular" of "circumferential" POP). Bovendien kan POP worden gebruikt voor het bouwen van eenvoudige functionele bretels. POP-platen worden gebruikt als een tijdelijk middel voor het vasthouden bij de eerste behandeling van open fracturen na wondexcisie. Zij zorgen voor ondersteuning en handhaving van de uitlijning en verminderen dus pijn; zij maken het mogelijk om bepaalde ledematen te verzwelgen. POP-cilinders kunnen worden gebruikt als de definitieve methode voor het vasthouden wanneer de wond wordt gesloten of alleen verband houdt. Functionele bretels worden later gebruikt wanneer mobilisering met lastdragend is wenselijk. POP-plaatjes functioneren door een goed passende ondersteuning te bieden die op twee manieren op het been over het wondverband zit, met een minimaal risico voor de bloedsomloop door vernauwing; het verband kan gemakkelijk worden verslappen of vernauwd; een POP-cilinder of een functionele brace werkt op twee manieren; ten eerste wordt het aan het been gevormd, zodat er drie slagkrachten aan de ene kant en ten tweede aan de andere kant worden aangebracht, waardoor de tegenkrachten de gewonde ledemaat in driepuntsfixatie spalken; ten tweede wordt het ene punt op de breukplaats geplaatst die het meest door het letsel is verminkt; ten tweede is deze methode van een stevig exoskelet geschikt voor het verlies van de conditie van de benen. Diagram waaruit blijkt hoe een breuk wordt blootgesteld aan een driepuntskracht die door een gegoten gieten wordt uitgeoefend. Vormen helpt ook bij het voorkomen van roulatie en de harde vorm van het gieten zal zelfs een hydraulische ondersteuning uitoefenen rond de breukplek. # Indicaties # POP kan worden gebruikt:. als de eerste methode van het vasthouden van open breuken. als een latere methode van het vasthouden na het genezen van zacht weefsel. bij het behandelen van zenuwsferen. als primaire behandeling van gesloten, energiearme verwondingen. (Dit wordt niet in dit boekje besproken. Kijkt u alstublieft naar andere teksten zoals ''Apple's System of Orthopedics' (Appley AG and Salomon L) of ''Primary Surgery, deel 2: Trauma' (King M). POP-plaatjes zijn de beste keuze voor het eerste bedrijf na de eerste operatie (uitzondering - het dijbeen). Welke methode er ook gekozen wordt, de gewonde ledematen moeten in een POP-cylinder geplaatst worden zodra de zachte weefsels kunnen beginnen, zodat de gecontroleerde gewichtsdrager kan beginnen.Het voornaamste nadeel van het gebruik van gips voor het definitieve bedrijf is dat de ledematen en de gewrichten voor lange tijd geïmmobiliseerd worden. POP is de eerste keuze voor het vasthouden van alle gesloten fracturen. Er wordt altijd een kracht uitgeoefend langs de as van het ledemaat, ongeacht de positie van het ledemaat. Grotere krachten worden langs de as van het ledemaat uitgeoefend door middel van botspinnen, katrollen en gewichten (skelettractie). Als er minder krachten nodig zijn, kunnen deze worden overgedragen via plakband (huidtractie). De richting kan worden gewijzigd door de positie van de katrol te veranderen. # Indicaties Tractie kan worden gebruikt:. als een eerste methode van immobilisatie na de eerste operatie (femorale, tibiële en humerale breuken). als een definitieve holdingtechniek in het femorale en sommige tibiale breuken;. om een of andere humorale breuken in de buurt van de elleboog vast te houden (met name moeilijke breuken in de buurt van de elleboog).................................................................................................................................................................. De positie van de trekpen is zodanig dat de kracht in een uniforme richting wordt toegepast en niet wordt beïnvloed door de positie van de knie. De knie kan daarom door 90 graden in trek worden gefleurd. In een tijdperk van hightech-oorlogen is het gemakkelijk te denken dat het beheer van oorlogswonden ook hoge technologie moet gebruiken. Externe fixatie wordt bevorderd door militaire medische diensten van ontwikkelde landen om de verwonde soldaat buiten de oorlogszone te vergemakkelijken. Dit geeft de patiënt toegang tot definitieve hightech-operatie door specialisten in bot- en soft-tise reconstructieve operaties onder optimale omstandigheden in doorverwijzende ziekenhuizen. Het concept van de externe fixatie is misleidend eenvoudig-metalen frames aangebracht op de breuken en bevestigd aan het bot via pinnen - maar dit verbergt vele praktische problemen van toepassing; de techniek kan niet de beste keuze zijn voor de definitieve verzorging van het gehele been. # Principes Externe fixatie stabiliseert lange botbreuken, geeft toegang tot de wond en maakt het mogelijk de verbindingen naast de breuk te mobiliseren. Deze voordelen worden gecompenseerd door de remming van de schedelvorming door de rigiditeit van het vasthouden en complicaties met betrekking tot de pennen in het bot. Daarom is het het beste om de fixator zo snel mogelijk te verwijderen en te vervangen door een POP-cylinder of een functionele beugel. De techniek vereist een aanzienlijke vaardigheid van de chirurg. Als de fixator lange tijd op zijn plaats blijft staan, vereist het een frame dat later gedeeltelijk gestabiliseerd kan worden langs de as van het bot om de callusvorming te stimuleren. In het kader van ICRC-hospitalen is de rol van externe fixatoren beperkt tot ernstige verwondingen waarbij het moeilijk zou zijn om de breuk op andere manieren vast te houden. Er is zelden een voordeel bij het toepassen van externe fixatie als een methode voor het eerste vasthouden. Het is belangrijk te beseffen dat als de wondbehandeling juist is, er minder behoefte is aan toegang tot de wond en dus minder behoefte aan externe fixatie. De chirurg moet de eenvoudigste en veiligste techniek gebruiken die beschikbaar is en er niet vanuit gaan dat externe fixatie altijd de beste optie is. Voorbeelden van gevallen waarin het gebruik van externe fixatoren waardevol is, zijn: type C- en D-tibiale wonden (blad 18) waar sprake is van aanzienlijke zachtheid en botverlies. Humorale breuken met een groot verlies aan zacht weefsel en waar de stabiliteit niet met andere middelen kan worden bereikt, lopen echter het risico dat de oksels en radiale zenuwen in gevaar zijn omdat ze dicht bij potentiële pin-sites zijn. Als botverlies optreedt, zijn langdurige procedures om de humerale lengte te behouden niet geschikt; externe fixatie kan worden gebruikt om de botspleet te dichten en zo het bot te verkorten. Restauratie van de humerale lengte is niet essentieel voor het redden van nuttige armfunctie. De breuk heeft geen botbreuk, maar de fixator heeft de toegang tot de zachte weefsels vergemakkelijkt. De sleutel tot het maken van effectieve platen is het aanbrengen van POP-strookjes op plaatsen waar de grootste stress heerst en het garanderen van soepele, afgewerkte randen die niet omvangrijk zijn en niet in de huid graven. Het gewricht boven en onder de breuk moet worden opgenomen, dit wordt het best bereikt met behulp van de techniek "'figure of eight'''. De POP-strookjes worden op het wondverband aangebracht. Een voorbeeld voor de onderste ledemaat is hieronder te zien: de principes en de basistechniek kunnen ook op de bovenste ledemaat worden toegepast. 1. U moet uw materiaal klaarmaken voordat u begint. U moet ook twee POP-plaatjes (6 centimeter of 15 centimeter), elk acht lagen dik, meten op de goede ledemaat, vanaf de top van de tenen tot net onder de grotere trochanter. 4. Breng de eerste laag aan, zodat zij de kleine teen en de zijrand van de voet omsluit, loopt achteraan aan de hiel en wordt over de middelste kant van het kalf en de knie tot op het middenzijde van de dij gevormd. 5. de plaat moet de getoonde opstelling nemen. 6. De tweede laag moet op dezelfde manier worden aangebracht als de eerste laag, maar begint over de grote teen en eindigt op de dij, zodat zij enigszins overlapt met de eerste laag. 7. De rest van het gips moet worden verwijderd; de rest van het gips moet in een oncomfortabel, klonterig gegoten stuk zijn. 8. In de regel moet het been van de patiënt zo snel mogelijk van de trek- of externe bevestiging naar een lichte POP-cylinder worden verplaatst, zodat het draagvermogen van de breuk, die een krachtige stimulans is voor het genezen van de botten, zo mobiel mogelijk is alvorens in de POP te worden opgenomen. Voor het scheenbeen is de Sarmiento cast ideaal omdat het kniebeweging toestaat. Voor het dijbeen zijn er twee keuzes: de eenvoudigere methode is om twee eenvoudige gipsschelpen te bouwen die niet overlappen en op het been worden gedragen door verbanden. Deze "Chinese spalken" - genoemd naar bamboespalken - biedt een goede ondersteuning aan zacht weefsel en zorgt ook voor feedback van de spierballen tijdens de oefeningen. Het alternatief is een femoral cast brace met scharnieren op de knie. Dit maakt beweging van de knie mogelijk, controleert de draaiing en hoek van de breuken en zorgt voor verticale ondersteuning. Het gebruik van femorale beugels wordt bepaald door de beschikbaarheid van geschikte scharnieren en de vaardigheden die nodig zijn voor de toepassing ervan. De voordelen zijn eerder mobilisering en de mogelijkheid om gezamenlijk letsels te behandelen. Hip spica's zijn een derde mogelijkheid, maar zijn oncomfortabel en immobiliseerbaar. Het belangrijkste kenmerk van een Sarmiento-haakje is dat het rond het bovenste deel van het scheenbeen is gevormd, gevormd tot de scheenbeenderen aan de voorkant en iets platgestreken aan de achterkant om een algemeen driehoekig kruis te produceren. 9. Houdt het gips tot het met de knie geflexibiliseerd is tot 30 graden; voorkomt dat het gips naar beneden glijdt en helpt bij het behoud van de positie ten opzichte van de roulatie. Houd de voet op 90 graden tot aan het been. Houdt het afgewerkte gips op de kussens. 1. Maak vijf zes inch (15 centimeter) en twee vier inch (10 centimeter) gipsverband, twee rollen vulling en vulling. 2. Zit de patiënt op het einde van een bank of bed zodat het been verticaal hangt. Bedek het met een enkel laagje van de tenen tot zes inches (15 centimeter) boven de knie. 5. 6. Zorg ervoor dat de voet op 90 graden tegen het been wordt gehouden, terwijl het voetstuk is geconstrueerd. 7. Als het gips voldoende is ingesteld om de gegoten vorm te behouden, breng dan het bovenste deel van het gips aan door een gipsvorm rond de knie te vormen met behulp van de vier-inch (10cm) gipsverband. 8. Terwijl het gips nog nat is, zet de knie omlaag zodat de kniebeschermer blijft zitten; het gips moet laag genoeg zijn achter de knie om de knie te laten buigen. De afgewerkte vorm moet de femorale condyles omvatten wanneer de knie buigt. 9. Laat de gipsset. 10. Versterk de zool om te kunnen lopen. 11. De afgewerkte POP-cilinder aan de voorkant. 12. De afgewerkte POP-cilinder aan de zijkant. De knie moet 90 graden buigen en volledig uitschuiven. Oorspronkelijk waren er "Chinese splints" gemaakt van bamboestokjes die aan de ledemaat waren gebonden, waardoor een vrij conforme, maar harde splint werd aangebracht. Het gebruik van gegoten gipsplaten met verband is een manier om het idee van bamboe aan te passen aan de principes van een functionele bretels. De Chinese splinten worden gedragen totdat de breuk onaangenaam wordt op stevige stress. Naast het geven van comfort en een kleine mate van positionale controle, geven de splinten ook nuttige proprioceptieve feedback aan de beweging van de spieren, waardoor fysiotherapie effectiever wordt. Chinese splinten 1. Zorg ervoor dat het been schoon is en plaatst de dij in twee lagen van de bretlinet. 2. Snij twee plakjes zo lang als de dij en acht lagen dik zijn. 3. Nat de plakjes en breng ze aan op de binnen- en buitenkant van de dij, tot ze glad zijn volgens de contouren van de zachte weefsels. 6. Vervang de twee platen op de binnenste laag van de stamper en zorg ervoor dat de randen niet in de huid gegraven worden, vooral rond de knie tijdens de flexiatie. 6. Vervang de twee platen op de binnenste laag van de stamper en houd ze op hun plaats met een crêpeverband. Deze eenvoudige platen worden gevormd terwijl het gips zich neerlegt. Ze moeten precies op de dij worden aangebracht en op hun plaats worden gehouden door verband. # De femorale brace Er zijn twee onderdelen aan een femorale brace - de gegoten stukken - en de scharnieren. De vorming van het gips is het belangrijkste onderdeel van de procedure. Hingen kunnen worden gekocht (meestal plastic) of lokaal gemaakt uit aluminium of plastic. De bi-pivote scharnier heeft het voordeel dat een normale kniebeweging mogelijk is. De femorale brace kan worden geconstrueerd met behulp van gips van Parijs. Dek de dij af in twee lagen van de stamper. 2. Breng het gips direct aan op de stamper zonder opvulling, waardoor een goedgevormde cilinder van de grotere trochanter tot de breedte van twee vingers boven de patella wordt gemaakt. 3. Als het gips droogt, vlakt het bovenste deel van de bovenzijde op het zachte middendeel van de dij met de handpalm. Dit helpt de draaiing te regelen. 4. Pas de scharnieren zoals aangegeven in het schema toe om het dijdeel op de onderkniewand te voegen. Hier wordt een lokaal gemaakt kniescharnier gebruikt om een eenvoudige onderknie lopende POP-cilinder op een dijcilinder aan te sluiten zodat een patiënt met een dijbeenbreuk kan worden gemobiliseerd. Bij gebruik van externe fixatie of trekkracht kan aanvullende ondersteuning door POP-plaatjes nodig zijn om te voorkomen dat de zenuwen verminken. Een voorbeeld hiervan is een nachtspalk voor de enkel wanneer er geassocieerd is met een hersen- of peroneale zenuwblessure; dit voorkomt dat het gewricht stijf wordt in een equinuspositie. Ook een polsval die secundair is aan een radiale zenuwverlamming moet door een POP-plab worden vastgehouden. Een gewonde hand moet worden verhoogd en geïmmobiliseerd met de metacarpofalangeale verbindingen in 90 graden van flexitie en de interfale verlengstukken in volledige verlenging. In deze positie, de capsule en de bijkomende ligamenten van deze gewrichten zijn maximaal gespannen en kan niet samentrekken. Dit vergemakkelijkt de daaropvolgende herstel van de functie. De aanwezigheid van open wonden van de hand niet het gebruik van deze ideale positie te verhinderen. Het kan worden bereikt door het volledig uitrekken van de pols en het aanbrengen van een plakje. Bulky dressing in de hand helpen handhaven van de hand in de juiste positie. Een hand gesplint plat of met de vingers volledig geflooid kan leiden tot een permanent verlies van de normale functie. Na het aanbrengen van een POP-cast dient de toestand van het ledemaat zorgvuldig te worden gecontroleerd met het oog op het opsporen van problemen met de vernauwing van de bloedsomloop. Eventuele klachten van pijn of gevoelloosheid moeten serieus worden genomen. Onderzoek de distale ledemaat op de zwelling, cyanose en aanwezigheid van polsen. De ledemaat kan normaal zijn en normale polsen hebben en toch een coupésyndroom hebben. Een gevoelige indicator is om de tenen of vingers voorzichtig te doriflexeren; in aanwezigheid van het coupésyndroom veroorzaakt dit extreme pijn. Als er enig vermoeden van bloedsomloopproblemen is, moet de gips en de voering op de huid worden gesplitst en moet de hand open worden gehouden. Dit subtiele biofeedbackmechanisme wordt geremd door interne en externe fixatie.) Het draagvermogen is goed voor botbreuken in de onderste ledematen en moet beginnen nadat de POP volledig droog is, wat 40 uur duurt. Eventuele klachten van patiënten die verbranden of wrijven onder de POP kunnen erop wijzen dat zich een zere plek ontwikkelt. In dergelijke gevallen moet de POP worden verwijderd, moet het lichaam worden geïnspecteerd en moet de POP opnieuw worden toegepast. Als de wond klein is en er weinig wonden zijn, kan de wond in de wond worden gewreven, zonder dat de wonde hoeft te worden aangebracht. Na de toepassing van POP moet een x-ray worden genomen om de lijn van de breuk te controleren. Als dit voldoende is, moet dit worden gevolgd door een wekelijkse x-ray voor twee weken en daarna maandelijkse films voor de bond. De Unie wordt gedefinieerd als x-ray bewijs van progressieve callusvorming ondersteund door klinische onderzoeken waaruit blijkt dat de genezing plaatsvindt. Malpositie moet vroeg worden gecorrigeerd om malunion te voorkomen. Als een breuk in de trek- of externe fixatie is een secundaire casting niet correct. Niet-union wordt veroorzaakt door het gebruik van POP; het resultaat van bot- en periodeale verlies in de wond. Na verwijdering van het gips moet de patiënt worden aangemoedigd om de gewrichten actief en passief te verplaatsen. Zonder gemotiveerde fysiotherapie is de rehabilitatie van een gewonde ledemaat zeer traag. Wanneer een been in de borst wordt gestopt en de gewrichten worden geïmmobiliseerd, zijn stijfheid, spierverspilling en osteoporose onvermijdelijk. Dit syndroom kan tot een minimum worden beperkt door het vroegtijdig gebruik van functionele beugels, isometrische oefeningen en vroegtijdige gewichtsdragende oefeningen. Deze kunnen op hun beurt een snelle opname van de functie bevorderen. # Compartmentsyndroom Ischemie van individuele spiercompartimenten van een ledemaat kan worden veroorzaakt door letsel, een periode van ischemie secundair aan letsel van het vat, een verkeerd aangebracht tourniquet of een POP-cast die te strak is. Als het coupésyndroom wordt vermoed, moet het POP, het verband en de verbanden eerst op het huidoppervlak worden gesplit en de POP apart worden gelegd. Zelfs een hechting met gedroogd bloed kan voldoende zijn om de bloedsomloop te beperken. Als er geen verbetering in tekenen en symptomen optreedt, aarzel dan niet om te opereren. Bij de operatie gaat het om een open fasciotomie en decompressie van alle compartimenten (zie 'Oorsprongwonden van de ledematen', pagina 78). Voor alle dijbeenbreuken is de bovenste tibia de beste plaats voor de pin; zij moet 2,5 centimeter distal tot en met 2,5 centimeter achteraan de schedel van de schedel. Er is een minimale spierbinding op deze plaats en de knie kan worden gebogen zonder de trekkracht te verstoren. Een trekpen in het distale dijbeen altijd vastgebonden spier- en gezamenlijke capsule, waardoor het remmen van de kniebeweging. Deze plaats moet worden vermeden indien mogelijk. Het is zeer belangrijk dat de pin recht tegenover de lange as van het scheenbeen; anders is het distale fragment van de breuk moeilijk in te richten langs het trekraam; de pin moet ook naar achteren worden gedraaid op de middenzijde bij 10 graden van het coronale vlak van het dijbeen. Als algemene regel dient men 1 kg per 10 kg gewicht voor de femorale trekkracht te gebruiken (zie telpatroon), een tegenkracht te gebruiken; anders trekt het gewicht de patiënt eenvoudigweg het bed in. Deze tegenkracht wordt bereikt door het bed naar achteren te kantelen, zodat wrijving en ernst de trekkracht van het gewicht weerstaan. De trekpin in het scheenbeen in te brengen. 1. Maak de huid incisies 1,5 centimeter lang, aan de zijzijde, en vervolgens langs de rechterkant, waar u de pin wilt laten verschijnen. 2. Open de spieren aan de zijzijde met een slagader tot op het bot. 3. Maak met behulp van een bewakde handboor een 3,2 mm gat over het scheenbeen van laterale naar mediale. 4. Met behulp van een 4,0 mm Steinman-pen op een T-handvat, steekt u langzaam de pin in het voorgeboorde gat totdat het symmetrisch zichtbaar wordt. Zorg ervoor dat er geen spanning rond de pin en de huid is - verleng de snee indien nodig om de spanning te verlichten. Snij geen gaten in de wonden. Voor breuken van het onderste twee derde deel van het dijbeen kan de positie in de trek worden gehandhaafd met behulp van een aangepast Braun-frame, waardoor de positie van de trekkoorden door de katrollen kan worden aangepast, zodat de kracht langs de as van het been wordt gehandhaafd, waardoor ook de ledematen kunnen worden opgetild. Fijne aanpassingen kunnen worden gedaan door het frame onder de dijen te plaatsen. Het is vooral belangrijk om de posterior sag te compenseren, wat gebruikelijk is bij onderste femorale asbreuken. Schuimpads kunnen worden gebruikt; ze zijn veelzijdig, goedkoop en wasbaar. Als gevolg van deze breuken is het proximale fragment geneigd te flexen en te ontvoeren ten gevolge van de werking van de ftalaten en de bilspieren. Om het distale fragment in overeenstemming te brengen met dit proximale fragment, is een " 90/90" positie in de trek nodig, waarbij zowel de knie als de knie tot 90 graden moeten worden gefleurd, waarbij het effect van de spieren op het proximale fragment moet worden geminimaliseerd, waarbij het fragment vier tot zes weken in stand moet worden gehouden en het voordeel van de mobilisatie van de knie en de knie moet worden gehandhaafd, aangezien het been op een normaal trekraam wordt verlaagd, waarbij alle breuken van de onderste fragmenten de algehele uitlijn in acht moeten worden genomen. 5. plaatst u een lus of'storp' en pinbewakers op de uiteinden van de pin om zowel de patiënt als het personeel te beschermen tegen letsel. De lus is belangrijk omdat het beweging tussen de aangebrachte belasting en de ledemaat mogelijk maakt. De lus moet vrij draaien op een geoliede lager die aan de pin wordt geklemd. Elke roulering van de pin in het bot leidt tot een lossere en daaropvolgende infectie. 6. Verklede de pinplek met gaas dat is voorzien van een verdunde anti-septische oplossing. Het gaas mag niet aan de pin of huid worden bevestigd. Bedek het gaasje met een groot verband om te voorkomen dat de patiënt interfereert. 7. Verandert het verband om de twee of drie dagen, tenzij het gaasje van de pinplaats wordt doordren. De positie van de hiep in een positie van 90 graden maakt het mogelijk het distale fragment in lijn te houden met het fragment van de buigbare breuk. De kniepositie van 90 graden maakt het mogelijk het gewricht volledig uit te oefenen tijdens het gripmanagement. TIBIAAL FRACTURES Een pin kan door het calcaneum worden ingebracht om een tibiale breuk in de trekkracht vast te houden. De ingangsplaats van de pin ligt 2,5 centimeter verticaal onder de laterale malleolus. Dit is een goede plek voor een pin, omdat er geen binding van de spier en de enkel kan bewegen. Het is zeer belangrijk om de techniek te gebruiken die beschreven is voor het inbrengen van de pin (blad 38). Besmetting in het calcaneum is moeilijk uit te roeien. Het vereiste gewicht is 0,5 kg per 10 kg gewicht. Een kracht kan langs de as van de arm worden uitgeoefend met behulp van een eigen gewicht; de hangende arm in een halsband en boeienslinger is een vorm van trekkracht waardoor de breuk in een anatomisch aanvaardbare positie parallel aan de borstwand kan worden geplaatst. # MANAGING the PATient on traction # Controleer de breukpositie De positie van de patiënt en de ledematen in de tractor moet tweemaal per dag worden herzien, want het is gemakkelijk om de positie te veranderen. Röntgenfoto's van een humerale breuk die wordt beheerd in slingtractie. Een kleine plak werd aanvankelijk alleen gebruikt voor het comfort van de patiënt. Het bot geneest in goede afstemming. Het beheer van de trekkracht is een actief proces. Naast het controleren van de uitlijning, moet de beweging van de gewrichten worden aangemoedigd zodra het aangenaam is om dat te doen. Röntgenfoto's moeten worden genomen van de plaats van de breuk binnen 24 uur na de operatie en wekelijks gedurende de eerste drie weken. Trappatiënten moeten gemakkelijk toegang hebben tot de xray-installaties zonder de positie van de breuk te veranderen. Het is belangrijk om zo snel mogelijk een goede positie te krijgen, omdat de wond de zachte weefsels aan het bot heelt, waardoor later aanpassing van de breukpositie wordt voorkomen. De positie moet herhaaldelijk worden gecontroleerd en aangepast totdat een goede positie is bereikt en er moet maandelijks een x-ray worden genomen totdat de wond is verbonden. Als de zachte wond echter groot is, is een actieve fysiotherapie pijnlijk en kan het de genezing van de wonden bemoeilijken. Voor de meeste wonden in de trek kan er na een week verplaatst worden. Beweging eerder dan dit is pijnlijk en kan de vroegtijdige wondgenezing beïnvloeden, maar verdere vertraging vertraagt de rehabilitatie onnodig. Wanneer vindt de wonde plaats? Er is geen eenvoudig antwoord op deze vraag. De maandelijkse radiografieën tonen gewoonlijk een progressieve eeltvorming vanaf vier weken. Het is verbazingwekkend hoe goed fracturen zich verenigen, ondanks grote schade aan het zachte weefsel, wanneer de wond zorgvuldig en volledig is verwijderd en er geen infectie optreedt. Vertraagde hereniging (niet-unie) wordt gedefinieerd als onnodige franculatiemobiliteit na acht weken in de onderste lede en zes weken in de bovenste ledemaat, geassocieerd met een gebrek aan progressieve callus op de x-ray. Als de breuk is "'sticky', maar niet vooruitgaat, dan is de vroegtijdige mobilisatie misschien in een functionele beugel of mal. De meest effectieve methode om de eenheid te beoordelen is het gewicht af te nemen, de breuk te voelen en de breuk voorzichtig te benadrukken: als er een voelbare eeltvorming is bij de breuk die relatief immobilieus en pijnvrij is, en als de spanning niet verkort wordt, kan de term 'kleverig' worden toegepast. Na vier weken een breuk is meestal 'kleverig'. De volledige binding voor tien weken in de onderste ledematen is ongebruikelijk. Wanneer kan de trekkracht worden verwijderd? Het verwijderen van de trekkracht en de mobilisatie van de patiënt kan beginnen wanneer de breuk 'kleverig' is. Dit kan al vier of zes weken zijn, zelfs in de onderste ledematen. De beslissing wordt genomen op klinische gronden. Haalt u het gewicht tijdelijk uit de trekkoord. Roteert u de ledemaat en ziet u of alles tegelijkertijd beweegt. Bijvoorbeeld met een dijbeenbreuk: beweegt de grotere trochanter wanneer het been wordt verplaatst of gedraaid? Doet het pijn om de breuken te benadrukken? Helende breuken zijn over het algemeen minder pijnlijk bij stress dan degene die traag en vrij mobiel zijn. De x-rays vertonen een progressieve eeltvorming, maar het is niet nodig om volledige continuïteit te zien voordat er mobilisatie plaatsvindt. De klinische kenmerken zijn belangrijker dan de x-ray, op voorwaarde dat de radiografisch beeld een algemene tendens vertoont naar eeltvorming. Na verwijdering van de trekkracht moet een periode van één week in bed volgen, zodat de gewrichten kunnen worden verplaatst en de spieren kunnen worden versterkt. Bij het terugwinnen van de spiertonen is mogelijk. Als de pin stevig is, maar de huid eromheen is rood, gevoelig en hecht aan de pin, moet de pinplaats met een mes en een tang worden geopend en vervolgens dagelijks worden bevloeid met een verdunde anti-septische oplossing. De pin moet van de huid worden verwijderd. Antibiotica kunnen het zachte weefsel-element van de infectie op de pinplaats helpen. Als de pin los is, is hij geïnfecteerd en moet hij worden verwijderd. Onder verdoving in de operatiekamer moet de pin worden verwijderd en moet de pus worden losgelaten. De rups moet worden overgeboord als er aanwijzingen zijn voor een ring sequestrum; dit wordt aangegeven door een cirkel van wit bot op de x-ray. Als dood bot wordt behouden, dan volgt er een chronische infectie. Als de bovenste tibiale pin verloren gaat, is een calcaneal pin de volgende keuze. Als laatste redmiddel kan een pin door het distale scheenbeen worden ingebracht, maar voorzichtig moet zijn om de fibula te vermijden en te passeren achter de tibialis anterior pezen, die kunnen worden gevoeld. # Muscle wasting and bed fears Na traumapatiënten onvermijdelijk gaan in negatieve stikstof-evenwicht en mager lichaam massa verloren, zelfs als ze al ondervoed zijn. Bed wonden worden veroorzaakt door langdurige immobiliteit in combinatie met het afschuiven van krachten tussen huid, vet en bot. Het naar beneden trekken van de patiënt door het gewicht van de trekkracht kan voorkomen worden door het onderste deel van het bed op blokken te tillen; de scheerkracht wordt zo vermeden. Een overhead handvat (een "monkey pole") stimuleert de patiënten om zich uit het bed te trekken; patiënten moeten ook worden aangemoedigd om hun lichaam uit het bed te duwen op de gelegerde armen. Ernstige wonden in het bed kunnen wijzen op de noodzaak om de methode van het vasthouden van de breuken te veranderen. Actieve fysiotherapie is een essentieel onderdeel van de behandeling van een patiënt in het trekken. De meest voorkomende gevallen van malunion met trekkracht komen voor bij ofwel lagere dijbeenbreuken waarbij de breuk in het trekframe of de proximale dijbeenbreuken waar de buiging van het proximale fragment door de fitnessspieren niet is overwonnen. Een dergelijke malunion is meestal te vermijden zolang de grip zorgvuldig wordt gecontroleerd en regelmatig wordt gecontroleerd x-rays. In het algemeen is een 10 graden angulatie in welke richting dan ook aanvaardbaar, hoewel het meestal mogelijk is om een beter resultaat te behalen. Valgus misvorming (die naar buiten wijst in het coronale vlak) in het onderste been is ernstiger dan Varus (die naar binnen wijst in het coronale vlak) omdat het been normaal georiënteerd is in een Varus-richting. Alvorens een externe fixator aan te brengen, moet u ervoor zorgen dat de benodigde apparatuur en onderdelen in goede staat zijn. Het is van groot belang dat de boren en de pinnen scherp zijn, dat de afmetingen en de afmetingen van de boorleidingen overeenkomen met de specificaties van de fabrikant. De betrouwbaarheid met de apparatuur en de toepassing ervan is essentieel: overleg met collega's en manuele hulpmiddelen alvorens te beginnen. Zonder al deze voorzorgsmaatregelen te nemen, zal de procedure waarschijnlijk mislukken. Het beste systeem is het vrij plaatsen van de pinnen mogelijk. De pinnenpositie mag niet door het frame worden bepaald. Een aantal commerciële systemen is beschikbaar en er kunnen eenvoudige onderdelen worden gecreëerd met behulp van hout- of metaalverbindingen met gipsverbanden of beencement. Een enkele speld aan de ene zijde van de breuken zorgt nooit voor voldoende stabiliteit en als er geen ruimte is voor twee, dan moet er geen externe fixatie worden toegepast en een alternatieve methode worden toegepast. Pins moet worden geplaatst waar ze de spier of de pezen niet doorboren en ze mogen geen belemmering vormen voor de beweging van de scheenbeenderen. De voorste kam van het scheenbeen is ideaal. Er is weinig zacht weefsel en de fixator vangt het andere been niet tijdens het lopen; probeer de fixator niet op het middenvlak aan te brengen; breng de fixator niet van de zijzijde aan. De pin moet de botschimmels kruisen; anders is de fixator niet stabiel. Als ze te ver buiten de distale cortex doordringen, kunnen ze de zenuwen aantasten en zelfs een vals aneurysma veroorzaken. Voor elke pin: 1. Een 1,5 cm incisie in de huid, parallel aan de lange as van het bot. De diepte van het gat van de pin kan gemeten worden met een meter. 3. Een pin met een grotere diameter wordt met de hand in het bot gedraaid totdat de gemeten diepte is bereikt. De pin moet recht tegenover de lange as van het bot staan. Een pin met een externe fixator na de operatie moet zo snel mogelijk een x-ray genomen worden. Het kan nodig zijn om de positie onder verdoving aan te passen. Malunion kan vermeden worden door vroegtijdige aanpassing. Late aanpassing is veel minder effectief vanwege het opzwellen van de zachte stof en de vroegtijdige hechtingen rond de breuk. Het accepteren van slechte uitlijningen van de fixator is een groot deel van het doel: het aanbrengen van een externe fixator. Als de huid en de zachte weefsels eenmaal geheeld zijn, moet de fixator verwijderd worden en een POP-cylinder aangebracht worden.Dit moet binnen vijf weken gebeuren. #VERKLARINGEN # Besmetting van pintracks en pin losmaken De meeste vroege infecties van pintracks zijn secundair aan de rest van de infectie in de wond; dit onderstreept het belang van een juiste wondbehandeling. Een andere oorzaak van infectie 47 Externe fixatie is nuttig in zeer uitgebreide wonden om toegang te geven tot verdere operaties.Hier zijn huidtransplantaten aangebracht terwijl de externe fixator de uitlijning van de breuk vasthoudt. Externe fixatie gebruikt voor de behandeling van een relatief eenvoudige breuk, omdat mechanische stabiliteit van de breuken de mobiliteit van de patiënt op zijn resterende been mogelijk maakt. -f pintracés zijn een slechte techniek bij het aanbrengen. Besmetting van een pintrack moet worden behandeld op basis van de vraag of de zachte weefsels zijn ontstoken en de pin stevig is, of of de pin los zit. Een losse en geïnfecteerde pin moet opnieuw worden geplaatst. Of dit mogelijk is, hangt af van de breukplaats en het ontwerp van de fixator. De hele fixator kan opnieuw worden aangebracht; als er meerdere geïnfecteerde en losse pinnen zijn, moet een andere manier van vasthouden worden gebruikt. Alle pinnen moeten uiteindelijk worden losgekoppeld en worden besmet. De belangrijkste factor die bijdraagt aan de non-union is het verlies van botten en periosteum. Echter, de manier van vasthouden kan de snelheid van de botgenezing beïnvloeden. Het genezen van breuken van raketten hangt af van de nieuwe botvorming van het periosteum. Een krachtige stimulans hiervoor is multi-axiale beweging. Elke methode van breuken die de beweging op de plaats van de breuken remt ook de vorming van eelt. Een starre systeem van externe fixatie, dus kan het beheer van de zachte weefselwond vergemakkelijken, maar het verlengen van de tijd van botgenezing. Externe fixators die op zijn plaats blijven voor een lange periode worden meestal geassocieerd met vertraagde unie of non-unie. Dit nogmaals 48 Alle vier van deze botpen zijn los zoals aangetoond door de botreconstitutionatie rond hen. Let op de periodeale reactie rond de onderste pin die wijst op de hoge kans op infectie. benadrukt het belang van vroegtijdige verwijdering van een fixator waar mogelijk is; later gewicht in POP kan de botheling stimuleren. De wonden met breuken waarvan de uitwendige fixatie het meest nuttig is, zijn de wonden waar de non-unie waarschijnlijk toch zal zijn, dat wil zeggen verbrijzelde schedelbreuken met grote zachte wonden met verlies van botten en periosteum (bladzijde 18). Zulke wonden vereisen vaak uiteindelijk een bottransplantaat (bladzijde 54). Conclusie De beslissing om een externe fixator te gebruiken hoeft niet bij de eerste operatie gemaakt te worden; het kan meestal wachten tot de tweede operatie. Gebruik het niet als je niet weet hoe. Behoud het gebruik van deze wonden voor zover er geen redelijk alternatief is. Voor het niet-gespecialiseerde routinematige gebruik van externe fixatie maakt het behandelen van moeilijke fracturen moeilijker. BONE INFECTion War wonden worden geïnfecteerd omdat ze te laat aanwezig zijn, omdat er een verkeerde wondbehandeling is of omdat het dode bot in de wond blijft. . Chirurgie is vereist om al het vreemde materiaal en dood weefsel te verwijderen, met inbegrip van gedevasculariseerde botten. Antibiotica alleen niet uitbannen bot infectie.. Herhaling van infectie na de eerste operatie betekent dat dood weefsel, vaak bot, blijft in de wond. Immobilisatie van het ledemaat is belangrijk, maar geen methode van het vasthouden van breuken bevordert noch remt wond infectie. Bij het overwegen van antibiotica voor een infectie met een vastgesteld bot moet een onderscheid worden gemaakt tussen de bescherming van de omringende weke delen tegen hoofdzakelijk streptokokken en clostridiale invasie in combinatie met wondexcisie (bladzijde 12) in verwaarloosde, reeds geïnfecteerde wonden, en speciale antibiotica ter voorkoming van herhaalde botinfectie. In beide gevallen is antibiotica een aanvulling op de operatie; als er alleen antibiotica met dode botten aanwezig zijn, helpt dit niet. Bij gebrek aan violetbehandelingen is een combinatie van benzyl penicilline plus metronidazol (dagelijks 1,5 g in drie afzonderlijke doses) het beste. Als de infectie blijft bestaan, ondanks het schijnbare verwijderen van alle dode en vreemde stoffen, of als de patiënt zich eerst met systemische symptomen van verspreiding van sepsis presenteert, dan is een goede combinatie cloxacilline (1 g elke zes uur), metronidazol en gentamine (acht uur 80 mg). Het kan nodig zijn een secundaire incisie te maken om de botfragmenten te bereiken en te verwijderen. Indien mogelijk, moet de neussnede volledig worden verwijderd. Aangrenzende grote zenuwen en vaten moeten eerst worden geïdentificeerd. Wanneer de neussnede communiceert met een joint, kan een formele artromy in combinatie met een sinussnede noodzakelijk zijn. De gezamenlijke capsule moet aan het einde van de procedure worden gesloten. Laat altijd de wonden open. Ze granuleren en vervolgens een huidtransplantaat accepteren of spontaan sluiten. Het vullen van de wonde met suiker na het wassen met zout zorgt voor een omgeving van hoge osmotische druk waarin de bacteriën niet kunnen gedijen. Elke dag herhaald, kan deze methode de wonden effectief schoonmaken en bevordert de vorming van zaadlozingen.Wanneer het exudate is gestopt en de wonde schoon is, moet er slechts om de drie of vier dagen een eenvoudig droog dressingmiddel worden gebruikt. Follow-up Een wonde die nog steeds grote hoeveelheden pus verwijdert, heeft vrijwel zeker een dood bot over. Een andere poging om het dode bot te verwijderen moet worden overwogen alvorens over te schakelen op andere antibiotica. Wanneer infectie wordt verwijderd rond een niet-genezende breuk, kan er een snelle groei van de vlekken zijn, vooral rond kleine afwijkingen. Daarom is het verstandig om vier tot zes weken te wachten alvorens te beslissen of botunie moet worden gestimuleerd door een bottransplantaat. Behandelen van bot infectie is nooit eenvoudig en er zijn geen kortsluitingen. Chirurgische verwijdering van dood bot is de enige methode om diepe bot infectie en antibiotica uit te roeien moet worden gezien als een aanvullende behandeling. Zorgvuldige planning met behulp van x-rays en sinogrammen verhoogt de kans op succes van de operatie. # Bone Grafts en andere procedures Het doel van de chirurg, bij het behandelen van een patiënt met een gebroken lang bot, is het herstellen van de werking van het been. In de meeste gevallen wordt dit bereikt door een juiste wondbehandeling en de stimulering van natuurlijke botgenezing. Af en toe, een bottransplantaat of andere reconstructieve procedure is nodig. Echter, de ernst en plaats van de wond kan het onmogelijk maken om volledig te herstellen. Bij het proberen om de functie van de chirurg te verkrijgen moet verfijnde en specialistische procedures worden vermeden omdat het risico van falen hoger is en de complicaties ernstiger. Soms zijn complexere procedures nuttig op voorwaarde dat de wonden van de bovenste scheenbeenderen en de kniegewrichten kunnen worden behandeld. Voor de onderarmwonden van de onderzijde van de huid kunnen vleugels van de onderzijde nuttig zijn. (zie 'War wonden van de ledematen', pagina 82.) Muscular flaps zijn ook waardevol voor de behandeling van blootgestelde en geïnfecteerde botten. (zie 'War wonden van de ledematen', zie 'War wonden van de ledematen', pagina 82.) Muscular flaps zijn ook waardevol voor de behandeling van blootgestelde en geïnfecteerde botten. Lange botdefecten die zijn overgebleven na een wondoperatie of na de uitroeiing van een infectie. Sommige type C-defecten en veel type D-defecten vereisen een bottransplantaat om een botunie te bereiken.. Niet-unie. Dit wordt gedefinieerd als een vertraagde binding voor meer dan 16 weken in de onderste ledematen en 12 weken in de bovenste ledematen. Als de breuk wordt uitgesteld, kan een bottransplantaat in combinatie met gewichtdragende mobilisatie nodig zijn. De timing is belangrijk. Voor veel type D-defecten is het duidelijk dat een bottransplantaat in een bepaald stadium nodig is; dit kan gebeuren zodra de zachte weefselwond goed is genezen. Het schoonmaken van een geïnfecteerde botwond en een daarop volgende bottransplantaat is een langdurige oefening. Korte wonden worden niet vergeven door de natuur en kunnen de situatie verergeren. Na uitroeiing van een infectie is het verstandig om tenminste zes weken te wachten alvorens een bottransplantaat te doen. Cancellous botsplinters zijn gemaakt van cellen en hydroxyapatiet en eiwit; ze stimuleren de botvorming om hen heen, maar precies hoe het niet bekend is. Corticale bottransplantaten hebben niet hetzelfde effect. # Technieken Oogsttransplantaten: De plaats hangt af van hoeveel bot nodig is. Elke cancellous chip moet de grootte van een vingernagel zijn. Waar grote hoeveelheden nodig zijn, bijvoorbeeld wanneer er een tibial defect meer dan 4 centimeter, de beste plaats is de posterior bekkenrand. Het nemen van een bottransplantaat 1. plaats de patiënt lateraal of gevoelig. 2. 3. Schrap de spieren op de buitenkant van de kam met een mes en schuif vervolgens met een periosteale lift de eerste paar millimeter van de spier van het bot. 5. Werk de osteotome van de achterkant tot aan de voorkant en snijd aan beide einden over beide tafels. Dit zorgt voor een kleine flap van het bot die kan worden verhoogd om toegang te geven tot de ruimte tussen de twee benige tafels van de bekkenrand. De totale lengte van de blootgestelde kam kan ongeveer 6 centimeter zijn. 6. Met een curette of een smalle osteotome kan het kandelbeen tussen de twee tafels van het bekken worden verwijderd. Kleinere bits worden meestal genezen. Geen gebruik te veel kracht of het heiligbeen kan worden gebroken. X-ray met een verminute kogelwond van het dijbeen. Bij de eerste operatie werden losse fragmenten verwijderd, maar het periosteum werd behouden. Als gevolg van het botdefect werd een bottransplantaat in het defect gestoken via een aparte incisie na zes weken. # Open wonden (Papineau-techniek) Dezelfde basistechniek is van toepassing, maar de wond is open en het transplantaat is blootgesteld. Het transplantaat wordt "take", mits het schoon en vochtig wordt gehouden en regelmatig wordt verwijderd van encrustatie en afgekeurde chips. Het kan worden bedekt met een spierflap als de vaardigheden beschikbaar zijn. Aangezien de wondgranulaten zijn opgenomen en uiteindelijk het oppervlak spontaan kan sluiten of een huidtransplantaat kan accepteren. Of er nu een open of een gesloten techniek wordt toegepast, de breuk moet worden vastgehouden volgens een geschikte methode voor tenminste vier weken. Een x-ray die kort na het transplanteren is genomen, geeft een basis van radioactieve dichtheid in vergelijking met preoperatieve films. Een succesvolle transplantaat laat geen verandering zien op de x-ray voor de eerste twee weken en wordt dan steeds dichter. Het verlies van radioactieve dichtheid duidt op resorptie of infectie van het transplantaat. De totale tijd voor botunie is wisselend en moet worden beoordeeld op klinische en x-ray. # Complicaties Infectie is de ernstigste en vaakst voorkomende complicatie van een bottransplantaat. Pure cancellous bottransplantaten zijn veilig en kunnen gemakkelijk worden verwijderd als ze besmet raken. Stukken van corticaal bot kunnen de nidus van latere infectie worden. Donor site infectie is meer 58 De pinnen van de externe fixator raakten besmet en moesten worden verwijderd; de lede van de patiënt werd weer in de haren getrokken. Enkele weken na een bottransplantaat kan de x-ray aantonen dat het hele transplantaat eenvoudig geresorbeerd is zonder het stimulerende effect op de botgenezing uit te oefenen. De procedure kan herhaald worden. # ATHRODESIS Na een ernstige gezamenlijke wonde kan de normale limbale werking onherstelbaar zijn. Het gewricht kan te instabiel of te pijnlijk zijn om te gebruiken. Arthrodese (operatieve fusie) is een effectieve manier om stabiliteit te bieden en geen pijn te doen. De beslissing om het gewricht te mengen moet niet bij de eerste operatie worden genomen omdat de volledige omvang van het bot- en zachte weefselverlies in dit stadium niet kan worden vastgesteld. De operatie omvat het openen van de resten van het gewricht, het verwijderen van elk kraakbeen, het afknippen van incongruente restoppervlakken, zodat twee vlakke benige oppervlakken zich tegen elkaar keren en voldoende stabiliteit bieden voor het gewricht om te stoppen. De meest effectieve manier om het gewricht in positie te houden is met een externe fixator die op het gewricht wordt aangebracht en de boteinden samenperst. Deze techniek wordt bekend onder de naam compressieartrodese; het duurt ongeveer acht weken. Artrodesis werkt zeer goed aan de knie en voor de gewrichten van de vingers. Het is technisch zeer moeilijk aan de schouders, de ellebogen en de heup. De procedure is een waardevolle laatste redmiddel voor moeilijke wonden van de heup, schouders en elleboog. Verrassend goed functioneren is mogelijk. Het is niet gepast aan de knie, waar stabiliteit van het grootste belang is. # Conclusion Alle technieken beschreven in dit hoofdstuk zijn gerelateerd aan gespecialiseerde gebieden van orthopedische en reconstructieve operaties. Alvorens ze te beginnen, vraag je je af of er een alternatief is. Lees en plan voor een dergelijke operatie. Neem de kans om anderen met ervaring in de gaten te houden. Wees nederig in plaats van overambitieuze -operatieve avonturen helpen de patiënt niet. # mission De Internationale Commissie van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie waarvan de uitsluitend humanitaire opdracht bestaat om het leven en de waardigheid van slachtoffers van oorlog en interne geweld te beschermen en te coördineren. De behandeling moet worden herhaald voordat alle dode botten worden verwijderd. De patiënt moet de hemoglobinewaarde controleren; de wonden van anemische patiënten genezen niet goed en het bloed wordt altijd in de operatie verloren. Denk aan de voedingsstatus van de patiënt; een antihelminthic kan worden geïndiceerd naast een hoog eiwitdieet en ijzer- en vitaminesupplementen. # X-rays en sinogrammen Zorg ervoor dat u voldoende x-rays van de breuken in twee vlakken heeft. Het dode bot (sequestra) is witter dan levend bot. De botinfectie presenteert zich vaak als een additiebijn met dood bot op de bodem. Een sinogram voegt waardevolle informatie toe zoals vaak het fragment van dood bot bevat. Het verwijderen van dood bot kan niet worden bereikt door simpelweg de sinus met een curette te schrapen. Het dode bot moet worden gevonden en verwijderd. Plan de operatie met behulp van het sinogram. Het inspuiten van methyleenblauw in de sinus helpt bij het vinden en volgen van het spoor. Een pneumatisch tourniquet op het been vermindert het bloedverlies en maakt de operatie makkelijker. Deze jongeman heeft een sinus in zijn onderste dijbeen. Een sinogram toont aan dat dit gepaard gaat met een holte in het bot waarin een stuk dood bot zit. Het neussnee werd verwijderd en het botfragment werd verwijderd. De oplossing van de infectie en de consolidatie van de breuk gevolgd. Nadat de breuk is blootgelegd, moeten de botten worden ververst door verwijdering van aanhangend vezelig weefsel. De botsplinters moeten stevig in en rond het defect worden gepakt; de wond moet worden afgesloten over een zuigbuis die niet langer dan 24 uur mag worden achtergelaten. 7. Houd het geoogste bot in een met bloed doordrenkt doekje van de eerste snee -- stop het niet in de zoutoplossing omdat dit de botcellen doodt en kan onherkenbare humorale stimulerende factoren verwijderen. 8. Sluit de kam door "de flap dicht te doen" en hecht het lid terug aan het periodeum. 9. Doe een zuigdrain in de onderste laag en laat de onderste laag gedurende 24 uur. Deze schone wond kan in de eerste plaats worden gesloten. Deze wond is altijd pijnlijk postoperatief. Als een zeer grote hoeveelheid bot nodig is, beide kanten van het bekken kunnen worden gebruikt. 4. Herhaal de stappen 5 tot en met 9 die hierboven zijn beschreven. Het belangrijkste element is de wonde excisie bij de eerste operatie. Het belangrijkste element is de wond excisie bij de eerste operatie. De eerste operatie maakt gebruik van de wond (bladzijde 12). De wond door het bovenste scheenbeen (bladzijde 38) plaatst de wond op een frame en past 1 kg gewicht per 10 kg gewicht toe. De distale fragment van de breuk met de framefragmenten. De positie van de ledemaat hangt af van het niveau van de breuk. Hoe hoger de breuk de positie van de heup en de knie op het frame moet zijn (bladzijde 40). In de onmiddellijke postoperatieve periode neemt u een x-ray en maakt u aanpassingen om de uitlijning te corrigeren indien nodig. # Tweede operatie (na vier of vijf dagen) Controleer de wond en voer een verdere wonde excisie uit of, als de wond schoon is, dicht bij directe hechting of huidtransplantaat. Als u twijfelt laat de wond dan open en laat hem bij secundaire intentie genezen. In de postoperatieve periode, ga dan door met trekken. Neem regelmatig radiografieën en pas de trekkracht aan, indien nodig, aan tot een bevredigende positie is verkregen. Blijf de trekkracht gedurende drie tot vier weken aanhouden en neem een wekelijkse x-ray totdat eelt verschijnt. Haal de trekkracht zo snel mogelijk weg als de breuk is "" kleverig"" (page 12). Als de wond schoon, groot en complex is, overweeg dan een eenvoudige spierflap zoals gastrocnemius of soleus als u weet hoe. Beschouw of amputatie een veiligere optie kan zijn. (Doe de amputatie alleen als de patiënt gewaarschuwd is voor de mogelijkheid van een amputatie, en geef toestemming.) Beschik of het gebruik van POP, calcanealtractie of externe fixatie (bladzijde 20) De beslissing is gebaseerd op de grootte en de plaats van de wond. Pas de methode van het vasthouden aan de instructies gegeven op pagina 27, 38 en 45. Controleer in de postoperatieve periode de positie van de breuken door x-rays en maak passende aanpassingen. X-rays dienen minstens elke maand genomen te worden. Als de wond eenmaal geheeld is, vervang dan de methode van het vasthouden door een POP-cylinder, bij voorkeur in de vorm van een tibial functional brace (Sarmiento, pagina 29) Begin gewichtsdragende wandeling met behulp van krukken. Een POP-plack helpt pijnverlichting in de eerste dagen. Verpleeg de patiënt die met de elleboog op 90 graden buigt. Moedig de patiënt aan om de vingers en polsen te bewegen. Een tweede operatie Inspecteer de wond en breng ofwel de wond uit de huid, of, als de wond schoon is, dichtbij door directe hechting of huidtransplantaat. Als er twijfel is, laat de wond dan open en laat deze in de tweede plaats genezen. Als zachte wonden het toelaten, leg dan de arm in een beugel bestaande uit een eenvoudige cylinder van gips en begin te bewegen zonder een sling en met een lastdragende.
12,733
10,079
3c2867c1bcb755dea80562dfc741d6ab78e0828a
icrc
Het ICRC-programma voor fysieke rehabilitatie heeft sinds zijn oprichting in 1979 het gebruik bevorderd van technologie die aansluit bij de specifieke context waarin de organisatie werkt, dat wil zeggen landen die getroffen zijn door oorlogen en landen met een laag inkomen of ontwikkelingslanden. De technologie moet ook afgestemd zijn op de behoeften van mensen met een lichamelijke handicap in de betrokken landen. De gebruikte technologie moet daarom zijn: - duurzaam, comfortabel, gemakkelijk in gebruik en onderhoud; - gemakkelijk voor technici om te leren, te gebruiken en te repareren; - gestandaardiseerd, maar verenigbaar met het klimaat in de verschillende regio's van de wereld; - goedkoop, maar modern en consistent met internationaal aanvaarde normen; - gemakkelijk beschikbaar. Om al deze redenen heeft het ICRC er de voorkeur aan gegeven een eigen techniek te ontwikkelen in plaats van kant-en-klare orthopedische onderdelen te kopen, die over het algemeen te duur zijn en niet passen in de context waarin de organisatie werkt: de kosten van de materialen die in ICRC-onderdelen worden gebruikt, zijn lager dan die van de materialen die worden gebruikt in apparaten die zijn samengesteld uit commerciële kant-en-klaar onderdelen. Toen het ICRC al in 1979 zijn fysieke herstelprogramma's startte, werden lokaal beschikbare materialen zoals hout, leer en metaal gebruikt en werden ter plaatse orthopedische onderdelen vervaardigd.In het begin van de jaren negentig begon het ICRC het proces om de technieken die in de verschillende projecten ter wereld worden gebruikt, te standaardiseren voor de harmonisatie tussen de projecten, maar vooral om de kwaliteit van de dienstverlening aan patiënten te verbeteren. In 1988 werd het polypropyleen (PP) geïntroduceerd in ICRC-projecten voor de vervaardiging van prothesen. In 1991 werd de eerste polypropyleen-kniegewricht geproduceerd in Cambodja; in 1998 werden er voor het eerst verschillende aligneringssystemen ontwikkeld en geleidelijk aan verbeterd. Daarnaast werd besloten om een duurzame voet, aanvankelijk gemaakt van polypropyleen en ethyl-vinylacetaat (EVA), en nu van polypropyleen en polyureen, de traditionele hout-tubbervoet te vervangen. In 1998 werd, na zorgvuldige afweging, de lokale componentproductie te verlagen om de aandacht te vestigen op de verzorging van de patiënten en de opleiding van het personeel op landelijk niveau. De richtsnoeren van het ICRC zijn bedoeld om de informatie te verschaffen die nodig is voor de productie van hoogwaardige hulpmiddelen. De voornaamste doelstellingen van deze informatieve handboeken zijn: - het bevorderen en verbeteren van de standaardisatie van de ICRC-kunststoffen; - het ondersteunen van de opleiding in het gebruik van deze technologie; - het bevorderen van goede praktijken. In de meeste gevallen zal dit gebeuren langs de centrale as van de transradiale stomp. Duw de spijkers in het distale uiteinde van de mal om de opbouw van de gipsverlengstuk goed te kunnen bevestigen. POSITIOnIng The wRIST 4Maak een conische verlengbuis met behulp van EVA, plastic of een ander geschikt materiaal en plaats deze volgens de lijntjes voor de polspositie. Tape de conus op zijn plaats. Vul de verlengbuis met gips tot 5 mm hoger dan het niveau van de pols, zodat er ruimte is voor het vormen van de juiste polshoeken. De meting van de olecranon tot en met de radiale stijl van de geluidszijde bepaalt de lengte van de prothese tot het distale einde van de polsunit. De lengte van de prothese kan 1 tot 2 centimeter korter zijn dan de geluidszijde, maar nooit langer. 4Voordat het vel van het polypropyleen wordt gedrapeerd, trek een kous over de gipsvorm. Snij het aan het proximaal deel van de pols en bevestig het met contactlijm. De kous met talkpoeder. - Verwarm het polypropyleen in een oven voor ongeveer 20 minuten op 180°C. Drap het polypropyleen over het gipsmodel en steek de zijkanten aan elkaar aan de achterkant. - Neemt u een lijn van het proximaal tot het distale gedeelte van het voetstuk. De lijn moet minstens 5 centimeter van de pols stoppen. Dit geeft de positie van de kabelbehuizing dummy. - Neem een fietsremkabel met behuizing, snijd deze in overeenstemming met de lengte van de lijn en fixeer deze vast op de koker met contactlijm. PolyproPylene dRaping van second sOCket 4Vervangt een strook van polypropyleen en vorm deze in de voet, 1 centimeter boven de geplande trimlijnen van de 2e voet, om te voorkomen dat de randjes van dit voetje worden afgevaagd. Dit beschermt ook de eerste voet bij het afknippen van de tweede voet. - Dompel een 3 mm polypropyleen vel over het voetje, met dezelfde maat- en drapertechniek als voor het eerste voetje. Als het polypropyleen koelt, snijd het op de strook met een oscillerende zaag of hacksaw. - Haal het 2e polypropyleen lapje en het gips in het 1e voetje. - De trimlijnen van de 2e voet moeten ongeveer 3 centimeter distal zijn tot de trimlijnen van de voorkant van het 1e stopcontact, en moet "dip" 6 centim in de buitenkant om "oren/vleugels" aan te maken. De kabelkast moet minstens 2 centimeter buiten de distale opening van het distale kanaal uitsteken om de kabeldraad tegen buigen en breken te beschermen, zodat de kabel de haak volledig kan openen. - Het eenvoudigste type harnas voor het bedienen van de haak is de "figure of eight"-vering. Aan de binnenkant van de haakhanger moet een nylon bandje worden bevestigd met een schroevenklem. Aan de andere kant moet een polypropyleen bondshanger met een schroefklem worden bevestigd. Aan het distale deel een lus met de kabel maken en vastzetten met een kleine metalen haak (clambom), die om de kabel wordt afgedicht (gestreken) - Vouw de andere band rond de schouder vast. Als u de riem doorsnijdt, laat hem dan iets langer staan, zodat deze aangepast kan worden. Controleer met de amputatie of het kabelbesturingssysteem goed functioneert in verschillende armstanden. Om de haak te openen, beweegt de patiënt zijn schouders aan de geluidszijde (tegenzijde voor dubbele amputaties) of de prothese naar voren. - Zodra het harnas is aangepast zodat de amputatie zich er goed mee voelt, naait u de riemverbinding en de bevestiging op de riemhanger. - Om te voorkomen dat de vezels aan het einde van de riem verfraaien, smelten met een lasbout. - Afgewerkte prothese met verwisselbare stopcontacten. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van oorlog en intern geweld te beschermen en hen te helpen bij de internationale hulpverleningsactiviteiten van de Beweging in conflictsituaties.
1,510
1,054
6239a1193ed57b73feb36e31a86c3fe45bfe4235
icrc
De 28e Internationale Conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan, die in 2003 in Genève heeft plaatsgevonden, heeft de Agenda voor Humanitaire Actie aangenomen, waarin de onderdelen van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging onder andere zijn opgelost om de slachtoffers van gewapende conflicten en andere vormen van geweld beter te beschermen en de risico's en gevolgen van ziekten te verminderen. 1 Algemene doelstelling 4 van de Agenda heeft tot doel de verwoestende gevolgen van HIV/aids en andere ziekten te beperken, met name door groepen die worden gestigmatiseerd, gediscrimineerd of maatschappelijk gemarginaliseerd vanwege hun situatie of omstandigheden en vaak gebrek aan toegang tot uitgebreide preventie, behandeling, verzorging en ondersteuning. Bij gewapende conflicten kunnen mensen met HIV/aids, net als andere mensen met chronische en levensbedreigende ziekten, van gezondheidsdiensten worden beroofd en hulp nodig hebben om hun gezondheid te herstellen of in stand te houden. In overeenstemming met de opdracht van het ICRC om zo nauw mogelijk te kunnen samenwerken met de mensen die getroffen zijn door conflicten of geweld, dient het ICRC ervoor te zorgen dat de aandacht voor kwesties als HIV/aids kwetsbaarheid, risico's en zorg wordt opgenomen in zijn evaluaties, planning en lopende werkzaamheden. Deze praktijkhandleiding biedt het ICRC een flexibel instrument voor het nemen van beslissingen over hoe en wanneer de organisatie aandacht moet besteden aan HIV/aids in zijn werk, met de nadruk op een multidisciplinaire aanpak die de coördinatie tussen gezondheidsprogramma's, ruimere bijstandsprogramma's en beschermingsprogramma's mogelijk maakt. Ik hoop dat het ICRC-interventies in de landen waar het actief is, versterkt zullen worden, zodat de slachtoffers van gewapende conflicten beter beschermd kunnen worden. Pierre Krähenbühl Director of Operations 1.1 About the field guide Object of the guide The field guide is de guide is to help the ICRC in reaction to HIV/aids as a partial part of its core health activities. guide and decision-making guide De leidraad is ook bedoeld om de delegaties te helpen bij het vinden van strategische instappunten om te reageren op HIV/aids als onderdeel van het werk dat zij in een gegeven kader doen en om, na verloop van tijd, het vermogen van de gehele organisatie om HIV/aids te bestrijden, op te bouwen als een integraal onderdeel van haar werk. De veldhandleiding beschrijft manieren waarop het ICRC HIV/aids in zijn kerngezondheidsactiviteiten kan integreren door middel van strategieën ter vermindering van de verspreiding van HIV/aids of ter bestrijding van de impact van HIV/aids op de doelpopulaties. Een multisectorale aanpak is essentieel om de kwetsbaarheid en de impact van HIV/aids doeltreffend aan te pakken. Om de complexe problemen rond HIV/aids aan te pakken, is samenwerking tussen mensen uit verschillende disciplines en coördinatie tussen gezondheidsprogramma's, bredere hulpprogramma's en beschermingsprogramma's nodig, bijvoorbeeld om een veilige toegang tot drinkwater te garanderen, adequate onderdak en economische zekerheid vermindert de kwetsbaarheid voor HIV/aids-besmetting. 4 In de verklaring en de agenda voor humanitaire acties van de 28ste Internationale Conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan in december 2003 heeft de Beweging zich ertoe verbonden specifieke maatregelen te nemen om "de gevolgen van HIV/aids en andere besmettelijke ziekten ten aanzien van kwetsbare personen te verminderen". 5 De voorgestelde acties die relevant zijn voor de werkzaamheden van het ICRC zijn: > operationele maatregelen te nemen om te zorgen voor een continue verbetering van de beschikbaarheid van HIV/aids-patiënten en de zorg voor mensen die met HIV/aids leven, met nadruk op het bereiken van gemarginaliseerde groepen die niet over volledige toegang beschikken; > activiteiten te ontplooien op het gebied van bewustmaking en onderwijs, gericht op het creëren van een positieve, sociaal solidaire werkplek voor personeel, vrijwilligers en begunstigden; > te zorgen voor sociale integratie, preventie en gezondheidszorg die geschikt is voor ontheemden en gemarginaliseerde bevolkingsgroepen; > op een multisectorale en gecoördineerde manier te werk te doen met HIV/aids in gewapende conflicten, rampen en noodsituaties; Hiv en aids in noodsituaties, met bijzondere aandacht voor voedselveiligheid; de uitvoering van politie- en operationele maatregelen in gevangenissen om een veiliger milieu te creëren en het risico op overdracht van HIV, tuberculose en andere ziekten onder gevangenen, gevangenen en personeel te verminderen. 6 De ICRC-hulpbeleidsdoctrine 49 biedt een brede oriëntatie, met inbegrip van een strategische aanpak, en definieert de kerngebieden van de hulpverleningsactiviteiten. 7 De volgende kerngezondheidsactiviteiten in de doctrine zijn met name relevant voor HIV/aids: > ondersteuning van een minimumpakket van primaire gezondheidszorg (PHC) activiteiten, waaronder maternale en kindgezondheid (MCH) en poliklinisch curatieve zorg met behulp van essentiële geneesmiddelen; > ondersteuning van slachtoffers van seksueel geweld; > noodhulp in ziekenhuizen; > gezondheidszorg in hechtenis. De praktijkhandleiding zal: > de delegaties helpen bij het begrijpen van HIV/aids in hun specifieke context; − het nemen van strategische beslissingen over wat ze het beste kunnen doen om HIV/aids te bestrijden, met name in het kader van de jaarlijkse planning voor resultaten van het ICRC; − het nemen van maatregelen tegen HIV/aids als een integraal onderdeel van hun kerntaken; > het ondersteunen van de sectorhoofden van de gezondheidseenheid bij het waarborgen van HIV/aids in overweging te nemen; bij de evaluatie van de jaarlijkse PfR-plannen van de delegaties; het opnemen van de aandacht voor HIV/aids in het toezicht en de planning via de Equipes Régionales de Coördination en andere relevante processen; > het personeel van de gezondheidseenheid op het ICRC voorzien van richtsnoeren en middelen voor het verlenen van technische bijstand aan het veld. Het operationele kader van het ICRC voor HIV/aids ten behoeve van slachtoffers van gewapende conflicten, dat in 2004 is goedgekeurd, maakt deel uit van het bijstandsbeleid van de organisatie en vormt een fundamenteel kader voor de bestrijding van HIV/aids in conflictsituaties. In dit document wordt duidelijk de nadruk gelegd op de samenwerking met nationale HIV/aids-programma's en wordt ervoor gezorgd dat de bijdrage van het ICRC aan deze programma's in overeenstemming is met zijn kerntaken op het gebied van bijstand en bescherming. De inzet van het ICRC voor de bestrijding van HIV/aids als integraal onderdeel van zijn werk is de toenemende verspreiding van HIV in de context waarin de organisatie werkt.Veel van de conflictgebieden in de wereld zijn ook plaatsen waar de last van HIV/aids zeer groot is. Daarnaast worden de bestaande HIV-epidemieën gevoed door factoren die voorkomen in conflictsituaties, waaronder: > de gedwongen verplaatsing van gemeenschappen; > verhoogde niveaus van seksueel geweld en uitbuiting van vrouwen en meisjes; > verhoogde insluiting en overbevolking van gevangenen en gevangenen; > de afbraak van structuren en diensten van staten; het ICRC is actief in een context op het moment dat de potentiële toename van HIV-overdracht plaatsvindt, en de mensen die het meest getroffen worden door het ICRC. Conflicten verergeren niet altijd de verspreiding van HIV: verminderde mobiliteit naar stedelijke gebieden met een hoge verspreidingsgraad en de isolatie en ontoegankelijkheid van bepaalde bevolkingsgroepen, zoals binnenlandse ontheemden (IDP's), kunnen in sommige gevallen tijdelijke bescherming bieden tegen omliggende epidemieën. 9 In dergelijke gevallen is geïntegreerde HIV-preventie echter noodzakelijk omdat het isolement van mensen afneemt en ontheemden in contact komen met omliggende gastpopulaties.Het ICRC heeft een unieke rol in gevangenissen en andere detentiesituaties, zelfs in landen met een lage HIV-prevalentie, waar vaak een HIV-epidemie voorkomt. In kwetsbare landen worden de levensomstandigheden op plaatsen waar mensen worden vastgehouden, naar verwachting zal de universele toegangsagenda de manier waarop de HIV/aids-behandeling en -zorg worden geleverd fundamenteel veranderen: de systemen voor geneesmiddelenprijzen en -aanbesteding worden herzien en versterkt. De toegangspunten voor behandeling en zorg worden uitgebreid in veel landen, in een poging om het aantal mensen die zich bewust zijn van hun HIV-status te verhogen en toegang te krijgen tot behandeling en verzorging. Naarmate de wereldwijde inspanning toeneemt, zullen meer mensen met HIV/aids antiretrovirale therapie (ART) krijgen en de toegang tot behandeling en medische zorg moeten worden gegarandeerd, om een verhoogde morbiditeit en sterfte en de ontwikkeling van geneesmiddelenresistente stammen van het virus te voorkomen. DecIDInG wHAt to Do -ASSESSmEnt And pLAnnInG # Introtion Section 2 voorziet in een procedure voor het bepalen wanneer en hoe ze moeten reageren op HIV/aids in landen die getroffen zijn door gewapend geweld. De context waarin de werkzaamheden van het ICRC complex en divers zijn. Er zijn veel verschillende factoren die zowel de noodzaak om op HIV/aids te reageren als de haalbaarheid daarvan beïnvloeden. Het landschap is vaak buitengewoon dynamisch. Situaties kunnen snel veranderen en de mogelijkheden voor interventie komen en gaan. Het is duidelijk dat het ICRC-beleid de organisatie verplicht om rekening te houden met de invloed van HIV/aids op de bevolking en om maatregelen te nemen om de kwetsbaarheid van deze bevolkingsgroepen voor HIV-besmetting en de gevolgen daarvan voor hen te bestrijden. De mate van onveiligheid en het stadium van het conflict, zowel in de beginfase als in de overgangsfase, beïnvloeden de mogelijkheden en mogelijkheden van het ICRC om bij te dragen en invloed uit te oefenen, de aard en het stadium van het conflict beïnvloeden ook het niveau van de betrokkenheid van het ICRC in een land en beïnvloeden op zijn beurt de mogelijkheden voor en de belemmeringen voor het nemen van bepaalde kwesties. De mate van stabiliteit en de mate waarin een land functioneert en zijn infrastructuur wordt beïnvloed door conflicten zijn nog meer cruciale factoren voor het bepalen van wat het ICRC kan doen en voor de wijze van handelen die het zal kiezen. In het algemeen zal bij de planning van de programma's van het ICRC rekening worden gehouden met: > de omvang en demografie van de beoogde bevolking; > het sterftecijfer; > de belangrijkste oorzaken van ziekte en dood; > de bestaande middelen en diensten voor de doelpopulaties met betrekking tot: gezondheid; − voeding; − water, sanitaire voorzieningen en habitat; voedsel en economische zekerheid; bescherming; de beoordeling van de basisbehoeften en de planning van de aanpak daarvan zijn de fundamenten voor complexere preventieve en curatieve interventies; de volgende fase is het identificeren van de belangrijkste oorzaken van te voorkomen ziekte en overlijden; en het in kaart brengen van de diensten en programma's die beschikbaar zijn voor de doelpopulaties van het ICRC en de organisaties die reeds actief zijn op dit gebied; het ICRC bij het bepalen van zijn meest geschikte rol in de multisectorale aanpak. Zodra de bovenstaande evaluaties zijn uitgevoerd, moet rekening worden gehouden met de meest geschikte maatregelen om tegemoet te komen aan de geconstateerde behoeften.In deze praktijkhandleiding wordt een reeks diensten en programma's beschreven die nodig zijn om doeltreffend te kunnen reageren op HIV/aids. Afhankelijk van de context zal worden besloten of de ICRC de bestaande gezondheidsdiensten moet ondersteunen, anderen moet mobiliseren om lacunes in de dienstverlening op te vullen of de overheid ertoe aan te zetten aan haar verantwoordelijkheid te voldoen om tegemoet te komen aan de behoeften van de doelgroepen. Naast de evaluatie van het conflict en de humanitaire omgeving is een evaluatie van het HIV/aids-milieu noodzakelijk om te onderzoeken: > de omvang van het HIV/aids-probleem; > de risico's die in een gegeven kader van bijzonder belang zijn; > de respons op HIV/aids - zowel wat betreft beleidstoezeggingen als wat betreft de diensten en programma's die in een gegeven context beschikbaar zijn. > Wat bekend is over het aantal mensen dat met HIV/aids leeft, hoewel betrouwbare gegevens over HIV-prevalentie op bevolkingsniveau of onder specifieke bevolkingsgroepen, zoals IDP's en gevangenen, niet altijd beschikbaar zijn. Een goede programmering vereist een goed begrip van de factoren die leiden tot HIV-overdracht in een land en binnen specifieke bevolkingsgroepen en omgevingen. > De verplaatsing van mensen naar kampen of verspreid in gemeenschappen verstoort vaak het bestaan van bestaan, vergroot de armoede en het doorbreken van de samenhang tussen gemeenschappen en sociale normen die gedrag reguleren. > Onvoldoende voedsel en onderdak kunnen vrouwen en meisjes dwingen in situaties waarin zij transactional sex gebruiken om aan hun elementaire behoeften te voldoen. > Consensuele of niet-consensuele onbeschermde seksen tussen mannen, evenals het inbrengen van drugsgebruik, in gevangenissen de overdracht van HIV in een omgeving waar HIV vaak al geconcentreerd is, te bevorderen. > Wanneer het gebruik van HIV-middelen gemeenschappelijk is vóór het ontstaan van conflicten, kan de overdracht van HIV-risico's als gevolg van het delen van naalden > Werkloosheid en verveling in IDP-kampen vaak leiden tot een toename van de alcoholopname van mannen en hun vermogen om zichzelf en hun gezinnen tegen HIV-besmetting te beschermen. De meeste landen hebben een nationaal AIDS-beleid of een nationale strategie die de reactie van de regering begeleidt. Velen van hen worden deels geleid door een coördinerend mechanisme (CCM) of een nationaal aids-orgaan. Deze structuren kunnen al dan niet functioneren, afhankelijk van de omvang en de aard van het conflict. Als ze niet bestaan of niet functioneren, is er meestal een informeel mechanisme, waarbij donoren en internationale instanties vaak betrokken zijn. Hiv/aids-beleidsverplichtingen en -coördinatiemechanismen bieden de ICRC een belangrijke hefboomwerking om ervoor te zorgen dat mensen in conflictgebieden toegang hebben tot HIV-preventie, -behandeling en -zorg die gelijkwaardig is aan die welke beschikbaar zijn in niet-gebonden gebieden van een land. De agenda van het ICRC voor de verbetering van deze toegangsbehoeften moet consistent zijn met en de verwezenlijkingen van nationaal HIV/aids-beleid en programmaprioriteiten ondersteunen. De kaart van de beschikbare diensten, ontwikkeld in het kader van de evaluatie van de HIV/aids-omgeving, moet worden vergeleken met de reeks interventies die nodig zijn voor een uitgebreide reactie van de gezondheidssector op HIV/aids, teneinde de kritieke lacunes in de diensten en programma's van de doelpopulaties van het ICRC vast te stellen. In de tabel hieronder wordt een samenvatting gegeven van de belangrijkste elementen van een gezondheidssector die op HIV/aids reageert, zodat de ICRC een strategische en weloverwogen aanpak kan volgen die het mogelijk maakt een rol te spelen bij de aanpak van HIV/aids in een gegeven context, zodat de kritieke lacunes in de gezondheidszorg voor de doelpopulaties kunnen worden aangepakt en de antwoorden of benaderingen kunnen worden gekozen die het best zijn plaats hebben. Het effectief reageren op HIV/aids is een complexe, multisectorale taak. Het samenwerken met anderen is essentieel om dubbel werk te vermijden en om de omvang van de dekking te bereiken en om de initiatieven voor preventie en zorg succesvol te maken. Duurzaamheid is eerder mogelijk als de hulp in overeenstemming is met nationale plannen, beleidsmaatregelen en procedures. Introductie van de planningshandleidingen Deze subrubriek neemt de drie belangrijkste doelwitten van het ICRC - ziek en gewond, mensen intern verdreven door conflicten, en mensen verstoken van vrijheid en stelt een mechanisme vast voor de prioriteitstelling van de integratie van HIV-preventie- en zorginitiatieven voor elk van de drie belangrijkste doelwitten - afhankelijk van de status van het conflict. De planningshandleidingen zijn bedoeld als instrumenten voor discussie, discussie en planning. De hier gegeven voorbeelden van hoe ze eruit zouden kunnen zien. Bij het gebruik van deze sjablonen moet rekening worden gehouden met de volgende problemen: > Overlap in de doelpopulaties: Mensen die geen vrijheid hebben, zijn ook lid van de gemeenschap die door het conflict getroffen is: ze worden vrijgelaten in de gemeenschap en ze hebben gezinnen die in de gemeenschap wonen. IDP's leven soms in kampen en worden soms verspreid in de algemene gemeenschap die getroffen wordt door het conflict; ze zijn soms ziek of gewond. > Conflicten volgen doorgaans geen lineair patroon van crisis tot chronische crisis tot na de crisis; ze zijn over het algemeen dynamisch, met periodes van relatieve rust en herstel, die door periodes van acuut conflict of oorlog worden gekenmerkt. > De crisis, chronische crisis en fases na de crisis zullen in de loop van bepaalde maanden tot vele jaren veranderen. > Een andere mix van strategische vervanging, ondersteuning en overtuiging is nodig om verschillende problemen op te lossen en deze mix verandert in tijd, afhankelijk van de omstandigheden. De in bijlage 1 opgenomen actieprogramma's vormen een aanvulling op de planningshandleidingen, die in elk van de belangrijkste interventiegebieden gedetailleerder worden aangegeven en in combinatie met de planningsjablonen dienen te worden gebruikt bij de besluitvorming over wat er in een gegeven context moet gebeuren. De uitgangspunten van elke planningshandleiding voor de integratie van specifieke preventie- en zorginitiatieven zijn slechts aanwijzingen. Ze zijn bedoeld om de noodzaak en de haalbaarheid te onderzoeken en te onderzoeken van het verstrekken van die specifieke interventie, op dat niveau van het systeem, op dat moment in het conflict of de overgang. De aanpak die uiteindelijk zal worden gevolgd, hangt af van de omstandigheden, en de beschrijvingen die bij elke planningshandleiding worden gegeven, omvatten de mogelijkheden van mogelijke benaderingen en omstandigheden.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De ingangspunten voor het opzetten van de ziekenzorg en de gewonden lopen enorm uiteen: op het hoogtepunt van het conflict is de eerste prioriteit voor de medische en therapeutische noodzorg voor strijders en burgers. Als het conflict wordt verminderd, moet de prioriteit worden gegeven aan het helpen bij het herstel van de patiënten- en poliklinieken (zie verderop). Universele voorzorgsmaatregelen Bij het opzetten van een op zichzelf staand veldziekenhuis, kunnen richtlijnen voor universele voorzorgsmaatregelen (ook bekend als infectiebestrijding) worden opgenomen in de inrichting, om het risico van HIV-overdracht tijdens operaties en zorg tot een minimum te beperken. Bij het ondersteunen van een ziekenhuis in een wijk kan het noodzakelijk zijn om de benodigdheden te vervangen totdat de voorzieningen van de overheid kunnen worden hersteld. Voor acute zorg is veilig bloed nodig, en in de crisisfase van een conflict zal de toevoer meestal afkomstig zijn van familieleden en andere patiënten. ICRC protocollen voorzien in richtlijnen voor het testen en het gebruik van gedoneerd bloed. 11 De timing van de herinvoering van een meer formele bloedtransfusiedienst zal afhangen van de behoefte, de beschikbare middelen en de status van het conflict. Al het gedoneerde bloed moet worden onderzocht op HIV en andere besmettelijke ziekten. Verdere informatie en richtlijnen zijn opgenomen in Actiehandleiding 1: Universele voorzorgsmaatregelen en veilige bloedvoorziening. De gefaseerde integratie van MCH-diensten (met inbegrip van PMTCT- en STE-diensten), diensten voor slachtoffers van seksueel geweld (met inbegrip van PEP- en HIV-advies en -tests) en HIV/aids-behandeling en -zorg (met inbegrip van ART) zullen op dit moment een aanzienlijke bijdrage leveren aan de preventie en de verzorging van HIV/aids. Er zal hulp nodig zijn bij het vaststellen of ontwikkelen van richtlijnen en protocollen, de strategische vervanging van drugs en benodigdheden, de overtuiging om de stroom drugs en benodigdheden van de overheid te herstellen, en de opleiding en ondersteuning van personeel (zie de referenties en middelen in de bijbehorende Action Guides). Als er sprake is van een acuut conflict, zal de nadruk van PHC liggen op het verstrekken of ondersteunen van basisgezondheidszorg, waaronder MCH, met aandacht voor veilige geboorte en universele voorzorgsmaatregelen (zie Actiehandleiding 1: Universele voorzorgsmaatregelen en een veilige bloedvoorziening); Aangezien het gebruikelijk is om verkrachting te gebruiken als een methode van oorlogvoering, moet steun aan slachtoffers van seksueel geweld, waaronder noodanticonceptie en vermoede behandeling van SOA's, vaak in een vroeg stadium worden overwogen. PEP ter voorkoming van HIV-overdracht kan worden ondernomen zonder kennis van de HIV-status van het slachtoffer, zodat het niet afhankelijk is van de beschikbaarheid van HIV-advies en -tests, maar van de beschikbaarheid van antiretrovirale middelen voor PEP's (zie Actiehandleiding 5: ondersteuning van slachtoffers van seksueel geweld). STI-preventie- en -behandelingsdiensten kunnen worden gestart zodra de basisgezondheidsdiensten zijn hersteld, omdat de HIV-status van een persoon niet hoeft te worden gekend om dergelijke diensten te kunnen leveren. De versterking van de opname van HIV/aids in PHC als conflictsubsidies Aangezien de intensiteit van het conflict afneemt, moet er aandacht worden besteed aan de geleidelijke integratie van HIV-advies en -tests, aan de behandeling van HIV/aids in MCH-diensten en aan de toegang tot HIV/aids-behandeling en de zorg voor mensen die met HIV/aids leven, waaronder ART in klinische diensten. Naarmate het conflict afneemt en het landschap steeds meer druk wordt met service providers en donateurs, zal het districtsgezondheidszorg beter in staat zijn om te zorgen voor een strategisch gebruik van middelen en coördinatie van de dienstverlening.Het ICRC zal ook in staat zijn om de verschillende actoren te coördineren, meer betrokken te worden bij het verlenen van diensten aan IDP's, en om te zorgen voor een effectieve verwijzing naar diensten die door anderen worden verleend. # Nationale inspanningen Ondanks het bestaan van nationale HIV/aids-programma's die zich inzetten voor de verstrekking van HIV/aids-diensten, zijn IDP's vaak een verwaarloosde bevolking. Crisis Chronische crisis na crisis De planningshandleiding voor mensen die geen vrijheid hebben, complotteert wat men moet overwegen en wanneer men moet reageren op de HIV/aids-behoeften van mensen die geen vrijheid hebben. De eerste aandacht voor elementaire behoeften De werkzaamheden van het ICRC met mensen die geen vrijheid hebben, combineren de inspanningen van de bijstands- en beschermingsafdelingen van de organisatie. In de eerste fase van de betrokkenheid in gevangenissen hebben fundamentele gezondheidsvraagstukken de eerste prioriteit; water, sanitaire voorzieningen, levensomstandigheden, voeding en veiligheid zijn van het allergrootste belang. Naarmate de relatie van het ICRC met de regering en de gevangenisautoriteiten zich ontwikkelt, ontstaan er mogelijkheden om te werken aan de versterking van de gezondheidsdiensten in bepaalde gevangenissen en om samen te werken met de nationale gezondheidsdienst in gevangenissen als geheel. Het kan praktischer en gemakkelijker zijn om zich in eerste instantie te concentreren op de ondersteuning van een geheel van diensten die geen HIV-advies en -tests vereisen, zodat de resultaten van HIV-preventie en algemene gezondheidszorg vanaf het begin versterkt kunnen worden: > toegang tot basisgezondheidszorg; > algemeen beheer van co-trimoxol om de ziekte en sterfte van PCP (kneumocystis jiroveci pneumonie, voorheen pneumocystis carinii pneumonie) en andere OI's in situaties met een hoge HIV-prevalentie te verminderen; > preventie en behandeling van tuberculose; > preventie en behandeling van STI, met inbegrip van condoomdistributie; > MCH-diensten voor vrouwelijke gevangenen en hun kinderen; > ondersteuning van slachtoffers van seksueel geweld; > toegang tot vervangende drugs, geneesmiddelenbehandeling of steriele injectieapparatuur voor drugsgebruikers. Waar de delegaties de aandacht voor HIV/aids willen integreren in de bestaande gezondheidszorg in gevangenissen, moeten er spoedig maatregelen worden genomen om ART-programma's toegankelijk te maken voor mensen die al op ART-gebied actief zijn. Het is ook van groot belang strategieën te ontwikkelen om de vertrouwelijkheid van HIV-positieven te garanderen. De samenwerking tussen programma's is van groot belang voor de detentieomgeving. Het vereist ondersteuning en overtuiging voor de coördinatie van nationale programma's voor tuberculose, HIV/aids en malaria en ondersteuning van lokale coördinatie tussen gezondheidsdiensten in gevangenissen en gezondheidsdiensten in de gemeenschap. Het is ook van belang dat de delegaties en subdelegaties samenwerken om lokale steun te combineren met een nationale agenda voor ondersteuning en overredingskracht om de gehele gevangenisgezondheidszorg te versterken. De meeste landen zullen een reeks toezeggingen en indicatoren hebben om hun HIV/aids-reacties te begeleiden, die in de nationale strategie, in de documenten van het Wereldfonds, als onderdeel van de Millennium Development Goals, of in hun UNGASS-verslagen zullen worden opgenomen. In het kader van de universele toegangsagenda hebben de regeringen zich ertoe verbonden te werken aan een universele toegang tot HIV/aids-preventie en -zorg voor al hun burgers die deze programma's nodig hebben. De doelpopulaties van het ICRC zijn vaak het moeilijkst te bereiken met deze programma's, zodat het meten van de bijdrage van het ICRC aan deze verhoogde toegang uiterst belangrijk is.Het ICRC kan de regeringen helpen bij het meten van hun vorderingen aan deze doelstellingen door ervoor te zorgen dat de resultaten en resultaten van ICRC-programma's worden gemeten op een manier die consistent is met de indicatoren en doelstellingen en dat zij de diensten steunen om hun werkzaamheden dienovereenkomstig te controleren en te evalueren. In de praktijk moeten de gebruikte indicatoren SMART zijn. Daarom is het noodzakelijk voor elke indicator een specifieke streefwaarde vast te stellen, bijvoorbeeld het percentage dat de toegang tot de PRCT-methode gedurende een bepaalde periode verhoogt. # AnnEx 1: Hoe het te doen -ActIon GIDS'S # Met behulp van de Action Guides Deze Action Guides geven informatie over hoe HIV-preventie en zorginterventies kunnen worden geïntegreerd in de gezondheidszorg. Zij zijn niet bedoeld als leidraad voor afzonderlijke kortetermijnprojecten, maar om te helpen ervoor te zorgen dat de aandacht voor HIV-preventie en -zorg een routinematig onderdeel wordt van de planning en uitvoering van ICRC-programma's. Elke Action Guide bevat enkele technische basisinformatie en mogelijkheden voor actie. Er zijn ook links naar bronnen en richtlijnen waar gedetailleerdere technische informatie te vinden is. De webversie bevat hyperlinks naar deze bronnen. Voor de gedrukte versie wordt de HIV/aids Field Guide volledig weergegeven op de begeleidende cd, met hyperlinks om gemakkelijk toegang te krijgen tot deze nieuwe middelen. Om de kans te verkleinen dat deze field guide verouderd wordt, worden specifieke informatie zoals behandelingsprotocollen in de uitgebreide versies van de Action Guides gegeven. Voor de gedrukte versie zijn deze uitgebreide Action Guides te vinden op de begeleidende cd. Voor de webversie zijn ze in aparte PDF's beschikbaar met deze guide op de website van het ICRC. Zo kunnen de uitgebreide Action Guides eenvoudig worden bijgewerkt als de protocollen in de loop van de tijd veranderen. Waar aanvullende informatie beschikbaar is in een uitgebreide Action Guide, de field Guide verwijst naar de bijbehorende CD- of PDF-versies. Meer technische informatie over HIV/aids in het ICRC-context is ook opgenomen in de ICRC-publicatie HIV/aids: alles wat u moet weten. 12 ActIon GIDS: # UNIFERSALE VOORZORGSMAATREGELEN EN VEILIGE BLOED LEVERING # Universele voorzorgsmaatregelen Universele voorzorgsmaatregelen zijn standaardprocedures die bij alle patiënten altijd toegepast moeten worden om het risico op overdracht van door bloed overgedragen pathogenen tot een minimum te beperken. Ze elimineren de noodzaak om te weten of een bepaalde patiënt een door bloed overgedragen pathogeen draagt en bescherming biedt aan personeel en patiënten. In een conflictsituatie, een onderbreking van de beschikbaarheid van benodigdheden, het ontbreken van opgeleid personeel en de ontwrichting van normale procedures die door de noodsituatie veroorzaakt kunnen leiden tot een gebrek aan aandacht voor universele voorzorgsmaatregelen en een verhoogde kans op HIV-overdracht naar zowel personeel als patiënten. Zorg ervoor dat er duidelijke, universele richtlijnen voor de preventie beschikbaar zijn en dat het personeel wordt opgeleid in het gebruik. > Bevorderen van het wassen met de handen en beschikken over de nodige middelen om de universele voorzorgsmaatregelen te kunnen nemen. > Bevorderen van de beschikbaarheid en het gebruik van veilige systemen voor het verwijderen van scherpe voorwerpen. > Zorg ervoor dat steriliserende middelen functioneren en goed worden gebruikt. > Zorg ervoor dat al het menselijk afval veilig wordt verwijderd, onder meer door middel van de beschikbaarstelling van verbrandingsinstallaties. De ICRC-richtlijnen voor bloedtransfusie moeten worden nageleefd bij het verzamelen en gebruiken van bloed in noodsituaties. Een transfusie van HIV-besmet bloed zal hoogstwaarschijnlijk leiden tot HIV-besmetting voor de ontvanger.Het tijdstip van de herinvoering van meer formele bloedtransfusiediensten zal afhangen van de behoefte, de beschikbare middelen en de toestand van het conflict. Herintroduceer standaardrichtlijnen en -praktijken voor bloedtransfusie, waaronder: Waar de werkzaamheden van het ICRC in het kader van PHC gepaard gaan met versterking van de MCH-diensten, zijn er belangrijke mogelijkheden om de overdracht van HIV van moeder op kind te voorkomen en de toegang van vrouwen tot primaire HIV-preventiediensten en HIV/aids-behandeling, zorg en ondersteuning indien nodig. 14 HIV-overdracht van moeder op kind kan zich voordoen tijdens zwangerschap, bevalling of bevalling of als gevolg van borstvoeding. Kinderen die vóór of tijdens de bevalling of tijdens de lactatie aan HIV zijn blootgesteld, hebben ongeveer 3 op de 10 kans om besmet te raken. Voor ongeveer 15 tot 25% van de kinderen die aan HIV-positieve vrouwen zijn geboren, zal tijdens de zwangerschap of de bevalling een besmetting met HIV en 5 tot 20% als gevolg van de lactatie worden vastgesteld. 15 Een algemene aanpak voor de preventie van HIV-besmetting bij baby's vereist: > primaire HIV-preventie bij vrouwen; 16 > preventie van onbedoelde zwangerschappen bij vrouwen die met HIV/aids leven; > preventie van HIV-overdracht van HIV-positieve moeders naar hun baby's; > behandeling, verzorging en ondersteuning van moeders die met HIV/aids, hun kinderen en hun gezinnen leven. 17 De bestaande middelen bieden gedetailleerde richtsnoeren voor de meeste van de bovengenoemde aspecten van een uitgebreide aanpak (zie middelen). De ervaring heeft geleerd dat de toegang van zwangere vrouwen tot PMTCT in veel situaties het grootste obstakel vormt voor de toegang tot de arbeidsmarkt van zwangere vrouwen die toegang hebben tot de elementaire prenatale zorg, hetgeen het meest waarschijnlijk is voor PMTCT. In de context waarin het ICRC veel van zijn PHC-programma's implementeert, is de toegang tot elementaire prenatale zorg vaak zeer beperkt. Dit voegt aan het argument voor het prioriteren van het herstel van de prenatale zorg in de onmiddellijke omgeving na het conflict. De toegang tot HIV-advies en het testen van HIV-advies en -tests voor zwangere vrouwen, zo vroeg mogelijk in hun zwangerschap, biedt een cruciaal instappunt voor PMTCT en behandeling, zorg en ondersteuning voor mensen die het nodig hebben. De ondersteuning van MCH bij het verstrekken van HIV-tests vereist aandacht voor: essentiële kwesties van vertrouwelijkheid; begeleiding die mensen in staat stelt hun eigen risico op HIV-besmetting/risico's voor anderen te begrijpen; de verspreiding van resultaten; de toegang tot passende HIV-preventie-informatie, -diensten en -zorg; en ondersteuning van vrouwen die als HIV-positie worden vastgesteld. Voor zwangere vrouwen die met HIV/aids leven, bevordert de toegang tot ART voor zwangere vrouwen die met HIV/aids leven de gezondheid van de vrouw en is een zeer effectieve vorm van PMTCT. De ziekte of de dood van de moeder kan een verbetering in de overleving van het kind ondermijnen als gevolg van anti-retrovirale profylaxe ter voorkoming van overdracht van HIV door moeder op kind. De overleving van de moeder is een sterke voorspeller van de overleving van het kind. (zie Actiehandleiding 6: HIV/aids behandeling, verzorging en ondersteuning.) # Preventie van overdracht van moeder op kind PMTCT vereist aandacht voor bevalling, veilige geboorte, waaronder veilige bloedtransfusie, antiretrovirale profylaxe en advies over borstvoeding bij kinderen. Als zwangere vrouwen geen toegang hebben tot ART of behandeling is het niet geïndiceerd, het antiretrovirale anticonceptieschema voor PMTCT dat door de Wereldgezondheidsorganisatie is aanbevolen, wordt hierna uiteengezet. 22 De aanbevolen behandeling op het moment van schrijven wordt besproken om een duidelijk overzicht te geven van dit complexe beleidsterrein en de complexe praktijk. Het is belangrijk om te controleren of dit regime op het moment van gebruik aanwezig blijft. De richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie erkennen dat de operationele context sterk verschilt en dat, wanneer de capaciteit beperkt is, het gebruik van alternatieve regimes noodzakelijk is.Deze opties, en de voor- en nadelen van elke optie, zijn opgenomen in de uitgebreide Actiehandleiding 2. (Voor de gedrukte versie, zie de CD bij deze veldhandleiding.Voor de webversie, zie de aparte PDF bij de webversie.) De richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie maken duidelijk dat een enkele dosis NVP voor zowel moeder als kind het absolute minimum is en als tijdelijke maatregel moet worden beschouwd, terwijl maatregelen worden genomen om de specifieke belemmeringen voor de verstrekking van effectievere regimes vast te stellen en aan te pakken. Daarom is het belangrijk om de nadelen van dit regime te begrijpen, met name dat het minder doeltreffend is dan het aanbevolen regime en dat er een hoog risico bestaat dat de patiënt weerstand tegen NVP ontwikkelt, waardoor toekomstige behandelingsmogelijkheden worden beperkt. Als vrouwen die met HIV/aids leven geen ART of antiretrovirale profylaxe hebben gekregen tijdens de zwangerschap, is aangetoond dat verscheidene preventieve behandelingen een effect hebben op de reductie van de overdracht van moeder op kind tijdens de bevalling en na de bevalling.Het aanbevolen schema is hetzelfde als het aanbevolen schema in de bovenstaande tabel, met uitzondering van de AZT voor het kind wordt gegeven voor vier weken in plaats van één. Er zijn ook alternatieve schema's voor vrouwen die alleen worden gezien tijdens de bevalling en alleen na de bevalling. 23 # Overwegingen voor weloverwogen behandelingsbeslissingen Zwangere vrouwen die met HIV/aids leven, hebben voldoende informatie nodig op basis van lokale realiteiten om geïnformeerde toestemming te geven voor behandeling. De keuze tussen het geven van ART en antiretrovirale profylaxe hangt af van de beschikbaarheid van ART, het huidige niveau van HIV-ziekte van de vrouw en de kwaliteit van de beschikbare profylaxe. De Verenigde Naties bevelen aan dat kinderen uitsluitend borstvoeding krijgen, dat wil zeggen uitsluitend borstvoeding, gedurende de eerste zes maanden van hun leven. 24 Echter, 5 tot 20% van de kinderen die aan HIV-positieve vrouwen zijn geboren, krijgt HIV-besmetting via borstvoeding. 25 Exclusieve borstvoeding gedurende maximaal zes maanden is aangetoond dat het risico op overdracht van HIV drie tot viervoudig is vergeleken met non-limitatieve borstvoeding. Exlimusive formula food is ook een effectieve manier gebleken om de overdracht van postnatale moeder naar kinderen te voorkomen, maar dit is misschien niet een haalbare optie in situaties waarin er geen continu aanbod van formules, brandstof en schoon water is. Zwangere vrouwen moeten hun HIV-status kennen om geïnformeerde beslissingen over het voeden van kinderen te kunnen nemen, evenals alle mogelijkheden om aan te geven aan hun eigen gezondheidsbehoeften. De VN-richtlijnen bevelen aan dat, wanneer aan deze voorwaarden niet is voldaan, de vrouw uitsluitend borstvoeding moet geven, wanneer het mogelijk is de voeding met behulp van formules te stoppen, en dat zij gedurende zes maanden uitsluitend borstvoeding moet geven en door moet gaan met aanvullende voeding na zes maanden, waarbij zij zo kort mogelijk moet worden gehouden. Vrouwen die met HIV/aids leven, moeten worden geholpen bij het nemen van weloverwogen beslissingen over de voedingsmogelijkheden voor kinderen. Dit betekent dat zij advies moeten geven op basis van een lokale evaluatie van de voordelen en risico's van de beschikbare opties, rekening houdend met factoren zoals culturele, economische of sociale barrières of de angst voor stigma, waardoor de voedselformule onaanvaardbaar zou kunnen zijn. Het is waarschijnlijk dat er nationale protocollen voor PMTCT bestaan en dat er enige beschikbaarheid is van ART en antiretrovirale middelen voor profylaxe in het land, hoewel de consistentie van de aanvoer en beschikbaarheid van geneesmiddelen in de omgeving waarin de ICRC-werkzaamheden waarschijnlijk belemmeringen zullen zijn die moeten worden aangepakt.De maatregelen die het ICRC kan nemen om de toegang tot PMTCT voor zijn doelpopulaties te bevorderen, zijn afhankelijk van het niveau van het gezondheidssysteem waarop de ICRC MCH-diensten ondersteunt. HIV is een probleem dat in gevangenissen van groot belang is. In veel landen is het percentage HIV-besmetting veel hoger onder de gevangenen dan onder de algemene bevolking. 28 Onveilige injectiepraktijken zijn een belangrijke motor voor veel HIV-epidemieën, en de injectie van drugsgebruikers zijn oververtegenwoordigd in gevangenissen. De omgeving wordt vaak gekenmerkt door overbevolking, waardoor de overdracht van tuberculose en OB's toeneemt en de toegang tot schoon water, goede voeding en medische zorg en behandeling tekortschiet, hetgeen bijdraagt tot de ziekte en sterfte van HIV. Wat is de achtergrondprevalentie van HIV? (zie paragraaf 2) > Bestaat er een nationaal protocol voor PMTCT en zijn antiretrovirale middelen voor profylaxe en ART beschikbaar in het land? > Waar wordt PMTCT verondersteld te worden geleverd in het gezondheidssysteem? > Wat zijn de belemmeringen voor de toegang tot PMTCT voor de doelwitpopulaties van het ICRC? > Hoe kunnen deze belemmeringen worden aangepakt? Het algemene doel van een ICRC-interventie met betrekking tot HIV/aids in gevangenissen is om gevangenen toegang te geven tot HIV-preventie, -zorg, -behandeling en -steun die vergelijkbaar zijn met die welke beschikbaar zijn voor mensen in de gemeenschap buiten de gevangenis. 29 Zelfs in niet-conflictsituaties is het moeilijk gebleken het beginsel van gelijkwaardigheid te bereiken. Erkennend dat HIV-risicogedrag in gevangenissen voor veel regeringen moeilijk is geweest en toegang tot preventiemiddelen heeft een aantal belangrijke uitdagingen met zich meegebracht. De ICRC's Health in Detention Precial Guide geeft een kader voor de evaluatie van gezondheidsvraagstukken in gevangenissen. 31 De aandacht voor de belangrijkste kwesties van onderdak, sanitaire voorzieningen, water en voeding blijft een hoge prioriteit, aangezien deze factoren ook een significante invloed hebben op HIV/aids morbiditeit en sterfte.Hiv/aids-patiënten hebben het immuunsysteem in gevaar gebracht, zodat overbevolkte, slechte beademing en het ontbreken van isolatiegebieden voor mensen met besmettelijke ziekten hen blootstelt aan tuberculose en levensbedreigende OI's. Slechte voeding draagt ook significant bij aan HIV/aids morbiditeit, waardoor verbeteringen in de algemene voeding een positief effect hebben. Slechte toegang tot gezondheidsdiensten zal negatieve gevolgen hebben voor de gezondheid van alle gedetineerden en zal zeker leiden tot een toename van morbiditeit en sterfte bij HIV/aids. De verbetering van de regelmaat en kwaliteit van de gezondheidsdiensten voor gevangenen is een belangrijke startplaats. Het WGO/UNODC/UNAIDS-beleid omvat vier belangrijke terreinen waarop uitvoerig is onderzocht: > de verstrekking van bleekmiddelen aan schone spuiten en naalden tussen gebruik; > de verstrekking van steriele naalden en spuiten; > de beschikbaarheid van vervangende behandelingen; > de beschikbaarheid van condooms. 32 Deze vormen de hoeksteen van effectieve respons in HIV-preventieprogramma's in gevangenissen en kunnen worden ondersteund door: > de opname van de diagnose en behandeling van STI's in gezondheidsklinieken; > de communicatie over risicobeheersing; > diensten voor slachtoffers van seksueel geweld; > toegang tot HIV-advies en HIV-tests en tot kennisgeving en ondersteuning van partners; > algemeen beleid en algemene procedures voor infectiebestrijding. Dit leidt vaak tot de keuze van afzonderlijke specifieke interventies, zoals gedragsverandering, communicatie in de vorm van informatie, onderwijs en communicatiemateriaal of peer education voor gevangenen, die voor de autoriteiten van de gevangenissen aanvaardbaarder zijn. Het ondersteunen van gevangenen bij het begrijpen van hun eigen HIV-risico en bij het ontwikkelen van kennis en vaardigheden om zichzelf te beschermen, is van weinig waarde als ze geen toegang hebben tot preventiemiddelen -condomen, steriele naalden en spuiten, steriele scheermesjes en steriele tatoeages. 33 Kennis over hoe HIV wordt overgedragen, zonder de macht en middelen om deze kennis toe te passen, zal HIV-overdracht niet verhinderen. # WHO/UNODC/UNaids, Beleids Brief: Vermindering van HIV-overdracht in gevangenissen, Bewijzen voor het gebruik van HIV/aids en het gebruik van drugsgebruik, 2004. 33 UNODC/WHO, HIV/aids in gevangenissen: Een hulpmiddel voor beleidsmakers, managers en personeel, 2007. In het kader van een alomvattende aanpak van HIV-preventie in gevangenissen spelen programma's voor gedragsverandering een rol bij het bevorderen van veiliger seksuele en injectiegedrag; gedragsveranderingsmaatregelen moeten de gevangenen helpen bij het begrijpen van hun eigen risico's en bij het verkrijgen van de kennis, vaardigheden en handelswaar om zichzelf en anderen tegen besmetting te beschermen; informatie wordt vaak het beste verstrekt door leeftijdsgenoten, vooral omdat er meer vertrouwen is bij leeftijdsgenoten dan bij de gevangenisautoriteiten; voor meer informatie over de integratie van de hierboven geschetste HIV-preventiestrategieën, zie: > Actiehandleiding 1: Universele voorzorgsmaatregelen en veilige bloedvoorziening > Actiehandleiding 4: versterking van de HIV-preventie door integratie van de STI-behandeling in PHC > Actiehandleiding 5: ondersteuning van slachtoffers van seksueel geweld > Actiehandleiding 7: HIV-begeleiding en -tests als toegangspoort tot zorgverlening De kennis van de HIV-status kan de gezondheidsresultaten verbeteren door gezondheidspersoneel te helpen bij het bieden van de meest geschikte behandelingsprogramma's voor OB's en door te fungeren als toegangspoort tot HIV/aids-behandelingen, maar het heeft bijzondere gevolgen voor mensen die in hechtenis zijn; voor het individu kan het de psychologische belasting van detentie verhogen en kan het leiden tot discriminatie, geweld en uitsluiting van gezondheidsdiensten, omdat vertrouwelijkheid in de detentieomgeving moeilijk te beschermen is; de introductie van toegang tot HIV-tests moet zorgvuldig worden gepland en alleen worden verstrekt als de kennis over HIV-status meer zorg mogelijk maakt, zoals behandeling van OB's en het verstrekken van ART. De drie C's - counselling, vertrouwelijkheid, toestemming - zijn essentieel in gevangenissen, net als in de gemeenschap, maar verplichte HIV-tests - het testen van gevangenen zonder toestemming - blijven een gebruikelijke praktijk, verplichte tests moeten worden tegengegaan en alle pogingen om de autoriteiten ervan te overtuigen dat dwangmaatregelen onethisch en inefficiënt zijn. In veel landen waar verplichte tests in gevangenissen zijn uitgevoerd, is deze methode later afgeschaft omdat ze duur en inefficiënt is. 34 # De toevoeging van aandacht aan HIV-problemen in tuberculose-programma's TB is een gebruikelijke co-infectie bij mensen met HIV/aids. De aanwezigheid van HIV in een gemeenschap verergert een tuberculose-epidemie, net zoals de aanwezigheid van HIV/aids in individuen kan leiden tot een recuperatie van latente tuberculose of hun besmette immuunsystemen, waardoor het voor hen gemakkelijker is om tuberculose- HIV-gevallen op te nemen, niet alleen maar verhoogt het aantal tuberculose-gevallen, maar verandert ook de klinische loop van tuberculose-ziekten. Naarmate de HIV-suppressie toeneemt, verandert het klinische patroon van tuberculose-ziekten, met steeds meer uitstrijkjes van longziekten, tuberculose en extrapulmonale tuberculosegevallen. TB is waarschijnlijker te verspreiden en moeilijker te diagnosticeren als immunosuppressie. 35 Terwijl de toegang tot kwalitatief hoogstaande laboratoriumdiagnosediensten belangrijk is voor het beheer van deze groep, zijn herziene diagnose-algoritmen beschikbaar voor de snelle diagnose en de start van de behandeling.Verbinding tussen mensen en diensten na de bevalling Belangrijke strategieën zijn: > werken met andere instanties om gevangenen te koppelen aan externe diensten onmiddellijk voor en vervolgens na de vrijlating; > aandacht voor kwesties met betrekking tot de onthulling aan familieleden en van tests, behandeling en verzorging van gezinsleden; > overbrengen naar externe drugsbehandelingsprogramma's voor drugsgebruikers op vervangende therapie; > werken met de families van gevangenen. De meeste andere Action Guides hebben betrekking op specifieke soorten diensten of programma's die ook in gevangenissen moeten worden verstrekt. Zie elk van deze Action Guides for action actions for action at national, gevangenis h Ziekenhuis and gevangenis clinic levels: Studies tonen aan dat voor elke episode van onbeschermd vaginaal geslacht, het risico op HIV-overdracht voor vrouwen 10 tot 50 keer toeneemt in aanwezigheid van een ulceratieve STI en het risico voor mannen 50 tot 300 keer toeneemt. 40 Inflammatory STI's, zoals gonorroe of chlamydia, verhogen ook de virusbelasting (concentratie van HIV) in genitale vloeistoffen. Er is geschat dat de virusbelasting in het zaad toeneemt om de kans op HIV-overdracht tijdens onbeschermde vaginale seksen met 8 tot 10 keer te verhogen. 41 Dus, waardoor de belasting van STI's in een gemeenschap significant kan bijdragen aan HIV-preventie en een relatief snelle en eenvoudige startpunt kan zijn voor een uitgebreidere HIV-preventie. Er zijn nog andere goede redenen voor een vroegtijdige opname van de STI-diagnose en -behandeling in het herstel van de PHC-systemen in de postconflictomgevingen en in de PHC-diensten die tijdens conflicten aan de IDP's worden verstrekt. De vermindering van seksuele overdracht van HIV-STI-preventie en -bestrijding is een belangrijke strategie voor HIV-preventie die goed aansluit bij de kernactiviteit van het ICRC om te helpen bij de wederopbouw van de PHC-diensten en binnen de kerncompetenties van het ICRC. Het is de op één na meest voorkomende kanker bij vrouwen na borstkanker, waardoor jaarlijks ongeveer 300.000 mensen om het leven komen, meestal in de middelen-arme situaties. # STI's zijn belangrijke oorzaken van ongunstige zwangerschapsresultaten Ectopische zwangerschap: - Vrouwen die PID hebben gehad, zijn 6 tot 10 keer meer kans hebben om een ectopische zwangerschap te ontwikkelen dan degenen die geen ectopische zwangerschap hebben; 40 - 50% van de ectopische zwangerschappen kunnen worden toegeschreven aan eerdere POS. Bij zwangere vrouwen met onbehandelde vroege syfilis leidt 25% van de zwangerschappen tot een doodsoorzaak en 14% tot de neonatale dood - een algemeen perinatale sterftecijfer van ongeveer 40%. # Premature bevalling: Tot 35% van de zwangerschappen bij vrouwen met onbehandelde gonokokkeninfectie eindigen in spontane abortus of premature bevalling en tot 10% in perinatale sterfte. # Bij afwezigheid van profylaxe ontwikkelt 30 - 50% van de baby's die zijn geboren aan moeders met onbehandelde chlamydia of gonorrhoea een oftalmisch neonatorum, wat kan leiden tot blindheid. # Aangepast bij WHO/SERO, regionale strategie voor de preventie en beheersing van seksueel overdraagbare infecties, 2007-2015. Het is niet nodig om te wachten tot de laboratoria klaar zijn voor de behandeling van SOA's. Vele SOA's en reproductieve infecties (RTI's) kunnen met succes worden geïdentificeerd en behandeld op basis van kenmerkende symptomen en tekenen. Symptomen, de klachten en tekenen waar de patiënt over klaagt, de dingen die de gezondheidswerknemer opmerkt, kunnen in syndromen worden ondergebracht. Syndromisch beheer van SOA's/RTI's is een benadering die de vermoedende behandeling van STI/RTI symptomen en tekenen op basis van het organisme die het meest waarschijnlijk het probleem veroorzaken omvat. Algoritmen die symptomen, tekenen en risicobeoordelingen combineren, worden gebruikt om gezondheidswerkers te begeleiden bij het behandelen van de zeven meest voorkomende STI/RTI syndromen -urethraal ontslag, genitale ulcera, vaginale afscheiding, pijn in de onderbuik, scrotumzwelling, inguinale bubo en neonatale conjunctivitis. Dit betekent dat de patiënt ter plaatse wordt behandeld, verlies aan follow-up wordt voorkomen, en dat de behandeling kan worden aangeboden zelfs in situaties waar basislaboratoriumdiensten niet beschikbaar zijn. Als er consistente en lokaal aangepaste algoritmen zijn, kunnen ook taken worden overgedragen van artsen naar PHC verpleegkundigen, waardoor de toegang tot behandelingen wordt verbeterd in situaties waar artsen niet altijd beschikbaar zijn. Veel landen hebben hun eigen aangepaste algoritmen, die beter zijn dan generieke algoritmen omdat ze lokale informatie over de behandeling van drugs bevatten en aangepaste risicobeoordelingsvragen. Generieke algoritmen en trainingsmateriaal zijn beschikbaar op www.who.int/reproductief-health/stis/training.htm. Een voorbeeld algoritme wordt geleverd in de uitgebreide Actiehandleiding 4. (Voor de gedrukte versie, zie de CD bij deze veldhandleiding. Voor de webversie, zie de aparte PDF bij de webversie.) # Opties voor actie De versterking van de capaciteiten van de PHC-diensten is een geleidelijk proces. In de meeste gevallen vereist het een mix van mobilisatie en ondersteuning. ActIon GIPDE 5: # FYSING VICTIMS OF SEXUAL VIOLENCE # Context De aard, de omvang en de gevolgen van seksueel geweld, met inbegrip van verkrachting, gedwongen prostitutie en seksuele slavernij, gepleegd tegen vrouwen en meisjes in gewapende conflicten en de nasleep daarvan, zijn goed gedocumenteerd. 43 Mannen en jongens worden ook seksueel geweld aangedaan, met name op het gebied van detentie, met het oog op de ondersteuning van slachtoffers van seksueel geweld in gevangenissen, met inbegrip van steun aan slachtoffers van seksueel geweld in gevangenissen, met inbegrip van steun aan slachtoffers van seksueel geweld, met inbegrip van steun aan slachtoffers van seksueel geweld, met inbegrip van steun aan slachtoffers van seksueel geweld en met het oog op het voorkomen van HIV-overdracht en het waarborgen van toegang tot HIV-advies en HIV-tests en HIV-aids-behandeling, zorg en ondersteuning waar nodig. Voor een uitgebreide gezondheidszorg voor slachtoffers van verkrachting zijn compassievolle en vertrouwelijke diensten nodig, waaronder: > de voorbereiding van slachtoffers voor medisch onderzoek; > medisch onderzoek, met inbegrip van documentatie en behandeling van letsel, het verzamelen van forensische bewijzen, de evaluatie van HIV en andere risico's en zwangerschap; > noodanticonceptie; > behandeling of preventieve behandeling van STI's; > psychosociale begeleiding en sociale bijstand; > PEP ter voorkoming van HIV-overdracht; > HIV-advies en -tests; > toegang tot HIV/aids-behandeling, -zorg en -steun waar nodig. De behandeling of preventieve behandeling van SOA's is een integraal onderdeel van de gezondheidszorg voor slachtoffers van seksueel geweld. Een persoon met een SOA loopt een veel groter risico HIV te krijgen bij onveilige seksen dan een persoon zonder SOA. De behandeling met STI en preventieve behandeling dragen ook bij aan HIV-preventie. (zie Actiehandleiding 4: De versterking van HIV-preventie door de integratie van STI-behandeling in primaire gezondheidszorg.) De preventie na blootstelling 45 PEP is een antiretrovirale behandeling op korte termijn om de kans op HIV-besmetting na mogelijke blootstelling te verminderen. Het moet zo snel mogelijk na de verkrachting worden gestart, binnen de eerste 4 uur waar mogelijk, en niet later dan 72 uur na de aanval. Er is geen definitief bewijs van de effectiviteit van PEP bij het voorkomen van HIV-overdracht na verkrachting. De zorgverleners moeten het risico van blootstelling evalueren en dit met slachtoffers van seksueel geweld bespreken, zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen nemen over het nemen van PEP. Bij de beoordeling van het risico moet rekening worden gehouden met de omstandigheden van de aanval, met inbegrip van het aantal aanvallers, of er sprake was van penetratie, letsels en HIV-prevalentie in de regio. Er is een verhoogd risico op overdracht als: > er meer dan één aanvaller is; > het slachtoffer een gescheurde of beschadigde huid of slijmvliezen heeft; > de aanval was een anale penetratie; > de aanvaller is bekend als HIV-positief; > de HIV-prevalentie in de regio is hoog. Wanneer de HIV-status van een vrouw negatief is of niet bekend, moeten de volgende kwesties bij haar worden aangekaart om haar in staat te stellen te beslissen of zij PEP wil uitvoeren: > dat het risico van HIV-overdracht als gevolg van verkrachting niet precies bekend is, maar dat er risico's bestaan, met name in situaties waarin HIV-prevalentie hoog is; > de risicobeoordeling door de zorgverlener van het risico van de vrouw (zie Beoordelen van het risico boven); > dat de effectiviteit van PEP bij het voorkomen van HIV-overdracht na verkrachting onbekend is, maar ervaring op basis van profylaxe na beroepsmatige blootstelling en PMTCT kan aantonen dat het risico op HIV-overdracht na verkrachting doeltreffend kan zijn; > dat er gemeenschappelijke bijwerkingen van PEP-middelen zijn, zoals moeheid, misselijkheid en griepachtige symptomen (deze bijwerkingen zijn tijdelijk en kunnen niet op lange termijn schadelijk zijn, en de meeste kunnen worden opgelucht met gewone analgeneringen, zoals paracetamol); > het toepassen van behandeling is zeer belangrijk voor de effectiviteit van de behandeling. De timing van het raadplegen van HIV-tests moet zorgvuldig worden overwogen, waar mogelijk, HIV-advies en HIV-tests moeten worden overwogen in een volgende raadpleging (zie PEP follow-up hieronder). Sommige vrouwen kunnen al vóór de aanval HIV-positief zijn, maar ze zijn er niet van op de hoogte. Een HIV-positieve diagnose kan op dit moment het onmiddellijke trauma van verkrachting versterken. Als een vrouw echter onmiddellijk een HIV-test wil uitvoeren, moet zij vrij zijn om dat te doen en naar behoren te worden verwezen. PEP bestaat meestal uit twee of drie anti-retrovirale geneesmiddelen die gedurende 28 dagen worden gegeven. In situaties waarin ART's met drievoudige combinatie beschikbaar zijn, is het waarschijnlijk dat het HIV-virus resistent is tegen één van de geneesmiddelen. In dit geval moeten drie geneesmiddelen worden gebruikt. Zoek uit welke geneesmiddelen ter plaatse worden gebruikt om HIV te behandelen om de keuze van geneesmiddelen voor PEP vast te stellen, maar gebruik nooit nvp voor PEP. PEP's die twee antiretrovirale middelen combineren kunnen worden gebruikt in situaties waar ART's met drievoudige combinatie niet beschikbaar zijn. De anti-retrovirale combinatie die bij het schrijven van deze leidraad wordt aanbevolen, is opgenomen in de uitgebreide Actiehandleiding 5. (Voor de gedrukte versie, zie de CD bij deze veldhandleiding. Voor de webversie, zie de aparte PDF bij de webversie.) Voor vrouwen die om logistieke of economische redenen niet meer kunnen terugkeren, moet bij het eerste bezoek een volledig aanbod met duidelijke doseringsaanbevelingen worden gegeven. Als onderdeel van het standaard follow-upbezoek van één week: > beoordelen of de PEP-bijwerkingen en -bindingen; > indien niet geleverd bij het eerste bezoek, een aanvullende levering van PEP-medicijn voorzien; > controleren of de vrouw een effectieve behandelingscursus voor STI's heeft gevolgd (meestal een enkele dosis, maar kan een langere cursus zijn); > beoordelen of de behandeling met HIV/aids, de behandeling met STI's en de behandeling met middelen die nodig zijn voor de behandeling met HIV en de behandeling met HIV, en de behandeling met nieuwe tests, > controleren of de behandeling met HIV/aids al dan wel positief is verlopen; > controleren of de behandeling met HIV/aids al dan wel een behandeling met HIV/aids heeft ondergaan; > of de behandeling met HIV/aids al dan wel positief is; > of de behandeling met HIV/aids al dan wel een behandeling met HIV/aid is. Bij de besluitvorming over wat te doen, moet u zich afvragen: > Bestaat er een nationaal protocol voor PEP en zijn er antiretrovirale middelen voor profylaxe en behandeling beschikbaar in het land? > Waar wordt PEP geacht te worden geleverd in het gezondheidssysteem? > Wat zijn de belemmeringen voor de toegang van de ICRC-doelpopulaties? > Hoe kunnen deze belemmeringen worden aangepakt? Zelfs als er een nationaal protocol voor PEP bestaat en er antiretrovirale middelen beschikbaar zijn voor preventie en behandeling in het land, de consistentie van de aanvoer en beschikbaarheid van de geneesmiddelen in de omgeving waarin de ICRC-werkzaamheden waarschijnlijk belemmeringen zullen zijn die moeten worden aangepakt. De maatregelen die het ICRC kan nemen om de toegang tot PEP voor de doelpopulaties te bevorderen, zijn afhankelijk van het niveau/de niveaus van de gezondheidszorg die het ICRC ondersteunt voor slachtoffers van seksueel geweld. De ontwikkeling van vereenvoudigde protocollen voor behandeling en bewaking betekent dat ART veilig en doeltreffend kan worden geleverd in instellingen die beperkt zijn tot de middelen. Hoewel de permanente toegang tot ART de meest effectieve factor is voor het overleven op lange termijn van mensen die met HIV/aids leven, zijn er nog steeds maatregelen voor behandeling, zorg en ondersteuning die kunnen worden genomen om het leven te verlengen, de morbiditeit te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren zonder dat ART beschikbaar is. Dit zijn de absolute minimumstandaarden en dienen in alle situaties beschikbaar te zijn: > verbeteringen in de toegang tot voedzaam voedsel, goede onderdak en schoon water; > primaire gezondheidszorg die in staat is om co-infectie en algemene opportunistische en gelijktijdige infecties te voorkomen of te behandelen; > thuiszorg om symptomen te verlichten en psychologische ondersteuning te bieden. HIV verzwakt het afweersysteem en voorkomt dat het lichaam zich verzet tegen een reeks infecties die een gezond afweersysteem doorgaans kan bestrijden. Dit heet opportunistische infecties. Zelfs in een omgeving waar HIV-advies en tests niet beschikbaar zijn, zullen mensen met een niet-gediagnosticeerd HIV-virus aanwezig zijn bij gezondheidsdiensten die effectief behandeld kunnen worden. 47 In ontwikkelingslanden sterven veel mensen met HIV/aids nog steeds aan vermijdbare of behandelbare OI's. # Kennis van HIV-status Kennis van HIV-status is een belangrijk verband tussen HIV-preventie en -zorg. Toegang tot HIV-advies en -tests maakt het mogelijk om hun HIV-status te kennen en, indien HIV-positief, maatregelen te nemen om toegang te krijgen tot behandelingen en te voorkomen, ook tot hun ongeboren kinderen. De richtlijnen voor het voorschrijven van ART zijn vrij complex, maar de meeste mensen met HIV/aids beginnen met wat men "First-line"-therapie noemt, een relatief eenvoudige combinatie van geneesmiddelen met weinig bijwerkingen. 50 Als deze combinatie niet meer werkt, worden ze omgezet in een complexer regime (tweedelijnstherapie), tweedelijnsbehandelingen zijn complexer en duurder en zijn nog niet algemeen beschikbaar in beperkte instellingen, waardoor het uiterst belangrijk is dat mensen in beperkte instellingen optimaal gebruik kunnen maken van hun eerstelijnsbehandeling. De ART-formuleringen blijven verbeteren, waardoor de lasten voor de handhaving van de behandeling van HIV/aids bij mensen steeds minder zwaar worden.Vereenvoudigde formuleringen en schema's maken het steeds meer mogelijk om ART-instellingen te ontwikkelen die vroeger als te moeilijk werden beschouwd. 51 Vereenvoudigde bewaking, bij gebrek aan een CD4-telling die de immuunfunctie aangeeft, is ook mogelijk en effectief. De WHO pleit voor een aanpak van de volksgezondheid die vereenvoudiging en standaardisatie van regimes en klinische controle omvat, "taakverschuiving" om de afhankelijkheid van schaarse artsen te verminderen, en het gebruik van verpleegkundigen en lekenpersoneel in klinische opvolging en ondersteuning van de therapie. De klinische richtlijnen voor antiretrovirale therapiemanagement voor displaced bevolkingen hebben een duidelijke basis en praktische route voor ART-voorzieningen in kwetsbare omgevingen. 53 ART is een levensreddenking In principe, en duurzaamheid moet daarom van essentieel belang zijn. Maar ook indien duurzaamheid niet gegarandeerd of onzeker is, kan het reconstitueren van het ART-virus op korte termijn aanzienlijke klinische voordelen opleveren. De beslissing om ART in een kwetsbare omgeving aan te bieden of te ondersteunen, is complex. Bijvoorbeeld, het kan weinig nut hebben om ART voor een korte periode te verstrekken zonder enig vast plan voor de persoon om toegang te krijgen tot een permanente behandeling. Een combinatie van strategische vervanging en overtuiging om toegang te krijgen tot ART voor door conflicten getroffen bevolkingsgroepen kan levensreddend zijn. # Adherentie voor de behandeling van HIV/aids-behandeling is voor het leven en moet elke dag bij de juiste dosis worden ingenomen om te voorkomen dat de behandeling uitvalt en de ontwikkeling van resistentie. Dit kan in elke omgeving uitdagend zijn. Resistentie kan worden veroorzaakt door het overslaan van doses, door onderbrekingen in de aanvoer, door OI's die de opname van het geneesmiddel in de darm verminderen, en door het verminderen van de dosering veroorzaakt door het delen van geneesmiddelen met familieleden en anderen. De toegang tot ART is slechts een deel van het beeld van behandeling, verzorging en ondersteuning van mensen met HIV/aids. De meeste tijd wordt besteed aan gezinnen en gemeenschappen, en gezins- en gemeenschapshulp is essentieel voor hun overleven. Er zijn aanwijzingen dat de middelen binnen gemeenschappen en de hulp van gemeenschappen een verschil maken voor huishoudens en personen die getroffen zijn door HIV/aids en HIV-preventie. 54 Het creëren van een meer ondersteunende omgeving voor gezinnen die een HIV- of aids-persoon thuis verzorgen, betekent werken aan het vergroten van de acceptatie en het verminderen van de angst voor HIV en aids in gemeenschappen en het mobiliseren van de bestaande formele en informele zorgstructuren - TBZ's, gemeenschapsgezondheidswerkers, en de betaalde en niet-betaalde mensen op het laagste niveau van het gezondheidssysteem. De toegang tot het systeem wordt stopgezet of de toegang tot het systeem wordt gehandhaafd, wat gepaard zou gaan met de overtuiging om deze mensen opnieuw te verbinden met de overheidsprogramma's. Instandhouding is niet alleen een probleem voor de persoon op het gebied van ART. Onderbrekingen in de levering van ART, vanwege de uitdelingen op lokaal, regionaal of nationaal niveau, of omdat mensen door conflicten of noodsituaties van de behandelingscentra worden afgesneden, aanzienlijke problemen met de naleving van de voorschriften hebben en de gezondheidsresultaten voor mensen die met HIV/aids leven in gevaar kunnen brengen.Het ICRC heeft een rol te spelen bij het in stand houden van een voorziening wanneer het door conflicten wordt afgesneden. Dit vereist noodplanning. Een essentieel onderdeel van het postconflictwerk van het ICRC is de overredingskracht, de mobilisering van anderen en de directe ondersteuning van het herstel van de gezondheidsdiensten voor ontheemden of voor bevolkingsgroepen die terugkeren naar hun eigen woonplaats, naarmate de stabiliteit toeneemt: het ICRC werkt daarbij op verschillende niveaus van het gezondheidssysteem: op communautair niveau met TBZ's en andere zorgverleners; op het niveau van het PHC in het gezondheidscentrum; op het niveau van het districtsziekenhuis, de wederopbouw van de infrastructuur en de ondersteuning van de versterking van de gezondheidsdiensten; en op nationaal niveau, de overtuiging voor de toegang tot nationale programma's voor mensen in de ICRC. Op het niveau van PHC zou deze steun bestaan uit: > het veiligstellen en onderhouden van een consistente toevoer van OI- en ART-middelen - ofwel door strategische vervanging gevolgd door toegang tot nationale distributieprogramma's, ofwel door een directe verbinding met nationale benodigdheden; > het opleiden van personeel in het gebruik van nationale of regionale OI- en ART-behandelingsprotocollen; > het ondersteunen van de invoering van bewakingssystemen voor patiënten; > het verlenen van bijstand bij het opzetten van diensten voor HIV-advies en -tests (zie Actiehandleiding 7: HIV-advies en -tests); > het ondersteunen van het besef onder gezondheidspersoneel van de noodzaak om STI-, TB-, MCH- en HIV/aids-diensten met elkaar te verbinden, dat wil zeggen het bevorderen van inzicht in de noodzaak om na te denken over de uitgebreide behoeften van de patiënten die zij behandelen; > het ondersteunen van gezondheidswerkers in de gemeenschap, zoals vrijwilligers en TABA's, om gezinnen die door HIV/aids worden getroffen, te koppelen aan behandelingen; > het versterken van de zorg voor thuis- en gemeenschap. De introductie van HIV-tests moet zorgvuldig worden gepland en verstrekt, waarbij de kennis over de HIV-status kan worden verbeterd, zodat mensen kunnen beslissen of ze de test moeten doen, en informatie en ondersteuning kunnen bieden wanneer ze de resultaten van de tests ontvangen. Hoewel de toegang tot HIV-advies en -tests veel voordelen kunnen opleveren voor het individu en de gemeenschap, kan de kennis van de HIV-status ook ernstige negatieve gevolgen hebben voor mensen. HIV-gerelateerde stigma's en -discriminatie zijn wijdverbreid en kunnen vele vormen aannemen: geweld en intimidatie door familieleden, gemeenschappen, geüniformeerde diensten of dienstverleners; verlies van thuis- en/of levensonderhoud; of gevangenisstraffen. Hoewel de wijdverbreide beschikbaarheid van behandelingen het mogelijk maakt de stigmatisering van HIV te verminderen, worden veel mensen die met HIV/aids leven nog steeds geconfronteerd met stigma en discriminatie, ongeacht of behandeling beschikbaar is. HIV-gebonden stigma en -discriminatie blijven mensen ervan weerhouden een HIV-test te ondergaan. Dit onderstreept de noodzaak van HIV-advies en -tests om deze negatieve gevolgen tot een minimum te beperken. 60 Daarom is de hierna beschreven ICRC-benadering dat de persoon uitdrukkelijk toestemming moet geven om te worden getest. Wat te overwegen bij het verstrekken van HIV-advies en -tests Guiding principles Pre-en post-test counseling voor zwangere vrouwen Wat te doen bij het verstrekken van HIV-advies en -tests Guiding principles Pre-en post-test counseling voor zwangere vrouwen Pre-test counseling voor zwangere vrouwen Pre-test counseling voor zwangere vrouwen Pre-test counseling voor zwangere vrouwen Pre-test counseling voor kinderen (dat kan later gedaan worden); > de voordelen voor kinderen bij vroegtijdige diagnose van HIV; de voordelen voor zwangere vrouwen wier testresultaten HIV-positief zijn; het gebruik van ART voor de eigen gezondheid van de vrouw en de reductie van moeders tot kinderen de anti-retrovirale profylaxe of anti-retrovirale profylaxe voor PMTCT; > de mogelijkheden voor het voeden van kinderen en de ondersteuning van moeders bevallingsprogramma's; > plannen voor bevalling om vrouwen toegang te geven tot anti-retrovirale preventie en kindervoeding; > HIV-tests voor kinderen; > de follow-up die noodzakelijk zijn; > partnertests. Het stimuleren en aanbieden van HIV-advies en het testen van de partner van een persoon in het kader van een post-testadvies kan complexe problemen aan de orde stellen. Het besluit om de HIV-positief persoon te onthullen, tenzij in de wet anders wordt bepaald, wordt in conflictsituaties, vaak HIV-advies en -tests alleen verstrekt als inreispunt naar PMTCT. Dit leidt ertoe dat een onevenredig groot aantal vrouwen wordt geïdentificeerd als HIV-positief, waardoor een cultuur wordt gecreëerd die vrouwen de schuld geeft voor het binnenbrengen van HIV in gezinnen. Dit kan het geweld en de discriminatie van vrouwen verergeren. Discussies over de noodzaak om het risico op geweld, op verlating of discriminatie aan te pakken. Mannen die buiten hun primaire relatie met HIV lopen, zijn vaak terughoudend om het aan hun partner kenbaar te maken. Voor de bevolkingsgroepen is het ICRC het best geschikt voor HIV-advies en HIV-tests in het kader van een geïntegreerde PHC-dienst, bijvoorbeeld in het kader van MCH, TB, STI en gevangenisgezondheidsdiensten. Bij de ondersteuning van het verstrekken van HIV-advies en -tests zijn er een aantal operationele kwesties die moeten worden onderzocht en aangepakt. 61 De vereisten zijn afhankelijk van de inrichting, of het nu gaat om een kliniek, een IDP-kamp of een detentiecentrum. De basisinfrastructuur vereist een privé-advies- en testruimte en de benodigde benodigdheden zijn onder andere HIV-testkits, evenals handschoenen en andere medische hulpmiddelen voor algemene voorzorgsmaatregelen (zie paragraaf 2). Indien er nationale protocollen voor HIV-advies en -tests bestaan, moeten deze worden ingevoerd, indien er geen protocollen bestaan, moeten deze worden ontwikkeld om de pre- en post-tests te begeleiden en tests uit te voeren; er moet een systeem komen voor het bewaren van de vertrouwelijkheid van de dossiers en er moet personeel worden opgeleid voor de uitvoering daarvan; er moet een opleiding komen voor vertrouwelijkheid, voor het geven van pre- en post-tests en voor het uitvoeren van snelle HIV-tests en voor het analyseren van de resultaten; er moet ook een systeem van kwaliteitsbewaking worden ontwikkeld en toegepast. Tenzij er diensten beschikbaar zijn, is er geen enkele rechtvaardiging voor de verstrekking van HIV-advies en -tests. In de tabel hieronder wordt een overzicht gegeven van de acties die in verband worden gebracht met HIV-advies en -tests die in deze en aanverwante Action Guides worden beschreven. (zie: Actiehandleiding 2: Integratie van HIV/aids in de moeder- en kindergezondheidsdiensten; Actiehandleiding 3: versterking van HIV/aids-preventie en -zorg in detentieomgevingen; en Actiehandleiding 6: HIV/aids-behandeling, -zorg en -ondersteuning.) # Level Action National Deze epidemiologische definities hebben hun beperkingen, bijvoorbeeld naarmate de gegevens verbeteren, is het steeds duidelijker dat HIV-epidemieën in Afrika minder algemeen en veelaler zijn dan voorheen erkend. Conflict en verplaatsing kunnen bijdragen tot een verhoogde gevoeligheid voor HIV-besmetting, maar niet alle doelwitten van het ICRC zijn even kwetsbaar. Uit het oog is een bekende vicieuze cirkel... een bekende vicieuze cirkel: geen gegevens zijn gelijk aan geen probleem, geen probleem is gelijk aan geen interventie, geen interventie is gelijk aan geen noodzaak om gegevens te verzamelen. Binnen die cirkel kan HIV zich onopgemerkt verspreiden. 66 Het is belangrijk om zowel de factoren te begrijpen die mensen kwetsbaar maken voor HIV-besmetting en hoe marginalisering van bepaalde risicopopulaties vaak deze kwetsbaarheid componeert. Bijvoorbeeld, samenlevingen keuren en soms hard bestraffen seks tussen mannen, het marginaliseren van mannen die seks met mannen hebben (MMM). De ontkenning van seks tussen mannen resulteert vaak in een gebrek aan gegevens om de noodzaak aan te tonen voor interventies gericht op MSM. Stigma en discriminatie vaak verhinderen dat MSM toegang krijgt tot mainstream-gezondheidsdiensten.
13,336
10,609
bec3d355d6645dd6e2c0753e260f791a1b29b8ed
icrc
Het is niet verwonderlijk dat in deze regio's vaak scabie-uitbraken voorkomen in gevangenissen, waar overbevolking een grote risicofactor is. Er zijn in geïndustrialiseerde landen zelfs uitbraken van scabies gemeld, zoals ook in geïndustrialiseerde landen, zoals in langdurige opvangvoorzieningen, verschuilende vluchtelingenkampen, verpleeghuizen en minder vaak in acute zorgvoorzieningen. Scobi's doden niet vaak, maar veroorzaken vaak grote ongemakken, vaak ontwrichtende slaap: "We hebben zelfs een kras in onze dromen, "en het kan leiden tot secundaire besmettingen en post-infectionaire complicaties, zoals in dergelijke langdurige opvangvoorzieningen, verschuilde vluchtelingenkampen en minder vaak in acute zorgvoorzieningen. Het doel van de ICRC-actie is ofwel de ziekte uit te roeien ofwel de ziekte te bestrijden, waardoor het ongemak van de verdachten wordt weggenomen en het risico op complicaties wordt beperkt. De coördinatie tussen de verschillende belanghebbenden en actoren en het teamwork is van het grootste belang bij een uitbraak van scabies. Deze leidraad is bedoeld voor detentieteams en gezondheidswerkers die zich bezighouden met een uitbraak van scabies of caseclusters in gevangenissen. Er zijn hoofdstukken over de volgende onderwerpen: een eerste evaluatie uitvoeren, reageren op een uitbraak, de genomen maatregelen evalueren en verdere uitbraken voorkomen: deze hoofdstukken bevatten informatie; de bijlagen bevatten aan het eind praktische hulpmiddelen voor gebruik tijdens een programma voor de uitroeiing en bestrijding van scabies; de bijlagen omvatten onder meer protocollen voor de stapsgewijze behandeling van scabies; richtlijnen voor de raming van het personeel en de benodigde geneesmiddelen en andere materialen; schema's voor het opzetten van een programma voor de uitroeiing en bestrijding van scabies. moet zich ontwikkelen in de richting van veranderingen in het veld. Geen 1.1. De mijtparasiet Scabies is een dermatologische aandoening, het gevolg van besmetting door de mijtparasiet Sarcoptes scabiei, ras hominis. De sarcopte is een externe parasiet (net als de luis), een acaride die leeft in de menselijke epidermis. Het is te klein om zichtbaar te zijn voor het blote oog. Het lichaam kan niet lang overleven: 24 tot 36 uur bij 24 graden C en 40 tot 80% relatieve luchtvochtigheid. Lage temperaturen en hogere luchtvochtigheid niveaus verlengen zijn voortbestaan. Bij 34 graden C, mijten overleven minder dan 24 uur, onafhankelijk van de luchtvochtigheidsgraad. De incubatieperiode is twee tot zes weken in scabie-naïeve personen, maar slechts één tot drie dagen in geval van herbehandeling. Scabië is een overdraagbare ziekte: de mens is het enige reservoir. De overdracht vindt plaats via direct lichaamcontact - in 95% van de gevallen - of via besmet materiaal, beddegoed, beddegoed, tapijten, predisponeren/verzwarende factoren die kunnen bijdragen tot de hoge verspreiding van scabies in bepaalde gemeenschappen, en met name in detentiecentra Overbevolking, slechte levensomstandigheden, beperkte toegang tot water, gunstig klimaat voor schurftmijt, beperkte toegang tot gezondheidszorg, vertraagde diagnose en behandeling, verkeerde of gemiste diagnose, tekort aan geneesmiddelen: al deze factoren dragen bij aan een hoge verspreidingsgraad en de kans op uitbraken. De hoofdwonden zijn erythemateuze papels, blaasjes, bulla's en de tunnel of hol, die typisch maar zelden te zien zijn. De holen lijken op een korte wavy lijn en worden het vaakst gezien op het voorste deel van de pols, op de vingers en de penis. Het is tussen de 1 en 10mm lang. De papeljes zijn klein, kunnen schaars of talrijk zijn, en dicht bij elkaar. Na verloop van tijd kunnen papeljes veranderen in blaasjes of zelfs bulla's. De gebruikelijke besmettingsplaatsen zijn onder andere de axilla's, ellebogen, vingers, polsen, genitaliën, billen, billen, tailles, knieën, tenen en navel. De schedel en het gezicht zijn meestal ongevoelig, behalve bij baby's, kinderen en ouderen. Scratching kan leiden tot een secundaire infectie met excoriatie en korst. Coëxistentie van letsels komt vrij vaak voor; soms kan men atopische dermatitis of eczeem veroorzaken. Gewrichte scabies, een andere klinische vorm van scabies, is zeer besmettelijk, met veel mijten in elke laesie. De huid is hypertrofie, hyperkeratotische of wrat-achtige uiterlijke en kan psoriasis nabootsen. De risico-factoren voor deze vorm van scabies zijn o.a. oude leeftijd, diabetes mellitus en immunosuppressie (patiënten onder algemene of actuele corticosteroïden, HIV-infectie, hematologische maligniteit). Vingers en teennagels zijn belangrijker reservoirs van mijten dan vaak wordt verondersteld. In geval van scabies moeten de patiënt en zijn bed en kleding een adequate behandeling krijgen. Meer details zullen worden gevonden in het hoofdstuk over de behandeling van gevallen. # Associated pathology In ongeveer 10% van de gevallen van scabie kan superbesmetting voorkomen. Zodra de aanwezigheid van scabies is vastgesteld, moet worden beslist of de gevallen een uitbraak (epidemie) of een cluster van gevallen vormen die deel uitmaken van een chronisch probleem (endemische ziekte); een uitbraak wordt over het algemeen gedefinieerd als meer gevallen van een bepaalde ziekte dan verwacht in een bepaald gebied, of onder een bepaalde groep mensen, gedurende een bepaalde periode.De gevallen worden geacht met elkaar verbonden te zijn of een gemeenschappelijke oorzaak te hebben. 1 Er is geen duidelijk criterium - het aantal gevallen bijvoorbeeld - voor de definitie van een uitbarsting van scabies in de gevangenis. In verpleeghuizen en ziekenhuizen in geïndustrialiseerde landen bestaat het bestaan van twee 1 Dit is de definitie die wordt gegeven door de centra voor ziektebestrijding en -preventie van de Verenigde Staten. over een groot geografisch gebied. In de meeste gevangenisinstellingen kan de diagnose van scabies niet worden bevestigd door microscopisch onderzoek. De gezondheidswerkers zullen afhankelijk zijn van hun klinische kennis van scabies. De rubriek over "Klinieke kenmerken, diagnose en behandeling" in hoofdstuk 1 moet, indien nodig, duidelijk worden gedefinieerd: - typisch geval: één hol of tunnel - waarschijnlijk geval: jeuk (met name's nachts) en meerdere erythemateuze papules - - contactgeval: iemand die langdurig contact heeft gehad met een waarschijnlijk geval of iemand die een beperkte ruimte in de buurt heeft gehad met een vermoedelijke patiënt gedurende langere tijd. Meestal, wanneer een scabie-uitbraak of -cluster wordt vermoed, zal het gezondheidsteam vragen om alle verdachten van pruritus te zien en de wonden te controleren. In arme gemeenschappen in de ontwikkelingslanden - stads- en plattelandsgebieden - kunnen endemische en sommige gevallen van schurftheid een uitzondering zijn; in deze context is scabies waarschijnlijk een constante aanwezigheid in gevangenissen; daarom kan het beste criterium voor de definitie van een schurftuitbraak een toename zijn van het aantal schurftgevallen per week. Als het niet gaat om een uitbraak, maar om een cluster van gevallen die deel uitmaakt van een endemisch probleem, zal de behandeling van personen helpen bij de bestrijding van de ziekte, maar deze niet uitroeien. Bij het behandelen van een uitbraak - zoals hier wordt beschreven - is het doel de ziekte uit te roeien, maar, let wel op het feit dat één geval dat niet bij aankomst behandeld wordt, kan leiden tot clustergevallen of tot een uitbraak. Het aantal getroffen personen en de plaats waar zij zich bevinden, moeten worden geregistreerd, evenals alle kenmerken (geslacht, begeleidende kinderen, onderliggende ziekte), evenals de namen van de contactpersonen. In overvolle cellen of gevangenissen, vooral wanneer er een gebrek aan frisse lucht is, moeten alle verdachten worden beschouwd als vermoedelijke gevallen of contactsituaties. Veranderingen in het aantal gevallen kunnen worden geanalyseerd als er een betrouwbaar documentatieboekje beschikbaar is. De levensomstandigheden moeten worden beoordeeld om te kunnen beslissen over de aanpak van de behandeling en om de benodigde tijd in te schatten. De leden van het comité moeten eerst een beslissing nemen over de doelstelling: het uitroeien van de ziekte of het bestrijden van de ziekte. Afhankelijk van het doel moet het comité een strategie en taken binnen de teams kiezen (tabel 1). Om de ziekte uit te roeien, is het noodzakelijk om de gehele bevolking te behandelen (ongeacht of individuele verdachten huidwonden hebben of niet), evenals het gehele interieur van de gevangenis. Om de ziekte te bestrijden, moeten alleen de slachtoffers en hun bezittingen behandeld worden. Een andere mogelijkheid zou zijn om alleen het blok te behandelen waar de uitbraak heeft plaatsgevonden (als er maar één blok is getroffen) -in de vorm van een vernietigingscampagne, zoals het geval was - en om de verspreiding van de ziekte in de andere blokken te beheersen door enkel scabielijders en hun bezittingen te behandelen. Geef de gevangenen alle noodzakelijke informatie voordat zij met de behandeling beginnen. In het verslag moet ook een korte beschrijving worden gegeven van het gezondheidssysteem in gevangenissen, en op nationaal en lokaal niveau. In het verslag moet ook een korte beschrijving worden gegeven van de situatie van de gezondheidszorg in gevangenissen, en op nationaal en lokaal niveau. In een multidisciplinair team is het essentieel dat er voldoende middelen beschikbaar zijn om doeltreffend te kunnen reageren. (fase 1) De oprichting van een crisiscomité met één coördinator moet leiden tot het beheer van de epidemie. In de meeste gevallen moeten de volgende teams worden samengesteld: - Schoonmaak en hygiënebevordering: de verantwoordelijkheid voor het schoonmaken van de cellen wanneer ze leeg zijn, en de gangen, latrines en de ondergangen aan het eind; de daders kunnen zelf voor deze taak worden opgeleid; de hygiënepromotor(s) moet een of meerdere vergaderingen voor de gevangenen houden; - desinfectie van de bezittingen: het aanbrengen van anti-scabies in de zakken waarin kleren en dekens zijn neergelegd en op beddengoed en tapijten; als de commissie het wassen heeft gekozen in plaats van de permethrinstrategie, dan zal dit team - dat voornamelijk bestaat uit gevangenen - de leiding krijgen. - de medische leiding over de behandeling en behandeling van superbesmettingen. De commissie zou moeten beslissen wie voor elke ondernomen activiteit zal betalen en wie deze activiteiten zal uitvoeren, ook over de te gebruiken geneesmiddelen (topische scabiciden, ivermintine, antibiotica voor superbesmettingen), de methode voor de behandeling van kleding en beddengoed (permethrine of iets anders) en het desinfecterende middel voor wanden, vloeren en andere oppervlakken (verdelgingsmiddelen, bijvoorbeeld) en de behandeling van de gevangenen en hun gezinnen. Als insecten in de gevangenis ook een probleem zijn, dan kan dat een mogelijkheid zijn om de cellen naast het schoonmaken te ontmantelen, maar als deze mogelijkheid wordt benut, moet men ook rekening houden met het feit dat de gevangenen dan meer tijd buiten hun cellen zullen moeten doorbrengen vanwege de potentieel giftige effecten van de insecticiden. Het is belangrijk te beslissen of de gevangenen elk nieuwe sets van kleding en dekens moeten krijgen, of dat zij de bestaande sets van deze sets voor het begin van de campagne kunnen behandelen. Nieuwe tassen en permethrine zijn de eenvoudigste optie, maar afhankelijk van het aantal gevangenen, kunnen aanzienlijk bijdragen aan de begroting. De behandeling van bestaande tassen en dekens zal de campagne vertragen; er zal ook extra tassen en permethrine nodig zijn voor de behandeling, evenals meer mensen om de tassen te behandelen en ze buiten 24 uur te zetten. De eerste taak is het opstellen van een lijst met alle te ondernemen activiteiten (en wanneer) en de personen die de campagne zullen leiden. De planning moet rekening houden met de dagen van de bezoekers en de nationale feestdagen. Idealiter is het wenselijk om tijdens de campagne gezinsbezoeken te verbieden, maar het wordt zelden aanbevolen omdat het indruist tegen het welzijn van de gevangenen. Scheepjesuitbarsting is geen noodgeval en het is raadzaam om de tijd te nemen om de situatie zorgvuldig te evalueren en de planning te plannen, maar het is ook de moeite waard om de voortgang van de campagne te volgen (zie het voorbeeld in bijlage 6). Indien mogelijk, schema's voor gerechtelijke hoorzittingen (namen en data) om ervoor te zorgen dat de gevangenen tijdens het behandelingsproces niet worden vergeten. De stroom van de gevangenen (die hun bezittingen inpakt, douchten, medische verzorging, het vervoer van hun eigen tassen naar buiten, het verblijf buiten totdat hun cellen zijn schoongemaakt, het terugbrengen van alleen schone kleren en tapijten) moet heel duidelijk zijn voor de directeur van de gevangenis (bijlagen 5.1 en 5.2). # Stage 3: Informatie aan gevangenen moet worden verstrekt over de ziekte en over wat er gedaan moet worden om deze te elimineren of te beheersen. De gevangenen stoppen hun spullen in zakken (zie bijlage 9 over de behandeling van kleding en beddengoed), ze krijgen een stuk badzeep en gaan naar de badhanddoeken, ze nemen een douche, ze dragen hun handdoeken, ze gaan naar de behandelingsruimte, ze laten hun kleren en de handdoeken in hun middelgrote plastic zakken vallen, dan krijgen ze een nieuwe set kleren en handdoeken of een schone set (die enkele dagen voordat ze werden gewassen of behandeld met permethrine) en dan gaan ze naar de binnenplaats en blijven daar totdat hun cellen zijn ontsmet. Ze hebben een sessie over hygiënepromotie terwijl ze wachten. Bij terugkeer van de tuin krijgen ze nieuwe dekens voor de nacht of hun eigen dekens die een paar dagen geleden werden behandeld. Cel per cel, blok voor blok, de gevangenen stoppen hun spullen in zakken (zie bijlage 9 over de behandeling van kleding en beddengoed); ze krijgen een lichaamsdeel van badzeep en gaan naar de douches in badhanddoeken; ze nemen een buidel. Daarna laten ze hun kleren en handdoeken in hun middelgrote plastic zakken vallen en krijgen nieuwe sets van kleding en handdoeken of een schone set (die enkele dagen daarvoor met permethrin werd gewassen of behandeld); ze slikken de pil in met wat water (die direct in de gaten wordt gehouden); ze gaan naar de tuin en blijven daar totdat hun cellen zijn ontsmet; ze hebben een sessie over hygiënepromotie terwijl ze wachten; bij terugkeer van de tuin krijgen ze nieuwe dekens voor de nacht of hun eigen dekens die een paar dagen geleden werden behandeld; de volgende dag gaan ze naar de tuin om hun koffers op te halen en te schudden, waarna ze hun cellen in orde brengen. De informatie over de behandeling moet ook betrekking hebben op de stroom van personen tijdens de betreffende periode en instructies over de behandeling (zie bijlage 7). Als ivermoctine wordt gekozen, moet men de gevangenen vertellen dat ze gedurende twee uur vóór en na de behandeling niets mogen eten of drinken. Als er voor BB wordt gekozen, moet men laten zien hoe ze het moeten toepassen; zij moeten weten dat ze een brandend gevoel kunnen hebben en moeten worden aangemoedigd om 24 uur voor de toepassing geen water te nemen. Als ze hun handen en/of voeten wassen gedurende die 24 uur, dan moeten ze de BB opnieuw op hun handen en/of voeten aanbrengen. Het is van cruciaal belang om daar aandacht aan te besteden in de moslimlanden vanwege de vele gebeden en abstructies. De evaluatie van de behoeften (materialen, drugs en menselijke hulpbronnen) Informatie over de raming van de behoeften is te vinden in het hoofdstuk over de behandeling van gevallen, beddegoed, kleding en milieu, en in de bijlagen 3.1 en 3.2. # Controle en follow-up tijdens de campagne Het aantal gevangenen dat het behandelingsgebied verlaat moet worden geteld, om ervoor te zorgen dat niemand wordt vergeten en om tijdig meer benodigdheden te bestellen, voor het geval er meer mensen moeten worden behandeld dan verwacht. Om de beschikbaarheid van water tijdens de campagne te garanderen, moet de toevoer nauwlettend worden gevolgd. Aan het eind van elke dag moeten de teams vergaderen om de controlegegevens over consumptie en het aantal behandelde personen te delen en te consolideren en voor te bereiden op de volgende dag. Na afloop van de campagne zou er een rapport moeten worden opgesteld, met de medewerking van tenminste de gevangenisarts, zodat informatie, intern en aan de belanghebbenden, over de uitbraak, over wat er gedaan is, kan worden doorgegeven aan de hand van de geleerde lessen (zie bijlage 11 voor een sjabloon voor het rapport). BALING OF CESES, BEDVERKLARING, KLEDING EN MILIEU: behandeling van gevallen Er is momenteel onvoldoende bewijs om een aanbeveling te doen voor een mondelinge of actuele behandeling, maar de bruikbaarheid ervan is een belangrijke overweging voor de mondelinge behandeling, vooral als het aantal te behandelen personen een belangrijke rol speelt. In bijlage 1 worden de verschillende mogelijkheden uiteengezet. Voor kinderen beneden de leeftijd van twee jaar moet deze slechts 12 uur worden voortgezet; voor kinderen onder de zes maanden moet de BB slechts zes uur worden voortgezet; voor kinderen beneden de leeftijd van twee jaar moet de stof worden gebruikt; voor kinderen onder de zes maanden moet de BB slechts zes uur lang worden gebruikt; voor kinderen beneden de leeftijd van twee jaar kan de stof worden gebruikt om per ongeluk inslikken te voorkomen; kinderen en ouderen hebben vaak wondwondjes op het gezicht; dus moet de BB ook op hun gezicht worden aangebracht; het gezondheidspersoneel moet de BB aanbrengen met behulp van sprays (5 liter sprays). Oud, breng de oplossing slechts één keer (eendaagse behandeling) aan. Anders kunnen ze niet door de tweede toepassing gaan. Aangezien het een irriterende werking heeft, kan het leiden tot diagnostische onzekerheid als de symptomen zich na de behandeling voordoen. - Niet van toepassing op slijmvliezen (mond, neus, rectum, vagina). - Als het in de ogen komt, was dan met veel schoon water. - Nooit slikken! Ingesting BB is zeer gevaarlijk en kan convulsies veroorzaken. In geval van onbedoelde inname, verwijs dan naar een arts die geactiveerde houtskool voorschrijft. - In geval van borstvoeding, niet van toepassing op de tepels. Voordelen: Veel makkelijker te gebruiken dan BB. Het is bijna onmogelijk om te garanderen dat de daders overal in hun lichaam, met name in de genitale omgeving, een behandelingszone moeten opbouwen als ivertictine wordt gebruikt. Iverfectine heeft in veel landen alleen toestemming voor de behandeling van nematoden-besmettingen (waarvoor het ook effectief is). Het gebruik van ivertictine voor parasitaire huidziekten komt echter overal ter wereld vaak voor. Hoewel veel mensen met klassieke schurken goed reageren op een enkele dosis van het middel, is de inefficiëntie tegen nymfale vormen en eieren een argument voor een dosisregime van 200 microgram/kg, waarbij de doses ongeveer een week gescheiden zijn, waarbij de tabletten in aanwezigheid van gezondheidspersoneel moeten worden doorgeslikt (direct waargenomen behandeling). Andere mogelijkheden voor lokale behandeling Malahion (twee opeenvolgende nachten), zwavel 2% tot 10% in witte petroleumgelei (drie opeenvolgende nachten), 5% permethrinecrème (één aanvraag voor 8 tot 14 uur en een tweede aanvraag voor een tweede, zeven dagen later), 1% lindaan lotion/crème (één aanvraag voor 24 uur op twee opeenvolgende dagen of een tweede aanvraag een week na de eerste - ook voor 24 uur) Permethrine krijgt sneller en minder bijwerkingen dan BB, maar het algemeen gebruik ervan wordt beperkt door de kosten. Lindane kan ernstige effecten hebben op het centrale zenuwstelsel (re Meestal is een behandeling met anti-streptococcen en anti-staphylokokken noodzakelijk voor de behandeling van gevallen van superbesmetting. Ideaal is dat een behandeling van zeven dagen met macroliden (voor volwassenen, 2 g/dag van erytromycine, verdeeld in twee doses) of cloxacilline (voor volwassenen, 3 g/dag verdeeld in drie doses) een of twee dagen voor de behandeling met anti-scabie moet worden gestart, maar in zwaarbevolkte gevangenissen is het zelden mogelijk om alle gevangenen te screenen op superbesmetting. Daarom zullen er gevallen van superinfectie worden ontdekt tijdens de behandeling met barb, of moeten de gevangenen worden gecontroleerd wanneer of voordat ze worden behandeld met ivermoctine. Bij gebruik van het medisch team dat verantwoordelijk is voor het sprayen van de gevangenen, moet het worden gecontroleerd op superbesmetting en moeten de antibiotica worden gegeven aan degenen die antibiotica nodig hebben. Voor zover mogelijk, voor elke gevangene, een set kleren, een grote handdoek en een deken moeten vóór het begin van de campagne gewassen worden op 60°C (tenminste) of in kokend water, gestreken of van tevoren met permethrin behandeld worden en veilig gehouden worden, buiten het bereik van een nieuwe infectie, voordat de campagne begint. De benodigde extra tijd en middelen moeten in aanmerking worden genomen tijdens de planningsfase. Ondanks een dergelijke planning en voorbereiding, kunnen sommige gevangenen zich nog steeds zonder een reserveset van kleren, een handdoek of een deken bevinden, die ze op de eerste dag moeten krijgen. Als de regen wordt voorspeld en de tuin geen dak heeft, moet er een dekzeil worden aangebracht, moet dekbed en dekbed 24 uur in de zakken met de permethrin worden achtergelaten. Een contactpersoon is iemand die langdurig huidcontact heeft gehad met een slachtoffer van scabies.Het contactgeval zou dezelfde behandeling moeten krijgen als mensen die lijden aan scabies. Ideaal genoeg, in overvolle blokken of cellen, zouden alle gevangenen behandeld moeten worden, ongeacht of ze getroffen zijn of niet, omdat men ervan uitgaat dat ze allemaal contact- of schurftgevallen zijn. Echter, vanwege het gebrek aan ruimte is het misschien niet mogelijk om ze allemaal met al hun bezittingen te behandelen. Wat betreft de behandeling van bewakers en hun gezinnen, moet het crisiscomité beslissen of ze behandeld worden op basis van het soort contact dat ze hebben met de gevangenen. De evaluatie van de behoeften is gebaseerd op de eerste evaluatie en op het aantal gevallen. De ervaring toont aan dat bij gebruik van BB elke patiënt of contactpersoon tussen de 150 en 200 ml nodig heeft (voor de twee doses); bij gebruik van ivermeltine zijn er voor elke persoon tussen de 8 en 12 tabletten van 3 mg nodig (voor de twee doses); meestal heeft ongeveer 10% van de betrokken personen ook superinfecties. Bij de behandeling van clustergevallen (waar meer onzekerheid over het aantal gevallen aanwezig kan zijn) dan bij de uitvoering van een uitbanningscampagne. Voor zover wij weten is het waterverbruik tijdens een vernietigingscampagne nooit gemeten; wij kunnen aannemen dat de gevraagde hoeveelheid water per behandelde persoon vergelijkbaar is met die voor een IPD-faciliteit: 40-60 liter per persoon per dag. Aangezien elke persoon twee dagen behandeld wordt, kunnen wij aannemen dat de hoeveelheid water 80-120 liter per behandelde persoon is, of 40-60 liter per persoon per dag voor twee dagen. Hoewel de ICRC per 50 personen een enkele douche per 27 personen aanraadt, is dit vaak niet uitvoerbaar, maar als die beschikbaar is, kunnen er per team 35-40 gevangenen per uur worden behandeld. Er kunnen geïmproviseerde buien per 27 personen op de binnenplaats worden gezet. Als er in een koud land of bij koud weer geen warm leidingwater beschikbaar is, moet het water worden verwarmd. Tijdelijke waterketels moeten worden geïnstalleerd en emmers voor het meedragen van het warme water zijn beschikbaar. Als er twee doses worden gebruikt, kan het beter zijn om de gevangenen op de eerste dag en op de tweede dag een stuk zeep te geven. Sommige gevangenen verliezen hun zeepstokje tussen de eerste en tweede dag van de behandeling, waardoor ze ook na de campagne twee stukken zeep krijgen, zodat ze na de campagne hygiënemateriaal kunnen leveren: in sommige gevallen is zeep een zeldzame grondstof in de bewaarplaats. # Permethrine-ervaring toont aan dat er 150 g permethrine per detainee nodig is, zowel voor middelgrote als voor grote zakken. Een reservehoeveelheid permethrin dient te worden gereserveerd (10% voor de eliminatiewijze, 25% voor de controlemethode). Het is nuttig om een plastic beker met een lijn te laten markeren, zodat de dagelijkse werknemers weten hoeveel kruit er in elke zak moet worden gestopt. De evaluatie van de campagne zal de kwaliteit, de effectiviteit en de reactiviteit van de campagne analyseren, evenals de middelen, de veiligheid en de kosten, een maand of zes weken na het einde van de campagne, aangezien de uitslag van de campagne een paar weken na de behandeling kan duren. Er moet een rapport worden opgesteld en de bevindingen worden meegedeeld aan de directeur van de gevangenis en aan alle betrokken partijen die betrokken waren bij de campagne. # Indicatoren # Gegevens nodig voor indicatoren # Gegevens: Bronnen en methoden voor het verzamelen van gegevens # Commentaren # Doeltreffendheid en kwaliteit Mensen die nog's nachts schreeuwen...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een enkele gevangene kan, zonder een juiste en snelle behandeling, veel andere gevangenen besmetten. De RBIS 2 en talrijke binnenlandse wetten vereisen dat elke gevangene zo snel mogelijk na zijn toelating tot een detentieplaats door een medische beroepsbeoefenaar wordt onderzocht (artikel 24 van de RBS), de BPP 3 zegt hetzelfde (artikel 24 van de RBS), de BP 3 zegt ook dat het onderzoek gratis moet worden verstrekt, de gevangene kan onmiddellijk bij aankomst worden behandeld, wat ook kan helpen bij het voorkomen van een uitbarsting van rabies. De internationale regelgeving, met name de GRM, vereist dat de kwaliteit van de zorg in de gevangenissen minstens even groot is als die in de gemeenschap. De BPP stelt ook dat drugs gratis verstrekt moeten worden. In veel landen is scabies een volksgezondheidsprobleem en de gezondheidsvoorzieningen worden voorzien van actuele, scabaicide middelen, maar ook van gezondheidsvoorzieningen op plaatsen waar ze worden vastgehouden. Het is ook van het grootste belang om patiënten en bezittingen te behandelen vanwege de nabijheid van mensen en vaak ook vanwege de overbevolkte omstandigheden. Onjuiste of gemiste diagnoses kunnen leiden tot een hoge verspreiding van besmettingen. Te vaak wordt scabies niet herkend en verward met andere pruritische dermatoses: eczeem, tinea en atopische dermatitis. Pyoderma kan een scabie-infectie verbergen en scrabies kunnen op psoriasis lijken. Gezondheid personeel moet op dit gebied training krijgen, om nieuwe uitbraken te voorkomen; de training moet een combinatie zijn van lezingen en discussie over gevallen (geïllustrareerd door foto's); On-the-job training, waar mogelijk, is ook zeer nuttig. Distributeer drie zakken aan elke gevangene: 110-liter zak voor dekens, 35-liter zak voor kleding, en een kleine plastic zak, indien mogelijk, voor zaken die niet behandeld zullen worden (boeken, horloggen, tandenborstelen, etc.) Verdeel een stuk touw aan elke gevangene om kleine zakken te sluiten en zorg goed voor het hanteren en plaatsen van deze zakken, want ze kunnen religieuze materialen bevatten.Verdeel etiketten en markers voor de zakken (met namen en celnummers) Informatie voor de gevangenen # D1-cel per cel, de gevangenen moeten hun spullen in geëtiketteerde zakken stoppen. Zij moeten er slechts één grote handdoek in bewaren, om zich om te wrapen wanneer ze gaan douchen en daarna zelf te drogen. De handdoek moet vervolgens in de zak van 35 liter worden gedropt. Hygiëneteam brengt zakken naar buiten en gieten de benodigde hoeveelheid permethrin in de zakjes, verzegelt ze met de snaren en schudt ze Verzegelde zakken blijven 24 uur buiten, cel per cel, veegt de vloer, verwijdert stof uit de tralieven, deuren, de bedden, de pijlers en de wanden tot een meter hoogte. Desinfecteren, sprayen van een actieve 0.2% chlooroplossing of Chloroxylenol over de hele bodem, de deuren, de bedden, de tralies, de pijlers en op de wanden tot een hoogte van één meter (van boven naar beneden) Als alles droog is, kunnen de gevangenen terugkeren naar hun cellen Als de ontsmetting tegelijkertijd moet plaatsvinden, moeten de gevangenen twee uur lang uit hun cellen zijn. Dit moet worden overwogen bij de planning van de bereiding van een actieve 0,2% chlooroplossing met behulp van de eenvoudigst beschikbare producten.Vergeet niet dat de concentratie van chlooroplossingen in de tijd afneemt (1% per dag). Schurkenmijt, in tegenstelling tot vlooien, kunnen niet van de ene persoon naar de andere springen. Echter, ze kunnen worden verspreid door direct lichaam contact tussen mensen. Ook scabiesmijt kan worden overgedragen via kleding en beddengoed, en wanneer mensen wonen in een directe omgeving. Schone cellen in deze volgorde: # Preventieve maatregelen 1. Schoon van boven naar beneden. 2. Schoon van achter naar voor. Schoon in deze volgorde: de cel, de interne gang, de douches en de toiletten, en de externe gang. # De interne gang # Kosten- en begrotingsconclusies en aanbevelingen voor het voorkomen van herhalingen. # Belangrijkste lokalisaties van de symptomen van de ziekte Wees er zeker van dat al deze gebieden zijn bedekt met de benzylbenzoaatlotion Enkele dagen tot enkele weken voor de symptomen, maar u bent al besmettelijk besmettelijk........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
6,425
4,635
c448f4856db1e41776363e3a7de2026882a14972
icrc
Geen enkel goed wondmanagement is essentieel: wondverband, preventie van infectie, correcte positionering, verzorging en evaluatie voor operaties op het terrein van de druk.# INHOUD # INLEIDING De richtlijnen van het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) zijn bedoeld om de richting en de richtsnoeren te geven die nodig zijn om ervoor te zorgen dat alle ziekenhuispersoneel dat verpleegkundige zorg verleent in ICRC-ondersteunde ziekenhuisprojecten voldoen aan professionele normen voor kwalitatief hoogstaande, op bewijsmateriaal gebaseerde verpleegkundige zorg.Deze richtlijnen zijn gebaseerd op de meest recente onderzoek en de huidige best practice in de verpleegkundige zorg.De richtlijnen van het ICRC zijn gebaseerd op algemeen aanvaarde richtlijnen die zijn opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie en andere erkende gezondheidsinstellingen.Vanwege een gebrek aan onderzoeksgegevens over verzorgingszorg in laag-resource- en conflictsituaties, zijn de richtlijnen van het ICRC-verpleegkundige ook gebaseerd op de lange ervaring van ICRC-ziekenhuis- en gezondheidsspecialisten, zowel op het terrein als op het hoofdkantoor, in Genève. Het ICRC werkt vaak met beperkte middelen en in instabiele of potentieel gewelddadige omstandigheden, en wij moeten ons werk en onze verwachtingen aanpassen, terwijl wij streven naar handhaving van de hoogste normen voor patiëntenzorg De richtlijnen hebben voornamelijk betrekking op operatieve verpleegkundigen, maar ook op andere behoeften van patiëntenzorg die wij routinematig tegenkomen in ICRC-ondersteunde ziekenhuisprojecten, waaronder zorg voor patiënten met overdraagbare en niet-overdraagbare ziekten, kinderverzorging, verloskundige zorg, geestelijke gezondheidszorg, en zorg voor slachtoffers van seksueel geweld en slachtoffers van chemische, biologische, radiologische of nucleaire besmetting. Alle richtlijnen omvatten links naar middelen voor diepgaande informatie en begeleiding. Elk ICRC-ondersteunde ziekenhuisproject is verschillend en patiënten kunnen verschillende behoeften hebben; de ICRC-richtlijnen zijn echter bedoeld voor gebruik in alle projecten, met behoud van varianten tot een minimum en een gestandaardiseerde verstrekking van patiëntenzorg van hoge kwaliteit. Om de richtlijnen in een ziekenhuisomgeving eenvoudig te kunnen gebruiken, zijn ze zowel on line als als als PDF beschikbaar. De aanvullende middelen kunnen indien nodig ook worden uitgeprint. Neemt u contact op met iemand van de ICRC verpleegkundige hiërarchie als u vindt dat er een omissie of een fout in de richtlijnen zit.Vergeet niet dat degene die deze richtlijnen gebruikt uiteindelijk verantwoordelijk is voor de veiligheid van zowel patiënten als personeel en dat de richtlijnen in overeenstemming zijn met de internationale normen. De richtlijnen zullen binnen de komende vijf jaar worden herzien. De standaardvoorzorgsmaatregelen beschermen het personeel en de patiënten: ze moeten worden gevolgd in aanwezigheid van lichaamsvocht, waaronder rond het bloed, de afscheiding, de drainage, de urine, de feces, het braaksel, de slijmvliezen en de gebroken huid. Er zijn acht categorieën van standaardvoorzorgsmaatregelen: - handverzorging - gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen - behandeling en behandeling van scherpe voorwerpen - ademhalingshygiëne/cough etiquette - behandeling en behandeling van linnen - ontsmetting van verzorgingsproducten voor de patiënt - milieuschoonmaak - afvalbeheer. Wast uw handen bij aankomst op het werk, na het gebruik van de badkamer, bij het verplaatsen van de patiënt naar de patiënt en wanneer uw handen vuil of zichtbaar vervuild zijn met bloed of lichaamsvocht. De handen moeten 40 tot 60 seconden gewassen worden met zeepwater. Zie de poster van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) "How to handwash" in de links section, below. # Met behulp van handgel maakt gebruik van alcohol-handgel ziekteverwekkers kapot. Het is snel en heeft geen water nodig. De handgel kan gebruikt worden wanneer uw handen niet zichtbaar besmet zijn en in contact komen met patiënten. Het moet gedurende 20 tot 30 seconden gebeuren. Zie de Wereldgezondheidsposter "How to handrub" in de links section, below. Bij aanraking met patiënten of wanneer er gevaar is voor contact met lichaamsvocht, bloed of huid zonder contact, bij het behandelen van verbanden of andere zaken die gebruikt worden bij patiënten, laboratoriumbuizen, of vervuild linnen of apparatuur - wanneer u een open wond of andere huidvoorwaarde heeft - tussen patiënten of bij het wijzigen van de procedures De handschoenen moeten worden verwijderd zodra een procedure is voltooid. De handverzorging na het verwijderen van de handschoen moet nog steeds worden gewassen, zelfs als u een handschoen draagt. 1 paar handschoenen = 1 procedure = 1 patiënt Soorten handschoenen: - Niet-steriele handschoenen dienen voor de meeste procedures te worden gebruikt; ze mogen alleen voor eenmalig gebruik worden gebruikt. - Steriele handschoenen dienen te worden gebruikt voor operatieve procedures of invasieve procedures. - Chirurgische maskers worden gedragen door besmettelijke patiënten of werknemers in de gezondheidszorg, en voorkomen dat de drager zich verspreidt naar de omgeving; ze moeten altijd gedragen worden door het operatieteam in een operatiekamer; ze beschermen de drager niet tegen luchtverontreinigende stoffen; n95-maskers bedekken de neus, mond en kin; ze beschermen de gebruiker tegen het inademen van door druppels overgedragen pathogenen, bijvoorbeeld longtuberculose of ernstig acuut ademhalingssyndroom. Om doeltreffend te zijn moet de maskers goed in het gezicht passen en een dichte afdichting hebben. De richtlijnen zijn te vinden op www.tropimed.com (gebruikersnaam: [email protected]/password: safemission) onder "My Documents" > "Corporate Documents" > "EXPOSURE TO HIV, HEPATITIS B and C VIRUSES". Om te voorkomen dat wonden met de hand worden aangebracht, moeten alle personeelsleden voorzichtig zijn bij het hanteren van de naalden, de schedel of enig ander scherp instrument, bij het schoonmaken van de voorwerpen. Zorg ervoor dat de naaldencontainer niet overvol is en dat ze, zodra ze volledig zijn, op de juiste wijze worden afgesloten en verwijderd. - Zorg ervoor dat de scherpe voorwerpen in goed verlichte zones worden behandeld. - Als er een letsel aan de naalden blijft bestaan, zorg ervoor dat de ICRC-richtlijnen inzake blootstelling aan HIV en hepatitis B en C worden opgevolgd en dat de verwondingen worden gemeld aan de begeleider en de gezondheidsvertegenwoordiger van het personeel. Als een patiënt symptomen heeft van een acute ademhalingsziekte, moet hij minstens één meter van de andere patiënten verwijderd blijven. - Er moeten tekenen geplaatst worden bij de ziekenhuis- en afdelingsingang om mensen te herinneren aan een goede hoest-etiquette: "Handling and changement of linen linnen omvat werkuniformen, operatief linnen, bedlinnen en patiëntenkledij; linnen moet op de juiste wijze behandeld, vervoerd en verwerkt worden om het risico op overdracht van ziekteverwekkers naar het personeel en de patiënten te verminderen". Het vuile linnen mag niet op de grond worden gelegd of tegen het lichaam worden gehouden. - De patiënten mogen geen linnengoed delen. - Als vuil linnen niet direct in de was wordt gebracht, moet het in een schone, goed geventileerde ruimte worden bewaard. - De hygiëne van de handen na het behandelen van het linnen moet na het behandelen van het linnen goed worden onderhouden. - DECONTAMINATION OF PATIANT-CARE Symbolen Alle medische hulpmiddelen en hulpmiddelen die voor patiënten worden gebruikt moeten op passende wijze worden ontsmet. Desinfectie op hoog niveau houdt in dat alle ziekteverwekkers, met inbegrip van sporen, worden verwijderd. De gehele ziekenhuisomgeving moet schoon en netjes worden gehouden. De dagelijkse schoonmaak dient plaats te vinden in alle klinische zones en er moet elke week een diepe schoonmaak plaatsvinden. Alle oppervlakken moeten worden schoongeveegd en ontsmet volgens het ziekenhuisbeleid. Elk gebied moet een reinigingsschema hebben, met inbegrip van de verzorgingsruimte en de operatiezaal. De regels voor milieuschoonmaak: - alle lekken moeten onmiddellijk worden opgeschoond. - Geen afval mag op de grond worden achtergelaten. - Geen voedselafval mag op de grond of op het wegdek worden achtergelaten. - Geen katheter of drainagezakjes mogen op de grond worden achtergelaten. Het is de verantwoordelijkheid van alle personeelsleden ervoor te zorgen dat er voldoende vuilnisbakken beschikbaar zijn en dat alle afval correct wordt verwijderd. Afvaltype en -beheer: - klinische afvalstoffen zijn afval dat besmet is met lichaamsvocht (met inbegrip van bloed), menselijke weefsels of labafval, zoals wondverbanden, infuussets, katheterzakjes en elk materiaal dat in lichaamsvocht is gedrenkt. Klinisch afval moet worden verwijderd in de afvalzak van het klinische afval. (De afvalzak kan geel, sinaasappel of rood zijn, afhankelijk van de toevoer.) - niet-klinisch afval is afval dat niet besmet is, zoals voedsel, papier en dozen. Niet-klinisch afval kan in de normale afvalbak worden gedaan. acute wonden zijn wonden die door het normale genezingsproces gaan, zoals een scheuring. Ze worden meestal veroorzaakt door trauma's of operaties. Wondgenezing kan optreden door primaire, secundaire of tertiaire intentie. # HEALING TYPE ACTION # De primaire intentie Wondranden worden netjes met huidkleef- of hecht- of hechtringen samengevoegd. De genezing vindt meestal binnen enkele dagen plaats. # Secundaire intentie Wond wordt open gelaten -komt voor wanneer wondranden niet met elkaar kunnen worden verbonden. Exudaat kan zwaar zijn. Genezing kan lang duren. Verwijdering kan nodig zijn. # Tertiaire intentie Wound wordt later open en gesloten, idealiter binnen een paar dagen (ook bekend als "vertraagde primaire sluiting") Er zijn vier stadia van genezing: - hemostase (komt binnen enkele minuten voor) - inflammatoire fase (komt binnen een tot vijf dagen voor) - proliferatiefase (komt binnen drie tot 24 dagen voor (komt vanaf 21 dagen voor). Om zeker te zijn dat de verpleegkundige een optimale wondverzorging kan bieden, moet de optimale verzorging van de wonden worden onderzocht: - bevordert de genezing - beschermt de wonden tegen verdere besmetting, verwondingen en infectie; - bevordert de hemostase. Bij het onderzoeken van een wond moet men het volgende beoordelen: - de diepte van de wond, dat wil zeggen oppervlakkige of diepe - het type wond, dat wil zeggen operatieve, traumatische of chronische - de plaats van wond - betrokkenheid van andere vitale organen, zenuwen of bloedvaten - symptomen van infectie, zoals roodheid, zwelling, warmte, geur of purulaten exudaat. - Excessive exudate - Slough and necrotic tissue - Site/location of the wond - Blood supply to the area - Wound temperature (hould be keep constant, not too hot or hot) # LIMKS For azijn dressingsings see Guideline 4 For Sugar dressings see Guideline 3 For pin-site care zie richtsnoer 5 For burn care zie richtsnoer 9 For pressure-sore care zie richtsnoer 8 Situations of Violence, Vol. 2, ICRC, Genève, 2013, p. 145-154. Marelli, A. et al., Wound care protocol, Médecins Sans Frontières, Genève, 2018. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige zelf een suikerdoos kan aanbrengen om de wonde te helen. # MANAGEMENT # Een suikerdoos aanbrengen Gebruik een suikerdoosje: - voor open wonden met een holte - op recept van de chirurg. # DRING PROCEDURE 1. Maak de patiënt klaar, zet de dressingkarretje op de handverzorging en doe de handschoenen aan volgens stap 1 tot en met 12 van de dressingprocedure in richtsnoer 2, op wondverzorging. 2. Haal de oude dressing weg. 3. Haal de handverzorging uit de wond en doe nieuwe handschoen aan. 4. Maak de wond grondig schoon met zoutoplossing om alle suiker van het vorige verband te verwijderen, met behulp van een non-touch-techniek. 5. Verwijder de wond grondig met zoutoplossing (met behulp van een irrigatiespuit) totdat deze schoon is. 6. droog de wond met steriele compressen. 7. 10 Zoals in richtsnoer 2 is aangegeven, moet het oppervlak van de trolley dagelijks worden opgeschoond, tenzij anders vermeld door de wonde. Bijwerkingen Suikerverbanden kunnen leiden tot: - jeuk aan de omringende huid - overmatige exudaten. ICRC-VERKLAR-VERKLARING RICHTSNOER 4 VINEGAR-VERKLARINGEN OVERVIEW Pseudomonas aeruginosa (henceforth "pseudomonas") is een gramnegatieve bacterie die resistent is tegen veel antibiotica. Wanneer een wond is besmet met pseudomonas, is het moeilijk te behandelen. Azijn (in de vorm van verdund azijn) bleek de zuurgraad van pseudomonas te doden en te remmen door het verhogen van de zuurgraad in de wond OBJECTIVE PROCEDURE 9. 12. Maak de trolley schoon volgens richtsnoer 2. 13. Voer de hygiëne in de hand. 14. Documenteer de dressing en de conditie van de wond in de notities van de patiënt. # Frequency - De dressingprocedure moet gedurende zeven tot tien dagen één tot twee keer per dag worden uitgevoerd. - Vinegar dressing mag de afgelopen tien dagen niet worden voortgezet. - Na tien dagen moet de wond met de chirurg worden beoordeeld. # Bijwerkingen Vinegar dressing kan veroorzaken: - pijn - een branderig gevoel - plaatselijke huidreacties. Fraise, A.P., et al., "The Antibacterial activity and stability of azijn", Journal of Hospital Infection, Vol. 84, No. 4, August 2013, pp. 329-31. Marelli, A. et al., Wound care protocol, Médecins Sans Frontières, Genève, 2018, "Aceet acid treatment of pseudomonal wond infections - A review", Journal of Infection and Public Health, Vol. 6, No. 6, december 2013, pp. 410-415. Wanneer andere methoden voor de uitlijning van de breuken zijn mislukt of niet beschikbaar zijn, kan ex-fix worden gebruikt om de breuken op één lijn te houden en in positie te houden om de heling te bevorderen. - Meerdere pinnen zijn nodig om een breuk te stabiliseren, en de pinnen moeten regelmatig goed worden beheerd, geobserveerd en gekleed. - OBJECTIVE Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is een kwalitatief hoogstaande verzorging te bieden om breuken en wondheling te bevorderen en infectie van het bot en het weefsel rond de pinnen te voorkomen. - BEHEER - De patiënt zal tijdens de operatie een externe fixator hebben aangebracht; de chirurg zal een droge vulling aanbrengen op alle pinplaatsen en de wonden. - voor onafhankelijke pinplaatsen: de dressing op de pinplaatsen moet drie dagen na de operatie worden vervangen. - voor de pinplaatsen dicht bij de rand van de wond: de wonden moeten vijf dagen na de operatie worden vervangen. 3. Wast de handen en doe de handhandschoenen aan volgens stap 1 tot en met 12 van de dressingprocedure in richtsnoer 2, over de verzorging van de wonden. 4. Beweeg de huid voorzichtig rond de plaats van de pin met een steriel gaasje, zodat de huid zich vrij kan bewegen en elk gevangen exudat naar de oppervlakte kan bewegen. Dit voorkomt ook dat de huid rond de pin komt te zitten. 5. Als er een verzameling van vocht met korsten is, verwijder dan de korsten voorzichtig met een steriele tang. 6. Met nieuw steriel gaas, reinig dan de huid rond de spelden met zout, met behulp van een ronde beweging en beweeg van schoon naar vuile zones. Maak één pin per keer schoon, met een stuk gaasje voor elke pin. 7. Droog elke plaats met steriel gaasje. 8. Maak het gaasje met droog steriel gaasje vast met tape. 11. Het document in de patiënt neemt nota van de verandering van verband en de toestand van de plaats van de pin. De frequentie - breng elke maandag, woensdag en vrijdag een nieuw verband aan. - Tenminste één keer per week of naar behoefte dient het ex-fixframe grondig te worden schoongemaakt met warm zeepwater (indien beschikbaar) of zout en vervolgens gedroogd. De patiënt kan tien dagen na de operatie onderdompelen of wassen; de pin-sites moeten onmiddellijk nadat hij is gedoucht of gewassen worden aangekleed. - In samenwerking met de fysiotherapeut, zorg ervoor dat de patiënt zich zo onafhankelijk mogelijk beweegt, met behulp van de juiste mobiliteitsmiddelen (bijvoorbeeld krukken of een rolstoel). - Bewerk de fysiotherapeut om de werking van de ledematen van de patiënt te optimaliseren. De infectiefase - fase 1: de plaats van de pin en/of het omringende gebied is rood. - fase 2: de plaats van de pin heeft een ernstige of seropurulente exudaat- en gelokaliseerde cellulitis (roodheid, zwelling, gevoelig of warm aanraken) een oppervlakkige infectie. - fase 3: er is een diepe infectie, met of zonder losmaken van de pin. - fase 4: er is een botinfectie (osteomyelitis). - fase 4: behandeling - fase 1: dagelijks de plaats van de pin maskeren - de huid rond de spelden mobiliseren, schoon maken met zout en droge dressing aanbrengen. - fase 2: behandeling van de infectie met een oraal antibioticum volgens recept van de arts behandelen Als een doekje mogelijk is, neem dan een doekje en wacht op de resultaten voordat de behandeling met een antibioticum. NB Povidone-jood wordt niet meer gebruikt voor het schoonmaken of kleden van pinsites. (zie boven.) Elk operatief team dat werkt in een ICRC-ondersteund ziekenhuisproject dat een VAC-verband wenst toe te passen, moet vooraf toestemming krijgen van de hoofdarts en het ziekenhuisteam in Genève. Dit is een techniek die een hoog niveau van verpleegkundige vaardigheden, het gebruik van alleen door ICRC goedgekeurde stoffen en een uitstekende hygiënenorm vereist. Als aan deze voorwaarden niet wordt voldaan, kan de uitkomst voor patiënten rampzalig zijn. De VAC-behandeling moet vier tot zeven dagen na de operatie plaatsvinden. De verzorging van de maagverpleger op de afdeling - Verander het verband om de vier tot zeven dagen, afhankelijk van de wond, de hoeveelheid aangezogen vocht en de orders van de chirurg - Voor wonden met een grote hoeveelheid exsudaten of stank kan een frequentere hechting nodig zijn. - De Zuigdruk is 125 mm Hg, tenzij anders vermeld. De precieze zuigdruk die gebruikt moet worden, en of deze constant moet zijn, hangt af van de eigenschappen van de wond. - Als de zuigkracht afneemt, de pijn toeneemt of de geur toeneemt, kan de druk verminderd moeten worden of het verband moet worden veranderd. Ziet de patiënt op het volgende: - overmatige pijn en gevoeligheid in de buurt van de wond - verhoogde temperatuur - tachycardie - offensieve geur van de wond - overmatige wondelozing - bloeden van de wonde. - DRESSINGPROCEDURE - Bereiding - Controleer het dossier van de patiënt en zorg ervoor dat het verband moet worden aangepast. - Geef de analgesie 20 tot 30 minuten voor de wijziging, indien nodig. - Leg de procedure aan de patiënt voor en zorg ervoor dat zij toestemming krijgt. - Controleer op allergieën - zorg ervoor dat de patiënt niet allergevoelig is voor het dressingmateriaal. - Verzamel alle benodigde apparatuur en zet de attach trolley op. (de trolley moet voor gebruik worden schoongemaakt) - Schakel de zuighanden 15 minuten voor het verversen van de dressing uit. 8. Controleer de wond voor genezing, granulatie, infectie, hoeveelheid exudate, peri-wonde, etc. Meld uw bezorgdheid aan bij de wonde. 9. Wrijf de handen van de hand op basis van alcohol op met de handgelei. 11. Open de dressingset en voeg al het benodigde VAC- en dressingmateriaal toe. 12. Doe de steriele handschoen aan en snijd de VAC-spons in vorm met een steriele schaar. 13. Maak de wond en het peri-wondgebied schoon met een aseptische/niet-aanraaktechniek volgens richtsnoer 2 (op wondverzorging). 14. Om de wonden te verkleden, volg A of B volgens het VaC-systeem. 15. Nadat u de wond hebt aangedaan, alle afval heeft verwijderd en de trolley en de omgeving heeft opgeschoond. 16. Voer de handverzorging uit, was de handen met zeep en water. 17. Documenteer het proces in de notities van de patiënt. 2. Snij de doorzichtige kleefstof op maat, breng deze over de spons aan en zorg ervoor dat deze goed is afgesloten. 3. Doe de handschoenen en plaats ze in de zak met het klinische afval. 4. Wrijf uw handen met een alcohol-gelatine. 5. Snij een klein gat in de kleefstof, boven de spons. 6. Doe het kleefblok en de slang direct over het gat. 8. Schakel het vacuüm aan, zet het vast op de voorgeschreven druk en bevestig dat het dressing en de spons op de juiste wijze krimpt. Als dit niet gebeurt, moet de spons in elkaar vallen en steviger worden. Als dit niet gebeurt, moet er naar lekken worden gezocht en moet er meer kleefmiddelen worden aangebracht. 2. Snij de VAC-slang op maat - het gaatje moet op zijn plaats zijn over de spons. 3. Bedek het met een ander stuk van de spons. 4. Snij de transparante kleeflaag af om de bovenspons te bedekken. Laat de bovenspons op zijn minst een rand van 3-5 centimeter rond de spons aanbrengen. 5. breng de kleeflaag op de spons aan en zorg ervoor dat deze goed is afgesloten. 6. Doe de veiligheidshandjes weg en plaats ze in de zak van het klinische afval. 7. Wrijf de handen met de handgel op basis van alcohol. 8. Verbind de VAC-sponzen aan de Y-connector. 9. Verbind de slang aan de fles en zorg ervoor dat de slang aan de wandzuigbuis wordt bevestigd. 10. Zet de wandzuigsysteem aan en zet de druk op de voorgeschreven hoogte. 11. De spons moet inklappen en stevig worden. Als dit niet gebeurt, moet er op de Y-connector worden gelet, kijk naar meer kleefmiddelen. De wijziging van het verband in de patiëntnota's, waaronder: - de tijd en datum van de wijziging van het verband - de datum voor de volgende wijziging van het verband - de beschrijving van de wond, de peri-wond, de grootte, de geur, de zuigdruk - het aantal stukjes van de spons in de wond - de datum voor de wijziging van de pijnbehandeling vóór en na het aanbrengen van de wond, plus de pijn score van de patiënt - de eventuele veranderingen in het behandelingsplan. ICRC NURSING RICHTSNOER 7 # COYING FOR A PATient with A SPLIT SKIN GRAFT Review Een split huidtransplantaat is een operatie waarbij een deel van de huid (epidermis of dermis) wordt genomen uit een deel van het lichaam (de plaats van de donor) en wordt getransplanteerd naar een ander deel van het lichaam om een wond te bedekken (de plaats van de patiënt). Om de wonden te bedekken die kunnen leiden tot een overmaat aan littekens, moet de plaats van bestemming schoon zijn en vrij zijn van zaadlozingen of andere necrotische weefsels - vrij van infectie - een goede bloedtoevoer vertonen. De plaats van de donor Intact gezonde huid kan uit de dij, de bil, de rug, de bovenarm of de hoofdhuid (bij kinderen) worden genomen. De dag voor de operatie moet de plaats van de donor worden geselecteerd en gemerkt. - De dag voor de operatie moet de wond ook worden gecontroleerd, zodat de wond klaar is voor de transplantatie, dat wil zeggen aan de criteria hiervoor. Was de plaats van de donor met zeep en water, droog deze af met een steriele droge dressing, met vermelding van de plaats van de donor op een plakband dat aan het dressing is bevestigd. Als de wond na vijf dagen groot is, moet de patiënt na de operatie weer naar de operatiezaal worden gebracht. - De tweede dressing moet na vijf dagen worden uitgevoerd, tenzij de chirurg anders heeft aangegeven. - Na tien dagen na de operatie kan de hechting of de nietjes volgens het verzoek van de chirurg worden verwijderd. - Het transplantaat kan verdere wondveranderingen vereisen, afhankelijk van het verloop van de operatie. Neem het oude dressing met twee paar steriele tang, gebruik één paar om het transplantaat voorzichtig op zijn plaats te ondersteunen en het andere paar om het dressing voorzichtig los te maken. Saline kan nodig zijn om het dressing te vochtigen als het aan het transplantaat kleeft. 3. Doe de handhandschoentjes weer uit en doe nieuwe handhandschoentjes aan. 4. Maak de omliggende huid voorzichtig schoon met zoutoplossing, gebruik van aseptische techniek en droog. Bedek het transplantaat met één laag paraffinegaas (b.v. Jelonet) en breng steriel gaasje en crêpeverband aan. 6. Gooi het afval in de zak van het klinische afval en maak de trolley schoon met ICRC-goedgekeurde desinfectiemiddel. 7. Voer de handverzorging uit. Als er tekenen van een infectie zijn of als het transplantaat niet geneest, moet het de wonde op de hoogte brengen. - Als er een hoeveelheid vocht of bloed onder het transplantaat zit, moet de wond gedurende ten minste vijf dagen verhoogd worden om de zwelling te verminderen. - Als een been getransplanteerd is, moet de patiënt de eerste vijf dagen in bedrust liggen; controleer bij de chirurg. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is om kwalitatief hoogstaande zorg te bieden aan patiënten om de ontwikkeling van drukwonden te voorkomen, de stadia van een drukwond te identificeren en ze op de juiste wijze te behandelen. Lokalisatie van de huid Observeer de huid voor: - persistent erytheem - niet-blancherend erytheem - blaren - lokale warmte of zwelling - lokale verharding - voor patiënten met een donkere huid, plaatselijke warmte waarbij het weefsel koel wordt als het beschadigd is. De huid van de patiënt moet worden beoordeeld op tekenen van drukblessures op de volgende tijdstippen: - bij opname - dagelijks - tijdens dressingswisselingen - wanneer de patiënt gedraaid/gewalst wordt. Controleer de huid rond medische hulpmiddelen, waaronder rond: - zuurstofmaskers - intraveneuze slangen - nasogastrische slangen - urinekatheters - drains - splints/plasters van Parijs. - preventie - identificatie van patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van drukwonden. - de fysiotherapeut is betrokken. De patiënt moet elke twee uur worden gedraaid, waarbij de patiënt ten minste twee verpleegkundigen moet bedienen en de patiënt niet in bed mag worden gesleept. Alle personeelsleden die borstvoeding geven moeten volledig worden opgeleid in het draaien en verplaatsen van de patiënt. Controleer de huid regelmatig bij elke keer. - Houdt de huid stabiel, houd de huid op een stabiele temperatuur, gebruik indien nodig een ventilator of een ander koelsysteem. - Voorkom dat de huid vochtig wordt: zorg ervoor dat het bed en het linnen schoon, droog en rimpelvrij worden gehouden. - Houd de huid schoon en droog. - Neem alle voedingsgebreken aan en houd de patiënt op een gezonde voeding. - Controleer het gewicht van de patiënt. De behandeling hangt af van het stadium van de drukwonden en de kenmerken van de wond. Een brandwond is een verwonding aan de huid veroorzaakt door blootstelling aan warmte, elektriciteit, chemicaliën of straling. Het beheer van brandwonden vereist toegang tot uitgebreide middelen, die in een omgeving met weinig middelen kunnen worden uitgedaagd. Ernstige brandwonden hebben een of meerdere van de volgende oorzaken: - brandwonden boven de 10% van het totale lichaamoppervlak (TBSA) voor kinderen en meer dan 15% van TBSA voor volwassenen - inademingswonden - ernstig trauma - brandwonden door explosie - brandwonden op het gezicht, de hals, de handen, de geslachtsorganen of de gewrichten - patiënten jonger dan drie jaar of ouder 60 jaar. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is om een kwalitatief hoogstaande verzorging te bieden aan patiënten met brandwonden. # BEOORDELING Wanneer een patiënt met een brandwond op de afdeling aankomt, eerst een primair onderzoek uitvoeren, gevolgd door een grondige evaluatie van de brandwonden. # Primair onderzoek In uw primaire onderzoek, beoordeel het volgende, beginnend met A (vliegbaan) en eindigend met F (vloeibare reanimatie): - luchtweg met immobilisatie van de cervicale wervelkolom - ademen - bloeden en bloeden - handicap - blootstelling, milieucontrole, beoordeling van brandwonden en andere verwondingen - vochtreanimatie. De ernst van de brandwonden wordt geschat op 1% van de TBSA. De ernst, de risico's en de behandeling van brandwonden zijn afhankelijk van de plaats waar de brandwonden zich op het lichaam bevinden. De brandwonden zijn brandwonden over de gehele omtrek van een been, de borst of de abdomen. Ze kunnen diep zijn en zeer gevaarlijk vanwege de daaropvolgende opzwellen. Borstwonden op de borst kunnen leiden tot ademhalingsproblemen en kunnen leiden tot een escharotomy. - Gezichts- en halsbrandwonden - deze kunnen leiden tot luchtwegproblemen. - Onderzoek naar andere verwondingen in stap E van uw primaire onderzoek, onderzoek ook de patiënt op andere verwondingen, waaronder: - obstructie van het ruggenmerg - obstructie van de luchtwegen - hoofdwonden - inadequate ventilatie - instorting van de bloedsomloop. - Secundaire enquête Zodra de patiënt is gestabiliseerd en de verbranding is aangekleed, voert u het secundaire onderzoek uit. Als een baarmoederhalswond wordt vermoed, moet u de patiënt op de rug controleren. - de patiënt op de voor- en achterkant van de patiënt controleren. - de patiënt op een schone plaat behandelen. - De hoeveelheid verbrande TBSA moet bekend zijn, het gewicht van de patiënt en het tijdstip van de verwonding. - De meest gebruikte formule voor de berekening van de hoeveelheid die nodig is in de eerste 24 uur na de verwonding is de formule van Parkland. - De formule van Parkland definieert gewoonlijk het volume van de te geven hoeveelheid vocht (in ml) als 4 x gewicht (kg) x % TBSA, maar dit heeft de neiging om te over-reanimeren en de richtlijnen aan te passen, afhankelijk van de patiënt en het type verbranding. - De ICRC beveelt de volgende aangepaste formule aan voor de berekening van de hoeveelheid vocht in het parkland aan: Parkland formule Volume (ml) 2 x gewicht (kg) x % TBSA verbrand Geef 50% van dit volume in de eerste acht uur na de verwonding, en geef de resterende 50% in de volgende # uur Type van de vloeistof: Geef kristalloïde vocht - bij voorkeur ofwel Ringer's lactaat of Hartmann's oplossing. Normale zoutoplossing kan gebruikt worden als er niets anders beschikbaar is. Onderhoudsvloeistof: Vloeimiddel na de eerste 24 uur zal worden geleid door de urineproductie. # ADEQUATE URINE OTOPUT volwassenen Kinderen 0,51 ml/kg/uur 1-2 ml/kg/uur Kinderen hebben ook een onderhoudsvloeistof nodig zoals dextrose zoutoplossing. (Terug naar hoofdstuk 7 van het Interburns handboek; zie Links gedeelte, beneden.) De anaesthetist zal de analgesie voor de patiënt voorschrijven, maar daarbij rekening houden met het volgende. # - kleine brandwonden Paracetamol, en soms tramadol, zou voldoende moeten zijn. Let op: in de eerste 48 uur na een brand, worden de geneesmiddelen voor oraal gebruik niet goed opgenomen in het spijsverteringskanaal, zodat ofwel intraveneuze ofwel subcutane morfine gebruikt moet worden. -morfine 0,2-0,5 ml/kg voor volwassenen en kinderen. Voor kinderen tussen de drie maanden en een jaar, de helft van de dosis. Voor kinderen onder de drie maanden, de vierde maand van de dosis. Een arts moet aanwezig zijn bij het geven van morfine. - Chirurgie - Als de patiënt een Voor patiënten met ernstige brandwonden is een normaal dieet onvoldoende, en de voorkeur wordt gegeven aan enterale voeding. Ook is voeding nodig als de patiënt niet kan eten. Dit moet worden gestart bij opname, hoe eerder hoe beter. - Burnspatiënten hebben een hoog-eiwit, hoge caloriediedieet met frequente, kleinere maaltijden de hele dag door. Het dieet moet therapeutische melk, pruimvruchten, vlees, polsen en eierenmixen omvatten. - patiënten moeten ook multivitaminen hebben. - patiënten moeten wekelijks worden gewogen. - geef analgesie 30 minuten voorafgaand aan een dressing. - de wonden moeten grondig worden gewassen. - de dressings moeten dik en stevig zijn, maar niet te strak. - de ledematen moeten worden verhoogd om oedeem te voorkomen. - de dressings moeten in eerste instantie dagelijks worden gedaan en vervolgens op alternatieve dagen nadat de brandwond minder nat is. Het eerste verband moet in de operatiezaal worden aangebracht, evenals de volgende verbanden indien zeer pijnlijk. De procedure voor het dresseren van de prikwonden 1. De patiënt moet in de operatiezaal worden aangebracht, de dressingtrolley moet worden aangebracht, de handverzorging moet worden uitgevoerd en de handhandschoen moet overeenkomstig de stappen 1 tot en met 12 van de dressingprocedure in richtsnoer 2 worden aangebracht. 2. de vorige dressing moet worden verwijderd. 3. de handschoen moet worden verwijderd, de handgel moet worden gebruikt en nieuwe handschoen moet worden aangedaan. 4. Het los weefsel en de blaren kunnen met steriele tang worden ontdaan. Als de brandwonden ernstig zijn vervuild, moet een diepe en intensievere schoonmaak nodig zijn. Als het te pijnlijk is voor de patiënt, moet dit in de operatiezaal onder verdoving worden uitgevoerd. 8. Doe de huid met een steriel gaasje en wrijf de huid niet in, droog ze door voorzichtig te aaien. 8. Doe de handschoen uit, gebruik de handgel en doe ze op de steriele handhandschoen. 9. Doe met de handschoen een zilveren sulfadiazine 1% aan, breng ze ruim aan op het gehele verbrande gebied, ongeveer 3-5 mm dik. Doe ze niet aan op de mond of oogleden. 10. Doe uw handschoen uit en doe nieuwe handschoen aan. 11. Bedek de wonden met Jelonet of een ander paraffinegaasje. Gebruik geen circulair verband. 12. Bedek het gaasje met een steriel kompres uitgeknepen tot een enkele laag. 13. Als er grote hoeveelheden zijn exudderen, breng dan dempingsdoekjes van wol aan. 14. Als de verbranding klein, oppervlakkig en vroeg zichtbaar is (zonder tekenen van besmetting), kan deze met zout of zeepwater worden schoongemaakt. # Gezichts- of perineaal brandwonden In deze gebieden is het moeilijk aan te brengen en moeilijk aan te brengen. In deze gevallen kan de blootstellingsmethode worden gebruikt: Maak de verbranding schoon met zoutoplossing en bedek deze vervolgens met een actuele zalf zoals paraffine. Het doel is een droge eschar te vormen. Deze techniek is niet te gebruiken voor andere verbrandingen. # Oogbrandwonden Het oog wordt gedurende een uur met steriel water geïrrigeerd. De fysiotherapeut moet van meet af aan betrokken worden bij de behandeling van brandwonden. - De juiste plaatsbepaling van het verbrande gebied en de patiënt moet worden gegarandeerd om te voorkomen dat het lichaam, de stijfheid en de contracturen, dit is de belangrijkste rol van de fysiotherapeut. - De kussens en handdoeken kunnen worden gebruikt om de ledematen op elkaar af te stemmen. - Controleer de geestelijke gezondheid van de patiënt op tekenen van depressie, posttraumatische stress of andere geestelijke gezondheidsproblemen die betrekking hebben op het veranderde uiterlijk, het imago en de acceptatie van het lichaam, wijs de ernstig verbrande patiënten altijd aan bij het psychosociale ondersteuningsteam voor geestelijke gezondheid. - Roep de hulp in van familieleden en andere verzorgers om te zorgen voor een optimaal herstel van brandwonden. - Herinner de patiënt en de verzorger eraan dat paraffinegaas brandbaar is en dat de patiënt niet mag roken of in de buurt van een open vlam mag komen. Het voorkomt complicaties, zoals infectie en maakt het vroegtijdig afsluiten van wonden mogelijk - en dus sneller herstel. Het vermindert ook het aantal benodigde verbanden, waardoor verpleegkundige verzorging gemakkelijker wordt en onnodige, pijnlijke procedures voor de patiënt worden vermeden, zodat de verpleegkundige in staat is een patiënt met wapenwonden van hoge kwaliteit te verzorgen. Als de patiënt een operatie nodig heeft, moeten zij worden voorbereid op basis van de preoperatieve checklist. De operatiekamer van het operatieteam zal een test uitvoeren op de wapenwond, waarbij alle dode, beschadigde of geïnfecteerde weefsels moeten worden verwijderd om een optimale wondheling te bevorderen. De wonden met grote wondwonden moeten worden geïmmobiliseerd met een gips van Paris backslab. Na de eerste debriding zal de chirurg een vertraagde primaire sluiting (DPC) plannen, meestal vijf dagen later zal een DPC een afgesloten wond hechten, die een gespleten huidtransplantaat bevat, of een combinatie van beide. Als de wond echter zeer besmet is en er meer dood of geïnfecteerd weefsel aanwezig blijft, kan een verdere debriding nodig zijn. De chirurg zal deze evaluatie uitvoeren tijdens de geplande DPC. Als er opnieuw een debridatie moet worden uitgevoerd, moet de wond en het verband nog vijf dagen ongestoord blijven en de patiënt op tekenen van infectie worden waargenomen. Vaak zal de wond één keer in de operatie opnieuw worden onderzocht en dan op de afdeling worden gekleed, zoals de chirurg heeft voorgeschreven. Update van het whiteboard van de patiënt en de notities van de verpleegkundige met de datum van de volgende wijziging van het verband/het verband/het verband indien het bloed door het verband wordt gedompeld, dient het verband niet te worden verwijderd, maar versterkt te worden met extra laagjes wazig gaas en crêpong en de verpleegkundige op de hoogte gesteld.De verpleegkundige dient de patiënt te observeren op tekenen van infectie, waaronder: - klachten van pijn op de plaats van de wond - foul-smelling dressing - verhoogde temperatuur - verhoogde hartslag - overmatige wondafscheiding - ontwrichting of opzwellen rond de dressing, documenteer het en meld het onmiddellijk aan de hoofdverpleger en chirurg. Het is belangrijk dat de patiënt voorafgaand aan de operatie wordt beoordeeld en dat alle noodzakelijke onderzoeken worden uitgevoerd en dat de resultaten aan het operatieteam worden doorgegeven. Relabele preoperatieve zorg zorgt voor een optimale veiligheid van de patiënt. Dit omvat onder meer: - fysieke voorbereiding - controle op eventuele comorbiditeiten of ziekten en de algemene gezondheid van de patiënt - psychologische voorbereiding - verzekeren dat de patiënt is opgeleid en begrijpt de operatie, toestemming wordt verkregen en stress wordt verminderd - handhaving van de privacy en de waardigheid van de patiënt, met inachtneming van lokale gebruiken. - Familiegeschiedenis van ziekten, operaties, enz. - Sociale geschiedenis, met inbegrip van waar zij wonen en gezinsondersteuning - Drugsgebruik - alcohol, roken en illegale stoffen - Lichamelijk onderzoek - De arts moet een volledig lichamelijk onderzoek doen, van hoofd tot teen. - De verpleegkundige moet de vitale functies en de algemene toestand van de patiënt controleren. Als de patiënt last heeft van hoest of ernstige angst, meld dit dan aan de arts. - Zorg ervoor dat de patiënt gedoucht en gewassen is en in een schone jurk zit. - Haal alle juweeltjes, kunstgebitten, hoortoestellen en glazen weg. - Scheer de operatieplek indien nodig. - Indien van toepassing, volg de specifieke richtlijnen voor de verzorging van de darm (Guidellijn 16) of huidtransplantaten (Guidellijn 7). - Controleer of de patiënt vast is en noteer de tijd. - Controleer of de patiënt de blaas en/of de darmen heeft geleegd. - Maak het dossier van de patiënt klaar: zorg voor alle bloed- en X-ray-uitslagen, het toestemmingsformulier en alle andere papieren aanwezig zijn. Kinderen: zorg ervoor dat kinderen onder de 15 jaar voorafgaand aan de operatie zijn gewogen; een ouder/verzorger kan het kind meenemen naar de operatiekamer. - Volwassenen: patiënten moeten worden gewogen bij toelating en een recent gewicht vóór de operatie hebben geregistreerd. - Geef de patiënt mondeling over aan de operatiekamer/verzorger, samen met alle noodzakelijke ingevulde documentatie: toestemmingsformulieren, vastentijd, laatste leegte, vitale tekenen, X-rays en eventuele specifieke opmerkingen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Neem op wanneer de patiënt voor het laatst is opgegeten. - Dien toe en neem de voorgeschreven geneesmiddelen op. - Stel een patiëntendossier samen, met inbegrip van het identificatienummer van de patiënt en de essentiële gegevens. - Blijf kalm en leg de patiënt de specifieke procedures uit om de naleving ervan te garanderen en hun angst te verminderen. (gebruik indien nodig een vertaler.) - Wees bereid om preoperatieve invasieve procedures uit te voeren die noodzakelijk zijn (bijvoorbeeld het inbrengen van een borstdrain, een urinekatheter of een nasogastrische slang). - Zorg ervoor dat familieleden/verzorgers een verklaring krijgen over wat er gebeurt en hoe actueel ze worden gehouden door een medewerker. - Zorg voor een veilige en efficiënte doorgang van de patiënt naar de theaters. Als een kind ernstige malaria heeft, moet de operatie misschien worden uitgesteld. Controleer altijd op koorts en andere symptomen van malaria. Voer indien nodig een malariatest uit. - Een voedingstest moet door de anesthesist worden uitgevoerd, en een operatie moet worden vermeden voor ondervoede kinderen, tenzij het een noodsituatie is. (Fasting guidelines - De nacht voor de operatie, de patiënt en zijn gezin moeten worden geïnformeerd over vasten tijden.) Dit moet in detail worden uitgelegd, met een interpreter indien nodig, om volledige naleving te garanderen. (Zorg ervoor dat alle nachtpersoneelsleden op de hoogte zijn van alle specifieke vastentijden van alle patiënten.) (Nil per os/NPO) teken aan het einde van het bed van de patiënt.) De patiënt heeft het recht beslissingen te nemen over zijn eigen behoeften op het gebied van de gezondheidszorg, voordat hij een medische behandeling, procedure, onderzoek, interventie of onderzoek krijgt.De patiënt heeft het recht om beslissingen te nemen over zijn eigen behoeften op het gebied van de gezondheidszorg: hij heeft het recht om toestemming te krijgen voor een behandeling, een behandeling te weigeren of zijn beslissing te wijzigen: de patiënt zegt dat hij instemt met een behandeling, bijvoorbeeld: hij zegt: "Ja, ik ga voor een X-ray". - schriftelijk: de patiënt tekent een toestemmingsformulier voor een procedure, bijvoorbeeld een operatie. - geïmpliceerd: de patiënt geeft niet-verbale toestemming, bijvoorbeeld door zijn arm te laten controleren om zijn bloeddruk te laten controleren. Informed: De persoon moet alle informatie krijgen over wat de behandeling inhoudt, met inbegrip van voordelen en risico's, alternatieve behandelingen en verwachte resultaten. - capaciteit: De persoon moet in staat zijn om toestemming te geven: zij mag niet onder invloed staan van drugs, alcohol of geneesmiddelen om de geest te veranderen. Ze moet gezond zijn. Culturele verschillen: in sommige culturen moet een mannelijke bloedverwant of een gemeenschapsoudere toestemming geven. In deze gevallen moet het verplegend personeel op de hoogte zijn van en deze eis respecteren. (uitzondering: als een persoon invalide is (bijvoorbeeld onbewust) en een levensreddende noodbehandeling nodig heeft, is toestemming niet nodig. (consensent for surgery) Toestemming is vereist voordat een operatie of ingreep plaatsvindt. (a) Als de chirurg niet de taal van de patiënt spreekt, moet een tolk worden gebruikt. (b) Er moet een getuige van de toestemming zijn. (b) De patiënt of voogd moet het toestemmingsformulier ondertekenen met een handtekening of een duimafdruk. (b) Toestemming moet op de afdeling, niet in de verdovingszone worden verkregen. (b) De toestemming voor een operatie moet niet alleen verbaal zijn. - een verklaring dat de geplande procedure aan de persoon/haar voogd is uitgelegd en dat zij het doel en de mogelijke risico's - de aard van de geplande procedure - de volledige naam en handtekening of duimafdruk van de persoon of zijn voogd - de datum van ondertekening - de naam en handtekening van de chirurg begrijpen. Wees respectvol, vriendelijk en niet-oordeelkundig in geval van een weigering om toestemming te geven. Post-operative CAREOVIEW-patiënten die een operatie hebben ondergaan, moeten nauwlettend worden gevolgd, eerst in de recovery room en vervolgens op de afdeling Anesthesistologie van het ICRC, raadt ten zeerste aan een aangewezen herstelgebied te gebruiken voor patiënten of patiënten die zich in de operatiezaal kunnen herstellen, waar dit niet mogelijk is, de patiënt op de afdeling te verzorgen in een zichtbaar bed (dichtbij het bureau van de verpleegkundigen) en nauwlettend te worden gevolgd. Een recovery room (of "RR") is ook bekend als een post-anesthesie zorgeenheid (of "PACU") waar de patiënten de kort-op-middellange-termijn zorg krijgen die ze nodig hebben na een algemene, spinale of epidurale anesthesie totdat ze stabiel, bewust, alert en dus veilig zijn om naar de afdeling terug te keren. Een-op-een verpleegkundige verzorging is vereist in een recovery room totdat de patiënt zijn eigen luchtwegen kan behouden, goed zuurstof heeft en stabiele vitale functies heeft. # OBJECTIVE Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige de post-operatieve conditie van de patiënten kan optimaliseren en het risico van postoperatieve complicaties kan minimaliseren door zowel in de recovery room als op de afdeling zorg van hoge kwaliteit te leveren. De patiënt moet minstens om de 15 minuten worden gecontroleerd, of vaker indien nodig: - Airway -Controleer de luchtwegen van de patiënt en zorg ervoor dat het een octrooi is, zorg ervoor dat het hoofd wordt verhoogd om de luchtwegen open te houden, en als er tekenen van obstructie zijn, voer dan een hoofd-tilt/kin-lift uit en roep om hulp. Indien nodig, zorg ervoor dat een orofarynx (Guedel) luchtweg of larynx masker blijft in positie en octrooi totdat de patiënt wakker wordt en weerstaat. - Ademend -Controleer of zuurstoftherapie nodig is en dien dienovereenkomstig toe te dienen. Monitor en neem waar nodig de perifere polsen van de patiënt op. - Controleer of de wond niet bloedt en het verband niet intact is, controleer alle afvoeren en katheters, controleer of de intraveneuze IV-vloeistof nodig is, en zorg ervoor dat de IV-lijn octrooi is. Bel de afdeling en vraag de afdeling verpleger en verpleger om de patiënt te komen ophalen. Geef een verbale overdracht en alle aanvullende documentatie aan de afdeling verpleger. Geef specifieke informatie over de toestand van de patiënt, de operaties, het type anesthesie, de orders na de operatie, de geneesmiddelen die in het herstel worden gegeven, de vitale tekenen bij het herstel en alle specifieke problemen of instructies. # In de herstelkamer benodigde apparatuur - Oxygen cylinder en reserve - Oxygen maskers en slangen - Zuigmachine en zuigapparatuur - Basisapparatuur voor luchtwegtherapie: orofaryngeale luchtwegen, nasofarynxe luchtwegen, zak-valvemasker - Monitoringapparatuur: bloeddrukmachine, polsoximeter, klok, stethoscoop, thermometer - Trolley geplaatst met handschoenen, weefsels, naalden, maskers, cannulatiemateriaal, IV-vochten en sets - Emergency tas of coverboard - Denibrilator (voor zover beschikbaar) - Reinigend materiaal en een klinische afvalinnameruimte De badkamer moet goed verlicht en spacieus zijn. Zodra de patiënt van de operatiezaal/herstelafdeling komt, moet de verpleegkundige een evaluatie maken van de patiënt en ervoor zorgen dat hij zich op zijn gemak voelt.De volgende informatie moet worden opgevolgd: # Observaties - Observaties moeten worden gedaan bij de aankomst van de patiënt op de afdeling en elke 30 minuten gedurende vier uur, en vervolgens om de vier uur als de patiënt stabiel is. - Bloeddruk, pols, ademhaling, temperatuur, zuurstofsaturatie, en AVPU en pijn scores moeten worden gecontroleerd en geregistreerd. # Medicatieorders - Controleer de medicijnen, waaronder analgesie, antibiotica en IV-vocht. - Controleer of de IV-lijn een patent en IV-vloeistof is. - Zorg ervoor dat het verband intact blijft - Zorg ervoor dat de volgende ingreep (wijziging van verband, verwijdering van hechtingen, etc.) wordt gedocumenteerd en geschreven op het whiteboard van de patiënt: katheters/drainages - Controleer of de afvoeren of katheters veilig zijn en patent - Documenteer de hoeveelheid en het type drainage. - Laat katheter/drainagezakjes niet op de grond liggen. Als de patiënt niet binnen zes tot acht uur na de operatie in de urine wordt gebracht of een verstopte blaas of ongemak heeft, meld het dan aan de arts. Ze kunnen een urinekatheter nodig hebben.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De patiënten die een spinale verdoving krijgen, moeten nauwlettend worden gevolgd om te zorgen dat de verlamming zich niet verspreidt en dat het volle gevoel in de loop van de tijd terugkeert. Controleer elke 30 minuten het volgende tot de patiënt een volledig gevoel heeft: - ademhalingsfrequentie - bloeddruk - hartslag - sensatie in en beweging van de benen. Observeer en rapporteer wanneer de patiënt door de urine gaat. Als de patiënt niet in staat is een opgezwollen blaas te laten leeglopen. Als de patiënt na zes tot acht uur geen hartslag heeft, neem dan contact op met de arts. NB Ketamine kan de bloeddruk en hartslag van de patiënt verhogen, waardoor de hartslag toeneemt. Andere bijwerkingen zijn onder meer: - hypersalvatie (misschien moet hij zuigen) - nachtmerries of hallucinaties. ICRC-VERKLARING RICHTSNOER 14 # PAIN MANAGEMENT VERKLARING De Internationale Vereniging voor de studie van pijn definieert pijn als een "onaangenaam zintuiglijke en emotionele ervaring geassocieerd met feitelijke of potentiële weefselschade". pijn is ofwel nociceptieve of neuropathische pijn. Nociceptieve pijn is pijn die volgt op de normale pijnweg die optreedt als gevolg van weefselwonden of schade. Neuropathische pijn is gerelateerd aan een abnormale behandeling in het zenuwsysteem, wanneer zenuwwonden of disfunctie optreden en leiden tot pijn. Er zijn drie soorten pijn: - acute pijn: duurt minder dan drie maanden. Oorzaken kunnen operaties, trauma of musculoskeletale, viscerale of post-procedure letsel zijn. In het ICRC-anesthesie- handboek staat dat pijn moet worden behandeld door middel van een evenwicht tussen de 3 P's: psychologie, fysieke methodes en farmacologie (geneesmiddelen). Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is om kwalitatief hoogstaande pijnbestrijding te bieden door middel van interventies die de pijn en de daarmee samenhangende stress voor patiënten effectief ondersteunen en beheersen. # Beoordelende symptomen van pijn zijn onder andere: - klachten van pijn - huilen, kreunen - angst - bleke huid - rusteloosheid - verhoogde bloeddruk - verhoogde hartslag.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Q: Kwaliteit/Kwantiteit - Hoe voelt de pijn aan? Is het scherp, saai, steken, branden, enzovoort? - R: Regio/Radiatie - Waar is de pijn? Stralend of lokaal? - S: Severity - Hoe ernstig is het? Hoe lang duurt het? - T: Timing -Wanneer is het begonnen? Hoe lang duurt het? Hoe vaak duurt het? Hoe vaak krijgt u het? Is het plotseling of geleidelijk? Wanneer komt het voor? Dit werkt bijzonder goed voor kinderen of wanneer er sprake is van een taalbarrière. De verpleegkundige moet de patiënt analgesie geven zoals voorgeschreven door de anesthesist. Het is de taak van de verpleegkundige om de analgesie te controleren en de pijn te beheersen. Als dat niet het geval is, moeten zij rapporteren aan de arts. Het pijnniveau van de patiënt moet elke keer dat de vitale symptomen worden gecontroleerd en ook 30 minuten nadat de analgesie is gegeven worden beoordeeld. ANALGESIA DOSING for ADULTS (SEIC ACANATHESIA Handbook, P. 79) De verpleegkundige moet de klachten van de patiënt serieus nemen. De pijn van de patiënt met hen bespreken, luisteren en ondersteunen - de oorzaken van de pijn identificeren en proberen te verhelpen - de positie van de patiënt veranderen - ervoor zorgen dat de verzorging van de onderdruk wordt uitgevoerd en alle drukgebieden controleren - de omgeving masseren indien dat cultureel wenselijk is - gebruik maken van afleidingstechnieken - lezen, spelen, filmen, muziek, grapjes, etc. - neem ze mee naar buiten voor een andere omgeving - vrienden of familie aanmoedigen om te bezoeken - een multidisciplinaire vergadering houden (met inbegrip van geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning (MHPSS) medewerker en de fysiotherapeut) om andere methodes van pijnbestrijding te bespreken - de steun van MHPSS inroepen om psychologische oorzaken van pijn en mogelijke behandelingsmethoden te onderzoeken - een warme bui of was te stimuleren - een ijspakje of een warm pakje meenemen - de fysiotherapeut en de diepe ademhalings- en zachte mobilisatie aanmoedigen - mediteren aanmoedigen. De ICRC is beperkt in de vorm van analgesie, en het is belangrijk om het protocol te volgen. Er zijn plaatsen waar de toegang tot sterke analgesie en opiaten zeer beperkt is. - Als een patiënte opioïden heeft gekregen, moet de ademhalingsfrequentie zorgvuldig worden gecontroleerd. Er is een risico op ademhalingsdepressie, dus zuurstof moet beschikbaar zijn. - Voor zenuwpijn, gabapentine of carbamazepine moet worden gebruikt. - LIMKS/ICRC-NURSING RICHTSNOER 15 STEMMING voor een PATIAENT met een STOMA-OVERVIEW Het woord "stoma" wordt gebruikt om een operatief gecreëerde opening te beschrijven die de darm of het urinekanaal met de buitenomgeving verbindt om de inhoud naar buiten te draineren. - Urostomy: De ureters worden naar buiten omgeleid om de blaas te omzeilen; ze draineert de urine. Stomas kan zijn: - tijdelijk, om de darm of de blaas naar buiten te laten helen of rusten en om een anastomose te beschermen - permanent, na resectie van het rectum of het gehele deel van de dikke darm wanneer de darm niet hersteld kan worden. Als de patiënt na de operatie terugkeert, moeten de volgende observaties en documentatie worden uitgevoerd: Controleer en noteer de vitale functies volgens richtsnoer 13 (na de operatie) en vervolgens om de vier uur gedurende de eerste 48 uur. Controleer ook de stoma om de vier uur gedurende 48 uur en observeer het volgende: - kleur - donkerroze/rode: de stoma is gezond met een goede bloedtoevoer. - Pale roze: de stoma heeft een verminderde perfusie. -Donker rood/paard: de blauwe plek is aanwezig. -Grijze/zwarte plek: er is Ischemie of necrose. De huid rond de stoma - de kleur moet dezelfde zijn als de rest van de huid. - Controleer op zwelling of blauwe plekken - Integriteit: Is de huid intact of geraspt? Is er huiduitslag, maagzweer of een gebroken huid? -Turgor: Is het zacht, stevig of elastisch? - Wound -Is er pijn? -Meet de wondemaat. -Is er sprake van uitdrijving? -Is er tekenen van infectie? - Protrusie -Normaal: 0,5 -1 centimeter boven het huidniveau. -Teruggetrokken: onder het huidniveau. -Protrouded: 2-3 centimeter boven het huidniveau. 7. Doe voorzichtig de stopcontacten van de stomazak open en leg de inhoud in een kruik of emeseszak. Gooi de zak weg in de vuilnisbak van het klinische afval. 8. Doe de stomazak langzaam en voorzichtig weg, schuif de kleefstof van de huid. 9. Gooi de zak weg in de vuilnisbak van het klinische afval. 10. Neem de overtollige feces met een vochtige doekje (gesaline-gespoten gaas of doekje). 11. Onderzoek de huid/stomaat op pijn, erytheem, kleur, etc. 12. Was de huid- en stomaplaats met 0,9% zout en steriel gaasje. 13. Droog voorzichtig met steriel gaasje. 14. Meet de stoma en snijd de nieuwe zak op maat en laat een extra ruimte van 3 mm over om de stoma heen te gaan. 15. Breng een nieuwe zak rond de stoma aan. 16. De patiënt moet de volgende voedingsmiddelen vermijden, omdat ze een verstopping, overmaat aan gas en pijn kunnen veroorzaken: - noten en zaden - leguminosen, b.v. bonen - pittige dranken - de huid van fruit - spijzen - ui, kool, knoflook - zuivel. Als de patiënt diarree heeft, moet hij de productie stimuleren, zoals bananen, appelsaus, pindakaas en gekookte rijst. De vorming van een stoma kan zeer beangstigend of verontrustend zijn voor de patiënten en kan leiden tot meer stress en angst. Indien mogelijk, verwijs de patiënt naar het ziekenhuis MHPSS-ondersteunend personeel. De patiënt moet een MHPSS-bezoek ontvangen, zowel voor als na de operatie, voor extra ondersteuning. Osotherapiepatiënten kunnen bezorgd zijn over de volgende aspecten: - de primaire ziekte en operatie - veranderingen in hun uiterlijk en lichaamsbeeld - het beheer van de stoma en het legen ervan - herstel - zelfzorg - hoe ze financieel getroffen kunnen worden - de implicaties die de stoma kan hebben voor hun sociale en huiselijke leven - een vaag gevoel van ongenoegen. Als de patiënt niet meer in staat is om terug te keren naar uw instelling, moet de patiënt een alternatieve voorziening hebben die toegankelijk is voor de patiënt voor de noodzakelijke opvolging van de polikliniek.Voorheen, toen de darmoperatie werd uitgevoerd, zou de patiënt een preoperatieve stoelgang krijgen, en de darmen moeten voor de operatie klaar zijn.Dit was meestal oncomfortabel, onaangenaam en zeer stressvol voor de patiënt. # VERKLARINGEN Recente studies in The Lancet hebben aangetoond dat de mechanische stoelgang niet vermindert na de operatie, noch de algemene morbiditeit van de postoperatieve complicaties. Andere studies hebben ook aangetoond dat preoperatieve stoelgang geen voordeel heeft bij een selectieve colorectaaloperatie. Voordat een patiënt een voorhoofdsresectie, colonoscopie of een flexibele sigmoidoscopy heeft, is het belangrijk om de procedure aan de patiënt uit te leggen en waarom hij een preoperatief klysma nodig heeft. Zorg ervoor dat hij toestemming krijgt. # Nacht voor de operatie - Zorgt voor de noodzakelijke privacy van de patiënt, dient het klysma per rectum te worden toegediend zoals voorgeschreven. Als een vlootklyma niet beschikbaar is, gebruik dan warm steriel water of zout. - Controleer en noteer de vitale functies van de patiënt achteraf. - Documenteer de bloedweg op een fluid-balance chart. - Controleer of de patiënt de normale vastentijden volgt (zie richtsnoer 11, over de preoperatieve verzorging). 4. Controleer of de klysma intact is en is niet verlopen. Verwarm de oplossing voor de gewenste temperatuur, indien mogelijk. 5. plaats de patiënt aan de linkerzijde, leg de knieën gebogen en opgemaakt. 6. plaats een incontinentie pad onder de patiënt. 7. Breek de klysma afdichting. Smeer de tip, verwijder de lucht uit het mondstuk. 8. Haal de billen en plaats de anus. Steek de gesmeerd mondstuk langzaam in het rectum tot een diepte van ongeveer 10 centimeter (in volwassenen). 9. Schakel de inhoud voorzichtig uit in het rectum. 10. Houd de fles samengeperst, verwijder de fles. 11. Een urinekatheter is een specifieke slang die via de urethra in de blaas wordt ingebracht en meestal met een opgeblazen geïntegreerde ballon op de plaats wordt gehouden, zoals inwoning (twee of drieweg), intermitterend of suprapubisch De introductie van een urinekatheter is een invasieve procedure die een infectie of trauma kan veroorzaken. Daarom moet de procedure aseptisch worden uitgevoerd door een deskundige, opgeleide verpleegkundige. Met katheter geassocieerde infecties van de urineweg zijn een belangrijk probleem, en katheters moeten worden verwijderd zodra ze niet meer nodig zijn. # OBJECTIVE Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is een patiënt met een urinekatheter van hoge kwaliteit te voorzien. De arts moet de katheter invoegen als de patiënt een urethraalvernauwing heeft of een voorgeschiedenis heeft van recente urinair-trekkeroperatie. # Procedure # Sizing Het is belangrijk om de juiste maat van de katheter te kiezen, die de kleinste maat moet zijn die een ad-gelijke urinedrainage mogelijk maakt.Een grotere katheter kan nodig zijn als er puin of stolsels in de urine zitten of voor grotere volwassenen 1. Leg de procedure aan de patiënt uit en haal toestemming. 2. Leg een privacy-scherm rond het bed. 3. Maak de trolley klaar, leg alle materialen op het onderste plankje en breng ze naar het bed. 4. Laat de patiënt in het achterhoofd gaan. 5. Vraag de patiënt zijn ondergoed uit te trekken en bedek ze met een handdoek. 6. Was uw handen met zeep en water of wrijf ze met een alcohol-handgel. 9. 13. Doe een steriele handdoek over de dijen van de patiënt en raak de patiënt niet aan. 14. Gebruik de ene hand om de penis op te tillen en de voorhuid in te trekken (indien deze niet besneden is). 15. Gebruik je andere (steriele) hand, reinig de opening van de urethraal met zouthoudend gaasje (met behulp van tang). 16. Gooi de doekjes weg in de vuilnisbak. 17. Indien beschikbaar, plaatst u de xylacainegel of de smeergelei in de urethraalopening en houdt u deze twee tot drie minuten vast. 18. Houd met één hand de penis stevig vast en steek hem omhoog; breng met uw steriele hand de katheter 15 tot 25 centimeter in, totdat de urine uitstroomt. 19. 21. Tape de katheter aan de kant van het been van de patiënt voor ondersteuning. 27. Pak de trolley en de uitrusting, het document in de patiënt vermeldt de datum en het tijdstip van inbrengen, de grootte van de gebruikte katheter, het partijnummer en eventuele zorgen. # PROCEDURE VOOR FEMALES Pre-procedure 1. Leg de procedure uit aan de patiënt en verzeker de patiënt toestemming. 2. plaats een privacyschild rond het bed. 3. Maak de trolley klaar, leg alle materialen op het onderste plankje en breng ze naar het bed. 4. Assist the patient in the seine position. 5. Vraag de patiënt hun ondergoed uit te trekken en bedek ze met een handdoek. 6. Was uw handen met zeep en water of wrijf ze met de handgel op basis van alcohol. 7. De katheter moet in een hoogte van 5 tot 6 centimeter worden geplaatst. De katheter moet verder worden geduwd, tot ongeveer 6 tot 8 centimeter in totaal. 13. De katheterballon met een spuit met 10 ml steriel water opblazen. 14. De katheter met het zakje van de zak van de zak van de zak van de zak van de zak van de zak van de zak van de patiënt vastzetten met plakband voor de ondersteuning van het been van de patiënt. 20. De trolley en het apparaat van de katheter inpakken; het document in de patiënt vermelden de datum en het tijdstip van inbrengen, de maat van de gebruikte katheter, het lot van de katheter en alle zorgen. Het is het beste om de urinekatheter's morgens te verwijderen, zodat de patiënt gedurende de dag gecontroleerd kan worden op de hervatting van de normale mictie. Moedig de patiënt aan om gedurende de dag twee liter water te drinken. Vraag de patiënt om een verpleegkundige te waarschuwen wanneer hij de patiënt laat passeren. # PROCEDURE 1. Leg de procedure uit aan de patiënt. 2. Stel een trolley op met uw apparatuur. 3. Doe een privacy-scherm naast de patiënt. 4. Was uw handen met zeep en water of wrijf ze met alcohol-handgel. 5. Doe de handschoenen en een schort aan. 6. Doe een 10 ml spuitje aan het einde van de deur van de katheterballon en aspiraat de volledige 10 ml water. 7. Vraag de patiënt om in te ademen en uit te ademen; verwijder de katheter voorzichtig. 8. 13 - Controleer of de zak leeg is voordat hij de maximale capaciteit bereikt. - Zorg ervoor dat de zak leeg is voordat hij de maximale capaciteit bereikt. - Verwijder de zak niet, vergeet niet om hem opnieuw aan te sluiten. - Reinig het vlees dagelijks bij het wassen of het laten regenen van de patiënt. - Controleer dagelijks met de medische staf of de katheter nog nodig is. - Voor het beheer van een neuropatische blaas - Voor langdurig gebruik, b.v. voor letsels aan het ruggenmerg - Na een operatie aan de lagere urinewegen - Zodra de plaats van de incisie is genezen, na ongeveer zeven dagen, reinig de plaats met behulp van zout en gaas volgens richtsnoer 2, op wondverzorging. - Controleer dagelijks op patentie en drainage. - Monitor op tekenen van infectie op de plaats van de incisie - Behoud een vocht-evenwichtstabel. - Bemoediging van orale vloeistoffen - twee liter per dag. Een tracheostomy is de operatieve creatie van een opening (maag) in de luchtpijp op het niveau van de hals. Dit zorgt voor de luchtwegen en zorgt voor een directe luchtdoorgang naar de longen. Het wordt altijd uitgevoerd door een arts en kan worden uitgevoerd als een noodprocedure of in een operatie. Een tracheostomy kan tijdelijk of permanent zijn. Een patiënt met een tracheostomy moet in eerste instantie worden verzorgd in een hoge onafhankelijkheidseenheid en vervolgens altijd dicht bij het bureau van de verpleegkundigen voor een gemakkelijke controle. Bij een tracheostomy in situ wordt de lucht niet meer gefiltreerd, verwarmd of bevochtigd door de neus voordat de neus in de longen komt, zodat de verpleegkundige de lucht bevochtigt. Dit kan gebeuren met behulp van: - een Thermovent (indien beschikbaar) - een wegwerpplastic apparaat dat de tracheostomy site bedekt en de lucht bevochtigt. - een dunne laag gaas dat bevochtigd is met steriel water en over de tracheostomy site wordt geplaatst. Het gaas moet worden vervangen wanneer het vervuild wordt. - Hygiëne - Help de patiënt zich te wassen, want water mag niet in de tracheostomy tube komen. - Mondzorg moet regelmatig worden gegeven, tenminste viermaal per dag. - Voeding - Afhankelijk van de omvang van de operatie kan de patiënt ook een nasogastric tube in situ hebben. Als de manchetten leeg zijn, moet de manchetten na het voeden weer opgeblazen worden. Als de manchetten ontleed zijn, moet de manchetten na het voeden weer opgeblazen worden. - De arts moet bevestigen dat de patiënt de manchetten kan verdragen wanneer de manchetten ontploffen, zorg ervoor dat de manchetten na het voeden weer opgezwollen worden. - De huid rondom de stoma op roodheid en elke afbraak worden waargenomen. - De patiënt kan niet mondeling communiceren. Zorg ervoor dat de patiënt en zijn verzorgers dit begrijpen. - Stel een manier vast om met de patiënt te communiceren: - Als de patiënt kan schrijven, een pen en papier, whiteboard, board etc. - Als de patiënt niet kan schrijven, zeer geduldig zijn en hun non-verbale signalen goed in de gaten houdt. Het is belangrijk dat de tracheotomy wond schoon en droog wordt gehouden om elke infectie te voorkomen. Als het verband nat of vervuild wordt, moet het vaker gewijzigd worden. De benodigde apparatuur 17d. de stropdas wordt gesneden onder hoek 17c. - 7d. de stropdas wordt gesneden onder hoek 17c. - 7d. de tracheotomy kube Wanneer de tracheotomy tube niet meer nodig is, is het de verantwoordelijkheid van de arts om de verwijderingsprocedure uit te voeren. Wanneer de tracheotomy drainage wordt verwijderd, moet de stoma worden bedekt met een luchtdichte, stevige drukverband om de vorming van een fistel te voorkomen. Het is ook de verantwoordelijkheid van de arts om de luchtpijp en/of de binnenste canule te vervangen indien aanwezig, niet de rol van de verpleegkundige, maar van de arts.Bij een patiënt met een tracheotomie moet de volgende uitrusting aan de bedzijde van een patiënt aanwezig blijven: - zuigmachine, volledig gewijd aan de patiënt - zuigkatheters, 12 Franse schaal (FR) of 14 FR - luchtwegverwijderaars, indien beschikbaar - reservebuisjes voor luchtwegonderzoek, een dezelfde maat en een kleinere - zakventilator - tape - persoonlijke beschermingsmiddelen. Als een abnormale hoeveelheid vocht of lucht in de pleuraruimte wordt opgevangen, kan het de long comprimeren, waardoor de long geheel of gedeeltelijk instort en de ademhaling in het gedrang komt. De chirurg brengt een borstdrainage in de vierde of vijfde intercostale ruimte, de voorkant van de oksels net boven de ribben. Dit gebeurt meestal in de operatiekamer, maar in een noodgeval kan het worden uitgevoerd in de eerste hulpkamer of op de afdeling. Borstdrainage is meestal verbonden met een onderwaterafdichtingsdrainagesysteem, dat de eenrichtingsbeweging van vocht of lucht uit de borstholte en in de inzamel fles mogelijk maakt. De verzorging van een patiënt met een borstdrainage is complex en een goed beheer is noodzakelijk om levensbedreigende complicaties te voorkomen. - Pneumothorax: lucht in de pleurale ruimte - Hemothorax: bloed in de pleurale ruimte - Empyema: pus in de pleurale ruimte - Pleurale effusie: overmatige hoeveelheid vocht in de pleurale ruimte - Postoperatief, na thorax, hart-, slokdarm- of spinale operatie: BEHEER De patiënt moet de volgende symptomen controleren en controleren: - Vitale symptomen (hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, temperatuur, zuurstofverzadigingsniveaus) moeten elke 15 minuten worden gecontroleerd voor het eerste uur na de invoeging, vervolgens elk uur gedurende vier uur, en vervolgens elke 4 uur indien stabiel. - Controleer de patiënt op tekenen van ademhalingsproblemen, zoals dyspneu, verhoogde rusteloosheid/angst, tachycardie of hypotensie, zuurstofverzadigingsniveaus tot onder 94%. Als dergelijke symptomen aanwezig zijn, moet de arts - de patiënt mogelijk zuurstoftherapie nodig hebben. # pijnbestrijding: - Borstdrainage kan pijnlijk zijn, en de patiënt kan regelmatige analgesie nodig hebben. - Controleer de uitslag van de pijn bij het controleren van de vitale functies, en geef de analgesie zoals in kaart gebracht. Zorg ervoor dat alle aansluitingen veilig zijn. - Zorg ervoor dat de afvoer veilig is, meet en noteer de lengte van de afvoer, om te zorgen dat de afvoer niet is verplaatst. - Zorg ervoor dat de eenheid veilig op een standaard of ophangend bed wordt geplaatst met een goed frame. - De waterafdichting moet altijd 2 centimeter zijn, zodat de eindbuis niet aan de lucht wordt blootgesteld. Zuigmiddel: - Zuigmiddel is niet altijd nodig en is gekoppeld aan een verhoogd risico op weefseltrauma en persistente luchtlekken. Als de arts zuigt, kan het zuigmiddel worden gebruikt om het verwijderen van vocht/lucht te stimuleren. Zuigmiddel tegen lagedruk wordt aanbevolen. Snijpen en melken van de borstdrainage: - Melken van de slangen voor het bewaren van het tube-octrooi. Het is niet meer aanbevolen omdat het de druk in de intrathoracale holte verhoogt en pijn, bloeden en trauma kan veroorzaken. Indien de slang is afgesloten of geblokkeerd, dient het te worden vervangen door nieuwe slangen, niet gemolken. Als er een bloedstolsel in de thoraxdrainbuis zit, moet het alleen voorzichtig worden gemolken door de wonde: - De hoeveelheid drainage (kleur, consistentie en hoeveelheid) moet om de vier uur worden gecontroleerd en geregistreerd. - Dit moet worden geregistreerd op de borstdrainkaart. - Elke 24 uur moet de hoeveelheid drainage op de drainage fles worden aangegeven, samen met de datum en tijd met een vaste marker of een andere pen. - Als er een verandering in kleur of consistentie optreedt en als de drainage eruit ziet als pus of purelent, meld het dan aan de arts. - Als de productie meer dan 200 ml per uur bedraagt, meld het dan aan de arts. - Moedig de patiënt aan om rechtop in bed te zitten, goed ondersteund door pillen. - De borstdrainage moet lager blijven dan de borst. De fysiotherapeut zal de patiënt helpen met diepe ademhalingsoefeningen, hoest en posturale drainage Wound management: - Laat het verband 24 uur na inbrengen intact. - Na 24 uur alleen het verband vervangen als het nat/geolied is of als er tekenen van infectie zijn. - Onderzoek het dressing dagelijks. - Als het verband moet veranderen, volg dan richtsnoer 2, over wondverzorging: verwijder het oude dressing, reinig het gebied met normale zoutoplossing, droog, breng gaas rond de slang aan, en zet het vast met een helder/waterdicht verband. - Onnodige dressing verandert het risico van het loslaten van de afvoer. De kleur van de drainage - het totale volume van de drainage - het volume dat de afgelopen 24 uur is gedraineerd - de aanwezigheid van schommelende middelen - de aanwezigheid en de frequentie van het borrelen - de instelling van de zuignappen - de evaluatie van de plaats van inbrengen. In het geval dat de drainage fles per ongeluk wordt verwijderd of beschadigd, moet het volgende in een lade aan het bed worden bewaard: - een dressing pack - een handschoen - twee slangklemmen. # het transport van de patiënt: sluit de slang niet vast bij het transporteren of verplaatsen van de patiënt met een thoraxdrainage. - Zorg ervoor dat de borstdrainage en de slang onder de borst van de patiënt worden gehouden. - De verpleegkundige moet de patiënt begeleiden wanneer hij wordt vervoerd. - Het klemmen verhoogt het risico op spannings pneumothorax. Bij het overhandigen van een patiënt of na een ingreep, moet men altijd de gehele lengte van de slang overzien om te controleren of de patiënt een aangezette klem heeft. # Noodscenario: Als de afvoer loslaat: - roep om hulp - trek de handschoen aan - breng de wondranden bij elkaar - breng een occlusief verband aan - let op de vitale functies van de patiënt. Als de slang loskoppelt: - roep om hulp - sluit de slang zo dicht mogelijk bij de patiënt aan - dit is het enige moment dat een verpleegkundige een klem mag aanbrengen - een nieuw systeem opnieuw aansluiten - de arts informeren - de vitale functies van de patiënt controleren. 5. Doe de tape om de slang die de fles verbindt, los. 6. Klem de borstdrain dicht bij de borstwand met twee klemmen. 7. Doe de handschoenen aan. 8. Maak de oude EWSD los en verwijder hem. 9. Sluit de nieuwe fles en slang aan op de geklemde borstbuis. 10. Maak de borstdrainage los. 11. Zorg ervoor dat de nieuwe fles veilig is bevestigd en vastgezet in positie beneden de borst. 12. Gooi afval weg in de klinische afvalbak. 13. Haal uw handen uit de huid en voer hygiëne uit de hand. 14. documenteer de hoeveelheid vocht die in de notities van de patiënt en op de kaart wordt gezet. 15. Let op de patiënt voor eventuele ademhalingsveranderingen. Als de patiënt een pneumothorax had en er niet meer borrelt (dat wil zeggen geen tekenen van een significante luchtlekkage), dan zou er op verzoek van de wonde een klemproef moeten worden uitgevoerd. (Dit moet in de ochtend worden gedaan) De verpleegkundige moet de patiënt nauwlettend observeren op tekenen van ademhalingsproblemen, want dit zou kunnen betekenen dat de patiënt een spannings- pneumothorax heeft ontwikkeld. Als de patiënt ademhalingsproblemen ontwikkelt, enzovoort. Als er niet geborsteld wordt, is de afvoer veilig te verwijderen. - Als er een kleine hoeveelheid borrel is, is de afvoer niet klaar om te worden verwijderd. - Als er veel borrelt, kan de patiënt een bronchopleural fistel hebben, en de chirurg zal beslissen of de patiënt een operatie nodig heeft. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is een patiënt met een POP-cast een kwalitatief hoogstaande verzorging te bieden. (((((((((((((((((((()) -) - ((() - ((()) - (((() - ((()) - (((((()) - (((((()) - ((((())) - (((((())) -((((((()) -(((((())) -(((((((())) -((((((((()))))) (((((((()))))) (( (((()))))) (((((((())))) > ((((((()))))) > (((((((((((()))))))) > ((((((((()))))))) > ((((((())))))) > (((((((((((((((())))))) >) >) > (((((((((((((((()))) >)) >) > > > > > (( (( (( (( (( (( (( (()) >) >) >) >) >) >) > > > > > > > (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (()))))))) > > > > > > >) >) >) >) > (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (()))))))))))))))))) >) >))) >) >)) >) > (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( ( De volgende complicaties kunnen zich voordoen bij patiënten met POP-casts: - drukwonden - schuren - wonden - zenuwcompromitterend (als het cast te strak is) - contactdermatitis. - coupésyndroom - diepe veneuze trombose - stijfheid van de gewrichten - zwelling van de zachte huid. - NURSING CARE Om bovengenoemde complicaties te voorkomen, dient de verpleegkundige het volgende te doen: - Pain management - Zorg ervoor dat de analgesie wordt gegeven zoals vereist, vooral voordat de cast wordt aangebracht. - Controleer op tekenen van infectie als zich een wond voordoet - Zorg ervoor dat de huidwonden of wonden worden gewassen en gerepareerd of gekleed alvorens POP te worden aangebracht. - Als er een wond is die regelmatig moet worden aangebracht, zorg ervoor dat er een raam wordt gesneden rond de wond door een fysiotherapeut of chirurg. De patiënt moet de vingers of tenen van het aangetaste ledemaat bewegen. - De patiënt mag het gewicht van het gips niet dragen totdat het door de wonde is toegestaan. - Het is meestal de rol van de fysiotherapeut om toezicht te houden op de mobilisatie van patiënten met POP-casts. - Zorg ervoor dat het gips droog blijft. - De huid onder de cast kan jeukerig worden - ontmoedigt de patiënt voorwerpen onder de cast toe te voegen om de jeuk te verlichten. - Controleer of de lading verbrokkelt of verzwakt wordt en rapporteer eventuele problemen. - ernstige of toenemende pijn - gevoelloosheid of tintelingen in vingers of tenen - blauwe of donkere huid - barsten of breuken in de POP - nat, verbrokkelend of verzwakt POP. De huidtrekker: een trekkracht wordt op de huid en de zachte weefsels van een ledemaat aangebracht met behulp van plakband of riemen. # Indicaties - Zuigelingen, kinderen of ouderen, die een kleine hoeveelheid trekkracht nodig hebben - Gebroken dijbeen bij jongeren Voor baby's onder de 15 kg wordt de huidtractie toegepast als zogenaamde galgentractie, waarbij beide benen boven de patiënt worden opgehangen met 90 graden van de heupflexibiliteit. Zorg ervoor dat de touwen vrij op de katrol lopen. Als een touw geraspt is, vervang het. - Het trekgewicht mag niet worden verwijderd tenzij de wonde door de wonde is veroorzaakt. - Verander de positie van de trek- of uitlijning niet zonder de chirurg te vragen. Zorg ervoor dat de patiënt de huid van de patiënt elke twee tot vier uur in de gaten houdt. # Observaties - Neem de vitale functies van de patiënt eenmaal per dag, of vaker indien aangegeven. - Viermaal per dag, maak een neurovasculaire waarneming: controleer de aangedane ledematen op zwelling, gevoelloosheid, sensatie, pijn, temperatuur of kleurverandering. - Controleer of het verband niet te strak is. Zorg ervoor dat de patiënt voldoende water drinkt. - Zorg ervoor dat het dieet van de patiënt vol is met vezels en eiwitten (indien beschikbaar). - Zorg ervoor dat de patiënt regelmatig aperitenten krijgt om constipatie te voorkomen. Als er tekenen van een neurovasculaire status zijn, meld ze dan onmiddellijk aan de chirurg. Als u tekenen van een pininfectie ziet, meld ze dan aan de chirurg. Dit leidt tot een tijdelijk of permanent verlies van de functie. Een onvolledig SCI kan worden ingedeeld als volledig of onvolledig. - Een volledig SCI betekent verlies van alle motorische en zintuiglijke functie beneden het niveau van het letsel. - Een onvolledige SCI is een combinatie van verschillende niveaus van zintuiglijke en motorische functie beneden het niveau van het letsel. Verlamming is het onvermogen om de ledematen en de spieren te bewegen en sensaties te voelen. Spinale navelverwondingen leiden tot een zekere mate van verlamming; verlamde patiënten worden ingedeeld als verlamde, verlamde of hemiplegische. - Paraplegie: Verlamming van beide benen met of zonder blaas/boezem betrokkenheid - Quadriplegia (tetraplegie): verlies van functie onder de hals met of zonder betrokkenheid van de luchtwegen - Hemiplegie: verlamming van één kant van het lichaam, komt voor in tegenstelling tot de kant van hersenlaesie/verwonding van de hersenen, zoals OBJECTive Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is een patiënt met een SCI te behandelen en verdere complicaties te voorkomen. De klinische presentatie van verlamming hangt af van de plaats waar de verwondingen zich voordoen. In een volledig SCI heeft de patiënt verlies van alle bewegingen en sensatie onder het niveau van letsel/lesie. De symptomen kunnen zijn: - rugpijn die uitstraalt - zwakte van de ledematen - moeilijkheden met lopen of bewegen - verlies van reflexen beneden het niveau van letsel - verlies van sensatie onder het niveau van verwondingen - stopzetting van het zweet - seksuele aantasting van de blaas/bollendisfunctie. # BEOORDELING Beschouw een SCI als een gewonde patiënt naar de eerste hulpkamer komt of afdeling klagend over pijn, zwakte of verlies van sensatie of hoofdwond of verminderd bewustzijn. De eerste prioriteit is het beoordelen van het letsel en stabiliseren van de patiënt. Voor een C5 tot en met C6 verwonding kan de patiënt ademhalingsondersteuning nodig hebben. Voor een C5 tot en met C6 heeft de patiënt mogelijk behoefte aan bescherming van de hersenen - immobiliseer eerst de gehele wervelkolom als een SCI bekend is of vermoed wordt. - Breng een halshalsband aan en houd het hoofd van de patiënt neutraal, zorg ervoor dat de halsband vastgebonden en vastgebonden is, en geef de patiënt de opdracht niet te bewegen. - Als de patiënt moet bewegen, moet de logrollmethode worden uitgevoerd door een getraind team om de uitlijning van de wervelkolom te handhaven. - De patiënt kan een cervicale trekkracht of niet-invasieve trekkracht of spalken nodig hebben. - In gevallen waarin het SCI kan worden omgekeerd of gestabiliseerd, kan een vroegtijdige operatie worden aangegeven. - Ademhaling - Beoordeel de ademhaling van de patiënt niet. - Geef de patiënt indien nodig zuurstof om de hypoxie te corrigeren, indien voorgeschreven. Let op: afhankelijk van het niveau en de aard van het GCB kan de patiënt geen pijngevoel hebben, wat betekent dat vroegtijdige waarschuwingssignalen van ischemie, intra-abdominale verwondingen (met inbegrip van bloedingen), etc. niet aanwezig zullen zijn. Het behandelen van een patiënt met een SCI kan intensief zijn en vaak buiten het toepassingsgebied vallen, en dus ook de toelatingscriteria, van een ICRC-ziekenhuisproject in een omgeving met zeer weinig middelen, met gecompromitteerde infrastructuur en weinig opgeleide personeelsleden. Aanvankelijk moet de patiënt worden verzorgd in de eenheid voor hoge onafhankelijkheid of intensieve zorg; eens stabiel, kunnen zij op de afdeling worden beheerd. Het management moet het hele team omvatten, waaronder nauw werk met de fysiotherapeuten, geestelijke gezondheid en psychosociale begeleiding. # Hygiëne - De patiënt heeft dagelijks een was- of bedbad nodig. - Houd de patiënt schoon en droog. - Zorg ervoor dat de lakens schoon en droog zijn. - Zorgt u goed voor de mondzorg. - Het inschakelen van een begeleider of familielid in het bovenstaande kan zeer gunstig zijn voor de patiënt en de werklast van het personeel verlichten. Geef de patiënt laxeermiddelen en klysma's wanneer nodig. Geef de patiënt een hoogvezelig dieet en bevorder de vloeistoffen. - Hou strikt een vocht-evenwichtstabel en een darmkaart vast. - Geef de patiënt hulp met bedpannen/plaspillen, indien nodig. - Zorg indien nodig voor sanitaire pads...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De patiënt heeft een abnormale spiertonus en een gebrek aan beweging, wat kan leiden tot contractuur. - De fysiotherapeut betrekken om de patiënt in een goede positie te brengen. - De fysiotherapeut zal passieve oefeningen doen met de patiënt. - De patiënt verplaatsen - samen met de fysiotherapeut, minimaal twee getrainde verpleegkundigen gebruiken om de patiënt om te zetten. - De log-roll-patiënt wanneer nodig. - Een rolstoel gebruiken zodra de patiënt stabiel is - Bed-frames of schuifbladen gebruiken, indien beschikbaar. Geef ze zoveel mogelijk informatie. - Bevorderen van gezins- en gemeenschapshulp. - Bespreek ze met alle beschikbare diensten van de gemeenschap. - Rehabilitatie - De patiënt zal een intensieve rehabilitatie nodig hebben. - De fysiotherapeut zal ze doorverwijzen naar een lichamelijk herstelprogramma, indien beschikbaar. - Het doel is om patiënten van het ziekenhuis naar hun huis te brengen met adequate ondersteuning. - Bemoedigen van de onafhankelijkheid en betrokkenheid van het gezin van de patiënt bij hun zorg. - LIMKS/OBJECTIVE Om de verpleegkundige in staat te stellen op veilige en passende wijze een NGT in te brengen en een hoge kwaliteit zorg te bieden aan een patiënt met een NGT, inclusief het geven van voer en medicijnen via een NGT op een veilige en juiste manier. 4. Stel de trolley in met al uw apparatuur. 5. Was de handen met zeep en water. 6. Doe de handschoen en een schort aan. # PROCEDURE 1. Controleer of de neusgaten van de patiënt duidelijk zijn. 2. Breng de smeringsgelei aan op de top van de NGT. 3. Steek het uiteinde van de slang in het neusgat en versnel hem horizontaal. Als er weerstand is, trek de slang uit en probeer het andere neusgat. 4. Als de slang doorkomt, vraag dan de patiënt te proberen te slikken. Het kan helpen om hem een slokje water te geven. Zorg ervoor dat hij rustig en stil blijft. Bied hem de zekerheid dat het ongemak tijdelijk is en moedig hem aan normaal te ademen. 5. Als de slang op het gemarkeerde punt is ingebracht, plak hem dan aan de kant van de neus van de patiënt vast. Na het inbrengen van een NGT is het belangrijk om te controleren of de stof zich op de juiste plaats bevindt. Dit kan met behulp van een X-ray of door de pH van het aspiraat te controleren. Controleer de pH: - Bevestig een 10-ml-spuit aan het einde van de NGT en verwijder 1-ml aspiraat. - Breng de aspiraat aan op een pH-meter. - De pH moet tussen de pH-waarde 0 en de pH-waarde liggen. Voordat een NGT wordt gebruikt, moet de verpleegkundige ervoor zorgen dat de stof zich in de juiste positie bevindt. Zit de patiënt rechtop en zorg ervoor dat hij 30 minuten rechtop blijft zitten nadat de geneesmiddelen zijn toegediend. - Meng de geneesmiddelen met steriel water totdat ze volledig zijn opgelost. - Geef de NGT langzaam geneesmiddelen. Als er een blokkade is die niet kan worden verlicht door een zachte aspiratie, licht dan de arts in. De slang moet mogelijk worden vervangen. # NGT-voeding - Zit de patiënt rechtop en zorg ervoor dat hij 30 minuten na het voeden rechtop zit. - Spoel de slang, met behulp van een plunjer of een zwaartekracht, met 20 tot 50 ml steriel water voor het voeden. - Vul een 50 ml-spuit met de formule. - Bevestig de spuit aan het einde van de NGT en houd hem rechtop. - Laat de formule langzaam door de slang stromen. - Als het voer klaar is, spoel de NGT met 50 ml steriel water. 1. Leg de procedure uit en haal de toestemming van de patiënt. 2. Zet de patiënt rechtop. 3. Stel de trolley in met uw apparatuur. 4. Was uw handen met zeep en water en doe de handhandschoenen aan. 5. Haal de tape die de slang vasthoudt. 6. Loskoppel deze van de drainagezak en klem het einde van de slang. 7. Haal de NGT zo voorzichtig uit de neus van de patiënt. - Ernstige bloedarmoede - Anemie, voor patiënten met decompensation - Verspreidde intravasculaire coagulopathie NB Anemie kan te wijten zijn aan voedingsgebreken, bloedverlies, nierziekte, geneesmiddelen of chronische ziekten. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige een patiënt die een bloedtransfusie ontvangt een kwalitatief hoogstaande zorg kan bieden door de patiënt bloedproducten te bezorgen en door de eerste tekenen van bloedtransfusiereacties te herkennen en te behandelen, is een bloedgroep een erfelijke eigenschap, bepaald door de aanwezigheid van antigenen op het rode bloedlichaampje. Het voornaamste bloedgroepsysteem is het ABO-systeem. Het ABO-systeem wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van antigeen A en/of B op het oppervlak van rode bloedlichaampjes. Er zijn vier hoofdbloedtypes: O, A, B en AB. Het Rh(D) -antigen kan aanwezig zijn of mag niet aanwezig zijn; rode cellen met het antigeen zijn Rh(D) positief (genoemd door een "+" na het bloedtype) en die zonder het zijn Rh(D) negatief (gedenoteerd door een "-" -teken). Het bloedaanvraagformulier gaat naar het lab met alle gegevens van de patiënt, bloedgroep en een EDTA-buis voor een kruisproef. 3. Alvorens het bloed aan een patiënt wordt gegeven, moet het bloed onderzocht worden op verenigbaarheid, HIV, hepatis B en C, syfilis, malaria en Rhesus-antilichaampjes. Als het bloed klaar is, moet de verpleegkundige naar het lab gaan en het verzamelen. 5. Controleer de bloedzak op afwijkingen. De tube en zak moeten intact zijn zonder lekken, stolsels of schade. Het bloedproduct moet de juiste kleur hebben - rood en het bloed is helder geel. De vervaldatum moet gecontroleerd worden. 6. Controleer of de patiënt een werkcannula heeft, controleer of de naam, de datum van de geboorte en het bloedtype overeenkomen met het recept en het bloedzakje. De infuussnelheid moet worden berekend en het bloed moet binnen 30 minuten na de verzameling van het bloed in het bloed worden gebracht. # DUMMING TRANSFUSION 11. Verbind het bloed met de canule en begin met het geven van het bloed. 12. Blijf bij de patiënt gedurende de eerste 15 minuten wanneer hij het bloed ontvangt om op eventuele abnormale symptomen te letten, zoals koorts, koude rillingen, uitslag, flushing, ademhalingsmoeilijkheden. 13. Als de patiënt symptomen of aandoeningen ontwikkelt, stop dan met het bloed en roep hem om hulp. 14. De vitale symptomen moeten met de volgende intervallen worden gecontroleerd: - vijf minuten na het begin van het eerste uur - elke 15 minuten voor het eerste uur - elke 30 minuten daarna - 30 minuten na voltooiing - vier tot zes uur later. 16. Als de patiënt een urinekatheter in situ heeft, moet hij de urineproductie per uur controleren; voor volwassenen moet hij 30 tot 60 ml per uur bedragen en voor kinderen 1 ml/kg per uur. # bloedtransfusietijden: - volwassenen moeten binnen twee uur worden voltooid. - kinderen moeten binnen drie uur worden voltooid, meestal met een snelheid van 5 ml/kg per uur voor packed rode bloedlichaampjes. - een transfusie mag nooit langer dan vier uur duren, want dit verhoogt het risico op bacteriële besmetting. # NA TRANSFUSION 17. Controleer de vitale kenmerken van de patiënt 30 minuten na de transfusie is voltooid en vervolgens vier tot zes uur na de transfusie. 18. Neem de finishtijd op de transfusiekaart op. 19. Het is belangrijk om de patiënt te controleren op eventuele reacties op de transfusie; dit zijn abnormale tekenen of symptomen die zich voordoen tijdens of na de transfusie. Een patiënt met een verminderd bewustzijnsniveau kan waarschijnlijk geen voorgeschiedenis geven van wat er is gebeurd, dus het is nuttig om een voorgeschiedenis van een getuige, een familielid of een vriend te proberen. De persoonlijke bezittingen van de patiënt kunnen ook een aanwijzing geven voor hun toestand - de aanwezigheid van geneesmiddelen, een medische armband, etc. Vraag de getuige, familielid of vriend de volgende vragen: - Hoe laat is het bewustzijn veranderd? - Was het plotseling of geleidelijk? - Wat is er van tevoren gebeurd, bijvoorbeeld een aanval, instorting, letsel? - Is er iets dergelijks eerder gebeurd? - Heeft de patiënt een recente ziekte of infectie gehad of is het bewustzijnsniveau van de patiënt de meest gevoelige indicator van de neurologische achteruitgang en het belangrijkste deel van het onderzoek? - Wat weet u over de geneesmiddelen/allergieën/vorige medische geschiedenis van de patiënt? De Coma Scale van Glasgow bepaalt het bewustzijnsniveau van de patiënten met hoofdwonden. Er wordt gekeken naar drie verschillende gedragingen: oogopening, verbale reactie en motorische reactie. Elk gedrag wordt beoordeeld aan de hand van de prikkel die het veroorzaakt. De totale score is van 15. # GLASGOW COMA SCALE # AVPU scale Het gebruik van de AVPU scale is een andere manier om het bewustzijn te beoordelen. Het is eenvoudig te gebruiken, snel en effectief. Het kan worden gebruikt voor acuut onwel-patiënten en kinderen. # Het staat voor: alert: De patiënt is alert Voice: De patiënt reageert op uw stem. pijn: De patiënt reageert niet op pijn: de patiënt reageert niet. U kunt dit doen door hen te vragen om met elk van hun handen te knijpen en hun benen op te steken of met hun voeten tegen uw hand te duwen. De verzorging van een onbewuste patiënt is moeilijk en tijdrovend. Ze moeten verzorgd worden in een eenheid voor intensieve zorg of een eenheid voor hoge onafhankelijkheid, waar een hoger niveau van verzorging en constante controle van de verpleegkundigen verzekerd kan worden. De verpleegkundige moet bijzondere aandacht besteden aan het volgende: "Airway - Houdt de luchtweg vrij. - De patiënt kan worden geventileerd of een tracheotomie ondergaan. - Zuigen kan nodig zijn. - Zorg ervoor dat er een machine beschikbaar is. - Zuurstof zal nodig zijn. Zorg ervoor dat er een constante zuurstofvoorziening is en de juiste verbruiksgoederen beschikbaar zijn. - Observaties - Vitale borden moeten regelmatig worden genomen - in het acute stadium, elke 30 minuten dan worden teruggebracht tot elke één of twee uur, afhankelijk van de toestand van de patiënt en in overleg met de arts. Zorg ervoor dat een NPO-teken duidelijk zichtbaar is in het bed. - Er zal een infuusvloeistof nodig zijn. Zorg ervoor dat er een adequate toevoer beschikbaar is. - Nasogastrische of percutane endoscopische gastronomie (PEG) -buisvoeding kan nodig zijn. Neem contact op met de arts. - Zorg ervoor dat alle vochtopname en -productie worden geregistreerd. - Hygiëne - De patiënt heeft dagelijks een was-/bedbad nodig. - De huidsituatie van de patiënt moet worden beoordeeld en de huid moet schoon en droog worden gehouden. - Zorg ervoor dat de mond om de twee uur wordt onderhouden. - Zorg ervoor dat een urinekatheter in situ is en de katheter wordt verzorgd. - Behoud van een vocht-evenwichtskaart. - Houd de stoelbewegingen van de patiënt in de gaten en voorkomt verstopping met aperimenten. - Houd de huid hydraturiseerd. - Zorg ervoor dat de omgevingstemperatuur wordt gehandhaafd om hypo- en hyperthermie te voorkomen. De lichamelijke en geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning (MHPSS) MHPSS-diensten dienen gebruikt te worden ter ondersteuning van het gezin of de zorgverlener van de patiënt. In een instelling met een hoog inkomen is een intensieve zorgeenheid (ICU) een gespecialiseerde afdeling binnen een ziekenhuis dat intensieve behandeling verleent, zorg biedt voor patiënten met ernstige en levensbedreigende verwondingen of omstandigheden die een constante en nauwgezette controle vereisen. Een ICU vereist gespecialiseerde, verfijnde en gevoelige apparatuur, een grote verscheidenheid aan geneesmiddelen, geavanceerde diagnostiek en laboratoriumpersoneel. Een HDU bestaat ook in hoge inkomensinstellingen en is ontworpen als een stap terug van de ICU, waarbij patiënten die te ziek zijn voor een algemene afdeling maar niet ziek genoeg zijn voor een ICU, nauwlettend worden gevolgd, gespecialiseerde zorg en begeleiding worden geboden aan patiënten die niet ziek genoeg zijn voor een ICU. De patiënten kunnen worden gestabiliseerd in de HDU totdat ze klaar zijn voor de afdeling. Momenteel is het niet de middelen en reikwijdte van het ICRC om ICU-zorg te bieden vanwege de aard van de gebieden met een laag inkomen, waar ziekenhuisprojecten zijn gevestigd. Vaak zal het ICRC-ziekenhuisteam een soort HDU opzetten, wat een stand-alone eenheid of een afgesloten ruimte op de afdeling of in de herstel- of noodkamers kan zijn, om de juiste werking van de HDU te garanderen, zijn zuig-, zuurstof- en polsoximeter nodig (tenminste); het gebied moet worden aangesloten op een generator voor een 24-urige stroomvoorziening en moet ook gemakkelijk toegang hebben tot stromend water en een afvalverwerkingszone.Het ICRC bevordert niet het gebruik van ventilatoren in de HDU vanwege het gebrek aan infrastructuur voor de ondersteuning van mechanische ventilatoren en van geschoold personeel, waaronder biomedische ingenieurs, om een veilig gebruik van deze toestellen te garanderen. Om de verpleegkundige in staat te stellen een kwalitatief hoogstaande verzorging te bieden aan ernstig zieke patiënten in de HDU. # BEOORDELING Om een HDU op te zetten is het belangrijk om een op behoeften gebaseerde evaluatie van het personeel en het milieu te maken. # Beoordelen van het personeel Het is belangrijk om vast te stellen met welk personeel je werkt en wie is geschikt voor en in staat om te werken in een HDU. Vraag het volgende: - Welke opleiding of ervaring heeft het personeel? - Wat is hun motivatieniveau? - Zijn ze moe? - Wat zijn hun vaardigheden of capaciteiten? - Welke verschuivingen doen ze? - Is er een arts beschikbaar? - Zijn er voldoende personeelsleden aanwezig om een verhouding te hebben tussen één verpleegkundige en één verpleegkundige assistent voor elke zes patiënten (afhankelijk van de nauwkeurigheid)? Kan de patiënt worden overgebracht? Wat zijn de middelen om de patiënt over te dragen? Wat is de kwaliteit van de zorg in de referentiefaciliteit? Hoe ver weg is de referentiefaciliteit? - Is de familie bereid om de patiënt over te dragen? - Wie draagt de kosten voor de overdracht van de patiënt? - Voor patiënten in de HDU is excellente verzorging nodig. - Er moet één verpleegkundige en één verplegend assistent zijn voor elke zes patiënten en indien nodig moet er een arts beschikbaar zijn. Controleer de pols, de bloeddruk, de kleur, de capillaire navulling en het bloeden/verkleden van de patiënt. Als er iets abnormaals is, behandelt u de patiënt en vraagt u om hulp. -D -Hoe bewust is de patiënt? Controleer hun AVPU (Alert, Voice, Pain, Un responsive) of Glasgow Coma Scale score. -E - Controleer de temperatuur van de patiënt en houd ze warm. - Pain management - Neem regelmatig de pijn score van de patiënt. - Geef regelmatig analgesie. Het is absoluut noodzakelijk om de toestand van de patiënt regelmatig te documenteren, zodat de patiënt snel een verslechtering kan vaststellen. De documentatie in de HDU moet worden uitgevoerd met behulp van de HDU-kaart (zie "links" hieronder). De volgende noodzaak is nauwkeurig vastgelegd: - vitale kenmerken - vochtevenwicht - verandering in conditie - alle verpleegkundige handelingen - wanneer de patiënt door de arts wordt onderzocht. - een wastafel voor het wassen van de handen - een kast voor het opslaan van apparatuur en benodigdheden - een werkruimte/desk voor de verpleegkundige - een ruimte voor het bereiden van geneesmiddelen en procedures - een wastafel voor het wassen van handen - een zuurstofconcentrator en een reserve - zuurstofmaskers, slangen, een zak-ventielmasker, etc. - vernevelaars - een zuigapparaat en zuigapparatuur - een tracheotomy trayer - een lade voor de afvoer van de borst - vitale signaalapparatuur - een oximeter, een sphygmomanometer - een druppelstand - een HemoCue - een apparatuur voor vasculaire toegang - alle documentatiekaarten.......................................een luchtwegobstructie Een luchtwegobstructie is een blokkering in elk deel van de luchtwegen die gedeeltelijk of volledig kan voorkomen dat lucht in de longen terechtkomt. Kijk in de mond van de patiënt naar bloed, afscheidingen of losse tanden en kijk naar ademhaling, beweging van de borst en de kleur van de patiënt Luisteren naar stridor, inspiratie, uitademen of snurken. gevoel voor beweging van de borst of warme lucht die in of uit de neus of mond gaat. # Management Is de patiënt bij bewustzijn of onbrandbaar? Is zijn ademhaling effectief? Kunt u ze rechtop zitten en ze diep laten ademen? Indien niet: - controleer hun mond - bereid een luchtwegsupplement - bereid u voor op het uitvoeren van een hoofdtilt/kinlift - zuig de mondholte. Als de Glasgow Coma Scale score van de patiënt wordt verminderd, kunt u de luchtweg beschermen door een of meer van de volgende dingen te doen: - het uitvoeren van een hoofdtilt/kinlift. - de patiënt in de recoverypositie plaatsen. Neem geen NPA als de patiënt een gezichts- of hoofdtrauma heeft; NPA's zijn alleen bestemd voor bewuste patiënten met een faryngeale reflex; plaats het hoofd van de patiënt in een neutrale positie en plaats de NPA in het neusgat en naar beneden; breng een orofaryngeale luchtweg (OPA) in, gebruik een OPA als de patiënt bewusteloos is zonder faryngeale reflex; zet de OPA op zijn kop en zet hem aan de achterkant van de mond om de tong te bewegen. Als de patiënt begint te praten of te slikken, kunt u hem verwijderen. (verhoogd kooldioxide) (verhoogd kooldioxide) (Cerebrale hypoperfusie) (Sedatie) (Laag bloedsuiker) (trauma) (alcohol) ) (A) (A) (A) (A) (A) (A) (A) (A) (A) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) a) a) a) a (a (a (a) a) a (a (a) a) a (a (a (a (a (a (a) a (a (a (a (a) a) a) a) n (a (a (a (a) n (a) a) n (a) n (a) n (a (a (a (a (a) a (a (a (a (a) n (a (a (a (a (a (a) Bij gebrek aan fysiotherapie biedt het operatief team een aantal voordelen, wat leidt tot een sneller herstel en een verbeterde lichamelijke en geestelijke gezondheid van de patiënt. Fysiotherapie: - stimuleert en bevordert de genezing - helpt de patiënt bij het behoud van de spier en voorkomt spierverspilling - minimaliseert littekenweefsel - helpt de patiënt bij het herwinnen van de mobiliteit en de kracht. # OBJECTIVE Om de verpleegkundige in staat te stellen een kwalitatief hoogstaande basis fysiotherapie te bieden wanneer er geen fysiotherapie beschikbaar is om verdere invaliditeit te voorkomen en een goed herstel te bevorderen. De behandeling van patiënten met een amputatie......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het ICRC's fysiotherapieteam in Genève heeft algemene kaarten gecreëerd die een verpleegkundige kan gebruiken wanneer een fysiotherapiedienst niet beschikbaar is.Volg de kaarten op basis van het type interventie of de toestand van de patiënt De kaarten bevatten richtlijnen over: - preventie van stijfheid en spierverkorting van de gewrichten - vroegtijdige mobilisatie van patiënten (transfers, gewichtsdragende status en mobiliteit) - preventie van spierzwakte - preventie van vasculaire problemen en behandeling van ademhalingsstoornissen - huidverzorging en preventie van drukpijnen - OBJECTIVE Om de verpleegkundige in staat te stellen een kwalitatief hoogstaande verzorging te bieden aan gedehydrateerde patiënten door hun hydratatiestatus te beoordelen en uitdroging te voorkomen of te behandelen. ReSoMal (rehydratatieoplossing voor ondervoeding) wordt in dergelijke gevallen aanbevolen omdat het een hoog kaliumgehalte ten opzichte van natrium heeft en aldus veiliger wordt geacht. De behandeling is bedoeld om het verlies van vocht te stoppen en verloren vloeistoffen te vervangen, waardoor de patiënt in een homeostase verkeert. De behandeling van milde tot matige dehydratatie is de behandeling van orale rehydratatiezouten (ORS) en een nauwgezette controle van de vitale functies totdat de symptomen worden verminderd. De behandeling van ernstige dehydratatie is de behandeling van voorgeschreven intraveneuze vloeistoffen en ORS samen met nauwgezette controle van de vitale kenmerken en het behoud van een vocht-evenwichtstabel. De WHO beveelt aan om ORS te maken van 75 mEq natrium per liter en 75 mmol glucose. Let op: bij volwassen patiënten met cholera, gewone diarree of ongecompliceerde acute ondervoeding moet standaard-ORS worden gebruikt. Bij gecompliceerde acute ondervoeding en alle andere situaties moet een op maat gesneden protocol worden vastgesteld door de arts of voedingsdesinfectie. 5 # volwassenen - Sommige dehydratatie (mild tot matig, of 5 tot 10% dehydratatie): Geef 2,2 tot 4 l ORS in de eerste vier uur van de eerste vier uur. Daarna over zes uur opnieuw. - Ernstige dehydratatie (10% dehydratatie of hoger): Voeg een intraveneuze IV-canule toe en geef in de eerste 30 minuten een vloeibare stat, 30 ml/kg. Geef vervolgens 70 ml/kg lactaat van Ringer gedurende drie uur. Als het gewicht van het kind bekend is, kunt u in de eerste vier uur 100 ml/kg ORS geven. Het kind moet nauwkeurig in de gaten worden gehouden totdat alle tekenen van uitdroging zijn verdwenen en het kind is gepasseerd. - Ernstige dehydratatie (10% dehydratatie of hoger): Het kind moet worden opgenomen in het ziekenhuis en IV-vocht worden toegediend (zie kader hieronder). De WHO beveelt het volgende aan voor kinderen met ernstige uitdroging in een instelling die beperkt is tot de middelen: -Zodra het kind kan drinken, geef het ORS. -Beoordeel het kind na een paar uur en behandel ze volgens zijn hydratatiestatus. -Als het kind toevallen heeft, kunt u een snelle bolus met glucose geven. - Als het kind ernstige ondervoeding heeft, geef dan alleen IV-vocht als het in een openlijke shock verkeert (zie de richtlijnen van de WHO in "links"). Geef meer dan 1 uur voor kinderen jonger dan 1 jaar. Als er geen verbetering optreedt in 1 tot 2 uur, verhoog dan de snelheid. 4. Als de radiale pols van het kind zwak of afwezig is, herhaal dan of de radiale pols van het kind zwak of afwezig is. De chronische diarree duurt langer dan twee tot vier weken en is complexer van oorsprong. Diarree wordt verspreid van persoon tot persoon, als gevolg van slechte hygiëne, en ook via besmet voedsel of water # DOELSTELLINGEN Om de verpleegkundige in staat te stellen kwalitatief hoogstaande zorg te bieden aan patiënten met diarree, door de ernst en de duur van de diarree te verminderen. Om de verpleegkundige in staat te stellen dehydratatie te behandelen en te voorkomen en alle daaruit voortvloeiende voedingsgebreken te voorkomen. # BESCHRIJVING # Risicofactoren - Overkrowding, bijvoorbeeld in vluchtelingenkampen of ongeplande stedelijke nederzettingen.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Andere oorzaken zijn onder andere cholera, Norovirus, Campylobacter, non-tyfoïde Salmonella 2. Acute bloederige diarree (ook wel "dysenterie" of "invasieve diarree" genoemd) -Lasten onder 14 dagen. -Vaak gepaard gaand met koorts. - Kan schade aan de darmen, sepsis, ondervoeding en uitdroging veroorzaken. -Meer algemeen veroorzaakt door Shigella - Andere oorzaken zijn Campylobacter jejuni, invasieve of enterohemorragische E. coli, Entamoeba hystolytica, Schistosoma mansoni 3. Persistente diarree - Gecharacteriseerd door losse, waterige of bloederige stoelgangen die langer dan 14 dagen aanhouden. Een epidemie is een snelle verspreiding van besmettelijke ziekten onder een groot aantal mensen in een bepaalde populatie, meestal in korte tijd. Shigella dysenteriae en Vibrio cholera veroorzaken epidemie: - Shigella infectie (shigellosis) wordt gekenmerkt door kleine, vloeibare stoelgang met zichtbaar bloed, met of zonder slijm. Het gaat gepaard met buikkrampen, tenesmus, koorts en anorexia. - Cholera wordt gekenmerkt door een grote hoeveelheid waterige diarree die lijkt op rijstwater en soms slijmvlekken heeft. Het komt meestal plotseling voor, met braaksel en buikkrampen. Voor een kwalitatief hoogstaande verzorging van patiënten met diarree is het belangrijk een grondige evaluatie uit te voeren en te proberen de oorzaak van de diarree te achterhalen en te achterhalen wat voor type het is. Het is van essentieel belang dat er goede documentatie wordt verstrekt in de notities van de patiënten en het gebruik van de fluid-balance- en krukkaarten: - de geschiedenis van het ontstaan, de frequentie en de duur - de consistentie, de kleur en de vorm van de stoelgang - of er bloed of slijm in de stoelgang is - de symptomen, zoals braken, nausea, koorts, gewichtsverlies en moeheid - veranderingen in de levensstijl, bijvoorbeeld stress of reizen - dieetgeschiedenis en vochtopname - welke geneesmiddelen de patiënt gebruikt -laxatiemiddelen, antibiotica, etc. - de vorige medische en chirurgische geschiedenis - let op elke darm- of abdominale operatie - de volgende onderzoeken en tests moeten worden uitgevoerd: - fysieke rectale controle door de arts - controle op hemorrhoiden, bloed, rectale prolapse, etc. Het is belangrijk de verspreiding van de ziekte naar anderen te verminderen door middel van algemene voorzorgsmaatregelen, zoals het dragen van de handschoenen en een schort, het verwijderen van het afval onmiddellijk en het isoleren van de patiënt. Als het mogelijk is om de oorzaak van de diarree te bepalen, is het belangrijk om de verspreiding van de ziekte naar anderen te verminderen door middel van universele voorzorgsmaatregelen. De hoofddoelstelling van het behandelen van een patiënt met een diarree is het voorkomen van verdere complicaties en de behandeling van de symptomen. De verpleegkundige dient te streven naar correctie van de onevenwichtigheden in de vocht- en elektrolyten (die de dehydratatie voorkomen en behandelen), naar adequate voeding en naar het behandelen van eventuele comorbiditeiten. De zorg voor een patiënt met een diarree moet omvatten: # Preventie en behandeling van uitdroging Diarree leidt vaak tot uitdroging. Wanneer iemand last heeft van diarree, water en elektrolyten (natrium, kalium, bicarbonaat en chloride) gaan verloren via zijn stoelgang en via zweet, braaksel, urine en ademhaling. Als de verdwenen elektrolyten niet voldoende worden vervangen, dehydratatie vindt plaats. Kinderen zonder uitdroging kunnen thuis worden behandeld. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt zink aan voor kinderen onder de vijf jaar met diarree. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt zink aan voor kinderen onder de vijf jaar met een lage uitgangsomgeving met een hoog risico op vitamine A-tekort. De WHO beveelt een hoge dosis van vitamine A aan voor deze kinderen. De Wereldgezondheidsorganisatie adviseert echter antibiotica niet te gebruiken voor: - bloederige diarree (shigellose) - niet te testen op de oorzaak van de diarree en de gevoeligheid van het pathogeen, waardoor de keuze van een effectief antimicrobieel middel moeilijk is. Voor de behandeling van cholera met ernstige dehydratatie - bacteriële diarree waarbij de patiënt symptomen heeft van systemische betrokkenheid - zie voor de richtlijnen voor antibiotica de klinische richtlijnen van de MSC (2019), pagina's 85 tot en met 89, die de behandeling van cholera, giardia, shigellose en amoebiase aanbevelen. Zie "links", hierna. Geef geen antidiarreemedicijnen of anti-emetische middelen. # NURSING CARE De verpleegkundige moet ook zorgen voor het volgende: " Privacy - Behoud van de privacy en de waardigheid van de patiënt. - Doe ze in een privékamer of ruimte. - Geef ze een schone jurk. - Geef ze een luchtverfrisser of deodorant aan. - Geef zo nodig padden aan. Als de patiënt besmettelijk is, moet hij zich inschrijven en schrijven in de notities van de patiënt. Voorzorgen dat de verspreiding van organismen van de ene persoon naar de andere en naar de andere in de gemeenschap wordt voorkomen. De maatregelen zijn onder meer: - zorgen voor handwassing met zeep - zorgen voor veilige drinkwatervoorziening - zorgen voor een juiste verwerking van menselijk afval - zorgen voor een veilige behandeling en beheersing van de voedselveiligheid - stimuleren van borstvoeding bij baby's en jonge kinderen - zorgen voor latrines op tien meter afstand en benedenloop van het drinkwater - geven van het rotavirusvaccin voor baby's van zes weken tot 24 maanden in landen met een hoge incidentie van rotavirusdiarree - het geven van choleravaccins in endemische gebieden. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt aan dat gevallen van vermoede malaria worden bevestigd voordat de behandeling wordt uitgevoerd met behulp van een diagnostische test, hetzij met behulp van een microscopen of een snelle diagnosetest (RDT), tenzij de tests niet beschikbaar zijn. Indien er geen diagnosetests beschikbaar zijn en malaria wordt vermoed, moet de behandeling worden gestart. - Een opgeleide laboratoriummedewerker moet deze test kunnen uitvoeren, indien de bloedfilm negatief is, herhaal de test binnen zes uur en dan nog eens twaalf uur later. - RDT: Deze antigenen van de malariaparasiet die aanwezig is in het bloed, kunnen gedurende dagen of weken na een infectie met malaria positief blijven en een effectieve behandeling. Bij patiënten met ernstige malaria moet ook het bloedglucosegehalte worden gecontroleerd. De incubatieperiode kan overal van één week tot één jaar zijn. Voor P. falciparum is de incubatietijd doorgaans 9 tot 14 dagen; voor P. vivax, 12 tot 18 dagen; voor P. ovale 18 tot 40 dagen. #ICRC-VERKLARING RICHTSNOER 31 OORSPRONKELIJK VOOR EEN PATIËNT MET TETANUS-VERKLARING Tetanus is een ernstige infectie die het centrale zenuwsysteem aantast. Het wordt veroorzaakt door Clostridium tetani; een bacterie die voorkomt in bodem- en dierlijk afval. De bacterie komt het lichaam binnen via een wond of brandwond. Clostrium tetani produceert een gif dat vervolgens het centrale zenuwstelsel aantast. Tetanus sporen worden aangetroffen in het milieu, vooral in bodem, maar ook op roestige oppervlakken zoals spijkers, naalden en prikkeldraad. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is om na blootstelling preventie voor tetanus te bieden. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige de tekenen en symptomen van tetanus kan opsporen en kwalitatief hoogstaande zorg kan bieden aan patiënten met tetanus # BESCHRIJVING Diagnose Er zijn geen laboratoriumtests beschikbaar om tetanus te diagnosticeren. Diagnose wordt uitgevoerd op klinische symptomen. # Incubatieperiode Meestal drie tot 21 dagen. Hoe korter de incubatieperiode (de tijd na besmetting), hoe ernstiger de ziekte # Risicofactoren Tetanus is geen besmettelijke ziekte Het komt voor bij mensen die niet volledig zijn vaccineerd of die geen goede exposure exposure krijgen en waar er onreine geboortepraktijken zijn Hogere risico's zijn wonden besmet met bodem- of vreemd materiaal, zoals: - prikwonden - navelstrengen - verblessen - ernstige brandwonden - beten - wapenwonden - symptomen - Pain/stiffnes in de kaak (meestal het eerste symptoom, die zich vervolgens verspreiden naar de rest van het lichaam) - Lockjaw, i. trismus (veroort problemen bij het openen van de mond en slikken) De symptomen zijn meestal drie tot 14 dagen na de geboorte. - De eerste symptomen zijn prikkelbaarheid en problemen bij het zuigen. - De eerste symptomen zijn prikkelbaarheid en moeilijkheid bij het zuigen (als hun lippen stijf worden). - Vervolgens ontstaan rigiditeits- en spierspasmen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. - Geef regelmatig en voldoende analgesie zoals voorgeschreven. - Morfine kan nodig zijn; controleer met de anesthesist. # Antibiotica Antibiotica worden niet routinematig voorgeschreven, maar worden beslist op basis van de toestand van de patiënt. De arts kan metronidazol, erytromycine of penicilline voorschrijven G. # Controleren van de spierspasmen - Verpleeg de patiënt in een rustige, donkere, koele kamer. - Verminder de stimulatie zoveel mogelijk, waaronder lawaai, aanraking, licht, ontwerpen en bewegingen. - Blindfold neonaten' ogen met een doekverband. - Zorg ervoor dat de patiënt voldoende verdoofd is; zie het ICRC Anesthesie-Handboek pagina 162 voor een leidraad over sedatie, met inbegrip van de tabel hieronder. Diazepam -Volwassenen: 5 mg intraveneus, getitreerd om spasmen zonder oversedatie onder controle te krijgen -Kinderen: 0,2 mg/kg intraveneus om de twee uur, getitreerde Magnesium Begindosis: 5 g langzame intraveneuze oplaaddosis -Kinderen: 75 mg/kg intraveneuze oplaaddosis Geef dan 1 tot 2 g per uur totdat spasmen onder controle zijn (in zowel volwassenen als kinderen). Voor de behandeling van wonden kan een uitgebreide behandeling nodig zijn om alle besmette en necrotische weefsels te verwijderen. - Voor navelstrenginfecties, niet debrideren of accijnzen; in plaats daarvan behandeling tegen sepsis/bacteriën. Zie de klinische richtlijnen voor Artsen Sans Frontières (MSF), pagina 180. # Positionering - probeer de patiënt zo weinig mogelijk te verstoren, want beweging stimuleert spasmen. Zorg ervoor dat de patiënt voldoende wordt ondersteund met kussens om schade te voorkomen. - Als de patiënt echter verdoofd en immobiliseerbaar is, zorg dan elke drie tot vier uur voor een zacht drukgebied. De bacteriën worden aangetroffen in de feces en de urine van geïnfecteerde personen en worden verspreid via de opname van besmet voedsel of water en via direct contact (bijvoorbeeld met vuile handen). In het jaar 2018 schatte de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat 128.000 tot 161.000 mensen per jaar aan typhoid sterven. Een laag aantal witte cellen is ook tekenend voor typhoid. De bloedculturen in de eerste week van besmetting - krukculturen in de tweede week Een laag aantal witte cellen is ook tekenend voor typhoid. # Incubatieperiode - typhoid: meestal acht tot veertien dagen, maar kan al drie dagen en zelfs 60 dagen duren - paratyphoid: één tot tien dagen. # At-risicopopulaties - Mensen die geen toegang hebben tot veilig water en adequate sanitaire voorzieningen - Mensen die in overvolle, arme gemeenschappen leven - Kinderen. # Transmissietyphoid kan zich op de volgende manieren verspreiden: - besmet voedsel of water na overstromingen of natuurrampen - voedingsmogelijkheden die slechte hygiëne beoefenen - zeevoedsel uit een waterbron die besmet is met besmette feces of urine - gebruik van toiletten die besmet zijn met de bacteriën - ruwe vruchten en groenten die zijn bevrucht met menselijk afval - verontreinigde melk - vliegen. De koorts neemt langzaam toe in de tweede week en neemt langzaam af in de derde tot de vierde week - roze kleurvlekken die meestal zichtbaar zijn op de kofferbak. Dit is een zeer specifiek teken: ze vertonen verhoogde, roze rode vlekken die onder druk vervagen. Ze kunnen moeilijk te zien zijn op de donkere huid. - hoofdpijn - spierpijn. - buikpijn. - misselijkheid en braken. - moeheid en zwakte - koude, niet-productieve hoest. - splenomegalie. - relatieve bradycardie. Tijdens de eerste week zal de patiënt algemene symptomen hebben. In de tweede week kan de patiënt erger worden en kunnen de symptomen ernstig zijn. Ttyfoïde kan leiden tot: - darmperforatie - gastro-intestinale bloeding - peritonitis - myocarditis - coma - encefalitis - zwangerschapscomplicaties, bijvoorbeeld miskramen, premature bevalling en intra-uteriene dood. # MANAGEMENT # Nursing care De verpleegkundige moet het volgende doen bij de behandeling van een patiënt met typhoid: - Isoleer de patiënt - Houd ze in de gaten. - Zorg ervoor dat de patiënt, het personeel en de bezoekers goed hygiene in de hand hebben. - Verzorg de koorts. - Geef paracetamol en gebruik koelmaatregelen als de temperatuur van de patiënt hoger is dan 38,5°C en ze er onwel uitzien. Let op: de koorts zal pas vier tot vijf dagen na het begin van de antibiotica dalen - Zorg ervoor dat de patiënt gehydrateerd heeft. Het vaccin duurt slechts drie jaar en er is een booster nodig. - In het jaar dat de WHO een tyfoïde conjugaat vaccin heeft afgegeven voor landen met de hoogste tyfoïdelast, is dit vaccin veilig voor mensen ouder dan zes maanden. Een enkele dosis van 0,5 ml moet worden gegeven na negen maanden en vervolgens een inhaaldosis na 15 jaar. Om zorg te dragen voor het begrijpen en effectief gebruiken van beschermende maatregelen bij de zorg voor een vermoedelijke EVD-patiënt. Om de gezondheidswerkers te begeleiden bij het identificeren van een mogelijke EVD-geval en de zorg voor een verdachte EVD-patiënt. De EVD-test verspreidt zich via direct contact (via gebroken huid of slijmvlies) met het volgende: - het bloed of andere lichaamsvocht (zweet, urine, speeksel, feces, braaksel, zaad, borstmelk) van een persoon die ziek is of is gestorven aan EVD - voorwerpen die besmet zijn met de lichaamsvochten van een persoon die ziek is of gestorven aan EVD-sperma van een man die is hersteld van EVD (via oraal, vaginaal of anaal sekse) - geïnfecteerde fruitvleermuizen of niet-menselijke primaten. een persoon kan EVD alleen verspreiden naar andere mensen nadat hij tekenen en symptomen van EVD heeft ontwikkeld. In sommige delen van de wereld kan EVD worden overgedragen bij de behandeling of het eten van wild diervlees dat besmet is met EVD. Muggen en andere insecten geven EVD niet door. Degenen die het hoogste risico lopen EVD te krijgen, zijn onder andere: - familie en vrienden die in nauw contact zijn met mensen die besmet zijn met EVD - gezondheidswerkers die bij de zorg voor EVD-patiënten geen correcte infectiecontrole gebruiken. De gezondheidswerkers zijn vaak besmet bij de behandeling van patiënten met vermoede of bevestigde EVD-patiënten. De tijd tussen het eerste contact met het virus en het begin van symptomen (de incubatieperiode) is twee tot 21 dagen. Een met EVD geïnfecteerde persoon kan de ziekte niet verspreiden totdat hij symptomen heeft. De symptomen van EVD kunnen plotseling zijn en omvatten: - droge symptomen zoals koorts, moeheid, spierpijn, pijn in de keel, pijn in de buik en pijn in de buik. Veel voorkomende ziekten kunnen dezelfde symptomen hebben als EVD, waaronder griep, malaria, meningitis of typhoid. De beschermende maatregelen voor gezondheids- en gezondheidswerkers EVD worden overgedragen door middel van direct contact met lichaamsvocht of met voorwerpen die besmet zijn met lichaamsvocht. De beschermende maatregelen bij de verzorging van een verdachte of bevestigde EVD-geval omvatten onder meer: - goede hygiëne van de handen - ofwel handen wassen met zeep, water of chloorwater, ofwel gebruik makend van een op alcohol gebaseerde handgel - het dragen van beschermende handschoen - een paar niet-steriele handschoenen en een paar beschermende handschoentjes van huishoudelijk rubber, bovenop het dragen van een beschermende masker met een gezichtsschild of een bril - het dragen van een beschermende jas of van een overall met lange mouwen en lange broeken die over de laarzen gaan - het dragen van een beschermende plastic schort boven de handschoen. Als u werkt in een gezondheidsomgeving waar een EVd-uitbraak plaatsvindt, krijgt u een speciale training om persoonlijke beschermingsmiddelen aan te zetten, te gebruiken en uit te voeren. richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor het aanbrengen van een PPE-code voor het identificeren van personen die tekenen en symptomen van EVD vertonen. Dit helpt u bij het identificeren van EVD's, zowel in de gemeenschap als in een gezondheidscentrum. Alert geval (te gebruiken bij op de gemeenschap gebaseerde bewaking) - Illness met het ontstaan van koorts die niet reageert op de gebruikelijke oorzaak van koorts in een geografisch gebied - Tenminste een van de volgende symptomen: bloeden, bloederige diarree, bloed in de urine - Elke plotselinge dood Verdacht geval (te worden gebruikt door gezondheidscentra) - Elke persoon, levend of dood, die plotseling hoge koorts heeft of heeft gehad: - Elke persoon die plotseling hoge koorts heeft en ten minste drie van de volgende symptomen heeft: -headaches -lethargy -anorexia/verlies van de eetlust - pijn in de maag - braken - ademhalingsmoeilijkheden -diarrhoea - hik - elke persoon met onverklaarbare bloeden - elke plotselinge, onverklaarbare doodsoorzaak: een door laboratoriumonderzoek bevestigd geval Een vermoeden of waarschijnlijk geval met een positief laboratoriumresultaat: laboratoriumbevestigde gevallen moeten positief testen op het virus-antigen, hetzij door opsporing van virus- RNA met omgekeerde transcriptie-polymeraseketenreactie (RT-PCR), hetzij door opsporing van ICRC-antilichaampjes tegen het Ebola-virus. Als de antwoorden op het formulier overeenkomen met de definitie van een vermoeden van een EVD-geval (zie boven), stelt het screeningspersoneel de EVD-focus op de hoogte van de aanwezigheid van het EVD-focus.Het ingezeten EVD-focuspunt is gewoonlijk een arts of verpleegkundige die is opgeleid in EVD en is aangewezen door het directoraat-generaal van het gezondheidscentrum. Zij zijn verantwoordelijk voor de bevestiging van de verdachte zaak en voor de kennisgeving aan de EVd-bewakingsteams. Het centrale punt is de koppeling tussen het gezondheidscentrum en het Ebola-reactiesysteem. In het gebied met een hoog risico van EVD of waar een bevestigde EVD-uitbraak, regerings- of WHO-bewakingsteams belast zijn met het behandelen van verdachte gevallen of het in gang zetten van een vroegtijdige waarschuwing van EVD. Als de vragenlijst positief is, is het een vermoeden: 1. De patiënt en zijn verzorgers worden geïsoleerd naar specifieke EVD-gebieden. 2. De identificatiepersoneelsleden informeren het EVD-knooppunt. 3. De EVD-focus neemt vervolgens contact op met het EVD-surveillanceteam. 4. Het bewakingsteam brengt de patiënt over naar een Ebola-transit-/isolationcentrum om monsters te verkrijgen voor EVD-tests. 5. Als de eerste test negatief is, wordt de patiënt 24 uur later getest. 6. Het duurt ongeveer 24 uur voordat het resultaat van elke test is behaald. Van het verzamelen van het eerste monster tot het ontvangen van het resultaat van de tweede test duurt ongeveer 72 uur. 7. De verzorgers worden beschouwd als EVD-contacten, zodat zij zich kunnen registreren voor nauwe bewaking en vaccinatie tegen EVD. 3. Het EVD-centrum waar de patiënt zich bevindt, stelt het ICRC EVD-knooppunt (meestal de hoofdverpleegkundige) op de hoogte. 4. Het ICRC EVD-knooppunt brengt het ICRC-centrum op de hoogte voor een spoedevaluatie van de operatie. 5. Het operatieteam maakt een risico-analyse (het leven of de ledematen van de patiënt in gevaar? heeft de patiënt dringend een chirurgische stabilisatie nodig?, enzovoort) De evaluatie wordt uitgevoerd met behoud van de afstand tussen het ICRC-personeel en de patiënt (een no-touch-evaluatie). Zo ja, dan neemt het team contact op met het bewakingsteam van het ICRC EVD, en worden de verzorgers van de patiënten geregistreerd voor nauwe bewaking als EVD-contactpersonen. Indien de twee tests negatief zijn, wordt de patiënt teruggestuurd naar de ICRC-gezondheidszorginstelling voor operatieve verzorging. Indien de patiënt positief is, worden zij behandeld in het Ebola-behandelingscentrum. De medische dienst moet altijd persoonlijke beschermingsmiddelen dragen (handschoenen, een schort, gesloten schoenen) en handverzorging toepassen. - De temperatuur van de patiënt en zijn verzorgers moet twee keer per dag worden ingenomen en in de notities van de patiënten worden opgenomen - bezoeken moeten worden beperkt en alle bezoekers moeten worden geïnformeerd over de noodzaak van minder contact met patiënten en over goede hygiëne in de hand. - Indien een patiënt EVD-verschijnselen of symptomen ontwikkelt, moet het ICRC-hoofdpunt zo snel mogelijk worden geïnformeerd over de noodzaak van nader onderzoek (het invullen van de Wereldgezondheidsenquête en contact opnemen met het EVD-centrum, indien nodig). -voor een positieve vragenlijst: de patiënt en de verzorger moeten worden geïsoleerd; het EVD-centrum moet worden geïnformeerd en in contact komen met het EVD-team; alle patiënten en verzorgers met wie de verdachte EVD-gevallen zijn ondergebracht; de kamer en de inhoud moeten worden ontsmet. Er is geen sprake van enig gedrag dat de patiënt en/of de verzorger zou kunnen stigmatiseren. - Zorg ervoor dat de geestelijke gezondheidszorg beschikbaar is voor vermoedelijke gevallen van EVD. - Alle gezondheidswerkers moeten tegen EVD worden vaccineerd. Het Merck-vaccin, bekend als V920 of rVSV-ZEBOV-GP, is goedgekeurd door de United States Food and Drug Administration in december 2019 en door het European Medicines Agency in november van hetzelfde jaar. Er is aangetoond dat EVD symptomen kan veroorzaken bij een herstelde patiënt, hoewel het virus uit het bloed is verwijderd. Uit onderzoeken is gebleken dat EVD kan blijven bestaan op immunologisch beschermde plaatsen in het lichaam, waaronder in het zaad, in de vaginale vocht, in zweet, in de waterige humor (in het oog), in de borstmelk en de urine. MacIntyre en Chughtai (2016) melden dat de persistentie van het virus de volgende risico's met zich meebrengt (p. 58): - overdracht aan anderen terwijl asymptomatische (bijvoorbeeld seksuele overdracht) - reactivering van ziekte bij het getroffen individu - overdracht aan anderen van symptomatische personen met een terugkerende ziekte. Persoonlijke beschermingsmiddelen die het lichaam van de drager volledig dekken, zoals het behandelen van chronische ziekten, het verzekeren van vaccinaties zijn actueel en het bevorderen van een gezonde levensstijl met een voedzame voeding. Persoonlijke beschermingsmiddelen die het lichaam van de drager van het hoofd tot de enkels volledig dekken, bedoeld om te worden gedragen over een operatiele tuniek en een broek om medisch en niet-medisch personeel te beschermen tegen blootstelling aan anorganische chemische stoffen en infectieuze biologische middelen. # WHO, Voorlopige resultaten over de werkzaamheid van rVSV-ZEBOV-GP Ebola-vaccin Gebruik van de Ring Vaccination Strategie in de #-normen: beschermende kleding (PPE) categorie III complex ontwerp: -Chemische beschermende kleding types 3.4,5,6 - beschermende kleding tegen infectieuze stoffen type 3B (vloeibare strakke) en 4B (spraydicht) EN 340: 2003 Beschermende kleding, algemene vereisten. , surgical,latex, u.steriel, paar, paar, paar, paar, paar, paar, paar, paar, enz., 6 GLOVES, surgical,latex, u.steriel, paar, s.u.,steriel, paar, 6,5 GLOVES, surgical,latex, u.,steriel,paar,7 GLOVES, surgical, latex,s.u.,steriel, paar, paar,8 GLOVES, surgical,latex, u.steriel,paar,7.5 GLOVES, surgical,latex, u.steriel, paar, paar,8 GLOVES, surgical,latex, latex, u.,steriel, paar, 8.5 GLOVES, steile, par. GLOVES, surgical,latex, u,steriel,2 paren,7 GLOVES, surgical,latex, u.,steriele,2 paren,7,5 GLOVES, surgical,latex, u.steriele,2 paren,8 GLOVES, surgical,latex, u., Hood die het mogelijk maakt het hoofd en het bovenste deel van de romp volledig te bedekken en te beschermen voor het personeel dat werkzaam is in de context van hemorragische koorts. De overall biedt een zeer hoog niveau van bescherming tegen de penetratie van vloeistoffen en micro-organismen, uitstekende mechanische eigenschappen, waaronder traan- en slijtageweerstand, uitstekende zachtheid om irritaties van de huid, gemak van bewegingen en comfort te voorkomen. # GLOVE SURGICAL # GLOVES # SCRUBS Er zijn vele oorzaken en risico's die leiden tot de ontwikkeling van een NCD. # Modifieerbare risicofactoren zijn onder andere: - tabaksgebruik - fysieke inactiviteit - ongezonde voeding - schadelijk gebruik van alcohol - luchtverontreiniging Andere oorzaken zijn: - verstedelijking - armoede - vergrijzing - zwaarlijvigheid. NCD's zijn kostbaar om te behandelen en vaak buiten de financiële middelen van mensen die in landen met een laag inkomen leven. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is patiënten te identificeren die het risico lopen op of lijden aan een NCD en waar nodig kwalitatief hoogstaande zorg aan deze patiënten kan bieden, of om ze door te verwijzen naar de juiste diensten. De ICRC's in verband met NCD's in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.Door de vele uitdagingen waar wij werken, kan het ICRC alleen aandacht besteden aan NCD's die steeds vaker voorkomen en kunnen leiden tot levensbedreigende risico's als ze niet worden behandeld, waaronder hart- en vaatziekten, diabetes en astma.De ICRC werkt volgens de volgende principes: - patiëntgerichte zorg - een continuüm van zorg - een geïntegreerde aanpak - duurzaamheid door middel van partnerschap en advocacy. Het ICRC heeft ook zijn standaardlijst van geneesmiddelen aangepast om in overeenstemming te zijn met die van de Wereldgezondheidsorganisatie en Artsen zonder Grenzen. # Het beheer van NCD's omvat preventie, opsporing en behandeling. Dit wordt vaak uitgevoerd in de primaire gezondheidszorg, maar kan ook worden verstrekt in het ziekenhuis. # Hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten beïnvloeden het hart en de bloedvaten. Ze zijn de belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd. Ze omvatten coronaire hartziekten, cerebrovasculaire ziekte, reumatische hartziekten, aangeboren hartziekten, diep-veneuze trombose en longembolie. Risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn onder andere een ongezond dieet, gebrek aan lichamelijke activiteit, roken, obesitas, hypertensie, diabetes en verhoogde bloedlipiden. De chronische obstructieve longziekte en astma kunnen bestaan uit chronische obstructieve longziekten. De risico's voor luchtwegziekten zijn onder andere roken, luchtverontreiniging, allergenen en beroepsrisico's. Als een patiënt ademhalingsproblemen heeft, kortademigheid, piepende ademhaling en/of lage zuurstofverzadiging zonder voor de hand liggende oorzaak, kunnen verdere onderzoeken nodig zijn, waaronder de X-ray van de borst, longevaluatie en piekstroom. De patiënt kan indien mogelijk worden behandeld of elders worden vermeld. # Diabetes Diabetes is een chronische metabole ziekte die gekenmerkt wordt door hoge glucosegehaltes in het bloed, veroorzaakt door een gebrek aan insuline of resistentie tegen de insuline Er zijn drie hoofdtypes van diabetes: type 1, type 2 en zwangerschap. Indien onbehandeld, kan diabetes leiden tot ernstige gezondheidsproblemen, waaronder: infecties; schade aan bloedschepen; neurologische, nier- en hartschade; ketoacidose; en coma. De ziekte kan worden verspreid via direct contact, indirect contact, lucht, opname van besmet voedsel of water via insecten, virussen, parasieten en schimmels, of via besmet voedsel of via insecten- of dierlijke beten. Er zijn veel overdraagbare ziekten en deze richtlijnen hebben betrekking op bepaalde gebruikelijke ziekten, waaronder malaria (Guideline 30), tetanus (Guideline 31), tyfus (Guideline 32) en ebola (Guideline 33). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en Médecins Sans Frontières (MSF) verstrekken actuele richtlijnen over de meest overdraagbare ziekten, waar naar verwezen kan worden voor verder beheer en specifieke zorg voor verpleegkundigen. Het is belangrijk dat speciale overwegingen - zowel psychosociale als fysieke - worden gemaakt voor kinderen die een operatie ondergaan. Significante betrokkenheid van hun ouders/wachters bij de pre- en postoperatieve zorg van kinderen kan de stress, angst en pijn van kinderen verminderen en het herstel ervan bevorderen. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in staat is om kinderen die een operatie ondergaan, kwalitatief hoogstaande pre- en postoperatieve zorg te bieden. # PREPERATIEVE NURSING MANAGEMENT # Psychosociale - Zorg ervoor dat de procedure/operatie voorafgaand aan de operatie aan het kind op een leeftijdsvriendelijke manier wordt uitgelegd. De anesthesist moet op de hoogte worden gebracht als er abnormale vitale symptomen zijn. - Het kind moet worden gewogen en het gewicht moet duidelijk op de patiëntenkaart worden vermeld. - Vraag een ouder/hoede om het kind te wassen. Geef schone kleding of een jurk... Preoperatieve vasten Kinderen zijn gevoelig voor hypoglykemie en uitdroging vanwege het te vasten. Bovendien kan langdurig vasten leiden tot verhoogde stress bij het kind, wat leidt tot prikkelbaarheid en angst voor de operatie. In de tabel hieronder worden de preoperatieve vasten richtlijnen van het ICRC voor kinderen geschetst. Het is belangrijk dat de verpleegkundige zo snel mogelijk een ernstig onwel kind herkent en de behandeling start. Voor neonaten (kinderen jonger dan drie maanden) is doorgaans zeer specifieke zorg nodig, die niet onder het toepassingsgebied van deze richtlijn valt (zie "links", onderstaand, voor richtlijnen over neonatenzorg). # DOELSTELLINGEN Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige vertrouwd is met de normale vitale parameters voor kinderen. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige ernstig onwel is voor kinderen en onmiddellijke, kwalitatief hoogstaande verpleegkundige zorg kan bieden. Voor de behandeling van de volgende aandoeningen die de circulatie beïnvloeden, verwijzen wij u naar de klinische richtlijnen van de MSS: - shock (bladzijde 11) - acute diarree (bladzijde 85)............................................................................................................................................................................................................................................ Kinderen jonger dan één maand: 15 mg/kg driemaal per dag (max. 60 mg/kg per dag) # Ibuprofen - Kinderen tussen drie maanden en twaalf jaar: 5 tot 10 mg/kg driemaal per dag (max. 30 mg/kg per dag) - Kinderen ouder dan 12 jaar: 200 tot 400 mg driemaal per dag (max. 1200 mg per dag) Zie ook richtsnoer 14, over pijnbestrijding. Voor de behandeling van koorts, verwijzen wij u naar de klinische richtlijnen voor de ziektebestrijding, pagina 2. Een keizersnede (C-snede) is een operatie die wordt uitgevoerd op een zwangere vrouw voor de bevalling via een incisie in de abdomen en de baarmoeder. Deze operatie vereist technische deskundigheid en een goede verloskundige kennis. Een keizersnede wordt geassocieerd met een hoger percentage van de moedersterfte en een verhoogd risico op complicaties bij toekomstige zwangerschappen In ICRC-ondersteunde ziekenhuizen wordt een keizersnede gewoonlijk uitgevoerd als een spoedbehandeling, hetzij door een verloskundige, hetzij een volledig opgeleide chirurg. In lage bron- of conflictsituaties kunnen vrouwen die zeer laat in het ziekenhuis aanwezig zijn, weinig of geen prenatale zorg hebben gehad voordat zij arriveerden. Dit kan de gezondheid en welzijn van de moeder en de baby beïnvloeden. In de meeste ICRC- ziekenhuisprojecten waar zwangere vrouwen worden toegelaten voor verzorging en/of C-sections, dient de verpleegkundige nauw samen te werken met de verloskundige (residente of mobiele zorg). Om te garanderen dat de verpleegkundige in staat is een vrouw met een keizersnede en haar pasgeboren baby een kwalitatief hoogstaande verzorging te bieden, worden de keizersnedes voor een aantal moeder- en foetusziekten uitgevoerd.MSA (2019) acht keizersnedes noodzakelijk in de volgende situaties, omdat ze een bedreiging vormen voor het leven van de moeder: - uterusruptuur - absolute misproportie van de foetus, zonder mogelijkheid tot instrumentale verwijdering - malpresentatie die niet kan worden omgedraaid - ernstige, ongecontroleerde antepartumbloedingen - een geschiedenis van drie of meer keizersnedes in het verleden. Een keizersnede moet worden gepland op 39 weken indien de vrouwen: - een geschiedenis van uterusruptuur - een geschiedenis van c-secte met verticale incisie of meer dan twee keizersnedesbevingen - universal foetale lea - zichtbare herpeslaesies bij de geboorte. De Wereldgezondheidsorganisatie definieert palliatieve zorg als "het voorkomen en verlichten van het lijden van volwassen en kinderen en hun gezinnen die geconfronteerd worden met de problemen in verband met een levensbedreigende ziekte" (2018). Palliatieve zorg is medische zorg die gericht is op het verlichten van het lijden van een persoon, het aanpakken van de lichamelijke, psychologische, sociale en geestelijke behoeften van patiënten en hun familie. Palliatieve zorg behandelt de symptomen van een ziekte en de bijwerkingen van de behandeling. Het moet waardigheid en comfort bieden. Verzorging voor patiënten die sterven is een essentieel onderdeel van de rol van de verpleegkundige. De patiënt heeft extra zorg en aandacht nodig, en zijn gezin heeft ook ondersteuning nodig. Ze moeten worden behandeld met respect voor hun culturele/religieuze overtuigingen. Een verhoogde slaaptijd - verminderd bewustzijn of coma - verlies van eetlust en droogte - verminderde hoeveelheid urine - verminderde activiteit van de darmen - zwakke en trage hartslag - daling van de bloeddruk - trage, oppervlakkige ademhaling - koele huid - cyanose. Ademhaling houdt uiteindelijk op, en het hart stopt met kloppen. # BEHEER Het toestaan van een patiënt om te sterven in comfort met privacy, waardigheid en respect is zeer belangrijk voor de patiënt, zijn gezin en zijn verzorgers. Het kan zeer uitdagend en emotioneel zijn voor het personeel, evenals veeleisend en tijdrovend. Het National End of Life Care-programma van het Verenigd Koninkrijk beveelt gezondheidspersoneel aan de belangrijkste principes te volgen voor het leveren van zorg aan het einde van het leven, met inbegrip van de volgende: - Behandelen van de patiënt met waardigheid en respect. - Voorlichting en ondersteuning aan gezinnen en verzorgers. - Respecteer individuele geestelijke, religieuze en culturele behoeften. - Controle pijn en andere symptomen. - Zorg na de dood. Zorg ervoor dat de patiënt zich goed voelt in zijn bed, met kussens en dekens. - Geef hem massage. - Geef hem een bed en zorg dat de patiënt schoon en droog blijft. - Zorg ervoor dat de patiënt zich goed voelt in bed, met kussens en dekens. - Geef hem een massage. - Geef hem een bed en zorg dat de patiënt schoon en droog blijft. - Zorg ervoor dat hij zijn mond kan verzorgen. Zuurstof kan worden gegeven. - Sedatie kan worden gegeven, zoals voorgeschreven. - Lage dosis morfine kan worden gegeven, zoals voorgeschreven. - Open ramen en laat frisse lucht in de kamer, zodat een comfortabele kamertemperatuur wordt gegarandeerd. Emotionele behoeften - Zorg ervoor dat de patiënt goed in de gaten wordt gehouden en gevoelig is voor de veranderende emotionele behoeften. - Zorg ervoor dat een lid van het zorgteam met passende vaardigheden wordt toegewezen aan zijn zorg. Zorg voor een rustige, rustige en particuliere omgeving. Indien nodig en beschikbaar, vraag dan om geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning voor de patiënt en/of hun verzorger. Sociale behoeften Laat een of twee bezoekers vrij om in deze periode bij de patiënt te blijven. Spirituele/culturele behoeften - Wees vertrouwd met lokale gebruiken en overtuigingen en vergemakkelijken het gebruik van rituelen die aan het einde van het leven zijn. 6 Mensen die seksueel geweld hebben meegemaakt, worden vaak "slachtoffers" of "overlevenden" genoemd. Er zijn verschillende redenen om elke term te gebruiken; sommigen geven de voorkeur aan "slachtoffer" omdat daarin wordt benadrukt dat seksueel geweld van nature verkeerd is, terwijl anderen "overlevende" zien als meer empowering. Omdat het ICRC de nadruk legt op het voorkomen van de ergste uitwassen van oorlogen, gebruiken onze publicaties doorgaans "slachtoffer", zoals deze richtlijn doet. Het is echter belangrijk te beseffen dat beide termen geldig zijn en dat patiënten die seksueel geweld hebben ervaren de voorkeur kunnen geven aan het ene of het andere. 7 "geen schade aanrichten" betekent dat onze activiteiten geen negatieve gevolgen hebben voor degenen waarmee wij werken. De lichamelijke en psychologische gevolgen van seksueel geweld worden vermeden of verminderd met een kwalitatief hoogstaande klinische behandeling van slachtoffers, idealiter binnen de eerste 72 uur na het incident. Dit hangt af van de plaats waar u zich bevindt (bijvoorbeeld in bepaalde situaties mogen alleen artsen of enkel nationaal personeel deze dienst verlenen). - Beschouw het geslacht van de zorgverlener voor de gezondheidszorg, afhankelijk van het land en de omstandigheden. - Garantie anonieme documentatie, registratie en verzameling van gegevens. Behandel lichamelijke verwondingen of verwijs de patiënt naar de behandeling (met inbegrip van genitale-urinetrauma's en/of traumatische fistels). - Preventie en behandeling van seksueel overdraagbare infecties (met inbegrip van HIV, hepatitis B en syfilis) - Vaccineer de patiënt tegen tetanus (anti-tetanusvaccin en/of anti-tetanusglobuline). - Bied toegang tot een nood-anticonceptie-/wangtest indien gevraagd of verwijs de patiënt voor prenatale zorg voor een aanhoudende of voorafgaande zwangerschap. - Bied psychologische basisondersteuning in het consult. - Bied een medisch certificaat aan (te ondertekenen door een erkende arts). - Zie de patiënt voor andere psychologische en psychosociale begeleidingsdiensten. - Garantie anonieme documentatie, registratie en verzameling van gegevens. Verbind de patiënt met een gemeenschappelijk netwerk en andere organisaties op het terrein die slachtoffers van seksueel geweld doorverwijzen en hen indien gewenst met de hulp van de gemeenschap voorzien. (zie de Praktische Gids van het ICRC over het opzetten van referentiesystemen voor slachtoffers/overlevenden van seksueel geweld, onder "links".) - Identificeer een veilige plaats voor bescherming tegen misbruikers indien nodig, bijvoorbeeld voor kinderen of gevallen van huiselijk of intiem geweld met partners. - In het algemeen, moedig de leden van de gemeenschap aan om via bewustmakingscampagnes gebruik te maken van diensten en het risico op seksueel geweld te verminderen via andere hulpprogramma's en het plannen van de camping, het bieden van veiligheid en verlichting, enzovoort. - Steun te bieden aan sociale, economische en juridische kwesties, met instemming (neem een analyse van belanghebbenden). Slachtoffers van seksueel en seksueel geweld worden vaak geconfronteerd met een onrechtvaardig oordeel, waarbij zij, en niet de daders, de schuld krijgen van hetgeen hen is overkomen. Naast het geweld zelf, veroorzaken dergelijke slachtofferlawaaien en andere schadelijke attitudes extra trauma's en versterken zij het stigma dat met dergelijk geweld gepaard gaat. Dit stigma heeft op zijn beurt de neiging om enorme psychosociale barrières te creëren voor het zoeken naar hulp aan slachtoffers van seksueel geweld die levensreddende diensten nodig hebben, waaronder dringende medische bijstand, uit angst voor negatieve gevolgen voor hun omgeving. Daarom is het van cruciaal belang dat medisch personeel zijn uiterste best doet om dergelijke angsten te verzachten en in plaats daarvan een ondersteunende omgeving te bevorderen waarin slachtoffers worden aangemoedigd om toegang te krijgen tot de diensten die zij nodig hebben voor hun herstel. Een slachtoffer van seksueel geweld mag nooit gedwongen worden om te reageren op vragen of om een lichamelijk onderzoek te accepteren. Zulke patiënten kunnen behoefte hebben aan ondersteuning om onmiddellijke, milde psychologische problemen te overwinnen en om hun onmiddellijke werking te verbeteren. Zulke patiënten moeten bovendien: elementaire psychopedologie verstrekken (b.v. informatie verstrekken over specifieke psychologische reacties en het delen van strategieën voor het behandelen van positieve reacties); gemeenschappelijke psychologische reacties op geweld normaliseren; en de patiënt voor psychologische ondersteuning verwijzen als ze acute nood hebben; let op dat het gebruik van een vertaler de ontwikkeling van een therapeutische relatie tussen de zorgverlener en de patiënt kan bemoeilijken; het is belangrijk dat vertalers goed opgeleid zijn in de communicatie met slachtoffers van seksueel geweld; het is ook belangrijk om ervoor te zorgen dat de vertaler van het juiste geslacht is; het kan bijvoorbeeld niet aanvaardbaar zijn om een mannelijke vertaler te gebruiken voor een vrouwelijke patiënt. Een anticonceptiepil om ongewenste zwangerschap te voorkomen, een enkele dosis Een anticonceptiepil dient alleen te worden gegeven met toestemming van de patiënt als het risico op zwangerschap bestaat, zoals met: - vaginale penetratie en ejaculatie in de vagina of aan de vulva - onbeschermde penetratie. Let op: als een zwangerschapstest niet beschikbaar is, zal de anticonceptiepil bij zwangere vrouwen geen miskraam veroorzaken en zal de foetus geen schade ondervinden. De behandeling van lichamelijke letsels De zorgverlener dient de lichamelijke conditie van de patiënt te evalueren en de ernst van de verwondingen te classificeren, zodat de patiënt een positieve zwangerschapstest kan ondergaan, en indien nodig moet de patiënt worden verwezen naar een voorafgaande zwangerschapsbehandeling of naar een andere dienst die in staat is ongewenste zwangerschappen te behandelen, overeenkomstig het lokale juridische kader. Dit omvat: - wondverzorging (desinfectie, hechtingen binnen 24 uur) - follow-up van lichamelijke verwondingen: dressing, analgetica, antibiotica, humane tetanusglobuline - controle op huid, vaginale, rectale, mondwonden - pijnbestrijding - evaluatie en verwijzing - zorg voor levensbedreigende aandoeningen (bijvoorbeeld ernstige bloeden of ernstige wonden) - verwijzing naar gespecialiseerde zorg indien nodig. Voor een vesical-vaginale en/of rectovaginale fistel moet de patiënt worden verwezen naar een eerder geïdentificeerde dienst met een fistelprogramma. Als een test beschikbaar is en positief is, moet de patiënt volgens het protocol worden behandeld. Syfilis kan ook worden gediagnosticeerd met een syndrome benadering. suggereert dat gezondheidswerkers in deze niet-mentale gezondheidsvoorzieningen de complexe zorg van deze coorbide patiënten ervaren als een van de meest problematische problemen in hun werk. In een studie in Griekenland hebben verpleegkundigen de volgende kritieke situaties geïdentificeerd als de meest veeleisende en emotionele situaties: verbaal en fysiek geweld, acute psychotische episodes, een andere complexiteit die voortvloeit uit het feit dat in veel landen waar humanitaire noodsituaties plaatsvinden, het algemene systeem van de geestelijke gezondheid reeds slecht is ontwikkeld, zelden is er de mogelijkheid om tijdig een psychotische beroepsbeoefenaar te bereiken, waarbij algemeen gezondheidspersoneel verplicht is om deze situaties zelfstandig aan te pakken en al deze aspecten samen te behandelen. Alvorens te veronderstellen dat er sprake is van een niet-directe fysieke oorzaak van de agitatie/agressie, moet men de volgende somatische oorzaken als de belangrijkste oorzaak van het gedrag beschouwen. De medische oorzaken zijn onder andere: - hoge of lage bloedsuiker - verstoring van de elektrolyten/dehydratatie - malaria/tuberculose - sepsis - hypoxie - hoofdtrauma - beroerte Andere oorzaken zijn: - pijn - angst/angst - voorgeschiedenis van misbruik - voorgeschiedenis van trauma - alcoholmisbruik - psychose. 8 Bijvoorbeeld het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten, het Verdrag tegen foltering en het Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap. 9 Het gebruik van een beperking kan alleen als "nodig" worden beschouwd wanneer alle andere maatregelen tegen geweldloosheid zijn uitgeput, dat wil zeggen wanneer andere, minder ingrijpende maatregelen niet doeltreffend zijn geweest of het doel niet zouden bereiken om het substantiële gevaar van onmiddellijke fysieke of psychologische schade voor de persoon of voor anderen te voorkomen of te minimaliseren. Het gebruik van een terughoudendheid kan alleen als "voorspelling" worden beschouwd wanneer de voordelen van het gebruik ervan (het voorkomen of minimaliseren van dreigende schade voor de persoon of voor anderen, gemeten naar de ernst van de dreigende bedreiging en het belang van het voorkomen of minimaliseren van dergelijke schade) worden afgewogen tegen de verwachte schade (bijvoorbeeld mogelijke verergering van de geestelijke toestand van het individu of negatieve gevolgen op langere termijn voor de relatie tussen de patiënt en het gezondheidspersoneel dat de maatregel toepast) Indien de verwachte schade groter is dan de mogelijke voordelen, is het van belang dat het gebruik van een terughoudendheid onevenredig. Deze maatregel mag alleen worden gebruikt door gezondheidswerkers die zichzelf verdedigen of door anderen worden beschermd... veiligheidsmaatregelen zijn geen therapeutische rechtvaardiging; gezondheidswerkers die deze maatregelen toepassen, moeten zich er ook van bewust zijn dat indien de volgende beginselen niet worden nageleefd, het gebruik ervan volgens internationale en professionele normen verboden kan worden; 8 en dat elke vorm van beperking en de beweegreden voor het gebruik ervan een wettelijke basis moet hebben en noodzakelijk moet zijn, evenals pro-portionate 9 Elke beperking moet zo snel mogelijk worden toegepast, en een psychosociale beroepsbeoefenaar moet zo snel mogelijk worden betrokken bij een gespecialiseerde behandeling of verwijzing naar een gespecialiseerde dienst. Elk gebruik van beperkingen moet altijd uitdrukkelijk door een arts na een individuele beoordeling worden voorgeschreven en duidelijk in het patiëntendossier worden vermeld, vooral als de arts niet 24 uur per dag aanwezig is in de faciliteit. In het algemeen is elke maatregel die door een arts wordt genomen, een geïnformeerde toestemming vereist, maar in een situatie waarin de patiënt zichzelf of anderen ernstig dreigt te verwonden, kan dit principe worden verworpen. # BEOORDELING - algemeen centraal in elke ingreep is een risicobeoordeling van de huidige mentale toestand van de patiënt. Risicobeoordeling en -beheer is een complex proces waarbij zowel objectieve gegevens (zoals de geschiedenis en het gedrag van de patiënt) als het oordeel van de betrokken arts centraal staan. Een belangrijk onderdeel van een goede risicobeoordeling is een open en diepgaande dialoog tussen alle leden van het klinische team en andere partijen, met inbegrip van familieleden, zorgverleners en de patiënt zelf.Het andere belangrijke element is dat de risicobeoordeling een dynamisch proces is dat voortdurend geëvalueerd moet worden. Ideaal is dat de leden van een multidisciplinair team altijd gezamenlijk beslissingen nemen; maar vaak (met name weekends en avonden) beslissingen genomen moeten worden door een arts en het verplegend team (of zelfs de verpleegkundige alleen). Het is belangrijk om de verschillende dynamieken achter deze twee categorieën te begrijpen, want ze spelen een cruciale rol in de risicobeoordeling van een zichzelf schadende persoon. De eerste categorie kan algemeen gezien worden als een slecht/gezond behandelingsmechanisme. We zijn allemaal bekend met momenten waarin we emotionele pijn voelen die zo veel pijn doet dat we het alleen maar willen stoppen. Bijna iedereen van ons ontwikkelt mechanismen die bepalen hoe we op zulke momenten handelen om het gevoel te verlichten, dat kan gaan lopen, mediteren tot drinken of andere psychoactieve stoffen gebruiken. Om anderen niet te kunnen beoordelen op hun eigen ervaringen, moet je je bewust zijn dat emotionele spanning wordt veroorzaakt, ervaren en ervaren in ieder individu. Hoewel de ene persoon een beetje bedroefd is wanneer een vriend boos op hen is, kan een andere persoon in een emotionele crisis terecht komen; terwijl de ene persoon met de ander zal praten om de droefheid te behandelen, zich voor een paar dagen uit te trekken en zich te isoleren. bezorgd terwijl anderen zeggen dat de persoon gewoon speelt of doet alsof Deze vraag is een van de belangrijkste elementen om in overweging te nemen: het duidelijke antwoord is nee, maar zoals in zoveel andere kritische kwesties is er soms sprake van een wazige lijn, waarvan de onzekerheid een emotionele belasting op de beoordelaar legt: de twee belangrijkste categorieën van zelfverwondingen kunnen grofweg worden uitgedrukt als: 1. zelfverwonding met de bedoeling om emotionele spanning te verlichten en ongemak 2. zelfverwonding met de intentie om iemands leven te beëindigen. Zoals eerder vermeld, bepalen of iemand al dan niet suicidaal is en bevat het veel elementen die in aanmerking moeten worden genomen. Bovendien is het een tijdrovende taak, misschien wel enkele uren voor een adequate analyse, wanneer er sprake is van een mentale gezondheidsdeskundige op een haalbare afstand. De zorg voor mensen met een acute psychische aandoening of nood is een uitdaging en veeleisende ervaring moet nog moeilijker zijn: uitgebreide zorg houdt in dat de veiligheid van de patiënten en van de mensen om hen heen wordt gewaarborgd en dat therapeutische hulp en ondersteuning worden geboden; het ene zonder de andere is onvolledig; het risico bestaat dat de dienstverlening veel aandacht besteedt aan de veiligheidscomponent, maar veel minder aan het verminderen van de schade aan de patiënt op de meest humane manier; om ervoor te zorgen dat het personeel zich gewaardeerd en gesteund voelt en de tijd en vaardigheden heeft om daadwerkelijk met de patiënt om te gaan; het proces moet een partnerschapsbenadering zijn tussen het personeel en de patiënt, waar de behoeften van de patiënt worden onderkend en gerespecteerd; er is veel van de andere groep te leren; daarom is een open, regelmatige en stimulerende communicatie tussen beide onontbeerlijk. Verpleegsters zijn waarschijnlijk de eerste in de rij wanneer patiënten of hun familieleden agressief en mogelijk gewelddadig worden: elke verpleegkundige moet een verbale de-escalatie kunnen ontwikkelen, zowel ten behoeve van de verpleging als ten behoeve van zijn eigen bescherming. Een vijf minuten durende de-escalatie-interventie voordat dingen uit de hand lopen, is verreweg de meest geschikte en minst schadelijke keuze voor een potentieel gewelddadige situatie. In dit geval is het gebruik van fysieke beperkingen, die traumatisch zijn voor patiënten en emotioneel belastend voor het personeel, altijd het laatste redmiddel. Wanneer men geconfronteerd wordt met potentieel op handen zijnde geweld, kan de instinctieve menselijke reactie een gevecht of vlucht zijn, maar geen van beide acties is geschikt voor de gezondheidszorg, waar verpleegkundigen een zorgplicht hebben. Hoe meer je weet over een patiënt, hoe beter je in staat bent om de ernst van een gewelddadige of zelfverwondende daad te voorspellen. Bijvoorbeeld: als je oude oppervlakkige littekens op hun armen of benen ziet, die meestal recht zijn en parallel met elkaar zijn aangebracht, dan moet je weten (en bij voorkeur de patiënt laten bevestigen) dat ze ondiepe snijwonden hebben gebruikt om emotionele spanningen los te laten. Dit moet in het patiëntendossier worden opgemerkt en aan het andere gezondheidspersoneel dat zich met de patiënt bezighoudt worden herinnerd. Hoe minder acute situaties zich voordoen, des te minder de last van dergelijke incidenten voor alle betrokkenen. Maar de beste en belangrijkste maatregel is preventie, want elke acute geestelijke gezondheidstoestand is stresserend, ook als het op de best mogelijke manier wordt aangepakt.Een uitgebreide aanpak voor acute geestelijke gezondheidsproblemen moet de volgende elementen omvatten: 1. preventie 2. voorspelling 3. de-escalatie 4. verhoogde waarneming 5. snelle kalmeringsmiddelen 6. fysieke interventie 7. post-incident evaluatie. # Preventie Aan het begin van een project/programma moet u de lokalen met het hele team onderzoeken en nadenken over een situatie waarin u geconfronteerd zou kunnen worden met een gewelddadige of suïcidale patiënt.Probeer bij het begin van een standaard operationele procedure die u kunt volgen zodra u geconfronteerd wordt met een dergelijke patiënt. - Uitdrukken dat het beter zou zijn als ze dood zouden zijn - Uitdrukken van onvermogen om de emotionele of fysieke pijn meer te verdragen - Geen hoop voor de toekomst of zich niet bezig te houden met gedachten over het toekomstige leven - Zinnen als "Ik had moeten sterven in plaats van mijn zoon" - Begripsveranderingen (verdonker in inhoud) en gedragsveranderingen (bijvoorbeeld minder interactie met anderen) # De-escalatie Wat betreft de-escalatie, moeten we drie scenario's apart bekijken. Onze eerste reactie als verpleger is om naar de patiënt toe te gaan en de persoonlijke ruimte aan te tasten, maar respect voor de persoonlijke ruimte is van vitaal belang voor het omgaan met agressie, omdat de invasie van deze ruimte de angst kan doen toenemen. Blijft u tenminste twee armslangen van de persoon af, waardoor u buiten uw bereik komt door ofwel te slaan, ofwel te schoppen, en geeft u de mogelijkheid om een daadwerkelijke aanval te ontduiken of af te weren. Vermijd de persoon in een frontale positie, want dit is een agressieve houding en zou geïnterpreteerd kunnen worden als een confrontatie. Hoewel je denkt dat de gevoelens van de persoon niet kloppen, zijn ze zeer reëel voor de persoon.Laat pauzes plaatsvinden omdat dit het niveau van de confrontatie zal verlagen en de persoon in staat stelt na te denken over zijn reactie Reflecteer de woorden van de persoon terug door samen te vatten en uit te drukken wat hij heeft gezegd en vervolgens door hem toe te laten de situatie te bevestigen of uit te leggen. Dit toont aan dat je de situatie werkelijk wilt begrijpen, zodat het probleem kan worden aangepakt. Negeer lichtjes tegen het gezondheidscentrum of u persoonlijk, zoals "wie denkt u dat u mij dat moet vertellen". Zodra de situatie is ontmanteld en de persoon rustiger is, zal rationele communicatie mogelijk zijn. De volgende stap is proberen een aanvaardbare oplossing te vinden voor het probleem: duidelijke grenzen vaststellen, beknopte informatie verschaffen en, waar mogelijk, keuzes bieden die de persoon enig gevoel van controle geven over de situatie. Een pauze van vijf tot tien minuten om te ontspannen voordat het opnieuw in dienst nemen kan bijdragen aan het creëren van een gunstige omgeving. Dit proces moet meerdere malen worden geprobeerd alvorens te escaleren naar de volgende stap. Bij het behandelen van een emotionele en impulsieve persoon moet men in de eerste plaats rekening houden met hun emoties en alternatieve mechanismen voor het behandelen van problemen tegen zichzelf aandragen. Het is van cruciaal belang dat de patiënt het erover eens is dat hij de verpleegkundigen waarschuwt wanneer hij emotionele spanningen voelt stijgen. Meestal ontwikkelt men een individuele hulpmiddelenet die afhankelijk is van de ernst, die de persoon kan gebruiken om de spanning te verminderen. Omdat dit gewoonlijk activiteiten zijn die persoonlijke initiatief en proactiviteit vereisen, kunnen patiënten die in een secundaire gezondheidszorgfaciliteit zijn bediend en fysiek beperkt, helaas afhankelijk zijn van de actieve ondersteuning van gezondheidspersoneel of familieleden op dit moment. Het eerste niveau van de-escalatie moet altijd omvatten luisteren en proberen te begrijpen wat er gaande is. Om een goed begrip te krijgen is het van cruciaal belang om onderscheid te maken tussen iets chronischs, iets nieuws en iets dat zo nu en dan gebeurt. Zodra je de belangrijkste reden voor de huidige toename van de emotionele spanning hebt begrepen, probeer het uit te sluiten. Als het niet lukt, moet je proberen andere mogelijke strategieën voor zelfdemping te identificeren. Er is niets dat voor iedereen werkt. Het is veel belangrijker om te achterhalen welke mechanismen de persoon heeft gebruikt en welke werken voor hen. Luisteren naar muziek kan de ene persoon helpen, terwijl het anderen kan doen vallen in diepe melancholie en verontrustende reminatie. Televisie kan een goede afleider zijn, als ze het goed bekijkt. Technici zoals het laten vallen van citroen druppels op je tong om een sterk lichamelijk gevoel te veroorzaken, kan leiden tot het concentreren op je emoties. Andere zintuigen, zoals geur, kunnen ook helpen. In het algemeen is het uw voornaamste doel in dit stadium om een moeilijk moment te overwinnen. Er is een goede kans dat de persoon na een tijdje de emotionele piek zal passeren en de situatie zal overwinnen wanneer de tijd verstrijkt en ze worden afgeleid of gekalmeerd nadat de oorzaak van hun nood is verdwenen. Meer waarneming: Zelfverwonding met suïcidale bedoelingen Als je geconfronteerd wordt met een persoon die zelfmoord wil plegen, is je eerste stap meestal om de frequentie en positie van je waarneming te verhogen, waarbij je de persoon waar je een constante oog op hen kunt houden. Als dat niet mogelijk is met de bestaande middelen, moet je altijd overwegen om een familielid te hebben die hen in de gaten houdt of een dagelijkse werknemer of student in dienst te nemen om te voorkomen dat je tot het laatste redmiddel van fysieke terughoudendheid komt. Als u de zorgwekkende factor niet kunt elimineren en de bovengenoemde mechanismen niet kunnen werken, kunt u een kalmerend middel aanbieden, vooral gezien onze beperkte omgeving, en over het algemeen is er niets mis met het gebruik van bijvoorbeeld een benzodiazepine om iemand te helpen een emotioneel verontrustend moment te overwinnen, net zoals het gebruikt kan worden om slaap te veroorzaken in gevallen van slapeloosheid. Het is belangrijk om te beseffen dat benzodiazepines een hoge kans op verslaving hebben. Daarom moeten ze alleen gebruikt worden wanneer het nodig is, en vooral moet de patiënt geïnformeerd worden over dit gevaar en de behandeling verminderen of stoppen zodra het niet meer nodig lijkt. Hoe lang kunt u een benzodiazepine gebruiken voordat een persoon een verslaving ontwikkelt? Er is geen duidelijke cut-off, en deze drempel is meestal afhankelijk van veel individuele kenmerken. Een zeer veilige schatting: Bij voortdurend gebruik van kortwerkende benzodiazepines, zoals midazolam, kunnen verslavingsverschijnselen na één tot twee weken ontstaan. U hoeft zich geen zorgen te maken over de gevolgen van het feit dat u niet in staat bent iemand te kalmeren, kan veel ernstiger zijn dan het gebruik van een geneesmiddel. Het gebruik van een benzodiazepine voor een week zal geen verslaving veroorzaken, maar als een patiënt het blijft eisen, wees voorzichtig en bespreek met het team hoe u de geneesmiddelen langzaam af kunt taperen. # Scenario 1: De patiënt accepteert de mondelinge behandeling De beste optie is een benzodiazepine. Lorazepam: Begin met 1 tot 2 mg, afhankelijk van het niveau van agitatie. Als u na 20 tot 30 minuten geen effect ziet, probeer dan nog eens 1 tot 2 mg. U kunt tot 8 mg per 24 uur stijgen. Als de agitatie al extreem is, erger wordt of psychotische symptomen zoals waanideeën of hallucinaties omvat, start of schakelt u over op haloperiodol, geef dan 5 mg. Als u na 20 tot 30 minuten geen of een minimaal effect ziet, geef dan nog eens 5 mg. Begin met 1 tot 2 mg, afhankelijk van de hoeveelheid opwinding. U kunt tot 8 mg per 24 uur gaan. # scenario 2: de patiënt weigert medicijnen in te nemen en niet kalmeren In dit geval moet u overstappen op een intramusculaire injectie. De beste optie is 5 mg haloperidol. Als u na 20 tot 30 minuten geen verbetering ziet, geef dan nog eens 5 mg injectie. U kunt tot 60 mg per 24 uur gaan. Wanneer u geconfronteerd wordt met chronische onderliggende agressie, is uw beste optie risperidon, 1 tot 2 mg per dag. U kunt de dosering verdelen in ochtend- en avonddoses, afhankelijk van de dagelijkse cyclus van de agressie. De lichamelijke ingrepen, zoals het tegenhouden van een persoon, het tegen zijn zin gebruiken van medicijnen of het toepassen van fysieke beperkingen zoals handboeien, moeten de laatste toevlucht zijn, alleen in geval van nood worden gebruikt, nadat alle eerder beschreven maatregelen zijn uitgeput en wanneer er een dreigende bedreiging voor de patiënt dreigt te zijn.Het gebruik van geweld als zelfverdediging of als verdediging tegen anderen moet noodzakelijk en evenredig zijn, dat wil zeggen dat de maatregelen gezien de omstandigheden redelijk moeten zijn en tot het noodzakelijke minimum moeten worden gebruikt om schade te voorkomen. De reden en het proces van het gebruik van de boeien moeten aan de patiënt en zijn familie worden uitgelegd: pols- en enkelbanden kunnen worden gebruikt met opvulling, ze moeten om de twee uur worden losgelaten en de huid en de neurovasculaire toestand van de patiënt moeten worden gecontroleerd. De fysieke terughoudendheid is de laatste fase van de escalatie, waarbij je je niet lekker voelt als je de persoon alleen laat. Gedurende de dag is er de mogelijkheid om een persoon in een laken te stoppen. Als je eenmaal in dit stadium bent, heb je waarschijnlijk al kalmeringsmiddelen toegelaten. Om een ernstig opgewonden patiënt te kunnen insluiten, moeten ze meestal een begeleidende behandeling krijgen (ofwel mondeling, indien mogelijk, ofwel per intramusculaire injectie) tot het niveau van risperidon (orally) of haloperidol (intramusculair) gedurende de nacht. Tijdens de nacht kan het nodig zijn om gebruik te maken van bedhandboeien in het ziekenhuis, die beschermende/zacht binnenkanten moeten hebben. Het is van cruciaal belang dat we samen met het hele team het incident doornemen, positieve en negatieve elementen identificeren, dat deze discussies niet uiteindelijk in de schuld worden geplaatst, dat ze worden benaderd met de wens om te verbeteren, en dat we vaststellen wat we moeten veranderen om te voorkomen dat we dezelfde fouten maken bij het volgende incident, dat er zelden perfecte incidentprocedures zijn, en dat er altijd ruimte is voor verbetering. Als we elkaar in het team de schuld gaan geven, komen we niet tot een bevredigende consensus over hoe we deze moeilijke, complexe momenten moeten aanpakken. - conventionele wapens: onontplofte munitie (UXO), raketgranaten (RPG's), landmijnen, etc. - niet-conventionele wapens: chemische, biologische, radiologische en nucleaire (CBRN) agenten. Afhankelijk van de stof en de omstandigheden van de blootstelling kunnen deze ernstige ziekten of sterfgevallen veroorzaken. Een CBRN-incident wordt vaak geassocieerd met de verspreiding van het CBRN-gevaar in het milieu; daarom is het noodzakelijk de verspreiding en kruisbesmetting te verminderen. - Chemische stoffen: natuurlijke of door de mens veroorzaakte giftige chemische stoffen, zoals cyanide, chloor, mosterdgas, sarin - biologische stoffen: pathogenen, bacteriën, schimmels, virussen, die infecties, toxiciteit en allergieën kunnen veroorzaken - Radioactieve stoffen: materialen die worden geproduceerd als afval uit het milieu of uit medisch/mineral/industrieel afval - Kernstoffen: radioactieve stoffen die vrijkomen uit nucleaire wapens of kerncentrales, zoals UXO en RPG's Veroorzaken die voortkomen uit UXO en RPG's zijn meestal fataal, kunnen grote blessures veroorzaken en, indien zij in het lichaam van iemand worden ingesloten en nog steeds actief zijn (d.w.z. in beslag genomen), een ernstig risico vormen voor gezondheidswerkers en het slachtoffer. Als de patiënt in een auto of ambulance komt, laat hem dan in het voertuig en zorg ervoor dat het voertuig ver van het ziekenhuis wordt geparkeerd, op zijn minst 300 meter. - Als de patiënt loopt, breng hem dan op zijn minst 300 meter in een kamer of ruimte. De kamer moet voorzien zijn van betonnen wanden; als dit niet beschikbaar is, moet het gebied omsingeld worden door zandzakjes. - Bel de ICRC WEC-deskundige in het land indien mogelijk. Indien dit niet mogelijk is, bel dan de ICRC regionale WEC-deskundige, en indien mogelijk ook het lokale ontplofbare team/leger/politie. - telefoongolven kunnen de nieuwste generatie bommenmels in werking stellen. De WEC-deskundige kan aan de hand van de foto's vaststellen of het apparaat actief is of niet en zal u informeren over de te nemen veilige procedures. - Indien het apparaat niet actief is en de WEC-deskundige adviseert dat het veilig is, een infuuslijn in te voeren, intraveneuze vloeistoffen, analgesie en antibiotica toe te dienen, laat de patiënt dan op veilige afstand zichtbaar contact met hem hebben (zodat hij indien nodig kan communiceren). - Slechts één persoon dient de patiënt te verzorgen. - De chirurg en de anesthesist moeten samen met de WEC-deskundige het apparaat operatief verwijderen onder een algemene verdoving om te voorkomen dat de patiënt beweegt. Als de WEC-deskundige niet fysiek aanwezig is in het ziekenhuis, zal hij telefonisch advies geven over hoe hij het apparaat na de operatie moet behandelen. Als de WEC-deskundige tijdens het gehele proces niet fysiek aanwezig is, is het belangrijk dat hij voortdurend contact houdt met de WEC. Als de patiënt levensbedreigend is en het apparaat actief is, kunt u de patiënt niet raken. Probeer geen reanimatie of defibrillatie, want elke beweging zal het apparaat activeren. De patiënt moet alleen worden gelaten, zelfs als dit fataal is. Het gevaar voor iedereen is te groot om heroïsche gebaren te proberen. - Blijf in alle gevallen rustig, overleg met WEC onmiddellijk en volg hun advies. Als de patiënt is gedoucht, moet hij de pH van de huid opnieuw controleren. - In een levensbedreigende situatie kan de patiënt niet onderdompelen en daarom kan de patiënt niet besmet raken door het personeel, en dat betekent meestal dat de patiënt niet wordt aangeraakt door het personeel, en dat betekent dat zijn toestand fataal is. - Als een zenuwmiddel wordt gebruikt, controleer dan of er een antidotum beschikbaar is -atropine en pralidoxim is het tegengif voor alle zenuwagenten. Als er verdachte CBRN-gevallen aankomen, moet de ontvangende verpleegkundige zich onmiddellijk melden bij de hoofdverpleegkundige of ziekenhuismanager en moet er onmiddellijk contact worden opgenomen met de WEC. De belangrijkste maatregelen die hierna moeten worden genomen zijn het respecteren en volgen van de veiligheidsvoorschriften van het ICRC en het vertrouwd zijn met en vertrouwen hebben in het toepassen van veilige praktijken wanneer deze zich in een potentieel gewelddadige situatie voordoen. - opzettelijke vertraging bij het vervoer van voertuigen en personeel in de gezondheidszorg, evenals bij het vervoer van patiënten en bij het zoeken naar gezondheidszorg behorende familieleden - plundering of plundering van ziekenhuizen en andere gezondheidsstructuren en -voertuigen; diefstal van materialen, drugs en andere voorwerpen - bombardementen of vernietiging van gezondheidsvoorzieningen - ontvoering, verwonding of het doden van gezondheidspersoneel of -patiënten; al deze gebeurtenissen worden beschouwd als geweld tegen de gezondheidszorg - richten en blootleggen van personeel en patiënten in de gezondheidszorg en het verminderen van het vermogen om gezondheidszorg te verstrekken - zij kunnen verschillende gevolgen hebben naar gelang van de context. In situaties van gewapend conflict worden geweld van de partijen in het conflict (hetzij met staatslegale strijdkrachten, hetzij met niet-statelijke gewapende groeperingen) tegen zorgverleners beschouwd als een schending van het internationale humanitaire recht, omdat gezondheidsvoorzieningen, providers, patiënten en voertuigen specifiek beschermd zijn in het kader van de internationale humanitaire wetgeving. Op plaatsen waar geen sprake is van een gewapend conflict, van zorgverleners, van voorzieningen, van patiënten, enzovoort, is het internationale mensenrechtenrecht van toepassing, omdat het recht van alle mensen om toegang te krijgen tot niet-discriminerende, adequate en tijdige gezondheidszorg. BEHEER 1. Ken uw rechten en verantwoordelijkheden als beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. U dient altijd rekening te houden met de medische ethiek, een niet-discriminerende en onpartijdige houding aan te nemen, de vertrouwelijkheid te respecteren van de informatie die u ontvangt en de humanitaire principes toe te passen in uw werk. U moet ook een permanente dialoog met de gemeenschap voeren om ervoor te zorgen dat de gezondheidszorg goed wordt geaccepteerd en dat iedereen begrijpt wat er in de gezondheidszorg gebeurt. Wij moeten u en andere collega's op de hoogte stellen van het veiligheids- en communicatieplan van uw werkplek en inzicht krijgen in uw rol in dat plan. U moet zich vertrouwd maken met veilige ruimtes, veilige uitgangen en evacuatieprocedures, en altijd beschikken over ten minste twee verschillende communicatiemiddelen die klaar zijn voor gebruik (bijvoorbeeld een radio en een mobiele telefoon); zorg ervoor dat alle nieuwe leden van het team zich goed bewust zijn van het nood- en communicatieplan; als er een veiligheidsincident op uw werkplek is, onthoud en voer de nodige maatregelen uit in het noodplan om paniek te voorkomen. Als u in het algemeen bedreigd wordt door iemand die een wapen draagt of andere vormen van geweld draagt, neemt u geen confrontatiegedrag aan, neemt u geen plotselinge bewegingen aan, blijft u rustig en spreekt u rustig, rustig, langzaam en respectvol. Houdt u een neutrale houding aan, maakt u geen plotselinge gebaren, maakt u zich niet bewust van de culturele behoeften (vrouwen mogen bijvoorbeeld geen oogcontact maken met mannen in bepaalde culturen) en probeert u te luisteren en te begrijpen wat er aan de hand is. Het zou kunnen zijn dat de gewapende persoon een gespannen familielid is, in welk geval de situatie ontregeld kan worden door professionele ervaring op het gebied van verpleegkundigen en er vooral voor te zorgen dat u weet aan wie u alle veiligheidsincidenten moet rapporteren. Zorg ervoor dat alle gezondheidspersoneelsleden (lokaal, wonend en mobiel) de gelegenheid krijgen om zich zorgen te maken over het nood- en communicatieplan en de maatregelen die zijn getroffen om het risico op geweld te verminderen, alsook andere ideeën die zij wellicht beter kunnen hebben om al het personeel, de patiënten en de voorzieningen te beschermen tegen het risico van geweld. Zoeken en ondersteunen bij een gewelddadig incident is belangrijk om daarna te debriefen - in eerste instantie met sympathieke collega's en vervolgens met de personeelsvertegenwoordiger (indien aanwezig in de delegatie) of de gezondheidspsycholoog van het hoofdkantoor (via [email protected] of +41 22 730 2000). Iedereen heeft verschillende reacties op een dergelijke gebeurtenis. Er zijn nog andere maatregelen die kunnen worden genomen om het algemene publiek bewuster te maken van de bescherming van de gezondheidsvoorzieningen en het personeel, zoals het lanceren van communicatiecampagnes op sociale media, radio en televisie, en het plaatsen van "geen wapens" borden op alle gezondheidsvoorzieningen en voertuigen. Regelmatige bewustmakingssessies in het ziekenhuis over de werkzaamheden van het ICRC kunnen ook nuttig zijn om een goed begrip te garanderen van de fundamentele beginselen van de organisatie. De gezondheidsvoorzieningen moeten regelmatig opnieuw worden beoordeeld om te zorgen voor sterke veiligheidsmaatregelen. Mensen weten dat zij op de ICRC kunnen rekenen om een reeks levensreddende activiteiten in conflictgebieden uit te voeren, zoals: voedsel, veilig drinkwater, sanitaire voorzieningen en onderdak; gezondheidszorg; en hulp bij het verminderen van het gevaar van landmijnen en onontplofbare oorlogsvoering; ook familieleden die gescheiden zijn door conflicten; en bezoeken aan mensen die vastgehouden worden om hen goed te behandelen; de organisatie werkt nauw samen met gemeenschappen om hun behoeften te begrijpen en te voldoen aan haar ervaring en expertise om snel en doeltreffend te kunnen reageren, zonder partij te kiezen. # LINKS Health wiki: ICRC fysiocard / activities/HEALTH/Hospital_services/20_Ressource_Centre_Documents/Physio/Hospital%20PT%20 Cards/Basic%20guideline%20for%20for%20 external%20fixation_Feb14.doc&action=Mogelijke risico's voor malaria en lijdende complicaties: - baby's - kinderen onder de vijf jaar - zwangere vrouwen - ouderen - reizigers met HIV/aids - niet--immigranten. De eerste symptomen van malaria zijn koorts, hoofdpijn en koude rillingen. #VERKLARDE MALARIAcomplicated/VERKLARENDE MALARIA De patiënt heeft tekenen van malaria en een positieve diagnostiektest, maar er zijn geen symptomen van gecompliceerde malaria. De WHO stelt voor P. falciparum te behandelen als de parasiet niet bekend is. Zie de klinische richtlijnen voor malariabehandeling bij zwangere vrouwen en het gebruik van kinine. Als de patiënt in shock verkeert, geef dan IV Artesunaat of IV quinine. Als dit niet mogelijk is, geef dan een langzame injectie in de voorste dij. # dosis - kinderen 20 kg en volwassenen: 2,4 mg/kg/dosisfrequentie -Eén dosis in eerste instantie -Eén dosis 12 uur na de eerste dosis -Eén dosis 24 uur na de eerste dosis -Eén dosis 24 uur na de eerste dosis -Eén dosis dagelijks totdat de patiënt de mondelinge ACT kan verdragen (zie beneden) Artemeter: Geef als een injectie in het voorste dijbeen. # dosis en frequentie Kinderen en volwassenen: Geef 3,2 mg/kg bij opname, dan 1,6 mg/kg eenmaal per dag totdat de patiënt mondelinge ACT kan nemen (zie beneden). Aanvullende mondelinge behandeling: Als de duur van de IV/IM-behandeling minder dan zeven dagen was, dan drie dagen behandelen met de mondelinge ACT. Als de duur van de IV/IM-behandeling zeven dagen was (de maximaal aanbevolen duur), geef dan geen aanvullende mondelinge behandeling. Geef paracetamol wanneer de temperatuur van de patiënt meer dan 38,5°C bedraagt en ze er onwel uitziet. - Gebruik koelmaatregelen: gebruik een magere spons, geef de patiënt een koele wasbeurt, zet een ventilator aan, verwijdert strakke en warme kleren en verwijdert zware dekens. - Kind: 0,5 mg/kg via buccale injectie of per rectum, of 0,3 mg/kg IV indien de arts aanwezig is om de luchtwegen van de patiënt te behouden - volwassene: 10 mg via buccale injectie, per rectum of IV Herhaal na tien minuten als de eerste dosis niet werkt. Controleer de bloedsuikerspiegel van de patiënt na 15 minuten; als de bloedsuikerspiegel nog steeds onder 3,3 mmol ligt, geef dan een nieuwe dosis Als een IV canule niet kan worden ingebracht, doe dan de bloedsuikerspiegel onder de tong van de patiënt om op te lossen. # Behandelen van onbewuste patiënten Zie richtsnoer 25 # PREVENTIE - Bedek uw lichaam's nachts met lange kleren. - Draag insectenafstotend middel (b.v. DEET). - Doe vliegenschermen op ramen en deuren. - Slapen onder een muggennet. - Neem malariapromillage (voor reizigers en werknemers in gebieden met malaria). - Spray insecticiden op kleding en beddengoed. - Burn mosquito coils wanneer u buiten zit. - Voorkomen van watersancties. - Spray insecticiden rond gebieden met water. Zie de klinische richtlijnen van de MSC, pagina 181, voor een routinematig vaccinatieschema. Immunoglobuline en het vaccin moeten op twee verschillende plaatsen met afzonderlijke spuiten worden toegediend. # LINKS 4. Volledige vaccinatie tot 5 doses (TT of Td): -TV1: bij aankomst - TV2: 4 weken: antibiotische behandeling De ICRC volgt de richtlijnen voor tyfoïde behandeling van Artsen Sans Frontières (MSF). Zie pagina's 184 tot en met 185 en MSC Essential Drugs (2019) in "Links", onderaan. Controleer altijd of er antibioticaresistentie in de regio is, en test indien mogelijk de tyfoïdestam voor de behandeling van resistentie. Ciprofloxacine (oraal) -Kinderen: 15 mg/kg tweemaal per dag gedurende zeven dagen -Volwassenen: 500 mg tweemaal per dag gedurende zeven dagen -Maximale dosis: 1 g per dag Als het resistent is voor ciprofloxacine, geef dan oraal azitromycine of cefixime. # Azitromycine (oraal) -Kinderen: 10-20 mg/kg eenmaal per dag gedurende zeven dagen -Volwassenen: 1 g eenmaal per dag gedurende zeven dagen -Maximale dosis: 1 g per dag Cefixime (oraal) -Kinderen: 10 mg/kg tweemaal per dag gedurende zeven dagen -Volwassenen: 200 mg tweemaal per dag gedurende zeven dagen -Maximale dosis: 400 mg per dag Kinderen: 50-100 mg/kg eenmaal per dag -Volwassenen: 2 g één tot twee maal per dag -Maximale dosis: 4 g per dag De duur van de behandeling hangt af van de ernst van de ziekte en de klinische reactie. Geef dexamethason wanneer er sprake is van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel (bijvoorbeeld delirium, hallucinaties, veranderde mentale toestand). Als er sprake is van resistentheid tegen cef De aanwezigheid van een onderliggende NCD kan de genezing en het herstel van een patiënt beïnvloeden en vele postoperatieve complicaties veroorzaken. De verpleegkundige moet in staat zijn risicopatiënten of patiënten te identificeren die al een NCD kunnen hebben. Deze patiënten kunnen behandeling en behandeling nodig hebben terwijl zij in het ziekenhuis worden opgenomen of worden verwezen naar andere diensten wanneer zij worden ontslagen. De verpleegkundige speelt een belangrijke rol bij het opleiden van de patiënt en moedigt hen aan om: - hun alcoholgebruik te verminderen - te stoppen met roken - meer fruit en groenten te eten - hun zout, suiker en vet te verminderen - de voorgeschreven medicijnen te nemen. Kinderen met gastro-oesofageale reflux en vertraagde maaglediging - ernstig ondervoede kinderen - premature baby's en neonaten - significante systemische ziekte - zuurstofverzadigingsniveaus onder 94%. Ouders/hoeders moeten op de hoogte worden gebracht van het vervolgplan, met inbegrip van de frequentie van het aanbrengen van verbanden en de vereisten voor fysiotherapie. - Zorg ervoor dat de ouders/hoedehouders op de hoogte zijn van en aanwezig zijn tijdens alle procedures die op het kind worden uitgevoerd. - Bij afwezigheid van een ouder/hoedster moet een verpleegkundige worden toegewezen aan het kind. - pijnverlichting en/of sedatie dienen altijd te worden voorgeschreven en gegeven met voldoende tijd voorafgaand aan een pijnlijke procedure. - Gebruik leeftijdsgerichte afleidingstechnieken tijdens elke procedure, bijvoorbeeld zeepbel voor baby's of boeken voor oudere kinderen. - Zorg ervoor dat het kind voldoende voedingssupplementen heeft en bespreek, indien nodig, voedingssupplementen met de kinderarts of verantwoordelijke arts. Om ervoor te zorgen dat kinderen een passende en tijdige behandeling krijgen, moet de verpleegkundige de tekenen van een onwel kind herkennen. Zoals bij alle patiënten is het belangrijk om het kind systematisch te beoordelen. Daarom is het primaire onderzoek (ABCDE-methode) een geschikte methode om onmiddellijk mogelijke levensbedreigende aandoeningen te identificeren. Tijdens de eerste evaluatie moet de verpleegkundige onmiddellijk maatregelen nemen om levensbedreigende aandoeningen te behandelen. De mogelijke oorzaken van dergelijke levensbedreigende aandoeningen worden hieronder opgesomd, maar de lijst is niet volledig. Ademhalingsziekte bij kinderen komt vaak voor en kan levensbedreigend zijn. Voortdurende behandeling/bewaking: # STEMMING OF SERIUS - Blijf de patiënt beoordelen op tekenen van ademhalingsproblemen zoals boven. - Controleer regelmatig de ademhalings- en zuurstofverzadigingsniveaus van de patiënt. - Behoud de zuurstofverzadigingsniveaus boven 94%. - Indien mogelijk, plaats de patiënt in een semi-sitting positie om de zuurstofstroom naar de longen te verbeteren. Voor de behandeling van de volgende aandoeningen die de ademhaling beïnvloeden, verwijzen wij u naar de klinische richtlijnen van de MSC: - ernstige anafylactische reactie (bladzijde 12) - kinkhoest (bladzijde 63) - bronchitis (blad 65) - bronchitis (blad 67) - acute pneumonie (bladzijde 69) - stafylokokkenpneumonie (bladzijde 75) - astma (blad 77) - longtuberculose (bladzijde 82). - Aërosol: 200 mg cimetidine oraal 20 minuten van tevoren (voor selectieve gevallen alleen, niet in een noodsituatie). - Perioperatieve verzorging - Perioperatieve verzorging - Uit te voeren standaard operatieve huidbereiding. Zie richtsnoer 13 over postoperatieve zorg, voor routinematige postoperatieve zorg. Controleer de moeder en de pasgeborene elke 15 minuten gedurende de eerste twee uur, vervolgens elk uur gedurende vier uur, dan elke vier uur als ze stabiel zijn. beoordeel en noteer het volgende: # Moeder - Neem de temperatuur, de pols, de bloeddruk, de ademhaling en de zuurstofverzadiging van de moeder. - Controleer op vaginale bloeden of stolsels. - Controleer de plaats van de wond op bloeden/infecties. - Controleer op tekenen van infectie of sepsis - Controleer op aanvallen/knaagwonden of een stijging van de bloeddruk. - Controleer of de bloedlichaampjes stabiel zijn. Diclofenac 75 mg (intramusculair) dient tweemaal per dag gegeven te worden in de eerste 24 uur, tenzij de patiënt hypertensieve of niercompromised is. - Geef intraveneuze vloeistoffen zoals in kaart gebracht door de chirurg. - Zorg ervoor dat de patiënt binnen zes uur de urine doorlaat of dat de urinekatheter uitstroomt. - Bevorderen met persoonlijke hygiëne. - Controleer wanneer de patiënt mondelinge vloeistoffen kan verdragen en daarna mondelinge vloeistoffen als een lichte voeding geven. - Controleer elke keer het vaginale verlies, let op de kleur, hoeveelheid en geur. - Hygiëne - Help de patiënt te wassen of te wassen. - Zorg ervoor dat er geen intravaginale schoonmaak wordt uitgevoerd. - Zorg ervoor dat de wonde droog blijft. - Houd de plaats van de wond droog. - Bevorder de vroegtijdige mobilisatie, vanaf dag 1 na de operatie. - De fysiotherapeut dient te helpen bij de mobilisatie. Als er geen familielid aanwezig is of de moeder worstelt, vraag dan het personeel van de geestelijke gezondheid en de psychosociale begeleiding om emotionele ondersteuning. # Documentatie - Zorg ervoor dat de bevalling wordt geregistreerd. - Documenten, complicaties, vitale symptomen, etc. in de notities van de patiënt... Kwijtsel - Geef een informatieblad bij ontslag. - Zie de moeder naar gezinsplanning en contraceptieve diensten indien nodig. - Leer de moeder naar hygiëne en voeding. - Vraag de moeder om postnatale zorg bij een aangewezen instelling op dag 3, dag 7 tot 14 en zes weken na de geboorte.Raadpleeg de moeder om haar pasgeborene mee te nemen voor vaccinaties. De behandeling van aanhoudende bloedingen na de eerste 30 minuten -tabel 8.2. drukt u deze tafels af en laat ze beschikbaar en toegankelijk op de afdeling voor snelle begeleiding. # LIMKS # Zorg voor de overledene Wanneer een patiënt voorbijkomt, doet u het volgende: - Informeer de hoofdverpleegkundige en de arts. - Zorg ervoor dat de arts de dood controleert. - Zorg ervoor dat het tijdstip van overlijden wordt geregistreerd in de notities van de patiënt. - Informeer het gezin van de patiënt. Dit moet gebeuren in een privé-, rustige ruimte en met een vertaler (indien nodig). - Informeer een lokaal contact in het ziekenhuis. - Het overlijdensakte moet worden ingevuld door de arts. - Biedt ondersteuning aan het gezin en helpt bij het uitvoeren van hun wensen met betrekking tot het lichaam. - Wash en wrap het lichaam volgens de cultuurpraktijken van het gezin. - Geef het bezit van de overledene terug aan het gezin. - Controleer of een autopsie nodig is. Als het personeel niet in staat is de overledene te identificeren, zal deze verantwoordelijkheid aan de autoriteiten worden overgedragen.De persoonlijke bezittingen van de overledene moeten op een etiket worden vermeld en op een veilige manier opzij worden gehouden, omdat zij kunnen helpen bij de identificatie en uiteindelijk kunnen worden teruggestuurd naar familieleden indien zij geïdentificeerd worden. - Neem de dood in het register op - volg de principes van de zorg voor de overledene (hierboven). # Mentale gezondheid en psychosociale ondersteuning Medische zorgverleners moeten altijd de patiënt voor geestelijke gezondheid en psychosociale bijstand doorverwijzen, hoe lang na de aanval ook. Zie ICRC-richtlijnen voor geestelijke en psychosociale ondersteuning, hoofdstuk 4....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een van de belangrijkste doelen is om te voorspellen wanneer iemand gewelddadig of zelfveroorzaakt wordt. Het meest waardevolle element is, zoals gezegd, het kennen van de patiënt. Hoe beter je ze kent, hoe beter je subtiele signalen kunt herkennen die je iets vertellen. Elke verandering moet je aandacht verhogen, want er is meestal een reden voor dergelijke veranderingen (behalve de kleine dagelijkse schommels die zouden worden gecategoriseerd als algemeen gedrag). Als een patiënt presenteert met depressieve symptomen en je weet dat de persoon weinig praat en de kamer slechts één keer per dag verlaat, dan moet je alert zijn wanneer de persoon niet meer spreekt dan een dag of zelfs niet één keer. Deze kleine verstoringen van een dagelijkse routine lijken te zijn te verwaarlozen, maar vaak vertegenwoordigen ze de eerste stappen naar verdere verslechtering. Als u geen kans heeft gehad om een patiënt beter te leren kennen of de persoon die onlangs is aangekomen, staan er onder een aantal borden gescheiden per categorie die het niveau van het gevaar beter zouden moeten voorspellen. Wat betreft zelfverwonding, is het erg belangrijk om te weten of oppervlakkig snijden een manier is geweest om emotionele spanning te verlichten of diepere snijwonden of andere methodes zijn gebruikt bij een poging tot zelfmoord. # Tekenen van stress: Preventieve maatregelen zijn de beste interventiemaatregelen.
42,823
29,413
85908a5ce3f690832bcc881e52a9457ca96a3fd3
icrc
De belangrijkste doelstellingen van deze informatieve handboeken zijn: - het bevorderen en verbeteren van de standaardisatie van de ICRC-kunststoftechnologie; - het ondersteunen van de opleiding in het gebruik van deze technologie; - het bevorderen van de goede praktijken; dit is een nieuwe stap in de richting van de toegang van de patiënten tot hoogwaardige diensten. De keuze van de technologie is van groot belang voor de bevordering van duurzame fysieke hersteldiensten, om al deze redenen heeft het ICRC er de voorkeur aan gegeven een eigen techniek te ontwikkelen in plaats van kant-en-klare orthopedische onderdelen te kopen, die over het algemeen te duur zijn en niet passen in de context waarin de organisatie werkt. De kosten van de materialen die in ICRC-prothesen en orthotische apparaten worden gebruikt, zijn lager dan die van de materialen die worden gebruikt in apparaten die zijn samengesteld uit commerciële kant-en-klaar onderdelen. Toen het ICRC al in 1979 zijn fysieke herstelprogramma's startte, werden lokaal beschikbare materialen zoals hout, leer en metaal gebruikt en werden ter plaatse orthopedische onderdelen vervaardigd.In het begin van de jaren negentig is het ICRC begonnen met het standaardiseren van de technieken die in de verschillende projecten overal ter wereld worden gebruikt voor de harmonisatie van de projecten, maar vooral om de kwaliteit van de dienstverlening aan de patiënten te verbeteren. In 1988 werd het polypropyleen (PP) geïntroduceerd in ICRC-projecten voor de vervaardiging van protheses. In 1991 werd de eerste polypropyleen-kniegewricht geproduceerd in Cambodja; in 1998 werden er voor het eerst verschillende aligneringssystemen ontwikkeld en geleidelijk aan verbeterd. Tegelijkertijd werd besloten om een duurzame voet, aanvankelijk gemaakt van polypropyleen en ethylvinylacetaat (EVA), en nu van polyureen en polyureen, de traditionele hout-tubbervoet te vervangen. In 1998, na zorgvuldige afweging, de lokale componentproductie te verlagen om de aandacht te vestigen op de verzorging van de patiënten en de opleiding van het personeel op landelijk niveau. Het doel van dit document is om een methode te beschrijven voor de vervaardiging van transfemorale (TF) prothesen met behulp van de ICRC-techniek, zoals toegepast in het Physical Rehabilitation Centre in Addis Abeba. De gebruikte gieten, correctie en uitlijningsmethodes komen overeen met de internationale praktijknormen voor prothesen en orthotische (P&O) -methoden en worden daarom niet beschreven in deze richtlijnen voor de productie van ICRC's. # ICRC Physical Rehabilitation Programme Transfemoral Kits zijn verkrijgbaar in volwassen en kindsmaten. 4A negatief gegoten wordt genomen volgens de gebruikelijke P&O-praktijk. Zet de TF-vorm op de uitlijningsmal van de CRM; zet deze op lijn volgens de instructies voor het gebruik van de Jig (bijzondere manual). Stel de beker vast aan de voet van het gips van Parijs (POP). - Voeg een stukje EVA toe aan het distale gedeelte van de kop, zodat de PP niet bij het zuigen in getrokken kan worden. Het zal ook het openen vergemakkelijken. - Snij een vel van 5 mm PP volgens de metingen (verleng de cm aan de omtrek en 10-15 centimeter aan de lengte). Laat de PP op ongeveer 180° in de oven voor ongeveer 20 minuten. Drapeer de PP op de mal en open de vacuümafzuiging. ICRC Lichaamsherstelprogramma 4Kut de extra PP. Laat het vacuüm aan tot de PP koelt af. - Wacht tenminste 6 uur voor de opening. Teken de trimlijn op de rand van de voet. Gebruik de oscillerende zaag om de PP te snijden. Gebruik een schroevendraaier om de EVA te verwijderen. - Slijp het distale gedeelte totdat het plat is. - Neem niet alle PP. - Controleer of het oppervlak vlak is. - Slijp het distale gedeelte totdat het plat is. - Slijp het stopcontact langs de trimlijnen met de router. - Gebruik een scherp stuk glas om de rand van het stopcontact glad te strijken. - Met behulp van een conische oefening, maak het gat voor de katoenen koker of voor de zuigklep. - Poseer de zuigklep middelmatig en afstandelijk op de gipsvorm. Gebruik de zuigklepring om het gips vorm te geven. Verminder de diameter van het gips voor de dikte van het gebruikte PP (4 of 5 mm). Gebruik het lasijzer voor het maken van een groef tussen het contact en het conische vat. - Controleer de rand met een scherp stuk glas. - Controleer de zuigklep en controleer of het water in de dop wordt toegevoegd. - Als de conische beker wordt gebruikt, moet deze worden aangepast aan de voet volgens de maatverdeling. Gebruik het lasijzer voor het maken van een groef tussen het contact en de conische beker. Dit moet zeer zorgvuldig gebeuren om breuk tijdens de eerste montage te voorkomen. (Voor 6 mm enkelschijf alleen.) Boor twee gaten zoals op de illustratie te zien is en bevestig de twee componenten samen met een PP lasstang. (voor 6 mm enkelschijf alleen.) Dit voorkomt breuk van de voetschroef. (Voor 6 mm enkelschijf alleen) De pRO'sThesIss en Bench alIgnmenT 3 6Voor de maximale sterkte van de montage, de opening van de concave-cilinder en de wapeningstang aan de achterkant. ICRC Physical Rehabilitation Programme 6Fixation procedure. - Final result for 6 mm enkel disc only. De enkeluitlijning systeem maakt dorsal en plantar flexion, middel-laterale bewegingen, zodat de prothese kan worden aangepast aan de hielhoogte van de schoen. De uitlijning kan worden ingesteld voor een hielhoogte tussen 0 mm en 20 mm, maar een hielhoogte van 10 mm wordt aanbevolen. De hielhoogte wordt aangepast aan de schoen van de patiënt; de concave-cylinder moet loodrecht op de grond staan. ICRC Physical Rehabilitation Programme scene-ankle-foot alignment 6Same measurement. - De meting van de patiënt moet van het middentibial plateau plus 1,5 tot 2 centimeter op de grond zijn. - Teken een lijn met een marker volgens de gemeten meting. Maak nog een cijfer 9 centimeter vanaf de eerste. Dit komt overeen met de bodem van de concave cylinder min 1 centimeter. - Gebruik de pijptang om de snee te maken. Controleer de uitlijning en pas de conische beker aan volgens de gemeten metingen. De opening van de kop in de voorkant CORRECT Cup aan de achterkant InCORReCT 6De krachtpatronen op de hiel staken zijn zoals getoond in deze illustraties. Breuken kunnen gemakkelijk gebeuren. - Zorg ervoor dat de conische beker horizontaal blijft in beide vlakken voor het lassen. Controleer ook de uitlijning van de knieën en de draaiing van de voeten. - De temperatuur van de spiegel moet tussen 185° en 200o C bedragen. - Houd de cilinder op de spiegellas niet meer dan 5 minuten totdat er een rol van gesmolten PP wordt gevormd. Laden volgens de marken en een lichte druk uitoefenen. lassen van de lengte van de cilinders voor een korte stomp. 1. Het stopcontact is verbonden met de conische beker met een convexe schijf ertussen. 2. De tweede conische beker is verbonden met een andere convexe schijf ertussen. 3. Zodra de hoogte is aangepast, kunnen de conische bekers samengelast worden. Voor een lange stomp: let op de minimale afmetingen (zie beneden) A 22 mm voor convexe/concave-platen B 40 mm minimumafstand tussen het verbindingsvlak en de knieas van de knie-gordel Tijdens de eerste montage met de patiënt, wordt de meting voor de riem genomen van de grote trochanter, rond de taille en boven de tegenoverliggende iliac-kuif tot aan de driehoek van Scarpa. De riem kan ofwel een lederen of een katoenen riem zijn, bevestigd met een 16 mm gesp. Voeg 15 centimeter toe aan de meting genomen op de patiënt om te kunnen aanpassen tijdens het aanbrengen. pOlypROpylene COSMETIC ManuFaCTuRe 4 6Alle onderdelen moeten samengelast worden. - Drill a 5 mm gat in de concave-cilinder en de pijp. - Fix the expansion pin. - Wanneer de PP is afgekoeld, malen de randen en lassen. - Beveiligen de kleefband met kleefband. Als het PP is afgekoeld, verwijder dan het proximale deel. Gebruik de oscillerende zaag om de naad te openen. Neem het gips en reinig het stopcontact. Strek de shell bij benadering en los in lijn met het stopcontact en de kniegewricht. plaats de shell op het socket. Laad de naad. Laad de proximale rand. Laad de shell aan de kniegewricht. - Als het lassen is voltooid, verwijder dan de overmaat PP. - Snij de naad tussen de shell en de kniegewricht. - De naad moet bijna met het stopcontact worden vermalen. Open de schaal en verwijder het gips. - Doe de prothese in de cosmetische schaal. Bepaal en vermalen de proximale trimlijn voor de maximale buigbaarheid van de kniegewricht. - Doe de naad en de enkelverbinding in de cosmetische schaal. - Doe een EVA-wasmachine in dezelfde vorm als de schedel, ongeveer 10 centimeter onder de kniegewricht, om de cosmetische wond op zijn plaats te houden. Dit voorkomt ook het kraken. - Doe de kniegewricht terug op de steel. Repareer de riem. eVa COSMETIC ManuFaCTuRe 5 6Rochen de EVA alvorens deze op de PP stopcontactdoos aan te brengen.Glakken op de stopcontacten en vormen. Een laatste laag van 3 mm EVA zal de gehele prothese bedekken, waardoor de omtrek met 1 centimeter wordt vergroot. Snijd een vel van 12 mm EVA die overeenkomt met de omtrek van het modelschenkel van hout of gips. Snijd beide kanten van de EVA en de lijm. - Doe het vel van EVA in de oven op ongeveer 120° totdat het zacht wordt, buig het vervolgens om een conische vorm te krijgen. Doe talkpowder in de conus en zet het terug in de oven. - Trek de EVA-kegel over het modelschenkel en span het vast met een elastisch verband, of gebruik een vacuümsysteem. - Snij de onderste proximale rand af om de kniegewrichten te laten buigen. - Tip: voor het afmaken, wind een tape om het proximaal gedeelte van de voet heen, om te voorkomen dat de cosmetische voet bij het malen van de EVA wordt beschadigd. - Shape the shank volgens de metingen op het geluidsbeen. Repareer de steel aan de voet.
2,204
1,622
10277e568b00bc6167d36aa95901998a9ac23f73
icrc
De benadering van de gezinshuishoudingen is gebaseerd op een benadering van de gezinshuishoudingen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De hoofdstukken 1 tot en met 3 hebben betrekking op de algemene concepten. De hoofdstukken 4 tot en met 8 (deel 1) hebben betrekking op het evaluatieproces, waarbij de volgorde van de hoofdstukken ruwweg overeenkomt met de volgorde waarin taken worden uitgevoerd in een reële evaluatie -planning, veldwerk, analyse en rapportage.De evaluatie is echter geen lineair proces en de meeste van deze taken overlappen elkaar.Het eerste deel is enigszins aangepast aan de richtlijnen van de Internationale Federatie voor de beoordeling van noodsituaties (1ste uitgave, oktober 2005).De hoofdstukken 9 en 10 (deel 2) concentreren zich op de inhoud van een evaluatie. Geen enkele figuur 1 De projectcyclus-______________ 11 Figuur 1 Kwetsbaarheids- en capaciteitsstroomschema-___________ 17 Figuur 3 _________________________________ 19 Figuur 4 Proces en inhoud van een evaluatie---- 21 Figuur 5 Het evaluatieproces-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wij stellen voor dat u het gehele document eerst leest om de structuur te begrijpen en om de inhoud te leren kennen. Bij het gebruik van de richtlijnen voor het beheer van een echte evaluatie, zult u zich door het document heen bewegen. De projectcyclus bestaat uit een aantal fasen (zie figuur 1) die globaal als volgt kunnen worden omschreven: I-evaluatie: inzicht krijgen in een situatie om de problemen, de oorzaken en de gevolgen ervan te identificeren; I-planning/programmering: organisatie van de activiteiten van een project/programma; I-uitvoering: acties om de bevolking te helpen; I-monitoring: continue waarneming van de voortgang van het project/programma; I-evaluatie: een uitvoerig onderzoek naar de voortgang van een project/programma uitgevoerd door een relevant lid van het operationeel beheer; I-evaluatie: een onafhankelijk, objectief en grondig onderzoek van een beleid, programma, ondersteuning of noodoperatie, met inbegrip van het ontwerp, de uitvoering en de impact ervan. Het doel van een evaluatie is niet om een interventie te achterhalen, maar om te achterhalen of een interventie nodig is. Er zijn drie soorten evaluaties: snelle evaluatie, gedetailleerde evaluatie en continue evaluatie (zie tabel 1). Snelle evaluatie Na een grote omwenteling, zoals een aardbeving of plotselinge bevolkingsverplaatsing, worden bij een snelle evaluatie gegevens verzameld over de behoeften en de bestaande capaciteiten van de getroffen bevolking, mogelijke interventiegebieden en behoeften aan middelen. Ik ben van mening dat de situatie geleidelijk aan verandert (b.v. een langzaam groeiende droogte) en dat er meer informatie nodig is. Internationaal Comité van de Internationale Federatie van Rode Kruis en Rode-Kruisverenigingen Het evaluatieconcept De gedetailleerde evaluaties duren in het algemeen ongeveer een maand, maar kunnen meer of minder tijd in beslag nemen afhankelijk van de omvang van het gebied, de complexiteit van de problemen en de beschikbare middelen. Bij een snelle en gedetailleerde evaluatie wordt informatie gebruikt als secundaire informatie bij snelle en gedetailleerde evaluaties. # Indicatoren Een indicator is een kwantitatieve of kwalitatieve variabele die wordt omgezet om een eenvoudige en betrouwbare basis te bieden voor het beoordelen van resultaten, veranderingen of prestaties. Bijvoorbeeld, het vergelijken van de prijzen van primaire voedingsmiddelen met de dagelijkse arbeidscijfers kan een goed beeld geven van de armoedetrends in een stedelijk gebied. De indicatorbenadering vermindert de noodzaak van langdurige interviews en vermindert het gevaar van beoordelingsmoeheid. Indicatoren zijn echter moeilijk te definiëren en verkeerd te gebruiken, maar kunnen gevaarlijk misleidend zijn. # De verschillen tussen de drie soorten evaluaties Alle evaluaties zijn gebaseerd op hetzelfde principe (de identificatie van kwetsbaarheden en capaciteiten) en volgen hetzelfde proces (observatie, interviews en verzameling van informatie). Het beoordelingsconcept I Het aantal bezochte locaties. Er worden minder plaatsen bezocht in een snelle evaluatie dan in een gedetailleerde evaluatie, dus het is belangrijk om de locaties zorgvuldig te kiezen. I Het aantal ondervraagde personen. Minder mensen worden in een snelle evaluatie geïnterviewd dan in een gedetailleerde evaluatie; binnen deze beperking is het van cruciaal belang om een zo breed mogelijke verscheidenheid van mensen te raadplegen. I Veronderstellingen. In een snelle evaluatie is de tijd op het terrein kort. In sommige gevallen moet je daarom uitgaan van veronderstellingen. Veronderstellingen zijn gebaseerd op eerdere ervaringen met soortgelijke noodsituaties en kennis van het getroffen gebied. In een gedetailleerde of voortdurende evaluatie is er meer tijd op het terrein en minder behoefte om te vertrouwen op veronderstellingen. I Secundaire informatie. Bij een snelle evaluatie is er minder tijd om informatie uit eerste hand te verzamelen, zodat meer nadruk wordt gelegd op secundaire informatie. Zelfs bij een snelle evaluatie is het belangrijk om de context te begrijpen, omdat deze van cruciaal belang kan zijn voor het welzijn van de getroffen bevolking. Bijvoorbeeld, de basisbehoeften van ontheemden kunnen voor de hand liggen. Onder bepaalde omstandigheden kan de verspreiding van essentiële zaken (b.v. onderdak) de begunstigden in gevaar brengen, omdat de zaken voor plunderaars aantrekkelijk kunnen zijn. # Kwetsbaarheid Kwetsbaarheid wordt gedefinieerd als de omstandigheden bepaald door fysieke, sociale, economische, milieu- en politieke factoren of processen die de gevoeligheid van een gemeenschap voor de effecten van schokken/risico's verhogen. Coping-mechanismen kunnen worden ingedeeld als: I Strategieën die niet schadelijk zijn voor het bestaan (bijvoorbeeld kortdurende voedingsveranderingen, inzameling van in het wild levende vruchten, verkoop van niet-essentiële activa, migratie van personen voor werk, extra werkuren, gebruik van vaardigheden, solidariteit, etc.) Deze zijn gemakkelijk omkeerbaar. I Strategieën die schadelijk kunnen zijn voor het bestaan (bijvoorbeeld verkoop van eigendommen, verkoop van productieve activa, grootschalige ontbossing, kinderarbeid, prostitutie, banditrie). Deze zijn moeilijker om terug te draaien. # Capacity Capacity wordt gedefinieerd als: "De middelen van individuen, huishoudens, gemeenschappen, instellingen en landen om de gevolgen van een gevaar te weerstaan. # deel 1: Het beoordelingsproces # International Federation of Red Cross and Red Crescent Societys Guidelines for Evaluation Assessment moet worden bekeken vanuit twee invalshoeken: het proces en de inhoud (zie figuur 4). Het evaluatieproces is de manier waarop een evaluatie wordt uitgevoerd. Hierin worden de verschillende stappen of methoden beschreven die toegepast moeten worden om de kwaliteit van het werk en de resultaten te verbeteren. # De getroffen populatie # Beoordelingsproces De stappen # De analyse van informatie/rapportage (na het veldbezoek) 1 De context begrijpen Het verzamelen van informatie (tijdens het veldbezoek) De voorbereiding (voor het veldbezoek) # Introductie Hoewel de evaluatie op zich op het terrein wordt uitgevoerd, is het werk dat voor en na het veldbezoek wordt verricht van even groot belang en zal een duidelijke invloed hebben op de algemene kwaliteit van de evaluatie. Introductie Introductie Introductie Introductie Is een evaluatie noodzakelijk? (zie paragraaf 5.1.) Is een evaluatie noodzakelijk? (zie paragraaf 5.2) WYES: Stel de doelstellingen en de ontwerpvoorwaarden vast, indien nodig. De voorlopige herziening van secundaire informatie Secundaire informatie moet bijvoorbeeld continu worden uitgevoerd tijdens het gehele proces. Secundaire informatie is informatie die reeds is verzameld, hetzij door de Beweging, hetzij door andere organisaties. Secundaire informatie kan betrekking hebben op een eerdere situatie of op de huidige situatie. Het kan in schriftelijke vorm zijn (verslagen, etc.) of mondeling (discussie). Voer een snelle evaluatie van secundaire informatie om u te helpen beslissen of een evaluatie noodzakelijk is. Controleer berichten in de media; neem contact op met vertegenwoordigers van andere humanitaire instanties en de regering; praat met mensen die onlangs uit het getroffen gebied zijn gekomen. Ik heb meer informatie nodig over een specifieke situatie. Ik heb informatie nodig om uw richtlijnen af te ronden. I Andere redenen. U kunt echter beslissen dat een evaluatie niet geschikt is omdat: I toegang tot het getroffen gebied onmogelijk is. I bestaande informatie (anders rapporten, etc.) is voldoende. I veel instanties zijn al bezig met evaluaties op het getroffen gebied, en u bent ervan overtuigd dat zij de behoeften adequaat en tijdig zullen dekken (het vermijden van het verhogen van valse verwachtingen of het creëren van evaluatiemoeheid). I Er is een besluit genomen om niet in te grijpen. De mensen zijn gefrustreerd omdat zij steeds weer dezelfde vragen moeten beantwoorden, vaak zonder dat dit voor de hand ligt, omdat zij geduld verliezen met "humanitaire evaluaties". In dergelijke omstandigheden is het onwaarschijnlijk dat een evaluatie nuttige informatie zal opleveren. Beschouw de redenen voor het uitvoeren van een evaluatie. Bepalen van de doelstellingen van de evaluatie, de vragen die beantwoord moeten worden en de activiteiten die dit met zich meebrengt. Bepalen, zo concreet mogelijk, de gewenste output van het beoordelingsteam. Wees realistisch. Bereken de minimale hoeveelheid informatie die nodig is om de gewenste resultaten te bereiken. Bedenk wie de informatie zal gebruiken en wat hun behoeften kunnen zijn. De mensen die de informatie zullen gebruiken omvatten een aantal, of alle van de volgende: I-personeelsleden in de delegatie, in het secretariaat van Genève en in ICRC-hoofdkwartaal; I-verzamelaars; I-communications en mediaafdelingen; I-lobbyisten. Indien nodig, stel een mandaat op waarin precies wordt uitgelegd wat het beoordelingsteam moet bereiken. Als er meer dan één Movement partner aan de evaluatie deelneemt, moet men rekening houden met de capaciteiten van elk land en de rol ervan definiëren. De rol moet gebaseerd zijn op: I de specifieke mandaten, operationele specialiteiten en mogelijke rollen van elke partner; I het recht en de praktijk van de nationale samenleving in het getroffen land; # opmerking Als de nationale samenleving van het betrokken land niet deelneemt aan de evaluatie, wordt aanbevolen om haar personeelsleden voor en na de evaluatie te informeren. # externe partners (gezamenlijke evaluatie) Het kan mogelijk zijn om gezamenlijke evaluaties uit te voeren met andere organisaties (gouvernementele en/of niet-gouvernementele organisaties). Gezamenlijke evaluaties kunnen de volgende voordelen hebben: I De samenwerking en coördinatie bij de planning en uitvoering van projecten worden verbeterd. Als een gezamenlijke evaluatie niet uitvoerbaar is, is het nog steeds van essentieel belang te weten welke andere instanties de evaluaties uitvoeren. herhaalde evaluaties van dezelfde regio kunnen inefficiënt en contraproductief zijn en kunnen negatieve gevolgen hebben voor de nauwkeurigheid en de veiligheid. De evaluatie van de evaluatieverslagen van andere instanties is een essentieel onderdeel van een secundaire informatieevaluatie. # Een van de eerste taken van het beoordelingsteam is het uitvoeren van een gedetailleerde evaluatie van de secundaire informatie. Kijk naar: ik achtergrondinformatie over het betreffende gebied; ik informatie die rechtstreeks verband houdt met de kwesties die in het mandaat worden genoemd; ik informatie over de oorzaken en aard van de recente veranderingen. Secundaire informatie helpt bij het vormen van een eerste idee van wat de problemen zouden kunnen zijn en is nuttig bij het plannen van de eerste veldgesprekken. Bijvoorbeeld, als een landbouwgebied door droogte wordt getroffen, moet u onder andere de oogst met de boeren bespreken. Er zijn vele andere mogelijke bronnen. In elke situatie, bekijk welke informatie nuttig zal zijn en waar dit kan worden gevonden. # Key message Neem altijd details op van secundaire informatiebronnen in het evaluatierapport. Wees voorbereid om eerste ideeën tegen te spreken en kijk naar het onverwachte. # Bepalen welke informatie nodig is De benodigde informatie hangt af van de betrouwbare informatie die al beschikbaar is en de doelstellingen van de evaluatie. Bijvoorbeeld, vraag niet naar het werkgelegenheidspercentage als het Ministerie van arbeid al betrouwbare statistieken produceert over dit aspect en vraag niet naar mensen in stedelijke gebieden over de teeltcyclus in landelijke gebieden. Daarom moeten er representatieve gebieden worden geselecteerd, statistische methoden zijn doorgaans niet haalbaar vanwege tijdgebrek en toegangsbeperkingen, gebruik makend van secundaire informatie om gebieden en bevolkingsgroepen aan te wijzen die aan de volgende criteria voldoen. Bij een snelle evaluatie is er gewoonlijk alleen tijd om locaties en bevolkingsgroepen in de categorie "Prioriteit 1" te bezoeken. Bij gedetailleerde en voortdurende evaluaties moet een selectie van gebieden uit alle drie de categorieën worden bezocht. Soms is het onmogelijk toegang te krijgen tot prioriteit 1-gebieden. Als dit het geval is, probeer dan met mensen te praten die uit deze gebieden zijn gekomen. Het Internationaal Comité van de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappijen van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan Voor het bezoek aan het veld I Prioriteit 1: zone en/of bevolking direct getroffen Bijvoorbeeld een aardbevingszone, een gebied van gewapend conflict, of een bevolking die gedwongen verdreven wordt uit hun huizen. I Prioriteit 2: zone en/of bevolking indirect getroffen Bijvoorbeeld gebieden die economisch getroffen zijn door conflicten in een naburige regio. # I Prioriteit 3: zone en/of bevolking onaangetast of minimaal getroffen De noodsituatie heeft geen significante gevolgen voor het leven en het bestaan (zeer nuttig voor vergelijking met getroffen gebieden). Als de gekozen gebieden groot zijn en veel dorpen of gemeenten omvatten, kan het nodig zijn om een tweede selectieniveau te kiezen. Er zijn twee opties: I Random sampling. Doe dit wanneer locaties en huishoudens vergelijkbaar zijn. Geef een lijst van alle locaties en kies willekeurig het aantal plaatsen dat u wilt bezoeken. I Purposive sampling. Als de woonplaatsen en/of het inkomen van huishoudens aanzienlijk verschillen, kies dan een verscheidenheid aan locaties en/of huishoudens die verschillende kenmerken weerspiegelen (etnische, economische, stad/dorp, etc.). Het is over het algemeen beter om meer locaties te bezoeken en minder mensen te interviewen in elk land dan vice versa. Stap 2 Identificeer de te interviewen huishoudens. Blijf in het midden van de locatie staan, draai een voorwerp op de grond of gooi een pen in de lucht en zie waar het landt. Loop in de richting die aan het einde van de fles of de pen wordt aangegeven, totdat u de rand van de locatie bereikt, tel het aantal huizen dat u voorbijkomt. Verdeel dit aantal door het aantal huishoudens dat u wilt interviewen; dit geeft het interval tussen de huizen als volgt aan (zie figuur 6): Ik U wilt drie huishoudens interviewen. Ik U loopt in de richting aangegeven en telt 15 huizen als u loopt. I Het interval tussen de monsterhuizen is dus 15/3: 5 (15 getelde huizen, 3 steekproefhuizen). Ik kies een getal willekeurig tussen één en vijf; dit is het eerste huishouden dat u zult interviewen. Ik ga na dit huis, loop in dezelfde richting en tel nog eens vijf huizen; dit is het tweede huishouden om te worden geïnterviewd. Als er nauwkeurige bevolkingsgegevens beschikbaar zijn, kunnen huishoudens willekeurig uit de namenlijst worden gehaald. Stap 1. Beslis hoeveel huishoudens er geïnterviewd worden. Het aantal ondervraagde huishoudens hangt af van de beschikbare tijd en de omvang van de gemeenschap. Bespreek minimaal drie interviews per locatie, maar doe meer als er tijd is. Laat een uur per interview, met elk 30 minuten tussen elk van hen. Dit is een belangrijk onderdeel van het evaluatieproces, omdat het een aandachtspunt is voor de discussie in het team. Elke evaluatie vereist een specifieke checklist. standaardchecklists zijn niet geschikt omdat: I Elke situatie is anders. I Het opstellen van de checklist is van cruciaal belang. # Richtlijnen voor de beoordeling in noodsituaties 35 Vóór het bezoek aan het veld # Kernboodschap Inleidende checklists moeten de volgende onderwerpen omvatten: I onderwerpen die moeten worden behandeld; I methoden voor het verzamelen van de informatie; I mensen om mee te praten en hoe de interviews zullen worden georganiseerd; I locaties om te worden bezocht; I de verantwoordelijkheden van elk teamlid; Meer details over de verzameling van informatie wordt gegeven in paragraaf 6.3. Checklists moeten niet worden behandeld als vragenlijsten. Tijdens interviews, af en toe verwijzen naar uw checklist, om te zorgen dat u alle nieuwe informatie die uit de interviews naar voren komt. Ik ben een multidisciplinaire groep van specialisten en mogelijk generalisten die alle aspecten van het Rode Halve Maan werk vertegenwoordigen (ingenieurs, gezondheidswerkers, etc.). Internationaal Comité van de Internationale Federatie van Rode Kruis en Rode Halve Maan Verenigingen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het is misschien te moeilijk om een team te coördineren (compatibele methodieken, ingewikkelde logistiek, etc.). Grote teams kunnen een veiligheidsrisico vormen en intimiderend zijn voor kleine gemeenschappen. Team kan snel worden samengesteld (omdat het niet nodig is om op zoek te gaan naar mensen met specifieke vaardigheden). Dit is nuttig voor snelle evaluaties. kan een goede algehele analyse van de situatie opleveren. Personeel vanuit elke discipline kan de evaluatie uitvoeren; dus geschikt voor continue evaluatie. Kan problemen op hun expertisegebied snel identificeren. Technische problemen kunnen in detail worden onderzocht, zodat onmiddellijke follow-up wordt vermeden. Diverse ervaringen bieden een brede basis voor analyse. Zo moet de teamleider ervoor zorgen dat alle teamleden volledig op de hoogte worden gehouden van: I de opdracht of wat wordt verwacht van de evaluatie; I het actieplan, met inbegrip van de te gebruiken methodologie en het tijdschema; I het Internationaal Comité van de Internationale Federatie van Rode Kruis en Rode Halve Maan genootschappen voor het veldbezoek I werkrelaties: de verantwoordelijkheden van elk teamlid, rapportagelijnen, etc.; I logistieke regelingen voor de evaluatie (transport, huisvesting, etc.); I veiligheid, dat wil zeggen de bestaande situatie en procedures die bij de beoordeling gevolgd moeten worden; ik andere kwesties die relevant zijn voor de specifieke beoordeling. Alvorens naar het veld te gaan, moet u ervoor zorgen dat: I De beschikbare tijd (d.w.z. effectieve tijd in het veld) voldoende is om de doelstellingen van de evaluatie te bereiken. I De periode (tijd van het jaar) is geschikt voor een dergelijke evaluatie. I Alle logistieke en administratieve kwesties zijn behandeld. I Richtlijnen voor evaluatie in noodsituaties Voordat het bezoek aan het veld # Tijdens het bezoek aan het veld # Internationale Federatie van Rode Kruis en Rode Halve Maan genootschappen # Fieldwork: principes De volgende principes dienen te worden toegepast tijdens veldwerk: Ik Raadpleeg de getroffenen. Ik denk hierbij aan de betrouwbaarheid van de informatie. Iedereen is bevooroordeeld. Bij de analyse van de informatie moet rekening worden gehouden met de mogelijke vooringenomenheid van de informanten en van degenen die de evaluatie uitvoeren. De activiteiten die iedere dag op het terrein plaatsvinden zijn verschillend en moeten dienovereenkomstig gepland worden. Er zijn echter een aantal fundamentele maatregelen nodig voor zover er contradicties en contradicties worden gevonden. Ik stel checklists op voor de belangrijkste informatie die nodig is. Ik ga akkoord met de wijze waarop de informatie zal worden verzameld (deze kunnen overdag worden gewijzigd). Ik bespreek de verantwoordelijkheden (wie zal wat doen). Stap 2 Praat met de lokale autoriteiten. Praat met de lokale autoriteiten (en andere geïnteresseerden) wanneer u aankomt op een locatie. Leg uit wie u bent, waarom u komt en hoe u de informatie gaat verzamelen. Het is soms nuttig om een vooraf opgesteld fiche te hebben, bestaande uit een Internationaal Comité van de Rode Kruisfederatie van Rode Kruis en Rode Halve Maatschappijen tijdens het veldbezoek van een beschrijving van uw organisatie en contactgegevens. De waarneming wordt vaak ondergewaardeerd als een bron van informatie, een enorme hoeveelheid informatie kan zeer snel worden verzameld door middel van waarneming. Cruciaal is dat het een "gevoel" geeft voor de situatiegeluiden, geuren en visuele indrukken. Dit is immers het punt van het naar het veld gaan. Begeleidende principes van de waarneming zijn onder andere: Ik begin de beoordeling met een wandeling rond de locatie. Tijdens de beoordeling neem de mogelijkheid om zoveel mogelijk water te observeren. Als je het over water hebt, vraag dan om de bron van het water te zien. Als mensen een voedsel beschrijven dat je niet kent, vragen om te zien (en te proeven). Je kunt veel leren door tijd door te brengen in gemeentelijke vergaderplaatsen (cafés, teashops, etc.). Kijk om je heen en praat met mensen. Ik Observatie is nuttig voor cross-checking informatie. Bijvoorbeeld, men zegt dat al het vee verloren is in de recente droogte. Kort daarna zie je een grote kudde geiten. Ik loop door het gebied met de lokale bevolking om de discussie te vergemakkelijken. De sfeer is informeel en vragen worden gesteld door de dingen die je ziet. Dit is natuurlijker dan een voorbereide checklist. Zeer belangrijk, wandelen en observeren zijn uitstekende manieren om onverwachte informatie te krijgen. Ik Observatie is de eenvoudigste manier om infrastructuur en logistiek te beoordelen. Het rijden langs de weg is een zekere manier om te achterhalen of het begaanbaar is (maar wees voorzichtig in conflictgebieden: zowel landmijnen als explosieve overblijfselen van oorlogen kunnen veiligheidsproblemen opleveren). Uiteindelijk is er één advies voor alle situaties: Wees nieuwsgierig! Het Internationaal Comité van de Internationale Federatie voor het Rode Kruis van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Stap 4 Interviewers. Identificeer groepen of personen om mee te praten om de vereiste informatie te verzamelen (zie paragraaf 6.3.2).Stap 5 organiseer teamvergaderingen. Alle leden van het beoordelingsteam moeten op bepaalde momenten in het veld vergaderen, bij voorkeur's middags en aan het einde van de dag. Dit geeft hen de gelegenheid om ideeën uit te wisselen en afspraken te maken over wijzigingen in het tijdschema.Stap 6 organiseer een gemeenschapsvergadering aan het einde. Indien mogelijk, houdt u een vergadering met vertegenwoordigers van de gemeenschap wanneer de veldevaluatie is afgerond. Leg uit wat u gedaan heeft, maar doe geen toezeggingen of beloftes over bijstand. Elk gewenst stuk informatie moet vanuit drie invalshoeken bekeken worden: I Wie is de beste persoon om met deze specifieke informatie te praten? I Is het beter om individueel met de persoon te praten of in een groep? I Welk type en techniek van interview moet gebruikt worden? Kies met wie je kunt praten. Belangrijkste informatiedragers zijn mensen die specifieke kennis hebben over bepaalde aspecten van de gemeenschap. Het zijn nuttige informatiebronnen in geval van snel intredende noodsituaties waar de tijd beperkt is. De belangrijkste informatie-interviews zijn gebaseerd op de specifieke kennis en ervaring van de informant. Als de interviewer een arts is, zal de discussie zich waarschijnlijk concentreren op gezondheidskwesties. Houd er echter rekening mee dat: I Het feit dat de informant een arts is (een ingenieur of een ander beroep) niet betekent dat hij of zij op de hoogte is van alle aspecten van een onderwerp; een ziekenhuisarts kan weinig weten over primaire gezondheidsproblemen op het platteland. I Professionele mensen, vanwege hun sociale positie en contacten met andere professionele mensen, kunnen een goede kennis hebben van de politieke en sociale omgeving en kunnen informatie verschaffen die verder gaat dan hun werkterrein. Door een sfeer van constructief debat aan te moedigen, kunt u informatie- en opsporingsproblemen met elkaar vergelijken, bijvoorbeeld door te zeggen dat de meest ernstige problemen verband houden met de kwaliteit van de gezondheidsdiensten, maar anderen het er misschien niet mee eens zijn. Een debat, zelfs als het onduidelijk is, kan u een indruk geven van de diversiteit van de problemen die de gemeenschap aangaan. Een groep interviews is nuttig voor twee doeleinden: I Om informatie te verzamelen over een breed scala van onderwerpen. Een groep mensen met verschillende achtergronden verzamelen die samen een overzicht van de situatie kunnen geven. I Om een beter inzicht te krijgen in specifieke kwesties (cash-crops oogstresultaten, werking van gezondheidsdiensten voor vee, etc.). In dit geval is een groep mensen met vergelijkbare achtergronden nuttig. Dit soort interview heet een "focus groep interview". Bij het houden van groepsgesprekken kunt u zich ervan bewust zijn dat: I Sommige mensen zijn van nature meer uitgaand dan anderen. I Sommige mensen zijn zelfverzekerd binnen een groep vanwege hun positie in de lokale samenleving. Omgekeerd kunnen mensen uit gemarginaliseerde groepen terughoudend zijn om openlijk te spreken, vooral als hun standpunten controversieel zijn. Moedig een ontspannen, informele sfeer aan; zoek de meningen van degenen die terughoudend zijn om te spreken. "Manageer" de meer zelfbewuste mensen, zodat zij de discussie niet domineren. Internationaal Comité van de Internationale Federatie van Rode Kruis en Rode Halve Maatschappijen. Tijdens het bezoek aan het veld # Voorzichtigheid Als de lokale samenleving zeer hiërarchisch is, dan zijn er grenzen aan de diversiteit die je kunt bereiken in een groep. Als er geen kans is dat mensen vrij zullen spreken, of als hun vrije deelname problemen voor hen of voor anderen kan veroorzaken, is het beter om afzonderlijke groepen bijeen te roepen waarin de status evenwichtiger is (of interviewers apart). I Om technische informatie te verkrijgen van mensen die specifieke beroepen vertegenwoordigen, zoals gezondheidswerkers of werknemers van de waterraad. I Om specifieke kennis te vergaren over het bestaan van een huishouden. I Om gevoelige kwesties te behandelen die niet geschikt zijn voor groepsdiscussie (o.a. seksueel misbruik onder vluchtelingen). I Om tijd te besparen, wanneer er niet genoeg tijd is om een groepsgesprek te organiseren. # Voorzichtigheid Alvorens een individueel interview te houden, zorg ervoor dat de persoon niet in een moeilijke situatie wordt gebracht. Indien mogelijk, leg dan duidelijk uit aan de rest van de gemeenschap waarom je specifiek met die persoon wilt praten en over welk onderwerp. # Selecteer het soort interview dat hij moet doen. Een interview kan semi-gestructureerd zijn (checklist), gestructureerd (vraag) en ongestructureerd (geen punten vooraf voorbereid). Semi-gestructureerde interviews worden geadviseerd omdat ze de beste manier zijn om goede informatie te krijgen. Tijdens het semi-gestructureerd interview wordt een semi-gestructureerd interview georganiseerd waarin de interviewer een aantal belangrijke onderwerpen selecteert die in de loop van de discussie aan bod komen en open blijft voor andere, mogelijk relevante onderwerpen. Gestructureerde interviews Gestructureerde interviews Gestructureerde interviews of vragenlijsten worden niet in deze richtlijnen opgenomen omdat ze niet erg nuttig zijn in algemene evaluaties. Situaties zijn vaak zeer onzeker en een flexibel evaluatieproces is vereist. Vragenlijsten zijn gebaseerd op een vast pakket van vragen, gedefinieerd voor het begin van veldwerk. Bovendien kan het gebruik van vragenlijsten om complexe en/of gevoelige informatie te onderzoeken misleidende informatie produceren. Het ontwerpen van een goede vragenlijst vraagt om technische deskundigheid, ervaring en een goed begrip van de context. Vragenlijsten kunnen een aanvulling zijn op informatie verkregen door middel van semi-gestructureerde interviews en observatie (met name op technisch gebied zoals water en sanitaire voorzieningen). De meeste interviews - zowel groep als individu - zijn gebaseerd op het kwetsbaarheids- en capaciteitskader, omdat het de bedoeling is de problemen waarmee mensen worden geconfronteerd en de manier waarop ze ermee omgaan te begrijpen. Sommige problemen zijn gemakkelijk te identificeren, bijvoorbeeld huizen die door overstromingen zijn verwoest; voor anderen, zoals het misbruik van burgers tijdens oorlogen, kan het nodig zijn dieper te graven. Zelfs schijnbaar simpele kwesties kunnen moeilijker worden wanneer ze nauwkeurig worden onderzocht. Bij het uitvoeren van een semi-gestructureerd interview, probeer dan de interviewers een ontspannen gevoel te geven. Kijk naar uw checklist en zoek naar nieuwe informatie. Als dit gebeurt, zullen mensen onvermijdelijk problemen aan de orde stellen zonder te worden gevraagd: moedig hen aan om hun zorgen uit te leggen en hoe zij met hen omgaan; het is normaal dat mensen terughoudend zijn of moeite hebben om elk aspect van hun strategieën uit te leggen, omdat: I Sommige onderdelen zijn zo in hun leefstijl geïntegreerd dat zij ze niet zien als specifieke "strategieën". Bijvoorbeeld, het delen van middelen tussen huishoudens. I Afzonderlijke onderdelen van hun strategieën kunnen heel weinig bijdragen en mensen vinden het niet belangrijk om ze te bespreken. Wanneer alle "kleine" onderdelen echter worden toegevoegd, leveren ze vaak een belangrijke bijdrage aan het levensonderhoud. I Activiteiten kunnen illegaal zijn, bijvoorbeeld kleinschalige handel zonder vergunning of schroot, waarbij ongebreidelde ordnantie plaatsvindt, en mensen zijn terughoudend om details te verspreiden aan vreemden, noch kunnen ze in detail gaan over activiteiten zoals prostitutie, diefstal en verkoop van illegale voorwerpen. De bovenstaande beperkingen benadrukken de noodzaak van een subtiele aanpak. De directe vragen zijn niet gepast. Bestudeer de problemen zorgvuldig door op verschillende manieren vragen te stellen en op zoek te gaan naar complementariteit en contradicties in de informatie die u ontvangt. Wees gevoelig; als mensen zich ongemakkelijk voelen met uw vragen, sta er dan niet op. # Richtlijnen voor evaluatie in noodsituaties Tijdens het bezoek aan het veld # Deelnemende hulpmiddelen Het volgende is een reeks hulpmiddelen of technieken die toegepast kunnen worden tijdens interviews om interactie met informanten aan te moedigen en om de informatie die zij verstrekken te verduidelijken. Dagelijkse kalenders geven inzicht in hoe verschillende leden van een gemeenschap hun tijd besteden en wanneer en hoe dit verandert. Ze kunnen ook helpen bij de keuze en het ontwerp van programma's. Bijvoorbeeld, als mensen vijf uur per dag water verzamelen, is het de moeite waard om een project te overwegen om de watervoorziening te verbeteren. Het vergelijken van de huidige dagelijkse schema's met de vorige programma's helpt bij het identificeren van trends. Bijvoorbeeld, als mensen twee uur per dag lopen om brandhout te vinden, terwijl ze het binnen een half uur kunnen vinden, dan kun je concluderen dat er een ontbossingsprobleem kan ontstaan of het bos kan worden vervuild door mijnen of explosieve overblijfselen van oorlogen. In dat geval zou een project ter bevordering van brandstofefficiënte kachels, gecombineerd met andere relevante activiteiten, nuttig kunnen zijn. I Het is vaak interessant om de oefening apart met verschillende leden van een huishouden (bijvoorbeeld kinderen, mannen en vrouwen) uit te voeren. #'s Namiddags Schone gerechten/keuken.''s Avonds Doe hout of brandstof in de bukhari (warmer) aan warm water.''s Avonds Schone gerechten/keuken'.''s Avonds brengt u jonge kinderen naar bed.''s Avonds diner voor mannen,'s avonds voor vrouwen,'s avonds voor de schoonmaak.''s Avonds','s avonds voor de vrouwen,'s avonds voor de kinderen,''s avonds voor de kinderen,'s avonds voor de kinderen,'s avonds voor de vrouwen,'s avonds voor de schoonmaak.''''''''''''''''s Avonds's middags's's middags's middags''s Avonds,'s avonds voor de jonge kinderen,'s avonds voor de mannen,'s avonds voor de vrouwen,'s avonds voor de vrouwen,'s avonds voor de dames,'s avonds voor de dames,'s avonds voor de dames,'s avonds voor de kinderen,'s avonds voor de kinderen,'s avonds.''s avonds. Ik teken een lijn en traceer twee of drie belangrijke gebeurtenissen die zich in het levende geheugen hebben voorgedaan, plaats ze in de chronologische volgorde op de lijn. Ik leg uit dat het doel is om de gaten in deze lijn op te vullen met andere gebeurtenissen uit het verleden. Ik vraag mensen om belangrijke gebeurtenissen uit het verleden te herinneren - zowel positieve als negatieve - en wanneer ze zich hebben voorgedaan in relatie tot de andere gebeurtenissen die al eerder zijn vastgesteld. Ik verzamel 100 gedroogde bonen (of keien of iets dergelijks) en ze moeten allemaal min of meer even groot zijn. Ik leg de doelstelling van de oefening uit. Bijvoorbeeld, voor inkomstenbronnen, vraag de leden van het huishouden om elke bron op hun beurt te beschrijven en vraag hen vervolgens om de bonen op te delen naar het relatieve belang van elke bron (zie figuur 10). Seizoenskalenders zijn een nuttig hulpmiddel in landelijke omgevingen waar de productie gedurende het gehele jaar varieert. Ze kunnen alle belangrijke gebeurtenissen in de loop van het jaar weerspiegelen. Seizoenskalenders moeten idealiter worden vastgesteld voor een periode van 18 maanden, om rekening te houden met seizoensoverloopperiodes.Het ontwerp van kalenders is gewoonlijk gebaseerd op een normaal jaar, waardoor de daaropvolgende inhouding van afwijkingen tijdens de beoordeling wordt vergemakkelijkt. Wat de uiteindelijke benadering ook moge zijn, kalenders moeten het referentiejaar aangeven. Het is het beste voor seizoenskalenders om te beginnen op een significante periode van het jaar (in plaats van bijvoorbeeld op 1 januari). Seizoenskalenders moeten een rij bevatten voor elk van de volgende maanden: I de lokale naam voor seizoenen en de betekenis ervan voor de activiteiten en de productie; I de klimatologische kenmerken (hoofdzakelijke neerslagpatronen); figuur 11 geeft een voorbeeld van een vereenvoudigde seizoenskalender die beperkt is tot 12 maanden voor illustratie. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Pair-wise ranking (ook wel pared ranking genoemd) is een participatieve methode die gebruikt wordt om prioriteiten vast te stellen of om relatieve betekenis te bepalen. Bijvoorbeeld, meerdere informanten kunnen gevraagd worden om hun problemen of behoeften in volgorde van prioriteit aan te geven, en het beoordelingsteam kan vervolgens de consistentie van de antwoorden controleren. Als alternatief kunnen categorieën van economische status gedefinieerd en beschreven worden in termen van middelen en bezetting, terwijl er verschillen kunnen worden vastgesteld tussen arme, gemiddelde en welgesteld huishoudens. Pair-wise ranking is ook een zeer nuttige methode voor het definiëren van voorkeuren of van betekenis. Bijvoorbeeld, om het belang van voedselbronnen te bepalen (dat wil zeggen het probleem), worden de informanten gevraagd om aan te geven op welke bronnen zij steunen. Deze verschillende zaken, of bronnen, worden vervolgens in de rijen en de columns van een matrix ingevoerd; het hoofd van kolom 1 is identiek aan dat van rij 1, dat van kolom 2 identiek is aan dat van kolom 2, enzovoort. In het voorbeeld van figuur 12 zijn de totalen als volgt: I Production bleek drie keer belangrijker te zijn: 3. I Gathering werd twee keer belangrijker: 2. I Purchase werd eens belangrijker: 1. I Gift is niet eens belangrijker dan een andere bron. Met andere woorden, de belangrijkste voedselbron in de mening van deze groep is duidelijk haar eigen productie, gevolgd door verzamelde en vervolgens gekochte voedingsmiddelen. Deze groep lijkt slechts minimaal afhankelijk te zijn van geschenken. # Stakeholder analyse 7 De volgende methode is aangepast aan Serge Ghinet (Ghinet, 1997). Humanitaire actie ontwikkelt zich in een verscheidenheid van contexten in termen van kwetsbaarheid voor crises, sociale en functionele dimensies, en uiteenlopende belangen en problemen. Door te kijken naar deze verschillende factoren, is het mogelijk om de verschillende stakeholders in een bepaalde omgeving te identificeren. De algemene doelstelling van de analyse van de belanghebbenden is ervoor te zorgen dat de acties in de best mogelijke omstandigheden plaatsvinden. Daartoe moeten de belangen, de activiteiten en de behoeften van de stakeholders in overleg met hen worden vastgesteld en in aanmerking worden genomen, zodat er wederzijds voordelige regelingen kunnen worden getroffen. Ik (hun positie in de sociale structuur); ik (hun imago in een systeem van communicatie en uitwisseling); ik projecteer (haar doel of doelstelling zoals bepaald door omstandigheden en beschikbare middelen); ik geef macht (hun vermogen om invloed uit te oefenen op andere stakeholders); ik hun functie en rol binnen het sociale systeem; ik hun belangen; ik de kwesties die voor hen van belang zijn in verband met specifieke gebeurtenissen, en met name op het gebied van humanitaire acties. In figuur 13 wordt een voorbeeld gegeven van een analysematrix van de stakeholders met betrekking tot een algemene voedseldistributie. In de vereenvoudigde matrix worden niet de stakeholders opgenomen zoals het humanitaire bureau dat betrokken is bij de GFD, donoren en derden die de oorlogsinspanningen ondersteunen. De stakeholders moeten in dit voorbeeld geanalyseerd worden op grond van hun relevantie voor de GFD; de noodzakelijke onderhandelingen moeten worden gevoerd om de geplande voedselhulp vlot te kunnen verlenen, dat wil zeggen de acceptatie ervan door alle stakeholders. Ook hier is de participatieve dialoog de enige mogelijke aanpak. De waarom-waarom-boom maakt een participatief debat mogelijk over de onderliggende oorzaken van een specifiek probleem, en bevordert ook de prioritering van deze oorzaken, en geeft een duidelijk beeld van de relatie tussen oorzaak en gevolg. Door naar de wortels van een probleem te gaan, maakt dit instrument het mogelijk doelstellingen beter vast te stellen en passende interventiestrategieën te kiezen.Figuur 14 geeft een voorbeeld van een waarom-waarom-boom in een context waarin het hoofdprobleem een voedseltekort is.Door te kijken naar de werkelijke oorzaken van het voedseltekort, wordt duidelijk dat een zaaddistributie bijvoorbeeld niet een gepast antwoord zou zijn, ondanks wat er eerder gedacht zou kunnen worden. In dit deel wordt advies gegeven over: ik los incoherenties op in de door u verzamelde informatie op; verzamel informatie; ik verzamel informatie uit verschillende bronnen om tot conclusies te komen; ik doe aanbevelingen voor de toekomst; ik maak een evaluatierapport; ik maak een inconsistente informatie; in elke evaluatie zult u geconfronteerd worden met het probleem van de inconsistente informatie; dit is het geval wanneer informanten verschillende antwoorden geven op dezelfde vraag. Bijvoorbeeld: I One persoon vertelt u dat de waterbron twee maanden van het jaar droog is, terwijl een andere persoon u vertelt dat het nooit droog is. Ik vertel u dat alle dieren uit het dorp dood zijn; een andere vertelt u dat de helft van de dieren nog leeft en ver weg graast. Er zijn enkele maatregelen die u kunt nemen om dergelijke incoherenties tot een minimum te beperken en op te lossen: de eerste is om na te denken over de informatie zoals u deze verzameld heeft. Dit helpt bij het vaststellen van inconsistenties. Vraagt u zich de volgende vragen: I Heeft de nieuwe informatie ondersteuning of in tegenspraak met secundaire informatie? I Heeft informatie verzameld van de ene informant ondersteuning of in tegenspraak met informatie van een andere? I Is de informatie verzameld door verschillende leden van het beoordelingsteam consistent? I Heeft de informatie "besef"? Bijvoorbeeld, als iemand u vertelt dat de oogstopbrengst nul was, toch zie je vers geoogste maïs in het dorp, is er een incoherentie. Als u deze vragen stelt, denkt u aan nieuwe vragen om leden van de gemeenschap te vragen of te zoeken naar alternatieve informatiebronnen om de situatie te verduidelijken. Observatie is vaak nuttig. De tweede maatregel is het regelmatig bespreken van bevindingen met andere teamleden. I Tijdens het veldwerk. Ontmoet ten minste één keer per dag in het veld (gewoonlijk om 12.00 uur). Vergelijk informatie, bespreek incoherenties en ga akkoord met wijzigingen in het programma van interviews. I Aan het einde van elke dag. Na elke dag in het veld, bespreek de informatie die is verzameld en de conclusies die u getrokken heeft. I After the fieldwork. Aan het einde van het veldwerk komt het team bijeen om de definitieve conclusies overeen te komen. De derde maatregel is het overwegen van de reden voor de incoherentie. Er zijn drie gemeenschappelijke mogelijkheden: I Perceptie. Er is niet altijd een "correcte" antwoord. Beslissen of een incoherentie gevolgen zal hebben voor de beoordelingsconclusies en de voorstellen voor toekomstige programma's.Als de discrepantie niet kritisch is voor toekomstige programma's, probeer het dan op te lossen, maar probeer er niet te veel tijd aan te besteden. Als het niet kan worden opgelost, moet u een toelichting in het eindverslag opnemen. Als deze maatregelen de discrepantie niet oplossen, moet u een oordeel vellen. In dit geval beslist de teamleider over de conclusie, op basis van besprekingen met het team en na overweging van alle beschikbare informatie. Het is van essentieel belang dat: I conclusies op basis van uitspraken duidelijk worden aangegeven in het evaluatierapport, samen met details over de veronderstellingen die zijn gemaakt bij het bereiken van deze conclusies. I aanbevelingen voor follow-up worden gedaan. I samenvatting van informatie Informatie zal worden verzameld uit vele verschillende bronnen. Als het nuttig is, moet het worden samengevat. Dit deel geeft aanwijzingen voor de samenvatting van informatie uit de verschillende soorten interviews. Informatie moet worden samengevat van algemene naar specifieke informatie. De volgende classificatie kan worden gevolgd: 1 Secundaire informatie zal worden gebruikt om de algemene situatie/probleem/redenen te beschrijven waarom een evaluatie is gedaan. De internationale commissie van de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappijen van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan Na het bezoek aan het veld 3 interviews met huishoudens zullen meer specifieke informatie verschaffen over het bestaan en de identificatie van groepen van rijkdom (arm, gemiddeld, beter af). Voor elke bezochte locatie, samengevatte huishoudelijke omstandigheden. Verlicht veranderingen en trends. Als er grote verschillen zijn tussen huishoudens op een locatie, geef dan aparte informatie voor elk type huishouden. # Voorbeelden van onderwerpen die in de samenvatting moeten worden opgenomen # Voor een breder begrip Richtlijnen voor de beoordeling in noodsituaties Belangrijkste inkomstenbronnen in een normaal jaar Effect van de noodsituatie op inkomstenbronnen voor een snelle en gedetailleerde evaluatie of effect van de interventies op inkomensbronnen voor een continue evaluatie. In dit deel wordt een driestappenproces beschreven voor de synthese van informatie uit verschillende bronnen en worden de conclusies gepresenteerd in een vorm die nuttig is voor de programmaplanners. Elke stap bestaat uit een tabel met uitleg over hoe deze te voltooien. Dit proces is gebaseerd op het kwetsbaarheids- en capaciteitskader. # Stap 1 Notes Geef een overzicht van alle problemen die tijdens de evaluatie zijn geconstateerd. Wees specifiek. Zeg niet dat het probleem "overstromingen" is. Zegt u wel dat de problemen die door de overstromingen zijn veroorzaakt bijvoorbeeld: ik verlies van mensenlevens; ik verwond; ik vernietig huizen; ik vervuil het drinkwater; ik andere. Problem ranking: Zijn alle informanten het eens geworden over de rangschikking van de problemen? Zo niet, geef details (welke problemen het meest ernstig werden geacht door elke groep van informanten). Een schatting van het aantal mensen in elke getroffen bevolking, gebaseerd op de gegevens die tijdens de evaluatie zijn verzameld, is vaak moeilijk te schatten, omdat de gegevens uit verschillende bronnen verschillen. Als schattingen van verschillende informatiedragers redelijk dicht zijn, neem dan een gemiddelde van de schattingen. Bijvoorbeeld, informant A geeft een schatting van 500 personen, informatiever B-schattingen 550 en informant C-schattingen 575. Het aantal dat gebruikt wordt voor het eindverslag is het gemiddelde van deze cijfers: (500 + 550 + 575)/3 = 540. Als schattingen uit verschillende bronnen sterk verschillen, moet je bepalen welke bron het meest betrouwbaar is. De mensen hebben behoefte aan een bron die minstens 15 liter per persoon per dag binnen 500 meter van hun woning voorziet.I Probleem 2 De mensen hebben geen toegang tot voldoende voedsel; zij hebben een supplement nodig van 50% van hun voedselbehoefte gedurende drie maanden. Richtlijnen voor evaluatie in noodgevallen Na het bezoek op het terrein Waar mogelijk, kwantitatieve behoeften. Bijvoorbeeld, elk huishouden heeft een supplement van 75 kg graan per maand. Beschrijf bestaande strategieën voor het behandelen van elk probleem en getroffen bevolking. Bijvoorbeeld: I Problem: waterpunt is droog.I Getroffen bevolking: dorp X.I Coping strategie 1: vrouwen en kinderen lopen drie uur naar alternatieve bron.I Coping strategie 2: mensen wassen zich minder vaak.I Andere strategieën voor het oplossen van problemen. De hulp kan afkomstig zijn van traditionele systemen of systemen die speciaal zijn opgezet om dit probleem aan te pakken. Bijvoorbeeld: I traditionele systemen: religieuze groepen binnen de gemeenschap bieden altijd enige hulp aan de armsten. I specifieke systemen: hulp wordt verstrekt door een internationaal bureau dat op deze noodsituatie reageert. Internationaal Comité van de Internationale Federatie van Rode Kruis en Rode Halve Maan genootschappen Na het veldbezoek # SWOC analyse 8 Dit hulpmiddel maakt analyse mogelijk van de sterke punten, zwakke punten, mogelijkheden en beperkingen van een bepaald programma. Het omvat een vier-box matrix, elk doosje dat overeenkomt met één eigenschap. Figuur 16 toont een voorbeeld van een GFD. De resulterende SWOC-analyse biedt de basis voor het verbeteren van sterke punten, onderzoeken van mogelijkheden, het oplossen, waar mogelijk, zwakheden en beperkingen, en het verklaren van de onvermijdelijkheid van sommige van de laatste. In figuur 17 wordt de ontwikkeling van de primaire graanprijs in de loop van de tijd weergegeven. De meeste computers zijn uitgerust met software voor het maken van snelle en gemakkelijke grafische illustraties. De kaarten geven een beeld van een ruimte en de wijze waarop die ruimte wordt ingenomen. Zoals grafieken zijn kaarten een gemeenschappelijk hulpmiddel voor humanitaire acties. Ze vertonen meestal fysieke kenmerken, zoals landroutes, woningen, administratieve grenzen, infrastructuur, waterschappen (hydrografie) en verlichting. Het is het beste om ze zo eenvoudig mogelijk te houden voor veldgebruik en om ze te beperken tot die elementen die noodzakelijk zijn. Een kaart kan gemaakt worden (omdat er geen geschikte kaart bestaat of om specifieke redenen) door gebruik te maken van een kompas en een kilometerteller, of zelfs door middel van observatie.Figuren 18,19,20 en 21 tonen verschillende monsterkaarten. Een transect walk is een wandeling door de gemeenschap om de mensen, de omgeving en de middelen te observeren. Het wordt gebruikt om de sites en de topografie van het gebied op te nemen en om interreligieuze relaties in hun natuurlijke omgeving te begrijpen. Een transect walk wordt meestal vroeg in het onderzoeksproces gedaan omdat het een totaalbeeld geeft van de gemeenschap. Zo kan men dingen observeren die later tijdens interviews nog verder onderzocht moeten worden. Schrijf op wat je ziet en hoort terwijl je meegaat (zie figuur 22). Later kan dit worden overgebracht naar een transect bord (zie figuur 23). Internationaal Comité van de Internationale Federatie van het Rode Kruis van Rode Kruis en Rode Halve Maatschappijen Na het bezoek aan het veld (zie figuur 22) richt men zich op de inhoud van een evaluatie. De inhoud van een evaluatie heeft betrekking op de manier waarop mensen het hoofd kunnen bieden aan een crisis of een schok, en kan worden bepaald door een uitgebreide en geïntegreerde evaluatie van de context, de crisis of de shock, de betrokken instanties, de problemen waarmee de bevolking direct of indirect te maken heeft, en de reactiestrategieën die zij hebben ingevoerd. Het spreekt vanzelf dat de meeste informatie wordt verkregen door met de betrokken gemeenschappen te praten via een participatieve aanpak.In deel 2 behandelt het ICRC de benadering van de gezinseconomie, terwijl de Internationale Federatie de elementen beschrijft die 24 uur en 48-72 uur na een ramp moeten worden bekeken.In deel 1 (proces) worden kwesties behandeld die van gemeenschappelijk belang zijn voor beide organisaties, terwijl de informatie in deel 2 (content) gerelateerd is aan het werk van elke organisatie. De gezinseconomie is de som van de manieren waarop huishoudens toegang krijgen tot hun kas- en inkomen in de gezinshuishoudingen om in hun essentiële behoeften te voorzien (voedsel, cash-inkomen en activa zoals spaargeld, vee, grond, etc.) De gezinseconomie-benadering is gericht op het bestuderen van de vraag of en hoe huishoudens in hun essentiële en niet-essentiële behoeften kunnen voorzien.Uiteindelijk blijkt of een bepaalde bevolking economisch onzeker is en dus hulp nodig heeft. De vergelijking maakt het mogelijk om te bepalen of de bevolking slechter is, dezelfde of beter af is dan in het verleden. # Stappen bij het verzamelen van gegevens Met behulp van de in deel 1 beschreven methoden, volg je de volgende stappen om een duidelijk beeld te krijgen van de situatie. Stap 1 Beoordelen van de gezinshuishouding De voedings- en inkomstenbronnen worden doorgaans verkregen door middel van eigen voedingsproducten, aankopen, salarissen, jacht, tuinieren, enzovoort.Verzamel informatie over de aard van de activiteiten en middelen voor het verkrijgen van voedsel en inkomen, de frequentie van deze activiteiten, en de leden van het huishouden die aan deze activiteiten deelnemen. Schatting hoeveel inkomsten elke activiteit bijdraagt aan het inkomen van het huishouden. Bepalen van de uitgaven van het huishouden.Stap 2 Bewonende zones Bewoningsgebieden zijn geografische gebieden waar de meerderheid van de huishoudens dezelfde economische dynamiek deelt (b.v. landbouwers, geldverslinders, etc.). Bewonende zones kunnen overlappen met andere groepen van huishoudens (b.v. werknemers en zelfstandigen in een stad of op het platteland). Stap 4 Begrijp de banden met de markten en observeer veranderingen op de markt Weten wat de "gewone" banden tussen gemeenschappen en hun verschillende markten zijn, helpt bij het begrijpen en voorspellen van de beschikbare opties in crisistijden.Gedurende een crisis, observeer veranderingen in zowel de arbeidsmarkt (meer of minder kansen op werk, lagere of hogere lonen, etc.) als in de prijzen van de belangrijkste grondstoffen en/of toegang tot deze producten.Identificeer de rea- International Committee of the Red Cross International Federation of Red Cross and Red Crescent Societys The condominary economy son(s) for the change and/or damage to infrastructure, etc.) Stap 5 Berekenen van het effect van de shock/hazard De gevolgen van een shock/hazard voor een huishouden op elke locatie zijn afhankelijk van de specifieke combinatie van: I de omvang en aard van de shock/hazard (schaal, ernst, duur); I de economie van het huishouden; I de mogelijkheden om inkomstenverlies te compenseren; I de keuzes die huishoudens maken vanwege de specifieke omstandigheden; I de mate van marktverslaving; I de externe factoren. Het is belangrijk om de gevolgen te analyseren die een bepaalde schok/gevaar, zoals onveiligheid, verplaatsing, droogte, overstromingen, enzovoort, kan hebben op het vermogen van een huishouden om toegang te krijgen tot essentiële behoeften. Dit vereist een onderzoek naar de behandelingsmechanismen, het kwetsbaarheidsniveau en/of de mate van weerbaarheid. Copingmechanismen zijn de aangepaste/ongebruikelijke strategieën die mensen kiezen als een manier om door moeilijke tijden te leven. Copingmechanismen kunnen worden ingedeeld als: I Strategieën die niet schadelijk zijn voor het bestaan (bijvoorbeeld kortdurende voedingsveranderingen, inzameling van wilde vruchten, verkoop van niet-essentiële activa, migratie van personen voor werk, extra werkuren, gebruik van vaardigheden, solidariteit, etc.). De kwetsbaarheid van het huishouden wordt gedefinieerd als: "De omstandigheden worden bepaald door fysieke, sociale, economische, ecologische en politieke factoren of processen die de gevoeligheid van de gemeenschap voor de effecten van schokken/risico's 16 vergroten". Alle mensen zijn kwetsbaar voor iets (bijvoorbeeld een boer is kwetsbaar voor het falen van regens); de kwetsbaarheid kan worden verminderd door het verhogen en beschermen van het bestaan en het verminderen van de mate van blootstelling aan gevaar; het is belangrijk een onderscheid te maken tussen schokken/risico's afkomstig van buiten de gemeenschap (die alle mensen in dezelfde plaats treffen) en schokken/risico's die hoofdzakelijk betrekking hebben op individuele huishoudens (bijvoorbeeld de broodwinner is HIV-positief, discriminatie, etc.). Resilience is het vermogen om schokken/risico's te verminderen, voor te bereiden en te herstellen. Hoe langer de shock/risico's duren, hoe meer de bronnen van inkomsten en de bestrijdingsmechanismen in gevaar zijn, hoe meer ze allemaal verloren kunnen gaan, des te langer de arbeidscapaciteit en zelfs die kunnen worden verzwakt door honger en een falende gezondheid.Wanneer huishoudens hun bezittingen verliezen, verliezen ze hun levensmiddelen. Mensen met een goede rijkdom kunnen worden getroffen door een schok of gevaar dat even ernstig is als mensen met een slechte rijkdomstatus. In dat geval zijn ze beiden even kwetsbaar. Het grootste verschil is hun vermogen om het hoofd te bieden. Een voormalig rijk huishouden kan minder in staat zijn om het hoofd te bieden (omdat het niet wordt gebruikt voor armoede). Bepaal voor hoe lang een huishouden kan blijven werken met de gekozen mechanismen van het Rode Kruis International Federation of Red Cross and Red Crescent Socies De gezinseconomie 98 I Welke van de bestaande voedings- en inkomensopties kunnen worden uitgebreid? De externe omgeving/factoren beïnvloeden de kwetsbaarheid en de weerbaarheid van huishoudens: wetten (geschreven of gebruikelijk), bestaande infrastructuur (wegen, etc.) en diensten (kredieten, scholen, etc.). Zij worden vertegenwoordigd door de verschillende instellingen. De instellingen kunnen zowel lidmaatschaps- als onzichtbare "regels van het spel" betekenen. Een goed beleid/institutionele omgeving maakt het voor mensen gemakkelijker om hun bestaan veilig te stellen en te beschermen, terwijl een slecht beleid/institutionele omgeving de kwetsbaarheidsvoorwaarden kan verergeren. De lokale instellingen beïnvloeden direct de aanpak van de huishoudelijke economie door te bepalen welke activiteiten juridisch/illegaal en passend zijn voor vrouwen en mannen, door stimulansen te creëren voor bepaalde activiteiten en keuzes ten opzichte van anderen en door invloed uit te oefenen op de perceptie van de effectiviteit van bepaalde strategieën. Governance gaat veel verder dan de overheid en vereist meer macht in de veel bredere zin van het woord, omdat het wordt uitgeoefend door alle actoren en belanghebbenden in een bepaalde situatie, met inbegrip van de particuliere sector, de burgermaatschappij en internationale organisaties. Dit bredere "machtssysteem" heeft ook gevolgen voor de mogelijkheden van mensen om voorzorgsmaatregelen te nemen tegen gevaren en hun rechten om hun behoeften kenbaar te maken en toegang te krijgen tot de relevante technische kennis en maatregelen ter voorbereiding van de kwetsbaarheid.Stap 7 Onderzoek van de capaciteit van de bevolking en de interventiemogelijkheden. analyse van al deze punten stelt ons in staat om de capaciteit van de bevolking te beoordelen om schokken/risico's te voorkomen en te voorkomen. het resultaat van de analyse zal bepalen of een interventie noodzakelijk is en zo ja, welke interventiemaatregelen moeten worden genomen. De volgende checklists zijn bedoeld om te helpen bij het identificeren van de informatie die als prioriteit moet worden verzameld bij het uitvoeren van een snelle evaluatie in de eerste 24 uur en 72 uur na een snelle ramp, 16 zoals een grote overstroming of aardbeving. De checklists leveren relevante informatie over de behoeften aan vroegtijdige herstelevaluatie en bereiden de grond voor om het evaluatieproces op een meer gedetailleerde manier voort te zetten, voor 1 tot 30 dagen na een ramp. Bij een snelle evaluatie is het belangrijk om de aandacht te richten op de veranderingen tussen de situatie vóór de ramp en de situatie na de ramp. De analyse van de verzamelde informatie moet een duidelijk begrip van: I De mate van weerstand en weerbaarheid van het bestaan van mensen op het gebied van leven, waardoor zij kunnen overleven en voldoende tegemoet kunnen komen aan hun elementaire behoeften. Dit zal bijdragen tot het begrijpen en bepalen van hun welzijnstoestand en van eventuele problemen op het gebied van inkomstengeneratie. I De bestaande welvaartsgraad van mensen op het gebied van gezondheid (met inbegrip van geestelijke gezondheid), voeding, water en sanitaire voorzieningen, werkgelegenheid, huisvesting, enzovoort. De fundamentele beginselen van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging, de humaniteit, het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging, geboren uit de wens om hulp te bieden zonder discriminatie aan de getroffenen op het slagveld, inspanningen, in zijn internationale en nationale hoedanigheid, om menselijk leed te voorkomen en te verlichten waar dan ook. Het doel ervan is het leven en de gezondheid te beschermen en respect voor het menselijk wezen te garanderen. Het bevordert wederzijds begrip, vriendschap, samenwerking en duurzame vrede tussen alle volkeren. Zij probeert het lijden van de mensen te verlichten, enkel en alleen door hun behoeften te leiden en prioriteit te geven aan de meest dringende gevallen van nood. Neutraliteit Om van het vertrouwen van allen te kunnen genieten, mag de Beweging geen partij kiezen in vijandelijkheden of zich bezighouden met controverses van politieke, raciale, religieuze of ideologische aard. Onafhankelijkheid De Beweging is onafhankelijk. De Nationale Verenigingen, terwijl hulpverleners in de humanitaire diensten van hun regeringen en onderworpen zijn aan de wetten van hun respectieve landen, moeten altijd hun autonomie behouden, zodat zij te allen tijde kunnen handelen in overeenstemming met de principes van de Beweging. Vrijwilligersdienst Het is een vrijwillige hulpbeweging die niet op enigerlei wijze wordt gestimuleerd door verlangen naar winst. Eenheid Er kan in elk land slechts één Rode Kruis of Rode Halve Maan bestaan. De International Red Cross and Red Crescent Movement, waarin alle samenlevingen dezelfde status hebben en gelijke plichten en plichten hebben om elkaar te helpen, is wereldwijd. # Voor meer specifiek begrip Internationale Commissie van het Rode Kruis Internationale Federatie van Rode Kruis en Rode Halve Maatschappijen Na het veldbezoek Locatie. # Aantal bezochte huishoudens. Geschatte aantal huishoudens van dit type op locatie. Conditie van behuizing (voldoende, onbevredigend, onacceptabel). Geef korte details indien onbevredigend of onaanvaardbaar. Dieet (hoofdbronnen van voedsel en veranderingen van normaal). Gebruik van water (voldoende hoeveelheid, opslag, etc.). # Gezondheid (ziekte en beschikbaarheid van de behandeling). Asset sales. Een nieuw probleem is een probleem dat het gevolg is van de huidige noodsituatie (bijvoorbeeld besmetting van de watervoorraden na overstromingen). Voor "gewone" problemen, let op hoe vaak het probleem zich voordoet (bijvoorbeeld eenmaal per jaar of eens per drie jaar). Voor "nieuwe" problemen, let op wanneer het probleem is begonnen (met een datum, indien mogelijk). #Stap 2 Locatie(s) van de getroffen bevolking(s) Is dit hun normale verblijfplaats? Als het niet zo is, waarom werden ze verplaatst? Wanneer werden ze verplaatst? Hoe toegankelijk zijn de locaties? Geef details over de beperkingen in verband met seizoenen, infrastructuur (wegen, luchthavens, etc.), veiligheid en politieke factoren. Waar mogelijk, een schatting van de mate waarin deze behoeften worden gedekt door strategieën en bijstand. Bijvoorbeeld: I Problem. Huizen zijn vernietigd bij overstromingen. I Coping-strategieën. Mensen kopen bouwmaterialen, bergingsmateriaal uit hun gesloopte huizen en krijgen materiaal van bloedverwanten of bloedverwanten. Door middel van een evenredige stapeloefening (zie paragraaf 7.1.3) schat u dat deze strategieën ongeveer 65 % van de behoeften dekken. (A) I Assistance. De gemeente geeft enkele bouwmaterialen. Dit dekt 10% van de behoeften. (B) I Door hun eigen strategieën te combineren met hulp van de gemeente, kunnen de mensen ongeveer 65 + 10 + 75 % van hun behoeften aan bouwmaterialen dekken. Voor elke evaluatie is het van belang dat de conclusies van de evaluatie zo duidelijk mogelijk worden weergegeven.Het gebruik van een standaardformaat helpt de lezers om snel informatie te vinden. Note Houdt het evaluatierapport zo kort mogelijk, maar zorg er wel voor dat er geen belangrijke informatie wordt weggelaten. Het beoordelingsteam wordt niet geacht een compleet ontwerp van programma's op te stellen, maar ideeën van het team zijn zeer nuttig voor de programmeurs. Er zijn drie mogelijke conclusies uit de evaluatie (zie het kader voor kwetsbaarheid en capaciteit, deel 3): I Er is geen behoefte aan een interventie (de capaciteit van de getroffen bevolking is voldoende om de problemen het hoofd te bieden). Het Internationaal Comité van de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappijen van het Rode Kruis Een evaluatie kan leiden tot een nauwkeurig projectvoorstel of kan slechts een aanbeveling blijven. In het laatste geval zal het verzamelen van gedetailleerdere informatie nodig zijn voordat een project kan worden opgezet. # Analysis- en rapportage-instrumenten Er zijn een aantal hulpmiddelen die kunnen helpen bij het analyseren en/of rapporteren van belangrijke informatie. Deze visuele ondersteuning is over het algemeen gemakkelijker te lezen en te begrijpen dan een lange tekst/uitleg. In figuur 15 wordt een voorbeeld gegeven van een interactieschema: de economie van het huishouden: de politieke omgeving I adequaatheid en toepasbaarheid van staats- en gebruikelijke wetten; de veiligheid en stabiliteit; de toegang tot lokale besluitvorming en politieke processen (formeel en informeel, door goed bestuur, transparantie, forums voor gemeenschapsingang, levendige politieke partijen, enzovoort); de toegang tot verhaalsmogelijkheden; het niveau van zelfbescherming, dat gekoppeld is aan voldoende middelen om de bescherming van mensen, het thuis, de goederen en de productiemiddelen te waarborgen, evenals de mogelijkheden en middelen om deze bescherming te bieden. Zodra de snelle evaluaties zijn afgerond, zijn de besluitvormers beter uitgerust om acties te vergemakkelijken die levens redden, vitale behoeften te beschermen, fundamentele sociale voorzieningen te ondersteunen en het bestaan in stand te houden. Bij de vroegtijdige evaluatie van het herstel is het voornaamste doel om te weten te komen hoe de ramp zich heeft afgespeeld op: I de middelen om levens te redden, met inbegrip van hun bezittingen en activiteiten (levensomstandigheden); I de mogelijkheid om veilig en adequaat onderdak te bieden aan mensen (na de eerste dagen/weken); I de gezondheid, met inbegrip van de gevolgen van trauma's voor het vermogen van mensen om te herstellen; I de toegang tot essentiële diensten zoals gezondheid, water en sanitaire voorzieningen, elektriciteit, vervoer, onderwijs, enzovoort; I de kwetsbaarheid en strategieën van mensen om de ramp het hoofd te bieden. Het Internationaal Comité van de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappijen van het Rode Kruis, Washington D.C., 1992 (niet-officiële vertaling). Ik ben van mening dat de mogelijkheid om in te spelen op de prioritaire behoeften van de getroffen gemeenschappen positief of negatief kan worden beïnvloed door een aantal belanghebbenden, beleidsmaatregelen of processen; ik ben van mening dat andere organisaties programma's of activiteiten niet mogen dupliceren; de volgende formaten voor een 24-urige evaluatie en voor een 72-urige evaluatie zijn verdeeld in twee hoofdcategorieën: I de institutionele voorwaarden om na een ramp te reageren; I de omstandigheden en capaciteiten van de gemeenschap om de ramp het hoofd te bieden. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire dienst optreedt om het leven en de waardigheid van de slachtoffers van oorlog en intern geweld te beschermen en om hen te helpen bij de internationale hulpverleningsactiviteiten van de Beweging in conflictsituaties. Ook probeert zij het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire principes. Het ICRC, opgericht in 1863, is de oorsprong van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging.
13,231
9,853
fe386d5e1fe0b07431ee42d3e72e998ba2440b9c
icrc
Het ICRC heeft in 2004 in samenwerking met het International Nepal Fellowship (INF) de steun verleend aan het Green Pastures Hospital in Pokhara. De instelling heeft haar steun uitgebreid tot het Yerahity Rehability Rehabilitation Centre, dat in 2009 door het Nepal Army in Kathmandu wordt geleid. Deze rehabilitatiecentra zijn voorzien van financiële bijstand, benodigdheden en verbruiksgoederen voor het fabriceren van kunstmatige ledematen. Het ICRC ondersteunt ook Nepalese studenten die deelnemen aan de formele driejarige opleiding aan de Cambodjaanse School of Prothetics and Orthotics in Phnom Penh. Om hun professionele ervaring te verrijken, heeft het instituut klinische stages georganiseerd voor fysiotherapeuten en prothetische/orthotische technici in de rehabilitatiecentra, bijgestaan door het ICRC in Cambodja. Om de toegang tot de fysieke rehabilitatiediensten in Nepal te verbeteren, heeft het ICRC een goedkope polypropyleentechnologie geïntroduceerd voor het fabriceren van kunstmatige ledematen in beide herstelcentra die het ondersteunt. De fysieke rehabilitatiecentra die door het ICRC worden gesteund, bieden op maat gemaakte kunstmatige ledematen en hulpmiddelen, krukken en rolstoelen die zijn ontworpen op basis van de behoeften van de patiënten. De benen krijgen fysiotherapie om hen te helpen bij het gebruik van nieuwe hulpmiddelen en om hun volledige mobiliteit terug te krijgen. De gehandicapten die rolstoelen krijgen, hebben ze goed aangepast om verdere gezondheidsverwikkelingen te voorkomen en worden opgeleid om ze veilig te kunnen gebruiken. De mensen met onomkeerbare handicaps hebben vervolgdiensten nodig voor hun hele leven. Ze hebben behoefte aan hun mobiliteitshulpmiddelen die regelmatig worden aangepast of gerepareerd, en ze worden eens in de drie jaar vervangen. Daarom werkt het ICRC nauw samen met de hoofdstukken van de Nepal Red Cross Society om geregistreerde patiënten op te volgen en nieuwe beneciarissen te identificeren. Om een billijke toegang tot deze diensten te garanderen, betaalt het ICRC de reiskosten terug aan alle geamputeerden die gewapende gehandicapten in dienst nemen, en betaalt het de kosten van de gehele behandeling (tting) voor slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Degenen die door ongevallen, natuurrampen of ziekten zijn gehandicapt, kunnen de kosten van de behandeling volledig of gedeeltelijk dragen.
459
340
ea6525dbb5672e061228c72cd8ef5683783f1b4f
icrc
Het MHPSS-team wil iedereen die dit document heeft herzien en geholpen bij de ontwikkeling van dit document, in het bijzonder de collega's van de Afdeling bijstand en bescherming. De belangrijkste actoren van de gemeenschap hebben de beschikking over voldoende kennis en vaardigheden om de slachtoffers van geweld (met inbegrip van seksueel geweld) te ondersteunen. De belangrijkste actoren van de gemeenschap hebben de beschikking over een oplossingsgericht advies, met inbegrip van een "gouden zitting" (omdat slachtoffers in gewelddadige situaties waarschijnlijk niet voor follow-up zullen komen, kan de eerste sessie de enige zijn die zij krijgen). De belangrijkste actoren hebben kennis en vaardigheden met betrekking tot de volgende MHPSS-problemen: werken met kinderen, gezinsseparaatheid en gezinshereniging. De belangrijkste actoren van de gemeenschap zijn betrokken bij het in kaart brengen van aanverwante diensten en het opzetten van een systeem voor verwijzing/follow-up. De belangrijkste actoren van de gemeenschap zijn in staat om te identificeren wie behoefte heeft aan meer ernstige psychologische behoeften of andere behoeften (met inbegrip van medische behoeften). Oorlog en geweld verwoesten gemeenschappen en landen over de hele wereld en hebben een verwoestend effect op de geestelijke gezondheid en het psychosociale welzijn van miljoenen mensen, waardoor lokale systemen en infrastructuur in duigen vallen, waardoor er vaak geen adequate hulp beschikbaar is wanneer mensen het hardst nodig hebben: mensen die het slachtoffer zijn van conflicten en geweld lopen gevaar om te sterven, te verhuizen, geliefden te verliezen en gewond te raken - onder andere - en hebben medische verzorging nodig voor zowel fysieke als psychologische omstandigheden. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) heeft deze richtsnoeren uitgewerkt om de aanpak van de organisatie op het gebied van geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning (MHPS) tijdens en na gewapende conflicten en andere situaties van geweld te schetsen.Deze interne richtsnoeren bieden een kader voor de harmonisatie van MHPSS-programma's binnen de organisatie, voor de combinatie van internationale, op feiten gebaseerde aanbevelingen en praktijken met de expertise van de veldteams van het ICRC. Deze publicatie is een op behoeften gebaseerde MHPSS-programmatisch overzicht, een beschrijving van zorgwekkende problemen, evaluatiemethoden voor programmaspecifieke behoeften, de belangrijkste programma-activiteiten en implementatiestrategieën en bewakings- en evaluatieprocedures. Bij het delen van deze richtsnoeren met een extern publiek wil het ICRC de aandacht vestigen op de aanpak van deze aanpak bij professionals en andere betrokken partijen en coherente professionele en operationele programmanormen bevorderen door inzicht te geven in de strategische processen en praktijkvoorbeelden van het programma. Het ICRC heeft ruime ervaring op het gebied van MHPSS. De veldprogramma's beantwoorden aan de behoeften van de families van vermiste personen, slachtoffers van geweld (met inbegrip van seksueel geweld), mensen die ten gevolge van conflicten gewond zijn geraakt of een verworven handicap hebben opgelopen, en de hulpbehoevenden in een getroffen gemeenschap ("helpers"). De uitgebreide aard van de hoofdstukken die aan deze groepen worden gewijd, weerspiegelt de enorme humanitaire ervaring en lessen die het ICRC heeft geleerd. De hoofdstukken over MHPSS-programma's die ingaan op de behoeften van de huidige en voormalige gevangenen hebben een theoretische achtergrond voor de meer recente activiteiten, die in de toekomst verder zullen worden ontwikkeld. Gezien de ervaring van het ICRC om te reageren op uiteenlopende MHPSS-behoeften in een steeds veranderende humanitaire omgeving, zijn deze richtlijnen bedoeld om in de toekomst verder te worden aangepast en verfijnd. Geweld, angst en onzekerheid kunnen leiden tot chaos en vernietiging van de communautaire hulpbronnen, waardoor mensen psychische nood ondervinden die hun dagelijks functioneren en sociale interactie schaadt, vaak het percentage psychische problemen toeneemt, en reeds bestaande aandoeningen kunnen ook opduiken of verergerd worden door conflicten of geweld. Hoewel mensen met psychische aandoeningen een bijzonder kwetsbare groep vormen, worden zij vaak verwaarloosd. Het aantal psychosociale problemen neemt ook aanzienlijk toe tijdens gewapende conflicten, andere situaties van geweld en noodsituaties. De blootstelling aan geweld, de ontwrichting van sociale netwerken, het verlies en/of de scheiding van familieleden en vrienden, de verslechtering van levensomstandigheden, armoede en beperkte toegang tot ondersteuning kunnen zowel kort- als langdurig gevolgen hebben voor het welzijn van personen, gezinnen en gemeenschappen. In dit document wordt de term "geestelijke gezondheid" gebruikt voor het welzijn van de psychologisch welzijn. De term "psychosociale zorg" wordt gebruikt voor de beschrijving van de onderlinge samenhang tussen het individu (d.w.z. de psychosociale begeleiding) en zijn omgeving, de interpersoonlijke relaties, de gemeenschap en/of cultuur (d.w.z. de sociale context van het individu). Psychosociale begeleiding is essentieel voor het behoud van een goede lichamelijke en geestelijke gezondheid en vormt een belangrijk mechanisme voor mensen in moeilijke tijden. Psychosociale interventies vormen de ruggengraat van elke MHPS-reactie en omvatten een reeks sociale activiteiten die gericht zijn op psychologische verbetering, zoals het delen van ervaringen, het bevorderen van sociale ondersteuning, bewustmaking en psychoonderwijs. In situaties waar MHPSS-diensten beschikbaar zijn, kan de toegang worden beperkt door geografische locatie- of veiligheidsbeperkingen: de ras- of etnische afkomst, geslacht, handicap, speciale behoeften aan gezondheidszorg of sociaal-economische status van personen kunnen een invloed hebben op de toegang tot de zorg; waar geestelijke gezondheidszorg wordt geboden, is het toepassingsgebied beperkt en discriminerend; bovendien is er de neiging om alle mensen met MHPSS-behoeften als mentaal ziek te beschouwen. Niet-gespecialiseerde gezondheidswerkers hebben wellicht geen specifieke kennis of ervaring op het gebied van MHPSS, of zelfs de tijd om de vaardigheden te verwerven om het effect van geweld op de geestelijke gezondheid aan te pakken, terwijl MHPS-experts schaars zijn. Sociale en culturele overtuigingen en/of vooroordelen met betrekking tot geestelijke gezondheid kunnen ook de patiënten ervan weerhouden hulp te zoeken, omdat ze misschien te maken hebben met stigma. 2 In antwoord op de behoeften ter plaatse en gezien het toenemende belang van MHPSS-zorg, heeft het ICRC zijn hulpprogramma's uitgebreid en gediversifieerd. In 2004 heeft het ICRC in zijn bijstandsbeleid 3 geestelijke gezondheid opgenomen als een van de negen gebieden van primaire gezondheidszorg waarvoor het ICRC de behoeften en de uitvoering van gezondheidsactiviteiten evalueert. In de gezondheidsstrategie van het ICRC voor de jaren '48-2018 is MHPSS opgenomen in zijn strategische doelstelling, die gericht is op nieuwe en opkomende gezondheidsbehoeften van mensen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Om een continuüm van zorg te verzekeren, worden 4 MHPSS-programma's, waar nodig, geïntegreerd in de algemene gezondheidsreactie. De programma's voor geestelijke en psychosociale ondersteuning (MHPSS) hebben betrekking op een breed scala aan interventies die gericht zijn op psychologische en psychosociale problemen die kunnen worden veroorzaakt of verergerd door gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Het doel van dit document 5 Zie ICRC, The Fundamentele Principles: The International Red Cross and Red Crescent Movement, ICRC, Genève, 2015; en www.ifrc.org, alle verwijzingen naar Internet zijn geraadpleegd in februari 2017 6 InterAgency Permanent Committee (IASC), IASC Guidelines for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings, IASC, Genève, 2007 7 The Sphere Project, Humanitaire Charter and Minimum Standards in Humanitary Reaction, The Sphere Project, Genève, 2011 8 ICRC, The Fundamentele Principles of the Red Cross and Red Crescent, ICRC, 1996:.icrc.org/eng/asses/files/other/icrc_002_0513.pdf Deze richtlijnen omvatten internationaal erkende, op feiten gebaseerde MHPSS-normen en -praktijken, in combinatie met de expertise, ervaring en visie van gezondheidswerkers die in gewapende conflicten en andere vormen van geweld hebben gewerkt; ze zijn bedoeld om in de loop van de tijd te worden aangepast en ontwikkeld, en bevatten een kader van ethische principes, gemeenschappelijke definities en aanbevolen procedures voor de MHPSS-activiteiten van het ICRC.De MHPSS-programma's van het ICRC bieden psychologische en psychosociale diensten aan de hand van leveringsmodellen die zijn aangepast aan specifieke landen en instellingen, waarbij de doelgroepen, de personele middelen, de outreach-inspanningen en de wijze waarop deze MHPSS-activiteiten betrekking hebben op en een aanvulling vormen op andere ICRS-activiteiten, van programma tot programma. Gezien de grote verscheidenheid aan contexten waarin het ICRC functioneert, moeten passende en effectieve MHPSS-programma's gebaseerd zijn op gemeenschappelijke professionele normen en aangepast worden aan specifieke omstandigheden. Als er geen coherente aanpak wordt gevolgd, kan dit schadelijk zijn voor de mensen en gemeenschappen die het ICRC wil helpen. Deze richtsnoeren zijn bedoeld om de MHPSS-programma's van het ICRC overal ter wereld te harmoniseren, om de kwaliteit van de zorg te garanderen en om de synergie met andere ICRC-activiteiten en andere service providers wereldwijd te verbeteren. Om de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg en de psychosociale ondersteuning bij gewapende conflicten en andere situaties van geweld te garanderen, volgt het ICRC een reeks principes die zijn ontleend aan de IASC-richtlijnen van 2007 inzake geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning bij noodinstellingen, 6 het handboek van het project van 2011 betreffende het Spree, 7 en de ICRC-gezondheidsstrategie voor de periode 2014-2018. Naast de zeven fundamentele beginselen van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging - humaniteit, onpartijdigheid, neutraliteit, onafhankelijkheid, vrijwillige dienstverlening, eenheid en universaliteit 8 - bieden de volgende vijf principes een ethisch en professioneel kader voor gezondheidswerkers: 1. het bevorderen van de humaniteit, onpartijdigheid en non-discriminatie 2. het verzekeren van de betrokkenheid van de gemeenschap en het culturele besef 3. het voldoen aan de ethiek van de medische en gezondheidsethiek 4. het leveren van kwaliteit van zorg in overeenstemming met internationaal aanvaarde normen. De uitvoering van MHPSS-activiteiten in overeenstemming met de bovengenoemde principes draagt bij tot het opbouwen van vertrouwen en het verzekeren van de volledige investeringen van mensen met MHPSS-behoeften in MHPSS-programma's. De MHPS-interventies in het kader van MHPSS-programma's zijn gericht op het voldoen aan de behoeften van de mensen en het bieden van humane behandeling.Het Humanitaire Handvest en de Minimumnormen voor Humanitairereactie 9 van het Sparker-project zijn gebaseerd op het beginsel van de mensheid en erkennen het recht van een mens om te leven met waardigheid, recht op bescherming en veiligheid, en het recht op humanitaire bijstand op basis van hun behoeften, dit beginsel is ook de kern van de opdracht van het ICRC om menselijk lijden in gewapende conflicten en andere situaties van geweld te voorkomen en te verlichten. Zoals het ICRC beschrijft, moeten de betrokken personen en gemeenschappen worden geraadpleegd om hun behoeften en belangen beter vast te stellen, en moeten zij worden betrokken bij de ondernomen acties. Hun waardesystemen, hun specifieke kwetsbaarheden en de wijze waarop zij hun behoeften inschatten, moeten allemaal in overweging worden genomen. Het ICRC is voorstander van een participatieve benadering gericht op het opbouwen van lokale capaciteiten" 10 MHPSS-interventies worden daarom verleend op een manier die de waardigheid bevordert, de begunstigden in staat stelt zichzelf te helpen door zinvolle deelname, respect voor het belang van religieuze en culturele praktijken, en verbetert het algemeen welzijn van gemeenschappen. Interventies zijn gericht op culturele overwegingen door middel van contacten met belangrijke leden van de gemeenschap, waaronder traditionele en religieuze leiders, leraren en gezondheidswerkers. De missie en het werk van het bureau, 2009: / icrc_002_0963.pdf: bewustmaking van de verantwoordelijkheid (overtuiging, mobilisatie, veroordeling); ondersteuning; vervanging (directe dienstverlening). 11 Als programma's het belang van participatie en cultureel besef van de gemeenschap niet erkennen, kunnen ze schade berokkenen door bestaande mechanismen te negeren en de nood te verlengen, maar ook door beperkte lokale zeggenschap te hebben. Omgekeerd kunnen programma's waarbij de gemeenschap betrokken is en rekening wordt gehouden met culturele factoren, een doeltreffende ondersteuning bieden. Alle activiteiten van het ICRC zijn in overeenstemming met het beginsel van onpartijdigheid, dat bepaalt dat humanitaire hulp uitsluitend wordt verleend op basis van, en in verhouding tot, de behoeften van de bevolking ter plaatse. Door het beginsel van non-discriminatie te handhaven, streeft het ICRC ernaar alle vormen van discriminatie te vermijden, ongeacht of het gaat om leeftijd, geslacht, ras, kleur, etnische afkomst, seksuele oriëntatie, taal, religie, gezondheidstoestand, politieke of andere meningen, of om nationale of sociale oorsprong. Bij de toepassing van de principes van menselijkheid, onpartijdigheid en non-discriminatie, moeten ook individuele factoren (bijvoorbeeld geslacht, leeftijd en blootstelling aan geweld) in aanmerking worden genomen. Tot op heden bestaat er geen algemene ethische gedragscode voor artsen in de geestelijke gezondheidszorg, hoewel er op nationaal niveau en op organisatorisch niveau talrijke gedragscodes zijn ontwikkeld. 12 gedragscodes voor artsen in de geestelijke gezondheidszorg, zoals die welke door andere gezondheidswerkers worden gebruikt, zijn gericht op het behoud van de waardigheid, het garanderen van de vertrouwelijkheid, het herstellen van ziekten, het lenigen van het lijden en vooral het doen van geen schade. De naleving van deze principes vereist een effectieve MHPSS-programma's, ontworpen en geleverd door gekwalificeerde beroepsgroepen met specifieke vaardigheden op het gebied van geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning. Dit betekent dat de verleende diensten deel uitmaken van een geïntegreerd systeem dat een veilige en tijdige toegang tot doeltreffende en onpartijdige gezondheidsdiensten garandeert. De activiteiten en programma's van MHPSS zijn voor zover mogelijk geïntegreerd in het kader van de gezondheidszorg, om holistische zorg te bieden langs de gehele beheersketen van patiënten en/of begunstigden. Het continuüm van zorg verbindt eerste hulp en pre-hospitale zorg, primaire gezondheidszorg, ziekenhuis en rehabilitatiediensten, met inbegrip van geestelijke gezondheid en psychosociale bijstand, en gezondheidsdiensten in detentiecentra, met functionerende referral- en contra-referral-systemen. 11 Ibid. 12 Zie bijvoorbeeld American Psychological Association, Ethical principles of psychologys and conduct, American Psychological Association, 2010; The British Psychological Society, Code of Ethics and Conduct: Guidance gepubliceerd door het Ethics Committee of the British Psychological Society, The British Psychological Society, Leicester, 2009; and European Federation of Psychologists Associations, Meta-Code of Ethics, European Federation of Psychologists Associations, Athene, 1995. Pyramid of psychiatrie and psychosocial needs and the correspondering support provided in the ICRC's MHPSS programmes SPECIALized MENITAL Health Services: Need for specialist psychical health or psychiatric care, and/or specifical/ specially follow-up care MENITAL Health Support: Need for support to reducing psychical psychical psychical and psychosociaal functioning and coping strategies PSYCHOSOCIAL support: Need for support to improve psychical and social functioning and wellness, through psychical being psychical wellness Social support: Need for support to improve social interactions and improved community support councity systems De MHPSSS-programma's van het ICRC omvatten de volgende activiteiten: De trainingen worden verzorgd door professionelen in de geestelijke gezondheidszorg, zoals MHPS-afgevaardigden of plaatselijke psychologen, en worden aangepast aan de specifieke rol van de zorgverleners, de psychologische behoeften van de getroffen bevolking en de plaatselijke cultuur en context. De activiteiten van de opleiding omvatten onder andere de opleiding van psychologische basisvaardigheden en/of psychotherapeutische ondersteuningsvaardigheden. In het algemeen worden psychologische basisopleidingen gegeven aan actoren wier huidige rol gericht is op de behoeften van de slachtoffers en die wellicht verdere ondersteuning nodig hebben om deze taak doeltreffend te kunnen uitvoeren. Voor de opbouw en de kwaliteit van de MHPSS-interventies is het van essentieel belang te zorgen voor een degelijke follow-up en controle voor alle activiteiten op het gebied van de geestelijke gezondheid. Naast de onmiddellijke behoeften aan geestelijke gezondheid, hebben de activiteiten op het gebied van geestelijke gezondheid het bredere doel bestaande systemen voor geestelijke gezondheid op te zetten of te versterken. In situaties waarin geestelijke gezondheidsbehoeften ernstiger, geschoolde en opgeleide maatschappelijke actoren zijn, worden plaatselijke psychologen en andere beoefenaars van geestelijke gezondheidszorg (zoals begeleiders, sommige maatschappelijke werkers en in bepaalde gevallen geschikte maatschappelijke actoren) opgeleid om psychotherapeutische ondersteuning te bieden. Zij worden onderwezen om symptomen van psychologische nood en hun invloed op het dagelijks functioneren te identificeren, alsook om de individuele en sociale middelen te onderzoeken en positieve strategieën te bevorderen. Psychotherapeutische ondersteuning is gericht op het verminderen van de symptomen van nood en het verbeteren van psychotherapiestrategieën. Psychiatrische en gespecialiseerde ondersteuning wordt vergemakkelijkt in specifieke programma's en contexten (zoals in detentievoorzieningen en ziekenhuizen) met name door capacity building, advocate en sensibilisering van lokale hulpbronnen.Het is van essentieel belang dat de bestaande verstrekkers van geestelijke gezondheidszorg in kaart worden gebracht om de verwijzing van ernstige of complexe gevallen te vergemakkelijken. Mentale gezondheidswerkers bieden training en ondersteuning om andere opgeleide actoren die betrokken zijn bij elementaire psychologische en/of psychotherapeutische ondersteuning te voorzien om behoeften te identificeren en passende verwijzingen te doen. - Psychosociale ondersteuningsactiviteiten De belangrijkste actoren van de gemeenschap worden opgeleid en ondersteund door geestelijke gezondheidsdeskundigen (bijvoorbeeld. Dit kan inhouden dat psychosociale ondersteuningsgroepen worden ondersteund, informatie- en/of sensibiliseringsactiviteiten worden uitgevoerd, of dat er wordt verwezen naar kwalitatief hoogstaande dienstverlenende bedrijven. Psychosociale ondersteuningsopleidingen kunnen ook worden verstrekt aan specialisten, bijvoorbeeld om de plaatselijke psychiaters te helpen psychosociale elementen in de zorg te integreren. Zoals bij alle activiteiten op het gebied van cacac thy building, is het van essentieel belang toezicht, follow-up en begeleiding te garanderen. De belangrijkste actoren van de gemeenschap worden opgeleid door artsen in de geestelijke gezondheidszorg (bijvoorbeeld MHPSS-afgevaardigden, plaatselijke psychologen of opgeleide adviseurs) om activiteiten uit te voeren die psychosociale problemen via psycho-onderwijs aanpakken en om vertrouwen op te bouwen, problemen op te lossen en ervaringen en informatie uit te wisselen. Groepsactiviteiten, zoals peer support groups of sociale activiteiten, dragen bij aan de bestrijding van isolement, omdat zij mensen die soortgelijke ervaringen hebben meegemaakt, de mogelijkheid bieden om een netwerk op te bouwen voor sociale ondersteuning. De informatie- en sensibilisatieactiviteiten hebben vaak een psychosociaal karakter, maar het doel bij de uitvoering ervan is het bewustzijn van zowel geestelijke gezondheid als psychosociale problemen te vergroten, hoewel ze vaak betrekking hebben op technische aspecten, is het doel van deze activiteiten informatie te verspreiden op een begrijpelijke, boeiende en cultureel passende manier. De voorlichtingsactiviteiten zijn gericht op een verscheidenheid van doelgroepen en hebben tot doel algemene informatie te verschaffen over MHPSS-problemen, zoals de impact van geweld en de beschikbaarheid en toegankelijkheid van diensten. De sensibilisatieactiviteiten zijn gericht op een bepaalde groep mensen, meestal mensen met invloed in de gemeenschap, of die rechtstreeks contact hebben met mensen met MHPSS-behoeften. De sensibilisatieactiviteiten zijn afgestemd op de doelgroep en zijn gericht op positieve invloed op de houding en het gedrag van mensen met MHPSS-behoeften, om het stigma dat deze mensen vaak ondervinden, aan te pakken. De definitie en het gebruik van de term "trauma" varieert van de zeer brede tot de uiterst specifieke. De definitie van een groep klinische aandoeningen die aan specifieke diagnostische criteria voldoen, noch omvat de definitie het complexe samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren voor, tijdens en na traumatische ervaringen. Trauma kan worden verergerd door situaties met ernstig, permanent en onvoorspelbaar geweld, bijvoorbeeld mensen kunnen worden gekwetst, bedreigd met de dood, seksueel geweld, getuige zijn van de dood van een geliefde en getuigenis van traumatische ervaringen van andere mensen. De stress en de emotionele intensiteit van een traumatische gebeurtenis zijn overweldigend en kunnen tot extreme angst en verschrikking leiden. Een van de belangrijkste bepalende factoren in traumatische stressreacties is het gevoel van extreme hulpeloosheid op het moment van de gebeurtenis. In dergelijke omstandigheden kunnen mensen echter verlamming, verwarring, shock of gevoelloosheid ervaren. Dit proces is een normale reactie op een abnormale gebeurtenis en, indien voorzien van een ondersteunende environment, de meeste mensen met succes herstellen. Echter, niet iedereen reageert op dezelfde manier op negatieve gebeurtenissen. Het herstel wordt nog moeilijker in gevallen waarin sociale ondersteuningsnetwerken zijn afgebroken, zoals vaak het geval is in gewapende conflicten en andere situaties van geweld. De 13 en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) International classification of Diseases-10 (ICD-10) 14 bieden kenmerkende criteria voor traumatische en stressorgebonden aandoeningen, waaronder posttraumatische stressstoornissen (PTSD) Het herkennen van reactiespatronen op extreme gebeurtenissen maakt het indelen ervan eenvoudiger, maar de toepassing van dergelijke criteria beperkt de definitie van trauma's tot een specifieke diagnose. Culturele en envir op mentale factoren die de ervaringen van overlevenden met trauma's en hun MHPSS-behoeften beïnvloeden, zijn divers en contextgebonden en kunnen niet op de juiste wijze in aanmerking worden genomen bij het stellen van een diagnose. Gezien de instabiliteit en onveiligheid die het gevolg zijn van gewapende conflicten en andere situaties van geweld, en de verwoesting die zij achterlaten, is het absoluut noodzakelijk om een aangepaste en praktische aanpak te vinden die tegemoetkomt aan de uiteenlopende behoeften van mensen die trauma's ervaren. Het is belangrijk de activiteiten te evalueren en aan te passen om ervoor te zorgen dat ze blijven functioneren. De bewaking en evaluatie houdt een permanent systematisch proces in van registratie, verzameling, meting, analyse en overdracht van informatie, teneinde de gebieden te identificeren die voor verbetering vatbaar zijn en, uiteindelijk, om doelgerichtere doelstellingen te bereiken. Bovendien kunnen de geleerde lessen worden toegepast op toekomstige programma's. Gestandaardiseerde schalen worden gebruikt in de MHPSS-programma's van het ICRS voor wetenschappelijk onderbouwde bewaking en evaluatie van activiteiten. Omdat de bestaande schalen niet altijd kunnen worden toegepast op niet-westerse conflictsituaties, gebruikt het ICRC schaalverdelingen die kunnen worden aangepast. Het ICRC heeft zijn eigen MHPSS-gegevensverzamelingsinstrumenten ontwikkeld, die een geconsolideerd platform bieden voor gegevensopslag en -analyse; deze langetermijndoelstelling moet in alle programma's worden opgenomen, zodat de begunstigden zich niet in de steek gelaten kunnen voelen; als er een programma wordt uitgevoerd om de kwetsbaarheden te verminderen en de reactiemogelijkheden te versterken, maar de ondersteunende diensten kort na afloop van de interventie worden ingetrokken, zal de gemeenschap waarschijnlijk zwaar teleurgesteld worden; dit kan leiden tot schade aan het vertrouwen en de gemeenschapsbetrekkingen, waardoor mogelijk de getroffen mensen nog slechter kunnen worden getroffen; deze risico's kunnen worden vermeden door het plannen van exitstrategieën in een vroeg stadium, zodat er een lokaal kader bestaat om te zorgen dat de hulpprogramma's na afloop van de interventie kunnen blijven functioneren; over de hele wereld hebben honderdduizenden mensen geen contact meer met hun familieleden als gevolg van gewapende conflicten, natuurrampen of migratie. Het kunnen burgers zijn die op de vlucht zijn voor conflicten, kinderen die gescheiden zijn van hun familie, vermiste strijders of mensen die zijn gedood in een gevecht waarvan de overblijfselen niet zijn teruggevonden. - Impact of Events Scale - Revised (IESR) 15 - Children's Revised Impact of Event Scale (Crieds) 16 # Functionary - WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) 17 - Professional Quality of Life Questionnaire (ProQOL) 18 - Self Reporting Questionnairestionnaires 20 (SRQ 20) 19 # Coping - Brief COPE Inventory 20 Indicators - Brief COPE Inventory 20 Indicators are kwantitatieve or kwalitatieve factors or variables that provide a simple and reliable base for evaluation or measing performance. Een vermiste persoon is een persoon wiens verblijfplaats onbekend is voor zijn familieleden en/of die, op basis van betrouwbare informatie, als vermist is opgegeven overeenkomstig de nationale wetgeving in verband met een internationaal of niet-internationaal gewapend conflict, een situatie van interne gewelddadigheden of verstoringen, natuurrampen of andere situaties die de tussenkomst van een bevoegde autoriteit van een staat vereisen. Elke vermiste heeft een uniek, soms verwoestend verhaal: vaak worden familieleden na het verdwijnen van een geliefde in het ongewisse gelaten en worden ze geconfronteerd met een reeks van mogelijke uitdagingen: zij moeten de waarheid kennen en kunnen financiële, juridische of administratieve problemen veroorzaken; zij kunnen ook worden geconfronteerd met psychologische en psychosociale problemen; naast de pijn die zij voelen na hun scheiding van een geliefde, vaak onder zeer moeilijke omstandigheden, kan hun sociale en economische situatie ook onzekerder worden, omdat de vermiste persoon de belangrijkste broodwinner in het gezin kan zijn geweest. Gezinsleden kunnen niet weten hoe ze een vermist familielid kunnen zoeken, financiële of materiële steun kunnen aanvragen of juridisch advies kunnen krijgen, waardoor zij geïsoleerd raken van hun sociale omgeving. Zij kunnen het vertrouwen verliezen in het nationale rechtssysteem, zij kunnen het moeilijk vinden om andere leden van hun gemeenschap te vertrouwen, of, indien iemand is verdwenen in het kader van gewelddadige spanningen tussen twee of meer tegengestelde groepen, zij kunnen bang zijn dat zij het stigma van de betrokkenheid met oppositiegroeperingen ondervinden. In deze omstandigheden is het buitengewoon nuttig dat elke maatregel om de gezinnen van vermiste personen te helpen een psychosociaal kader heeft.Om ervoor te zorgen dat deze gezinnen geen verdere schade wordt berokkend, moeten psychosociale strategieën worden ontwikkeld en gehandhaafd gedurende de gehele programmacyclus.Het proces begint met het identificeren van de families van vermiste personen, het evalueren van hun behoeften en het uitnodigen van hen om deel te nemen aan het programma.Daarnaast worden er stappen ondernomen -in samenwerking met de gezinnen zelf om de beste, cultureel passende middelen te bepalen om aan hun behoeften tegemoet te komen, en om hun persoonlijke, gezins- en sociale middelen te versterken.Verwante kinderen: tenzij anders vermeld, wordt de term "relatief" begrepen volgens de bepalingen van de. De families van vermiste personen worden vaak geconfronteerd met dezelfde problemen als andere mensen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere situaties van geweld, waaronder het verlies van hun huizen of inkomen.Daarnaast worden zij vaak geconfronteerd met specifieke psychologische en psychosociale uitdagingen die hun vermogen om te functioneren en het dagelijks leven te verwerken kunnen verstoren. # De programma's van het ICRC in verschillende landen ondersteunen veel gezinnen die te maken hebben met dubbelzinnig verlies. Ambigueuze verliestheorie, zoals gedefinieerd door Pauline Boss, 26 is gebaseerd op de vooronderstelling dat de onzekerheid die gepaard gaat met het niet kennen van de omgeving van een dierbare (of het al dan niet in leven zijn) over het algemeen zeer verontrustend is voor individuen, stellen wij vast dat er geen sprake is van twijfel. Familieleden die lijden aan dubbelzinnig verlies kunnen symptomen van depressie, angst en somatisering ondervinden, evenals relationele conflicten. Verlengde dubbelzinnigheid kan mensen verlammen; beslissingen worden uitgesteld, strategieën worden tegengehouden en het rouwproces wordt opgeschort omdat gezinnen in een verwarrende limbo blijven vastzitten.Men kan zich niet in staat voelen om hun gezins- en huwelijksfuncties, regels en rituelen te hervatten, omdat zij niet weten of het vermiste familielid ooit zal terugkeren. 27 # Emotioneel en sociaal isolement De families van vermiste personen voelen zich vaak emotioneel geïsoleerd. Zij kunnen geloven dat niemand anders hun lijden begrijpt en daarom weigeren hulp te zoeken. Sommige leden van de gemeenschap kunnen hun geduld verliezen met hun gebrek aan sluiting, terwijl anderen deze gezinnen actief kunnen stigmatiseren op basis van veronderstellingen over het lot van de vermiste persoon. Als er sprake is van gewelddadige spanningen of gewapende conflicten tussen twee of meer groepen, kunnen de families van vermiste personen worden verdacht van het hebben van banden met "rebelse" groepen.Mensen van hun gemeenschap kunnen bang zijn door associaties besmet te raken en besluiten afstand te houden.Dit kan de gezinnen stigmatiseren en hen nog verder isoleren. Families kunnen echter proberen om het geheugen van vermiste personen in leven te houden door voortdurend te zoeken naar antwoorden, door te vechten voor de formele erkenning van de status van de persoon en door over hen te praten. Deze benadering kan echter schadelijk worden als het gaat om obsessieve gedachten en dwangmatige gedragingen die het dagelijks functioneren van een persoon aanzienlijk beïnvloeden en hun vermogen om met anderen om te gaan en te werken. Het vinden van een middel om gezinnen aan te spreken en de noodzaak om hun vermiste familieleden te herinneren en op de een of andere manier hun status te erkennen als "vermiste personen" kan het lijden verminderen. Over het algemeen hebben familieleden van vermiste personen doorgaans geen ernstige geestelijke gezondheidsproblemen, hoewel velen psychologische ondersteuning nodig hebben om een normaliteit te herstellen en hun individuele en maatschappelijke functie te verbeteren. Een klein deel van de familieleden kan ernstige psychologische problemen en psychische aandoeningen vertonen, waaronder obsessieve gedachten en uitspraken, alsook herhaalde en starre gedragspatronen, omdat de emotionele intensiteit van de situatie de waarneming kan verstoren en ertoe kan leiden dat mensen denken dat ze een glimp hebben van hun vermiste familie. In extreme gevallen lijkt het leven tot stilstand te komen, omdat zij van mening zijn dat hun vermiste familieleden op elk moment zouden kunnen terugkeren. Ernstige complicaties kunnen zich voordoen wanneer familieleden getuige zijn van de gebeurtenissen die tot het verdwijnen van hun dierbaren hebben geleid, en wanneer hun leven ook bedreigd wordt. Wanneer een verdwijning nog verergerd wordt door een andere afschuwelijke gebeurtenis (zoals bombardementen, bombardementen, slachtpartijen, etc.), kan het nog moeilijker worden om het mogelijke verlies of de verdwijning van een dierbare te verwerken. Als een gezin het verlies of de verdwijning van meer dan één familielid moet verwerken, kan het hun lijden exponentieel vergroten. Deze ernstige psychische problemen kunnen blijven voortbestaan, onaangekondigd, voor lange tijd. Familieleden blijven zoeken naar de vermiste persoon of zich concentreren op het troosten van anderen, terwijl ze hun eigen behoeften verwaarlozen. Zonder tussenkomst van buitenaf kan het moeilijk zijn om patronen te doorbreken die voorkomen dat gezinnen hulp zoeken. De familieleden van vermiste personen zullen ongetwijfeld moeilijke momenten moeten meemaken tijdens het herstelproces en het identificeren van de menselijke overblijfselen die mogelijk tot hun dierbaren zouden kunnen behoren. Zij zullen wellicht het sombere feit moeten onder ogen zien dat ofwel hun dierbaren dood zijn, ofwel dat de overblijfselen niet geïdentificeerd kunnen worden. Tijdens het herstel- en identificatieproces kunnen pijnlijke herinneringen opduiken en intense en onverwachte emotionele reacties veroorzaken, zoals woede, frustratie, wantrouwen, angst, ontkenning en wanhoop. Gezinsleden kunnen ook gevoelens van verwarring en teleurstelling ervaren. Het verkrijgen van definitief bewijs van overlijden is een traag en moeizaam proces en geeft niet altijd de antwoorden die zij zoeken. 28 Indien een vertrouwensrelatie tussen de forensische beroepsbeoefenaars en de families van vermiste personen aan het begin van het proces niet tot stand komt, is het onwaarschijnlijk dat deze families vertrouwen hebben in de uitkomst van het onderzoek, zodat artsen vaak technische ondersteuning nodig hebben bij het interviewen, het delen van informatie en het werken met de familie van vermiste personen, om verdere nood te voorkomen. Als begeleiders kunnen empathie tonen en het vertrouwen van het gezin winnen, zullen de gezinsleden het gevoel krijgen dat zij begrepen en gesteund worden, dat zij zich op hun gemak voelen bij groepsbijeenkomsten en bezoeken aan huis. Het ICRC heeft begeleiders van allerlei achtergronden opgeleid, waaronder professionals uit verschillende disciplines, vrijwilligers uit het Nationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan, en niet-gouvernementele organisaties, wier familieleden ook vermist zijn, en leden van de gemeenschap. Het is belangrijker dat de begeleiders worden gekozen op basis van hun bekwaamheid om de families van vermiste personen te begrijpen, te empathiseren en te steunen, in plaats van speciale kwalificaties. Het meest geschikt voor deze taak. Het ICRC wil al deze aspecten in zijn aanpak opnemen, met als voornaamste doel het "companiment" te versterken, het vermogen van individuen en gezinnen om het hoofd te bieden aan de moeilijkheden die het verdwijnen van een of meerdere familieleden met zich meebrengt en hun psychosociale en psychosociale welzijn geleidelijk terug te winnen, met inbegrip van het leren leven met onzekerheid. Dit kan worden bereikt door gebruik te maken van de eigen middelen van de gezinnen en die van de bredere gemeenschap, zowel op lokaal als nationaal niveau, en door het opzetten van een ondersteunend netwerk. Hoewel de begeleiders geen specialisten hoeven te zijn, hebben zij behoefte aan een goede opleiding, aan praktische instrumenten en aan toezicht om op korte en lange termijn daadwerkelijk steun te kunnen bieden, en bovendien is het belangrijk dat de betrekkingen tussen de begeleiders worden versterkt en versterkt, aangezien zij het ondersteuningsnetwerk voor deze gezinnen vormen. Gezinsleden kunnen zeer verschillend reageren wanneer zij geconfronteerd worden met de mogelijkheid dat hun dierbaren dood zijn, of wanneer deze angst bevestigd wordt. Gezinsleden hebben wellicht intensievere steun nodig om de moeilijke herinneringen die tijdens het herstel- en identificatieproces zijn ontstaan, waaronder een antemortem-interview en het feitelijke herstel, identificatie en/of overhandiging van de overblijfselen, voor te bereiden en te ondersteunen bij elk stadium van dit moeilijke proces. Door te zorgen dat zij goed geïnformeerd zijn en te begrijpen wat er gebeurt, kunnen begeleiders helpen bij het verminderen van de nood van familieleden tijdens dit proces. Het kan nuttig zijn voor gezinnen om hun ervaringen te delen met een ondersteunend sociaal netwerk (bijvoorbeeld andere mensen wier familieleden vermist zijn, leden van hun eigen familie, vrienden, of andere leden van hun gemeenschap). Aangezien het vaak niet mogelijk is dat een specialist uit elk gebied een evaluatie uitvoert, heeft de afdeling Bescherming van het ICRC een model ontwikkeld voor de evaluatie van de verschillende gespecialiseerde groepen, dat door niet-gespecialiseerde personen kan worden gebruikt om de behoeften van de gezinnen van vermiste personen te beoordelen. Hoewel in een ideale situatie een in het land gevestigde MHPSS-vertegenwoordiger de evaluatie zou ondersteunen, kan ook steun worden verleend door een opgeleide plaatselijke psycholoog of -op afstand - door MHPSS-adviseurs. Er wordt informatie verzameld over de specifieke problemen, behoeften en verwachtingen van gezinnen, om de bestaande middelen, middelen en mechanismen te kunnen vaststellen, om te leren hoe de verschillende aspecten van het leven van de gezinnen (met inbegrip van hun economische situatie, hun zoektocht naar informatie, hun juridische, psychologische en psychosociale behoeften en hun verlangen naar rechtvaardigheid en erkenning) op elkaar zijn afgestemd, om de gevolgen van kwetsbaarheid aan te tonen en om te wijzen op de noodzaak van een horizontale aanpak. Bij de uitwerking van de behoeftenevaluatie is het van cruciaal belang dat plaatselijke medewerkers worden betrokken bij de uitvoering van het programma, zodat zij de mogelijkheid hebben om een potentieel begeleidingsprogramma uit te voeren, omdat het veldteam al praktische kennis en ervaring heeft opgedaan met de gezinnen, om hun behoeften te begrijpen, om vertrouwen te ontwikkelen en zo een solide basis te creëren voor de uitvoering van het programma. Het verdient aanbeveling dat een geestelijke-gezondheidsmedewerker - een MHPS-delegant of een plaatselijke psycholoog - aanwezig is bij de evaluatie, met name ter ondersteuning van de opleiding en voorbereiding van de interviewers. Zij kunnen advies geven en toezicht houden op het psychologische en psychosociale deel van de evaluatie, waaronder het helpen van het team bij het aanpassen van de geestelijke gezondheidsvraagstukken aan de culturele context. Technische deskundigheid is ook nodig om ervoor te zorgen dat de evaluatievraagstukken in de lokale taal vertaald worden. Bovendien kunnen zij ondersteuning bieden aan interviewers en gezinnen als zij tijdens het interview psychologische problemen ondervinden. Net als bij de evaluatie van de behoeften, zal een participatieve aanpak waarbij rekening wordt gehouden met gezinnen, gemeenschappen en lokale actoren het programma versterken en bijdragen aan de aanpassing ervan aan de plaatselijke situatie. De MHPSS-programma's hebben betrekking op zowel geestelijke als psychosociale activiteiten. Psychosociale activiteiten zijn van nut voor de gezinnen en hun gemeenschappen, terwijl geestelijke gezondheidsactiviteiten gericht zijn op familieleden die meer gespecialiseerde psychologische ondersteuning nodig hebben. # TARGET groups 1. Direct: De families van vermiste personen Families zijn bedoeld als eenheid omdat de onzekerheid over het niet kennen van het lot of de verblijfplaats van een familielid directe of indirecte gevolgen kan hebben voor alle familieleden. (etnisch, religieus, politiek, etc.) en hun verdwijning zal gevolgen hebben voor de groepen waartoe zij behoren. MHPS-interventies richt zich op deze groepen om problemen zoals stigmatisering, het ontbreken van rituelen of sociale isolatie aan te pakken, en sociale ondersteuningsnetwerken te bevorderen. Het MHPSS-deel van een begeleidingsprogramma is bedoeld om de families van vermiste personen te steunen, de families van vermiste personen te ondersteunen, de families van vermiste personen te ondersteunen, de families van vermiste personen te ondersteunen, de families van vermiste personen te helpen bij het verlenen van hulp, feedback en wederkerige zorg te bevorderen. De volgorde van deze activiteiten en het aantal sessies dat in het kader van de begeleidingsprogrammacyclus wordt georganiseerd, hangt af van de behoeften en de specifieke situatie van de vermiste personen. Hieronder volgt een steekproef van activiteiten, gebaseerd op een aantal bestaande begeleidingsprogramma's. Familieleden met een acutere geestelijke gezondheid hebben behoefte aan passende verwijzingen. # bezoeken aan bestaande ondersteuningsgroepen Om het zelfvertrouwen van familieleden te stimuleren en te vergroten die bezorgd zijn over deelname aan een ondersteuningsgroep. Familieleden worden uitgenodigd om bestaande ondersteuningsgroepen bij te wonen die worden gefaciliteerd door een begeleider en/of beoefenaar van de geestelijke gezondheid. Familieleden hebben de nodige informatie over ondersteunende groepen en voelen zich meer op hun gemak om deel te nemen aan dergelijke groepen. Familieleden weten welke diensten er beschikbaar zijn en hoe ze toegang kunnen krijgen. Passende verwijzingen naar gespecialiseerde diensten worden gedaan wanneer dat nodig is. # Herdenkingsactiviteiten Om familieleden de gelegenheid te bieden zich hun dierbaren op een positieve manier te herinneren, om hun pijn te delen met die in hun sociale omgeving en om samen met anderen in de gemeenschap een publieke eerbetoon te brengen aan hun familieleden. Familieleden nemen deel aan de voorbereiding van de plechtigheid. De betrokken actoren worden uitgenodigd om deel te nemen, bijvoorbeeld traditionele genezers, gemeenschapsleiders, politieke partijambtenaren en regeringsambtenaren op lokaal niveau.Het evenement wordt begeleid door een begeleider en/of geestelijke gezondheidsbeoefenaar.Familieleden kunnen positieve herinneringen aan hun dierbaren behouden. Gemeenschappen en/of lokale/nationale autoriteiten erkennen de families van vermiste personen en verminderen de marginalisatie. De vergaderingen worden gefaciliteerd door een begeleider en/of een geestelijke gezondheidsbeoefenaar. Gemeenschappen en/of lokale/nationale autoriteiten begrijpen de specifieke behoeften van gezinnen van vermiste personen en verminderen de marginalisatie. Gemeenschappen en/of lokale/nationale autoriteiten maken deel uit van een uitgebreid ondersteuningsnetwerk voor families van vermiste personen. # Internationale Dag van de Verdwijning Om publiekelijk het lot van vermiste personen te erkennen en de sociale herintegratie van hun gezinnen te ondersteunen. Relevante gebeurtenissen worden georganiseerd door een begeleider en/of geestelijke gezondheidsbeoefenaar. Veel programma's bieden individuele begeleiding, zoals huisbezoeken, individuele en/of familiebesprekingen en verwijzingen naar andere dienstverlenende bedrijven. Als mensen weigeren deel te nemen aan groepsbijeenkomsten, maar bepaalde behoeften kenbaar willen maken en willen profiteren van persoonlijke begeleiding, individuele consultaties of huisbezoeken, kunnen er programma's worden opgezet waarin gezinnen worden geholpen bij het herstel en identificeren van overblijfselen, kan individuele en gezinsgebonden ondersteuning nodig zijn in de verschillende stadia van het proces. In de tabel hieronder wordt beschreven onder welke omstandigheden dit soort steun wordt geboden en hoe sommige van deze elementen worden toegepast in het kader van een bepaald programma: ACTivity purpose chocolatics EXPECted OutCOMES # Home visits To motivation to be De frequentie en het niveau van de steun zijn afhankelijk van de behoeften van het gezin: als thuisbezoeken naast de begeleidingsgroep ook worden verstrekt als follow-upmaatregel (omwille van de psychologische behoeften van het gezin), wordt er gemiddeld 3 tot 5 sessies gegeven. Familieleden: - kunnen toegang krijgen tot ondersteunende diensten; - worden gemotiveerd om deel te nemen aan begeleidingsprogramma's; - verminderen van het niveau van psychologische nood; - verbeteren van hun dagelijks functioneren; en - verbeteren van hun kennis en vermogen om nieuwe of bestaande positieve communicatiemechanismen toe te passen. De frequentie en de hoogte van de steun zijn afhankelijk van de behoeften van het gezin. Als kantoorbezoeken de ondersteuningssessies van de groepen vervangen (vb. als gevolg van geografische isolatie) blijft het aantal sessies gelijk aan dat van de ondersteuningssessies van de groepen, dat wil zeggen 6 tot 10 sessies. Als er naast de begeleiding van groepsbijeenkomsten, als follow-upmaatregel, een bezoek wordt gegeven aan de psychologische behoeften van het gezin, wordt er een gemiddelde van 3 tot 5 sessies gegeven. Individuen met uitdagingen die niet kunnen worden aangepakt tijdens groepsbijeenkomsten of thuisbezoeken, wordt een open toegang en verwijzing naar andere service providers aangemoedigd. Individuen worden gemotiveerd om actie te ondernemen. (b.v. overheidsinstellingen, andere NGO's, fondsen, etc.) Een begeleider, beoefenaar in de geestelijke gezondheid of andere relevante beroepsbeoefenaar verwijst naar individuen en/of gezinnen met specifieke behoeften, in elk stadium van de begeleidingscyclus. Geeft informatie over de haalbaarheid, de opportuniteit en de effectiviteit van het continuüm van de zorg - Biedt informatie over de mogelijkheden van de begeleiders om gevallen te identificeren die een verwijzing vereisen en om deze personen door te verwijzen naar de economische diensten - Biedt informatie over de economische behoeften die aan de verwijzingscriteria voldoen - Biedt informatie over de haalbaarheid, de opportuniteit en het effect van het continuüm van de zorg - Biedt informatie over de mogelijkheden van de begeleiders om gevallen te identificeren die een verwijzing naar de medische dienst vereisen - Biedt informatie over de medische behoeften die aan de verwijzingscriteria voldoen - Biedt informatie over de haalbaarheid, de opportuniteit en de effectiviteit van de voortzetting van de zorg - Biedt informatie over de bekwaamheid van de begeleiders om gevallen te identificeren die door te verwijzen en te verwijzen naar die personen Het aantal gezinsleden waarnaar wordt verwezen naar de beschermingscriteria - Biedt informatie over de uitvoerbaarheid, de opportuniteit en het effect van de voortzetting van de zorg - Biedt informatie over de vraag of de begeleiders van de begeleiding. continuüm van zorg - Geeft informatie over de mogelijkheid van begeleiders om gevallen te identificeren die verwijzing vereisen en om deze personen te verwijzen De specifieke behoeften van de familieleden worden aangepakt: de gezinsleden maken gebruik van de beschikbare diensten en worden gemotiveerd om zichzelf en elkaar te verzorgen. De programma's voor controle en evaluatie ter ondersteuning van de families van vermiste personen maken gebruik van het begeleidingskader. Door het verzamelen en evalueren van feedback, worden maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat strategieën en activiteiten contextgebonden en cultureel adequaat zijn. Gezien het feit dat begeleiding verschillende vormen van ondersteuningsactiviteiten combineert, zorgt regelmatige bewaking voor een verbeterde multidisciplinaire coördinatie.Het uitgebreide MHPSS-gegevensverzamelingsinstrument van het ICRC biedt een geconsolideerd platform voor gegevensverzameling en -analyse. Alle indicatoren worden vóór de start van het programma gedefinieerd en een tijdskader is vastgesteld----------- INDICATOR REAson for use Output nr. De nood wordt gemeten aan de hand van gestandaardiseerde schalen. De werking: De werkingsniveaus worden gemeten aan de hand van gestandaardiseerde schalen. De copingmechanismen worden gemeten aan de hand van gestandaardiseerde schalen. De juridische diensten: de diensten die zich bezighouden met de juridische behoeften. MHPSS/MHPSS-diensten: de ondersteunende diensten die zich bezighouden met geestelijke gezondheid en psychosociale behoeften, worden verstrekt in het kader van een MHPSS-programma. De diensten die gericht zijn op de behoeften van mensen met ernstige/complexe geestelijke gezondheidsproblemen, waaronder psychische aandoeningen. Economische diensten: de diensten die zich bezighouden met economische behoeften. De medische diensten: de diensten die zich bezighouden met medische behoeften. 32 World Bank Group, World Development Indicators 2016, World Bank Group, Washington, D.C., 2016 33 WHO, World Report on Violence and Health: Summary, WHO, Genève, 2002, p. 4 34 Institute of Strategic Studies (ISS), The Armed Conflict Survey 2015, ISS, 2015 35 Hoewel het ICRC de term "slachtoffer" aanraadt om personen te beschrijven die het slachtoffer zijn van geweld, en vooral seksuele gewelden, om te benadrukken dat het een ernstige schending van het internationaal recht is, is er kritiek geweest op de term "ontmoediging, onmacht en passiviteit". De resilience-literatuur pleit voor de term "overtuiging" om te spreken, enthousiasme en actiefheid bij het beschrijven van personen die het slachtoffer zijn van geweld, evenals het voorkomen van negatieve vooroordelen in de organisaties en service providers die dergelijke labels gebruiken. De complexe identiteit van degenen die het slachtoffer zijn geworden van geweld en de gevolgen daarvan moeten worden aangepakt, om deze redenen worden beide termen in dit document gebruikt. Effectieve begeleidingsprogramma's zijn gebaseerd op de resultaten van de evaluatie van de behoeften en zorgen voor een passende reactie op deze behoeften. Daarom is het van cruciaal belang dat veldteams samenwerken op een gecoördineerde manier om een geïntegreerde reactie te bieden. - Op lange termijn ondersteuning Om doeltreffend te zijn, moeten programma's ter ondersteuning van de gezinnen van vermiste personen vanaf het begin een langetermijnbenadering volgen; het proces om uit te zoeken wat er met vermiste familieleden is gebeurd en om te gaan met de nasleep van hun verdwijning, is onvermijdelijk lang en traag. Naar schatting wordt ongeveer een vijfde van de wereldbevolking getroffen door een of andere vorm van conflict, geweld of onveiligheid. 32 Geweld, dat zowel op nationaal als op regionaal niveau wijdverbreid wordt, vernietigt de sociale en economische vooruitgang. Er ontstaan nieuwe vormen van conflicten: grensoverschrijdend, stedelijk en/of zeer vluchtig. Hoewel het aantal internationale conflicten afneemt, neemt het aantal binnenlandse gewapende conflicten toe en neemt het langdurige geweld toe. Naarmate de dynamiek van het geweld en het conflict complexer wordt, worden ook de gevolgen ervan voor de bevolking steeds groter: meer mensen sterven als gevolg van conflicten, geweld of onzekerheid, 34 terwijl de psychologische en sociale gevolgen van conflicten steeds verder toenemen. Gewapende conflicten en andere situaties van geweld leiden vaak tot een enorme toename van binnenlandse ontheemden en vluchtelingen, die enorme druk uitoefenen op de sociale diensten en in sommige gevallen kunnen leiden tot een totale ineenstorting van de basisinfrastructuur. Geweld scheidt gezinnen en verscheurt gemeenschappen, ondermijnt of vernietigt sociale netwerken. In dit klimaat van gevaar, onzekerheid en verlies, kunnen slachtoffers/overlevenden 35 van geweld op lange en korte termijn worden geconfronteerd met geestelijke gezondheidsproblemen en psychosociale problemen. Slachtoffers van seksueel geweld zijn een kwetsbare groep die speciale steun nodig heeft tijdens gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Seksueel geweld wordt steeds vaker gebruikt bij het verzwakken van de bescherming, de veiligheid en de rechtspraak. Sexueel geweld is een wijdverbreid en verwoestend probleem, met uitgebreide gevolgen voor de slachtoffers, hun families en de getroffen gemeenschappen. Het is een daad van gewelddadige dominantie geworteld in een complex web van culturele vooroordelen, met name met betrekking tot gender rollen. Conflict gerelateerde seksuele geweld omvat verkrachting, seksuele slavernij, seksuele uitbuiting, gedwongen prostitutie en elke andere vorm van seksueel geweld die direct of indirect verband houdt met conflicten. Het merendeel van conflictgebonden slachtoffers van seksueel geweld zijn vrouwen en meisjes. 36 Zelfs buiten crisissituaties wordt seksueel geweld vaak om een aantal redenen niet gemeld: slachtoffers kunnen bang zijn voor vergeldingsmaatregelen of denken dat niemand ze gelooft; of ze hebben geen steun of vertrouwen in de beschikbare openbare diensten; veel slachtoffers van seksueel geweld zijn bang dat ze worden verbannen of gestigmatiseerd; ze kunnen zelfs bang zijn dat ze door hun familie of hun gemeenschap worden gekwetst of gedood als ze bekend worden gemaakt wat er met hen is gebeurd of hulp zoeken; vaak zijn daders van seksueel geweld bekend bij het slachtoffer - zij kunnen de broodwinner van het gezin zijn of een financiële vergoeding bieden voor seksuele handelingen; in dergelijke gevallen kan het slachtoffer zich gevangen en hopeloos voelen, wat leidt tot verdere psychologische en psychosociale schade. Deze problemen worden nog verergerd in conflictsituaties, waardoor de kans groter wordt dat seksuele geweldsincidenten niet worden gemeld en niet worden aangepakt.In gevallen waarin de zorg beschikbaar is, worden de slachtoffers geconfronteerd met een ondraaglijke keuze: als zij een behandeling zoeken, kunnen zij misschien informatie en mogelijk worden geconfronteerd met afwijzing en stigma; als zij niemand vertellen dat zij alleen hun last van pijn, rouw en schaamte moeten dragen; dit kan op korte en lange termijn schadelijk zijn voor hun gezondheid en welzijn; kinderen zijn een andere kwetsbare groep die speciale aandacht behoeft, met name kinderen die zijn gescheiden van hun primaire verzorgers; zonder de bescherming en zorg van hun gezinnen op het moment dat zij het meest behoefte hebben, zijn zij vaak kwetsbaarder voor honger, ziekte, geweld, militaire rekrutering, uitbuiting en seksuele uitbuiting. 36 Volgens de definitie in het Statuut van Rome van het Internationaal Strafhof en het Hof van Strafhof is een kind dat gescheiden is van beide ouders, of van zijn/haar eerdere wettelijke of gebruikelijke zorgverleners. Een kind zonder begeleiding, ook wel een niet-begeleide minderjarige genoemd, is een kind dat gescheiden is van zowel ouders als andere familieleden en dat niet wordt verzorgd door een volwassene die daar volgens de wet of gebruiken verantwoordelijk voor is. Slachtoffers van geweld in conflictsituaties kunnen tegelijkertijd worden blootgesteld aan veel verschillende soorten geweld: de gewelddadige dood van familieleden of vrienden, gedwongen ballingschap of verplaatsing en het verlies van alles wat dierbaar of vertrouwd is, waaronder hun huizen, bezittingen, gebruiken en tradities. De cumulatieve gevolgen van deze ervaringen van geweld op interpersoonlijke relaties kunnen worden uitgeschakeld en chronische. Slachtoffers kunnen niet in staat zijn hun familiale verantwoordelijkheden te vervullen, zoals het verzorgen van het huishouden, het verzorgen van kinderen of het uitgaan naar het werk. Geweld heeft ook een collectieve invloed op het psychosociale welzijn van gemeenschappen door het verzwakken van de sociale samenhang en het ondermijnen van de behandelingsmechanismen die de slachtoffers zouden kunnen helpen herstellen. Zo zijn de psychologische en psychosociale gevolgen van geweld nauw met elkaar verbonden en zijn ze onmogelijk te ontrafelen. Slachtoffers hebben ook vaak last van depressie, angst en traumatische symptomen, zoals een gevoel van emotioneel gevoel, het zich terugtrekken van andere mensen en het herleven van verontrustende ervaringen; ze kunnen ongezonde mechanismen ontwikkelen om het hoofd te bieden, waaronder zelfverwonding, misbruik van stoffen en/of agressie, die slechts verdere schade veroorzaken; in chronische gevallen leiden deze symptomen vaak tot aanzienlijke disfunctie en invaliditeit; de gevolgen van het geweld voor het slachtoffer zijn afhankelijk van een aantal factoren, waaronder de persoonlijke voorgeschiedenis van het slachtoffer, hun relatie met de dader en de vraag of het slachtoffer een netwerk van sociale bijstand heeft. Slachtoffers van seksueel geweld worden in het bijzonder geconfronteerd met een zeer intieme vorm van schending, maar de meeste slachtoffers zijn van mening dat de ervaring hun gevoel van persoonlijke veiligheid aantast en hun vermoedens en overtuigingen over zichzelf en de wereld om hen heen bedreigt. De nasleep van een aanval kan even pijnlijk en pijnlijk zijn als het incident zelf: er zijn aanwijzingen dat de slachtoffers van verkrachting in de eerste week na de verkrachting een hoog niveau van psychologische nood vertonen. Hun noodpieken op drie weken na de verkrachting en blijven hoog tot nog eens twee maanden, voordat ze eindelijk afzwakken. 39 In sommige gevallen kunnen symptomen zich ontwikkelen tot een traumagebonden aandoening en/of uiteindelijk leiden tot permanente gedrags- of persoonlijkheidsveranderingen. Kinderen die getroffen zijn door geweld, met name kinderen die gescheiden zijn van hun familie en/of geassocieerd zijn met strijdkrachten, hebben specifieke zorg nodig, omdat de psychologische problemen van kinderen zich zullen manifesteren als psychosomatische symptomen. Kinderen kunnen depressie, angst, angst, woede en slaapproblemen ondervinden (bijvoorbeeld slapeloosheid, nachtmerries, bedplassen, slaapwandelen en overmatige slaap); zij kunnen hun traumatische ervaringen voortdurend herleven, zich herinneren wat zij gezien hebben of gedwongen zijn te doen. Hierdoor kunnen zij lijden aan traumatische symptomen -flashbacks, vermijding van gedrag en overbelasting. Kinderen die als lid van een gewapende groep aan de vijandelijkheden hebben deelgenomen, ondervinden psychologische problemen bij hun herintegratie in de samenleving en moeten zich opnieuw aanpassen aan het burgerlijk leven, omdat hun ervaring een directe weerslag kan hebben op hun gedrag en hun relatie met anderen, met inbegrip van familieleden, leeftijdgenoten en gemeenschappen. Als deze kinderen worden herenigd met hun gezin, kan het moeilijk zijn om ze opnieuw in de maatschappij op te nemen: familieleden en gemeenschappen kunnen bang zijn voor de terugkeer van iemand die zij meer als een dader dan slachtoffer beschouwen, vooral wanneer het kind tijdens hun verblijf gedwongen wordt tot het plegen van wreedheden en geweld. Zo kan het kind worden geconfronteerd met stigma of zelfs regelrechte afwijzing. Kinderen kunnen zich ook verkeerd begrepen en geïsoleerd voelen als hun gemeenschap bepaalde vaardigheden niet erkent die zij hebben verworven en waarvoor zij werden geprezen terwijl zij deel uitmaakten van een gewapende groep - bijvoorbeeld hun leiderschap en hun strijdvermogens - en het is vooral belangrijk voor gemeenschappen en familieleden om kinderen te helpen bij hun terugkeer uit een gewapende groep om zich terug te trekken in het normale leven. 39 R. Campbell, "Mental health services for rapeive survival: Current issues in therapy practices", Violence Against Women Online Resources, 2001, p. Zoals in de ICRC-strategie voor de gezondheid van 2014-2018 wordt uiteengezet, is een geïntegreerde gezondheidsreactie noodzakelijk om de slachtoffers van gewapende conflicten en andere vormen van geweld een continuüm te kunnen bieden. Hoewel slachtoffers zelden openlijk over hun ervaringen spreken, kunnen zij misschien op zoek gaan naar behandelingen tegen lichamelijke symptomen (b.v. verwondingen, moeheid, hoofdpijn, infecties van de urinewegen en/of seksueel overdraagbare infecties). Zo kunnen gezondheidsvoorzieningen (d.w.z. gezondheidsposten, gezondheidscentra en ziekenhuizen) een belangrijke rol spelen bij het opsporen van slachtoffers van geweld. Ook is het belangrijk om de rol van religieuze en gemeenschapsleiders, die vaak vertrouwde leden van de gemeenschap zijn, in overweging te nemen. Aangezien slachtoffers van geweld zich tot hen kunnen wenden voor ondersteuning en begeleiding, kunnen gemeenschapsleiders ook helpen bij het identificeren van mensen die steun nodig hebben. Om aan hun behoeften te kunnen voldoen, is het van cruciaal belang dat er een veilige environment voor slachtoffers van geweld wordt gecreëerd, zonder verdere stigmatisering te riskeren. De activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg, zowel op het niveau van de gezondheidszorg als op het niveau van de samenleving, moeten discreet zijn en gericht zijn op alle slachtoffers van geweld, de bescherming van de identiteit van specifieke slachtoffers (met name slachtoffers van seksueel geweld) en volledige vertrouwelijkheid. Deze terughoudendheid en het zwijgen van het slachtoffer maken het moeilijk problemen op te sporen. Daarom is het belangrijk dat de evaluatie van de behoeften een ruimte schept die de stilte en de terughoudendheid kan overwinnen; psychologische en psychosociale overwegingen spelen hierbij een centrale rol. Inreispunten zijn bestaande mechanismen van steun die slachtoffers erkennen, vertrouwen en toegang kunnen bieden. Een effectieve reactie op de behoeften van slachtoffers wordt geleverd door versterking van inreispunten, zodat slachtoffers kunnen worden geïdentificeerd en ondersteund op een manier die toegankelijk is, hun vertrouwen behoudt en niet bestendigt. De methoden die worden gebruikt om deze informatie te verzamelen zijn semi-gestructureerde (substantiele/kleine groep) interviews met: 1. leden van de gemeenschap, ingedeeld naar geslacht (b.v. bij seksueel geweld wordt aanbevolen) en 2. informele service providers, waaronder leiders van de gemeenschap (b.v. religieuze leiders, traditionele geboortehulpverleners, vrouwenorganisaties); 3. artsen, verpleegkundigen, gezondheidswerkers en verloskundige; 4. andere relevante stakeholders. Bij de beoordeling van de behoeften van slachtoffers/overlevenden van seksueel geweld door middel van groeps- of individuele interviews die in een veilige ruimte worden gehouden, is het van essentieel belang dat vertrouwelijkheid en privacy worden gegarandeerd. De onderwerpen voor deze groepen en individuele interviews moeten ruim genoeg zijn om de slachtoffers de gelegenheid te bieden te praten over hun ervaringen met seksueel geweld, zonder dat zij daartoe expliciet worden uitgenodigd (b.v. reproductieve gezondheid, gezondheid van vrouwen of geweld in het algemeen), zodat het evaluatieproces de slachtoffers/overlevenden niet verder ontmoedigt of stigmatiseert. In sommige situaties kan het mogelijk zijn om vrouwen samen te ondervragen in groepen, terwijl in andere gevallen een mannelijke leider zal vragen om aanwezig te zijn - wat vrouwen kan ontmoedigen openlijk te spreken. In sommige situaties kan het ook mogelijk zijn om de interviews thuis van het slachtoffer te houden, terwijl in andere gevallen mensen misschien niet willen laten weten wat er met hen is gebeurd binnen de gehoorsfoto van hun familieleden. Ook sociaal-culturele factoren moeten in aanmerking worden genomen bij de besluitvorming over de vraag of mannelijke of vrouwelijke beoordelaars, vertalers, interviewers of groepsfacilitators betrokken moeten worden. Aangezien seksueel geweld ernstig ondergerapporteerd wordt, kan de verspreiding ervan niet bepaald worden aan de hand van het aantal geregistreerde gevallen. Om een breed scala aan informatie te verzamelen, wordt aanbevolen minimaal tien interviewsessies (personen of groepen) per locatie te houden, over een periode van ten minste drie maanden. Meer informatie kan worden verzameld uit secundaire bronnen, waaronder rapporten van internationale organisaties, NGO's, mensenrechtenorganisaties en evaluaties met publieke informatie. De MHPSS-programma's kunnen worden uitgevoerd tijdens een noodsituatie (korte termijn) of tijdens chronische geweldsituaties (medium of lange termijn). In beide scenario's moet een MHPSS-delegatie het programma beoordelen, ontwerpen, uitvoeren en controleren. Noodprogramma's kunnen duren van 3 tot 6 maanden, terwijl in chronische situaties van geweld een programma wordt aanbevolen voor ten minste 12 maanden. In alle programma's moet een MHPS-veldwacht/lokale psychologen worden gerekruteerd zodra het programma van start gaat voor het opbouwen van lokale eigendom en capaciteiten. Gezien de diversiteit van contexten en behoeften is er geen onesizefitsall-reactie voor slachtoffers/overlevenden van geweld; programma's zijn afgestemd op de door slachtoffers geïdentificeerde inreispunten, de specifieke kenmerken van de cultuur en de behoeften op het gebied van de gezondheid; de mate van betrokkenheid en de mate van ondersteuning hangt af van de behoeften en middelen die bij de evaluatie van de behoeften zijn vastgesteld, alsmede van de doelstellingen en de verwachte resultaten van het programma. Inschrijfpunten (d.w.z. bestaande mechanismen van steun erkend, vertrouwd en toegankelijk voor slachtoffers) worden versterkt om de medische, psychologische en psychosociale ondersteuning van slachtoffers te versterken, terwijl het type inreispunt de kenmerken van het programma en de activiteiten bepaalt: 1. Als gezondheidsvoorzieningen (d.w.z. gezondheidsposten, gezondheidscentra en ziekenhuizen) als het beste instappunt worden beschouwd, zal het programma gericht zijn op de opleiding van gezondheidspersoneel om in specifieke situaties te voorzien (psychotherapeuten) en, waar mogelijk, op te nemen in de gezondheidszorg. 2. Als het beste instappunt wordt geboden door de diensten van de gemeenschap (b.v. religieuze leiders, gemeenschapsleiders, organisaties aan de basis), zal het programma zich toespitsen op het versterken van de psychologische en psychosociale ondersteuning, terwijl medische zorg zal worden behandeld door middel van verwijzingen. J. Barry/ICRC # Integreren van programma's voor slachtoffers/overlevenden van geweld (met inbegrip van seksueel geweld) in gezondheidsvoorzieningen Er is internationale consensus dat de verstrekking van geestelijke gezondheidszorg in gezondheidsvoorzieningen (b.v. gezondheidsposten, gezondheidscentra en ziekenhuizen) van cruciaal belang is voor een uitgebreide dienstverlening. MHPSS wordt het best geleverd binnen een piramide van zorg, waar primaire gezondheidszorg werkt als brug tussen informele gemeenschapszorg en zelfzorg enerzijds en gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg en diensten anderzijds. De verklaring van AlmaAta, die in 1978 werd aangenomen, was de eerste internationale verklaring waarin het belang van primaire gezondheidszorg werd onderstreept en een fundamentele rol werd gespeeld bij het leggen van de basis voor de bescherming en bevordering van de gezondheid in de wereld. 42 In haar eerste beginsel bevestigt de verklaring de definitie van de WHO van gezondheid als "een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn, en niet alleen van afwezigheid van ziekten of zwakheden". 43 In de verklaring wordt verder gesteld dat primaire gezondheidszorg gericht is op "essentiële gezondheidszorg" die gebaseerd is op de behoeften van mensen en algemeen toegankelijk is voor personen en gezinnen in de gemeenschap, dus zo dicht mogelijk bij de woonplaats en het werk van mensen. Zowel de WHO 44 als de IASC 45 bevelen aan de basisdiensten van MHPSS te integreren in de primaire gezondheidszorg, zodat de geestelijke gezondheidskloof wordt verkleind, dat wil zeggen de toegang tot de gezondheidszorg voor mensen met gemeenschappelijke geestelijke gezondheidsproblemen te verbeteren.Ook zorgt deze aanpak voor een betere toegang tot MHPSS-zorg, zonder het stigma dat verbonden is aan de behandeling in een psychiatrisch centrum. De geïntegreerde MHPSS-diensten vergemakkelijken de vroegtijdige identificatie en behandeling in een ondersteunende omgeving, met een effectieve follow-up. Het ICRC is gericht op de versterking van de primaire gezondheidszorgvoorzieningen, die dienen als belangrijkste instappunten voor het verstrekken van geestelijke gezondheidszorg, onder meer het tijdig gebruik van post-rape-kits, die essentiële geneesmiddelen en apparatuur bevatten voor de juiste behandeling van slachtoffers van verkrachting, 46 en om ervoor te zorgen dat gezondheidspersoneel begrijpt dat de follow-up van patiënten van essentieel belang is voor de handhaving van de behandeling.Het gezondheidspersoneel in deze voorzieningen (zoals artsen, verpleegkundigen en andere generalistische artsen die de eerste lijn van behandeling vertegenwoordigen) is opgeleid om slachtoffers van geweld te identificeren door screening te vragen en hen te helpen bij het verlenen van psychologische basisondersteuning. De standaardbenadering omvat training, coaching en nauwe follow-up, om gezondheidspersoneel in staat te stellen MHPS-hulp te bieden in de vorm van individueel overleg en, indien nodig, om slachtoffers te verwijzen naar een in de gezondheidsinstelling ingebedde arts of gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg. Bij het verlenen van bijstand aan slachtoffers van geweld, met name slachtoffers van seksueel geweld, in gezondheidsvoorzieningen, is het van essentieel belang dat vertrouwelijkheid en privacy worden gegarandeerd. Deze aanpak houdt in dat ze gevoelig worden behandeld en dat hun gevallen met discretie worden geregistreerd. Het is ook van belang te vermijden dat er etiketten worden aangebracht aan de verleende diensten die slachtoffers verder kunnen stigmatiseren of schaden (bijvoorbeeld door termen als "verkrachtingkliniek" of "centrum voor seksueel geweld" te vermijden). Ideaal is dat psychologische ondersteuning kan worden opgenomen in het kader van de bestaande diensten. Psychologische ondersteuning kan ofwel worden verleend door het personeel dat al in deze diensten werkzaam is, ofwel door middel van opgeleide raadslieden of psychologen om hulp te bieden aan alle slachtoffers van geweld en stigma te voorkomen. Deze actoren, met inbegrip van gemeenschapsleiders of hoofden van vrouwengroepen, zijn bevoegd om passende en effectieve steun te verlenen aan slachtoffers van geweld. De aangeboden training biedt hen de mogelijkheid psychologische ondersteuning in hun bestaande activiteiten op te nemen. Daarnaast worden bestaande verstrekkers van geestelijke gezondheidszorg in kaart gebracht en worden communautaire actoren opgeleid om slachtoffers te identificeren die doorverwijzen naar meer gespecialiseerde diensten. Getrainde actoren uit de gemeenschap kunnen ondersteuningsgroepen leiden die de geestelijke gezondheid en psychosociale problemen aanpakken. Deze steungroepen kunnen mensen helpen die weigeren hulp te zoeken of besluiten de behandeling te staken vanwege belemmeringen voor toegang. Zij kunnen ook zeer effectief zijn in culturen die gemeenschapsbetrekkingen en sociale samenhang waarderen. Slachtoffers moeten vaak een institutioneel labyrint gebruiken om toegang te krijgen tot diensten, wat een verwarrende en demoraliserende ervaring kan zijn: het ICRC kan belangrijke leden van de gemeenschap opleiden en de mogelijkheid bieden om te dienen als eerste aanspreekpunt voor slachtoffers van geweld. Voor slachtoffers van seksueel geweld in het bijzonder kunnen outreachteams informatie en ondersteuning bieden voor, tijdens en na de medische behandeling. Het externe werk dient als vangnet om de toegang tot de gezondheidszorg te vergemakkelijken in situaties waar het gezondheidssysteem niet aan kan of tot stigmatisering kan leiden.Buitenlandse activiteiten omvatten uitgebreide informatie- en sensibiliseringscampagnes. De buitenstaandersteams geven informatie over de beschikbaarheid en de locatie van diensten, motiveren mensen om hulp te zoeken en slachtoffers op te volgen op het niveau van de gemeenschap. Om ervoor te zorgen dat slachtoffers van geweld toegang hebben tot uitgebreide zorg, is het van cruciaal belang dat er een goed functionerend multidisciplin referral-systeem wordt opgezet en onderhouden dat de vertrouwelijkheid van patiënten respecteert. Een doeltreffend systeem omvat een reeks diensten, zoals medisch-medisch beheer, fysieke veiligheid en onderdak, juridische en sociale diensten en psychologische ondersteuning. Het kan ook links bieden naar diensten die verder onderwijs en economische empowerment bevorderen. Al deze elementen kunnen bijdragen tot het herstel. Slachtoffers moeten niet dezelfde vragen gesteld worden door verschillende service providers. Het is daarom van essentieel belang dat alle service providers informatie coördineren en delen, met behoud van vertrouwelijkheid en werken om slachtoffers te beschermen en verdere schade te voorkomen. Gezinsleden worden vaak van elkaar gescheiden tijdens gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Een deel van het ICRC-werk is het verenigen van gezinnen, vaak geïdealiseerd als een snelle terugkeer naar "normaliteit", maar afhankelijk van wat zich in de periode van separatie heeft voorgedaan, kunnen zowel volwassenen als kinderen te kampen hebben met psychologische problemen die een invloed hebben op hun interactie met familieleden of gemeenschappen tijdens en/of na het proces van gezinshereniging. Het ICRC heeft teams voor het herstellen van familielinks (RFL) om gescheiden gezinnen te herenigen, waaronder MHPSS: de teams worden onderwezen om de behoeften van kinderen en hun gezinnen te onderkennen, zodat zij geen verdere schade veroorzaken tijdens het gezinsherenigingsproces. Mentale gezondheidswerkers helpen bij het opbouwen van de capaciteit van RFL-veldteams om psychologische en psychosociale behoeften te beoordelen, psychologische basishulp te bieden, kinderen te identificeren met ernstige geestelijke gezondheidsbehoeften en door te verwijzen naar gespecialiseerde service providers. Nadat een gezin is herenigd, worden MHPSS-problemen in de gaten gehouden en, indien nodig, behandeld tijdens familiebezoeken. In landen waar MHPS-programma's (of andere geestelijke gezondheidszorg) worden uitgevoerd door geschoolde begeleiders, kunnen kinderen met psychologische behoeften worden genoemd. Als er geen MHPSS-systeem bestaat, is het des te belangrijker om de capaciteit van de RFL-teams op te bouwen om elementaire psychologische ondersteuning te bieden. Als de RFL-teams worden opgeleid om de mogelijke psychologische en psychosociale problemen te begrijpen die kinderen en hun gezinnen kunnen ondervinden, zal het gezinsherenigingsproces waarschijnlijk succesvoller zijn. Terwijl kinderen wachten tot hun gezin wordt gevonden, worden zij bij voorkeur geplaatst in een alternatieve gezinszorg in plaats van in een residentiële instelling. Dit is in het belang van de kinderen, omdat goed geselecteerde tijdelijke gastgezinnen een kans bieden voor kinderen om te communiceren binnen een familiestructuur en een gemeenschap. RFL-teams worden ook opgeleid om deze gastgezinnen te ondersteunen terwijl zij kinderen begeleiden tijdens deze wachtperiode. Er wordt gewerkt aan de identificatie van bijzonder kwetsbare groepen of personen naar geslacht, handicap (lichamelijke of geestelijke handicap); leeftijd (bijzondere aandacht voor kinderen die gescheiden zijn van hun familie, kinderen die in verband worden gebracht met gewapende groepen, kinderen die zijn geboren uit verkrachting en ouderen); andere marginale sociale groepen binnen de gemeenschap; of slachtoffer van bepaalde vormen van geweld (bijvoorbeeld seksueel geweld). 2. Indirecte hulp: families van slachtoffers, gezondheidspersoneel, belangrijke actoren in de gemeenschap, teams en leden van de gemeenschap in het algemeen. Deze doelstellingen kunnen worden bereikt door de opbouw van de capaciteit van gezondheidspersoneel en belangrijke communautaire actoren en door het verlenen van collectieve en individuele steun aan slachtoffers/overlevenden. Bewijzen voor de opbouw van gezondheidspersoneel en/of belangrijke actoren in de gemeenschap om elementaire psychologische ondersteuning te bieden (individueel of groep): activity purpose Methodology Executed Outcomes Advocatey To embed mental health practices in the health facility. Discuss with relevant local health authorities, including the management staff at the health facility, the importing MHPS in their services and injointing on-site psychial health practice. De workshops worden iedere week of twee weken, meer dan 3 tot 6 maanden (d.w.z. een periode waarin de benodigde inhoud kan worden behandeld) georganiseerd. De workshops omvatten theoretische presentaties, alsook groepsactiviteiten, rollenspel, video's en case-besprekingen. De lokale psychologen of begeleiders bieden kwaliteitsvolle MHPSS-hulp aan slachtoffers van geweld, waaronder: identificatie en behandeling van symptomen van psychische nood; inzicht in de invloed van stress op het dagelijks functioneren; het vaststellen van strategieën voor het oplossen van problemen; het bevorderen van de ontwikkeling van sociale hulpnetwerken; MHPSS-gegevensverzamelingsmethoden worden gebruikt en, waar mogelijk, ingebouwd in de instrumenten voor het verzamelen van gegevens die worden gebruikt in de gezondheidsfaciliteit. Andere beschikbare diensten (b.v. geestelijke gezondheid, economische, juridische en sociale diensten) worden in kaart gebracht en er wordt een verwijzingssysteem opgezet. (b.v. training van gezondheidspersoneel voor het opzetten en/of verbeteren van de vaardigheden van gezondheidspersoneel om psychologische basishulp te bieden aan slachtoffers van geweld, speciale aandacht voor slachtoffers van seksueel geweld en kinderen.) Workshops voor gezondheidspersoneel voor elementaire psychologische ondersteuning. De organisatie van de workshops moet worden afgestemd op de arbeidstijden van het personeel (bijvoorbeeld een uur per dag gedurende een periode die lang genoeg is om het cursusmateriaal te behandelen, dat wil zeggen 1 tot 3 maanden van regelmatige trainingen). De workshops worden uitgevoerd door professionelen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg (d.w.z. MHPS-afgevaardigden of plaatselijke psychologen). De workshops omvatten theoretische presentaties, groepsactiviteiten, rollenspel, video's en discussies. De gezondheidswerkers beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om psychologische basisondersteuning te bieden. De gezondheidswerkers hebben de beschikking over een op oplossingen gerichte begeleiding, waaronder een "gouden sessie" (omdat slachtoffers in gewelddadige situaties niet in aanmerking komen voor follow-up, de eerste sessie kan de enige zijn die ze krijgen). De gezondheidswerkers hebben de kennis en vaardigheden om elementaire psychologische ondersteuning te bieden aan slachtoffers van seksueel geweld, met inbegrip van de follow-up van patiënten die na de verkrachting worden gebruikt. Het personeel in de gezondheidszorg is in staat om mensen met meer ernstige psychologische behoeften of andere behoeften te identificeren en passende verwijzingen te doen (voor zover er diensten beschikbaar zijn). # activity purpose METHODEOGovernment EXPECITED OUTCOMES Training key community activities To establishment and/ or improve the skills of community activities to provide basic psychical or psychotherapeutic support to provide the victims of violence, how to collect information about the victims of violence, how to spot ps psychical disables, prioritized needs, priorite individual and social resources, and where to refer the violence for more care. Workshops worden elke week of twee weken in de loop van meerdere maanden georganiseerd (de periode varieert, om ervoor te zorgen dat alle inhoud van de cursus wordt behandeld). Workshops worden beheerd door mentale gezondheidsdeskundigen (d.w.z. MHPS-afgevaardigden of lokale psychologen). Workshops omvatten theoretische presentaties, groepsactiviteiten, rollenspel, video's en discussies. workshops worden uitgevoerd door professionals in de geestelijke gezondheidszorg (d.w.z. MHPSS-afgevaardigden of lokale psychologen). Workshops omvatten theoretische presentaties, groepsactiviteiten, rollenspel, video's en discussies, teams in het kader van het toezicht op de geestelijke gezondheid, speciale aandacht voor seksueel geweld en kwetsbare kinderen. Regelmatige bezoeken aan gezondheidsvoorzieningen en regelmatige bijeenkomsten/gesprekken met gezondheidspersoneel en/of belangrijke actoren uit de gemeenschap, indien nodig. Af en toe deelnemen aan psychologische ondersteuningssessies. Case-besprekingen met gezondheidspersoneel die elementaire psychologische ondersteuning bieden aan patiënten of met belangrijke actoren uit de gemeenschap die elementaire psychologische ondersteuning of meer diepgaande psychologische zorg aan slachtoffers bieden. Bedrijfsteams en observeer outreachteams tijdens voorlichtingscampagnes en sensibiliseringsactiviteiten. Geef feedback over de inhoud en de relevantie van activiteiten, communicatievaardigheden, etc. Beoordelen van gemeenschapspercepties over de rol van het outreach-team in de gemeenschap, bijvoorbeeld door middel van interviews met leden van de gemeenschap. Bewustzijn van het programma en duurzaamheid van psychologische en psychosociale bijstand wordt gegarandeerd. Kwaliteit van de psychologische en psychosociale bijstand wordt gegarandeerd door geschoolde gezondheidspersoneel en/of belangrijke actoren in de gemeenschap. Opgeleid gezondheidspersoneel en/of belangrijke actoren uit de gemeenschap zijn in staat om gevallen van ernstige psychische nood en psychische aandoeningen te identificeren en deze patiënten door te verwijzen (als er gespecialiseerde diensten beschikbaar zijn). Extreach-teams begrijpen de belangrijkste boodschappen en krijgen de nodige ondersteuning om deze informatie effectief te kunnen doorgeven. Passende methodes voor het verzamelen van gegevens worden gebruikt. Er worden gebieden geïdentificeerd die verdere ondersteuning behoeven en er worden bijscholingsactiviteiten gegeven. # MHPSS-ondersteuning wordt verleend aan slachtoffers van geweld door geestelijke gezondheidswerkers, gezondheidspersoneel of belangrijke actoren in de gemeenschap via: # ACTivity BESCHRIJVING OF activity # Individuele consultaties Mensen met symptomen van psychologisch lijden worden geïdentificeerd en behandeld door plaatselijke artsen in de geestelijke gezondheidszorg, opgeleid gezondheidspersoneel of getraineerde belangrijke actoren in de gemeenschap. In geval van ernstige psychologische behoeften wordt verwezen naar gespecialiseerde diensten. Als er mensen in de geestelijke gezondheidszorg aanwezig zijn (zoals begeleiders of lokale psychologen) en/of opgeleide belangrijke gemeenschapsacteurs en/of outreach-teams, kunnen thuisbezoeken worden geregeld voor slachtoffers met specifieke psychologische behoeften.Het doel van deze bezoeken is ondersteuning te bieden, verdere behoeften te identificeren, individuele, gezins- en gemeenschapshulpbronnen te evalueren en gevallen te onderzoeken waarbij patiënten geen toegang hebben tot individuele en/of groepsondersteuningssessies of die niet bereid zijn dit te doen omdat zij stigma vrezen. In bepaalde gevallen kunnen de patiënten worden verwezen naar gespecialiseerde diensten. Groepszittingen of huisbezoeken bieden informatie en sensibiliseren mensen voor MHPSS-kwesties. Groepsbijeenkomsten op openbare plaatsen kunnen een ideale gelegenheid bieden om contact op te nemen met de gemeenschap, terwijl thuisbezoeken het meest geschikt zijn voor minder mobiele mensen, waaronder ouderen, mensen met lichamelijke handicaps en thuismakers. Evenementen op openbare plaatsen (bijvoorbeeld markten of openbare pleinen) of via de meest toegankelijke/beschikbare media. Geef een beschrijving van de belangrijkste informatie die moet worden verspreid, waaronder: boodschappen voor gezondheidsbevorderende acties (b.v. om slachtoffers van seksueel geweld te motiveren om hulp te zoeken); informatie over waar en hoe toegang te krijgen tot diensten; beschrijving van gemeenschappelijke psychologische symptomen van nood als gevolg van geweld; omschrijving van de belangrijkste boodschappen voor slachtoffers van seksueel geweld, zoals: de gevolgen van seksueel geweld (medisch, psychologisch en psychosociale gevolgen op individueel niveau); waar en hoe de toegangsdiensten; het belang om zo snel mogelijk hulp te zoeken (binnen 72 uur); 47 het behandelingsprotocol in de gezondheidsfaciliteit; en de beschikbaarheid (ideaal 24-7) en de kosten van diensten. Informeer gemeenschappen door boodschappen uit te zenden, folders en affiches te verspreiden, via social media outlets en/of radio-uitzendingen, etc. # Groepsinformatie MHPS-informatie wordt verstrekt aan specifieke groepen (bijvoorbeeld jongeren, vrouwen, mannen, leraren of gemeenschapsleiders). # De gemiddelde tijd per sessie bedraagt ongeveer 1 uur. Op maat gesneden informatie wordt verstrekt aan specifieke groepen tijdens presentaties en discussies (het doel is om groepen te informeren over de psychologische symptomen van nood, een veilige ruimte te creëren voor deelnemers om hun eigen ervaringen te bespreken, en hen te informeren over de beschikbare diensten). Er worden instrumenten gebruikt voor het verzamelen van gegevens om het aantal uitgevoerde informatieactiviteiten vast te leggen. Hun effect wordt gecontroleerd door het aantal personen dat hulp zoekt als gevolg van MHPSS-informatieactiviteiten. Sensibiliseringsactiviteiten, uitgevoerd door outreach-teams, zijn afgestemd op specifieke problemen. activity BESCHRIJVING ACTivity ACTITY SCHOOLS BY OUTREACH Teams Group sensibilisering MHPSS-sensibilisering van gemengde groepen en/of specifieke groepen (gegroepeerd naar leeftijd, geslacht, religieuze betrokkenheid, etc.) Er worden evenementen georganiseerd op openbare plaatsen in de gemeenschap (bijvoorbeeld jeugdcentra, kerken, moskeeën of scholen). De gemiddelde tijd per sessie is ongeveer 1 uur. De groepsleiders en andere belangrijke leden van de gemeenschap informeren over de activiteit en, indien nodig, toestemming krijgen. Het is belangrijk om zo snel mogelijk na een verkrachting medische hulp te zoeken, zodat het slachtoffer kan worden onderzocht en bewijsmateriaal kan worden verzameld ter ondersteuning van vervolging. De verspreiding van dergelijke informatie kan ernstige en potentieel levensbedreigende gevolgen hebben voor de slachtoffers/overlevenden en degenen die hen helpen, maar het is ook van belang om gegevens te verzamelen om bredere trends en patronen met betrekking tot bescherming en preventie te begrijpen. Veilige protocollen voor het verzamelen van gegevens moeten slachtoffers/overlevenden op de eerste plaats zetten en hun identiteit beschermen. Bijvoorbeeld, gegevens moeten anoniem blijven en zorgverleners moeten een strikte code van vertrouwelijkheid volgen. Het uitgebreide MHPSS-gegevensverzamelingsinstrument van het ICRC biedt een geconsolideerd platform voor het verzamelen en analyseren van gegevens. Alle indicatoren worden voor het begin van het programma gespecificeerd en voorzien van een tijdlimiet: De niveaus van nood worden gemeten aan de hand van gestandaardiseerde schalen. De specifieke behoeften van een slachtoffer van geweld worden geïdentificeerd en het individu wordt vervolgens in contact gebracht met een passende dienst om aan zijn behoeften tegemoet te komen. De hoofduitdagingen voor de tenuitvoerlegging van het programma - Werklast van gezondheidspersoneel De gezondheidswerkers die slachtoffers van geweld behandelen, hebben al een zware werklast; terwijl sommigen misschien wel graag geestelijke gezondheidsactiviteiten in hun dagelijks werk opnemen, kunnen anderen minder gemotiveerd zijn om dit te doen of overbelast raken; het kan een uitdaging zijn om te voorkomen dat deze extra werklast de kwaliteit van de dienstverlening in gevaar brengt; het bieden van psychologische basisondersteuning kan ook een uitdaging zijn voor gezondheidspersoneel vanwege taalbarrières, vooroordelen over geestelijke gezondheidsproblemen, tijdsdruk en persoonlijke aanleg; het is belangrijk dat de MHPS-diensten worden afgestemd op de omstandigheden om een realistisch evenwicht te bereiken tussen de werklast van gezondheidspersoneel en de geestelijke gezondheidsbehoeften van patiënten. Het aanpakken en overwinnen van de stilte in verband met seksueel geweld is een grote uitdaging. Slachtoffers worden geconfronteerd met een moeilijke keuze: het zoeken naar een behandeling betekent informatie verspreiden en kan leiden tot afwijzing en stigma, het stilhouden kan hun gezondheid aanzienlijk schaden. De manier om dit probleem aan te pakken is een environment te creëren waarin slachtoffers zich voldoende veilig voelen om zich uit te spreken. Dit betekent niet alleen het creëren van een rustige, privé-ruimte waar ze kunnen spreken en er zeker van zijn dat wat ze zeggen vertrouwelijk wordt gehouden, maar er ook voor zorgen dat ze vanaf het begin worden behandeld door hulpbehoevenden. Om aan al hun behoeften te kunnen voldoen, moet het antwoord multidisciplinair zijn: alle betrokkenen moeten samenwerken, relevante informatie uitwisselen en ervoor zorgen dat gevoelige informatie vertrouwelijk blijft. - De specifieke behoeften van kinderen De behandeling van gevallen van geweld tegen kinderen is bijzonder problematisch, omdat het de instemming van hun verzorgers en de service providers vereist. Wanneer er geen verzorgers zijn, dienen de dienstverleners beslissingen te nemen op basis van de vitale belangen van het kind. Om een blijvend stigma te vermijden, wordt aanbevolen dat alle kinderen in de gemeenschap bij een MHPSS-reactie betrokken zijn, dat wil zeggen activiteiten te vermijden die uitsluitend gericht zijn op specifieke groepen kinderen, zoals die geassocieerd zijn met gewapende krachten of kinderen die geboren zijn uit verkrachting. 48 In tegenstelling tot "helpers", die deel uitmaken van de getroffen gemeenschap, krijgen de medewerkers van het ICRC steun van het team voor de gezondheid van het personeel van het ICRC. Deze steun is los van de operationele MHPSS-programma's ter plaatse, die zich met name richten op de ondersteuning van personen en gemeenschappen die getroffen zijn door gewapende conflicten, andere situaties van geweld en noodsituaties. Tijdens gewapende conflicten, andere situaties van geweld en noodsituaties, zijn het vooral mensen van getroffen gemeenschappen die dagelijks hulp bieden aan anderen. Deze "helpers" zijn mensen die in dezelfde moeilijkheden verkeren als anderen in hun gemeenschap (zij zijn familieleden en vrienden kwijtgeraakt, hun huizen zijn vernietigd en leven in een gevaarlijke en instabiele omgeving), maar zij blijven hulp bieden aan anderen. Helpers zijn mensen die een dienstgerichte frontlijnpositie hebben, die deel uitmaken van een gemeenschap die getroffen is door gewapend conflict en geweld, en die anderen kennen, vertrouwen hebben en om advies, hulp en ondersteuning vragen.Zij hebben unieke toegang tot anderen in hun gemeenschap die hulp nodig hebben, evenals belangrijke culturele inzichten die buitenstaanders wellicht niet hebben. Deze personen kunnen in betaalde of vrijwillige posities verkeren. # De definitie gebruikt in ICRC MHPSS-programma's Om anderen te helpen in crisissituaties, conflicten en/of geweld, tonen helpers vaak een hoge mate van motivatie en zorgen voor het welzijn van anderen. Werken in vluchtige en gevaarlijke situaties, met beperkte middelen en in nauwe nabijheid van de slachtoffers, bevorderen hulpverleners een gevoel van solidariteit binnen gemeenschappen die kunnen helpen bij het herstellen en stabiliseren van het maatschappelijk systeem. Hoewel de zorg en de bijstand aan anderen ongelooflijk lonend kunnen zijn, kunnen situaties van voortdurend geweld en onveiligheid, verstoorde sociale netwerken, lange werktijden en onzekerheid over het effect van hun inspanningen leiden tot een grotere kans op nood. Helpers kunnen onveiligheid en angst ervaren in hun dagelijks leven buiten het werk, waardoor het bijzonder moeilijk is om hun persoonlijke en professionele leven gescheiden te houden. Terwijl helpers proberen tegemoet te komen aan de behoeften van anderen, kunnen hun eigen basisbehoeften (zoals voedsel en onderdak) niet worden bevredigd, waardoor de lasten voor de hulpverleners en hun gezinnen worden verhoogd, terwijl zij tegelijkertijd moeite hebben om aan hun eigen behoeften tegemoet te komen, terwijl zij tegelijkertijd een negatief effect kunnen hebben op hun moreel en uiteindelijk hun prestaties. Net als iedereen kunnen de hulpverleners hun eigen emotionele kwetsbaarheden in crisissituaties brengen: persoonlijke stijlen, problemen in het verleden of heden op het gebied van de geestelijke gezondheid, bestaande strategieën en/of gezinsdynamiek kunnen leiden tot blinde vlekken die worden verergerd door de strengheid van het werken in moeilijke omstandigheden. Sommige hulpverleners kunnen niet profiteren van de gebruikelijke bronnen van steun, omdat ze te veel gericht zijn op de behoeften van anderen. Deze aspecten, in plaats van ze uit te sluiten van hulp aan anderen, moeten worden begrepen en aangepakt om het effect en uithoudingsvermogen van de hulpverleners te ondersteunen. De hulpverleners hebben ook behoefte aan begeleiding en ondersteuning bij het verbeteren van de manier waarop zij anderen in crisissituaties helpen. Temidden van conflict- en chaossituaties zijn mensen in extreme beroering en kunnen ze intense emotionele reacties vertonen, zoals wanhopige huilen, woede, zenuwachtigheid of paniek. Deze reacties zijn moeilijk te hanteren voor degenen die niet opgeleid zijn om dit te doen. Soms moeten hulpverleners slecht nieuws of andere moeilijke informatie overbrengen die niet iedereen bereid is te leveren. Zeker, alle hulpverleners hebben de basisvaardigheden om hun werk met de mensheid te doen en te streven naar bescherming van de waardigheid van slachtoffers, maar in situaties van conflicten, geweld en noodsituaties kan dit misschien niet voldoende zijn. Het ICRC streeft ernaar de geestelijke gezondheid en psychosociale welzijn van hulpverleners te ondersteunen (noodhulpverleners en belangrijke actoren in de gemeenschap), maar erkent dat hun betrokkenheid, motivatie en bereidheid om slachtoffers in hun gemeenschappen te helpen ook aan mogelijke lichamelijke, psychologische en psychosociale schade. Terwijl de reactie in crisissituaties al moeilijk genoeg is, is een klimaat van conflicten en geweld nog problematischer en leidt tot verhoogde veiligheidsrisico's voor alle betrokkenen, omdat de omvang, de frequentie en de ernst van de kritieke incidenten escaleren en de hulpverleners steeds vaker geconfronteerd worden met onmiddellijke en acute behoeften van MHPSS. Ze zijn vaak slecht voorbereid op hun eigen emotionele reacties op de pijn en het leed van de mensen die ze helpen en weten misschien niet hoe ze moeten omgaan met mensen die psychologisch getroffen worden.Veel hulpverleners in noodgevallen bieden fysieke hulp aan mensen die plotseling gewond of ziek zijn, en tegelijkertijd troost en geruststellen zowel de slachtoffers zelf als degenen die aanwezig zijn op het toneel van de noodsituatie, wanneer de psychologische behoeften van deze slachtoffers en omstanders acuut en ernstig zijn, kan het overweldigend zijn en kunnen interfereren met hun vermogen om hun werk voort te zetten. In tegenstelling tot hulpverleners in noodsituaties, zijn de belangrijkste actoren van de gemeenschap niet noodzakelijkerwijs gewend aan het werken met mensen met MHPSS-behoeften. Tijdens conflicten, geweld of noodsituaties kunnen bepaalde vertrouwde actoren voortdurend worden blootgesteld aan de MHPSS-behoeften van de mensen die zij dienen. Aangezien belangrijke actoren uit de gemeenschap mensen zijn die al slachtoffer zijn van conflicten en geweld, en vooral in crisissituaties, zijn zij goed geplaatst om psychologische en psychosociale basishulp te bieden aan bepaalde groepen mensen, bijvoorbeeld een plaatselijke vrouwelijke leider die een unieke toegang heeft tot vrouwen in de gemeenschap. Het wordt steeds vaker gebruikelijk dat de hulpverleners, als leden van de getroffen gemeenschappen, de enige hulpbehoevenden zijn die toegang hebben tot mensen die getroffen zijn door conflicten, geweld en noodsituaties. In deze gevallen moet meer aandacht worden geschonken aan deze hulpverleners, niet alleen omdat hun eigen psychologische en psychosociale behoeften kunnen worden vergroot, maar ook omdat ze van vitaal belang zijn voor de inspanningen om hun gemeenschappen MHPSS aan te bieden. In het kader van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging spelen het Nationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan een belangrijke rol in programma's voor hulpverleners, dat wil zeggen hun betaalde medewerkers of vrijwilligers 49 die een rol spelen zoals hulpverleners in noodsituaties, met name eerstehulpverleners, vaak de eerste hulp bieden bij rampen en dat blijven doen nadat andere acteurs vertrokken zijn. De houding van hun gemeenschappen kan een stimulerende of demotiverende uitwerking hebben, bijvoorbeeld wanneer zij reageren op de nasleep van een aardbeving, maar weinig of geen erkenning krijgen bij het steunen van ontheemden of mensen uit oppositiegroepen. Daarnaast moeten de nationale samenlevingen overwegen hoe ze lokaal worden ervaren, omdat een negatieve visie een directe en soms gevaarlijke invloed kan hebben op hulpverleners die het Rode Kruis of het Rode Kruis dragen, of een rood crescent embleem. De psychologische en psychosociale behoeften van hulpverleners kunnen in grote lijnen gelijk zijn aan die van de mensen die ze helpen, maar ze zijn eerder geneigd om bepaalde behoeften aan te bieden op grond van hun hulptaken in zeer uitdagende omstandigheden. Een deel van de hier gepresenteerde bezorgdheid heeft te maken met stress die verder gaat dan algemene dagelijkse stress, stress is een toestand van verhoogde opwinding die vaak wordt omschreven als een gevoel van overbelasting, spanning en bezorgdheid. Stress is op zichzelf al een noodzakelijke en nuttige psychologische en psychologische reactie, die alleen een probleem wordt als het te lang duurt, te intens is en/of de natuurlijke omgangsmechanismen van iemand overweldigt. Stressreacties kunnen acuut en/of cumulatief zijn. Afhankelijk van de situatie en de rol van de hulpverleners kan het gevaar bestaan dat zij worden aangevallen, dat zij zich binnen een schietbereik bevinden, of dat zij het slachtoffer worden van bombardementen, ontvoeringen of andere aanvallen, soms opzettelijk doelwitten, of dat zij worden gedwongen naar vreselijke handelingen zoals executie en verkrachting te kijken. 50 Bovendien kunnen zij, wanneer zij betrokken zijn bij het beheer van dode organen, niet voorbereid, goed uitgerust of wettelijk gemachtigd zijn om dit te doen, of zij kunnen slechts dagen na de dood toegang krijgen tot organen (soms bij zeer warme temperaturen, waardoor de lijken zeer vervormd zijn). Het ervaren van acute stressreacties na een kritiek incident is een normale reactie op een abnormale situatie. reacties kunnen zijn: prikkelbaarheid, rusteloosheid, slaap- en eetproblemen, moeheid, terugtrekking van anderen en mutisme. Naast andere reacties, zoals verminderde aandachtsspanne en geheugenproblemen, kunnen trauma-gerelateerde symptomen, waaronder flashbacks en vermijdingsgedrag optreden. In het kader van het herstelproces kunnen zich intense emotionele reacties voordoen, die de individuen zelf kunnen schrikken en voor anderen moeilijk te begrijpen zijn, zoals fluctuerende stemmingen, opwinding, schuldgevoel, woede, droefheid, gevoelens van vervreemding, onthechting, gevoelloosheid en emotionele gevoelloosheid. Cumulatieve stressreacties houden verband met een lage intensiteit, maar chronische stress, waardoor het leven van de mens en de "opstapeling" op elkaar worden doorgedrongen: dit is een geleidelijke vorm van stress die mensen in de loop van de tijd treft en kan leiden tot een burn-out. De burn-out is te wijten aan de langdurige stress van een overbelasting van werk dat leidt tot fysieke en psychologische uitputting, tot een gebrek aan motivatie en enthousiasme. Sommige gemeenschappelijke bronnen van chronische stress voor helpers omvatten onder andere een chaotische werkomgeving die snelle besluitvorming en reacties vereist, een gevoel dat overweldigd wordt door een hoge werklast en onmetelijke behoeften, benadrukte medewerkers, of structurele problemen binnen het management. Bovendien kunnen hulpverleners communicatieproblemen ondervinden vanwege persoonlijkheid en culturele verschillen, ontoereikende voorbereiding en voorlichting, worden gevraagd om taken buiten hun terrein van opleiding en bekwaamheid, of morele en ethische dilemma's. In situaties van gewapend conflict en geweld, waarin de individuele en sociale hulpbronnen worden verminderd, de regelgeving en de rechtsstelsels voortdurend instorten, kunnen de gevolgen van chronische stress nog verwoestender zijn. Inmiddels is het zo dat de interactie met de slachtoffers die traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, de hulpverleners die een groot risico lopen te lijden aan littekens en/of secundaire trauma's, regelmatig verontrustende verhalen horen of getuigen zijn van de traumatische gebeurtenissen van anderen, die geconfronteerd worden met de realiteit van geweld en lijden, uiteindelijk de hulpverleners zelf kunnen beïnvloeden. Zij kunnen veel van dezelfde traumagebonden stressreacties vertonen als de mensen die zij helpen. Vicarieus trauma is indirecte blootstelling aan traumatische gebeurtenissen door middel van eerstehandse verslagen of verhalen over de gebeurtenissen die ze hebben ondergaan. Secundaire trauma's hebben directe ervaring met het zien en horen van de traumatische voorvallen van anderen. Hoewel de getuige geen primair slachtoffer is, kan hij een tweede slachtoffer worden doordat hij overweldigd wordt door wat hij persoonlijk ziet en hoort. Afhankelijk van de aard en de mate van blootstelling, kunnen getuigen ook hoofdtrauma's ondergaan. Secundaire trauma's kunnen ook gevolgen hebben voor familieleden en naaste medewerkers van traumaslachtoffers als gevolg van de nabijheid van de relatie. # De definitie aangepast aan de hulp voor de hulpverlener: De psychophysiologie van Compassion Moeheid en Vicarious Trauma 51 Naast het beheer van hun eigen reacties op moeilijke situaties, staan de helpers voor de last van het uitvoeren van hun aangewezen taken en tegelijkertijd het bieden van elementaire psychologische ondersteuning aan de mensen die hij helpt. Er moet ook een continuüm van zorg worden gegarandeerd, omdat sommige hulpverleners zelf hulp nodig hebben van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorgdiensten of omdat ze moeten weten wanneer en hoe ze een verwijzingssysteem moeten gebruiken voor de mensen die ze helpen. De programma's voor menselijke gezondheid en PSYCHOSOSOCIAL "Help de hulpverleners" maken gebruik van een aantal strategieën om het welzijn van de hulpverleners te ondersteunen en hen in staat te stellen hun rol te vervullen, evenals de kwaliteit van het essentiële werk dat zij doen. De MHPSS-reactie is niet gericht op het opleiden van hulpverleners om curatieve geestelijke gezondheidszorg aan te bieden, maar op het opbouwen van hun specifieke capaciteiten en middelen om psychologische basisondersteuning te bieden in het kader van hun rol en ervoor te zorgen dat zij weten wanneer en waar zij moeten verwijzen. Het eerste doel van de evaluatie van de behoeften is het vaststellen van de behoeften van de hulpverleners zelf. De eerste stap is het identificeren van hulpverleners die bijzonder kwetsbaar zijn in hun rol vanwege hun mate van blootstelling aan geweld, verontrustende situaties en/of noodsituaties (d.w.z. hulpverleners in noodsituaties), alsmede van hulpverleners die al worden benaderd door slachtoffers of die in een positie verkeren om specifieke groepen te helpen die getroffen zijn door geweld (d.w.z. belangrijke actoren in de gemeenschap). 52 Bij de evaluatie van de behoeften wordt rekening gehouden met ervaringen, kwetsbaarheden en uitdagingen van de hulpverleners en met de strategieën die zij momenteel gebruiken. Het tweede doel van de evaluatie van de behoeften is het identificeren van de uitdagingen waarmee de hulpverleners worden geconfronteerd in relatie tot de behoeften van de mensen die zij dienen. Daartoe moeten de verschillen worden vastgesteld tussen de behoeften van de slachtoffers en de vaardigheden van de hulpverleners die aan hun behoeften voldoen, waarbij de evaluatie moet worden afgestemd op de specifieke groep van hulpverleners en op de specifieke behoeften van de hulpverleners (bijvoorbeeld onderwijs, verpleegkundigen, eerste hulp), het type slachtoffer dat wordt geholpen (bijvoorbeeld kinderen, patiënten, mensen met een verwonding) en de specifieke behoeften van de hulpverleners en het niveau van de huidige kennis en vaardigheden van de hulpverleners (bijvoorbeeld luistervaardigheden, identificatie van nood, enz.). Wanneer het ICRC een evaluatie uitvoert van de behoeften binnen een National Red Cross of Red Crescent Society, coördineert de assessor (een MHPS-delegatie) de eerste hulp en de samenwerkingsdelegaties van het ICRC op dit terrein, 53 waarvan de rol nauw samenhangt met de National Societys.Dit zorgt ervoor dat het ICRC werkt via een reeds gevestigde coördinatie-instelling, waardoor de actieve deelname van de nationale genootschappen aan de evaluatie en het eigendomsrecht van elk uit te rollen programma wordt vergemakkelijkt. Een uitgebreide evaluatie van de behoeften duurt 1 tot 3 maanden en wordt uitgevoerd door een MHPSS-delegatie. De duur van de evaluatie is afhankelijk van het aantal doelgroepen en de ernst van zowel de behoeften van de helpers als van de slachtoffers. Een MHPSS-delegatie wordt 6 tot 12 maanden lang ingezet, afhankelijk van de plaatselijke capaciteiten, om de behoeften te evalueren en om het programma te ontwikkelen, aan te passen en uit te voeren. Het programma is meestal effectiever wanneer dezelfde persoon die de evaluatie heeft uitgevoerd, ook het programma uitvoert. Dit maakt het mogelijk om de nabijheid van specifieke hulpverleners (d.w.z. de doelgroep) die al bij de evaluatie is ontstaan, te versterken. De eerste prioriteit van het programma is ervoor te zorgen dat de hulpverleners zelf psychologische en psychosociale steun krijgen. Het ICRC heeft een gevestigde eerstehulpreactie, die zowel fysieke eerstehulp als psychologische en psychosociale basissteun omvat, dat wil zeggen steun aan mensen met MHPSS-hulpbehoevenden door middel van basis-MHPSS-technieken.De MHPSS-reactie van het ICRC omvat elementaire psychologische en psychosociale ondersteuning als onderdeel van een diepgaande reactie op de behoeften van MHPSS die uitgebreide training, begeleiding en follow-up vereisen. # TARGET GROEPEN 1. Direct: hulpverleners, hulpverleners en belangrijke actoren van de gemeenschap die deel uitmaken van de getroffen gemeenschap en optreden in een servicegerichte frontline-positie. 2. Indirecte: slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld die geholpen worden door hulpverleners. Dit doel wordt bereikt door het opzetten van een systeem voor structurele ondersteuning dat effectieve psychologische en psychosociale ondersteuning biedt aan de hulpverleners, om te voorkomen of in staat te stellen deze te herstellen, en door het vermogen van de hulpverleners te versterken om slachtoffers van geweld binnen de reikwijdte van hun rol beter te ondersteunen. Sensibiliseringssessies worden uitgevoerd door mentale gezondheidswerkers (d.w.z. MHPS-afgevaardigden, lokale psychologen). Sensibiliseringssessies worden uitgevoerd door psychologisch personeel en herstel van hulpverleners na kritische incidenten. Senior management neemt psychologische en psychosociale ondersteuning in beslag in de kerntaken van de specifieke groep van hulpverleners. Senior management wijst een centraal aandachtspunt aan voor stressmanagement. Senior management zet zich in voor het minimaliseren van risicofactoren door het bevorderen van passende werkschema's en middelen. Senior management erkent het werk van hulpverleners intern en in een openbaar forum. # Trainingshelpers om zichzelf te helpen Zorgen voor de kennis van hulpmiddelen voor stressmanagement en hoe negatieve MHPS-gevolgen van kritische incidenten op individueel en groepsniveau te voorkomen en te bestrijden. Workshops met hulpverleners om kennis te delen en te bespreken over MHPS-problemen, zoals MHPS-risico's, problemen in verband met hun rol, stress, normalisering van reacties en zelfcopingsmechanismen. De hulpverleners beschikken over voldoende kennis om de uitdagingen van hun rol te begrijpen en beter aan te kunnen. De hulpverleners begrijpen en voelen zich op hun gemak met behulp van zelfzorgtechnieken en toegang tot MHPSS-diensten. Wanneer de begeleiders van de opleidingen op passende wijze moeten worden afgestemd met hun werkuren (bijvoorbeeld een uur per dag gedurende een periode die het mogelijk maakt de benodigde inhoud te behandelen, dat wil zeggen 1 tot 3 maanden regelmatige training). De hulpverleners moeten de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld steunen. De hulpverleners van MHPSS-medewerkers, lokale psychologen, zijn onder andere workshops met theoretische presentaties van MHPSS-activiteiten, rollenspel, video's en discussies. De hulpverleners hebben voldoende kennis en vaardigheden om elementaire psychologische en/of psychosociale ondersteuning te bieden aan slachtoffers binnen hun rol. Tot de trainingsactiviteiten voor eerste hulp behoren technieken en praktijken voor het verstrekken van psychologische basishulp. # Controle Permanente bewaking en ondersteuning van de mogelijkheden van helpers om psychologische en psychosociale basishulp te bieden binnen het toepassingsgebied van hun rol. Regelmatige vergaderingen/discussie met hulpverleners. Deelname aan dagelijkse activiteiten van de hulpverleners waar elementaire psychologische en/of psychosociale basishulp wordt verleend. Kwaliteit van de psychologische en psychosociale basishulpdiensten wordt verstrekt aan slachtoffers. Ernstige psychologische gevallen worden geïdentificeerd en op passende wijze vermeld (waar gespecialiseerde diensten beschikbaar zijn). Andere behoeften worden geïdentificeerd en passende verwijzingen worden gemaakt naar andere diensten (voor zover beschikbaar). MHPSS-vaardigheden zijn ingebed in de huidige activiteiten van de hulpverleners op een duurzame manier. Passende methodes voor het verzamelen van gegevens worden gebruikt. De speciale behoeften van een hulpverlener worden vastgesteld en het individu wordt vervolgens in contact gebracht met een passende dienst om aan zijn behoeften tegemoet te komen. De voornaamste uitdagingen voor de tenuitvoerlegging van het programma - Het opzetten van een systeem voor structurele ondersteuning kan een uitdaging zijn, omdat het de integratie vereist van zowel voorbereidende als reactiemaatregelen in de structuur van de hulporganisaties om de behoeften van de hulpverleners tot een minimum te beperken en aan de behoeften van de hulpverleners tegemoet te komen. Dit betekent niet alleen dat de hulpbehoevenden moeten worden geholpen om anderen beter te kunnen helpen, maar ook dat zij moeten worden aangepast en aangepast aan de situatie, aan de behoeften van de hulpverleners en aan de rol van de hulpverleners. Dit betekent dat er geen sprake is van een "one sizefitsall" model voor het niveau en het type van psychologische basisopleidingen die elke groep van hulpverleners zal worden opgeleid om in hun rol te worden opgenomen; elk programma is uniek. 54 Om het probleem van het geweld tegen patiënten, werknemers in de gezondheidszorg, voorzieningen en voertuigen aan te pakken en om een veilige toegang tot en de verstrekking van gezondheidszorg in gewapende conflicten en andere noodsituaties te garanderen, heeft de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging het initiatief voor gezondheidszorg in gevaar gelanceerd: healthcareindanger.org 55 ICRC-personeelsleden krijgen steun van het personeelsgezondheidsteam van het ICRC-afdeling Human Resources. Deze steun is los te zien van operationele MHPSS-programma's op dit gebied, die specifiek gericht zijn op bijstand aan personen en gemeenschappen die getroffen zijn door gewapende conflicten, andere situaties van geweld en noodsituaties. Gewapende conflicten en andere situaties van geweld veroorzaken gewonden bij burgers en direct betrokkenen bij de vijandelijkheden en vergroten de kwetsbaarheid van mensen met een bestaande lichamelijke handicap.De medische behandeling van slachtoffers in deze tijd is anders dan die van mensen die in vredestijd worden behandeld.De veiligheidsbeperkingen zijn van invloed op het gehele gezondheidssysteem, de voedselvoorziening wordt onderbroken, ziekenhuizen worden vaak aangevallen en personeel vlucht, angst voor hun veiligheid. 54 Een massale exodus van gezondheidspersoneel laat gezondheidsvoorzieningen kritisch onderbezet. Als gevolg van conflicten en geweld neemt het aantal mensen dat ziek of gewond is en/of lichamelijke handicaps ontwikkelt, dramatisch toe. Vanwege het gewelddadige karakter van hun verwondingen of de verslechtering van hun lichamelijke conditie tijdens conflicten, zijn deze mensen lichamelijk en psychologisch kwetsbaar. De meeste wonden treffen de ledematen; de omvang van weefselvernietiging en besmetting die optreedt is niets vergelijkbaar met de wonden die worden gezien tijdens de dagelijkse trauma-oefeningen. Naast deze fysieke uitdagingen, worden de psychologische problemen verergerd door factoren die tijdens conflicten worden verergerd, zoals de separatie van gezinnen, de dood van dierbaren, verlies van bestaan en verplaatsing. Mensen met lichamelijke beperkingen kunnen direct of indirect slachtoffer zijn van conflicten. Het personeel in de gezondheidszorg wordt geconfronteerd met de enorme uitdaging om diensten te leveren in een omgeving die ernstig wordt verstoord door het conflict, door te voldoen aan de eisen van een hoge werkdruk en tegelijkertijd het hoofd te bieden aan de persoonlijke gevolgen van conflicten en geweld. 55 Dit kan samen met een gebrek aan geschoolde beoefenaars in de geestelijke gezondheidszorg een gebrek aan kwalitatief hoogstaande relationele zorg voor patiënten creëren en bestendigen, wat negatieve gevolgen heeft voor het welzijn en het herstel van patiënten. De kans dat het beschikbare gezondheidspersoneel over een aantal MHPSS-kennis en -vaardigheden beschikt, is klein, terwijl de psychologische en psychosociale behoeften van de patiënten zeer hoog zijn. De behandeling die patiënten in moeilijke tijden krijgen wanneer zij het meest kwetsbaar zijn, heeft op korte en lange termijn gevolgen voor hun geestelijke gezondheid.Veel mensen ervaren lichamelijke, psychologische en/of sociale problemen in vier kritieke fases na het incident: (1) reacties in verband met het fysieke trauma; (2) reacties op medische procedures; 3) reacties op veranderingen in de lichamelijke toestand en de handicap; en (4) reacties en aanpassingen aan de sociale en psychosociale reactie van de patiënt. 56 Deze reacties kunnen onmiddellijk of na enige tijd optreden, afhankelijk van de individuele en sociale middelen van de patiënt. Ze moeten dienovereenkomstig worden behandeld, in het kader van een uitgebreide geestelijke en psychosociale reactie. De behandeling van door het ziekenhuis getroffen patiënten met wapens en lichamelijk gehandicapten richt zich doorgaans op fysieke aspecten (zoals de ernst van het letsel, traumamodellen van de zorg en het klinische beheer). Psychologische aspecten spelen echter een integraal onderdeel van het herstel van een patiënt na een traumatisch lichamelijk letsel. Ernstig gewonde patiënten lopen een groot risico psychologische trauma-gerelateerde symptomen te ontwikkelen, zoals shock, angst, woede, depressie, wanhoop, concentratieproblemen, slapeloosheid, gevoel van hulpeloosheid, gevoel van onwelzijn, een voortdurend gevaar, gewijzigde eetlust en gewicht, angstaanjagende herinneringen en herinneringen (flashbacks) Deze symptomen kunnen verergerd worden door factoren zoals persoonlijkheid, reeds bestaande psychische aandoeningen en misbruik van stoffen, evenals de aard van het geval waarin de persoon gewond is geraakt en hun sociale omstandigheden. Mensen met een nieuwe lichamelijke handicap hebben te maken met specifieke uitdagingen, zoals het omgaan met overgangen in het leven en het ervaren van hun handicap tijdens hun gehele leven. Tegelijkertijd moeten zij zich aanpassen aan veranderingen in hun gezins- en maatschappelijke functie (bijvoorbeeld echtscheiding, uitzicht op een slechte relatie, werkloosheid) en worden geconfronteerd met stigma en negatieve attitudes van anderen. Hun ervaring kan worden vergeleken met die van een rouwproces met schokken, ontkenning, woede, depressie, aanpassing en acceptatie. Hoewel deze reacties kunnen worden voorzien, kunnen ze optreden in welke volgorde en in welke intensiteit dan ook. Complicaties ontstaan wanneer de persoon moeite heeft om een van deze reacties op te lossen en "vast" wordt, waardoor vooruitgang in de richting van aanpassing en acceptatie wordt bemoeilijkt. Hoewel de psychologische reacties en symptomen die hierboven worden beschreven op grote schaal aanwezig zijn in mensen met lichamelijke beperkingen, kunnen ze niet in alle gevallen worden aangenomen. Verschillende soorten van verwondingen en handicaps leiden tot verschillende psychologische symptomen. De behoeften van de patiënten lopen uiteen in de verschillende stadia van de behandeling en de rehabilitatie: terwijl de patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis, moeten zij de psychologische effecten van de gebeurtenis die hun verwondingen, hun pijn, medische en pre-operatieve angsten en een onbekende ziekenhuisomgeving, mogelijkerwijs zonder contact met, of kennis van het welzijn van, hun dierbaren, ervaren. De patiënten zijn vaak bang voor potentieel levensbedreigende of levensveranderende fysiologische aandoeningen, angsten in verband met medische procedures (bijvoorbeeld niet ontwaken van verdoving, operatiegebonden stress) en angst voor de dood. Zij zijn bezorgd over het ontvangen van slecht nieuws, zoals amputatie, en kunnen terughoudend zijn om een noodzakelijke medische procedure goed te keuren. In de postoperatieve fase worden patiënten geconfronteerd met operatieve pijn, mogelijke operatieve complicaties, depressie, woede en angst voor de uitdagingen van langdurig herstel en langdurige invaliditeit. Symbolen van angst en depressie kunnen leiden tot problemen bij het handhaven van de behandeling, van het volgen van dieet- en hygiëneplannen tot complexere postoperatieve behandelingen zoals het innemen van geneesmiddelen en het schoonmaken van wonden. Tijdens het herstelproces, afhankelijk van hun specifieke situatie, kunnen mensen met lichamelijke beperkingen geleidelijk hun afhankelijkheid van medische, ziekenhuis- en/of revalidatiediensten moeten verminderen, de problemen van het gebruik van mobiliteitsmiddelen kunnen opvangen en hun afhankelijkheid van anderen voor persoonlijke verzorging en hygiëne accepteren, evenals hun verhoogde kwetsbaarheid tegenover gevaar. Tot slot komen chronische pijn en fantoompijn vaak voor na amputatie van de ledematen en hebben ze een ernstige invloed op de kwaliteit van leven. patiënten met een complexe medische voorgeschiedenis, waaronder meerdere operaties, chronische infecties en gecompliceerde wonden, kunnen chronische pijn ondervinden. Phantom-ledemaatpijn is de term die wordt gegeven aan elk zintuiglijk fenomeen dat in een afwezige of deel van de ledematen wordt gevoeld. De meeste geamputeerden ervaren spooksensaties op een bepaald moment in hun leven en voor sommigen blijft dit gedurende hun hele leven. MHPSS-zorg kan worden verstrekt door gezondheidspersoneel dat op passende wijze is opgeleid en ondersteund, of door een geestelijke-gezondheidsarts die naast hen werkt. Mentale-gezondheidsartsen moeten ook inzicht krijgen in de fysieke problemen in verband met handicaps, verwondingen, medische behandeling en/of herstelprocedures. Om patiënten uitgebreide zorg te kunnen bieden, is het daarom van cruciaal belang dat MHPSS-teams, ziekenhuis- en fysieke rehabilitatieteams bij elke fase van de dienstverlening samenwerken. Aangezien de behoeften van de patiënten in de verschillende stadia van de behandeling en de rehabilitatie van de patiënten verschillend zijn, wordt de MHPS-reactie aangepast. De programma's die in ziekenhuizen worden uitgevoerd, zijn er vooral op gericht de patiënten beter te helpen bij de behandeling van de lichamelijke trauma's en de medische behandelingen. Psychologische en psychosociale ondersteuning helpt de ziekenhuispatiënten in dit stadium bij het accepteren en naleven van medische behandelingen, waardoor zij hun lichamelijke herstel gemakkelijker kunnen maken. De programma's in de fysieke rehabilitatievoorzieningen zijn er vooral op gericht de patiënten te helpen beter te reageren op veranderingen in hun lichamelijke conditie (d.w.z. in verband met hun handicap) en bij de aanpassing aan hun sociale en gezinsleven. Psychologische en psychosociale bijstand helpt mensen met lichamelijke handicaps om het trauma van hun ervaring te boven te komen en onafhankelijkheid, sociaal welzijn en zelfredzaamheid te bevorderen. Bij het uitvoeren van een evaluatie van de behoeften van zieke wapenpatiënten en mensen met lichamelijke beperkingen, houdt het ICRC een-op-één interviews en groepsgesprekken met gezondheidspersoneel dat met deze patiënten werkt (b.v. huisartsen, chirurgen, verpleegkundigen, orthopedisten en fysiotherapeuten).Het doel is inzicht te krijgen in de huidige zorgpraktijken, de beschikbare MHPSS-diensten en de mate waarin MHPSS reeds door gezondheidspersoneel wordt verstrekt. De evaluatie bepaalt het verschil tussen de omvang van de MHPSS-behoefte van de patiënten en de MHPSS-diensten die reeds beschikbaar zijn (met inbegrip van de professionele geestelijke gezondheidszorg en het niveau van de psychologische en/of psychosociale basishulp van gezondheidspersoneel als onderdeel van hun rol). Wanneer de beschikbare MHPSS-diensten ontoereikend zijn om aan de behoeften van de patiënten tegemoet te komen, wordt de mogelijkheid beoordeeld om een fulltime plaatselijke geestelijke gezondheidszorgbeoefenaar toe te wijzen. Aangezien ziekenhuizen en fysieke hersteldiensten worden overweldigd tijdens gewapende conflicten en andere vormen van geweld, kan de beschikbaarheid van personeel om een opleiding te volgen en MHPSS aan te bieden worden beperkt, zodat wanneer de behoeften van patiënten aan MHPSS ernstig zijn, de steun van gezondheidspersoneel niet voldoende is en het noodzakelijk is om andere mogelijke aanbieders van MHPSS te onderzoeken, waarbij andere (niet-gespecialiseerde) maatschappelijke actoren moeten worden aangewezen die zouden kunnen worden opgeleid om advies te geven. Psychosociale aspecten worden ook geëvalueerd, met inbegrip van een analyse van de plaatselijke cultuur, die positieve praktijken kan hebben die de veerkracht van de patiënten stimuleren, of negatieve aspecten (zoals stigma), die moeten worden geïdentificeerd en aangepakt. Het is belangrijk om het sociale netwerk van de patiënten (bijvoorbeeld familie, verzorgers, vrienden en collega's) te beoordelen wanneer zij de beschikbare ondersteuning tijdens de ziekenhuisopname vaststellen, evenals de mogelijke uitdagingen voor hun sociale herintegratie.Een uitgebreide evaluatie van de behoeften wordt uitgevoerd door een MHPS-delegatie en duurt 1 tot 3 maanden.De duur van de behandeling is afhankelijk van het aantal gezondheidsvoorzieningen en de ernst van de conflictgebonden behoeften. Om de kwaliteit van de MHPSS-zorg te garanderen, stelt het ICRC een MHPS-delegatie in dienst om toezicht te houden op het ontwerp en de tenuitvoerlegging van het programma. Het is zeer aan te bevelen dat er gedurende 12 maanden een vertegenwoordiger aanwezig is om de continuïteit en de duurzaamheid te garanderen, aangezien de capaciteit van gezondheidspersoneel en/of lokale psychologen/adviseurs bij zowel ziekenhuis- als fysieke herstelvoorzieningen permanente en diepgaande training, begeleiding en ondersteuning vereist. # TARGET GROEPEN 1. Direct: gehospitaliseerde wapengewonde patiënten en mensen met fysieke handicaps die lichamelijke rehabilitatie behoeven. 2. Indirect: personeel in de gezondheidszorg en patiëntengezinnen/verzorgers. # SPECIFIEKE DOELSTELLINGEN Het programma is gericht op het leveren van: Deze doelstelling wordt bereikt door middel van een capaco-building van ziekenhuis- en fysieke rehabilitatieteams en/of plaatselijke psychologen en/of hulpverleners voor het verstrekken van MHPSS. Neem contact op met relevante lokale gezondheidsautoriteiten (met inbegrip van leidinggevend personeel in het ziekenhuis en/of de fysieke rehabilitatiefaciliteit) over het belang van de opname van MHPSS in hun diensten. De relevante gezondheidsautoriteiten en leidinggevend personeel in het ziekenhuis- en/of de fysieke rehabilitatiefaciliteit nemen MHPSS in hun diensten op. De ziekenhuis- en/of fysieke rehabilitatiefaciliteit omvat geestelijke gezondheidswerkers in hun personeel. # Opleiding van ziekenhuis- en/of lichamelijk herstelpersoneel Om de vaardigheden te verwerven en/of te verbeteren bij het verlenen van geestelijke gezondheidszorg (basispsychologische ondersteuning) aan gehospitaliseerde wapenpatiënten en mensen met lichamelijke beperkingen. Workshops over onderwerpen zoals luistervaardigheden, gevoelige informatie over de patiënt en hun situatie, het identificeren van psychologische problemen, het vaststellen van prioriteiten, het identificeren van individuele en sociale hulpmiddelen, en het zoeken naar aanvullende zorg. De workshops worden uitgevoerd door professionelen in de geestelijke gezondheidszorg (d.w.z. MHPS-afgevaardigden, plaatselijke psychologen). De workshops omvatten theoretische presentaties van MHPSS naast de activiteiten van de groep, rollenspel, video- en patiëntgesprekken. Ziekenhuispersoneel en lichamelijk-rehabiliterend personeel begrijpen en integreren psychologische overwegingen in hun dagelijkse zorgpraktijken. Effectieve screening en holistisch case management van patiënten wordt gegarandeerd. Ziekenhuispersoneel en lichamelijk-rehabiliterend personeel identificeren effectief de psychologische en psychosociale behoeften van patiënten. Ziekenhuispersoneel en lichamelijk-rehabiliterend personeel identificeren op effectieve wijze ernstige gevallen en verwijzen ze naar een beoefenaar in de geestelijke gezondheidszorg (indien beschikbaar in de faciliteit). Ziekenhuis- en lichamelijk-rehabilitatieve medewerkers zijn betrokken bij het in kaart brengen van andere aanverwante acteurs en maken gebruik van een verwijzingssysteem. Workshops over de psychologische behoeften van zieke wapengebruikers en mensen met lichamelijke handicaps en over psychotherapeutische technieken om op passende wijze tegemoet te komen aan de behoeften van de patiënten. Workshops vinden iedere week/twee weken in meerdere maanden plaats (d.w.z. gedurende een periode die het mogelijk maakt de benodigde inhoud te behandelen). Workshops worden uitgevoerd door ICRC-personeel in de geestelijke gezondheidszorg. Workshops omvatten theoretische MHPSS-presentaties naast groepsactiviteiten, rollenspel, video- en patiëntenbesprekingen. De plaatselijke psycholoog of raadgever biedt kwaliteit MHPSS aan zieke wapengebruikers en mensen met lichamelijke handicaps, onder andere met betrekking tot: identificatie en behandeling van psychologische noodverschijnselen (b.v. angst, woede, wanhoop); slaapproblemen; eetproblemen; invloed van noodverschijnselen op lichamelijke conditie (b.v. angst-geïnduceerde hartkloppingen, ademhalingsproblemen, hoofdpijn, pijn); invloed van noodsymbolen op lichamelijke rehabilitatie (b.v. vasthouden aan fysieke oefeningen, beheersing van pijn in fantooms); en kwesties in verband met sociale herintegratie (b.v. behandelingsmechanismen voor stigmatisering, aanpassing aan gezins- en sociale functie); MHPSS-gegevensverzamelingsmethoden worden gebruikt en geïntegreerd met hulpmiddelen voor het verzamelen van lichamelijke en lichamelijke herstelgegevens. Patiënten melden pijnvermindering en het gebruik van positieve pijnbestrijdingsstrategieën verbetert (chronische pijn en fantoompijn) De patiënten accepteren hun toestand en steunen elkaar via het herstelproces. De patiënten verbeteren hun naleving van het lichamelijke herstelplan. De symptomen van psychische nood van patiënten worden verminderd (b.v. depressie en angstverschijnselen die verband houden met handicaps). # Familieleden en verzorgers van mensen met lichamelijke handicaps # Physical Rehabilitation Facility In samenwerking met het fysieke herstelteam wordt individuele en/of groepssteun verstrekt door een geestelijke gezondheidsbeoefenaar. Ter ondersteuning van het controleproces heeft het ICRC een aantal indicatoren geïdentificeerd die gebruikt kunnen worden voor de evaluatie van de effectiviteit van programma's die MHPSS verstrekken aan patiënten met een ziekenhuiswapen, hierna aangeduid als "gehospitaliseerde patiënten") en mensen met een lichamelijke handicap. Het uitgebreide MHPSS-gegevensverzamelingsinstrument van het ICRC biedt een geconsolideerd platform voor het verzamelen en analyseren van gegevens en, indien relevant en uitvoerbaar, wordt geïntegreerd in de gegevensopnamemechanismen van de gezondheidsfaciliteit. Alle indicatoren worden gespecificeerd voor het begin van het programma en een tijdskader gegeven. Specialised psychiatrie services: Services adaching the needs of pearth/complex psychiatric health systems including disorders. De specifieke behoeften van een patiënt worden geïdentificeerd en het individu wordt vervolgens in contact gebracht met een passende dienst om aan zijn behoeften tegemoet te komen. De belangrijkste uitdagingen voor de tenuitvoerlegging van het programma - vanwege de kritieke fysieke gesteldheid van veel gehospitaliseerde wapenverwonde patiënten en de tijdelijke aard van hun verblijf in het ziekenhuis, waardoor MHPSS kan worden uitgedaagd. Het is belangrijk dat psychologische ondersteuning duidelijke doelstellingen heeft om de onmiddellijke behoeften van patiënten aan MHPSS (b.v. handhaving van de behandeling) op een oplossing te voorzien. De aanpassing aan een traumatisch letsel of een fysieke handicap is een uniek, dynamisch en complex proces. Een succesvol aanpassingsproces houdt in dat men zich meer concentreert op bekwaamheid dan op invaliditeit, met realistische verwachtingen van de sterke en uitdagingen, en integratie van de lichamelijke conditie in het zelfconcept. Het ondersteunen van mensen met een handicap is dus meer dan alleen de zorg voor de patiënt; het omvat ook de ondersteuning van hun gezinnen en sociale netwerken, waarbij verschillende mensen betrokken zijn en hun behoeften aan de orde komen, kan een problematisch aspect van het programma zijn: personen die hun vrijheid hebben verloren zijn inherent kwetsbaar, met name tijdens gewapende conflicten en andere situaties van geweld, wanneer de detentiesystemen ernstig kunnen worden verstoord; een toename van mensen die vaak worden vastgehouden, overweldigend is voor rechtssystemen en detentiesystemen, wat leidt tot verwaarloosde, overbevolkte of door bendes gerunde voorzieningen; onder dergelijke omstandigheden wordt de humane behandeling van gevangenen steeds moeilijker: de levensomstandigheden verslechteren, de toegang tot de gezondheidszorg wordt bemoeilijkt en de autoriteiten leggen ernstige beperkingen op, zoals segregatie en isolement, ongeacht de reden voor hun detentie, sommige groepen zijn bijzonder kwetsbaar wanneer zij worden vastgehouden, zoals vrouwen, kinderen, ouderen, gewonden, mensen die ziek zijn of gehandicapten, drugsgebruikers en mensen met psychische problemen. Mensen die van hun vrijheid zijn beroofd: volgens het ICRC worden mensen van hun vrijheid beroofd - vastgehouden - wanneer zij worden vastgehouden op een enge grensde plaats, onder controle of met toestemming van een staat of een niet-staatsspeler, en kunnen zij niet naar believen vertrekken; mensen worden vanaf het moment dat zij worden aangehouden of vastgehouden zonder toestemming of gezag om te vertrekken, tot hun vrijlating. Het kan zowel fysiek als psychologisch schadelijk zijn voor de gevangene, wanneer de basisbehoeften, zoals voedsel en medische verzorging, niet worden bevredigd of wanneer zij het slachtoffer zijn van geweld van personeel of andere gevangenen, onder andere omdat overbevolking en personeelstekort een verhoogd geweld bij de gedetineerden tot gevolg kunnen hebben. Gedetineerden kunnen ook worden blootgesteld aan lichamelijk, psychologisch en seksueel misbruik terwijl zij worden vastgehouden; de omstandigheden worden nog verergerd wanneer zij hun familie of hun vrienden niet op de hoogte mogen brengen van hun arrestatie, of geen toegang hebben tot een advocaat of tot een medisch onderzoek door een onafhankelijke arts. 57 In gewapende conflicten en andere situaties van politieke onrust, martelingen, mishandeling en buitengerechtelijke executies. Marteling: Ernstige pijn of lijden (1), fysiek of geestelijk, toegebracht aan (2) voor doeleinden zoals het verkrijgen van informatie of bekentenis, het uitoefenen van druk, intimidatie of vernedering. Wreed of onmenselijke (synonieme termen) behandeling: handelingen die ernstige geestelijke pijn of lijden veroorzaken, of die een ernstige aantasting van de individuele waardigheid inhouden. In tegenstelling tot martelingen, hoeven deze handelingen niet voor een specifiek doel te worden begaan. Vernederende of vernederende (synonieme termen) behandeling: handelingen die reële en ernstige vernedering inhouden of een ernstige verontwaardiging over de menselijke waardigheid inhouden en waarvan de intensiteit zodanig is dat elke redelijk mens zich ontsteld zou voelen. Veel gevangenen lopen ook het risico geestelijke gezondheidsproblemen te ontwikkelen, of ze nu al dan niet geestelijke gezondheidsbehoeften hadden. De onzekerheid over hun situatie, hun behandeling tijdens de detentie en hun scheiding van de buitenwereld leiden vaak tot of verergerende psychologische problemen bij gevangenen. De toegenomen kwetsbaarheid die de detentie en het ontbreken van gezondheidsdiensten (met name geestelijke gezondheidszorg) in detentievoorzieningen met zich meebrengt, betekent dat psychologische problemen meestal voorkomen, maar meestal onopgemerkt blijven en/of niet-geadresseerd. Mensen die al bestaande psychische aandoeningen hebben, zullen waarschijnlijk worden vastgehouden tijdens gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Al lang nadat ze uit een detentiefaciliteit zijn gezet, blijven de voormalige gevangenen 59 lijden onder de gevolgen van slechte voeding, gebrek aan medische zorg, verlies van contact met familie en gemeenschap, stigma, mishandeling en marteling. Reïntegratie is een lang en ingewikkeld proces dat gericht is op het aanpakken van de gevolgen van detentie en het verzekeren van hun fysieke, psychologische en psychosociale welzijn. 58 ICRC, Customary IHL Database, regel 90. Torture and Cruel, Inhuman or Degrading Treatment: 59 Hoewel de term "vroegere gevangene" in dit document wordt gebruikt voor het lezen, is de aanbevolen term waar mogelijk "een persoon die is vastgehouden". Voor gevangenen die medicijnen nodig hebben als onderdeel van hun geestelijke gezondheidszorg, kan een onderbreking van de behandeling zeer negatieve gevolgen hebben en leiden tot een snelle verslechtering van hun psychologische toestand. De fysieke, psychologische en psychosociale gevolgen voor gevangenen die zieke behandelingen en martelingen ondergaan terwijl ze in hechtenis zijn, kunnen verwoestend zijn. Marteling is een complex mechanisme dat het lichaam kan traumatiseren, het maatschappelijk functioneren van 60 jaar in gevaar kan brengen en de autonomie, de identiteit, het gevoel van veiligheid en het vermogen om te overleven kan ondermijnen. Naast de blijvende lichamelijke herinneringen aan martelingen en mishandelingen kan de psychologische impact verwoestend zijn, al lopen de gevolgen volgens het Istanbul-protocol sterk uiteen 61 de meest voorkomende psychologische problemen bestaan uit ernstige depressies en traumatische aandoeningen zoals posttraumatische stressstoornissen (PTSD). De reacties omvatten onder meer het herleven van de gebeurtenis, het vermijden en emotioneel verdoven, het leven in constante angst, het verzwakken van depressie, het beschadigde zelfconcept, paniekaanvallen, somatische klachten, drugsmisbruik en/of neuropsychologische aandoeningen. Slachtoffers van zieke behandelingen en martelingen kunnen nog altijd veel lijden en niet in staat zijn om na hun vrijlating een normaal leven te leiden. Wanneer de gevangenen worden vrijgelaten, worden zij vaak geconfronteerd met angsten die verband houden met hun toekomst, problemen die zich aanpassen aan het leven met hun familie en hun sociale omgeving, en met de gevolgen van stigma. In een tijd waarin maatschappelijke ondersteuning essentieel is voor een positieve herintegratie, zijn gezinsrelaties vaak gespannen. Uitdagingen kunnen bestaan uit emotionele afzondering van geliefden omdat zij moeite hebben om hun ervaringen te bespreken terwijl zij in hechtenis zijn, het gevoel niet in staat zijn om te voldoen aan de verwachtingen van hun familieleden bij het zich aanpassen aan het leven buiten de detentie, en relatieproblemen die verband houden met seks en intimiteit. 62 Of het nu gaat om fysieke problemen, langdurige psychologische gevolgen en/of sociale uitsluiting (op het niveau van gezinnen, beroepsgroepen of gemeenschappen), de behoeften van voormalige gevangenen moeten op holistische wijze worden aangepakt, wil de steun doeltreffend zijn. Het ICRC heeft tot doel te zorgen voor een humane behandeling van de gevangenen en de omstandigheden waaronder zij worden vastgehouden, overeenkomstig het internationale humanitaire recht en het internationale recht inzake de rechten van de mens, ter bescherming van de lichamelijke en geestelijke gezondheid en de waardigheid van de gevangenen. Het ICRC voorziet met name in een multidisciplinair antwoord op de individuele en collectieve gezondheidsbehoeften, overeenkomstig het kader van het ICRC voor de detentie, het beleid inzake foltering en hulpverlening. In het kader van de ICRC-beschermings- en gezondheidsteams kan het ICRC ook psychofarmaceutische geneesmiddelen leveren in detentievoorzieningen die tijdelijk tekort hebben. De extra middelen: buiten de gevangenissen, heeft het ICRC tot doel ervoor te zorgen dat voormalige gevangenen die ziek zijn geweest en gemarteld, toegang hebben tot de medische, psychologische en psychosociale zorg die zij nodig hebben. De extra steun bestaat uit een multidisciplinair antwoord op de behoeften van voormalige gevangenen, en met name de behoeften van slachtoffers van zieke behandelingen en martelingen, die op de lange termijn de juiste lokale diensten versterkt om aan deze behoeften te voldoen. De intramuros-evaluaties worden uitgevoerd op plaatsen waar MHPSS-afgevaardigden in samenwerking met de artsen en verpleegkundigen en het ICRC-beschermingspersoneel de behoeften van intramuro's in hechtenis nemen, en de factoren die aan deze problemen ten grondslag liggen, alsmede vormen van discriminatie die gevangenen met geestelijke gezondheidsproblemen op het gebied van huisvesting, voedsel, water en gezondheidsdiensten geconfronteerd worden. Bij de evaluatie van de intramuro's dient het ICRC individuele interviews te houden met gevangenen en gezondheidspersoneel die in de faciliteit werken. Psychiatrische evaluaties kunnen uitgevoerd worden van gevangenen met geestelijke gezondheidsproblemen om hun toestand diepgaander te kunnen beoordelen. Bovendien worden vergaderingen met de bevoegde autoriteiten georganiseerd om inzicht te krijgen in hun positie op het gebied van geestelijke gezondheid en hun bereidheid om passende zorg te bieden. De evaluatie van de psychologische en psychosociale problemen waarmee voormalige gevangenen worden geconfronteerd, de fysieke, psychologische en sociale gevolgen van foltering en mishandeling, en de vormen van discriminatie waarmee voormalige gevangenen geconfronteerd kunnen worden op het gebied van huisvesting, levensonderhoud en toegang tot gezondheidszorg na hun vrijlating. Voor een aanvullende beoordeling van de behoeften van de slachtoffers, voert het ICRC individuele interviews met voormalige gevangenen en, waar mogelijk, met hun gezinnen, met als doel een solide kennis te verkrijgen van de fysieke, psychologische en sociale uitdagingen waarmee zij geconfronteerd worden. Bovendien worden er gesprekken gevoerd met de relevante dienstverleners en autoriteiten om de beschikbare diensten in kaart te brengen en te evalueren (b.v. medische, fysieke, sociale en administratieve bijstand). Bij de evaluatie wordt rekening gehouden met de technische kwaliteit van de bestaande diensten voor geestelijke gezondheidszorg (bevordering, preventie en/of behandeling) die door de autoriteiten of externe organisaties worden verstrekt, met de nationale wetgeving inzake de verstrekking van geestelijke gezondheidszorg aan voormalige gevangenen, met inbegrip van een evaluatie van de psychosociale aspecten, zoals de behoeften van een individu met betrekking tot zijn interpersoonlijke relaties en sociale omgeving. Het is belangrijk om de plaatselijke cultuur te bekijken en zowel positieve praktijken (bijvoorbeeld het stimuleren van de veerkracht van voormalige gevangenen) als negatieve aspecten (bijvoorbeeld stigmatisering) te identificeren en aan te pakken. Sociale netwerken (b.v. familie, zorgverleners, vrienden, collega's) worden beoordeeld, omdat dit een belangrijke factor is om rekening mee te houden bij het vaststellen van mogelijke uitdagingen voor de sociale herintegratie van voormalige gevangenen. Afhankelijk van de aard van de evaluatie zal een MHPSS-vertegenwoordiger, die ofwel psycholoog (extra muros) ofwel psychiater (intra muros) is, het programma ontwerp en de uitvoering Mentale gezondheid en psychosociale bijstand worden verleend in het kader van de bredere, multidisciplinaire aanpak van de behoeften van gevangenen en voormalige gevangenen. Na een evaluatie wordt een programma opgesteld op basis van de behoeften en de bestaande lokale middelen van het ICRC. De uitvoering vereist de aanwezigheid van een MHPSS-vertegenwoordiger voor een periode van twaalf maanden. 2. Indirect: Familieleden van gevangenen en voormalige gevangenen, leden van de gemeenschap in het algemeen, en al degenen die betrokken zijn bij detentiefaciliteiten. # SPECIFIEKE DOELSTELLINGEN 63 Het programma is gericht op: Psychiatrische verzorging van gevangenen met ernstige psychische aandoeningen In, mensen die hun vrijheid hebben verloren en lijden aan ernstige psychische aandoeningen, worden de juiste diagnoses gesteld bij het bijwonen van bestaande (gevangenis) medische diensten en krijgen passende medische verzorging in lijn met internationale behandelingsprotocollen gedurende hun gehele verblijf. Medische, geestelijke en psychosociale bijstand voor voormalige gevangenen Upon-remissie van (SPECIFY), XX voormalige gevangenen die lijden aan de lichamelijke en/of psychologische gevolgen van een zieke behandeling en/of langdurige detentie, krijgen passende medische zorg en/of geestelijke gezondheidszorg, evenals psychosociale ondersteuning in overeenstemming met internationale aanbevelingen. Deze doelstellingen kunnen worden bereikt door middel van de bouw van de capaciteit van gezondheidspersoneel en het vergroten van het bewustzijn van algemeen personeel in detentievoorzieningen, en extra middelen door het bouwen van de capaciteit van lokale dienstverleners om voormalige gevangenen te helpen, met name slachtoffers van mishandeling en marteling, de gevolgen van detentie te overwinnen en herintegratie te bewerkstelligen. # Methodologien: intra muros: Technische ondersteuning om te zorgen dat de gevangenen met psychische aandoeningen worden geholpen Bij het verlenen van intra muros-steun, wil het ICRC ervoor zorgen dat gevangenen met geestelijke gezondheidsproblemen op plaatsen van bewaring voldoende zorg krijgen. De gevangenen en hun gezinnen kennen de beschikbare ondersteunende diensten of organisaties. # Extra muros: Het aanpakken van de gevolgen van detentie, met name die welke voortkomen uit zieke behandelingen en martelingen Bij het verlenen van extra steun aan muros, wil het ICRC de verstrekking van uitgebreide zorg (met inbegrip van medische, psychologische en psychosociale bijstand) vergemakkelijken aan voormalige gevangenen die de gevolgen van langdurige opsluiting, mishandeling en/of marteling ondervinden. Er kan extra steun worden verleend via de volgende activiteiten: ACTivITEITSDOENING EXPECTED OUTCOMES Advocatey / Structurele ondersteuning Om de continuïteit van de gezondheidszorg voor voormalige gevangenen te vergemakkelijken in het kader van een geïntegreerde aanpak (medische, geestelijke en psychosociale dienstverlening). Voormalige gevangenen worden aangemoedigd door het ICRC en/of het ICRC-personeel dat in detentievoorzieningen werkt om kort na de vrijlating contact op te nemen met de post-releasediensten voor medische, geestelijke en psychosociale doeleinden. Bij gebrek aan bestaande diensten worden voormalige gevangenen voor een beperkte periode door ICRC-personeel ondersteund (multidisciplinair personeel, afhankelijk van de behoeften), terwijl de ICRC-advocaten voor het opzetten van lokale diensten worden ingezet om tegemoet te komen aan de langetermijnbehoeften van voormalige gevangenen. Oude gevangenen zoeken, wonen en ontvangen medische, geestelijke en psychosociale check-ups. In het kader van de toekomstige programma's moet het programma voor medische bijstand na de vrijlating van het ICRC worden gebaseerd op een holistische aanpak en uitgebreid worden tot de families van de gevangenen, en wel in samenwerking met lokale organisaties die voormalige gevangenen en hun gezinnen op lange termijn kunnen steunen.De hierboven geschetste lijst van activiteiten is geenszins uitputtend, maar is bedoeld om de vele gebieden aan te geven die kunnen worden aangepakt door middel van kwaliteitsprogramma's voor geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning, ook al zijn de middelen beperkt. Het kan ook nuttig zijn om het vermogen van het nationale en lokale systeem om te voldoen aan de MHPSS-behoeften van gevangenen en voormalige gevangenen (b.v. sensibilisatie van lokale autoriteiten, financiële middelen) vanuit een kwalitatief perspectief te beoordelen. Follow-up: Gedetineerden met geestelijke gezondheidsproblemen die meer dan eens gezondheidspersoneel raadplegen. Mentale gezondheidsproblemen: Groepen symptomen ingedeeld door een psychiatrische diagnose. MHPSS-service providers: Andere organisaties die MHPSS-diensten leveren; in dit geval gericht op de behoeften van voormalige gevangenen en/of toegankelijk voor voormalige gevangenen. De specifieke behoeften van een individu worden geïdentificeerd en hij/zij wordt vervolgens in contact gebracht met een passende dienst om tegemoet te komen aan zijn behoeften. De voornaamste uitdagingen voor de tenuitvoerlegging van het programma - Het misbruik van stoffen blijft een wijdverbreid probleem op plaatsen waar men gevangen wordt gehouden, hoewel het een relatief nieuw terrein is voor het ICRC. Het bepalen van de meest haalbare en duurzame strategieën om de gezondheidsaspecten van dit probleem aan te pakken, vereist verdere praktijk. De kwaliteit van deze steun hangt af van de vraag of de plaatselijke/nationale dienstverleners zich ervan bewust zijn dat er behoefte bestaat aan langdurige gezondheidszorg en of zij in staat zijn om op afdoende wijze aan deze behoeften te voldoen, of het nu gaat om natuurrampen of door de mens veroorzaakte rampen, ze leiden tot grootschalige en levensbedreigende vernietiging. Ernstige schade aan huizen, gemeenschappen en lokale diensten zorgt ervoor dat mensen dringend levensreddende hulp nodig hebben, zoals onderdak, voedsel, water en gezondheidszorg, mensen die in landen en gemeenschappen met een laag inkomen wonen, zijn bijzonder kwetsbaar omdat ze minder middelen hebben om zich op een noodsituatie voor te bereiden en te herstellen. In deze situaties is de omvang van de behoeften en het verlies van mensenlevens waarschijnlijk nog groter. 64 Als er sprake is van een noodsituatie, is er sprake van grootschalige, veelzijdige humanitaire hulp, waarbij de prioriteit van dit antwoord bestaat uit het verzekeren van de veiligheid en de basisbehoeften van de mensen, naast deze fundamentele eisen, de verstrekking van medische, psychologische en sociale diensten. Tijdens en lang na noodsituaties worden mensen geconfronteerd met een breed scala van acute en langdurige geestelijke gezondheids- en psychosociale gevolgen, die kunnen worden veroorzaakt door de noodsituatie zelf (b.v. verwondingen, overlijden van geliefden, verlies van gezin, verlies van bestaan, toename van geweld, verlies van gemeenschapshulp), door reeds bestaande omstandigheden (b.v. psychische aandoeningen) en/of door de humanitaire reactie (b.v. overbevolkte onderdak, gebrek aan privacy) Hoewel de behoeften van MHPSS op korte termijn acuut kunnen zijn, kunnen zij ook het welzijn op lange termijn van de getroffen personen en gemeenschappen ondermijnen. 65 Tijdens noodsituaties is het dus van essentieel belang dat op individuele, gezins- en gemeenschapsniveau alles in het werk wordt gesteld om de geestelijke gezondheid en het psychosociale welzijn van mensen te beschermen en te ondersteunen. Een aantal mensen die last hebben van trauma- en stressverschijnselen heeft echter nog altijd te lijden van de acute reacties, mits zij kunnen voldoen aan de criteria voor de diagnose van posttraumatische stressstoornissen. Bij noodsituaties werkt het ICRC nauw samen met andere leden van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging (b.v. nationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen) en met verschillende gouvernementele en niet-gouvernementele organisaties. Het ICRC richt zich in de eerste plaats op de bescherming en ondersteuning van mensen die getroffen worden door aanhoudende gewapende conflicten en geweld. 68 In noodsituaties en in crisissituaties worden verschillende niveaus van psychologische en psychosociale ondersteuning geboden om tegemoet te komen aan de MHPS-behoeften van verschillende groepen en om het ontstaan van nieuwe MHPSS-behoeften en de verergering van bestaande behoeften te voorkomen. Bovendien worden gespecialiseerde service providers geïdentificeerd en ondersteund die inspelen op de behoeften van mensen met ernstige psychische aandoeningen. De toename van de geestelijke gezondheid en de psychosociale behoeften overweldigt vaak de bestaande MHPSS-diensten, die waarschijnlijk in eerste instantie onderontwikkeld waren en die tijdens een noodsituatie nog verder afschrikken.Een gebrek aan diensten, naast de overweldigende verwoesting en de onbeantwoorde basisbehoeften, betekent dat de behoeften van MHPSS waarschijnlijk verwaarloosd worden.Mensen met reeds bestaande of nieuw ontwikkelde psychische aandoeningen zijn in een noodsituatie bijzonder kwetsbaar, niet alleen omdat de situatie hun toestand snel kan afschrikken, maar ook omdat ze waarschijnlijk weinig of geen behandeling krijgen, en een eerdere behandeling waarschijnlijk zal worden stopgezet. Deze afgevaardigde maakt gebruik van het MHPSS-hulpmiddel om de behoeften en middelen van MHPSS te evalueren, met inbegrip van een analyse van de behoeften en middelen van de gemeenschap om de noodsituatie het hoofd te bieden. 70 Dit instrument omvat een uitgebreid methodologisch kader, waaronder: 1) een korte beschrijving van de situatie; 2) risicogroepen of getroffen personen; 3) een inventarisatie van reeds geleverde diensten en interventies; 4) beschikbare geestelijke gezondheid en psychosociale bijstand; 5) problemen, probleemgebieden en prioritaire kwesties; en 6) aanbevelingen en suggesties. In een effectieve MHPSS-evaluatie van noodsituaties zullen derhalve de behoeften, culturele percepties van nood, individuele en sociale mechanismen, geestelijke gezondheid en psychosociale kwetsbaarheden en beschikbare diensten worden vastgesteld. Naast het verzamelen van gegevens en het identificeren van behoeften, is de evaluatie zelf een middel om een eerste reactie te geven.Tijdens het interview met getroffen personen en gemeenschappen kunnen elementaire psychologische en psychosociale ondersteuning worden geboden in de vorm van informatiedeling, normalisering (d.w.z. het verstrekken van informatie over algemene psychologische reacties op abnormale situaties) en psychoonderwijs (d.w.z. het delen van positieve strategieën om deze reacties het hoofd te bieden). Zoals in de IASC-richtlijnen staat, coördineert 71 de MHPSS-delegatie met andere belanghebbenden die op de noodsituatie reageren, waaronder de medewerkers en vrijwilligers van National Red Cross en Red Crescent Societys, providers van gezondheidsdiensten, gouvernementele en niet-gouvernementele organisaties en gemeenschappen en religieuze organisaties. Een meer algemeen overzicht van de gevolgen van de noodsituatie kan worden verkregen door een evaluatie van de specifieke behoeften van de verschillende demografische groepen (d.w.z. ingedeeld naar leeftijd, geslacht of etnische afkomst). Bijzondere aandacht wordt ook besteed aan lokale culturele aspecten - zowel die die de veerkracht bevorderen als die welke het herstel via schadelijke praktijken belemmeren. # Programmeren en implementeren Na de evaluatie worden de geconstateerde behoeften geanalyseerd en prioriteiten gesteld. In de meeste noodsituaties integreert het ICRC geestelijke gezondheidssteun in gezondheidsvoorzieningen. Dit maximaliseert de toegang tot geestelijke gezondheidszorg voor degenen die het nodig hebben, omdat veel mensen onmiddellijk hulp zullen zoeken vanwege fysieke en somatische manifestaties van psychische nood. Het is belangrijk dat de kwaliteit van de gespecialiseerde dienstverleners die mensen met geestelijke gezondheidsproblemen ondersteunen, in kaart worden gebracht en dat deze informatie onder de relevante belanghebbenden wordt gedeeld om een doeltreffend verwijzingssysteem tot stand te brengen. In noodsituaties kunnen de praktische aspecten van de patiëntennavigatie van het verwijzingssysteem nog significanter worden, zoals de organisatie van transportmogelijkheden, de dekking van de vervoerskosten en de regelmatige actualisering van de kaart van de beschikbare dienstverleners, aangezien zij voortdurend kunnen veranderen. Het is van essentieel belang dat psychosociale activiteiten worden uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de beschikbare MHPSS-diensten worden erkend en toegankelijk zijn voor de betrokken gemeenschappen. De meest effectieve manier om mensen met MHPSS-behoeften te bereiken, met name de meest kwetsbare groepen, en om hun toegang tot de diensten te vergemakkelijken, is door het opzetten van outreachingteams. Deze mobiele teams organiseren informatie- en sensibilisatieactiviteiten op locaties waar zij zowel gemeenschappen als specifieke doelgroepen kunnen bereiken. 1. Direct: Afhankelijk van het soort noodsituatie zijn de kwetsbare groepen die in de desbetreffende hoofdstukken van dit document worden genoemd (families van vermiste personen, slachtoffers van geweld, helpers, gehospitaliseerde met wapens besmette patiënten en personen met lichamelijke handicaps) die bijzonder getroffen worden door de noodsituatie 2. Indirecte: personen en gemeenschappen getroffen door noodsituaties # SPECIFIEKE DOELSTELLINGEN Het programma heeft tot doel: # MHPSS-steun te verlenen aan de meest kwetsbare groepen die getroffen zijn door de noodsituatie In XX noodsituatie, doelpopulatie(s) XX ter plaatse(s) XY hebben hun kwetsbaarheid voor geestelijke en psychosociale problemen verminderd. Deze doelstellingen kunnen bereikt worden door de opbouw van de capaciteit van de beschikbare gezondheidswerkers (of, indien niet beschikbaar, van belangrijke communautaire actoren) en door het opzetten van outreach teams en het ondersteunen van de ontwikkeling en het gebruik van verwijzingsroutes. Het verzamelen en analyseren van gegevens is in deze situaties een grotere uitdaging vanwege de onzekere en veranderende aard van noodsituaties, maar het proces is van cruciaal belang om de effectiviteit en het succes van zowel de noodreactie als de mogelijke langetermijninterventies te garanderen. Early planning en een flexibele aanpak kunnen helpen en kwalitatieve gegevens kunnen van bijzonder belang zijn. Zie het bijbehorende hoofdstuk van deze richtlijnen voor voorbeelden van indicatoren die door het ICRC worden gebruikt voor verschillende doelgroepen(s) - families van vermiste personen, slachtoffers van geweld, helpers, gehospitaliseerde wapengebruikers en mensen met lichamelijke beperkingen en personen die hun vrijheid ontberen. In noodsituaties is het van groot belang dat de ICRC met de National Red Cross en de Red Crescent Societys en andere dienstverlenende instellingen werkt om een uitgebreide en gecoördineerde MHPS-reactie te bieden. Bij het opzetten van een gesynchroniseerde en collaboratieve respons kan tijd nodig zijn, iets wat vaak ontbreekt bij een noodreactie, omdat service providers vaak veranderen in noodsituaties - nieuwe service providers beginnen te werken terwijl anderen stoppen met hun activiteiten. Het ICRC helpt mensen over de hele wereld die getroffen worden door gewapende conflicten en andere situaties van geweld, doet er alles aan om hun waardigheid te beschermen en hun lijden te verlichten, vaak met zijn Red Cross en Red Crescent partners. De mensen weten dat zij op het ICRC kunnen rekenen om een reeks levensreddende activiteiten in conflictgebieden uit te voeren, zoals: voedsel, veilig drinkwater, sanitaire voorzieningen en onderdak; gezondheidszorg; en hulp bij het verminderen van het gevaar van landmijnen en niet-ontplofbare munitie; het herenigingt ook familieleden die gescheiden zijn door conflicten, en bezoekt mensen die worden vastgehouden om te zorgen dat zij goed worden behandeld; de organisatie werkt nauw samen met gemeenschappen om hun behoeften te begrijpen en tegemoet te komen, met behulp van haar ervaring en expertise om snel, doeltreffend en zonder partij te zijn.
28,709
21,764
21d3eab387385f4ee7f35421cc39b807f29cfdc0
icrc
Geen brutosterftecijfer MCH Moeder- en gezondheid van kinderen MRM-norm Minimumvoorschriften voor de behandeling van gevangenen ("Nelson Mandela Rules") STI Seksueel overgedragen besmetting TB Tuberculose Verenigde Naties WMA World Medical Association NGO Niet-gouvernementele organisatie HIV Human immunodeficiency virus EPI Expanded Programme on ImmunizationPlace of conservation In dozen als dit zijn lijsten opgenomen met lijsten met monstervragen, die niet volledig zijn: ze hebben niet betrekking op alle vragen en op alle plaatsen waar ze worden vastgehouden.Elke gevangenisbeoordeling moet worden aangepast aan de specifieke situatie en de realiteit van de bezochte gevangenis. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden. Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en is de oorsprong van de Verdragen van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Deze leidraad is bedoeld voor personen of organisaties die zich bezighouden met de gezondheid in gevangenissen. De richtlijn is bedoeld om te helpen bij het evalueren en documenteren van de aspecten van het leven in gevangenissen die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van de gevangenen, het verzamelen van deze gegevens kan een objectief perspectief bieden op problemen of tekortkomingen in een gevangenis. De informatie kan vervolgens worden gebruikt om de handhavingsinstanties te helpen bij het waarborgen van de best mogelijke normen voor de gezondheid van de gevangenen, zoals wettelijk vereist.De leidraad biedt een logische en uniforme benadering voor de beoordeling van gezondheidsdeterminanten binnen een plaats waar ze worden vastgehouden, wat het volgende mogelijk moet maken: Bovendien zal de leidraad, door middel van een uniforme benadering van de evaluatie en rapportage, vergelijkingen mogelijk maken tussen gevangenissen. Omwille van de eenvoud wordt in deze richtlijn de term "gevangene" gebruikt om te verwijzen naar elke faciliteit waar mensen worden vastgehouden: de term "gevangene" wordt gebruikt in plaats van "gevangene" om twee redenen: ten eerste om te wijzen op de verscheidenheid van personen waarop de inhoud van de leidraad van toepassing kan zijn, want niet iedereen is veroordeeld en niet iedereen wordt vastgehouden in gevangenissen, en ten tweede omdat in vele contexten de term "gevangene" vaak wordt geladen met ongunstige associaties. Een "gezondheidspiramide" is nuttig voor de evaluatie van de gezondheid in gevangenissen (zie figuur 1.1). Naar aanleiding van dit model is een gezonde omgeving gebaseerd op: voedsel en voeding; adequate hygiëne en sanitaire voorzieningen; en passende huisvesting. Om op deze basis voort te bouwen, moeten maatregelen worden genomen voor de bescherming en bevordering van de gezondheid. In het model van de gezondheidspiramide is een curatieve aanpak, op het hoogtepunt van de piramide, onderdeel van het systeem voor het behoud van de algehele gezondheid. Curatieve medische zorg kan echter alleen effectief zijn als ze wordt toegevoegd aan de essentiële bestanddelen van voeding, water, sanitaire voorzieningen en habitat, en aan maatregelen ter bevordering van de gezondheid en preventie van ziekten. De meeste aspecten van het leven in hechtenis hebben gevolgen voor de gezondheid.De gezondheidspiramide beschrijft de fundamentele en essentiële invloeden op de gezondheid in gevangenissen (voedsel en voeding, hygiëne en sanitaire voorzieningen, huisvesting, bescherming en bevordering van de gezondheid, en tot slot, curatieve gezondheidszorg). Bij de beoordeling van de gezondheid in gevangenissen is het echter belangrijk om verder te kijken dan deze elementaire elementen. Andere factoren die niet voor de hand liggen of zelfs onzichtbaar zijn, kunnen ook de gezondheid sterk beïnvloeden. Tijdens hun arrestatie of ondervraging zullen de meeste mensen te kampen hebben met een hoge mate van stress. Ze kunnen ook worden blootgesteld aan mishandeling of martelingen, die blijvende gevolgen kunnen hebben voor hun lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid.Tijdens de detentie zullen zij onvermijdelijk worden blootgesteld aan angst voor de toekomst, zoals de vrijlating na ondervraging, berechting of veroordeling, wat het leven in de gevangenis zal inhouden en wat de gevolgen voor hun gezinnen zullen zijn.Voor veel mensen gaan deze spanningen en onzekerheden veel verder dan hun normale ervaring. Bovendien, terwijl in de gevangenis veel mensen zich hopeloos voelen en lijden aan lage geesten en depressies. Binnen een gevangenis kunnen verschillende criminele, politieke of etnische groepen regels vaststellen die de gevangenen moeten naleven. Deze groepen kunnen met elkaar concurreren om invloed, macht of materiële winst; dit kan leiden tot afpersing, dwang, pesten, of fysiek of seksueel geweld; er kunnen ook verschillende vormen van discriminatie worden toegepast, waaronder beperkte toegang tot voorzieningen voor gezondheidszorg; deze activiteiten kunnen bewust worden getolereerd door de autoriteiten van de gevangenissen en in sommige gevallen zelfs rechtstreeks bij de autoriteiten worden betrokken. In veel gevallen is er sprake van een subcultuur van drugsgebruik in gevangenissen en vaak is het verweven met de eerder genoemde interne gevangenenhiërarchie. Het gebruik van intramurale drugs neemt de gezondheidsrisico's in gevangenissen sterk toe. Twee factoren dragen bij aan dit verhoogde risico: ten eerste is de verspreiding van door bloed overgedragen ziekten meestal hoger onder mensen in de gevangenis dan onder de algemene bevolking; ten tweede, de schaarste aan schone naalden, en het feit dat drugsparafernalia moet worden verborgen voor autoriteiten, leidt tot meer verdeling van naalden en andere apparatuur. Veel aspecten van de detentieomgeving en -routines die onder de officiële gevangenisvoorschriften vallen, kunnen ook gevolgen hebben voor de gezondheid: de mate waarin gevangenen in contact komen met hun familie, hetzij via post (en boodschappen van het Rode Kruis) of via familiebezoeken; toegang tot werk, of gedwongen worden te werken; toegang tot frisse lucht, lichamelijke activiteit of sport; de mate waarin gevangenen kunnen genieten van recreatieve activiteiten zoals lezen en spelen; toegang tot hun godsdienst; toegang tot onderwijs (met name voor kinderen, maar ook verdere scholing voor volwassenen); en natuurlijk toegang tot gezondheidszorg: al deze factoren kunnen directe of indirecte gevolgen hebben voor de gezondheid, maar ze kunnen ook onderhevig zijn aan inmenging van hiërarchieën van gevangenen of bewakers en het gevangenisbestuur. De beschikbaarheid, de toegankelijkheid en de kwaliteit van de gevangenissen Het is belangrijk bij de beoordeling van de gezondheid van de gevangenissen een onderscheid te maken tussen beschikbaarheid en toegankelijkheid: de beschikbaarheid van infrastructuur en diensten in de gevangenissen: voorzieningen voor gezondheidszorg, geneesmiddelen, water- en sanitaire voorzieningen, keukens, voedsel, enzovoort. De toegangsbaarheid beschrijft de mate waarin gevangenen zonder belemmering en zonder inmenging toegang hebben tot deze voorzieningen en diensten. De voorzieningen en diensten in gevangenissen moeten functioneren op basis van het beginsel van non-discriminatie en moeten voor iedereen toegankelijk zijn. Zij moeten ook erkennen dat bepaalde kwetsbare of gemarginaliseerde groepen grotere behoeften kunnen hebben (bijvoorbeeld vrouwen, kinderen, ouderen, gehandicapten, gehandicapten, HIV/aids en etnische minderheden). De toegankelijkheid en de kwaliteit van de diensten en de infrastructuur zijn twee van de belangrijkste determinanten van de gezondheid in gevangenissen. # Begrip van het gevangenispersoneel Het is soms verleidelijk om de autoriteiten als "de slechteriken" te beschouwen, vooral wanneer de behandeling van gevangenen bijzonder arm lijkt te zijn.In de meeste gevallen is het echter onwaarschijnlijk dat de autoriteiten aan deze beschrijving zullen voldoen.En het aannemen van een adversariaal standpunt ten aanzien van het gevangenispersoneel is onwaarschijnlijk dat iemand, met name de gevangenen, baat zal hebben bij de beoordeling van de gevangenis. Bestudeer hoe gemotiveerd het gevangenispersoneel is en wat de uitdagingen zijn waarvoor zij zich gesteld zien. Ontdek hun betalings- en beloningsstructuur. Vraag of ze hun baan hebben aangevraagd en waarom. En vraag of ze van hun baan genieten en waarom ze ervan genieten (of waarom ze er niet van genieten). Deze gesprekken kunnen nuttige informatie verschaffen en ook helpen bij het opzetten van meer samenwerkingsverbanden. De beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moet de organisatie van de gevangenis en de omstandigheden in de gevangenis beoordelen, evenals de gevolgen daarvan voor de algemene gezondheid van de bevolking van de gevangenissen, maar ook voor de gezondheidssector. Deze leidraad is bedoeld om hulp te bieden bij het uitvoeren van de evaluaties van de gevangenissen. Daartoe worden de aspecten van de omstandigheden en het regime van een gevangenis genoemd die de gezondheid het meest kunnen beïnvloeden, en worden voorbeelden gegeven van vragen die moeten helpen bij de analyse ervan. De lijsten van vragen in elk deel zijn slechts voorbeelden en moeten worden aangepast aan elke plaats waar ze worden vastgehouden. Een grondige evaluatie van de gezondheidstoestand in een gevangenis vergt een grondige evaluatie van het gezondheidssysteem in de gevangenissen, door middel van observatie, gesprekken met het gezondheidspersoneel in gevangenissen en privé-gesprekken met zieke en/of gezonde gevangenen, waarbij de zorgverlener misschien ook een grondige evaluatie moet maken van zaken als huisvesting, voedsel, hygiëne, water en algemene sanitaire voorzieningen, alsmede van verschillende psychosociale factoren die verband houden met detentie; waar mogelijk moet een evaluatie van de gevangenis omvatten een bezoek aan de plaatselijke gezondheidsinstelling om na te gaan welk niveau van de gezondheidszorg beschikbaar is voor de gemeenschap, en om uit te zoeken of er problemen zijn in verband met gevangenen die naar die instelling worden verwezen; het is belangrijk om duidelijk te zijn over wat de gezondheidsdienst niet mag doen bij een evaluatie van de gezondheidstoestand van de gevangenen; in het algemeen moet hij of zij niet het werk van het gevangenispersoneel overnemen of een parallel gezondheidssysteem leiden door het uitvoeren van individuele gezondheidscontroles en het behandelen van gevangenen. De beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moet echter een individuele ontmoeting hebben met een aantal geselecteerde gevangenen, om kwesties in verband met het gezondheidssysteem te bespreken, waarbij de gezondheidsverpleger gebruik kan maken van algemene of specifieke criteria voor de keuze van deze verdachten. Algemene criteria kunnen zijn: de meest recente gearresteerde gevangenen, vrouwelijke gevangenen of gevangenen boven of beneden een bepaalde leeftijd. Tijdens deze bezoeken kunnen andere teamleden de specifieke aspecten van een gevangenis evalueren en gesprekken voeren met de gevangenen. Goede teamwork en coördinatie zijn essentieel om ervoor te zorgen dat er geen problemen over het hoofd worden gezien tijdens een evaluatie, en dat er geen dubbel werk plaatsvindt. Alle teamleden moeten zich bewust zijn van wie de informatie in de gevangenis zal verzamelen, de verdeling van taken zal afhangen van de omvang van het team en de problemen en omstandigheden in verband met de gevangenis. Bijvoorbeeld, een acute gezondheidscrisis in een gevangenis zou het grootste deel van de aandacht van de bezoekende gezondheidsverpleger kunnen verbruiken en vereisen dat veel van zijn of haar gebruikelijke werkdruk wordt overgedragen. Niet-medische teamleden kunnen dan de gevolgen voor de gezondheid in de gevangenis beoordelen, of nagaan of nader onderzoek nodig is. Zo kunnen niet-medische leden van het beoordelingsteam van de gevangenis de inhoud van deze leidraad nuttig vinden. De leidraad is echter niet bedoeld om de plaats in te nemen van een gezondheidsmedewerker in het beoordelingsteam van de gevangenis. Er is een medische achtergrond nodig voor het begrijpen van veel gezondheidsproblemen. Niet-medische teamleden die gezondheidsproblemen in gevangenissen beoordelen, moeten hun bevindingen met een gezondheidsdeskundige bespreken. Deze aanbevelingen kunnen gericht zijn op een zo volledig mogelijke toepassing van de aanbevelingen, waarbij rekening wordt gehouden met alle uitdagingen en alle belanghebbenden. Deze richtsnoeren hebben uitsluitend betrekking op het proces van gezondheidsevaluatie in gevangenissen; zij bevatten geen advies over de te nemen maatregelen. Laat de autoriteiten van de gevangenissen niet kiezen welke gevangenen met u zullen praten. Gebruik een rustige ruimte voor discussies, uit oren van andere gevangenen en de autoriteiten van de gevangenissen.Vermijd voor zover mogelijk elke onevenwichtigheid in de situatie: probeer bijvoorbeeld stoelen van dezelfde hoogte te gebruiken en zorg ervoor dat de gevangenen niet worden vastgebonden tijdens discussies. Werken met tolken Laat de tolken van tevoren weten welke onderwerpen u van plan bent met de gevangenen te bespreken, vooral als ze gevoelig zijn; tolken hebben dan de tijd om passende uitdrukkingen of woorden voor te bereiden en zullen niet bij verrassing worden gebruikt. Stelt u zich eens voor aan de gevangenen met uw naam en functie; zegt u waar u voor staat. Legt u eens uit dat u de gezondheidsproblemen niet kunt behandelen of medisch advies kunt geven. Dit is belangrijk: u mag de gevangenen niet de indruk geven dat u persoonlijk namens hen zult ingrijpen, maar dat u niet wordt verzocht geneesmiddelen of verwijzingen te verstrekken, zodat zij de vertrouwelijkheid van uw gesprekken met hen kunnen garanderen. Leg uit dat als zij niet willen dat u informatie over de gesprekken aan wie dan ook openbaar maakt, u dat ook niet zult doen; dat zij u toestemming moeten geven om met anderen over deze gesprekken te praten, dat de bronnen van alle informatie die u doorgeeft anoniem zullen blijven. De verschillende groepen in een gevangenis kunnen zeer uiteenlopende verhalen en visies geven, bijvoorbeeld wat betreft de feitelijke verschillen in ervaring of de verschillende overtuigingen over de manier waarop dingen zouden moeten zijn. Aangezien er geen enkele "waarheid" is, hoeft u niet verbaasd te zijn als u tegenstrijdige verslagen hoort. # Sloten Aan het einde van de discussie, vraag de gevangene of hij nog vragen heeft of iets meer te zeggen. Dit zal het einde van de discussie zijn. Het kan ook nuttige informatie opleveren - de gevangene zal nu een goed idee hebben van de informatie die hij zoekt en informatie kunnen verschaffen over zaken die u niet naar voren heeft gebracht.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het ICRC heeft ook een aantal referentiewaarden vastgesteld op het gebied van water, sanitaire voorzieningen en leefomgeving, gebaseerd op de lange ervaring die is opgedaan met het werk in gevangenissen. 3 De normen bestaan niet altijd uit duidelijk gedefinieerde indicatoren of cijfers. De referentiewaarden voor fundamentele gezondheidsindicatoren (zoals ruwe sterftecijfers en het aantal medische adviezen) zijn over het algemeen niet beschikbaar voor gevangenen, maar in sommige gevallen worden de referentiewaarden voor ontheemden (met inbegrip van vluchtelingen) gebruikt als een benadering of "beste schatting" voor de bevolking van gevangenissen. 4 Wat betreft de toegankelijkheid van de gezondheidszorg, de norm die vaak wordt gebruikt, is de gelijkwaardigheid met de gemeenschap: met andere woorden, mensen in de gevangenis moeten toegang hebben tot gezondheidszorg, dat is minstens gelijkwaardig aan die van de bevolking. Veel landen hebben nationale wetten die betrekking hebben op detentie, maar meestal worden er "gevangenisregels" of "gevangenisregels" opgesteld, die gedetailleerde bepalingen bevatten over het beheer van gevangenissen, met inbegrip van kwesties die betrekking hebben op de gezondheid. In de gevangenisregels worden vaak de verantwoordelijkheden vastgelegd voor gevangenisartsen of verpleegkundigen die verder gaan dan de verstrekking van curatieve gezondheidszorg en onder meer toezicht houden op kwesties die verband houden met hygiëne en voeding, maar sommige bepalingen van deze nationale "gevangenisregels" kunnen verouderd zijn en/of in strijd zijn met internationaal aanvaarde praktijk. De Europese Raad van Europa heeft het CPT opgericht, dat bindende normen heeft opgesteld voor de bescherming en de gevangenisstraf van de politie, met inbegrip van bepalingen inzake de gezondheid. 7 Daarnaast heeft de Raad van Europa aanbevelingen uitgewerkt over de ethiek en de organisatie van de gezondheidszorg in gevangenissen. 8 De Afrikaanse Commissie voor de rechten van de mens en de mens heeft in 2002 de richtsnoeren voor de bescherming van de volksgezondheid aangenomen. 9 Het hoofddoel van deze richtsnoeren is het voorkomen van martelingen, maar ze bevatten ook bepalingen over de omstandigheden waaronder de gevangenissen in Afrika worden vastgehouden. Aanbevelingen van de speciale rapporteur voor gevangenissen en detentievoorwaarden in Afrika, benoemd door de Afrikaanse Commissie voor de rechten van de mens en de volkeren, zijn een nuttig referentiepunt. In Latijns Amerika zijn de bevindingen van de inter-Amerikaanse commissie voor de mensenrechten en het inter-Amerikaanse Hof voor de rechten van de mens relevant. De belangrijkste bron van richtsnoeren voor de behandeling van verdachten en het beheer van strafinstellingen is de GRM. 11 De "originele" GRM's zijn goedgekeurd door de Economische en Sociale Raad van de Verenigde Naties in 1957, en zijn grondig herzien om een afspiegeling te zijn van belangrijke ontwikkelingen in internationaal aanvaarde praktijk en normen (mensenrechten, correctieve wetenschap, medische diensten en ethiek): de herziene GRM's (nu ook de "Nelson Mandela-regels" genoemd) zijn in 2015 unaniem goedgekeurd door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties. 12 De GRM's vormen echter geen bindend verdrag; zij zijn een geheel van aanbevelingen of richtsnoeren. 13 Deze "regels" moeten aan elk land worden aangepast omdat de sociale, economische, juridische, klimatologische en geografische omstandigheden van land tot land verschillen. 14 In 1988 heeft de VN het GRM voor de bescherming van alle personen goedgekeurd onder welke vorm dan ook. Andere relevante normen zijn de VN-regels van 1990 voor de bescherming van jongeren tegen hun vrijheid en de VN-regels van 2010 voor de behandeling van vrouwelijke gevangenen en niet-beschadigde maatregelen voor vrouwelijke overtreders (de Bangkok-regels). Het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten is een bindend verdrag dat in 1976 van kracht is geworden. Artikel 12 van het Verdrag garandeert "het recht van iedereen op het genieten van het hoogst haalbare niveau van lichamelijke en geestelijke gezondheid". In een verklaring wordt gesteld dat de partijen bij het verdrag zich zullen onthouden van "gelijke toegang voor alle personen, met inbegrip van gevangenen of gevangenen, minderheden, asielzoekers en illegale immigranten tot preventieve, curatieve en palliatieve gezondheidsdiensten". Wat de algemene gezondheidsethiek in hechtenis betreft, kan worden verwezen naar verklaringen en verklaringen en beginselen die zijn opgesteld door organen als de VN, de Internationale Raad van Verpleegsters, de Internationale Raad van 17 en de WMA. 18 Hieronder vallen met name de verklaring van Tokyo, aangenomen door de WMA in 1975, waarin richtsnoeren worden gegeven aan artsen met betrekking tot "martelpraktijken of andere vormen van wrede, onmenselijke of vernederende procedures", met inbegrip van dwangvoedpraktijken, de normen voor de detentie bij gewapende conflicten (internationaal humanitair recht) en de rol van het ICRC Het derde Verdrag van Genève heeft betrekking op de internering van krijgsgevangenen tijdens internationale gewapende conflicten, de internering van burgers wordt geregeld door het Vierde Verdrag van Genève. Het ICRC heeft een mandaat om te werken aan de bescherming van zowel krijgsgevangenen als burgers tijdens internationale gewapende conflicten, en overeenkomstig gemeenschappelijk artikel 3 kan het ICRC zijn diensten verlenen aan partijen in een niet-internationaal gewapend conflict.Het ICRC heeft ook - onder de statuten van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging - een recht op humanitaire initiatief in omstandigheden die niet tot gewapende conflicten leiden. 22 16 # ACCOMODATION, WATER, SANITATION AND HYGIENE # Accommodatie- en overbevolkte autoriteiten in gevangenissen moeten ervoor zorgen dat gevangenen: adequate bescherming en bescherming tegen de elementen hebben; toegang tot hygiëne en sanitaire voorzieningen; voldoende ruimte voor slaap, oefeningen en recreatie; en bescherming tegen geweld; zij moeten ook zorgen voor preventie van de verspreiding van besmettelijke ziekten. Bewaringsinstallaties en gevangenissen hebben een officiële capaciteit: het aantal mensen dat in de voorzieningen kan worden opgenomen, terwijl ze kunnen voldoen aan hun elementaire behoeften op het gebied van ruimte, licht, ventilatie, hygiëne, sanitaire voorzieningen, water, voldoende capaciteit voor de keuken en gezondheidsvoorzieningen, alsmede aan de veiligheids- en veiligheidsvereisten.De officiële capaciteit wordt vastgesteld bij de bouw van het gebouw: er is een vast aantal cellen, elk voor een bepaald aantal gevangenen. Bewoning verwijst naar het werkelijke aantal mensen dat in de gevangenis wordt vastgehouden. Bewoningspercentage is de gebruikelijke indicator. Bij de beoordeling moet ook rekening worden gehouden met de tijd waarin de gevangenen in hun cellen worden opgesloten. In regel 13 van de SME staat: "Iedere huisvesting die is voorzien voor het gebruik van gevangenen en in het bijzonder alle slaapvoorzieningen moet voldoen aan alle eisen van de gezondheid, rekening houdend met de klimatologische omstandigheden en met name met de kubieke inhoud van de lucht, de minimale vloeroppervlakte, verlichting, verwarming en verluchting. " De vaagheid van deze formulering weerspiegelt de onmogelijkheid om de benodigde ruimte per persoon vast te stellen, gezien de grote variatie in detentievoorzieningen wereldwijd. De Russische Federatie heeft 2,5 m2 vastgesteld als minimumruimte per volwassen mannelijke gevangene. In Europa bestaat een algemene norm van 6 m2 per persoon voor gevangeniscellen, maar 3.0 tot 3,5 m2 is aanvaardbaar voor slaapplaatsen. De ICRC beveelt aan - zuiver als richtsnoer en niet als absolute regel - minimaal 20-30 m2 per persoon in de gevangenis. In de slaapkamers is de aanbevolen minimumoppervlakte 3,4 m2 per persoon per persoon voor cellen met meerdere bewoners en 5,4 m2 per persoon voor eenpersoonscellen. 23 # lichte regel 14 van de GRM stelt zo de normen voor licht en luchtverluchting vast: "Op alle plaatsen waar gevangenen moeten leven en werken, a) de ramen moeten groot genoeg zijn om de gevangenen in staat te stellen bij natuurlijk licht te lezen of te werken, en zij moeten zo geconstrueerd zijn dat zij de toegang tot de verse lucht kunnen toestaan, ongeacht of er kunstmatige beademing is; b) het kunstmatige licht moet voldoende zijn om de gevangenen in staat te stellen zonder oogverlies te lezen of te werken. " De temperatuur in de gevangenis en de eisen die hieraan verbonden zijn, zijn afhankelijk van het klimaat van het land: er moet voldoende verwarming zijn in koude klimaten en koelmiddelen in warme klimaten. De luchtcirculatie van cellen is belangrijk om de verspreiding van verse lucht te kunnen garanderen en de verspreiding van luchtinfecties zoals tuberculose en griep te kunnen voorkomen.Het ICRC beveelt aan dat de opening van de cellen ten minste 1/10 van het oppervlak van de cel bedraagt, zodat de lucht en de juiste verlichting kunnen worden vernieuwd.Het beddengoed in gevangenissen moet worden aangepast aan het klimaat, maar er moet over het algemeen een of andere vorm van matras, beddegoed, lakens en/of dekens worden voorzien. Voor hun lichamelijke en geestelijke welzijn moeten de gevangenen regelmatig toegang krijgen tot de open lucht, zij moeten ook toegang hebben tot sportfaciliteiten of voldoende ruimte hebben om te kunnen sporten.Het algemeen aanvaarde minimum, zoals vermeld in de GRA's, is dat de toegang tot de open lucht moet worden verleend aan alle categorieën van gevangenen voor een minimum van een uur per dag, en bescherming tegen de tijdens deze periodes gegarandeerde elementen - door overdekte gebieden en door geschikte kleding (bijvoorbeeld zware jassen moeten in de winter beschikbaar worden gesteld). Ideaal is dat gevangenen zoveel mogelijk tijd buiten hun cellen doorbrengen. # Minimumaanbevelingen voor verblijfsruimte Totale beschikbare ruimte in samenstelling 20-30 m 2 /persoon (ICRC) Minimumvloerruimte in single-ocupancy cell 5.4 m 2 /persoon (ICRC) Minimumvloerruimte in multi-ocacancy cell 3.4 m 2 /persoon (ICRC) Memoriseer de inrichting van de faciliteit en trek een plan uit na het bezoek. Het is niet alleen een kwestie van fysieke ruimte, maar ook van lichamelijke en geestelijke gezondheid van de gevangenen door de druk die ze op elk aspect van hun leven uitoefenen: voedsel en water, sanitaire voorzieningen, arbeid, medische voorzieningen, rust en recreatie, en zelfs in de vorm van meer concurrentie voor familiebezoeken. Deze strijd om middelen kan leiden tot slechte voeding of ondervoeding. Het kan leiden tot het behoud van goede hygiëne voor de gevangenisbevolking en tot de verspreiding van ziekten (vector-borne, fecale overdracht, etc.). Het kan leiden tot spanningen tussen zowel de gevangenen als het gevangenispersoneel, die bijdragen tot intimidatie, dwang en fysiek en seksueel geweld. Water: bron, opslag, distributie en toegang Bij het overwegen van water in gevangenissen is het nuttig om te denken aan WATER-IN -het water dat in de installatie aankomt - en WATER-OUT - het afvalwater (van het koken, wassen en schoonmaken) en het rioolwater dat wordt geproduceerd en dat de installatie moet verlaten. Afvalwater wordt in paragraaf 2.5. hieronder besproken. # Waterhoeveelheid en -kwaliteit Wat water betreft, moeten kwantitatieve kwesties worden aangepakt voordat er bezorgdheid over de kwaliteit is. Gegevens over waterziekten tonen aan dat het beter is om de juiste hoeveelheid water van gemiddelde kwaliteit te hebben dan kleine hoeveelheden water van hoge kwaliteit. Ook zijn er eenvoudige manieren om water veilig te maken voor drinkdoeleinden (olie voor 20 minuten, chlorering, filtratie, etc.). De hoeveelheid water wordt gedefinieerd als het aantal liters per persoon per dag. De hoeveelheid water die door individuen wordt gebruikt, varieert wereldwijd, afhankelijk van beschikbaarheid, klimaat, culturele voorkeuren en praktijken. De ICRC beschouwt 10-15 liter per persoon per dag als de minimale hoeveelheid water die voldoende is voor alle doeleinden. Dit omvat water voor het drinken, koken en persoonlijke hygiëne (voor het wassen van kleding, het schoonmaken van de voorzieningen, het schoonmaken van de voorzieningen). Omdat cellen vaak van zonsondergang tot zonsopgang worden afgesloten, moet er minstens 2 liter water per persoon per nacht beschikbaar zijn, maar dit hangt ook af van het klimaat en de beschikbaarheid van water. Vrouwen in gevangenissen hebben speciale aandacht nodig omdat zwangerschap, menstruatie en verzorging van baby's de behoefte aan water verhogen. De kwaliteit van het water wordt bepaald door het gehalte aan microbiologische en chemische verontreinigingen, maar in de praktijk moet ook rekening worden gehouden met zaken als kleur, smaak en geur, aangezien het water zal worden gedronken en gebruikt in de kookindustrie. Merk op dat de loutere aanwezigheid van microbiologische stoffen of chemische stoffen het water niet onveilig maakt: alleen wanneer specifieke drempels worden bereikt, kunnen problemen ontstaan. Aanvaardbaare niveaus van microbiologische stoffen en chemische stoffen worden gewoonlijk door elk land gedefinieerd (bijvoorbeeld door waterschappen of departementen van volksgezondheid); waar dit niet het geval is, kunnen normen van de WHO worden genoemd. Water uit boringen is meestal veilig voor het drinken. Niettemin kunnen alle waterbronnen en secundaire opslagcontainers (emmers, vaten, jerrycans) in principe bronnen van verontreiniging zijn. Slechte persoonlijke hygiëne leidt tot een groter aantal huidziekten en de overdracht van fecale-orale infecties. Het kan ook gevolgen hebben voor het geestelijke welzijn van de bevolking. Besmette matrassen en kleding kunnen leiden tot een eindeloze verspreiding van huidziekten en sommige door vectoren overgedragen ziekten. Water is essentieel voor het behoud van de persoonlijke hygiëne, maar moet vergezeld gaan van voldoende zeep en regelmatige toegang tot voorzieningen voor het baden. In het belang van persoonlijke hygiëne, maar ook van de volksgezondheid in de gevangenis, moeten de gevangenen op de hoogte worden gebracht van de regels van de elementaire hygiëne (zie kader hieronder) en aangemoedigd worden om deze te respecteren. Elke gevangene moet regelmatig body soap (10-150 gram per maand) en waszeep krijgen. Merk op dat sommige zeep alleen geschikt is voor de wasserij, vanwege de hoeveelheid alkali, en de aard van de meegeleverd zeep moet worden gecontroleerd. De frequentie van de buien of baden zal afhangen van het klimaat en de werklast van de gevangenen. Zwangere en menstruerende vrouwen, evenals vrouwen die gevangen worden gehouden met hun kinderen, zullen vaker moeten baden. Culturele en religieuze normen moeten ook in acht worden genomen, omdat deze mensen vaker moeten baden. Terwijl de SME (artikel 16) minstens één keer per week in een gematigd klimaat moet worden aanbevolen, moet er vaker worden gedoucht in tropische klimaten. Het niveau van de persoonlijke hygiëne hangt ook af van de regelmaat waarmee kleren kunnen worden gewassen: dit hangt ook af van het klimaat en van de hoeveelheid lichamelijke inspanning die wordt ondernomen; de gevangene zal waarschijnlijk niet regelmatig van kleding worden voorzien, in welk geval hij toegang moet hebben tot wasfaciliteiten en wasserijzeep, om zijn kleren te wassen; het beddengoed moet ook regelmatig gewassen worden; het moet waar mogelijk ook regelmatig worden uitgezonden; het moet onbeperkt toegankelijk zijn voor gratis sanitaire artikelen voor vrouwen (sanitaire handdoeken, etc.) en kinderen (diapers) moet gegarandeerd worden. Als de gevangenen vrij toegang hebben tot dat gedeelte van de gevangenis, moet men de toegang tot de wc's in de gaten houden, bijvoorbeeld's nachts, en als ze niet buiten mogen, dan moet er een toilet in de cel of in het blok zijn. Als de wc's op slot worden gehouden, moet men bijvoorbeeld nagaan of de sleutel door een bewaker of door een gevangene wordt vastgehouden? Het bewijs van een open ontbranding, waar dan ook op de plaats van de gevangenis, wijst op een probleem dat verband houdt met de toegang tot de wc's of dat de wc's niet functioneren, gezien de beperkte middelen van vele contexten, kan een wc in de cel niet uitvoerbaar zijn; in dergelijke gevallen is een emmer die met een deksel kan worden gesloten, is aanvaardbaar. Toiletten in een cel dienen te worden gescheiden, om redenen van privacy en hygiëne. De sanitaire omstandigheden in de omgeving van de toiletten van gevangenissen zijn van vitaal belang voor de gezondheid van de gevangenen. - Het Bolproject (www.sphereproject.org) definieert minimumnormen voor humanitaire hulpverlening. In de context van gevangenissen kunnen bestaande beperkingen van ruimte en structuur de bouw van extra toiletten verhinderen (in tegenstelling tot in vluchtelingenkampen en andere situaties van humanitaire crisis waarbij er doorgaans voldoende ruimte is om het benodigde aantal toiletten op te bouwen). De ervaring van ICRC heeft aangetoond dat 1 toilet voor 50 personen aanvaardbaar is in resource-contrained contexten, maar alleen als de toiletten goed onderhouden en schoon zijn. "Grijswater" of "afvalwater" is vuil water van het wassen (handen of organen); het kan ook water uit keukens of wasgoed omvatten. "Zwartwater" of "zeewater" is elk water dat menselijke feces of plassen bevat. Als er geen gemeentelijke riolering is, moeten er aparte uitstromen worden gedaan voor grijze en zwarte water. Greywater of afvalwater kan dan worden gerecycled (voor gebruik in irrigatie, bijvoorbeeld), maar alleen als het niet besmet is met rioolwater. De uitstroom van grijze water kan via een gesloten systeem van pijpen of tanks of via onbedekte drainagekanalen worden gedaan. Zwartwateruitstroom kan direct in pit latrines, of in septic tanks, of via een pijpriolensysteem worden uitgevoerd. Ideaal is dat het zwarte water/zeewatersysteem wordt afgedekt of gesloten. Zwart water/zeewater kan in septic tanks worden gestort, maar om goed te kunnen functioneren mogen deze niet worden vervuild door wasmiddelen die in het grijze water aanwezig kunnen zijn. Heeft het rioolsysteem gebruik gemaakt van pit latrines, septic tanks of gesloten rioolleidingen? Wat is de toestand waarin het systeem zich bevindt? Noemt u specifieke problemen (blokjes, breuken, lekken) en hun locatie. Zijn de septic tanks genoeg om putten te weken die niet geleegd hoeven te worden, of zijn ze afgesloten tanks die moeten worden geleegd? Als ze afgesloten tanks zijn, hoe vaak worden ze geleegd? (Eén keer per jaar of twee kan voldoende zijn als de tanks niet worden overbelast.) Wie is verantwoordelijk voor het rioolwater en voor het legen van de septic tanks (bijvoorbeeld gemeente, opsporingsautoriteit)?Hoe kan het functioneren van het rioolwater- en rioolwatersysteem de gemeenschap beïnvloeden? Voor de inzameling en na verwijdering uit de gevangenis moet organisch afval, dat biologisch (voedsel) of niet-organisch kan zijn, worden opgeslagen, begraven of verbrand, opgeslagen in rattenputten (deze moeten niet meer zijn dan opgetilde, gladgesneden betonnen cilinders) om vliegen en andere insecten te ontmoedigen. Indien mogelijk, moet de gevangenis gebruik maken van de vaste afvalinzamelingsdiensten van de gemeenschap, waar deze diensten bestaan. Organisch afval - overblijfselen van voedsel, bijvoorbeeld - kan ook worden gevoerd aan dieren zoals varkens. De frequentie van het verwijderen van afval hangt niet alleen af van het klimaat (het warme klimaat moet dagelijks worden ingezameld), maar ook, wanneer een dergelijke dienst bestaat, van de diensten van de gemeenschap. Medische afvalstoffen ( needles, gebruikte swabs, etc.) zijn een belangrijke bron van besmetting, die kan worden opgelopen door verwondingen aan een bordje of door blootstelling aan pathogenen. Al dit afval moet apart worden ingezameld (bijvoorbeeld in "scherpe dozen" voor gebruikte naalden) en vervolgens worden verbrand en begraven. Minimumaanbevelingen voor vast afval # Vectors en ongedierte Insecten, parasieten en knaagdieren gedijen in gevangenissen, sommige daarvan zijn herbergen tot ziekteverwekkers en kunnen als ziektevector fungeren. Ze kunnen via excreta of eenvoudigweg via mechanische koetsen (bijvoorbeeld vliegen die fecale stoffen bevatten met ziekteverwekkers van de ene plaats naar de andere). De volgende factoren kunnen de verspreiding in gevangenissen van vliegen, muggen, luizen, kakkerlakken en andere insecten stimuleren: slechte persoonlijke hygiëne onder de arrestanten, overvolle reinheid van de gevangenissen, en het bestaan van schuilplaatsen en kraken in wanden, of opstapeling van vuile tuig. De bestrijding van insecten en knaagdieren is een belangrijke maatregel om de verspreiding van de ziekte in een gevangenis te voorkomen. De methoden zijn onder andere: zorgen voor een goede hygiëne onder de gevangenen en op het terrein, regelmatige verwijdering van toevluchts- en broedplaatsen, schermen op ramen en deuren, muggenspoelen, fumigatie en sprayen (let er wel op dat bedelven en sproeien beide de betrokkenheid van een deskundige technieker vereisen); Stray-honden, katten en andere dieren zoals varkens kunnen ook fungeren als reservoirs voor ziekten, of bijdragen tot onhygiënische omstandigheden. De voeding is een belangrijk en ingewikkeld probleem in gevangenissen: er zijn aanzienlijke financiële middelen nodig om een regelmatige aanvoer te garanderen; goede hygiënepraktijken zijn nodig voor de opslag en voorbereiding van levensmiddelen; ze moeten worden verstrekt in de vorm van een evenwichtige voeding; en de distributie ervan moet rechtvaardig zijn; het belang en de gevoeligheden die het onderwerp in gevangenissen omringen zijn zodanig dat voedsel de oorzaak kan zijn van spanningen en zelfs van rellen in deze omgeving; "voedsel" verwijst naar voedingsmiddelen, en de term "nutriëring" naar de metabole gevolgen voor de mensen van wat ze eten; dit hoofdstuk behandelt kwesties die verband houden met voedsel, met het begrip "het voedsel", dat verwijst naar de levering, de opslag en de bereiding van voedingsmiddelen, alsmede naar de toegang tot of de distributie van deze producten. Het is altijd een goede gewoonte om een snelle evaluatie van het voedselsysteem in een gevangenis uit te voeren en de bevindingen vast te leggen, ook al zijn er geen significante problemen onmiddellijk zichtbaar. Deze evaluatie zal de basiswerking van het gevangenisvoedselsysteem vaststellen en nuttig zijn in het geval van toekomstige problemen, of om een vergelijking tussen gevangenissen mogelijk te maken. Een uitgebreide evaluatie is alleen nodig in gevangenissen waar de eerste snelle evaluatie een voedingsprobleem aan het licht brengt. De voedingsevaluatie moet uitgevoerd worden door een multidisciplinair team waarin een gezondheidsdeskundige met ervaring op het gebied van voeding is opgenomen. In dit hoofdstuk wordt verwezen naar twee documenten: 1. Het voedselchain heeft betrekking op de voedselvoorziening, met inbegrip van de budgettering, de opslag, de voorbereiding en de toegang (distributie). Al deze factoren zijn waarschijnlijk onderhevig aan beperkingen in gevangenissen; er is de neiging om minder voedsel in de voedselketen van de gevangenis, de beoordeling van de voedselketen moet gericht zijn op de zwakke schakels. Kritieke punten in de keten zijn onder andere: de begroting voor de voedselvoorziening; het aankoopsysteem; de leverings- of opslagfase (met name met betrekking tot voedingsproducten zoals oliën en polsen); de voedselopslag; de kookprocedures; de evaluatie van de voedselketen vereist interviews met autoriteiten, koks en gevangenen, evenals de controle op de voedselvoorraden en -keukens en het onderzoek naar de wijze van voedselbereiding en -distributie; de evaluatie van de voedingselementen omvat ook de elementen die volgen of plaatsvinden "downstream" van de voedselvoorziening, de opslag, de voorbereiding en de toegang. Het bewijs van ondervoeding in een gevangenis is een teken van een voedsel- of voedingsprobleem, andere factoren kunnen de situatie verergeren: de gezondheidstoestand van de gevangenen (TB, HIV, geestelijke gezondheid, etc.), de relatie tussen de gevangenen, de manier waarop voedsel wordt gedeeld, enzovoort. De richtlijnen zijn bedoeld voor het gehele detentieteam (beschermingspersoneel, verpleegkundigen, artsen, voedingsdeskundigen, economisch veiligheidspersoneel, enz.) en zijn in de vorm van drie aparte boekjes: de voedselketen Bij de evaluatie van de voedselsituatie in gevangenissen moeten alle getuigenissen zorgvuldig worden afgewogen; vergeet niet dat zowel de autoriteiten als de gevangenen hun eigen redenen kunnen hebben om de meningen van de bezoekers over het voedsel in hun gevangenissen te beïnvloeden, en manieren om dat te doen; bijvoorbeeld dat de autoriteiten voedsel kunnen bereiden - anders dan gewoonlijk gegeven aan gevangenen - specifiek ten behoeve van de bezoekers; en gevangenen kunnen klagen over voedsel om alleen maar spanning los te laten; het is ook nuttig om de voedselsituatie in de gevangenis te vergelijken met die in de buitenwereld (bijvoorbeeld lokale voedingsgewoonten en voedingspatronen tijdens 'gewone' en 'uitzonderlijke' omstandigheden'). Alle essentiële voedselgroepen moeten in voldoende hoeveelheden worden vertegenwoordigd in het voedsel dat aan gevangenissen wordt geleverd, zodat de gevangenen kunnen profiteren van een evenwichtige en gevarieerde voeding. Een goede voedselvoorziening voor gevangenissen vereist: - Planning en budgettering door de gevangenisautoriteiten Nationale of lokale gevangenisvoorschriften kunnen een vast dagelijks voedselrantsoen voor elke gevangene bevatten. - Logistiek management De voedselvoorziening kan dagelijks (voorgebakken), per week (als ze op de open markt worden gekocht), maandelijks of zelfs driejaarlijks worden geregeld (wanneer ze door de centrale autoriteiten worden verstrekt); de regelingen voor deze voorziening moeten naar behoren worden beheerd om de betrouwbaarheid te garanderen; voedsel kan ook worden geleverd vanuit gevangenistuinen; dit vereist ook een goede planning en beheer; onvoldoende voedselvoorziening van de autoriteiten kan het gevolg zijn van slechte planning, ontoereikende financiën, schommelingen van de voedselprijzen, of corruptie; zowel de officieel voorgeschreven voedselrantsoenen als het voedsel dat de gevangenen daadwerkelijk ontvangen moeten worden beoordeeld en vergeleken met voedingsbehoeften. De officiële voedselvoorraden in gevangenissen worden vaak aangevuld met voedsel van gezinnen, NGO's, winkels of kramen in de gevangenis, evenals van gevangenen die extra voedsel krijgen terwijl ze buiten de gemeenschap werken. Toch moeten de gevangenisautoriteiten van een volledig dagelijks voedselrantsoen worden voorzien dat in kwaliteit en kwantiteit aan de voedingsbehoeften van de gevangenen voldoet. Aanvullende benodigdheden mogen niet worden opgenomen in de berekeningen van de voedselvoorziening in gevangenissen; ze moeten apart worden beoordeeld; aanvullende voedselbronnen (en hun vaak ongelijke distributie) zullen verder worden overwogen in deel 3.5., onderaan, over de toegang tot voedsel. De keuken is meestal een kritiek punt in de voedselketen: voedsel kan hier worden gestolen of omgeleid. Slechte kookprocessen kunnen ook leiden tot het verlies van voedingsstoffen. Onjuiste behandeling van voedsel in de keuken kan besmet raken en ziekte veroorzaken bij gevangenen. Gevangen keukens zijn ook werkplekken met hun bijkomende gezondheidsrisico's. Keukeninspecties moeten altijd deel uitmaken van een gezondheidsevaluatie in de gevangenissen. De keuken zal waarschijnlijk worden bezocht tijdens de tournee van het pand. Het moet ook op andere momenten worden bezocht, met het oog op het observeren van de bereiding van voedsel en de verstrekking van maaltijden, evenals het bespreken van relevante zaken met de koks en het cateringspersoneel. De keukens in gevangenissen zijn werkplekken en moeten aan beroepsrisico's worden blootgesteld, met inbegrip van brandwonden en snijwonden, evenals kwalen veroorzaakt door langdurige blootstelling aan hoge temperaturen, luchtvochtigheid en rook. De keukens moeten voorzien zijn van een goed geventileerde en goed geventileerde keuken; zij moeten ook voorzien zijn van een schoorsteen en een regelmatige toevoer van voldoende hoeveelheid water. De keuken is een potentiële bron van door voedsel overgedragen ziekten, die kunnen leiden tot epidemieën, voedsel kan besmet zijn door pathogenen (ziekteveroorzakende middelen) terwijl het wordt bereid. De behandeling en voorbereiding van voedsel moet geregeld worden door middel van strenge hygiënepraktijken. Andere verstandige voorzorgsmaatregelen zijn onder meer het stimuleren van voedselverwerkers om hun supervisor hiervan op de hoogte te stellen voordat zij aan het werk gaan als zij in de afgelopen 48 uur last hebben gehad van diarree of van braken, of als zij huidinfecties, steken, oor-, neus- of keelinfecties hebben gehad. Er is ook geen bewijs dat tuberculose, hepatitis B of C, HIV/aids en andere seksueel overdraagbare ziekten via voedsel of dranken kunnen worden overgedragen. Als een groot aantal gevangenen zich beklaagt over gastro-intestinale problemen, moeten de gezondheidsdiensten van de gevangenissen een idee hebben van de mogelijke oorzaken en mogelijke oplossingen kunnen voorstellen.Als het gevangenispersoneel niet in staat is om het probleem te definiëren of op te lossen, moet de samenwerking gezocht worden bij de plaatselijke gezondheidsdienst, het gezondheidscentrum of het ziekenhuis. Dit moet niet alleen leiden tot het oplossen van het probleem, maar ook de contacten tussen de gevangenis en het volksgezondheidssysteem van de gemeenschap bevorderen. 3,5. De toegang tot voedsel "Toegang tot voedsel" heeft betrekking op de toegang tot: a) de officiële rantsoenen die door de autoriteiten van de gevangenissen worden bereid en verspreid, en b) extra voedselbronnen, zoals familiebezoeken, bewakers of gevangeniszaken. De officiële distributie van gevangenismaaltijden moet rechtvaardig zijn, maar de toegang van sommige gevangenen tot voedsel kan beperkt zijn of beïnvloed worden door de categorie of groep waartoe zij behoren. buitenlanders kunnen bijvoorbeeld de laatste zijn om de maaltijden te ontvangen, en jonge mensen kunnen minder krijgen, omdat volwassenen meer delen nemen. De organisatie van voedseldistributie (bijvoorbeeld door cellen of op een centraal punt) moet worden beoordeeld met deze overwegingen in gedachten; het gebruik van maatregelen om te zorgen voor gelijke delen (bijvoorbeeld voedselschepjes) moet ook worden beoordeeld. Gevangene hiërarchieën kunnen de toegang tot voedsel beïnvloeden, zelfs na een billijke officiële voedseldistributie, omdat lagere klassen van de gedetineerden misschien moeten "doneren" of "betalen" voedsel aan hogere klassen. De toegang tot voedsel uit aanvullende bronnen is waarschijnlijk ongelijk. Het menselijk lichaam heeft behoefte aan een dieet van voldoende hoeveelheid (voldoende hoeveelheid kilocalorium) en aan kwaliteit (evenwicht tussen de verschillende voedingsgroepen) om de gezondheid in stand te houden. De autoriteiten van de gevangenissen zijn verantwoordelijk voor een adequate voeding van alle gevangenen. Omdat niet aan alle voedingsbehoeften kan worden voldaan door slechts één maal, moeten er dagelijks minimaal twee maaltijden worden geserveerd. De energie-inhoud van de gevangenenrantsoenen moet minstens 2.400 Kcal bedragen. De energie-inhoud moet echter worden aangepast aan de profiel van de gevangenen en hun fysieke activiteiten (zie tabel 3.2). De voedingsbehoeften zijn afhankelijk van leeftijd, geslacht, fysieke activiteit, gezondheidstoestand en omgevingstemperatuur. Deze berekeningen moeten worden getoetst aan de aanbevelingen voor voedingsgroepen die in mensen worden beschreven, zelfs wanneer er voldoende voeding en energie beschikbaar is. Dit kan te wijten zijn aan ziektes die het biologische gebruik van voedsel beïnvloeden. Bepaalde ziekten verhogen de voedingsbehoefte (met name aids, dysenterie, tuberculose, kanker, ernstige besmettingen). Tegelijkertijd kunnen ze de voedselconsumptie remmen of verminderen (bijvoorbeeld door het veroorzaken van misselijk worden, verlies van eetlust, mondzweer, of problemen in het spijsverteringskanaal). De ziekte kan ook de voedselopname verminderen (via het "male anti- Controleer of het officiële dag- en weekmenu inderdaad door de meerderheid van de gevangenen wordt verstrekt en geconsumeerd. Beoordeel de hoeveelheid voedsel die wordt geconsumeerd: weeg de individuele maaltijden die aan de gevangenen worden verstrekt. Neem als leidraad niet minder dan 10% van een representatieve steekproef van de totale bevolking (hoe groter de variabiliteit die verwacht wordt tussen de geserveerde hoeveelheden, hoe groter het monster moet worden) en meet de gewichten van het geleverde gekookte voedsel. Selecteer de maaltijden willekeurig en zorg ervoor dat uw monstermaaltijden gedurende de gehele distributieperiode worden verzameld, bijvoorbeeld niet alleen aan het begin of aan het eind. Weeg ook de voedselrantsoenen van het gezin of het zelfbereide voedsel af als dit een belangrijke bron is voor de gevangene. De hoeveelheid (energie in kcal) en/of de kwaliteit (evenwicht van voedselgroepen, aanwezigheid van vitamines en mineralen) van zijn dagelijkse voedselopname is in een bepaalde periode onvoldoende, omdat deze vaak, maar niet altijd, te wijten is aan een gebrek aan voedsel. Ondervoeding kan worden geassocieerd met andere ziekten als een oorzaak of gevolg. Ondervoeding kan leiden tot ziekte, omdat het functioneren van het afweersysteem van een individu wordt bemoeilijkt. Ondervoeding kan een gevolg zijn van ziekte (en niet alleen door gebrek aan voedsel), omdat veel ziekten de behoefte van het lichaam aan voedingsstoffen verhogen, terwijl het vermogen van het lichaam om deze voedingsstoffen te gebruiken wordt aangetast. In grote mate kan volwassen ondervoeding worden verdeeld in twee soorten: - acute ondervoeding - veroorzaakt door een totaal gebrek aan voedingsmiddelen - micronutriëntentekorten - veroorzaakt door gebrek aan specifieke micronutriënten. Het uiterlijk en de evaluatie van deze twee soorten van ondervoeding worden hieronder apart besproken. Als deze voedingsgroepen niet in voldoende hoeveelheden worden geconsumeerd (en als de voeding niet voldoet aan de energiebehoefte in tabel 3.2), wordt de eigen opslag van eiwitten en vetten afgebroken. Bij volwassenen kan dit vaak leiden tot verlies van spiermassa en lichaamsvet. Mensen met verspilling zien er erg dun uit en hebben weinig kracht of energie. Meer zelden kan het oedeem-accumulatie van vocht, aanvankelijk in de onderste ledematen, een tweede klinische aspect zijn van acute ondervoeding. Mensen kunnen opgezwollen en opgezwollen zijn; vochtcumulering kan het verlies van spier- en vet maskeren. Bij volwassenen moet een differentiële diagnose van oedeem worden gedaan voor tropisch oedeem, hard oedeem of oedeem geassocieerd met nierfalen. De acute ondervoeding wordt geassocieerd met een zeer hoge sterfte. De BMI-onderbrekingen voor ondervoeding zijn voor alle volwassenen gelijk, ongeacht hun leeftijd, geslacht of lengte. Echter, BMI mag niet worden gebruikt om de voedingsstatus van kinderen en jongeren, zwangere vrouwen of mensen met oedeem te beoordelen. Voor het beoordelen van de voedingsstatus bij kinderen en jongeren, gebruik gewicht voor gewichtskaarten. Voor zwangere vrouwen, meet de mid-uper armomtrek (MUAC) Er zijn geen algemeen erkende MUAC-afsluitingsniveaus voor volwassenen, maar er is een MUAC van 230 mm voorgesteld als de lagere cut-off voor een volwassene met een normale voedingsstatus; onder dit niveau kan het individu ondervoed worden. Voor mensen met een oedeem kan dit alleen wijzen op ondervoeding; een MUAC kan verdere bewijzen leveren. Bij onderzoek naar het Oedeem wordt gedurende drie seconden druk uitgeoefend met de duim aan de voorkant van het onderbeen van de patiënt of de achterkant van zijn voet. Na drie seconden komt de druk vrij; als er een deuk in de huid blijft zitten, is er pitting-oedeem aanwezig. Pitting-oedeem als gevolg van ondervoeding heeft altijd invloed op beide voeten. Micronutriënten zijn nodig voor specifieke metabole functies, zoals bijvoorbeeld de vele vitamines en mineralen in fruit, groenten en eiwitvoedsel. Micronutriënten worden opgeslagen in het lichaam, vaak in bepaalde weefsels. Wanneer een micronutriënt afwezig is in het dieet dat de winkel van het lichaam geleidelijk is uitgeput, totdat uiteindelijk geen van de micronutriënten meer aanwezig is en de specifieke metabole functie die afhankelijk is van de voedingsstof niet meer kan optreden. In dit stadium kunnen specifieke fysieke tekenen en symptomen opduiken, die wijzen op een tekort aan micronutriënten. Deze tekortkomingen hebben geen direct effect op de totale lichaamsmassa of -groei (behalve een tekort aan jodium bij kinderen), maar kunnen toch leiden tot de dood. Het evalueren van de voedingstoestand van de gevangenen en de aard, omvang en ernst van de ondervoeding onder de gevangenisbevolking kan een belangrijk onderdeel zijn van de algemene gezondheidsevaluatie in gevangenissen, maar wanneer we kijken naar de voedingstoestand van de mensen in gevangenissen, moeten we bedenken dat ondervoeding doorgaans een groep of groepen treft (tekenen van ondervoeding bij één individu wijzen eerder op een onderliggende ziekte, die onderzocht moet worden). Deze gegevens kunnen echter niet altijd een betrouwbare indicatie zijn van de voedingsstatus van de algemene gevangenisbevolking, omdat de gegevens alleen betrekking zullen hebben op de gevangenen die toegang hebben gekregen tot de medische zorg, en die misschien niet representatief zijn voor de algemene bevolking. Ook kunnen voedingsgegevens niet altijd nauwkeurig of systematisch worden geregistreerd en geanalyseerd wanneer gezondheidspersoneel dit naast hun andere klinische taken probeert te doen. Een dergelijke controle is, het vaakst, een gerichte evaluatie van de voedingstoestand van de gehele gevangenisbevolking, en, wanneer er te veel gevangenen zijn om dat mogelijk te maken, van een steekproef van deze bevolkingsgroepen, en driemaandelijkse voedingsonderzoeken in gevangenissen met aanhoudende ondervoedingsproblemen. Het uitvoeren van een voedingsonderzoek vergt waarschijnlijk tijd, inspanning en een goede organisatie, en zal waarschijnlijk leiden tot een klinische evaluatie van veel gevangenen over een aantal dagen. Als een populatiesteekproef (in plaats van de gehele populatie) wordt gebruikt voor het onderzoek, moet ervoor worden gezorgd dat deze bemonstering werkelijk de gehele gevangenisbevolking vertegenwoordigt - waaronder ook de kwetsbare groepen die het meest gevaar lopen op voedingsproblemen. voedingsonderzoeken kunnen informatie opleveren over de verspreiding en ernst van ondervoeding in gevangenissen. Een uitgebreid voedingsonderzoek zou voor elk individu het volgende kunnen omvatten (zie hoofdstuk 8, De resultaten van een voedingsonderzoek dienen zorgvuldig geïnterpreteerd te worden: de interpretatie moet omvatten een analyse van de verspreidingsgraad en de mate van ondervoeding. Bijvoorbeeld: Heeft ondervoeding in de gevangenis gevolgen voor veel of slechts een paar gevangenen? Is het ernstig of matig? Even belangrijk is de analyse van welke groepen in de gevangenis het meest getroffen worden. Een voedingsonderzoek zal de onderliggende oorzaken van een voedingsprobleem niet aan het licht brengen. Uiteindelijk is het vaststellen van de oorzaken essentieel en vereist het overwegen van de gehele voedselketen (zoals eerder in dit hoofdstuk beschreven) en van welke ziektefactoren dan ook. Er zou kunnen worden aangevoerd dat zelfs het beginsel van gelijkwaardigheid onvoldoende is ten opzichte van de gezondheidsdiensten in gevangenissen, waar vaak mensen zijn opgenomen die vanwege hun achtergrond, hun milieu en hun gedrag in de gevangenis vaak sociaal, educatief en economisch benadeeld zijn voordat ze worden vastgehouden, waardoor hun risico op een slechte gezondheid toeneemt en de kans wordt verkleind dat ze voordat ze in de gevangenis belanden gebruik hebben gemaakt van gezondheidsdiensten. keuzemogelijkheid: gevangenen kunnen hun zorgverlener niet kiezen, als gevangenen hun zorgverlener niet bevallen of vertrouwen, of als zij vinden dat de kwaliteit van de zorg ontoereikend is, kunnen zij slechts zeer zelden een andere zorgverlener kiezen. In het kader van de gezondheidszorg betekent dit dat het beginsel van gelijkwaardigheid moet gelden, dat wil zeggen dat de beschikbare gezondheidszorg in de gevangenissen minstens even groot moet zijn als die in de omringende gemeenschap, en daarom is het belangrijk dat er ook een bezoek wordt gebracht aan de plaatselijke gezondheidsvoorzieningen, dat het bezoeken van de plaatselijke gezondheidsinstelling u een overzicht geeft van het niveau van de dienstverlening waarover de gemeenschap beschikt, en dat u de bepalingen kunt bestuderen die zijn vastgesteld voor gevangenen die voor verdere zorg naar deze faciliteit kunnen worden verwezen, en dat het belangrijk is om te zien hoe de gevangenen in de gevangenis worden behandeld en om eventuele specifieke problemen met plaatselijke artsen te bespreken. Wat de toegang tot de gezondheidszorg betreft, onderstrepen de huidige universele normen de verplichting van de autoriteiten om toegang te verlenen tot de gezondheidszorg (met inbegrip van preventieve en curatieve diensten, het aanpakken van geestelijke en lichamelijke ziekten, en het voorzien in de speciale behoeften van bepaalde gevangenen) zonder kosten en zonder discriminatie, zowel binnen als buiten de gevangenis, zoals bepaald door de medische behoeften (SMR-artikel 27) Nauwe samenwerking met de algemene gezondheidsdienst (en met andere openbare instellingen) wordt aanbevolen om te zorgen voor gelijkwaardigheid en continuïteit van de zorg (SMR-regels 24 en 25) en om de rehabilitatie en de succesvolle terugkeer in de gemeenschap na vrijlating te bevorderen. In sommige contexten kan de rol van gezondheidspersoneel in gevangenissen worden gedefinieerd in de "gevangenisregeling" van het land, waarin staat dat het gezondheidspersoneel in gevangenissen niet alleen verantwoordelijk is voor de gezondheidszorg, maar ook voor andere taken, zoals de controle op hygiëne, sanitaire voorzieningen en voeding, wat in overeenstemming is met het ideaal dat gezondheidspersoneel taken heeft die verder gaan dan curatieve zorg: zij moeten ook verantwoordelijk zijn voor de bescherming en bevordering van de gezondheid. Dit betekent dat de professionele onafhankelijkheid van gezondheidspersoneel in deze omstandigheden ook in gevaar kan worden gebracht door "duale loyaliteit" (zie hierna), en dit kan een verdere negatieve invloed hebben op hun prestaties. Om beter inzicht te krijgen in de krachten van gezondheidspersoneel in gevangenissen, kan het nuttig zijn om de structuur van gezondheidshiërarchieën in kaart te brengen. Het probleem van de dubbele loyaliteit voor gezondheidswerkers is gedefinieerd als "gelijke verplichtingen" aan een patiënt en aan een derde. " 25 De verplichtingen kunnen worden geuit, impliciet, reëel of ervaren: de derde partij kan een werkgever, verzekeraar, een familielid van de patiënt, de staat, of de autoriteiten die de leiding hebben over een gevangenis; dubbele loyaliteit is niet hetzelfde als een belangenverstrengeling: in een belangenverstrengeling heeft de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg geen persoonlijk belang bij de uitkomst, maar het conflict is in de praktijk, ook al spelen dubbele loyaliteiten, zoals in een conflict tussen de belangen van de gezondheidsbeoefenaar en de veiligheidsautoriteiten van de gevangenis, geen rol. In situaties waarin de klinische onafhankelijkheid van de gezondheidsverpleger wordt bedreigd door tegenstrijdige loyaliteiten aan de autoriteiten en de patiënten, is het risico groot dat de patiënten zullen lijden. De betrekkingen tussen gezondheidspersoneel en de gevangenen lopen sterk uiteen in de gevangenis en sommige gezondheidswerkers kunnen hun werk doen met empathie en mededogen, gevangenen behandelen zoals elke andere patiënt; zij kunnen elke gevangene bij naam kennen en bereid zijn om te zien wie een raadpleging wenst; anderen kunnen de gevangenen onpersoonlijk behandelen, bijvoorbeeld op basis van hun gevangenisnummer; en zij kunnen verdachten van hun klachten als niet meer dan maling beschouwen; sommige gezondheidswerkers kunnen proberen zo weinig mogelijk overleg te plegen, vooral in situaties waarin de salarissen laag zijn of waar het personeel verplicht is om in de gevangenis te werken; tijdens het gevangenisbezoek proberen zij de houding van gezondheidspersoneel ten opzichte van de gevangenen te meten. De aard van deze ethische vraagstukken en de frequentie waarmee zij zich voordoen, evenals de reactie van het gezondheidspersoneel op deze problemen, moeten zorgvuldig en gevoelig worden beoordeeld. De gezondheidsverpleger moet informatie inwinnen uit verschillende bronnen: directe waarneming, gesprekken met de gevangenen en gesprekken met gezondheidspersoneel en -autoriteiten. De relatie tussen het personeel en de gevangenen Hoe is de relatie tussen het gezondheidspersoneel en de gevangenen? Probeer een indruk te vormen op basis van de dagelijkse klinische routine, de behandeling van patiënten en de gesprekken met het personeel en de gevangenen. Alle gevangenissen en gevangenissen moeten beschikken over een kliniek of een gezondheidsvoorziening ter plaatse (het kan de gezondheidspost of de polikliniek worden genoemd). 27 De kliniek moet beschikken over een overlegprocedure, een behandelingsruimte en een wachtruimte voor de patiënten. De overlegprocedure moet het mogelijk maken om tijdens het onderzoek van de patiënten met vertrouwen en privacy te spreken, en moet voorzien zijn van een onderzoeksbank en medische basisapparatuur (thermometer, stethoscoop, sphygmomanometer, etc.); de afwezigheid van deze punten wijst erop dat medische onderzoeken niet naar behoren uitgevoerd kunnen worden. Het kan ook betekenen dat gezondheidspersoneel niet regelmatig in de gevangenis komt om de hygiënesituatie van cellen, keukens, toiletten en andere gemeenschappelijke gebouwen te controleren, of om het voedsel te beoordelen en direct de gezondheid van de gevangenen te observeren. Of een gevangenis nu een ziekenhuis of een ziekenboeg heeft, hangt af van de criteria voor de ziekenhuisbouw die in de gevangeniswet of de gevangenisregeling van het land zijn opgenomen, van de voorzieningen waarover de gemeenschap beschikt en van de structuur van de nationale gezondheidsdienst.Gevangenisziekenhuizen hebben het voordeel dat ze "binnen het systeem" zijn, wat betekent dat de overbrenging van een gedetineerde naar een ziekenhuis minder bureaucratie met zich meebrengt en dat er geen problemen zijn met het transport of het vrij verrichten van diensten. De normen voor een gevangenisziekenhuis of een ziekenafdeling kunnen verschillen, afhankelijk van: de normen van de medische voorzieningen die buiten de gemeenschap beschikbaar zijn; de ernst van de ziekten die in de gevangenis worden behandeld; de mogelijkheden om ernstig zieke gevangenen naar buiten te verwijzen; de mogelijkheden voor intramurale zorg: goede hygiënische voorzieningen; goede sanitaire voorzieningen; goede ventilatie en een verwarmings- en koelsysteem (aangepast aan het plaatselijke klimaat); de afdeling moet ook worden bediend door een team met passende opleidingsniveaus en voorzien van alle noodzakelijke medische hulpmiddelen en verbruiksgoederen; alle grotere gevangenissen moeten voorzien zijn van een isolatiekamer of een afdeling voor afzonderlijke gevangenen met besmettelijke ziekten, om de verspreiding van ziekten onder de gehele gevangenisbevolking te voorkomen. In grote gevangenissen, of in situaties waarin de gemeenschap buiten de gevangenis relatief gemakkelijk toegang heeft tot gezondheidszorg, kan een of meerdere artsen fulltime in de gevangenis werken. In kleine gevangenissen, of waar de omringende gemeenschap slechts beperkte toegang heeft tot gezondheidszorg, kan een arts die parttime werkt, de gevangenis tijdelijk bezoeken. Verpleegsters of gezondheidsassistenten kunnen meer beschikbaar zijn en zij kunnen veel gezondheidstaken in gevangenissen uitvoeren: bijvoorbeeld de eerste medische screening uitvoeren en zieke gevangenen behandelen voor gewone of kleine aandoeningen, maar deze eerstelijnsgezondheidswerkers moeten de mogelijkheid hebben om patiënten door te verwijzen naar een arts als verdere zorg nodig is, en zij moeten in staat zijn gevallen te erkennen die een verwijzing vereisen. een lid van het gezondheidsteam op dezelfde dag (vroeger indien mogelijk of noodzakelijk); en als gevangenen met chronische of complexe ziekten regelmatig medische opvolging kunnen krijgen. Binnen de gevangenis moeten alle gevangenen dezelfde toegang hebben tot de gezondheidszorg.De gezondheidszorg is vaak een schaarse hulpbron; elke rantsoenering van de gezondheidszorg moet geschieden op basis van klinische behoeften, zoals vastgesteld door een lid van de medische staf; niet-medische medewerkers mogen de gevangenen niet controleren of hun toegang tot de gezondheidszorg beperken; dit is om meerdere redenen: ten eerste, niet-medisch personeel beschikt niet over de deskundigheid om de behoeften van individuele gevangenen op het gebied van de gezondheidszorg vast te stellen; ten tweede, zij kunnen keuzes maken of beperkingen opleggen op grond van niet-gezondheidsredenen (politieke achtergrond, omkoping, etc.); ten derde, omdat het beginsel van medische vertrouwelijkheid voorschrijft dat een gevangene de toestand van zijn of haar gezondheid niet aan niet-medisch personeel moet hoeven bekend te maken. In dit proces is er geen sprake van discriminatie. De toegang tot gezondheidszorg in de gevangenis Het niveau van de gezondheidsinfrastructuur weerspiegelt niet noodzakelijkerwijs het soort gezondheidszorg dat de gevangenen daadwerkelijk krijgen: met andere woorden, er is geen enkele garantie dat het bestaan van een relatief goed ontwikkelde gezondheidsinfrastructuur zal leiden tot een kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg voor de gevangenen. De beoordeling van de toegang tot gezondheidszorg in de gezondheidszorg is belangrijk: de beoordeling van de mate van toegang die gevangenen hebben tot gezondheidspersoneel, overleg en behandeling. De toegang tot gezondheidszorg in de gevangenis (die in deze rubriek wordt behandeld) en toegang tot gezondheidszorg buiten de gevangenis (zie paragraaf 4.5.). De toegang tot gezondheidszorg buiten de gevangenis zal noodzakelijk zijn wanneer de medische behoeften verder gaan dan de capaciteiten van het gezondheidspersoneel en de voorzieningen in gevangenissen. De toegang tot de gezondheidszorg is een veel voorkomend probleem binnen gevangenissen, en kan gevolgen hebben voor de gehele gevangenisbevolking, of voor bepaalde groepen of individuen, waar de gehele gevangenisbevolking getroffen is, een aantal factoren kunnen zijn: geografische of demografische factoren die de beschikbaarheid van personeel of medische verbruiksgoederen beperken, onvoldoende budget voor salarissen van medisch personeel, medische benodigdheden of medicijnen, of nalatigheid of gebrek aan wil van de gevangenisautoriteiten. De toegang van bepaalde groepen of personen tot de gezondheidszorg kan beperkt zijn door hiërarchieën of "bendes" in de gevangenissen: de ene groep van verdachten wil misschien geen andere groep om medische zorg te krijgen; de kwetsbare groepen kunnen worden genoemd: vrouwen, minderjarigen, ouderen, minderheden, mensen met geestelijke gezondheidsproblemen, en gevangenen in bepaalde categorieën of plaatsen (bijvoorbeeld die op de "doodslijst" of in eenzame opsluiting); deze groepen kunnen worden gediscrimineerd omdat zij minderwaardig worden geacht en minder verdienen, of, in het geval van politieke of veiligheidsdelinquenten, omdat zij worden beschouwd als "vijanden" of "verraders"; corruptie waarbij de autoriteiten van de gevangenissen en zelfs andere gevangenen betrokken zijn, kan ook de toegang tot de gezondheidszorg bemoeilijken; sommige vormen van corruptie of omkopers bestaan in bijna elke gevangenis in de wereld; dit is een complex en gevoelig probleem, en vaak moeilijk te beoordelen, laat staan te beantwoorden. De medische registers kunnen ook een nuttige bron van informatie zijn, omdat ze een overzicht kunnen bevatten van de dagen waarop de ziekenhuizen open zijn, van het aantal consultaties en de redenen daarvoor.Het aantal medische consultaties dat in een gevangenis wordt uitgevoerd, kan informatie bevatten over de toegang tot medische diensten, de beschikbaarheid van gezondheidspersoneel en hun bereidheid om patiënten te zien, en de algemene gezondheidstoestand van de gevangenisbevolking. Er wordt verwacht dat bij een bevolking van 1.000 ontheemden dagelijks 10 consultaties zullen plaatsvinden (ongeveer 1% van de bevolking). 28 Hogere cijfers kunnen wijzen op een slechte gezondheid van de bevolking. Wanneer het aantal dagelijkse consultaties meer dan 3% van de bevolking bedraagt, moeten de ziektepatronen zorgvuldig worden onderzocht. Het is belangrijk om uit te zoeken of de meeste raadplegingen betrekking hebben op kleine kwalen zoals hoofdpijn, rugpijn, of ernstige ziekten. Tijdens het onderzoek van de raadpleging kan ook worden nagegaan of de patiënten die door medisch personeel worden gezien nieuwe gevallen van ziekte vertegenwoordigen, dan wel of het gaat om gedetineerden met chronische ziekten die meerdere malen per week in de kliniek aanwezig zijn. Denk aan de andere belangrijke hulpmiddelen voor de evaluatie van de gezondheid en de toegang tot de gezondheidszorg: gesprekken met het gezondheidspersoneel en met de gevangenen zelf, en de directe waarneming van zieke gevangenen. De medische geschiedenis van een individu moet worden gedocumenteerd en er moet zo snel mogelijk na aankomst een medisch onderzoek worden uitgevoerd, bij voorkeur binnen 24 uur. Ideaal is dat een arts het eerste medisch onderzoek moet uitvoeren, maar als dit niet mogelijk is, kan een gekwalificeerde verpleegkundige invallen. Een eerste medisch onderzoek is niet altijd uitvoerbaar in de politiebureaus, maar een medisch onderzoek moet mogelijk zijn op verzoek van de gevangene, of als de autoriteiten redenen hebben om te denken dat er één nodig is. Alle medische informatie die tijdens het eerste medisch onderzoek is verkregen, is vertrouwelijk en dient dienovereenkomstig te worden bewaard. 2. Gevangenen kunnen een besmettelijke ziekte hebben bij het binnengaan van een gevangenis en moeten geïsoleerd worden totdat hun ziekte is behandeld, of totdat zij niet meer besmettelijk is. Het kan gepast zijn nieuwkomers tijdelijk te isoleren, totdat een eerste medische evaluatie heeft aangetoond dat zij geen gevaar voor de algemene bevolking opleveren; de isolatieafdeling moet van dezelfde norm zijn als de rest van de gevangenis, zodat de gevangenen die geïsoleerd moeten worden voor een besmettelijke ziekte niet het gevoel krijgen dat zij gestraft worden; de isolatie moet onmiddellijk na het verstrijken van de besmettelijke fase van een ziekte worden beëindigd (bijvoorbeeld in de vervolgfase van een anti-TB-behandeling moet niet geïsoleerd gehouden worden zodra hun bloedtest negatief is gebleken). Tot op heden is er geen internationale overeenkomst over de definitie van eenzame opsluiting in gevangenissen, laat staan het verbod, maar er bestaat nog steeds geen internationale overeenkomst over de definitie van eenzame opsluiting in gevangenissen, zoals de toepassing ervan op bepaalde categorieën van gedetineerden (met name die welke als "kwetsbaar" worden beschouwd). De herziene RB's bevatten definities, lijsten van beperkingen op de toepassing, benadrukken de verantwoordelijkheid van de autoriteiten om "potentiële schadelijke gevolgen" te verlichten, en begeleiden de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg bij hun reactie op gevangenen die met dergelijke sancties worden geconfronteerd. 29 De basisbeginselen van de VN voor de behandeling van gevangenen (1990) moedigen pogingen aan om het gebruik van eenzame opsluiting te heffen of te beperken. 30 De herziene Europese gevangenisregels (2006) bevelen aan om alleen in uitzonderlijke gevallen en voor korte, vooraf vastgestelde perioden eenzame opsluiting te gebruiken. 31 In de verklaring van Istanbul over het gebruik en de gevolgen van eenzame opsluiting (2008) wordt gesteld dat "eenzame opsluiting slechts in zeer uitzonderlijke gevallen mag worden toegepast, voor zover mogelijk en slechts in laatste instantie te voorzien". In sommige landen is het verboden eenzame opsluiting toe te staan. In andere landen kan een rechter het gebruik ervan toestaan. In andere landen kan de gevangenismeesters beslissen of ze de gevangenen in eenzame opsluiting opsluiten. 3. Gevangenen kunnen fysiek of psychologisch bewijs dragen van mishandeling die moet worden gedocumenteerd, bijvoorbeeld als ze worden aangetroffen uit ondervragingscentra of politiebureaus, als ze het slachtoffer zijn van misbruik, als ze het slachtoffer zijn van een misdrijf, als ze het slachtoffer zijn van letsel of psychologische nood bij aankomst in de gevangenis. Medische documentatie van tekenen van mishandeling kan de gevangene helpen in geval van toekomstige gerechtelijke stappen tegen de verantwoordelijken, en het vastleggen van aanwijzingen voor letsel of psychologische nood bij aankomst in de gevangenis kan helpen om aan te tonen dat dit vóór de aankomst van de gevangenen is gebeurd en niet het gevolg was van de huidige gevangenhoudingsautoriteit. Dit kan een delicaat probleem zijn voor artsen die in hechtenis werken: het is onethisch dat een arts zich schuldig maakt aan "medische certificering van straffen", en omdat een arts kan worden gebruikt als straf, zou een arts die iemand als geschikt verklaart onethisch zijn. Het is echter de plicht van een arts, en daarom verwacht hij, dat hij de gezondheid van iemand die in eenzame opsluiting zit, in de gaten houdt. 33, 2 om elk negatief effect op de lichamelijke of geestelijke gezondheid van een gevangene aan te geven aan de directeur van de gevangenis en 3 om wijzigingen aan te bevelen in het regime (met inbegrip van de beëindiging ervan) om hen te verhinderen of aan te pakken (SMR-artikel 46). De meeste gevangenissen bieden slechts elementaire gezondheidszorg; daarom is een link met de medische instellingen buiten de gevangenis noodzakelijk: de gezondheidszorg buiten de gevangenis moet om verschillende redenen worden gebruikt: dringende ziekenhuisopname, medisch onderzoek, medisch overleg, medische en operatieve procedures, evenals verwijzingen uit de gemeenschap, kunnen ook als poliklinieken in ziekenhuizen worden opgenomen (het ziekenhuisbezoek omvat een enkele dag, zoals voor een afspraak in een kliniek - soms ook wel " ambulante" zorg) of als patiënten (de patiënt wordt's nachts' toegelaten) en het aantal verwijzingen naar een ziekenhuis buiten de gevangenis zal afhangen van: het niveau van de medische zorg binnen de gevangenis, de beschikbaarheid van gezondheidsdiensten buiten de gevangenis, de algemene gezondheidstoestand van de gevangenisbevolking en de mogelijkheid en de bereidheid van de administratie om zaken over te brengen. Het kan zijn dat er geen voertuig is om gevangenen van de gevangenis naar het ziekenhuis te vervoeren, of dat als er een voertuig beschikbaar is, de ruimte in de gevangenis beperkt is, dat er misschien ook niet genoeg bewakers zijn om patiënten te begeleiden, of dat deze bewakers misschien niet regelmatig beschikbaar zijn. In sommige contexten is het niet de gevangenis, maar de politie of het leger die buiten de gevangenis voor de veiligheid moeten zorgen, en dit kan leiden tot problemen met communicatie en coördinatie, de noodzaak om voor de rechtbank te verschijnen kan ook de ziekenhuisbezoeken voor gevangenen bemoeilijken, omdat het moeilijk is een geschikte dag te vinden. De financiële beperkingen kunnen ook de toegang tot medische zorg buiten de gevangenis beperken, omdat de omstandigheden in het ziekenhuis doorgaans gunstiger zijn dan in de gevangenis (minder veiligheidsbeperkingen, betere voedselvoorziening, betere toegang tot gezinnen in sommige gevallen), invloedrijke gevangenen kunnen betalen om daar veel langer te blijven dan nodig is, of soms zelfs wanneer ze niet ziek zijn, sommige gevangenen kunnen ook een ziekte veroorzaken om in het ziekenhuis opgenomen te worden, bezoek aan het ziekenhuis zal leiden tot een beter begrip van de problemen waarmee het ziekenhuis, het ziekenhuis en de gedetineerden worden geconfronteerd, en dat zal helpen bij het formuleren van effectieve antwoorden waar zij nodig zijn om toegang te krijgen tot gezondheidszorg voor gevangenen buiten de gevangenis. Er is nog een laatste aspect van de toegang tot gezondheidsdiensten buiten de gevangenis dat beoordeeld dient te worden: het mechanisme voor communicatie tussen ziekenhuizen en gevangenissen. Het gezondheidspersoneel in gevangenissen moet hun verzoeken en zorgen doorgeven aan het ziekenhuispersoneel (in een verwijzingsbrief) en in ruil daarvoor moet het ziekenhuispersoneel onderzoeksresultaten, diagnoses, beheersplannen en verdere follow-up doorgeven aan het gezondheidspersoneel in gevangenissen (in een ziekenhuis of een ontslagbrief). Deze communicatie moet vertrouwelijk blijven en er moet een systeem zijn om ervoor te zorgen dat ze waar nodig worden uitgevoerd of opgevolgd. Zijn er duidelijke gevallen van corruptie in verband met ziekenhuisopname (bedreigingen voor ziekenhuispersoneel, gedetineerden die langer betalen dan nodig is voor het verkrijgen van een ziekte, etc.)? De individuele patiëntendossiers - ook wel bekend als "case notes", "patiënt charts", "medische dossiers" of "klinisch dossier" - moeten een vast bestanddeel zijn van de meeste gezondheidszorgsystemen, ze bevatten informatie over de gezondheid van een persoon: bijvoorbeeld de medische geschiedenis en documentatie van verschillende medische ontmoetingen, testresultaten, diagnoses, behandelingen, voortgangsnota's en zorgplannen, individuele patiëntendossiers maken het mogelijk om de gezondheidstoestand van personen na verloop van tijd goed te beheren en te volgen. Bij de beoordeling van de medische dossiers van individuele gevangenen is het belangrijk om twee punten te bevestigen: ten eerste dat de gezondheidsproblemen van de gevangenen nauwkeurig en eerlijk worden geregistreerd: je moet dit wellicht bevestigen door een steekproef van dossiers van verdachten te nemen en ze door te nemen; ten tweede is het niet onbekend dat de autoriteiten van de gevangenissen het gezondheidspersoneel verplichten de dossiers bij te werken of te vervalsen ter voorbereiding van een gevangenisbezoek; ten tweede moet worden bevestigd dat de gegevens in medische dossiers vertrouwelijk worden gehouden en alleen worden behandeld door gezondheidspersoneel, zonder inmenging van het administratief personeel; dit geldt ook voor personen en organisaties die gevangenissen bezoeken: alleen gezondheidswerkers moeten toegang hebben tot medische dossiers van gedetineerden. Deze registers zijn over het algemeen niet bedoeld om te dienen als primaire opslag of als bron van klinische informatie voor individuele personen. Houdt u er rekening mee dat medische registers waarschijnlijk medische informatie voor patiënten zullen bevatten, want deze informatie is vertrouwelijk en moet als zodanig worden behandeld, wat betekent dat de registers op passende wijze moeten worden opgeslagen en alleen toegankelijk moeten zijn voor medisch personeel. Als een gevangenis geen klinische registers heeft, moet er een basissysteem worden ingevoerd dat gebaseerd is op het systeem dat in de gemeenschap wordt gebruikt, indien dat systeem bestaat.De registers moeten een register zijn van consultaties, doden, significante infectieziekten, geneesmiddelenvoorraden en budgettaire ontwikkelingen. Enkele voorbeelden van klinische registers die naar verwachting in gevangenissen zullen worden gebruikt, worden hieronder beschreven. De registers moeten de naam vermelden van elke gevangene in de kliniek, de datum van de raadpleging, de aard van de gezondheidsklachten, de voorgeschreven diagnose en de voorgeschreven behandeling. Nauwkeurige registratie van de gegevens in de gezondheidsregisters is belangrijk omdat de gegevens uit de registers licht kunnen werpen op: de aanwezigheid van gezondheidspersoneel; het aantal dagelijkse klinische adviezen; de patronen van morbiditeit (ziekte) en sterfte (doodgevallen) onder de gevangenen; verwijzingen naar ziekenhuizen; de patronen van voorschrijven en verdelgen van geneesmiddelen; en soms het optreden van slechte behandeling; deze indicatoren kunnen worden gebruikt om de prestaties van de gezondheidsdiensten in gevangenissen te controleren en de algemene gezondheidstoestand van de gevangenisbevolking te controleren; indien de symptomen en de behandeling van de patiënten op de juiste wijze worden geregistreerd, kunnen de raadplegende registers ook wijzen op de kwaliteit van de zorg - door het aantonen van het verband tussen de diagnose en de behandeling. Een aparte afgiftelijst moet de geneesmiddelen die in de kliniek worden gebruikt, vermelden. Drugs die in het register van de geneesmiddelenvoorraden zijn opgenomen, verminderd met die welke vermeld staan in het register van de verstrekking van geneesmiddelen, en verminderd met de verspilling van de voorraden als gevolg van vervaldatum of schade (die ook geregistreerd moet worden), zouden gelijk moeten zijn aan de hoeveelheid geneesmiddelen die momenteel op de markt zijn. Waar de hoeveelheid geneesmiddelen voor de geneesmiddelenvoorraden minder is dan verwacht, moet de zaak onderzocht worden: diefstal of corruptie kan de verklaring zijn. In de meeste ontwikkelingslanden moeten geneesmiddelen niet worden gebruikt en moeten zij van bewezen doeltreffendheid en goede kwaliteit zijn; zij moeten beantwoorden aan de "nationale lijst van essentiële geneesmiddelen" die in de meeste ontwikkelingslanden bestaat; de soorten geneesmiddelen en de hoeveelheden geneesmiddelen die een gevangenisbestand moet bevatten, verschillen van land tot land en kunnen afhankelijk zijn van: plaatselijke ziektepatronen (bijvoorbeeld endemische ziekten); de algemene gezondheidstoestand van de gevangenisbevolking (bijvoorbeeld ondervoede mensen hebben een hoog morbiditeitspercentage); en het niveau van opleiding van gezondheidspersoneel in gevangenissen (met name in gevangenissen waar alleen een gezondheidsassistent beschikbaar is; mondelinge geneesmiddelen voor de behandeling van de meest voorkomende ziekten; injectiemiddelen dienen alleen beschikbaar te zijn voor personeel dat is opgeleid in het gebruik van geneesmiddelen); problemen in verband met budgetten, aanbod, corruptie, veiligheid en misbruik kunnen leiden tot een gebrek aan geneesmiddelen in de gevangenis; de gevangenisautoriteiten moeten worden aangemoedigd om deze problemen aan te pakken. Bij bezoeken in gevangenissen moeten gezondheidswerkers proberen na te gaan of geneesmiddelen worden voorgeschreven en goed worden gebruikt. # SAMPLE questions Pharmacy stock and dispensing Is het mogelijk - door het onderzoeken van de geneesmiddelenvoorraden en de overleg- of behandelingsregisters - om conclusies te trekken over de voorschrijvende gewoontes van het personeel? Kennelijk doen ze wat ze moeten doen? Maak een korte lijst van de medicijnen die in de gevangenis worden opgeslagen. Het is vaak moeilijk om informatie te krijgen over budgetten voor geneesmiddelen en voor gezondheidsactiviteiten in gevangenissen: de autoriteiten kunnen terughoudend zijn om cijfers vrij te geven, en vaak wordt de begroting gemengd met andere uitgavenposten (voor voedsel, sanitaire voorzieningen, salarissen, etc.). Toch kan het noodzakelijk zijn om toegang te krijgen tot informatie over gezondheidsbudgetten, vooral als er ernstige gezondheidsproblemen zijn onder de gevangenen die verband kunnen houden met budgettaire beperkingen, en ook als dergelijke begrotingsproblemen verband houden met corruptie binnen het detentiesysteem.Gevangenisgezondheidspersoneel is vaak een belangrijke bron van informatie over tekortkomingen in de uitgaven voor gezondheidszorg en het corrupte gebruik van de gezondheidsbegroting.Het gezondheidsbudget moet worden onderzocht met ambtenaren van de betreffende gevangenis en met de verantwoordelijke dienst of ministerie. Vrouwen in gevangenissen hebben specifieke gezondheidsproblemen en specifieke behoeften op het gebied van de gezondheidszorg, maar gevangenissen en gevangenisregimes worden meestal ontworpen door mannen en mannen: de vrouwen onder de gevangenisautoriteiten zijn doorgaans niet in staat beslissingen te nemen; vrouwen maken minder dan 10% uit van de gevangenisbevolking in de meeste landen; daarom zijn regelingen voor gezondheidszorg, veiligheid, gezinscontact, werk en opleidingsmogelijkheden in gevangenissen waarschijnlijk een prioriteit voor de behoeften van mannen, en verwaarlozing van de behoeften van vrouwen. Vrouwen worden vaak kwetsbaar en relatief onbeheerd. De VN-regels voor de behandeling van vrouwelijke gevangenen (de Bangkok-regels), 34 aangenomen in 2010, bevatten bepalingen om te zorgen voor de specifieke behoeften van vrouwen in de gezondheidszorg. De gezondheidsbevorderende maatregelen moeten ook gericht zijn op de gezondheid en de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming van de gezondheid van de mensen in de gevangenissen, op de bescherming en de bescherming van de gezondheid van de gezondheid van de mensen in gevangenissen. Voorbeelden van gezondheidsbevorderende maatregelen in gevangenissen zijn onder andere: voorlichting over gezondheid en hygiëne, zoals preventie van HIV en seksueel overdraagbare ziekten; opleiding in voedselveiligheid en voeding; drugs- en alcoholadvies, waaronder onderwijs voor schadebeperking; ook het stoppen met roken en het uitoefenen van reclameactiviteiten in gevangenissen. Een gezondheidsevaluatie in gevangenissen kan dit onderwerp op de agenda van de gevangenisautoriteiten plaatsen, maar er zijn veel uitdagingen voor een effectieve bevordering en bescherming van de gezondheid in gevangenissen. Gevangenen kunnen in slechte gezondheid verkeren, slechte gezondheidsgewoonten hebben en weinig over de gezondheid weten wanneer ze in een gevangenis aankomen. Gevangenen kunnen het ook moeilijk vinden om zich te mengen in gezondheidsonderwijs en -bevordering. Ze kunnen het moeilijk vinden om hun gewoonten te veranderen terwijl ze om verschillende redenen in de gevangenis zitten, waaronder het verlies van onafhankelijkheid en het verlagen van het zelfbeeld. Ondertussen kunnen de omstandigheden in gevangenissen, zoals overbevolkte, wijdverbreide rokers en drugsgebruik, de gezondheid in gevaar brengen. Initiatieven ter bescherming en bevordering van de gezondheid in gevangenissen moeten over het algemeen worden gepland voor onmiddellijke en langetermijnvoordelen voor de gevangenen, maar er zijn andere voordelen die benadrukt kunnen worden bij het bevorderen van initiatieven onder de betrokken partijen. Gevangenispersoneel kan indirect profiteren van gezondheidsbevorderende maatregelen gericht op gevangenen, omdat gezondere gevangenen een gezondere werkplek voor het personeel zullen hebben. De inspanningen ter bevordering van de gezondheid in gevangenissen zouden ook gericht moeten zijn op het direct bevorderen van de gezondheid van het personeel, voor hun eigen welzijn en omdat gezonde en gemotiveerde werknemers in staat zullen zijn om de gezondheid van de gevangenen te bevorderen. De bevordering van de gezondheid in gevangenissen kan ook de bredere gemeenschap ten goede komen door de rol van gevangenissen als voedingsbodem voor besmettelijke ziekten die vervolgens naar buiten worden gebracht, te elimineren of drastisch te beperken. Om de algemene gezondheidstoestand van de gevangenen te kunnen beoordelen, moet informatie worden verzameld uit een breed scala van bronnen en met verschillende middelen: discussies met de gezondheidswerkers en de gevangenen; herziening van de medische gegevens van de gevangenen; directe waarneming van klinieken en procedures voor de gezondheidszorg; analyse van bepaalde meetbare gezondheidsindicatoren voor deze bevolking; de volgende eindpuntindicatoren moeten systematisch worden verzameld tijdens bezoeken aan gevangenissen: - doodsoorzaak - dat wil zeggen sterfgevallen binnen een bevolking; het sterftecijfer kan worden berekend; oorzaken van de dood kunnen worden geregistreerd; het aantal en het percentage van de oorzaken van de dood kunnen worden vastgesteld en de meest voorkomende oorzaken kunnen worden vastgesteld. - Morbiditeit - dat wil zeggen ziekte bij een bevolking. Andere nuttige gezondheidsindicatoren zijn: de verhouding tussen gezondheidspersoneel en gevangenen; het aantal dagelijkse gezondheidsraadplegingen; het aantal verwijzingen naar ziekenhuizen of klinieken buiten de gevangenis; alle sterfgevallen die zich elders hebben voorgedaan bij gevangenen; het aantal bezoeken aan de gevangenis in het kader van specifieke gezondheidsprogramma's (zoals HIV, tuberculose); het aantal bezoeken aan externe specialisten; onder andere ziektespecifieke behandelingsindicatoren: aantal gedetineerden die deelnemen aan behandelingsprogramma's; het aantal gevangenen dat de volledige behandeling voor geselecteerde indicatorziekten ontvangt; en de beschikbare drugs voor de behandeling van geselecteerde indicatorziekten; gezondheidswerkers die gevangenissen bezoeken, moeten ervoor zorgen dat er een systeem bestaat voor het verzamelen van deze indicatoren. De systematische verzameling van fundamentele gezondheidsindicatoren moet een integraal onderdeel zijn van elk gevangenisbezoek, de vaststelling van basisgegevens en de daaruit voortvloeiende erkenning van veranderingen en trends in de algemene gezondheidstoestand van de gevangenisbevolking en in het systeem voor de gezondheidszorg. Trends kunnen worden waargenomen op het niveau van individuele gevangenissen, of in het gehele gevangenissysteem van een land. Bevindingen van systematische bewaking kunnen ook dienen als basis voor de planning van bezoeken en hulpprogramma's. In gevangenissen waar medische hulpprogramma's zijn ingevoerd (bijvoorbeeld HIV-preventie, verstrekking van geneesmiddelen, voedselprogramma's) en waar de systematische verzameling van relevante indicatoren vanaf het begin in het programma moet worden opgenomen, zodat de effectiviteit van het programma - zijn bijdrage aan het bereiken van vooraf vastgestelde resultaten - geëvalueerd kan worden, en indien de doelstellingen niet worden gehaald. Het bruto-sterftecijfer (CMR) wordt gedefinieerd als het aantal sterfgevallen bij een bevolking die in een bepaalde periode gevaar loopt. In acute noodsituaties met grote aantallen doden en snel veranderende sterftecijfers is het echter zinvol een kortere periode en een grotere bevolkingseenheid in de berekeningen te gebruiken. In deze situaties wordt het sterftecijfer vaak berekend als "doden per 10.000 personen per dag". Bijvoorbeeld, meer dan 120 dagen, 440 sterfgevallen komen voor in een populatie met een geraamde gemiddelde leeftijd van 18.000 inwoners per jaar. Het ruwe sterftecijfer wordt berekend als volgt: 440 CMR (doden per 10.000 inwoners per maand) = 10.000 sterfgevallen per 1.000 inwoners per maand. De gemiddelde maandelijkse CMR wordt berekend als volgt: 9 CMR (Doods/1000/Maan) = x 1000 = 3,46 Dood/1000/Maan 1300 x 2 Voor referentie, 1 sterfgeval per 10.000 per dag, 3 sterfgevallen per 1.000 per maand, 36 sterfgevallen per 1.000 per jaar, is het belangrijk op te merken dat de eenheden in deze berekeningen verschillen, maar de wiskunde blijft in wezen gelijk. Conversie van de ene naar de andere vorm is een rekenkundige oefening. Bij de berekening van de sterftecijfers is het meestal de voorkeur te geven aan het gebruik van formaten en eenheden die consistent zijn met die welke al in gebruik zijn, zodat gemakkelijker vergelijking van de gegevens mogelijk is: het sterftecijfer moet bij elk bezoek aan de gevangenis berekend worden; dit levert nuttige basisgegevens op; er bestaan geen gegevens over de algemene sterftecijfers voor de gevangenispopulaties en de nationale sterftecijfers kunnen niet beschikbaar zijn of niet betrouwbaar zijn; het is daarom vaak erg belangrijk om nauwkeurige basisberekeningen uit te voeren; een stijging van de sterftecijfers boven het referentiecijfer kan leiden tot verslechtering van de algemene gezondheidstoestand van de gevangenisbevolking of tot het uitbreken van de ziekte; een vergelijking met de basissterftecijfers maakt het mogelijk om de ernst van het probleem te beoordelen. Doodsoorzaken kunnen tot op zekere hoogte een afspiegeling zijn van lokale bevolkingspatronen, en het kan nuttig zijn om gegevens over de gezondheid en de sterfte in de gemeenschap te verkrijgen van lokale gezondheidsambtenaren, maar het kan zijn dat de sterftecijfers en oorzaken voor de gemeenschap geen betrouwbare referentiebron zijn voor gevangenissen vanwege de over het algemeen hogere verspreidingsgraad van HIV, tuberculose en andere ziekten onder de gevangenen. Een onmiddellijke en grondige analyse wordt gegeven wanneer: de sterftecijfers boven het sterftecijfer in gevangenissen; de sterfte te wijten is aan geneesbare ziekten; of de sterfte de regionale referentiewaarde overschrijdt. De algemene omstandigheden van detentie kunnen de verspreiding van besmettelijke ziekten bevorderen door slechte hygiëne, slechte watervoorziening of sanitaire voorzieningen, slechte voedselveiligheid, overbevolking en de daaruit voortvloeiende druk op de middelen kunnen de verspreiding van ziekten verder bevorderen, drugsgebruik, seks en geweld (met inbegrip van seksueel geweld) onder de gevangenen kunnen ook de gezondheidsrisico's vergroten. Mensen met geestelijke gezondheidsproblemen lopen wellicht een groter risico op gevangenisstraf, omdat hun geestelijke gezondheidsproblemen ertoe hebben bijgedragen dat ze een criminele daad hebben gepleegd, of omdat ze eenvoudigweg worden vastgehouden omdat ze een probleem hebben met de geestelijke gezondheid, vooral in situaties waarin "ongebruikelijk" gedrag niet wordt getolereerd of waar geen goede geestelijke gezondheidszorg voorhanden is. In samenlevingen waar de omstandigheden slecht zijn voor mensen met geestelijke gezondheidsproblemen, zal de situatie in de gevangenis nog erger worden. Insluiting kan ook leiden tot of bijdragen aan de ontwikkeling van geestelijke gezondheidsproblemen. Hoewel dit niet beperkt blijft tot detentie, is het gebruik van hongerstakingen - om persoonlijke redenen of uit protest tegen een regime - gebruikelijker in gevangenissen.Het is duidelijk dat dit ook gevolgen zal hebben voor de gezondheid. # Ziekten die vaak in verband worden gebracht met de detentieomstandigheden Huidziekten - zoals schimmels, scabies, luizen. Kan te wijten zijn aan gebrek aan water, slechte hygiëne, overbevolking. Oogziekten - zoals trachoma, conjunctivitis. geassocieerd met een gebrek aan water en slechte hygiëne. Respiratory tract diseases - bijvoorbeeld tuberculose, infecties van de bovenste luchtwegen. Seksueel overdraagbare besmettingen - via seksueel geweld en consensuele seks. # Vector overgedragen ziekten Mentale ziekten - geassocieerd met overbevolking, detentieregime, slechte behandeling, reeds bestaande aandoening. Onverklaarbare symptomen - psychososomatische klachten kunnen een uiting zijn van lijden. # Het meten van morbiditeit Epidemiologen kunnen gebruik maken van twee verschillende maatstaven van morbiditeit: incidentie en prevalentie. Incidentie vertelt ons hoeveel nieuwe gevallen van een ziekte zich gedurende een bepaalde periode hebben voorgedaan. Het vertelt ons over het percentage gevallen waarin een ziekte zich verspreidt of wordt gediagnosticeerd. Prevalentie vertelt ons hoeveel mensen de ziekte op een bepaald moment daadwerkelijk hebben. Prevalentie maakt geen onderscheid tussen oude en nieuwe gevallen; het vertelt ons hoe vaak de ziekte zich op een bepaald moment verspreidt. Prevalentiepercentage (in %): aantal mensen met een ziekte op een bepaald tijdstip / omvang van de bevolking met een risico op ziekte x 100 Deze twee maatregelen geven zeer uiteenlopende informatie, maar beide kunnen nuttig zijn. Prevalentie kan nuttiger zijn dan incidentie als indicator van de invloed van de aandoening in de gemeenschap, en van de gezondheidsdiensten die moeten worden verstrekt. Incidentie kan nuttig zijn voor het beoordelen van het risico op het oplopen van de ziekte. Een chronische ziekte zoals HIV/aids kan een laag percentage van de incidentie hebben, maar een relatief hoge mate van prevalentie. Er wordt gezegd dat er over een bepaalde periode sprake is van een epidemie wanneer er meer gevallen van een bepaalde ziekte zijn dan verwacht in een bepaald gebied, of bij een bepaalde groep mensen, over een bepaalde periode.De gevallen worden geacht met elkaar verbonden te zijn of een gemeenschappelijke oorzaak te hebben. 37 Tijdens een bezoek aan de gevangenis, als blijkt dat veel gevangenen aan een bepaalde ziekte lijden, moet het aantal gevallen worden gekwantificeerd. Dit kan gebeuren door middel van een studie van het ziekenhuisadviesboek en door de kwestie te bespreken met het personeel in de gevangenisgezondheid. Indien nodig, kan de precieze prevalentie van de ziekte worden bepaald door screening van de populatie van gevangenen, of een representatieve steekproef van gedetineerden, voor de ziekte. 38 Vergeet niet dat een uitbraak niet wordt gedefinieerd door het aantal gevallen waaraan een specifieke numerieke drempel is voldaan; dit wordt bepaald door een ongebruikelijk hoog aantal gevallen. Wanneer bekend is dat martelingen of andere vormen van mishandeling een probleem vormen in een gevangenis, moet een arts altijd deel uitmaken van het bezoekend team van de gevangenis; er zijn geen uitzonderingen op deze regel: niet-medische toeschouwers kunnen klachten van martelingen verzamelen, maar de betrokken personen moeten dan door de arts worden onderzocht; het is de taak van artsen die bij dit werk zijn opgeleid om de algemene documentatie over gevallen van mishandeling van niet-medische personen aan te vullen met klinische documentatie over de medische gevolgen van mishandeling en, indien van toepassing, met forensische documentatie van vermeende handelingen; medisch personeel is de enige personen die bevoegd zijn voor het uitvoeren van dit soort evaluaties en om toegang te vragen tot dossiers van patiënten; de steun van een arts is daarom nodig in alle situaties waar een behandeling met ernstige ziekten frequent of systematisch is. Aangezien de arts die een speciale toegang heeft tot medisch personeel in de plaats van bewaring, en tot de autoriteiten die belast zijn met medische zaken, ook verantwoordelijk is voor de analyse van de rol en verantwoordelijkheden van medisch personeel en de rol die hij eventueel heeft gespeeld bij de behandeling van ziekten, en voor het eventueel bevorderen van de onafhankelijkheid van gezondheidswerkers en de eerbiediging van de medische ethiek, moet de arts ervoor zorgen dat mensen die een medische behandeling nodig hebben voldoende worden verzorgd en moet hij de gevangenispersoneel stimuleren om de beschuldigingen en de lichamelijke en geestelijke gevolgen van de vermeende mishandeling in de medische dossiers van de gevangenen op te nemen. De gastarts kan een zekere troost bieden aan de slachtoffers van mishandeling, door te luisteren naar de beschrijving van hun ervaringen en door hen te informeren over de mogelijke gevolgen van de mishandeling die zij hebben ondergaan, maar ook over de middelen om deze te verhelpen. De gevangene kan vertrouwen hebben in de onafhankelijkheid van de gastarts en kan de medische mening en het comfort van een beroepsbeoefenaar van buiten de gevangenis waarderen. Tijdens gesprekken met slachtoffers van martelingen of andere vormen van mishandeling moet men niet vergeten dat de meeste gevangenen in dergelijke situaties het moeilijk zullen vinden om te communiceren of uitdrukking te geven aan hun lijden; er moet dus bijzondere zorg worden betracht bij het benaderen van hen; vergeet ook niet dat mensen uit verschillende culturen anders met dit probleem omgaan; sommigen voelen de noodzaak om zich open te stellen voor anderen en om te "werken" aan reacties; anderen willen hun gedachten en gevoelens internaliseren en niet delen, uit schuld of schaamte; de arts moet het vertrouwen van de gevangene krijgen en een sfeer creëren die bevorderlijk is voor het delen van moeilijke of pijnlijke informatie; er mogen geen getuigen zijn van het interview; de rol van het team dat bezoeker is met betrekking tot mishandeling moet worden uitgelegd aan de betrokken gevangenen, evenals de grenzen waarbinnen het team moet werken. 39 De medische documentatie moet informatie bevatten over: wat is er gedaan, door wie, wanneer en waar; medische verzorging; genezing van letsels; klinische bevindingen op het tijdstip van het onderzoek door de bezoekende arts en of deze overeenkomen met de beschuldiging van mishandeling; het kan verstandig zijn bij de behandeling met de betrokken autoriteiten, en bij het schrijven van rapporten die zij zouden kunnen lezen, om te verwijzen naar juridische definities van martelingen en andere vormen van mishandeling; om duidelijk te zijn over de beschuldigingen die aan de autoriteiten moeten worden gericht; om te voorkomen dat de bron van beschuldigingen of bewijzen bekend is; om te beginnen drie stadia van de medische documentatie van martelingen of andere vormen van mishandeling. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan de omstandigheden waaronder de persoon werd vastgehouden, de toestand van de toiletten, de grootte van de cel en de eventuele achterhouding van voedsel of medische zorg die als verzwarende factoren zou kunnen worden beschouwd. Eventuele beschuldigingen van deelname door gezondheidspersoneel moeten ook worden gedocumenteerd: direct (het nemen van een actief deel), indirect (het aanbevelen van methoden of het verfijnen van technieken) en door verzuim (het vervalsen van medische onderzoeken of rapporten). 2. Een beschrijving van de lichamelijke en geestelijke gevolgen, onmiddellijk na de gebeurtenissen in kwestie, dient een beschrijving te bevatten van de open wonden, blauwe plekken en verlies van de lichamelijke en geestelijke functie van de ledematen, alsmede van de negatieve gevolgen voor de geestelijke of emotionele toestand van de gevangene tijdens of kort na de mishandeling. Ook moet worden gevraagd naar de medische behandeling en het herstel (sequela) na de mishandeling. Dit is een belangrijk onderdeel van de documentatie, omdat de bevestiging van de mishandeling kan worden verkregen, zelfs bij afwezigheid van blijvende gevolgen. De bezoekende gevangenisarts moet een aantal medische interviews en onderzoeken bij een steekproef van verdachten uitvoeren, met als doel informatie te verkrijgen over de algemene gezondheidstoestand van de bevolking en over de kwaliteit van de medische zorg die door de gearresteerde autoriteiten wordt verstrekt, met inbegrip van gezonde mensen uit verschillende delen van de gevangenis, alsmede zieke mensen die door andere gevangenen en autoriteiten zijn geïdentificeerd, of door directe waarneming. In sommige gevallen kunnen verzoeken om vrijlating van ernstig zieke gevangenen als "compassionistisch", "humanitaire" of eenvoudigweg "medisch" worden omschreven, omdat niet elk land beschikt over een rechtsgrondslag en procedures voor het uit de gevangenis halen van mensen op medische gronden. Vrijlating op medische gronden kan worden aangevraagd om een aantal redenen, zoals: de gevangene lijdt aan een ernstige, chronische en ontberingende ziekte of handicap waarvoor in de gevangenis geen passende verzorging en aandacht kan worden verleend (b.v. permanente verlamming, ernstige geestelijke gezondheidsproblemen, of zwakzinnigheid), en/of voortzetting van de hechtenis zou kunnen leiden tot verslechtering van een dergelijke toestand, die in andere omstandigheden zou kunnen worden voorkomen; de gevangene bevindt zich in de laatste stadia van een terminale ziekte en kan worden vrijgelaten met de waardigheid van thuis of in een andere geschikte omgeving. recidivisme, het gevaar voor het publiek dat door hem of haar wordt veroorzaakt, en de algemene omstandigheden van de detentie. Het is belangrijk om de gevangenen en het gevangenispersoneel duidelijk te maken dat het bezoeken van gezondheidswerkers die een evaluatie uitvoeren, de bevolking van de gevangenissen geen medische zorg zal bieden. Indien de gezondheidsbeambte ernstig zieke gevangenen tegenkomt die niet de juiste medische verzorging hebben gekregen, moet hij of zij de autoriteiten hiervan op de hoogte brengen, hetzij aan het einde van het bezoek, hetzij onmiddellijk als het dringend noodzakelijk is. Zulke gevallen dienen te worden gebruikt als voorbeelden om de tekortkomingen van het gezondheidsstelsel aan te tonen, zodat verbeteringen kunnen worden aangebracht voor de gehele gevangenisbevolking, en niet om een lijst op te stellen van alle gevangenen die medische verzorging nodig hebben: het vasthouden van autoriteiten is waarschijnlijker om lijsten op te volgen met alleen ernstige medische gevallen, in plaats van lijsten van mensen met kleine kwalen. Zijn er gevallen van ernstig zieke gevangenen die een gesprek met de autoriteiten rechtvaardigen om de dringend noodzakelijke toegang tot de gezondheidszorg of vrijlating op humanitaire of medische gronden mogelijk te maken? Bij latere bezoeken aan de gevangenisautoriteiten moet de aandacht worden gevestigd op zaken die onder de aandacht van de autoriteiten moeten worden gebracht; vergeet niet dat medische vertrouwelijkheid te allen tijde moet worden gerespecteerd door gezondheidswerkers die op bezoek zijn; de toegang tot de diagnoses en medische geschiedenissen van zieke gevangenen moet worden gewaarborgd en beperkt; individuele patiënten moeten anoniem blijven wanneer gegevens over hen in interne rapporten worden gepresenteerd. Zieke gevangenen kunnen worden aanbevolen voor medische opvolging, of voor vrijlating op medische of humanitaire gronden, alleen nadat zij toestemming hebben gegeven. Hieronder volgt een lijst van andere middelen die van belang zijn voor de gezondheid in gevangenissen. De lijst is verre van volledig: een uitgebreide leidraad voor de gezondheid en de gezondheidszorg in hechtenis, omvat hoofdstukken over: primaire gezondheidszorg, overdraagbare ziekten, niet-overdraagbare ziekten, de gezondheid van de tandheelkunde, ethische uitdagingen in de detentiegezondheidszorg en drugsgebruik.Hoewel de WHO-handleiding gericht is op gezondheidszorg en het verlenen van kwalitatief hoogstaande diensten, moedigt zij een hele gevangenisbenadering aan, het bevorderen van de gezondheid en welzijn van mensen in hechtenis. Zie ook het ICRC-project van WHO Europe's Health In Prisons. Het eerste Congres van de Verenigde Naties over de voorkoming van criminaliteit en de behandeling van overtreders, dat in 1955 in Genève werd gehouden, heeft een herziening van de voorschriften voor de behandeling van gevangenen goedgekeurd. Deze herziening werd in opdracht gegeven door de commissie van de Verenigde Naties voor misdaadpreventie en misdaadbestrijding, waarin de oprichting werd gevraagd van een deskundigengroep voor de uitwisseling van informatie over beste praktijken, nationale wetgeving en bestaand internationaal recht, en de herziening van de bestaande GTS om rekening te houden met de vorderingen op het gebied van de correctieve wetenschap en beste praktijken. De ICRC (JUR, DET, OSSist) was actief betrokken bij de vergaderingen van de werkgroep van deskundigen die door het UNODC namens de staten zijn uitgenodigd. De bescherming van de gevangenen blijft een actuele leidraad bieden voor de manier waarop de fundamentele waardigheid en de menselijke waarde van de gevangenen kunnen worden gehandhaafd.Voor een verklaring van de GRM en de implicaties daarvan voor het beleid en de praktijk, zie ook: De behoeften van vrouwen in de gevangenissen worden vaak over het hoofd gezien; dit document toont aan dat er sprake is van veranderingen, wijst op het hoge niveau van psychische ziekten, afhankelijkheid van drugs en alcohol, seksuele en fysieke mishandeling en geweld bij vrouwen in gevangenissen, op de genderspecifieke behoeften aan gezondheidszorg en gezinsverantwoordelijkheden van vrouwen; toont aan welke gevolgen eenzame opsluiting voor de gezondheid heeft en welke schade daaraan is toegebracht; beschrijft de rol van gezondheidswerkers; stelt de ethische richtlijnen en de jurisprudentie van de mensenrechten vast; behandelt hetzelfde onderwerp als het Istanbul-protocol, maar is toegankelijker en gebruiksvriendelijker. Verkrijgbaar op: Een kort overzicht van de rol van de ICRC-arts in hechtenis.Het beleid inzake foltering en wrede, onmenselijke of vernederende behandeling van personen die van hun vrijheid zijn beroofd, goedgekeurd door de Algemene Raad van het ICRC op 9 juni 2011. Internationale herziening van het Rode Kruis, Vol. 93, nr. 882, 2011, pp. 547-562. Verkrijgbaar op: Een bevestiging van de verbintenis van het ICRC om martelingen aan te pakken en een verklaring te geven over zijn beleid en praktijken. De gezondheidsgegevens (aantal raadplegingen per maand, aantal besmettelijke ziekten, aantal doden, enz.) kunnen regelmatig worden geregistreerd en aan externe autoriteiten worden gemeld (gevangenisartsen, districtsartsen, afdeling gezondheidsstatistieken, enz.); sommige gevangenisvoorschriften of gevangenishandleidingen kunnen aangeven welke registers een gevangenis verplicht is bij te houden; de nationale gezondheidsautoriteiten kunnen ook de registratie eisen van bepaalde soorten gegevens (b.v. verplichte melding van besmettelijke ziekten zoals tuberculose en lepra); bijvoorbeeld in het Midden-Oosten of Noord-Afrika, geeft een sterftecijfer aan boven de 0.3.10.000 per dag (die overeenkomt met 3 sterfgevallen per maand in een gevangenis met 1000 gevangenen) een ernstige gezondheidscrisis aan.
21,000
15,768
a9128ebd191aae275c242593a5cf6d1b56566c20
icrc
Geen van de volgende aanwijzingen kan helpen bij het maken van een keuze tussen de twee mogelijke methodes.# Inhoudstabel # Voorwoord De ICRC-technologie van polypropyleen Sinds de oprichting van het ICRC in 1979 heeft het programma voor fysieke rehabilitatie het gebruik bevorderd van technologie die aansluit bij de specifieke context waarin de organisatie actief is, dat wil zeggen landen die getroffen zijn door oorlog, lage inkomens of ontwikkelingslanden.De technologie moet ook afgestemd zijn op de behoeften van lichamelijk gehandicapten in de betrokken landen.De gebruikte technologie moet daarom zijn: - duurzaam, comfortabel, gemakkelijk te gebruiken en te onderhouden voor patiënten; - gemakkelijk voor technici om te leren, te gebruiken en te repareren; - gestandaardiseerd, maar verenigbaar met het klimaat in verschillende regio's van de wereld; - goedkoop, maar in overeenstemming met internationaal aanvaarde normen; - gemakkelijk beschikbaar; - de keuze van technologie is van groot belang voor de bevordering van duurzame fysieke rehabilitatiediensten. Om al deze redenen heeft het ICRC er de voorkeur aan gegeven een eigen techniek te ontwikkelen in plaats van kant-en-klare orthopedische onderdelen te kopen, die over het algemeen te duur zijn en niet passen in de context waarin de organisatie werkt: de kosten van de materialen die in ICRC-onderdelen worden gebruikt, zijn lager dan die van de materialen die worden gebruikt in apparaten die zijn samengesteld uit commerciële kant-en-klaar onderdelen. Toen het ICRC al in 1979 zijn fysieke herstelprogramma's startte, werden lokaal beschikbare materialen zoals hout, leer en metaal gebruikt en werden ter plaatse orthopedische onderdelen vervaardigd.In het begin van de jaren negentig begon het ICRC het proces om de technieken die in de verschillende projecten ter wereld worden gebruikt, te standaardiseren voor de harmonisatie tussen de projecten, maar vooral om de kwaliteit van de dienstverlening aan patiënten te verbeteren. In 1988 werd het polypropyleen (PP) geïntroduceerd in ICRC-projecten voor de vervaardiging van prothesen. In 1991 werd de eerste polypropyleen-kniegewricht geproduceerd in Cambodja; in 1998 werden er voor het eerst verschillende aligneringssystemen ontwikkeld en geleidelijk aan verbeterd. Daarnaast werd besloten om een duurzame voet, aanvankelijk gemaakt van polypropyleen en ethyl-vinylacetaat (EVA), en nu van polypropyleen en polyureen, de traditionele hout-tubbervoet te vervangen. In 1998 werd, na zorgvuldige afweging, de lokale componentproductie te verlagen om de aandacht te vestigen op de verzorging van de patiënten en de opleiding van het personeel op landelijk niveau. De richtsnoeren van het ICRC zijn bedoeld om de informatie te verschaffen die nodig is voor de productie van hoogwaardige hulpmiddelen. De belangrijkste doelstellingen van deze informatieve handboeken zijn: - het bevorderen en verbeteren van de standaardisatie van de ICRC-techniek; - het ondersteunen van de opleiding in het gebruik van deze technologie; - het bevorderen van goede praktijken. Dit is een nieuwe stap in de poging om ervoor te zorgen dat patiënten toegang hebben tot kwalitatief hoogstaande diensten. # ICRC Assistance Division/Health Unit Physical Rehability Programme # Introductie Het doel van dit document is om twee methoden te beschrijven voor de productie van patellar pezen (PTB) orthoses, werkend met de ICRC-polypropylene technologie en orthopedische componenten die gebruikt worden in de ICRC's fysieke herstelcentra. Soms is het moeilijk om in normale schoenen te passen vanwege het volume van de orthose halverwege de voet. Patiëntbeoordeling, het gieten en corrigeren van positieve cast impressies worden uitgevoerd in overeenstemming met de prothese- en orthotische (P&O) normen, rekening houdend met de volgende punten: - Het proximale deel wordt vervaardigd als een transtibiële prothese en zorgt voor de gewichtsdragende werking. - Het distale deel wordt vervaardigd als een enkelvoetige orthose. - Er mag weinig of geen gewicht op het been worden gedragen terwijl het gips wordt genomen. - Bij de methode met een posterieur afsluitende shell, wordt de EVA die wordt gebruikt om gewichtsvermindering te verhogen alleen onder de hiel geplaatst, zodat het de positie van het gips beïnvloedt (zie punt 3.1, pagina 19). PTBO WITh anTeRIOR-CLOSIng shell 2 4Leg het gipsmodel op het EVA-blad en trek er 1 centimeter breed rond. - Houd het gipsmodel in een ondeugdelijke positie. Verwarm de EVA gedurende 3 tot 5 minuten op 120°, afhankelijk van de dikte en de efficiëntie van de oven. Doe de EVA onder de voet en houd deze stevig vast met een elastisch verband voor één minuut. Grind de rand van de EVA totdat deze perfect is afgestemd op de vorm van het gipsmodel. - Lijm de EVA onder het gipsmodel. # Vormsel van eVa EVA (6 mm) kan worden gevormd voordat het polypropyleen wordt gedrapeerd: - om het comfort te verbeteren; - om huidbreuken bij patiënten met sensatieverlies te voorkomen. De lengte, de lengte van het gipsmodel (been + voet); - de dikte, 6 mm. Verwarm de EVA op 120° gedurende 3 tot 5 minuten, afhankelijk van de efficiëntie van de oven. Drapeer de EVA handmatig over het gipsmodel en houd hem op zijn plaats totdat hij volledig is afgekoeld. # Orthosis trimlijn - Snij de overmaat af met een snijder of een schaar. Hecht de EVA op de voorkant van het gipsmodel. - markeer de orthosis trimlijn als volgt: A De bovenzijde moet horizontaal zijn, 6 centimeter boven de patella-pezengroef. B De patella en de hamstringen zijn vrij. F Aan de voorkant kunt u de wanden van de tenen en het hoofd van de metatarsus volledig schoonmaken, zodat het polypropyleen de beweging van de metatarsus kan volgen. # Plastic versterking De orthose kan versterking nodig hebben, vooral op enkelhoogte. Als dit het geval is, volg dan een van de hierna beschreven procedures; ga verder naar het volgende deel. # dubbele laag van polypropyleen - een tweede laag van polypropyleen die de enkel en de voet bedekt op hetzelfde moment als de hoofdlaag. Knip een stuk van polypropyleen: - dikte, 3 mm; - breedte, instapomtrek; - lengte, lengte van de voet + 10 centimeter. Grind de laatste 3 centimeter aan het proximaal einde om de dikte van het polypropyleen geleidelijk te verminderen. - de twee lagen worden tegelijkertijd verhit. De dubbele laag van het polypropyleen heeft het nadeel dat de voorvoet minder flexibel is ten opzichte van het gewricht met de falangeaal. # laterale versterkingen (kanalen) - Snij twee banden van EVA: - lijvigheid, 6 mm; - breedte, 7 mm; - lengte, 15 cm. Trek een kous over het gipsmodel. Lijm de band licht op de kous, hoe meer de positie van het kanaal, hoe meer het apparaat weerstand biedt tegen dorsiflexiatie van de enkel. Versterkte versterkingen langs de zijde van de middenvoet verhogen het volume van de orthose, zodat het niet meer in de schoen van de patiënt past. # Posterrieriel # Vacuümvormen van polypropyleen Als dit nog niet gedaan is, trek dan een kous over het gipsmodel. Verhit het polypropyleen op 180° tot 25 minuten, afhankelijk van de dikte van het polypropyleen en de efficiëntie van de oven. Drapeer het polypropyleen over het gipsmodel en plak het aan elkaar aan de voorkant vast. Verbind het polypropyleen rond de zuigkegel met een touw of iets dergelijks. Open het vacuümventiel. - Snij de overmaat af met een schaar terwijl het polypropyleen nog warm is. # Preparatie van de posterrieur Schelp de trimlijn op het polypropyleen zoals uitgelegd in punt 2.3 (bladzijde 8). Snij de orthose met een oscillerende zaag, volgens de lijn. Haal het schild voorzichtig af om te voorkomen dat het proximaal deel van het gipsmodel wordt beschadigd, zoals het zal worden gebruikt voor het vormen van het tweede schaaltje. Alvorens de tweede schaal te vormen, moet u een hoek van 90 graden op de hoek van de voorste en de onderste randlijn houden, want een afgeronde vorm zou een inkeping in het polypropyleen van de achterkant van de wand kunnen veroorzaken die een goede werking van het scharnierende gewricht zou kunnen verhinderen. Houdt het vacuüm aan totdat het polypropyleen koelt. # Voorkant shell Repareer het proximale deel van het gipsmodel indien nodig. # Vormen eVa Om het comfort te verbeteren, kan 6 mm EVA worden gevormd voordat het papier van het polypropyleen wordt gedrapeerd, of het nu wel of niet hetzelfde is voor het andere schild.Volg de procedure die hierna wordt beschreven, of ga naar het volgende deel indien geen EVA nodig is. - Knip een stuk EVA 6 mm dik en groot om de proximale helft van het gipsmodel af te dekken. Neemt u de shell van polypropyleen (met de EVA) en repareert u de nieuw gevormde EVA met twee nietjes in de buurt van de proximal/mediale trimlijn. # Vacuümgieten van polypropyleen op de voorste shell - Lijm een strook van EVA 6 mm dik en 3 centimeter breed rond het midden van het gipsmodel. De polypropyleen draping zal stoppen op dit niveau, waar het touw vastgebonden rond de EVA een voldoende vacuüm garandeert. Lijm een andere strook van EVA 6 mm dik en 3 centimeter breed op het midden van de eerste polypropyleen shell in de rechterhoeken van de eerste strip. Hierdoor kan het polypropyleen na het drapen worden gesneden zonder de shell eronder te verwonden. Bedek de shell van het shell van het product dat het product ontvangt. Verhit het polypropyleen op 180° gedurende 15 tot 20 minuten, afhankelijk van de dikte van het polypropyleen en de efficiëntie van de oven. - Drapeer het polypropyleen op het gipsmodel en plak het aan elkaar op de longitudinale strook van EVA. Verdicht het polypropyleen rond de zuigkegel. Open het vacuümventiel. Snij de overmaat af met een schaar terwijl het polypropyleen nog warm is. Houd het vacuüm aan tot het polypropyleen koelt. Preparatie van de voorste shell Teken de trimlijn op het polypropyleen zoals uitgelegd in punt 2.3 (blad 8). Snij voorzichtig langs de EVA-strip in het midden van de onderste shell met een oscillerende zaag. Haal de achterkant van het gipsmodel. Prepareren voor de eerste montage Prepareren van het scharnierende gewricht Beveiligen van de twee granaten op de gipsvorm met scotchtape; markeren van de scharnierende gewricht aan de zij- en middenkanten: - 4,5 cm boven de patellale pezengroef; - in het midden van de antroposterieurdiameter; zorg ervoor dat de scharnierende gewrichten aan beide kanten op hetzelfde niveau zitten. - Boor een gat van 3 mm in diameter door beide granaten. - Assembleren van de voor- en achterkant granaten met 2 sleufschroeven en moeren 3 mm in diameter (binnenkant kop). Snij en vermalen van de bout door de moer. Deze riem is niet altijd nodig. De beslissing om deze te installeren of op een andere manier, hangt af van de capaciteit van de schoen van de patiënt om de voet in de orthose vast te houden. Gebruik een 25 mm klittenband. - Met een grote holle klinknagel, bevestig de riem aan de middelste zijde, 4 centimeter boven de malleoli. De lus moet op het polypropyleen worden geplaatst en niet in contact komen met het been van de patiënt. - Bevestig de riem met een grote holle klinknagel aan de zijzijde. Zorg ervoor dat de riem perfect horizontaal is voordat hij bevestigd wordt. Bedek het oppervlak van de riem in contact met het been van de patiënt met 3 mm EVA. Als het been van de patiënt door de rand glijdt, kan het proximale deel met EVA worden gewatteerd om de breedte te verminderen. - Terwijl de patiënt staat, moet de hoogte van het gewicht worden gecontroleerd. - Een hiellift aan de controlekant kan nodig zijn om de lengte van het been met de orthose te kunnen opvangen. (a) Afwerking van het polypropyleen - Afwerking van de hoeken van zowel de voor- als de achterschelpen. (a) De aanpassingen die nodig zijn op het polypropyleen moeten worden uitgevoerd en de trimlijn gladmaken. (a) Lijm de EVA volledig in het polypropyleen, afgesneden van de overmaat en gladmaken van de trimlijn. (a) De rand van het EVA-model moet perfect zijn afgestemd op het gipsmodel. (b) Glijdt de EVA onder het gipsmodel. Doe de voet niet dicht, want dit zou een verhoging van het volume kunnen veroorzaken waardoor de patiënt geen normale schoenen kan dragen.Volg de procedure zoals hieronder beschreven, of ga verder naar het volgende deel als EVA niet nodig is. Doe het gipsmodel met de voorvoet naar boven. - Snij een stuk EVA: - breedte, knieomtrek; - lengte, lengte van het been; - dikte, 6 mm. Verwarm de EVA gedurende 3 tot 5 minuten, afhankelijk van de efficiëntie van de oven. Drap de EVA over het gipsmodel en houd hem op zijn plaats totdat hij volledig is afgekoeld. - Snij de overmaat af met een mes of een schaar. Grind de distale trimlijn om de dikte geleidelijk te verminderen. D Bij de enkel moet de lijn boven de malleoli blijven om het doneren te vergemakkelijken. (E) De gebruikelijke distale grens van de achterkant van het schild is horizontaal, op 1/3 van de lengte van het been, maar het kan langer zijn om een betere bescherming te bieden. (F) Aan de voorvoet, ontruim de zij- en bovenzijde van de tenen en het hoofd van de metatarsus volledig, langs de onderkant. (F) Hierdoor kan het polypropyleen de beweging van de metatarso-falangegewrichten volgen. (F) Plastic versterkingen Laterale versterkingen (kanalen) verbeteren de sterkte van de orthose aanzienlijk. (E) Er zijn verschillende manieren om deze versterkingen te maken. (E) Snijt twee stroken van EVA: - breedte 10 mm; - lengte 20 mm; - dikte, 6 mm. De versterkingen langs de zijde van de middenvoet verhogen het volume van de orthose, zodat het niet meer in de schoen van de patiënt past. 3. 5 voorste shell # Vacuümgieten van polypropyleen De hieronder beschreven procedure zorgt voor een uniforme dikte van het gehele polypropyleen op de orthose. Probeer geen enkel naadje aan de voorkant te maken, omdat de plooien die zich op enkelhoogte verzamelen, het nodig maken om het polypropyleen te mager uit te strekken. Als dit nog niet is gedaan, trek dan een kousje over het gipsmodel. Voor maximale efficiëntie mag de voorkant van het polypropyleen niet worden bedekt met een kous. De stof van de kous met talkpoeder. Dikte, 4 mm of 5 mm, afhankelijk van het gewicht van de patiënt. Verhit het polypropyleen op 180° gedurende 20 tot 25 minuten, afhankelijk van de dikte van het polypropyleen en de efficiëntie van de oven. Het vacuüm moet aan de binnenkant van de shell worden verwijderd. Om de shell te verwijderen, kan het nodig zijn om het distale gedeelte van het gipsmodel onder de enkel te breken. Als een EVA is gevormd, moet de trimlijn naar de EVA worden overgebracht en het overschot met een schaar worden afgesneden. Voordat u de tweede shell gaat vormen, moet u een hoek van 90 graden houden in de hoek van de posterior/proximal trimlijn, want een afgeronde vorm zou een inkeping van het polypropyleen van de posterior shell kunnen creëren, waardoor de scharnierende shell kan worden voorkomen.
3,018
2,441
8c08b8328c4fbcf0a3972cf086698274c5502e23
icrc
Anti-etanus, antibiotica en analgesie 10.12 Postoperatieve zorg hoofdstuk 11 Verlost primary closure and skin grafting 11.1 Vertraagde primaire sluiting 11.2 Huidtransplantaten 11.3 Volle dikheidstransplantaten 11.4 Verheling bij secundaire opzet Hoofdstuk 12 NEGLED OF MISMANAGED WoundS 12.1 Algemene overwegingen 12.2 Chronische infectie: de rol van biofilm 12.3 Chirurgische excisie 12.4 Antibiotica 12.5 Om al dan niet te sluiten?Hoofdstuk 13 INFACTionS IN WAR WONDS 13.1 Verminking en infectie 13.2 Ernstige bacteriële verontreinigingen in oorlogswonden 13.3 Ernstige klinische infecties van oorlogswonden 13.4 Antibiotica bijlage 13. 17. E ICRC-protocols voor pijnbestrijding hoofdstuk 18 Damage control surgery and hypothermia, ACNOSIS and COAGULOPATHY 18.1 Introductie op schadebeperking 18.2 Subthermie, acidose en coagulopathie 18.3 Protocol voor schadebeperking ACRONYMS SELECTED BibLIOGRAPHY 1 DeBakey M E. Militaire operatie in de Tweede Wereldoorlog - een achteruitblik en een vooruitblik. NEJM 1947, 236: 341 -350. Michael E. DeBakey (1908 -2008), een Amerikaanse chirurg van Libanese oorsprong, was een pionier in moderne cardio-vasculaire operatie. Zijn behandeling met betrekking tot het beheer van het vasculaire trauma vormt een basisreferentie. Hij heeft het concept van het Mobiele leger Chirurgische Ziekenhuizen (MASH) uitgevonden voor de Amerikaanse strijdkrachten in Korea. 3.1.5 Brandt 3.1.6 Niet-conventionele wapens 3.2 Ballistiek 3.2.1 Ondanks de vorderingen bij het beheer van ernstig gewonde patiënten, de uitdaging om tijdig, adequaat en adequaat zorg te bieden aan de slachtoffers van gewapende conflicten, is er nog steeds veel veranderd: in de tien jaar na de oorlog Chirurgie: het werken met beperkte middelen in gewapende conflicten en andere situaties van geweld werd voor het eerst gepubliceerd, is het een basistekst geworden voor chirurgen die geconfronteerd worden met het beheer van de oorlog, zowel burgers als strijders, in moeilijke en sobere omstandigheden. Onze collega's vonden het nuttig om bepaalde hoofdstukken aan te passen aan nieuwe kennis. Naast de door het ICRC gesteunde vertalingen in het Frans, Russisch en Spaans, omvatten nu lokale initiatieven versies in het Arabisch, Chinees, Japans en Turks, die een bewijs zijn van de relevantie van de ICRC-operatieve ervaring. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis, de collega's van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging en andere humanitaire organisaties hebben duidelijk gemaakt dat de gezondheidszorg tijdens gewapende conflicten in gevaar is, ondanks de eisen van het internationale humanitaire recht - de wet van de oorlog - het ICRC blijft waakzaam bij de bestrijding van de uitholling van het internationale humanitaire recht en werkt samen met staten aan het corrigeren van schadelijk gedrag, want wij weten dat de naleving van het internationale humanitaire recht levens redt, ziekenhuizen en scholen open houdt, elektriciteit en watervoorziening in stand houdt en markten mogelijk maakt. De verzorging en bescherming van zieken en gewonden tijdens oorlogen blijft van fundamenteel belang voor de identiteit van het ICRC en vormt de basis van het allereerste Verdrag van Genève van 1864. Deze bijgewerkte uitgave van de oorlogsoperatie probeert de expertise van de medische professionals van het ICRC te delen in situaties die in een betere wereld niet zouden bestaan. Internationaal humanitair recht: basisprincipes 2.3 Het onderscheidende embleem 2.4 Het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maatschappij en de Fundamentele Beginselen daarvan 2.5 Rechten en plichten van medisch personeel volgens IHL 2.6 Verantwoordelijkheid van staten 2.7 Reality check: sommige mensen volgen de regels niet 2.8 De neutraliteit van een National Red Cross/Red Crescent Society 2.9 De rol en het mandaat van het ICRC in situaties van gewapende conflicten bijlage 2. A Het onderscheidende embleem van bijlage 2. B De Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappij voor de gezondheid van gewapende conflicten 5.3 Epidemiologie voor oorlogschirurgen 5.4 Algemene problemen met betrekking tot de methodologie 5.5 Ademologie van letsel 5.6 Anatomische verdeling van wonden 5.7 Ziekenhuissterfte 5.10 ICRC statistische analyse van de werklast in ziekenhuizen 5.11 conclusies: lessen te trekken uit een studie van de epidemiologie ANNEX 5 A ICRC-databank voor operaties ANNEX 5.10 ICRC-statistieken van de werklast in ziekenhuizen (5.11) In veel landen met een laag inkomen zijn de standaardvoorzieningen voor de gezondheidszorg al beperkt of ontbreken zij, terwijl zij worden geconfronteerd met de extra belasting van de getroffen wapens, de precaire gezondheidszorg is een van de eerste slachtoffers van gewapende conflicten: de ontwrichting van de aanvoerlijnen, de vernietiging van gebouwen en de vlucht van medisch personeel zijn maar al te gebruikelijk, het gebrek aan voldoende middelen beperkt zich niet tot de diagnose- en therapeutische technieken, er is vooral een gebrek aan gekwalificeerd personeel, de artsen die opgeleid zijn om in multidisciplinaire teams te werken, vinden zichzelf alleen om de gehele operatieve werklast het hoofd te kunnen bieden en zich bezig te houden met subspektiviteiten waarmee zij in het beste geval slechts een passende kennis hebben, de filosofie, zo algemeen 50 jaar geleden, van de multidisciplinaire eenjarige chirurg, die alles moet doen, is geen gemakkelijke opgave. De ICRC-teams omvatten doorgaans slechts één of twee chirurgen, generalisten, die in staat zijn om allerlei soorten verwondingen te behandelen, van eenvoudige zachte wonden tot doordringbare buik- en hoofdwonden en gecompliceerde breuken; ze moeten ook zorgen voor niet-traumatische en verlosbare spoedbehandelingen voor de burgerbevolking in het gebied; ze moeten in het ideale geval zeer algemene chirurgen zijn met een brede aanpak en ruime ervaring; ons gemeenschappelijke doel is de slachtoffers van gewapende conflicten te beschermen en te helpen en hun waardigheid te behouden; dit boek is gewijd aan de slachtoffers van situaties die in een betere wereld niet zouden bestaan. De principes van een oorlogsoperatie zijn al eeuwenlang bekend, maar iedere nieuwe generatie chirurgen en iedere nieuwe oorlog moet de principes van een oorlogsoperatie opnieuw onder de loep nemen. Deze algemene opvatting blijft waar tot op de dag van vandaag: of het nu gaat om militaire of civiele chirurgen, oorlogsoperatie heeft zijn specifieke kenmerken die te wijten zijn aan de bijzondere aard van de context van gewapende conflicten, de beperkingen en gevaren daarvan, en de specifieke fysiopathologie van hoge-energie-, doordringende raket- en explosiewonden, de behandeling van wapenverwonde patiënten die worden behandeld volgens aanvaarde therapeutische normen, maar wordt uitgevoerd onder extreme omstandigheden, waardoor het beheer van een schotwond als gevolg van crimineel geweld in een civiele context niet eenvoudig kan worden herleid tot operaties in een gewapend conflict, waarbij de grenzen van de operaties die kunnen worden uitgevoerd, niet gelijk zijn aan de deskundigheid van de chirurg, maar veeleer aan de mate van verdoving en postoperatieve verzorging, en de beschikbaarheid van diagnose- en therapeutische hulpmiddelen. Dit is vaak het geval in afgelegen en niet zo afgelegen ziekenhuizen in landen met een laag inkomen, een situatie die bij gewapende conflicten nog verergerd zou zijn. Deze kenmerken betekenen immers dat oorlogsoperaties heel anders zijn dan die in vredestijd, wanneer de meeste operaties selectief zijn en de meeste trauma's bot zijn, en de chirurg zich concentreert op het doen van alles wat hij kan - met alle middelen die nodig zijn - voor elke patiënt. Bovendien is het werk van medisch personeel in gewapende conflicten geregeld door een speciale set regels, naast de gebruikelijke medische ethiek: het internationaal humanitair recht, of het oorlogsrecht, dit is een zoveelste specificiteit van dit soort operaties en is belangrijk voor de veiligheid van patiënten en medisch personeel in gevaarlijke omstandigheden. Het ICRC heeft al sinds zijn oprichting medische zorg verleend voor de getroffen oorlogen, bijvoorbeeld tijdens de Franco-Pruisische Oorlog van 1870, de jaren '70 en de jaren '80, maar de toch al aanzienlijke humanitaire activiteiten voor de slachtoffers van oorlogen, gewapende conflicten en andere situaties van geweld zijn enorm toegenomen, waaronder hulpacties voor vluchtelingen, binnenlandse ontheemden en de getroffen bevolking, medische zorg voor zieken en gewonden. Daarnaast zijn er vele nieuwe organisaties opgericht en samen met VN-instellingen nieuwe inspanningen ondernomen om deze humanitaire uitdagingen het hoofd te bieden. Het ICRC is begonnen met grootschalige programma's voor operatieve zorg aan de slachtoffers van oorlogen. Als er slechts beperkte middelen beschikbaar zijn, moet de doktor accepteren dat hij zijn capaciteiten en deskundigheid niet ten volle kan benutten: wanneer de principes van triage worden toegepast, spaart hij voor het grootste deel "leven en ledemaat", met zo weinig mogelijk tijd en middelen, heeft het internationaal humanitair recht voorrang: de wet van oorlogen vormt een aanvulling op de medische ethiek in tijden van gewapend conflict of andere situaties van geweld; het ICRC heeft ook een steile leercurve ondergaan en heeft een aanzienlijke deskundigheid verworven in de zorg voor de slachtoffers van conflicten in situaties waar het gezondheidsstelsel ernstig wordt verstoord; deze knowhow is afkomstig van drie verschillende, maar aanverwante programma's in verschillende landen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere situaties van geweld in de wereld. De organisatie van seminars over oorlogsoperaties, die de collega's mogelijkheden bieden om ervaringen en kennis uit te wisselen, heeft het ICRC in de afgelopen dertig jaar in staat gesteld elementaire klinische protocollen en procedures op te stellen voor operatieve technieken die geschikt zijn voor het beheer van met wapens besmette patiënten in situaties met beperkte middelen en precaire omstandigheden, maar bovendien heeft het ICRC de laatste dertig jaar een aantal ervaren ziekenhuispersoneel opgeleid en in stand gehouden die niet alles bij elk nieuw conflict opnieuw uit hoeven te vinden, maar dankzij de meer verspreide educatieve mogelijkheden van de afgelopen jaren is er een sterke toename geweest van het aantal doktoren in conflicterende landen, waardoor het ICRC de nadruk heeft kunnen verleggen van een programma van vervangende, d.w.z. onafhankelijke ICRC- ziekenhuizen - voor een slecht functionerend of niet bestaand ziekenhuissysteem dat zich richt op de ondersteuning en opleiding van medisch personeel in de aard van patiënten die getroffen worden door oorlogsmiddelen. In het kader van haar opleidingsprogramma's heeft het ICRC meer dan 120 seminars voor oorlogsoperaties georganiseerd - meer dan een dozijn per jaar - in het afgelopen decennium. Bij deze gelegenheden is veel kennis en ideeën uitgewisseld tussen chirurgen uit een aantal landen - met een wisselende ervaring in oorlogstrauma's - en ICRC-chirurgen. We hebben allemaal geleerd uit deze discussies, en een aantal lessen zijn terug te vinden in de inhoud van dit nieuwe boek. Terwijl er een aantal handboeken over oorlogsoperatie gepubliceerd zijn, worden ze meestal geproduceerd door en voor de legers van geïndustrialiseerde landen. Hun operationele normen vereisen doorgaans grote investeringen in middelen en personeel: evacuatie van helikopters van patiënten; goed opgeleide veldartsen en brancards; verfijnde technologie; multidisciplinaire teams van gespecialiseerde chirurgen, anesthesisten en verpleegkundigen. ICRC-personeel noemt deze handboeken als referenties, maar de omstandigheden en middelen die daarin beschreven worden, komen zelden voor in de hedendaagse theaters van gewapende conflicten.Veel van hun "lessen" zijn ontoereikend - of zelfs irrelevant - voor humanitaire oorlogsoperaties of het functioneren van openbare ziekenhuizen in veel landen die met beperkte middelen werken. Om de uitdaging van deze omstandigheden het hoofd te bieden, hebben onze voorgangers van de afdeling Chirurgie van de afdeling Medisch Onderzoek van het ICRC een basishandleiding opgesteld voor chirurgen die aan hun eerste humanitaire missie begonnen: Chirurgie voor slachtoffers van oorlog. De eerste drie uitgaven van dit boek zijn uitgebreid verspreid en worden wereldwijd geprezen door chirurgen die voor het eerst de strijd voor de behandeling van oorlogspatiënten hebben aangebonden. Oorspronkelijk bedoeld als vierde uitgave van de operatie voor slachtoffers van oorlog om tegemoet te komen aan de specifieke behoeften en specifieke verzoeken van veel van onze collega's tijdens ICRCled-seminars, en om de ontwikkelingen in de ICRC-oefeningen weer te geven, werd het al snel duidelijk dat een nieuw boek dit doel beter zou dienen. Dit boek bestaat nu uit een aanzienlijke hoeveelheid nieuw materiaal dat in twee delen moet worden gepresenteerd, met behoud van de basisredenering van de oorspronkelijke handboeken.Dit eerste deel is gewijd aan brede onderwerpen, met een aantal volledig nieuwe hoofdstukken van een meer algemeen karakter, waarvan de inhoud niet alleen relevant is voor chirurgen, maar ook voor degenen die verantwoordelijk zijn voor de organisatie en coördinatie van operatieve programma's in tijden van gewapend conflict en andere situaties van geweld. De hier gepresenteerde operatietechnieken delen veel fundamentele ideeën met meer verfijnde medische diensten, maar ze vloeien ook voort uit beproefde improvisaties en het gebruik van zeer eenvoudige methoden van behandeling die gericht zijn op het gebruik van technologische middelen die zo geschikt mogelijk zijn voor de heersende omstandigheden van beperkte infrastructuur, uitrusting en personeel. De uitleg van technieken is gericht op het niveau van de kennis en de praktijk van de huisartsen in een plattelandsziekenhuis.Deze chirurgen zijn vaak de eerste om te zien dat patiënten gewond raken in conflict en weten dat, onder de omstandigheden, verwijzingen naar meer verfijnde voorzieningen - ver weg in een ontoegankelijke hoofdstad - onpraktisch of onmogelijk is. Dit boek probeert chirurgen te voorzien van een gespecialiseerde opleiding met basisadvies over de behandeling van verschillende wapenwonden, een beschrijving van de soorten operaties die succesvol zijn gebleken in ICRC en andere vergelijkbare praktijken. Wij hopen dat zowel burger- en militair-artsen als Rode-Kruis- en Rode-Kruisartsen voor het eerst de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld onder precaire en soms gevaarlijke omstandigheden zullen behandelen. De auteurs waren Bernard Betrancourt (Zwitserland), Daniel Dufour (Zwitserland), Ora Friberg (Finland), Soeren Kromann Jensen (Denemarken), Antero Lounavaara (Finland), Michael Owen-Smith (Verenigd Koninkrijk), Jorma Salmela (Finland), Erkki Silvonen (Finland), Frank Stening (Australië), Björn Zetterström (Zweden), en werden geïllustreerd door Penelope L. Zylstra (Australië). Wij zijn dankbaar voor hun baanbrekende werk en voor hun heldere en eenvoudige aanpak, die als voorbeeld heeft gediend: de huidige publicatie heeft geprofiteerd van de inbreng van vele collega's met veel ervaring in het ICRC en daarbuiten. Er werden kritische opmerkingen en waardevolle adviezen verstrekt door Ken Barrand (het Verenigd Koninkrijk), Franco De Simone (Italië), Herman Du Plessis (Zuid-Afrika), Jacques Goosen (Zuid-Afrika), Åsa Molde (Zweden), Valery Sasin (Byelorussia), Harald Veen (Nederland) en Gunter Wimhoefer (Duitsland). Beat Kneubuehl (Zwitserland) trad op als wetenschappelijk adviseur voor het ballistisch onderzoek en Sylvain Vité (Zwitserland), een ICRC jurist, die technische kennis heeft verschaft over het internationaal humanitair recht en de desbetreffende onderdelen heeft herzien. Het hoofdstuk over de Rode Kruis-Wound Score is grotendeels gebaseerd op de herziene versie van de ICRC-brochure van Robin Coupland (het Verenigd Koninkrijk), die ook essentiële opmerkingen en adviezen over ballistiek en epidemiologie heeft verstrekt en bovendien een belangrijke rol heeft gespeeld in zijn vele andere relevante publicaties. Holger Schmidt (Duitsland) en Eric Bernes (Frankrijk) hebben advies gegeven over eerste hulp en traumazorg in eerste hulp. Haide Beckmann (Duitsland) en Thomas Walker (Zwitserland) hebben bijdragen geleverd aan het hoofdstuk over anesthesie en Dieter Jacobi (Duitsland) hebben commentaar geleverd voor het hoofdstuk over chronische infecties. De ICRC-master-surgeonenworkshop, die in maart 2002 in Genève werd gehouden, heeft de categorieën ICRC-triage en het ICRC-biotische protocol herzien: Marco Baldan (Italië), Massey Beveridge (Canada), Christos Giannou (Griekenland-Canada), François Irmay (Zwitserland), Dieter Jacobi (Duitsland), Ben Mak (Nederland), Valery Sasin (Belarus), Jukka Siegberg (Finland), Harald Veen (Nederland) en Gunter Wimhoefer (Duitsland). Bovendien werd in november 2002 in Genève het ICRC Senior Anesthetists Workshop gehouden, dat als basis diende voor het hoofdstuk over verdoving, het ICRC-protocol voor pijnbestrijding, onder meer: Sunao Asai (Japan), Haide Beckmann (Duitsland), Lisa Bennett (Australië), Jeanne Frossard (Verenigd Koninkrijk), Christiane Gerber (Zwitserland), Christos Giannou (Griekenland-Canada), Tuula Kangas-Saarela (Finland), Svante Linden (Zweden), Peter Mahoney (Verenigd Koninkrijk), Barthelélémy Merzouga (Zwitserland), Pascal Ollé (Frankrijk), Erkki Saarela (Finland), Bernadette Sterckx (Frankrijk), Vladislav Virago (Belarus), Eric Vreede (Nederland) en Jolanda Walker (Zwitserland). Verschillende collega's van het hoofdkantoor van het ICRC hebben aan deze uitgave meegewerkt. Andreas Wladis (Zweden) was een belangrijke bijdrage aan de lancering van deze herziening en heeft bijgedragen aan meerdere hoofdstukken, met name over schadebestrijding, zoals Slobodan Mirosavliev (Servië). Sanja Jananin (Servië) en Dmytro Kuchumov (Oekraïne) hebben ook bijgedragen aan de discussie over schadebeperking en de herziening van het hoofdstuk over verdoving. Thomas Wilp (Duitsland) heeft het hoofdstuk over eerste hulp herzien. Mauro Dalla Torre (Italië), Johnny Nehme (Libanon-Frankrijk) en Erik Tollefsen (Noorwegen) hebben bijgedragen aan de afdeling over chemische wapens. Ioanna Antzoulatou (Griekenland) heeft nieuwe ICRC-veldstatistieken verstrekt. hun dank aan Steve Rawcliffe voor het bewerken van delen van de update van deze uitgave. Christiane de Charmant was verantwoordelijk voor de verwerking van de definitieve tekst, terwijl Pierre Gudel zorgde voor de grafische vormgeving. Hun bijdrage wordt zeer gewaardeerd. # Note to the Second Edition Er is een aantal vorderingen gemaakt bij het beheer van oorlogsgewonde patiënten sinds de publicatie van dit boek.We hebben geprobeerd de inhoud op de hoogte te brengen, zonder te proberen "cutting-edge" ontwikkelingen aan te bieden die grotendeels irrelevant zijn voor onze collega's die in moeilijke omstandigheden werken met beperkte middelen.Toch hebben we geprobeerd om zo professioneel mogelijk te zijn.De auteurs staan op het ICRC-contract en er is geen externe financiële of materiële steun ontvangen voor de publicatie van dit boek. 1.1 Verschillen tussen operaties in tijden van conflict en civiele praktijk De verschillen tussen burger- en oorlogstrauma's zijn talrijk - net zoals de verschillen tussen ervaringen van de ICRC en die van conventionele militaire medische diensten. De meeste chirurgen van vandaag de dag, de rest van de wereld, putten hun trauma-opleidingen uit verkeersongelukken en veel van dat geldt voor het beheer van slachtoffers in burgeromgevingen, zijn ook van toepassing op de situatie van gewapende conflicten: oorlogsoperatie volgt op klassieke operatienormen, maar de generatie chirurgen die meestal te maken hadden met ongevallen onder agrarische of industriële werknemers, was zich terdege bewust van de gevaren van gasgangreen en tetanus en de noodzaak van een goede wonde excisie en vertraagde primaire afsluiting. Het was relatief gemakkelijk voor de chirurg om van deze "septische" burgeroperatie over te schakelen op oorlogswonden, want dat is niet meer het geval voor veel chirurgen die vandaag getraind zijn; laparoscopy, radioscopische bulbisatie, en ongeremde intramedullaire nagels zijn niet erg ver weg te krijgen wanneer ze een buikwond van een landmijn of een machine-geweerwond aan de dijen krijgen. De omvang van de weefselvernietiging en de besmetting van oorlogswonden is niet hetzelfde als die van alledaagse trauma's: de arbeidsomstandigheden tijdens oorlogen zijn radicaal verschillend van die in vredestijd. De middelen zijn beperkt en chirurgen zijn vaak verplicht om te improviseren of compromissen te sluiten in hun managementbeslissingen. Hun doel moet zijn om de patiënten onder de omstandigheden de best mogelijke zorg te bieden, niet de beste zorg zoals beschreven in de academische literatuur. Oorlogsoperatie is een operatie van massaslachtoffers. De logica van oorlogstriage heeft weinig te maken met de routinematige noodafdeling triage van een groot civiel traumacentrum: oorlogtriage heeft een "laat om te sterven in waardigheid" categorie die onbekend is in de gewone civiele praktijk. Zelfs in een humanitaire context, zoals ICRC-operatieprogramma's, kunnen meerdere chirurgen deelnemen aan de behandeling van één enkele patiënt. In de dagelijkse civiele praktijk daarentegen neemt dezelfde chirurg de gehele operatieve leiding van zijn of haar patiënt op zich. Terwijl de moderne burgerpraktijk vaak een "multidisciplinaire aanpak" omvat, vraagt een oorlogsoperatie vaak om een "multi-operatieve aanpak". "Al de omstandigheden van een oorlogsoperatie leiden tot geweld tegen de burgerbegrippen van traumatische operaties". "Michiel E. DeBakey 1 Deze en andere uitdagingen betekenen dat beoefenaars die voor de eerste keer worden geconfronteerd met een operatie voor de slachtoffers van oorlog, voor de eerste keer hun "professionele mentale software" moeten veranderen. 3 1. Bijzondere regels: internationaal humanitair recht (IHL), dat wil zeggen de bescherming van zieken en gewonden, en de rechten en plichten van medisch personeel. 2. specifieke epidemiologie van oorlogswonden. 3. predominantie van operaties in noodgevallen. 4. operatie in een beperkte technische omgeving. 5. operatie in een vijandige, gewelddadige omgeving: beperkingen van de tactische situatie. 6. massaslachtoffers waarbij de principes van triage zijn betrokken. 7. triage en operatie in opeenvolgende fases van slachtofferzorg. 8. resultaten van ziekenhuispatiëntenzorg is een functie van de doelmatigheid van pre-hospital echelons. 9. specifieke wondpathologie: kogels, bommen, bombardementen, niet-conventionele wapens. 10. specifieke technieken die passen bij de context en de pathologie. 11. verhoogde verspreiding van endemische ziekten. In het Verdrag van Genève van 1949 en de aanvullende protocollen van 1977 worden categorieën van personen gedefinieerd die op grond van deze verdragen tijdens gewapende conflicten worden beschermd, zoals niet-strijders, strijders die niet langer deelnemen aan de vijandelijkheden - "hors de gevechtsvoering" - hetzij door ziekte, letsel, scheepswrak, of door krijgsgevangenen, en degenen die zieken en gewonden verzorgen, namelijk medisch en religieus personeel, waarbij de twee laatsten het beschermende embleem van het rode kruis, rode halve of rode kristal gebruiken om de middelen en voorzieningen te markeren die zieken en gewonden verzorgen. Volgens de wet zijn al deze categorieën van beschermde personen immuun voor aanvallen zolang zij niet actief deelnemen aan de vijandelijkheden. Alle gezondheidswerkers zijn gebonden aan de medische ethiek, in tijden van vrede en oorlog, niet vervangen, maar worden aangevuld met het internationale humanitaire recht. De naleving van deze wetten kan leiden tot bepaalde ethische dilemma's en veiligheidsproblemen, en de militaire hiërarchie begrijpt niet altijd de eisen van de medische ethiek. Civiele gezondheidswerkers kunnen tijdens een burgeroorlog geconfronteerd worden met bijzonder problematische en gevaarlijke situaties waarbij hun eigen gemeenschap betrokken is bij het conflict.Hoofdstuk 2, van toepassing internationaal humanitair recht, verklaart de belangrijkste beginselen en regels voor de rechten en plichten van medisch personeel in gewapende conflicten. 2 Nikolai Ivanovich Pirogov (1810 -81): Russische anatomist en chirurg, professor aan de Academie voor Militaire Geneeskunde, Sint-Petersburg. Gestichte moderne veldoperatie tijdens de Kersoorlog (1854); bedacht het gips en het massale gebruik van verdoving op het slagveld en schreef een handboek voor wetenschappelijk onderzoek. De aard van de oorlogsvoering - op het land, op zee of in de lucht - zal een bijzondere epidemiologie van de gewonden tot gevolg hebben. De aard van de wapens, de beschermingsmiddelen en het eventuele uitstel van transport zal de anatomische verdeling van de verwondingen en de ernst ervan beïnvloeden.Het begrip van deze epidemiologische factoren zal belangrijke gevolgen hebben voor de voorbereiding en de verdeling van de middelen: gestandaardiseerde benodigdheden en gespecialiseerd personeel (zie hoofdstuk 5). De grenzen van het operatief werk worden grotendeels bepaald door de logistieke problemen bij de aanvoer van afgelegen en gevaarlijke gebieden en het gebrek aan onderhoud, reparatie en reserveonderdelen. Er is zelden genoeg technisch ondersteunend personeel om de infrastructuur correct te laten functioneren. Ondanks de overvloedige uitgaven voor veldhospitalen door de legers van moderne geïndustrialiseerde landen, zijn de beperkingen van de apparatuur in tactische situaties goed bekend. Het gebrek aan verfijnde diagnoseapparatuur in plaats van de technische capaciteiten en expertise van de chirurg is vaak bepalend voor wat er gedaan kan worden. Wat essentieel is, moet worden onderscheiden van wat "aardig is". De slechte omstandigheden van een tactische situatie kunnen de veiligheid van patiënten en medisch personeel in gevaar brengen en zo minder optimale arbeidsomstandigheden creëren. Gevaarlijke evacuatieroutes kunnen het vervoer in gevaar brengen en tot vertragingen leiden. De veiligheid van patiënten en personeel moet worden gegarandeerd door de keuze van geschikte plaatsen voor eerstehulpposten en ziekenhuizen. De gezondheidsvoorzieningen en ambulances moeten duidelijk voorzien zijn van het beschermende embleem van het rode kruis, de rode halve maan of het rode kristal, volgens de voorschriften van het internationale humanitaire recht. Niet alle strijders zijn gedisciplineerd en goed opgeleid. Voor wie in gewapende conflicten verzeild raakt, is er een al te bekend syndroom te zien onder jonge strijders die onder invloed zijn van een "toxische cocktail": testosteron, adrenaline, alcohol en cannabis (en soms ook "ander stoffen"). De organisatie van het operatief werk kan snel veranderen, en de chirurgen moeten bereid zijn zich aan te passen aan een aantal moeilijke en sobere omstandigheden. Met weinig artsen en weinig personeel en gewonden die binnenstromen, worden ziekenhuisvoorzieningen gemakkelijk overweldigd. Artsen en verpleegkundigen worden ook moe en ziek, en soms worden ze bang. De fysieke en geestelijke belasting van het werken in nieuwe en vreemde omstandigheden en soms gevaarlijke omstandigheden betekent dat ze niet zo goed kunnen presteren als gebruikelijk. Soms is er ook een conflict tussen de medische criteria en de tactische noodzakelijkheden van de militaire noodzaak, die een of andere vorm van compromis vereist, waarbij de personen die een triage uitvoeren bereid moeten zijn om deze noodzakelijke compromissen te accepteren, terwijl zij hun professionele medische integriteit behouden (zie hoofdstuk 9). # Triage en operatie in opeenvolgende echelonen De zieken en gewonden worden geëvacueerd en overgebracht langs een keten van zorg voor slachtoffers.De principes van triage worden toegepast in elk stadium van deze keten.De eerste operatie mag de uitvoering van latere, definitieve operaties niet in gevaar brengen.De prognose zal veel beter zijn als de gewonden snel worden geëvacueerd naar een hogere echelon ziekenhuisstructuur. De behandeling vindt vaak plaats in vijf fasen, hoewel niet noodzakelijkerwijs op vijf verschillende plaatsen, zoals de klassieke opzet van de militaire planning, met hoge kosten, met inbegrip van de vervoermiddelen en de vereiste discipline voor deze organisatie. Moderne concepten kunnen worden geïntegreerd in deze aanpak, zoals de voorhoede van de operatieve operatie, de behandeling van schade. De vijf fasen zijn de volgende. 1. Eerste hulp op het punt van het verwonden: zelf- of "buddy" behandeling, of die verstrekt door een veldarts of eerste hulpverlener. 2. Eerste medische behandeling: essentiële noodmaatregelen, waaronder het begin van de reanimatie, in het algemeen bij de eerste-hulp- of kleedpost, het opruimingsstation of het inzamelpunt. 3. Eerste chirurgische behandeling: ontleding/wond excisie, zonder primaire afsluiting, in het eerste echelon-ziekenhuis. 4. D definitieve behandeling: vertraagde primaire afsluiting van wonden en therapeutische behandeling volgens de traditionele principes in een verwijzingsziekenhuis. 5. Reconstructieve operaties en herstel: gespecialiseerde operaties met meerdere reconstructieprocedures en het aanbrengen van prothesen indien nodig. De snelle omzet van medisch personeel dat veel patiënten op verschillende plaatsen in een keten van ongevallenzorg behandelt, leidt tot de noodzaak van standaard protocollen, die niet aan de wil van de individuele chirurg overgelaten kunnen worden. Men kan de behandeling van elke patiënt in een tactische situatie niet individualiseren; verschillende chirurgen werken op dezelfde patiënt in de verschillende echelons; in de burgerpraktijk beheert dezelfde chirurg daarentegen de operatieve verzorging van de individuele patiënt tijdens de gehele behandeling van die patiënt; zelfs in een multidisciplinaire benadering is er sprake van hetzelfde team; deze vijf echelons voor het beheer van de oorlogswonden bestaan echter niet altijd in een civiele of humanitaire context, waar alle vijf fasen zich in dezelfde medische faciliteit kunnen voordoen, zoals in feite gebruikelijk is voor ICRC ziekenhuisteams. De resultaten van de ziekenhuispatiëntenzorg zijn afhankelijk van de doelmatigheid van de pre-hospital echelons Eerste hulp op het punt van verwonding - of op de veiligste plaats in de buurt van het slagveld - en een snelle evacuatie zijn van vitaal belang; sterf- en morbiditeit neemt met vertraging toe. Als de eerste hulp onvoldoende of niet beschikbaar is en de evacuatieketen lang is, dan zal de uitkomst van de behandeling van nature worden vastgesteld. Echter, de sterfte in ziekenhuizen neemt af naarmate de evacuatietijd toeneemt; met zeer lange vertragingen sterven de ernstig gewonden lang voordat ze naar het ziekenhuis gaan en de chirurgen het grootste deel van hun tijd besteden aan de septische complicaties van de overlevenden (zie hoofdstukken 5 en 7). De specifieke wondpathologie: kogels, bommen, explosies en niet-conventionele wapens De wonden van oorlogen zijn kwalitatief anders dan de trauma's in de civiele praktijk: ze zijn allemaal vervuild en vervuild. De projectielen kunnen massale vernietiging van zachte weefsels, beenderen en belangrijke organen veroorzaken. De besmetting is het grote gevaar en de regels voor septische operaties zijn van toepassing (zie hoofdstukken 3 en 13). Niets in de routinematige civiele praktijk is vergelijkbaar met de polytrauma van meerdere granaten, traumatische amputatie ten gevolge van een anti-persoonlijke landmijn, of de verwoestende effecten van een hoge-kinetische energieoverdracht van een militaire geweerkogel. Opnieuw is een wijziging van de professionele denkwijze die geschikt is voor een modern traumacentrum nodig om zich aan te passen aan het beheer van wonden in tijden van gewapend conflict. De behandeling van veel patiënten, die op veel plaatsen door verschillende chirurgen worden behandeld, vereist eenvoud, veiligheid en snelheid van de operaties, de noodzaak van snelheid bij het behandelen van massale slachtoffers met onvoldoende personeel mag niet leiden tot verwarring en wanorde. Gefaseerde wondverzorging legt normen en een systematische aanpak op: het doen van de minste hoeveelheid operatief werk voor de grootste resultaten, het redden van "leven en been", en vervolgens het sturen van de patiënt naar de volgende fase in de keten van slachtofferzorg, de follow-up van operatieve operaties door de individuele chirurg in het veld is moeilijk, zo niet onmogelijk, en sluit persoonlijke en individualistische technieken uit, zoals gezegd, standaardprotocollen zijn noodzakelijk, de meeste wonden voor de ledematen, en het doel is om ze zo snel mogelijk te behandelen zonder besmet te raken. 4. Vertraagde primaire sluiting. 5. Antibiotica als hulpmiddel. 6. Anti-tetanusvaccin en immunoglobuline indien nodig. 7. Geen interne botfixatie. 4 8. Vroege fysiotherapie. 4 Geen interne botfixatie is de regel, tenminste in de "acute fase". Recente ervaring heeft de mogelijkheid aangetoond om interne fixatie te gebruiken zodra de zachte weefsels zijn genezen zonder besmetting, maar alleen in deskundige handen en met uitstekende hygiëne- en verzorgingsomstandigheden. Dit is echter geen standaardbeleid in ICRC-praktijken waarbij geen enkele interne fixatie is toegepast. Het risico en de waarschijnlijkheid van misbruik van interne fixatie sluit de beschikbaarheid van de wonden uit. De juiste operatie geeft de patiënt de beste kans op overleven met een goede kwaliteit van leven en verkort het verblijf in het ziekenhuis. Er is een kwalitatief hoogstaande fysiotherapie nodig om te zorgen voor vroegtijdige mobilisatie na de operatie en een goed functioneel resultaat. De behandeling is echter niet voltooid totdat de patiënt gerehabiliteerd is; er zijn prothetische workshops nodig om geamputeerde mensen te voorzien van andere geschikte hulpmiddelen, zoals orthoses, krukken of rolstoelen. De vernietiging, de ontwrichting en de desorganisatie die gepaard gaan met een gewapend conflict, leiden vaak tot de eerste slachtoffers van het volksgezondheidssysteem. De humanitaire gevolgen leiden tot een verminderde beschikbaarheid van elementaire volksgezondheidseisen, zoals water, voedsel, onderdak, enzovoort, voor de burgerbevolking en vaak tot een overweldiging van de capaciteiten van het volksgezondheidssysteem, waardoor de zorg voor de burgerbevolking in een conflictzone, dat wil zeggen voor ingezetenen, binnenlandse ontheemden en vluchtelingen die naar of uit de buurlanden vluchten (zie hoofdstuk 5)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Hoewel de behoeften van de gewonden dezelfde zijn, lopen de middelen en middelen die beschikbaar zijn om aan deze behoeften te voldoen van land tot land sterk uiteen en zijn de situaties zodanig dat er verschillende benaderingen kunnen worden gevolgd voor de oorlogsoperatie, dat de behandeling van de door de militaire medische diensten van een geïndustrialiseerd land getroffen oorlogen niet dezelfde is als die van een openbaar ziekenhuis op het platteland in een land met een laag inkomen, terwijl de wondbeheerprincipes in beide gevallen gelijk zijn, zijn de kenmerkende en therapeutische mogelijkheden zeer verschillend. 1. Het conventionele leger van een geïndustrialiseerde samenleving, met een hoge mate van overheidsfinanciering en waar de militaire pogingen om hetzelfde niveau van de medische verzorging te bieden dat in het burgerlijk leven wordt toegepast, een snelle evacuatie en overdracht van patiënten naar gespecialiseerde instellingen, een veilige toegang tot adequate medische zorg voor zieken en gewonden als een recht wordt ervaren, en de plicht om de strijdkrachten te voorzien. 2. Het ontwikkelingsland met een opkomende economie waar, tenminste in de hoofdstad en andere grote steden, een hoog niveau van gespecialiseerde operatieve zorg, waaronder voldoende opgeleid personeel beschikbaar is, ook al is dit niet het geval op het platteland. Evacuatie en overdracht van patiënten naar gespecialiseerde instellingen is mogelijk, als het soms moeilijk is. 3. Arme landen, met beperkte middelen en personeel. Een paar grote operatiecentra kunnen in de hoofdstad bestaan, maar de ziekenhuizen op het platteland en de provincie worden grotendeels bemand door jonge huisartsen of huisartsen met een beperkte ervaring op het gebied van de geneeskunde. De benodigdheden, budgetten en personeel zijn chronisch ontoereikend of zelfs afwezig. De evacuatie en overdracht van patiënten zijn moeilijk of onmogelijk. De veilige toegang tot adequate medische verzorging is zelden gegarandeerd. 4. Niet-overheidsspelers, guerrillagroepen, bevolkingsgroepen zonder veilige toegang tot openbare structuren. Field surgery wordt door een paar opgeleide artsen en verpleegkundigen beoefend, omdat er geen alternatief is. Veilige toegang tot de slachtoffers van gewapende conflicten door gezondheidswerkers en de toegang van slachtoffers tot medische zorg is onmogelijk of zeldzaam, problematisch en altijd een uitdaging. Niet-militaire oorlogsoperatie wordt uitgevoerd door civiele medische structuren (ministerie van Volksgezondheid, missionaris en particuliere ziekenhuizen) en door het ICRC of andere humanitaire instanties.In dit deel wordt de ervaring van het ICRC uiteengezet en wordt uitgelegd hoe het wordt aangepakt.De bedoeling van de oorlogsoperatie voor het ICRC is de zieken en gewonden te beschermen en hun waardigheid te behouden door de toegang tot adequate zorg te garanderen; "leven en lichaam te redden"; de resterende handicaps te minimaliseren en amputaties te ondersteunen. Naast de directe slachtoffers, probeert het ICRC ook het gezondheidssysteem te ondersteunen door plaatselijke medische collega's te helpen bij het onderhouden van de infrastructuur en het personeel die nodig zijn om na afloop van het conflict weer te kunnen functioneren, zodat de burgers tenminste de basisvoorzieningen van de gezondheidszorg kunnen krijgen. Het ICRC is een neutrale, onpartijdige en onafhankelijke instelling die de eerbiediging van het internationaal humanitair recht bevordert en de slachtoffers van het conflict van alle kanten wil beschermen en helpen. Elke samenwerking met legers op het gebied van de strijd die de perceptie van deze neutraliteit, onpartijdigheid of onafhankelijkheid in gevaar brengt, kan de humanitaire activiteiten van het ICRC alleen maar in gevaar brengen, evenals die van andere organisaties en instanties. De ICRC dringt aan op het behoud van de onafhankelijkheid van een "humanitaire ruimte" los van de "hulp en wederopbouw" van het leger. Het ICRC heeft vaak weinig of geen controle over de evacuatie van slachtoffers vanwege veiligheidsbeperkingen: in veel landen worden gewonden met privé-middelen vervoerd: taxi's, ezels, ossenkarren of te voet. In sommige contexten heeft het ICRC eerstehulpposten kunnen opzetten of een National Red Cross of Red Crescent Society daarbij kunnen helpen. Een bijzonder voorbeeld was een 16-jarig medisch evacuatiesysteem door vaste vliegtuigen van het ICRC en de UN's Operation Lifeline Soedan om slachtoffers van het conflict in Zuid-Soedan te helpen: het transporteerde meer dan 30.000 zieke en gewonde patiënten naar een ICRC-ziekenhuis in Noord-Kenya, zelfs met vliegtuigen die beschikbaar waren, de logistiek en afstanden die regelmatig gepaard gingen met een tot drie weken durende vertraging in de evacuatie. Deze beperkingen hebben ook betrekking op de uitrusting van ziekenhuizen, de militaire installaties hebben liftbeperkingen, omdat zij ook wapens en munitie moeten vervoeren. Voor het ICRC betekent de beperking van de apparatuur dat men gebruik moet maken van de juiste technologie en dat men de taken van onderhoud, reparatie en beschikbaarheid van reserveonderdelen moet beheersen, met name wanneer men in afgelegen gebieden in een arm land werkt met trainingsprogramma's voor lokale collega's. Het ICRC wil vermijden dat er een technologische afhankelijkheid ontstaat die het permanente lokale personeel niet aankan als het conflict voorbij is en het ICRC het ziekenhuis en het land verlaat. Te dien einde heeft het ICRC criteria ontwikkeld voor de introductie van nieuwe technologieën in zijn standaardlijst van geneesmiddelen en apparatuur voor ziekenhuisprogramma's (zie Bijlage 1. A: ICRC-criteria voor de invoering van een nieuwe technologie). De ICRC en de International Federation of Red Cross and Red Crescent Societys hebben een catalogus 6 opgesteld met de eerstehulpprogramma's en de eerstehulpprogramma's. Terwijl de strijdkrachten de noodzakelijke middelen inzetten om hun gezondheidsvoorzieningen te beschermen tegen de "dodelijke chaos van het slagveld", is het ICRC afhankelijk van het rode kruisembleem en de onderhandelingen met alle oorlogszuchtige krachten voor hun fysieke bescherming.Het ICRC heeft geen wapens om zichzelf te beschermen en is even afhankelijk van lokale autoriteiten en leiders als openbare ziekenhuizen. Het ICRC is afhankelijk van de grenzen die het internationale humanitaire recht oplegt, de discipline van de strijders en zijn diplomatieke onderhandelingsvermogen. Andere humanitaire organisaties die in oorlogsgebieden werken, worden geconfronteerd met soortgelijke beperkingen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De ervaring van het ICRC toont aan dat het mogelijk is een operatie van goede kwaliteit uit te voeren met behulp van elementaire technieken, zoals eenvoudige X-ray, en elektronische bewaking in het theater en postoperatieve afdeling die zich beperkt tot een polsoximeter. Een ICRC laboratoriumopstelling is ook van fundamenteel belang; er is geen capaciteit voor enzymatische cultuur en gevoeligheid en geen bloedbestanddelen.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De geografische context kan van belang zijn voor de ziekte en de extra belasting die zij vertegenwoordigt: de gewonden kunnen lijden aan andere ziekten, zoals tuberculose, malaria, tyfus en darmwormen, evenals aan ondervoeding. In landen met chronische malariabesmetting is er vaak een piek van koorts postoperatief. De chirurg moet daarom proberen een basiskennis op te doen van de ziektes die specifiek zijn voor het gebied en de behandeling daarvan. Culturele beperkingen zijn een andere uitdaging die de frustraties van het medisch werk in een gevechtszone kan vergroten. In sommige samenlevingen, amputaties en laparotomieën kunnen alleen worden uitgevoerd met instemming van de familie van de patiënt. Na een discussie waarin de duidelijke voordelen worden uitgelegd, moet de uiteindelijke beslissing aan het gezin worden overgelaten. Deze procedure, die het lokale culturele en sociale gedrag en de lokale normen respecteert, moet worden gevolgd en aanvaard, ook al kan het worden beschouwd als een beperking en beperking door operatief en verplegend personeel. Dit klassieke citaat uit het handboek voor oorlogsoperaties van het Zwitserse leger beschrijft voor het eerst de situatie voor de nieuwe militaire chirurg en, zoals steeds vaker het geval is bij hedendaagse conflicten, voor burgerartsen die geconfronteerd worden met de slachtoffers van gewapende conflicten. Nieuwe ICRC-artsen afkomstig van het Rode Kruis of de Rode Halve Maatschappij van een rijk geïndustrialiseerd land staan voor dezelfde uitdagingen: een voortdurend veranderend gevechtsveld met nieuwe grenzen en beperkingen dat als een verrassing komt, men moet alternatieven plannen en altijd open blijven voor nieuwe opties. Als een militaire oorlogsoperatie het beheer is van een "epidemie van trauma's" in een reeks van echelons, dan is dat niet altijd de situatie in niet-militaire omstandigheden. In tegenstelling tot een militair veldziekenhuis, is een ICRC-ziekenhuis verantwoordelijk voor alle niveaus van medische zorg. Het werkt vaak als een eerstehulppost, veldhospitaal, basisziekenhuis en verwijzingscentrum allemaal in één. De "multi-operatieve" militaire benadering van behandeling in echelons maakt plaats voor een meer traditionele benadering van de behandeling van de gehele operatiegeschiedenis van een patiënt. Echter, sinds de inzet van ICRC-chirurgen is meestal voor een korte periode (gemiddelde van drie maanden), een aantal chirurgen kan worden betrokken bij de zorg voor een enkele patiënt. Continuïteit van zorg is essentieel. Het moderne leger kan technische vaardigheden ontwikkelen door veldchirurgische teams in te zetten in de buurt van het slagveld, om zo snel mogelijk na een blessure een operatie te kunnen uitvoeren, om levens te redden en zo het aantal doden te verminderen.Het ICRC heeft ook veldchirurgische teams ingezet -Somalië in 1992, Zuid-Soedan in 2000, en Darfoer in 2005 - maar met een ander doel: de bescherming van niet-strijders en gewonde strijders die niet meer deelnemen aan vijandelijkheden en die anders geen toegang zouden hebben tot operatieve zorg. De chirurg moet zich kunnen aanpassen aan de omstandigheden van de veldoperatie, waar "een beetje schoon met zeep en water" een "steriele" omgeving vervangt en "favoriete" operatieve instrumenten niet op de standaardlijst staan. Bovendien kunnen levensomstandigheden lijken op kamperen in de bosjes en iedereen in het team (4 leden: chirurg, anesthesist, theaterverpleger en post-operatieve verpleegkundige) neemt deel aan de voorbereiding van voedsel en onderdak. De lokale vaardigheden en de improvisatie van het materiaal in sommige landen kunnen onder de aandacht van de chirurg brengen, bijvoorbeeld door middel van efficiënte, goedkope en nuttige behandelingen: pure papaya voor brandwonden of autoclave-banaanblaadjes als niet-adhesieve dressing; expatriaat personeel moet in staat zijn om "nieuwe oude trucs" te leren en zich aan de omstandigheden aan te passen; oorlogsoperatie is een uitdaging en het is een poging. Medisch personeel moet worden voorbereid - fysiek en mentaal - voor frustraties, moeheid en lange uren, en getuigen van de resultaten van "mans onmenselijkheid jegens de mens". "Oorsprong is een operatie van complicaties, uitgevoerd door artsen die vaak slecht worden opgeleid of zonder operatieve training. Wat is de toegevoegde waarde van deze nieuwe technologie? Zijn materialen en artikelen "essential", "belangrijk" of "aardig" om te hebben, of zelfs "superfluus" en een luxe? # Maintenance requirements Wat zijn de extra's voor het dagelijks onderhoud van dergelijke apparatuur? 3. Gemakkelijk te repareren Zijn gespecialiseerde technici noodzakelijk en beschikbaar? # Verkrijgbaarheid van reserveonderdelen Is er een betrouwbare lokale leverancier? # Cost Expense alleen is geen criterium als de apparatuur nodig is. Echter, er wordt rekening mee gehouden met de andere factoren bij een totale kosten-batenanalyse. # Competency required to use the technology in kwestie Is de expertise alom onder de knie en beschikbaar of komt het overeen met de specifieke praktijk van een individuele arts of verpleegkundige? De levering van apparatuur en instrumenten moet te allen tijde voldoen aan veeleisende normen inzake professionaliteit in de operatieve zorg en moet rekening houden met mogelijke ethische problemen. (b.v. in Europa, na het uitbreken van de runderspongio-encefalopathie - zogeheten "gekkekoeienziekte" - door de Europese Unie en Zwitserland verboden katguthechtmateriaal.Het zou niet ethisch zijn als het ICRC dergelijke hechtingen in zijn hulpprogramma's in andere delen van de wereld zou blijven verstrekken, waardoor een lagere veiligheidsnorm zou ontstaan dan in Europa.) Kwaliteitscontrole van geneesmiddelen en apparatuur wordt een groot mondiaal probleem, zoals vastgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie. In de 19de eeuw waren er in Europa grootschalige gevechten op de slagvelden. Soldaten werden beschouwd als kanonnenvoer en bijna geen medische diensten beschikbaar. Solferino, een stad in Noord-Italië, was de plaats van een van deze vreselijke gevechten in 1859: in 16 uur werden 40.000 mensen gedood of gewond, veel gewonde soldaten werden achtergelaten om op het slagveld te sterven, hoewel velen van hen gered hadden kunnen worden als er hulp beschikbaar was. De medische diensten van de legers waren te beperkt om op zo'n aantal slachtoffers te kunnen reageren - er waren meer dierenartsen voor de paarden dan artsen voor de soldaten! Hendrik Dunant, een Zwitsers zakenman die in het gebied reisde, werd getroffen door dit drama. Uit medeleven heeft hij spontaan hulp georganiseerd met de vrouwen uit de naburige dorpen. Alle gewonde soldaten werden zonder onderscheid geholpen, ongeacht hun nationaliteit. Anderen hadden al eerder humanitaire daden op slagvelden uitgevoerd; Dunants genie liegt dat hij de strijd en het lijden van de soldaten een stuk verder heeft gebracht. Terug in zijn geboorteplaats, Genève, nog steeds getraumatiseerd, schreef hij een boek, A Memory of Solferino, gepubliceerd in 1862, waarin hij niet alleen de verschrikkelijke strijd en het lijden van de soldaten in verband bracht, maar ook een oproep deed om een visie en twee sleutelideeën. Vijf burgers van Genève, waaronder Dunant, leden van een liefdadige vereniging, hebben in 1863 het "Internationaal Comité voor de Verlossing van de Verwonde Soldaten" opgericht, naar aanleiding van het boek van Dunant. Deze commissie van Genève heeft de Zwitserse regering ertoe aangezet in 1864 een diplomatieke conferentie bijeen te roepen om de bescherming van de medische diensten op het slagveld te formaliseren door middel van een internationaal erkend verdrag: twaalf regeringen hebben deelgenomen. Het resultaat was het Verdrag van Genève van 22 augustus 1864 voor de verheerlijking van de toestand van de gewonde in de legerschappen op het veld. Het Comité van Genève werd het Internationaal Comité van het Rode Kruis, en het embleem van het rode kruis werd aangenomen als symbool voor de bescherming van de medische diensten die zorgden voor de zieke en gewonden - de symbolen van de rode crescent, de rode zon en de leeuw - en het rode kristal - die later werden geïntroduceerd. De strijd om Solferino, 1859. Aan de ene kant wil men een hulpmaatschappij creëren in elk land dat al in vredestijd vrijwilligers zou opleiden die de medische diensten van de strijdkrachten zouden kunnen bijstaan, artsen en verpleegkundigen die klaar zouden zijn om gewonde soldaten te verzorgen in het geval van oorlogen - dit land heeft later de geboorte van National Red Cross en Red Crescent Societys. - Aan de andere kant om te onderhandelen over een internationale overeenkomst die bescherming en bijstand zou verlenen aan de zieken en gewonden en de medische diensten die voor hen zorgden, waardoor de toegang tot de gewonden werd gegarandeerd. Dit idee werd de eerste Overeenkomst van Genève, de basis voor het moderne internationale humanitaire recht (IHL). Iedere menselijke samenleving heeft in de loop van de geschiedenis regels voor het voeren van oorlogvoering: dit was de eerste gezamenlijke poging om de oorlog te standaardiseren en te institutionaliseren, op internationale basis. Meer dan 500 kartels, gedragscodes, convenanten en andere teksten die bedoeld zijn om de vijandelijkheden te reguleren, werden voor de komst van het hedendaagse humanitaire recht vastgelegd.De eerste oorlogwetten werden enkele millennia voor onze tijd door grote beschavingen verkondigd: "Ik stel deze wetten vast om te voorkomen dat de sterken de zwakken onderdrukken" verklaarde Hammurabi, koning van Babylon, net zoals er geen enkele samenleving bestaat die geen eigen regels heeft, dus er is nooit een oorlog geweest die niet vage of precieze regels had voor het uitbreken en beëindigen van de vijandelijkheden. In de loop van de jaren is het eerste Verdrag van Genève uitgebreid om tegemoet te komen aan de veranderende behoeften van de moderne oorlogvoering. In de loop van de jaren zijn er drie andere verdragen aangenomen die betrekking hebben op andere slachtoffers dan gewonden: schipbreukelingen, krijgsgevangenen en burgerbevolkingen. De vier Verdragen van Genève van 1949 en hun twee aanvullende protocollen van 1977, met name de schriftelijke verdragen en het gewoonterecht, vormen het internationaal humanitair recht (IHL): wat is en wat niet is toegestaan tijdens internationale en niet-intergouvernementele conflicten. Alle staten in de wereld hebben nu de Verdragen van Genève geratificeerd, wat betekent dat zij gebonden zijn aan deze rechtsinstrumenten. De vier Verdragen van Genève zijn vooral bedoeld om het gedrag van strijders te reguleren en om personen te beschermen die niet langer deelnemen aan gewapende conflicten tussen staten (international conflict). II. Verdrag tot verbetering van de toestand van gewonde, zieke en schipbreuke leden van strijdkrachten op zee (GC II: herziening van het Verdrag van 1899). III. Verdrag betreffende de behandeling van krijgsgevangenen (GC III: herziening van het Verdrag van 1929). IV. verdrag betreffende de bescherming van burgers in oorlogstijd (GC IV: nieuw verdrag aangenomen in 1949). artikel 3 gemeenschappelijk aan de vier Verdragen van Genève van 1949 voorziet ook in fundamentele regels voor gewapende conflicten "niet van internationaal karakter op het grondgebied van een van de Hoge Verdragsluitende Partijen". In antwoord op nieuwe behoeften in hedendaagse gewapende conflicten, werden de verdragen in 1977 ontwikkeld en aangevuld met twee aanvullende overeenkomsten: de aanvullende protocollen I en II betreffende de bescherming van respectievelijk de slachtoffers van internationale en binnenlandse gewapende conflicten. Het IHL regelt humanitaire kwesties in oorlogstijd; het is de bedoeling de rechten en plichten van de partijen bij een conflict in oorlogsvoering vast te stellen en personen te beschermen die niet of niet langer deelnemen aan de vijandelijkheden (burgers, gewonden of zieke soldaten, krijgsgevangenen); deze personen moeten door alle partijen worden gerespecteerd, beschermd en op humane wijze worden behandeld; alle gewonden en zieken moeten ook de medische verzorging krijgen die door hun toestand vereist is; de mensen die deze zorg verlenen moeten worden gerespecteerd en beschermd, zolang zij betrokken zijn bij hun humanitaire taken; de verschillende verdragen die het IHL definiëren zijn ingewikkeld geworden, maar de onderliggende boodschap is eenvoudig: de menselijke waardigheid van alle individuen moet worden gerespecteerd zonder enige vorm van discriminatie. Degenen die niet meer betrokken zijn bij de gevechten (ziek, gewond, schipbreuke strijders en krijgsgevangenen) en degenen die niet rechtstreeks deelnemen aan de vijandelijkheden (civielen) hebben recht op eerbiediging van hun leven en fysieke en morele integriteit.Zij worden in alle omstandigheden zonder enig onderscheid op humane wijze beschermd en behandeld. - De gewonden en zieken worden verzameld en verzorgd. - Gevangen strijders en burgers onder gezag van een benadeelde partij hebben recht op eerbiediging van hun levens, waardigheid, persoonlijke rechten en veroordelingen. De aanvallen moeten een onderscheid maken tussen de burgerbevolking en de strijders en tussen civiele voorwerpen en militaire doelstellingen.Daarom worden de operaties uitsluitend gericht tegen militaire doelstellingen. - Medisch personeel heeft rechten en plichten in tijden van gewapend conflict. (Figuur 2.6) De soldaten die tijdens de Eerste Wereldoorlog door chemische wapens zijn verblind: een voorbeeld van oorlogsmiddelen die onnodig letsel en onnodig lijden veroorzaken. (IHL- en mensenrechtenwet IHL is van toepassing in situaties van gewapend conflict, terwijl de mensenrechten, of althans een aantal daarvan, het individu te allen tijde beschermen in oorlog en in vrede.) Sommige mensenrechtenverdragen staan regeringen toe af te wijken van bepaalde rechten in situaties van openbare noodsituatie en indien aan strikte voorwaarden is voldaan, maar bepaalde fundamentele mensenrechten in alle omstandigheden moeten worden geëerbiedigd en mogen nooit worden uitgesloten, ongeacht het bestaansrecht, het verbod op foltering en de onmenselijke bestraffing, de slavernij en de niet-retroactiviteit van de wet. De regels van het IHL zijn vooral gericht op de bescherming van personen die niet of niet langer deelnemen aan de vijandelijkheden.De regels van het IHL leggen aan alle partijen bij een conflict, met inbegrip van niet-gouvernementele groeperingen, rechten op, die in de eerste plaats zijn afgestemd op de vrede, gelden voor iedereen.Het voornaamste doel van het IHL is de bescherming van personen tegen willekeurige gedragingen door hun eigen regeringen.Het mensenrechtenrecht houdt zich niet bezig met de uitvoering van de vijandelijkheden.Het onderscheidende embleem van het rode kruis, de rode halve maan en het rode kristal is het markeren van medisch en religieus personeel en uitrustingen die tijdens gewapende conflicten moeten worden nageleefd en beschermd (beschermend gebruik). 3. het personeel van het Internationaal Comité van het Rode Kruis en de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen. personen en voorwerpen die het embleem vertonen, mogen niet worden aangevallen, maar moeten juist worden beschermd; mensen die het embleem dragen moeten worden aangemoedigd bij hun werk. In vredestijd is het de plicht van de strijdkrachten en de National Society of every country om de rechten en plichten van de IHL te verspreiden. Dit is niet alleen noodzakelijk om deze regels bekend te maken, te begrijpen, te accepteren en te respecteren door de strijders, maar ook om de gehele bevolking te laten begrijpen en ondersteunen dat het Rode Kruis of de Rode Halve Maatschappij efficiënter is, ten gunste van allen, in tijden van conflicten en in tijden van vrede. IHL verleent medisch personeel rechten in tijden van gewapend conflict, maar wijst hen ook plichten toe; de plichten die hen worden opgelegd zijn rechtstreeks verbonden aan de rechten van de beschermde personen die onder hun zorg vallen; deze bepalingen zijn een gevalspecifieke verfijning van de fundamentele rechten en plichten die worden gedefinieerd door de medische ethiek en de Hippocratische eed; medisch personeel is gebonden aan de medische ethiek en het IHL om patiënten uitsluitend te behandelen op basis van de noodzaak en zonder rekening te houden met hun nationaliteit, ras en klasse, religieuze of politieke overtuigingen; deze rechten en plichten zijn vastgesteld om medisch personeel in staat te stellen de hun toevertrouwde humanitaire taak uit te voeren, geboren uit de wens om het menselijk lijden te verlichten door de gewonden en zieken te helpen en te verzorgen, hetgeen juist het doel van de medische missie is. Dit geldt zowel voor artsen, verpleegkundigen, verplegers, eerste hulpverleners en dragers van brancards. De term "medisch personeel" is dus niet beperkt tot de beperkte betekenis van het woord, al het personeel dat nodig is voor een adequate behandeling van de gewonden en zieken, zolang zij deel uitmaken van de medische dienst. Medische uitrusting omvat: - brancards, - medische hulpmiddelen en instrumenten, - medische benodigdheden, verbanden, etc. Medische transporten kunnen worden georganiseerd over land, water en lucht: - ambulances, vrachtwagens of vrachtwagens, - ziekenhuisschepen, reddingsboten, medische vliegtuigen, etc. Medisch personeel mag niet het voorwerp van een aanval zijn, en moet worden toegestaan om de zieken en gewonden ongeschonden te verzorgen; zij moeten het onderscheidende embleem van het rode kruis, rode halve of rode kristal dragen op een witte grond en een identiteitskaart dragen; militaire artsen mogen wapens dragen voor hun eigen verdediging en de gewonden en zieken beschermen tegen plundering, maar zij mogen geen wapens gebruiken om de gevangenneming van hun patiënten, eenheden of zichzelf door de vijand te verhinderen; zij mogen hun beschermde status verliezen. Als medisch personeel onder de controle van de vijandelijke troepen valt, mogen zij hun plichten jegens de gewonden en zieken voortzetten; zij mogen niet gedwongen worden handelingen te verrichten die in strijd zijn met de medische ethiek, of zich te onthouden van handelingen die volgens de medische ethiek noodzakelijk zijn; een patiënt blijft een patiënt, en medisch personeel heeft de verantwoordelijkheid om zorg te bieden op basis van zijn opleiding en de beschikbare middelen; indien gevangen medisch personeel niet onmisbaar is voor de verzorging van andere gevangenen, moeten zij worden gerepatrieerd; zij worden niet beschouwd als krijgsgevangenen en hun werk wordt vergemakkelijkt; op bezet grondgebied moet burgerlijk medisch personeel voldoende medische diensten blijven verlenen aan de burgerbevolking; zij moeten de gewonden en zieken respecteren, zelfs indien zij tot de vijand behoren; zij mogen geen geweld tegen hen plegen. Medische eenheden hebben een beschermde status zolang ze niet worden gebruikt om handelingen te plegen die schadelijk zijn voor de vijand, zoals beschutting van gezonde strijders, het opslaan van wapens of munitie, of het gebruik ervan als militaire waarnemingspost; anders houdt hun bescherming op en worden ze legitieme militaire doelwitten, en daarom moeten er strenge controles worden ingesteld om de bescherming van medische eenheden en transporten te beschermen, en om de bescherming van medische eenheden en het medisch transport te verbeteren, moeten ze duidelijk gemerkt worden met het rode kruis, het rode crescent of het rode kristal embleem, van de grootst mogelijke omvang, het embleem is het zichtbare teken van bescherming dat verleend wordt door de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen. De Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen zijn zowel overeenkomsten met andere staten als verbintenissen jegens de mensheid, die regeringen zijn aangegaan met bepaalde regels die het gedrag van gewapende vijandelijkheden regelen en de bescherming van personen die niet of niet langer deelnemen aan de vijandelijkheden, wat "oorlogsrecht" wordt genoemd, of jus in bello. De bepalingen zijn van toepassing op de strijdende partijen, ongeacht de redenen voor het conflict en of de oorzaak van een van beide partijen als rechtvaardig wordt beschouwd of niet. - De staten die partij worden bij de vier Verdragen van Genève van 1949, komen overeen hun verplichtingen in alle omstandigheden na te komen en te respecteren (gemeenschappelijke bepaling 1). - Reciprocity wordt niet beschouwd als een voorwaarde voor een land dat deze regels naleeft en toepast, maar het is in ieders belang dat iedereen de wet van zijn eigen overeenkomst toepast. In vredestijd moeten de staten het IHL bevorderen en de leden van hun strijdkrachten opleiden om het IHL te respecteren. - De staten moeten te allen tijde alle maatregelen treffen die noodzakelijk zijn voor het voorkomen en bestrijden van misbruik of misbruik van het onderscheidende embleem. - Wanneer zij partij worden bij de Verdragen van Genève, verbinden de staten zich ertoe alle noodzakelijke wetgeving uit te vaardigen om personen die zich schuldig hebben gemaakt aan ernstige schendingen van deze verdragen te bestraffen, en zij zijn tevens verplicht elke verdachte voor de rechter te vervolgen, of deze persoon ter berechting over te dragen aan een andere staat, met andere woorden: de daders van ernstige inbreuken, dat wil zeggen oorlogsmisdadigers, moeten te allen tijde en op alle plaatsen worden vervolgd, en de staten zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van deze taak. De internationale gemeenschap heeft tenslotte een permanent Internationaal Strafhof ingesteld, dat bevoegd is voor oorlogsmisdaden, misdaden tegen de menselijkheid en genocide. De Veiligheidsraad van de Verenigde Naties is het belangrijkste orgaan dat verantwoordelijk is voor de handhaving van de internationale vrede en veiligheid, en kan daartoe besluiten over maatregelen, met inbegrip van dwangmaatregelen, tegen elke staat die de internationale vrede bedreigt of schendt (de hoofdstukken VI en VII van het Handvest van de Verenigde Naties). De regels die oorlog verbieden, op enkele uitzonderingen na, zijn bekend als "de wet op het gebruik van geweld" of de jus ad bellum. Dit is anders dan de jus in Bello, of IHL, de wet die van toepassing is in gewapende conflicten. - "nieuwe" of "anarchistische" conflicten leiden tot de gedeeltelijke, soms totale, verzwakking of afbraak van de staatsstructuren. Het gebrek aan discipline onder oorlogsvoerders, het bewapenen van de burgerbevolking als wapens overspoelt het grondgebied, en het steeds vager wordende onderscheid tussen strijders en burgers leiden vaak tot confrontaties, waarbij het respect voor de IHL nauwelijks wordt gerespecteerd. Dit is het soort situatie waarin bijzondere inspanningen nodig zijn om de mensen bewust te maken van het humanitaire recht. Betere kennis van de rechtsregels zal het onderliggende probleem dat tot het conflict heeft geleid niet oplossen, maar het kan de doodsoorzaak zijn, aangezien een "recht -of zelfs de plicht - om in te grijpen" neerkomt op het rechtvaardigen van gewapende interventies om humanitaire redenen, dit niet om humanitaire redenen, maar om de regels voor de rechtmatigheid van het gebruik van gewapende krachten in de internationale betrekkingen, dat wil zeggen om te handelen. Wat de wet voorschrijft, wat is de realiteit op het slagveld? In conflictsituaties of in vredestijd, en of het nationale of internationale recht van toepassing is, worden wetten geschonden en misdaden gepleegd. Er zijn veel voorbeelden van schendingen van IHL: een militair doel met medische eenheden om het doelwit te zijn; wapens in een ziekenhuis te verstoppen; gezonde strijders in een ambulance te vervoeren; een vliegtuig met het embleem voor verkenningsmissies; de niet-combatante status van zieke en gewonde soldaten niet te respecteren - integendeel, maar al te vaak wordt hun overleven gezien als een uitnodiging van sommigen om "de taak af te maken", en gruweldaden zijn het gevolg. Al te vaak zijn ziekenhuizen en medisch personeel het doelwit van een aanval, of worden zij verhinderd om de zieke en gewonden te beschermen, die door sommigen als "opruimen en hulp aan de vijand" worden ervaren. Rode kristal van hun humanitaire doel, en ze brengen levens in gevaar door wantrouwen te wekken. R. Sidler / ICRC: Reality check: sommige mensen volgen de regels niet # Figure 2.12 Helaas zijn ziekenhuizen niet immuun voor aanvallen: deze foto toont een flagrante overtreding van IHL. Rode Kruis en Rode Halve Maan personeel zijn niet immuun voor dit gebrek aan respect voor IHL. Mussolini's luchtmacht bombardeerde een Zweeds Rode Kruis veld ziekenhuis tijdens de invasie van Abyssinia op 30 december 1935, 28 mensen werden gedood en 50 gewonden. Onlangs nog, gemaskerde schutters in het ICRC ziekenhuis in het dorp Novye Atagi, Tsjetsjenië (Zuid-Rusland), in december 1996 en vermoord vijf verpleegkundigen en bouwingenieurs in koelbloedigen. Humanitaire actie is gebaseerd op een fundamentele "optimistische filosofie", schreef Jean Pictet. 2 Dit optimisme doet in geen geval afbreuk aan het realisme van de "filosofie", maar is zich ervan bewust dat humanitaire activiteiten moeilijk zijn. De grootste vijanden van dit beleid kunnen geen wapens, geen rampen zijn, maar zelfzucht, onverschilligheid en ontmoediging, maar een stimulans zijn om mensen die bij gewapende conflicten betrokken zijn, dubbel te voeden. De medische ethiek gaat hand in hand met het IHL en het fundamentele beginsel van onpartijdigheid: zieken en gewonden hebben recht op behandeling, ongeacht hun herkomst of politieke overtuiging. De artsen hebben een bijzonder belangrijke rol te vervullen: zij hebben verantwoordelijkheden ten opzichte van individuele patiënten, maar ook ten opzichte van de samenleving in het algemeen. Zij moeten de strijders overtuigen van de noodzaak om het IHL te respecteren, zich te onthouden van aanvallen op de medische voorzieningen en het personeel van de vijand en hen toe te staan hun humanitaire taak te vervullen. Hoewel de onderliggende filosofie van de Beweging niet geworteld is in het beginsel van wederkerigheid, kunnen artsen in de praktijk alleen aanspraak maken op de "bescherming" die door de Verdragen van Genève wordt geboden -in een algemene sfeer van respect voor de fundamentele beginselen - als hun collega's aan de "anders" ook dezelfde bescherming genieten. Een ander groot probleem bij gewapende conflicten van niet-internationaal karakter, dat wil zeggen interne conflicten, is de neutraliteit, met name van een National Red Cross of Red Crescent Society: de eis van non-discriminatie is van bijzonder belang voor de Rode-Kruis- en Rode-Kruisgemeenschappen, het is in feite een voorwaarde voor hun erkenning, zij moeten openstaan voor iedereen die lid wil worden en alle sociale, politieke en religieuze groeperingen moet laten vertegenwoordigen; deze representativiteit is de garantie van het vermogen van de samenlevingen om uitsluitend humanitaire activiteiten te ontplooien en alle partijpolitieke overwegingen te weerstaan. Het is weliswaar niet altijd gemakkelijk om het neutraliteitsbeginsel toe te passen, niet in de laatste plaats omdat iedereen persoonlijke overtuigingen koestert: wanneer er spanning en passies ontstaan, moet ieder lid van het Rode Kruis of van de Rode Halve Maan zijn eigen mening niet uiten over de vervulling van zijn plichten, maar moet ieder lid van het Rode Kruis of de Rode Halve Maan zijn mening geven en zich onthouden van het uitspreken van zijn/haar meningen over de vervulling van zijn plichten.Vrijwilligers worden niet gevraagd neutraal te zijn - iedereen heeft recht op een mening - maar op neutrale wijze te handelen. Dat is een belangrijk onderscheid. Iedereen die aan beide kanten probeert te werken om niet-strijders te helpen, wordt op zijn best naïef, in het slechtste geval een verrader, want de extreem gepolariseerde aard van vele strijden is zodanig dat het niet nemen van een standpunt een vijandige daad op zich is. Daarom moet de neutraliteit en onpartijdigheid van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan worden uitgelegd: "Het beste argument dat ik heb is om een van de partijen aan het conflict te vertellen dat als ik de slachtoffers aan de andere kant negeer, ik nooit meer hulp zal kunnen bieden aan zijn eigen gewonde leden". Het lijkt er inderdaad op dat de beginselen van neutraliteit en onpartijdigheid idealen zijn, innerlijke kwaliteiten die zelden aangeboren zijn, maar die het vaakst nodig zijn om iemands instinct te overwinnen: zij eisen van de leden van het Rode Kruis en de Rode Halve Maatschappijen harde en aanhoudende inspanningen om hun eigen vooroordelen en voorkeuren te boven te komen om de zuiverste daad van onpartijdigheid te kunnen uitvoeren, namelijk meer hulp aan de tegenstander die het slachtoffer is van grote tegenspoed dan aan de vriend wiens lijden minder ernstig is, of om de meer zwaargewonden te kunnen verzorgen, zelfs als hij schuldig is, alvorens de onschuldigen te helpen wiens verwondingen lichter zijn. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is opgericht in 1863 en is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van oorlog en binnenlands geweld te beschermen en hen te helpen bij het voorkomen van het lijden door het bevorderen en versterken van het internationale humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is door de staten die partij zijn bij het Verdrag van Genève benoemd tot "hoedster en promotor" van het IHL, en werkt tijdens een gewapend conflict aan de bescherming en ondersteuning van de slachtoffers: de gewonden en zieken, de gevangenen van oorlog en andere gevangenen, en de burgerbevolking. De neutraliteit van het ICRC is echter niet een algemeen aanvaard principe, maar velen uiten hun verontwaardiging over de neutraliteit van het ICRC, omdat de neutraliteit blijk geeft van een gebrek aan betrokkenheid en moed, omdat het ICRC van zijn kant grote moeite heeft om de partijen in een conflict te doen inzien dat ieder zijn bereidheid tot dienstbaarheid moet tonen en dat zijn activiteiten in andere opzichten evenredig zijn aan de behoeften, en bijgevolg ongelijk zijn wanneer de nood aan de ene kant groter is dan aan de andere kant. Bij het begin van de vijandelijkheden moet de ICRC: - de Belligers wijzen op hun verplichtingen volgens de IHL; - de diensten als neutrale bemiddelaar voor de uitvoering van humanitaire activiteiten; - een evaluatie maken van de behoeften; - acties ten gunste van de slachtoffers uitvoeren naar gelang van de behoeften. Het ICRC treedt op als verdediger van personen die niet of niet langer deelnemen aan de strijd: gewonden, zieken, krijgsgevangenen en burgers, met inbegrip van de bewoners van door een vijandige macht bestuurde of bezette gebieden; het ICRC benadert de bevoegde autoriteiten om ervoor te zorgen dat deze slachtoffers een menselijke behandeling krijgen; het ICRC heeft het recht toegang te krijgen tot krijgsgevangenen (Derde Verdrag van Genève) en tot vastgehouden personen die vallen onder het Vierde Verdrag van Genève, met inbegrip van het recht op verblijfskampen. Een neutrale, onpartijdige en onafhankelijke humanitaire organisatie werkt in situaties van gewapend conflict. Vertrouwd op een internationaal mandaat op grond van het Verdrag van Genève, beschermt en helpt slachtoffers van conflicten. Een deel van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan. ICRC-afgevaardigden moeten bereid zijn om met al degenen te praten die verantwoordelijk zijn voor schendingen van het IHL en de mensenrechten. Zij kunnen niet publiekelijk oordelen, maar zij moeten met hen spreken in naam van degenen aan wie de toespraak wordt ontzegd, en die zich tot niemand kunnen wenden. Als neutrale en onafhankelijke instelling is het ICRC krachtens de Verdragen van Genève en de aanvullende protocollen bevoegd voor het beheer van eerste hulp en andere zorg in het veld aan slachtoffers van gewapende conflicten. Militaire autoriteiten zijn verplicht het ICRC toe te staan om de gewonden en zieken van welke nationaliteit dan ook te verzamelen en te verzorgen, zelfs in bezette of bezette gebieden.Het ICRC kan zijn diensten aan de partijen aanbieden, met name op medisch gebied, om neutrale zones of ziekenhuiszones op te richten, ziekenhuizen voor zieken en gewonden op te richten, bestaande ziekenhuizen te helpen en amputees, met name slachtoffers van antipersoneelmijnen, te helpen bij het organiseren of rechtstreeks verstrekken van hulp aan slachtoffers van gewapende conflicten. Het ICRC heeft een groot aantal bijstands- en opleidingsprogramma's opgezet om de twee landen die bij een conflict betrokken waren, te helpen bij de ontwikkeling van de hierna beschreven programma's. 2. bijstand aan slachtoffers van gewapende conflicten - aanpak van de volksgezondheid (opruiming, water, sanitaire voorzieningen, voedsel, preventieve en curatieve medische zorg): - economische zekerheid; - water en habitat; - gezondheidsdiensten (met inbegrip van bijstand aan oorlogsgewonden en zieken). ( Het ICRC is bevoegd voor de verzorging van de gewonden en zieken tijdens gewapende conflicten, maar het is ook betrokken bij de wederopbouw na het conflict, bij de ontwikkelingshulp en soms ook bij het ICRC dat de juiste balans heeft bereikt. # ICRC EXPERIENCE "Wij willen de artsen en verpleegkundigen van het ICRC bedanken voor hun komst. En bedankt voor hun vertrek" Rui Paolo 3 # bijlage 2. A De kenmerkende emblemen van het rode kruis, de rode halve en rode kristal op een witte grond zijn de symbolen van onpartijdige humanitaire activiteiten en vertegenwoordigen geen enkele religieuze overtuiging. Zij bieden bescherming voor militaire medische diensten en hulpverleners in gewapende conflicten. Bovendien worden ze gebruikt voor identificatiedoeleinden door de National Societys of the Red Cross en Red Crescent Movement in elk land. In geval van een gewapend conflict zijn de onderscheidende emblemen een zichtbaar teken van de bescherming die het internationale humanitaire recht verleent aan medisch personeel en medische uitrusting: de personen en voorwerpen die de wapens tentoonstellen, moeten niet worden aangevallen, maar moeten juist worden beschermd. Hun gebruik als beschermingsteken tijdens gewapende conflicten is uitsluitend toegestaan voor: - medische eenheden, transporten en personeel, evenals voor religieus personeel, van de strijdkrachten; - civiele medische eenheden, transport, personeel, alsmede burgerlijk religieus personeel, die door de bevoegde autoriteiten speciale toestemming hebben gekregen om het embleem te gebruiken; - medische eenheden, vervoer en personeel dat een Rode Kruis- of Rode Halve Maatschappij ter beschikking heeft gesteld van de medische diensten van de strijdkrachten; - personen en gebouwen/structuren/voorwerpen die het embleem vertonen, mogen niet worden aangevallen, beschadigd of verhinderd, maar moeten ze worden gerespecteerd en beschermd, ook al zijn ze vooralsnog niet in staat om zieke of zieke mensen onderdak te bieden. Om een effectieve bescherming tijdens oorlogen te garanderen, moet het indicatieve gebruik van het embleem strikt worden gecontroleerd en uitsluitend worden gebruikt voor: - Rode Kruis of Rode Halve Maan, om aan te geven dat personen of goederen een band hebben met de betreffende maatschappij (het moet klein zijn om elke verwarring met het embleem te voorkomen dat het als beschermend symbool wordt gebruikt); - bij wijze van uitzondering zijn ambulances en eerste hulpstations uitsluitend bestemd voor de gratis behandeling van de gewonden en zieken, met toestemming van een National Society; het Internationaal Comité van het Rode Kruis en de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Maatschappijen zijn gemachtigd om het embleem te gebruiken voor al hun activiteiten en te allen tijde. Elk geval van misbruik van het embleem dient te worden gemeld aan de relevante Rode Kruis- of Rode Halve Maan, het ICRC of de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen. De partijen bij de Verdragen van Genève moeten de nodige voorzorgsmaatregelen treffen om elk misbruik van het onderscheidende embleem te voorkomen of te bestrijden.Tijdens de vredestijd proberen personeelsleden en vrijwilligers van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan, door hun gedrag, activiteiten en bewustmakingsinspanningen, ervoor te zorgen dat de beschermende waarde van het onderscheidende embleem goed bekend is bij het militaire en het algemene publiek. Op 8 december 2005 heeft een diplomatieke conferentie een aanvullend protocol III bij de Verdragen van Genève aangenomen, waarin een extra onderscheidend embleem wordt opgenomen: "het embleem van het derde protocol", ook wel het rode kristal genoemd, bestaat uit een rood frame in de vorm van een vierkant op de rand van een witte achtergrond. Volgens Protocol III hebben alle onderscheidende emblemen dezelfde status. 4 De voorwaarden voor het gebruik en de eerbiediging van het embleem van het derde protocol zijn identiek aan die van de onderscheidende emblemen die zijn vastgelegd in de Verdragen van Genève en, in voorkomend geval, de Aanvullende Protocollen van 1977. Hendrik Dunant, geboren uit het mededogen van een Zwitserse burger, in het zicht van de doden en gewonden op het slagveld van Solferino, het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan, is van mening dat het zijn eerste plicht is oorlogen te maken die niet minder onmenselijk kunnen worden vermeden, en het lijden dat zij veroorzaken te verlichten. Het doel is een beetje menselijkheid in de verschrikkingen van oorlogen te brengen. De beweging werd opgericht als gevolg van een conflict en voor conflicten, met als doel het helpen van mensen in nood op het slagveld. De beweging van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan, in haar internationale en nationale hoedanigheid, om menselijk leed te voorkomen en te verlichten, waar dan ook. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) Het Internationaal Comité van het Rode Kruis, opgericht in 1863 in Genève, Zwitserland, is het oprichtingsorgaan van de Rode-Kruisbeweging. Het is een onafhankelijke humanitaire organisatie. Als neutrale bemiddelaar en op basis van de Verdragen van Genève of het gebruikelijke recht van de landen, die het initiatiefrecht verlenen, streeft het ernaar de militaire en civiele slachtoffers van internationale en niet-international gewapende conflicten en interne onlusten en spanningen te beschermen en te steunen. De landen van de wereld hebben de ICRC de rol toevertrouwd van promotor en hoeder van het internationale humanitaire recht, alsmede de taak om te werken voor hun ontwikkeling en wereldwijde verspreiding. De functies van het ICRC worden gedefinieerd in hun statuten, in die van de Rode-Kruis- en Rode-Kruisbeweging, en ook in de internationale verdragen die bekend staan als de Verdragen van Genève van 1949 en hun Aanvullende Protocollen van 1977. De Internationale Federatie is het permanente contactorgaan tussen het Rode Kruis en de Rode Halve Maanverenigingen, dat probeert het menselijk lijden te voorkomen en te verlichten door de activiteiten van de nationale gemeenschappen te bevorderen en zo bij te dragen aan de vrede.De Internationale Federatie stimuleert de oprichting en de ontwikkeling van nationale samenlevingen voor het verlenen van diensten aan de gemeenschap. De Internationale Federatie organiseert en coördineert internationale hulpacties voor slachtoffers van natuurrampen en bevordert de goedkeuring van nationale rampenplannen.De eerste hulp is een belangrijk onderdeel van de dagelijkse dienstverlening en de voorbereiding op rampen. De internationale gemeenschap heeft zich in de loop van de jaren steeds meer ontwikkeld en zich uitsluitend gericht op de leden van de strijdkrachten, maar ook op de bescherming en bijstand van al diegenen, zowel militairen als burgers, die het slachtoffer zijn van conflicten, in nauwe samenwerking met het ICRC, en van natuurrampen, in nauwe samenwerking met de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappijen. De nationale maatschappijen hebben ook talrijke activiteiten ontwikkeld in vredestijd als hulpbehoevende hulpbehoevende hulpbehoevende hulpbehoevenden voor de overheid om de gezondheid te verbeteren, te verbeteren en ziekten te voorkomen. Elk nationaal Rode Kruis/de Rode Maatschappij heeft zijn eigen specifieke kenmerken en zijn activiteiten omvatten een breed scala, afhankelijk van de behoeften van het land en de operationele capaciteiten van de maatschappij.De enige activiteit die door alle nationale gemeenschappen wordt gedeeld, is de verstrekking en het onderwijzen van eerste hulp. De fundamentele beginselen van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging, de mensheid, het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging, geboren uit de wens om hulp te bieden zonder discriminatie aan de gewonden op het slagveld, inspanningen - in zijn internationale en nationale capaciteit - om menselijk leed te voorkomen en te verlichten, overal waar het gevonden kan worden. Het doel is het leven en de gezondheid te beschermen en de eerbiediging van het menselijk wezen te garanderen. Om het vertrouwen van allen te blijven genieten, mag de Beweging geen partij kiezen in de vijandelijkheden of zich op geen enkel moment bezighouden met controverses van politieke, raciale, religieuze of ideologische aard. De Beweging is onafhankelijk. De Nationale Verenigingen, terwijl assistenten in de humanitaire diensten van hun regeringen en onderworpen aan de wetten van hun respectieve landen, moeten altijd hun autonomie behouden, zodat zij te allen tijde kunnen handelen in overeenstemming met de principes van de Beweging....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3.4.4 Pathologische beschrijving van de permanente wonde 3.4.5 Klinische toepassingen 3.4.6 De Sonische schokgolf in weefsels 3.4.7 De drukgolf in weefsels en bloedvaatjes 3.4.8 Snijwonden Wonddynamica en de patiënt # De verschillende mechanismen van de verwondingen De wonden van de wonden worden veroorzaakt door een grote verscheidenheid aan verwondingen. Tijdens een gewapend conflict blijven alle gebruikelijke trauma's van de peacetime ongeschonden en natuurrampen zich ook voordoen. Gewapend conflict zelf leidt tot stompe verwondingen en brandwonden, en trauma's die specifiek zijn voor wapens en oorlogssituaties. Meer in het bijzonder is de bestrijding van doordring- en blastwonden. Militaire voertuigen rijden vaak met hoge snelheid over moeilijk terrein waar geen veilige wegen bestaan. Bovendien kan het milieu van elk ongeval vijandig zijn (aanwezigheid van vijandelijke krachten, mijnen, etc.). # Ingestorte gebouwen en vallen Het instorten van gebombardeerde gebouwen zal iedereen in de buurt van het huis stompe en verpletterende verwondingen veroorzaken.Men kan vallen uit verwoeste gebouwen of een balkon. # Explosies en anti-tankmijnen Een explosie van een bom of granaat kan mensen tegen objecten gooien. Een auto, bus of vrachtwagen die passagiers vervoert kan over een anti-tankmijn rijden. De explosie van de mijn kan het voertuig omverwerpen of vernietigen en mensen worden eruit gegooid en op de grond gegooid, waardoor ze stompe verwondingen oplopen. Een bewegend projectiel heeft kinetische energie: wanneer het projectiel het menselijk lichaam binnenkomt, geeft het energie af aan de weefsels, waardoor een wond ontstaat. Er zijn twee soorten verwondende projectielen: kogels en metalen fragmenten (splinters, fragmenten en granaten) 2 # Fragment wonden Exploding bommen, granaten, granaten, submunities (clusterbommen) en sommige landmijnen produceren metalen fragmenten uit de wapenomhulsel (primaire projectielen). In het verleden waren deze fragmenten meestal niet in grootte en vorm. In veel moderne wapens, maar in de binnenvoering van de behuizing, worden zwakke punten gecreëerd die gemakkelijk bij explosie kunnen worden afgebroken. 2 Het woord "shrapnel" is afgeleid van de naam van generaal-generaal Hendrik Shrapnel (1761 - 1842), een Engels officier die een nieuw type geschut ontwierp, en die oorspronkelijk alleen verwijst naar de metalen kogels die verspreid zijn wanneer een granaatschelp barst, maar vaak wordt gebruikt om metalen fragmenten opzettelijk in explosieven te beschrijven. Voor granaten, bommen of andere munitie is de technische term voor deze deeltjes fragmenten, splinters of shards, waarvan de naam de voorkeur geniet in wetenschappelijke documenten en de term die in dit handboek wordt gebruikt. Moderne gewapende conflicten veroorzaken specifieke indringende en blastige verwondingen, evenals stomp en brandwonden. Explosie kan leiden tot het breken van stenen of stenen, of het verbrijzelen van glazen ruiten, of de kracht van de blastwind kan andere puin vervoeren, ook het produceren van indringende fragmenten (secundaire projectielen), zoals beschreven in paragraaf 3.1.4. Snijwonden zijn meestal veelvoudig en het wondkanaal is altijd het breedst bij de ingang. Er kan of kan een uitgangswond zijn. Deze fundamentele regel is gebaseerd op de algemene beginselen van het internationale humanitaire recht, volgens welke "het is voldoende om het grootst mogelijke aantal mannen uit te schakelen" en "dat dit doel zou worden overtroffen door de inzet van wapens die het lijden van gehandicapte mannen onnodig verergeren of hun dood onvermijdelijk maken". 3 Omwille van verschillende ballistische effecten kunnen echter sommige kogels in het lichaam in stukken worden gebroken. Snijwonden, "wapen blanche" Afgezien van de moderne soldier bajonet, messen, machetes of pangas 4 kunnen worden gebruikt door strijders in "traditioneele" oorlogsvoering. De antipersoneelmijnen (APM) komen in twee basistypes voor: explosiemijnen met een drukplaatje, die ontploffen wanneer iemand op hen trapt, en fragmentatiemijnen die ontploffen wanneer een struikeldraad wordt aangeraakt. Onontplofte munitie (de dodelijke overblijfselen van oorlogen, bestaande uit clusterbommen, bommen en granaten die niet ontploften bij het afvuren) wordt vaak op het slagveld achtergelaten en heeft verwondende gevolgen, vergelijkbaar met die van de fragmentatiemijnen. Deze wapens blijven grote aantallen burgers doden en verwonden lang na het einde van de vijandelijkheden en hebben wijdverspreide humanitaire en economische gevolgen. De explosie en het lokale primaire blastale effect veroorzaken een traumatische amputatie of ernstige verwonding van de contactvoet en het contactbeen. Er kunnen wonden zijn aan het andere been, de geslachtsorganen, de abdomen of het bekken, en de contralaterale arm. De ernst van de wond hangt af van de hoeveelheid springstof in de mijn in vergelijking met de lichaamsmassa (Figuur 3.4). # Pattern 2 A raakt de struikeldraad vast aan een fragmentatiemijn, die de detonatie veroorzaakt. Fragmenteringsmijnen veroorzaken dezelfde verwondingen als andere fragmentatiemiddelen, zoals bommen of granaten, en de ernst van de verwondingen hangt af van de afstand van het slachtoffer tot de explosie. 4 In sommige landen waar nog steeds een "traditioneel" oorlogsvoering wordt toegepast, wordt een groot, zwaar mes - de machete of de panga - vaak gebruikt als wapen. De bovenzijde van de beweging raakt het slachtoffer op het hoofd, de hals of de schouders. PMF "botermijn". (Figuur 3.4) Het "umbrella"-effect van een explosiemijn: oppervlakkige weefsels hebben minder schade dan diepe weefsels. De wonden worden allemaal ernstig vervuild door modder, gras en stukken schoen die op het moment van explosie diep in de weefsels worden gedreven. (Figuurblessen bij explosies.) Ontplofbare explosies De detonatie van hoge-energie-explosies zorgt voor een snelle en grote veranderingen in de buitenluchtdruk: de positieve drukgolf wordt gevolgd door een negatieve drukfase (Figuur 3,5). Als de explosiegolf door een onbeschermde persoon gaat, treft hij alle delen van het lichaam, met name die welke gewoonlijk lucht bevatten. Een slachtoffer van een explosie kan geen externe verwondingen hebben. Een enkele, grote explosie kan veel mensen tegelijkertijd verwonden. Explosies in een gesloten ruimte (gebouw, bus, etc.) zijn dodelijker dan die in de open lucht. # Categorisering van blastale verwondingen Blastale verwondingen worden gewoonlijk ingedeeld in vier soorten. # Primaire Dit zijn directe druk-effecten. Rupture van het tympanisch membraan is het meest voorkomende letsel. Rupture van de longalveoli en hun haar capillaires ("blastlong") is het meest dodelijke letsel onder de overlevenden. # Secundaire letsels zijn onder andere wonden van raketten. Het kan leiden tot totale desintegratie van het lichaam in de onmiddellijke omgeving van de explosie of traumatische amputaties en verwijdering van de huid. De wind kan gebouwen doen instorten of mensen tegen voorwerpen gooien. Trauma kan bot zijn, verbrijzelen of doorboren. Quaternaire Diverse soorten schade ten gevolge van brandwonden, verstikking door koolmonoxide of giftige gassen, of het inademen van stof, rook of verontreinigingen. De verschillende verwondingen veroorzaakt door grote explosies hebben betrekking op een heel spectrum van trauma's en veel patiënten lijden aan meerdere verwondingen: meerdere verwondingen door één enkel wapensysteem. Andere situaties van blastwonden bij explosies De blastgolf gaat sneller en veel verder in het water dan in de lucht. Blastblessures in het water komen op grotere afstanden voor en kunnen ernstiger zijn. Bovendien leiden explosies onder water vaak tot zuiver primaire blasten. Een "brandstof-luchtbom" - het vloeibare explosieve materiaal wordt verspreid in de lucht als een aërosol en ontbrandt ook meestal tot pure primaire blast blessures en kwarternaire effecten als gevolg van de consumptie van alle zuurstof in de nabije lucht. Het explosie-effect van een zeemijn die explodeert onder een ijzige oppervlakte, of de "dekslag" van een schip dat door een torpedo is geraakt, veroorzaakt een schokgolf die ernstige breuken kan veroorzaken tussen de botten van wie dan ook op het dek of in het schip. Op dezelfde manier sturen sommige antitankmijnen een explosiegolf door de vloer van het voertuig die gesloten breuken van de voet en het been veroorzaakt. De voet lijkt op een "zak botten" in de intacte huid, die in de Eerste Wereldoorlog werd omschreven als "pied de mine" - een mijnvoet. Anti-personeelsboormijnen hebben een lokaal explosie-effect en verdampen de weefsels van de contactvoet, zoals eerder beschreven. Voor meer informatie over blastwonden, zie hoofdstuk 19 in deel 2. # Burns Een grote explosie kan leiden tot brandwonden of het verdoven van weefsels; bombardementen kunnen secundaire branden veroorzaken in gebouwen en een anti-tankmijn kan de brandstoftank van een voertuig doen ontbranden; brandwonden zijn gebruikelijk onder de bemanningen van tanks, schepen en vliegtuigen die door raketten zijn getroffen; sommige soorten anti-persoonlijke explosiemijnen veroorzaken verbranding en traumatische amputaties van het been; bepaalde wapens veroorzaken specifieke brandwonden: napalm- en fosforbommen, magnesiumvlammen en ontlokkers.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De lezer dient te verwijzen naar de standaard militaire teksten en naar die van de Organisatie voor het verbod op chemische wapens (OPCW) met betrekking tot chemische stoffen (de chemische wapens worden besproken in paragraaf 15.10), en naar de documenten die gepubliceerd worden door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) met betrekking tot biologische stoffen. We zullen hier niet ingaan op de effecten van nucleaire wapens. Hoewel de studie van ballistiek "interessant" kan zijn, weet de arts niet altijd welk wapen de blessure heeft veroorzaakt en weet hij nooit welke energie beschikbaar is op het moment van de inslag. Men kan de overdracht van energie in de weefsels alleen maar schatten van de omvang van de weefselschade. De studie van ballistiek geeft ons inzicht in de belangrijkste mechanismen die tijdens het verwonden aan het werk zijn. Het belang van deze kennis ligt in het feit dat projectiele verwondingen noch onder-, noch onder-behandeld mogen worden. De klinische beoordeling van de feitelijke wond is de belangrijkste factor die het beheer bepaalt, en een begrip van ballistiek maakt het de wonden die hij ziet beter te begrijpen en te beoordelen, in plaats van elke wond uit te leggen en een specifieke behandeling te bepalen. "Behandel de wond, niet het wapen" 5 is geen ijdel begrip. Interne ballistiek behandelt de processen die zich voordoen in een kanon wanneer een schot wordt afgevuurd: de gasdruk op de verbranding van het drijfgas, de energie en de warmte die vrijkomen en het verloop van het projectiel in de loop van het vat zijn slechts enkele punten van zorg. De externe ballistiek Externe ballistiek beschrijft het traject van het projectiel zodra het het vat heeft verlaten. De invloeden van de vlucht zijn onder andere de ernst, de luchtweerstand en de afbuiging van de windwind, de stabiliteit van het projectiel (spin en gaw), en elk contact voorafgaand aan het projectiel dat het doelwit bereikt, bekend als de ricchet. Kogels: de basisbegrippen In figuur 3.6 worden de belangrijkste bestanddelen van een kogelpatroon weergegeven: de primer wordt getroffen door een mechanisme in het pistool om een kleine detonatie en een vlam te produceren waarmee de brandstof in het vat wordt afgebrand, waardoor een groot volume snel uitdijend gas wordt geproduceerd, waardoor de kogel uit de loop van het geweer wordt geduwd; de snelheid waarmee de kogel het vat verlaat wordt de snelheid van de loop genoemd. De kogels worden ingedeeld volgens een aantal parameters; de vervaardigingswijze is de interne structuur en samenstelling (Figuur 3.7). De kogels verschillen in kaliber en massa. Afgezien van de jachtkogels die in figuur 3.7 worden genoemd, bestaan er speciale wapens en munitie voor de jacht, zoals geweerschoten, waarvan de granaten meerdere lood- of stalen kogels (pellets) in diameters van 2 tot 9 mm afvuren (Figuur 3.8). Het is niet de bedoeling dat de jacht op kogels wordt gebruikt door strijders in gewapende conflicten, maar dat de kogels zodanig worden geconstrueerd dat ze eerder worden gedood dan dat ze wonden zijn, dat ze meer "humane" zijn bij de jacht op wilde dieren en dat ze "snel en schoon" zijn. De wonden die door dergelijke wapens worden veroorzaakt door ongelukken of criminele activiteiten, of omdat strijders ze illegaal hebben gebruikt tijdens het gevecht, zijn echter niet van toepassing op huiselijk gebruik, terwijl de wonden van de burger wonden op het slagveld door de militaire wonden kunnen worden toegebracht. Vuurwapenen zijn klassiek verdeeld in twee categorieën: hoge snelheid (rifels en machinegeweren) en lage snelheid (handgeweren en sub-machinegeweren). Bij een lage snelheid van 150 -200 m/s vuurt een typisch militair aanvalsgeweer een kleinere kogel af op 700 - 950 m/s. Dit zegt echter niets over de werkelijke snelheid wanneer de kogel het doelwit bereikt. De kogel is een langcilair projectiel dat alleen met stabiliteit vliegt als er een hoge draai om de lengteas bereikt wordt, waardoor het een gyrografisch effect krijgt. Om dit te bereiken, worden pistonen gebouwd met spiraalgroeven in het interieur (twist). Een wapen dat met één hand wordt gebruikt, is een "handgeweer". Als de loop en de cartridgekamer in één stuk zijn, is dit een "pistool". Als meerdere kamers achter het vat draaien, wordt het "revolver" genoemd. Als beide handen het wapen moeten bedienen, wordt het "lange wapen" (geweer, geweer of machinegeweer) genoemd. Bij een enkel schot wordt elk wapen afzonderlijk geladen. Bij een herhaald wapen is er een magazijn dat een aantal cartridges vasthoudt, dat na elkaar met de hand wordt geladen. Bij elk schot wordt de lading automatisch herhaald, maar bij elk schot wordt elk schot afzonderlijk geschoten. Als het automatische laden van cartridges mogelijk is, dan is het een automatisch wapen. De belangrijkste variabelen zijn de volgende: - Spin om zijn eigen longitudinale as, waardoor hij gyroscopisch stabiel is. - Afstand en het effect van de ernst, met inbegrip van de schiethoek -is de kogel naar boven afgevuurd of is de baan plat? - Air drag: wrijving is verantwoordelijk voor 10 % van de totale oppervlakteweerstand, terwijl 90 % te wijten is aan drukeffecten; snellere kogels worden naar verhouding meer vertraagd dan kogels zijn aerodynamisch gevormd om de luchtweerstand te verminderen; dit is niet het geval met kogelpatronen of metalen fragmenten. - Crosswind-afbuiging. - Raindrops raken de kogel. - Kogel raakt een obstakel voordat het doelwit geraakt wordt. Een kogel in een vlucht beweegt zich niet in een eenvoudige, eenvoudige beweging, omdat het een draaiende gyroscoop is, de kogel "wankelt" en een aantal zeer ingewikkelde bewegingen ondergaat (nutatie, precessie), de belangrijkste is gier: de neus van de kogel beweegt op en neer, weg van de lijn van de vlucht, en beschrijft een hoek met het doelwit bij botsing (Figuur 3.11). Dit beïnvloedt het wondpotentieel van de kogel, omdat een grote mate van yaw de beweging van de kogel in het doelwit destabiliseert. Een kogel kan tijdens de vlucht een obstakel veroorzaken: een tak van een boom, een gesp van een gordel, een betonnen wand, een grond of een helmenhelm of een lijfpantser, een kleine "push" die de kogel destabiliseert (Figuur 3.12). Er is een toename in de afwijking van de neus van de kogel (gier); de kogel kan zelfs vallen, draaien rond de dwarsas. Zo'n grote gierhoek op het botspunt zal belangrijke gevolgen hebben voor het wondpotentieel van de kogel in het doelwit. Bovendien kan de kogel, als de "push" groot genoeg is, vervormen of zelfs fragmenteren alvorens het doel te raken. Deze energie wordt beschreven in de bekende formule: E K = 1⁄2 m v 2 Dit definieert de totale kinetische energie die het object bezit, maar geeft geen definitie van de kinetische energie die wordt gebruikt wanneer het projectiel in en door een doel heen gaat. Voor een kogel of fragment dat de massa niet verandert, wordt dit berekend op basis van het verschil in snelheid tussen ingang en uitgang. m (v 1 2 -v 2 2 ) E K EXP = 2 Als er geen uitgang is, v 2 = 0, en alle kinetische energie is overgedragen. Als de kogel in fragmenten uiteenvalt, dan verandert ook de massa (m) en E K EXP wordt gewijzigd. De totale kinetische energie kan schade veroorzaken; de overgedragen kinetische energie is het vermogen om schade aan te richten. De feitelijke weefselschade is echter afhankelijk van de efficiëntie van deze energieoverdracht, die door vele andere variabelen wordt bepaald. # Wapens volgens E-K Nog een andere classificatie van wapens is gebaseerd op de hoeveelheid kinetische energie die beschikbaar is voor overdracht. - Lage energie: mes- of handsondes. - Middelgrote energie: handgeweren. - Hoge energie: militaire of jachtgeweren, met een muzzlesnelheid van meer dan 600 m/s of een grote massa projectiel. Voor metalen fragmenten afgegeven door een explosie is de eerste snelheid zeer hoog; dit neemt snel af met afstand. Het wondpotentieel hangt af van de massa van het fragment en de afstand van het slachtoffer tot het wapen. Volgens deze laboratoriumonderzoeken worden vijf categorieën beschreven van het gedrag van de projectielen -niet-vervormende en vervormende kogels. Wanneer een standaard militaire kogel een zacht voorwerp raakt terwijl hij stabiel vliegt, produceert hij een "schietkanaal" dat drie onderscheidende fasen vertoont: een smal kanaal; een primaire tijdelijke holte en een smalle kanaalsnede (Figuur 3.13); een fase 1 Recht smal kanaal met een diameter van ongeveer 1,5 maal het kaliber van de kogel; hoe groter de snelheid, hoe breder het kanaal; verschillende soorten kogels hebben een verschillende lengte van een smal kanaal, typisch 15 - 25 centimeter. # fase 2 Het kanaal opent zich in de "primaire tijdelijke holte". De gemelde diameter van deze holte is overal tussen de 10 en 15 keer het kaliber van de kogel. In figuur 3.14 wordt de beweging van de kogel in een simulator weergegeven, begint te krimpen en tuimelt, waarbij een volledige 270° wordt draaien en vervolgens met de staart vooruit gaat. De vertraging van de kogel leidt tot het vrijkomen van kinetische energie die op zijn beurt de snelle en massale verplaatsing van de radiale gelatine veroorzaakt, waardoor er een holte ontstaat achter het projectiel; er is een kleine vertraging in de productie van de holte vanwege de traagheid van de gelatinemassa; er is een vacuüm in deze holte dat snel uit het inloopgat zuigt, en uit het uitloopgat als er één is. De holte stort in na een paar milliseconden, alleen maar om te repareren, met een kleiner volume. Het tijdelijke holte-effect gaat door totdat alle overgebrachte energie wordt gebruikt: de holtepulsaten! In water of gelatine, zijn er tot 7,8 pulsaties, in biologisch weefsel meestal 3-4. 7 De diameter van deze holte is afhankelijk van de elastische eigenschappen van het medium, evenals de hoeveelheid kinetische energie die wordt overgedragen. In sommige gevallen wordt een smal recht kanaal waargenomen, in andere gevallen gaat het verder, maar achteruit, de kogel neemt weer een zijwaartse positie aan, en een tweede gaatje treedt op. Dit komt niet in de buurt van de primaire tijdelijke holte, de kogel kruipt dan naar voren en stopt uiteindelijk, altijd met de staart naar voren gericht. In een elastisch medium zoals glycerine, wat overblijft in het schietkanaal aan het einde van het proces en alle tijdelijke effecten wordt het "permanente kanaal" genoemd. In dit hele hoofdstuk wordt verwezen naar deze fundamentele definities van fasen van het schietkanaal. Let op: deze drie fasen komen voor met alle FMJ-rifle-kogels, maar elke kogel heeft een specifiek schietkanaal. Het smalle kanaal van de ak-47 is 15 - 20 cc, terwijl de 5,45 mm ak-74 een smal kanaal produceert van minder dan 5 centimeter voor de vorming van een tijdelijke holte begint. Bij een lang genoeg schietkanaal vallen alle FMJ-geweerkogels in elkaar. Hoe vroeg de beweging begint, bepaalt de lengte van het smalle kanaal en het ontstaan van de tijdelijke holtevorming. Dit hangt af van de stabiliteit van de kogel (gier) op het botspunt. Hoe minder stabiel de kogel in de vlucht, hoe groter de gier, die snel een groter kogeloppervlak in contact brengt met het medium, wat leidt tot een vroeg tuimelen en een kort smal kanaal. Hoe vroeg de FMJ-kogels vallen is ook een functie van hun ontwerp (massa, zwaartepunt, etc.) en schietende afstand. In fase 2 - de tijdelijke holte - worden bepaalde kogels vervormd of zelfs afgebroken door de enorme belasting die op deze kogels wordt uitgeoefend. Dit gebeurt wanneer de kogelmedium op zijn hoogst is, de holte het breedst is en de overdracht van kinetische energie het hoogst is (figuren 3.15 en 3.16). Terwijl het projectiel op het doelmedium werkt, is dit een goed voorbeeld van het medium dat op het projectiel werkt. Deze fragmentatie gebeurt alleen op korte afstand, tot 30 - 100 m, afhankelijk van de constructie en stabiliteit van de kogel. De kogel platt op zijn zijden, buigt in het midden en tenslotte, het jasje splits en de lood in het binnenste lekken (Figuur 3.17). Dit geeft de "shower of lead" beeld, vaak gezien op X-rays (figuren 3.35,4.5 en 10.5). Als de kogel breekt, wordt het kleinere fragment meestal neerwaartse afwijkingen. Als de kogel fragmenteert, is de primaire tijdelijke holte groter dan bij een intacte kogel, wat een veel grotere overdracht van kinetische energie betekent en belangrijke klinische gevolgen heeft. # Deformerende geweerkogels: dum-dum 8 Sommige kogels (b.v. jachtkogels) zijn geconstrueerd om altijd te vervormen, bijvoorbeeld door ze te dichten: holle neus, halfjas, zachte punt, etc. (Figuur 3.7 e. en f.) Deze zijn gewoonlijk ingedeeld onder de term "dum-dum" kogels en zijn illegaal voor militair gebruik volgens het internationaal recht. De kogels zijn ontworpen om gemakkelijk van vorm te veranderen ("mushrooming") waardoor de doorsnede groter wordt, maar zonder de massa te verliezen - de gebruikte kogel weegt evenveel als het origineel. Ze worden vooral gebruikt in handgeweren met een muilkorfsnelheid van minder dan 450 m/s, en zijn beschikbaar voor huishoudelijk gebruik (door speciale politie en criminelen). Fragmenterende kogels, aan de andere kant, breken, verliezen massa en het creëren van een "muur" van deeltjes, waardoor het totale effectieve transversale gebied toeneemt. Ze worden gebruikt voor jacht. Het belangrijkste verschil tussen een volledig metalen jasje en een half-geveste kogel is de diepte van de penetratie, waar de maximale energieoverdracht plaatsvindt in het schietkanaal, het volume van de gaatjes is hetzelfde in beide voorbeelden in figuur 3.19, wat aangeeft dat er sprake is van een gelijke overdracht van kinetische energie. 8 De Indische afdeling van het Britse leger ontwikkelde in 1897 een kogel voor zijn koloniale troepen in een munitiefabriek in de stad Dum Dum, ten noordoosten van Calcutta (Kolkata), omdat de vorige kogel als ineffectief werd beschouwd en onbelangrijke verwondingen veroorzaakte. De kogel werd in 1897 - 1998 tegen de Afghanen van Afrika gebruikt en in 1898 tegen het Mahdi-leger in Omdurman, Soedan, in 1898 met een verwoestend effect. De kogel werd volgens de Verklaring van Sint-Petersburg van 1868 als "onhuman" beschouwd en werd verboden bij het Haags Verdrag van 1899. De projectielen die onnodige verwondingen ("maux superflus") veroorzaakten, werden niet toegestaan. Zo werden bijvoorbeeld de projectielen genoemd waarvan het metalen jasje de loodkern niet volledig bedekte. Sindsdien beschikten alle projectielen over dezelfde kwaliteiten (deformatie door uit te breiden of te vlakken gemakkelijk) over de collectieve naam van de dum-dum. Als een FMJ-kogel een obstakel raakt voordat hij het doelwit raakt, wordt het doelwit gedestabiliseerd. Na de botsing is er vrijwel geen nauw kanaal en het schietkanaal lijkt op wat er gebeurt met een vervormde of half-gehulde kogel (Figuur 3.21). Dit fenomeen heeft belangrijke klinische gevolgen. Let op: de constructie van een jas is niet de enige beslissende factor in het gedrag van een kogel, of het nu vol of halfgehuld is.Het is heel goed mogelijk om een kogel te produceren die bij hoge snelheden fragmenteert, vervormt bij gemiddelde snelheden, en een stabiele vorm behoudt bij lage snelheden. Een zacht punt, dat de kogel van het handwapen vervormt - zoals gebruikt door speciale politieagenten - mushrooms bij binnenkomst (Figuur 3.23). Het grote dwarsvlak zorgt voor een abrupte vermindering van de snelheid en een grote overdracht van kinetische energie met een onmiddellijke, en grote tijdelijke holte. # Fragment projectielen Fragmenten die worden afgegeven door de explosie van een bom, een raket of een granaat zijn niet aërodynamisch; ze hebben een onregelmatige vorm; hun snelheid neemt snel af bij afstand door luchtsleep. Ze hebben een instabiele vliegbaan met een onregelmatige draaiing rond een onbepaalde as. Bij botsing komt het grootste kruisdeel in contact met het doeloppervlak, waarbij onmiddellijk een maximum aan kinetische energie wordt overgedragen. De diepte van de penetratie van het fragment hangt af van de kinetische energie, maar met een bepaalde verhouding tussen snelheid en massa. In figuur 3.25 staan twee fragmenten met dezelfde kinetische energie; de volumen van de consen zijn gelijk. Zo is een licht maar snel fragment geneigd om het grootste deel van zijn energie kort na de impact op het doel over te dragen; een zwaar en traag fragment dringt verder door en verdrijft zijn energie langs het langere schietkanaal. Fragment profiel in zeep: het breedste punt is bij ingang, de holte wordt gevormd. 40 centimeter # Wound ballicals Het bewegen van projectielen veroorzaakt wonden door een overdracht van kinetische energie naar het lichaam dat vernietigt, disrupt en vervormt weefsel. De hierboven beschreven experimenten met weefselsimulanten helpen de processen op het werk te begrijpen: laboratoriummodellen zijn echter slechts een benadering en tonen slechts het fysieke deel van het proces; de weefselstructuur van het menselijk lichaam is veel te complex voor een laboratoriummodel om letsels te dupliceren; weefselsimulanten hebben het nadeel dat ze homogene media zijn; levend weefsel is niet zoals later beschreven; de laboratoriumresultaten moeten worden vergeleken met klinische gevallen ter bevestiging; dit is de procedure die is gevolgd door de ICRC en door andere ballistische wondexperts, waaronder het laboratorium van Armasuisse. In de praktijk zijn er zoveel variabelen aanwezig dat men niet voorspellend kan zijn; de chirurg kan niet met zekerheid zeggen dat een dergelijke en een dergelijke kogel altijd zal leiden tot een specifieke wond. Wanneer een kogel een menselijk lichaam raakt, ontstaat er een interactie tussen projectiel en weefsel, met een wederzijdse invloed van de weefsels op de kogel. Deze interactie is afhankelijk van een aantal factoren, die allemaal leiden tot de overdracht van kinetische energie van het projectiel naar de weefsels. Deze overdracht van kinetische energie ofwel compressen, snijwonden of schaaren weefsel, waardoor vermaling, scheuring of stretch. De lokale energieoverdracht op een gegeven punt langs de kogelbaan is belangrijker bij het produceren van weefselschade dan de totale hoeveelheid energie die overgedragen wordt. Een kogel die een menselijk lichaam raakte, gaat door dezelfde drie fasen als in het laboratorium Symbolen - als de kogelbaan lang genoeg is. In het laboratorium zijn experimenten met glycerine, het "permanente kanaal" gedefinieerd als wat overblijft van het schietkanaal aan het einde van het proces en alle tijdelijke effecten. In biologisch weefsel is de "permanente wondholte" van het schietkanaal de definitieve weefselschade nadat alle tijdelijke effecten in aanmerking zijn genomen. Verbrijzeling en snijwonden Een projectiel veroorzaakt fysieke compressie en versperring van weefsels langs het schietkanaal - doorknippen en doorsnijden, dit is het onmiddellijke fysieke effect van een innerlijk vreemd lichaam; de kogel beschadigt weefsels waarmee het in direct contact komt, en snijdt door weefsels zoals een mes. Deze weefselschade is blijvend en wordt aangetroffen in de laatste wond. Dit is het voornaamste effect veroorzaakt door lage en middellange-energie-wapenen, zoals handgeweerkogels. 9 Er is veel verwarring ontstaan in de medische literatuur door auteurs die de onmiddellijke verbrijzeling van het fase-1-kanaal van de "permanente holte" noemen, los van de "tijdelijke holte" waar stretchurtschade optreedt. In dit handboek, in overeenstemming met het laboratorium van Arma-suisse, is de permanente wondholte het kanaal dat aan het einde van het verwondingsproces blijft en vormt de som van verbrijzing, wonding en wonding. Bij hogere energieën, wanneer een kogel tuimelt of vervormt, wordt een groter deel van het weefsel blootgesteld aan de effectieve doorsnede en wordt verpletterd. Het spoor achtergelaten door verplettering is niet gelijk aan de lengte van de kogel, maar neemt toe met kogelgierigheid in de weefsels. Het weefsel heeft een elastische trekvastheid die zich verzet tegen uitrekken. Wanneer een bepaalde grens wordt bereikt, kunnen haarvlekken worden gescheurd en de weefsels worden gekneusd. Het weefsel zelf wordt gescheurd, net zoals gelatine in het laboratorium breuklijnen vertoont. De weefselschade kan permanent zijn of slechts tijdelijk zijn. Het weefsel rekt zich tijdens de vorming van de tijdelijke holte, die plaatsvindt in alle projectielwonden, ongeacht de energie, het type of de beweging van het projectiel, en op alle plaatsen langs het gehele schietkanaal. Er is zelfs een klein tijdelijk holteeffect tijdens de fase 1-smalkanaal. Het volume van de holte wordt bepaald door de hoeveelheid energie die is verdwenen en de elasticiteitsresistentie van het weefsel. Deze rekken die het gevolg zijn van de tijdelijke holte verricht werkzaamheden op weefsels die al zijn gewond door verbrijzeling en verwonding, waardoor de plaatselijke onmiddellijke schade toeneemt. In wonden van laag- of middelgroot-energie projectielen, is het minimaal. Wanneer een bullet tuimelt (of vervormt of fragmenten), is de uitstoot van kinetische energie veel groter en wordt er meer weefsel verpletterd, wat resulteert in een grote tijdelijke fase 2 holte: een momentaire massale verplaatsing van weefsel in alle richtingen van het spoor van de kogel. Zoals in gelatine, de holte puls: een elastische acceleratie gevolgd door een vertraging van de omringende weefsels: een afschuiverende werking. Het vacuüm in de holte zuigt in lucht, vervuilende stoffen, vreemde stoffen (verstuiversingen uit de kleding, stof, enz.) en bacteriën door de inloop en elke uitstapwond. In wonden met hoge energie kan het volume van de tijdelijke holte tot 25 keer het volume van de blijvende holte achtergelaten zijn, en ergens tussen de 10 en 15 keer de diameter van de kogel. Hoewel dit volume evenredig is aan de kinetische energie die is verdwenen, en de hoeveelheid weefselschade zal beïnvloeden, kunnen andere factoren die verband houden met de weefsels nog belangrijker zijn bij het bepalen van de werkelijke omvang van de verwondingen. De longen en de huid hebben een uitstekende tolerantie en hebben relatief weinig restschade na de stretch. De skeletspier en de darmwand van de lege darmen kunnen goed verdragen worden. De hersenen, de lever, de milt en de nieren zijn niet-elastisch en verbrijzeld wanneer ze worden uitgespannen. De organen (het hart, de volle blaas, de volle maag en de darmen) reageren slecht door de ononderdrukbaarheid van de vloeibare inhoud; ze kunnen zelfs "ontploffen". De zenuwen en pezen zijn mobiel en de bloedvaatjes zijn elastisch; ze worden meestal door de tijdelijke holte uit de weg geduwd. Corticale botten zijn dicht en star en zijn bestand tegen stretch. Als de tijdelijke holte echter een voldoende grote spiermassa met voldoende energie versnelt, wordt het bot verbogen en gebroken; het kan zelfs heftig verbrijzeld worden, met name de diaphyse van een lang bot. Dit fenomeen is een voorbeeld van een breuk zonder een directe slag door een kogel. Hetzelfde mechanisme vindt plaats tijdens een breuk door een stomp letsel, behalve dat de energieoverdracht buigt het bot van buitenaf. Afgezien van de elasticiteit van het weefsel, is er de specifieke plaatselijke anatomee. Een blok gelatine benadert de skeletspieren qua elasticiteit en dichtheid, maar het is homogeen. Een menselijk lichaam of het gezicht is een mengsel van stijve en elastische weefsels bestaande uit fasciale afdelingen die de spieren, pezen en ligamenten, grote bloedvaten en zenuwen en botten omsluiten. Niet alleen heeft elk anatomisch element een verschillende elastische treksterkte, maar het mengsel van elementen heeft ook zijn eigen interactieve eigenschappen. De verschillende wisselwerkingen van projectiele, zachte en benige organen en benige fragmenten kunnen zeer ingewikkeld worden. De grenzen die de pulsatie van een tijdelijke holte beperken, zijn niet alleen fascia en aponeurosen, maar ook holle, met vocht gevulde organen: de hersenen in de stijve schedel, het hart, de volle blaas van de urine, een lege maag wordt eenvoudigweg getransfixeerd door een stabiele kogel, dezelfde kogel zorgt ervoor dat een volle maag "ontploft". In de figuren 3.26.1 en 3.26.2 wordt een grafisch laboratoriumvoorbeeld van grenseffect gevonden. De twee beelden tonen de resultaten met een hoge-energiekogelholte. De appel ontploft letterlijk na het passeren van de kogel. Merk op dat de tijdelijke holte altijd wordt gecreëerd na het passeren van de kogel; het is niet gelijktijdig. Een zware en langzame kogel kan bijvoorbeeld leiden tot een ernstiger wond in zeer elastisch weefsel, zoals long, dan een lichtere, snellere kogel met meer kinetische energie, de zwaardere, langzamere kogel zorgt voor meer verbrijzeling, des te sneller en lichter wordt er meer energie gebruikt voor het creëren van de tijdelijke holte, waardoor er weinig restschade overblijft, maar hoe sneller en lichter de kogel meer schade zal veroorzaken in minder elastisch weefsel (lever, hersenen), dat ook niet kan uitrekken. Een aantal macroscopische en microscopische veranderingen doen zich voor. Ernstige vasoconstrictie blanches de huid rond de ingangswond gedurende 3-4 uur vanwege het uitrekken van de huid, gevolgd door een hyperemische reactie die tot 72 uur duurt. 10 De overdracht van kinetische energie treft niet alle weefsels in dezelfde mate en op dezelfde manier. In de wond van de skeletspier zelf zijn drie Dit heeft duidelijke gevolgen voor het beheer van de wonden en de omvang van de noodzakelijke operaties (zie hoofdstuk 10). Bacteriën worden ook gezien in de permanente holte. De zuigende werking van het vacuüm van de tijdelijke holte aspireert de bacteriële flora van buitenaf, en de projectielen zijn niet steriel; de warmte van het schieten is niet lang genoeg om de kogel te steriliseren. # Klinische toepassingen De lengte van het schietkanaal in het lichaam, het bestaan van een uitgangswond en de kenmerken van de doorgesneden structuren zullen alle grote gevolgen hebben voor de definitieve wond veroorzaakt door een hoge-energie-kogel die de chirurg ziet. De positie van de tijdelijke holte van fase 2 langs het wondspoor is zeer relevant. In figuur 3.28 wordt de baan van een FMJ-geweerkogel in een laboratoriumzeepblok met een eenvoudige ingangswond en drie mogelijke uitgangswonden aangetoond. Het uiterlijk van een kogelwond kan misleidend zijn. Kleine in- en uitgangsgaten kunnen gepaard gaan met omvangrijke interne schade. Het gewonde lichaam kan niet lang genoeg zijn om een tijdelijke holte te laten ontstaan. Kleine in- en uitgangswonden, door-en-doorbraak. De radio laat een kleine doorboorbreuk van het acromion zien: fase 1-boorwond alleen. Dezelfde wond na uitgesneden en gedeeltelijke heling. De schotwond aan het dijbeen; de kleine inboorwond is mediaal en de grote uitgang op het laterale aspect. Er is een ernstige verbrijzeling van het dijbeen en de versplintering van het dijbeen. De uitgang komt overeen met de plaats van de tijdelijke holte. # Afsluiten Met een handgeweerkogel zijn de tijdelijke holte-effecten minimaal en het laatste wondkanaal is vrijwel geheel te wijten aan verplettering, ongeacht de lengte van het schietkanaal (figuren 3.32.1 en 3.32.2). Het geval van het bot De directe impact van een kogel op het bot is verschillend naar gelang van waar dit zich in het schietkanaal voordoet.Drie klinische situaties komen voor, wat overeenkomt met de fasen van het schietkanaal. - In het eerste geval veroorzaakt de stabiele kogel van fase 1 een kleine breuk "boorgat". In het tweede geval wordt het bot in meerdere fragmenten gebroken door een hogere afgifte van kinetische energie uit het grotere deel van de omhullende kogel tijdens fase 2 (Figuur 3.33). Elk botfragment veroorzaakt zijn eigen plaatselijke verbrijzeling en snijwonden; de spier wordt tussen de fragmenten doorgesneden. Daarna ontstaan de tijdelijke holtes op deze gescheurde spier, die een lagere trekkracht heeft; de holte is groter en het laatste wondkanaal is groter. De botfragmenten blijven altijd in de tijdelijke holte; zij veroorzaken geen nieuwe tweede wond buiten de holte; losgekoppelde stukken van de spier en de botfragmenten worden gevonden in de laatste wond, die meestal zeer ernstig is. Zoals in de weefselsimulanten wordt gezien, ontstaat er een wonde die lijkt op die van een SJ-dum-dum-kogel: een vroegtijdige verwijdering van energie door vermaling en stretch (Figuur 3.34). Dit verschijnsel kan van belang zijn voor een soldaat die een lichaamspantser draagt. Als het pantser door een kogel wordt doorboord, kan de wond ernstiger zijn dan indien hij het beschermende middel niet had gedragen. Let op: mensen raken niet gewond in de anatomische positie. De situatie van een spiergroep kan veranderen met de positie van de patiënt, zodat een spoor wordt verduisterd, verlengd of verkort. Kleine in- en uitgangswonden van een FMJ-handwapenkogel: demonstratie in een zeepblok. De wonde van een FMJ-kogel lijkt op die van een dum-dumkogel. Het hoofd van het opperhoofd is letterlijk geëxplodeerd. De breuk van de kogel en de secundaire fragmenten Bij inslagsnelheden boven de 700 m/s, hebben de standaard FMJ-kogels de neiging om in weefsel te fragmenteren op korte schietafstanden (30 - 100 m). Sommige van deze gefragmenteerde stukken maken hun eigen sporen van verbrijzeld en gescheurd weefsel. De weefselversnippering door de fragmentatie van de kogel is dan synergistisch: de weefsels worden vermenigvuldigd met de metalen fragmenten, waardoor de samenhang van het weefsel wordt verzwakt alvorens het weefsel te worden blootgesteld aan de stretch veroorzaakt door de tijdelijke holte. Het letsel is ernstig. Andere secundaire raketten zijn voorwerpen waaraan de kogel voldoende beweging geeft door middel van de overdracht van kinetische energie, zoals vreemde voorwerpen zoals een gesp, een kleine steen, de metalen inhoud van een zak, of de inhoud van vlekvesten - of autologe organen met inbegrip van de tanden, tandvullingen of kunstgebitten, en beenderfragmenten (een ICRC-arts vond eens een stuk van een verbrijzelde onderkaak in de nek van een patiënt). Wanneer het projectiel een persoon raakt, wordt deze geluidsgolf in het hele lichaam verspreid met de snelheid van het geluid in weefsel (4 maal de snelheid van het geluid in de lucht) Deze schokgolf kan een hoge amplitude hebben, maar is van zeer korte duur, niet voldoende om weefsel te bewegen of te verwonden. Onderzoekers hebben echter microscopische celveranderingen en stimulatie van perifere zenuwen waargenomen, als de ontstane druk een bepaalde drempel bereikt. De zenuwstimulatie treedt onmiddellijk op, terwijl de schade aan de cellen pas na 6 uur zichtbaar is. De drukgolf maakt deel uit van het fenomeen van de tijdelijke holte en mag niet verward worden met de sonische schokgolf. De buitengrens van de holte bestaat uit een "front" van samengeperste weefsels, die een drukgolf veroorzaakt op de grens van weefselcompressie. De golf ontwikkelt zich volledig na de tijdelijke holte en neemt af met afstand. De golf wordt gemeten in milliseconden (d.w.z. de duur is 1.000 keer zo lang als die van de schokgolf). De drukgolf kan dus haaradillaries verstoren of hun trombose veroorzaken, een volle darm of lever ruptuur veroorzaken en een retinale loslating en breuken veroorzaken op een afstand van de holte. Hoewel de eerste snelheden tot 2000 m/s zijn, is de botssnelheid bij overlevenden doorgaans veel lager. Als de persoon zeer dicht bij het exploderende apparaat ligt, is de penetratie diep. Als het slachtoffer heel ver weg ligt, wordt het alleen oppervlakkig "gepepperd" met meerdere fragmenten. Fragmenten vallen niet in de weefsels, zoals in de weefselsymbolen is aangetoond. De meeste weefselschade wordt veroorzaakt door verbrijzeling. Aan het einde van het traject worden de scherpe randen van een onregelmatige fragment weefsel doorgesneden. Daarentegen heeft een kogel de neiging om weefsels aan het einde van het spoor opzij te duwen. Het wondbeeld lijkt op een conus van weefselvernietiging, met de grootste diameter bij de ingang, omdat de meeste energie aan het oppervlak wordt verwijderd. De diameter van de instapwond kan overal tussen de 2 en 10 keer het kaliber van het fragment zijn, afhankelijk van de inslagsnelheid, massa en vorm. Grote, trage fragmenten dringen meer door en verpletteren weefsels; kleine, snelle fragmenten leiden tot meer stretch, waardoor een groot en langzaam fragment meestal dezelfde soort wonden veroorzaakt, ongeacht het weefsel, terwijl de wonden van kleine en snelle fragmenten verschillen naar gelang van de elasticiteit van het weefsel. Toch zijn de fragmenten in alle wonden altijd groter dan het fragment. # Wondkanaal: pathologische beschrijving De scherpe en onregelmatige oppervlakken van fragmenten dragen stukjes huid en kledingmateriaal in de wonden. Zoals bij schotwonden, vertonen de fragmenten verschillende zones van weefselwonden. De holte bevat necrotische weefsels omgeven door een zone van spierfragmentatie met bloedingen, zowel binnen als tussen vezels, verder omringd door een gebied van acute inflammatoire veranderingen en oedeem. Zoals we hebben gezien, is de weefselschade afhankelijk van een aantal fysieke factoren, maar de fysieke effecten van energieoverdracht wijzen ons niet op alle pathologische en psychologische gevolgen van de verwondingen. De weefsels in en rond de wonden ondergaan omkeerbare en onomkeerbare pathologische veranderingen, samen met inflammatoire reacties. Het kan zeer moeilijk zijn om gewonde weefsel te diagnosticeren dat zal genezen uit datgene wat niet kan overleven en niet zal genezen (zie hoofdstuk 10). De meest waardevolle informatie die uit deze discussie is verkregen, is dat kleine raketten kleine en kleine wonden kunnen veroorzaken, of grote en ernstige wonden, en een kleine wond kan worden geassocieerd met omvangrijke interne schade. Niets kan een grondige klinische analyse van de patiënt en de wond vervangen. De omvang van de vermaling en stretch is goed vertegenwoordigd door de kwaliteiten van de rode kruiswond (zie hoofdstuk 4). De schadelijke gevolgen voor de patiënt hebben echter meer dan de plaatselijke pathologie. Zoals bij alle trauma's en vele ziekten moet ook rekening worden gehouden met de lichamelijke en psychologische toestand van het slachtoffer. Past het jonge militair personeel, goed opgeleid voor zijn rol in oorlogvoering en mentaal voorbereid op gewonden, en verwondt en doodt het ander, zijn niet dezelfde als burgers. Psychologische toestand kan niet worden berekend door ballistiek. Alleen deze factoren kunnen de vele anekdotes verklaren van een persoon die wordt neergeschoten - zelfs meerdere malen - en nog steeds vooruitgaat of bestrijdt in de strijd. - De totale kinetische energie kan schade veroorzaken. - De overdracht van kinetische energie is het vermogen om schade aan te richten. - De feitelijke weefselschade hangt af van de efficiëntie van deze energieoverdracht. Chirurgen uit de civiele praktijk hebben doorgaans geen ervaring met het beheersen van oorlogswonden. Zelfs ervaren chirurgen vinden het vaak niet mogelijk om de werkelijke omvang van weefselschade aan te geven. Zoals in hoofdstuk 3 is opgemerkt, blijkt uit ballistiek onderzoek dat er geen uniform patroon of verwondingsgraad is. De voorbereiding voor oorlogsoperatie vereist een inzicht in de kinetische energie van een gewonde projectiel in weefselschade, dat wil zeggen de werkelijke wonden die de wonden moeten behandelen. De ernst van dergelijke wonden hangt af van de mate van weefselschade en de structuur die kan zijn gekwetst: dus de klinische betekenis van een wond hangt af van de grootte en plaats van de wond. Elk classificatiesysteem voor wonden zal de chirurg helpen bij het beoordelen van de ernst van het letsel, het beïnvloeden van het operatief beheer, het voorspellen van de resultaten, en het voorzien in een nauwkeurige databank die gebruikt kan worden in vergelijkende studies. De RCWS is een redelijke manier om aan deze criteria te voldoen. De evaluatie en communicatie over oorlogswonden in een gestandaardiseerde regeling De Wound Score is een nuttig middel om de ernst van de wonden aan het personeel en de collega's kenbaar te maken zonder het verband te verwijderen. De RCWS maakt vergelijking mogelijk van behandelingen en prognoses van soortgelijke wonden. Bij een schotwond in de dij kan een vergelijking worden gemaakt met de TNM (tumor, knooppunt, metastase) enscenering van verschillende vormen van kanker, waarbij de behandelingsmethoden voor een soortgelijke pathologie kunnen worden vergeleken. Bij een schotwond in de dijen, zal de behandeling en de prognose verschillen naar gelang van de hoeveelheid weefselschade, de mate van botcomminatie en of er letsel aan de femorale vaten optreedt. Andere wondscoringssystemen worden in de eerste plaats ontwikkeld voor stomp trauma. De aanwezigheid van een doordringende wond in deze systemen wijst vaak op een "ernstige" wond, met weinig verdere nuancering. De analyse van een groter aantal gescoorde wonden zal uiteindelijk de relatie tussen experimentele laboratoriumwonden ballistiek en het klinische beheer van oorlogswonden verduidelijken. De Scores kunnen vervolgens worden omgezet in een classificatiesysteem: - indeling van de wonden volgens de ernst van de weefselwonden en - typering van de wond volgens de weefselstructuren die gewond zijn geraakt. V 0 = geen gewonde vitale structuur V N = (neurologisch) penetratie van de wond in de hersenen of het ruggenmerg V T = (thorax of trachea) penetratie van de pleura of van de strottenhoofd in de hals V A = (abdomen) penetratie van het peritoneum V H = (hemorrage) penetratie van een groot perifeer bloedvat tot brachiale of populeale slagaders, of halsslagaders in de hals zijn kogels of fragmenten zichtbaar op X-ray? M 0 = geen M 1 = yes, een metalen lichaam M 2 = ja, meerdere metalen wonden worden op de borstslagaders van de patiënt gescoord. E (entry) centimeter X (exit) centimeter C (cavity) C 0, C 1 F (fracture) F 0, F 1, F 2 V (vital structure) V 0, VN, VT, VH M (metallic bodys) M 0, M 1, M 2 # ICRC EXPERIENCE Een ICRC-toelatingsblad met Wound Score geregistreerd. # Voorbeelden De volgende twee schetsen (figuren 4.3 en 4.4) tonen verschillende wonden als gevolg van projectielen en hun beoordeling volgens het wondcijfersysteem van het ICRC. E X C F V M Wound (a) 1 1 1 0 0 0 Wound (b) 1 1 1 2 0 0 Wound (c) 1 6 1 2 0 2??? # Notes on wond scoting 1. Wanneer het onmogelijk is een onderscheid te maken tussen de ingangswonden en de uitgangswonden, plaats dan een (?) tussen de E- en de X-scores. 2. Met meerdere wonden worden slechts de twee ernstigste wonden gescoord. 3. Als een wond niet kan worden gescoord (onclassifieerbaar), dan wordt er een U/C op de score geschreven. Dit geldt voor een minderheid van de wonden. 4. Wanneer één raket twee afzonderlijke wonden veroorzaakt (bijvoorbeeld door de arm en in de borst), worden de 2 afzonderlijke wonden met een beugel verbonden. 5. 6. Schatting van de holte: de breedte van twee vingers is ongeveer de lengte van een kogel van een militair aanvalsgeweer (Figuur 4.1). Als de permanente holte van een wond twee vingers voor de operatie excisie toelaat, dan moet er iets anders zijn dan verbrijzeld door een kogel die langs de zijlijn loopt, dat wil zeggen, stretch en wond door de holtevorming. Een C1-wond kan, ongeacht de oorzaak, aanzienlijke weefselschade veroorzaken. 7. De ernst van de breuk: het is onvermijdelijk dat sommige wonden tussen F1 en F2 vallen, maar voor eenvoud is dit hier niet nauwkeurig gedefinieerd. Een verdere verfijning wordt gegeven in deel 22.3.4 in deel 2. Een voorbeeld van een klinische onbelangrijke comminutie (F1) is een wond met een vermineerde fibula, maar met een intacte tibia (Figuur 4.2.3). Het resultaat van letsels aan het hoofd, de borst of de abdomen, of ernstige perifere bloedingen, wordt slechts ten dele bepaald door de klinische omvang van de wonden zoals bepaald door het RCWS (zie hieronder). 9. Metallische fragmenten: let op het verschil tussen een intacte kogel (M1) en een gefragmenteerde kogel (M2), zoals blijkt uit figuur 4.5. Als het volledige metalen jasje van een kogel is gebroken en het loodinterieur als fragmenten is uitgelekt, geeft dit een ernstige belasting op de kogel aan en een grote overdracht van kinetische energie naar de weefsels (figuren 3.35 en 10.5). Let ook op het verschil tussen meerdere metalen fragmenten uit een granaat of omhulsel (Figuur 4.6) - hetgeen gebruikelijk is en niet noodzakelijkerwijs een grote overdracht van kinetische energie betekent -en een verstoorde en gefragmenteerde kogel - dat wel doet. Als er talrijke metalen fragmenten zijn, tel ze dan niet mee; alleen de M-foto's zijn niet beschikbaar, de RCWS is nog steeds geldig. De F-waarde wordt klinische beoordeeld en de M-parameter wordt weggelaten, of opgenomen indien fragmenten worden aangetroffen tijdens de operatieve excisie. Röntgenfoto's mogen niet alleen worden uitgevoerd om de M- en F-scores in te vullen. Graad 2 E + X is minder dan 10 centimeter met Scores C 1 of F 2. (High energy transfer.) Graad 3 E + X is 10 centimeter of meer, met Score C 1 of F 2. (Massive energy transfer.) Deze Graad is het resultaat van een eenvoudige klinische evaluatie die overeenkomt met de effectieve overdracht van kinetische energie van projectielen naar lichaamsweefsels. Grote wonden zijn ernstiger en vereisen meer middelen; dit geldt met name voor wonden aan de ledematen. Deze categorieën kunnen nuttig zijn voor een gespecialiseerde studie van oorlogswonden met breuken (zie hoofdstuk 22.3.4 in deel 2). # Klinische voorbeelden Epidemiologische studies uit de ICRC-databank van meer dan 32.000 patiënten hebben aangetoond dat de Red Cross Wound Score uitstekende voorspellende resultaten oplevert voor operatieve werkdruk en morbiditeit als gevolg van oorlogswonden. Zoals blijkt uit de statistische analyse in hoofdstuk 5, is de Wound Grade zeer relevant voor het aantal operaties per patiënt. Een van de zwakke punten van de classificatie heeft betrekking op de prognostische sterfte van vitale centrale wonden: het is de anatomische aard van de hersenen, het hart en de grote schepen dat zelfs een zeer kleine wonde van een projectiel met een lage kinetische energie dodelijk kan zijn als een vitale centrum gewond raakt. De RCWS classificeert dergelijke wonden als "potentieel" dodelijk; daarom worden ze per definitie gecategoriseerd als "vitale" verwondingen, maar een graad 1 wond kan net zo dodelijk zijn als een graad 3 wond, afhankelijk van welke specifieke structuur wordt getroffen: medulla oblongata in plaats van tijdelijke cortex; een opgaande aorta in plaats van longparenchyma. Het resultaat van de verwondingen aan het hoofd, de borst en de abdomen wordt niet alleen bepaald door de klinische omvang van de wond zoals gedefinieerd in de RCWS. De verschillende factoren die de sterfte van de vitale wonden beïnvloeden, bijvoorbeeld voor de abdomen, het aantal organen dat gewond raakt, de mate van fecale besmetting, het intraoperatieve verlies van bloed, de vertraging in de operatieve behandeling, enzovoort, zullen worden besproken in deel 2. Niettemin, zoals uitgelegd in hoofdstuk 5, moet er een onderscheid worden gemaakt tussen oppervlakkige en doordringende wonden op het hoofd, de borst en de abdomen, zodat de resultaten van de behandeling beter geanalyseerd kunnen worden. De kogel bevindt zich in het scrotum. Er is een kleine breuk van het rechter schaambeen. Het Rode Kruis-Wound Score stelt medisch personeel in staat om oorlogswonden te vertalen in operatiele letsels in plaats van wapens. Het verfijnt de heterogeniteit van wonden en helpt ze te definiëren volgens hun klinische betekenis, en het is een goede indicatie van weefselschade als gevolg van de overdracht van kinetische energie in doordringende wonden. De beperkingen van het scoresysteem worden erkend; volledige nauwkeurigheid kan niet worden verkregen. Het moet worden benadrukt dat het RCWS is bedoeld voor snel gebruik onder ongunstige omstandigheden, met inbegrip van extreme stress, en geen gebruik maakt van extra apparatuur of geavanceerde technologie. De eenvoud en voordelen van het RCWS opwegen tegen eventuele nadelen die bij een waarnemerfout kunnen worden geïntroduceerd. Zoals bij elk classificatiesysteem, hoe meer ervaring wordt opgedaan met het gebruik van de RCWS, hoe nauwkeuriger de resultaten en hoe minder waarnemersfouten. De artsen moeten de kenmerken van hun patiëntenpopulatie en de relatie tussen de specifieke omstandigheden en de uitkomst van de behandeling begrijpen. Deze elementen dragen bij aan het vaststellen van de risicofactoren voor de slachtoffers van oorlogen: de totale gevolgen van het conflict moeten geanalyseerd worden: de gevolgen voor de burgerbevolking en voor de strijdkrachten, de directe gevolgen van oorlogstrauma's en de indirecte gevolgen voor de volksgezondheid, die het ICRC en andere organisaties helpen bij het bepalen van hun reactie op het gebied van hulpverlening (zie hoofdstuk 2). Eerst zullen de gevolgen voor de volksgezondheid van gewapende conflicten kort worden behandeld, dan zullen de zuiver operatieve aspecten meer in detail worden behandeld: vraagstukken van algemene methodologie en definities beginnen met de operatieve studie, gevolgd door een presentatie van historische en ICRC-ervaringen en -resultaten; relevante klinische conclusies zullen worden benadrukt, evenals steeds terugkerende methodologische problemen. Voor de doeleinden van deze discussie verwijzen de auteurs rechtstreeks naar de ervaring van het ICRC met gewapende conflicten en naar het belang van epidemiologische studies voor de begeleiding van ICRC-operaties; daarnaast zullen we verwijzen naar de statistieken in standaard en goed aanvaarde wetenschappelijke werken en dagboeken over historische resultaten die de klinische praktijk beïnvloeden (zie Selected bibliography). In alle grote conflicten van de afgelopen honderd jaar, op enkele uitzonderingen na (de Eerste Wereldoorlog), zijn burgers een direct doelwit geworden en goed voor de helft tot twee derde van de slachtoffers. In sommige recente conflicten - of het nu gaat om revolutionaire oorlogen van nationale bevrijding, burgeroorlogen, territoriale en grensconflicten, of om opstanden van de boeren - is de destabilisatie van politieke, sociale en economische infrastructuur, de vernietiging van culturele symbolen en instellingen en de psychologische terrorisering van burgers een expliciete politieke en militaire doelstelling geworden. Uit een aantal rapporten is gebleken dat de indirecte gevolgen van maatschappelijke ontwrichting twee tot vijftien keer meer mensenlevens hebben gekost dan oorlogswonden, en in sommige gevallen kunnen burgers tot 90% van de slachtoffers voor hun rekening nemen. "In de loop van de geschiedenis zijn er vele kleine lokale oorlogen geweest, vaak door middel van massale hongersnood en soms door vernietiging van hele bevolkingsgroepen of stammen. " 1 G.W. Odling-Smee, de gevolgen voor de volksgezondheid van maatschappelijke ontwrichting. De sociale ontwrichting houdt in dat de bevolking wordt verplaatst, zowel intern als in de vorm van vluchtelingenpauperisering, de afbraak van de voeding en de sanitaire omstandigheden, het gebrek aan veilig drinkwater en de verstoring van de medische systemen (tabel 5.1 Pathologieën en de pathologie van de gezondheidszorg Complexe noodsituaties bij gewapend conflict in arme landen leiden meestal tot de dood door endemische overdraagbare ziekten en ondervoeding; in meer ontwikkelde landen wordt de sterfte door trauma's en chronische ziekten gedomineerd door het gebrek aan toegang tot zorg, hetzij vanwege armoede, de ontwrichting van het medisch systeem, hetzij vanwege de veiligheid. Bovendien zijn de gezondheidswerkers vaak een van de eersten die een conflictgebied ontvluchten. De noodzaak om te voorzien in oorlogstrauma betekent ook een grotere investering in curatieve diensten ten nadele van de preventieve diensten. Het gehele gezondheidssysteem wordt georganiseerd rond het conflict en er is een gebrek aan evenwicht tussen de behoeften van slachtoffers en de beschikbare openbare gezondheidsdiensten (Figuur 5.1). Bovendien is de toename van de militaire uitgaven in een land dat in oorlog verkeert ten koste van sociale en gezondheidsinvesteringen, een andere recente ontwikkeling is het creëren van een door criminele militaire netwerken gecontroleerde oorlogeconomie. Een volksgezondheidsbenadering toont aan dat de humanitaire gevolgen van het gebruik van antipersoneelmijnen, vooral tijdens de periode na het conflict, op lange termijn de sociaal-economische gevolgen van de ontwrichting van de economische bedrijvigheid, met name door het verlies van landbouwgrond, vee, watervoorraden en industriële capaciteit ten gevolge van de aanwezigheid van landmijnen, op de lange termijn merkbaar zijn. Landmijnen en andere UXO's (onontplofte wapens) zijn niet de enige wapens die na de oorlog nog over zijn. Gedemobiliseerde strijders met wapens worden niet vaak met succes in het sociale en economische leven geïntegreerd: crimineel geweld vervangt politiek geweld; vrede in combinatie met een hoge criminaliteit biedt weinig tijd aan oorlog. De sociale en economische kosten blijven een schaduw werpen op het dagelijks leven. Zelfs onder de conventionele legers van geïndustrialiseerde landen heeft de ziekte tot de Tweede Wereldoorlog meer doden veroorzaakt dan de oorlog. De dood is echter niet het hele verhaal bekend. Ernstige ziekten blijven de moderne legers treffen, nog steeds met een hoge mate van niet-toegankelijkheid van militairen. Natuurlijk neemt een aantal natuurlijke omgevingen (jungle, hoge bergen) de incidentie van niet-gevechtspathologie toe. De last van oorlogsgewonde burgers Hoewel trauma slechts een klein aantal oorlogsdoden kan veroorzaken bij een bepaalde burgerbevolking, varieert het relatieve aandeel van sterfte en morbiditeit als gevolg van ziekte en trauma in de loop van de tijd en tussen verschillende oorlogsgebieden; vluchtelingenkampen zijn opnieuw verschillend. In sommige conflicten is de last van oorlogstrauma groter dan de gevolgen voor de volksgezondheid. Dit was het geval in de oorlogen in het voormalige Joegoslavië (1991 -99) in Libanon (1975 - 90) en in Rwanda (1994). Het type gevecht kan burgers in grotere risico's plaatsen en oorlogsslachtoffers kunnen de civiele medische diensten overweldigen, zelfs in situaties waarin de gevolgen voor de volksgezondheid groter zijn dan de directe gevolgen van trauma's (Biafra 1967 - 1970, Oeganda 1987, Democratische Republiek Kongo van 1997 tot het moment van schrijven). Mortaliteitsgegevens geven echter niet de omvang en ernst van oorlogswonden weer. Morbiditeit en invaliditeitscijfers ten gevolge van verwondingen zijn getuigen van de sociaal-economische lasten op lange termijn. De demografische gegevens van de slachtoffers Historisch zijn de statistieken over jonge, gezonde en gezonde mannen van militaire slachtoffers. In het verleden waren vrouwen niet in de buurt van de meeste conventionele legers, hoewel dit nu aan het veranderen is, en bepaalde revolutionaire guerrilla-groepen hebben lange tijd vrouwelijke strijders gehad. Het aantal gewonden en doden door direct trauma kan soms veel groter zijn dan de gevolgen voor de volksgezondheid. # Methodologie De bewaking van de volksgezondheid en het verzamelen van gegevens zijn berucht moeilijk tijdens de chaotische en overweldigende omstandigheden van complexe noodsituaties. Ontbrekende en ontheemde personen, tijdgebrek, gebrek aan toegang tot bevolkingsgroepen en gevaarlijke veiligheidssituaties zorgen allemaal voor enorme problemen voor een beperkt aantal gekwalificeerde personen om goede studies uit te voeren. Bovendien is het onderscheid tussen burgers en militairen tijdens een burgeroorlog niet altijd vanzelfsprekend. De verhouding tussen militairen en burgers die gewond en ziek zijn kan zeer gevoelig zijn voor politieke en militaire informatie, gemakkelijk uitgebuit voor propagandadoeleinden door de verschillende antagonisten. Veel auteurs hebben onlangs geschreven over de gevolgen voor de volksgezondheid van gewapend conflict en complexe noodsituaties.Het ICRC heeft jaarlijks voor het eerst zijn standaard oorlog en volksgezondheid gepubliceerd, en samen met de Wereldgezondheidsorganisatie en een aantal universiteiten over de hele wereld organiseert het een tiental H.E.L.P. 4 cursussen over het beheer van humanitaire hulp. De eerste keer zal de wonden van de wonden die de wonden zullen doden, hoe zal de operatieve werkdruk zijn? Wat zijn de gaten in mijn opleiding?" Bij veel conflicten worden burgerartsen zonder eerdere militaire ervaring zwaar betrokken bij het beheer van de oorlogswonden, maar epidemiologische studies tonen duidelijk aan dat de gevechtswonden verschillen van die in de burgerpraktijk: verschillende etiologieën en pathologieën; letsels door meerdere oorzaken; vertraagde toegang tot zorg en sobere arbeidsomstandigheden die verschillende filosofieën van behandeling vereisen. Er zijn verschillende indexen opgesteld voor de definitie van letselpatronen, die verschillen naar gelang van het type conflict en de aard van de gebruikte wapens: de doodsoorzaak van verwondende middelen; de anatomische verdeling van wonden; de vertraging van behandeling en pre-hospitale en post-operatieve sterfte zijn de belangrijkste. De kennis van deze factoren is bepalend voor de risicofactoren die van invloed zijn op het resultaat van operatieve behandelingen en de benodigde specialistische vaardigheden: orthopedische operaties, vasculaire, visceraal, enzovoort. Bovendien moet de chirurg begrijpen dat er medische en niet-medische factoren in het spel zijn. De standaardisatie van protocollen en de kennis van de werklast maakt de oprichting van kant-en-klaar kits van apparatuur, medicijnen en benodigdheden mogelijk die gemakkelijk in een noodsituatie kunnen worden ingezet als een snelle reactie op bekende behoeften. Dit vergemakkelijkt de oprichting van een operatief ziekenhuis voor de behandeling van oorlogsslachtoffers. 5 Bij de raming van de potentiële werklast moet rekening worden gehouden met niet-medische factoren: tactische situatie; mechanismen van letsel; het dragen van beschermende uitrusting; milieu, topografie en klimaat, plus vervoersinfrastructuur; daarnaast, en van bijzonder belang voor burger- en humanitaire organisaties, bepaalt de wijze waarop oorlog wordt gevoerd vaak de directe gevolgen voor een burgerbevolking: beschieting van woongebieden, guerrillatactieken op het platteland of zelfmoordbommenwerpers op de markt. Bij de controle van de resultaten van de behandeling van de patiënten in een context van gewapend conflict is een epidemiologische controle nodig, waarbij gebruik wordt gemaakt van een epidemiologische benadering: demografie, soorten wonden, anatomische verdeling, mechanisme van letsel, tijdstip van verwonding, postoperatieve sterfte, aantal operaties en bloedtransfusies per patiënt, morbiditeit, etc. Er zijn verschillende redenen voor. - De adequaatheid van de medische expertise is belangrijk: de "misdaad van oorlog" en de verwarring en de stress van een situatie van gewapend conflict zijn geen excuus voor een slechte operatie; professionele normen moeten worden gehandhaafd, zelfs wanneer de middelen beperkt zijn. - De adequaatheid van de gebruikte klinische protocollen moet worden gecontroleerd: veranderingen moeten worden aangebracht in reactie op slechte of onverwachte resultaten. De doeltreffendheid van de gezondheidsketen van de zorg voor slachtoffers moet eveneens worden onderzocht: de gegevens van ziekenhuizen en ziekenhuizen dienen ter beoordeling van de doelmatigheid van de maatregelen voor eerste hulp op het terrein en van het evacuatiesysteem. Chirurgen - burgerlijk of militair - kunnen worden betrokken bij de opleiding of bij het opzetten van pre-hospitaalprogramma's, zodat de gewonden in een betere staat en op een tijdige manier worden bereikt, waardoor hun operatie gemakkelijker wordt en een beter resultaat kan worden bereikt voor de patiënt. - De rol van chirurgen bij de ontwikkeling en toepassing van het internationale humanitaire recht. De gezondheidswerkers waren een hulpmiddel bij het verzamelen van epidemiologische gegevens uit klinische studies om de humanitaire argumenten aan te dragen voor het verbod op het gebruik van verblinden van lasers, antipersoneelmijnen en clustermunitie. 6 Op het terrein kunnen de ICRC-delegaties op gebieden van gewapende conflicten de naleving van IHL controleren. Epidemiologische studies, zowel in ziekenhuis- als pre-hospitaalinstellingen, kunnen helpen bij het opsporen van bepaalde inbreuken op IHL. Sterfgevallenstatistieken kunnen bijvoorbeeld aantonen dat executies van krijgsgevangenen als slachtoffers worden afgedaan. Het ICRC voert vervolgens een reeks vertrouwelijke vertegenwoordigingen (démarches) naar de betrokken partij, om de naleving van humanitaire normen te bevorderen. Daarom is het belangrijk dat de wonden en valkuilen van de wonden worden gelezen door de grote literatuur over oorlogsoperatie, om te begrijpen wat er wordt gezegd, wat de gebreken zijn, en wat sommige valstrikken en valkuilen zijn. De meeste oorlogsoperatie-literatuur bestaat uit grote studies achteraf, geschreven door militaire chirurgen uit geïndustrialiseerde landen; sommige uitzonderingen zijn opgenomen in de Geselecteerde bibliografie aan het einde van dit boek. De meeste chirurgen zijn niet goed opgeleid in epidemiologie of statistische methodes, en burger chirurgen zijn meestal niet op de hoogte van militaire terminologie. Er zijn een aantal problemen en problemen met betrekking tot de wijze waarop epidemiologische studies zijn uitgevoerd. De chirurg die de literatuur leest, moet zich hiervan bewust zijn. De meeste klinische protocollen zijn gebaseerd op grote aantallen in grote oorlogen. Aan de andere kant zal de individuele chirurg het slachtoffer worden van bepaalde gevechten. Zo kan de ervaring met kleine cohorten ertoe bijdragen dat de chirurg wordt voorbereid op een nieuwe situatie of specifieke verwondingen. Aan de andere kant zijn de problemen bij het verzamelen van gegevens Trauma registers berucht moeilijk te handhaven tijdens oorlogen. Moeheid en gebrek aan tijd, een gebrek aan geschoold personeel en het gevaar dat medisch personeel vaak geconfronteerd moet worden met ingewikkelde statistische gegevens. Het administratieve personeel en de tijd en de inspanning die nodig zijn om de volledige documentatie en archieven bij te houden, kunnen een luxe zijn wanneer men geconfronteerd wordt met de stress van de zorg voor gevechtslachtoffers. De Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk hebben in Afghanistan en Irak een Joint Theatre Trauma System and Registry geïntroduceerd, waarbij veel administratief personeel en omvangrijke IT-middelen voor gegevensverzameling en -ingang zijn betrokken. "De nauwkeurigheid van medische gegevens voor abstracte analyses... is afhankelijk van de zorgvuldigheid van de individuele chirurgen. De gegevensrapportage is per arts verschillend en kan afhankelijk zijn van de situatie (d.w.z. bij massale ongevallen kunnen chirurgen hun werk niet goed rapporteren of documenteren). " 9 Naast de problemen bij het verzamelen van gegevens die betrekking hebben op de volksgezondheidscijfers en de verplaatsing van de bevolking, ontstaan er andere verschillen en problemen wanneer men zich bezighoudt met een terugwerkende analyse van op ziekenhuisgegevens gebaseerde gegevens, vooral wanneer deze in burgerlijke ziekenhuizen zijn verzameld met beperkte administratieve ondersteuning. Er is vaak sprake van vooroordelen van waarnemers: veel ervaringen met een laag aantal patiënten worden eenvoudigweg niet gepubliceerd en daarom is de gepubliceerde literatuur geen uitgebreide vertegenwoordiging.Of er kunnen overlevende vooroordelen zijn: patiënten die levend aankomen in het ziekenhuis worden geacht representatief te zijn voor alle patiënten. - Het beheer van slachtoffers op verschillende plaatsen in een keten van evacuatiemiddelen rapporteren problemen, met name met betrekking tot de patiëntenuitslag. - De medische zorg voor de gewonden - vooral tijdens een burgeroorlog of guerrillaoorlogen is niet altijd beschikbaar of moet in het geheim worden verstrekt. - De patiënten kunnen verdwijnen uit het ziekenhuis voordat ze hun behandeling wegens persoonlijke veiligheidsproblemen hebben voltooid. - Gezinnen brengen hun doden niet altijd ter registratie. Zoals eerder gezegd, moet men ook altijd rekening houden met de politieke en militaire gevoeligheid van trauma-informatie; het ICRC-gezondheidspersoneel wordt er soms van beschuldigd spionnen te zijn omdat hij een ziekenhuisdirecteur om toelatingsstatistieken vroeg. "Veel artsen die deze formulieren hebben ingevuld, erkennen dat zij vaak onder stress, op bevel en zonder enthousiasme, werden ingevuld door artsen die het als een andere ondankbare taak beschouwden, en daarom kunnen de erkenning van sommige gegevens twijfelachtig zijn"............................................................................................................................................................................................................. Er zijn belangrijke eerste vragen die de lezer moet stellen over alle onderzoeken naar oorlogsoperaties: wie telt wie en waar? Wanneer wordt een gewonde geteld als een gewonde? Welke patiënten worden in de nominator en noemer in welke formule of vergelijking dan ook? Wie telt er? Verschillende ziekenhuizen - militaire, openbare en andere (missie-hospitalen, non-gouvernementele organisaties, ICRC, etc.) - hebben allemaal hun eigen doelstellingen, mandaten en routines. Ze verzamelen allemaal statistieken, maar vaak om zeer verschillende redenen, en ze verzamelen zeer verschillende statistieken (zie bijlage 5. A: ICRC Surgical Database). Een goed georganiseerde conventionele legermacht kan aangeven hoeveel soldaten er zijn gedood of gehandicapt; pensioenen en toelagen moeten worden betaald en de noodzakelijke administratieve systemen bestaan. Het totaal aantal gewonden hangt af van het aantal gewonden in de evacuatieketen en wat gebeurt er met hen na de verwondingen? De gewonden die in ziekenhuizen aankomen - waar de meeste studies worden verricht - zijn slechts een steekproef van de slachtoffers; zij vertegenwoordigen niet de totale werkelijkheid van de oorlog. Wanneer is een gewonde persoon een gewonde persoon? Vele studies in de militaire literatuur, zelfs bij de behandeling van dezelfde oorlog, definiëren de gewonden anders. Een voorbeeld: voor de Tweede Wereldoorlog gaf het statistische rapport van de Algemene Vergadering van de Verenigde Staten aan dat er 724.000 gewonden en 228.000 doden vielen onder Amerikaanse troepen; een sterftecijfer van 23,9 %. Het rapport van de adjudant-generaal gaf het cijfer van 593.000 dodelijke slachtoffers en 235.000 doden; een percentage van 28,4 %. Onderzoek maakt niet altijd duidelijk of alle oppervlakkige en lichte verwondingen van de berekeningen uitgesloten zijn. Om duidelijk te zijn: een hoofdwond is niet hetzelfde als een open wonde in de hersenen. De lezer moet opmerken dat niet-penetrerende hoofd-, borst- en buikwonden niet altijd duidelijk verschillen van doordringende. Het gebruik van de rode kruiswond score maakt dit onderscheid mogelijk (zie hoofdstuk 4). Ook onderzoeken naar de anatomische verdeling van wonden, het verwondende middel en de vertraging in de evacuatie zijn niet altijd duidelijk of de schrijvers alleen met de overlevenden te maken hebben, of met totale gevechtssslachtoffers, zowel met de doden als met de gewonden. 5.4.4 Een aantal definities: de gewonden en de doden Deze voorbeelden vertellen ons veel over de sociologie van de medische zorg tijdens gewapende conflicten en de effecten op de statistische resultaten: in de stedelijke oorlogen zullen alle burgers die gewond zijn geraakt, zelfs met zeer kleine wonden, een medische behandeling zoeken en worden geregistreerd als oorlogsverwonde.Iedereen gaat naar het ziekenhuis! Hun redenen om in een ziekenhuis of kliniek te verschijnen zijn talrijk: de medische verfijning van een stedelijke bevolking die gewend was aan het zoeken naar curatieve zorg; de noodzaak van herstel en een "veilige" haven (het ziekenhuis als "hotel"), de hoop op financiële compensatie voor gewonden en het zoeken naar eenvoudige psychologische ondersteuning van een getraumatiseerde burgerbevolking. In juni 2000 brak er in Kisangani, een stad met 600.000 inwoners in het verre oosten van de Democratische Republiek Kongo, zeven dagen lang een grote oorlog uit. Een week later werd in een bezoek aan het ICRC vastgesteld dat 4 ziekenhuizen en 62 klinieken 1691 gewonden hadden opgenomen; 369 mensen werden nog opgenomen in het ziekenhuis (meer dan 90% burgers, omdat de meeste militaire slachtoffers geëvacueerd waren); de overige slachtoffers vielen onder ambulante zorg; het aantal doden was onmogelijk vast te stellen. Bijna een maand later waren er in totaal 2,393 slachtoffers geregistreerd en 248 mensen in het ziekenhuis opgenomen. In 9 en een halve maand in Beiroet, in 1976, behandelde een ICRC-veldziekenhuis 1,289 oorlogswonden op poliklinieken en nog eens 696 in ziekenhuizen. Ook een ICRC-operatief team trilde in 2003 2,588 patiënten gedurende drie maanden stedelijke oorlogvoering in Monrovia, Liberia, maar slechts 1.015 werden opgenomen in het ziekenhuis. Hoewel de aanwezigheid in ziekenhuizen en klinieken van zo veel oppervlakkig gewonde patiënten misschien niet de werkelijke omvang van de operatieve werkdruk vertegenwoordigt, kan de statistische analyse zowel moeilijk als saai zijn in dergelijke omstandigheden (bijvoorbeeld Monrovia) of bijna onmogelijk (bijvoorbeeld Kisangani). 1. Voor legers is het totale aantal slachtoffers - soldaten verwijderd van actieve deelname aan gevechts- of steunacties - en de totale doodslag van het slagveld, zoals vertegenwoordigd door het aantal slachtoffers (CFR) - van belang voor de medische planning en de toewijzing van de strijdmiddelen: voor burgergezondheidsvoorzieningen is het totale aantal slachtoffers slechts een maatstaf voor de sociale en economische lasten van oorlogen en de menselijke gevolgen van de desintegratie van de samenleving. 3. KIA en overleden aan wonden (DOW) zijn indicatoren voor de efficiëntie van de evacuatieketen, die afhankelijk is van de toegang tot de gewonden, de juiste pre-hospital care (veldtriage en eerste behandeling) en transportlogistiek (evacuatietijd en toegang tot een ziekenhuis voor de gewonden). De toegang van gezondheidspersoneel tot de gewonden en toegang tot medische voorzieningen wordt geacht te zijn gegarandeerd, overeenkomstig de bescherming die deze personen door IHL wordt geboden. 4. De adequaatheid van medische behandeling is afhankelijk van de doelmatigheid van het evacuatiesysteem, het wondmechanisme en de pathologie (brandwonden, explosies, indringende wonden, anti-personeelmijnen, enz.) en de bekwaamheid van het ziekenhuis. 5. Deze indicatoren van de sterfte zijn belangrijk, maar ze zeggen niets over de ernst van de verwondingen bij overlevenden - ziekte en invaliditeit - of operatieve werkdruk, en deze factoren kunnen een groter langetermijneffect hebben op de burgerbevolking en de gezondheidsvoorzieningen.Het aantal operaties per patiënt, het aantal besmettingen, het aantal amputaties en de duur van de ziekenhuisopname zijn betere indicatoren voor de ernst van de verwondingen en de last van oorlogsgewonden op een ziekenhuis. De menselijke gevolgen van deze effecten zijn rechtstreeks van belang voor IHL. Grote oorlogen in de tijd hebben geleid tot een verschuiving van schotwonden naar fragmenten in de meeste slachtoffers, waarbij in sommige samenlevingen strijders in de intercommunale een "traditioneel" oorlogsvoering voeren waarbij gebruik wordt gemaakt van machetes en pangas; wonden in het hoofd, de hals en de schouders van de schouders overheersen en gewonden aan de onderarmen wanneer het slachtoffer zichzelf probeert te beschermen; elders betekent de beschikbaarheid van kleine wapens dat er nu "traditioneel" wordt gevochten met behulp van ak-47 Kalashnikov-geweren. De conventionele legers van geïndustrialiseerde landen maken gebruik van luchtbombardementen, van geschut en wapens, en hun infanterie wordt vaak uitgerust met persoonlijke beschermingsmiddelen, de conventionele legers van landen met een laag inkomen zijn afhankelijk van infanterie en geschut, de landelijke guerrillaformaties zijn afhankelijk van een hinderlaag met persoonlijke wapens en landmijnen, de stedelijke guerrillaoorlogen zijn grotendeels straatgevechten met geweren, raketgranaten en soms korteafstandsmortieren, de wapensystemen die beschikbaar zijn voor strijders kunnen ook in de loop van een oorlog veranderen, de hevigheid van de gevechten zijn afhankelijk van het offensief of het defensief, het verliezen of het winnen van een bepaalde strijd, de omvang van de eenheid die daadwerkelijk wordt ingezet, en het percentage soldaten dat daadwerkelijk wordt blootgesteld aan de strijd tegen slachtoffers. Er is geen algemeen aanvaarde norm en het onderscheid tussen middelen en mechanismen wordt niet altijd duidelijk gemaakt. "Landmijnen" omvatten zowel anti-tankmijnen (ATM) als anti-personeelmijnen (APM); deze twee zijn gewoonlijk niet verschillend. ATM kan de verwonder zijn, maar het mechanisme van letsel kan zijn ontplofbare, stompe, brandbare of doordringende fragmenten. APM kan ofwel een explosie- ofwel een fragmentatie-instrument zijn. De ernst van het letsel verschilt van het mechanisme en de etiologie, maar dit kan niet altijd worden bepaald vanuit de categorieën in een onderzoek. De categorie "fragmentwonden" groepeert vaak verwondingen van granaten, bommen en granaten, samen met APM. De verschillen zijn echter belangrijk voor het operatieve beheer. Kleine oppervlakkige wonden uit voorgevormde granaten vereisen vaak geen operatie, terwijl dit nooit het geval is voor APM-fragmenten (zie hoofdstuk 10). In tabel 5.3 wordt aangegeven hoe de wonden verdeeld zijn volgens projectiel, uit een aantal conflicten. In de statistieken van de verschillende ziekenhuizen (Figuur 5.3) is sprake geweest van een landelijke guerrillaoorlog in semi-desertsahelische landschappen en rietmoerassen (Lokichokio-ziekenhuis in Noord-Kenya), waar de meeste verwondingen aan schotwonden werden toegebracht (GSW), waarbij in Monrovia, Liberia, werd gevochten, was een onregelmatige stedelijke oorlogvoering (JFP Memorial Hospital) en patiënten die naar het Kao-i-Dang-ziekenhuis (Thailand) kwamen, raakten gewond in de oorlogsvoering op het platteland van guerrilla in de bossen en de jungle van Cambodja met wijdverbreid gebruik van antipersoneelmijnen. De etiologie van de wonden en hun anatomische verdeling veranderen voortdurend afhankelijk van de ontwikkeling van nieuwe wapensystemen, persoonlijke beschermingsmiddelen en de aard van de strijd. Een constante is echter de overvloed aan wonden aan de ledematen onder de overlevenden. De blootstelling van het lichaam aan verwondingen verschilt naar gelang van het type wapen: - antipersoneelmijnen slaan de benen in (Pattern 1 APM blessure); - manipulatie van mijnen verwondt de bovenste ledematen, het gezicht en de borst (Pattern 3 APM blessure) zoals beschreven in hoofdstuk 3; - fragmentatiemiddelen besproeien het hele lichaam met meerdere slagen op willekeurige wijze; de blootstelling van het lichaam varieert ook naar gelang van het type gevecht en de militaire activiteit: - gericht scherpschuttersvuur richt op het hoofd of de borst; - Trench barmage met name ontmaskert het hoofd, waardoor de vele verminkingen van gezichtswonden van de Eerste Wereldoorlog, de slachtoffers bekend als "gueules cassées" -letterlijk, "gebroken gezichten", - doelbewuste waarneming en uitkijkactiviteiten op de kant van een soldier, verhoogt ook het risico voor het hoofd en de hals. Aan de andere kant, verbeterde helmen en kogelvrije vesten, die de borst en bovenlijf bedekken, veranderen de relatieve blootstelling van anatomische regio's, met opmerkelijke resultaten onder de coalitietroepen in Afghanistan en Irak. Verbeterde wapenrusting schudt ook de resultaten af. Afgezien van gerichte sluipschuttersbranden, veroorzaken projectielen willekeurige verwondingen. Traditioneel is de bestrijding van blootstelling aan verwondingen geschat op basis van het percentage lichaamsoppervlakte dat wordt toegepast voor de beoordeling van brandwonden, maar rekening houdend met operationele behoeften voor soldaten en de daaruit voortvloeiende lichaamshouding op het moment van wonden: liggend tegenover de vijand, staand, lopend, etc. (tabel 5.5). De anatomische verdeling van de wonden is in de afgelopen eeuw opvallend consistent geweest, maar de rapportage is opvallend inconsequent geweest, sommige studies wijzen alleen op de primaire plaats van letsel als er meer dan één plaats inneemt; andere omvatten de categorie "meervoudig"; sommige landen tellen de "wonden" en niet de "wonden", zodat de plaatsen van letsel groter zijn dan het aantal patiënten; veel studies geven geen duidelijke definitie van de telmethode; in sommige verslagen worden alleen de overlevenden geteld, terwijl voor andere landen het totaal aantal gevechtssslachtoffers - KIA en WIA - omvatten. Ook de anatomische regio's zijn niet gestandaardiseerd; verschillende studies maken gebruik van verschillende definities voor anatomische regio's; er is ook geen universele norm; er worden alleen de categorie "torso" genoemd; de categorie "pelvis" en "billen" valt onder een aparte categorie van "abdomen" in sommige gevallen, en wordt in andere ingedeeld. Om echt nauwkeurig te zijn, moeten hoofd-, gezichts- en halscategorieën duidelijk gescheiden worden, wat zelden voorkomt; deze laatste wonden vertegenwoordigen zeer verschillende klinische problemen -traumatische hersenwonden, asphyxia, bloedingen -en mate van dodelijke voorvallen. De literatuurlezer zal heel verschillende cijfers voor dezelfde oorlog vinden, afhankelijk van de bron en de methodologie, waardoor frustrerend lezen mogelijk is. # ICRC-resultaten De ervaring van ICRC-chirurgenteams in verschillende conflicten weerspiegelt nauw die van chirurgen in andere oorlogen, met name met betrekking tot het type conflict (tabel 5.7) Veel patiënten hebben meerdere wonden; de verdeling wordt gegeven voor verwondingen en niet voor patiënten, vandaar meer wonden dan patiënten. Slechts één wond wordt per anatomisch gebied geteld. Pelvis en billen, rug en zachte weefsel worden apart gegeven. De anatomische verdeling van de wonden en de analyse van de primaire weefselwonden maken het mogelijk de werkdruk in de operatie te bepalen, waarbij de meeste wonden aan de ledematen voorkomen. De statistieken van WDMET 13 van Viet Nam zijn welsprekend (tabel 5.8), evenals de cijfers van een Frans militair veldziekenhuis in Sarajevo, 1992). Het wijdverbreide gebruik van verbeterde lichaamspantsering door Amerikaanse troepen in Afghanistan en Irak heeft een aantal percentages veranderd: let op de grote afname van de wonden op de borst (tabel 5.10). Bij deze analyses wordt rekening gehouden met niet-perneterende wonden naar vitale regio's. Het is niet eenvoudig om de doodsoorzaak en plaats van dodelijke verwondingen vast te stellen. Meerdere verwondingen hebben vaak een synergetisch effect en het kan onmogelijk zijn om te bepalen welke van de verschillende wonden de directe doodsoorzaak was. Bovendien zijn veel dodelijke oorlogswonden een totale verstoring van het lichaam of ernstige verminking. Een formele, volledige autopsie voor elke gevechtsdood is zelfs belastend voor de strijdkrachten van een rijk geïndustrialiseerd land, en dit is zelden gebruikelijk geweest. Drie voorbeelden van de anatomische verdeling van fatale wonden worden gegeven in tabel 5.12. Centrale wonden domineren, zoals zou kunnen worden verwacht, vooral aan het hoofd, gezicht, hals en borst. Naast ernstige verwondingen aan het hoofd en de romp (hart, lever en grote bloedvaatjes) worden er in de oorlog, naast ernstige verwondingen aan het hoofd en het lichaam, ook bij brandwonden, in totaal door het lichaam ontwricht of verbrand. Men schat dat 70 % van de sterfgevallen binnen vijf minuten voorkomen en dat er weinig tot niets kan worden gedaan voor deze patiënten, die ongeveer 17 tot 20% van de ernstig gewonden vertegenwoordigen. # Peak 2: Early death Deze gevallen komen voor tussen de eerste minuten en de eerste uren na het letsel. Een aantal dagen tot weken na het letsel zijn deze gevallen het gevolg van opeenvolgende complicaties van infectie, meervoudige orgaanfalen en coagulopathie en onbeheersbare verhoogde intracraniale druk als gevolg van post-wonden in de hersenen (gesloten verwondingen). De meeste oorlogswonden zijn aan de ledematen. De meest dodelijke wonden zijn aan het hoofd en de borst. Goede en vroegtijdige eerste-hulpmaatregelen kunnen infectieuze en andere complicaties bij het plaatsen van gewapend conflict, waarbij wonden vanaf het begin vervuild zijn. Onvoldoende vroegtijdige zorg treft morbiditeit (sepsis, handicap) en sterfte. Begrijpend dat deze trimodale verdeling van sterfgevallen heeft geleid tot een verbetering van de medische nooddiensten en het transport van patiënten in civiele omgevingen. Snelle evacuatietijden en vroegtijdige levensondersteuning in veel geïndustrialiseerde landen, in een poging om de gewonden tijdens het "gouden uur" te bereiken, hebben deze drie pieken teruggebracht tot een bimodale profiel: onmiddellijke sterfgevallen en late. De strijdkrachten zijn tot de conclusie gekomen dat de trimodale verdeling relevant is voor gewapende conflicten en hebben de neiging om drie categorieën patiënten te onderstrepen die overeenkomen met wat er in het veld kan worden gedaan onder verschillende operationele scenario's. Dit heeft een belangrijke invloed op de categorie van de veldtriage. 1. Onoplosbare verwondingen: KIA voor wie niets kan worden gedaan (10 - 20% afhankelijk van het gebruik van verbeterde lichaamspantsering). 2. Ernstige maar potentieel overlevende verwondingen (10 -15 %). 3. Matig tot kleine verwondingen (65 -70 %). Een resultaat van verbeterde pre-hospital zorg en evacuatie is dat sommige slachtoffers DOW (vroege sterfgevallen) worden in plaats van KIA (onmiddellijk overlijden) terwijl een paar anderen worden gered. Niet alle doordringende hoofdwonden zijn zo ernstig dat ze niet verenigbaar zijn met het leven. Tijdens een recente oorlog in Afrika waarbij een "conventioneel" leger betrokken was, is een groot aantal patiënten met herstelbare hoofdwonden gestorven tijdens een driedaagse evacuatie op de rug van vrachtwagens die in de bush over de onverharde weg reden. Een ICRC-arts adviseerde een tracheotine in een frontlijn-veldziekenhuis vóór de evacuatie, de enige manier om onder de omstandigheden in deze comapatiënten een adequate luchtweg te garanderen. Tijdens de beschieting van de marktplaats Markale in Sarajevo op 28 augustus 1995 raakten er 104 mensen gewond, waarvan er 42 uiteindelijk omkwamen, een dodencijfer van 40,8%. 24 Drieëntwintig stierven onmiddellijk en nog eens tien stierven bij aankomst in het ziekenhuis (79 % van de sterfgevallen was eerste piek), vijf patiënten bezweken tijdens de operatie (tweede piek 12 %) en nog eens vier een week later (derde piek 10 %), zoals blijkt uit figuur 5.5. De trimodale verdeling van de sterfgevallen lijkt te zijn behouden gebleven. Vele auteurs hebben vastgesteld dat de verhouding tussen doden en overlevenden in moderne conflicten op lange termijn ongeveer 1:4 is, hetgeen overeenkomt met onze drempelsterfte van ongeveer 20 tot 25%. Dood is KIA + DOW: 1:4 Survivors: WIA -DOW Vele factoren kunnen de specifieke resultaten onder bepaalde omstandigheden verstoren, waaronder: - het opnemen van kleine wonden in de berekeningen - het bekende methodologische probleem; - de tactische situatie (let op het 40 % dodencijfer van de Markale-marktbombardementen, brandwonden in tanks of op schepen; een succesvolle verrassingsoverval, etc.); - de dodelijke afloop van bepaalde wapensystemen (antipersoneelmijnen, napalm, etc.); - elke vertraging bij de medische evacuatie; - de executie van gewonde gevangenen in strijd met de oorlogswetgeving. Voor de Amerikaanse strijdkrachten in Irak en Afghanistan is de verhouding tussen doden en overlevenden 1:7 geworden. 25 Effectieve lichaamspantsering heeft de fatale verwondingen in de borst en de buik verminderd, maar de wonden in het hoofd en de hals van de overlevenden verhoogd. Geen enkel ander leger gebruikt zo'n verbeterd lichaamspantser als uitgebreid, en de Amerikaanse ervaring is niet eenvoudig te vertalen naar andere legers en groepen, maar het stelt wel een norm vast. Als de KIA ongeveer 20 % en de DOW 5 % bedraagt, komt dit overeen met de totale doodsoorzaak van de wapens tijdens de strijd op het land (CFR). Zee- en luchtoorlogen zijn verschillend. In sommige landen waar APM op grote schaal is gebruikt en waar geen enkel evacuatiesysteem is opgezet en waar weinig operaties zijn uitgevoerd (Mozambique, Somalië, Cambodja, Afghanistan en Angola) is er sprake van een ziekte van meer dan 50 % voor traumatische amputaties ten gevolge van APM. Het is moeilijk om de niet-wapenfactoren van deze studies en de sterftestatistieken uit te sluiten, omdat de doodsoorzaak van wapens ook het feitelijke gebruik van wapens in de praktijk en de totale sociaal-economische en humanitaire gevolgen daarvan omvat, wat belangrijk is voor de IHL en een van de belangrijkste factoren was voor het overtuigen van landen om te onderhandelen over het Verdrag van Ottawa van 1997 inzake het verbod op het gebruik, de opslag, de productie en de overdracht van antipersoneelmijnen en de vernietiging daarvan. 2. Ondanks het feit dat het hoofd slechts 9 % van het blootgestelde lichaam uitmaakt, is het een onevenredig aantal (25%) van alle slachtoffers in de strijd. De doodslag van de hoofdwonden bedraagt ongeveer 75 % en bedraagt iets minder dan 50 % van de doden in de strijd (KIA + DOW) en ongeveer 8 % van de overlevenden. De helft van deze wonden is aan de hals en de helft aan de ledematen. Ongeveer 10 % van alle dodelijke slachtoffers zijn dan ook te wijten aan een bloeding van de perifere, samendrukbare bloedvlekken. 7. Het aantal dodelijke slachtoffers is hoger bij gewapende conflicten dan bij civiele trauma's en bloedingen. Ongeveer 10% van alle dodelijke slachtoffers in het ziekenhuis en 80% van alle dodelijke slachtoffers in het ziekenhuis ten gevolge van mogelijk overlevende verwondingen. 8 Er kan weinig medisch worden gedaan voor de meest onmiddellijke dood, en er is een drempelpercentage van overlijden, ongeacht hoe verfijnd de medische dienst ook is. De doodsoorzaak van de context: vertraging van de behandeling Historische ontwikkelingen Waarschijnlijk een van de belangrijkste ontwikkelingen in de laatste helft van de vorige eeuw in de Eerste Wereldoorlog is de pre-hospital care en de tijdige evacuatie van de gewonden in een operatiekamer verbeterd. De laatste dagen in de eerste wereldoorlog duurden de evacuatie gemiddeld 10,5 uur tijdens de Tweede Wereldoorlog; het gebruik van helikopters door Amerikaanse troepen heeft dit teruggebracht tot 6,3 uur in Korea en tot een gemiddelde van 2,8 uur in Vietnam. De overdracht van Israëlische gewonden tijdens de oorlog in 1982 in Libanon heeft gemiddeld 2,3 uur geduurd. Het gebruik van helikopters heeft de evacuatie en de pre-hpitale zorg voor de legers van geïndustrialiseerde landen radicaal veranderd, maar vereist wel een daadwerkelijke superioriteit van de lucht. Veel legers hebben hun operatiecapaciteiten in de buurt van de zones van de werkelijke gevechtsvoering, in een poging eerder gewonde soldaten te bereiken en de sterfte en morbiditeit te vermijden die aan elke vertraging te wijten zijn. Het doel is in de eerste plaats het aantal "vroege" doden te verminderen. De inzet van "Special Chirgical Teams" in de toekomst in Afghanistan verkorte tijd tot operatie: 31 % van de gewonden werd binnen 1 uur geopereerd en nog eens 39 % binnen 2 uur. Cumulatief werd 92 % geopereerd binnen 6 uur met dit systeem, vergeleken met een algemeen gemiddelde tijdens de oorlog van 88 % binnen 12 uur, voor en na de oprichting van de voorste teams. Tijdens de gevechten in Kroatië in 1991 was er een Joegoslavisch mobiel veldziekenhuis op 5 - 10 km van de voorkant: 61 % van de gewonden werden binnen 30 minuten geëvacueerd en nog eens 22 % tussen de 30 en 60 minuten van de gewonden. De Amerikaanse en Britse troepen in Afghanistan en Irak hebben ook Forward Chirurgical Teams (FST) op het gebied van schadebeperking en reanimatieve operatieve technieken ingezet alvorens patiënten over te dragen naar ziekenhuizen in de referraltheater. Early reports gaf een gemiddelde tijd van anderhalf uur voor evacuatie van Amerikaanse militairen die in Irak gewond raakten, naar een voorwaartse operatiefaciliteit, die verder werd teruggebracht tot 43 minuten door de inzet van extra helikopters en FST's. Tijdens de stedelijke oorlogen kan er letterlijk gevochten worden voor de operatiekamer; meer dan eens is er een patiënt gewond geraakt aan de voordeur van een ziekenhuis, tijdens een groot deel van de gevechten in Beiroet in de Libanese burgeroorlog, vaak met een evacuatietijd van slechts enkele minuten. Een Frans medisch team in Sarajevo in 1992 -96 (UNPROFOR -IFOR), dat militaire en burgerslachtoffers diende, had een evacuatietijd van 15 tot 45 minuten. Hoewel de overgrote meerderheid van de gewonden in deze omstandigheden binnen enkele minuten in het ziekenhuis arriveert, hebben een aantal patiënten een aanzienlijke vertraging opgelopen. Wat de vroegtijdige evacuatie en behandeling betreft, is er een schijnbare paradox: een toename van het absolute aantal overlevenden, maar ook een toename van de DOW- en ziekenhuissterfte. De artsen bereiken meer gewonde patiënten in de tijd die enkele jaren geleden KIA zouden zijn geweest, en een groter aantal zwaargewonde slachtoffers komen in de evacuatieketen terecht. Dit betekent echter dat de natuurlijke automatische triage die de meer zwaargewonden heeft weggewiekt niet in het spel komt, zodat een hoger percentage gewonden nu sterft aan hun wonden nadat ze zijn verzorgd. Van een nieuwe verhouding: een kritische zone tot de doodsoorzaak Een statistische methode is gebruikt om te proberen deze "bias" van logistieke vooruitgang te boven te halen, om het effect van "natuurlijke triage" beter te kunnen worden geëvalueerd vanwege een gebrek aan geschikte operatieve zorg en evacuatievoorzieningen in landen met een laag inkomen. Kritieke zones (hoofd, gezicht, hals, thorax, abdomen, bekken) = CA: EXT Niet-kritieke zones (limbs, rug, zachte weefselwonden van de romp) CA: kritieke zone, EXT: ledematen en andere niet-kritieke zones. Uiteraard zal het dragen van lichaamspantsering en het opnemen in de statistieken van kleine of oppervlakkige, niet-doordringbare wonden aan het hoofd of de romp de anatomische verdeling van wonden en de verhouding verstoren. In de meeste oorlogen, met evacuatie geteld in uren, is de verhouding ongeveer 0,5. In stedelijke gebieden en andere situaties van snelle evacuatie, heeft het de neiging tot 1. De studies van guerrilla- en anti-opstandsoorlogen op moeilijk geografisch terrein tonen aan dat de ernstigst gewonde patiënten (kritieke wonden in het gebied) vóór de behandeling zijn gestorven (tabel 5.16) Ziekenhuissterfte is een indicatie voor de doelmatigheid van het beheerssysteem, rekening houdend met wat er al is gezegd over de paradox van vroegtijdige evacuatie van ernstig gewonden. Bij de berekening van deze cijfers moet echter rekening worden gehouden met het percentage echt "vitale" verwondingen en de oppervlakkige. Andere patiënten sterven kort na aankomst, oftewel "on-table", in een extreme poging om het leven te redden. Met een iets langere evacuatietijd zouden veel van deze patiënten KIA zijn, sterven voordat ze naar het ziekenhuis gaan, zoals eerder vermeld, maar ze worden geregistreerd als DOW en worden opnieuw opgenomen in de ziekenhuissterftecijfers.Daarnaast zijn er de werkelijk post-operatieve sterfgevallen, sommige van onomkeerbare shock, anderen van onherstelbare hersenwonden en anderen nog steeds door operatieve complicaties, meestal sepsis, en aanvullende medische pathologieën.De brutostatistieken van ziekenhuissterfte houden niet altijd rekening met deze zeer verschillende categorieën van patiënten. De postoperatieve sterfte in ICRC-ziekenhuizen varieert van 2,2 % in Quetta en 3,1 % in Peshawar tot 4,2 % in Kao-i-Dang, 4,8 % in Kabul en 6,1 % in de Monrovia-strijd, waar de evacuatietijden buitengewoon kort waren. # ICRC statistische analyse van de werklast in ziekenhuizen: Chirurgische audit: methodologie zonder controle over de pre-hospitaalfase en de bekende gebreken van het verzamelen van gegevens, het sterftecijfer is geen geloofwaardige statistiek in ICRC-chirurgische programma's en ziekenhuizen, hetzelfde geldt voor de meeste openbare civiele voorzieningen, veel belangrijker is de werkdruk en morbiditeit, zoals vertegenwoordigd door het aantal operaties en bloedtransfusies per patiënt en de duur van de ziekenhuisopname. Voor statistische doeleinden ondergaan de meeste patiënten, indien zij goed worden behandeld, twee operaties: excisie van de wonden en vertraagde primaire afsluiting. Er zijn een aantal factoren die dit verklaren: - de ICRC heeft geen enkele operationele behandeling, net als de strijdkrachten; alle operaties worden uitgevoerd in hetzelfde ziekenhuis (zie hoofdstukken 1 en 6); - zelden voeren ICRC-artsen geplande seriële debridingen van oorlogswonden uit, waarvoor meer operaties nodig zijn (zie hoofdstuk 10). - Sommige patiënten hebben een derde operatie nodig voor huidtransplantaten om de wond te dichten, of nog meer indien een brandwonde een indringende wond bemoeilijkt (zie hoofdstuk 11). - Anderen roepen op tot één operatie (craniomycine, drainage of laparomy). Deze "gewone" en meervoudige operaties hebben de neiging elkaar in evenwicht te brengen. (Pure burn blessures zijn niet in deze discussie opgenomen.) Het uitvoeren van meer dan twee operaties per patiënt duidt doorgaans op een complicatie, typisch infectie, en is een goede indicatie van morbiditeit. Zo gebruikt het ICRC in grote studies het gemiddelde van twee operaties per patiënt. Deze panden vormen de basis voor de volgende discussie. De meeste patiënten vereisen twee operaties: ontsporing en vertraagde primaire afsluiting. Tweeëndertig van alle patiënten in de databank hadden twee operaties of minder, hetgeen wijst op een minimum van morbiditeit en een goed operatief beheer. Er zijn een aantal factoren die deze operatieve werkdruk beïnvloeden: vertraging in de evacuatie, ernst van de wond, type wond, en verwondingsmechanisme. Een korte analyse van een aantal van deze factoren wordt gegeven in de volgende paragrafen. Terwijl ziekenhuissterfte wordt beïnvloed door vertraging in de evacuatie, morbiditeit zoals bepaald door het aantal operaties per patiënt blijkbaar niet. De kritische limiet zou 6 uur vertraging zijn - de categorie "6 -12 uur sinds het letsel" bestaat niet in de ICRC-databank, en dit is een veld voor toekomstig onderzoek. Alvorens naar een dergelijke conclusie te haasten, moet een andere factor worden geanalyseerd: ernst van de wonden. Als men kijkt naar het aantal operaties volgens de Wound Grade, ziet men een belangrijk verschil (tabel 5.21 en de figuren 5.7.1 tot en met 5.7.3). Het aantal benodigde operaties verschilt sterk naar gelang van de RCWS-kwaliteit. Chirurgische werklast wordt bepaald door de ernst van het letsel, zoals te verwachten valt, en de RCWS kan dit voorspellen. Het aantal operaties volgens de Wound Grade en de vertraging in de evacuatie Als men nu het aantal operaties analyseert door de RCWS Wound Grade te combineren met de vertraging in de evacuatie, zegt men dat de resultaten beter zijn. De resultaten van een analyse van ICRC-hospitalen die een verscheidenheid aan door wapens veroorzaakte verwondingen behandelen (Kabul, Kandahar, Kao-i-Dang, Novye Atagi, Peshawar en Quetta) worden gepresenteerd in tabel 5.23. In de ICRC-databank wordt geen onderscheid gemaakt tussen anti-personeelmijnen en anti-tankmijnen, of niet-ontplofbare munitie. Bovendien kunnen sommige wonden die als door fragmenten veroorzaakt worden, afkomstig zijn van versplintering van anti-personeelmijnen. Ziekenhuispersoneel heeft alleen de rekening van de patiënt te gaan en natuurlijk veel patiënten zijn onwetend van wapensystemen; zij kennen alleen "bommen" of "geweren". De totale gevolgen van operatieve werkdruk, ziekte en lijden, alsmede de sociaal-economische gevolgen, mogen niet worden onderschat: het is niet voor niets dat gifgas, onoverkomelijke wapens, verblindende laser- en anti-personeelmijnen en clustersubmunitie door het internationale verdrag verboden en verboden worden. conclusies: lessen uit een onderzoek naar epidemiologie Uit dit korte overzicht van de epidemiologie van de slachtoffers van oorlogen kunnen enkele conclusies worden getrokken die betrekking hebben op klinische werkzaamheden en humanitaire acties. Voor een bevolking in een arm land kunnen de gevolgen van oorlogen voor de volksgezondheid doorgaans groter zijn dan de gevolgen van direct trauma. - de ernst van het letsel; - de algemene toestand van de patiënt (ondervoeding, chronische ziekte, bijkomende endemische ziekte zoals malaria, enz.); - vroegtijdige en passende eerste hulp; - de tijd die nodig is voor het vervoer naar het ziekenhuis; - de kwaliteit van de ziekenhuisbehandeling (reanimatie, operatie, postoperatieve zorg, fysiotherapie en rehabilitatie); - de mogelijkheid van evacuatie naar een beter uitgerust ziekenhuis met meer ervaren medewerkers. In een civiele context, en met name in een arm land, is pre-hospitaalzorg het meest geschikt voor verbetering. Er kan veel worden gedaan om te voorkomen dat dood en morbiditeit met vroegtijdige en efficiënte eerste hulp en levenssteun. 4. Een efficiënt eerste-hulp- en evacuatiesysteem kan doden van controleerbare bloedingen en compromitterende luchtweg voorkomen. Naarmate de pre-hospital zorg verbetert, kan de "dode in actie" of "dode bij aankomst" enigszins afnemen, alleen om de "dode in wonden" en ziekenhuissterfte te zien stijgen; meer slachtoffers worden gered, maar de cijfers worden verstoord. 6. Tot 40 - 50 % van de burgers die tijdens stedelijke gevechten gewond zijn geraakt, hebben geen ziekenhuisopname nodig. Eerste-hulpmaatregelen -plus een eenvoudig oraal antibioticum en analgetica zijn noodzakelijk. Hun aanwezigheid vormt een aanvullende belasting voor het ziekenhuismanagement. Echter, het lozen van deze middelen uit het ziekenhuis kan problematisch zijn vanwege de veiligheidsproblemen, de sociaal-economische factoren en de angsten van patiënten. 7. De verwondingen aan het hoofd en de romp zijn het meest dodelijk. De verwondingen aan de zachte weefsels en de ledematen vormen het grootste deel van de operatieve werklast. 8. De schotwonden dragen een zwaardere last dan de verwondingen als gevolg van fragmenten, maar brandwonden en letsels aan anti-personeel vertegenwoordigen de zwaarste werklast en ziekte van het ziekenhuis. Verschillende militaire medische diensten hebben hun eigen categorieën en kaarten voor het verzamelen van gegevens.Het ICRC biedt civiele gezondheidsvoorzieningen een voorbeeld van categorieën die in een eenvoudige spreadsheet zouden kunnen worden geplaatst om het verzamelen van gegevens voor verder onderzoek mogelijk te maken (zie bijlage 5.B: het opzetten van een databank voor operaties voor de getroffen oorlogen). Voor elke patiënt wordt de leeftijd en het geslacht, de oorzaak en de anatomische plaats van letsel en de tijd tussen de verwonding en de opname geregistreerd: volgens hoofdstuk 4 wordt de nadruk gelegd op de operatieve werkdruk zoals beschreven door de ernst van de verwondingen, het aantal operaties per patiënt, het aantal bloedtransfusies dat nodig is en de duur van de ziekenhuisopname. Deze onafhankelijke ICRC- ziekenhuizen hebben de slachtoffers gediend van een aantal gewapende conflicten waarbij zeer verschillende soorten gevechten betrokken waren.De databank bevat de gegevens van meer dan 56.000 oorlogsgewonde patiënten, maar niet alle dossiers zijn compleet, maar de afstanden en vertragingen bij het melden van patiënten hebben ertoe geleid dat tijdige evacuatie zelden mogelijk was. Het ICRC heeft ook andere ziekenhuizen opgericht, en zijn operatieteams hebben gewerkt in lokale openbare ziekenhuizen, maar hun patiënten zijn niet opgenomen in de databank. Naast de databank voor operaties, andere belangrijke bronnen van gegevens zijn onder andere het Somal Red Crescentrun Keysaney Hospital in Mogadishu (1992 - heden) en het JFP Memorial Hospital, Monrovia, Liberia (2001-2004), dat gezamenlijk wordt beheerd door het ICRC en de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Bij het bestuderen van ICRC-statistieken uit de databank moeten de grenzen van een terugwerkende analyse van toekomstige gegevens die uitsluitend afkomstig zijn uit ziekenhuisopnames worden onderkend. In de loop van deze handboeken worden de statistieken van het ICRC echter gepresenteerd als een voorbeeld van niet-militaire ervaring in verschillende gevechtsgebieden als een benadering van de werkelijkheid van het slagveld, met name voor niet-gevechtsvolken. ANNEX 5 B Het opzetten van een databank voor de oorlogvoerende patiënten De volgende categorieën kunnen worden geregistreerd met behulp van database-software of een spreadsheet. Indien een spreadsheet wordt gebruikt, moeten de categorieën worden ingevoerd in de kolommen van de bovenste rij, met de patiënten die in de rij zijn opgenomen. - bom, granaat, mortel, granaat - anti-persoonsmijnen (APM) - anti-tankmijnen (ATM) - niet-ontplofte munitie (UXO) met inbegrip van clusterbommen - "arme blanche": bajonet, machete, panga, mechanisme van verwonding - geweerschot (GSW) - fragment - explosie - stomp nr. - brand Let op: een bom, een geschut of een anti-tankmijn kan doordringende fragmenten afgeven, explosie- of brandwonden veroorzaken en, door vernietiging van een voertuig of gebouw, ook een stomp letsel veroorzaken. Als er meer dan één letsel is, wordt elk letsel in de kolom voor de anatomische regio geplaatst. Er wordt slechts één verwonding per anatomische regio geconstateerd. - hoofd Moderne gewapende conflicten omvatten conventionele oorlogen tussen conventionele legers, stedelijke gevechten tussen milities, geïsoleerde en sporadische, maar hevige guerrilla-aanvallen op afgelegen landelijke gebieden. Het kan gaan om massa-conflicten of chronische onregelmatige, laag-intensiteits- of individuele terroristische aanvallen. Het systeem van evacuatie en behandeling van zieke en gewonden - de keten van ongevallenzorg - zoals elke keten, is even sterk als de zwakste schakel, niet in kilometers, maar in uren en dagen. De invoering van een dergelijk systeem vergt planning vooraf: er moet een evaluatie worden gemaakt van de tactische omstandigheden, er moet een analyse worden gemaakt van de fysieke beperkingen, het juiste personeel en het daaruit voortvloeiende plan, en de overdracht van gewonde patiënten langs een keten van medische zorg, te beginnen met eenvoudige "levens-en-lede-spaarprocedures" en de voortzetting van steeds grotere niveaus van verfijning. Het rode kruis, de rode halverings- en rodekristalsemble symboliseren de wettelijke bescherming van het slachtoffer en het medisch personeel, dat het recht heeft en de verplichting heeft om de gewonden en zieken te verzorgen. De beschermende kwaliteit van dit embleem is een functie van de opleiding en de discipline van de strijdende krachten en hun naleving van internationaal aanvaarde gedragsnormen op het slagveld: de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen. Deze bescherming begint bij de eerste hulpverlener op het terrein en gaat door met alle behandelingsniveaus. Er moeten speciale maatregelen worden genomen om verdere verwondingen aan slachtoffers te voorkomen en om ze te beschermen tegen de elementen (zie hoofdstuk 7). Moderne gewapende conflicten vindt plaats in landelijke gebieden en steden. De burgerbevolking wordt steeds meer bedreigd. "De gewonden en zieken zullen worden opgevangen en verzorgd". "Het niveau en de locaties van de medische zorg De volgende lijst definieert de generieke plaatsen waar de gewonden verschillende niveaus van medische verzorging krijgen in de meervoudige fase van de behandeling van oorlogswonden. Ter plaatse: eerste hulp. Inzamelpunt: eerste hulp met/zonder reanimatie. Tussenfase: reanimatie met/zonder noodoperatie. 4. Chirurgische ziekenhuis: primaire operatieve behandeling. De oprichting van een verzamelpunt of een opruimpunt kan een spontane reactie zijn. Als alternatief, een gevestigde eerstehulppost (FAP), een dispensary of een primair gezondheidscentrum kan dit doel dienen. Sommige FAP's zullen worden bemand door militaire brancards en artsen, andere door vrijwilligers van het Rode Kruis/de Rode Halve Maan, of ander burgerpersoneel. Hoe dichter bij het slagveld, hoe prominenter de rol van militaire medische diensten zal zijn. In zuiver civiele landelijke omgevingen, dorpsgezondheidswerkers, verpleegkundigen of medische medewerkers zijn vaak de enige gezondheidswerkers die beschikbaar zijn. Het verzamelen van de gewonden op een specifieke locatie maakt de juiste organisatie van de veldtriage mogelijk en hun efficiënte evacuatie mogelijk. Het niveau van de verfijning van de ziekenhuiszorg hangt af van de mate van sociaal-economische ontwikkeling in het land voordat het conflict uitbreekt. Oorlog zal dan meestal het functioneren van een reeds bestaand ziekenhuis aantasten. Efficiënte evacuatie van de gewonde tot gebrekkige operatievoorzieningen is geen effectieve keten van slachtofferzorg. De bekwaamheidsniveaus van ziekenhuizen verschillen van land tot land en tussen geografische regio's. Drie basisniveaus kunnen worden beschreven. # Ziekenhuis A: landelijke ziekenhuis: basis traumadiensten Een districtsziekenhuis (Afrika) of primair gezondheidscentrum (Zuid-Azië) zonder fulltime gespecialiseerde artsen, vooral zonder een volledig opgeleide algemene chirurg, is een typisch voorbeeld. Deze ziekenhuizen worden gewoonlijk bemand door huisartsen of medische assistenten met een bepaalde chirurgische opleiding en uitgerust met een minimum aan goede operatiefaciliteiten. Een regionaal ziekenhuis (Afrika), een wijkziekenhuis (Zuid-Azië) of een algemeen ziekenhuis (Latijns Amerika) heeft een fulltime algemeen chirurg en een goede operatiekamer en steriliseringsinstallaties. De meeste levensbedreigende omstandigheden kunnen adequaat worden aangepakt. Het militaire equivalent is doorgaans een voorhoede ziekenhuis dat gespecialiseerd is in schadebestrijding en reanimatie. # Ziekenhuis C: groot ziekenhuis in de stad: uitgebreide traumazorg Dit is een verwijzingscentrum dat een breed scala aan specialisaties en subgespecialiseerde opleidingen aanbiedt en meestal het hoogste niveau van zorg in het land of de administratieve regio vertegenwoordigt. Het ICRC heeft een analyse-instrument ontwikkeld voor de evaluatie van de kwaliteit van het ziekenhuisbeheer en het operatief werk alvorens hulp te verlenen. Dit instrument omvat een aantal factoren die buiten het ziekenhuis moeten worden overwogen: een analyse van de nationale en provinciale gezondheidsstelsels en interne factoren: ziekenhuisinfrastructuur, administratie en functionele organisatie, afdelingen, beschikbare middelen, medisch personeel (aantal en expertise), niet-medische ondersteunende diensten, financiën, etc. (zie bijlage 6 A: Eerste beoordeling van een operatief ziekenhuis dat de oorlogswonden behandelt) 1 Een veldarts is een huisarts of een ervaren verpleegkundige die een ruime ervaring op het gebied van operaties heeft verworven, meestal in Afrika of in de rangen van revolutionaire bewegingen waar geen academische opleiding voorhanden is. Infrastructure Expertise Organization/ Administration Equipment Supplys Finances Infrastructure Expertise Organization/ Administration Equipment Competenties Infrastructure Expertise Equipment Supplys Finances Infrastructure Expertise Organization/ Administration Equipment Supplys Finances De bovenstaande kaarten tonen de verschillende factoren die van invloed zijn op het functioneren van een ziekenhuis dat te maken heeft met de extra last van oorlogsgewonde patiënten, aangevuld met de beperkingen van een verzwakt gezondheidssysteem, en helpen bij het identificeren van disfunctionele gebieden. Een extra factor is de emotionele stressvolle aanwezigheid van slachtoffers of vrienden van medisch personeel. Een centraal commando- of verzendcentrum zal een algehele coördinatie krijgen (b.v. beslissingen over transfers/evacuatiebestemmingen, inzet van middelen, etc.) en zal verantwoordelijk zijn voor contacten met aanverwante leidinggevende niveaus van verschillende autoriteiten (b.v. strijdkrachten, politie, hoofdvestiging van de National Red Cross/Red Crescent Society, civiele verdediging en nationale reddingsdienst, etc.). De kringloop van informatie tussen de verschillende niveaus wordt verzekerd door een of andere manier van telecommunicatie - radio en mobiele telefoons - indien mogelijk, of via andere middelen (b.v. voetkoeriers) indien niet. Mobiele telefoonsystemen hebben de neiging om te stoppen met functioneren - worden uitgeschakeld - tijdens crisissen en gewapende conflicten. De efficiëntie van het beheer en de communicatiesystemen is afhankelijk van de strikte naleving van de vastgestelde procedures. Meer dan de elementaire eerste hulp dichter bij het inzamelpunt brengen, heet "forward projection of resources", de beschikbaarheid van geavanceerde procedures dichter bij het slagveld heeft veel voordelen, een snellere toegang tot "levens-en-lede-spaarmaatregelen", waardoor zowel de sterfte als de morbiditeit afnemen, de behoefte aan potentieel gevaarlijk vervoer wordt verminderd, de projectie van middelen is vooral van toepassing op de behandeling in het tussenstadium, maar kan ook worden toegepast op elke schakel in de keten. Wanneer een front-line ziekenhuis onder vuur ligt en zowel patiënten als mensen in gevaar worden gebracht, heeft het weinig zin om meer dan eerste hulp te proberen als een evacuatie naar een andere instelling mogelijk is, maar aan de andere kant kan een front-line inzamelpunt een geavanceerde behandeling bieden. Er is slechts een minimum aan apparatuur nodig voor goed opgeleide artsen voor het uitvoeren van een endotracheale intubatie of het plaatsen van een borsttube, en dan snel evacueren van de patiënt. Een veilig gebouw met voldoende middelen kan gebruikt worden als tussenstap, waarbij een forward-operatief team schadebestrijding en reanitieve chirurgische procedures kan uitvoeren. Al deze mogelijkheden zijn afhankelijk van de bovengenoemde criteria, maar vooral van de veiligheid en de menselijke deskundigheid. De organisatie van elke keten van ongevallenzorg voor de getroffenen - militairen en burgers - moet gebaseerd zijn op een grote dosis gezond verstand om te bepalen wat praktisch is en wat realistisch kan worden bereikt om de beste resultaten voor het grootste aantal slachtoffers te garanderen, terwijl tegelijkertijd de veiligheid van de gewonden en de gezondheidswerkers wordt gegarandeerd. Wat precies kan worden gedaan voor de gewonden buiten een formele ziekenhuisomgeving, hangt af van de specifieke omstandigheden en middelen die beschikbaar zijn. Er is geen dogma om blind te worden gevolgd; situaties zijn verschillend en improviseren en aanpassen de sleutel tot succes. In sommige legers of landen kan de organisatie zo efficiënt zijn dat een gewonde soldaat bijna net zo' n verfijnde behandeling kan verwachten als de zorg die hem in vredestijd te bieden heeft. In ontwikkelingslanden kan het gezondheidszorgsysteem echter al zwak zijn voor het conflict en kan het bijna niet meer functioneren. Water- en elektriciteitsvoorziening kunnen onbetrouwbaar zijn, geschoold personeel kan vaak het gebied ontvluchten, drugs- en wegwerpapparatuur kunnen niet worden vervangen, budgetten worden niet gedekt, salarissen worden niet betaald en gebouwen worden vernietigd, de kwaliteit van de ziekenhuiszorg wordt ernstig aangetast, elke combinatie van zorgniveaus is mogelijk: De gewonden van een modern geïndustrialiseerd leger worden rechtstreeks door een helicopter overgebracht van het plaats delict naar een operatief ziekenhuis. - De patiënten in landen met een laag inkomen bereiken te voet of met een ossenkar, een ezel, een privé-auto, een taxi of een vrachtwagen. - Tijdens stedelijke oorlogvoering vervoeren familie en buren een slachtoffer rechtstreeks naar de eerste hulpkamer van een operatief ziekenhuis, dat dan dienst doet als verzamelpunt. - In de landelijke gebieden van een land met een laag inkomen is het ziekenhuis de enige voorziening voor gezondheidszorg die functioneert en dient het ziekenhuis als alle niveaus in één ziekenhuis. In sommige contexten heeft het ICRC een beroep gedaan op een team dat zich niet in ziekenhuizen bevindt, maar op de gewonden in plaats van de gewonden in een ziekenhuis te laten belanden; de keten van de zorg voor slachtoffers is op zijn kop gedraaid, omdat slachtoffers geen toegang hebben tot medische zorg om redenen van persoonlijke veiligheid (figuren 1.4 en 6.8). De technieken zullen ook verschillen naar gelang van de context. Voor de strijdkrachten is er een evenwicht nodig tussen de behoeften van de gewonde soldaten en de noodzaak van gevecht. Sommige gewapende krachten kunnen het gebruik van het zelftoegepaste tourniquet leren, waardoor een gewonde soldaat kan blijven schieten. Elk land moet beschikken over een rampenplan, een onderdeel van de voorbereiding op noodsituaties is het vermogen om te reageren op gewapende conflicten, interne conflicten of natuurrampen. Dit is een normale procedure voor de meeste strijdkrachten. Ministeries van Volksgezondheid en Nationale Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappijen hebben doorgaans ook een rampenplan, dat moet worden geïntegreerd in het nationale rampenparaatheidsprogramma. Degenen die geconfronteerd worden met de uitdagingen van gewapende conflicten moeten begrijpen hoe ze een keten van zorg voor gewonden kunnen opzetten. De best mogelijke uitkomst voor gewonden kan alleen bereikt worden met een goede planning en training. Een analyse van de evaluatie zal dan een antwoord geven op de vraag wat er gedaan moet worden, waar en door wie, om de verzorging van de gewonden te verbeteren. De werkelijkheidstoets stelt een aantal fundamentele vragen: zijn de aanbevelingen verenigbaar met de context? Zijn ze relevant? Praktisch? Realiteitscontroles zijn belangrijk; ze beïnvloeden planning, zorg en opleiding, en zorgen ervoor dat academische theorieën niet boven het eenvoudige pragmatisme uitstijgen; de organisatie van een keten van zorg voor slachtoffers en in het bijzonder de toewijzing van middelen aan de verschillende echelons moet rekening houden met een aantal factoren: - de aard van het conflict, de tactische en geografische omstandigheden en veiligheidsproblemen; - de omvang van de lading van het slachtoffer; - de aard van de lading van het slachtoffer, dat wil zeggen de soorten letsel; - het absolute aantal personeelsleden en de verhouding tussen personeel en werklast (de operatiecapaciteit hangt af van het aantal teams dat werkt en het aantal doden); - de deskundigheid van het personeel; - de logistiek en de voorziening; - de infrastructuur; - de planning, de juiste zorg, op het juiste moment en op de juiste plaats; - de typische situaties van gewapend conflict en intern geweld; - de modelscenario's zijn gebaseerd op de bovengenoemde factoren en het analyse-instrument voor strategische evaluatie (zie bijlage 6, C: Humanitaire interventie voor gewonden en zieken); De medische reactie van humanitaire organisaties op grote rampen is maar al te vaak ontoereikend geweest: gebrek aan opleiding, voorbereiding en logistieke capaciteit zijn belangrijke factoren. In een poging om dit probleem op te lossen heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een programma opgezet voor de voorafgaande registratie van organisaties die medische teams in het buitenland willen inzetten: Emergency Medical Teams (EMT). De criteria omvatten het opleiden van gezondheidspersoneel om te kunnen werken in moeilijke omstandigheden met beperkte technologische middelen, en over de specifieke kenmerken van de pathologieën die ze kunnen tegenkomen. Om dit werk te doen, zullen ontvangende landen een voorafgaande registratie moeten eisen alvorens buitenlandse medische teams op hun grondgebied te laten werken. De ICRC-afgevaardigden worden vaak opgeroepen om hulp te bieden bij het organiseren van een keten van zorg voor slachtoffers, soms ter ondersteuning van bestaande overheids- of niet-gouvernementele instellingen, soms is het ICRC verplicht of gevraagd om een eigen, onafhankelijk opererende ziekenhuizen op te richten. De belangrijkste redenen daarvoor zijn ofwel de bescherming - van de patiënten of de medische diensten - of vanwege een ernstig tekort aan lokaal personeel.In tegenstelling tot een militair ziekenhuis op het terrein, is een onafhankelijk ICRC-ziekenhuis vaak verantwoordelijk voor alle niveaus van de medische zorg, het werkt als eerste hulppost, veldhospitaal, basisziekenhuis, en het referentiecentrum. In die zin is een ICRC-ziekenhuis vergelijkbaar met veel provinciale ziekenhuizen in niet-industriële landen, alleen algemene chirurgen aanwezig en is er geen verdere verwijzing van patiënten naar een gespecialiseerd centrum mogelijk. Een onafhankelijk ICRC-ziekenhuis bestaat uit alle echelons van één instelling: de ICRC-chirurgische piramide, waarbij rekening wordt gehouden met een aantal factoren om de neutraliteit en onafhankelijkheid van de ICRC-activiteiten enerzijds en de kwaliteit en professionaliteit van de zorg anderzijds te garanderen. Deze logica geldt ook voor andere humanitaire instanties. Deze factoren worden samengevat in deze piramide en de checklist in paragraaf 6.7.1. - Aanvaardbaarheid van het ICRC door politieke partijen, de strijdkrachten en de bevolking. - Mogelijkheid tot onderhandelingen: beschikbaarheid van en toegang tot gesprekspartners (beheer van gezondheid, defensie, buitenlandse zaken en interieur, facturhoofden); contacten met eigenaren van te huren voorzieningen. - Rol van het ziekenhuis in de bescherming van ziekenhuispatiënten. - Rol van het ziekenhuis bij de bescherming van medische diensten door toegang te bieden tot neutrale medische zorg, waar nodig voor vijanden. Ziekenhuis en personeel in verband met het conflict of mogelijke ontwikkelingen in de strijd: -plaats en milieu, afstand van vijandigheden of militaire doelwitten; -type gebouw, etages, benedenverdieping, ondergrondse kelder of schuilkelder, tenten. - Incidentie van banditrie, gijzeling, enzovoort. - Veiligheid van de patiënten, in het ziekenhuis en bij het lozen. - Toegang - Afstand en evacuatietijd. - Verkrijgbaarheid van vervoermiddelen: wegen, voertuigen, luchtevacuatie. - Veiligheid van wegen en controlepunten: militaire activiteit, politieke betrokkenheid, banditrie. - Mogelijkheid tot het opzetten van een systeem van eerstehulpposten. - Logistiek: medische benodigdheden, brandstof, voedsel (lokaal, regionaal, vanuit het ICRC-hoofdkwartaal). - Infrastructuur - Reeds bestaande ziekenhuisstructuur. - Bouwen die in staat is om te worden omgezet in een ziekenhuis (school, fabriek); structurele integriteit, mogelijkheid tot uitbreiding. - Gebruik van tenten,lectoren, sanitaire voorzieningen en sanitaire voorzieningen. - Faciliteiten: keuken, wasgoed, verblijf voor personeel. - Ware. Lokaal en expatrierend personeel - beschikbaarheid en aantal lokale en expatriates Rode Kruis/Rode Crescent medisch personeel. - Aanwerving van nieuw nationaal personeel en neutraliteit. - Professionele bekwaamheid en niveau van het onderwijs. - Taalproblemen: behoefte aan vertalers/tolken. - Verkrijgbaarheid van ondersteunend personeel: ICRC-afgevaardigden, artsen en algemeen bestuur, water- en sanitaire ingenieurs, bouwers, mechanica, elektriciens, etc................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het is belangrijker om een goed beeld te krijgen van de werking van het ziekenhuis en niet om precieze cijfers te verkrijgen. De belangrijkste evaluaties van een strategische evaluatie van een conflictsituatie die tot doel heeft een aantal factoren vast te stellen die van invloed zijn op de keten van eerstehulpposten, zijn: 1. het systeem van eerstehulpposten. 2. het transportsysteem. a. Medisch personeel heeft toegang tot zieke en gewonden. b. Zieken en gewonden kunnen medische zorg krijgen. c. Eerste hulp en gezondheidspersoneel en voorzieningen zijn veilig. 2. Steun bestaande gezondheidsvoorzieningen; dit kan de vorm aannemen van infrastructuurrenovatie, uitrusting, medische benodigdheden, of het beschikbaar stellen van extra personeel. 3. Mobiliseer lokale infrastructuur en personeel om de keten van ongevallenzorg te verbeteren of medische zorg voor gewonden te projecteren. 4. Mobiliseer internationale instanties om nationale inspanningen aan te vullen. Er zijn drie typische algemene omstandigheden voor een humanitaire operatie. # Optimale situatie: adequate toegang tot medische zorg ondanks het geweld en conflict.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... - Stedelijke, ontwikkelde omgeving "Scoop-and-run" versus "stay-and-treat" 7.7.2Mechanisme van de verwondingen en het probleem van de cervicale wervelkolom 7.7.3 De tourniquet: wanneer en hoe? 7.7.4 Adjuvants in health management 7.7.5 Reanimatie of rehydratatie? 7.7.6 Aanvullende zuurstof in het veld? 7.8 Gehandicapten: het AVPU-systeem 7.9 Evacuatie: een risico om te nemen # Eerste hulp: het cruciale belang ervan Optimaal beheer van de gewonden houdt een continuüm in van zorg vanaf het punt van verwonding tot het operatief ziekenhuis: de keten van de slachtofferzorg. De eerste hulp is de eerste hulp die wordt verleend aan een gewonde of zieke tot de toestand van de persoon is gestabiliseerd of verholpen, er kan een hoger niveau worden bereikt of professionele medische hulp wordt geboden: de manier waarop eerste hulp wordt verleend varieert naar gelang van de veiligheidsomgeving, het aantal en de toestand van de gewonden op een bepaalde plaats, de middelen die kunnen worden gemobiliseerd voor zorg, de transportcapaciteit of de beschikbaarheid van medische hulpdiensten (EMS), de toegang tot de medische ziekenhuizen en de capaciteit van de patiënt om patiënten te ontvangen en te behandelen, sinds de oprichting ervan, het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging zijn voornamelijk geassocieerd met de verstrekking van eerste hulp; zij zijn een pionier in het concept van onmiddellijke reactie van eerste hulpverleners en plaatselijke gemeenschappen op de gevolgen van oorlogen, rampen en epidemieën. De ervaring heeft geleerd dat een van de belangrijkste factoren die bepalend zijn voor het beheer van het getroffen ziekenhuis, de pre-hospitaalfase is. Het is een feit dat de eerste hulp levens redt en de morbiditeit vermindert. Het leidt ook tot een eenvoudiger operatie, waardoor de operatieve last van het ziekenhuis wordt verminderd. Bovendien, tot 40 - 60 % van de burgers en soldaten die tijdens een gewapend conflict zijn gewond, hebben geen ziekenhuisopname nodig. Eerste-hulpmaatregelen - plus een eenvoudige mondelinge antibiotica- en analgetische behandeling - vormen alle behandelingen die zij nodig hebben. De militaire terminologie noemt hen "teruggekeerd tot dienst" (zie hoofdstuk 5). Het verlenen van eerste hulp is een van de fundamentele taken van de militaire medische diensten, de National Red Cross en de Red Crescent Societys en, in toenemende mate in het huidige gewapende conflict, van het medisch personeel in zowel stedelijke als landelijke openbare ziekenhuizen. De essentiële rol van lokale gemeenschappen in de hulpverlening ter plaatse mag niet vergeten worden, zoals Henry Dunant, oprichter van het Rode Kruis en inspiratiebron achter de Conventies van Genève, getuige na de strijd van Solferino op 24 juni 1859. 11 Zie Henry Dunant. Een geheugen van Solferino. ICRC: Genève; 1986. Eerste hulp, begonnen in een vroeg stadium, redde levens en kan vele complicaties en veel handicaps voorkomen. De strijders zien hun troepen niet graag dalen wanneer gezonde, ongewonde soldaten betrokken zijn bij het overbrengen van hun eigen gewonden omdat de eerste hulpdiensten in het veld tekortschieten.De strijdcapaciteit wordt vervolgens dubbel verminderd. Geavanceerde competenties kunnen worden toegevoegd aan het trainingsprogramma van degenen die speciaal zijn toegewijd aan het verlenen van eerste hulp op het terrein, zoals militaire ambulances en EHBO-teams van de National Red Cross en Red Crescent Societys, als een forward projection of resources. # Eerste hulp in de keten van slachtofferzorg Eerste hulp begint op het punt van verwonding, maar kan overal en overal langs de keten van slachtofferzorg worden gegeven aan de plaats van definitieve behandeling...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het is gebruikelijk dat alle gewonden, afhankelijk van de tactische situatie, op één plaats worden gebracht om hun toestand te evalueren, eerste hulp te beginnen als ze nog niet zijn verstrekt en de getroffenen te stabiliseren, en vervolgens te beslissen wie naar triageprioriteiten geëvacueerd moet worden.Dit wordt het best bediend door een eerstehulppost (FAP). (Evacuatie) De beslissing om een slachtoffer te vervoeren moet zorgvuldig worden beoordeeld, rekening houdend met de gevaren en moeilijkheden die inherent zijn aan situaties van gewapend conflict. (Evacuatie) Welke transportmethode ook wordt gebruikt in de gehele keten van zorg voor slachtoffers, eerste hulpmaatregelen moeten worden gehandhaafd. (Evacuatie) De eerste hulpruimte op het platteland van een arm land en tijdens stedelijke oorlogsvoering, de eerste hulp is vaak de eerste opvang van een ziekenhuis. De mate van ontwikkeling en verfijning van het noodtransport en het EMS in een bepaald land zal bepalen welk niveau van eerste hulp en triage wordt uitgevoerd "in het veld" en wat er alleen gebeurt in een gezondheidsinstelling, zelfs bij gewapende conflicten, het gewone leven gaat door. Er wordt geen rekening gehouden met ongelukken met voertuigen, andere ongevallen of ziekten onder de lokale bevolking en wapendragers.Het efficiënte werk van eerste hulpverleners is zo noodzakelijk als gebruikelijk. Eerste hulp kan overal en overal langs de keten van ongevallenzorg worden verleend. Daarom is het belangrijk hun kennis te respecteren en hun moed en toewijding te waarderen. Zij hebben belangrijke rechten en plichten volgens het internationale humanitaire recht, en moeten dienovereenkomstig worden opgeleid. Zij moeten ook worden opgeleid in de methodes en praktijk van triage. Het is belangrijk dat zij niet alleen worden verwelkomd wanneer zij een slachtoffer in dienst nemen, maar ook om hun feedback te geven over de maatregelen die zij hebben genomen en over de evolutie van de slachtoffers die zij al hebben genomen, om een goede overdracht van de patiënt te verzekeren en zich voor te bereiden op toekomstig werk. De chirurg speelt een vitale rol in deze communicatie met hulpverleners. De aanwezigheid van eerste hulpverleners voor, tijdens en na noodsituaties helpt bij het opnieuw aanwakkeren van de humanitaire geest van individuen en gemeenschappen, het stimuleren van tolerantie en uiteindelijk het opbouwen van gezondere en veiligere leefomgevingen. Een van de specifieke kenmerken van een gewapend conflict is, zoals gezegd, de bijzonder gevaarlijke situaties die zich voordoen, die gevaarlijker zijn dan bij natuurrampen of industriële ongelukken, de situatie nog erger vanwege de wil van wapendragers om na de eerste schade de strijd voort te zetten en schade aan te richten, en de toenemende onwil van vele strijders om de regels van een gewapend conflict te erkennen en te respecteren. EHBO-strijders worden blootgesteld en lopen grote risico's, of worden soms zelfs doelwit van een hinderlaag of een schietgevecht. Dit brengt praktische gevolgen met zich mee voor de eerste hulpverlener en legt de noodzakelijke beperkingen op voor de veiligheid van zowel de patient als de eerste hulpverlener: een gewonde eerste hulpverlener heeft hulp nodig en kan anderen niet helpen. De kwestie van de eerste hulpbehoevende hulpbehoevende hulpbehoevenden - voor militair personeel - hangt af van de doctrine en de opleiding van elk leger. Zoals eerder gezegd, kunnen de zieken en gewonden profiteren van de wettelijke bescherming en heeft de eerste hulpverlener rechten en plichten op grond van het internationale humanitaire recht. De mogelijkheid om meer veiligheid te bieden kan worden gecreëerd door middel van onderhandelingen of een staakt-het-vuren. Een gebrek aan of een beperking van het vervoer en de onmogelijkheid om personeel in het veld in te zetten om eerste hulp te verlenen vanwege politieke of veiligheidsbeperkingen - al te vaak het geval in de omstandigheden waarin het ICRC werkt - zal ertoe leiden dat sommige patiënten die het anders hadden kunnen overleven, en overlevende patiënten besmettingen en andere complicaties hebben vastgesteld die hun latere kansen op een kwalitatief hoogstaande overleving verminderen.De uitdaging is hoe ze het noodzakelijke eerstehulppersoneel, materiaal en materieel in het veld kunnen inzetten en organiseren. Voor de strijdkrachten is dit ook een uitdaging, maar heeft dit een andere connotatie. Tactische overwegingen kunnen betekenen dat soldaten de vuurgevechten moeten winnen voordat ze de gewonden behandelen of evacueren. Een gewonde heeft meer kans om opnieuw gewond te raken of zelfs te worden gedood, vooral als hij geen maatregelen kan nemen voor zelfbescherming, zoals het zoeken naar dekking tegen het schieten of bombarderen. De preventie van verdere verwondingen houdt dus in dat de slachtoffers van de verwondingen worden verwijderd, dat de patiënten en het medisch personeel op een veilige plaats worden gebracht waar de omstandigheden dat toelaten. Bovendien moeten bewuste en wandelende gewonden van de anderen worden gescheiden als een zaak van het veiligheidsbeheer, evenals triage. Het voorkomen van verergering van de verwondingen: het beschermen van de slachtoffers Shelter biedt enige bescherming tegen verdere verwondingen in een gevechtsomgeving, en biedt ook een schild tegen de elementen. De blootstelling aan de zon en de warmte, of de koude en regen, is schadelijk voor het welzijn en de stabilisering van de gewonden. Hoewel sommige verwondingen onvermijdelijk onoverwinnelijk zijn, zijn er veel gevallen waarin de dood kan worden voorkomen door snelle en beslissende eerste hulp na deze aanpak op het punt van de verwondingen, waarbij het ballistisch en blastistisch letsel anders is dan het burgerlijk stomp trauma; massale bloeden uit beenwonden zijn de meest vermijdbare doodsoorzaak in de strijd (zie hoofdstuk 5). Veel meer soldaten sterven aan catastrofale perifere bloedingen dan aan luchtwegobstructie of ademhalingsgebrek; medische hulpverleners in noodgevallen die in gewapende conflicten of in het kader van geweld werkzaam zijn, zijn vaak intuïtief oncomfortabel bij de aanpak van de ABCDE vanwege hun vergelijkbare ervaring; daarom is het zinvol om "C" voor catastropische perifere bloeden eerst te zetten, eenvoudigweg omdat het vaker voorkomt en de doodsoorzaak vaker is, waardoor wij C-ABCDE krijgen. Onderzoek toont aan dat een groot aantal doden door catastrofale perifere bloeden kan worden voorkomen door middel van een tourniquet (zie verderop). De ervaring van het ICRC bevestigt de cruciale rol van de tourniquet bij het behandelen van levensbedreigende perifere bloedingen. De voordelen van de zorg voor de gewonden moeten altijd worden afgewogen tegen het risico dat de eerste hulpverleners zelf gewond raken. "C" = Catastrofische perifere bloeding A = luchtweg B = ademend C = Circulatie D = Disability (neurologische toestand) E = Milieu en blootstelling Zodra de controle op catastrofale bloedingen is bereikt, wordt de Abcde gevolgd, als onderdeel van de standaardreeks van basislevensondersteuning: 1. CULTUUR- en religiebeperkingen en de tactische situatie kunnen beperkingen opleggen aan de hoeveelheid slachtoffers die in het veld kunnen worden verwijderd. Aanvullende maatregelen: - Het warm houden van het slachtoffer: wanneer een individu een enorme bloeding ondergaat, verliest het lichaam warmte, zelfs in warme klimaten. Slachtoffers moeten worden bedekt met een laken of een deken om hypothermie te voorkomen, wat zeer schadelijk kan zijn voor de coagulopathie (zie hoofdstukken 8 en 18). Het is belangrijk dat er ook iets onder de patiënt wordt gedaan, omdat hun lichaamswarmte ook in de grond kan verdwijnen. - Nationale en institutionele richtlijnen zullen de protocollen vaststellen voor het niveau van de behandeling die wordt toegepast in elk eerstehulpprogramma, zoals oraal of i.v.v. medicijnen, antibiotica, analgesie, tranuurzuur, endotracheale intubatie, enzovoort. - Psychologische ondersteuning. 4. De oprichting en organisatie van een eerstehulppost (FAP) moet gebaseerd zijn op een grote dosis gezond verstand om te bepalen wat praktisch en realistisch is in een bepaalde situatie, en hangt af van hoe lang het zal functioneren (van een paar minuten tot een paar dagen of weken). De locatie die een locatie kiest voor een FAP moet bepaalde regels volgen. De locatie moet in een veilige positie worden geplaatst, ver genoeg van de strijd om niet in gevaar te zijn, maar dicht genoeg om de snelle overdracht van slachtoffers naar de post mogelijk te maken. Om operationele en veiligheidsredenen moet de locatie van deze post zo snel mogelijk worden aangegeven aan het meld- of commandocentrum van de keten van zorg voor slachtoffers. De veiligheid en de bescherming van slachtoffers en hulpverleners zijn de belangrijkste overwegingen voor de oprichting van een eerstehulppost. De bescherming van het slachtoffer, de preventie van verdere verwondingen, de reddings- en stabiliseringsmaatregelen zijn de fundamentele verantwoordelijkheden van de eerste hulpverlener in het veld. De infrastructuur Een FAP is een functionele eenheid: het kan dus worden opgezet op een geïmproviseerde manier in tent, een school of een bestaand gebouw, of in een reeds bestaand ziekenhuis of een primair centrum voor de gezondheidszorg. Bepaalde minimumeisen moeten worden vervuld: passende bescherming tegen de elementen; voldoende ruimte voor ongevallen op brancards; gemakkelijke toegang voor de "gewonden" (b.v. het vermijden van lange trappen); adequate toegang voor ambulances en voldoende parkeerruimte. Het niveau van de technische deskundigheid van het personeel in een FAP hangt af van de omstandigheden en de normen van het land. Wie van een eerstehulpverlener tot een verpleegkundige, een huisarts of zelfs een chirurg in een FAP werkt, kan de "forward projection" van de zorg voor slachtoffers uitvoeren (zie hoofdstuk 6). De hulpmiddelen en benodigdheden moeten voldoen aan de minimumnormen en geschikt zijn voor basistraumazorg, en aangepast aan de vaardigheden van het personeel en lokale normen. Telecommunicatieapparatuur, indien van toepassing, moet op de juiste wijze worden geïnstalleerd en in een gereserveerde ruimte worden geplaatst.................................................................................................................................................................................................. Als de FAP een bepaalde periode open blijft, en de voorzieningen dit toelaten, moeten de volgende gebieden vooraf worden geregeld: - opnamegebied bij de ingang voor registratie en triage van slachtoffers; - opslaggebied voor gewonden in afwachting van evacuatie; - wachtgebied voor familieleden, vrienden en kameraden; - tijdelijk mortuarium; - opslagruimte voor apparatuur en benodigdheden; - opslagruimte voor wapens die uit de gewonden zijn verwijderd; - rustplaats voor personeel en persoonlijke hygiënevoorzieningen; eerste hulppost: ad hoc. Het ICRC ondersteunt programma's en activiteiten in verband met gewapende conflicten en andere situaties van geweld, zoals: - de inzet van medisch personeel voor eerstehulpdiensten; - onderwijs en opleiding waarbij geen enkele andere organisatie toegang heeft (bijvoorbeeld voor onregelmatige guerrillagroepen); - de aanpassing van routinematige eerstehulpprogramma's van nationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen en andere organisaties aan de context van conflictparaatheid en reactie; - de ontwikkeling van de strategische, beheers- en planningscapaciteiten van nationale en lokale instellingen en teamleiders; - de verstrekking van materiaal en materieel; - de ondersteuning bij de organisatie, ontwikkeling en implementatie van systemen voor eerstehulp bij het ziekenhuis; - de productie van normen en referentiedocumenten (zie geselecteerde bibliografie). "Scoop-and-run" - "stay-and-treat" --------------------------------------------------------------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tijdens de langdurige burgeroorlog in Sierra Leone heeft het ICRC een aantal malen een ad hoc FAP moeten opzetten, waarbij de toegang tot de medische voorzieningen onzeker was. Tijdens de langdurige burgeroorlog in Sierra Leone is de FIRC-delegatie een eerstehulppost geworden: de parking werd de receptie en de triageafdeling en de verschillende kantoren werden afdelingen en intensieve zorgafdelingen. In een periode van 10 dagen werden 6 verpleegkundigen en 3 vrijwilligers van het Rode Kruis behandeld als 244 oorlogsslachtoffers en 228 zieke patiënten, terwijl een operatief team van Artsen sans Frontières (MSF) in het algemeen ziekenhuis actief was. Stedelijke gevechten maakten het vaak gevaarlijk voor patiënten om naar het ziekenhuis te gaan en ze bleven regelmatig 2 of 3 dagen in de geïmproviseerde FAP voor de evacuatie. Naast de elementaire eerste-hulpbehandeling, de intraveneuze reanimatie van de vloeistoffen, de tetanusglobuline, de penicilline en de analgesie, overleefden veel patiënten 2-4 dagen voordat ze werden overgebracht naar het ziekenhuis en de operatie. Het operatieteam van de MSC stelde het op prijs dat er patiënten werden opgenomen die wonden hadden aangekleed en goed waren gehydrateerd, klaar voor de operatie. De veiligheid was echter een grote zorg: de delegatie van de ICRC door gewapende mannen werd tweemaal gesneuveld en een aantal van de 4.500 burgers die hun toevlucht hadden genomen in de delegatieruimte, waardoor zij daadwerkelijk in een kamp van ontheemden werden veranderd, werden gewond of gedood door verderende kogels. Het embleem van het rode kruis biedt onder dergelijke omstandigheden slechts beperkte bescherming. In een rustige omgeving is er geen belemmering voor de overdracht van andere patiënten dan infrastructuur en aardrijkdommen. De efficiëntie van de evacuatie wordt bepaald door de beschikbaarheid en coördinatie van transporten, hetzij via lucht (vaststaande vleugels met luchthavens, helikopters en helipades), hetzij via landwegen, noodzakelijke voertuigen, enzovoort. Dit is goed als de afstanden kort en betrouwbaar zijn en het nabijgelegen ziekenhuis voldoende is voorzien en bemand, zodat de patiënten ter plaatse kunnen blijven tot de patiënt stabiel is voor de evacuatie - verblijf en behandeling -is correct als de afstanden groot zijn, de infrastructuur en het transport niet toereikend zijn en de juiste operatievoorzieningen moeilijker toegankelijk zijn. In een militaire context moeten de factoren van voortdurende gevechts- en vijandige activiteiten worden toegevoegd aan degenen die in vredestijd aanwezig zijn, zoals de superioriteit van de lucht als helikopters worden gebruikt, veilige en gecontroleerde wegen voor transporten over land, en in beide situaties, medische voorzieningen op een redelijke afstand. Deze voorwaarden zijn vervuld voor slechts een paar legers in de wereld en zelfs dan, alleen onder bepaalde tactische situaties; deze aanpak is niet haalbaar in situaties met massale ongevallen, bijvoorbeeld: meer gebruikelijk is de vestiging van een verzamelpunt of een clearingstation, dat wil zeggen de "stay-and-treat"-benadering. Hoeveel "behandeling" plaatsvindt, hangt af van de toekomstgerichte projectie van middelen. De eerste hulpverlener of ander medisch personeel moet onmiddellijk vaststellen of het slachtoffer een stomp of doordringend trauma heeft opgelopen. Stomp trauma boven het niveau van de sleutelbeenderen of het veroorzaken van onbewustheid vereist onmiddellijke waarneming en immobilisatie van de cervicale wervelkolom, terwijl de luchtwegen nog altijd voorrang hebben. Een doordringende wond in de hersenen die onbewustheid veroorzaakt vereist geen speciale verzorging van de cervicale wervelkolom. In het geval van een doordringende raketwond in de nek die de cervicale wervel raakt, is er al schade aan het ruggenmerg geweest. Onstabiele cervicale wervelkolomwonden door een projectiel resultaat in permanente navelverwondingen. De gemelde sterfte is meer dan 95 %. De eerste hulpverwonding moet voorzichtig zijn bij de behandeling van het slachtoffer, maar kan niet worden voorkomen dat onherstelbare schade wordt toegebracht. Een combinatie van stompe en doordringende nekwonden moet op dezelfde wijze worden behandeld als stompe. Een gewonde in een auto-ongeluk, met een gebroken onderkaak en bloedend uit de mond die de luchtwegen blokkeert, vereist ook verzorging van de cervicale wervelkolom voor het geval zich een verstopte verwonding voordoet. Een kogelwond in de onderkaak - met beenfragmenten, hematoom, kwijlende speeksel, en beschadigd zacht weefsel van de bodem van de mond - doet dat niet. Als de patiënt bij bewustzijn is, zal hij een bepaalde positie behouden - hoofd naar voren stoten en naar beneden kijken, bloed en speeksel stromen - om zo octrooieerbaar mogelijk een luchtweg te behouden. Een val kan leiden tot zowel bewustzijnsverlies als verlies van bewustzijn door een kogelwond op het hoofd. Limb blessures met grote uitwendige bloeduitstortingen van een doorgesneden slagader zijn de meest voorkomende oorzaak van een te voorkomen dood tijdens gewapend conflict: helderrode bloedspurts uit de wond en de patiënt kan binnen twee tot drie minuten sterven. Toepassing van een tourniquet lijkt voor de hand te liggen, maar geen enkel onderwerp heeft zoveel discussie veroorzaakt in eerste hulp als het gebruik van tourniquets. Daarnaast moet er een onderscheid worden gemaakt tussen commercieel vervaardigd tourniquet en geïmproviseerde tourniquet. Hoewel algemeen aanvaard wordt dat tourniquet talloze levens heeft gered in een militaire omgeving, wordt het gebruik ervan vaak verkeerd begrepen en worden vaak nog steeds slechte praktijken onderwezen. De belangrijkste factor is het gebruik van tourniquet: niet elke bloedende lede is een arteriële bloeding, en er kan veel worden gedaan voordat een tourniquet in overweging wordt genomen. Hoewel een tourniquet levens kan redden, is het schadelijk voor de ledematen. Door middel van een tourniquet maakt de EHE een bewuste beslissing om de ledematen te riskeren om het leven van het slachtoffer te redden. Het is echter moeilijk om correct te blijven en te controleren, en open voor vele complicaties. Een tourniquet snijdt alle secundaire omloop en de langdurige toepassing ervan - langer dan 2 uur - kan leiden tot permanente zenuw-, spier- en vaatwonden, huidnecrose en infectie. Opweegt tegen het risico op verlies van de ledematen. Verreweg de eenvoudigste en meest voorkomende technieken waarmee een hulpverlener perifere bloedingen kan controleren zijn directe druk, of proximale digitale druk en verpakking, en een compressief verband. Een tourniquet kan worden toegepast op de tijdelijke controle van de bloeden terwijl ofwel de wond wordt ingepakt en een compressief verband wordt aangebracht, of de zorg voor andere ernstig gewonde patiënten. tourniquet kan worden overwogen wanneer slachtoffers met ernstige verwondingen meer dan eerste hulpverleners ter plaatse aanwezig zijn. Een geïmproviseerde tourniquet mag alleen worden gebruikt als een absolute laatste redmiddel, wanneer al het andere mislukt is, en het leven van het slachtoffer in gevaar is. Een goed aangebrachte tourniquet is pijnlijk en daarom kan een significante pijnverlichting nodig zijn om een tourniquet correct toe te passen, te onderhouden en te controleren, een tourniquet zo los mogelijk op het been te plaatsen en vervolgens met regelmatige intervallen van 20 tot 30 minuten te laten aanbrengen; dit zal theoretisch, vermijd of in ieder geval de complicaties beperken. Bovendien kan na een periode van verminderde arteriële stroom, de stolling voldoende zijn opgetreden om eenvoudigere methoden voor de controle van de bloeding, bekend als "tourniquet-omzetting" toe te laten. Geïmproviseerde tourniquet: hoe schadelijk? Hier werd een tourniquet toegepast voor meer dan zes uur, wat leidde tot een zeer hoge boven de knieamputatie. In het algemeen is een doelgerichte tourniquet aanbevolen. In levensbedreigende situaties kan improvisatie nodig zijn, maar kennis is nodig voor een goede improvisatie: de tourniquet moet minstens zo breed zijn als een brede riem. Het improviseren van een tourniquet is niet zo eenvoudig als het klinkt; men moet weten wat men doet om deze tourniquet echt effectief te laten zijn. Het is gerechtvaardigd om een tourniquet toe te passen bij verbrijzelde verwondingen (bijvoorbeeld wanneer een slachtoffer vast zit onder het puin van een gebouw dat ingestort is door een aardbeving of bombardementen), maar er moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen om te zorgen voor rehydratatie/reanimatie en zo de complicaties van myoglobinemie te vermijden, wat anders onvermijdelijk is. Het gebruik van tourniquets door de strijdkrachten wordt bepaald door verschillende tactische overwegingen die niet van toepassing zijn op de burgergezondheidsdiensten, maar het ICRC weigert zich uit te spreken over deze overwegingen, maar waarschuwt voor het misbruik van de tourniquet die in vele conflicten heeft plaatsgevonden. # Adjuvants in health management Sommige legers testen momenteel nieuwe lokaal actieve hemostaticpowders, -sponzen en -compressen om het stollen van traumatische wonden te bevorderen. Het vroegtijdig gebruik van tanexamaatzuur (TXA) heeft bewezen de sterfte door ernstige bloedingen te verminderen (zie hoofdstuk 8). Militaire en civiele traumasystemen wereldwijd zijn bezig geweest met het onderzoeken van de toepassing van pre-hospital TXA protocollen. Momenteel beschikt het ICRC niet over de noodzakelijke ervaring, noch is er enig definitief bewijs, om de effectiviteit van pre-hospital TXA in gewapende conflictinstellingen te bevestigen. De huidige aanbevolen "hypotensieve reanimatie" houdt het geven van vloeistoffen aan een precies voelbare radiale pols - gelijk aan een systolische bloeddruk van 90 mm Hg - en niet meer (zie hoofdstuk 8). Een groot deel van deze controverse heeft betrekking op efficiënte civiele traumasystemen waar de evacuatietijden kort zijn, minder dan 2 uur. Het is waarschijnlijk dat alleen de oorlogswonden die duidelijk klinische tekenen van shock vertonen, voorafgaande aan het ziekenhuis i.v. vloeistoffen vereisen. Bovendien duurt de overdracht naar een ziekenhuis veel langer - dagen of zelfs weken - waar "het bloeden" niet echt relevant is. Rehydratatie - als onderdeel van reanimatie - kan onder deze omstandigheden een meer geschikte term zijn. Als de gewonde patiënt bewust is en niet lijdt aan hoofdtrauma, kan de eerste hulp zonder nadelige gevolgen voor de patiënt worden gegeven, zelfs in geval van een buiktrauma, en vooral bij ernstige brandwonden. Afhankelijk van de veiligheidsomstandigheden kan het opvangpunt of het tussenstation over zuurstof beschikken. Een zuurstofconcentrator (die een elektrische voeding nodig heeft) heeft de voorkeur boven een samengeperste zuurstofcilinder. # Gehandicapten: de AVPU-systeem Gehandicapten in dit verband hebben betrekking op de neurologische toestand van het slachtoffer: de toestand van het bewustzijn en elke verlamming ten gevolge van letsel aan het ruggenmerg. De Glasgow Coma-schaal is de ziekenhuisnorm (zie paragraaf 8.8). Het AVPU-systeem is echter een eenvoudiger middel om het bewustzijn te beoordelen en het kan gemakkelijker zijn voor eerste hulpverleners om in het veld te gebruiken. Het vertaalt zich gemakkelijk in het Glasgow-systeem wanneer de patiënt in het ziekenhuis aankomt en geeft de chirurg een goede waardering voor de ontwikkeling van de toestand van de patiënt. # Alerte Het slachtoffer is wakker, helder, spreekt normaal en reageert op het milieu (bijvoorbeeld, ogen die spontaan worden geopend naarmate u nader benadert). Het slachtoffer reageert niet op vragen, maar beweegt of schreeuwt als reactie op een pijnlijke prikkel (halsspieren, oorlellen of tepels, het wrijven van de supraorbitale marge, of de hoek van de onderkaak). Niet reageren Het slachtoffer reageert niet op enige stimuli. Andere omstandigheden kunnen het bewustzijnsniveau beïnvloeden: hypoxie, shock, medicijnen en verdovende middelen en alcohol (de laatsten worden maar al te vaak geconsumeerd in tijden van gewapend conflict). Palestine Red Crescent Society In het veld is het veiligstellen van de luchtwegen de eerste stap bij het behandelen van een slachtoffer waarvan het bewustzijn is aangetast. Onderzoek van het ruggenmerg en de wervelkolom. Hierbij gaat het om twee fasen: het bepalen van de beweging van de ledematen - het vergelijken van de twee kanten - en het palpen van de benen van de wervelkolom. Als er enig gevaar is voor het ruggenmerg, dan moet de vier-persoons logroll techniek worden gebruikt om de patiënt op een brancard te bewegen. De cervicale wervelkolom kan in eerste instantie worden geïmmobiliseerd door handmatige controle van het hoofd voordat een halshalsband wordt geplaatst - bij voorkeur een zacht type, in plaats van een stijve. Immobilisatie van de cervicale wervelkolom mag het risico van luchtwegobstructie echter niet verhogen. Het vervoer van de gewonden is altijd moeilijk, duurt altijd langer dan verwacht, draagt bij aan het trauma en kan gevaarlijk zijn voor de patiënt en de transporteurs: de beroemde "mortality of the ambulance ride". In situaties van gewapend conflict wordt het gevaar van de ambulancerit bemoeilijkt door de risico's van voortdurende gevechten. Snelheid is minder belangrijk dan veiligheid van het vervoer: ambulance crashes zijn berucht. Al deze parameters, verergering van de toestand van de patiënt, gebruik van middelen en veiligheid moet worden afgewogen tegen de mogelijke voordelen van het verplaatsen van de gewonden. In een stedelijke omgeving moet het standaard zijn voor een eerstehulp om de buurtkliniek te omzeilen als het letsel ernstig is, en om te evacueren naar een kliniek voor een kleine wond om ziekenhuizen niet te overbelasten. Er heerst ook verwarring bij de straatgevechten en bij de zwaar belastende emotionele sfeer: het ontbreken van de discipline die nodig is om een goed pre-hospitaaltriage uit te voeren - en de druk van omstanders - kan leiden tot chaos in het ontvangende ziekenhuis: de eerste golf ambulances transporteert de doden en slecht verminkte ambulances, de tweede golf ambulances brengt mensen mee die schreeuwend, hysterisch en bang zijn: de heldere en oppervlakkig gewonde mensen, de derde golf evacueert de ernstig gewonden die echt noodbehandeling nodig hebben, de patiënten liggen nog steeds - ze zijn meestal aan het bloeden - zonder te schreeuwen om de aandacht te trekken. In afgelegen plattelandsgebieden is het logisch dat het vervoer vele uren of zelfs dagen duurt voordat de plaatselijke providers kennis verwerven, zodat zij kennis kunnen nemen van de vaardigheden die zij op het platteland hebben verworven, en dat de triageprincipes van toepassing zijn op de keuze van de eerste te evacueren patiënten (zie hoofdstuk 9). Let op dat er een belangrijk verschil is in de prioriteit om te worden behandeld en de prioriteit om te evacueren, vooral als de evacuatie wordt verlengd. De erkenning van niet-overlevende gewonden helpt het slachtoffer te sparen en zou kunnen worden gered, de pijn en frustratie van mislukte pogingen om een hoger niveau van zorg te bereiken, en betere zorg te bieden aan mensen die kunnen overleven. Vertraging van de evacuatie zal bijdragen tot een toename van de sterfte vóór het ziekenhuis; hoe meer gewonden het slachtoffer zijn van "natuurtriage". Het kader voor het beheer van het slachtoffer in een ziekenhuis is een voortzetting van de elementaire procedures van eerste hulp bij het redden van het leven, de logica is dezelfde; de beschikbare middelen voor diagnose en behandeling zijn eenvoudigweg geavanceerder: het "gouden uur" begint op de plaats van trauma, niet bij aankomst in de eerste hulpkamer. Als de pre-hospital services efficiënt waren, zou men nooit catastrofale bloedingen van een beenwonde in de eerste hulp kunnen zien. Helaas zijn dergelijke diensten maar al te vaak niet beschikbaar in precaire en gevaarlijke situaties, vooral tijdens stedelijke oorlogvoeringen, zijn het vaak omstanders, vrienden of familie die zorgen voor evacuatie van de gewonden, en het is onder deze omstandigheden dat de patiënt met een exsancende lemb wond aanwezig kan zijn in de eerste hulp. Het kan zijn dat de toestand van de patiënt tijdens het transport is veranderd of dat belangrijke wonden zijn overgeslagen vanwege de moeilijke werkomstandigheden op het terrein, waaronder het onvermogen om de patiënt volledig uit te kleden. Afgezien van het feit dat de toestand van de patiënt tijdens het vervoer is veranderd, moet het standaard-ABCDE-algoritme worden gevolgd. (a) Beoordelen Eerste onderzoek: Catastrofische externe bloeding Airway Breathing Circulatie Gehandicapten en blootstelling. (b) Bestudering in een massale situatie: hoofdstuk 9. (b) Act Reanimatie in geval van nood: handelen in levensbedreigende omstandigheden. (b) Beoordelen Compleet onderzoek: palpatie, voor- en achter- en achterkant. (b) Act De definitieve behandeling, al dan niet stabilisatie: schadebestrijding in situ, of evacuatie van het slachtoffer, volgens de triageprioriteit, naar een hoger ziekenhuis voor speciale verzorging. In een aantal landen moet een spoedonderzoek en behandeling van mannelijke en vrouwelijke patiënten in afzonderlijke gebieden plaatsvinden, wat problematisch kan zijn in een massale noodsituatie, maar de spoedeisende hulpdienst moet dienovereenkomstig worden georganiseerd.Het eerste onderzoek Het eerste onderzoek en de noodreanimatie worden gelijktijdig uitgevoerd. De ontvangende arts moet automatisch een aantal vragen stellen. Prioriteiten: het C-ABCDE-systeem van het denken. Catastrofische externe bloeding voor de luchtweg, voor de luchtademhaling, voor de kringloop. 1. Is de patiënt dood of levend? 2. Is de patiënt bij bewustzijn of niet? 3. Wat is het mechanisme van het letsel: doordringen of stomp? 4. Wat zijn de levensbedreigende omstandigheden, indien aanwezig, volgens het C-ABCDE-algoritme? Bij het bepalen of de patiënt al dan niet dood is, is al sprake van een snelle Abcde-onderzoek; bij de doden is er geen luchtinlaat (A), bij de longen geen luchtventilatie (B) en bij de longen geen hartslag (C); de leerlingen zijn verwijd en reageren niet op licht en er is geen reactie op pijnlijke prikkel (D); er is geen beweging van de ledematen en het lichaam voelt koud (E); de meeste slachtoffers zijn bewust, angstig of bang, en pijn, en zullen u vertellen wat er is gebeurd en waar "het pijn doet": ze zijn levend, helder, en de daad van spreken toont aan dat de luchtwegen vrij zijn; deze tekenen van leven lijken voor de hand te liggen. Zoals vermeld in het vorige hoofdstuk over de eerste hulp, vereist een stomp trauma boven het niveau van de sleutelbeenderen voldoende verzorging van de halshals, maar niet ten koste van een levensbedreigende luchtwegprobleem. Een eenvoudige maatregel is onder andere: de handmatige stabilisering in neutrale positie met het hoofd dat in de axiale lijn wordt gehouden; de semi-rigide halsband; de zandzak; de tape; de speciale backboard. Het eerste onderzoek moet de diagnose omvatten van alle levensbedreigende A-, B- of C-problemen en het aantal, de plaats en de omvang van zichtbare wonden. Deze twee elementen tezamen zijn belangrijk voor het vaststellen van triageprioriteiten (zie hoofdstuk 9). Een vollediger onderzoek om alle wonden te lokaliseren moet volgen op het oorspronkelijke ABCDE-onderzoek. In een ziekenhuisomgeving moet het slachtoffer volledig uitgekleed worden om een correct onderzoek mogelijk te maken, kunnen bepaalde culturele of religieuze beperkingen van toepassing zijn, vitale tekenen moeten worden genomen, i.v. lijnen worden geplaatst en bloedmonsters moeten tegelijkertijd worden genomen voor bloedgroepering en kruising, en een hematocriet- of hemoglobineschatting om een basislijn te bepalen voor toekomstige vergelijking. Andere tests, zoals elektrolyten, bloedgassen, glucose, etc. kunnen worden uitgevoerd afhankelijk van lokale normen en laboratoriumcapaciteit. -gesloten breuken van lange beenderen (tibia: 500 ml, dijbeen: 1,5 liter); -open wond met kleine inslag die wordt geblokkeerd door een stuk gescheurde spier; - centrale (borst, abdomen, bekken en retroperitoneum): een enorme hemothorax kan 2-3 liter bloed vertegenwoordigen; een ernstige breuk van het bekken 3 liter. Vanzelfsprekende massale perifere bloeding moet onmiddellijk worden behandeld. Als een bloedend bloedvat kan worden gezien in de diepte van een wond, en alleen als het duidelijk zichtbaar is, directe controle kan worden verkregen met hemostatisch slagader forceps. Een pneumatisch tourniquet, indien beschikbaar, is de beste methode voor tijdelijke beheersing van ernstige arteriële bloedingen uit de ledematen. De wonden in de luchtwegen kunnen alleen worden verwijderd als de patiënt zich in de operatiekamer bevindt. De wonden die een catastrofale centrale bloeduitstorting in een lichaam veroorzaken, moeten snel in werking worden gesteld als onderdeel van het reanimatieproces. Dergelijke patiënten hebben een hoge prioriteit voor operaties en een aanpak voor de beheersing van de schade moet worden overwogen (zie beneden). De obstructie van de luchtweg is een noodsituatie die een onmiddellijke reactie vereist. Sommige letsels kunnen leiden tot een vertraagde aantasting van de luchtwegen. Het bloed, de gebroken tanden, de botfragmenten of de vreemde organen kunnen de luchtinname belemmeren, zelfs indien de patiënt in het begin voldoende adem kan ademen, kan de ontwikkeling van het oedeem van de tong, de bodem van de mond en de farynx een "traumatische tracheotomy" veroorzaken. (b.v. een wond in de larynx of de bovenste trachea) Dit kan het kraakbeen verpletteren, waardoor de luchtwegen in elkaar vallen. (b.v. van een geweer) Dit kan snel of langzaam accumuleren, waardoor de hypofarynx of larynx van buitenaf wordt samengedrukt. (b.v. brandwonden in het gezicht en de hals of inademing van de larynx en de trachea, of het nu gaat om vlam en rook, of het irriteren van chemische stoffen. Blinde klemvorming mag nooit worden geprobeerd Pas op voor het verwijderen van pakjes van raketwonden, want de daaruit voortvloeiende bloeden kunnen niet werken en moeilijk onder controle te krijgen zijn. Let op: voor het inademen van chemische stoffen zijn speciale voorzorgsmaatregelen nodig voor de ontsmetting van de patiënt en van apparatuur die met hem in contact komt. Dit is niet alleen een essentieel onderdeel van de behandeling, maar het is ook noodzakelijk voor de bescherming van het ziekenhuispersoneel en andere patiënten. 1 De omstandigheden die een vertraagde obstructie van de luchtwegen veroorzaken, kunnen zich langzaam ontwikkelen en er bestaat een gevaar dat ze niet tijdig worden herkend, vooral niet tijdens het triage van massaslachtoffers met onvoldoende toezicht. Om de mond te openen en schoon te maken, zijn de gebruikelijke manoeuvres kaakstoten of kinliften: verplaats de tong naar voren en veeg de mond terwijl u de vinger beschermt, geholpen door een zuigapparaat indien beschikbaar. Deze technieken zullen leiden tot enige beweging in de cervicale wervelkolom, het is vooral belangrijk om deze beweging te minimaliseren in geval van stomp trauma. manuele in-line axiale stabilisatie van het hoofd tijdens de manoeuvres vermindert een dergelijke beweging. Patentie van de luchtwegen niettemin heeft voorrang. Een aantal hulpmiddelen kan worden gebruikt om het luchtwegoctrooi te behouden: - orofarynx luchtweg (Guedelbuis); - nasofarynx luchtweg; - larynge masker luchtweg; - combitube (double lumen tube blindelings in de trachea en slokdarm). Al deze methodes houden de luchtwegen open, maar kunnen geen bescherming bieden tegen uitbarsten en aspiratie van maaginhoud. Bij de opvang van massaslachtoffers kan het zijn dat overweldigd personeel als tijdelijke maatregel moet terugkeren naar een eenvoudigere methode: onder deze omstandigheden biedt de laterale veiligheid of de semi-gevoelige positie een relatieve bescherming tegen braken en aspiratie en is het de keuzepositie van de meeste patiënten met een verhoogde luchtwegrisico totdat er meer veilige procedures kunnen worden uitgevoerd.Veel bewuste patiënten met maxillo-faciale verwondingen zitten spontaan met het hoofd naar voren gekanteld zodat bloed en speeksel door de ernst naar buiten kunnen komen en zo de luchtwegen open kunnen houden.Als men probeert deze patiënten op hun rug te leggen, weigeren en bestrijden zij deze te vermijden (zie hoofdstuk 7). - ernstige hemorragische shock (klasse IV, zie hierna); - Coma Scale score van Glasgow van minder dan of gelijk aan 8, wat gelijk is aan het niet reageren op pijn; - aanhoudende aanvallen en stuipen (met kunstmatige beademing); - instabiele breuken van de onderkaak of onderkaak (meestal bilaterale breuken van de onderkaak, of instabiliteit van het gehele middenkopje op het niveau van de glabella en de zygomata); - elementaire stappen voor het beveiligen van de luchtwegen Open de mond. De eenvoudigste methode om een open luchtweg met bescherming tegen aspiratie te behouden is de endotraceale intubatie door middel van een neus- of mondbehandeling. Diepbewuste patiënten kunnen meestal gemakkelijk worden geïntubeerd; anderen kunnen onrustig, prikkelbaar en niet-cooperatief zijn. Intubatie onder deze omstandigheden vereist sedatie. Verschillende middelen (diazepam, pentothal, propofol of ketamine) die intraveneus worden gegeven, zullen een snelle intubatie mogelijk maken zonder de hypoxische toestand van de patiënt te verergeren.Het alternatief voor de endotraceale intubatie is een operatieve luchtweg. Dit is een snelle, veilige en relatief bloedloze procedure. Er wordt een verticale incisie gemaakt in de huid, gevolgd door een horizontale incisie door het membraan van de cricothyroid. De handgreep van de scalpel wordt 90 graden gedraaid om het membraan open te houden totdat er een kleine tracheotomy tube kan worden ingebracht. In extremis kan een bredebore-naald in plaats daarvan worden ingebracht; deze cricothyroidomycine is bijzonder nuttig bij kinderen. De hele procedure mag niet meer dan 30 seconden duren. De oorzaak van ademhalingsproblemen moet worden gevonden en behandeld: patiënten met hoofdwonden hebben vaak behoefte aan intubatie en beademing ter ondersteuning van de ademhaling, zoals bij de tetraplegie, de blastale long, chemische verwondingen en inademing van rookgassen. Eerdere ziekte kan ook de beademing bij een gewonde patiënt aantasten. Klinisch onderzoek kan een borstwonde aan het licht brengen die de ademhaling vermindert, waaronder: - het deel van de borst, - het open longkanaal of de zuigwond in de borst; - de stress pneumothorax en hemopneumothorax. Een zuigwond vereist een driezijdige occlusieve wond in de eerste hulp. De patiënt gaat vervolgens naar het toneel voor het plaatsen van een intercostale afvoer en het debrideren en dichten van de wond van de borstwand Let op: er bestaat het gevaar dat een open wond wordt omgezet in een gesloten spannings-cynothorax als alle vier de kanten van een verband stevig zijn gesloten. Deze aandoening komt zelden voor bij projectiele verwondingen, meer voor bij primaire blastale verwondingen en nog vaker na stomp trauma. De diagnose van een spannings- pneumothorax met duidelijke ademhalingsproblemen is een zuiver klinische diagnose (tabel 8.1); er mag geen tijd worden verspild voor het nemen van een X-ray (Figuur 8.2); de voorwaarde vereist dat een onmiddellijke widebore i.v. canule tijdelijk in de tweede of derde intercostale ruimte in de midclavariële lijn (needle thoracocentesis) wordt ingebracht aan een geïmproviseerde Heimlich one-way-flutterklep (Figuur 8.3); een positieve ontdekking wordt aangetoond door de plotselinge luchtstoot als de naald in de pleurale holte komt. Spannings pneumothorax met ademhalingsproblemen: het enige wat mis is met de X-ray film, is dat de diagnose een klinische diagnose had moeten zijn. # Figuur 8.3 Geïmproviseerde Heimlich-flutterklep: aan de bovenrand van een rib wordt een breedborende canule geplaatst. Een vinger van een operatiehandschoen, met een 1 centimeter lange incisie aan het eind, wordt rond de canule gebonden. P. Zylstra / ICRC H. Nasredine / ICRC Needle thoraccentesis kan echter mislukken. Een negatief onderzoek sluit niet noodzakelijkerwijs de aanwezigheid van een spanningsmnothorax uit. Een eenvoudige vingerthoracoom in de 5de intercostale ruimte op de middelste lijn is een goed alternatief. Opnieuw is een positief resultaat te zien door de zucht van de lucht, waarbij onmiddellijk een borstbuis wordt geplaatst. Als er sprake is van klinische symptomen van hemothorax, moet er een intercostale slang worden ingebracht voordat er X-rays worden genomen. Borstbuisjes worden gewoonlijk onder plaatselijke verdoving geplaatst. Als er een wonde op de accijns is, kan ketamine-anthese beter zijn.Voor informatie over het inbrengen van de borsttube -thoracoestomy -zie punt 31.6 en bijlage 31. B in deel 2. # Geassisteerde beademing Na intubatie kan hulp bij de ademhaling nodig zijn. In een ziekenhuis is het mogelijk aanvullende zuurstof toe te dienen uit een centrale toevoer, een cilinder of een zuurstoftril, meestal in situaties met beperkte middelen, en mechanische ventilatoren zijn geen standaardapparatuur, weinig patiënten kunnen op elk moment worden onderhouden met behulp van handmatige beademing door verpleegkundigen en artsen, de aanwerving van "vluchtelingen" uit familie en vrienden kan in bepaalde omstandigheden worden overwogen. In een situatie met massale slachtoffers zullen de principes van triage van toepassing zijn en de meeste patiënten die hulpventilatie nodig hebben, zijn categorie IV; daarom zal het niet worden uitgevoerd (zie hoofdstuk 9). Bij gebrek aan mechanische beademing, is een tracheotomie een nuttige aanvulling gebleken op andere maatregelen in vele omstandigheden om te zorgen voor een goede zuurstofvoorziening en het afblazen van kooldioxide. Het belangrijkste bloedsomloopprobleem dat zich in de oorlog heeft voorgedaan, is hypovolemische shock, meestal te wijten aan bloedingen of brandwonden. Naast elk bloedverlies veroorzaken ze ook grote zachte weefselwonden, die grote hoeveelheden weefselvocht vastzetten, met verder verlies van het bloed- en bloedvolume. Er kan zich ook een neurogene, anafylactische en cardiogene shock voordoen; septische shock is een late complicatie; letsel aan het ruggenmerg veroorzaakt door tetra- of paraplegie veroorzaakt een neurogene shock als gevolg van een disproportie tussen bloedvolume en verwijdend vasculaire bed. Allergie aan antibiotica moet altijd in het oog gehouden worden. Traumatische cardiogene shock is het gevolg van direct letsel aan het hart dat niet onmiddellijk dodelijk is (bijvoorbeeld kleine granaatwonden die traumatisch myocardinfarct en/of pericardiale tamponade veroorzaken). Bovendien kan een cardiogene shock veroorzaakt worden door primaire blastaire effecten, hetzij direct op het myocard, hetzij via een overdreven vagale reactie als gevolg van een disfunctie van het autonome zenuwsysteem. (zie paragraaf 19.4.1 in deel 2). In het zeldzame geval van vernauwende hemopericardium met harttamponade als gevolg van een doordringende raketwond in het hart, kan pericardiocentese nodig zijn als er sprake is van acute decompensatie, maar alleen om de tijd te winnen totdat er een noodthoracomy kan worden uitgevoerd.De procedure voor pericardiocentese is als volgt. 1. Een 20-ml-spuit is bevestigd aan een lange over-de-needle canule (of als alternatief een spinale verdovingsnaald). 2. De huid wordt met behulp van een spinale naald links van de xiphisternale kruising, in een hoek van 45° naar de huid, en de naald door fascia en spier heen zuigt. 3. (De binnenste trocar wordt nu verwijderd met behulp van een spinale naald - maar niet met behulp van de naald van de canule). 4. Als de punt van de naald in de pericardiale zak komt, zal het bloed onmiddellijk in de spuit verschijnen. De naald wordt eruit getrokken met een canule, die vervolgens in de zak wordt geduwd. 6. Zoveel mogelijk bloed wordt aangezogen. Als de tamponade is opgelucht, verbetert de toestand van de patiënt onmiddellijk; als de rechter hartkamer is binnengekomen, is er geen verandering. 7. Aan het einde van de aspiratie kan de synthetische over-de-needle canule op zijn plaats worden gelaten met een drieweg-stopcock ventiel. (De naald wordt voorzichtig teruggetrokken, millimeter-bij-millimeter, indien deze techniek wordt toegepast). 8. Als de tamponade snel terugkeert, kan de stopcock opnieuw worden geopend en aspiratie herhaald (of de spinale naaldtap wordt herhaald). 9. De patiënt wordt onmiddellijk naar het theater gebracht! Een alternatief voor pericardiocentese is een subxyfoïde pericardiale ruit (zie deel 31.11 in deel 2). Een thoracotomy in de eerste hulpkamer mag niet worden uitgevoerd wanneer de operatiekamer in de gang ligt: het is even nutteloos als gevaarlijk in de meeste ziekenhuizen over de hele wereld, vooral in omstandigheden met beperkte middelen. # Hemorragische shock Een pneumatisch tourniquet is alleen nodig in geval van catastrofale arteriële bloedingen uit een been. Wondverpakking is een uitstekend alternatief en vooral nuttig in een zeer grote zachte weefselwond. Onmiddellijk na de bloeding begint het lichaam een aantal homeostatic bloedsomloopveranderingen die gericht zijn op het stoppen van de bloeden en het compenseren en behouden van de perfusie van de vitale organen. Het circulerende bloedvolume vertegenwoordigt 7,8 % van het lichaamsgewicht in de volwassene (5 -5,6 liter in de 70-kg man of 70 ml/kg lichaamsgewicht) en 9 % in de kinderen (80 ml/kg lichaamsgewicht). Hemorragatie en de schokreactie worden traditioneel ingedeeld in 4 klassen volgens het volume van acuut bloedverlies. # Klasse I Tot 15 % van het bloedvolume verloren (750 ml of minder). Milde tachycardie is het enige klinische teken sinds de normale homeostatisch mechanismes van het lichaam in staat zijn het verlies volledig te compenseren. Gemarkeerde tachycardie, tachypnoe, hypotensie, laag volume van de urine, klassiek beeld van de shock. Compenserende mechanismen beginnen te mislukken. # Klasse IV 40 % bloedvolume verloren (> 2000 ml) Volledige klassieke symptomen van shock zijn aanwezig: koude, klamme en bleke huid, prikkelbaarheid, agressie en verwarring gevolgd door verlies van bewustzijn als de patiënt meer dan 50 % circulerend volume verliest. De overgrote meerderheid van de oorlogsgewonde patiënten zijn relatief gezonde jonge volwassenen die gewond raken aan de extremiteiten en bij wie het bloedverlies niet dodelijk is; ze zijn hemodynamisch stabiel (bloedverlies van klasse I) en het nut van orale vloeistoffen voor hun reanimatie - zowel in het veld als in het ziekenhuis - wordt waarschijnlijk onderschat. Bij massale verwondingen, met duidelijk grof bloedverlies, moeten er meerdere infuuslijnen met brede romp worden aangelegd, waar geen centrale i.v.-lijnen beschikbaar zijn. Een veneuze snee kan nodig zijn als de shock diep is. De beschikbare plaatsen zijn onder andere: middenbasiliek of cephalic in de arm, grotere saphenus in de lies, en de distale saphenus ader in de mediale malleolus. Een veneuze cut-down moet worden gebruikt voor minder dan 24 uur, en zo snel mogelijk worden vervangen. Indien beschikbaar, hulpmiddelen voor interosseous fluid administration kan nuttig zijn. De plaats van de wonden zal beïnvloeden waar i.v. lijnen worden geplaatst. De schatting van het bloedverlies is een zeer benaderende maatregel, in plaats van hierop te vertrouwen om reanimatiepogingen te begeleiden, dient de arts de tekenen en symptomen van de klinische reactie te observeren om de aanhoudende behoefte aan vocht vast te stellen. Dit zijn onder andere: - polsslag; - systolische bloeddruk; - polsdrukverschil tussen systolisch en diastolisch; - capillaire navulling; - urineproductie; - mentale toestand. De belangrijkste eenvoudige maatstaf voor de adequaatheid van de vochtvervanger is de afgifte van de urine. Zodra een katheter is geplaatst en de blaas geleegd, moet een urinestroom van 0,5 ml/kg lichaamsgewicht/uur bij volwassenen (1 ml bij kinderen en 2 ml bij neonaten) -en nog hoger in geval van een vermalingssyndroom - worden nagestreefd. Eenvoudige kristalloïden zijn voldoende voor hun reanimatie en de hoeveelheid (meestal ongeveer 2-3 l) wordt bepaald door het klinische beeld, de pols zakt onder de 100, de systolische bloeddruk boven de 100 en de polsdruk verbreedt. Urineproductie is goed. Deze metingen blijven stabiel. Er is geen verdere vochtreanimatie nodig, maar de i.v. lijn blijft open...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Niet meer dan twee eenheden dextran dienen binnen een periode van 24 uur te worden gegeven en indien mogelijk moet het geheel worden vermeden. Colloids zijn minder effectief dan Ringer's lactaat bij het verstuiven in de interstitiële ruimte en kunnen helpen bij het veroorzaken van stollingsstoornissen en kruis-matching; ze mogen niet worden gebruikt voor reanimatie. Vers bevroren plasma of gelyofiliseerd (gevriesdroogd) plasma, indien beschikbaar, zijn uitstekende alternatieven, zelfs voor Ringer's lactaat. Als de shock van klasse IV minder dan 1 uur na het letsel aanwezig is, is er een noodoperatie nodig voor reanimatie. Als de shock van klasse IV zich in 4 uur of langer heeft ontwikkeld, is er een zekere reanimatie nodig voordat de operatie begint, omdat het bloedverlies waarschijnlijk is verergerd door een mate van uitdroging en een derde-ruimte-vloeistofretentie. Hoe langer de vertraging, hoe meer natuurlijke en automatische triage in het spel is (zie hoofdstuk 5). Deze patiënten hebben een continue bloeding; het is aangetoond dat eenvoudige vochtvervangers alleen het probleem veroorzaken. Het geven van alle ernstig geschokte patiënten een standaard kristalloïde vochtuitval van 2 liter of meer om de systolische druk te verhogen tot een "gewone" waarde van 120 mm Hg wordt niet langer als een goede praktijk beschouwd om een aantal redenen: een snelle terugkeer naar de normale bloeddruk voordat de bloeding wordt gereguleerd, kan worden geassocieerd met een hydraulische verstoring van een effectieve bloedstolsel ("het dichten van de bloedstolsels"), de bloedstollingsfactoren worden verdund en het verlagen van de bloedstolselweerstand vermindert. Bovendien heeft een beter begrip van de pathofysiologie van de traumatische shock, met name van de "fatale triad" van hypothermie, acidose en coagulopathie, geleid tot een "schadebeperking" voor deze ernstig gewonde patiënten. Posttraumatische coagulopathie en "shocklong" (acute ademhalingsnoodsyndroom) worden nu goed onderkende gevaren bij patiënten die massale kristalloïde infusies krijgen (zie hoofdstuk 18). Matige reanimatie verdient de voorkeur, waardoor het gebruik van kristalloïden wordt beperkt, zodat de systolische bloeddruk wordt verhoogd tot slechts 90 mm Hg, totdat de radiale pols wordt gevoeld, in plaats van tot meer dan 100. Hypotensieve reanimatie mag niet worden gebruikt voor patiënten met een blijvend hoofdtrauma, waarbij hypotensie en hypoxie schadelijk zijn, maar een dergelijke overweging is van groter belang voor de polytrauma van ernstige stompe verwondingen, zoals die zich voordoen na een auto-ongeluk: hersenschudding, interne bloedingen en verschillende gebroken botten. Het is zelden voorkomen dat dergelijke polytrauma met projectiele wonden optreedt. Alleen ernstige blessures kunnen een vergelijkbaar polytrauma klinische beeld creëren. Het DCR-protocol bevordert het vroegtijdig gebruik van bloed voor reanimatie, het beheer van tranexamzuur (zie verder) en maatregelen om hypothermie tegen te gaan, voordat een verkorte operatie wordt uitgevoerd met als doel het bloeden en besmetten met de eenvoudigste en snelste methoden te stoppen. Het gebruik van bloed of bloedbestanddelen voor reanimatie in de DCR-benadering in plaats van kristalloïden, kan zeer problematisch zijn in omstandigheden waarin de bloedstroom beperkt is, omdat hypotensieve reanimatie het grootst is, omdat de chirurg het infuus van kristalloïden in evenwicht moet brengen om een systolische druk van 80 - 90 mm Hg te handhaven tot het bloeden onder controle wordt gebracht, en alleen dan het bloed dat beschikbaar is, kan heel delicaat zijn. Als de evacuatie echter langer duurt dan 6 - 12 uur, is het minder waarschijnlijk dat er opnieuw bloeden optreedt. Bovendien zal een vertraagde evacuatie leiden tot een diepere shock als gevolg van het verlies van het bloed door posttraumatische weefsel en algemene uitdroging in plaats van pure bloeduitdroging. Overmatig zweten, braken of diarree, ruwe behandeling van het slachtoffer tijdens transport en niet splintende gebroken ledematen zal het totale vocht- en elektrolytverlies verergeren. Onder deze omstandigheden is meer agressieve reanimatie toegestaan en de patiënt moet vóór de operatie volledig worden gehydrateerd. # Adjuvante therapie Er mag geen inspanning worden gedaan om hypothermie in de geschokte patiënt te voorkomen. Zuurstof en kleine doses i.v. analgesie zijn even belangrijk: het beste is morfine (5 mg i.v., herhaald om de 10 minuten indien nodig). Morfine mag niet worden gegeven als er sprake is van hoofdwond of ademhalingsdepressie. Een goed alternatief in dit geval zou tramadol zijn. Analgesie in shock mag alleen intraveneus worden gegeven. Tranexamic acid (TXA), een goedkoop antifibrinolytisch middel dat wordt gebruikt bij patiënten met hemofilie of in een selectieve operatie om het bloedverlies te verminderen, bleek nuttig te zijn bij traumatische en post-partumbloedingen. TXA voorkomt het verlies van bloed door het stabiliseren van bloedstolsels en voorkomt het vroegtijdig oplossen van bloedstolsels bij ernstig gewonden, die vaak een hyperfibinolysetoestand vertonen. Het vermindert de sterfte bij bloedende patiënten, maar alleen als het wordt toegediend binnen de eerste drie uur na het begin van de bloeding; hoe eerder, hoe beter, het kan de sterfte verhogen als het wordt toegediend na drie uur. De laaddosis is 1 g op 100 ml normale zoutoplossing i.v. gedurende tien minuten en vervolgens een infuus van 1 g gedurende acht uur. Een naso-gastric tube om de maag te legen en maagdilatatie te voorkomen, zoals een katheter om de urinestroom te controleren. In landen waar malaria endemisch is, is het een zeldzame en dure grondstof met ernstige risico's verbonden aan de behandeling van het bloed, die met voorzichtigheid moet worden gebruikt, waarbij het besluit om bloed aan een bepaalde patiënt te geven in de eerste plaats gebaseerd moet zijn op de klinische toestand die samenhangt met de bevindingen van het laboratorium, in evenwicht is met de risico's en het gebrek aan aanbod. Een beter begrip van de fysiologie van het zuurstoftransport, het tekort aan donoren en het verhoogde risico op virusinfecties heeft geleid tot een beleid van acceptatie van lagere niveaus van hemoglobine dan voorheen, zonder al te nadelige gevolgen voor de patiënt. traumapatiënten moeten 2 tot 3 dagen na de operatie een malariaaanval ondergaan, zelfs zonder een bloedtransfusie; dit wordt behandeld wanneer het zich voordoet; waar donoren schaars zijn, worden ze niet uitgesloten vanwege malaria; een bloedtransfusie kan nooit 100% veilig zijn. Het ICRC zoekt bloeddonoren in de gemeenschap. Familie, vrienden en leden van de clan zijn meestal de bron. In sommige landen speelt de National Red Cross/Red Crescent Society een belangrijke rol in de bloedafname. CULTUUR en traditie in sommige samenlevingen kunnen de inzameling van bloed zeer moeilijk maken, waardoor het bloed voor transfusie vaak in zeer korte staat is, en in overeenstemming met de principes van triage, is de ICRC-praktijk de beperking van het maximale aantal eenheden bloed per interventie. Historisch gezien, in bepaalde contexten, was dit 4 eenheden per patiënt, en dit cijfer werd alleen overschreden in gevallen van letsel van anti-persoonlijke landmijnen met traumatische amputatie en ernstige brandwonden patiënten die huidtransplantaten ondergaan. (vroege tangentiaal debridatie met onmiddellijke huidtransplantaten wordt niet toegepast door ICRC-teams, deels vanwege het risico op ernstig bloedverlies.) Elke beperking in het aantal eenheden die worden doorgetransfundeerd, moet contextspecifieke zijn en afhankelijk zijn van de culturele factoren die bepalend zijn voor de bereidheid van donoren om te doneren. Het ICRC-gebruik was het zo vers mogelijk doorspoelen van volbloed, anders wordt volbloed opgeslagen met CPD-A-antistollingsmiddel (citraat - citaat - dextrose -adenine), bloedbestanddelen zijn niet beschikbaar in ICRC-operatieve programma's of in veel landelijke openbare ziekenhuizen.In de praktijk is dit niet als een handicap beschouwd. Als de patiënt hemodynamisch instabiel blijft en de hemoglobinewaarde lager is dan 6 g/dl, wordt het bloed toegediend terwijl de wondecontroletechnieken worden toegepast (zie hoofdstuk 18). Hemoglobine minder dan 6 jaar, maar bij een stabiele patiënt is geen indicatie voor transfusie. (Echter, er is een hemoglobinewaarde van 5 -10 %, waaronder aanhoudende kristalloïden een hartstilstand kunnen veroorzaken door "afwasanemie". 3) In het scenario zonder reanimatie (het voorbereiden van de patiënt voor een tweede operatie), worden preoperatieve transfusies niet toegediend waar de bloedtoevoer laag is, tenzij de patiënt anemiek en symptomatisch is. De bloedtoevoer en de voorraden bepalen of een bepaalde patiënt bloedtoevoer krijgt: de triageprincipes zijn van toepassing. Als massale transfusie van opgeslagen bloed noodzakelijk is, dient elke tweede eenheid te worden aangevuld met één ampul met natriumbicarbonaat (44,3 mEq) en calcium (10 tot 20 ml van 10 % calcium- of 2,5 ml van 10 % calciumchloride) met een afzonderlijke i.v.-lijn. Zoals bij kristalloïde vloeistoffen, moet bloed op de lichaamstemperatuur worden verwarmd om te voorkomen dat de hypothermie toeneemt. Twee eenheden regel Het is gebruikelijk om niet minder dan 2 eenheden bloed toe te dienen aan elke patiënt die transfusie nodig heeft. In het ICRC-verband is deze regel niet altijd geschikt omdat extreem tekort aan bloed zo vaak voorkomt. Vers heel bloed is vooral bestemd voor: - enorme bloedingen; - coagulopathie; - septische shock; - niet-traumapathologieën: - slangenbeten met hemolyse; - amniotische vochtembolie. De ICRC-collega's bestudeerden de totale bloedbehoefte van 4,770 patiënten in twee ziekenhuizen die de gewonden behandelden tijdens de oorlog in Afghanistan gedurende een periode van zes maanden in 1990-91. Er werd geen differentiatie gemaakt voor een preoperatieve, perioperatieve of onmiddellijk postoperatieve bloedtransfusie. Alle patiënten werden beschouwd als onderdeel van de reanimatie van de patiënten vanwege de moeilijkheden en de vertraging bij het verkrijgen van bloed. Richtlijnen werden op het moment toegewezen aan maximaal 6 eenheden per patiënt (hoewel dit in sommige gevallen werd overschreden) en een beperking van het hemoglobinegehalte van 8 g/dl. Autotransfusie werd niet gebruikt in deze serie. De meest opmerkelijke resultaten werden in verband gebracht met de oorzaak van de verwondingen: bloedeis voor anti-personeels-landmijnen is veel groter dan die voor kogels of fragmenten (tabel 8); daarom verwacht de ICRC-aanbevelingen voor een ziekenhuisbedrijf dat totale operatieve verzorging van de gewonden uit de conventionele oorlogvoering verricht, als volgt gewijzigd: - Voor elke 100 oorlogswonden moet de bloedbank 45 eenheden als uitgangspunt verwachten. - Uitgangsdatum moet worden verhoogd tot 60 eenheden indien de meerderheid van de patiënten binnen 6 uur na de bevalling wordt toegelaten. - Uitgangsdatum moet worden verhoogd tot 100 eenheden indien anti-persoonsmijnen op grote schaal worden gebruikt in de strijd. - Burn-patiënten hebben een grotere transfusiecapaciteit nodig, zelfs bij gebrek aan vroegtijdige tangentiële excisie met onmiddellijke transplantaten (die niet worden toegepast in ICRC-ziekenhuizen). - Lange evacuatielijnen met veel vertraging en geen gebruik van anti-persoonsmijnen in de strijd kunnen de noodzaak van een bloedbank ontkennen, en bloed voor transfusie moeten worden verzameld. Als het mechanisme van letsels een stomp trauma is boven het niveau van de sleutelbeenderen, dan moet de cervicale wervelkolom op de gebruikelijke wijze worden verzorgd. Volgens de beschikbare expertise op het gebied van verpleegkundigen kan het AVPU-systeem worden gebruikt of kan men onmiddellijk naar de Glasgow Coma Scale (GCS) gaan om het bewustzijnsniveau te bepalen en eventuele traumatische hersenwonden te identificeren (tabel 8.4). Hoewel de GCS oorspronkelijk bedoeld was voor een gesloten trauma op het hoofd, en er bepaalde tekortkomingen zijn bij het behandelen van doorboren hoofdtrauma, is het ICRC-gebruik geweest om het te gebruiken. Een rectaal onderzoek om de sfincter tonus te bepalen is belangrijk voor de prognose! Voor het behandelen van paraplegische patiënten is vaak een juiste stabilisatiemaatregelen nodig en een urinekatheter geplaatst. Neurogene shock is gebruikelijk bij patiënten met letsel aan het ruggenmerg boven T7: vloeibare reanimatie en een i.v. vasopressor zijn vaak nodig. Zie hoofdstuk 36 in deel 2. # Milieu/exposure Bij een core body temperatuur van 37 graden C wordt een omgevingstemperatuur van 32 - 34 graden C als neutraal beschouwd. Minder dan dit en het lichaam verliest warmte aan het milieu. Na onderzoek moet de patiënt worden behandeld, zelfs in een tropisch klimaat. Hypothermie (kern temperatuur minder dan 35° C) is waarschijnlijk de meest krachtige factor bij het veroorzaken van de venijnige cyclus van het fatale triadsyndroom: hypothermie, acidose en coagulopathie (zie hoofdstuk 18). Er moet alles aan worden gedaan om de warmte in een gewonde patiënt te behouden, omdat de opwarming veel meer energie verbruikt dan het handhaven van de normale temperatuur. Warme O2, warme i.v. vloeistoffen (die bereikt worden door het gebruik van lokaal gemaakte waterbaden of de lichaamswarmte van personeelsleden) en externe opwarming tot een maximum van 40 -42°C moet de eerste stap zijn. Er kan gebruik worden gemaakt van agressievere maatregelen voor de herwarming van het midden- en kleinbedrijf, zoals rectale en maag-, blaas- en buikspoelen (bij 37oC). In de meer meegaande atmosfeer van een ziekenhuis-Emergency moet een systematische aanpak worden gevolgd om de hoofd- en hoofdstreek (mond, neus en oren), de hals, de borst, de abdomen, de perineum (scrotum, urethra, rectum en de vagina), de achterkant van de romp en de bil en de ledematen te onderzoeken. De perifere polsen, temperatuur en capillaire navulling worden aan beide kanten vergeleken. De motorische werking van de belangrijkste perifere zenuwen wordt getest, het doel is een volledige evaluatie van alle verwondingen en een nauwkeuriger evaluatie van de orgaanspecifieke schade. Het volledige onderzoek kan het best worden omschreven als een grondige palpatie, waarbij de wonden van het lichaam, die met bloed zijn bedekt, gemakkelijk kunnen worden verstopt (Figuur 8.6). De wonde van het lichaam moet worden geïdentificeerd aan de hand van een dichte palpatie; het is beter te voelen dan gezien te worden; vergeet ook niet dat kneuzing/erytheem beter kan worden gevoeld dan gezien bij donkergetinte mensen. M. Baldan / ICRC Elke poging moet worden ondernomen om de positie van het projectiel op een X-ray vast te stellen als er geen uitgang is. Vergeet niet dat wonden in de borst, de bil, het dijbeen of het perineum de buikholte kunnen omvatten. Röntgenfoto's moeten ten minste één lichaamsgebied boven en onder de wond bevatten. Elke structuur tussen in- en uitgang moet worden geïdentificeerd: hier bloed wordt gezien in het rectum. Een eenvoudige schets van het lichaam op de toelatingskaart (homunculus), voor- en achterkant, is nuttig voor het opnemen van alle verwondingen. Dressings op de ledematen mogen niet worden verwijderd als het slachtoffer hemodynamisch instabiel is. Pas als de reanimatie is begonnen en de toestand van de patiënt onder controle is, is het veilig om de wonden van de extremiteiten te onderzoeken, bij voorkeur in het operatief theater. Een basiscomplement is een gewone X-ray, een lichaamsholte boven en onder elke in- of uitgangswond. Als er geen uitgangswond bestaat en geen projectiel zichtbaar is, moeten er extra radiografieën worden genomen om zijn positie te lokaliseren. Het kan moeilijk zijn om een radioopaque kogel te onderscheiden van een normale anatomische radio-opacity, zoals de hartschaduw (zie hoofdstuk 10 en figuren 8.4.2 en 14.9.1). Het volledige en definitieve onderzoek zal betrekking hebben op elk gespecialiseerd lichaamsysteem. Het gebruik van centrale bloeddruklijnen brengt in de meeste gevallen een te hoog risico op septicemie met zich mee, waarbij de ICRC werkt. Kenmerkende peritoneale spoel voor abdominale letsels wordt niet routinematig toegepast - in elk geval is het niet nodig bij projectielen. De minimale ICRC-normen voor intramurale oorlogen onder precaire omstandigheden in ziekenhuisomgevingen met beperkte middelen omvatten onder andere: - effen X-ray; - polsoximeter; - hemoglobine; - hematocriet; - totaal- en differentieel aantal witte bloedcellen; - bloedstolling; - bloedstolling; - bloedsmeer voor malaria (en voor andere bloedparasieten waar van toepassing); - Als er meer algemene operaties, interne geneeskunde en kinderartsen op grote schaal worden toegepast in het ICRC-ziekenhuis, worden er meer uitgebreide laboratoriumanalyses toegevoegd.In meer precaire situaties, zoals ervaren door veldchirurgische teams, is het zelden voor een van de bovengenoemde teams beschikbaar.Het team 9.6 Personeel 9.6 Personeelsleider 9.6 Triageofficier 9.6.3 Hoofdverpleegkundige 9.6.4 Het team 9.6.5 Triagegroepen/verpleegteams 9.6.6 Chirurgen en theaterpersoneel 9.6.7 Ruimte 9.8 Uitrusting en benodigdheden 9.9 Infrastructuur 9.10 Services 9.11 Opleiding 9.12 Mededeling 9.13 Veiligheid 9.14 Samenvatting van triagetheorie en filosofie: sorteer op prioriteit 9.14.1 Triagesysteem: een eenvoudig noodplan voor het organiseren van het personeel, de ruimte, de infrastructuur, de uitrusting en de benodigdheden 9.14.2 Er zijn geen twee triagescenario's en geen twee triagescenario's. In de dagelijkse praktijk worden de chirurgen geconfronteerd met patiënten, waarbij ze alle middelen, apparatuur en benodigdheden gebruiken om hun best te doen voor elke patiënt; ze proberen alles te doen wat ze kunnen voor elk individu; ze gebruiken alle middelen, middelen en middelen die nodig zijn voor de verzorging van de meest zieke. In een enkel incident met meerdere slachtoffers kunnen de middelen tot het uiterste worden beperkt, maar men kan nog altijd het best doen voor alle patiënten, met een massale toestroom van gewonden, maar het ziekenhuis wordt overweldigd; de middelen kunnen niet aan de behoeften van alle slachtoffers worden voldaan; dit is het moment waarop de logica van de massale slachtofferstriage in het spel komt; het is niet meer mogelijk om alles voor iedereen te doen wat ze kunnen: het grootste goed - maar niet noodzakelijkerwijs alles - voor het grootste aantal. Dit is een ander voorbeeld van de verandering in de professionele "software" - de mindset die nodig is voor de operatie van oorlogsslachtoffers. Sinds de tijd van Napoleon's chirurg van de keizerlijke garde, baron Dominique-Jean Larrey (ongeveer 1812) heeft Napoleon de noodzaak erkend om gewonde soldaten te categoriseren bij een daadwerkelijke strijd volgens hun prioriteit voor behandeling. De ervaring van twee wereldoorlogen in de 20ste eeuw, toen tienduizenden tijdens een enkele strijd gewond raakten, toonde aan hoe belangrijk het is slachtoffers te scheiden en prioriteiten vast te stellen voor evacuatie en behandeling. Natuurlijk is een triage van rampen echter niet hetzelfde als een triage van oorlogen, maar een belangrijke natuurramp is een massale gebeurtenis die de ziekenhuisdiensten overweldigt, de gewonden op een gegeven moment gewond raakt, maar er is dan een pauze, hetzelfde kan gezegd worden bij andere massa-ongelukken. Gewapend conflict daarentegen kan leiden tot een voortdurende massale komst van pas gewonde slachtoffers die weken of maanden kunnen duren; er kan geen uitstel zijn tot het einde van de vijandelijkheden, maar veel van de fundamentele concepten die ten grondslag liggen aan oorlogen zijn van toepassing op het scenario van de ramp. Het vaststellen van de prioriteiten voor de behandeling van veel slachtoffers is de moeilijkste beslissing die genomen moet worden in de medische praktijk: patiënten met ernstige wonden waarvan het beheer veel middelen en veel tijd verbruikt en die weinig kans hebben om te overleven ondanks de behandeling, moeten misschien wachten of kunnen slechts een minimale verzorging krijgen in het belang van een effectieve interventie voor de anderen. Je moet er vaak voor kiezen om eerst de patiënten te behandelen voor wie de kleinste operatie de grootste resultaten oplevert; dat wil zeggen de gewonden die weliswaar ernstig gewond zijn, maar een eerlijke kans hebben op "goede overleving". Sommige legers hebben "omgekeerd" of "omgekeerd" triage toegepast: de minst gewonden werden eerst behandeld om ze sneller naar het slagveld te kunnen terugkeren. Het doel van een massale slachtoffersituatie is het "beste voor de meesten" te doen. Een van de specifieke kenmerken van een operatie in oorlogstijd is het gefaseerde beheer van patiënten in een keten van patiëntenzorg. De principes van triage worden in elk stadium toegepast. De organisatie van een inzamelpunt en een effectieve triage maakt het mogelijk om de gewonden op ordelijke wijze te ontruimen, het meest efficiënte gebruik van brancards, ambulances of ander transport, en het optimale gebruik van het beschikbare personeel. Met de noodzakelijke training kan een snelle evaluatie van de slachtoffers niet alleen door artsen, maar ook door verpleegkundigen, paramedische medewerkers en eerstehulpverleners worden uitgevoerd, zodat er op elk moment een triage langs de keten van de zorg voor slachtoffers kan worden uitgevoerd, om prioriteiten vast te stellen voor eerste hulp en evacuatie van de gewonden naar de volgende echelon van de behandeling. Een efficiëntere evacuatie en kortere transportduur, gekoppeld aan een betere pre-hospital care, zorgen ervoor dat een groter aantal zwaargewonden in een operatief ziekenhuis kan blijven, waardoor het aantal KIA's afneemt, maar het aantal DOW's neemt vaak toe (zie hoofdstuk 5). In veel landen met een laag inkomen komen echter vaak burgers zonder eerste hulp en zonder de hulp van een ambulance.In dit geval komen de minder zwaargewonden meestal eerst aan, het ziekenhuis wordt dan het eerste triagestation, wat de voorafgaande behandeling of sorteerbeurt ook is, de triage moet echter opnieuw worden uitgevoerd bij het bereiken van het ziekenhuis, de toestand van de patiënten verandert en de prioriteiten in het ziekenhuis kunnen anders zijn dan die in het veld. Alle patiënten die bij een instroom van slachtoffers aankomen, gaan door het triageproces. Hoeveel patiënten komen er aan? 10, 50 of 100? - Hebben ze allemaal last van doordringende verwondingen? Of zijn er veel brandwonden onder hen? Het aantal gewonden en de verschillende pathologieën moet in de totale werklast in aanmerking worden genomen. Penetrerende wonden vereisen veel operaties. Verbrande patiënten vereisen relatief weinig onmiddellijke operatie, maar een groot deel van de verpleegkundige verzorging. Triage vindt plaats op elke echelon van de keten van ongevallenzorg, ook tijdens de evacuatie. # Triage is een dynamisch evenwicht tussen behoeften en middelen: - behoeften: aantal gewonden en soorten wonden; - middelen: voorzieningen bij de hand en aantal bekwame personeelsleden. Als er drie volledig uitgeruste operatiekamers zijn, maar als er maar één chirurg is, dan kan slechts één patiënt per keer bediend worden. Als er drie chirurgen en drie anesthesisten zijn, maar slechts één operatiekamer, dan moet het team improviseren, als er voldoende boxen met operatieve instrumenten zijn. Al deze factoren - behoeften en middelen - moeten evenwichtig zijn. Geen twee triagesituaties zijn hetzelfde. Het is dit voortdurend veranderende evenwicht tussen behoeften en middelen dat de prioriteit bepaalt voor alle patiënten die het ziekenhuis bereiken. Men kan niet dogmatisch zijn over welke patiënt het eerst moet opereren, omdat er geen twee situaties hetzelfde zijn. Alleen een volledig begrip van de logica en de filosofie van triage zal helpen bij het vaststellen van efficiënte prioriteiten die leiden tot een optimale behandeling van het grootste aantal slachtoffers. Er zijn vandaag de dag in de hele wereld een aantal triage-categoriesystemen gebruikt, waarvan sommige verfijnder zijn dan andere en afhankelijk zijn van de ernst van de verwondingen en de fysiologische parameters. Er zijn twee belangrijke factoren om rekening te houden bij de beslissing over een systeem voor gebruik in een ziekenhuis. 1. Het moet zo eenvoudig mogelijk worden gehouden - een massastroom van gewonden veroorzaakt altijd verwarring, spanning en angst. 2. Alle leden van het ziekenhuisteam moeten het systeem begrijpen dat wordt gebruikt. Het ICRC maakt gebruik van een systeem van triage-categorie gebaseerd op verschillende factoren. - Fysiologische appreciatie van levensbedreigende omstandigheden volgens het ACCDE-protocol -in de praktijk zal een grote meerderheid van levensbedreigende verwondingen tijdens gewapend conflict zijn (zie hoofdstukken 5 en 8). - Anatomische factoren, waaronder de rode kruiswonden voor doorboorde wonden - in het algemeen, vitale verwondingen (hoofd, hals, thorax, buik en grote perifeer vaartuigen) maar de graad van letsel moet ook in overweging worden genomen (zie hoofdstuk 4). - tijd sinds het letsel - belangrijk voor het bepalen van de mate van shock en de reactie op reanimatie en de lichamelijke ischemie (zie hoofdstuk 5). - epidemiologie van de oorlogswonden - kennis van het relatieve aantal ernstige en oppervlakkige wonden (zie hoofdstuk 5). - ICRC EXPERIENCE Tijdens het vechten in Kaboel in 1992 met een toevloed van massaslachtoffers, werkten vier operatieteams in het ICRC-ziekenhuis, aangevuld door Afghaanse huisartsen met enige operatieve ervaring. - er waren twee operatiekamers in verschillende gebouwen met 4 tafels die tegelijkertijd konden functioneren. Categorie II: Tweede prioriteitswonden -kan wachten op een operatie Patiënten die een operatie nodig hebben, maar niet op dringende basis: in de praktijk geldt dit voor veel slachtoffers, waaronder: - indringend abdominaal letsel bij hemodynamisch stabiele patiënten, hoogstwaarschijnlijk alleen letsel aan holle organen; - indringend hoofdwonden met GCS > 8; - in de praktijk kan een definitieve luchtwegcontrole worden gehandhaafd - indien een operatieve luchtweg noodzakelijk is, dan alleen categorie I voor tracheotomie; 3 - de meeste samengestelde fracturen: in de praktijk is een groot aantal van de gewonden; - ernstige zachte wonden: in de praktijk kan een groot aantal gewonden worden behandeld. In de praktijk is dit een zeer grote groep met oppervlakkige wonden die worden behandeld onder plaatselijke verdoving in de eerste hulp of met eenvoudige eerste hulpmaatregelen. categorie IV: Ernstige wonden - ondersteunende behandeling patiënten met ernstige verwondingen die waarschijnlijk niet zullen overleven of een zeer slechte overlevingskans zullen hebben, zoals de doodsoorzaak, of patiënten met meerdere ernstige verwondingen waarvan de behandeling zou kunnen worden beschouwd als verkwisting van schaarse middelen in een toestand met massale afloop en bloed. voorbeelden zijn: - doordringende hoofdwond met GCS-patiënten, - vierhoeken, - brandwonden > 50 % lichaamsoppervlakte, - groot bloedverlies en geen bloed beschikbaar. 3 Let op: ICRC- ziekenhuizen zijn niet uitgerust met ventilatoren en een nauwgezet toezicht op geïntubeerde patiënten is niet altijd mogelijk. Een tweede triage binnen categorie I is dan noodzakelijk (zie paragraaf 9.3.2), maar wanneer de evacuatietijd in het ziekenhuis langer is dan 12 uur, kunnen er weinig patiënten in categorie I vallen. Vele chirurgen menen dat alle doordringende hersenwonden een categorie I-geval zijn; anderen menen dat ze allemaal hopeloze categorie IV zijn. Het gebruik van de GCS helpt bij het onderscheiden van de patiënten die waarschijnlijk zullen overleven, zelfs met enige vertraging in werking (categorie II in de ervaring van ICRC-chirurgische teams) van de patiënten waarvan de toestand beslist een categorie IV is. Dit is duidelijk, mits de luchtweg een octrooi is. De categorie III oppervlakkig gewond kan zo talrijk zijn, ontdaan van pijn en opgewonden, dat hun ongecontroleerde aanwezigheid in de nood- en triageruimte tot grote verwarring leidt. In stedelijke contexten zijn ze geneigd te worden geëvacueerd naar het ziekenhuis, ten koste van de ernstig gewonden. De categorieën zijn niet star; patiënten die op een operatie wachten, kunnen van categorie veranderen en een enkele patiënt kan in twee categorieën vallen, zoals één met ernstige maxillo-faciale verwondingen die onmiddellijk een tracheotomie en een elementaire hemostase vereisen (categorie I), terwijl de ontleding en primaire reconstructie van het gezicht van de patiënt, die vele uren kan duren, kan wachten (categorie II). Let op: er is één uitzondering voor deze categorieën: wanneer een opgewonden, vaak dronken, strijders een pistool tegen hun hoofd houden en eisen dat u eerst zijn gewonde kameraad behandelt.Deze patiënt krijgt onmiddellijk de hoogste prioriteit. Het evenwicht tussen behoeften en middelen is dynamisch; verandering is constant, geen twee triagesituaties zijn hetzelfde. Vier ziekenhuizen en 62 klinieken hebben in totaal 2,393 gewonden geregistreerd, maar slechts 25 % van de patiënten moest in ziekenhuizen worden opgenomen, en nog minder een operatie.De overgrote meerderheid van de patiënten was categorie III en had als ambulante gevallen kunnen worden behandeld; velen werden enkele dagen lang opgenomen in het ziekenhuis. Triage is een proces met meerdere stappen: "slippen en sorteren", dan opnieuw onderzoeken, opnieuw onderzoeken, opnieuw onderzoeken. "Sift" betekent dat de patiënt in een algemene categorie wordt geplaatst; "sort" bepaalt vervolgens de prioriteit binnen die categorie. # "Sift" Bij de opname van de slachtoffers in het ziekenhuis moet de triageofficier een snel onderzoek uitvoeren van elke patiënt - een maximum van 30 seconden - waarbij het gehele lichaam wordt gecontroleerd, inclusief de rug. Het verplegend team moet de verplegend team in het kader van het onderzoek veranderen; behalve natuurlijk grote en ernstige wonden waarvan het verband alleen op het toneel wordt verwijderd. De ernst van de verwondingen en de kans op overleven zijn de sleutels tot de besluitvorming. De categorie is niet afhankelijk van het aantal patiënten dat met ernstige wonden komt, en het idee is om snel de twee uitersten van de verwondingen te herkennen, die samen een zeer groot aantal slachtoffers omvatten: de zeer kleine (categorie III) en de zeer ernstige (categorie IV) en om de doden te identificeren en te scheiden. Als de patiënt niet ademt, moet de mond worden geopend en geschoond en moet de persoon in de positie van de patiënt worden gebracht voordat de volgende patiënt wordt behandeld. Een "administratief team" bestaande uit een verpleegkundige en een klerk ondersteunt de triageofficier voor documentatiedoeleinden, met inbegrip van alle persoonlijke gegevens van elke patiënt, het veiligstellen van zijn identiteitspapieren en kostbaarheden, en het ondertekenen van de benodigde toestemmingsformulieren. Andere ondersteunend personeel aanwezig bij de ingang of in het triagegebied omvatten de personen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van het ziekenhuis en de controle van de menigte. Elke gewonde patiënt moet onmiddellijk worden onderzocht en gecategoriseerd. Triage is een dynamisch proces: het vereist een continue herevaluatie van de patiënten; het gebruik van X-rays moet worden beperkt; het is zelden noodzakelijk onder deze omstandigheden en de triageofficier mag niet wachten tot een X-ray om te beslissen over de triage categorie. Een identificatie tabard of armband met de vermelding "triageofficier" is nuttig; als onvermijdelijk de triageofficier moet verhuizen van het triagegebied dat dit kan worden overgedragen aan de hulpsheriff/vervanger. Na het "opruimen" van de slachtoffers in de algemene categorieën wordt een tweede onderzoek uitgevoerd: "sorteren", geen twee triagesituaties zijn gelijk, en volgens het beschikbare aantal bekwame personen, gaat de triageofficier of een tweede arts verder met de evaluatie van de patiënten in de categorie I cohort. "Sorteren" bepaalt welke categorie I-patiënten eerst naar het toneel moeten worden gestuurd: prioriteit onder de prioriteiten. De andere patiënten, terwijl ze wachten, worden nauwlettend in de gaten gehouden en blijven reanimeren. Dit onderzoek kan patiënten met een "opkomende" aandoening blootleggen die voorrang moet krijgen boven de stal, bijvoorbeeld een van de twee categorie I-patiënten met doordrenkende buikwonden wordt hemodynamisch instabiel vanwege aanhoudende interne bloedingen, terwijl de andere patiënten een stabiele hartslag en bloeddruk hebben omdat de bloeding is gestopt. De triageofficier moet in nauw contact blijven met de operatiekamer, om voortdurend de prioriteiten van de operatielijst te evalueren, de tijd die de patiënten wachten op een operatie kan nuttig worden gebruikt voor het voltooien van de X-rays en laboratoriumanalyses, indien nodig, maar mag zich niet mengen in de reanimatie-inspanningen; dezelfde logica geldt voor de patiënten in de andere categorieën. De triage-officier of de verantwoordelijke van de afdeling onderzoekt de patiënten in categorie II opnieuw. Prioriteiten worden vastgesteld voor de operationele lijst van patiënten in categorie II. Herevaluaties kunnen leiden tot het veranderen van de categorie van een patiënt. De toestand van een patiënt die oorspronkelijk in categorie III is getrialiseerd omdat hij geen duidelijke ernstige wond had, kan plotseling verslechteren en kan uitgroeien tot categorie I of II. Als een tweede telling wordt voortgezet, moet er een systeem beschikbaar zijn om patiënten van een categoriegebied over te brengen. Meestal is het moeilijkste deel van de triage moet accepteren dat sommige patiënten alleen analgetica krijgen en worden verwijderd naar een rustige plek waar ze in alle rust en waardigheid kunnen sterven. Nadat de behandeling van prioritaire patiënten is voltooid, kan een herhaald onderzoek van categorie IV-patiënten, als ze nog in leven zijn, de triageofficier in staat stellen om in dit stadium een operatie voor hen te overwegen. Als u twijfelt aan de prioriteit van categorie I-patiënten, steekt u de borstbuis in en stuurt u een laparotomy in! Het kan nodig zijn om patiënten met minimale zorg over te dragen naar andere plaatsen voor herstel, zelfs buiten het operatief ziekenhuis. Als dit gebeurt, moet u ervoor zorgen dat patiënten worden geïdentificeerd voor vervolgbehandeling en behandeling van geneesmiddelen, en om controle uit te oefenen op hun verblijfplaats. Documentatie is belangrijk: patiënten kunnen gemakkelijk verloren gaan. Elk slachtoffer moet op de juiste wijze geïdentificeerd, genummerd en toegewezen worden aan een medische kaart: grote plastic zakken, voorzien van het nummer van de patiënt, worden gebruikt voor kleding; kleinere plastic zakken worden gebruikt voor het verzamelen van waardevolle voorwerpen van de patiënten; ze worden apart opgeslagen en de waardevolle voorwerpen worden op een veilige plaats geplaatst; er moet een systeem worden ontwikkeld voor het aangeven van de triagecategorie van de patiënt; dit kan een kleurcodering zijn die om een hand of voet wordt gebonden of om de hals wordt gehangen; deze worden gemakkelijk verwijderd en gewijzigd indien de triagecategorie verandert. Schrijven van een "onverteerbaar" nummer op het voorhoofd of de borst zorgt alleen voor verwarring met een wijziging in de categorie. zeer nuttig; - triage categorie; - volledige preoperatieve orders. Ondanks de training, de praktijk en de planning, zal het onverwachte gebeuren: het ziekenhuisteam onder leiding van de teamleider, de triageofficier, de hoofdverpleegkundige, moet soms improviseren en nieuwe protocollen en procedures uitvinden om tegemoet te komen aan nieuwe omstandigheden. Men moet niet dogmatisch zijn, maar de filosofie en logica van het triageproces begrijpen en zich aanpassen aan nieuwe situaties volgens deze logica............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Bij de evaluatie na de triage is besloten om een plastic sleeve te gebruiken om de triagekaarten te gebruiken om ze tegen verschillende lichaamsvochten te beschermen. # ICRC # Figure 9.2 State of the intake card after triage. # Noodplan voor massaslachtoffers: rampentriageplan Elk ziekenhuis dat de oorlogswonden behandelt, moet bereid zijn om grote aantallen slachtoffers te ontvangen. Preparatie betekent planning en training. # Planning De triagetent in figuur 9.3 toont een aantal belangrijke punten: - er is voldoende ruimte om zich te verplaatsen; - de kleine lichte bedjes/stretchers die gemakkelijk worden verplaatst en in gebruik worden genomen; - kleine karretjes voor medische noodvoorzieningen; - i.v. vloeistoffen die op een touwtje hangen dat over de kamer hangt, voor een flexibele opstelling van patiënten; - een patiënt die door toegewijde dragers wordt gedragen; - vrijwel weinig medewerkers die hun taken uitvoeren in wat een rustige sfeer lijkt te zijn. De structuur is licht en eenvoudig in te richten of op te nemen; - de structuur is goedkoop; - er is een watertoren in de buurt; - er is een vuilnisbak buiten. Deze scène toont een goede organisatie, waarbij ruimte en infrastructuur worden gepland; het ziekenhuisteam moet voorbereid zijn op elk soort crisis; elk ziekenhuis moet een rampen- en triageplan hebben (zie bijlage 9.B: Ziekenhuis noodplan voor massale toestroom van gewonden); - diensten (wasserij, keuken en cafetaria, etc.); - opleiding van het ziekenhuisteam; - communicatie; - veiligheid. Iedereen die in het ziekenhuis werkt, moet op de hoogte zijn van het plan en de rol die zij tijdens een crisis spelen. Het plan moet zodanig worden opgesteld dat iedereen er goed van op de hoogte is, dat het plan wordt uitgevoerd zodra de verwachte komst van massaslachtoffers bekend is. Het moet ook het mechanisme omvatten om te bepalen wie de noodsituatie verklaart en onder welke omstandigheden het plan ten uitvoer moet worden gelegd. De gewone operationele lijst en andere routinematige activiteiten moeten worden opgeschort totdat de situatie is opgelost. Dit soort organisatie vereist geen geld of speciale technologie; alleen tijd, inspanning, discipline en motivatie. Elk rampenplan moet bestaan uit een uitbreiding van de normale ziekenhuisroutines, en de rollen die worden toegekend aan individuele medewerkers blijven zo dicht mogelijk bij hun vertrouwde dagelijkse werkzaamheden. De triageteamleider is de coördinator, meestal is hij aangewezen om het begin van het triageplan voor ziekenhuizen aan te kondigen; hij coördineert vervolgens het werk van de verschillende eenheden en diensten en zorgt ervoor dat alle afdelingen op de hoogte worden gebracht; de teamleider van triage-eenheden houdt een overzicht van de situatie bij, met inbegrip van een constante evaluatie om de behoefte aan extra personeel, benodigdheden en verzorgingsgebieden vast te stellen; bovendien moet hij op de hoogte zijn van gebeurtenissen buiten het ziekenhuis, waarbij contact wordt onderhouden met de bevoegde autoriteiten om te kunnen anticiperen op elke nieuwe komst van slachtoffers als gevolg van een voortdurende strijd................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Nog belangrijker is dat het ziekenhuisteam moet kunnen leven met de beslissingen van de triageofficier, met name in een openbaar ziekenhuis waar vrienden en familieleden van het ziekenhuispersoneel tot de slachtoffers kunnen behoren. Het vaststellen van de prioriteit van de behandeling uitsluitend op basis van medische behoeften en beschikbare middelen wanneer de gewonden naaste familieleden van het personeel een hartverscheurende beslissing kunnen nemen. Een eenvoudig noodplan: personeel, ruimte, infrastructuur, apparatuur, benodigdheden. Het ziekenhuispersoneel moet in staat zijn om hun werk voort te zetten en te leven met de triagebeslissingen voor de rest van hun leven. Als gevolg daarvan moet de ervaring van de triageofficier en het respect waarmee het personeel de triageofficier in handen heeft, onaantastbaar zijn. De hoofdverpleger organiseert verpleging en paramedisch personeel (laboratorium, apotheker, etc.) en niet-medisch ondersteunend personeel (luchtbestelling, keuken, wasgoed, schoonmaak, etc.) Dit is grotendeels een coördinerende functie. Elke klinische rol of controle door de hoofdverpleger hangt af van de specifieke omstandigheden van het betrokken ziekenhuis. Het team Of één persoon meer dan één leidinggevende functie vervult, hangt af van de beschikbaarheid van competent personeel. De teamleider kan dezelfde zijn als de triageofficier in een klein ziekenhuis; in een groter ziekenhuis kan deze coördinatiefunctie het beste worden toegewezen aan iemand anders, bijvoorbeeld een administratief officier of een hoofdverpleger. In een zeer groot ziekenhuis moeten drie verschillende personen de drie functies vervullen. Het plan kan nominatief zijn, waarbij de triageofficier en de triagegroepen worden aangewezen: wie is er die dag belast met het opzetten van i.v. lijnen, het aanbrengen van wonden, het geven van analgeten en antibiotica, enzovoort (Figuur 9.5), of het kan de functie aanwijzen (ER-arts 1 of EH-verpleegkundige 3), ongeacht wie die dag op de lijst staat. Dit hangt af van het personeelssysteem en de beschikbaarheid van personeel van het betreffende ziekenhuis. In veel kleine landelijke ziekenhuizen is de enige chirurg ook directeur. Deze persoon wordt vaak de triageteamleider en triageofficier. Na het uitvoeren van triage, gaan de chirurg en de enige verdovingsverpleegkundige naar de operatiekamer. Er komt een nieuwe toestroom van slachtoffers. Wie voert dan triage uit? Wie blijft de noodzakelijke coördinatietaken uitvoeren? Ofwel een huisarts, ofwel de hoofdverpleger. Dit moet vooraf worden beslist en deel uitmaken van het rampenplan van het ziekenhuis. Het ICRC ondersteunt de Somali Red Crescent Society bij het runnen van het Keysaney Ziekenhuis in het noorden van Mogadishu, waar de triage van 1992 tot het moment van schrijven routinematig wordt uitgevoerd. De triageofficier in de eerste hulpkamer is een ervaren vrouwelijke verpleegkundige, "omdat zij de enige is die dingen kan organiseren". M. Ghebrehiwet/MoPH Eritrea 9.6.6 Surgeons en theaterpersoneel. Deze medewerkers zouden de operatiekamer moeten voorbereiden en klaar moeten zijn voor de slachtoffers, zodat de chirurg in het theater patiënten zal zien die hij niet eerder heeft onderzocht en die wellicht geen bekende naam of ondertekend toestemmingsformulier heeft. Buiten de situatie van het massale slachtoffer zou dit beschouwd moeten worden als nalatige praktijk, zodat er een nieuwe "mentale aanpassing" nodig is. # Rest and relief Early considering to the rest and relief of staff. Triage is geen dagelijkse routineactiviteit. Het kan nodig zijn om het ploegensysteem te veranderen om de verhoogde werklast te kunnen verwerken: bijvoorbeeld 2 twaalfurige ploegendienst in plaats van 3 achturige ploegen. Tijdens een crisis zal het ziekenhuisteam onder zware emotionele en fysieke stress moeten worden geplaatst. Een triagesituatie is voor iedereen vermoeiend: sommigen, uit een misplaatst gevoel van professionele plicht, kunnen moeilijk accepteren dat zij moeten rusten; er moet op de rust worden gehamerd; langdurig zonder slaap werken leidt er alleen maar toe dat ziekenhuispersoneel niet meer in staat is om de nieuwe patiënten die nog steeds aankomen adequaat te behandelen. De ruimte Tijdens een massale toestroom van slachtoffers moeten de verschillende ziekenhuisafdelingen volgens het vooraf vastgestelde plan worden herschikt. Naast de oorspronkelijke ziekenhuissite moeten er ook andere plaatsen (bouw, ondergrondse schuilplaats, etc.) in het plan worden opgenomen, mocht het ziekenhuis om veiligheidsredenen moeten worden geëvacueerd; hetzelfde geldt voor de vernietiging van de ziekenhuisgebouwen en/of de toegangswegen (aardbeving, aardverschuiving, tsunami, etc.). De gebruikelijke ontvangst-/toelatingsruimte voor noodgevallen is wellicht niet groot genoeg om een grote toestroom van gewonden te kunnen opvangen, een groot en uitschuivend gebied dat in staat is om als triageafdeling te dienen.Het gebied moet van alle patiënten worden vrijgemaakt en groot genoeg zijn om gemakkelijke verplaatsingen van slachtoffers en medisch personeel mogelijk te maken. Aan het begin van de gevechten in 2003 in Monrovia heeft het operatieteam 48 uur non-stop gewerkt, zonder slaap, en daarna kon het niet meer functioneren. De categorie II-cohort van patiënten die een operatie nodig hebben, maar niet op een dringende basis, kan worden ondergebracht in een speciale afdeling waar zij behandeld kunnen worden (antibiotica, analgetica, i.v. vloeistoffen, verbanden) terwijl zij in afwachting zijn van een operatie. categorie III-patiënten die oppervlakkige wonden hebben, zouden naar de polikliniek kunnen worden gestuurd, of een gebied waar zij behandeld kunnen worden buiten het operatieziekenhuis, en deze groep bestaat uit vele patiënten die helder zijn, gelegaliseerd (vanwege het schieten en beschieten), paniekerig, en vaak in pijn. Organisatie en basispersoneel van deze ruimte zijn belangrijk voor het identificeren en isoleren van deze patiënten, het geven van een snelle behandeling, en vervolgens ontslaan van deze patiënten. Tot slot moet er een rustige, afgesloten ruimte beschikbaar worden gesteld voor categorie IV-patiënten met zeer ernstige wonden, die moeten worden achtergelaten om vreedzaam met waardigheid te sterven. Een i.v.-lijn moet worden aangelegd en indien nodig analgetische middelen worden gegeven. Er moeten voorzieningen worden getroffen voor een goed gereguleerd bezoek van vrienden en familieleden aan alle ernstig gewonde patiënten. Dit gebeurt onder de noodzakelijke veiligheidsmaatregelen die moeten worden genomen (zie punt 9.13). Natuurlijk moeten deze triageboxen regelmatig worden gecontroleerd op de vervaldatum van de bestanddelen, de geneesmiddelen moeten waarschijnlijk apart worden opgeslagen, de juiste antibiotica en analgetica moeten worden bewaard, er moeten voldoende bedblokken zijn voor het optrekken van de voet van het bed, de benodigdheden van i.v. flessenhouders en de benodigdheden voor verbanden, gips van Parijs, splinten en tractoren. De standaard documentatiekaarten en patiëntendossiers, elk met een uniek aantal, moeten worden opgesteld en onderhouden. Elke map moet voorzien zijn van een triage- en toelatingsformulier, een overzicht van de vloeistoffen en een aanvraagformulieren voor laboratorium- en X-straling. De infrastructuurplannen moeten zodanig zijn dat voldoende water, voldoende elektriciteit, goede sanitaire voorzieningen en afvalverwerking worden gegarandeerd. Dit kan speciale brandstofreserves voor elektrische generatoren omvatten. De reserveonderdelen zijn ook belangrijk om op te slaan; het is de neiging om in het midden van een noodsituatie te breken. De aanwijzing van rollen, verantwoordelijkheden en taken is niet beperkt tot het medisch personeel. Ziekenhuispersoneel, patiënten en hun familieleden moeten allemaal eten. Ziekenhuislinnen moet gewassen worden en theaterlinnen moet opnieuw worden gesteriliseerd; de keuken, de cafetaria en de wasserij moeten allemaal in het rampenplan worden opgenomen; familie is een grote overlast in het triagegebied, maar hun energie kan worden gebruikt voor het algemeen welzijn; ze kunnen worden gebruikt voor het geven van bloed en als vrijwilligersdragers, waterdragers, schoonmaakmiddelen en keukenpersoneel, enzovoort.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Na elk triage-incident en indien mogelijk, moet een algemene vergadering van het personeel worden belegd om te bespreken wat er goed en wat er mis is gegaan. Deze evaluatie maakt het mogelijk om het triageplan te verfijnen, om het te verbeteren voor de volgende massale toestroom. Sommige personen of zelfs het hele team heeft misschien de ervaring zeer stressvol gevonden. Een open, openhartige discussie over wat er is gebeurd en waarom bepaalde beslissingen zijn genomen kan zeer gunstig zijn, en zelfs therapeutisch. # Mededeling Als het ziekenhuis deel uitmaakt van een geïntegreerd gezondheidssysteem, dan kan een middel voor coördinatie en communicatie met andere gezondheidsvoorzieningen het mogelijk maken om het gewonde ziekenhuis over te dragen naar een ander ziekenhuis dat relatief weinig patiënten heeft gekregen. In een tijdperk van onmiddellijke massale communicatie met de media is het onvermijdelijk, en wat er in het ziekenhuis gebeurt, kan gemakkelijk worden uitgebuit voor politieke doeleinden. De patiënten, ziekenhuizen en het personeel worden allemaal beschermd onder het IHL. Natuurlijk zijn militaire en overheidsburgerlijke ziekenhuizen niet "politiek" neutraal en kunnen ze niet worden verwacht. Echter, ziekenhuispersoneel moet handelen en publiekelijk spreken in overeenstemming met hun "medische" neutraliteit en onpartijdigheid. Een "officiële woordvoerder" voor het ziekenhuis moet naar behoren worden geselecteerd. Tot slot, maar zeker niet in de laatste plaats, is de veiligheid van het ziekenhuis, de patiënten en het personeel, wanneer gewapend conflict leidt tot massale slachtoffers van alle gewonden die naar het ziekenhuis worden vervoerd, doorgaans vergezeld door twee tot vier vrienden, familieleden, kameraden in het leger, of omstanders die hebben geholpen bij de evacuatie of transport. nieuwsgierige toeschouwers kunnen ook proberen het ziekenhuis binnen te komen. De burgerbevolking kan in paniek zijn en het ziekenhuis als een veilige plaats beschouwen. Dit bekende fenomeen wordt de "convergentiereactie" genoemd. De angst en de opwinding van de mensen vergroot de verwarring en het gevaar, vooral als velen in de massa gewapend zijn: de beperking van het aantal mensen dat het ziekenhuis binnenkomt, vermindert de verwarring aanzienlijk. Een belangrijke factor die de convergentiereactie en verwarring veroorzaakt, is het ontbreken van een degelijke pre-hospital triage, zoals vaak wordt gezien in een stedelijke context. Een paradoxale reeks van opnames komt vaak voor omdat de eerste grote groep patiënten die het dichtste ziekenhuis bereikt, licht gewond raakt, helder en bang is, bloed op hun lichaam ziet en pijn heeft, ze roepen om aandacht te vragen voor zichzelf en het naaste beschikbare voertuig - particuliere auto of taxi - wordt bevolen om ze naar het naastgelegen ziekenhuis te brengen, ze kunnen tot 75% van het aantal slachtoffers vertegenwoordigen en, als ze niet worden geïdentificeerd en afgeleid naar een ander gebied van het ziekenhuis dan de Eerste Hulp. De ambulancedienst neemt vaak wat tijd om de plaats delict te bereiken, de ernstigste gewonden hebben tijd nodig om te worden verwijderd en geëvacueerd, en omdat ze te zwak zijn om te roepen, krijgen ze niet altijd voorrang; ze komen in het ziekenhuis als tweede golf. Merkwaardig genoeg worden vaak dode en slecht verminkte organen geëvacueerd voordat patiënten die ernstig gewond zijn geraakt maar kunnen worden gerecupereerd. De veiligheid moet worden gegarandeerd door bewakers die bij de hekken van het ziekenhuis worden geplaatst; alleen gewonden, eventueel vergezeld van een nauwe verwant volgens lokale culturele tradities, moeten worden toegelaten tot de deur; alle wapens moeten buiten de deur worden gelaten; de toegang tot het triagegebied moet worden geblokkeerd, en er moet een bewaker worden geplaatst om te voorkomen dat andere patiënten en toeschouwers zich met nieuwe slachtoffers mengen. De grote aantallen familieleden en vrienden die onvermijdelijk naar het ziekenhuis toe rennen, moeten worden verhinderd dat zij het terrein overspoelen en het werk van het medisch personeel belemmeren; er moet een systeem worden opgezet voor goed geregeld bezoek van vrienden en familieleden van de patiënten, zodat de mogelijkheid van "frictie" kan worden beperkt; onder bepaalde omstandigheden moeten ook bestuur en onderdak in de buurt van het ziekenhuis worden georganiseerd en verzorgd; of de bewakers gewapend zijn of niet afhankelijk zijn van de omstandigheden van het betreffende land; IHL verbiedt gewapende bewakers niet om de orde te handhaven en de patiënten en het personeel te beschermen; in extreme omstandigheden kan het ziekenhuis een "veiligheidssslot" 4 bij de ingang van het ziekenhuis of het triagegebied organiseren; dit geforceerde kanaal zorgt voor een betere controle van de massa, met name van gewapende mannen. 4 Een slot is een kort gedeelte van een kanaal met hekken aan elk uiteinde dat kan worden geopend of gesloten voor het veranderen van het waterniveau, gebruikt voor het verhogen en verlagen van boten die door het kanaal gaan. Dit maakt controle mogelijk van de bewegingen tussen gebieden op verschillende waterniveaus. Naar analogie maakt een veiligheidsslot de controle mogelijk van bewegingen van mensen tussen verschillende ziekenhuisgebieden. Monrovia "triagetent" voor het ziekenhuis. Vrijwilligers na de actie. 9.14 Samenvatting van triagetheorie en filosofie: sorteren op prioriteit 9.14.1 Triagesysteem: een eenvoudig noodplan voor het organiseren van het personeel, de ruimte, de infrastructuur, de uitrusting en de benodigdheden De plotselinge komst van grote aantallen slachtoffers kan te allen tijde plaatsvinden. Het triageproces bestaat uit drie componenten: de klinische evaluatie om te bepalen welke patiënten voorrang krijgen voor de beperkte beschikbare tijd en middelen. 2. De organisatie en het management die betrokken zijn bij de toelating van grote aantallen gewonden in het ziekenhuis. 3. De herevaluatie van het functioneren van triage en de aanpassing ervan aan het aantal inkomende gewonden........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het ICRC -Somali Red Crescent Hospital in Mogadishu, Somalië, bevindt zich in 1992 in een omgebouwde gevangenis. Een eerste set van bewaakte hekken leidde tot een triagegebied met een grote tent. Een tweede stel hekken scheidde de triagetent van het ziekenhuisgebouw zelf, waardoor gecontroleerde toegang tot het ziekenhuis mogelijk was. Het ICRC ziekenhuisteam dat in het JFP Memorial Hospital in Monrovia, Liberia, in 2003 een zogenaamde "triagetent" opstelde, net buiten het hek en de toegang tot het ziekenhuis. Er werd daar geen medische triage uitgevoerd, het was meer een "ontwapeningstent". De tent bood een ruimte om alle strijders te ontwapenen, de gewonden van hun vervuilde kleding, wapens en munitie te ontmantelen en de eerste hulp te verlenen. Hoe goed het rampenplan ook is en hoe omvangrijk de training ook is, een massale toestroom van slachtoffers is altijd stressvol en wordt gekenmerkt door verwarring. Flexibiliteit en aanpassingsvermogen van het ziekenhuisteam zijn belangrijk. Triage is geen serie regels. Het heeft een logica en filosofie die aangepast moet worden aan elke specifieke situatie. Triage is geen eenvoudige wetenschap; het is een kunst. Let op: Verdere praktische informatie over de organisatie van ziekenhuismanagement in een triagesituatie is beschikbaar in de ICRC-handleiding Ziekenhuizen voor Oorlogswonden: Een praktische leidraad voor het opzetten en uitvoeren van een Chirurgisch Ziekenhuis in een gebied van Gewapend Conflict (zie geselecteerde bibliografie). De ernst van deze wonden is slechts het gevolg van de zeer omvangrijke vernietiging van de weefsels door het projectiel, waardoor een bewonderenswaardig cultuurmedium wordt aangebracht voor de bacteriën die buiten het bereik van de natuurlijke beschermende krachten van het lichaam vallen. Als de wonde volledig kan worden verwijderd, weet ik zeker dat de besmettingen zullen verdwijnen. Er zijn vele factoren die bepalend zijn voor het eindresultaat van de behandeling van oorlogswonden: - het feitelijke letsel - de klinische betekenis van de wond is een functie van de ernst van de weefselschade en de anatomische structuren, dat wil zeggen de omvang en de plaats van de patiënt; - de algemene conditie van de patiënt, de uitdroging, de bijkomende ziekten, de weerstand van de gasten, enzovoort; - de preventie, de bescherming, de eerste hulp, de triage, de evacuatietijd; Ibn Sinna heeft hierop gewezen (Figuur 101), evenals Alexander Fleming duizend jaar later. Vaak heeft het gezondheidspersoneel van het ICRC ervaring gehad met onervaren artsen in een land met een laag inkomen dat zich voor het eerst bezighoudt met ernstig door oorlog geteisterde patiënten, met als eerste reactie het bloeden te stoppen door "de gaten te dichten". Als hechtmateriaal beschikbaar is, steken ze de wonden dicht zonder het dode weefsel te verwijderen; zo niet, dan stoppen ze de wonden dicht met gaascompressen. Snel ontwikkelt zich een infectie. Dit wordt behandeld door een frequente verandering van verband en antibioticaanarchie, waarbij al onvoldoende ziekenhuisbenodigdheden worden verspild. Het einde van het verhaal kan een traag herstel zijn met een grote handicap, of, vaker, ernstige complicaties die vaak leiden tot het overlijden van de patiënt, vergezeld van een diepe frustratie onder de medische staf. De basisbehandeling van oorlogswonden is een kunst die gebaseerd is op gezonde wetenschappelijke principes. Een goede kennis van de ballistische wonden helpt de wonden beter te beoordelen en de omvang van de weefselschade en van de noodzakelijke operaties te verbeteren; het zal niet elke wond verklaren of een specifieke behandeling voor elke patiënt voorschrijven. In slechts een paar gevallen zal kennis van het specifieke oorzakelijke wapen van elk therapeutisch gebruik zijn. Wound ballicals leert ons dat de vorming van een holte door een projectiel pathogène organismen, stukken vuile huid en kleding en stof in de diepten van de wonden brengt. Anti-personeelsblastmijnen drijven stukken van de voet, grind, grond, bladeren en gras, en stukken van het wapen in de proximale weefsels. Hoewel de wonden zijn besmet, worden de besmetting niet in de eerste 6-8 uur vastgesteld. De behandeling van mishandelde en verwaarloosde wonden wordt behandeld in hoofdstuk 12. Zoals vermeld in hoofdstuk 8 moet de chirurg proberen de weg van elk projectiel te achterhalen: de wonde kan het lichaam doorboren, of het projectiel kan zonder uitgang worden vastgehouden. De wonden kunnen op dezelfde of verschillende niveaus voorkomen. De wonde moet de anatomische structuren in beeld brengen die langs de vermoedelijke projectiele baan liggen, waaronder een vitale holte: hersenen, thorax, of abdomen. De chirurg moet denken "anatomie". Het onderzoek kan een gespannen, gevoelige zwellen in een door-en-door wonde aan het kalf aan het licht brengen, wat betekent dat hematoma en ernstige spierschade, terwijl dezelfde wonden met zachte en ontspannen weefsels minimaal letsel aangeven. De aanwezigheid van lucht in weefsels op X-ray betekent niet noodzakelijkerwijs het gas van clostridiale myositis. De tijdelijke holte, geassocieerd met hoge snelheidsraketten, laat vaak achter palpabele en radiologische intrafascale lucht in gezonde delen van gezonde weefsels, hetgeen een indicatie is van ernstige weefselschade. (figuren 10.5, 4.5). Vele vreemde materialen, moet worden opgemerkt, zijn niet radio-opaque: stukken schoen of kleding, modder, bladeren en gras, plastic fragmenten uit sommige landmijnen bijvoorbeeld. Aan de andere kant kan het moeilijk zijn om een projectiel te onderscheiden van de normale radio-opacity van sommige anatomische kenmerken (figuren 8.4.2 en 14.9.1). gasgangreen is een klinische stof en de radiografie is niet pathognonisch: zie figuren 10.6 en 13.2 Als er vertraging is opgetreden bij de evacuatie, kan een hartslag of vasculaire ruis worden gehoord en een "thrill" gevoeld, wat een pseudoaneurysme of een arterioveneuze fistel betekent. Bij het eerste onderzoek naar de luchtwegen, de ademhaling en de bloedsomloop moeten de meeste wonden met vitale organen al zijn geïdentificeerd, maar bij een volledig onderzoek kan een kleine wonde van een klein fragment dat de hersens, pleura of peritoneum heeft doorgedrongen, zonder onmiddellijk de vitale functies te beïnvloeden, een volledige evaluatie nodig zijn, met uitzondering van de zachte wonden, die niet nodig zijn. De meeste gewonden hebben wonden aan de ledematen en zijn hemodynamisch stabiel; alle stabiele patiënten moeten bij toelating onder een warme bui worden gebracht; de verbanden moeten worden aangepast voor onderzoek en triage; alleen kritieke gevallen gaan direct naar de operatiekamer; in de operatiezaal moet de chirurg de positie van de patiënt voorbereiden - in coördinatie met de anaestheticus en het verplegend personeel - voordat de operatie wordt gestart. Een pneumatisch tourniquet is zeer nuttig voor de ledematenwonden, vooral voordat een wond op een duidelijk ernstig letsel wordt verwijderd. In het geval van meerdere zachte wonden moeten de wonden aan de achterkant van de romp en de ledematen vóór de voorkant worden behandeld, tenzij er sprake is van klinische tekenen van een vasculaire verwonding.Veel wonden aan de rug zijn "vergeten" na veel werk aan de voorkant van de wonden, en het is gemakkelijker voor de anesthesist om de operatie af te maken met de liggende patiënt. Onder verdoving, verbanden en splinten worden zorgvuldig verwijderd. De huid boven een groot omliggende gebied, met inbegrip van de gehele omtrek van de ledematen of de romp, wordt gewassen met zeep en water en een borstel, geschoren, gedroogd en vervolgens beschilderd met povidonjood. De wonde wordt vervolgens opnieuw grondig geïrrigeerd om vuil en vuil te verwijderen. Onder optimale omstandigheden moet er een steriele normale zoutoplossing worden gebruikt. Onder omstandigheden van beperkte middelen kan drinkwater uit de kraan worden gebruikt om het te drinken, zodat het in een vuile wond kan worden gestoken. Het grondwater kan worden behandeld met natriumhypochloriet om een concentratie van 0,025 % (5 ml bleekmiddel in een liter water) te bereiken, indien nodig. Pas in extreme gevallen van naderende asphyxia of exsanguinerende bloedingen mochten de basisvoorschriften van de hygiëne en de steriele techniek worden gebroken. 4 Vele ICRC-chirurgische teams hebben in noodsituaties moeten opereren zonder X-ray-apparatuur. Het wassen van een anti-permanent letsel aan landmijnen voorafgaand aan de operatie. De operatie die nodig is voor de behandeling van een wond hangt af van de plaats en de grootte van de wonde: de plaats en de hoeveelheid weefselschade; kennis van de ballistiek maakt het alleen mogelijk om inzicht te krijgen in de mogelijkheden van het verwonden, maar de wetenschap dat bepaalde wapens een groter verwondingspotentieel hebben, helpt de wonde niet bij deze evaluatie. De meest significante component van weefselschade is de permanente wondholte, maar het verlies van energie door de projectiel en weefselverstoring langs het spoor is niet uniform, wat leidt tot een "mozaïek van weefselschade". Het letsel kan ook veel verder komen dan dit, door de stretch en schutting tijdens de vorming van de tijdelijke holte: late ischemische necrose in de wand van holle organen; of intimale loslating en vasculaire trombose van vaartuigen die er nog intact van buitenaf uitzien; de tijd tussen verwonding en behandeling en het mogelijke begin van sepsis moet ook in aanmerking worden genomen; er is een kunst voor de beoordeling van weefselschade die grotendeels door ervaring wordt geleerd; het is ook belangrijk dat er geen sprake is van onderbehandeling - sepsis en zelfs doodsoorzaak tot overbehandel - wat leidt tot een overmaat verlies van normaal weefsel en verhoogde invaliditeit. De rode kruiswond scoort de doordringende wapenwonden in verschillende categorieën ingedeeld, afhankelijk van de mate van weefselschade (grade) en de gewonde structuren (type). Deze score helpt de omvang van de noodzakelijke operaties te bepalen. Voortzichtig onderzoek is belangrijk omdat niet alle wonden een operatieve excisie vereisen. De operatieve behandeling van de meeste oorlogswonden is een gefaseerd proces waarbij twee hoofdprocedures worden gevolgd, waarbij eerst de wonden worden ontleed of de snee wordt verwijderd. De open wonde wordt daarna na 4 - 7 dagen onderbroken, nadat de exudatieve fase van de traumaverbranding is afgelopen en de proliferatiefase is begonnen. In de praktijk wordt de DPC meestal na 4 - 5 dagen afgesloten. De sluiting kan worden uitgevoerd door middel van een eenvoudige directe suturering of verfijnde technieken van transplantaten en reconstructie (zie hoofdstuk 11). # Oude lessen voor nieuwe chirurgen De beste instrumenten voor wondverkenning zijn de vingers van de wonden (beschermde wonden). De operatieve behandeling van een grote wond wordt in twee fasen uitgevoerd: - wond-debridatie, waarbij de laesie wijd open blijft, zonder hechting van de huid of diepe structuren; - vertraagde primaire sluiting 4 -5 dagen later. # Figure 10.8 Finger exploration of the wonde. ICRC # Technique of wond debridement Controle van de bloeding is de eerste prioriteit. In een grote wond met zware bloeden, wordt blinde klemvorming in de diepten van een bloedende holte vermeld, alleen te veroordelen. Na het bloeden is het grootste gevaar voor de patiënt sepsis. Chirurgische infectie vereist een cultuurmedium, dat in geval van wapenwonden een mengeling is van dode spier, hematoom, beenfragmenten, vuile huid, vreemd materiaal (delen van doek of schoen, modder, bladeren, stof, de raket, enz.) en soms extrinsiek bot (beenfragmenten die afkomstig zijn uit de wonde in een ander deel van het lichaam of een ander persoon en waarvan de penetratie, als secundaire raketten, een nieuwe wonde veroorzaakt), letsel veroorzaakt door extrinsiek botfragmenten wordt gezien met explosies van bommen en APM. Wound debridement is het proces waarbij dit dode en beschadigde weefsel, ernstig besmet met bacteriën en puin, volledig wordt verwijderd. De wonde moet in de meeste gevallen worden verwijderd: scalpel, Metzenbaum (tissue) en Mayo (suture) schaar, tandtangen, niet-getande anatomische forceps, beencurette, zes hemostaten en oprolmechanismen. Diathermy is niet nodig; absorbeerbaar ligatuurmateriaal is de voorkeur. Voor de jonge chirurg, of een zonder ervaring van oorlogswonden, is het het beste om de wondlaag per anatomische laag af te snijden, om de anatomische en pathologie het best te kunnen visualiseren. 2. Maak adequate huidincisies en fasciotomieën. 3. verwijder dode en ernstig besmette weefsels om besmetting te voorkomen/controleren. Laat de wond open -onaangetaste. 5. herstel de fysiologische functie. 6. Behandel de weefsels voorzichtig en behandel de weefsels met respect, zoals altijd. De huid is elastisch, met een goede bloedtoevoer, zeer resistent tegen schade en opvallend levensvatbaar. Het moet conservatief worden behandeld. Alleen de huid die grofverpulverd moet worden moet worden verwijderd. Meestal hoeft niet meer dan 2-3 mm van de huidrand te worden verwijderd bij zowel ingang als uitgang. Dit wordt gevolgd door een zo groot mogelijke incisie als nodig is voor een gezonde huid om toegang te krijgen tot de diepte van de wond (Figuur 10.9.2). Kleine in- en uitgangswonden kunnen aanzienlijke interne verwondingen verbergen. De meest voorkomende fout is een poging om een wonde door een kleine in- of uitgangwond te verwijderen. In de ledematen moet de incisie in de longas worden gemaakt, maar niet boven het onderhuidse bot, en bij buigvlekken op de gebruikelijke manier. Deze uitbreiding van de huidwond maakt niet alleen een betere visualisatie mogelijk, maar maakt ook een juiste decompressie van de diepere weefsels en de daaruit voortvloeiende drainage mogelijk. Subcutane vetten hebben een slechte bloedtoevoer en zijn kleverig en gemakkelijk in het bezit van zware besmetting. Deze laag moet ruim worden afgehakt, 2 -3 centimeter helemaal rond de oorspronkelijke traumatische wond. De fascia van Fascia en aponeurosis moet ook worden gesnoeid. Grote hoeveelheden beschadigde spier kan zich onder een klein gat in de fascia bevinden; daarom moet het spiervak worden geopend door een grote incisie van de diepe fascia parallel aan de spiervezels langs de gehele lengte van de huidsnede (Figuur 10.9.3). Deze essentiële stap maakt het mogelijk om de diepte van de wonden breed en diep in te trekken. Het kan noodzakelijk zijn om dwarsdoorsneden aan de diepe fascia toe te voegen om de toegang te verbeteren. Posttraumatisch oedeem van de wond kan gemakkelijk het separate syndroom veroorzaken, waardoor de plaatselijke verspreiding met de daaruit voortvloeiende necrose van de spieren in gevaar wordt gebracht. Diep in de fascia is de handschoen de beste en zachtaardigste probe om het spoor te volgen en de omvang van de schade te schatten. Opnieuw moet bijzondere aandacht worden geschonken aan de scherpe randen van elk gebroken bot. Het syndroom van een fasciale ruimte kan voorkomen in een fasciale ruimte, maar wordt het vaakst gezien in het onderbeen. Er moet grote voorzichtigheid worden betracht bij het behandelen van een doorsneewond onder de knie, met of zonder schedelbreuk. Voor informatie over de fasciotomie, zie deel B10 in deel 2. De meest voorkomende fout is het proberen van een wondexcisie door middel van kleine in- of uitgangsgaten of om te kort insneden te maken. De dode spier is het ideale middel voor de ontwikkeling van clostridiale besmettingen die leiden tot gasgangreen of tetanus, evenals voor de groei van vele andere bacteriën. Het spoor van de raket door de spieren moet worden geopend, laag voor laag, om goed zichtbaar te worden. Het is van vitaal belang dat alle grof verontreinigde, natuurlijk necrotische en losse spiervoering van het spoor worden verwijderd. # Waarschuwing! De spieren die volledig getranscedeerd zijn los van de wondholte. De ingetrokken spierballen moeten worden gevonden voor inspectie en verwijdering. Tijdens het onderzoek van de wond, de verdeling van de ongewonde spier in dwarsrichting moet echter vermeden worden. Niet alle gewonde spiercellen zullen necrose ondergaan. Hoe te onderscheiden tussen de spier die gewond is, maar zal genezen van datgene wat niet levensvatbaar is? Zoals vermeld in hoofdstuk 3, hebben ballistisch onderzoek met wonden aangetoond dat er sprake is van een intense, maar tijdelijke Vasoconstrictie die enkele uren duurt, gevolgd door de reactieve, plaatselijke hyperemie van de inflammatoire reactie, waardoor het niet altijd nodig is om te "snijden tot bloeden". De wond moet dus rekening houden met de tijd na het verwonden. - Een minimale excisie wordt echter vaak gevolgd door necrose van de spier wanneer de wond enkele dagen later wordt bekeken. Wat onomkeerbaar is, is niet altijd onmiddellijk zichtbaar. De wonde evolueert en deze veranderingen tonen de verschillende stadia aan van de "levensgeschiedenis" van de wond 5 en moeten door de wond goed worden begrepen. - De chirurg moet ook begrijpen dat shock of het gebruik van een tourniquet de kleur of het vermogen van de spier om te bloeden kan veranderen en dat de contractiliteit wordt beïnvloed door hypothermie en kalmerende verdovingsmiddelen. De criteria van de 4 C's zijn zeer subjectief en een functie van de ervaring van de chirurg, maar zijn niettemin de beste beschikbare klinische maatregel. De kleur en consistentie - de textuur - van de spier moet worden opgemerkt. Om te testen op contractiliteit, moet 2 cc 3 klompen van de spier worden opgepikt en met een tang worden geknepen en, als ze niet samentrekken, met een schaar of mes worden verwijderd. Let op of de sneerand van de spierklomp bloedt. Alle dode of zwaar vervuilde spier moet worden verwijderd. Alle spier die niet gezond en rood is, die niet samentrekt bij het knijpen of bloeden bij het snijden, moet worden uitgesneden tot er een gezonde, contractiele, bloedende spier is gevonden. De aanwezigheid van een groot hematoom betekent over het algemeen dat een groot vat is beschadigd. Het loslaten van het hematoom kan leiden tot plotseling zwaar bloedverlies. Het is verstandig om voorbereid te zijn op vasculaire controle voordat een hematoom wordt geëvacueerd. Als het werken onder een pneumatisch tourniquet, moet de anatomische structuren duidelijk worden geïdentificeerd. # Bone and periosteum De Haversian vaatsysteem van het bot is een fragiele. Fragmenten van het bot zonder binding aan periosteum of spier worden al vastgezet en moet worden verwijderd, maar elk bot dat nog vastzit moet worden behouden. Aangehouden medullaire botten moeten worden gerepareerd tot het vaste merg. Het Periosteum daarentegen is weerbaar en heeft een rijke bloedstroom: het speelt de overheersende rol in de nieuwe botvorming. Het moet conservatief zijn en beperkt blijven tot duidelijk vervuilde en vervuilde randen. ICRC-gebruik is het gebruik van de eenvoudigste vorm van immobilisatie van botten bij de eerste debriding; dit is meestal een gips van Parijs (POP) posterior plateau of een of andere vorm van skelettractie. Seldom is externe fixatie vereist in dit stadium en interne fixatie wordt verboden in ICRC praktijk. Meer definitieve immobilisatie van botten wordt besloten bij vertraagde primaire sluiting van de wond. Voor informatie over indicaties voor verschillende technieken van immobilisatie en herstel van botbreuken, zie hoofdstuk 22 in deel 2. Alle zenuwen moeten zoveel mogelijk behouden blijven, grote zenuwen zijn resistent tegen de delen, hoewel ze wel een neurapraxia kunnen hebben, vaak zijn ze de enige structuur die een wondholte doorlaat, als ze beschadigd blijkt te zijn, moeten de plaats en de mate van schade worden geregistreerd. Een niet-absorbeerbare hechting kan in de proximale en distale einden worden geplaatst en bij elkaar worden getrokken om hun identificatie bij een toekomstige operatie te vergemakkelijken. Als de pezen, indien zij belangrijk zijn en later moeten worden gerepareerd, moeten zij voorzien zijn van een ondoordringbare hechting met de zenuwen, zonder dat er bij de primaire pezen of de zenuwen een poging mag worden ondernomen om te herstellen, want het is onwaarschijnlijk dat deze ernstig besmette wonden zullen slagen. Het falen van de onmiddellijke reparatie zal de daaropvolgende inspanningen alleen maar veel moeilijker maken. Ook reparaties hebben tijd en energie nodig op het moment van de "wrong time of the day"; zij kunnen het best worden behandeld zoals gepland in de keuzeprocedure. Nerven en pezen moeten echter worden beschermd tegen langdurige blootstelling, door ze te bedekken met spier-, huidflapjes of nat verband. Zie hoofdstuk 24 en 25 in deel 2. Als de chirurg een projectiel tegenkomt tijdens de behandeling van een wond, moet het worden verwijderd, maar gezond weefsel mag niet worden ontleed in een poging om er een te vinden. Anders zijn er twee voorwaarden die onmiddellijke verwijdering van kogels en fragmenten vereisen, en deze houden verband met specifieke bewezen risico's en complicaties. 1. Het in een synoviale gewricht gelegen projectiel - het stuk metaal veroorzaakt pijn, invaliditeit en progressieve vernietiging van het gezamenlijke kraakbeen door middel van mechanische actie, en mogelijke toxiciteit indien van lood gemaakt: het moet worden verwijderd als onderdeel van de wonde van het acute letsel (figuren 10.1.1 en 10.11.2). 2. Het gevaar dat het projectiel kan leiden tot erosie van een belangrijke structuur (meestal een groot bloedvat) met de mogelijkheid van ernstige bloedingen of embolie (figuren 10.12.1 en 10.12.2). Als de chirurg een pseudoaneurysm of een arterio-veneuze fistel vermoedt, dan moet een operatie worden uitgevoerd om deze pathologieën te behandelen. Of deze verwijdering als een acute of geplande keuzeprocedure wordt uitgevoerd, hangt af van de precieze anatomische locatie en de bedreigde structuur, de hemodynamische stabiliteit van de patiënt, de beschikbaarheid van diagnose- en operatieapparatuur en met name van de deskundigheid van de chirurg. De risico's van een belangrijke procedure (het verwijderen van een kogel in het mediastinum, de hersenen, etc.) waarvan de morbiditeit vrij hoog kan zijn (met name in onervaren handen) moeten worden afgewogen tegen de voordelen waar de totale incidentie van complicaties laag is: voor verdere indicaties en details, zie hoofdstuk 14. De randen van de wond moeten worden ingetrokken en zachte en overvloedige irrigatie onder lage druk zal elk restant van het afval en bloedstolsel wegspoelen en elke bacteriële belasting verdunnen. Normaal zout is de voorkeur, maar elk drinkbaar water kan veilig worden gebruikt. Een plastic fles met gaten in de bovenzijde die met beide handen met voldoende druk in elkaar wordt gesneden; afhankelijk van de grootte van de wondholte, wordt een tot drie liter zoutoplossing gebruikt. Zeer grote en gecompliceerde breuken kunnen tot tien liter nodig hebben totdat de wond "looks" schoon is. Alle structuren in de wondholte dienen nu zichtbaar gemaakt en geïdentificeerd te worden (Figuur 10.13). De chirurg moet de wond met de vinger zorgvuldig onderzoeken om elk vreemd lichaam of elke onverwachte verlenging van de wond te identificeren. De wonde moet wijd open worden gelaten (Figuur 10.14). Het heeft geen zin om "in een paar hechtingen" te stoppen om de wonden gedeeltelijk te dichten, "om de randen een beetje bij elkaar te brengen". Dit zal het doel van een uitgebreide wondafbraak en drainage aantasten en, na de ontwikkeling van reactief oedeem, een losse steek dicht maken. Bovendien, hoewel de wond er schoon uit kan zien, is deze niet steriel. Bacteriën en microscopische puinjes bestaan nog steeds in de wond en worden alleen verwijderd met de posttraumatische inflammatoire exsudatie als drainage voldoende is. Als de wond relatief ondiep is en wijd open blijft staan, is er geen behoefte aan een drainage. Als er diepe zakken in de wond zitten, die niet volledig kan worden geopend vanwege anatomische beperkingen, dan kan er een zachte penrose nodig zijn. Deze procedures zijn niet nieuw, ze zijn de regels van alle septische operaties die gevonden worden in alle standaard chirurgische referentieteksten. "Never close infected wonden. Doe geen besmette wonden of schone wonden die meer dan 6 uur oud zijn. Systematisch wond- en zuiverings- en zoutoplossingen uitvoeren totdat de wond helemaal schoon is. Doe vertraagde primaire sluiting als tweede procedure. " - Open geen verse vlakken in gezond weefsel. - Verken niet onnodig voor metalen fragmenten. - Verwijder fragmenten van kleding, ingedreven vuil en vegetatie. # Oude regels voor nieuwe chirurgen In oorlogswonden zijn de regels voor septische operaties van toepassing. 10.8 Wond excisie: de uitzonderingen "Beheer van kleine wonden van graad 1" Veel zachte wonden, volgens de rode kruiswond, kunnen conservatief worden behandeld. Meerdere oppervlakkige wonden als gevolg van "peppering" met kleine fragmenten van duidelijk lage snelheid en kinetische energie (bijvoorbeeld handgranaat) zoals weergegeven in figuur 10.15.1 Voor sommige oppervlakkige wonden van zachte weefselkwaliteit 1 is slechts een eenvoudig lokaal wondtoilet nodig. Dit volstaat bij vele kleine wonden met een laag-energiegehalte, waarbij het potentiële cultuurmedium zo klein is dat de normale afweermechanismen van het lichaam het kunnen behandelen. Dit kan gepaard gaan met een injectie met een normale zoutoplossing voor het bevloeien van de wondbaan met/zonder afvoer, maar sommige van deze wonden vereisen een volledige operatie en excisie, vooral in het bekende geval waar het type wapen van het grootste belang is: anti-persoons-blastmijnen. Zelfs kleine steekwonden van landmijnen kunnen worden geladen met modder en gras of de mijnomhulsel, die allemaal moeten worden verwijderd (Figuur 10.16). Voor sommige grote wonden is de lijn tussen dood weefsel en beschadigd weefsel niet duidelijk: de levensgeschiedenis van een wond is zodanig dat schijnbaar schoon en levend weefsel na enkele dagen dood kan worden, vooral als er een vertraging is opgetreden tussen letsel en abridement, en als de wonde niet wordt ervaren in dit soort operaties, dan is het de bedoeling dat de wonde na 48 uur wordt verwijderd, dat wil zeggen dat er een wonde wordt verwijderd over meerdere sessies, en dat het als zodanig gepland moet worden, en dat de chirurg een bewuste beslissing moet nemen dat "in deze patiënt, omdat ik niet zeker ben van de levensvatbaarheid van de overblijvende weefsels, een excessieve excisie van normaal weefsel zou leiden tot misvorming of een compromisfunctie" (Figuur 10.17). In legers met zeer efficiënte evacuatiemiddelen en voldoende personeel kan een seriele debridatie de voorkeur krijgen en plaatsvinden in verschillende ziekenhuizen met verschillende operatieve chirurgen langs de keten van ongevallenzorg. Serial debridement kan niet worden beschouwd als een standaardmethode voor behandeling in een situatie van massale slachtoffers en zonder of zonder evacuatiecapaciteit. Het vereist voldoende personeel en middelen om het aantal gewonden te behandelen en een tweede blik en opvolging mogelijk te maken. Meer in het algemeen is de operatieve werkdruk zo groot, of de tactische situatie zodanig dat seriele debridatie niet mogelijk is. De chirurg moet elke wond excisie als een definitieve behandeling behandelen. In dit geval, indien twijfel over de levensvatbaarheid van het weefsel, is het verstandiger af te snijden. Heterogeniteit van oorlogswonden: er is geen enkele behandeling die op alle wonden van toepassing is. In het laatste geval keert de patiënt terug naar het toneel voor een vertraagde primaire sluiting na vijf dagen en blijkt de wond besmet te zijn met het resterende necrotische weefsel.Het is niet klaar voor hechting en vereist een nieuwe behandeling. De wonde moet open blijven: de uitzonderingen, zoals gewoonlijk het geval is bij de operatie, zijn er uitzonderingen waarbij wonden kunnen, of zelfs moeten worden gesloten. (Hoofd, hals, hoofd) en geslachtsorganen De uitstekende bloedtoevoer en de minimale zachte weefsels van deze structuren bieden meestal onmiddellijke primaire sluiting na de wonde excisie, alleen bij ernstige besmetting, of bij twijfel, zou het verstandiger kunnen zijn om deze wonden open te laten. In maxillo-faciale wonden is het mondslijmvlies een uitzondering in alle opzichten en elke poging om deze te sluiten, in de eerste plaats. De wonden van machete of panga, vooral in het gezicht of de hoofdhuid, zijn geen doorgesneden wonden, maar een mengsel van verbrijzeling en verwonding. Vuile weefselverbindingen zijn de basis van een overhangende rand van de huid en de galea aponeurotica. Als minder dan 6 uur na het verwonden, onmiddellijke primaire sluiting, na volledige debriding, met een onderhuidse drain is toegestaan. Als meer dan 6 uur oud is, is het beter om de wond open te laten voor vertraagde primaire sluiting na 2-4 dagen. Bij doorboren van de hersenwonden, is het het beste om de dura te sluiten. Dit kan zelden direct worden gehecht, maar het probleem kan eenvoudig worden overwonnen met een stuk periranium of aponeurose. Na debridatie van de hoofdwond, moet de huid direct worden afgesloten of met een draaiende flap. Deze wonden moeten ontleed worden, maar gezonde spieren en pleura moeten worden gesloten om een functionele sereuze holte te behouden. De huid en het onderhuidse weefsel moeten open worden gelaten en er moet een borstbuis worden ingebracht. Zoals bij de borst, moet de wond worden verwijderd en moet alles in het werk worden gesteld om de peritoneale sluiting te verzekeren. Bovendien moet de ontwikkeling van het abdominale deelsyndroom worden vermoed, is tijdelijke sluiting van de buik bij voorkeur wenselijk (Bogotá-zak, etc.) Voor nadere informatie over het abdominale syndroom zie bijlage 32. A in deel 2. # Uitcisie van de handen moet zeer conservatief zijn en alle levensvatbare weefsel behouden om de reconstructie te vereenvoudigen en het functionele resultaat te verbeteren. Synoviale membranen moeten worden gesloten; als dit niet mogelijk is, moet de capsule alleen worden gehecht. Er lijkt weinig kwaad te worden gedaan als het synovium niet veilig kan worden gesloten. De huid en de spier moeten open worden gelaten. Als de wond eenmaal voldoende is verwijderd, moet hij worden voorzien van een overvolle, absorberende dressing van droog, opgezwollen gaas met een laag absorberende katoenen wol, die op zijn plaats wordt gehouden met een los crêpeverband of een ondoordringbare kleefband, een strak verband om het ledemaat dat doordrenkt is met droogsel dat een tourniquet effect zal hebben. De gaascompressen mogen niet strak in de wond worden gewikkeld, dit zal de drainage alleen belemmeren. Het doel is het uittrekken van de wond en het dressing te vergemakkelijken. De exponentiële pezen en gewrichtscapsules kunnen worden bedekt met zouthoudende compressen. Vaseline gaas mag niet worden gebruikt, en de wond mag niet worden "verpakt" op welke manier dan ook met gaas dat een stekker zal vormen en de vrije uitstroom van vocht voorkomt. Het verband moet niet worden verwijderd totdat het in de operatiekamer is verwijderd onder verdoving op het moment van de vertraagde primaire sluiting. Ward dressing is een uitnodiging tot nosocomiale infectie. De chirurg moet de verleiding weerstaan om het wondverband te veranderen om "een kijkje te nemen op de manier waarop het gaat". Elke dressing verandering is trauma aan de helende granulatie weefsel en stelt het bloot aan kruis-infectie. Een goede blik op de patiënt in plaats daarvan volstaat: de wond doet het vrij goed als de patiënt glimlacht, eet en zit comfortabel in bed. Als het verband en het verband zijn doorgedrenkt met exudaat, ofwel overkleed met absorberend katoen, ofwel het verband en het natte katoen weghalen zonder de compress te verstoren die direct in contact is met de wond. - Kennelijke tekenen en symptomen van infectie: koorts, toxiciteit, overmatige pijn en gevoeligheid, warmte, roodheid of blinkend oppervlak in donkere huid, oedeem en induratie, of een vochtige wondverdunning met een offensieve geur. Deze wijzen op de noodzaak van verdere operatieve excisie, die in de operatiezaal moet worden begeleid, niet door het verkleden in de afdeling te veranderen. Alle wonden die wachten op de DPC, ontwikkelen een "sour" geur na enkele dagen: de "slechte geur" van ammoniakproducten uit de afbraak van de serumproteïnen. Het spreekt vanzelf dat een goede postoperatieve verpleging van cruciaal belang is: de ervaring van het ICRC toont aan dat de belangrijkste factor die de verfijning van de ingrepen in een ICRC-ziekenhuis beperkt, niet de technische deskundigheid van de chirurg is, maar het niveau van de postoperatieve verpleegkundige verzorging, niet mag worden onderschat in het kader van een arm land waar oorlogen plaatsvinden. In alle gevallen waarin een uitgebreide zachte wonde is ontstaan, zelfs bij afwezigheid van een breuk, moet het gehele been worden geïmmobiliseerd om te rusten. Dit kan worden bereikt door een gips van Parijs (POP) rugplak. De normale katabole reactie op trauma moet worden overwonnen en patiënten moeten een goed voedzaam dieet krijgen. In een arm land zullen veel gewonde patiënten aankomen in een ziekenhuis dat lijdt aan ondervoed is. De wonden in afwachting van de DPC mogen pas na de formele sluiting worden geslonken als de wonden zijn verwijderd.De principes van een goed wondbeheer 1. Adequate wondexcisie: verwijdering van het necrotisch weefsel, besmet afval, organisch vreemd materiaal en bloedstolsels. 2. Adequate wonddrainage: fasciale decompressie, wond open gelaten zonder hechting, grote omvangrijke absorberende dressing. 4. Immobilisatie van het lichaam tot genezing van het zachte weefsel. 5. Tetanuspromillage, antibiotica en analgesie. 6. Voeding. 7. Verpleegkundig en fysiotherapie: mobilisatie van de patiënt. 8. Geen onnodige dressing. 9. Vertraagde primaire sluiting (4 -5 dagen). De vertraagde primaire sluiting (DPC) is de wondsluiting vier tot zeven dagen na debriding, wat overeenkomt met de fibroblastische fase van de wondgenezing. In de praktijk van ICRC-chirurgische teams is de standaard 4 tot 5 dagen geleden. De timing van de wondsluiting is belangrijk; dit wordt nog steeds gedefinieerd als de primaire bedoeling. Pogingen om wonden te dichten voordat ze schoon zijn, moeten vermeden worden; DPC is zelden mogelijk later dan 8 dagen na de wonde excisie vanwege de fibrose. In dit stadium wordt de genezing bij secundaire intentie ingesteld. Voor DPC, de patiënt wordt genomen naar het theater en de wond geopend en gecontroleerd onder narcose. Het verband boven een schone wond is droog en groen-zwart van kleur, en heeft de ammoniakgeur ("good-bad geur") van gedegradeerde serumproteïnen. De spier hecht zich aan het gaas en wanneer de dressing voorzichtig wordt verwijderd, wordt de spier iets samengetrokken en bloedt het. Het oppervlak is helder rood en lekt bloed. Deze wond is klaar voor de DPC. Figuren 11. 1.1 -11.5 tonen een voorbeeld van de volledige opeenvolging van wonden managment met sluiting door huidtransplantaten. Als de wonde is geïnfecteerd, glijdt de dressing er zonder enige weerstand af, omdat er een pusfilm tussen zit en het wondoppervlak, die zowel delen van het necrotisch weefsel als van de pus kan bevatten. Het oppervlak is een saai of grijzig rood en bloedt niet. De dressing geeft de "slechte geur" van de wonde aan. Zo'n geïnfecteerde wond, of een wond die resterend besmettings- of gedevitaliseerd weefsel bevat, vereist verdere chirurgische excisie - redebridement -en wordt dan weer open gelaten. Deze mislukte poging bij de DPC is niet te verwarren met "serial debridement" (zie hoofdstuk 10). Dit gebeurt meestal door directe hechting: eenvoudige benadering van de diepe structuren en de huid met minimale mobilisatie van de huidranden, zonder spanning (Figuur 11.2). Als er spanning in de hechtlijn optreedt, worden de huidranden necrotisch en breekt de wond af. Kleine wondjes kunnen worden afgesloten met plakband om de randen te benaderen. Aanzienlijk weefselverlies voorkomt het nader tot elkaar komen van de diepe structuren en huid. Roterende huidflapjes kunnen nuttig zijn op bepaalde anatomische plaatsen. Als bot wordt blootgesteld, kan een musculoscutaan flapje noodzakelijk zijn. Grotere gebieden vereisen huidtransplantaten (Figuur 11.1.5). Zoals bij alle wonden is het uitwissen van dode ruimte een geaccepteerd principe van het beheer van DPC's. Dit kan technisch moeilijk zijn wanneer er sprake is geweest van een groot verlies van diep weefsel. Absorbeerbare hechtingen worden gebruikt om diepe structuren te benaderen, maar ook hier moet onnodige spanning vermeden worden omdat dit alleen leidt tot lokale weefselischemie die de lokale weerstand tegen de ontwikkeling van infectie vermindert en de genezing verhindert. Het is niet nodig om fascia of onderhuidse weefsels te hechten. Het draineren moet vermeden worden wanneer dat mogelijk is in DPC. Het draineren kan functioneren als retrograde-buisjes voor huidbacteriële flora en vervuilende stoffen om in de wond te komen, en ze verminderen de weerstand van weefsel tegen besmetting; een extra vreemd lichaam in de wond. De wonden mogen nooit in wonden worden geplaatst zonder dode ruimte; ze moeten alleen worden gebruikt voor mensen met een significante dode ruimte en waar het bloed wordt weggespoten. Binnen 24 uur is het lekken meestal gestopt en moet de afvoer worden verwijderd. Als het wordt gebruikt, moet er een drain worden geplaatst die afhankelijk is van het ras van de zuignapkatheter, anders is een eenvoudige zachte uitloop van de penroos voldoende. # Wondverzorging Na de inspectie van de wond, moet de wond worden bedekt met droge gaasjes die kunnen worden achtergelaten tot het moment van het verwijderen van de hechting. Indien zich na sluiting tekenen van infectie ontwikkelen, wordt de patiënt weer naar het theater gebracht waar de wond wordt onderzocht, de hechtingen worden verwijderd en de wond opnieuw wordt geopend voor drainage en heropname indien nodig. Als de wonde niet kan worden afgesloten door directe hechting of rotatieflapjes vanwege huidverlies, kan een huidtransplantaat worden aangebracht, soms gecombineerd met een gedeeltelijke directe hechting. # Soorten autologe huidtransplantaten Vrije huidtransplantaten kunnen een gedeeltelijke dikheid zijn (epidermis en een deel van de dermis) of een vollere huid (met inbegrip van alle dermis). Partiële dikheid transplantaten, ook wel split-skin transplantaten (SSG) genoemd, verschillen in dikte afhankelijk van de hoeveelheid dermis. Hoe dikker het transplantaat, hoe minder het zal samentrekken en hoe meer het zal lijken op een normale huid van kleur en textuur. Omgekeerd is het risico van het transplantaat groter. Deze worden gebruikt voor grote gebieden en wanneer de ontwikkeling van een contractuur of kwaliteit van de huidbescherming niet belangrijk is. Deze worden gebruikt wanneer de kwaliteit van de huid belangrijk is, zoals overflexibiliseringen waarbij contracturen vermeden moeten worden. Echter, het ontvangende gebied moet zeer gezond zijn met een goede vascularialiteit. De huidtransplantaten kunnen elke wond bedekken met voldoende vascularialiteit voor de productie van zaaddragend weefsel, hetgeen niet betekent dat er vóór het transplanteren van de huid volgroeid graanmateriaal aanwezig moet zijn, en dat de wonden voor de DPC, wanneer de wond voor het eerst wordt geopend op de vijfde dag na het debrideren, vaak worden gebruikt (Figuur 11.1.5). Vroege SSG heeft voordelen en nadelen: de wond is gesloten en voorkomt dat zich een infectie ontwikkelt, wat vooral belangrijk is bij grote wonden; maar de kwaliteit van de huid die het resultaat is, is minder en er is een grotere weefselfibrose en samentrekking. Aan de andere kant kan een diepe wond, of een over een buigpluk, worden gekleed terwijl men wacht tot er meer graanvlekken in groeien, en vervolgens op een later tijdstip worden geënt. Er moet echter vóór het aanbrengen van transplantaten een overmatige korrelvorming worden verwijderd. Een been met een wond op een buigvlekken moet in de extensionpositie worden gesplinteerd met een gipsruglaag om contractuur te vermijden terwijl de huid wordt gesloten. De weefsels die geen huidtransplantaten kunnen nemen, zijn onder andere avasculaire zones, zoals hyalinekraakbeen, blootgestelde pezen zonder paratenon, en blootgestelde botschors zonder periosteum. Deze gevallen vereisen een of andere vorm van huid- of mucutaan flap voor sluiting. In het geval van blootgelegde botschors kan een alternatief zijn het boren van meerdere kleine gaten in de cortex om te laten afgraven weefsel uit het binnenste cancellus bot. De gemeenschappelijke donorplaatsen zijn de dijen, de rug, de armen en de onderarmen (Figuur 11). Splitse huidtransplantaten moeten worden genomen met een dermatome, zoals een Humbymes (Figuur 11.4). Een vrij handmes, zoals een De Silvames met scheermes, of een scalpel, kan worden gebruikt als een dermatome niet beschikbaar is of als het te oogsten gebied klein is. De principes voor het gebruik van alle handmessen zijn hetzelfde. De mesjes zijn wegwerpbaar en worden in het mes aangebracht. Een ijkcontrole moet worden aangepast om de diepte van de gespleten huid vast te stellen. De te verwijderen huid wordt gewassen met zeep en water en indien nodig geschoren; er wordt povidon jodium aangebracht. De Zout op de huid of, beter nog, de verdunner adrenalineoplossing (1:500.000) wordt vóór het snijden in het donorgebied geïnjecteerd, om het oogsten te vergemakkelijken en het plaatselijke bloedverlies te verminderen. De plaats van de donor, de snijkant van het mes en de rand van een huidplank worden gesmeerd met vaselinegaas. Een assistent brengt een ongevette huidplank aan op het distale einde van de plaats van de donor en trekt op zodanige wijze dat de huid strak gespannen wordt. De andere hand van de assistent grijpt de onderzijde van de plaats van de donor (boven- of arm) om het gebied van waaruit het transplantaat wordt genomen, plat te strijken (Figuur 118?). De chirurg plaatst het ingevette bord ongeveer 4 - 5 centimeter voor het ongevette bord en oefent tegenhandgrepen uit om de huidspanning te verhogen (Figuur 11.5.2). Het mes gaat in de opening tussen de twee plankjes onder een hoek van 30 graden en zelfs, zachte, side-to-side snijbewegingen van ongeveer 2 centimeter worden gemaakt. Continue beweging van het mes is essentieel. De wond van het mes is essentieel. De wond wordt niet afgeschoren, maar diep in het onderhuidse weefsel gesneden. Wanneer de gewenste hoeveelheid van de huid is verhoogd, wordt de pols gezonken en het mes doorgesneden. De geoogste huid wordt nu op een onderlaag van het gaasje geplaatst en opgeslagen totdat het mes op het ontvangende bord is aangebracht. De afstand tussen het mes en het mes moet vóór gebruik zichtbaar worden gecontroleerd. Een dermatoom: verschillende modellen, met wegwerpmesjes, zijn beschikbaar - de dikte van het split huidtransplantaat dat geoogst wordt, wordt gecontroleerd door de schroef aan de rechterkant van het instrument; de instelling wordt dan afgesloten met de schroef aan de linkerkant. Dit kan gebruikt worden voor het bedekken van grote defectgebieden en waar het ontvangende gebied ongunstig is, zoals het bewegen van de spieren in verschillende vlakken. Een volledige opname wordt niet verwacht en de gaten tussen de transplantaten vullen zich op naarmate de huid zich naar buiten verspreidt, en het cosmetische resultaat is slecht. Zoals bij SSG wordt een intradermale infiltratie van lokale verdoving met adrenaline in het donorgebied geïnjecteerd. Dit helpt te voorkomen dat de transplantaten te diep worden gesneden en vaak alle verdovingen zijn vereist. De transplantaten worden gesneden met een schedelblad en kunnen tot ongeveer 2 centimeter 2 verschillen (Figuur 11.6). De geoogste huid wordt behandeld zoals voorheen beschreven op het ontvangende gebied. Het bed van de ontvanger wordt bereid door het wassen met zout en het schuren van alle uitbundige granuleren weefsel. De geoogste halfvolle huid wordt over het bed van de ontvanger gelegd en gesneden zodat het iets groter is dan de plaats waar het dier is gelegen. Dit maakt het mogelijk dat de snee onder de oppervlakte volledig in contact komt met het bed van de ontvanger en voor latere transplantaatcontractie. Vaak wordt een transplantaat op een wond geplaatst die dieper is dan de lijvigheid van het transplantaat. In deze gevallen moet de rand van het transplantaat aan de basis van de wond zorgvuldig benaderd worden om de gehele hoogte van het defect op te nemen. Dit is belangrijk om te voorkomen dat het transplantaat "zwevend" wordt en om te zorgen voor nauw contact tussen het transplantaat en het ontvangende bed. Messing wordt bereikt door de geoogste huid op een oppervlak te plaatsen, bij voorkeur het hout board, onder de oppervlakte naar boven gericht, en het maken van talrijke parallelle incisies door het transplantaat met een mes van 15 scalpels. Optimaal is de verhouding tussen de gaten in de huid 3:1 zodat de SSG een gebied drie maal de oorspronkelijke grootte kan bedekken (Figuur 11.8). Gedurende een periode van 10 -14 dagen groeit de huid over de interrupten heen en wordt volledige genezing verkregen. Een goede improvisatie is een scherpe ronde pizzasnijder, die is aangepast met inkepingen in de omtrek, en wordt gebruikt om de huid tegen het hout te vegen. De plaats van bestemming is klaar om SSG te ontvangen. Als de transplantaatstabiliteit niet gegarandeerd kan worden door het aanbrengen van de wond, moet de wond vaak op zijn plaats worden gehouden (Figuur 11.9). De ene techniek is een continue 3/0 niet-absorbeerbare hechting die rond de rand van het transplantaat loopt om voldoende contact te verkrijgen; de andere techniek is het gebruik van een aantal ankers om de omtrek, die lang zijn en gebruikt worden als stropdasovers over het dressing; vooral nuttig voor kleine transplantaten op holle gebieden (Figuur 11.11); de overmaat van het transplantaat kan ofwel worden gesnoeid nadat het transplantaat is aangebracht, ofwel 10 -14 dagen later worden gesnoeid, nadat het transplantaat is gehecht of op het bed is geplaatst, moet worden bedekt met een laagje vaselinegaas, gevolgd door een gaasje compers of een katoenen wollen zwolleedsels, die met zout zijn gedrenkt. Als de huid gedurende maximaal drie weken in een gewone huishoudelijke koelkast op 4 graden C kan worden opgeslagen, zonder het succespercentage in gevaar te brengen, dan moet het op een vochtig stuk gaas met de onderzijde naar boven worden gebracht en vervolgens in een steriele pot met normale zoutoplossing worden geplaatst. Jaren moeten worden opgeslagen met een luchtdichte deksel en zorgvuldig worden geëtiketteerd met de identificatie en de datum van oogsten van de patiënt. # Graft neemt Grafts in eerste instantie aan de basis van een dunne laag van fibrine en worden gevoed door "plasmatische imbibition" van het ontvangende bedgranulatieve weefsel tot de vierde postoperatieve dag. 1. Een vasculaire ontvangerbed dat vrij is van pathogène bacteriën. Normale bacteriële flora zal niet noodzakelijkerwijs interfereren met het overleven van transplantaten. De meest voorkomende pathogeen die transplantaatfalen veroorzaakt is beta-hemoglobine Streptococcus pyogenes, waarschijnlijk via de fibrinolytische enzymen. ICRC protocol suggereert profylaxe met penicilline gedurende vijf dagen, waarbij deze bacterie gevoelig blijft. Vertraagde toepassing van gespleten huidtransplantaten is vaak de voorkeursmethode. V. Sasin / ICRC # Figure 11.9 SSG sutured in place. 2. De vasculariteit van het transplantaat zelf. Dunne split-skin-transplantaten hebben een hogere concentratie van capillaires op hun onderlaag dan dikke transplantaten. Daarom heeft een dunne split-s een grotere kans op overleven dan een dikke. 3. Het onderhouden van nauw contact tussen het transplantaat en het ontvangende bed. Als het transplantaat onder spanning is, als bloed of het serum zich tussen de oppervlakken verzamelt of als het transplantaat op zijn bed beweegt, kan er geen bevredigend contact worden onderhouden. Zo is het belangrijk dat het transplantaat en het nauwe contact tussen de plaats van het transplantaat en de plaats van het ontvangende gebied worden verbroken, dat de transplantaten overspannen worden om te voorkomen dat transplantaten verloren gaan van het afschuiven van krachten. In de ICRC-praktijk wordt het transplantaat eerst na 48 - 72 uur gecontroleerd; het verband wordt zorgvuldig verwijderd met behulp van twee paar weefseltangjes: de ent, het transplantaat wordt op het bed aangebracht, de andere wordt het verband verwijderd, de transplantaat wordt niet verwijderd. Als het transplantaat gezond is en aan de basis van het transplantaat gehecht, wordt er een andere vaselinegauze en compress op zijn plaats aangebracht en hoeft het wondje pas over 10 dagen te worden verwijderd, totdat het wondje is verwijderd. Als een hematoma of een seroma wordt gevonden, moet het transplantaat door middel van zachte druk door de tang en een belofte van gedrenkte katoenvouw worden weergegeven. Alle kleine pusverzamelingen moeten worden ontdaan van een schaar om verspreiding van besmetting te voorkomen. Intra-epidermolyse is een fenomeen waarbij de buitenste laag van het transplantaat verloren gaat terwijl de levensvatbare epitheelcellen aan de basis blijven. Donkere blaren kunnen worden gezien en kunnen worden ontleed, maar er moet veel zorg worden betracht om het onderliggende transplantaat niet te verstoren dat nog steeds levensvatbaar kan zijn. Aan de andere kant is een transplantaat dat dood is of drijft op een "zee van pus" en de wond moet worden verwijderd met een normale zoutoplossing. (Als Pseudomonas de boosdoener is van blauw-groene pus - een verdunde azijnoplossing is nuttig.) Als het ruwe deel van de wond meer dan 2 x 2 vierkante centimeter bedraagt, moet het opnieuw worden vervaardigd. Indien kleiner, kan het worden overgelaten aan de secundaire intentie. Op tien dagen moet een gezond transplantaat stevig worden bevestigd en aan een eenvoudige dagelijkse controle worden blootgesteld. Zoals gezegd, moet de donorplaats intradermale worden geïnfiltreerd met een 1:500.000-oplossing van adrenaline of een lokaal verdovingsmiddel met adrenaline om de bloeden te verminderen. Ze kan ook zeer pijnlijk zijn, vooral wanneer het verband stevig wordt bevestigd. Graften moeten worden geoogst onder steriele omstandigheden en op een schoon, goed gevasculariseerd bed worden geplaatst. Het is absoluut noodzakelijk dat er nauw contact is tussen het transplantaat en het bed. Kraften hebben een zorgvuldige verzorging nodig. Het volgende schema minimaliseert het ongemak en de complicaties. 3. Vervolgens moet de plaats van de donor worden bedekt met een stevige drukverband van vaselinegauze, droge kompressen en elastisch verband; het moet worden tegengehouden van het vallen van de ledemaat door kleefbanden. De dressings moeten in situ worden gelaten voor 10 -14 dagen, tenzij er tekenen van onderliggende infectie. 4. Een membraanverband, zoals Opsite ®, kan worden gebruikt indien beschikbaar. Indien er vocht accumuleert onder het membraan, kan het worden geëvacueerd door prikt met een naald en pers. De plaats van de perforatie moet worden bedekt met een kleiner stuk membraan. Indien het dressment eraf valt kan het opnieuw worden aangebracht. In het algemeen blijft dit op zijn plaats voor de gewenste periode van ongeveer tien dagen. De huid van de haren kan worden overgedragen, omdat alle huidadnexale structuren intact zijn en ze minder dan split-skin-transplantaten kunnen oplopen. De belangrijkste nadelen zijn een lagere overlevingsgraad en de beperkte omvang ervan. Het bed van de ontvanger moet in optimale staat zijn om een full-dickness-transplantaat te nemen; de hemostase moet in het bijzonder perfect zijn. Er moet een nauwkeurige hechting en benadering zijn tussen het transplantaat en de rand van de ontvanger. In het algemeen moet een volledig-dickness-transplantaat klein zijn omdat het exudaat van het ontvangende bed nauwelijks voldoende is om het transplantaat te voeden en zuurstof te geven, en de capillaires van het ontvangende bed en de rand en de transplantaten onder de oppervlakte moeten snel groeien om het overleven te verzekeren. De beste en gemakkelijkst beschikbare donorlocaties zijn de supraclavikelfossa, voor en achter het oor, en het buigvlak van de onderarm of de lies. Bij oudere personen kan ook de wang of de hals in de lijn van een huidplooi worden gebruikt. De plaats van de donor wordt vooral na het oogsten van het transplantaat gehecht. De transplantaat kan onder plaatselijke verdoving worden genomen. De donor- en ontvangende gebieden worden op steriele wijze gezuiverd en een model van gesneden gaas compress gemaakt om het defect precies aan te passen. Het model wordt op de plaats van de donor geplaatst en eromheen een omtrek getekend. Het donorgebied moet worden geïnjecteerd met plaatselijke verdoving met adrenaline en de rand van het ontvangende gebied met plaatselijke verdoving zonder adrenaline; beide worden vijf minuten voor de incisie achtergelaten. Het transplantaat moet vóór het aanbrengen grondig ontleed worden, het best bereikt worden door het vochtig transplantaat, de epidermis-side naar beneden, op de vingertoppen en het vet nauwkeurig te verwijderen met behulp van een fijne schaar. Het transplantaat wordt vervolgens onmiddellijk en nauwkeurig gehecht. Verschillende onderbroken nylon hechtingen worden dicht bij de rand geplaatst en blijven lang achter voor de dash-overs (Figuur 11.11). Kleine onderbroken of continue fijne nylon hechtingen (5/0 indien beschikbaar) worden rond de omtrek geplaatst. Gezichtstransplantaten kunnen open en bedekt blijven met antibioticazalf, ze kunnen voorzichtig worden gegooid met gaas of geprikt met een naald in de eerste 48 uur om kleine hoeveelheden in het bloed uit te drukken. Zodra het transplantaat in een positie is gehecht, wordt een bolus van dressing gemaakt met vaas-gause en vochtige katoenvlokken, die het transplantaat nauw in contact houden met het ontvangende bed, de stropdassluitingen worden over de dressing heen gebracht, maar niet zo strak dat het transplantaat gewurgd kan worden. De dressing moet 7 - 10 dagen lang op zijn plaats blijven en daarna verwijderd worden. Op dit moment kan het transplantaat, zowel in licht- als donkergetinte mensen, elke kleur hebben van roze- of roze-wit tot bronszwart, zelfs een transplantaat dat een zwartachtige uitstraling heeft, overleven, geen oordeel over het overleven van transplantaten tot een maand na de aanvraag. Sommige kleine wonden zijn moeilijk te hechten zonder spanning, of zonder zeer brede mobilisatie van huidflapjes, omdat de omringende randen vezelachtig zijn. Er is weinig voordeel bij een andere operatie, zelfs bij huidrafting. Deze wonden kunnen het beste bij secundaire intentie worden gegranuleerd en genezen (Figuur 12.10). Een wijziging van het dressing en zacht wassen met normale zoutoplossing elke 4 - 5 dagen is meestal voldoende: elk verband is een trauma aan een helende wond. Dagelijkse verbanden zijn niet nodig als de wond droog is. Sommige traditionele lokale verbanden (suiker, honing, etc.) hebben een antibacteriële werking en bevorderen de vorming van graangewassen en zijn nuttig als de wond diep is. Ze zijn succesvol gebruikt door ICRC-operatieve teams. Zoals in hoofdstuk 10 wordt beschreven, is in veel oorlogsgebieden vandaag de dag sprake van onregelmatige oorlogen in de bush, opstanden en opstanden, verwaarloosde en mishandelde wonden behoren tot de meest voorkomende verwondingen die de wonden van de wonden zijn veroorzaakt. Eerste hulp is niet beschikbaar, artsen en verpleegkundigen zijn schaars en de gezondheidsdiensten zijn door armoede en conflicten verstoord. Afstanden zijn lang en het terrein is moeilijk met weinig georganiseerde transporten, veel patiënten die meer dan 24 uur eerder wonden hebben opgelopen, en sommige hebben wonden die vele dagen, of zelfs weken, oud zijn. Zelfs als gewonde patiënten vrij snel naar het ziekenhuis worden gebracht, het aantal slachtoffers is vaak groter dan de beschikbare operatiecapaciteit of deskundigheid. Alle gehechte wonden, hoe schoon ze ook lijken, moeten worden verwijderd en opgeruimd voor drainage. Zoals eerder vermeld, zijn de eenvoudige regels van de septische operatie van toepassing. Nooit in de eerste plaats geïnfecteerde of besmette wonden dichten. Na vertraging worden enkele kleine zachte wonden van graad 1 spontaan genezen. De meeste wonden, echter, zullen worden ontstoken of eerlijk besmet met een zekere chronische infectie, en sommige zullen grof verdoven. Dit wordt vaak gezien in mishandelde wonden. Tetanus, gasgangreen, en invasieve hemoglobine streptokokken infectie zijn altijd aanwezig gevaren (zie hoofdstuk 13). Deze wonden vereisen agressieve excisie. In het ICRC-ziekenhuis van Lokichokio in Noord-Kenya ten dienste van de slachtoffers van het conflict in Zuid-Soedan werden tussen 1991 en 2006 12.264 oorlogsgewonde patiënten geregistreerd in de ICRC-databank. Alle hechtingen zijn verwijderd - de huidkanten zijn ischaemisch en necrotisch en de onderhuidse weefsels zijn oedemen. De wonden zijn nu groter dan de oorspronkelijke verwondingen. Let op: veel verwaarloosde wonden zijn besmet met maden. Er is een lange historische literatuur over "maggot debridement therapy", vooral voor chronische wonden, en een aantal chirurgen over de hele wereld beoefenen het vandaag. Het volstaat te zeggen dat de meeste patiënten om culturele en psychologische redenen een dergelijke methode niet accepteren. ICRC-ervaring op dit gebied, hoewel vaak positief, kan alleen worden omschreven als anekdotisch. Er zijn veel klinische en experimentele bewijzen om de bewering te ondersteunen dat het vroegtijdig gebruik van antibiotica, met name penicilline, de komst van ernstige besmettingen in oorlogswonden kan vertragen. Het is ICRC-gebruik in eerste hulpposten om zo snel mogelijk met penicilline te beginnen. Echter, adequate eerste-hulpmaatregelen, zoals beschreven in hoofdstuk 7, zijn zelden beschikbaar in veel hedendaagse oorlogstheaters en het is aan dit hoofdstuk gewijd. De chronische pyogene infectie van een verwaarloosde wond heeft zijn eigen specifieke pathologie en bacteriologie, en levensgeschiedenis. Bacteriën bestaan in afzonderlijke kolonies alleen in een laboratorium. De natuurlijke toestand van de bacteriën door natuurlijke selectie moet worden bevestigd aan oppervlakken, vooral aan anorganische of dode materie, zoals sequestrated bot en kraakbeen. In chronische infectie, bacteriën scheiden een glycopolysaccharide biofilm af; dit is de "slijm" die men voelt op de rotsen in een rivier. Deze biofilm beschermt de bacteriën en voorkomt niet alleen antibiotica, maar macrofagen, leucocyten en antistoffen aanvallen. Het moet actief worden afgebroken om de infectie uit te roeien. De biofilm wordt tijdens de vaste fase van het bacteriële leven gescheiden. De fysieke ontwrichting van deze biofilm en de operatieve verwijdering van de dode weefsels zijn noodzakelijk om de bacteriën terug te duwen in de snelle vermenigvuldiging van de logfase wanneer ze het meest gevoelig zijn voor antibiotica en de natuurlijke afweermechanismen van het lichaam. Chirurgische excisie is een moeilijkere procedure in deze verwaarloosde en mishandelde wonden: de grens tussen levensvatbaar en niet-levensvatbaar weefsel, vooral in oedemateuze spier- en fascia, is minder duidelijk, en de zone van posttraumatische inflammatoire hyperemie wordt verergerd door de grens tussen een infectieuze infectie en de aanwezigheid van de biofilm. De omvang van adequate excisie is moeilijker te bepalen omdat er niet alleen een "mozaïek" is van de kogelschade in de permanente holte zelf, maar ook die door het septische proces. De huid en de diepe fascia moeten op grote schaal opnieuw ingesneden worden en de wonden moeten opengelaten worden voor een goede visualisatie en drainage (drainage volgens hetzelfde principe als voor een eenvoudig abces); de excisie is gericht op het verwijderen van alle niet-levensvatbare en zwaar vervuilde weefsels en vreemde puinhopen, en de fysieke ontwrichting van de biofilm. Vernauwde wonden aan de arm met necrotisch weefsel, maar droog. Omdat de operatieve excisie moeilijker is in deze wonden, is er een hogere incidentie van aanhoudende infectie. In dergelijke omstandigheden kunnen meerdere redebridaties nodig worden. Afhankelijk van de ervaring van de wond, zijn dit de patiënten die het meest zouden kunnen profiteren van geënsceneerde seriële debridaties. Alle macroscopische besmetting moet worden verwijderd. De huid en het onderhuidse vet moeten worden teruggesneden tot ze bloeden. De grof geïnfecteerde fascia wordt meestal versplinterd en saaigrijs, terwijl gezonde fascia een glinsterende blanke fascia is. De spiercompartimenten hebben nog meer decompressie nodig dan die van een verse wond. contractiliteit is de beste indicatie voor de levensvatbaarheid van de spier. Aan de andere kant moet de chirurg leren om een onderscheid te maken tussen bloeden van kleine vaartuigen in gedeeltelijk necrotisch weefsel, en capillaire zucht van gezond, maar ontstoken weefsel. De ervaring zorgt voor een toename van de hoeveelheid weefsel die wordt verwijderd. Velingen en zenuwen moeten aan de andere kant intact worden gelaten, omdat ze zelden septisch worden. Operatief bloedverlies is doorgaans aanzienlijk vanwege het inflammatoir oedeem en hyperemie. Als er een onderliggende breuk in deze geïnfecteerde wonden is, bevat het meestal losse en necrotische botfragmenten die de perfecte "oppervlakte" voor de bacteriële adhesie bieden. Het is van vitaal belang dat deze worden gevonden en verwijderd. Een gewone X-ray helpt bij de identificatie ervan (Figuur 12.9.2). De botfragmenten van het hele bot zitten vaak vast in vezelig weefsel en de plaatsbepaling en identificatie ervan kunnen zeer moeilijk en frustrerend zijn. - Een dood botfragment is parelwit; levend bot is saai, wit met rode capillaire vlekjes. - Als het gekrabd met een botcurette, dood bot geeft een hoge en holle resonantie af; levend bot klinkt laag en saai. Als de spier of het periosteum het fragment op zijn plaats houdt, bewegen deze structuren zich met een tang en een beweging van pronatie en ruggengraat. Als het fragment alleen door vezelig weefsel wordt losgekoppeld, zal de beweging de vezelachtige adhesie doorbreken en zal het botfragment loskomen. Obvious sequestra die aan het wondoppervlak wordt gepresenteerd - let op de aanwezigheid van een met pus gevulde biofilm die het bot en het zachte weefsel bedekt. Zodra alle losse botfragmenten zijn verwijderd, wordt de wondholte verwijderd en wordt een zorgvuldige vingerverkenning uitgevoerd om een glad oppervlak te bevestigen: scherpe botranden kunnen de vingers verwonden! Alle losse en dode botfragmenten moeten worden verwijderd; soms moeten er meerdere pogingen worden ondernomen om ze allemaal te elimineren, dat wil zeggen meerdere herboren. Het ICRC heeft de irrigatie getest met een hogedrukpuls, waarbij de open holte dagelijks wordt beregend in deze verwaarloosde wonden. Hoewel beide technieken de biofilm bleken te verlichten en een betere beoordeling van de levensvatbaarheid van de weefsels mogelijk leken, waren de resultaten onduidelijk. Beide onderzoeken hebben veel tijd, inspanning en verpleegkundige zorg opgeleverd en zijn moeilijk te handhaven indien een groot aantal patiënten wordt behandeld zonder dat er sprake is van overdracht naar andere minder verspreide installaties. Bacterial cultuur moet worden gedaan, indien beschikbaar. Goede bacteriële cultuur en gevoeligheid in een voorgaand ziekenhuis is veel meer diffucult te bereiken dan gewoonlijk wordt gerealiseerd. Merk op dat de klinische reactie niet altijd de gevoeligheden van het laboratorium volgt, of het ontbreken daarvan. Niet alleen "wilde" bacteriën leven niet in kolonies, maar in-vitro gevoeligheid geeft niet altijd een in-vivoreactie weer, en de oppervlakte- of lozingsflora vertegenwoordigt niet altijd de aanwezige bacteriën in de weefsels. Desalniettemin zijn de basisregels van de septische operatie nog van toepassing. Besmetting vereist een goede drainage - zoals met een abces - en de verwijdering van het medium van de bacteriële cultuur, dat wil zeggen het dode weefsel. Antibiotica zijn pas effectief als de biofilm is verstoord en de bacteriën gevoelig zijn voor hun handelen. Persistent of periodieke wonden moeten opnieuw worden verwijderd, niet in een lapmiddel. Alle losse botfragmenten moeten worden verwijderd. Alle losse botfragmenten worden sequestra. Veel patiënten met een ernstige wondeinfectie of een openhartige vernedering zijn ondervoed, anemiekig en gedehydrateerd. Hierdoor is de wondheling slecht en dienen speciale maatregelen te worden genomen om deze problemen aan te pakken. Voor een discussie over posttraumatische osteomyelitis, zie rubriek 22.9 in deel 2. F. Jamet / ICRC # Figuur 12.10 Genezing door secundaire intentie. 12.5 Om te sluiten of niet te sluiten? De primaire fase van wondgenezing begint op het moment van wonden. Het is goed vastgesteld op het moment van presentatie als de wond een paar dagen oud is. Aldus zijn enkele dagen na de operatie excisie veel wonden voorbij de tijd van de primaire wondgenezing. Er is al veel vezelachtig weefsel aanwezig (Figuur 12.9.3) en nog meer tegen de tijd dat de wond schoon en klaar is voor sluiting. Als secundaire hechting wordt geprobeerd is er doorgaans aanzienlijke spanning op de wondranden met een hoge incidentie van necrose en afbraak. De meeste van deze wonden zijn niet geschikt voor een vertraagde hechting en vereisen dat de huid ent- of roterende huidflapjes gesloten moeten worden, of, indien klein, moet worden overgelaten aan het granuleren en helen bij secundaire intentie (Figuur 12.10). Het is bij wijze van secundaire bedoeling dat verschillende traditionele lokale wondbehandelingen van waarde kunnen zijn, zoals vermeld in hoofdstuk 11. ICRC-artsen en verpleegkundigen hebben een verband van honing of suiker gebruikt, of hypertonische zoutoplossing (het zoute zout toevoegen aan normale zoutoplossing totdat het niet meer oplost), waardoor de vorming van granulatie- en antibacteriële eigenschappen wordt bevorderd. Andere verontreinigingen in oorlogswonden zijn kledingfragmenten, stof, diverse organische stoffen (mud, gras, bladeren, enz.) en hout- en glassplinters uit gebombardeerde gebouwen. Uit onderzoek in Korea en Vietnam is gebleken dat verschillende soorten bodem met verschillende organismen worden geassocieerd - die ook afhankelijk zijn van het weer en het seizoen - met uiteenlopende waarschijnlijkheid van ernstige besmettingen (met dierlijke of menselijke uitwerpselen verontreinigde modder en landbouwgrond zijn blijkbaar het ergste). Bovendien kan de chemische samenstelling van sommige bodems antistoffen inactiveren en de neutralisatie van leukocytenfagocytose verminderen. Verschillende zelfgemaakte landmijnen bevatten dierlijke mest, maar het is belangrijk onderscheid te maken tussen: - eenvoudige besmetting van een wond; - plaatselijke besmetting; - invasieve besmetting. De aanwezigheid van verbrijzelde weefsels, vuil en andere vreemde materialen vermindert de drempel van besmetting en invasie, door een omgeving te creëren waarin bacteriën kunnen groeien en repliceren zonder dat het afweersysteem van de patiënt ze kan elimineren. Er zijn een aantal aan microbe gerelateerde risicofactoren: virulentie, productie van enzymen en toxines, etc. Het lichaam probeert de massa van de necrotische spier en bacteriën met een fibrinebarrière af te schermen. Zonder adequate drainage zal dit een abces zijn; met een goede drainage zal de necrotische massa na 10 dagen worden verdreven. 1 In beide gevallen worden de natuurlijke afweermechanismen van het lichaam gebruikt om de verontreinigingen en de dode weefsels te isoleren. Wanneer de plaatselijke afweermechanismen niet langer kunnen worden behandeld, kunnen de diepe weefsels en de systemische infectie van de patiënt worden onderdrukt. Zes uur lijkt de kritieke periode na besmetting te zijn. De effectiviteit van de operatie en antibiotica bij het voorkomen van infectie neemt af met de tijd van letsel, terwijl de bacteriële belasting exponentieel toeneemt. Zoals blijkt uit hoofdstuk 4, is een goed begrip van de betrokken pathologie belangrijk voor het bepalen van de juiste en adequate procedure die gevolgd moet worden, en het nut van antibiotica ter aanvulling van de excisie, drainage en de natuurlijke weerstand van het lichaam tegen infectie. Uncomplicated soft-tise Graad 1 wonden, zoals reeds uitgelegd in paragraaf 10.8.1, kunnen behandeld worden met eenvoudig wondtoilet; een antibioticabehandeling helpt bij het starten binnen 6 uur. Vroege behandeling van antibiotica in ernstige wonden lijkt de groei van bacteriën te remmen en lokale invasie te beperken, tenminste tijdelijk. De relatieve overvloed van verschillende bacteriën verschilt naar gelang van de aard, de topologie van het terrein en het klimaat: landbouwgrond, stedelijke omgeving, oerwoud, of woestijn; zomer of winter. De aanwezigheid van door de gemeenschap verkregen weerstand in "gewone" lichaamsflora verschilt ook van regio tot regio, en met het verstrijken van de tijd. Toch blijven er een aantal constanten over, en de volgende lijst geeft een algemene indicatie van de gemeenschappelijke pathogenen die betrokken zijn bij infecties van oorlogswonden. # Gram-positieve coccinus aureus en β-hemoglobine streptococcus. Deze zijn een normaal deel van de huidflora. De laatste jaren is de gemeenschap-verkochte methicilline-resistente hemolysus aureus (MRSA) meer een probleem geworden in bepaalde landen. Gram-positief bacillen De Clostrica-soorten zijn sporendragende, verplichte anaëroben; ze worden op grote schaal verspreid in het milieu, met name in de vruchtbare bodem van de landbouw, en worden in de feces meegedragen. Ze zijn de oorzaak van gasgangreen en tetanus. De wonden in de bovendij en het perineum lopen met name het risico op besmetting met fecale organismen (Clostridia en Gram-negatieve bacilli), zelfs zonder darmperforatie. Het belangrijkste punt om op te merken over deze uiteenlopende bacteriële flora is dat wondbesmetting niet statisch is, dat oorlogswonden een zich ontwikkelende "bacteriologische levensgeschiedenis" hebben vanaf het moment van verwondingen is bekend sinds de Eerste Wereldoorlog en de studies van Alexander Fleming. 2 Vele studies hebben aangetoond dat wondbesmetting -en elke daaruit voortvloeiende infectie - met de tijd gepaard gaat. Op het moment van verwonding is er polymicrobieel besmetting met een bijzonder risico van Clostrica en β-hemoglobinestreptococcus. Daarna, zelfbesmetting van de huid en gastro-intestinale flora optreedt, ten slotte, kan de nosocomiale bacteriën in ziekenhuizen ingrijpen. Bovendien hebben veel studies aangetoond dat de eerste wondculturen in het beste geval nutteloos zijn en in het ergste geval misleidend, met weinig relevant voor een uiteindelijke infectie. Dit concept is essentieel om inzicht te krijgen in de rol van hygiëne- en milieumaatregelen, adequate operaties en het gebruik van antibiotica: de operatie gerelateerde risicofactoren. 3 De wijdverbreide beschikbaarheid van antibiotica -en het misbruik daarvan tijdens de laatste vijftig jaar - heeft de bacteriologie van wonden nog gecompliceerder gemaakt vanwege de selectie van resistente stammen in ziekenhuizen. Of besmetting het gevolg is van besmetting, en wat voor infectie zich ontwikkelt, hangt af van een aantal factoren. Oorlogswonden hebben een "bacteriologische levensgeschiedenis": het besmetten van bacteriën verandert met de tijd. Verschillende besmettingen komen vroeg of laat in de geschiedenis van de wonden voor. Een aantal specifieke dodelijke besmettingen zijn berucht in oorlogswonden, vooral in verwaarloosde of mishandelde wonden, en vooral wanneer ze zonder de juiste excisie zijn dichtgestikt. De gewone pyogene wonde infectie loopt door een spectrum van ziekten van de kleine (oppervlakte-operatieve infectie) tot de ernstige (orgaan- of ruimte-operatieve infectie) en de systemische (septikemie). Bacteriën beginnen zich te verspreiden naar weefsels die aan elkaar grenzen in de wond, in het kneuzingsgebied (zie hoofdstuk 3). Er is weinig systemische toxiciteit. Oppervlakkig erytheem en seropurulente lozing komen voor; sommige necrotische weefsel is zichtbaar, maar dit is gerelateerd aan de oorspronkelijke verwonding en niet aan de infectie. Uiteindelijk een massa van necrotische weefsel en bacteriën vormen; indien drainage onvoldoende is (kleine huidwonden), ontstaat er een abces. In een grote wonde, zal de massa worden afgesloten en vervolgens verdreven. # Myositis/diepe weefsel infectie Bacteriën verspreiden zich in de spieren en weefsels verder dan de permanente holte en de zone van kneuzing en binnenvallen in de zone van hersenschudding en daarbuiten. Systemische symptomen worden meer uitgesproken en, met bepaalde infecties, domineren de klinische beeld. In het verleden werden diep-tise infecties meestal veroorzaakt door Clostrica en invasieve β-hemoglobale streptococcus en werden de grootste weefselschade en de ernstigste systemische symptomen veroorzaakt. De beschikbaarheid van penicilline heeft dit klinische beeld radicaal veranderd. 4 Verschillende soorten invasieve weefsel infectie zijn beschreven: - Pyogene diepe weefsel infectie - dit is meestal een gemengde infectie, Gram-positieve en -negatieve organismen, vaak met inbegrip van non-clostridiale anaëroben. - Gas gangreen: deze infectie wordt nog steeds gezien in verwaarloosde en mishandelde wonden. Deze infectie is nog steeds een zeer ernstige dodelijke ziekte. - Invasieve streptokokkenbesmetting - ook in verwaarloosde en mishandelde wonden is nog altijd sprake van besmetting met de botten: wanneer de infectie met het diepe weefsel zich uitbreidt tot verdelgingsfragmenten van het bot, ontwikkelt de chronische infectie zich meestal met de productie van een "biofilm" - dit wordt vaak gezien in verwaarloosde en mishandelde wonden (zie hoofdstuk 12). - Necrotiserende fasciitis, synerge gangreen en anaërobe cellulitis. Gasgangreen is een snel verspreidende oedemateuze myonecrose die kenmerkend is voor ernstige wonden in de met pathogène anaëroben besmette spieren, met name Clostridium perfringens. Bijna elk geval vertoont een gemengde bacteriële flora; aëroben gebruiken de beschikbare zuurstof en bevorderen de anaërobe omgeving die nodig is voor Clostridium. In grote spierwonden zal altijd sprake zijn van ischemie en de potentie van gasgangreen. Gasgangreen kan zich ook ontwikkelen zelfs wanneer het trauma niet erg ernstig is. Als de wonde diep is, necrotisch weefsel bevat en geïsoleerd is van het oppervlak, wordt een anaërobe omgeving gevormd en kan een clostridiale infectie worden vastgesteld. Deze diepe anaërobe omgeving wordt vooral gezien in wonden die zonder ontleding zijn gehecht. De aanwezigheid van vreemd materiaal in wonden, vooral in de bodem, verhoogt het risico op het ontwikkelen van gasgangreen. De langdurige toepassing van tourniquets of strakke gipsen en fasciale compartimentsyndroom brengt ook hoge risico's met zich mee. De infectie komt vaker voor in wonden aan de onderste ledematen en perineum dan in de bovenste ledematen. De eigenschappen van de ziekte vloeien ten eerste voort uit de plaatselijke werking van de organismen op de spierglucose, de productie van zuur en gas, en op de spierproteïnen, die de vertering veroorzaken. Ten tweede produceren de organismen oplosbaar, zeer krachtige gifstoffen, die in de weefsels diffuus in de weefsels verdere weefselvernietiging en diepe toxemie veroorzaken. De afbraakproducten van de spier zijn op zichzelf zeer giftig. De combinatie van afbraakproducten en specifieke gifstoffen veroorzaakt de onophoudelijke en diepe toxemie die, indien onbehandeld, onvermijdelijk tot de dood leidt. Het plotseling ontstaan van pijn, soms zo plotseling dat er een vasculaire catastrofe optreedt, doet altijd vermoeden dat er bij een gewonde een gasgangreen kan ontstaan. Kort daarna wordt het been oedeemachtig en wordt het geassocieerd met drainage van dun serus of serosanguinus exudaat, dat gelatineus kan worden. De polsslag stijgt duidelijk, maar de temperatuur van de patiënt is zelden hoger dan 38 graden C. Zoals klassiek wordt beschreven, vindt de klinische verslechtering snel plaats en binnen enkele uren wordt de patiënt angstig en geschrokken, of zelfs euforisch, en vertoont hij alle tekenen van ernstige sepsis. De huid is gespannen, bleek, vaak gemarmerd met blauw, en is wat kouder dan normaal. In onbehandelde gevallen wordt de huid meer diffuus, groenachtig, gele gebieden waarin blebs zich kunnen vormen en gevuld kunnen worden met donkerrode vocht, en kunnen vlekken van cutane gangreen voorkomen. De huid kan echter normaal lijken, zelfs wanneer ze boven massaal gangreen ligt. Vroege en adequate operaties zullen gasgangreen in oorlogswonden voorkomen. Snel, opzwellend Oedeem en Toxiemia nemen toe, de sereuze lozing wordt groter en een eigenaardige zoetige geur kan aanwezig zijn. De geur is wisselend en niet pathognomonisch. Het gas wordt meestal in deze fase geproduceerd en is deels verantwoordelijk voor de opzwellen van het aangetaste deel (Figuur 13.2). Het wordt geproduceerd in en tussen de spiervezels, volgt de fascistische vlakken en ontkomt uiteindelijk in de onderhuidse weefsels onder druk door middel van gaten in de fascia, zich snel verspreidend buiten de grenzen van het besmette gebied. Crepitus kan onder de huid worden gevoeld als het deel wordt gebalpeerd. De omvang van de verspreiding van gas is niet gelijk aan de omvang van spiernecrose. Besmetting verspreidt zich op en neer de spier van de plaats van de wond, maar heeft weinig neiging om zich uit te verspreiden naar andere gezonde spieren; de bacteriën is een strenge anaërobe. Zelfs in goed gevestigde gasgangreen, de bloedstroom wordt zelden binnengedrongen door Closcopea tot onmiddellijk voor de dood. Alle patiënten met raketwonden moeten anticonceptie-antibiotica krijgen die werkzaam zijn tegen Clostrica, zoals penicilline, metronidazol, eerste generatie cefalosporine, of erytromycine, maar de antibiotica kunnen alleen weefsel bereiken met een bloedtoevoer en een goede weefselperfusie. Antibiotische concentraties in de dode spier in de diepten van een anaërobe omgeving zijn niet effectief. Chirurgie zo vroeg mogelijk is het doel te bereiken. De basis voor het beheer van gevestigde gasgangreen is een grondige excisie van dood weefsel, wat kan leiden tot dringende amputatie. De limiet van excisie is necrotische spier, niet de omvang van de weefsels die gas bevatten. Weefsel moet worden verwijderd totdat een gezonde rode, bloedende en aërobe spier wordt bereikt. Vanwege de ernstige toxemie, ondersteunende maatregelen, waaronder zuurstof, vloeistoffen en vers bloed, moeten er adequate antibiotica worden ingesteld. Het risico voor ernstig besmette wonden is groter, met name kleine, diepe, punctaatachtige wonden. Pyogene infectie in de diepte van een smal spoor kan de noodzakelijke anaërobe omgeving creëren. De incubatietijd is 3 tot 21 dagen, maar kan wel tot enkele maanden kort zijn. Vrijwel volledige bescherming kan worden verkregen door actieve vaccinatie met een volledige kuur van tetanustoxoïde injectie. Clostridium tetani is een strikte anaërobe. Het organisme produceert een extreem potent gif, tetanospasme genoemd, dat zich verspreidt langs perifere zenuwen naar het ruggenmerg en de hersenstam. Het gif treft de motorische eindplaten door het remmen van cholinesterase, wat leidt tot een opbouw van acetylcholine- en tonische spierspam. Bovendien is er sprake van hyperexcitabiliteit van lagere motor-neuronen die spierrigiditeit en disfunctie van de activiteit in antagonistische spieren veroorzaken die onaangekondigde reflexactiviteit veroorzaken, waardoor de typische spastische verschijnselen van tetanus ontstaan. Vroege symptomen zijn nekrigiditeit en trismus (dichtheid van de kaak) met moeite bij het slikken, gevolgd door risus sardonicus (grimacing lach). De infectie kan een enkele spiergroep beïnvloeden of meer algemeen zijn. Drie klinische graden worden beschreven: - mild - geen algemene spasmen; - matig - algemene spasmen bij provocatie; - ernstig - spontane, algemene spasmen bij opisthotonos. De spierspasmen zijn vrij pijnlijk, en kunnen een korte tijd duren of enkele weken duren. Het grootste gevaar is verstikking als gevolg van laryngeale spasmen of aspiratie. Vaak is er een hoge temperatuur met overvloedig zweten die een zorgvuldige vochtvervanger vereist. De beste voorzorgsmaatregelen tegen tetanus zijn actieve vaccinatie, maar veel patiënten in ontwikkelingslanden waar het conflict de volksgezondheidsprogramma's verder heeft verstoord, worden niet geïmmuniseerd en daarom is het risico op tetanus in oorlogswonden groot. In sommige landen is de ICRC-praktijk van groot belang om actieve en passieve vaccinaties voor alle patiënten uit te voeren. Vroege en adequate verwijdering van dood weefsel en het openlaten van wonden is van vitaal belang om de ontwikkeling ervan te voorkomen. Dit is met name belangrijk bij kleine, diepe, puncta-achtige wonden. Penicilline en metronidazol zijn de geneesmiddelen naar keuze. Let op: vaccin en immunoglobuline dienen via afzonderlijke spuiten en op afzonderlijke plaatsen te worden toegediend. 2. Antibiotica: kristallijne penicilline G (5 MIU. i.v. QID) en/of metronidazol (500 mg i.v. tID). Erytromycine, tetracycline en chlooramfenicol zijn ook actief tegen Clostrica, in geval van allergie voor penicilline. 3. Anti-tetanus humaan immunoglobuline (3.000 -10.000 IU): een enkele grote dosis wordt intraveneus toegediend en zo snel mogelijk. De voorgeschreven dosis is afhankelijk van de ernst van de ziekte en de leeftijd van de patiënt. Het wordt verdund in 20 ml normale zoutoplossing en wordt langzaam toegediend gedurende een periode van 15 minuten. Dit kan worden gegeven via de In sommige regio's is er een tekort aan humane immunoglobuline of helemaal niet beschikbaar. In deze omstandigheden moet men afhankelijk zijn van het anti-tetanus-serum van paarden. In een donkere, rustige ruimte moet een testdosis worden toegediend alvorens de volledige dosis (20.000 IU) te geven. 4. Controle van de spasmen: de patiënt moet zo goed mogelijk worden verzorgd in een omgeving zonder stimulatie in een donkere, stille ruimte. Voor ernstige gevallen, en in de beste omstandigheden, moet de patiënt in een intensive care-eenheid worden gebracht, verdoofd en verlamd, met mechanische verademing. Tetanuspromillage voor oorlogswonden Alle patiënten ongeacht hun vaccinatiestatus: waarschuwing! Oversedatie kan net zo dodelijk zijn als de ziekte. Al enkele jaren gebruiken ICRC-teams magnesiumsulfaat in hoge doses (40 mg/kg gedurende 30 minuten, gevolgd door i.v. infuus van 1 -g/uur) met bemoedigende resultaten. Dit regime maakt het mogelijk lagere doses diazepam en thiopental te gebruiken, waardoor oversedatie wordt vermeden: deze lijn van behandeling wordt nog onderzocht. 5 5. Het beheer van de luchtweg is van het grootste belang om aspiratie te voorkomen. Als laryngospasmen blijven bestaan, kan tracheomycine nodig zijn, en de beslissing om een behandeling te laten uitvoeren moet vroeg worden genomen. 7. De voeding: als de spasmen enkele dagen aanhouden, kan een maag- of jejunostomie nodig zijn omdat een nasogastrische slang spasmen kan veroorzaken en een belemmering kan veroorzaken. Nogmaals, het is belangrijk om deze procedure vroegtijdig uit te voeren. Deze patiënten hebben een dieet met hoge calorie nodig. 8. Uitstekende verzorging is van fundamenteel belang. De positie van de patiënt moet vier uur lang gewijzigd worden. Er kan extra sedatie nodig zijn, omdat beweging spasmen kan veroorzaken. Verschillende niet-clostridiale verspreidings-gangreneuze infecties zijn beschreven in de wetenschappelijke literatuur: necrotiserende fasciitis, synergetische gangreen, anaërobe cellulitis, etc. Er is necrose van de huid, onderhuidse weefsels en fascia, maar niet van de spieren. Het kan snel tot de systemische toxiciteit en zelfs de dood leiden. Het verspreiden van gangreen kan leiden tot trauma- of borst- en buikoperatie (postoperatieve synergetische gangreen) en het beïnvloeden van personen die lijden aan een algemene ziekte, zoals diabetes, of ondervoeding; alcoholische stoffen lopen met name gevaar; infectie treft meestal de bovenlichaam, perineum of extremiteiten. De bacteriële flora wordt gemengd, waardoor synergie ontstaat tussen verschillende organismen, anaërobe en aërobe, met name micro-aerofiele niet-hemoglobineale streptokokken. De huid is verkleurd (blauw, paars of zwart) met blaarvorming, wat leidt tot bloederige bullae en induratie, de necrose kan zich op grote schaal verspreiden, waardoor een groot defect aan het zachte weefsel ontstaat, de diagnose is in de eerste plaats een klinische, en de eerdere behandeling wordt hoe beter het resultaat. Het begint met een lokale cellulitis met ernstige pijn die niet in verhouding staat tot de fysieke bevindingen, en ontwikkelt zich snel tot koorts, tachycardie, desoriëntatie en delirium. De wonde is onwel met grote hoeveelheden dunne, door bloed bevlekte seropurulente afscheiding. De spieren lijden aan een vochtig oedeem en veranderen van bleek, tot helder rood, dan donker paars-bruin. Progressie kan in enkele uren voorkomen. Het wordt nog steeds gezien in mishandelde wonden, en vooral als er een vertraging in de behandeling optreedt. Wondafscheiding, drainage en massale doses penicilline zijn de basis van het beheer, samen met ondersteunende maatregelen. Agressieve excisie van het necrotisch weefsel en de verlichting van de spanning, die seriele debridaties kan vereisen -amputatie kan noodzakelijk zijn in gevallen van necrotiserende infecties van de ledematen -en de werking van de colostomie bij besmetting van het perineum met fecale besmetting; - het openlaten van de wond voor drainage; - drievoudige intraveneuze antibiotica: penicilline, gentamycine en metronidazol; - vloeibare reanimatie, bloedtransfusie en andere ondersteunende behandeling. Reconstructieve operatie ter dekking van het defect mag alleen worden overwogen als de toestand van de patiënt gestabiliseerd is en de infectie volledig is uitgeroeid. Prophylaxis is gericht op het voorkomen van een specifieke infectie; het is onmogelijk een redelijke cocktail van antibiotica te vinden die doeltreffend zou zijn tegen de gehele "polymicrobieel beerput" die een oorlogswond kan besmetten; het is ook niet wenselijk om dit te doen. Een dergelijke praktijk zou een eenvoudig misbruik van antibiotica inhouden en bijdragen aan de ontwikkeling van de bacteriële weerstand. De chirurg moet beseffen dat vertrouwen in de doelmatigheid van antibiotica nooit in de plaats zal komen van een goede operatie, goede verzorgingstechnieken en goede hygiëne in ziekenhuizen. Goede operatie vereist een goede diagnose, een goede klinische besluitvorming en een goed holistisch beheer van de patiënt. Soms betekent "goede operatie" dat men moet weten wanneer men niet moet opereren. Zoals we hebben gezien, ongecompliceerde wonden van graad 1 en vele civiele schotwonden kunnen conservatief en verwacht worden behandeld. Niet altijd vanwege het wapen, maar vanwege het milieu. Het slagveld is een vuile en vervuilde plaats en het gevaar van een invasie is altijd aanwezig, zelfs in kleine wonden; massaslachtoffers kunnen niet altijd correct worden opgevolgd, er is vaak een lange vertraging tussen letsel en behandeling, goede hygiëne en voeding kan niet altijd worden gehandhaafd en vaccinatie is niet altijd universeel. In dergelijke omstandigheden blijft de basis voor preventie van primaire infectie volledige wondexcisie en goede drainage, respect voor de behandeling van de weefsels en het openlaten van de wond voor vertraagde primaire afsluiting. Antibiotica zijn slechts een aanvulling op een goede operatie en kunnen niet worden gecompenseerd voor een slechte operatie. Het beste antibioticum is een goede operatie, een goede verzorging en een goede hygiëne. Besmettingen veroorzaakt door bacteriën met meervoudige antibioticaresistentie en door opportunistische organismen, zoals Pseudomonas aeruginosa, komen steeds vaker voor bij het ongecontroleerde gebruik van breedspectrum-antibiotica. Wederom kunnen goede operaties en goede hygiënemaatregelen en milieumaatregelen niet vervangen worden door antibiotica, en het gebruik ervan mag alleen als aanvulling worden beschouwd. Het voorkomen van nosocomiale besmetting is een ander verhaal. Een goed functionerend bacteriologisch laboratorium is belangrijk als het gebruik van antibiotica meer is dan een "shotgun"-benadering of een "opgevoede gissing". Wondculturen zijn berucht om het niet voorspellen van latere besmettingen of het infecteren van pathogenen. Bij gebrek aan een juiste verzameling van monsters, aërobe en anaërobe, en de juiste bacteriële cultuur en gevoeligheidstechnieken, is een opgeleide gissing het beste dat men in de meeste gevallen kan verwachten. Nauwkeuriger jullie vermogen is een veel moeilijkere inspanning in een naar voren gericht ziekenhuis dan de meeste mensen zich realiseren. Antibiotica komen niet aan de bron van besmetting in een raketwond - dat wil zeggen het cultuurmedium van dood weefsel, puin en vreemd materiaal - ze hebben alleen invloed op de kneuzing en hersenschuddingsgebieden rond de wond. Echter, de vroegtijdige behandeling van antibiotica lijkt de groei van de bacteriën te remmen en de invasieve infectie uit te stellen. Antibiotica helpen vooral de verspreiding naar de bloedstroom te voorkomen. De werkzaamheid van antibiotica bij het voorkomen van invasieve infecties in wonden die geen enkele andere behandeling hebben gekregen gedurende uren tot dagen nadat de verwondingen zijn aangetoond, de klinische ervaring van 6 en ICRC bevestigt dit. De ICRC beveelt aan dat de behandeling van antibiotica in de pre-hospitale setting, indien mogelijk, begint. In de ICRC-context van beperkte middelen, vaak minder dan een ideale milieucontrole, worden antibiotica gewoonlijk gegeven voor 5 dagen, tot de primaire behandeling wordt uitgesteld.Icologische antibiotica en het wassen van wonden met antibiotica-oplossingen worden niet aanbevolen.Profylaxe voor oorlogswonden kan alleen worden gegarandeerd voor Clostrica en β-hemoglobine streptococcus: penicilline is het middel van de keuze. # bijlage 13.Een ICRC-antibioticumprotocol Al vele jaren heeft het ICRC-protocol geprobeerd om twee problemen aan te pakken: profylaxe en behandeling.Het profylaxedeel was eenvoudig en eenvoudig, zoals in dit hoofdstuk wordt vermeld. Preventie was gericht op specifieke bacteriën die de traditionele dodelijke besmetting van oorlogsvoering veroorzaken: tetanus, gasgangreen en invasieve hemorragische infectie: Clostridium tetani en perfringens, en β-hemoglobine streptococcus. Het ICRC heeft altijd gepleit voor een goede operatie: de operatieve verwijdering van alle necrotische, niet-levensvatbare en besmette weefsels, en vooral van alle organische vreemde organen. Als de "voedsel" van de bacteriën wordt verwijderd, dan moeten de natuurlijke afweermechanismen van het lichaam in staat zijn om elke bacteriële belasting aan te pakken. Goede borstvoedingpraktijken en de hygiëne van patiënten en ziekenhuizen zijn ook essentiële aspecten van de preventie van wonden. Cranio-hersenverwondingen werden behandeld als een van de bacteriële meningitis, terwijl buikwonden kreeg standaard antibiotica gegeven voor non-trauma abdominale pathologieën. De meeste patiënten die in ICRC-ziekenhuizen arriveerden, werden meer dan zes uur na de verwonding geëvacueerd vanwege beperkingen in de eerste hulpdiensten, veiligheidsrisico's en een eenvoudig gebrek aan transport. In veel gevallen kwamen er dagen na de verwondingen. Men dacht dat er al een infectieproces was begonnen. Het ICRC had daarom vijf dagen lang hetzelfde antibioticaregime voorgeschreven, voor preventie was dit waarschijnlijk overdreven, maar het had betrekking op de periode tussen de eerste wonddebriding en vertraagde primaire sluiting. Om een goede verpleegkundige verzorging te vergemakkelijken in situaties waar veel personeel nationaal personeel in opleiding was, werd besloten het antibioticaprotocol voor alle patiënten te standaardiseren, of het nu ging om profylaxe of behandeling. Het kan heel moeilijk en frustrerend zijn voor de chirurg om een volhardende patiënt erop te wijzen dat een projectiel gevaarlijk is wanneer hij verplaatst wordt, maar niet meer wanneer hij tot stilstand is gekomen.De incidentie van late infectie is laag (2 -3 %) 1 en vasculaire embolisatie komt zelden voor en vaker voor bij fragmenten dan bij kogels.Het risico van embolie - "migrerende bullet" - komt vaker voor in gepubliceerde klinische gevallen in de gespecialiseerde chirurgische literatuur dan in het echte leven. Een Amerikaanse studie van Viet Nam rapporteerde een percentage van 0,3% in 7.500 gevallen met arteriële verwondingen, en zeldzamer nog steeds in de totale wondpopulatie. 2 De frustratie is rechtstreeks gerelateerd aan het aantal patiënten dat met dergelijke verzoeken wordt ingediend, die soms letterlijk in de honderden moeten worden geteld. manier om de subjectieve fixatie van de patiënt te overwinnen; misschien door van de aanwezigheid van de kogel een kwestie van "pride" te maken. Het ICRC heeft om vele redenen, maar vooral vanwege het verschijnen van een aanzienlijk aantal verschillende multi-resistente bacteriën in de gevechtsgebieden ter wereld, een geografische specifieke bacteriologische studie uitgevoerd om dit probleem beter aan te pakken en het antibioticaprotocol aan te passen.Deze studie is gaande bij deze herziening van deel 1. RETAINED BULLETS AND FRAGMENTS # De chirurg en het buitenlandse lichaam Er zijn honderdduizenden volkomen gezonde mensen die rondlopen in de huidige en vroegere oorlogsgebieden van de wereld die projectielen in hun lichaam hebben vastgehouden. De ervaring van het ICRC toont aan dat veel van deze operaties om een projectiel te verwijderen gevaarlijk zijn, nutteloos, tijd en materiaal verbruiken en leiden tot nieuwe chirurgische trauma's met mogelijke complicaties, vaak zonder identificatie en verwijdering van het vreemde lichaam. Er zijn weinig operatieve pogingen die frustrerender zijn voor een onvoorbereide jonge chirurg dan om twee uur te zoeken naar een "gemakkelijk" fragment of kogel, en uiteindelijk niet te vinden. Zoals in het laatste geval al is gezegd, hangt de onmiddellijke of geplande verwijdering af van een aantal factoren, met name van de ervaring van de chirurg en de mogelijke morbiditeit en dodelijke afloop van de operatie zelf in vergelijking met de relatief geringe incidentie van ernstige complicaties als gevolg van het achterlaten van het projectiel. Er is een fragment in het voorhoofd gestoken en in het occipitale gebied vastgehouden. (Figuren 14.3.4) Het fragment is zichtbaar onder het bot. (Figuren 14.3.4) Het fragment is zichtbaar onder het bot, de opperarmbeen met de kogel behouden in de onderhoofdspieren, de hierna volgende scenario's moeten worden toegevoegd aan de reeds genoemde eerste indicaties. (Een klein fragment in een hartkamer - de bijkomende pericardiale tamponade is een dringende voorwaarde, de verwijdering van een bewaard fragment is niet - of een fragment uiteraard in de lumen van een belangrijk vat - de mogelijkheid en het gevaar van een embolisatie is in deze specifieke gevallen. - Een projectiel in het ruggenmerg: acute laminectomie en verwijdering dienen alleen te worden overwogen indien er sprake is van een duidelijk progressief neurologisch tekort en radiologisch bewijs van de compressie van het ruggenmerg door het vreemde lichaam en de chirurg. Een definitieve diagnose van de paraplegie, waaruit blijkt dat het ruggenmerg onherstelbaar is gescheiden, betekent dat het al te laat is. - Kleine metalen fragmenten die het oog doorboren: verwijdering wordt aangegeven als het zich in de voorste kamer bevindt, opnieuw, alleen als de chirurg wordt ervaren, en vergroting, juiste instrumenten en hechtmateriaal beschikbaar zijn. - Late indicaties Late indicaties zijn grotendeels het gevolg van de hieronder vermelde complicaties. Als het projectiel oppervlakkig wordt geplaatst, vooral als het over een drukpunt (handpalm, voet-, elleboog, enz.) gaat, kan het projectiel echte pijn veroorzaken. De verwijdering kan worden uitgevoerd als een selectieve procedure na genezing van het acute trauma. De reactie op een EDTA (ethyleendiamine-tetraazijnzuur) is een nuttige diagnostische test. De standaard chelatietherapie wordt ingesteld (EDTA, dimecaprol, d-penicillamine, succimer) en de operatieve verwijdering van het metaal mag niet worden uitgevoerd voordat het bloedloodgehalte is verminderd om acute loodvergiftiging te voorkomen. 3 Deze complicatie ontstaat niet bij een intacte, volledige metalen jaskogel waarbij geen loodvulling is uitgelekt. Voor de patiënten die een diepgeworteld metalen fragment of kogel nodig hebben, is een goede lokalisatie voor de operatie van het grootste belang. De meeste landelijke of provinciale ziekenhuizen hebben geen fluoroscopy of een image-intensifier in de operatiekamer, zodat de chirurg direct kan opereren. Een eenvoudige stereotactische techniek om de lokalisatie te ondersteunen, is het opnemen van een reeks radio-paque voorwerpen (papieren clips, injectienaalden, Kirschner-draad) naar het lichaam, zowel voor- als zijvlakken, om te fungeren als leidraad. De chirurg kan de relatieve afstand van de kogel ten opzichte van de radio-opaque-objecten in de assen, zowel in de breedte als in de diepte van het lichaam, bijvoorbeeld tussen de tweede en derde paperclips in het A-P-zicht en een derde van de weg tussen de eerste en de tweede paperclips in het zijzicht, met behulp van tweedimensionale X-ray's om in drie dimensies te extrapoleren, waarbij de film op de ochtend van de operatie moet worden genomen en de patiënt zich moet ontkleden (die vaak kogels in zijn zak draagt). Brandwonden zijn een veelvoorkomend verschijnsel in een oorlogsgebied: vlammen, explosieve explosies en ontbranding van brandbare stoffen veroorzaken brandgevaar, overvolle stroomvoorziening, onderbroken stroomvoorziening en het gebruik van kerosine voor het koken verhogen vaak de dagelijkse brandwonden. Het oorzakelijke middel kan thermische, chemische, elektrische of stralingsgebonden zijn, elk van de oorzaken heeft specifieke gevolgen die specifieke steun behoeven. Een ernstig brandwonde is een pijnlijke en levensbedreigende gebeurtenis die een overvloed aan hulpmiddelen in ziekenhuizen en verpleegkundige zorg vereist: de meest onmiddellijke bedreiging voor het leven is een verminderde luchtweg door inademing van hete lucht en rook met daaruit voortvloeiende oedeem; de belangrijkste daaropvolgende bedreigingen voor het leven zijn hypovolemische shock en infectie, gevolgd door de complexe pathofysiologische effecten die zich na verwondingen blijven voordoen. Het is geassocieerd met vele complicaties, langdurige morbiditeit, meerdere operaties en grote eisen aan apparatuur, materialen, medische en verpleegkundige tijd. De langdurige gevolgen, fysieke, cosmetische en psychologische, hebben een diepe invloed op het moreel van zowel patiënten als personeel. Moderne brandwondcentra hebben grote vooruitgang geboekt bij de succesvolle behandeling van grote brandwonden, maar dergelijke voorzieningen zijn nooit beschikbaar in situaties van beperkte middelen. Maar de principes van de behandeling zijn dezelfde en het doel is het beste te doen wat mogelijk is onder de sobere omstandigheden, waar de starre realiteit haar frustrerende beperkingen oplegt. Chirurgie zal de grootste gevolgen hebben voor jongeren met kleine, maar potentieel verlammende verwondingen zoals bilaterale brandwonden. In omgevingen waar de behandelingsmogelijkheden beperkt zijn, is het waarschijnlijk dat patiënten met ernstige brandwonden boven de 40-50 % van het totale lichaamoppervlak niet zullen overleven en daarom moet palliatieve zorg worden overwogen, waaronder adequate analgesie en voldoende vloeistoffen om de droogte te verlichten, etc. In een massa-casualty triagesituatie worden zij beschouwd als categorie IV, dat wil zeggen alleen ondersteunende behandeling. De blisterverpakking is meestal roze of rood van kleur met een vochtig oppervlak. De brandwonden zijn altijd met hoge druk. Ze zijn pijnlijk en hebben enig gevoel voor de pinprick. De haren zijn moeilijk te plukken omdat de basis van de follikel nog leeft. De meeste moeten binnen 2-3 weken genezen door her-epithelialisatie. De haarverbranders (vroeger tweedegraads) zijn niet aanwezig en de brandwonden worden niet met hoge druk geblancheerd. Ze kunnen of kunnen niet pijnlijk zijn en het gevoel voor pinprick wordt verminderd of afwezig. De haren zijn gemakkelijker uit te plukt. De meeste zullen uiteindelijk genezen door een combinatie van her-epithelialisatie en wondcontractatie, maar ze duren langer dan 2-3 weken en ze nemen vaak littekens op. De vernietiging van de volle laag van de huid zorgt voor een vertroebelde, lederachtige of wasachtige uitstraling. Elke overlevende haren trekken zich gemakkelijk uit. De verbrandingen zijn meestal droog en hebben geen sensatie. De verwondingen kunnen zich uitstrekken tot de spieren en de diepere weefsels. Ze worden gewoonlijk veroorzaakt door vlammen, onderdompeling in zeer warme vloeistoffen, elektrische stroom of chemische stoffen. Kleinere brandwonden zullen uiteindelijk helen door samentrekking, maar dit kan onvermijdelijk leiden tot ernstige misvorming en verlies van functie. Ze worden het best behandeld door huidtransplantaten. Oppervlakkige brandwonden: epidermis. Oppervlakkige brandwonden. De brandwonden van de gedeeltelijke dikheid. De brandwonden van de diepte van de huid kunnen zich verder uitstrekken dan de dermis. Verschillende gebieden van een brandwond hebben verschillende dieptes van schade. Als het aangetaste gebied zeer groot is, worden de belangrijkste pathofysiologische veranderingen van thermische letsels in het lichaam vrij uitgewisseld tussen de intra- en extravasvormige compartimenten van de extracellulaire ruimte, die, als de reanimatie succesvol is, binnen 24 - 48 uur tot normaal terugkeren. Dit verlies is echter het grootst in de regio van de brandwonden en is het gevolg van het plaatselijke oedeem, dat een piek heeft op 6 - 12 uur na het verbranden. Bij agressieve kristalloïde reanimatie in grote wonden(25 - 30 % van het totale lichaamsoppervlak of TBSA), veroorzaakt de hypoproteïnemie een systemische aandoening die leidt tot algemeen oedeem van de niet-gewonde huid en interne weefsels, vooral opzwellen van de strottenhoofden, en een obstructie van de luchtwegen, longoedeem en het syndroom van de buik. Voor meer informatie over het syndroom van het abdomen, zie bijlage 32. A in deel 2, is er sprake van een snelle stijging van het hematocriet, die samen met de polymerisatie van sommige plasmaproteïnen een duidelijke toename van de bloedviscositeit veroorzaakt. Vlamverbrandingen en brandwonden zijn meestal het vaakst: brandwonden zijn meestal diep en komen bij de presentatie voor, terwijl brandwonden in het begin veel minder ernstig kunnen lijken; verbrande brandwonden worden meestal niet voorspeld totdat ze op de derde dag zijn onderzocht. Brandwonden in contact met vlammen zijn meestal heel diep in het midden, wat in overweging moet worden genomen als ze moeten worden bediend. Brandwonden in elektrische toestand vallen in twee categorieën. Brandwonden in elektrische geleiding - de stroom gaat door het lichaam en wordt gekenmerkt door het fenomeen "can't let go" - zijn "ijsbergwonden" zoals ze gewoonlijk voorkomen met kleine wonden in de huid en ernstige aantasting van de diepe weefsels met uitgebreide spiernecrose en gevaar voor het syndroom van het lichaam. Chemische brandwonden worden veroorzaakt door bepaalde stoffen: zuren, logen en specifieke stoffen (napalm, fosfor, bvesicanten, enz.) met hun individuele eigenschappen. # Grootte van de brandwonden De hechting van grote hoeveelheden vloeibare en plasmaproteïnen in de extravasculaire ruimte is een functie van de omvang van verbrande weefsels.Het is dus belangrijk om de totale oppervlakte van het lichaam die is verbrand te schatten.De diepte van de verbranding moet ook in aanmerking worden genomen; slechts gedeeltelijke en volledige dikheid zijn inbegrepen in de schatting van TBSA, niet oppervlakkige epidermale brandwonden. De eenvoudigste berekening wordt gedaan met behulp van de "Rule of Nines" (Figuur 15.3). De grootte van de hand van de patiënt (met inbegrip van de handpalm en vingers, met vingers die zijn ingebracht) is ongeveer 1 % van de vingers. Bij kinderen zijn de verhoudingen verschillend: het hoofd en de hals van een kind onder de leeftijd vertegenwoordigen ongeveer 18 % en het onderste deel 14 % van de TBSA (Figure 154). Het is moeilijk om de ernst van brandwonden te bepalen, maar in termen van TBSA zijn de volgende criteria een vuistregel, hoewel duidelijk het deel van het betrokken lichaam en de daarmee samenhangende verwondingen zoals inademing ook een belangrijke rol spelen: # Kleine - Gedeeltelijke Dikte, minder dan 15 % TBSA. - Volledige Dikte, minder dan 3 % TBSA. # Matige - Gedeeltelijke Dikte, 15 -25 % TBSA. - Volledige Dikte, minder dan 10 % TBSA. # Major - Gedeeltelijke Dikte, meer dan 25 % TBSA. - Volledige Dikte, meer dan 10 % TBSA. # Burn Management Het beheer van brandwonden bestaat uit een reeks standaardmaatregelen, zoals bij elke wond of trauma. 1. Eerste hulp. De patiënt moet in veiligheid gebracht worden en schone verse lucht, en de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen moeten genomen worden als er ongewenste brandstof, explosieven, elektriciteit, of chemische stoffen aanwezig zijn. De patiënt moet dan gedurende 20 minuten met water of vochtige handdoeken worden gekoeld en indien beschikbaar voorzien worden van een helder plastic om de pijn te verminderen. De patiënt mag echter niet worden gewikkeld in koud nat materiaal, zolang het hypothermie kan veroorzaken. Na het koelen van de brandwonden, de patiënt warm houden. Indien de evacuatie naar het ziekenhuis wordt uitgesteld en de luchtwegen niet in gevaar komen, moet de patiënt worden aangemoedigd vaak en regelmatig te drinken, en de kleur en het volume van de gecontroleerde urine te controleren. - de aard van het oorzakelijke middel - brand, brand, contact, elektrische geleiding, elektrische flash, chemische stof; - mogelijke verzwarende factoren - bijkomende trauma, rookinademing (vuur in een afgesloten ruimte is gelijk aan rookinhalatie); - de tijd sinds de verwonding - de vochtreanimatie wordt berekend vanaf het moment van verbranding, niet het moment dat de patiënt in het ziekenhuis arriveert. Zoals bij alle gewonden begint het onderzoek met de ABCDE-sequentie. Diepe brandwonden in het gezicht, de hals of de borst kunnen pijn in de borst veroorzaken, die dramatisch toeneemt bij het reanimeren van het vocht. Dit moet gebeuren voordat de luchtwegen in gevaar worden gebracht, omdat het zeer moeilijk zal zijn als het bloedend bloed doorgesneden is en als het bloederige weefsel doorgesneden is, kan het bloederig en ingewikkeld zijn. Let op: als gevolg van dit oedeem, zal zelfs het tracheotomiegat in de diepte van de weefsels verdwijnen. In plaats van een gewone tracheotomy tube, moet er een endotracheale slang in de luchtpijpopening worden ingebracht. Echte rookinademing veroorzaakt koolmonoxidevergiftiging en een chemische pneumonitis gerelateerd aan de inademing van hete gassen. Carbonmonoxidevergiftiging moet worden aangenomen bij iedereen die onbewust op het toneel van een brand is aangetroffen en wordt behandeld door middel van een zo hoog mogelijke zuurstofconcentratie gedurende 6 uur. De verhoogde behoefte aan vocht in een vroeg stadium van reanimatie kan te wijten zijn aan ernstige verwondingen bij inademing, die pas op de tweede of derde dag op de borst kunnen verschijnen.Bloedwonden bij inademing verhogen de behoefte aan vocht gedurende 24 uur met 1,2 ml per kg lichaamsgewicht per procent TBSA (1 -2 ml/kg/ %), wat een toename van ongeveer 50 % is. Er is echter ook een verhoogd risico op longoedeem, en het verdragen van een lagere hoeveelheid urine om te voorkomen dat de patiënt overbelast raakt en het riskeren van pulmonale complicaties is aanvaardbaar. Bij de schatting van het percentage TBSA moet alleen rekening worden gehouden met gedeeltelijke en volledige brandwonden. De patiënt moet dus volledig worden blootgesteld en de omvang en diepte van de brandwonden zorgvuldig worden geschat aan de hand van de "Rule of Nines". De patiënt moet worden gewogen en het homunculus bord moet worden gebruikt om de omvang van de verwonding te beoordelen en te markeren. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan de brandwonden in de omgeving die mogelijk een escaromy nodig hebben. De natuurlijke neiging is om de omvang van de verbranding te overschatten. In gecontroleerde series is aangetoond dat dit tot 25% bedraagt. Bij patiënten met lichte en ernstige brandwonden moet een Foley-katheter in de blaas geplaatst worden om het volume per uur van de urine te controleren, wat de belangrijkste meting is van de adequaatheid van de reanimatie. Een nasogastrische slang moet ook worden doorgegeven, en als er geen acute maagdilatatie optreedt, kan er binnen de eerste 24 uur een begin gemaakt worden met enterale voeding. Early feeding through the nasogastric tube and appropriate acid suppressie (antacids, H2-blokkers) preventive acute hemorragische gastritis, wat meestal fataal is. Wanneer het handhaven van een i.v. lijn moeilijk is, kan fluid reanimatie via de nasogastric tube worden toegediend of zelfs oraal in kleinere brandwonden. Elke infectie moet ad hoc worden behandeld. Indien nodig moet er een anti-analgesie (intraveneus verdovende middelen) worden ingesteld, moet zo snel mogelijk een actueel anti-microbieel middel worden toegepast, moet de lijn en de katheters worden verwijderd, enzovoort, zijn belangrijker dan de anti-antibiotische profylaxe. Andere aanverwante verwondingen (wonden, breuken, enz.) moeten worden gediagnosticeerd en behandeld parallel met de brandwonden............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Voor de meeste kleine brandwonden die minder dan 15 % van de TBSA-wonde bij de gedeeltelijke dikheid vertonen, is geen formele i.v. reanimatie nodig en kunnen ze worden behandeld met orale vloeistoffen, en patiënten kunnen op poliklinische basis worden behandeld. (Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan zelfs een 3 % volle-dikke brandwond in het ziekenhuis op te nemen, vooral in het gezicht, de handen of voeten.) Matige en grote brandwonden vereisen ziekenhuisopname en intraveneuze vloeistoffen.Het ICRC gebruikt de aangepaste Brooke/Parkland formule 1 voor vloeibare reanimatie. Er zijn drie fasen in reanimatietherapie. Als de urinestroom laag is en niet reageert op een verhoogd infuus in de tweede periode van acht uur, kan de derde periode van acht uur worden vervangen door colofonium, plasma of 5 % albumine, maar als de patiënt geen urine aanmaakt, kunnen de nieren waarschijnlijk falen en reageren op furosemide of mannitol. Andere klinische vitale functies moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden, met name de perifere bloedsomloop, de algemene toestand van de patiënt, zoals bewustzijn, rusteloosheid, misselijk of braken en de hematocriet. Constante controle is noodzakelijk en na 12 uur moet de toestand en de vochtbehoefte van de patiënt opnieuw worden bekeken en opnieuw worden berekend. 1 Brooke-formule: 2 ml/kg/% TBSA gedurende de eerste 24 uur; Parkland-formule: 4 ml/kg/% TBSA gedurende de eerste 24 uur. Ringer's lactaatoplossing 2-4 ml/kg/% burn = totaal volume gedurende de eerste 24 uur: - eerste acht uur: de helft van het volume; - volgende zestien uur: de helft van het volume. Niet alleen is er een natuurlijke neiging om de TBSA te overschatten, maar in veel hedendaagse klinische praktijk is gebleken dat over-reanimatie vaker voorkomt en meer een probleem is geworden dan onder-reanimatie.De traditionele angst voor nierfalen heeft ertoe geleid dat veel artsen een overmaat aan vloeistoffen hebben gekregen. Dit heet "fluide creep" 2 of "reanimatie morbiditeit" en manifesteert zich het vaakst als longoedeem en, later, het buikkanaalsyndroom, vertraagde wondgenezing, verhoogde gevoeligheid voor infectie en multipel orgaanfalen. Men moet niet vergeten dat de vloeibare reanimatieformule slechts een richtsnoer is. Het is aangewezen bij het beginnen met reanimeren, maar de feitelijke hoeveelheden i.v. vloeistoffen moeten worden aangepast aan de klinische respons. Als het bloed veilig en beschikbaar is, is het theoretisch het best in dit stadium. Albumin 5 % is een duur alternatief, maar het bewijs dat beide strategieën worden ondersteund is slank. Anders, en in de ICRC-praktijk, is het het beste om de zaken eenvoudig te houden en Ringer's lactaat moet worden gegeven op het tempo van een kwart van het volume van de eerste dag; intraveneuze vocht moet worden aangepast aan de hoeveelheid urine en enterale voeding, zoals wordt verdragen. Dit zal niet alleen essentiële voeding, maar gratis water bieden om verdampende verliezen uit de brandwonden te dekken. # Monitoring reanimatie De klinische evaluatie is met name belangrijk bij het ontbreken van verfijnde middelen en laboratoriummaatregelen. Een duidelijke sensorium, een goede weefseldoorstroming, een goede polsslag en een adequate urineproductie zijn allemaal tekenen van vooruitgang. De mobilisatie van brandwonden-oedeem zorgt voor een uitbreiding van het bloedvolume en leidt tot massale diurese, hoge hartslag, tachycardie en bloedarmoede, hoe beter het vochtbeheer in de eerste periode - zonder over-reanimatie - des te minder uitgesproken deze klinische symptomen en des te stabieler de patiënt zal zijn. Bloed moet worden gegeven om de hemoglobinewaarde hoger dan 70 g/l te houden. Diepe brandwonden veroorzaken meer bloedarmoede. Vers heel bloed is het beste. Kalium, calcium, magnesium en fosfaat worden op dit moment in grote hoeveelheden uitgeademd en waar mogelijk aangevuld. De patiënten die de eerste 72 uur zonder nierfalen hebben overleefd, hebben de verliezen waarschijnlijk zelf gecompenseerd (meestal met orale vloeistoffen); zij kunnen een zekere rehydratatie nodig hebben, maar infectie van de brandwonden is de voornaamste zorg. Voor de patiënten die weken na de verbranding aanwezig zijn, wordt de infectie verergerd door een slechte voedingsstatus, bloedarmoede en hypoproteinemie. In deze gevallen moeten maatregelen worden genomen om infectie (debride, ernstig geïnfecteerde necrotisch weefsel) te bestrijden en om de voeding te verbeteren, voordat een definitieve operatie wordt uitgevoerd. De behandeling heeft tot doel de verbranding te helen door middel van de volgende maatregelen: 1. Controle van de bacteriële kolonisatie door verwijdering van alle dood weefsel, 2. Preventie van purulente vochtvorming en abrasieve besmetting. 3. Preventie van secundaire besmettingen die moeten worden aangepakt, zijn de belangrijkste oorzaken van besmetting met de huid zelf en de complicaties van infectie en sepsis. Het doel van de behandeling is het bereiken van genezing van de verbranding door middel van de volgende maatregelen: 1. Controle van de bacteriële kolonisatie door verwijdering van alle dode weefsels. 2. Preventie van purulente vocht en abris. 3. Preventie van secundaire bacteriële besmetting die moet worden aangepakt voor de individuele patiënt (zie bijlage 15. A: Voeding bij grote brandwonden). 4. Het behoud van een milieu dat wondgenezing bevordert. 5. Het vermijden van technieken of behandelingen die de helende brandwonden kunnen schaden. De meeste van de morbiditeit en de sterfte in verband met grote brandwonden zijn het gevolg van infectie. Alle methoden voor het schoonmaken van de wond, het exciseren van dood weefsel en het behandelen van de brandwonden zijn gericht op de beheersing van "brandwonden sepsis". Onbehandelde, eschar-verlost en verlost door middel van bacteriële enzymatische invasie van het vlak tussen leefbaar en niet-levensvatbaar weefsel. Brandwonden met volle huid vereisen transplantering van de huid; anders zal de heling alleen plaatsvinden door vertering van het weefsel met chronische open wonden en het verdwijnen van het littekencontractuur. Bij gedeeltelijke brandwonden, leefbare delen van de dermis-cohorige het necrotische weefsel en indien voldoende epiderale cellen aan de basis van huideinden blijven, zoals zweetklieren en haarollikels, neemt de her-epithelialisatie geleidelijk plaats in, indien aan de juiste voorwaarden wordt voldaan. Als gevolg van de volledige of gedeeltelijke ischemie die gepaard gaat met brandwonden, kan het zijn dat systematische antibiotica de plaats van de bacteriële kolonisatie niet bereiken. Lokale behandeling, zowel mechanische als antibiotica, is het basiselement van de wondverzorging. # Initiële wondmanagement Initiële wond-toilet moet worden genomen nadat de reanimatie is begonnen en parallel verdergaan. Zodra de toestand van de patiënt is gestabiliseerd, kan de aandacht worden gericht op meer definitieve maatregelen. Alle vernauwende middelen (ringen, polshorloges, juweeltjes, etc.) moeten bij toelating worden verwijderd. De patiënt moet verdoofd worden en de brandwond voorzichtig gewassen worden met zeep en water. Vrij stromend, schoon water, zonder overdruk, maar een regelmatige stroom en bij een voor de patiënt aangename temperatuur, is het beste. Kleine intacte blaren kunnen ongestoord achtergelaten worden, maar ook grote, bloederige of pusvolle blaren, en de blaren die de gezamenlijke beweging beïnvloeden, moeten ongedeerd blijven, waardoor de diepte van de brandwonden kan worden bepaald. Grote brandwonden kunnen gemakkelijker worden schoongemaakt door de patiënt onder de douche te plaatsen. Baden moeten worden vermeden vanwege de logistieke problemen en het gevaar van kruisbesmetting onder veldomstandigheden. De dagelijkse dagelijkse onderdompeling van brandpatiënten in vuile baden van koud water moet worden veroordeeld. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan omkerende diepe brandwonden. Tijdens de eerste 48 uur kan het toenemende oedeem van de weefsels en de dikke onverharde verbranding van eschar leiden tot een tourniquet effect. Escharotomy moet met een scherp mes of een elektrische scheermes door de verbrande huid in het onderhuidse vet worden uitgevoerd, zelfs bij onmiddellijke hemostase begint de veneuze bloeduitstorting vaak na 30 minuten; de chirurg moet de patiënt op de juiste wijze opnieuw onderzoeken. Escharotomy insnedes worden geplaatst in de midden- en middenaders van het aangetaste extremum en moeten zich uitstrekken tot, maar nooit, onverbrande huid. Een "T-snede" aan elk uiteinde van de escharotomy maakt het mogelijk weefsel uit te breiden zonder een acute vernauwing aan het eind van de incisie te veroorzaken. Op de handen moeten de middenlaterale sneeën van elke kant van de onderarm naar beneden worden gezwaaid, zonder een acute vernauwing te veroorzaken. Een thoracale escalatie begint bij de hartlijn, gaat door langs de voorste axillaire plooien tot aan de costal margin, en over het epigastrium tot aan het xyphoid proces. Let op: Weinig patiënten die echt behoefte hebben aan een thoracale escharotomy zal overleven zonder mechanische beademing. Hoewel full-dickness brandwonden zijn meestal verdoving, moet de escharotomy moet worden gedaan met een of andere vorm van verdoving, omdat de randen kunnen zeer pijnlijk zijn en de snee in het onderhuidse vet. Ketamine is ideaal. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan brandwonden met onderliggende fracturen, of brandwonden die zich diep in het fascia kunnen uitbreiden; deze kunnen leiden tot een separatisch syndroom. Silver sulfadiazine (Flamazine) en de oplossing van het zilvernitraat zijn uniek omdat zij het wondoppervlak kunnen doorboren en de bacteriën eronder kunnen bereiken; daarom zijn zij de beste opties voor geïnfecteerde brandwonden met een volle dikheid. Antibiotische zalf (polymyxin/bacitracine of dergelijke) en paraffinegaas is een ander uitstekend verband, met name voor gedeeltelijke brandwonden zonder eschar. Honing en ghee dressings kunnen worden gebruikt waar dure stoffen zoals silver sulfadiazine schaars zijn. Gelijke delen van honing en ofwel ghee (verklaarde boter), ofwel olie, worden gemengd en over open vellen van gaas in een pan gegoten. De honing zorgt voor een hyperosmotische omgeving die de groei van bacteriën ontmoedigt en de ghee of olie houdt het gaas van het bindmiddel tegen. papaya- en bananenblad, gekookte aardappelvellen, gefermenteerde vissaus en kikkervellen van de Amazone. In sommige gevallen kunnen lokale methodes de voorkeur hebben boven geïmporteerde producten. Escharotomy is het proces om de eschar tot het onderhuidse vet te inperken om de vernauwing te verlichten. De plaatselijke zorg voor brandwonden omvat een buitengewone hoeveelheid verzorging door verpleegkundigen. De gebruikte methode is afhankelijk van de diepte, de omvang en de plaats van de verbranding. ICRC-teams gebruiken occlusieve verbanden -en de plastic zakmodificatie - en open therapie, zowel met een huidig antibacterieel middel. # Occlusieve verbanden Bulkachtige steriele verbanden verlichten pijn en zijn comfortabel voor de patiënt, en beschermen de brandwond tegen infectie. Zij nemen het bloed op en voeden een vochtige helende omgeving door de gewonde deelimplantatie en warm te houden; zij bevatten antibiotica die in staat zijn om de dode eschar (o.e. silvern sulfadiazinezalf) binnen te dringen. De dressings hebben drie componenten: een binnenlaag van een liberaal gebruik van silver sulfadiazine, bedekt met fijnmazig gaas of paraffinegaas; een middenlaag van grote, in gaas gewikkelde, absorbeerde katoenen pads, die het exudateren en de wonden beschermen, en een buitenlaag van verbanden die het dressuur vastlegt; als het dressuur doornat wordt, dan moeten de buitenste lagen worden vervangen of de bacteriële besmetting door capillariteit. De dressings moeten elke dag of twee dagen worden vervangen onder adequate analgesie, en het oude silver sulfadiazine moet onder de droger worden gewassen; de wonden moeten voorzichtig worden gecontroleerd en schoongemaakt tijdens de kleedtijd, en de morsels van dode eschar verwijderd met scharen en tanggen. De plastic zak of de operatiehandschoenmethode Deze methode wordt gebruikt voor brandwonden in handen en voeten. Na het schoonmaken van de brandwonden en het aanbrengen van silver sulfadiazine, wordt een plastic zak gebruikt als handschoen of sok, gebonden rond de polsen of de enkel. Het moet niet te strak zijn. Het been moet omhoog gehouden worden om de zwelling te verminderen. Het verbrande deel van het lichaam wordt vochtig gehouden en de gewrichten, zowel passief als actief, kunnen ook worden verplaatst. Een operatiehandschoen kan ook gebruikt worden in plaats van een plastic zak. Als verlenging van dit cellofaan wrap van het type dat gebruikt wordt voor voedsel, kan ook gebruikt worden rond de ledematen als een experensive oclusive methode. Ziekenhuizen hebben wellicht een minder dan optimale "open" techniek nodig waarbij, om logistieke en financiële redenen, middelen schaars zijn. Deze methode is echter de norm voor de behandeling van brandwonden in het gezicht en het perineum. Het vereist een schone en geïsoleerde omgeving en de omgevingstemperatuur moet warm zijn; hypothermie moet koste wat het kost worden vermeden. De patiënt wordt op schone lakens geplaatst en het verbrande gebied is volledig blootgesteld. Silver sulfadiazine zalf wordt liberaal op de brandwond aangebracht met een steriele gehandschoen en tweemaal per dag herhaald. Als de kamer koud is, kan de patiënt worden bedekt met een schone lakens en een deken gedrapeerd over een frame om contact met de wond te voorkomen. De nadelen zijn pijn, geur, uitdroging van de wonde, vertraagde scheiding van de eschar, hypothermie en verminderde beweging waarbij de patiënt de neiging heeft langdurig in bed te blijven, waardoor de gewrichten, de contracturen en de spierverspilling verhard worden. Vaak is het nodig dat er gedoucht wordt om uit te spoelen en fragmenten van zachte eschar weg te spoelen. Het bedlinnen moet regelmatig worden verschoond; het wordt gemakkelijk vervuild door het verbranden. Lokale gebruiken en religieuze praktijken kunnen het gebruik van deze "open" methode beperken. Gezichtsbrandwonden kunnen het best worden behandeld met frequente zachte zuiveringen en het aanbrengen van vochtige warme zoutgaas weken, gekruist met het aanbrengen van actuele antibioticazalf (bijvoorbeeld polymyxin/bacitracine). Baarden en gezichtshaar die door de brandwonden groeien, moeten minstens om de twee dagen worden geschoren om te voorkomen dat zich exudaten die infectie kunnen voordoen, te voorkomen. Antibiotische oogzalf moet vaak op de bindvlies worden aangebracht als de leden verbrand en ingetrokken worden, om keratitis en cornea-ulcera te voorkomen. De voorbereiding van de brandwonden en de daaruit voortvloeiende sluiting zijn de twee belangrijkste stappen in de operatieve behandeling van brandwonden. Het vereiste type operatie is afhankelijk van de vaardigheid en de training van de chirurg, de specifieke brandwonden, en de voorzieningen die beschikbaar zijn om de behandeling te ondersteunen, met name de beschikbaarheid van bloed voor transfusie. De wonden moeten zorgvuldig worden gecontroleerd, want bij oppervlakkige brandwonden (en huidtransplantaten van donoren) groeien de epitheelcellen uit rond de kleine huidsappen, waardoor er een typisch "leopard spot" voorkomen in de huid met een pigment en, bij nader onderzoek, een enigszins saaie, verzilverde vacht van epitheelcellen op de dermis kan worden waargenomen (Figuur 15.12.1). Kleine witte pareltjes van epidermisherald herhald hergroei en heling; gebieden met frambozenrode granuleren dermis of vet hebben niet voldoende epidermale cellen om te helen (Figuur 15.12.2). Een "nicelygranuling" brandwond is niet goed tenzij er een plan is om de wond te transplanteren. Het doel van de behandeling is de wond voor te bereiden op de uiteindelijke sluiting en de kolonisatie door bacteriën en schimmels te voorkomen. De mechanische zuivering en ontleding Bij elke kleedsessie worden vuil en fragmenten van eschar verwijderd. Bij elke kleedsessie worden zacht wassen en scherpe debriding van dode huidfragmenten gecombineerd met een grondige irrigatie met water. Het oppervlak kan vervolgens worden gezuiverd met een mild desinfecterend middel (verdunneroplossing, wasmiddel) en grondig worden gewassen met water. Silver sulfadiazine wordt opnieuw toegepast. Waar de middelen schaars zijn, kan de kleef- en plooicyclus worden voortgezet totdat de wond volledig vrij is van echar. Hierdoor verbrandt de half-diktheid de optimale kans om de transplantaten opnieuw te verbranden en te minimaliseren. De moeilijkste beslissingen op het gebied van brandwondenzorg hebben betrekking op het tijdstip en de omvang van de operatie. Bevooroordeelde enscenering van brandwonden is van groot belang; factoren die rekening moeten houden met co-morbiditeiten, leeftijd, bezetting of bestaan, omdat deze allemaal gevolgen zullen hebben voor de besluitvorming. Donor- en transplantatengebieden moeten vooraf worden aangepast en het proces moet worden afgebroken tot beheersbare delen. Er moet aandacht worden besteed aan hoe de lichaamsdelen voor de operatie worden geplaatst: als het plan is om de arm te transplanteren, dan moet het vóór de hand worden gezien omdat de arm omhoog moet worden gehouden voor de operatie. De handen, de voeten en de gezamenlijke oppervlakken worden beschouwd als prioriteitsgebieden om de werking te herstellen; het vroegtijdig transplanteren van deze delen moet worden afgewogen tegen de metabole voordelen van het sluiten van grotere gebieden op de ledematen en de romp. Het verwijderen van de volledige lijvigheid van de brandwonden wordt in een enkele sessie uitgevoerd. Een vroegtijdige tangentiële excisie en onmiddellijke enting van brandwonden vermindert de sterfte, de ziekte, het lijden en het ziekenhuis verblijf, terwijl de functionele en cosmetische resultaten verbeteren, maar het vereist aanzienlijke middelen en is niet uitvoerbaar voor gebieden groter dan 10 tot 20% TBSA, als een geënsceneerde procedure, buiten gespecialiseerde brandhaarden. Het is bloederige operatie. De meeste veldchirurgen moeten conservatief zijn voor deze techniek. Het is echter aanbevolen in ICRC praktijk voor kleine verbrande gebieden, vooral op gezicht, handen en voeten, en boven gezamenlijke oppervlakken. In tangentiële excisie van de eschar, de oppervlakkige lagen van het verbrande weefsel worden geleidelijk weggeschoren door mes, dermatoome of het snijden van scheermes. Het bloedverlies kan worden verminderd door Esmarch-verband exsanemie van de ledemaat en een tourniquet, en de subcutane infiltratie van een verdunde adrenalineoplossing (1:500.000); in het gezicht, kan lidocaïne met adrenaline worden gebruikt. De subcutane infiltratie van een of ander type vocht (saline, verdunbare adrenalineoplossing of lokale verdoving), veroorzaakt een lokale huidtumus die de excisie vergemakkelijkt. Met adrenaline-oplossing, als dood verbrande eschar wordt weggesneden, moet de chirurg zoeken naar een niveau met zichtbaar parelwit dermis, of glinsterend geel vet, en geen capillaire trombose. Na verwijdering, moeten grotere bloedlichaampjes worden verwijderd en moet de wond tien minuten lang met gaasje in adrenaline worden gedrenkt. De huid van het gezicht, in het bijzonder de baardgebieden van de mannen, is zeer dik en goed bevolkt met diepe epidermale cellen die een her-epithelialisatie mogelijk maken als de tijd dat is. Als er twijfel is over de diepte van de brandwonden op het gezicht, is het het beste om twee weken te wachten voordat tangial excision. Zoals gezegd, gezichtsbrandwonden worden behandeld met de open techniek met warm nat gaas weken, gevolgd door een zachte schoonmaak en het aanbrengen van een lokaal antibioticum zalf, met scheren elke tweede dag. Ernstige brandwonden in het gezicht zullen nodig zijn om onder algemene verdoving te controleren welke gebieden genezen zijn en die uiteindelijk moeten worden getransplanteerd. Onder lokale lidocaïne met adrenalineanthesie kan een kleine diepe brandwond in het gezicht worden verwijderd; grotere gebieden vereisen een algemene verdoving, maar gelijktijdige subcutane infiltratie met een verdunne adrenalineoplossing zal de excisie vergemakkelijken en minder bloederig maken. De handen, voeten en gezamenlijke oppervlakken Tangentiële excisie van de handen, voeten en gezamenlijke oppervlakken kan vanaf drie dagen worden uitgevoerd, zodra de patiënt goed gereanimeerd is. De juiste voorbereiding is de sleutel tot een goede excisie. De te verwijderen zones moeten zorgvuldig worden gemarkeerd met inkt of gentiaanviool, waarbij de hand en de onderarm moeten worden weggevaagd door een rubberen esmarchverband van vijf minuten, beginnend met de hand en naderend; er moet dan een pneumatisch tourniquet worden aangebracht. (Correct gebruik van een tourniquet is pijnlijk; de operatie moet worden uitgevoerd onder algemene verdoving.) Normale zoutoplossing of een zwakke adrenalineoplossing moet worden geïnfiltreerd onder de rug van de hand. De randen van de te verwijderen zones moeten worden gescoord met een mesje nr. 15. De hand moet ontwikkeld worden en scheermesjes gebruikt worden om de overblijvende bloedlichaampjes te dichten. Het kan nodig zijn om het bloeden in adrenalinegaas en het cauteriseren van de bloedlichaampjes meerdere malen te herhalen om een perfecte hemostase te garanderen voordat de huidtransplantaten worden aangebracht. Er moet gebruik worden gemaakt van vellen met een relatief dikke, gespleten huid. De knutselen moeten zorgvuldig worden afgestemd op de rug van de hand en de vingers en op hun plaats worden gehecht. Veel ernstige brandwonden in de handen zullen baat hebben bij een vroegtijdige escharotomy, omdat diepe partitude of full-dick brandwonden heelt met extreem ontwrichtende contracturen; als deze vroegtijdig worden gebruikt, moet men rekening houden met een goede, dikke huid voor de transplantaten die gered zijn. Meestal klemmen mensen hun vuisten wanneer ze een brandwond dragen, zodat de palmar huid tot aan de middellange zijlijn van de vingers meestal wordt bewaard, of veel minder diep verbrand dan het dorsum, en zelden hoeft te worden geënt. De meeste verbrande handen en vingers zullen daarom alleen transplantaten van het ruggengraat nodig hebben. Als de escharotomy nauwkeurig langs de randen van de full-dikke brandwonden langs de middenlaterale lijnen van de vingers wordt uitgevoerd, zal dit de mate van excisie aangeven die nodig is. De "veilige positie" voor het splinteren van een hand. Ten slotte moet de hand zo dicht mogelijk bij 90 graden worden gesplinteerd, de vingers uit elkaar geslingerd en de interfalangeale gewrichten rechtop. De eerste dressing moet 5-7 dagen worden gelaten en vervolgens voorzichtig worden ontwikkeld. Het transplantaat moet vervolgens dagelijks opnieuw worden gekled met paraffinegaas en de hand opnieuw splint. De fysiotherapie en mobilisatie moeten beginnen zodra de transplantaten vast zijn. De hand mag nooit langer worden geïmplanteerd dan tien dagen. K-draad door de vingers geplaatst kunnen in slechte gevallen helpen. De algemene principes gelden voor de voeten en boven de gezamenlijke oppervlakken. De vroegtijdige tantalgische excisie geeft de snelste nuttige en cosmetische resultaten wanneer het mogelijk is, maar mag nooit worden uitgevoerd voor grote gebieden, tenzij het resulterende bloedverlies goed kan worden beheerd. De voorste borst en hals hebben voorrang boven de buik en de billen. De rug heeft een zeer dikke huid, waardoor brandwonden kunnen worden waargenomen voor enige tijd terwijl men wacht om te zien of ze alleen zullen genezen. Het toestaan van brandwonden te granuleren en af te tekenen onder het verband (2 -6 weken) is een voorzichtige praktijk waarbij middelen schaars zijn. Dit betekent dat onvermijdelijk eiwitverlies van open wonden, mogelijke infectie, vertraagde genezing en chronische anemie moet worden geaccepteerd; aanvullende maatregelen moeten daarom worden genomen om deze effecten te verminderen. Om zich voor te bereiden op het transplanteren, moet het kwalachtige zaad worden weggeschraapt met de achterkant van een hoofddoek voordat de huidtransplantaat zorgvuldig wordt bevestigd en gekleed. Het voordeel van een vertraagde transplantering is dat uiteindelijk een veel kleinere oppervlakte nodig is. De operatie moet zorgvuldig worden gepland en slechts één been of één lichaam moet tegelijkertijd worden uitgevoerd. In het algemeen moet hoe dunner het transplantaat, hoe groter de kans op "take", hoe dikker het transplantaat, hoe beter het functionele en cosmetische resultaat (zie hoofdstuk 11 voor details over huidtransplantaten) Een been of cijfer dat geamputeerd moet worden, moet worden beschouwd als een primaire bron van donorve huid. Het oogsten van transplantaten bij kinderen waarvan de huid zeer dun kan zijn, moet met grote zorg worden uitgevoerd. Als er geen vaste laag dermis achtergelaten is, zal de plaats van de donor niet helen. Behalve op gezicht, handen en voeten, moeten huidtransplantaten worden gemaasd om het bloed te laten uitstromen in plaats van het transplantaat van de plaats van het bed van de plaats van de ontvanger op te tillen. Oude wonden of plaatsen waar eerdere transplantaten zijn mislukt, zijn berucht voor moeilijkheden bij het verkrijgen van een adequate transplantaatopname. Goede voeding en nauwgezette voorbereiding van het oppervlak zijn de sleutels tot succes. Vroege excisie van grof dood en geïnfecteerd weefsel, actuele en systemische antimicrobieel therapie en agressieve voedingssupplementen moeten voor elke poging tot implantatie van de huid zijn. De beste methode kan zijn om kritieke gebieden te transplanteren, terwijl sommige van de grotere, minder functionele gebieden te granuleren. Het oppervlak van de ontlede brandwond heeft vaak een oppervlakkig slijm van exudaat en bacteriële besmetting. Dressing met een superverzadigde zoutoplossing (het zout toevoegen aan de normale zoutoplossing totdat het niet meer oplost), vaak veranderd voor een paar dagen, zal een schoon, helder rood korrelig oppervlak produceren dat klaar is voor het transplanteren. Het occlusieve verband dat na het transplanteren van de huid wordt aangebracht, speelt een grote rol in de overleving van het transplantaat. Het moet met grote zorg worden aangebracht, want het wondje moet de plaats waar het wordt aangebracht, gedurende de eerste dagen van de behandeling van de capillairen dichthouden. Elk bloed of elk serum dat het transplantaat wegdrijft, zorgt ervoor dat het transplantaat in werking treedt. Het leven van een patiënt met een ernstige brandwond is in gevaar totdat het dode weefsel is verwijderd en het defect is opgelost met een gezonde huidtransplantaat. Brandwonden leiden vaak tot littekens, vooral wanneer de juiste en effectieve behandeling wordt vertraagd of niet beschikbaar is. Hoe langer een brandwond nodig is om te helen, hoe groter de littekens en hoe groter het risico op contractuurvorming. Scarcontracturen kunnen verwoestend zijn, wat kan leiden tot significante misvorming, verminking en functionele aantasting. Alle inspanningen moeten worden gedaan om significante littekenvorming te voorkomen, en dit begint met de eerste lokale verzorging van de brandwonden. Het vermijden van vertraagde wondgenezing en het bieden van adequate analgesie om vroegtijdige actieve en passieve mobilisatie en functie mogelijk te maken. Juiste plaatsbepaling en rigoureuze splinting, met behulp van gips van Parijse platen, met het lichaam actief of passief mobiliserend en gespannen tegen de kracht van contractuur, moeten worden uitgevoerd om contractuur van grote gewrichten te voorkomen. Als een joint aan beide kanten wordt verbrand, moet het in verlenging worden gesplinteerd. Het functionele voordeel van huidtransplantaten hangt af van een goede transplantaatopname, gevolgd door een ijverige splintering, mobilisering en rekken van de weefsels achteraf om samentrekking te voorkomen. Bij groeiende kinderen is er een verhoogd risico op contractuurvorming, wat zeer ernstig kan zijn. Zelfs na een succesvolle reconstructieve operatie kan er een herhaling van contracturen optreden, vooral als de weefsels niet goed worden behandeld gedurende de daaropvolgende 6 - 12 maanden. Alle huidtransplantaten kruisende joints moeten worden gesplinteerd bij operatie met gipsplaten. Later, wanneer de transplantaten zijn genomen (meestal na 5-7 dagen), maakt een gipsplak bedekt met verzwakkingen en correct aangebracht, een uitstekende, herbruikbare splint die's nachts kan worden gedragen en verwijderd voor behandeling tijdens de dag. De toegewijde staf en adequate analgesie zijn essentieel voor actieve en passieve uitrekken van brandwonden en mobilisering van de joints; als dit te veel pijn doet zal de patiënt gewoon niet voldoen. Er moet een actieve omgeving worden gecreëerd waar de patiënt wordt aangemoedigd om zo onafhankelijk mogelijk te zijn met functionele taken en om zich rond de afdeling te mobiliseren. Na het lozen van het ziekenhuis is regelmatige follow-up van levensbelang, zoals de contracturen zich in de eerste negen maanden ontwikkelen; behandeling en evaluatie moeten worden voortgezet. Adequate hydratatie van littekens en genezen huidtransplantaten is belangrijk om een droge huid, slijmvliezen en afbraak te helpen voorkomen. Pressure clothes is belangrijk voor een optimaal littekenmanagement en het gebruik ervan kan leiden tot zachtere en buigzamere littekens. Waar ze niet beschikbaar zijn, kunnen elastische verbanden en een verscheidenheid van strakke commerciële kleding helpen. Nieuwe littekens moeten worden beschermd tegen de zon om permanente verkleuring van de huid te voorkomen. Zoals gezegd, zijn er twee verschillende categorieën: met flash brandwonden vertoont de patiënt doorgaans vrij diepe brandwonden in het gezicht, een of beide handen en onderarmen. De behandeling is net als bij gewone thermische verwondingen.Hoogspanning (21.000 volt) elektrische geleidingswonden hebben kleine cutane in- en uitgangswonden, die zich diep in de spieren uitstrekken die myonecrose veroorzaken. De rabdomyolyse heeft een systemische werking (met myoglobinemie en myoglobinurie die leiden tot acute tubulaire necrose) en een lokaal effect, dat wil zeggen het compartimentsyndroom. Als de urine donker of bloederig is, of als de urineproductie ophoudt, moet de vasculaire ruimte goed gevuld zijn en een bolus van 20 % mannitol (1 g/kg); furosemide kan eveneens worden toegevoegd. Elke verdachte ruimte moet onmiddellijk worden vrijgegeven door een royale, volledige fasciotomy, waaronder de afgifte van de carpale tunnel in de onderarm. Dode spier moet conservatief worden ontleed, en er kan een groot aantal terugkeer naar de operatiezaal nodig zijn (serial debriding). Vele complicaties zijn aanwezig bij elektrische geleidingswonden, waaronder aritmieën (ECG-bewaking wordt sterk aanbevolen), cervicale fracturen die gepaard gaan met de schok van elektriciteit, darmperforatie en een variëteit van ongebruikelijke neurologische neurologische complicaties. Een aantal chemische stoffen veroorzaakt specifieke brandwonden. De aanwezigheid van een van deze stoffen op een gewonde persoon vormt een gevaar voor de eerste hulpverleners, het ziekenhuispersoneel en andere patiënten. De zorgvuldige verwijdering van verontreinigde kleding en de juiste ontsmettingsmaatregelen - die betrekking hebben op de patiënt en alle gebruikte apparatuur - moeten worden genomen, en er moeten speciale protocollen worden gevolgd voor de bescherming van het medisch personeel dat de patiënt behandelt. Zie voetnoot 5. Na deze desinfectie volgt de behandeling van chemische brandwonden dezelfde volgorde als de behandeling van thermische brandwonden. Zure aanvallen gaan meestal gepaard met het gezicht en veroorzaken vaak zeer schadelijke verwondingen die moeilijk te reconstrueren zijn. # Phosforus brandt Sommige moderne wapens bevatten witte fosfor. Dit element ontbrandt bij contact met zuurstof en fragmenten van fosfor worden verspreid over alle wonden; het is vet oplosbaar en blijft aan het onderhuidse vet vastzitten. De verbranding is diep en pijnlijk en het fosfor blijft branden zolang het in contact komt met zuurstof of totdat alle fosfor wordt geconsumeerd. Het witte fosforfragment kan een holte helemaal tot op het bot graven. Lokale behandeling is dringender dan bij conventionele verbrandingen vanwege de agressieve aard van fosfor. Men moet ervoor zorgen dat het personeel dat bij het ongeval betrokken is, niet besmet raakt, dat rookfragmenten met een spatel of mes kunnen worden verwijderd, dat zij in een waterbekken worden geplaatst om ze uit de lucht te halen, dat de phosphoruswonden van de zuurstof worden geïsoleerd door middel van een liberaal indrenken met water, door nat dressing, of door het gewonde deel in een waterbekken te stoppen, dat in geen geval mag worden uitgedrogen, het verwondende chemische middel vormt een gevaar voor de eerste hulpverleners, het ziekenhuispersoneel en andere patiënten, er moeten specifieke maatregelen worden genomen en er moeten afdoende beschermende maatregelen worden genomen. Als er een operatieve behandeling beschikbaar is, is het de bedoeling de resterende fosfordeeltjes te identificeren en te verwijderen; de natte wond kan worden geïrrigeerd met een neutraliserend middel; een vers klaargemaakte oplossing van 1% kopersulfaat combineert met het fosfor om zwart kopersulfide te vormen, dat gewelddadige oxidatie verhindert en de deeltjes herkent; de zwarte deeltjes kunnen dan zorgvuldig worden verwijderd met pinkjes en in een waterbekken worden geplaatst; de oplossing mag niet meer dan 1%, de bleekste blauwe kleur, aangezien de absorptie ervan hemolyse en acuut nierfalen kan veroorzaken; indien gebruikt, moet de kopersulfaatoplossing onmiddellijk worden weggewassen; indien er geen kopersulfaatoplossing beschikbaar is, mogen de operatielampjes worden uitgedoofd; alle resterende deeltjes moeten met fosforvorming in het donker worden gloeien en zorgvuldig worden geplukt en in een waterbekken worden geplaatst. Het kan hypocalciëmie veroorzaken door combinatie met endogene calcium- en hyperfosfatemie; er moet intraveneus calcium worden gegeven. Geabsorbeerd fosfor kan voor veel organen toxisch zijn: - centraal zenuwstelsel - delirium, psychose, convulsies, coma; - gastro-intestinaal bloedkanaal - abdominaal bloed, melaena; - lever-hepatitis, geelzucht; - nieren - eiwiturie, acute tubulaire necrose; - bloed - trombocytopenie, hypoprotrombineemie; - myocardiaire aritmie, myocarditis. Napalmverbrandingen zijn altijd vol, waarbij de spieren en andere diepe weefsels worden ingeademd. Nephrotoxiciteit is een ernstige complicatie van de rabdomyolyse, en de sterfte kan hoog zijn in verhouding tot het totale lichaamoppervlak. Een fulltime brandwond van slechts 10 % van het lichaamoppervlak kan leiden tot nierfalen. De patiënt moet goed gehydrateerd en in alkalose worden gehouden; mannitol kan noodzakelijk zijn om de nierfunctie te beschermen. De eerste behandeling omvat het blussen van de brandende napalm door het te verstikken, dat wil zeggen zonder de zuurstof. In tegenstelling tot fosfor, napalm remoniet niet in contact met de lucht. Chirurgische behandeling omvat het verwijderen van de napalm met een stok, spatel of mes. De wond wordt vervolgens diep afgesneden tot elk overblijvende contaminant, zorg wordt genomen om contact te vermijden ("no-touch" techniek) en gekleed zoals gewoonlijk. Deze kunnen de grond bereiken en brand- en verwondingen veroorzaken. De hevige warmte veroorzaakt een brandwonde, de wond moet diep tot aan de huid worden verwijderd met behulp van de "no-touch"-techniek. Sommige rapporten van ICRC-operatieve teams (Kabul, Afghanistan) hebben melding gemaakt van toxische bijwerkingen door opname van magnesium, vergelijkbaar met fosfor; dit is niet bevestigd. Deze stoffen veroorzaken brandwonden op de huid, vergelijkbaar met brandwonden in de vlammen, en verwondingen bij inademing. De kleding van de patiënt moet worden verwijderd en grondig worden vernietigd, de patiënt wordt vervolgens ontsmet met overvloedige zeep en water. Men moet ervoor zorgen dat personeel van ziekenhuizen, apparatuur en andere patiënten met het chemische middel niet worden besmet. Correcte desinfecterende protocollen omvatten het gebruik van beschermende kleding en apparatuur (masker, handschoenen, laarzen, etc.) door personeel van eerste hulpverleners of ziekenhuispersoneel. 5 Zodra de ontsmetting is uitgevoerd, worden de wonden op traditionele wijze behandeld; er moet echter een "no-touch" techniek worden gebruikt tijdens wond- en verwijderde weefsels die met zorg worden verwijderd. De ademhalingsfunctie van de patiënt moet nauwkeurig worden gecontroleerd. De inhalatie van chemische dampen zal de luchtwegen verbranden met de ontwikkeling van acute ademhalingsproblemensyndroom (ARDS). De betekenis van preventie en behandeling van lokale koude verwondingen tijdens gewapend conflict kan niet overgefascineerd worden, ook al wordt het vaakst gezien in arctisch en subarctisch klimaat, koude verwondingen kunnen voorkomen wanneer de combinatie van koud, nat en immobilisatie plaatsvindt. Hoge hoogten, zelfs in tropische of gematigde regio's, kunnen koud weer hebben. Wind is een verzwarende factor in alle omstandigheden. Normale lichaamstemperatuur wordt gehandhaafd door middel van een evenwicht tussen warmteproductie en warmteverlies, en wordt geregeld door een hypothalamisch "thermostaat". Minstens 95% van de warmte die wordt veroorzaakt door het metabolisme van vissers en spieren wordt normaal gesproken verloren door geleiding, convectie, straling en verdamping, grotendeels via de huid en longen; het hoofd en de hals bedraagt 20 -30 %. In een koude omgeving wordt de kern temperatuur (dat wil zeggen de temperatuur van de vitale viscerale organen) behouden door het verminderen van het warmteverlies door perifeer vasoconstrictie en door het verhogen van de warmteproductie door onwillekeurige spiercontracties (vergrijzing). Als het warmteverlies de warmteproducerende middelen van het lichaam overschrijdt, begint de temperatuur van de kern te dalen en ontstaat er hypothermie. Natheid en wind verhogen het effect van koude waardoor warmte uit het lichaam wordt opgewekt. In perifere weefsels die worden blootgesteld aan lage temperaturen, natheid, wind en contact met een koud oppervlak (metaal), kan plaatselijke koude verwondingen het gevolg zijn van vasomotorische en/of cellulaire effecten, waaronder intracellulaire ijskristalvorming. Dit is ook bekend als "onderdompelingsvoet" of "onderdompelingsvoet", en wordt gezien bij langdurige blootstelling aan koude omgevingstemperaturen boven het vriespunt, met hoge luchtvochtigheid en immobilisatie, zoals vaak werd gezien tijdens de loopgravenoorlog van de Eerste Wereldoorlog, vandaar de naam. Verlengde natheid en het koelen van de voeten, zoals kan voorkomen in een jungle of rijstgil, kan ook een "onderdompelingsvoet" letsel veroorzaken. Zulke verwondingen worden gediagnosticeerd en behandeld als andere koude verwondingen, behalve dat de voeten niet ondergedompeld mogen worden in warm of warm water.......................................................................................................................................................................................... De patiënt moet zo snel mogelijk naar een beschermde plaats worden verplaatst. De laarzen en sokken dienen te worden verwijderd, zonder trauma aan de huid, net zoals bij brandwonden, zoals bij vernauwing van de huid, zoals bij vernauwing van de huid, zoals bij vernauwing van de huid, zoals bij vernauwing van de huid, zoals bij vernauwing van de huid, als gevolg van vertroebeling van de huid; - de stevigheid van het deel van het lichaam; - de oedeachtige zwelling (met name bij niet-bevriezingswonden) gevolgd door de vorming van de blaarzen na 24 -36 uur. Aangezien een zekere mate van centrale hypothermie in het algemeen samengaat met lokaal koud letsel, dient de algemene lichaamstemperatuur te worden verhoogd met warme dranken, dekens of contact van de huid op de huid. De bevroren extremiteit moet voorkomen worden voordat de normale temperatuur van de kern wordt bereikt. Zodra de temperatuur van het lichaam is gecorrigeerd, moet elke beschikbare vorm van warmteoverdracht (contact van de huid met de huid, voet-in-as, hand-aan-nose) gebruikt worden om het lichaam te warmen. Snelle opwarming in warm water (40 -42°C, of enkel toelaatbare onderdompeling met de elleboog) mag alleen gebruikt worden wanneer het zeker is dat de bevriezing kan worden vermeden. In ernstige gevallen (kernlichaamstemperatuur beneden 30°C) gecombineerd met bevriezing, heeft de centrale opwarming voorrang boven de perifere opwarming vanwege het risico van "nadrop". Dit is een situatie waarbij de temperatuur van de kern bij de perifere opwarming van het lichaam kan afnemen. Het opwarmen van de ledematen veroorzaakt een plaatselijke vasodilatatie met het krimpen van koud gestabiliseerd bloed naar het centrale deel van het lichaam; aritmieën en hartstilstand kan resulteren. Het opwarmen van de centrale kern omvat warme i.v. vloeistoffen, rectale klyma, en blaas, maag- en peritoneale lavage bij 37 graden C. Een lage opleesthermometer is noodzakelijk om de temperatuur van de kern op bevredigende wijze te controleren (zie hoofdstuk 18). Als de temperatuur voldoende is gecorrigeerd, kan er aandacht worden geschonken aan de plaatselijke koude verwondingen. Bij oppervlakkige verwondingen kan snel worden opgewarmd in water van 40 -42°C. Bij diepe verwondingen, als de ledematen nog steeds bevroren of koud zijn en een vasoconstrictie hebben, moeten ze worden opgewarmd met droge warmte bij 37 -39 graden C. Zelfs als er maar één been wordt geraakt, moeten ze bij elkaar worden opgewarmd totdat de nagelbedden roze worden. De patiënt moet 100 % zuurstof, warm en bevochtigd krijgen tijdens het opwarmen. # Do not: - wrijven of massagewonden weefsel; - breng zalven of andere actuele geneesmiddelen aan; - break blaren; - rewarmen door blootstelling aan brand, stralingswarmte of overmatig heet water. Als de patiënt in coma ligt, moet men niet vergeten dat de patiënt niet dood is totdat hij warm is (33 graden C kern temperatuur) en dood! Aspirine lijkt nog steeds een zeer nuttig middel tegen pijnverlichting en mogelijk ter voorkoming van weefselverlies. Pethidine kan worden toegevoegd indien nodig. Amiliptyline is de voorkeur voor analgetica voor onderdompeling letsel. Tetanus profylaxe en penicilline moet worden gegeven. Roken is gecontra-indiceerd. Heparine, anticoagulantia, corticosteroïden, antihistaminica en intraveneuze dextran zijn allemaal van weinig nut gebleken. Goede verzorging en fysiotherapie is de essentie van conservatieve behandeling. De ledematen moeten worden gehouden op steriele vellen onder wieken. Steriele katoenen vloeken worden tussen tenen of vingers geplaatst. Warme povidon jodium weken tweemaal per dag helpen oppervlakkige infectie te voorkomen. Zoals blebs verschijnen, worden er voorzorgsmaatregelen genomen om hun breuk te voorkomen: ze mogen niet uitdrogen. Het been moet zo worden geplaatst dat de druk op het gewonde deel zo veel mogelijk wordt vermeden. Een goed functioneel resultaat zal worden geholpen door actieve oefeningen te handhaven en het aangetaste ledemaat te verheffen. Het is moeilijk te voorspellen in welke mate het weefsel tijdens de eerste weken na het letsel is bevroren. De operatieve behandeling van plaatselijke koudewonden is het vermijden van verwijdering van weefsels, tenzij een secundaire infectie optreedt. Het natuurlijke proces mag plaatsvinden: "bevroren in januari, amputatie in juli". De behandeling is een conservatieve wondverzorging. Wacht tot er een duidelijke scheidingslijn tussen necrotisch en levensvatbaar weefsel verschijnt. Introductie De gebruikelijke verdovingspraktijken, zoals gebruikt in traumazorg, moeten worden gevolgd. Echter, veilige en effectieve verdoving met beperkte middelen is waarschijnlijk de meest uitdagende taak van ziekenhuisarbeid. Vele beperkingen moeten worden geaccepteerd vanwege veiligheidsproblemen, gebrek aan infrastructuur en moeilijke logistiek. Dit hoofdstuk is niet bedoeld voor anesthesisten, maar stelt de belangrijkste uitdagingen en tactieken voor verdoving die chirurgen moeten overwegen wanneer ze in precaire omstandigheden werken. De anesthesist zal de wonde vertellen wat er gedaan kan worden, niet andersom, de wond moet deze grens begrijpen en accepteren, er is maar één andere beperkende factor die even belangrijk is als verdoving, zo niet meer, bij het bepalen van het niveau van de verfijning van de te verrichten operatie: postoperatieve verpleegkundige verzorging. 2. In oorlogstijd kan een chirurg soms zonder verdoving komen, in dit geval moet de oorlogschirurg weten hoe hij de meest belangrijke en meest elementaire levensreddende middelen moet kunnen uitvoeren. Er is veel dat alleen een chirurg kan doen op het gebied van verdoving. In veel landen wordt de behandeling van chirurgen veel meer dan een anesthesist, en dat zal in de nabije toekomst waarschijnlijk het geval blijven. In landen met een laag inkomen wordt vaak door een verpleegkundige of een technicus onder de "guidance" -en medische verantwoordelijkheid - van de chirurg, die de belangrijke indicaties en contra-indicaties van de verschillende verdovingstechnieken moet begrijpen. Uiteraard moet de chirurg op de hoogte zijn van de mogelijke complicaties van de gebruikte verdoving en hoe deze te bestrijden. Het zou aanmatigend zijn om te proberen de veilige behandeling van verdoving op een half dozijn bladzijden uit te leggen. Dit verslag omvat de basisprincipes dat een chirurg bekend moet zijn. Voor een volledige beschrijving van geschikte verdovingstechnieken onder omstandigheden van beperkte middelen wordt de lezer verwezen naar de uitstekende teksten die in de geselecteerde bibliografie worden opgesomd. Zelfs wanneer men in een sobere omgeving werkt, moeten er minimumnormen worden vastgesteld voor veilige anesthesie, waaronder veiligheidschecklists van de WHO, normen van de World Federation of Societys of Anaesthesiologists en vastenregels voor non-mergency-operatie, waaronder DPC (BIJLAGE 17.A). Lokale en regionale anesthesietechnieken zijn uitstekend en kunnen bij veel patiënten worden toegepast, al worden ze vaak onderschat en daarom onderbenut: een amputatie onder de knie of een keizersnede kan bijvoorbeeld onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd, ze zijn veilig in het vermijden van het uitademen, vooral wanneer het tijdstip van de laatste maal niet nauwkeurig kan worden vastgesteld. Zuurstof, lachgas en andere vluchtige anesthetica kunnen in korte vaart worden gebruikt. In het kader van een daadwerkelijk gevecht moeten zuurstofcilinders worden verboden, niet alleen de logistiek voor het bijvullen van cilinders en het vervoeren daarvan is moeilijk en gevaarlijk en er is geen standaard vorm, grootte en kleur, en drukmeters en regelaars kunnen afwezig zijn of defect zijn, maar een zuurstofcilinder is het equivalent van een bom. Zuurstofconcentrateurs - met een polsoximeter voor controle - zijn standaard ICRC-apparatuur voor deze omstandigheden, maar ze vereisen wel een elektrische toevoer. Ketamine is de verdovingsmogelijkheid in ICRC-praktijk voor grote operaties en wordt beschouwd als een "veilige drug". De apparatuur voor het gebruik van ketamine is minimaal - zelfs een zuurstofconcentrator is niet nodig - en spierverspannende middelen kunnen worden toegevoegd om volledige algemene verdoving te bieden. De aanwezigheid van een goede tolk, bij voorkeur met een medische achtergrond, is van essentieel belang voor de communicatie met andere humanitaire organisaties of buitenlandse personeelsleden die actief zijn in een oorlogsgebied in een nieuwe en vreemde context. - De aanwezigheid van een goede tolk, bij voorkeur met een medische achtergrond, is van essentieel belang voor de communicatie met patiënten. - Onbekendheid met verdovingsmiddelen en lokale omstandigheden verhoogt de kans op complicaties. - De aanwezigheid van een assistent met kennis van lokale normen en beschikbare middelen is van essentieel belang. - De hulp van een tweede persoon - arts, verpleegkundige -bij voorkeur met ervaring in verdoving, is verplicht voor alle verdovingsprocedures. - De evaluatie van de tijd die de patiënt voor het laatst at is moeilijk, vooral bij baby's die borstvoeding krijgen. - Veel van de gewonden, vooral in het hete klimaat, zijn ernstig uitgedroogd. Voor narcosetechnieken die voor verschillende behandelingen worden aanbevolen, zie bijlage 17. C. # Lokale en regionale anesthesie De klinische betekenis van alle lokale en regionale anesthesie is dat de verdoving voldoende tijd krijgt om de verdoving te laten werken.De meest voorkomende fout is een plaatselijke verdoving infiltratie te maken, en dan onmiddellijk in te brengen. - Doses zijn voor volwassenen. In de regel van de duim is de maximale dosis van lidocaïne zonder adrenaline 3 mg/kg (200 mg voor volwassenen); en in combinatie met adrenaline: 6 mg/kg. Bupivacaine (L-bupivacaine): 2 -3 mg/kg (max-dosis 150 mg), geeft langdurige zintuiglijke analgesie met ketamine. - onbewustheid (hypnose); - analgesie; - geheugenverlies; - immobiliën/verslapping van de spieren. Ketamine verwijdt de bronchiën, maar verhoogt ook de bronchiale afscheidingen en het speeksel. Atropine kan eerst worden toegediend om speeksel en bronchiale afscheidingen onder controle te krijgen. Er zijn belangrijke contra-indicaties voor het gebruik van atropine: uitgesproken tachycardie, hypertensie, valcularestenose, hyperthyreoïdie of koorts. Ketamine verhoogt ook de spiertonus, waardoor een laparotomie, en vooral de sluiting van de abdomen, moeilijker bij gebruik zonder myolexen. Er is geen absolute contra-indicatie voor ketamineverdoving. De kwestie van het gebruik van ketamine bij patiënten met een hoofdwond of verhoogde intracraniële druk is omstreden, hoewel deze controverse gebaseerd is op zeer weinig en zeer vroege rapporten uit de jaren '70. Er is geen contra-indicatie meer voor het gebruik ervan bij deze patiënten die overeenkomen met een op bewijsmateriaal gebaseerde geneeskunde, en ICRC-standaardpraktijk omvat craniomycine onder ketamine-anesthesie (zie Selected bibliography). De voordelen van ketamine zijn de volgende: - eenvoudig en snel toe te dienen met een snelle werking; - veilig; - zorgt voor amnestie en sterke analgesie; - cardiovasculaire stimulatie; - behoudt spontane ademhaling (zeer langzame intraveneuze injectie); - beschermende luchtreflexen blijven intact bij de meeste patiënten; braken kunnen voorkomen: personeel moet klaar zijn om de mond schoon te zuigen en de luchtwegen veilig te stellen; - behoudt de bloedstroom van de hersenen; - bijzonder geschikt voor baby's. In speciale omstandigheden (herhaalde ketamineanthese met "ketamineresistentie" en/of verontrustende bewegingen van de ledematen) kan volgens de reactie van de individuele patiënt één of meerdere van de volgende stoffen worden toegevoegd: - 50 - 100 mg tramadol of 5 - 10 mg morfine - 3,5 mg midazolam - 50 - 100 mg thiopental - 50 - 100 mg propofol - Ketamine-infuusanemie Dit is de aanbevolen techniek in ICRC-praktijk, niet alleen zuiniger van ketamine, maar maakt een langere werking mogelijk zonder nieuwe injectiemiddelen. Dit is een standaard ICRC-procedure waarbij spierverslapping noodzakelijk is (abdominale of thoracale operatie). Zoals eerder is opgemerkt, betekent de afwezigheid van mechanische ventilatoren dat de verlamde patiënt met de hand moet worden ingenomen. Zoals elk middel heeft ketamine negatieve effecten, waarvan de meeste dosisafhankelijk zijn. Bijwerkingen zijn onder meer overmatig speeksel, wat bijzonder problematisch is bij kinderen en kan leiden tot tijdelijk larynogospasmen. Dit kan worden gecompenseerd door premedica met atropine, of door zachte zuiging aan de mondhoek. Braken kan na het ontstaan. Na verloop van tijd kan de tolerantie voor ketamine zich ontwikkelen, waardoor hogere doses nodig zijn. Psychiatrische voorvallen kunnen bestaan uit euforie, angstaanjagende depersonalisatie, illusies, delirium en hallucinaties, en wanneer ze eenmaal worden aangetroffen, kunnen zich bij zware alcoholgebruikers of andere drugs voordoen. Soms zijn deze patiënten erg luid, schreeuwend of zingend, en bewegen ze zich sterk. Dit is normaal en is niet gevaarlijk voor hen. Deze reacties kunnen worden voorkomen of beëindigd door kalmerende middelen. Bovendien moeten patiënten in een rustige en rustige herstelomgeving verkeren zonder overmatige tactiele, verbale of visuele stimulering, hoewel continue controle verplicht is. Bij het ontwaken, reageren ze op orders - "laat uw tong zien" of "verhoogt uw hoofd". Verschillende voorbeelden van ketamineregimes worden beschreven in bijlage 17. Het analgetische effect van ketamine kan voor een aantal aandoeningen voordelig worden gebruikt.Een opmerkelijk voorbeeld is het herhaaldelijke aanbrengen van verbanden bij brandwonden.Voor analgesie wordt een lagere dosis dan die voor intramusculaire verdoving gegeven aan degenen die de veneuze toegang in gevaar brengen, zoals vaak het geval is bij ernstige brandwonden (zie bijlagen 17.D en E). # Postoperatieve pijnbestrijding Goede posttraumatische of postoperatieve pijnverlichting helpt niet alleen het lijden te verlichten, maar maakt ook snelle mobilisatie mogelijk van de patiënt en vroegtijdige fysiotherapie, die zo goed mogelijk een goed mogelijk functioneel resultaat helpen bereiken. (zie bijlage 17.E) 4. Lokale verdoving infiltratie of blokken wordt gebruikt wanneer dit wenselijk is, in combinatie met andere vormen van analgesie. 5. 6. De keuze van de geneesmiddelen wordt gemaakt met het personeel en de voorzieningen in het achterhoofd, bijvoorbeeld met het oog op de behandeling van ongewenste opioïden als een juiste controle niet beschikbaar is. 7. Het is raadzaam om een systeem van pijnscoring in te stellen, met name voor postoperatieve pijnverlichting.Het ICRC volgt de Wereldgezondheidsorganisatie omgekeerde pijnladder in het beheer van acute pijnen: # REVERSED WHO PAIN MANAGEMENT LADDER # Pain score systems De intensiteit van de pijn kan op verschillende manieren worden gemeten en het gebruik van een meetsysteem wordt aanbevolen. De keuze van het scoresysteem is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder culturele kwesties en het niveau van geletterdheid en numerratie van patiënten en verplegend personeel. De pijn wordt gemeten op een lijn van een centimeter, de linkerkant geeft "geen pijn" en de rechterkant betekent "de ergste pijn denkbaar". De afstand in centimeter van de linkerkant tot het punt waarop de patiënt de pijn score aangeeft. De beschikbaarheid van bepaalde geneesmiddelen voor pijnbestrijding in een bepaald land is vaak onderhevig aan invoer- en distributiebeperkingen. Het wijdverbreide gebruik van opioïden in het bijzonder heeft geleid tot veel problemen bij de juiste behandeling van patiënten. Bijlage 17. C bevat verschillende alternatieven die gebruikt kunnen worden op basis van de beschikbaarheid van verschillende geneesmiddelen. Deze moeten natuurlijk aangepast worden aan specifieke situaties. Level 3 analgetica (opioïden) worden gebruikt in een ziekenhuis, naloxone moet ook onmiddellijk beschikbaar zijn. 2. Morphine blijft de goudstandaard voor pijnverlichting, intra-operatief net als pre-en postoperatief. 3. In de praktijk betekent dit meestal dat postoperatieve opioïden alleen worden gebruikt in de reddingsafdeling, intensive care of in high-dependency units (ICU/HDU). 4. Niet mengen van opioïden (b.v. tramadol en morfine) totdat er een geschikte tijd is verstreken. 5. In de eerste hulpkamer, het operatiekamer- en herstelgebied/ICU is de voorkeur voor het gebruik van opioïden. Als ze op de afdeling worden gebruikt, wordt de voorkeur gegeven aan de orale of de subcutane route. 6. De angst voor verslaving bij het gebruik van opioïden voor pijnbestrijding, hoewel wijdverspreid, wordt overdreven; als een patiënt pijn heeft en een opiat nodig heeft, is de ontwikkeling van verslaving uiterst zeldzaam. De angst voor verslaving mag niet stoppen met een goede pijnbestrijding. 7 - Sedatie score: bij het gebruik van niveau 3 moet het niveau van de sedatie worden gecontroleerd. 0 - geen: patiënt wakker en alert 1 - licht: af en toe slaap, maar gemakkelijk te rouselen 2 - matig: vaak slaperig, maar gemakkelijk te rouselen 3 - ernstig: slaperig en moeilijk te rouselen S - slaap: normale slaap en gemakkelijk op te wekken Monitoring, diagnose en behandeling van ademhalingsdepressie Bij gebruik van niveau 3 moet de patiënt regelmatig worden gecontroleerd op: - bloeddruk; - pols; - temperatuur; - ademhalingsfrequentie; - sedatie score; - pijn score. Alle bevindingen moeten worden gedocumenteerd. Apotheken; ademhalingshulp met zak en masker indien nodig; -naloxon i.v. in stappen van 50 microgram totdat de klinische symptomen verbeteren; vergeet niet dat de duur van de werking van naloxon korter is dan morfine en het kan daarom herhaald moeten worden; gebruik dan een continue infuus van 1 -5 mcg/kg/uur. Een patiënt mag nooit op de afdeling worden gebracht met een sedatieniveau van 3 of meer, of een ademhalingsfrequentie van 8 of minder, of indien ademhalingsdepressie is opgetreden. # Ketamine Een lage dosis ketamine is een goed alternatief analgeticaal, waar geen opioïden beschikbaar is of voor patiënten met een verhoogd risico. Geef herhaalde doses van 0,1 -0,3 mg/kg i.v., getitreerd totdat de gewenste analgesie is bereikt, of een i.m.b. bolus van 2-3 mg/kg. Voor de eerste hulp voorafgaand aan het ziekenhuis, vaak via National Red Cross/Red Crescent Societys, is de ICRC alleen beschikbaar voor de distributie van: - paracetamol, - tramadol, (zelden veroorzaakt ademhalingsdepressie).................................................................................................................................................................................................................................... 3. Ketamine 0,1 -0,3 mg/kg bolussen kunnen gebruikt worden als analgesie als er geen opioïden beschikbaar zijn. 4. Lokale en regionale anesthesie Het gebruik van lokale verdovingsinfiltratie of lokale en regionale blokken wordt sterk aangemoedigd. ANAESTHESIA ANALGESIA 323 17 # Postoperatieve pijnbestrijding Het vereiste niveau van pijnbestrijding hangt af van de psychologie van de patiënt, het type operatie en het tijdstip sinds de operatie. De basisprincipes van postoperatieve analgesie zijn de volgende. 1. Geef regelmatig analgesie en niet op basis van een noodzakelijke basis (PRN). 2. Wacht niet op de pijn om te voelen, maar begin onmiddellijk zodra de patiënt weer bij bewustzijn is. In 1993 ontwikkelden de Afghaanse collega's van ICRC in het Yalalabad Teaching Hospital een systeem voor de behandeling van patiënten die ernstig gewond zijn geraakt door antipersoneelmijnen.Veel patiënten hadden een traumatische amputatie van het ene been en ernstige verwondingen aan het andere been ondergaan en het andere been was weggedompeld, het tweede been was gewassen en gekleed en de operatie werd beëindigd. Onze Afghaanse collega's besloten de operatie in twee delen op te delen: de eerste operatie betrof de traumatische amputatie, het andere been werd gewoon gewassen en gekleed en de operatie werd beëindigd. Kort na een seminar voor oorlogsoperaties in Kinshasa, hebben twee jonge Congolese artsen met een beperkte operatieve expertise in samenwerking met de militaire medische dienst, de ICRC-arts op een van hun ervaringen gewezen en een eenvoudige vraag gesteld. Terwijl ze in een veldhospitaal in de bush een kameraad met een kogelwond in de buik kregen, konden ze niet naar een ander ziekenhuis gaan, ze hadden een ernstige wond in de lever en ze hadden geen bloed voor transfusie. "We konden het bloeden niet stoppen, en wisten niet wat te doen, we pakten de lever in en stopten de operatie", zeiden ze. Zij wisten een aantal andere soldaten te overtuigen om een aantal eenheden bloed te doneren, en de patiënt na 48 uur opnieuw te bedienen; de patiënt overleefde. "Werden we het juiste ding gedaan?" vroegen ze. Een van de basisprincipes van wat tegenwoordig bekend staat als schadebestrijdingsoperatie (DCS) 1 -tijdelijk stoppen van ernstige bloeden - is al lang toegepast en opnieuw uitgevonden door veel chirurgen, beginnend met Pringle in 1908 en Halstead in 1913. Deze benadering is vooral relevant in kritieke situaties waar bloed voor transfusie in korte vaart is. Een beter begrip van de pathofysiologie van ernstige trauma's heeft duidelijk gemaakt dat de vaststelling van de weefsels en organen en het stoppen van de bloeden tijdens een lange operatie - een zuiver anatomische benadering - niet voldoende is als bepaalde fysiologische grenzen daardoor worden overschreden. Er bestaat een "dodelijke triad" van hypothermie, acidose en coagulopathie, waarbij, zelfs na hemostase en hematostabiliteit, de patiënt nog steeds bezwijkt. Deze erkenning van het belang van de pathofysiologie heeft aangetoond dat de klinische resultaten verbeterd zijn door middel van het multifaseprotocol van de schadebestrijdingsoperatie, dat onlangs uitgebreid is tot de preoperatieve fase: de reanimatie van de schadebeperking (DCR) (zie hoofdstuk 8). Daarom is een vijffasenprotocol voor de beheersing van de schade geformuleerd, om te voorkomen dat de patiënt buiten deze fysiologische grenzen wordt gebracht in de dodelijke triade; in alle stadia is een goede communicatie tussen het team - operatie, anesthesist en verplegend personeel - noodzakelijk: de beslissing om een aanpak van de schadebeperking te volgen moet door iedereen worden erkend, zodat alle passende middelen en maatregelen worden genomen, het succes van dit geformaliseerde protocol hangt vrijwel volledig af van de volgende aspecten: - vroegtijdige erkenning dat de eerste operatie moet worden ingekort - deze operatie moet uitsluitend gericht zijn op het stoppen van de bloeding en de beperking van besmetting (specifieke technieken voor verschillende organen en lichaamsgebieden); - de mogelijkheid om de fysiologische parameters in de derde fase te corrigeren. In de twee eerder genoemde voorbeelden is de periode tussen operaties - gebruikt om vers bloed van familie en vrienden te verkrijgen en "stabilisatie" van de patiënt - geholpen bij de bestrijding van hypothermie, acidose en coagulopathie zonder dat de chirurgen zich bewust waren van wat ze daadwerkelijk deden. Er is alleen aandacht besteed aan de hemodynamica en het comfort van een rillende patiënt (die hem warm hield), maar dit was voldoende om de triade te overwinnen.Wat begon als "levensreddende resuscitatieve operatie" onbedoeld werd "schadebeperking". Bij de eerste hulp en de evacuatie moeten eenvoudige preventieve maatregelen worden genomen en in het ziekenhuis worden voortgezet, ook al is er geen sprake van een volledige aanpak van de schadebeperking. Een andere kandidaat voor schadebestrijding: letsel aan antipersoneelmijnen met doordringende wonden in de abdomen, borstbeenderen, linker dijbeen, linkerhand en gezicht. (zie figuur 18.3) Patiënt met anti-personeels mijnblessure: traumatische amputatie van de linkervoet; doorboorde verwondingen en brandwonden aan beide benen, het perineum en de genitaliën, met penetratie van de abdomen. De temperatuur van het lichaam wordt in een homeostatisch evenwicht gehouden tussen warmteproductie en warmteverlies. De temperatuur van het lichaam wordt bepaald door de temperatuur van het centrale lichaam, de temperatuur van het lichaam per rectum. Een normale medische thermometer is nutteloos; een speciale extendrange die begint bij 30°C is noodzakelijk. Klassiek is een temperatuur van de kern beneden de 35°C die hypothermie en medische classificaties omvat diepe toestanden van 25°C of minder (onderdompeling in een koud meer, hypothalamische aandoeningen, drugsmisbruik, etc.). Koude verwondingen werden besproken in hoofdstuk 16. Bij traumapatiënten vermindert de bloedschoen de weefselperfusie en de stofwisseling en dus de warmteproductie. Dit wordt vaak veroorzaakt door blootstelling van het slachtoffer aan de elementen, met name in het kader van gewapende conflicten. Bij sommige patiënten die lijden aan ernstige niet-traumatische hypothermie overleven wel (zie hoofdstuk 16). Deze waarneming is niet nieuw, hoewel de drempel is veranderd: het is zeer zelden voor patiënten die lijden aan trauma en ongecontroleerde hypothermie beneden 32°C om te overleven; deze temperatuur wordt vandaag de dag erkend als het cruciale cut-off point. Alle enzymsystemen in het lichaam zijn temperatuurafhankelijk en daarom zullen alle organen geneigd zijn te mislukken bij deze lage kern temperatuur als stress wordt benadrukt door trauma en shock. Niet-operatieve systemen voor de classificatie van hypothermie zijn niet geschikt voor de traumapatiënt. Er is een meer geschikt classificatiesysteem voorgesteld (tabel 18.1) Bij de traumapatiënt moet elke temperatuur beneden 36 graden C worden beschouwd. E. Delorme, 1888 2 Voor de ernstig gewonden moeten verdere milieumaatregelen worden voortgezet. In de operatiekamer moet de airconditioning worden uitgeschakeld (de OT moet indien nodig worden verwarmd) en moet langdurig contact met vochtige gordijnen worden vermeden: de patiënt begint droog en warm te worden en komt nat en hypothermisch uit. Onder algemene verdoving met spierverslapping kan een patiënt niet meer huilen. Sinds 20 -30 % van de lichaamswarmte door het hoofd en de hals wordt verloren, is het warm houden van deze lichaamsdelen een prioriteit (bijvoorbeeld het in een handdoek en plastic zak in een intra-operatief wikkelen). De rest van het lichaam, afgezien van de operatieplek, kan ook worden gewikkeld in droge handdoeken die met plastic zakken zijn bevestigd. Warme zout moet worden gebruikt voor peritoneale of pleurale spoel. Deze simpele maatregelen zullen niet alleen hypothermie voorkomen, maar ook de vroegtijdige tenuitvoerlegging van deze maatregelen bijdragen tot de behandeling van de aandoening. De postoperatieve, derde fase van de reanimatie moet een actieve interne "centrale verwarming" van de patiënt omvatten, indien nodig door: - maag-, colon- en blaasspoelen met warm water (37 graden -39 graden C); - continue perfusie van even warme i.v. vloeistoffen. Er bestaan meer verfijnde technologieën - waaronder extra corporele circulatie, pleurale en peritoneale lavage in de ICU - maar de overgrote meerderheid van de patiënten zal goed gediend zijn met deze eenvoudige en inefficiënte preventieve en actieve maatregelen. De afgifte van zuurstof in de weefsels wordt ook bemoeilijkt door de bloedsomloop en perifere vasoconstrictie door acuut bloedverlies en hypothermie. Bovendien wordt de patiënt door reanimatie met grote hoeveelheden onevenwichtige kristalloïden (gewone zoutoplossing, Ringer-lactaat) in de richting van acidose geduwd. Het resulterende anaërobe metabolisme vertoont een verhoogd gehalte aan serumlactaat, een bijproduct van glycolyse, dat zich ophoopt totdat het door de lever wordt gemetaboliseerd (normal 0,5 -2,2 mmol/l voor veneuze bloed). Een patiënt die op de operatietafel rilt, is een duidelijk waarschuwingssignaal! Al deze eenvoudige maatregelen, waarvoor geen verfijnde apparatuur nodig is, dienen standaardprocedure te zijn voor alle operatiepatiënten, met name patiënten die lijden aan ernstige trauma' s. Deze metabole acidose wordt verder verergerd door de luchtwegverzuring van hypoventilatie, of het nu gaat om een shock, een depressie in de centrale luchtwegen, een verminderde beademing (vlekkenkast) of een reeds bestaande chronische obstructieve longziekte. Verhoogd serumlactaat gaat gepaard met een basistekort (minder dan −2 mEq/L), dat de metabole eigenschappen discrimineert van luchtwegverzuring. Normale pH-waarde in het serum is 7,35 - 7,40 en zodra het 7,2 diepgaande veranderingen resultaat bereikt: - verminderde enzymatische activiteit en verminderde vorming en stabiliteit van bloedstolsels, wat leidt tot een zichzelf versterkende dodelijke triad; - verminderde hartopbrengst en reactie op catecholaminen; - ventriculaire tachycardie en aritmieën; - aantasting van het ademhalingsstelsel; - verminderde mentale toestand. Vaak worden de veranderingen in de vitale symptomen als gevolg van acidose overschaduwd door die veroorzaakt worden door shock en hypothermie. De volledige reanimatie bij een warme patiënt, die een goede weefseldoorstroming garandeert, is het beste tegengif. Intraveneus natriumbicarbonaat is riskant en vereist een verfijnde controle. De coagulopathie geassocieerd met trauma Trombo-elastografie, een techniek die de studie in real time mogelijk maakt van bloedstolsels, sterkte en oplossing (fibrinolyse), is belangrijk gebleken voor een beter begrip van de coagulopathie geassocieerd met trauma. Deze coagulopathie is van verschillende soorten en omvat verschillende intrinsieke en extrinsieke factoren, waarvan sommige iatrogene zijn. Het meest voor de hand liggende type is dat wordt veroorzaakt door de verstoring van de enzymatische en de bloedplaatjesactiviteit als gevolg van hypothermie en acidose, zoals besproken, en leidt tot de dodelijke triad. De acute posttraumatische coagulopathie komt vaker voor dan wanneer men zich realiseert (tot 25 % van de ernstig gewonden) en is het gevolg van een combinatie van factoren, onafhankelijk van hypothermie en acidose. De belangrijkste intrinsieke factoren zijn: - uitgebreide weefselwonden, waardoor weefselfactoren vrijkomen, wat leidt tot coagulopathie (met verminderd aantal bloedplaatjes) en overmatige fibrinolyse; - activatie van de C-reactieve proteïne inflammatoire cascade, wat leidt tot de abnormale activatie van de bloedstolsels; - hemodiulatie als gevolg van de mobilisatie van extravasculaire vloeistoffen als homeostatisch reactie op shock; - afname van de totale en geïoniseerde calciumconcentraties. Deze intrinsieke coagulopathie wordt vaak verergerd door de klinische praktijk in een "bloedige vicieuze cirkel", waarbij de bloeddruk wordt gehandhaafd, waarbij de bloederige shock wordt behandeld met grote hoeveelheden intraveneuze vloeistoffen (niet verwarmd) - hetgeen leidt tot verdere hemodilusie - plus een massale transfusie van opgeslagen bloed of packed RBC's (ook niet verwarmd), deze maatregelen hebben negatieve gevolgen voor de stollingscascade en leiden tot meer bloeden. Als de patiënt hypothermie blijft, blijven de bloed- en bloedbloedingen en de bloedstolling verlengd, ondanks een adequate vervanging van bloed, bloed- en bloedplaatjes. De meest belangrijke zijn de verminderde beschikbaarheid van zuurstof in de weefsels door een vermindering van 2,3-difosfoglyceraat (2, en verlies van de levensvatbaarheid van rode cellen door een verminderde adenosinetrifosfaat (ATP). Ondanks de toename van de hemoglobinespiegel, brengen deze effecten de poging in gevaar om de eerste weefselhypoxie door middel van transfusie te voorkomen. Bovendien wordt de glucose in het bewaarde bloed langzaam gemetaboliseerd, met de productie van lactaat en een daling van de pH, waardoor de acidose wordt verergerd. Sommige patiënten hebben comorbiditeiten die het beeld nog ingewikkelder maken: degenen die een antistollingstherapie ondergaan of chronische lever- of nierziekte hebben. Warm heel bloed, zo vers mogelijk (het best binnen 1 uur van de verzameling), is waarschijnlijk de beste behandeling en, zoals vaak wordt herhaald in dit handboek, in omstandigheden van beperkte middelen. De intraveneus calcium dient apart te worden toegediend: 10 tot 20 ml van 10 promille of 2,5 promille van 10 promille calciumchloride voor elke 500 ml van het bloedtransfusie. Het schadecontroleprotocol is beperkt tot de zeer ernstig gewonde - een kleine minderheid. Het is een zeer geïndividualiseerde vorm van beheer, waarbij bij regelmatige toepassing aanzienlijke middelen moeten worden gemobiliseerd indien de patiënt in aanmerking komt voor DCS in een context met een klein aantal slachtoffers, in veel gevallen zal worden getriaged in categorie IV tijdens een massale toestroom van gewonden. In een groot deel van de wereld zijn de verfijnde ICU's en de grote hoeveelheden bloed die nodig zijn voor een volledige aanpak van de schadebeperking eenvoudigweg niet beschikbaar, maar de basisprincipes zijn overal van toepassing en er kunnen en moeten eenvoudige maatregelen worden genomen om het syndroom van de dodelijke triad te voorkomen en te corrigeren. Het is alleen mogelijk om de protocollen voor de controle op de schade toe te passen als aan bepaalde criteria is voldaan en als personeel, apparatuur en benodigdheden voldoende zijn voorbereid. Goede communicatie onder alle leden van het operatieteam is essentieel in alle stadia. Belangrijke factoren die leiden tot post-traumatische coagulopathie: - weefselschade. - Shock: hypoperfusie en homeostatisch hemodilusie. - hypothermie. - Acidose. - inflammatie. - therapeutische hemodiulatie met i.v. vochtreanimatie. Een DCS-benadering kan in vrijwel elk lichaamsgebied worden toegepast, maar in de meest uitgewerkte vorm geldt het vooral voor buiktrauma. Eerste fase: patiëntselectie en schadebeperking resuscitatie "De behandeling van bloeden is het stoppen van de bloeden. " 5 Reanimatie niet stoppen met bloeden. De eerste stap is bepalen welke patiënten baat zouden hebben bij een gefaseerde behandeling van schadebeperking in plaats van één definitieve procedure. Helaas is de temperatuur van de kern lager dan 35°C. - Acidose, met een pH van minder dan 7,2 en een serumlactaat > 5 mmol/l (meting daarvan is helaas meestal niet beschikbaar). - Een schatting van de behoefte aan grote hoeveelheden bloed. - Schadebeperkingsreanimatie omvat: - hypotensieve reanimatie (90 mm Hg) (zie hoofdstuk 8); - beperkt gebruik van kristalloïden; - vroegtijdig gebruik van bloed voor reanimatie; - het gebruik van tranxamiumzuur indien binnen drie uur na een verwonding; - maatregelen om hypothermie te voorkomen. DCR vereist echter eerder vroegtijdig gebruik van bloed dan kristalloïden. Zoals in hoofdstuk 8 wordt vermeld, kan er onvoldoende bloed beschikbaar zijn in een bezuinigingsomgeving met beperkte middelen en dit zou het gebruik van permissieve hypotensie rechtvaardigen. Er moet een eerste operatie worden uitgevoerd om de bloeding te beheersen en de besmetting met holle organen te beperken. Deze operatie dient zo kort mogelijk te zijn en dient uitsluitend te inhouden dat te doen wat strikt noodzakelijk is om de levensbedreigende omstandigheden te boven te komen. Prioriteit wordt gegeven aan het fysiologisch herstel boven de anatomische reparatie. Een patiënt in fase I hypothermie (36 graden C -35 graden C) kan een definitieve operatie ondergaan, afhankelijk van de ernst van het letsel. De strategische verandering vindt plaats in fase II (34 graden C -32° C): alleen ingrepen in de schadebestrijding. Als fase III of IV is bereikt, kan de operatie kort worden uitgesteld, zelfs in OT, om de patiënt enigszins te warmen voordat het peritoneum of pleura wordt geopend, maar dit hangt af van de ernst van de bloeding. Andere criteria voor de toepassing van DCS die geen verband houden met de dodelijke triade zijn onder andere: - de verwondingen bij de toegang (retrohepatische vena cava, diepe veneuze plexus in het bekken, etc.); - de onmogelijkheid van de chirurg om ter plekke bepaalde procedures uit te voeren (b.v. vasculaire anastomose); - de geraamde werktijd van meer dan 60 minuten vanwege gecompliceerde procedures; - de noodzaak van een herevaluatie van de organen in de buik als gevolg van een onzekere levensvatbaarheid; - het onvermogen om de laparotomy incisie te sluiten vanwege darmoedeem; - de polytrauma-patiënt met ernstige verwondingen in verschillende delen van het lichaam. De operatie omvat meestal tijdelijke maatregelen, zoals het verpakken van bloedende plaatsen, het dichten van bloedvaatjes of het loskoppelen van gewonde darm (geen anastomose of stomavorming) en het tijdelijk sluiten van de laparotomose incisie (zie deel 32.091 in deel 2). De tweede operatie omvat een zoektocht naar gemiste verwondingen en beoogt definitieve anatomische reparatie: hechting van de lever, darmanastomose of een stoma, vasculaire reparatie, etc., en definitieve fasciale sluiting van de laparotomy incisie indien mogelijk.
96,254
73,830
3f1b12e5a6fe78279322ca501e12dcfdc652e06d
icrc
Toen het ICRC op verzoek van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties de eerste versie van deze richtsnoeren openbaar maakte, werd de internationale gemeenschap losgekoppeld van de milieuramp die door de Golfoorlog is veroorzaakt. Bijna 30 jaar later blijf ik de gemeenschappen bezoeken en spreken met mensen wier leven is ontspoord door milieurampen die verband houden met conflicten. Vandaag de dag worden hun ontberingen nog verergerd door de snel toenemende klimaatcrisis. In Irak en in Yemen zien we dat de waterveiligheid de volksgezondheid bedreigt en de voedsel- en economische veiligheid in gevaar brengt. In Mali en Niger hebben we gezien hoe schaarse middelen, gecombineerd met beperkte mechanismen voor een duurzame en rechtvaardige verdeling van de natuurlijke hulpbronnen, het geweld kunnen verergeren. Volgens een rapport van het Milieuprogramma van de Verenigde Naties van 2009 over de rol van natuurlijke hulpbronnen en het milieu in conflict- en vredesopbouw, ten minste 40 procent van de interne gewapende conflicten in de afgelopen 60 jaar. ND-GAIN Country Index, zijn de meest kwetsbare plaatsen voor klimaatverandering zijn ook plaatsen van gewapend conflict. De feiten getuigen van de wijze waarop de stress die het milieu in gewapende conflicten heeft doorgemaakt, is dat de vooruitzichten voor de mensen die er afhankelijk van zijn om te overleven afnemen. De gecombineerde gevolgen van conflicten, milieudegradatie en klimaatrisico's hebben ons werk ter bescherming van het milieu in gewapende conflicten nieuw leven ingeblazen. Dit jaar brengt het ICRC twee complementaire publicaties uit waarin wordt aangedrongen op actie. De huidige richtsnoeren voor de bescherming van het natuurlijk milieu in gewapende conflicten hebben tot doel een praktische bijdrage te leveren aan de bescherming en bescherming van dit kostbare goed, zelfs - of vooral - tijdens gewapend conflict. De richtsnoeren zijn een instrument om concrete uitvoeringsmaatregelen te vergemakkelijken ter versterking van de bescherming van het milieu in gewapende conflicten, maar zij kunnen niet onbeperkt zijn, en het is nu aan de regeringen en alle partijen in gewapende conflicten om dienovereenkomstig actie te ondernemen. De internationale gemeenschap kwam na de oorlog in Vietnam bijeen om de bescherming van het milieu tijdens gewapende conflicten te verbeteren, opnieuw na de Golfoorlog. Als een globale impuls om de gevolgen van de klimaatverandering te verzachten, moeten de staten zich opnieuw verenigen tegen deze existentiële bedreiging voor de gehele mensheid. Als onderdeel van deze inspanningen, vragen wij u om deze richtsnoeren op te nemen in uw militaire handboeken en nationale beleid en juridische kaders. Het ICRC staat klaar om samen te werken met staten en partijen aan gewapende conflicten om deze doelen te bereiken. Het milieu kan niet langer een stille oorlogsslachtoffer blijven zijn. Gewapende conflicten blijven leiden tot aantasting en vernietiging van het milieu, waardoor het welzijn, de gezondheid en het voortbestaan van mensen over de hele wereld worden aangetast. Als gevolg van het gebruik van bepaalde methoden of oorlogsmiddelen wordt de natuurlijke omgeving te vaak direct aangevallen of wordt de natuurlijke omgeving aangetast door schade of vernietiging van de gebouwde omgeving, bijvoorbeeld wanneer de vijandelijkheden water, sanitaire voorzieningen of elektriciteitsvoorzieningen verstoren of schade toebrengen aan de infrastructuur die hen in staat stelt te opereren. De gevolgen voor het milieu zijn talrijk. Aanvallen kunnen leiden tot vervuiling van water, bodem en land en schadelijke gevolgen voor het milieu in de lucht. Ontplofbare overblijfselen van oorlogen besmetten bodem en waterbronnen en schadelijk voor de natuur. Biodiversiteit wordt onherstelbaar aangetast omdat oorlogvoering wordt gevoerd in hotspots. 3 In bepaalde omstandigheden kunnen ook de gevolgen van gewapend conflict voor het milieu bijdragen aan de klimaatverandering, bijvoorbeeld de vernietiging van grote bosgebieden of schade aan olieinstallaties of grote industriële installaties kunnen schadelijke gevolgen hebben voor het klimaat, onder andere door het vrijkomen van grote hoeveelheden broeikasgassen in de atmosfeer. De indirecte gevolgen van conflicten, zoals het instorten van het bestuur en de verslechtering van de infrastructuurvoorzieningen, leiden tot verdere aantasting van het milieu, vooral wanneer het conflict langer duurt: bevolkingsverplaatsingen kunnen leiden tot een onhoudbare exploitatie van bepaalde gebieden, waardoor het milieu nog meer onder druk komt te staan; de illegale en schadelijke exploitatie van natuurlijke hulpbronnen ter ondersteuning van oorlogseconomieën of voor persoonlijk voordeel, draagt bij tot blijvende milieuschade bij vele actuele conflicten.4 Een gelijktijdige vermindering van de institutionele capaciteit voor milieubeheer is een bron van verdere gevolgen en hinder van het herstel, lang nadat een conflict is beëindigd.5 De internationale wetgeving en de bescherming van het natuurlijk milieu in gewapende conflicten hebben geleid tot de ontwikkeling van organen van internationaal recht, waaronder het internationaal humanitair recht, het internationaal milieurecht, het internationaal strafrecht en het zeerecht, en de bescherming van het natuurlijk milieu. De internationale inspanningen ter verbetering van de bescherming van de natuurlijke omgeving in gewapende conflicten zijn in de jaren '70 voor het eerst op gang gekomen, toen de ernstige schade die is veroorzaakt door het omvangrijke gebruik van herbiciden zoals agent Orange tijdens de oorlog in Vietnam, aanleiding gaf tot een internationale protestactie en onderstreepte de noodzaak van een betere en specifieke bescherming van het natuurlijk milieu in dergelijke omstandigheden, hetgeen in 1976 leidde tot de aanneming van het Verdrag inzake het verbod op militaire of enig ander gebruik van omgevingsmodulatietechnieken (ENMOD-Verdrag) en bovendien werd opgenomen in Protocol I van 8 juni 1977 betreffende de bevestiging en ontwikkeling van het internationaal humanitair recht, en uiteindelijk twee bepalingen die directe en uitdrukkelijke bescherming van het natuurlijk milieu bieden (artikelen 35(3) en 55) die werden opgenomen in de aanvullende bepalingen van het Verdrag van Genève (aanvullende protocol I). 1 Wat betreft de soorten directe en indirecte schade die door gewapende conflicten aan het milieu zijn toegebracht, zie de milieu-evaluaties die na het conflict door het Milieuprogramma van de Verenigde Naties (UNEP) zijn vastgesteld in het kader van bijvoorbeeld Afghanistan, Ivoorkust en de Gazastrook. De bombardementen op olieinstallaties tijdens de oorlog Irak-Iran van 1980-1988 en de verbranding van Koeweitse oliebronnen tijdens de Golfoorlog van 1990-1991 hebben het internationale belang bevestigd en verduidelijkt dat de wet ter bescherming van de natuurlijke omgeving in gewapende conflicten moet worden verduidelijkt. In aansluiting op een resolutie van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties (UN) 6 en na overleg met internationale deskundigen, heeft het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) richtsnoeren opgesteld voor de opneming van de IHL-regels inzake de bescherming van het natuurlijk milieu in militaire handboeken en instructies, met als doel de opleiding van de strijdkrachten in deze regels te verbeteren en uiteindelijk de naleving ervan te verbeteren. 7 De richtlijnen voor militaire handboeken en instructies inzake de bescherming van het milieu in de tijd van gewapende conflicten werden in 1994 aan de VN voorgelegd als bijdrage aan het internationale recht. Om de voortdurende uitdaging het hoofd te bieden, is het internationale juridische kader voor de bescherming van het natuurlijk milieu in situaties van gewapend conflict verder ontwikkeld. Van bijzonder belang is dat het Internationaal Hof van Justitie (ICJ) in zijn advies van 1996 over de legaliteit van de bedreiging of het gebruik van kernwapens (het advies inzake nucleaire wapens) heeft vastgesteld dat "hoewel het bestaande internationale recht inzake de bescherming en bescherming van het milieu het gebruik van kernwapens niet uitdrukkelijk verbiedt, wijst het erop dat er belangrijke milieufactoren zijn waarmee rekening moet worden gehouden in het kader van de toepassing van de beginselen en regels van het recht die van toepassing zijn op gewapende conflicten". 13 Na de inwerkingtreding zal het een cruciaal onderdeel zijn van de wettelijke bescherming van het natuurlijk milieu, aangezien een nucleaire oorlog op de lange termijn schade kan toebrengen aan onze planeet, het ecosysteem van de aarde ernstig kan ontwrichten, de mondiale temperaturen kan verminderen en wereldwijde voedseltekorten kan veroorzaken. Sinds de introductie van de richtsnoeren van 1994 zijn er incidenten geweest, zoals de besmetting van de Donau-rivier na de bombardementen op industriële installaties tijdens het conflict in Servië in 1999, de vervuiling van het grondwater in de Gazastrook als gevolg van militaire operaties in 2008 en de ontbossing die door jarenlange conflicten in de Democratische Republiek Kongo is verergerd. 6 Algemene Vergadering van de Verenigde Naties, Res. 47/37, Bescherming van het milieu in tijden van gewapend conflict, 25 november 1992, Preamble: "Het Internationaal Comité van het Rode Kruis zal op dit gebied actief zijn, met inbegrip van de plannen om de raadpleging van deskundigen voort te zetten met een uitgebreide participatiebasis en de bereidheid om een handboek op te stellen met modelrichtlijnen voor militaire handboeken............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De Internationale Commissie voor het Recht (ILC) heeft respectievelijk in 2013 en in het zesde Comité van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties twee speciale rapporteurs benoemd die zich bezighouden met de bescherming van het milieu in verband met gewapende conflicten. In de rapporten van deze speciale rapporteurs 16 en in de debatten in de Commissie en in het zesde Comité van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties heeft het ILC de ontwerpbeginselen voor de bescherming van het milieu in relatie tot gewapende conflicten opgesteld, die samen met hun commentaar in de eerste lezing van de zeventigste vergadering van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties in 2019 zijn aangenomen. 17 De ontwerpbeginselen hebben betrekking op de bescherming van het milieu vóór een mogelijk gewapend conflict, tijdens een conflict. De ILC heeft vervolgens het verslag van haar werkzaamheden voorgelegd aan het zesde comité tijdens de 74ste zitting van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties. ILC zal naar verwachting in 2021 de tweede lezing houden. In de preambule van het Verdrag wordt verwezen naar de rampzalige humanitaire gevolgen, die ernstige gevolgen hebben voor het milieu als gevolg van het gebruik van kernwapens, en wordt herinnerd aan de IHL-regels inzake de bescherming van het natuurlijk milieu. Zie ook ICRC, adviesdienst inzake het internationaal humanitair recht, Verdrag van Genève, 2010 inzake het verbod op kernwapens, factsblad, 2018. Meer in het algemeen over kernwapens en IHL, zie ICRC, nucleair wapen en internationaal humanitair recht, informatienota nr. 4, ICRC, Genève, 2013. De richtsnoeren van 2020 zijn een gezamenlijke voortzetting van de inspanningen van het ICRC om het bewustzijn te vergroten van de noodzaak van bescherming van het natuurlijk milieu tegen de gevolgen van gewapende conflicten, maar gaan ook verder dan het oorspronkelijke doel van de richtsnoeren van 1994. Dit document diende in de eerste plaats als referentieinstrument voor de opname van de regels van het IHL inzake de bescherming van het natuurlijk milieu in militaire handboeken en instructies. Deze richtsnoeren zijn daarentegen bedoeld om als referentie te dienen voor alle betrokken partijen, of het nu gaat om overheidsorganen (met inbegrip van uitvoerende, wetgevende en gerechtelijke 14 Zie bijvoorbeeld UNEP, Bescherming van het milieu tijdens gewapende conflicten: een inventarisatie en analyse van het internationale recht, UNEP, Nairobi, 2009 opgesteld met als doel lacunes in het bestaande juridische kader vast te stellen en aan te bevelen hoe deze dienen te worden aangepakt. De secretaris-generaal van de VN heeft ook aandacht besteed aan de gevolgen van conflicten en klimaatveranderingen voor het milieu; zie VN-Veiligheidsraad, Bescherming van burgers in gewapende conflicten: Verslag van de secretaris-generaal van de VN, doc. S/2020/366, 6 mei 2020, p. 11. De verwijzingen naar paginanummers in de ICRC Customary International Humanitary Law Study zijn opgenomen in de herdruk 2009. PDF's van deze publicatie zijn te vinden op: (Vol. I) en (Vol. II, deel 1 en 2). Voor het gemak van referenties, links in individuele voetnoten naar specifieke regels zijn ook opgenomen in de bijbehorende regel van de ICRC's online Customary International Humanitary Law Database. 19 Wat betreft de bescherming van het natuurlijk milieu in gewapende conflicten die door andere organen van internationaal recht dan IHL worden geboden, zie paras 25-41 van de onderhavige richtlijnen. In 2009 is tijdens een seminar georganiseerd door het Milieuprogramma van de Verenigde Naties (UNEP) en het ICRC, afgesproken dat de richtlijnen van 1994 moeten worden bijgewerkt en dat de inspanningen ter bevordering van deze maatregelen moeten worden geïntensiveerd.De Juridische Afdeling van het ICRC heeft dit werk verricht.De daaruit voortvloeiende richtlijnen inzake de bescherming van het natuurlijk milieu in gewapende conflicten houden rekening met de ontwikkelingen in het Verdrag en het gewoonterecht sinds 1994, waarbij met name rekening wordt gehouden met de verduidelijkingen van de studie van 2005 van het ICRC over het douanerecht. 18 De richtsnoeren zijn gebaseerd op dit onderzoek, aangezien het de lezing van de status van het gewoonterecht van het ICRC weergeeft. De richtsnoeren voor het jaar 2020 zijn een verzameling van bestaande IHL-regels, waar zij waar nodig ook gericht zijn op een verdere verduidelijking van deze regels. Om de bron en de toepasbaarheid van deze elementen te verduidelijken, zijn de richtsnoeren voor het jaar 2020 gedetailleerder dan hun voorganger, en de structuur is gewijzigd om eerst de relevante regels van het internationaal gewoonterecht vast te stellen, waaronder die welke in de ICRC-studie worden genoemd, gevolgd door aanvullende verdragsverplichtingen zoals die van toepassing zijn. Aangezien de richtsnoeren de bestaande verplichtingen uit het internationale recht weerspiegelen, heeft dit document ervoor gekozen om deze als "regels" te beschouwen. In de weinige gevallen waarin dit aanbevelingen zijn in plaats van verplichtingen, verwijzen de richtsnoeren naar hen als "aanbevelingen". Tot slot wordt elke regel of aanbeveling voor de interpretatie en verduidelijking van de bron van de steun vergezeld van een beknopte toelichting. De richtsnoeren voor het jaar 2020 zijn onderworpen aan een proces van externe collegiale toetsing door artsen en academici, die een bijdrage hebben geleverd in hun persoonlijke functie. De nationale IHL-comités of soortgelijke instanties zouden belast kunnen worden met het adviseren en bijstaan van de nationale autoriteiten op dit gebied. - Maatregelen nemen en uitvoeren om de gevolgen van gewapende conflicten voor het natuurlijk milieu vóór en tijdens militaire operaties regelmatig te begrijpen, voor zover dit mogelijk en operationeel is, om de directe en indirecte gevolgen van militaire operaties voor het natuurlijk milieu te minimaliseren; waar mogelijk kunnen staten bijvoorbeeld voorafgaande evaluaties uitvoeren van de milieueffecten van militaire operaties of gebieden in kaart brengen die van bijzonder belang zijn voor het milieu of de kwetsbaarheid van militaire operaties voorafgaand aan de uitvoering van militaire operaties; - gebieden identificeren en aanwijzen die van bijzonder belang zijn voor het milieu of de kwetsbaarheid als gedemilitariseerde zones. - uitwisseling van voorbeelden en goede praktijken met betrekking tot maatregelen die genomen kunnen worden om de IHL-verplichtingen na te komen, door middel van activiteiten zoals conferenties, militaire trainingen en oefeningen en regionale forums; de lidstaten kunnen bijvoorbeeld ook wetenschappelijke evaluaties uitvoeren of delen van de proportionaliteit van de schade die bepaalde soorten wapens aan het milieu toebrengen aan bepaalde natuurlijke omgevingen; ze kunnen bovendien technische adviezen geven aan andere staten over maatregelen die gebieden van bijzonder belang of kwetsbaarheid voor het milieu beter kunnen beschermen. 21 Zie bijvoorbeeld de toezeggingen die zijn gedaan op de 33ste Internationale Conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan, Genève, 2019, gezamenlijk door de regeringen van Denemarken, Finland, IJsland, Noorwegen en Zweden, en het Finse Rode Kruis en de regering van Burkina Faso: zie ook de eerdere belofte van de regeringen van Denemarken, Finland, Noorwegen en Zweden betreffende de ontwikkeling van het juridisch kader voor de bescherming van het milieu in gewapende conflicten, Pledge P1290, gepresenteerd op de 31ste Internationale Conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan, Genève, 28 november 1 december 2011. Het begrip "natuurmilieu" voor de doeleinden van IHL is niet gedefinieerd in aanvullend protocol I of de onderhandelingsgeschiedenis, en er zijn verschillende meningen over de precieze betekenis ervan. 25 De huidige richtsnoeren bevatten de "natuurlijk milieu" die de natuurlijke wereld moeten vormen, samen met het systeem van onlosmakelijke onderlinge betrekkingen tussen levende organismen en hun levenloze omgeving, in de ruimste zin van het woord. Dit begrip wordt hier ter wille van de duidelijkheid verschaft, maar wordt onderbouwd door de lezing door het ICRC van de opstelling van de geschiedenis van het aanvullend protocol I en de regels zelf. Tijdens de onderhandelingen over het aanvullend protocol I, het verslag van de groep "biotope", dat is ingesteld door het Comité III van de diplomatieke conferentie van 1974-1977 om te werken aan de milieubepalingen van het protocol, heeft het "naturele milieu betrekking op externe omstandigheden en invloeden die van invloed zijn op het leven, de ontwikkeling en het overleven van de burgerbevolking en op levende organismen". De term "natuurlijk milieu" heeft meer betrekking op het systeem van onlosmakelijke relaties tussen levende organismen en hun levenloze omgeving. 27 De definitie van de natuurlijke omgeving onder het IHL omvat alles wat van nature bestaat of voorkomt, zoals de algemene hydrosfeer, de biosfeer, de geosfeer en de atmosfeer (met inbegrip van fauna, flora, oceanen en andere water-, bodem- en rotslichamen). 28 De natuurlijke omgeving omvat bovendien natuur 22 Voor een overzicht, zie ILC, tweede verslag van speciaal rapporteur Marja Lehto, pp. 82 elementen die het product zijn of kunnen zijn van menselijke interventie, zoals levensmiddelen, landbouwgebieden, drinkwater en vee. In het internationaal milieurecht worden de begrippen "milieu" of "natuurlijk milieu" niet gedefinieerd, maar in het internationale milieurecht worden de begrippen "milieu" en "natuurlijk milieu" vaak verschillend geïnterpreteerd. 22 In het algemeen is het begrip milieu in het internationale milieurecht van toepassing op "de kenmerken en de producten van de natuurlijke wereld en van de menselijke beschaving". 23 In overeenstemming met dit algemene begrip is het ILC van mening dat het begrip milieu "een complex systeem van interconnecties omvat, waarbij de factoren die met elkaar te maken hebben (zoals mens en natuurlijk milieu) op verschillende manieren met elkaar kunnen samenwerken, zodat ze "niet als discreet kunnen worden behandeld". 24 16. Gelet op het bovenstaande, en zoals vermeld in het commentaar op artikel 55 van aanvullend protocol I, moet de term "natuurlijk milieu" in de ruimste zin worden opgevat, overeenkomstig de betekenis die de lidstaten eraan hebben gegeven in het kader van het IHL. 30 Deze benadering strookt met het feit dat het begrip "natuurlijk milieu" zich in de loop der tijd kan ontwikkelen naarmate de kennis ervan toeneemt en het milieu zelf voortdurend verandert. 31 Sommigen zijn van mening dat de bescherming van het natuurlijk milieu gebaseerd moet zijn op een antropocentrische benadering in plaats van op de "intrinsieke waarde" ervan. 40 Volgens de antropocentrische visie is de natuur alleen beschermd door IHL als het de burgerbevolking treft. 41 Volgens dit standpunt zijn niet alle delen van het natuurlijk milieu "objecten" zoals het begrip in IHL wordt begrepen. Een deel van het natuurlijk milieu is een burgerlijk object dat alleen wordt gebruikt of gebruikt door burgers, of wanneer het gevaar voor burgers wordt veroorzaakt. 42 Als een deel van het natuurlijk milieu niet door mensen wordt gebruikt of op welke wijze dan ook wordt toegepast, of niet door mensen in het midden van de woestijn wordt aangetast, is het dus geen burgerlijk doel en wordt het dus niet beschermd door de algemene regels van IHL. De benadering van de "intrinsieke waarde" beschermt de natuurlijke omgeving op zich, zelfs indien schade aan de mens niet noodzakelijkerwijs op een redelijk voorspelbare manier schade zou toebrengen aan de IHL-evaluaties, waarbij de intrinsieke afhankelijkheid van alle mensen van het natuurlijk milieu wordt erkend, evenals de nog relatief beperkte kennis van de gevolgen van gewapende conflicten voor het milieu en de gevolgen daarvan voor de burgers. Voor het einde van de oorlog in Vietnam en de aanneming van het ENMOD-verdrag en het aanvullend protocol I - hoewel het nog grotendeels antropocentrisch was - waren er geen specifieke bepalingen die erop gericht waren een intrinsieke waardebenadering te ontwikkelen. Bij de onderhandelingen over de aanvullende protocollen werden in de werkgroep twee standpunten ingenomen die de uitwerking van bepalingen voor bescherming van het natuurlijk milieu mogelijk maakten: "Sommige afgevaardigden waren van mening dat de bescherming van het milieu in oorlogstijd een doel op zich was, terwijl anderen dachten dat de bescherming van het milieu als doel had het voortbestaan of de gezondheid van de burgerbevolking te handhaven" 43 Uiteindelijk hebben de bepalingen van deze werkgroep geleid tot de aanneming van de artikelen 35(3) en 55 van aanvullend protocol I. De periode na de Golfoorlog van 1990 tot 1991 markeerde een ander moment in deze algemene tendens naar bescherming van het natuurlijk milieu als zodanig, en sindsdien is de intrinsieke waardebenadering blijven groeien. 45 Zoals hier al is opgemerkt, is het ICRC van mening dat alle delen van de natuurlijke omgeving civiele objecten zijn, tenzij zij militaire doelstellingen zijn geworden. In deze zin is er geen "grijze zone" waarin een deel van de natuurlijke omgeving noch een militair doel, noch een civiel doel is. Dit standpunt is in al deze richtsnoeren opgenomen, maar de verschillen tussen de antropocentrische en intrinsieke benaderingen moeten in gedachten worden gehouden, aangezien de regels van het IHL voor de bescherming van het natuurlijk milieu kunnen verschillen afhankelijk van de benadering die wordt gevolgd. Om terug te keren naar het eerdere voorbeeld, kan een bus in het midden van een onbewoonde woestijn niet worden beschouwd als een burgerlijk object onder de antropocentrische benadering en niet als zodanig worden beschermd onder het IHL. Een antropocentrische visie is ook een argument om bepaalde gemeenschappelijke militaire praktijken te rechtvaardigen, waarbij gewapende krachten direct vuur in te zetten of een deel van de natuurlijke omgeving vrij te laten in situaties waarin dergelijke delen niet noodzakelijk voldoen aan de definitie van militaire doelstellingen (bijvoorbeeld, het gelijkstellen van de artillerie door het afvuren van een grant in een vuurschild in de lucht). Het ICRC is niet van mening dat de staten het burgerlijk karakter van het natuurlijk milieu willen afzwakken en de onderhavige richtsnoeren evenmin beogen deze standaardpraktijken te veranderen. 46 Het ICRC is echter van mening dat het voldoende is om de intrinsieke benadering van de bescherming van het natuurlijk milieu ter discussie te stellen. Constantin, "Bestrijding van het natuurlijk milieu", in A. die als burgerlijk doel of als militair doel kan worden aangemerkt; civiele voorwerpen zijn alle voorwerpen die geen militaire doelstellingen zijn. 36 In dit verband is het opmerkelijk dat, hoewel artikel 55 van het aanvullend protocol ik niet alle delen van de natuurlijke omgeving specifiek als burgerlijk object aanwijst, deze bepaling valt onder deel IV, afdeling I, hoofdstuk III van het protocol, getiteld "civiele voorwerpen". Op deze basis zijn alle onderdelen of onderdelen van het natuurlijk milieu civiele voorwerpen, tenzij sommige daarvan militaire doelstellingen worden. 37 De verschillende onderdelen ervan zijn derhalve beschermd als zodanig door de algemene regels van het IHL ter bescherming van burgerobjecten. 38 De onderdelen van het natuurlijk milieu kunnen echter volgens de normale regel militaire doelstellingen worden, dat wil zeggen indien zij door hun aard, plaats, doel of gebruik een effectieve bijdrage leveren aan militaire acties en hun totale of gedeeltelijke vernietiging, van of de op het ogenblik heersende omstandigheden, een duidelijk militair voordeel bieden. In gewapende conflictsituaties bieden het IHL-Verdrag en de gebruikelijke regels specifieke en algemene bescherming aan het milieu. IHL beschermt het milieu op verschillende manieren: het eerste type bescherming bestaat uit de regels die specifieke bescherming bieden aan het natuurlijk milieu als zodanig, omdat zij dat als doel hebben; deze bescherming is opgenomen in deel I van deze richtsnoeren en omvat regels inzake verboden en beperkingen van de methoden en middelen van oorlogvoering die wijdverspreide, langdurige en ernstige schade aan het natuurlijk milieu kunnen toebrengen, het verbod op het gebruik van de vernietiging van het natuurlijk milieu als wapen en het verbod op het aanvallen van het natuurlijk milieu door middel van vergeldingsmaatregelen. Het tweede type bescherming bestaat uit algemene regels die onder andere de natuur beschermen, zonder dat dit het specifieke doel ervan is. In deel II van de richtsnoeren wordt de algemene bescherming uiteengezet die volgens het ICRC aan alle onderdelen of onderdelen van het natuurlijk milieu als civiel object wordt geboden door de principes van onderscheid, proportionaliteit en voorzorgsmaatregelen; de bescherming die wordt geboden door de regels inzake speciaal beschermde voorwerpen buiten het natuurlijk milieu; de bescherming van delen van het natuurlijk milieu als burgerlijk object door de regels inzake vijandige goederen; en bepaalde aanvullende beschermingsmaatregelen volgens andere algemene regels van de richtsnoeren van het IHL. In deel III van de richtsnoeren worden dan de algemene beschermingsmaatregelen uiteengezet die volgens het ICRC aan het natuurlijk milieu worden verleend door middel van specifieke wapenregels. Onder de regels die de algemene bescherming van het natuurlijk milieu garanderen, vallen bijvoorbeeld directe beschermingsmaatregelen tegen werken of installaties die gevaarlijke krachten bevatten, op grond waarvan een installatie zoals een nucleair elektriciteitsproductiestation kennelijk geen deel uitmaakt van het natuurlijk milieu, maar een aanval tegen het milieu ernstige gevolgen kan hebben voor het milieu in de omgeving. (i) De bescherming van het natuurlijk milieu door andere internationale rechtsorganen dan IHL Naast de regels van het internationale verdrag en het gewoonterecht ter bescherming van het natuurlijk milieu (o.a. de regels van het internationale milieurecht, het internationale recht inzake de mensenrechten, het zeerecht en het internationale strafrecht) kan de huidige richtlijnen en de bijbehorende opmerkingen blijven gelden tijdens internationale en internationale gewapende conflicten. De ontwerpartikelen van het ILC van 2011 over de gevolgen van gewapende conflicten op de Verdragen bieden een kader voor interpretatie. 49 Als uitgangspunt voor de interpretatie van de verdragsbepalingen, waarin een verdrag zelf bepalingen bevat over de werking van het verdrag in situaties van gewapend conflict, zijn deze bepalingen van toepassing. 50 Om na te gaan of een verdrag in geval van een gewapend conflict kan worden beëindigd, ingetrokken of opgeschort, moet bovendien rekening worden gehouden met alle relevante factoren, met inbegrip van de aard van het verdrag (met name het onderwerp, het doel, de inhoud en het aantal partijen) en de kenmerken van het gewapend conflict (zoals de territoriale omvang, de omvang en de intensiteit ervan, de duur van het verdrag en, in het geval van niet-internationalistisch gewapend conflict, ook de mate van externe betrokkenheid). 51 Wat de aard van een verdrag betreft, geeft artikel 7 van de ontwerpartikelen een indicatieve lijst van verdragen, waarvan sprake is dat het gaat over de voortzetting van de werking, ten de gehele duur ervan, ten tijde van gewapende conflicten. Artikels over de gevolgen van gewapende conflicten voor de Verdragen (2011), p. 177, artikel 10, waarin wordt verwezen naar de titel "Verbintenis opgelegd door het internationaal recht onafhankelijk van een verdrag": "De beëindiging of de opschorting van de werking van een verdrag als gevolg van een gewapend conflict, doet op geen enkele wijze afbreuk aan de verplichting van een staat om elke verplichting na te komen die is neergelegd in het verdrag waaraan het onafhankelijk van dat verdrag onderworpen zou zijn". Zie verder, Finland, verklaring namens de Noordse landen voor de zesde vergadering van de Algemene Vergadering van de VN, 68e vergadering, Agenda 81, 4 november 2013. 48 De onderhavige richtsnoeren hebben niet tot doel een uitgebreide inventaris op te stellen van de bestaande wetten die het natuurlijk milieu in tijden van gewapend conflict kunnen beschermen. In punt 16 wordt echter opgemerkt dat de werkzaamheden van het ILC over de gevolgen van gewapende conflicten voor de Verdragen een belangrijke verduidelijking van dit ingewikkelde onderwerp zijn, maar niet ingaan op de vraag hoe de regels van het gebruikelijke internationale recht en de gebruikelijke beginselen van het internationale recht nog steeds van toepassing zijn in tijden van gewapende conflicten. 50 ILC, ontwerpartikelen over de gevolgen van gewapende conflicten voor de Verdragen (2011), artikel 4, p. 175. Nota ook artikel 5 van de ontwerpartikelen, waarin wordt bepaald dat "de regels van het internationale recht inzake de interpretatie van het Verdrag zullen worden toegepast om vast te stellen of een verdrag in geval van een gewapend conflict kan worden beëindigd, ingetrokken of opgeschort" 51 Ibid., artikel 6. Het uitbreken van een internationaal of niet-internationaal gewapend conflict betekent niet dat de toepassing van de regels van het internationale recht (of het nu verdrag of gebruikelijk is) ter bescherming van het milieu in vredestijd, tussen staten die partij zijn bij het conflict of tussen staten die partij zijn bij het conflict en een staat die geen partij is. 47 Zo kunnen, afhankelijk van de context en geheel of gedeeltelijk, andere regels binnen verschillende takken van het internationale recht een aanvulling vormen op of informatie verstrekken aan de IHL-regels inzake de bescherming van het natuurlijk milieu in tijden van gewapend conflict. De verplichtingen met betrekking tot de bescherming van het milieu die bindend zijn voor staten die geen partij zijn bij een gewapend conflict (buurstaten) en die betrekking hebben op gebieden die buiten de nationale jurisdictie vallen (b.v. de volle zee) worden niet beïnvloed door het bestaan van het gewapend conflict, voor zover deze verplichtingen niet in strijd zijn met het toepasselijke recht van gewapende conflicten. 53 # Internationaal milieurecht Het internationale milieurecht legt verplichtingen op inzake milieubescherming vast en regelt de mogelijke aansprakelijkheid voor milieuschade; het vindt zijn bronnen in verdragen, algemene beginselen en internationaal gewoonterecht, alsook aanverwante jurisprudentie (als subsidiair middel voor het bepalen van rechtsregels). 54 Belangrijke, aanverwante, soft law-instrumenten zijn onder meer de verklaring van de VN-Conferentie voor het menselijk milieu (verklaring van 1982, het Wereldhandvest voor de natuur, de verklaring van 1992 inzake milieu en ontwikkeling (verklaring van Rio) en relevante resoluties van de Algemene Vergadering van de VN en de VN-milieuassemblee vergadering. 55 30. In gevallen waarin de verdragen van het internationale milieurecht niet aangeven of zij blijven functioneren in situaties van gewapend conflict, of wanneer de verdragsbepalingen onduidelijk zijn, geeft artikel 7 van de ontwerpartikelen van het ILC aan dat het onderwerp van de verdragen met betrekking tot de internationale bescherming van het milieu een implicatie inhoudt dat zij tijdens gewapende conflicten geheel of gedeeltelijk zullen blijven functioneren. 69 33. In het licht van de gecombineerde werking van de artikelen 3, 6 en 7 van de ontwerpartikelen, kunnen de regels van het internationaal verdragsrecht die het milieu beschermen tijdens gewapende conflicten naast IHL blijven gelden. 70 Deze voortzetting van de toepassing is onderworpen aan twee uitzonderingen: ten eerste wanneer uitdrukkelijk wordt gesteld dat een specifieke regel, of een deel daarvan, niet van toepassing is tijdens gewapende conflicten. 71 De tweede regel is wanneer, mits niet uitdrukkelijk wordt vermeld dat een regel van toepassing is tijdens gewapende conflicten, onverenigbaar met de kenmerken van het gewapend conflict 72 of met een toepasselijke regel van IHL. Wanneer een regel van het internationale milieurecht het milieu beter beschermt dan de parallelle regel van IHL, moet dit verschil alleen worden geïnterpreteerd als onverenigbaarheid als er duidelijke redenen zijn om dit te doen. De internationale normen voor de bescherming van het milieu moeten in geval van gewapende conflicten in aanmerking worden genomen door het ICJ 56 en zijn een vermoeden waaruit de werkzaamheden van het ILC inzake de bescherming van het milieu in verband met de opbrengsten van gewapende conflicten kunnen worden afgeleid. 57 De vaststelling van de mate waarin het internationale milieurecht parallel aan het IHL van toepassing is, is echter een complexere vraag. 31. De ontwerpartikelen van het ILC over de gevolgen van gewapende conflicten op de Verdragen geven in dit verband een essentiële leidraad. In overeenstemming met artikel 3 van de ontwerpartikelen is het uitgangspunt voor de voortzetting van de toepassing van een internationaal verdrag inzake het milieurecht de vraag of de bepalingen van een verdrag betrekking hebben op de toepasselijkheid ervan in gewapende conflicten. Wat de regels van het gebruikelijke internationale milieurecht betreft, hangt de toepasselijkheid van dergelijke regels in het kader van gewapende conflicten afzonderlijk af van de vraag of er sprake is van "een algemeen aanvaarde praktijk" (opinio juris) op dit gebied. 73 Onder voorbehoud van de voorafgaande evaluaties met betrekking tot de voortzetting van de toepassing van het internationale milieurecht in situaties van gewapend conflict, waar een regel van het internationale milieurecht en een regel van het IHL parallel van toepassing blijkt te zijn, is de interactie tussen de twee rechtsorganen nog steeds aan verduidelijking toe en onderwerp van een aanzienlijke studie. 74 De ontwerpbeginselen van het IIC inzake de bescherming van het milieu in relatie tot gewapende conflicten zijn in dit opzicht een belangrijke bijdrage. Over het algemeen blijven de bepalingen van het internationale milieurecht die in vredestijd van toepassing zijn, van toepassing tussen staten die partij zijn bij een internationaal gewapend conflict in hun betrekkingen met derde staten die geen partij zijn bij het gewapende conflict. 75 De in het neutraliteitsrecht vervatte verplichtingen, zoals de eerbiediging van de onaantastbaarheid van het neutrale gebied, zijn ook van toepassing op deze betrekkingen tussen staten die partij zijn bij een internationaal gewapend conflict en derde staten. Het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (ICESCR) (1966) voorziet onder andere in het recht van "iedereen op de hoogst haalbare graad van lichamelijke en geestelijke gezondheid" (artikel 12). 78 - Het Handvest van de rechten van de mens en de rechten van de mens (1981) voorziet in het recht van alle volkeren op "een algemeen bevredigend milieu dat gunstig is voor hun ontwikkeling" (artikel 24). - Het Verdrag inzake de rechten van het kind (1989) bepaalt dat de staten die partij zijn, passende maatregelen moeten nemen "om ziekten en ondervoeding te bestrijden" en "om rekening te houden met de gevaren en risico's van milieuvervuiling" (artikel 24(2)(C)). In het Protocol bij het Afrikaanse Handvest van de rechten van de mens en de volkeren inzake de rechten van de vrouw in Afrika (Maputo Protocol) (2003) wordt erkend dat vrouwen het recht hebben om in een gezonde en duurzame omgeving te leven en wordt geëist dat de staten die partij zijn, alle passende maatregelen nemen om "een grotere deelneming van vrouwen aan de planning, het beheer en het behoud van het milieu en het duurzame gebruik van natuurlijke hulpbronnen op alle niveaus te verzekeren" (artikel 18, lid 2, sub a)). Een aantal internationale mensenrechtenverdragen houdt bovendien de bescherming van het milieu in door middel van andere erkende rechten: internationale mensenrechtenorganisaties en rechtbanken hebben een aanzienlijke hoeveelheid jurisprudentie ontwikkeld over het milieu binnen het toepassingsgebied van de mensenrechten, waaronder het recht op leven, 80 het recht op privacy en gezinsleven, 81 minderheidsrechten 82 en rechten op voedsel en water, 83 naast het recht op een gezond milieu. 84 Het Comité voor de rechten van de mens van de Verenigde Naties heeft bijvoorbeeld erkend dat schade aan het milieu de verplichtingen van de staten zou kunnen aangaan om het recht op leven te beschermen 85 en het Comité voor economische, sociale en culturele rechten van de Verenigde Naties heeft vastgesteld dat het recht op water in het ICESCR een verplichting inhoudt voor de staten die partij zijn om zich te onthouden van "onwettig of vervuilende water, bijvoorbeeld door middel van... gebruik en testen van wapens". 8639. Deze in het internationale mensenrechtenrecht opgenomen beschermingsmaatregelen zijn relevant omdat algemeen wordt erkend dat de bepalingen van de mensenrechtenwetgeving die van toepassing zijn op gewapende conflicten een aanvulling vormen op de bescherming die door het IHL wordt geboden.89 De wisselwerking tussen het recht op humanitaire hulp en het recht op mensenrechten is zodanig dat in sommige gevallen beide rechtsstelsels gelijktijdig van toepassing zijn, waarbij de precieze aard van hun relatie per geval moet worden vastgesteld, afhankelijk van de omstandigheden in kwestie.90 Het IIC blijft een complex vraagstuk dat ongetwijfeld zal worden opgelost en verduidelijkt, aangezien het niet de bedoeling heeft om mogelijke wisselwerkingen tussen alle regels van het IHL-recht en het recht op mensenrechten te beschrijven of te analyseren. Als er sprake is van een reëel conflict tussen de respectieve normen, moet men uitgaan van een beginsel van conflictoplossing zoals lex specialis derogat legi generi, waarbij een meer specifieke juridische norm voorrang heeft op een meer algemene norm. De Mensenrechtenraad heeft een aantal resoluties aangenomen over de mensenrechten en het milieu en een onafhankelijke expert aangesteld om de verplichtingen op het gebied van de mensenrechten met betrekking tot het genieten van een veilig, schoon, gezond en duurzaam milieu te bestuderen. 87 Deze speciale rapporteur is belast met het identificeren en bevorderen van best practices en aanbevelingen, en heeft daartoe in het jaar 2018 16 Framework Principles on Human Rights and the Environment gepubliceerd. 41. Deze richtsnoeren hebben betrekking op de algemene toepassing van de IHL-regels op de bescherming van het natuurlijk milieu in situaties van gewapend conflict, niet op het internationale recht van de gewapende conflicten die op zee van toepassing zijn, noch op het recht van de zee in het algemeen, dat naar behoren in acht dient te worden genomen. De regels van IHL die van toepassing zijn op het gebied van landoorlogen en daarnaast bij de behandeling van kwesties die verband houden met de wisselwerking tussen het IHL-recht en het internationale mensenrechtenrecht, moeten algemene verschillen tussen de twee rechtsorganen in acht worden genomen, met name de vraag of en in hoeverre het internationale recht van de mensenrechten gebonden is aan niet-gouvernementele gewapende groeperingen; de extraterritoriale toepasbaarheid van het internationale recht inzake de mensenrechten; en de mogelijkheid om bij een noodsituatie af te wijken van bepaalde verplichtingen op het gebied van de mensenrechten. In de praktijk wordt deze algemene norm van zorgvuldigheid in het IHL vooral toegepast in twee andere verplichtingen waaraan de partijen bij een gewapend conflict ook moeten voldoen: ten eerste, bij de uitvoering van militaire operaties, moet de "constant care" worden gebruikt om de burgerbevolking, burgers en burgerobjecten te sparen. 96 Dit omvat de 93 Zie ibid., Artikel 44 en commentaar, p. 147: en aanverwante praktijken. 94 De uitgebreide ontwikkeling van het internationale recht met betrekking tot de bescherming van het natuurlijk milieu gedurende de laatste decennia is ingegeven door de erkenning van de rol die de mens heeft gespeeld in zijn gevaarlijke degradatie. Het ICJ heeft geoordeeld dat de bescherming van het natuurlijk milieu een "essentiële belang" is, dat de aanroeping van een staat van de doctrine van "necess" zou kunnen rechtvaardigen om zich te onttrekken aan andere internationale verplichtingen: ICJ, Gabčíkovo-Nagymaros-project (Hungary v. natuurlijke omgeving, wat standaard burgerlijk van aard is. 97. Dit respect, een gebrek aan wetenschappelijke zekerheid met betrekking tot de gevolgen voor het milieu van bepaalde militaire operaties lost een partij bij het conflict niet van dergelijke voorzorgsmaatregelen op. 98 Deze verplichtingen verplichten partijen tot het nemen van maatregelen om milieuschade te voorkomen of te minimaliseren, bijvoorbeeld wanneer zij deelnemen aan militaire operaties, rekening te houden met de mogelijke negatieve gevolgen voor het natuurlijk milieu die onder andere voortvloeien uit de gebruikte wapens 99 en het gekozen type doelwit. 100 Daarom moeten zij rekening houden met de specifieke kenmerken van het slagveld waarop zij opereren. 93 De algemene verplichting om rekening te houden met het milieu is een afspiegeling van de erkenning door de internationale gemeenschap van de noodzaak om bescherming te bieden aan het milieu als zodanig. 94 Deze regel is gebaseerd op deze algemene erkenning, evenals op de praktijk van de bescherming van het natuurlijk milieu in het bijzonder bij het gebruik van methoden en middelen voor oorlogvoering in gewapende conflicten. 95 De waarde van deze regel is dat iedereen die methoden of middelen gebruikt om oorlog te voeren, rekening moet houden met de bescherming en het behoud van het natuurlijk milieu in dit geval. Afgezien van de operationele toepassing van de passende norm voor de bescherming van het milieu door middel van andere wettelijke verplichtingen die het milieu beschermen, kunnen degenen die gebruik maken van methoden of middelen van oorlogvoering ervoor kiezen de bescherming en het behoud van het natuurlijk milieu op passende wijze te beschermen door aanvullende beleidsmaatregelen, in plaats van door middel van wettelijke maatregelen, zoals het treffen van maatregelen ter vermindering van de koolstofvoetafdruk van oorlogvoering. 102 Deze regel heeft zowel betrekking op de bescherming als op het behoud van het natuurlijk milieu. Krachtens het IHL zijn de verplichtingen inzake bescherming de verplichting tot gedrag. Zij verplichten partijen tot zorgvuldigheid bij het voorkomen van schade. 103 In het algemeen geldt "behoud" voor het behoud van iets in zijn oorspronkelijke of bestaande staat. 104 Dit begrip "behoud" is een aanvulling op "bescherming" en er is geen sterke scheiding tussen de twee termen voor de interpretatie van deze regel. Het behoud van het bestaande natuurmilieu betekent niet noodzakelijkerwijs dat de toepassing van de zorgvuldigheid om schade aan het milieu te voorkomen, en bijgevolg, volgens het ICRC, de nuance in de betekenis tussen "bescherming" en "bescherming" de praktische implicaties voor partijen in gewapende conflicten niet verandert bij de interpretatie van deze verplichting. Het lijkt erop dat de Verenigde Staten een "permanent tegenstander" zijn van de gebruikelijke regel 107 en Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten zijn hardnekkige tegenstanders van de toepassing van de gebruikelijke regel op het gebruik van kernwapens 108. Er is sprake van een zekere mate van praktijk die in strijd is met deze regel 109 en er zijn uiteenlopende meningen over de gebruikelijke aard van deze regel. Sommigen zijn van mening dat zij, vanwege het bezwaar van speciaal getroffen staten, niet tot uiting is gekomen als een regel van het gebruikelijke internationale recht in het algemeen en/of wat betreft het gebruik van kernwapens. In het commentaar op conclusie 8 ("de praktijk moet algemeen zijn") wordt er echter op gewezen: Het gebruik van methoden of middelen van oorlogvoering die bedoeld zijn of naar verwachting zullen leiden tot grootschalige, langdurige en ernstige schade aan het natuurlijk milieu, is verboden. Het is duidelijk dat het onpraktisch zou zijn om bijvoorbeeld het bestaan en de inhoud vast te stellen van een regel van internationaal gewoonterecht met betrekking tot de scheepvaart in maritieme zones, zonder rekening te houden met de praktijk van relevante kuststaten en vlaggenstaten, of het bestaan en de inhoud van een regel inzake buitenlandse investeringen zonder de praktijk van de kapitaalexporterende staten en de landen waarin geïnvesteerd wordt te evalueren. Deze drie voorwaarden zijn cumulatief, 117 wat betekent dat ieder aanwezig moet zijn om aan de schadegrens te voldoen.Dit stelt een hoge drempel vast waartegen de beoogde of verwachte schade moet worden beoordeeld. 118 Zo heeft het Comité de NAVO-bommencampagne tegen de Federale Republiek Joegoslavië herzien en verklaard dat de schade aan het natuurlijke milieu die door de NAVO-bombardementen in Kosovo is veroorzaakt, op grond van de informatie waarover het bij het opstellen van zijn verslag van 2000 beschikte, niet tot de drempel van algemene, langdurige en ernstige schade heeft geleid. De beschuldigingen en bewijzen van vernietiging vielen ver onder de drempel van algemene, langdurige en ernstige schade aan terrassen die zich tijdens het gewapend conflict van 1998-2000 met Eritrea hebben voorgedaan. 121 maakte echter duidelijk dat de term "bijzonder getroffen staten" niet mag worden opgevat als een verwijzing naar de relatieve macht van de staten. 118 Men moet er rekening mee houden dat, zelfs indien een methode of een oorlogsmiddel niet door deze regel wordt verboden omdat aan deze hoge drempel van beoogde of verwachte schade niet wordt voldaan, het gebruik van een dergelijke methode of middelen door andere regels van de IHL-richtlijn inzake de bescherming van het natuurlijk milieu kan worden verboden. Het verbod op "brede, langdurige en ernstige" schade aan het natuurlijk milieu is een "krachtige beperking", 113 die een specifieke en directe bescherming van het natuurlijk milieu biedt, naast de bescherming die door meer algemene bepalingen van het IHL wordt geboden, zelfs in gevallen waarin voorwerpen die deel uitmaken van het natuurlijk milieu op legale wijze als militaire doeleinden kunnen worden aangemerkt of anders schade kunnen oplopen als gevolg van een rechtmatige toepassing van het proportionaliteitsbeginsel, stelt deze regel een "absolute plafond van de toelaatbare vernietiging" 114 vast dat alle algemene, langdurige en ernstige schade aan het natuurlijk milieu verbiedt, ongeacht overwegingen van militaire noodzaak of proportionaliteit. 115 Om die reden is een hoge drempel van schade vereist om dit verbod in gang te zetten. 116 Wijdverspreiding, langdurig en ernstig 119 ICTY, Eindrapport aan het openbaar ministerie van het Comité dat is ingesteld om de Bombardscampagne van de NAVO tegen de Federale Republiek Joegoslavië te herzien, paragraaf 17. 120 Ibid, paragraaf 16. Een eerste aandachtspunt is de historische achtergrond van de milieubepalingen van aanvullend protocol I. Zoals hierover werd onderhandeld, hebben de staten in 1976 de onderhandelingen over het ENMOD-verdrag afgerond. Hoewel in het ENMOD-verdrag vergelijkbare, maar niet-cumulerende termen werden gebruikt (d.w.z. "brede, langdurige of ernstige" (nadruk toegevoegd)), waren de interpretaties van deze termen alleen bedoeld voor de toepassing van dit verdrag en onverminderd de interpretaties van dezelfde of soortgelijke termen in andere internationale overeenkomsten. 122 Tijdens de onderhandelingen over aanvullend protocol I was het ook de opvatting van een aantal staten dat de interpretatie van de bepalingen van het ENMOD-verdrag niet dezelfde was als die van het ENMOD-verdrag. 123 Er werd echter weinig duidelijkheid gegeven over de wijze waarop zij verschilden, terwijl de delegaties alleen maar bevestigden dat deze termen verschillende toepassingsgebieden hadden en dat het begrip van de staat geen afbreuk deed aan hun positie ten opzichte van het ENMOD-verdrag. Het ENMOD-Verdrag verbiedt schade die aan de drempel voldoet indien dergelijke schade het gevolg is van het militaire of vijandige gebruik van milieu-modificatietechnieken, 125 die een opzettelijke manipulatie van natuurlijke processen op het grondgebied van een staat die partij is, vereisen. 126 Het aanvullend protocol I beschermt het natuurlijk milieu tegen schade veroorzaakt door welke methode dan ook of door middel van oorlogsvoering, met inbegrip van bijkomende schade, die de vereiste drempel bereikt. 127 Daarom vereist het ENMOD-Verdrag doelbewustheid, terwijl het aanvullend protocol I ook onbedoelde schade verbiedt. militaire noodzaak of proportionaliteit. Hoewel de drie termen "brede", "lange termijn" en "ernstige" worden gebruikt in aanvullend protocol I, worden ze niet gedefinieerd in het verdrag, de opmerkingen of de onderhandelingsgeschiedenis, maar er zijn een aantal elementen die over het algemeen kunnen dienen om de betekenis van deze termen aan te geven. Afgezien van deze constatering dat niet noodzakelijkerwijs kan worden geconcludeerd dat de ENMOD- en de aanvullende protocol I-drempels dezelfde zijn, wordt in de officiële notulen van de diplomatieke conferentie van 1974-1977 geen standpunt ingenomen over de interpretatie van de individuele termen en over de wijze waarop deze verschillen van de ENMOD-bepalingen, met uitzondering van de standpunten van sommige staten over de betekenis van de term "lange termijn". 126 Zie ENMOD-Verdrag (1976), artikelen 1 en 2. 127 Sandoz/Swinarski/Zimmermann (eds), Commentary on the Additional Protocols, pp. 41441, paras. 14501452. Hoewel de verwijzing naar de twee traditionele begrippen "onnodig lijden" - tegenwoordig "excessieve schadelijke" - en "ononderkennelijke" wapens - moet worden toegejuicht, is het betreurenswaardig dat er geen rekening wordt gehouden met ecologische overwegingen, terwijl artikel 35 en 55 van het eerste aanvullende protocol bijzondere betekenis hechtte aan de bescherming van het milieu. 129 Triffterer/Ambos (eds), het Statuut van Rome van het Internationaal Strafhof: A Commentary, Artikel 8, lid 2, sub b), iv), punt 253. Wat zeker is, is dat bij de beoordeling van de mate waarin schade algemeen, langdurig en ernstig is, moet worden gekeken naar de huidige (i.e. huidige) kennis over de gevolgen van schade voor het natuurlijk milieu. 133 Bij de onderhandelingen over de Aanvullende Protocollen waren er weinig bekende voorbeelden van ernstige schade aan het natuurlijk milieu door gewapende conflicten (met uitzondering van vooral de oorlog in Vietnam), alsmede een beperkte kennis van de volledige omvang van de schade die werd veroorzaakt door een bepaald gebruik van een methode of van oorlogsvoering. Bij de beoordeling of de schade aan de algemene, langdurige en ernstige drempel voldoet, zijn de cumulatieve effecten een andere factor om naast de individuele effecten ook rekening mee te houden, bijvoorbeeld door na te gaan of de olierampen tijdens de Golfoorlog van 1990 tot 1991 de drempel bereikten, werden deze afzonderlijke gebeurtenissen als één enkele operatie beschouwd. 135 Ten slotte, naarmate de klimaatrisico's en schokken toenemen, kan het natuurlijk milieu, met name wanneer deze reeds gedegradeerd is, minder in staat worden om de gevolgen van deze schade op te vangen. 136 De drempel van Protocol I wordt opnieuw bevestigd in staatsdocumenten, wetgeving en militaire handboeken zonder nadere uitleg. 130 Een aantal militaire handboeken verwijst echter naar slechts één of twee van de drie vereiste onderdelen en/of naar de drempel in de disjunctieve ("of") dat wil zeggen, op niet-cumulerende wijze. 131 Een handboek bepaalt dat het verbod op het veroorzaken van een onwettig niveau van milieuschade betrekking heeft op "schade aan het natuurlijk milieu die de normale gevechtsschade aanzienlijk overschrijdt". 132 Bovengenoemde factoren kunnen ertoe leiden dat het eerdere gebruik van een bepaalde methode of een bepaalde oorlogsmiddel gevolgen had die aanvankelijk niet verwacht werden en dat, indien het vandaag zou worden gebruikt, aan de vereiste drempel van schade zou kunnen voldoen. Aangezien het moeilijk is om van tevoren te weten wat de gevolgen van de handelingen zullen zijn, is het noodzakelijk de milieuschade zoveel mogelijk te beperken. 137 Om aan deze regel te voldoen, moeten degenen die gebruik maken van methoden of middelen van oorlogvoering, zich informeren over de mogelijke schadelijke gevolgen van hun geplande acties en zich onthouden van de beoogde of verwachte algemene, langdurige en ernstige schade. 138 Afgezien van deze algemene elementen, moeten de volgende specifieke elementen een hedendaags inzicht geven in de "verspreide, langdurige en ernstige" drempel. 139. Hoewel de in het protocol gebruikte termen niet op dezelfde manier geïnterpreteerd moesten worden als de soortgelijke termen in het ENMOD-verdrag, hebben de travaux préparatoires geen duidelijkheid gegeven over de verschillende interpretaties; 142 afgevaardigden hebben een hogere norm voor de "langdurige" eis besproken, maar een dergelijke discussie werd niet geregistreerd voor het "brede" criterium. Sommige delegaties verwezen naar "de vernietiging van hele regio's", onder vermelding van voorbeelden van de schade die in de Vietnamoorlog is veroorzaakt om de beweegredenen achter de bepalingen voor de bescherming van het natuurlijk milieu uit te leggen. 143 Er werd bijvoorbeeld verwezen naar het gebruik van 90.000 ton ontbladeringsmiddelen en plantenkillers op een oppervlakte van ongeveer 2,5 miljoen hectare (25.000 vierkante kilometer) in Zuid-Vietnam. 144 Dit is een voorbeeld van de omvang van de schade die de aanzet tot dit verbod heeft gegeven en aldus de betekenis van "spreiding" kan aandragen. De indirecte effecten (ook wel bekend als "reverbering", "knock-on", "cascading" of "tweede, derde of hogere orde" effecten) op het natuurlijk milieu zijn even relevant, op voorwaarde dat ze bedoeld zijn of verwacht kunnen worden. Dergelijke effecten kunnen zich naar verwachting verspreiden of zich buiten het geografische gebied verspreiden waar de methode of middelen voor oorlogvoering zijn gebruikt, in welk geval het gehele te verwachten gebied relevant is voor de beoordeling of de schade "breed verspreid" is, bijvoorbeeld de schade die is veroorzaakt tijdens de Golfoorlog van 1990 tot 1991, die zich heeft uitgebreid tot ver buiten de gebieden waar de oliebronnen daadwerkelijk verbranden, met significante emissies van zwaveldioxide, stikstofoxide en kooldioxide en het storten van roet op meer dan de helft van Koeweit (ongeveer 8.000 km2). een methode of een middel om oorlog te voeren, leidt tot besmetting van ondergrondse watersystemen, die op hun beurt de natuurlijke bronnen op verschillende plaatsen besmetten. Het getroffen gebied moet worden begrepen als het gebied waar de schade aan het milieu is bedoeld of waarvan verwacht kan worden dat het zich zal voordoen, met inbegrip van alle schade die redelijkerwijs te voorzien is op het moment van het gebruik van de methode of de middelen van oorlogvoering, op basis van informatie die uit alle bronnen beschikbaar is. 145 Dit geldt ook voor schade die rechtstreeks wordt veroorzaakt door de methode of de middelen van oorlogvoering in het gebied waar zij worden gebruikt, zoals in het voorbeeld van de Vietnamoorlog. De huidige kennis van de gevolgen van schade aan de natuur, met inbegrip van de transregionale aard ervan, kan een nadere interpretatie geven van de "brede" test. Zo is het nu bekend dat het uitsterven van een soort in een regio - zelfs onder de ENMOD "schaal van enkele honderden vierkante kilometer" - aanzienlijke gevolgen kan hebben voor een bepaald ecosysteem en voor de bevolking, met gevolgen buiten dit gebied - terwijl het gebied van de habitat van de soorten die getroffen worden door het gebruik van een methode of oorlogsmiddel onder de drempel van aanvullend protocol I kan vallen, terwijl het uitsterven van een soort een algemene uitwerking heeft die verder reikt dan dat gebied. 148 Hoewel de travaux préparatoires van aanvullend protocol niet meer duidelijkheid verschaffen, kan dit worden bedoeld met "scope" toen het Comité III van de Bovendien blijft de definitie van "grootschalig" vaag, bijvoorbeeld in het licht van de aanvullend protocol I-drempel, heeft het Comité dat is ingesteld om de bombardementencampagne van de NAVO tegen de Federale Republiek Joegoslavië te herzien, simpelweg verwezen naar de conclusie van de task force van de UNEP-Balkan dat het conflict "niet "een milieuramp in de Balkan als geheel heeft veroorzaakt", alvorens op te merken dat het ontbreken van aanvullende bronnen met betrekking tot de omvang van de milieuvervuiling. In het licht van deze onduidelijkheid heeft het UNEP aangedrongen op een duidelijker definitie van de term "verspreid" om de praktische doelmatigheid van deze rechtsbescherming te verbeteren. 151 In het ENMOD-verdrag wordt aanbevolen dat het precedent van een schaal van enkele honderden vierkante kilometers als minimumbasis dient voor de ontwikkeling van deze definitie, maar dat het praktische gebruik en de toepassing van de ENMOD-bepalingen tot nu toe beperkt zijn. 152 Niettemin, aangezien de enige juridische definitie van deze term als uitgangspunt dient te dienen voor de beoordeling van het soort schade dat zou worden gedekt, voorkomt dat een drempel wordt toegekend die nooit is vastgesteld. 153 Een recent voorbeeld suggereert dat in het aanvullend protocol I "verspreid" een paar honderd vierkante kilometer betekent, zoals in ENMOD. Inmiddels heeft de groep "biotoop" opgemerkt dat de beoogde schade "voor een aanzienlijke periode, misschien voor tien jaar of meer" niet met zekerheid kan worden gedekt, en daarom is er geen termijn vastgesteld". 157 Een voorbeeld hiervan is dat aanvullend protocol I "milieuoorlogen verbiedt", waarvan de gevolgen "voor tien jaar of meer voelbaar kunnen zijn". wapens hebben vastgesteld dat het gebruik van brandbare wapens op gewassen, bossen en andere kenmerken van het platteland "kan leiden tot onomkeerbare ecologische veranderingen met ernstige gevolgen op lange termijn". 159 Aan het tegenovergestelde einde van het spectrum blijkt uit de travaux dat op korte termijn schade aan het natuurlijke milieu van het type van de artillerische bombardementen niet bedoeld is om onder deze regel te vallen. 160 In deze lijn heeft het Comité dat de Bombardscampagne van de NAVO tegen de Federale Republiek Joegoslavië moet worden herzien. De travaux préparatoires stellen vast dat de te dekken schade op lange termijn schadelijk kan zijn voor de gezondheid of het voortbestaan van de bevolking, met tijdelijke of kortdurende gevolgen die niet bedoeld zijn. Als deze regel bescherming behoeft in situaties waarin de schade buiten de duidelijk aanvaarde hogere grenzen van de tijdelijke drempel valt, dan moet de interpretatie van de term "lange termijn" nader worden uitgewerkt. In dit verband beveelt het UNEP aan dat het in het ENMOD-Verdrag vastgelegde precedent, namelijk een periode van maanden of ongeveer een seizoen, als uitgangspunt dient voor de ontwikkeling van een duidelijkere definitie van "lange termijn" 163 Hoewel men begrijpt dat de termen "ENMOD" en "Aanvullend Protocol I" niet dezelfde betekenis hadden, kan dit worden verklaard aan de hand van de zeer uiteenlopende reikwijdte en doelstellingen van deze instrumenten. Ondanks het feit dat sommige collega's begrepen hadden dat de termijn een decennium of meer was (en anders was dan de ENMOD-norm), was er geen daadwerkelijke overeenstemming tussen alle collega's over wat er nodig was. Zoals bij de onderhandelingen over de aanvullende protocollen werd vastgesteld, kan het moeilijk zijn om met zekerheid te zeggen welke tijd nodig is om deze drempel te overschrijden. 165 In het kader van aanvullend protocol I wordt onder "lange termijn" verstaan tientallen jaren in vergelijking met de ENMOD-norm van "langdurig verblijf", die wordt verstaan als "een periode van maanden, of ongeveer een seizoen". 155 Volgens de travaux préparatoires van aanvullend protocol I heeft "lange termijn" betrekking op de "tijd of duur" van schade, en sommige vertegenwoordigers waren van mening dat dit in tientallen jaren gemeten moest worden. Sommigen van hen verwezen naar 20 of 30 jaar "als een minimum". 156 Op basis van dit protocol zou "lange termijn" schade omvatten ergens tussen de reeks van die welke niet als kort of tijdelijk wordt beschouwd, zoals het bombardement van de artillerie, en dat met gevolgen in de orde van 10 tot 30 jaar. Uiteindelijk is echter geen sprake van "lange duur" tijdens de onderhandelingen over aanvullend protocol I, en daarbuiten. De schade die in eerste instantie niet onder de "lange termijn"-test valt, kan vandaag beschouwd worden als toereikend op basis van de huidige kennis, met name wat betreft de cumulatieve en indirecte (of reverserende) effecten.Daarnaast kan een factor worden overwogen om te bepalen welke schade "langdurig" kan worden veroorzaakt door het voortbestaan van bepaalde stoffen in bepaalde natuurlijke omgevingen (met inbegrip van bioaccumulering in organismen). 166 Het is nu bijvoorbeeld bekend dat ernstige milieuverontreinigende stoffen en gevaarlijke stoffen lange tijd in het natuurlijk milieu kunnen blijven en schadelijke gevolgen kunnen hebben voor soorten, waaronder mensen. Bij de beoordeling van de betekenis van "lange termijn" moet dus rekening worden gehouden met de duur van de indirecte (of voorspelbare) gevolgen van het gebruik van een bepaalde methode of van een bepaalde oorlogsvoering (niet alleen de directe gevolgen daarvan); in het geval van Vietnam is de schade voor de menselijke gezondheid nog steeds aanwezig en kan deze voor de komende generaties voortduren. 167 Zo zou de "langdurende" test, zelfs beoordeeld op een duur van 30 jaar, kunnen worden doorstaan. De verschillende voorstellen die tijdens de onderhandelingen over het aanvullend protocol zijn gedaan, geven enig inzicht in de opvattingen van de staten over het soort schade dat moet worden gedekt. (17) Tijdens de conferentie van regeringsdeskundigen over de hernieuwde erkenning en ontwikkeling van het internationaal humanitair recht die van toepassing is op gewapende conflicten, hebben de eerste voorstellen betrekking op methoden of middelen van oorlogvoering die "de natuurlijke menselijke milieuomstandigheden vernietigen" of "het evenwicht tussen de natuurlijke levensomstandigheden en de milieuomstandigheden verbeteren" (172). (17) Soortgelijke voorstellen werden gedaan tijdens de diplomatieke conferentie van 1974 tot 1977. (173) Deze voorstellen waren uiteindelijk niet succesvol, omdat er werd erkend dat de ecologische verandering of verstoring van het ecosysteem ook op een laag niveau zou kunnen plaatsvinden dat niet onder dit verbod zou vallen. 174 Zo werden er voorstellen gedaan om de stabiliteit van het ecosysteem op lange termijn te verstoren, niet opgenomen in de definitieve tekst van het Verdrag als "een operationeel onderdeel van de norm", omdat de verstoring van de ecologische stabiliteit alleen niet volstaat. Hierin wordt verwezen naar de ernstige ontwrichting van het natuurlijke evenwicht dat het leven en de ontwikkeling van de mens en alle levende organismen mogelijk maakt.177 Zoals in het commentaar op artikel 35, lid 3 van het Protocol wordt uiteengezet, is het doel van de desbetreffende bepalingen van het aanvullend protocol I (in vergelijking met de "geofysische oorlog" die onder het ENMOD-Verdrag valt) 178 Aan het andere eind van het spectrum, onder de voorbeelden van schade die zou kunnen worden geacht beneden de vereiste drempel van "eeuwigheid" te vallen, verwijzen de travaux préparatoires naar het snijden of vernietigen van bomen en het krateren als gevolg van een normaal geschutvuur, evenals naar het afvlakken van bomen.177 Ook werd algemeen aangenomen dat "ontoereikende schade aan conventionele oorlogen" gewoonlijk niet zou worden genoemd, behalve indien deze schade aan het begrip van "ernstige" (en van het aanvullende protocol) beantwoordt. drempelcriteria). 180 De travaux préparatoires van aanvullend protocol I geven geen definitie van de term "ernstige", maar geven wel aan dat zij verwijst naar "de ernst of schadelijke gevolgen van de schade aan de burgerbevolking". 168 In vergelijking hiermee wordt de term "ernstige" in het ENMOD-verdrag gedefinieerd als "ernstige of ernstige verstoring van het menselijk leven, natuurlijke en economische hulpbronnen of andere activa". 169 Hoewel tijdens de onderhandelingen over aanvullend protocol I werd begrepen dat de termen niet op dezelfde manier geïnterpreteerd moesten worden als de termen in ENMOD, hebben de travaux préparatoires geen inzicht in de verschillen tussen de interpretaties. 170 Bovendien, hoewel er een hogere norm voor de "lange termijn" werd besproken, lijkt dit niet het geval te zijn voor het "ernstige" criterium. 171 68. Bij nadere verduidelijking van de "ernstige" schade moet rekening worden gehouden met een grotere kennis van de gevolgen, aangezien een overtreding van deze regel onvermijdelijk betekent dat er kennis of gevolg kan worden gegeven aan het feit dat een bepaalde methode of een bepaalde vorm van oorlogsvoering dit soort schade zal veroorzaken of waarschijnlijk zal veroorzaken, is het noodzakelijk om te begrijpen welke soorten oorlogvoering zulke rampzalige gevolgen zullen hebben. 185 Naast de gevolgen die een verboden schade kunnen veroorzaken, moeten partijen zich dan ook zoveel mogelijk informeren over de mogelijke gevolgen van het gebruik van een bepaalde methode of een bepaalde vorm van oorlogsvoering voor het natuurlijk milieu bij de beoordeling van de ernst van de schade, met inbegrip van de mogelijke gevolgen van de overblijfselen van oorlogen, 186 en zich onthouden van acties die naar verwachting algemene, langdurige en ernstige schade kunnen veroorzaken. Als zodanig moet het verbod op schade aan de gezondheid of het overleven van de bevolking op de lange termijn worden beschermd tegen bijvoorbeeld genetische effecten (aangeboren afwijkingen, misvormingen of degeneratie) 189 Naast directe schade moet er ook rekening worden gehouden met de indirecte effecten die het gevolg zijn van het gebruik van een bepaalde methode of een bepaalde oorlogsvoeringswijze, bijvoorbeeld de verbranding van oliebronnen tijdens de Golfoorlog van 1990 tot 1991, die indirecte gevolgen had, zoals de enorme uitstoot van zwaveldioxide, stikstofoxide en kooldioxide en de storting van roet op meer dan de helft van Koeweit. Wat artikel 55, lid 1 betreft, geven de bepalingen zelf en de travaux préparatoires ook aan dat bij de beoordeling van de ernst van de schade rekening moet worden gehouden met de gevolgen voor de gezondheid of het overleven van de bevolking. 181 Het type van de schade waarnaar wordt verwezen, is dat "op lange termijn het voortbestaan van de bevolking kan worden voorkomen of ernstige gezondheidsproblemen dreigt te veroorzaken". 182 Hoewel de gevolgen voor de mens het voornaamste aandachtspunt zijn in artikel 55, lid 1, betekent dit niet dat milieuschade voor de menselijke bevolking moet gelden om als ernstig te worden aangemerkt. Gezien het bovenstaande dient de drempel van "ernstige" te worden begrepen als de verstoring of schade aan een ecosysteem of schade aan de gezondheid of het voortbestaan van de bevolking op grote schaal, met normale schade veroorzaakt door troepenbewegingen en artillerievuur in conventionele oorlogen die algemeen buiten het toepassingsgebied van dit verbod vallen.Verder beveelt het UNEP aan dat het in het ENMOD-Verdrag vastgelegde precedent "ernstige of significante verstoringen of schade aan het menselijk leven, natuurlijke en economische hulpbronnen of andere activa" als de minimumbasis dient voor de ontwikkeling van een duidelijkere definitie van "ernstige". 194 In de zin van "ernstige" in de context van artikel 35(3) en artikel 55(1) van het aanvullend protocol, wordt onder "ernstige" verstaan schade aan de gezondheid en het voortbestaan van de bevolking, de gevolgen voor het leven van de mens of de natuurlijke hulpbronnen. 195 Bovendien moet bij de beoordeling van de betekenis van "ernstige" schade ook rekening worden gehouden met de gevolgen voor de economie of andere activa die het ecosysteem kunnen aantasten of schade toebrengen aan de gezondheid of het voortbestaan van de bevolking. Zoals blijkt uit de onderhandelingsgeschiedenis van het aanvullend protocol I, hebben de afgevaardigden gedebatteerd over de vraag of schade aan de natuurlijke omgeving als zodanig moet worden verboden, of over de vraag of het verbod alleen van toepassing is op schade aan de natuurlijke omgeving voor zover dit schadelijk is voor de gezondheid of het overleven van de bevolking. 196 Deze discussies hebben geleid tot de aanneming van twee afzonderlijke artikelen: artikel 35, lid 3, waarin geen verband wordt gelegd tussen schade aan het natuurlijk milieu en de gezondheid of het overleven van de bevolking, en artikel 55, lid 1, waarin sprake is van een verwijzing naar de gezondheid of het overleven van de bevolking. 200 Zoals de travaux verder heeft gezegd, is een voorbeeld van schade aan het milieu dat voldoet aan de vereiste drempel van schade, maar zich bevindt in een onbewoond gebied. 201 Bij elke beoordeling van de betekenis van "ernstige" moet ook rekening worden gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van het natuurlijk milieu, aangezien schade aan één onderdeel (of "deel") gevolgen kan hebben die zich uitstrekken tot andere componenten. Bovendien kan "schade of zelfs wijziging van enig deel van het ecosysteem ernstige gevolgen hebben voor de burgerbevolking" 191, hetgeen ook de onderlinge afhankelijkheid van het natuurlijk milieu en de gezondheid of het overleven van de bevolking aantoont. 192 Bovendien zal het gebruik van methoden of middelen om oorlog te voeren tegen bepaalde delen van het natuurlijk milieu, met inbegrip van bedreigde soorten of bijzonder gevoelige ecosystemen, waarschijnlijk leiden tot meer directe en indirecte gevolgen voor het natuurlijk milieu en de bevolking dan die welke zouden kunnen voortvloeien uit het gebruik van dergelijke methoden tegen andere delen van het natuurlijk milieu. 193 Ongeacht de omvang van de door artikel 55, lid 1, verboden schade, is de gecombineerde werking van artikel 35, lid 3 en artikel 55, lid 1, van het aanvullend protocol I een ondubbelzinnig verbod op het gebruik van methoden of middelen van oorlogvoering die bedoeld zijn of naar verwachting een algemene, langdurige en ernstige aantasting van het natuurlijk milieu als zodanig kunnen veroorzaken. Dit in overeenstemming met de bevindingen van het ICJ dat "samen met deze bepalingen een algemene verplichting tot bescherming van het natuurlijk milieu tegen wijdverbreide, langdurige en ernstige milieuschade inhouden" 202, ten slotte met betrekking tot het verband met de gezondheid of het voortbestaan van de bevolking in artikel 55 van het aanvullend protocol I, het travaux, duidelijk maakt dat "het woord "bevolking" werd gebruikt zonder de gebruikelijke benaming "burger" omdat de toekomstige overlevende of de gezondheid van de bevolking in het algemeen, of niet-strijders zou kunnen zijn", en bovendien dat "de bevolking van vandaag de dag zou kunnen bestaan, in die zin dat zowel op korte als op lange termijn werd overwogen". Voor de toepassing van deze regel dient "destructie" te worden opgevat als een ernstige aantasting van het natuurlijk milieu die vergelijkbaar is met die welke in de Golfoorlog van 1990 tot 1991 in de Golfoorlog, 205 of "ecocide", zoals hierna wordt beschreven, en waarbij waarschijnlijk ook sprake is van een schending van een of meerdere regels inzake het gedrag van vijandelijkheden of de vernietiging van eigendommen, zoals bijvoorbeeld de staten die de verbranding van olievelden en het lozen van olie in de Perzische Golf noemen als de "exploitatie van het milieu als wapen" 206 en/of de gebruikte taal, waaruit blijkt dat deze handelingen een mogelijke schending van de bestaande regels van het IHL waren. waarde. A. De vernietiging van de natuurlijke omgeving mag niet als wapen worden gebruikt. # Commentary Rule 3.A Deze regel is vastgesteld als een norm van internationaal gebruikelijk internationaal recht, en wellicht ook in niet-internationals, gewapende conflicten. 204 De formulering van deze regel weerspiegelt de nationale praktijk, waarvan de specifieke kenmerken hierna worden besproken. De term "ecocide" wordt gedefinieerd in de wetboeken van de voormalige Sovjet-Unie als "massale vernietiging van de flora en fauna en vergiftiging van de lucht- en watervoorraden, alsmede andere handelingen die een ecologische ramp kunnen veroorzaken". 210 Het Joegoslavische Ministerie van Ontwikkeling, Wetenschap en Milieu was van oordeel dat "een ernstige bedreiging voor de menselijke gezondheid in het algemeen en voor de ecologische systemen ter plaatse en in de bredere regio's van de Balkan en de Europese regio's" een drempel vormde voor de vorming van "ecocide". 211 In het licht van de milieuramp die volgde op de invasie van Koeweit in augustus 1990, hebben 212 Irak en Koeweit afzonderlijk, in brieven aan de secretaris-generaal van de Verenigde Naties, besloten geen gebruik te maken van het milieu en de natuurlijke hulpbronnen "als wapen". 213 In 1991 hebben ministers van milieuzaken van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) een verklaring aangenomen waarin Irak wordt opgeroepen een einde te maken aan de vernietiging van zijn toevlucht tot milieuramp in verband met het verbranden van olievelden en het lozen van olie in de Golf. Het verbod houdt dus geen verband met de "brede, langdurige en ernstige" drempel van artikel 35, lid 3 en de tweede zin van artikel 55, lid 1, van het aanvullend protocol I van 1977, en met de eerste clausule van artikel 45 van het ICRC-onderzoek naar het internationaal humanitair recht. Met andere woorden, terwijl deze regel bedoeld is om vernietiging van een bepaalde omvang te verbieden, zoals geïllustreerd door de genoemde praktijk van de staat, is een beoordeling van de vraag of de natuurlijke omgeving voor de toepassing van deze regel aan "vernietiging" is onderworpen, niet vereist dat rekening wordt gehouden met de "brede, langdurige en ernstige" drempel. Bovendien is de omvang van de vernietiging die door de staten als onwettig wordt beschouwd niet statisch, aangezien de noodzaak om de schade aan het natuurlijk milieu te beperken zich verder ontwikkelt en als wetenschappelijke kennis over de onderlinge samenhang tussen de verschillende onderdelen van het natuurlijk milieu en de burgers die van deze situatie afhankelijk zijn, duidelijk. De formulering van deze regel weerspiegelt de uiteenlopende wijze waarop de staten deze norm tot uitdrukking hebben gebracht, ook al is de term "wapen" technisch gezien niet van toepassing: de betekenis van de term "wapen" lijkt veeleer op een tactiek of een methode van oorlogvoering tegen het natuurlijk milieu, in strijd met de principes van onderscheid of proportionaliteit; 216 de zin van de lankmoedige vernietiging van natuurlijke hulpbronnen; 217 en het gebruik van technieken voor het wijzigen van het milieu, wanneer deze de vernietiging van het bovenbeschreven natuurlijke milieu veroorzaken; de regel verbiedt bijvoorbeeld geen handelingen zoals de gecontroleerde verbranding van een bepaald deel van een bos dat vijandige troepen verbergt of het gebruik van water om een gebied te verdrinken, tenzij deze handelingen worden uitgevoerd in strijd met de regels inzake het reguleren van de vijandelijkheden en bovendien worden uitgevoerd voor het specifieke doel van de aantasting van het natuurlijk milieu. Het verschil tussen regel 3.A en regel 3.B is dat de eerste handelingen verboden zijn, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, de "milieumodificatietechnieken" waarnaar in regel 3.B wordt verwezen, maar alleen wanneer dergelijke handelingen gericht zijn op de vernietiging van het natuurlijk milieu en de vernietiging van de bovenbeschreven natuur. Het gebruik van milieumodificatietechnieken mag in feite niet leiden tot vernietiging van het natuurlijk milieu (bijvoorbeeld het gebruik van cloud-seeding), hoewel het kan leiden tot vernietiging, schade of schade aan burgers of burgerobjecten die het ENMOD-Verdrag zouden schenden. De term "milieumodificatietechnieken" heeft betrekking op elke techniek voor het veranderen - door middel van doelbewuste manipulatie van natuurlijke processen - van de dynamiek, samenstelling of structuur van de aarde, met inbegrip van biota, lithosphere, hydrosfeer en atmosfeer, of van de buitenruimte. 220 Een voorbeeld van een verboden doelbewuste milieumodificatietechniek die door staten die partij zijn bij het ENMOD-verdrag is overeengekomen, is het gebruik van herbiciden om het ecologisch evenwicht van een regio te verstoren. 221 Andere voorbeelden kunnen het begin zijn van natuurrampen, zoals orkanen of aardbevingen, of het veranderen van het weer of het klimaat (bijvoorbeeld door het "zaaien van wolken" met chemische stoffen die regen veroorzaken). 222 216 Bijvoorbeeld, zonder afbreuk te doen aan het onwettige karakter van de handelingen, het verdelven van amfibische aanvallen en het creëren van wolkendek voor het terugtrekken van krachten, zijn genoemd als mogelijke militaire beweegredenen voor het pompen van olie in de Perzische Golf en het verbranden van Koeweit-olievelden. In tegenstelling tot de drempel van de artikelen 35 en 55 van het aanvullend protocol I zijn de drie criteria van het ENMOD-verdrag, namelijk "verspreid, langdurig of ernstig", niet cumulatief. Het adviescomité van deskundigen, ingesteld overeenkomstig artikel V, lid 2, van het verdrag, heeft deze termen als volgt gedefinieerd: a) "verspreid": omvat een gebied op een schaal van enkele honderden vierkante kilometer; b) "duurzaam": duurt een periode van maanden, of ongeveer een seizoen; c) "durig": ernstige of significante verstoring of aantasting van het menselijk leven, natuurlijke en economische rijkdommen of andere activa. 223 87. Het gebruik van een milieumodificatietechniek betekent dus dat er kennis of gevolg kan worden gegeven dat de techniek op grote schaal, langdurig of ernstig schade zal veroorzaken overeenkomstig bovenstaande definities. Om aan hun verplichting krachtens deze regel te voldoen, moeten staten die partij zijn bij het ENMOD-verdrag zich dus zoveel mogelijk informeren over de mogelijke gevolgen van hun geplande militaire of vijandige acties. 225 Als een schending van deze regel onvermijdelijk betekent dat er kennis of conclusie kan bestaan dat een bepaalde methode of een bepaalde vorm van oorlogvoering een wijdverspreid, langdurig en ernstig gevaar voor het milieu zal opleveren, moet men begrijpen welke soorten oorlogvoering desastreuze gevolgen zullen hebben voor welk type milieu............................................................................................................................................................................................................ Artikel 33 van het Vierde Verdrag van Genève bepaalt dat represailles verboden zijn tegen het bezit van beschermde personen, dat wil zeggen burgers die onder de macht van de benadeelde partij vallen. Artikel 4, lid 4 van het Haagse Verdrag tot bescherming van het cultureel erfgoed verbiedt "iedere handeling gericht tegen cultureel eigendom" die van groot belang is voor het cultureel erfgoed van ieder volk. In bepaalde gevallen kunnen delen van het natuurlijk milieu eigendom zijn van beschermde personen 236 of dergelijke culturele goederen. 237 Bijvoorbeeld, Gobustan Archaeological Site, dat een concentratie is van rotsgravures en archeologische sporen omvat drie gebieden van een plateau van rotsstenen die uit het semi-desert van Centraal-Azerbeidzjan, is geregistreerd als cultureel eigendom in het kader van het Tweede Protocol van Den Haag van 1999 ter bescherming van cultureel eigendom 238 en is ingeschreven door de Verenigde Naties (UNESCO) als cultureel landschap van de werelderfgoeden. 239 Zij worden beschermd tegen represailles door deze verboden. 240 235 230 Zie ook artikel 10 van de huidige richtsnoeren inzake de bescherming van het natuurlijk milieu als een onmisbaar doel voor het voortbestaan van de burgerbevolking. 233 Zie ook artikel 11 van de huidige richtsnoeren inzake de bescherming van het natuurlijk milieu als cultureel eigendom. 232 Zie ook artikel 10 van de huidige richtsnoeren inzake de bescherming van het natuurlijk milieu als een onmisbaar doel voor het voortbestaan van de burgerbevolking. 233 Zie ook artikel 11 van de huidige richtsnoeren inzake de bescherming van het natuurlijk milieu door de regels inzake werken en installaties met gevaarlijke krachten. Naast de bepalingen van het Verdrag van Genève en het Verdrag van Den Haag inzake de bescherming van het cultureel erfgoed, verbiedt aanvullend protocol I represailles tegen de volgende voorwerpen tijdens de vijandelijkheden: civiele voorwerpen in het algemeen; historische monumenten, werken van kunst of plaatsen van aanbidding die het cultureel of geestelijk erfgoed van volkeren vormen; voorwerpen die onmisbaar zijn voor het voortbestaan van de burgerbevolking; het natuurlijk milieu; en werken en installaties met gevaarlijke krachten, namelijk dammen, dijken en kerncentrales. 241 Hoewel de meeste staten krachtens het Verdrag nu uitdrukkelijk hebben toegezegd geen represailles te zullen nemen tegen dergelijke voorwerpen, heeft het ICRC-onderzoek naar het internationaal humanitair recht deze verbodsbepalingen niet tot stand gebracht. 242 Wat de niet-internationaliële gewapende conflicten betreft, is uit de studie gebleken dat de partijen bij dergelijke conflicten niet het recht hebben hun toevlucht te nemen tot oorlogszuchtige represailles. 243 Ondanks de bezwaren die tijdens de opstelling van het ontwerp zijn geuit, met inbegrip van een ontwerpprincipe inzake het verbod op represailles tegen de natuur, werd dit concept als bijzonder relevant en noodzakelijk beschouwd, aangezien het algemene doel van de ontwerpbeginselen is de bescherming van het milieu tegen gewapende conflicten te verbeteren. Zoals reeds vermeld in het hoofdstuk "Inleidende overwegingen" van deze richtsnoeren, wordt vandaag algemeen erkend dat de natuurlijke omgeving bij verstek een burgerlijk karakter heeft. Als zodanig wordt elk deel van de natuurlijke omgeving dat geen militair doel is beschermd door de algemene beginselen en regels inzake de uitvoering van vijandelijkheden ter bescherming van civiele voorwerpen, met inbegrip van de principes van onderscheid 244 (omgaan met het verbod op willekeurige aanvallen), 245 proportionaliteit 246 en voorzorgsmaatregelen. 247 Deze algemene regels zijn gebruikelijk in zowel internationale als niet-international gewapende conflicten. 248 De verwijzing naar de "natuurlijke omgeving" in de regels in dit deel (regels 5 tot en met 9 omvat elk deel van de natuurlijke omgeving dat geen militair doel is. 250 De toepassing van de algemeen gebruikelijke regel van een specifiek onderscheid tussen natuur en natuur is vastgelegd in artikel 43.A van de ICRC-studie over het internationaal humanitair recht, op basis van het burgerlijk karakter van het natuurlijk milieu. 251 De regel van het onderscheid tussen burgerobjecten en militaire doelstellingen is meer algemeen vastgelegd in de artikelen 48 en 52(2) van het aanvullend protocol I van 1977. Militaire operaties vinden vaak plaats in de natuur of in de omgeving ervan. Bijvoorbeeld, krachten die vaak vijandelijkheden uitvoeren in open gebieden van land, bossen, bergen en andere natuurlijke terreinen. Het principe van het onderscheid vereist dat de oorlogen plaatsvinden op een wijze die het verschil tussen burgers en burgerobjecten respecteert, en strijders en militaire doelstellingen aan de andere kant. Om een deel van de natuurlijke omgeving te laten voldoen aan de definitie van een militair doel, is een bepaalde specificiteit noodzakelijk: ten eerste kan de definitie van een militair doel alleen worden gerealiseerd door afzonderlijke delen van de natuurlijke omgeving (zoals een specifieke grot); ten tweede moet het afzonderlijke deel van de natuurlijke omgeving in kwestie voldoen aan de definitie van een militair doel, zoals elk doel moet doen: het moet, door zijn aard, plaats, doel of gebruik, een effectieve bijdrage leveren aan militaire acties, en de totale of gedeeltelijke vernietiging, de vangst of de neutralisatie, in de op dat moment heersende omstandigheden, een duidelijk militair voordeel bieden. Zo kan bijvoorbeeld een berg een effectieve bijdrage leveren aan de militaire actie van de vijandelijke strijdkrachten per locatie, als hij hen een voorsprong geeft op het kamp van een tegenstander, 255 en op dezelfde manier een bergpas kan bijdragen aan de militaire actie van de vijandelijke strijdkrachten, als hij hen in staat stelt sneller vooruitgang te boeken naarmate zij grondgebied bezetten. 256 Het doel (d.w.z. het beoogde toekomstige gebruik) 257 of het gebruik van gebladerte in een specifiek bosgebied kan effectief bijdragen tot militaire actie door een troepmanoeuvre te ondernemen. Het algemene begrip "gebied" mag echter niet over het algemeen zodanig geïnterpreteerd worden dat een groot deel van het bos als een militair doel wordt beschouwd, eenvoudigweg omdat de strijders in een klein deel ervan gevestigd zijn; alleen dat deel van het bos dat als direct bijdraagt aan militaire acties wordt beschouwd, kan een militair doel worden, mits de tweede prikkel van de definitie ook wordt vervuld. Om aan de tweede voorwaarde van de definitie van een militair doel te voldoen, moet de volledige of gedeeltelijke vernietiging, het vangen of het neutraliseren van een bepaald deel van of een specifiek voorwerp dat deel uitmaakt van de natuurlijke omgeving, in de toentertijd heersende omstandigheden een duidelijk militair voordeel bieden.De term "eindig" vereist dat het voordeel concreet en zichtbaar is en dat degenen die de aanval uitvoeren concrete informatie hebben over wat het voordeel is van de aanval op het afzonderlijke onderdeel van de natuurlijke omgeving. 262 De term "militair" verduidelijkt dat het verwachte voordeel niet louter politiek, sociaal, psychologisch, moreel, economisch of financieel van aard kan zijn. 263 Bijvoorbeeld, wanneer een gevierd nationaal park een geliefde plaats inneemt in de geschiedenis en identiteit van een staat, en een dergelijk park aanvalt, kan de nationale moraal en politieke weerbaarheid ondermijnen. Als de vernietiging van een deel van het natuurlijke milieu nog geen duidelijk militair voordeel biedt, mag het doel niet worden aangevallen en moet de aanval worden stopgezet zodra het militaire voordeel wordt bereikt. 265 Doelgerichtheid op een gebied van land en andere militaire praktijken voor het richten van munitie op delen van het natuurlijke milieu Wat de eerste aanzet tot de definitie van het militaire doel betreft, moet de bijdrage die een apart deel van de natuurlijke omgeving levert aan de militaire actie zowel "doeltreffend" als gericht zijn op de militaire actie van een tegenstander, ofschoon er verschillende meningen bestaan, betekent dit volgens het ICRC dat de bijdrage gericht moet zijn op de daadwerkelijke strijdkracht van een partij bij het conflict, 260 en dat een bijdrage van een partij bij het conflict niet volstaat om de definitie van een militair doel te verwezenlijken. Deze differentiatie is van cruciaal belang, bijvoorbeeld in het ICRC-standpunt, een gebied van de natuurlijke omgeving waar de mijnbouw van kostbare natuurlijke hulpbronnen plaatsvindt, terwijl zij aanzienlijke inkomsten kan opleveren voor de oorlogsinspanningen (d.w.z. het versterken van de oorlogsvermogens) van een tegenstander, maar geen directe effectieve bijdrage levert aan militaire acties. Er is een klein aantal andere gebruikelijke praktijken waarbij militairen het vuur in gang zetten of een stuk munitie op delen van de natuurlijke omgeving laten schieten, wanneer dergelijke onderdelen niet noodzakelijkerwijs voldoen aan de definitie van militaire doelstelling, zoals het afvuren van geschut door het afvuren van een schild op lege open grond of een groep bomen om de nauwkeurigheid te verbeteren; en gevechtsvliegtuigen die ongebruikte stukken munitie in de oceaan afstoten voordat ze terugkeren naar vliegdragers om het risico op ongelukken bij het landen te verminderen; deze praktijken worden niet noodzakelijk beschouwd als een aanval (d.w.z. een daad van geweld tegen de tegenstander, of het nu gaat om een overtreding of om een defensie), zodat ze onder deze regel vallen, bijvoorbeeld wanneer de ijking wordt uitgevoerd door het richten van brand op voorwerpen die onder de eigen controle van het leger vallen. Hoewel sommige van deze praktijken technisch gezien beschouwd zouden worden als een gevolg van aanvallen, moeten omvangrijke en niet-controversiële praktijken van de lidstaten worden opgevat als een uitzondering op de algemene regel in deze situaties waarin de schade minimaal is en niet het doel van de operatie is, maar zich voordoet tijdens activiteiten die bedoeld zijn om meer bijkomende schade aan de burgerbevolking te voorkomen (bijvoorbeeld sommige ijkpraktijken) of voor geheel andere (wettelijke) doeleinden (bijvoorbeeld veiligheidsprocedures met betrekking tot het afstoten van bommen), beschouwt het ICRC de staten niet als een bevestiging van het burgerlijk karakter van de natuurlijke omgeving, omdat zij van plan zijn deze standaardpraktijken te verbieden, en de huidige richtsnoeren evenmin als een civiele doelstelling te beschouwen. Militaire praktijken waarbij brand in delen van de natuurlijke omgeving wordt geleid, kunnen deze situatie met name schaden, omdat een aantal staten heeft verklaard dat een gebied dat een militaire doelstelling heeft, aan de definitie van een gebied kan voldoen. 266 Zo wordt noch het onderscheidsbeginsel, noch het verbod op willekeurige aanvallen voorkomen dat bijvoorbeeld het gebruik van mijnopruimingslinies wordt verboden om via een prairie die door de tegenstander wordt gedwarsboomd plaats te maken voor vriendschappelijke krachten, de richting van brand bij een dichte plantage om een zichtlijn te creëren die het mogelijk maakt vijandelijke krachten met behulp van het plantenomhulsel aan te vallen, of interdictiebranden die bijvoorbeeld gericht zijn op een rivieroversteek waarmee de tegenstander troepen wil bewegen om een aanval op te zetten. 267 Het specifieke gebied van land moet voldoen aan de definitie van militaire doelstelling in zijn geheel; het toepassingsgebied en de grenzen van het onderhavige kenmerk moeten zorgvuldig worden beoordeeld en mag niet te groot zijn. Er zijn vragen gesteld over de vraag of bepaalde methoden van oorlogvoering die in het verleden gebruikelijk waren in gewapende conflicten zouden voldoen aan de test van het verbod op willekeurige aanvallen.... (b) Er worden met willekeurige tussenpozen brandhaarden verspreid op een bepaald terrein, zoals wegknooppunten, bruggen, water- en rivierovergangen en onregelmatigheden om de vijand het vrije gebruik van deze gebieden te ontzeggen. (b) Als uit inlichtingen blijkt dat deze kritieke punten zwaar worden gebruikt in de destijds heersende omstandigheden, biedt de ontwrichting van de vijandige beweging die door interdiction vuur is veroorzaakt een duidelijk militair voordeel. (b) die gebruik maakt van een methode of een middel om te strijden tegen een specifiek militair doel, of C. die gebruik maken van een methode of middelen om de gevolgen te bestrijden die niet kunnen worden beperkt zoals vereist door het internationale humanitaire recht; en bijgevolg in elk geval van aard zijn om militaire doelstellingen en burgers of civiele objecten, met inbegrip van het natuurlijke milieu, zonder onderscheid aan te pakken. 106. Deze algemene regel, waarin zowel het verbod als de definitie van willekeurige aanvallen zijn opgenomen en waarin uitdrukkelijk wordt verwezen naar de natuur, is opgenomen als norm voor het internationaal recht dat van toepassing is in zowel internationale als niet-internationalse gewapende conflicten. 270 De formulering ervan weerspiegelt artikel 51(4) van het aanvullend protocol I van 1977. Het algemene verbod op willekeurige aanvallen is een toepassing van het onderscheidsbeginsel; de bescherming die door deze regel wordt uitgebreid tot de natuurlijke omgeving, komt dus voort uit het civiele karakter van het land waarin het land verkeert. 271 De naleving van deze regel kan het best worden gegarandeerd wanneer gewapende strijdkrachten worden opgeleid in de regels voor het voeren van vijandelijkheden en uitgerust met wapens die, in de omstandigheden waarin zij worden gebruikt, in feite gericht zijn op specifieke militaire doelstellingen en waarvan de gevolgen kunnen worden beperkt zoals vereist door IHL. 272 Attacks die niet gericht zijn op een specifiek militair doel (art. 6.A) 107. Artikel 6.A is een toepassing van de verplichting om aanvallen uitsluitend te richten op militaire doeleinden. 273 Het gaat hier niet om het gebruikte wapen, maar om de wijze waarop het wordt gebruikt, met name wanneer munitie blindelings of onverschillig wordt afgevuurd, zonder rekening te houden met de mogelijke gevolgen voor beschermde personen en voorwerpen. 274 Bijvoorbeeld, als een partij bij een conflict een klein militair kamp opzet in een beperkt gebied van een groot bos dat zich richt op het gehele bos zonder de aanval te lokaliseren en aan te sturen op het kamp, zou dit een regel zijn. Aanvallen waarbij een methode of een middel wordt gebruikt die niet gericht is op een specifiek militair doel, of waarvan de gevolgen niet kunnen worden beperkt zoals vereist door IHL (regels 6.B en 6.C). 108. Artikel 6.B, net als artikel 6.A, is een toepassing van de verplichting om alleen aanvallen uit te oefenen op militaire doelstellingen 276, terwijl artikel 6.C gebaseerd is op het logische argument dat het gebruik van gevechtsmethoden of -middelen waarvan de gevolgen niet kunnen worden beperkt zoals vereist door het IHL verboden is. De verbodsbepalingen van de artikelen 6.B en 6.C hebben zowel betrekking op de middelen als op de methoden van de strijd, te weten wapens en wapensystemen in de breedste zin van het woord, als op de wijze waarop ze worden gebruikt. 278 regels 6.B en 6.C verbieden het gebruik van methoden of middelen die niet gericht zijn op een specifiek militair doel, of waarvan de gevolgen niet kunnen worden beperkt zoals vereist door het IHL, in de omstandigheden die op het ogenblik van het gebruik ervan gelden, onder meer op de wijze waarop zij worden gebruikt. 279 De omstandigheden waarin ten tijde van het gebruik van een bepaald middel of een bepaalde methode wordt bepaald, omvatten onder meer de vraag hoe kwetsbaar de samenstelling van de omringende natuurlijke omgeving is voor bepaalde middelen of methoden van oorlogvoering (zoals brand), 280 weersomstandigheden en klimatologische omstandigheden, 281 en de mate waarin de maatregelen van de partij die de aanval uitvoert, de gevolgen van de gebruikte middelen en methoden van oorlogsmiddelen kunnen beperken en daarbij het natuurlijk milieu beschermen. Het gebruik van onder andere de volgende wapens is in de praktijk als een klakkeloos bestempeld: chemische, biologische en nucleaire wapens; antipersoneelmijnen; mijnen; gif; explosieven uit ballonnen; V-1- en V-2 raketten; clusterbommen; boobytraps; Scud-raketten; Katyusha-raketten; brandbare wapens; en technieken voor het wijzigen van het milieu. Een aanval die bedoeld is of kan worden verwacht om "verspreide, langdurige en ernstige" schade aan het natuurlijk milieu te veroorzaken, zoals verboden in de artikelen 35, lid 3 en 55 van het aanvullend protocol I en artikel 45 van het ICRC-onderzoek naar het internationaal humanitair recht,283 is precies een aanval die "niet kan worden beperkt zoals vereist door het IHL" en die dus tegelijkertijd het verbod op willekeurige aanvallen zal schenden. 284 Dit is van belang voor artikel 6.C. Tot slot verbiedt artikel 6.C het gebruik van methoden of middelen waarvan verwacht kan worden dat zij in de tijd of ruimte zullen ontsnappen aan de controle van degenen die deze stoffen gebruiken in de destijds heersende omstandigheden, waaronder het vergiftigen van putten, het gebruik van biologische middelen en - afhankelijk van de wijze waarop zij worden gebruikt - het gebruik van water- of vuurbronnen. Wat het gebruik van water betreft, blijkt uit de geallieerde bombardementen op de Duitse Möhne- en Ederdammen in 1943. 286 De bombardementen hebben water en volume doen ontbranden dat het niet gericht kan worden op specifieke doelwitten van de wapenindustrie benedenstrooms, maar dat het een omvangrijke overstroming heeft veroorzaakt die 1.300 mensen heeft gedood, 3000 hectare bebouwde grond heeft beschadigd en 6.500 dieren heeft gedood, waarvan er twee met name delen van het natuurlijk milieu uitmaakten. De toepassing van het algemeen beginsel van de proportionaliteit, dat specifiek op het milieu van toepassing is, is vastgelegd in artikel 43.C van de ICRC-studie over het internationaal humanitair douanerecht. Het proportionaliteitsbeginsel is meer algemeen vastgelegd in artikel 51(5)(b) van het aanvullend protocol I van 1977 (en de bijbehorende artikel 14 van de ICRC-studie naar het internationaal humanitair douanerecht). Op basis van het civiele karakter van de natuurlijke omgeving moet elk deel van de natuurlijke omgeving dat geen militaire doelstelling is, niet alleen worden beschermd tegen directe aanvallen, maar ook tegen "incidentele schade", die niet al te groot mag zijn - alleen of in combinatie met andere bijkomende civiele schade - met betrekking tot het concrete en directe militaire voordeel dat wordt verwacht van een aanval op een militaire doelstelling. De toepassing van dit proportionaliteitsbeginsel op de bijkomende schade aan het natuurlijk milieu wordt uitdrukkelijk vermeld in het San Remo-handleiding over internationaal recht van 1994 dat van toepassing is op gewapende conflicten op zee. 289 Het Comité dat in 2000 is ingesteld om de bombardementencampagne van de NAVO tegen Joegoslavië te evalueren en dat het Internationaal Strafhof heeft benadrukt dat "de staten rekening moeten houden met milieuoverwegingen bij het nastreven van legitieme militaire doelstellingen. Respect voor het milieu is een van de elementen die beantwoorden aan... proportionaliteit" 291. Deze regel en het verbod op wijdverbreide, langdurige en ernstige schade, zoals vermeld in de artikelen 35, lid 3 en 55 van aanvullend protocol I 292, zijn verschillend van toepassing, en beide moeten worden nageleefd om te voorkomen dat de aanval legaal is, terwijl deze alleen de aanvallen verbiedt die bedoeld zijn of naar verwachting op grote schaal, op lange termijn en ernstige schade aan het natuurlijk milieu zullen veroorzaken, kan de huidige regel een onwettige aanval veroorzaken die schade aan de natuurlijke omgeving van mindere ernst of omvang kan berokkenen. Omgekeerd is het verbod op grootschalige, langdurige en ernstige schade absoluut. Voor de bescherming van het natuurlijk milieu tegen bijkomende schade is het van groot belang dat bij de beoordeling van het verwachte concrete en directe militaire voordeel tegen de verwachte bijkomende civiele schade rekening wordt gehouden met de indirecte gevolgen van de aanval (ook wel "afstoting", "knock-on", "cascading" of "tweede, derde of hogere orde"-effecten) voor de burgerbevolking en voor burgerobjecten die redelijkerwijs te verwachten zijn op basis van een beoordeling van informatie uit alle bronnen waarover de partij op het betreffende tijdstip beschikt. De omvang van de verplichting om rekening te houden met de indirecte gevolgen van een aanval en de daarmee verband houdende vraag wanneer een indirect effect redelijkerwijs te voorzien is, hangt af van de feiten van elk geval op basis van een evaluatie van informatie uit alle bronnen die op het betreffende tijdstip beschikbaar zijn, 295 en op de hoogte zijn van eerdere praktijken en empirische gegevens. 296 Afhankelijk van de wijze waarop de aanval wordt uitgevoerd, kan het bijvoorbeeld voorspelbaar zijn dat een aanval op een installatie die chemische stoffen bevat, het vrijkomen van deze chemische stoffen in het omringende natuurlijke milieu kan veroorzaken. 297 Afhankelijk van de omstandigheden kan het ook te verwachten zijn dat een aanval die naar verwachting de elektriciteitsvoorziening zal beïnvloeden, bijvoorbeeld door schade toe te brengen aan een energiecentrale, de systemen voor de behandeling van afvalwater of afvalwater die afhankelijk zijn van elektriciteit, kan verstoren en op zijn beurt de kwaliteit van het water en de bodem kan aantasten door ze te vervuilen met onbehandeld afvalwater. 297 De bombardementen op het industriële complex van Pančevo en op een aardolieraffinaderij in Novi Sad door NAVO-troepen tijdens de oorlog in Kosovo in 1999 hebben geleid tot de lozing van ongeveer 80.000 ton ruwe olie in de bodem en van vele tonnen andere giftige stoffen: tijdens de oorlogen werden er op verschillende manieren rioolsystemen getroffen, ten eerste omdat de stroomvoorziening instortte en de toevoer van elektriciteit werd stopgezet, waardoor afvalwater naar de naaste lagunes werd afgeleid, waaronder infiltratielagunes. Bij de ontwikkeling van methoden voor het documenteren en controleren van deze schade wordt steeds meer rekening gehouden met milieuschade door conflicten; zie bijvoorbeeld W. Zwijnenburg De milieuvergadering van de VN heeft vastgesteld dat de gevolgen op lange termijn van de aantasting van het milieu ten gevolge van de vervuiling door gewapende conflicten "onder andere het verlies van biodiversiteit, het verlies van gewassen of vee, het ontbreken van toegang tot schoon water en landbouwgrond, de negatieve en soms onomkeerbare gevolgen voor ecosysteemdiensten en de gevolgen daarvan voor duurzaam herstel, bijdragen tot verdere gedwongen verplaatsing in verband met milieufactoren". 300 Deze voorbeelden hebben in het algemeen betrekking op de effecten van gewapend conflict op het natuurlijk milieu in plaats van op de gevolgen van aanvallen. Wat het begrip "concrete en directe militaire voordelen" betreft, wordt de term "militair" traditioneel opgevat als het winnen van terrein en het vernietigen of verzwakken van de vijandige strijdkrachten, 301 en zoals vermeld in het commentaar op artikel 5 van de huidige richtsnoeren, zonder voordelen die louter politiek, sociaal, psychologisch, moreel, economisch of financieel van aard zouden zijn. 302 Naast deze eis, betekent de term "concrete en directe" dat het verwachte voordeel "aanzienlijk en relatief dicht" moet zijn, en dat de voordelen die nauwelijks zichtbaar zijn en die op de lange termijn blijken te zijn, buiten beschouwing gelaten dienen te worden. 303 Ten slotte is het voordeel dat verwacht wordt van de aanval in zijn geheel, in plaats van dat de afzonderlijke delen van de aanval, in aanmerking worden genomen bij de proportionaliteitsbeoordeling. 304 Bij de toekenning van relatieve waarden ten opzichte van het verwachte concrete en directe militaire voordeel en de bijkomende civiele schade die kan worden verwacht, is er geen sprake van een precieze formule. In het licht van deze beoordeling van de zeer contextafhankelijke evaluatie van het tijdstip waarop de schade "overmatig" zal zijn (en dus onrechtmatig buitenproportioneel), zou een voorbeeld van onevenredige bijkomende schade aan het natuurlijk milieu de verbranding van een heel bos zijn om een enkel, klein vijandelijk kamp van klein belang te elimineren. 306 Voor zover dit schade veroorzaakte bij een aanval, waren veel deskundigen van mening dat de vervuiling ten gevolge van het verbranden van olievelden en het opzettelijk morsen van miljoenen gallons olie in zee tijdens de Golfoorlog van 1990 tot 1991 buitensporig was ten opzichte van het militaire voordeel dat zou zijn voorzien, zoals het creëren van rook voor obscure Iraakse grondtroepen uit coalitieluchtoperaties of het belemmeren van een mogelijke amfibieaanval. 307 De schade aan het natuurlijke milieu in dit geval werd gemeld door de besmetting van 800 kilometer kustlijn met olievlekken, ernstige luchtverontreiniging in Koeweit, zure regen en pieken in de sterftecijfers van lokale wilde dieren. De putten die tot negen maanden lang in brand staan - de dichte zwarte wolken die zich over tientallen kilometers uitstrekken, hebben tienduizenden vaten olie doen vloeien in wadis die minstens 23 grote meren vormen en vervuilde uitgestrekte gebieden van graas- en drooglandbedrijven. 309 De verwachte gevolgen van aanvallen waarbij oliebronnen worden verbrand, zijn onder andere ernstige milieuvervuiling. Deze gevolgen moeten worden afgewogen tegen het militaire voordeel dat men had kunnen verwachten (bijvoorbeeld bij mogelijk onduidelijke grondactiviteiten vanuit de lucht). 310 De toepassing van het proportionaliteitsbeginsel is in hoge mate afhankelijk van de feiten. 305 Het is duidelijk dat het gewicht dat wordt toegekend aan diverse soorten bijkomende civiele schade zal verschillen. Bijvoorbeeld, schade aan de natuurlijke omgeving in het midden van een onbewoonde woestijn zal veel minder gewicht hebben dan schade aan een natuurlijk waterreservoir dat wordt gebruikt door dorpelingen voor het drinken of irrigatie. # Artikel 8 -Voorzorgsmaatregelen Bij het uitvoeren van militaire operaties moet er voortdurend op worden gelet dat de burgerbevolking, burgers en burgerobjecten, met inbegrip van het natuurlijk milieu, worden gespaard. Het voorzorgsbeginsel, dat hier wordt genoemd met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar het natuurlijk milieu, is een regel van internationaal gewoonterecht die van toepassing is in internationale en niet-internationalse gewapende conflicten met betrekking tot elk burgerlijk doel.311 De toepassing van het algemene voorzorgsbeginsel in het bijzonder op het natuurlijk milieu is vastgelegd in de tweede clausule van artikel 44 van het ICRC-onderzoek naar het internationaal humanitair recht. 312 Zoals reeds eerder is opgemerkt, moet elk deel van het natuurlijk milieu dat geen militair doel is, beschermd worden tegen bijkomende schade, en moet het voorzorgsbeginsel meer algemeen worden vastgelegd in artikel 57 van het aanvullend protocol I van 1977. Zoals in de ICRC-studie over de douane van het internationale humanitaire recht is opgemerkt, is er praktijk in die zin dat een gebrek aan wetenschappelijke zekerheid over de gevolgen voor het milieu van bepaalde militaire operaties de partijen bij een conflict niet vrijstelt van het nemen van afdoende voorzorgsmaatregelen om ongewenste schade te voorkomen, aangezien de mogelijke gevolgen voor het milieu bij de planning van een aanval moeten worden beoordeeld, omdat de onzekerheid over de volledige milieugevolgen ervan onvermijdelijk is, zodat het voorzorgsbeginsel van het internationale milieurecht van bijzonder belang is voor een dergelijke aanval. Het voorzorgsprincipe omvat een algemene verplichting om de civiele voorwerpen (met inbegrip van de natuurlijke omgeving) te sparen bij het uitvoeren van militaire operaties. 314 De term "militaire operatie" is ruimer dan "aanval" en moet worden opgevat als "om het even welke bewegingen, manoeuvres en andere activiteiten die door de strijdkrachten worden uitgevoerd met het oog op de bestrijding". 316 Dit is een belangrijk onderscheid, omdat het betekent dat er voortdurend aandacht moet worden besteed aan de gevolgen van militaire operaties voor het natuurlijk milieu tijdens bijvoorbeeld troepenbewegingen of het opzetten van militaire bases, 317 die niet per se "aanvallen" zijn, maar die niettemin aanzienlijke bijkomende schade kunnen toebrengen aan het natuurlijk milieu. 129. De betekenis van de term "haalbare voorzorgsmaatregelen" wordt door veel staten geïnterpreteerd als zijnde beperkt tot de voorzorgsmaatregelen die uitvoerbaar of praktisch uitvoerbaar zijn, rekening houdend met alle omstandigheden die toentertijd heersen, met inbegrip van humanitaire en militaire overwegingen. 321 In Protocol nr. II en Protocol nr. III van 1980 van 1996 bij het Verdrag betreffende bepaalde conventionele wapens (CCW) wordt de term ook gedefinieerd. 322 Welke voorzorgsmaatregelen in bepaalde omstandigheden haalbaar zijn, zal daarom zeer specifiek zijn en kunnen verschillen afhankelijk van factoren zoals het door de operatie nagestreefde militaire voordeel, of het nu tijdgevoelig is, het terrein (of het nu menselijk of natuurlijk is), de situatie en mogelijkheden van de partijen bij het conflict, de beschikbare middelen, de beschikbare middelen en het type, de waarschijnlijkheid en de ernst van de verwachte bijkomende civiele schade, met inbegrip van schade aan het natuurlijk milieu. 323 Met name met betrekking tot de bijkomende schade aan het natuurlijk milieu, het te verwachten gebied en de omvang van deze gevolgen, de kwetsbaarheid of de kwetsbaarheid van het natuurlijk milieu in dat gebied, de verwachte ernst van de schade en de verwachte duur van de humanitaire schade, is rekening te houden met de haalbaarheid. een specifieke voorzorgsmaatregel. Deze verplichting houdt in dat al degenen die betrokken zijn bij militaire operaties voortdurend rekening moeten houden met de gevolgen van deze operaties voor de burgerbevolking, burgers en burgerobjecten, maatregelen moeten nemen om deze effecten zoveel mogelijk te beperken en te voorkomen dat ze overbodig zijn. 318 De NAVO heeft bijvoorbeeld zes STANAG's ontwikkeld, die richtlijnen verstrekken voor de ruimtelijke ordening van militaire activiteiten, waaraan de kapiteins zich waar mogelijk moeten houden. 319 De ervaring heeft ook aangetoond dat het belangrijk is dat partijen bij een conflict rekening houden met het risico dat het gebruik van gevaarlijke stoffen bij bepaalde oorlogsvoeringsmiddelen de grond kan vervuilen en zo de voedselbronnen voor dieren kan beïnvloeden. 320 128. Zoals verschillende staten bij de ratificatie van aanvullend protocol I hebben aangegeven, moeten mogelijke voorzorgsmaatregelen worden genomen op basis van een evaluatie van alle beschikbare informatie uit alle bronnen op het relevante tijdstip. 324 Dit vereist dat partijen actief naar redelijk beschikbare informatie zoeken en verzamelen. 325 # Specifieke voorzorgsmaatregelen voor aanvallen De volgende verplichtingen zijn specifieke toepassing van het beginsel van voorzorgsmaatregelen met betrekking tot aanvallen: op basis van het burgerlijk karakter van het natuurlijk milieu, deze verplichtingen bieden algemene bescherming aan elk deel van het natuurlijk milieu dat geen militair doel is. Iedere partij bij het conflict moet al het mogelijke doen om na te gaan of doelwitten militaire doelstellingen zijn, waaronder dat elk deel van het natuurlijk milieu een militair doel is geworden voordat het wordt aangevallen. 326 Bijvoorbeeld, als een bepaald gebied van gebladerte is geïdentificeerd als een militair doel, omdat men begrijpt dat het de manoeuvre van vijandige troepen uit het zicht verduistert, moet men proberen te controleren of de troepen inderdaad in dat gebied zijn gevestigd en dat NMEA een duidelijk militair voordeel zou bieden in de destijds heersende omstandigheden (bijvoorbeeld, het mogelijk maken gericht te zijn op een gebied dat anders niet mogelijk zou zijn geweest, of ze te dwingen zich terug te trekken naar een minder voordelig gebied). Alle mogelijke voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij de keuze van de middelen en methoden van oorlogvoering om te voorkomen dat en in ieder geval om het bijkomstig verlies van mensenlevens, letsel aan burgers en schade aan civiele voorwerpen, met inbegrip van elk deel van het natuurlijk milieu dat geen militair doel is, te minimaliseren. 327 partijen zouden aan deze verplichting kunnen voldoen door bijvoorbeeld de milieueffecten van de te gebruiken wapens te evalueren en gebruik te maken van beschikbare alternatieve wapens die het risico op schade aan bepaalde delen van het betrokken natuurlijk milieu verminderen. Elke partij bij het conflict moet alles doen wat in zijn vermogen ligt om te beoordelen of de aanval kan leiden tot het bijkomstig verlies van mensenlevens, schade aan burgers, schade aan civiele voorwerpen, met inbegrip van elk deel van de natuurlijke omgeving dat geen militair doel is, of een combinatie daarvan, die buitensporig zou zijn ten opzichte van het verwachte concrete en directe militaire voordeel. Elke partij bij het conflict moet er alles aan doen om een aanval op te heffen of op te schorten als blijkt dat het doelwit, ook wanneer het deel uitmaakt van de natuurlijke omgeving, geen militair doel is of dat de aanval kan leiden tot bijkomstig verlies van mensenlevens, verwondingen aan burgers, schade aan civiele voorwerpen, met inbegrip van de natuurlijke omgeving, of een combinatie daarvan, die buitensporig zou zijn ten opzichte van het verwachte concrete en directe militaire voordeel. 331 Als zou blijken dat een doelwit, zoals een militair magazijn, eerder munitie zou opslaan, in plaats daarvan giftige stoffen zou opslaan die in de buurt van water zouden kunnen lekken en vergiftigen als het magazijn zou worden gebombardeerd, waardoor een onevenredige invloed zou hebben op de natuurlijke omgeving ten opzichte van het verwachte militaire voordeel, dan al het mogelijke moet worden gedaan om een dergelijke aanval op te heffen of op te schorten. Tenzij de omstandigheden dit niet toelaten, dient een effectieve waarschuwing vooraf te worden gegeven voor aanvallen die gevolgen kunnen hebben voor het natuurlijk milieu, om maatregelen te kunnen nemen ter bescherming van dit milieu, een aanbeveling in plaats van een verplichting, omdat volgens het IHL alleen moet worden gewaarschuwd voor aanvallen die gevolgen kunnen hebben voor de burgerbevolking (in plaats van voor civiele voorwerpen). 332 Het is echter nog steeds aan te bevelen waarschuwingen te overwegen die de bescherming van het natuurlijk milieu mogelijk maken. 333 Bijvoorbeeld, als de omstandigheden het toelaten, een waarschuwing te geven voor een aanval op een elektriciteitsnet dat - terwijl het ook een militair doel is - een afvalwaterbehandelingssysteem in stand te houden, een tegenpartij in staat kan stellen een tijdelijke generator op te zetten ter ondersteuning van een aantal belangrijke rioolbehandelingsinstallaties en zo ernstige schade aan de kwaliteit van het water en de bodem in het gebied te voorkomen, zelfs indien dergelijke schade niet wordt verwacht voor de burgerbevolking. Wanneer een keuze mogelijk is tussen verschillende militaire doelstellingen voor het verkrijgen van een vergelijkbaar militair voordeel, moet men zich ten doel stellen dat de aanval waarbij van het minst gevaar kan worden verwacht voor het leven van burgers en voor burgerobjecten, met inbegrip van elk deel van de natuurlijke omgeving dat geen militair doel is. 334 Partijen bij een conflict zouden aan deze verplichting kunnen voldoen door de militaire doelstelling te selecteren die het verst verwijderd is van bijzonder kwetsbare delen van de natuurlijke omgeving, zoals ondergrondse waterlopen, gevoelige natuurlijke habitats of bedreigde soorten. 335 # Artikel 9 - Passieve voorzorgsmaatregelen Partijen bij het conflict moeten alle mogelijke voorzorgsmaatregelen nemen om onder hun controle staande burgerobjecten, met inbegrip van de natuurlijke omgeving, tegen de gevolgen van aanvallen te beschermen. Deze algemene regel, die hier wordt genoemd met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar de natuurlijke omgeving, is een norm van het internationaal gewoonterecht dat van toepassing is in zowel internationale als niet-intergouvernementele gewapende conflicten. 336 Deze regel is een afspiegeling van de verplichting die is opgenomen in artikel 58, sub c), van het aanvullend protocol I van 1977. In tegenstelling tot de regels 5-8 van de huidige richtlijnen die de partijen die aanvallen uitvoeren verplichtingen opleggen, heeft deze regel betrekking op maatregelen die door een partij bij het conflict moeten worden genomen om het natuurlijke milieu te beschermen tegen de gevolgen van vijandige aanvallen, op grond van het feit dat het natuurlijke milieu een burgerlijk karakter heeft, dit beginsel geldt voor elk deel van het natuurlijk milieu dat geen militair doel is, ook al is het gericht tot partijen bij een conflict, deze verplichting kan worden uitgevoerd door middel van maatregelen die in vredestijd worden genomen (dat wil zeggen, niet alleen in conflictsituaties), met name wanneer het gaat om de keuze van een vaste militaire installatie. Zoals besproken in het commentaar op artikel 8 van deze richtsnoeren, is het gebrek aan wetenschappelijke zekerheid met betrekking tot de gevolgen van bepaalde militaire operaties voor de natuur niet een partij in een conflict vrij te geven van voorzorgsmaatregelen. 338 # Uit het commentaar op artikel 8 blijkt dat de betekenis van "haalbare voorzorgsmaatregelen" door de staten wordt geïnterpreteerd als de voorzorgsmaatregelen die uitvoerbaar of praktisch uitvoerbaar zijn, rekening houdend met alle omstandigheden die destijds heersen, met inbegrip van humanitaire en militaire overwegingen. 339 Talrijke staten hebben aangegeven dat militaire commandanten beslissingen moeten nemen over welke voorzorgsmaatregelen tegen de gevolgen van aanvallen uitvoerbaar zijn of praktisch mogelijk zijn op basis van hun beoordeling van de informatie uit alle bronnen waarover zij op het ogenblik beschikken. 340 Bij een dergelijke evaluatie moet ook rekening worden gehouden met die staten en andere partijen aan een conflict, niet alleen aan de natuurlijke omgeving, maar ook aan burgers en andere burgerobjecten die onder hun toezicht staan. Het grensoverschrijdende, schijnbaar onbegrensde karakter van het natuurlijk milieu houdt in dat de partijen bij een conflict in de praktijk te allen tijde "omsingeld" worden door het natuurlijk milieu, ook al is de verplichting om alle mogelijke voorzorgsmaatregelen te treffen voor de bescherming van het natuurlijk milieu de verplichting van de partij bij het conflict onder wiens controle het is, toch rijst de vraag hoe zwaar de lasten van het nemen van dergelijke voorzorgsmaatregelen in de praktijk kunnen zijn. Aangezien de natuurlijke omgeving in zijn geheel geen roerend voorwerp is in de traditionele zin van het woord (hoewel bepaalde delen van het gebied, zoals fauna, 341 kunnen worden verplaatst), kan het niet geheel worden "verwijderd" uit de omgeving van militaire doeleinden. 342 Het feit dat militaire operaties noodzakelijkerwijs door het natuurlijk milieu worden omringd, betekent echter niet dat voorzorgsmaatregelen niet kunnen worden genomen om het gebied te beschermen tegen verschillende schadegraden. Bijvoorbeeld, wanneer een keuze mogelijk is tussen stationerende troepen op verschillende locaties, die allemaal vergelijkbare voordelen bieden op het gebied van relevante operationele factoren, moet de gekozen locatie zijn die naar verwachting de minste schade toebrengen aan burgerlijk leven en burgerobjecten, met inbegrip van het natuurlijk milieu, in het geval dat de locatie wordt aangevallen door tegengestelde krachten. Het nemen van alle mogelijke voorzorgsmaatregelen ter bescherming van het natuurlijk milieu tegen de gevolgen van aanvallen is dan ook met name van belang voor de partijen bij conflicten die het grondgebied met dergelijke gebieden controleren; er moet bijzondere aandacht worden besteed aan de bescherming van die delen van het natuurlijk milieu die bijzonder gevoelig zijn voor de negatieve gevolgen van de vijandelijkheden. 345 Deze gebieden omvatten grondwaterbronnen, nationale parken en bedreigde soortenhabitats, zoals bijvoorbeeld de gevolgen van conflicten in de Democratische Republiek Kongo voor het nationaal park Virunga, dat een aantal van de rijkste biodiversiteiten in Afrika omvat, zijn goed gedocumenteerd en omvatten de vernietiging van unieke ecosystemen en bedreigingen voor soorten. Het ICRC heeft voorgesteld om alle militaire activiteiten van strijders en militair materiaal formeel te verbieden. Hoewel er op dit moment geen regel van het IHL bestaat om internationaal erkende bescherming te verlenen aan bepaalde natuurgebieden, staat het IHL de oprichting toe van gedemilitariseerde zones, in overleg tussen de partijen bij een conflict, namelijk dat bescherming aan het natuurlijk milieu wordt geboden door de regels inzake speciaal beschermde objecten, anders dan de natuur, regel 10 - verboden ten aanzien van voorwerpen die onmisbaar zijn voor het overleven van de burgerbevolking Aanval, vernietiging, verwijdering of vernietiging van nutteloze voorwerpen die onmisbaar zijn voor het voortbestaan van de burgerbevolking, ook wanneer dergelijke objecten deel uitmaken van het natuurlijk milieu. De bescherming van het natuurlijk milieu is ook een onderdeel van het natuurlijk milieu, wanneer een object dat specifiek door deze regel wordt beschermd - dat wil zeggen een object dat onmisbaar is voor het overleven van de burgerbevolking - een onderdeel is van het natuurlijk milieu, zoals bepaalde voorwerpen die onmisbaar zijn voor het overleven van de burgerbevolking, uitdrukkelijk worden genoemd in het commentaar van het ICRC uit 1987 op artikel 55 van het aanvullend protocol I als deel van het natuurlijk milieu: levensmiddelen, landbouwgebieden, drinkwater en vee. 359 Deze voorwerpen worden dus rechtstreeks beschermd door deze regel, die door de Eritrea-Ethopia Claims Commission is toegepast bij de vaststelling dat Ethiopiës bombardementen op het Harsile waterreservoir in 1999 en 2000 een schending was van artikel 54(2) van het aanvullend protocol I, dat de Commissie op het ogenblik van de bombardementen als een onderdeel van het internationaal gewoonterecht beschouwt. 360 Harsile waterreservoir was zowel een drinkwaterinstallatie als een drinkwatervoorziening: hoewel de door de mens gemaakte elementen van een installatie, die onmisbaar zijn voor het overleven van de burgerbevolking, die geen deel uitmaken van het natuurlijk milieu zijn, als het drinkwater zelf deel uitmaken van het natuurlijke milieu. Ook deze regel beschermt ons. 147. Deze algemene regel, die hier wordt genoemd met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar het natuurlijk milieu, is vastgesteld als een norm voor het internationaal gewoonterecht dat van toepassing is in zowel internationale als niet-internationale gewapende conflicten. 355 De gebruikelijke regel is gebaseerd op de verplichtingen die zijn opgenomen in artikel 54(2) van het aanvullend protocol I van 1977 en artikel 14 van het aanvullend protocol II van 1977. Deze bepalingen zijn gebaseerd op het beginsel dat de honger onder de burgerbevolking wordt verboden door het verbod op de meest gebruikelijke manieren waarop honger wordt veroorzaakt. 356 Aanvallen, vernietiging, verwijdering of nutteloos maken De werkwoorden "aanval", "destroy", "verwijdering" en "render nutteloos" worden gebruikt in het alternatief om een breed verbod aan te geven op handelingen die zowel in overtreding als in defensie worden gepleegd. Deze regel biedt indirecte bescherming van het natuurlijk milieu wanneer de aanval, vernietiging, verwijdering of vernietiging van een object dat onmisbaar is voor het overleven van de burgerbevolking dat geen deel uitmaakt van het natuurlijk milieu, negatieve gevolgen heeft voor het natuurlijk milieu. Bijvoorbeeld, een met deze regel beschermde, kunstmatige irrigatieinstallatie maakt geen deel uit van de natuurlijke omgeving, maar de werking ervan kan een lynchpin zijn die de flora en fauna in stand houdt van een anders dor land, wat onmisbaar is voor het voortbestaan van de burgerbevolking. Wijdverspreid kunnen zijn. Artikel 10 is van toepassing op de natuurlijke omgeving het verbod op het aanvallen, vernietigen, verwijderen of vernietigen van nutteloze voorwerpen die onmisbaar zijn voor het overleven van de burgerbevolking. Volgens artikel 54(2) van aanvullend protocol I is dit verboden wanneer zij worden uitgevoerd "om ze te weigeren voor hun levensonderhoud aan de burgerbevolking of aan de benadeelde partij, ongeacht het motief, om burgers uit te hongeren, om ze te laten verhuizen, of om enig ander motief". Bij de ratificatie van aanvullend protocol I, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk hebben zij verklaard dat deze bepaling niet van toepassing is op aanvallen die een dergelijk specifiek doel missen. Zoals in de ICRC-studie over het internationaal humanitair recht is opgemerkt, "Verscheidende militaire handboeken bepalen ook dat, om illegaal te zijn, de opzet van de aanval moet zijn om te voorkomen dat de burgerbevolking wordt geleverd. het begrip van artikel 10. Meer recente voorbeelden illustreren ook het belang van de directe bescherming die deze regel kan bieden voor het natuurlijk milieu.Het UNEP heeft gemeld dat in 2014 honderden vierkante kilometer landbouwgrond is overstroomd door een niet-gouvernementele partij in het conflict in Irak met behulp van de waterafdrijvingsstructuur van Falluja, waardoor het land ernstig is aangetast, evenals de verplaatsing van duizenden mensen. 361 Verslagen tonen ook aan dat in 2015-2016 partijen in het conflict in Jemen meerdere gebieden van landbouwgrond hebben beschadigd, die naar schatting minder dan 3% van het landoppervlakte van het land beslaan, evenals een aantal waterafdrijvingsstructuren.362 Volgens berichten is dit land- en waterinstallaties een bijdrage hebben geleverd aan de vermindering van de teelt, de vermindering van de teelt van gewassen en de vermindering van de voedselvoorziening voor de plaatselijke bevolking. Er zijn twee uitzonderingen op het verbod op de aanval, vernietiging, verwijdering of vernietiging van nutteloze voorwerpen die onmisbaar zijn voor het voortbestaan van de burgerbevolking: artikel 10 moet in het licht van deze uitzonderingen worden begrepen. 367 De eerste uitzondering, die in aanvullend protocol I wordt aangetroffen, is gebaseerd op de overweging dat deze voorwerpen kunnen worden aangevallen, vernietigd, verwijderd of nutteloos gemaakt als ze als militaire doelstellingen worden gekwalificeerd, maar alleen op voorwaarde dat dit niet tot honger onder de burgerbevolking mag leiden of haar beweging kan dwingen. De tweede uitzondering bestaat uit het zogenaamde "geschroeide aarden beleid" dat wordt toegepast ter verdediging van het nationale grondgebied tegen invasie, wat onder speciale voorwaarden is toegestaan krachtens aanvullend protocol I. Een partij in een conflict kan voorwerpen vernietigen, verwijderen of nutteloos maken die onmisbaar zijn voor het voortbestaan van de burgerbevolking onder eigen controle op zijn eigen grondgebied, indien dit noodzakelijk is op grond van dwingende militaire noodzaak. 369 Volgens de ICRC-studie over het internationaal humanitair recht is het twijfelachtig of de uitzondering van het verschroeide aarden beleid van toepassing is op niet-internationalse gewapende conflicten omdat het niet in artikel 14 van het aanvullend protocol II. 370 voorkomt. Hierover bestaan uiteenlopende meningen. A. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan het geval er een aanslag wordt gepleegd op installaties en installaties die gevaarlijke krachten bevatten, namelijk dammen, dijken en kerncentrales, alsmede op andere installaties die zich in hun omgeving bevinden, om te voorkomen dat gevaarlijke krachten vrijkomen en ernstige verliezen onder de burgerbevolking. Voor staten die partij zijn bij aanvullend protocol I, mogen werken of installaties die gevaarlijke krachten bevatten, namelijk dammen, dijken en nucleaire elektriciteitscentrales, niet worden aangevallen, ook al zijn deze voorwerpen militaire doelstellingen, indien deze aanval kan leiden tot de vrijlating van gevaarlijke krachten en ernstige verliezen onder de burgerbevolking, onder voorbehoud van de uitzonderingen van artikel 56, lid 2, van het protocol. Voor staten die partij zijn bij Protocol II bij de Verdragen van Genève (Aanvullend Protocol II) en niet-gouvernementele organisaties die partij zijn bij gewapende conflicten waarop het Protocol van toepassing is, mogen werken of installaties die gevaarlijke krachten bevatten, namelijk dammen, dijken en nucleaire elektriciteitscentrales, niet als doelwit worden gebruikt, ook al zijn deze objecten militaire doelstellingen, indien deze aanval kan leiden tot de vrijlating van gevaarlijke krachten en ernstige verliezen onder de burgerbevolking. (artikel 157) Artikel 11.A is vastgesteld als een norm van het gebruikelijke internationale recht dat van toepassing is op zowel internationale als niet-intergouvernementele gewapende conflicten. (artikel 11.B.i) weerspiegelt artikel 56(1) van het Aanvullende Protocol I van 1977 en is bindend tussen partijen bij dit Protocol in situaties van internationaal gewapend conflict, met uitzondering van artikel 56(2). 158. Artikel 11.A en artikel 11.B hebben beide betrekking op "aanslagen", zoals begrepen voor de uitvoering van de vijandelijkheden, namelijk "daden van geweld tegen de tegenstander, of het nu gaat om misdrijven of om defensie". 374 Bovendien blijven werken en installaties die gevaarlijke wapens bevatten, beschermd door alle andere relevante regels van het IHL, ook met betrekking tot andere activiteiten dan aanvallen, zoals de verplichting om voortdurend zorg te dragen voor de burgerbevolking, voor de burgers en voor burgerobjecten bij de uitvoering van militaire operaties. 375 159. Artikel 11.A schrijft voor dat partijen bij een conflict "bijzondere zorgvuldigheid" moeten betrachten bij de aanval op werken of installaties die gevaarlijke krachten bevatten. Voor de toepassing van artikel 11.A betekent het feit dat bijzondere aandacht wordt geschonken aan de werkzaamheden en installaties die gevaarlijke stoffen bevatten, dat de bijzondere gevaren die aan een dergelijke aanval verbonden zijn, moeten worden onderkend door middel van een evaluatie op basis van het proportionaliteitsbeginsel en de voorzorgsmaatregelen die gevoelig zijn voor het unieke hoge risico op ernstige verliezen bij dergelijke aanvallen en door het nemen van alle noodzakelijke voorzorgsmaatregelen. 378 Dergelijke maatregelen moeten ervoor zorgen dat bij de beoordeling van de voorzorgsmaatregelen rekening wordt gehouden met het risico van bijzonder acute humanitaire gevolgen 379 en kunnen bijvoorbeeld inhouden dat een hoger of hoger niveau van het bevel het besluit neemt om een dergelijke aanval te lanceren. 380 161. Voor de toepassing van artikel 11.B, dat uitsluitend van toepassing is op staten die partij zijn bij aanvullend protocol I, op staten die partij zijn bij aanvullend protocol II en op niet-overheidspartijen die partij zijn bij gewapende conflicten waarop aanvullend protocol II van toepassing is, hangt de vaststelling wanneer een aanval verboden is, af van de ernst van de verliezen onder de burgerbevolking. Deze beoordeling moet te goeder trouw geschieden op basis van objectieve elementen, zoals de nabijheid van bewoonde gebieden, de bevolkingsdichtheid, de specifieke kenmerken van de omringende gebieden, de hoeveelheid gevaarlijke krachten die verwacht worden door de aanval, en - voor nucleaire elektriciteitscentrales in het bijzonder - de potentieel decennialange duur van de schadelijke gevolgen van dergelijke krachten. 381 In dit verband en gezien de intrinsieke afhankelijkheid van burgers van het natuurlijke milieu, is het noodzakelijk om de ernst van de gevolgen te beoordelen van de mate waarin de introductie van gevaarlijke krachten de natuurlijke omgeving schade zou berokkenen. Zowel regel 11.A als regel 11.B zijn van toepassing op drie soorten werken en installaties die gevaarlijke krachten bevatten: dammen, dijken en kerncentrales. 383 Het ICRC beveelt verder aan om deze regels toe te passen op andere installaties die gevaarlijke krachten bevatten, zoals chemische installaties en aardolieraffinaderijen. 384 Bijvoorbeeld, in het jaar van de beschieting door partijen bij het conflict in Oekraïne rond grote waterbehandelingsinstallaties die vloeibaar chloorgas opslaan, hebben deskundigen de bezorgdheid geuit dat het vrijkomen van giftig gas iedereen binnen 200 meter kan doden en ernstige gevolgen kan hebben voor de gezondheid van mensen binnen een straal van 2,4 km. Artikel 56, lid 7 van aanvullend protocol I bepaalt dat de staten die partij zijn, werken en installaties mogen markeren die gevaarlijke krachten bevatten met een speciaal teken om een duidelijke en snelle identificatie mogelijk te maken. Dit internationaal erkende teken is een groep van drie heldere oranje cirkels van gelijke grootte, geplaatst op dezelfde as, waarbij de afstand tussen elke cirkel één radius is. 387 Hoewel deze mogelijkheid is vastgesteld in het kader van aanvullend protocol I, moedigt het ICRC alle partijen aan tot conflicten - ongeacht of zij partij zijn bij aanvullend protocol I, en ongeacht of het conflict internationaal of niet-internationaal van aard is - om te overwegen werken en installaties te markeren die gevaarlijke krachten met dit teken bevatten. 164. Zowel regel 11.A als regel 11.B kunnen op twee manieren indirect bescherming bieden aan het natuurlijk milieu: ten eerste kan elke lozing van gevaarlijke stoffen die ernstige schade kan toebrengen aan de burgerbevolking, leiden tot schade aan het natuurlijk milieu waarin de bevolking leeft, ten eerste door te eisen dat een dergelijke introductie wordt vermeden (artikel 11.A) of verboden (artikel 11.B), ten tweede door indirecte bescherming van het natuurlijk milieu, bijvoorbeeld door de aanvallen op de Duitse waterstuwdammen van Eder en Möhne in mei 1943 waarbij 1.300 mensen zijn gedood, maar ook door de schade die 3000 hectare bebouwde grond heeft geleden en door de dood van 6.500 dieren, 389 dieren, die beide delen van het natuurlijke milieu uitmaakten, ten tweede door de betekenis van het juridische criterium van "ernstige verliezen onder de burgerbevolking", het natuurlijke milieu en de gezondheid van de burgerbevolking. De introductie van kernenergie zou bijvoorbeeld leiden tot besmetting van land- en watervoorraden met radioactieve deeltjes en tot de verspreiding van vuil en roet die de atmosfeer en het klimaat beïnvloeden, waardoor de landbouw en de voedselproductie ernstig zouden kunnen worden aangetast, waardoor gemeenschappen in gevaar zouden kunnen komen voor de honger. 390 De erkenning van dit verband tussen het natuurlijk milieu en de ernstige verliezen onder de burgerbevolking is van vitaal belang, en sommige staten hebben de bescherming van het natuurlijk milieu uitdrukkelijk aangemerkt als een van de doelstellingen van de beperking van de aanvallen op werken en installaties die gevaarlijke krachten bevatten, naast het doel van de bescherming van de burgerbevolking. 391 386 Zie de artikelen 7 en 8 van de huidige richtlijnen. (1977) bij de Verdragen van Genève van 1949 ter beperking van milieuschade in gewapende conflicten. A. Bezittingen van groot belang voor het cultureel erfgoed van ieder volk, met inbegrip van bezittingen die deel uitmaken van de natuurlijke omgeving, mogen niet het voorwerp zijn van een aanval of worden gebruikt voor doeleinden die schade kunnen berokkenen, tenzij dit noodzakelijk is voor militaire doeleinden. Elke vorm van diefstal, plundering of verduistering, en elk tegen dit eigendom gericht vandalisme, is verboden. B. Voor staten die partij zijn bij de Aanvullende Protocollen I en II, alsmede voor niet-gouvernementele actoren die partij zijn bij niet- internationale gewapende conflicten waarop aanvullend protocol II van toepassing is, is het sturen van vijandigheden tegen historische monumenten, kunstvoorwerpen of ereplaatsen die deel uitmaken van het cultureel of geestelijk erfgoed van volkeren, ook wanneer zij deel uitmaken van het natuurlijk milieu, of van het gebruik daarvan ter ondersteuning van de militaire inspanningen, verboden. Cultureel eigendom wordt beschermd zowel wanneer het onder controle van een tegenstander staat (zodat oorlogsvoerders zich moeten onthouden van aanvallen daarop) als wanneer het onder eigen controle van een oorlogszuchtige staat is. In het laatste geval moeten oorlogszuchtigen zich onthouden van het gebruik van cultureel eigendom voor doeleinden die schade kunnen toebrengen aan de vernietiging of schade, en bovendien moeten zij zich onthouden van elke vorm van diefstal, plundering of verduistering van en elke daad van van vandalisme tegen dit eigendom. De uitdrukking "acts of aviantity" die in regel 12 wordt gebruikt, omvat zowel aanvallen in het kader van het voeren van vijandelijkheden als de vernietiging van eigendommen onder eigen zeggenschap van een oorlogszuchtige. 395 169. De regels 12.A en 12.B bieden specifieke bescherming van cultureel eigendom, versterking van de bescherming van dit soort voorwerpen in vergelijking met andere civiele voorwerpen. Hoewel het IHL geen algemeen verbod heeft op het gebruik van een burgerlijk voorwerp om bij te dragen aan zijn militaire actie, moet artikel 12, lid 1 van het Reglement van toepassing zijn wanneer een partij in een gewapend conflict een cultureel goed gebruikt voor doeleinden die het aan vernietiging of schade kunnen blootstellen, tenzij dit door militaire noodzaak noodzakelijk is. Bovendien verbiedt deze regel elke vorm van diefstal of verduistering van en elke vorm van van vandalisme tegen voorwerpen die van groot belang zijn voor het cultureel erfgoed van elk volk, overeenkomstig artikel 12.B, het gebruik van cultureel eigendom ter ondersteuning van de militaire inspanningen. De algemene regel van artikel 12.A, die hier wordt genoemd met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar de natuur, is een norm van het internationaal gewoonterecht dat van toepassing is in zowel internationale als niet-internationalse gewapende conflicten. 392 Artikel 12.B weerspiegelt artikel 53 van het aanvullend protocol I en artikel 16 van het aanvullend protocol II van 1977, evenals de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar het natuurlijk milieu. Het is dus bindend tussen staten die partij zijn bij aanvullend protocol I en partijen bij niet-international gewapende conflicten waarop aanvullend protocol II van toepassing is, respectievelijk van toepassing in situaties van internationaal en niet-internationaal gewapend conflict. 393 167. Deze regels doen geen afbreuk aan andere internationale instrumenten ter bescherming van cultureel eigendom en de natuurlijke omgeving die van toepassing kunnen zijn in tijden van gewapend conflict. 394 Wat artikel 12.B betreft, voorziet artikel 53 van aanvullend protocol I en artikel 16 van aanvullend protocol II niet in een ontheffing van de daarin opgenomen verplichtingen, hoewel meerdere staten op de diplomatieke conferentie van 1974 tot 1977 hebben aangevoerd dat, ondanks het ontbreken van een ontheffing, voorwerpen die door de desbetreffende bepalingen worden beschermd, het voorwerp zouden kunnen worden van een aanval wanneer zij illegaal worden gebruikt voor militaire doeleinden. 399 # Objecten beschermd 172. Deze regels bieden directe en indirecte bescherming aan het natuurlijk milieu. In artikel 4 van het Verdrag van Den Haag van 1954 inzake de bescherming van het cultureel erfgoed is bepaald dat de Hoge Verdragsluitende Partijen alleen mogen afzien van de verplichting tot het richten van een daad van vijandigheid tegen goederen die van groot belang zijn voor het cultureel erfgoed van elk volk of tot het gebruik daarvan voor doeleinden die de vernietiging of schade kunnen veroorzaken wanneer een militaire noodzaak een dergelijke ontheffing vereist. Artikel 6, sub a, van het Tweede Protocol van 1999 bij het Verdrag heeft tot doel duidelijkheid te verschaffen over de betekenis van de dwingende militaire noodzaak. Zoals vermeld in Sandoz/Swinarski/Zimmermann (eds), is commentaar op de Aanvullende Protocollen, commentaar op artikel 53 van Aanvullende Protocol I, p. 6648, paragraaf 2079, het gebruik van beschermde voorwerpen ter ondersteuning van militaire doeleinden, in strijd met deze bepaling, niet noodzakelijkerwijs een rechtvaardiging om deze voorwerpen aan te vallen, omdat dit een militair doel is. Om een aanval toe te staan, naast het gebruik voor militaire doeleinden, moet het doel een effectieve bijdrage leveren aan militaire acties voor de tegenstander, en de totale of gedeeltelijke vernietiging ervan, de vangst of de neutralisatie in de op dat moment heersende omstandigheden, moet de term "culturele goederen" een duidelijk militair voordeel bieden. 400 Voor de toepassing van deze richtlijnen wordt de term "culturele goederen" algemeen gebruikt om te verwijzen naar alle voorwerpen die onder de regels 12.A en 12.B worden beschermd. 1954 Haags Verdrag tot bescherming van het cultureel erfgoed respectievelijk het tweede protocol van 1999. Krachtens het Verdrag van Den Haag van 1954 tot bescherming van het cultureel erfgoed omvat het Verdrag van Den Haag inzake de bescherming van het cultureel erfgoed, dat van groot belang is voor het cultureel erfgoed van alle volkeren, alsmede voor bepaalde gebouwen en centra met monumenten. 401 Op grond van deze definitie zal de natuurlijke omgeving in het algemeen niet als cultureel eigendom worden aangemerkt. Dit gezegd zijnde, de mogelijkheid dat een deel van de natuurlijke omgeving, zoals een boom van bijzonder belang, als cultureel eigendom zou kunnen worden beschouwd tijdens de diplomatieke conferentie die heeft geleid tot de aanneming van het Verdrag van 1954. 402 Bovendien kunnen voorwerpen zoals archeologische vindplaatsen, 403 een grot met prehistorische schilderijen of een standbeeld dat op de rotsen is gekerfd, zowel als cultureel eigendom en als een deel van het natuurlijk milieu worden beschouwd. De oude Maya-stad Calakmul, Campeche, ligt en verspreid over een dicht tropisch bos, is tegelijkertijd een "centrum met monumenten" 405 dat overeenkomstig het Verdrag van Den Haag van 1954 406 als cultureel eigendom is geregistreerd en door de UNESCO is aangemerkt als een natuur- en cultureel erfgoed. 407 Zoals in dit geval kan het zijn dat de World Heritage Sites als onderdeel van het natuurlijk milieu worden aangemerkt en dat, indien zij voldoen aan de definitie van cultureel eigendom in het Haags Verdrag van 1954, zij - of delen daarvan - ook als cultureel eigendom kunnen worden aangemerkt, indien zij niet voldoen aan de relevante criteria, zij niet als cultureel eigendom worden beschouwd. Een deel van de natuurlijke omgeving, zoals bepaalde bergen, bossen of eilanden, kan door 408 ook een bepaalde geestelijke betekenis hebben, ongeacht hun culturele waarde, en als heilig worden beschouwd door een bepaalde bevolking. In dergelijke gevallen kunnen zij worden aangemerkt als plaatsen van aanbidding die worden beschermd door artikel 12.B, op voorwaarde dat zij het cultureel of geestelijk erfgoed van volkeren vormen. Afdeling 3. Bescherming van het natuurlijk milieu als een burgerlijk object door de regels inzake vijandelijke eigendom Artikel 13 -verbod op de vernietiging van de natuurlijke omgeving die niet gerechtvaardigd is door dwingende militaire noodzaak De vernietiging van enig deel van het natuurlijk milieu is verboden, tenzij dit door dwingende militaire noodzaak vereist is. De toepassing van de algemene regel die de vernietiging of inbeslagneming van voorwerpen van een tegenstander verbiedt, is een norm voor het internationaal recht dat zowel in internationale als in niet-intergouvernementele gewapende conflicten van toepassing is. 409 De algemene regel die de vernietiging of inbeslagneming van voorwerpen van een tegenstander verbiedt, tenzij dit vereist is op grond van dwingende militaire noodzaak, is gebaseerd op artikel 23, sub g) van de Haagse verordeningen van 1907 en artikel 53 van het Vierde Verdrag van Genève van 1949, waarvan deze regel van toepassing is op bezet grondgebied. De vernietiging door een aanval wordt met name geregeld door de regels inzake aanvallen (zie de artikelen 5 tot en met 8 van de onderhavige richtsnoeren); de dwingende militaire noodzaak kan niet toestaan dat een voorwerp dat geen militair doel is, wordt aangevallen. 410 Ook staat het niet toe dat het gebruik van methoden of oorlogsmiddelen die bedoeld zijn of mogen worden geacht, algemene, langdurige en ernstige schade aan het natuurlijk milieu aan te richten (artikel 2 van de onderhavige richtsnoeren), evenals de vernietiging van delen van de natuurlijke omgeving die als onmisbaar voor het voortbestaan van de burgerbevolking kunnen worden beschouwd, worden beperkt door de specifieke bescherming die aan dergelijke voorwerpen wordt geboden (artikel 10 van de onderhavige richtlijnen). In tegenstelling tot het verbod op algemene, langdurige en ernstige schade aan het milieu, verbiedt deze regel iedere vernietiging van eigendommen van een tegenstander, met inbegrip van enig deel van de natuurlijke omgeving (en met name natuurlijke hulpbronnen), die niet noodzakelijkerwijs noodzakelijk is voor de militaire noodzaak, ongeacht of de schade de algemene, langdurige en ernstige drempel bereikt heeft. Hoewel er bijvoorbeeld verschillende meningen bestonden over de vraag of de vernietiging van oliebronnen tijdens de Golfoorlog van 1990 tot de drempel van algemene, langdurige en ernstige omvang heeft geleid, was 412 algemeen bekend dat het verbod op de vernietiging van het eigendom van een tegenstander zonder dwingende militaire noodzaak bestond. 413 Meer in het algemeen, de vernietiging van eigendommen, met inbegrip van eigendommen die deel uitmaken van het natuurlijk milieu, kan verschillende vormen aannemen, zoals het in brand steken of het anderszins ernstig schaden ervan. De gebruikelijke regel van artikel 23, sub g), van de Haagse verordeningen van 1907 en artikel 53 van het Vierde Verdrag van Genève, die van toepassing is op het bezit van een tegenstander, is ruim gedefinieerd in artikel 53 van het Vierde Verdrag van Genève. Het principe van "militaire noodzaak" of "militaire eis" is een essentieel onderdeel van IHL 417 en komt in vele bepalingen van het Verdrag van Genève van 1949 voor. 418 stelt maatregelen vast die noodzakelijk zijn om een legitiem militair doel te bereiken, maar die niet anderszins onwettig zijn, aangezien in het kader van een gewapend conflict het enige wettige militaire doel is de militaire capaciteit van de tegenstander te verzwakken. 419 Het feit dat vernietiging gerechtvaardigd kan worden door militaire noodzaak, is opgenomen in de meeste artikelen die betrekking hebben op de bescherming van eigendommen in het Verdrag van Genève. 420 Krachtens deze regel is de vernietiging van delen van het natuurlijke milieu alleen legitiem als voldaan is aan een hoge militaire norm. De natuurlijke hulpbron wordt beschouwd als een hernieuwbare hulpbron wanneer deze wordt aangevuld met natuurlijke processen die vergelijkbaar zijn met de consumptie door mensen of andere gebruikers. De verklaring van St.-Petersburg van 1868 had tot doel een gemeenschappelijke overeenkomst te bereiken over "de technische grenzen waarbinnen de oorlogsbehoefte aan de behoeften van de mensheid zou moeten voldoen". het eerste Verdrag van Genève, punt 1112 en punt 74. Als bestanddelen van de natuurlijke omgeving die in tijden van gewapend conflict in een bijzonder gevaar kunnen worden geplaatst, moeten we benadrukken dat deze regel de natuurlijke hulpbronnen beschermt tegen vernietiging of inbeslagneming, want volgens schattingen van het UNEP zijn sinds 1990 ten minste 35 gewapende conflicten mede gefinancierd door de exploitatie van natuurlijke hulpbronnen. 415 Natuurlijke hulpbronnen kunnen onder andere hoogwaardige goederen omvatten, zoals hout, goud en olie, maar ook delen van de natuurlijke omgeving zoals water en vruchtbare grond. 416 Immperatieve militaire noodzakelijk 180. 419 ICRC, handboek inzake internationale regels voor militaire operaties, ICRC, Genève, 2013, p. 54. 420 ICRC, Commentary on the First Geneva Convention, 2016, paragraaf 3013 en fn. 202. De term "pillage" verwijst naar het gebruik of de obsessie van openbaar of particulier eigendom door een individu zonder impliciete of uitdrukkelijke toestemming van de eigenaar, in strijd met IHL, 423 en houdt niet noodzakelijkerwijs het gebruik van geweld of geweld in. 424 Het verbod omvat zowel georganiseerde plunderingen, zoals die welke door een partij zijn toegestaan of veroordeeld tot een conflict, als individuele plunderingen, ongeacht of zij door burgers of militair personeel worden gepleegd. 425 Zoals in het bezit is van het ICTY, het verbod op plundering "vermeerdert zowel de handelingen van plundering die door individuele soldaten zijn begaan voor hun persoonlijke winst, als de georganiseerde inbeslagneming van goederen in het kader van een systematische economische exploitatie van bezet grondgebied". 426 Het moet worden opgemerkt dat de ICC-elementen van misdaden van 2000 als de handeling van toekenning van bepaalde goederen worden aangemerkt zonder toestemming van de eigenaar, met de bedoeling de eigenaar van het eigendom vrij te geven en voor persoonlijk of persoonlijk gebruik. 428 te beperkend omdat het niet zou gelden voor een aantal situaties die na de Tweede Wereldoorlog door rechtbanken en rechtbanken als plundering of plundering zijn gekwalificeerd. 429 184. Het algemene verbod op plundering, dat hier wordt genoemd met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar het natuurlijk milieu, is vastgesteld als norm voor het internationaal gewoonterecht dat van toepassing is in zowel internationale als niet-internationalse gewapende conflicten. 421 Het is onder meer een afspiegeling van de plunderingsverboden die zijn opgenomen in de artikelen 28 en 47 van de Haagse verordeningen van 1907, artikel 33, lid 2, van het Vierde Verdrag van Genève van 1949 en artikel 4, lid 2, sub g) van het Aanvullende Protocol II van 1977. Pilage vormt bovendien een oorlogsmisdaad krachtens het ICC-statuut van 1998 in zowel internationale als niet-internationaliële gewapende conflicten. 4222 Aangezien onderdelen van het natuurlijk milieu zo'n eigendom kunnen zijn - of het nu gaat om vee of grondbegravingen - het verbod op plundering geldt ook voor die delen van het natuurlijk milieu die eigendom zijn. Merk echter op dat bepaalde regels van het IHL de legale toekenning van goederen toestaan, en dergelijke omstandigheden dienen te worden onderscheiden van plundering. Ten eerste, in internationale gewapende conflicten kunnen partijen als oorlogsbuit alle soorten bewegende openbare goederen van een tegenstander vangen die gebruikt kunnen worden voor militaire operaties, zoals wapens en munitie, indien ze voor gebruik door de staat in plaats van voor privé-gebruik worden gebruikt. 430 Tweede, in zowel internationale als niet-international gewapende conflicten, kan het eigendom van een tegenstander worden vernietigd of toegeëigend indien dit noodzakelijk is voor militaire doeleinden. 431 Ten slotte, in internationale gewapende conflicten, mag een bezettingsmacht legaal gebruik maken van de middelen van het bezette gebied binnen de grenzen van het bezettingsrecht, bijvoorbeeld voor het behoud en de behoeften van het bezettingsleger. 432 Anders dan deze uitzonderingen, de toekenning van openbare of particuliere goederen tijdens gewapende conflicten door een individu zonder toestemming van de eigenaar, vormt plundering. 433 Het verbod op plundering strekt zich uit tot alle goederen die eigendom zijn van particulieren, gemeenschappen of de staat. 434 186. De waardevolle natuurlijke hulpbronnen zijn een deel van de natuur die historisch gezien bijzonder gevaarlijk is gebleken voor het gebruik in onveilige situaties van gewapend conflict, aangezien zij de mogelijkheid bieden tot aanzienlijke verrijking. 435 Deze natuurlijke hulpbronnen zullen vaak openbaar eigendom zijn en worden beschermd tegen plundering door deze regel, onder voorbehoud van de regels van het IHL inzake de wettelijke toekenning van het eerder genoemde bezit van een adverse. 436 De systematische winning van olievoorraden en de illegale exploitatie van natuurlijke rijkdommen, zoals goud en diamanten, zijn door internationale en binnenlandse rechtbanken erkend als plundering. 437 Zoals uit dit voorbeeld blijkt, biedt deze regel directe bescherming aan het natuurlijke milieu, hoewel zij indirect bescherming kan bieden, bijvoorbeeld wanneer de verwerking van natuurlijke hulpbronnen schade aan de omringende flora en fauna veroorzaakt. Artikel 15 - Regelingen betreffende particuliere en openbare goederen, met inbegrip van de natuurlijke omgeving, in geval van bezetting in bezet gebied: A. Beweegbare openbare goederen, met inbegrip van voorwerpen die deel uitmaken van de natuurlijke omgeving, die voor militaire doeleinden gebruikt kunnen worden, kunnen in beslag worden genomen; B. Onroerende openbare goederen, met inbegrip van voorwerpen die deel uitmaken van de natuurlijke omgeving, dienen te worden beheerd volgens de regel van het gebruiksrecht; C. privé-goederen, met inbegrip van voorwerpen die deel uitmaken van het natuurlijk milieu, moeten worden nageleefd en mogen niet in beslag worden genomen; tenzij vernietiging of inbeslagneming van dergelijke goederen door dwingende militaire noodzaak vereist is. Deze regel bevat voor het geval van bezetting de verbodsbepalingen inzake de vernietiging, de inbeslagneming en de toekenning van goederen die zijn opgenomen in de artikelen 13 en 14 van de onderhavige richtsnoeren, en beperkter dan de twee algemene regels die van toepassing zijn op zowel openbare als particuliere goederen, zowel in het eigen grondgebied van een partij als in internationale en niet-internationalse gewapende conflicten. Deze regel is daarentegen uitsluitend van toepassing op bezet grondgebied in het kader van een internationaal gewapend conflict. 439 Bovendien zijn de regels 15.A en 15.B uitsluitend van toepassing op openbare goederen, terwijl regel 15.C uitsluitend van toepassing is op particuliere goederen. In de Haagse verordening van 1907 wordt het openbaar vervoer gedefinieerd als "contanten, fondsen en realizeerbare effecten die strikt eigendom zijn van de staat, depots van wapens, vervoermiddelen, winkels en benodigdheden, en in het algemeen alle roerend bezit van de staat dat voor militaire doeleinden gebruikt kan worden". 441 Een belangrijk punt van deze definitie is dat het eigendom van gemeenten en instellingen die zich bezighouden met religie, liefdadigheid en opvoeding, de kunst en de wetenschap, zelfs wanneer staatsgoederen voor deze regel als privé-eigendom moeten worden behandeld en dus niet in beslag mogen worden genomen. 442 Voorwerpen die deel uitmaken van het natuurlijk milieu, zoals vee dat deel uitmaakt van de strijdkrachten, zouden onder deze definitie van roerend openbaar eigendom kunnen vallen. De regels voor het gebruik van de openbare goederen en het gebruik van de grond worden in de verordeningen van Den Haag van 1907 als volgt gecodificeerd: "De bezettingsstaat wordt alleen beschouwd als beheerders en gebruiksvoorwerpen van openbare gebouwen, gebouwen, bossen en landschappen die behoren tot de vijandige staat, gelegen in het bezette gebied, en moet het kapitaal van deze eigendommen beschermen en beheren volgens de regels van het vruchtgebruik." 443 De rechtstreeks door deze regel beschermde natuurlijke omgeving omvat dus landbouwgebieden en bossen. Deze regel bepaalt dat privé-bezit moet worden nageleefd en niet in beslag mag worden genomen, hoewel het in bepaalde omstandigheden kan worden vernietigd of in beslag genomen (zie paragraaf 197 van de onderhavige richtsnoeren); het verbod op confiscatie betekent niet dat privé-eigendom nooit in beslag mag worden genomen, niet kan worden gevorderd of onteigend, maar er zijn duidelijke voorwaarden als dit gebeurt.Wat verboden is, is "vertrouwen", dat verwijst naar een krediet zonder vergoeding, zodat de toekenning van privé-goederen onder verschillende voorwaarden toegestaan kan worden, namelijk: de verstrekking van een vergoeding in overeenstemming met artikel 52 van de Haagse verordeningen van 1907, of de teruggave van goederen zolang het eigendom wordt hersteld en de garantie wordt vastgesteld wanneer de vrede overeenkomstig artikel 53, lid 2, van de verordeningen of in overeenstemming met de in het land geldende wetgeving geschiedt. Een deel van het natuurlijke milieu, zoals natuurlijke hulpbronnen, landbouwgronden en vee, kan in handen zijn van particulieren of particulieren, en als zodanig zal rechtstreeks door deze regel worden beschermd. 447 Wat een wettige militaire noodzaak is, zal worden bepaald wanneer deze van toepassing is, door de artikelen 52 en 53 van de Haagse verordeningen van 1907 en door de artikelen 53 en 55 van het Vierde Verdrag van Genève. Bijvoorbeeld, de norm van het militaire eigendom, wanneer deze vernietiging of inbeslagneming noodzakelijk is op grond van de dwingende militaire noodzaak. De bedoeling van de Martens-clausule blijft onderwerp van discussie. 453 Er wordt beweerd dat de Martens-clausule, en met name de termen "wetten van de mensheid" en "eisen van het openbare geweten" (in sommige versies van de Martens-clausule) individueel of gecombineerd, een autonome normatieve waarde hebben in het internationale recht. 454 De term "wetten van de mensheid" is geassocieerd met het begrip "elementaire overwegingen van de mensheid", terwijl de term "eisen van het openbare geweten" in de motivatie van staten, organisaties of individuen wordt voorgesteld die hebben geleid tot de aanneming van verdragen op het gebied van de menselijkheid. In tegenstelling tot de opvatting dat de "voorschriften van het menselijk geweten" en de "eisen van het openbare geweten" potentieel autonome bronnen van internationaal recht zijn. 38(1)(a)-(c) van het Statuut van het Internationaal Strafhof van 1945. Artikel 16 - De Martens-clausule met betrekking tot de bescherming van de natuur In gevallen die niet onder internationale overeenkomsten vallen, blijft het natuurlijk milieu onder de bescherming en het gezag van de beginselen van het internationaal recht die zijn afgeleid van de gangbare gewoonte, de beginselen van de mensheid en de dictaten van het openbare geweten. Dit artikel vloeit voort uit de Martens-clausule, een bepaling die voor het eerst is opgenomen in de preambule van het Haags Verdrag van 1899 (II) en vervolgens is opgenomen in de preambule van het Haags Verdrag van 1907 (IV), de opzeggingsclausules van de Verdragen van Genève van 1949, 449 artikel 1, lid 2, van het aanvullend protocol I van 1977 en de preambule van het aanvullend protocol II van 1977. 450 Het ICJ heeft vastgesteld dat de Martens-clausule een gewoonte is. 451 regel 16 werd voor het eerst verwoord in de richtsnoeren voor militaire handboeken en instructies voor de bescherming van het milieu in gewapende conflicten van 1994. 200. In ieder geval kan de Martens-clausule worden gezien als een herinnering aan de blijvende geldigheid van het gebruikelijke internationale recht naast het verdragsrecht, aangezien ondanks het grote aantal onderwerpen dat vandaag in het humanitaire verdragsrecht wordt geregeld, geen enkele codificatie kan worden voltooid, aangezien deze regel uitdrukkelijk de toepassing van de beginselen en regels van het IHL op nieuwe situaties of op ontwikkelingen in de techniek uitdrukkelijk verbiedt, ook indien deze niet of niet specifiek in het verdragsrecht worden behandeld, aangezien de kennis van de mens over de gevolgen van oorlogen voor het milieu bijzonder relevant is voor de bescherming van het natuurlijk milieu. De principes van het internationaal recht die voortkomen uit de gangbare gewoonte, de principes van de mensheid en de dictaten van het openbaar geweten, worden tegenwoordig begrepen als de erkenning van het belang van de bescherming van het natuurlijk milieu. 455 Dit begrip is zowel gebaseerd op de intrinsieke relatie tussen het voortbestaan van de burgers als totdat een meer volledige internationale milieubeschermingscode is aangenomen, in gevallen die niet vallen onder internationale overeenkomsten en verordeningen, de biosfeer en al haar bestanddelen en processen blijven onderworpen aan de bescherming en het gezag van de principes van het internationaal recht die zijn afgeleid van de gangbare gewoonte, van de dictaten van het openbare geweten en van de principes en fundamentele waarden van de mensheid die de huidige en toekomstige generaties als hoedster van de huidige en toekomstige generaties dienen. Zie ook ICJ, Legality of the Threat or Use of Nuclear Weapons, advies, 8 juli 1996, paragraaf 87: "Ten slotte wijst het Hof op de clausule van Martens, waarvan het voortbestaan en de toepasbaarheid niet in twijfel mogen worden getrokken, als een bevestiging dat de beginselen en regels van het humanitaire recht van toepassing zijn op kernwapens". Er zij op gewezen dat het ICJ rekening heeft gehouden met de milieugevolgen van kernwapens tijdens het gehele advies, en dat de toepassing van de Martens-clausule "op kernwapens" derhalve kan worden geïnterpreteerd als relevant voor de bescherming van het natuurlijk milieu. Aanbeveling 17 - Conclusie van overeenkomsten ter aanvulling van de bescherming van het natuurlijk milieu De partijen bij een conflict dienen te streven naar het sluiten van overeenkomsten die aanvullende bescherming van het natuurlijk milieu in situaties van gewapend conflict bieden. 202. Deze aanbeveling is gebaseerd op meerdere IHL-regels die het sluiten van speciale overeenkomsten tussen oorlogvoerende partijen bevorderen en vergemakkelijken, teneinde de bescherming van burgers en burgerobjecten - met inbegrip van delen van het natuurlijk milieu - in situaties van gewapend conflict te verbeteren.In de bepalingen van de vier Verdragen van Genève van 1949 wordt eraan herinnerd dat "de Hoge Verdragsluitende Partijen andere bijzondere overeenkomsten kunnen sluiten voor alle zaken waarover zij het geschikt achten om een afzonderlijke bepaling te maken". 457 Op basis van deze bepalingen kan een grote verscheidenheid aan overeenkomsten worden gesloten - waaronder, maar niet beperkt tot de hierna genoemde overeenkomsten - tussen staten die partij zijn bij het Verdrag van Genève. In artikel 3 van het Verdrag van Genève wordt bepaald dat de partijen bij een conflict "door middel van speciale overeenkomsten, alle of een deel van de andere bepalingen van dit Verdrag" verder moeten proberen in werking te treden. 459 Hoewel een beperkte interpretatie kan betekenen dat alleen overeenkomsten die expliciet andere bepalingen van de vier Verdragen van Genève in werking doen treden, als speciale overeenkomsten worden beschouwd, overeenkomstig de bepalingen van de overeenkomst, speciale overeenkomsten die voorzien in de toepassing van het gebruikelijke internationale recht of in een breder geheel van IHL-normen, zoals die van aanvullend protocol I, kunnen worden beschouwd als speciale overeenkomsten in het kader van gemeenschappelijke artikel 3. 460 Daarom moeten volgens het ICRC de partijen bij niet-internationaliële gewapende conflicten ernaar streven speciale overeenkomsten te sluiten om het natuurlijk milieu te beschermen, zoals hierna is aangegeven. Deze algemene bepalingen zouden gebruikt kunnen worden als basis voor een groot aantal aanvullende beschermingsmaatregelen voor het natuurlijk milieu. 461 Naast deze algemene bepalingen bevat het IHL een aantal meer specifieke bepalingen die de basis kunnen vormen van speciale overeenkomsten ter bescherming van het natuurlijk milieu op meer voorgeschreven wijze.De sluiting van dergelijke overeenkomsten is met name een middel waarmee partijen bij een gewapend conflict de verplichting kunnen naleven om alle mogelijke passieve voorzorgsmaatregelen te nemen ter bescherming van burgerobjecten zoals het natuurlijk milieu. 462 # Gedemilitariseerde zones en niet-beschermde plaatsen De uitvoering van vijandelijkheden kan met name rampzalige gevolgen hebben wanneer zij zich voordoen in gebieden van groot belang voor het milieu. Door het instellen van een gedemilitariseerde zone (die, in tegenstelling tot een niet-gedefenseerde plaats, niet onderworpen is aan de eis om te worden bewoond), kunnen partijen in een conflict ermee akkoord gaan bepaalde geïdentificeerde gebieden van bijzondere ecologische betekenis of kwetsbaarheid buiten de grenzen van militaire operaties te houden. 467 Volgens het akkoord kunnen strijders en militaire uitrustingen van dergelijke zones worden uitgesloten, en kunnen de zones alleen worden aangevallen als zij een militair doel hebben. De gemilitariseerde zones kunnen worden ingesteld en uitgevoerd in vredestijd of tijdens een gewapend conflict.468 Gebieden van groot belang voor het milieu die als gedemilitariseerde zones kunnen worden aangewezen, zijn grondwateraquifers, belangrijke biodiversiteitsgebieden (die nationale parken of bedreigde soorten habitats zouden kunnen zijn), ecologische connectiviteitsgebieden, of gebieden die van belang zijn voor de bescherming van de kustkust, de koolstofvastlegging of de preventie van rampen. 469 Er bestaan een scala aan natuurlijke hulpbronnen die gebruikt kunnen worden om de betrokken zones te helpen identificeren, ook in het kader van het internationale milieurecht. 474 Het ICRC is van mening dat de inspanningen voor de totstandbrenging van territoriale (op plaatsen) bescherming die van groot ecologisch belang is voor internationale en niet-internationaliële gewapende conflicten moeten worden voortgezet. De oprichting in vredestijd van gedemilitariseerde gebieden van groot belang voor het milieu is een manier waarop dit kan worden bereikt. 475 De ontwerpbeginselen van het ILC inzake de bescherming van het milieu in relatie tot gewapende conflicten hebben eveneens betrekking op de aanwijzing van beschermde gebieden van groot belang voor het milieu. 476 Gedemilitariseerde zones kunnen op ad hoc wijze worden overeengekomen tussen staten, te allen tijde en tussen staten en niet-gouvernementele actoren tijdens een conflict. Door een niet-beschermde plaats te aanvaarden of aan te geven - die per definitie "bewoond" moet zijn" 466 en dus alleen kan worden overwogen voor bevolkte gebieden van het natuurlijk milieu - kan een conflictpartij het risico verkleinen dat een bepaalde plaats wordt blootgesteld aan vijandelijkheden, waardoor de bescherming van zowel de bevolking als de natuurlijke omgeving in het betrokken gebied wordt versterkt.Ook de ICRC, UNEP 477 en IUCN 478 hebben opgeroepen tot multilaterale inspanningen om dergelijke zones systematischer aan te wijzen.De oprichting van een systeem van beschermde zones zou bijvoorbeeld kunnen worden gebaseerd op het bestaande systeem van verbeterde bescherming van cultureel eigendom. Het Verdrag van Den Haag van 1954 inzake de bescherming van het cultureel erfgoed nodigt de verdragsluitende staten uit bijzondere overeenkomsten te sluiten ter verbetering van de bescherming van het cultureel erfgoed in internationale en niet-internationalse gewapende conflicten. 480 In het tweede protocol van 1999 bij dit verdrag, dat op 9 maart 2004 in werking is getreden, wordt een systeem van verbeterde bescherming ingesteld waarbij cultureel eigendom dat aan bepaalde voorwaarden voldoet, op een lijst wordt geplaatst, en de partijen bij het protocol zich ertoe verbinden het niet voor militaire doeleinden te gebruiken of militaire locaties te beschermen. 481 # Werken en installaties met gevaarlijke krachten. Artikel 56, lid 6 van het aanvullend protocol van 1977 dringt er bij de staten op aan verdere overeenkomsten te sluiten om aanvullende bescherming te bieden aan werken en installaties die gevaarlijke krachten bevatten buiten de dijken, dijken en nucleaire elektriciteitscentrales die reeds onder artikel 56 van het protocol vallen. 482 Overeenkomsten van deze aard kunnen worden gebruikt om speciale beschermingsmaatregelen uit te breiden tot voorwerpen zoals brandstofopslaginstallaties, fabrieken die giftige producten bevatten of aardolieraffinaderijen.Objecten zoals deze bevatten gevaarlijke krachten, en kunnen dus ernstige schade toebrengen aan het natuurlijk milieu en ernstige verliezen onder de burgerbevolking. # Aanbeveling 18 -Applicatie voor niet-international gewapende conflicten van internationale humanitaire rechtsregels ter bescherming van het natuurlijk milieu bij internationale gewapende conflicten Indien dit niet reeds is verplicht krachtens de bestaande regels van het internationaal humanitair recht, wordt elke partij bij een niet-internationaal gewapend conflict aangemoedigd om op dit conflict of een deel van de internationale regels inzake humanitaire bescherming van het natuurlijke milieu bij internationale gewapende conflicten van toepassing te laten zijn. Hoewel veel regels van IHL die het natuurlijk milieu beschermen, zowel in internationale als in niet-intergouvernementele gewapende conflicten op gelijke wijze van toepassing zijn, zijn er toch bepaalde regels die niet van toepassing zijn op niet-internationalse gewapende conflicten 483 of die bij deze conflicten slechts aanvechtbaar van toepassing zijn. 484 Gemeenschappelijk artikel 3 van de Overeenkomst van Genève van 1949 moedigt partijen bij een niet-internationaal gewapend conflict aan om te proberen om alle of een deel van andere bepalingen van IHL in werking te doen treden. 485 Overeenkomstig deze bepaling worden partijen bij dergelijke conflicten aangemoedigd om de regels van IHL toe te passen die de bescherming van het natuurlijk milieu bevorderen, zonder onderscheid te maken tussen de classificatie van het conflict als internationaal of niet-international. In deel III wordt de bescherming van het natuurlijk milieu beschreven door specifieke regels voor specifieke wapens, zowel wat betreft de gebruikelijke wetgeving als wat betreft de verdragsregels die bindend zijn voor de verdragsluitende staten.Voor structurele coherentie worden de gebruikelijke regels eerst gevolgd, gevolgd door de relevante verdragsregels waar zij een grotere bescherming bieden. 488 Het verbod op gif of vergiftigde wapens is onder andere vervat in artikel 23, sub a), van zowel de verordeningen van Den Haag van 1899 als die van 1907 dat door het advies van het Internationaal Strafhof inzake kernwapens 489 als een oorlogsmisdadiger in internationale gewapende conflicten wordt aangemerkt overeenkomstig artikel 8, lid 2, sub b, xvii, van de statuten van het Internationaal Strafhof van 1998. In 2010 werd het verbod verder aangemerkt als een oorlogsmisdaad bij niet-internationale gewapende conflicten overeenkomstig artikel 8, lid 2, sub e) en xiii), van het ICC-statuut, dat van toepassing is op staten die dit amendement hebben bekrachtigd. 220. In de verordeningen van Den Haag wordt de term "gif of vergiftigde wapens" niet gedefinieerd, maar wordt wel opgemerkt dat de term "vergif" en "vergif" 490 betekent: "in de praktijk van de staten worden deze wapens in de gewone zin begrepen als wapens waarvan de primaire of zelfs exclusieve werking vergiftiging of verstikking tot gevolg heeft". 491 Sommige staten hebben verklaard dat wapens alleen verboden zijn door deze regel wanneer ze zijn ontworpen om te doden of te verwonden door het effect van gif. Deze interpretatie vereist niet dat gif het primaire of exclusieve letselmechanisme is, maar dat het een "voorgenomen" letselmechanisme van de gebruikte stof of het gebruikte wapen moet zijn. 492 De nadruk op het ontwerp komt eveneens tot uiting in verdragen die het gebruik van bepaalde wapens verbieden of beperken. 493 Bijvoorbeeld, de definitie van een "chemische wapen" in het kader van het Verdrag inzake chemische wapens van 1993 omvat munitie en hulpmiddelen die speciaal zijn ontworpen om de dood of andere schadelijke eigenschappen van giftige stoffen te veroorzaken. 494 Wanneer het voornaamste of uitsluitende effect van een wapen vergiftiging is, geeft dit aan dat het wapen bedoeld of ontworpen is om te doden of te verwonden door vergiftiging. De wijze waarop deze middelen worden gebruikt kan de natuurlijke omgeving beïnvloeden, omdat delen van het milieu worden vergiftigd voor het doden of verwonden van mensen, omdat de effecten van gif op de natuurlijke omgeving kunnen verschillen afhankelijk van de aard van de gebruikte stof, maar ook een grote verstoring van de ecosystemen kunnen veroorzaken. Met name waterbronnen zijn een deel van de natuurlijke omgeving dat kan worden vergiftigd vanwege de grote verscheidenheid aan effecten die een aanval met gif of een vergiftigd wapen kan hebben. 495 De gevolgen van de vergiftiging van waterbronnen zijn moeilijk te controleren 496 en kunnen onder andere het doden van planten en dieren zijn, zoals vee dat drinkt uit besmet water of voedsel van verontreinigde vegetatie. De jacht op watervogels en de teelt van rijst en karité in moerasgebieden kunnen centraal staan in de plaatselijke economie, en rivierriet kan als belangrijkste bron van bouwmateriaal voor woningen worden gebruikt. 497 Wanneer gif of vergiftigde wapens worden gebruikt tegen een voorwerp dat deel uitmaakt van de natuurlijke omgeving als middel om de mens te vergiftigen (bijvoorbeeld wanneer een waterbron wordt vergiftigd voor het doden of verwonden van personen die deze waterbron zullen gebruiken), kan deze regel het natuurlijk milieu indirect beschermen door middel van de bescherming van de mens. Gevallen waarin gif of een vergiftigd wapen wordt gebruikt voor een ander doel dan het doden of verwonden van mensen, terwijl dit niet onder deze regel valt, kunnen echter onderworpen zijn aan andere regels die in de onderhavige richtsnoeren zijn opgenomen. Bijvoorbeeld, het gebruik van gif tegen vee zal onderworpen zijn aan regel 5 (op grond van het onderscheidsbeginsel) en regel 21 (op het gebied van chemische wapens); het gebruik van gif tegen vegetatie zal onderworpen zijn aan regel 22 (op herbicide's); en bijkomende schade aan het natuurlijk milieu veroorzaakt door het gebruik van een dergelijk wapen zal onderworpen zijn aan regel 7 (op basis van proportionaliteit) en regel 8 (op basis van voorzorg). Andere regels kunnen ook van toepassing zijn op het gebruik van gif- of vergiftigde wapens.Het gevolg van overlappende verbodsbepalingen is eenvoudigweg dat in een gegeven concreet geval verschillende regels het gebruik van gif of vergiftigde wapens kunnen verbieden. Van bijzonder belang is dat de vergiftiging van bijvoorbeeld een waterbron die door mensen wordt gebruikt, ook kan vallen onder het verbod op aanval, vernietiging, verwijdering of vernietiging van nutteloze voorwerpen die onmisbaar zijn voor het voortbestaan van de burgerbevolking (zie artikel 10 van de onderhavige richtsnoeren). 498 224. Afhankelijk van hun samenstelling kan "gif of vergiftigde wapens" ook worden aangemerkt als chemische wapens die volgens het verdrag giftige stoffen vormen. In dit geval is het gebruik van dit materiaal ook in strijd met het verbod op het gebruik van biologische wapens (zie regel 20 van de onderhavige richtsnoeren). Ten slotte kan het gebruik van nucleair of radiologisch materiaal in wapens of andere oorlogsmiddelen ook het gebruik van "gif- of vergiftigde wapens" inhouden.Wanneer dergelijk materiaal wordt gebruikt tegen een voorwerp dat deel uitmaakt van de natuurlijke omgeving met de bedoeling de mens te vergiftigen, vallen deze stoffen onder deze regel.Het is echter onduidelijk of kernwapens als vergiftigde wapens worden aangemerkt omdat er onenigheid bestaat over de vraag of een van de mogelijke gevolgen ervan gif is. 499 # regel 20 - verbod op het gebruik van biologische wapens Het gebruik van biologische wapens is verboden. In het Verdrag inzake biologische wapens wordt niet uitdrukkelijk de term "biologisch wapen" gedefinieerd, maar wordt de ontwikkeling, de productie, de opslag of de aankoop met andere middelen verboden, of het bewaren van (1) microbiële of andere biologische stoffen of toxinen, ongeacht de oorsprong of de wijze van productie, van soorten en hoeveelheden die geen rechtvaardiging hebben voor profylactische, beschermende of andere vreedzame doeleinden; en in het algemeen geldt het algemene verbod op biologische wapens, zowel voor natuurlijke als voor synthetische doeleinden, als voor gebruik tegen mensen, dieren en planten. 503 Toxinen zijn giftige producten van levende organismen, in tegenstelling tot biologische organismen, die op hun beurt niet in staat zijn om zich voort te planten. 505 Historische voorbeelden met betrekking tot de ontwikkeling of het gebruik van biologische wapens voor het richten van delen van het natuurlijk milieu, zijn naar verluidt onder meer het rekken van runderkoeken met anthraxsporen, met als doel de productie van huisdieren te verlammen, 506 en het gebruik van schimmelverwekkers om ziekte-epidemieën in belangrijke voedingsgewassen te veroorzaken. 507 226. Deze regel biedt directe bescherming aan het natuurlijk milieu, aangezien het gebruik van biologische wapens tegen dieren en planten verboden is, ook indirecte bescherming in gevallen waarin de bijkomende effecten van het gebruik van biologische wapens tegen een object of een persoon die geen deel uitmaakt van het natuurlijk milieu schade toebrengen aan het natuurlijk milieu, bijvoorbeeld wanneer de ziekte zich verspreidt onder een dier van de plaatselijke menselijke bevolking die het doelwit is van een ziekte of wanneer biologische wapens verspreid worden in watervoorzieningen om de mens schade te berokkenen. 501 # definitie # regel 21 -verbod op het gebruik van chemische wapens Het gebruik van chemische wapens is verboden. In het licht van de definitie van "chemische wapens" in het verdrag inzake chemische wapens biedt deze regel directe bescherming aan dieren (voor de bescherming van de vegetatie, zie regel 22 van de huidige richtsnoeren).Het geeft indirecte bescherming aan het natuurlijk milieu wanneer de bijkomende effecten van het gebruik van chemische wapens schade omvatten aan voorwerpen die deel uitmaken van het natuurlijk milieu (zie de regels 7 en 8 van de huidige richtsnoeren). In de preambule van het verdrag inzake chemische wapens wordt echter opgemerkt dat "het verbod, zoals vastgelegd in de relevante overeenkomsten en relevante beginselen van het internationale recht, het gebruik van herbiciden als oorlogsmiddel". 518 Gelet op de eerder genoemde definitie van een giftige chemische stof, verbiedt het verdrag het gebruik van herbiciden als chemische wapens niet tenzij zij worden gebruikt om mens of dier schade te berokkenen. 519 effecten op het natuurlijk milieu 237. De gevolgen van chemische wapens (zoals zenuw-, blaar-, verstikkings-, bloed- of gifstoffen) voor het natuurlijk milieu kunnen ernstig zijn en kunnen een wijdverbreide sterfte onder dieren omvatten; 520 schade aan of vernietiging van planten; 521 langdurige vervuiling van de lucht, de watervoorraden en de bodem; 522 ontwrichting van ecologische systemen (b.v. de migratie van vogels uit verontreinigde gebieden); 523 of ontbossing die leidt tot erosie en landbouwverliezen. B. van aard zijn om biologische wapens te verbieden; C. zijn gericht op vegetatie die geen militair doel is; C. zou bijkomstig verlies van burgerlijk leven, verwondingen aan burgers, schade aan burgerobjecten of een combinatie daarvan veroorzaken, waarvan mag worden verwacht dat ze buitensporig zijn ten opzichte van het verwachte concrete en directe militaire voordeel; of E. zou op lange termijn ernstige schade toebrengen aan het natuurlijk milieu. 530 In 1993 hebben de onderhandelaars van het Verdrag inzake chemische wapens in de preambule van het Verdrag de erkenning opgenomen van "het verbod, dat is neergelegd in relevante overeenkomsten en relevante beginselen van het internationale recht, van het gebruik van herbiciden als oorlogsmiddel". 531 In het Verdrag wordt echter niet gedefinieerd wat voor gebruik als oorlogsmiddel in aanmerking komt, terwijl sommige staten het recht hebben herbiciden tegen vegetatie te gebruiken. In het licht van de duidelijke tendens naar bescherming van het natuurlijk milieu tegen opzettelijke schade kan elk gebruik van herbiciden in oorlogsvoering aanleiding geven tot bezorgdheid. 533 In de volgende gevallen is duidelijk dat het gebruik ervan als oorlogsmiddel verboden is.Het gebruik van herbiciden in gewapende conflicten om mensen of dieren schade te berokkenen, zal in strijd zijn met het algemeen gebruikelijke verbod op het gebruik van chemische wapens. 534 Het verdrag inzake chemische wapens verbiedt onder andere giftige chemische stoffen, die worden gedefinieerd als "een chemische stof die door middel van chemische handelingen op levensprocessen kan leiden tot de dood, tijdelijke of blijvende schade aan mensen of dieren", "behalve wanneer deze stoffen bestemd zijn voor doeleinden die niet verboden zijn op grond van dit verdrag" 535 "niet verboden", onder meer "het gebruik van chemische wapens die geen verband houden met het gebruik van chemische wapens en niet afhankelijk zijn van het gebruik van de giftige eigenschappen van chemische stoffen als oorlogsvoering. In een rapport van de secretaris-generaal van de Verenigde Naties uit 1969 stelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat bepaalde herbiciden, met name die welke organisch arsenicum bevatten, ook giftig zijn voor mens en dier. 537 In dit verband heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uit 1970, waarin de gezondheidsaspecten van chemische wapens werden onderzocht, opgemerkt dat "er rekening mee moet worden gehouden dat de militaire inzet van anti-plant chemische stoffen kan leiden tot opname, door mensen, in water en in levensmiddelen, in doses die veel hoger zijn dan wanneer dezelfde chemische stoffen voor landbouwdoeleinden worden gebruikt". 538 Het gebruik van herbiciden op vegetatie, wanneer dit gebruik een aanval is, is een schending van de algemene regel van onderscheid als de vegetatie geen militair doel is. 543 Gezien de grote potentiële verspreiding van herbiciden is het van groot belang te onderstrepen dat bijvoorbeeld een groot deel van het bos niet als militair doel mag worden beschouwd, eenvoudigweg omdat de strijders zich in een klein gedeelte van het bos bevinden; alleen het deel van het bos dat als direct bijdragen aan militaire acties wordt aangemerkt, kan een militaire doelstelling worden. 544 248. 547 Een dergelijke aanval kan ook indruisen tegen het verbod op aanvallen op voorwerpen die onmisbaar zijn voor het overleven van de burgerbevolking (zie artikel 10 van de huidige richtlijnen). 249. Zelfs in gevallen waarin vegetatie een militair doel is geworden, zullen aanvallen op vegetatie met herbiciden in strijd zijn met de algemene proportionaliteitsregel indien verwacht wordt dat de aanval een bijkomstig verlies van burgerlijk leven, verwondingen aan burgers, schade aan burgerobjecten, waaronder delen van het natuurlijk milieu, of een combinatie daarvan zal veroorzaken, die buitensporig zou zijn ten opzichte van het verwachte concrete en directe militaire voordeel. 548 Wat betreft het gebruik van herbiciden, is het verwachte militaire voordeel typisch de ontkenning van het heiligdom en de vrijheid van beweging aan de vijand in gebieden met dichte bladeren, 549, maar dit moet worden afgewogen tegen de voorspelbare bijkomende effecten van de aanval, zoals schadelijke gevolgen voor bredere gebieden of andere vegetatie- of vervuilende watervoorraden, 550 inclusief indirecte effecten (soms bekend als "afstoting"), voor zover zij te verwachten zijn, zoals inname door dieren en blijvende gevolgen voor de gezondheid van de mens. 552 Van nature verboden biologische wapens 246. Ongeacht het feit of zij worden gebruikt tegen voorwerpen die militaire doelstellingen beogen, zal het gebruik van herbiciden die bestaan uit of biologische stoffen bevatten, indruisen tegen de gebruikelijke regel van het verbod op het gebruik van biologische wapens. 539 In het verslag van de secretaris-generaal van de VN van 1969, waarin werd opgemerkt dat "plantziekteverwekkers voor militaire doeleinden gebruikt kunnen worden" 541 en waarin voorbeelden werden gegeven van 553 De toepassing van deze regel op het gebruik van herbiciden is van bijzonder historisch belang, aangezien het verbod op grootschalige, langdurige en ernstige schade aan het natuurlijk milieu in artikel 35 van het aanvullend protocol van 1977 I is ingegeven door de internationale verontwaardiging over de verwoestende effecten van herbiciden zoals Orange, White and Blue op het natuurlijke milieu en het menselijk leven tijdens de Vietnamoorlog. 554 De ecologische gevolgen van het gebruik van herbiciden in dit gewapende conflict zijn multifarieuze en goed gedocumenteerd, 555 en omvatten de omzetting van ongeveer 30 procent van de mangroven in afvalgebieden van Zuid-Vietnam, 556 langdurige veranderingen in de biotische gemeenschap 557 en een vermindering van het gehalte aan voedingsstoffen in de bodem en de daarmee samenhangende productiviteit van het betrokken land. 558 251. Bovendien zijn de staten die partij zijn bij het ENMOD-verdrag van 1976 in 1992 overeengekomen dat militair of enig ander vijandig gebruik van herbiciden als milieumodificatietechniek een verboden methode van oorlogvoering is, indien dit gebruik de ecologische balans van een regio aantast, waardoor een wijdverspreid, langdurig of ernstig effect kan hebben op de vernietiging, schade of schade aan enig ander land dat partij is. 559 De definities van "brede, langdurige of ernstige" zoals die door de staten worden gebruikt, weerspiegelen de definities van deze termen voor de doeleinden van het ENMOD-Verdrag (zie regel 3.B van de huidige richtsnoeren). B. Voor staten die partij zijn bij Protocol nr. III bij het Verdrag inzake bepaalde conventionele wapens, is het verboden om bossen of andere planten te onderwerpen aan aanvallen van brandbare wapens, tenzij deze worden gebruikt om strijders of andere militaire doeleinden te dekken, te verbergen of te camoufleren, of om zelf militaire doelstellingen te verwezenlijken. # Commentaar De algemene regel van artikel 23.A, dat hier wordt genoemd met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar het natuurlijk milieu, is vastgesteld als een regel van het gebruikelijke internationale recht dat van toepassing is in zowel internationale als niet-internationale gewapende conflicten. 560 Artikel 23.B is een herformulering van artikel 2, lid 4 van Protocol nr. III van het Verdrag van 1980 bij het Verdrag van toepassing in internationale gewapende conflicten voor alle staten die partij zijn bij het protocol, en in niet-internationale gewapende conflicten voor de staten die partij zijn bij het Verdrag van 2001, dat het gewijzigde artikel 1 van het Verdrag van toepassing is op situaties van niet-internationaal gewapend conflict. A is een toepassing van de algemene regels van onderscheid en voorzorgsmaatregelen op het specifieke geval van brandbare wapens en de natuurlijke omgeving. 561 Brandbare wapens hebben unieke en krachtige gevolgen, speciaal vanwege de brandhaard. Bij het gebruik van brandbare wapens moet bijzondere aandacht worden besteed aan het minimaliseren van de willekeurige gevolgen, ook voor het natuurlijk milieu. Zoals in regel 11.A over de verplichting om bijzondere aandacht te besteden aan het uitvoeren van aanvallen op werken en installaties met gevaarlijke krachten, vereist bijzondere zorg een evaluatie van de mogelijke voorzorgsmaatregelen die gevoelig zijn voor de unieke risico's die het gebruik van brandbare wapens met zich meebrengt, en bijgevolg strenge voorzorgsmaatregelen te nemen. 562 Dit zou bijvoorbeeld kunnen inhouden dat een hoger/verhoogd niveau van het bevel tot het lanceren van een dergelijke aanval moet worden genomen en/of ervoor moeten zorgen dat passende gespecialiseerde adviezen wordt ingewonnen (bijvoorbeeld bij brandweerlieden of milieudeskundigen) bij het overwegen van het risico van brandverspreiding van de controle of de mogelijke gevolgen van het gebruik van brand. De secretaris-generaal van de VN heeft in een verslag van 1972 gewezen op de gevolgen van brandbare wapens voor het natuurlijk milieu, waarin werd benadrukt dat dit gebruik kan leiden tot onherstelbare ecologische veranderingen die ernstige gevolgen op lange termijn kunnen hebben. 563 Gevolgen daarvan zijn onder meer schade aan bomen en andere planten (het eerste vuur en later schade door schimmels en insecten die door brandwonden kunnen komen), vermindering van het risico op bodemerosie en directe en indirecte gevolgen voor in het wild levende organismen. Tot de factoren die in overweging moeten worden genomen bij het overwegen van het gebruik van een brandwerend wapen behoren de brandbare stof van de munitie en de te verwachten effecten daarvan; de samenstelling van de natuurlijke omgeving die het doelwit vormt van de militaire doelstelling; de mogelijke moeilijkheid bij de beheersing van mogelijke bijkomende branden; de mate waarin de natuurlijke omgeving kan worden beschermd; de klimatologische omstandigheden en de weersomstandigheden; de bijkomende toxische effecten van koolmonoxide en andere verbrandingsproducten. 565 Branden kunnen zich waarschijnlijk bij hogere windsnelheden verspreiden, onder omstandigheden van lagere luchtvochtigheid en waar de vegetatie niet door recente neerslag is gedempt. 566 256. Een voorbeeld van een geschikte voorzorgsmaatregel zou zijn een aanval op te schorten of te schrappen indien de weersomstandigheden de verspreiding van brand meer waarschijnlijk hebben gemaakt en indien een dergelijke brand een onevenredige of willekeurige aanval zou veroorzaken. Bij het gebruik van brandbare wapens moet rekening worden gehouden met de schade aan de natuurlijke omgeving die het gevolg is van brand, en daarbij moet rekening worden gehouden met de willekeurige of onevenredige effecten van brandbare wapens. Dit verdient de nadruk, omdat, afhankelijk van de omstandigheden en de wijze waarop deze wapens worden gebruikt, het vuur zich zodanig kan verspreiden dat de gebruiker de gevolgen van brand in tijd en ruimte verliest, waardoor problemen worden opgeworpen die onverenigbaar zijn met het verbod op willekeurige aanvallen. 567 Artikel 23.B, artikel 23.B, is een herformulering van artikel 2, lid 4, van Protocol III bij het Verdrag betreffende de Europese Unie. Hoewel de formulering van artikel 2, lid 4 kan worden gezien als een ruimte voor verwarring over de vraag of de bescherming van planten aangevallen kan worden, zelfs indien dit geen militair doel is, mag deze paragraaf niet apart worden gelezen. In paragraaf 1 van dit artikel wordt met name het algemene verbod vastgesteld op het aanvallen van civiele voorwerpen met brandbare wapens. 570 Bovendien is het gebruik van precieze delen van een bos of andere planten om strijders, camouflage- of andere militaire doeleinden te dekken een van de manieren waarop planten een militaire doelstelling zelf kunnen worden. Deze interpretatie wordt ondersteund door de formulering van de paragraaf - "zijn gebruikt om" - die de definitie van een militaire doelstelling weerspiegelt; het gebruik van voorwerpen, in dit geval delen van de natuurlijke omgeving, is inderdaad een van de manieren waarop zij een effectieve bijdrage kunnen leveren aan militaire acties. Elle visait à interdire l'emploi des armes incendiaires pour mener un politicque de la "terre brûlé". La règle a toutefois était remaniée par un petit groupe information constitutioné par le président du Groupe de travail afin de la rendre conforme aux principles du droit de la guerre déjà en vigueur. Voor de toepassing van dit protocol wordt in artikel 1, lid 1 een brandwapen gedefinieerd als "een wapen of munitie dat hoofdzakelijk bedoeld is om voorwerpen in brand te steken of brandwonden aan personen te veroorzaken door middel van vlammen, warmte of een combinatie daarvan, veroorzaakt door een chemische reactie van een stof die op het doelwit wordt afgegeven"; het omvat niet wapens met bijkomstig brandgevaar, zoals illuminanten, verklikstoffen of rook- of signaalmunitie, of "gecombineerde effecten" munitie. 568 260. Hoewel deze regel specifiek is voor brandbare wapens, dient te worden opgemerkt dat de algemene regel aanvallen op enig deel van het natuurlijk milieu verbiedt, tenzij het een militair doel is, bindend is voor zowel internationale als niet-internationaliële gewapende conflicten als een gewoonterecht. 569 Daarom is de algemene regel dat bossen of andere plantenbescherming niet militaire doelstellingen zijn, en mogen zij niet het voorwerp zijn van aanval door brandbare wapens. A. Voor de partijen bij een conflict zijn de voor landmijnen geldende minimumregels van toepassing: i. Bij het gebruik van landmijnen moet bijzondere aandacht worden besteed aan het minimaliseren van de willekeurige gevolgen daarvan, ook voor de natuurlijke omgeving. II. Een partij bij het conflict die landmijnen gebruikt, moet de plaats van de landmijnen zoveel mogelijk vastleggen. III. Aan het einde van de actieve vijandelijkheden moet een partij die landmijnen heeft gebruikt, deze landmijnen onschadelijk maken voor burgers of de verwijdering ervan vergemakkelijken. B. Voor een staat die partij is bij het Verdrag inzake antipersoneelmijnen: i. Het gebruik van antipersoneelmijnen is verboden. C. Voor een staat die geen partij is bij het Verdrag inzake het gebruik van antipersoneelmijnen, maar die partij is bij Protocol II bij het op 3 mei 1996 gewijzigde Verdrag inzake bepaalde conventionele wapens (Aanbevolen Protocol II bij het Verdrag inzake de bestrijding van het gebruik van antipersoneelmijnen en anti-tuigmijnen), wordt het gebruik van antipersoneelmijnen door de algemene en specifieke regels van het Protocol beperkt, met inbegrip van de regels die vereisen dat: i. alle informatie over de vestiging van mijnen, de aanleg van mijnenvelden en mijnen na beëindiging van de actieve vijandelijkheden moet worden geregistreerd, bewaard en beschikbaar worden gesteld, met name met het oog op de opheffing van de actieve vijandelijkheden. 576 Deze gevolgen kunnen ertoe leiden dat de plaatselijke bevolking bepaalde gebieden ontwijkt of verlaat, waardoor zij andere delen van het natuurlijk milieu onhoudbaar kan exploiteren. 577 Zo kan elke partij bij een conflict, ongeacht of zij partij is bij een gewijzigd protocol II of het verdrag inzake anti-persoonsmijnen, de toepassing van alle of delen van deze regels maatregelen nemen om de bijkomende schade aan het natuurlijk milieu te minimaliseren die het gevolg kan zijn van het gebruik van landmijnen. 266. Ook maatregelen om landmijnen te ontmantelen of te vernietigen kunnen negatieve gevolgen hebben voor het milieu. 578 Deze maatregelen kunnen ook negatieve gevolgen hebben voor de korte termijn, zoals het verwijderen van vegetatie, en de effecten op lange termijn, zoals de besmetting van bodem- en watersystemen wanneer de wapens worden vernietigd. 579 acties kunnen ook gevolgen hebben voor de natuurlijke habitats van insecten en wilde dieren. 580 267. De eis van regel 24.A.i dat bijzondere aandacht moet worden geschonken aan het minimaliseren van de willekeurige effecten van landmijnen die voortkomen uit het civiele karakter van de natuur. 587 Om aan deze verplichting te voldoen, moeten de partijen bij een conflict maatregelen nemen om het risico van deze gevolgen te verkleinen; zij moeten hun verplichtingen nakomen uit hoofde van de algemene regels inzake de uitvoering van de vijandelijkheden. 588 De eis van regel 24.A.i dat een partij bij een conflict die landmijnen gebruikt, zo veel mogelijk moet vastleggen dat zij het natuurlijk milieu beschermen, op grond van het feit dat deze gegevens uiteindelijk de snelle opruiming van de mijnen zullen vergemakkelijken, met name in post-conflictsituaties, en zo het risico voor het natuurlijk milieu van deze hulpmiddelen verminderen. Naast het verbod op het gebruik van antipersoneelmijnen (artikel 24.B.i van de huidige richtlijnen) verplicht het Verdrag inzake antipersoneelmijnen iedere staat die partij is om alle opgeslagen antipersoneelmijnen te vernietigen (artikel 24.B.ii van de huidige richtlijnen); evenals andere soorten munitie kunnen antipersoneelmijnen gevaarlijke stoffen en giftige chemische stoffen bevatten die, indien ze ten onrechte vernietigd worden, kunnen worden vrijgegeven en vervuilend kunnen worden gebruikt voor de drinkwatervoorziening van grondwater en schadelijke gevolgen hebben voor flora en fauna.De internationale normen voor de mijnactie zijn gericht op het verminderen van deze risico's. Zij bevatten aanbevolen normen voor de vernietiging van opgeslagen antipersoneelmijnen en algemene richtlijnen voor het beheer van de vernietiging van explosieve munitie door nationale autoriteiten en vernietigingsorganisaties. 592 Andere internationale instrumenten, zoals het Verdrag van 1972 inzake het verbod op mariene verontreiniging door het dooien van afval en andere Matter van 1996, zijn eveneens relevant en kunnen van toepassing zijn indien de staat partij is bij deze verdragen. 593 Elke staat die partij is bij het Verdrag inzake het verbod op het gebruik van gevaarlijke stoffen, zal per geval moeten beoordelen welke instrumenten van toepassing zijn. De eis van regel 24.A.iii dat aan het einde van de actieve vijandelijkheden een partij in het conflict die landmijnen heeft gebruikt, de verwijdering van deze wapens voor de burgers of de verwijdering daarvan logischerwijs de kans op schade voor het natuurlijk milieu vermindert, hoewel, zoals gezegd, bepaalde ontmijningsactiviteiten zelf schade kunnen toebrengen aan het natuurlijk milieu als ze niet met zorg worden uitgevoerd. 589 Artikel 24.B Deze regel geeft de eisen weer van het Verdrag tegen het gebruik van personelmijnen dat van belang is voor de bescherming van het natuurlijk milieu. Volgens het verdrag wordt een antipersoneelmijn gedefinieerd als een munitie die ontworpen is om op, onder of in de buurt van de grond of op een ander oppervlaktewater te worden geplaatst en te worden ontploffen door aanwezigheid, nabijheid of contact van een persoon. 590 Hieronder vallen ook mijnen die massaal zijn geproduceerd volgens industriële normen, evenals die van geïmproviseerde aard. 591 Artikel 24.B.3 weerspiegelt de eisen van de Anti-Personnel Mine Ban-conventie met betrekking tot het opruimen van met antipersoneelmijnen besmette gronden. Zoals uit de geschiedenis is gebleken, blijven in vrijwel alle conflicten waarin zij zijn gebruikt, de antipersoneelmijnen lang nadat het conflict voorbij is. Hun wijdverbreide gebruik in eerdere conflicten heeft geleid tot grootschalige landmijnenvervuiling en enorme uitdagingen om deze wapens te ontmantelen.Mijnopruiming blijft een moeizaam proces, voor sommige landen een langdurig proces, voor sommige decennia. Totdat mijnen worden opgeruimd, blijven ze een bedreiging voor burgers en het milieu, en ontmijnde gebieden zijn verboden voor landbouwactiviteiten en andere vitale activiteiten, met negatieve sociaal-economische gevolgen voor getroffen gemeenschappen. 276 Elke staat die partij is bij het Anti-Personnel Mine Ban-verdrag, moet zijn verontreinigde grondgebied zo snel mogelijk ontruimen, maar niet later dan tien jaar nadat het verdrag wordt ondertekend. De nationale autoriteiten die toezicht houden op de opruimingsactiviteiten, hebben de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat operaties om landmijnen te ontruimen of te vernietigen op een veilige, effectieve en efficiënte manier worden uitgevoerd, en op een wijze die elke redelijkerwijs verwachte impact op het natuurlijk milieu tot een minimum beperkt.De internationale normen voor de bestrijding van de milieugevolgen van de opruimingsactiviteiten en dienen waar nodig geraadpleegd en uitgevoerd te worden. 594 Artikel 24.C Artikel 24.C bevat de belangrijkste verplichtingen met betrekking tot landmijnen in het gewijzigde Protocol II bij het Verdrag inzake de bescherming van het natuurlijk milieu. Bij internationale gewapende conflicten is deze regel bindend voor staten die partij zijn bij het gewijzigde Protocol. Bij niet-intergouvernementele gewapende conflicten is deze regel van toepassing op alle partijen bij het conflict, met inbegrip van niet-gouvernementele gewapende groeperingen. 280. Voorts is in artikel 24.C.II bepaald dat de partijen bij een conflict aan het einde van de actieve vijandelijkheden landmijnen moeten verwijderen of anderszins onschadelijk moeten maken voor de burgers in de gebieden die onder hun controle staan. 595 Ofschoon zij de verwijdering moeten vergemakkelijken van landmijnen die zij hebben gelegd als besmette gebieden onder controle staan van een andere partij bij het conflict, overeenkomstig de eisen van artikel 10, lid 3 van het gewijzigde protocol II. Dit leidt logischerwijs tot een vermindering van het risico dat dergelijke wapens schade toebrengen aan het natuurlijk milieu, hoewel, zoals gezegd, bepaalde ontmijningsactiviteiten het natuurlijk milieu schade kunnen berokkenen als ze niet zorgvuldig worden uitgevoerd. CCW. 279. De eis van artikel 24.C.i dat een partij bij een conflictdossier informatie moet verstrekken over de vestiging van mijnen, over de vestiging van mijnen en over de exploitatie van mijngebieden en over de bescherming van het natuurlijk milieu op grond van het feit dat deze gegevens uiteindelijk de snelle opruiming van mijnen zullen vergemakkelijken, met name in de omgeving na het conflict, en zo het risico voor het natuurlijk milieu van deze mijnen zullen verminderen. (artikel 25.A) Het doel van artikel 25.A is het minimaliseren van de gevolgen van de explosieve overblijfselen van oorlogen en het vergemakkelijken van de snelle verwijdering ervan na het beëindigen van de actieve vijandelijkheden, acties die duidelijk ten goede zouden komen aan het natuurlijk milieu en het productieve gebruik van de natuurlijke hulpbronnen. Om dit te bereiken moet elke staat die partij is bij Protocol V bij het Verdrag betreffende de Europese Unie en de partijen bij een gewapend conflict, informatie opnemen over de explosieven die hij gebruikt of heeft gebruikt. "Ontplofbare munitie" wordt verstaan onder "conventionele munitie die explosieven bevat". 601 "Ontplofbare overblijfselen van oorlogen" omvat niet-ontplofbare munitie en explosieve munitie die is achtergelaten. 602 De informatie die een staat die partij is bij Protocol V bij het Verdrag betreffende de Europese Unie en partijen bij een gewapend conflict dient te registreren en te behouden bij de toepassing van regel 25.A omvat: 603 - de plaats van de doelwitten met behulp van explosieven; - het bij benaderingsaantal, het type en de aard van de gebruikte explosieven; - de algemene plaats van elk bekend of waarschijnlijk niet-ontplofbaar tuig; - de plaats waar de explosieve ordnance is verlaten; - de hoeveelheid en het soort afgedankte explosieve ordnantie op elke specifieke plaats. 288. Zoals in artikel 25.A.II is bepaald, moet deze informatie zo snel mogelijk na het einde van de actieve vijandelijkheden worden vrijgegeven, teneinde het snelle risicobewustzijn en de opsporing en de verwijdering van explosieve overblijfselen ter bescherming van burgers te vergemakkelijken, zodat de partij of partijen die zeggenschap hebben over het gebied waar de niet-ontplofte of verlaten munitie waarschijnlijk zal worden aangetroffen, of indirect door middel van een onderling overeengekomen derde partij, zoals de VN. 289. De nationale autoriteiten die toezicht houden op de opruimingsactiviteiten, hebben de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat deze op een veilige, effectieve en efficiënte manier worden uitgevoerd, en op een manier die de gevolgen voor het natuurlijk milieu tot een minimum beperkt. 604 De internationale normen voor de activiteiten van de mijnen zijn bedoeld om de milieueffecten van de opruimingsactiviteiten te verminderen. 605 Naast de effecten die de aanwezigheid van explosieve overblijfselen van oorlogen kan hebben op het natuurlijk milieu, kunnen ook operaties om ze te ontruimen of te vernietigen, gevolgen hebben voor de korte termijn, zoals het verwijderen van vegetatie, en langetermijneffecten, zoals de besmetting van bodem- en watersystemen bij vernietiging van de wapens. 606 De activiteiten kunnen ook gevolgen hebben voor de natuurlijke habitats van insecten en in het wild levende dier. 292. Hoewel de regels van Protocol V betreffende de goedkeuringsverplichtingen alleen van toepassing zijn op conflicten die zich voordoen na de inwerkingtreding van het Protocol, worden staten die al getroffen zijn door explosieve restanten van oorlog wanneer zij partij worden bij het Protocol, "het recht verleend om hulp te vragen en te ontvangen" van andere staten die partij zijn bij het Protocol. 607 Tegelijkertijd zijn de staten die partij zijn bij dit Protocol verplicht om, indien nodig en uitvoerbaar, bijstand te verlenen om de bedreigingen van explosieve restanten van oorlogen te verminderen. 608 (artikel 25.B). Op grond van artikel 25.B.i worden de eisen van het Verdrag inzake clustermunitie die van belang zijn voor de bescherming van het natuurlijk milieu gedefinieerd als "een conventionele munitie die is bedoeld om explosieve submunitie te verspreiden of vrij te geven, elk met een gewicht van minder dan 20 kg". 609 294. Naast het verbod op het gebruik van clustermunitie (de huidige regel 25.B.i) verplicht het verdrag elke Partij ertoe alle clustermunitie die zij in haar voorraden heeft (de huidige regel 25.B.i) te vernietigen. Belangrijk is dat de Staat, wanneer zij aan deze eisen voldoet, ervoor zorgt dat aan internationale normen voor de bescherming van de volksgezondheid en het milieu wordt voldaan. 610 Net als andere soorten munitie, clustermunitie bevatten gevaarlijke stoffen en giftige chemische stoffen die, indien ze onjuist worden vernietigd, grondwatervoorraden kunnen afgeven en polluteren en gevolgen hebben voor flora en fauna. De autoriteiten van de partijen moeten rekening houden met internationale normen op dit gebied, waaronder de Internationale Mine Action Act. Artikel 25.B.3 weerspiegelt de eisen van het verdrag inzake het opruimen van land dat besmet is met restanten van clustermunitie. 613 Dit is opgenomen omdat uit de geschiedenis is gebleken dat grote aantallen submunities vaak niet ontploffen zoals bedoeld en blijven als een ernstig gevaar voor het milieu na het conflict. Het grootschalige gebruik van deze wapens in eerdere conflicten heeft ertoe geleid dat sommige landen besmet raken met miljoenen niet-ontplofte en zeer instabiele submunities. 614 297. Elke staat die partij bij het verdrag is, verbindt zich ertoe zijn verontreinigde grondgebied zo spoedig mogelijk te ontruimen, maar niet later dan tien jaar na de datum van inwerkingtreding van het Verdrag voor die staatspartij. 615 Een staat kan om een verlenging vragen, maar bij de toepassing daarvan, onder andere, een evaluatie van de humanitaire, sociale, economische en milieugevolgen van de verlenging. 616 298. 617 299. In gevallen waarin clustermunitie vóór de inwerkingtreding van dit verdrag door een staat partij is gebruikt of in de steek is gelaten voordat dit verdrag voor die staat partij in werking treedt, wordt de voormalige staatpartij sterk aangemoedigd om steun te verlenen aan de laatste partij. 618 Deze bijstand kan verschillende vormen aannemen en technische, financiële, materiële of menselijke hulpbronnen van aard zijn, en rechtstreeks worden verstrekt aan de staat die getroffen is door de explosieve overblijfselen van oorlog of door een overeengekomen derde partij, zoals de VN of een andere organisatie. Er bestaan geen internationaal erkende normen die specifiek gericht zijn op de vernietiging van clustermunitievoorraden, maar de International Mine Action Standards bevatten aanbevolen normen voor de vernietiging van opgeslagen anti-personeelmijnen en algemene richtlijnen voor het beheer van de vernietiging van explosieve munitie door nationale autoriteiten en vernietigingsorganisaties. 611 Andere internationale instrumenten, zoals het Verdrag van 1972 inzake het verbod op mariene verontreiniging door het storten van afval en andere stoffen en het Protocol van 1996, zijn ook relevant en kunnen van toepassing zijn indien de staat partij is bij deze instrumenten. Deze verbieden onder andere het storten en verbranden van een reeks materialen op zee, met inbegrip van munitie. Andere internationale overeenkomsten die het verbranden en het internationale verkeer van gevaarlijke afvalstoffen reguleren, alsmede het vervoer van gevaarlijke goederen. 612 Each State Party to the Convention on Cluster Munititions moeten beoordelen welke instrumenten per geval relevant zijn. B. De staten mogen de schendingen van het internationale humanitaire recht, met inbegrip van de regels voor de bescherming van het natuurlijk milieu, door partijen bij een gewapend conflict, door de partijen bij een gewapend conflict niet aanmoedigen.Zij moeten hun invloed zo goed mogelijk uitoefenen om schendingen van het internationale humanitaire recht tegen te gaan. Commentaar 300. Deze algemene regels, die hier worden genoemd met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar het natuurlijk milieu, zijn vastgesteld als normen van het gebruikelijke internationale recht die van toepassing zijn in zowel internationale als niet-intergouvernementele gewapende conflicten. 619 Volgens de ICRC-studie inzake het internationaal humanitair recht, is de verplichting tot eerbiediging en eerbiediging niet beperkt tot de verdragen van Genève van 1949 en hun aanvullende protocollen van 1977, maar is zij van toepassing op het gehele lichaam van IHL dat bindend is voor een bepaalde staat. 620 De verplichting tot eerbiediging en eerbiediging is ook opgenomen in het gemeenschappelijke artikel 1 van de Verdragen van Genève. norm. Artikel 26 -Verbintenis tot eerbiediging en eerbiediging van het internationale humanitaire recht, met inbegrip van de regels inzake de bescherming van het natuurlijk milieu A. Iedere partij bij het conflict moet het internationale humanitaire recht respecteren en respecteren, met inbegrip van de regels inzake de bescherming van het natuurlijk milieu, door haar strijdkrachten en andere personen of groepen die daadwerkelijk handelen op bevel van de partij of onder haar leiding of controle, ofschoon de desbetreffende verdragsbepalingen gericht zijn tot "Hoge verdragsluitende partijen" en dus niet tot niet-gouvernementele gewapende groeperingen die partij zijn bij een niet-internationaal gewapend conflict, volgt uit gemeenschappelijk artikel 3 (dat bindend is voor alle partijen bij een conflict), dat niet-gouvernementele gewapende groeperingen verplicht zijn "de garanties" te "respecteren" die zij bevatten. De partijen bij een conflict moeten de geldende regels van het IHL respecteren, evenals de handelingen of nalatigheden die neerkomen op schendingen van het IHL, de internationale verantwoordelijkheid van een staat, op voorwaarde dat deze handelingen of nalatigheden aan de staat worden toegeschreven volgens de regels inzake de verantwoordelijkheid van de staat. 623 partijen moeten ook "er zorg voor dragen" dat de regels in acht worden genomen, zodat zij passende maatregelen nemen om te voorkomen dat de IHL-schendingen in de eerste plaats plaatsvinden. Daarom moeten de staten alle noodzakelijke maatregelen treffen om de naleving van de geldende regels van het IHL te garanderen, te beginnen in vredestijd. 624 partijen bij een gewapend conflict kunnen verschillende maatregelen nemen om de naleving van de IHL-regels te garanderen, met inbegrip van de bescherming van het natuurlijke milieu, onder andere door deze regels te integreren in de wetgeving, bestuursrechtelijke en institutionele maatregelen (bijvoorbeeld door ze op te nemen in militaire handboeken en gedragscodes) 625 en het bevorderen van de bescherming van de burgerbevolking door het IHL in tijden van gewapend conflict. 626 304. 627 De verplichting om de naleving door anderen te garanderen omvat zowel een negatieve als een positieve verplichting: in het licht van de negatieve verplichting mogen de staten niet aanzetten tot of bijstand verlenen aan schendingen van het IHL door partijen bij een conflict, en onder de positieve verplichting moeten zij alles doen wat redelijkerwijs in hun macht ligt om dergelijke schendingen te voorkomen en te beëindigen. 628 Hieruit blijkt dat er op dit punt uiteenlopende meningen bestaan. Het verdrag en de ontwikkelingen op het gebied van het internationaal recht hebben dit standpunt sindsdien bevestigd. 631 305. 622 Alle partijen in een conflict, zowel internationaal als niet-internationaal, moeten de geldende regels van het IHL respecteren en respecteren, met inbegrip van de regels voor de bescherming van het natuurlijk milieu. Staten die geen partij zijn bij een gewapend conflict, moeten ook de naleving van deze verplichtingen garanderen en ervoor zorgen dat deze verplichtingen worden nageleefd en nageleefd 303. Passende maatregelen die kunnen worden genomen zijn onder meer het delen van wetenschappelijke kennis over de aard van de schade die bepaalde soorten wapens aan het natuurlijk milieu toebrengen, teneinde de beoordeling van de proportionaliteit en het beschikbaar stellen van technische adviezen over hoe passieve preventiemaatregelen kunnen worden genomen ter bescherming van gebieden van bijzonder ecologisch belang of kwetsbaar karakter. Deze regel, die de toepassing van de internationale verplichtingen in het binnenlands recht en de binnenlandse praktijk bevordert, is in overeenstemming met de verplichting om de IHL, 634 en de verplichting van de staten om maatregelen te nemen die noodzakelijk zijn om alle handelingen die strijdig zijn met de Verdragen van Genève van 1949 en met het aanvullend protocol I. 635 308 van 1977 te onderdrukken. De term "uitvoering" omvat alle maatregelen die moeten worden genomen om ervoor te zorgen dat de regels van het IHL volledig worden nageleefd. 636 Het omvat derhalve een breed scala van eisen, 637 waaronder de invoering van wetgeving tot vaststelling van relevante regelgeving of het opleggen van sancties die kunnen worden toegepast door nationale rechtbanken, de opleiding van de strijdkrachten in het IHL en de bevordering van het onderwijs onder de burgerbevolking. 638 309. 641 Wat de bescherming van het natuurlijk milieu betreft, kunnen dergelijke maatregelen inhouden dat er regels worden ingevoerd om te garanderen dat milieuschade wordt weggenomen of beperkt bij het testen, gebruiken of vernietigen van militaire uitrusting 642 en dat er bewakingscapaciteiten worden ingesteld om de milieueffecten te beoordelen. 643 310. De regels van het IHL, met inbegrip van de regels voor de bescherming van het natuurlijk milieu 306, kunnen verschillen afhankelijk van de vraag of een conflict een internationaal of een niet-internationaal conflict is. 632 De partijen bij een conflict zijn verplicht om de regels die op hen van toepassing zijn, te respecteren en te respecteren. Daarnaast moet het ICRC-artikel 27 - Nationale toepassing van de regels inzake het internationaal humanitair recht ter bescherming van het natuurlijk milieu, overeenkomstig hun nationale nationale wetgeving en andere maatregelen ter bescherming van het natuurlijk milieu in gewapende conflicten, worden uitgevoerd. De lidstaten kunnen ook nationale uitvoeringsverplichtingen hebben die relevant zijn voor de bescherming van het natuurlijk milieu in gewapende conflicten die voortkomen uit andere verdragen waarbij zij partij zijn, bijvoorbeeld een staat die partij is bij het ENMOD-verdrag van 1976, "verbinten zich ertoe alle maatregelen te nemen die zij noodzakelijk achten in overeenstemming met hun constitutionele processen om iedere activiteit te verbieden en te voorkomen die strijdig is met de bepalingen van het verdrag, ongeacht waar dan ook onder zijn jurisdictie of controle". 645 Daartoe moeten de staten die partij zijn bij dat verdrag strafrechtelijke wetgeving uitvaardigen, ook in vredestijd, om het gebruik van verboden technieken op zijn grondgebied en overal waar dan ook onder zijn jurisdictie of controle te verbieden en te onderdrukken. 646 # regel 28 - Repressie van oorlogsmisdaden die betrekking hebben op het natuurlijk milieu A. Staten moeten ook onderzoeken naar oorlogsmisdrijven, met inbegrip van die welke betrekking hebben op het natuurlijk milieu, met inbegrip van de verdachten, die naar verluidt door hun onderdanen of gewapende krachten, of op hun grondgebied worden begaan. B. Commanders en andere meerderen zijn crimineel verantwoordelijk voor oorlogsmisdaden, waaronder die welke betrekking hebben op het natuurlijk milieu, begaan door hun ondergeschikten, indien zij wisten of indien zij redenen hadden om te weten dat de ondergeschikten op het punt stonden dergelijke misdaden te plegen of te plegen, en zij hebben niet alle noodzakelijke en redelijke maatregelen genomen om hun opdracht te voorkomen, of indien dergelijke misdaden gepleegd waren om de verantwoordelijke personen te bestraffen. C. Individuen zijn crimineel verantwoordelijk voor oorlogsmisdaden die zij begaan, met inbegrip van oorlogsmisdaden die betrekking hebben op het natuurlijk milieu. Artikel 8, lid 2, sub b), iv), van het ICC-statuut bepaalt voor de staten die partij zijn de oorlogsmisdaad van "opzettelijk een aanval uit te voeren in de wetenschap dat een dergelijke aanval.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Andere oorlogsmisdaden die niet specifiek zijn voor het natuurlijk milieu, kunnen bepaalde delen van het grondgebied echter rechtstreeks beschermen, bijvoorbeeld door het plunderen van voorwerpen, met inbegrip van natuurlijke hulpbronnen, en indirect bescherming bieden, bijvoorbeeld door een beschrijving te geven van de ernstige gezondheidsrisico's die zouden kunnen worden veroorzaakt door de vernietiging van een bepaalde natuurlijke omgeving, bijvoorbeeld door het gebruik van kernwapens. In een niet-internationaal gewapend conflict is onder andere artikel 8, lid 2, sub e), v), dat het plunderen van een stad of een plaats verbiedt, zelfs wanneer deze door een aanval wordt ingenomen; artikel 8, lid 2, sub e), x), waarin verboden is het gebruik van gif of vergiftigde wapens te verbieden; en artikel 8, lid 2, sub e), xiv, dat het gebruik van verstikkings-, giftige of andere gassen verbiedt. Van belang voor de vervolging van milieudelicten en voor de beoordeling van de ernst van de misdrijven bij de selectie van zaken in het kader van de strafvervolging bij het Internationaal Strafhof, kan worden overwogen of de misdrijven zijn gepleegd door middel van of tot gevolg hebben gehad dat het milieu is vernietigd. Bovendien kan de schade aan het milieu worden gemeten door de getroffen gemeenschap, waarbij bijzondere aandacht moet worden geschonken aan de vervolging van "misdrijven die worden gepleegd door middel van of die leiden tot onder andere de vernietiging van het milieu, de illegale exploitatie van natuurlijke hulpbronnen of de illegale verwijdering van land". 655 Er zijn enkele voorbeelden geweest van succesvolle vervolgingen voor oorlogsmisdaden die ten minste ten dele betrekking hadden op de natuurlijke omgeving, bijvoorbeeld voor het gebruik van verschroeide grondpraktijken 656 of voor de illegale exploitatie van natuurlijke hulpbronnen. 657 Over het algemeen is er echter weinig individuele verantwoordingsplicht voor oorlogsmisdaden die tot nu toe betrekking hebben op het natuurlijk milieu. 658 M.A. Drumbl, accountability for property crimes and Environmental War Crimes: Prosecution, Litigation, and Development, International Centre for Transitional Justice, New York, 2009, pp. 7-8. 319. Deze algemene regel, die hier met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar het natuurlijk milieu wordt gesteld, is een norm van het gebruikelijke internationale recht dat van toepassing is op staten in tijden van vrede, alsook op partijen bij internationale en niet-internationalse gewapende conflicten. 659 Het is een afspiegeling van de verplichting om binnen de strijdkrachten de regels van het IHL te verspreiden die zijn vastgelegd in instrumenten zoals de Verdragen van Genève van 1949, 660 hun Aanvullende Protocollen van 1977, 661 het Verdrag van Den Haag van 1954 tot bescherming van het cultureel erfgoed en het Tweede Protocol van 1999, 662 en het Verdrag van 1980. 663 Het is bovendien een logisch gevolg van de verplichting om het IHL te respecteren en te respecteren. 664 320. Deze regel schrijft niet voor hoe staten en partijen bij een gewapend conflict hun verplichting moeten nakomen om IHL, met inbegrip van de regels ter bescherming van het natuurlijk milieu, op te nemen in hun programma's voor onderricht aan hun strijdkrachten. 665 Om echter gedrag te stimuleren dat in overeenstemming is met de wet, moeten de regels van IHL ter bescherming van het natuurlijk milieu niet alleen worden onderwezen als abstracte en afzonderlijke juridische normen 666, maar veeleer worden geïntegreerd in de reguliere activiteiten, training en instructie van de strijdkrachten, zodat zij daadwerkelijk invloed kunnen uitoefenen op hun cultuur en de onderliggende waarden. 667 321. Hoewel in de wet niet nauwkeurig wordt aangegeven welke maatregelen de lidstaten moeten nemen om aan deze verplichting te voldoen, geven de staten in de praktijk militaire handboeken en andere standaardreferentiemateriaal over dit onderwerp uit, of integreren zij in sommige gevallen IHL in hun handboeken (en in leermateriaal zoals cursussen en video's). 668 De Algemene Vergadering van de Verenigde Naties heeft er in 1992 in haar resolutie over de bescherming van het milieu in tijden van gewapend conflict op aangedrongen "de bepalingen van het internationaal recht die van toepassing zijn op de bescherming van het milieu, op te nemen in hun militaire handboeken en ervoor te zorgen dat ze daadwerkelijk worden verspreid", 669 en zelfs vele staten hebben dat gedaan. 670 322. Naast de opneming van wettelijke bepalingen in de handboeken, passen staten en partijen bij gewapende conflicten de complexiteit en detaillering van leermiddelen aan en ontwikkelen zij opleidingen om ervoor te zorgen dat de naleving van de IHL een reflex in plaats van een esoterisch onderwerp van theoretische kennis wordt. 671 Wat betreft de bescherming van het natuurlijk milieu in het algemeen, bijvoorbeeld de NAVO, benoemde personeelsleden die belast zijn met de tenuitvoerlegging van milieubeschermingsnormen op strategisch, operationeel en tactisch niveau en richtte zij een werkgroep op voor milieubescherming, die "de mogelijke schadelijke gevolgen van militaire activiteiten voor het milieu wil verminderen door de ontwikkeling van NAVO-beleidsmaatregelen, standaardiseringsdocumenten, richtsnoeren en beste praktijken bij de planning en uitvoering van operaties en oefeningen". 672 Het Chinese Volksbevrijdingsleger heeft regels voor de vaststelling van milieunormen bij de uitvoering van militaire opleiding, planning en bouwprojecten. 673 Het gebruik van nieuwe vormen van opleiding, inclusief virtuele praktijkinstrumenten, kan ook een manier zijn voor staten of partijen bij gewapende conflicten om instructies te geven in de regels van het IHL ter bescherming van het natuurlijke milieu. 674 Gewapende strijdkrachten 323. 675 De verspreiding van de regels van het Verdrag van Genève, met inbegrip van de regels voor de bescherming van het milieu, is een onmisbaar instrument om de naleving van deze regels te garanderen. Er wordt vaak aan herinnerd dat "een van de ergste vijanden van het Verdrag van Genève onwetendheid is" 676 In de praktijk hebben gewapende groeperingen het ICRC vaak de mogelijkheid gegeven om IHL onder hun leden te verspreiden, 677 en sommigen hebben de regels voor de bescherming van het natuurlijk milieu opgenomen in hun gedragscodes. 678 Artikel 30 - Verdeling van het internationaal humanitair recht, met inbegrip van de regels voor de bescherming van het natuurlijk milieu, aan de burgerbevolking, de staat van de burgerbevolking, moet het onderwijs van het internationaal humanitair recht stimuleren, met inbegrip van de regels voor de bescherming van het natuurlijk milieu, aan de burgerbevolking. Deze algemene regel, die hier wordt genoemd met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar het natuurlijk milieu, is vastgesteld als een norm van het gebruikelijke internationale recht, en de praktijk geeft niet aan dat er een onderscheid wordt gemaakt tussen het IHL-onderwijs dat van toepassing is in internationale gewapende conflicten en het IHL-onderwijs dat van toepassing is in niet- internationale gewapende conflicten. 679 De regel is gebaseerd op verplichtingen die zijn vastgelegd in de Verdragen van Genève van 1949, 680 het Haags Verdrag tot bescherming van het cultureel erfgoed van 1954 681 en de Aanvullende Protocollen I en II. 682 van 1977. Het is bovendien een maatregel waarmee staten de eerbiediging van het IHL door particulieren kunnen garanderen. 683 684 Globale initiatieven zoals de Internationale Dag ter voorkoming van de exploitatie van het milieu in oorlog en gewapende conflicten, die door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties op 6 november van elk jaar, 685 of de Massive Open Online Cursus inzake milieuveiligheid en duurzame vrede, die gebaseerd is op ervaringen uit het werk van het UNEP, zijn eveneens platforms om de burgerbevolking bewuster te maken van de regels voor de bescherming van het natuurlijk milieu in gewapende conflicten. Niet-gouvernementele gewapende groeperingen die partij zijn bij conflicten waarop aanvullend protocol II van toepassing is, zijn gebonden aan artikel 19 van het protocol, waarin staat dat "zijn protocol zo breed mogelijk verspreid zal worden". Niet-gouvernementele gewapende groeperingen die partij zijn bij niet- internationale gewapende conflicten waarop aanvullend protocol II niet van toepassing is, hoewel dit niet gebonden is aan gewoonterecht (al is de gebruikelijke regel uitdrukkelijk van toepassing op "staten") worden echter aangemoedigd om instructies te geven in de toepasselijke regels van het IHL aan de burgers die onder hun controle staan. 687 regel 31 - Rechtsadvies aan de strijdkrachten inzake het internationale humanitaire recht, met inbegrip van de regels inzake de bescherming van het natuurlijk milieu. Deze algemene regel, die hier wordt uiteengezet met de toevoeging van een uitdrukkelijke verwijzing naar de natuurlijke omgeving, is vastgesteld als norm voor het gebruikelijke internationale recht dat van toepassing is op de strijdkrachten van de staat, en de praktijk geeft niet aan dat er onderscheid wordt gemaakt tussen adviezen over IHL die van toepassing zijn op internationale gewapende conflicten en die van toepassing zijn op niet- internationale gewapende conflicten. 688 Deze regel is in het verdragsrecht opgenomen in artikel 82 van het aanvullend protocol I van 1977. Deze regel is tevens een middel om te voldoen aan de verplichting om IHL te eerbiedigen en te respecteren. 689 328. Deze regel veronderstelt dat juridische adviseurs worden opgenomen in de toepasselijke IHL-regels ter bescherming van het natuurlijk milieu en dus uitgerust zijn om juridisch advies te geven aan militaire opperbevelhebbers wanneer het noodzakelijk is om de naleving van de regels te garanderen. In het kader van de studie, de ontwikkeling, de verwerving of de aanneming van een nieuw wapen, een nieuw middel of een nieuwe oorlogsvoering zijn de staten die partij zijn bij aanvullend protocol I verplicht om te bepalen of de tewerkstelling van dit wapen onder bepaalde of alle omstandigheden verboden zou zijn door de geldende regels van het internationale recht, met inbegrip van de regels inzake de bescherming van het natuurlijk milieu. Deze regel is vastgelegd in artikel 36 van het aanvullend protocol I van 1977 en is derhalve een wettelijke verplichting voor de staten die partij zijn bij dit protocol. Het merendeel van het Verdrag en de gebruikelijke regels waaraan een nieuw wapen of een nieuwe methode moet worden getoetst, zijn van toepassing in zowel internationale als niet-internationalse gewapende conflicten, waarbij het toepassingsgebied in elk geval wordt bepaald door verwijzing naar de relevante regel van de herziening. 691 De studie, ontwikkeling, verwerving of aanneming 331. De verplichting in artikel 36 van aanvullend protocol I geldt voor alle staten die partij zijn, met inbegrip van de landen die wapens kopen en de landen die ze vervaardigen. 692 De verwijzing in deze regel naar "het onderzoek, de ontwikkeling, de verwerving of de aanneming" van nieuwe wapens, middelen of methoden van oorlogvoering betekent dat een herziening in een zo vroeg mogelijk stadium moet plaatsvinden. 693 Een nieuw wapen, een nieuw middel of een nieuwe methode van oorlogvoering 332. De verwijzing naar "wapenen, middelen of methoden van oorlogvoering" schept een zeer ruime materiële ruimte voor deze regel. 694 De verplichting tot juridische herziening heeft dus betrekking op alle soorten wapens, of het nu gaat om anti-personeel of anti-materieel, alsook op wapensystemen.De herziening omvat ook de methoden van oorlogvoering, dat wil zeggen de wijze waarop wapens en andere oorlogsmiddelen worden gebruikt op basis van militaire doctrines, tactieken, regels van betrokkenheid, operationele procedures en tegenmaatregelen. 695 Van belang voor de bescherming van het natuurlijk milieu, waren de ontwerpers van dit aanvullend protocol dat ik speciaal bezig was met de behandeling van onder andere geofysische of ecologische oorlogen bij de herziening van nieuwe wapens, middelen of oorlogsmethoden. 696 Het uitvoeren van juridische evaluaties van voorgestelde nieuwe wapens is vandaag van bijzonder belang in het licht van de snelle ontwikkeling van nieuwe technologieën. Bij de vaststelling van de wettigheid van een nieuw wapen, een nieuw middel of een nieuwe oorlogsvoeringswijze moet de controlerende autoriteit de bestaande internationale rechtsregels toepassen die de staat binden, of het nu gaat om een verdrag of gewoonte, regels die relevant zijn voor de herziening: 1) verbod op of beperkingen van specifieke wapens, middelen of oorlogsmethoden op grond van internationaal verdrag en gewoonterecht (zoals het verbod op het gebruik van chemische en biologische wapens); 2) algemene verbodsbepalingen of beperkingen van wapens, middelen of methoden van oorlogvoering op grond van verdrag en het gebruikelijke internationale humanitaire recht (zoals het verbod op het gebruik van wapens die van nature willekeurig zijn), 698, waaronder de regels ter bescherming van het natuurlijk milieu, zoals van toepassing. 699 Zoals bepaald in artikel 36 van aanvullend protocol I van het aanvullend protocol, zijn voorschriften die van toepassing zijn op de wettelijke herziening ook van toepassing op de staat, zoals het internationaal recht van de mensenrechten of het internationaal milieurecht. Wat voor schade wordt er direct of indirect aan het milieu toegebracht? - Hoe lang duurt de te verwachten schade? - Wat is de directe en indirecte gevolgen van de milieuschade voor de burgerbevolking? - Is het wapen specifiek bedoeld om het natuurlijk milieu te vernietigen of schade toe te brengen, of om het milieu te veranderen? De mensen weten dat zij op het ICRC kunnen rekenen om een reeks levensreddende activiteiten in conflictgebieden uit te voeren en nauw samen te werken met de gemeenschappen die daar aanwezig zijn om hun behoeften te begrijpen en tegemoet te komen.
43,221
34,571
706dbe79f148e63b69161ad3c2e7473c64db42e5
icrc
Geen van hen geeft eerste eerste hulp/hygiëne cursussen treinen sterilisering personeel treinen fysio personeel te vestigen verpleegkundige beleid / procedures op te richten afdelingen OPEN THE HOSPITAL PLUS: Chirurg anesthetist ORDER: Follow-up medische hulpmiddelen Open 1st Ward (20-25bedden) Start 1st trainingsprogramma voor afdelingspersoneel EXPEND HOSPITAL CAPACITY PLUS: Experienced Warrants Open 2nd Ward Start 2nd Training Programme for Ward Staff Fig. 1 Example of a plan of action for structuring a 50 bed Chirurgical Hospital.# De afwezigheid van adequate zorg en behandeling voor oorlogsgewonden leidde tot de oprichting van het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) en tot de aanneming van het eerste Verdrag van Genève in 1864. Vandaag bevordert het ICRC de eerbiediging van de verdragen van 1949 Genève en de aanvullende protocollen, die voorzien zijn van bescherming voor alle slachtoffers van oorlogen: de gewonden, de gevangenen en de burgers. Pierre Perrin Chief Medical Officer International Committee of the Red Cross We hebben besloten dit boek samen te stellen toen we ons realiseerden hoeveel ervaring we de afgelopen tien jaar hadden opgedaan in onafhankelijke ziekenhuizen, opgericht door het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC). We hebben gemerkt dat in ICRC ziekenhuizen dezelfde lessen als in andere ziekenhuizen geleerd moesten worden door anderen die nieuw waren om oorlogswonden te behandelen en een ziekenhuis te leiden onder de moeilijke omstandigheden die onvermijdelijk in conflict zijn. Onze primaire motivatie was om die anderen te helpen de fouten te vermijden die wij gemaakt hebben en ervoor te zorgen dat zij niet uit onwetendheid en verwarring hoeven te beginnen zoals wij dat deden. In 1994 begonnen we een aantal gedachten vast te leggen; de paragrafen werden pagina's en pagina's werden hoofdstukken. De definitie van de "standaard" van de zorg die nodig is voor de behandeling van oorlogsgewonden is moeilijk, maar wij zijn er zeker van dat de norm die in ICRC- ziekenhuizen is bereikt, het referentiepunt is voor alles wat hier geschreven staat, een minimum aan aanvaardbare zorg biedt, ongeacht de omstandigheden, dus het begrip'standaardlijsten' van geneesmiddelen en'standaardprocedures'. Honderden bestaande ziekenhuizen in veel conflictgebieden ter wereld hebben via ICRC bescherming en benodigdheden gekregen. Grote, onafhankelijke ICRC-hospitalen hebben meer dan 50.000 gewonden in de conflicten in Cambodja, Afghanistan, Somalië, Soedan en Tsjetsjenië toegegeven, de ervaring met het opzetten en beheren van deze ziekenhuizen voor oorlogsgewonden wordt in dit boek gepresenteerd, de auteurs zijn verpleegkundigen die de belangrijkste posities hebben ingenomen, hun opgebouwde ervaring is enorm en indrukwekkend en hun meningen zijn gefundeerd, dit boek is veel meer dan een praktische leidraad, het is een uniek product van betrokkenheid, helderheid van gedachten en pure harde arbeid, het is geschreven in een tijd waarin de behandeling van de gewonden niet langer het exclusieve domein van de militaire medische diensten is. Bij het uitbreken van oorlogen kan het bestaande systeem van de gezondheidszorg snel worden verstoord en overweldigd. De middelen kunnen in korte stroom zijn. De gekwalificeerde medische en verpleegkundigen kunnen zijn vertrokken of eenvoudigweg onvoldoende zijn. De ziekenhuisinfrastructuur kan worden beschadigd. De watervoorziening kan worden afgesloten. De stroomvoorziening kan onbetrouwbaar zijn. De brandstof kan moeilijk te verkrijgen zijn. Chirurgische eenheden zijn bijzonder gevoelig voor storingen omdat ze afhankelijk zijn van een fundamenteel minimum aan infrastructuur (veilige gebouwen, water en elektriciteit) expertise op het gebied van operatie, anesthesie, verpleegkundige en technische zaken, een georganiseerd systeem van patiëntenbeheer en de regelmatige levering van benodigdheden. De extra last van slachtoffers, zowel militair als burger, komt aan wanneer ziekenhuizen het hoogstwaarschijnlijk in moeilijkheden verkeren; de noodzakelijke infrastructuur en deskundigheid is zelden aanwezig. Een onafhankelijk ziekenhuis dat door een hulpbureau wordt geleid en zijn eigen personeel laat ontslaan, heeft controle over de distributie en het gebruik van benodigdheden, en kan dus de verantwoordingsplicht garanderen. Het kan ook zorgen voor een gratis behandeling; dit bevestigt de rol van het ziekenhuis als onafhankelijke, neutrale plaats waar de gewonden in veiligheid behandeld kunnen worden, ongeacht hun loyaliteit; de organisatiestructuur en het systeem van het patiëntenmanagement zoals beschreven in dit boek is die in onafhankelijke ICRC ziekenhuizen is aangenomen; het kan een "ideaal recept" zijn, maar het kan niet alleen een realistische en haalbare standaard zijn, maar het is ook een beproefd systeem dat werkt. Het medisch en verpleegkundig personeel dat in ziekenhuizen werkt voor oorlogsgewonden, komt meestal uit verschillende landen, met wisselende trainingen en ervaring; hulpverleners hebben waarschijnlijk ook korte contracten; dit leidt tot een snelle omzet van ervaren medewerkers; lokaal personeel heeft zelden ervaring met verpleegkundigen; dit boek biedt praktisch advies aan de belangrijkste mensen (zie hoofdstuk 1.3) die betrokken zijn bij het opzetten of runnen van een ziekenhuis voor oorlogsgewonden: de velddirecteur van een medisch bureau, de directeur van een bestaand ziekenhuis, de hoofdverpleegkundige, het ziekenhuis-inleidende xix-administratie, de operatiekamerverpleger, de operatieverpleger en de verpleger die verantwoordelijk is voor de opleiding van het personeel. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op de administratieve details van het dagelijks functioneren van het ziekenhuis. Het behandelt alle aspecten van de organisatie van ziekenhuizen, met inbegrip van het personeelsbeleid, het organiseren van benodigdheden en het beheren van de keuken, wasserij en andere ondersteunende diensten. In hoofdstuk 3 wordt aandacht besteed aan het beheer van de patiënten van de toelating tot het ontslag, de verzorging en de organisatie van de triage. In hoofdstuk 4 wordt uitgelegd hoe het operatiecentrum moet worden opgezet en beheerd. In hoofdstuk 5 wordt een kader voorgesteld voor een opleidingsprogramma voor ongekwalificeerd personeel. Een ziekenhuis kan niet functioneren met slechts één van deze twee elementen: of er nu een nieuw ziekenhuis wordt opgericht of een bestaand ziekenhuis wordt aangepast voor de nieuwe rol van de behandeling van de gewonden; de gewonden hebben toegang nodig tot een veilige plaats die voorzien is van water en stroom, waar zij een deskundige operatie kunnen krijgen, ondersteund door een goed medisch systeem dat voldoende middelen krijgt; deze voorwaarden gelden evenzeer voor een ziekenhuis dat in een noodsituatie onder het doek is geplaatst, een bestaand ziekenhuis dat is uitgerust met oorlogsgewonden of een nieuw operatief ziekenhuis dat is ingesteld voor de behandeling van oorlogsgewonden. Is het ziekenhuis gemakkelijk toegankelijk voor patiënten, personeel en benodigdheden? Dit kan afhangen van de veiligheid. Infrastructuur: gebouwen - bestaan ze? Kunnen ze worden aangepast? Zijn tenten nodig? Watervoorziening -beschikbare hoeveelheden, kwaliteit en opslag. Is er een risico op onderbreking of besmetting? Back-up nodig? Back-up bestaat? Is er een onafhankelijke back-up nodig? Fuel -are sources reliable? Alternatieven en back-ups nodig. Communications systems -do they existable? Is er een onafhankelijk systeem nodig? Is er een onafhankelijk systeem nodig? Is er ervaring nodig om lokaal te worden geïmporteerd? De plannen voor de oprichting van een nieuw ziekenhuis moeten met alle betrokkenen worden besproken, met name het Ministerie van Volksgezondheid, Ministerie van Defensie en lokale militaire opperbevelhebbers. De bestaande klinieken, eerste hulpposten en ziekenhuizen moeten in aanmerking worden genomen, omdat zij van invloed zullen zijn op hoe en welke patiënten uw ziekenhuis bereiken. Indien mogelijk moet het voorgestelde ziekenhuis deel uitmaken van het bestaande gezondheidssysteem; een apart operatief ziekenhuis dat speciaal is opgezet voor de verzorging van de getroffenen kan andere gezondheidsstructuren helpen zich te concentreren op hun routinematige werk zonder schaarse middelen aan te wenden voor de behandeling van oorlogsgewonden; vroegtijdig contact met alle partijen in het conflict zorgt ervoor dat de veiligheid van het ziekenhuis wordt gewaarborgd en de onderhandelingen in de toekomst worden vergemakkelijkt. De plaatselijke bevolking moet op de hoogte worden gesteld van de plaats waar het ziekenhuis zich bevindt en van de reden waarom het wordt opgericht, en moet worden medegedeeld dat iedereen er toegang toe heeft, ongeacht zijn of haar loyaliteit in het conflict. . toestemming om het ziekenhuis op te richten. helderheid van alle kanten over de rol en het functioneren van het ziekenhuis. veiligheidsgaranties voor het ziekenhuis, patiënten en personeel, met inbegrip van een begrip door alle partijen van de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van het ziekenhuis en zijn personeel. toegang tot het ziekenhuis voor patiënten, personeel en benodigdheden. toestemming om lokaal personeel in dienst te nemen. logistieke leveringslijnen. toestemming om communicatiesystemen te gebruiken. toestemming voor expatriates medisch personeel om HOSPITALEN te beoefenen voor WAR-Wounded FINANCE-uitgaven is hoog in de vestigingsfase. Het is moeilijk om de werkelijke kosten van het runnen van het ziekenhuis in de eerste fase te schatten totdat u het aantal en het patroon van toelatingen kent. Zorg ervoor dat er middelen beschikbaar zijn voor wat u wilt doen. De bescherming van de medische structuren en het personeel in het kader van het internationale humanitaire recht. De praktische maatregelen ter fysieke bescherming van de gebouwen, de patiënten en het personeel tegen explosies of gevechten in de buurt van het ziekenhuis. De bescherming van het internationaal humanitair recht In situaties van gewapend conflict, het internationale humanitaire recht beperkt het gebruik van geweld en beschermt degenen die niet of niet meer deelnemen aan de vijandelijkheden (burgers, gewonden en zieke strijders, krijgsgevangenen). De vier Verdragen van Genève van 1949 en hun twee aanvullende protocollen van 1977 bevatten regels die van toepassing zijn op internationale en binnenlandse gewapende conflicten. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) heeft als neutrale en onafhankelijke instelling tot taak toezicht uit te oefenen op de tenuitvoerlegging van het humanitaire recht. Daarnaast biedt het ICRC bescherming en bijstand, zonder dat de slachtoffers van gewapende conflicten en onlusten worden gediscrimineerd; het humanitaire recht beschermt specifiek medische transporten en civiele en militaire medische eenheden, in het bijzonder ziekenhuizen: zij moeten te allen tijde worden gerespecteerd en beschermd; zij mogen niet het doelwit zijn van aanvallen; alle gewonden en zieken en medisch personeel dat voor hen zorgt moeten ook worden gerespecteerd en beschermd; medische eenheden hebben een neutrale status zolang zij niet worden gebruikt om handelingen te verrichten die schadelijk zijn voor de vijand, zoals beschutting van gezonde strijders, het opslaan van wapens en munitie of het gebruik daarvan als militaire observatorium; anders worden zij militaire doelwitten; daarom moeten er strikte controles worden ingesteld om de bescherming van medische eenheden en transporten te garanderen. Om de bescherming van medische eenheden en medische transporten te verbeteren, moeten zij duidelijk worden gekenmerkt door het rode kruis of het rode crescent embleem van de grootst mogelijke omvang. Het embleem is het zichtbare teken van de bescherming die wordt verleend door de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen. Tijdens gewapende conflicten mogen alleen het rode kruis of het rode crescent embleem worden gebruikt als beschermingsmiddel:. de medische eenheden van de strijdkrachten. ziekenhuizen, andere medische eenheden en medische transporten die speciale toestemming hebben gekregen om het embleem te gebruiken. het medisch personeel, medische transporten en materiaal dat een nationaal Rode Kruis of Rode Halve Maatschappij ter beschikking heeft gesteld van de medische dienst van de strijdkrachten Om een effectieve bescherming in oorlogstijd te garanderen, moet het gebruik van het embleem strikt worden gecontroleerd in vredestijd. . de medische dienst van de strijdkrachten. National Red Cross of Red Crescent Societys, om aan te geven dat personen of goederen een relatie hebben met de betrokken maatschappij (hier moet het embleem van kleine afmetingen zijn). uitzonderlijk, ambulances en hulpstations uitsluitend bestemd voor de gratis behandeling van gewonden en zieken, met toestemming van een National Society De ICRC en de International Federation of Red Cross en Red Crescent Societys zijn gemachtigd om het embleem te gebruiken voor al hun activiteiten. Het aantal gevallen van misbruik van het embleem is helaas zeer hoog. In vredestijd, ziekenhuizen, klinieken, artsen, apotheken, ambulances, NGO's en commerciële bedrijven hebben de neiging om het embleem te gebruiken om te profiteren van haar reputatie, hoewel ze daar geen recht op heeft. Elk geval van misbruik van het embleem dient te worden gemeld aan de relevante National Red Cross of Red Crescent Society, het ICRC of de International Federation of Red Cross and Red Crescent Societys. Zijn alle ziekenhuispersoneel zich ervan bewust dat hun gedrag van invloed kan zijn op de veiligheid van het ziekenhuis? Is de plaatselijke bevolking op de hoogte van het bestaan, het doel en de onafhankelijkheid van het ziekenhuis? Identificatie: Is het ziekenhuis duidelijk herkenbaar als een medische voorziening? Gebruik grote vlaggen en/of schilder het onderscheidende teken op de buitenmuren en de daken.. Verhelder de vlaggen en kenmerken's nachts. Fysieke bescherming: Zijn de gebouwen en het personeel beschermd tegen mogelijke explosies?. Gebruik zandzakjes om ingangen en uitgangen te beschermen.. Dekruit met kleefplastic om splintervorming te minimaliseren.. Zorg ervoor dat het personeel weet waar de veilige plaatsen in geval van gevaar zijn (in schuilplaatsen of kelders, onder trappen) en wanneer ze gebruikt moeten worden.. Bewakers controleren alle personen die het ziekenhuis binnengaan om te zorgen dat ze geen wapens vervoeren (elke wapens kunnen bij de ingang op een veilige plaats worden achtergelaten).. Bewakers kunnen een gemeenschappelijke taal spreken met alle ziekenhuispersoneel. telefoon/korte afstand radiocommunicatie bij alle ingangen en uitgangen. De ingang van de patiënten moet alleen breed genoeg zijn om een patiënt op een brancard toe te laten. Entracés en uitgangen: Aparte ingangen/uitgangen voor voertuigen en personen. Aparte ingangen/uitgangen voor personeel en patiënten. Entracés/uitgangen duidelijk gemarkeerd. Bezoekers: Bewakers nemen de namen op van alle bezoekers die het ziekenhuis binnengaan en het doel van hun bezoek vermelden. SETTING UP THE HOSPITAL "COMPOCEMENTAL" (COM) Lange afstand: telefoon/langbereik-two-way radio is essentieel voor de veiligheid, de logistiek, de informatie-uitwisseling. # Kortbereik: telefoon/kortbereik-radio voor contact met voertuigen en ambulances, eerste hulpposten, andere gezondheidsvoorzieningen verbonden aan het ziekenhuis. Ook voor de veiligheid en om vooraf te waarschuwen voor ernstige slachtoffers of grote aantallen patiënten die in het ziekenhuis arriveren. # Interne: telefoon/kortbereik-radio is noodzakelijk voor communicatie binnen het ziekenhuis. # Licentieverlening: Alle radio's en frequenties moeten door de bevoegde autoriteiten worden gelicenseerd. # Gedrag: Alle boodschappen en gesprekken per radio dienen beperkt te zijn tot professionele zaken en worden doorgegeven in een taal die iedereen begrijpt. # ICRC/Didier Bregnard - Kabul Fig. 2c De toegang van patiënten en bezoekers tot het ICRC-ziekenhuis in Kabul. De veiligheidswachters controleren alle bezoekers op wapens. Het transportsysteem voor patiënten, brandstof, voedsel, personeel en medische benodigdheden moet betrouwbaar zijn. Vroege planning en aandacht voor detail zijn de enige manier om veilige aanvoerlijnen te garanderen.De eisen voor voertuigen worden hierna in overweging genomen. De vereisten voor het vervoer van voertuigen Soorten voertuigen:. voor het vervoer van oorlogswonden naar het ziekenhuis, voor het overbrengen van patiënten naar andere gezondheidsvoorzieningen, voor het vervoer van ziekenhuispersoneel van en naar het vervoer van ziekenhuispersoneel van en naar het vervoer van zware materialen of bulkgoederen Identificatie:. voertuigen duidelijk herkenbaar als niet-militair, met vlaggen of gebruik van een onderscheidend teken Veiligheid:. alle voertuigen uitgerust met radio, blusapparaat, eerste hulpdoos, reservebanden, gereedschappen. regelmatig onderhoud van alle voertuigen door erkende werkplaatsen, een onafhankelijke atelier kan worden opgezet. . beschikbaar dag en nacht. geldig rijbewijs (oogtest) en basiskennis van de techniek. verantwoordelijk voor reinheid, bijtanken, algemene staat van voertuigen. Verbranding wordt routinematig gedaan wanneer tanks half leeg zijn om een adequate toevoer in noodgevallen te garanderen. verantwoordelijk voor het onderhouden van de logboeken van de voertuigen fig. 3 Ambulances en voertuigen voor het transport van personeel en benodigdheden in het ICRC-complex aan de Thais-Cambodiaanse grens. Merk op dat alle voertuigen duidelijk zijn aangegeven en geparkeerd in een positie die hen in staat stelt om eenvoudig en snel te vertrekken. HOSPITAL FYROM DE BOUWEN De gebouwen met vaste wanden zijn het best. Een wand of omheining rond de om de omtrek van de ziekenhuisverbinding helpt om dieven en de massa die met een toestroom van burgerslachtoffers aankomt buiten te houden. Er moet ook rekening worden gehouden met maatregelen voor de bestrijding van vliegen, muggen, kakkerlakken, ratten en muizen. De operatieafdelingen moeten groot genoeg zijn voor de verwachte capaciteit van het ziekenhuis. Bereken ongeveer 6m2 voor elk bed - 50 bedden hebben bijvoorbeeld 300m2 ruimte nodig. # Tenten Tenten Tenten bieden een tijdelijke oplossing voor een ziekenhuisopzet op korte termijn, om extra ruimte te bieden of voor de triageruimte. Tenten zijn niet ideaal, omdat ze gemakkelijk beschadigd, instabiel en moeilijk te verwarmen zijn bij koud weer of koel te houden bij warm weer. Telkens wanneer ze worden gebruikt, moeten tenten altijd worden gebouwd rond een vaste basis, vooral als ze gebruikt moeten worden voor de operatiekamer. Afb. 4b De samenstelling van het ICRC-ziekenhuis in Quetta, Pakistan, was groot genoeg om ruimte in te richten voor het opzetten van tenten voor extra operatieafdelingen na een instroom van gewonden. # ICRC/D. Landwehr -Quetta Geschatte waterbehoefte voor een operatief ziekenhuis. minimumlevering -100 liter/patiënt/dag (voor drinken, wassen, koken). gemiddelde consumptie in onafhankelijke ICRC-hospitalen -300 liter/patiënt/dag. gemiddelde consumptie in ziekenhuizen in ontwikkelde landen -1.000 liter/patiënt/dag HOSPITALS for WAR-Wounded # THE HOSPITAL WILL NOT FUNCation ITY OUT WATER-EN ELEKTORBALITEIT Voor het verwijderen van vaste en niet-solidabele afvalstoffen voorkomt gevaar voor de gezondheid. . verhoging met 1,5-2.0 KVA per bed tot 200 bedden. omvatten extra 20% generatorcapaciteit voor uitbreiding van activiteiten, noodsituaties of veranderende omstandigheden Beschouw grootte van het systeem: Onderschat niet de omvang van het benodigde afvalverwerkingssysteem. Het kan moeilijk of gevaarlijk zijn om de capaciteit van een bestaand systeem te verhogen. Ziekenhuisafval: een efficiënte verbrandingsinstallatie is de veiligste manier om verontreinigd vast afval (syringes, kleedmateriaal) te verwijderen Scherpverwerking: verbranding Menselijk afval: het hoofdrioleringssysteem kan worden beschadigd, verstoord, niet functionerend en niet aanwezig. Een septische tank kan de beste oplossing zijn. Afvalwater: Grote hoeveelheden (bijvoorbeeld uit de was) kunnen een apart drainagesysteem nodig hebben. Lokale cultuur: lokale gewoonten met betrekking tot het ontbranden van toiletten of latrines beïnvloeden. Milieu: Beschik op de gevolgen van het open verbranden van vaste afvalstoffen. De behoeften van geschoolde mensen zijn altijd hoog in de vestigingsfase: de infrastructuur moet worden opgezet, de systemen van ziekenhuis- en patiëntenbeheer moeten worden georganiseerd, er is een extra personeel. Er zijn ervaren professionals gerekruteerd voor de sleutelfuncties; dit vormt de basis van de deskundigheid. Als eerste stap zijn algemene werknemers nodig voor de bouw, het schoonmaken, het plaatsen van bedden, etc. Er is extra personeel nodig om in een vroeg stadium zorg te dragen voor de patiënten op de afdeling, de keuken, de wasserij, administratie en andere afdelingen. Mensen die in staat zijn medische of verpleegkundige taken uit te voeren kunnen worden geïdentificeerd, gerekruteerd en opgeleid. Medische, verpleegkundige en andere technische medewerkers kunnen moeilijk te vinden zijn. Hieronder wordt een kerngroep van gekwalificeerd en ervaren personeel gedetailleerd beschreven: elk van deze personen moet zijn rol en verantwoordelijkheden begrijpen en aanvaarden en instemmen met het volgen van de standaardbehandelingsprotocols. De directeur/medische coördinator van het ziekenhuis heeft de algemene verantwoordelijkheid en onderhoudt de contacten tussen het ziekenhuis en personen en gebeurtenissen buiten het ziekenhuis. De directeur van het ziekenhuis is verantwoordelijk voor alle niet-medische afdelingen, voor begroting en financiën en voor het algemene beheer van het ziekenhuis (zie hoofdstuk 2: Het besturen van het ziekenhuis); de hoofdverpleegkundige is verantwoordelijk voor alle medische afdelingen, is de teamleider in het ziekenhuis en heeft de leiding over alle aspecten van het patiëntenmanagement (zie hoofdstuk 3: het beheer van de patiënten); deze drie functies kunnen worden gecombineerd of gescheiden, afhankelijk van de omvang van het ziekenhuis. Verschillende sleutelpersonen zijn nodig in verschillende stadia (zie figuur 1: het actieplan). Als algemene leidraad voor eerste administratieve doeleinden rekent u 1,7 werknemers (medisch en niet-medisch) per bed, exclusief de sleutelfiguren. Bijvoorbeeld een ziekenhuis met 50 bedden heeft 85 extra werknemers nodig. # Recruiting expertise in fase 1 De medisch coördinator/ ziekenhuisdirecteur voert alle noodzakelijke onderhandelingen met lokale autoriteiten. fase 2 De water- en sanitaire- en bouwingenieur, de hoofdverpleegkundige, de ziekenhuisbeambte beoordelen en adviseren over de locatie van het ziekenhuis en beginnen met het rekruteren van personeel (administratie- en bouwpersoneel, chauffeurs, etc.) fase 3 Zodra de locatie/gebouwen geïdentificeerd zijn, het laboratorium- en de X-raytechnici, de fysiotherapeut, apotheker, operatief hoofdverpleegster en onderwijzer worden gerekruteerd om advies te geven over technische bouwkundige zaken, beginnen te bestellen en te organiseren, te beginnen met het opleiden van aanvullende personeel. De artsen en anesthesisten worden gerekruteerd. Het ziekenhuis opent De afdelingen worden uitsluitend bediend door ervaren verpleegkundigen, terwijl het eerste onderwijsprogramma voor verplegend personeel van start gaat. SETTING UP DE HOSPITAAL RECRAITMENT De apparatuur, of het nu gaat om de bouw van het ziekenhuis of om de keuken, de wasserij of de medische dienst, moet eenvoudig te installeren en te bedienen zijn. De hoge techniek moet ook gemakkelijk te onderhouden en robuust genoeg zijn om zware slijtage te kunnen doorstaan. De apparatuur is voor de bouw van het ziekenhuis of voor de keuken, de wasserij of de medische dienst, moet eenvoudig te installeren en te bedienen zijn. De apparatuur moet eenvoudig te onderhouden en robuust genoeg zijn om zware slijtage te kunnen doorstaan. De standaarduitrusting is EXPENS en DIFFICULT TO MAINTAIN Ziekenhuisbenodigdheden (voedsel, brandstof, medische en niet-medische benodigdheden) zijn het best beperkt tot een standaardlijst van producten, die overeenkomen met een passende verzorging en de aard van de activiteiten die in het ziekenhuis worden uitgevoerd. De normalisatie biedt een eenvoudig kader waarbinnen de middelen optimaal gebruikt kunnen worden, bevordert de continuïteit van de patiëntenzorg, helpt de opleiding van het personeel te vereenvoudigen en maakt het gemakkelijker om nieuwe en onervaren personeelsleden in het systeem in te voeren. De HOSPITALE ATU's, matrassen, bedlinnen, stoelen, tafels, kantoormeubilair, keukenapparatuur, gespecialiseerde medische apparatuur, etc. moeten geïmporteerd worden als ze niet lokaal gemaakt of gekocht kunnen worden. Het is een valse economie om ze niet te installeren, te controleren en correct te onderhouden. De tijd van het overwegen: Is het dringend noodzakelijk om het ziekenhuis snel te openen? Is het zo snel mogelijk om het ziekenhuis te importeren of te kopen? De voorraden van alle verbruiksartikelen moeten op een niveau worden gehouden dat de normale werking van het ziekenhuis mogelijk maakt en daarnaast ook een noodvoorraad moet omvatten. De aard van de benodigde medische hulpmiddelen hangt af van de aard van de werkzaamheden van het ziekenhuis. Verlosbare of kinderapparaten kunnen nodig zijn. Verwondingen in de antipersoneelmijnen verbruiken veel dressingmateriaal. patiënten met brandwonden hebben behoefte aan specifiek verbandmateriaal en grote hoeveelheden infuusmiddelen. Zo wordt de standaardlijst opgesteld van de benodigdheden voor het ziekenhuis volgens de vereiste standaard van zorg en specifieke behoeften. Wegwerpmateriaal (voorversterkt, disposable operatief linnengoed, etc.) kan in eerste instantie nuttig zijn, zodat het ziekenhuis zo snel mogelijk aan de slag kan gaan met de infrastructuur.Vermijd afhankelijkheid van geïmporteerde disposable benodigdheden. . plaatselijke douanewetten en vervoersregels moeten worden nageleefd. Er kunnen speciale regels van toepassing zijn, bijvoorbeeld voor verdovingsmiddelen en analgetische geneesmiddelen, corrupte middelen, sterk geconcentreerd transportproblemen. transportproblemen kunnen zich voordoen, zoals het beschermen van dozen tegen warmte of regen, het etiketteren van dozen, het noodzakelijk maken van de lijst van inhouds- en proformafacturen, het noodzakelijk maken van vorkheftrucks of laders die misschien niet beschikbaar zijn. Lokaal gekochte benodigdheden Voordelen:. beschikbaarheid. kosten Voordelen:. onzekere kwaliteitsgarantie. fluctuerende prijs. producten kunnen plotseling niet meer beschikbaar zijn Belangrijk:. er kunnen lokale regelingen bestaan over aankoop, behandeling en opslag van geneesmiddelen. aankopen van geneesmiddelen en farmaceutische producten mogen alleen worden gedaan bij erkende farmaceutische handelaren die certificaten van kwaliteit kunnen leveren. De donors dienen vooraf het advies van de overeengekomen partij te sturen en alle benodigde invoerdocumenten, een verpakkingslijst in een gemeenschappelijke taal, een donatie- en een proformafactuur bij te voegen. De ontvanger van het gedoneerde materiaal is verantwoordelijk voor de distributie en het gebruik van het product en dient de donor op de hoogte te brengen van alle benodigde invoerdocumenten, een verpakkingslijst in een gemeenschappelijke taal, een donatiebon en een proformafactuur. De ontvanger van het gedoneerde materiaal is verantwoordelijk voor de distributie en het gebruik van het product, en dient HOSPITALEN voor WAR-Wounded # WAREHOUSING WARDING WARHOUSING WARDING WARHousing WARING Samengevat: een ziekenhuis dat wordt opgezet onder de in dit hoofdstuk geschetste omstandigheden, is een veilige plaats waar de patiënt die een laparotomy nodig heeft, kan verwachten dat de operatie in veiligheid wordt uitgevoerd, onder algemene verdoving met spierverslapping en endotracheale intubatie, door een ervaren operatief team en onder 24 uur postoperatief toezicht van de verpleegkundigen wordt hersteld. Omgeving: Zijn de opslaggebieden weerbestendig (droog, gekoeld/verwarmd indien nodig)? Zijn de opslaggebieden beschermd tegen ongedierte (muizen, ratten, vogels)? Medische benodigdheden: Moeten apart worden opgeslagen onder gecontroleerde omstandigheden. Koeling voor koele producten. Aparte opslag van medische gassen. (zie hoofdstuk 2: De apotheek van het ziekenhuis) Levensmiddelen: Moeten apart worden opgeslagen. Een groot ziekenhuis heeft behoefte aan een fulltime administrateur die verantwoordelijk is voor alle niet-medische afdelingen. Zijn taak bestaat uit het budgetteren en beheren van geld, het betalen van personeel, het organiseren van de keuken, wasserij en andere niet-medische diensten en het bestellen en kopen van benodigdheden. Bepaalde verantwoordelijkheden kunnen overlappen met die van de hoofdverpleegkundige, afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis, en deze twee sleutelpersonen moeten nauw samenwerken. Het aantal en de omvang van de kantoren en de wijze waarop deze zijn uitgerust, hangt af van de dagelijkse werklast. Het bureau van de hoofdverpleger is het best centraal gelegen. Bestuurlijke kantoren en archieven kunnen verder worden geplaatst. # PURCHASING Koop lokaal indien mogelijk. Identificeer betrouwbare lokale handelaren en leveranciers die concurrerende prijzen kunnen geven. Employees één persoon (een koper) die verantwoordelijk is voor de aankoop en kleine geldvoortgangen; hij of zij dient de actuele marktprijzen en de beschikbaarheid van materialen te controleren. Niet-medisch materiaal, (stationair, schoonmaakmateriaal, etc.) moet beschikbaar zijn in de algemene ziekenhuiswinkel. Een jaarlijkse inventarisatie van alle materialen en benodigdheden in het ziekenhuis (met inbegrip van bedden, medische uitrusting, geneesmiddelen, voertuigen, etc.) is belangrijk om deze redenen: ten eerste, om een duidelijk beeld te krijgen van de hoeveelheid en de kwaliteit van de bestaande materialen en benodigdheden (die gebruikt kunnen worden voor verzekeringsdoeleinden); ten tweede, om diefstal of verlies op te sporen; ten derde, om te zien welke nieuwe benodigdheden er besteld moeten worden. # Beschouw ruimte:. voor bureau's, stoelen, opslagbestanden, etc., en voor de gasten Milieu:. verlichting. verwarming/koeling. stroomvoorziening met voldoende stopcontacten. Secretariaat:. gecentraliseerd typeren/computeren faciliteiten. interne boodschappersdienst Veiligheid:. persoonlijke dossiers van personeel die bewaard worden in gesloten archiefkasten. veilig voor geld en vertrouwelijke documenten Computers:. onafhankelijke stroomvoorziening.. de huidige stabilisator moet gekopieerd worden naar schijven en bewaard op een veilige plaats HOSPITALAL OF WARCOUNED # Beperk het roken van sigaretten in het ziekenhuis. Zorg ervoor dat alle elektrische apparatuur op de juiste wijze wordt geïnstalleerd en regelmatig wordt gecontroleerd en onderhouden. # Wees voorbereid: maak een noodplan in geval van brand (wat te doen; hoe te alarmeren; plaats van de nooduitgangen; waar te verzamelen, hoe te om de patiënten te evacueren). Regelmatige vuuroefening zorgt ervoor dat alle medewerkers weten wat ze moeten doen en in staat zijn om snel en veilig te reageren. Zorg ervoor dat de brandblussers van een geschikt type (water, droge stof, etc.) en de noodwaterbronnen (slangen en emmers) zorgvuldig zijn geplaatst en duidelijk gemarkeerd. Speciale voorzorgsmaatregelen: Sla brandstof en medische gassen apart en veilig op. Zorg ervoor dat er emmers van zand of droge kruit in de buurt zijn. Iedereen moet een duidelijke functie hebben in een duidelijke beheersstructuur; al het personeel moet weten aan wie hij verantwoordelijk is. In het algemeen moet elk personeel in de medische dienst verwijzen naar de hoofdverpleger en niet-medische medewerkers, verwijzen naar de directeur van het ziekenhuis. De directeur van het ziekenhuis heeft de algemene verantwoordelijkheid voor arbeidsovereenkomsten en salarissen van al het personeel.Iedere medewerker moet een identiteitskaart dragen (bij voorkeur met een foto) en een naamplaatje dragen.Iedere medewerker moet altijd een lijst hebben met de adressen en telefoonnummers van de werknemers.Iedere medewerker moet altijd beschikbaar zijn en regelmatig worden bijgewerkt.Iedere medewerker die door een hulpbureau is aangenomen, moet zijn contracten hebben opgesteld.Iedere medewerker moet een arbeidscontract hebben met het ziekenhuis of de werkgever. . zijn opgesteld voordat personeel wordt gerekruteerd. schetsen de belangrijkste verantwoordelijkheden van de werknemer. zijn een hulpmiddel in geval van behoefte aan tuchtmaatregelen Duty rosters:. maken rosters voor alle afdelingen. voorzien in 24-urige dekking waar nodig. toestaan voor feestdagen, jaarlijkse verlof, ziekteverlof, compassionate verlof. gevoelig zijn voor lokale douane en cultuur Houd gegevens bij:. document alle verlof en afwezigheid van dienst Personeelsregels en regelgeving dienen betrekking te hebben op:. tuchtprocedure. redenen voor ontslag. de datum van salarisbetalingen. salarisschaal, kwaliteiten en klassen van het personeel. speciale verlofstoelagen. verstrekking van vervoer naar en van werk. verstrekking van uniformen. voedselrecht (on duty) HOSPITALS for WAR-Wounded Daarnaast moet er een systeem worden opgezet voor medisch advies en zorg voor lokaal personeel........................................................................................................................................................... De lokale arbeidsvoorwaarden moeten in acht worden genomen. Inclusief:. arbeidstijden. overzicht van de taken. overzicht van de verantwoordelijkheden van de werkgever en de werknemer. punten die specifiek zijn voor individuele posities. duur van de arbeidsovereenkomst. periode van opzegging van de arbeidsovereenkomst. vakantie en verlof recht. salaris (en verzekering). tuchtprocedure (zie personeelsreglementen en verordeningen) Open een persoonlijk dossier voor elke werknemer die omvat:. details van het contract. Een jaarlijkse en vertrouwelijke evaluatie van de prestaties van een werknemer maakt deel uit van de professionele ontwikkeling en kan gebruikt worden voor salarisaanpassing. Aan het einde van het contract helpt het de werkgever om een brief te schrijven met vermelding van de positie, de duur van het werk en de algemene prestatie. Dit kan gebruikt worden als referentiebrief voor toekomstige werkgelegenheid. . de gebouwen en de samenstelling (dak en wanden, deuren en ramen, hekken en opritten, entrees en uitgangen). de stroomvoorziening en het systeem (hoofdstroomleidingen, generatoren, kabels, schakelaars, lampen, etc.). de medische en niet-medische apparatuur en machines (X-ray machines, zuigmachines, autoclaven, keukenovens, koelkasten, etc.). de hoeveelheid, kwaliteit en distributie van warm en koud stromend water (waterleidingen, reservoirs, watertests, waterfilter, pijpen, kranen, wastafels, douches/baden, waterverwarming). sanitaire voorzieningen en sanitaire voorzieningen (septische tanks, rioolleidingen, schoonmaak). de veilige afvalverwerking (verbrandingsinstallaties, De keuken moet in staat zijn om twee of drie goed uitgebalanceerde maaltijden per dag te leveren. De levensmiddelen moeten ter plaatse worden gekocht, contracten worden aangeboden om een regelmatige aanvoer te garanderen; de handelaren moeten worden geïnformeerd over de hoeveelheid en de kwaliteit van de benodigde levensmiddelen; droge levensmiddelen die regelmatig nodig zijn, gemakkelijk op te slaan en een lange houdbaarheid te hebben; (rijs, pasta, kookolie, vertind voedsel) moeten in bulk worden gekocht; dit zorgt voor een adequate voorziening en vormt een noodvoorraad; er moet een systeem worden opgezet voor de distributie en verzameling van gebruikte gerechten, enzovoort. Het benodigde aantal maaltijden en eventuele speciale maaltijden moet zo mogelijk een dag van tevoren worden besteld. (zie ook hoofdstuk 3.4: Nutrition.) Controleer hoe voedsel werd vervoerd en opgeslagen voordat het ziekenhuis werd bereikt. Kwaliteit en kwantiteit van het voedsel: invoering van kwaliteitsbewaking voor alle levensmiddelen die in de ziekenhuiskeuken worden gebruikt (inspectie van vlees, correcte opslag van bederfelijke levensmiddelen); volg de lokale tradities en gewoonten met betrekking tot de bereiding, kwaliteit, kwantiteit en consumptie van levensmiddelen; levensmiddelen die gewoonlijk niet in de lokale voeding worden opgenomen, kunnen niet aanvaardbaar zijn. Eten kan ook nodig zijn voor ziekenhuispersoneel wanneer ze dienst doen, en voor familieleden die in het ziekenhuis verblijven met patiënten. De capaciteit en organisatie van de keuken moeten toereikend zijn om voedsel en drank te voorzien voor 2 of 3 maaltijden per dag. Speciale voedingen zijn nodig (zacht/vloeibaar dieet, hoog-eiwit, hogecaloriedieten). HOSPITALS for WAR-WONGED Fig. 6a Aandacht voor hygiëne is belangrijk voor de veilige voorbereiding van voedsel in de ziekenhuiskeuken. Een operatief ziekenhuis gebruikt grote hoeveelheden linnen voor patiëntenbedden, operatief linnen voor operatiekamers, uniformen voor artsen en verpleegkundigen, uniformen voor keukenpersoneel, etc. Er moet voldoende linnen beschikbaar zijn om tegemoet te komen aan de dagelijkse behoeften en voor noodgevallen. Om de benodigde hoeveelheid te kunnen leveren, moet het ziekenhuis zowel een was- als een kleermakersatelier hebben. De laundry overwegen ruimte: er moet een aparte wasruimte zijn voor vuile wasserijen, en een schone ruimte voor drogen, strijken, opvouwen en opbergen van schoon linnen. Wasgoed: een constante toevoer van warm en koud stromend water, grote wastafels en een goed drainagesysteem zijn essentieel. Voordat de was moet de was grondig worden doorzocht naar vreemd materiaal, U mag de warme en koude waterconsumptie van de ziekenhuiswasserij niet onderschatten, of de benodigde capaciteit van het afvalwatersysteem. Het drogen: Afhankelijk van het klimaat kan een verwarmde binnendroging nodig zijn. Zorg voor voldoende ruimte voor waslijnen en goede luchtcirculatie. Droogmachines verbruiken veel elektriciteit. Het strijken: Zorg voor grote tafels voor strijk- en opvouwbaar linnen, schappen voor opslag en elektrische of kachelverwarmde ijzeren naargelang van het geval. De kamer van de kleermaker moet groot genoeg zijn om een snijtafel en naaimachines op te nemen en ruimte te bieden voor de opslag van materiaal en het onderhoud van een noodvoorraad. De volgende lijst bevat de belangrijkste soorten linnen die nodig zijn. . gaas compressen voor de operatiekamer. beddegoed, kussenslopen, etc.. Pyjama's/jurken voor patiënten Deze artikelen kunnen verschillende soorten materiaal vereisen; bijvoorbeeld wit materiaal voor beddengoed, sterk groen/blauw zuiver katoenmateriaal voor de operatiekamer. RUNNING DE HOSPITAL # ORGANISAING DE HOSPITAL BESTURINGEN Het is onmogelijk voor de patiënt om een goede behandeling te krijgen als de ziekenhuiswinkels worden gedeorganiseerd. totstandbrenging van een eenvoudig systeem van ordering, opslag en distributie van alle soorten benodigdheden in een vroeg stadium.. De winkels moeten gemakkelijk toegankelijk zijn......................................................................................................................................................................................... De komst van verzoeken van alle verschillende diensten moet tegelijkertijd vermeden worden, net als bij meerdere kleine verzoeken. Alle diensten moeten voldoende voorraden voor twee tot drie dagen houden en voor noodgevallen. De standaardformulieren dienen gebruikt te worden voor bestellingen en ontvangstbewijzen, die ondertekend moeten worden door de verantwoordelijke van de dienst. # Essential plaats regelmatige orders aan leveranciers om de centrale winkel aan te vullen. Koop zo mogelijk lokale benodigdheden. Controleer inkomende benodigdheden voor schade, verlies en vervaldatums. Controleer of de inkomende benodigdheden overeenkomen met de bestelde benodigdheden. Behoud van de stockkaarten voor elk artikel, nota:. inkomende datum. uitgaande datum. geleverde en rondgedeelde hoeveelheden. herkomst en bestemming. saldo in voorraad. Vervallende data: # HOSPITALS for WAR-Wounded Drugs en medisch materiaal moeten in speciale omstandigheden worden opgeslagen; schade of verlies is zeer ernstig. De verantwoordelijke persoon moet speciaal worden opgeleid. De verantwoordelijkheden van deze persoon omvatten ook het onderhoud van gespecialiseerde medische apparatuur en de toegang in noodgevallen tot de apotheek. # Essentieel milieu:. een constante temperatuur van 15 tot 25 o C (de optimale temperatuur voor het opslaan van de meeste geneesmiddelen). thermometers voor het controleren van de kamertemperatuur. koelkasten met regelbare temperatuur, temperatuurmeters voor de temperatuurcontrole # Veiligheid:. beperkingen op het aantal mensen die toegang hebben tot de apotheek. vergrendelbare kasten voor het opslaan van verdovende middelen en andere geneesmiddelen die misbruik kunnen veroorzaken. power back-up voor koelkasten in geval van het uitvallen van de levering.. een systeem voor het ondertekenen van inkomende en uitgaande benodigdheden: Alle benodigdheden in groepen volgens categorie medische benodigdheden, geneesmiddelen en farmaceutische producten (zie Fig. 5). Noodvoorraden: houd extra voorraden van alle producten voor een bepaalde periode, bijvoorbeeld gedurende drie maanden of in een bepaalde hoeveelheid, bijvoorbeeld voor 100 gewonden. Opleiding: alle medewerkers van de apotheker moeten op alle bovengenoemde punten worden opgeleid; zij moeten ook bekend zijn met de algemene en handelsnamen van alle medische benodigdheden en weten hoe ze met geneesmiddelen en medische benodigdheden moeten omgaan. ROMING THE HOSPIAL Chapter 3 MANAGING the PATientes Een ziekenhuis voor oorlogswonden moet de capaciteit hebben om een groot aantal slachtoffers te behandelen die een specifieke en beperkte reeks operaties nodig hebben; het doel is ieder individu de juiste zorg te geven of de gewonden een voor een of in grote aantallen tegelijk arriveren. Het beheer van de getroffen oorlogen is gebaseerd op een goed gefundeerde operatieve principes (voldoende primaire wondexcisie gevolgd door een vertraagde afsluiting). Het beheer van de ziekenhuizen berust ook op een kader van standaard ziekenhuisbeleid en -procedures binnen een goed georganiseerd systeem onder sterke leiding; dit kader helpt medisch personeel met verschillende achtergronden, trainingen en ervaring om samen te werken als een team in moeilijke of onbekende situaties. Dit management vereist geen speciale verplegingstechnieken, maar eerder een open, flexibele, professionele houding en veel gezond verstand. Een gestandaardiseerde benadering van het management van patiënten zorgt voor continuïteit van de zorg en behoudt kwaliteit wanneer er een snelle omzet van personeel is, of het nu gaat om personeel van hulpbureaus of onervaren lokale werknemers. De hoofdverpleger leidt het ziekenhuisteam, hij of zij moet de bevoegdheid hebben om de beslissingen van het team uit te voeren en ervoor te zorgen dat het beleid en de standaardprocedures van het ziekenhuis worden gevolgd. Deze persoon moet ervaren worden in het beheer van oorlogswonden en heeft bewezen leiderschap en managementvaardigheden. Hij of zij geeft de "herinnering" van het project, heeft een overzicht van alle ziekenhuisactiviteiten en zorgt voor continuïteit in alle aspecten van het ziekenhuis- en patiëntenmanagement. Het coördineren van alle ziekenhuispersoneel en -afdelingen. het organiseren van regelmatige vergaderingen, zodat iedereen dezelfde informatie krijgt en een kans krijgt om zijn mening te uiten. het verstrekken van een link met andere organisaties en gezondheidsstructuren. het informeren van nieuwe leden van het ziekenhuisteam over zowel het ziekenhuis als hun eigen specifieke rol (er moet een dossier met essentiële informatie, beleid, procedures en noodplannen voor het ziekenhuis worden opgesteld). ervoor zorgen dat bezoekers, en met name journalisten, correcte informatie krijgen en zowel medische vertrouwelijkheid als privacy respecteren. Het beheer van het medisch en verplegend personeel:. anticiperen en plannen van het benodigde aantal artsen en verpleegkundigen. interviewen en selecteren van nieuwe medewerkers. planning opleiding samen met de pedagogische verpleegkundigen. het opstellen van functiebeschrijvingen. het bijhouden van dienstroosters, het plannen van jaarlijkse verlof en het bijhouden van nota van alle ziekteverlof en andere afwezigheid van dienst. discussie en evaluatie van de professionele prestaties. het herkennen van tekenen van stress in alle personeelsleden bijhouden van gegevens:. het verzamelen van informatie over het aantal en het type opnames, het aantal patiënten en de duur van het verblijf in het ziekenhuis op dagelijkse, wekelijkse of maandelijkse basis (dit duidt op trends en helpt bij het plannen van personeelsniveaus, het bestellen van benodigdheden en het plannen voor de uitbreiding of de samentrekking van het ziekenhuis) deze informatie kan gevoelig zijn in een gebied van gewapend conflict. Als het ziekenhuis de specifieke taak heeft om oorlogswonden te behandelen, kunnen toelatingscriteria noodzakelijk zijn. Andere medische en operatiele noodgevallen moeten naar andere gezondheidsvoorzieningen gaan als ze bestaan. In dat geval moeten alle patiënten worden gezien bij de ingang van het ziekenhuis door een lid van het medisch team. De toelatingscriteria zijn altijd moeilijk vast te stellen en te handhaven en moeten flexibel zijn om veranderingen in de situatie mogelijk te maken. Iedereen moet zich bewust zijn van en zich houden aan de toelatingscriteria. De toelatingszaal wordt gebruikt voor het onderzoek en de eerste behandeling van nieuwe patiënten, of ze nu afzonderlijk of in grote aantallen aankomen. Het kan ook dienen als een gebied voor poliklinisch of operatief overleg, maar tijdens een toevloed van gewonden moeten deze activiteiten worden opgeschort. Een lijst van alle lege bedden in het ziekenhuis stelt de verpleger in staat om een bed toe te wijzen aan elke nieuwe patiënt. Zo is het aantal beschikbare bedden en de verblijfplaats van elke patiënt altijd bekend. Dit wordt steeds belangrijker wanneer grote aantallen mensen worden toegelaten. Er moet voldoende ruimte zijn om de brancards en het medisch personeel te laten werken. Draad of touwen op een hoogte van 2 meter zijn beter dan staan voor de opschorting van de intraveneuze infusies. Slotmiddelen en waardevolle apparatuur in kasten. De sleutels moeten altijd beschikbaar zijn. . goede verlichting, verwarming/ventilatie en stromend water. lijnen/touwen voor het opschorten van intraveneuze vloeistoffen De voorbereiding van individuele patiëntkits voor de eerste behandeling zorgt ervoor dat alles bij de hand is wanneer dat nodig is. # Individuele patiëntkit Een kleine wasbare plastic dienblad of mandje met:. een selectie van intraveneuze canules (2 van elke maat). plakband voorgesneden op geschikte lengtes. buizen/syringes voor bloedstalen. tourniquet voor venepunctuur.ringer's lactaat 1.000ml. het geven van set voor intraveneuze vloeistoffen fig. 8 Een individuele patiëntkit (oude X-ray film is ideaal voor het bevestigen van voorgesneden lengtes van plakband). Het toelatingsblad (zie figuur 9a en de achterkant) is een nuttig hulpmiddel om ervoor te zorgen dat alle gegevens over de toestand, de geschiedenis en de eerste behandeling van de patiënt worden gedocumenteerd.Het omvat essentiële onderzoeken, behandelingen, operaties en postoperatieve orders voor de eerste 24 uur. Afb. 9a Het toelatingsblad dat wordt gebruikt in ICRC ziekenhuizen. # HOSPITALS for WAR-Wounded De volgende standaard, systematische toelatingsprocedure kan worden toegepast op elke patiënt: # REMAVE ALL CLOTHING AND ExAMINE THE Whole PATient Onderzoek de patiënt Eerste hulp: Controleer de luchtwegen. De patiënten met verwondingen aan het hoofd, gezicht of de hals kunnen volledig conciërge aankomen en moeten in de positie blijven waarin zij zich het meest comfortabel voelen - vaak zittend of knielend. Controleer bloeding. Kijk naar wonden: draai de patiënt om en bekijk de achterkant van het lichaam. Als de patiënt een traumatisch geamputeerde ledematen of zeer grote wonden heeft, kan de druk op zijn plaats blijven liggen, aangezien de ernst van de verwondingen en de noodzaak tot operatie duidelijk zijn. Als de patiënt in staat is om te bloeden, verwijdert hij het verband zodat de wonden zorgvuldig kunnen worden onderzocht. Beoordelen van de conciousheid bij hoofdwonden. Voel je je op de borst- en halswonden op de borst. Let op opgezette buik of gevoelige buik bij verwondingen aan de buik, de borst of de bil. Controleer op letsel van het ruggenmerg: Vraag de patiënt of de patiënt zijn tenen te verplaatsen. Note all information on the admission bags Take a history: Identificeer de naam, leeftijd, geslacht en alle andere relevante informatie (vadersnaam, adres of verwijzing van een andere gezondheidsstructuur). # Type letsel: Noteer de oorzaak van het letsel, of het nu gaat om kogel-, metaalfragmenten of explosies uit bommen of mijnen,(patiënten weten niet altijd wat hun verwondingen heeft veroorzaakt); tijd na letsel: Dit is belangrijk omdat het de chirurgische behandeling beïnvloedt. Hoe langer de vertraging tussen letsel en operatie, hoe groter het risico op complicaties. Vraag de patiënt wanneer hij/zij voor het laatst at of dronk: Als dit niet nauwkeurig kan worden vastgesteld, ga er dan van uit dat het net voor het moment van letsel was. Neem bloed voor hematocriet/hemoglobine: Indien nodig groeperen en kruisen. # Geef benzylpenicilline 5 miljoen eenheden intraveneus: Dit kan direct in het infuus worden gegeven - schrijf het geneesmiddel en de dosis op de infuusflacon (kinderdoses worden berekend op basis van leeftijd en gewicht van de patiënt). # Geef tetanustoxoïd: Geef aan dat de populatie niet-gevaccineerd is, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor het tegendeel. Begin een vaccinatieschema. Antitetanus humane immunoglobuline (500 IU) kan worden gegeven als prohylaxis aan patiënten met meer dan 24 uur durende penetrerende verwondingen. Antitetanus humane immunoglobuline 6000 IU dient te worden gegeven als eerste behandeling indien er klinische tekenen van tetanus aanwezig zijn. Beschouw Röntgenfoto's: niet alle patiënten hebben een X-ray-onderzoek nodig. Er moet gezond verstand worden toegepast; bij twijfel wacht u op de evaluatie van de operatie. patiënten met buik-, borst- of hoofdwonden moeten X-ray-tests ondergaan. # Controleer de vitale functies: Pols, ademhaling, bloeddruk en temperatuur. Houd de patiënt vóór de operatie nul per mond in de mond. Een evaluatie door een ervaren verpleegkundige is nuttig voordat de patiënt naar de operatiezaal gaat. In elk geval dient te worden vermeden dat patiënten die geen operatiekamer nodig hebben, worden geopereerd. Twee personen controleren waardevolle voorwerpen (geld, juweel, etc.) die in een zakje met de naam en het toelatings- en toelatings-nummer van de patiënt worden afgesloten en op een veilige plaats worden bewaard totdat de patiënt daarom heeft verzocht of bij het lossen aan hem is teruggestuurd. In het toelatings- en toelatingsboekje kan informatie worden opgenomen die van militaire betekenis wordt geacht (zie bijvoorbeeld de herkomst en namen van de patiënten); de informatie die erin is opgenomen is gevoelig en is daarom vertrouwelijk. Het operatieteam: De chirurg en de anesthesist moeten de patiënt vóór de operatie onderzoeken en evalueren, de hoofdverpleger moet de opname plannen van nieuwe patiënten op de operatielijst. De afdeling: Geef een bed en zorg ervoor dat de verpleegkundigen bereid zijn om de patiënt na de operatie te ontvangen. HOSPITALS for WAR-Wounded Voor elke nieuw toegelaten patiënt, open een individueel dossier waarin alle documenten met betrekking tot de toelating en behandeling van de patiënt worden bewaard en die de patiënt begeleidt wanneer hij van de ene afdeling of afdeling naar de andere verhuist. Indien een patiënt op een later tijdstip wordt opgenomen, kan het oorspronkelijke dossier in het archief en hetzelfde nummer worden aangetroffen. PATient FLOW De patiënten moeten zo snel mogelijk naar huis worden overgebracht, zodat er altijd plaats is voor nieuwe aangekomen. Zwaar gewonde patiënten (met name patiënten met buik-, borst- of hoofdwonden) kunnen voor of na de operatie worden opgenomen in de intensieve verpleegkundige afdeling voor nauwe observatie (zie hoofdstuk 3.4: De intensieve verzorgingsafdeling). Continuïteit van de zorg is gegarandeerd als er een formele overdracht is van documenten en informatie, telkens wanneer de patiënt van het ene gebied naar het andere wordt overgebracht. manoeuvreren van de patiëntenfig. 9b De gegevens van de patiënten in het toelatingsboekje zijn opgenomen. Merk op dat de tijd sinds de verwonding en de herkomst van de patiënten hier is toegevoegd omdat deze informatie van bijzonder belang was in de context. Teamleiders plannen de dagelijkse verzorging van de patiënten en zorgen ervoor dat specifieke medische behandelingen worden gevolgd, waaronder pre- en postoperatieve verzorging, dieet, fysiotherapie, speciale zorg voor de patiënten die in hun slaapkamer blijven, vochtevenwicht en specifieke verbanden (b.v. verwijdering van hechtingen). Alle verpleegkundigen moeten aan het einde van hun dienst nauwkeurig verslag kunnen uitbrengen over de veranderingen in de toestand van de patiënten. Teamleiders die ervaring hebben, kunnen bepaalde verantwoordelijkheden overnemen van de verpleger die belast is met de verzorging, zoals de voorbereiding van geneesmiddelen, informele artsenrondes. De verantwoordelijkheden van de verpleger zijn onder meer:. organisatie en klinische begeleiding van ervaren medewerkers met een praktische benadering van het onderhouden van de zorg. Iedereen die rechtstreeks betrokken is bij de verzorging van de patiënten.......................................................................................................................................................................................................................................................... # ICRC/P. Boussel -Mogadishu HOSPITALS for WAR-Wounded Fig. 11 Belangrijke informatie over de dagelijkse verzorging van de patiënt is gemakkelijk toegankelijk als het op een wit bord boven het bed van de patiënt wordt geschreven (hier is een herinnering dat de patiënt kan worden ontslagen). In een tentziekenhuis is het praktischer om kaarten en verpleegkundige informatie aan de voet van het bed op te hangen. Wanneer de patiënt wordt ontslagen, wordt het toelatingsboekje bijgewerkt met de datum van ontslag en wordt het individuele dossier gearchiveerd. . beschrijving van de dagelijkse verzorging van de patiënt, voorgeschreven en uitgevoerde behandelingen, dieet en elke speciale verzorging centraal op de afdeling worden gehouden, waar het gemakkelijker is voor de verpleger om de dagelijkse werkzaamheden te plannen. worden regelmatig bijgewerkt na rondes en operatieve behandelingen. moet worden gehouden op een manier die het gemakkelijk maakt om ze met de patiënt naar een andere afdeling over te brengen (het kan zijn dat dit snel moet gebeuren tijdens een toevloed van gewonden) record van geneesmiddelen:. een dossier met voorgeschreven geneesmiddelen kan centraal worden bewaard op de afdeling waar drugs worden bereid. een kaart voor het opnemen van geneesmiddelen wordt bewaard door elke patiënt in zijn bed:. voor het registreren van de temperatuur, de pols, de ademhaling en de bloeddruk van de patiënt plus alle andere essentiële informatie. De meeste oorlogswonden waren jong en fit voor de verwondingen. Hun herstel van de operatie is dan ook meestal snel en ongecompliceerd zolang er een veilige en schone omgeving, voedsel en verzorging is. De gestandaardiseerde behandelingsrichtlijnen beschreven op de volgende pagina's zijn de basis van deze verzorgingszorg. Daarnaast zijn er een aantal specifieke punten die betrekking hebben op de behandeling en verzorging van patiënten met algemeen zichtbare verwondingen. # WARD- EN PATIËNT HYGIENE # Essential Dagelijkse schoonmaak: Wards worden schoongeveegd vóór rondes en verbanden, en opnieuw na de ochtendroutines. Leftover food wordt onmiddellijk na de maaltijd verwijderd. Leftover food wordt onmiddellijk na de maaltijd verwijderd. Leerpatiënten en bezoekers helpen schoon te houden van het bed. Maandelijkse schoonmaak: organiseer een regelmatig maandelijks schoonmaakprogramma voor elke afdeling, met wanden, plafonds en alle meubels die grondig worden gewassen. Het is mogelijk dat er geen handwasvoorzieningen beschikbaar zijn, dat er een aanvaardbaar alternatief is, dat het desinfecterende middel en de handdoeken minstens eenmaal per dag moeten worden vervangen. De hygiëne van de patiënten: Douches, baden en wasvoorzieningen voor opgesloten patiënten moeten beschikbaar zijn en in overeenstemming zijn met de plaatselijke gebruiken. De sanitaire voorzieningen moeten voldoende zijn voor het legen van bedpannen en urinoirs, onhygiënisch gedrag (b.v. spenenen). De hygiëne van het personeel: de persoonlijke hygiëne van alle ziekenhuispersoneel moet van hoge kwaliteit zijn. Alle ziekenhuispersoneel moet worden opgeleid op het gebied van hygiëne, uniformen worden gewassen en regelmatig worden gewijzigd. Als de patiënten niet goed eten, zullen de wonden niet helen. De voedingsbehoeften van de meeste patiënten worden adequaat gedekt door de richtlijnen voor de behoefte aan eiwit/energie en het evenwichtige dieet zoals beschreven in de figuren 13 en 14, de meeste patiënten die vallen onder de categorie "mild". Dit vormt de basis voor regelmatige maaltijden die door de ziekenhuiskeuken worden bereid, maar patiënten die een grote operatie hebben ondergaan voor ernstige wonden, patiënten met ernstige brandwonden en patiënten die complicaties ontwikkelen, kunnen snel gewicht verliezen en tenzij dit wordt gecorrigeerd, zal hun herstel langzamer en moeilijker zijn. . onmiddellijk na het trauma of het begin van de operatie begint, waarbij de voornaamste zorg is om het bloedvolume (glycogeen wordt gebruikt als een directe energiebron) te handhaven, duurt niet langer dan 6 tot 18 uur, zelfs na ernstige verwondingen. de patiënt kan tijdens deze fase geen gebruik maken van hoog-energie-voedsel, dus geef vloeistoffen, verdunde enterale voedingsoplossingen of een licht dieet, zoals wordt verdragen door de fase fase 2 - de'stroom'-fase: Na de "ebb"-fase wordt gekenmerkt door een toename van de energiebehoefte (voldaan aan het gebruik van het vetweefsel en het eiwit van de skeletspieren) die tot 5 dagen kan duren na een kleine of selectieve operatie, of gedurende veel langer (maanden) indien er complicaties optreden. ongeacht de voedingsondersteuning, kan het verlies van eiwit uit de spieren nooit worden gecompenseerd; zo moet het gewichtsverlies optreden, en soms is het zeer snel. In dit stadium kan de patiënt gebruik maken van hoog-energie-voedsel (dat is ook wanneer het meest nodig), en kan het gewichtsverlies aanzienlijk worden verminderd door een adequate voedingsondersteuning. Als de patiënt normale maaltijden kan eten, een evenwichtige voeding kan geven, berekend volgens de richtlijnen voor eiwit/energie-eisen in de figuren 13 en 14 (buisvoeding kan noodzakelijk zijn voor patiënten die een normaal dieet niet kunnen verdragen). De voedingsbehoefte van patiënten na een trauma en een operatie kan worden ingedeeld op basis van de ernst van hun wonden en de omvang van de operatie. Fig. 13 geeft richtlijnen voor de voedingsbehoefte van een volwassene van 70 kg die in bed ligt met een goed warmtecomfort (koude of koorts) en voor kinderen jonger dan 12 jaar onder dezelfde omstandigheden. Kinderen hebben een hogere energiebehoefte per kilo per dag dan volwassenen en hebben minder kans om bulkvoedsel te verdragen. patiënten met kleine wonden hebben weinig aanmoediging nodig om te eten zolang de inhoud en de frequentie van de maaltijden verenigbaar zijn met lokale eetgewoonten. Fase 3 - de "anabole" fase:. begint wanneer de wonden worden gesloten en de wonden of brandwonden helen. de afbraak van eiwitten uit de skeletspieren wordt zwaarder door de synthese van nieuwe eiwitten; de patiënt kan in deze fase opnieuw gewicht krijgen. Tijdens deze fase is het dieet zoals beschreven in figuur 14 een snelle voedingsherstel mogelijk. Het doel van de voedingsondersteuning is het bevorderen van de synthese van nieuwe eiwitten voor wondgenezing en het herwinnen van het gewicht van de patiënt. Denk aan speciale voedingen: een reeks speciale voedingen met inbegrip van hoge eiwitten (15 tot 20 % van de calorieën), hoge calorie en zachte of vloeibare voedingen voor het voeden van de pijpen.................................................................................................................................................................................. Het kan veiliger en gemakkelijker zijn om de patiënt een paar dagen voldoende oraal of IV-vocht toe te dienen, en niet al te bezorgd te zijn als de patiënt een paar kilo verliest, voordat hij begint met enterale voeding door nasogastrische slang of gastrostomie. HOSPITALS for WAR-Wounded Fig. 13 Tabel met eiwit-energiebehoeften volgens ernst van het letsel. - Normale melk van runderen Hoog-energiemelk voor therapeutische voeding: 100 kcal/ 100 ml. . adequate operatiewond excisie. het open laten van de wond onder een veilig verband dat ongestoord wordt achtergelaten. vertraagde wondsluiting (hechting of huidtransplantaat) Chirurgische behandeling met deze principes is veilig en effectief. Het voorkomt ernstige infectieuze complicaties, maakt het mogelijk vroegtijdige sluiting van de wonden en bevordert een snelle recovery. Het beperkt ook het benodigde aantal verbanden en zorgt voor een eenvoudige routine voor de verzorging van de verpleegkundigen. er is geen noodzaak om te zoeken naar een rotonde op de wonden tussen de onuitwisbare wonden en de verwijdde klossen In de operatiekamer: het verband dat na de operatie wordt aangebracht, is een enkele laag droog gaas, bedekt met een overvolle demping van opgeblazen gaasjes (en katoenwol indien nodig) en wordt op zijn plaats gehouden door een los crêpeverband. Het doel van het verband is het bloed en het bloed te absorberen dat uit het ruwe oppervlak van de wond stroomt. # Op de afdeling: Laat de dressing ongedeerd totdat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht voor een vertraagde sluiting van de wond.Gedurende deze periode, als er door de dressing te veel bloed of het serum wordt aangetroffen, mag het buitenverband alleen worden verwijderd en vervangen door een grotere en omvangrijkere dressing.Het gaas dat in contact komt met het wondoppervlak wordt nooit verstoord. # Goede tekenen: Als het wondverband onaangeraakt is op een schone wond, is het wondverband droog, zelfs als het bevuild lijkt te zijn. # HOSPITALEN FOR WAR-WoundED De algemene conditie van de patiënt geeft aan of er een probleem is met de wond. Als deze tekenen aanwezig zijn, moet de chirurg beslissen of de patiënt weer naar de operatiekamer moet worden gebracht en verdoofd voor de controle van de wond en de operatie. Na een vertraagde hechting of huidtransplantaat is het niet nodig om de wond minstens vijf dagen lang te controleren; de patiënt wordt als voorheen waargenomen op tekenen van een mogelijke infectie. De wonden die zijn gehecht voordat de patiënt het ziekenhuis bereikt, moeten door de chirurg worden onderzocht. Deze hechtingen moeten worden verwijderd, meestal samen met de juiste wondexcisie, in de operatiekamer. Hoewel de meeste wonden succesvol kunnen worden behandeld volgens de hierboven geschetste basisprincipes, zullen er altijd een aantal zijn die deze eenvoudige cursus niet volgen.Wanneer een paar dagen zijn verstreken tussen letsel en aankomst in het ziekenhuis, als de patiënt een slechte voedingsstatus heeft of zijn/haar wonden vóór de eerste operatie besmet zijn geworden, kan een langere periode nodig zijn voordat de wond schoon genoeg is voor sluiting of huidtransplantatie. . vermindert het risico op kruisbesmetting. voorkomt het verstoren van het helende proces van de wond. voorkomt onnodige, pijnlijke procedures. bespaart de borstvoeding tijd. bezuinigt beperkte materiële middelen Fig. 15b Vijf dagen na de vertraagde primaire sluiting zijn de verbanden voor de eerste keer geopend. Dit is gedaan op de operatieafdeling. manoeuvreren van de Patiënten # R. Coupland # R. Coupland De wonden zijn schoon en droog en hebben slechts een lichte droge vulling nodig die op zijn plaats kan blijven tot de hechtingen verwijderd zijn (na nog eens 5-7 dagen). HOSPITALEN voor WAR-Wounded Dressing technieken en materiaal moet zo eenvoudig mogelijk worden gestandaardiseerd en bewaard. In de onmiddellijke postoperatieve periode is de verzorging van oorlogsgewonden tot gevolg dat de patiënt is hersteld van verdoving, routinematige basisbewaking, correcte plaatsbepaling, pijnverlichting en specifieke verzorging van de wonden, afvoeren, katheters, etc. Dit is niet anders dan enig ander type postoperatieve operatie. Ketamine-anesthesie wordt gewoonlijk gebruikt. In combinatie met een benzodiazepine is ketamine een veilig en effectief verdovingsmiddel. Het maakt een normovolaemische patiënt hypertensief. Bewegen, praten en zelfs schreeuwen zijn niet ongebruikelijk tijdens het herstel. Spinale verdoving wordt vaak gebruikt voor verwondingen in de onderste ledematen. Bij het herstel moeten de patiënten volledig plat worden verzorgd totdat het gevoel in de onderste ledematen terugkeert en de urine wordt gepasseerd. In ICRC-ziekenhuizen is het niet altijd nodig gebleken om een speciale post-anesthetische herstelruimte te bieden. patiënten die ketamine of spinale anesthesie hebben gehad, kunnen direct naar de operatiekamers worden teruggestuurd. Na algemene verdoving met intubatie en spierverslapping is een korte herstelperiode in de operatiekamer nodig voordat ze worden overgebracht naar de intensieve verpleegkundige afdeling. . de wond grondig spoelen met een normale zoutoplossing. de holte vullen met suiker en dek af met een droge dressing. laat dit 24 uur lang op zijn plaats Herhaal dit elke dag; de meeste wonden reageren gemakkelijk met een snelle groei van het granulatieve weefsel en een vermindering van de exudatie. de patienten De intensieve verpleegkundigenafdeling moet dicht bij de opnameruimte en de operatiekamer worden geplaatst; het kan worden gebruikt voor preoperatieve reanimatie. 10% van de patiënten heeft deze intensieve verpleegkundige verzorging nodig. indien het bedvermogen van het ziekenhuis moet worden verhoogd, moeten extra bedden worden geplaatst voor de intensieve verpleegkundigen. Intensive verpleegkundigen betekent meer verpleegkundigen per patiënt, met inbegrip van meer ervaren mensen die zijn opgeleid om te zorgen voor ernstig zieken. Ten minste eenmaal per dag moeten de chirurg en de anesthesist hun patiënten op de intensieve afdeling van de verpleegkundigen behandelen en de behandeling met de verpleegkundigen en fysiotherapeuten bespreken. De meeste oorlogswonden hebben letsels aan de ledematen, kunnen kleine zachte wonden zijn, of kunnen een uitgebreid weefselverlies met breuken en vasculaire, tendele of zenuwschade veroorzaken. Chirurgische en verpleegkundige behandeling van letsels aan de ledematen centra voor het voorkomen van infectieuze complicaties en het bereiken van huidsluiting samen met het herstel van zoveel mogelijk limbale functies. Het wegnemen van een patiënt met een gewonde been (naast de routinematige toelatingsprocedure - zie pp. 46-50) # Controleer: voor duidelijke misvorming van de ledematen. voor perifere polsen (de afwezigheid van hartkloppingen in de wond kan wijzen op hartziekten en dus op de noodzaak van dringende operatie). de kleur, warmte, beweging en sensatie van de ledematen (vergelijk met de gewonde ledematen) Immobilisaties. X-rays kunnen wel of niet noodzakelijk zijn (X-rays zijn belangrijk voor de verdere verzorging van de patiënt, maar kunnen niet nodig zijn voor de eerste evaluatie en de operatie, vooral wanneer er een grote toestroom van gewonden is) # HOSPITALS for WAR-Wounded Na de evaluatie en de eerste operatie, moeten de instructies voor postoperatieve behandeling duidelijk op het toelatingsblad van de chirurg worden geschreven, waaronder de positie van de ledematen, fysiotherapie en andere speciale orders. De kleur, warmte, beweging en distale polsen van het gewonde been dienen regelmatig te worden gecontroleerd. De eerste immobilisatie van de breuken wordt het best bereikt door gips van Parijse backslabs of een skelettractie. Na het uitsnijden van de wonden kunnen in eerste instantie de breuken van de ledematen worden geïmmobiliseerd. De complete POP-cilinders kunnen dan worden aangebracht zodra de wond is gesloten. Het personeel van de trein moet de warmte, kleur, beweging en sensatie van de ledematen controleren na het aanbrengen van de POP. Controleer dagelijks of het gips nog in goede staat is (niet verzwakt of gebroken). Voordelen:. eenvoudig aan te brengen (maar dit moet correct gebeuren). maakt vroegtijdige mobilisatie van de patiënt mogelijk. bevordert snelle eeltvorming Nadelen:. beperkt de toegang tot de wonden. beperkt de mobilisering van de naast de wonden. Als er gebruik wordt gemaakt van de huidtractie, dient men voorzichtig te zijn bij het voorkomen van infectie op de plaats van de Steinmann-pen. De huidtractie wordt zelden gebruikt, maar kan geschikt zijn wanneer gewichten van 5 kg of minder worden toegepast. Het is geschikter voor kinderen. De druk op de huid en de blaren kan worden vermeden door een zorgvuldige toepassing. Weest u zich bewust van de gevoeligheid voor het vastbinden van de trekken. De patiënt moet zo snel mogelijk met passieve oefeningen worden gestart om te voorkomen dat de spierverspilling, de val van de voet, de verharding van de gewrichten. . voor lange tijd op het bed blijven met de daarmee samenhangende problemen van de verzorging van de wonden, is de toegang tot de wonden moeilijk en is vooral belangrijk wanneer grote wonden dicht bij het perineum zitten Afb. 16a Een eenvoudig frame dat geschikt is voor de meeste wonden onder de ledematen kan lokaal gemaakt worden van een verscheidenheid aan materialen. Het frame is verbonden om het lichaam comfortabel te ondersteunen. Fig. 16b De breuk wordt ondersteund door extra opvulling en de hiel is vrij van druk. Fig. 16c De fysiotherapeut kan het gedeelte van het verband dat het onderste deel van het been ondersteunt verwijderen, zodat de patiënt zijn knie kan buigen. Externe fixatie Dit kan gebruikt worden in samengestelde of open breuken, en in breuken die gepaard gaan met ernstige verwondingen of vasculaire verwondingen (zie figuur 17). Beginnen met het schoonmaken van de pinplaatsen een week na de eerste operatie. Als de pinnen los of geïnfecteerd lijken te zijn, moeten ze verwijderd en vervangen worden. Neem zo snel mogelijk contact op met de fixator in de operatiekamer onder lichte verdoving. Begin met de fysiotherapie. Dit omvat zowel actieve en passieve gezamenlijke bewegingen als passende gewichtsdragende en mobilisatie met krukken. De patiënt heeft ondersteuning en aanmoediging nodig om dit te doen. # Voordelen:. geeft een goede toegang tot zachte weefselwonden. maakt vroegtijdige mobilisering van aangrenzende gewrichten en van de patiënt uit bed mogelijk # Voordelen:. vertragingen eeltvorming. pin-sites kunnen besmet raken. Incorrecte positionering van de pinnen veroorzaakt stijve gewrichten, spierbinding met langdurige zwelling, zenuwbanden en pijn Fig. 17 Externe fixatie is hier gebruikt voor een patiënt met een tibiale breuk geassocieerd met een grote wond die huidtransplantatie vereist. Amputaties zijn vaak noodzakelijk voor oorlogswonden, met name voor letsels veroorzaakt door antipersoneelmijnen. Mijn slachtoffers zijn vaak aanwezig met traumatische amputaties van een been met verwondingen van andere ledematen, perineum, billen, buik en geslachtsorganen. Het hanteren van deze wapens veroorzaakt vaak uitgebreide wonden in de handen en gezichten, vooral in de ogen. Al deze wonden zijn vervuild met modder, kleding en ander vreemd materiaal. Voorzichtige wondexcisie is van groot belang. Het risico van een gasganger is groot, vooral bij een vertraagde behandeling. De patiënt kan geschokt aankomen en met duidelijke tekenen van infectie (verkleuring, zwelling en gevoeligheid van het ledemaat, operatief emphyseem, een stugge, zieke geur, verhoogde temperatuur, hypovolemie en bloedarmoede). . voor andere wonden op het lichaam. voor de aanwezigheid van een tourniquet (als er al lange tijd een tourniquet op zijn plaats is, kan dit bepalen op welk niveau het been geamputeerd moet worden, waar de plaats van het letsel zich ook bevindt) Crossmatch bloed:. patiënten die gewond zijn geraakt door anti-personeelmijnen hebben vaak veel bloed nodig Regelmatige controle van vitale functies. Fig. 18 Een verwonding van het stappen op een anti-personeelsmijn. De rechtervoet is traumatisch geamputeerd, en er zijn meerdere wonden aan de middelkant van het linkerbeen, allemaal zwaar vervuild met modder en puin. Na een operatie moet de patiënt of zijn familieleden toestemming krijgen voor amputatie van het been en voor het niveau waarop de amputatie moet plaatsvinden. Als toestemming wordt geweigerd, moet het medisch personeel de beslissing aanvaarden en de patiënt zo aangenaam mogelijk maken. Het doel van de operatie is om de patiënt zo lang mogelijk een stomp achter te laten voor toekomstige prothesen en herstelwerkzaamheden. Zoals bij andere wonden mag de amputatie nooit worden afgesloten bij de eerste operatie. Dezelfde principes van vertraagde sluiting zijn van toepassing. Physiotherapie is zeer belangrijk om de gezamenlijke proximaal aan de amputatie mobiel te houden. Neemt u contact op met uw arts of apotheker. Neemt u contact op met uw arts of apotheker, of neem contact op met uw arts of apotheker, of neem contact op met uw arts of apotheker, of neem contact op met uw arts of apotheker, of neem contact op met uw arts of apotheker, of neem contact op met uw arts of apotheker, of neem contact op met uw arts of apotheker, of neem contact op met uw arts of apotheker. Na de operatie moet de patiënt naar de intensieve verzorgingsafdeling gaan voor nauwe controle. De specifieke postoperatieve verzorgingsbehandeling hangt af van de aard van de buikwonden. #CHest Wounds Tussen 5% en 10% van alle gewonden die het ziekenhuis bereiken hebben borstwonden. Deze zijn vaak geassocieerd met buikwonden, die bijkomende complicaties veroorzaken. # De eerste behandeling kan alleen een borstdrainage inhouden. Thoracomy is zelden noodzakelijk. Het toelaten van een patiënt met een borstwond (naast de routinematige toelatingsprocedure - zie pp. 46-50) Controleer:. de luchtwegen. kijk naar cyanose. kijk naar en zuigende borstwonden Observeer:. patroon en type ademhaling. (Doe beide kanten van de borst gelijkelijk uitbreiden?). Voor het inbrengen van een thoracale drainagesysteem moet gebruik worden gemaakt van een grote kaliberdrainage. Zorg ervoor dat de drainage in positie is en de slangklemmen beschikbaar zijn. De patiënt moet naar de intensieve verpleegkundige afdeling gaan, in bed worden geplaatst en gecontroleerd worden met betrekking tot de ademhalingsfrequentie, andere vitale functies en met name het volume van de drainage. De drainage moet octrooi en'swinging' worden gehouden. De Serial X-rays (die moet worden genummerd) geven de positie aan van de drainage en de evolutie van ofwel de pneumothorax ofwel de hemothorax. De ademhalingsoefeningen en het hoesten moeten zo snel mogelijk worden gestart en worden voortgezet tot na verwijdering van de drainage. Analgesia helpt physitherapie op de borst. Heimlich oneway kleppen zijn alleen nuttig voor onmiddellijke eerste hulp of wanneer er sprake is van een pneumothorax. Het eerste onderzoek van de patiënt is belangrijk, omdat het een basisvoorwaarde is voor alle latere opnames en voor de behandeling van de operatie. De onbewuste patiënt vereist een zorgvuldige observatie en vroegtijdige verzorging van de patiënt met aandacht voor drukgebieden. De meeste open hoofdwonden zijn nodig om een operatie te voorkomen. Andere verwondingen of de slechte algemene toestand van de patiënt kunnen dit echter uitsluiten. De genezing is vaak snel. Na toelating en eerste evaluatie; de verpleegkundigen volgen dezelfde lijn, of de patiënt al dan niet een operatie heeft ondergaan. Het is mogelijk dat een patiënt met een hoofdwonde (na de routinematige toelatingsprocedure - zie pp. 46-50) # Beoordeling:. bewustzijnsniveau (gebruik van de comaschaal van Glasgow) Zorg ervoor:. patentie van de luchtwegen (intubatie kan nodig zijn). . indien nodig (dit kan ook in de operatiekamer worden gedaan) Begin een vloeibare balanstabel:. vloeistoffen zijn meestal beperkt Antibiotische therapie:. benzylpenicilline 5 miljoen eenheden IV. chlooramfenicol 1 gm IV (in geval van open hoofdwonden). Essentiële verpleegkundige de patiënt in de recovery positie met het hoofd van het bed enigszins verhoogd. draai de patiënt elke 2 uur, handhaving van een goede positie van de ledematen. Besteed speciale aandacht aan de hygiëne van de patiënt, met bijzondere zorg van de huid en druk gebieden. Vermijd sedatie. Blijf controleren en documenteer elke 30 minuten alle vitale en neurologische symptomen. Verslag wijzigingen. Beschouw het inbrengen van een nasogastrische slang om de maag leeg te houden of voor het voeden van de patiënt op lange termijn. Het succes van een transplantaat hangt af van twee factoren: ten eerste, de bloedtoevoer naar de plaats van bestemming; ten tweede, de immobilisatie van het transplantaat gedurende ten minste vier dagen. De verzorging van de plaats van bestemming (de wond) De geïmplanteerde ledematen (met gips van Parijse backslabs of omvangrijke dressings) Verhoogde ledematen. Bedrust met de voet van het bed is noodzakelijk voor transplantaten naar de onderste ledematen. Laat ongestoord achter voor 5 dagen. Dag 5 na transplantaten: Eerste dressing. gedaan met veel zorg door ervaren mensen (sommige chirurgen geven er de voorkeur aan dat dit in de operatiekamer gebeurt). Schoon te maken met een normale zoutoplossing. dekking met Vaseline gaasje en te beschermen met omvangrijke dressing. De plaats wordt de dag voor de operatie voorbereid (als het gebied bijzonder behaard is, moet het worden geschoren; anders moet het grondig gewassen en overdekt worden met een schone dressing in de nacht); # Donorplaatsen zijn pijnlijk en kunnen stevig bloeden (met name bij kinderen).Laat de dressings die in de operatiezaal worden aangebracht gedurende 10 dagen ongestoord achter (zie figuur 20). # Dag 10 na het transplantaat: Eerste dressing kan gedaan worden op de operatieafdeling. Bij patiënten met ernstige brandwonden is de verzorging van ernstig verbrande patiënten een van de moeilijkste en meest ontmoedigende taken voor de verpleegkundigen. Bij patiënten met beperkte middelen en moeilijke omstandigheden en bij afwezigheid van een gespecialiseerde brandwondeneenheid hebben patiënten met meer dan 50% kans op overleven. De enige realistische behandeling van deze patiënten is ondersteunend, met royale analgesie in plaats van actief. patiënten met een oppervlakkige brandwond kunnen op poliklinische basis worden behandeld. De hierna beschreven behandelingen komen niet overeen met moderne verbrandingstherapie zoals die in een gespecialiseerde eenheid wordt toegepast. Informatie die essentieel is voor de eerste evaluatie:. het precieze tijdstip van de verwonding. de oorzaak van de verbranding. het gewicht van de patiënt (dit is van cruciaal belang voor het beheer van de vloeistoffen). elke onderliggende ziekte (vorige medische voorgeschiedenis). het percentage verbrande lichaamsoppervlakte (gebruik regel van 9, zie figuur 21). de diepte van de verbranding (oppervlakte, gedeeltelijke lijvigheid, volle dikte) Reanimatie: vaststelling van intraveneuze toegang met ten minste één breedborige intraveneuze canule. Beginn snelle intraveneuze infuus met Ringer' s lactaat. (zie beneden - Fluid vervanging). Neem bloed voor hematocriet en kruismatching. Geef intraveneuze pijnverlichting. . moet rekening houden met de tijd sinds de verwondingen, de diepte en het percentage verbrande lichaamsoppervlakten, het gewicht van de patiënt, de mate van shock en de hoeveelheid urine. het protocol van Parkland kan worden gevolgd (gedurende de eerste 24 uur, de dagelijkse elementaire vloeistoffen plus 4 ml lactaat x kg x % verbranding van Ringer, de helft van deze hoeveelheid gegeven gedurende de eerste 8 uur en de andere helft gedurende de volgende 16 uur) 21 Bereken het percentage van het lichaamoppervlak dat verbrand wordt door gebruik te maken van de'regel van 9' voor volwassenen en de'regel van 7' voor kinderen'. De operatiekamer kan de meest geschikte plaats zijn voor de eerste schoonmaak of escharotomy en het aanbrengen van brandwonden, die eventueel onder verdoving moeten worden uitgevoerd. Maak de wond schoon met een normale zoutoplossing, bedek deze met 1% zilversulfadiazine en breng een steriele droge dressing aan.Schone brandwonden van de handen en voeten en bedek ze met 1% van het zilversulfadiazine op dezelfde manier, maar in plaats van droge dressing aan te brengen, sluit de handen of voeten in plastic zakken vast met plakband of verband aan de polsen of enkels (zie figuur 22). Dit verhoogt de mobiliteit, vermindert de pijn en voorkomt contracturen door fysiotherapie zo snel mogelijk te laten beginnen. Illustratie door John Birch (met vermelding van Maurice King, # Primary Surgery Vol. 2 -Trauma) Verpleeg de patiënt in bed, houd de beddegoeden weg van de verbrande zones met een wieg. Wees nauwgezet op het draaien en het plaatsen van de patiënt. Overweeg pijnverlichting, vooral voorafgaand aan fysiotherapie. Dieetpreventie gewichtsverlies dat dramatisch en permanent kan zijn. Geef een hoog-eiwit, hoge caloriedieet in frequente kleine maaltijden. Liquid food for feeding by nasogastric tube kan nodig zijn. Regelmatig controleren van de conditie fluid evenwicht van de patiënt, hematocriet, wekelijkse gewicht. Actieve en passieve fysiotherapie begint zo vroeg mogelijk. Deze hele procedure wordt zo snel mogelijk gedaan, zodat de patiënt niet koud of uitgeput raakt. Een evenwicht kan worden gevonden tussen het gebruik van een schone en grondige techniek en snel werken. Volledige verbranding van de huid. Dit kan nodig zijn in fasen, maar moet zo snel als er schoon graangewassen zijn. Meerdere operaties bemoeilijken het algemene beheer, omdat er bij elke operatie bloedverlies optreedt en ernstige gevolgen voor de voedingsstatus van de patiënt. Chirurgie moet zorgvuldig worden gepland. # Voortdurende verzorging van de wond De badkamer voorverwarmen. Overweeg pijnverlichting of lichte verdoving (zie figuur 23); plaats de patiënt in het bad om het dressuur te verwijderen door te weken. Douche en was de wonden voorzichtig om te verwijderen silver sulfadiazine en slough. Til de patiënt op een brancard over het bad, open blaren en verwijder alle gedevitaliseerde weefsels. Draag de wonden met silver sulfadiazine 1% in een laag van 0,5 centimeter dik. Vermijd de ogen als het gezicht verbrand wordt. Bij het baden en het aankleden van de patiënt moet de fysiotherapeut worden betrokken: pijnverlichting moet worden gegeven voor de fysiotherapie en het verband; het is beter voor de patiënt als de twee procedures worden gecoördineerd; splinten kunnen worden toegepast voor de ondersteuning van de ledematen of de gewrichten (met name de handen) in een goede positie, vooral's nachts. Fig. 24a Een eenvoudige en effectieve manier om ervoor te zorgen dat de juiste patiënt op het juiste moment het juiste medicijn krijgt. Regelmatige geneesmiddelen worden in een centraal op de afdeling bewaarde dossiers waar geneesmiddelen worden verstrekt. Hier wordt een apart dienblad klaargemaakt voor elke geneesmiddelenronde op één afdeling. De geneesmiddelen die voor elke patiënt voor die periode worden besteld, worden in ijsblokjes geplaatst die met het bednummer van de patiënten zijn genummerd.. Oral Penicilline 500 mg 6 uur per uur voor 5 dagen. Als er tekenen van een systemische infectie of actieve plaatselijke infectie optreden. 4. patiënten met letsels aan ledematen, ongeacht de vertraging, samengestelde breuken of ernstige zachte weefselwonden met een vertraging van meer dan 72 uur:.. Benzopenicilline 5 miljoen eenheden IV bij opname, herhaald 6 uur per uur voor 48 uur en Metronidazol 500 mg IV herhaald 8 uur per uur voor 48 uur gevolgd door. Amoxycillin 500 mg (oral) 6 uur duurde tot 48 uur na verwijdering van de borstbuis. # patiënten met doordringende hersenwonden:. benzylpenicilline 5 miljoen eenheden IV bij opname, herhaald 6 uur per uur gedurende ten minste 72 uur en Chloramfenicol 1gm IV bij opname, herhaald 8 uur per uur voor ten minste 72 uur. Vervolg IV of oraal volgens de toestand van de patiënt voor een totaal van 10 dagen. patiënten met buikwonden:. benzylpenicilline 5 miljoen eenheden IV bij opname,during operatie, afhankelijk van de bevindingen, antibioticaregimes worden aangepast als volgt: vaste organen (lever, milt, nier) en geïsoleerde blaas: Benzopenicilline 5 miljoen eenheden IV, herhaald 6 uur per dag voor drainage # managING DE PATIËNTEN Andere routinematige geneesmiddelen kunnen bestaan uit ijzer vervangende geneesmiddelen ter aanvulling op een bepaald dieet, anthelmintica en vitamines, afhankelijk van het milieu. In veel landen verwachten de familieleden van de patiënten dat zij ook in het ziekenhuis zullen blijven, maar dit moet worden aangemoedigd (maar indien mogelijk beperkt tot één familielid per patiënt), omdat zij de patiënten, met name kinderen, kunnen voorzien van broodnodige psychologische ondersteuning. Daarnaast kunnen familieleden helpen bij taken zoals het voeden en wassen van de patiënt, hem/haar naar het toilet brengen, fysiotherapie en het schoonhouden van de onmiddellijke afdeling. Familieleden moeten zich ervan bewust zijn dat zij kunnen worden gevraagd om de zaal te verlaten tijdens de rondes van de artsen of tijdens de kleedbeurt. Stomach, dunne darm Ampicilline 1gm IV herhaald 6 uur per dag voor 3-5 dagen en Metronidazol 500 mg IV herhaald 8 uur per uur voor 3-5 dagen en Metronidazol 500 mg IV herhaald 8 uur per dag voor 3-5 dagen Penicilline wordt gebruikt omdat de gevaarlijke organismen Streptococcus pyogenes, Clostridium welchii en Clostridium tetani gevoelig blijven. (Erythromycine, tetracycline of chlooramfenicol kunnen worden vervangen in geval van allergie voor penicilline) Patiënten die meerdere verwondingen hebben, moeten worden toegediend als minimaal benzylpenicilline 5 miljoen IV bij toelating. . wonden zijn volledig genezen?. hechtingen worden verwijderd?. externe fixators worden verwijderd? Hoe?. is transport beschikbaar?. heeft de patiënt geld te betalen voor transport?. heeft hij of zij voldoende kleren? kan de patiënt terugkeren?. voor follow-up of als hij/zij problemen heeft?. is toegang tot het ziekenhuis mogelijk?. hoe mobiel is de patiënt?. is follow-up mogelijk in andere gezondheidsvoorzieningen?. HOSPITALS for WAR-Wounded Bij ontslag uit het ziekenhuis krijgt elke patiënt een kaart waarop de volgende informatie is opgenomen:. naam, leeftijd, geslacht. toelatingsdatum en afgifte. diagnose. korte samenvatting van de therapeutische behandeling.. follow-up behandeling gepland De kaart wordt gebruikt om bestanden op te halen en verdere behandeling te plannen en documenteren. Als het ziekenhuis overbelast raakt vanwege het aantal gewonden, kan het zijn dat sommige patiënten vroegtijdig moeten worden ontslagen om ruimte te maken. patiënten kunnen worden ontslagen voordat de wonden volledig worden genezen als ze als polikliniek kunnen terugkeren naar het ziekenhuis of naar een andere gezondheidsinstelling voor het verwijderen van verbanden of hechtingen. # DEATHS De verwijdering van dode organen kan een probleem zijn. Er moet een standaardprocedure worden vastgesteld. # Essential # Lokale gebruiken en religieuze praktijken moeten in acht worden genomen. Een geschikt gebouw voor een mortuarium is noodzakelijk. Airconditioning kan nodig zijn. Een overlijdensakte met vermelding van de datum, tijdstip en doodsoorzaak moet worden ondertekend door een medisch officier. De bezittingen en kostbaarheden van de patiënt worden overgedragen aan familieleden.Het lichaam moet correct worden begraven of gecremeerd. De familieleden van de patiënt kunnen de voorzieningen treffen, maar bij afwezigheid van de plaatselijke gemeenschap. Dit hoofdstuk beschrijft een systeem dat op voorhand moet worden opgezet.Het ziekenhuis en het personeel moeten goed voorbereid zijn, het ziekenhuis kan blijven functioneren en de stress en verwarring bij het personeel verminderen. Het noodplan (zie figuur 25) moet gedetailleerder worden wanneer en hoe het triageproces wordt uitgevoerd en hoe de specifieke rol van elk lid van het ziekenhuisteam en van elke afdeling wordt gedefinieerd. Dit plan moet een uitbreiding zijn van de normale ziekenhuisroutines en niet een volledige wijziging van het systeem. Het invoeren van veel nieuwe procedures op een dergelijk tijdstip zal alleen maar leiden tot verwarring. De rollen die worden toegewezen aan individuele personeelsleden moeten zo dicht mogelijk bij hun vertrouwde dagelijkse werkzaamheden blijven. Een systeem van coördinatie en communicatie met andere gezondheidsvoorzieningen die slachtoffers krijgen, kan het mogelijk maken gewonde patiënten uit een ziekenhuis dat overweldigd is naar een ander ziekenhuis dat relatief weinig patiënten heeft gekregen. Als alternatief kunnen andere gezondheidsvoorzieningen hulp bieden in de vorm van extra personeel. Er zijn extra ziekenhuispersoneel nodig; het plan moet inhouden hoe contact op te nemen met mensen die buiten dienst zijn. Houd er rekening mee dat een toestroom van gewonden kan plaatsvinden op een moment dat ziekenhuispersoneel moeite heeft om aan het werk te gaan omdat het te gevaarlijk is om op straat te gaan. In dit geval komen de minder zwaargewonden eerst bij het ziekenhuis aan, waarbij vaak de eerste triage van de gewonden wordt uitgevoerd, dit in tegenstelling tot het militaire systeem waarbij de triage van een noodplan voor de toestroom van gewonden in de buurt van de gevechtslijnen plaatsvindt om prioriteiten vast te stellen voor de evacuatie naar het ziekenhuis. Ongeacht de voorafgaande behandeling of het sorteren, moet er opnieuw een triage worden uitgevoerd wanneer de patiënten het ziekenhuis bereiken; de toestand van de patiënten kan veranderen en de prioriteiten in het ziekenhuis kunnen verschillen. Alle patiënten die tijdens een toestroom van slachtoffers in het ziekenhuis arriveren, er is slechts één persoon die de leiding heeft over het triageproces, het is niet belangrijk of dit een arts of een verpleegkundige is. Hij of zij moet ervaring hebben en een overzicht hebben van alle aspecten van het functioneren van het ziekenhuis en de mogelijkheid om duidelijke beslissingen te nemen onder stress. De beslissingen van de persoon die belast is met de triage moeten gerespecteerd worden, want zulke beslissingen zijn vaak moeilijk te nemen en er kan onenigheid bestaan. Dit moet niet op het moment van de evaluatie worden besproken, maar tijdens de evaluatie achteraf. Een chirurg kan een nauwkeurige evaluatie maken van elke patiënt, maar kan de voorkeur geven aan gevallen die overeenkomen met zijn of haar eigen specialisme. Een anesthesist kan de operatiekamer verlaten om te helpen met de klinische evaluatie. De ervaring in de onafhankelijke ziekenhuizen van ICRC heeft aangetoond dat de hoofdverpleegkundige de leiding heeft over triage, omdat hij of zij ook een overzicht heeft van alle middelen van het ziekenhuis. De meeste patiënten in categorie II vallen onder categorie II. Dit kan een zeer brede groep zijn. De meeste patiënten in categorie I hebben buikwonden die laparotomie nodig hebben. Ernstig gewonde patiënten in categorie IV hebben waarschijnlijk ernstige meervoudige wonden. Ambulatoire patiënten in categorie III zijn bang, pijn en kunnen het moeilijkst te behandelen zijn. Wanneer de evacuatietijd in het ziekenhuis langer dan 24 uur duurt, vallen er weinig patiënten in categorie I. Triage dient ervoor te zorgen dat patiënten systematisch worden toegelaten en er niets over het hoofd wordt gezien. Categorie I - Ernstige wonden - reanimatie en onmiddellijke operatie Patiënten voor wie een dringende operatie vereist is en voor wie een goede kans op herstel bestaat: in de praktijk zullen veel van deze patiënten buik- of borstwonden of wonden van perifeer bloedvaatje hebben. categorie II - tweede prioriteitswonden - kunnen wachten op operatiepatiënten die een operatie nodig hebben, maar niet op dringende basis. In de praktijk geldt dit voor de meeste slachtoffers: de meeste samengestelde breuken en doordringwonden in het hoofd. categorie III - oppervlaktewonden - ambulante behandeling De patiënten die geen ziekenhuisopname en/of operatie behoeven omdat hun wonden zo klein zijn dat zij op ambulante basis kunnen worden behandeld.In de praktijk omvatten oppervlakkige wonden die onder plaatselijke anesthesie worden beheerd. categorie IV - ernstige wonden - ondersteunende behandeling De patiënten die ernstig gewond zijn, kunnen sterven of een zeer slechte overlevingskans hebben. Een groot aantal brancards is nodig bij de ingang van het ziekenhuis tijdens de triage. De triageruimte Waar? Een groot gebied vlakbij de gebruikelijke ingang van het ziekenhuis, vlakbij: de normale toegangsruimte (die is reeds uitgerust voor het opvangen van ernstig gewonde patiënten) de operatiezaal. Röntgenstraling. De structuur van de laboratorium- en bloedbank: een wasbaar, stabiel (bij voorkeur beton) vloer. een dak voor bescherming tegen regen, sneeuw of zonvoorzieningen: De persoon die belast is met de triage bepaalt wanneer de triage wordt uitgevoerd, zorgt ervoor dat alle afdelingen worden geïnformeerd volgens het noodplan en houdt een overzicht van de situatie. De situatie moet voortdurend opnieuw worden bekeken om de behoefte aan extra personeel, benodigdheden en verzorgingsgebieden vast te stellen. Daarnaast moet de persoon die belast is met triage op de hoogte zijn van gebeurtenissen buiten het ziekenhuis. Andere mensen kunnen proberen het ziekenhuis binnen te komen uit nieuwsgierigheid of bezorgdheid; slachtoffers kunnen door vrienden of familieleden worden gebracht; de bevolking kan in paniek verkeren en het ziekenhuis als een veilige plaats beschouwen. Minimalisering van het aantal mensen dat het ziekenhuis binnenkomt vermindert de verwarring aanzienlijk. . hoe lang de toestroom zal duren. wanneer de volgende toestroom zich zal voordoen Nomineer een verantwoordelijk lid van het medische team om bij de ingang van het ziekenhuis te blijven en geef triagekaarten aan de patiënten als ze in het ziekenhuis worden toegelaten. Post extra bewakers bij de ingang van het ziekenhuis om de toegang te beperken. Suspen de routinematige operationele lijst en andere routinematige activiteiten totdat de situatie is opgelost. Wees bereid om gebruik te maken van noodvoorraden (medische benodigdheden, voedsel, apparatuur). Wees voorbereid om extra ziekenhuispersoneel op te roepen. Wees voorbereid om de vroegtijdige lozing van patiënten die momenteel in het ziekenhuis verblijven, te organiseren om ruimte te maken. Dit is niet het ideale moment om ongetrainde mensen in het ziekenhuis in te voeren, maar het kan moeilijk zijn om te weigeren. Deze "vluchtelingen" kunnen in staat zijn om brancards mee te nemen, voorraden te bevoorraden, de triageruimte schoon te maken of andere eenvoudige taken uit te voeren. Houd dode lichamen in het mortuarium totdat ze geïdentificeerd zijn en overgedragen aan familieleden of aan de plaatselijke gemeenschap voor een goede begrafenis. Houd een lijst bij van toegelaten of behandelde patiënten, zodat mensen die op zoek gaan naar hun familieleden of vrienden geïnformeerd kunnen worden. De lokale autoriteiten kunnen informatie nodig hebben over het aantal opnames en sterfgevallen. Als dat mogelijk is, moet er een rustperiode voor het personeel worden gepland.Een triagesituatie is voor iedereen vermoeiend: sommigen vinden het moeilijk te accepteren dat zij moeten rusten; dit moet worden benadrukt. (Dit geldt ook voor de persoon die verantwoordelijk is voor triage en de operatieteams.) # WELL-MANAGED TRIAGE = A WELL-MANAGED HOSPITAL ADDITYATY PATIËNTEN IN A TRIAGE SITUATIE Bij aankomst in het ziekenhuis dient elke gewonde een genummerde triagekaart te krijgen die per string om de hals wordt gehangen.Het triage-nummer dat overeenkomt met het aantal triagekaartjes wordt op de bovenarm van de patiënt in Arabische cijfers geschreven (bijvoorbeeld 014 voor de veertiende patiënt). Alle kleding moet worden verwijderd en de gehele patiënt moet worden onderzocht (kleine doordringende wonden worden vaak over het hoofd over het hoofd gezien). Beoordelen van het bewustzijnsniveau bij hoofdwonden. Voel je je op de borst- en halswonden. Let op opgezette buik of gevoelige buikwonden van buik-, borst- of bilwonden. Controleer onmiddellijk op paraplegie (vraag de patiënt om zijn tenen te bewegen). Controleer de distale polsen bij verwondingen in de ledematen. Dit triagenummer verschilt van het toelatings-nummer dat later uit het toelatings- en toelatingsboekje wordt gehaald. Elke patiënt die aankomt in het ziekenhuis krijgt een reeks documenten, elk duidelijk voorzien van hetzelfde triage-nummer. Dit zijn: een eerste behandelingsroutine tijdens triage in ICRC ziekenhuizen. een triagekaart, voor identificatie van de patiënten, een schriftelijke klinische evaluatie en een behandelingsopname. een aanvraagformulier voor een laboratoriumaanvraag, voor het aanvragen van Hb/Hct en eenheden bloed indien nodig Het routinematige toelatingsblad mag worden gebruikt als triagekaart (zie figuur 29). Om het toelatingskaartje om te zetten voor gebruik als triagekaart, moet u de kaart op de lijn onder "Driage" vouwen. Versterk de kaart met plakband en maak perforaties langs de rand voor het bevestigen van touw om de hals van de patiënt op te hangen. Dit is de meest bevredigende manier gebleken om ervoor te zorgen dat de kaart niet loskomt van de patiënt. Triagekaarten kunnen heel gemakkelijk beschadigd raken of onleesbaar gemaakt worden door bloed. Alle behandelingen (antibiotica, tetanustoxoïde, etc.) of onderzoek gedaan (X-ray, bloedgroepering/kruising) moeten op de triagekaart worden aangebracht (zie figuur 29). Dit omvat alle essentiële documentatie, het doel is om de patiënten op korte termijn bij te houden. De volledige gegevens (voor het toelatingsboekje, de aanvullende informatie op het toelatingsblad) kunnen later worden ingevuld. Gegevens op de triagekaart Afb. 29 Uitsluitend informatie die noodzakelijk is voor de identificatie en onmiddellijke behandeling van de patiënt en de triage-categorie wordt in eerste instantie op de triagekaart vermeld. Andere belangrijke gegevens kunnen later in het toelatingsboekje worden opgenomen wanneer er meer tijd is (hier is ook het aantal van het aan de patiënt toegewezen bed aangegeven - C23). HOSPITALS for WAR-Wounded Fig. 30 Voorbeeld van een triage-coördinatieblad. De toelatingsnummers zijn later ingevuld om te controleren of alle patiënten naar huis zijn gestuurd of toegelaten. Fig. 31 De verpleger belast met de triage beoordeelt de patiënt alvorens een triagecategorie toe te wijzen en de essentiële informatie op het triage-coördinatieblad in te voeren (die op de benen van de patiënt rust). Merk op dat het triage-nummer op de bovenarm van de patiënt is geschreven. # ALL PATIËNTEN die een supervisie en een constant reassessment nodig hebben Na elke triagesituatie moet een evaluatie worden uitgevoerd om vast te stellen waar, wanneer en waarom er problemen waren. De discussies moeten zich concentreren op hoe het systeem de volgende keer beter te laten functioneren. Het hele team of bepaalde personen kunnen de ervaring zeer belastend hebben gevonden. Een open, openhartige discussie over wat er is gebeurd en waarom er beslissingen zijn genomen kan zeer nuttig zijn, en zelfs therapeutische. De eerste behandeling (intraveneuse vloeistoffen, antibiotica, enz.) kan in dit stadium worden gegeven, indien nodig. De afdelingspersoneel dient te controleren of er niets over het hoofd is gezien en volledige eerste behandeling en documentatie. Categorie III-patiënten: Stuur thuispatiënten met kleine verwondingen geen operatie nodig hebben, na evaluatie, verbanden en anti- tetanustherapie. Geef ze een cursus antibiotica, analgesie, en instructies om terug te keren als ze problemen hebben. Categorie IV-patiënten: Verplaats patiënten met ernstige verwondingen naar een rustige plaats waar ze analgesie kunnen krijgen en laat ze met enige waardigheid sterven.Verwante familieleden moeten de verzekering krijgen dat de patiënten de juiste zorg krijgen. HOSPITALEN for WAR-Wounded-competenties PHYSIANOY Physical rehabilisation of war-wounded is een essentieel onderdeel van hun behandeling. Het merendeel van het werk van de fysiotherapeut richt zich op de algemene mobilisatie van de patiënt en het herstel van de functie van de ledematen. De ademhalingsoefeningen en de fysiotherapie op de borst zijn belangrijk voor alle patiënten die een grote operatie hebben ondergaan. In alle gevallen moet de fysiotherapie worden geïntegreerd met operatieve en verpleegkundige zorg. De fysiotherapie kan ook het aanbrengen van kunstmatige ledematen omvatten; deze functie wordt echter vaak uitgevoerd door afzonderlijke instellingen. In het ziekenhuis moet een aparte ruimte worden gereserveerd voor fysiotherapie. De bewegingen van de naast de wond liggende verbindingen moeten zacht en passief zijn en mogen geen onnodige pijn of nood veroorzaken (actieve fysiotherapie waarbij beschadigde spiergroepen samentrekken, kan de wond verergeren). Fase 2 - Beweging van de patiënt: Dit kan onmiddellijk beginnen (of bij ernstig gewonde patiënten na een aantal dagen). De mobilisatie helpt de kans op drukwonden, het verkwisten van de spieren en botten en trombo-embolische problemen te verminderen. De patiënten die behandeld worden met een skelettractie moeten oefeningen in bed ondergaan. De mobilisatie kan beginnen met het lopen tussen parallelle tralies of met behulp van een loopframe, en later met behulp van krukken. De tijd die nodig is voor patiënten met letsels aan de onderste ledematen hangt af van de pijn die zij ervaren, van hun vertrouwen en motivatie. Het gewicht moet zo snel mogelijk beginnen met ofwel parallelle tralies ofwel krukken; in eerste instantie moet er toezicht op worden gehouden; het gebruik op lange termijn van okillaire krukken kan leiden tot brachiale plexus palsies; ellebogenkrukken vermijden dit risico. Wandelpartijen en spelletjes zorgen voor extra motivatie; dergelijke activiteiten moeten worden gepland, vooral als ze de patiënt uit het ziekenhuis halen. # fase 3 - Retrieval of limb function: dit moet serieus beginnen zodra de wond geheeld is. De vooruitgang tussen de fasen 2 en 3 wordt bepaald door de plaats en omvang van de verwondingen, de leeftijd van de patiënt, de pijn in de ledematen, de snelheid van de vorming van de eelt, de graad van spierverspilling en de methode van de immobilisatie van de breuken. # ICRC -Quetta Fig. 33a Physiotherapie begint in een vroeg stadium bij het bed van de patiënt. # HOSPITALS for WAR-WoundED # LABORATORIAL/BLOED BANK De belangrijkste functie van het ziekenhuislaboratorium is het geven van een schatting van de hematocriet of het vaststellen van het hemoglobinegehalte en het veilig beheren van de verzameling, screening en het gebruik van bloed voor transfusie. Het laboratorium moet 24 uur per dag, zeven dagen per week kunnen functioneren voor het groeperen en kruisen van bloed in noodgevallen. Een stabiele en constante stroomvoorziening is nodig voor koel- en microscopie. De koelsystemen voor het opslaan van bloed moeten regelbare temperatuurcontroles en thermometers hebben om ervoor te zorgen dat bloed voor transfusie bij de juiste temperatuur (4-68C) wordt bewaard. De gegevens moeten worden bewaard van het aantal eenheden gedoneerd en getransfundeerd bloed. De resultaten van alle tests, of bloedscreening, krukparasitologie of andere routineprocedures moeten worden geregistreerd; in alle gevallen moet de medische vertrouwelijkheid worden bewaard. In ICRC- ziekenhuizen is de limiet doorgaans 6 of 4 eenheden voor patiënten met een hemoglobineconcentratie beneden de 8,0 g/dl. Dit is in overeenstemming met een beleid van "het beste doen voor de meesten", en zorgt ervoor dat er bloed in de bloedbank blijft voor noodgevallen. Gemiddeld zijn er 45 eenheden bloed nodig voor elke 100 opnames van oorlogswonden, hoe korter de evacuatietijd van slachtoffers naar het ziekenhuis, hoe groter de hoeveelheid bloed die nodig is (60 eenheden per 100 patiënten als de evacuatietijd naar het ziekenhuis minder dan 6 uur bedraagt) Anti-persoonsmijnenblessures vereisen veel bloed (meer dan 100 eenheden per 100 opnames). Sommige eenheden kunnen worden afgedankt als ze niet binnen 21 dagen worden gebruikt. Het bloed kan bij de plaatselijke bevolking en bij de familieleden van de patiënten worden ingezameld. Donors moeten bloed geven zonder een vergoeding te betalen en moeten zich ervan bewust zijn dat het bloed dat ze geven, in de bloedbank terechtkomt en niet noodzakelijkerwijs voor hun eigen familieleden wordt gebruikt. Er moet een vooraf vastgesteld beleid worden gevolgd met betrekking tot het beheer van de donors die HIV-positief blijken te zijn. NOVER Give UNTESTEDED Bleood X-RAY X-rays zijn een hulpmiddel bij een nauwkeurige diagnose, vooral in geval van borstwonden en gecompliceerde breuken, maar ze zijn niet onmisbaar voor de praktijk van een geluidsoperatie voor oorlogswonden. Om te bepalen:. de aanwezigheid en aard van breuken. lucht in de weefsels. lucht of bloed in de pleuraholte. de aanwezigheid van metalen vreemde organen X-rays kan niet nodig zijn in alle gevallen (bijvoorbeeld als er geen breuken worden aangetoond op het klinische onderzoek, of als er duidelijke traumatische amputatie van een ledemaat is). Wanneer? Wanneer? Als de tijd het toelaat, moeten er X-rays worden genomen in het geval van:. alle breuken. alle patiënten die een indringende buikwond hebben, zelfs als er geen klinische symptomen zijn. borstwonden in het hoofd. Het nemen van X-rays kan niet mogelijk zijn tijdens een grote instroom van slachtoffers. Chirurgische tijd kan worden verspild als er te veel patiënten op X-rays wachten. Er moeten veiligheidsmaatregelen worden genomen om het personeel en de patiënten te beschermen tegen de risico's van regelmatige blootstelling. Er moet waar nodig gebruik worden gemaakt van beschermende schermen, loodschorten en -handschoenen. Röntgenartsen moeten een dosismeter dragen die regelmatig gecontroleerd en gekalibreerd wordt. Een Röntgentechnicus moet 24 uur per dag of zeven dagen per week dienst hebben. De technici kunnen relatief snel worden opgeleid in basistechnieken. Röntgentechnici moeten een register bijhouden van het aantal genomen X-ray's. Elke film moet goed worden geïdentificeerd met de naam van de patiënt, zijn/haar toelatings-nummer, X-ray-nummer, de datum en de positie van de patiënt en de ledematen. De dagelijkse werkzaamheden van de operatiekamer bestaan uit operaties in noodgevallen en opvolgingen of routinematige operaties zoals een vertraagde sluiting. Bijna alle operaties voor oorlogswonden kunnen worden uitgevoerd met behulp van basisapparatuur en benodigdheden in een goed georganiseerde operatiekamer die is uitgerust voor operaties in noodgevallen.De aanvullende eisen die voortvloeien uit latere of routinematige operaties worden gedekt door een dergelijke infrastructuur.Het beperkte aanbod van operatieve operaties maakt vereenvoudiging en standaardisatie van instrumenten, apparatuur en procedures mogelijk.Het operatiecentrum werkt niet geïsoleerd. Goede communicatie en samenwerking tussen alle afdelingen in het ziekenhuis is van essentieel belang. Een flexibele en commonsense houding helpt het personeel zich aan te passen aan een onbekende, veelzijdige en vaak zware werkdruk.Eén operatief team bestaande uit een chirurg, een anaesthetist, een verpleger en een circulerende verpleegkundige moet gemiddeld 10 operaties in 24 uur kunnen uitvoeren (60 per week inclusief een rustdag), dat wil zeggen ongeveer 30 nieuwe patienten en 30 vervolgoperaties). Met twee tafels per operatiekamer kan de chirurg op de ene patiënt opereren terwijl de volgende patiënt op de tweede tafel wordt klaargemaakt, waardoor een ononderbroken stroom van patiënten tijdens zware werkuren kan worden gegarandeerd. De apparatuur moet van goede kwaliteit zijn en eenvoudig te gebruiken, schoon te houden, te onderhouden en te repareren zijn. Reserveonderdelen en basisinstrumenten moeten beschikbaar zijn. # SURGICAL SUPPLIES Een beperkt assortiment van verbruiksartikelen (sutures, rioleringen, handschoenen, dressing, etc.) moet in de operatiekamer worden bewaard in voldoende hoeveelheden voor dagelijkse behoeften en noodarbeid (zie bijlage 1 - Lijst van verbruiksartikelen die nodig zijn voor 100 ziekenhuisopnames van oorlogsgewonden). # Diathermy machine 1 plus handgrepen en punten Vloeibaar warmer 1 thermostaatgestuurde # Mayo tafels 2 DE EXPYING THEATRE wegwerpbaar operatief linnen (drapes, jurken, maskers, hoeden, etc.) kan de enige optie zijn in de eerste stadia van het opzetten van een ziekenhuis. Deze artikelen zijn echter duur en kunnen moeilijk te vervangen zijn. Een herbruikbare alternatief moet lokaal worden gevonden. Materiaal voor gordijntjes en gaasjes voor compressen kan verkrijgbaar zijn bij een lokale leverancier en kan gemaakt worden door de kleermakersatelier van het ziekenhuis. De noodzaak om tijd en materiaal te besparen, een onvoorspelbare werkdruk, een snelle omzet van patiënten en slechts elementaire sterilisatievoorzieningen sluit het gebruik uit van voorverpakte sets die alle instrumenten, gordijnen en compressen bevatten die nodig zijn voor een enkele operatie; dergelijke sets kunnen niet passen in de autoclaves. De enige realistische optie kan zijn om operatief linnen, kompressen, drains, zuigslangen, enz. in te pakken in afzonderlijke metalen vaten waar ze worden gesteriliseerd en opgeslagen, die gebruikt kunnen worden zoals vereist tijdens de operatielijst. Uiteraard moet elk product uit de vat worden verwijderd met behulp van steriele pinkjes die speciaal voor dit doel worden bewaard. Niet-vervangbaar operatief linnen (vereisten voor een operatiekamer met twee tafels) #autoclaves De gebruikte autoclaves zijn afhankelijk van de stroomvoorziening van het ziekenhuis. In ieder geval moeten ze robuust en eenvoudig te gebruiken zijn en te onderhouden zijn. # Beschouw voor een operatiekamer met twee tafels, er zijn twee mogelijkheden: ofwel twee (150-liter) elektrische of gasverhite stoom/drukautoclaves (deze hebben een zeer hoge stroomverbruik en vereisen specifieke bedrading en onderhoud) Een aantal kleinere stoom- en drukautoclaves (20- of 70-liter) die door naakte vlammen kunnen worden verhit met behulp van flessengas, open haard of houtskool (het kan een meer levensvatbaar alternatief zijn als de stroomvoorziening niet betrouwbaar is of als brandstof voor generatoren beperkt is) De brandpreventie is van essentieel belang. De autoclaafruimte moet om veiligheidsredenen gescheiden zijn van de belangrijkste steriliseringsruimte. De ruimte moet groot genoeg zijn voor 2 grote elektrische of gasautoclaves en goed geventileerd zijn voor het verspreiden van de stoom. De instrumenten die gebruikt worden voor het uitvoeren van oorlogswonden zijn dezelfde als die welke nodig zijn voor algemene operaties, met een aantal aanvullende instrumenten voor de behandeling van botwonden, dus de instrumenten zijn beperkt, maar moeten van goede kwaliteit zijn. Als de operatieteams regelmatig veranderen, zoals bij veel hulpverleners gebeurt, kunnen de individuele voorkeuren van elke chirurg niet worden behandeld. De instrumentensets moeten daarom gestandaardiseerd worden (zie bijlage 2). De normalisatie van de instrumentensets vereenvoudigt het werk van de operatiekamer en het steriliserend personeel, zorgt voor de continuïteit van de opleiding en maakt het beste gebruik van de beschikbare middelen. Chirurgische instrumenten zijn onderhevig aan zware slijtage, bijvoorbeeld door het gebruik van een naaldhouder om een schildfragment uit de wond te halen of niet met behulp van een schaar om de huid te snijden. Sterilisatiepersoneel heeft instructies nodig over de verzorging van instrumenten. # richtlijnen voor de verzorging van instrumenten Leg vuile instrumenten in koud water en verwijder alle sporen van bloed en weefsel met een stijve borstel. Schoon in anti-septische oplossing, spoel ze in koud water en droog met schone handdoeken. Let vooral op de gewrichten. Controleer op schade. Schaar- en naaldhouders zijn onderhevig aan bijzonder harde slijtage en moeten regelmatig worden gerepareerd of vervangen. Olie alle bewegende onderdelen. Pack in dozen voor autoclaving. Instrumentboxen kunnen worden omwikkeld in 2 vellen papier die fungeren als een stofkap. Pack instrumenten in speciale, autoclaveerbare instrumenten dozen. Deze moeten gaten in het deksel hebben die zijn bedekt met veranderlijke filters. Steriele benodigdheden die in metalen vaten worden bewaard, moeten wekelijks worden gecontroleerd en gerepareerd. De meeste operaties hebben betrekking op vertraagde sluiting van wonden, huidtransplantaten of reconstructieprocedures. De operatielijst kan het best worden opgesteld tijdens de reguliere rondes van de operatiekamers. Indien mogelijk moet de hoofdverpleger van het operatiecentrum deze rondes volgen om de lijst te helpen plannen, het geplande type en de geplande datum van de operatie voor elke patiënt worden vastgelegd in een dagboek. De eerste twee patiënten zijn routinegevallen en de inzendingen zijn zwart. De volgende patiënten zijn nieuwe opnames (toegewezen tijdens een instroom van gewonden); hun inzendingen zijn geschreven in rood, zodat ze gemakkelijk kunnen worden geïdentificeerd als nieuwe gevallen. Merk op dat de triagecijfers ook geschreven zijn in de kolom patiëntennummer, omdat heel vaak patiënten toegelaten worden tijdens een instroom, maar het is niet nodig om elke patiënt nauwkeurig te kunnen identificeren. hulp bij de aanpassing aan een nieuwe werkomgeving. De hoofdverpleger van de operatiezaal is verantwoordelijk voor: de zorg voor de hoofdverpleger, de hoofdverpleegster van de operatiezaal, de hoofdverpleegster, de hoofdverpleegster van de operatiezaal, de hoofdverpleegster van de operatiezaal, de hoofdverpleegster van de operatiezaal, de hoofdverpleegster van de operatiezaal, de hoofdverpleegster van de operatiezaal, de hoofdverpleegster van de operatiezaal, de hoofdverpleegster van de operatiezaal, de hoofdverpleegster van de operatiezaal, de hoofdverpleegster, de hoofdverpleegster, de hoofdverpleegster, de hoofdverpleegster, de hoofdverpleegster en de hoofdverpleegster die een specifieke opleiding nodig heeft. De sleutel tot een doeltreffend onderwijs is een goede communicatie. De gebruikelijke taal die in het ziekenhuis wordt gebruikt, is misschien niet de moedertaal van de leraar of de leerlingen, maar zorgt voor een probleem van communicatie op het meest elementaire niveau; een tolk voor de onderwijsverpleegster is meestal noodzakelijk, maar veel waardevolle informatie wordt verloren in het onderwijs van het ongetrainde personeel. PLANNING A OPLEIDINGSPROGRAMMA De belangrijkste mensen moeten het opleidingsprogramma zo vroeg mogelijk plannen. Dit is niet tijdverspilling, zelfs niet in de spoedfase van het opzetten van een ziekenhuis. Overeenkomst over wat geleerd moet worden voorkomt de invoering van slechte praktijken en zorgt ervoor dat er niets essentieels over het hoofd wordt gezien. Naast de specifieke onderwijsdoelstellingen zijn er ook andere doelstellingen die minder concreet zijn, zoals het bevorderen van teamwork, zelfvertrouwen en een gevoel van succes, en het geleidelijk aan vergroten van de autonomie van het tot nu toe ongeschoolde personeel. Het programma kan worden geëvalueerd in termen van de mate waarin specifieke doelstellingen zijn bereikt. # BEGIN BY THE BASICS Alleen wanneer deze volledig worden begrepen en toegepast is het tijd om verder te gaan naar het volgende niveau. Regelmatige vergaderingen met ziekenhuispersoneel geven feedback over de voortgang van de stagiairs en zorgen ervoor dat het opleidingsprogramma doeltreffend en adequaat is. Wat is het niveau van het algemene onderwijs en de eerdere ervaring van stagiairs (waar is het startpunt van het programma) Welke materiële middelen zijn er nodig (een onderwijsruimte, bureau, blackboard)? Wat zijn de langetermijngevolgen van de opleiding (zonder valse verwachtingen onder stagiairs)? Om een groep van 10 ongetrainde personeelsleden binnen 10 dagen onder toezicht van de operatieafdelingen veilig te kunnen werken, moeten de stagiairs aan het einde van het onderwijsprogramma een eenvoudige hygiënebehandeling kunnen uitvoeren. observeren en mondeling rapporteren over de algemene toestand van de patiënt. observeren en nauwkeurig vastleggen, temperatuur, hartslag en bloeddruk. eenvoudige dressings uitvoeren economisch en aseptische omstandigheden. voldoen aan de behoeften van een patiënt die zich beperkt tot het bed. mondelinge medicijnen veilig en correct volgens recept geven. HOSPITALS for WAR-Wounded 132 # ORGANISation TEaching Verschillende basisopleidingen kunnen nodig zijn om voldoende personeel voor de afdelingen beschikbaar te stellen. Kleine groepen (tot tien personen) zijn gemakkelijker te onderwijzen en maken nauwer contact mogelijk tussen leraren en stagiairs. Latere, regelmatige vervolgdagen kunnen worden georganiseerd voor kleine groepen om de problemen te bespreken, kennis uit te breiden en praktische vaardigheden te ontwikkelen. In het scholingsplan (zie figuur 40) worden de drie fasen geschetst die nodig zijn om groepen van nieuwe stagiairs op de afdelingen te brengen. Een eerste periode van twee weken van klaslokaalonderwijs (zie figuur 41) wordt gevolgd door een periode van twee weken van praktijkonderwijs tijdens routinematige werkzaamheden op de afdelingen onder nauw toezicht van de schoolverpleger, waarna de stagiairs volledig worden geïntegreerd in het werkrooster en de normale dagelijkse routines, onder nauwlettend toezicht van de ervaren verplegers. Een maand of twee later is het nuttig om een extra week in de klas te plannen om de stagiairs de mogelijkheden te bieden die zij tot nu toe hebben geleerd te versterken, vragen te stellen en onderwerpen te evalueren die zij moeilijk vinden. De basisdoelstellingen moeten in het oog gehouden worden, want wat in het klaslokaal geleerd wordt, moeten direct van belang zijn voor wat er werkelijk in het ziekenhuis gebeurt, sommige stagiairs kunnen al vertrouwd zijn met praktische vaardigheden, zoals bandage, maar het ontbreekt aan basisonderwijs om metingen van de bloeddruk of de temperatuur vast te stellen; andere aanverwante onderwerpen (tropische ziekten, voeding) kunnen in een later stadium worden opgenomen, indien relevant, noodzakelijk of passend. Basale anatomische en physiologie moet worden onderwezen, maar denk goed na over de relevantie ervan voor het dagelijkse werk, bijvoorbeeld als de stagiairs de anatomische en physiologie van de ogen, oren of pancreas niet hoeven te kennen om hun werk uit te kunnen voeren, het is tijdverspilling om het te leren. Het tijdschema voor de bemonstering (zie figuur 41) geeft een eerste periode van 10 dagen aan waarin les wordt gegeven in de klas, waarin wordt aangegeven welke basisthema's moeten worden gegeven, gevolgd door twee weken nauwe begeleiding op de afdelingen door de onderwijzende verpleegkundigen en ervaren verpleegkundigen. De cursus kan worden aangepast aan de specifieke behoeften van de patiënten, stagiairs en de activiteiten van het ziekenhuis. Onervaren medewerkers leren het meeste door bijvoorbeeld het kopiëren van het gedrag van hun collega's. Slechte praktijken worden net zo gemakkelijk als goede praktijken opgepikt. Ziekenhuispersoneel moet weten dat zij hun minder ervaren collega's onderwijs geven door simpelweg met hen samen te werken en zich naar behoren te gedragen. . uitleg over de verschillende rol van het ziekenhuispersoneel en over wat zij verwachten van de stagiaires Chirurgisch emphysema 47,17,50,54,62,63,65,66,67,70,76,90,95,109,112,122,125 Chirurgisch emphysema 47,71,73,95 uitrusting 21.113 instrumenten 21.122,123 linnen 21,34,35,114,117 management 48,62,66,74 levert 17,20,113,117 team 23,50,95,96,109,122 afdelingen 12,16,53,65,66,76,124,132 Sutures 21,53,63,76,86,113,127 Maatwerk 12,21,34,35,119 Teaching 12,53,53,54,112,130,131,133 2, 5, 13, 14, 15, 21, 31, 32, 34, 43, 57, 92 110, 117, 123 Het Internationaal Comité van de Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie waarvan de uitsluitend humanitaire taak bestaat in de bescherming van levens en waardigheid van de kinderen. Het ICRC is opgericht in 1863 en is afkomstig van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. De leden van het medisch en verplegend team moeten worden aangemoedigd om deel te nemen aan het opleidingsprogramma. Het aanbod van vaardigheden binnen het team is talrijk en kan worden gebruikt om te profiteren. Specialisten moeten echter worden aangemoedigd om hun eigen onderwerpen te onderwijzen; zij moeten weten wat ze moeten onderwijzen en de richtlijnen volgen die door de pedagogische verpleegkundige zijn vastgesteld. De integratie van het gehele ziekenhuisteam in het onderwijsprogramma bevordert teamwork en zorgt ervoor dat de standaardprocedures door iedereen worden gevolgd. Onderwerpen die onderwezen kunnen worden door specialisten Physiotherapeuten:. positionering, optilling en mobilisering van patiënten. basisoefeningen voor patiënten met ledematenwonden of verlamde patiënten Laboratoriumtechnici:. introductie tot het laboratorium en de bloedbank. het nemen van bloedstalen voor hematocriet of malaria smear X-ray technician:. introductie tot de X-ray afdeling Administrator:. uitleg van contracten, salarisschaal, tuchtprocedures, etc. Dit boek is bedoeld voor iedereen die te maken heeft met de oprichting of het beheer van een ziekenhuis dat oorlogsverwond is, een praktische leidraad op basis van de ervaring van vier verpleegkundigen die onafhankelijke ziekenhuizen hebben geleid die door het Internationaal Comité van het Rode Kruis zijn opgericht, met specifieke problemen in verband met de vestiging van een ziekenhuis in een moeilijke en potentieel gevaarlijke omgeving, met een kader voor het beheer van een dergelijk ziekenhuis, met een beschrijving van een systeem voor het beheer van de patiënten van toelating tot ontslag en met richtlijnen voor het beheer van een instroom van gewonden, met een realistische en haalbare standaard van zorg, ongeacht de omstandigheden.
24,093
17,675
6c804b11ae804bb143da0fb429f1a089fe74681d
icrc
De afgelopen 15 jaar is er steeds meer aandacht besteed aan de gezondheid van de volksgezondheid. Uit de huidige gegevens blijkt dat wereldwijd 450 miljoen mensen lijden aan psychische of psychosociale aandoeningen. De laatste jaren is de nadruk gelegd op de door de ziekte veroorzaakte belasting in plaats van op het totale aantal mensen. Mentale gezondheidsproblemen, neurologische en stofmisbruikstoornissen zijn goed voor ongeveer 10 tot 15% van de totale ziektelast. Volgens de Mental Health Atlas 2011 van de Wereldgezondheidsorganisatie is het percentage psychische aandoeningen dat onbehandeld blijft van 35% tot 50% in landen met een hoog inkomen en van 76% tot 85% in landen met een laag tot middelmatig inkomen. Meer dan 800.000 sterfgevallen per jaar zijn het gevolg van zelfmoord, waardoor dit de tweede belangrijkste doodsoorzaak is onder de 15-29-jarigen. Van de 20 belangrijkste oorzaken die verband houden met de indicator "jaren geleefd met een handicap", zijn er negen gerelateerd aan psychische, neurologische of drugsmisbruikstoornissen. Dit document geeft een overzicht van de behoeften waaraan de MHPSS-programma's van het ICRS beantwoorden. Het is bedoeld om de lezer inzicht te geven in MHPSS-programma's in situaties van gewapend conflict en andere situaties van geweld. # C. Von Toggenburg/ICRC MHPSS beschrijft een breed scala aan activiteiten die door het ICRC worden uitgevoerd om de psychologische en psychosociale problemen aan te pakken die door gewapende conflicten en andere situaties van geweld worden veroorzaakt of verergerd. MHPSS-steun is gericht op het beschermen en bevorderen van psychosociale welzijn, het voorkomen van psychische aandoeningen en het behandelen van dergelijke aandoeningen wanneer deze zich voordoen. De families hebben vaak moeite om hun geheugen in leven te houden, ondanks de psychologische en psychosociale problemen die zich kunnen voordoen. Psychosociale en relationele problemen kunnen zich ook voordoen binnen families van vermiste personen of binnen hun gemeenschap. Wanneer dit gebeurt binnen een gemeenschap, worden de families vaak volledig geïsoleerd. De "companiment approach", die beschreven wordt in het handboek van de begeleiders van vermiste personen, is ontwikkeld om op een holistische en multidisciplinaire manier te kunnen inspelen op de behoeften van gezinnen van vermiste personen. Het handboek is opgesteld door de afdeling Volksgezondheid, in overleg met de eenheid voor het herstel van familiebanden (RFL) en vermiste personen in de Central Tracing Agency and Protection Division. Het doel van MHPSS is niet om de problemen van de gezinnen te "fixen", maar om hen te helpen bij het hervatten van hun meer functionele levens. Om dit te bereiken, zijn de programma's bedoeld om de hulp te bieden die gezinnen nodig hebben om de dubbelzinnigheid en onzekerheid van hun situatie het hoofd te bieden. De ondersteuning van MHPSS is bedoeld om gezinnen te helpen bij het vinden van een zekere zin in hun verontrustende dubbelzinnige ervaringen en het verminderen van de isolatie binnen gezinnen en gemeenschappen. De aanpak van het ICRS houdt rekening met de constatering dat veel gezinnen van vermiste personen psychologische problemen ondervinden. De MHPSS-bewakingsmechanismen worden in deze programma's ingevoerd om veranderingen in symptomen in verband met depressie, angst, psychosomatische pijn en verontrustende herinneringen te meten en om aspecten in verband met het dagelijks functioneren te beoordelen. De beschikbare gegevens tonen blijvende verbeteringen in de geestelijke gezondheid in alle regio's waar MHPSS wordt verstrekt. Terwijl de begeleidingsbenadering een algemeen kader biedt, is de MHPSS-component aangepast aan de specifieke situatie en cultuur. De MHPSS-steun voor VICTIMS in gewapende conflicten en andere situaties van geweld, kunnen hele bevolkingsgroepen ernstige fysieke en psychologische trauma's ondervinden als gevolg van geweld. De MHPSS-interventies zijn gericht op de ernstige behoeften die ontstaan als gevolg van het trauma van geweld. Alle ICRC-interventies die inspelen op de behoeften van slachtoffers van geweld zijn gebaseerd op geestelijke gezondheid en psychosociale factoren. De nadruk ligt op het voorkomen van verdere schade, het ondersteunen van de slachtoffers en het aanpakken van de uitdagingen die zich voordoen bij het zoeken naar hulp. De identificatie van slachtoffers en het opsporen van bredere gedragspatronen en houdingen blijven een grote uitdaging. Als slachtoffers zich op hun gemak op zoek naar zorg voelen, moeten er een aantal maatregelen worden genomen om de veiligheid en vertrouwelijkheid te waarborgen. De interventies die gericht zijn op slachtoffers van geweld moeten direct inspelen op de behoeften en zorgen van de slachtoffers, op een manier die cultureel en gevoelig is voor de specifieke situatie. Omdat mensen systematisch naar PHC-voorzieningen gaan om fysieke gezondheidsdiensten te zoeken, is de kans groot dat burgers slachtoffer worden van geweld. PHC-voorzieningen komen zeer vaak voor, wat betekent dat ze nooit ver van de slachtoffers verwijderd zijn en zelfs toegankelijk zijn voor mensen die in geïsoleerde gebieden wonen.Eigen kinderen die door VIOLENCE zijn gescheiden van hun primaire verzorger als gevolg van gewapende conflicten, andere situaties van geweld, natuurrampen of migratie, worden kwetsbaarder voor honger, ziekte, geweld en seksuele aanval.Ze zijn dus onderhevig aan MHPSS-problemen.Zo zijn geestelijke gezondheid en psychosociale problemen waarschijnlijker na langdurige scheiding, wanneer kinderen worden herenigd met verre verwanten of wanneer het gezin in moeilijke omstandigheden verkeert, ook wanneer kinderen na een periode van scheiding terugkeren en hun eigen kinderen meenemen. MHPSS-problemen komen ook vaak voor in gevallen waarin kinderen gescheiden zijn van gezinnen als gevolg van de toetreding tot het leger of een gewapende groep, hetzij met geweld, hetzij bij keuze. Ze kunnen traumatische ervaringen hebben die hen al vele jaren na hun terugkeer tot het burgerlijk leven zullen achtervolgen. De reden waarom kinderen misschien hebben gekozen om deel te nemen aan het leger of een gewapende groep - een gebrek aan werk, geweld thuis, geen verzorger, of wraakzucht - kan nog steeds van toepassing zijn. Voor meer informatie over de MHPSS-reactie op kinderen, zie het hoofdstuk over helpers: specifieke service providers. Helpers zijn mensen die actief zijn in een op de dienstverlening gerichte frontline-positie, omdat zij werken in het herstel of in een noodsituatie, of in onderwijs, gezondheidszorg, maatschappelijke mobilisatie, belangenbehartiging of maatschappelijke dienstverlening, omdat hulpverleners deel uitmaken van de gemeenschap die getroffen wordt door geweld, vaak door dezelfde moeilijkheden als hun gemeenschap (dood van vrienden en familie, verlies van hun huis en openbare diensten) en omdat zij elke dag hulp bieden aan anderen. Deze dagelijkse blootstelling aan stressvolle en verontrustende situaties betekent dat eerste hulpverleners, eerste hulpverleners en andere groepen een dubbele last dragen. De hulpverleners zijn uitgerust met middelen om de getroffen gemeenschappen te helpen en hun eigen effectiviteit te verbeteren. Deze middelen zijn altijd cultureel geschikt en aangepast aan de plaatselijke situatie. # MHPSS heeft behoefte aan: # HELPERS: KEY COMCOMITE ACTURS In sommige situaties zijn hulpverleners communautaire actoren. Dit zijn mensen die al door de begunstigden worden vertrouwd. Door middel van training en begeleiding kunnen zij als begeleiders optreden met het vermogen om ernstige gevallen te identificeren en te doorverwijzen. Training, coaching en begeleiding zijn ook voorzien om deze actoren in staat te stellen sensibilisatieactiviteiten binnen hun gemeenschappen uit te voeren. # HOSPITALIZED/WAPON-Wounded PATiënten De psychologische en psychosociale welzijn van in het ziekenhuis opgenomen en met wapens getroffen patiënten is gekoppeld aan hun ervaring van gewonden. Mensen met een lichamelijke handicap worden geconfronteerd met een breed scala van complicaties. Een van de aspecten van het aanpakken van deze complicaties is om mensen te helpen hun situatie te begrijpen, wat betekent dat ze precies begrijpen hoe ze kunnen verwachten dat hun leven zal veranderen als gevolg van hun verwondingen. Dit helpt mensen met fysieke handicaps om beter te kunnen omgaan met hun nieuwe omstandigheden. De MHPSS-reactie: - Mensen met lichamelijke handicaps helpen zich aan therapie te houden. Mensen zijn soms tegen behandeling (om verschillende redenen) en helpen hen de verschillende aspecten van hun behandeling te begrijpen, waardoor vaak de naleving verbetert. Deze aanpak is van groot belang als geestelijke gezondheidsproblemen - zoals een gebrek aan energie geassocieerd met depressie-achtige symptomen - onder de oorzaken van niet-adherentie zijn. - Mensen helpen bij het leren functioneren ondanks hun handicap. Mensen met een psychische aandoening komen vaker in hechtenis omdat lokale gezondheidszorgsystemen nergens anders voor kunnen zorgen of omdat hun geestelijke gezondheidstoestand hen agressiever of gevoeliger kan maken voor het plegen van misdaden. Als ze eenmaal worden vastgehouden, kunnen mensen met reeds bestaande geestelijke gezondheidsproblemen hun symptomen verergeren. De manier waarop ze worden behandeld terwijl ze in de detentiefaciliteit worden vastgehouden, de omstandigheden van de voorzieningen zelf en de toegenomen kwetsbaarheid die detentie kan ook blijvende psychologische en psychosociale gevolgen hebben voor de gevangenen. In veel gevallen worden gevangenen met psychische aandoeningen gestigmatiseerd en krijgen zij geen continuering van de zorg. Zij lopen een groter risico op een zieke behandeling (met inbegrip van martelingen) dan gevangenen zonder psychische aandoeningen. Dergelijke gebeurtenissen kunnen situaties omvatten van intens onverwacht geweld, natuurrampen of pandemieën, die allemaal ernstige gevolgen hebben voor de geestelijke gezondheid en het psychosociale welzijn van de getroffenen. De laatste jaren is het steeds duidelijker geworden dat noodsituaties een extra belasting vormen voor de geestelijke gezondheid en het psychosociale welzijn van alle betrokkenen. De ICRC erkent dat de geestelijke gezondheid van lichamelijk gewonde patiënten een belangrijke invloed heeft op het genezingsproces, en een chronische lichamelijke handicap legt een extra belasting op de geestelijke gezondheid en het psychosociale welzijn van de patiënten. Het leren leven met chronische handicaps is op velerlei manieren een uitdaging. Naast de aanpassing aan nieuwe fysieke beperkingen, kunnen de patiënten te maken krijgen met allerlei psychologische en psychosociale gevolgen. Zodra ze worden vrijgelaten, worden de gevangenen die het slachtoffer waren van een zieke behandeling naar voorzieningen verwezen die hen kunnen helpen een breed scala van psychische en psychosociale problemen te overwinnen (zoals werkloosheid en relatieproblemen met hun gezin of gemeenschap); het is belangrijk dat de gevangenen worden verwezen naar lokale voorzieningen: dit zorgt ervoor dat de steun op lange termijn duurzaam is, wat noodzakelijk is omdat de moeilijkheden die zij ondervinden als gevolg van een zieke behandeling vaak van aard zijn.
2,162
1,617
2031b6885aba31d245295efd3cf29e78a606afe7
icrc
Hoe kunnen wij een antwoord plannen, beheren en evalueren? Hoe voorkomen of reageren wij op bedreigingen voor de volksgezondheid, bevorderen wij het geestelijke en sociale welzijn en bieden wij zorg op een effectieve, duurzame, respectvolle en ethisch verantwoorde manier? Dit zijn enkele van de complexe kwesties die humanitaire mensen moeten aanpakken, vaak tijdens noodsituaties. Het is in 1986 opgericht door het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC), in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Universiteit van Genève, om de verstrekking van humanitaire bijstand tijdens noodsituaties te professionaliseren, en om de professionele ethiek en humanitaire principes te bevorderen. Sinds 1990 wordt de cursus ook in andere landen georganiseerd door het ICRC, in samenwerking met een universiteit, een National Red Cross of Red Crescent Society, en/of een gezondheidsinstelling die actief is in de regio. Meer dan 200 cursussen in 25 landen. Momenteel worden jaarlijks tien Help-cursussen aangeboden in negen landen. De HELP-cursus heeft een breed beeld van de context, behoeften en reacties. Tot nu toe hebben meer dan 4.500 gezondheidswerkers en hulpverleners van de International Red Cross and Red Crescent Movement, VN-instellingen, niet-gouvernementele organisaties, ministeries van Volksgezondheid, militaire medische diensten en academische instellingen deelgenomen aan de cursus. De HELP-cursus draagt bij aan de verbetering van de technische en ethische normen voor humanitaire activiteiten en aan de bevordering van de samenwerking tussen academische en humanitaire organisaties.Vanwege de aandacht voor de volksgezondheid is de cursus relevant voor een breed scala van professionals, waaronder medisch personeel, operationele managers, technici, logistieke medewerkers, juristen, beleidsmakers en leiders van humanitaire organisaties. # DOELSTELLINGEN Aan het einde van de cursus moeten deelnemers complexe situaties kunnen aanpakken met behulp van een multidisciplinaire benadering die gericht is op de behoeften en capaciteiten van getroffen mensen en gemeenschappen en de beschikbare middelen. De cursus "HELP" gaat in op de principes die ten grondslag liggen aan de verstrekking van humanitaire hulp in noodsituaties en ernstige gezondheidscrises en op de wijze waarop deze hulp kan worden verleend. Elk hoofdstuk begint met een overzicht van de verschillende stadia van het planningsproces: evaluatie van de behoeften, analyse van de context, selectie van de prioriteiten, vaststelling van de doelstellingen, mobilisering van middelen, uitwerking van plannen en uitvoering en evaluatie van activiteiten. Afhankelijk van de lokale context en de huidige gebeurtenissen kunnen ook andere onderwerpen worden behandeld: eerste hulp op het terrein, massabeheer, beheer van dode organen, pandemie, en reacties op nucleaire, radiologische, biologische of chemische bedreigingen. Een efficiënte humanitaire reactie richt zich op de getroffen mensen en gemeenschappen en is gebaseerd op een gedegen evaluatie en analyse van de situatie. Er is behoefte aan een geïntegreerde aanpak van gezondheidsvraagstukken die gericht is op de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de mensen en op de volksgezondheid: evaluaties en antwoorden op de gezondheid en de fundamentele lichamelijke behoeften van de mensen en op de nadruk op preventieve zorg, curatieve zorg en herstel. Programmerings- en gegevensanalyse Een benadering van volksgezondheid, zoals die van de HELP-cursus, biedt een stevige basis voor de evaluatie van behoeften, contexten en middelen, het definiëren van prioriteiten en het plannen en evalueren van activiteiten. De cursus omvat basismethoden voor het verzamelen en analyseren van gegevens, zodat deelnemers een doeltreffend gezondheidsinformatiesysteem kunnen opzetten en gebruiken, en inzicht hebben in en reageren op gezondheidsgegevens. Tijdens rampen en gewapende conflicten worden humanitaire hulpverleners vaak geconfronteerd met moeilijke, soms uiterst gevoelige en ethische kwesties en met de bescherming van hun leven en waardigheid, en om goede beslissingen te nemen en uit te voeren in reactie op een crisis, moeten humanitaire hulpverleners zich sterk inzetten voor ethische en humanitaire principes en moeten zij gelijke behandeling, gevoeligheid voor de seksen en eerbiediging van de fundamentele rechten garanderen. Voor het aanpakken van bepaalde van deze uitdagingen zijn ernstige en complexe problemen, zoals ondervoeding, gebrek aan regelmatig inkomen en economische onzekerheid, zeer gebruikelijk in noodsituaties. Bovendien vormen zij een grote bedreiging voor het leven en het bestaan van mensen. Om deze uitdagingen het hoofd te bieden, omvat de cursus onderwerpen als: voedingsevaluatie, middelen voor het herstel van economische zekerheid en methodologische richtlijnen voor planning, uitvoering en controle op algemene en specifieke voedselhulpacties. Slechte hygiëne, overbevolking en vectoren van ziekten kunnen bij noodsituaties dodelijke gevolgen hebben. De cursus onderzoekt ook de gevolgen van de milieuomstandigheden en de beschikbaarheid van water voor de volksgezondheid. De basismethoden voor het verstrekken van een noodwatervoorziening, het behandelen van zwart water, het verwijderen van afval, het beheersen van vectoren van ziekten en het verstrekken van onderdak en energievoorziening zijn ook onderzocht. De beheersing van overdraagbare ziekten is met name van belang bij rampen, vooral wanneer grote aantallen mensen in ongezonde omstandigheden leven. De cursus omvat onderwerpen zoals de preparatie en vroegtijdige waarschuwing voor het opsporen van ziekten, evenals methoden voor het onderzoeken en behandelen van uitbraken. Tijdens een noodsituatie is het van essentieel belang dat de resultaten van de eerste evaluaties van de behoeften, het toezicht op de hulpverleningsactiviteiten en de evaluatie van de gevolgen van de hulpacties worden vastgelegd. De cursus maakt gebruik van case studies en simulatie-oefeningen om de meest voorkomende uitdagingen in noodsituaties te onderzoeken. De gezondheidsdiensten en andere crises creëren een grote behoefte aan medische en therapeutische verzorging, vaak in noodgevallen. De bestaande gezondheidsdiensten kunnen worden overweldigd en hebben verschillende vormen van ondersteuning nodig, zoals expertise in verschillende takken van de geneeskunde. De maatregelen ter voorkoming van ziekten en bedreigingen voor de volksgezondheid zijn een essentieel onderdeel van de gezondheidszorg in noodsituaties. Deze activiteiten moeten worden opgenomen in de medische diensten voor getroffen mensen, met bijzondere aandacht voor kwetsbare groepen zoals vrouwen en kinderen. De geestelijke gezondheidsgevolgen van crises en de geestelijke gezondheidsbehoeften van mensen worden nu erkend als prioriteiten bij rampen en gewapende conflicten. Deze behoeften moeten op professionele en gestructureerde wijze worden aangepakt; de Help-cursus zal deelnemers hiervan leren. De gezondheidsdiensten in noodsituaties omvatten primaire gezondheidszorg, pre-hospital en noodhulp, ziekenhuiszorg en gespecialiseerde diensten, zoals geestelijke gezondheidszorg en hersteldiensten. Al deze onderdelen - waaronder de op de gemeenschap gebaseerde diensten en de internationale hulpreactie - vormen een omvattend gezondheidssysteem. De cursus zal zich met name richten op de manier waarop deze componenten interageren, op de identificatie van de belangrijkste vereisten voor het verbeteren van de werking van de gezondheidsstelsels in noodsituaties en op de wijze waarop steun kan worden verleend aan de bestaande gezondheidsdiensten, alle cruciale aspecten van het waarborgen van de duurzaamheid van gezondheidsdiensten na een crisis. Deze tak van het internationale recht regelt het gewapend conflict en beschermt de mensen die niet of niet meer betrokken zijn bij de strijd, en beperkt de gebruikte middelen en methoden van oorlogvoering.Iedereen die betrokken is bij humanitaire activiteiten heeft de plicht om de grondbeginselen van het internationale humanitaire recht te begrijpen, om ze op te nemen in alle humanitaire activiteiten en om het bewustzijn van deze principes uit te breiden. Tijdens rampen, gewapende conflicten, gewonden en zieken en medische werkers lopen vaak direct of indirect het gevaar dat zij getroffen worden door rampen of gewapende conflicten, dat zij getroffen worden door bedreigingen of aanvallen, dat mensen worden gedood en dat voorzieningen worden vernietigd.De fundamentele bepalingen van het humanitaire recht en de mensenrechtenwetgeving, en de fundamentele ethische beginselen, zijn van toepassing op de verstrekking van medische en andere humanitaire hulp in noodsituaties.Iedereen die betrokken is bij humanitaire activiteiten moet deze regels en principes kennen, respecteren en verspreiden.Iedereen die betrokken is bij humanitaire activiteiten moet de nodige aandacht kunnen besteden aan stress en het welzijn van anderen kunnen verzekeren. De cursus legt de nadruk op het oplossen van problemen en op het geven van hands-on onderwijs en leren; analyse van situaties en groepsdiscussies zijn belangrijke elementen.Lesmethodes omvatten lezingen van experts, klassendiscussies, geselecteerde lezingen, groepswerk en simulaties. Op sommige plaatsen kunnen deelnemers zich voorbereiden op of aanvullen met de residentiële cursus. # PRACTICAL Information Information on course data, registration fees and credits is available on the course website, and from the ICRC Help courses unit (see contact details at the end of this folder). #working LANGES De cursus wordt gegeven in de volgende talen: - Engels: in Genève (Zwitserland), Teheran (Iran), Beirut (Libanon), Delhi (India), Baltimore en Honolulu (USA) en Tokyo (Japan) - Spaans: in Havana (Cuba) - Frans: in Ouidah (Benin) De cursus is bedoeld voor professionals die zich bezighouden met humanitaire activiteiten die ervaring hebben op het terrein en leidinggevende functies hebben, met name gezondheidsdeskundigen, zoals artsen, verpleegkundigen of voedingsdeskundigen, gezondheidsambtenaren en epidemiologen; water- en milieuingenieurs, juridisch adviseurs of beleidsadviseurs; en mensen met strategische en bestuurlijke verantwoordelijkheden.Kandidaten die actief zijn in landen die getroffen zijn door humanitaire crises, krijgen speciale aandacht.Een certificaat van aanwezigheid wordt gegeven aan elke deelnemer aan het einde van de cursus.Het gemiddelde aantal deelnemers per cursus is 25 tot 30. Het registratiegeld varieert van 1.500 tot 2.000 Amerikaanse dollar afhankelijk van de locatie. In Ouidah, Benin: - Institut Regional de Santé Publicique - WHO Regional Office In Teheran, Iran: - The School of Public Health at the Tehran University of Medical Sciences - The Red Crescent Society of the Islam Republic of Iran In Beirut, Libanon, Libanon De cursus wordt momenteel georganiseerd door het ICRC in samenwerking met academische instellingen, de WHO, de National Red Cross and Red Crescent Societys en andere instellingen die betrokken zijn bij noodhulpacties.HELP-partners zijn onder andere: In Genève, Zwitserland: - Geneva Centre of Humanitary Studies, Geneva University - WHO-hoofdkwartier In Baltimore, Maryland, VS: - The Centre for Humanitary Health at Johns Hopkins University In Honolulu, Hawaï, VS: - The Centre for Excellence in Disaster Management and Humanitary Assistance - The University of Hawaï In Tokyo, Japan: - The Japanese Red Cross Nursing College - The Japanese Red Cross Society - WHO Regional Office The ICRC helpt mensen over de hele wereld die getroffen worden door gewapende conflicten en ander geweld, doet alles om hun leven en waardigheid te beschermen, vaak om hun lijden te lenigen, vaak met de Red Cros en Red Crescent partners.
2,039
1,639
7e31949c056ccbcd7011918baa9e9a75b8947136
icrc
Geen enkele patiënt wordt na een blessure beoordeeld door een fysiotherapeut, hetzij in de acute ziekenhuiseenheid, hetzij tijdens het eerste bezoek aan een rehabilitatiecentrum. De patiënten krijgen permanent verzorging in de rehabilitatiecentra en soms ook opvolging in de gemeenschap. - Wij bieden een behandeling ter voorkoming, vermindering of uitbanning van gehandicapten, vooral tijdens de acute fase. - Oefentherapie, aanvraag voor gips-van-Parijs, herstel door middel van sport, begeleiding, opleiding van het gezin van de patiënt en het verstrekken van adviezen over algemene gezondheidskwesties die deel uitmaken van ons werk. - Wij helpen bij het organiseren van fysiotherapie in ziekenhuizen en herstelcentra en wij ondersteunen de inspanningen om deze diensten toegankelijker te maken. - Wij bieden verschillende soorten opleidingen (on-the-job, opfrisser cursussen en specialistische onderwerpen) en helpen bij het ontwikkelen van formele trainingsprogramma's in het kader van de nationale capaciteitsopbouw. Wij werken samen met nationale partners, zoals overheden, NGO's en patiëntenverenigingen. - Expatriates fysiotherapeuten zorgen voor de kwaliteit van de dienstverlening door middel van gestructureerde opleiding van het personeel, de uitvoering van richtlijnen en wetenschappelijke aanbevelingen, en een doeltreffend projectbeheer. Fysiotherapeuten helpen patiënten bij het bereiken van de best mogelijke kwaliteit van leven op lange termijn. Wij zijn van belang voor de ouders van kinderen met hersenverlamming om hun kind in staat te stellen deel te nemen. Het ICRC werkt momenteel bij het iCRC en ondersteunt momenteel fysiotherapiediensten in ziekenhuizen en fysieke rehabilitatiecentra in 29 landen. Via deze projecten helpen zo'n 300 nationale en buitenlandse fysiotherapeuten ongeveer 200.000 mensen met fysieke handicaps. Wij streven ernaar mensen te behandelen op basis van hun medische, psychologische en sociale behoeften en hen te helpen bij hun herintegratie in de maatschappij. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
497
383
f7d1332daadc4db029436de883245f30e77065cd
icrc
Geen enkel personeel van het ICRC is niet immuun voor deze reacties, ook hun gezinnen worden "besmet" door hun nood en worden samen met hen getraumatiseerd.Het volgende is van directe zorg voor zowel uw gezin als uzelf. Voorwoord De verschillende soorten ernstige stress Inhoud Door te proberen levens te redden wanneer zich gewapende conflicten of natuurrampen voordoen, ondervinden humanitaire medewerkers sterke emoties vanwege de noodsituatie, de snelle interventie en de moeheid, maar ook vanwege angst en geweld in al zijn vormen. De omstandigheden zijn vaak moeilijk, vanwege het lijden van slachtoffers, en gevaarlijk (die de ontketende krachten van de natuur, gewapende conflicten, ongedisciplineerde strijders, die geen enkel respect hebben voor iets, de verspreiding van wapens en het gebruik ervan in criminele handelingen, aanvallen, ontvoeringen en diverse bedreigingen). De huidige publicatie zal zich echter niet bezighouden met hun lijden, maar alleen met die van de humanitaire hulpverleners die rechtstreeks te maken hebben met hun werk voor het ICRC. Emotionele reacties op dergelijke ervaringen kunnen zich meer of minder ernstig voordoen en kunnen zich later voordoen, omdat zij betrekking hebben op degenen die ernstige incidenten en soms ook hun familie en vrienden overleven, alsook op degenen die de operatie leiden en de medische professionals. Op de volgende pagina's vindt u een beschrijving van de verschillende vormen en informatie over de wijze waarop ze kunnen worden voorkomen, hoe ze kunnen reageren en welke hulp ze nodig hebben bij vrienden en naaste familieleden, van collega's, en van het ICRC zelf. Hulpverleners moeten de belangrijkste punten van deze publicatie aan hun gezinnen uitleggen, zodat zij, indien nodig, ook de hulp kunnen bieden die nodig is voor het herstel. In het veld wordt verwezen naar werkzaamheden die rechtstreeks in contact komen met slachtoffers van conflicten of rampen, in tegenstelling tot activiteiten in het ICRC-hoofdkwartier in Genève. Ook wordt verwezen naar alle werknemers, ongeacht of zij expatriates of nationale werknemers, mannen of vrouwen zijn. Er zijn twee hoofdtypes van stressreacties geïdentificeerd: de eerste is nuttig en beschermend, maar leidt tot onopvallend naar de tweede, wat onproductief en schadelijk is voor de patiënt. In crisissituaties die verband houden met een conflict, worden vaak cumulatieve en traumatische stress toegevoegd aan de onderliggende spanning en emotionele overbelasting die door alle personeelsleden wordt gedeeld. Deze fundamentele stress is het gevolg van een snelle overgang naar een onbekend klimaat, werksituatie en sociale omgeving, en heeft ook te maken met de moeilijkheden om als team samen te leven. Het heeft te maken met de situatie binnen de delegatie zelf en heeft niet rechtstreeks te maken met het doen van humanitaire activiteiten in een conflictzone. Medewerkers ervaren fundamentele stress tijdens de eerste weken van een opdracht en soms aan het einde. Naarmate ze zich aanpassen aan hun omgeving, neemt de stress in het algemeen af. Als ze niet gediagnosticeerd zijn, kan ze enkele maanden duren, het werk van het hele team verstoren of leiden tot beëindiging van de werkgelegenheid. De oorzaken van de cumulatieve stress kunnen te maken hebben met levensomstandigheden (gebrek aan privacy, opsluiting, gebrek aan hygiëne en comfort, extreme warmte of koude, of een monotone voeding), met de politieke omgeving (gevaar voor een staatsgreep, paniekerige geruchten, of de nabijheid van gevechten), met herhaaldelijke en moeilijke taken die nog moeten worden uitgevoerd, met aandacht voor het lijden van slachtoffers van conflicten of rampen, met het feit dat zij niet kunnen rusten of ontspannen tijdens de zeldzame momenten van vrije tijd, met andere factoren die in overweging moeten worden genomen. Als cumulatieve stress niet wordt erkend, leidt dit tot professionele uitputting of burn-out. # Traumatische stress In conflictgebieden is het risico groot dat zij worden blootgesteld aan psychologisch trauma. - aanvallen op voertuigen of kononnen; - gewapende diefstal en plundering, criminaliteit gepleegd voor winst, seksueel geweld; - verwijdering van werk en verblijf; - directe of indirecte intimidatie en dreigementen; - als een krachteloze toeschouwer van geweld en moord, grootschalige slachtpartijen, epidemieën of hongersnoden; - het verzamelen van eerstehandse verslagen over mishandeling en marteling; - het melden van slecht nieuws aan families van vermiste personen; deze gebeurtenissen kunnen zich alleen of in combinatie voordoen....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voordat u de opdracht krijgt, zult u leren de verschillende soorten stress te herkennen die u kunt ervaren, en u zult te horen krijgen welke maatregelen "eerste hulp" onder bepaalde omstandigheden van toepassing zijn. Op het werk: - u zult maatregelen nemen om uw eigen stress of die van een collega te verwerken, net zoals u in principe een bloeding kunt stoppen of een breuk kunt onderdrukken; - als een goede manager, de persoon die verantwoordelijk is voor de operatie of het hoofd van een delegatie uw stressreacties zal kunnen herkennen en steun zal kunnen bieden en indien nodig medische behandeling of enige andere passende maatregel zal voorstellen. na een incident: - een specialist op het hoofdkantoor (een arts of verpleegkundige) zal u een sympathiek oor, advies en ondersteuning bieden, soms met behulp van een psychotherapeut; - uw gezin zal begrip hebben voor de gewelddadige emoties die u heeft ervaren en zal weten te ondersteunen; - de afdeling personeel kan u een aanvullende rustperiode bieden, gevolgd door een nieuwe activiteit of een andere terbeschikkingstelling; Hoewel het ICRC niet kan voorkomen dat trauma's zich in het veld voordoen, doet het er alles aan om de incidentie te verminderen en de schadelijke effecten ervan te minimaliseren. In 1936 deed Hans Selye een belangrijke ontdekking: wanneer het lichaam wordt bedreigd, reageert het altijd met hetzelfde algemene adaptieve mechanisme, dat een complexe biologische reactie veroorzaakt.Hij beschreef deze reactie met behulp van een term die wordt gebruikt in mechanica om de druk of spanning aan te wijzen die zich in een materiaal ontwikkelt wanneer het wordt blootgesteld aan een externe kracht: In de eerste plaats is stress nuttig om de volgende redenen: - het richt uw aandacht op de dreigende situatie door onmiddellijk alle andere gedachten en overwegingen te blokkeren; - het mobiliseert de energie die u nodig heeft voor het evalueren van de situatie en het nemen van een beslissing; - het bereidt u voor op actie (de "verdedigt u of vlucht" reactie) die geschikt is om de bedreiging aan te pakken; de emoties die gepaard gaan met stress zijn onvermijdelijk, en, hoe pijnlijk ze ook zijn, het is nutteloos of zelfs gevaarlijk om ze te verbergen. Fles-up emoties zijn schadelijk, zoals een gif dat in het lichaam blijft zitten ("Wanneer een kat wordt genegeerd, wordt het een tijger" -C.-G. Jung). Wij moeten vooral weten hoe u moet rusten, hoe u moet rusten, hoe u uw kracht kunt redden, en zelfs bepaalde activiteiten moet opgeven is een verlichting en aandacht voor anderen, want een toestand van ernstige stress zal u tot een last voor de andere leden van het team maken. Werken voor een humanitaire oorzaak betekent een verandering van gewoonte en levenswijze voor iedereen. Soms betekent het dat u de steun van familie en vrienden moet verlaten en een gebrek aan comfort moet ondergaan. U moet zich ook aanpassen aan een nieuwe werkomgeving; - werken binnen een team; - accepteren van een leider en zijn managementstijl; - accepteren van werkwijzen en methodes voor het leven in de gemeenschap. Hoewel de basisstress varieert in de gevoeligheid en de geschiedenis van elk individu, is het voor iedereen mogelijk om dezelfde zorg te hebben voor het humanitaire werk en kunnen zij zelf moeilijke problemen hebben op te lossen, ook al is de gevoeligheid en de geschiedenis van ieder individu verschillend. Het wordt vooral ervaren tijdens de eerste weken van de opdracht, wanneer nieuw aangekomen collega's ondersteuning nodig hebben. Interne problemen binnen het team kunnen het moeilijkst zijn om iets aan te doen. Als het niet wordt onderkend, kan de moeilijkheid om zich aan te passen aan de nieuwe omgeving leiden tot een diepe malaise en ernstige stress met symptomen zoals slaap- en/of eetstoornissen, persoonlijkheidsverandering en apathie. Professionele prestatiedalingen, en zelfs dagelijkse problemen kunnen niet meer worden overwonnen. Als u de situatie wilt verbeteren, moet u proberen de problemen van uw gezin op te lossen, zodat u de situatie kunt verbeteren: uw team veranderen; regelmatig contact met uw gezin onderhouden; uw aanpassingsproblemen verminderen alleen maar de basisstress die u voelt. Laat ze verdwijnen. De langdurige blootstelling aan talrijke dagelijkse agressies, zelfs kleine en voorspelbare, kan leiden tot cumulatieve stress. Dit is anders dan traumatische stress, die te wijten is aan één enkele, plotselinge, gewelddadige en onvoorspelbare agressie (type I psychologisch trauma); Cuminatieve stress is niet minder verraderlijk en moet worden erkend voordat het leidt tot burn-out en professionele uitputting. Het treft gezondheidspersoneel en humanitaire werknemers in het bijzonder, die altijd moeten presteren in overweldigende situaties, waar de eisen niet kunnen worden ingewilligd en het lijden van de slachtoffers kan worden "besmeten". Vele kleine, dagelijkse frustraties, die verband houden met het werken in een conflictzone, komen voor tijdens een humanitaire opdracht: - huisvesting (onzekerheid, gebrek aan privacy, gebrek aan comfort, gebrek aan water, koude, warmte, lawaai); - reizen, bedreigingen, slechte controles bij checkpoints; Wij zijn soms verantwoordelijk voor onze eigen burn-out, maar wij kunnen altijd vermijden dat deze "oververhitting" plaatsvindt. Wat kunt u doen wanneer u lijdt aan een verhoogde stress, zoals in een stand-by-situatie? - niet-erkenning van het werk dat gedaan wordt (een gebrek aan waardering van de slachtoffers, vijandigheid van de autoriteiten, soms onverschilligheid van de kant van de collega's); - de afwezigheid van collega's (zij kunnen te lijden hebben onder cumulatieve stress of persoonlijkheidsproblemen); - in een oorlogssituatie leiden deze agressies al snel tot frustratie, een achteruitgang van de professionele efficiëntie en uiteindelijk tot uitputting. Begrijp dat stress inherent is aan humanitaire activiteiten, omdat de hoge doelstellingen van dergelijk werk niet altijd haalbaar zijn; vermijd overwerk, lange uren in het kantoor, zonder persoonlijke relaties en sport, neem schadelijke stimulerende middelen of medicijnen, en overmatige opwinding waardoor je de kaars aan beide kanten kunt verbranden. Zulke dingen zijn niet een onvermijdelijk onderdeel van het werken met het ICRC. Door het sparen van je kracht en het nemen van voldoende tijd voor rust, verlichting en relaties (de drie R's) en voor fysieke oefeningen kan je nog steeds gezond humanitaire arbeid doen zonder uitgeput te raken. Behoud en bescherm teamgeest. Help om een sfeer te creëren waarin de kwetsbaarheid en hun gevoelens tot uiting komen. Leren om emoties met de groep te delen is de beste vorm van preventie. Wat de oorzaak daarvan ook moge zijn, een ramp heeft betrekking op: - een snelle gebeurtenis; - veel slachtoffers; - grootschalige materiële vernietiging; - een sociale aandoening; - een onmiddellijke of vertraagde stressreactie; - de hulpeloze getuige van een ramp is geheel verdoofd door een overweldigende situatie en lijdt aan een snelle uitputtingssyndroom, vergelijkbaar met een vroegtijdige en ernstige burn-out (ook wel bekend als vlammende of snelle burn-out); - ernstige moeheid, vaak geassocieerd met een vermoeiende hyperactiviteit; - droefheid, ontmoediging en depressie; - gevoelens van schuldgevoel; - falen in het erkennen van psychologische uitputting en het ontkennen van elk verlies van efficiëntie. Neem deze beslissing met gratie aan, zodat u snel kunt herstellen zonder zich schuldig te voelen. Zodra uw verlof is begonnen, zult u een plotselinge vrijlating van opgebouwde emotionele spanning ervaren, naast frustratie over uw prestaties. Indien nodig, schreeuw: het zal u goed doen. Wat moet er gebeuren? Het type stress dat met rampen gepaard gaat, staat bekend als versnelde cumulatieve stress. Het vereist in hoofdzaak: - rust; - hersteltijd; - een beschermende omgeving, bijvoorbeeld voorzien door uw familie en vrienden. Deze rusttijd stelt u in staat uw vermogen om weer aan het werk te gaan volledig terug te krijgen. Traumatische stress Traumatische stress is het gevolg van een psychologisch trauma of een kritiek incident (om deze reden is het ook bekend als kritieke incidentstresss). U zult zich enige tijd als een overlevende voelen, ook al is het incident achter u, de levensbedreigende gebeurtenis was zo dicht bij u, en uw lichamelijke en psychologische integriteit, dat het u verzwakt, en u plotseling bewust wordt van uw kwetsbaarheid. Dit is perfect NORMAL. Vroeger waren dergelijke reacties bekend als "shell shock": hoewel ze niet waren geraakt, waren de soldaten niet in staat om te blijven vechten, alsof ze waren afgeschrikt door een emotionele storm. Hoewel het bereik van emotionele reacties op trauma beperkt is, kunnen dergelijke reacties van individu tot individu verschillen. De tijd die nodig is om deze reacties te laten verschijnen, en hun ernst hangt af van het karakter en de kwetsbaarheid van de persoon op dit moment. Onmiddellijke traumatische stress kan de vorm aannemen van een fysieke, emotionele, gedachte- of gedragsaandoening, of van meerdere van dergelijke aandoeningen tegelijk: - moeheid; - koud zweet; - misselijk, met of zonder braken en diarree; - verhoogde hartslag en bloeddruk, met pijnen die op angina pectoris lijken; - systematische tremoren. Emotionele aandoeningen omvatten vaak: - sterke gevoelens van angst en schuldgevoelens; - bedroefd, verslagen en apathisch gevoel; - boos en prikkelbaar gevoel, en op zoek naar iemand om de schuld te geven; - gevoel van almachtige, opgewonden en onkwetsbare. Denkstoornissen kunnen zijn: - tijdelijke verbijstering en verwarring; - vertraging van gedachteprocessen, met moeite bij het concentreren, begrijpen van situaties, en het nemen van beslissingen; - versnelde denkprocessen, snelle meningsuiting en raceideeën. Al deze stressverschijnselen, hoe zorgwekkend ze ook zijn, zijn een perfect NORMALE gevolg van trauma's, die tot wel drie maanden na de gebeurtenis kunnen duren en meestal in deze periode afnemen. Dit is een ernstigere aandoening, een complicatie van acute stressstoornissen of onmiddellijke traumatische stress, die kan worden vergeleken met een wonde die natuurlijk niet zal helen. De diagnose hangt af van de aanwezigheid van de volgende factoren: - een trauma; - een aanhoudende neiging om het trauma te herleven in de vorm van herinneringen, nachtmerries, flashbacks, of intense emotionele reacties op een gebeurtenis die herinneringen, emoties of activiteit doet vermoeden; - een neiging om een traumatische gebeurtenis te vermijden; - een uitgesproken autonome hyperactiviteit die gepaard gaat met een overmatige startreactie, een snelle temperament, en slaapstoornissen, met name bij het in slaap vallen van deze symptomen gedurende ten minste één maand. Als u denkt dat u of een van uw collega's lijdt aan een PTSS, kunt u om hulp vragen door contact op te nemen met iemand die u vertrouwt - een verpleegkundige, een medisch coördinator of het hoofd van uw delegatie. Het hoofd van uw delegatie kan verschillende maatregelen treffen, zoals: - het evalueren van de ernst van de situatie; - het contact opnemen met een specialist op het hoofdkantoor; - het voorstellen van een medische behandeling. Na een trauma is de beste manier om te voorkomen dat een PTSS wordt geuit, waardoor emoties kunnen worden geuit tijdens een goed beheerde debriefing. Debriefing is een militaire term die verwijst naar het rapport van een ondergeschikte, en naar de conclusies van een meerdere over een bepaalde missie. Bij de psychologie wordt de gedetailleerde beschrijving van een trauma beschreven -in dit geval moet de verklaring worden gegeven bij terugkeer van een opdracht en van de feiten en emoties die in het veld worden ervaren, samen met de gedachten waaraan zij aanleiding geven. Deze debriefing, individueel of in een groep, moet plaatsvinden: - onmiddellijk; - ter plaatse; - informeel; - met een positieve levensverwachting. Indien u geen spontane debriefing krijgt na een trauma, vraag dan om iemand die u nodig heeft. Geen alcohol of drugs, maar iemand om te luisteren. Geen medicijnen, maar de mogelijkheid om uw gevoelens uit te drukken. Neemt u zelf het gebrek aan slaap, de aanhoudende gedachten en nachtmerries, de obsessieve herinneringen. Als uw collega last heeft van een ernstige stressreactie... Het is niet gemakkelijk te herkennen wanneer een collega zware stress ondergaat. Kijk naar: - een veiligheidsincident, een ongeval of een ongebruikelijke gebeurtenis, of iets dat kan leiden tot traumatische stress in uw directe omgeving; - een latere gedragsverandering in uw collega. Als er twijfel is, is het beter om hulp te bieden, wat geweigerd kan worden, dan om onverschilligheid of gebrek aan begrip te tonen. In de beste omstandigheden zal uw persoonlijkheid worden versterkt en versterkt. - De verschillende emoties die u voelt, zoals cumulatieve stress, traumatische stress of een depressieve reactie op een ramp, zijn volkomen normaal. De gebeurtenissen die u heeft meegemaakt zijn abnormaal. - Patiënt, attente en sympathieke Listening is de belangrijkste vorm van bijstand voor psychologische wonden. Dit is de moeite waard, zelfs als het TIME duurt. Twee uur luisteren kan maanden van problemen voor het slachtoffer voorkomen. - Voor de overlevende die een traumatische psychologische ervaring heeft overwonnen, is het belangrijk om te kunnen praten over de gebeurtenis in al zijn hevigheid en de strategie achter te laten door de conclusies. Het doel van dit document is u te informeren en gerust te stellen, door de principes 1 en 2 te benadrukken, zodat u zich onder de best mogelijke omstandigheden kunt voorbereiden: administratieve maatregelen (principe 3) worden hier niet behandeld, maar worden voortdurend geëvalueerd op het hoofdkantoor en in onze delegaties, afhankelijk van de situatie in het veld, en omvatten: - een rustperiode na overwerkt of ernstig trauma; - compenserende rusttijden (een lang weekend elke maand buiten de conflictzone, of een weekrust elke drie maanden); - kortere benoemingen voor bijzonder moeilijke opdrachten; - langere rustperioden tussen opdrachten; - alternatie van riskante en minder risicovolle opdrachten. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van slachtoffers van oorlog en intern geweld te beschermen en hen te helpen bij de internationale hulpverleningsactiviteiten van de Beweging in conflictsituaties.
3,942
2,911
0afeca830e99ad3d91f94c405cb801dddbdbcd91
icrc
Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden.Het ICRC streeft ook naar het voorkomen van lijden door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van de Verdragen van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is opgericht in 1863 en heeft steun verleend aan de Verdragen van Genève, die door 165 landen zijn ondertekend. Deze verdragen beschermen de slachtoffers van oorlogen, gewonden, oorlogsgevangenen en burgers. Bovendien beschermen zij de ziekenhuizen en de artsen die zieken en gewonden verzorgen. In het kader van deze verdragen is het mandaat van het ICRC om actie te ondernemen en humanitaire initiatieven in gewapende conflicten voor te stellen. De medische afdeling van het ICRC heeft in de afgelopen 10 jaar enorme ervaring opgedaan met het beheer van oorlogswonden, met name door antipersoneelmijnen. In de ziekenhuizen van het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) worden op elk niveau de onderste en bovenste ledematen geamputeerd.Veel ernstige verwondingen en traumatische amputaties zijn het gevolg van antipersoneelmijnen, die in moderne oorlogsvoering op grote schaal worden gebruikt en na het conflict blijven bestaan (fig. 1). Het ontbreken van inzicht in de verschillen tussen amputatie in oorlogsoperatie en in de civiele praktijk leidt tot ongeschonden stompen, blootstelling aan botten en seriële proximale amputaties; dit zijn de meest ontmoedigende aspecten van het werken in een ziekenhuis voor oorlogswonden. Het gezicht van de patiënt heeft goed geleid met wonde excisie en primaire sluiting. De drie doelstellingen van de primaire amputatie voor oorlogswonden zijn: Dit boekje is gericht tot de burgerarts met weinig ervaring met oorlogswonden; het is bedoeld om de operatieve amputatie voor oorlogswonden te rationaliseren en te vergemakkelijken, zowel direct als na poging tot herstel van de ledematen. ICRC-artsen behandelen een groot aantal oorlogswonden en dezelfde chirurgen krijgen onmiddellijk feedback over hun techniques omdat in tegenstelling tot militaire chirurgen de patiënten onder hun hoede blijven. De standaardteksten geven inconsistent advies over primaire amputatie (25). Elke chirurg die oorlogswonden behandelt, moet erkennen dat sommige culturen een verschillende kijk hebben op de amputatie van de ledematen (6). De patiënten geven de voorkeur aan een nutteloze ledemaat boven een functionerende prothese, terwijl anderen liever aan hun wonden sterven dan aan amputatie lijden. Ernstige verwondingen in de ledematen of traumatische amputaties veroorzaken verschillende niveaus van weefselschade in de ledematen; huid, vet en spier hebben een variabele weerstand tegen verwondingen. Het meest voorkomende voorbeeld is de extreme letsels in het lichaam veroorzaakt door anti-personeelmijnen (fig. 2); de huid kan tot de spierschade worden behouden; daarom is het wondexcisie-element van de primaire amputatie ingewikkeld; het wordt niet bereikt door het amputeren van "zo distalistisch mogelijk doorgesneden weefsel". Een guillotine amputatie kan zelfs niet voldoen aan het eerste operatieve doel. Antibiotische profylaxe is een essentieel onderdeel van het beheer, maar maakt het niet mogelijk om dood of vervuild weefsel op de stomp achter te laten. Alle patiënten die in eerste instantie met open wonden naar een ICRC-ziekenhuis zijn opgenomen, krijgen in een intraviaal chocopennee, dit antibioticum is het meest geschikte middel omdat de meer ernstige ziekteverwekkers i.e.e. streptococoni en clostridia gevoelig blijven. Wanneer de patiënt een lange vertraging heeft opgelopen bij het bereiken van de medische zorg, komen vaak wonden voor, maar klinische gasgangreen komen zelden voor (figuur 3). Een vaak voorkomend en dramatisch syndroom is de koorts, de verwarring en de bloedarmoede die gepaard gaan met geïnfecteerde wonden. Dit kan worden gekenmerkt met "toxemie" of "septikemie". Het komt zelden voor buiten een oorlogsoperatie en het gebrek aan beschrijving in de medische literatuur is niet te wijten aan de goedaardige aard ervan, maar aan de ongunstige omstandigheden waarin het zich voordoet. Onvolledige excisie van dood weefsel bij primaire amputatie resulteert in hetzelfde syndroom en bij het over het hoofd zien, zo niet fataal, resulteert in een hogere amputatie (figure 4). - a. Drie dagen oude beschieting van de voorarm met klinische gasgangreen. Chirgisch emphysema was voelbaar in de arm. De patiënt had een subhoofd- humerale amputatie. - b. De radiografie toont de aanwezigheid van gas in de weefsels rond de breuk. Heeft hij de tourniquet en het risico op nierfalen losgelaten van myoglobinemie of amputeert hij boven de tourniquet? Een redelijke indicatie zou kunnen zijn dat als een dergelijke tourniquet meer dan zes uur op zijn plaats is geweest, het ledemaat ongeveer geamputeerd moet worden, maar als er minder tijd is verstreken, dan is het hele ledemaat nog steeds in gevaar; na de operatie moet de chirurg de patiënt zorgvuldig in de gaten houden en bereid zijn om proximale amputatie op een later tijdstip uit te voeren. De eerste hulpverleners moeten worden opgedragen om elk tourniquet zo distal mogelijk toe te passen. 4. Slachtoffers van een antipersoneelmijn drie dagen na de verwonding: de patiënt heeft een primaire amputatie ondergaan zonder dat er een poging wordt gedaan om de wonde op zijn linkerdij te verwijderen (let op het huidje rondom deze wond). Hij heeft vervolgens boven de knieamputatie aan de rechterkant met wondexcisie en vertraagde sluiting van de linkerdijbeenderen voorgeschreven. Zijn ziekenhuisopname was langdurig en hij had multipele bloedtransfusies nodig. In één tekst wordt aanbevolen dat een amputatie van guillotine proximaal wordt uitgevoerd voor de verwonding en de stomp die vervolgens bij secundaire intentie of huidtransplantaat wordt geplaatst. () Hoewel deze amputatie de voorkeur verdient voor de niet-getrainde operator buiten een operatieve omgeving, moet worden erkend dat, ten eerste, de dode spier kan ontbreken vanwege de separate aard van het letsel; ten tweede, de amputatie door gespierde delen, dat wil zeggen kalf of dij, vanwege de daaropvolgende opzwellen; ten derde, er een herziening nodig is; ten vierde, het leidt tot een amputatie die hoger is dan nodig. Een alternatieve benadering voor de veldarts is om zo distal mogelijk te amputeren, door middel van levensvatbaar weefsel en door technieken die lijken op civiele amputaties (24). Deze benadering kan ervoor zorgen dat de eerste operationele doelstelling wordt bereikt, maar houdt geen rekening met de vertraagde primaire sluiting van de stomp. Echter, vergeleken met guillo-tine amputatie, zijn de resulterende stompen beter dan enige verdere herziening nodig (2,3). Passend advies is: amputatie van dood, beschadigd en besmet zacht weefsel uitvoeren en vervolgens het bot zo distal mogelijk plannen, maar ervoor zorgend dat het resterende, levensvatbare zachte weefsel na een vertraging over het bot kan worden afgesloten. In de praktijk houdt deze benadering in: trimmen van de huidranden en het vet; het verhogen van de vleugels, met fascia, hetzij formeel, hetzij zoals bepaald door het letsel, hetzij het onderzoeken van de beschadigde spier. De meeste patiënten zijn jonge mannen met omvangrijke spieren die in de vier of vijf dagen tussen de amputatie en de sluiting aanzienlijk zwellen (fig. 5). De huidflapjes die bij benadering bij de primaire operatie slechts bij een vertraagde primaire sluiting kunnen voorkomen, als de wonde aan het bot wordt blootgesteld (fig. 6); teksten die een vertraagde primaire sluiting aanbevelen, erkennen dit probleem niet, indien dit niet verantwoord is, waardoor het bot verder moet worden verkort. Als deze toepassing geen reamputatie vereist, zal het litteken dat daaruit voortvloeit, aan het bot worden gebonden; een latere herziening is waarschijnlijk. onderschat geen spierzwelling Het deel van de vaten, de zenuwen en het been is standaard technieken. De schepen moeten worden getransfixeerd met een absorbeerbare hechting en de zenuwen worden afgeleid voordat ze worden gesneden. De voorkant van het schedel moet worden afgeschuind en scherpe randen van het bot worden gearchiveerd; botwas wordt niet gebruikt; het perioste wordt gesneden op het niveau van het botdeel zonder proximal stripping. Nooit proberen primaire sluiting van de stomp dressing De primaire amputatie wordt gespoeld met een normale zoutoplossing en gekleed met een droge en niet-constrictieve dressing met voldoende hoeveelheden gaas en katoen wol om het exudaat van de eerste 48 uur op te nemen (figuur 7). Het doordrenken van de dressing in een antiseptische oplossing wordt sterk ontmoedigd. Een gips van paris splint kan nuttig zijn als de patiënt wordt vervoerd. Er wordt benadrukt dat dit verband niet routinematig hoeft te veranderen voordat de datum is vastgesteld voor de vertraagde primaire sluiting. - a7c. De foto's van de aanbevolen stomp dressing worden aangebracht op links beneden de knieamputatie (de assistentenhand bevindt zich op de linkerknie). Wanneer de pijn en de zwelling van de proximale ledemaat gepaard gaan met verslechtering van zijn algemene conditie, moet de patiënt naar het toneel worden gebracht, aangezien het verdovingsmiddel moet worden verwijderd en de amputatie moet worden herzien met hetzelfde doel voor ogen: het kan moeilijk zijn bij een ernstig zieke patiënt met meerdere verwondingen een heramputatie te laten ondergaan. Een offensieve verdoving alleen is geen rea-sonde om een stomp infectie te vermoeden (10). Het gebruik van de huidtractie moet worden verduidelijkt (3.4.11) Het kan helpen bij het sluiten van de huid van de verdoofde en open stomp waar een vertraagde primaire sluiting is mislukt; verdere operatie wordt vermeden. Het nadeel is dat de patiënt gedurende lange tijd wordt beperkt tot het bed en dat het daaruit voortvloeiende litteken aan het bot vastgebonden is; een latere terugname van de stomp is waarschijnlijk. Wanneer de primaire amputatie correct wordt uitgevoerd, is er geen behoefte aan huidtrekken; het helpt niet bij een routinematige vertraagde primaire sluiting. Alle teksten zijn het erover eens dat de stomp open moet blijven, waardoor bloed en bloed en decompressie van de delen van de spier kunnen worden uitgedoofd. De primaire sluiting moet worden uitgevoerd tussen drie en zeven dagen later en pas dan als de stomp schoon is (2,3,4,9). De oorspronkelijke operatieve hechting houdt vast aan het fibrine coagulum dat een schone wond bedekt; omdat het is afgeschilderd, trekken de verdeelde spieren op een kenmerkende manier weg. Op dit moment is de huid en de spier zichtbaar. Fijne absorbeerbare hechtingen houden een myoplastic op hun plaats; huidflapjes worden onafhankelijk gesloten door onderbroken hechtingen die diep fascia bevatten. Vacuümdrainage van de stomp is aanbevolen voor 48 uur na sluiting. Wanneer de huidflapjes gebrekkig zijn, maar het botdeel is bedekt met spier, kan een gespleten huidtransplantaat worden aangebracht. Een open stomp die niet schoon is wanneer het verband verwijderd wordt, heeft meestal een dunnere verwijdering van zacht weefsel en mogelijk bot nodig. Dit is een moeilijke en bloederige operatie en draagt verder bij aan de bloedarmoede van de patiënt. Als alternatief kunnen herhaalde antiseptische verbanden de wond schoonmaken, maar de sluiting wordt moeilijker met de tijd naarmate het zachte weefsel van de stomp wordt aangedurfd. Deze onbevredigende maatregelen bevestigen het belang van een juiste primaire amputatie. In deze tekst worden drie myoplastic amputaties getoond (pagina's 17, 20 en 23) voor drie niveaus van amputatie, waarbij telkens de gehele spier (in tegenstelling tot de getranscende spier) aan het einde van de operatie wordt achtergelaten; ze beantwoorden aan de bovengenoemde operationele doelstellingen, omdat ze rekening houden met het patroon van letsel en de zwelling van de spier tussen de amputatie en de vertraagde sluiting; aanvullende voordelen zijn: de resulterende stomp kan langer zijn; de stomp infectie en de daaropvolgende afbraak wordt tot een minimum beperkt omdat het botdeel bedekt is met spiermassa; de huidflappen, vaak bepaald door het letsel, worden zelfstandig gesloten; de myoplastic beneden de knieamputatie kan worden blootgesteld wanneer de huid onvoldoende is om de stomp te dichten (fig. 8). Twee weken na het uitstellen van de sluiting is een lange stomp bereikt. Merk op dat, naarmate de zwelling afneemt, het defect snel verdwijnt. Een lange stomp is bereikt. # SPECIFIEKe amputaties in relatie tot WARWONINGEN voet- en enkelamputaties De voorvoet- of Symes-amputaties worden zelden uitgevoerd bij oorlogsoperaties. Voorvoetwonden hebben niet altijd een dwarsdeel nodig; het kan mogelijk zijn om het midden- of het zijdeel van de voet te redden. Ze vereisen wond excisie en huidsluiting via routinematige methoden. i) Het onderste deel van het scheenbeen (geval A) door middel van het middendeel van het scheenbeen is alleen mogelijk als de voet onherstelbare schade heeft opgelopen, maar het been niet wordt aangetast. In dit geval is een soleus spierflap met een onafhankelijke huidsluiting mogelijk; dit laat het intacte, musculosofische deel van de kalfsspieren bloot voordat de sluiting vertraagd wordt; het resultaat is een lange, goed afgedekte stomp. Meer in het algemeen is het noodzakelijk dat de wonden zich boven de enkel (geval B) uitstrekken, omdat de wonden zich boven de enkel kunnen uitstrekken, omdat de wonden zich boven de enkel (geval B) kunnen uitstrekken, omdat de wonden zich boven de enkels kunnen uitstrekken, omdat de wonde boven de enkel (geval B) en de wonde boven de borstbeenderen kan leiden tot een vertraagde sluiting. Onder deze gevallen is een gastrocnemius myoplastic amputatie het beste (9). De gastrocnemius spier, omdat het niet in een strak vak zit en een proximale bloedtoevoer heeft, heeft de neiging te worden bewaard in ernstige beenwonden. De techniek van het gebruik van de volledige lengte van de gastrocnemius-spier neemt het compartimentaire patroon van de verwondingen en de daaropvolgende opzwellen in overweging, waarbij zowel een goede dekking van de stomp als de huidsluiting door flaps door het letsel wordt toegestaan. i) Traumatische amputatie van de linkervoet door een anti-sonnelmijn. Er bleek weinig schade aan het been te zijn. ï) Gelijke voor- en achtervleugels van de huid zijn doorgesneden en gereflecteerd. Deze blootgestelde proximale kneuzing in het anterolaterale deel van het been (de donkere spier vastgehouden in de tang) Het spierdeel werd proximaal gemaakt in het getroffen deel. Het beendeel mag niet veel onder dit niveau liggen. iv) De voorste hoek van het been is voorzien van gladheid. ï) Het scheenbeen in het proces. Let op de snijhoek van de draadzaag om het schuifwerk van de voorrand te produceren. Het zachte weefsel wordt door de assistent vastgehouden. v) De amputatie aan het einde van de primaire operatie. De intacte enkelus was de enige spier linkse distaltie van het tibiale deel. vii) Er werd een bulk- en droge katoenen close aangebracht. vi) De zachte weefsels moeten aan het einde van de eerste operatie gemakkelijk bij benadering worden gebracht (nota die niet met hechtingen is afgesloten). viii) Het gaas van het oorspronkelijke operatieverband na vier dagen, toen de patiënt naar de operatiezaal kwam voor een vertraagde sluiting. Merk op dat het bloed en het serum dat in de dressing is uitgedoofd, beginnen te drogen. ix) Het oorspronkelijke operatieverband tijdens de removal; dit toont aan hoe het gaas aan het fibrinecoagulum op het oppervlak van de spier vastkleeft. De stomp was schoon en klaar voor sluiting. x) De solus myoplasty gehecht aan de perios teum van de voorste tibiale grens. xi) De huidflapjes werden na 48 uur gesloten. xiii) De amputatie werd gezien bij de eerste dressing op de afdeling. Dit was een goed afgedekte en lange stomp. De hechtingen werden verwijderd na 12 dagen. 20 gevallen b mediale gastrocnemius myoplastic beneden de knieamputatie. i) Antipersoons mijnblessure van het rechterbeen; er is traumatische amputatie van het been met de helft van de schedelschacht blootgelegd. iii) De chirurg toont met de tang aan dat de buikspier van de gastrocnemius het letsel heeft overleefd; de diepere spieren zijn doorgesneden. vi) De chirurg toont aan hoe de gastro-nemius myoplastiek gemakkelijk het scheenbeen bedekte. De hechtingen werden na 12 dagen verwijderd. v) De stomp bij vertraagde sluiting (5 dagen). Let op hoe de getransformeerde spieren opgezwollen zijn, maar de intacte gastrocnemiusspieren veel minder opgezwollen zijn. vii) De huidflap die overblijft, is gemakkelijk te bedekken met de myoplasty. door de knieamputatie Deze amputatie wordt zelden uitgevoerd in ICRC ziekenhuizen. Het is niet geschikt voor sluiting na een vertraging, omdat het de grote kraakbeenachtige oppervlakte van de femorale condyles blootstelt. Het is alleen geschikt als een snelle amputatie wanneer de patiënt meerdere verwondingen heeft en, meestal, het moet worden omgezet in een laag femorale gedeelte. Een amputatie waarbij gebruik wordt gemaakt van een vastus medialis myoplastiek is geschikt. Deze amputatie geeft een lange stomp met een goede dekking van het femorale gedeelte. De hogere bovenbenen amputatie, noodzakelijk wanneer de dijspieren betrokken zijn bij het letsel, wordt uitgevoerd volgens de algemene richtlijnen. Het is wel of niet mogelijk om een van de spieren intact te laten voor later myoplastie. De zwelling van de dijspieren is aanzienlijk en de huidflapjes moeten zo lang mogelijk worden doorgesneden om een vertraagde sluiting mogelijk te maken.Het vrijkomen van een dijbeen tourniquet na primaire amputatie zorgt ervoor dat de huid langer wordt en de spier lostrekt. Dit moet worden verantwoord bij het plannen van de niveaus van het been-, spier- en huiddeel. Een valkuil boven de knieamputatie is dat het vocht, het hemema of de pus proximaal om de schedelzen heen bewegen en een schijnbaar schone amputatie kan aantonen disas trous als dit niet wordt verantwoord. Onderzoek van het vet in het spoor van de verdeelde zenuwen wordt aanbevolen; de auteur verwijdert dit routinematig................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij ernstige, geïnfecteerde proximale verwondingen kunnen hiep- en schouderamputaties en amputaties voor het vierde deel noodzakelijk zijn. Ze zijn verminkt en gevaarlijk bij een septic patient; indien een succesvolle, vertraagde huidsluiting zelden een probleem is. Volgens het beleid worden achterkwartale operaties niet uitgevoerd in ICRC ziekenhuizen. case c vastus medialis myoplastic boven de knieamputatie. i) Een patiënt met traumatische amputatie van het rechterbeen. De verbanden werden toegepast in het veld. Om dit te doen, moet de distale huid naar beneden gespiegeld worden. De wijsvinger van de chirurg wordt hier diep en midden in deze spier getoond. vi) De femorale vaten werden individueel geklemd en getransfixeerd. Het blootgestelde tussenvet naast de vaten en de schedelzen is hier zichtbaar. viii) Na het vrijkomen van de tourniquet werd hemostase bereikt. De intacte vastus-medialis-spier bedekt gemakkelijk het botdeel. De open stomp werd gewassen met zoutoplossing en gekleed. v) Het deel van alle andere spieren en het dijbeen werd gemaakt waar de dijbeenschacht begint te flaren in de kraal. De assistent houdt het zachte weefsel duidelijk van de zaag. vii) Het intercompartmentale vet werd verwijderd. ix) De patiënt in het theater voor vertraagde sluiting. xi) De vastus medialis myoplastiek werd gehecht in positie aan de laterale dijspieren en fascia. (Het kan ook worden gehecht aan het periosteum.) x) De stomp was schoon en klaar voor sluiting. xII) Er werd een vacuümdrain geplaatst onder de huidflappen die vervolgens werden afgesloten over de myoplastiek. xiii) De dressing werd na zes dagen vervangen en de hechtingen na 12 dagen verwijderd. xiv) De patiënt werd na een week op krukken gemobiliseerd. De gebruikelijke indicaties zijn: neuroma, pijnlijke littekens aan het bot, chronische sinussen van een niet-opneembare hechting of sequestrum, in het geval van onderknieamputaties, een lang fibrillerend deel (fig. 9); een tibiaaldeel zonder voorste afschuiving of een botspike uit het residuele periosteum. Bij kinderen blijven de boteinden groeien en kunnen zij uiteindelijk door het litteken heen komen; dit is vooral gebruikelijk bij voorste amputaties. Het doel van de herziening is het verwijderen van de oorzaak van het probleem en het zo lang mogelijk laten van een stomp, die goed door zacht weefsel wordt gedekt. De hier beschreven myoplastische amputaties zijn zelden geschikt voor een stomp revisie, tenzij reamputatie op een veel hoger niveau wordt overwogen. De operatie moet uitgevoerd worden na een enkele intraveneuze dosis benzylpenicillin en met een tourniquet op de ledemaat. Zowel de spier als het bot worden verspild in een stomp en beide zijn gemakkelijker te snijden. De stomp kan in de eerste plaats worden gesloten zolang de revisie niet werd uitgevoerd voor een geïnfecteerde neussnede. Vacuümdrainage van de gesloten stomp wordt aanbevolen als de revisie gepaard gaat met een breuk van het bot of de spier. - a. Een jaar na de amputatie van de knie. De fibula is te lang achtergelaten (aangegeven) en de patiënt kon niet met een prothese worden belast. De fibula werd verkort met vier centimeter en het gebonden litteken herzien. - b. Radiograaf van de stomp. Na een eerste amputatie en een vertraagde sluiting moet de stomp gedurende 48 uur op een tractorframe, kussens (Iower limb) of een slaapslinger (bovenste ledemaat) worden geleegd. Het is niet nodig om de patiënt te laten inslapen als hij met de stomp boven de hiel in een rolstoel kan zitten. De actieve fysiotherapie kan drie dagen na de verwonding worden gestart. Deze fysiotherapie mag het operatieve dressing niet verstoren, noch de druk of de druk op de open stomp doen. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan de knieuitbreiding met isometrische contractie van de vierpoten bij patiënten met beneden de knieamputatie en de heupuitbreiding voor hen met boven de knieamputatie. De patiënt kan meestal na zes of acht weken na het sluiten van de huid worden voorzien van een prothese.In deze periode moet er aandacht worden besteed aan de lichamelijke conditie en opvoeding van de patiënt; hij moet worden geïntroduceerd bij andere geamputeerden en opnieuw in zijn familie worden opgenomen (fig. 10); 10. Verwonde Afghaanse geamputeerden in het ICRC orthopedisch centrum in Peshawar; het centrum zorgt voor herstel en fabriceert pro-scripties.
4,633
3,515
5e6a81c53eeed8baee2cddc478b494e49365e934
icrc
De meeste juristen zijn het erover eens dat de regels voor martelaars ook van toepassing zijn op hen die zijn gedood tijdens de strijd tegen de moslimlegers, maar de volgende drie regels gelden alleen voor martelaren: - er mag geen ritueel wassen van het lichaam zijn. - het lichaam mag niet worden gehuld en begraven in dezelfde kleren als waar de martelaar is gestorven. - er mag geen begrafenisgebed over het lichaam worden gebeden. Sommige klassieke moslimjuristen beweren ook dat het begraven van dode lichamen van de benadeelde partij het algemeen belang dient (ma-la-a) van de moslims, omdat ze de volksgezondheid beschermen. Collectieve graven De algemene regel in het islamitische recht is dat elk dood lichaam in een apart grave begraven moet worden. Met name klassieke islamitische juristen zijn het erover eens dat moslims en niet-moslims in afzonderlijke graven begraven moeten worden, zoals in sommige landen nog altijd het geval is. Collectieve graven voor dode lichamen, meestal van hetzelfde gezin, zijn tegenwoordig gebruikelijk in veel moslimlanden vanwege een gebrek aan ruimte en/of de kosten van het graven van individuele graverij. Volgens het islamitische recht moeten de menselijke waardigheid en de menselijke waardigheid worden gerespecteerd, ongeacht of de betrokken persoon dood of levend is. anbalī-juristen voegen hieraan toe dat zij moeten worden begraven naast het gravure van de betrokken dode persoon, of in hetzelfde gravure, maar zonder het dode lichaam te ontmaskeren om het te reassembleren. In de islam is het verwijderen van de afgesneden ledematen door ze te cremeren, of met enig ander middel naast de begrafenis, een delict tegen de menselijke waardigheid. Cremation islamitic law and moslim societies zien begraving in de grond als de juiste manier om de noodzakelijke achting voor dode lichamen te tonen; cremeren is verboden omdat men denkt de waardigheid van het menselijk lichaam te schenden. De islamitische wet geeft een algemene voorkeur aan een snelle begraving, maar beschouwt het niet uitdrukkelijk als een verplichte begraafing (vooraf/wājib). Een martelaar (shahīd, plural shuhadā) is iemand die wordt gedood tijdens de strijd tegen niet-moslimsvijandige oorlogszuchtigen. - Volgens sommige juristen kan de begrafenis ook worden uitgesteld tot de komst van de familieleden van de overledene. De voorkeur voor een snelle begrafenis verandert niet wanneer een dood lichaam niet wordt opgeëist of niet geïdentificeerd; de eis van respect geldt dus nog steeds. Het verminken van de dode lichamen van een vijand is strikt verboden (Qur'an 16:126-127), na de beëindiging van de vijandigheden en alle andere tijden. Volgens de jurist Ibn azm (1064) is het niet verlenen van de verplichting om de lichamen van vijandige soldaten te begraven of ze terug te geven aan de benadeelde partij een verminking. # BURIAL AT Sea Voor doden die op zee plaatsvinden, hebben klassieke islamitische juristen drie mogelijkheden: - Als een schip de haven kan bereiken voordat het lichaam in een vergevorderde staat van ontbinding verkeert, dan moet de begrafenis worden uitgesteld. - Als dat niet kan worden gegarandeerd, moet het lichaam aan stukken hout worden gebonden en in zee worden gedompeld. Als het lichaam echter de kusten kan bereiken die door vijanden worden bewoond - die het zouden kunnen ontheiligen - dan moet het worden gehecht aan of ingesloten in zwaar materiaal en in zee worden gedompeld, bij voorkeur met bescherming tegen roofzuchtige mariene levensvormen. In klassieke islamitische wetteksten wordt de term nabsh al-qubūr ruim gebruikt om de opgraving van graven te beschrijven: er wordt geen onderscheid gemaakt tussen opgravingen voor legitieme en onwettige doeleinden (roof, bijvoorbeeld). Arabische woorden voor de opgraving van graven hebben in veel Arabischsprekende samenlevingen een negatieve connotatie omdat ze geassocieerd zijn met misdaad, bijvoorbeeld het woord nabbāsh wordt begrepen als "grave robber". Bovendien wordt het principe van het respecteren van de doden onder de islam begrepen als een vrommeling tegen opgraving. Een precedent wijst er echter op dat het aanvaardbaar is om organen op te graven om ze van collectieve naar individuele graven te verplaatsen, en dat precedent wijst erop dat islamitische wet de opgraving van dode lichamen toestaat om ze naar hun plaats van herkomst over te brengen, en/of om de identiteit van de persoon in een grave te vestigen. Klassieke islamitische juristen beschouwen ook de opgraving van graven voor de volgende doeleinden: - Religieuze doeleinden (d.w.z. de rechten van God): juristen hebben de neiging om opgravingen te accepteren voor het uitvoeren van het ritueel wassen van het lichaam (maar niet voor het verhullen van het lichaam), voor het aanbieden van het begrafenisgebed over het lichaam, of voor het keren van het lichaam tegen de Qibla (d.g. Mekca). Alle waardevolle voorwerpen op een dood lichaam moeten juridisch worden overgedragen aan de erfgenamen van de overledene, in de door de islamitische wet voorgeschreven verhoudingen. Daarom kunnen er graven opgegraven worden om persoonlijke bezittingen en kostbaarheden (zoals goud of geld) terug te winnen die bij het lichaam begraven zijn om ze over te dragen aan de nabestaanden van de overledene, evenals de rechten van de levenden op grond die prevaleren boven het recht op respect van de overledenen. Zo kan een landeigenaar eisen dat een lichaam dat begraven is in beslag genomen, opgegraven en van dat land verwijderd wordt. Een autopsie, of een post-mortem-onderzoek, is de ontleding van dode organen voor educatieve of juridische doeleinden. Deze praktijk was niet onbekend in de islamitische geschiedenis. Sommige juristen vonden het gebruik van autopsies voor educatieve doeleinden aanvaardbaar, maar anderen vonden het ontoelaatbaar in de islamitische wetgeving. Het Arabische woord tashrī ("anatomy" of "autopsy") zelf roept lumineuze beelden op van een hartloze vivisection. Vandaag de dag wijzen veel mensen in moslimgemeenschappen de autopsie nog steeds af omdat zij het lichaam verminkt, en dus ontheiligt, of omdat zij de begrafenis van de doden vertraagt (zie boven). De discussies tussen islamitische rechtsgeleerden over de toelaatbaarheid van autopsieën weerspiegelen een spanningsveld tussen het principe van de eerbiediging van dode organen en de juridische noodzaak van de identificatie van de doodsoorzaak of de eisen van de wetenschap of het onderwijs. Op basis van het principe van ma.la.ah (publiek belang) en de islamitische juridische maxima al- ararayn ("keuze van de mindere van twee kwaden") staan de meeste juridische autoriteiten in islamitische landen autopsies toe, zowel voor crimineel onderzoek als voor wetenschappelijk en onderwijsdoeleinden. In islamitische landen worden autopsies meestal uitgevoerd door specialisten in forensische diensten die ofwel het ministerie van Justitie, ofwel het ministerie van Volksgezondheid zijn. De behandeling van dode organen door leden van de OPPOSITE SEX De behandeling van dode organen door forensische specialisten van het andere geslacht moet in principe dezelfde islamitische principes volgen die het onderzoek van patiënten door medische professionals van het andere geslacht begeleiden.In het kort: moslimvrouwen moeten worden onderzocht door vrouwelijke moslimmedische professionals; - als er geen vrouwelijke moslimmedische professionals beschikbaar zijn, dan door vertrouwde vrouwelijke niet-moslims medische professionals; - als er geen vrouwelijke medische professionals beschikbaar zijn, dan door mannelijke moslimmedische professionals; - als er geen mannelijke moslimmedische professionals beschikbaar zijn, dan door mannelijke niet-moslims medische professionals, als laatste redmiddel. Deze regels zijn echter noodzakelijk, op basis van de islamitische wettelijke maximaal- arūrāt tubī al-maūrāt ("noodzaak overschrijft het verbod"). Onderzoek door medische professionals van het andere geslacht kan daarom aanvaardbaar zijn wanneer beroepsgroepen van hetzelfde geslacht niet over de nodige deskundigheid beschikken of wanneer er een gebrek aan vertrouwen in hun capaciteiten bestaat. Bijvoorbeeld, het zou gepast zijn voor vrouwelijke gezondheidspersoneel om gewonde en zieke mannen te behandelen tijdens een gewapend conflict wanneer mannelijke personeelsleden niet voldoende beschikbaar zijn. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
1,762
1,345
4c6d87e94153882c910c406bc6335fcf9f10bb4c
icrc
Er zijn al meer dan 10,2 miljoen mensen 1 in gevangenissen of detentievoorzieningen in de hele wereld, en hun aantal neemt toe. De overbevolking is al jaren een groot probleem, en heeft ernstige gevolgen voor de menselijke en financiële middelen die nodig zijn om een goede gezondheidszorg in gevangenissen te garanderen. De gevangenissen bevatten ook mensen die vanwege hun achtergrond, hun milieu en hun gedrag in gevangenissen vaak kwetsbaar zijn voor een slechte gezondheid. Hierdoor is de vraag naar gezondheidsdiensten in gevangenissen groter dan die voor de gezondheidsdiensten in de gemeenschap. Desondanks krijgen gevangenissen doorgaans veel minder steun in de vorm van middelen en financiering voor gezondheidszorg. 2 Er is over het algemeen overeenstemming over de noodzaak om de gezondheidsstelsels in gevangenissen te versterken, en beleidsmakers moeten dit in hun strategische planning in aanmerking nemen. Strategische en beleidsmatige beslissingen moeten gebaseerd zijn op gedetailleerde en actuele informatie over de prestaties van de gezondheidssystemen in gevangenissen en de gezondheidsbehoeften van gevangenen. Dit document is gebaseerd op de bevindingen van evaluaties - van gezondheidsstelsels en behoeften - die gedurende enkele jaren gezamenlijk door het ICRC en het Zwitsers Instituut voor Tropische en Volksgezondheid in gevangenissen in de gehele wereld worden uitgevoerd (Cambodia, Irak, Jordanië, het gebied onder de Palestijnse Autoriteit, Libanon, Sri Lanka, Thailand, Tunesië, enzovoort). Dit document is bedoeld voor mensen en organisaties die een uitgebreide evaluatie willen uitvoeren van het gezondheidssysteem en de gezondheidsbehoeften in een gevangenissysteem. Het kan met name nuttig zijn voor gezondheidsspecialisten, zoals artsen en verpleegkundigen die werkzaam zijn in gevangenissen, onderzoekers of managers van gezondheidsprogramma's. Hoewel het document vooral betrekking heeft op gevangenissen, kan de benadering die erin wordt geschetst en de hulpmiddelenkit ook op andere plaatsen van bewaring worden gebruikt, zoals politiebureaus of immigratiecentra. # Guideing principles Het document is gebaseerd op de volgende principes: - Gevangenen moeten ongeacht hun juridische situatie dezelfde toegang hebben tot gezondheidszorg. 3 - Goede gezondheid in gevangenissen is een goede volksgezondheid. 4 - De gezondheid en het welzijn van de gevangenen is een "verantwoordelijkheid voor de gehele regering". 5 - Sterke gezondheidsstelsels zijn essentieel voor het verbeteren van de gezondheidsresultaten. 6 - Inhoud Dit document bestaat uit een praktische leidraad, verdeeld in acht hoofdstukken en een reeks hulpmiddelen (interviewhanden, checklists en vragenlijsten) die over zes bijlagen zijn opgesteld. Kwalitatieve en kwantitatieve gegevens die door middel van een evaluatie worden verzameld, helpen de autoriteiten bij het vaststellen van op feiten gebaseerde prioriteiten, het toewijzen van middelen en het opstellen van actieplannen ter verbetering van de toegang tot de gezondheids- en gezondheidsresultaten van de gevangenen. De specifieke doelstellingen van de evaluatie zijn: - een beschrijving geven van de bevolking van het land en de gezondheidsproblemen van de gedetineerden - analyse van de fysieke en sociale determinanten van de gezondheid in gevangenissen - evaluatie van de prestaties van het gevangenisgezondheidssysteem, en de koppeling daarvan met het nationale gezondheidssysteem - evaluatie van de mate waarin de bestaande gezondheidsdiensten voldoen aan de behoeften van de gevangenen - identificatie van de sterke en zwakke kanten van het gevangenisgezondheidssysteem, en middelen om dit systeem aan te pakken - een uitgangspunt bieden voor de ontwikkeling van projecten en programma's ter versterking van het gevangenisgezondheidssysteem en de behoeften van de gevangenen. De nationale regeringen beoordelen de gezondheidsstelsels in gevangenissen en de gezondheidsbehoeften van de gevangenen om de prestaties van het systeem te verbeteren. Deze evaluaties zijn van groot belang en dienen te worden uitgevoerd op verzoek van het betrokken ministerie: het Ministerie van Volksgezondheid (of zijn equivalent), het Ministerie van Binnenlandse Zaken (of zijn equivalent), het Ministerie van Justitie, of het Ministerie van Defensie; het Ministerie van Justitie; het Ministerie van Binnenlandse Zaken dient de noodzakelijke middelen te identificeren (een uitvoerende partnerorganisatie en begroting) en de volledige ondersteuning te verlenen voor de uitvoering van de evaluatie; gedetailleerde planning, nauwgezette voorbereiding en effectieve organisatie: alles is essentieel voor een succesvolle evaluatie. De evaluatieteams moeten onafhankelijk zijn van het ministerie dat verantwoordelijk is voor de gezondheid van de gevangenis. De evaluatie moet worden geleid door een kernteam van gezondheidsdeskundigen, dat bestaat uit ten minste twee vertegenwoordigers van de onafhankelijke uitvoerende organisatie: Deze persoon moet beschikken over een graad in volksgezondheid of werkervaring op een aanverwant gebied, met name op het gebied van de verbetering van de gezondheidssystemen en de epidemiologie (hoofdzakelijk kwalitatieve onderzoeksmodellen en bemonsteringsmethoden), alsmede over de vaardigheden die nodig zijn om dit soort evaluaties uit te voeren. - Een arts of verpleegkundige die in gevangenissen heeft gewerkt, bij voorkeur in het betrokken land; het kernteam moet worden bijgestaan door andere mensen van de uitvoerende organisatie: een team ter ondersteuning van de evaluatie; dit team zal individuele interviews met gevangenen houden en informatie verzamelen over de determinanten van de gezondheid; het kan bestaan uit niet-gespecialiseerde personeelsleden die gevangenissen bezoeken in het betrokken land (ICRC-delegatoren, bijvoorbeeld), tolken en/of deskundigen op het gebied van water- en hygiëne, voeding en penitentiaire systemen. Het is van groot belang dat alle teamleden de doelstellingen van de evaluatie en de gevolgde aanpak begrijpen, en dat zij over de vereiste vaardigheden beschikken om te worden geïnterviewd.Genoeg tijd moet worden uitgetrokken voor scholing. Ethische overwegingen De ethische aspecten van de evaluatie moeten serieus worden bestudeerd.De deelnemers, zowel autoriteiten als gevangenen, moeten alle relevante informatie krijgen over de evaluatie, zodat zij de principes en doelstellingen ervan begrijpen en accepteren. Stap 1: Oprichting van een werkgroep op ministerieel niveau Stap 6: Verwerving van de goedkeuring van het ethische comité, indien nodig Stap 2: Ontwikkeling van de TOS voor de evaluatie Stap 5: Kies voor de methodologie en aanpassing van de beoordelingsteams Stap 3: Het vaststellen van de samenstelling van de evaluatieteams Stap 4: Herziening van de nationale beleidslijnen en kaders Stap 8: verzameling van gegevens Stap 9: Inschrijving en analyse van de gegevens Stap 10: Het opstellen van een verslag over de opstelling en uitvoering van een prioritair actieplan Het opstellen en uitvoeren van de evaluatieprogramma's Het selecteren van de instrumenten Stap 5: het kiezen van de methodiek en de evaluatieteams De deelnemers hebben het recht om zich op elk moment van een gesprek terug te trekken en duidelijk te maken dat het weigeren van deelname aan de evaluatie, of het op een gegeven moment intrekken ervan, de kwaliteit van de zorg waar zij recht op hebben niet in gevaar brengt. De anonimiteit van de deelnemers moet worden gewaarborgd. De goedkeuring van de nationale ethische commissie moet worden verkregen indien nodig. Kwalitatieve studiemodellen - meestal in de vorm van kwalitatieve interviews, focusgroepdiscussies of directe waarneming - zijn niet op zoek naar statistische betekenis; ze zijn bedoeld om bepaalde begrippen en patronen en de percepties van deelnemers te onderzoeken; kwantitatieve studiemodellen - meestal 'onderzoek' - zoeken naar algemene informatie (uit een representatieve steekproef) die numeriek kan worden uitgedrukt: als percentages, middelen/medianen of ratiomaten; een dergelijk ontwerp vereist ook statistische analyses; het combineren van beide heeft een groot aantal belangrijke voordelen: bijvoorbeeld een kwalitatieve studie kan worden uitgevoerd voordat een onderzoek wordt uitgevoerd om vast te stellen welke vragen aan de deelnemers gesteld moeten worden; of daarna, om op een meer gedetailleerde manier te onderzoeken welke patronen uit het onderzoek naar voren komen. De bemonsteringsmethode wordt bepaald door het ontwerp van de studie: kwantitatieve studies vereisen bemonsteringsmethoden om een representatieve steekproef statistisch te verkrijgen, zodat de daaruit berekende percentages, middelen/medianen of verhoudingsmaatregelen gebruikt kunnen worden om conclusies over het geheel te trekken; kwalitatieve studies daarentegen vereisen monsters die representatief zijn voor de patronen en percepties en die geen statistische gegevens hoeven te opleveren. # kwalitatieve beoordeling De steekproef moet de kenmerken van de detentievoorzieningen en de verschillende concepten en percepties weerspiegelen die grondig onderzocht moeten worden. # 1) selectie van de detentievoorzieningen Een lijst van alle detentievoorzieningen van belang in het land moet ter beschikking worden gesteld van het kernbeoordelingsteam; het moet de volgende informatie bevatten: - type, omvang en plaats van elke voorziening - gegevens over de omvang van de gevangene en het omzetcijfer - de belangrijkste kenmerken van de gevangenepopulatie (geslachten, leeftijdsgroepen, kwetsbare groepen, juridische en gezondheidstoestanden) - het bestaan of anders van een gezondheidsinstelling en/of gezondheidsvoorzieningen. Idealiter moet een evaluatie betrekking hebben op alle detentievoorzieningen in een land, indien dit niet uitvoerbaar is voor logistieke doeleinden (bijvoorbeeld te veel voorzieningen die te ver van elkaar verwijderd zijn) en/of veiligheidsredenen, moet een deel van de detentievoorzieningen worden geselecteerd; de steekproef moet bestaan uit de grootste faciliteit en een aantal kleinere voorzieningen, kwetsbare groepen en plaatsen met en zonder gezondheidsvoorzieningen en/of gezondheidsdiensten; de ervaring toont aan dat met inbegrip van ongeveer een derde van alle detentievoorzieningen in een land de representativiteit garandeert; in de eerste plaats worden alle detentievoorzieningen met vergelijkbare kenmerken gestratificeerd in deeleenheden; vervolgens worden ze willekeurig gekozen uit de deeleenheden om een monster te vormen; wanneer er aanzienlijke verschillen bestaan in het aantal detentievoorzieningen in elke deelgroep, bepaalt de omvang van de populatie van de gevangen gehoudenen die met een deelgroep geassocieerd worden. Subsets in gestratificeerde steekproeven: Een voorbeeld Er zijn 30 detentiefaciliteiten van verschillende grootte in het land: - - 10 remand-installaties - klein, middelgroot en groot (subset 1) - 15 voorzieningen voor mannen - klein, middelgroot en groot (subset 2) - 2 voorzieningen voor vrouwen - klein en middelgroot (subset 3) - 2 voorzieningen voor drugsgebruikers - medium (subset 4) - - 1 gevangenisziekenhuis (subset 5). De vereiste steekproefgrootte is 10 en elk van de 5 subsets moet worden vertegenwoordigd.De steekproef kan bestaan uit 3 remand-installaties, 4 voorzieningen voor mannen, 1 voorzieningen voor vrouwen en 1 faciliteit voor drugsgebruikers en het gevangenisziekenhuis. Bij Purposieve bemonstering wordt het aantal verdachten in elke subgroep bepaald: bij Purposive Sample is het doel of het doel van een evaluatie die bepaalt welke categorieën van verdachten moeten worden geselecteerd; bij Purposive Sample Sample kan dat voordelig zijn, omdat het gaat om het interviewen van specifieke soorten gedetineerden: degenen die gebruik hebben gemaakt van gezondheidsdiensten, mensen met chronische aandoeningen of mensen met ziekten die als gezondheidsprioriteiten worden beschouwd. In de grote detentiecentra (bijvoorbeeld die met meer dan 1.000 gevangenen) kunnen de beoordelingsteams stoppen met het interviewen van verdachten zodra ze het "verzadigingspunt" bereiken, meestal na ongeveer 20 interviews, omdat ze buiten dit punt waarschijnlijk geen relevantere gegevens of inzichten verzamelen.Wanneer de populatie van gedetineerden klein is (bijvoorbeeld minder dan 100 verdachten), moet de steekproefmaat van elke subgroep dienovereenkomstig worden aangepast (d.w.z. minder dan 10 tot 20 per subgroep). Sommige gevangenen weigeren deel te nemen aan de evaluatie. - de gevangenen die gedurende zeer korte tijd (minder dan twee weken) in de geselecteerde faciliteit aanwezig waren en die minder waarschijnlijk gebruik hebben gemaakt van de gezondheidsdiensten, moeten rekening houden met de interne dynamiek van de faciliteit (toegang tot gezondheidsdiensten voor gevangenen, toegang tot de poorten, enz.) en moeten de meest kwetsbare gevangenen in de steekproef opnemen; de indeling van de detentiefaciliteit moet in aanmerking worden genomen bij de bemonstering; in de voorzieningen waar de gevangenen in slaapzalen slapen, moet elke slaapzaal de bemonstering omvatten; als de slaapzalen van elkaar zijn gescheiden, mag de bemonstering beperkt blijven tot slechts enkele van hen, die willekeurig zijn geselecteerd. Als er een kwantitatieve opzet moet worden gebruikt voor de evaluatie van de systemen voor de gezondheidszorg in gevangenissen, moet eerst worden beslist of de evaluatie op het niveau van het land of op het niveau van de gevangenissen moet worden uitgevoerd, of op het niveau van de groepen van gevangenen die gevangen worden gehouden; het is belangrijk dat de steekproefmethode evenredig is aan de omvang van de bevolking: dit betekent dat grotere groepen waarschijnlijker vertegenwoordigd zullen zijn dan kleinere groepen, wat meer representatieve statistische gegevens oplevert die het mogelijk maken conclusies te trekken voor het hele land; als bij de evaluatie een heel land wordt betrokken, dan zullen meer gevangenen uit grotere gevangenissen worden geïnterviewd dan gevangenen uit kleinere gevangenissen; sommige gevangenissen mogen niet worden opgenomen (ondanks de willekeur van de steekproeven); het is belangrijk eraan te herinneren dat de bevindingen van een nationale evaluatie alleen relevant zijn voor het land als geheel, en dat het niet mogelijk is om conclusies te maken over specifieke gevangenissen. Bij de selectie van individuele verdachten (eenvoudige willekeurige bemonstering) of van de clusters van verdachten (eenvoudige willekeurige bemonstering) is de omvang van het monster afhankelijk van de precisie die de beoordelaars nodig hebben en de verwachte prevalentie(en) van wat de beoordelaars willen meten (als dat niet bekend is, conservatief is, gaat het om een verwachte prevalentie van 50%, aangezien dit het grootst mogelijke monster oplevert). Als er een eenvoudige willekeurige steekproef wordt genomen, moet er een standaardmaat van 96 personen worden gebruikt; dit is een verwachte prevalentie van 50% en een nauwkeurigheid van +/10% rond het verkregen percentage (). Voor een eenvoudige willekeurige bemonstering is een volledige lijst van gevangenen in een bepaald land vereist (of van gevangenen in een bepaald land, afhankelijk van het niveau waarop de evaluatie wordt uitgevoerd). Als er geen volledige lijst van verdachten beschikbaar is, dan moet er gebruik worden gemaakt van een cluster van willekeurige steekproeven, waarbij gebruik wordt gemaakt van 30 clusters, elk met 7 gevangenen (in totaal 210 gevangenen), om dezelfde nauwkeurigheid te verkrijgen als +/- 10%. # Kwantitatief ontwerp: Sampling procedures Als er voor het gehele land een evaluatie moet worden uitgevoerd, ga dan als volgt te werk: Als er een lijst van verdachten beschikbaar is in alle gevangenissen in het land, ga dan uit van een eenvoudige systematische willekeurige bemonstering: - Geef alle gevangene op elke gevangenis en nummer ze in volgorde; geef naast elke gevangenis de cijfers voor de populatie van die gevangene en de cumulatieve populatie op dat moment in de tabel. - Verdeel de totale gevangene in het land (de som van alle gevangenen in alle gevangenissen) en de som van alle gevangene in dat aantal. Selecteer een willekeurig getal tussen de 1 en 31 (met behulp van een random number table of random number generation software, of van het serieel nummer van een bankbiljet); dit willekeurige getal geeft aan wie als eerste een interview moet houden (match het willekeurige getal met het willekeurige getal in een tabel als het bovenstaande) en, aangezien de nummering achtereenvolgens door de gevangenis wordt gegeven, ook de gevangenis waar die persoon kan worden aangetroffen. - Voeg 31 (het monsterinterval) toe aan dat willekeurige getal, en je krijgt de tweede gevangene om te interviewen; herhaal dit totdat je de totale steekproefmaat van 96 hebt bereikt (systematische willekeurige bemonstering). - je zult merken dat je meer gevangenen in de grotere gevangenissen zult moeten ondervragen dan in de kleinere ("steekproefselectie evenredig aan de bevolkingsmaat"). Als een lijst van gevangenen in alle gevangenissen in het land niet beschikbaar is, ga je gang met systematische clusterrandomische bemonstering: - Lijst van alle gevangenissen met hun populatie en de cumulatieve populatie. 3.000 - Selecteer een willekeurig getal tussen de 1 en 100 (uit een willekeurige cijfertabel of random number generation software, of uit het serieel nummer van een bankbiljet); het willekeurige getal geeft u de eerste cluster. Bijvoorbeeld, als ons willekeurige getal 56 is, zal het eerste cluster zich in gevangenis A bevinden (zie bovenstaande tabel), aangezien het getal 56 in de cumulatieve populatie van gevangenis A ligt. De tweede cluster (56+100=156) die zich ook in de gevangenis bevindt, wordt in de gevangenis A ondergebracht. Herhaal dit totdat je de totale monstermaat van 30 clusters bereikt. Telkens wanneer je het monsterinterval (100) optelt, controleer je de cijfers voor de cumulatieve populatie om te zien in welke gevangenis de cluster valt (boven in de tabel, clusters 1-12 in de gevangenis A, 13-17 in gevangenis B en 17-30 in gevangenis C). - Voor elke cluster selecteer je zeven gevangenen zo willekeurig mogelijk. Bijvoorbeeld, ga naar het centrum van de gevangenis, draai een fles of een pen, en ga dan in de richting waar de fles of pen naar verwijst; selecteer zeven gevangenen om te interviewen. Als er meer dan één cluster in dezelfde gevangenis is, volg dan de hierboven beschreven fles/penmethode op verschillende plaatsen in de gevangenis. Als er sprake is van een simpele systematische steekproefsgewijze selectie, moet men de volgende procedure volgen: indien een lijst van alle gevangenen in een gevangenis per blok beschikbaar is, moet men de systematische steekproefsgewijze selectie uitvoeren: volg dezelfde stappen als die voor de evaluaties op nationaal niveau, maar vervang de gevangenissen door de blokken.Wanneer een lijst van alle gevangenen in een gevangenis niet beschikbaar is, is het moeilijker om in een enkele gevangenis clusters te onderzoeken, omdat het misschien niet mogelijk is om 30 beginpunten voor de 30 clusters te identificeren zonder gevaar voor overlapping (met andere woorden, er bestaat het risico meer dan eens dezelfde gevangene te onderzoeken). In dit document wordt verwezen naar het WHO-kader voor gezondheidssystemen, 8 waarin de gezondheidsstelsels worden beschreven in zes kernelementen of bouwstenen, als referentiebron: twee andere bouwstenen of kernelementen - "lichamelijke en sociale determinanten van de gezondheid" en "percepties van de gevangenen" - worden toegevoegd aan het WHO-kader, zodat objectieve en onpartijdige evaluatie van de algemene omstandigheden van de detentie mogelijk is en de standpunten van de gevangenen over de verstrekking van gezondheidsdiensten kunnen worden opgenomen. Bovendien worden gevangenen niet alleen beschouwd als begunstigden of gebruikers van diensten, maar als actoren die het systeem kunnen beïnvloeden. De nationale gezondheids- en strategische plannen, het epidemiologisch profiel van het land en de gezondheidsverslagen van het Ministerie van Volksgezondheid, de verslagen van de WHO, de handelingen of de wetten inzake de rechten van de patiënten, de SOP in gevangenissen, met inbegrip van protocollen voor het beheer van specifieke ziekten (bijvoorbeeld tuberculose en HIV/aids) - alle essentiële informatie die beschikbaar is over de verspreiding van verschillende ziekten en ziekten in gevangenissen. 2) Gesprekken met gevangenis- en gezondheidsautoriteiten, zorgverleners, gevangenispersoneel, gevangenen en stakeholders buiten gevangenissen (primaire gegevensbron) Om gegevens te verzamelen bij de verschillende stakeholders, eerst en vooral de gevangenis- en gezondheidsautoriteiten op lokaal niveau te interviewen, moeten de doelstellingen en de methodologie van de evaluatie aan hen worden uitgelegd. De gesprekken moeten worden gevoerd in alle voor de beoordeling en in de omgeving gekozen gevangenissen (district, provincie, provincie, enz.) en in alle gevangenissen en gezondheidsautoriteiten op centraal niveau, om hun mening te kunnen geven over de sterke en zwakke kanten van het systeem voor de gezondheidszorg in gevangenissen en over de manieren waarop ze zich tot de gezondheidszorg kunnen wenden. (((((((((((((((((((((()))))))) Het uitvoeren van de interviews moet voldoende tijd worden uitgetrokken voor elk interview: een interview met een gevangene duurt doorgaans ongeveer 45 minuten. Deze directe waarneming moet vooral betrekking hebben op de fysieke en sociale determinanten van de gezondheid (ook bekend als de "algemene omstandigheden van de detentie"): levensomstandigheden, kleding, beddengoed, algemene en persoonlijke hygiëne, water, voeding, beroeps- en onderwijsactiviteiten, enzovoort. De interviewhandleidingen zijn bedoeld om zo flexibel mogelijk te zijn, zodat het core assessment team ze aan elke context kan aanpassen. De ervaring toont aan dat het het beste is om niet afhankelijk te zijn van een vaste lijst van vragen, terwijl het interview van gevangenis- en gezondheidsautoriteiten op centraal en lokaal niveau. De interviewers moeten bereid zijn om elk onderwerp te bespreken dat door belanghebbenden aan de orde wordt gesteld, die zich vrij moeten voelen om hun mening te uiten. De interviewhandleiding is het meest bruikbaar als een adédé-mémoire. De vragenlijsten voor gevangenen en de checklists bestaan voornamelijk uit afgesloten vragen, die het mogelijk maken kwalitatieve en kwantitatieve gegevens te verzamelen die betrouwbaar zijn en te vergelijken. De checklists kunnen worden gebruikt met verschillende groepen mensen (niet alleen die hier genoemd worden), zoals vereist bij de evaluatie. De resultaten van de analyse dienen zorgvuldig te worden geïnterpreteerd, zodat conclusies en aanbevelingen zo nauwkeurig mogelijk geformuleerd kunnen worden. De eerste stap in de gegevensanalyse is het verzamelen of opslaan van alle gegevens die verzameld zijn in categorieën die overeenstemmen met de inhoud van het rapport. De volgende benaderingen kunnen nuttig zijn: - interviews met gevangenis- en gezondheidsautoriteiten, zorgverleners, gevangenispersoneel en belanghebbenden buiten gevangenissen: De antwoorden van de gevangene op open en afgesloten vragen uit de vragenlijst voor gevangenen moeten worden gecodeerd en geanalyseerd met behulp van de Epi Info- en/of SPS-software. Het is ook mogelijk, maar veel minder praktisch, om gegevens in Excel-spreadsheets in te voeren. De statistieken en informatie die verzameld zijn uit de antwoorden van de verdachten, dienen dienovereenkomstig te worden gegroepeerd. - Epidemiologische gegevens: Focus op de gezondheidsomstandigheden die het meest voorkomen en ernstigst zijn onder de gevangenen, en op de bijbehorende indicatoren die geselecteerd zijn voor meting (zie hieronder). Indien mogelijk, moet een vergelijking worden gemaakt met vergelijkbare gezondheidsindicatoren voor de algemene bevolking van het land. De kwalitatieve informatie uit primaire en secundaire bronnen moet worden aangevuld met de relevante kwantitatieve indicatoren voor de bewaking van de gezondheidsstelsels.Vanwege de dynamische relatie tussen de bouwstenen kunnen de indicatoren ook van meer dan één soort belang zijn. 9 Bovendien vereist het inzicht in het gevangenisgezondheidssysteem via de bouwstenen dat elk blok vergeleken wordt met het nationale gezondheidssysteem. # Leadership and governance Dit is een van de twee horizontale bouwstenen en het systeem dat effectieve nationale richtsnoeren voor de ontwikkeling van een efficiënt gevangenisgezondheidssysteem kan garanderen. "Leadership and governance" speelt een rol op de gebieden die elk van de bouwstenen bestrijken en kan een positief of negatief effect hebben op het gehele systeem. Dit is de tweede horizontale bouwsteen, een basis voor inzicht in behoeften en dient als uitgangspunt voor planning.Gevangenheidsinstanties, gezondheidsambtenaren, beleidsmakers in de regering, besluitvormers van alle soorten: zij hebben allemaal nauwkeurige gegevens nodig om prioriteiten vast te stellen, ontwerpbegrotingen en kosteneffectieve activiteiten op te stellen. Elke bouwsteen van het gevangenisgezondheidssysteem zal beïnvloed worden door de uitvoering van het HIS. Het zal altijd noodzakelijk zijn om een verscheidenheid aan bronnen te gebruiken om gegevens te verzamelen over de gezondheidstoestand van de gedetineerden. Op het niveau van de gevangenissen kunnen deze bronnen verschillende vormen aannemen: medische registers, gegevens over medische onderzoeken bij aankomst van de gevangenen, statistische rapporten over de gezondheid van de gevangenen, of het gevangenispersoneel en de gevangenen zelf. Het centrale niveau kan een nuttige bron zijn wanneer geconsolideerde gegevens beschikbaar zijn. Informatie kan ook verkregen worden van andere belanghebbenden op het gebied van de gezondheid in gevangenissen, zoals maatschappelijke gezondheidsorganisaties en vrijwilligersorganisaties. De systemen voor de financiering van de gezondheidszorg in gevangenissen hebben doorgaans twee functies: het bundelen van fondsen en het controleren of reguleren van de uitgaven, maar ook van verschillende bronnen: belastingen, verzekeringen, schenkingen, borgtochten, werkprogramma's, enzovoort. De uitgaven voor de gezondheidszorg in gevangenissen moeten betrekking hebben op alle activiteiten van een gevangenisgezondheidssysteem. De analyse van deze uitgaven, alsmede een gedetailleerde kennis van de gezondheidsbehoeften van de gedetineerden, maakt het mogelijk de middelen doeltreffender toe te wijzen; elk beleid voor de financiering van de gezondheidszorg in gevangenissen moet gericht zijn op het gratis verkrijgen van de benodigde diensten. 10 10 # Human resources for health care Human resources for health carriers is een ander belangrijk onderdeel van het gevangenisgezondheidsbeleid. Net als in het nationale gezondheidssysteem moet ook het personeel voor een gevangenisgezondheidssysteem bestaan uit medisch personeel (artsen, verpleegkundigen, apothekers, laboratoriumtechnici, enz.) en leidinggevend en ondersteunend personeel (managers, managers van gezondheidsgegevens, financieel personeel, enz.); in het algemeen moet de verhouding tussen artsen en verpleegkundigen tot de gevangenen gelijk zijn aan of hoger dan die op het niveau van de gemeenschap; de personeelsbehoeften voor de gezondheidszorg in gevangenissen zullen afhankelijk zijn van verschillende factoren; zij zijn niet formeel gedefinieerd op internationaal niveau; de algemene veronderstelling is dat de aangeboden diensten dienen te voorzien in de gezondheidsbehoeften van de gevangenen en dat het personeel in de gezondheidssector dag en nacht toegankelijk moet zijn, ook in het weekend; de aanwezigheid van een intramurale eenheid zorgt voor specifieke behoeften aan menselijke hulpbronnen, waarvan de precieze aard afhankelijk is van het niveau van de zorg die door de eenheid wordt verstrekt. Om doeltreffend te zijn, moet een gevangenisgezondheidssysteem ook zorgen voor voldoende arbeidsomstandigheden op het gebied van gezondheidsvoorzieningen, medische voorzieningen, salarissen en opleidingsmogelijkheden voor het personeel.In al deze gebieden moet het gevangenisgezondheidssysteem op zijn minst functioneren op hetzelfde niveau als het volksgezondheidssysteem. # Medische benodigdheden Deze bouwstenen van het gevangenisgezondheidssysteem zijn gericht op beleid, wetten en voorschriften met betrekking tot medische benodigdheden en uitgaven aan geneesmiddelen en apparatuur, en op de aanschaf, opslag, gebruik en toegankelijkheid van deze artikelen. Zoals de bouwstenen voor de verstrekking van gegevens, zijn de zorg voor de gezondheidszorg en de verstrekking van medische zorg voor de gedetineerden, de vaststelling van nationale lijsten van essentiële geneesmiddelen in hun land, om dergelijke lijsten op te stellen voor de gezondheidszorg in gevangenissen, moeten SOP's voor het verzamelen van gegevens worden opgesteld en geanalyseerd. De apparatuur moet passen bij de diensten die worden aangeboden in de gezondheidszorgfaciliteit van de gevangenis, standaardlijsten zijn nuttig omdat ze kunnen bepalen hoe verschillende voorzieningen moeten worden uitgerust, op basis van hun omvang en capaciteit op het gebied van menselijke hulpbronnen, de beschikbaarheid van gespecialiseerde diensten, de afstand tot het dichtsbijgelegen ziekenhuis, etc. De beschikbaarheid en de effectiviteit van de gezondheidsdiensten in gevangenissen De verstrekking van primaire gezondheidszorg is de basis van een systeem voor de gezondheidszorg in gevangenissen, zoals dat geldt voor de gezondheidszorg buiten de gevangenissen.De primaire gezondheidszorg in gevangenissen omvat onder meer: i) medische onderzoeken bij binnenkomst; II) behandeling van overdraagbare ziekten; III) behandeling van niet-overdraagbare en chronische ziekten; iv) prenatale en postnatale zorg; v) tand- en oogzorg; vi) geestelijke gezondheidszorg, met inbegrip van behandeling van aandoeningen aan het gebruik van stoffen; vii) bevordering en preventie van ziekten; de effectiviteit van het systeem voor de gezondheidszorg in gevangenissen hangt ook af van een systeem dat de continuïteit van de zorg voor de gedetineerden waarborgt (het systeem van de "through-care"); dit systeem voorziet in geïntegreerde gezondheidsdiensten voor de duur van hun gevangenschap, en soms ook daarbuiten. De gezondheid van de gevangenen is onlosmakelijk verbonden met de omstandigheden waarin zij worden vastgehouden, en daarom moeten zij voldoen aan specifieke normen.De volgende gebieden worden onderzocht en geanalyseerd in dit bouwblok: De perceptie van de gevangenen De perceptie van de mensen die zij dienen kan van grote betekenis zijn voor het inzicht in de werking van een gezondheidssysteem of voor de evaluatie van de effectiviteit ervan.De perceptie van de gevangenen moet worden opgenomen in elke evaluatie van een gevangenisgezondheidssysteem en de componenten daarvan, aangezien zij onmisbare informatie verschaffen over de kloof tussen beleidsdoelstellingen en prestaties en over de behoeften en prioriteiten van de gevangenen. Bijlage 2 Interviewhandleiding voor gebruik met gezondheidsautoriteiten op lokaal en centraal niveau (beheersleden van de gezondheidsdiensten en adviesbureaus) Om gedetailleerde informatie te krijgen over de gezondheidssystemen in gevangenissen, kunt u gebruik maken van geselecteerde vragen uit de checklist voor zorgverleners in gevangenissen en/of de checklist voor zorgverleners in de referentievoorzieningen.Leiding en bestuur 1. Kunt u de organisatie van de gezondheidszorg in gevangenissen beschrijven? Heeft het een verschil met de manier waarop het nationale gezondheidsstelsel gezondheidszorg verleent? 2. Wat zijn de beleidslijnen, strategieën en SOP's die verband houden met het gevangenisgezondheidssysteem en hoe worden ze uitgevoerd?Zijn ze gekoppeld aan het nationale gezondheidssysteem? 3. Heeft u overeenkomsten of MoU's met partners (het ministerie van Volksgezondheid, het ministerie van gevangenissen, NGO's, etc.)? 6. Wat kan er worden gedaan om het systeem te verbeteren? # Vergeet niet om de volgende onderwerpen in het interview te behandelen: - toegang tot gezondheidszorg (met inbegrip van verwijzingen) en gezondheidspersoneel - toegang tot geneesmiddelen en apparatuur - ziektelast (met andere woorden het HIS) - financiering van gezondheidszorg (hoe de begroting wordt voorbereid, door wie, en wat het omvat: salarissen, medicijnen, apparatuur, etc.). De prestaties van een gezondheidszorgsysteem zijn niet lineair. Let op de verbanden tussen de blokken. # Respect voor de medische ethiek - In hoeverre wordt de medische ethiek gerespecteerd? Andere belangrijke aandachtsgebieden: vertrouwelijkheid De vertrouwelijkheid van het verslag moet worden beschermd en het dient alleen te worden gedeeld met de betrokken autoriteiten. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
6,338
4,710
589b4565a5cdbae497c2e83b95034414799d364b
icrc
Onder de voorwaarden van deze vergunning mag men het werk voor niet-commerciële doeleinden kopiëren, herverdelen en aanpassen, mits het werk op de juiste wijze wordt geciteerd, zoals hierna aangegeven. Bij elk gebruik van dit werk mag er geen suggestie bestaan dat de WHO een specifieke organisatie, producten of diensten onderschrijft.Het gebruik van het logo van de WHO of het Internationaal Comité van het Rode Kruis is niet toegestaan. Als u het werk aanpast, dan moet u uw werk onder dezelfde of gelijkwaardige Creative Commons-vergunning verlenen. Als u een vertaling van dit werk maakt, moet u de volgende disclaimer toevoegen, samen met de suggestie: "Deze vertaling is niet gemaakt door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) of het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC). De WHO en ICRC zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud of de juistheid van deze vertaling. De originele Engelse uitgave is de bindende en authentieke uitgave". Health Organization and the International Committee of the Red Cross 2018. Licentie: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.# INLEIDING Geen enkel noodgeval met betrekking tot de gezondheid gebeurt dagelijks, overal, met gevolgen voor volwassenen en kinderen, met inbegrip van verwondingen en infecties, hartinfarcten, acute complicaties van zwangerschap en chronische ziekten. Hoewel gespecialiseerde zorg nooit op alle plaatsen beschikbaar zal zijn, redt een systematische aanpak van noodsituaties levens. Het plan voor de bestrijding van ziekten schat dat bijna de helft van de sterfgevallen en een derde van de gehandicapten in landen met een laag en middelgroot inkomen te wijten is aan omstandigheden die door noodhulp kunnen worden aangepakt. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft in samenwerking met het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) en de International Federation for Emergency Medicine (IFEM) de cursus Basic Emergency Care (BEC) ontwikkeld voor frontline providers die acute levensbedreigende omstandigheden met beperkte middelen beheren, waaronder studenten, verpleegkundigen, eerstehulptechnici, artsen die werkzaam zijn in het veld (pre-hospital) of ziekenhuisinstellingen. Deze klachten kunnen het begin zijn van een kritieke ziekte die een snelle interventie vereist, zelfs wanneer de persoon vrij goed lijkt. Bovendien zijn er bepaalde besmettelijke besmettingen die een tijdgevoelige profylaxe (preventieve behandeling) vereisen, waarvan de effectiviteit kan worden verminderd door vertragingen. Dit zijn onder meer: prikwonden in de gezondheidszorg; onbeschermde seksuele ontmoeting, ook in het kader van mishandeling; blootstelling aan speeksel van een dier met vermoede hondsdolheid; deze blootstelling moet zo snel mogelijk worden geëvalueerd in een centrum dat in staat is tijdig preventieve maatregelen te nemen. Koorts is een veel voorkomende klacht en kan een teken zijn van een levensbedreigende aandoening, of gewoon een teken van een milde aandoening die zichzelf zal oplossen. Omdat koorts niet op betrouwbare wijze op een noodsituatie wijst, wordt het hier niet in een afzonderlijke module behandeld, maar wordt het in elk van de kernmodules behandeld. Wanneer het geassocieerd wordt met abnormale AbCDE-bevindingen (zie rubriek "Approach to the Emergency Patient"), of een van de acute presentaties boven (trauma, ademhalingsmoeilijkheden, shock, veranderde mentale toestand), kan koorts een belangrijke aanwijzing zijn voor ernstige ziekten en zeer serieus genomen worden. Er zijn veel meer oorzaken van koorts dan in deze basisbehandeling kan worden behandeld, maar de meeste oorzaken van koorts die een noodbehandeling vereisen, worden geassocieerd met een van de vier belangrijkste acute presentaties. Koorts met abnormale vitale functies en/of een van de vier bovengenoemde belangrijke acute aandoeningen zal waarschijnlijk een vroegtijdige behandeling met antibiotica (en/of anti-malaria) vereisen. - Overweeg altijd of lokale screenings protocollen voor uitbraken van infectieuze ziekten (bijvoorbeeld voor hemorragische koorts) verdere actie vereisen (bijvoorbeeld speciale rapportage of behandeling) bij een persoon met koorts. - Obstetrische afgifte en neonatale reanimatie Management van verloskundigen en neonatale reanimatie zijn kritische onderwerpen die elders in het bestaande WHO-materiaal worden behandeld en niet in deze cursus worden behandeld. Zie de website van de WHO Maternale, Newborn, Child and Adolescent Health (kind/adolescent/documents/en/) voor trainingsmateriaal over deze onderwerpen. Basisvaardigheden voor lichamelijk onderzoek, waaronder het nemen van vitale functies, ausculatie van de borst en beoordeling van de buik # Gebruik van een glucometer Instellen van een intraveneuze IV-infuus # Veilige intramusculaire injectie Cardiopulmonale reanimatie (CPR) # Cardiopulmonale reanimatie (CPR) De beslissing of reanimatie al dan niet geschikt is voor een bepaalde patiënt hangt af van vele factoren, waaronder inzicht in de oorzaak van de aandoening, kennis van de beschikbare middelen en kennis van relevante institutionele protocollen en praktijken. Er zijn veel situaties waarin het wenselijk kan zijn om reanimatie na een bepaalde periode te starten en te beëindigen, en andere situaties waar het misschien niet gepast is om reanimatie te starten. De geneesmiddelen die in deze cursus worden besproken, zijn op grote schaal beschikbaar en geschikt voor gebruik door de frontline providers voor wie de cursus is ontwikkeld. Ze kunnen worden gebruikt in pre-hospital of facilitybased settings en zijn belangrijke vroegtijdige behandelingen voor noodsituaties. De meegeleverd medicijnen vormen een basis voor eerste noodhulp, maar bijna elke voorwaarde die in dit werkboek wordt besproken, zal behandelingen vereisen die verder gaan dan de genoemde. Vele belangrijke noodbehandelingen die worden gebruikt door geavanceerde providers worden niet in deze cursus opgenomen. Bij het kiezen van een passende oplossing moet rekening worden gehouden met de ernst van de ziekte, met een schatting van de snelheid waarmee de aandoening zich kan ontwikkelen, met de vraag of de overdracht voor een specifieke ingreep (bijvoorbeeld een operatie, een bloedtransfusie) noodzakelijk is en met het vaststellen van de specifieke risico's op basis van een vermoede of bekende diagnose (bijvoorbeeld het risico op herhaalde aanvallen/convulsies, of het verergeren van de blokkering van de luchtwegen). De speciale eigenschappen van elke belangrijke acute presentatie en de bijbehorende diagnoses worden in de modules behandeld. Deze scenario's geven deelnemers de mogelijkheid om een geïntegreerde benadering van het management te volgen in kleine groepen van 3-4 deelnemers. Facilitatoren zullen met de groep bespreken hoe zij de scenario's kunnen benaderen met behulp van de ABCDE-benadering. In de latere modules zal elke deelnemer worden beoordeeld op de mogelijkheid om een scenario te leiden en te beheren. Een scenario kan leiden tot het identificeren van kritieke aspecten van de evaluatie en het beheer, evenals tot het presenteren van een overzicht (zie de afdeling overhandiging in vaardigheden). De facilitators zullen de checklist hieronder invullen om de deelnemer te beoordelen die de zaak leidt. De deelnemers die niet in staat zijn om de kritieke omstandigheden in het scenario te identificeren en te beheren, krijgen een tweede geval in dezelfde of een volgende sessie. De evaluaties zijn gebaseerd op een gestandaardiseerde guide en rapporteren op het formulier hieronder. 3. vermeld de bestanddelen van de systematische benadering van de Abcde-behandeling van patiënten in noodgevallen; 4. beoordeel een luchtweg; 5. leg uit wanneer luchtwegapparatuur gebruikt moet worden; 6. leg uit wanneer een geavanceerde luchtwegbehandeling nodig is; 7. beoordeel de ademhaling; #OVERVIEW Elke patiënt systematisch benaderen zorgt ervoor dat de levensbedreigende omstandigheden onmiddellijk worden erkend en dat eerst de meest kritische interventies worden uitgevoerd. Bij een stabiele patiënt kan de eerste benadering van de ABCDE slechts enkele minuten in beslag nemen. De ABCDE-behandeling moet worden gevolgd door een snelle voorgeschiedenis met behulp van de SAMPLE-methode (Signs and Symphonys, Allergies, Medications, Past medical history, Last Oral Intake and Events). De SAMPLE-geschiedenis categorieën worden hierna beschreven en de essentiële vragen voor een specifieke presentatie worden opgesomd in de desbetreffende module. Het doel van de SAMPLE-benadering is om snel de geschiedenis te verzamelen die van cruciaal belang is voor het beheer van de acuut zieke patiënt.Deze module zal zich richten op: # veiligheidsoverwegingen # elementen van de Abcde-benadering: acute levensbedreigende omstandigheden (tekens, symptomen en beheer) Pediatrische overwegingen in de Abcde-benadering # elementen van de SAMPLE-geschiedenis # disposition-overwegingen # VEILIGHEIDSVERKLARINGEN Een kritisch deel van de benadering van elke zieke of gewonde patiënt houdt providers en anderen veilig. Een zieke of gewonde provider kan niet helpen en wordt niet langer een extra patiënt voor andere hulpverleners. Is er een kans dat de providers schade ondervinden door de patiënt of door anderen? Is er een mogelijkheid voor blootstelling aan een ziekte (zoals griep- of hemorragische koorts)?Wees op de hoogte van de noodzaak om hulp te vragen bij de veiligheidsdienst of de politie voordat u met de beoordeling begint.Is er een mogelijkheid voor blootstelling aan een ziekte (zoals griep- of hemorragische koorts)?Wees op de hoogte van de oorzaak van ziekte of letsel wanneer u een patiënt voor het eerst benadert, en zonder geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE), kan u zich blootstellen aan ziekten, chemicaliën of gifstoffen. U moet elke keer dat u een patiënt benadert de juiste PPE gebruiken. U moet zich altijd beschermen tegen elke blootstelling aan lichaamsvocht. Dit vereist vrijwel altijd de bescherming van het oog en de ogen. Besmettelijke besmetting is een belangrijk risico. Gebruik PPE en wast uw handen voor en na elk contact met de patiënt. Op het plaats delict is het mogelijk dat het wassen met de hand niet onmiddellijk mogelijk; draag indien mogelijk een alcoholgelreiniger. Tussen de patiënten kan het schoonmaken en desinfecteren van alle installaties en de oppervlakken van het voertuig en alle herbruikbare apparatuur. Ontsmetting kan noodzakelijk zijn na blootstelling aan pesticiden of andere chemische stoffen (droog of nat) en afhankelijk van de chemische stof kan wassen of borstelen omvatten om de stof te verwijderen. Niet alle chemische stoffen kunnen veilig worden weggewassen, en sommige moeten op specifieke manieren worden verwijderd om verdere verwondingen te voorkomen. U moet hiervoor de juiste PPE dragen. De Abcde-benadering biedt een kader voor de systematische en georganiseerde evaluatie van acuut zieke patiënten om snel te kunnen inschatten en ingrijpen voor levensbedreigende aandoeningen: A -Luchtweg: controle en correctie van elke obstructie van het verkeer van lucht in de longen B -Breathing: zorg voor een adequate beweging van lucht in de longen C -Luchtbaan: onderzoek of er voldoende perfusie is om zuurstof aan de weefsels af te geven; controle op tekenen van levensbedreigende bloeden D -Disability: evaluatie en bescherming van hersen- en wervelkolomfuncties E -Exposure: identificatie van alle verwondingen en elk gevaar voor het milieu en vermijd hypothermie Deze stapsgewijze aanpak is bedoeld om te zorgen dat levensbedreigende aandoeningen vroegtijdig kunnen worden geïdentificeerd en behandeld. - kijk of de borstwand beweegt en luistert naar luchtbewegingen vanuit de mond of neus. - luister naar abnormale geluiden (zoals stridor, grommen, of snurken) of naar een hees of rommelig geluid dat een gedeeltelijk geblokkeerde luchtweg aangeeft. - Stridor plus opzwellen en/of netelroos wijzen op een ernstige allergiereactie (anafylaxis) - Kijk en luister naar vocht (zoals bloed, braaksel) in de luchtwegen. - Kijk naar vreemd lichaam of naar abnormale opzwellen rond de luchtwegen en veranderde mentale toestand. - Controleer of de patiënt in staat is speeksel door te slikken of te kwijlen. - Als de patiënt bewusteloos is en niet normaal ademt, en: Kijk en voel naar tekenen van slechte perfusie (koude, vochtige ledematen, vertraagde capillaire navulling meer dan 3 seconden, lage bloeddruk, tachypnoe, tachycardie, afwezige polsen). - Kijk naar zowel uitwendige als interne bloeden, waaronder bloeden in de borst; -in de buik; -in de buik; -in de buik; -in de darm; -in de bekken- of dijbeenbreuk; -in de wonden. - Kijk naar hypotensie, ontlede aderen in de nek en gedempte hartgeluiden die kunnen wijzen op pericardiale tamponade. - Voor cardiopulmonaire arrestaties, volg relevante reanimatieprotocollen. - Als tekenen van slechte perfusie, IV-vochten en zuurstof geven en: - Voor externe bloeden, directe druk uitoefenen of andere controletechnieken gebruiken. - Als interne bloeduitbarsten of pericardiale tamponade worden vermoed, verwijzen snel naar een centrum met operatieve capaciteiten. Controleer altijd het glucosegehalte bij de verwarde of onbewuste patiënt. Controleer of de leerling gelijk is aan de pupil en of de leerlingen reageren op licht. Controleer beweging en sensatie in alle vier de ledematen. Controleer of er sprake is van abnormale repetitieve bewegingen of trillen aan één of beide kanten van het lichaam (seizoen/convulsies). - Als er sprake is van een veranderde mentale toestand en geen tekenen van trauma, plaats dan wel herstelpositie. (De luchtwegen kunnen worden gehinderd door afscheidingen, braaksel of vreemde organen. - verwijder indien mogelijk het vreemde lichaam en zuigvloeistof. - Open de luchtweg met behulp van een manoeuvre van de hoofdkantel en de kinlift, of gebruik de kaakstoten (als er sprake is van trauma); en plaats zo nodig een mond- of nasofaryngeale luchtweg. - Deze patiënten kunnen hun luchtweg niet beschermen en moeten worden gecontroleerd voor het braken en de aspiratie. - Plan voor snelle overdracht/overdracht aan gevorderde provider die in staat is tot geavanceerde luchtwegbeheersing als de obstructie niet kan worden verwijderd. - Obstructie door brandwonden - Brandwonden in hoofd en hals - Verbrande neushaarden of roet rond de neus of mond - Abnormale geluiden uit de luchtwegen (zoals stridor) - Verandering van de stem - Verbranding van de borst Verbranding van de borst kan luchtweg veroorzaken door inademing. - Geef zuurstof aan alle patiënten met een vermoede brandwond in de luchtweg, zelfs als ze geen tekenen van hypoxie vertonen. - Open de luchtweg met de juiste manoeuvre en plaats een mond- of nasofarynge luchtweg. De luchtwegen kunnen snel zwellen en afsluiten bij brandwonden. Plan voor snelle overdracht/overdracht naar een provider die in staat is tot een gevorderd luchtwegmanagement. #Condition Signals and Symptoms IN-depth BESCHRIJVING EN BEHEER Obstructie als gevolg van ernstige allergische reactie (anafylaxis) - Mond-, lippen- en tongzwelling - Moeilijk ademhalen met stridor en/of piepende ademhaling - Rash of netelroos (patches van bleke of rode, jeukende, warme, opgezwollen huid) - Tachycardie en hypotensie - Abnormale geluiden uit de luchtwegen (zoals stridor, snurken, gorgel) - Slechte verhoging van de borst Ernstige allergische reacties kunnen leiden tot obstructie van de luchtwegen. Als de luchtweg ernstig is of niet verbetert, moet de luchtweg zo snel mogelijk worden verplaatst (zie ook de patiënt rechtop als er geen trauma is) en moet er zuurstof worden gegeven. - Als de luchtweg ernstig is of niet verbetert, moet de luchtweg snel worden overgedragen of overgedragen voor een geavanceerde luchtwegbehandeling. De lucht in de longen en de borstwand kunnen de longen in elkaar storten (eenvoudige pneumothorax). De bouwdruk (spanning) van een grote pneumothorax kan van de belangrijkste vaten naar het hart verdringen en de stroom blokkeren, waardoor de longen in shock raken (eenvoudige pneumothorax) - Als er sprake is van een vermoeden van spanningshypothorax, voer dan een decompressie van de injectienaalden uit. - Geef zuurstof. - Geef IV-vocht. - Geef IV-middelen voor snelle overdracht aan een gevorderde provider die in staat is een borsttube te plaatsen. - Vermoedelijke overdosis van de opioïden - Slow Addiose van de luchtwegen - Hypoxia - Zeer kleine kinderen Opioïde geneesmiddelen (zoals morfine, pethidine en heroïne) kunnen de ademhalingsdrang van het lichaam verminderen. Tekeningen en symptomen van een actieve aanval: - Repetitieve bewegingen, staren vast aan één zijde of wisselend ritmisch en niet reagerend. Teken en symptomen van recente aanvallen: - Het doel van het behandelen van slangenbeten is het beperken van de verspreiding van het gif en de effecten van gif op het lichaam. - Immobiliseer het lichaam. - Neem een foto van de slang indien mogelijk en stuur met de patiënt (bijvoorbeeld met de mobiele telefoon van de patiënt). - Geef IV-vloeistof indien er tekenen van shock optreden. - Deze patiënten kunnen shock- of luchtwegproblemen vertragen. De Abcde-benadering is bedoeld om snel omkeerbare levensbedreigende omstandigheden te identificeren. Ideaal is dat de Abcde-benadering minstens elke 15 minuten herhaald moet worden of bij elke wijziging in de conditie. # Werkboekvraag 2: Abcde-benadering Met behulp van de bovenstaande paragraaf van het werkboek, een lijst met de behandeling van de luchtwegen die geblokkeerd worden door een buitenlands lichaam. # PAEDIATRIC AbCDE-overwegingen Terwijl de Abcde-benadering zowel bij volwassenen als bij kinderen wordt toegepast, zijn er een aantal aspecten van de evaluatie en het beheer van kinderen die anders zijn dan volwassenen. De delen van het kinderdagverblijf in het hele werkboek wijzen op deze verschillen. Een grotere kop dan de rest van het lichaam. Let goed op de obstructie van de luchtwegen. Zoals bij zieke kinderen is het een veel voorkomende oorzaak van een veranderde mentale toestand. - Indien mogelijk, controleer de bloedglucose bij kinderen met een veranderde mentale toestand. Wanneer het niet mogelijk is om de glucosespiegel in het bloed te controleren, dien dan de glucosespiegel in het bloed toe te dienen. Voor de onderdompeling moet men ervoor zorgen dat de hoofden van de kinderen worden verwijderd (maar de gezichten niet tegenhouden). - Voor de hyperthermie, voor de ontbundeling van de strak ingepakte baby's. (PAEDIATRIC DONGERSIGNES INABCDE) Naast het uitvoeren van een grondige AbCDE-benadering, moeten alle kinderen worden geëvalueerd op de aanwezigheid van gevaarsverschijnselen. Kinderen met gevaarsverschijnselen hebben URGENT-aandacht en verwijzing/overhandiging nodig voor een provider die geavanceerde kinderverzorging kan bieden. (Pediatrische gevarentekens zijn onder andere: - tekenen van obstructie van de luchtwegen (stridor of kwijlen/niet in staat om speeksel door te slikken) - Verhoogde ademhalingskracht (snelle ademhaling, nasale flaring, grunting, borstoptrekking) - Cyanose (blauwe huidskleur, vooral aan de lippen en vingers) - Veranderde mentale toestand (met inbegrip van letha of ongebruikelijke slaperigheid, verwardheid, verwardheid) - Beweeg alleen wanneer de beweging bij allen wordt gestimuleerd (AVPO) De SAMPLE-benadering is een standaard methode voor het verzamelen van de belangrijkste geschiedenis van een ziekte of letsel.Bronnen van informatie zijn onder andere: de zieke/verwonde persoon, familieleden, vrienden, omstanders, of eerdere providers. SAMPLE staat voor: # S: Tekenen en symptomen Het rapport van tekenen en symptomen van de patiënt/gezin is essentieel voor de evaluatie en het beheer. # A: Allergieën Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van allergieën voor geneesmiddelen, zodat behandelingen niet schadelijk kunnen zijn. Allergieën kunnen ook wijzen op anafylaxe als de oorzaak van acute symptomen. # M: Medicijnen Verkrijgen van een volledige lijst van geneesmiddelen die de huidige persoon neemt en vragen over recente geneesmiddelen of dosisveranderingen. Deze kunnen invloed hebben op beslissingen voor de behandeling en zijn belangrijk voor het begrijpen van de chronische aandoeningen van de persoon. Als u in een van de rubrieken van de ABCDE moet ingrijpen, dient u onmiddellijk een plan op te stellen voor overdracht/overdracht naar een hoger niveau van zorg. Nadat u de aanpak van de ABCDE hebt afgerond, neemt u een SAMPLE-geschiedenis aan en maakt u een lichamelijk onderzoek af op basis van de specifieke aandoening (secundair onderzoek). Een goede samenvatting van de overdracht aan de volgende provider vereist: -brief identificatie van de patiënt; -relevante elementen van de SAMPLE-geschiedenis; -lichamelijke bevindingen van het onderzoek; -opname van de genomen interventies; -plannen voor zorg die later nodig zijn en andere problemen die u wellicht heeft. Deze scenario's zullen in kleine groepen worden besproken. Deze gevallen in deze module zullen niet worden beoordeeld en zijn uitsluitend bedoeld voor de praktijk. Het is belangrijk dat u met deze scenario's werkt, omdat u wordt beoordeeld hoe u een geval in latere modules leidt. Om een scenario te voltooien, moet de groep de noodzakelijke kritische bevindingen en het noodzakelijke management identificeren en een 1-2 regel overzicht opstellen waarin evaluatieresultaten en -interventies zijn opgenomen. U moet de Quick Cards gebruiken om deze scenario's te beheren. Een moeder brengt haar 2 jaar oude zoon op voor ademhalingsmoeilijkheden. Zij meldt dat hij gedurende 3 dagen koorts heeft gehad en steeds moeilijker ademhaalproblemen heeft gehad. Hij heeft veel gehoest en vandaag zal hij niet eten of drinken. Wat is uw eerste benadering van deze patiënt? 2. Gebruik de Abcde-benadering om de patiënt te beoordelen en te behandelen. Vraag de facilitator om specifieke bevindingen wanneer u kijkt, luistert en voelt; gebruik de Quick Card als referentie indien nodig. # MULTIPLE KEUZE-vraagpunten Beantwoorden de volgende vragen. Vragen en antwoorden zullen in de zitting worden besproken............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De benadering van de traumapatiënt bestaat uit drie fasen: Trauma primary survey: The Abcde approach for blessed patients SAMPLE history: Signs and Symphys, Allergies, Medications, Forest medical history, Last oral intake, and Events arounding the blessure Trauma secondary survey: A complete head-to-te-te-e examinery to look for blessed not determined by the primary survey Tijdens primaire en secundaire onderzoeken, als er levensbedreigende problemen worden vastgesteld, STOP AND MANAGE them. Een haemothorax (bloed in de ruimte tussen de longen en de borstwand) kan met verminderde of afwezige ademgeluiden en saaie geluiden met percussie op de aangetaste kant aanwezig zijn. - Geef zuurstof en IV-vocht. - Plan voor snelle overdracht/overdracht naar een centrum met operatieve capaciteit. en explosie of brand in een afgesloten ruimte. Gebruik de SAMPLE-benadering om een geschiedenis te verkrijgen. Vergeet niet dat u informatie kunt krijgen van omstanders, familie, politie, brandweer of andere gezondheidswerkers. Problemen met de ademhaling kunnen zich in de loop van de tijd ontwikkelen en zijn wellicht niet aanwezig in het eerste primaire onderzoek. Moeilijkheid met ademhalen kan erop wijzen dat de persoon een verwonding heeft aan de longen, de ribben, de spieren, de borstwand of de wervelkolom. # Wordt het bloeden gemeld? Het is meestal vrij moeilijk voor patiënten om het volume van het bloedverlies te schatten, maar het kan nuttig zijn om te weten hoe lang er bloeden zijn geweest, hoeveel verbanden er zijn gedrenkt en of het bloeden lichter of zwaarder wordt. # Is er verwarring of ongebruikelijke slaperigheid? Verwardheid na letsel kan een teken zijn van hoofdwond, een gebrek aan zuurstof of shock (met verminderde bloedstroom naar de hersenen). De pijn langs de wervelkolom kan wijzen op een verwonding die kan leiden tot ernstige bloedingen en shock. pijn in de borst of de abdomen kan leiden tot schade aan het hart, de longen of andere organen. pijn in het bekken of de dijen kan wijzen op een breuk in het bekken die ernstige bloedingen en shock kan veroorzaken. pijn kan het eerste teken zijn van een interne verwonding in de borst, de buik of het bekken. # Is er direct letsel aan het oog, botbreuken in het oog en hoofdwonden kunnen alle gezichtsveranderingen veroorzaken. Medicijnen die de bloedstolling beïnvloeden (b.v. aspirine, warfarine, clopidugrel) kunnen het bloeden moeilijker onder controle krijgen en het risico op vertraagde bloeden verhogen. geneesmiddelen tegen de bloeddruk kunnen het moeilijk maken om een shock te behandelen. Verkrijgen van een volledige lijst van geneesmiddelen, indien mogelijk, of familieleden vragen geneesmiddelen in te brengen. P: PALS MEDICAL HISTORY # Is de persoon zwanger? Zwangerschap zorgt ervoor dat sommige organen uit hun gebruikelijke positie worden verplaatst en veroorzaakt veranderingen in het lichaam die overwogen moeten worden bij het behandelen van trauma's. Vraag altijd aan vrouwen van de vruchtbare leeftijd over de datum van de laatste menstruele periode. Wanneer heeft hij voor het laatst gegeten of gedronken? (E) Wat zijn de gevolgen van de besmetting? Bepaalde verwondingsmechanismen lopen zo'n groot risico dat de patiënt goed in de gaten wordt gehouden, ook al lijken ze niet ernstig gewond te zijn. Was er een daling van 3 meter of meer (of twee keer zo groot bij kinderen)? Vallen is een veel voorkomende oorzaak van letsel voor zowel volwassenen als kinderen. Door een grotere afstand wordt de kans op ernstige verwondingen vergroot. Vallen bij volwassenen worden vaak geassocieerd met oudere leeftijd, alcoholvergiftiging of het uitvallen van arbeidsmiddelen, waaronder steigers en ladders. Bij volwassenen en kinderen die tijdens het rijden of het gebruik van niet-gemotoriseerde vervoermiddelen (zoals fiets) worden aangereden, lopen ze altijd een groot risico op ernstig letsel. Jonge kinderen kunnen minder dan volwassenen in staat zijn om gebeurtenissen te melden, zelfs grote gebeurtenissen zoals een botsing met een voertuig. Houdt altijd rekening met de mogelijkheid van onbewuste trauma's bij jonge kinderen. Kinderen en volwassenen kunnen meerdere verwondingen oplopen bij botsingen door een voertuig, zowel van directe botsingen tot het lichaam, met name de onderste ledematen, als van secundaire botsingen als ze tegen de voorruit of de weg worden gegooid, die overal in het lichaam letsel kunnen veroorzaken, ook aan het hoofd, de hals, de borst of de ledematen. De botsingen met motoren leiden vaak tot het gooien van een ruiter. Vraag of de motorrijder een helm droeg en hoe ver van het voertuig van de ruiter werd gevonden. De gebruikelijke verwondingen omvatten hoofd (met name wanneer er geen helmen werden gedragen), ruggengraat, borst, abdomen en bekken (als de ruiter het stuur raakt), alsmede ledematen en huid (als de ruiter op de weg komt). Was er een verkeersongeluk op hoge snelheid? Was de persoon die in een voertuig werd gegooid of gevangen, stierf er bij deze botsingen? Bij ongevallen met hogere snelheden wordt een grotere kracht overgedragen aan de gebruikers van het voertuig, waardoor het risico op ernstige verwondingen toeneemt. Bij botsingen met de voorruit of het stuur kan de gebruiker gewond raken, of door krachten die het voertuig plotseling tegenhouden. Een persoon die uit een voertuig wordt gegooid, loopt een zeer groot risico op ernstig letsel. Als een persoon in een voertuig vastzit, is het belangrijk om te achterhalen welk deel van het lichaam gevangen zit (arm/been, etc.) en voor hoe lang. Bij een auto-ongeluk had de patiënt een veiligheidsgordel om? Sommige soorten verwondingen komen vaker voor bij patiënten die geen veiligheidsgordels droegen (die uit het voertuig werden gegooid, hoofdstaking op de voorruit, borststaking op de stuurzuil). Bij zeer hoge snelheid kunnen de veiligheidsgordels echter ook bepaalde verwondingen veroorzaken (cervische ruggengraatwonden, buikwonden). Was er een wapen gebruikt? Elke keer dat er een steek- of schotwond is, kunnen meerdere wonden voorkomen. Controleer altijd het volledige lichaam op wonden. Na een kogel in het lichaam kan het geen direct spoor volgen en kan het hele lichaam verdraaid worden. Vele interne organen kunnen gewond raken door een enkele kogel. Een steekwond zorgt voor een direct pad (het is belangrijk om de lengte van het gebruikte mes te kennen). Brandwonden door brandhaarden (brandwonden) komen het vaakst voor. Een brandwond in een afgesloten ruimte kan ook wijzen op een brandwond in de luchtwegen. Schildbrandwonden (als gevolg van hete vloeistoffen) komen vaak voor bij kinderen. Elektrisch letsel komt vaak van hoogspanningsbronnen, zoals bovenste elektrische draden die in contact komen met het lichaam. Op het oppervlak kunnen deze elektrische verwondingen er klein uitzien, maar ze kunnen uitgebreide weefsel- en spierschade veroorzaken. De elektrische stroom kruist vaak het lichaam, neemt de kortste weg van het punt van contact met de huid naar de grond, vaak het verlaten van in- en uitgang brandwonden. Bij chemische brandwonden kan informatie over de specifieke chemische stof nodig zijn om het lichaam goed te verwijderen. Als de verbranding minder dan 3 uur oud is en er geen eerste hulp is verleend, moet de wond met schoon water worden gewassen om het verbrandingsproces te stoppen. Als er een voorgeschiedenis van chemische blootstelling is, moet u zich tegen de chemische stof beschermen en ervoor zorgen dat deze goed van de huid wordt verwijderd. Heeft de persoon een verbrijzeld gevoel? Is er ernstige pijn of gevoelloosheid? Is er donkere urine? Verbrijzelde plekken kunnen de huid, de spier, de bloedvaten en het bot schade toebrengen. Beschadigde spiercellen kunnen een bijproduct van de spier vrijgeven (het zogenaamde myoglobine) dat de nieren kan opbouwen en beschadigen. Het is belangrijk te weten hoe lang een deel van het lichaam is verbrijzeld. Zelfs een klein verbrijzeld gebied kan leiden tot het vrijkomen van een gevaarlijke hoeveelheid myoglobine (bijvoorbeeld wanneer een ledemaat voor langere tijd onder het vallende puin wordt gevangen). Als een persoon met een verbrijzeld letsel donkere urine heeft, kan dit een teken zijn van de opbouw van myoglobine in de nieren. Schade aan weefsels en opzwellen door verbrijzeling kan ook een toename van druk veroorzaken (met name bij letsels aan de ledematen) die de bloedstroom naar de spieren en zenuwen kunnen beperken (afdelingsyndroom). # Heeft de persoon een blastwond opgelopen? Blastwonden (uit explosies) kunnen alle systemen van het lichaam omvatten, met name de holle organen. Geef de patiënt geen eten of drinken. - Als de darm zichtbaar is: - laat het buiten het lichaam; - verberg het met steriel gaas, doordrenkt met steriele zoutoplossing; - geef antibiotica. - Als er enige zorg is voor abdominale verwondingen, plan dan een snelle overdracht/overdracht naar een eenheid met operatieve capaciteiten. Als de ruggengraat in de wervelkolom zit, kan de verlamming leiden tot de ademhaling en de dood tot gevolg hebben. De bevindingen van het onderzoek moeten zorgvuldig worden gedocumenteerd, zodat de toekomstige providers kunnen nagaan of de toestand van de patiënt is veranderd. - Spinale verwondingen kunnen ook leiden tot shock. Dit kan gebeuren wanneer zenuwen die de samentrekking van de bloedvaten in het lichaam controleren worden beschadigd. Wanneer de wanden van een bloedvat ontspannen, verwijdt het vat en de druk daalt, wat leidt tot een slechte perfusie en shock. Risico is groter als er ook bloedverlies is, zodat patiënten nauwlettend moeten worden gecontroleerd. - Kneuzing rond de omlijsting of over de flanken kan een teken zijn van interne bloeden - Pelvic-breuk - Femurbreuk - Verlaagde ademgeluiden aan de ene kant in de borst (hemothorax) - Tekenen van slechte perfusie (hypotensie, tachycardie, bleke huid, diaforese) Een grote hoeveelheid bloed kan verloren gaan in de borst, het bekken, de dijen en in de buik voordat bloeden worden herkend. Verbrijzelde verwondingen kunnen ernstige complicaties hebben. Kijk naar het compartimentsyndroom (een opbouw van druk in de spiercellen die de bloedtoevoer naar de spieren en de zenuwen kan beperken) en nierschade als gevolg van bijproducten van spierverwondingen. - Het is belangrijk om de uitslag van de urine te controleren en te zoeken naar roodbruine urine (een zorg voor mogelijke nierschade). - Geef IV-vocht om de nieren te helpen bij het handhaven van de urineproductie. - Voor het bepalen van de diepte van de verbranding en het percentage van het lichaamoppervlak (BSA) dat verbrand wordt, is het van cruciaal belang om het vochtverlies te vervangen en te anticiperen op continue verliezen. [ Zelfs kleine trauma's kunnen schadelijk zijn voor de moeder en de foetus. Vrouwen die in het derde trimester een trauma hebben, lopen het risico dat de placenta van de baarmoederwand kan scheiden, waardoor ze kan bloeden, uterusruptuur en premature arbeid. Herinnert u zich de reanimatie van de moeder die de foetus reanimeert. #KEY ELEMENTS OF PATIËNT HISTORY Getational leeftijd (leeftijd van de foetus of aantal weken sinds de laatste menstruele periode) Elke zwangerschapscomplicaties. # PRIMAY SURVY Airway: zwelling in de zwangerschap kan de obstructie van de luchtwegen meer waarschijnlijk maken, dus nauwlettend in de gaten houden. Breathing: het diafragma wordt door de zwangere baarmoeder geduwd, waardoor de longruimte voor de ademhaling wordt verminderd. Premature (vroege) bevallingen met of zonder premature breuk van de slijmvliezen (verlies van de vloeistof rondom de baby) Placental abruption of uterusruptuur: leiden tot bloedverlies en shock. Stuivers/annuïteiten. # SPECIAL MANAGEMENT AYEMENTATIONS Plan vroeg voor overdracht/overdracht aan een specialist met verloskundige. Als de baarmoeder kan worden gevoeld op het niveau van de umblicus (belly button), dit over het algemeen geeft aan dat de patiënt minstens 20 weken zwanger is. Als de vrouw meer dan 20 weken (5 maanden) zwanger is, kan de zwangere baarmoeder de inferieure vena cava, het grote vat dat bloed naar haar hart brengt, en kan shock veroorzaken. Bij het plat liggen van de zwangere patiënt, altijd aan de linkerzijde (op een wervelkolom indien nodig). Kinderen kunnen na een blessure goed overwegen, maar ze kunnen snel verslechteren. Ze hebben verschillende verwondingspatronen en ernstige interne orgaanwonden kunnen voorkomen zonder dat ze overhangen aan de schedel of de ribbreuken (de botten van kinderen zijn flexibeler). Vaak zijn de beheersproblemen onder meer over- of onder-reanimatie, medicatiefouten en het niet herkennen van hypothermie en hypoglykemie. Hieronder staan speciale overwegingen voor gewonde kinderen. Zie ook de AbCDE-module voor normale pediatrische vitale functies en aanvullende details. # AIRWAY - Als een letsel aan de hals of de cervicale wervelkolom wordt vermoed, gebruik dan kaakstoten op de handly open luchtwegen terwijl de cervicale wervelkolom wordt geïmmobiliseerd. Kinderen hebben grote hoofden en grote tongen die hun luchtwegen gemakkelijk kunnen belemmeren. Jonge kinderen en baby's kunnen een pad onder de schouders nodig hebben om de luchtwegen uit te schakelen. Bij ernstige brandwonden is de eerste bolus met dextrose bevattende vloeistoffen. - Indien significante bloeding optreedt, zorg dan voor bloedtransfusie of snelle overdracht/overname naar een centrum dat in staat is tot bloedtransfusie. (Afwijkbaarheid - Monitoren van het bewustzijnsniveau van het kind met de AVPU-schaal (Alert, reagerend op Verbale stimuli, reagerend op pijnlijke stimuli, niet reagerend). AVPU heeft de voorkeur boven GCS bij jonge kinderen. (Assessment for and manage insults/containeds. - Assessment for and treatment hypoglykemie. (Assessment for and treatment hypoglykemie.) Jonge kinderen kunnen minder geschikt zijn dan volwassenen om gebeurtenissen te melden, zelfs grote gebeurtenissen zoals het raken van een voertuig. Neemt u altijd rekening met de mogelijkheid van onbewuste verwondingen bij jonge kinderen. Als een kind last heeft van een hartslag in een kind, dan zijn hoofdwonden vaak de doodsoorzaak bij kinderen, en kinderen vaak lijden aan acute hersenzwellingen na een ernstige hoofdwond. Als een kind tekenen van traumatische hersenwonden heeft, moet hij dringend worden vervoerd naar een instelling met een kritische verzorging en/of operatief vermogen. # STEST-INJUNIES Borstwonden kunnen levensbedreigend zijn, en kinderen hebben minder kracht nodig voor ernstige interne verwondingen. De ribben zijn flexibeler dan bij volwassenen, en er kunnen uitgebreide borstwonden zijn zonder ribbreuken. Bij kinderen die verbrand zijn, is een snelle overdracht of overdracht aan een brandwond nodig. Vraag 7: Aanpak met Trauma Met behulp van de bovenstaande rubriek van het werkboek worden de circulatieoverwegingen opgesomd bij kinderen die een trauma hebben. #VERKLARINGEN De traumapatiënten kunnen complexe verwondingen hebben die kunnen worden verborgen, en kunnen zeer snel verergeren en sterven. Altijd ernstig gewonde patiënten verwijzen naar een hoger niveau van zorg voor speciale behandelingen. De volgende hoge risico's vereisen altijd een overdracht naar een specialistische eenheid voor permanente zorg: Luchtwegproblemen die interventie vereisen. Kind met abcde-probleem, brandwond in het hoofd, borst of buik. Eventuele ernstige brandwonden: beoordeel de brandhoogte en de totale brandwondoppervlakte, begin met het reanimeren van de vloeistof (overdracht bij voorkeur naar een specialist in brandwonden). Andere overwegingen voor overdracht: Als een patiënt zuurstof nodig heeft, zorg ervoor dat deze tijdens transport en na overdracht wordt voortgezet. Als een gewonde tekenen van shock vertoont, zorg ervoor dat de IV-vloeistof wordt gestart en voortgezet tijdens transport. Deze scenario's zullen in kleine groepen worden gepresenteerd. De volgende gevallen zullen niet worden beoordeeld en zijn alleen bedoeld voor de praktijk. Het is belangrijk dat u deze scenario's toepast, omdat u zult worden beoordeeld hoe u een geval leidt in de volgende modules. Voor elk scenario moet de groep de noodzakelijke kritische bevindingen en het noodzakelijke management identificeren en een oneline samenvatting formuleren voor de overdracht, met inbegrip van evaluatiebevindingen en -interventies. U moet de Quick Cards gebruiken voor deze scenario's. #CASE #1: ADULT TRAuma Een taxichauffeur brengt een man binnen die zwaar gewond is geraakt. U komt naar buiten om een man van 30 jaar te vinden die in ernstige pijn op de achterbank van de taxi ligt. Een jongen van vijf jaar haalde een pan met gloeiend water van de kachel vanavond om 20.00 uur. Het gloeiend water morste op hem, brandde op zijn rechterzijde. Zijn moeder gebruikte een vat koel water om hem naar beneden te spoelen en bracht hem dan naar binnen voor evaluatie. Het kind huilde en zei dat hij pijn had. Hij heeft brandwonden aan zijn rechterpalm, en een rechter binnenarm tot aan de elleboog, en de voorkant van zijn borst en buik en de voorkant van zijn rechter dij. De moeder weet niet hoeveel het kind weegt. - Doe dan een SAMPLE-geschiedenis. - Doe vervolgens een secundair onderzoek. Als de geschiedenis een Abcde-voorwaarde aanduidt, stop dan en stop er onmiddellijk mee om het te beheren. Wanneer zijn de symptomen plotseling begonnen en begonnen? Komen en gaan ze en hoe lang duren ze? Zijn ze in de loop der tijd veranderd en is er al eerder een soortgelijke voorval geweest? Plotselinge ademhalingsmoeilijkheden kunnen leiden tot obstructie van de luchtwegen, zoals door een vreemd lichaam; zwelling van de luchtwegen door een allergische reactie of infectie; trauma aan de luchtwegen, longen, hart- of borstwand; of inademing van hete gassen of rook. Acute hartproblemen zoals hartinfarct, abnormaal hartritme of ventielproblemen kunnen snel intredende DIB veroorzaken. Een voorgeschiedenis van snelle of diepe ademhaling kan wijzen op vergiftiging, hoge zuurgehaltes in het bloed (infectie of diabetische ketoacidose) of angst. DIB, die langzaam begint, komt vaker voor bij infectie en chronische aandoeningen, zoals een geleidelijke opbouw van vocht rond de longen (zoals in tuberculose en hartfalen), fluid rond het hart (van tuberculose of nierziekte), longkanker of ziekten die de werking van de borstwand beïnvloeden. Een voorgeschiedenis van allergieën kan doen vermoeden dat de luchtweg wordt geblokkeerd door een zwelling door een ernstige allergische reactie. Het inademen van rook of heet gas (zoals bij branden) of sommige chemische stoffen kan leiden tot ED DIB door middel van bovenste luchtwegwonden en opzwellen. De blootstelling aan bepaalde chemische stoffen (zoals bepaalde bestrijdingsmiddelen) kan leiden tot het ophopen van vocht in de luchtwegen en kan leiden tot zwakte in de spieren die betrokken zijn bij het ademhalen. Moeilijkheden bij het ademhalen die erger worden wanneer de persoon plat ligt kan te wijten zijn aan vocht in de longen. Het kan leiden tot ernstige allergische reacties of een andere obstructie van de luchtwegen. Het wippen - een hoog geluid met ademhalingswegen - wordt veroorzaakt door vernauwing of spasme van de onderste luchtwegen in de longen en kan wijzen op astma, COPD, hartfalen of allergiereacties. Het ademen van ademend geluid wijst erop dat er slijm, bloed of andere vocht in de luchtwegen is. Is er pijn in verband met ademhalingsmoeilijkheden? Moeilijkheid bij het ademhalen met pijn op de borst kan wijzen op hartaanval, pneumothorax, pneumonie of trauma aan de longen, de ribben of de ribbenspieren. In het bijzonder pijn die erger is met diepe ademen (pleuritische pijn) kan wijzen op infectie of bloedstolsels in de long (long-embolisme). Koorts duidt op infectie. Longinfectie en ernstige infectie kunnen leiden tot vocht in de longen. Een hoest kan leiden tot vocht in de longen door pneumonie of oedeem. Hoest en piepende ademhaling kunnen wijzen op astma of COPD. # Is er een zwelling van de voet of benen of recente zwangerschap? Moeilijkheid bij het ademhalen met oedeem van beide voeten of benen kan leiden tot hartfalen met een vochtback-up naar de longen en het lichaam. Moeilijkheid bij het ademhalen met zwelling en pijn in het ene been kan wijzen op een bloedstolsel in een beenader die naar de long is gereisd (longembolie). Zwangerschap is een risicofactor voor zowel longembolie als hartfalen. # A: Allignieën / allergieën voor geneesmiddelen of andere stoffen? Enige recente insectenbeten of steken? Ernstige allergiereacties kunnen leiden tot ademhalingsproblemen als gevolg van luchtwegzwellingen. Nieuwe geneesmiddelen kunnen allergieën veroorzaken die gepaard gaan met ademhalingsmoeilijkheden. Onbedoelde overdosis van sommige geneesmiddelen kan de ademhaling stoppen of vertragen. P: PALS MEDICAL HISTORY # Is er een voorgeschiedenis van astma of chronische obstructieve longziekte (COPD)? Astma en COPD veroorzaken vaak episodes van ademhalingsmoeilijkheden. Een voorgeschiedenis van voorafgaande ziekenhuisopname of intubatie voor deze aandoeningen duidt op een patiënt met een verhoogd risico. # Is er een voorgeschiedenis van hart- of nierziekten? Mensen met een voorgeschiedenis van hart- of nierfalen kunnen vocht in de longen hebben. Diabetes kan een diabetische crisis veroorzaken (diabetische ketoacidose of DKA). DKA veroorzaakt een snelle ademhaling die gemeld kan worden als ademhalingsmoeilijkheden. # Is er een voorgeschiedenis van roken? Roken verhoogt het risico op astma, COPD, longkanker en hartinfarct. # Is er een voorgeschiedenis van HIV? HIV-infectie verhoogt het risico op andere infecties. # L: Last ORAL INTAKE # Wanneer at of drinkt de persoon het laatst? Een volle maag brengt de patiënt in gevaar van het braken en mogelijke verstikking. Sommige bestrijdingsmiddelen die in de landbouw worden gebruikt, kunnen door de huid worden opgenomen, waardoor de luchtwegen en longen zich opstapelen. De blootstelling aan gassen door een brand wordt vaak geassocieerd met chemische inademing. Is er een recent trauma? DIB met trauma is met betrekking tot de ribbreuken, de pneumothorax, hemothorax en hart- of longkneuzingen. # Werkboekvraag 1: Moeilijkheid bij het ademhalen Met behulp van het werkboek hierboven, lijst vijf vragen over de medische voorgeschiedenis die u zou stellen bij het nemen van een SAMPLE-geschiedenis. Slechte borstwandbeweging. # Cyanose (blauwe huidskleur, vooral lippen en vingertoppen) # Kijk naar de pupillen voor grootte en reactiviteit: zeer kleine pupillen suggereren een mogelijke overdosis of blootstelling aan geneesmiddelen (met inbegrip van pesticiden). Het opzwellen van de lippen, de tong en de mond wijst op een allergische reactie. Liggen rond de mond of neus, verbrand gezichtshaar of gezichtsbrandwonden wijzen op brandwonden in de luchtwegen. Het bloeden of opzwellen van de luchtwegen kan te wijten zijn aan een trauma. Kijk naar de hals en de borst: De aderen in de nek en de borst kunnen te wijten zijn aan een ruggengraat van het bloed door hartfalen, spanningspneumonie of pericardiale tamponade. Overmatig gebruik van de spier in de hals en borst (tussen de ribben) duidt op aanzienlijke ademhalingsmoeilijkheden. Als de trachea naar één kant wordt verschoven, denk dan aan spanningsniachoerax of tumor. Stolling of roodheid van de hals suggereert infectie of trauma. Onderzoek de gehele hals en borst zorgvuldig op blauwe plekken, wonden of andere tekenen van trauma. Een langzame en oppervlakkige ademhaling kan te wijten zijn aan een overdosis op het middel. Kijk naar zeer kleine pupillen en veranderde mentale toestand. Muurwonden op de borst worden vaak geassocieerd met pijn die het vermogen om diep adem te halen beperkt. Tijdens het ademhalen komt een vleugje borst voor wanneer meerdere ribbreuken een deel van de ribkooi van de rest van de borstwand scheiden. Het kan voorkomen dat het deel van de borstwand in omgekeerde richting beweegt van de rest van de borstwand. Als er ook ademhalingsmoeilijkheden zijn, kan dit betekenen dat een deel van het stolsel naar de long is gereisd. # Kijk naar de huid: bijten kunnen een allergische reactie zijn. De brandwonden op de borst (een brandwond die volledig om een lichaamsdeel heen gaat) kunnen de uitzetting van de borstwand beperken en de ademhaling beperken. # Listen # Luister naar de ademgeluiden: Stridor suggereert een gedeeltelijke obstructie van de bovenste luchtwegen, die veroorzaakt kan worden door een vreemd voorwerp, een massa of een zwelling van trauma of infectie. Vernauwde of afwezige ademgeluiden wijzen op een abnormale beweging van de lucht in de longen. Dit kan te wijten zijn aan lucht of vocht rond de long (kneumorax, hemothorax, effusie), vernauwing of vernauwing van de luchtwegen, en infectie of tumor in of om de long heen. In het bijzonder kan een verminderde luchtwegobstructie optreden, zoals van astma, COPD, allergie, vreemd lichaam of tumor. Kraken of crepitaties wijzen op vocht in het luchtruim van de long. Moeilijkheden bij het ademhalen vergezeld van hartruisen kunnen leiden tot schade aan de hartkleppen. Gedempte of ver verwijderde hartgeluiden bij lage bloeddruk, snelle hartslag en opgezwollen halsaders wijzen op pericardiale tamponade. # FEL # Voel de ribben en borstwanden: afwijkingen en abnormale bewegingen bij het drukken op de borstwand wijzen op een breuk in de borstwand. Crepitus (scheuren of knallen bij het drukken op de huid van de borstwand) kan een onderliggende breuk of lucht onder de huid suggereren (geassocieerd met pneumothorax). Ongeëvenaarde uitbreiding van de borstwand suggereert pneumothorax, hemothorax, of schedelborst. # Percuss de borstwand: Holle geluiden (hyperresonantie) aan één kant bij het tikken op de borstwand suggereren pneumothorax. Een patiënt die niet voldoende ademt of niet voldoende ademt (te traag voor leeftijd of te oppervlakkig); een onbewuste patiënt met abnormale (trage, oppervlakkige, ventilerende of lawaaierige) ademhaling; of een patiënt met een pols die geen hartslag heeft; voor patiënten zonder hartslag, volg relevante reanimatieprotocollen....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Geef IV-vocht langzamer en controleer vaak de longen op crackles (fluide overbelasting). Deze patiënten hebben mogelijk een overdracht nodig voor een bloedtransfusie. # Diabetische ketoacidose Geef IV-vocht. Een persoon met een diabetische ketoacidose is zeer ziek en vereist dringende overdracht naar een gevorderde provider. # Opioïde overdosis Ondersteuning van de ademhaling met een zak-valve-masker als dat nodig is. Geef naloxone. # Pleurale effusie of hemothorax Geef zuurstof. Arrange for handover/transfer onmiddelijk. Veel van deze patiënten hebben behoefte aan een borsttube of andere drainage. # Trauma Alle traumapatiënten met ademhalingsmoeilijkheden dienen zuurstof te krijgen. IV-vloeistof moet worden gegeven om het hart te vullen als een pericardiale tamponade of een spanningsymbothorax wordt vermoed. Geeft u zuurstof, IV-vocht, antibiotica, kan nodig zijn voor een vergevorderde behandeling. # SPECIALE OVERWEGINGEN IN KINDEREN De volgende symptomen zijn gevaarsverschijnselen bij kinderen: - Tekenen van luchtwegobstructie (niet in staat om speeksel/kwijlende of stridor door te slikken). - Verhoogde ademhalingsinspanning (snelle ademhaling, nasale flaring, grunting, borsttekening of intreksels). - Cyanose (blauwe huidskleur, vooral aan de lippen en de vingertoppen). - Veranderde mentale toestand (letharige of ongebruikelijke slaperigheid, agitatie). - Slechte voeding of drinken. - Braken alles. - Colitis/anemie. - Lage temperatuur (hypothermie)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Als een patiënt met een ernstige allergische reactie adrenaline krijgt, kan de reactie terugkeren wanneer de adrenaline is uitgewerkt. De patiënten moeten nauwlettend worden gevolgd. Naloxone duurt slechts ongeveer 1 uur. De meeste geneesmiddelen met een Deze scenario's zullen in kleine groepen worden gepresenteerd. Een deelnemer zal worden geïdentificeerd als de hoofdrolspeler en zal worden beoordeeld terwijl de rest van de groep de antwoorden in het werkboek schrijft. Om een scenario te voltooien, moet de groep de noodzakelijke kritische bevindingen en het noodzakelijke management identificeren en een 1-regelige samenvatting formuleren voor de overdracht, met inbegrip van evaluatiebevindingen en -interventies. Je moet de Quick Cards gebruiken voor deze scenario's terwijl je beoordeeld wordt. # CASE #1: ADULAT ITH DIFFICULY IN BREATHING Een 22-jarige man arriveert per taxi. Hij is op straat beroofd en met een mes in de linkerborst gestoken. Hij heeft nu ernstige ademhalingsmoeilijkheden. Beantwoord de volgende vragen. Vragen en antwoorden worden besproken in de sessie................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Slechte hartvulling kan het gevolg zijn van bloed of andere vochtvorming in de zak rond het hart (pericardiale tamponade), of een verhoogde druk in de borst die kan verschuiven en de vaten die het bloed naar het hart kunnen terugsturen (tension pneumothorax); het falen van de hartspier om effectief te pompen kan te wijten zijn aan een hartinfarct (vatblokkering die acute hartspierschade veroorzaakt); inflatoire of andere aandoeningen van de hartspier zelf; een abnormaal ritme of ventielproblemen. (Schokken als gevolg van het falen van het hart om effectief te pompen wordt soms cardiogenetische shock genoemd.) Het doel van de INITIALE BEOORDELING is het identificeren van shock en omkeerbare oorzaken van shock.Het doel van ACITE-management is het herstellen van perfusie (zuur bij organen) en het waar mogelijk aanpakken van permanent vochtverlies. Gezichts- of mondzwelling of stemveranderingen kunnen wijzen op een allergische reactie. Een ernstige, allergische reactie kan shock veroorzaken. Een ernstige, allergische reactie kan leiden tot shock. Slechte hartslag kan leiden tot snelle ademhaling wanneer vitale organen niet voldoende zuurstof krijgen. Ernstig hartfalen kan leiden tot een slechte ademnood als er vocht in de longen komt. Elke infectie die ernstig genoeg is om een shock te veroorzaken kan gepaard gaan met longontsteking die ademhalingsmoeilijkheden veroorzaakt. # CIRCULation Shock kan veroorzaakt worden door vele soorten bloeden (uit de maag of darmen, zwangerschap en interne en externe bloedingen van trauma). Shock kan ook het gevolg zijn van het verlies van vocht in combinatie met diarree,braken, uitgebreide brandwonden, of overmatige plassen (zoals veroorzaakt door hoge bloedsuiker). S: Signalering en symptomen Is er sprake geweest van een abde-behandeling, STOP- en STOP-behandeling om het te behandelen? Voor hoe lang kan het verlies van vocht door het braken en de diarree ernstig zijn en kan leiden tot shock. De hoeveelheid braken of diarree kan een ruwe schatting geven van het risico op shock, dus vraag altijd naar de frequentie van de episodes. # Heeft de persoon bloed in de ontlasting of kots gehad? Het bloeden in de maag en/of de darmen kan ernstig zijn voordat het wordt herkend. Een persoon kan een belangrijk deel van zijn bloedvolume in de darmen verliezen. Een zwangerschap die zich buiten de baarmoeder ontwikkelt (ectopische zwangerschap) kan ook levensbedreigend zijn als het gescheurd wordt. Er kan een breuk in de borst optreden voordat een vrouw zelfs weet dat zij zwanger is. Andere oorzaken van een vaginale bloeding zijn massa's in de baarmoeder. Heeft de persoon pijn op de borst? Koorts kan doen vermoeden dat de persoon een hartaanval heeft gehad. De spierschade aan het hart door een hartinfarct kan zijn vermogen verminderen om bloed om het lichaam heen te pompen, wat shock kan veroorzaken. Ernstige allergiereacties kunnen leiden tot shock. Bovendien kunnen veel geneesmiddelen, waaronder bloeddruk en stuipen en stuipen, shock veroorzaken. Is er sprake van een veranderde mentale toestand of een ongebruikelijke slaperigheid? De hersenen zijn een van de laatste organen die door een slechte perfusie kunnen worden beïnvloed, waardoor een veranderde mentale toestand een teken kan zijn van ernstige shock. A: AllerGIE' s Heeft de persoon een bekende allergieën? Allergische reacties kunnen leiden tot shock door een abnormale ontspanning van de bloedvaten te veroorzaken. M: MEDICATIONS Momenteel geen medicijnen gebruiken? Het verkrijgen van een volledige geneesmiddelenlijst van de persoon of het gezin. Het kennen van de geneesmiddelenlijst van de patiënt kan helpen begrijpen waarom de patiënt in shock verkeert (zoals hartmedicijnen). De ziekte kan ernstig zijn als de baarmoeder niet goed gaat. Verborgen bloedverlies, wat tot shock kan leiden, kan zich voordoen bij gescheurde ectopische zwangerschap, zelfs bij vrouwen die niet weten dat zij zwanger zijn. Elke vruchtbare vrouw met een shock moet worden beoordeeld op zwangerschap. De geschiedenis van recente operaties of veroorzaakte abortus? Interne bloeden of infectie na de operatie kan leiden tot shock. De geschiedenis van de hartziekte (hartaanval of hartklepproblemen)? De patiënten met een hartziekte lopen het risico op verslechtering van de hartfunctie die kan leiden tot shock of verergeren shock door andere oorzaken. # Is er een voorgeschiedenis van HIV? Trauma kan leiden tot verborgen interne bloeden, spannings- pneumothorax, en blauwe plekken of bloeden rond het hart, die de bloedstroom kunnen verminderen en shock kunnen veroorzaken. Bovendien kan een trauma aan de hals of rug die het vermogen van de bloedvaten om de bloeddruk te handhaven beïnvloeden. # Is er een recente ziekte? Elke infectie kan leiden tot een bloedvergiftiging die zich over het hele lichaam kan verspreiden en kan leiden tot shock. # Controleer: AFGEGEVENDE BESTEMMINGEN IN SHOCK Een persoon met een shock kan tekenen van een slechte perfusie hebben, waaronder een snelle hartslag, een lage systolische bloeddruk, snelle ademhaling, een bleke en koele huid, langzame capillaire navulling, duizeligheid, verwardheid, verminderde geestelijke conditie, verminderde urineproductie of overmatig zweten. Het secundaire onderzoek zoekt naar veranderingen in de toestand van de patiënt of naar minder voor de hand liggende oorzaken die wellicht zijn gemist tijdens de Abcde-behandeling. Indien het secundaire onderzoek een abcde-voorwaarde aanwijst, moet het onmiddellijk worden onderzocht of de patiënt de ziekte kan behandelen. # REMMERK: Kinderen hebben verschillende normale vitale functies en kinderen met een shock kunnen geen veranderingen in vitale functies hebben totdat ze zeer ziek zijn. Doe altijd een zorgvuldig onderzoek naar tekenen van shock. # Controleer de ademgeluiden en ademhalingsfrequentie: -Abnormaliteit of lawaaierige ademhaling kan pneumonie aangeven als bron voor een systeembrede infectie die shock veroorzaakt. - Hoge suikerniveaus kunnen leiden tot chemische onevenwichtigheden (diabetische ketoacidose) die het lichaam probeert te behandelen door sneller of dieper ademen. - Alle uitwendige bloeden moet worden gereguleerd met directe druk. De arteriële bloeden kan voorkomen als een pulserende of hogedrukbloeding, en significante bloedvolumes kunnen in enkele minuten worden verloren. -Vaginale bloeden kan een belangrijke bron zijn van bloedverlies door zwangerschaps- gerelateerde bloeden (zelfs bij degenen die denken dat ze niet zwanger zijn) of door massa's in de baarmoederhals of de baarmoeder. # Controleer de vloeibare toestand: In uitdrogingstoestanden kan de patiënt dorst hebben of droge lippen en mond hebben, abnormale huidknijpjes, lethargie, en vertraagde capillaire navulling. Als het binnenste deel van het ooglid bleek is, kan dit wijzen op significant bloedverlies. U kunt de bindvlies van de patiënt vergelijken met een andere gezonde persoon of in een spiegel naar uw eigen kijken. # Controleer de mentale toestand: Verwarring bij een patiënt met andere tekenen van slechte perfusie wijst op ernstige shock. # Controleer de koorts bij een patiënt met shock wijst op ernstige infectie. # Controleer de bloedsuikerspiegel: lage bloedglucose kan er soms als shock uitzien. Als u de bloedglucose niet kunt controleren, maar de persoon heeft een veranderde mentale toestand, een voorgeschiedenis van diabetes of een andere reden om een lage suikerspiegel te hebben (bijvoorbeeld is het innemen van kinine voor malaria, is zeer ziek, of is zeer ondervoed), geef dan glucose. # Controleer op ernstige abdominale pijn of een zeer vaste buik: Als de persoon ernstige abdominale pijn heeft, kan dit een teken zijn van een bloeding of infectie in de buik. Kleine hoeveelheden donkere urine kunnen wijzen op substantiële uitdroging. # Controleer de stoelgang: Elke significante diarree kan uitdroging veroorzaken. Een grote hoeveelheid waterige, "rijs-water" kruk duidt op cholera, die snel ernstige uitdroging en shock kan veroorzaken. Zwart, donker, of roodkleurige stoelgang kan maag- of darmbloedingen veroorzaken. - In alle vormen van shock is de primaire behandeling de behandeling van IV-vocht dat geschikt is voor leeftijd en conditie. - De volgende specifieke omstandigheden vereisen extra overwegingen. De klinische definitie van shock bij kinderen varieert: de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor de behandeling van ernstig zieke kinderen zijn gebaseerd op de aanwezigheid van drie klinische kenmerken: koude ledematen, capillaire navulling van meer dan 3 seconden en zwakke en snelle hartslag. Er zijn ook andere belangrijke tekenen van slechte perfusie, waaronder lage bloeddruk, snelle ademhaling, veranderde mentale toestand en verminderd plassen (altijd de ouders vragen hoeveel urine het kind doorbrengt). # Tekenen van uitdroging bij kinderen - Zeer droge mond en lippen - lethargy (excessieve sufheid en traagheid om te reageren), kind niet interactief - Gezonken ogen - Kleine hoeveelheden donkere urine (vraag om het aantal babylepeltjes) - Gezonken fontanellen bij baby's beneden 1 jaar - Vertraagde capillaire navulling (gewone capillaire navulling is minder dan 3 seconden) - Abnormale huidknijpjes - Palor (anemie maakt het nog moeilijker te behandelen) Braken en diarree: gastro-enteritis veroorzaakt plotseling braaksel en diarree met sommige abdominale pijn en koorts. Grote hoeveelheden waterige diarree kan cholera suggereren, en moet worden gemeld aan de volksgezondheid. - Braken zonder diarree: Braken zonder diarree of koorts kan leiden tot verhoogde druk op de hersenen (trauma, tumor, zwelling van de hersenen) of darmverstopping. Het is belangrijk om het kind te onderzoeken op tekenen van trauma. Braken geassocieerd met koorts kan leiden tot infectie. # Speciale behandelingsoverwegingen: - Malnourishment: Malnourished kinderen lopen een hoog risico op hypoglykemie en hebben suiker nodig naast vloeistoffen. Geef indien beschikbaar gespecialiseerde vloeistoffen. Geef minder IV-vloeistof langzamer en controleer de longen op crackles (fluïde overbelasting) elke 5 minuten. Met behulp van de bovenstaande werkmap kunnen de tekenen van ernstige dehydratatie bij kinderen worden opgesomd. De symptomen van ernstige dehydratatie bij kinderen kunnen verergeren en snel sterven. Bovendien kunnen dezelfde ziekten die shock veroorzaken een belemmering vormen voor het vermogen van het lichaam om vloeistoffen te behandelen, zodat deze patiënten zeer nauwlettend moeten worden gecontroleerd op tekenen van ademhalingsmoeilijkheden. De patiënten met een shock kunnen in de war en angstig zijn. Zorg ervoor dat ze veilig zijn en tijdens de overdracht worden vastgehouden. De patiënten met shock worden vaak overgedragen voor transfusie of algemene of verloskunde. Deze scenario's zullen altijd direct worden gepresenteerd met de ontvangende instantie om ervoor te zorgen dat deze middelen daadwerkelijk beschikbaar zijn op het moment van overdracht. Een man van 48 jaar met een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik wordt door zijn vrouw ingebracht om op zwakte beoordeeld te worden. Zijn vrouw zegt dat hij de laatste twee dagen zeer donkere stoelgangen heeft gehad en nu niet meer op kan staan. # ZAME #2: PAEDIATRIC SHOCK De patiënte is een vierjarig meisje dat door haar moeder is binnengesleept. Ze heeft bijna constant last van diarree de laatste drie dagen en ze moet altijd uitbraken als ze iets probeert te drinken. De moeder denkt dat ze ook koorts heeft gehad. Ze heeft geen tekenen van ondervoeding. De gewijzigde mentale toestand (AMS) is een term voor een reeks presentaties, van plotselinge of geleidelijke veranderingen in gedrag tot desoriëntatie, verwarring en coma. Veranderingen in de mentale toestand en/of bewustzijnsniveau kunnen te wijten zijn aan aandoeningen die de hersenen beïnvloeden (zoals zuurstofgebrek of glucose, of shock die een gebrek aan perfusie veroorzaakt) of problemen met de hersenen zelf (zoals infectie, inflammatie of letsel). Terwijl chronische psychiatrische problemen en dementie veranderingen in de mentale toestand kunnen veroorzaken, is een veranderde mentale toestand vaak een indicatie van ernstige ziekte, en andere levensbedreigende oorzaken moeten altijd in overweging worden genomen. Het doel van ACUTE MANAGEMENT is ervoor te zorgen dat bloed, zuurstof en glucose de hersenen bereiken, en de hersenen te beschermen tegen bijkomende verwondingen. Doe vervolgens een SAMPLE-geschiedenis. Doe vervolgens een secundair onderzoek. #ABCDE: STEMMING VOOR ALTERED MENTAAL STEMMING Voor de persoon met een veranderde mentale toestand, zijn de volgende belangrijke elementen die in de aanpak van de ABCDE moeten worden overwogen. # AIRWAY Mensen met een veranderde mentale toestand kunnen hun luchtwegen niet kunnen beschermen en het risico lopen te verstikkingen op braaksel. BREATHING Hypoxia (gebrek aan zuurstof) kan een oorzaak zijn van veranderde mentale toestand. Zoek naar tekenen van ademhalingsmoeilijkheden, of cyanoose (blauwe kleuring van de huid). Abnormale ademhaling kan leiden tot diabetische ketoacidose of vergiftiging. Zeer kleine pupillen wijzen op een overdosis of vergiftiging van het middel (zie ook pesticiden). Zeer verwijde pupillen wijzen op een stimulerend gebruik van het middel. Ongelijke pupillen suggereren een verhoogde druk op de hersenen. Als de patiënt bevelen kan volgen, test op kracht en gevoel in gezicht, armen en benen. Zwakheid of verlies van sensatie aan één kant duidt op massa, bloeden, of geblokkeerde bloedvaten in de hersenen (takt), hoewel hypoglykemie ook op deze manier kan optreden. Veranderde mentale toestand met algemene spierzwakte kan wijzen op een verstoorde werking van het bloed door zout (elektrolyt) en op abnormale repetitieve bewegingen of trillen aan één of beide kanten van het lichaam (toeval/convulsie) - dit kan te wijten zijn aan een tumor, een bloeduitval, een herseninfectie, hypoglykemie, of zout (elektrolyt) onevenwichtigheden. Vergeet niet dat patiënten met een veranderde mentale toestand hun geschiedenis misschien niet nauwkeurig kunnen rapporteren. Onderzoek het hele lichaam op infecties, huiduitslagen en enig bewijs van trauma, bijtwonden of steekwonden. Needle marks on the arms may sugged drugs as a cause. # ASK: KEY HISTORY Findings for Patients with ALTERED MENITAL STATUS Gebruik de SAMPLE-benadering om een geschiedenis van de patiënt en/of familie te verkrijgen. Het is belangrijk om een geschiedenis te krijgen van omstanders, vrienden of familie omdat het moeilijk kan zijn om een precieze geschiedenis te verkrijgen van een verwarde patiënt. Bijvoorbeeld, een persoon met een hypoglykemie kan te verward zijn om een geschiedenis van diabetes te kunnen relateren. Is er sprake van hoofdpijn? Hoofdpijn met een veranderde mentale toestand kan wijzen op infectie, een tumor of een bloeding. Is er sprake van braken/diarree? Braken zonder diarree kan een teken zijn van verhoogde druk in de hersenen. Enige oorzaak van uitdroging, met inbegrip van braken en diarree, kan leiden tot een veranderde mentale toestand van de hersenen. Braken en diarree kunnen ook leiden tot een veranderde mentale gesteldheid. Is er sprake van duizeligheid of flauwvallen? Dit kunnen tekenen zijn van een slechte perfusie (gebrek aan zuurstofig bloed) in de hersenen. Wanneer zijn de symptomen begonnen? Hoe lang blijven ze duren? Hoe lang blijven ze duren? Zijn ze veranderd in de loop van de tijd? Een snelle toename van een veranderde mentale gesteldheid kan wijzen op infectie, inflamming, bloeden of geneesmiddelen/toxische blootstelling. Elke persoon met een veranderde mentale toestand en koorts kan een infectie hebben. Herseninfecties hebben vaak een veranderde mentale gesteldheid en koorts. Bij kleine kinderen en ouderen kan een ernstige infectie, zoals bij urine, longen of bloedbesmetting, een veranderde mentale gesteldheid veroorzaken. Neem ook rekening met langdurige blootstelling aan de buitenwereld, vergiftigingen, medicijnen en geneesmiddelen, omdat deze ook met koorts kunnen optreden. Zeer hoge koorts zelf kan uit welke bron dan ook leiden tot een veranderde mentale gesteldheid. # Is er enige zwakte, onhandigheid of moeilijkheden bij het lopen? Verandering van de mentale gesteldheid met zwakte of zintuiglijk verlies in een deel van het lichaam, of problemen met lopen en evenwicht, suggereren dat de veranderde mentale gesteldheid komt van een oorzaak in de hersenen zelf, zoals een beroerte of een tumor. Een aantal dagen na een blessure kan het bloeden in of rond de hersenen leiden tot een veranderde mentale toestand.Vergeet niet dat chronische alcoholdrinkers en ouderen gevoeliger zijn voor hersenbloedingen en zich misschien geen vallen herinneren. Beschouw de langzame bloeden rond de hersenen als een oorzaak, zelfs enkele dagen na een val, en overweeg onbewuste trauma's bij een patiënt die wordt aangetroffen zonder bekende oorzaak. # Heeft er een recente depressie of gedragsveranderingen? Drugs- en alcoholgebruik of psychiatrische problemen kunnen optreden als een veranderde mentale toestand. Beschouwt u altijd de mogelijkheid van een zelfmoordpoging door vergiftiging. # Heeft iemand anders van dezelfde familie of plaats symptomen? Gasvergiftiging, zoals koolmonoxidevergiftiging, kan bij meerdere mensen een veranderde mentale toestand veroorzaken. Carbonmonoxidevergiftiging wordt gewoonlijk gezien in koude klimaten wanneer mensen binnenverwarming gebruiken. Veel voorkomende geneesmiddelen kunnen leiden tot een veranderde mentale status als bijwerking, waaronder die voor stuipen, pijn en slaap. Vraag naar nieuwe geneesmiddelen en veranderde doses, en overweeg geneesmiddelen. Een geneesmiddelenlijst moet worden verzameld en kan aanwijzingen geven voor onderliggende ziekten (zoals stuipen, leverziekte, diabetes) als de persoon niet kan communiceren. Opioïde geneesmiddelen (zoals morfine, pethidine en heroine) kunnen een veranderde mentale toestand veroorzaken. # P: PYS MEDICAL HISTORY # Voorgeschiedenis van diabetes? Bij elke patiënt met diabetes en veranderde mentale toestand, vermoede diabetische crisis, of een lage bloedsuikerspiegel veroorzaakt door geneesmiddelen. Recente toename van de urineproductie, verhoogde dorst en snelle of diepe ademhaling suggereren een diabetische crisis (diabetische ketoacidose). Een veranderde mentale toestand bij een patiënt met een voorgeschiedenis van een beroerte kan wijzen op een bijkomende beroerte of een bloeding in de hersenen. Vraag het zeker aan mensen die de patiënt kennen over zijn of haar gebruikelijke mentale en neurologische toestand. De symptomen van een oude beroerte kunnen terugkeren met een ernstige aandoening van welke aard dan ook. # Geschiedenis van hoge bloeddruk? Hoge bloeddruk verhoogt het risico op bloeden in en rond de hersenen (zoals een beroerte). De ziekte van tuberculose kan leiden tot een veranderde mentale toestand. De geschiedenis van het gebruik van zwaar alcoholgebruik kan leiden tot een veranderde mentale toestand. Ook mensen met een voorgeschiedenis van zwaar alcoholgebruik hebben een hoog risico op hoofdwonden (en kunnen zich geen vallen herinneren) en hypoglykemie, die beide kunnen leiden tot een veranderde mentale toestand. Laag bloedglucosegehalte en dehydratatie kunnen leiden tot een veranderde mentale toestand. # E: GEBEKTE VERKLARING ILLNESS # Recent trauma? Zowel hoofdwonde als slechte perfusie kunnen leiden tot een veranderde mentale toestand. # Recente reizen naar gebieden waar bepaalde soorten infecties vaker voorkomen? Specifieke infecties die een veranderde mentale toestand kunnen veroorzaken kunnen in bepaalde gebieden vaker voorkomen. Malaria is een belangrijke overweging in veel gebieden. # Recente blootstelling: contact met een zieke persoon, recente beten, chemische blootstelling, warme of koude omgevingen, enz.? Zieke contacten kunnen wijzen op besmettelijke oorzaak. Controleer of de patiënt zich bedreigd voelt. Blijf rustig en werk als een team. Zorg ervoor dat de ruimte veilig is tegen mogelijke wapens en zorg ervoor dat de patiënt niet tussen u en de deur is. Vermijd dat de patiënt zich bedreigd voelt. Ga niet te dicht zitten en spreek met een kalme, zachte en sympathieke stem. Verklaar voortdurend wat er gebeurt. Veel agressieve patiënten zullen samenwerken wanneer ze geconfronteerd worden met een team, dus vraag om hulp en nader tot een groep. Controleer de vitale symptomen, waaronder temperatuur en glucose, en verzorg afwijkingen. Vraag om hulp en zorg voor een snelle overdracht aan een geavanceerde provider. Hypoglykemie kan leiden tot een veranderde mentale toestand. Diabetische ketoacidose kan optreden met een hyperglykemie en een veranderde mentale toestand. # Controleer de pupillen: Zeer kleine pupillen en trage ademhaling wijzen op een overdosis op opioïden. Zeer grote (verwijderde) pupillen suggereren stimulerend drugsgebruik. Ongelijke pupillen suggereren verhoogde druk op de hersenen. # Controleren op oriëntatie: Als de patiënt alert is en reageert op de stem, stel dan simpele vragen (bijvoorbeeld: wat is uw naam? Waar bent u? Hoe laat is het?) # Controleren op trauma: Elke patiënt met een veranderde mentale toestand en voorgeschiedenis of tekenen van trauma moet worden beschouwd als een mogelijk hoofdwond, zelfs als het trauma enkele dagen voordat zich heeft voorgedaan. Koorts moet aanleiding geven tot bezorgdheid over een besmettelijke oorzaak en koorts met een stijve hals kan wijzen op een infectie in of rond de hersenen. Vergiftigingen, overdoses van geneesmiddelen, alcoholontwenningsverschijnselen en veranderingen in de lichaamshormonen kunnen ook met koorts optreden. Onderdompeling kan wijzen op infectie, lage hormoonconcentraties in het lichaam (bijvoorbeeld schildklier) of blootstelling aan vochtige of koude omgevingen. # Controleer of de hals stijf is (hersenbloedingen) of bloeden rond de hersenen. Als u een infectie vermoedt, moet iemand die in contact komt met de patiënt een masker dragen. # Controleer de sterkte en het gevoel: Als de patiënt bevelen, tests op kracht en sensatie in gezicht, armen en benen kan volgen. De hydratatie kan leiden tot een gewijzigde mentale toestand. Controleer op een droge mond en een abnormale huidknijp. Uitdroging kan ook wijzen op een diabetische ketoacidose. # Controleer de abdomen: Voel of de lever vergroot of gevoelig is. Een voelbare of gevoelige lever duidt op een leverziekte. # Controleer de huid: Cool, bleek en vochtige huid suggereert een shock of hypoglykemie. Gele huid (geelzucht) suggereert leverziekte. Kneuzing suggereert trauma. Rasjes kunnen wijzen op een systemische infectie. Controleer op bijtwonden en steken. # Monitor voor veranderingen in de mentale toestand: Mensen die aanvankelijk verward zijn en snel terugkeren naar normaal zonder behandeling kunnen een aanval/onvolmaakt hoofdtrauma hebben gehad. Vraag nr. 3: Veranderde mentale toestand Met behulp van de bovenstaande werkmap toont u de mogelijke oorzaak van een veranderde mentale toestand uit de geschiedenis en de fysieke bevindingen hieronder. # HISTORY AND FYSY Findings LACTY Cause Een meisje van 15 jaar heeft een veranderde mentale gesteldheid, koorts en: Vergiftiging of venomatie Probeer het gif te identificeren en verwijs naar een gevorderde provider voor specifieke behandelingen. Als pesticidevergiftiging, zorg ervoor dat de patiënt is gedecontamineerd, en houd de luchtwegen nauwlettend in de gaten omdat de afscheidingen obstructie kunnen veroorzaken. Snakbeten dienen te worden behandeld zoals beschreven in de rubriek "Wound Management" en zo snel mogelijk worden aangeduid met anti-antigenoom. # Rabi's Er is geen specifieke behandeling voor rabies. Snabby rabies is bijna altijd fataal. Zie TRAUMA voor het beheer van verdachte blootstelling aan dierlijke beet. Als de patiënt niet in staat is te controleren, geef dan een benzodiazepine. - Als de patiënt niet ontwakt tussen de aanval en de hartinfarcten, beschouw dit als een levensbedreigende aandoening. Kinderen met een veranderde mentale toestand kunnen ogenschijnlijk milde symptomen hebben, zoals meer dan normaal slapen of minder interactief zijn. Behandel eerst Abcde, en zoek en beheers de oorzaken van een veranderde mentale gesteldheid. Vergeet niet dat zeer zieke of gewonde kinderen normale vitale symptomen kunnen hebben totdat ze snel verslechteren. Hypoglykemie komt vaak voor bij ernstig zieke kinderen en is een veel voorkomende oorzaak van veranderde mentale gesteldheid bij kinderen. Controleer bloedglucose (of geef glucose als u niet in staat bent om te controleren) bij elk kind met een veranderde mentale gesteldheid. Hypoxie kan optreden als gevolg van vele aandoeningen, waaronder luchtweginfecties en shock; geboortehypoxie is een overweging bij pasgeborenen. Hyperthermie met veranderde mentale gesteldheid duidt op infectie, maar kan ook worden gezien bij overmatige warmte-exposiviteit, oefening, aanval/shock, hormonale onevenwichtigheden en bepaalde geneesmiddelen. Jonge kinderen hebben meer last van variatie in temperatuur. Houd het kind warm met dekens en een hoed om warmteverlies te voorkomen en contact met de huid tegen de huid (ook wel "kangoeroezorg" genoemd) met een familielid dat 24 uur per dag ziek is. Epileptische aanvallen kunnen alleen te wijten zijn aan koorts, maar (net als bij volwassenen) kan ook een infectie, hypoglykemie of hyponatriëmie (laag natrium) suggereren. Stel antibiotica niet uit bij patiënten met vermoede ernstige bacteriële infectie. Overweeg altijd trauma. Besmetting in of rond de hersenen kan leiden tot een veranderde mentale toestand. Kijk naar een bulging of opgezwollen fontanelle (in een kind jonger dan 1 jaar) en/of huiduitslag in de benen en onderarme buik, die kan wijzen op infectie of verhoogde druk op de hersenen. Slechte perfusie kan leiden tot een veranderde mentale toestand. Kinderen kunnen zeer snel uitdrogen. Controleer op tekenen van uitdroging: abnormale huidsneep, droge slijmvliezen (het binnenste, roze gedeelte van de mond), prikkelbaarheid, verzonken of gedeprimeerde fontanelle (in een kind beneden de 1 jaar), langzame capillaire navulling (meer dan 3 seconden), koude ledematen, tachycardie en hypotensie. Geef IV-vocht en reassess vaak. Malaria kan ernstiger zijn bij kinderen dan volwassenen. Kinderen met ernstige malaria kunnen optreden met ernstige bloedarmoede, aanval/anemie, coma en hypoglykemie. Vertering van chemische stoffen of geneesmiddelen komt vaak voor bij kinderen. Probeer het gif (neem contact op met ouders) te identificeren en probeer een foto van het pakket te krijgen. - Controleer of er geen andere kinderen bij betrokken waren. - Controleer of er brandwonden in of rond de mond zijn - Controleer of er een stridor is (geluiden met hoge druk) die wijzen op inname van chemische stoffen die de luchtwegen hebben verbrand of beschadigd en die opzwellen. - Kinderen met inname van geneesmiddelen of chemische stoffen moeten nauwlettend worden gevolgd en kunnen een overdracht of overdracht naar een verwijzingseenheid voor verdere behandeling vereisen. Naloxone (opioïde omkeringsmiddel) werkt slechts ongeveer 1 uur lang. Veel geneesmiddelen tegen opioïden werken langer en hebben wellicht meer doses naloxon nodig om de bijwerkingen van het middel terug te draaien. Elke patiënt die behandeld wordt met naloxon moet nauwlettend gevolgd worden. Zorg ervoor dat de nieuwe provider weet dat de patiënt naloxon heeft gekregen en mogelijk extra doses nodig heeft. # FACILITator-LED-CASE SCENARIOS Deze scenario's zullen in kleine groepen gepresenteerd worden. Een deelnemer zal geïdentificeerd worden als het voortouw en geëvalueerd worden, terwijl de rest van de groep de antwoorden in het werkboek schrijft. Om een scenario te kunnen uitvoeren, moet de groep de noodzakelijke kritische bevindingen en het noodzakelijke beheer identificeren en een overzicht formuleren voor de overdracht, met inbegrip van evaluatiebevindingen en -interventies. Toen de omstanders naar hem toegingen, was hij wakker, maar erg in de war. Ze kennen hem niet, maar omdat hij zo in de war was, brachten ze hem naar u toe voor verzorging. # CATE nr2: Paediatric Patient with ALTERED MENTAL STATUS Een moeder brengt haar kind van 3 jaar naar u voor evaluatie nadat ze vandaag twee aanvallen/ stuipen heeft gehad. Het kind is in meerdere dekens gewikkeld. De moeder zegt dat het kind de laatste twee dagen steeds meer in verwarring is geraakt en hoge koorts heeft gehad. Participant WORKBOOK - Gebruik zuigmiddel om alle vloeistoffen of afscheidingen uit de luchtwegen te verwijderen. - Houd het hoofd als hieronder in positie om de luchtwegen open te houden. Het openen van de luchtwegen: volwassene en kinderen kaakdrift Gebruik wanneer de patiënt de mentale toestand heeft veranderd en niet in staat is om de luchtwegen te beschermen en daar is een voorgeschiedenis van trauma (cervicale wervelkolombreuk is mogelijk): - Vraag een assistent om de cervicale wervelkolom te immobiliseren terwijl u de kaakstoot uitvoert. - plaats de vingers achter de hoek van de onderkaak (de curve op het kaakbeen) aan beide kanten van de kaak en duw de onderkaak omhoog, zodat het hoofd en de hals niet bewegen. - Controleer de mond en verwijder vreemde organen indien zichtbaar. - Gebruik zuigkracht om eventuele vloeistoffen of afscheidingen uit de luchtwegen te verwijderen indien nodig. - Houd de kaak op zijn plaats om de luchtweg open te houden - laat de kaak niet vallen omdat dit de luchtwegen zal sluiten. Als ademhalingsproblemen zich plotseling voordoen tijdens het eten, of als iemand de keel vasthoudt, of als er sprake is van een stille hoest, cyanose (de huid wordt blauw van kleur), stridor of lawaaierige ademhaling, een vreemd lichaam vermoedt dat de luchtweg blokkeert, een persoon aanmoedigt om te spreken of te hoesten indien mogelijk en observeert als de obstructie wordt verwijderd. Neem de hieronder beschreven manoeuvres niet uit te voeren als de persoon hoorbaar hoestt en/of geluid kan maken. Een persoon die niet kan spreken of hoest heeft volledige luchtwegobstructie en onmiddellijk hulp nodig heeft: - Vertel de persoon die u hulp gaat bieden. - Geef vijf buikstoten (zie beneden voor wijzigingen voor zwangere vrouwen) - Blijf achter de persoon staan en leun de persoon naar voren. - Vorm een vuist met één hand en plaats hem in het midden van de abdom tussen de umbilicus (belische knop) en het onderste gedeelte van het borstbeen. Als de patiënt zwanger is, plaatst u dan de zijkant van uw vuist in het midden van de borst en trekt u zich scherp naar binnen. - Als de obstructie blijft aanhouden, laat u de persoon tegen de taille buigen en geef vijf keer de rugslag (met de hiel van uw hand, sla de rug tussen de schouderbladen in de richting van het hoofd). -Herhaling. -Herhaling van de buikstoten gevolgd door rugslagen totdat de patiënt spreekt, hoestt of bewusteloos raakt. -Als de verstikkingsmens bewusteloos raakt, leg hem/haar gezicht op een stevig oppervlak. Als de obstructie in de richting van het hoofd blijft staan, keer dan het kind om. - Geef vijf borststoten met twee vingers, net onder de tepellijn in het midden van de borst. - Als de obstructie blijft aanhouden, controleer dan de mond van het kind voor elke zichtbare obstructie die verwijderd kan worden. (Voorzorgsmaatregelen voor het bijten) - Indien nodig, herhaal het gehele proces totdat het vreemde lichaam is verwijderd. - Controleer of uw zuignap of handapparaat werkt. - Bevestig een harde of zachte zuigkatheter aan het einde van de zuigbuis. - Leg uit wat u doet. - Steek de zuigkatheter in de achterkant van de mond (net zo ver achteraan als u kunt zien), bedek het zijgat op de katheter (NOT het uiteinde van de katheter) om zuigkracht te creëren. - Zuig de katheter alleen uit terwijl u de katheter naar voren trekt en zuigt bij het naar voren brengen van de katheter (natrekken van de katheter verder in de mond terwijl het zuigen kan leiden tot verwondingen). Een bewuste persoon zal een OPA niet tolereren en zal het uitstoten. Als de persoon weerstaat, gags of kots, verwijdert hij het apparaat onmiddellijk. - Bewaak altijd de ruggengraat wanneer er een geschiedenis van trauma is. - Meet de juiste grootte van de OPA door te meten vanaf het puntje van de oorlel tot aan de hoek van de mond. - Open de mond van de persoon met de zorg om uw vingers niet tussen de tanden te steken (om te voorkomen dat per ongeluk gebeten wordt). - Steek de OPA met het gebogen gedeelte zijwaarts en de punt gericht op de kaak. Duw de OPA voorzichtig in de mond en, wanneer u de OPA 90 graden niet verder kunt draaien, zodat de punt nu in de keel wijst en de curve van de tong volgt (zie figuur). - Duw de OPA de rest van de weg, indien nodig, zodat de flens (het brede, vlakke uiteinde) op de lippen van de persoon rust. Als u dit moet doen, wees er dan zeker van dat de punt van de OPA de tong niet naar beneden duwt om de achterkant van de keel te blokkeren. - Controleer nogmaals of de OPA de tong niet naar beneden duwt en de luchtwegen niet blokkeert. - Geef indien beschikbaar zuurstof. Orofarynx luchtweg (OPA) inbrengen pagina 10 # Orofarynx luchtweg (OPA) inbrengen. De diameter van de NPA zelf moet kleiner zijn dan de neusopening van de persoon. - Smeer de NPA goed in en plaats hem in het neusgat, richt hem langs de neusvloer naar achteren tot aan het brede, vlakke gedeelte (flang) van de slang tegen het neusgat. - Geef zuurstof indien beschikbaar. Nasopharynx luchtweg (NPA) insertieblad 9 # Nasopharynx luchtweg (NPA) insertieblad (NPA) insertieblad (NSA) insertieblad (NSA) insertieblad (NSA) insertieblad (NSA) insertieblad (NSA) insertieblad (NSAY) insertieblad (NSAY) inserity skill station assessments) # Skills station marking criteria 1st pass 2nd pass 3nd pass Safety: Persoonlijke beschermingsmiddelen gebruikt of verbald. Laat het hoofd niet vallen, want dit zal de luchtwegen sluiten. # Comments: Skill 2-Open de luchtweg: kaakstuwing Lijst van de indicaties voor het gebruik van de kaakschacht versus de hoofdkantel en de kinlift (trauma met mogelijk letsel van de cervicale wervelkolom). Vraag om een assistent om de cervicale wervelkolom te immobiliseren. Plaats de vingers achter de hoek van de onderkaak (de curve op het kaakbeen) aan beide kanten van de kaak en duw de onderkaak omhoog. Merk op dat het hoofd en de hals niet bewegen. # AMS verwijdert zichtbare vreemde organen. Houd de luchtweg open - laat de kaak niet vallen zoals dit de luchtweg zal sluiten. Neemt u de ene vuist met de andere hand en plaats deze in het midden van de abdomen tussen de navel en het onderste gedeelte van het borstbeen. Bedek de ene vuist met de andere hand. Neem aan dat de ene vuist met de andere vuist in- en omhoog gaat met behulp van een harde duw. Daarmee wordt de lucht uit de longen van de patiënt geduwd om de obstructie "uit te blazen". Stel dat het slachtoffer nog steeds stikt: laat de persoon aan de taille buigen. Geef vijf slagen in de rug met de hiel van de ene hand tussen de schouders, sla op de rug naar het hoofd. Stel dat je de patiënt de buikslag herhaalt en dan terugslaat totdat de patiënt spreekt of hoest of onbewust wordt. Geef aan hoe dit voor een zwangere vrouw zou worden aangepast: - in plaats van de buikkracht, plaats de vuist in het hart van de borst, de vuist met de andere hand en trek scherp naar binnen. Leg het kind op de arm of de dij in de gezichtsnede met het hoofd onder de abdomen. Geef vijf rugslagen op de rug van het kind tussen de schoudersbladen met de hiel van de ene hand. Als de obstructie blijft aanhouden, keer dan het kind om. Geef vijf borststoten met twee vingers geplaatst net onder de tepellijn in het midden van de borst. Als de obstructie blijft bestaan, controleer dan de mond van het kind voor elke obstructie die verwijderd kan worden. Herhaal totdat obstructie is verwijderd. Commentaar: # Skill 5 -Suctie van de luchtweg Controleer uw zuigbus of handapparaat om zeker te zijn dat het werkt. Bevestig een harde (yankauer) of zachte zuigkatheter aan het einde van de zuigbuizen. Vertel de persoon wat u doet. Steek de zuigkatheter in de mond (only zo ver terug als u kunt zien) en bedek het zijgat op de katheter (NOT de punt van de katheter). Geef aan hoe lang de patiënt moet worden gezuigd (niet meer dan 10 seconden per keer, tenzij de luchtweg volledig is bedekt met vocht); vermeld de noodzaak om voortdurend de zuigkatheter te verplaatsen en plaats de zuigpunt niet tegen het zachte weefsel. Commentaar: # BASIS AIRWAY DEVICE INSertion Skill 6 -Orofaryngeale luchtweg (OPA) Geef de indicatie voor het gebruik van een orofaryngeale luchtweg (de persoon is onbewust zonder gag reflex) Bepaal de juiste maat OPA voor het invoegen van: (de deelnemer moet uitleggen hoe dit luid uit te voeren). - Meet vanaf het oorlel tot aan de mondhoek. Open de mond met zorg dat de vingers niet tussen de tanden worden ingestoken (om te voorkomen dat per ongeluk wordt gebeten). Controleer of de OPA de tong niet heeft geduwd om de luchtweg te blokkeren. Stel dat er eventueel zuurstof zal worden gegeven. # AMS Comments: Skill 7 -Nasofarynx Airway (NPA) Noteer de aanwijzingen voor een NPA. (Meer verdragen in iemand die halfbewust is of die mogelijk nog een gagreflex heeft) Staat dat NPA's niet mogen worden gebruikt bij mensen met hoofd- en gezichtswonden. Beoordeel de neusgang voor elke zichtbare obstructie van de luchtwegen. Leg uit hoe de juiste maat NPA moet worden bepaald voor het invoegen: - Meet van het uitwendige deel van het neusgat tot de onderkant van de oorlel. - De diameter van de slang mag niet groter zijn dan het neusgat (nasgat). De gesmeerde NPA in het neusgat stoppen en voorzichtig langs de neusvloer duwen tot de flared-out base (flange) op het neusgat rust. Geef aan dat er zuurstof zal worden gegeven indien dit beschikbaar is. Comments: # Competency deveed YES NO # Remediation required YES NO Signature of facilitator: # BREATHING SKILL STATIONs # BREATHING SKILL STATION: BREATHING EXAM - Assemination and count the rate of breathing (normal is between 10-20 breaths per minute in an adult. Zie de AbCDE-module voor normale waarden voor kinderen). - Look for extension breathing (nasal flaring, intrekking or breast intracking) - Feel for breast rise and thorst wallennessness. Met de andere hand tikt u op de middelvinger van de eerste hand en luistert u naar veranderingen in toon (hals of saai). - Luister naar de borst: - Vraag de patiënt altijd zijn mond open te doen en diep in en uit te ademen. Luister naar de geluiden van de ademhaling en vergelijk de linkerzijde naar rechts. Luister naar de bovenste, middelste en onderste zones en luister naar de voorkant van de borst en de achterkant. -Normaal ademend geluid zoals in- en uitademen, terwijl abnormale ademhalingsgeluiden als lucht door water, kronkelende papieren zakken, of helemaal geen lucht bewegende. - Respecteer bescheidenheid en vermijd de stethoscope direct op de borsten te plaatsen wanneer dat mogelijk is. Aanvullende zuurstof dient te worden gegeven wanneer de patiënt tekenen en symptomen van hypoxie heeft - snelle ademhaling, angst, overmatig zweten, cyanose of pijn op de borst. Indien beschikbaar, moet een polsoximeter worden gebruikt om de zuurstofverzadiging te meten. - Als hypoxie niet ernstig lijkt, kan een lagere zuurstofconcentratie (24- 40% zuurstof) worden gegeven aan kinderen en volwassenen via neuskraag (nasale griffen), maar nauwlettend in de gaten houden voor het geval een masker nodig is. (Onthoud dat de normale lucht ongeveer 21% zuurstof is) -Nasale canule moet ongeveer de helft van de grootte van het neusgat zijn. Het masker moet onder de onderlip rusten, maar niet voorbij de kin. Als hypoxie in de slang voorkomt (als de patiënt in de war raakt en hypoxisch is, kunnen zij zichzelf per ongeluk wurgen) kan een eenvoudige gezichtsmasker worden gebruikt. Eenvoudige gezichtsmaskering wordt meestal gebruikt met zuurstofstromen van 6 tot 10 l/min en kan ongeveer 40-60% zuurstof afgeven. De elastische riem moet over het hoofd worden geplaatst om het masker vast te zetten. - Voor patiënten die extreem hypoxisch lijken of die nog tekenen van hypoxie hebben met een eenvoudige gezichtsmasker, kan er zuurstof worden afgegeven via een gezichtsmasker zonder rebreather. Dit zorgt voor bijna 100% zuurstof als de reservoirtas vol is. Om de gezichtsmaskers voor niet-herhaling te bereiden, moet u een vinger boven de klep op de bovenzijde van het reservoirzakje in het masker steken om de tas op te blazen. Pas dan de gezichtsmaskers voor niet-herhaling op dezelfde manier toe als de eenvoudige gezichtsmaskers, zodat er zo weinig mogelijk lekkage optreedt. - Zorg ervoor dat de zuurstof aan de wand of in de cannister bevestigd wordt en dat de stroomsnelheid tussen de 10 en 15 l/min ligt afhankelijk van de druk in uw zuurstofsysteem en hoe snel en diep de patiënt ademt. Als de patiënt nog hypoxisch is of de gezichtsmaskerszak niet vult, verhoogt hij de zuurstofstroom. -Doe er nooit een gezichtsmasker op voordat hij met zuurstof verbonden is. # BREATHING SKILL STATION: BAG-VALVAVE-MASK VENtilation Beoordeel en beheers de luchtwegen en zorg ervoor dat elke patiënt die niet voldoende ademt of niet voldoende ademt (te traag voor leeftijd of te oppervlakkig), elke onbewuste patiënt met abnormale ademhaling (trage, oppervlakkige, ventilerende of lawaaierige) of elke patiënt met een pols die niet ademt (voor patiënten zonder pols, volg relevante reanimatieprotocollen). LEVERKLARING! Wees voorzichtig met het geven van voldoende druk om de borst te laten stijgen en er zeker van te zijn dat hij voldoende tijd heeft voor het uitademen (voor het uitademen van de lucht). Als u over zuurstof beschikt, moet u de BVM-slang bevestigen en de stroom op de hoogst mogelijke snelheid instellen. U mag geen zak-masker-ventilatie gebruiken om zuurstof voor te bereiden. (Oxygen kan later worden bevestigd.) - Doe het masker over de mond en neus van de patiënt (als er twee personen beschikbaar zijn, knijpt de ene in de zak en de andere persoon houdt het masker op het gezicht van de patiënt en houdt de luchtweg open). - Maak een afdichting zodat lucht niet uitlekt. Doe uw hand of handen in de EG-positie - uw duim en de eerste vinger moeten een "C" om de bovenzijde van het masker doen en gelijkmatig naar beneden duwen, uw laatste drie vingers moeten net onder het benige deel van de kaak reiken (zoals een "E") en de kaak omhoog trekken om de luchtweg te openen. Als u uw handen en het masker opnieuw inademt en opnieuw probeert uit te ademen. - Als u de patiënt nog steeds niet in staat bent om de persoon te ventileren na het herpositioneren van het masker, moet u rekening houden met de mogelijkheid van obstructie of luchtlekkage van het lichaam. - Houdt de zak in één hand en drukt de zak genoeg in om de borst te laten stijgen (tot ongeveer een derde van het volume voor een volwassene - zorg ervoor dat u de tas gebruikt die geschikt is voor gebruik: een tas voor volwassenen moet een volume van ongeveer 2 liter hebben). - Knijp de zak langer dan 1-2 seconden om de borst te laten stijgen (de adem sneller uitademen kan longschade veroorzaken). - Geef elke 6 seconden (10 ademen per minuut) bij volwassenen; elke 4 seconden (15 ademen per minuut) bij oudere kinderen; of elke 3 seconden (20 ademen per minuut) bij baby's. De decompressie van de borst is een levensreddende noodprocedure voor vermoede spanningspneumothorax (aanwezigheid van lucht of gas in de holte tussen de longen en de borstwand waardoor een overmatige druk op de tegenoverliggende long, de grote vaten en het hart optreedt); patiënten kunnen zeer snel sterven aan een spanningspneumothorax. Deze patiënten hebben een opkomende borstdrain nodig, maar een decompressie van de noodnaald zal de onmiddellijke druk verlichten en de tijd geven voor overdracht/overdracht van de borstdrain. - Er wordt een spanningsmathorax vastgesteld als zich een schok voordoet en de volgende symptomen zich voordoen: - ademhalingsmoeilijkheden - Absence van longgeluiden aan de aangedane zijde - Hypotensie - Afgesneden halsaderen -Hyperresonantie met percussie aan de aangedane zijde - Tracheal shift away from a cased side - Steek een grootborst (14-16G preferred) IV canule langs de bovenrand van de derde rib door de tweede rib (intercostale) ruimte in lijn met het middenpunt van het sleutelbeen aan de aangedane zijde. - In spanningsmathorax, zal er een gum van uitgedreven lucht zijn - Geef zuurstof bij hoge concentratie (niet-rebreatermasker). - Begin IV-lijnen en geef IV-vochten. Als er een gat in de borstwand zit, wordt er ook lucht in de longen getrokken, maar in plaats van de longen in te gaan, gaat het de ruimte in tussen de borstwand en de longen, waardoor een pneumothorax ontstaat. Er wordt een driezijdige vulling geplaatst om te voorkomen dat er meer lucht binnenkomt tijdens de inademing, maar om te voorkomen dat er lucht uit de pneumothorax kan ontsnappen tijdens de uitademing, om te voorkomen dat er een spanningspneumothorax ontstaat. Deze patiënten moeten zo snel mogelijk worden overgebracht naar een centrum waar een thoraxbuis kan worden geplaatst. (DOEN NIET een thoraxbuis door de blessure.) Let op! Er is een gevaar dat het dressing aan de borstwand vast komt te zitten met bloedstolsels. Als de patiënt niet continu kan worden waargenomen, mag er geen driezijdige dressing worden geplaatst. Het doel van een spacer is om de geneesmiddelen (salbutamol) vrij te houden van een afgemeten dosis-inhalator, zodat de persoon de tijd heeft om de geneesmiddelen effectief in te ademen. (Zonder ervaring en goede training, kan het moeilijk zijn om een gemeten dosis-inhalator effectief te gebruiken en medicijnen vaak verloren gaan in de mond of de keel) Spacers moeten echter van tevoren gemaakt worden. Stel de afgifte van salbutamol niet uit om een spacer te maken. - Snij de dop van de dosis-inhalator af en traceer de vorm van de opening van de inhalator op de voet van de fles direct tegenover de mond van de fles. - Snij een opening in de voet van de fles iets kleiner dan de getraceerde vorm. U kunt deze doorsnijden met een schaar of een verwarmde paperclip. - Steek de inhalator in de ruimte om de maat te controleren (de inhalator moet goed in de snijopening passen). - Vergeet niet om de spacer met vijf pufjes te primeren voordat u de dode ruimte leegmaakt. # Skill 2 -Suplemental Oxygen administration (hypoxie, geïndiceerd door snelle ademhaling, angst, overmatige transpiratie, cyanose (blauwe getinte huid) of pijn op de borst) Leg uit wanneer neuscanule gebruikt dient te worden (milde hypoxie). Demonstrate aanbrengen van een neuscanule met een neusgat in elk neusgat. Beveilig de slang aan de wang of lus over de oren van de patiënt. (De deelnemer mag het hoofd van de patiënt niet door de lus in de slang steken.) Staat dat de zuurstofstroom niet meer dan 5 l/min mag zijn. Als de patiënt nog tekenen van hypoxie heeft, leg dan uit welke zuurstoftoevoermethode gevolgd moet worden. (Simple Facemask) Geef een eenvoudige gezichtsmasker op over neusbrug en onder de lippen. Als de patiënt nog tekenen van hypoxie heeft, leg dan uit welke methode de zuurstof moet worden gebruikt. (Non-rebreather facemask) Voor de voorbereiding van de non-rebreather facemask, leg een vinger over de klep aan de bovenzijde van het reservoirzakje om de zak op te blazen. Zorg ervoor dat de zak opgeblazen wordt. Breng een non-rebreather facemask -masker aan op neusbruggen en beneden de onderlip. Zorg ervoor dat er een minimaal luchtlekkage is -just elastiek om op zijn plaats te blijven. Schakel de zuurstof in op 10-15 l/min afhankelijk van de ademhaling van de patiënt. Pas het non-rebreather masker aan en pas de stroom aan om de zak gedeeltelijk te vullen. Verbaliseer of over-agressieve beademing de longen kan schaden en braken kan veroorzaken. Staat of toon de juiste hoeveelheid van de beademing. # Beoordeel de verhoging van de borst. Als de borst niet stijgt, herpositioneer de luchtwegen. Beschouw de OPA of NPA. Commentaar: # Skill 4 - Decompressie van de injectienaalden Geef de indicatie voor deze procedure. Leg de procedure uit aan de patiënt. Breek de borst en reinig de huid. Identificeer de oriëntatiepunt: tweede intercostale ruimte (tussen de 2e en 3e rib) in de hartlijn. Invoegen 14 tot 16G IV canule in de geïdentificeerde plaats. Slide cannula over de naald, en verwijder de naald. Inzetplan voor overdracht/overdracht voor de borstbuis Geef zuurstof en beoordeel de ademhalingssnelheid, vitale functies en zuurstofverzadiging (indien beschikbaar). Begin IV-lijn en geef IV-vloeistof. Commentaties: # Skill 5 - Management of open pneumothorax (zuigende borstwond) Geef hoge zuurstof. Omschrijf het risico van een stollend verband dat de uitstroom van lucht blokkeert. Comments: Competency # CIRCULALation SKILL STATIONs # CIRCULation SKILL STATION: CIRCULation EXAM - Controleer op angst, verwarring of gewijzigde mentale toestand. - Voel een pols, beoordeel snelheid en kwaliteit (normal range is 60-100 beats per minute in volwassenen. Zie ABCDE voor normale kinderwaarden). - Beoordeel de capillaire navulling (gecontroleerd door op de vingernagel, handpalmen of zolen te duwen en te laten zien hoe lang het duurt voordat de kleur weer op de huid terugkeert). - Beoordeel de huidskleur en raak de huid aan om de temperatuur te bepalen. - Meet andere vitale kenmerken: ademhalings- en bloeddrukwaarden voor volwassenen: RR 10 tot 20 ademen per minuut en systolisch BP groter dan 90 mmHG. Een diepe en zware bloedende wond kan niet stoppen met bloeden op zichzelf. Het aanbrengen van directe druk met een schoon dressing zoals gaas kan helpen bij het vertragen of stoppen van de bloeden (zie figuur). - Doe zo snel mogelijk sterke druk op de bron van de bloeden, meestal met twee of drie vingers. - Als de wond op een ledemaat zit, verheft u het ledemaat boven het hart. - Als het eerste dressing met bloed wordt doordrenkt, verwijder dan niet, want dit zal de vorming van klonters veroorzaken. In plaats daarvan een ander doekje toevoegen en een sterke druk uitoefenen. - Als het bloeden stopt, breng dan een verband aan om het gaas/pad op zijn plaats te houden. - Als het bloeden niet stopt, overweeg dan diepe wondpakken of turniquet (zie volgende deel). Na elke bevalling moet de baarmoeder samentrekken, waardoor de vaten worden samengedrukt en de bloeden worden beperkt. Bij elke bevalling is het uitvallen van de baarmoeder de belangrijkste oorzaak van abnormale bloeden (postpartumbloedingen). Roep om hulp, zorg voor snelle overdracht/overdracht, begin met de uterusmassage en geef direct oxytocine. - Het doel is om de baarmoeder te comprimeren tussen uw hand en de benige structuren achter de uterus (b.v. sacrum/lower back). - Doe uw hand op de buik van de vrouw. Door de buikwand, voel voor de baarmoeder en de kop met uw hand. Dit zorgt ervoor dat het onder uw hand blijft terwijl u het masseert. Doe niet gewoon knijpen in de baarmoeder, maar zorg ervoor dat u sterke druk uitoefent op de rug van de patiënt terwijl het masseren met een ronde beweging. - Massage de baarmoeder totdat het zeer stevig is. Het moet voelen als een 10 centimeter rots in de onderbuik wanneer het masseert. - Stop niet met masseren totdat de uterus is opgelopen (hard). - Zorg ervoor dat de baarmoeder niet ontspannen (zacht) nadat u de uterinemassage heeft gestopt. Als een volwassene tekenen en symptomen van shock vertoont, moet een IV-canule (14 of 16 gauge) worden aangebracht. - Maak een canule, IV-vloeistof naar keuze, tourniquet, handschoen, dressing om de canule en alcoholgaas te bedekken. - Doe een elastische band of handschoen om de arm heen om te functioneren als een tijdelijk tourniquet om de aderen engorge te helpen (deze "tourniquet" is anders dan boven en mag niet zo strak zijn om de ader door te snijden). Als u in de ader terecht komt, moet u de naald direct over en naast de ader in de ader stoppen. Let op de flashback (flash of bloed in de canule) wanneer u in de ader komt. Als het bloed een regelmatig pomppatroon heeft, hebt u waarschijnlijk een slagader geraakt en moet u de naald/katheter verwijderen en minstens 5 tot 10 minuten lang een stevige druk op de plaats uitoefenen. (Laat de naald niet vooruit bewegen wanneer u de plastic canule begint te bewegen.) - Houd de canule op zijn plaats, druk op de basis van de canule (om het af te sluiten en de bloedstroom te stoppen) en trek de naald weg, waardoor de canule in de ader wordt geplaatst. Zorg ervoor dat de canule nog steeds in de ader zit en niet in de huid naast de ader zit, zodat er vocht onder de huid kan worden ingebracht, waardoor pijn en zwelling ontstaat. Als er tekenen van zwelling of infectie zijn, verwijder dan de IV canule en reassess. # IV in antecubital fossa pagina 16 # Inbrengen van IV cannula (paediatric) Poging om de canule eerst in de hand van het kind te plaatsen. Andere plaatsen die gebruikt kunnen worden om een cannula in te brengen zijn onder andere: # - Scalp venes - Externe halsaders - Antecubitale aders - Femorale aderen Bij het voorbereiden op IV cannuleren bij kinderen, vraag een andere assistent of ouder om de arm van het kind stil te houden. Als u een IV tourniquet gebruikt, vergeet dan niet het te verwijderen. - Doe de canule met dezelfde techniek als bij volwassenen. Zorg er nogmaals voor dat het bloed soepel uit de katheter stroomt en niet pompt. Na het inbrengen, trek het bloed indien nodig uit voor laboratoriumonderzoek. Neem de tourniquet en spoel de canule door met een kleine hoeveelheid normale zoutoplossing na het inbrengen. - Beveilig de canule goed. Kinderen zullen proberen de canule te verwijderen en de kleden los te maken. Als de IV in de buurt van een gewricht wordt geplaatst (hand, antecubitale fossa, femorale zone) spalkt het gewricht om het te buigen en te voorkomen dat de IV-vloeistof naar binnen stroomt, en als de IV-plaats met omvangrijke dressings wordt verbonden om te voorkomen dat het kind aan de kleefpleister onderaan trekt. Controleer de IV-plaats dagelijks op tekenen van besmetting zoals roodheid, pijn en zwelling. Zorg ervoor dat de canule nog steeds in de ader zit en niet in de huid naast de ader, waardoor de huid kan worden samengevoegd tot pijn, opzwellen en een andere bron van infectie. Als een teken van infectie, verwijdert u het IV-kanaal en reasses. Bij het aanbrengen van IV-vloeistof aan een patiënt, moet worden gekeken naar tekenen van nieuwe of toenemende vochtoverbelasting: ademhalingsmoeilijkheden, kraken in de longen, verhoging van de ademhalingsfrequentie of verhoging van de hartslag. Stop IV-vloeistof indien er een van deze symptomen is en plan voor onmiddellijke overdracht aan een gevorderde provider. Herkent u de toestand waarin IV-vloeistof moet worden aangepast bij patiënten met shock-overbelasting, ondervoeding en ernstige anemie? Bij sommige patiënten, zoals bij patiënten met hart- of nierfalen, kan er sprake zijn van extra vocht in de weefsels (bijvoorbeeld in de longen of in de zachte weefsels van de benen), deze patiënten kunnen een "overbelaste" vloeistof hebben, zelfs wanneer ze een slechte perfusie hebben (omdat de extra vocht niet in de bloedvaten zit). Deze patiënten hebben nog steeds IV-vloeistof nodig als ze in shock verkeren, maar IV-vloeistof moet langzamer worden gegeven met een zorgvuldige controle, zodat de vochtoverbelasting niet erger wordt. Het is belangrijk om langzaam te gaan, zodat u kunt stoppen voor vroege tekenen van vochtoverbelasting. Als u de IV-vloeistof niet stopt wanneer deze eerste tekenen zich ontwikkelen, kan te veel IV-vloeistof de longen van een patiënt vullen en ernstige ademhalingsmoeilijkheden of zelfs de dood veroorzaken. # Heeft de patiënt ernstige anemie? Bij patiënten met ernstige bloedarmoede kan IV-vloeistof het bloed verdunnen en het vermogen om zuurstof naar gevaarlijke niveaus te vervoeren verminderen. Bovendien hebben patiënten met ernstige bloedarmoede de neiging sneller symptomen van vochtoverbelasting te vertonen met IV-vloeistofadministratie. Denk eraan: u dient IV-vloeistof alleen te geven aan iemand met ernstige anemie als er tekenen van shock zijn (zie figuur). Houdt de IV-vloeistof nauwlettend in de gaten voor verslechtering. Snelle overdracht/overname naar een centrum dat in staat is tot bloedtransfusie. Is de patiënt ernstig ondervoed? - IV-vloeistof kan leiden tot levensbedreigende zwelling en hartfalen bij ondervoede patiënten en moet zeer zorgvuldig worden aangepast. Ondervoede patiënten lopen ook een zeer hoog risico op hypoglykemie. check for: tekenen van ondervoeding. # AMS - zichtbaar verkwisten: een kind met ernstige verspilling ziet er niet alleen dun uit, maar zichtbaar beny met huid die te groot lijkt voor het lichaam. De armen, benen en billen kunnen dun zijn en het hoofd kan relatief groot zijn door het verspillen van het lichaam. - Oedeem van beide voeten: neem schoenen of sokken af en beoordeel beide voeten voor oedeem. De huid ziet er te groot uit voor het lichaam - er is geen vet op het kind - Er is een uithoek van de ribben te zien - Ernstige spierverspilling van de armen, benen en billen - Het hoofd kan relatief groot lijken vanwege het verspillen van het lichaam (zie figuur) Ziende ernstige verspilling bij een kind - Gebruik uw duim om een paar seconden voorzichtig op de bovenzijde van elke voet te drukken - het kind heeft oedeem als er een indruk is wanneer u uw duim optilt - Herhaal op de andere voet (zie figuur) # Beoordeling voor het pittingen van oedeem bij kinderen met ondervoeding Zichtbare ernstige verspilling in een kind pagina 23 Beoordelen voor het pitsen van oedeem bij kinderen met ondervoeding Als de hartslag verbetert, moet de hartslag dalen en de bloeddruk stijgen. Mentale toestand kan ook verbeteren. - Beoordelen van de vochtoverbelasting (zie de bovenstaande symptomen). - Als er nog steeds in shock is zonder dat er sprake is van overbelasting van de vloeistof, geef dan nog eens 1 liter bolus. - Als er na 2 liter IV-vloeistof nog steeds sprake is van een shock, dan moet het bloedverlies (externe en interne) of letsel van de wervelkolom opnieuw worden beoordeeld, en als er sprake is van een gevorderde provider. Als er sprake is van ernstige ondervoeding, ernstige anemie of overbelasting van de vloeistof: - patiënten met een shock hebben nog steeds IV-vocht nodig, maar het is belangrijk om regelmatig opnieuw te worden beoordeeld op tekenen van toenemende overbelasting. - Voor deze volwassen patiënten met een hoog risico op overbelasting van de vocht, een bolus met 500 ml IV-vloeistof in eerste instantie. Bovendien kunnen relevante criteria voor slechte perfusie en shock per context verschillen. De richtlijnen van de WHO voor de verzorging van ernstig zieke kinderen (zie afdeling WHO-bronnen) gebruiken de aanwezigheid van drie klinische kenmerken voor de definitie van shock die bolusvocht nodig heeft: koude extremiteiten, capillaire navulling meer dan 3 seconden en zwakke en snelle polsslag. Voor kinderen met een slechte perfusie die te wijten is aan verlies van vocht, zoals bloeden, brandwonden of ernstige diarree/braken, worden ook aanbevolen bolusmiddelen te gebruiken. Voor andere kinderen met aanwijzingen voor een slechte perfusie, kunnen kleinere hoeveelheden vocht die langzamer worden toegediend, veiliger zijn. Landenteams moeten rekening houden met de klinische presentatie van het kind, de capaciteit van de providers om tekenen van vochtoverbelasting te detecteren, en de beschikbaarheid van apparatuur voor toezicht en ondersteuning bij het aanpassen van aanbevelingen aan de nationale context. Weeg het kind of vraag de ouders om een recent gewicht. - Geef een normale zoutoplossing of een Lacted Ringer's: 10 tot 20 ml per kilogram lichaamsgewicht gedurende 30 minuten. Herasseer het kind na de eerste injectie opnieuw. - Als er geen verbetering optreedt, herhaal dan 10 ml per kilogram Lichaamsgewicht gedurende 30 minuten. Vraag om hulp en plan om overdracht aan een gevorderde provider en eenheid met de capaciteit voor bloedtransfusie. # IV-vloeistofreanimatie voor een kind in shock met ernstige ondervoeding Kinderen die in shock verkeren en ernstige ondervoeding hebben, vereisen speciale vloeistoffen (indien beschikbaar) met verschillende infuuspercentages. Kinderen met ernstige ondervoeding en shock lopen een zeer hoog risico op hypoglykemie en hebben suiker nodig bij toevoeging aan vloeistoffen. Als er geen verbetering optreedt na het eerste infuus: - Vraag om hulp. Plan voor overdracht aan een gevorderde provider in een centrum met bloedtransfusiemogelijkheden. - Geef gedurende een periode van meer dan 1 uur vocht op 4 ml per kilogram in afwachting van overdracht aan de gevorderde provider. Als het kind tekenen van verbetering vertoont (verbeterde capillaire navulling, lagere hartslag en ademhalingsfrequentie): - Schakel over op orale of nasogastrische rehydratatie met ReSoMal (oplossing voor oraal gebruik met laag natrium) 10 ml per kilogram per uur gedurende maximaal 10 uur. - Transfer naar een ondervoedingseenheid. Veiligheid: Persoonlijke beschermingsmiddelen die gebruikt worden of situaties die bedoeld zijn om te worden gebruikt: extended flyer examineren Skill STATIONs extended flyer examineren Skill STATION: NEUROLOGIC EXAM # Glasgow Coma Scale (GCS) De GCS is een 15-puntsschaal voor het beoordelen en controleren van personen met hoofdwonden. De persoon wordt beoordeeld op oogopening, verbaal en motorische reactie, en gegeven een score voor het hoogste niveau van de functie in elk gebied. De totalen worden gecombineerd om de totale score te bepalen. Hoe lager de score, hoe ernstiger de hoofdwond kan zijn. Let op dat de laagste score die een patiënt kan krijgen is 3. Er zijn twee soorten van immobilisatie van de wervelkolom: de ruggengraat en de wervelkolom van de thorax en de wervelkolom. Tezamen worden ze volledige immobilisatie van de wervelkolom genoemd. Immobilisatie stabiliseert de botten om verdere verwondingen aan de wervelkolom te voorkomen. Vergeet niet dat geïmmobiliseerde patiënten zich niet normaal kunnen bewegen en een hoger risico lopen op obstructie van de luchtwegen (door afscheiding of braaksel) en op drukontwikkeling. Monitoren op de voet. # IMMOBILISation SKILL STATION: CERVICAL SPINE IMMOBILISation Om de cervicale wervelkolom te immobiliseren: - Houd de patiënt plat op zijn rug en gezicht op een niveau zoals een bed. - Vertel de patiënt wat u doet. - Houd het hoofd van de patiënt in lijn met de wervelkolom met twee handen aan beide kanten van het hoofd. - Voorkomen dat de nek van de patiënt zich verplaatst met lokaal beschikbare materialen (handdoekrollen, kranten, zandzakjes of zakken met IV-vocht) of halshalsband, indien beschikbaar, kan worden bevestigd aan het hoofd met tape (plaster) maar mag nooit aan het bed worden bevestigd. (Als de patiënt overgeeft, kunt u hem of haar niet omdraaien en als de patiënt valt, kan de tape (plaster) een cervicale ruggengraatwond veroorzaken.) - Als de patiënt braakt, gebruik dan de log-roll techniek (zie beneden) om de hele patiënt op zijn of haar zij te draaien, het hoofd in lijn met het lichaam te houden. - Houdt iemand met de patiënt te allen tijde om de luchtwegen in de gaten te houden. - Onthoud, een patiënt die ernstige pijn/wond elders heeft, kan niet in staat zijn om nekpijn te voelen, zelfs als er een breuk is. Om een geïmmobiliseerde patiënt of iemand met een vermoeden van letsel aan de wervelkolom te verplaatsen (bijvoorbeeld als de patiënt moet kotsen of moet worden overgebracht), moet de log-roll techniek worden gebruikt (zie figuur): - Vraag om hulp. Ideaal is dat een persoon aan het hoofd de hals, een of twee mensen om het lichaam en een voor de benen vast te houden. - De provider aan het hoofd moet het hoofd, de hals en de bovenlichaam op één lijn houden met de rest van de wervelkolom. De provider moet de onderarmen dicht naast het hoofd plaatsen met handen die de schouders vastgrijpen om het hoofd en de hals in lijn te houden met de rest van de wervelkolom. - De persoon die het hoofd en de hals controleert, leidt het team en zegt: ""2 -2 roll" om de timing van de rol voor alle assistenten te sturen. - Samen te werken, de patiënt op zijn of haar kant te rollen, de wervelkolom in lijn te houden. Als de patiënt op de ene kant wordt gedraaid, kan een provider de achterkant, de plaats of de achterkant van het lichaam controleren en/of de rugwonden zo snel mogelijk verwijderen. - Om de patiënt weer plat te leggen, gebruikt de persoon die het hoofd en de hals controleert, de opdracht "1-2-3 roll" om een gecoördineerde beweging te garanderen. - Neem altijd zo snel mogelijk een backboard weg met behulp van de log-rolltechniek. De tijd op een backboard verhoogt het risico op drukpijn. Controleer de drukgebieden vaak met behulp van de logroll. Voorbereiden op de logroll pagina 24 Voorbereiden op de logroll: FULL SPINAL IMMOBILITEIT Immobilisatie van de thorax en lumbale wervelkolom (zie het vorige deel voor de immobilisatie van de wervelkolom): - Immobiliseer de wervelkolom zoals in het vorige deel. Voor transport, rolt u de patiënt op een vlak oppervlak (zoals een backboard) om te voorkomen dat de wervelkolom beweegt. U kunt de achterkant niet aan het bed bevestigen, omdat u niet in staat bent om de rol te tekenen (zie boven) indien nodig. - Voordat u uw rug beweeglijk maakt, moet u ervoor zorgen dat er geen glas of vuil op of onder de rug van de patiënt zit. Gebruik de logrol om te controleren. De geïmmobiliseerde patiënten moeten regelmatig worden gecontroleerd om drukpuntwonden te vermijden. - Als de patiënt moet kotsen, gebruik dan de logrolltechniek om de persoon naar de zijkant te rollen, zodat er geen braaksel in de luchtwegen komt. - Spine boards dienen te worden gebruikt om patiënten te verplaatsen. Als een patiënt meer dan 20 weken zwanger is en een immobilisatie van de wervelkolom nodig heeft, moet de wervelkolom worden geïmmobiliseerd en vervolgens onder de zijkant van het bord worden geplaatst om de patiënt op haar linkerzijde te kunnen kantelen. Dit helpt de druk van de grote interne bloedvaten door de zwangere baarmoeder te voorkomen die het bloed naar het hart kan verminderen. # IMMObilISation SKILL STATION: RECOVERY position - Als de patiënt bewusteloos of halfbewust is en als er geen trauma is, plaats dan de patiënt aan zijn of haar linkerzijde. Stabiliseer de patiënt door het bovenbeen naar voren te buigen. De linkerarm moet recht op het hoofd van de patiënt rusten om het hoofd en de mond naar beneden te bewegen. Pagina 26 Splinten worden gebruikt voor het immobiliseren van vermoedelijke gebroken ledematen, het voorkomen van pijn veroorzaakt door het bewegen van gebroken botten en het minimaliseren van verdere bloeden en schade. Altijd evalueren en vastleggen van de perfusie van de ledematen buiten de breuk door het evalueren van de polsen en de capillaire navulling. Altijd evalueren van de polsen, capillaire navulling en sensatie voor en na het aanbrengen van een wond. Als er nog steeds geen perfusie (limb koud, bleek, geen polsslag, langzaam of geen capillaire navulling), dan is een snelle herlezing (verlaging) van het been nodig om de bloedsomloop te herstellen. - Als er nog steeds geen perfusie is na herlezing van het ledemaat, splint en plan voor snelle overdracht/overdracht naar een specialist. - Als u de ledemaat niet opnieuw kunt uitlijnen, snel overhandigen/overdracht naar een geavanceerde provider. Controleer de polsen, het bijvullen, het gevoel en de beweging van de ledemaat. Controleer dit voor en na het aanbrengen van de spalk. - Maat de spalk om het gewricht boven en onder de breukplek te immobiliseren. - Als de ledemaat zichtbaar vervormd is en de pols voorbij de breuk zwak of afwezig is, eerst rechttrekken (verminderen) de breuk voorafgaand aan het aanbrengen van de spalk. - Doe de spalk aan de zijkanten van de spalken die in contact komen met de huid, en vraag de patiënt hoe het voelt om ervoor te zorgen dat het niet te strak is. De spalk moet veilig zijn, maar vergeet niet dat het been zal zwellen, dus het is belangrijk dat de splint en de bandage niet te strak zijn. - Controleer de polsen, het gevoel en de beweging van het been na het aanbrengen van de splint en elk uur daarna. Houd het hoofd van de patiënt in lijn met de ruggengraat met behulp van uw twee handen aan beide kanten van het hoofd. # Skill 2 -Log roll State aanwijzingen voor een log roll. Vraag om hulp. plaats één persoon op het hoofd om de hals, een of twee personen om het lichaam en een voor de benen vast te houden. De persoon met de hoofdcontrole moet de cervicale wervelkolom stevig in lijn houden met de rest van de wervelkolom voor en tijdens de rol. Wanneer de provider aan het hoofd en de hals instructies geeft, rolt de patiënt op de zijlijn. Gebruik "1-2-3 roll" om de rol te begeleiden. De persoon die het hoofd en de hals controleert gebruikt de "1-2-3 roll" om de patiënt aan zijn rug terug te geven. # Skill 4 - Positionering van de zwangere patiënt Verbaliseer de aanwijzingen voor positionering (groter dan 20 weken zwanger en heeft spinale immobilisatie nodig) Linkerpositie met immobilisatie van de cervicale wervelkolom en een kussen of wig onder de plank of bed. Commentaar: # Skill 5 - Herstellen positie Verbaliseer de indicaties... Gecontroleerde manoeuver in de linkerzijde positie zorgt voor een open luchtwegen. Passende positie van de patiënt (bovenste been naar voren gebogen, linkerarm recht met het hoofd van de patiënt rustend op de arm om het hoofd te verheffen en de mond naar beneden te plaatsen). Commentaar: # Skill 6 -Fractuur immobilisatie Verwijder de kleding om duidelijk het letsel te zien, verwijder alle jewellry. Controleer de polsen, sensatie en bewegingen van de ledematen en documenten. Als de spalken in contact komen met de huid, leg hem dan over het been zonder rimpels of pas op de spalk. Controleer de polsen, het gevoel en de beweging van het been na het aanbrengen van de spalk. Voor patiënten met een open francus is een tetanusvaccin nodig, zo niet op de datum, en antibiotica. # Commentaar: Skill 7 - Het aanbrengen van een bekkenbindmiddel Identificeert de bekkenpijn na het trauma. Als het bekken onder het bekken is, moet het onder het bekken worden geplaatst. Als het bedvel breed is, moet het overklapbaar zijn zodat het bekken (onderste rug tot aan het einde van de billen) en moet het bindmiddel onder het achterhoofd worden geduwd. Het moet stevig, maar niet al te pijnlijk aanvoelen.Documenteer de tijd waarop het bekkenbinder is aangebracht. # Comments: # Competency demonstrated YES NO # Remediation required YES NO Signature of facilitator: # Wound management SKILL STATIONS Wound management: GENERAL Wound management - Hemorragine control: stop bloeden zoals boven. - Voorkomen infectie: -Schone wond van bloedstolsels, vuil, dood of stervend weefsel, vreemde organen. -Schone huid rond de wond grondig met zeep en water of antiseptisch. - Was de wond door spoelen met minstens 1 liter schoon water. Het water moet onder druk worden gezet om de wond grondig schoon te maken. Om een hoge drukstroom te creëren, een spuit te gebruiken (met 14 g naald- of IV-katheter bevestigd) of een klein gat in een fles te stoppen en de fles te knijpen. Als de wond nog bloedt, gebruik dan een drukverband. - Controleer de perfusie (navulling en/of distale hartslag) en het gevoel dat de wonde vóór en na het aanbrengen van de wonden heeft. - Pain management: -Geef lokale verdoving alvorens de wonde te schoonmaken als er personeel en apparatuur beschikbaar zijn. -Splinter grote snijwonden en breuken...Wound management: BURN MANAGEMENT Het is belangrijk brandwonden vroegtijdig te bedekken om het gebied vochtig te houden en het risico op infectie te verminderen. - Als de persoon een oude brandwond heeft ondergaan die nu is geïnfecteerd, breng dan een actueel antibioticum aan (zoals bacitracine of silver sulfadiazine). Deze persoon kan ook IV of intramusculaire antibiotica nodig hebben. - Als er vertraging optreedt bij de overdracht of overdracht, zorg dan dat het verband dagelijks wordt aangepast. Geef altijd pijnbestrijding met het aanbrengen van het verband. # AMS # BURN MANAGEMENT: ESTIMATE DEPTH OF BURN De beste manier om te schatten is het verbranden van de diepte door voorzichtig twee vingers op de brandwond te drukken om de capillaire vulling te beoordelen. - Doe de handschoen aan. Hoe sneller de capillaire bijvullen hoe oppervlakkiger de brandwond is. - Beoordeel nu de buitenrand van de brandwond (brandhoogte kan verschillen voor verschillende zones van de brandwonden). - Gebruik de onderstaande kaart om uw evaluatieresultaten te sturen. # AMS # Wound management: SNAKE BITE BANDING EN IMMOBILITEIT Let op: indien mogelijk, neem een foto van de slang en stuur met de patiënt. Immobiliseer een ledemaat na een slangbeet is belangrijk om de beweging en de opname van het venoom te verminderen. - Beoordeel de polsen, de capillaire navulling en het gevoel voor en na het aanbrengen of splinten van een wond. - U kunt kiezen voor een breed drukverband en wrap bovenop uit het onderste deel van de beet. Het verband moet stevig zijn, maar niet uit de pols in de ledematen worden gesneden. Dit wordt aanbevolen als de slangen in uw omgeving een gif produceren dat de zenuwen aantast, verlamming veroorzaakt, de persoon zeer ziek maakt of als de transporttijd wordt verlengd. - Dit wordt niet aanbevolen als de slangen in uw omgeving giftige stoffen produceren die in de eerste plaats weefselschade veroorzaken in de buurt van de wond en geen symptomen veroorzaken voor het gehele lichaam. - Bind een spalk aan het been om zo veel mogelijk van het been te immobiliseren. - Let op het moment dat het verband is geplaatst. - Houdt de persoon stil en liggend. - Doe geen tourniquet om de slangbeet of het been. - Snij de beet niet door, want dit zal leiden tot onnodige bloeden. - Snij de beet niet aan de bijt om het gif te verwijderen. De huid wordt grondig met zeep en water of antiseptisch schoongewassen. De wonde wordt grondig gewassen door spoelen met water (zet 1 liter schoon water of meer). De vaccinatie van tetanus is nodig. # De wonden van de wonden van de wonden worden onderzocht met polsen, capillaire navulling en sensatie voordat er een wond wordt aangebracht of versplinterd. De wonden van de wonden van de wonden worden, indien beschikbaar, met steriel gaasje gestoken. De wonden van de wonden worden na het verkleden of het splinteren van de wonden onderzocht. De wonden van de wonden van de wonden worden vóór en na de wonden onderzocht. De wonden van de wonden van de wonden van de wonden worden met een steriele techniek behandeld. De wonden van de wonden van de wonden en de wonden worden verwijderd. In deze tabel worden de geneesmiddelen samengevat die in deze cursus worden besproken, die slechts een zeer basispakket vormen van behandelingen voor noodsituaties. Deze zijn opgenomen op basis van hun ruime beschikbaarheid, hun geschiktheid voor gebruik door alle aanbieders van frontlines waarop deze cursus is gericht, hun haalbaarheid van gebruik in pre-hospitale of faciliteitsinstellingen, en voor hun potentiële belang als vroegtijdige behandelingen voor noodsituaties. Deze cursus is bedoeld voor providers die actief zijn op het terrein, op ambulances en in de gezondheidszorg. Het overbrengen van patiënten van het toneel naar de eerste faciliteit, of tussen de voorzieningen, vereist speciale aandacht voor bestemmingsplanning, permanent beheer en overdracht. # DESTINATION PLANNING Veel patiënten die ter plekke worden behandeld, zullen vervoer nodig hebben naar een gezondheidsinstelling voor verder beheer. Bovendien kunnen patiënten die al in een instelling zijn, worden overgeplaatst naar een andere instelling voor meer geavanceerde zorg. Bijvoorbeeld, een zwangere vrouw met aanvallen zal een overdracht nodig hebben voor geavanceerde zorg en noodhulp; een patiënt met ernstige brandwonden zal een overdracht nodig hebben voor geavanceerde luchtwegbehandeling en operatieve zorg; een patiënt in shock van bloedverlies moet worden overgedragen naar een centrum dat in staat is tot bloedtransfusie. Zorg er bij de planning van elk transport voor dat: het niveau van de dienstverlening in de bestemmingsinstallatie beantwoordt aan de behoeften van de patiënt (er is bijvoorbeeld een operatiekamer nodig als een operatiekamer nodig is); dat de verwachte middelen op dit moment beschikbaar zijn (b.v. de operatiekamer is aan de gang, er is bloed voor transfusie); en dat de bestemming bereikt kan worden binnen het noodzakelijke tijdsbestek, gezien de toestand van de patiënt; niet het transport vertragen voor tests of interventies die niet van cruciaal belang zijn voor de veiligheid van de patiënt als ze in de ontvangende instelling uitgevoerd kunnen worden. Zodra de juiste voorziening is vastgesteld, is communicatie met een provider van de ontvangende instelling van essentieel belang (zie hierna "Handover"), zodat het ontvangende centrum zich kan voorbereiden op de komst van de patiënt en middelen kan regelen (bijvoorbeeld bloed, voorbereiding van de operatiekamer), specifieke lokale communicatieprotocollen kan volgen waar deze bestaan. De overdracht omvat twee aspecten: het vervoer van de patiënt en de zorg voor de patiënt te allen tijde tijdens het transport; één persoon kan geen van beide taken uitvoeren; tijdens het transport moet ten minste één provider altijd in hetzelfde gedeelte van het voertuig zitten als de patiënt om continue bewaking, evaluatie en behandeling mogelijk te maken; de Abcde-benadering moet worden gebruikt om alle patiënten tijdens het transport te evalueren en opnieuw te beoordelen; vitale functies (met inbegrip van AVPU of GCS) moeten om de 15 minuten worden gecontroleerd, en patiënten moeten nauwkeurig worden gecontroleerd op de reactie op behandelingen en op tekenen van verslechtering. Naast een mondeling rapport op het moment dat een patiënt aan een nieuwe provider wordt overgedragen, dient de patiënt op elk moment schriftelijke documentatie over de klinische toestand en behandeling te ontvangen. U zult gedurende de gehele cursus samenvattingen van de scenario's uitvoeren. De situatie, achtergrond, evaluatie, aanbevelingen (SHA) is een gestructureerde manier om essentiële informatie te communiceren en kan gebruikt worden voor alle bovengenoemde handovers. SHA-onderdelen en voorbeelden zijn: SITUATIE Basisgegevens van de patiënt (bijvoorbeeld leeftijd, geslacht). Hoofdklachten (de eerste beschrijving van het probleem, zoals ademhalingsmoeilijkheden voor 3 dagen, of pijn in de arm na een val, etc.) De belangrijkste en meest relevante aspecten van het geval en/of de toestand van de patiënt (deze kenmerken kunnen zijn van het verleden, fysieke examen, of testresultaten), afhankelijk van het geval van de patiënt. Hieronder vallen belangrijke Abcde-bevindingen/interventies. # BEOORDELING Wat u denkt dat er mis is met de patiënt. De reden voor de overdracht/overdracht. # AANBEVELINGEN Specifieke zaken waar de nieuwe provider zich op moet voorbereiden: -de volgende stappen in het behandelingsplan; -de mogelijke verslechtering van de toestand van de patiënt (bijvoorbeeld behoefte aan nauwe luchtwegobservatie bij vermoeden van brandwonden); Een meisje van 14 jaar kreeg een aanval op school, ze werd door haar leraren naar u gebracht omdat ze geen koorts had, u had een benzodiazepine toegediend, waardoor de aanvallen stopten. Daarna kon u het ABCDE-onderzoek uitvoeren en daarna een volledig onderzoek van haar hoofd tot teen uitvoeren, zij heeft geen koorts, zij heeft een normale hartslag, bloeddruk en ademhalingsfrequentie, zij reageert op haar stem, haar tong wordt gebeten en zij plast zichzelf, zij heeft geen andere verwondingen of uitslagen. Overhandigingsoverzicht: Dit is een 14-jarige meid met een langdurige stuiptrekking en een stuiptrekking bij aankomst; haar aanvallen werden gestopt met een dosis van 10 mg diazepam en nu blijft ze slaap, heeft normale vitale tekenen en geen koorts. Ze wordt overgedragen voor verdere evaluatie van haar aanval. Monitoren van de luchtwegen als ze kalmerende geneesmiddelen (diazepam) heeft gekregen. Een 75-jarige man had pijn op de borst toen hij van de markt naar huis liep. Hij werd bij u gebracht met een taxi. Hij zei dat de pijn op de borst 30 minuten geleden begon en voelde zich als een hoop druk in het midden van zijn borst. Hij heeft geen allergieën. Hij neemt een bloeddrukmedicijn, maar kan zich de naam van de medicijnen niet herinneren. Hij heeft een hartinfarct gehad 2 jaar geleden, dat voelde heel veel als de pijn die hij vandaag had. Zijn laatste maal was 6 uur geleden. De pijn begon toen hij naar huis liep met een aantal zware zakken, hoewel hij nu geen pijn heeft. Zijn vitale kenmerken, AbCDE-onderzoek, en het onderzoek van het hoofd tot teen waren normaal. Het kan voorkomen dat andere spieren dan het middenrif gebruikt worden om te ademen (vaak de hals, de borstwand en de buikspieren). Het kan voorkomen dat ze gebruikt worden als intractie/intractie tussen de ribben, of in de nekspieren. # Gehersenspoelde mentale toestand (AMS) Term gebruikt voor een reeks presentaties van gedrags- of geheugenveranderingen, tot desoriëntatie, verwarring en coma. # AMS Zie gewijzigde mentale toestand. # Anemie Verlaagde concentratie van rode bloedcellen, wat leidt tot een verminderd vermogen om zuurstof mee te nemen. # Anafylaxe Een ernstige allergiereactie die shock kan veroorzaken. # Astma Een aandoening die de productie en intermitterende spasmen in de bronchiën veroorzaakt, wat leidt tot vernauwing van de luchtwegen. Een gedefinieerde hoeveelheid vocht of een andere stof die snel, meestal intraveneus wordt toegediend. # Bradycardie Hartslag lager dan normaal. # BVM Zie "zak-valve-maskerapparaat". # Capillaire vulling Een marker van perfusie, gecontroleerd door het duwen op de vingernagel, handpalmen of zolen en het loslaten van lang te zien duurt voordat de kleur terugkomt op de huid (bloedstroom om terug te keren).Het normale bereik is minder dan 3 seconden. # Cardiopulmonaire reanimatie (CPR) Het uitvoeren van borstcompressies en luchtverademing met als doel het reanimeren van een patiënt zonder pols. # Cervicale wervelkolom (C-spine) Het deel van de wervelkolom, dat de eerste zeven wervels bevat. # Chronic obstructive longary disease (COPD) Term description breakdown of long structure (emphysema) and chronische inflamment courting spasmes of the onderste luchtweg and peuting. # Coma Extended state of dispasseness. # Compartment syndrome Een voorwaarde van verhoogde druk uit een gebied van het lichaam dat zich niet kan uitbreiden, zoals compartimenten in de onderarm of onderbeen. Compartment syndrome vermindert de bloedstroom naar het gebied en kan leiden tot ernstige pijn en schade aan de zenuwen en andere weefsels. # Verwarring Problemen met helderheid, herinnering en organisatie van het denken. # Convulsion See Campylose. # CPR See cardiopulmonary resuscitation. # Crackles High pitched sound, like crumping of a paper bag, hearn a stethoscope. Cyanose Blauw kleuren op de huid of lippen, veroorzaakt door een laag zuurstofgehalte in het bloed. # Debesmetting Het verwijderen van een gevaarlijke stof, zoals chemische stoffen, gifstoffen of infectieuze stoffen, van de huid of kleding van een persoon. Afhankelijk van de stof wordt dit gedaan door het afborstelen van de stof of het irrigeren met water. # Dep wonden verpakking Strakke verpakking van een grote of gapende wond met schone, compacte gaas om ervoor te zorgen dat externe druk effectief een gebied van bloeden kan comprimeren dat te groot of te diep is om anders te comprimeren. # Dep wonden machine die hoge-energie elektrische stroom levert om abnormaal hartritme om te zetten. De keuze van de bestemmingsinstallatie voor transport of overdracht wordt zo goed mogelijk bepaald door de transporttijd en het niveau van de diensten die beschikbaar zijn in de ontvangende instelling, aan de klinische behoeften van de patiënt. # Diabetische ketoacidose (DKA) Een aandoening die zich voordoet bij diabetespatiënten waarbij een gebrek aan suiker een verhoogde bloedsuikerspiegel veroorzaakt, wat tot ernstige uitdroging en opstapeling van zuur in het bloed leidt. # Diabetische ketoacidose Zweten. # DIB Zie ademhalingsmoeilijkheden. # DKA Zie Diabetische Ketoacidese. # Verwijding (van de bloedvaatjes) De uitbreiding of uitrekken van een deel van het lichaam (bijvoorbeeld bloedvaatjes). # Moeilijkheid bij het ademhalen (DIB) Het ademhalingsmoeilijkheden (soms kortademigheid, of SOB) kan het gevolg zijn van vele oorzaken, waaronder problemen met de longen, problemen met zuurstof, luchtwegverstopping, zwakke ademhalingsspieren. De volgende stap in de verzorging van een patiënt - dit kan zijn de overdracht van zorg aan een andere provider door toelating of overdracht, of het lossen naar huis. # Verdrinking Compromis van ademhalen uit het water in de longen, meestal veroorzaakt door langdurige tijd onder water. # Eclampsie Een aandoening wanneer een zwangere of nieuw afgeleverde vrouw aanvallen, hoge bloeddruk en eiwit in de urine heeft. Het kan zich ontwikkelen tot coma en levensbedreigend. (" Pre-eclampsie" wordt gediagnosticeerd op basis van specifieke criteria en identificatie van een vrouw met een hoog risico op progressie naar eclampsie.) # Ectopische zwangerschap Een zwangerschap buiten de baarmoeder, meestal in de eileiders. Als een ectopisch embryo groeit, kan het de omringende structuren schaden, waardoor plotseling ernstige bloeden. Als meerdere ribbreuken op meerdere plaatsen leiden tot het scheiden van een deel van de ribkooi van de rest van de borstwand en het voorkomen van normale ademhalingsbewegingen. # Ontsteking Rode of opgezwollenheid die het gevolg kan zijn van trauma, infectie, allergie of andere oorzaken. Het gebruik van huid aan huidcontact tussen een pasgeboren baby en moeder en het afdekken van het hoofd van het kind en blootgesteld lichaam, om hypothermie te voorkomen en de binding te bevorderen. # Laceration A cut or slice to the satises. # Large-bore IV Een grote IV katheter is nodig voor snelle volumereanimatie. Ideaal is dat deze katheters worden geplaatst in grotere bloedvaatjes (die de neiging hebben dichter bij het hart te zijn, zoals de antecubital fossa in de armen of grote aderen in de hals). Bij volwassenen wordt dit meestal gedefinieerd als 14-of 16-gauge, hoewel in sommige situaties 18 de grootste beschikbare maat kunnen zijn. De verbreding van neusgaten tijdens het ademen - het is het gevolg van verhoogde inspanning, en het is een teken van ademhalingsmoeilijkheden. (NPA) Een rubberen slang die door het neusgat wordt ingebracht en die de opening van de keel bereikt om de lucht te laten passeren. (N) Een naald in de borstwand stoppen om de druk van een spannings- pneumothorax te verlichten. (N) Abnormale zwelling of vochtvorming in de weefsels van het lichaam, buiten de vasculaire ruimte. (ORS) Een water-, glucose- en zoutmix die via de mond of nasogastrische slang wordt gegeven aan gedehydrateerde patiënten ter vervanging van de vochtverliezen. ((ORS) Een beschrijving van de relatie van een persoon met de omringende wereld, met inbegrip van de mogelijkheid om de eigen naam en locatie nauwkeurig te identificeren, evenals de huidige datum. (OPA) Een plastic apparaat dat door de mond wordt ingebracht om te voorkomen dat de tong de lucht in de lucht blokkeert. # Oxygen (O2) saturation Procent van zuurstof in het bloed. # Parkland formule A formule gebruikt voor het schatten van de hoeveelheid IV-vloeistof die nodig is voor reanimatie van een verbrande patiënt gedurende de eerste 24 uur na de verbranding. Het is: 4 ml vocht X gewicht in kilogram X totale brandoppervlakte. De helft moet worden gegeven in de eerste 8 uur, en de helft in de volgende 16 uur. # Pericardiale effusie Vloeistof in de zak rond het hart (het pericardium). Een apparaat dat bedoeld is om te worden gedragen door een persoon om zich te beschermen tegen infectie of letsel.Dit kan onder andere zijn onder andere de handschoen, bril en beschermende kleding zoals schorten of vochtresistente jurken. # Pleurale effusie Abnormale vochtafname rond de long die ademhalingsmoeilijkheden en zelfs longinzinking kan veroorzaken. Vaak voorkomende oorzaken zijn tuberculose en andere infecties, hartfalen en kanker. # Pleurale pijn Pijn die erger is bij de ademhaling, meestal veroorzaakt door inflammatie. # Pneumonie Infectie van de longen. # Pneumothorax lucht in de ruimte tussen de longen en de borstwand (pleurale ruimte) die de long doet instorten. # Pre-eclampsie Zie Eclampsie. # Priapisme Persistent, abnormale erectie van de penis. # Psychose algemeen gedefinieerd als verlies van contact met de werkelijkheid. Een virus dat wordt overgedragen via dierlijke beten die de hersenen en de zenuwen aantast en een veranderde mentale toestand kan veroorzaken. # Rebound malse pijn die optreedt bij het loslaten van de druk op de abdomen (in tegenstelling tot bij het indrukken op de abdomen). # Reanimatie tijdgevoelige interventies uitgevoerd in een poging om levensbedreigende aandoeningen te behandelen. Retracties (soms ook wel "in-drawing" of "recessionsies" genoemd) Het zichtbaar trekken van weefsels tussen de ribben of om de halsbeenderen met gespannen inspiratie. Retracties zijn een teken van ernstige ademhalingsmoeilijkheden......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Abnormale elektrische activiteit in de hersenen, vaak gezien als veranderde mentale toestand met abnormale herhaalde bewegingen. Callies kunnen een primaire aandoening zijn of veroorzaakt worden door infectie, verwondingen, gifstoffen of problemen met de chemische balans. # Shock Een toestand waarin organen niet voldoende bloed en zuurstof krijgen (arme perfusie), waardoor organen niet goed functioneren. # Skinknijptests Een gemakkelijke manier om de hydratatiestatus bij kinderen te controleren door de huid vast te knijpen, meestal op de buik. Goed hydraterende huid moet in minder dan 2 seconden terugkeren naar normaal. # Spure A strain A string, pull, or torn string stridor A high pitched sound on breathing in that is constructed by plooiing or a pical obstruction of the top expectary. Dit onderzoek heeft als voornaamste doel alle letsels te identificeren en te behandelen, met inbegrip van alle aandoeningen die door de primaire controle zijn gemist. (SKILLS) Het secundaire onderzoek naar het hoofd- en rugonderzoek van de trauma-patiënt die een SAMPLE-geschiedenis omvat, is gericht op het identificeren en behandelen van alle letsels, met voorrang gegeven aan alle verborgen levensbedreigende aandoeningen die door de primaire controle zijn veroorzaakt, waarbij de bloedvaatjes in de borstholte zijn ingestort (het verminderen van de hoeveelheid bloed die naar het hart kan terugkeren, het niet vullen of het pompen van voldoende bloed om de organen te doordrenken). # Statiefpositie Zittend rechtop met een lange hals, maar een beetje naar voren leunend met handen op knieën. Mensen met ernstige ademhalingsmoeilijkheden zullen vaak in deze positie zitten. # Wheezing Een fluitend geluid gemaakt bij het uitademen als gevolg van een ontsteking in de longen, wijzend op een onderste luchtwegzwelling... SKILLS SKILLS SKILL STATIONs zijn bedoeld om nieuwe vaardigheden uit te oefenen en levensreddende technieken aan te tonen...ALWAY SKILL STATIONs: BASIC AIRWAY SKILL STATION: FYWAY SKILL STATION: FYWAY MANOEUVRES # Opening van de luchtwegen: volwassen hoofdtilt en chin-lift Te gebruiken voor patiënten met een veranderde mentale status die niet in staat zijn om de luchtweg te beschermen, met een NO-historische geschiedenis van trauma: - Plaats de persoon op een vlak, stevig oppervlak. - Om dit te doen, plaatst u de ene hand op het voorhoofd van de patiënt en plaatst u vervolgens twee vingers van de andere hand op de kin. De hoofden van kinderen zijn groter dan de hoofden van volwassenen en hun luchtwegen zijn zachter en gemakkelijker te blokkeren wanneer de hals gebogen is. Bij oudere kinderen kan de luchtweg worden geopend door het hoofd iets naar achteren te kantelen (zie figuur). - Baby's hebben de grootste hoofden ten opzichte van hun lichaamsmaat. Hun hoofden moeten in neutrale positie worden geplaatst (zie figuur). - Inspecteer de mond en verwijder zichtbare vreemde organen. Pas op dat het vreemde lichaam niet dieper in de luchtwegen duwt. - Was de wond grondig door te spoelen met ten minste een liter schoon water (onder druk indien mogelijk; zie het volgende deel). - Gebruik gaas of een ander zuiver, compact materiaal om de ruimte in de wond volledig te vullen. - Gebruik extra gaas bovenop het wondoppervlak en breng direct druk uit met de handschoen of een verband om de wond/limb. - Voor beenwonden die moeten worden ingepakt, gebruik een spalk om het risico op herbloeding te verminderen. - Een diepe wondverpakking mag niet langer dan 24 uur op zijn plaats blijven vanwege het risico op infectie. - Als het bloeden niet stopt, overweeg dan tourniquet (zie het volgende deel). Als u een tourniquet plaatst, is er een mogelijkheid dat de weefsels onder de tourniquet permanent worden beschadigd en zelfs amputatie nodig. Als u overweegt een tourniquet te gebruiken, CAL FOR HELP onmiddellijk en plan voor overdracht naar een eenheid waar een operatie mogelijk is. - Indien beschikbaar, gebruik dan een pneumatisch tourniquet (zoals een bloeddrukbom) boven de gewatteerde huid en blaas op totdat de bloeding stopt. Indien dit niet het geval is, gebruik dan een dik bandje of stuk doek of riem (de bredere, de betere) boven de gewatteerde huid. - Breng zo dicht mogelijk aan op de wond, maar plaats niet op een wond of breuk. Neem zo snel mogelijk (en nooit meer dan 2 uur) contact op met de tourniquet na het aanbrengen van een tourniquet. - De tourniquet moet elke 2 uur gedurende ten minste 10 minuten worden vrijgegeven; de tourniquet moet gedurende deze periode direct op de bloedende zone worden geplaatst; de tourniquet mag niet opnieuw worden toegepast, tenzij er aanwijzingen zijn dat de tourniquet nog steeds actief is; de tourniquet mag alleen op de ledematen worden geplaatst en boven het bloeden worden geplaatst. Vanwege de verhouding tussen de botten en de bloedvaatjes zijn de tourniquets op de bovenarm of het been vaak effectiever dan de tourniquets die onder de elleboog of de knie worden geplaatst. Als u een tourniquet plaatst, snijdt u de bloedtoevoer naar de ledemaat af, dus doe dit alleen voor levensbedreigende bloeden. Wanneer tourniquet gebruik absoluut noodzakelijk is, gebruik dan een brede, maar toch vernauwende band. # FRACTUURIMMOBILITEIT: OPEN Beschouw een open breuk als er een wond in de buurt van een breukplek is. Open breuklocaties kunnen vaak vervuild worden en dienen te worden schoongemaakt en mogelijk te worden behandeld voordat de breuk kan worden vastgesteld. Als een open breuk wordt vermoed, moet een open breuk worden overgedragen naar een operatieve of orthopedische eenheid na splinting. - Geef pijnverlichting voordat splinting. - Controleer een bloeding met directe druk. Als het bekken in een ring wordt gevormd, kan het een levensbedreigende bloeding veroorzaken. Als een persoon gewond is geraakt en pijn heeft in en rond het bekken, breng dan een bindmiddel aan (zie de figuren). Aangezien het bekken in een ring is gevormd, zal het bindmiddel de verplaatste beenderen samenbrengen en helpen bij het beperken van de interne bloeden. Als het laken breed is, moet u het omgooien van de onderrug naar de onderkant van de billen. - U moet de patiënt misschien inloggen om het bindmiddel in positie te krijgen. - Het laken moet over de grote trochanters worden gecentreerd (heupbeenderen, zoals de instructeur heeft aangetoond) en stevig over elkaar heen aan de voorkant. - Trek stevig vast en vast, maar veroorzaak de persoon geen onnodige pijn; het moet stevig aanvoelen, maar niet te pijnlijk zijn. - Documenteren hoe laat het bekkenbinder aan de voorkant werd aangebracht. - Controleer elk uur het bindmiddel. Controleer of het bindmiddel nog druk uitoefent rond het bekken. Zorg ervoor dat de huid intact is, waar het bindmiddel is aangebracht en rond de geslachtsorganen. Dit wordt gebruikt voor de berekening van de benodigde vloeistoffen met behulp van de formule van het Parkland. Gebruik de lichaamstabel van Nines voor volwassenen en aangepaste schema's voor kinderen en baby's (zie figuur). Het lichaam is verdeeld in delen die elk 9% van het totale lichaam uitmaken. Kinderen hebben verschillende percentages vanwege de verschillende lichaamsverhoudingen, zoals een groter hoofd en kleinere ledematen (zie figuur). - Beoordeel de persoon met behulp van het plaatje hieronder. - Let op de oppervlaktes van verbranding en schaduw ze in het plaatje. - - Volledige of gedeeltelijke dikte brandwonden groter dan of gelijk aan 15% totale brandoppervlakte bij volwassenen. - Volledige of gedeeltelijke dikte brandwonden groter dan of gelijk aan 10% totale brandoppervlakte bij kinderen. De formule van het park is een strategie voor het beheer van de vochtreanimatie voor de eerste 24 uur na een brandwond. patiënten die zich meer dan 24 uur na de eerste verbranding presenteren, hebben ook behoefte aan reanimatie, maar de formule van het park wordt niet langer dan 24 uur gebruikt. - De eerste helft van het vocht moet worden gegeven binnen de eerste 8 uur na de verbranding (NOT na aankomst om te zorgen voor de gezondheid). - De tweede helft moet worden gegeven in de volgende 16 uur. - Voor volwassenen, geef normale zoutoplossing of Ringer-Lactaatmiddel. Als er geen dextrose-houdende vloeistoffen beschikbaar zijn, geef dan een extra dosis dextrose (hetzij IV of oraal) met IV-sappen (zie MEDICATIONS).Onthoud: patiënten met ernstige brandwonden tot > 15% van hun lichaam, brandwonden met de hand, het gezicht, de lies, de gewrichten of brandwonden die volledig rond het lichaam gaan of een deel van het lichaam moeten worden overgedragen of overgedragen voor speciale verzorging. - Allergische reacties Tablet: 2 mg, 5 mg Oplossing: 5 mg/1 ml ampul Volwassenen: Eerste dosis: 10 mg langzaam IV duwen OR 20 mg rectaal Tweede dosis na 10 minuten: 5 mg langzaam IV duwen of 10 mg rectaal Maximale IV dosis: 30 mg # Kinderen: Eerste dosis: 0,2 mg/kg langzaam IV duwen of 0,5 mg/kg rectaal. Kan de helft van de eerste dosis na 10 minuten herhalen als de aanvallen/c Als er een herhaling optreedt, geef dan na 15 minuten nog eens 2 g (10 ml van 20%) IV gedurende 20 minuten. Als het transport vertraagd is, zet dan de behandeling voort: geef 5 g van 50% oplossing IM met 1 ml van 2% lidocaïne om de vier uur in een alternatieve bil. - Onthoud: kind moet de mond rond de opening van de afstand kunnen afdichten. Baby's zullen waarschijnlijk een ruimtemasker of vernevelaar nodig hebben. Nebulizer: (ADULT) 5 mg in 5 ml steriele zoutoplossing. (CHILD) 2,5 mg in 3 ml steriele zoutoplossing. Voor ernstige piepende ademhaling kunnen hogere doses meerdere malen per uur gegeven worden. Een gat (zachte plek) tussen de zich ontwikkelende botten van de schedel bij baby's - veranderingen in het volume van de fontanellen kunnen een weerspiegeling zijn van de vloeibare toestand. Fontanellen sluiten gewoonlijk tussen de 12 en 18 maanden. # Vreemd lichaam Een object van buiten het lichaam (bijvoorbeeld een vreemd lichaam in de luchtwegen). # Fractuur Een gebroken of gebroken bot. # GCS See Glasgow Coma Scale. # Gastro-enteritis-infectie of maag- en darmontsteking die braken, diarree en buikpijn kan veroorzaken. # Glasgow Coma Scale (GCS) Een systeem voor de beoordeling van de neurologische functie van een traumapatiënt. Een korte samenvatting van de door de huidige provider verstrekte kritische patiënteninformatie wanneer een patiënt wordt overgedragen aan een nieuwe provider.Handover geeft een overzicht van de klinische presentatie, de zorg die de patiënt heeft gekregen, en waarschuwt de nieuwe provider voor mogelijke complicaties.Handover moet altijd worden gegeven aan transporteurs, naast de providers van opvangvoorzieningen.Handover moet ook worden gegeven, zelfs wanneer de zorg wordt overgedragen aan een nieuwe provider binnen dezelfde faciliteit.Hematoma Bloeding of een verzameling van bloed in weefsels, buiten de vasculaire ruimte. Een virus dat het immuunsysteem verzwakt en kan leiden tot AIDS, een syndroom van meerdere infecties. # Hyperthermie Hoge lichaamstemperatuur. # Hyperventilatie Verhoogde (snelle) ademhalingsfrequentie. # Hyperresonantie Holle geluiden met percussie. # Hypoglykemie Lage bloedsuiker. # Hypothermie Lage lichaamstemperatuur. # Hypotensie Lage bloeddruk dan normaal. # Hypovolemische shock Slechte perfusie als gevolg van een laag bloedvolume, wat het gevolg kan zijn van verminderde vochtopname of ernstig vochtverlies of bloedverlies. # Hypoxie Lage zuurstofgehaltes in het bloed. # D - Controleer altijd op de huid wanneer mogelijk. Voor hypothermie, dek de kop af (maar zorg ervoor dat de mond en neus helder zijn). - Voor hyperthermie, ontspannen, strak ingepakte baby's. - Voor kinderen: tekenen van luchtwegobstructie (niet in staat om speeksel/kwijlende of stridor door te slikken) - Verhoogde ademhaling (snelle ademhaling, neusring, grommen, borsttekening of intrekking) - Cyanose (blauwe huidskleur, vooral op de lippen en tertips) - Veranderde mentale toestand (met inbegrip van lethargie of ongebruikelijke slaperigheid, verwardheid, desoriëntatie) - Beweeg alleen wanneer er helemaal geen beweging optreedt (AVPU anders dan "A") Penetrerende oogwonden Vermijdt druk op het oog, stabiliseert, geeft u geen vreemde voorwerpen, geeft u antibiotica en verhoogt het hoofd van het bed. Open fraction Irrigate well, just wond, splint, give antibiotica, rapid handover for operational management. - Voetganger of fietser die is getroffen door een voertuig - crash met een motor of een ongeval met een voertuig met een ongeremde bewoner - Valt van een hoogte van meer dan 3 meter (of twee keer een kind) - Schoot of steekwond - Explosie of re in een afgesloten ruimte. - Doorboorwonden in het hoofd, de hals of de romp - Blaas of verbrijzelde verwondingen - Flauwborst - Twee of meer grote botbreuken in het bot of bekkenbreuken - Spinale verwondingen - Limb verlamming - Amputatie boven pols of enkel # SPECIALE BEWUSTINGEN IN KINDEREN - Kinderen kunnen er goed uitzien, maar kunnen snel verslechteren. - Kinderen hebben meer uitwerpbare botten dan volwassenen en kunnen ernstige interne verwondingen hebben met weinig externe tekenen. - Wees voorzichtig bij het berekenen van de dosis met medicijnen. Stridor bij kinderen wordt vaak veroorzaakt door een voorwerp dat in de lucht- of luchtwegzwelling door infectie zit. Snel of diep ademhalen kan wijzen op een diabetische crisis (DKA) die het eerste teken van diabetes kan zijn bij een kind. # Fast Breading may be the only sign of a SERIous Breathing PROBLEEM IN ACHILD. Neem zo vroeg mogelijk maatregelen voor elke patiënt die een intubatie of kunstmatige beademing nodig heeft.Monitor uid-status kinderen zijn gevoeliger voor zowel uid-verliezen als uid-overbelasting. # SPECIALE OVERWEGINGEN IN KINDEREN VERKLARINGEN Patienten met AMS die de luchtweg misschien niet kunnen beschermen, mogen nooit alleen worden gelaten. Houdt nauwlettend in de gaten en geeft directe overdracht aan de nieuwe provider.Naloxone duurt ongeveer 1 uur.Meestal blijven de meeste opioïden langer duren - alert nieuwe aanbieders dat patiënten mogelijk herhalingsdoses nodig hebben. Hypoglykemie komt vaak opnieuw voor. Alert nieuwe providers vaak voor het controleren van de bloedsuikerspiegel bij patiënten die behandeld zijn voor hypoglykemie. Als het niet lukt om IV te geven, geef dan alleen 10 g i.m. injectie alleen over 20 minuten (zie boven, 5 g in elke bil). Als er zich aanvallen/incidenten voordoen, geef dan na 15 minuten extra 2 g (10 ml van 20%) IV gedurende 20 minuten. Indien het transport vertraagd blijft, geef dan 5 g van 50% oplossing IM met 1 ml van 2% lidocaïne elke 4 uur in alternatieve billen. Nebulizer: (ADULT) 5 mg in 5 ml steriele zoutoplossing. (CHILD) 2,5 mg in 3 ml steriele zoutoplossing. Voor ernstige piepende ademhaling, boven de doses kunnen meerdere malen per uur gegeven worden. Zorg ervoor dat de patiënt en zijn gezin op de hoogte zijn van de redenen, het plan en de bestemming van het vervoer - Neem naam en nummer van het familiecontact op in de verzendkaart van de faciliteit en in papierwerk dat met de patiënt wordt gestuurd - Beveilig de waardevolle gegevens van de patiënt voor transport (indien mogelijk, vertrek met familie) - Een korte schriftelijke registratie (met vermelding van naam, geboortedatum, klinische presentatie en alle interventies) dient altijd bij de patiënt te worden ingediend. De patiënt moet altijd op de hoogte zijn van de behoeften tijdens transport - PPE voor sta - Airway-apparatuur en -zuiging (controle bij gebruik vóór vertrek) - Adequate zuurstof (met vervangende tank indien nodig) en zakklepmasker (BVM) - IV-toegang: Controleer of IV vóór transport is bevestigd; overweeg de tweede IV- of back-upbehandeling - Medicijnen: breng extra doses van geneesmiddelen en andere geneesmiddelen mee die nodig kunnen zijn - Bereidt u zich op nieuwe of periodieke symptomen. Controleer of er voldoende brandstof is voor transport. - Zorg ervoor dat de telefoon of de radio aanwezig is in het voertuig en werkt. - Positie van de patiënt voor de beste opening en ademhaling van de luchtwegen. - Gebruik de herstelpositie als er geen trauma is. - Indien > 20 weken zwangere en geen ruggengraatwonden: plaats de kussens langs de lengte van haar rechterrug om de patiënt op haar linkerzijde te kunnen kantelen. Dit voorkomt dat de drukvlekken van de grote bloedvaten door de zwangere baarmoeder worden samengedrukt. - Controleer of de cervicale wervelkolom is geïmmobiliseerd indien aangegeven. - Mogelijke ruggengraatwonden: gebruik ruggengraat en log-rolmanoeuvre om de patiënten te bewegen. - Controleer de bloeding voorafgaand aan het transport en controleer de plaats waar het bloedt. - Voer regelmatig een nieuwe evaluatie uit van alle versplinterde extremiteiten. - Continue noodzakelijke behandelingen (bijvoorbeeld zuurstof, IV uids, oxytocine, glucose) - Neem een familielid of een vriend mee en zeg tegen de ontvangende instelling wie het kind begeleidt. - Onthoud dat ernstig zieke of gewonde kinderen er in eerste instantie goed uit kunnen zien en daarna snel kunnen verergeren. Achtergrond: 2-4 belangrijkste en relevante aspecten van het geval en/of de toestand van de patiënt; belangrijke Abcde-interventies/interventies. - Evaluatie: wat u denkt dat er mis is met de patiënt; reden voor de overdracht/overdracht. - Aanbevelingen: volgende stappen in het behandelingsplan; mogelijke verslechtering van de toestand van de patiënt (b.v. noodzaak tot nauwe luchtwegobservatie bij vermoeden van brandwonden bij inademing); waarschuwingen bij eerdere behandelingen of interventies (b.v. tijd van de laatste adrenaline-behandeling om op terugkeerverschijnselen te anticiperen; controle van de geestelijke toestand bij het geven van kalmerende geneesmiddelen; controle op de driewegsbehandeling voor het stollen, enz.).
33,069
24,268
1626e66b03ba095229994869d812b2edfd263eda
icrc
Het Internationaal Comité voor de gezondheid van het Rode Kruis (ICRC) heeft al meer dan 150 jaar ervaring in het opsporen van vermiste personen en het opnieuw in contact brengen van gescheiden gezinnen. Het ICRC is ervan overtuigd dat een wereldwijde samenwerking van krachten noodzakelijk is om de wereldwijde reactie op de tragedie van vermiste personen en hun familieleden te verbeteren. Het ICRC heeft het project voor vermiste personen gelanceerd in 2018. In samenwerking met andere actoren streeft dit initiatief ernaar deskundigen, gezinsvertegenwoordigers en andere belangrijke belanghebbenden uit de hele wereld bijeen te brengen om overeenstemming te bereiken over beste praktijken, bestaande technische normen te bevorderen en nieuwe te ontwikkelen, waar nodig. In het kader van het project "Missing Persons Project" van het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) en de Forensische Eenheid van de organisatie, samen met het project "Recht op Waarheid, Waarheid" van het Rights (RTTR) -project "Swiss National Science Foundation - Law Faculty of the University of Geneve" van de Universiteit van Genève, hebben deskundigen uit de hele wereld in Genève, Zwitserland, vergaderd over de noodzaak om algemene aanbevelingen uit te werken over de waardige behandeling van doden in humanitaire noodsituaties. 1 De deelnemers hebben vastgesteld dat er wereldwijd behoefte is aan een geheel van leidende beginselen om besluitvormers en beoefenaars te helpen bij hun inspanningen om ervoor te zorgen dat doden en mensen in (september 2020) humanitaire noodsituaties worden gerespecteerd, en hebben zij een werkgroep belast met de uitwerking daarvan. De daaruit voortvloeiende richtlijnen inzake het waardige beheer van de doden in humanitaire noodsituaties en ter voorkoming van de verdwijning van vermiste personen zijn bedoeld om besluitvormers, managers en praktijkmensen die op humanitaire noodsituaties reageren, te herinneren aan het belang van het waardige beheer van de doden, met inbegrip van het respect voor hun gezinnen, en de naleving van het toepasselijke recht. De richtsnoeren vormen tevens een aanvulling op en ondersteuning van bestaande technische richtlijnen en handboeken over het beheer van de doden. Hun effectieve uitvoering zal de besluitvormers, managers en beoefenaars helpen bij het verkrijgen van een betrouwbare identificatie van grote aantallen dodelijke slachtoffers in humanitaire noodsituaties, onder meer om te voorkomen dat zij vermist worden. 2. Humanitaire noodsituaties leiden vaak tot grote aantallen doden die niet geïdentificeerd zijn als gevolg van hun oneigenlijke of onwaardige aanpak; 3. Het beheer van de doden is een essentieel onderdeel van de humanitaire noodhulp, samen met het zoeken, het herstel en de verzorging van overlevenden en de levering van basisvoorzieningen; 4. Respect als gevolg van een menselijk wezen houdt niet op met de dood; 5. Om juridische, religieuze, culturele en andere redenen moet de identiteit van de mensen na de dood worden bewaard; 6. Families hebben het recht om het lot en de verblijfplaats van hun vermiste familieleden te kennen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Totdat een dode wordt geïdentificeerd, kan hij een vermiste persoon zijn wiens lot en verblijfplaats onbekend blijven voor het gezin en de gemeenschap; 8. Alle leden van het menselijk gezin hebben inherente waardigheid en gelijke en onvervreemdbare rechten, waarvan de erkenning door de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens van 1948 wordt aangekondigd; 9. De autoriteiten moeten de waardigheid van de doden respecteren, beschermen en waarborgen, onder meer door te voorkomen dat zij volgens het internationaal recht worden mishandeld of ontvolkt, met inbegrip van het internationaal humanitair recht (IHL), het internationale mensenrechtenrecht (IHRL) en het internationaal strafrecht (ICL) vi. De volgende beginselen moeten worden opgenomen in het internationaal recht, op internationaal erkende normen en normen gebaseerde beginselen voor de bestrijding van de gevolgen van humanitaire rampen die met dodelijke afloop gepaard gaan. II De waardigheid van de doden, hun familieleden en gemeenschappen moet in alle stadia en op elk moment worden gerespecteerd: bij het zoeken naar de doden; nadat zij zijn gevonden; bij het herstel, de analyse en de documentatie; bij de opslag, de terugkeer van de overblijfselen en persoonlijke bezittingen; en bij de definitieve bestemming van de doden. III Respectering van de waardigheid van de doden in humanitaire noodsituaties vereist alle maatregelen om hen zo snel mogelijk te identificeren, zodat hun gezinnen en gemeenschappen naar behoren informatie kunnen krijgen over hun lot en waar zij zich bevinden, en de terugkeer van de doden in humanitaire noodsituaties vergemakkelijken. IV Ongepaste behandeling van de doden en hun bezittingen, of ongepaste interactie met hun familieleden, waardoor hun identificatie onmogelijk, moeilijker of onrechtvaardiger wordt, moet worden vermeden omdat dit onwaardig is en in strijd kan zijn met de wet. V De autoriteiten respecteren te allen tijde de familieleden en gemeenschappen waar nodig, en moedigen actief aan tot deelname aan de processen die noodzakelijk zijn voor het beheer en de identificatie van de doden. VI De vereisten voor een waardig beheer en een betrouwbare identificatie van zoveel mogelijk doden zijn afhankelijk van de omvang, context en type humanitaire noodsituatie. Alle noodzakelijke informatiebronnen, zoals registers en databanken, met inbegrip van gegevens die relevant zijn voor de identificatie van doden, moeten worden verzameld, beheerd, beschikbaar gesteld, toegankelijk gemaakt, gebruikt en bewaard met inachtneming van de gegevensbescherming overeenkomstig het internationale recht en de internationale normen xII. IX Forensische wetenschap speelt een steeds belangrijker rol bij het menswaardige beheer van de doden, bij de betrouwbare identificatie en opsporing van de oorzaken en omstandigheden van hun dood. Zo kunnen forensische experts en leiders, voor zover mogelijk uit het land of de regio waar zij voorkomen, worden betrokken bij de planning voor het waardig beheer van de doden en bij de uitvoering van deze plannen in humanitaire noodsituaties xiii. X Een kenmerk van humanitaire hulpverleners is dat forensische deskundigen in korte nood verkeren of niet in staat zijn om toegang te krijgen tot de getroffen gebieden. XI De waardige beheersing van de doden vereist dat zij op geen enkele wijze worden behandeld zonder enig negatief onderscheid en dat zij niet worden gestigmatiseerd. Zo moet bijvoorbeeld worden vermeden dat doden epidemieën veroorzaken. VII In het bijzonder dienen de autoriteiten, ongeacht de omvang van humanitaire noodsituaties, passende binnenlandse maatregelen te nemen, waaronder wetten, beleidsmaatregelen, verordeningen, protocollen, richtlijnen en andere nationale maatregelen van juridische, institutionele en technische aard, waaronder praktische maatregelen, om de eerbiediging, bescherming en waarborging van de waardigheid van de doden te waarborgen. Deze maatregelen moeten in overeenstemming zijn met het internationale recht en rekening houden met deze richtsnoeren en de beste praktijken, met inbegrip van die welke door de VN, ICRC, WHO en INTERPOL worden aanbevolen. De beschikbaarheid van unieke identificatiemethoden, zoals vingerafdrukken, DNA- of tandonderzoek, versterkt de conclusies van identiteit, maar betekent niet dat deze methoden worden gebruikt voor een geïntegreerd identificatieproces zoals wordt aanbevolen door INTERPOL en het ICRC, noch dat ze het belang van een van de bovengenoemde principes verminderen, noch dat ze worden omzeild xv. XVI Psychosociale steun aan getroffen familieleden, gemeenschappen en eerste hulpverleners en forensisch personeel, is noodzakelijk en dient een integraal onderdeel te zijn van de algehele reactie op humanitaire noodsituaties xvi, met inachtneming van lokale middelen voor trauma's. XVII Als dode personen niet kunnen worden geïdentificeerd of teruggestuurd naar hun familie, bijvoorbeeld omdat de nabestaanden niet kunnen worden geïdentificeerd of benaderd - zij moeten worden gedocumenteerd, veilig opgeslagen of tijdelijk begraven op een manier die hun traceerbaarheid, toekomstige identificatie en terugkeer naar familie mogelijk maakt xvii. Er moeten maatregelen worden genomen ter bescherming van de graveerplaatsen en monumenten tegen ontheiliging of oponthoud, en om ze in stand te houden..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... XIII Familieleden en gemeenschappen moeten actief worden betrokken, geraadpleegd en geïnformeerd in alle stadia van de reactie op de humanitaire noodsituatie; zij zijn de bron van essentiële informatie om hun doden te identificeren, met inbegrip van de namen van de vermisten, hun fysieke beschrijving, alsmede monsters die zullen bijdragen aan het identificatieproces. XIV De actieve betrokkenheid van forensische deskundigen bij de interactie met familieleden en gemeenschappen moet worden aangemoedigd en het vertrouwen met gezinnen en gemeenschappen kan worden bevorderd, onder meer om de verzameling en verstrekking van relevante informatie doeltreffender te maken. De internationale samenwerking, met inbegrip van forensische bijstand, cacity building en training, dient waar nodig te worden ingeroepen om humanitaire noodsituaties aan te pakken, teneinde een behoorlijk en waardig beheer en identificatie van de doden te garanderen. XXII Niets in deze beginselen mag worden geïnterpreteerd als een beperking of aantasting van de bepalingen van enig internationaal rechtsinstrument of de regels van het gebruikelijke internationale recht, of als een afwijking van de verplichtingen van staten en de rechten van slachtoffers, ook wat betreft waarheid, rechtvaardigheid, herstel en garanties van niet-intreding, in de nasleep van misdaden op grond van internationaal recht, grove schendingen van de mensenrechten of ernstige schendingen van het internationaal humanitair recht.- Het Minnesota-protocol inzake onderzoek naar mogelijk onwettelijke dood, Bureau van de Hoge Commissaris voor de Rechten van de Mens van de Verenigde Naties, New York/Geneva (2017) Xv ICRC, PAHO/WHO, IFRCRC Management of Dead Lothers after Disasters: A field manual for first responders. 2nd (revised) Edition, Washington D.C. (2016); U.N. Human Rights Council, Resolution 15/5. Forensic genetics and human rights, U.N. doc. A/HRC/Res/15/5 sec. (2010), lid 1, waarin "de staten worden aangespoord te overwegen bij te dragen tot de identificatie van de overblijfselen van slachtoffers van ernstige schendingen van de mensenrechten en van het internationaal humanitair recht". xvi Het Minnesota-protocol over het onderzoek naar de mogelijke onrechtmatige dood, Bureau van de Hoge Commissaris voor de Mensenrechten van de Verenigde Naties, New York/Geneva (2017), paragraaf 42 ("Wanneer het gaat om familieleden, potentiële getuigen en anderen die in het kader van een onderzoek contact hebben opgenomen, moeten onderzoekers ervoor zorgen dat de schade die het onderzoek kan veroorzaken, tot een minimum beperkt blijft, met name wat betreft het fysieke en geestelijke welzijn van degenen die betrokken zijn bij het onderzoek en de waardigheid van de doden".
2,328
1,609
6371bb9ad6ed92f8e55a81cfd23a5844c8091839
icrc
Het was een eer voor het Mexicaanse Rode Kruis - samen met de regionale delegatie van het Internationaal Comité voor het Rode Kruis (ICRC) voor Mexico, Midden Amerika en Cuba - om een workshop te organiseren voor deskundigen in ambulance- en pre-hospitale zorg in risicosituaties bij ons National Training and Development Centre, in Toluca, Mexico. Het was belangrijk en belonend voor het Mexicaanse Rode Kruis om op deze manier bij te dragen aan de geleidelijke uitvoering van resolutie 5 van de 31ste Internationale Conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan. We hebben ook de mogelijkheid geaccentueerd om ervaringen uit te wisselen tussen deskundigen op het gebied van pre-hospitale zorg en ambulancediensten, die afkomstig waren van organisaties, waaronder meer dan 20 nationale maatschappijen uit verschillende continenten, medische organisaties, overheidsinstanties en andere humanitaire organisaties. Ik wil daarom mijn oprechte dank uitspreken aan alle vrijwilligers en medewerkers van het Mexicaanse Rode Kruis die zich hebben ingezet voor de organisatie van deze manifestatie en hun steun hebben gegeven aan de humanitaire missie van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het Mexicaanse Rode Kruis wil nogmaals zijn steun betuigen aan alle aanbevolen inspanningen ter bevordering van de wereldwijde eerbiediging, erkenning en aanvaarding van humanitaire acties. Het geweld, zowel reëel als bedreigd, tegen werknemers in de gezondheidszorg, voorzieningen en begunstigden, is momenteel een van de ernstigste humanitaire problemen, maar het blijft relatief verwaarloosd.Vanwege dit geweld worden ontelbare kwetsbare mensen de veilige toegang ontzegd tot de gezondheidszorg die zij nodig hebben. Dit geweld neemt een aantal vormen aan - verschillende groepen mensen worden erdoor getroffen, hetzij als politiek of per ongeluk - maar ambulances en pre-hospital diensten lopen in het bijzonder gevaar. Ambulances zijn de laatste jaren overal ter wereld aangevallen: in Afghanistan, Colombia, Libanon, de bezette Palestijnse gebieden, Libië, Yemen en Syrië. In sommige gevallen waren ze het doelwit omdat ze vijandige strijders droegen; in andere gevallen vanwege het wantrouwen dat werd gecreëerd door het opzettelijk misbruik van ambulancediensten om een tegenstander te misleiden. Uit een recent onderzoek van het ICRC blijkt dat meer dan 90% van de meer dan 900 incidenten die in 22 landen zijn geregistreerd, ongeveer 25% van de slachtoffers gewond is geraakt of om het leven is gebracht, en dat in sommige gevallen degenen die de slachtoffers van een explosie hebben geholpen, het doelwit zijn geweest van latere explosies, een bijzonder betreurenswaardige praktijk die nog meer gewonden en doden heeft veroorzaakt en de zorg voor degenen die het dringend nodig hebben, in de weg staat. Geweld tegen voorzieningen en personeel in de gezondheidszorg - van welke aard dan ook - is niet alleen moreel laakbaar; het is in strijd met het internationale recht, maar ook de algemene minachting voor de wet die de partijen bij conflicten en gewapende acteurs in andere noodsituaties hebben getoond.Wanneer beschermende symbolen brutaal worden genegeerd, kunnen andere maatregelen slechts beperkte bescherming bieden. Ideaal is het voorkomen van schendingen: de uitdaging is manieren te vinden om dit te doen. Om te beginnen moet men zich bewust worden van de verschrikkelijke menselijke kosten van geweld tegen gezondheidspersoneel en -voorzieningen en een cultuur van verantwoordelijkheid die onder alle betrokkenen is vastgesteld. De nationale gemeenschappen hebben een cruciale rol te vervullen: als eerste hulpverleners en uiteindelijk bij het veiliger maken van de toegang tot hun diensten. Deskundige workshops zoals die in mei van dit jaar in Mexico worden gehouden, brengen belangrijke belanghebbenden - van nationale autoriteiten, veiligheidsdiensten, medische organisaties, niet-gouvernementele organisaties en talloze nationale maatschappijen - bijeen om ideeën uit te wisselen en expertise uit te wisselen, en om praktische aanbevelingen te doen.Deze publicatie weerspiegelt een schat aan ervaring en een buitengewoon scala aan praktijken; zij moet dienen als een praktisch instrument om positieve veranderingen teweeg te brengen en de verstrekking van gezondheidsdiensten en de toegang tot deze diensten voor alle betrokkenen veiliger te maken. De aandacht van de workshop was gericht op het begrijpen van de concrete uitdagingen waarmee het personeel in de gezondheidszorg wordt geconfronteerd bij het leveren van ambulances en pre-hospital diensten in risicosituaties.De druk op dergelijke diensten is in deze omstandigheden enorm: de middelen en capaciteit kunnen worden uitgeput en de infrastructuur kan worden vernietigd, waardoor de veilige verstrekking van gezondheidszorg wordt belemmerd.Als eerste responder kan er gevaar lopen, zowel voor de eerste hulpverleners als voor de zorgverleners; vaak worden gewelddadigheden tegen gezondheidspersoneel of bedreigingen geuit; indirecte of directe aanvallen tegen alsmede misbruik, willekeurige obstructie of plundering van medische voertuigen zijn allemaal belangrijke belemmeringen voor de afgifte van effectieve en onpartijdige gezondheidszorg; de opening van onderdelen van deze publicatie heeft geleid tot de voornaamste uitdagingen voor ambulances en pre-hospitale diensten in risicosituaties: het waarborgen van de continuïteit van de dienstverlening; misbruik van ambulances; aanvallen op gezondheidspersoneel en ambulances; en obstructie van ambulances. Deze aanbevelingen zijn vooral van toepassing op drie terreinen: juridische initiatieven, coördinatie met de betrokken partijen, met inbegrip van de nationale strijdkrachten, en beste praktijken voor ambulance- en pre-hospitale diensten. In de publicatie komen deze aanbevelingen en voorbeelden uit verschillende contexten naar voren. Hoewel sommige van de uitdagingen die tijdens de workshop aan de orde zijn geweest, door de deelnemers algemeen erkend zijn, moet worden opgemerkt dat de moeilijkheden van ambulancediensten van land tot land sterk uiteenlopen, is er geen eenvoudige, universele oplossing. Geweld, zowel tijdens gewapende conflicten als tijdens andere noodsituaties, tegen gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten, is wijdverbreid en treft individuen, families en gemeenschappen en is waarschijnlijk een van de ernstigste humanitaire problemen voor ons: het aantal getroffenen en de gevolgen voor chronische en acute behoeften rechtvaardigen deze conclusie, maar het blijft grotendeels onherkenbaar: in november 2011 heeft de 31ste Internationale Conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan het ICRC verzocht om overleg te plegen met deskundigen uit de landen, het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging en anderen in de gezondheidssector, met het oog op het veiliger maken van de verstrekking van gezondheidsdiensten in gewapende conflicten en andere noodsituaties, en om verslag uit te brengen aan de 32ste Internationale Conferentie in 2015 over de geboekte vooruitgang. Het project voor de gezondheidszorg in gevaar, dat ter ondersteuning van deze doelstelling is gelanceerd, richt zich op de illegale en soms gewelddadige handelingen die de levering van gezondheidsdiensten belemmeren of verhinderen -aanslagen, discriminatie, gewapende binnenkomst in beschermde voorzieningen, illegale obstructies, enzovoort -en de gevolgen daarvan voor de gewonden en zieken, de gezondheidsvoorzieningen en het personeel en het medisch vervoer. # Definities Aangezien het project voor de gezondheidszorg in Danger betrekking heeft op een aantal verschillende situaties, dienen de termen die in deze publicatie worden gebruikt - bijvoorbeeld medisch personeel, eenheden en transporten - ruimer te worden begrepen dan in het internationale humanitaire recht (IHL), dat van toepassing is tijdens gewapende conflicten. Tot de gezondheidsvoorzieningen behoren ziekenhuizen, laboratoria, klinieken, eerste hulpposten, bloedtransfusiecentra en de medische en farmaceutische voorzieningen van deze voorzieningen. Tot de gezondheidswerkers behoren onder meer: a) artsen, verpleegkundigen, paramedici, fysiotherapeuten, apothekers en werknemers in ziekenhuizen, klinieken en eerste hulpposten, ambulancechauffeurs, beheerders van ziekenhuizen, of personeel dat in de gemeenschap werkzaam is in hun professionele hoedanigheid en vrijwilligers van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Zij zijn betrokken bij de verstrekking van gezondheids- en medisch personeel van strijdkrachten, personeel van internationale en niet-gouvernementele organisaties en hulpverleners. Voor de toepassing van deze publicatie is een ambulance een lokaal vervoermiddel dat zo veilig en comfortabel mogelijk is, gewonde en acute zieken naar een plaats waar zij de noodzakelijke medische en/of operatieve noodvoorzieningen kunnen krijgen; het is ook waar de toestand van deze patiënten gestabiliseerd wordt. Vervoer kan plaatsvinden van een plaats waar een noodgeval zich voordoet naar een gezondheidsinstelling of tussen twee gezondheidsvoorzieningen. IHL definieert "transport", "transport", "medische voertuigen", "medische schepen" en "medische vliegtuigen" in artikel 8, onder f) - j), van 8 juni 1977 als aanvulling op het Verdrag van Genève (vervolgprotocol I). Het IHL heeft ook betrekking op "transport" of "transport" in verband met het volgende: y het gebruik van het embleem y de medische doeleinden genoemd in artikel 8, onder e) van aanvullend protocol I en de bescherming van medische eenheden overeenkomstig de volgende thema's: "gezondheidszorg in gevaar" 3. Verantwoordelijkheden en rechten van gezondheidspersoneel 4. Ambulance- en pre-hospitale diensten 5. Veiligheid van gezondheidsvoorzieningen 6. Interne normatieve kaders voor de bescherming van de gezondheidszorg 7. De rol van de burgermaatschappij en de religieuze leiders bij de bevordering van het respect voor de gezondheidszorg. Medische transporten omvatten ambulances, medische schepen of vliegtuigen, zowel burgerlijk als militair, en vervoermiddelen voor het vervoer van gewonde en zieke personen, gezondheidspersoneel en medische uitrustingen, onder andere alle voertuigen die worden gebruikt voor de gezondheidszorg, ook indien deze niet uitsluitend bestemd zijn voor medisch vervoer en onder toezicht staan van een bevoegde autoriteit van een partij bij een conflict, zoals personenauto's die worden gebruikt voor het vervoer van gewonden en zieken naar een gezondheidsinstelling, vervoermiddelen voor medische benodigdheden en personenvervoerders die medisch personeel naar hun werkplek vervoeren (bijvoorbeeld voor lokale vaccinaties of voor het werken in mobiele klinieken). De workshop werd bijgewoond door vertegenwoordigers van de National Red Cross of Red Crescent Societys, evenals door personen van de strijdkrachten, de medische dienst van de politie, de academische wereld en medische organisaties zoals Artsen zonder Grenzen. In de publicatie wordt vaak verwezen naar de ambulancediensten van de National Societys, omdat een aantal van hen de workshop heeft bijgewoond. De discussies in het algemeen en de aanbevelingen zijn echter van pertinentie voor elke ambulancedienst. De presentaties in de workshop vonden plaats zowel in de plenaire als tijdens kleinere groepsdiscussies; de publicatie weerspiegelt dit. De publicatie bevat ook diepgaande en casusspecifieke bijdragen die na de workshop zijn geleverd. De term "risicosituaties" werd gebruikt voor de duur van de workshop: het omvat gewapende conflicten en andere noodsituaties die door het Health Care in Danger-project worden aangepakt. De Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging heeft sinds haar oprichting banden met de verstrekking van gezondheidsdiensten. De opleiding van vrijwilligers, gemeenschappen en begunstigden op het gebied van gezondheidszorg en eerste hulp is een van de belangrijkste activiteiten van de nationale samenlevingen in de hele wereld. De nationale maatschappijen onderhouden en onderhouden ook ambulancediensten, hetzij voor particuliere of door de overheid geleide diensten, hetzij als belangrijkste aanbieders van dergelijke diensten in hun land. De manieren waarop ambulances en pre-hospitale diensten worden gebruikt in risicosituaties verschillen met de veiligheidsomgeving, het aantal en de toestand van de gewonden, de toegang tot de infrastructuur van de gezondheidszorg, de middelen die kunnen worden gemobiliseerd voor zorg of vervoer, de toegang tot operatieve zorg, en de specifieke capaciteit van de gezondheidszorgfaciliteit om patiënten te ontvangen en te behandelen. Het vervoer van gewonden en zieken van de plaatsen waar ze gewond zijn geraakt of ziek zijn geworden, waar medische en/of operatieve zorg kan worden verleend, wordt op verschillende manieren geregeld, afhankelijk van de context, zoals ook het geval is bij het doorverwijzen van patiënten van de ene naar de andere instelling voor gezondheidszorg (bijvoorbeeld om gespecialiseerde zorg na stabilisatie in een kliniek te krijgen). Persoonlijke, openbare of militaire vervoermiddelen kunnen worden gebruikt. De omvang en de verfijning van medische hulpmiddelen kunnen ook sterk verschillen van land tot land. Bijvoorbeeld, in sommige contexten kan medische behandeling beschikbaar zijn in de ambulance die de patiënt naar het ziekenhuis brengt; elders kunnen ambulances niet meer zijn dan een middel om mensen te evacueren en te vervoeren. Het kan gevaarlijk zijn, zowel voor de eerste hulpverleners als voor de hulpverleners. De staat van de infrastructuur kan ook van invloed zijn op de dienstverlening; in sommige contexten kan het een belemmering zijn voor het vervoer van auto's; elders kan het vervoer van auto's of paarden de meest efficiënte manier zijn voor het vervoer van zieke en gewonde voertuigen (Chad) of tweewielers (Malawi, Uganda, Zambia) of boten (Colombia, Nigeria). De ambulances kunnen op een aantal manieren misbruikt worden, en dat heeft altijd gevolgen - vaak ernstige gevolgen - voor ambulancediensten, hun personeel, de gewonden en zieken in hun verzorging en de integriteit van de dienst.De gevolgen van misbruik worden zelden in de ruimte en de tijd beperkt. Het verkeerd gebruik van ambulances - het valse gebruik van de bescherming die aan medisch personeel wordt geboden - om een tegenstander te vangen, te verwonden of te doden, is ondoordringbaar en verboden door IHL; 2 het compromitteert ook ernstig de neutraliteit van zorgverleners; er zijn verschillende manieren waarop ambulances kunnen worden misbruikt; sommige, niet alle, zijn perfided, maar telkens wanneer ambulances worden misbruikt om militaire operaties te vergemakkelijken of te verhinderen, verliezen zij hun bescherming onder IHL (bijvoorbeeld bij het transporteren van wapens en strijders). Het incident in Afghanistan is zwaar veroordeeld, maar misbruik kan ook minder ernstige vormen aannemen en de oorzaken ervan kunnen niet altijd militair zijn: zelfs deze vorm van misbruik kan ernstige gevolgen hebben voor de publieke opinie, de doeltreffendheid en de veiligheid, bijvoorbeeld ambulances kunnen worden misbruikt als persoonlijke voertuigen voor ziekenhuisdirecteuren of managers, als taxi's, of goederen vervoeren, wanneer ze onder verdenking vallen en in het beste geval worden blootgesteld aan vertragingen en gehinderd of, in het slechtste geval, doelwitten worden. Attacks op ambulances en gezondheidspersoneel, al dan niet opzettelijk, zijn een ernstige belemmering voor de veilige verstrekking van gezondheidszorg in risicosituaties. Aanvallen op ambulances zijn vaak en wijdverspreid, zoals voorbeelden uit Honduras, 4 Libië, 5 Libanon, 6 en Syrië 7 laten zien. Ambulances worden om verschillende redenen aangevallen: bijvoorbeeld het doden van gezondheidspersoneel of gewonde of zieke personen die als vijanden worden beschouwd; gezondheidspersoneel kan ook doelwit zijn omdat ze afkomstig zijn uit een ander deel van het land, een andere etnische groep of een ander land; deze "outsiders" kunnen worden verbannen omdat ze geen deel uitmaken van de gemeenschap of erger zijn, verdacht van spionage; in sommige contexten worden ambulances aangevallen door leden van de algemene bevolking die ontevreden zijn met de verleende diensten, of omdat ze zien dat de zieke persoon levensgevaarlijk is en gewelddadig reageert. De ambulance wordt vaak gezien, soms zelfs gepresenteerd als een symbool van onmiddellijke en effectieve hulp in een noodsituatie, en het bellen van een ambulance kan een reflex worden. Mensen worden veeleisend en gefrustreerd als de ambulance niet tijdig wordt geleverd (tijdigheid wordt gedefinieerd door deze personen, niet door de ambulancedienst). Elke vertraging waarbij onmiddellijke service wordt verwacht, veroorzaakt frustraties die kunnen leiden tot agressieve gedrag tegen het ambulanceteam wanneer ze de plaats bereiken. Steeds vaker worden ambulances doelwitten doelwitten van een vervolgaanval. Bij een vervolgaanval wordt dezelfde locatie meerdere malen gericht op aanvallen op ambulances en gezondheidswerkers, en niet op aanvallen waarbij de eerste hulpverleners van een eerdere aanval worden geholpen en geëvacueerd. Een dergelijke aanval kan ook worden gericht tegen een ziekenhuis waar de slachtoffers van een eerdere aanval zijn gepleegd. De maatregelen tegen deze ziekte zouden bijvoorbeeld kunnen leiden tot een vertraging van de evacuatie en behandeling van de gewonden tot het gebied in kwestie volledig veilig wordt geacht, wat ernstige gevolgen kan hebben voor de gewonden, tot de houding en/of het gedrag van ambulancepersoneel in gevaar kan brengen, bijvoorbeeld door een of meer van de volgende factoren: Uitdaging: Misbruik van ambulances Uitdaging: Aanvallen op ambulances en gezondheidspersoneel Onvoldoende geïnformeerd zijn over methodes van zelfbescherming: voorbereiding, stressmanagement, veiligheidsbeheer, nood- en noodplan, gedragscode, etc. Onwetendheid of minachting voor de elementen van het Safer Access Framework 8 De wens om te worden beschouwd als een held of als iemand die in staat is om met elke situatie om te gaan; de wens om levens te redden; de buitengewoon hoge verwachtingen van zichzelf; de bereidheid om zichzelf op te offeren y De bereidheid om de beginselen van onpartijdigheid en neutraliteit te verdedigen vanwege sterke overtuigingen of betrokkenheid met partijen in een conflict of met politieke of religieuze figuren die door een dienst worden gesteund die als een bedrijf handelt, en die alleen toegankelijk is voor mensen die daarvoor kunnen betalen. In 2010 heeft het ICRC een onderzoek uitgevoerd in acht landen, waaruit bleek dat alle landen het er sterk mee eens waren dat gezondheidspersoneel en medische transporten moeten worden gespaard van aanvallen en achtergelaten om hun werk te doen. 9 Sommige ondervraagden merkten echter op dat aanvallen aanvaardbaar waren wanneer gezondheidspersoneel werd gezien als een partij en hun neutraliteit in gevaar brengen, of wanneer ambulances werden gebruikt "door strijders voor vijandige doeleinden". Onder IHL, wanneer ambulances buiten hun humanitaire functies gaan en worden gebruikt om kwaad te doen of vijandig te zijn tegenover een vijand, verliezen ze in feite hun bescherming - na een passende waarschuwing gekoppeld aan een tijdslimiet voor naleving en als die waarschuwing onopgehelderd blijft. 10 # Uitdaging: Belemmering van ambulances 11 In 2010 is een meisje dat gewond is geraakt door een explosie in het district Chahar Dara in de provincie Kunduz in Afghanistan kort na aankomst in een ziekenhuis omgekomen. Zij werd daar een uur lang te voet naartoe gebracht omdat het leger de weg had afgesloten. 12 Er zijn verschillende redenen waarom ambulances kunnen worden tegengehouden of geblokkeerd tijdens gewapende conflicten en andere noodsituaties, zoals administratieve procedures (controlepunten), veiligheidsmaatregelen, coördinatiemaatregelen (met politie, militaire of gewapende groepen), gebrek aan middelen (pesterijen, onderhoud) en slechte wegen, het vastzetten van tijdige toegang voor gewonden en zieken tot de gezondheidszorg kan de behandeling vertragen of zelfs de dood tot gevolg hebben. Het is de moeite waard te vermelden dat in sommige gevallen de eerste hulpverleners kunnen worden tegengehouden door mensen (wapendragers, betogers, leden van de gemeenschap, etc.) die hen willen beschermen tegen gevaren die zich voordoen (landmijnen, sluipschutters, etc.). De presentaties en discussies in de workshop hebben op drie hoofdterreinen aanbevelingen opgeleverd: juridische initiatieven, coördinatie met stakeholders, waaronder staatslegers, en best practices voor ambulances en pre-hospitale diensten. In het Verdrag van Genève van 1949 en de aanvullende protocollen van 1977 is een reeks binnenlandse maatregelen opgenomen die de staten in vredestijd moeten nemen, evenals in tijden van gewapend conflict, terwijl sommige van deze maatregelen wetgeving vereisen, terwijl andere, afhankelijk van het rechtssysteem, door middel van verordeningen of bestuursrechtelijke bepalingen kunnen worden uitgevoerd. Een aantal verplichtingen, die strikt van toepassing zijn alleen in tijden van gewapend conflict, vereisen wetgevende of bestuursrechtelijke maatregelen die realistisch kunnen worden genomen in vredestijd, zoals het aannemen van wetgeving ter bestraffing van ernstige schendingen van de Verdragen van Genève en ter voorkoming en onderdrukking van misbruik van het rode kruis, rode halve en rode kristal embleem, 14 verspreiding van IHL en benoeming van juridisch gekwalificeerd personeel in de strijdkrachten. 15 Om aan deze verplichtingen te voldoen, hebben de lidstaten echter een aantal maatregelen genomen om het internationale recht in nationale wetgeving op te nemen. Gezien de omvang van het probleem - geweld tegen de gezondheidszorg - is dit een opvallend gebrek aan juridische procedures, dus het feit dat er geen interne rechtspraak is, kan een aanwijzing zijn voor het probleem, waardoor we ons moeten afvragen hoe we op nationaal niveau, justitieel gezien, gewelddadige aanvallen tegen gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten kunnen aanpakken. Tijdens gewapende conflicten worden gewonden en zieken en medisch personeel, eenheden en transporten onder het IHL beschermd. In situaties die onder de drempel van gewapend conflict vallen, geniet het personeel in de gezondheidszorg dezelfde rechten als alle andere personen die onder de jurisdictie van een staat vallen. Bovendien betekent het recht van personen op niet-discriminerende toegang tot de gezondheidszorg volgens het mensenrechtenrecht dat de overheid het personeel in de gezondheidszorg toestaat mensen te behandelen en te beschermen tegen willekeurige inmenging in hun werk. 13 Bij gewapende conflicten moeten de medische transporten te allen tijde worden gerespecteerd en beschermd en niet het voorwerp van een aanval zijn. IHL wil de rechten en plichten van de partijen bij een conflict bij de uitvoering van de vijandelijkheden definiëren. Zowel IHRL als IHL zijn van toepassing in gewapende conflicten, hoewel IHL in het algemeen prevaleert boven IHRL omdat zij meer specifieke bescherming bieden. De deelnemers aan de workshop hebben gesproken over de manier waarop zij de bescherming van ambulances en lijfwachten kunnen verbeteren, over de rol die zij spelen, over de wijze waarop zij worden behandeld, over de wijze waarop zij worden beschermd wanneer zij buiten hun humanitaire functie worden gebruikt voor het vervoer van gezonde troepen, wapens of munitie, alsmede over de wijze waarop zij militaire inlichtingen verzamelen of doorgeven. Voorbeelden van de handelingen die niet schadelijk zijn voor de vijand zijn onder meer het vervoer van lichte individuele wapens door medisch personeel voor zelfverdediging of ter verdediging van de gewonden of van kleine wapens en munitie die zojuist uit de gewonden zijn genomen en nog niet aan de bevoegde militaire autoriteit zijn overgedragen. De deelnemers waren het erover eens dat artsen informatie over de juridische kaders in hun land met hun collega's elders moeten delen, zodat zij van elkaar kunnen leren en kunnen nagaan of wat in een andere context gedaan is wenselijk of haalbaar is. De deelnemers hebben er ook op gewezen dat de definitieve versies van de verordeningen of wetten een goede gelegenheid zouden kunnen zijn om de coördinatie en communicatie tussen de juridische en operationele diensten van de nationale gemeenschappen te versterken. In situaties die onder de drempel van een gewapend conflict vallen, geniet het personeel in de gezondheidszorg altijd dezelfde rechten als alle andere personen die onder de jurisdictie van een staat vallen. Bovendien houdt het recht van personen op niet-discriminerende toegang tot gezondheidszorg krachtens het mensenrechtenrecht in dat de overheid het personeel in de gezondheidszorg toestaat om mensen te behandelen en te beschermen tegen willekeurige inmenging in hun werk. a Een van de meest relevante mensenrechtenverdragen is het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (1966), waaronder: y het recht op leven b y het recht om vrij te zijn van wrede, vernederende en onmenselijke behandeling. c. de binnenlandse wetgeving dient rekening te houden met alle belanghebbenden die betrokken zijn bij het oplossen van noodsituaties (met inbegrip van werknemers in het ziekenhuis en ambulancepersoneel) om duidelijk de rol en verantwoordelijkheden vast te stellen en vast te stellen. Een van de deelnemers zei dat een solide rechtsgrondslag voor de omschrijving van de rol en de verantwoordelijkheden van het personeel in de gezondheidszorg nuttig was, omdat het een bijdrage heeft geleverd aan de coördinatie. De regering van El Salvador heeft een landelijke medische noodhulpdienst ingesteld. De regering van El Salvador is begonnen met het opzetten van een geconsolideerde nooddienst in het kader van haar gezondheidszorgbeleid. De Salvadoran Red Cross Society werd verzocht een referentiehandleiding op te stellen voor de medische noodhulpdienst van andere Latijns-Amerikaanse landen, die gebruik moest maken van een geïntegreerde noodhulpdienst. In 2009 heeft de nieuwe regering van El Salvador besloten om de oprichting van een medische hulpdienst in El Salvador op te nemen in haar beleid, waarbij gebruik werd gemaakt van het handboek. Alle organisaties die pre-hospital care hebben aangeboden, waarvan het Rode Kruis van Salvador een belangrijke rol heeft gespeeld, evenals ziekenhuizen en medische hulpcentra, werden uitgenodigd om deel te nemen aan het project. Voor doelmatigheidsdoeleinden beveelt de handboek aan dat de noodhulpdiensten worden geconsolideerd en gecoördineerd door één noodcentrum (dat wil zeggen dat er slechts één nummer moet zijn: 911). Het nationaal directoraat van medische hulpdiensten, onder toezicht van het Ministerie van Volksgezondheid, is verantwoordelijk voor de coördinatie van de noodhulpdiensten. De medische noodhulpdienst van Andalusië in Spanje heeft technische ondersteuning verleend en de software gedoneerd die zal worden gebruikt in het interventiecentrum voor noodsituaties. De deelnemers waren het erover eens dat de verantwoordelijkheden van gezondheidspersoneel - zoals het redden van levens - over het algemeen duidelijk waren, maar er waren vragen over de noodzaak van een nauwkeurige definitie van "gezondheidszorgpersoneel" en hun "rechten en plichten". Deze discussie betrof met name het opnemen van de rechten en verantwoordelijkheden van gezondheidspersoneel in de nationale wetgeving en andere normatieve kaders, omdat daarvoor een duidelijke definitie van "gezondheidspersoneel" nodig zou zijn. Hoewel interne normatieve kaders voor hun rechten en verantwoordelijkheden kunnen bijdragen tot een betere veiligheid en bescherming van het personeel in de gezondheidszorg, mag niet worden vergeten dat een te dwingende wet de bescherming kan beperken voor degenen die niet in het traditionele idee van een gezondheidswerknemer thuishoren, zoals de deelnemers uit de regio hebben opgemerkt, dat dit van bijzonder belang is voor de geneeskunde in Zuid-Oost-Azië, waar de traditionele geneeskunde als bijzonder belangrijk wordt beschouwd. De nationale wetgeving zou kunnen voorzien in een minimale mate van coördinatie tussen de verschillende actoren die betrokken zijn bij de rampenbestrijding, met inbegrip van de strijdkrachten, en ervoor zorgen dat de nationale wetgeving rekening houdt met alle stakeholders kan een voorwaarde zijn voor een effectieve en duidelijke coördinatie van de risicosituaties, maar er is ook gepleit voor een rechtsgrondslag voor de coördinatie tussen de stakeholders. De ervaring van sommige deelnemers heeft aangetoond dat in situaties of contexten waar het moeilijk was om te lobbyen voor de aanneming van een juridisch kader, effectieve werkafspraken gemaakt kunnen worden. Bepaalde deelnemers hebben voorbeelden gegeven van ervaringen met dergelijke regelingen tussen belanghebbenden om de veilige doorgang van gewonden en zieken via checkpoints te vergemakkelijken. In El Salvador werd een geconsolideerde medische nooddienst ingesteld, niet omdat daarvoor een rechtsgrondslag was opgesteld, maar omdat de overheid de kritische behoefte aan een meer geïntegreerd systeem van medische diensten erkende. In de discussie over de ziektekostenverzekering werd ook gesproken over het vraagstuk van de "arbeidsrechten", dat wil zeggen de rechten die van kracht worden in geval van ongevallen, ziekte of overlijden tijdens het werk. Sommige deelnemers wezen erop dat dit een gevoelig onderwerp is in bepaalde contexten: een deelnemer stelde dat de woorden "arbeidsrechten" algemeen beschouwd worden als een suggestie voor rechten die vervat zijn in de nationale arbeidswetgeving van een land en dus een relatie met de staat impliceren. In een publicatie van de International Federation of Red Cross and Red Crescent Societys over vrijwilligersorganisaties uit 2011 staat dat "de wetten en het beleid van vrijwilligers in vrijwel elk land en zelfs in verschillende regio's van hetzelfde land verschillend zijn", en wordt er bij de regeringen op aangedrongen "meer te doen aan de juridische mechanismen ter bescherming van vrijwilligers in noodsituaties" 18. Er wordt nog meer gesproken over een publicatie die in 2009 door het programma van de vrijwilligers van de Verenigde Naties is gepubliceerd, waarin werd vastgesteld dat sinds het Internationaal Jaar van de vrijwilligers in 2001 meer dan 70 binnenlandse wetten of beleidsmaatregelen zijn aangenomen die vrijwilligerswerk stimuleren of reguleren (nu meer dan 80), terwijl slechts enkele landen het probleem op een uitgebreide manier hebben aangepakt. De verzekering kan zeer duur zijn en in sommige contexten worden de nationale maatschappijen gedwongen om voorrang te geven aan andere zaken om hun humanitaire activiteiten in stand te houden, maar zoals de publicatie van de Internationale Federatie - Protect. Promoot. Recognitize. Vrijwilligers in Emergency-staten, "Vrijwilligers niet op eigen risico" 21 en "Dienstverlening voor vrijwilligers is een collectieve verantwoordelijkheid" 22 regeringen en vrijwilligersorganisaties zouden samen moeten werken om vrijwilligers te beschermen. Hoewel de mate waarin werknemers beschermd worden van land tot land verschilt, bestaan er in de meeste landen wel huisregels en voorschriften die rechten en bescherming aan werknemers bieden. De rechten en de bescherming die vrijwilligerswerkers in de gezondheidszorg krijgen, zijn echter minder nauwkeurig gedefinieerd en verschillen sterk. # Health Care in Danger: The Verantwoordelijks of Health Care Personnel Working in Armed Conflict and Other Emergency - An ICRC publication Health Care personeel moet een goed inzicht hebben in hun rechten en verantwoordelijkheden; ze moeten ook begrijpen hoe deze kunnen veranderen naar gelang de situatie in kwestie een gewapend conflict vormt of onder de drempel van een gewapend conflict valt. De Internationale Federatie van Verenigingen van het Rode Kruis en de Rode Halve Maatschappijen - Verzekering van vrijwilligers Vrijwilligers vormen het hart van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging en het is van vitaal belang dat wij alles in het werk stellen om vrijwilligerswerk voor onze mensen veiliger te blijven maken. Nationale maatschappijen nemen een aantal maatregelen in dit verband: opleiding en veiligheidsvoorzieningen voor vrijwilligers, uitwerking van relevante operationele beleidsmaatregelen en het ondernemen van belangenbehartiging. Een van de belangrijkste zorgpunten is ervoor te zorgen dat al onze vrijwilligers over de noodzakelijke verzekering kunnen beschikken.De Internationale Federatie biedt al vele jaren een zeer elementaire verzekeringsmogelijkheid ten koste van één Zwitserse frank per vrijwilliger per jaar, zodat nationale maatschappijen die geen andere mogelijkheden hebben om hun vrijwilligers een rudimentair veiligheidsnet te bieden. Het embleem dient in de eerste plaats als zichtbare uiting van de bescherming die onder IHL wordt geboden aan medisch personeel, eenheden en transporten tijdens gewapende conflicten, mits daartoe toestemming is verleend door de staat, andere personen of voorwerpen kunnen ook gebruik maken van het embleem voor beschermende doeleinden in oorlogstijd. Dit wordt gewoonlijk het "beschermend gebruik" van het embleem genoemd. 23 Degenen die het embleem in tijden van gewapend conflict beschermend mogen gebruiken, omvatten verschillende actoren van de medische diensten van de strijdkrachten van een staat en van de nationale genootschappen. 24 De bescherming van het embleem (het rode kruis, het rode halve en rode kristal embleem) werd besproken in de workshop en er werden aanbevelingen gedaan voor versterking van het nationaal recht. De deelnemers pleitten met klem voor een effectievere toepassing van de nationale wetgeving inzake misbruik van het embleem. De Internationale Federatie maakt gebruik van het embleem: in tijden van gewapend conflict: medische diensten (personeel, eenheden, zoals ziekenhuizen, vervoermiddelen, enz.) en religieus personeel van de strijdkrachten van een staat; medisch personeel, medische eenheden en transporten van het Rode Kruis; instellingen voor de gezondheid en de veiligheid van het Rode Kruis; openbare en particuliere burgerziekenhuizen die als zodanig door de overheid zijn erkend en gemachtigd om het embleem te dragen; in bezette gebieden en in militaire zones; personen die zich bezighouden met de werking en het beheer van dergelijke civiele ziekenhuizen; alle burgerlijk medisch en religieus personeel, hetzij in bezette gebieden, hetzij in gebieden waar de oorlog kan plaatsvinden; alle civiele medische eenheden en transporten die erkend en goedgekeurd zijn door de bevoegde autoriteiten die het embleem moeten dragen; andere erkende en erkende vrijwillige hulporganisaties, onder dezelfde voorwaarden als de National Red Crescent en Red Crystal consortia; de internationale Federatie die het embleem ter bescherming van het embleem moeten dragen; alle civiele medische eenheden en transporten die door de bevoegde autoriteiten worden erkend en goedgekeurd; andere erkende en erkende hulporganisaties, ongeacht de omstandigheden die aan het Rode Kruis, de Rode Kruis en de Rode Kristallen voldoen; Red Cross and Red Crescent Societys; the ICRC" Uit ICRC, The Domestic Implementation of International Humanitar Law: A Manual, 2nd ed., ICRC, Genève, 2011, p. 49. Veel nationale gemeenschappen hebben besloten om hun eigen middelen te investeren in de verzekering van vrijwilligers, waaronder de Nationale Verenigingen van Mongolië, Mali, Togo, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Trinidad en Tobago, de Filippijnen, Sri Lanka, Irak en Myanmar. We moeten blijven werken aan manieren om de werkomgeving van onze vrijwilligers te verbeteren, die de meest kwetsbare mensen in hun gemeenschappen een kritische dienst bewijzen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met: vrijwilligers van het Colombiaanse Rode Kruis: rechten en bescherming Voor de aanneming en toepassing van nationale wetten op het rode kruis en rode crescent embleem, waaronder sancties voor misbruik van deze personen: het Franse Fonds Maurice de Madre Het Franse Fonds Maurice de Madre is een onafhankelijk fonds dat wordt beheerd door het ICRC. Het Fonds verleent financiële bijstand bij ongevallen of ziektes aan vrijwilligers en medewerkers van de Internationale Rode Kruis- en Rode Kruisbeweging die niet worden gedekt door sociale voorzieningen of ziektes. Het Fonds kan ook financiële of materiële bijstand verlenen aan het gezin van een vrijwilliger of een medewerker die is overleden bij de uitvoering van humanitaire taken.Het Fonds bestaat uit de opbrengsten van de goederen die aan het ICRC zijn nagelaten door graaf Maurice de Madre, die in 1970 overleed, en de verordeningen zijn aangenomen door de ICRC-vergadering op 9 september 1974 en gewijzigd op 9 april 1981 en 13 december 1995. De eerste betaling aan een begunstigde werd gedaan in 1975. Het Fonds wordt onafhankelijk beheerd door een bestuur van vijf leden die door het ICRC zijn benoemd; de voorzitter van het ICRC, de International Federation of Red Cross and Red Crescent Socies and the Family of Count de Madre; de raad van bestuur is tevens verantwoordelijk voor de administratie, de rekeningen en het secretariaat van het Fonds. Op grond van artikel 54 van het Eerste Verdrag van Genève zijn de lidstaten verplicht om in hun nationale wetgeving alle noodzakelijke maatregelen op te nemen om te voorkomen en te allen tijde misbruik te maken van het embleem waarnaar in artikel 53 van het Verdrag wordt verwezen. In dit verband hebben de deelnemers aan het grootste deel van de workshops voor de gezondheidszorg in gevaar gewezen op het belang, wanneer de binnenlandse wetgeving ontoereikend is, van het aannemen en toepassen van binnenlandse wetten inzake rood kruis en rode halveringsstekens, ook indien en wanneer dergelijke binnenlandse rechtsmechanismen worden ingevoerd, er een doeltreffend systeem moet zijn om fouten of opzettelijk misbruik aan te pakken en te corrigeren. Er moet echter op gewezen worden dat de verplichting om misbruik van het embleem te voorkomen en te onderdrukken bij de staat ligt, als partij bij het Verdrag van Genève. 28 De wijze waarop het misbruik van het embleem wordt aangepakt, verschilt afhankelijk van de context en de ernst van de omstandigheden. Het fonds heeft honderden vrijwilligers en medewerkers van de Beweging geholpen, het geld is beperkt en beperkt de hoeveelheid steun die kan worden verdeeld, zowel per geval als per jaar, maar zelfs deze relatief kleine bedragen hebben een blijvend effect op kwetsbare gezinnen en gemeenschappen. Sinds de oprichting van het fonds in 1974 heeft het fonds 512 aanvragen behandeld y 817 individuele gevallen y 2.066 begunstigden. Het gebruik van een teken van identificatie, of het rode kruis of rode crescent embleem, is op zichzelf niet voldoende om bescherming te bieden aan een organisatie die ook bewustmaking en vertrouwensactiviteiten moet ondernemen. Het embleem van de Beweging heeft een unieke juridische status, omdat het gebruik ervan strikt wordt geregeld door het internationale en nationale recht, maar het bestaan op papier van een juridisch kader voor het gebruik van het embleem van de Beweging, of andere identificatietekens, biedt niet automatisch bescherming tegen schadelijke gevolgen, hoewel de bescherming juridisch of praktisch uitvoerbaar is. De verspreidingsactiviteiten van de National Societys en het ICRC zijn echter niet voldoende om een cultuur van respect voor een organisatie, haar mandaat en het embleem of teken te creëren. De deelnemers aan de workshop in Mexico hebben opgemerkt dat de kwaliteit van de dienstverlening door een organisatie en het gedrag van degenen die deze diensten verlenen, essentieel zijn voor het creëren van een cultuur van respect voor het embleem. Zoals een van de deelnemers al zei, "het embleem beschermt u niet als u het niet goed gebruikt" Bovendien is het respect voor het embleem ook nauw verbonden met de mate waarin de dagelijkse activiteiten van de organisatie, het geheel en de bestanddelen ervan in overeenstemming zijn met de zeven fundamentele beginselen. Beginselen van een Rode Kruis/Rode Halve Maan vrijwilliger of medewerker kunnen op lange termijn gevolgen hebben voor de veiligheid van andere vrijwilligers en werknemers en voor de organisatie als geheel. In het geval van The Public Proecuting Authority vs. A Tøyen Tannlegevakt AS, 2010 heeft het Noorse hooggerechtshof bevestigd dat volgens de nationale wetgeving het misbruik van het embleem wordt beschermd op grond van het feit dat het logo dat door het betrokken tandenbureau wordt gebruikt, "gemakkelijk kan worden verward" met het logo van het Rode Kruis. Het Misión Médica-symbool in Colombia, het teken voor alle gezondheidsdiensten in Colombia, dat is voortgekomen uit resolutie 4481, waarin het handboek van Misión Médica of het handboek van de medische dienst is opgenomen. In Colombia wordt het gezondheidspersoneel en de gezondheidsvoorzieningen algemeen bekend als de misión médica of de "medische missie". Het handboek is bedoeld om een systeem in te voeren ter versterking en bescherming van de medische missie in Colombia tijdens gewapende conflicten en in andere situaties van geweld. De Asociación Nacional de Proteccion Civil is een van de belangrijkste aanbieders van pre-hospitale diensten in Mexico en andere Latijns-Amerikaanse landen, evenals in andere delen van de wereld. Ze spelen ook een belangrijke rol bij rampenbestrijding. In Mexico hebben ze het mandaat om alle activiteiten in verband met rampenbestrijding te coördineren. De deelnemers waren het erover eens dat de praktijkmensen informatie over de juridische kaders in hun land met hun collega's elders moeten delen, zodat zij van elkaar kunnen leren en kunnen nagaan of wat in de ene context gedaan is wenselijk of haalbaar is in de andere. Het idee van een platform voor uitwisseling is naar voren gebracht; het zou gebruikt kunnen worden om voorbeelden te verzamelen van de normatieve kaders voor ambulance- en pre-hospitale diensten in verschillende landen; deze voorbeelden zouden illustratief kunnen zijn voor goede praktijken en gebruikt kunnen worden om te lobbyen voor het aannemen van sterkere juridische kaders in andere landen; de uitwisseling van platforms voor organisaties die betrokken zijn bij het verlenen van gezondheidszorg kan al bestaan op nationaal, regionaal en mondiaal niveau; dit zou onderzocht kunnen worden. Wat de aanvullende rol van de nationale maatschappijen bij de overheid op humanitair gebied betreft, hebben de deelnemers gesproken over de noodzaak van een goed juridisch kader voor de uitvoering van deze relatie en de procedures voor de tenuitvoerlegging van de aanvullende rol. De noodzakelijke formele mechanismen voor de coördinatie tussen de nationale maatschappijen en de autoriteiten zorgen niet automatisch voor goede procedures in risicosituaties. De deelnemers hebben gezamenlijke opleidingsprogramma's voorgesteld om de operationele samenwerking te versterken, maar de aanvullende rol van de nationale maatschappij verschilt van land tot land. In sommige landen is zij sterk, met een goede juridische en praktische basis, terwijl zij in andere landen geen mogelijkheden schept om de aanvullende rol van de nationale samenleving op basis van bestaande procedures en opleidingscurricula's te versterken, wat zeer nuttig zou kunnen zijn. Om de humanitaire hulp doeltreffend te kunnen verlenen, moet het personeel in de gezondheidszorg vaak afhankelijk zijn van de coördinatie met een aantal verschillende stakeholders, waaronder de strijdkrachten, zodat goed functionerende coördinatiemechanismen noodzakelijk zijn om de zieken en gewonden te bereiken. De deelnemers aan de workshop hebben twee aanbevelingen gedaan over de coördinatie met de stakeholders: y Er moet een juridisch kader komen voor de coördinatie tussen personen die betrokken zijn bij de pre-hospital- en noodzorg en de strijdkrachten. y Alle stakeholders moeten elkaars rol en methoden van communicatie en coördinatie begrijpen: sommige deelnemers zeiden dat om de onpartijdige verstrekking van gezondheidszorg te bevorderen, nationale maatschappijen in staat moeten zijn om een dialoog aan te gaan met niet-gouvernementele actoren, wanneer zij daartoe niet in staat zijn. De rol en het mandaat van de nationale gemeenschappen moeten door de autoriteiten krachtig worden vastgesteld en begrepen, zodat de nationale gemeenschappen hun verantwoordelijkheden op doeltreffende wijze kunnen vervullen: met andere woorden, hun rol als assistent van de autoriteiten op humanitair gebied moet formeel worden erkend en begrepen, zoals het ICRC heeft vastgesteld na overleg met een aantal nationale gemeenschappen, 29 als een nationale samenleving niet duidelijk gedefinieerde statuten en een sterke rechtsgrondslag heeft, met inbegrip van specifieke bepalingen over de verstrekking van gezondheidszorg in gewapende conflicten en andere noodsituaties, haar rol als hulpbehoevend aan de openbare autoriteiten op humanitair gebied onduidelijk kan blijven, wat haar toegang tot de slachtoffers kan beïnvloeden, vooral indien de nationale samenleving wordt beschouwd als een overheids- en staatsorganisatie. Alle militairen en politieagenten zijn zich ervan bewust dat ook alle belanghebbenden (met inbegrip van de bevolking) regelmatig moeten worden nagebootst en dat een praktische maatregel voor een betere coördinatie zou kunnen bestaan in het vaststellen van duidelijke meldingsprocedures tussen de nationale samenleving en de autoriteiten, zodat het personeel en de vrijwilligers van de nationale samenleving zekerheid krijgen om te kunnen functioneren. De verschillende organisaties en actoren moeten - in overeenstemming met hun specifieke mandaat - elkaar aanvullen met het oog op een veilige verstrekking van gezondheidszorg, een aantal maatregelen die genomen kunnen worden voordat er sprake is van een efficiënte coördinatie, zoals het opzetten van plannen, coördinatiemechanismen, gezamenlijke oefeningen, trainingsprogramma's of simulaties met regeringen, gezondheidspersoneel, leden van de plaatselijke gemeenschap en anderen die betrokken zijn bij het verstrekken van noodhulp. Tijdens de workshop werd ook verwezen naar situaties waarin dergelijke coördinatiemechanismen - om te kunnen reageren op risicosituaties - al bestonden: onder andere Haiti, Mexico, Israël, Palestina, Nepal en de Verenigde Staten. Het Colombiaanse Rode Kruis heeft de plicht om bij de eerbiediging van de beginselen van neutraliteit en neutraliteit de bescherming en de verzorging van alle kwetsbaren op gelijke voet te garanderen, met andere woorden zonder discriminatie op grond van bepaalde kenmerken, overtuigingen, politieke overtuigingen, godsdiensten, rassen of geslachten, zonder onderscheid te maken op basis van de behoeften: wij moeten voorrang geven aan bescherming, aandacht en voorkoming van het lijden van de mensen die het zwaarst worden blootgesteld aan ontberingen en risico's, zonder de oorsprong of achtergrond in twijfel te trekken. Het Colombiaanse Rode Kruis wil ervoor zorgen dat de gewonden en zieken de hulp krijgen die zij nodig hebben bij conflicten of ander geweld dat hun toegang tot de gezondheidszorg in de weg staat. Onze inspanningen zijn vooral van belang wanneer mensen de hulp of humanitaire hulp proberen te krijgen die zij nodig hebben vanwege hun banden met niet-gouvernementele gewapende groeperingen. We moeten in staat zijn om de hulpbehoevenden veilig te bereiken en dat is alleen mogelijk als we contact opnemen met en garanties krijgen voor de veiligheid van alle partijen bij een conflict, of om het even welke andere vorm van geweld waarbij staatsorganisaties botsen met oppositiegroeperingen of groepen die de wet of de sociale code overtreden, zoals zowel in het kader van het Internationaal Rode Kruis als in het kader van de Red Crescent Movement's Safer Access en het Colombiaans Rode Kruis, die beide zijn ontwikkeld om ervoor te zorgen dat wij onze werkzaamheden veilig en doeltreffend kunnen uitvoeren, zonder dat onze medewerkers en vrijwilligers of onze begunstigden in gevaar worden gebracht. Het is de moeite waard nogmaals te benadrukken dat de humanitaire activiteiten van de Beweging op geen enkele wijze de uitoefening van hun constitutionele en juridische bevoegdheden in de weg staan, want met onze transparante en veilige aanpak, gebaseerd op de beginselen van onpartijdigheid en neutraliteit, kunnen wij de mensen naar de centra van staatsbedrijven sturen om de hulp en zorg te krijgen die zij nodig hebben, ongeacht of zij op dat moment binnen of buiten de wet vallen, hetgeen in overeenstemming is met ieders recht op gezondheid, maar de hulp die wij op geen enkele manier verhinderen dat de staat de wet toepast als er een misdrijf is gepleegd. Wat de niet-gouvernementele organisaties betreft, heeft het ICRC reeds gewezen op het belang van goede praktijken en benaderingen binnen de beweging. 31 Het ICRC streeft ernaar de dialoog met niet-gouvernementele actoren te onderhouden om de veiligheid van humanitaire werknemers te verbeteren, toegang te krijgen tot personen die worden vastgehouden door gewapende groeperingen of personen die getroffen worden door de situatie en in door hen gecontroleerde gebieden, de bereidheid en het vermogen van deze groepen te beoordelen om de naleving van het oorlogsrecht te garanderen, en hun inspanningen te ondersteunen om meer respect voor IHL te tonen, zoals het opnemen van de wet in hun gedragscodes. 32 Een van de deelnemers wees erop dat haar nationale samenleving contact heeft met niet-gouvernementele organisaties om hen te helpen te begrijpen dat de verstrekking van gezondheidszorg werd geregeld door de beginselen van onafhankelijkheid en neutraliteit, en om te benadrukken dat hun eigen gezinnen afhankelijk waren van gezondheidsdiensten. Bovendien kan Nødnett gebruikt worden door organisaties die deelnemen aan reddings- en reddingswerkzaamheden, zoals het Noorse Rode Kruis. Het netwerk is volledig operationeel in delen van Noorwegen en de landelijke dekking zal tegen het einde van 2015 van kracht zijn. Nødnett is gebouwd om weerbaar te zijn om tegemoet te komen aan de behoeften van de noodhulpdiensten. De gebruikers moeten de Tetra radio's hebben goedgekeurd om samen met Nødnett te kunnen werken. Talk groups worden intern opgezet binnen de instanties en in groepen die gemeenschappelijk zijn met andere hulpdiensten. Alleen degenen die actief toegang hebben tot de individuele gespreksgroepen kunnen in luisteren. Nødnett radio's kunnen ook sms-berichten versturen en ontvangen en kunnen gebruikt worden om kleine hoeveelheden gegevens uit te wisselen. Nødnett is gebouwd op de Tetra-norm. Een tetra-netwerk biedt veilige, versleutelde radiocommunicatie in gespreksgroepen en in directe communicatie met één-op-één. Het is ook mogelijk om gegevens bij matige snelheden door te geven. De tetra-technologie wordt overal ter wereld toegepast, zowel in de openbare veiligheid als in bedrijven met hoge eisen aan betrouwbare communicatie. De dekking van het Nødnett-netwerk wordt mogelijk gemaakt door het gebruik van grondstations, net als een mobiel of mobiel netwerk. Nødnett stuurt en ontvangt signalen tussen de basisstations en de radio-eindstations die door hulpverleners worden gebruikt. Condities zoals topografie, afstand tussen radiobasisstations en dekking van naburige basisstations worden overwogen om de meest effectieve plaatsing voor Nødnett-basisstations te vinden en de best mogelijke dekking te bieden. Het Noorse Rode Kruis heeft hard gewerkt om ervoor te zorgen dat het Rode Kruis en andere vrijwilligersorganisaties die nooddiensten leveren, gebruik zullen maken van de Nødnett. De meer dan 320 opsporings- en reddingsteams van het Noorse Rode Kruis vormen een centraal onderdeel van de Noorse SAR-dienst. Om veilige en stabiele mogelijkheden te bieden om te communiceren met alle andere SAR-partners is het belangrijk dat het Rode Kruis deel uitmaakt van en gebruik maakt van Nødnett. Sinds 2012 zijn sommige SAR-teams in het Noorse Rode Kruis beproevers van Nødnett. Het Noorse parlement heeft in juni 13 jaar bevestigd dat het Noorse Rode Kruis en andere vrijwillige noodorganisaties van Nødnett in Noorwegen zullen zijn. In alle workshops over gezondheidszorg in gevaar die in 2012 en 2013 hebben plaatsgevonden, heeft het personeel in de gezondheidszorg het belang onderstreept van de overheid, de niet-gouvernementele gewapende groepen en de plaatselijke gemeenschap die hun activiteiten ter bescherming van de verstrekking van gezondheidszorg aanvaarden en respecteren. Dit is een belangrijke factor geweest om te garanderen dat zij veilig toegang hebben tot zieken en gewonden tijdens risicosituaties, waaronder gewapende conflicten en andere noodsituaties. In eerdere workshops noemden de deelnemers het kader voor veilige toegang tot de gezondheidszorg van het ICRC als een belangrijk instrument voor versterking van de capaciteit dat nationale maatschappijen zouden kunnen gebruiken bij gewapende conflicten en andere noodsituaties. Het kader - een instrument dat in 2003 door het ICRC is ontwikkeld, samen met de nationale maatschappijen en de Internationale Federatie - gericht is op de bereidheid van de nationale samenlevingen om bij te dragen aan de ontwikkeling van gevoelige situaties, waaronder gewapende conflicten en interne verstoringen en spanningen. een instrument voor de opbouw van capaciteit voor nationale samenlevingen, andere gezondheidswerkers kunnen er zeker van zijn De deelnemers zijn steeds meer op de hoogte van de ervaringen die tijdens de verschillende expertworkshops binnen het kader van het project Health Care in Danger zijn opgedaan, maar zij hebben er ook op gewezen dat gezondheidspersoneel overal ter wereld voor een aantal vergelijkbare uitdagingen staat. Wat de aanbevelingen betreft, hebben de deelnemers vaak gewezen op het belang van de uitwisseling van beste praktijken op het gebied van het Safer Access Framework, de gezondheidsethiek, de coördinatie, de minimale opleidingseisen, de noodplanning en de persoonlijke beschermingsmiddelen. Juridische en beleidsbasis: de nationale gemeenschappen beschikken over degelijke wettelijke en wettelijke instrumenten en ontwikkelen een beleid dat een basis biedt voor de uitvoering van hun humanitaire mandaat en hun rol in overeenstemming met het beleid inzake verplaatsing, het internationale humanitaire recht (IHL), de mensenrechtenwetgeving en de binnenlandse wetgeving. Aanvaarding van de organisatie: de nationale gemeenschappen hebben een hoge mate van acceptatie onder de belangrijkste belanghebbenden bereikt door relevante, contextgevoelige humanitaire bijstand en bescherming te bieden aan mensen en gemeenschappen op een wijze die consistent is met de fundamentele beginselen en het beleid van andere bewegingen. De bescherming van de medische missie van het Libanese Rode Kruis (Georges Kattaneh, secretaris-generaal van het Libanese Rode Kruis) Het Libanese Rode Kruis (LRC) en met name de medische hulpdiensten van het Libanese Rode Kruis (EMS) zijn de pijnlijke lessen van de lange en bloedige Libanese burgeroorlog van de jaren '75-1990. Indertijd was het grondbeginsel van de neutraliteit ook een middel om te overleven in het midden van religieuze, sektarische en politieke onrust. Tijdens dit kostbare conflict was het LRC de enige organisatie die in het gehele verdeelde land kon opereren, omdat de vrijwilligers van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maatschappij de zeven Fundamentele Beginselen van de Rode Halve Maatschappij onderhielden, en omdat alle partijen en gewapende groepen deze beginselen in aanmerking namen -en vervolgens de LRC - als neutrale, onafhankelijke en onpartijdige humanitaire medewerkers. Het duurde jaren voordat de National Society zich realiseerde dat er een fijne, dodelijke lijn is tussen de feitelijke neutraliteit en de perceptie van deze neutraliteit. Het kostte de dood van 12 LRC EMS- vrijwilligers voor 1987 om te beseffen dat het eigenlijk niet voldoende is om neutraal te zijn, maar om volledig als neutraal te worden ervaren. Het opbouwen van deze waarneming met het moeilijke publiek wiens taak het is om mensen te doden op basis van religieuze verschillen is eigenlijk hard werk en vereist een bewuste en coherente inspanning op alle niveaus van de nationale samenleving. Het ervaren van neutrale inspanningen van communicatie en bewustzijn, en vooral, het zich neutraal gedragen. Vandaag, nu de Syrische crisis overleeft in Libanon en een toch al gefragmenteerde samenleving verdeelt, past de LRC de lessen van het verleden toe. 2. actief informatie over het Rode Kruis aan alle partijen doorgeven en verspreiden. # STEMMING A CULTUUR OF NEUTRALITY De realiteit is dat niemand echt of volledig neutraal is in Libanon, zelfs geen LRC- vrijwilligers.Iedereen heeft politieke meningen, neigingen en voorkeuren. Niets wat de LRC ooit zou kunnen of willen doen zou ertoe leiden dat wij duizenden vrijwilligers hebben zonder politieke meningen.Het LRC wil niet dat zijn vrijwilligers hun meningen verliezen; het wil dat zij handelen zonder hun mening op te leggen aan anderen en tolerant zijn voor hen die denken of zich anders voelen. Wat de LRC in 1987 wilde, en wat zij in 2013 wil, zijn vrijwilligers die elke dag kiezen voor humanitaire acties boven alle andere overwegingen, de LRC wil dat vrijwilligers die elke dag voor neutrale acties kiezen omdat neutraliteit de benadering van mensen in nood vergemakkelijkt. De LRC wil vrijwilligers die ervan overtuigd zijn dat de mensheid belangrijker is dan de politiek, die van mening zijn dat een maatschappij in staat is te functioneren, mensen moet bevatten die in staat zijn hun mening opzij te zetten en hogere principes in acht te nemen. Wat de LRC wil is een elitegroep van mensen, niet alleen gekenmerkt door hun vaardigheden en kennis, maar ook door hun betrokkenheid bij het handhaven van principes, een elite die zich inzet voor de acceptatie van hun nationale samenleving onder alle partijen en gemeenschappen. De les die we in 1987 geleerd hebben, is dat zelfs een groep neutrale vrijwilligers niet gegarandeerd wordt, dat woord en daad een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde is voor acceptatie. We moeten er elke dag voor zorgen dat iedereen in Libanon en daarbuiten de LRC als volkomen neutrale ervaren, dat dit een veel moeilijker taak is dan in 1987, dat de samenleving meer versnipperd is, dat vrijwilligers jonger zijn en dat sommige ervaringen uit de burgeroorlog zijn vergeten, dat de meeste mensen nu gemakkelijk en snel toegang hebben tot een enorme hoeveelheid informatie - waaronder sommige zeer nauwkeurige en volkomen misleidende informatie, vandaag de dag een vrijwilliger met een link naar een op afstand deel van zijn Facebook-account. De LRC heeft helaas de informatietijd nog niet volledig omarmd, maar wij weten en begrijpen dat zij dit als een prioriteit beschouwt op de hoogste niveaus van de organisatie en zullen er aan werken, zodat wij de meest erkende en algemeen aanvaarde organisatie van het land kunnen blijven zijn, en ook in heel Libanon hulp kunnen blijven bieden aan iedereen die het nodig heeft. aspecten daarvan zijn nuttig voor het versterken van hun veiligheid en toegang. Verschillende onderdelen van een Safer Access Framework Praktisch Resource Pack voor nationale samenlevingen - gebaseerd op het kader en op resolutie 7 van de Raad van Afgevaardigden in 2011 - zullen eind 2013 worden vrijgegeven, samen met anderen na het begin van het jaar 2014. 33 In veel gevallen zijn er geen absoluut juiste of verkeerde antwoorden, en is de opleiding in de ethiek en de dilemma's waarmee men geconfronteerd kan worden, ook relevant voor anderen, waaronder vrijwilligers, die gezondheidsgebonden activiteiten uitvoeren zoals het besturen van ambulances of het geven van eerste hulp, hoewel de medische ethiek bedoeld is om het gedrag van gezondheidspersoneel zoals artsen en verpleegkundigen te begeleiden.Het is echter ook mogelijk dat de opleiding van deze personen gepaard gaat met een onderzoek naar de ethische normen en de discussie over de ethische dilemma's die een eerste responder zou kunnen tegenkomen (zoals het kiezen van de eerste patiënt om eerst te behandelen), zodat vrijwilligers en gezondheidspersoneel de juiste beslissingen kunnen nemen. individuele arts, verpleegkundige, chauffeur of eerste responder: bijvoorbeeld wanneer zij gedwongen worden de ene patiënt te behandelen in plaats van de andere. De deelnemers aan de Mexico-workshop beweerden dat universiteiten en opleidingsinstituten bij de discussie over veiligheid en toegang voor gezondheidspersoneel van cruciaal belang zijn, omdat zij de basis leggen voor toekomstige medische acties. Instellingen zoals de World Medical Association en nationale medische verenigingen hebben goede richtlijnen opgesteld voor de gezondheidszorg en/of de medische ethiek. Deze zijn gebaseerd op jarenlange case-based discussies over de ethische dilemma's die het personeel in de gezondheidszorg dagelijks in hun werk moet ondergaan. Deze aanbeveling weerspiegelt het feit dat de activiteiten op het gebied van de noodhulp van veel nationale gemeenschappen niet kunnen worden geïntegreerd met andere departementen, zoals hun juridische diensten, en dat de deelnemers de noodzaak - gezien de horizontale aard van het project voor de gezondheidszorg in Danger en de reeds gesignaleerde uitdagingen - voor coördinatie en communicatie tussen de departementen hebben onderkend. Tijdens de discussies werd vaak opgemerkt dat de operationele diensten van mening waren dat degenen die voor wijzigingen in de nationale wetgeving verantwoordelijk zijn, hun advies zouden moeten inwinnen om ervoor te zorgen dat juridische initiatieven de realiteit en de operationele uitdagingen weerspiegelen en aanpakken, net zoals het geval was bij pogingen om lacunes of tekortkomingen in de binnenlandse wetgeving vast te stellen. In dergelijke gevallen zou een betere communicatie en coördinatie tussen de juridische dienst en de operationele dienst kunnen leiden tot een effectievere strategie voor het wijzigen van de binnenlandse wetgeving die humanitaire hulp aan bepaalde groepen of individuen strafbaar stelt. In een publicatie uit 2011 van de Internationale Federatie wordt het belang onderstreept van de naar schatting 13 miljoen mensen over de hele wereld die vrijwilliger zijn voor nationale samenlevingen. 35 De mobilisatie en betrokkenheid van vrijwilligers is van cruciaal belang voor de toegang en bijstand van mensen in nood. In risicosituaties geven vrijwilligers eerste hulp, zorgen zij voor transport, mobiliseren zij gemeenschappen, zijn zij betrokken bij vaccinatiecampagnes en zorgen zij voor de behandeling van zieken en gewonden. Vrijwilligers zijn betrokken bij elk aspect van de zorgketen in vele contexten en daarom moeten zij worden opgeleid en voorbereid op hun taken. De opleiding mag echter geen doel op zich zijn, maar moet beantwoorden aan de behoeften en de realiteit van de situatie: de noodzaak om vrijwilligers op te leiden en de mate waarin zij moeten worden opgeleid, verschilt van de situatie en hun taken; de minimale opleiding op het gebied van de verkeersveiligheid kan bijvoorbeeld heel algemeen zijn: het kan bestaan uit het volgen van bepaalde regels tijdens het rijden, zoals niet te snel rijden en het dragen van veiligheidsgordels, maar het kan ook zeer contextgebonden zijn, zoals het leren hoe je jezelf op controlepunten kunt gedragen (ook in verband met communicatie- en onderhandelingsvaardigheden). De gedragscode voor de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappij en Niet-gouvernementele Organisaties (NGO's) in rampenhulp is in de zomer van 1994 ontwikkeld en goedgekeurd door acht van de grootste rampenbestrijdingsinstanties ter wereld. Het is een vrijwillige code waarin tien principes worden vastgelegd waaraan alle humanitaire actoren zich moeten houden bij het reageren op rampen. Het beschrijft ook de aard van de relatie die instanties die in rampen werken moeten zoeken met donorregeringen, gastregeringen en VN-systeem. De code heeft geen betrekking op operationele details, zoals de berekening van voedselrantsoenen of het opzetten van vluchtelingenkampen. In plaats daarvan probeert zij de hoge normen van onafhankelijkheid, effectiviteit en impact te handhaven waarop NGO's en de International Red Cross- en Red Crescent Movement streven naar rampenbestrijding. De hulp moet gericht zijn op vermindering van de toekomstige kwetsbaarheden tot rampen en moet tegemoet komen aan de elementaire behoeften. 9. Wij houden ons verantwoordelijk tegenover de hulpbehoevenden en degenen van wie wij de middelen aanvaarden. 10. Bij onze voorlichting, publiciteit en reclameactiviteiten zullen wij slachtoffers van rampen erkennen als waardige mensen, niet als hopeloze voorwerpen. In de context waarin de National Society een cruciale rol speelt bij het leveren van zorgdiensten in het gehele land, kan het gebrek aan uitgebreide opleiding voor vrijwilligers een negatief effect hebben op de kwaliteit van de zorg in het hele land. Bij de vaststelling van het minimumniveau van de opleiding moet rekening worden gehouden met de beschikbare middelen voor opleiding, de samenwerking en de coördinatie tussen de verschillende belanghebbenden, de vaardigheden die nodig zijn voor het uitvoeren van de taak, de verantwoordelijkheden van de gemeenschap, de inzet van vrijwilligers, de context en het gezondheidssysteem als geheel. De opleiding van ambulancechauffeurs verdient meer aandacht: toen de nationale maatschappijen werden gevraagd naar de opleidingseisen voor ambulancechauffeurs, werd niet gemeld dat zij een specifieke opleiding hadden gevolgd; zij zeiden dat de opleiding voor ambulancerijders deel uitmaakte van de algemene opleiding die vrijwilligers in de medische hulpdiensten moesten volgen; dat kan natuurlijk verschillen met de context; toch kan het nuttig zijn om de noodzaak van een specifieke opleidingsregeling voor ambulancechauffeurs te onderzoeken, om hun veiligheid en toegang te garanderen, gezien het belang van hun rol in noodsituaties. In Mexico, waar een aantal presentaties over het gebruik van de PPE-DE-Fractie werd gesproken, ging de discussie minder over de vraag of het gebruik van de PPE-DE-Fractie, maar meer over de voor- en nadelen van het gebruik ervan, en over de manier waarop de dienstverleners moeilijke problemen konden oplossen over het gebruik van de PPE-DE-Fractie en over het tijdstip waarop het personeel in de gezondheidssector erkende dat het gebruik van beschermende apparatuur in het veld dilemma's veroorzaakte. In bepaalde situaties en situaties kan het gebruik van beschermende apparatuur worden aangemoedigd, maar in andere gevallen kan het team in gevaar worden gebracht door de moeilijkheid om de oorzaken van veiligheidsincidenten vast te stellen, zoals het gebruik van de PPE-DE-Fractie, waardoor de oorzaak van het probleem niet wordt aangepakt, en dus niet echt wordt beperkt. Tijdens de workshop in Mexico hebben een aantal nationale genootschappen en anderen verklaard dat zij gebruik hebben gemaakt van PPE tijdens incidenten waarbij eerste hulpverleners en anderen zwaarder beschermd moesten worden dan gebruikelijk, zoals tijdens raketaanvallen of massale uitbraken van geweld. De medische hulpdiensten van een nationale bond verklaarden dat het gebruik van PPE essentieel was in hun context om personeel en vrijwilligers te beschermen tegen explosieve explosies en chemische stoffen. De National Society zei dat dergelijke incidenten "het niet mogelijk maken dat de situatie veilig is, om te kunnen reageren, omdat tegen die tijd de slachtoffers dood zullen zijn". Daarom moeten ambulance- en gezondheidspersoneel zich in dit specifieke kader baseren op beschermende uitrustingen om doeltreffend te kunnen reageren en zorg te dragen voor de gewonden. Bij bepaalde incidenten met chemische stoffen kan het gebruik van speciale beschermingsmiddelen voor de veiligheid van het personeel van essentieel belang zijn. Een nationale organisatie heeft gemeld dat zij meer capaciteit nodig heeft om personeel en vrijwilligers te voorzien van effectieve beschermingsmiddelen, zoals helmen en maskers. Deze nationale organisatie zei dat zij niet in staat was om op talrijke incidenten te reageren, omdat het gebrek aan beschermingsmiddelen het voor personeel en vrijwilligers onveilig zou hebben gemaakt. Verschillende deelnemers aan de expertatelier in Oslo 37 vestigden de aandacht op de moeilijkheid om een aanvaardbare drempel voor risico's vast te stellen voor de operationele besluitvorming, terwijl zij waakzaam bleven ten aanzien van de veiligheid van personeel en vrijwilligers uit de National Society. Dit heeft zowel ethische als juridische implicaties voor de National Society. De gemeenschap verwacht vaak dat personeel en vrijwilligers uit de National Society proberen hulp te bieden aan mensen in nood, zelfs in de gevaarlijkste omstandigheden. Dit geldt vooral wanneer de National Society niet verklaart dat zij bepaalde beperkingen heeft en dat zij de noodhulp kan beperken, zelfs niet aan de gewonden. Meer in het algemeen moet er een evenwicht worden gevonden tussen de reactie op de humanitaire behoeften en de veiligheid van het personeel en de vrijwilligers, waarbij het gezondheidspersoneel vaak heeft benadrukt hoe belangrijk het is om alleen te handelen wanneer de autoriteiten veiligheidsgaranties en hun formele goedkeuring geven. Anderen zijn van mening dat dit niet altijd mogelijk was en dat het redden van levens in sommige gevallen voorrang moet krijgen boven overwegingen van persoonlijke veiligheid. De huidige discussie over het gebruik van PPE heeft nog niet geleid tot een oplossing waar iedereen het mee eens kan zijn: gezondheidspersoneel, ambulancepersoneel en hulpverleners in noodsituaties werken in verschillende situaties en de noodzaak van het gebruik van PPE is verschillend. De meningen over het gebruik van PPE zou ook kunnen verschillen naar gelang het gaat om een lokale/nationale of internationale organisatie die hulp verleent.Veel lokale of nationale zorgverleners hebben gezegd dat hun mogelijkheden om slachtoffers te helpen vaak grotendeels afhankelijk zijn van de beschikbaarheid van beschermende uitrusting.Als lokale of nationale zorgverleners niet in staat zijn slachtoffers te helpen omdat het ontbreken van PPE het voor hen onveilig heeft gemaakt, kunnen zij achteraf de goedkeuring of het wantrouwen van de lokale gemeenschap krijgen. communicatiecampagnes of opleidingen gericht op de algemene bevolking, de overheid, de gemeenschapsleiders en de medische gemeenschap zelf geven vaak onvoldoende informatie over de beperkingen voor de hulpverleners en de grenzen van de zorg die gegeven kunnen worden. Naast de rol die hij speelt in de effectiviteit van noodoperaties, is de bestuurder van een noodvoertuig ook in grote mate verantwoordelijk voor de veiligheid van zijn collega's, de gewonde of zieke persoon die wordt vervoerd, en potentiële omstanders. Een cursus over het bedienen van noodvoertuigen is waarschijnlijk afhankelijk van de context, maar het moet meestal instructies bevatten op de volgende gebieden: y Precision rijvaardigheden nuttig voor het behandelen van gevaarlijke risico's; en tijdens de workshop discussies en presentaties in Mexico, werd duidelijk dat PPE uitgebreid werd gebruikt door gezondheidspersoneel in de hele wereld. De pro's en contra's die door de werkgroep tijdens de workshop werden geïdentificeerd en waarmee rekening moest worden gehouden bij de besluitvorming over het gebruik van PPE's pro's y De versnelling kan daadwerkelijke bescherming bieden tegen gevaren. y Wanneer de situatie nodig heeft, heeft de beschikbaarheid een belangrijk effect op tijdige reactie. y Personeel en vrijwilligers zouden zich veiliger kunnen voelen. Een belangrijk argument tegen beschermende uitrusting is dat het duur is. y Het wordt moeilijker onderscheid te maken tussen strijdkrachten en veiligheids- of politiemachten en onszelf. y De uitrusting is vaak zeer zwaar, waardoor het moeilijk is voor dragers om zich vrij te bewegen. y Het kan een vals gevoel van veiligheid geven, waardoor mensen meer risico's nemen. y In sommige gevallen kan het materiaal angst of onrust veroorzaken bij de patiënten/bevolking. (Masks verbergt gezichten en kijkt beangstigend; om dit te beperken, moeten de kleuren en tekenen die op het apparaat worden gebruikt dezelfde zijn als die op de uniformen die door het personeel en de vrijwilligers van de organisatie worden gedragen.) De medische teams van het Japanse Rode Kruis zouden in principe geen besmet gebied kunnen betreden ("hete zone") omdat het moeilijk is patiënten in een vervuilde omgeving te behandelen.De medische teams van het Japanse Rode Kruis hebben als voornaamste taak patiënten te ontmantelen die zijn geëvacueerd uit "hete zones" en te behandelen in een veiligere omgeving ("warme zone"). De CBRN-desinfectiekit bestaat uit een ontsmettingstent met een regen- en luchtfiltratiesysteem, en beschermende pakken die zijn gevuld met lucht bij positieve druk, maskers en andere apparatuur. De samenwerking met het reddings- en evacuatieteam - de speciale interventieeenheid van de Japanse Zelfdefense Forces of de brandweer - is een essentieel onderdeel van het antwoord op CBRN-incidenten. In de argumenten van de deelnemers wordt gewezen op de moeilijkheden waarmee werknemers in de gezondheidszorg worden geconfronteerd bij de beslissing over het al dan niet gebruik van PPE. De deelnemers waren het eens over de waarde van een verdere analyse van het gebruik van PPE in specifieke contexten, met vermelding van de voor- en nadelen, waardoor nationale maatschappijen en anderen zouden kunnen beslissen of en wanneer ze de apparatuur moeten gebruiken.Gewapende begeleiders voor burgerambulanten moeten altijd worden vermeden.Het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan hebben een principiële houding aangenomen tegen het gebruik van gewapende bescherming. Het heeft dit standpunt ingenomen in resolutie 9 van de Raad van 1995 met de titel "Gewapende bescherming van humanitaire hulp" en heeft dit onlangs bevestigd in resolutie 7 van de Raad van 2005 getiteld "Counment document on relations betweens of the components of the Movement and Military". De reden voor dit fundamentele bezwaar is dat de bescherming van de onderdelen van de beweging onverenigbaar is met de fundamentele beginselen van menselijkheid, onpartijdigheid, onafhankelijkheid en neutraliteit. Deze resoluties van de Raad van Afgevaardigden, en met name de publicatie over het gebruik van gewapende bescherming als bijlage bij resolutie 9 van de Raad van Afgevaardigden van 1995 38 erkennen dat er uitzonderlijke situaties kunnen zijn waarin levens alleen kunnen worden gered door een gewapende escorte te accepteren, en dat het beginsel van de mensheid de Beweging ertoe verplicht wijzigingen in zijn normale werkwijze aan te nemen. Is er geen andere instantie of instantie buiten de Beweging die in staat is om dezelfde activiteiten uit te voeren of in dezelfde behoeften te voorzien? Wordt de gewapende bescherming in de eerste plaats beschouwd om de afschrikkende waarde ervan en niet om de vuurkracht ervan? Is de partij of autoriteit die de controle uitoefent over het grondgebied waarheen het konvooi zal gaan en waarin de humanitaire hulp zal worden verleend, volledig in overeenstemming met het beginsel en de modaliteiten van een gewapende escorte? Is de begeleider bedoeld om bescherming te bieden tegen bandieten en gewone criminelen in de situatie van algemene wet- en ordeverstoring?Vergeet niet dat er geen gevaar bestaat voor confrontatie tussen de begeleider en de feitelijke partijen in het conflict of georganiseerde gewapende groepen die een deel van het gebied controleren waarlangs het humanitaire konvooi moet reizen. 39 De beweging moet echter erkennen dat medische transporten die geen deel uitmaken van de Beweging mogelijk zijn met militaire konvooien en in sommige gevallen verplicht zijn deel uit te maken van een militair konvooi. Tijdens de workshop in Mexico hebben vertegenwoordigers van militaire medische diensten andere deelnemers eraan herinnerd dat deze aanbeveling niet relevant zou zijn voor militaire medische diensten waarvan ambulances vaak deel uitmaken van grotere militaire konvooien. Tijdens de besprekingen in Mexico hebben de deelnemers gewezen op de noodzaak van rampenplannen om rekening te houden met andere rampenplannen die een rol spelen in de reactie, zoals het ziekenhuissysteem, de brandweer- en politiediensten, de openbare autoriteiten en de wetshandhavingsinstanties, de noodzaak van een rampenplan om ervoor te zorgen dat de gewonden en zieken op doeltreffende en veilige wijze worden doorverwezen, maar in risicosituaties kunnen de humanitaire behoeften zo groot zijn dat de capaciteit van de ambulancedienst die door de nationale maatschappij wordt verleend, wordt overweldigd en het moeilijk wordt om aan alle behoeften tegemoet te komen. In sommige gevallen is de National Society een virtueel monopolie op ambulancediensten en in andere gevallen zijn de ambulancediensten van de nationale gemeenschap in samenwerking met particuliere en/of door de overheid geleide diensten. In beide gevallen is het noodzakelijk concrete actieplannen op te stellen die kunnen worden uitgevoerd indien en wanneer de ambulancecapaciteit wordt uitgeput. De rol en de verantwoordelijkheden van de betrokkenen bij de voorbereiding van rampen worden vooraf vastgesteld, hetgeen de uitwerking van organisatorische procedures en rampenplannen in de hand werkt. 38 ICRC, "Publication on the use of armary protection for human aids" (Publication on the use of armary protection for human aids), ontleend aan het werkdocument van de Raad van Afgevaardigden van Genève van 1 en 2 december 1995. 39 Uit het document "Publication on the use of arms of protection for human aids" van de Raad van Afgevaardigden van Genève van 1 en 2 december 1995 "Publication on the use of armary protection for human aids" van de Raad van Afgevaardigden van de Raad van Afgevaardigden van Genève van 1 en 2 december 1995 kunnen de autoriteiten in bepaalde contexten een "state of urgent" verklaren. Men zou zich bijvoorbeeld moeten afvragen welke risico's het meest waarschijnlijk zijn en hoe deze kunnen worden beperkt. Dit verschilt duidelijk van land tot land. Tijdens de workshop in Mexico hebben de deelnemers veel voorbeelden gegeven van een dergelijke contextspecifieke noodplanning, waarbij bijvoorbeeld werd vermeld dat er "panische knopjes" en camera's waren geïnstalleerd in de ontvangstruimtes van ziekenhuizen waar geweld of het dreigen van geweld gebruikelijk was. Er werden preventieve maatregelen genomen zowel tijdens het transport van patiënten als in de gebieden waar ze werden ontvangen, waarbij het doel was het risico van geweld tegen patiënten en personeel te verminderen. Door op een kaart te klikken, kan het computersysteem automatisch het antwoordapparaat selecteren, dan kan het GPS-systeem automatisch de beste route plannen. Soortgelijke systemen werden ook gebruikt in andere situaties, met betrekking tot de veiligheid en de toegang van ambulances in risicosituaties, zodat het GPS-systeem ook kan controleren of een ambulance in de buurt is van een gebied dat niet is beveiligd, en kan controleren wanneer en voor hoe lang de ambulance bij een controlepost wordt stopgezet, maar in sommige gevallen kan het gebruik van GPS de verdenkingen van de betrokken partijen doen toenemen en zo bijdragen tot het in gevaar brengen van de veiligheid. Voor nationale maatschappijen die actief zijn in een context waarin zij vrijwel de enige aanbieders van ambulancediensten zijn, kan het van groot belang zijn adequate rampenplannen te ontwikkelen om de kwaliteit en de effectiviteit van hun diensten te handhaven. Als de National Society niet in staat is om te reageren vanwege capaciteitsproblemen, kan de gemeenschap over onvoldoende of geen medisch vervoer beschikken; alternatieve oplossingen moeten worden besproken en toegepast voordat deze uitputting van de National Society een feit wordt; dergelijke rampenplannen moeten in de eerste plaats worden ontwikkeld met het oog op het vervoer van slachtoffers naar plaatsen waar zij behandeld kunnen worden; plaatselijke particuliere en openbare middelen kunnen in aanmerking worden genomen voor dergelijke plannen; deze middelen kunnen een aanvulling vormen op de capaciteit van de National Society; zij kunnen zelfs het enige middel zijn om toegang te krijgen tot slachtoffers en/of voorzieningen voor gezondheidszorg. In geval van een aardbeving is onmiddellijke actie noodzakelijk - de eerste twee weken voor operatieve gevallen en de volgende twee weken voor medische gevallen. Na een aardbeving kunnen lokale medische voorzieningen geleidelijk aan hun capaciteiten herwinnen. Het gebied dat getroffen wordt door een aardbeving is doorgaans beperkt en duidelijk afgebakend. Het leven in niet getroffen gebieden blijft zoals voorheen; daarom kunnen de gewonden in de rampgebieden behandeld worden in ziekenhuizen in de niet getroffen gebieden, indien de logistieke capaciteit voor het transport van patiënten functioneert. Het Japanse Rode Kruis beschikt over een MSUV, die gebouwd is voor een onmiddellijke reactie op dergelijke situaties: het belangrijkste doel is om triage en eerste hulp te bieden, indien nodig met inbegrip van kleine operaties. De beschikbaarheid van de MSUV vermindert het aantal mensen die vervoerd moeten worden naar ziekenhuizen die vanwege de noodsituatie of ramp overbelast kunnen worden. Afhankelijk van de situatie kan de MSUV dienen als een eerste hulppost naar een mobiele kliniek. Feiten over de MSUV: y Gebouwd voor de behandeling van zieken of gewonden, niet beperkt tot operatieve behandelingen en behandeling beschikbaar voor zowel inlooppatiënten als patiënten die door ambulances worden vervoerd, maar beperkt tot lokale anesthesie y Het voertuig beschikt niet over apparatuur voor algemene verdoving y Tijdens noodgevallen kan gesteriliseerd materiaal leveren dat zijn capaciteit overschrijdt y Ontworpen voor gebruik in de eerste fase van huisrampen y Klaar voor gebruik in minder dan dertig minuten na de toewijzing aan een rampplek y Niet geschikt voor transport naar het buitenland vanwege zijn omvang y Bepaalde gebieden in Japan waar het niet kan gaan y Soms kan worden aangevraagd als stand-by voor niet-rampsituaties zoals voetbalwedstrijden, concerten, grote internationale conferenties, etc. In het verleden heeft de PRCS alleen mobiele telefoons gebruikt voor communicatie, maar deze was zowel onbetrouwbaar als instabiel in noodsituaties. Om diensten efficiënter en betrouwbaarder te kunnen leveren, heeft de PRCS hulp gekregen van lokale telecomverkopers om een eigen radionetwerk op te bouwen. De PRCS gebruikt nu radiocommunicatie (VHF) als de belangrijkste communicatie tussen ambulances, personeel en medische hulpdiensten (EMS) stations.Het radionetwerk omvat de meeste gebieden van de Westelijke Jordaanoever en Gaza, maar vanwege een eerdere schade aan het radionetwerk, zag de PRCS het noodzakelijk om andere communicatiemiddelen als back-up te gebruiken. De PRCS gebruikt dus ook mobiele repeaters, mobiele telefoons en satelliettelefoons. #MOBILE CELLULAR PHONES Communications Closed circle/group mobile phones to be used as a back-up system in case of complete cut-off of cover of the VHF network (each ambular is provided with cellulaire phone). Tussen de Gazastrook en de Westelijke Jordaanoever, die gebruikt kan worden in geval van communicatie tussen de Gazastrook en de Westelijke Jordaanoever, maakt dit ook communicatie mogelijk tussen Palestina en de rest van de wereld in geval van rampen en nood. # GPS-trackingsysteem in alle Volksrepubliek China-voertuigen # Psychosociale ondersteuning Hoewel er geen specifieke aanbevelingen werden gedaan over psychosociale ondersteuning, was het onderwerp van diverse presentaties en discussie. Onder de deelnemers was het er algemeen over eens dat er inspanningen moeten worden gedaan om psychosociale ondersteuning te bieden in risicosituaties. In een ICRC-onderzoek uit 2010 hebben sommige eerste hulpverleners - met name zij die collega's hadden verloren of onder druk stonden van hun familie - gezegd dat de risico's ertoe hebben geleid dat zij overwegen op te stappen. 40 In het algemeen wordt psychosociale steun voor personeel en vrijwilligers in drie fasen gegeven: voor, tijdens en na de opdracht. De zorgverleners moeten weten hoe zij de stress die vrijwilligers en medewerkers in alle drie de stadia hebben ervaren, kunnen herkennen en aanpakken. Procedures moeten beschikbaar zijn om vrijwilligers en medewerkers voor te bereiden op de stressvolle omstandigheden waaronder zij hun werk moeten doen; procedures moeten ook beschikbaar zijn om de stress te verzachten die zij kunnen ervaren na traumatische situaties. Een specifieke opleiding is opgezet om vrijwilligers en medewerkers voor te bereiden op wat ze in het veld zouden kunnen tegenkomen. Daarnaast heeft het management na incidenten debriefingen uitgevoerd en de follow-up uitgevoerd. Een andere National Society heeft gemeld dat ambulancepersoneel zelden psychosociale steun heeft gekregen omdat ze onder dergelijke tijdsdruk werkten, en de behoeften zo dringend waren, dat dit eenvoudigweg niet kon worden geprioriteerd. Er werd ook op gewezen dat sommige eerste hulpverleners zich terughoudend voelden om psychologische steun te krijgen omdat ze zich zwak of kwetsbaar voelden. Bovendien zei een National Society dat het een sterke psyche had gemaakt voor het inzetten op internationale missies, en dat het een rigoureuze screeningprocedure had voor het selecteren van geschikte kandidaten. In risicosituaties kan de behoefte aan bijstand echter zo groot en dringend zijn dat het niet mogelijk was om dezelfde selectiviteit te betrachten met lokaal gezondheidspersoneel. In geval van een gewapend conflict of een nationale noodsituatie wordt van hen verwacht dat zij zo goed mogelijk kunnen reageren. Om te kunnen reageren op incidenten met een groot aantal slachtoffers, beschikt elke regio over ten minste één multi-casualty-reactiemiddel, een mobiel depot van benodigdheden voor massa-casualty-incidenten.De benodigdheden omvatten: y Trauma-kit: dat een geavanceerde levensondersteuning-gecertificeerde professional in staat stelt procedures uit te voeren om een open luchtweg, adequate ademhalings- en goede circulatie te garanderen y Eerstehulp- en vloeibare kits voor het gebruik van medische technici in noodgevallen y Spinalboards, cervicale boorden en brancards y Oxygen y Identifications vesten, lichaamspantsers, veiligheidshelmen. # Spinal boards for moving people with suspected spinal blessures # Equipment bags for Emergency medical technics and paramedics Naast de bovengenoemde procedures kan het nuttig zijn ervoor te zorgen dat de hulpverleners voldoende psychologisch worden voorbereid: y individuele en collectieve mechanismen voor het behandelen van verwanten, vrienden, collega's, etc. (met inbegrip van gezins-, leeftijds- en gemeenschapshulp) y adequate opleiding (aan het begin en aan het einde) die zo dicht mogelijk de realiteit van het gebied simuleert, vooral bij blootstelling aan geweld in risicosituaties, ook in gewapende conflicten en andere noodsituaties (om realistisch, praktisch en pragmatisch te zijn) y een doeltreffend veiligheidsmanagementsysteem (d.w.z. de elementen van het Safer Access Framework) dat de hulpverleners op de hoogte zijn van en begrijpen en aan voldoende informatie voldoen over de situatie, de behoeften, de rollen en verantwoordelijkheden, de andere spelers, de veiligheidsvoorschriften, enzovoorts. y minimumniveau van comfort (voedsel, onderdak, laarzen, apparatuur, etc.) y toezicht en enige ondersteuning (erkenning, beloningen, etc.) y een noodplan voor het redden van gewonden of zieke hulpverleners of een garantie dat hulpbehoevenden in geval van ziekte of ziekte, en hun gezinnen in geval van overlijden worden gegeven. In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan kwesties in verband met psychosociale ondersteuning in risicosituaties. De kernbeginselen van het Psychosocial Support (PSS) Centre of the International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies heeft technische ondersteuning verleend aan nationale samenlevingen voor de ontwikkeling en uitvoering van psychosociale ondersteuningsprogramma's in verschillende contexten, waaronder ondersteuning van werknemers en vrijwilligers. Psychosociale ondersteuningsprogramma's zijn gericht op het bevorderen van het proces van weerbaarheid door versterking van innerlijke en externe middelen. 'Resilience' is het vermogen van een individu of gemeenschap om terug te komen van een ongunstige gebeurtenis. Ieder individu heeft een zekere mate van weerbaarheid en psychosociale ondersteuning in zijn streven naar het versterken van die veerkracht. In noodsituaties is psychosociale ondersteuning het doel de overlevende te helpen bij: Het PSS-centrum beveelt multisectorale en multi-layered interventies aan om traumatische en stressvolle reacties aan te pakken. De meeste werknemers kunnen zich herstellen van een ongunstige gebeurtenis met basishulp, zoals psychologische eerste hulp. Gezins-, peer- en gemeenschapshulp gecombineerd met zelfzorg zou voldoende zijn om de genezing te vergemakkelijken. Sommige gevallen kunnen echter meer gerichte en gespecialiseerde ondersteuning nodig hebben die de werknemer met geestelijke-gezondheidswerkers en maatschappelijke werkers kan verbinden. Het cijfer op de tegenovergestelde pagina toont de aanbevolen niveaus van interventies op basis van de behoeften van de individuen en teams. Sommigen kunnen sneller reageren en anderen kunnen de tijd nemen om hun reacties kenbaar te maken. Daarom wordt aanbevolen regelmatig personeel en hun behoeften te evalueren, zodat zij tijdig kunnen worden geholpen. Daarnaast hebben verschillende mensen verschillende behandelingsmechanismen op basis van hun culturele achtergrond, geloofsovertuiging, leeftijd of geslacht, en daarom moeten de interventies flexibel en contextueel zijn om effectief te kunnen zijn. De ICRC, de Internationale Federatie en sommige nationale maatschappijen hebben psychosociale ondersteuningsprogramma's ontwikkeld voor hun medewerkers en vrijwilligers, bijvoorbeeld tijdens de workshop in Mexico, een vertegenwoordiger van de Saoedische Rode Halve Maan die deel uitmaakte van het idee dat zij een evaluatiesysteem voor hun werknemers ontwikkeld hebben. Probleem: Zoals gezegd, kunnen gezondheidspersoneel dat in risicosituaties werkt vaak stressvolle en soms traumatische gebeurtenissen ondergaan. Deze ervaringen kunnen op lange termijn psychologische gevolgen hebben, en bovendien kunnen zij leiden tot een vermindering van alertheid en prestaties, tot een slechte beoordeling en persoonlijke gevolgen op het gebied van gezondheid en gezin. Burnout is een gemeenschappelijk effect voor degenen die lange tijd in stressvolle situaties werken zonder zelfzorg te betrachten. Het is een emotionele toestand te wijten aan langdurige stress, gekenmerkt door chronische emotionele uitputting, verarmde energie, verminderd enthousiasme en motivatie om te werken, verminderde efficiëntie, verminderd gevoel voor persoonlijke prestaties, pessimisme en cynisme. Aanbevelingen: Aangezien traumatische ervaringen en stress een realiteit zijn in de gezondheidszorg in risicosituaties, wordt aanbevolen om een systeem te ontwikkelen voor psychosociale ondersteuning van het personeel. Dit systeem moet een combinatie zijn van basis- en professionele ondersteuning. Elke nationale samenleving moet lokale netwerken ontwikkelen die de werknemers, indien nodig, kunnen voorzien van professionele geestelijke verzorging. In de tweede plaats moet het personeel worden opgeleid in basisvaardigheden, zoals psychologische eerste hulp en zelfzorg. Tot slot zijn er enkele eenvoudige tips voor leiding, teams en individuen die kunnen helpen bij het behandelen van stressreacties: y Leiderschap: ondersteuning begint bij betrokkenheid van de leiding. Y Zorgt voor begeleiding en ondersteuning van teamleden y Zorgt voor pauzes tussen moeilijke missies y Creëer een peer-support systeem voor het delen van ervaringen y Biedt training aan de werknemers op psychologische eerste hulp en zelfzorg y Implementeer veilige ruimte voor het delen van gevoelens en de follow-up van y Teams: Er zijn vele voordelen bij het opbouwen van een peer-support systeem. Bijvoorbeeld, ondersteuning wordt verleend door iemand die weet hoe de situatie en de bijstand in korte tijd kunnen worden verleend. Snelle peer-support kan andere problemen voorkomen. Peer-support helpt mensen bij het ontwikkelen van hun persoonlijke vaardigheden. Teaming van collega's helpt bij het vormen van ondersteunende groepen die hun kennis, visie en ervaringen bundelen ten gunste van elkaar. Y Een informele ondersteuningsgroep van mensen die zowel tijdens als na het werk socialiseren y Een formeel kader om werk en probleemoplossing met elkaar te bespreken y Space to talk to someone withone who you feel at easy, description y Y Opportunity to like your thinking to earning to others and share insights with they. Wat zeggen en denken ze over het gebeuren? # Mentale gezondheids- en psychosociale bijstandsdiensten y Mogelijkheid om je collega's aan te moedigen en te ondersteunen en op een niet-indringende manier beschikbaar te zijn y Assistance in setting zelfcontrole - treat the person as a country or country. y Vertrouwelijkheid - this is the keeholder in all support y Follow up in a non-intrusive way and identificeer rode vlaggen in collega's and refer. Individuen: Werknemers hebben een grote rol in het omgaan met hun eigen stress. Vaak besteden mensen geen aandacht aan hun psychologische reacties op stressvolle situaties vanwege tijdgebrek of kennis. Het is aan te bevelen dat individuen worden opgeleid op eenvoudige basiszorg. Hier zijn een aantal tips voor individuen: y Neem speciale zorg voor jezelf, eet goed, beperkt alcohol en tabak en blijf fit y Probeer niet om gevoelens kort te verbergen y Ontsnappen wanneer u verontrustende incidenten ervaart en na elke werkploeg y Blijft u aan de slag met routinematige taken y Kijk naar een gezonde outlet y Do easy at y Seek professional advision y Open praten en deel uw problemen zonder bang te zijn voor de gevolgen y Neem een pauze wanneer u het gevoel heeft dat uw tolerantie afneemt y Blijft u contact met familie en vrienden y Neemt u contact op met perfectionistische verwachtingen; ze leiden vaak tot teleurstelling en conflicten. Het PSS-centrum van de Internationale Federatie heeft technische ondersteuning verleend aan nationale maatschappijen voor de ontwikkeling en uitvoering van psychosociale ondersteuningsprogramma's in verschillende contexten, waaronder ondersteuning van werknemers en vrijwilligers. Deze programma's zijn gericht op het vergemakkelijken van het proces van veerkracht door versterking van de interne en externe middelen.Het ondersteuningssysteem voor de werknemers moet een combinatie zijn van elementaire en professionele ondersteuning. Dit hoofdstuk bevat enkele aanbevelingen voor psychosociale ondersteuningsmaatregelen voor betaald en vrijwilligers die betrokken zijn bij het project Health Care in Danger. Psychosociale ondersteuning: het proefproject in Ciudad Juárez, Mexico (cont.) Er is een gemengde groep geselecteerd, van wie bijna de helft psychologen was; de rest had andere professionele achtergronden. De training duurde zes maanden en bestond uit drie fasen: fase A bestond uit een driedaags seminar, waarvan 15% gewijd was aan posttraumatische stresstheorie en de rest aan praktijkoefeningen op het gebied van stressmanagement, bijstand tijdens en na kritieke incidenten, psychologische eerste hulp en ontlastende en emotionele-cognitieve decodering (volgens het traumamodel van het Instituut Psychotrauma Zwitserland). fase B bestond uit gecontroleerde praktijk; hulpverleners werden begeleid op het werk en voorzien van constante feedback. In fase C vond een driedaags seminar plaats, waarin deelnemers de werkervaring van de afgelopen maanden weerspiegelden en opnieuw bekeken wat ze hadden geleerd; daarnaast werden de groepsreactietechnieken uitgebreid. Tijdens het eerste jaar van de tenuitvoerlegging werd door de hulpverleners gesuggereerd dat de resultaten van het proefproject voor een aantal van de volgende problemen zorgden: y Ongeveer 80% van de kritische incidenten die door de teams werden behandeld, konden door de hulpverleners worden aangepakt, door onmiddellijk een onschadelijke reactie (5-20 minuten) in praktijk te brengen. y Er kon een significante verbetering worden vastgesteld in de relaties tussen teamleden (een daling van het niveau van conflict, een grotere emotionele stabiliteit, meer tevredenheid tijdens de dienst). y De kwaliteit van de verleende diensten verbeterde: bijvoorbeeld de gebruikers werden meer warmte en geduld getoond. y Er werd meer verantwoordelijkheid opgemerkt bij het functioneren en het onderhoud van apparatuur (bijvoorbeeld betere zorg werd door de operatoren van de hulpverleners) en de acceptatie van psychosociale en psychologische methodes (counselling). Ondanks de positieve resultaten van het eerste jaar is het noodzakelijk een continu evaluatie- en onderzoeksproces op te zetten dat het mogelijk maakt de impact van het proefproject op te sporen. y Vrijwilligers en medewerkers van het Mexicaanse Rode Kruis, maar ook anderen - bijvoorbeeld mensen die hun hulp als gevolg van het geweld hebben aangevraagd - moeten verzekerd worden van een permanente training in geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning. y Organisatieve, of zelfgegroeide, capaciteiten moeten ontwikkeld worden met behulp van de module over de opleiding van opleiders (ToT). y Gezien de acceptatie van psychosociale ondersteuning door pre-hospitale teams, zouden mentale-gezondheidswerkers positief moeten reageren, met een benadering van de geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning die zowel vrijwilligers als personeel ten goede moet komen. De voorbeelden die in de tekst worden gegeven laten zien hoe een aantal uitdagingen reeds op nationaal of regionaal niveau worden aangepakt, maar ook hier mag men het belang van contextualisering niet onderschatten, bijvoorbeeld, terwijl hightechoplossingen voor coördinatie tussen de betrokken partijen een effectieve oplossing kunnen zijn voor de uitdaging om de dienstverlening in risicosituaties in de ene context te handhaven, veldovereenkomsten en persoonlijke dialoog de ideale oplossing kunnen zijn in de andere context, waarbij men altijd in gedachten moet houden dat het uiteindelijke doel is slachtoffers zo snel en efficiënt mogelijk naar medische en/of operatieve voorzieningen te vervoeren of te evacueren. De nationale normatieve kaders moeten worden aangepast om de vastgestelde uitdagingen het hoofd te bieden. Doeltreffende mechanismen voor de coördinatie tussen ambulances en pre-hospitale diensten in risicosituaties zijn onontbeerlijk. Van 2006 tot 2012 was er sprake van een sterke toename van het geweld in de Mexicaanse staat Chihuahua. In deze periode werd Ciudad Juárez - de stad met de grootste bevolking in Chihuahua: 1.495.145 in 2012 - de meest gewelddadige plaats ter wereld: 3,116 moorden werden alleen al in 2012 geregistreerd. De humanitaire gevolgen waren overduidelijk: ongeveer 210.000 mensen werden verplaatst; de economische productiviteit daalde met ongeveer 40% in stedelijke gebieden en zelfs met 80% in landelijke gebieden; er was een exodus van medisch personeel, voornamelijk uit landelijke gebieden; en ten slotte werd de geestelijke gezondheid van een groot aantal mensen ondermijnd. Bezorgd over het fysieke en geestelijke welzijn van het personeel, vroeg de afdeling Ciudad Juárez om technische steun uit het programma voor geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning van de regionale delegatie van het ICRC in Mexico. De afdeling CIudad Juárez heeft in het verleden individuele psychologische begeleiding geboden voor de gevolgen van het geweld dat zij tijdens hun dienst hebben meegemaakt.De afdeling CIudad Juárez heeft daarop ook het Safer Access Framework toegepast, en slechts weinigen waren van mening dat zij geen begeleiding nodig hadden omdat zij niet dachten dat zij "gek" te zijn. De afdeling Ciudad Juárez heeft ook het Safer Access Framework ten uitvoer gelegd. Om het gedrag van het personeel in risicosituaties te veranderen, was het noodzakelijk deze elementen van het Framework opnieuw aan te scherpen, die betrekking hadden op de acceptatie van risico's en de gevolgen van geweld. Daarom heeft het programma voor geestelijke gezondheid en psychosociale begeleiding van het ICRC ervoor gekozen om EMTS via training en instructie te ondersteunen en om te zetten in eerstehulpverleners - "helpers". Dit is beter dan doorverwijzen naar specialisten. Het psychosociale team van het ICRC heeft besloten om hulpverleners te voorzien van betere informatie- en stressmanagement-instrumenten met betrekking tot psychologische eerste hulp, psychosociale ondersteuning en emotionele ondersteuning voor personen en groepen die in kritieke situaties verkeren. Het ICRC-team heeft ook rekening gehouden met het feit dat de meerderheid van de hulpverleners/EMT's vrijwilligers waren en dat hun voornaamste drijfveer was om anderen te helpen. Het concept van zelfhulp of zelfredzaamheid - eerst om iemand anders te kunnen helpen -is niet beschouwd als een primaire motivatie voor veel vrijwilligers (en ook niet voor veel psychologen). Daarom werd voorgesteld om reddingsverleners/EMT's te laten leiden door hun eigen fundamentele waarden en een opleidingsprogramma te volgen die hen in staat stelt om te leren met geweld. en de aanvaarding van hun eigen reacties en veranderingen die zij ondervinden als gevolg van geweld, en tegelijkertijd zou het hen in staat stellen om te weten hoe ze ermee om moeten gaan. Het antwoord van de EMTS op het adviesaanbod moet serieus worden genomen. Uitleg zoals "resistentie tegen therapie" of "genderproblemen" (het merendeel van de EMTS'en zijn mannen) is oppervlakkig en moet vermeden worden. In plaats daarvan moet men zich afvragen of een aanbod van curatieve therapie geschikt is voor situaties waarin de reacties preventief van aard moeten zijn. De patiënten zijn soms gekant tegen geneesmiddelen die voorgeschreven worden door artsen, de aanpak zou hetzelfde kunnen zijn voor redders en psychologen. Vanuit dit standpunt kunnen wij zeggen dat de EMTS volkomen terecht waren om zichzelf niet gek of onevenwichtig te beschouwen. Ze hadden angst en conflicten en hadden moeite met gevoelens van verhoogde agressie, wanhoop, enzovoort.
19,564
14,934
9e25ae8d449a607d64746826e149f14ba985108d
icrc
Note manufacturing Guidelines Prosthetics-orthotics - geen productierichtlijnen Prosthetics-orthotics - inhoudstabel # Voorwoord # Voorwoord De ICRC-polypropyleentechnologie Sinds de oprichting van het ICRC in 1979 is het programma voor fysieke rehabilitatie gericht op het gebruik van technologie die beantwoordt aan de behoeften van de specifieke context waarin de organisatie actief is, dat wil zeggen landen die getroffen zijn door conflicten en landen met een laag inkomen of ontwikkelingslanden. De technologie moet ook afgestemd zijn op de behoeften van lichamelijk gehandicapten in de betrokken landen. Daarom moet ze duurzaam, comfortabel en gemakkelijk zijn voor patiënten om te gebruiken en te onderhouden; gemakkelijk voor technici om te leren gebruiken en te repareren; gestandaardiseerd, maar verenigbaar met het klimaat in verschillende regio's van de wereld; betaalbaar, maar modern en consistent met internationaal aanvaarde normen; gemakkelijk beschikbaar; de keuze van technologie is van groot belang voor het bevorderen van duurzame fysieke hersteldiensten. Om al deze redenen heeft het ICRC zijn eigen techniek ontwikkeld in plaats van kant-en-klare orthopedische onderdelen te kopen, die over het algemeen te duur zijn en niet passen in de context waarin de organisatie werkt.De kosten van de materialen die in ICRC worden gebruikt, zijn lager dan die van de materialen die worden gebruikt in apparaten die zijn samengesteld uit commerciële kant-en-klare onderdelen.Toen het ICRC in 1979 zijn fysieke rehabilitatieprogramma startte, werden lokaal beschikbare materialen zoals hout, leer en metaal gebruikt, en orthopedische onderdelen die lokaal werden vervaardigd. In 1988 werd in ICRC-projecten voor de productie van prothesen het eerste polypropyleen-kniegewricht in Cambodja geproduceerd, in 1991 andere onderdelen, zoals diverse uitlijningssystemen, werden voor het eerst ontwikkeld in Colombia en geleidelijk aan verbeterd. In 1998 werd een duurzame voet, oorspronkelijk gemaakt van polypropyleen (PP) en ethyleenvinylacetaat (EVA), en nu van polypropyleen en polyureen, vervangen door de traditionele hout- en rubbervoet. In 1998 werd na zorgvuldige overweging besloten de lokale productie van onderdelen te verminderen om zich te concentreren op de zorg voor servicegebruikers en de opleiding van personeel op het niveau van het land. In dit document wordt een beschrijving gegeven van het proces van thermische vorming (draperingstechnieken) van polypropyleenplaten op een positieve vorm - de technologische basiswerking die nodig is voor de productie van prothesen en orthotische apparaten met behulp van ICRC-polypropyleentechnologie. De thermische (of thermodraperende) werking is van toepassing op de vervaardiging, maar vereist wel de juiste techniek en knowhow. Om goede resultaten te behalen is het belangrijk om een aantal details goed in de gaten te houden. De eigenschappen van een goed stopcontact - niet alleen vastheid, maar ook de eigenschappen die gekoppeld zijn aan de oorspronkelijke vorm van een positieve - afhankelijk van de juiste thermovormende techniek die gebruikt wordt. Een externe cosmetische hoes is bepalend voor het uiterlijk van een prothese. In sommige gevallen (bijvoorbeeld trans-tibial (TT) prothesen en het dijdeel van trans-femoral (TF) prothesen), kan dit hoesje ook belast worden (exoskeleton gewichtdragend). Het is eigenlijk een delicate operatie, en heeft een grote invloed op de uiteindelijke kwaliteit van de prothese. Alvorens de details van de thermovormende werking zelf in hoofdstuk 3, deel 2 van dit document op te nemen, verduidelijkt het een aantal zaken, waaronder: - wie voert de thermovormende werking uit - kenmerken van de grondstof van polypropyleen - verwarming: temperatuur en duur - installatie van een vacuümapparaat - voorbereiding van de positieve vorm. Grote centra met een aanzienlijk productievolume hebben over het algemeen werknemers die gespecialiseerd zijn in de productiefases van de thermovormende werking, in middelgrote en kleine centra, doen de technici zelf meestal zelf aan het einde van de dag zelf aan de thermoformatie, maar hoe groot het centrum ook is, de protetist-ortoloog die de cast heeft genomen, is verantwoordelijk voor de kwaliteit van het apparaat aan het eind van de dag. Dit betekent dat zelfs als speciaal opgeleide bankpersoneel de thermovormende werking uitoefent, het resultaat (en dus ook de eindkwaliteit van het apparaat) de verantwoordelijkheid blijft van de protetist-ortogist die deze taak aan hen delegeert. Prothetist-ortogisten moeten ervoor zorgen dat zij alle noodzakelijke instructies geven aan het personeel dat belast is met de behandeling van het thermovormen. Een van de kenmerken van de thermoplastic is de hoge dilatatiecoëfficient: de dilatatiecoëfficient is de lengteverhoging (dilatatie) die het materiaal ervaart wanneer de temperatuur wordt verhoogd; alle materialen verhogen hun lengte bij verhit - dit is het gevolg van een toename van de afstand tussen de moleculen in het raster, maar de toename is veel groter in plastic dan bijvoorbeeld in hout of metaal; het tegenovergestelde effect van hoge dilatatie is een hoge samentrekking. Op de foto's hieronder staat de schaal van PP-contractie tijdens het koelproces. Hier is de PP-verbinding gesneden zodra de rigiditeit voldoende was om te snijden. Toen het geheel koel was, was de afstand tussen de twee randen bijna 8 mm (Fig. 1). De werkelijke lengte van het stopcontact, zoals we in figuur 2 zien, is ongeveer 5 mm. De neiging van PP om het PP-vel in alle richtingen te krimpen, kan niet alleen de lengte van het vel veranderen, maar ook de vorm van het stopcontact. Dit is niet merkbaar bij het PP-verwarmen of vormen, maar kan ook worden waargenomen tijdens of na het koelen. De gevolgen voor de vorm van de stopcontacten of cosmetische omslagen 1. Convex-vormen: De onsamendrukbaarheid van het gips zal zich verzetten tegen de krimp van PP tijdens het koelen. Een deel van de krimp wordt gecompenseerd door een permanente mechanische PP-verlenging en een ander deel door de elasticiteit van de PP. Deze elastische verlenging zal verdwijnen zodra de POP-vorm is verwijderd, en de eindmaten zullen iets kleiner zijn. 2. Concave-vormen: Omdat de koelkrimping zware krachten uitoefent op de PP in alle richtingen, zullen concave-vormen verdwijnen. Interne PP-spanningen betekenen dat de PP de kortste afstand probeert te overbruggen (vertegenwoordigd in Fig. 3 onder de stippellijn) tussen de naastgelegen convexe punten van het positieve. Om drastische veranderingen te vermijden en de invloed van het terugtrekken van krachten tijdens het koelen tot een minimum te beperken, bevelen wij aan het positieve proximaal deel zodanig vorm te geven dat het licht conisch is van de proximale zijde naar de distale zijde (het tegenovergestelde is vaker het geval) dat het PP zich na het snijden gemakkelijk kan terugtrekken, omdat het koelt zonder dat de vorm van het positieve wordt gehinderd. In figuur 4 is de positieve proximale vorm iets conisch van de proximale zijde naar de distale zijde (groene lijnen, correct). Als de vorm conisch was in de tegengestelde richting (rode stippellijnen, incorrecente), zou het PP niet in staat zijn om bij het koelen, wat zou leiden tot deformaties van de concavegebieden van de sokken. De temperatuur is afhankelijk van het gebruikte polymeer. Er zijn eigenlijk twee verschillende kunststoffen op basis van polypropyleen die op grote schaal worden gebruikt in de prothesen en de orthotechniek: - homopolymeer: een polymeer waarvan de keten bestaat uit macromolecules (monomeren) met een verschillende samenstelling en structuur. De temperatuur van de verwarming van deze twee materialen is verschillend. Vergeet niet om de temperatuur van de oven op de juiste temperatuur te brengen: 175 tot 180°C voor homopolymeer 165 tot 170°C voor copolymeer. Twee punten om rekening mee te houden bij het opwarmen: - De temperatuur van de interne oven mag het juiste niveau niet overschrijden. Als de oven te warm is, bereikt het oppervlak van het PP-blad snel de vorm temperatuur, maar de interne temperatuur is niet hoog genoeg. Het eindresultaat zal slecht zijn. - De temperatuurcontroleur kan niet nauwkeurig zijn. Meestal wordt de temperatuurcontroleur door de fabrikant van de oven op de juiste wijze ingesteld en hoeft niet aangepast te worden. U dient echter de werkelijke temperatuur in de oven af en toe met een speciale temperatuurmeter te controleren en de controller indien nodig aan te passen. (Verwarmingsduur Dit hangt af van de dikte van het PP-blad.) Hier is een eenvoudige methode voor het schatten van de verwarmingstijd: 5 minuten voor elke millimeter dik + 10 minuten. (Daarom: Voor 3 mm: verwarmingsduur is (5 x 3) + 10 = 25 min) Voor 4 mm: verwarmingsduur is (5 x 4) + 10 = 30 min) Voor 5 mm: verwarmingsduur (5 x 5) + 10 + 35 min) Tip: Het pigment dat gebruikt wordt voor het kleuren van ruwe polypropyleen kan de plastic eigenschappen van de vellen aantasten. Als gevolg daarvan kunnen de drie kleuren (beige, olijf en terra bruine) bij het thermovormen en lassen enigszins verschillen in betrouwbaarheid. U kunt de temperatuur in de oven voor het thermovormen of de temperatuur van de warmtekanonnen voor het lassen aanpassen. De ervaring heeft uitgewezen dat sommige ovens niet gelijkmatig verhit worden en de warmte niet goed in de oven wordt verdeeld. Om te controleren of uw oven warmte gelijkmatig is, kunt u een grote laag PP bij de verwarming waarnemen: het uiterlijk van het gehele oppervlak moet veranderen (kleur en glans). De factoren die het vaakst de temperatuurverstorend zijn, zijn: - de temperatuursbreuken - u kunt deze gebreken gemakkelijk zelf opsporen en corrigeren; - de onevenwichtigheid tussen de lagere en de bovenste verwarmingselementen (of tussen de verschillende segmenten van het zelfde verwarmingselement) - de verwijdering van gebreken vereist meestal een interventie door een specialist; - de frequente deuropening - de technici testen vaak de PP-bereidheid door de ovendeur te openen en deze handmatig te controleren door de rand van de plaat aan te raken. De ovenbak moet voorzien zijn van Teflon-folie (niet-stick temperatuurbestendig materiaal) dat een einde maakt aan het in de oven op het metalen ovenbakje, terwijl het in de oven wordt verhit. Ovenproducenten leveren gewoonlijk ovens met deze liners die op de lade zijn bevestigd en klaar zijn voor gebruik. Controleer de toestand van de Teflon - het oppervlak moet schoon en vrij zijn van gaten etc. Als u dergelijke gebreken ontdekt, verandert u de Teflon-liner om schade aan het PP-blad, de lade of de oven te voorkomen. Om vacuümkegels te beschermen en de zuigkwaliteit te behouden, is het absoluut verboden om elk snijapparaat te gebruiken dat ze kan schaden (bijvoorbeeld oscillerende zaag, mes). Voor een ergonomische werkpositie moet de as van de conus tussen 1,05 en 1,15 m van de grond liggen. Match de maat van de conus en de positieve maat zoveel mogelijk: -kleinere positieven op de kleinere conussen - medium positieven op de middelgrote conussen -large positieven op de grote conus. Vacuümapparaten (het voorbeeld hieronder is een CRE-apparaat dat door het ICRC wordt gebruikt; andere apparaten die op de markt beschikbaar zijn) bevatten drie elementen: 1. Waterpomp # Watertank: Houdt het juiste waterniveau vast (tussen de "min" en "max"-tekens op de tank). Controleer elke drie maanden of het waterniveau op "min" of beneden is. Vervang het water minstens eenmaal per jaar. In koude omgevingen voeg antivries toe aan het water. # Manometer: Meet en regel het vacuümniveau. # PP afmetingen Voor een geslaagde thermovormende werking, volg de richtlijnen hieronder voor het snijden van PP vellen. Het bord tegenover ziet een voorbeeld van de afmetingen die genomen moeten worden uit het positieve. Hier zijn de afmetingen: een omtrek bij femorale condyles (grootste afmetingen) b lengte van positieve c bij een beker (kleinste afmetingen). De praktijk heeft aangetoond dat stukken met dezelfde afmetingen (dat wil zeggen patronen) vaak gebruikt kunnen worden voor dezelfde handelingen, dat wil zeggen dat het mogelijk is om het gehele vel in standaardstukken te snijden. Dit helpt bij het ordenen van het werk en het minimaliseren van afval. Echter, pre-cut stukken kunnen alleen gebruikt worden als de afmetingen voldoen aan de bovenstaande richtlijnen. Indien dit niet het geval is, moet een PP blanco met de juiste afmetingen speciaal gesneden worden (zie relevante productierichtlijnen). Hieronder staan enkele mogelijkheden voor voor voorsnijstandaard 200 x 100 cm polypropyleenplaten: # PP dikte Leveranciers maken PP van verschillende standaarddiktes: 3 mm, 4 mm en 5 mm. De dikte moet gekozen worden volgens de gewenste rigiditeit (of flexibiliteit) van het contactdoosje (of van het gehele apparaat in het geval van een orthose). 3 mm voet of voet (FO) en enkelvoets (AFO) voor kinderen en lichte patiënten (60 - 65 kg en lager) alsmede bovenlimb 4 mm -FO, AFO en knie-ankle-foot orthoses (KAFO) voor patiënten met een gemiddeld gewicht (65 - 80 kg) 5 mm -AFO en KAFO voor patiënten met een zwaar gewicht (meer dan 80 kg) De positieve vorm moet worden gladgemaakt met behulp van draadmaas of sandpaper, moet grondig worden schoongemaakt en vervolgens worden bevestigd op een conus van de juiste maat (zie boven). Om de zuigwerking te vergemakkelijken, moet de mal worden bedekt met een laag van nylon, perlon of katoenen stamper, licht in poedervorm met talkpoeder om te voorkomen dat het aan de hete PP blijft kleven. Sommige technici gebruiken te veel talkpoeder, vooral over de katoenen stamper, zodat het niet markeert en blijft op het oppervlak van de PP. Slechte resultaten zijn echter te wijten aan slechte praktijken (excessieve verwarmingstijd, temperatuur te hoog, etc.) en talkpoeder zal de gevolgen hiervan niet maskeren. Stockinet/stockings laten een licht patroon achter op de binnenzijde van de voet. U kunt ook talkpoeder op de PP-laag gebruiken, maar alleen in de volgende gevallen: - wanneer het warme gegoten voorwerp uit het positieve materiaal wordt verwijderd zonder te worden gesneden (b.v. cosmetische hoes) - wanneer u het positieve voor hergebruik wilt bewaren na de thermovormende werking. - In dergelijke gevallen licht bedek de PP-folie met talkpoeder voordat u het in de oven zet. Het talkpoeder voorkomt dat twee PP-oppervlakken te veel aan elkaar blijven plakken, zodat het gemakkelijker is om ze te scheiden langs de naad als ze volledig koel zijn. Er wordt algemeen aangenomen dat de positieve vorm van de POP volledig droog moet zijn of dat de thermovorm verkeerd zal gaan, de vorm zal verloren gaan en het interne oppervlak van het contact zal bumpy worden. Onze ervaring toont aan dat een droge of vochtige positief is niet de bepalende factor voor goed thermovormen. Het probleem van een hobbelig binnenoppervlak en het verlies van de contactvorm heeft te maken met een onvoldoende vacuüm tijdens de thermische vorming. Dit probleem is duidelijker wanneer de plastic plaat direct op de koude plaat wordt gezet en vervolgens over een ethyleenvinylacetaat (EVA) liner/pad. Onmiddellijk na het eerste contact met het koude oppervlak van de POP, begint het binnenoppervlak van de PP-folie te koelen en te verharden (als gevolg van de snelle temperatuurwisseling tussen warme en koude voorwerpen). Als tijdens dit proces het vacuüm (volledig of gedeeltelijk) verloren gaat, wordt ook het permanente contact tussen de PP-folie en de positieve vorm verloren. In dergelijke gevallen is het beste middel om het PP onmiddellijk te verwijderen (let op het niet breken van het positieve) en het thermovormen van het proces. Maar wanneer de PP uit de oven wordt gehaald, begint het snel af te koelen. Dit laat zeer weinig tijd over voor de draping. Wij bevelen daarom aan dat twee mensen de drapingfase uitvoeren, vooral voor grote en lange schimmels. De ene persoon moet zich concentreren op luchtdichtheid langs de naad, terwijl de andere zich richt op de conus. # Afdoppen PP-platen Maak vooraf de volgende gereedschappen klaar: handschoenen, schaar, rubberen riem om de conus vast te maken, en stempels om een nummer op het apparaat te drukken (indien van toepassing). Stap 1 Stel het positieve op de rechterconus en dek met een statief vast. Om te voorkomen dat de stockinet aan het het het hete oppervlak van de PP kleeft, mag talk worden gebruikt. Voor het beste resultaat moeten twee personen deze operatie uitvoeren.Stap 3 Duw de flappen onderaan de flapjes op elkaar om de PP-folie in een luchtdichte zak te veranderen en knijp langs de gehele lengte van de naad tot aan de vacuümkegel. Zorg ervoor dat u de naad recht houdt. Dit is belangrijk voor de look en de duurzaamheid van het contact.Stap 4 Zodra u tevreden bent met de luchtdichtheid langs de naad en rond de conus, kan de vacuümklep worden geopend om het thermoformeren mogelijk te maken. Zorg ervoor dat er luchtdichtheid en de juiste vacuümstroom in de hele thermoformering. (zie de technische punten beneden) Stap 5 Na controle van de eerste zuig- en vacuümstroom kunt u met behulp van een rubberen riem de luchtdichtheid rond de conus verzekeren en vervolgens het overschot van de PP afsnijden. Tip: Voor zwaardere TF-patiënten, drukt u een stuk van de overtollige PP in het "zit"-gebied voor extra sterkte van de zitting. U moet de prothese met het registratienummer ervan in voorkomend geval stempelen. Laat daarna het plastic koelen. Houdt de vacuümmachine tenminste 8 tot 10 minuten aan de gang om een goede thermoformatie te garanderen. Als u TT- of TF-sockets maakt, dan zijn er een aantal details die u in gedachten moet houden: Zodra de PP af koelt tot 60-70°C (Ok voor de handgreep), maak dan een ronde incisie om het topje van de vorm te snijden zodat de PP kan worden ingetrokken en voorkomt dat de concave-oppervlakken van de stopcontacten (zie punt 2.2 "Polycompety characters and use" boven). Zoals eerder gezegd, is er niet veel tijd voor de thermovormende werking (van het nemen van de PP uit de oven tot het afknippen van de PP taille en het stempelen van het aantal). Technici moeten de procedures gestroomlijnd hebben en ze zonder aarzeling uitvoeren. Technische tips - Houd de PP symmetrisch (zelfde hoeveelheid vel aan beide kanten van de positieve) om de naadkwaliteit te garanderen. De eenvoudigste manier om dit te bereiken is twee kleine inkepingen halverwege de boven- en onderkanten van de PP-vel te maken, zoals getoond. - Bij het drapen moet de lange kant van de PP-vel lijnen met het midden van de vacuümkegel en de inkeping op de kortere zijlijnen met het midden van het distale einde van de positieve. Door de juiste positie te behouden, is het niet nodig om de PP op de conus te schrappen, wat onvermijdelijk leidt tot schade van zowel de conus als het mes van de oscillerende zaag. En na het koelen zal het gemakkelijk zijn om de POP-positief met de PP-socket uit de conus te verwijderen zonder gebruik te maken van enig hulpmiddel. De instelling (consolidatie) tijd Na het thermovormen moet de PP 24 uur worden achtergelaten - dit is de juiste instelling (of consolidatie) tijd die in de technische literatuur wordt aanbevolen. Als u dit niet doet, is er een sterke kans dat het stopcontact zijn juiste vorm en volume verliest. kunstmatige koeling (zoals met een blaaspistool of water) wordt niet aanbevolen omdat het abnormale spanning in de PP zal veroorzaken. POLY CONCOUNY 4 Het is de verantwoordelijkheid van de hoge prosthetist-ortorist om de prestaties en de kwaliteit van de thermovormen te controleren. De naad is perfect van binnenuit en bijna onzichtbaar. De naad heeft een homogene structuur zonder gaten, gaten, etc. De PP is perfect gevormd in alle concave vormen van de positieve vorm, evenals in alle groeven van de kop. De groeven zijn duidelijk zichtbaar van buitenaf. Het stopcontactoppervlak is vrij van zeepbellen, stoten en andere gebreken. Vergeet niet dat PP een recycleerbaar materiaal en restjes is die moeten worden verzameld om ofwel door uw centrum te worden gerecycled (als u over de juiste machines beschikt) ofwel door een gespecialiseerde instelling, indien beschikbaar. Scrap PP vereist speciale verwijdering, aangezien het proces van chemische desintegratie zeer lang is en schadelijk voor het milieu. Voor gedetailleerde informatie over de thermovormende specifieke apparaten (bijvoorbeeld lagere limb of bovenlimb prothetics en orthotiek) verwijzen wij u naar de relevante productierichtlijnen. De Internationale Commissie van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van de Verdragen van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
3,961
3,328
7a1a8ffd1bd728ea5adb601aa1a52e7f2817a07a
icrc
Deze toolbox bevat tien case studies en een model van unilaterale verklaring met betrekking tot de bescherming van de gezondheidszorg.Het introduceert elk hulpmiddel met een beschrijving en richtsnoeren voor het gebruik ervan, zowel door gewapende groepen als door personen of entiteiten die zich bezighouden met gewapende groepen in verband met de bescherming van de gezondheidszorg. Deze toolbox bevat fragmenten uit de ICRC- publicatie Bewaren van de verstrekking van gezondheidszorg: operationele praktijken en relevante internationale humanitaire wetgeving met betrekking tot gewapende groepen.Het moet worden gebruikt in verwijzing naar die publicatie. De IHL-regels die in elke situatie van toepassing zijn, worden beschreven en uitgelegd. Praktische maatregelen 1 Deze maatregelen zijn voorbeelden van maatregelen die genomen kunnen worden om de gemeenschappelijke uitdagingen voor de veilige verstrekking van gezondheidszorg aan te gaan. Ze zijn grotendeels gebaseerd op de praktijken en suggesties die door gewapende groepen worden gedeeld. # Suggested use Armed groups can use these case studies to: y contextualiseren en uitvoeren van de voorgestelde maatregelen; y herzien of uitbreiden van hun doctrine door middel van essentiële regels en praktische maatregelen; y train group members who working in the militaire, politieke, juridische of communication sfer sferen. Toen een gewapende groep de controle over de regio overnam, werden de gezondheidsdiensten stopgezet door een beperkt aantal gezondheidsvoorzieningen, aangevuld met mobiele klinieken door de overheid. Toen een gewapende groep de controle over de regio overnam, werd het personeel in de gezondheidszorg door de gewapende groep gewantrouwd, terwijl het personeel in de gezondheidszorg zelf bang was de door de groep gecontroleerde regio binnen te gaan. Een verminderde toegang tot de gezondheidszorg kwam als extra last voor burgers die al lijden onder de gevolgen van het conflict. Een deel van de gewonden en zieken zelf werden onbewaakt achtergelaten. Er moest een oplossing worden gevonden om de verstrekking van gezondheidszorg te hervatten. Neem contact op met het personeel in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld door: y Regelingen treffen direct met het personeel in de gezondheidszorg; regelingen kunnen mondeling zijn of in de vorm van een brief van begrip. Dit soort regelingen zou inhouden: 2 i) De relevante principes en grondregels zoals de regels van het IHL, de beginselen die ten grondslag liggen aan de gezondheidsethiek, principes van goed vertrouwen, enzovoort. De verschillende verantwoordelijkheden van de gewapende groep en het personeel in de gezondheidszorg om hun voorzieningen mede te delen aan al degenen die deze voorzieningen moeten respecteren of ten goede moeten komen. Zorgen voor de veiligheid van patiënten en gezondheidspersoneel, bijvoorbeeld door: y Maatregelen te nemen om ervoor te zorgen dat patiënten, gezondheidspersoneel en voorzieningen beschermd worden tegen bedreigingen die verband houden met de veiligheid en het milieu (bijvoorbeeld vijandelijkheden, explosieve overblijfselen van oorlogen, criminaliteit, natuurrampen en ongevallen); y Plannen vast te stellen en uit te vaardigen om gezondheidspersoneel, patiënten en voorzieningen te beschermen (b.v. het identificeren van evacuatieroutes en plaatsen waar onderdak kan worden gevonden, plannen te maken voor het evacueren en overbrengen van gewonden en ziektes, en te zorgen voor verdere behandeling); Het toestaan van directe communicatiekanalen tussen gezondheidspersoneel en relevante personen binnen gemeenschappen en, indien noodzakelijk en uitvoerbaar, het verschaffen van toegang tot apparatuur die noodzakelijk is voor dergelijke communicatie. y De erkenning en/of ondersteuning van dergelijke pragmatische regelingen door de partij bij het conflict is een voorwaarde voor het welslagen van regelingen tussen gewapende groepen en gezondheidspersoneel. Een aantal andere leden van de groep ging naar de gezondheidszorg en vroeg de arts naar het kamp om zieken te behandelen, de arts weigerde zijn post te verlaten omdat hij de enige beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg was die aan de instelling was toegewezen, de burgerbevolking zou geen toegang krijgen tot medische verzorging als hij zijn functie zou verlaten. In dergelijke situaties heeft het gezondheidspersoneel het risico op dwangarbeid genomen om medische zorg te verlenen aan de leden van de gewapende groep. Het opnemen van gezondheidspersoneel in het kamp van een gewapende groep kan hun leven en veiligheid in gevaar brengen. De verplichting om het medisch personeel te beschermen en de verplichting om alle mogelijke voorzorgsmaatregelen te treffen tegen de gevolgen van aanvallen op grond van de algemene regels inzake de uitvoering van vijandelijkheden ter bescherming van burgers die niet rechtstreeks deelnemen aan de vijandelijkheden, de verplichting om medisch personeel te beschermen en ervoor te zorgen dat zij door anderen worden nageleefd, betekent dat burgers niet langer mogen worden vastgehouden dan noodzakelijk is en tegen hun wil, omdat dit hun leven in gevaar zou brengen. Y Het opstellen van een intern document waarin de omstandigheden en omstandigheden worden gedefinieerd waaronder het toegestaan is een beroep te doen op de diensten van gezondheidspersoneel dat niet bij de gewapende groep aangesloten is en dat strookt met de verplichtingen om dergelijk personeel te respecteren en te beschermen. Neem contact op met personeel in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld door: y Het identificeren van gezondheidspersoneel dat in situaties van nood kan worden benaderd en het vermijden van gezondheidspersoneel dat niet buiten zijn dienst moet worden verzorgd. y Het definiëren van de voorwaarden voor interactie met personeel in de gezondheidszorg die in tijden van nood kunnen worden benaderd. y Het opzetten van communicatiekanalen met dit personeel in de gezondheidszorg. Y Het identificeren van wegen voor een veilige doorgang en, indien nodig, gebieden waar onderdak kan worden gevonden. Het vergemakkelijken van het werk van het personeel in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld door: y Het organiseren van de veilige doorgang van gezondheidspersoneel en medische evacuaties. y Indien mogelijk en medisch geadviseerd, het verzamelen van alle mensen die medische zorg nodig hebben op een bepaald gebied, zodat het personeel in de gezondheidszorg efficiënter kan functioneren. y Het verzamelen van alle medische gegevens die het personeel in de gezondheidszorg nodig heeft in de gezondheidszorg of op de verzorgingsplaats. y Het voorbereiden van alle informatie over patiënten (d.w.z. hun medisch dossier) voorafgaand aan de aankomst van het personeel in de gezondheidszorg. Bewapende groepen moeten er rekening mee houden dat in sommige landen het personeel in de gezondheidszorg in de gezondheidszorg kan worden gestraft voor het verlenen van medische zorg aan de leden van de groepen. Bovendien moeten gewapende groepen die de diensten van het gezondheidspersoneel vragen, altijd nagaan hoe dit de toegang van burgers tot de gezondheidszorg kan beïnvloeden. # Case STUDY 3: FUNSTERING EN RESPECTING van de BEGINEN FYROM-CARE ETHICS SCENARIO Toen een vechter gewond raakte in een stad, brachten zijn medestrijders hem naar een nabijgelegen ziekenhuis. Het ziekenhuis was vol met mensen die op medische verzorging wachtten. De strijders waren zeer bezorgd omdat de gewonde vechter bewusteloos was en hij de enige was die een bepaald stuk militaire uitrusting kon bedienen. De verplichting om een onpartijdige medische zorg te verstrekken betekent dat de verschillen in behandeling, zoals het geven van voorrang aan de ene patiënt boven de andere, alleen gerechtvaardigd zijn op medische gronden. De verplichting om gezondheidspersoneel niet te verplichten in strijd met de medische ethiek te handelen, betekent dat het personeel in de gezondheidszorg niet verplicht mag worden een bepaalde persoon voorrang te geven, tenzij dit noodzakelijk wordt geacht met het oog op de gezondheidstoestand van die persoon. Het instellen van een mechanisme waarmee gezondheidspersoneel klachten kan behandelen over de naleving van de gezondheidsethiek door leden van de gewapende groep. De garantie dat gezondheidspersoneel dat klachten en klachten indient, geen negatieve gevolgen zal ondervinden. De aanwezigheid van strijders in de gezondheidsvoorzieningen beperken, bijvoorbeeld door: y contact te leggen met gezondheidspersoneel dat de gewonden en zieken medisch kan evacueren en begeleiden naar gezondheidsvoorzieningen. y Het opzetten van medische diensten binnen gewapende groepen of het opleiden van sommige leden bij het evacueren van gewonden en zieken en het leveren van medische zorg. y Het instellen van duidelijke instructies voor het definiëren van de omstandigheden waaronder strijders toegang kunnen krijgen tot en in de gezondheidsvoorzieningen. Zo kan de groep een eigen systeem opzetten voor het achterlaten en bewaken van wapens bij de ingang. Als de gezondheidszorgfaciliteit zich in een regio bevindt die onder de controle van de gewapende groep valt, kan de groep een eigen systeem opzetten voor het achterlaten en bewaken van wapens bij de ingang. De verplichting om medische voorzieningen te respecteren en het verbod op plunderingen, dit wil zeggen een oorlogsmisdaad, betekent dat gezondheidszorgvoorzieningen nooit mogen worden geplunderd, dat wil zeggen dat medische voorzieningen nooit onrechtmatig en met geweld kunnen worden genomen tegen de wil van het gezondheidspersoneel voor gebruik door een individu of een groep. 1 # SOMÉ PRACTICAL actions to adopt in ORDER to prevented the risk of Abuse Een netwerk van contacten tot stand brengen om de beschikbaarheid van medische benodigdheden te garanderen, bijvoorbeeld door: y Ontwikkelen van contact met verschillende bronnen van gezondheidsmateriaal om ervoor te zorgen dat de noodzakelijke benodigdheden beschikbaar zijn en veilig zijn. y Waar mogelijk, het sluiten van speciale regelingen om de beschikbaarheid van medische benodigdheden te waarborgen die de burgerbevolking op het grondgebied van de gewapende groep en de strijders dienen. y Het in contact brengen met humanitaire organisaties die medische benodigdheden nodig hebben voor noodhulp. U dient een deel van de begroting beschikbaar te stellen voor de aankoop van medische hulpmiddelen op het centrale niveau en op het niveau van de eenheden van de gewapende groep. U moet het personeel in de gezondheidszorg van de gewapende groep dat dicht bij de frontlinies werkt of de strijders van de gewapende groep die eerste hulp en/of medische kennis hebben met medische noodkits voor de behandeling van gewonden (zoals medicijnen, verbanden en benodigdheden voor steekwonden) en "noodgeld" ter beschikking stellen aan gezondheidspersoneel of andere gewapende groepsleden die verantwoordelijkheden hebben op het gebied van gezondheidszorg en die gevechtseenheden begeleiden, zodat zij eventueel benodigdheden kunnen kopen. U moet ervoor zorgen dat gewapende groepsleden de voorzieningen voor gezondheidszorg betreden om: - voldoen aan de voorschriften en voorschriften van de voorzieningen voor gezondheidszorg (b.v. geen wapens in de faciliteit); - zich bewust zijn van de nationale wetgeving inzake personeel in de gezondheidszorg (b.v. de verplichting om voorafgaand aan de verstrekking van geneesmiddelen een patiënt te bezoeken) en maatregelen treffen om te voorkomen dat gezondheidspersoneel in gevaar komt; - alleen voldoende medicijnen kopen om tegemoet te komen aan de behoeften waarvoor zij in de gezondheidsinstelling zijn opgenomen; -de gezondheidsdienst niet bedreigen of aanvallen opleggen. In een regio waar al jarenlang oorlogen plaatsvinden tussen twee gewapende groepen, had de burgerbevolking slechts toegang tot beperkte gezondheidsdiensten, de openbare gezondheidszorg was al gestopt voordat het conflict uitbrak, en er waren nog maar weinig voorzieningen voor gezondheidszorg die door niet-gouvernementele organisaties werden beheerd. Een organisatie opende een gezondheidscentrum op terreinen die vroeger leeg waren. Zij noemde het pand door een vlag met logo op het dak te plaatsen. De partijen hebben de locatie van gezondheidsvoorzieningen in de regio niet in kaart gebracht. Tijdens een militaire operatie werd het centrum ernstig beschadigd. De algemene regels inzake de uitvoering van de vijandelijkheden houden in dat er te allen tijde een onderscheid moet worden gemaakt tussen burgers en strijders en tussen burgerobjecten en militaire doelstellingen. Bovendien mogen er geen aanvallen op militaire doelstellingen worden ondernomen wanneer van dergelijke aanvallen kan worden verwacht dat zij buitensporige bijkomende civiele schade toebrengen aan specifiek medisch personeel of specifiek beschermde voorwerpen in relatie tot het verwachte concrete en directe militaire voordeel. Alle mogelijke voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om na te gaan of de doelwitten militaire doelstellingen zijn (in plaats van burgers of burgerobjecten of specifiek beschermde medische personen of voorwerpen), en aanvallen mogen niet worden gelanceerd of ingetrokken of opgeschort indien van de aanval kan worden verwacht dat zij buitensporige bijkomende civiele schade veroorzaken of schade toebrengen aan specifiek beschermde medische personen of voorwerpen in relatie tot het verwachte concrete en directe militaire voordeel. Dit zou bijdragen tot de actuele kennis van de gezondheidsorganisaties en -faciliteiten die in de regio actief zijn. y Ervoor zorgen dat gezondheidspersoneel dat actief is in de regio en de burgerbevolking op de hoogte is van het brandpunt. Zorgen voor de veiligheid van en het vergemakkelijken van de werkzaamheden in de gezondheidsvoorzieningen, bijvoorbeeld door: y Het onderwijzen van de leden van de gewapende groep over de erkende beschermende emblemen (rode kruis, rode halve maan en rood kristal). y Het regelmatig in kaart brengen van de gezondheidsorganisaties en -voorzieningen in de gehele groep en het respecteren van hun embleem of symbolen. y Het verwijzen naar de bovenstaande informatie bij het plannen en uitvoeren van militaire operaties. Een gewapende groep heeft vernomen dat de tegenstander een gezondheidsvoorziening voor militaire doeleinden had overgenomen door zijn hoofdkwartier op te richten.De gewapende groep was vastbesloten de tegenstander de faciliteit voor gezondheidszorg te laten verlaten.De gezondheidszorgfaciliteit was nog steeds operationeel en de patiënten werden nog steeds behandeld.In dit soort situaties bestaat een groot risico dat de gezondheidsfaciliteit wordt beschadigd of vernietigd en dat patiënten en gezondheidspersoneel worden getroffen door een gebrek aan voorzorgsmaatregelen bij de planning en uitvoering van militaire operaties. Dit betekent dat het beginsel van bescherming tegen directe aanvallen intact blijft, tenzij medische voorzieningen worden gebruikt voor het plegen van vijandige acties buiten hun humanitaire functie. De bescherming houdt pas op nadat er een redelijke termijn is gegeven en nadat de waarschuwing onbeheerd is gebleven.Het overnemen van een gezondheidsfaciliteit voor het uitvoeren van militaire operaties is een vijandige daad, maar zelfs wanneer een vijandige actie is ondernomen vanuit een gezondheidsinstelling, moeten de beginselen van proportionaliteit en voorzorg worden gerespecteerd ten gunste van de gewonden en zieken, medisch personeel en burgers in het algemeen. De beslissing dat de gezondheidszorgvoorzieningen niet gebruikt zullen worden voor militaire doeleinden. De toegang tot de gezondheidszorg wordt losgekoppeld van de militaire tactiek. De instelling van een besluitvormingsproces voor de aanval op een gezondheidsfaciliteit die wellicht zijn bescherming onder IHL heeft verloren. De vaststelling van de reden (militair of niet) voor de aanwezigheid van tegenstanders in een gezondheidsfaciliteit alvorens een militaire actie tegen de faciliteit in overweging te nemen. de opschorting van de militaire operatie zodra blijkt dat de schade voor burgers en burgerobjecten dreigt te worden of te worden overdreven ten opzichte van het verwachte concrete en directe militaire voordeel. y Alvorens een aanval uit te voeren: - de noodzakelijke informatie over de bewoners van de gezondheidsfaciliteit verzamelen; met name het aantal strijders en burgers vaststellen; bepalen hoe ze moeten worden onderscheiden en welke wapens er in de faciliteit aanwezig zijn; - de evenredigheidsbeoordeling uitvoeren (d.w.z. het evenwicht tussen het militaire voordeel dat wordt verkregen door een succesvolle aanval en het potentiële bijkomende risico voor beschermde personen of voorwerpen); - de tegenpartij waarschuwen; - de burgers waarschuwen, zodat zij, samen met gewonde en zieke strijders en gezondheidspersoneel, de gezondheidszorg kunnen verlaten en de patiënten kunnen worden geëvacueerd; - laat voldoende tijd over tussen de waarschuwing en het lanceren van de aanval om burgers, gewonden en zieken en gezondheidswerkers in staat te stellen de gezondheidszorg te verlaten en patiënten te evacueren; - laat burgers, gewonden en zieken strijders en gezondheidspersoneel informatie over waar zij veilig kunnen schuilen; - blijf de burgers, gewonden en zieken strijders en gezondheidspersoneel beschermen, zelfs degenen die de waarschuwing niet in acht nemen om de gezondheidsfaciliteit te verlaten. y Passende voorzorgsmaatregelen treffen om bijkomende schade te voorkomen aan burgers, gewonden en zieke strijders, personeel in de gezondheidszorg en de gezondheidsvoorziening bij het uitvoeren van militaire acties die gericht zijn op of in de buurt van een gezondheidsinstelling. Toen de gewapende groep de gewonde tegenstanders benaderde om ze gevangen te nemen, waren hun emoties hoog en waren er gedachten over wraak in de lucht. In dit soort situaties bestaat een groot gevaar dat de gewonden mishandeld of op korte termijn geëxecuteerd zullen worden. De IHL-REGELS die in dit type situaties van toepassing zijn, zijn: de verplichting om de gewonden en zieken te respecteren, met inbegrip van die van de tegenstander, de verplichting om de gewonden en zieken onder alle omstandigheden menselijk te behandelen, de verplichting om de gewonden en zieken te verzorgen en de gewonden niet te vermoorden of te executeren zonder de fundamentele garanties van een eerlijk proces te respecteren. Ik denk bijvoorbeeld aan de vaststelling dat het respect voor de gewonden en zieken absoluut is en dat ze gerespecteerd en verzorgd moeten worden, ongeacht hun betrokkenheid bij een partij bij een conflict en onafhankelijk van hun daden op het slagveld. Y Het gebruik van pre-operatieve orders om de strijders te herinneren aan hun verwachte gedrag ten opzichte van verwonde tegenstanders en het verbieden van wraak- en executiemaatregelen. y Het aanwijzen en uitvoeren van situaties die kunnen leiden tot sterke emoties en gevoelens van wraak. y Exclusief strijders die in een zeer emotionele staat verkeren, van specifieke operaties. y Het creëren van een klimaat dat in alle omstandigheden ontoelaatbaar is voor misbruik. Dergelijke registers kunnen het type, de omvang en de snelheid van de behandeling specificeren die worden verstrekt aan de aanvallers van de tegenstander die het slachtoffer, ziek, gevangen en dood zijn. Dergelijke registers kunnen het type, de omvang en de snelheid van de behandeling specificeren die worden verstrekt aan de aanvallers van de tegenstander die het slachtoffer zijn van de strijd, of, bij hun afwezigheid, aan degenen die verantwoordelijk zijn voor de behandeling van de gevangen genomen tegenstanders. y De strijders moeten zo snel mogelijk toegang krijgen tot alle gewonden en zieken van de groep, of, bij afwezigheid daarvan, tot degenen die verantwoordelijk zijn voor de behandeling van de gevangen gevangenen. y De strijders van de groep moeten zo snel mogelijk toegang krijgen tot alle gewonden en zieken. In dit soort situaties bestaat een groot gevaar dat de gewonden niet kunnen profiteren van een adequate en onpartijdige gezondheidszorg. De IHL-voorschriften die in dit type situaties van toepassing zijn, zijn: de verplichting om de gewonden te zoeken, te verzamelen en te evacueren, de verplichting om hen medische zorg te bieden; de verplichting om de gewonden en zieken te voorzien, betekent dat alle mogelijke maatregelen worden genomen om alle gewonden, en met name na een confrontatie, zo goed mogelijk te onderscheiden; de verplichting om de gewonden en zieken te zoeken, te verzamelen en te evacueren betekent dat elke partij bij het conflict onverwijld alle mogelijke maatregelen moet nemen om de gewonden en zieken te zoeken, te verzamelen en te evacueren, zonder enig onderscheid te maken. Ik denk bijvoorbeeld aan het opzetten van communicatiekanalen met neutrale gezondheidswerkers, zoals het ICRC............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Als het niet mogelijk is de gewonden en zieken te evacueren, moet men zorgen voor voldoende middelen om te overleven, zoals voldoende water en mogelijk medische middelen. Als men niet voldoende zorg kan bieden, moet men neutrale gezondheidswerkers, bijvoorbeeld van de ICRC en de Nationale genootschappen, op de hoogte brengen van de noodzaak om de gewonden te verzorgen. Als men niet voldoende zorg kan bieden, moet men de plaatselijke bevolking informeren over de noodzaak om zorg te dragen voor de gewonden en zieken. De gewapende groep die een controlepost in een stad bemande, heeft een privé-voertuig tegengehouden dat een gewonde van een gewapende groep vervoerde.De gewonde strijder bloedde zwaar, na een lange wachttijd doorzocht het voertuig en vond wapens verborgen onder dekens. De mannen die de checkpoint bemannen, hebben contact opgenomen met hun kapitein en wachtten op orders. In dit soort situaties bestaat een groot gevaar dat de toegang van de patiënt tot de gezondheidszorg wordt uitgesteld, dat de juiste behandeling en de kans op overleven in gevaar wordt gebracht. Dit betekent dat de toegang van gewonden en zieken tot medische zorg niet willekeurig mag worden beperkt of geweigerd, maar de omvang van de verplichting om de medische zorg "in de grootst mogelijke mate uitvoerbaar en zo min mogelijk vertraging" te verzekeren, biedt ook de strijders die een checkpoint bemannen om legitieme veiligheidsmaatregelen te treffen, onder meer om ervoor te zorgen dat voertuigen die worden gebruikt voor het evacueren van gewonden en zieken niet ook worden gebruikt voor het plegen van vijandige handelingen, zoals het vervoeren van wapens of munitie. De procedures kunnen bestaan uit: - identificatieprocedures: het gebruik van het voertuig, in plaats van de formele identificatie van het voertuig, moeten bepalend zijn voor de vraag of het voertuig in aanmerking komt als een medisch voertuig; - veiligheidsmaatregelen om: - de identiteit van de passagiers te controleren; - het voertuig en de passagiers te doorzoeken; - de bestuurder of de inzittende te behouden (volgens de juiste procedure), indien deze persoon gevangen moet worden genomen. y Ervoor te zorgen dat de medische zorg wordt verstrekt wanneer gewonden of zieke adversarissen worden gearresteerd. y Het verbieden van de verwijdering van apparatuur en benodigdheden die nodig zijn om te overleven (bijvoorbeeld water, medicijnen) uit medische voertuigen. Indien de gewonden of zieken die worden vervoerd, moeten worden opgevangen, zodat: - zij een passende behandeling krijgen; - hun behandeling niet wordt onderbroken; - indien het niet mogelijk is ter plaatse een passende medische behandeling te bieden, wordt de patiënt vergezeld van de dichtstbijzijnde gezondheidsinstelling waar de patiënt behandeld en later gearresteerd kan worden. y Informeert u de naaste gezondheidszorg van de aanstaande aankomst van de patiënt. y Vereenvoudigt u het veilige en ongehinderde transport van de patiënt door: - de chauffeur de beste weg/route te geven; - voorziet u in voorafgaande waarschuwing voor andere controlepunten van de aankomst van het transport. y Bij controle van het grondgebied en in het bezit van de gezondheidscapaciteit, door zorg te bieden aan de gewonden of zieken. Een van de gewapende groepen besloot militaire voertuigen aan te vallen, waaronder die met het embleem. Terwijl een gewapende groep wachtte op het uitvoeren van een hinderlaag, zag een militaire medische eenheid het rode kruis verschijnen. De gewapende groep viel de medische eenheid aan: de verplichting om militaire medische voertuigen te respecteren en te beschermen, de voorwaarden die het verlies van bescherming bepalen, en de verplichting om het onderscheidende embleem niet verkeerd te gebruiken. De verplichting om militaire medische voertuigen te beschermen betekent dat ze niet moeten worden aangevallen. Militaire medische voertuigen zijn geen militaire doelstellingen, maar als ze worden gebruikt voor het plegen van vijandige acties zoals beschutting van gezonde strijders, het opslaan van wapens en munitie, of andere vijandige acties buiten hun humanitaire functie, kan deze bescherming verloren gaan, maar pas nadat de juiste waarschuwing is gegeven en na een redelijke periode onopgelet is gebleven. U moet ervoor zorgen dat de leden van de gewapende groep het embleem kunnen herkennen dat door verschillende organisaties wordt gebruikt (zoals brandweerlieden, burgerbescherming, rood kruis, rode halve maan, rode kristal) en dat zij deze waarden respecteren. y Het definiëren van de praktijk van de groep, in overeenstemming met de IHL-voorschriften, bij het gebruik van symbolen en embleems voor het identificeren van medische voertuigen of van medisch personeel. y De groep opdracht geven dat precedenten van misbruik geen rechtvaardiging vormen voor geweld tegen medische voertuigen en misbruik niet automatisch het voorwerp of de persoon in een militair doelwit veranderen. y Het vaststellen dat de bescherming van medische voertuigen, met inbegrip van die van de partijen bij het conflict, alleen wordt stopgezet als zij worden gebruikt voor het plegen van vijandige handelingen, buiten hun humanitaire functie, en pas nadat een waarschuwing is gegeven en niet wordt uitgevoerd. Het documenteren van gevallen van mogelijk misbruik van het embleem door een partij door: - het onderzoeken van het geval van misbruik; - het documenteren van het geval van misbruik; - het maken van foto's of video's van het misbruik; - het sturen van informatie over het geval van misbruik door een neutrale bemiddelaar. De modelverklaring over de eerbiediging en bescherming van de gewonden en zieken en de toegang tot de gezondheidszorg bevat een preambule en algemene beginselen, alsmede specifieke beginselen met betrekking tot de verplichtingen tot eerbiediging en bescherming: de gewonden en zieken van medische zorgvoorzieningen en gezondheidspersoneel, alsmede een aantal praktische maatregelen die gewapende groepen kunnen nemen om hun leden vertrouwd te maken met de bepalingen van de unilaterale verklaring en ervoor te zorgen dat zij hieraan voldoen. U neemt de verantwoordelijkheid op zich om ervoor te zorgen dat hun leden zich aan de wet houden; en u brengt alle leden van de fracties op de hoogte van de bepalingen van de eenzijdige verklaring en van de verklaring van IHL in het algemeen; personen en entiteiten die zich bezighouden met gewapende groeperingen op het gebied van de bescherming van de gezondheidszorg kunnen gebruik maken van de unilaterale modelverklaring: y om hun dialoog met gewapende groepen te versterken via het onderhandelingsproces voorafgaand aan dergelijke verklaringen; en y zodra de verklaring is afgelegd, om zich te blijven bezighouden met gewapende groeperingen met de naleving van de voorwaarden van de verklaring en met de verklaring van IHL in ruimere zin. Wij zijn ervan overtuigd dat wij een belangrijke en positieve rol kunnen spelen bij de verbetering van de veiligheid van en de toegang tot de gezondheidszorg, en wij zijn van oordeel dat deze verklaring niet in de plaats mag komen van de bestaande rechtsregels, met inbegrip van artikel 3 van het Verdrag van Genève, het gebruikelijke internationale humanitaire recht en eventueel aanvullend protocol II bij de Verdragen van Genève. 1. Wij verbinden ons hierbij tot de volgende algemene beginselen: a. eerbiediging en bescherming van de gewonden en zieken en actieve ondersteuning en vergemakkelijking van hun toegang tot de gezondheidszorg; b. eerbiediging en bescherming van het personeel, de voorzieningen en de medische transporten, ongeacht hun betrokkenheid; c. eerbiediging van het onpartijdige, humanitaire karakter van de gezondheidszorg; d. handhaving van de uitsluitend medische taken van gezondheidspersoneel, -voorzieningen en medische transporten; e. afzien van het ontkennen of verstoren van de medische zorg als militaire tactiek; f. eerbiediging van het onderscheidende embleem van het rode kruis, het rode kristal en het rode kristal, en niet oneigenlijk gebruik van het onderscheidende embleem; b. verspreiding van het IHL en de bepalingen van deze verklaring en de verzekering dat onze leden zich daaraan houden; h. handhaving van onze verplichtingen en verbintenissen, ongeacht het gedrag van de tegenstander. a. niet aanvallen, schaden of doden van gewonden en zieken; b. het menselijk behandelen van gewonden en zieken in alle omstandigheden, zelfs indien zij zich hebben beziggehouden met voorafgaande militaire operaties namens een partij bij het conflict; c. het onverwijld zoeken, verzamelen en verzorgen van gewonden en zieken, zonder onderscheid, voor zover dat praktisch uitvoerbaar is, wanneer de veiligheidssituatie dit toelaat; d. het toestaan van burgers en onpartijdige humanitaire organisaties om bij deze taak te helpen; e. het niet beletten van medische verzorging, met name medische hulpmiddelen, om de gewonden en zieken te bereiken; f. het nemen van alle haalbare maatregelen om ervoor te zorgen dat gewonden en zieken door anderen worden gerespecteerd. a. het niet aanvallen van medische transporten, ook al worden ze niet als zodanig geïdentificeerd; b. het toestaan en vergemakkelijken van medische evacuatie van gewonden en zieken, ook over de frontlinies, naar een plaats waar zij voldoende verzorging kunnen krijgen; c. het ongehinderde en snelle vervoer naar alle voertuigen die zich bezighouden met gezondheidszorg, zelfs als ze niet als zodanig worden geïdentificeerd; d. het niet gebruiken van medische transporten voor militaire doeleinden, zoals het vervoeren van gezonde strijders en wapens; e. het nemen van alle haalbare maatregelen om ervoor te zorgen dat voertuigen die voor gezondheidszorg worden gebruikt, door anderen worden nageleefd. a. niet aanvallen op voorzieningen voor gezondheidszorg die uitsluitend medische functies vervullen, zelfs indien zij niet als zodanig worden aangemerkt; b. niet aanvallen op infrastructuur die essentieel is voor de gezondheidszorg, zolang deze niet voor militaire doeleinden wordt gebruikt; c. geen gebruik maken van voorzieningen voor de gezondheidszorg voor militaire doeleinden, zoals het opzetten van militaire posten of het opslaan van wapens en munitie; d. het nemen van alle mogelijke voorzorgsmaatregelen, bij het plannen en uitvoeren van militaire operaties, om te voorkomen dat bijkomende schade wordt toegebracht of vernietiging van voorzieningen voor gezondheidszorg; e. het nemen van alle mogelijke voorzorgsmaatregelen om gezondheidsvoorzieningen te beschermen tegen de gevolgen van aanvallen, met inbegrip van het vermijden van militaire operaties in de buurt van dergelijke voorzieningen; f. het niet vergemakkelijken van de werkzaamheden in gezondheidsvoorzieningen, een verplichting die niet omvat het nemen van benodigdheden of materiaal uit gezondheidsvoorzieningen en het afzien van gewapende toegang die de werking van gezondheidsvoorzieningen verstoort; g. het bevorderen van de werkzaamheden die worden verricht in gezondheidsvoorzieningen. a. het niet aanvallen, bedreigen of onder druk zetten van personeel in de gezondheidszorg dat onpartijdige gezondheidszorg verleent, ook al worden zij niet als zodanig geïdentificeerd; b. het respecteren van de verplichting voor personeel in de gezondheidszorg om alle gewonden en zieken te behandelen, zonder enig onderscheid op enige andere gronden dan medische redenen, met inbegrip van de gewonden en zieken die verbonden zijn aan de tegenstander; c. het niet belemmeren van het werk van personeel in de gezondheidszorg; d. het verlenen van alle mogelijke bijstand bij het uitvoeren van hun medische taken; e. het bewust zijn van en het bevorderen van de ethische beginselen van de gezondheidszorg en de verplichtingen van personeel in de gezondheidszorg krachtens het internationale en nationale recht; en het niet bestraffen van personeel in de gezondheidszorg overeenkomstig hun verplichtingen; f. het niet verplichten van personeel in de gezondheidszorg om handelingen uit te voeren die strijdig zijn met de ethische principes van de gezondheidszorg; g. het waarborgen dat ons personeel in de gezondheidszorg voldoet aan de voorwaarden van deze verklaring en de ethische principes van de gezondheidszorg. a. de in deze verklaring vervatte regels in onze doctrine, onderwijs en opleiding op te nemen; b. ervoor te zorgen dat deze regels duidelijk worden omgezet in orden en richtlijnen; c. een intern systeem op te zetten om de naleving van deze verklaring en de desbetreffende regels van het IHL te controleren; d. sancties toe te passen, met inachtneming van de grondrechten van het individu, aan eenieder in de groep die zich niet houdt aan de regels van deze verklaring, en concrete maatregelen te treffen om de geleden schade te herstellen; e. de voorwaarden van deze verklaring op grote schaal en publiekelijk bekend te maken, ook, voor de aanhangers van de fractie en voor de mensen die op welk grondgebied dan ook, die door de groep worden gecontroleerd. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
7,065
5,069
ed56084cfdf98238ec9804e333eaf790a42e9620
icrc
Het ICRC-programma heeft sinds zijn oprichting in 1979 het gebruik bevorderd van technologie die aansluit bij de specifieke omstandigheden waarin de organisatie werkt, dat wil zeggen landen die getroffen zijn door oorlogen, lage inkomens of ontwikkelingslanden. De technologie moet ook afgestemd zijn op de behoeften van de lichamelijk gehandicapten in de betrokken landen. De gebruikte technologie moet daarom: - duurzaam, comfortabel, gemakkelijk te gebruiken en te onderhouden zijn; - gemakkelijk voor technici om te leren, te gebruiken en te repareren; - gestandaardiseerd, maar verenigbaar met het klimaat in de verschillende regio's van de wereld; - goedkoop, maar modern en consistent met internationaal aanvaarde normen; - eenvoudig beschikbaar. Om al deze redenen heeft het ICRC er de voorkeur aan gegeven een eigen techniek te ontwikkelen in plaats van kant-en-klare orthopedische onderdelen te kopen, die over het algemeen te duur zijn en niet passen in de context waarin de organisatie werkt. De kosten van de materialen die in ICRC worden gebruikt, zijn lager dan die van de materialen die worden gebruikt in apparaten die zijn samengesteld uit commerciële kant-en-klaar onderdelen. Toen het ICRC zijn fysieke herstelprogramma's startte in 1979, werden ter plekke beschikbare materialen gebruikt, zoals hout, leer en metaal, en werden ter plaatse orthopedische onderdelen vervaardigd.In het begin van de jaren negentig begon het ICRC het proces van standaardisering van de technieken die in de verschillende projecten ter wereld werden gebruikt, ter harmonisatie van de projecten, maar vooral ter verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening aan patiënten. In 1988 werd het polypropyleen (PP) geïntroduceerd in de ICRC-projecten voor de vervaardiging van prothesen. In 1991 werd het eerste polypropyleen-kniegewricht geproduceerd in Cambodja, andere onderdelen zoals verschillende aligneringssystemen werden in Colombia voor het eerst ontwikkeld en geleidelijk verbeterd. De belangrijkste doelstellingen van deze informatieve handboeken zijn: - het bevorderen en verbeteren van de standaardisatie van de ICRC-techniek; - het ondersteunen van de opleiding in het gebruik van deze technologie; - het bevorderen van goede praktijken; - het bevorderen van goede praktijken; - het bevorderen van de toegang van de patiënten tot kwalitatief hoogstaande diensten. Voor f exible AFO kan de cast met 5 graden dorsifl exion worden genomen om een voorbelasting te kunnen geven en te zorgen voor wat lentewerking. # Vorming van EVA A f exible AFO vereist doorgaans geen EVA. In gevallen waarin het noodzakelijk is de procedure beschreven in punt 2.1 (bladzijde 8) te volgen. # Orthosis trimlijn Om het doel te bereiken van een dorsifl exion van de enkel, terwijl passieve plantar fl exion voorkomen, zijn er een aantal ontwerpopties. # Flexible AFO # Mark de trimlijn als volgt: A De top is horizontaal, 2 cm onder de fi bula kop. B Aan de enkel, 2 centimeter voorbij de top van de malleoli om de exión van het polypropyleen toe te laten. C Aan de voorvoet, laat de kanten van de tenen en het hoofd van de metatarsus helemaal duidelijk en pass de trimlijn onder hen. Trek een kous over het gipsmodel. # Vacuümgieten van het polypropyleenstof de kous met talkpoeder. Meting van het polypropyleenvel: 1 Kalfomtrek + 10 cm. 2 Instapomtrek + 10 cm. 3 Benen en voeten lengte + 10 cm. (zie volgende foto.) Dickness 3 mm, 4 mm of 5 mm, afhankelijk van het gewicht van de patiënt. Manufacture Guidelines Ankle-Foot Orthosis Verwarm het polypropyleen op 180° gedurende 20 tot 25 minuten, afhankelijk van de dikte van het polypropyleen en de dikte van de oven. Drapeer het polypropyleen over het gipsmodel en plak het aan elkaar aan de voorkant. Verdicht het polypropyleen rond de zuigkegel met een touw of iets dergelijks. Open de vacuümklep. Als een EVA is gevormd, moet de trimlijn op de EVA worden gezet en kan een distale riem nodig zijn, afhankelijk van de capaciteit van de schoen van de patiënt om de voet in de orthose te houden. Als dit nodig is, moet u de procedure volgen zoals beschreven in punt 2.7 (bladzijde 15) Een distale riem kan nodig zijn, afhankelijk van de capaciteit van de schoen van de patiënt om de voet in de orthose te houden. Als dit nodig is, moet u de in punt 2.7 (bladzijde 15) beschreven procedure volgen. Om het comfort te verbeteren, kan de EVA (6 mm) vóór de draping van het polypropyleen worden gevormd, om te voorkomen dat de huid bij patiënten met sensatieverlies wordt gebroken, om te voorkomen dat deze's nachts wordt gebruikt.Volg de procedure die hierna wordt beschreven of, indien het geval geen EVA vereist, ga naar het volgende deel. Positioneer het gipsmodel met de voorvoet naar beneden. Meting van het EVA-blad: - breedte, stapomtrek; - lengte, die van het gipsmodel (been + voet); - dikte, 6 mm. Verwarm de EVA op 120°, gedurende 3 tot 5 minuten, afhankelijk van de kwaliteit van de oven. Drapeer de EVA handmatig boven het gipsmodel en houd hem op zijn plaats totdat hij volledig is afgekoeld. A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A E Aan de voorvoet, dek de middelste kant van de kop en de teen, om de voorvoetadditie te corrigeren. # Trimlijn om de voorvoetontvoering te corrigeren Voorvoetontvoering is vaak te zien in gevallen van hersenverlamming. Markeer de trimlijn als volgt: A De top moet horizontaal zijn, 2 cm onder het hoofd van de fi bula. B Minder dekking op het niveau van de laterale malleoli, om het gebruik te vergemakkelijken. C Bij de voorvoet moet de lijn distal zijn tot het vijfde middenhoofd, om metatarsus abductus te vermijden. D Verhoog de dekking van de middenvoet op het niveau van de navicula, om de middenvoet te verhogen. E Bij de voorvoet moet de lijn proximal zijn tot het eerste hoofd van de metatars. Een tweede laag van polypropyleen die de enkel en de voet bedekt, wordt tegelijk met de hoofdlaag gevormd. Snijd een stuk van polypropyleen: - dikte, 3 mm; - breedte, stapomtrek; - lengte, lengte van de voet + 10 cm Grind de laatste 3 centimeter aan het proximaal einde om de dikte van het polypropyleen geleidelijk te verminderen. De twee lagen worden tegelijkertijd verhit. De versterking wordt op het gipsmodel geplaatst, dan wordt de tweede laag onmiddellijk vacuümgevormd om een perfecte afdichting tussen de twee te verkrijgen. Een dubbele laag van polypropyleen heeft het nadeel dat de voorvoet in relatie tot het metataorso-falangeaal gewricht minder zichtbaar is. Lijm zowel distale als proximale einden om de dikte van de EVA geleidelijk te verminderen. Trek een kous over het gipsmodel. Lijm de strook lichtjes op de kous. Des te meer voor de positie van het kanaal, des te meer zal de AFO de dorsifel exion van de enkel weerstaan. De versterkingen langs de zijde van de middenvoet verhogen het volume van de orthose, zodat het niet meer in de schoen van de patiënt kan fitten. # Vacuümgieten van het polypropyleen Als dit nog niet is gedaan, trek dan een kous over het gipsmodel. Voor de maximale efficiëntie mag de EVA die gebruikt wordt om kanalen in het polypropyleen te maken niet met een kous worden bedekt. Met een grote holle klinknagel, fi x de riem die de lus vasthoudt aan de middelste zijde, 1,5 centimeter onder de proximale trimlijn. De lus moet op het polypropyleen worden geplaatst en niet in contact komen met het been van de patiënt. Preparatie van de polypene shell Teken de trimlijn op het polypropyleen zoals beschreven in punt 2.2 (bladzijde 9). Snij de orthose met een oscillerende zaag, na de omtrek. Haal de plastic shell uit het gipsmodel. Haal de kous van de binnenkant van de AFO. Grind de orthosis trimlijn en strijk deze glad. Indien VA vooraf is gevormd, breng dan de trimlijn over naar de EVA en snijd het overmaat af met een schaar. Snij de riem door de lus om de gewenste lengte te meten. U moet kiezen tussen een distale riem en een instapriem. Dit laatste heeft het voordeel dat de calcaneum fi rmly in de orthose (equinus correctie) wordt vastgehouden. Gebruik een klittenband 25 mm breed. Met een grote buisvormige klinknagel, fi x de riem die de lus vasthoudt aan de middelste zijde, 4 centimeter boven de malleoli. De lus moet over het polypropyleen worden geplaatst en niet in contact komen met het been van de patiënt. Instapriem Gebruik een klittenband 25 mm breed. Er worden twee technieken gepresenteerd, afhankelijk van de neutrale positie van de voet of de valgus/varus correctie. Met een grote holle klinknagel, fi x de riem die de lus aan de middelste zijde vasthoudt, onder een hoek van 45° door de onderste distale punt van het calcaneum. De lus moet over het lusje worden geplaatst en niet in contact komen met het been van de patiënt. Steek de riem door de lus om de gewenste lengte te meten. Stel de riem vast met een grote buisvormige klinknagel aan de zijzijde, onder dezelfde hoek van 45°. Bedek het oppervlak van de riem in contact met het been van de patiënt met 3 mm EVA. Varus/valgus correctie De riem wordt door een sleuf in het polypropyleen doorgesneden. Doorgesneden sleuf op de zijzij voor de correctie van de varus en aan de middelste kant voor de correctie van de valgus. Maak gaten langs de gleufas met een oefening voorzien van een 4 mm-bit. Maak met een snijmes de gaten met elkaar aan elkaar vast. Ten slotte maakt u de trimlijn glad met een file. De lus wordt op de middelste zijde geplaatst voor de correctie van de varus en op de zijzijde voor de valus correctie. Stel de riem vast die de lus vast houdt met een grote buisvormige klinknagel, onder een hoek van 45° die door de achterkant van het distale uiteinde van het calcaneum loopt. De lus moet over het lusje worden geplaatst en niet in contact komen met het been van de patiënt. Maak de riem aan de ene zijde door de lus heen en langs de andere zijde vast om de gewenste lengte te meten. De eerste behandeling vindt plaats in overeenstemming met de P&O-normen. De vereiste modificatiekationen op het polypropyleen uitvoeren en de trimlijn gladmaken. De EVA volledig in het polypropyleen verlijmen, het overschot afsnijden en de trimlijn gladmaken. # Vormen van de EVA volgens de procedure beschreven in punt 2.1 (bladzijde 8) of verder gaan naar het volgende deel als de EVA niet nodig is. # Orthosis trimlijn volgens de procedure beschreven in punt 2.2.1 (bladzijde 9). # Plastic versterking De versterking van de buitenkant voor grotere plantar fl exion controle is vereist wanneer de orthose bedoeld is om plantar fl exion te voorkomen (niet volledig beschreven onder).Volg de procedure die hierna wordt beschreven, of ga verder naar het volgende deel indien plantar fl exion vrij blijft. Eerst wordt de versterking (verwarmd tegelijk met het polypropyleen) op het gipsmodel geplaatst, dan wordt de tweede laag onmiddellijk vacuümgevormd om een perfecte afdichting tussen de twee lagen te verkrijgen. Gebruik de maling dummies om een knusse fi tting holte te vormen voor de Tamarak Flexure Joint TM. Naai ze verticaal op het gipsmodel zodat het middenpunt op de enkelas ligt. Installatie van Tamarak Flexure Joint TM Op het gipsmodel markeert u de positie van de gezamenlijke as: - lateraal, aan de top van de malleoli; - mediaal, licht achteraan de distale punt van de malleoli. Zorg ervoor dat de verbindingen aan beide kanten op hetzelfde niveau zitten. Vacuümvorming van het polypropyleen volgens de procedure beschreven in paragraaf 1.3 (blad 6), waarbij rekening wordt gehouden met de aanwezigheid of afwezigheid van een aanvullende versterking (deel 3.3, pagina 18). Teken de trimlijn op het polypropyleen zoals uitgelegd in punt 3.2 (bladzijde 18). Snijd alleen de contouren van de orthose met een oscillerende zaag. Snijd niet langs de scheiding tussen het deel van de voet en het deel van het kalf. Haal de plastic omhulsel van het gipsmodel. Haal de vormpoppen en de kous van binnen de AFO. Trek de scheidingslijn tussen het deel van de voet en het deel van het kalf: - markeer het midden van de gaatjes die door de poppen zijn ontstaan. - Teken een "V" voorkant aan de hartlijn van elke holte. Zorg ervoor dat de "V" niet naar achteren uitsteekt langs het midden van de holte. Boorgaten in de gaten achtergelaten door de gaten in de dummy's: - 5 mm voor grote afmetingen; - 4,5 mm voor kleine afmetingen. Gebruik een dunne zaag (1/16' kling of minder) om het voetdeel te scheiden van het kalfsdeel; gebruik geen oscillerende zaag omdat er te veel materiaal verloren gaat langs een schuine, brede snijlijn; schuif de rand van de trim met een handafbraam of een stuk glas; vermaal de trimlijn niet, want dit vermindert de uittrekbaarheid en vermindert het vermogen van de holte om de extrue ectief te verankeren en te controleren. Bindt de Tamarack Flexure Joint TM en vast met metalen bevestigingen en verankerschroeven. Afhankelijk van de dikte van de schroeven kan het nodig zijn om de lengte van de schroeven aan te passen als de einden in de AFO. In sommige gevallen kan de patiënt een distale riem nodig hebben. Als dit het geval is, volg dan de procedure zoals beschreven in paragraaf 2.7 (bladzijde 15). # Initial fitting and fi nishing Als EVA-schuim wordt gebruikt, plak deze dan tijdelijk in de orthose. De eerste fi tting wordt uitgevoerd in overeenstemming met de P&O-normen. Voer de vereiste modificaties uit op het polypropyleen en verzacht de trimlijn. Lijm de EVA volledig in het polypropyleen, snijd de overmaat af en verzacht de trimlijn. Lijm de fl exure ankerschroeven met een verwijderbare thread-locking-compound (Loctite). EVA (6 mm) kan vóór het verdakken van het polypropyleen worden gevormd: Zet het gipsmodel met de voorvoet naar boven. Knip een stukje EVA: - breedte, kalfsomtrek; - lengte, lengte van de benen; - dikte, 6 mm. Verwarm de EVA op 120° gedurende 3 tot 5 minuten, afhankelijk van de kwaliteit van de oven. Drapeer de EVA handmatig over het gipsmodel en houd hem op zijn plaats totdat hij volledig is afgekoeld. Knip de overmaat af met een mes of een schaar. Grind de distale trimlijn om de dikte geleidelijk te verminderen.Bind de EVA op de achterkant van het gipsmodel. Markeer de orthosis trimlijn als volgt: A De top moet horizontaal zijn, 2 cm onder de schedel. B Op het been, 1 cm achterzijde van de middenlijn. D Op de voorvoet, haal de voor- en bovenzijde van de tenen en het hoofd van de metatarsus volledig aan de top van de malleoli, zodat de onderkant van de metatarsofangeale verbindingen kan worden gevolgd. # Plastic versterking De aanwezigheid van kanalen in het plastic verbetert de sterkte aanzienlijk. Hieronder zijn verschillende manieren om deze kanalen te maken. Knip de twee stroken van de metatarsofalangeale verbindingen: - dikte, 6 mm; - breedte, 10 mm; - lengte, 20 cm. Grind zowel de distale als de proximale uiteinden om hun dikte geleidelijk te verminderen. De hieronder beschreven procedure zorgt voor een uniforme dikte van het polypropyleen over de gehele orthose, probeer geen enkele naad aan de voorkant te maken, want de plooien die zich aan de enkel verzamelen, maken het nodig om het polypropyleen te dun uit te strekken. Als dit nog niet is gebeurd, trek dan een kous over het gipsmodel. Voor een maximale efficiëntie mag de EVA die gebruikt is voor het kanaliseren van het polypropyleen niet met een kous worden bedekt. Stof de kous met talkpoeder. Meting van het polypropyleenvel: 1 Calf omtrek + 10 cm. 2 Instapomtrek + 10 cm. 3 Leg- en voetlengte + 10 cm. PP-dikte: 4 mm of 5 mm, afhankelijk van het gewicht van de patiënt. Verwarm het polypropyleen op 180° gedurende 20 tot 25 minuten, afhankelijk van de dikte van het polypropyleen en de rekbaarheid van de oven. Houdt het vacuüm aan totdat het product afvriest. # Preparatie van de polypropyleenschelp Teken de trimlijn op het polypropyleen zoals uitgelegd in rubriek 4.2 (bladzijde 23). Snijd de orthose met een oscillerende zaag, na de omtrek. Haal de plastic shell uit het gipsmodel. Haal de kous van de binnenkant van de AFO. Grind de orthosis trimlijn en strijk deze glad. Als EVA van tevoren is gevormd, verplaats dan de trimlijn naar de EVA en snijd de overmaat af met een schaar. # Eerste fitting Als EVA-schuim wordt gebruikt, verkleef deze dan tijdelijk in de orthose. De eerste fitting wordt uitgevoerd volgens de P&O-normen. Het is ook noodzakelijk om de polypropyleen aan de onderkant van de hiel te laten vallen, om het gebruik van de rand van het plastic te vergemakkelijken en om pijnlijk contact met de rand van de riemen te vermijden. In sommige gevallen kan de patiënt een distale riem nodig hebben. Zo ja, volg dan de procedure zoals beschreven in punt 2.7 (bladzijde 15). # Afwerking Voer de vereiste modificatiekationen uit op het polypropyleen en verzacht de trimlijn. Lijm de EVA in het polypropyleen, snijd het overschot af en verzacht de trimlijn. # Gieten en rectifieren Als patiëntbeoordeling, het gieten en rectificeerenderen van de positieve castimpressies worden uitgevoerd volgens P&O-normen, hieronder beschrijven wij slechts specifieke aspecten die verband houden met een AFO met een FMAJ. Voor een gecombineerde AFO met een FMAJ, moet de cast met de voet in neutrale positie worden genomen. Bij een hoek van 90o, bevelen wij een Hier zijn verschillende methoden voor het ontmantelen van de enkelas (CAA) voor het enkelgewricht. Hier wordt een manier beschreven om het beste resultaat voor dit type gewricht te bereiken: deze methode wordt gewoonlijk gebruikt bij de productie van stijgbeugels. De top van de laterale malleolus (ALM) dient te worden beschouwd als het belangrijkste referentiepunt voor het verwijderen van de kieuwen van de kieuwen, met de basis van de mediale malleolus (AMM) die dienst doet als hulpreferentiepunt. Er wordt aangenomen dat deze en de andere gebruikelijke referentiepunten op de patiënt zijn aangebracht tijdens het gieten. Haal de lei van de voet van de patiënt en controleer of uw sporen correct zijn overgebracht naar het negatieve punt. Verticaal op de bank plaatsen (met hetzelfde lapje onder de hiel), gebruik een loodlijn om te controleren of deze absoluut verticaal en fix in deze positie is. Steek de stalen staaf in het gat van de ALM en druk een gat op de AMM waardoor de balk horizontaal blijft (parallel op de bank). Controleer of de balk absoluut horizontaal is - de afstand tot het bankoppervlak moet precies hetzelfde zijn aan de zij- en middenzijde. # L=M # Waarschuwing: Om de positie van de as te corrigeren beweegt u de middenzijde alleen! Op het horizontale vlak volgt de CAA over het algemeen de natuurlijke zijrotatie van 5-7 graden. Controleer de draaihoek: Teken de lijn van de progressie en, zoals voorheen, de knieas (bij 90 graden) op de bank en plaatst u de negatieve gegoten voor controledoeleinden. Controleer de enkelas (steelstang) en de knieaslijn. Aarning: Om de positie van de as te corrigeren, verwijdert u de middenzijde van de middenas! Na het corrigeren van de positie van de as, versterkt u het negatief rond de metalen staaf met vier of vijf lagen POP-verband. Haalt u de Ø3mm-staalstang uit de negatieve en vergroot u de gaten met een schedel tot ongeveer Ø6mm. Maak een L-vormige arbour klaar en plaats deze in negatieve zin. Greaseer de gehele lengte van de bushing adjustment bar en plaats deze volledig in negatieve zin. # L M Th en sluit de voorste opening van het negatief met POP-verband en fi ll omhoog met POP volgens de algemene praktijk. Na de solidification van de POP, verwijdert u zorgvuldig de negatieve, zoals hierna aangegeven, het negatieve, snijdt u de binnenkant, en de zijzijde. Vorm de aluminium zijstukken voor zowel de mediale als de zijzijde in overeenstemming met de positieve vorm, buig ze met de contouren, vermijd ze scherp te buigen, schuif de randen niet te scherp! Het is niet nodig om de vorm nauwkeurig te reproduceren - een spleet van 3-4mm is aanvaardbaar. Knip de randen zoals op de foto getoond - maak de randen niet te scherp! spleet 3-4 mm schuif de zijstukken aan de binnenkant bushings vast, assembleer de buitenkant bushings, en fi x de zijstukken op het positieve met kleine spijkers achteraan vast te stellen dat ze correct zijn geplaatst. Vult u de ruimte tussen de voegen en de positieve gelijkmatig met POP en glad met draadgaas. De achillespees - een stuk van EVA 80x20x6mm - wordt met behulp van contactlijm op de panty geplakt en over de panty geplakt. Nadat de PP is gedrapeerd, zal dit gebied dienen als de plantar fl exion stopper. Tegelijkertijd zal de zachte padding de achillespees beschermen tegen wrijven tegen de trimlijnen. Deze techniek, met PP in plaats van EVA, wordt vaak gebruikt om de plantar fl exion stopper te versterken. Trekt u de nylonschoentjes over de positieve - let op dat u het nylon op de scherpe randen van de bushings niet beschadigt. Teken en snijd de trimlijnen. Knock-out en verwijder de POP en de arbour uit de schaal. Wees voorzichtig om de bushing adjustment bar en andere componenten niet te beschadigen. Zorgvuldig file de PP over de bushings tot op het niveau van de bushings, zoals getoond. De ese oppervlaktes moeten op en parallel zijn. Het gat dat verschijnt als een resultaat zal dienen om de bushing adjustment bar te verwijderen en te fi x de voet shell met bouten. Maak de draad schoon en blijf draaien de bushing adjustment bar totdat het door het gat aan de ene kant komt, zodat het gewricht aan de andere kant wordt vrijgegeven. Haal zowel de gewrichten als de bushing adjustment bar uit de PP shell. Verwijder de bushing adjustment bar, reiner en houd het voor verder gebruik. Voor deze operatie kunt u het scherpe uiteinde van de schrijver verhitten en de PP markeren door middel van de geprefabriceerde gaten in de gewrichten. Maak een speciaal mes klaar voor de oscillerende snijsnijder, zoals hieronder getoond, voor het nauwkeurig snijden van ingewikkelde krommen. Teken de lijnen op een standaardblad zoals getoond. Voorzichtig afknippen deze delen van het mes. Waarschuwing: Niet extra kracht aanbrengen terwijl u de PP met dit mes snijdt - het smalle deel breekt eenvoudig! Teken de scheidingslijn tussen de voet en de scheenschelpen, snij voorzichtig langs deze delen en schuif ze af op de trimlijnen van beide granaten. In plaats van een middengesp kunt u een sleuf doorknippen door middel van de proximale mediale flap van een breedte die overeenkomt met de riem. Voer de eerste fiting en functionele test uit met de patiënt volgens de algemene P&O-praktijk: observeer het looppatroon, controleer trimlijnen, loopafwijkingen en bewegingsbereik van de enkel met de AFO. De eerste bewegingslijn voor plantar fl exion wordt beperkt door de posterior trimlijnen - de spleet is ongeveer 1-2 mm na de eerste sneeling. Indien nodig, kunt u de plantar fl exion verhogen door de trim van de plantar fl exion stoppen zoals hierna aangegeven. Merk op dat dit een delicaat en onomkeerbaar proces is. Doe het in kleine stappen, controleer het bewegingsbereik van de patiënt achter elke fase, om fouten te vermijden. Schatting van het volledige bedrag, L, af te snijden - de helft daarvan, S, moet van het scheendeel en de andere helft, F, van het voetdeel verwijderd worden. # L=S+F en S(F) Teken de lijnen eerst en ontmantel vervolgens de voetschelp en -gewrichten. maal de respectievelijke delen van de plantar fl exion stopper voorzichtig door en verzacht de scherpe randen. Assembleer de voetschelp en controleer nogmaals het bewegingsbereik met de patiënt. Het wordt ook aanbevolen voor zeer actieve, of zeer grote patiënten, evenals voor "zwaar werk" doeleinden (b.v. voor het corrigeren van afwijkingen met contracturen, Pes Valgus, Pes Calcaneus, etc.) als alternatief voor een fle exure enkelgewricht. De FMAJ bestaat uit aluminium zijstukken, binnen- en buitenkant messing bushings en messing boutjes voor fixing aan de voetschelp. Een bushing adjustment bar, die de compromisenkelas vertegenwoordigt, zorgt er automatisch voor dat de zijstukken parallel zijn. De basisset (five pairs + bushing adjustment bar) wordt vervaardigd door CRM Equipments, Coppet, Zwitserland en is opgenomen in de PRP-normlijst. In veel gevallen is de dorsale fl exion vrij; daarom is er geen stop nodig en zijn de voorste trimlijnen respectievelijk vormgegeven. Indien nodig, kunnen de voorste delen van de granaten (zoals op de foto te zien is) dienen als de dorsale fl exion stopper. Zoals voor plantar fl exion geldt, wordt het oorspronkelijke bewegingsbereik voor dorsale fl exion beperkt door de voorste trimlijnen de spleet is 1-2 mm na de eerste snede. Pas hetzelfde proces als voor plantar fl exion om het bereik van dorsale fl exion aan te passen. Voorzichtig file down the trim lines, testing the AFO on the patient at each stage. Eindig de randen van de trimlijnen, openingen, etc. zoals gebruikelijk. Om te voorkomen dat de bushingbouten los werken, breng dan een beetje "Loctite" aan en/of druk ze van binnenuit. De AFO is klaar voor levering.
5,446
4,641
aeb622b5589bbb8e841d89c8861a5bafc0739e05
icrc
Er zijn geen verschillende methodes om deze te classificeren of te classificeren: - kant-en-klare of op maat gemaakte orthesen, afhankelijk van de wijze waarop ze vervaardigd worden - functie-activiteit of inactiviteit, afhankelijk van het gebruik ervan - gelede of ongearticuleerde orthesen, afhankelijk van hun ontwerp.Maar in het algemeen worden verschillende mechanische principes gecombineerd, of deze bereiken een verscheidenheid aan therapeutische doelen en hebben dus veel indicaties.Een of meerdere principes kunnen in dezelfde orthose worden gebruikt.Stress op de segmenten is laag.De segmenten zijn geïmmobiliseerd in een rustpositie.De orthose geleiders in hun bewegingen.De segmenten kunnen in hun volledige bewegingsklasse worden verplaatst.Segmenteringen zijn beperkt tot vaste minimum- en maximumamplitudes.Constant directional force wordt toegepast op de segmenten. De ICRC-techniek van polypropyleen Doel van de handboeken Introductie Fundamentals Afgietsel en correctie 1. Statische interfale splint (splint) 2. Statische interfale splint (ringsplint) 3. Metacarpofalangeal block splint (figure-of- eight splint) 4. Op handen gebaseerde immobilisatie splint 5. Immobilisatie splint 6. Immobilisatie splint 7. Immobilisatie splint met hand en pols 8. Het ICRC-systeem voor polypropyleen Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het ICRC-programma voor fysieke hersteldiensten het gebruik van technologie ontwikkeld en bevorderd dat aansluit bij de behoeften van specifieke situaties waarin de organisatie actief is, dat wil zeggen landen die getroffen zijn door oorlogen, lage inkomens of ontwikkelingslanden. De technologie moet ook aangepast worden aan de behoeften van de lichamelijk gehandicapten in de betrokken landen. Daarom moet ze: - duurzaam, comfortabel, gebruiksvriendelijk en, voor de gebruiker, gemakkelijk te onderhouden zijn; - eenvoudig te repareren voor professionals; - gestandaardiseerd, maar verenigbaar met het klimaat in de verschillende regio's van de wereld; - betaalbaar, maar modern en consistent met internationaal aanvaarde normen; - gemakkelijk beschikbaar. Om al deze redenen heeft het ICRC gekozen voor de ontwikkeling van zijn polypropyleentechnologie in plaats van voor de aankoop van kant-en-klare orthopedische onderdelen, die over het algemeen te duur zijn en niet passen in de context waarin de organisatie werkt.De kosten van de materialen die in ICRC worden gebruikt, zijn lager dan die van de materialen die worden gebruikt in apparaten die zijn vervaardigd uit commerciële kant-en-klaar onderdelen.Toen het ICRC in 1979 zijn fysieke rehabilitatieprogramma startte, werden ter plaatse beschikbare materialen gebruikt, zoals hout, leer en metaal, en orthopedische onderdelen die lokaal werden vervaardigd. In 1988 werd in ICRC-projecten voor de productie van prothesen het eerste polypropyleen-kniegewricht in Cambodja geproduceerd, in 1991 andere onderdelen, zoals diverse uitlijningssystemen, werden voor het eerst ontwikkeld in Colombia en geleidelijk aan verbeterd. Daarnaast werd een duurzame voet, oorspronkelijk gemaakt van polypropyleen- en ethyleenvinylacetaat (EVA), en nu van polypropyleen- en polyureen, vervangen door de traditionele hout- en rubbervoet. In 1998 werd, na zorgvuldige overweging, besloten de lokale productie van onderdelen te verminderen om zich te concentreren op de zorg voor servicegebruikers en de opleiding van personeel op het niveau van het land. Physical Rehabilitation Programme Health Unit Assistance Division ICRC Introduction All orthotics should be required by a doctor. Actuele bovenlimb orthoses (ULO) kunnen klaargemaakt worden of op maat gemaakt worden, maar beide moeten door een deskundige (indien mogelijk, door een orthotist) op de patiënt worden aangebracht. Het doel van dit document is om methoden te beschrijven voor de vervaardiging van de meest gebruikte cellulose, werkend met polypropyleen en lage temperatuurthermoplastic technologieën. De kracht wordt nul wanneer de segmenten de gewenste positie bereiken. # Compressive # Stijve De kracht wordt continu uitgeoefend en uitgeoefend door een starre oppervlakte. # Elastisch De orthose oefent een elastische stress uit, past zich aan de veranderingen in het volume van het segment aan, maar voorkomt een toename van dat volume. # Therapeutische doelen en indicaties # Immobilisatie - van de behandelingsgebieden De orthose wordt te allen tijde gedragen om de genezing te bevorderen (tendon- en ligawonden, etc.). -Tijdens de rustperioden De orthose wordt gedragen tijdens periodes van inactiviteit voor de analgetische, anti-inflammatoire en beschermende effecten op de gewrichten (reumatoïde artritis, osteoartritis, etc.). De orthose stabiliseert een of meerdere verbindingen in gevallen van misvorming en verbetert het gebaar (reumatoïde artritis etc.). Met amplitudebeperking voorkomt de orthose het bereiken van pijnlijke of instabiele amplitudesectoren (dislocaties etc.). De orthosepositie van de segmenten om verloren bewegingsbereik terug te winnen (tendon adhesions, capsular ligament intrekkingen, etc.) Het apparaat is niet van toepassing in gevallen van strikt passieve beperking (ancylose, artrodese, etc.). De orthose plaatst de segmenten in de fysiologische functionele positie om de misvorming te bestrijden. De orthose plaatst de segmenten ter compensatie van de aangetaste spiergroepen en vervormt de spierverhoudingen (central en perifeer verlamming, etc.). De orthose bevordert de reabsorptie van de onderhuidse hoeveelheden vocht (posttraumatische of venolympisch-oedeem, etc.) De orthose brengt de segmenten in een positie van maximaal cutane stretch waar een intrekbaar litteken aanwezig is (brandwonden e.d.). De beoordeling en correctie van de patiënten, het gieten en corrigeren van positieve cast-impressies worden uitgevoerd in overeenstemming met de protetische en orthotische (P&O) normen. Het gieten omvat een groot aantal variabelen (al dan niet in de pols inbegrepen, angulaties van de gewrichten, enzovoort), afhankelijk van het type te creëren orthose en de indicatie. Deze orthose kan op zijn kop worden gebruikt om het tegenovergestelde effect te bereiken. Deze orthose kan worden aangepast aan de vier distale interfalangeale verbindingen van de hand. B Op de rug van de vinger is de rand van de vinger distale interfalangeale verbinding. B Op de rug van de vinger is de proximal edge distale verbinding distale aan de bovenarme interfalangeale verbinding. C Op de palm van de vinger, de proximal edge is distale aan de bovenarme interfalangeale verbinding. Aan de achterkant van de vinger is de distale rand haaks op de bovenzijde van de vinger. C Op het palmvlak van de vinger is de distale rand haaks op het distale interfalangeaal gewricht, waardoor het kan buigen (behalve op de duim). D Op het palmvlak van de vinger is de rand van de vinger distale tot het proximale interfalangeaal gewricht. Positioneer de hand van de patiënt plat op een vel papier met de vingers uitgestoken en enigszins ontvoerd. Teken de lijn van de vinger en markeer de interfalangeale verbindingen (IPP en IPD). De breedte van het patroon (a) is gelijk aan de helft van de omtrek van de vinger daar. - Maak een spleet van de breedte van de vinger bij benadering tot aan het distale interfalangeaal gewricht (IPD). - Het patroon moet afgerond worden en mag geen hoeken hebben. Knip het papierpatroon uit en probeer het op de vinger van de patiënt; controleer of de einden overeenkomen. Meet de omtrek van de vinger aan de proximale interfale gewricht en distantial aan de metacarpofalangeale gewricht. Teken het patroon zoals geïllustreerd: - Aan de proximale interfale gewricht (IPP) is de breedte van het patroon c) gelijk aan de helft van de omtrek van de vinger daar. - Maak een spleet van de vinger bij benadering aan de proximale interfale gewricht (IPP). - Het patroon moet worden afgerond en mag geen hoeken bevatten. Knip het papierpatroon uit en probeer het op de vinger van de patiënt; controleer of het einde overeenkomt. Snij de lage temperatuur-thermoplastic plaat op een drager zodat het materiaal niet wordt opgerekken. # Vormen van de lage temperatuur-thermoplastic Positie van de hand van de patiënt rechtop met de elleboog op de tafel, de vingers licht ontvoerd, en de vinger rechtop splinteren. Verwarm de plaat in een bad op 65°C (C-Lite). Steek de vinger van de patiënt in de spleet, het achterdeel is dorsaal. Vorm de thermoplastic, de ene hand vormend het distale deel en de andere het proximale deel. Aan beide kanten zal een gedraaide plooi verschijnen; deze plooit zacht af........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Wijzig de schaal zoals vereist door hem lokaal opnieuw te verhitten met een hete luchtpistool (snuitpunt voor meer precisie) en vermal de schaal. Pas de klittenband aan om de buigbaarheid van het interfale gewricht te verminderen of te beperken indien nodig. # Actie - Mobiele stabilisatie met uitbreidingsbeperking van het proximale of distale interfale interfale gewricht. - Stabilisatie met amplitudebeperking. - Kan ondersteboven worden gebruikt om het tegenovergestelde effect te veroorzaken. # Trimlijn van de spalk # Distal interfale interfale ringspalk Deze orthose kan worden aangepast aan de vier distale interfale gewrichten van de hand. # markeer de trimlijn als volgt: A Op het dorsum van de vinger, het distale deel van de orthose is distale interfale anale vel plooiingen. C Op de handpalm van de vinger bevindt zich de orthose op de buigpluk van het distale interfalangeale gewricht. # Proximale interfalange ringspalk Deze orthose kan worden aangepast aan de vijf proximale interfalangeale gewrichten van de hand. # markeer de trimlijn als volgt: A Op de rug van de vinger is het distale deel van de orthose distale distale tot de bovenarme interfalangeale huidplooi. B Op de rug van de vinger bevindt zich het proximale deel van de orthose proximaal tot de bovenarme interfalange huidplooi. - Van de flexible plooi op de palmzijde van de vinger tot de interfale huidplooi op de rug van de vinger. - Ga rond de vinger om terug te keren naar de flexible plooi. - Pass proximaal aan de interfale huidplooien van de rug van de vinger en keer terug naar de flexible plooi. Snij een strook van thermoplastic 7 tot 10 mm breed en de lengte van het splintpad. # Vorming van de lage temperatuurthermoplastic Position de hand van de patiënt rechtop met de elleboog op de tafel, de vingers licht verwijd, en de vinger om licht te splinten. Verwarm de plaat in een bad op 65 graden C (C-Lite). - Mobiele stabilisatie met uitbreidingsbeperking van de metacarpofalangeale verbindingen van de vingers (of alleen van de 4e en 5e), meestal op 30-45 graden van de flexitie. - Behandeling, stabilisatie met amplitudebeperking en compensatie van het motorisch tekort. Merk op dat het distale dorsale deel alleen de 4e en 5e vinger (ulnar- of middeleeuwse zenuwverlamming) dient te omvatten, die tussen de 3e en 4e vinger loopt om het palmendeel te verbinden. # METACARPOFALANGALEAL BLOCK SPLINT (FIGURE-OF-EIGHT SPLINT) # Meten en doorsnijden van de lage temperatuur-thermoplastic plaat Meet de splint met behulp van een tape: - Beginnend aan het vijfde middenhandsbeenhoofd aan de handpalmzijde, geef proximaal door aan de metacarpofalangeale huidvouwen op het dorsum van de hand. - Geef de meta-carpofalangale huidvouwen op het dorsum van de hand door en ga door de 1e commissure (of tussen de 3e en 4e vinger als de ulnar-zenuw palsy) om het vijfde hoofd van de middenhand te bereiken. Snij een strook van thermoplastic 20 mm breed en de lengte van het spalkenpad. # Vormen van de lage temperatuurthermoplastic Positie van de hand van de patiënt rechtop met de ellebogen op de tafel en de vingers licht ontvoerd en buigzaam in de gewenste positie. Verwarm de plaat in een bad op 65 graden C-Lite. Vormen van de thermoplastic die hetzelfde cijfer beschrijft als voor de meting. - Bewegingloze stabilisatie en statische houding van de trapezodoncarpaal, metacarpofalangeal en interfalangeale verbindingen (als deze in de orthose van de duim voorkomen) - Immobilisatie van de behandelingsgebieden of tijdens rustperioden, correctie van het bewegingstekort of de misvorming en compensatie van het motorisch tekort. E Op het palmengezicht van de hand zit de middenrand van de duimgoot met de distale polsplooi. F Op het palmengezicht van de hand blijft de bovenrand van de polsplooi tot aan de distale polsplooi om de polsbeweging niet te verstoren. G Op het palmengezicht van de hand is de distale rand van het ulnardeel ongeveer gelijk aan de distale palmenplooi om de vijfde vinger te laten buigen. Teken de omtrek van de hand en markeer de hoofden van de hoofden van de 2e en 5e vinger, de ulnar stiloid (SU) en de metacarpofangeale verbinding van de duim (MP). Teken de omtrek van de pols. Teken het patroon zoals geïllustreerd: - Teken de rand van het patroon op dezelfde afstand van de handafbeelding en stop ongeveer tot aan het hoofd van het vijfde middenhandsbeentje (MV). - Teken de distale rand van het patroon met een rechte lijn proximaal tot aan de vijfde en tweede middenhandsbeenkop en twee maal de breedte van de hand (G). - Teken de radiale rand van het patroon, eerst op een punt (Y) 7-8 cm (f) buiten het middenhandsbeentje van de duim (MP) en vervolgens op de onderste rand van het patroon. - Het patroon moet worden afgerond en mag geen hoeken hebben. Knip het papierpatroon uit en probeer het op de hand van de patiënt; controleer of de eindjes overeenkomen, vooral rond de duim. Als u de lage temperatuur-thermoplastic bord wilt doorknippen, zoals beschreven in paragraaf 1.4, volgt u de procedure voor het doorsnijden van de lage temperatuur-thermoplastic bord met de elleboog op de tafel, de vingers licht ontvoerd en de duim in de gewenste positie van de immobilisatie (in het geval van palmaire ontvoering, laat de punt van de duim de 2e en 3e vingers aanraken). Verwarm het bord in een bad op 65°C (C-Lite). Vormt het thermoplastic: - Het radiale deel van het patroon wrapt rond de duim en gaat door de eerste webruimte die aan de rugzijde van de spalk wordt bevestigd. - Het ulnar-deel wrapt rond de hypothenar eminence. - Schilt de proximale rand aan de pols. Lijm een klittenband 3 centimeter breed tot aan het palmen van de duimgoot (de randen kunnen met een soldeerbout in het plastic worden ingebed) Haak een klittenband op de duimgoot, markeer de positie op het palmen van het ulnar-deel en fixeer deze door het in te doen in het plastic, dat is voorverwarmd met een heteluchtpistool (of door een klittenband van 3 centimeter breed op het ulnar-deel te steken). Beweeglijke stabilisatie en statische houding van de pols, spalk met palm, rug of ulnar. - Immobilisatie van de behandelingsgebieden of tijdens rustperioden, correctie van het bewegingstekort en compensatie van het motorisch tekort. - Immobilisatie bij maximale uitbreiding of flexitie van de pols wordt vermeden (behalve bij amplitudeherstel) omdat het carpaaltunnelsyndroom kan veroorzaken. D Op de rugzijde van de hand is de distale rand proximaal aan de kop van de metacarpaal. Als de spalk van polypropyleen is gemaakt, ga dan door met punt 5.3; als deze van lage temperatuurthermoplastic is gemaakt, sla dan over naar paragraaf 5.4. De EVA-laag (6 mm) kan vóór het gordijn van het polypropyleen worden gevormd, voor de volgende doeleinden: - Om het comfort te verbeteren. - Om breuk van de huid bij patiënten met sensatieverlies te voorkomen. - Voor de stof die's nachts wordt gebruikt. Als geen EVA nodig is, ga dan direct naar het gedeelte over vacuümvorming van het polypropyleen. - Vormsel van de EVA-laag Positie van het gipsmodel met de handpalm naar boven. Metingen van het vel van EVA: - Breedte van de elleboog - lengte van het gipsmodel (voorarm + hand) - Dikte van 6 mm Verwarming van de EVA bij 120° gedurende 3 tot 5 minuten. Doe de EVA op de rugzijde van het gipsmodel. # 5.3.2.Vacuummoulding the polypenees Trek een kous over het gipsmodel. Maak de kous af met talkpoeder. Maten van het vel van polypropyleen: 1 Omtrek van de elleboog + 10 cm. 2 Omtrek van de hand + 10 cm. 3 lengte van het gipsmodel (voorarm + hand) + 10 cm. Dikte is 3 of 4 mm, afhankelijk van de grootte van de patiënt. Verhit het polypropyleen op 180° voor 20 tot 35 minuten, afhankelijk van de dikte van het materiaal en de efficiëntie van de oven. Draag het polypropyleen op het gipsmodel en plak het samen langs het ruggegraat. Als er een EVA-laag is gevormd, breng dan de trimlijn naar de EVA en snij het overschot af. Ga vervolgens naar paragraaf 5.5. 5.4. De lage temperatuur van de thermoplastic spalken: een papierpatroon maken De hand van de patiënt en de onderarm plat op een vel papier met de vingers uitgestoken en enigszins ontvoerd. Teken de contouren van de hand en de onderarm, markeer de hoofden van de hoofden van de 2de (M II) en 5de (M V) vingers en het proximaal derde deel van de onderarm (1/3 AB). Meet de omtrek van de polsen en van de voorarm (bij het proximaal derde deel van de arm). Teken het patroon zoals geïllustreerd: - Teken de ellepijp en de radiale randen in een rechte lijn op de pols, waar het patroon zich in het midden bevindt, de breedte is gelijk aan de helft van de omtrek van de pols (e). - Ga verder met de ulnar en de radiale randen aan weerszijden van de palm op een afstand van 3 centimeter (i) van de omtrek van de hand. - Teken de distale rand van het patroon proximaal tot aan de hoofden van de buik (M II en M V). - Maak een gat van 3 centimeter in diameter, de rand ongeveer 3 centimeter van de distale rand en 3 centimeter van de radiale rand van het patroon. - Het patroon moet worden afgerond en mag geen hoeken hebben. Knip het papierpatroon uit en probeer het op de hand van de patiënt; controleer of de uiteinden overeenkomen, vooral rond de duim. De voorarm van de patiënt op zijn rug, de pols op een rol (gewalst handdoek) en in de gewenste positie van de immobilisatie, de vingers moeten enigszins worden ontvoerd en de duim moet aan de tweede vinger worden geraakt om de fysieke bogen van de hand te behouden. Verwarm de plaat in een bad op 65°C (C-Lite). Schuif de duim van de patiënt in het gat in de plaat. - Schild de thermoplastic rond de onderarm en de hand. - Rol het plastic om het naaivlies heen en weer, zodat de duim vrij kan bewegen. - Rol het plastic van de distale rand terug om de vingers te bewegen. - Vuur de proximale rand... Haak de uiteinden van een klittenband aan beide zijden van het te sluiten gebied vast (de randen kunnen met een soldeerbout in het plastic worden ingebed). - Haak de uiteinden van een klittenbandsluiting aan de klittenbandhaak vast (het ene uiteinde van de klittenband kan ook aan het plastic worden bevestigd met een buisvormige klinknagel). - Riem met lus Dit is de voorkeur voor polypropylene orthotiek en wanneer sluiting resistent moet zijn. De riemen moeten beter bevestigd worden en comfortabeler zijn dan de veiligheidsriemen. - Stel de lus vast aan de plastic orthose (meestal aan de buitenkant) met een buisvormige klinknagel; hij mag niet in contact komen met de huid van de patiënt. - Pas de lengte van de riemen aan zodra ze aan de lus zijn bevestigd en pas ze eventueel opnieuw aan tijdens de montage aan. - Fix de riem aan nadat hij de algemene as van de orthose heeft bevestigd. - Bedek het oppervlak van de riem in contact met de huid van de patiënt 3 mm. Een voorarmriem bevestigd op 10 mm van de proximale rand - één polsriem - één handriem bevestigd op 10 mm van de distale rand. Eerste bevestiging en finish Als EVA-schuim wordt gebruikt, plak deze dan tijdelijk aan de binnenkant van de orthose. Voer de eerste bevestiging uit volgens de P&O-normen. Wijzig het plastic zoals vereist en glad de trimlijn. Indien de binnenkant is gevoerd met EVA-schuim, plak het dan in de gehele lijn, snij het overschot af en verzacht de trimlijn. B Op de handpalmzijde is de distale rand ongeveer gelijk aan de distale palmenplek van de 5e tot de 3e vinger en proximaal aan de proximale palmenplek van de 2e vinger (zie rubriek 4.2 voor de palmen). C Aan de duimgoot is de distale rand proximaal aan de interfalangeale gewricht, als het vrij moet worden gelaten, of distale, als het moet worden geïmmobiliseerd. D Aan het dorsum van de hand, de distale rand is proximaal aan de middenhand hoofden. Als de spalk is gemaakt van polypropyleen, ga dan verder met rubriek 6.3; als het van lage temperatuur thermoplastic is, overslaan naar deel 6.4. # Polypropylspalken # Schilderen van de EVA-laag volgens de procedure voor het vormen van de EVA-laag zoals beschreven in paragraaf 5.3.1. 6. Als het nodig is, kan het polypropyleen op het rugoppervlak van de duim en op het dorsum van de hand (D) worden gelast. # Prepareren van de polypropylene shell volgens de procedure voor het bereiden van de polypropyleen shell zoals beschreven in paragraaf 5.3.3 Let op dat de methode voor het snijden van de shell wordt beschreven in paragraaf 6.2. Ga dan naar paragraaf 6.5. 6.4. De lage temperatuurthermoplastic spalken # Het maken van een papierpatroon De hand en de onderarm van de patiënt plat op een vel papier met de vingers uitgestoken en licht onthoofd. Teken de contouren van de hand en onderarm, markeer de middenhandhoofden van de 2e (M II) en 5e (M V) vingers, de meta-carpofangeale gewricht (MP) van de duim en het proximal derde deel van de voorarm (1/3 Ab). - Teken de ellepijp en de radiale randen in een rechte lijn op de pols, waarbij het patroon in het midden wordt geplaatst en de breedte gelijk is aan de helft van de omtrek van de pols (e). - Teken de ulnarrand van het patroon op dezelfde afstand van de omtrek van de hand en stop bij benadering tot het hoofd van het vijfde middenhandsbeen (MV). - Teken de distale rand van het patroon in een rechte lijn proximaal tot de vijfde en tweede handsbeenkop en tweemaal de breedte van de hand (g). - Eindig de radiale rand van het patroon, eerst een punt bereiken (Y) 7-8 cm (f) buiten het middenhandsbeen van de duim (MP), en sluit vervolgens aan op de rand van de rand, die al is getekend op de pols. Snij het papier uit het patroon en probeer het op de hand van de patiënt; controleer of de eindjes overeenkomen, vooral rond de duim. # Snij de lage temperatuur-thermoplastic plaat volgens de procedure voor het doorsnijden van de lage temperatuur-thermoplastic plaat zoals beschreven in paragraaf 1.4 # Vormen van de lage temperatuur-thermoplastic positie van de patiënt met de hand omhoog met de handpalm naar boven, de elleboog op de tafel, de vingers enigszins ontvoerd, en de duim in de gewenste positie van immobilisatie (in het geval van palmvormige ontvoering, laat de punt van de duim de 2e en 3e vingers raken). Verwarm de plaat in een bad op 65 graden C-Lite). - Rol de distale rand van de duim terug om het interfalange gewricht vrij te maken als het los moet worden gelaten. - Rol de plastic rand van de distale rand terug naar de vrije vingerbeweging. Voorbereiden van de lage temperatuurthermoplastic shell Indien nodig, malen en gladmaken van de trimlijn. De riemen voor de riemen maken, volg de procedure beschreven in punt 5.5. Eerste montage en finishing De procedure voor de eerste montage en finish zoals beschreven in punt 5.6. HAND WRIST IMMOBILISation SPLINT 7.1. Actie Palmar shell - Bewegingloze stabilisatie en statische of repressieve houding van de pols en de hand. Immobilisatie van de behandelingsgebieden of tijdens rustperioden, correctie van het bewegingstekort of de misvorming, compensatie van het motorisch tekort en de stijve compressie (ook voor cutane heling). Dorsal shell - Bewegloze stabilisatie en statische of repressieve houding van de pols en de hand. - Statische houding van de pols en de hand. - correctie van het bewegingsdemper of de misvorming. # trimlijn van de spalk # Palmar shell # markeer de trimlijn als volgt: A De proximale rand bevindt zich aan de proximale derde kant van de onderarm. B De distale rand strekt zich uit tot 1 centimeter boven de vingertoppen. C Aan de duim buigt de rand tot 1 centimeter boven de onderkant. D Aan de index (2e vinger), de rand tot 1 centimeter boven de randzijde. E Aan de kleine vinger (5e vinger), de randhoek tot 1 centimeter boven de ulnarzijde. Als de spalk gemaakt is van polypropyleen, ga dan door met punt 7.3; als hij gemaakt is van een lage temperatuurthermoplastic, overslaan naar punt 7.4. D Bij de index (2e vinger) buigt de rand 1 centimeter naar beneden aan de radiale kant. E Bij de kleine vinger (5e vinger) buigt de rand 1 centimeter naar beneden aan de ulnarzijde. Als de spalk van polypropyleen is gemaakt, ga dan verder met paragraaf 7.3; als hij van lage temperatuurthermoplastic is gemaakt, ga dan door met paragraaf 7.4. # Compound shell # markeer de rand als volgt: A De proximale rand bevindt zich aan het proximale derde deel van de onderarm. B De distal rand strekt zich 1 centimeter uit voorbij de vingertoppen. C Aan de duim, de rand bochten van 1 centimeter naar beneden aan beide kanten. D Bij de index (2e vinger), de randcurves van 1 centimeter naar boven de randzijde. E Bij de kleine vinger (5e vinger) buigt de rand tot 1 centimeter boven de ulnarzijde. Als de spalk van ulnarzijde gemaakt is, ga verder met paragraaf 7.3; bij lage temperatuurthermoplastic, overslaan naar punt 7.4. - Teken de ellepijp en radiale randen in een rechte lijn op de pols waar het patroon in het midden zit, de breedte is gelijk aan de helft van de omtrek van de pols (e). De lijn van de rand van de rand van de rand van de rand van de rand van de rand van de rand van de rand van de rand van de palm (i) en vervolgens 1 van de 5e vinger (j) - Teken de distale rand van het patroon op een afstand van 1 centimeter van de omtrek van de vingers (j) - Eindig de radiale rand van het patroon op een afstand van 1 centimeter van de rand van de 2e vinger (j) en vervolgens 3 centimeter van de omtrek van de palm (i) tot de trapeziocarpaal (TM). Het patroon moet afgerond zijn en mag geen hoeken hebben. Neemt u de in punt 5.3.1 beschreven procedure voor het vormen van de EVA-laag. # Vacuümmoulderen van het polypropyleen volgens de procedure voor het vacuümmoulderen van het polypropyleen zoals beschreven in punt 5.3.2. Let op dat het lassen van het polypropyleen voor een palmarsplint en een palmar voor een dorsale splint zal zijn. Indien nodig, zal het polypropyleen naast de hand aan de duim worden gelast. # Voorbehandeling van het schild volgens de procedure voor het bereiden van de shell zoals beschreven in punt 5.3.3. Let op dat de methode voor het snijden van de shell is beschreven in punt 7.2. Vervolgens ga naar punt 7.5. Zet de hand van de patiënt en de onderarm plat op een vel papier met de vingers uitgestoken en enigszins afgesneden. Teken de omtrek van de hand en onderarm, markeer de trapeziocarpaal (TM) en het proximaal derde deel van de voorarm (1/3 Ab). Knip het patroon uit het papier en probeer het op de hand van de patiënt; controleer of de eindjes overeenkomen, vooral rond de duim. # Dorsal shell Leg de hand en de onderarm plat op een vel papier met de vingers uitgestoken en licht ontvoerd. Teken de omtrek van de hand en de onderarm en markeer het proximaal derde deel van de onderarm (1/3 Ab). Meet de omtrek van de pols en de onderarm (bij benadering derde deel). Teken het patroon zoals geïllustreerd: - Teken de ulnar en de radiale randen in een rechte lijn op de pols waar het patroon in het midden zit, de breedte is gelijk aan de helft van de omtrek van de pols (e). - Voltooi het patroon door de contouren van de hand en de vingers op een afstand van 1 centimeter van de omtrek te tekenen (j). - Merk op dat de spalk de spalk vrij kan laten; als dit het geval is, verwijder dan de duim van het patroon, met inbegrip van de thenar eminentie. - Het patroon moet afgerond zijn en mag geen hoeken hebben. Als de duim in het midden van de onderarm zit, moet de breedte gelijk zijn aan de helft van de omtrek op dit punt (h). - Teken de ulnar- en radiale randen in een rechte lijn op de pols, waar het patroon gecentreerd is, de breedte is gelijk aan de helft van de omtrek van de pols (e). De lijn van de radiale rand buigt dan rond tot aan de trapezometacarpaalgewricht (TM). - Ga verder met de ulnarrand van het patroon op een afstand van 3 centimeter van de omtrek van de palm (i) en vervolgens 1 centimeter van de 5e vinger (j) - Trek de distale rand van het patroon op een afstand van 1 centimeter van de omtrek van de vingers (j) - Eindig de radiale rand van het patroon op een afstand van 1 centimeter van de omtrek van de 2e vinger (j) en vervolgens 3 centim van de palm (i) tot de trapesipaal). tweede patroon door de omtrek van de duim te tekenen op een afstand van 1 centimeter van de rand (j) en overlappend met het eerste patroon bij 3 centimeter aan de wortel van de vinger (i). - Het patroon moet afgerond zijn en mag geen hoeken hebben. Teken de contouren van de hand- en onderarm en markeer de trapezomecarpaalgewricht (TM), de middenhandsbeenhoofden van de 2de (M II) en de 5de (M V) vingers en het proximaal derde deel van de onderarm (1/3 Ab). Meet de omtrek van de pols en de onderarm (bij benadering ten derde). Teken het patroon of de patronen zoals geïllustreerd: Knip het papierpatroon uit en probeer het op de hand van de patiënt; controleer of de eindjes overeenkomen. Vorm de thermoplastic rond de onderarm, de hand en de duim. - Vuur de proximale rand af. " Dorsale wand Verwarm de hand van de patiënt met de hand omhoog met de handpalm naar beneden gericht, de elleboog op de tafel, de vingers licht ontvoerd en de polsen en vingers in de gewenste positie van de immobilisatie. Verwarm de hand van de patiënt in een bad op 65°C (C-Lite). - Vorm het thermoplastic rond de onderarm, de hand en de duim indien aanwezig. - Verwarm de hand van de patiënt in een bad op 65oC (C-Lite). Als de duim in de spalk zit: - Verwarm de duim in een bad bij 65°C (C-Lite). - Verwarm de onderkant van het duimdeel van de gegoten schaal met een heetluchtpistool en plaats de shell op de patiënt. - Steek de duim op zijn plaats en vorm de duim. (Voorbereiden van de lage temperatuurthermoplastic shell Indien nodig, malen en gladmaken van de trimlijn. (zie punt 5.5.1.) (Brief met lus) (zie punt 5.5.2)) (Een voorarmriem bevestigd op 10 mm van de proximale rand - Een polsband - Een handriem proximaal tot de metacarpofalangegewrichten van de vingers - één vingerriem aan de proximale interfalangeale verbindingen van de vingers - één duimriep proximaal tot de interfalangeale gewrichten # Eerste uitrusting en finishing de procedure voor de eerste montage en finishing volgen zoals beschreven in punt 5.6. - Bewegingloze stabilisering en statische houding van de elleboog en pols. - Immobilisatie van de behandelingsgebieden of tijdens rustperioden, correctie van het bewegingstekort of de misvorming en compensatie van het motorisch tekort. Als de spalk van polypropyleen is gemaakt, ga dan door met paragraaf 8.3; als hij van lage temperatuurthermoplastic is gemaakt, sla dan over naar paragraaf 8.4. # Vormen van de EVA-laag Positioneren van het gipsmodel met de hand naar beneden. Metingen van het vel van EVA: - breedte = omtrek van de arm - lengte = lengte van het gipsmodel (arm + onderarm + hand) - Dikte van 6 mm Verwarm de EVA op 120° gedurende 3 tot 5 minuten. Draag de EVA handmatig over het gipsmodel heen en houd hem op zijn plaats totdat hij volledig koel is. Hak de EVA op de biceps van de bovenarm en langs de radiale/dorsale randen van de onderarm en de hand. Dikte: 6 mm - breedte: 7 mm of meer - lengte: ongeveer 15 centimeter Grind zowel distale als proximale uiteinden om de dikte van de EVA geleidelijk te verminderen. Trek een kous over het gipsmodel. Lijm de stroken lichtjes op de kous aan weerszijden van het ellebooggewricht die goed binnen de randen blijft. # Vacuümvorming van het polypropyleen Trek een kous over het gipsmodel als dit nog niet is gedaan. Stof de kous met talkpoeder. Metingen van het vel van het polypropyleen: 1 Omtrek van de bovenarm + 10 centimeter 2 Omtrek van de hand + 10 centimeter 3 Lengte van het gipsmodel (arm + onderarm + hand) + 10 centimeter Dikte: 3, 4 of 5 mm afhankelijk van de grootte van de patiënt. Verhit het polypropyleen op 180° gedurende 20 tot 40 minuten, afhankelijk van de dikte van het materiaal en de efficiëntie van de oven. De aanwezigheid van kanalen in het plastic verbetert de sterkte aanzienlijk. Drapeer het polypropyleen over het gipsmodel en plak het aan elkaar langs de biceps van de arm en langs de radiale/dorsale randen van de onderarm en de hand (afhankelijk van de gietpositie). Met behulp van een snoer of band, verbuigt het polypropyleen rond de zuigkegel. Open het vacuümventiel. Snij het overtollige plastic af terwijl het nog warm is. Houd het vacuüm aan tot het polypropyleen koelt. # Voorbereiden van de shell Teken de trimlijn op het polypropyleen zoals beschreven in paragraaf 8.2. Snij de orthose met een gedraaide zaag, volgens het schema. Haal de plastic shell uit het gipsmodel en de kous van binnenkant. Grind en glad de trimlijn. Als er een EVA-laag is gevormd, breng de trimlijn over naar de EVA en snijd het overschot. # Het maken van een patroon van papier Teken een vereenvoudigd patroon op een papierblad zoals geïllustreerd: 1 Het patroon moet afgerond worden en mag geen hoeken hebben. Knip het papierpatroon uit en probeer het op de bovenste helft van de patiënt; controleer of de eindjes overeenkomen, vooral aan de hand en thenare eminence, hersnijden indien nodig. # Snij de lage temperatuur-thermoplastic plaat volgens de procedure voor het snijden van de lage temperatuur-thermoplastic plaat zoals beschreven in paragraaf 1.4. # Vormen van de lage temperatuur-thermoplastic positie de patiënt op zijn rug met de bovenarm verticaal, de ellebow en pols in de gewenste positie van de immobilisatie, en de duim raken van de top van de 2de en 3de vingers. Verwarm de plaat in een bad bij 65oC (C-Lite). Schilder de thermoplastic rond de bovenarm en de onderarm. - Aan de elleboog, schuif de twee flexions aan beide kanten plat (het plastic kan met een elastiekje worden vastgehouden terwijl het geleidelijk wordt geplaatst). - Op het niveau van de hand, indien nodig, rol het plastic terug langs de distale rand van de thenar eminentie. - Schilder de proximale rand van de orthose............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... A De proximale rand begint 2 centimeter onder de oksels en stijgt over de buitenkant van de arm. B Aan de elleboog laat de snede van het bovenste gedeelte van de orthose de olecranon en de epiconyles vrij en eindigt in het midden van de ellebooggewrichten. C Aan de elleboog laat de snee van het onderste deel van de orthose de olecranon en de epiconyles vrij en eindigt in het midden van de ellebogengewrichten. D Aan de hand van de palmzijde van de hand volgt de snee de plooi en blijft proximaal bij de proximale palmvlekken aan de 2e vinger en de distale palmvlekken van de 3e tot de 5e vinger (zie figuur D, punt 8.2). De onderste rand kan ook recht, proximaal tot op de ulnar-stylas worden gesneden, waardoor de polsbeweging wordt vrijgemaakt en een simpele gelede vrij-bewegingselleboogorthose (Tamarack) wordt gemaakt. # Vormen van de EVA-laag Volg de procedure voor het vormen van de EVA-laag zoals beschreven in punt 8.3.1. 9 9.4. Positionering van de "Tamarack"-dummies Nagel de "Tamarack"-dummies naar het positieve en centrum correct. De mechanische ellebooggewrichten bevinden zich op 18-20 mm van de top van de epiconyles langs de as van de voorarm naar de hand, met de bovenarm op 90 graden. Haal de plastic granaten van het gipsmodel en de kous van de binnenkant van de granaten. Slijp en glad de trimlijn. Mount de "Tamaracks". Als er een EVA-laag is gevormd, breng dan de trimlijn over naar de EVA en snijd het overschot af. # Maken van de riemen Volg de procedure voor het maken van de riemen zoals beschreven in paragraaf 8.5. # Eerste montage en finishing Volg de procedure voor de eerste montage en finish zoals beschreven in paragraaf 8.6 (SIDE-BAR) HINGED Free Motion ELBOW ORTHOSIS with wrist support 10.1. Actie - Mobiele stabilisatie met amplitudebeperking van de elleboog en bewegingloze stabilisatie van de pols. - Behandelen en stabiliseren met amplitudebeperking. A De proximale rand begint 2 centimeter onder de oksel en stijgt over de buitenkant van de arm. B Aan de elleboog, de snede van het bovenste gedeelte van de orthose maakt volledige beweging van de elleboog mogelijk. C Aan de elleboog, de snee van het onderste deel van de orthose maakt volledige beweging van de elleboog mogelijk. D Aan de hand van de palmzijde van de hand, volgt de snee langs de pols en blijft proximaal tot aan de proximale palmvouw aan de tweede vinger en tot aan de distale palmvouw van de derde tot de vijfde vinger (zie figuur D, punt 8.2). E Op het dorsum van de hand laat de snee de sneef vrij en stopt de schedel met de schedelkop. # Vormen van de EVA-laag volgens de procedure voor het vormen van de EVA-laag zoals beschreven in paragraaf 8.3.1. # Vacuümmontage van het polypropyleen volgens de procedure voor vacuümmontage van het polypropyleen zoals beschreven in paragraaf 8.3.3 Het midden van het ellebooggewricht (zie paragraaf 9.4) kan worden gemerkt met het planten van twee spijkers in het positieve voordat het polypropyleen wordt gethermoformeerd............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Kies voor opstaande ellebogen, zoals "OCPOKNEE16OFF09"; voor een scharnierende ellebogenorthose met vergrendeling, gebruik van rechtopstaande ellebogen met meerdere vergrendelende scharnieren. # Voorbereiden van de granaten Teken de trimlijn op het polypropyleen zoals beschreven in punt 10.3. Snijd de orthose met een oscillerende zaag, na de omtrek. Haal de plastic granaten uit het gipsmodel en de kous van de binnenkant van de granaten. Grind en glad de trimlijn. Bevestig de zijstangen tijdelijk aan de polypropyleen granaten met M3 schroeven en moeren. Als er een EVA-laag is gevormd, breng de trimlijn dan over naar de EVA en snijd het overschot af. # Voor het maken van de riemen zoals beschreven in punt 8.5. Als de binnenkant is gevoerd met EVA-schuim, plak het geheel af met koperen klinknagels en controleer de uitlijning van de ellebooggewrichten opnieuw. Als de binnenkant is gevoerd met EVA-schuim, plak het geheel af, snijdt het overschot af en gladt het de trimlijn af. (VERKLARBAAR) ARCICULated ELBOW ORTHOSIS with WRIST # Action - Bewegingloze stabilisatie, of mobiele stabilisatie met amplitudebeperking, en statische houding van de elleboog met bewegingsloze stabilisatie van de pols. - Immobilisatie van de behandelingsgebieden of gedurende rustperioden, stabilisatie met amplitudebeperking, correctie van het bewegingsdemper of deformaliteit en compensatie van het motorisch tekort. ((Rechtiging van het gipsmodel) Bij het corrigeren van het model, maak twee vlakke oppervlakken van 6 centimeter in diameter die centraal op de ellebode zijn geplaatst en die in het sagittaal, coronaal en dwarsvlak zijn afgestemd, zodat de verbinding parallel is. A De proximale rand begint 2 centimeter onder de oksel en stijgt over de buitenkant van de arm. B Aan de elleboog laat de snede van het bovenste gedeelte van de orthose de olecranon en de epicondylonen vrij en eindigt in een curve van ongeveer 3 centimeter onder de gewrichtscentra. C Aan de elleboog laat de snee van het onderste deel van de orthose de olecranon en de epicondylon vrij en eindigt in een curve van ongeveer 3 centimeter boven de gewrichtscentra (de twee granaten kunnen bijna 6 centimeter overlappen). D Op het palmvlak van de hand volgt de sneeling de thenarpluk en blijft proximaal tot de proximal palmarpluk bij de 2e vinger en de distal palmarpluk bij de 3e tot de 5e vinger (zie figuur D, punt 8.2). De onderste rand kan ook recht, proximaal tot op de ulnar-stylas worden gesneden, waardoor de polsbeweging wordt vrijgemaakt en er een eenvoudige overlappende gelede elleboogorthose ontstaat. # Vormen van de EVA-laag Neem de procedure voor het vormen van de EVA-laag zoals beschreven in paragraaf 8.3.1. # PP # Vacuümmoulding van het polypropyleen Trek een kous over het gipsmodel. Maak de kous met talkpoeder. Maten van de twee vellen van polypropyleen: 1 Omtrek van de elleboog + 10 cm 2 Omtrek van de hand + 10 cm 3 lengte van de voorarm + hand + 10 cm 4 Omtrek van de arm + 10 cm 5 Omtrek van de elleboog + 10 cm 6 lengte van de arm + 10 cm Dikte van de patiënt: 3, 4 of 5 mm. Verwarm het polypropyleen op 180° voor 20 tot 40 minuten, afhankelijk van de dikte van het materiaal en de efficiëntie van de oven. Drapeer de langere polypropyleen plaat over de onderarm van het gipsmodel met de distale rand van ongeveer 3 centimeter distal op de ellebooggewrichtscentra en plak hem aan elkaar langs de rand of het rugdeel van het gips (afhankelijk van de gietpositie). Drapeer het overlappende gedeelte van plastic met talkpoeder. Draag de tweede polypropyleen plaat over de bovenarm van het gipsmodel met de proximale rand die het onderarmplastic bijna 6 centimeter overlapt, en plak het aan elkaar vast langs de biceps. Met behulp van een snoer of band, vernauw het polypropyleen rond de zuigkegel. Open het vacuümventiel. Snij het extra plastic af terwijl het nog warm is. Houd het vacuüm aan tot het polypropyleen koelt. Als een EVA-laag is gevormd, breng dan de trimlijn over naar de EVA en haal het overschot eraf. # Het maken van de riemen volg de procedure voor het bereiden van de riemen zoals beschreven in paragraaf 8.5. # Eerste montage en finish De procedure voor de eerste montage en finish zoals beschreven in punt 8.6. Om de orthose te vergrendelen, de twee bovenliggende plastic granaten in het midden van het gewricht te boren en een bevestigingsschroeven vast te stellen in het gat met een noot. (Als de amplitude beperkt moet worden, maak dan een boogsleuf in het bovenlichaam van de orthose in de straal van het midden van het mechanische ellebooggewricht.) Het gipsmodel met de hand naar beneden plaatsen, zoals geïllustreerd op de volgende metingen: 1 Omtrek van de bovenarm 2 Omtrek van de hand 3 lengte van het gipsmodel (schouder + arm + voorarm + hand) 4 maak een spleet van ongeveer 10 centimeter lang in het midden van het bovenste deel, zo mogelijk afgerond om te voorkomen dat het schuim scheurt wanneer het vast wordt. Dikte van 6 mm. Verwarm de EVA op 120° gedurende 3 tot 5 minuten. Draag de EVA handmatig over het gipsmodel: - Schuif de EVA op het model en plaats het axillaire deel in de spleet en vorm de EVA aan beide kanten van de schouders. - Vorm de arm, sluit de EVA op het buitengelaat; vorm de voorarm en de hand, sluit de EVA aan de radiale zijde (trek goed aan de elleboef om te voorkomen dat klapperen). - Houd de stof op zijn plaats totdat het overschot volledig is. Neem een kous over het gipsmodel. Doe de kous met talkpoeder. Metingen van het vel van polypropyleen: 1 Omtrek van de schouders + 10 centimeter 2 Omtrek van de hand + 10 centimeter 3 Lengte van het gipsmodel (schouder + arm + onderarm + hand) + 10 centimeter Dikte van de schouders + 3, 4 of 5 mm afhankelijk van de grootte van de patiënt. Verwarm het polypropyleen 20 tot 40 minuten lang, afhankelijk van de dikte van het materiaal en de efficiëntie van de oven. Draag het polypropyleen op het gipsmodel en plak het aan elkaar aan de buitenkant van de bovenarm en de radiale rand van de onderarm en de hand. Met behulp van een snoer of band, verspan het polypropyleen rond de zuigkegel. Open van de vacuümklep. Snij het extra plastic af terwijl het nog warm is. Houd het vacuüm aan tot de polypropyleen afvriest. Merk op dat de methode voor het snijden van de schelp beschreven is in punt 12.3 - Een schouderriem: een vaste riem (origineel van leder met neopreen), die de orthose opschort en de voorkant van de achterkant van de vleugel vastzet, die over de schouders loopt. - Een voorarmriem met een afstand van 20 mm aan de ellepijp vastgezet - Een polsband met één handriem aan de duim bevestigd - Een lichaamsriem (optioneel) die langs het lichaam loopt onder de andere arm van de achterkant naar de voorvleugel, als de stabiliteit van de orthose onvoldoende is. - Beweeglijke stabilisatie en statische houding van de schouders, de elleboog en de pols (indien aanwezig) of de mobiele stabilisatie van de elleboog indien aangespannen. - Immobilisatie van de behandelingsgebieden of tijdens rustperioden, vrije stabilisatie van de elleboog indien aangespannen, correctie van het bewegingsdemper of de misvorming van de pols (indien aanwezig) en compensatie van het motortekort. Voor volwassenen merk op dat de montagekits beschikbaar zijn bij sommige fabrikanten. Positioneer het gipsmodel met de ellebos op 90 graden en de hand wijzend. Knip de EVA zoals geïllustreerd op de volgende metingen: 1 Omtrek van het gipsmodel op tailleniveau 2 Omtrek van de schouder 3 Omtrek van de elleboog 4 Omtrek van de hand 5 Lengte van de romp 6 Lengte van de bovenarm 7 Lengte van de bovenarm + hand. - Vorm de EVA op de romp. - Vorm de oksels en de arm, sluit de EVA op de biceps. - Vorm de onderarm en de hand die de EVA op het gezicht van de palm sluiten. - Hou de EVA op zijn plaats tot het volledig koel is. Hak het overschot af. Bind de EVA op de voor- en achterkant van het bovenlichaam, op de bovenarm en op het palmen van de onderarm en de hand. Teken het patroon zoals geïllustreerd: Het proximale deel van het patroon lijkt op een strook van 2-3 centimeter breed, gecentreerd op de pols, met een lengte gelijk aan 1.25 maal de omtrek van de pols (b). - Dit proximaal deel van het patroon is verbonden met het distale deel van het patroon op het distale niveau van de pols over een gebied waarvan de breedte gelijk is aan de grootste diameter van de pols. - Het distale deel van het patroon lijkt op een brede strook in het midden van de hand. Het ulnardeel eindigt ongeveer op het hoofd van het 5e middenhandsbeen (MV). - Het radiale deel van het patroon eindigt ongeveer op het hoofd van het 2e middenhandsbeen (MII) en wordt geperforeerd door een afgerond gat rond de onderkant van de duim. De rode vierkantjes moeten op elkaar worden gezet en op de juiste plaats worden genaaid. De klittenband moet een klittenband naaien op de onderste flapjes van de handschoen, die over de achterkant van de handvouwen en in contact blijven met de huid, zoals geïllustreerd. Naai een klittenband op de bovenflapjes van de handschoen die, zoals geïllustreerd, over de achterkant van de handvouw klapt. De zwarte rubberen pump, die extra grip geeft op de banden (en duwringen) van de rolstoel, is gemaakt van het materiaal dat gebruikt wordt voor het bedekken van tafeltennisvleermuizen. Probeer de handschoen van de patiënt in overeenstemming met de internationale P&O-normen. Pas aan wat nodig is totdat hij perfect past en de patiënt tevreden is. # SPIRAL ORTHOSIS # Actie - Bewegingloze stabilisering en statische houding van de elleboog en pols (indien inbegrepen) of mobiele stabilisatie met amplitudebeperking van de ellebow als de schouders met een scharnierende en vrije bewegingsstabilisatie worden gestabiliseerd. - Rust, vrije stabilisatie (schoudercoapatie), correctie van de misvorming van de pols (indien inbegrepen) en compensatie van het motorisch tekort (ook stabilisering met amplitudebeperking en correctie van het bewegingsdempervlak van de ellebogen als de scharnieren zijn inbegrepen) Het gieten omvat de schouders (van de infraspioneuze fossa van de schep naar de subclaviane borst) met de elleboef flexed op 90 graden en de voorarm in neutrale stand. A De proximale voorrand stopt onder het sleutelbeen. B De proximale rand op het niveau van de oksels is 1 centimeter onder de oksels. C De proximale voorrand stopt onder de bovenzijde van de schouders. D Op het palmengezicht van de hand volgt de snee op de schedel en blijft proximaal tot aan de bovenarm van de vinger en tot aan de distale palmarplek van de derde tot de vijfde vinger (zie figuur D, punt 8.2). E Op de rugzijde van de hand laat de snee de nar vrij van eminentie en stopt bij benadering tot aan de schedelhoofden. Deze sneeeling maakt vrije beweging van de vingers mogelijk. De onderrand kan ook rechtdoor gesneden worden, proximaal tot aan de ulnar styloïde, waardoor de polsbeweging vrij is als de patiënt de motorische mogelijkheden in de hand behoudt. A De distale rand is 1 centimeter verder dan de vingertoppen. B De rand bedekt enigszins de zijkanten van de hand. C De onderrand bevindt zich aan de taille. Als de mal gemaakt is van polypropyleen, ga dan verder met rubriek 13.3.3; als deze gemaakt is van lage temperatuurthermoplastic, ga dan door naar rubriek 13.3.4. # Vacuümvervorming van het polypropyle Trek een kous over het gipsmodel. Stofzuigen op de kousenband met talkpoeder. Maten van het vel van polypropyleen: 1 Omtrek op het middelvlak op het gipsmodel + 10 centimeter 2 Omtrek van de hand + 10 centimeter 3 Lengte van het gipsmodel (torso + arm + onderarm + hand) + 10 centimeter Dikte: 3 of 4 mm afhankelijk van de maat van de patiënt. Verwarm het polypropyleen op 180° gedurende 20 tot 35 minuten, afhankelijk van de dikte van het materiaal en de efficiëntie van de oven. Drapeer het polypropyleen over het gipsmodel en plak het samen langs de onderzijde van de romp en langs de biceps op de bovenarm en de handpalmzijde van de onderarm en de hand. Met een snoer of band, trek het polypropyleen rond de zuigkegel vast. Open het vacuümventiel. Snij het overtollige plastic eraf terwijl het nog warm is. Hou het vacuüm aan totdat het papier verkoud wordt. # De preparatie van de polypropyleenschelp Volg de procedure voor de voorbereiding van de polypropyleenschelp zoals beschreven in paragraaf 8.3.4. Let op dat de methode voor het snijden van de schaal beschreven is in paragraaf 13.3.2. Teken een vereenvoudigd patroon op een papierblad zoals geïllustreerd: 1 Trek het patroon op een afstand van 1 tot 2 centimeter van de omtrek van de hand van de patiënt 2 Halve omtrek van de ellebow 3 De helft van de omtrek van de schouder 4 De helft van de omtrek van de bovenlichaam (of de maximale breedte van de thermoplastic plaat, 15 centimeter voor C-Lite) 5 Lengte van de onderarm 6 Lengte van de onderarm van de arm 7 Lengte van de romp moet worden afgerond en de hoeken niet in de lengte van de bovenarm. Snijd het papierpatroon uit en probeer het op de bovenste ledematen van de patiënt; controleer of de einden overeenkomen. # Snij de lage temperatuur-thermoplastic-platen volgens de procedure voor het doorsnijden van de lage temperatuur-thermoplastic-platen zoals beschreven in paragraaf 1.4: Vormen van de lage temperatuur-thermoplastic-positie van de patiënt als volgt: het hoofd van het te splinteren been, de onderarm verticaal, en de schouders, de ellebogen en de polsen in de gewenste positie van immobilisatie. Verwarm de plaat in een bad op 65°C (C-Lite). - Vormen van het thermoplastic rond de bovenlichaam. - Aan de hand (het plastic kan met een rubberen bandje worden vastgehouden terwijl de orthose zich geleidelijk bevindt). Zie punt 5.5.2. () () (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i (i (i (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i (i) (i) (i) (i) (i (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) ( A Aan de onderkant van de vuist is de rand van de hand, de distale rand is haaks op de kop van de hand. C Aan de onderkant van de vuist is de rand haaks op de pols, om de beweging van de pols niet in de weg te staan. D Aan de onderzijde van de hand is de rand van de pols zo dicht mogelijk bij de pols bevestigd, zonder de beweging te verstoren. E Aan de handpalmzijde van de hand is de distale rand haaks op de distale palmplooi van de 5e tot de 3e vinger en proximaal op de proximale palmplooi van de 2e vinger aangebracht, zodat de vingerbeweging van de hand niet wordt verstoord. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van slachtoffers van gewapende conflicten en andere vormen van geweld te beschermen en hulp te bieden. Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire principes. Het ICRC is opgericht in 1863 en is de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
11,309
8,942
61b4da36b303892dba5856d406f93bd0abea9f49
icrc
In deel 2 wordt een samenvatting gegeven van de meest gebruikte technische hulpmiddelen in de onlineprijsverzameling. In deel 3 en 4 worden enkele praktische benaderingen beschreven om rekening te houden met kwesties in verband met de dekking, de bemonstering, de classificatie en de validering. In deel 5 wordt een overzicht gegeven van de meest gebruikte technologische hulpmiddelen in de onlineprijsverzameling. In deel 3 en 4 worden enkele praktische benaderingen beschreven om rekening te houden met kwesties in verband met de dekking, de classificatie en de validering van producten. Advies van de werkgroep prijsstatistieken (vergadering van 25 en 26 november 2020). Contactpersoon: Pavel Belchev ([email protected]). In de laatste bijlage wordt een samenvatting gegeven van de resultaten van een vragenlijst over de gebruikswebben die in de loop van 2020 zijn ingediend in het GICP. Het aantal handelaren dat de traditionele verkooppunten en hun eigen websites in handen heeft, is de laatste tijd dramatisch toegenomen, omdat voor sommige detailhandelaren Internet tegenwoordig vaak het belangrijkste of zelfs enige communicatiekanaal met hun klanten is, omdat het web uitgegroeid is tot een enorme bron van informatie en dit een belangrijke weerslag heeft op de economie, omdat we een steeds groter deel van ons dagelijks leven on line doorbrengen, moeten de officiële aanbieders van statistieken deze rijke bron van gegevens zeker niet negeren, want anders dreigen ze achter te lopen en een vooroordeel te hebben ten opzichte van de traditionele kanalen van economische bedrijvigheid. Daarnaast blijkt het verzamelen van prijzen on line voordelig te zijn vanuit het oogpunt van hulpbronnen, omdat het de dure handmatige prijsinzameling voor de NSI's en de responslast voor de statistische eenheden vermindert. Het kan ook de statistische productieprocessen versnellen, omdat gegevens met een hogere frequentie, maar ook in grotere hoeveelheden verzameld kunnen worden. Dit verhoogde aantal observaties biedt een groot potentieel voor verbetering en voor de ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Bovendien helpt het observeren van bronnen van gegevens de statistische inzichten te verkrijgen in betere gegevenspatronen. Met behulp van geautomatiseerde web scrapingtechnologieën kan men dagelijks prijzen in acht nemen, per uur en nog vaker, die onze kennis over de instabiliteit kunnen verrijken en de optimale toepassing van inzamelingsstrategieën kunnen verbeteren. Het is noodzakelijk om op een efficiëntere manier om te gaan met de overvloed aan informatie die via Internet beschikbaar is. Het algemene doel is om informatie die doorgaans beschikbaar is in HT-ML-formaat op het web, om te zetten in centraal opgeslagen structuren die gemakkelijkere methodes voor analyse en praktische manipulatie mogelijk maken.Dit soort automatisch ophalen van gegevens uit een webbron is bekend als web scraping. Dit wordt meestal gedaan door een computerprogramma - een scraper, dat op een server wordt uitgevoerd om ruwe internetgegevens te verzamelen en schoon te maken voor verdere statistische verwerking. In het algemeen zouden de NSI's een duidelijk juridisch mandaat moeten hebben om gegevens uit meerdere bronnen voor Europese statistische doeleinden te verzamelen en toegankelijk te maken (artikel 2 van de European Statistics Code of Practice). Hoewel dit de toegang tot websites voor statistische doeleinden zou moeten vergemakkelijken, zouden de eigenaren van de websites de schrapers om verschillende redenen de toegang tot hun gegevens kunnen blokkeren, bijvoorbeeld omdat zij de statistieken van hun gebruikersactiviteit kunnen zien als iets dat de statistieken van hun gebruikersactiviteit vernietigt. Toch hebben commerciële websites soms het voordeel dat ze bezocht worden door verschillende webscrapers, zodat servers vaak ontworpen zijn om dit te overwegen. In elk geval is het de beste manier om vooraf contact op te nemen met de winkeliers met betrekking tot hun websitebeleid met betrekking tot toegang en eigendomsrechten, evenals meta-tags, privacy of databasebescherming. Om deze redenen is het aan te bevelen dat NSI's transparant zijn over wat ze doen en om niet alleen het genoemde beleid te respecteren dat de eigenaren van websites zouden kunnen hebben, maar ook de zogenaamde netiquette (etiquette in the netiquette). Om de netiquette te volgen moet men in het algemeen het volgende toepassen: de schraper wordt geïdentificeerd met behulp van de user-agent string als zijnde van een NSI een voldoende pauze (bijvoorbeeld 1 seconde) is toegestaan tussen de verzoeken, zodat de servers niet overbelast worden de schrapers worden uitgevoerd op het nacht- of de daluren (2 ) als de website gebruik maakt van een protocol voor de uitsluiting van robots lees en respecteer de rubriek "Algemene voorwaarden" van de website, die zelfs een "niet-geautomated scraping"-clausule kan bevatten. Hoewel dit niet het doel is om de zuiver technische aspecten van het webschrapen 3 zeer gedetailleerd te bespreken, zijn deze zeer sterk afhankelijk van de gekozen bronnen en methodes, terwijl de snel veranderende technologieën binnenkort een dergelijke beschrijving overbodig maken. De bedoeling van dit deel is veeleer om een aantal voor- en nadelen van de verschillende schrapmogelijkheden aan te geven, zodat de potentiële CPI-schrapers beter kunnen kiezen voor de methode die beter past bij hun context en omstandigheden, zodat zij bepaalde fouten kunnen vermijden die anders zouden kunnen leiden tot mogelijke nadelen. (2 ) Een nadeel van het schrapen bij nacht is dat een plotselinge bugs in het scrapingproces niet kan worden opgelost. Tegelijkertijd met het gebruik van de scrapers alleen's nachts kan de representativiteit in geval de prijzen verschillen tussen nacht en dag (3) Toch zijn er veel gedetailleerde en illustratieve voorbeelden van scriptcode's te vinden in sommige van de genoemde documenten in de rubriek 'Referenties'. Het verzamelen van gegevens van het Internet en de daarop volgende verwerking voor het produceren van statistieken vereist nieuwe vaardigheden en het reorganiseren van werkprocessen na het overschakelen van de traditionele methodes voor het verzamelen van gegevens. CPI-teams en gegevensverzamelaars moeten de technische aspecten van het Internet begrijpen om het te kunnen afschrapen. Zij moeten weten hoe een HTML-pagina (CSS of andere typische webtaal) is gestructureerd, wat een URL is en wat JavaScript is, of de structuur van gegevens op het web (d.w.z. het Document Objectmodel - DOM). Kennis in query languages, zoals XPath en SQL, is nuttig voor het extraheren en manipuleren van on line data. Waarschijnlijk is de belangrijkste beslissing om in het begin te beslissen wie op langere termijn verantwoordelijk zal zijn voor het webschrapen en hoe het op een duurzame manier te organiseren. Zoals gewoonlijk een functie is van beschikbare menselijke en financiële middelen, is het duidelijk dat een groter aantal IT-gekwalificeerde medewerkers het proces moet vergemakkelijken. Het coderen van de schraper intern maakt betere opties voor controle mogelijk. Het is veel aanpasbaarder en maakt complexere oplossingen en minder beperkingen mogelijk. Als de oorspronkelijke ontwikkelaars van de webschrapers het project verlaten, is het probleem wie verantwoordelijk is voor de ontwikkeling en het onderhoud van de productie. De ideale situatie is dat de IT-afdeling belast is met het onderhoud van de schrootschraper, hoewel het noodzakelijk is dat het in nauwe samenwerking met het CPI-personeel blijft. Het is niet in alle bureaus voor de statistiek dat IT-afdelingen direct deel uitmaken van het productieproces, terwijl de CPI-teams doorgaans over onvoldoende middelen en/of kennis beschikken om dit te verwerken. De praktijk heeft dus aangetoond dat het beter is om de schrapers zodanig te laten ontwerpen dat de ontwikkelaars verschillende, minder IT-sancties kunnen trainen, teamleden om ze te gebruiken, bijvoorbeeld door bepaalde parameters in een bestand te veranderen. Sommige websites kunnen vaak hun lay-out veranderen of plotseling worden stopgezet, dus u moet uw scraping code aanpassen om ervoor te zorgen dat het blijft werken. De aanbeveling is dat het proces geleidelijk wordt gestart, het te testen op een eenvoudige website en/of door te beginnen met een enkel item dat wordt geselecteerd omdat het minder veelzijdig is in termen van de verschillende producten of prijzen die ermee te maken hebben. Echter, voordat er een beslissing wordt genomen over de dekking van de items is het het beste om eerst te weten welke zijn de verschillende web scraping methoden. Bij het inzamelen van de prijzen is het bijvoorbeeld beter om te zien dat web scraping niet het doel is, maar veeleer als een optie van laatste redmiddel, zoals in sommige gevallen een betere oplossing zou kunnen worden georganiseerd. Zo is het een goede praktijk dat statistische bureaus de gegevenshouders vragen om ze direct toegang te geven tot een API (Application Programmering Interface). Dit maakt het mogelijk om nog meer solide technische oplossingen te gebruiken omdat er gebruik wordt gemaakt van een databank, die over het algemeen stabieler is ten opzichte van een website. Het doel van een API is om gestructureerde en gecontroleerde toegang te bieden tot specifieke gegevens of diensten op een server. API's kunnen openbaar worden gemaakt of worden geblokkeerd door een API-sleutel. Sommige detailhandelaren kunnen beschikken over een gestructureerde databank die benaderd kan worden via een dergelijke web-based API die precies de gegevens van belang zou teruggeven. Dit kan leiden tot efficiëntere oplossingen, omdat de detailhandelaren zelfs zouden kunnen instemmen met het verstrekken van scannergegevens aan statistische bureaus die de voorkeur geven aan informatie over de werkelijke verkoop en de werkelijke hoeveelheden. Dit is van onschatbare waarde voor het instellen van uw gewichten. Het is altijd het beste om een stabielere relatie te hebben om directe communicatie met de eigenaren van de webpagina mogelijk te maken. Zij kennen hun gegevens het beste en kunnen zelfs toegang bieden tot hun back-office systeem, informatie verstrekken over het beleid van hun websites, op voorhand informeren in geval van grote veranderingen op de website, waarvoor zij kant-en-klaar oplossingen kunnen bieden en misschien zelfs inzicht geven aan hun prijs-algoritmen. Bovendien is het de moeite waard om te overwegen direct te investeren in het verkrijgen van scannergegevens. Als u geen API-toegang kunt krijgen, zijn er nog steeds verschillende methoden om het web te schrapen. Er zijn toepassingen van derden die voor dit doel gebruikt kunnen worden. Dit zijn software-instrumenten die geen programmeeromgeving of voorafgaande programmeerervaring vereisen. Ze kunnen cloudservices zijn, of ze kunnen navigeren met behulp van hun eigen browsers of scrape met behulp van geautomatiseerde API's. De praktijk heeft echter aangetoond dat het gebruik van toepassingen van derden zelden gratis is en niet handig is wanneer je scripts wilt veranderen. Het gebruik ervan kan ook juridische problemen veroorzaken omdat de verwijderde gegevens in een buitenlands land kunnen worden opgeslagen. De zogenaamde point-and-click-functionaliteitsinstrumenten zijn vaak ook beschikbaar als toepassingen van derden, omdat ze waarschijnlijk nuttiger zijn voor het opsporen van prijswijzigingen in producten die langer constant worden gehouden, zoals filmtickets, taal- of rijcursussen, kappers of soortgelijke diensten, waarbij de metadata ten opzichte van de prijs ook op veranderingen worden gecontroleerd.De point-and-click-instrumenten maken het voor niet-programmeurs gemakkelijk om repetitieve taken te automatiseren, maar zijn beperkt toepasbaar en zijn nog beter te combineren met een volledig uitgeruste programmeertaal, zodat het beter is om ze zelf te laten ontwikkelen. (4) Een voorbeeld van hoe het bureau voor de statistiek van Finland gebruik maakt van de Amadeus API, is te vinden in Bijlage II: Scraping door coderen. De meest voorkomende en aanbevolen programmeertalen die gebruikt worden om websites voor statistische doeleinden te schrapen zijn R en Python. Het proces dat de schraper automatisch zou uitvoeren, is een verzoek doen via een URL die een HTML-reactie ophaalt, en vervolgens het specifieke element vindt uit de reactie waaruit we de gegevens willen achterhalen. Het minimaliseren van de navigatie in deze zin is belangrijk, omdat dit de scraper robuuster maakt voor websitewijzigingen en over het algemeen stabieler (5 ). Daarom is het noodzakelijk om eerst de HTML-structuur van de website nauwkeurig te onderzoeken, zodat de specifieke HTML-elementen geïdentificeerd kunnen worden. Ze zullen gewoonlijk gedefinieerd worden met identieke tags. De meeste webbrowsers hebben de mogelijkheid om de HTML-structuur van de sites te controleren, zodat het niet een probleem mag zijn om ze te identificeren. kan gebruikt worden voor het selecteren van de juiste tags in html-documenten. Zowel R als Python hebben speciale bibliotheken die ontworpen zijn om gebruikt te worden voor het web scraping. Deze bibliotheken zijn hoofdzakelijk pakketten van kant-en-klare code - ze laten de schraper toe om de HTML-pagina te downloaden en te ontleden met behulp van verschillende functies om de doelinformatie te selecteren. Een goede bibliotheek die bedoeld is voor het web scraping met Python is BeautifulSoup, en die van R is Rvest. De middelen in deze pakketten zijn meestal voldoende voor de behandeling van statische websites. Echter, meer en meer webpagina's tonen interactieve elementen. Dit betekent dat ze niet noodzakelijkerwijs server-based zijn en dat hun elementen dynamisch kunnen worden aangepast of gemaakt afhankelijk van hun handelingen. Veel van hun werking wordt mogelijk gemaakt door de uitvoering van JavaScript-codes. Daarom is het goed om op te merken, dat het afhalen van programma's stabieler en sneller werkt wanneer het laden van beelden is uitgeschakeld en onnodige JavaScript-codes worden geblokkeerd door een plug-in of in de browser eigenschappen. doeleinden, zoals prijsinformatie of productbeschrijvingen. Wanneer het mogelijk is om te ontwikkelen en te handhaven scraping door intern coderen, is het meestal de ideale optie. Door het coderen (of scripten) van alle webbrowser-interacties zoals het openen van een webpagina, het klikken en scrollen, kunnen geautomatiseerde elementen van belang worden verwijderd door het uitvoeren van nauwkeurige queries. De standaard die bepaalt hoe webpagina's worden geformatteerd en weergegeven is meestal HTML. Een HTML-pagina is in wezen een boom van knooppunten met verschillende betekenissen en inhoud. Het idee is om de code zo in te stellen dat de boom wordt gelezen door naar de betreffende knooppunten te kijken om de benodigde informatie te filteren en te extraheren. Een goede oplossing voor dynamische pagina's schrapen is Selenium. Selenium is een gestandaardiseerde bemiddelende programma-instrument dat meestal wordt gebruikt voor het geautomatiseerde testen van webtoepassingen, omdat het automatisch browsers kan openen, formulieren in kan vullen, naar beneden kan scrollen en klikken kan uitvoeren. Selenium is niet moeilijk te onderhouden en is perfect compatibel als uitbreiding van de scraper. Men kan gebruik maken van de (5) Hoewel soms meer links worden gewenst (dat wil zeggen het kan toevoegen van informatie over de kenmerken van het product of onthullen dat sommige aanbiedingen niet meer actief zijn). RSelenium bibliotheek pakket om Selenium voor R in staat te stellen voor dynamische website interactie. Selenium ondersteunt ook Python dus het is perfect compatibel met deze taal. De natuurlijke vijand van een schraper is een captcha. Captcha's zijn popups die vaak voorkomen bij het navigeren in een webshop. Door captcha's te integreren, proberen webshops de hoeveelheid robots op hun pagina's te verminderen. Klanten en robots worden geconfronteerd met zoektochten die voortdurend veranderen. In het algemeen kan men door middel van een codering de gegevens beter aan uw behoeften aanpassen. Het is over het algemeen flexibeler en goedkoper op de langere termijn. Toch moet worden opgemerkt dat de veranderingen van de website kunnen leiden tot veel storingen, zodat de ontwikkeling en het gebruik van de scrapers zal, tenzij u een gebruiksvriendelijk generiek programma 6 ontwikkelt, personeel nodig hebben met programmeerbare vaardigheden, evenals een server om ze op te zetten. De meeste sites zullen een aangepaste scraper nodig hebben en een speciale scraper nodig hebben voor elke afzonderlijke site, omdat het zou moeten worden onderhouden voor elke kleine website verandering. Daarom wordt aanbevolen om ze geleidelijk in te voeren en te beginnen met een product dat gemakkelijker te hanteren is voor het toestaan van de selectie van sites die naar verwachting stabieler en niet zo complex te controleren zijn. Bij de uiteindelijke beslissing over het gebruik van het web scraping voor de productie van prijsindexen, moet men ook beslissen welke praktijk van het web scraping geschikt is voor zowel de medewerkers als voor de berekeningsmethoden voor de samenstelling en index. Bij het uitvoeren van de zogenaamde doelgerichte methoden voor het schrapen, compilatie en indexberekening blijft alleen de feitelijke prijsinzameling automatiseren. De web scraping-programma's imiteren zo de handelingen van een menselijke prijsverzamelaar. Deze benadering is raadzaam bij het begin van het gebruik van het web scraping. De producten die zullen worden geschrapt in het geval van gerichte scraping worden vooraf bepaald. Zo zou het workflow-patroon gewoonlijk lijken op het volgende: Uploading van vooraf gedefinieerde monsters voor de betreffende maand → laat scraper producten vinden per artikelnummer of specifieke URL → schrapen alle relevante informatie van productpagina's → opslaan in gegevensbestanden → handmatige prijsinzameling en vervanging van productfouten. Bij het uitvoeren van het bulkschrapen zal de schraper daarentegen proberen om zoveel mogelijk relevante informatie on line te vinden. De levering van gegevens is oneindig, maar niet van kwaliteit aangepast. Compilatiemethoden zijn noodzakelijk om relevante gegevens voor statistische doeleinden te onderscheiden en misschien de invoering van nieuwe indexberekeningsmethoden die big data toelaten. De workflow van de toegepaste scraperstrategie is relatief eenvoudig en meestal niet sterk afhankelijk van de programmeertaal of de geselecteerde website voor het schrapen. Scrapers worden over het algemeen gestart op virtuele hardware verbonden met het internet. Het is belangrijk om gebruik te maken van een apart (6) Een voorbeeld van een soortgelijk programma, dat ontwikkeld en gebruikt wordt door het Oostenrijkse bureau voor de statistiek, is te vinden in Bijlage I. IP-adres voor de schraper, zodat potentiële problemen beperkt zouden kunnen worden tot het IP-adres. Als de website dynamisch is, kan het nodig zijn om te zorgen voor een automatische interactie, bijvoorbeeld door op een knop te klikken voor het vorige of volgende pagina-nummer te klikken om opmerkingen te openen, of door direct op een artikel te klikken om meer gedetailleerde informatie te krijgen. Zulke veranderingen kunnen bijvoorbeeld van verschillende aard zijn. Bij de selectie van een subindex van de COICOP moet rekening worden gehouden met verschillende aspecten, niet alleen met het besparen van de kosten, maar ook met methodologische redenen, bijvoorbeeld met zaken die zelden kwaliteitsverbeteringen behoeven, met zaken waarvan bekend is dat de online aankopen steeds representatiever worden, met zaken waarvoor de informatie over de gewichten al beschikbaar is op het niveau waarop ze worden geschraapt, maar voor de meeste zaken is het toch duidelijk dat de gegevens over de scanner eenvoudigweg de voorkeur hebben. Wanneer de NSI's hun eerste webschrapingproject nog moeten beginnen, zou de beste strategie voor hen zijn om stap voor stap een aanpak te volgen waarbij ze geleidelijk aan de belangrijkste potentiële valkuilen zouden kunnen inhalen, totdat de NSI's op een duurzame manier worden georganiseerd en gemasterd, zodat er meer zaken onder de dekking zouden vallen. Parallelle training van het huidige personeel of het inhuren van nieuwe IT-specialisten zouden in deze context kunnen helpen. Het inhuren van studenten voor stages of nieuwe afgestudeerden om werkervaring op te doen met IT-vaardigheden zou later ook kunnen worden beloond. Al de volgende gebieden zijn gebieden waar het schrapen van zeer voordelig kan zijn: brandstof, elektriciteit, verzekeringen, boeken, medicijnen, elektronica, vliegtickets, huisvesting. Als geheel zou het grotere aantal opmerkingen ook gevolgen hebben voor de vereiste statistische methodologie (vervanging, kwaliteitsaanpassing, groepering), maar het is altijd een optie om een gerichte benadering van gegevensverwerking te volgen (door zich te concentreren op een vooraf gedefinieerde lijst van een kleiner aantal zaken), zelfs indien gebruik werd gemaakt van het bulktype van het web-schrapen (zodat gegevens voor alle beschikbare producten werden gewonnen). (De bemonstering van de juiste website voor het schrapen moet rekening houden met een aantal belangrijke factoren.De volgende kenmerken van de website moeten worden beoordeeld voordat de beslissing om een outlet te bezoeken: Representativiteit: Vertegenwoordiger dekking van de bevolking of consumptie is een belangrijke dimensie. Een onderscheid moet worden gemaakt als de prijzen gewoon on line worden verzameld, zodat er geen behoefte is aan een prijsverzamelaar om een outlet te bezoeken als deze prijzen daadwerkelijk betrekking hebben op elektronische handelstransacties. In een later stadium kan het interessant zijn om te controleren hoe de wijziging van het aantal waargenomen prijzen tot verschillende eindresultaaten kan leiden. Inhoudsbron: Niet alle sites bieden originele informatie. Vaak leveren sites gegevens die verzameld worden van andere sites. Deze extra laag tussen de feitelijke gegevenseigenaars en de schraper kan op de langere termijn problemen veroorzaken. Stabiliteit van de site: De duurzaamheid op lange termijn van de geschrapte gegevens hangt sterk af van de duurzaamheid van de website. Het is de voorkeur om sites te schrapen die niet regelmatig worden gewijzigd en die waarschijnlijk niet van het web verdwijnen. Aangezien dit moeilijk vooraf bekend is, is het belangrijk om de winning voldoende tijd te testen alvorens ze in productie te nemen. Technische kenmerken: de prijzen van foto's of pdf's kunnen moeilijker te schrapen zijn. Statische sites zijn gemakkelijker om mee te beginnen in vergelijking met sites met dynamische inhoud waar de online-inhoud de uitvoering van JavaScript inhoudt. Het kiezen van een site met een duidelijk georganiseerde menustructuur maakt het ook eenvoudiger. Methodologische overwegingen: Het is beter om direct een bron per statistische eenheid te kunnen opvragen. Het koppelen van geschrapte gegevens aan reeds beschikbare statistische eenheden kan de daaruit voortvloeiende classificatieproblemen helpen. Doelvariabelen: De identificatiebaarheid van een variabele is altijd beter te garanderen. Het is ook goed om vooraf na te denken of de geselecteerde variabelen kunnen worden gecombineerd met andere beschikbare webbronnen, omdat dit zelfs zou kunnen leiden tot de ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Metagegevens: Voor het creëren van optimale stratificatie en homogeniteit is het beter om sites te schrapen die metadata aanbieden met de noodzakelijke gedetailleerde productbeschrijvingen. Het verzamelen van prijzen en metadata kan eigenlijk beter werken als twee verschillende schrapers met verschillende schema's. Als meer algemene aanbeveling, als u een site hebt gevonden die er goed uitziet, is het de moeite waard om te controleren of u toegang krijgt tot een API of als er tenminste één andere site is die ook als stabiele gegevensbron kan dienen. De automatische classificatie van productofferten is waarschijnlijk de belangrijkste uitdaging voor een efficiënte verwerking van gegevens over het bulkweb. De producten worden ingedeeld in homogene producten en moeten worden ingedeeld in productcategorieën die deel uitmaken van de indexindeling (zie paragraaf 6). Dit suggereert de toepassing van classificatieregels die op lange termijn moeten worden gehandhaafd.Het ontwerp van dergelijke regels wordt doorgaans handmatig behandeld, wat betekent dat er een nieuwe reeks regels moet worden gehandhaafd voor elke nieuwe detailhandel. Een typische strategie voor classificatie is het uitvoeren van tekstsnaren zoekopdrachten. Dit betekent dat bepaalde trefwoorden uit de geschrapte productomschrijvingen worden gehaald. Men kan ook een overzicht maken van de productcategorieën die door de website worden gebruikt voor de productcategorieën die in de index worden ingedeeld. Als de gegevensgegevens klein zijn, kunnen ze zelfs handmatig worden ingedeeld door een expert. Op verschillende anticipatiedata zijn zij het meest representatief voor het gedrag van de consument; vergelijkbare strategieën kunnen nodig zijn voor zaken als vliegtickets of onderdak. Een van de belangrijkste beslissingen die genomen moeten worden is wat de schrootfrequentie moet zijn (tijdelijke bemonstering). De prijzen die op het Internet verzameld worden, kunnen in de loop van de tijd zeer vluchtig zijn, waarbij sommige websites dynamische of gepersonaliseerde prijsstrategieën toepassen ( 7). De verwachte wisselvalligheid van de waargenomen prijzen zou kunnen betekenen dat er vaker wordt gewonnen, maar voor de meeste producten, zou het voldoende moeten zijn om het dagelijks of minder frequent te doen. Aangezien websites voortdurend onderhevig zijn aan veranderingen, is het een goed idee om de frequentie aan te passen totdat het schrapproces stabiel is. Er zal dus tijd zijn om te reageren in gevallen van mislukking (waarvoor het redelijk is om een automatische herstartscript te overwegen) of onvolledige gegevens te verzamelen (waar het goed is om te voorzien in een mogelijkheid om waarden te berekenen die ontbreken). ID -uniek adres (i.e URL) of code van een product Producttype - classificatie (d.w.z. man, vrouw, kleding voor kinderen) Naam - naam van het product niet noodzakelijk uniek Beschrijving - specifieke kenmerken van het product Prijs -'offerprijs' zoals weergegeven op de site Om ervoor te zorgen dat dezelfde producten in de loop van de tijd worden gevolgd, kunnen statistische bureaus een GTIN of een andere postcode volgen die de winkels gebruiken. Daarom is het belangrijk dat het identificatiedocument uniek en stabiel is. Een controle op identieke ID's van verschillende producten is ook een goede praktijk. Controle op verschillende taalversies, evenals spelfouten, afkortingen of terminologie kan ook worden uitgevoerd. Als u een goed gestructureerde website met een goede kwaliteit van korte itembeschrijvingen hiërarchie en woordenlijst heeft gekozen, zal de classificatie gemakkelijker zijn voordat de NSI verder ontwikkeld en ervarener wordt in het web scraping. Toch is het in een later stadium goed om het idee te onderzoeken om een meer gedetailleerde, langere itembeschrijvingen toe te voegen die nuttig kunnen zijn voor het verfijnen van classificaties of voor optimale methodologische doeleinden. Een meer gedetailleerde classificatie zou over het algemeen de samenstelling van prijsindices moeten verbeteren. De bureaus voor toezicht en validering van gegevens moeten voortdurend controleren op de geldigheid en het nut van de gekozen instrumenten en het gebruikte schrapmechanisme, omdat het vaak onmogelijk is om terug te gaan in de tijd om gegevens te verzamelen als er iets verkeerd is gegaan. Het is redelijk om het verzamelen van gegevens automatisch te controleren, zodat een waarschuwing wordt geactiveerd in geval van essentiële verschillen - het toevoegen van een controledashboard moet helpen controleren of de scrapers goed functioneren. De behandeling van gevallen van niet-toegankelijkheid of serverproblemen moet ook worden voorzien en kantoren moeten worden geadviseerd vooraf een back-upoplossing op te stellen voor de onderbrekingsperiodes. Het is van essentieel belang dat de monitoring vroegtijdig plaatsvindt, zodat het mogelijk wordt om het schrapen indien nodig opnieuw op te starten of te repareren. Het is ook een goede praktijk om ervoor te zorgen dat de prijzen uit onderhouden delen van de site worden genomen omdat ze anders misschien niet meer geldig zijn, of dat de producten al niet representatief zijn voor de verkoop in zeer geringe hoeveelheden. Sommige problemen zijn niet eenvoudig op te sporen, vooral als de verwijderde gegevens duizenden waarnemingen bevatten. Daarom is het beter om standaardcontroles in te voeren bij het verzamelen van gegevens, bijvoorbeeld om te controleren of er dubbele gegevens, verdachte waarden, uitschieters, gevonden waarden gelijk zijn aan nul, enzovoort. In het begin is het een goede valideringsbenadering om een parallelle vergelijking te maken met de traditionele prijsinzameling, zodat u zeker op de goede weg bent. Als een NSI al verder gevorderd is en verschillende schraptechnieken heeft ontwikkeld, is het een goed idee om voor enige tijd onafhankelijk en parallel aan twee gemeten verzamelingen van dezelfde prijzen te werken om de juistheid van de geschrapte waarnemingen te controleren. Het doel is om een prijsindex samen te stellen met de geschraapte gegevens op het web. Als input voor de indextelling gaan wij ervan uit dat voor elke geschraapte prijs de volgende aanvullende informatie beschikbaar is: de datum/tijd waarop de prijs is geschraapt, de naam van de website waarvan de prijs is geschraapt, een product-identiteit, een beschrijving van het product en eventueel andere meta-informatie over het product (bijvoorbeeld een productcategorie). Elk gegevenpunt komt overeen met een "product-offer" dat een specifiek product is waarvoor op een bepaald tijdstip een prijs kan worden waargenomen op een website. Een product-offer bestaat dus uit de volgende afmetingen waarop de waargenomen prijzen moeten worden samengevoegd: Een tijddimensie (dwz. datum/tijd van het schrapen) Een productdimensie (dwz. product-id, productomschrijving, productcategorie) Een afzetdimensie (dwz. website) In het algemeen wordt de indexcompilatie uitgevoerd volgens de volgende drie stappen: 1. De indexcompiler moet keuzes maken met betrekking tot de definitie van het product. De product-offerten moeten wellicht in de loop van de tijd worden samengevoegd, websites en producten, een elementaire prijsindex wordt verkregen door samen te voegen tussen de afzonderlijke producten. De indexformule kan al dan niet een soort gewichts- of productkarakteristiek gebruiken. De daaruit voortvloeiende elementaire prijsindexen worden samengevoegd binnen een indexstructuur gedefinieerd onder het subklasseniveau ECOICOP. Deze drie stappen worden hieronder besproken.Stap 1: De definitie van het individuele product Eerst analyseren we de samenvoeging in de tijd en vervolgens de samenvoeging tussen de producten. Als geen van deze twee stappen nodig is, valt het afzonderlijke product samen met het productaanbod en kan men overgaan tot de volgende stappen. Het is zelfs wenselijk om prijzen met een hoge frequentie te verzamelen als men weet dat ze binnen een maand veel schommelen. Als alle punten in de tijd gedurende een maand gelijkwaardig zijn aan de consument, dan kan de hele periode als homogeen worden beschouwd. Daarom is vanuit conceptueel oogpunt een eenheidswaardeprijs de gewenste prijsdoelstelling, maar gewichten zijn niet beschikbaar voor elk productaanbod, dus de berekening van een werkelijke gemiddelde prijs is niet mogelijk, de praktische oplossing is ofwel een niet-gewogen rekenkundig gemiddelde ofwel een geometrisch gemiddelde van de gesnipperde prijzen per maand. 1 1 een prijs is van een "tijdgebonden productoffer" Een combinatie van producten In het algemeen is een product-ID het meest korrelig productniveau dat in de gegevensset voorhanden is. Om vergelijkbaar te zijn met soortgelijke producten, kan men de prijzen van producten met dezelfde product-ID volgen, wat een geldige strategie kan zijn, in welk geval het niet nodig is om de producten verder samen te voegen. Bovendien is een samenvoeging van producten niet nodig wanneer gedetailleerde productspecificaties beschikbaar zijn en gebruikt worden in een hedonisch model (zie stap 2). Soms kunnen product-ID's veranderen zonder dat de kwaliteit van het betreffende product wordt gewijzigd. Als product-ID's worden aangepast, zal de prijswijziging tussen het oude identificatie-id en het nieuwe identificatie-id niet worden vastgelegd. Er bestaat ook het risico dat de prijs-indexen naar beneden worden bijgesteld als product-ID's systematisch verdwijnen van de markt tegen gereduceerde prijzen. Als er dus sprake is van een hoge concentratie in de gegevens, en/of de bijbehorende modelbenadering leidt tot bevooroordeelde resultaten, kan het aanbevolen worden om de tijd-geconcentreerde product-offerten verder te groeperen en bredere homogene producten te vormen. Een dergelijke strategie lijkt vooral geschikt voor kleding en schoenen. De praktische constructie van homogene producten wordt doorgaans bepaald en hangt grotendeels af van de omstandigheden (bijvoorbeeld het producttype, de beschikbaarheid van de producteigenschappen, enzovoort). 2. Afgeleiden van een lijst van variabelen en de modaliteiten daarvan die gebruikt kunnen worden voor het groeperen van producten. Bijvoorbeeld, tijdgebonden productofferten kunnen worden ingedeeld naar merk, producttype of andere specifieke productspecificaties. Bovendien kan men de prijs zelf ook gebruiken als een discriminerende variabele (bijvoorbeeld om onderscheid te maken tussen hoogwaardige en goedkope producten). Het gebruik van de prijsniveaus om de kwaliteit te meten moet echter zorgvuldig gebeuren, vooral omdat prijswijziging de primaire meetdoelstelling is. Identieke prijzen betekenen niet noodzakelijkerwijs identieke kwaliteit. Het is verstandig om de codes te onderzoeken die op basis van het prijsniveau zijn samengesteld. De keuze tussen een rekenkundig gemiddelde en een geometrisch gemiddelde is niet duidelijk: de streefwaarde voor een homogeen product is een prijs per eenheid: bij gebrek aan gedetailleerde gewichtsinformatie is het niet duidelijk of ofwel de rekenkundige ofwel de meetkundige variant een betere schatting van de streefwaarde is; wanneer de gemiddelde prijs van een homogeen product in de loop der tijd wordt gevolgd, kan de rekenkundige variant worden gezien als een ongeëvenaarde Dutot-index, terwijl de geometrische variant kan worden gezien als een niet-geëvenaarde Jevons-index; wij noemen dit "ongeëvenaard" omdat de tijdgebonden productofferten in de loop van de tijd verschillen. Als men ervan uitgaat dat de ontbrekende (ongeëvenaarde) prijzen in een bepaalde maand gelijk zijn aan het rekenkundige (of meetkundig gemiddelde) gemiddelde van de waargenomen prijzen van diezelfde maand. Een homogeen product kan vergelijkbaar zijn, de rekenkundige en de meetkundige gemiddelden zullen naar verwachting vergelijkbare resultaten opleveren. De definitie van het homogene product door de variabelen op te leggen om bepaalde waarden of modaliteiten in acht te nemen, kan bijvoorbeeld worden gedefinieerd als de tijd die het product biedt, waarbij het product wordt gecombineerd met het producttype Y. In het algemeen is het de bedoeling homogene producten te ontwerpen die in de loop van de tijd beschikbaar blijven en tegelijkertijd bestaan uit tijdgebonden productofferten van ongeveer dezelfde kwaliteit. De afwegingen moeten worden gemaakt tussen stabiliteit in de tijd en homogeniteit. Indien haalbaar, kan men verschillende homogene productomschrijvingen uitproberen en het effect van deze keuzes op de resultaten schatten. De prijs voor homogene producten wordt dan verkregen als rekenkundig gemiddelde of als meetkundig gemiddelde van de prijzen van de tijdgebonden productofferheden die vallen onder de definitie van het homogene product in een bepaalde maand. Zodra de afzonderlijke producten zijn vervaardigd en de prijzen voor deze producten zijn berekend, moet de samenvoeging van de afzonderlijke producten worden uitgevoerd. Wij veronderstellen dat de afzonderlijke producten in een categorie zijn ingedeeld. Het doel is om een elementaire prijsindex voor deze categorie samen te stellen. Er zijn verschillende opties. Met web scraped data, een beperking voor index compilatie is het ontbreken van gewichtsgegevens. Aangezien het meestal niet bekend is hoe vaak een individueel product werd verkocht, moet men ervoor zorgen dat de prijsindexen op onbevooroordeelde wijze worden geproduceerd. Bij deze benadering wordt geen rekening gehouden met elk product dat beschikbaar is in een bepaalde maand t, maar niet in basismaand 0, of vice versa. Na één jaar wordt de referentieperiode van de prijzen bijgewerkt, zodat nieuwe producten kunnen worden opgenomen die in het voorgaande jaar zijn verschenen. Een dynamischere benadering houdt in dat de basisperiode elke maand wordt bijgewerkt en de maandelijkse schakels worden geketend om een continue prijsreeks te verkrijgen. Een dergelijke benadering mag echter slechts met voorzichtigheid worden toegepast, omdat het kan leiden tot een vooroordeel als bijvoorbeeld de laatste prijs altijd een gereduceerde prijs is. Een andere mogelijkheid zou zijn om een multilaterale methode te gebruiken, zoals een GEKS-Jevons of een Time Product Dummy-methode (zonder gewichten). Bij het toepassen van niet-gewogen indexformules is het belangrijk om te begrijpen hoe representatief de prijzen voor het web zijn. Grote gegevensverzamelingen kunnen zowel zeer populaire modellen als modellen bevatten die zelden verkocht worden; verdere schoonmaak en bemonstering kunnen nodig zijn om een representatieve prijswijziging te verkrijgen. # Samentrekking met gewichten Hoewel gewichten op het niveau van het product niet bekend zijn, kunnen ze op een ruwe manier worden geschat. Een praktijk bestaat erin dat gebruik wordt gemaakt van het aantal keren dat de productofferten die aan het product ten grondslag liggen, zijn afgeschrapt als een maatstaf voor gewichten. Een meer geavanceerde benadering zou bestaan uit het toekennen van maandelijkse gewichten aan elk individueel product en het toepassen van een of andere multilaterale methode. In principe wordt de voorkeur gegeven aan de gewogen indexen boven de niet-gewogen indexen. De betrouwbaarheid van de proxygewichten en de daaruit voortvloeiende elementaire indexen moet echter nauwlettend worden gevolgd. Voor bepaalde producttypes (bijvoorbeeld elektronica) is het vaak mogelijk om de eigenschappen van de afzonderlijke producten te schrapen, samen met hun prijzen, zodat het mogelijk is om een hedonische prijsindex samen te stellen (8) Er bestaan verschillende hedonische methoden, waarbij in het kader van geschrapte gegevens gebruik kan worden gemaakt van een methode waarbij gebruik wordt gemaakt van een tijd-schijn-hedonische methode waarbij naast de kenmerken van het product ook de tijd-dummies als verklarende variabelen worden toegevoegd. Merk op dat het geheel van afzonderlijke producten van periode tot periode kan verschillen. In het algemeen zijn er geen gewichten, wat betekent dat het model wordt geschat met behulp van OLS. Deze benadering vereist niet dat de producten worden ingedeeld in homogene producten. In plaats daarvan worden de kenmerken van het product direct in het model gebruikt. In de praktijk wordt het model elke maand opnieuw geschat. Dit betekent dat de resultaten voor de periode voorafgaand aan de maand van de samenstelling worden herberekend. De compiler moet een aggregatiestructuur ontwerpen onder het laagste ECOICOP-niveau, vaak worden de ECOICOP op nationaal niveau toegepast. Er kunnen specifieke productcategorieën worden gedefinieerd en gewichten voor deze categorieën beschikbaar zijn. Er moet een besluit worden genomen over de integratie van gegevens op het web in de GICP en in combinatie met andere databanken. Bijvoorbeeld, de gegevens op het web kunnen direct worden geïntegreerd onder een ECOICOP-subklasse met 5 cijfers. Als alternatief kunnen de gegevens op het web ook worden gekoppeld aan een meer gedetailleerde productcategorie die al in de basket is opgenomen. Integratie op een hoger niveau zorgt voor meer flexibiliteit en om rekening te houden met de voordelen van web scraped data (bijvoorbeeld een bredere productdekking). Integratie met een lagere hendel zorgt voor een betere consistentie met bijvoorbeeld handmatig ingezamelde prijzen. In ieder geval komen web scraped data overeen met een stratum waaraan een gewicht moet worden toegekend. Databronnen voor gewichten voor dit niveau kunnen worden gebruikt: Household Budget Surveys of retail trade statistics. Bijvoorbeeld, er kan een onderscheid worden gemaakt tussen aankopen op het web versus aankopen in fysieke verkooppunten. De prijsindex voor webscraped data kan bestaan uit verschillende productcategorieën. De prijsindexen kunnen worden samengesteld voor de verschillende productcategorieën met behulp van de strategieën beschreven in paragraaf 3. Er moet een beslissing worden genomen over wat deze productcategorieën zijn. De gewichten op deze productcategorie kunnen moeilijker te verkrijgen zijn. De ene strategie is te vertrouwen op de "waarde" van de geschrapte gegevens op het web. Een andere benadering is het gebruik van externe bronnen van gegevens. De identificatie van deze gegevensbronnen moet worden gedaan omdat gewichten kunnen bijdragen tot het verminderen van mogelijke vooringenomenheid van de onderliggende gegevens. Bijvoorbeeld, de prijzen van vergelijkbare modellen die van verschillende websites worden verkregen, kunnen (al dan niet) worden gecombineerd tot één homogeen product. De eerste positieve ervaringen van Oostenrijk met webscraping waarbij gebruik werd gemaakt van R-scripts om websites te bekijken, te navigeren en te extraheren, het aantal gerichte websites nam snel toe. In het begin was het opschalen van de werking van scrapers door het schrijven van meer scripts eenvoudig. Om de kwaliteit en integriteit van de gegevens in de loop van de tijd te behouden, was er echter behoefte aan een ondersteunend kader rond de anders onafhankelijke scripts. Het doel van het kader was om het scraping-schema bij te kunnen houden en de verkregen gegevens te kunnen controleren met automatisch geproduceerde e-mails en rapporten. Dit is van cruciaal belang, omdat zelfs kleine wijzigingen van websites kunnen leiden tot het probleem van onopgemerkte veranderingen in de website die verloren variabelen, verloren observaties, of zelfs complete schroot veroorzaken. Elke schraper die in dit systeem wordt opgenomen, zal aan het einde van de looptijd automatisch een tabel met een reeks indicatoren e-mailen voor elke variabele naar de opgegeven ontvangers. Indicatoren zijn het aantal unieke waarden, het aantal lege waarden, het aantal numerieke waarden en indien de waarde numerieke waarden bevat, de minimum-, maximum- en gemiddelde waarden. Bij mislukking wordt de foutmelding in dit bericht opgenomen. Bovendien worden er elke morgen twee rapporten gemaakt. In de eerste rapporten worden alle schrapers opgesomd die sinds het laatste verslag actief zijn en worden de indicatoren van de huidige run vergeleken met de twee vorige runs en dagelijks gearchiveerd. Grote afwijkingen worden met een kleurgradiënt belicht. In het tweede rapport worden alle schrapers opgesomd en hun laatste runtime vergeleken en wordt het aantal waarnemingen vergeleken met een gemiddelde van de laatste vijf runs. filteren. Om het probleem van de onopgemerkte wijzigingen van de website op te lossen, heeft de statistieken Oostenrijk gemaakt van "scrapeSTAT", een R-hulpmiddel dat zich om de bestaande scripts heen wrapt en gemakkelijk kan worden uitgevoerd met een minimaal risico op storingen. Voordat de gegevensvergaring wordt gedefinieerd met een unieke naam, en de namen van uitvoerbestanden zijn ofwel afgeleid van deze naam, ofwel handmatig gespecificeerd. Na het verzamelen kunnen de opgeslagen gegevens automatisch opnieuw worden gelezen, geanalyseerd en de daaruit voortvloeiende informatie wordt opgeslagen of verstuurd via e-mail. Het proces wordt hieronder getoond: Dit proces heeft ons in staat gesteld om ons te concentreren op de verzameling van gegevens in de scripts, waarbij de noodzaak om te denken over de registratie en aanmelding van elke scraper voor elke scraper weg te nemen. Zolang een scraping script een enkele of meerdere tabellen produceert als resultaat met kleine wijzigingen in de code die in dit kader past. Tot nu toe bleek het systeem zeer waardevol en betrouwbaar te zijn. De Relaunch: Dit is hoe de meeste veranderingen in de webshops worden geïntroduceerd.'s Nachts verschijnt de nieuwe versie, deze versies zijn al intern getest en kunnen een paar jaar blijven rondhangen. Als de meeste wijzigingen in de front-end van de website waren, is het waarschijnlijk dat alle XPaths of CSS-selecties van bestaande schrapers moeten worden bijgewerkt, maar er is een goede kans dat ze vergelijkbaar zijn. Modular Change: Vaak hebben we websites gezien waarvoor slechts specifieke delen van een website werden bijgewerkt, zoals het productfiltersysteem en de productlijsten. Dit kan problemen veroorzaken als de schraper deze functies gebruikt voor de navigatie. In het geval dat de schraper faalt, zijn ze gemakkelijk te detecteren. Wijzigingen in de manier waarop de paginatie op de website werkt kunnen echter wel erg problematisch zijn. Bijvoorbeeld als u de pagina wijzigt door de parameter in de zoekbalk te manipuleren, kan een verandering achter de schermen ertoe leiden dat uw schraper meerdere malen dezelfde pagina terugbrengt. In ons rapport zal dit worden gezien door de indicator met het aantal unieke waarden per variabele. Kleine veranderingen in klassennamen, object-id's, of de introductie van nieuwe pop-ups kunnen allemaal schadelijk zijn voor de kwaliteit van de gegevens. De detectie van deze kleine wijzigingen is het grootste voordeel van "scrapeSTAT". Deze problemen zijn meestal zeer eenvoudig op te lossen, en als ongeziene kan leiden tot misleidende gegevens. Observeren van het type gegevens en het tellen van numerieke of lege waarden is hier zeer nuttig. Het is onwaarschijnlijk dat de geschrapte gegevens in de loop van de tijd in kwaliteit zullen vervallen als gevolg van veranderingen door de eigenaar van de website. Bij vergelijking van de huidige gegevens met de vorige zal het gemakkelijk zijn om te zien wanneer de veranderingen zich hebben voorgedaan. Merk op dat wanneer de gegevens worden gebruikt bij de productie van prijsindexen, er toch aanvullende en diepgaandere controles zullen moeten worden uitgevoerd na het inzamelen van de prijzen. Maar het is waarschijnlijk dat u gegevens moet verzamelen voor enige tijd totdat u voldoende vertrouwen heeft verzameld om de bron van gegevens te bevorderen voor het gebruik van de productie. Bovendien verhoogt de vroegtijdige opsporing van kwesties de beschikbare tijd om oplossingen te vinden en stelt u in staat om de scraper misschien nog op dezelfde dag opnieuw te gebruiken. De pakketten (datum, tijd, tijd, pandas, sys) die nodig zijn in Python script worden gedownload en geïmporteerd. De GitHub-pakketten die ons in staat stellen softwarepakketten te hosten, zijn beschikbaar voor iedereen en kunnen worden gedownload van scripts. De GitHub-site bevat ook voorbeelden en andere hulpmiddelen om te helpen bij het starten van het webschrapen met Amadeus. Kortom, de aanvraag met parameters op gewenste vluchten wordt naar API gestuurd. De API geeft informatie terug over prijzen en aanvullende kenmerken (bijvoorbeeld welk bedrijf de vlucht uitvoert). # Methodes Login: Een Python-functie voert het ophalen van prijzen uit met bepaalde parameters. In eerste instantie importeert de functie het Amadeus-pakket (gedownload van de GitHub) en de referenties naar API-login worden gegeven in de code. De kaarttabel is van essentieel belang voor het functioneren van het web scrapingproces en maakt het mogelijk om het monster en de gedetailleerde vluchtgegevens te updaten indien nodig.De variabelen die mogen veranderen, zoals bestemming, weekdagen, nachten en klasse, worden beschreven in de kaart. Het voorbeeld geeft de vluchten weer waarvan de prijzen worden verzameld: 1. Economy class-vluchten bestemd voor Londen op maandag of woensdag (weekdag) en de tijdspanne tussen vertrek- en terugreisdatum één of drie nachten (nachten). 2. Business class-vluchten bestemd voor Luxemburg op vrijdag of zaterdag. De reis kan vijf of zeven dagen duren. (9 ) weekdag notatie: 0maandag, 1(dinsdag, 2(woensdag,...) 6(zondag (10 ) nachten notatie: 1(nacht verblijf, 3(nacht verblijf)) Daarna worden parameters oorsprong, nonstop11 en valuta bepaald. In ons geval is de standaard waarde voor vertrek luchthaven (origine) Helsinki (HEL), de standaard waarde voor non-stop is 1 omdat wij directe vluchten willen hebben, en de standaard waarde voor valuta is euro. Deze parameters zijn in elk verzoek dezelfde en kunnen dus hard worden gecodeerd in de functie. Nu zijn alle parameters gedefinieerd die nodig zijn om het product te krijgen van de Amadeus API: -bestemming en reisklasse direct vanaf het in kaart brengen van de tabel -datum van vertrek, de laatste aankomsttijd en de laatste terugreistijd berekend vanaf de kaarttabel en de datum van de API-aanvraag - de standaard parameters van oorsprong, non-stop en valuta zoals beschreven in de Python functionity. Via lussen neemt de functie één rij parameters per keer in en voert de parameterwaarden in voor de functie die de prijs- en vluchtgegevens van elke vlucht verzamelt die aan deze beperkingen voldoet. De API-aanvraag in de praktijk 1) De benodigde pakketten en functies evenals de kaarttabel worden geïmporteerd naar Python. 2) Er wordt bepaald hoeveel eerder de vluchtinformatie moet worden verzameld. Bijvoorbeeld, men zou informatie kunnen krijgen over vluchten een maand, drie maanden en zes maanden voor de feitelijke vertrekdatum. 3) De kaarttabel is gedefinieerd met alle vluchten die behoren tot steekproef 4 De eigenlijke code die de gegevens van de Amadeus API met geneste loops ophaalt, wordt uitgevoerd: a. loop die door elke rij in de kaarttabel b. lus die door alle data gaat die voorafgaand aan vertrek worden vastgesteld in stap 2 (een maand, drie maanden, zes maanden) c. loop die door alle gedefinieerde weekdagen gaat, d. loop door passende tijden tussen vertrek- en terugreisdatum (de duur van de gehele vlucht) en het verzamelen van de gegevens over elke vlucht op gegeven parameters met behulp van de data van de vertrekdatum van de vlucht, zoals gedefinieerd in stap 2 (een maand, drie maanden, zes maanden) 1) het Amadeus-pakket wordt geïmporteerd in Python en de API-gegevens worden gegeven. 2) de parameters voor het zoeken van vluchten vanuit API worden gedefinieerd en naar API gestuurd: bestemming en klasse worden opgehaald uit de kaarttabel en de vertrekdatum, de terugreisdatum, de laatste aankomsttijd, de laatste terugreistijd worden afgeleid van weekdagen en nachten van de kaarttabel. Herkomst, non-stop en valuta worden opgegeven. 3) de vluchtgegevens worden verzameld. 4) de vluchtgegevens worden verzameld. 5) Nadat alle cirkels zijn voltooid, wordt de verzamelde informatie opgeslagen als Excel-bestand. Als een product ontbreekt en moet worden vervangen, moet het kwaliteitsverschil tussen het disupareaing product en het nieuwe product in de consumentenprijsindex worden opgenomen om vergelijkbare prijzen te kunnen meten. Bij de schatting van dit verschil kan gebruik worden gemaakt van de Hedonische regressies, waarbij gebruik wordt gemaakt van de kenmerken van het product als verklarende variabelen voor de prijs. De kwaliteit van de modellen kan echter onvoldoende zijn vanwege de geringe omvang van de monsters. Webschraping kan worden gebruikt om grotere hoeveelheden informatie te verzamelen over prijzen en kenmerken, met name voor elektronische producten. Web scraping programma's zijn ontwikkeld met behulp van Python en de gegevens verzameld op twee Franse e-commerce websites zijn geanalyseerd: rueducommerce.com, boulanger. De prijs, naam, merk, technische kenmerken van het product werden verzameld voor laptops. De website kan veranderen in de tijd, wat kan leiden tot een handicap van het programma aanvankelijk geschreven en de noodzaak om het opnieuw te coderen. Onderhoud is dus zeer belangrijk in de productie. Voor hedonische modellen doeleinden is dit probleem minder moeilijk aan te pakken, omdat de robot alleen moet worden uitgevoerd wanneer een herindeling van de coëfficiënten nodig is, dat wil zeggen bij elke basismaand (december) voor hedonische repricing. Ondanks het feit dat web scraping over het algemeen betere kwaliteit dan handmatige verzameling vanwege het systematische aspect en de hoeveelheid gegevens die wordt geproduceerd, heeft het ook nadelen die de kwaliteit verminderen: - een deel van de variabelen worden aangevuld voor een belangrijk deel van de observaties - de variabelen die verschillend worden genoemd kunnen overeenstemmen met dezelfde begrippen -modaliteiten kunnen zijn voor identieke of vergelijkbare producten. Er is dus veel schoonmaak- en selectiewerk gedaan, er is veel gedaan, er zijn veel voorkomende merken en zelden gebruikte kleurtermen samengevoegd om de schaarse modaliteiten te beperken. Ontbrekende waarden zijn ingedeeld met de meest voorkomende waarde (qualitatieve variabele) of de gemiddelde waarde (continue variabele) van gevulde waarnemingen. Het verwijderen van alle waarnemingen met ontbrekende waarden zou hebben geleid tot het schrappen van te veel opmerkingen (maar opmerkingen met meer dan 50% van de ontbrekende variabelen werden geschrapt). Veel van deze kenmerken kunnen overbodige informatie bevatten, bijvoorbeeld de lengte en breedte van de laptop, de grootte van het scherm, de basisfrequentie, de frequentie van de turbo, enzovoort. Bovendien zijn er veel te veel variabelen: wij willen ons model niet overstelpen; veel variabelen kunnen een klein belang hebben; in de praktijk is het belangrijk dat we een deel van onze variabelen selecteren, en daarvoor hebben we vooral twee soorten methodes gebruikt: -methodes op basis van bomen (de waarneming wordt in homogene prijsklassen ingedeeld naar de waarden van hun kenmerken en de voorspelde waarde is het gemiddelde van de prijzen in elke groep - de variabele selectiemethode bestaat erin de boom op een bepaald niveau te snijden en alle variabelen (of knooppunten) op te halen die de boom vormen) -krimpmethodes (Ridge of LASSO bestrafte regressies maken de coëfficiënten van de minst voorspellende variabelen kleiner; dan volstaat het om de parameterwaarden in acht te nemen om de meest relevante kenmerken van de geschrapte databank te kennen). Bij het schatten van de modellen op een steekproef van 80 % van de geschraapte gegevens en het voorspellen van de prijzen van de overige 20 %, dalen de resultaten echter tussen de 78% en 85% van de nauwkeurigheid van lineaire modellen, en tussen 83% en 87% voor willekeurige bossen, waaruit blijkt dat methoden voor het voorspellen van machine learning een veelbelovende manier zijn om vervangende producten te repareren, maar het verschil is niet erg groot, en lineaire modellen worden gebruikt zonder al te veel precisie te verliezen. Bovendien kunnen de fouten worden veroorzaakt door een hoge prijsverschillen door de verkoper, zelfs voor bepaalde technische kenmerken. De huidige basket is gebaseerd op de vorige traditionele verzameling van fysieke prijzen, die samen met de verkoper is gedefinieerd en die wordt bijgewerkt met recente producten. De prijzen voor voorgedefinieerde producten zijn gekozen uit een definitieve, gemondialiseerde maandelijkse dataset van producten, inclusief prijzen van alle producten die ten minste eenmaal in de geanalyseerde maand beschikbaar waren (prijzen van producten die meerdere malen beschikbaar zijn, worden gemiddeld gemeten met behulp van een geometrisch gemiddelde) De huidige dataset omvat ook de respectievelijke labels en fabrikanten, de interne winkelcode en classificatie. De methode voor de berekening van de prijsindexen, die wordt gebruikt voor de constructie van de prijsindexseries, is een methode voor de berekening van de gemiddelden. Indien een product uit een voorgedefinieerde basket van producten niet kan worden gevonden in de definitieve maandelijkse maandelijkse maandelijkse maandelijkse gegevens van producten, wordt dit product handmatig vervangen door een vergelijkbaar product dat beschikbaar is en de voorgedefinieerde basket van producten wordt dienovereenkomstig bijgewerkt. product. Het bulktype van de websloop, dat gedaan wordt door gebruik te maken van Python-codescript, wordt drie keer per maand gebruikt om ervoor te zorgen dat de gegevens voor alle maandelijkse beschikbare producten worden opgehaald. Het script schrapt alle informatie die beschikbaar is op de website van elk product: de naam van het product en de EAN-code, de interne winkelcode en classificatie, de prijs en alle kenmerken en specificaties. Als voorbeeld voor een televisie, scrapt het script de schermgrootte en het type, de resolutie, het aantal HDMI-, LAN- en USB-poorten, de energieklasse en het verbruik alsmede de fysieke kenmerken. Voor productiedoeleinden gebruikt STATEC Luxemburg momenteel uitsluitend de prijsinformatie, de kenmerken en specificaties niet automatisch voor prijsindexcompilaties, maar worden gebruikt voor handmatige vervangingen. Momenteel wordt een analyse uitgevoerd om de web-scraped metadata volledig te kunnen benutten met de beschrijving van de producten, waarbij alle beschikbare informatie op het web wordt gebruikt om de producten beter te kunnen classificeren in hun respectievelijke COICOP-groepen (sommige combinatie van categorieën en subcategorieën moet worden overwogen) en om de kwaliteit van de producten te kunnen extraheren, waardoor verdwijnende producten automatisch kunnen worden vervangen door nieuwe. Om een meer verfijnde prijsindex op te stellen met de beschikbare gegevens op het web scraped, analyseert STATEC Luxemburg de methoden voor het verzamelen van alternatieve prijsindexgegevens. Web scraping is al enkele jaren op verschillende manieren getest en gebruikt door Statistics Norway. Sommige webpagina's die momenteel worden geschrapt door Statistics Norway zijn meer van statische aard. Een statische gestructureerde webpagina wordt gekenmerkt door het onmiddellijk beschikbaar hebben van alle relevante informatie in de HTML-structuur bij het openen van een pagina door de URL. Geen verdere interactie met de webpagina is nodig om relevante informatie zoals prijs, product-ID, productnaam, etc. Meer complexe methodes voor de mogelijkheid om dynamische webpagina's te schrapen bij het verzamelen van gegevens, webpagina's die enige vorm van input van de gebruiker vereisen alvorens relevante informatie te genereren. Voorbeelden van dergelijke webpagina's zijn boekingssssites van accomodatie- en reisdiensten, maar ook sites die goederen verkopen die online kunnen worden besteld. De regelgeving met betrekking tot de Noorse taximarkt zal vanaf november 2020 een verandering ondergaan. Sinds november 2020 is de taximarkt streng gereguleerd, alleen de taxichauffeurs die vanuit een taxistuurder opereren, mogen taxidiensten leveren. Een van de belangrijkste veranderingen vanaf november 2020 is dat de taximarkt ook zal worden opengesteld voor bedrijven die niet vanuit een taxistuurder opereren, taxigebonden diensten via apps, zoals Uber, Lyft, enzovoort. Dit zal natuurlijk de populatie van taxi service providers veranderen, dus ook de steekproef in de CPI/HICP. De nieuwe regelgeving moedigde ons aan om de index van de taxidienst opnieuw te bekijken, zowel vanwege de nieuwe taxidiensten, als vanwege de reden waarom de gegevens verzameld worden met de hand, vandaar een vervelende en arbeidsintensieve taak. De website die voor dit project werd gebruikt, was www.taxikalkulator.no, een officiële website van de Noorse Taxi Owners Association. De website van de taxicalculator bood een gebruiksvriendelijke prijscalculator met betrekking tot de taxidiensten, die de gebruiker in staat stelde een bepaalde bestemming te zoeken en in ruil daarvoor een prijslijst voor de verschillende taxiverzenders op te stellen. De resultaten verschaften informatie over welke taxiverzenders in het betreffende gebied werken, evenals de bijbehorende prijsinformatie, zodat de gebruikers de prijzen konden vergelijken. Aangezien deze website prijsinformatie bevat voor alle taxiverzenders in een bepaald gebied, is het een ideale website om gegevens uit te schrapen. De webscraper die voor dit project werd gebruikt, werd gebouwd met behulp van de programmeertaal Python. Terwijl de meeste webscraper vroeger gebouwd was op meer statische websites, moest het web scraping programmeren om op te treden als menselijke gebruiker om de betreffende gegevens te verkrijgen. De taxicalculator is zo gebouwd dat de gebruiker zijn gewenste to-and-to-to-destinations invoert, naast de periode die nodig is. De resulterende lijst zal de taxidiversmenters in het gebied in opgaande volgorde van prijzen voorzien. Gezien de taxicalculator, moest de webscraper dezelfde stappen doorlopen als een menselijke gebruiker zou doen om resultaten te verkrijgen: Klik op het zoekveld waarheen te reizen, en schrijf vervolgens het adres. De volgende stap is het adres waarheen te reizen, evenals het definiëren van de gewenste datum en uur van de taxidienst. Tenslotte, een muisklik op Berekenen om de resultaten te maken. Om het programma in staat te stellen om als gebruiker met de website om te gaan, werd de Python bibliotheek Selenium gebruikt. Wanneer alle bovengenoemde stappen worden uitgevoerd, zal de rekenmachine de gewenste resultaten leveren: alle taxidivers die hun dienst leveren in het gebied, evenals de bijbehorende prijsinformatie. Wanneer de resultaten worden geproduceerd, zal de feitelijke schraping van de website informatie plaatsvinden. De stappen die in het web scraper-programma worden weergegeven zijn dezelfde als wanneer u informatie wilt verzamelen over de taxiprijzen in Oslo of Bergen of welke andere stad dan ook in Noorwegen, de eigenlijke Python-code is ongeacht het geval. Het enige verschil is de input die nodig is om te bepalen van welk gebied u prijsinformatie wilt ontvangen, namelijk de aan-en van bestemmingen, zodat het mogelijk is om de hoeveelheid gegevens vrij eenvoudig te verhogen, omdat er slechts kleine veranderingen nodig zijn om prijsinformatie te krijgen van alle taxidiversators in een bepaald gebied. De webscraper van de website van de taxicalculator bleek veelbelovend, maar helaas werd de gehele website afgesloten kort nadat de webscraper van de taxicalculator was voltooid. De Noorse Taxi Owners Association heeft de financiering stopgezet om de website van de taxicalculator draaiende te houden, en als gevolg daarvan is de website momenteel niet actief. Dit betekent dat de voor deze gebruiker gebouwde webscraper helaas niet voor zijn doel gebruikt kan worden. Maar hoewel deze webscraper vanaf nu niet meer te gebruiken is, is het bouwen van de webscraper zelf een waardevolle ervaring geweest. Een van de belangrijkste lessen die geleerd is dat bijna alles mogelijk is wanneer het gaat om het verzamelen van gegevens van het web. Programmeren van talen zoals Python, en in wezen de Selenium driver, heeft het mogelijk gemaakt om gegevens te schrapen van webpagina's die de gewenste interactie nodig hebben. De stap van het verzamelen van statische webpagina's naar meer dynamische webpagina's, heeft de horizon uitgebreid met het gebruik van web scraping en inspireerde tot het verder gebruik van web scraping voor het verzamelen van gegevens voor de CPI. Dit document bevat een voorbeeld van hoe het hulpmiddel en het proces werkt bij het afschrapen van de gegevens voor producten in ECOICOP-klassen Informatieverwerkende apparatuur en pakketvakanties. Het hulpmiddel bestaat uit 3 componenten: de Driver (een mensachtige gedragssimulatie die op browsers draait), de Scraper Manager (organiseert meerdere Drivers, inputs en outputs om tegelijkertijd te werken) en het Instructiebestand (specifieke instructies voor het werken op Internet domein). Het algemene schrapproces ziet er zo uit: Het feitelijke werk dat achter de schermen wordt gedaan bij het gebruik van de Scraper Manager paait een webbrowser, en vraagt om de Robots.txt pagina van het domein en leest de beperkingen op de volgende figuur. De Scraper Manager initialiseert vervolgens meerdere drivers en laadt pagina's in al het verdere werk dat op deze Scraper wordt verricht. De pagina's kunnen worden voorbereid en/of de drivers zullen ze in het hele proces van het schrapen toevoegen. Dit gebeurt het vaakst door de genoemde categorieën artikelen of paginaties. Op de volgende foto hieronder hoe wat wij zien wordt vertaald in HTML die de chauffeur ziet en gebruikt. Door het gebruik van HTML-tags kunnen we namen, prijzen en Internetadressen exporteren. Werken in een menselijke simulator stelt ons ook in staat om te communiceren met dynamische pagina's: - wachten tot HTML-elementen zichtbaar, interactief etc., - het invoeren van snaren in invoervelden, - het kiezen van waarden uit dropdown menu's, - het laden van zogenaamde oneindige rollen, - en nog veel meer. Hieronder staan twee voorbeelden van interactie op Internet-pagina's: druk op knopjes en kies opties op een dropdown-menu. We kunnen ook een onzichtbaar element in het bovenste deel van de foto waarnemen. De chauffeur kan bepalen of en wanneer dit element zichtbaar wordt of zelfs niet aanwezig is, en kan een procedure uitvoeren met een dergelijke verandering. Door al deze mogelijkheden te combineren, kunnen we ons instrument vrijwel alle handelingen die in de browser nodig zijn tot een goed einde brengen. Hier zien we een feitelijke scrapingstap: Afgezien van deze 4 waarden nemen we bovendien de waarden van de ingangspagina en de huidige datum en tijd op. We verzamelen deze gegevens voor elk item in 19 verschillende itemtypes in elke winkel. De helft van de NSI's informeren de winkeliers niet dat ze ze schrapen, terwijl de rest van de landen het ofwel doen, ofwel een deel van de winkels die ze schrapen informeren. De informatie wordt meestal verstrekt door middel van een officiële brief met specifieke informatie over de slooptechnieken en intenties. Afhankelijk van het geval is de brief gericht aan de algemeen directeur, CEO of andere verantwoordelijke persoon voor de websites van het bedrijf. De meeste NSI's identificeren hun schrapers niet. De rest zou gebruik maken van verschillende identificatievormen, zodat hun schrootgebruikers herkend kunnen worden (d.w.z. door gebruik te maken van een afkorting, hostnaam, contact e-mail of het IP-adres van de schraper), vooral in de gevallen waarin zij de eigenaren van de website nog niet direct op de hoogte hebben gebracht. De meest gebruikte computertalen voor het schrapen zijn Python (de meeste gebruikte bibliotheken en hulpmiddelen zijn Selenium, Beautiful Soep, Scrapy, Pandas) en R (Rvest, Rselenium) of Java. Anderen gebruiken.NET-frame met C# of Visual Basic, evenals verschillende hulpmiddelen zoals Lynx, Scrat, import.io of iMacros. De helft van de landen gebruiken geen API, terwijl de landen die gebruik maken van API's meestal de Amadeus airfares hebben gemeld. Ongeveer 75% van de landen had al te maken met veranderingen in de website.Om ze goed aan te pakken, hebben ze twee soorten praktijken ontwikkeld: preventie en bewaking. De preventieve aanpak omvat het gebruik van stabielere Xpaths (d.w.z. identificatie van gedetailleerde klassen, product-ID's, etc.) en een goede relatie met de eigenaren van de site die hen vooraf informeren over toekomstige veranderingen in de sites. De bewaking heeft betrekking op regels voor gegevensobservatie - bijvoorbeeld op zoek naar ontbrekende waarden of het aantal waarnemingen per geschrapte variabele -in gevallen van verschillen met de verwachte waarden wordt een waarschuwing geactiveerd. Sommige problematische gevallen zijn onder meer inactieve websites, structurele veranderingen op websites of veranderingen op het gebied van concrete URL/xpath. De meest relevante selectiecriteria zijn methodologische - representativiteit en de mogelijkheid homogene producten te definiëren. Zo worden er vaak hogere productgewichten gekozen, evenals representatieve verkopers, die een aanzienlijke hoeveelheid on-line aankopen voor het betrokken product hebben. Andere overwegingen lijken van organisatorische, technische of pragmatische aard te zijn, zoals: vergelijkbaarheid met fysieke winkels (zodat de traditionele prijsinzameling volledig wordt vervangen) - een betere kwaliteit in vergelijking met de huidige collectie die al handmatige inzamelproblemen heeft met betrekking tot de kostenefficiëntie van de schraper (d.w.z. beperkte websites met grote marktaandelen of grote aantallen producten per winkel) -volatility (behoefte aan veel prijzen om de kwaliteit te verbeteren, of dynamische prijzen te hebben of vaak te veranderen) -frequentie van het schrapen en het aantal geschrapte winkels/producten. Bijna alle gemelde producten hebben 3 of minder geschraapte winkels. Toch zijn er producten zoals kleding, PC's, consumentenelektronica, mobiele telefoons waarvan er nog meer dan 10 scraped sites bestaan. In het geval van gerichte schrapen, is het gemiddelde aantal verschillende geschrapte producten ongeveer 20 per productcategorie. Er zijn echter ook gevallen waarin websites aanbiedingen bevatten voor een enorme verscheidenheid aan producten, dus sommige landen melden gevallen waarin een veel groter aantal producten wordt geschraapt. Vaak is het niet het hele monster dat later in productie wordt gebruikt. Het aantal geschrapte producten varieert tussen 100 prijzen per dag tot 60.000 per maand en het lijkt afhankelijk te zijn van het specifieke product. In veel van de gevallen melden de landen dat classificatie niet nodig is (dat wil zeggen in gevallen van het afkrabben van doelwitten, of wanneer een index is samengevoegd voor de hele website). In de gevallen waarin het nodig is, wordt het vaakst handmatig gedaan of tenminste door een statisticus gecontroleerd. Wanneer het automatisch gebeurt, is het meestal gebaseerd op een vooraf gedefinieerde set van ECOICOP-karteringsregels of op een aantal specifieke kenmerken die beschikbaar zijn op de website. In de gevallen waarin landen dezelfde producten moeten volgen die ze meestal doen met behulp van URL, zoekpad of Xpath. Indien beschikbaar, zouden de NSI's het GTIN van de producten of een andere item-ID-code volgen, die de winkels zouden kunnen gebruiken. NSI's selecteren vaak itemcodes (of modellen) die vervolgens gevolgd worden. Een andere strategie is het volgen van homogene producten die gedefinieerd worden met betrekking tot bepaalde eigenschappen en het toewijzen van de afgedankte productcodes of modellen aan deze homogene producten. De meest gemelde benadering is het gebruik van een ongewogen geometrisch gemiddelde (Jevons) van de geïnde prijzen, hoewel sommige ook gebruikmaken van gewogen gemiddelden. Indexen worden vervolgens gewogen met behulp van Laspeyres-aggregatie tot het corresponderende COICOP-niveau. Sommige NSI's gebruiken ook hedonische methoden.Veel landen zijn nog bezig met de testfase, zodat ze nog geen indexen berekenen. De gegevens die gebruikt worden voor de berekening van de index voor het personenvervoer per spoor per spoorpost, komen tot het jaar 2019 uit de lijsten met de basisprijzen van elke reis, die om de zes maanden worden bijgewerkt en niet meer overeenkomen met de werkelijke prijzen die de consument betaalt. De spoorwegmaatschappijen gebruiken namelijk de methoden voor het beheer van de opbrengsten: de omzet van een dienst wordt geoptimaliseerd door de prijs van een dienst in real time aan te passen aan de bezettingsgraad en de consument; deze methoden worden ook gebruikt door luchtvaartmaatschappijen, of in de toeristische sector. Voor deze diensten met zeer hoge prijzen beveelt Eurostat de samenstelling aan van een steekproef van prijzen die representatief zijn voor het gedrag van de consument, door met name rekening te houden met de aanloop naar de aankoop en de periode waarin de dienst wordt geconsumeerd. Zo is er op de websites van de treintickets een geautomatiseerde verzameling van gegevens op het Internet (web scraping) ingevoerd, waarbij in de loop van de maand van het jaar een experiment is uitgevoerd voor hogesnelheidstreinen (klassiek of goedkoop) en in de maand van het jaar van het jaar 2020 een robot de ticketprijzen met vier anticipatiedata (2 dagen, 10 dagen, 30 dagen en 60 dagen voor het vertrek van de trein), volgens twee consumentenprofielen (met of zonder reductiekaart) voor een steekproef van 250 ritten (één enkele reis) die overeenkomen met meer dan 10.000 verzoeken. In 2020 werd deze inzamelingsmethode ook uitgebreid tot andere treinen en regionale treinen. De verkregen prijzen worden vervolgens berekend door middel van een geometrisch gemiddelde per prioriteit, profiel, route en periode (week of weekend). De nieuwe index die verkregen is uit gegevens die verzameld zijn door het web scraping vertoont dus een sterke stijging van de prijsschommelingen tijdens de schoolvakantieperiodes, in tegenstelling tot de index berekend volgens de huidige methode. Het verschil tussen de prijzen van treintickets per spoor was in november 7,6 punten (zie Grafiek 1). Het verschil over één jaar tussen de twee indexen is 4,7 punten. In mei heeft een belangrijke wijziging van de prijzen van treintickets geleid tot een merkbare daling vanaf augustus (de eerste maand waarin alle tickets werden gekocht met de nieuwe prijsnotering). Het effect van de methodologische wijziging was in november 1,5 punten voor de groep "transportdiensten" (07.3) en 0,04 punten voor de totale index (07.3) en 0,04 punten voor de 12e november 2019, de index verkregen met de oude methode is 99.6 en de index verkregen met het web scraping is dus 92.; het verschil is 7,6 punten. De NSI's hebben hun antwoorden in de eerste helft van 2020 en hierna gepresenteerd, een samenvatting van de resultaten. De meeste landen melden dat zij geen specifiek nationaal juridisch kader hebben dat expliciet betrekking heeft op het afkrabben van websites. In Duitsland werd de wetgeving bijgewerkt om het afkrabben van websites voor CPI-doeleinden mogelijk te maken. Naar aanleiding van de desbetreffende jurisprudentie is ook de voorkeur gegeven. De bureaus voor statistiek hebben de neiging om de eigenaren van websites op de hoogte te stellen van hun vereisten (i.e. de gebruiksvoorwaarden, robots.txt-controles, etc.). De NSI's volgen de zogenaamde netiquette om de last van de servers te minimaliseren, bijvoorbeeld's nachts te schrapen, een pauze te hebben tussen het schrapen van verzoeken, het vermelden van het doel voor het afkrabbenen, etc. Ongeveer 70% van de landen heeft al plannen om in de nabije toekomst het web te schrapen, te beginnen met producten zoals vliegtickets, taxitickets, schoonmaak van kleding, posterijen, meubels, elektronische apparaten, enzovoort. Ongeveer 70% van de landen hanteert verschillende vormen van een parallelle prijsinzameling voor de producten die zij schrapen: transactie- en scannergegevens, enquête- of webvragenlijsten, traditionele prijsinzameling of handmatige onlineinzameling. Op het niveau van de producten is de verdeling tussen bulk (40%) en doel (60%) relatief gelijk: ongeveer 2/3 van de geschrapte producten wordt gebruikt voor de productie, terwijl de rest gebruikt wordt voor het testen of onderzoeken (ongeveer 20% elk). Dit is de lijst van de meest geschrapte producten zoals gemeld door de landen:
13,677
11,261
9fa3e2eaac9df18ff8eadb0d6c8e29dc18eca03a
icrc
Het ICRC bedankt de redacteuren en alle auteurs van dit handboek over oorlogsoperatie, met name de heer Frank Stening, die in 1982 het eerste ontwerp voor dit ontwerp schreef. De ruime ervaring in oorlogsoperaties die door alle deelnemers is opgedaan, heeft het mogelijk gemaakt om de belangrijkste aspecten van de behandeling van de gewonden te definiëren en vast te stellen. Zonder de tijd en de energie die zij vrijwillig hebben gegeven, zou het boek nooit tot stand zijn gekomen. Ik dank mevrouw Irène Deslarzes voor al het werk dat hij heeft verricht bij het plannen van de illustraties, die zij heeft verricht door mevrouw Penelope Zylstra, voor haar grote geduld en volharding bij het typen van de tekst, en aan mevrouw Elisabeth Nyffenegher voor haar diplomatie en efficiëntie bij het organiseren van de twee bijeenkomsten in Genève en het mogelijk maken van regelmatige contacten tussen de schrijvers. Deze derde uitgave was bedoeld om tegemoet te komen aan de eisen van veel chirurgen over de hele wereld. Het is niet alleen een herdruk van de tweede druk, maar ook een grondige herziening van de tekst, die is aangepast om rekening te houden met het huidige ICRC-denken over zaken die te maken hebben met oorlogsoperaties. Het is bewerkt voor taal en lay-out door mevrouw Angela Haven. Hartelijk dank aan mevrouw Jacqueline Kopp, die het eerste typewerk heeft verricht, en aan de twee vorige redacteuren, de heer Daniel Dufour en de heer Robin Gray, die mij de toestemming hebben gegeven om vrij aan deze uitgave te werken. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire dienst de bescherming van het leven en de waardigheid van de slachtoffers van oorlogen en interne gewelddadigheden moet garanderen en de getroffenen helpt bij de bestrijding van de door oorlog geteisterde bevolkingsgroepen. Het ICRC kan de bestaande gezondheidsvoorzieningen voorzien van medicijnen, apparatuur of personeel, of onafhankelijke ICRC-hospitalen opzetten, en de gewonden helpen evacueren of behandelen in eerstehulpposten, en alle soorten opleidingen geven aan de betrokken medische staf, hetzij ter plaatse, hetzij door te organiseren of deel te nemen aan cursussen, seminars en conferenties over de hele wereld. Sinds het begin van de jaren '70 heeft het ICRC veel civiele chirurgen naar landen gestuurd die door oorlog zijn getroffen. De meesten van hen hebben geen ervaring met oorlogsoperaties, maar ze worden opgeroepen in de loop van hun missie om alle soorten oorlogswonden aan verschillende delen van het lichaam te behandelen. Bovendien is dit boek bedoeld voor chirurgen die bereid zijn oorlog te voeren met gewonden of die plotseling in een situatie verkeren waarin zij oorlog moeten voeren met gewonden. Dit boek is geschreven door chirurgen met ervaring uit de eerste hand van oorlogsoperaties. In deze derde uitgave wordt rekening gehouden met de opmerkingen van de vele chirurgen die de loop der jaren gebruik hebben gemaakt van het handboek. Het is gewijd aan alle chirurgen die in conflictgebieden werken om het lijden van de gewonden te verlichten. Een operatie voor oorlogsslachtoffers is anders dan een operatie voor burgerwonden. Oorlogswonden zijn altijd zeer besmet en raketten kunnen massale vernietiging van zachte weefsels, beenderen en andere structuren veroorzaken. De principes van een operatie voor oorlogswonden zijn al tientallen jaren bekend, maar moeten opnieuw worden geleerd door elke nieuwe generatie chirurgen die in een oorlogssituatie werkzaam zijn. De bedoeling van een oorlogsoperatie is om: - het leven te redden; - besmettelijke complicaties te voorkomen; - de ledematen te redden; - de resterende invaliditeit te minimaliseren. Dit handboek is bedoeld om de chirurgen, anesthesisten en verpleegkundigen die in een oorlogsomgeving werkzaam zijn, basisinformatie te verschaffen over de behandeling van oorlogswonden. Het resultaat van een oorlogsoperatie wordt beïnvloed door: - het soort letsel; - de algemene toestand van de patiënt; - de eerste hulp; - de tijd die nodig is voor het vervoer naar het ziekenhuis; - de kwaliteit van de behandeling (operatie, postoperatieve zorg, rehabilitatie); - de mogelijkheid van evacuatie naar een beter uitgerust ziekenhuis met meer ervaren personeel; al deze factoren worden geacht door het leger in overweging te worden genomen; in sommige landen is de organisatie van de zorg zo efficiënt dat elke gewonde soldaat kan rekenen op bijna dezelfde behandeling als thuis in vredestijd; in ontwikkelingslanden kan het systeem van de gezondheidszorg echter al zwak zijn geweest voordat het conflict begon en kan het bijna niet functioneren vanwege het conflict. De eerste hulp die wordt geboden op het punt van verwonding, of op de veiligste plaats in de buurt van het slagveld, en de snelle evacuatie zijn van vitaal belang, omdat de sterfte en de morbiditeit toenemen met vertraging tussen verwonding en behandeling, hoe effectiever de eerste hulp en hoe sneller de evacuatie naar een ziekenhuis, hoe beter de definitieve resultaten zullen zijn. Als eerste hulp onvoldoende of niet beschikbaar is en de evacuatieketen lang is, dan zal het resultaat van nature worden beslist. In tegenstelling tot een militair veldziekenhuis is een ICRC-ziekenhuis verantwoordelijk voor alle niveaus van de medische zorg. Het werkt als een eerstehulppost, veldhospitaal, basisziekenhuis en verwijzingscentrum. Zo worden primaire operaties, secundaire operaties en basisreconstructieve operaties allemaal in dezelfde voorzieningen uitgevoerd. Meestal zijn er slechts één of twee chirurgen werkzaam in elk ziekenhuis. Ze moeten in staat zijn om allerlei verwondingen te behandelen, van eenvoudige zachte weefselwonden tot doordringende buikwonden, hoofdwonden en gecompliceerde breuken. Ideaal is dat ze ervaren moeten worden als algemene chirurgen, maar tegenwoordig zijn dergelijke chirurgen moeilijk te vinden. Het doel van dit boek is degenen te helpen die met al deze verwondingen te maken hebben zonder de juiste training en ervaring te hebben. Om succesvol te zijn, moeten de chirurgen bereid zijn om te leren en hun gedrag aan te passen aan de verschillende omstandigheden. De meeste wonden zijn aan de extremiteiten, en het doel is om ze zo snel mogelijk te laten genezen zonder besmet te raken. De behandeling is pas voltooid als de patiënt gerehabiliteerd is en de fysiotherapie van hoge kwaliteit nodig is om te zorgen voor vroegtijdige mobilisatie na de operatie. Daarnaast zijn orthopedische workshops nodig om prothesen voor amputaties en andere geschikte hulpmiddelen voor gehandicapten te leveren, zoals orthoses, krukken of rolstoelen. Fundamentele principes van het beheer van oorlogswonden: - volledige wondexcisie; - vertraagde primaire sluiting; - antibiotica; - anti-etanusvaccin (+ immunoglobuline); - geen interne botfixatie. Vroege en grondige wondexcisie: -grote vermindering van de kans op dood door gasgansne of algemene infectie; -vermindering van het aantal operaties die nodig zijn voor het verwijderen van resterende geïnfecteerde of gestorven weefsel en bot. Juiste operaties geven de patiënt de beste kans om te overleven met een goede levenskwaliteit en verkort het verblijf in het ziekenhuis. In arme landen is het technologieniveau meestal laag voor de oorlog. In andere landen kan het niveau dalen vanwege de oorlog, met verstoorde communicatielijnen, ontoegankelijkheid van reserveonderdelen en gebrek aan kennis over reparatie en onderhoud. Toch blijkt uit de ervaring van het ICRC dat het mogelijk is om een goede kwaliteit ingrepen uit te voeren met basistechnologie, zoals eenvoudige X-ray, maar zonder apparatuur voor elektrische bewaking in de operatiekamer en de postoperatieve afdeling. Veel organisaties hebben standaardlijsten opgesteld van apparatuur en drugs, gebaseerd op ervaringen met het werken onder moeilijke omstandigheden, waarbij rekening moet worden gehouden met: het niveau van de zorg die moet worden verstrekt, de standaardbehandeling in het land, de richtlijnen van het plaatselijke ministerie van Volksgezondheid, het niveau van de zorg die wordt verstrekt aan patiënten in lokale ziekenhuizen, en het lokale niveau van de weerstand tegen drugs; een dergelijke standaard zou twee hoofdproblemen moeten vermijden: ten eerste de introductie van nieuwe geneesmiddelen of apparatuur die niet beschikbaar zijn in het land en die nieuwe behoeften kunnen creëren; ten tweede de verstrekking van medische verzorging, die een hogere norm heeft en verfijnder is dan die in het gastland beschikbaar is. De veiligheid is een belangrijk punt van zorg voor de patiënten en het personeel door de keuze van geschikte plaatsen voor eerstehulpposten en ziekenhuizen. De gezondheidsvoorzieningen moeten duidelijk worden voorzien van het beschermende embleem van het Rode Kruis of de Rode Halve Maan. In een oorlogssituatie, met weinig artsen en personeel, en met gewonden, kunnen ziekenhuisvoorzieningen worden overweldigd. De voorraden kunnen verdwijnen, met als gevolg dat er geen optimale behandeling kan worden gegeven. Het is belangrijk te beseffen dat chirurgen ook moe en ziek worden, en soms zijn ze bang. Ze kunnen dus niet zo goed presteren als gebruikelijk. Culturele beperkingen kunnen de frustraties versterken, waardoor chirurgen niet doen wat ze weten dat het beste is voor de patiënt. In veel landen kunnen amputaties en laparotomieën alleen worden uitgevoerd met toestemming van de familie van de patiënt. Het is moeilijk om jonge mensen te zien sterven omdat noodzakelijke operaties niet kunnen worden uitgevoerd. In sommige delen van de wereld moet bloed gegeven worden met ijzer, foliumzuur en voldoende voedsel. In een oorlogssituatie zal de meeste gezondheidsstructuren worden behandeld met oorlogswonden. De gewonden kunnen echter lijden aan andere ziekten, zoals tuberculose, malaria, tyfus en darmwormen, evenals ondervoeding. De chirurg moet daarom proberen een aantal basiskennis te verkrijgen over de ziekten die specifiek zijn voor het gebied en hun behandeling. De plaatselijke gezondheidswerkers zijn doorgaans bekend met deze aandoeningen en kunnen van grote hulp zijn. Dit handboek is bedoeld om de kennis over het behoud van het leven, het verminderen van het lijden en het geven van de beste kans op verbetering van de levenskwaliteit van de slachtoffers van oorlogen te verbeteren. De meeste doden die het gevolg zijn van verwondingen door kogels en explosies, worden veroorzaakt door verlies van de cardio-ademhalingsfunctie en door bloedingen. Als deze twee problemen kunnen worden bestreden op het moment van het verwonden, is er een uitstekende kans dat de patiënt zal overleven evacuatie naar een ziekenhuis waar operatieve verzorging mogelijk is. De belangrijkste elementen van de eerste hulp zijn: - luchtweg; - ademen; - Circulatie. Dit kan worden geregeld door het uitrekken van de hals en het plaatsen van de patiënt in de semi-gevoelige positie. Een orofaryngeale luchtweg zal onder deze omstandigheden een adequate luchtweg handhaven. - Oedeem van de farynx of larynx veroorzaakt door inademing brandwonden. In dit geval zal een endotracheale slang noodzakelijk zijn. De eenvoudigste methode om als eerste hulp te gebruiken is de methode van mond tot mond en de methode van mond tot neus. Een derde optie is mond tot mond, waarbij gebruik wordt gemaakt van een speciaal ontworpen orofaryngeale luchtweg met een mondstuk voor gebruik door de hulpverlener. Een Ambu-zak moet indien beschikbaar worden gebruikt. De borstwonden kunnen ernstige gevolgen hebben voor de ademhaling als de longen worden beschadigd. De hart- en mediastinumstructuren kunnen ook worden beschadigd. Ze kunnen altijd een pneumothorax veroorzaken, die klein of groot kan zijn, maar over het algemeen dicht kan zijn, en meestal is er een graad van hemothorax. De eerste hulp is het verzegelen van de wonde om de lichamelijke veranderingen te minimaliseren en om de resterende onbeschadigde long beter te laten functioneren. Als er een open zuigwond van de borst is, moet een luchtdicht verband worden aangebracht. Het verband kan worden geïmproviseerd; het kan worden gemaakt van een nat, volumineus dressing dat op zijn plaats is bevestigd. Als er een gaasje van de vaseline beschikbaar is, kan er een effectievere afdichting worden gemaakt met vaselinegaasje naast de wond, dat bedekt is met een verder verband. Een stress pneumothorax is soms het gevolg van doordringende borstwonden of van explosieve explosiewonden. Het komt vaker voor wanneer een zuigende borstwond is afgedicht door een occlusieve wond, en dit moet worden voorzien. Een deel van de borstvlekken kan het gevolg zijn van gesloten verwondingen, wanneer het aantal gebroken ribben leidt tot een instabiel deel van de borstwand en de daaruit voortvloeiende paradoxale ademhaling.De fysiologische problemen komen van de gekneusde, slecht functionerende long, in plaats van de paradoxale beweging. Ze kunnen echter worden geminimaliseerd door een stevige Elastoplastsluiting van het aangetaste deel van de borstwand en door een zorgvuldige positie van de patiënt, zodat het beschadigde deel tegen de grond, bed of brancard staat. Vervoer van alle patiënten met borstwonden moet met de ongewonde bovenzijde worden uitgevoerd, zodat optimale beademing van de goede long mogelijk is. Als een bloedvat in de diepte van de wond kan worden gezien, en het bloedt voortdurend, dan kan er een directe controle worden verkregen met de hand of met slagadertang, indien beschikbaar. Blinde klem mag nooit worden geprobeerd. De druk op drukpunten boven een slagader kan gebruikt worden om de bloeding te verminderen, totdat controle kan worden uitgeoefend. Elevatie van het gewonde deel vermindert de veneuze bloeduitstorting. Een tourniquet is zelden nodig: het kan leven redden, maar het kan ook een ledemaat in gevaar brengen, tenzij het op de juiste wijze wordt aangebracht, het wordt losgelaten op regelmatige tijdstippen gedurende enkele minuten, en verwijderd wanneer voorzieningen beschikbaar zijn voor adequate controle van de bloeding. In het algemeen dient een tourniquet alleen te worden toegepast als een laatste redmiddel, waarbij de bijkomende risico's worden geaccepteerd. Penicilline 5 mega-eenheden 6 uur moeten zo snel mogelijk worden gestart. I.V.-vocht (Ringer Lactate of Hartmann' s oplossing) moet worden gegeven aan patiënten met ernstige wonden en significant bloedverlies. Antitetanus toxoïde vaccin moet worden gegeven indien beschikbaar. Analgetica kan i.v., i.m. worden gegeven, als zetpil of mondeling. De meeste breuken hebben geen ingewikkelde splintering nodig wanneer de evacuatie snel gaat, de bovenste ledematen kunnen in een slinger of met de kleren van de patiënt worden gesplinteerd, de benen kunnen worden gesplinteerd, met behulp van het beschikbare materiaal, aan het goede been. Als er vertraging optreedt in de evacuatie, of de duur van een dergelijke evacuatie wordt verlengd, is het van het grootste belang dat de breuken van het dijbeen en de breuken rond de kniegewrichten worden geïmmobiliseerd. Een goede methode van immobilisatie is het gebruik van een Thomas splint. De Franse term triage, wat betekent dat men groepen naar kwaliteit sorteert, is sinds die tijd van toepassing op het sorteren van oorlogsslachtoffers, het categoriseren van patiënten naar ernst van het letsel, zodat prioriteiten kunnen worden vastgesteld voor het gebruik van de beschikbare voorzieningen die het meest efficiënt zijn voor de evacuatie en verzorging van de gewonden. Wanneer een groot aantal slachtoffers wordt ontvangen, en wanneer de voorzieningen en middelen beperkt zijn, kan het vaststellen van prioriteiten zeer moeilijke beslissingen vereisen. De triage kan overal plaatsvinden langs de weg van de evacuatie van het slachtoffer, vanaf het punt van de verwonding tot het ziekenhuis waar de definitieve behandeling plaatsvindt, waarbij de triage tot doel heeft de gewonden te categoriseren op basis van: - de ernst van de verwondingen, - de noodzaak van de behandeling, - de mogelijkheid van een kwalitatief hoogstaande overleving; - de factoren die van invloed zijn op het triageproces: - het aantal en de aard van de gewonden, - hun toestand, - de beschikbare voorzieningen en personeel om ze te behandelen, - de lijnen van evacuatie en de duur van transport; effectieve triage op de plaats van de ramp leidt tot een ordelijke evacuatie van de gewonden, het meest efficiënte gebruik van brancards, ambulances of ander transport, en een optimaal gebruik van medisch en operatief personeel. Als een aantal ernstig gewonde slachtoffers binnen een korte periode arriveert, moet het onderzoek worden uitgevoerd door de meest ervaren persoon die bereid is en in staat is de verantwoordelijkheid op zich te nemen. Op basis van een gedegen klinische beoordeling zal deze persoon beslissen: - welke patiënten onmiddellijk moeten worden gereanimeerd en onmiddellijk geopereerd in het kader van het reanimatieproces; - welke patiënten zulke kleine wondjes hebben dat ze zelf kunnen worden behandeld of eenvoudig behandeld; - welke patiënten snel uit andere groepen moeten worden verwijderd, buiten het ziekenhuis gehouden worden en zich niet mogen mengen in het beheer van de ernstig gewonden; - welke patiënten ernstige wonden hebben die niet voorkomen in omstandigheden (bijvoorbeeld ernstige verwondingen van het hoofd of de wervelkolom, ernstige meervoudige verwondingen en brandwonden van meer dan 60%) - deze patiënten en de doden moeten uit het triagegebied worden verwijderd; - en welke patiënten enige vertraging tolereren voordat zij een operatie krijgen. De indeling van de patiënten in prioritaire groepen moet eenvoudig zijn, zoals in het volgende schema: categorie I - ernstige wonden - reanimatie en onmiddellijke operatie De patiënten voor wie een dringende operatie vereist is en voor wie een goede kans op herstel bestaat, in de praktijk zullen veel van deze patiënten buik- of borstwonden of wonden van perifere bloedvaatjes hebben. categorie II - tweede prioriteit wonden - kunnen wachten op operatie De patiënten die een operatie nodig hebben, maar niet op dringende basis.In de praktijk geldt dit voor de meeste slachtoffers: de meeste samengestelde fracturen en doordringende hoofdwonden bijvoorbeeld. categorie III - supermateriële wonden - ambulante behandeling De patiënten die geen ziekenhuisopname en/of operatie nodig hebben omdat hun wonden zo klein zijn dat zij op basis van een ambulante behandeling kunnen worden behandeld. De categorie IV - ernstige wonden - ondersteunende behandeling De patiënten die ernstig gewond zijn geraakt, kunnen sterven of een zeer slechte overlevingskans hebben, zoals de moribund, of de patiënten met meerdere wonden waarvan de behandeling als schaars kan worden beschouwd, met inbegrip van operatietijd en bloed, het aantal slachtoffers dat dringende of vroegtijdige behandeling nodig heeft, kan het beschikbare operatievermogen overschrijden. Meestal moet het moeilijkste deel van de triage accepteren dat patiënten alleen analgetica krijgen, en indien mogelijk worden verwijderd naar een rustige plaats waar ze kunnen sterven in comfort en waardigheid. De beslissingen over de triage moeten worden gerespecteerd. De veiligheid moet gegarandeerd worden door bewakers aan de ingang van het ziekenhuis, alleen gewonden, eventueel vergezeld van een naaststaand familielid, moeten worden toegelaten. Alle wapens moeten buiten de deur worden gelaten. # Triagegebied Alle benodigde apparatuur moet worden voorbereid en geplaatst in of vlakbij het triagegebied, er moet een plan zijn voor de verplaatsing van patiënten van de aangewezen opvangruimte, en het plan moet worden uitgevoerd zodra de verwachte komst van massaslachtoffers wordt aangekondigd, er moet ook een plan zijn voor de overbrenging van patiënten, na triage, naar afdelingen, X-ray-afdeling of operatiekamer. De hoofdverpleger heeft tot taak plannen op te stellen voor al het personeel, met inbegrip van het niet-medische personeel dat in de keuken en de wasserij werkzaam is, met betrekking tot de rol van de hoofdverpleger in de triagesituatie. Elke map moet voorzien zijn van een toelatingskaart, een overzicht van de vloeistoffen en de aanvraagformulieren voor laboratorium- en X-straling, een stempel van het lichaam of een teken van letsel verbetert de registratie, de containers van de noodapparatuur moeten op een schone en gemakkelijk toegankelijke plaats worden opgeslagen, de voorraden moeten omvatten: - venepunctuurapparatuur, - i.v. therapieapparatuur, - dressing, verband, schaar, - katheters, -naso-gastbuizen, - geneesmiddelen die waarschijnlijk nodig zijn, de medicijnen moeten waarschijnlijk apart worden opgeslagen, de voorraden moeten de juiste antibiotica en analgetica omvatten, evenals de tetanus-toxoïde en anti-tetanus-serum. Er moeten voldoende bedblokken zijn voor de hoogte van de voet van het bed, de toevoer van i.v. flessenhouders en de levering van dressings, gips, spalken en trekapparatuur............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het is belangrijk dat het triagepersoneel de doden herkent en markeert, zodat tijd en moeite niet aan hen worden verspild. Het kan nodig zijn om patiënten met een minimale zorg over te dragen naar andere plaatsen, zelfs buiten het operatief ziekenhuis. Als dit gebeurt, moet men ervoor zorgen dat patiënten worden geïdentificeerd voor de vervolgbehandeling en behandeling van geneesmiddelen, en om controle uit te oefenen op hun verblijfplaats. patiënten kunnen gemakkelijk verloren gaan. Triage is een continu proces en er is behoefte aan een continue herevaluatie. De toegang tot het triagegebied moet worden geblokkeerd, en er moet een bewaker worden geplaatst om te voorkomen dat andere patiënten en toeschouwers zich met nieuwe slachtoffers mengen. De gewonden die zonder voorafgaande behandeling in het ziekenhuis aankomen, dienen eerste hulp te krijgen, zoals beschreven in hoofdstuk 2. Als er al eerste hulp is verleend, kan er in het ziekenhuis een betere reanimatie plaatsvinden, waar doorgaans meer kennis en betere apparatuur voorhanden zijn. De inspanningen moeten zich in eerste instantie opnieuw concentreren op de levensreddende behandeling voor verstikking en shock. De eerste prioriteit bij de behandeling moet altijd de luchtweg en de ademhaling zijn. Als de patiënt bewusteloos is, of als er breuken in het gezicht zijn, moet een orofaryngeale luchtwegen worden ingebracht en moet de hals worden verlengd zodat de lucht vrij kan worden afgegeven. Als de controle nog niet is verkregen, moet een endotracheale slang worden doorgegeven en moet kunstmatige beademing op een Ambu-zak worden gestart. Diep onbewuste patiënten kunnen meestal gemakkelijk worden geïntubeerd. Andere patiënten kunnen onrustig, prikkelbaar, niet-cooperatief en hypoxisch zijn. Intubatie onder deze omstandigheden vereist gewoonlijk sedatie. Diazepam (5 tot 10 mg) die intraveneus wordt toegediend, zal een snelle intubatie zonder te worstelen en zonder de hypoxische toestand van de patiënt in gevaar te brengen. De cricocothyroidomycine (Figuur 1) is snel, veilig en relatief bloedloos. Er wordt een verticale huidincisie gemaakt, die zich uitstrekt via het crickothyroid membraan. De handgreep van de scalpel wordt horizontaal ingebracht en gedraaid om het membraan open te houden totdat er een kleine tracheomycinebuis kan worden ingebracht. In een noodsituatie bij een kind onder de twaalf jaar wordt de voorkeur gegeven aan een crickothyromycine met een grote i.v. canule (Gauge 14) onder de luchtpijp. Deze techniek is effectief voor ongeveer 45 minuten. Er is dan een definitievere luchtweg nodig. Een cricocothyromycine met een tracheomycine, die moeilijk kan zijn in noodsituaties en kan worden geassocieerd met een profusiebloeding. Schildklierkraakbeen Kraakbeen Kraakbeen Suprasternale inkeping (b) Er wordt een verticale huidincisie gemaakt over het membraan van de cricothyroid. De wond wordt met de duim en de wijsvinger uit elkaar gestoken. (c) De opening in het membraan wordt verbreed door de scalpelgreep die door 90 graden wordt gedraaid. (d) Een tracheotomiebuis wordt door de opening heen en vastgezet. De totale procedure mag niet meer dan 30 seconden in beslag nemen. Een zuigwond kan worden behandeld door middel van een luchtdicht gesloten verband, dat het best kan worden gemaakt met een stuk vaasvormige gaas of plastic vellen met een omvangrijke dressing, stevig getaped, een intercostale drain kan nodig zijn bij dergelijke patiënten als ze een spannings- pneumothorax ontwikkelen, de patiënt moet dan met de ongewonde kant bovenste worden geplaatst, zodat een optimale beademing van de onbeschadigde long mogelijk is, een intercostale slang of een brede naald (zie hoofdstuk 11) moet in de tweede ruimte worden geplaatst voor een pneumothorax of spannings- pneumothorax en een Heimlich eenrichtingsklep bevestigd, de klep kan later worden vervangen door een onderzeese afdichting. Een hemothorax moet met behulp van een brede borstbuis worden afgevoerd. Deze procedure kan levensreddend worden en moet op klinische gronden worden toegepast, in plaats van een radiologische bevestiging van een grote hemothorax. In het zeldzame geval van een vernauwende hemopericardium door een doordringende raketwond in het hart, moet onmiddellijk pericardiocentese worden herhaald, indien noodzakelijk, totdat een acute thoracotomie in noodgevallen mogelijk is (zie hoofdstuk 11). # SHOCK Bij patiënten met een schotwond in een raket, komt de shock meestal voort uit acuut bloedverlies; de neurogene shock is verrassend weinig belangrijk. Ernstige wonden kunnen meestal worden gestopt door de wond in te pakken, mits de bron toegankelijk is. Elk materiaal kan in een noodgeval worden gebruikt, maar het moet in de wond worden gestoken met behulp van kleine hoeveelheden eerst, gevolgd door een grotere wond en tenslotte een stevig elastisch verband, om zelfs druk uit te oefenen om hemostase te kunnen veroorzaken. Voorzichtig met het verwijderen van pakjes van raketwonden, want de daaruit voortvloeiende bloeden kunnen niet werken en zijn moeilijk onder controle te krijgen. Ernstige interne bloedingen zijn dringend noodzakelijk als onderdeel van het reanimatieproces. Zulke patiënten hebben een hoge prioriteit voor de operatie. FLUID-VERKLARING De schokachtige toestand die gepaard gaat met trauma is meestal hypovolemie van aard. Het type van de vloeistof voor vervanging is minder belangrijk dan de snelheid van het snel inademen van het infuus in de patiënt. Een liter is onmiddellijk een aantal liter waard in een paar uur tijd. Het is een goede planning om een dergelijke eerste infuusvloeistof te laten klaarmaken, met druppels en naalden, om direct in de ader te worden ingebracht. Bij massale verwondingen, met duidelijk bruto bloedverlies, moeten meerdere brede intraveneuze lijnen worden vastgesteld en moet snel worden gepompd om de gevolgen van exanctie te voorkomen. In de eerste tien minuten van de reanimatieperiode zijn zuurstof en kleine doses i.v. analgesie even belangrijk. Het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van het bloed van Hartmann moet onmiddellijk worden genomen voor de vorming en kruising van het bloed van de transfusiereacties. Het standaardfilter verwijdert deeltjes van meer dan 17 mm, terwijl het micro-filter voorkomt dat deeltjes van meer dan 10 mm doorstromen. Hoewel deze filters de snelheid van de transfusie niet significant beperken, mogen ze niet worden gebruikt wanneer vers bloed en bloedplaatjes worden gegeven. Grote hoeveelheden bloed en Hartmanns oplossing kunnen nodig zijn. Het beste is dat elk vierde pak bloed wordt aangevuld met één fles van het bloed, één ampul van natriumbicarbonaat (44,3 milli-equivalent) en één ampul van calciumchloride (10 g). Volgens de capaciteit van de operatiefaciliteit, moet een maximaal aantal eenheden bloed per interventie worden ingesteld. Als er geen filters beschikbaar zijn, verander dan de infuusset na elke twee of drie pakjes bloed. - Als de tijd het toelaat, verwarm het bloed op de lichaamstemperatuur met behulp van lokaal gemaakte waterbaden of de lichaamswarmte van de medewerkers. -Verpakt celbloed met isotone zoutoplossing om een goede bloedstroom te vergemakkelijken. - Geef calciumchloride op een afzonderlijke i.v.-route: één ampul (10 g) voor elke vier pakjes bloed. - Geef één ampul met natriumbicarbonaat (44,3 milli-equivalent) voor elke vier pakjes bloed. Een snelle reactie op reanimatie maakt het mogelijk om een operatie te doen op het optimale tijdstip, afhankelijk van de prioriteit van de behandeling, waarbij meestal geen reactie optreedt als gevolg van interne bloeden: een snelle operatie om de bloedende bron te verzekeren maakt deel uit van het reanimatieproces. Zodra de bloeding is gecontroleerd, moeten de patiënt en de bloedvervangers de toestand van de patiënt verbeteren. Een succesvolle behandeling van belangrijke doordringende raketwonden is afhankelijk van: - snelle controle van de luchtwegen; - inbrengen van de borstbuizen; - controle van de bloeding door verpakking of operatie; - herstel van het bloed door vroegtijdig en snel infuus van de oplossing en bloed van Hartmann. De wonden krijgen een score van zes cijfers, afhankelijk van de grootte van de in- en uitgangswonden van de huid, en of er sprake is van een holte, breuk, letsel aan een vitale structuur of een metalen lichaam.De wond score is een nuttig middel om de ernst van de wond aan het personeel en de collega's kenbaar te maken zonder het verband te verwijderen. De wond scores kunnen gebruikt worden om de kwaliteit van de zorg te beoordelen, wanneer ze gecombineerd worden met informatie over de duur van het verblijf in het ziekenhuis, het aantal operaties per patiënt of gebruikte eenheden bloed. Kan de holte van de wond voor de operatie twee vingers nemen? C 0 = no C 1 = ja F = geen breuk F 1 = eenvoudige breuk, gat of onbelangrijke comminutie F 2 = klinische significante comminutie V = vitale structuur V 0 = geen V N = (neurologische) penetratie van de hersen- of wervelkolom V T = (thorax of trachea) penetratie van de pleura of van de trachea in de hals V A = (abdomen) penetratie van het peritoneum V H = (hematologische) penetratie van een belangrijk perifeer bloedvat tot aan Brachial a. of Popliteal a. M = metalen lichaam Zijn kogels of fragmenten zichtbaar op X-ray? M 0 = geen M 1 = ja, één metalen lichaam M 2 = ja, meerdere metalen lichamen, # SOME WONGE KENMERKEN OF INTERPONEN De verwondende kracht van een raket hangt af van de hoeveelheid kinetische energie die wordt afgegeven wanneer het weefsel inslaat.De energie wordt gegeven door de formule E-mv 2, waarbij de massa en de snelheid van een raket de massa en de snelheid zijn. Dit bepaalt de omvang van weefselschade. # Kogels Een typisch kogelwond is wond (b) in figuur 1, met een kleine wonde in de ingang en een grote uitgangswond. De verschillende patronen in figuur 1 zijn afhankelijk van de energieaanslag op het moment van het verwonden. Fragmentatie van de kogel veroorzaakt ernstige wonden, zoals in wond (e) fragmenten Fragmenten Fragmentale verwondingen kunnen worden veroorzaakt door explosies, zoals bommen, mortels, granaten en granaten. De afstand tussen de gewonde en de explosie bepaalt het resultaat. De wonden zijn allemaal ernstig vervuild door modder, gras, schoenen en kleren die diep in de wonden worden gedreven op het moment van de explosie, omdat ze een lange operatietijd nodig hebben, veel operaties per patiënt, bloedtransfusies, verbandmateriaal, een langdurig verblijf in het ziekenhuis, en een moeilijke periode van herstel, waarbij meestal ook een kunstledeem is opgenomen. De indeling van de wonden is een nuttig hulpmiddel om de eigenschappen van elk wapen te beschrijven en te documenteren. Alle kleding dient zoveel mogelijk te worden verwijderd, rekening houdend met lokale religieuze en culturele factoren: zorgvuldig medisch onderzoek toont de toestand van de vasculaire toevoer aan een ledemaat aan, evenals de aanwezigheid of afwezigheid van een zenuwlaesie. De behandeling van een zachte weefselwond is een tweestaps procedure: - excisie van de wond; - vertraagde primaire sluiting. De huid boven een groot omliggende gebied en de gehele omtrek van het lichaam of lichaam worden met wasmiddel gewassen, geschoren, gedroogd en daarna met een antiseptisch middel beschilderd. Bij meerdere wonden moeten de wonden in het lichaam en de benen vóór die op het voorste gedeelte worden behandeld. De huid is zeer resistent tegen schade en is opvallend levensvatbaar: zij moet conservatief worden behandeld, alleen de huid die grofgepeld is moet worden verwijderd, meestal niet meer dan 1 mm van de huidrand moet worden verwijderd, om toegang te krijgen tot de diepte van de wond, moet de huid ruim worden ingesneden, in de ledematen moet de snee in de lange as worden gemaakt, maar niet boven het onderbeen, en in de buigvlekken moet de huid op de gebruikelijke manier afwijken, het onderhuidse vet heeft een slechte bloedtoevoer en kan ernstig besmet zijn. Deze laag, en de gescheurde fascia over de wond, moet genereus worden verwijderd. De diepe fascia moet worden ingesneden langs de lengte van de incisie van de huid. Deze essentiële stap maakt een brede en diepe terugtrekking mogelijk en stelt de diepte van de wond bloot. Het kan nodig zijn om dwarssneden toe te voegen aan de diepe fascia om de toegang te verbeteren. Diep in de fascia, de handschoen is de beste en zachtste probe, en kan vaak worden gebruikt om het spoor te volgen en om de omvang van de schade te schatten. De fasciotomie van de gezichtsafdelingen kan nodig zijn decompressie door fasciotie te vermijden. De techniek van fasciomy wordt besproken in hoofdstuk 10. De wijd open diepe fascia, die vrij is ingesneden, is open gelaten om postoperatief oedeem en verstopt weefsel te laten opzwellen zonder spanning, om inmenging in de bloedtoevoer te voorkomen. De dode spier is het ideale middel voor de ontwikkeling van de clostridiale infectie die leidt tot gasgangreen. De track van de raket kan worden gezien, en deze track kan worden omgeven door dode spier. Het is absoluut noodzakelijk dat deze dode spier wordt verwijderd. Alle spier die niet gezond en rood is, die niet contracteert wanneer ze wordt geknepen of bloeden wanneer ze wordt gesneden, moet worden verwijderd totdat er een gezonde, contractiele, bloedende spier wordt gevonden. De techniek voor deze procedure is gewoon om klonters op te pikken met pinkjes, en als ze niet inkrimpen, verwijdert ze met behulp van een schaar. Deze stukken mogen niet veel groter zijn dan 2 centimeter. Het snijden van klonters die groter zijn dan dit kan leiden tot het per ongeluk verwijderen van gezond weefsel of vitale structuren. Als de hoofdslagader beschadigd is, moet het bloeden worden gecontroleerd en behandeld worden zoals hierna beschreven en in hoofdstuk 10. Alle zenuwen moeten worden bewaard. Als ze beschadigd zijn, moeten de plaats en de mate van schade worden geregistreerd. # Buitenlandse organen De randen van de wond moeten worden ingetrokken en bloedstolsels, vuil, puin en fragmenten van de wonden moeten aan de zijkanten en de diepte van de wond worden verwijderd. Voorzichtige en overvloedige irrigatie met zoutoplossing moet worden gebruikt om het resterende puin en bloedstolsel weg te spoelen. Verken de wond met de vinger om vreemde organen of onverwachte uitbreidingen van de wond te identificeren. - DOEEN NIET nieuwe vlakken in gezond weefsel te openen. - onderzoek niet onnodig voor metalen fragmenten; ze mogen in situ worden achtergelaten. - Het is absoluut noodzakelijk om fragmenten van oude kleding, ingedreven vuil en vegetatie te verwijderen. - Er mag geen poging worden gedaan bij primaire pezen, zenuwen of botbreuken, want het is onwaarschijnlijk dat deze ernstig verontreinigde wonden zullen slagen. (zie hoofdstuk 10) Een letsel aan een belangrijke slagader aan de ledematen mag niet onmiddellijk worden hersteld of vervangen door een transplantaat van een pijnlijke ader. (zie hoofdstuk 10) Eenvoudig door en door wonden waarin minimale schade aan het zachte weefsel optreedt, vereisen geen grote chirurgische verkenning. (zie hoofdstuk 10) Als er significante weefselschade of schade aan grote schepen optreedt, moeten de wonden afzonderlijk worden verwijderd. Vaselinegaas mag niet worden gebruikt en de wonde mag op geen enkele manier worden "verpakt" met het verband, aangezien dit een stekker vormt en de vrije uitstroom van vocht voorkomt; het verband mag niet worden verwijderd totdat het in de operatiezaal op het ogenblik van de DPC is verwijderd; de wonden in afwachting van een vertraagde primaire sluiting (DPC) mogen pas worden aangebracht nadat de sluiting formeel is afgesloten; de uitzondering hierop is wanneer zich tekenen van aanhoudende besmetting en infectie ontwikkelen. Deze symptomen omvatten de ontwikkeling van toxiciteit bij de patiënt, of een vochtige wond met een offensieve geur. Dit wijst op de noodzaak van een verdere operatieve excisie, waaraan onmiddellijk moet worden deelgenomen; men dient te bedenken dat alle wonden die wachten op de DPC na ongeveer 4 dagen een slechte geur ontwikkelen, maar de geïnfecteerde wond heeft een kenmerkende offensieve geur en kan leiden tot een kus loslating. In alle gevallen waarin er een uitgebreide wond in de weke delen aanwezig is, zelfs bij afwezigheid van een breuk, moet het gehele been worden geïmmobiliseerd. Dit kan worden bereikt door gipsplaten achteraan. Het Engelse woord excitie betekent het afsnijden of uitsnijden. Debridement is een Frans woord dat verwijst naar lans, incisie of onbuigzaam. Het wordt ook gebruikt in de zin van het vrijgeven. Debridement wordt gebruikt, misschien verkeerd, in de Engelse medische literatuur van oorlogswonden operatie om het verwijderen van dood weefsel te betekenen. Een ander misverstand kan worden veroorzaakt door het feit dat excitie, wanneer het gaat om kankeroperatie, meestal "excitie en bloc" betekent met een ruime marge van omliggende weefsel. In dit boek wordt het woord excitie verstaan als het wegsnijden van dood, niet-herkeerbaar beschadigd weefsel. Dit wordt bereikt door een eenvoudige benadering van de diepe structuren en de huid, zonder spanning. Geen wond hoeft te worden gesloten als er aanhoudende besmetting of infectie. Als er sprake is van significant weefselverlies, en een eenvoudige benadering van de diepe structuren en huid niet kan worden uitgevoerd, huidtransplantaten, of huid of musculan flap zal worden vereist. Deze wonden kunnen niet worden behandeld door DPC. Als een wonde nog besmet of gedevitaliseerd weefsel bij inspectie op DPC, moet de sluiting worden uitgesteld en verdere operatieve excisie worden uitgevoerd. Adequate primaire operatieve excisie is van vitaal belang voor ongecompliceerde wondsluiting door DPC. Het doel van de DPC is om de wonden te sluiten tijdens de fibroblastische fase van de wondgenezing, dat gebeurt tussen de 3e en 6e dag na de verwonding, sommige wonden kunnen eerder met veiligheid worden afgesloten dan andere, bijvoorbeeld wonden in het gezicht, de hals en het scrotum (derde dag) kunnen eerder worden afgesloten dan wonden in de boven- of bovenlichaam (4-5de dag) die op hun beurt eerder kunnen worden afgesloten dan wonden in de onderste ledematen (5-7ste dag). Het tijdstip van de sluiting van de wonden is belangrijk. De wonden mogen niet worden gesloten voordat ze schoon zijn. Maar wondsluiting door de DPC is zelden mogelijk 8 dagen na de verwonding. De wonden moeten waar mogelijk vermeden worden in de DPC. De drainage dient nooit gebruikt te worden in wonden zonder dode ruimte. In wonden met een aanzienlijke dode ruimte, en waar er mee gepaard gaat in de wond, kan het gebruik van een drain voor een paar uur, maar niet langer dan 24 uur, een nuttige aanvulling zijn op het DPC-management. Indien gebruikt, moet een drain worden geplaatst, afhankelijk van en indien mogelijk van de zuigkatheter. Indien gebruikt, moet de wond binnen 24 uur verwijderd worden. De delen van de huid ententen kunnen gedeeltelijk dik zijn (epidermis en een deel van de dermis) of vollijvigheid (epidermis en alle dermis). Gedeeltelijke transplantaten van de huid kunnen verschillen afhankelijk van de hoeveelheid dermis die in het transplantaat is opgenomen. Hoe dikker de gedeeltelijke transplantaat, hoe minder het zal samentrekken en hoe meer het zal lijken op een normale huid in kleur en textuur. Maar het risico van het transplantaat is groter. Omgekeerd nemen dunnere transplantaten gemakkelijker in beslag, maar contracteren en vervormen meer dan dikke transplantaten. Een huidtransplantaat kan gebruikt worden om elke wond te bedekken met voldoende vasculairheid om zaad te produceren. Dit betekent niet dat er voorafgaand aan het transplanteren moet worden blootgesteld aan het transplanteren. Wanneer de kwaliteit van het ontvangende gebied twijfelachtig is om het transplantaat te ondersteunen, of wanneer de ontwikkeling van een contractuur niet belangrijk is, worden er dunne, gedeeltelijke entages gebruikt wanneer het ontvangende gebied gezond is met een goede vasculariteit, en wanneer flexibles waarbij contracturen vermeden dienen te worden. Volledige, dikke transplantaten worden gebruikt voor de beste cosmetische resultaten in gezichtswonden, of voor een oppervlakte op een flectoroppervlak met een goed ontvangstgebied. # Gedeeltelijke transplantaten van de huid (dunne en dikke, gedeeltelijke transplantaten) worden genomen uit een gebied dat een brede huid kan produceren. De gemeenschappelijke plaatsen zijn de bovenste, onderste en laterale dij, en de arm en de onderarm (Figuur 1). De transplantaten van de huid moeten worden genomen met behulp van een dermatome. Ze kunnen ook worden genomen met ofwel gratis handmessen of scalpels, indien de dermatomes (Figuur 2) niet beschikbaar zijn. Als kleine delen van een gespleten huid een klein mesje nodig hebben, zoals een mesje van De Silva met een scheermesje, kan het worden gebruikt. Grotere delen van de huid worden geoogst met een instrument FIGuur 2 A dermatome. Verschillende modellen, met wegwerpmesjes, zijn beschikbaar. De lijvigheid van het split huidtransplantaat wordt gecontroleerd door de schroef aan de rechterkant van het instrument. De instelling wordt dan afgesloten met de schroef aan de linkerkant. De ongevette huidplank wordt aangebracht op het einde van de plaats van de donor door een assistent die spanning toepast om de huid strak te houden. De andere hand van de assistent kan onder de plaats van de donor worden aangebracht, zodat het gebied van waaruit het transplantaat wordt genomen, wordt afgevlakt (Figuur 3). Het oogsten van een gespleten huid van de middelzijde van de dij. Let op de hand van de assistent die de donorplek platt door opwaarts druk uit te oefenen op de onderkant van de dij, zoals een Humby of Watson mes. De principes voor het gebruik van alle handmesjes zijn dezelfde. De mesjes zijn wegwerpbaar en worden in het mes aangebracht. Een ijkcontrole wordt ingesteld om de diepte van de gespleten huid te bepalen. Zodra deze is aangepast, wordt een sluitmoer aan het andere uiteinde van het mes vastgezet. Het is belangrijk om het gat tussen het mes en het mes voor gebruik te controleren, door het instrument aan het licht te houden en het zicht op het gat te controleren. Het gevette bord moet ongeveer 4-5 centimeter voor het ongevette bord worden aangebracht en er moet een tegenhandgreep worden aangebracht om de huidspanning te verhogen. Het mes moet op de huid worden aangebracht onder een hoek van 30 graden en er moet zelfs een zij-aan-zij snijbeweging van ongeveer 2 centimeter worden gemaakt. Er moet een minimale inspanning worden gedaan om het mes dat met het gevette plank vooruit zal gaan vooruit te helpen. Continue beweging van het mes is essentieel. Als de gewenste hoeveelheid huid is verhoogd, wordt de pols gezonken en het mes door de huid gesneden. Reverdin-transplantaten (pinch transplantaten) (Figuur 4) kunnen gebruikt worden om grote defectgebieden te bestrijken en waar de ontvangende gebieden ongunstig zijn, zoals bewegende spieren in verschillende vlakken. Een volledige opname wordt niet verwacht. In deze transplantaten zal het gebied tussen de transplantaten samensmelten als het transplantaat zich naar buiten verspreidt. Het cosmetische resultaat is slecht. De transplantaten worden met behulp van een scalpelblad uit het donorgebied gesneden en kunnen tot ongeveer 2 centimeter verschillen. Om het oogsten te vergemakkelijken, kan intradermale zoutoplossing in het donorgebied worden geïnjecteerd voordat ze worden gesneden. Dit helpt te voorkomen dat de transplantaten te diep worden gesneden. De geoogste huid wordt behandeld zoals eerder beschreven totdat ze op het ontvangende gebied wordt toegepast. Het transplantaat wordt over de gehele bedding gelegd en ongeveer zo gesneden dat het iets groter is dan het bed. Dit is belangrijk omdat het transplantaat krimpt. Graften hebben de neiging om zich in te plooien, vooral als ze dun zijn, en zorg ervoor dat de snee onder de grond in volledig contact komt met het ontvangende bed. Vaak wordt een transplantaat op een wond geplaatst die dieper is dan de lijvigheid van het transplantaat. In deze gevallen moet de rand van het transplantaat aan de voet van de wond zorgvuldig worden benaderd om de gehele hoogte van het defect op te nemen. Graften direct na het oogsten worden aangebracht. Wanneer dit gebeurt kan het nuttig zijn om meerdere ankers over de omtrek te plaatsen, die lang kunnen worden achtergelaten en gebruikt als das-overs over het transplantaat om het transplantaat op zijn plaats te houden. Om die reden is een dunne split transplantaat een grotere kans op overleven dan een dikke transplantaat. (c) Het onderhouden van contact tussen het transplantaat en het ontvangende bed. Als het transplantaat onder spanning staat, als bloed, serum of purulent materiaal tussen de oppervlakken wordt verzameld of als er beweging van het transplantaat op het bed plaatsvindt, kan het contact niet worden gehandhaafd. Er moet voldoende druk worden uitgeoefend op het transplantaat wanneer het wordt gehecht of op het bed wordt geplaatst, zodat er maximaal contact is tussen de twee oppervlakken. Inzamelingen van het bloed, en soms bloedstolsels, onder het transplantaat, kunnen binnen enkele dagen tot uiting komen met enige hoop op het overleven van het transplantaat. Het vertragen van de toepassing van transplantaten gedurende 24-48 uur is een aanvaardbare en vaak de voorkeursmethode, vooral wanneer het ontvangende bed vochtig is. Indien nodig kan de geoogste huid tot drie weken later worden opgeslagen en aangebracht zonder het transplantaatsucces te verminderen. De op deze wijze aangebrachte wonden worden meestal niet aan de wond gehecht en kunnen ze worden aangebracht onder steriele omstandigheden in de afdeling, met een minimaal ongemak voor de patiënt. Vertraagde toepassing van split huidtransplantaten is vaak een voorkeursmethode. In gevallen waarin er onvoldoende autodraf is om de ruwe oppervlakten volledig te bedekken, zoals grote brandwonden, is het gebruik van transplantaatmaasjes nuttig (zie figuur 5). Het kan ook zorgen voor het draineren van uitwerpselen en bloed door het transplantaat. Graften worden door de mazen op een oppervlak gelegd, bij voorkeur een plank van hout, onder de oppervlakte naar boven gericht, en het maken van talrijke incisies door het transplantaat met een mes van 15 scalpelbladen. De fenestraties kunnen, met spanning, zo breed worden gemaakt als nodig is. Optimaal moet de verhouding tussen gaten in de huid 3:1 zijn. Op deze manier kan de huid worden aangebracht op een gebied dat drie keer zo groot is als de oorspronkelijke grootte ervan. Gedurende een periode van 10 tot 14 dagen groeit de huid over de interrupten heen en wordt volledige genezing verkregen. Zodra het transplantaat is gehecht of op het bed van de ontvanger is geplaatst, dient het te worden bedekt met een laagje vaaslijngaas, gevolgd door kleine stukjes katoenen wol of gaasje met een zoutoplossing, zodat er een volledige appositie tussen het transplantaat en het bed kan worden aangebracht. Het verband moet dan ofwel verankerd worden door stropdassluitingen, ofwel bedekt met een dikke laag katoenen wol die op zijn plaats wordt gehouden door een crêpeverband. Het is absoluut noodzakelijk dat er een volledige appositionering is tussen het transplantaat en het bed. Graften kunnen zonder kledij worden blootgesteld en indien nodig het gebied dat door een frame is gesplinteerd en beschermd tegen bedkledij. Dit maakt regelmatige inspecties mogelijk van de plaats en de uitdrukking van de collecties van het serum of het bloedstolsel. Het is altijd raadzaam om bij het oogsten meer te nemen dan de vereiste hoeveelheid gespleten huid. De overmaat en de huid die genomen wordt voor een vertraagde toepassing, kunnen tot drie weken in een gewone huishoudelijke koelkast op 4 graden worden bewaard. De huid wordt op een vochtig stuk gaas geplaatst met het gaas, of onder de oppervlakte, weg van het gaas. De transplantaten moeten in steriele potten met of zonder normale zoutoplossing worden geplaatst. Indien de zoutoplossing niet in de pot wordt opgenomen, moet het gaasje vochtig worden bewaard. De potten moeten met een luchtdicht deksel worden bewaard en zorgvuldig worden geëtiketteerd met identificatie van de patiënt en de oogstdatum. Wanneer een transplantaat wordt onderzocht, moet het wondje zorgvuldig worden verwijderd met behulp van twee paar weefseltangjes: een transplantaat dat op zijn bed wordt aangebracht en het andere dat het wondje wordt verwijderd. - Als een transplantaat op een twijfelachtig gebied is aangebracht, moet het na 72 uur worden gecontroleerd. - Als een transplantaat op een bed van goede kwaliteit is aangebracht, moet het na 5 tot 10 dagen worden gecontroleerd (volgens de voorkeur van de chirurg). - Als een hematoma of seroma wordt aangetroffen, moet het worden uitgedrukt onder sterke druk. Als er een masker op de plaats van de donor wordt aangebracht, dan moet de wond ongeveer twee keer zo groot zijn als het bed van de donor, want als er soms een vochtvorming onder het membraan plaatsvindt, dan kan het masker worden geëvacueerd door middel van een masker met een naald en een uitdrukking. Als het masker van het vlies wordt voorzien, kan het masker in het algemeen worden aangebracht, wanneer het masker in situ gedurende tien dagen worden verwijderd, dan kan het worden verwijderd. (d) Als het masker met een naald en een uitdrukking wordt gestoken, kan het masker met een kleinere membraan worden bedekt. Als het masker opnieuw wordt aangebracht, kan het in situ blijven voor de gewenste periode van tien dagen. (d) Als het masker op de plaats van de donor worden aangebracht. Niet beschikbaar, moet een stevige druk dressing van vaseline gaas, katoenen wol en crêpe verband worden aangebracht en voorkomen dat vallen van de ledemaat door kleefbandjes. Na deze periode moeten ze stevig worden bevestigd en kunnen ze worden blootgesteld.Daarna is een dagelijkse inspectie nodig. # Dressing van donorplaatsen # Full lijvity transplantaten Volledige lijvigheid vrije huidtransplantaten bestaan uit de epidermis en gehele dermis. Deze transplantaten worden voornamelijk in het hoofd-hals gebruikt, maar ze kunnen ook op de ledematen worden gebruikt om een dikkere dekking te bieden. De voordelen van een vollijvigheid transplantaten zijn onder andere de betere textuur en kleur. Volledige transplantaten kunnen ook de haardragende huid overdragen, omdat alle huidadnexale structuren intact zijn. Ze contracteren minder dan split huidtransplantaten. Het grootste nadeel is een lagere overlevingsgraad. Het ontvangende bed moet in optimale staat zijn om een volledige transplantaat te nemen. Bij oudere mensen kan de wang in de lijn van een huidplooi ook worden gebruikt. De plaats van de donor wordt na het oogsten van het transplantaat in de eerste plaats gehecht (zie figuur 6). De techniek Het transplantaat kan worden genomen met behulp van lokale verdoving, het ontvangende gebied moet op een steriele wijze worden gezuiverd en een sjabloon precies worden gemaakt om het defect aan te passen. De sjabloon moet op de plaats van de donor worden geplaatst en er moet een omtrek worden getekend, het gebied moet met plaatselijke verdoving worden geïnjecteerd met adrenaline 1:300-400.000 en gedurende vijf minuten vóór de incisie worden bewaard. De volledige huid moet vervolgens nauwkeurig worden verwijderd, het transplantaat moet worden vochtig gehouden met zout, geïmpregneerd gaasje en mag niet langer dan 30 minuten bij kamertemperatuur worden bewaard. De hechtingen moeten zorgvuldig worden gehecht, zes tot acht onderbroken hechtingen moeten worden aangebracht, waarbij de hechtingen moeten worden aangebracht met vaselinegaas en vochtige watten, en de hechtingen met de stropdas moeten aan elkaar worden bevestigd, maar niet zo strak dat het transplantaat gewurgd kan worden. Het verband moet 7 tot 10 dagen blijven zitten en vervolgens verwijderd worden. Op dat moment kan het transplantaat elke kleur zijn, van roze tot roze wit tot zwart. Zelfs een transplantaat dat zwart lijkt te zijn bij controle kan overleven. Er mag geen oordeel over het overleven van transplantaten worden gepasseerd tot een maand na de toepassing. Alle oorlogswonden zijn ernstig besmet met bacteriën en zullen onvermijdelijk besmet raken tenzij ze snel en correct behandeld worden. Idealiter moeten deze wonden operatief behandeld worden door het verwijderen van de wonde binnen zes uur. Tot dan toe is de wond eenvoudigweg besmet, maar de vertraging maakt het mogelijk een invasieve infectie tot stand te brengen en een succesvolle behandeling uit te stellen. De belangrijkste bacteriële besmettingen in oorlogswonden zijn: a) Gram-positieve pyogene cocci, wat stafylokokken en streptokokken- infectie veroorzaakt; b) Gram-negatieve bacilli, waaronder Escherichia, Proteus, Pseudomonas en Bacteroides. c) Gram-positieve bacilli. De Clostria-soorten zijn strenge anaëroben en worden op grote schaal verspreid in de feces. Ze kunnen in ongeveer 30% van de oorlogswonden worden aangetoond en zijn de oorzaak van gasgangreen. De principes van oorlogsoperatie zijn gebaseerd op ruime ervaring en zijn gericht op het voorkomen van de grote dreiging van gasgangreen. # ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS Penicilline is het gewenste middel. Clostridium is gevoelig voor penicillinen, erytromycine en tetracyclinen. # De hieronder aanbevolen doses zijn voor volwassenen De beste antibiotica zijn goede operaties I. Compound Fractures, Amputations, Major Soft Tissue Wounds PNC-G 5 MIU IV x 4 gedurende 48 uur, gevolgd door PNC-V 2 tabletten x 4 tot Vertraagde Primaire Afsluiting (total 5 dagen). PNC-G 5 MIU IV x 4 en Metronidazol 500 mg IV x 3 gedurende 48 uur, gevolgd door oraal PNC-V 2 tab x 4 en Metronidazol 500 mg x 3 totdat de primaire sluiting is uitgesteld. # III. Hemothorax Ampicilline 1 hm IV x 4 gedurende 48 uur, gevolgd door Amoxycilline tab 500 mg x 4 wordt voortgezet tot ten minste 72 uur na verwijdering van de borstbuis. # IV. Penetrating Cranio-cerebrale Wounds PNC-G MI IV x 4 en Chloramfenicol 1 hm IV x 3 gedurende ten minste 72 uur, Continue IV of oraal volgens de toestand van de patiënt voor een totaal van 10 dagen. Ondanks het grote therapeutische gebruik van antibiotica in geïnfecteerde wonden, zijn ze niet in de plaats gekomen van adequate excisie van dood weefsel en algemene chirurgische principes, zoals fecaleocale afleiding en adequate wondexcisie en drainage. Tetanus is altijd een gevaar bij elke doordringende wond. Het risico is groter voor ernstige wonden veroorzaakt door het doorboren van raketten. Vrijwel volledige bescherming tegen de infectie kan worden verkregen door actieve vaccinatie met een kuur van drie tetanustoxoïde injecties met intervallen van vier weken en zes maanden. Clostridium tetani is het oorzakelijke organisme en het is een strikte anaërobe. Het organisme produceert een extreem potent gif, tetanospasme genoemd, dat zich verspreidt via intra-axonale routes, of door een invasie in het bloed. Het gif treft het zenuwsysteem aan het motorische eindplaatje door de afgifte van acetylcholine te remmen. Bovendien is er een lagere motorische zenuwdysfunctie in het ruggenmerg en een remming van de motorische activiteit in antagonistische spiercellen die onopgeplaatste reflexwerking veroorzaken, waardoor de typische spastische verschijnselen van tetanus ontstaan. De meeste patiënten in ontwikkelingslanden worden niet actief geïmmuniseerd en daarom is het risico op tetanus in oorlogswonden groot. Penicilline moet aan alle patiënten worden gegeven, evenals aan patiënten met zachte weefselwonden. Als er een vertraging optreedt tussen wond en operatieve behandeling van meer dan 24 uur, moet anti-tetanus-humplantatie (500 I.U.) worden gegeven. Alle gewonden moeten een eerste injectie van tetanustoxoïde vaccin krijgen. # Tetanuspromillage Alle patiënten ongeacht hun vaccinatiestatus: (a) benzylpenicilline 5 miljoen eenheden i.v.m. 6 uur; (b) een grondige excisie van de wond. a) anti-tetanus humane immunoglobuline 500 I.U. i.m. (volwassenen) of 250 I.U. (kinderen jonger dan 15 jaar) indien meer dan 24 uur na letsel; b) tetanustoxide 0,5 ml i.m. (c) tetanustoxide 0,5 ml moet herhaald worden op vier weken en opnieuw zes maanden later. (b) Behandeling van gevestigde tetanus Nadat de wond is verwijderd en penicilline is gegeven, moet de patiënt zo snel mogelijk worden verzorgd in een omgeving zonder stimulatie. Anti-tetanus-serum, bij voorkeur anti-tetanus humaan immunoglobuline (3000 -6000 I.U.i.m.), moet de patiënt zo snel mogelijk worden toegediend. Gasgangreen zoals een merkwaardige complicatie van wonden is al sinds de tijd van Hippocraten bekend, zowel in alle oorlogen van de geschiedenis als in andere traumatische oorzaken, vooral vanwege de dramatische verschijnselen en de zeer hoge daarmee samenhangende sterfte. Gasgangreen is een zich snel verspreidende oedemateuze myonecrose die kenmerkend is voor ernstige wonden van extensieve spiermassa's die besmet zijn met pathogene sporendragende anaëroben, met name Clostridium perfringens. Bijna elk geval vertoont een gemengde bacteriële flora en het is ongebruikelijk dat een enkel organisme verantwoordelijk is voor de besmetting. Clostridium is zeer breed verspreid in de natuur, ook in de bodem, en kan in vrijwel alle gevallen geïsoleerd worden uit de feces. De eigenschappen van de ziekte zijn enerzijds het gevolg van de plaatselijke werking van de organismen op spiersuiker, de productie van zuur en gas, en van de spiereiwitvorming, waardoor de vertering wordt veroorzaakt, en anderzijds van de organismen die oplosbaar, zeer potente gifstoffen produceren die zich in de weefsels verspreiden, waardoor verdere weefselvernietiging en diepe toxemie kunnen ontstaan. De afbraakproducten van de spier ten gevolge van de effecten van het gif zijn op zichzelf zeer giftig. De combinatie van afbraakproducten en specifieke gifstoffen veroorzaakt de onvermoeibare en diepe toxemie, die, indien onbehandeld, onvermijdelijk tot de dood zal leiden. In grote spierwonden zullen altijd gebieden van de ischemie en de potentie van gasgangreen zijn, maar ook de aanwezigheid van gasgangreen kan zich ontwikkelen, zelfs wanneer het trauma niet zeer ernstig is. Als de wond diep is, het necrotisch weefsel bevat en van het oppervlak geïsoleerd is, kan een anaërobe infectie ontstaan. De vertraagde behandeling is de belangrijkste oorzaak van gasgangreen in oorlogswonden. De incubatieperiode van gasgangreen is meestal kort, bijna altijd minder dan drie dagen, en in de meeste gevallen minder dan 24 uur. Incubatieperiodes van maximaal zes weken hebben zich af en toe voorgedaan. Meestal manifesteert zich gasgangreen met het plotseling verschijnen van pijn in het gebied van de wonde. Het plotseling ontstaan van pijn, soms zo plotseling als een vasculaire catastrofe suggereert altijd de mogelijkheid van gasgangreen bij een gewonde persoon. Kort daarna wordt het lichaam oedeemd en wordt geassocieerd met drainage van dun serous of serosanguideus exudus, die gelatineus kan worden. De huid is gespannen, wit, vaak gemarmerd met blauw, en is wat kouder dan normaal. In zeldzame gevallen is er een lichte bronzing te zien aan de schemerranden van de wond. Het pathologische proces ontwikkelt zich snel. Het opzwellen, het oedeem en de toxemie nemen toe, de seruslozing wordt overvloediger en er kan een eigenaardige, zoetige geur aanwezig zijn. De geur is wisselend en niet pathognomonisch. In onbehandelde gevallen wordt lokaal bronzen van de huid meer diffuus, groene gele zones ontstaan waarin blebs kunnen ontstaan en gevuld worden met donkerrode vocht, en vlekken van cutane gangreen. Het gas wordt meestal in deze fase geproduceerd en is deels verantwoordelijk voor de opzwellen van het aangetaste deel. Het wordt geproduceerd in en tussen de spiervezels en komt uiteindelijk onder druk onder druk van de fascia onder de huid terecht. Het verspreidt zich dan snel over de grenzen van het besmette gebied. De huid kan echter normaal lijken, zelfs wanneer ze boven massale gangreen ligt, en noch de cutane veranderingen, noch enig statistisch aantoonbaar gas zijn zo uitgebreid als de betrokkenheid van de onderliggende spier. De infectie verspreidt zich op en neer de spier van de plaats van de wond, maar heeft weinig neiging om zich uit te breiden naar andere gezonde spieren. Zelfs in de gevestigde gasgangreen, de bloedstroom wordt zelden binnengedrongen door Clostrum tot onmiddellijk voor de dood. Een vroegtijdige en adequate operatie voorkomt de verspreiding van gasgangreen in raketwonden. Een grondige excisie van dood weefsel, die een dringende amputatie en een vroegtijdig gebruik van penicilline zou kunnen vereisen, zal een bijna einde maken aan de gasgangreen. Als de operatie wordt uitgesteld, zoals zich kan voordoen in oorlogstijd of bij een civiele ramp met massaslachtoffers, neemt het risico op gasgangreen toe. Alle patiënten met een raketwonde moeten profylactische antibiotica krijgen, zoals penicilline en erytromycine, die werkzaam zijn tegen Clostrum-organisatoren. Maar de antibiotica kunnen alleen weefsels bereiken met een bloedtoevoer en een goede weefselperfusie. Dode spier zorgt alleen voor verspreiding, en antibioticaconcentraties in de diepte van de wond zijn zeer laag en inefficiënt. In geen geval gaat het om gezonde spieren, en het klinische beeld is minder dramatisch dan in gasgangreen. De behandeling vereist: - de verwijdering van necrotisch weefsel en de verlichting van de spanning, - het openlaten van de wond voor vertraagde primaire sluiting, - het geven van antibiotica. Het onderscheid tussen levensvatbaar en niet-levensvatbaar weefsel, met name spier- en fascia, is minder duidelijk, en de omvang van een adequate excisie is moeilijker te beoordelen dan in een nieuwe wond, maar de principes zijn hetzelfde, en de excisie is gericht op het verwijderen van alle niet-levensvatbare weefsels. Contractiliteit is nog altijd de beste indicatie voor de levensvatbaarheid van de spier, maar dit is alleen geldig als de patiënt niet onder invloed is van een verdovingsmiddel. Het bruto geïnfecteerde fascia is meestal verbrijzeld en dungrijs, terwijl gezonde fascia een glinsterende witte structuur is. De aanwezigheid van een bloedend capillaire bed, onmiddellijk oppervlakkig voor het fascia, duidt op levensvatbaarheid. Het gebruik van wonden moet worden aangepast aan de normale operatieve excisie (zie hoofdstuk 6). Penicilline moet protonisch worden toegediend, volgens het antibioticaprotocol (zie hoofdstuk 8). Er moet geen gebruik worden gemaakt van actuele antibiotica of antiseptische middelen. Omdat de operatieve excisie moeilijker is in deze wonden, is er een hogere incidentie van persisterende infectie. In dergelijke gevallen wordt herexcitie noodzakelijk en moet de wond worden behandeld zoals voorheen. Bacteriële cultuur moet worden gedaan, indien mogelijk, om de noodzaak voor andere antibiotica te identificeren voor de behandeling van de infectie. De aanwijzingen dat een wond is geïnfecteerd zijn de ontwikkeling van een offensieve geur, vochtige of openlijke kleefmiddelen en/of de ontwikkeling van koorts. De primaire fase van de wondgenezing begint op het moment van de wonden en is dus goed vastgesteld op het moment van de presentatie als de wond enkele dagen oud is. Met de toevoeging van de operatieve excisie kunnen veel wonden niet binnen zeven dagen, in totaal, worden afgesloten vanaf het moment van de verwonding. Als direct hechting wordt geprobeerd de wondranden kan alleen worden benaderd onder aanzienlijke spanning, en uitgebreide ondermijning van de huidranden zal vaak worden geassocieerd met een grote onderhuidse dode ruimte en hematoma. Wonden behandeld op deze manier hebben een hoge incidentie van infectie en afbraak. Dit is niet vertraagd primaire sluiting en mag niet als zodanig worden beschouwd. De meeste van deze wonden zijn ongeschikt voor DPC en vereisen huidtransplantaten, of speciaal ontworpen huidflappen, voor sluiting. De behandeling van de schade aan het weke weefsel wordt beschreven in hoofdstuk 6. Er moet bijzondere aandacht worden geschonken aan de vaak verwante breuken en beschadigde bloedvaatjes en -zenuwen. # FYROM AID Open raketwonden dienen te worden bedekt met een steriel of schoon verband voordat spalken worden aangebracht. Spalken moeten eenvoudig en effectief zijn. Ze zijn bedoeld om de ledematen te immobiliseren om de pijn te verminderen en verdere schade aan de zachte weefsels door het gebroken bot te voorkomen. De arm kan aan de zijkant worden gebonden of een sling kan worden gebruikt. Het been kan gewoonlijk aan het goede been worden gesplinteerd, na het vullingen van de uitsteekpunten, of het kan worden geïmmobiliseerd met behulp van een of andere vorm van noodsplint. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de vasculaire en zenuwtoevoer van de ledematen voordat splinten worden aangebracht. Er moet een zorgvuldige evaluatie worden gemaakt van het vermoedelijke bloedverlies en er moeten maatregelen worden genomen om een bloedingsshock te voorkomen. Er moet een vasculaire en neurologische evaluatie worden gemaakt van de extremiteit van de extremiteit ten opzichte van het letsel. Er moeten tetanustoxiciteiten en penicilline worden gegeven. Röntgenfoto's zijn niet routinematig vereist, en een oordeel is noodzakelijk om te bepalen welke patiënten X-ray nodig heeft. De toegang tot de diepe fascia moet door middel van genereuze huidincisies, meestal in de lange as van het extremum, met afwijkingen op de gebruikelijke wijze als incisies kruisflexions nodig zijn. De diepe fascia moet over de gehele lengte van de incisie worden verdeeld om een adequate blootstelling mogelijk te maken. Het moet worden gerepareerd, de zenuwen moeten worden gerepareerd om te voorkomen dat ze worden ingetrokken en hun positie moet worden vastgesteld. Niet in de eerste plaats herstellen. Beschadigde delen van doorgesneden pezen moeten worden verwijderd en losse geraspte randen moeten worden gesnoeid. Niet in de eerste plaats hechten. De breuken kunnen worden gestabiliseerd met schedeltractie of gips bij de eerste operatie. Interne fixatie is tegengesteld bij oorlogsoperatie. Aan het einde van de operatie moet worden gecontroleerd of alle dode weefsels zijn verwijderd en of er voldoende decompressie is van de door fascia en onder spanning ingesloten compartimenten. Alle wonden moeten open blijven voor een vertraagde sluiting. Als er sprake is van een vermoeden van een coupésyndroom, moet decompressie onmiddellijk worden uitgevoerd. Gezichtswandcompressie treedt meestal op met kleine doordringende wonden van het been. Vaak wordt dit niet herkend. Anesthesie kan de enige klinische indicatie zijn van de laterale compressie. Tekenen van het coupésyndroom: - ernstige pijn; - verminderde beweging van tenen en enkels; - gevoelloosheid van de voet; - bleekheid; - benen hard en gespannen. De voorste en zijkanten van de fascisaties worden benaderd door middel van een enkele lengte-incisie 15 centimeter lang, halverwege het been, 2 centimeter voor de as van de fibula. Hierdoor wordt de snee ongeveer over het voorste intermusculair septum heen en tussen de voor- en achterkant geplaatst, zodat beide delen gemakkelijk toegankelijk zijn. De septum wordt geïdentificeerd, en er wordt een nick gemaakt in de fascia van het voorste deel halverwege tussen het septum en de top van het scheenbeen. De fascia wordt praktisch en discreet geopend met een lange ronde schaar. De laterale couplete fasciomy is gemaakt in lijn met de as van de fibula. De twee posterieurvakken worden het best benaderd door middel van een enkele lengte-incisie van 15 centimeter in het distale gedeelte van het been, 2 centimeter achteraan de voelbare posteromediale rand van het scheenbeen. De diepe posterieurruimte is gemakkelijk toegankelijk, en de fascia wordt los en min of meer geopend onder de buik van de tongspier. Een tweede incisie, 2 centimeter posterior en parallel aan het eerste, geeft toegang tot het oppervlakkige posterieruimte. De wonden moeten open zijn voor vertraagde sluiting. Binnen de eerste 24 - 48 uur na een breuk, ernstige verstuiking, wond of operatie, worden in een ledemaat de beginselen van gegoten aanbrengen aangetroffen. Nooit een complete, ongesplite, ongewatteerde fles op een vers gebroken, gewonde of werkende ledemaat aanbrengen. De oplage kan worden aangetast door een strak verband dat op een ledemaat wordt aangebracht, of direct op een plakband wordt aangebracht. De banden op de voorkant van de enkel of de voorkant van de schede van de schede hebben vaak geleid tot een gedeeltelijk of volledig verlies van de huid. Nooit een strak verband op de huidvlekken of op de voorkant van het been of op de enkel aangebracht wanneer een stuk gips van de Parijse ruglaag wordt bevestigd. Een been dat pijnlijk is onder een cast van een cilinder, kan worden verlost door het raamen, het splitten of het gillen van het gips, de verbanden en de vulling onder het gips. Bij het immobiliseren van asbreuken van lange botten moeten de gewrichten boven en onder de breukplek in het gips worden opgenomen. De enkelgewrichten moeten in een hoek staan om te voorkomen dat het been in het gips gedraaid wordt. De knie wordt gewoonlijk op 15 graden van de buighoek geplaatst, de elleboog op 90 graden van de buighoek. De enkelgewrichten moeten in de neutrale positie (90° tot het been) worden geïmplanteerd, omdat de buigbeenderen van de poten een permanente afwijking kunnen worden. Als een vers gebroken enkel niet tot de neutrale positie in het eerste schot kan worden gereduceerd, moet de positie bij het aanbrengen van het tweede schot worden gecorrigeerd. De been- en armgoten moeten een volledige beweging van het middenbeen (MTP), de metacarpofalangeal (MCP) en de interfalangeale verbindingen mogelijk maken, tenzij deze splinten vanwege letsel nodig zijn. De belangrijkste elementen die nodig zijn om een bevredigende gipssplintering uit te voeren, zijn: a) gipsverband: moet in luchtdichte containers worden bewaard, omdat gips vocht absorbeert en snel kruimelt. Doe geen vochtige handen of vochtige gipsrollen in de fles. b) Stockinet: van verschillende breedtes voor onderarm, arm, been, dij en romp (5, 7.5, 10, 12.5 en 20 centimeter) c) Plasterwol: ook bekend als cellulosevulling (10 en 15 centimeter breedtes). d) Kleefmiddelen en niet-kleefbare orthopedische vilt. e) Kramerdraad of -strookjes van hout: voor het versterken van gips en voor het maken van bruggen over wonden die gekleed moeten worden. f) Walkinghakken: indien niet direct beschikbaar, kunnen gemaakt worden van oude autobanden, hardhout of gips van Parijs, gevormd als een 5 centimeter. De rubberen strook wordt onder het gips gestoken zoals het wordt aangebracht. De wonde kan vervolgens met een mes worden gespleten, het rubber kan zonder gevaar worden geknipt, het rubber kan eruit getrokken worden als het gips wordt gesneden. (i) De elektrische gipssnijder. Theoretisch kan het oscillatieblad geen zacht materiaal snijden dat trilt en daarom de huid niet mag doorknippen. Als de huid echter dicht aan het gips wordt gedrukt of als de huid in het bloed is gedrenkt, kan de huid behoorlijk worden doorgesneden. De elektrische snijder moet ook met grote voorzichtigheid worden gebruikt ten opzichte van de benige profileringen. Bij handblessures is de voorkeurspositie van de immobilisatie 90 graden van de MCP-gewrichten en de volledige verlenging van de proximale interfalangeale en distale interfalangeale verbindingen. Dit komt doordat de capsular ligamenten in de MCP-gewrichten verslapt en verkort als ze in de extension worden geïmmobiliseerd. Het omgekeerde geldt voor de proximale interfalangeale en distale interfalangeale verbindingen, die in de extension moeten worden geïmmobiliseerd. Als gips van de Parijse plaatspalk (Figuur 2) wordt een zeer nuttige "slab" spalk voor korte arm, lange arm, korte been of lange been gemaakt als een gips- en wolsandje. Eerst wordt er een laag droge cellulosevulling genomen, dan wordt er een plakje nat gips op gelegd, dan wordt de boterham op een droge laag gedaan. Deze spalk wordt dan aan de lede gebonden en mag verharden, niet aan de patiënt, noch aan het verband worden gehecht, en kan eenvoudig worden verwijderd en aangebracht. Zes tot acht lagen gips zijn nodig om voldoende stevigheid aan de achterkant te geven: - voor een korte armplak, of het nu volar, dorsale of zijplak is: een enkele rol van 10 of 15 centimeter gips; - voor een lange armplak: 2 x 15 centimeter rollen; - voor een korte beenlaag: 3 of 4 x 15 centimeter rollen; - voor een rugplak om de knie vast te zetten, van boven midden of beneden middenkalf: 5 of 6 x 15 centimeter rollen. Als de zwelling afneemt, kan de gipsplak na de eerste tot de vijfde dag worden omgebouwd tot een fles door het toevoegen van ronddraaiende draaiingen van nat gips. Er moet een strook gipswol op de huid worden gelegd die onder de laag wordt blootgesteld, zodat het gips zonder gevaar op die lijn kan worden gesneden. Skinstight gipsen hebben het nadeel dat ze moeilijk te verwijderen zijn. Goed aangebrachte gipsplaten hebben het nadeel dat ze worden losgelaten als de opzwellende ledematen verdwijnen en de breuken kunnen worden verplaatst. Voor breuken in de voorarmen moet het gips een hoek van 90 graden aan de ellebogen hebben en tot het bovenste deel van de opperarm reiken. De verlenging van het gips boven de ellebogen is om te voorkomen dat de onderarm roteert. Voor breuken en wonden met het ellebogengewricht is vaak een iets langere hoek van de ellebogen nodig. Lange armcilinders moeten met wol rond de ellebogen worden geduwd en een draaiing van gipswol aan de bovenzijde van het gips voorkomt het schuren van de huid. De breuken van de opperarm kunnen veilig worden vastgehouden door een U-slab die van ver boven de schouder naar beneden over de zijzijde van de arm, om de elleboog en boven de middelste kant van de onderas wordt aangebracht op een laag vulling en tegen de arm wordt bevestigd met een omtrek van gips. De U-slab wordt met de ellebow op 90 graden flexion aangebracht; de onderarm rust in een kraag en manchet of driehoekig slingverband. Er wordt een 15 centimeter lang verband gebruikt om de arm vast te zetten op het lichaam. Voor ernstige open breuken van de schouders wordt een thoracool-brachiaal gips aangebracht. Er wordt een goed gewatteerde gipsjasje op de borst en de schouders gelegd, waarna een groot lapje in de oksel en een dressing op de wond wordt gelegd. Er wordt een U-slab op de arm aangebracht en daarna wordt het gips in de thoracale jasje aangebracht door middel van een omtrek van gips. De plaats van de wond moet op het gips voor het ruiten worden gemerkt. Alle U-slabs en thoraco-brachial pleisters dienen zodanig te worden aangebracht dat geen scherpe rand van gips de huid raakt. Als een plaat in een fles wordt omgezet, kan een stuk wol onder de omtrek van het gips worden gelegd, zodat het gips later veilig kan worden gesneden (zoals boven beschreven). Als het gips onmiddellijk moet worden gesplitst, is een stuk rubber 5 centimeter breed onder het gips nuttig. Wanneer het gips wordt gesplitst, moet het geheel aan de huid worden geknipt, zodat er geen verband of vulling in droog bloed blijft bestaan om het been te comprimeren. Het gebied net voor de enkel is het meest risicovol, maar drukgebieden boven de voet, de hiel en de patella zijn gebruikelijk. Lange cilinders moeten zich van de bovenste derde bovenzijde van de dij uitstrekken tot net achter de hoofden van de kater. Met behulp van een eenvoudige widging-oplossing (Figuur 4) kan een kleine angulatiegraden worden gecorrigeerd en dit kan met perfecte controle worden gedaan. Een lineaire snede wordt rond twee derde van het gips aangebracht op het niveau van de breuken aan de concaafzijde van de hoek. Meestal is er geen verdoving nodig. De snede in het gips wordt geopend en met een klein blok hout of kurk geopend en opnieuw geplast. Dit is nuttig voor verplaatste breuken van de scheenbeenderen. Een gips wordt aangebracht op de dijen, de knieën en de benen, net boven de breuken, met de knie op 15 graden van de buigbeenderen. Een tweede gips wordt aangebracht van net onder de breuk tot aan de voet, met de enkel in de rechterhoeken. Met de bovenste en onderste fragmenten dus onder controle, kan het trekken of corrigeren van een angulatie eenvoudig worden uitgevoerd. De twee gipsen worden vervolgens samengevoegd met een derde, die op een beurt van katoenen wol rond de breukplek wordt gezet. De derde wond kan worden afgehakt, verwijderd en vervangen indien nodig voor verdere correctie. Als de grip wordt gebruikt om de positie van de breuk te corrigeren, moet het geheel worden vrijgegeven voordat de derde wondpleister wordt aangebracht, anders zal de patiënt drukeffecten ontwikkelen op de hiel, de dorsom van de voet en de patella. Drie-plaster methode voor lange-beencilinders: 1 = bovenste cast geplaatst eerst; 2 = onderste cast geplaatst tweede (let op de katoenen vulling verlenging van de lengte van de gecombineerde casts); 3 = middelste cast toegepast. # Spica De hip spica is een nuttige methode om een gebroken dijbeen te immobiliseren, vooral bij kinderen ouder dan vier jaar. Het houdt de breuk in een betere positie dan gewoonlijk wordt verkregen met een Braun-Böhler frame, en het maakt het mogelijk de patiënt op en rond met krukken. patiënten zoals de voordelen van een goed fit spica en ze kunnen vanuit een actieve operatiekamer naar hun eigen huis of naar een minimale verzorgingsafdeling worden gestuurd. De toepassing van een spica heeft een sacrale rust nodig, een perineale paal, een hoofd- en bovenborststeun, een slinger onder de knie om de knie en de heup in een lichte buighoek te houden, en een voetsteun. De voet is meestal niet in de spica opgenomen. Een draagbaar of geïmproviseerd spicatafel of orthopedisch tafeltje is essentieel voor de juiste toepassing van een spica. Padding moet voldoende zijn om drukeffecten te voorkomen. Bruggen zijn een zeer bevredigende methode om de grote wonden van het been gemakkelijk aan te kleden, met name voor de wonden van het kalf en de hiel. De Kramerdraad wordt door middel van ommezwaaien aan de uiteinden van de brug aan het gips bevestigd. Twee of zelfs drie bruggen laten toe dat het gips goed van de aangebrachte wonden en verbanden wordt afgesneden. De druk op de hiel kan worden voorkomen door de voet van de voet tegen het gips van Parijs te laten rusten. Het gips op de hiel kan worden losgekoppeld en goed opgevuld. Voor baby's wordt een Steinmann-pen aangebracht met een plaatselijke anesthesie 2,5 centimeter onder de schedel. Als er tegelijkertijd een wonde nodig is, zal er een algemene verdoving (ketamine) gebruikt worden. De huid is voorzien van een mes en het gat is gemaakt met een handboor; de pinplaatsen moeten voorzien zijn van een gaas dat is doordrenkt met antiseptische oplossing; het been is uitgerust met een Braun-Böhler splint en er is 1 kg per 10 kg lichaamsgewicht. Bij tibale breuken kan de trekhaak gebruikt worden. # Postoperatieve controle De positie in het bed moet gedurende de eerste weken meerdere malen per dag gecontroleerd worden. Na een week zal de x-ray laten zien of de breuk in een goede positie verkeert. Indien dit niet het geval is, kunnen gewichten worden toegevoegd of verwijderd en onder of rond de breuk worden geplooid om de positie te ondersteunen. Pinverzorging is essentieel. Dressing moet in eerste instantie elke tweede of derde dag worden gewijzigd. Als er tekenen van infectie zijn, zoals pijn, pus of loslating van de pin, moet de pin verwijderd worden. Het gewicht wordt tijdelijk verwijderd en de breukplek wordt geplaagd. Als er sprake is van eelt, en geen pijn of beweging, kan de grip worden verwijderd. Dit is meestal na vier tot zes weken. De spieroefeningen worden in bed gedaan gedurende een week voordat de patiënt met krukken kan beginnen. De breukzone kan in eerste instantie worden beschermd door gips van Paris splinters. Als zich tekenen van infectie ontwikkelen, zoals verhoogde zucht met een offensieve geur en koorts, moet de wond eerder worden gecontroleerd. Na vijf dagen moet de wond schoon en gezond zijn, moet de operatieve excisie voldoende zijn. Het oedeem van zachte weefsels moet zich hebben gestabiliseerd en het optimale tijdstip voor vertraagde primaire sluiting zijn. Als de wond niet kan worden afgesloten zonder dat de huidvlokken worden aangedaan, moet de huidvlekken eerder worden onderzocht. Ernstige toenemende pijn onder het gips, in combinatie met pijn in de passieve expansie van de vingers of passieve plantar flection van de tenen, is een indicatie van de compressie van het lichaam, pijn die niet in verhouding staat tot hetgeen verwacht wordt met het letsel, geassocieerd met een stijgende polsslag, vereist onmiddellijke controle van de ledematen in het theater. Alle gips en dressing moeten verwijderd worden, zodat de ontwikkeling van de gasgangreen kan worden aangetoond............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Er zijn verschillende externe bevestigingssystemen: het Mini-Set-fixatiesysteem kan gebruikt worden voor de behandeling van breuken in de onderarm, de pols, de hand, de voet en de onderkaak. Het systeem dat gebruikt wordt in ICRC-hospitalen is het AO/ASIF-tubulair systeem. Het belangrijkste voordeel van externe fixatie is dat het gemakkelijker kan worden behandeld met letsel aan weke delen. De chirurg moet volledig bekend zijn met het systeem en het gebruik ervan alvorens externe fixatoren te gebruiken. (f) Preloading: los de regelbare klemmen. Buig de schroeven van de Schanz of Steinmann pinnen in hetzelfde fragment naar elkaar toe en verdicht de dopjes. (g) Lost de huidspanning rond schroeven en pinnen door de incisie uit te breiden. (h) Vult u de "dode ruimte" tussen de huid, schroeven of pinnen, klemmen en staven met een steriele, omvangrijke gaas dressing. De pin plaatsen moeten worden bedekt met afzonderlijke gaasjes. (h) Het hele gaas dressing moet op zijn plaats worden gehouden met elastische riemen of verbanden. (i) X-ray controle van de positie van de pinnen en de breuken moet zo snel mogelijk worden gedaan en noodzakelijke aanpassingen worden gedaan. (j) Een week na het gebruik, op voorwaarde dat de pinplaatsen vrij zijn van spanning, dagelijks antiseptische doekjes tegen de ingangspunten. De fixator moet verwijderd worden en vervangen worden door een gipsafgietsel zodra de zachte weefsels geheeld zijn. Het verwijderen van externe fixatoren is pijnlijk en moet uitgevoerd worden in de operatiekamer onder lichte algemene verdoving, een dergelijke ketamine. Er mag geen tourniquet meer dan 90 minuten in situ worden achtergelaten. Alle losse benige fragmenten, losgesneden of slecht beschadigd kraakbeen, vreemde organen, puin en bloedstolsels moeten worden verwijderd. Beschadigd weefsel moet worden verwijderd. Alle uitsparingen moeten grondig worden onderzocht om ervoor te zorgen dat er geen beschadigd weefsel of vreemd lichaam wordt achtergelaten. Indien het gewricht niet kan worden gesloten, moet de capsule worden gesloten. Gezamenlijke wonden moeten op de normale manier worden gekleed, oppervlakkig weefsel volledig open laten, het gewricht moet worden geïmmobiliseerd in de positie van de functie, met behulp van een goed aangebracht gips dat open is voor de huid. Na een vertraagde primaire sluiting en een periode van immobilisatie (10 - 14 dagen) dient het gewricht voorzichtig te worden gemobiliseerd. Indien een infectie optreedt, moet het gewricht opnieuw worden bediend, met verwijdering van dood weefsel, puin en bloedstolsels door excisie en copieuze irrigatie. De antibioticum cover moet opnieuw worden onderzocht. Oude gezamenlijke wonden, met gevestigde infectie, moeten op dezelfde manier worden behandeld. # Hand- en voetwonden Injuries aan de handen en voeten zijn gebruikelijk in gevallen van meerdere wonden, maar ze zijn vaak de laatste om aandacht te krijgen. # Eerste hulp Nadat de wonden zijn bedekt met steriele of schone wonden, en noodzakelijke splintering, moet de ledemaat worden verhoogd om de zwelling te minimaliseren. De wond moet met zout worden gewassen, er moet een minimale hoeveelheid huidrand worden verwijderd en alle levensvatbare huid moet worden gered, waarbij men zich herinnert dat de huid het waardevolste weefsel van een extremist is. De sneetjes van de handen moeten de vlekken van de huid volgen. In de voet, de longitudinale sneetjes tussen de kop van de katharen zijn het beste. Probeer niet de handpalm of de voetzool van de rugzijde te bereiken. Anders zijn de principes van de wond excisie zoals hierboven beschreven (zie hoofdstuk 6). Aan het einde van de excisie, wordt de tourniquet vrijgegeven om de levensvatbaarheid van de resterende musculatuur te bevestigen. Beschadigde zenuwen moeten worden getagd en geregistreerd, maar niet in de eerste plaats gerepareerd. Gewonde pezen moeten worden geamputeerd, maar niet in de eerste plaats worden gerepareerd. Gebroken beenderen moeten worden schoongemaakt met overvloedige irrigatie en kuren, alleen onherstelbare beschadigde cijfers moeten worden geamputeerd, botten moeten worden uitgelijnd, en er moeten pogingen worden ondernomen om de lengte van de tweede en vierde middenhandsbeentjes te behouden, zodat de structuur van de hand behouden blijft. Alle levensvatbare huid, zelfs van grof beschadigde cijfers, moet worden opgeslagen. De uiteinden van de cijfers moeten worden blootgesteld, zodat de adequaatheid van de bloedtoevoer kan worden gecontroleerd. De ledematen moeten worden verhoogd om het oedeem te verminderen. Vertraagde primaire sluiting moet worden uitgevoerd na 3-5 dagen voor handen, en 6-8 dagen voor voeten. Bij meerdere verwondingen is de zenuwherstel van de laagste prioriteit. Bij gezonde en schone wonden, die meestal ten minste 6 weken na verwondingen zijn, kan de reparatie veilig worden uitgesteld. Bij meervoudige verwondingen mag de zenuwherstel niet worden toegestaan. Bij primaire operaties moeten zenuwwonden worden opgemerkt tijdens de excisie van de wonden en kunnen de gespleten eindjes aan het omringende weefsel worden vastgebonden om te voorkomen dat de zenuwen uit elkaar worden getrokken. In het primaire stadium is het herstel van de zenuwen niet aanvaardbaar, omdat: - er een infectierisico bestaat; - de ernst van de schade aan de zenuwen groter kan zijn dan macroscopisch zichtbaar; - de uitgebreide ontleding om een zenuw voor hechting zonder spanning te mobiliseren zich kan verspreiden; - de zenuwschede is broos en wordt later sterker.Het doel van de operatie in het primaire stadium is het verkrijgen van ongecompliceerde wondgenezing met minimaal littekenvorming. Splinten moeten eenvoudig zijn: - metaal of POP splint om polsslag te voorkomen wordt gebruikt in radiale zenuwverlamming; - kleine geïmproviseerde vingersplinten van metaal voorkomen klauwen van de vingers, in ulnar-zenuwwonden; - een plakband om de duim's nachts in oppositie te houden wordt gebruikt voor middenzenuwwonden; - de voet moet in rechte hoeken geplaatst worden om contractuur te voorkomen met behulp van een nachtsplint in scheikundige en laterale peroneale zenuwwonden; Electief herstel wordt uitgevoerd wanneer wonden geheeld zijn......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... - Carterale wonden: meestal gepaard gaand met verlies van een variabele lengte van het vat; - Carterale wonden: de continuïteit van het vat blijft bestaan, maar een deel van de wand wordt opengescheurd of opengescheurd; - Carterale kneuzing: vindt gewoonlijk enige afstand van het spoor van een hoge snelheidsraket plaats, of volgt een stomp verbrijzeld letsel zonder externe wonden. Bij grote arteriële afwijkingen, worden de distale en proximale slagaders door middel van hechtingen alleen in kleine, schone snijwonden van de grote slagaders geregeld en wordt de snee gesnoeid door middel van een continue, synthetische vasculaire hechting van 5-6/0. De hechtingen moeten op een afstand van 1 mm en ongeveer 1 mm van de wondrand worden aangebracht. Zoals bij alle arteriële anastomose, moet het bloeden door de hechtlijn na het lossen van de klemmen gedurende ten minste vijf minuten worden geregeld door middel van verpakking. Aanvullende hechtingen dienen alleen te worden gebruikt als de bloeding doorgaat. Snijwondingen van kleine of middelgrote slagaders mogen niet direct worden gehecht, maar het defect moet worden hersteld met een patch transplantaat van een autogene venus (Figuur 6) # FYROM 6 Repareren van lineaire arteriëlee snijwonden met een adervaatje. Volledige transctie: gebreken van maximaal 2 centimeter kunnen worden behandeld met directe end-to-end anastomose, zonder spanning, door het mobiliseren van de proximale en distale vaten (Figuur 7). Meer uitgebreide schade vereist vervanging door safenous vene transplantaat (Figuur 8). De juiste lengte van de lange safenusader moet worden verwijderd en alle takken moeten zorgvuldig worden vastgebonden. Spam van het transplantaat kan worden teruggedraaid door verwijding van het segment met zout of bloed. Het vene segment moet worden omgekeerd tot verlost obstructie om uit veneuze kleppen te vloeien. Met kleine slagaders moeten de beschadigde einden schuin worden gevormd, zodat de hechtlijnruimte kan worden vergroot. De meeste arteriële schade in verband met de wonden van de raketten leidt tot grote schade en moet worden gerepareerd door safheneuze adertransplantaten. Cartridale spasmen zijn een zeer gevaarlijke diagnose, de slagader moet direct worden onderzocht en er moet een arteriomycine worden uitgevoerd om het intimale oppervlak te onderzoeken. Voordat de arteriële reparatie is voltooid, is het essentieel om te controleren of het proximaal segment een vrije voorste bloeden krijgt, en of er voldoende rugbloedingen zijn van het distale deel. Als er twijfel is over de distale patentie, moet een Fogarty-ballonkatheter zorgvuldig worden doorgegeven. Veneuze verwondingen: indien mogelijk moeten grote aders worden gerepareerd. Laterale hechting van gescheurde aderen is vaak mogelijk vanwege de grote diameter van de belangrijkste veneuze stammen. In sterk beschadigde grote rompen, zal een patching van autogene aders of aderen nodig zijn. Compound-breuken in verband met arteriële verwondingen: instabiele breuken moeten worden behandeld na een vasculaire ingreep, hetzij met zachte huidtrek of externe fixatie. Een aantal factoren zal van invloed zijn op de wonde en op het niveau van de amputatie. Rehabilitatiediensten kunnen slechts een beperkt aantal prothesen aanbieden; beperkte intensieve verzorging kan een amputatie eerder dan in andere situaties voorschrijven, om het leven te redden; beperkte ervaring en benodigdheden kunnen vasculaire reparaties slecht doen om een ledemaat te redden. In sommige culturen wordt amputatie in eerste instantie helemaal niet geaccepteerd, of niet op het juiste niveau, zelfs indien het leven van de patiënt gevaar loopt. Chirurgische beoordeling is bijzonder gevoelig in een aantal gevallen van het redden van ledematen. De volgende indicaties zijn gebaseerd op ervaring en bieden slechts een leidraad. De beslissing van de chirurg zal rekening houden met de feitelijke omstandigheden. (f) Meerdere verwondingen, waarbij amputatie het eenvoudigste en snelste middel is om te voorkomen dat overmatige hoeveelheden beschadigde spier om het leven te redden. Een algemene amputatie van 50%, die bestond bij het afbinden van belangrijke slagaders, is soms teruggebracht tot ongeveer 13% met een vasculaire reparatie. Poplietale slagaderverwondingen hebben een hoge amputatiesnelheid (tot 30%) zelfs na een arteriële reparatie. Anaërobe cellulitis of myositis, beperkt tot één enkele spiergroep, kunnen soms worden behandeld met excisie en uitgebreide decompressie van spiercompartimenten............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij de besluitvorming over de amputatie moet de chirurg rekening houden met de vaardigheden van de plaatselijke prothesen: formele ampulaties moeten worden uitgevoerd op de plaats van de verkiezingen, waar minimaal 5 centimeter van de tibiaaltuberositeit is verwijderd; de plaatsen van de verkiezingen voor amputatie zijn: - tibia: 12-14 centimeter van de tibiaaltuberositeit, met een minimum van 5 centimeter; - kniedisarticulatie om operatieve trauma's bij zwakke patiënten te minimaliseren; - dijbeen: 25-28 centimeter van de top van de grote trochanter, met een minimum van 10 centim; - arm: 6-8 centim boven de elleboog, met een minimum van 2,5 4,8 centim boven de ellebo, met een minimum van 2,5 ellebogen. Bij de primaire amputatie worden zoveel mogelijk botten en weke delen behouden, standaard flapjes zijn misschien niet mogelijk en er moet misschien een "flap van opportuniteit" worden gemaakt. Bij standaardamputaties moeten de huidvleugels langer worden doorgesneden dan de lengte van het been, van het been. De volgende richtlijnen zijn gebaseerd op ervaring: - fascia moet worden doorgesneden op hetzelfde niveau als de huid; - spier moet schuine teruggesneden worden tot het botsdeel; - periosteum mag niet ongeveer worden weergegeven op de plaats waar het bot is verdeeld; - grote bloedvaatjes moeten dubbel gebonden worden; slagaders en aders moeten individueel worden vastgebonden; - de zenuwen moeten zo groot mogelijk zijn zonder sterke trekkracht, en mogen niet worden vastgebonden; - de slagader die een grote zenuw (sciatische, mediane) moet gescheiden worden; - de fibula moet op zijn minst 2,5 centimeter korter zijn dan de scheenbeentjes en de scherpe hoek aan het eind van de tibia moet worden gegradeerd; - de radius en ulna moet op hetzelfde niveau worden verdeeld; - menisci moet worden verwijderd in de kniedisarticulatie worden. Bij een vertraagde primaire sluiting moet de fascia over het bot worden gesloten om ervoor te zorgen dat er een mobiel lapje van de huid boven de huidvet aan het einde van de stomp zit. Het is belangrijk dat de DPC niet wordt vertraagd omdat de huid snel wordt ingetrokken, maar als het eenmaal binnen 5-7 dagen gebeurt, is het nooit een probleem. Stompen zullen altijd ruiken en gelig lijken wanneer ze in het theater voor DPC worden genomen, maar het onderscheid moet worden gemaakt tussen de gelige kleur van fibrine en pus. DPC mag nooit over pus worden uitgevoerd, maar de aanwezigheid van fibrine zal geen negatieve gevolgen hebben voor de genezing. De huidtransplantering kan noodzakelijk zijn als de flaps zich terugtrekken. Afsluiting in gevallen met een zeer korte onderknee-stump kan soms worden bereikt door verwijdering van de gehele fibula, en de tibia tot een minimum lengte, waarbij de spiermassa wordt verminderd terwijl de fascia wordt behouden, en de gedeeltelijke DPC's vroeg beginnen. Het is heel gemakkelijk om de bloedtoevoer naar de huid boven de voorkant van de scheenbeenderen te verzwijgen. Zodra de genezing is vastgesteld, wordt duidelijk dat er een stevige band is om stompen te vormen. In blote voeten wordt de amputatie van een Syme door de patiënt sterk aanbevolen. Amputatie op een hoger niveau betekent het gebruik van schoenen of krukken. Goede prothesen kunnen worden gemaakt voor een Syme-stomp. In een voorste ziekenhuis, 7 à 10% van alle oorlogswonden, bestaan er 15 à 20% van alle gevechtswonden. Veel patiënten sterven aan hart- of vaatwonden voordat ze medische hulp krijgen. In een voorste ziekenhuis, 7 à 10% van alle oorlogswonden zijn borstwonden. Actieve en passende behandeling van shock voorkomt of minimaliseert post-injustment complicaties. Wanneer een luchtweg en een grote longader worden verstoord en in communicatie worden gebracht, is luchtembolie mogelijk als de druk in de luchtwegen de druk in de ader overschrijdt. Dit gebeurt niet bij normale spontane beademing, maar kan voorkomen bij positieve beademing. Oefen voorzichtigheid bij het beheer van positieve druk bij het aanbrengen van penetrerende longtrauma. Initiële radiografie is van beperkte waarde. Zelfs als een acute borstfoto wordt beschouwd van waarde, diagnose en behandeling van onmiddellijk levensbedreigende aandoeningen (hypovolemie, ademhalingsinsufficiëntie, massale hemothorax, spannings pneumothorax, hartthonade) prevaleren boven X-rays. Alle patiënten dienen 5 miljoen eenheden te krijgen i.v. 6 uur, vervangen door orale penicilline (500 mg 6 uur) na 24 uur indien de toestand van de patiënt toelaat. De ingangswond bevindt zich meestal in de zij- en onderzijde van de borst. Het is een vergissing te veronderstellen dat het spoor van de raket rechtstreeks van de ingang naar de plaats van uitgang loopt, en een dergelijke aanname mag niet worden gebruikt bij het voorspellen van orgaanwonden. Het aantal gelijktijdige verwondingen in de buik varieert, maar varieert tussen de 10% en 40%. Afgezien van het uitsnijden van de wond en het inbrengen van de borstbuisjes is de meest voorkomende operatie bij het doorboren van borstwonden laparotomy. Bij de meeste patiënten met intrathoracale oorlogswonden is hemothorax of hemopneumothorax zelden nodig. Bij de behandeling van de bloeding is het zelden noodzakelijk dat bloeden uit het longparenchym spontaan wordt gestopt. Bij patiënten met perforatie van het diafragma, bij continue bloedingen vaak een intra-abdominale bron. Bij ongeveer de helft van deze patiënten is een intra-abdominale verwonding verantwoordelijk voor de hemorragische shock. Bij patiënten met perforatie van het diafragma moet een snelle reanimatie met kristalloïden worden ingesteld, zoals Ringer's lactaatoplossing. Thoracocentesis kan worden gebruikt als een kenmerkend hulpmiddel, maar heeft geen plaats in de behandeling van acute hemothorax. Bij minder dan 20% van de patiënten met doordringende oorlogswonden op de borst is alleen de pneumothorax aanwezig. De luchtlekkage zal niet groot zijn als alleen het longparenchyma gewond raakt. Wanneer volledige longuitbreiding en pleurale appositie wordt bereikt, zal het lek binnen twee of drie dagen ophouden. Bij raketblessures wordt zelden de spannings pneumothorax waargenomen. Bij steekwonden komt het in minder dan 3% van de gevallen voor. De acute spanningspneumonie wordt beheerd door het aanmaken van een ventilator van een naald of plastic canule, met een geslonde handschoen over het uiteinde van de koker (Figuur 3). Een rechte F 36 of F 40-buis, met meerdere gaten, moet door de vijfde of zesde intercostale ruimte in de middenas worden geplaatst. (e) Grijp de punt van de geklemde slang met een gebogen hemostaat en breng deze in een achteras aan (Figuur 1 c). Een goede variant is om de slang in een posterior en inferieure richting te geleiden, in de frenico-costal sulcus, waardoor het onderste gedeelte van de thorax optimaal kan worden afgezogen. De slang langs de wand van de borst tot de wand van de wand van de wand van de borst, tot de wand van de wand van de pleura is voorzien. (f) Open de klem en controleer of de vloeistof of de waterdamp in combinatie met ademen wordt verwijderd. op een zuigapparaat. Als er klinische symptomen van hemothorax of hemopneumothorax zijn, moeten er intercostale buizen worden aangebracht voordat er X-rays worden genomen.Tubes worden gewoonlijk onder plaatselijke verdoving ingebracht, maar wanneer er een wonde in de ketamine zit, kan dat beter zijn. # Het inbrengen van midden-axillaire (basale) borsttubes (Figuur 1 a) Het inbrengen van midden-claviculaire (apische) borsttubes (Figuur 1 a) A-mat F 20 of F 24-buisjes moet door de tweede intercostale ruimte in het midden van de hartlijn worden ingebracht, waarbij gebruik wordt gemaakt van dezelfde techniek als voor midden-axillaire buizen. Als er geen zuigapparaat beschikbaar is, maakt een verhoogd bed met de patiënt in een zitpositie de afvoer effectiever. bloed in de borstholte stolt zelden, tenzij de hemothorax zo groot is dat de long volledig is ingestort en dus niet in staat is het bloed door bewegingen te defibrilleren. Als de afvoer is ingebracht, moet er zoveel mogelijk bloed worden verwijderd voordat het met de onderzeese afdichting is verbonden (Figuur 2). Een alternatief is het gebruik van een Heimlich-fluttersklep of het improviseren door een geslote rubberen handschoenvinger over het einde van de koker vast te knopen (Figuur 3). Een zuigapparaat is zelden noodzakelijk om bloed en lucht te evacueren. Bij voorkeur door een getrainde fysiotherapeut moet de klinische toestand van de patiënt meerdere malen per dag worden gecontroleerd. Er moeten diepe ademoefeningen worden uitgevoerd, bij voorkeur door een getrainde fysiotherapeut, voor de periode waarin de intercostale pijpen in positie zijn. Voldoende pijnverlichting is essentieel. Het functioneren van de afvoeren moet worden gecontroleerd. Het vocht in de afvoeren moet met elke adem worden afgewenteld. Als de afvoeren worden geblokkeerd, kunnen ze met een normale zoutoplossing worden gespoeld. Als dit niet werkt, kan het nodig zijn om de afvoeren te vervangen. Een of twee uur na het inbrengen van de afvoeren is het waardevol om aan te tonen of de long volledig is uitgeblust. De beslissing om de borstbuisjes te verwijderen is gebaseerd op het volgende: a) de klinische beoordeling dat de long is opgeruimd en de drainage van de longen zeer klein is (minder dan 75 ml/24 uur); of b) het radiografisch bewijs dat de long voldoende is uitgebreid en dat de longen tot een minimum zijn leeggelopen; en c) de onderzeese dichting is gestopt met zwaaien, maar niet geblokkeerd. Klem de afvoeren nog een dag lang vast. Als een pneumothorax niet opnieuw optreedt, kan de slang worden verwijderd. Het is belangrijk dat de patiënt een Valsava-manoeuvre uitvoert wanneer de slang wordt verwijderd, zodat er geen lucht door de borstwand wordt gezogen voordat de opening kan worden gesloten. De pleura en de diepe spierlaag moeten worden afgesloten om een luchtdichte afsluiting te garanderen, waardoor de buitenste lagen open blijven voor een vertraagde primaire sluiting op de vijfde dag. THORACOOMY Weinig patiënten hebben onmiddellijke thoracotomy nodig. De aanwijzingen voor thoracotomy zijn: a) massale bloeden (meer dan 1000-1500 ml op het moment van het inbrengen van de borstdrainage, en 200-300 ml/uur gedurende 4 uur); de algemene toestand van de patiënt en het tijdstip sinds het letsel moet echter ook in overweging worden genomen; b) aanhoudende pleurale luchtlekkage gedurende 24 uur, of eerder indien massaal; c) Een juiste keuze van de incisie is noodzakelijk voor een geslaagde thoracotomy. Bij een wonde in de borst, een laterale of anterolaterale incisie moet worden gemaakt in de vierde of vijfde intercostale ruimte. Vrijwel alle verwondingen, met uitzondering van die van de aflopende aorta en slokdarm, en zelden voorkomende verwondingen aan de belangrijkste bronchiën, kunnen worden hersteld door middel van deze incisie. Ruptuur van de aorta of grote vaten komt niet vaak voor. Oesofageale verwondingen zijn ook zelden (0,5% van thoracomysche verwondingen). Diafragmatische breuk is geen indicatie voor thoracotomy, ondanks de praktijk vaak genoemd in de literatuur. In de meeste gevallen moet de aanpak een laparotomy zijn, omdat er vaak een intra-buikwond. Als de diagnose wordt vermoed, moet de patiënt worden gevraagd om een paar kubieke centimeter van verdund methyleenblauw door te slikken.De aanwezigheid van een oesofageale verwonding leidt tot methyleenblauw in de pleuraholte. BRONCHIAAL SCHADE Het volgende suggereert bronchiale verwondingen: (a) pneumothorax waarbij de longen niet kunnen worden uitgedoofd met zuigdrainage; (b) voor de hand liggende mediastinum emphysema; (c) het optreden van atelectase die niet door gebruikelijke conservatieve therapie kan worden gecorrigeerd; (d) hemoptyse, dyspneu of subcutane emphyse. Reparatie kan het best worden bereikt door primaire sluiting. (c) CARDIAColyse Van de patiënten die in leven komen, zal de meerderheid een kleine wond hebben met zelfbeperkende bloedingen. Als de aanvankelijke aspiratie succesvol was, maar de tekenen van harttamponade zich opnieuw voordoen, is een operatief onderzoek aangewezen. Er moet grote zorgvuldigheid worden betracht bij het identificeren en voorkomen van verwondingen aan de phenic zenuw, omdat het pericardium wordt geopend. Bij het hechten van het hart is het belangrijk een grote naald en een zware hechting te gebruiken om snijwonden te voorkomen. Een veel voorkomende fout is het gebruik van kleine hechtingen die vaak een kleine traan in een grote, sterale snijwond omzetten. Pericardiale sluiting moet volledig genoeg zijn om hernia van het hart in de linker pleurale holte te voorkomen. Pericardiale tamponade is een klinische diagnose. Borst X-ray is zelden van diagnostisch belang, omdat het pericardium niet acuut strekt, en valse verwijding van het hart en het mediastinum op de typische voorste recumbent van de voorkant recumbent nood X-ray is misleidender dan nuttig. Het probleem is de long. De longkneuzing zal meestal 2-3 dagen duren en zal langzaam verdwijnen. Aspiratie op het moment van het letsel komt vaak voor, wat leidt tot obstructieve atelectase. De meeste patiënten met een longkneuzing kunnen zonder maskers worden behandeld als pijn wordt opgelucht, de afscheiding wordt verwijderd en het longoedeem wordt verminderd. De paradoxale beweging van het vlekkendeel wordt vaak verminderd of kan zelfs volledig stoppen met de juiste zenuwblokjes. De verklaring is, vermoedelijk, dat optimale pijnbestrijding de inspanning van de ademhaling vermindert. Operatieve stabilisatie van meerdere ribbreuken leidt niet alleen tot herstel van mechanische stabiliteit, maar ook tot verlichting van de pijn. De oorzaak van empyema is het niet bereiken van volledige evacuatie van intrathoracisch bloed en re-expansie van de long. Als deze niet wordt bereikt, kunnen antibiotica en andere maatregelen empyema niet worden voorkomen. Als empyema optreedt, kunnen de gevestigde technieken van de gesloten drainage van de borstbuis, gevolgd door de segmentale ribresectie en de open thoracostomydrainage worden uitgevoerd. Dit kan worden bereikt onder plaatselijke verdoving, met een minimaal operationeel risico, en kan de onderliggende empyema-holte langzaam en volledig verdwijnen. Bij ongeveer 90% van de thoracoa abominale wonden in de borst is de plaats van binnenkomst in de borst minder dan de zesde rib posterior en vierde rib voor de borst. Bij elke doordringende wond op het niveau van de vierde intercostale ruimte of lager, moet een intra-abdominale verwonding worden vermoed. Bij patiënten met thoracoa abominale verwondingen zijn thoracobale wonden die meestal kunnen worden behandeld door een gesloten drainage van de borst en buikwonden die laparotomy vereisen. De mogelijkheid van een geassocieerd abominaal letsel moet altijd worden vermoed. Mortaliteit in trauma komt niet voort uit een negatieve laparomy, maar uit een gemiste abdominale verwonding. Als zowel buik- als borstverkenningen noodzakelijk zijn, moeten aparte incisies worden gebruikt. Nooit een transthoracale benadering van de abdomen te proberen als tijdens de thoracomy een pessaire perforatie wordt ontdekt - het maakt geen adequate opsporing van de abdomen mogelijk. Perforaties van het middenrif moeten zorgvuldig worden afgesloten met sterke synthetische absorbeerbare hechtingen. Perforaties langs de posterior longsulcus worden vaak over het hoofd gezien. # INTERCOSTAL NERVE BLOCK (Figuur 4) Intercostale zenuwblokken zijn nuttige methoden van analgesie bij alle soorten borstwandpijn. Ze duren slechts enkele uren, en herhaalde blokken zijn vaak noodzakelijk. De procedure wordt herhaald 1-2 intercostale ruimtes boven en beneden het gewonde gebied. 3-5 ml lidocaïne 10 mg/ml met adrenaline wordt normaal gesproken gebruikt. Tot 500 mg kan bij een volwassene worden geïnjecteerd. 2-3 ml bupivacaine 5 mg/ml met adrenaline is een alternatief. Gebruik niet meer dan 2 mg per kilo Lichaamsgewicht. Bupivacaine heeft een langere duur dan lidocaïne, maar is veel duurder. Epidurale analgesie is een goed alternatief voor intercostale zenuwblokjes, maar thoracale epidurale blokkeer is moeilijk en mag alleen worden gedaan door een ervaren anestheist. Ongeveer 10% van de patiënten die levend naar het ziekenhuis zijn gebracht, hebben buikwonden. Het percentage kan veel kleiner zijn als er lange overdrachtstijden zijn. De hoge energieoverdracht door kogels van geweren en machinegeweren, alsmede de granaten van de granaten en geweergranaten die op korte afstand raken, kunnen grote verwondingen veroorzaken, met name in parenchymaten. Deze wonden zijn vrijwel altijd onmiddellijk dodelijk. Daarom zullen de meeste patiënten met abdominale letsels getroffen zijn door lage-energieraketten, met inbegrip van botfragmenten van breuken in de buurt van de buikholte. De ernst van de wonden hangt af van welke en hoeveel buikorganen getroffen zijn. Wanneer grote schepen zijn geraakt en de patiënt bij aankomst in shock verkeert, met uitwendige bloeduitstortingen van de buikwonden, is de prognose meestal ernstig. In principe moeten alle doordringende wonden in de buik onderzocht worden: de sterfte van een negatieve laparotomy is laag, terwijl een ongecontroleerde wond in de buik vaak fataal is. De prognose is afhankelijk van drie factoren: - het type raket en de hoeveelheid energie overgedragen; - de organen getroffen en hun aantal; - het tijdstip na de verwonding. Bij aankomst: a) De voor- en achterkant van de buik zorgvuldig onderzoeken. (b) Let op het aantal wonden. Als de patiënt in een slechte staat verkeert, kan het nodig zijn meerdere lijnen in te voeren en indien mogelijk in de bovenste ledematen te stoppen. (b) Een katheter in de urine, die moet worden ingebracht om de urineproductie te beoordelen. Het kan ook onopgemerkte urogenitale laesies aan het licht brengen. (c) Een nasogastrische slang, die maagverwijding voorkomt en voorkomt dat de maaginhoud in de longen wordt geaspireerd. (d) Routine-antibioticumbehandeling is penicilline, aangevuld met met metronidazol en chlooramfenicol (zie hoofdstuk 8). Als een operatie geen laesie van het colon aan het licht brengt, kan metronidazol worden opgeschort. Bij patiënten met een intra-abdominale bloeding die geschokt zijn, dient voorrang te worden gegeven aan patiënten met alleen intestinale perforaties. Beide aandoeningen kunnen fataal zijn. De bloeding is des te directer en is meestal zichtbaar in een vroeg stadium door middel van pijn in de buik, rigiditeit, afwezigheid van darmgeluiden, distensie, en toenemende shock. Reanimatie wordt gestart zoals hierboven beschreven, en de patiënt wordt naar de operatiekamer gebracht. Niet meer dan twee uur moet worden besteed aan reanimatie voorafgaand aan de operatie. De hoogste prioriteit moet worden gegeven aan patiënten in shock veroorzaakt door een operatie, die alleen via een operatie kan worden gecontroleerd. De operatieplek is zodanig voorbereid dat de incisie tot boven de borst en naar beneden tot aan de dijen kan worden uitgebreid. 2. De incisies tussen de middelste en de middelste zijn de voorkeur; deze kunnen van de xifoïde tot aan de symphysis schaamhaar worden uitgebreid; ze zijn snel en bieden een uitstekende toegang. Als algemene regel moet een formele incisie worden gebruikt in plaats van een verlenging van de buikwond. Aparte incisies in de buik en de borst worden de voorkeur gegeven aan een thoracoa abdominale incisie. 3. Als de aandoening van de patiënt toestaat, worden de wonden van de rug vóór de laparomycine verwijderd, omdat de patiënt kan worden getroffen door een ernstige shock als hij wordt gedraaid na het einde van de buikoperatie. Andere bronnen van overvloedige bloeden zijn de lever en de milt. Ernstige leverbloedingen kunnen tijdelijk worden gereguleerd door middel van het comprimeren van de poortader en de hepatische slagader in de vrije rand van het mindere omentum. Dit kan worden gecombineerd met directe compressie of verpakking van de leverwond. De bloedpunten moeten worden gebonden met absorbeerbare hechtingen. Voorzichtigheid moet worden betracht bij het openen van een retroperitonale hematoom. Het tamponade-effect van het peritoneum kan een letsel van een groot vat beheersen, en het verlichten van de tamponade kan leiden tot enorme bloedingen. 5. Alle organen moeten worden gecontroleerd. 6. De dunne darm is het vaakst gewonde orgaan. Om verdere lekkage te voorkomen, moet de perforatie ten minste tijdelijk worden afgesloten door een eenvoudige hechting. De definitieve reparatie moet worden uitgesteld totdat alle verwondingen zich hebben voorgedaan, omdat refractie verstandiger kan zijn dan meervoudige reparaties. De mesentery moet zorgvuldig worden gecontroleerd, en de bloedvlekken moeten worden gehecht in plaats van vastgebonden. 7. De colon: retroperitoneale hematoen, emphysema in het gebied van de opgaande of aflopende colon, of een fecale geur, moet leiden tot een zorgvuldig onderzoek op laesies van het retroperitonale oppervlak. Het tweede deel van het duodenum wordt gevisualiseerd door middel van een Kochermanoeuvre (Figuur 1). De beitsen kunnen wijzen op pancreas- of duodenumwonden (Figuur 2). Het derde deel van het duodenum wordt gevisualiseerd door de opening van het mesucolisch omentum en de incisie van de twaalfvingerige darm. Er moet bijzondere aandacht worden geschonken aan de mesenterie-schepen. Kijk naar retroperitonale hematoom en oedeem. De buikholte moet grondig worden bevloeid met een normale zoutoplossing. 13 De buikholte moet bij voorkeur worden afgesloten met een continue hechting met inbegrip van peritoneum en fascia. Als de buikholte ernstig is vervuild, moeten de huid en de onderhuidse weefsels van de laparotomiewonden worden geopend voor vertraagde primaire sluiting. 14 Accijnzen alle wonden van raketten nadat de abdomen zijn gesloten en laten ze open voor later vertraagde primaire sluiting. De maag is gewond in 10 tot 15% van de wonden in de buik. Single wondes zijn niet gebruikelijk, maar gemakkelijk te behandelen vanwege de rijke vascularisering van het orgaan. Maagwonden worden vaak geassocieerd met letsels van aangrenzende organen: lever, milt, colon, pancreas, twaalfvingerige darm, grote vaten en nieren, wat leidt tot een hoge sterfte. Lesies van het posterior oppervlak kunnen de enige laesie zijn bij patiënten die van achteren gewond zijn. Als een laesie aan de voorkant wordt gevonden, moet een laesie aan de achterkant worden vermoed en de posterior wand van de maag worden gecontroleerd. De wonden van het lichaam moeten in lagen worden afgesloten. De helft van de verwondingen komt voor in het tweede deel van de twaalfvingerige darm. De twaalfvingerige darm wordt gevisualiseerd door middel van een Kochermanoeuvre (Figuur 1) en door een voorzichtig insluiting van het omentum van de dwarslonus. De kleine wonden kunnen in twee lagen met een rechte hoek van de twaalfvingerige as worden afgesloten. De dunne wonden kunnen worden afgesloten met een spleet van de jejunale lus. De twaalfvingerige darm kan worden omgeven door een retrocolische gastrojejunostomy en er kan een gastrostomytomy van de slang worden ingebracht (Figuur 3). Een wond van het tweede deel van het twaalfvingerige darmkanaal kan worden versterkt door een jejunale lus. De twaalfvingerige darm wordt gedecomprimeerd door gastro-jejunostomy en de buis gastrostomy. Beide anastomoses zijn retrocolisch. Als de verwonding groter is, kan een gedeeltelijke gastrectomie nodig zijn (Figuur 4). Het twaalfvingerige darm moet gedecomprimeerd worden door een nasogastrische slang of door de gastrostomatie van de slang (katheter van Foley). Het gebied moet ruim uitgedund worden met ringvormige rubberdrainage, drainage van de slang of een sumpdrain (Figuur 5). De behandelingsprincipes zijn als volgt: de dunne darm moet zorgvuldig worden gecontroleerd gedurende de gehele lengte alvorens een definitieve beslissing te nemen over het repareren of resecteren. De tijd kan worden bespaard als wonden worden gemerkt met een tang of een hechting wanneer ze worden ontdekt. Om lekkage te voorkomen, kunnen kleine perforaties worden bedekt met een enkele hechting. Boole klemmen moeten worden aangebracht als er ernstige vernietiging optreedt. Kleine perforaties kunnen in een of twee lagen worden gesloten. Grotere perforaties kunnen nodig zijn om de randen te verwijderen voordat ze gehecht worden. Kleine refractie van de darm is noodzakelijk wanneer: - er is een grote verstoring van de lumen; - er zijn meerdere kleine perforaties over een korte ruimte; - er is verstoring van de mesenterie grens; of - de bloedtoevoer naar een deel is in gevaar gebracht. Een dunne nasogastrische drainage wordt door een grotere ronde drainage met meerdere perforaties losgekoppeld. De nasogastrische drainage moet zich niet verder uitstrekken dan de grotere drainage. De nasogastrische drainage wordt aan de grotere drainage bevestigd en de grotere drainage wordt aan de patiënt gehecht. Als de nasogastrische drainage wordt geblokkeerd, kan deze eenvoudig worden vervangen, waardoor de grotere buitenbuis ter plaatse wordt achtergelaten. De besmetting van de peritoneale holte door fecaliën verhoogt de risico's en de anaërobe besmetting van het retrotroritoneum is vaak gevaarlijk en vaak fataal. De sterfte van de colonale verwondingen is zelden minder dan 15% bij oorlogsoperaties, zelfs onder de beste omstandigheden. Er kan zeer weinig tekenen van colonale verwondingen optreden. De verdenking moet worden vergroot als: - er een fecale geur is; - er is retroperitonale bloeding, vooral geassocieerd met retroperitonale chirurgische emphyseem. In dergelijke gevallen moet de gehele colon worden gemobiliseerd door verdeling van de laterale peritoneale reflecties en de blootgestelde retroperitonale gebieden worden gecontroleerd. Een colostomy of ileostomy proximal to the site of repair is de regel geweest in de oorlogsoperatie, maar de werkervaring van het ICRC heeft aangetoond dat het zelden nodig is. Dit wordt ondersteund in de moderne literatuur. Een colostomy kan moeilijk zijn voor de patiënt om culturele redenen, en in veel landen zal er geen colostomy bags beschikbaar zijn. Daarom moet de beslissing om een colostomy te doen grondig worden overwogen. Het mag nooit een routineprocedure zijn. Stomas mag niet door middel van incisies aan de oppervlakte worden gebracht. Er moet een aparte opening worden gemaakt. Wanneer een proximal colostomy of ileostomy plus een distale mucous fistel worden geconstrueerd, moeten ze indien mogelijk naast elkaar worden geplaatst om later te sluiten. Grote afhankelijke afvoeren worden geplaatst in de paracolicische gutters door de meeste chirurgen wanneer er een uitgebreide fecale besmetting van de buikholte plaatsvindt. Bij uitgebreide verwondingen van de linkercondens moet het beschadigde deel worden verwijderd en moet het proximaal aan het oppervlak als colosomy worden aangebracht. (c) Bij omvangrijke lagere koloniale wonden kan het nodig zijn de beschadigde darm te resecteren en Hartmann's procedure uit te voeren, dat wil zeggen, het proximale deel als colosomy uit te voeren en het distale deel onder het bekkenperitoneum te sluiten (Figuur 7). Indien mogelijk, moet het distale colon door irrigatie worden geleegd - van boven naar beneden - alvorens de abdomen te sluiten. De anale dilatatie wordt uitgevoerd aan het einde van de operatie. De wonden van het rectum worden geassocieerd met een hoge morbiditeit vanwege de hoge incidentie van niet-herkende verwondingen en de vaak voorkomende viscerale schade aan aangrenzende structuren zoals de blaas, de urethra, het bekken en grote schepen. Vermoedelijk moet worden verhoogd als een wond het perineum of de billen raakt, of als er een rectale bloeduitstorting optreedt. Colostomy is verplicht bij rectale verwondingen. # De behandeling omvat: - sluiting van de rectale wond, indien mogelijk; - ontfunctionerende proximal colostomy, hetzij door een dubbelloops sigmoidomy, hetzij door het delen van het sigmoid en het naar buiten brengen van het eind als een afzonderlijke colostomy en mucous fistel; - fecale evacuatie door irrigatie van de darmdistal naar de kolostomy, op het moment van de operatie; - anale dilatatie; - adequate drainage. De extra peritoneale wonden van het rectum worden behandeld zoals boven. De drainage moet echter afhankelijk zijn van en door de presacrale ruimte. Het verwijderen van de coccyx kan noodzakelijk zijn om het plaatsen van een grote drainage te vergemakkelijken (Figuur 8). # FIGure 8 Presacrale drainage van een extra-peritonale rectale laesie. Transverse incisie posterior aan de anus. Het verwijderen van de coccyx kan nuttig zijn. # COLOSOMY CLOSURE Bij patiënten met kleine verwondingen en ongecompliceerd herstel kan de colosomy sluiting in vier tot zes weken plaatsvinden. Wanneer de postoperatieve cursus wordt bemoeilijkt door ILEUS, peritonitis, fistelas of intra-abdominale infectie, moet de sluiting worden uitgesteld zolang de patiënt zich herstelt en het gewicht herwint. In de meeste gevallen zijn er verwondingen aan andere buikviscositeiten. De lever is bijzonder gevoelig voor het cavitatie-effect van de energie overgedragen door raketten met hoge snelheid. Deze raketten veroorzaken een uitgebreide verpulvering van de leversubstantie en zijn bijna altijd fataal. De belangrijkste doodsoorzaak bij leverwonden is onbeheersbare bloeding. In ongeveer 50% van de gevallen echter actieve bloeden zal tegen het moment van operatie zijn gestopt. In meer uitgebreide wonden met diepe wonden en matige tot zware bloedingen, kan lokale verpakking en onderdrukking van de leverslagader en de portale ader in de vrije rand van het gastro-hepatisch ommentum met vingers of zachte weefselklem gedurende 10-15 minuten (Figuur 9) de bloeding voldoende beheersen om hemostase mogelijk te maken. In deze gevallen is controle van de inferieure vena cava boven en beneden de lever en van de aorta noodzakelijk. Als de druk en de plaatselijke ligatuur van de bloedpunten niet in staat zijn de bloeding onder controle te houden, moet de sluiting van de gemeenschappelijke leverslagader in de porta hepatis worden geprobeerd. Als de bloeding wordt gereguleerd, kan de individuele occlusie van de rechter- en linkerader van de lever de ene of de andere als het voervat worden gelokaliseerd en dit kan worden gebonden. Als de controle alleen wordt verkregen door een gemeenschappelijke leverslagaderocclusie, dan wordt dit geligeerd. Ligatuur van een leverslagader, in het bijzonder de gemeenschappelijke leverslagader, wordt geassocieerd met een hoge sterfte en dient te worden vermeden, tenzij de situatie wanhopig is. Na incisie van de levercapsule, wordt het gedevitaliseerde parenchym doorgesneden met een stompe ontleding van de vinnen (vingerbreuk excisie) en worden de grote bloedvlekken en de galstraling individueel vastgebonden. Het resulterende ruwe oppervlak moet worden samengeperst met een reeks hechtingen van de matras (Figuur 10). FIGuur 10: Gedeeltelijke refractie van de lever, illustratie van de individuele ligatie van de vaten en galstralingen, en hemostatische leverhechtingen. Indien al deze maatregelen niet in staat zijn de bloeding onder controle te houden, dient de verpakking te worden verwijderd bij een tweede operatie, twee of drie dagen later. De drainage van het gemeenschappelijke galkanaal, indien nodig meervoudig, moet via de rechterflank naar buiten worden gebracht. De drainage van de T-buis van het gemeenschappelijke galkanaal is alleen geïndiceerd wanneer er een verwonding aan de galwegen optreedt. Het is niet noodzakelijk voor leverwonden. De galvochtuitsnede van het herschikte oppervlak moet snel afnemen. ( Complicaties zijn onder meer secundaire bloedingen, subphrene, intrahepatische of subhepatische infectie en galvitis fistels. Complicaties worden meestal veroorzaakt door ontoereikende verwijdering van gedevitaliseerde parenchyma, of onherkenbare aanverwante verwondingen aan andere buikorganen, met name de colon. Wanneer een grote leverrefractie is uitgevoerd, is er bijna altijd postoperatieve geelzucht. Verwondingen van de milt van raketten worden zelden geïsoleerd en dienen te worden behandeld met splenectomie. Dit is de enige veilige behandeling. Repareren is niet geschikt wanneer er geen adequate postoperatieve verzorging en beperkte bloedvoorraden zijn. Laterale verlenging van de buiksnede kan noodzakelijk zijn als de milt zeer groot is (dat is vaak het geval in tropische gebieden). Miltschepen moeten dicht bij de milt worden vastgebonden om schade aan de pancreas te voorkomen. De ader en slagader moeten apart worden vastgebonden. Men dient ervoor te zorgen dat de maagwand niet wordt opgehangen bij het behandelen van de korte maagvlekken. De subphrenic ruimte moet altijd worden afgevoerd, want subphrenic infectie is de meest voorkomende complicatie na splenectomie. De pancreas moet in zijn geheel zorgvuldig worden gecontroleerd, waarbij het gastrocool omentum moet worden ingesneden en het hoofd en de staart van het orgaan moeten worden gemobiliseerd, zodat het posterieur goed zichtbaar is. De inferieure marge wordt gecontroleerd door het insnijden van het mesocolon in de dwarsader. Vele wonden van de pancreas worden geassocieerd met ernstige vasculaire schade. De behandelingsprincipes van de behandeling zijn: hemostase, excisie van dood weefsel en drainage van de pancreasvloeistof. Kleine verwondingen, met een intact pancreaskanaal, worden alleen adequaat behandeld met afhankelijke drainage door de achterflank via een grote koker. Als er een zuigpomp beschikbaar is, drainage, met behulp van een nasofastrische koker geplaatst door een groteborenkoker, is nuttig (Figuur 5). Bij grote verwondingen aan de staart van de pancreas, een distale resectie - die over het algemeen de milt zal omvatten - wordt uitgevoerd. Het is mogelijk dat er voldoende drainage nodig is voor het verwijderen van het necrotisch weefsel en de controle van de pancreaskanaallekkage. Een adequate drainage is van vitaal belang voor de verwondingen van de pancreas. # FIGuur 11 Verwondingen aan de staart van de pancreas. # GREAT VAARTUIGen Lesies van de grote vaartuigen zijn meestal fataal. Ze zijn gewoonlijk aanwezig in werking als retroperitonale hematoom. De toegang tot het proximale aortagebied wordt verkregen door de juiste colon en het twaalfvingerstelsel te weerspiegelen via een incisie in de rechter paracolische gutter en een kokermanoeuvre. De toegang tot het infrarenale deel van de aorta en de inferieure venaca is eenvoudiger, door de dunne darm naar de rechterzijde van de patiënt te mobiliseren. De breuken van het bekken zijn doorgaans van geringe betekenis, tenzij de breuken instabiel zijn. De verplaatsing van de fragmenten hoeft zelden te worden verminderd. De breuken van de bekkenring vereisen immobilisatie gedurende acht tot twaalf weken. Een canvas die door gekruiste draden aan een balk wordt opgehangen is meestal voldoende. Externe fixatie is een mogelijkheid als de breuk instabiel is. Het grootste probleem met bekkenwonden is beenfragmenten die het bekken doorboren visussen en aderen. Profuse draining uit de aderen en cancellous bot kan vaak alleen worden behandeld door verpakking. In oorlogsomstandigheden is het zelden mogelijk om intraveneus te voeden met aminozuren of vetoplossingen, maar het enterale voeden via de neussonde mag niet vergeten worden. Als de afvoeren van de groteborenbuis, met meerdere zijgaten en/of ringvormige rubberdrainage gebruikt kunnen worden, moeten ze door afzonderlijke, afhankelijke incisies worden gebracht. Als de zuigbuis beschikbaar is, is het draineren van de pomp handig als er geen afwatering mogelijk is. Een groteborige rubberbuis met onderkantgaten is voorzien van een dunnere binnenbuis waaraan de zuigbuis is aangesloten. De binnenbuis heeft een gat dicht bij het distale uiteinde (Figuur 5). De zuigbuis kan worden gebruikt in elk deel van de peritoneale holte waar de pus of de vloeistof zich kan verzamelen. De drainage moet zo snel verwijderd worden om besmetting te voorkomen die door de drainage in de peritoneale holte komt. In ernstig gedehydrateerde gevallen is het echter verstandig om de katheter te houden voor het controleren van de vochthuishouding. In de meeste gevallen kan de katheter na 24 uur verwijderd worden. Na blaaswonden moet de katheter een week lang bewaard worden (hoofdstuk 13). Bij laparotomy insnede Als het verband droog is, hoeft de katheter pas na het verwijderen van de hechtingen te worden verwijderd. Als het verband door bloed of pus wordt doorgedrenkt, moet de wond gecontroleerd worden. Als het bloeden wordt voortgezet, moet het door middel van druk of een extra steek worden gestopt. Soms moet de wond worden geopend om de bloedvlek te vinden. Als er pus rond de hechtingen, moeten ze verwijderd worden. Vroege mobilisatie van patiënten is belangrijk om complicaties zoals pneumonie, trombose, stijfheid van de gewrichten en verspillen van de spieren te voorkomen. Er is behoefte aan geschoold personeel dat begrijpt hoe belangrijk het is om de patiënt uit bed te krijgen, omdat de meeste patiënten zeker liever inactief blijven na grote operaties zoals laparomies. # Painkillers In een oorlogssituatie is de vraag naar pijnstillers niet zo dringend als in de burgerpraktijk. De meeste patiënten lijken de situatie te accepteren en sommige zijn gewoon blij om in leven te zijn. Na grote operaties, zoals laparomies, is er een behoefte aan pijnstillers als injecties voor tenminste 24 uur. In veel landen is het erg moeilijk of onmogelijk om toestemming te krijgen om verdovende middelen in te brengen, zodat de keuze van pijnstillers beperkt is. Koorts kan het gevolg zijn van alle bekende oorzaken, zoals infectie van de urinewegen, atelectasen, pneumonie, trombose en wonde, die worden behandeld zoals elders. In landen waar malaria endemisch is, kan koorts 48 uur na een operatie meestal betekenen dat de patiënt malaria heeft. Zelfs als een eerste malariavlek negatief is, kan het verstandig zijn om malariabehandeling te beginnen. In landen waar malaria endemisch is, moet de ziekte onmiddellijk worden behandeld met laparotomie en massasluiting. Als de oorzaak een lekkende darmanastomose is, kan het anastomosegebied exterieur worden gemaakt of, indien dit niet mogelijk is, worden hersteld met een proximal colostomy of rilostomy........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De nierschade moet altijd worden vermoed na een stomp trauma aan de lumbale regio. Dit zal worden bevestigd als hematurie zich ontwikkelt. Chirurgie is alleen geïndiceerd als ernstige macroscopische hematurie langer dan 48 uur duurt en/of de patiënt door bloedverlies geschokt raakt. Vertraagde hematurie tot 2 weken na stomp trauma is mogelijk. Bladderwond wordt vermoed, maar niet bewezen, als de passage van een katheter geen urine produceert. Andere mogelijkheden zijn dat de patiënt anuric is of dat er een breuk van de posterior urethra is en de katheter niet in de blaas is gestoken. Maar tot 300 ml van de urine kan worden gehaald door een katheter in een blaas met kleine perforaties, en zelfs intraperitonale blaasperforaties kunnen uitlekken. Als een urethraal letsel wordt vermoed, mag een katheter niet worden doorgegeven voordat de operatie plaatsvindt, omdat het risico bestaat dat de urethra gedeeltelijk kan worden gescheurd. Verdachte tekenen van een urethraal letsel zijn een onvermogen om te plassen, bloeden via de opening van de urethraal en wonden die aangeven dat een raket de urethra heeft beschadigd. Moeilijkheid bij het passeren van een urethraalkatheter doet altijd de mogelijkheid van een urethraalwonde rijzen. Als een verwonding van de urethra wordt vermoed, moet een rectaal onderzoek worden uitgevoerd. Na de operatie, een urinestroom van tenminste 1000 ml/24 uur is nodig om katheter en infectie te voorkomen, en om de behoefte aan irrigatie te verminderen. Een dunne blaaskatheter (ch. 14-16) is de voorkeur, behalve wanneer hematurie wordt verwacht. Wanneer een inwonende katheter bij mannen wordt gebruikt, wordt de penoscrotal angulatie verminderd door de penis vast te leggen op de buikwand met plakband. Bij vrouwen moet de katheter aan de voorste dijen worden getapedeerd (Figuur 1). Inwonende katheters bij mannen worden in de buik getaped, in vrouwen aan de dij, om de druk op de urethraalslijmvlies te voorkomen. # KIDNEY Geïsoleerde doordringende wonden van de nieren zijn zeer zeldzaam. De operatie door middel van een lange middensnede geeft een uitstekende toegang tot de nieren. Na de incisie van het paracolisch peritoneum, wordt het colon gemobiliseerd en worden de nieren blootgesteld. Wanneer een perirenale hematoom wordt aangetroffen, mag de perirenale fascia niet worden geopend voordat de niervaatjes zijn blootgesteld en er vasculaire klemmen beschikbaar zijn. Het loslaten van de tamponade door het perirenale fascia kan leiden tot enorme bloedingen en een onnodige nefrectomie. Nooit het perirenale fascia openen boven een hematoma zonder eerst het niervat bloot te stellen. Bij de nefrectomie moeten de vaten dubbel gebonden worden, bij voorkeur gescheiden van de ader en de slagader, en altijd de slagader verwijderen. De ureter moet verdeeld worden en het distale uiteinde moet worden vastgebonden. De gedeeltelijke nefrectomie De gedeeltelijke nefrectomie wordt alleen geïndiceerd wanneer de gewonde nier de enige nier is van de patiënt. De vasculaire pedikel moet worden gecontroleerd en de slagader tot het beschadigde deel van de nier moet worden verdeeld. Het niet-levensvatbare weefsel moet worden verwijderd met de vingerbreukmethode, en bloedende vaten moeten worden vastgebonden. Het bekken en de bekkens dienen te worden gesloten door onderbroken hechtingen. Als een tweede nier niet kan worden gevonden, moet een deel van de nier worden uitgevoerd, indien mogelijk. De normale nierfunctie kan worden bereikt met slechts een derde van een nier intact. # FYROM 2 # Partiële nefrectomie: (1) De slagader aan het beschadigde deel van de nier wordt verdeeld. (2) De herafdeling wordt uitgevoerd door middel van een vingerbreuk; de vaten worden gehecht en het bekken is gesloten met onderbroken hechtingen. (3) Het herschikte oppervlak wordt samengeperst met matrashechtingen. (4) De urinestroom wordt via nefrosotomie afgevoerd, en het nierbed wordt extern afgevoerd. In volledige ureterische verdeling worden de einden gesnoeid en geanastomoseerd tot het einde met fijne, absorbeerbare hechtingen boven een ureterale katheter, met schuin gesneden of gespat (Figuur 3). Een waterdichte sluiting is bij voorkeur maar niet noodzakelijk. Afdekken van de urine wordt bereikt door nefrostomy, Pyelostomy, of een ureterische katheter (Figuur 4). Afhankelijke externe drainage van de anastomose is essentieel. In grotere gebreken in het midden of boveneinde van de ureter, waar de eindjes niet voldoende kunnen worden gemobiliseerd - dat wil zeggen tot 5 centimeter is het soms mogelijk om de nieren los te mobiliseren. Een distale ureterale laesie kan het best worden behandeld door herimplantatie in de blaas. De anastomose mag niet onder spanning worden geplaatst (Figuur 5). Indien dit niet uitvoerbaar is, moet de ureter als ureterotomie aan de oppervlakte worden gebracht. Indien dit niet mogelijk is, moet de ureter in de contralaterale ureter worden geïmplanteerd. Indien geen van de bovenstaande gevallen mogelijk is, is de nefrectomie het laatste redmiddel. (Figuur 5 Reimplantatie van de ureter in de blaas: (I) Een incisie wordt 4 centimeter onder het hoogste punt van de blaas gemaakt. (II) De ureter wordt door een submucosale tunnel geleid. (III) De ureter wordt gehecht aan de blaasmusculus met onderbroken absorbeerbare hechtingen. Niet zelden worden blaaswonden niet ontdekt totdat de katheterballon in de laparotomy wond is aangetroffen. Kleine extra-peritoneale wonden kunnen slechts gedurende één week met een inwonende katheter worden behandeld. Alle andere blaaswonden moeten in twee lagen worden verwijderd en gehecht. Een groot deel van de blaas kan worden verwijderd zonder verdere ernstige capaciteitsproblemen. De chirurg moet zeer voorzichtig zijn om de uitstroom van ureters niet in gevaar te brengen wanneer het letsel in de nabijheid van de blaashals ligt. Het kan nodig zijn om een of beide blaasjes opnieuw te implanteren. Soms is het moeilijk om de ureters te identificeren vanwege wonden of oedeem. In deze gevallen is ureterische katheterisering boven de blaas nuttig. Een inwonende urethraalkatheter (Foley 14 - 16) en een suprapubische katheter (ch. 20 - 24) moeten altijd worden gebruikt. Deze moet worden uitgelokt door een aparte incisie van 5-6 centimeter boven de symfylose. De previcale ruimte moet worden afgevoerd zolang er urine in de afvoer komt. De suprapubische katheter kan gewoonlijk na 5-7 dagen worden geklemd en als er geen lekken van de urine zijn, moet de volgende dag worden verwijderd. De Foleykatheter moet vervolgens onderbroken worden (blaastraining) en kan worden verwijderd wanneer de patiënt een klemmen van tenminste 2-3 uur kan verdragen voordat hij een drang tot mictie voelt. - Inspecteren op het moment van de vertraagde primaire sluiting (DPC) en beslissen of: (a) permanente urethrostomy accepteren; (b) te late reparatie (na 6 weken) overwegen als de schade minimaal is en succes kan worden gegarandeerd. De wonden van de voorste urethra, dat wil zeggen de urethra onder het urogenitale middenrif, kunnen in rechte hoeken van hun lange as worden afgesloten op voorwaarde dat de wonde gedeeltelijk en niet meer dan 2 centimeter lang is. Als de urethra volledig is verdeeld en als de scheiding tussen de einden na de excisie niet meer dan 132 4 centimeter bedraagt, kan de reconstructie voor het einde van de anastomose, na mobilisatie van de proximale en distale urethra, mogelijk zijn (Figuur 6). Bij het uitvoeren van de excisie en de anastomose, zal de doorgang van de katheters van de penis naar de voorkant van de voorkant van de blaas, helpen bij het identificeren van de structuren. Als de scheiding groter is dan 4 centimeter en een anastomose niet mogelijk is, is een permanente suprapubische katheter en excisie van de wonden het enige alternatief. De urethra kan later worden uitgevoerd, maar alleen door een chirurg die in deze operaties is opgeleid. De urethra is gesloten, na de excisie, over een (siliconale) katheter, wonden van de posterior urethra, dat wil zeggen de urethra boven het uro-genitale middenrif, moet worden bediend via een abdominale benadering (Figuur 7). Het vermoeden van deze verwondingen wordt gewekt wanneer de patiënt geen urine kan passeren, en wanneer er bloed in de urethraalholte zit. Een katheter (hij. 16 - 18) moet op afstand worden ingebracht en een tweede, dikkere katheter (hij. 20 - 24) moet via de blaas in de wond worden ingebracht, de punt van de distale katheter moet in het uiteinde van de bovenste katheter worden geplaatst en met een ligatuur worden bevestigd, de katheters moeten door de blaas worden geleid, het niet-levensvatbare weefsel moet na twee weken worden verwijderd, de hechting van de snijeinden van de urethra is niet mogelijk, twee stoute niet-absorbeerbare hechtingen, door de prostaat heen, moeten na twee weken over de knopen worden gebonden en de gescheurde eindjes aan elkaar worden gehouden, en het is beter dan de trek op de urethrale katheter, omdat er complicaties kunnen ontstaan als gevolg van druknecrose op de blaasbasis. De top van de urethrale katheter moet worden gebonden aan een stout non-absorbable draad door de buikwand. De blaas moet worden afgevoerd via een suprapubische katheter en een prevesical drain.De suprapubische katheter kan na een week worden verwijderd, de urethraalkatheter na drie weken. De externe genitaliën kunnen worden behandeld met primaire hechting na excisie, vanwege de excellente vascularisering.Het doel is om de anatomische omstandigheden te herstellen. Het scrotum moet afhankelijk van de patiënt worden afgevoerd. Bilaterale testikels zijn zeer zeldzaam. Om hormonale redenen is het belangrijk om een levensvatbaar testikel te laten, maar de tunica albuginea moet altijd zorgvuldig worden gesloten, anders ontstaat er een fistel. Wanneer alle scrotum huid verloren is gegaan, maar de testes nog levensvatbaar zijn, kunnen ze worden behandeld door ze onder de inguinal of femorale huid te plaatsen. De ernstigste hoofdwonden zullen fataal zijn, maar een percentage zal overleven en een ontmoedigende uitdaging vormen voor degenen met weinig of geen ervaring op het gebied van de neuro-operatie. De volgende principes moeten worden gevolgd. # Emergency care 1. Intubatie van onbewuste patiënten ter bescherming van de luchtwegen. 2. Controleer de bloeding. Breng een schone dressing aan op grote open wonden, waaronder de hoofdwonden. 3. Neem aan dat een letsel aan de cervicale wervelkolom aanwezig is totdat het tegendeel bewezen is. Houd het hoofd en de hals in de neutrale positie. 4. Neem aan dat hypotensie het gevolg is van hypovolemie. Kijk naar een oorzaak van bloeden, zoals bloeden in de borst of de buik, of bloeden uit de ledematen. (b) Niet-levensvatbare huid en onderhuidse weefsels moeten worden verwijderd. (c) De beschadigde botranden moeten worden verwijderd met botknabbers. (d) Alle botfragmenten, bloedstolsels en toegankelijk vreemd materiaal moeten zorgvuldig worden verwijderd en onder lage druk worden aangezogen. (d) De vinger kan worden gebruikt als een zachte probe om fragmenten en vreemde organen te lokaliseren. (d) Als metalen vreemde organen zoals granaten of kogels niet gemakkelijk worden gevonden, moeten ze worden achtergelaten. (e) Hemostase vaststellen. (e) Het gebruik van hemostase kan zeer nuttig zijn, evenals waterstofperoxide en botwas. (f) De wond roeren met warme zoutoplossing. (g) Repareren, anders laten ze zich open. (h) Indien huidverlies is opgetreden, kunnen draaivlappen worden gebruikt om de huid te verdekken. Als de patiënt geen symptomen heeft en u geen ervaren neurochirurg bent, zou het verstandig zijn om deze gevallen niet te behandelen onder oorlogsomstandigheden. Als de patiënt symptomen van compressie heeft en/of als hij een doordringende wond heeft die u hoe dan ook zal opereren, moet u ook proberen om gedeprimeerde fragmenten op te heffen. Grote gedeprimeerde botfragmenten, indien verwijderd, moeten worden vervangen, evenals alle grote fragmenten verwijderd tijdens de craniectomie. # Gesloten intracraniële hematoom Deze zijn zeldzaam bij oorlogsoperatie, maar kunnen worden gezien, bijvoorbeeld na een val uit een tank. Gesloten hoofdwonden moeten nauwkeurig en herhaaldelijk worden beoordeeld, en elke verslechtering van het bewustzijnsniveau moet een indicatie zijn om burr gaten te maken (Figuur 1). Andere tekenen zijn de ontwikkeling van éénzijdige zwakte of verwijdte pupil, stijgende bloeddruk en vertraging van de pols. Als er in een van deze regio's geen bloeduitstorting optreedt, moet dezelfde procedure aan de contralaterale kant worden herhaald. (g) Als er geen bloedstolsels in een gat terechtkomen, moet er voldoende blootstelling worden verkregen door verbreding van de perforatie door botknabbelen. Indien de vereiste toegang groot is, moet een beenderflap worden gemaakt, zodat een groot permanent defect wordt vermeden. (h) Er wordt een hemostase vastgesteld. De meeste extradurale hematosen zijn afkomstig van een tak van de middelste hersenslagader. (h) De slagader moet worden blootgesteld en gestold. Blijft de antibiotica behandelen met penicilline i.v., 5 miljoen eenheden 6 uur lang, en chlooramfenicol i.v., 1 g 6 uur voor alle indringende verwondingen en indien er een lek in de liquor optreedt. 2. Verhoog de kop. Dit verhoogt de veneuze drainage en de lagere veneraaldruk. 3. Controleer de lichaamstemperatuur om deze op een normaal of gewoon subnormaal niveau te houden. 4. Beperk de vochtinname, tenzij hypovolemie noodzakelijk is voor de behandeling van hypovolemie.Het doel is niet om de hersenen te dehydrateren, maar om te voorkomen dat overhydratatie optreedt die hersenoedeem verhoogt. 5. Anticoncepten, zoals furosemide, 1 mg per kg tot driemaal per 24 uur, kunnen worden gebruikt. Als het opnieuw wordt onderzocht, is het meestal noodzakelijk een nieuw bloedstolsel te verwijderen. Indien het bewustzijn achteruitgaat, kan een nieuwe exploratie nodig zijn. Dit kan zeer ingewikkeld en soms zelfs levensbedreigend zijn vanwege het risico op obstructie van de luchtwegen en ernstige bloeduitstortingen uit moeilijk toegankelijke gebieden. Dit zijn echte noodsituaties en een uitdaging voor zowel anesthesist als chirurg.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Specifieke plaatsen wenkbrauwen. Nooit een wenkbrauw scheren omdat het niet kan groeien. Lip. Poging om de huidvermilion kruispunt nauwkeurig te repareren. De slijmvliezen, de spier en de huid moeten in afzonderlijke lagen worden gesloten. Tong. Diepe wonden moeten worden gerepareerd met niet-absorbeerbare hechtingen. Ooglid. Afsluiting kan moeilijk zijn, maar moet worden uitgevoerd in lagen die een poging doen om precies de grijze lijn aan de gallijn te benaderen. De canthale ligamenten moeten worden gerepareerd en bevestigd aan de orbitale wand met behulp van niet-absorbeerbare hechtingen. Gezichtszenuwen. Neerve verwondingen laterale aan het midden van de pupillijn moet worden gerepareerd als een vertraagde procedure op ongeveer zes weken. Gezichtsbreuken Mandibular De meeste mandibular-breuken zullen grof verbrijzeld worden. Alle kaakbreuken moeten dubbel worden geïrrigeerd. Alle vreemde organen en losse tanden moeten verwijderd worden, maar elk bot dat vastzit aan periosteum of spier met een intacte bloedtoevoer moet ter plaatse worden achtergelaten. De huid en/of slijmvliezen moeten worden gebruikt om alle botten te bedekken. Er zijn een aantal methoden beschikbaar om de kaakbreuken te immobiliseren, maar als de algemene toestand van de patiënt slecht is of als er veel bloeden en oedeem is, kan de definitieve immobilisatie tot een week wachten. Immobilisatie is nodig voor ongeveer drie weken. Verticale verband: de beste methode is om een elastisch verband te gebruiken en aan een hoofddop vast te maken. De interdentale bedrading met niet-corrosieve zachte draad: de eenvoudigste manier om de onderkaak interdentaal te bedraden is gebruik te maken van verankerde oogjes, mits de tanden in beide kaken voldoende zijn voor een nauwkeurige reductie en immobilisatie (Figuur 3). Als zich een noodgeval ontwikkelt en de mond moet worden geopend, kan de stropdasdraad gemakkelijk met een schaar worden doorgesneden. Circum-mandibular draden, of boven- en benedenplastic splints, kunnen worden gebruikt bij tandloze patiënten. Wanneer de breuken instabiel zijn vanwege angulatie of spiertrek, kan het beste gebruik worden gemaakt van een interne fixatie met draad op het moment van een vertraagde primaire sluiting. Bij een intra-orale benadering wordt een draad over de breuken geplakt, waarna de kaak met een verticaal verband wordt geïmmobiliseerd. Bij het plaatsen van deze draden moet een alveolaire vleugel worden opgehangen en moeten gaten van ongeveer 0,5 centimeter van de breukplaatsen worden geboord (Figuur 4). Als de tand van de breuklijn is verwijderd, kunnen de gaten alleen in de voet worden geboord, omdat de buitenste laag een dik compact bot is dat voldoende kracht geeft om de breuken te ondersteunen. Bij de symfysis moeten de gaten echter door het bot heen gaan. De bevestigingsdraad mag pas definitief worden vernauwd als de tanden in bevredigende occlusie verkeren. Externe fixatie: de Mini-Set externe fixators zijn een zeer effectieve methode om de breuken van de kaak te immobiliseren, met name die welke verband houden met schade aan het zachte weefsel (Figuur 5). Vaak zijn ze niet zo complex als ze lijken. Reductie moet worden geprobeerd op het moment van vertraagde primaire sluiting. De breuken moeten worden geïmmobiliseerd door middel van bedrading van de breukplaats, gecombineerd met interdentale oogbedrading zoals boven beschreven, vooral als de directe breukbedrading instabiel is. Mini-set externe fixators geplaatst in de frontale, zygomatische en neusbotten zorgen voor uitstekende stabiliteit. De union van de vezels treedt snel op, waardoor de fixators binnen ongeveer drie weken verwijderd kunnen worden. Als de reductie vertraagd wordt, zal er een vezelverbinding ontstaan, waardoor de breuken onmogelijk zijn zonder traumatische breking van de breukplaatsen. Bij breuken met de bodem van de baan is een open reductie en interne interosseuse bedrading nodig. Een halfgesloten reductie kan echter bereikt worden door het binnenste deel van de halsholte in te gaan via een intra-orale buccale incisie (Figuur 6). Door de bovenloop van de baan onder het zicht te houden, is het mogelijk om de breuk te verminderen door het inpakken met gaas. Het is belangrijk om de breuk niet te overbelasten. Het gaasje kan tot drie weken in situ worden achtergelaten, maar het moet goed gesmeerd zijn met een vaseline. Het is een goede regel om de wonde gedurende 10 tot 14 dagen te beschermen, met ofwel nasogastrische slangetjes of gastrostomie. De wonde moet open worden gelaten voor een vertraagde primaire sluiting. Een grote wond van de slokdarm kan worden omgezet in een gecontroleerde cervicale slokdarm, of faryngotomie, en op een later tijdstip worden afgesloten. # FYROM 6 Intra-orale buccale incisie voor breuken op de grond van de baan. Een incisie wordt gemaakt in de mondslijmvlies voor de halssnede boven de tandenwortel. Het bot wordt geopend door een beitel. Larynx en trachea: wonden die leiden tot een gebroken larynx. Een kleine tracheale wond kan worden gebruikt, indien het gemakkelijk is, voor de tracheotomie. Als het mogelijk is om een kleine tracheotomie te sluiten, moet een reparatie worden uitgevoerd. Als er een halsader is, moet het hoofd van de patiënt zo mogelijk worden gerepareerd, zo niet, dan dient het te worden vastgebonden. Als er een halsslagader is, moet het hoofd van de patiënt onder het hart worden gehouden om de mogelijkheid van luchtembolie te verminderen. Thoracisch kanaal: als bij de opsporing een beschadigd thoraxkanaal wordt aangetroffen, moet het worden vastgebonden. Arteraal letsel: pas op voor een zich uitbreidende hematoom. Dit is een aanwijzing voor opsporing. Elk hematoom moet met voorzichtigheid worden verwijderd, want het is waarschijnlijk geassocieerd met ernstige schade aan het vat. In situaties waarin geen verlamd centrum beschikbaar is, moeten patiënten en gezinnen voldoende middelen hebben om thuis te komen en te overleven in de best mogelijke fysieke conditie.De belangrijkste complicaties zijn: - verslechtering van de algemene toestand; - onderdrukwonden; - blaas- en urineweginfecties. - een schapenvel op het bed om de billen en de hielen te beschermen; - een positiewijziging om de twee uur, dag en nacht (een eenvoudige waarschuwing moet over het bed van de patiënt worden geplaatst); - een dagelijkse verplaatsing van de ledematen; - zo snel mogelijk een staande positie innemen; wanneer de diagnose van de spastische of slappe blaas is vastgesteld, wordt de patiënt en het gezin geleerd om de blaas door stimulatie of druk te legen; de hoeveelheid resterende urine wordt elke twee weken gecontroleerd; de procedure moet als volgt zijn: de hoeveelheid resterende urine mag niet meer dan 10% van de totale blaascapaciteit bedragen. Als er geen kant-en-klare verzamelaars beschikbaar zijn, kan een normaal condoom worden aangepast om de blaas te legen. Preventie van epididymitis Epididymitis is een veel voorkomende complicatie die voornamelijk voortvloeit uit een langdurige ventralpositie van de patiënt en/of late verwijdering van de urinekatheter. Preventie kan het best worden bereikt door: - vroegtijdige verwijdering van de urinekatheter; - een matras in de vorm van een matras, zodat de penis en de testikels vrij zijn van druk (een 15 tot 20 centimeter diep gat maakt dit mogelijk). Urine-infectie moet zuur blijven wanneer een urinekatheter op zijn plaats is. Ongeveer 5 à 10% van alle slachtoffers in een oorlogsgebied heeft een oogwond. Velen van hen zijn geïsoleerde verwondingen aan het oog en de baan, maar bijna 20% van alle slachtoffers in een oorlogsgebied worden geassocieerd met doordringende wonden van de hersenen, schedel of gezicht. Corneale schrammen, vreemde organen en wonden in de ogen komen zeer vaak voor. Ongeveer de helft van alle wonden in het oog zijn doordringende wonden van de wereld. De omringende structuren zijn vaak gewond, 25% heeft ooglid- of gezichtswonden en ongeveer hetzelfde percentage heeft breuken op de grond van de baan. Het eerste onderzoek moet worden uitgevoerd met het ooglid dat wordt ingetrokken. De oogleden zullen moeilijk te openen zijn en de huidige verdoving met 0,4% oxybuprocaïne, 0,25-0,5% cocaïne of 0,5% proxymethanine zal nodig zijn. Bij afwezigheid van een lidroller kunnen de vingers op de benen van de baan worden bevestigd alvorens digitale scheiding van de oogleden te proberen. Er mag geen druk op de wereldbol worden uitgeoefend. De geringste druk op een wereldbol die gescheurd of geperforeerd is, kan onherstelbaar verlies van de vitale inhoud veroorzaken. Het onderzoek moet als volgt geschieden. Bij deze procedure kan een anesthese nodig zijn. Bij de controle van het oog kan een onregelmatigheid van de pupil en het bloed in de voorste kamer (hyfema) of zelfs het instorten van de voorste kamer worden vastgesteld, waarbij het verlies van de vochthumor de iris in contact kan brengen met het posterieur van het hoornvlies. Bij deze verwondingen komen vaak de snijwonden van het hoornvlies of de sclera, vreemde organen in het oog of de baan, of de ontwrichting van de aardbol voor. Bij de snijwonden van de voorste kamer en de verdraaiing van de pupil komt vaak veel voor. De prolapse van de intra-ocular-inhoud, zoals in vitrous humor, uvea, lens of netvlies, kan van elke snijwond van de aardbol uitsteken. Bij de evaluatie van de waarneming van het licht is het belangrijk een zeer helder licht voor het oog door te geven, terwijl het andere oog volledig tegen het licht en de mogelijke warmte tegen de fakkel wordt beschermd. 2. Inspecteer oogleden en wimpers voor snijwonden en kneuzingen. 3. Controleer het hoornvlies, de bindvlies en de sclera met een fakkel. Tenzij duidelijk is dat de verstoring van het oog volledig is, moet altijd rekening worden gehouden met de mogelijkheid om het oog te redden. In dit geval moeten maatregelen worden genomen om besmetting in het oog te voorkomen: systematische antibiotica, hetzij penicilline, 5 tot 10 eenheden, hetzij chlooramfenicol, 1 g om de 6 uur, dienen te worden gegeven in combinatie met profylaxe van tetanus; breuken van de orbitale botten moeten ook worden behandeld met systemische antibiotica om verspreiding van besmettingen uit de paranasale sinussen te voorkomen en orbitale cellulitis te veroorzaken. Als de patiënt een oogarts kan worden genoemd, mag er geen oogoperatie worden uitgevoerd. Als de patiënt geen oogoperatie kan ondergaan, mag er geen oogoperatie worden uitgevoerd, met name geen oogwonden aan het ooglid kunnen worden verwijderd en hoornvlies en sclera. # Beoordeling van de verwondingen of corneo-sclerale wonden, indien de patiënt niet kan worden genoemd, dient u als algemene chirurg te worden gerepareerd om het ooglid te repareren en hoornvlies en sclera te repareren. Een oog kan nuttig zijn, zolang het het licht behoudt. Een grove vermindering van het gezichtsvermogen kan het gevolg zijn van tijdelijke oorzaken die kunnen ophelderen. Het oog kan uiteindelijk voldoende herstellen om enig gezichtsvermogen toe te staan. Dit is van groot belang in gevallen waarin beide ogen gewond raken. Elke doordringende oogwond is gevaarlijk omdat het een sympathieke oogheelkundige werking kan veroorzaken. Dit kan met name leiden tot een complete verwonding van het oog, maar het geeft meestal geen aanleiding tot sympathieke oogkas, tenzij het gepaard gaat met een prolapse van de uvea- of lenscapsule. Een suppurerend oog geeft zelden aanleiding tot een sympathieke oogheelziekte. Een oog dat niet is doorgeperforeerd, leidt niet tot sympathieke oogheelkundige verschijnselen, maar een kleine perforatie kan moeilijk op te sporen zijn en wordt gemakkelijk gemist. Hoewel dit zelden voorkomt, is deze complicatie een zeer reële bedreiging onder moeilijke omstandigheden, vooral wanneer chirurgen niet worden opgeleid in de oogheelkunde. # Chirurgische procedures # Kleine verwondingen Conjunctionele vreemde organen en snijwonden Was de conjunctivale zak met overvloedige hoeveelheden steriele zoutoplossing of water, en pick out elk los vreemd materiaal. Niet-pernetiserende conjunctivale snijwonden zal helen en 1% chlooramfenicol oogdruppels moeten 4 maal per dag in de conjunctival zak worden gebracht. Als er een vreemd lichaam aanwezig is, verwijder deze dan met de punt van een grote, steriele naald, de as van het instrument dat het hoornvlies nadert bij een raakpunt. Schrap roest uit de ulcerkrater die na deze procedure overblijft en laat een hoornvliesschorsing achter. De schuren kunnen gemakkelijker zichtbaar worden gemaakt door het inademen van een paar druppels fluoresceïne of een fluoresceïnestrip. Behandel de slijtage, of het nu traumatisch is of het gevolg is van het verwijderen van een vreemd lichaam, met een paar druppels mydroriatische, zoals 1% homatine of 1% fungerendolaat, en een paar druppels antibiotica, zoals 1% chloramfenicol. Deze behandeling vermindert de pijn van de ciliaire spasmen, voorkomt besmetting en minimaliseert secundaire iritis. Inspecteer de slijtage door elke 24 uur met fluoresceïne te beitsen tot er geen verdere bevleking van de slijtage optreedt, stop dan het pad. Blijf gedurende een week 3 maal per dag antibioticum druppelen. Het bloed in de voorste kamer is aanwezig in ongeveer 15% van de oogwonden.Hyphema komt vaker voor bij niet-penetrerende verwondingen dan bij doordringende wonden.Het gevaar van hyphaema is dat de ogen op de derde tot vijfde dag na het letsel een tweede bloedend gevoel hebben, en de secundaire bloeding vaak erger is dan de primaire bloeding, waardoor de pupil helemaal ontvet, secundaire glaucoom en hoornvlekken met bloed ontstaan. Dit moet worden voorkomen door: -volledige bedrust; -mydromethische druppels, zoals 1% hamatropine, om te voorkomen dat de pupil beweegt; -chlooramfenicol-oog druppels; -een pad op beide ogen. Het is belangrijk dat het hoornvlies dicht bij de limbus wordt besneden en dat de onderbenen breed zijn, zodat het vlies zonder enige spanning over het hoornvlies kan worden getrokken. Het is belangrijk dat de wonden in het hoornvlies op een soortgelijke manier worden gesloten, waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-gekleurde hechtingen. De wonden in het vlies moeten worden gehecht en beschermd door een bindflap. # De prolaps van uveale weefsels, vitreus of lenscapsule Prolapse moeten worden verwijderd met een scherpe schaar en het hoornvlies of sclera zoals boven beschreven. Als het oog in een vroeg stadium wordt verwijderd, moet de oogzenuw volledig worden verwijderd, want dit kan leiden tot een fatale meningitis. Als het oog in een vroeg stadium wordt verwijderd, moet er een volledige verwijdering van de ogen worden uitgevoerd. De operatie wordt als volgt uitgevoerd. Er wordt een incisie gemaakt in de sclera, vrij dicht bij de verbinding met het hoornvlies, en er wordt volledige dikte rond de corneo-scleraal kruispunt gedragen. Alle inhoud van het oog moet dan worden verwijderd. Voorzichtige behandeling zorgt ervoor dat alle inhoud is verwijderd. De holte moet worden ingepakt met een warm zoutdoekje voor hemostase. # Burns # Noodbehandeling Brandt in het gebied van het oog mag niet worden behandeld door droogmiddelen of kleurstoffen, omdat dit altijd resulteert in een uitgebreide ectropionatie van littekenscontractus, wat leidt tot blootstelling aan keratitis, vaak gevolgd door blindheid of verlies van het oog. Het verbrande gedeelte van het deksel dient grondig te worden schoongemaakt met een zoutoplossing, een blisterverpakking die wordt geopend en een antibioticacrème die op het ruwe gebied wordt aangebracht. Dit moet worden behandeld met een vaasje gaas en een pad onder een stevig verband. De pad moet altijd worden vervangen voordat het wordt doordrenkt met exudat, om te voorkomen dat de bacteriële besmetting. Bij blootstelling van brandwonden van het gezicht moet Chloramfenicol oogzalf op het oog worden aangebracht 4 uur lang en 1% atropine druppels tweemaal per dag, na irrigatie met zoutoplossing. De behandeling van complicaties Complicaties, zoals traumatische cataract, intra-oculare vreemde organen, loslatinge retina en secundaire glaucoom, kan alleen effectief worden beheerd door een oogarts. De behandeling van complicaties, zoals traumatische cataract, intra-oculare vreemde organen, losse retina en secundaire glaucoom, kan alleen effectief worden uitgevoerd door een oogarts. Er zijn vier functies verbonden aan het oor: het cosmetische uiterlijk, het gehoor, het evenwicht en de gezichtsuitdrukking via de gezichtszenuw. Missiles en explosieve blasten kunnen alle vier functies beïnvloeden. Bij eenvoudige snijwonden moeten de beschadigde weefsels van de aurgel zorgvuldig worden verwijderd, waarbij de snee in de eerste plaats in lagen moet worden afgesloten, waarbij het kraakbeen voorzichtig moet worden opgeborgen met behulp van absorbeerbaar hechtmateriaal; de huid en het onderhuidse weefsel moeten zo snel mogelijk worden afgesloten met fijne atraumatische hechtingen; als de aurgel ten dele wordt afgeschuind, moet de voor- en achterlaag van de huid op het blootgestelde kraakbeen zorgvuldig worden uitgewist en moet zo snel mogelijk een bloeduitstorting worden uitgevoerd. In de gevallen waarin een deel van de aërobe hechting ontbreekt, moet de voor- en achterkant van de huid op het blootgestelde kraakbeen worden aangebracht. Bij ernstige verwondingen in het voorhoofd, die de voorhoofdsholte betreffen, is het gebruikelijk dat alle losse delen van het bot, het puin, het vreemde lichaam en de bloedstolsels uit de neus worden verwijderd, die vervolgens door een plastic of rubberen slang in de neus worden afgevoerd, omringd door een gesplit huidtransplantaat.Wanneer de achterkant van de voorhoofdsholte is gebroken en de voorhoofdsholte is gescheurd, is een reparatie door fascia lata of temporalis transplantaat noodzakelijk. Vaak worden de wonden van de nasofarynx en de orofarynx door andere doordringende wonden van de hals, het hoofd of de romp vaak gecompliceerd. De voornaamste onmiddellijke bedreiging is het inademen van het bloed. Later is er een gevaar voor hematoom en infectie in de retrofaryngeale ruimte. De wonden met de laryngofarynx hebben de neiging om grove besmetting van de weefselvlakten van de hals met speeksel of andere afscheidingen te veroorzaken. In alle gevallen is een zorgvuldige en brede blootstelling noodzakelijk om op de diepten van de wond te komen en dode en besmette weefsels te verwijderen. De primaire reparatie van de farynx moet worden uitgevoerd indien praktisch uitvoerbaar, anders moet een geplande faryngotomy worden gedaan met een hechting van mucosa op de huid. Slechte verwondingen aan de strottenhoofden kunnen vaak leiden tot een laryngeale hematoom, een ontwrichting of breuk van het laryngeale kraakbeen of schade aan weke delen. Dergelijke verwondingen kunnen niet onmiddellijk leiden tot obstructie van de laryngeale symptomen, maar dit risico is altijd aanwezig. Een zorgvuldige waarneming is belangrijk en dit letsel kan cricothyroidomycine vereisen (zie hoofdstuk 4) als een noodprocedure. Compound blessures zijn meer gebruikelijk bij verwondingen van raketten, en deze wonden hebben een hoge onmiddellijke sterfte tenzij geschoolde eerste hulp of medische hulp beschikbaar is. De onmiddellijke behandeling is om een duidelijke luchtweg te behouden en te voorkomen dat het bloed wordt ingeademd. Het kraakbeen van de strottenhoofden en de luchtpijp zijn zeer gevoelig voor trauma's van kunstmatige pijpen. Perichondritis kan leiden tot een moeilijk te behandelen en zal leiden tot een intraceerbare stenose. Als de luchtwegen eenmaal zijn bevestigd, moet de wond worden verwijderd door verwijdering van dood weefsel en verwijdering van al het vreemde materiaal, plaatselijke drainage en DPC. De patiënt moet worden verzorgd in de zitpositie en worden aangemoedigd om te hoesten om de longen te beschermen. Antibiotica zijn nodig zoals voor andere zachte weefselwonden. Late reconstructie en reparatie van laryngeale wonden moet worden gedaan door een deskundige. Fixatie van de stembanden, laryngeale stenose, schade aan de crico-arytenoïde gewrichten en verlamming van de vocale wonden vormen enorme problemen. De brandwonden zijn een veelvoorkomend verschijnsel in het oorlogsmilieu. Vlammen, explosieve explosies en ontbranding van brandbare stoffen veroorzaken brandgevaar voor de betrokkenen. Een ernstig brandwonde is een zeer pijnlijke en levensbedreigende gebeurtenis: de onmiddellijke dreiging is het gevolg van shock, infectie en de complexe pathofysiologische gevolgen die het letsel kunnen veroorzaken. Het is een gevolg van vele complicaties, langdurige morbiditeit, meerdere operaties en een groot gebruik van apparatuur, materialen, medische en verpleegkundige tijd. De langdurige gevolgen, fysieke, cosmetische en psychologische, spelen een diepgaande rol in het moreel van zowel patiënten als personeel. Moderne brandwondencentra hebben grote vooruitgang geboekt in de succesvolle behandeling van grote brandwonden, maar dergelijke voorzieningen zijn nooit beschikbaar in situaties waarin het ICRC werkt. Niettemin zijn de principes van de behandeling hetzelfde, en het doel is om het beste te doen voor de patiënten onder deze omstandigheden, waarbij enthousiasme met de praktijk aanwezig is. Brandwonden kunnen gedeeltelijk of volledig zijn en brandwonden kunnen oppervlakkig of diep zijn. Deze categorieën komen overeen met de klassieke drie graden brandwonden: - eerstegraads brandwonden, oppervlakkige huidbrandwonden, of oppervlakkige gedeeltelijke brandwonden. Deze brandwonden zijn erythemateus, hebben geen blaren en worden pas na enkele uren pijnlijk. - Tweedegraads brandwonden, diepe huidbrandwonden, of brandwonden in een diepe, gedeeltelijke laag. Deze brandwonden zijn meestal roze of rood gevlekt, blaren komen vaak voor en het oppervlak is vochtig. Ze zijn meestal pijnlijk en hebben een gevoel voor pinprick. - Derdegraads brandwonden, of brandwonden in zeer heet water, elektriciteit of chemische brandwonden. - tweede graad minder dan 15% van het totale lichaamsoppervlak (TBS). - derde graad minder dan 3% TBS. Matig: -tweede graad 15-25% TBS. -derde graad minder dan 10% TBS. # Major: -tweede graad meer dan 25% TBS. -derde graad meer dan 10% TBS. De eenvoudige berekening kan het best worden gedaan met behulp van de "Rule of Nines" (Figuur 1): - Alle bovenste extremiteiten 9% - Elke onderste extremiteit 18% - De voorkant van de romp 18% - De achterkant van de romp 18% - Het hoofd 9% - Het perineum 1% De grootte van de hand van de patiënt is ongeveer 1% van TBS. Het hoofd en de hals van een kind beneden de 1 jaar vertegenwoordigt 21% en de onderste ledematen 14% van TBS (Figuur 2). Deze cijfers veranderen in het volwassen niveau met steeds oudere kinderen. De belangrijkste pathofysiologische verandering ten gevolge van thermische verwondingen is een wijdverspreide toename van de capillaire permeabiliteit. Na 48 uur zijn er normale behoefte aan water en elektrolyten, plus vervanging van het verdampend waterverlies bij 1-2 ml/kg/%/dag van 5% Dextrose in water. Indien beschikbaar, kan er een plasma- of albumine nodig zijn om een serumalbumine van 3 g per 100 ml en bloed te behouden om een hematocriet tussen 35 en 40% te handhaven. Kalium wordt op dit moment in grote hoeveelheden uitgeademd, 80-160 mE/dag kan nodig zijn. Magnesium kan geleverd worden als magnesiumsulfaat, 1-3 g per dag. De eiwitbehoefte om aan de caloriebehoefte te voldoen is 3-5 g/kg + 1 g/%/dag. Na een succesvolle reanimatie van de patiënt vormen de brandwonden en de complicaties van brandsepsis de grootste bedreiging voor het leven: de behandeling heeft tot doel de verbranding te helen met de volgende maatregelen: - de beheersing van de bacteriële kolonisatie door het zo snel mogelijk verwijderen van alle dode weefsels; - de preventie van de cumulering van purelentvocht en -afval; - de preventie van secundaire bacteriële besmetting; - het behoud van een omgeving die wondgenezing bevordert; - het vermijden van technieken of behandelingen die de helende brandwonden kunnen aantasten; het merendeel van de morbiditeit en de sterfte in verband met ernstige brandwonden zijn het gevolg van infectie; alle methoden voor het schoonmaken van de wond, het verwijderen van dood weefsel en de behandeling van de verbranding zijn gericht op de beheersing van "brandwondenziekte". Bij gedeeltelijke brandwonden, zijn necrose en trombose onvolledig; leefbare gebieden van dermis liggen aan de basis van het necrotische weefsel en zullen zich geleidelijk herstellen als ze de kans krijgen. Vanwege de volledige of gedeeltelijke ischemie die gepaard gaat met brandwonden, kunnen de antibiotica niet de plaats bereiken waar de bacteriële kolonisatie plaatsvindt. De plaatselijke zorg voor de plaatselijke behandeling, zowel mechanische als antimicrobiële, is uiterst belangrijk. De behandeling van de eerste wonden Wanneer de brandwond is onderzocht en de reanimatie is begonnen, kan de aandacht worden gevestigd op het schoonmaken van de wond. De patiënt moet verdoofd worden en de brandwond gewassen worden met wasmiddel of povidon jodium scruboplossing indien beschikbaar. Blisters moeten ongestoord, maar gebroken blisters en niet-levensvatbaar weefsel moeten verwijderd worden. Tijdens de eerste 48 uur kan het toenemende oede van de weefsels en de vernauwende effecten van de dikke, ongebreidelde brandeschar leiden tot een tourniquet effect wanneer de brandwonden omkeerbaar zijn. Verbranding van de borst kan de ademhaling en de vernauwing van de ledematen beperken. Escharotomy is het proces waarbij de eschar tot op het onderhuidse vet wordt ingesneden om de vernauwing te verlichten. Escharotomy moet worden uitgevoerd met een scherp mes zonder verdoving, omdat dergelijke brandwonden op volle dikte ongevoelig zijn. # Lokale zorg De methoden van primaire brandwondverzorging zijn afhankelijk van de diepte, omvang en plaats van de verbranding. Deze methode wordt gebruikt voor de beheersing van de bacteriële kolonisatie zonder de hulp van actuele middelen door gebruik te maken van een warme droge omgeving. Het is bijzonder geschikt voor brandwonden waarbij het gezicht, het perineum en de eenzijdige romp of de ledematen brandt. De patiënt wordt geplaatst op een schoon droog, steriel oppervlak en het verbrande gebied is volledig blootgesteld. De omgevingstemperatuur moet 35-40 graden C zijn om te voorkomen dat de patiënt rilt, en de lucht moet droog zijn. De vorming van Eschar is meestal 24-36 uur lang, en vormt een beschermende dekking tegen bacteriële besmetting. De eschar moet elke dag worden gecontroleerd op tekenen van kraken van het oppervlak of infectie. Als volledige dikte brandwonden worden blootgesteld, wordt de eschar hard en net als leder. Uiteindelijk zal het begin van kraken en infectie. Op dit moment zal de behandeling moeten worden gewijzigd of escharecatomy en transplantaten worden uitgevoerd. De dressing heeft twee componenten, een innerlijke dressing die een antibacterieel middel op de brandwonden toepast, en een buitendressing die het exudat absorbeert en de wonde beschermt: het anti-bacteriële middel, het silver sulfadiazine (Flamazine) moet vrij worden aangebracht op fijnmazig gaas, het middel mag onder occlusieve verbanden worden gebruikt zonder dat er sprake is van toxiciteit; de buitendressing moet worden gemaakt van grote gaaspads, op zijn plaats worden gehouden met verband of plakband. Indien het verband doorgedrenkt wordt, moeten de buitenste lagen worden vervangen of moet er sprake zijn van een bacteriële besmetting. Het voordeel van deze methode van behandeling is dat het gemakkelijke onderzoek van de brandwonden mogelijk is, zodat de infectie vroegtijdig kan worden herkend en behandeld. Het maakt ook een vroegtijdige mobilisatie door fysiotherapie, hyperthermie wordt vermeden, en het is gemakkelijker voor verpleegkundige doeleinden. De nadelen worden vertraagd eschar scheiding en significante pijn van sommige van de actuele middelen. Onderdompeling moet worden voorkomen door een warme atmosfeer, en frequente weken in een bad of een douche zijn nodig om exudaat en fragmenten van verzachte eschar weg te spoelen. Silver sulfadiazine 1% in een wateroplosbare roombasis (Flamazine) is het meest praktische middel om te gebruiken. Deze methode wordt gebruikt voor brandwonden aan handen en voeten. Na het schoonmaken kan elke plastic zak worden gebruikt als handschoen of een sok, die om de pols of de enkel wordt gebonden. Deze mag niet te strak zijn, zodat de huid kan worden opgezwollen. Het verbrande gedeelte zal vochtig worden gehouden en de bewegingen van de gewrichten, zowel passief als actief, worden aangemoedigd. De techniek moet worden voortgezet tot het bloeden wordt aangetoond. Wanneer succesvol is, wordt alleen het dode weefsel verwijderd. Het is moeilijk te bepalen hoeveel te nemen om een levensvatbare laag te laten die een huidtransplantaat neemt. De techniek wordt echter aanbevolen voor kleine verbrande zones, voor handen en boven gezamenlijke oppervlakken. De grote excisies kunnen alleen worden uitgevoerd als er bloed beschikbaar is, maar het is raadzaam om niet meer dan 10 % van TBS af te snijden. Oude wonden of plaatsen waar eerdere transplantaten zijn mislukt, zijn berucht voor de moeilijkheid bij het verkrijgen van een adequate transplantaatbehandeling. De behandeling van het oppervlak is de weg naar succes. Het occlusieve verband dat na de huidtransplantatie wordt aangebracht, speelt een grote rol bij het overleven van het transplantaat. Het moet met grote zorg worden aangedaan, want het is van vitaal belang dat het transplantaat de eerste dagen lang nauw op de entplaats wordt aangebracht, zodat de capillairen kunnen groeien. Het bloed, het bloed, het bloed of het vreemde lichaam dat het transplantaat wegdrijft, zorgt ervoor dat het transplantaat niet werkt. Het leven van een patiënt met een ernstige brandwond is in gevaar totdat het dode weefsel is verwijderd en het defect is afgesloten met een gezonde huidtransplantaat. Veel antipersoneelswapenen die gebruikt worden in oorlogvoering bevatten witte fosfor, dit element ontbrandt bij contact met lucht, en fragmenten van fosfor zullen verspreid worden over alle wonden die veroorzaakt worden door dergelijke wapens. Het meeste letsel is het gevolg van het ontsteken van kleding, wat een conventionele brand veroorzaakt. Het is een reëel probleem om een wond te behandelen waarin de ingesloten deeltjes van fosfor zullen ontbranden zodra het weefsel uitdroogt. Medische teams en patiënten zijn in gevaar. Phosphorus brandwonden moeten nat worden gehouden door ze vrij met water te weken en ze te bedekken met nat dressing. Als er een operatieve behandeling beschikbaar is, kan de natte wond bevloeid worden met een vers klaargemaakte oplossing van 1% kopersulfaat, een zeer verdunne oplossing; controleer of de oplossing van de bleekstblauwe kleur is. Deze oplossing combineert met fosfor tot zwart kopersulfide, dat gewelddadige oxidatie verhindert en de deeltjes herkent. De zwarte deeltjes kunnen dan met pinkjes verwijderd worden en in een schaal met water worden geplaatst. Na voltooiing van de procedure moet de kopersulfaatoplossing gewassen worden en de wonde verwijderd en gekleed op de hierboven beschreven wijze. De betekenis van het voorkomen en behandelen van koude verwondingen als een militair medisch probleem kan niet overgefascineerd worden, hoewel het vaakst wordt gezien in het arctisch en subarctisch klimaat, kunnen er koude verwondingen optreden wanneer de combinatie van koud, nat, wind en immobilisatie plaatsvindt. # PHYSioLOGY OF THERRMAL REperiment De normale lichaamstemperatuur wordt gehandhaafd door middel van een evenwicht tussen warmteproductie en warmteverlies, en wordt geregeld door een hypothalamisch "thermostaat". Minstens 95% van de door het metabolisme veroorzaakte warmte wordt gewoonlijk in het milieu verloren door geleiding, convectie, straling en verdamping. In een koude omgeving wordt de temperatuur van de kern (d.w.z. de temperatuur van de vitale viscerale organen) behouden door het verminderen van het warmteverlies door perifeer vasoconstrictie en door het verhogen van de warmteproductie door onwillekeurige spiercontracties. Als het warmteverlies de warmteproductiemiddelen van het lichaam overstijgt, begint de temperatuur van de kern te dalen en ontstaat er hypothermie. In perifere weefsels die aan lage temperaturen worden blootgesteld, kan lokaal koud letsel het gevolg zijn van vasomotorische en/of cellulaire effecten. Het functionele resultaat zal worden geholpen door het handhaven van actieve oefeningen en het verhogen van het aangetaste ledemaat. Het is moeilijk te voorspellen hoe groot het uiteindelijke weefselverlies door bevriezing tijdens de eerste weken na letsel is. Vaak zal een grote reconstructieve operatie nodig zijn om een redelijk functioneel resultaat te bereiken. Gebrek aan adequate voorzieningen, ervaren operatoren en tijd zal vaak de mate van reconstructieve ingreep beperken. Bovendien vereisen vele reconstructieprocedures meerdere operaties die gedurende vele maanden worden uitgevoerd, zodat ze kunnen worden voltooid. Het is zinloos om een langdurige procedure te starten als de duur van de missie van de operator drie maanden is. De volgende procedures kunnen de procedure niet naar tevredenheid kunnen voltooien. Daarom kan een conservatieve aanpak op lange termijn de voorkeur krijgen. Ondanks deze overwegingen zullen er vele malen gevallen zijn waarin een passende reconstructieve ingreep is aangegeven en doeltreffend kan worden uitgevoerd. Een significante mate van weefselverlies zal vaak een eenvoudige benadering van de wondranden verbieden.Of wondranden kunnen mogelijk zijn, maar grote delen van de dode ruimte eronder maken directe wondrand hechtingen ongepast. In wonden waar grote weefselverlies heeft plaatsgevonden, huidtransplantaten (hoofdstuk 7) of vleugels zal het defect moeten worden dichtgemaakt.Wanneer vasculaire gebieden, zoals blootgesteld bot zonder periosteum of pezen, dekking nodig hebben, of wanneer vitale structuren worden blootgesteld, zal een lap noodzakelijk zijn voor het dichten van de wond. Flaps kunnen eenvoudig of complex zijn (componium), lokaal of ver verwijderd. De meeste vleugels hebben een willekeurige bloedtoevoer, dat wil zeggen, hun bloedtoevoer wordt alleen verkregen door middel van de onderhuid van schepen en niet door een specifieke slagader.Om die reden moeten deze flaps een basis behouden die gelijk is aan de lengte van de flap, om ervoor te zorgen dat de hele flap overleeft. Er zijn vier hoofdtypes van lokale vleugels: - vleugels met willekeurige bloedtoevoer wanneer weefsel naast of zeer dicht bij een wond wordt gebruikt voor het dichten van de huid; - vleugels met voorvleugels; deze worden uitgevoerd door het verstoppen van de rand van een wond, het insnijden van het weefsel voor een afstand langs de lijnen van de grootste spanning, en het bewegen van het weefsel om het defect te dekken; - Roterende vleugels; deze zijn ontworpen langs een boog die aan de wond is gesneden; deze boog wordt ondermijnd en het weefsel wordt gedraaid om het defect te dekken; - vleugels met voorhoofd, die gebruikt worden bij het dichten van de wond. De vleugels van de vleugels hebben een centrale vascula-bundel, die de bloedstroom naar de huid van het vleugeltje geeft. Voorbeelden hiervan zijn: - de lies flap die wordt geleverd door de aders en aders van het geslachtsdeel; - de deltopectorale flap op basis van de perforerende takken van de interne borstslagader; - de voorhoofdflap op basis van de oppervlakkige temporale vaten. De drie grootste problemen die zich hebben voorgedaan zijn malunion, non-union en osteomyelitis. In deze situaties moet men beslissen of men de aanwezige mate van malunion aanvaardt, vooral wanneer men rekening houdt met de risico's van poging tot correctie. In sommige gevallen zal malunion zodanig zijn dat een redelijke functie niet mogelijk is en reconstructieve operatie raadzaam is. De beslissing moet worden genomen door de chirurg en de patiënt in elk geval. Beenbesmetting compliceert breuken is een veel voorkomend probleem: de basisprincipes zijn van toepassing, met name wat het gebruik van antibiotica betreft, antibiotica zijn van geen waarde wanneer sequestra aanwezig is. Deze contracturen zullen niet verbeteren met het verstrijken van de tijd of alleen splinteren. De littekens op extensoroppervlakken zullen zelden leiden tot verlies van functie, met de mogelijke uitzondering van de achterkant van de hand. In dit geval is de behandeling breed excisie en enting. De twee methoden voor het corrigeren van flexiure contractures zijn Zplasty en huid-enting. Z-plastiek (Figuur 1) kan gebruikt worden wanneer de huid aan elke kant van het litteken normaal is en het litteken niet erg breed is. Waar de Z-plastiek naar tevredenheid gebruikt kan worden, wordt een lengte van 30-35 % bereikt. Vaak zijn meerdere Z-plastieken in de lengte van de wond nodig, in plaats van een enkele incisie. Het litteken moet verwijderd worden en de hoek van de punt van de flap moet zo dicht mogelijk bij 60° zijn, anders zal er weinig winst in de lengte zijn. Z-plastieken mogen nooit uitgevoerd worden op gecontracteerde huidtransplantaten, omdat de flapjes altijd necrotisch zullen worden. Wanneer het litteken een breed gebied bedekt, zal de Z-plastiek inefficiënt zijn. Bij het aanbrengen van een kruiswond wordt het litteken op het niveau van de diepe fascia doorgesneden, dat zich later in de normale huid uitbreidt. Een dik, gespleten huidtransplantaat moet in het defect worden ingebracht en een verlengingspalk die zes weken later op de ledematen wordt aangebracht. Als een kruiswond niet kan worden aangebracht vanwege een bijzonder klonterig litteken, moet het litteken worden verwijderd als een diamant, niet als een cirkel, en een dik split huidtransplantaat aangebracht. Nogmaals, het splinteren van het been in verlenging tot zes weken daarna zal noodzakelijk zijn. Voorzichtigheid is geboden bij het splinteren van ledematen in oudere mensen vanwege mogelijke fibrose van de gezamenlijke capsule, wat resulteert in stijve gewrichten. De beoordeling van de perifere zenuwfunctie moet echter zo goed mogelijk plaatsvinden voordat een eerste onderzoek naar een wond wordt ingesteld. Als de zenuwfunctie ten minste 15 tot 20 dagen lang is aangetast, kan een operatieve reparatie van de perifere zenuw worden gepland zodra alle tekenen van infectie zijn verdwenen. Als de zenuwfunctie is aangetast, moeten de zenuwen of zenuwen worden gecontroleerd op het moment van de eerste operatie en de mate van geconstateerde schade. Als de zenuwen volledig zijn verdeeld, moeten de uiteinden worden geïdentificeerd en getraceerd tot afzonderlijke delen van het zachte weefsel, zodat de juiste stompe lengte behouden blijft voor de uiteindelijke reparatie. Als de zenuw is aangetast, is het redelijk om te wachten tot drie maanden voor de herinspectie. Het is belangrijk om elke perifere zenuwschade te beoordelen die tot een significante functionele aantasting leidt, zoals een val van de voet of pols, zelfs maanden na de verwonding. Herstelling van de arterioveneuze fistels. # Pseudoaneurysma's Een slagaderlijk letsel zal leiden tot bloeden en hematoomvorming. Soms zal het hematoom worden omgezet in een aneurysma en de patiënt zal zich presenteren met een pulserende massa. Bloedvatcontrole boven en onder het aneurysma moet worden bevestigd. Na het klemmen, het aneurysma wordt geopend en het gat geïdentificeerd. Als het gat klein is en de wand van het vat gezond is, kan eenvoudig hechting van het gat worden gedaan. Als er een groot gat is en de wand zacht is, moet er een refractie met een tussenpositie van een veneus transplantaat worden uitgevoerd. Er is veel geschreven over de theorie en de principes van de oorlogsoperatie zoals die door militaire medische eenheden worden toegepast, waarin de praktijkervaring van vooraanstaande specialisten uit verschillende delen van de wereld wordt samengevat, en waarin een brede inleiding wordt gegeven aan het onderwerp van de leden van de operatieteams, zowel militairen als burgers, die geconfronteerd kunnen worden met de behandeling van gewonden in situaties of gewapende conflicten, die een totaal andere aanpak vereisen dan die welke gewoonlijk in de civiele praktijk wordt toegepast: eerste hulp, triage en opvang van slachtoffers, huidtransplantaten, infectie, behandeling van verwaarloosde en misbeheerde wonden, behandeling van wonden in verschillende delen van het lichaam, brandwonden, reconstructieve operaties en verdoving. Een van de belangrijkste kenmerken van oorlogvoering is dat verfijnde wapens zeer schadelijke wonden veroorzaken, voor het grootste deel besmet, in een context waarin de medische infrastructuur arm is. veldhospitalen, zoals die welke door het Rode Kruis in conflictgebieden zijn opgericht, dienen te dienen zowel als eerste-contact- als verwijzings-eenheden, waarbij primaire, secundaire en elementaire reconstructieve operaties worden gecombineerd. Zoals de auteurs van dit boek al aangaven, vereisen deze omstandigheden dat chirurgen een allesomvattende benadering hebben en gebruik kunnen maken van zeer eenvoudige behandelingsmiddelen, vaak improviserend om onder moeilijke omstandigheden optimale verzorging te verkrijgen. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC), opgericht in 1864 met als doel de verbetering van de medische zorg voor gewonden in oorlogstijd, heeft dit boek gepubliceerd in de hoop dat zijn eigen ervaring op dit gebied - en die van de auteurs van het boek - de slachtoffers van oorlogvoering - de best mogelijke kans op overleven en herstel te geven.
38,052
28,475
39c421a43510824d39f056b269c03230cc494869
icrc
Wondoperatie: operatietechniek............................................................................................................................................................................................................................................................ patiënt............................................................................................................................................................................................................................................................... Dit boekje is bedoeld om artsen te helpen, zowel militair als burgerlijk, die te maken hebben met doordringende oorlogswonden. Het was de afwezigheid van behandelingen en voorzieningen voor de getroffen oorlogen die de oprichting van het Internationaal Comité van het Rode Kruis en de ondertekening van het oorspronkelijke Verdrag van Genève in 1863 in gang hebben gezet. Vandaag promoot het ICRC de verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen uit 1977 die bescherming bieden aan alle oorlogsslachtoffers: de gewonden, de schipbreuken, de gevangenen en de burgers. De directe operatieve zorg voor slachtoffers van oorlogen, of het nu strijders zijn of burgers, heeft de laatste jaren een steeds belangrijker plaats ingenomen in het ICRC. Dit boekje vertegenwoordigt de consensus van de chirurgen die voor het ICRC werken; het wordt aangeboden in een geest van delen, om de behandeling van alle oorlogsslachtoffers te verbeteren. Dit boekje is bedoeld voor artsen die werken in het kader van een ziekenhuis voor de behandeling van oorlogsgewonde patiënten. Het geeft de elementaire operatieve elementen die nodig zijn voor de behandeling van de oorlogsgewonde en is zo gestructureerd dat zij de besluitvorming vergemakkelijken. De zorg voor oorlogsgewonden van gewonden tot ontslag uit ziekenhuizen omvat veel mensen die binnen een systeem werken. Het systeem is belangrijker dan de betrokken personen. In het ziekenhuis worden de gewonden verzorgd door een team en de arts kan niet goed functioneren zonder het team. Als er geen ziekenhuisorganisatie is, lijdt de zorg voor de gewonden als gevolg. Het werk van de arts is het arresteren van bloedingen, herstellen van vitale structuren, of het herstellen van vitale functies, en in alle gevallen het voorkomen van infectieuze complicaties. Het is moeilijk en nieuw voor de arts om dit variabele volume van dood en beschadigd weefsel te verwijderen, waarbij verschillende structuren zijn betrokken en op verschillende plaatsen, wat voor de arts moeilijk en nieuw is om dergelijke gevallen te behandelen. Het woord "débridement" is opzettelijk weggelaten: in het huidige Engelse gebruik betekent het wat de chirurgen doen met oorlogswonden. Zoals de chirurgen veel dingen doen met oorlogswonden, is de term van deze tekst geschrapt omwille van de duidelijkheid: het is een woord van Franse oorsprong dat betekent dat men de wonden losmaakt of loslaat en de medische betekenis is om te inciseren of te inciseren. Incisie alleen voor oorlogswonden werd historisch gebruikt om pus af te lossen, en overigens ook om weefselspanning te verlichten. Dit is de fundamentele benadering die wordt gebruikt voor de behandeling van letsels aan weke delen in oorlogswonden. Het minimaliseert het risico van besmetting en is sneller en functioneeler dan de belangrijkste oorzaak van wonden. Als de evacuatie wordt vertraagd, wordt infectie vastgesteld en draagt het bij aan de moeilijkheidsgraad van de wondoperatie. Mud en aarde die door mijnuitbarsting in weefsels worden geprojecteerd, kunnen besmettingen worden veroorzaakt als ze niet volledig worden verwijderd. Gasgangreen, tetanus en pyogene streptokokken infectie zijn de meest ernstige infecties die kunnen volgen op een niet goed behandelde of onbehandelde wonden. Een groot deel van de gewonden die het ziekenhuis bereiken, zijn patiënten met letsels in de ledematen. Early mobilisation and movement improvised local blood circulation, aid healing and stimulate normal fysiology defence measured with a good blood supply. Fysiotherapie is essentieel om te kunnen profiteren van de operatie en de restfuncties te optimaliseren. Chirurgie zonder fysiotherapie is een ramp; het doel is de fysieke capaciteiten van de patiënten te herstellen, zodat ze weer in hun gemeenschappen kunnen worden hersteld. Alleen met een prothese kan een amputatie terugkeren om een relatief normaal leven in de maatschappij te leiden. De weefselschade is het gevolg van de overdracht van energie van de raket naar de weefsels die de ontwikkeling ervan in de weg stonden. De weefsels verschillen in hun gevoeligheid voor dit soort trauma's. De arts met een gewonde patiënt moet zich bezighouden met de resultaten en niet met theoretische overwegingen van de snelheid van de raket. De kogels Eenvoudige sporen zijn het gevolg van kogels afgevuurd met een handwapen en van kogels aan het einde van zijn baan. Deze zijn gevaarlijk alleen wanneer ze vitale structuren raken. De kogels hebben weinig schadelijke kracht. De kogels met een eerste hoge snelheid en de potentiële schadelijke energie zijn aanzienlijk. De patronen die worden gevormd door een aanvalsgeweer, verschillen van eenvoudige wonden met minimale weefselschade aan wonden met grote hoeveelheden dood weefsel. De door fragmenten geproduceerde wonden zijn conisch van vorm, meestal groter dan de uitgang. De veroorzaakte schade hangt vooral af van de snelheid en de massa van de raket. Case C. Meerdere ingangen uit metalen fragmenten. De patiënt was volledig blind met vaste verwijdende pupillen, wat een verwonding aan het oogchiasma aangaf. Case C. X-ray toont verbrijzelde breuken van de linkerstraal en ulna. De patiënt had ook een verbrijzelde breuk van het bovenste deel van de linkerbovenarm. Case C. X-ray toont de diepte van de fragmenten. Het is belangrijk te beseffen dat het niet om één enkel proces gaat, omdat patiënten vaak opnieuw moeten worden beoordeeld. Succesvolle triage is afhankelijk van realistische voorafgaande planning, goede organisatie en helder denken. Moeilijke beslissingen moeten worden genomen over de prioriteit die patiënten krijgen voor operatieve tijd en middelen. De patiënten met de ernstigste wonden zijn niet noodzakelijkerwijs de hoogste prioriteit voor de behandeling; degenen met een meer gunstige prognose kunnen voorrang krijgen voor de beperkte beschikbare operatieve tijd. In triagesituaties is een mentaliteitsverandering nodig, waarbij de verantwoordelijkheid voor de hele groep ligt in plaats van voor één gewonde patiënt. Het gevaar en de moeilijkheid van deze wonden is dat aarde, modder en puin in de weefsels en intermusculare vlakken worden geblazen. De patiënt kreeg ook een doordrenkte buikwond die de maag doorboorde, het middenrif doorboorde en in de linkerborst kwam. Case D. X-ray van het linkerkniegebied met modder die in het weefsel laterale aan het hoofd van de fibula en het gas dat de interfascale vlakken van de onderste dij heeft geraakt. De vraag is altijd: welke patiënten hebben voorrang op de beperkte beschikbare middelen? In de praktijk betekent dit: welke patiënten hebben voorrang op eerste hulp, welke patiënten hebben voorrang op vervoer en welke patiënten kunnen veilig wachten? Het beheer van de triage in ziekenhuizen De sleutel tot een geslaagde triagemanagement is een goede planning voor het gebeuren; elke betrokken persoon binnen het systeem moet zijn of haar nieuwe rol begrijpen, die zorgvuldig moet worden uitgedacht; er moet een schriftelijk actieplan worden opgesteld voor het ziekenhuis en alle medewerkers moeten dit weten; het moet eenvoudig zijn en duidelijk gedefinieerd worden en de verantwoordelijkheden en de reorganisatie van het ziekenhuis die nodig is voor de opvang van slachtoffers moeten duidelijk gedefinieerd worden. Bij grote aantallen burgerslachtoffers is het vaak moeilijk om te controleren wie het ziekenhuis binnenkomt. Het is van essentieel belang dat er een bewaker bij de gate is. Zijn functie is om uit de buurt te blijven van de triagegebieden die op zoek zijn naar hun gewonde familieleden of die uit nieuwsgierigheid komen. In ICRC ziekenhuizen worden wapens achtergelaten bij de gate. Volgens de Verdragen van Genève moet elk ziekenhuis met het Rode Kruis of het Rode Halve Maan embleem gerespecteerd worden, net als alle medische medewerkers en patiënten. De toegang tot ambulances moet het mogelijk maken eenvoudig uit te lossen en de triageruimte moet dicht bij de ingang van het ziekenhuis zijn, maar mag de toegang tot het ziekenhuis niet belemmeren: er moet een goede verlichting, een waterkraan, touwen of snoeren zijn, op een hoogte van 2 meter waarop infuuss kunnen worden opgehangen; er moet een gemakkelijke toegang tot radiologie en operatiekamers zijn; er moet een aparte ruimte worden aangewezen voor de behandeling van mensen met kleine wonden die kunnen wachten en niet opgenomen hoeven te worden in ziekenhuizen. Degenen die wegens de omvang en ernst van hun wonden niet geschikt worden geacht voor operatie, worden gescheiden in een stillere ruimte om ruimte te verlaten voor mensen die een actieve behandeling nodig hebben; er moeten voorzieningen worden getroffen voor de uitbreiding van het mortuarium of een plaats die als tijdelijk mortuarium kan dienen. Het triagegebied moet voorzien zijn van een eenvoudig te vinden en toegankelijk materiaal. Stretchers, zuigmachines, sphygmomanometers, tourniquets voor venection, zaklantaarns, spalken, schaar, plastic zakken voor de kleding en de kostbaarheden van patiënten, en sets van documenten zijn allemaal nodig. Antibiotica, analgetica, plasma-expanders moeten direct beschikbaar zijn, samen met verbanden, plakband en stethoscopen. Het is van essentieel belang dat één persoon verantwoordelijk is voor de triage van de patiënten, dat zijn beslissingen worden gerespecteerd, dat er chaos ontstaat, dat een triagesituatie niet de tijd is om mooie punten te bespreken, het is een tijd van vastberadenheid. Of de persoon die de triage doet een ervaren verpleegkundige of een arts is niet belangrijk. De kwaliteiten van de persoon die betrokken is moet echter een begrip zijn van het algemene functioneren van het ziekenhuis, helderheid van het denken onder stress, ervaring en begrip van oorlogswonden, een overvloed aan gezond verstand en een vermogen om beslissend te zijn. Het voordeel van dit systeem is dat het niet eenvoudig is de categorie van de patiënt te veranderen als dat nodig mocht zijn. Triagekaarten en toelatingsformulieren kunnen worden gebruikt, maar er is veel zorg en aandacht nodig om ervoor te zorgen dat ze bij de patiënt blijven. In een triagesituatie is de juiste documentatie bijzonder belangrijk om chaos te minimaliseren en vraagt men om aanzienlijke zelfdiscipline van het personeel. Observaties en behandelingen moeten worden gedocumenteerd. De patiënten die geen ziekenhuisopname en/of operatie nodig hebben omdat hun wonden zo klein zijn dat ze op ambulante basis kunnen worden behandeld.In de praktijk gaat het hierbij om oppervlakkige wonden die onder plaatselijke verdoving in de eerste hulp worden behandeld. # Categorie IV: Ernstige wonden - ondersteunende behandeling De patiënten die ernstig gewond zijn geraakt en die waarschijnlijk zullen sterven of een zeer slechte overlevingskans hebben, zijn onder andere de moribund, of patiënten met meerdere grote wonden waarvan de behandeling als schaarse middelen, waaronder operatieve tijd en bloed, als verkwistend kan worden beschouwd.Hoofdstuk 4: ADDITING DE PATIËNT Eerste hulp: A, B, C 1) Controleer de luchtwegen. Wees voorbereid om een endotrachealbuis te passeren, of een tracheotomie uit te voeren. 2) Controleer de ademhaling. 5) Beginnen met de behandeling van geshockeerde patiënten onmiddellijk. 6) Geef de naam, leeftijd, geslacht en andere relevante informatie op de toelatingskaart. De operatieve belangrijke informatie die moet worden genoteerd is: Dit is belangrijk omdat het de behandeling van de operatie beïnvloeden. Hoe langer de vertraging tussen letsel en operatie duurt, hoe groter het risico op infectieuze complicaties die een uitgebreidere en moeizamere operatie noodzakelijk kunnen maken. De tekenen van shock zijn een snelle en mogelijk zwakke polsslag, verminderde bloeddruk, bleekheid, transpiratie en koude huid. Ernstig geschokte patiënten kunnen zich beklagen over de dorst en kunnen te opgewonden, misselijk gemaakt, verward en angstig, of rustig en apathisch worden. De ademhalingsfrequentie wordt verhoogd. Tekenen van shock kunnen verkeerd worden geïnterpreteerd als secundair aan hoofdwonden en shock kan dus worden gemist bij patiënten die een hoofdwond hebben opgelopen. Jonge patiënten kunnen hypovolemische shock sneller compenseren dan oudere patiënten. Lage bloeddruk zonder andere tekenen van shock wijst op een verwonding aan het ruggenmerg. Tekenen van ademhalingsnood verhogen de mogelijkheid van een instabiele deel van de borstwand of een hemo-kneumorax. De prognose voor patiënten die goed en snel worden gereanimeerd preoperatief is veel beter dan voor degenen die onvoldoende gereanimeerd zijn of die gedurende enige tijd geschokt zijn. Het gebruik van bloed is een waardevol product om niet te worden verspild. Het moet alleen worden gebruikt wanneer de noodzaak van het bloed aanwezig is en voor mensen met een goede kans op herstel. Het bloed om te groeperen, te kruisen en hematocriet wordt genomen op het moment dat de infuuscanule wordt ingebracht. Het bloed moet worden gekruist en gescreend op malaria, syfilis, hepatitis B en HIV. Niet-gegroepeerd en niet-gekruist bloed mag nooit worden gebruikt. Het is verstandig om de wonden te onderzoeken voordat de patiënt naar de operatiezaal gaat. Kleedsels op traumatisch geamputeerde ledematen of zeer grote wonden 21 # MAKEE-BESTEMMINGEN Dat de Verloren CIRCULTUURING VOLUME NIET VERKLARDE PATIËNTEN STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING STEMMING Ingangswonden in de lies verhogen de mogelijkheid van ernstige arteriële of veneuze verwondingen van de femorale vaten. # G A hematoom kan een ernstig vasculaire verwonding betekenen. # G Elk letsel aan het been kan worden gecompliceerd door een coupécompressiesyndroom. # G Met een borstwonde, wordt een operatieve emphysema meestal vergezeld van een pneumothorax of een tracheo-bronchiale laesie. # G Een bubbelend of zuigend geluid met een borstwond wijst op een open pneumothorax. # G Meerdere wonden zijn gevaarlijk vanwege het risico dat een van hen een vitale structuur heeft verwond. # G Bij patiënten met meerdere wonden, kan de grootste wond niet de belangrijkste zijn. X-ray-films worden genomen in twee vlakken en kunnen veel informatie verschaffen. Borst- en buikfoto's kunnen het best met de patiënt rechtop worden genomen. De afwezigheid van X-rays mag geen belemmering vormen voor een goede operatieve behandeling van oorlogswonden. Kijk naar: 1) De positie van metalen organen: maar vergeet niet dat X-rays misleidend en moeilijk te interpreteren zijn, tenzij precies bekend is in welke vlakken de films werden genomen. 2) De aanwezigheid van fragmenten van een gebroken kogel: dit geeft aan dat er omvangrijke weefselschade zal optreden. 3) De aard en precieze positie van een breuk: dit geeft aan welke methode de beste is om breuken te onderdrukken. 4) De omvang van botvernietiging: dit kan helpen bij beslissingen over de noodzaak en het niveau van amputatie. 5) De aanwezigheid en de hoeveelheid lucht en bloed in de pleurale holte: dit zal helpen bij de beslissing over de plaats van borstbuizen en van welke kant ze moeten worden geplaatst. X-ray's zijn een hulpmiddel bij een nauwkeurige diagnose, vooral in geval van gecompliceerde breuken, maar ze zijn niet onmisbaar voor de praktijk van een goede operatie voor oorlogswonden. Het is van essentieel belang dat de anesthesist en de chirurg van tevoren het te gebruiken type anesthesie, de positie van de patiënt op de operatietafel en de volgorde van operatie voor meerdere wonden bespreken. De wonden van het hoofd, de hals, de borst en de rug kunnen aanzienlijke problemen met verdoving veroorzaken. De meeste gewonde patiënten kunnen veilig worden behandeld met ketamine, dat bij correct gebruik weinig onaangename bijwerkingen heeft. Om hallucinaties tijdens de operatie en na de operatie te voorkomen, moet de patiënt zowel diazepam als midazolam krijgen. De ketamine kan worden gebruikt voor hypovolemische patiënten. De arts dient zich ervan bewust te zijn dat het middel normovolemische patiënten met hypertensie maakt en dat beweging en fonatie niet ongebruikelijk is. G Het belangrijkste doel is het verwijderen van alle dode en ernstig besmette weefsels en alle losse vreemde stoffen. (zie ook hoofdstuk 8: "Bijzondere gevallen".) G Een grondige wonde excisie betekent dat alle structuren in de wondholte zichtbaar zijn. G Een volledig verdeelde spier trekt zich terug van de wond, tenzij actief gezocht kan worden. De wond wordt verder beoordeeld wanneer de patiënt verdooft is, en de operatie is gepland. Een wond kan worden gezien als een holte in meer of mindere mate gevoerd door dood en besmet weefsel. Er kan los vreemd materiaal in deze holte zitten dat op het moment van de verwonding is geduwd of gezogen. Het kan duidelijk zijn dat de wonde verder moet worden vergroot door incisie van de huid. Omgekeerd kan het duidelijk zijn dat de wonde niet hoeft te worden verlengd om alle beschadigde weefsels te kunnen visualiseren. Er mag geen aarzeling zijn om incisies te maken om te kunnen zien wat er gedaan moet worden. De omvang van het beschadigde weefsel mag niet worden onderschat, voor de onervarenen is het vaak veel groter dan voorzien. Voor distale wonden is een pneumatisch tourniquet in de eerste operatie onschatbaar. Toepassing voordat het verwijderen van de wonden het bloedverlies minimaliseert en een bloedloos veld produceert dat de excisie van de wonden bevordert. Het kan echter moeilijker zijn om onderscheid te maken tussen gezonde en twijfelachtige spieren. Een basisset van instrumenten voor de excisie van wonden omvat een scalpel, een grote gebogen schaar, een tandtangen, een curette, zes hemostaten, twee middelgrote wonden, en een zelfdragende oprolmechanisme. Diathermy is niet nodig. Het hechtmateriaal moet opgenomen kunnen worden. De huid wordt bereid en gedrapeerd met een anti-septische oplossing en het operatieveld wordt gedrapeerd volgens de geplande procedure. De doeken met gaten dienen uitsluitend gebruikt te worden voor de kleinste en meest oppervlakkige wonden, wanneer de wond niet breed genoeg is. De operatieve doelstelling is het verwijderen van alle dode en ernstig besmette weefsels en alle losse vreemde stoffen die dienen als een cultuurmiddel voor de groei van bacteriën. Een belangrijk gevolg van een operatieve wond is dat het decompressie van aangrenzende gezonde weefsels mogelijk maakt. Het niet verwijderen van dood en besmet weefsel veroorzaakt de meeste postoperatieve wonden. De huid: zo weinig mogelijk huid moet worden verwijderd. Het is een elastisch weefsel dat de schade weerstaat. De niet-levensvatbare huid moet alleen worden verwijderd rond de randen van de wond. Als het intrekken van de huidranden onvoldoende is om verborgen en dieper beschadigde structuren zichtbaar te maken, dan kan de wond worden verlengd met een incisie. Een incisie in de lijn van het been maakt decompressie van de spieren mogelijk. De meest voorkomende fout is het maken van incisies te kort. Zwelling is een onvermijdelijk gevolg van letsel en kan voldoende zijn om de plaatselijke bloedsomloop in gevaar te brengen en tot verdere weefseldood te leiden; verlengwonden voorkomen dit. Met door-en-door-door-wonden zijn de huid incisies en de ontleding van de spieren gebaseerd op zowel de in- als de uitgang. De ingang van sommige wonden kan echter geen operatie nodig hebben. Subcutane vet: vet heeft een slechte bloedtoevoer en draagt niets bij aan de genezing. Muscle, pezen en fascia: Alle zwaar door bloed bevlekte en vervuilde fascia, zowel op het oppervlak als tussen de spieren, moeten worden verwijderd. Incisies van de spierfascia kunnen nodig zijn om de omvang van de schade te kunnen zien. De individuele spieren en pezen worden bot ontleed en hun beschadigde deel wordt teruggesneden naar gezond weefsel. De zichtbare spier wordt herkend aan zijn kleur, bloeden, textuur en contractiliteit. Dode spier bloedt niet wanneer ze vastgepakt worden, is donkerder dan normaal en voelt zich anders in consistentie; ze valt vaak uiteen wanneer ze met een tang worden vastgehouden. De onderarm en de dij zijn in een fascio-osseeuze ruimte ondergebracht. Bij een traumatische opzwellen van de spier in deze afdelingen kan de verhoogde weefselspanning voldoende zijn om de bloedsomloop in gevaar te brengen, wat kan leiden tot de dood van de spier; er kunnen echter nog steeds distale polsen aanwezig zijn; pijn kan worden uitgelokt op passieve uitrekken van de gecompromitteerde spieren; dit kan moeilijk zijn en de verstandigste praktijk met oorlogswonden is het nemen van anticipatoire maatregelen door fasciotomie. Incisies worden langs de huid, onderhuidse weefsels en spierfascia gemaakt, en moeten lang genoeg zijn. De huidsnede moet lang genoeg zijn om, met zekerheid, het fascia langs de gehele lengte van de spier te verdelen. Bone: Wanneer de wond een breuk bevat, moet dat deel van het bot worden uitgestald. De ongehechte botfragmenten moeten worden verwijderd: als ze in situ worden achtergelaten, dienen ze als een nidus voor chronische wonden en dienen niet als een bottransplantaat. Aangebogen medullaire botten moeten worden genezen tot aan het stevige merg. Aangebogen corticale botten kunnen ter plaatse worden achtergelaten als ze niet door het letsel van het periosteum worden ontdaan. Grote zenuwen en vaten: gerepareerde schepen mogen niet worden blootgesteld, maar moeten door een levensvatbare spier worden bedekt en er kan een spierflap nodig zijn. Buitenaards materiaal: In de wonde kunnen stukjes metaal, plastic, kleding, vreemde botfragmenten, modder, aarde en andere puin worden verwijderd; vreemde stoffen en losse botfragmenten kunnen in de wonden worden gevoeld. Als onderdeel van de excisie, verwijdert u alle modder, aarde en kleding die in het weefsel zijn ingebed, want ze zijn potente infectiebronnen als ze achterblijven. Mijn verwondingen bevatten vaak modder en aarde die zijn geprojecteerd in de weefsels en zijn bijzonder problematisch, zo niet volledig verwijderd. Kleine ingesloten metalen fragmenten zijn echter niet alleen moeilijk te vinden, maar het verwijderen ervan is niet noodzakelijk en gevaarlijk. Als ze wegkomen met weefsel dat excisie vereist, is dit goed, maar een onderzoek moet niet voor hen worden verricht. Tijdens de grote amputatie van een ledemaat kunnen de grote schepen dubbel met absorbeerbaar materiaal worden opgehangen. De hemostase met behulp van diathermy, beenwas of absorbeerbare schuimhemostatica is niet nodig. Zeer zelden kan een adequate hemostase niet worden bereikt vanwege de moeilijkheidsgraad van de toegang. Dit is de enige indicatie voor het inpakken van een wond. De wonde is royaal gewassen met zoutoplossing. Dit is alles wat nodig is. De toegang en het effect worden verbeterd met een geïmproviseerde jetavage met een spuit. Antiseptische oplossingen in een nieuwe wond na de excisie zijn van twijfelachtige waarde. Als hydrogenoxide, # ONLY REMOVED LOSE, UNATTACHED BONE Fragments. Leave Bone Fragments WHATCHY TISSUE. In dit geval wordt het natuurlijke vermogen van het lichaam om te genezen versterkt door het genezen van weefsels die in werking zijn gesteld. De wonde moet een holte zijn van gezond weefsel dat, met het intrekken van het weefsel, volledig zichtbaar is. De wonde moet een holte zijn die, met het intrekken van het weefsel, volledig zichtbaar is. Men moet ervoor zorgen dat het besmette weefsel niet in intermusculaire compartimenten wordt achtergelaten. Dit is belangrijk bij het opereren van de slachtoffers van de explosiemijn, die grote wonden hebben opgelopen. Het ontbreken van een operatieve benadering kan leiden tot onbevredigende anatomische en functionele uitlijning. De tweede bedoeling van een operatieve wonde (vertraagde heling): Het herstelproces van een niet naderende wond, dat open blijft tot re-epithelialisatie, wordt bij tweede intentie of heling door granulatie genoemd. De primaire sluiting van de doordringende wonden, die bij eerste intentie geneest, brengt een onaanvaardbaar gevaar met zich mee voor een gevaarlijke infectie. Er zijn echter bepaalde delen van het lichaam, waarin primaire sluiting is toegestaan of noodzakelijk. Deze worden later besproken. In afwachting van de natuurlijke genezingsprocessen bij tweede intentie, duurt het lang, en de reparatie kan onbevredigend zijn anatomisch en functioneel. Vertraagde primaire sluiting biedt nog steeds de mogelijkheid om in eerste instantie te genezen. Alle wonden zijn open en bedekt met een verband, met uitzondering van de wonden van het gezicht, de schedel, de hals, de buccale mucosa, de dura, de peritoneum, de pleura en het synovium van de gewrichten, die in de eerste plaats worden gesloten. Een grote hoeveelheid droog, omvangrijk, los aangebracht, opgezwollen gaas wordt op de wond geplaatst. De gaas die met normale zoutoplossing is bevochtigd, kan worden gebruikt boven de pezen, de gewrichten en het blootgestelde bot. De gaatjes worden niet ingepakt. De functie van dit verband is het opnemen van bloed en het serum dat uit het ruwe oppervlak van de wond stroomt. Vaselinegaas, met of zonder antibiotica of antiseptische middelen, en speciale niet-adherent verbandmiddelen mag niet worden gebruikt. Grote wonden en wonden in de buurt van de wonden moeten worden ondersteund door het gebruik van POP-plaatjes. Omkeerbaar gips kan het beste niet worden aangebracht; indien dat het geval is, moeten ze volledig op de huid worden gesplitst. Er bestaat altijd het gevaar dat gipsen niet voldoende worden gesplitst om het risico van vernauwing te vermijden. (De ICRC Medical Division heeft een boekje gepubliceerd over het beheer van breuken.) Gezicht, hoofd-, hals- en buccale slijmvliezen: deze weefsels hebben gemeenschappelijk een goede bloedtoevoer, kleine hoeveelheden van de spier en het vermogen om zich vrij uit te breiden zonder de bloedsomloop te belemmeren. Na de wonde excisie, die meestal een minimaal volume van weefsel omvat, worden ze afgesloten met onderbroken, niet-absorbeerbare hechtingen. Het is belangrijk dat de huid goed is opgeborgen en alle gezichtstrekken, zoals huidvlekken, wenkbrauwen, oogleden en de vermilionrand van de lippen, goed op elkaar zijn afgestemd. De meeste wonden kunnen worden afgesloten door directe hechting van hoofddoek, hoewel subgaleale mobilisatie noodzakelijk kan zijn met incisies van de galea zelf. Af en toe, wanneer er sprake is van een aanzienlijk verlies van de huid van de hoofdhuid, is een hoofdklep (rotatie of omzetting) het enige middel om onmiddellijk de hersenen te bedekken. De borstwand vereist een directe sluiting om een open longlong te voorkomen en de longen uit te breiden. De huid van de wond kan open blijven en de plaatselijke spier kan gesloten worden voor de pleura. Grote gebreken in de borstwand vereisen onmiddellijke dekking en ondersteuning, en dit kan alleen worden verleend door mobilisering van de spier, of zeer zelden door een spierflap (latissimus dorsi of pectoralis major). Het gebruik van het scoresysteem geeft een dieper begrip aan degenen die niet bekend zijn met oorlogswonden en voegt slechts enkele seconden toe aan het werk van de arts. De classificatie vergemakkelijkt de operatieve communicatie, zorgt voor een wetenschappelijke benadering van oorlogsoperatie, helpt bij de chirurgische audit en is een nuttige methode voor het ophalen van wondinformatie uit het veld. # Peritoneum: Terwijl reparatie of sluiting van het peritoneum zelf niet onmisbaar is, is een of andere vorm van barrière om de buikinhoud op zijn plaats te houden essentieel. Het peritoneum heeft een aanzienlijke kracht van regeneratie, en indien mogelijk moet het direct worden gesloten. Het synovium is gesloten om het lekken van synoviale vocht te voorkomen en om het risico van een gezamenlijke infectie tot een minimum te beperken. De capsule wordt open gelaten op voorwaarde dat het synovium is gesloten, mocht het synovium niet kunnen worden gesloten, dan moet een of andere vorm van sluiting worden bereikt met behulp van ofwel de capsule ofwel de beschikbare aangrenzende weefsel. Wanneer een groot deel van het kraakbeen wordt blootgesteld, kan een reconstructieve procedure nodig zijn. De ICRC-artsen die in vele delen van de wereld werkzaam zijn, zijn in staat om de resultaten te zien van ongepaste primaire sluiting van zachte weefselwonden. De redenen die door sommige artsen worden aangevoerd voor het sluiten van zachte weefselwonden zijn onder andere: - om hemostase te bereiken; - om de chirurg en de patiënt tijd te besparen door een tweede operatie te vermijden; - om de materialen en verdovingsmiddelen te redden die nodig zouden zijn voor een tweede operatie; - antibiotica die besmet en dood weefsel steriliseren en infectie voorkomen; - alleen zeer ernstig besmette wonden moeten worden opengelaten; - als er een geluidswonde excisie is uitgevoerd, kan de wond worden gesloten; - alle patiënten die binnen zes uur na de wond zijn gezien, kunnen hun wonden veilig met een antibioticum bedekken; - sommige wonden willen elke wond op zijn verdiensten beoordelen en dienovereenkomstig handelen. Een infuuscanule wordt geplaatst voor de behandeling van penicilline, met uitzondering van patiënten met dergelijke kleine wonden die niet in het ziekenhuis worden opgenomen. Vijf miljoen eenheden van benzyl penicilline worden bij toelating intraveneus toegediend en gedurende 24 uur herhaald. Dit wordt gevolgd door orale penicilline V 500 mg 6 uur per dag tot de vijfde dag. In bijzonder ernstige wonden van de ledematen kan de intraveneuze penicilline gedurende 48 uur worden voortgezet. Erytromycine, chlooramfenicol of een cefalosporine wordt vervangen in geval van penicillineallergie. Alle patiënten krijgen 500 IU humane anti-tetanus immunoglobuline (HAI) intramusculair en beginnen aan een kuur van tetanustoxoïde. # Haemothorax Ampicilline 1 hm IV 4 gedurende 48 uur, gevolgd door Amoxycilline tab 500 mg X 4 tot twee dagen na verwijdering van de borstbuis. # Penetrating Cranio-hersen Wounds PNC-G 5 MIU IV X 4 & Chloramfenicol 1 gm IV X 3 gedurende tenminste 72 uur, Continue IV of oraal volgens de toestand van de patiënt gedurende een totaal van 10 dagen. Kinderen. Alle bovengenoemde doseringsregimes worden aanbevolen voor volwassenen met een aangenomen gewicht van 70 kg. Proportioneel kleinere doses worden aanbevolen voor kinderen op basis van hun gewicht. # Wondbeheer Het beleid om de operatieve verbanden ongestoord achter te laten totdat de sluiting vertraagd is, is afhankelijk van het gebruik van omvangrijke dressings. Buitenste vervuilde dressings worden vervangen, maar nooit het verband dat in contact komt met het wondoppervlak. Het onderzoeken van de wond is niet nodig, bemoeizuchtig en pijnlijk voor de patiënt. Dressings op voornamelijk gesloten wonden kunnen waar en wanneer nodig worden gewijzigd. # Zie de Dressing DOWN in de exploitatietheatre infectie is meestal een gevolg van onvolledige wondexcisie. Soms zijn kleine delen van niet-geëxcisioneerd dood weefsel in een gezonde wond aanwezig. Goed oordeel is essentieel om te beslissen of de wond dicht moet worden gemaakt of ze open moeten blijven. De twee vereisten voor een geslaagde huidtransplantaat zijn een gezonde ontvangstzone en een gebrek aan beweging van het transplantaat na de operatie. Op voorwaarde dat de wond volledig gezond is, kunnen huidtransplantaten worden uitgevoerd bij de eerste wondwisseling, dat wil zeggen bij 4 - 6 dagen. Er is geen noodzaak om verdere vorming van granulatie weefsel af te wachten, tenzij er twijfels zijn over of de wond schoon is. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan te wachten op meer granulatie weefsel. De depressie en weefseldefect, die vaak volgt op excisie van grote hoeveelheden spiervullingen met tijd na het transplanteren. Kraften nemen periosteum en paratenon (het weefsel dat een pezen bedekt), maar niet op grote delen van naakte botten of pezen. te worden geënt. De wonden waarin weinig huidverlies heeft plaatsgevonden, kunnen meestal zonder onnodige spanning worden samengevoegd. De wond moet zo weinig mogelijk worden gemanipuleerd en er moeten bij voorkeur geen nieuwe vlakken worden geopend. De huid kan helpen de huidranden te verwijderen, maar heeft het nadeel dat er nog meer bloeduitstortingen ontstaan. Als een hematoom niet goed wordt afgesloten, kan het sluiten van de wonde in plaats van de huid, waardoor het hematoomprobleem kan worden verminderd. Er moet een balans worden gevonden tussen het ondermijnen van de huidranden, met het risico op een hematoma, en de noodzaak om de wond met minimale spanning te dichten. Het is raadzaam om de ondermijning van de huid te beperken tot een 2 centimeter wondmarge op de ledematen en een 3 centimeter marge op de centrale wonden. Het meest geschikt voor het vullen van grote spiergebreken rond de knie en de bovenste scheenbeenderen. Scalp flaps worden gebruikt voor het bedekken van blootgestelde hersenen. Wonden die ongeschikt zijn voor vertraagde primaire sluiting Wonden zijn niet geschikt voor sluiting wanneer zich een infectie voordoet, die al dan niet vergezeld kan gaan van blijvend zichtbaar dood weefsel. # Het verwijderen van hechtingen moet worden onderzocht voordat hechtingen worden verwijderd. Richtlijnen voor het verwijderen van hechtingen na sluiting zijn: 1) gezicht, hals en hoofdhuid: 5 dagen. 2) Abdomen, borst en ledematen: 10 dagen. 3) Grote amputaties en rugwonden: 14 dagen. De operatie wordt vaak geassocieerd met meer bloedverlies dan de primaire operatie, en de weefsels zijn oedeemachtig en hard. Na het opnieuw uitsnijden van de wonde kan een poging tot vertraagde sluiting eerder dan de 4 tot 6 dagen worden gedaan voor sluiting na de primaire wonde excisie. Het kan moeilijk zijn om te beslissen of een geïnfecteerde wond het best wordt beheerd door heruitdieping en excisie, of door verdoving. Als de patiënt koorts en antibiotica krijgt, dan is operatief onderzoek en heruitcisie vereist bij verwijdering van het resterende dode weefsel dat wordt aangetroffen. Als de patiënt apyrexia heeft en er een goede drainage is, kan een wond met een Purulente of seropurulente afscheiding elke dag voordeel hebben van het aanbrengen van kleefmiddelen. De wonden die na sluiting besmet raken, kunnen een verwijdering van de hechtingen vereisen, zodat pus kan worden verwijderd. De arts moet dan beslissen of dit alleen kan worden behandeld door verzorgingsmiddelen, wat meestal het geval is. Voor zwaar geïnfecteerde wonden suiker of honing kan direct worden toegepast op de wond, die vervolgens wordt gekleed met omvangrijke gaas. Zulke wonden vereisen meestal genezing bij tweede intentie.................................................................................................................................................................................................................... Als er putrefaction of gangreen ontstaan als gevolg van de vertraging bij het bereiken van medische zorg, zal de arts een uitgebreidere operatie moeten uitvoeren. Omgekeerd, als de wonden zijn begonnen om minder uitgebreide procedures te helen worden aangegeven. Het bloedverlies bij het opereren op oude wonden kan groot zijn omdat de chirurg werkt via oedemateuze en ontstoken weefsels, en het moeilijker is om levensvatbare spiercellen te identificeren. Er is een plaats voor volledige wondexcisie en vertraagde primaire sluiting van deze oude wonden, mits de systemische infectie onder controle is. De anatomie is minder duidelijk, het bloedverlies kan groot zijn en het resulterende weefseldefect is moeilijker te behandelen. De reden voor en de voordelen van een beleid van non-interventie met een wond zijn: G om het risico op kruisbesmetting te verminderen; G om het proces van wondgenezing niet te verstoren; G om een onnodige procedure te vermijden die pijnlijk is voor de patiënt; G om te voorkomen dat kostbare verplegende tijd wordt verspild; G om de beperkte middelen van ziekenhuizen te maximaliseren. # Ward-rondes Bij de behandeling van patiëntenrondes moet de arts een duidelijk beeld hebben van wat hij of zij wil leren.Het doel is na te gaan of de voortgang van de behandeling van de patiënt aangeeft dat de wondexcisie is voltooid. Let op: sommige artsen vinden het moeilijk om een beleid te accepteren om de wonden ongestoord achter te laten. Degenen die niet vertrouwd zijn met het beleid om de wonden ongestoord achter te laten, hebben een drang om de wond te "checken" dat alles goed gaat. Dit is te wijten aan het gebrek aan vertrouwen dat de primaire operatie bevredigend is verlopen. Het is niet noodzakelijk om de wond vaak te schoonmaken met antiseptica en hem opnieuw aan te kleden. Dit is geen oplossing voor een ontoereikende excisie. De wonde is schoon en rood met bloeden wat duidt op de vorming van vroeggranulatieve weefsels. Het exudate in het diepere verband is opgedroogd en het dressing zelf is hard, een beetje als een gips van Parijs. Het gaas dressing op de ruwe wond is aanhangend en resistent tegen het voorzichtig afschilderen. De arts moet onderscheid maken tussen een dressing die vochtig is van pus en een verband dat vochtig is omdat de wond een groot gebied omvat waar een aanzienlijke afscheiding van het serum plaatsvindt. Het onvermogen om een nieuwe wond te dichten vanwege het feit dat deze eeuw geleerd is, blijft bij vele conflicten wonden zonder uitsnede worden gehecht. Als gevolg van onnodig hoge toernooien op de ledematen kunnen hogere amputaties ontstaan dan noodzakelijk is. Er kan een leven worden gered, maar een ledemaat wordt verloren. Hemorragen van letsels van de ledematen kunnen worden beheerst door stevig aangebrachte verbanden op de akkerverbanden, en ledematenverhogingen. Op dezelfde manier kunnen verbanden en verbanden los van elkaar worden aangebracht de bloeding van traumatisch geamputeerde ledematen. Field tourniquets aangebracht hoog op een been presenteren de chirurg met een probleem. Het is redelijk, waar er meer dan zes uur volledige vasculaire occlusie is geweest, om amputatie boven de plaats van het tourniquet aan te bevelen. In dergelijke gevallen is het verstandig om de tourniquet op zijn plaats te laten. De foto van een rechter dijbeen, het been is ernstig gewond. De situatie is verergerd door een occlusieve, bovenknee tourniquet, die al vele uren op zijn plaats is. De behandeling van een antipersoneels-blastmijn, de controle van de bloeding door een tourniquet in het veld, werd niet bereikt, waardoor de patiënt onherroepelijk werd geschokt en uiteindelijk overleed. # Hoofdstuk 8 # SPECIALE CES Identificatie van patiënten die geen operatie nodig hebben Sommige zachte wonden in het weefsel kunnen het best worden behandeld met penicilline, menselijke anti-tetanusglobuline en verbandmiddelen zonder operatie. Niet alle gewonden hebben baat bij een operatie, omdat in sommige gevallen de natuurlijke genezingsprocessen het werk voldoende kunnen doen. Deze werkwijze kan worden gevolgd op voorwaarde dat de patiënt kan worden waargenomen voor complicaties en de volgende criteria. De selectie van de patiënten die geen operatie nodig hebben, voorkomt onnodige operaties, bespaart de operatieve tijd, spaart de energie en is van het grootste belang in triagesituaties waarbij de beschikbare middelen buiten zijn. G Kleine metalen fragmenten met een diameter van minder dan 1 centimeter, dat is nooit van toepassing op verwondingen in de explosiemijnen. # G Kogelwonden met een diameter van minder dan 1 centimeter en zonder metalen fragmenten op de X-ray. # G Kogelwonden met een ingang van minder dan 1 centimeter en zonder uitgang, waarbij de kogel op de X-ray intact is en niet is vervormd. Deze wonden hoeven pas op de vierde of vijfde dag te worden onderzocht of opnieuw te worden behandeld, tenzij er sprake is van toenemende pijn, naast elkaar liggende zwelling, erytheem of koorts. Slechts een klein deel van de wonden moet later worden geopereerd. De complicatie is infectie, wat de indicatie is voor operatie. De patiënten moeten dagelijks worden onderzocht. 421) Een jongen van 10 jaar met een kleine inslag op de linkerschouder van een handgeweerkogel. De jongen stond op het moment van verwonding. De kogel was niet gericht en was aan het einde van zijn baan. De foto werd genomen een week na verwonding. Er werd geen operatieve behandeling aangegeven. 2) X-ray met de kogel, die niet voelbaar was. De patiënt had een volledige beweging van de schouders. Degenen die op het punt staan te sterven of die duidelijk niet geholpen kunnen worden door een operatie, moeten zich op hun gemak voelen: zij hebben analgetica, wondverbanden en een comfortabel bed nodig, en familieleden moeten toegang hebben tot hun bed; zij moeten waardig kunnen sterven; zij moeten regelmatig worden onderzocht; een patiënt die bijna dood is, kan niet zo ernstig gewond zijn als aanvankelijk gedacht werd. Vooral moeilijke wonden in bepaalde delen van het lichaam kunnen niet voldoende worden verwijderd vanwege de onmogelijkheid van toegang of de nabijheid van vitale structuren. Excisie van alle niet-levensvatbare weefsel zou leiden tot onomkeerbare verlies van functie van dat deel of zelfs verlies van het leven. Zulke gebieden zijn de hals- en parafarynge ruimtes, het retroperitoneum en het bekken. Volledige excisie zou leiden tot het ontstaan van een onherstelbaar defect, en het beste dat bereikt kan worden is het repareren of vermijden van vitale structuren, hemostasis, en, als de patiënt overleeft. De tarsus is een moeilijk gebied waar de toegang tot alle beschadigde weefsel- en botfragmenten een totale tarsale ontwrichting zou betekenen. Herhaalde malen wordt een krachtig kuren op het spoor aanbevolen. De Internationale Commissie van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van slachtoffers van oorlog en intern geweld te beschermen en hen te helpen en de internationale hulpverleningsactiviteiten van de Beweging in conflictsituaties te coördineren en te coördineren, ook om lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire principes.
9,114
6,460
93aeca9b5ea7946f3dee55c90dd108b7642333bf
icrc
Niets 3.1 Mensen kunnen 1 3.2 Risico's van gevaarlijk medisch afval 1 3.2.1 Risico's van trauma's en besmettingen 1 3.2.2 Overleving van micro-organismen in het milieu 1 3.2.3 Biologisch risico's verbonden aan blootstelling aan vast huishoudelijk afval 3.2.4. Chemische risico's 3.3 Risico's verbonden aan verkeerde verwerking en dumping van gevaarlijk medisch afval 3.3.1. Verbrandingsrisico's 3.3.2. Risico's verbonden aan willekeurige verwijdering of ongecontroleerde dumping 3.3.3. Risico's in verband met het lozen van afvalwater 4. De wereld genereert steeds meer afval, ziekenhuizen en gezondheidscentra zijn geen uitzondering: medisch afval kan besmettelijk zijn, giftige chemische stoffen bevatten en besmettingsrisico's met zich meebrengen voor zowel mensen als het milieu. Als de patiënten in een veilige omgeving moeten worden opgevangen en het afval veilig moet worden verwijderd. (EN) Het beheer van het afval van de gezondheidsdiensten is complex en om succesvol te zijn, moet het worden begrepen en aangepakt door iedereen die in de gezondheidsdiensten werkt, van het wassen van de vloer tot aan de hoogste administrateurs. (EN) Wij hopen dat dit handboek de lezers ervan zal overtuigen dat het beheer van het medisch afval een essentieel onderdeel is van gezondheidsvoorzieningen die een prioriteit moeten zijn voor het personeel van het ICRC en onze gewaardeerde partnerorganisaties. Het vertalen van best practices voor zeer verschillende omgevingen in duidelijke en beknopte richtlijnen voor gebruik door verschillende beroepen is een zeldzame vaardigheid. Dit handboek zou niet mogelijk zijn geweest zonder de expertise van Sylvie Praplan, de belangrijkste partner en adviseur in dit avontuur. Dank zij de expertise van vele medewerkers die werkzaam zijn in het veld en in het hoofdkantoor van het ICRC en in het bijzonder Margrit Schäfer, belast met ziekenhuisadministratie en Martin Gauthier, Milieuingenieur, voor hun volharding en sturing gedurende het gehele proces. Hoewel de risico's verbonden aan gevaarlijk medisch afval en de wijze waarop en de wijze waarop dat afval wordt beheerd relatief goed bekend zijn en beschreven in de handboeken en andere literatuur, zijn de voorgestelde behandelings- en verwijderingsmethoden voor aanzienlijke technische en financiële middelen en een juridisch kader nodig, dat vaak ontbreekt in de context waarin het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) werkt.Het personeel is vaak niet in staat om deze taak het hoofd te bieden. Het beheer van slecht afval kan zorgpersoneel, werknemers die medisch afval verwerken, patiënten en hun gezinnen, en de naburige bevolking in gevaar brengen. Bovendien kan de verkeerde behandeling of verwijdering van dit afval leiden tot milieuvervuiling of vervuiling. In ongunstige omstandigheden kunnen de risico's die verbonden zijn aan gevaarlijk medisch afval aanzienlijk worden verminderd door eenvoudige en passende maatregelen, dit handboek is bedoeld als praktisch en pragmatisch instrument voor het routinematig beheer van gevaarlijk afval in ziekenhuizen. Het gaat vooral om zogenaamde gevaarlijke of speciale medische afvalstoffen, met uitzondering van genotoxische afvalstoffen zoals cytotoxische stoffen of radioactieve stoffen, die afval zijn dat in het algemeen niet door ICRC wordt geproduceerd. Dit handboek is bedoeld voor medisch, technisch of administratief personeel dat werkzaam is in middelgrote ziekenhuizen (ongeveer 100 bedcapaciteit) die worden beheerd of ondersteund door het ICRC. In tabel 2.1 wordt een beschrijving gegeven van deze verschillende categorieën en hun subgroepen. 75 tot 90 % van het afval van ziekenhuizen is vergelijkbaar met afval van huishoudelijk of stedelijk afval en brengt geen enkel gevaar met zich mee. De resterende oplosmiddelen, desinfecterende middelen, desinfecterende middelen en fixers van laboratoria. Gedrukte containers > Gascilinders, aërosolen. Radioactief afval > Afval dat radioactieve stoffen bevat: radionucliden die in laboratoria of nucleaire geneeskunde worden gebruikt, urine of excreta van behandelde patiënten. De verschillende afvalcategorieën worden gedetailleerd beschreven in de gegevensbladen in bijlage 1 (bladen 1 tot en met 11). Cytotoxische en radioactieve afvalstoffen worden kort in die bijlage behandeld. De volgende groepen van personen worden potentieel blootgesteld: > In het ziekenhuis: zorgpersoneel (artsen, verpleegkundigen, hulpverleners), brancards, wetenschappelijk, technisch en logistiek personeel (reinigers, wasserijpersoneel, transporteurs, onderhoudpersoneel, apothekers, laboratoriumtechnici, patiënten, families en bezoekers). > Buiten het ziekenhuis: personeel in het vervoer, personeel in de verwerkings- of verwijderingsinfrastructuur, de algemene bevolking (met inbegrip van volwassenen of kinderen die voorwerpen die in het ziekenhuis of op open stortplaatsen worden aangetroffen) > Risico's verbonden aan gevaarlijk medisch afval De gezondheidsrisico's verbonden aan gevaarlijk medisch afval kunnen in vijf categorieën worden ingedeeld: > risico op trauma (afvalcategorie 1); > risico op besmetting (afvalcategorie 1 en 2); > chemische risico's (afvalcategorie 3 en 4); > risico op explosie (afvalcategorie 3 en 4); > risico op radioactiviteit (afvalcategorie 5); het risico op verontreiniging en besmetting moet aan deze categorieën worden toegevoegd. Het afval van de gezondheidszorg is een bron van potentieel gevaarlijke micro-organismen die ziekenhuispatiënten, personeel en het grote publiek kunnen besmetten. Er zijn vele verschillende blootstellingsroutes: door letsel (gesneden, prik), door contact met de huid of slijmvliezen, door inademing of door inslikken. In 2000 schatte de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat op mondiaal niveau ongevallen veroorzaakt door scherpe stoffen 666 gevallen van besmetting met het hepatitis B-virus, 16.000 gevallen van infectie met het hepatitis C-virus en 200 tot 5.000 gevallen van HIV-besmetting onder het personeel van gezondheidsvoorzieningen. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob, de ziekte van Kuru, enzovoort, is tot nu toe nog niet zo resistent als de virusresistentie, aangezien virusbesmettingen zoals aids en hepatitis B en C het meeste risico lopen op besmetting met besmette naalden. Sommige afvalstoffen, zoals anatomische afvalstoffen, brengen niet noodzakelijkerwijs een gevaar voor de gezondheid of een gevaar voor het milieu met zich mee, maar moeten om ethische of culturele redenen worden behandeld als speciale afvalstoffen; de rol van dragers zoals ratten en insecten moet ook in aanmerking worden genomen bij de evaluatie van de overlevingstijd van micro-organismen in het milieu; zij zijn passieve dragers van pathogenen, en maatregelen moeten worden genomen om de verspreiding ervan te beheersen; de concentratie van micro-organismen in medisch afval, met uitzondering van de laboratoriumculturen van ziekteverwekkers en de excreta van geïnfecteerde patiënten, is over het algemeen niet hoger dan bij huiselijk afval. 1 week in een druppel van bloed in een hypodermische naald Hepatitis C > 7 dagen in het bloed bij 4 graden C. # HIV 3 - 7 dagen in de lucht > Geïnactiveerd bij 56 graden C > 15 minuten in 70% ethanol > 21 dagen in 2 μl in het bloed bij omgevingstemperatuur > Het drogen van het virus vermindert de concentratie van het virus in de komende uren met 90 tot 99%. Aangezien de blootstellingsomstandigheden vaak dezelfde zijn voor werknemers die huishoudelijk afval behandelen en die zich bezighouden met medisch afval, kunnen de gevolgen voor de gezondheid van het eerste als indicator worden gebruikt voor de laatste. Verschillende studies in landen met een hoog inkomen hebben de volgende resultaten aangetoond: in vergelijking met de algemene populatie, in het geval van personen die werkzaam zijn bij de verwerking van huishoudelijk afval > het risico op besmetting, is het risico op een allergieve longziekte 2,6 keer hoger; > het risico op chronische bronchitis is 2,5 keer hoger; > en het risico op het oplopen van ijzer is 1,2 maal hoger. Veel chemische en farmaceutische producten worden gebruikt in voorzieningen voor de gezondheidszorg. De meeste van deze producten brengen een gezondheidsrisico met zich mee vanwege hun eigenschappen (toxisch, kankerverwekkend, mutageen, reprotoxisch, irriterend, gevoelig, explosief, brandbaar, enz.) Er zijn verschillende blootstellingsroutes voor contact met deze stoffen: inademing van gas, damp of druppels, contact met de huid of slijmvliezen, of opname van inname. Sommige stoffen (zoals chloor en zuur) zijn onverenigbaar en kunnen giftige gassen veroorzaken bij gemengde stoffen. De identificatie van potentiële gevaren veroorzaakt door bepaalde stoffen of chemische preparaten kan eenvoudig geschieden door middel van etikettering: symbolen, waarschuwingsaanduidingen of gevarenaanduidingen. Meer gedetailleerde informatie is opgenomen in het gegevensblad voor de veiligheid van het materiaal (MSDS). Mercurius is een zwaar metaal in vloeibare vorm bij temperatuur en druk in de kamer. De voorzieningen voor de gezondheidszorg zijn een van de belangrijkste bronnen van kwik in de atmosfeer als gevolg van de verbranding van medisch afval en zijn ook verantwoordelijk voor de mercuriale vervuiling van het oppervlaktewater. Longziekten en bronchitis worden veroorzaakt door blootstelling aan de bio-aërosolen in de lucht op de plaatsen waar het afval wordt gedumpt, opgeslagen of verwerkt. 3 # CHEMISCHE RISICO' s # Hazard statements (H-statements) # Voorzorgsmaatregelen (P-statements) Silver is een ander giftig element dat wordt aangetroffen in ziekenhuizen (fotografisch ontwikkelaars). Het is bactericide. Bacteriën die resistent tegen silver ontwikkelen worden ook geacht resistent te zijn tegen antibiotica. 54 De handel in en het gebruik van vervallen geneesmiddelen brengt ook een risico met zich mee voor de volksgezondheid wanneer dit soort afval niet wordt gecontroleerd. Het grootste deel van de menselijke blootstelling aan dioxinen, furanen en coplanaire polybroombifenylen wordt veroorzaakt door voedselinname, zelfs in hoge temperatuurverbrandingsinstallaties (boven de 800oC) zijn koelere zakken aan het begin of aan het einde van het verbrandingsproces waar dioxines en furanen kunnen ontstaan. Optimalisering van het proces kan de vorming van deze stoffen verminderen als bijvoorbeeld wordt gegarandeerd dat verbranding alleen plaatsvindt bij temperaturen boven de 800oC en als de vorming van verbrandingsgassen wordt verhinderd bij temperaturen van 200o400oC (zie goede verbrandingspraktijken in hoofdstuk 10.2) en ten slotte kan de verbranding van metalen of materialen met een hoog metaalgehalte (met name lood, kwik en cadmium) leiden tot het vrijkomen van metalen in het milieu. Naast de bovengenoemde risico's kunnen begravingen en willekeurige dumping op ongecontroleerde plaatsen directe gevolgen hebben voor het milieu in termen van bodem- en watervervuiling. # RISICO' s in verband met de verspreiding van ruwe afvaloplossing Slechte beheersing van afvalwater en rioolslib kan leiden tot besmetting van water en bodem met pathogenen of giftige chemische stoffen. Het gieten van chemische en farmaceutische afvalstoffen in de drainage kan de werking van biologische rioolwaterzuiveringsinstallaties of septic tanks belemmeren. Dit kan leiden tot vervuiling van het ecosysteem en de waterbronnen. septiques. Antibiotica en hun metabolieten worden in de urine en de feces van patiënten die worden behandeld en uiteindelijk in de rioolwaterzuivering terechtkomen. Ziekenhuisriool bevat 2 tot 10 keer meer antibiotica-resistente bacteriën dan huishoudelijk afvalwater, een fenomeen dat bijdraagt aan het ontstaan en verspreiden van ziekteverwekkers zoals MRSA (methicilline-resistant vitriALus). De belangrijkste doelstellingen van het Verdrag van Basel zijn het minimaliseren van de productie van gevaarlijke afvalstoffen, het zo dicht mogelijk benaderen van de plaats waar zij worden geproduceerd en het verminderen van grensoverschrijdende verplaatsingen van gevaarlijke afvalstoffen. In het Verdrag van Basel wordt bepaald dat het grensoverschrijdend verkeer van gevaarlijke afvalstoffen legitiem is: de uitvoer van afval uit een land dat niet over de kennis of de infrastructuur beschikt om veilig te kunnen worden verwijderd naar een land dat dat wel doet. Dit Verdrag van Bamako (1991) tot verbod op de invoer van gevaarlijke afvalstoffen in Afrika is ondertekend door 12 landen. Dit verdrag van Stockholm inzake persistente organische verontreinigende stoffen (UNEP, 2004) beoogt de productie en het gebruik van persistente organische verontreinigende stoffen te verminderen en ongecontroleerde emissies van stoffen zoals dioxine en furanen uit te bannen. De International Solid Waste Association (ISWA 76) is een internationaal netwerk van experten op het gebied van afvalverwerking en -beheer. Het is de bedoeling informatie uit te wisselen met het oog op de bevordering van moderne strategieën voor afvalbeheer en milieuvriendelijke verwijderingstechnieken.De ISWA is momenteel actief in meer dan 20 landen met ongeveer 1200 leden over de hele wereld. # Voorzorgsprincipe Wanneer het risico onzeker is, moet het worden beschouwd als significante en beschermende maatregelen dienovereenkomstig. # Voorbijgaande beginsel Gevaarlijke afvalstoffen moeten zo dicht mogelijk worden behandeld en verwijderd waar ze worden geproduceerd. # Agenda 21 (actieplan voor de 21ste eeuw aangenomen door 173 staatshoofden en regeringsleiders op de in 1992 in Rio gehouden Top over de aarde Om de productie van afval te minimaliseren, hergebruik en recycling, behandeling en verwijdering van afval volgens veilige en milieuvriendelijke methoden, waarbij alle residuen in sanitaire stortplaatsen worden geplaatst. De Wereldgezondheidsorganisatie is bereid om landen te begeleiden bij de tenuitvoerlegging van een langetermijnstrategie voor het verbod op kwikhoudende apparaten. De nationale wetgeving is een basis voor de verbetering van de afvalverwerking in een land.Veel landen zijn momenteel bezig met het opstellen van nationale plannen voor het beheer van medisch afval.De Global Alliance for Vaccines and Immunization (Gavi) financiert sinds 2006 een project in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie om 72 landen te helpen bij het opstellen van een beleid, strategie en plan voor het beheer van afval dat wordt veroorzaakt door gezondheidsactiviteiten. Andere nationale wettelijke bepalingen moeten in het kader van het medisch afvalbeheer in aanmerking worden genomen: > algemene wetgeving inzake afval; > wetgeving inzake de volksgezondheid en de bescherming van het milieu; > wetgeving inzake lucht- en waterkwaliteit; > wetgeving inzake preventie en bestrijding van besmetting; > wetgeving inzake stralingsbescherming; > wetgeving inzake het vervoer van gevaarlijke stoffen; > wetgeving en regelgeving op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk. De directeur van het ziekenhuisproject heeft de algemene verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat het ziekenhuisafval wordt beheerd in overeenstemming met de nationale wetgeving en de internationale verdragen; hij is tevens verantwoordelijk voor: > de oprichting van een werkgroep die belast is met het opstellen van het afvalbeheersplan; > de benoeming van de plaatselijke verantwoordelijken voor het beheer en de dagelijkse coördinatie van het afvalbeheersplan; > de toewijzing van taken; de toewijzing van taken; > de toekenning van financiële en personele middelen; > de uitvoering van het afvalverwerkingsplan; > de uitvoering van audits en de continue actualisering en verbetering van het afvalbeheersysteem. Het juiste beheer van medisch afval is afhankelijk van een goede organisatie, voldoende financiering en actieve deelname van geïnformeerd en opgeleid personeel. De water- en habitatingenieur is verantwoordelijk voor: > het uitvoeren van een eerste evaluatie van de afvalsituatie; > het voorstellen van een plan voor afvalbeheer aan de werkgroep (met inbegrip van de keuze van behandelings- en verwijderingsmethoden) dat in overeenstemming is met een bestaand nationaal afvalbeheersplan; > het plannen van de bouw en het onderhoud van installaties voor de opslag en verwijdering van afval; > het evalueren van de milieueffecten van afvalbeheer (monitoring van verontreinigingen, hydrogeologische evaluaties, enz.); > het regelmatig analyseren van de risico's voor het personeel; > het begeleiden van de plaatselijke afvalmanager; > opleiding. De plaatselijke afvalbeheersverantwoordelijke is de persoon die dagelijks belast is met het beheer van het afvalbeheersplan, en hij is 87 die garant staat voor de duurzaamheid van het systeem op lange termijn en moet dus rechtstreeks in contact staan met alle leden van de werkgroep en alle werknemers in ziekenhuizen. > het dagelijks inzamelen, opslaan en vervoeren van afval; > het controleren van de voorraden containers, tassen en persoonlijke beschermingsmiddelen alsmede het onderhouden van het gebruikte vervoermiddel; het doorsturen van orders naar de administrateur van het ziekenhuis; > het controleren van de personen die belast zijn met het inzamelen en vervoeren van afval; > het controleren van de maatregelen die genomen moeten worden bij ongevallen (mededelingen, het informeren van het personeel); > het controleren van beschermende maatregelen; > het onderzoeken van incidenten en ongevallen met afval; > het opstellen van verslagen (hoeveelheden van afval, incidenten); > het onderhouden van opslag- en verwerkingsinstallaties. De directeur van het ziekenhuis is verantwoordelijk voor: > het permanent ter beschikking stellen van voorraden verbruiksgoederen (tassen, containers, persoonlijke beschermingsmiddelen, enz.); > het onderzoeken en evalueren van de kosten; > het opstellen van contracten met derden (dragers, onderaannemers); > het geven van advies over het aankoopbeleid met het oog op het minimaliseren/vervangen van bepaalde zaken (kwikvrije apparatuur, PVC-vrije apparatuur, etc.); > het controleren van de juiste uitvoering van beschermende maatregelen; > het toezicht op de afwezigheid van de water- en habitatingenieur. > de taken van de hoofdverpleegkundige De hoofdverpleegkundige is verantwoordelijk voor: > de opleiding van het personeel voor het beheer van afval (het betalen van speciale aandacht voor nieuwe personeelsleden); > het controleren van de sorteren, verzamelen, opslaan en transporten op de verschillende afdelingen; > het controleren van beschermende maatregelen; > het controleren van de hygiëne in ziekenhuizen en het nemen van maatregelen ter controle van besmettingen. > de hoofdapotheker is verantwoordelijk voor: > het bewaren van de geneesmiddelenvoorraden en het minimaliseren van vervallen voorraden; Het hoofd van het laboratorium is verantwoordelijk voor: > het bewaren van de voorraad chemische stoffen en het minimaliseren van chemische afvalstoffen; > het beheer van chemische afvalstoffen. > Subcontracting, regionale samenwerking In bepaalde gevallen kan het ICRC een vervoers- en behandelings- en verwijderingsoplossing buiten het ziekenhuis moeten kiezen, hetzij door de diensten van een particulier bedrijf aan te vragen, hetzij door samenwerking te organiseren tussen de gezondheidsvoorzieningen in de regio. De eerste fase van het opstellen van een plan voor afvalbeheer is een eerste evaluatie van de behoeften en middelen, dat wil zeggen van de eerste beschrijving van de oorspronkelijke situatie: het is de taak van de water- en habitatingenieur (of, bij afwezigheid, de ziekenhuisbeheerder) om deze inventarisatie samen met de leden van de afvalverwerkingsgroep en de hoofden van de diensten op te stellen en waar mogelijk ook de nationale autoriteiten te raadplegen. De kosten van het beheer van medisch afval lopen sterk uiteen, afhankelijk van de context, de hoeveelheid afval en de gekozen behandelingsmethoden. Een schatting van de WHO uit 2003 toont aan dat in een kleine gezondheidszorgfaciliteit de kosten per kg afval die in een eenkamerverbrandingsinstallatie van het type SICIM wordt verbrand, kunnen uiteenlopen van 0,08 dollar/kg tot 1,36/kg. Bij de schatting van de kostprijs moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: 109 > Investeringskosten: -kosten van de grond; -kosten van de bouw- en aankoop-infrastructuur (zoals een verbrandingsoven, een bergplaats of een begraafplaats); -voertuigen; -on-site transportmiddelen (zoals wheelbarrows); -zakjes of containers; - persoonlijke beschermingsmiddelen (kleding, laarzen). De uitvoering van het plan omvat de volgende maatregelen: > goedkeuring en ondertekening van het afvalbeheersplan; > toewijzing van middelen; > toewijzing van taken; > organisatie van de opleiding; > regelmatige audits en controle, permanente verbetering van het afvalbeheersplan. In bijlage 3.4 is een steekproeflijst opgenomen voor de controle op de verwerking van afval; # MINIMALITEIT, RECYCLING De vermindering van de afvalproductie moet worden aangemoedigd door de volgende praktijken: Het plastic gedeelte van de spuiten wordt in sommige regio's gerecycled, maar deze praktijk wordt niet aanbevolen in ICRC-contexten. Het recyclen van producten - Recyclen van bijvoorbeeld batterijen, papier, glas, metalen en plastic. - Composteren van plantaardig afval (keuken en tuinafval). - Recyclen van het bij de fotoverwerking gebruikte zilver. - Herwinning van energie voor waterverbranding bijvoorbeeld. # > Stockmanagement -gecentraliseerde aankoop. -Chemische en farmaceutische voorraadbeheer gericht op het vermijden van een opbouw van vervallen of ongebruikte producten: "eerste in -eerste uit" stockmanagement, controle op de vervaldatum. - Kies van leveranciers op basis van de vraag hoe snel zij kleine hoeveelheden kunnen leveren en of ongebruikte goederen kunnen worden teruggestuurd. Het sorteren bij de bron - het scheiden van afval is de beste manier om de hoeveelheid gevaarlijk afval te verminderen die een speciale behandeling nodig heeft. Er zijn twee belangrijke principes die gevolgd moeten worden: het verplegend personeel moet bijvoorbeeld zo dicht mogelijk bij de plaats waar de naalden gebruikt kunnen worden, de scherpe voorwerpen in de injectiecontainers zo dicht mogelijk bij de plaats waar de naalden gebruikt worden om manipulatie van de gebruikte naalden te voorkomen. Het verplegend personeel zal de naaldcontainer naar het bed van de patiënt brengen. Doe de dopjes niet terug op de naalden van de spuit of verwijder ze met de hand! Het is veel te gevaarlijk om dat te doen. Het sorteren in de hele keten (in opslaggebieden en tijdens transport) is een belangrijke fase in het afvalbeheer, die betrekking heeft op alle medewerkers. Het sorteren van afval moet altijd de verantwoordelijkheid zijn van de instantie die het afval produceert en moet zo dicht mogelijk bij de plaats waar het afval wordt geproduceerd worden uitgevoerd; het scheiden van afval dat hetzelfde behandelingsproces ondergaat heeft geen zin, met uitzondering van scherpe voorwerpen, die te allen tijde aan de bron gescheiden moeten worden van andere afvalstoffen; fouten niet corrigeren: als ongevaarlijk afval in een container is geplaatst voor afval dat het risico van besmetting met zich meebrengt, moet afval nu als gevaarlijk worden beschouwd (voorzorgsprincipe). De meest eenvoudige manier om de verschillende soorten afval te identificeren en om mensen aan te moedigen deze te sorteren, is de inzameling van de verschillende soorten afval in afzonderlijke containers of plastic zakken die zijn voorzien van een kleurcode en/of voorzien van een symbool.De internationale aanbevelingen zijn als volgt: het opzetten van een sorteersysteem voor 3 containers (voor scherpe voorwerpen, potentieel besmettelijk afval en huishoudelijk afval) is een eerste stap die gemakkelijk uitvoerbaar is en een middel is om de grote risico's drastisch te verminderen. In een noodgeval wordt aanbevolen om alle afval dat door deze activiteit wordt veroorzaakt als afval te beschouwen dat een gevaar voor besmetting met zich meebrengt en moet worden opgeslagen in geschikte containers (containers uitgerust met gele zakken). Als er geen plastic zakken beschikbaar zijn, moeten de containers eerst worden geleegd, gewassen en ontsmet (met een actieve chlooroplossing van 5%), er moet een adequate hoeveelheid zakken en containers zijn waar afval wordt geproduceerd, dit is de verantwoordelijkheid van de plaatselijke afvalmanager en de ziekenhuisadministratie: de criteria voor de keuze van plastic zakken: passende afmetingen voor de verpakking en de hoeveelheid geproduceerd afval, voldoende dik (70 μm - ISO 7765 2004) en van geschikte kwaliteit (scheurbestendig), niet-gehalogeneerde plastic (geen PVC); anatomische afvalstoffen kunnen niet altijd om culturele of religieuze redenen in gele plastic zakken worden ingezameld; zij moeten worden behandeld in overeenstemming met lokale gebruiken (vaak begraven); chemische en farmaceutische afvalstoffen moeten apart worden gesorteerd en behandeld. Hoe moet ik PVC herkennen: het zinkt in water (is dichter dan water) en het produceert een groene vlam bij verbranding. PE en PP float. # Het hanteren van zakken Zakken en containers moet worden gesloten wanneer ze twee derde vol zijn. Dit is de verantwoordelijkheid van het verplegend personeel! Nooit stapelzakjes of leg ze leeg; grijp ze van bovenaf (neem ze nooit tegen het lichaam aan) en draaghandschoenen (zie foto 7.4). # foto 7.4: het hanteren van een zak afval # COLLEGA EN OPSLAGafval moet regelmatig worden ingezameld - tenminste eenmaal per dag; het mag nooit worden opgeslagen op plaatsen waar het afval wordt geproduceerd; er moet een dagelijks inzamelingsprogramma en een inzamelingsronde worden gepland; elk type afval moet apart worden ingezameld en opgeslagen. Een bepaald gebied moet worden aangewezen voor de opslag van medisch afval en moet voldoen aan de volgende criteria 12: 11 > zij moet worden gesloten en de toegang moet beperkt zijn tot alleen toegestane personen; > zij moet gescheiden zijn van elke levensmiddelenopslag; > zij moet worden afgedekt en tegen de zon worden beschermd; > de vloer moet waterdicht zijn met een goede drainage; > zij moet gemakkelijk schoon te maken zijn; > zij moet worden beschermd tegen knaagdieren, vogels en andere dieren; > zij moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor vervoermiddelen ter plaatse en buiten het terrein; > zij moet goed luchtig en goed verlicht zijn; > zij moet zijn verdicht (zodat de verschillende soorten afval kunnen worden gesorteerd); > zij moet in de buurt van de verbrandingsinstallatie zijn, indien de verbrandingsmethode wordt toegepast; > er moeten wasbakken in de buurt zijn; > de ingang moet voorzien zijn van een bordje ("geen ongeoorloofde toegang", "verboden" of "verboden van besmetting" - zie bijlage 4, deel 1 en deel 2, deel 2, deel 12 Deze vervoermiddelen moeten aan de volgende eisen voldoen: > zij moeten gemakkelijk te laden en uit te laden zijn; > zij mogen geen scherpe hoeken of randen hebben die de zakken kunnen verscheuren of de containers schade kunnen berokkenen; > zij moeten gemakkelijk schoon te maken zijn; > zij moeten duidelijk zijn voorzien van een actieve chlooroplossing; > zij moeten aan de volgende eisen voldoen: > zij moeten worden gesloten om elk verkeer op de weg te vermijden; > zij moeten voorzien zijn van een veilig laadsysteem (om te voorkomen dat er binnen of buiten het voertuig gemorst wordt); > zij moeten worden voorzien van een etiket volgens de geldende wetgeving indien de lading meer dan 333 kg bedraagt (zie bijlage 3.5); de voertuigen en de vervoermiddelen moeten dagelijks worden schoongemaakt. Als een voertuig minder dan 333 kg medisch afval vervoert dat het risico van besmetting met zich meebrengt (UN 3291), moet het niet worden gemerkt, anders moet het voorzien zijn van borden. Zie bijlage 3.5 voor nadere informatie. Het Verdrag van Basel voorziet bijvoorbeeld in strenge regels voor de uitvoer van afval, en in ieder land moet een onderzoek worden ingesteld naar de geldende bepalingen: in het geval van Pakistan, dat het Verdrag van Basel heeft ondertekend, maar de wijzigingen ervan niet heeft bekrachtigd, zijn de voorschriften vastgelegd in de wet op de bescherming van het milieu in Pakistan -1997. Volgens het Verdrag van Basel is de code voor klinische afvalstoffen afkomstig van medische verzorging in ziekenhuizen, medische centra en klinieken Y1-de code voor ongewenste/ongebruikte geneesmiddelen Y3 en de code voor afval dat wordt geproduceerd, bereid en gebruikt van fotografisch materiaal Y16. 13 Aanbevelingen voor het vervoer van gevaarlijke goederen, zestiende herziene uitgave, 2009 / rev16/16files.html 14 Wanneer het vervoer van deze afvalstoffen ondervervaardigd is naar een externe firma, moet het ICRC ervoor zorgen dat de vervoerder toestemming krijgt om gevaarlijke stoffen te verwerken en dat de geldende wetgeving wordt nageleefd. De instantie die het afval produceert, is verantwoordelijk voor de verpakking en etikettering van het afval dat buiten het ziekenhuis moet worden vervoerd. Behandeling en verwijdering Kies voor de behandeling en verwijderingsmethodes De keuze van de behandelings- en verwijderingstechnieken is afhankelijk van een aantal parameters: de hoeveelheid en het type afval dat wordt geproduceerd, of er al dan niet een afvalverwerkingsplaats in de buurt van het ziekenhuis is, de culturele acceptatie van behandelingsmethoden, de beschikbaarheid van betrouwbare vervoermiddelen, of er voldoende ruimte is om het ziekenhuis te bereiken, de beschikbaarheid van financiële, materiële en menselijke hulpbronnen, de beschikbaarheid van een regelmatige stroomvoorziening, of er nu nationale wetgeving bestaat over het onderwerp, het klimaat, het grondwater, enzovoort. De methode moet worden gekozen om negatieve gevolgen voor de gezondheid en het milieu te minimaliseren. De volgende behandelings- of verwijderingstechnieken kunnen worden gebruikt voor gevaarlijk medisch afval, afhankelijk van de omstandigheden en de aard van het afval: > desinfectie: -chemische: toevoeging van desinfecterende middelen (chloordioxide, natriumhypochloriet, perazijnzuur, ozon, alkalische hydrolyse); -thermische lage temperaturen (10° tot 180°C): damp (autoclave, microgolf) of hete lucht (convectie, verbranding, infraroodwarmte); hoge temperaturen (200 tot boven 1000°C): verbranding (verbranding, pyrolyse en/of vergassing); -door bestraling: UV-straling, elektronenbundels; - biologische: enzymen; > mechanische processen: shreding (een proces dat het afval niet decontamineert); > inkapseling (of verharding) van De verbranding bij hoge temperaturen (boven de 100 graden C) is een van de weinige technologieën waarmee alle soorten afval voor de gezondheidszorg naar behoren kunnen worden behandeld en het heeft het voordeel dat het volume en het gewicht van de behandelde afvalstoffen aanzienlijk worden verminderd, maar moderne grootschalige verwerkingsinstallaties, zoals hoge temperatuurverbrandingsinstallaties, zijn geen oplossing voor ziekenhuizen; zij zijn bedoeld voor gecentraliseerde netwerken; zij moeten worden onderzocht of er een infrastructuur van deze aard is in de regio; een andere mogelijkheid is het gebruik van een verbrandingsinstallatie voor huishoudelijk afval; dit type installaties werkt doorgaans op meer dan 850° C. Maar medisch afval moet direct in de ovenhopper worden gevoerd, waardoor de bunker wordt omzeild; verbrandingsinstallaties voor cementinstallaties of verbrandingsovens die in de metaalindustrie worden gebruikt, kunnen ook een aanvaardbare lokale oplossing bieden, hoewel dit niet gebruikelijk is voor de verbranding van medisch afval (omdat het laadsysteem niet wordt veiliggesteld en de emissies niet worden behandeld). Deze verbrandingsinstallaties bestaan hoofdzakelijk uit een of twee verbrandingskamers (de primaire en secundaire verbrandingskamers) en een verbrandingsschoorsteen; het verbrandings- en luchtsysteem is eenvoudig; in sommige gevallen is er zelfs geen. Links voor de technische specificaties voor kleine verbrandingsinstallaties: > Publicatie voorbereid met de hulp van de Wereldgezondheidsorganisatie, Afrikaregio, Managing Health Care Waste Disposation (WDU): / WDU_guidelines2_en.pdf > Zie. html, voor verdere informatie over de bouw van verbrandingsinstallaties in De Montfort. Er zijn twee De Montfort-modellen - te bouwen met lokale materialen - die kunnen worden overwogen voor ICRC- ziekenhuizen: de Montfort 8a (12 kg/h, voor ziekenhuizen met minder dan 300 bedden) of de Montfort 7 (voor noodgevallen). Als besmet medisch afval wordt verwerkt in kleine verbrandingsinstallaties voor eenpersoonskamers of in tweekamers, mogen fracties van afval, zoals geneesmiddelen, chemicaliën, halogeenmateriaal of afval met een hoog gehalte aan zware metalen (zoals batterijen, gebroken thermometers, etc.) niet in dit soort installaties worden behandeld.De volgende best practices moeten in overweging worden genomen om de uitstoot van verontreinigende stoffen te minimaliseren: 1615 > reductie van afval en sorteer van afval aan de bron. > goed ontwerp van verbrandingsinstallaties om optimale verbrandingsomstandigheden te garanderen: uitbreiding van de schoorsteen (als de hoogte van de schoorsteen wordt verdubbeld van 3 tot 6 meter, de concentratie van verontreinigende stoffen in de lucht is 5 tot 13 keer lager). De verbrandingsinstallaties moeten gedurende lange tijd worden gebruikt (tenminste 2 uur); zware bedrijfshandschoenen, een body protection en een bril moeten altijd gedragen worden, evenals een masker wanneer as wordt verwijderd; > geen verbranding van PVC-plastics of ander chloorhoudend afval; > regelmatig gepland onderhoud: vervanging van defecte onderdelen, inspectie, inventaris van reserveonderdelen; > regelmatige training van de gebruikers, gebruikshandleiding; > emissiebeperking: emissies mogen de nationale grenswaarden niet overschrijden en zij moeten voldoen aan de aanbevelingen van het Verdrag van Stockholm over de BAT/BEP 1817. De constructeur geeft in de secundaire kamer een temperatuur aan van 800 graden C. Het principe van de De Montfort-verbrandingsinstallaties wordt geïllustreerd in figuur 10.2. De verbrandingsinstallaties kunnen ook ter plekke worden ingevoerd en gebouwd zonder gebruik te maken van lokale materialen. Deze installaties zijn over het algemeen betrouwbaarder, op voorwaarde dat er een betrouwbare bron van elektriciteit is, zij garanderen verbrandings temperaturen boven de 800 graden C en zelfs boven de 100 graden C. Ze zijn echter duurder en vereisen meer onderhoud. De verbranding van gevaarlijk medisch afval (ongecontroleerde verbranding in vaten of op stortplaatsen) moet te allen tijde worden vermeden vanwege het gevaar voor het personeel, dat niet alleen te wijten is aan de uitstoot van giftige gassen, maar ook aan het feit dat besmettelijke afvalstoffen niet volledig verbrand worden. In een noodgeval kan verbranding in een vat een tijdelijke oplossing zijn tot er een betere oplossing wordt gevonden. In dit geval moet men voorzichtig zijn met een vat met voldoende luchtinname onder de verbrandingsvlam en de top beschermen met fijne draadgaas (om de as vast te houden). Voor elektriciteit, hooggekwalificeerd personeel en brandstof is het noodzakelijk dat er as wordt geproduceerd die gelekte metalen, dioxinen en furanen bevat. # Dual-kamerverbrandingsinstallatie (800°-900°C) Afvalverbrandingsinstallatie voor huishoudelijk gebruik > Micro-organismen worden volledig vernietigd. Het volume en het gewicht van afval worden aanzienlijk verminderd( 95%) Alle soorten organisch afval (vloeibaar en vast) worden vernietigd. Grote hoeveelheden afval kunnen worden verwerkt. # Chemical Desinfectie Desinfectie De chemische desinfectie, die algemeen wordt gebruikt in gezondheidsvoorzieningen voor het doden van micro-organismen op medische apparatuur, is uitgebreid tot de behandeling van afval van de gezondheidszorg. Voor vloeistoffen met een hoog gehalte aan eiwitten, zoals bloed, is een niet-verdunde oplossing van bleekmiddel nodig, evenals een contacttijd van meer dan 12 uur. Wees voorzichtig dat er bij het mengen van bleekmiddel met de urine giftige gassen worden gevormd (combinatie van chloor en ammoniak); voorts mag het vloeibaar afval dat met chloor is ontsmet, niet meer in een septic tank worden geloosd; de andere desinfecterende middelen zijn als volgt: kalk, ozon, ammoniumzouten en perazijnzuur. Formaldehyde, glutaaraldehyde en ethyleenoxide mogen niet meer worden gebruikt vanwege hun toxiciteit (kankerverwekkende of sensibiliserende eigenschappen); alle sterke desinfecterende middelen irriteren de huid, ogen en luchtwegen; zij moeten met voorzichtigheid worden behandeld; met name dienen persoonlijke beschermingsmiddelen te worden gebruikt en moeten correct worden opgeslagen. In sommige regio's is het afval niet altijd geschikt voor de behandeling van afval. > De gebruikte chemische stoffen zijn zelf gevaarlijke stoffen, die voorzichtig moeten worden behandeld. > Voor een juiste desinfectie moeten de voorgeschreven contacttijden en concentraties in acht worden genomen. > Het afvalvolume wordt niet verminderd. > Het afval moet worden ververst of gemengd voordat het met chemische stoffen wordt behandeld. > De definitieve verwijderingsmethode moet dezelfde zijn als voor onbehandeld medisch afval. > Het proces produceert gevaarlijke afvalstoffen die moeten worden behandeld. > Het mengen van chloor/hypochloriet met organische stoffen of ammoniak zorgt voor giftige stoffen. Kleine autoclaven worden vaak gebruikt voor het steriliseren van medische apparatuur, maar de modellen die gebruikt worden voor de behandeling van afval in de gezondheidszorg kunnen betrekking hebben op relatief complexe en dure installaties (met interne menging, shredding en droogsystemen) die een nauwkeurig ontwerp, een juiste sorteer en een hoog niveau van bedrijfsondersteuning en onderhoud vereisen. Bovendien moeten de afvalwatervoorzieningen zorgvuldig en goed worden gecontroleerd. Tenslotte kunnen grote autoclaven een ketel nodig hebben die meerdere soorten emissies produceert, die gecontroleerd moeten worden. Als afval verwerkt is in een autoclave, zijn ze niet langer besmettelijk materiaal: ze kunnen worden gestort met stedelijk afval. Om veiligheidsredenen beveelt het ICRC niet aan de naalden te verwijderen of te vernietigen, hoewel deze praktijk onder bepaalde omstandigheden wordt gevolgd, vooral om twee redenen: wanneer de naalden uit de gebruikte spuiten worden verwijderd, kunnen ze niet opnieuw worden gebruikt, en ten tweede wordt het volume scherpte verminderd, sommige apparaten worden gebruikt op elektriciteit (het vernietigen van de naalden door het smelten) en kunnen niet op grote schaal worden gebruikt in ICRC-contexten, met name in afgelegen gebieden. De naalden kunnen onmiddellijk na de injectie uit de spuit worden verwijderd met behulp van kleine, met de hand bediende hulpmiddelen. De naalden worden vervolgens in de scherpteput verwijderd. De plastic spuiten moeten worden ontsmet voordat ze in de huishoudelijke afvalketen of in plastic recycling worden verwijderd. De shredders snijden het afval in kleine stukjes. Deze techniek vereist dat het personeel bevoegd is om het apparaat te bedienen en te onderhouden, omdat sommige van deze roterende apparaten industriële modellen zijn. Ze zijn vaak ingebouwd in gesloten chemische of thermische desinfecterende systemen. Echter, graanmolens kunnen worden omgezet in eenvoudige shredders, maar vanwege het risico voor het personeel terwijl de shredder uitsluitend wordt gebruikt voor de behandeling van ontsmet afval in deze apparaten. Dit maakt het afval onherkenbaar. > Voorkomt hergebruik van naalden en spuiten. > Vermindert het volume. > Vereenvoudigt de recycling van plastic. > Verbetert de effectiviteit van chemische of thermische behandeling in gesloten en geïntegreerde systemen.Vereist elektriciteit. > Sommige voorzieningen zijn zeer duur. > De shredder kan worden beschadigd door grote metalen stukken. > Het afval wordt niet ontsmet. > Het personeel wordt blootgesteld aan luchtverdelgingsmiddelen wanneer onbehandeld afval wordt gesnipperd. > Daarvoor is gekwalificeerd personeel en permanente bewaking nodig. Als het medium is gedroogd, worden de containers afgesloten en verwijderd in een sanitaire vuilnisbelt of in een vuilnisput. De volgende verhoudingen worden aanbevolen: 65% farmaceutische afval, 15% kalk, 15% cement, 5% water. Het belangrijkste voordeel van het proces is dat het zeer effectief is in het verminderen van het risico van aaseters die toegang krijgen tot het gevaarlijke afval. Het inkapselen van scherpe voorwerpen wordt over het algemeen niet beschouwd als een langetermijnoplossing. Het inkapselen van scherpe of ongewenste vaccins zou echter kunnen worden overwogen in tijdelijke situaties, zoals kampen of vaccinatiecampagnes. Eenvoudig, goedkoop en veilig. > Een oplossing die kan worden overwogen voor scherpe en farmaceutische afvalstoffen. > De risico's voor aaseters worden verminderd. > Om als een tijdelijke oplossing te worden beschouwd. > De behandelde hoeveelheden afval zijn klein. > Het gewicht en volume van het afval worden verhoogd. De verwijdering van onbehandelde gezondheidsafval in een ongecontroleerde stortplaats wordt niet aanbevolen en mag alleen als laatste redmiddel worden gebruikt. Het afval kan worden verwijderd op een sanitaire stortplaats, onder bepaalde voorzorgsmaatregelen: het is belangrijk dat afval voor de gezondheidszorg snel wordt behandeld. Bij het ontwerp en het gebruik van een sanitaire stortplaats moet rekening worden gehouden met de volgende essentiële factoren: 2221 > de toegang moet worden beperkt en gecontroleerd; > het bevoegde personeel moet beschikbaar zijn; > de stortplaatsen moeten worden gepland; > de bodem van de stortplaats moet waterdicht zijn; > de watertafel moet meer dan 2 meter onder de bodem van de vuilstortplaats zijn; > er mag geen drinkwater of putten in de buurt van de stortplaatsen zijn; > chemische stoffen mogen niet op deze plaatsen worden verwijderd; > het afval moet dagelijks worden verwijderd en vectoren (insecten, knaagdieren, etc.) moeten worden gecontroleerd; > het storten moet worden voorzien van een definitieve dekking om infiltratie van regenwater te voorkomen; > er moeten lekken worden opgevangen en behandeld. Wanneer er een gemeentelijke stortplaats wordt gebruikt, moeten de water- en habitatingenieurs de plaats controleren voordat gevaarlijk medisch afval daar wordt verwijderd; er kan ook een doelbewuste begraafplaats worden gebruikt, bij voorkeur op de plaats van het ziekenhuis. Ideaal is dat de put wordt gevoerd met laagpermeabiliteitsmateriaal, zoals klei om de vervuiling van ondiep grondwater te voorkomen en om te omheind, zodat de toegang tot het ziekenhuis niet wordt aangetast; afval van de gezondheidszorg moet onmiddellijk worden begraven onder een laag bodem na elke lozing; er wordt voorgesteld om kalk te verspreiden op het afval voor extra gezondheidsbescherming (bijvoorbeeld bij een epidemie) of om stank te elimineren. Het verwijderen van vloeibaar afval in het afvalwater In het algemeen mag het afvalwater niet worden gebruikt voor het verwijderen van chemische stoffen.Het is strikt verboden afvalwaterlozingen te verdunnen, zodat de concentratie onder de vrijstellingsdrempels valt die in het betreffende land gelden. Wetenschappelijke of wettelijke gegevens over vrijstellingsdrempels zijn zeldzaam.De vrijstellingsdrempels die van kracht zijn in Zwitserland zijn vastgesteld in tabel 10.9 # Chemicaliën # Toelaatbare grenswaarden Praktische verwijderingszuren -alkaliën pH tussen 6,5 en 9 Uitzonderingen zijn toegestaan indien de chemische stoffen worden gemengd met een voldoende hoeveelheid andere afvalwater. Silver 50 mg/l Als er per jaar minder dan 1000 liter worden geproduceerd. # Totale koolwaterstoffen Organische oplosmiddelen 20 mg/l Tolerantie toegestaan voor producten die gemakkelijk biologisch kunnen worden afgebroken en die in kleine hoeveelheden worden verwijderd, mits er geen noemenswaardige gevolgen voor de gezondheid of het milieu is. Als het niet mogelijk is om ze door een erkende firma te laten recyclen, kunnen kleine hoeveelheden worden geloosd binnen de hierboven aangegeven grenzen. Fixers en ontwikkelaars moeten één dag worden gemengd en opgeslagen (neutralisatieproces) en langzaam in de gootsteen worden verdund (1:2) en langzaam in de gootsteen worden geleegd. Niet-gevaarlijke farmaceutische afvalstoffen (siroop, vitamines, oogdruppels, etc.) kunnen in de afvoer worden gegoten, tenzij de patiënt aan een besmettelijke ziekte lijdt. Wanneer een septic tank wordt gebruikt, moet de hoeveelheid desinfecterend middel of biocide (bleach, silver, etc.) worden verminderd, omdat deze stoffen de biologische vertering van afval daadwerkelijk kunnen verstoren. Vervaagde eenheden bloed mogen niet in de afvoerput worden geleegd, ze moeten worden verbrand bij hoge temperaturen (boven de 100 graden C) of autoclaven.Wanneer dergelijke voorzieningen niet aanwezig zijn, moeten ze worden verwijderd in een afvalput. Te allen tijde moeten de nationale voorschriften worden nageleefd die strenger zijn dan de bovenstaande algemene aanbevelingen. Primaire preventie: > Eliminering van het gevaar: bijvoorbeeld door minder giftige stoffen te gebruiken, kwik uit te sluiten of door gebruik te maken van zelfvergrendelende injectieapparatuur. > Collectieve en technische preventie: bijvoorbeeld met behulp van injectiecontainers, ventilatie. > organisatorische preventie: taken en verantwoordelijkheden toe te wijzen aan alle betrokkenen, beheer (sortering, verpakking, etikettering, opslag, transport), beste praktijken (zoals het niet terugleggen van de dopjes op de spuiten), opleiding. > Individuele preventie: persoonlijke beschermingsmiddelen, vaccinatie, washandjes. > Secundaire preventie: maatregelen bij ongevallen (onbedoelde blootstelling aan bloed, morsen) De plaatselijke afvalmanager, ziekenhuisbeheerder en hoofdverpleger zijn verantwoordelijk voor het regelmatig controleren van de naleving van de beschermende maatregelen. Naast het risico van besmetting moeten de andere risico's in het oog worden gehouden: chemische risico's, mechanische risico's bij machines en installaties, brandgevaar (verbrandingsinstallaties, autoclaven), risico's bij fysieke belasting of het ontbreken van ergonomische principes (bijvoorbeeld wanneer de vaten niet geschikt zijn om afval te bevatten), risico's bij het werken in vochtige zones, etc. De keuze van persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals de handschoen, hangt af van de activiteit (afvalpersoneel draagt niet hetzelfde type handschoen als verzorgingspersoneel). De volgende persoonlijke beschermingsmiddelen zijn over het algemeen beschikbaar: FFP1-stofmaskers 23 voor personeel dat betrokken is bij elke activiteit die stof produceert (het verwijderen van as, het uitvegen van de afvalopslagfaciliteit). FFP2-maskers 24 voor personeel dat zich bezighoudt met de behandeling van afval van bijvoorbeeld tuberculosepatiënten. # N.B.: FFP1-FFP2-FFP3-stofmaskers bieden geen bescherming tegen gassen en gassen (zoals kwik- of solventdampen); > operatiemaskers beschermen de patiënt; zij bieden slechts beperkte bescherming voor het personeel (zie foto's 11,1 en 11.2). Gesloten, antislipschoenen voor al het personeel. Punctuurveilige veiligheidsschoenen of laarzen. # Persoonlijke hygiëne Elementaire persoonlijke hygiëne is belangrijk voor het verminderen van de risico's van besmettingen en het breken van de infectieketen bij behandeling van medisch afval. Ideaal is dat wasbakken met warm water en zeep worden geplaatst waar afval wordt verwerkt (opslag- en verwerkingsgebieden). Wanneer dient men de handen nauwkeurig te wassen? > na enig contact met afval; > na het verwijderen van de handen; > na het verwijderen van een masker of een masker; > vóór/na bepaalde routinematige handelingen (eten, gebruik maken van het toilet, opblazen van de neus); Hoe moet men de handen wassen? (norm NF EN 1500) > nat maken van de handen en de polsen; > een dosis vloeibare zeep aanbrengen; > de zeep laten rusten door de handen te wrijven, bijzondere aandacht te besteden aan de delen tussen de vingers en rond de nagels en op de duimen (40-60 seconden); > afspoelen; > drogen; > geen borstel gebruiken (die de penetratie van micro-organismen bevordert). De ziekte van het hepatitis B-virus kan worden voorkomen door middel van vaccinatie, die al sinds 1980 beschikbaar is, en talloze studies hebben aangetoond dat het vaccin doeltreffend is in het voorkomen van alle vormen van infectie met het hepatitis B-virus. Hoewel deze vaccinatie veilig, doeltreffend en kostenefficiënt is, is het nog steeds onderbenut.Het afval van het personeel moet adequaat worden beschermd door vaccinatie, waaronder vaccinatie tegen hepatitis A en B en tetanus. 50 % van de onbedoelde blootstelling aan bloed (AEB) is te vermijden.Het doel van een AEB-preventiebeleid is het risico van ongevallen voor het behandelen van lichaamsvocht en -afval door personeel te verminderen, maar ook om het risico op besmetting bij ongevallen te verminderen. Andere collega's zijn aanwezig en beschermen het vervuilde gebied. > Draag wegwerphandschoenen en, als er aërosolen aanwezig zijn, een bril en een masker voor bescherming tegen deeltjes (FFP1 of FFP2). > Bedek het besmette gebied met doorweekt absorberend papier met desinfecterend middel. > Bedek het verontreinigde gebied met een desinfecterend middel, werk in concentrische cirkels van de randen naar het midden; vermijd het besproeien van het desinfecterende middel of het van een hoogte, want dit kan aërosolen produceren. > Laat het desinfecterende middel in werking treden, afhankelijk van de eigenschappen ervan (in het algemeen ten minste 3 minuten). > Span het gebied, en gooi alle afval en het vervuilde materiaal in de betreffende recipiënt (infecte afvalstoffen) weg. autoclave, verbrand het! -was het verontreinigde gebied met zeep en water; laat het gebied niet bloeden; desinfecteren het gebied (vers verdund bleekmiddel 0,5%), actieve chloor of Betadine® of 70° alcohol of gestabiliseerde Dakin-oplossing, contacttijd van meer dan 5 minuten); -telefoonnummer waarop altijd deskundige hulp beschikbaar is. > een bevoegde persoon moet de situatie controleren (evaluatie, tests, opsporing na blootstelling, follow-up, informatie, psychologische verzorging van het slachtoffer); > registratie van incidenten/incidenten, onderzoek en correctieve maatregelen.> Spills of infective biological material on a matrass or on the floor Desinfectie your hands. > register the accident.t. Als de gemorste stoffen brandbaar zijn, schakelt u alle contact- en warmtebronnen uit. > Open de ramen en de lucht in het gebied; sluit de deuren van de getroffen ruimtes. > Bedek het lek met absorberend materiaal (absorberend doek of granulaat), werk van de randen naar het centrum in concentrische cirkels. > Meng voorzichtig met een spatel van hout totdat alle gemorste chemische stoffen volledig zijn geabsorbeerd. > Gooi het granulaat of doek als speciale afval. > Maak het vervuilde gebied grondig schoon met water (tenzij de betreffende chemische stof onverenigbaar is met water!) Het is van essentieel belang dat alle kwik dat is gemorst (ook onder instrumenten, in barsten, etc.) wordt verwijderd, zonder dat deze worden verspreid. Draag wegwerphandschoenen (voor eenmalig gebruik); gebruik een kwikspons, een glazen of plastic pipet, of twee vellen papier om de kwikkralen op te halen (gebruik geen borstel, bezem of vacuümreiniger). > Doe het kwik en de verzamelapparatuur in een lekdichte recipiënt. Als de stof in het oog is gegaan, spoel dan het oog met stromend water gedurende 10-30 minuten af (opening van de oogleden breed, met een schuine kop aan de ene kant met het aangetaste oog onderaan). Neem dringend contact op met een oogarts. > Het gebruik van handschoenen, het verwijderen van verontreinigde kleding met zorg (in geval van chemische brandwonden). > Zoek dringend medische hulp. > Procedure bij chemische inslikken Spoel de mond met water grondig uit. > Veroorzaak geen braken of geef de persoon dringend medische hulp. > Zoek dringend medische hulp bij het inademen van giftige gassen Verlaat onmiddellijk. > Zoek onmiddellijk medische hulp, zelfs indien er geen symptomen zijn. Om de communicatie tussen de verschillende actoren te vergemakkelijken, verdient het aanbeveling de opleiding gericht te richten op een multidisciplinaire groep en op de werkplek te voorzien om best practices en teamwork te bevorderen, maar het verdient aanbeveling dat de groepen niet meer dan 20 deelnemers mogen volgen, dat er regelmatig cursussen worden gegeven om het personeel op de hoogte te brengen van eventuele veranderingen in het afvalbeheersplan en natuurlijk opleidingen voor nieuwe personeelsleden. De opleiding kan worden gegeven door de water- en habitatingenieur, de ziekenhuisadministratie of een extern orgaan. Ongeacht de gebruikte methoden is het belangrijk dat het personeel wordt opgeleid zodat de procedures voor het beheer van het afval in de hele afvalketen worden nageleefd. Deze opleiding moet gericht zijn op de presentatie van een afvalbeheersplan, de risico's verbonden aan afval, beschermingsmaatregelen, de rol en verantwoordelijkheden van elk personeelslid en de technische instructies met betrekking tot de activiteiten van elke categorie werknemers. # RISICO's: afval dat risico op letsel met zich meebrengt, worden beschouwd als zeer gevaarlijk afval. Risico's van letsel en overdracht van ziekten (risico van toevallige blootstelling aan bloed: HIV, hepatitis B en C, enz.)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De containers mogen niet worden geleegd of opnieuw worden gebruikt of samengeperst om het volume te verminderen. De behandeling en definitieve verwijdering moeten worden opgeslagen in een aparte opslagfaciliteit waartoe uitsluitend gespecialiseerde medewerkers toegang hebben. De containers mogen niet worden geleegd of opnieuw worden gebruikt om het volume te verminderen. De behandeling en definitieve verwijdering van dit soort afval moeten worden verwijderd in ovens met een temperatuur van meer dan 1000°C (pyrolitische verbrandingsinstallaties of draaiovens), waar de naalden volledig worden vernietigd. Anders, en onder bepaalde omstandigheden: gebruik van de destroyers of extrahators, moet het gebruik van de spuiten worden gesnipperd, moet het plastic worden gerecycled en moeten de naalden in een scherpe put worden verwijderd. # RISICO' s: Zeer groot risico op overdracht van besmettelijke ziekten. BESCHERMINGSMAATREGELEN: - de handen desinfecteren. Ophaling en verpakking: gebruik standaards of containers voorzien van gele plastic zakken voorzien van het infectiesymbool, of met dubbele zakken waar veel vloeistoffen aanwezig zijn. > De zakken mogen niet worden opgestapeld of geleegd. Dit soort afval mag het ziekenhuis in geen geval verlaten voordat het voorbehandeld wordt (verbranding, autoclaving, chemische behandeling) ter plaatse. 2. Indien een voorbehandeling niet mogelijk is, moet het afval worden verwijderd in een speciaal gebouwde begraafput op het terrein (waarin het afval met kalk is bedekt). Liquids moeten na voorbehandeling (autoclaaf of chemische desinfectie) in de afvoer worden gegoten. 3. Het afval moet na voorbehandeling op een sanitaire stortplaats worden begraven. Het afval bestaat uit de apparatuur die besmet is bij de bereiding en het gebruik van deze geneesmiddelen, de vervallen geneesmiddelen en de afscheidingen of uitwerpselen van patiënten die een cytotoxische behandeling ondergaan.Het potentiële gevaar voor de gezondheid van cytotoxische stoffen is vooral te wijten aan de mutagene, kankerverwekkende en teratogene eigenschappen van deze stoffen. Bovendien veroorzaken zij irritatie van huid en ogen. Cytotoxisch afval moet worden beschouwd als zeer gevaarlijk; het mag nooit worden gestort of verbrand in lage of middelhoge temperatuur verbrandingsinstallaties of in de afvoer worden gegoten. Ongebruikte cytotoxische stoffen moeten worden teruggestuurd naar de leverancier. Het afval moet in afgesloten, lekdichte houders worden geplaatst; het mag nooit worden verbrand bij hoge temperatuur (boven de 1200°C). Verschillende chemische risico's afhankelijk van de eigenschappen van de chemische stoffen (zie tekenen en etikettering in bijlage 4). De chemische afvalstoffen moeten worden opgeslagen op basis van de eigenschappen van de betreffende chemische stoffen. Pas op voor onverenigbaarheden (alken, zuren, halogeensolventen en niet-gehalogeneerde oplosmiddelen in verschillende druppelbakken). > Pas op voor het morsen tijdens transport: bewaar de chemicaliën in geschikte lekvrije houders, plaats deze in druppelbakken en beveilig de lading.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Aan het einde van de vervoersprocedure moet hij het document invullen en terugsturen naar de instantie die het afval heeft geproduceerd. De nadruk moet liggen op het sorteren, sorteren en schoonmaken van scherpe voorwerpen en het beheer van AEB's. Aanvullende opleiding voor personeel dat afval verwerkt. Aanvullende opleiding voor personeel dat belast is met de behandeling van afvalverwerkingsinstallaties en sanitaire stortplaatsen Naast de hiervoor beschreven algemene modules, moeten de volgende onderwerpen worden behandeld: installatiebedrijf, onderhoud, milieugevolgen. Aanvullende opleiding voor leidinggevend en administratief personeel De nadruk moet liggen op nationale wetgeving en internationale verdragen, verantwoordelijkheden en aankoop/minimalisatiebeleid. Aanvullende informatiepunten: zakken voor de verzameling van urine, zakken van bloed, abces drainagemateriaal, vervuilde dressings, OT-drapes, (acceptal) zuigapparatuur, Redon flessen, pins, spoeloplossingen, lab reageerbuisjes en glijstukken. Risico's voor de overdracht van besmettelijke ziekten. Bestrijdbare maatregelen: Inzameling en verpakking: Er moet de nadruk gelegd worden op sorteer-, afhaal- en schoonmaakprocedures, schoonmaak- en schoonmaakmiddelen, schoonmaakmiddelen, schoonmaakmiddelen, schoonmaakmiddelen en schoonmaakmiddelen. PPE, beschermende maatregelen voor de behandeling van afval. De zakken mogen niet worden opgestapeld of gele plastic zakken bevatten of dubbele zakken met veel vocht. > De zakken mogen niet worden opgestapeld of geleegd; ze moeten van bovenaf worden gegrepen; ze mogen niet meer dan twee derde worden gevuld. > De zakken mogen niet apart worden vervoerd en opgeslagen; ze moeten worden opgeslagen in een aparte opslagfaciliteit waar alleen gespecialiseerde medewerkers toegang toe hebben. > Dit soort afval mag niet worden samengeperst. > Behandeling en definitieve verwijdering: Bij gebrek aan de in punt 1 beschreven verbrandingsinstallaties, moeten de afvalstoffen in kleine verbrandingsinstallaties voor een of twee kamers worden verbrand of moeten zij worden verwijderd in een speciaal daarvoor gebouwde begraafput (als er voldoende ruimte is en/of het gebied dichtbevolkt is). 3. Indien er geen speciale begraafplaats is, moet het afval worden begraven op een sanitaire stortplaats, na het nemen van de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen (zie hoofdstuk 10.8). 4. Vloeistoffen kunnen worden afgevoerd, tenzij ze besmettelijk zijn. Anders, zie Datablad nr. 4. Dit afval brengt dezelfde gevaren met zich mee als die vermeld onder 2.a (afval dat besmettingsgevaar met zich meebrengt), maar in veel gevallen moeten ze om ethische of culturele redenen verschillend worden behandeld. Bestrijdbare maatregelen: inzameling en verpakking: gebruik van standaards of containers met gele plastic zakken of dubbele zakken met veel vloeistoffen. > De zakken mogen niet worden opgestapeld of geleegd; ze moeten van bovenaf worden gepakt; ze mogen niet te vol worden. > Om culturele redenen is het niet altijd mogelijk om afval in zakken te verzamelen. Opbergen en transporteren: tijdelijke opslag in een koelhuis, los van ander afval. > Niet samengeperst. Behandeling en definitieve verwijdering: In Zwitserland worden placenta's en delen van menselijke organen verbrand in verbrandingsovens of speciale afvalverbrandingsinstallaties. Het afval van weefsels wordt verwijderd in dezelfde behandelingsketen als afval van type 2.a. > In het ICRC is de meest gebruikelijke praktijk voor placenta's om ze in een placentabegravingsput te stoppen (waar ze op natuurlijke wijze verdwijnen). > GEGEVENSBALK 5 # FARMACEUTISCHE AFVALSTOFFEN (CATEGORY 3.A) BRIEF BESCHRIJVING: Niet-gebruikte/ongewenste geneesmiddelen en houders die geneesmiddelen bevatten. > VOORBEELDEN: vervallen geneesmiddelen, ongebruikte geneesmiddelen, verontreinigde geneesmiddelen, flessen en injectieflacons met residuen van geneesmiddelen. Als het afval niet aan de leverancier kan worden teruggegeven, moet het worden verbrand in een draaioven of een speciale afvalverbrandingsinstallatie (boven de 1200°C). 3. Indien methoden 1 en 2 niet mogelijk zijn, moet het afval in kleine hoeveelheden worden ingekapseld en op een vuilnisbelt worden gestort. 4. Niet-gevaarlijke vloeistoffen (vitaminen, intraveneuze vloeistoffen zoals zout of glucose, oogdruppels, etc.) kunnen in de afvoer worden gegoten. 5. Lege ampullen en injectieflacons/kokers kunnen worden verwijderd met Mercurius is giftig voor het zenuwstelsel en de voortplanting; het is ook gevoelig voor de ziekte. # PROBECTIEFE MAATREGELEN: Gasmasker met chemische filterpatroon ter bescherming tegen MER-verbindingen (EN-411-2000) Inzameling en verpakking: In alle gevallen moet het kwik apart worden ingezameld (zie "Emergency measurements in the cases in the morting or contamination of surfaces" (Hoofdstuk 11.5) in een afgesloten, lekdichte houder (zoals een glazen houder). # Opslag en transport: Mercuriusafval moet apart worden opgeslagen op een koele plaats, afgesloten plaats...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Ontwikkelaar, fixer, stopbad (silver halide, hydrochinon, kaliumbromide, natriumsulfiet, natrium carbonaat, natriumthiosulfaat, azijnzuur, kaliumhydroxide, glutaaraldehyde, etc.). RISICO' s: Bevat stoffen die bijtend en schadelijk zijn, waarvan vermoed wordt dat ze kankerverwekkend zijn voor de mens, schadelijk door inslikken, sensibiliseren en zeer giftig voor het milieu, met name voor in het water levende organismen. Bestrijdingsmaatregelen: Inzameling en verpakking: Fotografische vloeistoffen moeten worden verzameld in lekdichte containers, die geëtiketteerd moeten worden. Opbergen en transporteren: Moeten worden opgeslagen in druppelbakken. > Niet gemengd met andere stoffen. > De lading moet tijdens transport worden bevestigd. Behandelen en uiteindelijke verwijdering: 1. Deze stoffen moeten worden overgebracht naar een firma die zilver recycleert. Indien deze procedure niet mogelijk is, moeten zij worden verwijderd in een draaioven of in een speciale afvalverbrandingsinstallatie. 3. Indien procedure 2 niet mogelijk is, kunnen zij in kleine hoeveelheden worden verwijderd in pyrolytische verbrandingsinstallaties of inkapseling, of kunnen zij binnen de vrijstellingslimieten in de afvoer worden gegoten (aanlegbaden gemengd met ontwikkelaarsbaden en gedurende 1 dag worden opgeslagen en dan langzaam in de wastafel worden verdund en gegoten). 4. Indien procedure 3 niet mogelijk is, moeten de stoffen worden uitgevoerd (Basel-Verdrag en bijlage 3.5). > RISICO' s: risico van explosie door shock of brand. > Toxief risico of brandgevaar bij lekkage. > Inzameling en verpakking: Gasflessen moeten voldoen aan de voorschriften. > Spray cans die volledig leeg zijn, mogen in zwarte zakken worden geplaatst als de zakken niet bestemd zijn voor verbranding. 2. Elke spuitbus die de leverancier niet terugneemt, moet volledig worden geleegd en verwijderd, samen met het huishoudelijk afval, en mag niet worden verbrand. # Data BALANS 11 # RADIOACTive AFVAL (CATEGOY) Aangezien radioactief afval niet in deze gebruiksaanwijzing is opgenomen, wordt hieronder beknopte informatie gegeven. Radioactieve stoffen zijn genotoxisch. In de gezondheidscontext worden zij gebruikt voor in-vitro-analyse van weefsel, voor diagnosebeeldvorming, in verschillende therapeutische procedures (nuclearische geneeskunde) en in verschillende diagnostiekpraktijken; zij worden ook gebruikt in onderzoekslaboratoria. In de meeste gevallen zijn de bronnen niet-gezeefde vloeistoffen (zoals Tc-99m, P-32, l-125 en l-131). Het afval bestaat uit radioactief materiaal dat met deze vloeistoffen is verontreinigd, en de excreta van patiënten die zijn behandeld of gediagnosticeerd met radionuclides. Radioactieve medische afvalstoffen worden verwijderd overeenkomstig de nationale wetgeving inzake stralingsbescherming. Gelet op de korte levensduur van de meeste radionuclides die in ziekenhuizen worden gebruikt (6 uur tot 60 dagen), wordt radioactief medisch afval ter plaatse opgeslagen totdat het als inactief wordt beschouwd. Er zijn strenge regels voor opslag en markering. Zie de volgende publicaties voor nadere informatie: De keuze van het terrein is belangrijk (op zijn minst 50 - 100 meter afstand van elke waterbron naar land/bodem kenmerken). Best practices > Het afval moet worden behandeld met een bodemlaag (5 tot 10 centimeter) In geval van een epidemie moet het worden bedekt met kalk. > Wanneer de put tot 50 centimeter van de top is gevuld, moet het worden afgesloten met bodem of cement. > Er moet een beschermende barrière worden aangebracht om de toegang voor dieren, kinderen of aaseters te beperken. 5.6 Voor het vervoer buiten het terrein, is het afval correct ingepakt en geëtiketteerd? Is de carrier toegestaan gevaarlijke stoffen te vervoeren? 5.8 Heeft de carrier toestemming om gevaarlijke stoffen te vervoeren? 6.5 Zijn er andere opties dan verbranding onderzocht? Het vervoer van gevaarlijke goederen buiten het terrein moet voldoen aan de nationale wetgeving en internationale overeenkomsten. Bij gebrek aan nationale wetgeving dienen de VN-aanbevelingen inzake het vervoer van gevaarlijke goederen (modelvoorschriften van de Verenigde Naties) 30 28 of de Europese Overeenkomst betreffende het internationale vervoer van gevaarlijke goederen over de weg (ADR) 31 29 als referentie te worden genomen. De organisatie die het afval produceert, is verantwoordelijk voor de veilige verpakking en etikettering van dit afval. Medische afvalstoffen die van de plaats van bestemming worden vervoerd, moeten worden geëtiketteerd overeenkomstig de nationale wetgeving. De VN beveelt de volgende informatie aan voor categorie 6.2: > afvalcategorie; > datum van inzameling; > plaats waar zij worden ingezameld; > VN-klasse (6.2) / jaar waarin zij zijn ingepakt; > VN-nummer (bijvoorbeeld 3291) en naam van de stof (in dit geval niet gespecificeerd) klinische afvalstoffen; > internationaal gevarensymbool (infectionair); > totale hoeveelheid; > naam van de producent; > bestemming. Bovendien moeten besmettelijke medisch afval in containers worden ingepakt met de volgende kenmerken: > zij moeten duurzaam en waterdicht zijn; > de dominante kleur moet geel zijn, en zij moeten als voorgeschreven worden geëtiketteerd; > zij moeten voorzien zijn van een voorlopig en permanent sluitingssysteem. > Vervoerspersoneel De transporteurs moeten over speciale afvalstoffen beschikken. Op voertuigen die gevaarlijke medische afvalstoffen vervoeren, moeten verschillende borden worden aangebracht, met inbegrip van de borden "risicocode" en "risicosymbool" (zie figuur A3.5.2). De borden met gevarencode zijn oranje en zijn in twee delen verdeeld. Het bovenste deel bevat de code met twee cijfers of met drie cijfers (Kemler-code). Het eerste cijfer is het hoofdrisico. Er is altijd een tweede cijfer dat het subsidiaire risico vertegenwoordigt (in geen gevallen) Er kan een derde cijfer zijn dat een subsidiair risico aangeeft, al naar gelang het geval. In het geval van ziekenhuisafval is het nummer 62. Het onderste deel van de plaatje bevat het nummer van de stof, waaronder het overgebrachte type stof wordt vermeld. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
13,894
9,725
cc09e8c95113e076d6719ffad8e1ea82f6401c84
icrc
Het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap, dat gericht is op het bevorderen, beschermen en garanderen van een volledig en gelijkwaardig gebruik van alle mensenrechten en fundamentele vrijheden, verplicht de verdragsluitende staten ertoe doeltreffende maatregelen te treffen om te zorgen dat personen met een handicap toegang hebben tot de hersteldiensten (artikel 26) en tot mobiliteitsvoorzieningen (artikel 20). Het garanderen van de toegang tot fysieke rehabilitatie, met inbegrip van het verstrekken van hulpmiddelen voor fysiotherapie en mobiliteit (artikelen, voorwerpen, wandelhulpmiddelen en rolstoelen), is de kerndoelstelling van het ICRC's Physical Rehabilitation Programme (PRP). De term "rehabilitation" verwijst naar een proces dat gericht is op het verwijderen, of zo veel mogelijk verminderen van de activiteiten van personen met een handicap en om hen in staat te stellen onafhankelijker te worden en te genieten van de hoogst mogelijke levenskwaliteit in fysieke, psychologische, sociale en professionele termen. Verschillende maatregelen, zoals medische zorg, therapie, psychologische ondersteuning en beroepsopleiding, kunnen nodig zijn. De mobiliteit, die de ruggengraat is van de fysieke wederopbouwprojecten van het ICRC, is de eerste stap in de richting van de toegang tot voedsel, onderdak en onderwijs, het vinden van een baan en het verdienen van een inkomen en in het algemeen dezelfde kansen als andere leden van de samenleving. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van de slachtoffers van oorlog en ander geweld te beschermen en hen te helpen. Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging. Het streeft via zijn delegaties en missies overal ter wereld naar het vervullen van zijn mandaat om de miljoenen mensen te beschermen en te helpen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere vormen van geweld. Sinds 1979 zijn de fysieke herstelwerkzaamheden van het ICRC over de hele wereld gediversifieerd en uitgebreid, omdat de organisatie heeft gewerkt aan het wegnemen van belemmeringen voor de toegang tot passende fysieke hersteldiensten. De fysieke rehabilitatieprojecten van het ICRC zijn zodanig gepland en uitgevoerd dat de fysieke rehabilitatiediensten in het betrokken land worden versterkt, waarbij de primaire doelstelling is de toegang tot diensten voor gehandicapten te verbeteren, de kwaliteit van deze diensten te verbeteren en de beschikbaarheid ervan op lange termijn te garanderen. Het ICRC heeft in de loop der tijd een leidende rol gespeeld in de fysieke rehabilitatie, met name vanwege de reikwijdte van zijn activiteiten, de ontwikkeling van zijn interne technologie, de erkende deskundigheid en de langdurige betrokkenheid bij hulpprojecten.In de meeste landen waar het ICRC fysieke rehabilitatie heeft verleend, waren deze diensten eerder minimaal of niet aanwezig. In de meeste gevallen heeft de ICRC-steun gediend als basis voor het opzetten van een nationale rehabilitatiedienst die zorg draagt voor mensen die in nood verkeren. Tussen 1979 en 2014 heeft het ICRC-programma voor fysieke rehabilitatie steun verleend aan meer dan 190 projecten (centra) in 50 landen en een gebied. Naast het operationele programma voor fysieke herstel biedt het ICRC ook steun aan fysieke rehabilitatie via het speciale fonds voor gehandicapten, dat in 1983 door het ICRC is opgericht, en de FPDD verleent steun in de vorm van het fysieke herstelprogramma. Het is in de eerste plaats de politieke context en de specifieke behoeften die bepalen welk kanaal het ICRC in een bepaalde situatie gebruikt. De opdracht van het ICRC is het verlenen van steun voor fysieke rehabilitatie in landen met een laag inkomen die niet onder het fysieke rehabilitatieprogramma vallen, waarbij voorrang wordt gegeven aan projecten die voorheen door het ICRC werden uitgevoerd. In het kader van de FPDD werd steun verleend in 45 projecten in 20 landen. De diensten van de door SFD gesteunde centra omvatten de productie van 5,109 prothesen en 17.759 prothesen, alsmede de distributie van 274 rolstoelen en 2.187 paar krukken. Het Fonds voor Gehandicapten kan worden verkregen uit het jaarverslag voor het jaar 2015 (www.icrc.org/fund-disabled). Het World Report on Disability, gepubliceerd door de Wereldgezondheidsorganisatie en de Wereldbank, bevat een lijst van belemmeringen voor gehandicapten die toegang willen krijgen tot passende fysieke hersteldiensten, waaronder het ontbreken van een nationaal plan of een nationaal strategie, niet-bestaand of inadequate diensten (waar diensten vaak alleen in grote steden zijn gevestigd), het gebrek aan geschoolde professionals en onvoldoende financiële middelen om de kosten van de dienstverlening te dekken, met inbegrip van vervoer naar plaatsen waar ze worden aangeboden. Conflicten en andere situaties van geweld verergeren de beperkingen van mensen met een handicap in verband met hun elementaire en specifieke behoeften. Rehabilitatieve zorg: Gehandicapten met een handicap hebben ook te kampen met een aantal uitdagingen terwijl zij in tijdelijke of permanente gevangenissen worden vastgehouden. In het kader van het programma voor fysieke herstel zijn er in het kader van 113 projecten in 28 landen en op één grondgebied meer dan 318.000 mensen (een stijging van 13% ten opzichte van het cijfer voor het jaar 2013) in aanmerking gekomen voor bijstand in de ICRC-hulpcentra, waaronder 20,101 prothesen, 74,102 orthesen, 4.495 rolstoelen en 19,118 paren krukken en passende fysiotherapie voor 153.461 personen. Kinderen vertegenwoordigden 28% en vrouwen 20% van de begunstigden. T. Leblanc/ICRC # -INTRODUCtion Het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (UNCRPD) is erop gericht alle mensenrechten en fundamentele vrijheden volledig te beschermen, te bevorderen en te waarborgen. Rehabilitatie is een proces dat gericht is op het wegnemen van de beperkingen van de activiteiten van gehandicapten of het zo veel mogelijk verminderen van deze beperkingen, en om hen in staat te stellen onafhankelijker te worden, volwaardiger deel te nemen aan de samenleving en de hoogst mogelijke levenskwaliteit te genieten. Afhankelijk van het type handicap kunnen er verschillende maatregelen nodig zijn om dit doel te bereiken. Ze gaan van medische zorg en lichamelijke rehabilitatie tot sociale ondersteuning, beroepsopleiding en andere vormen van economische zelfredzaamheid. Fysieke rehabilitatie is een integraal onderdeel van het proces dat nodig is om volledige deelname en integratie in de samenleving van gehandicapten te garanderen. Hoewel het ICRC al voor 1979 een aantal fysieke herstelwerkzaamheden had uitgevoerd, heeft de oprichting van de Physical Rehabilitation Unit dat jaar een begin gemaakt met een serieuze inspanning op dit gebied: twee operationele projecten werden in 1979 uitgevoerd in het kader van het onlangs opgerichte Physical Rehabilitation Programme (PRP) en sinds 1979 zijn de wereldwijde fysieke herstelactiviteiten van het ICRC gediversifieerd en uitgebreid.Het ICRC heeft in dit verband een leidende rol gespeeld, onder meer door de ontwikkeling van de polypropyleentechnologie die nu ook door verscheidene andere organisaties wordt gebruikt als onderdeel van de standaardpraktijk bij de productie van prothesen en prothesen in veel landen met een laag inkomen. Tussen 1979 en 2014 heeft het ICRC-programma steun verleend aan meer dan 190 projecten in 50 landen en één gebied. Die diensten blijven profiteren van de infrastructuur en de expertise die het ICRC heeft ontwikkeld, niet alleen tijdens de periode van bijstand, maar ook daarna, zodat het werkelijke aantal begunstigden groter is dan aangegeven in de statistieken, die niet omvatten die behandeld worden na de terugtrekking van het ICRC uit steuncentra. Persoonlijke mobiliteit en de beschikbaarheid van hulpmiddelen zijn een voorwaarde voor een gelijkwaardige deelname aan en een productief lid van de samenleving.Het gebruik van hulpmiddelen is een middel om mobiliteit, kansen voor onderwijs en arbeid te verkrijgen en de gezondheid en levenskwaliteit te verbeteren. Deze resultaten zijn belangrijke indicatoren voor de ontwikkeling van de mens. Assistatieve hulpmiddelen kunnen ook vallen, letsels en andere gebreken voorkomen. Daarom kunnen investeringen in de verstrekking van hulpmiddelen de kosten voor de gezondheidszorg en de economische kwetsbaarheid verminderen en de productiviteit en de kwaliteit van leven verhogen. Het ICRC erkent dat fysieke rehabilitatie vaak niet voldoende is om de volledige deelname van mensen met een lichamelijke handicap aan de samenleving te garanderen, aangezien het een grote verscheidenheid aan diensten verleent die directe steun aan gehandicapten bieden. Het ICRC streeft er dan ook naar de nationale capaciteiten te versterken om de verschillende belemmeringen voor toegang tot diensten voor gehandicapten weg te nemen. Dit wordt gedaan door: nauw samen te werken met lokale partners; de nationale autoriteiten te ondersteunen bij het beheer, de ontwikkeling, de uitvoering en het toezicht op de nationale fysieke hersteldiensten; de dienstverleners te ondersteunen bij het verlenen van diensten; de versterking en de versterking van de personele middelen voor fysieke rehabilitatie; de versterking van nationale en regionale beroepsorganisaties; de directe ondersteuning van potentiële gebruikers van diensten te garanderen door te zorgen voor de toegang tot diensten, de kosten van de logie en de voedselvoorziening, terwijl de dienstverlening in de centra wordt verleend; de versterking van de nationale en regionale beroepsorganisaties. Het ICRC streeft ernaar de lichamelijke herstelbehoeften op individueel, structureel en maatschappelijk niveau te lenigen, met name door bij te dragen aan de verbetering van de toegankelijkheid, de kwaliteit en de duurzaamheid van de diensten in de rehabilitatieketen (noodhulp en voortdurende medische verzorging; fysieke rehabilitatie en psychologische ondersteuning); direct hulp te bieden aan mensen die gewond zijn geraakt bij gewapende conflicten en andere situaties van geweld en andere mensen met fysieke handicaps, om zo veel mogelijk de gevolgen van hun verwondingen en/of handicaps voor de kwaliteit van hun leven te beperken; in de conflicterende landen waar het ICRC zijn mandaat uitoefent, zijn niet alleen mensen die rechtstreeks getroffen zijn door het conflict (de slachtoffers van landmijnen, bommen en andere wapens) die fysieke rehabilitatie nodig hebben, maar ook mensen die indirect getroffen zijn - mensen die lichamelijk gehandicapten worden omdat de normale gezondheidsdiensten in gebreke blijven omdat zij geen goede zorg en/of vaccinaties krijgen - de projecten die geholpen worden door het ICRC bieden diensten aan al diegenen die in nood verkeren. verbetering van de toegankelijkheid: het ICRC neemt alle mogelijke maatregelen om ervoor te zorgen dat iedereen die behoefte heeft aan fysieke hersteldiensten toegang heeft tot deze diensten op basis van gelijke kansen, ongeacht maatschappelijke, religieuze, etnische of andere overwegingen. Bijzondere aandacht wordt besteed aan kwetsbare groepen, zoals vrouwen en kinderen. verbetering van de kwaliteit: het ICRC bevordert de toepassing van intern ontwikkelde richtlijnen op basis van internationale normen. De organisatie bevordert ook een multidisciplinaire aanpak voor patiëntenmanagement, met inbegrip van fysiotherapie en zorgt ervoor dat de ICRC-technologie die wordt gebruikt voor de productie van apparaten en hulpmiddelen voor mensen met een handicap tot op heden passend en actueel blijft. het ICRC zorgt voor duurzaamheid: het ICRC werkt vanaf het begin met en helpt bij het versterken van de capaciteit van lokale partners. re-integratie van gehandicapten door middel van verschillende activiteiten op het gebied van bijstand en belangenbehartiging die rechtstreeks of samen met partners worden uitgevoerd, en door samen met de nationale autoriteiten te lobbyen voor de tenuitvoerlegging van aanverwante verdragen of wetgeving. De PRP-projecten van het ICRC zijn bedoeld om de algemene fysieke rehabilitatiediensten in een bepaald land te versterken. Ze worden gepland, uitgevoerd en gecontroleerd op een manier die rekening houdt met de levensbehoeften van gehandicapten. Mensen die een eerste hulpmiddel hebben gekregen, hebben het recht diensten te verwachten wanneer reparaties en nieuwe hulpmiddelen nodig zijn. Om de impact te optimaliseren, worden verschillende manieren van handelen gecombineerd: overtuiging, ondersteuning, vervanging en mobilisatie. De wijze van handelen en het niveau en de aard van de bijstand die gebruikt worden om tegemoet te komen aan de behoeften van mensen met een handicap zijn afhankelijk van de urgentie en omvang van de behoeften, de mogelijkheid om samen te werken met een lokale partner en de algemene analyse van de situatie door het ICRC. Het ICRC ondersteunt lokale partners (regeringen, NGO's, enz.) bij het verlenen van deze diensten. Het niveau van de steun varieert van land tot land, maar het is altijd de bedoeling nationale capaciteiten, technische en bestuurlijke capaciteiten te ontwikkelen, maar in bepaalde gevallen kan het ICRC de rol van de autoriteiten op dit gebied overnemen. door de overheid beheerd of beheerd door NGO's, nationale Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappijen of particuliere ondernemers. Om deze doelstellingen te bereiken, streeft het ICRC naar een tweeledige aanpak: steun wordt verleend aan zowel het nationale systeem als aan de gebruikers van zijn diensten. De bijstand aan het nationale systeem is bedoeld om ervoor te zorgen dat het systeem over de middelen beschikt om diensten te leveren. Het omvat steun op centraal niveau om ervoor te zorgen dat centra de capaciteit hebben om diensten te leveren en te beheren. Deze steun kan bestaan uit de bouw en het herschikken van voorzieningen, het doneren van machines, hulpmiddelen, grondstoffen en componenten, het ontwikkelen van lokale menselijke hulpbronnen en het ondersteunen van de ontwikkeling van een nationale strategie voor fysieke rehabilitatie. Het ICRC heeft zich in een aantal gevallen teruggetrokken uit functionerende wederopbouwprojecten, maar het resultaat na een jaar of zo is een leeg centrum geweest zonder materiaal, opgeleid personeel of gebruikers van diensten. In landen met beperkte financiële middelen worden de behoeften van gehandicapten, met inbegrip van herstel, zelden prioriteit gegeven.Het resultaat is een slecht gefinancierde en slecht gesteunde sector, waaronder centra. Naast de gevolgen voor mensen met lichamelijke handicaps en personeel, betekent dit een aanzienlijk verlies aan investeringen in menselijk kapitaal en materialen. Zoals al eerder is opgemerkt, hebben mensen met een handicap toegang tot functionerende hersteldiensten voor de rest van hun leven nodig. Aangezien de kwaliteit en de beschikbaarheid op lange termijn van de dienstverlening grotendeels afhankelijk zijn van een snelle levering van geschoolde beroepsgroepen, is het opleidingsdeel van ICRC-ondersteunde projecten in de loop der jaren aan belang gewonnen. De aanwezigheid van geschoolde beroepsgroepen vergroot ook de kansen op een langdurig herstel.In 2003 werd door het ICRC een intern opleidingspakket voor orthotische/prothetische technici ontwikkeld (het certificaat van professionele competentie -CPC) dat door de International Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO) is erkend. Sinds 1979 heeft het ICRC formele programma's voor prothese en orthotische (P&O) uitgevoerd, die leiden tot een diploma in meer dan 12 landen, evenals tot een formele opleiding in fysiotherapie in één land. Het ICRC ondersteunt de oprichting van nationale P&O-scholen of de versterking van bestaande P&O- en PT-scholen. Naast de ontwikkeling van de capaciteiten van de dienstverlenende bedrijven, werkt het ICRC ook nauw samen met de nationale autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor de fysieke rehabilitatiesector in hun rol van toezicht, beheer en regulering van de sector.Sinds 1979 heeft het ICRC verscheidene instrumenten ontwikkeld (stock management, patient management, behandelingsprotocollen, etc.) ter ondersteuning van managers van hulpcentra.Deze beheersinstrumenten zijn ook verdeeld onder andere organisaties die in hetzelfde gebied werkzaam zijn. # BEYOND FYROM REHABILITATION Het doel van ICRC-projecten is bij te dragen aan de volledige integratie en participatie van gehandicapten in de samenleving, zowel tijdens als na de periode waarin zij werkzaam zijn. In het kader van de fysieke rehabilitatieprojecten van het ICRC zijn verscheidene initiatieven genomen om de integratie en deelname te bevorderen, soms met of ter ondersteuning van organisaties die zich op dit gebied hebben gespecialiseerd, zoals de micro-economische hulpprogramma's van het ICRC of lokale organisaties of de mogelijkheid om toegang te krijgen tot onderwijs en beroepsopleiding en deel te nemen aan sportevenementen. Daarnaast ondersteunt het ICRC bewustmakingscampagnes en pleit het voor meer betrokkenheid van de nationale autoriteiten bij de hulpverlening aan gehandicapten, met name in het kader van het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap. Het ICRC heeft in eerste instantie grondstoffen en machines gebruikt die uit gevestigde Westerse leveranciers werden ingevoerd voor de productie van prothetische en orthotische componenten, maar al snel is het begonnen met de ontwikkeling van een nieuwe technologie met behulp van polypropyleen als basismateriaal, waardoor de kosten van de hersteldiensten werden verminderd. De erkenning van de vitale rol die het ICRC speelt bij het op grotere schaal ter beschikking stellen van rehabilitatieve hulpmiddelen - door het invoeren van goedkope, hoogwaardige technologie - kwam in 2004 in de vorm van de Brian Blatchfordprijs die door het ICRC wordt toegekend. Naast de ontwikkeling van de technologie en de opleiding van professionals, maakt het ICRC gebruik van zijn specialisten voor de bevordering van kwalitatief hoogstaande diensten. De groep deskundigen, afkomstig uit meer dan 25 landen, is verreweg de grootste van de internationale organisaties die in hetzelfde gebied werken. In de loop der tijd is het gemiddelde aantal expatriates per project gedaald van zeven (in 1979) tot ongeveer 0,8 in 2013, vooral vanwege de grotere ervaring van het ICRC en het groeiende aantal lokaal opgeleide professionals die werkzaam zijn in hulpcentra. In Libië werden de activiteiten van het ICRC aan de kaak gesteld door de steeds onveiligere werkomgeving en de hernieuwde gewapende gevechten, aangevuld met het bestaan van een algemeen politiek en veiligheidsvacuüm. In juni werd het hoofd van de subdelegatie van het ICRC in Misrata gedood door onbekende gewapende mannen in Sirte, wat leidde tot een tijdelijke vermindering van het internationale personeel van het ICRC en in juli, na de ernstige intermilitia-conflicten in Tripoli en de vernietiging van de luchthaven, werd besloten het resterende internationale personeel tijdelijk te verplaatsen naar Tunis, waar zij sindsdien actief waren. Ondanks deze tegenslagen bleef het ICRC actief in Libië via zijn 140 nationale medewerkers en zijn vier kantoren in Benghazi, Misrata, Sabha en Tripoli. Niettemin werden de gebeurtenissen ertoe gedwongen dat het ICRC de operationele prioriteiten en doelstellingen van Libië voor de rest van het jaar 2014 volledig moest herzien, zo niet opnieuw vast te stellen. Goedkeuring door de Commissie op 4 juni. Het ICRC heeft het hele jaar door de toegang tot de diensten verbeterd door de tweesporenbenadering toe te passen, dat wil zeggen door bijstand te verlenen aan zowel het nationale systeem als de gebruikers van zijn diensten. De bijstand aan het nationale systeem is bedoeld om ervoor te zorgen dat het systeem over de middelen beschikt om diensten te leveren, terwijl het doel van het verlenen van bijstand aan de gebruikers is om belemmeringen weg te nemen die hen geconfronteerd worden bij het zoeken naar toegang tot diensten. ), dat in 2011 met de financiële steun van het ICRC is geopend en dat dienst doet als nationaal referentiecentrum. In Zuid-Soedan is het conflict dat in december van start is gegaan en de daaruit voortvloeiende onveiligheid in Juba heeft geleid tot de stopzetting van het project. In januari keerde het nationale personeel van de hulpcentra terug naar het werk, maar was het er niet zeker van dat de veiligheid voldoende was om de voorzieningen te heropenen. Nadat het bureau van de president verzocht had om krukken te leveren aan de gewonden in drie ziekenhuizen, werd het centrum in Juba langzaam hervat om aan de nood te kunnen voldoen. In april was het project weer volledig operationeel en begonnen mensen met fysieke handicaps steeds meer terug te keren naar het centrum, ondanks de buitengewoon hoge transportkosten, de onveiligheid, de slechte wegeninfrastructuur en de de de devaluatie van het Zuid-Soedanese pond. In Soedan, de Commissie humanitaire hulp, het regeringsorgaan dat belast is met de betrekkingen met humanitaire organisaties, vroeg het ICRC om een opschorting van zijn activiteiten, waarbij technische kwesties aan de orde werden gesteld. De NAPO bleef de fysieke hersteldiensten tegen verminderde capaciteit leveren totdat eind mei de werkzaamheden werden stopgezet, en de NAPO kon haar diensten in oktober hervatten nadat het ICRC nieuwe grondstoffen had geleverd. In Mali is het ICRC het tweede jaar voortgezet om nauw samen te werken met het fysieke herstelcentrum Père Bernard Verspieren (CPBV), dat door de vereniging PROPHET was opgericht. Hoewel het ICRC geen directe steun heeft verleend, heeft het de kosten van fysieke hersteldiensten voor mensen met fysieke handicaps die het slachtoffer waren van het conflict in het noorden van het land, vergoed. Het ICRC heeft technische steun verleend aan het ICRC voor gehandicapten tot eind 2014. In Niger heeft het ICRC de fysieke rehabilitatiedienst in het Nationale Ziekenhuis Niamey (HNN) verder ondersteund. In 2014, na de renovatie van de afdeling fysieke rehabilitatie in HNN en het opzetten van een uitgebreid netwerk tussen de gehandicaptenorganisaties in het land, is het project een nieuwe fase ingegaan. In het Nabije Oosten heeft het ICRC 18 projecten gesteund in twee landen en één gebied in Gaza. In de Verenigde Staten heeft het ICRC 15 projecten in vier landen gesteund, waaronder de projecten van het ICRC in Mexico, Honduras en Guatemala, en heeft het bijgedragen aan een regionale inspanning van de organisatie om de toegang tot geschikte hersteldiensten voor migranten te garanderen.Veel van deze migranten hebben ernstige verwondingen opgelopen tijdens hun reis naar het noorden, onder gevaarlijke omstandigheden, met weinig kans om toegang te krijgen tot fysieke rehabilitatie.De strategie en aanpak die in Guatemala wordt gevolgd, vormen een aanvulling op de strategie en de aanpak die in El Salvador, Honduras, Mexico en Nicaragua wordt gevolgd. Het ICRC heeft, met steun van het Noorse Rode Kruis, steun verleend aan het Centrum voor kunstmatige intelligentie en polio in de stad Gaza, dat wordt beheerd door de gemeente Gaza. Het doel is de toegang tot passende fysieke hersteldiensten in de Gazastrook te garanderen, en in maart heeft het ICRC zijn project over post-operatieve fysiotherapie voor patiënten afgerond, dat ontwikkeld is om het risico voor deze gebruikers te verminderen dat zij tijdens de ziekenhuisopname lichamelijk gehandicapten worden. In Azië heeft het ICRC steun verleend aan 45 projecten in 11 landen. Het ICRC-project voor fysieke rehabilitatie in Afghanistan is een combinatie van fysieke rehabilitatie en activiteiten gericht op maatschappelijke integratie en deelname van gehandicapten in de samenleving. Naast fysieke rehabilitatieactiviteiten biedt het centrum medische begeleiding, psychologische begeleiding en maatschappelijke rehabilitatiediensten. In samenwerking met nationale en internationale partners faciliteert de Stichting ook de sociale en economische integratie van gehandicapten door het sponsoren van studiebeurzen voor kinderen en door de integratie van economisch kwetsbare volwassenen op de werkplek. In Sri Lanka heeft het ICRC het ICRC tot eind juni het ICRC Jaipur-centrum voor de herintegratie van gehandicapten (JJCDR) gesteund. Zoals gepland, heeft het JJCDR de technische en financiële ondersteuning van ICRC medio jaar vergemakkelijkt, dat halverwege het jaar een laatste levering van ICRC-donatiemateriaal en -onderdelen heeft ontvangen om zijn productiebehoeften tot het einde van 2015 te dekken. In het kader van de ICRC-hulpcentra hebben meer dan 318.000 mensen met een lichamelijke handicap in het jaar 2014 verschillende diensten genoten: 20.145 prothesen, 74,104 orthesen, 4.495 rolstoelen en 19.118 krukkenparen, alsmede fysiotherapie voor bijna 144.000 personen. Daarnaast woonden er bij de genoemde diensten verscheidene mensen de centra voor opvolging en onderhoud en reparatie van hun toestellen bij. Het ICRC neemt alle mogelijke maatregelen om ervoor te zorgen dat iedereen die behoefte heeft aan lichamelijke rehabilitatie, ongeacht sociale, religieuze, etnische of andere overwegingen, gedurende het hele jaar specifieke activiteiten heeft uitgevoerd in projecten om de ongelijkheid in de toegang tot bepaalde groepen zoals vrouwen, kinderen en minderheidsgroepen te boven te komen, waaronder ondersteuning van bezoeken aan outreach- en mobiele klinieken voor mensen die in afgelegen gebieden wonen (Cambodia, Guinee-Bissau, Mali, Myanmar, Nepal, de Filippijnen en Soedan), ondersteuning van de opening van kleine reparatieateliers en/of referral sites (China, Zuid-Soedan en Soedan) en ondersteuning van de uitvoering en het functioneren van afzonderlijke klinische gebieden voor vrouwen, waar nodig, met beurzen om het aantal vrouwelijke professionals (Jemen) te verhogen, enzovoort. In 2014 heeft het ICRC hulp verleend aan 12 van de 28 staten die partij zijn bij het Verdrag inzake de bestrijding van het gebruik van mijnen en die hun verantwoordelijkheid voor de overlevenden van landmijnen hebben erkend: Afghanistan, Burundi, Cambodja, Tsjaad, Colombia, de Democratische Republiek Kongo, Ethiopië, Guinee-Bissau, Irak, Zuid-Soedan, Soedan en Yemen. In al deze landen heeft het ICRC de toegang van overlevenden tot de voorzieningen vergemakkelijkt. Dit gold ook voor overlevenden uit de Westelijke Sahara-bevolking die in vluchtelingenkampen in Zuid-West- Algerije wonen en voor overlevenden in China, Guatemala, India, Myanmar, Nepal, Niger, Pakistan en Sri Lanka. In het kader van het ICRC-ondersteunde netwerk van centra in het jaar 2014 werden 6,543 prothesen en 279 orthesen verstrekt, speciaal voor mijnoverlevenden (van het totale aantal prothesen en orthesen respectievelijk 20,145 en 74,104); ook zorgde het voor toegang tot de fysiotherapie voor 11,563 overlevenden (van in totaal 153.478 mensen die een fysiotherapie ondergaan); bovendien werden er vele overlevenden voorzien van rolstoelen en wandelhulpmiddelen. Kinderen waren goed voor 3% en vrouwen voor 8% van het totale aantal overlevenden die prothesen en prothesen kregen. In Afghanistan, Cambodja, Tsjaad, Colombia, de Democratische Republiek Kongo, Ethiopië, Irak, Myanmar, Zuid-Soedan, Soedan en Jemen bleef het ICRC de belangrijkste internationale organisatie voor fysieke rehabilitatie en bijstand bij het leveren van deze hulp. Het ICRC heeft in het kader van de bijstandsprojecten voor fysieke herstel zijn inspanningen voortgezet in de landen waar het ICRC reeds clubfoot-projecten heeft uitgevoerd (Afghanistan, Cambodja, Ethiopië, Nepal en Pakistan). Er zijn contacten onderhouden met het Global Clubfoot Initiative, een internationaal consortium dat tot doel heeft de gevolgen van clubfoot in de hele wereld te verzachten; het ICRC is lid van de raad van bestuur; er zijn richtsnoeren opgesteld om de aanpak van het ICRC voor kinderen die door clubfoot zijn getroffen, te standaardiseren; de methode van Ponseti is erkend als de beste methode voor de uitvoering van ICRC-gesubsidieerde projecten. Een aantal factoren heeft bijgedragen tot de verbetering van de dienstverlening: de verbetering van de lokale technische en klinische capaciteit en de vaardigheden van expatriates, de verbetering van de door ICRC ontwikkelde polypropyleentechnologie, de ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling, de bevordering van een multidisciplinaire benadering van patiëntenbeheer en de nadruk op de kwaliteit in plaats van de kwantiteit van de verleende diensten. De aanpak van het ICRC voor de verbetering van de kwaliteit van passende fysieke hersteldiensten omvat talrijke activiteiten; de belangrijkste activiteiten worden hierna opgesomd en drie daarvan worden in detail besproken. Het ICRC heeft een langetermijnaanpak gevolgd voor de uitvoering en het beheer van de wederopbouwprojecten. De uitvoering van projecten met lokale partners is de hoeksteen van deze strategie. Van de 99 projecten die in het ICRC in het jaar 2014 doorgesteund werden, is 55 uitgevoerd in samenwerking met regeringen (beheer van gezondheid en sociale zaken), 42 projecten met lokale NGO's, drie met particuliere entiteiten en drie met nationale maatschappijen. Tien andere projecten werden direct uitgevoerd door het ICRC. Het ICRC heeft verschillende activiteiten ontplooid om de duurzaamheid op lange termijn van de dienstverlening te waarborgen, bijvoorbeeld: Het hele jaar door hebben de ICRC-specialisten de beheerders van de hulpcentra geholpen bij het verbeteren van het beheer van de voorraden en de bestellingen, het beheer van de jaarlijkse begroting en de toewijzing van middelen, de organisatie van het onderhoud van machines en apparatuur, het beheer van de gebruikers (met behulp van een databank) en het beheer van de rolstoelen. In Cambodja heeft het ICRC de financiële steun voortgezet, waardoor een centre manager zich kon inschrijven voor een driejarige managementopleiding. In de loop van het jaar werd het door het ICRC ontwikkelde geautomatiseerde gebruikersbeheersysteem (PATient Management System - PMS) uitgebreid. In de loop van het jaar heeft het ICRC steun verleend aan verschillende activiteiten die verder gingen dan fysieke hersteldiensten en gericht waren op het bevorderen van de integratie en deelname van gehandicapten in hun samenleving. In de meeste landen heeft het ICRC in het kader van het ICRC steun verleend aan gehandicaptenorganisaties. In de meeste landen werd steun verleend aan de viering van de Internationale Dag van de Gehandicapten. Bovendien werden de sociaal-economische herintegratie en de sportactiviteiten voortgezet, zoals blijkt uit de volgende voorbeelden. De fysieke rehabilitatie van het ICRC in Afghanistan combineert fysieke rehabilitatie met activiteiten gericht op sociale integratie en participatie van gehandicapten in de maatschappij. In het jaar 2014 werden meer dan 3000 mensen met een handicap mogelijkheden geboden voor sociale integratie, zoals onderwijs (ongeveer 1.400), beroepsopleiding (250), microkredieten (540), werkgelegenheid (54) en sport (400). Er werd speciaal thuisonderwijs gegeven aan 230 kinderen met ernstige lichamelijke beperkingen die niet naar school konden gaan, terwijl het vervoer werd verzorgd voor mensen met problemen bij het bereiken van school of universiteit. Naast activiteiten die in samenwerking met partners voor de Internationale Dag van de Gehandicapten werden georganiseerd, heeft het ICRC ook in Pakistan steun verleend aan activiteiten op het gebied van de sociale integratie van kinderen, zoals de socio-psychologische ontwikkelingsprogramma's ter ondersteuning van de psychologische behoeften van 15 kinderen. De sportapparatuur is verdeeld onder 20 kinderen, zodat zij kunnen deelnemen aan gezonde activiteiten op school en in hun eigen leefomgeving. In Cambodja, om toegang te krijgen tot economische herintegratieprogramma's, hebben maatschappelijke werknemers van het MoSVY die werkzaam zijn in hulpcentra, de opname van 58 mensen met een handicap in sociaal-economische programma's vergemakkelijkt. In Colombia, aan het einde van het jaar, heeft het ICRC een project voor sociale integratie en herintegratie opgezet onder leiding van het Ministerie van Economische Veiligheid voor hen die fysieke rehabilitatie ontvangen, met steun van het ICRC. In Honduras hebben 20 migranten een opleiding en geld ontvangen voor micro-economische initiatieven om hun herintegratie in hun gemeenschappen te vergemakkelijken. In de Filippijnen heeft de Stichting Davao Jubilee, met steun van het ICRC, het belang gevierd van technologie om het leven van gehandicapten in Mindanao te stimuleren en om inspanningen te doen om gehandicapten toegang te bieden tot moderne technologie. Verschillende campagnes om gehandicapten uit verschillende regio's in Mindanao te helpen, werden gelanceerd door middel van verschillende activiteiten. Zo heeft de Stichting Davao Jubilee, in samenwerking met de plaatselijke regering van Surallah (Zuid-Cotabato), een tweedaagse mobilisatie-workshop voor gehandicapten georganiseerd, waaraan 18 gehandicapte mensen hebben deelgenomen. Het ICRC heeft een netwerk met lokale NGO's en andere organisaties opgezet om de integratie van gehandicapten in hun gemeenschappen te bevorderen. 18), Bangalore (38), Chennai ( 140), het CMC in Vellore(12), het Indian Spinal Injuries Centre (ISIC) in New Delhi (44), Kochi (43) en de Volksrepubliek China in Pune (22) Er hebben ook in New Delhi en Chennai twee rondetafelgesprekken plaatsgevonden over de ontwikkeling van gehandicaptensport en sociale integratie. In Ethiopië werden 24 basketbal rolstoelen geschonken aan de Ethiopische Basketbalfederatie (EAF) als aanvullende stap ter ondersteuning van het rolstoelbasketbal in Ethiopië en, door de sociale participatie en integratiemogelijkheden voor gehandicapten te vergroten. In het kader van het ICRC is het basketbal voor rolstoelen in de grondwet vastgelegd en is het tegenwoordig de "eigenaar" van de sport in Ethiopië. Met steun van het ICRC zal dit een belangrijke invloed hebben op de duurzaamheid van de sport in dat land. De opname van het basketbal voor rolstoelen (parasport) in het EWF, een fitnessorganisatie, is de eerste in Ethiopië en is belangrijk voor de sociale verandering van gehandicapten. In Gaza heeft het ICRC in samenwerking met het Paralympisch Comité en de Wheelchair Basketball Federation of Gaza een basketbaltoernooi georganiseerd voor de bevordering van de sociale integratie door middel van sporten. Het toernooi bestond uit 4 teams van 20 spelers, die elk 80 deelnemers vertegenwoordigden. Het evenement werd zeer gewaardeerd door de belangrijkste contacten van het ICRC en de lokale media. In Ethiopië was er een sterke nadruk op de Internationale Dag van de Gehandicapten op 3 december 2014, waarbij het ICRC steun verleende aan een aantal verschillende programma's in verband met deze gebeurtenis. In de regio Oromia werd steun verleend aan het Oromia Agency of Labour and Social Affairs for a sensibility-activiteiten in Bishoftu, waarbij aandacht werd geschonken aan kwesties die van belang zijn voor gehandicapten. Het ICRC heeft in de stad een programma opgezet met ICRC-steun, waarin de activiteiten en diensten voor gehandicapten werden geïntroduceerd. In samenwerking met de Ethiopische Basketballfederatie (EBF) heeft het ICRC een expositie van verschillende sporten voor gehandicapten georganiseerd op het hoofdkantoor van het ICRC. In Irak was het ICRC-bedrijf Erbil vier werknemers met een handicap en het ICRC die het belang van de inzet van gehandicapten bij partnerinstellingen benadrukt. Voor het vaststellen van technische normen, het opstellen van richtsnoeren voor de opleiding van beroepsbeoefenaars en het verder ontwikkelen van het terrein van de lichamelijke rehabilitatie, heeft het ICRC de contacten voortgezet met verschillende instanties die zich bezighouden met lichamelijke rehabilitatie en handicaps: de International Society for Prosthetics and Orthotics, de World Confederation for Physical Therapy, de World Health Organization and the International Society of Physical and Rehability Medy. De International Society for Physical Society for Orthotics (ISPO) heeft gedurende het gehele jaar nauwe contacten onderhouden met de ISPO, waaronder deelname aan de vergaderingen van de open boards, vergaderingen van het onderwijscomité, inspecties en evaluaties van scholen en andere activiteiten van de ISPO. Het programma voor fysieke rehabilitatie (PRP) heeft gedurende het gehele jaar nauwe contacten met de WHO onderhouden. Het PRP is lid van de Groep voor gezondheids- en herstelontwikkeling en ondersteunt het GATE-initiatief. Internationale niet-gouvernementele organisaties Naast de regelmatige en permanente contacten op het terrein tussen het ICRC en andere organisaties heeft het programma voor fysieke rehabilitatie regelmatig vergaderd op het hoofdkantoor en op het terrein met organisaties zoals Handicap International, Exceed, Johanniter-Unfall-Hilfe, de Christoffel-Blindenmission (CBM) en Motivation UK om informatie te delen en activiteiten te coördineren. Global Clubfoot Initiative (GCI) Het Global Clubfoot Initiative werd gelanceerd door een groep van internationale niet-gouvernementele organisaties ter ondersteuning van de ontwikkeling van clubfoot-projecten, met als doel de toegang tot geschikte behandelingen en preventiemethoden in landen met een laag en middeninkomen te verbeteren.De visie van de GCI is dat de enorme last van handicap veroorzaakt door onbehandelde (of verkeerd behandelde) clubfoots kan worden opgeheven als meer en meer mensen de vaardigheden krijgen om clubfoot effectief te herkennen en te behandelen, in de eerste plaats met behulp van de Ponseti-methode.Het ICRC neemt actief deel aan het werk van de GCI via veldprojecten en als lid van de raad van bestuur van beheerders............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het ICRC en het ICRC Special Fund for the Disabled hebben een overeenkomst gesloten met de FATO, waarbij beide organisaties zouden werken aan de verbetering en bevordering van de toegang tot adequate hersteldiensten in Afrika. Krachtens deze overeenkomst heeft het PRP actief steun verleend aan verschillende activiteiten die door de FATO zijn georganiseerd en actief steun verleend aan de werkzaamheden van verschillende FATO-comités, zoals het Wetenschappelijk Comité, het Onderwijscomité en de Adviescommissie. Organisatie Africaine pour le Développement des Centra pour Personnes Hanicapées (OADCPH) De OADCPH is opgericht om de toegang tot fysieke rehabilitatiediensten in Afrika te bevorderen door middel van verschillende activiteiten, waaronder de implementatie van een centraal aankooppunt in Lomé (Togo). In 2014 heeft het ICRC steun verleend aan 36 projecten in 11 landen: Algerije (1), Burundi (1), Tsjaad (2), de Democratische Republiek Kongo (5), Ethiopië (10), Guinee-Bissau (1), Libië (1), Mali (1), Niger (1), Zuid-Soedan (3) en Soedan (10). In Guinee-Bissau is het aantal mensen met fysieke handicaps die het CRM ontvangen, met 31% gestegen ten opzichte van 2013. In Niger is het aantal mensen met fysieke handicaps die het CRM ontvangen met 27% gestegen ten opzichte van 2013. In de meeste landen waar het ICRC bijstand heeft verleend, is steun verleend aan overheidsinstellingen en/of gehandicaptenorganisaties om activiteiten te organiseren ter gelegenheid van de Internationale Dag van de Gehandicapten. In de Democratische Republiek Kongo bouwde het ICRC een basketbalveld in Bukavu en in drie provincies uitgeruste teams met sport rolstoelen. Daarnaast heeft het ICRC een hotel in Goma omgebouwd om het toegankelijk te maken voor rolstoelgebruikers. In Ethiopië heeft het ICRC basketbal rolstoelen geschonken aan de Ethiopische Basketbalfederatie (EBF) als een aanvullende stap ter ondersteuning van het rolstoelbasketbal in Ethiopië en daarmee de sociale participatie-integratiemogelijkheden voor gehandicapten verhoogd. In Guinee-Bissau heeft het ICRC steun verleend aan de Federaçoa de Desportos para Decompicites da Guinée-Bissau in de organisatie van een rolstoelbasketbaltoernooi ter gelegenheid van de Internationale Dag van de Mensen met Gehandicapten. Het centrum bevindt zich oorspronkelijk in Noukhaila, maar is verplaatst naar Rabouni, binnen het ziekenhuisgebouw, waar de bevolking van de Westelijke Sahara wordt gerehabiliteerd. Er zijn vijf kampen, waarvan vier binnen een straal van 35 km van Rabouni (Aused, Bujdoor, El Ayun en Smara) en de vijfde Dakhla, op 150 km van Rabouni. In Mali hadden 52 mensen met lichamelijke handicaps toegang tot fysieke rehabilitatiediensten vanwege financiële steun van het ICRC. In de Democratische Republiek Kongo heeft het ICRC een workshop georganiseerd over de nationale situatie van fysieke rehabilitatie en steun verleend aan nationale professionele P&O- en PT-organisaties (ATOC en UKC) om hun structuur te ontwikkelen en nationale evenementen te organiseren. Het is nog onduidelijk hoeveel mensen in de kampen woonden (schattingen lopen van 45.000 tot 165.000) en hoeveel mensen met een handicap behoefte hadden aan toegang tot fysieke rehabilitatiediensten. Vanaf augustus 2014 had de Saharawi Association of Landmine Victims (ASAVIM) gedetailleerde informatie verzameld over 1.006 slachtoffers van mijnen, clustermunitie en andere ERW die in en rond de vluchtelingenkampen van Rabouni woonden aan de Algerijnse grens met de Westelijke Sahara. De Polisario-autoriteiten rapporteerden in april een totaal van 1413 mensen die in totaal door mijnen/ERW zijn omgekomen en gewond zijn geraakt. De actie inzake gewapend geweld (AOAV) heeft in 2012 een onderzoek uitgevoerd en heeft 300 amputaties opgeleverd die door landmijnen waren getroffen. In de loop van het gehele jaar heeft het ICRC verscheidene activiteiten ontplooid om de toegang tot de diensten te verbeteren, waaronder het doneren van materiaal en onderdelen om het centrum in staat te stellen diensten te verlenen, het opzetten van een verwijzingsnetwerk met ziekenhuizen en het uitvoeren van outreach-bezoeken in de verschillende kampen. De doelstellingen van dit outreach-programma waren dezelfde als in het verleden, namelijk het identificeren van potentiële begunstigden, het bieden van vervolgmaatregelen aan de mensen die al diensten hadden ontvangen, het uitvoeren van elementaire reparaties en het verspreiden van informatie over de door het centrum verleende diensten. physiotherapist heeft mentorschaps- en bedrijfsopleidingen gegeven. De fysieke rehabilitatiesector valt onder de verantwoordelijkheid van het MoPH en het Ministerie van Sociale Zaken (MoSA). De MoPH heeft een afdeling voor fysiotherapie in het "nationale" ziekenhuis in Rabouni en de basisvoorzieningen in elk van de Wilaya ziekenhuizen die de kampen Auserd, Bujdoor, El Ayun en Smara omvat. Via het netwerk is het MoSA verantwoordelijk voor de registratie van gehandicapten in de kampen en voor aanvullende bijstand aan kinderen met hersenverlamming. Voordat ICRC-hulp werd verleend, was het vrijwel onmogelijk om toegang te krijgen tot fysieke rehabilitatie, omdat er geen andere diensten beschikbaar waren dan die van NGO's tijdens hun sporadische missies. Ter gelegenheid van de Internationale Dag van de Gehandicapten in 2014, heeft de MoSA een tweedaagse ceremonie georganiseerd met steun van het ICRC en andere organisaties. Het evenement vond plaats in het kamp van El Ayun. Op de eerste dag hebben de verschillende organisaties en verenigingen die actief waren in de kampen, waaronder het MoSA, presentaties gegeven; de tweede dag werd gegeven aan festiviteiten, dans- en zangwedstrijden; de meeste gehandicapten in de kampen hebben deelgenomen. In 2015 is het ICRC van plan om: het Centre Martyr Chereïf te steunen door middel van het doneren van materialen en onderdelen en door het uitbreiden van de dienstverlening (d.w.z. rolstoeldiensten, clubvoetdiensten, etc.); het onderhouden van outreach visites naar de kampen om de behoeften te identificeren, om basisreparaties uit te voeren en gezinnen te traineren en op te voeden met kinderen die getroffen zijn door de hersenen; verbeteren van de kwaliteit door het leveren van trainingen voor technici en fysiotherapeuten in het centrum en door samenwerking met internationale NGO's en verenigingen die het bezoek van internationale deskundigen zouden kunnen sponsoren; het bevorderen van de lange termijn werking van de diensten door steun te blijven verlenen aan het MoPH en MoSA voor het beheer van de fysieke rehabilitatiediensten en het bevorderen van de sociale integratie van gehandicapten. In 2014 heeft het ICRC nauw samengewerkt met het Saint Kizito Instituut in Bujumbura, dat wordt beheerd door het Aartsbisdom Bujumbura, dat als doel heeft fysieke rehabilitatiediensten te verlenen aan mensen uit de stroomgebieden van het centrum - Bubanza, Bujumbura Mairie, Bujumbura Rural, Cibitoke en Muramvya Provincievier van welke gebieden in Burundi het zwaarst besmet waren met wapens. Burundi heeft op 27 april 2007 het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (en het Facultatieve Protocol daarvan) ondertekend en in maart van dit jaar geratificeerd. Er zijn geen nationale statistieken beschikbaar over de verspreiding en het aantal gehandicapten en gehandicapten in Burundi. De fysieke rehabilitatiesector van Burundi was de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Nationale Solidariteit, Mensenrechten en Gender (MNSHRG), dat ook verantwoordelijk was voor een groot aantal kwetsbare groepen (vluchtelingen, vrouwen/kinderen, arme burgers, etc.). In het jaar 2014 heeft de MNSHRG de kosten van de fysieke rehabilitatie van arme mensen met een handicap via het Solidariteitsfonds gefinancierd. Voor het Sint-Kizito-instituut, dat slechts ongeveer 5% van zijn totale inkomsten uit behandeling uitmaakte. Na de tenuitvoerlegging van het Strategisch Plan voor de Ontwikkeling van de Medische Rehabilitatie 2011-2015, heeft het Ministerie van Volksgezondheid (MPH) nu ook betrekking op de rehabilitatie. Het MPH bleef de kosten van lichamelijke rehabilitatie voor kinderen onder de vijf jaar dekken; voor het Sint-Kizito-instituut dat slechts ongeveer 30% van het totale inkomen uit behandeling uitmaakte. Het netwerk van aanbieders van fysieke hersteldiensten in het land omvat twee door de overheid geleide centra, drie centra die worden beheerd door religieuze gemeenschappen (zoals het Saint Kizito Instituut) en één particuliere vestiging in de hoofdstad. Alle centra die diensten verlenen aan gehandicapten zijn lid van de Réseau des Centres pour Personnes Hanicapées du Burundi (RCPHB). De toegang tot geschikte rehabilitatiediensten blijft voor de meeste mensen in nood moeilijk. De belangrijkste oorzaken blijven dezelfde: gebrek aan voorzieningen en professionals en de kosten van de behandeling (gebruikers moeten betalen voor de dienstverlening). Burundi is een van de 30 staten die partij zijn bij het Verdrag van Anti-Personnel Mine Ban, dat hun verantwoordelijkheid voor de overlevenden van landmijnen heeft erkend. Om de toegankelijkheid van de diensten te verbeteren, heeft het ICRC de kosten voor de behandeling van 26 personen met lichamelijke beperkingen voortgezet, waaronder de verstrekking van 12 prothesen, 452 orthesen en 46 paren krukken en fysiotherapie voor 988 personen, waarvan 855% voor kinderen en 7% voor vrouwen. De kwaliteit van de dienstverlening werd verbeterd door technische en klinische begeleiding door een ICRC orthoprosthetist en een ICRC fysiotherapeut. ICRC-specialisten verstrekten on-the-job training en mentoring voor het gehele personeel van het gesteunde centrum.Het klinische personeel bleef de kwaliteit van de fysieke rehabilitatiediensten verbeteren en er werd een multidisciplinaire benadering toegepast bij het voorschrijven van mobiliteitssteun en/of fysieke therapie.Het ICRC bleef twee beurzen verstrekken om twee kandidaten in staat te stellen een formele fysiotherapie-opleiding (drie jaar) bij te wonen aan de Faculteit der gezondheidswetenschappen in Benin; het bleef ook beurzen verstrekken om twee kandidaten in staat te stellen een formele opleiding te volgen in het TATATAT in Tanzania (drie jaar). Om het functioneren van de diensten op lange termijn te bevorderen, heeft het ICRC het directoraat van het Saint Kizito-instituut blijven steunen bij het beheer van het centrum en bij de inspanningen om de bevoegde autoriteiten te mobiliseren.Het ICRC heeft het directoraat voor de reorganisatie van de diensten, de toepassing van nieuwe protocollen voor de behandeling en de uitwerking van een organisatieschema verder geholpen. Na de herziene berekening van de kosten van de productie van ondersteunende hulpmiddelen in 2012, heeft het instituut voor de fysieke rehabilitatie van Saint Kizito de prijzen systematisch toegepast. De gebruikers van de dienst wordt nu verzocht het volledige of gedeeltelijke bedrag te betalen, afhankelijk van hun sociale toestand. In het jaar 2015 heeft het Instituut voor de ruimtelijke ordening van Sint-Kizito de volledige financiële verantwoordelijkheid voor het dekken van alle lopende kosten in verband met de fysieke hersteldiensten en alle kosten die verband houden met de aankoop van onderdelen en materialen. Bovendien heeft het ICRC actief deelgenomen aan verscheidene nationale workshops over de nationale coördinatie en de ontwikkeling van het nationaal actieplan. het verbeteren van de kwaliteit van de dienstverlening door ondersteuning en mentorschap van een orthoprothetist en een fysiotherapeut, zowel vanuit het ICRC als door het verstrekken van beurzen voor vier kandidaten voor formele opleidingen in P&O en fysiotherapie; het bevorderen van het functioneren van de diensten op lange termijn door het instituut te blijven ondersteunen bij zijn inspanningen om het management verder te verbeteren; en het ondersteunen van het directoraat-generaal van het Instituut bij zijn werkzaamheden ter ondersteuning van de bevoegde autoriteiten en het mobiliseren van potentiële donoren om de financiële bijdragen te verhogen; het bevorderen van de integratie in de maatschappij van de studenten van het Instituut door het ontwikkelen van het concept van inclusief onderwijs door middel van sport en spelletjes met het pedagogische team van het Instituut. Het ICRC heeft ook steun verleend aan een verwijzingssysteem voor gehandicapten uit Oost- en Noord-Tsjedië en heeft hun transport naar N'Djamena gefinancierd en de kosten van onderdak voor mensen zonder gezinsondersteuning in N'Djamena gedekt, terwijl zij werden behandeld. Het Ministerie van Sociale Zaken, Nationale Solidariteit en Vrouwen was verantwoordelijk voor de bescherming van de rechten van gehandicapten, terwijl het Ministerie van Volksgezondheid verantwoordelijk was voor de lichamelijke rehabilitatie, maar er was geen directe betrokkenheid van de regering bij de fysieke rehabilitatie en de hulpbehoevenden. In slechts zes van de 23. In september 2012 heeft Tsjaad het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (UNCRPD) ondertekend, maar het in 2007 aangenomen toepassingsdecreet inzake de bescherming van de rechten van gehandicapten is in afwachting van de handtekening van de president van het land van toepassing gebleven. Tsjaad behoort tot de 30 staten die partij zijn bij het Verdrag inzake de bescherming van de rechten van personen met een handicap dat hun verantwoordelijkheid voor de overlevenden van landmijnen heeft erkend. Landmijnen en explosieve oorlogsresten blijven een bedreiging vormen voor veel landelijke gemeenschappen, met name in het noorden en in mindere mate in het oosten. Met financiële steun van het ICRC heeft een lid van het Ministerie van Buitenlandse Zaken deelgenomen aan een workshop over slachtofferhulp, georganiseerd in Ethiopië door de Afrikaanse Unie en het ICRC. Voor de meeste mensen in nood bleef de toegang tot de fysieke rehabilitatie moeilijk, maar de belangrijkste oorzaken bleven dezelfde: het gebrek aan financiële steun van het sociale systeem om de kosten van de behandeling te dekken (mensen met een handicap moeten dus betalen voor de dienstverlening), gebrek aan voorzieningen en professionals, en de kosten van vervoer (indien beschikbaar), terwijl het precieze aantal mensen met een handicap dat behoefte heeft aan fysieke rehabilitatie niet bekend is, is het duidelijk dat de twee functionerende centra niet over de capaciteit beschikken om aan de behoeften te voldoen, zowel op het gebied van infrastructuur als op het vlak van menselijke hulpbronnen. In de loop van het jaar werden verschillende activiteiten uitgevoerd door het ICRC om de toegang tot de dienstverlening te verbeteren: hulpcentra werden voorzien van grondstoffen en onderdelen om de dienstverlening te garanderen; de kosten van diensten voor 157 mensen op het CARK werden gedekt; via de verwijzingssystemen die in Oost- en Noord-Tsjaad werden toegepast, kregen 36 gehandicapten uit deze regio's een behandeling in het CARK, met ICRC-steun; in die regio's heeft het ICRC een campagne gevoerd om informatie te verspreiden over de mogelijkheid om toegang te krijgen tot diensten met steun van het ICRC. In totaal hebben meer dan 5932 mensen met fysieke handicaps in het ICRC-hulpcentrum in het kader van het ICRC-programma in het jaar 2014 een campagne gevoerd om informatie te verspreiden over de mogelijkheid om toegang te krijgen tot diensten met steun van het ICRC. De diensten omvatten de verstrekking van 390 prothese's (39% voor mijnoverlevenden), 630 orthees (1% voor mijnoverlevenden), 42 rolstoelen en 466 paren krukken voor 4.150 mensen (4% voor mijnoverlevenden). Om de duurzaamheid van de dienstverlening op lange termijn te garanderen, heeft het ICRC steun verleend aan beide instellingen bij het zoeken naar aanvullende bronnen van inkomsten en bij het verbeteren van het beheer daarvan. Om de toegang tot de diensten te bevorderen en te verbeteren, heeft het ICRC steun verleend aan projectvoorstellen aan autoriteiten en internationale NGO's. Met de hulp van het ICRC heeft het ICRK in augustus van dit jaar financiële steun gekregen van de Europese Unie voor een project van drie jaar, "Agir en faveur de la personne handicapée". Naast deze steun heeft het ICRC het Ministerie van Volksgezondheid verder aangemoedigd om meer te investeren in fysieke rehabilitatiediensten.Ook met het Ministerie van Volksgezondheid en met andere belanghebbenden, waaronder de Association des Professionnels de l'Orthopedie et de la Réducation du Tchad (APORT), om een nationaal plan op te stellen voor fysieke rehabilitatie. Het ICRC heeft gedurende het gehele jaar nauwe contacten onderhouden met verscheidene overheidsinstellingen, waaronder het National Mine Action Centre, APORT, het National Network of Rehabilitation Actors, en verscheidene organisaties voor gehandicapten in hun activiteiten ter ondersteuning van de sector. In 2014 heeft het ICRC zijn samenwerking met Shirika La Umoja in Goma en Heri Kwetu in Bukavu voortgezet. In Kinshasa heeft het ICRC een overeenkomst gesloten met een nieuwe partner, het Centre de Rééducation pour handicapés Physiques (CRHP). Er werd directe steun verleend voor de verbetering van de infrastructuur en de uitrusting en de hulpmiddelen. Het ICRC heeft ook de transport- en behandelingskosten voor mensen die rechtstreeks getroffen zijn door het conflict en andere mensen met fysieke handicaps, alsmede de kosten voor voedsel en huisvesting, na de vaststelling en evaluatie van de begunstigden. Krukken in Kinshasa. Hoewel het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (UNCRPD) in juli 2013 is ondertekend, staat de Democratische Republiek Congo nog niet op de officiële lijst van de landen die het hebben geratificeerd. Kennelijk zijn de vereiste documenten nog niet allemaal naar New York gestuurd. Het land werkt nog steeds aan specifieke wetgeving voor gehandicapten, maar de peilingen van 2016 richten de aandacht van de regeringsleden op het blijven aan de macht. Bovendien was het document dat aan de Vergadering werd voorgelegd niet het document dat door het Ministerie van Sociale Zaken is goedgekeurd en samen met de subcluster over gehandicapten is opgesteld. Hoewel officieel belast is met lichamelijke rehabilitatie, beheert het Ministerie van Volksgezondheid (MoH) geen enkele centra en blijft de betrokkenheid van het ministerie bij de rehabilitatie bescheiden, met name door het geven van bonussen aan personeel uit erkende en geregistreerde centra. Op het gebied van herstel en handicaps is de nationale subcluster voor gehandicapten, die onder toezicht staat van de gezondheidscluster van de Wereldgezondheidsorganisatie, de meest actieve instantie. De menselijke hulpbronnen zijn nog steeds arm van kwantiteit en kwaliteit in de rehabilitatiesector en diensten worden verstrekt via een netwerk van centra dat wordt beheerd door de regering (in Kinshasa), religieuze organisaties of lokale NGO's. De De Democratische Republiek Congo is een van de 30 staten die partij zijn bij het Verdrag inzake de bestrijding van het gebruik van personelmijnen dat hun verantwoordelijkheid voor de overlevenden van landmijnen heeft erkend. Het totale aantal gehandicapten dat behoefte heeft aan fysieke hersteldiensten blijft onbekend en de toegang tot diensten is moeilijk: gehandicapten worden geconfronteerd met talrijke belemmeringen, zoals armoede, onveiligheid en slechte en gevaarlijke verkeersomstandigheden. De gebruikers van de dienst hebben te maken met het gebrek aan of de geringe capaciteit van dienstverlenende bedrijven en hoge prijzen. Er is geen financiële participatie van de staat. Het ICRC heeft het hele jaar door gewerkt aan de verbetering van de toegang tot diensten door het rehabiliteren en ontwikkelen van de faciliteiten van partnercentra en door het leveren van materiaal en onderdelen voor hulp- en niet-gesubsidieerde centra om de continuïteit en de kwaliteit van de dienstverlening te waarborgen. Voor de begunstigden heeft het ICRC de kosten van vervoer en onderdak voor de meeste burgers die het naar de centra had verwezen en heeft het zijn referentienetwerk versterkt, dat nauw samenwerkt met verscheidene internationale NGO's. Er werden 331 paar krukken en 49 rolstoelen (met inbegrip van 28 sport rolstoelen) verstrekt, 370 van de begunstigden hadden toegang tot geschikte fysiotherapiediensten, 9% van de begunstigden, 25% van de vrouwen en minder dan 1% van de slachtoffers van de mijn. Sinds drie ortho-prothetisten (twee in Bukavu en één in Goma) de kwaliteit van de hulpmiddelen in de Kivu-centra verbeteren, zijn de studies, die door het CBM werden gesponsord, in september met een diploma teruggekeerd naar hun workshops.Het ICRC is in december begonnen met de ondersteuning van Heri Kwetu in Bukavu door het dekken van de kosten van een aanvullend P&O-loon gedurende 12 maanden. De ICRC ortho-prothetisten en fysiotherapeuten hebben nauw toezicht gehouden op de kwaliteit van de diensten in de partnercentra, waarbij zij voorzien in begeleiding en ondersteuning van de werkzaamheden. De ICRC-sponsortering heeft twee kandidaten uit Kinshasa en Goma in staat gesteld een driejarige opleiding te beginnen op het gebied van prothetiek en orthotechniek aan de National School of Medical Auxiliarys (ENAM) in Lomé. in Goma. De kwaliteit van de door beide centra verleende diensten is verbeterd door technische en klinische begeleiding door ICRC-specialisten (een fysiotherapeut en een orthoprothetist), de ICRC-specialisten verstrekten ook opleidingen en mentorschap voor het gehele personeel van beide centra, de ICRC bleef ook vier personen sponsoren voor de P&O-opleiding in de Ecole Nationale des Auxiliaires Médicaux (ENAM) in Lomé (Togo) en een fysiotherapeut in het Esk (Ecole Supérieure de Kinésithérapie) in Cotonou (Benin). In het kader van het ICRC is in het kader van zijn projecten op het gebied van psychosociale bijstand in het kader van het Kivu-programma steun verleend aan plaatselijke NGO's voor het organiseren van culturele en sportieve evenementen. Het ICRC heeft de National Congolese Paralympic Committee begeleid bij het opzetten van een provinciaal kampioenschap in Zuid-Kivu, een basketbalveld in Bukavu gebouwd en uitgeruste teams in drie provincies met sport rolstoelen. Voor de burgermaatschappij heeft het ICRC een hotel in Goma getransformeerd om het toegankelijk te maken voor rolstoelgebruikers en de toegankelijkheid van zijn eigen panden te verbeteren. Het ICRC heeft ook steun verleend aan zeven fysieke rehabilitatiecentra in Arba Minch, Assela, Bahir Dar, Dessie, Direcord Dawa, Mekele en Menegesha. Er is ook steun verleend voor de oprichting van drie nieuwe fysieke herstelcentra in de afgelegen westelijke grensgebieden van het land - in Assosa, Gambella en Nekemte. Oromia, terwijl Assosa en Gambela nog steeds moeite hebben met het verkrijgen van de benodigde personele middelen en operationele overheidsbegrotingen, worden de door ICRC gesteunde fysieke herstelcentra beheerd door regionale overheden via hun Bureau of Labour and Social Affairs of door lokale NGO's, zoals de Tigray Disabled veterans Association in Mekele of Cheshire Services Ethiopië in Dire Dawa en Menagesha. In samenwerking met het Ministerie van Sociale Zaken (MoLSA), het Ministerie van Volksgezondheid, het Ministerie van Onderwijs en de Medische Faculteit van de Addis Abeba Universiteit, voert het ICRC ook opleidingen op het gebied van prothesen en orthoten in het National Rehabilitation Centre in het Black Lion Hospital. Om het functioneren van de diensten op lange termijn en een goede coördinatie met de autoriteiten te garanderen, heeft het ICRC regelmatig contact met de PNRBC onderhouden. In Kinshasa heeft het ICRC drie vergaderingen geleid en ondergebracht van het Comité voor fysieke herintegratie en maandelijkse vergaderingen van de subcluster over gehandicapten bijgewoond. Het ICRC heeft een workshop georganiseerd over de nationale situatie van fysieke rehabilitatie en heeft nationale professionele P&O- en PT-verenigingen (ATOC en UKC) ondersteund om hun structuur te ontwikkelen en nationale evenementen te organiseren. De toegang tot de hersteldiensten is nog steeds beperkt en geconcentreerd in stedelijke gebieden. De bekendheid met dergelijke diensten is beperkt en formele of informele verwijzingssystemen zijn nog niet ingevoerd of verbeterd. De toegang tot de hersteldiensten wordt bemoeilijkt door het gebrek aan diensten en door het ontbreken van informatie over de beschikbare diensten. Bovendien kunnen de meeste gehandicapten het vervoer, het voedsel en de huisvestingskosten voor mensen met een handicap niet dekken die naar het nabijgelegen rehabilitatiecentrum kunnen reizen. Om deze belemmeringen weg te nemen en de toegang tot de voorzieningen te verbeteren, heeft het ICRC de kosten van vervoer, voedsel en onderdak voor mensen met een lichamelijke beperking niet kunnen dekken. Voor 3.252 personen (5% voor mijnoverlevenden), voor 21% en voor 20% voor vrouwen. De kwaliteit van de hersteldiensten die in ICRC-hulpcentra worden verleend, is verbeterd door middel van nauwe professionele coaching en mentoring door ICRC-specialisten. In de eerste plaats werden de dienstverlening en de gevolgen daarvan voor de begunstigden nauwlettend gevolgd door systematische evaluaties van de selectie van monsters van begunstigden. Afgezien van de technische en klinische kwesties die moesten worden aangepakt om de kwaliteit te verbeteren, werd ook gekeken naar de perceptie van de begunstigden van toegankelijkheid, kwaliteit en de sociaal-economische impact van de ontvangen rehabilitatiediensten. De fysiotherapie en het multidisciplinaire personeel kregen voortdurend klinische steun, waaronder een gerichte verwijzing naar bestaande diensten voor sociale insluiting. Nauwe samenwerking met de fysiotherapie-school van de Universiteit van Gondar werd gestart om klinische plaatsingen in gesteunde centra voor vierdejaarsstudenten te ondersteunen op de cursus prothetische, orthotische en mobiliteitssteun. In de loop van het jaar 2014 werden 24 basketbal rolstoelen gedoneerd aan de Ethiopische Basketbalfederatie (BFP) als extra stap ter ondersteuning van het rolstoelbasketbal in Ethiopië en daarmee de sociale participatie-integratiemogelijkheden voor gehandicapten te verhogen. Deze donatie werd gedoneerd aan vier regionale Basketballfederaties (Addis Abeba, Discount Dawa, Oromia en Southern Nation) en zal in 2015 gevolgd worden door steun voor training en capaciteitsopbouw voor coaches, referees en spelers. In de grondwet van het EWF is de "eigenaar" van de sport in Ethiopië. Binnen het EWF, een gezonde sportorganisatie, is de eerste sportorganisatie in Ethiopië van belang voor de sociale verandering van gehandicapten. Het aantal gehandicapten in Ethiopië blijft onzeker; de schattingen lopen van 0,8 miljoen, volgens een telling uitgevoerd in 2007 tot bijna 15 miljoen, het cijfer van het World Report on Disability van 2011. De meeste gehandicapten wonen op het platteland, waar de basisvoorzieningen beperkt zijn en vaak ontoegankelijk zijn, en de meeste mensen hebben geen mogelijkheden om hun brood te verdienen. In reactie daarop heeft de regering van Ethiopië een aantal wetten, beleidsmaatregelen en normen aangenomen en uitgevoerd: zij heeft in de grondwet een gehandicaptenclausule opgenomen, het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap geratificeerd, het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (UNCRPD) in 2010 een strategie ontwikkeld voor fysieke rehabilitatie, wetten inzake toegankelijkheid en, meer recentelijk goedgekeurd, een nationaal actieplan voor gehandicapten. De Internationale Dag van de Gehandicapten op 3 december 2014, waarbij het ICRC een aantal verschillende programma's ondersteunt die verband houden met de vieringen, werd in de Oromia-regio steun verleend aan het Oromia-bureau voor de bewustmaking van gehandicapten in Bishoftu. Het ICRC heeft in Nekemte een programma opgezet met steun van het ICRC, waarin de activiteiten en diensten voor gehandicapten werden geïntroduceerd. In samenwerking met de Ethiopische Basketbalfederatie heeft het ICRC een expositie georganiseerd van verschillende sporten voor mensen met een handicap op het hoofdkantoor van het EWF. In 2015 is het ICRC van plan om: de toegankelijkheid van de rehabilitatiediensten te blijven ondersteunen door 1) hulpcentra te voorzien van geïmporteerde materialen en apparatuur; en de uitvoering van een beleid ter ondersteuning van de gebruikers van de dienstverlening - dat specifiek gericht is op de meer economisch kwetsbare mensen met een handicap die op het platteland wonen; de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening voort te zetten (1 In 2014 heeft het ICRC het Ministerie van Volksgezondheid (MOP) in het beheer van het CRM (Centro de Reabilitação Motora) voortgezet, dat in 2011 met de financiële steun van het ICRC is geopend en dienst doet als nationaal referentiecentrum. Sinds de heropening ervan heeft het CRM zijn activiteiten op het gebied van servicegebruikers en diensten/programma's uitgebreid, en het is goed op weg om een aantal van zijn vroegere goede reputatie te heroveren. Het ICRC heeft verschillende activiteiten ontplooid om de toegankelijkheid te verbeteren, onder andere door het doneren van materialen en onderdelen (voor P&O en fysiotherapie), door de kosten van behandeling en vervoer voor de gebruikers van het CRM te vergoeden en door de outreach-activiteiten van het centrum te ondersteunen. De outreach-activiteiten, die in het begin van het jaar zijn begonnen, hebben de bekendheid en de toegankelijkheid voor de regionale gebruikers bevorderd. Het programma wordt momenteel geconsolideerd, vier van de zeven regio's zijn tot nu toe behandeld. De samenwerking met regionale partners is in gang gezet. De uitvoering van een rolstoelproject in samenwerking met de Duitse ambassade heeft geleid tot de verstrekking van aangepaste rolstoeldiensten voor 30 mensen die in de regio wonen. De behandeling met fysiotherapie voor 1423 personen (1,4% voor slachtoffers van mijnopruimingen), de vrouwen 25,5% en de kinderen 19,2% van de slachtoffers. Het Ministerie van Defensie en het Ministerie van Sociale Zaken zijn verantwoordelijk voor de subsidiëring van de kosten voor respectievelijk oorlogsveteranen en gehandicapte burgers. In 2014 heeft Guinee-Bissau het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (UNCRPD) geratificeerd. Volgens een volkstelling van 2009 waren er ongeveer 5.200 mensen met een musculoskeletale handicap in het land. De technische vaardigheden van het CRM-personeel zijn verbeterd en er is vooruitgang geboekt bij de ontwikkeling/uitvoering van de protocollen voor de behandeling, de multidisciplinaire benadering van het team en de samenwerking met externe partners, de opzet van de verwerkingsfaciliteiten en de workshop is geoptimaliseerd, maar de P&O-diensten van het centrum ontwikkelen zich positief, zowel op het gebied van technische vaardigheden als op het vlak van organisatie en inzet van personeel. Voor verdere capaciteitsopbouw heeft het ICRC de P&O-studenten van Guinee-Bissau verder gesponsord. Sinds september 2014 zijn drie P&O-studenten van ENAM in Togo begonnen aan het CRM te werken. Een nieuwe student wordt verwacht zijn studies medio 2015 af te ronden. Om een stabiele toevoer van water bij CRM, een zonnepomp te verzekeren, is er een financiële steun van het ICRC. Om het functioneren van de diensten op lange termijn te bevorderen, heeft het ICRC nauw samengewerkt met het Internationaal Comité voor de veiligheid en de gezondheid op het werk, met het oog op de versterking van zijn capaciteit voor de uitvoering, coördinatie en leiding van de fysieke herstelwerkzaamheden, evenals met het directoraat-generaal voor de veiligheid en de gezondheid op het werk. Daarnaast heeft het ICRC nauwe contacten onderhouden met het Ministerie van Defensie (Secretariat for Warveterans) en het Ministerie van Sociale Zaken. Op 3 december heeft het ICRC de Federaçoa de Desportos para Deficentes da Guinée-Bissau gesteund bij de organisatie van een rolstoelbasketbaltoernooi voor mannen en vrouwen. In juni werd het hoofd van de ICRC-subdelegatie in Misrata vermoord door onbekende gewapende mannen in Sirte. Dit leidde tot een tijdelijke vermindering van het internationale personeel van het ICRC en in juli, na de ernstige intermilitia-conflicten in Tripoli en de vernietiging van de luchthaven, tot het besluit om tijdelijk het resterende internationale personeel naar Tunis te verhuizen, waar zij sindsdien actief zijn geweest. Ondanks deze tegenslagen bleef het ICRC in Libië opereren via zijn 140 nationale staf en zijn vier kantoren in Benghazi, Misrata, Sabcha en Tripoli. Ondanks deze terugval bleef het ICRC de eerste en belangrijkste internationale organisatie zijn om in te spelen op de opkomende humanitaire behoeften. Het ICRC heeft weliswaar geen directe steun verleend, maar heeft de kosten van fysieke hersteldiensten voor mensen met een lichamelijke handicap die het slachtoffer waren van het conflict in het noorden van het land, tot eind 2014 wel vergoed. In 2015 wil het ICRC de toegang tot diensten verder verbeteren door de kosten van de dienstverlening (transport) voor mensen in nood terug te betalen en door steun te verlenen aan de uitbreiding van de outreach-programma's en andere voorlichtingsactiviteiten in nauwe samenwerking met de verenigingen die voor gehandicapten werken; gedurende het gehele jaar van het ICRC werden de operaties in Libië in de loop van het hele jaar door uitgedaagd door de steeds onveiligere werkomgeving en de hernieuwde gewapende gevechten, aangevuld met het bestaan van een algemeen politiek en veiligheidsvacuüm. Meer dan 90% van de Malinese bevolking leeft van minder dan 2 dollar per dag. Mali heeft in 2008 het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap geratificeerd. De problemen op het gebied van gehandicapten vallen onder de verantwoordelijkheid van de Ministère de la Solidarité, de l'Action Humanitaire et de la Reconstruction du Nord (MSAHRN). Technische diensten, zoals de levering van prothesen en orthoses, vallen onder de verantwoordelijkheid van MSAHRN, terwijl fysiotherapiediensten werden behandeld door de Ministère de la Santé et de l'Hygiene Publique. Het totaal aantal mensen met een handicap is niet bekend, maar werd geschat op meer dan een miljoen. Tot de fysieke rehabilitatiesector behoorden onder meer de beheerscentra van de overheid en NGO's, zoals het Centre Père Bernard Verspieren, het nationaal centrum van Bamako, het Centre National d' Appareillage Orthopédique du Mali (CNAOM) en de regionale centra in Gao, Kayes, Mopti, Ségou, Sikasso en Timboektu, waar veel van deze centra zijn uitgerust, maar niet functioneren vanwege het gebrek aan materiaal en onderdelen, de gekwalificeerde personele middelen en de financiële middelen. In 2014 heeft het ICRC de kosten van 52 mensen met lichamelijke handicaps uit het conflictgebied in het noorden van het land vergoed. Het ICRC heeft ook financiële steun verleend, zodat twee bezoeken (één in Gao en één in Timboektoe) van de mobiele kliniek van het CPBV konden worden georganiseerd, waardoor 35 mensen met lichamelijke handicaps toegang kregen tot diensten. Deze diensten omvatten 44 prothesen, 2 orthoses en 1 paar krukken. Daarnaast hadden 17 mensen toegang tot een passende fysiotherapiebehandeling in het CPBV in Bamako. In 2015 is het ICRC van plan om: de toegang tot de dienstverlening verbeteren door steun te verlenen aan de CNAOM in Bamako en zijn regionale centra, door materiaal en onderdelen te doneren aan het CPBV-centrum, door het bewustzijn van de diensten die beschikbaar zijn in ICRC-ondersteunde centra, door voorlichtingscampagnes (radio-uitzendingen en folders) te ondersteunen en door nauw samen te werken met de verenigingen die zich inzetten voor het welzijn van gehandicapten; er zijn geen betrouwbare gegevens over het aantal gehandicapten in Niger; het exacte aantal mensen dat toegang zoekt tot fysieke rehabilitatiediensten is onbekend. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft een nationaal plan voor de ontwikkeling van de gezondheid (Plan du Développement Sanitaire 2011-2015, maar er wordt niet verwezen naar fysieke rehabilitatie. In het kader van het ICRC zijn in het kader van het programma voor de verbetering van de toegankelijkheid verschillende activiteiten ontplooid: de verbetering van de bestaande voorzieningen bij HNN en de subsidiëring van de kosten van behandeling, vervoer en huisvesting voor mensen die uit het noorden van de regio arriveren. Het ICRC heeft ook financiële steun verleend om HNN in staat te stellen materiaal en onderdelen te kopen bij de organisatie Africaine pour le Développement des Centres pour Personnes handicapées (ODCPH); in totaal hebben 475 mensen met lichamelijke beperkingen gebruik gemaakt van verschillende diensten in het ICRC-ondersteunde centrum (een stijging van 27% ten opzichte van 2013. Om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren, hebben de ICRC-specialisten hun steun en mentorschap voortgezet en heeft het ICRC een derde jaar lang een formele opleiding in P&O gevolgd aan de Ecole Nationale des Auxiliaires Médicaux (ENAM) in Lomé (Togo). Om het functioneren op lange termijn te bevorderen, heeft het ICRC nauw samengewerkt met het directoraat-generaal van het ziekenhuis om het vermogen van het ziekenhuis te versterken om fysieke herstelwerkzaamheden uit te voeren, te coördineren en te leiden, en met de directeur van het centrum om de controle en de administratieve capaciteiten te versterken.Het project werd in gang gezet als gevolg van het conflict dat in december van start is gegaan, de daaruit voortvloeiende onzekerheid in Juba en de daaruit voortvloeiende noodzaak om het aantal ontheemde personeelsleden ter plaatse te verminderen. Ondanks de vele beperkingen die in het jaar 2014 werden ervaren, heeft het ICRC steun verleend aan het Ministerie van Gender-, Kind- en Sociale Zaken (MoGCSW) in het beheer en de werking van de enige twee operationele fysieke herstelcentra in Zuid-Soedan, het Physical Rehabilitation Reference Reference Centre (PRRC) in Juba, dat als referentiecentrum voor heel Zuid-Soedan diende, en het Rumbek Rehabilitation Centre (RRC) in Lake State. Daarnaast heeft het ICRC de ICRC Physical Rehabilitation Referral Unit in Wau opgewaardeerd tot een centrum dat een breder scala aan diensten verleent. Het ICRC heeft het MoGCSW ondersteund bij zijn inspanningen voor de ontwikkeling van een nationaal gehandicaptenbeleid en heeft deelgenomen aan vergaderingen van de werkgroep voor slachtofferhulp en Disability Working Group. Het ICRC heeft verschillende activiteiten ontplooid die gericht waren op het verbeteren van de toegankelijkheid, dat wil zeggen het ondersteunen van de transportkosten en de huisvestingskosten voor de gasten van de beide gesteunde centra, het ontwikkelen van een verwijzingssysteem, het uitvoeren van een aantal outreach-bezoeken, het ondersteunen van voorlichtingscampagnes (radio-uitzendingen en informatiebrochures) en het doneren van materiaal en onderdelen om ervoor te zorgen dat de PRRC en de RRC de middelen hadden om diensten te verlenen. Bijna 2000 mensen met fysieke handicaps hebben gebruik gemaakt van verschillende diensten in ICRC-hulpcentra; kinderen waren goed voor 6% (1% in 2013) en vrouwen 23%. Ter verbetering van de kwaliteit heeft het ICRC nog steeds studiebeurzen verstrekt aan drie kandidaten voor een formele opleiding in P&O aan TATCOAT en aan de Universiteit van Tumaini (beide in Tanzania). Daarnaast heeft het ICRC een studiereis georganiseerd over fysieke rehabilitatie voor mensen die hulpmiddelen of mobiliteitssteun nodig hebben voor fysiotherapiestudenten aan de Universiteit van St. Mary. Al deze activiteiten werden ondernomen om plaatselijke capaciteit op te bouwen om kwalitatief hoogstaande diensten te leveren, wat essentieel is voor het functioneren op lange termijn. Om het functioneren van het centrum te bevorderen, heeft het ICRC nauw samengewerkt met het MoGCSSW om zijn capaciteit voor het uitvoeren, coördineren en begeleiden van fysieke rehabilitatieactiviteiten te versterken. Het ICRC was de enige partner die de MoGCSW bijstond bij de viering van de Internationale Dag van de Mensen met Gehandicapten, die plaatsvond in het gebouw van de Volksrepubliek China in Juba. In 2015 is het ICRC van plan om: In februari heeft de commissie voor humanitaire hulp, de regeringsinstantie belast met de betrekkingen met humanitaire organisaties, het ICRC verzocht zijn activiteiten op te schorten en technische kwesties aan te halen. In september ontving het ICRC een brief van de Soedanese autoriteiten waarin werd meegedeeld dat de opschorting was opgeheven en dat het ICRC na negen maanden afwezigheid zijn activiteiten opnieuw op gang heeft gebracht. In 2014 heeft het ICRC zijn partnerschap met het Federale Ministerie van Sociale Zaken en Sociale Zaken (MoWSS) en de Nationale Autoriteit voor Prothetics and Orthotics (NAPO) voortgezet om de fysieke rehabilitatiediensten in Soedan te ondersteunen en te versterken. Het ICRC heeft materiaal en technische expertise geleverd voor het nationale referentiecentrum van de NAPO in Khartoem en zijn regionale fysieke rehabilitatiecentra in Damazin, Dongola, Gedaref, Kadugli, Kassala en Nyala. De mobiele workshop, ook ondersteund door het ICRC, heeft slechts twee veldbezoeken uitgevoerd. De steun voor het Cheshire Home for Disabled Children in Khartoum (KCH) is voortgezet, evenals de steun voor de reparatieworkshop van Al Fashir beheerd door de Al Fashir Disable Society. Na de ratificatie van de UNCRPD heeft de MoWSS de Nationale Raad voor personen met een handicap (NCPD) opgericht, die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van het gehandicaptenbeleid, de belangenbehartiging en de bewustwording van de rechten van gehandicapten in verschillende ministeries en het grote publiek. In een landelijke volkstelling van 2008 werd de bevolking geschat op ongeveer 32 miljoen mensen. Er zijn naar schatting 1,3 miljoen mensen met een handicap in Soedan, van wie ongeveer 450.000 mensen behoefte hebben aan fysieke hersteldiensten en ondersteunende hulpmiddelen zoals prothesen en orthoses. Soedan behoort tot de 30 staten die partij zijn bij het Verdrag van Anti-Personnel Mine Ban, die hun verantwoordelijkheid voor overlevenden van landmijnen hebben erkend. De National Authority for Prosthetics and Orthotics (NAPO) werd in 1975 opgericht om protetic and orthotic services te leveren. In 2013 werd de NAPO een autoriteit in Soedan bij presidentieel decreet; de erkenning ervan door de regering van Soedan maakt een grotere financiële en bestuurlijke autonomie mogelijk. Er werd een raad van bestuur opgericht, waarvan het ICRC nog steeds lid is in een raadgevende functie. De NAPO ondersteunt de fysieke herstelcentra van de staat door professionele klinische medewerkers te voorzien van de NAPO-pool van menselijke hulpbronnen en materialen en componenten die door het ICRC worden geschonken. De NAPO is het adviesorgaan en referentiepunt voor alle zaken die verband houden met fysieke rehabilitatie voor de regering van Soedan; zij is tevens lid van de Nationale Raad voor personen met een handicap. Als gevolg van de opschorting van de ICRC-activiteiten, werd de toegang tot diensten voor mensen met fysieke handicaps verminderd. Ondanks de opschorting van de activiteiten van ICRC, konden 2683 mensen met fysieke beperkingen toegang krijgen tot diensten in de verschillende hulpcentra na de donatie van materiaal en onderdelen door het ICRC. De verleende diensten omvatten 672 prothesen (0,7% voor mijnoverlevenden), 1.026 orthesen en 179 paren van krukken en passende fysiotherapiediensten voor 565 personen. Zevenendertig kandidaten werden gesponsord voor P&O-cursussen en één kandidaat werd gesponsord voor een cursus fysiotherapie. In Afghanistan sponsorde het ICRC 26 assistenten voor fysiotherapie om hun studies voort te zetten, wat leidde tot een BSc in de fysiotherapie. Achttien mensen (met inbegrip van zes vrouwen) gingen het tweede jaar van de P&O-opleidingscursus van het ICRC in Afghanistan in. In Bangladesh bleef het ICRC steun verlenen aan het P&O-opleidingsprogramma van het Bangladesh Health Professions Institute en zorgden voor beurzen voor 10 kandidaten voor de start van de opleiding. In Cambodja heeft het ICRC, naast de bevordering van de toegang tot de centra en de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening in de centra, zijn strategie ter versterking van de capaciteit van het MoSVY op centraal en provinciaal niveau voortgezet om alle activiteiten in de centra en in de onderdelenfabriek te beheren. In Afghanistan hebben meer dan 3000 gehandicapten mogelijkheden gekregen voor sociale integratie, zoals onderwijs (ongeveer 1.400), beroepsopleidingen (250), microkredieten (540), werkgelegenheid (54) en sport (400). Er werd speciaal thuisonderwijs gegeven aan 230 kinderen met een ernstige lichamelijke handicap die niet naar school konden gaan, terwijl het vervoer werd verstrekt aan mensen die problemen hadden met het bereiken van school of universiteit. In Cambodja, om toegang te krijgen tot programma's voor economische herintegratie, hebben maatschappelijke werknemers van het MoSVY die in hulpcentra werkten, de opname van 58 mensen met een handicap in sociaal-economische programma's vergemakkelijkt. In Pakistan heeft het ICRC steun verleend aan de sociale integratieactiviteiten van het Children Amputees Rehability Programme (C-ARP), zoals sociopsychological development sessies, om te helpen bij het bieden van psychologische behoeften voor 15 kinderen. Het MOLSAMD heeft een onderminister die als centraal aandachtspunt dient voor elke handicap en die momenteel bezig is met het opstellen van een nieuw nationaal beleid voor mensen met een handicap. Het ministerie wordt geconfronteerd met een enorme taak en wordt bekritiseerd voor het maken van trage vooruitgang en voor zijn liefdadigheidsbeleid. Het MOL is een van de 30 staten die partij zijn bij het Anti-Personnel Mine Ban-verdrag, dat weliswaar in theorie goed is, maar in de praktijk problemen ondervindt. Het Mine Action Coordination Centre of Afghanistan (MACCA) wordt geacht verantwoordelijk te zijn voor de coördinatie op het gebied van handicaps. Afghanistan is een van de 30 staten die partij zijn bij het Anti-Personnel Mine Ban-verdrag dat de verantwoordelijkheid voor overlevenden van landmijnen erkent. Er zijn er maar weinig die op het platteland doeltreffend kunnen werken, de meeste zijn actief in de grote steden. Het aantal gehandicapten in Afghanistan is onzeker, net als de bevolking, die naar schatting tussen 29 en 31 miljoen inwoners bedraagt. Volgens de autoriteiten is 2 à3% van de totale bevolking in handen van gehandicapten, wat betekent dat zij tussen 600.000 en 900.000 inwoners tellen. Ongeveer 450.000 tot 650.000 van deze mensen hebben toegang tot fysieke rehabilitatiediensten. De huidige jaarlijkse productie van mobiliteitsvoorzieningen in het land geeft aan dat de vraag de capaciteit van de bestaande centra heeft overtroffen. In 2014 waren er fysieke hersteldiensten beschikbaar via een netwerk van 17 centra, waarvan er zeven beheerd door het ICRC, de andere door niet-gouvernementele organisaties, afgezien van twee die beheerd worden door het MoPH (in Kabul en Khost, met een verwaarloosbaar effect op behoeften en twijfelachtige prestaties). gehandicapten; armoede; afstanden en vervoersproblemen; geweld; etnische en politieke verdeeldheid. Gezien de moeilijkheden waarmee Afghanistan momenteel te kampen heeft en het grote aantal gehandicapten in het land, is het onrealistisch te verwachten dat de regering de noodzakelijke diensten kan leveren.Het ICRC is zich ervan bewust dat het nog vele jaren zal duren voordat de autoriteiten de functie van de dienst op lange termijn kunnen overnemen en garanderen. Niettemin is het proces enkele jaren geleden begonnen om ervoor te zorgen dat een progressieve overdracht kan plaatsvinden op een bepaald moment in de toekomst, met als doel de positie van de Afghaanse werknemers te versterken. Prothetisch. Ervan overtuigd dat lichamelijke rehabilitatie slechts één stap is in de richting van integratie en deelname van gehandicapten in de maatschappij, heeft het PRP in Afghanistan sinds 1997 de sociale integratie bevorderd. In 2014 werden meer dan 3000 mensen met een handicap sociale insluitingsmogelijkheden geboden, zoals onderwijs (ongeveer 1.400), beroepsopleidingen (250), microkredieten (540), werkgelegenheid (54) en sport (400). Er werd speciaal thuisonderwijs gegeven aan 230 kinderen met ernstige lichamelijke handicaps die niet naar scholen konden gaan, terwijl het vervoer werd verstrekt aan mensen die problemen hadden met het bereiken van school of universiteit. Er werden thuis aanpassingen uitgevoerd en toegankelijke toiletten en badkamers gebouwd om de mobiliteit van thuishulpverleners met ruggengraatblessen te verbeteren. Het mannenteam heeft deelgenomen aan internationale wedstrijden in Europa, de WBFA is bezig met het verkrijgen van erkenning door de International Wheelchair Basketball Federation (IWBF). de toegang tot de diensten te vergemakkelijken door voortzetting van de steun aan de zeven centra, door middel van outreach-bezoeken, door voortzetting van het programma voor thuiszorg en het speciale programma voor kinderen met hersenverlamming en voor clubvoeters, door het onderhouden van een goede samenwerking met gezondheidsvoorzieningen en andere organisaties, door ondersteuning van de ontwikkeling van verwijzingsnetwerken (met name in gebieden waar geen dienst beschikbaar is) en door het blijven doneren van onderdelen aan niet-ICRC-centra en het geven van opleiding en technische ondersteuning; de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening door het blijven opleiden van P&O-personeel en fysiotherapeuten met ondersteuning van expatriates, het verbeteren van de kwaliteit van de onderdelen en de rolstoelen die in de fabriek van Kabul worden geproduceerd, en het controleren en begeleiden van de lichamelijke verzorging en de productie van mobiliteitsvoorzieningen; de bevordering van langdurige dienstverlening door middel van de ontwikkeling van plaatselijke capaciteiten, door middel van forums voor gehandicapten en ondersteuning van maatregelen ter bevordering van fysieke rehabilitatie en sociale reintegratie; het programma voor de bevordering van de sociale participatie van personen met een handicap als middel voor rehabilitatie en recreatie; De toegang tot de hersteldiensten bleef voor de meeste hulpbehoevenden moeilijk vanwege de barrières, zoals de hoge kosten van vervoer, behandeling en huisvesting, het gebrek aan serviceverleners en gekwalificeerd personeel, het gebrek aan besef over het bestaan van hersteldiensten en de frequente stakingen (hartals) in 2014 (zij het veel minder dan in 2013). Het ICRC heeft verschillende activiteiten ontplooid om de toegankelijkheid te verbeteren, dat wil zeggen om te helpen bij de kosten van vervoer, voedsel en onderdak voor arme gebruikers die deelnemen aan het CRP in Savar en Chittagong, en om te zorgen dat alle hulpcentra de middelen hadden om diensten te verlenen. Bovendien hebben de ICRC en de Bangladesh Red Crescent Society (BDRCS) sinds de start van de activiteit in oktober 2014, vrijwilligers van de Chittagong Division of the BDRCS geregistreerd boven de 60 mensen met lichamelijke handicaps en verwezen naar de CRP in Chittagong. De diensten omvatten 199 prothesen, 1.160 orthese, 74% kinderen en 4% vrouwen. In 2014 heeft het ICRC de samenwerking met het Ministerie van Sociale Zaken, Dieren- en Jeugdrehabilitatie (MoSVY) voortgezet ter ondersteuning van het regionale fysieke herstelcentrum van Battambang, het regionale fysieke herstelcentrum van Kompong Speu en het Phnom Penh Orthopedische Component Factory. Sinds 2004 heeft het ICRC zijn rol bij het beheer van de gesteunde projecten geleidelijk verminderd en zich geconcentreerd op de versterking van de capaciteit van het MoSVY (op nationaal niveau en centraal niveau), waarbij geleidelijk alle verantwoordelijkheden werden overgedragen aan het ICRC-personeel. Cambodja heeft een groot aantal overeenkomsten en internationale programma's ondertekend met betrekking tot gehandicapten, zoals het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap, dat in 2007 is ondertekend, en het Wereldactieprogramma inzake gehandicapten (1982) Het MoSVY heeft de primaire verantwoordelijkheid voor het verlenen van hersteldiensten en scholing op het gebied van beroepsvaardigheden voor gehandicapten. Er waren 11 fysieke herstelcentra verspreid over het hele land, waarvan er twee werden gesteund door het ICRC (Battambang en Kompong Speu). Afgezien van de 11 centra bestaat de fysieke rehabilitatiesector uit de Phnom Penh Orthopedische Componentenfabriek (ondersteund door het ICRC), de Cambodjaanse School voor Prothetische en Orthotica, de Technische School voor Medische Zorg, die voorziet in opleiding voor fysiotherapeuten, en twee beroepsverenigingen, de Cambodjaanse Vereniging van prothetisten en orthologen en de Cambodjaanse Fysiotherapiebond. Begin 2013 is er een nieuwe instelling opgericht, de Personen with Disabilities Foundation (PWDF) in het kader van het MoSVY. Het mandaat bestaat uit het verlenen van hersteldiensten voor gehandicapten, het beheren van de rehabilitatiefondsen voor de uitvoering van verschillende projecten, zoals steun voor onderwijs en beroepsopleiding, het beheren van stages en het voorbereiden van beleidsmaatregelen ter ondersteuning en ondersteuning van gehandicapten. In het jaar 2015 werd de ICRC echter beperkt door de technische en klinische ondersteuning die door ICRC-specialisten (orto-prosthetisten en fysiotherapeuten) werd geboden, maar de ICRC bleef de kandidaten sponsoren om de formele opleiding in P&O bij mobility India bij te wonen (de ene om zijn studies voor een BSC en de andere voor diploma-studies voort te zetten). 11.934 Kinderen vertegenwoordigden 28% en vrouwen 18% van de begunstigden. In Afghanistan werden meer dan 3000 mensen met een handicap geholpen door de verschillende activiteiten in het programma voor sociale integratie. In Afghanistan bleef de ICRC-onderdelenfabriek onderdelen produceren voor zeven non-ICRC-centra gratis. In Cambodja werd de ICRC-ondersteunde componentfabriek in Phnom Penh voortgezet met het oog op de productie van componenten voor alle centra en zorg voor de gehele regio. In het kader van de verbetering van de toegankelijkheid van de diensten heeft het ICRC in het jaar 2014 de directe steun aan de begunstigden voortgezet (met inbegrip van de MoSVY, de kosten van vervoer en huisvesting in de centra), heeft het steun verleend aan de outreach-programma's van de centra en steun verleend aan de ontwikkeling van een uitgebreid netwerk van potentiële partners binnen de stroomgebieden van de centra. In totaal hebben 10.183 mensen gebruik gemaakt van verschillende diensten in ICRC-hulpcentra, waaronder 1.647 prothesen (81% voor overlevenden van mijnen), 1.174 of dergelijke, 497 rolstoelen en 679 krukkenparen, alsmede fysiotherapie voor 29.93 mensen (57% voor overlevenden van mijnen), kinderen vertegenwoordigden 10% en vrouwen 15% van de begunstigden. Gerepareerd tijdens de bezoeken. Cambodja is een van de 30 staten die partij zijn bij het verdrag inzake antipersoneelmijnen dat zijn verantwoordelijkheid voor de overlevenden van landmijnen heeft erkend. Landmijnen en explosieve overblijfselen van oorlogen (ERW), waaronder clustermunitie, blijven een bedreiging vormen voor veel plattelandsgemeenschappen, ondanks mijnopruiming en langdurige mijnrisico-onderwijsactiviteiten. Van januari tot december 2014 werden bij het Cambodjaanse Mijn/ERW Victim Information System 154 mijnen/erw-slachtoffers voorlopig geregistreerd. Dit cijfer vertegenwoordigt een stijging van 39% ten opzichte van 2013. Zoals in voorgaande jaren is het merendeel van de ongevallen gebeurd in de vijf noordelijke en westelijke provincies, Banteay Meanchey, Battambang, Odgar Meanchey, Pailin en Pursat. Om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren, heeft het ICRC de ontwikkeling van de vaardigheden van het lokale personeel voortgezet. Naast de permanente mentoring voor al het personeel, heeft het ICRC een beurs voor één kandidaat verleend om een formele P&O-opleiding (ISPO Cat. II) bij te wonen aan de Cambodjaanse School voor Prothetische en Orthologen (CWPO). Naast de bevordering van de toegang tot de centra en de verbetering van de kwaliteit van de diensten die in de centra worden verleend, heeft het ICRC zijn strategie ter versterking van de capaciteit van het MoSVY op centraal en provinciaal niveau voortgezet om alle activiteiten in de centra en in de onderdelenfabriek te beheren. In het gehele jaar heeft het ICRC steun verleend aan MoSVY-activiteiten ter versterking van het beheer van de sector.In 2014, met de financiële en technische ondersteuning van het ICRC, heeft het CvC de uitvoering van een systeem voor het beheer van de visbestanden in alle centra voortgezet en getracht een gemeenschappelijk instrument voor het beheer van het centrum, het Patient Management System, in te voeren. Het Ministerie van Civiele Zaken, de Chinese Federatie van Gehandicapten en het Ministerie van Volksgezondheid hebben de opdracht om problemen in verband met gehandicapten aan te pakken. Om de omstandigheden voor gehandicapten te verbeteren, heeft de regering voor de komende jaren specifieke doelstellingen vastgesteld, met name op het gebied van de rehabilitatie, het onderwijs, de werkgelegenheid, de bescherming van de rechten, de sport en de vrije tijd. De Raad van State heeft het eerste ontwerp gepubliceerd van de verordening betreffende de bouw van een no-obstacle milieu om de sociale participatie van gehandicapten te bevorderen en het dagelijks leven voor hen en de ouderen te vergemakkelijken. De Chinese Federatie van Gehandicapten schat dat bijna 10 miljoen mensen in armoede leven. Het ICRC heeft het hele jaar door steun verleend aan het Yunnan Orthopedisch Rehabilitatiecentrum en zijn reparatieatelier, zodat de dienstverlening dichter bij de mensen die ver van Kunming wonen kan worden gebracht. In totaal hebben 378 mensen met lichamelijke handicaps in het ICRC-hulpcentrum gebruik gemaakt van verschillende diensten, waaronder 214 prothesen (8% voor mijnoverlevenden) en 1 orthose en fysiotherapie voor 209 mensen (7% voor mijnoverlevenden), kinderen waren 4% en vrouwen voor 21% van de begunstigden. Met de financiële steun van het ICRC en het Internationaal Olympisch Comité hebben de Cambodjaanse National Volleyball League for the Disabled (CNVLD) het basketbalprogramma voor vrouwen voor rolstoelen in Battambang en in Kampong Speu uitgebreid. Alle atleten krijgen regelmatig weekendopleidingen onder toezicht van CNVLD-personeel/coaches, en ze hebben allemaal deelgenomen aan twee 10 dagen basketbal trainingen uitgevoerd door een ICRC-gesponsord internationale trainer. In 2014 heeft het ICRC steun verleend aan de Yunnan-branch van de Red Cross Society of China bij het leiden van zijn Orthopedische Rehabilitation Centre in Kunming en zijn reparatieatelier in Malipo. De ICRC-steun is gericht op de ontwikkeling van de capaciteit van de door de Yunnan-branch beheerde centra en Malipo. In 2015 wil het ICRC het volgende doen: steun blijven verlenen aan het Yunnan Orthopedisch Rehabilitatiecentrum en zijn reparatiewerkplaats door het doneren van materiaal en orthopedische onderdelen die noodzakelijk zijn voor de dienstverlening, door te zorgen voor toegang tot diensten voor 500 mensen met lichamelijke handicaps, door partnerschappen met verschillende actoren te ontwikkelen; de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren door middel van regelmatige ondersteuning en mentoring van lokaal personeel (technisch, medisch en leidinggevend personeel) door middel van regelmatige bezoeken door een ICRC-gespecialiseerde specialist. Om de toegankelijkheid van diensten te verbeteren, bleef het ICRC essentiële materialen en componenten doneren aan het Rakrang-centrum. In totaal werden 491 mensen met lichamelijke handicaps in aanmerking genomen voor verschillende diensten in het ICRC-hulpcentrum, waaronder 474 prothesen (1% voor mijnoverlevenden), 18 orthoses, 22 rolstoelen en 240 paren voor 439 personen. In 2015 is het ICRC van plan om: de toegang tot fysieke rehabilitatie te verbeteren door middel van het doneren van materialen en componenten die nodig zijn om de dienstverlening te garanderen; de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren door regelmatige ondersteuning en mentoring van centrumpersoneel (technisch, medisch en leidinggevend personeel), door het organiseren van opfris- en upgradingscursussen op deze gebieden, die zullen worden gevolgd door een ICRC ortho-prothetist en een ICRC fysiotherapeut, en door het verlenen van beurzen aan de twee kandidaten voor formele P&O-opleidingen aan de Cambodjaanse School of Prosthetics; het verbeteren van het begrip van fysieke rehabilitatie onder het personeel van de Red Cross Society of the Democratic People's Republic of Korea; en het verlenen van financiële en technische steun voor het beheer van het Rakrang-centrum. Het vierde centrum, het Physical Rehabilitation Reference Centre in Raipur, bevindt zich in de staat Chhattisgarh. Daarnaast heeft het ICRC steun verleend aan twee extra centra, het Christian Medical College (CMC) in Vellore en mobility India (MI) in Bangalore. Om een aantal redenen bleef de toegang tot rehabilitatie moeilijk voor de armsten, bijvoorbeeld omdat er onvoldoende middelen beschikbaar waren voor apparatuur, materiaal en professionele medewerkers, omdat de toegang tot herstel bemoeilijkt werd door het gebrek aan voorzieningen, met name op het platteland, het gebrek aan kennis van de bestaande diensten, de ontoereikende wetgeving en het ontbreken van programma's om de kosten tijdens de behandeling te dekken (accommodatie, voedsel, etc.). Om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren, heeft het ICRC een aantal cursussen voor P&O-technici, fysiotherapieassistenten en ander personeel in het centrum voortgezet.Het ICRC bleef twee personen sponsoren voor formele P&O-opleidingen aan de Cambodjaanse School voor Prothetiek en Orthotologie. In 2014 bleef het ICRC managementsteun verlenen aan de directeur van het centrum en zorgde voor klinische, technische en managementnormen. Op de Internationale Dag van de Mensen met een handicap (3 december) hebben Rakrang China en het ICRC een semi-daagse sportevenement georganiseerd voor alle servicegebruikers en -personeel in het centrum. Het ICRC introduceerde verschillende sportactiviteiten, speciaal ontworpen voor mensen met verschillende amputaties, als voorbeeld voor gebruikers van diensten, om actief deel te nemen aan hun gemeenschap en, naarmate hun vaardigheden en vertrouwen, om deel te nemen aan nationale en internationale sportwedstrijden. Het ICRC heeft het hele jaar door verschillende activiteiten ontplooid om de toegang tot de dienstverlening te verbeteren, waaronder het doneren van materiaal en onderdelen, het dekken van de kosten van vervoer en onderdak voor de gebruikers in de hulpcentra en het ondersteunen van campagnes voor de verspreiding van informatie over de activiteiten van de hulpcentra.In 2014, 31.256 mensen met een handicap hebben diverse diensten in ICRC-hulpcentra genoten, waaronder de verstrekking van 650 prothesen (4% voor mijnoverlevenden), 3,592 orthoses, 304 rolstoelen en 1655 krukkenparen, alsmede een passende fysiotherapie voor 5.786 personen. Het ICRC heeft de deelname van één medewerker van een nationaal opleidingsinstituut SVNIRTAR in Orissa gesponsord voor de wereldwijde bijeenkomst van leerkrachten in Kobe, Japan, en heeft ook drie personeelsleden van hulpcentra gesponsord om een opleiding te voet bij te wonen, zeven personeelsleden om deel te nemen aan een conferentie georganiseerd door de Orthotische en Prothetische Vereniging van India (OPAI) en drie personeelsleden uit het bijstandscentrum om deel te nemen aan de conferentie van de Zuid-Aziatische Associatie voor Regionale Samenwerking (SAARC) over best practice in revalidation Therapy at mobility India, Bangare. Het ICRC heeft in samenwerking met de nieuw opgerichte Wheelchair Basketball Federation and Choice International UK en met andere organisaties een landelijke basketbalwedstrijd voor rolstoelen georganiseerd in zes Indiase steden, waaronder het eerste nationale basketbaltoernooi voor rolstoelen in Chennai. In totaal hebben 177 gehandicapten uit Amar Jyoti (18), Bangalore (38), Chennai (140), het CMC in Vellore(12), het Indian Spinal Injuries Centre (ISC) in New Delhi (44), Kochi (43) en de Volksrepubliek China in Pune (22) deelgenomen aan de trainingsbijeenkomsten. Ook in New Delhi en Chennai hebben twee rondetafelgesprekken plaatsgevonden over de ontwikkeling van gehandicaptensport en sociale integratie. In het jaar 2014 heeft het ICRC de viering van de Internationale Dag van de Gehandicapten in Jammu en Kasjmir gesponeerd. In 2014 heeft het ICRC steun verleend aan het Hpa-an Orthopaedic Rehabilitation Centre (HORC), dat gezamenlijk wordt beheerd door de Myanmar Red Cross Society (MRCS) en het ICRC, evenals aan het Yenanthar Leprosy Hospital en het Mandalay General Hospital, beide beheerd door het Ministerie van Volksgezondheid. Het ICRC heeft echter zijn steun aan het Mandalay General Hospital eind 2014 stopgezet. Het ICRC heeft ook steun verleend aan de productie-eenheid voor prothesen en krukken in het National Rehabilitation Hospital, dat wordt beheerd door het Ministerie van Volksgezondheid en gevestigd in Berthan. Nadat het Ministerie van Volksgezondheid het voorstel van het ICRC om twee fysieke herstelcentra (PRC's) in Myitkyina (Kachin) en in Kyang (Oost-Shan-staat) had aanvaard. In 2016 hebben het Ministerie van Volksgezondheid en het ICRC de projectovereenkomsten voor de twee Volksrepubliek China op 26 november 2014 ondertekend. Myanmar heeft in 2011 het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap geratificeerd. Het Department of Social Welfare at the Department for Social Welfare, Relief and Revallation is de coördinerende instantie van de regering voor gehandicapten. In de huidige wetgeving van Myanmar bestaan verschillende wettelijke bepalingen voor gehandicapten. De gehandicaptenwetgeving die aanvankelijk in 2011 werd opgesteld, werd nog steeds bestudeerd door het Parlement in 2014. In juni 2014 vond de eerste Myanmar National Disability Conference plaats met deelname van meer dan 500 mensen. De doelstellingen van de conferentie waren: 1) de voornaamste belemmeringen te bespreken die mensen met een handicap ervaren en een verklaring af te geven waarin de rechten van personen met een handicap worden benadrukt om volledig toegang te krijgen tot de maatschappij; 2) de goedkeuring van de National Concept Disability Law; en 3) de oprichting van de Myanmar National Disability Survey, goedgekeurd door het Ministerie van Sociale Zaken, Restitutie en Resolution, hebben aangetoond dat 1.276.000 mensen in Myanmar (2,32% van de bevolking) een handicap hebben. In Myanmar had 85% van de gehandicapten geen baan en hun academische prestaties lagen aanzienlijk onder het nationale gemiddelde, met slechts 10% op de middelbare school. Mensen met een handicap in Myanmar lijden aan een traditionele overtuiging (ook in andere landen in de regio) dat hun toestand op de een of andere manier een "morele straf" is, ofwel omdat de persoon slecht karma heeft uit een vorig bestaan, ofwel als een religieuze of geestelijk gebaseerde straf voor wat wangedrag in zijn huidige leven. Mensen met een handicap in Myanmar, vooral degenen die op het platteland wonen, moeten vaak enorme moeilijkheden overwinnen om toegang te krijgen tot diensten omdat de meeste centra zich in grote steden bevinden en de reiskosten hoog zijn. In 2015 wil het ICRC: de toegankelijkheid van de diensten verbeteren door steun te blijven verlenen aan de verschillende gesteunde centra door het doneren van materialen en onderdelen, door steun te verlenen aan verwijzingsnetwerken in de verschillende landen, door de kosten van vervoer, huisvesting en voedsel te blijven subsidiëren voor gebruikers van diensten in de centra; de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren door versterking van de vaardigheden en kennis van nationale reclasseringsbureaus (P&O en PT) door begeleiding en begeleiding door ICRC-specialisten, door sponsoring van kandidaten voor de formele opleiding en/of seminars in P&O, fysiotherapie en rolstoeldiensten, door verbetering van de behandelingsprotocollen, de multidisciplinaire teambenadering en technische richtlijnen, en door de ontwikkeling van de capaciteit van medewerkers in de nationale P&O-instellingen; de bevordering van de lange termijnwerking van diensten door versterking van de vaardigheden van bijstands-centrumbeheerders en door ondersteuning van organisaties voor gehandicapten; de bevordering van de integratie en participatie in de samenleving van mensen met een handicap door bevordering van onderwijs, werkgelegenheid, sport en sport. Het belang van deze programma's kan niet genoeg benadrukt worden: zij stellen mensen in afgelegen gebieden in staat toegang te krijgen tot de naastgelegen diensten. In het kader van het outreach-programma van het HORC hebben 250 mensen gebruik gemaakt van de diensten die in juli van start zijn gegaan, terwijl 144 mensen vanuit de noordelijke staat naar het Yenanthar Leprosy Hospital werden verwezen. De HORC Mobile Repair Workshop, die in juli van start is gegaan, heeft voor 1.046 mensen diensten verleend. Via een kinderzomerprogramma dat in 2009 in het HORC is gelanceerd en dat het zomervakantieseizoen (april-mei) heeft gereserveerd voor de toelating van kinderen, hebben 54 kinderen in het ziekenhuis van Yenanthar Leprosy ook 14 kinderen in het zomerseizoen in het leven geroepen. Kinderen vertegenwoordigden 4% en vrouwen 9% van de begunstigden. Verschillende ministeries, waaronder het Ministerie van Volksgezondheid (MoH) en het Ministerie van Defensie (MoD), waren betrokken bij het verlenen van fysieke hersteldiensten. Daarnaast waren er ook diensten beschikbaar via centra die beheerd werden door de Myanmar Red Cross Society (MRCS) en/of nationale organisaties. Het Department of Social Welfare at the Department of Social Welfare at the Department of Social Welfare, Relief and Revaluation bleef verantwoordelijk voor maatschappelijke rehabilitatie en voor het verstrekken van sociale voorzieningen door middel van preventieve, beschermende en rehabilitatieve maatregelen. Naast de reguliere interne en on-the-job-opleidingen heeft het ICRC vier kandidaten gesponsord voor de P&O-opleiding, waarvan er drie in de CSPO in Phnom Penh, Cambodia, en één in een tweejarige ISPO-cat. Ik ben afgestudeerd aan de Siridorn School of Prosthetics and Orthotics in Bangkok (Thailand). Daarnaast heeft het ICRC één kandidaat gesponsord voor een 12 maanden durende certificaatcursus voor lichamelijke rehabilitatie in mobiliteitstherapie in India. Het ICRC heeft ook twee kandidaten gesponsord om een twee weken durende ischial insluitsocket (ISC) seminar in Tanzania bij te wonen. In 2015 wil het ICRC de toegang tot de diensten vergemakkelijken door steun te blijven verlenen aan de activiteiten van de gesteunde centra, door versterking van het verwijzingsprogramma en de mobiele reparatieatelier, door dekking van de kosten van vervoer en huisvesting voor de aanwezigen in de centra, door voorlichting aan het publiek over de beschikbare diensten en door de start van de bouw van het Myitkina Physical Rehabilitation Centre (Kachin State); de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren door permanente ondersteuning via ICRC-specialisten, door het verstrekken van beurzen en bijscholingen aan P&O-specialisten, alsmede aan fysiotherapeuten, chirurgen en administratief personeel; door het verlenen van organisatorische ondersteuning; het bevorderen van de langdurige werking van diensten door versterking van de capaciteiten van zijn partners en door ondersteuning van de tenuitvoerlegging van een nationaal coördinatieorgaan; de integratie van mensen met een handicap in de samenleving via sportactiviteiten bevorderen. hersteldiensten voor militairen en burgers. Naast de bevordering van de toegang tot de centra en de verbetering van de kwaliteit van de diensten die daar worden verleend, heeft het ICRC het directoraat van het Hpa-an-centrum en de directoraten van het MoH-beheercentrum voortgezet. Eind 2009 heeft Nepal het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap en de Facultatieve Protocollen daarvan geratificeerd. Verschillende ministeries zijn betrokken bij gehandicapten, waaronder het Ministerie van Vrouwen, Kinderen en Sociale Zaken (MoWCSW), het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid en het Ministerie van Vrede en Reconstructie (MoPR). Het MoWSSW is verantwoordelijk voor de uitvoering van programma's met betrekking tot gehandicapten, waaronder de registratie van gehandicapten. Het MoPR is een overheidsinstelling die mijnactiviteiten financiert en slachtoffers helpt bij conflicten. Om de toegang tot de rehabilitatiediensten te verbeteren, heeft het ICRC en de Nepalese vereniging voor het Rode Kruis samengewerkt om essentiële informatie te verspreiden aan mensen met een lichamelijke handicap via een netwerk van lokale organisaties, autoriteiten en dienstverleners. Het ICRC heeft financiële steun verleend aan het Green Pastures Hospital and Partnership for New Life om hen in staat te stellen een follow-upkamp van de gebruikers in Butwal te organiseren. In 2014 hebben 2.023 mensen met fysieke handicaps gebruik gemaakt van verschillende diensten in ICRC-ondersteunde centra (een toename van 47% ten opzichte van 2013). Deze diensten omvatten 151 prothesen (7% voor mijnoverlevenden), 169 orthesen, 189 rolstoelen en 159 paren van krukken en fysiotherapie voor 666 mensen (2% voor mijnoverlevenden). Pakistan heeft zijn nationaal beleid voor personen met een handicap aangenomen "om in 2025 een omgeving te creëren waarin het potentieel van personen met een handicap ten volle kan worden benut door middel van een geïntegreerde hoofdstroom en volledige ondersteuning van de overheid, de particuliere sector en de burgermaatschappij". "Veel mensen met een lichamelijke handicap werden geconfronteerd met belemmeringen bij de toegang tot fysieke rehabilitatiediensten, met inbegrip van het gebrek aan financiële middelen om naar dienstverlenende bedrijven te reizen en de kosten van dienstverlening, aanhoudende verstoringen, enzovoort, te dekken. In het kader van de ICRC heeft het ICRC in het jaar 2014 de toegang tot de centra verbeterd die het heeft gesteund door het dekken van de kosten van vervoer, voedsel en huisvesting en de kosten van diensten voor mensen met fysieke handicaps die de ICRC-hulpcentra bezoeken, en door het doneren van apparatuur en noodzakelijke materialen/componenten aan alle hulpcentra. In totaal hebben 19.845 mensen met fysieke handicaps in de ICRC-hulpcentra gebruik gemaakt van verschillende diensten (een toename van 18% ten opzichte van 2013). De diensten omvatten 2.355 prothesen (22% voor mijnoverlevenden), 7.403 orthoses (2% voor mijnoverlevenden), 353 rolstoelen en 1.054 krukkenparen alsmede fysiotherapie voor 3,525 mensen (15% voor mijnoverlevenden). In de loop van het jaar werden de diensten voor rolstoelen verbeterd door nauwe samenwerking met het Verenigd Koninkrijk, het ICRC heeft de opleiding van het personeel van de centra ondersteund en toezicht gehouden op het verlenen van diensten voor rolstoelen in de hulpcentra. Er zijn geen nauwkeurige gegevens over de verspreiding van gehandicapten in Nepal en de beschikbare statistieken geven geen beeld van de omvang van de gehandicapten. Maagden met een handicap worden door veel Nepalezen nog steeds beschouwd als een straf voor de zonden die in een vorig leven zijn begaan. Kinderen met een handicap lijden met name onder de gevolgen van deze overtuiging. De meeste gehandicapten worden ook uitgesloten van het basisonderwijs en de gezondheidszorg, vooral vanwege de hoge kosten van behandeling. De toegang tot fysieke rehabilitatie blijft een uitdaging voor de plattelandsbevolking. Potentiële begunstigden die in berggebieden wonen, aarzelen om lange afstanden te maken vanwege het beperkte (onbetrouwbare) openbaar vervoer en de kosten die daarmee gepaard gaan. Naast mentoring en ondersteuning door ICRC-specialisten werden er verschillende activiteiten ondernomen om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren: er werden verschillende korte cursussen gegeven over verschillende aspecten van P&O, fysiotherapie en rolstoeldiensten, het ICRC steunde drie trainingen voor rolstoelen, waaraan 26 deelnemers hebben deelgenomen, en het bleef de kandidaten sponsoren voor de formele P&O-opleiding bij verschillende instellingen (twee bij de CSPO in Cambodja, vier bij de Strathclyde-universiteit in Schotland en drie bij PIPOS in Pakistan). Het ICRC heeft gedurende het gehele jaar steun verleend aan autoriteiten en partners voor het beheer, de ontwikkeling en de tenuitvoerlegging van de nationale strategie en het ontwikkelen en uitvoeren van nationale normen, werkprocedures en coördinatiemechanismen, met name ter ondersteuning van de Pakistaanse afdeling van de International Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO). Naast enkele activiteiten die werden georganiseerd in samenwerking met partners voor de viering van de Internationale Dag van de Gehandicapten, heeft het ICRC in 2015 steun verleend aan activiteiten op het gebied van de sociale integratie, uitgevoerd door het Children Amputees Rehabilitation Programme (C-ARP), zoals: socio-psychologische ontwikkelingssessies om de psychologische behoeften van 15 kinderen te helpen dekken. De National Council on Disability Affairs (NCDA) is opgericht in 2008 en is het nationale overheidsbureau dat belast is met het formuleren van beleidsmaatregelen en het coördineren van de activiteiten van alle openbare en particuliere instanties, met betrekking tot gehandicaptenkwesties en problemen. De NCDA is tevens belast met het toezicht op de tenuitvoerlegging van de verschillende wetten om de bescherming van de burgerrechten van gehandicapten te garanderen. Tevens is het noodzakelijk de databank over gehandicapten voor beleidsformulering en programmaontwikkeling te versterken, beleidsevaluaties uit te voeren en verschillende belanghebbende partijen te betrekken bij de dialoog.De regering erkent dat de verstrekking van ondersteunende hulpmiddelen en apparatuur een belangrijke maatregel is om ervoor te zorgen dat mensen met een handicap dezelfde mogelijkheden hebben als alle anderen, op de werkplek en elders. Het land en zeer weinig getrainde P&O-deskundigen, waardoor mensen met een handicap doorgaans afhankelijk zijn van de steun van een beperkt aantal charitatieve organisaties. In 2014 heeft het ICRC zijn medewerking aan de Davao Jubilee Foundation voortgezet door steun te verlenen aan zijn fysieke rehabilitatiecentrum, het Davao Jubilee Rehabilitation Centre. De Stichting garandeert de toegang tot zijn diensten voor iedereen die ze nodig heeft, ongeacht zijn of haar financiële middelen of betrokkenheid bij oppositiegroepen. Naast fysieke rehabilitatieactiviteiten biedt het centrum medische begeleiding, psychologische begeleiding en gemeenschapsrehabilitatiediensten. In samenwerking met nationale en internationale partners vergemakkelijkt de Stichting ook de sociaal-economische integratie van mensen met een handicap door het sponsoren van beurzen voor kinderen en het integreren van economisch kwetsbare volwassenen op de werkplek. Zoals in het verleden, in het ICRC, in het kader van het ICRC-programma, om te voldoen aan de behoeften van slachtoffers van conflicten. Al vele jaren is de Davao Jubilee Foundation de enige professionele, non-profit service provider van fysieke hersteldiensten op het eiland Mindanao. In de Filippijnen is de meest gebruikte vorm van vervoer over land de bus omdat deze relatief goedkoop is (1 Philipijnse peso per kilometer). De gemiddelde terugreis naar het Davao Jubilee Centre is echter 500 peso's. Dit is onbetaalbaar duur als een derde van de bevolking leeft op minder dan 90 peso's per dag. Om de toegang tot diensten te verbeteren, heeft het Davao Jubilee Rehability Centre een verwijzings- en opvolgingssysteem ingesteld voor amputes geregistreerd bij de lokale autoriteiten in twee provincies. Sinds het begin van de ICRC-hulpverlening (van 45 in 2008 tot 534 in 2014) is het aantal mensen met lichamelijke handicaps in het centrum aanzienlijk gestegen, waaronder de verstrekking van 91 prothesen (2% voor overlevenden van mijnen), 22 orthesen, 62 rolstoelen en 53 paren krukken en fysiotherapie voor 368 personen (1% voor overlevenden van mijnen). Kinderen vertegenwoordigden 40% en vrouwen 16% van de begunstigden. In 2014 heeft het ICRC de kwaliteit van de dienstverlening aan de Stichting Davao Jubilee voortgezet. Gedurende het gehele jaar heeft het ICRC het directoraat van de Davao Jubilee Foundation gesteund bij zijn inspanningen om de capaciteit van het centrum te versterken. Met de steun van ICRC vierde de Stichting Davao Jubilee het belang van technologie voor de empowering van het leven van gehandicapten in Mindanao en vroeg zij om inspanningen om toegang te krijgen tot de moderne technologie. Verschillende pleitbezorgers voor de empowering van gehandicapten uit verschillende regio's in Mindanao werden gelanceerd door middel van verschillende activiteiten, zoals de Davao Jubilee Foundation, in samenwerking met de plaatselijke regering van Surallah, in de provincie Zuid-Cotabato, een tweedaagse mobiliseringsworkshop voor mensen met een handicap, waaraan 18 mensen met een handicap hebben deelgenomen. In 2015 wil het ICRC de toegang tot diensten voor slachtoffers van het interne conflict verbeteren door de kosten van diensten (eerste uitrusting, vervanging, reparatie, etc.) te blijven subsidiëren en door de kosten van vervoer, huisvesting en voedsel voor 100 begunstigden te dekken, door de oprichting van een productie-eenheid voor krukjes, door de oprichting van een voorziening voor rolstoelen te ondersteunen, door financiële steun te verlenen aan de Stichting Davao Jubilee voor de bouw van een nieuwe slaapzaal voor gebruikers, waaronder een keuken, een eetzaal en een opleidingscentrum, en door de ontwikkeling van nieuwe diensten te blijven ondersteunen; de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren door middel van technische en administratieve ondersteuning van een ICRC prothetist-ortogist; de langetermijnwerking van diensten te blijven bevorderen door te zorgen voor de ontwikkeling van instrumenten voor de technische, beheers- en financiële onafhankelijkheid van het centrum. Tussen januari en juni 2014 heeft het ICRC steun verleend aan het Jaffna Jaipur Centre for Disability Rehabilitation (JJCDR), dat een breed scala aan diensten heeft aangeboden, waaronder de levering van prothesen, orthotenen, diverse mobiliteitshulpmiddelen ( rolstoelen, driewielers, krukken, enz.), fysiotherapie, microkredieten en financiële steun aan gehandicapte studenten. Het was het enige centrum dat fysieke rehabilitatie mogelijk maakte op het schiereiland Jaffna. Zoals gepland kon de JJCDR halverwege het jaar de technische en financiële ondersteuning van ICRC, waarbij een laatste levering van ICRC-donatiemateriaal en -onderdelen ter dekking van de productiebehoeften tot het einde van 2015 werd gerealiseerd. Met de steun van het ICRC hebben 649 mensen met lichamelijke handicaps gebruik gemaakt van verschillende diensten die door de JJCDR werden verleend. De diensten omvatten de verstrekking van 173 prothesen (40% voor mijnoverlevenden), 95 orthoses, 12 rolstoelen en 16 paar krukken alsmede fysiotherapie voor 360 personen. Kinderen vertegenwoordigden 7% en vrouwen 29% van de begunstigden. De ICRC-projecten in Guatemala, Honduras en Mexico maakten deel uit van een regionale inspanning van het ICRC om toegang te krijgen tot passende fysieke hersteldiensten voor migranten. De strategie en aanpak die in deze landen worden gevolgd, vormen een aanvulling op de strategieën die in El Salvador en Nicaragua worden uitgevoerd via het ICRC Special Fund for the Disabled. Naast de toegang tot fysieke rehabilitatievoorzieningen voor migranten in Mexico en teruggekeerde migranten in Guatemala en Honduras, heeft het ICRC de kosten van de behandeling van 23 Salvadoriërs in het centrum gesteund (Don Bosco University) door het ICRC Special Fund for the Disabled. Aan het einde van het jaar heeft het ICRC in Colombia een project op touw gezet voor sociale herintegratie onder leiding van het Ministerie van Economische Veiligheid voor mensen die met hulp van het ICRC fysieke hersteldiensten ontvangen. In Honduras hebben 20 teruggekeerde migranten een opleiding en middelen ontvangen voor micro-economische initiatieven die hun herintegratie in hun gemeenschappen zouden vergemakkelijken. De door het ICRC verstrekte middelen hebben de teruggekeerde migranten in staat gesteld projecten op te zetten voor de kleine inkomensgeneratie (barbershop, verkoopschoenen, etc.). In Colombia heeft het ICRC zijn fysieke rehabilitatiesteun in 2006 hervat onder het mom van het uitgebreide programma voor mijnbestrijding, uitgevoerd in samenwerking met de Norwegian Red Cross Society (geïntegreerd partnerschap), ter versterking van de nationale rehabilitatiesector, waarbij het ICRC zich heeft geconcentreerd op samenwerking met openbare instellingen op nationaal niveau, maar dankzij de beperkte beschikbaarheid van openbare diensten, besloot het ICRC te werken met een breed scala van dienstverlenende bedrijven, waaronder particuliere ziekenhuizen, openbare ziekenhuizen en lokale non-gouvernementele stichtingen (openbare en particuliere instellingen). de behoeften van de slachtoffers van het gewapend conflict aan te pakken. Het ICRC heeft in 2014 nauw samengewerkt met het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Bescherming (MSPS) bij het opstellen van normen en richtsnoeren voor de regeling van de fysieke rehabilitatiesector. Daarnaast heeft het ICRC zijn werkzaamheden voortgezet met de twee bestaande opleidingsinstituten voor P&O-deskundigen, de Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA) in Bogotá en het Instituto de Técnicas Integradas Multiples del Occidente (TIMDO) in Cali. De voornaamste partners van het ICRC waren nog steeds het ziekenhuis Universitario del Valle en Ortopédica Américana in Cali. Vanwege het herhaalde gebrek aan betrokkenheid van het provinciaal gezag heeft het ICRC besloten de steun aan het Central Cardio-neuromuscular in Cúcuta op te schorten. Integratie in Cartagena. Colombia heeft het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap in het jaar 2011 geratificeerd. In 2007 heeft de Colombiaanse regering de "Sistema Nacional de Discapacidad" opgericht, die momenteel nog actief is, wordt beheerd door het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Bescherming (MSPH) en bestaat het uit de comités van de National Council on Disabilities and (2) Departmental and Municipal Discapacidad (RLCPD), die met name informatie verspreiden over gehandicapten, het opleiden van overheidspersoneel en de implementatie van het Registro para la Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad (RLCPD). Tegelijkertijd heeft het MSPS een nationale databank opgezet met de naam SISPRO, die informatie over de bevolking van mensen met een handicap heeft samengesteld. Colombia is een van de 30 staten die partij zijn bij het Verdrag inzake lichamelijke rehabilitatie van landmijnen. Colombia heeft een krachtig juridisch arsenaal om mensen met een handicap te helpen en te integreren. voor de armsten die leven in gebieden die getroffen zijn door het gewapend conflict. In Colombia heeft het ICRC zes korte-termijnopleidingen voor P&O-deskundigen georganiseerd, twee seminars over fysiotherapie voor lager-limb-geamputeerden georganiseerd en een inleidende cursus in fysiotherapie gegeven. In Guatemala, Honduras en Mexico heeft het ICRC deelgenomen aan een twee weken durende trainingscursus, uitgevoerd door de Don Bosco University (El Salvador), over de productie van prothesen voor amputaties met hiphische disarticulatie en aanwezigheid van verschillende kandidaten op een twee weken durende seminar (in Cartagena, Colombia) over het beheer van amputaties voor fysiotherapeuten. Het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Bescherming (MSPS) was verantwoordelijk voor de fysieke rehabilitatiesector, terwijl het niet direct betrokken was bij de dienstverlening (die vooral afkomstig is van particuliere aanbieders en lokale niet-gouvernementele organisaties), maar vooral de regulering van de sector.In dat opzicht ontwikkelde het MSPS zich (met de steun van het ICRC) en publiceerde het in 2010 resolutie 1319 over goede productiepraktijken voor de ontwikkeling en aanpassing van op maat gemaakte medische prothesen en orthotische hulpmiddelen, met het doel de sector te reguleren. In 2013 besloot het MSPS het document bij te werken en in 2014 deel te nemen aan de afronding van de eerste herziening van resolutie 1319. De herziene resolutie (voor 2015) zou de toepassing van de nationale normen voor goede praktijken in het land moeten vergemakkelijken. Het ICRC heeft in de loop van het jaar bijgedragen aan de verbetering van de toegang tot de fysieke rehabilitatie van 12.062 personen met een lichamelijke handicap, die verschillende diensten hebben gekregen van het netwerk van hulpcentra, waaronder de verstrekking van 748 prothesen (8% voor slachtoffers van explosieven), 3330 orthoses (02% voor slachtoffers van explosieven), 285 rolstoelen en 43 krukken, alsmede passende fysiotherapie voor 8,101 personen. Het ICRC heeft een speciale inspanning geleverd om mensen met een lichamelijke handicap in afgelegen plattelandsgebieden te bereiken, waarbij 338 mensen werden geholpen, waaronder het verlenen van een uitgebreide interdisciplinaire dienst in Cúcuta en Cali (138 personen) en het leveren van vervoer, voedsel en onderdak voor 251 personen. De kwaliteit van de dienstverlening is verder verbeterd door middel van verschillende activiteiten die door het ICRC werden ondersteund. Het ICRC heeft zes korte-termijnopleidingen georganiseerd voor P&O-deskundigen, waaraan 25 mensen van verschillende dienstverlenende diensten hebben deelgenomen, en heeft ook twee seminars gehouden over fysiotherapie voor lager-limb-amputaties, waaraan 22 mensen uit Colombia en zes andere Latijns-Amerikaanse landen hebben deelgenomen. Daarnaast hebben 20 P&O-studenten van de SENA een inleidende cursus in fysiotherapie door het ICRC gevolgd. Het team van het Physical Rehabilitation Programme heeft deelgenomen aan drie seminars voor oorlogsoperatie, met het oog op de verbetering van de kwaliteit van amputaties en de bevordering van interdisciplinaire rehabilitatiediensten. Het ICRC is het hele jaar door nauw met de nationale instellingen en met het beheer van de gesteunde centra blijven samenwerken om het functioneren van de diensten op lange termijn te bevorderen, verschillende activiteiten op nationaal en centraal niveau uitgevoerd, waaronder mobilisatie en samenwerking met andere betrokken partijen, ondersteuning van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Bescherming bij het reguleren van de fysieke rehabilitatie en ondersteuning van de nationale opleidingsinstellingen die een opleiding hebben gevolgd op het gebied van P&O of fysiotherapie. Het ICRC werkt samen met universiteiten die een PT-curriculum hebben gevolgd en de opname van het "management van amputes" in hun curriculum bevorderen. In Colombia waren er veel initiatieven ter bevordering van de integratie en participatie van gehandicapten, maar de meeste waren gevestigd in grote stedelijke centra. De vaakst geciteerde plaatselijke organisaties die op dit terrein actief waren waren Fundir, Arcangeles, Corona Foundation en CIREC. In de afgelopen jaren was het Pacto de Programa Productividad een van de belangrijkste initiatieven die verschillende organisaties bijeenbrengt om mensen met een handicap te ondersteunen die een beroepsopleiding en een baan zoeken. In het Colombiaanse Rode Kruis werd in het jaar 2014 een medewerker met een beperkte mobiliteit ingezet om te werken aan de uitvoering van de tijdens de Raad van Afgevaardigden van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan aangenomen resolutie over de insluiting van gehandicapten aangenomen resolutie. De ICRC-projecten in Mexico, Honduras en Guatemala maakten deel uit van een regionale inspanning van de organisatie om de toegang van migranten tot geschikte hersteldiensten te verzekeren, aangezien veel van deze migranten ernstig gewond raakten tijdens hun reis naar het noorden in gevaarlijke omstandigheden, met weinig kans om toegang te krijgen tot fysieke rehabilitatie. In El Salvador, Honduras, Guatemala, Mexico en Nicaragua worden migranten die behoefte hebben aan fysieke hersteldiensten, door het ICRC naar een van de hulpcentra verwezen, waar zij vervolgens de kosten van behandeling, vervoer en onderdak dekken, voordat zij naar hun land van herkomst terugkeren, worden migranten die uitgerust zijn met hulpmiddelen, zoals Mexico, geïnformeerd over de vraag hoe zij via het netwerk van centra die in de verschillende landen samenwerken met het ICRC, toegang tot diensten kunnen blijven krijgen. In Guatemala heeft het ICRC zijn werkzaamheden voortgezet met het Centro de Atención a Discapacitados del Ejército de Guatemala (CADEG), het ziekenhuis Infantil de Infectologia y Rehabilitación (HIIR) en een particuliere dienstverlener, de firma Clínica Ortopédica y Rehabilitación CLOR S.A. In Guatemala heeft het ICRC steun verleend voor de verbetering van de toegang tot diensten voor alle mensen met een lichamelijke handicap, gericht op drie specifieke groepen, slachtoffers van vroegere conflicten, kinderen en teruggekeerde migranten met fysieke handicaps. Guatemala heeft in 2009 het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap geratificeerd. De bescherming van de rechten van gehandicapten is opgenomen in de grondwet van Guatemala en in specifieke wetten. De Nationale Raad voor de bijstand van personen met een handicap (Consejo Nacional para la Atención a las Personas con Discapacidad, Conadi) is de nationale instantie die bevoegd is voor de bevordering van het gehandicaptenbeleid. De Wet inzake de zorg voor personen met een handicap vereist dat het Ministerie van Volksgezondheid (MoH) en het Guatemalteekse Instituut voor sociale zekerheid (IGSS) volledige rehabilitatie van gehandicapten verlenen. De fysieke rehabilitatiesector omvat echter slechts enkele van deze dienstverleners die P&O-diensten leveren en de meeste van hen zijn gevestigd in Guatemala-Stad, omdat de meeste aanbieders van P&O-diensten zich in de hoofdstad bevinden, moeten zij lange afstanden afleggen en vaak hoge transportkosten maken (buiten en binnen de hoofdstad) bij het bereiken van de dienstverlening. Om de kwaliteit van de P&O-diensten te verbeteren, nodigde het ICRC twee orthoprothetisten uit de gesteunde centra uit om een twee weken durende cursus van de Don Bosco University (El Salvador) te volgen over de productie van prothesen voor amputaties met hiepdisarticulatie.Multidisciplinaire teamwork is uitgevoerd op CLOR S.A. en ter versterking van de kwaliteit van de fysiotherapiediensten, heeft het ICRC de fysiotherapeut uit CLOR gesponsord voor een twee weken durende seminar (in Cartagena, Colombia) over het beheer van amputaten beneden de ledematen voor fysiotherapeuten. De ICRC-projecten in Mexico, Honduras en Guatemala maakten deel uit van een regionale inspanning van de organisatie om de toegang tot geschikte rehabilitatiediensten voor migranten te garanderen. Alvorens zij naar hun land van herkomst terugkeren, worden migranten die zijn uitgerust met hulpmiddelen in bijvoorbeeld Mexico op de hoogte gebracht van de wijze waarop zij kunnen blijven werken via het netwerk van centra die samenwerken met het ICRC in de verschillende landen. Door middel van donaties van het ICRC beschikten al deze centra, indien nodig, over specifieke instrumenten om te zorgen dat migranten, mijnoverlevenden en kinderen toegang hadden tot een passende fysieke rehabilitatie, waarbij in totaal 7,285 mensen met lichamelijke handicaps gebruik konden maken van de diensten van de ICRC-hulpcentra, waaronder 90 prothesen (32% voor slachtoffers van mijnen), 680 orthoses en 1 paar krukken, vrouwen 0,6% en kinderen 6% van de begunstigden, van het totale aantal prothesen en prothesen die door de hulpcentra werden verstrekt, 53 prothesen en 654 orthesen voor de specifiek door het ICRC beoogde groepen: slachtoffers van vroegere conflicten, kinderen en teruggekeerde migranten met fysieke handicaps. In samenwerking met organisaties in de civiele sector hebben de MoH en DIgedepdi een document opgesteld dat moet leiden tot de tenuitvoerlegging van een beleid dat tegemoetkomt aan de behoeften van mensen met een lichamelijke handicap. In dit document wordt gepleit voor een substantiële bijdrage van de burger- en particuliere sector (kerken, NGO's, stichtingen, particuliere dienstverleners, etc.) Particuliere initiatieven, zoals de TELETON-organisatie en een aantal kleinere NGO's/stichtingen, zijn in feite diensten verleend, hoewel er in het grootste deel van het land wel rehabilitatiecentra waren, maar slechts weinig van hen P&O-diensten verleenden. De diensten omvatten 129 prothesen, 348 orthesen, 13 rolstoelen en 1 paar krukken, evenals adequate fysiotherapie voor 3.614 personen, 15% en 40% van de begunstigden. Van het totaal aantal mensen met lichamelijke handicaps die toegang kregen tot diensten in de ICRC-hulpcentra, werden 132 migranten teruggestuurd met fysieke handicaps (124 mannen en 8 vrouwen) die toegang hadden tot diensten met financiële steun van het ICRC. De diensten omvatten 56 prothesen, 5 ortheses, 4 rolstoelen en 13 krukken, alsmede fysiotherapie en medische verzorging. In Honduras heeft het ICRC zijn werkzaamheden voortgezet met het TELETON-centrum voor integraal lichamelijk herstel in San Pedro Sula en het fysieke herstelcentrum Vida Nueva in Choluteca, om ervoor te zorgen dat de teruggekeerde migranten toegang hebben tot adequate fysieke hersteldiensten, terwijl de nadruk lag op de toegang tot diensten voor migranten met fysieke handicaps, terwijl alle aanwezigen van de twee hulpcentra gebruik maakten van de steun van het ICRC (imfairment, mentale problemen, blindheid, etc.). Om de kwaliteit van de P&O-diensten te verbeteren, nodigde het ICRC twee orthoprothetisten uit de gesteunde centra uit om een twee weken durende trainingscursus van de Don Bosco University (El Salvador) te volgen over de productie van prothesen voor amputaties met hiepdisarticulatie.Multidisciplinaire teamwork verbeterd met de introductie van fysiotherapiediensten in het centrum van Vida Nueva en ter versterking van de fysiotherapiediensten, heeft het ICRC de fysiotherapeuten die in het centrum werkzaam waren, gesponsord voor een twee weken durende seminar (in Cartagena, Colombia) over het beheer van de amputaten van lagere ledematen voor fysiotherapeuten. In 2015 wil het ICRC de toegankelijkheid van de rehabilitatiediensten blijven ondersteunen door nauw samen te blijven werken met TELETON en Vida Nueva, door materiaal en onderdelen te doneren, door de kosten van de behandeling van de doelgroepen te dekken en door de kosten van transport en onderdak gedeeltelijk of volledig te dekken; de kwaliteit van de dienstverlening te blijven verbeteren door permanente ondersteuning en begeleiding via zijn specialisten, door het bevorderen van multidisciplinaire teamwerk en door het versterken van de vaardigheden en kennis van fysiotherapeuten; de duurzaamheid op lange termijn van de rehabilitatiediensten te blijven ondersteunen door het beheer van de gesteunde centra te ondersteunen door de invoering en implementatie van ICRC-beheersinstrumenten. Het ICRC heeft 19 projecten in 4 landen en 1 grondgebied gesteund: Gaza (1), Irak (13), Libanon, Syrië (1) en Yemen (4). In Syrië is het ICRC medio 2015 begonnen met het verlenen van bijstand voor fysieke rehabilitatie. In Libanon is het ICRC in oktober begonnen met het verlenen van bijstand voor fysieke rehabilitatie. De door ICRC beheerde micro-economische initiatieven hebben 50 huishoudens met een handicap in staat gesteld een inkomensgenererend systeem op te zetten in Irak, terwijl 86 mensen met een handicap leningen hebben gekregen om bedrijven in Yemen op te zetten. In Irak werden 318 Syrische vluchtelingen toegang verleend tot fysieke rehabilitatie in het centrum van Erbil; in Libanon hadden 51 Syrische vluchtelingen toegang tot fysieke rehabilitatiediensten met de financiële steun van het ICRC. In Irak heeft het ICRC actief deelgenomen aan vergaderingen van het Hoge Comité voor fysieke rehabilitatie, in nauwe samenwerking met het Ministerie van Volksgezondheid (MoH), aan een evaluatie van alle hulpcentra, en heeft het in nauwe samenwerking met het MoH en het MoH van de Iraakse Koerdistan een tweedaagse nationale workshop georganiseerd, een aantal onderwerpen besproken in de nationale workshop, waaronder het verband tussen nationaal beleid en nationale strategieën en fysieke rehabilitatie. In Yemen heeft het ICRC nauw samengewerkt met de nationale instellingen en het beheer van de gesteunde centra om het functioneren van de diensten op lange termijn te bevorderen. In Gaza heeft het ICRC in samenwerking met de Paralympische Commissie en de Wheelchair Federation of Gaza een basketbaltoernooi georganiseerd ter bevordering van de sociale integratie door middel van sport. In Irak heeft het ICRC, in samenwerking met het Irakese National Paralympic Committee, sportevenementen georganiseerd op de Internationale Dag van de Gehandicapten. In Yemen heeft het ICRC zijn contacten voortgezet met lokale NGO's en andere organisaties, teneinde de opname van gehandicapten in hun gemeenschappen te bevorderen. In 2014 heeft het ICRC, in samenwerking met het Noorse Rode Kruis, de materiële en technische bijstand verleend aan het Artificial Limb and Polio Centre (ALPC) in Gaza City, dat door de gemeente Gaza wordt beheerd, met als doel de toegang tot passende fysieke rehabilitatiediensten in de Gazastrook te garanderen. Bovendien heeft het ICRC-team tijdens het recente gewapende conflict gereageerd op de onmiddellijke rehabilitatiebehoeften in de grote ziekenhuisen van Gaza Strip. Er werd een evaluatie uitgevoerd van de post-operatieve ziekenhuisdiensten, waarbij de effectieve rol van fysiotherapeuten tijdens een noodsituatie werd benadrukt. de toegang tot de hersteldiensten te blijven ondersteunen door nauw samen te blijven werken met Orthimex en het National Rehabilitation Institute, door materiaal en onderdelen te doneren, door de kosten van de behandeling van de doelgroepen te dekken en door de kosten van vervoer en huisvesting gedeeltelijk of volledig te dekken; de kwaliteit van de dienstverlening te blijven verbeteren door permanente ondersteuning en begeleiding via zijn specialisten, door het bevorderen van multidisciplinaire teamwerk en door versterking van de vaardigheden en kennis van fysiotherapeuten; de duurzaamheid op lange termijn van de rehabilitatiediensten te blijven ondersteunen door het management in de gesteunde centra te ondersteunen door de introductie en implementatie van ICRC-beheersinstrumenten. Het ICRC heeft verscheidene activiteiten ontplooid om de toegankelijkheid te verbeteren, waaronder de donatie van protetische en orthotische materialen en onderdelen die nodig zijn voor de productie van mobiliteitshulpmiddelen en de verstrekking van financiële steun aan 38 gehandicapten ter dekking van de transportkosten.De APC heeft in samenwerking met het ICRC 6 verspreidingsbijeenkomsten gehouden voor 89 deelnemers van het MoH en nationale en internationale organisaties die werkzaam zijn in de rehabilitatiesector, om de verwijzingsmechanismen te versterken en informatie over de diensten van het APC te verspreiden. In 2014, ondanks de sluiting van het APC voor bijna twee maanden, werden er bij de APC (ongeveer 3% meer dan in 2013) verschillende diensten verleend. In totaal werden 287 rolstoelen, 2,320 krukken (ellebogen en oksels), 555 wandelkozijnen en 30 luchtmatrassen geschonken. In samenwerking met het team voor gezondheid en psychologie van het ICRC, werden er meer multidisciplinaire samenwerkingsverbanden tussen P&O-technici, fysiotherapeuten en orthopedisch chirurgen tot stand gebracht, maar het is nog steeds een "werk in de maak", waarbij de inspanningen werden voortgezet om een goede kwaliteit van de dienstverlening te garanderen. Er werd bijzondere aandacht besteed aan klinische beredenering, uitrusting en opleiding en een efficiënt gebruik van de beschikbare middelen. Drie P&O-technici werden gesponsord om een orthotische opleiding bij te wonen die werd georganiseerd door TABAT en het ICRC Special Fund for the Disabled in Tanzania. Daarnaast was de klinische coördinator van het APC een bezoek aan Battambang Physical Rehability Centre (PRC) in Cambodja om kennis te nemen over het beheer van het Chinese centrum en de bekwaamheid in dienstverlening. gebruikers die tijdens het recente conflict traumatische situaties hebben meegemaakt. Het Ministerie van Volksgezondheid blijft verantwoordelijk voor de rehabilitatiesector in de Gazastrook en een groot aantal lokale en internationale niet-gouvernementele organisaties blijven actief op het gebied van fysieke rehabilitatie. Het Internationale Coördinatie Department (ICD) coördineert de rehabilitatieactiviteiten van het MoH en van internationale organisaties in de Gazastrook. Na de enquête van 2012 is er geen specifieke handicapprevalentiestudie geweest, maar na het recente gewapende conflict in 2014, de eerste bevindingen van het MoH, blijkt dat ongeveer 1.134 gewonden (833 personen van 18 jaar en ouder, en 301 personen van minder dan 18 jaar) een permanente handicap moeten behandelen. Het ICRC heeft in samenwerking met het Paralympisch Comité en de Wheelchair Federation of Gaza een basketbaltoernooi georganiseerd voor de bevordering van de sociale integratie door middel van sport. Het toernooi bestond uit 4 teams van 20 deelnemers uit elk team, in totaal 80 deelnemers. Het evenement werd op grote waardering onthaald door onze belangrijkste contacten en lokale media. Het recht op basisgezondheidszorg en rehabilitatieve diensten van het MoH evenals de uitkeringen en specifieke diensten van het Ministerie van Sociale Zaken (MoLSA) worden beschermd door wetten die in 2013 zijn aangenomen over de verzorging van personen met een handicap en speciale behoeften en de sociale beschermingswet van februari 2014. In het Iraaks Koerdistan-gebied is een wet aangenomen die voorziet in beperkingen voor gehandicapten en speciale behoeften. Het hoger comité voor fysieke rehabilitatie en prothesen en orthopedie (HCPRPO), een MoH-orgaan, behandelde alle problemen die verband houden met de verlening van mobiliteitssteun in het gehele land, met uitzondering van de gebieden die onder de jurisdictie van de Koerdische regionale regering (KRG) vallen. Met uitzondering van de Koerdische regio, werden fysieke rehabilitatiediensten verleend via een netwerk van centra van het MoH (14), het Ministerie van Defensie (14), het Ministerie van Hoger Onderwijs (MoHE) (1), de Iraakse Rode Halve Maan in Mosul (19) en particuliere dienstverleners. Het ICRC heeft het directoraat-generaal voor bedrijfsbeheer verder ondersteund, de strategie voor fondsenwerving voor de AlPC afgerond en aanbevelingen gedaan, zoals functieomschrijvingen, organisatieschema's en kostenberekeningen, het ICRC blijft het gebruik van de polypropyleentechnologie bevorderen om alternatieve kosteneffectieve opties te helpen bieden, terwijl de APC nu contracten heeft voor 33 personeelsleden, hoewel de kwestie van de permanente contracten voor technische (P&O en PT) en het ondersteunend personeel (12 in totaal) aandacht blijft vragen. In Irak heeft het verstrekken van gezondheids- en hersteldiensten negatieve gevolgen gehad voor de tientallen jaren van conflicten, geweld en internationale sancties, met ernstige gevolgen voor meer dan 3,5 miljoen Irakezen met een handicap.Herintegratiediensten zijn gratis en het MoH biedt gratis onderdak in algemene ziekenhuizen, maar de diensten zijn vaak gevestigd in gecentraliseerde gebieden en met beperkte toegankelijkheid.Vanwege het tekort aan gekwalificeerd personeel, hebben sommige fysieke rehabilitatiecentra wachtlijsten en zijn er zeer weinig vrouwelijke ortho-prothetisten met uitzondering van Bagdad, die onder andere beperkte toegang voor vrouwen tot bepaalde voorzieningen. Het ICRC heeft het hele jaar door verscheidene activiteiten ontplooid om de toegang tot de diensten te verbeteren, waaronder het doneren van grondstoffen en onderdelen aan alle hulpcentra, het ondersteunen van de meest kwetsbaren met transportkosten en het leveren van slaapzalen in de Volksrepubliek China.In het kader van het ICRC hebben in totaal 33,155 mensen met een handicap diensten ontvangen, waaronder de voorziening 3.098 prothesen (28% voor mijnoverlevenden), 16.962 orthoses (0,1% voor mijnoverlevenden), 365 rolstoelen en 790 krukkenparen alsmede fysiotherapie voor 7,627 mensen (10% voor mijnoverlevenden), kinderen 35% en vrouwen 13% van de begunstigden. Naast de continue begeleiding en ondersteuning door ICRC-specialisten werden er in het ICRC-centrum in Erbil 7 van de 11 geplande nationale opleidingsmodules uitgevoerd ter verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening (vier werden vanwege de veiligheidssituatie geannuleerd) en 54 mensen deelgenomen. Met ICRC-steun bleef de enige prothetische en orthotische school van Irak werken aan het voldoen aan internationaal erkende normen en de ontwikkeling van het fysiotherapie-curriculum aan de Hawler Medical University (Iraki Koerdistan) met steun van de Slippery Rock University. Ter bevordering van het functioneren van de diensten op lange termijn heeft het ICRC nauw samengewerkt met ministeries die zich bezighouden met de wederopbouw, actief deelgenomen aan vergaderingen van de HCPRPO, een nationale workshop over fysieke rehabilitatie in Erbil georganiseerd, en continu geëvalueerde gesteunde centra samen met het ICRC. Het ICRC bleef drie P&O-studenten sponsoren die postdoctorale studies volgden aan de Universiteit van Strathclyde in Schotland, met als doel de capaciteit van het P&O-instituut in Bagdad te versterken. Om de sociale integratie van gehandicapten te bevorderen, heeft het ICRC, in samenwerking met het Irakese National Paralympic Committee, sportevenementen georganiseerd op de Internationale Dag van de Mensen met een handicap. Het door ICRC beheerde Erbil fysieke rehabilitatiecentrum vier werknemers met een handicap gehad en het ICRC bleef de nadruk leggen op het belang van het in dienst nemen van mensen met een handicap onder partnerinstellingen. verbetering van de kwaliteit door het toezicht op de lichamelijke rehabilitatieactiviteiten in de hulpcentra via ICRC-specialisten in samenwerking met het HCPRPO, door het organiseren van 10 nationale opleidingsmodules, door het verlenen van beurzen aan postgraduaat-studenten, door het verbeteren van de praktische vaardigheden van de huidige P&O- en fysiotherapieleraren, door samen met het HCPRPO te werken aan de invoering van kwaliteitsbewakingsinstrumenten en behandelingsprotocollen; bevordering van het functioneren van de diensten op lange termijn door ondersteuning en versterking van de HCPRPO in het MoH van Irak, het MoH in het Iraaks Koerdistan-gebied en het Hoger Comité voor fysiotherapie, door het ontwikkelen van een uitgebreide nationale rehabilitatiestrategie, door het versterken van de nauwe werkrelaties met de directoraten voor gezondheid en door het verbeteren van de fysieke rehabilitatie, door het systematisch in kaart brengen van de bijstand aan de MoHE van Irak en MoHE in de Iraaks-Koerdische regio voor de verbetering van de opleiding en het onderwijs in de prothetiek en de orthotherapie, zodat zij beter in overeenstemming zijn met de internationale normen. de sociale integratie van gehandicapten bevorderen door samen te werken met organisaties van gehandicapten om de tenuitvoerlegging van de UNCRPD te bevorderen, door het voor gehandicapten gemakkelijker te maken deel te nemen aan sportevenementen door rolstoelen te schenken aan het Irakese National Paralympic Committee en door de Internationale Dag voor mensen met een handicap te markeren, door het creëren van een bewustzijn over fysieke infrastructuur in gezondheidsvoorzieningen, en door het verbeteren van de inzetbaarheid van mensen met een handicap bij de gesteunde fysieke rehabilitatiecentra.In 2014, met de toestroom van Syrische vluchtelingen, besloot het ICRC een evaluatiemissie te geven naar de fysieke rehabilitatiebehoeften.Het ICRC besloot vervolgens actief te worden in de fysieke rehabilitatie in Libanon en in oktober te beginnen met de ICRCC Physical Rehabilitation Project Manager. Tussen oktober en december 2014 heeft de PRP-manager tijd en inspanningen geïnvesteerd om de Libanese fysieke rehabilitatie te begrijpen en te integreren. Er is een begin gemaakt met discussies over mogelijke samenwerking met P&O- en PT-syndicaten en hun behoeften. Eind 2014 heeft het ICRC financiële steun verleend aan 51 mensen die behoefte hebben aan fysieke hersteldiensten. De Nationale Raad voor Gehandicapten (NCOD) heeft in 2007 het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap ondertekend, maar heeft de Facultatieve Protocollen nog niet geratificeerd. De Nationale Raad voor Gehandicapten (NCOD) is het belangrijkste mechanisme voor de beleidsvorming met betrekking tot gehandicapten in Libanon. De missie, die in Wet 220/2000 wordt gedefinieerd, is met name het voorbereiden van het algemene beleid inzake gehandicapten of het vaststellen van normen en normen voor openbare instellingen.Van 1994 tot nu toe heeft de Nationale Raad een aantal successen geboekt. Vroeger konden mensen die hulpmiddelen nodig hebben, na twee jaar worden vervangen. Vandaag de dag worden deze apparaten pas na vier jaar vervangen. Bovendien wordt slechts 16.000 dollar per jaar toegewezen aan elke particuliere en erkende prothese/orthotische kliniek. Met dit bedrag kunnen gemiddeld 10 mensen per kliniek worden uitgerust met complexe beugels of kunstmatige ledematen. de toegang tot de dienstverlening te vergemakkelijken door het doneren van grondstoffen, onderdelen, hulpmiddelen en apparatuur voor fysiotherapie, door de kosten van vervoer voor berooide personen in afgelegen gebieden van de Iraakse Koerdistan te blijven financieren, door de verspreiding van informatie aan lokale instanties en autoriteiten over diensten die beschikbaar zijn voor gehandicapten, door de ontwikkeling van een geïntegreerde aanpak met de diensten voor economische veiligheid en bescherming, met inbegrip van de sociaal-economische herintegratie van gehandicapten, en door de ondersteuning van Syrische vluchtelingen en ontheemden met een handicap door middel van ondersteunende hulpmiddelen, waaronder rolstoelen, voort te zetten; In 2015 wil het ICRC: de situatie van Syrische toevluchtsoorden die behoefte hebben aan lichamelijke rehabilitatie en waar nodig zijn, te blijven evalueren, financiële bijstand te verlenen voor de toegang tot passende fysieke rehabilitatiediensten; in nauwe samenwerking met de Libanese autoriteiten en met beroepsorganisaties om de arbeidsrelaties verder te verbeteren; de opening te ondersteunen, in samenwerking met de Iraanse Rode Crescent Society, van een afdeling voor fysieke rehabilitatie in het ziekenhuis van Nabatiyeh. In het kader van de nationale strategie voor gehandicapten heeft de MoSAL in februari van dit jaar de nationale strategie voor gehandicapten gepubliceerd, waaronder de invoering van het fonds voor zorg en rehabilitatie voor gehandicapten (CRFHP), die verantwoordelijk is voor de controle op de uitvoering, de controle en de handhaving van de nationale strategie voor gehandicapten, de nationale strategie voor gehandicapten, de strategie voor gehandicapten en de strategie voor gehandicapten. evaluatie. Evenals in het verleden heeft de heersende veiligheidssituatie gevolgen gehad voor de uitvoering van de activiteiten, maar de steun van het ICRC voor de fysieke rehabilitatiesector in Yemen bleef toenemen van één centrum in 2002 tot vier centra in 2014. In 2014 heeft het ICRC vier fysieke herstelcentra in Aden, Mukalla, Sana'a en Taiz, allemaal beheerd door het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid (MOPHP) en de enige functionerende centra in het land, ondersteund. Volgens het document van de National Disability Strategy blijft het tekort aan vrouwelijke professionals, met name voor P&O-diensten, een belemmering voor de toegang van vrouwen tot de Chinese diensten. Om de toegankelijkheid voor vrouwen te verbeteren, heeft het ICRC twee extra vrouwen gesponsord om een formele P&O-opleiding bij te wonen, waardoor het totaal van de Yemen-vrouwen op ICRC-beurs bij mobility India tot zeven jaar werd teruggebracht. De kwaliteit van de diensten die in de hulpcentra werden verleend, werd gehandhaafd door middel van permanente steun van ICRC- orthoprothetisten en fysiotherapeuten, die mentorschap op de werkplek, korte opleidingen en bewaking. In het ICRC werden in het jaar 2014 beurzen verstrekt aan zes andere kandidaten voor de studie P&O bij mobility India; dit is een aanvulling op de negen Yemeni-studenten die daar al waren ingeschreven. Van deze 15 studenten, 7 vrouwen, kregen zij beurzen in de hoop dat bij hun terugkeer de toegang tot de diensten voor vrouwen zal toenemen. Een trainingscursus voor opleiders (ToT) over dynamische afstemming en training voor lagere prothesen werd uitgevoerd in het High Institute of Health Sciences (HIHS) voor 10 deelnemers uit de Aden en Sana'a instellingen voor fysiotherapie. Daarnaast heeft het ICRC een overeenkomst gesloten met het Hishs in Sana'a om een P&O-afdeling te openen en P&O-opleidingsprogramma te lanceren om het tekort aan geschoold personeel in het land te beperken. In het jaar 2014 werd een boekje over hygiëne, stomp- en prothesezorg geproduceerd en verspreid onder de vier belangrijkste Volksrepubliek China om de begunstigden te informeren. In het kader van het ICRC is in het jaar 2015 de toegang tot de dienstverlening bevorderd door het doneren van grondstoffen en componenten aan alle hulpcentra. 65.131 mensen hebben verschillende diensten in ICRC-hulpcentra genoten, waaronder 826 prothesen (7% voor mijnoverlevenden), 20,839 orthoses, 348 rolstoelen en 941 paar krukken, alsmede fysiotherapie voor 33,236 personen, kinderen 42% en vrouwen 26% van de begunstigden, terwijl het totaal aantal vrouwen dat diensten ontvangt, een kleine stijging vertoonde ten opzichte van het totaal aantal vrouwen in vergelijking tot het jaar 2013 (+ 2%); dit cijfer zal naar verwachting echter toenemen met de terugkeer van vrouwelijke studenten uit mobiliteitsIndia. Het ICRC is nauw met de nationale instellingen en het beheer van de gesteunde centra blijven samenwerken om het functioneren van de diensten op lange termijn te bevorderen. In het kader van een nationaal coördinatieseminar dat door het ICRC is georganiseerd, hebben 42 deelnemers deelgenomen aan een seminar. De deelnemers kwamen uit de vier gesteunde Chinese landen, de directoraten van het MoPHP en andere belanghebbenden, en er werd een subcomité met vertegenwoordiging van de centra opgericht om de aanbevelingen van het seminar op te volgen. De ICRC is blijven samenwerken met lokale NGO's en andere organisaties, met als doel de integratie van gehandicapten in hun gemeenschappen te bevorderen. In het kader van het ICRC werden in 2014 in verschillende steden in Yemen leningen verstrekt aan 86 mensen met een handicap om bedrijven te beginnen. De Internationale Dag van de Gehandicapten (3 december) en de Arabische Dag van de Gehandicapten (13 december) werden in 2014 in verschillende steden in Jemen gevierd. Het ICRC heeft 1.500 T-shirts verspreid met een speciale boodschap over gelijkheid en gedoneerd 16 rolstoelen aan de Algemene Unie voor Sport voor gehandicapten. Een marathon werd georganiseerd voor acht vrouwen en acht mannen in het kader van de Arabische dag van de feesten van personen met een handicap in Sana'a. Deze brochure bevordert de fysieke rehabilitatie van het ICRC, beschrijft de voordelen van deze diensten voor gehandicapten - van het terugkrijgen van hun mobiliteit tot het terugnemen van hun mobiliteit in de maatschappij. Ook wordt uitgelegd wat het ICRC doet om ervoor te zorgen dat mensen toegang krijgen tot fysieke rehabilitatie en beschrijft zij een aantal situaties waarin zij deze diensten verlenen. # P&O Manufacturing Guidelines manufacturing guidelines for trans-tibial, trans-femoral, part-foot, trans-humeral and trans-radial protheses and sole-foot, knie-ankle and patellar-tendon orthoses and for using the aligning jig in the fabrication of lesed-limb protheses werd gepubliceerd in 2007 en op grote schaal verdeeld over alle ICRC-hulpprojecten en NGO's en stakeholders die betrokken zijn bij het leveren van P&O-diensten in ontwikkelingslanden. In 2015 wil het ICRC de toegang tot diensten in het Green Pasture Hospital en het YRC verbeteren door steun te blijven verlenen aan de planning en uitvoering van een outreach-programma met als doel het bereiken van mensen die in afgelegen gebieden wonen en door het doneren van grondstoffen en componenten aan Yerahity Rebilitation Centre; de kwaliteit te verbeteren van de diensten die worden verleend in ICRC-ondersteunde centra door middel van technische en administratieve ondersteuning; het bevorderen van de lange termijn van de werking van diensten door het verlenen van managementsteun aan het YRC, en het versterken van de synergie tussen ICRC-ondersteunde centra, overheidsinstanties en coördinatie-instanties die werkzaam zijn in de fysieke rehabilitatiesector; ICRC-projecten in Mexico, Honduras en Guatemala maakten deel uit van een regionale inspanning van de organisatie om de toegang tot geschikte rehabilitatiediensten voor migranten te verzekeren. hulpcentra, waar dan de kosten van behandeling, vervoer en huisvesting worden gedekt. Ter illustratie van de rol van het ICRC bij de ontwikkeling en bevordering van de juiste technologie, zoals de polypropyleentechnologie, is in 2007 een brochure gepubliceerd over dit onderwerp. Het geeft de noodzakelijke informatie over de voordelen en opportuniteit van het gebruik van deze technologie voor de productie van prothesen en orthopedische hulpmiddelen in ontwikkelingslanden. In Mexico heeft het ICRC zijn werkzaamheden voortgezet met het Orthimex Prosthetics and Orthotics Centre in Tapachula (staat Chiapas) en met het National Rehabilitation Institute in Mexico-Stad om te zorgen voor een adequate fysieke rehabilitatie voor migranten die gewond zijn geraakt bij het vallen van treinen op weg naar de Verenigde Staten. Mexico heeft in 2007 het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap geratificeerd. De Mexicaanse regering heeft de National Human Rights Commission en de 32 openbare mensenrechtenbureaus in elke staat en het Federale District aangewezen als de organen die belast zijn met het toezicht op de tenuitvoerlegging van dit verdrag. Het multidisciplinaire teamwerk is verbeterd door de oprichting van een voorlopige werkrelatie tussen het particuliere Orthimex-centrum (dat geen fysiotherapeuten in dienst heeft) en het DIF-centrum in Tapachula. Om de kwaliteit van de P&O-diensten te verbeteren, nodigde het ICRC één orthoprothetist van Orthimex uit om een twee weken durende trainingscursus te volgen van de Don Bosco University (El Salvador) over de productie van prothesen voor amputes met hiepdisarticulatie en de door het ICRC gesponsorde kandidaten van het DIF voor een twee weken durende seminar (in Cartagena, Colombia) over het beheer van lagere ledematenamputes voor fysiotherapeuten. In 2014 besloot het ICRC om te beginnen met een fysieke rehabilitatiemissie naar aanleiding van een behoefteevaluatiemissie uitgevoerd in 2013. Passende fysieke rehabilitatiediensten in twee steden, Damascus en Aleppo. Het openbare en particuliere netwerk van herstelcentra omvat een groot deel van het land, ook al zijn ze nog lang niet voorzien van alle behoeften. De fysieke rehabilitatiediensten van openbare instellingen zoals het Nationale Systeem voor de integratie van het gezin (DIF), het Mexicaanse Instituut voor sociale zekerheid (IMSS) en het National Rehabilitation Institute (INR) richten zich vooral op fysieke, beroepsmatige en/of spraaktherapie, terwijl de levering van P&O-diensten in de openbare sector beperkt blijft tot enkele DIF- en IMSS-centra, vooral in Mexico-Stad. Evenals de overige diensten in de 31 staten van Mexico worden hoofdzakelijk uitbesteed aan particuliere diensten. In 2014, 36 migranten met lichamelijke handicaps hebben bovendien gebruik gemaakt van verschillende diensten in de hulpcentra met financiële steun van het ICRC. Deze diensten omvatten 12 benodigdheden, 1 rolstoelen en 3 krukken. Het conflict en de economische sancties die door andere landen zijn opgelegd, hebben ernstige gevolgen gehad voor de mogelijkheden voor mensen met lichamelijke handicaps om toegang te krijgen tot de fysieke hersteldiensten, terwijl de behoeften zijn toegenomen, de bestaande herstelcentra zijn vernietigd, zijn gesloten, zijn niet toegankelijk en/of ontbreken personeel, financiering en/of materiaal. Onder andere diensten, de Syrische Red Crescent Society (SCRS) was het beheren van een tijdelijk centrum in Damascus omdat veiligheidskwesties hun belangrijkste centrum ontoegankelijk maakten. Het ICRC doneerde materiaal en onderdelen aan de SRC, waardoor het diensten kon verlenen. De Internationale Commissie voor het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere vormen van geweld te beschermen en hen te helpen. De ICRC is tevens gericht op het voorkomen van het lijden door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen. De ICRC is opgericht in 1863 en is de oorsprong van de Verdragen van Genève en de Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Cuurbeweging. Zij coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
30,389
23,827
380201fe7101fd2218ab0bc872300f03cf507fcb
icrc
Niets in de inhoud # Voorwoord Doelen van deze richtsnoeren Introductie 1. Grondstoffen en componenten 2. Thermovormen van de zachte liner 3. Het uitlijnen van de zware moer en het vormen 4. Thermovormen van de PP-socket 5. Montage en bewerking 6. Las- en cosmetische finish 7. Final product # Foreword De polypropyleentechnologie van het ICRC Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het ICRC-programma voor fysieke rehabilitatie het gebruik bevorderd van technologie die past bij de specifieke context waarin de organisatie actief is, dat wil zeggen landen die getroffen zijn door oorlog en lage inkomens of ontwikkelingslanden. De apparaten/onderdelen die met behulp van deze technologie worden vervaardigd, moeten duurzaam, comfortabel en eenvoudig zijn voor patiënten in gebruik en onderhoud - de technologie moet eenvoudig en eenvoudig voor technici in de praktijk worden gebracht en de apparaten/onderdelen moeten gemakkelijk te repareren zijn - de technologie moet gestandaardiseerd zijn en de apparaten/componenten die verenigbaar zijn met het klimaat in de verschillende regio's van de wereld - de technologie moet goedkoop, modern en in overeenstemming zijn met internationaal aanvaarde normen - de technologie moet gemakkelijk beschikbaar zijn De technologie is van groot belang voor het bevorderen van duurzame fysieke hersteldiensten. Toen het ICRC in 1979 zijn fysieke herstelprogramma's startte, werden ter plekke beschikbare materialen zoals hout, leer en metaal gebruikt en werden ter plaatse orthopedische onderdelen vervaardigd.In het begin van de jaren negentig begon het ICRC de technieken te standaardiseren die in de verschillende projecten ter wereld werden gebruikt, niet alleen omwille van de consistentie, maar vooral ook om de kwaliteit van de patiëntendiensten te verbeteren. De richtsnoeren van het ICRC voor de productie zijn bedoeld om de nodige informatie te verschaffen voor de productie van kwalitatief hoogstaande hulpmiddelen, met als voornaamste doelstellingen: - het bevorderen en verbeteren van de standaardisering van de ICRC-techniek, - het ondersteunen van de opleiding in het gebruik van deze technologie, - het bevorderen van goede praktijken. Dit is het laatste in een reeks inspanningen van het ICRC om ervoor te zorgen dat patiënten toegang hebben tot kwalitatief hoogstaande diensten. # ICRC Assistance Division/Health Unit Physical Rehability Programme, Introductie. - PP 4 mm (Laagactieve patiënt) - PP 5 mm (actieve patiënt) - EVA 3 mm - EVA 6 mm - 25 mm klittenband met terugloop Laat het drogen, verwarm het in de oven Verwarm het dopje tot roerbaar en breng het aan op het distale einde van de positieve mal; houd de constante druk vast Grind de overtollige EVA om een soepele finish te produceren Zorg ervoor dat het distale uiteinde geen naden heeft en dat het een gelijkmatige finish heeft, want het distale oppervlak is gewichtdragend alIgnIng THe Heavy-duTy nuT en mOuldIng stap 3 Fix the heavy-duty nut to the jig met een 6 mm verzonken bout Install the heavy-duty nut in the centre of the jig 3 Gebruik een standaard uitlijning jig om er zeker van te zijn dat de zware nut goed op elkaar is afgestemd Stel het midden van de knie in lijn met het middenaspect van de voet, met tibiale adductie volgens P&O-normen sagittale vlak Uitlijnen van het midden van de knie in flexitie, overeenkomstig P&O-normen en 10 mm voorkant van het midden van de zware moer markeer de omtrek van de zware moer om de uitlijning te behouden bij het bevestigen van de zelftappende schroef Beveilig de zware moer met een zelftappende schroef (4 mm x 30 mm) De mal is nu klaar voor het afdrapen van 2 pleinen van PP (5 mm x 100 mm x 100 mm) om het distale uiteinde van de voet tijdens het thermoformeren toe te voegen plaats de kleine vierkante stukken in de oven met het grote vel van PP, zoals op het rechterblad van de PP in de oven te plaatsen en het overtollige materiaal af te snijden. Comprimeer de distale toevoeging zodra er een overschot aan PP is verwijderd Dit moet gebeuren zolang het gedrapeerde plastic nog warm is Het resultaat van het toevoegen van het plastic aan het distale einde van de mal is te zien op de aangrenzende foto Zorg ervoor dat de twee delen, dat wil zeggen het stopcontact en de 10 mm additie, een veilige lasset vormen en machinIng stap 5 vormen. Slijp de extra PP aan het distale einde Als het stopcontact direct op de voet moet worden gebouwd, rond het distale einde Als het stopcontact moet worden samengevoegd met de ovale disk, vlooien het dispensereinde Niet malen van de stopcontactmachine het distale einde om de verzonken schroef te onthullen Zodra u de verzonken schroef ontmaskerd kunt u deze verwijderen, wetende dat u ongeveer 8 mm PP aan het distale einde heeft toegevoegd wanneer u rekening houdt met de adjustability - lengte en uitlijning - van de prothese (voor dynamische loop), dan heeft u twee opties, die onder 4 staan vermeld.Maak er zeker van dat de vorm van het distale einde overeenkomt met de concavity van de voet 4 Voor de convexe discset, zorg ervoor dat het distale eind vlak is en rechtlijnig staat tegenover de as van de tibia. Als de vorm van de vulling bevredigend is, schuif dan met een EVA-strip van 3 mm de randen van de sprei om een nette, vlakke finish te garanderen Vindt het midden op het voorste gedeelte van de vulling en wikkelt het einde van de vullingen van de EVA zodat de uiteinden in het midden van de posterior Trim het overtollige materiaal voor een nette finish Poolse schuifmerken op de PP-lijn meten en doorknippen van het veringsvenster Snij het middenvenster van de grootste malleolimeter (A) tot 1 centimeter boven, bij dezelfde omtrek (B) Boor een gat van 10 mm aan het proximaal einde van het raam om te voorkomen dat de PP barst Breedtemetingen zijn: 2/3 van de breedte van het midden van het apparaat. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van slachtoffers van gewapende conflicten en andere vormen van geweld te beschermen en hen te helpen. Het ICRC streeft ook naar het voorkomen van lijden door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en is gevestigd in de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
1,378
1,073
5ab03b5082c3169342a1c0e4087e51e3459a340e
icrc
Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is bedoeld om de rehabilitatiediensten in de landen waar het ICRC actief is te versterken. In Bangladesh heeft het ICRC samengewerkt met het Centrum voor de Rehabilitatie van de Gehandicapten (CRP) om de meest kwetsbare personen met een handicap te helpen hun leven weer op te bouwen. het PROGRAM-INVOLVES: het leveren van kwalitatief hoogstaande, goedkope, prothetische en orthotische hulpmiddelen (artificiële ledematen en ondersteunende hulpmiddelen); het ondersteunen van plaatselijke orthoprosthetisten (technici) met internationaal erkende opleidingen; het verbeteren van de capaciteiten van lokale partners en overheden, zodat zij een duurzame orthopedische dienst kunnen garanderen; het ondersteunen van plaatselijke fysiotherapeuten in het proces van het in staat stellen van prothese of orthopedische personen; het ondersteunen van plaatselijke orthoprosthetisten (technici) met een internationaal erkende opleiding; het verbeteren van de capaciteiten van lokale partners en overheden; het ondersteunen van duurzame orthopedia. Voor de meest kwetsbare personen met een handicap die deel uitmaken van het COR, dekt het ICRC: de kosten van grondstoffen voor de productie van prothesen en orthose; de kosten van huisvesting en maaltijden tijdens het verblijf van de patiënt in het centrum; de vervoerskosten van en naar de woonplaats van de patiënten. Wat de ICRC van de patiënten verwacht Omdat elk apparaat op maat gemaakt is, kan het eerste herstelproces de tijd in beslag nemen. Zodra u het CRP verlaat, bent u volledig verantwoordelijk voor het schoonmaken en in volledige staat van onderhoud. Het ICRC ondersteunt de beroepsopleiding van het ROR, zodat de meest kwetsbare gehandicapten op eigen benen kunnen staan en cÖ "Q ((i Qwe: wUj (gqvi/AvBwmAviwm mission De Internationale Commissie van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hen te helpen bij het voorkomen van lijden door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire principes.
439
336
2265b453418423cd53b2d5f6566569ec7177566b
icrc
Het Internationaal Comité van de Rode Kruis (ICRC) heeft medio 2011 een delegatie in nieuw onafhankelijke Zuid-Soedan geopend. Het is van plan ervoor te zorgen dat mensen die getroffen zijn door internationale en internationale gewapende conflicten beschermd worden in overeenstemming met het Internationaal Humanitaire Recht (IHL), toegang hebben tot medische zorg, fysieke rehabilitatie en veilig water, noodhulp krijgen en het contact met familieleden kunnen herstellen. Het bezoekt gevangenen en probeert de kennis van het IHL onder de autoriteiten, gewapende strijdkrachten en andere wapendragers te vergroten. Het werkt samen met en ondersteunt het Zuid-Soedanese Rode Kruis. De geplande operationele samenwerking met de Wereldbank (WB) zal het ICRC in staat stellen zijn operationele voetafdruk op beide niveaus uit te breiden, zowel wat betreft de verstrekking van, en interalia, een grotere en veiligere toegang tot primaire en secundaire gezondheidszorgdiensten, met inbegrip van geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning (MHPSS) op beide niveaus. De WB zal, zo gezegd, bijdragen aan de inspanningen van het ICRC in Zuid-Soedan om ervoor te zorgen dat: De humanitaire behoeften zijn groot: OCHA schat 7 miljoen mensen die alleen al in het jaar 2018 hulp nodig hadden, meer dan 4,4 miljoen mensen zijn verdreven, waarvan bijna de helft intern verdreven, en het langdurige conflict heeft geleid tot een ernstige noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid, een systeem dat al lang geworsteld heeft, en dat dit project zal proberen te verlichten. Deze context vormt, naast belangrijke sociaal-culturele, institutionele, politieke en historische factoren, de hoeksteen van dit project, gelegen in de landen van de Boven-Nijl en in andere gebieden die getroffen zijn door conflicten en instabiliteit, indien nodig, het project heeft geleid tot de OP 4.10 van de Wereldbank. Het ICRC maakt gebruik van een operationele benadering van zijn hulpprogramma's (en beschermingsprogramma's) die de hulpbehoevende bevolking centraal stelt in zijn reactie in Zuid-Soedan en wereldwijd. Het ICRC is een neutrale, onpartijdige en onafhankelijke humanitaire actie (NIIHA) die toegang geeft tot en acceptatie met enkele van de meest kwetsbare en getroffen bevolkingsgroepen in Zuid-Soedan. Het ICRC is gevestigd binnen de gemeenschappen die het dient en werkt over de verschillende sectoren van bijstand en bescherming, het evalueert, ontwerpt, implementeert en controleert zijn programma's met de deelname van de verschillende bevolkingsgroepen die het dient, zorgt voor verantwoording aan de getroffen bevolking, zorgt voor een "do no harm approach"-benadering, waarbij ook gebruik wordt gemaakt van communautaire beschermingsmaatregelen (CBP) die gericht zijn op het begrijpen van humanitaire kwesties vanuit het perspectief van de gemeenschap en bijdragen aan de ontwikkeling van strategieën voor risicovermindering met en voor de gemeenschap. Door middel van gezondheidsevaluaties in de gemeenschappen waar interventies worden uitgevoerd, vergaderingen van het gezondheidscomité, workshops van het CBP, externe stakeholderperspectieven en zijn eigen operationele expertise, heeft het ICRC de projecten ontworpen die strikt op de behoeften zijn gebaseerd. De voornaamste sociale risico's zijn te wijten aan de aantasting van variabelen van het conflict dat nog steeds de segmenten van de samenleving scheidt, en aan het feit dat sommige kwetsbare groepen (hetzij fysiek, mentaal of economisch) achterblijven. Op basis van de evaluaties en het overleg dat is verricht, zijn specifieke risico's geïdentificeerd die kunnen voortvloeien uit de hierboven beschreven programma's van het ICRC: intimidatie van personeel ten gevolge van etnische afkomst, het verzoek om seksuele gunsten, gericht zijn op gezondheidsinstellingen van partijen bij het conflict, potentieel voor onrust ten gevolge van de perceptie van groepsvoorkeuren, vriendjespolitiek van gemeenschapsleiders onder bevolkingsgroepen die profiteren van programma's, criminaliteit/leuken, en/of wraakmoorden. De belangrijkste projectbenaderingen en -activiteiten zelf zijn gericht op het beperken van deze risico's: een zorgvuldige analyse, rekening houdend met externe perspectieven en lokale kennis, gecombineerd met de NIIHA van het ICRC, zorgt ervoor dat de "niet schadelijk" ethos wordt. De toegang tot primaire en secundaire gezondheidszorg en psychosociale ondersteuning, en door de meest kwetsbaren ongeacht leeftijd, geslacht, etnische afkomst, handicap, seksuele geaardheid of andere identiteitsmarkers wordt gemaximaliseerd door de permanente aanwezigheid van divers veldpersoneel op projectlocaties, afgestemd op de sociaal-politieke realiteit van het land en verbonden door verschillende vormen van betrokkenheid bij de verschillende geledingen van de bevolking. Het programma van het ICRC zal zich concentreren op het verzekeren van primaire en secundaire gezondheidsdiensten, terwijl de weg wordt gestuurd van institutionele/politieke agenda's waarin etniciteit vaak verweven is, wat de aansprakelijkheid voor humanitaire activiteiten zou kunnen zijn. De methodologie voor de sociale evaluatie omvatte een herziening van de beschikbare literatuur over Zuid-Soedan, met name de humanitaire situatie en de ontwikkelingssituatie die het gevolg is van het conflict van 2013, een herziening van de evaluatie van de behoeften van de volksgezondheid, institutionele en beleidskaders, waaronder de communautaire bescherming en verantwoordingsplicht van het ICRC ten aanzien van getroffen mensen, aanwervingspraktijken, de gedragscode van het ICRC en relevante externe kaders van belanghebbenden. Verder omvat het verslag informatie die is verzameld tijdens diepgaand dagelijks overleg met het ICRC-personeel dat overal in het projectgebied wordt uitgevoerd, en het verzekeren van brede communautaire steun door de lokale bevolking voor projectactiviteiten. Zoals hierna is opgemerkt, heeft het ICRC in samenwerking met lokale gezondheidspersoneel en andere landen maandelijkse overlegrondes gevoerd met 12 communautaire gezondheidscomités (CHC's), gekozen vertegenwoordigers van lokale gemeenschappen, naast de dagelijkse samenwerking met lokale gezondheidswerkers. De feedback onderstreept de ondersteuning van het project, dat wordt beschouwd als brede steun van de gemeenschap, tijdens de gehele levenscyclus van het project, zal het ICRC de sociale risico's en de beperkingsmaatregelen blijven evalueren om zich aan te passen aan de situatie in Zuid-Soedan, met inbegrip van de verschuiving van de conflictdynamiek en de bewegingen van de IDP's. Daarom en overeenkomstig het afzonderlijk verstrekte milieu- en sociaal kader worden er geen ernstige, niet-mitigated schadelijke gevolgen voor mensen of het milieu verwacht, terwijl de gezondheid en veiligheid van werknemers en gemeenschappen baat zullen hebben bij de blootstelling en de opleiding van de best practices van het ICRC. Toch blijven risico's altijd een mogelijkheid, en worden maatregelen genomen om deze risico's te voorkomen en te beperken. # Methodologie # Achtergrondinformatie Humanitaire behoeften verergerd door het conflict in Zuid-Soedan dat in december 2013 begon, onder meer ten aanzien van de ontheemden, zijn reeds precaire gezondheidsomstandigheden en de diensten en infrastructuur die nodig zijn om deze behoeften te dekken. Het doel van deze evaluatie is een overzicht te geven van de sociale context waarin de activiteiten van het project zullen plaatsvinden, een overzicht te geven van een aantal belangrijke kwesties die aan de basis van de situatie liggen, en te wijzen op mogelijke problemen die zich kunnen voordoen op de terreinen die beschreven en/of overwogen worden bij het uitvoeren van projectactiviteiten, alsook op de maatregelen ter beperking van de situatie. Bovendien geeft het verslag een overzicht van de activiteiten van het ICRC op het gebied van humanitaire hulpverlening en -bescherming in het algemeen - die in al zijn acties een "do no harm" benadering omvat om kwetsbare en getroffen personen te beschermen en hun veiligheid en welzijn te garanderen tijdens de activiteiten waarmee het ICRC zich met hen bezighoudt. Gezien het vluchtige karakter van de projectomgeving is een adaptieve aanpak van het beheer van de Gemeenschap van essentieel belang; de maatregelen die in dit document worden geschetst, moeten daarom eventueel worden aangevuld om de doelstellingen en beginselen te verwezenlijken die op dezelfde wijze worden nagestreefd. Dit project ondersteunt en vormt een aanvulling op het multidisciplinaire antwoord van het ICRC op dringende gezondheidsbehoeften die voortvloeien uit het conflict in Zuid-Soedan, waarbij prioriteit wordt gegeven aan gemeenschappen die getroffen worden door geweld of ontoegankelijk zijn voor andere actoren die de gezondheidssector steunen. Dit zal het ICRC helpen bij het continueren van het tempo en de dynamiek van zijn lopende gezondheidsprogramma's en het verder opschuiven ervan, vooral in moeilijk bereikbare gebieden. In het algemeen zal het voorgestelde project de veilige verstrekking van primaire gezondheidszorg, een aantal secundaire gezondheidszorg, alsook geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuningsactiviteiten ondersteunen. In de door het ICRC gesteunde gezondheidsstructuren wordt ondersteuning en medische zorg geboden aan slachtoffers van geweld en conflicten in een veilige omgeving, in gebieden waar het ICRC aanwezig is, maar geen ondersteuning biedt aan gezondheidsstructuren, wordt een verband gelegd tussen een eerste aanspreekpunt van de gemeenschap en verwijzingsdiensten, om te zorgen voor effectieve bewustmakings- en verwijzingstrajecten voor slachtoffers van conflictgeweld.Het pakket omvat: - evaluatie van de geestelijke gezondheid en psychosociale behoeften, alsmede beschikbare middelen en ondersteuning binnen de door het ICRC gesteunde gezondheidsvoorzieningen; - versterking van de technische kwaliteit van en de toegang tot psychologische diensten en tot psychosociale ondersteuningsactiviteiten ter bevordering van het emotionele welzijn door middel van verbetering van de mechanismen voor het onderhouden van contacten; Om een effect op het continuüm van de zorg te hebben, zal het ICRC een pakket van secundaire gezondheidsdiensten ontwikkelen (het ziekenhuis op countyniveau) in gebieden waar het een belangrijk aantal primaire zorgcentra ondersteunt en waar de verwijzingsmogelijkheden onvoldoende of niet beschikbaar zijn (het geval in de staat Jonglei en de staat Boven-Nijl). De locatie en het aantal moeten nader worden bepaald. Gezien de complexe situatie in Zuid-Soedan en vooral in de niet-gouvernementele gecontroleerde gebieden, is het niet de bedoeling een traditioneel ICRC-wapenprogramma op te zetten en patiënten vanuit andere gebieden binnen te halen, omdat het de inrichting te groot en flexibel maakt in geval van een veranderende veiligheidssituatie. Afgezien van de polikliniek, worden de patiënten opgenomen in een kraamafdeling (met inbegrip van andere vrouwelijke patiënten), kinderafdeling en volwassen mannelijke afdeling. Het project vindt plaats tijdens een periode van conflict, geweld en aanzienlijke verplaatsing, een product van de burgeroorlog die in december 2013 is begonnen, twee jaar nadat het land onafhankelijk was geworden. De oorlog heeft geleid tot een hoge sterfte en verplaatsing, naast de toenemende inkomsten, armoede en voedselonzekerheid (Shankleman, 2012; WB, 2014; WB 2015). Sinds december 2014 zijn meer dan 50.000 burgers vermoord, meer dan 2,4 miljoen mensen zijn verdreven naar het buitenland als vluchtelingen en asielzoekers, waarvan 87% vrouwen en kinderen - naast 2 miljoen intern ontheemden (UNHCR-2018). In totaal is ongeveer een derde van de bevolking van Zuid-Soedan sinds 2013 verdreven van hun huizen. De humanitaire crisis in het land wordt steeds dieper. OCHA schat dat in het jaar 2018 meer dan 7 miljoen mensen behoefte hebben aan humanitaire hulp en bescherming. De voedselveiligheid blijft ernstig, met de VN die het risico op hongersnood aantekent voor ongeveer 100.000 mensen gedurende een aantal maanden in 2017. Twee derde van de zwangere of zogende vrouwen is acuut ondervoed. Bovendien zijn er meer dan 2 miljoen kinderen van school (OCHA-2018). Het langdurige conflict heeft geleid tot een ernstige noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid die een systeem heeft getroffen dat al aan de orde was. Een aantal van de meest dringende problemen leidt tot onbeantwoorde behoeften: veel voorzieningen voor gezondheidszorg zijn gesloten of beschadigd (soms door aanvallen), personeel kan worden betaald of zelf zijn ontvlucht, en er is een gebrek aan drugs en medische benodigdheden. De toegang tot kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg is nog beperkter geworden door onveiligheid en logistieke beperkingen. De primaire primaire gezondheidszorg (PHC) -diensten zoals routinematige vaccinaties, ondervoedingsscreening en prenatale zorg zijn ernstig verstoord. De dekking van de immunisering neemt nog steeds af. De stakeholders voeren massa-immuniseringscampagnes (mazelaars/polio) waar mogelijk uit, maar deze omvatten niet routinematig andere antigenen. De statistieken zijn verouderd en de cijfers zijn waarschijnlijk verder verslechterd, met een hoge kans dat ze tot de slechtste ter wereld behoren. Er zijn weinig vroedvrouwen in landelijke gebieden die meestal worden vervangen door traditionele geboorten met weinig training. Slachtoffers van seksueel geweld hebben weinig of geen toegang tot passende medische en psychosociale zorg. Naast beperkte dienstverlening zijn de voornaamste oorzaken de problemen van toegang (voor NGO's en slachtoffers) in verband met de maatschappelijke kosten van de onthulling voor slachtoffers. De humanitaire gevolgen van de crisis zijn verergerd door de schrijnende economische situatie van het land. Vanaf 2015-2016 alleen al is de economie naar schatting gecontracteerd met 10,8% (WB-2017). De olieproductie en de olieprijzen zijn aanzienlijk gedaald, en de devaluatie van het Zuid-Soedanese pond en de hyperinflatie hebben meer en meer mensen in extreme armoede geduwd (minder dan 1,90 dollar per dag). In 2015 was ongeveer 66% van de bevolking arm, vanaf 52% in 2009 (WB-2017). Volgens de laatste volkstelling in 2008. De bevolking van Jonglei in 2008 was 1.358.602 en de recente prognoses van het Nationale Bureau voor de statistiek hebben betrekking op 1,44 miljoen voor de periode 2018 (National Bureau of Statistics, 2015). Vierenvijftig procent van de bevolking is man; 46% is vrouw. Negenenveertig procent is jonger dan 16 jaar. Het gebied van Jonglei is 122.580,8 vierkante kilometer, wat een bevolkingsdichtheid van 11,1% oplevert. (South Sudan Bureau of Statistics, 2008). De meeste gemeenschappen zijn afhankelijk van landbouw voor hun levensonderhoud, waaronder agropastoralisme en pastoralisme, wat meer dan 80 procent van de binnenlandse werkgelegenheid oplevert (FAO-2017). De staat bevindt zich langs de Nijl en er vindt elk jaar tussen augustus en oktober seizoensoverlast plaats, die vooral betrekking heeft op laaggelegen gebieden in de staat. De staat heeft regelmatig droogte, die ook gevolgen heeft voor de teelt van gewassen en de voedselveiligheid in het gebied, en kan concurrentie creëren voor de natuurlijke hulpbronnen onder verschillende groepen. De statistieken, de statistieken, de jaren 2010 en 2014. De staat Boven-Nijl is een van de meest gemarginaliseerde en verarmde regio's van Zuid-Soedan geworden vanwege de aanwezigheid en activiteiten van milities en zware milieuomstandigheden. De landbouw is de primaire economische activiteit in de Opper Nile, waar mensen nomadische landbouw-pastoralisten zijn, die zowel landbouw als veeteelt, vooral vee, in stand houden, zijn. Ondanks het aantal particuliere olieboringen in de Boven-Nijl, blijft de regio uiterst arm met een te verwaarlozen dienstverleningsniveau op het gebied van elementaire indicatoren voor de ontwikkeling, zoals onderwijs, gezondheid, sanitaire voorzieningen en toegang tot schoon drinkwater. In de jaren 2014 en 2015 heeft de Upper Nile State een aantal van de zwaarste conflicten in Zuid-Soedan gezien, die na een rustigere periode van het jaar van het herstel van het land in 2017 in de regio Gambella opnieuw in gang zijn gezet.Onveiligheid en logistieke beperkingen maken het voor de meeste humanitaire actoren moeilijk toegang te krijgen. (Reach) Na jarenlange oorlog en instabiliteit zijn veel gebieden van de grens met de regio Gambella in Ethiopië gevoelig voor veiligheidsvraagstukken en worden gedomineerd door gewapende groepen, onopgeloste intercommunale geschillen, meervoudige golf van verplaatsing en concurrentie voor land, water, diensten en burgerschap. (Secundaire interventiegebieden Naast de belangrijkste steun voor Jonglei en de Opper Nile, zal het project ook steun verlenen aan interventies op de volgende gebieden: In Zuid-Soedan zijn ongeveer 2 miljoen binnenlandse ontheemden (IDP's) ondergebracht, een van de grootste IDP-bevolkingen ter wereld. In het jaar 2017 alleen al waren er ongeveer 857,000 nieuwe verplaatsingen - de vierde grootste groep van nieuwe verplaatsingen in Afrika voor het jaar 2017 - waarvan er veel te wijten waren aan conflicten en de daaruit voortvloeiende voedselonveiligheid (IDMC, 2018). Vanwege de onveiligheid, logistieke en toegangsbeperkingen, alsook de vloeibaarheid van bevolkingsbewegingen, is de interne verplaatsing in veel landen berucht moeilijk op te sporen en te ontmantelen, maar vooral in Zuid-Soedan vanwege de aard van het conflict, de toegang en het terrein. De gegevens over verplaatsingen in veel delen van het land, waaronder Jonglei en Upper Nile, zijn grotendeels onvolledig, met name over de gegevens over de IDP's die buiten de bescherming van civiele (PoC) locaties wonen. Er is ook melding gemaakt van terugkeer in het jaar 2017 (met name in Unity, Wau, West-Bahr el Ghazal en Jonglei), maar er is ook melding gemaakt van een aantal uitdagingen bij het controleren van terugkeerbewegingen. Bovendien blijft de situatie van repatrianten vaak onzeker, wat betekent dat hun terugkeer vaak niet blijvend is, en verdere migratie is altijd een mogelijkheid. Daarom zijn er zeer beperkte gegevens beschikbaar (IDMC, 2018). Bewegingen van mensen kunnen extra stress veroorzaken op al struggelende gemeenschappen en systemen, waaronder gezondheidszorg. In Zuid-Soedan kunnen instroom van IDP's of repatrianten (hetzij IDP's of vluchtelingen) naar hun huizen leiden tot een toename van de behoefte aan primaire en secundaire gezondheidszorg. Het ministerie is verantwoordelijk voor de uitwerking en uitvoering van beleid en wetgeving ter bevordering van de gelijkheid van mannen en vrouwen, de empowerment van vrouwen, de bescherming en het welzijn van kinderen alsmede de sociale bescherming en welzijn in Zuid-Soedan. Het ministerie is samengesteld uit vijf directoraten van Gender- en Kinderwelzijn, Sociale Welzijn, Administratie, Onderzoek en Planning. De maatschappelijke organisaties spelen een actieve rol bij de bevordering van de mensenrechten en de hulpverlening in Zuid-Soedan. Sommige organisaties van de burgermaatschappij (met uitzondering van de ICRC) worden gecoördineerd door het NGO-forum, waarvan de taak is relevante informatie te verzamelen en te verspreiden over beslissingen en veranderingen die van invloed zijn op de activiteiten van leden in Zuid-Soedananan. records van het NGO-forum geven aan dat er meer dan 50 maatschappelijke organisaties actief zijn in de landen van de voormalige Boven Nijl en Jonglei (GoSS); de situatie in andere staten is vergelijkbaar. Het ICRC is sinds 1980 in Juba aanwezig en heeft medio 2011 een bureau in de nieuwe onafhankelijke Republiek Zuid-Soedan opgericht.Het ICRC biedt bescherming en bijstand aan slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld in Zuid-Soedan.Het ICRC is gebaseerd op de Verdragen van Genève van 1949, de aanvullende protocollen, de statuten van het ICRC en de resoluties van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging en de resoluties van de Internationale Conferenties van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het ICRC is een onafhankelijke, neutrale organisatie die humanitaire bescherming en bijstand garandeert aan slachtoffers van gewapende conflicten en andere vormen van geweld. Het ICRC werkt onafhankelijk van andere zorgverleners om te zorgen voor absolute neutraliteit bij conflicten, omdat het geen logistieke of financiële banden heeft met het Ministerie van Volksgezondheid of andere autoriteiten, hoewel het transparant met hen coördineert. Alle medewerkers van het ICRC in Zuid-Soedan zijn rechtstreeks verbonden met de delegatie in Zuid-Soedan of het ICRC. Tegelijkertijd zorgt het ervoor dat communicatiekanalen voor alle belanghebbenden zich flexibel kunnen aanpassen aan de veranderende veiligheidssituaties ter plaatse, zodat de steun voor de meest kwetsbaren die behoefte hebben aan gezondheidsondersteuning kan worden aanvaard. # Historische context De Republiek Zuid-Soedan is de jongste natie ter wereld, geboren op 9 juli 2011 door middel van een referendum over zelfbeschikking waarbij de burgers van Soedan voor onafhankelijkheid hebben gestemd.Het referendum was een van de bepalingen van het Comprehensive Peace Agreement (CPA) in 2005 die een einde maakten aan een van de langste burgeroorlogen van Afrika, die van 1983 tot 2005 duur waren. Zuid-Soedan is een land dat grenst aan Soedan, Ethiopië, Kenia, Oeganda, de Democratische Republiek Kongo en de Centraal-Afrikaanse Republiek. Het heeft een oppervlakte van 644.000 vierkante kilometer en een bevolking van ongeveer 12 miljoen mensen volgens de prognoses van het Zuid-Soedan National Bureau of Statistics (SSNBS, 2016). De regering van Zuid-Soedan (GOSS) heeft bestuurlijke scheidingen van 32 staten uit vroegere tien staten. Elke staat bestaat uit provincies, elk graafschap bestaat uit Payms en elke provincie bestaat uit Bomas, de kleinste administratieve eenheden. De overeenkomst voorziet in een hernieuwbare overgangsregering van nationale eenheid (RtgoNU) voor een periode van 36 maanden, voorafgegaan door een periode van 8 maanden voor de overgang, en voorziet in nationale verkiezingen 60 dagen voor het einde van de periode van 36 maanden om een democratisch gekozen regering op te richten. De vijf onderdelen van de RTGNoU zijn, i) de huidige regering van Salva Kiir (met inbegrip van de "oppositie in de regering" door Taban Deng), i) de SPLM/iO van Riek Machar, i) de Zuid-Soedanese oppositiebond, iv) de voormalige gedetineerden en v) andere politieke partijen. In de overeenkomst wordt aangedrongen op een definitieve beëindiging van de vijandelijkheden en de fusie van militaire krachten tussen de voormalige vijanden. De kwestie van de besluitvorming over het aantal en de grenzen van staten wordt toevertrouwd aan een onafhankelijke commissie van 15 leden. De overeenkomst voorziet in een regering met vijf vice-voorzitters, 35 ministers en 10 onderministersen en 550 parlementsleden. De inspanningen van de internationale gemeenschap en de IGAD om het vredesakkoord van 2015 nieuw leven in te blazen in een proces dat de naam draagt van het Forum voor heropleving op hoog niveau (HLRF) hebben geprobeerd het conflict in Zuid-Soedan, dat in december 2013 van start is gegaan, tot een einde te brengen. Vanaf oktober 2017 heeft een reeks ontmoetingen met de belangrijkste partijen in het conflict in Addis Abeba en vervolgens in Khartoum geleid tot een uitgebreide "hernieuwde overeenkomst over de oplossing van het conflict in de Republiek Zuid-Soedan", die werd afgesloten op 12 Gewapende confrontaties tussen de SPLA en SPLA/iO sinds de ondertekening van de eerste interim-akkoorden in juli 2018, en het Zuid-Soedanisch pond, dat snel afgaf tegen de Amerikaanse dollar, opnieuw 30% van zijn waarde heeft gekregen. Zuid-Soedan blijft een van de meest onveilige situaties voor humanitaire hulpverleners. Meer dan 100 hulpverleners zijn sinds het uitbreken van het conflict in 2013 (OCHA) gedood en in het jaar 2017 zijn er meer aanvallen geweest op hulpverleners in Zuid-Soedan dan in enig ander land (Humanitaire Resultaten Aid Worker Security Database, 2018). Dit samen met een beperkte toegang en aanzienlijke kosten die in het land worden aangerekend, heeft ertoe geleid dat veel hulpverleners hun aanwezigheid hebben verminderd of helemaal zijn vertrokken. # Wetgevende en regelgevende overwegingen Internationale en nationale wetgeving, evenals een aantal beleidskaders, kunnen worden beschouwd als complementair aan de lopende projectactiviteiten. # Verdrag van Stockholm, 2001 Het Verdrag van Stockholm is een internationaal verdrag ter bescherming van de gezondheid van de mens en het milieu tegen persistente organische verontreinigende stoffen (POP's); dat wil zeggen chemische stoffen die gedurende lange tijd intact blijven in het milieu, een breed verspreide geografische verspreiding, een verzameling in het vettige weefsel van levende organismen en giftige organismen. De partijen zijn verplicht maatregelen te nemen om de productie, de onbedoelde productie, het gebruik en de introductie van POP's, met inbegrip van dioxinen en furanen, uit te bannen of te minimaliseren. Het VN-milieuprogramma (UNEP) coördineert het Verdrag van Basel. Het controleert de grensoverschrijdende overbrenging van gevaarlijke afvalstoffen, met inbegrip van medisch-farmaceutische afval. De uitvoer van gevaarlijke afvalstoffen uit de meest ontwikkelde landen naar de ontwikkelingslanden wordt door het verdrag verboden. Het Verdrag van Kampala is een verdrag van de Afrikaanse Unie dat gericht is op interne verplaatsing ten gevolge van gewapende conflicten, natuurrampen en grootschalige ontwikkelingsprojecten in Afrika. Het verdrag is aangenomen in oktober 2009 en in werking getreden in 2012. Het verdrag is ondertekend door 40 landen (met inbegrip van Zuid-Soedan) en geratificeerd door 27 van de 54 lidstaten van de Afrikaanse Unie. In artikel 41, lid 1, wordt bepaald dat de bevolking van Zuid-Soedan recht heeft op een schoon en gezond milieu.2 Een ieder heeft de plicht het milieu ten behoeve van de huidige en toekomstige generaties te beschermen, door middel van redelijke wetgevende maatregelen en andere maatregelen die: - vervuiling en aantasting van het milieu voorkomen; - bescherming van het milieu bevorderen; en - een ecologische duurzame ontwikkeling en het gebruik van natuurlijke hulpbronnen waarborgen, terwijl tegelijkertijd een rationele economische en sociale ontwikkeling wordt bevorderd om de biodiversiteit van Zuid-Soedan te beschermen. - Artikel 166, lid 6, verwacht bovendien dat de lokale regeringen gemeenschappen betrekken bij de besluitvorming bij de bevordering van een veilige en gezonde omgeving. Deze wet beschermt de algemene volksgezondheid door middel van verordeningen van de Volksgezondheidsraad, waarvan de leden onder meer de ministeries van Landbouw en Bossen, Federale regel, Diergezondheid en diverse administratieve diensten van het Ministerie van Volksgezondheid. De activiteiten en activiteiten van de HRR moeten rekening houden met de bepalingen van de Volksgezondheidswet om de gezondheid en veiligheid van de plaatselijke gemeenschappen waar het project in het kader van de activiteiten en activiteiten van het project wordt uitgevoerd, te waarborgen. # Volksgezondheid (Water en Sanitation) Acts (2008) voor Zuid-Soedan De nadruk ligt op de mogelijkheid voor het Ministerie van Volksgezondheid en zijn partners om haar middelen te richten op activiteiten die hoogstwaarschijnlijk een maximaal voordeel voor de gezondheid van de bevolking opleveren. Het beleid biedt een breed scala aan richtsnoeren voor opkomende uitdagingen op het gebied van milieubeheer om besluitvormers en gebruikers van hulpbronnen in staat te stellen keuzes te maken op het gebied van ontwikkeling die economisch efficiënt, sociaal rechtvaardig en milieuvriendelijk zijn om een duurzame ontwikkeling mogelijk te maken.Het doel van het Zuid-Soedan-nationale milieubeleid is de bescherming en het behoud van het milieu en een duurzaam beheer van duurzame natuurlijke hulpbronnen, om tegemoet te komen aan de behoeften van de huidige bevolking en toekomstige generaties.Het beleid is: a) het verbeteren van het bestaan van Zuid-Soedan door duurzaam beheer van het milieu en het gebruik van natuurlijke hulpbronnen; b) het versterken van de capaciteit van de overheid op alle niveaus van bestuur en andere belanghebbenden voor een beter milieubeheer; c) het integreren van milieu- en sociale overwegingen in het ontwikkelingsbeleid, plannen en programma's op het niveau van de gemeenschap, de overheid en de particuliere sector; d) het bevorderen van effectieve, algemene en publieke participatie in het behoud en beheer van het milieu; De Wet op de bescherming van het milieu van 2001 heeft de volgende doelstellingen: i) de bescherming van het milieu in zijn holistische definitie voor de verwezenlijking van duurzame ontwikkeling (i) de verbetering van het milieu en de duurzame exploitatie van natuurlijke hulpbronnen (i) het creëren van een verband tussen milieu- en ontwikkelingsvraagstukken, en de bevoegdheid van de betrokken nationale autoriteiten en organen om een effectieve rol te vervullen op het gebied van milieubescherming. In hoofdstuk III van de wet worden algemene beleidslijnen en beginselen uiteengezet voor de bescherming van het milieu. Deze beleidslijnen en beginselen zijn juridisch niet bindend, maar zijn richtsnoeren waaraan de betrokken autoriteiten zich moeten houden bij het vaststellen van het ontwikkelingsbeleid. Het beleid omvat drie overkoepelende doelstellingen: 1) verbeterde dienstverlening (met doelgerichte en schaalgerichte interventies, ontwikkeling van de infrastructuur, enz.); 2) een aanvullend en verbeterd beheer van de gezondheidsmiddelen; en 3) versterkte samenwerkingsverbanden op het gebied van de volksgezondheid. Het beleid voorziet in de oprichting van waterbeheerinstellingen op centraal, staats- en graafschapsniveau en legt de basis voor strategieën voor de ontwikkeling van de deelsector voor het waterbeheer op het platteland en in de stedelijke watervoorziening. Het beleid ondersteunt ook het gebruik van waterbronnen overeenkomstig internationale overeenkomsten en verplichtingen, en de relevantie van bossen als stroomgebieden. Het beleid bepaalt verder dat toegang tot voldoende en kwalitatief hoogstaand water een mensenrecht is. Het doel van deze wet is het scheppen van een juridisch kader voor de minimale arbeidsvoorwaarden, arbeidsverhoudingen, arbeidsinstellingen, geschillenoplossing en voorzieningen voor de gezondheid en veiligheid op de werkplek, overeenkomstig de grondwet van de Republiek Zuid-Soedan, 2011 en in overeenstemming met de internationale en regionale verplichtingen van Zuid-Soedan. De Algemene Onderwijswet, 2012 Het doel van deze wet is de oprichting van een regelgevend kader en structuren voor het algemeen onderwijssysteem in Zuid-Soedan. De wet heeft de volgende doelstellingen: Het doel van de gendergelijkheid in Zuid-Soedan is verankerd in de overgangsconstitutie van het land en wordt ingegeven door een visie op gelijkheid als een onvervreemdbaar recht voor alle vrouwen, mannen en kinderen en de gelijkheid van mannen en vrouwen als een mensenrecht.De visie van het nationaal seksbeleid voor Zuid-Soedan is een land dat recht doet aan alle vormen van discriminatie en geweld, waar vrouwen, mannen en kinderen hun mensenrechten genieten op basis van gelijkheid en non-discriminatie op alle terreinen van het nationale leven.Het uiteindelijke doel van dit beleid is de gelijkheid van mannen en vrouwen tot een integraal onderdeel te maken van alle wetten, beleidsvormen, programma's en activiteiten van alle overheidsinstellingen, de particuliere sector en de burgermaatschappij, teneinde gelijkheid te bereiken op cultureel, sociaal, politiek en economisch gebied in Zuid-Soedan. een doeltreffend beleid en juridisch kader voor de afschaffing van de SGBV en de institutionalisering van passende mechanismen voor de bestrijding van discriminatie en bescherming. Het wijst er tevens op dat traditionele, culturele en religieuze praktijken aan de mensenrechten onderworpen zijn en zullen worden onderzocht om te voorkomen dat discriminatie en geweld op grond van geslacht worden voortgezet. Het Zuid-Soedan National Gender Policy, 2012: 5.5.17.Wereldbank, operationeel beleid 4.10 - inheemse volkeren Het beleid van de Wereldbank op het gebied van inheemse volkeren, OP/BP 4.10, inheemse volkeren, onderstreept de noodzaak om inheemse volkeren te identificeren, met hen te overleggen, ervoor te zorgen dat zij op een cultureel passende manier deelnemen en profiteren van door de Bank gefinancierde operaties - en dat negatieve gevolgen voor hen worden vermeden, of indien niet uitvoerbaar, geminimaliseerd of verzacht. Inheemse volkeren als term definieert groepen die bijzonder kwetsbaar zijn voor uitbuiting en onderdrukking in natiestaten, en als gevolg daarvan een speciale reeks politieke rechten overeenkomstig het internationale recht zijn vastgelegd door internationale organisaties zoals de Verenigde Naties, de Internationale Arbeidsorganisatie en de Wereldbank. Inheemse bevolkingsgroepen kunnen in verschillende landen worden genoemd door middel van termen als "inheemse etnische minderheden", "heuvelstammenden", "minderheden" of "stammenzen", of "stammen". Inheemden moeten ook worden geraadpleegd, geïnformeerd door middel van informatie, en voorzien worden van een cultureel passend mechanisme voor verhaal op grond van geschillen. De Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen vormen de kern van het internationale humanitaire recht, het internationale recht dat het gedrag van gewapende conflicten regelt en de gevolgen ervan wil beperken. Zij beschermen met name de mensen die niet deelnemen aan de vijandelijkheden (burgers, gezondheidswerkers en hulpverleners) en degenen die niet meer deelnemen aan de vijandelijkheden, zoals gewonden, zieken en oorlogsgevangenen en gewonden, en hun protocollen waarin wordt geëist dat maatregelen worden genomen om alle schendingen te voorkomen of te beëindigen.De Republiek Zuid-Soedan heeft de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen van 1949 ondertekend, nadat de Nationale Wetgevende Vergadering op maandag 16 juli 2012 een wet heeft aangenomen die alle landen ter wereld de verdragen van 1949 heeft ondertekend, waardoor de verdragen werkelijk universeel zijn geworden en het mandaat dat zij aan de ICRC toekennen. De operationele aanpak van het ICRC, waarin de teams fysiek zijn ingebed in de gemeenschappen waarin het werkt, is er een die een continu proces van participatie en feedback van de gemeenschappen mogelijk maakt. Bovendien zorgt de multisectorale aanpak van het ICRC voor bijstand - integratie van de onderdelen van zijn Health, Water and Habitat (WatHab) en Economic Security (EcoSec) - en zorgt het ervoor dat de behoeften en zorgen voor bescherming in acht worden genomen en programma's dienovereenkomstig worden aangepast, en dat de feedback van de bevolking wordt geïntegreerd en verspreid over sectoren die relevant en haalbaar zijn voor activiteiten. In heel Zuid-Soedan, en met name in Jonglei en Opper Nile ICRC, hebben maandelijkse gesprekken gevoerd met 12 communautaire gezondheidscomités, gekozen vertegenwoordigers van lokale gemeenschappen, naast de dagelijkse samenwerking met lokale gezondheidspersoneel en begunstigden. De feedback onderstreept de steun voor het project, dat beschouwd wordt als brede steun van de gemeenschap: het ICRC volgt het principe dat alle sociaal-economische groepen, sekse, jeugd en kwetsbare groepen moeten worden opgenomen in het overleg.Het doel van het overleg is om gemeenschappen te informeren over het project, feedback te krijgen, brede zeggenschap te krijgen over projectactiviteiten en te bespreken hoe eventuele negatieve effecten kunnen worden beperkt. Het ICRC heeft een zetelovereenkomst gesloten met de GoSS, die de noodzakelijke privileges en vrijheden biedt voor het ICRC om zijn activiteiten in het land uit te voeren en de humanitaire missie van het ICRC te vergemakkelijken. Dit kan gaan van onderhandelingen over samenwerkingsovereenkomsten met bepaalde ministeries of instanties (b.v. het Ministerie van Volksgezondheid of gemeentelijke waterschappen) tot onderhandelingen met gemeenschappen en niet-gouvernementele gewapende groepen. De eigen institutionele regelgevingskaders van het ICRC met betrekking tot sociale overwegingen zijn robuust, zowel door zijn bredere organisatorische deskundigheid als door tientallen jaren ervaring in Zuid-Soedan. Ze vormen dus een nuttige aanvulling op de huidige capaciteiten van Zuid-Soedan op de betrokken domeinen en worden hierna in meer details beschreven (b.v. Accountability to Affected People, Planning for Results and Monitoring for Results, etc.) Humanitaire organisaties hebben een ethische verantwoordelijkheid om de wensen en kwetsbaarheden van de bevolking en de plaatselijke capaciteiten en cultuur te onderzoeken, om de middelen efficiënt te beheren en om resultaten te boeken die een gunstig effect hebben voor de bevolking. Het ICRC doet er daarom alles aan om de doelmatigheid en doelmatigheid van zijn werkzaamheden voortdurend te verbeteren en de verantwoordelijkheid voor de uitvoering en evaluatie van zijn activiteiten te vergroten, eerst tegenover de mensen die het dient, en vervolgens tegenover de externe belanghebbenden, met name tegenover de partners. Om dit te doen, hanteert het ICRC een gestructureerde aanpak, die bekend staat als resultaatgericht management, om zijn activiteiten te plannen, uit te voeren en te evalueren. De aanpak vraagt de organisatie zich te concentreren op de verwachte resultaten voor de begunstigden gedurende de gehele beheerscyclus, en niet alleen op de uitvoering van projecten of begrotingscontrole. Het resultaatgerichte beheer verbindt de activiteiten van de ene fase tot de volgende; de verzameling van informatie, die gebruikt wordt voor beheers- en rapportagedoeleinden, en zorgt ervoor dat de beste resultaten worden gebruikt. Om de betrokkenheid van de belanghebbenden verder te versterken, heeft het ICRC zijn verantwoordingsplicht ten opzichte van de getroffenen afgerond (zie bijlage 6). Tegen het einde van het jaar zullen alle operationele delegaties zelf een evaluatie hebben ondergaan van hun werkzaamheden op het gebied van de uitvoering van de AAP op een holistische manier. De verantwoordelijkheid voor getroffenen (AAP) is een benadering die gericht is op het behoud van de waardigheid van mensen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere vormen van geweld. Het ICRC erkent de noodzaak om verantwoording af te leggen aan personen en gemeenschappen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere situaties van geweld, en erkent ook het belang van het feit dat rekening wordt gehouden met hun specifieke en uiteenlopende behoeften, kwetsbaarheden en capaciteiten, die vaak gekoppeld zijn aan factoren zoals geslacht, leeftijd en handicap, en als zodanig streeft het ernaar om rechtstreeks contact op te nemen met mensen en gemeenschappen, om hen te betrekken bij de planning en uitvoering van hun activiteiten. Het ICRC wil mensen en gemeenschappen helpen hun blootstelling aan risico's te verminderen en hun inspanningen om de weerbaarheid van de gevolgen van conflicten en andere vormen van geweld te vergroten, onder meer door hen te helpen bij het ontwikkelen van hun bestaande mechanismen voor het behandelen van problemen.Het ICRC neemt maatregelen om de mogelijke negatieve gevolgen van zijn activiteiten of het gebrek aan reactie te identificeren en doet zijn best om deze te vermijden.Het ICRC streeft ernaar ervoor te zorgen dat zijn beleid, benaderingen en praktijken gevoelig zijn voor gender, leeftijd en handicap en dat de begunstigden op billijke wijze toegang krijgen tot zijn diensten.Door middel van een voortdurend proces om een operationele aanpak te ontwikkelen voor de aanpak van gender, leeftijd, handicap en andere diversiteitsfactoren, versterkt het ICRC zijn begrip voor deze problemen en de kwetsbaarheid van mensen, en de wijze waarop zij de kwetsbaarheden van deze mensen kunnen versterken, zodat zij kunnen profiteren van de behoeften van gehandicapten. De aanpak van het ICRC bouwt dus voort op een sterke ethische basis, met als doel de kwaliteit en de verantwoordingsplicht van onze programma's te garanderen; een geheel van uitgangspunten en goede praktijken die ons in staat stellen programmaresultaten te behalen; en ondersteunende functies en systemen die het personeel in staat stellen deze principes in actie te brengen. De communautaire bescherming Terwijl nabijheid en dialoog met de getroffen bevolkingen altijd deel uitmaakten van de werkwijze van het ICRC, levert de organisatie steeds meer specifieke en expliciete inspanningen om ervoor te zorgen dat de aanpak van de communautaire bescherming (CBP) systematischer in haar reacties wordt geïntegreerd. De betrokkenheid met gemeenschappen op deze manier is niet alleen bedoeld om hun weerbaarheid te vergroten door de blootstelling aan bedreigingen en schadelijke bestrijdingsstrategieën te verminderen, maar is ook een cruciaal onderdeel van de betrokkenheid van het ICRC bij AAP. CBP is een mensgericht, een multidisciplinair proces dat een methodologie biedt om de problemen en zorgen van gemeenschappen te onderzoeken. 1) Bewustmaking met betrekking tot risico's: risicobewustzijn verwijst naar voorlichting aan gemeenschappen a) over de aard van het risico, b) over bestaande rechten, c) over hoe te voorkomen en te reageren op dreigende blootstelling en/of 4) over beschikbare diensten. 2) Veiligheidsmaatregelen: dit heeft betrekking op activiteiten die het ICRC kan uitvoeren om risico's te beperken waaraan gemeenschappen worden blootgesteld, door versterking of ondersteuning bij de ontwikkeling van strategieën die worden gebruikt om zichzelf te beschermen tegen bedreigingen voor hun veiligheid, vrijheid en waardigheid. De versterking van de communautaire zelforganisatie houdt een versterking in van de werking van of de oprichting van doeltreffende communautaire structuren. De ondersteuning van de inter-/intercommunity-samenwerkingsprocessen heeft betrekking op activiteiten die gericht zijn op het ondersteunen en verbeteren van de bereidheid van de leden van een samenleving om samen te werken, die elkaar beter kunnen confronteren met bedreigingen en hun vermogen om zichzelf te beschermen. De verbetering van de communautaire samenwerkingsprocessen houdt in dat via relevante partners de sociale processen en netwerken worden versterkt. Het CBP streeft naar een beter begrip van de humanitaire problemen vanuit het perspectief van de gemeenschap en draagt bij aan de ontwikkeling van strategieën voor risicovermindering met en voor de gemeenschap. Het voornaamste doel is de bescherming van de getroffen gemeenschappen te verbeteren door: - de blootstelling van gemeenschappen aan bedreigingen te verminderen; - schadelijke strategieën tegen te gaan die gemeenschappen gebruiken als gevolg van de bedreiging; en - de versterking van de duurzame strategieën van gemeenschappen. In sommige gevallen ondersteunt het ICRC gemeenschappen door versterking van hun bestaande zelfbeschermingsactiviteiten of door het ontwikkelen van nieuwe strategieën die door de gemeenschap zijn vastgesteld. In andere gevallen, waarin het ICRC een mogelijke strategie voorstelt die niet door de gemeenschap is voorgesteld, kan het ICRC een dergelijke reactie voorstellen in nauw overleg met hen. Concrete CBP-activiteiten omvatten ook: De CBP-activiteiten van het ICRC zijn een belangrijke aanvulling op de andere beschermingsmaatregelen. Het ICRC organiseert workshops met leden van een community en medewerkers van het ICRC om een beter inzicht te krijgen in hun specifieke behoeften, kwetsbaarheden en capaciteiten, en om een gestructureerde discussie te voeren met concrete resultaten en conclusies. De deelnemers bespreken de problemen en bedreigingen waarmee zij worden geconfronteerd, beoordelen ze in volgorde van belangrijkheid; zij analyseren vervolgens de oorzaken en gevolgen van de problemen; zij doen concrete suggesties om deze problemen aan te pakken en de bijbehorende strategieën te identificeren; na de workshop evalueert het ICRC elk voorstel en voert een haalbaarheidsbeoordeling uit indien nodig; het ICRC deelt vervolgens met de gemeenschap haar suggesties over welke activiteiten kunnen worden uitgevoerd en de gemeenschap wordt betrokken bij het ontwerpen en uitvoeren van de geselecteerde activiteiten. Bij de selectie van de deelnemers aan de ateliers wordt rekening gehouden met de specifieke kwetsbaarheden en mogelijkheden om bij te dragen aan hun eigen bescherming, bijvoorbeeld in het kader van verplaatsingen, kunnen mannen bijzonder kwetsbaar zijn voor willekeurige arrestaties, uitbuiting van vrouwen, gedwongen aanwerving van kinderen en bejaarden en gehandicapten, alsook voor mobiliteitsbeperkingen. De CBP-workshops kunnen ook gebruikt worden om leden van de IDP-gemeenschap en -bewoners bijeen te brengen om inzicht te krijgen in de mogelijke overeenkomsten en/of verschillen in de situaties van IDP's (of repatrianten) ten opzichte van hun gastgemeenschappen, en om gezamenlijke strategieën te bevorderen. De ICRC heeft talrijke CBP-workshops in Zuid-Soedanan uitgevoerd, waarvan sommige het opzetten en kalibreren van de gezondheidsprogramma's die al enkele jaren aan de gang zijn, en helpen bij het vaststellen van de opportuniteit en de geschiktheid van de humanitaire respons in de verschillende facetten. Het ICRC houdt zich bezig met strikte aanwervingspraktijken, met inbegrip van de verplichte ondertekening en naleving van de gedragscode van het ICRC (zie bijlage 1). Deze, gekoppeld aan een aanvullende continue monitoring van het prestatiebeheer, verzekeren de professionaliteit van de betrokkenheid van het personeel bij de vervulling van hun taken, naast de humanitaire roeping die wordt gevraagd aan de medewerkers van het ICRC, en het overkoepelende kader van de instelling "beschadigt geen". Voor mobiel gezondheidspersoneel selecteert het ICRC gekwalificeerde kandidaten via een competitief aanbestedings- en interviewproces: het moet vragen beantwoorden om een criminele achtergrond te achterhalen, waaronder 1) of de kandidaat door een bevoegde autoriteit veroordeeld is voor een misdrijf of onderworpen is aan enige strafrechtelijke of administratieve straf; 2) of de kandidaat is ontslagen of onderworpen aan enige tuchtmaatregel of sanctie door een werkgever, of zijn/haar missie of dienst is beëindigd of beperkt voor fraude, intimidatie, seksuele uitbuiting of seksueel misbruik. Als de antwoorden bevredigend zijn, gaat de werving vervolgens door met taaltests (lezen van begrip, mondeling, schriftelijk); de kandidaat moet vervolgens een technisch interview afleggen, evenals een interview met menselijke middelen, waarin de motivatie van de kandidaat en de betrokkenheid bij de humanitaire missie van het ICRC worden beoordeeld, de bekwaamheid om te werken in teams, de bekwaamheid om te onderhandelen, om te leren van fouten, enzovoort. De acceptatie door gemeenschappen en partijen bij het conflict, een van de centrale pijlers van het ICRC voor de veiligheid en de hoeksteen van de betrokkenheid, zorgt ervoor dat het personeel van het ICRC in de buurt komt van de mensen in nood. De combinatie van internationale en lokale medewerkers zorgt voor een sterke hefboomwerking van de wereldwijde kennis en de lokale kennis, om ervoor te zorgen dat degenen die het verst achtergelaten zijn niet vergeten, maar eerder gezocht worden, hetzij door middel van de hierboven beschreven communautaire betrokkenheidsprocessen, hetzij door middel van de ervaring met de analyse van teams. De holistische en veelzijdige aanpak van het ICRC biedt de teams de mogelijkheid om hun collectieve kennis uit te breiden en te bundelen, zowel om de teams beter in staat te stellen hun operationele omgeving te begrijpen als om tegemoet te komen aan de behoeften van de meest kwetsbare groepen wier toegang tot de verleende diensten de lens is waarlangs alle activiteiten worden uitgevoerd. Voordat we beginnen met de ondersteuning van een gezondheidsinstelling, wordt er een evaluatie uitgevoerd van de behoeften op het gebied van de gezondheid, net als alle andere gezondheidsactiviteiten, zoals de gebruikelijke werkwijze, bij de uitwerking van de hierboven voorgestelde activiteiten, heeft het ICRC in Zuid-Soedan een ontmoeting gehad met relevante autoriteiten en vertegenwoordigers van de gemeenschap om de behoeften te bespreken en te evalueren. Samen hebben ze de verantwoordelijkheden besproken van het ICRC en die van de gemeenschaps- en gezondheidsautoriteiten (afdeling/directeur van het ICRC); het ICRC voert ongeveer 12 vergaderingen per jaar (1 maand) uit met de lokale gemeenschappen/autoriteiten; de resultaten van deze vergaderingen worden vastgelegd via notulen van vergaderingen en worden gedeeld met de deelnemers en het ICRC-beheer zoals gedefinieerd in het model van het ICRC voor institutionele wiskunde. De ICRC's moeten ervoor zorgen dat de gemeenschappen op de hoogte zijn van de activiteiten van het ICRC en dat zij feedback geven aan het ICRC, zij moeten er ook voor zorgen dat de gemeenschappen gebruik maken van de gezondheidsvoorzieningen. De ICRC's komen doorgaans eenmaal per maand bijeen, waar zij updates krijgen van het technische team dat in de gezondheidsfaciliteit werkt, over de werking van de gesteunde gezondheidsfaciliteit en de ontwikkeling van gezondheidsactiviteiten in het stroomgebied. De ICRC's zullen ook de technische teams over de gezondheidstoestand in hun dorpen updaten. ICRC zal regelmatig deelnemen aan de communicatie met de gemeenschappen om de werking ervan te garanderen. Hierdoor zal het ICRC ervoor zorgen dat er pro-actieve maatregelen worden genomen om kwetsbare en gemarginaliseerde groepen of individuen in zinvolle raadpleging op te nemen, waaronder vrouwen, ouderen, IDP's, etnische minderheden, enzovoort. Als zodanig kunnen aparte overleg met deze kwetsbare groepen noodzakelijk zijn. andere landen waarop het project betrekking heeft. Het ICRC moedigt de gemeenschappen aan om te vormen en vertegenwoordigers te kiezen, en moedigt de verschillende vertegenwoordigingen aan. (Het ICRC ondersteunt ook de ICRC door maaltijden ter beschikking te stellen voor hen die vergaderingen bijwonen, alsook reisstickers voor hen die lange afstanden afleggen om deel te nemen, op gebieden waar openbaar vervoer beschikbaar is) De vergaderingen vinden plaats in de gezondheidsinstelling zelf. Het ICRC zorgt er ook voor dat voor alle bijdragen die het ICRC levert aan de gezondheidscentra van de gemeenschap (drug, materiaal en apparatuur - ook alle vormen van renovatie van de gezondheidsinstelling), een vertegenwoordiger van de gemeenschap de donaties ontvangt en afschrijft. Het ICRC heeft verklaard dat de omvang van het personeel wordt vastgesteld aan de hand van criteria die op de behoeften zijn gebaseerd en die mede door de directeur-generaal Volksgezondheid zijn opgesteld. In de meeste gevallen is er een bevredigende oplossing gevonden. - De verzoeken om verhoging van de stimulansen voor de categorieën van werknemers met lagere lonen (b.v. schoonmaakmiddelen en bewakers), die tijdens de vergadering van het CHC werden doorgegeven. Als we kijken naar de etnische afkomst en de overdracht van rijkdom, leggen we de centrale rol uit die eigendom en de mogelijkheid om "cadeautjes" te geven, met name door bruidsjuwelen en bruidsschat, om een bestuurssysteem in stand te houden. Deze tactieken tonen aan hoe rijkdom voortdurend wordt geconsumeerd en overgedragen, conflict en verplaatsing ondanks (Mamdani, 2005). Voor burgers, die afhankelijk zijn van etnisch gedefinieerde leiding, is vaak praktischer dan het zoeken naar niet-etnische instellingen, vooral bij het overwegen van toegang tot justitie, veiligheid en markten. Wanneer overheidsinstellingen in staat zijn om hun rechten te verzwakken en voorspelling te bieden, steken lokale instellingen de "formele" en "traditioneele" dialectiek, en wetten en bestuur naar voren (Hutton, 2018). Zuid-Soedan bestaat uit meer dan 60 etnische groepen en de etnische achtergrond is een belangrijke identiteitsmarker. In de afgelopen jaren hebben reeds lang bestaande spanningen tussen etnische groepen conflicten op grotere schaal aangewakkerd en aangewakkerd. Ondertussen blijven er kleinere incidenten van geweld door conflicten over land en vee plaatsvinden, zoals hierboven beschreven. Conflict en verplaatsing treffen mannen, vrouwen en kinderen op verschillende manieren aan, en Zuid-Soedan is geen uitzondering. A-2017 Oxfam-studie heeft uitgewezen dat het conflict kinderen en kinderen onder de vijf bijzonder kwetsbaar heeft gemaakt vanwege voedselschaarste. Er zijn ook significante problemen met betrekking tot de bescherming van sekse en leeftijd vastgesteld: hoge niveaus van gendergebonden geweld (GGV) in Zuid-Soedan als gevolg van het conflict zijn goed gedocumenteerd. In de eerder genoemde studie; 41 procent van de ondervraagden die alle bevolkingsgroepen vertegenwoordigen, zei dat zij in het afgelopen jaar GBV hadden meegemaakt (Oxfam, 2017). Seksueel geweld is dus een belangrijke zorg. Verdwenen personen zijn bijzonder kwetsbaar. In het verslag van de UNMISS zijn 196 gevallen van conflictgebonden seksueel geweld vastgesteld, waaronder 128 vrouwen en 68 meisjes (UN SRSG-rapport, 2018). De humanitaire activiteiten die door dit project worden gefinancierd, zullen een "do no harm"-benadering volgen, waarbij de hulp in de eerste plaats gebaseerd is op de behoeften en de kwetsbaarheid, en dat de humanitaire actie neutraal, onpartijdig en onafhankelijk is (met NIIHA zelf de primaire risicobeperkende factor), waarbij echter rekening wordt gehouden met de specifieke realiteit van alle bovengenoemde groepen. Instellingen, regels en gedrag Toen Zuid-Soedan in 2011 onafhankelijk werd, nam het Soedanese Volksbevrijdingsleger/beweging (SPLA/M) controle over een systeem van bestuur dat de grenzen overschreed tussen de formele en informele sectoren, militaire en civiele elites, regerings- en niet-gouvernementele actoren. Naast wetten, regels en voorschriften, wordt Zuid-Soedan bestuurd door complexe persoonlijke en familiale banden met een onzekere fluitualiteit die zich concentreert op de controle van de natuurlijke hulpbronnen (Hutton, 2018). Op basis van de evaluaties en het overleg zijn de specifieke risico's die zouden kunnen voortvloeien uit de hierboven beschreven gezondheidsprogramma's van het ICRC geïdentificeerd als de volgende: De onmiddellijke belangrijkste projectbenaderingen en -activiteiten zelf zijn gericht op het verminderen van deze risico's. Een zorgvuldige analyse, rekening houdend met externe perspectieven en lokale kennis, gecombineerd met de neutrale, onpartijdige en onafhankelijke benadering van het ICRC (NIIHA) zorgt ervoor dat de "niet schadelijk" etho's niet worden geschaad. De toegang tot primaire en secundaire gezondheidszorg, alsmede psychosociale ondersteuning, en de meest kwetsbaren ongeacht leeftijd, geslacht, etnische afkomst, handicap, seksuele geaardheid of andere identiteitsmarkers worden gemaximaliseerd door de permanente aanwezigheid van diverse veldpersoneel op projectlocaties, afgestemd op de sociaal-politieke realiteit van het land en verbonden met verschillende vormen van betrokkenheid bij de verschillende bevolkingsgroepen. Het principe "doe geen kwaad" dwingt alle overwegingen in de plannings- en projectcyclus aan de kaak te stellen. De belangrijkste risico's vloeien voort uit het beïnvloeden van de variabelen van het huidige conflict, dat de delen van de samenleving blijft verdelen, en van het kwetsbaarder maken (of het nu fysiek, mentaal of economisch is). # Risico Regelmatige analyse volgens de ICRC-praktijk zorgt ervoor dat rekening wordt gehouden met de veiligheid van de mens in de geleverde gezondheidsdiensten. Zo en wat betreft het afzonderlijk verstrekte milieu- en sociaal kader, worden geen ernstige negatieve gevolgen voor mens of milieu verwacht, terwijl de gezondheid en veiligheid van werknemers en de gemeenschap zullen profiteren van de blootstelling en de daarmee samenhangende training van de best practices van ICRC. Toch blijven de risico's altijd een mogelijkheid en worden er maatregelen genomen om deze risico's te voorkomen en te beperken. Gezien de nabijheid of via meer formele kanalen via het ICRC-hoofd van de veldstructuur, afhankelijk van de aard van de personen die rechtstreeks contact hebben met het ICRC-personeel en de gemeenschappen, kunnen regelmatig gesprekken worden gevoerd met traditionele en officiële autoriteiten, alsook met de technische bijstand van de stroomgebieden van het project, waardoor andere gestructureerde mogelijkheden tot het indienen van projectgebonden klachten kunnen worden geboden. De CBP-workshops van het ICRC in Zuid-Soedan hebben vaak ook betrekking op klachten als onderdeel van de door de gemeenschapsleden geuite bezorgdheid en bespreken met (zie bovenstaande paragraaf over CBP); het ICRC in Zuid-Soedan verzamelt ook bredere feedback (met inbegrip van klachten) via communautaire activiteiten, zoals evaluaties voor de gezondheid of economische veiligheid, of sanitaire voorzieningen. Wat de secundaire zorg betreft, is het ICRC in bijna alle gevallen actief in de ondersteuningswijze van de plaatselijke ziekenhuisstructuren, dat wil zeggen dat het zijn eigen ziekenhuizen niet beheert (de uitzondering is een door wapens getroffen traumacentrum in Libanon), dus in dit opzicht zijn de ziekenhuispatiënten ook Ministerie van Volksgezondheid. Het ICRC is daarom van mening dat het ICRC bevoegd is om zijn eigen klachten verhaalsmechanismen te bepalen die zinvol zijn, maar er bestaan ook informele klachtenstructuren, waarbij de directeur van het ziekenhuisproject of de hoofdverpleegster naar klachten luistert en de nodige maatregelen neemt om de problemen in verband met de ICRC-diensten op te lossen. Als dergelijke klachten niet ter plekke kunnen worden opgelost, zal het ICRC overleg plegen met het desbetreffende ICSC en zal het ICRC deze onderzoeken. Indien de klachten niet in een minnelijke procedure kunnen worden opgelost, zal het ICRC het verslag aan een bevoegd ambtenaar in de delegatie in Juba voor een tweede advies voorleggen. Grieven worden doorgaans binnen 30 dagen behandeld of de benadeelde partij moet worden geïnformeerd over een noodzakelijke verlenging van de tijd. Een kwartaalrapport zal het aantal en de aard van de klachten aangeven, zoals mogelijk is, en blijft gevoelig voor vertrouwelijkheid en privacy, zoals de situatie vereist. Het ICRC beschikt niet over een telefonische hotline voor het verzamelen van feedback/klachten. Hoge mate van analfabetisme betekent dat commentaarboxen ook niet ideaal zijn om feedback uit te nodigen en in te dienen. Daarom zorgt ICRC ervoor dat regelmatig persoonlijk contact wordt opgenomen met gemeenschappen om vroegtijdige identificatie van klachten te garanderen en procedures bekend te maken hoe gemeenschappen klachten kunnen oproepen, zoals hierboven is opgemerkt. De aandachtspunten voor klachten zijn ICRC-gezondheidsafgevaardigden die ondersteuning bieden aan PHC's. Informatie over klachten verhaalsmechanismen zullen worden doorgegeven via de CHC's. Bepaalde klachten zullen snel worden opgespoord vanwege hun aard (bijvoorbeeld seksuele uitbuiting en misbruik, fraude) en zullen vertrouwelijk worden behandeld. De onderzoekseenheid van het ICRC (verantwoordelijk voor het onderzoeken van inbreuken op de gedragscode van het ICRC - zie bijlage 1) kan ook klachten ontvangen via een van de volgende kanalen: medewerker, lijnmanager, HR, logistiek, financieel directeur; hoofd van de delegatie of directeur, algemeen adviseur of lid van de Global Compliance Office van het ICRC. Voor externe partijen kunnen klachten worden ingediend via een medewerker van het ICRC of via de Integrity Line (/) -die onafhankelijk directeur-generaal is, de zaak voorleggen aan de bevoegde nationale wetshandhavingsinstanties voor strafrechtelijk onderzoek, en een samenvatting maken van bewijsmateriaal dat aan de autoriteiten kan worden doorgegeven. In geval van een leverancierssanctie of ontruiming, zal een kennisgeving worden gestuurd naar het team voor de aankoop van Logistieken overeenkomstig het aanbestedingshandleiding om een sanctie/destructie op te zetten voor elke verkoper die betrokken is bij frauduleuze activiteiten. Het Global Compliance Office behoudt een controlerende rol met betrekking tot het bestraffen van het onderwerp van onderzoek/onderzoek voor gevallen van categorie C. Het Global Compliance Office zal de relevante directeur aan wie de functie verslag uitbrengt in een driemaandelijkse herziening van de sancties geregistreerd om te werken aan een consequente sanctie en opleiding in dit verband te identificeren. Indien blijkt dat de beschuldiging ongegrond is, wordt het onderzoek/onderzoek afgesloten zonder de betrokkenheid van de eigenaar van de sanctie, en een slotnota (afgegeven wanneer blijkt dat het onderzoek/onderzoek niet tot een bevredigende norm kan worden afgerond) of een afsluitingsrapport (met vermelding van de feiten die zijn vastgesteld in het kader van het onderzoek/onderzoeksproces en heeft vastgesteld dat de beschuldigingen ongegrond zijn of niet onderbouwd kunnen worden. In het verslag wordt ook een overzicht gegeven van de gevallen waarin maatregelen zijn genomen met betrekking tot gevallen van schending van de gedragscode van het ICRC en aanverwant beleid door werknemers, alsmede gevallen van mogelijk crimineel gedrag die aan de algemene raad zijn voorgelegd om te overwegen deze naar de nationale wetshandhavingsinstanties te verwijzen.Het kwartaalrapport wordt opgesteld door de onderzoekseenheid die overeenkomt met de kwartaalvergaderingen van het Stuurcomité voor gedragscodes. Na goedkeuring door het Stuurcomité voor gedragscodes kan het rapport beschikbaar worden gesteld op het ICRC extranet voor donoren (op het niveau van de Donor Support Group), waarbij rekening wordt gehouden met de bescherming van de privacy van de betrokken personen of entiteiten. De activiteiten van de eenheid onderzoek of andere personen, delegaties of functies met betrekking tot onderzoeken en onderzoeken zullen op vertrouwelijke wijze worden uitgevoerd. De verplichting tot vertrouwelijkheid geldt voor elke werknemer die betrokken is bij of kennis heeft van het onderzoek of onderzoek. Informatie wordt alleen openbaar gemaakt door de onderzoeker of onderzoeker, zoals vereist door de legitieme behoeften van het onderzoek of onderzoek, om: - het onderwerp van een onderzoek of onderzoek volledig te laten beantwoorden aan de beschuldigingen en bewijzen - getuigenverklaringen te vergemakkelijken - het management of anderen in staat te stellen een onderzoek of onderzoek bij te staan of potentiële risico's voor personen of de organisatie te beperken - het vermeende slachtoffer te beschermen of veiligheidsproblemen aan te pakken. Het ICRC streeft ernaar zo snel mogelijk, humaan en professioneel mogelijk in te spelen op de humanitaire behoeften die het gevolg zijn van gewapende conflicten en andere vormen van geweld. Elke situatie vereist een grondige analyse - een gevoelige, maar objectieve evaluatie van de omvang van de behoeften en kwetsbaarheden van de mensen en hun sterke kanten - voor het ontwerpen en uitvoeren van op maat gesneden en efficiënte humanitaire oplossingen. Het ICRC werkt aan de verdediging van de individuele rechten door het bevorderen van de naleving door de autoriteiten en andere actoren van hun verplichtingen, door middel van neutrale, onpartijdige en onafhankelijke acties, door middel van een algemene strategie, waarbij de algemene strategie van de organisatie bestaat uit vijf actievormen, direct of indirect, op korte, middellange of lange termijn, om de eerbiediging van het leven, de waardigheid en het fysieke en geestelijke welzijn van slachtoffers van gewapende conflicten en andere vormen van geweld te waarborgen.Het ICRC is samengesteld uit vier programma's (bescherming, bijstand, preventie en samenwerking), die de oorzaken van het menselijk lijden trachten te voorkomen en de oorzaken van het menselijk lijden trachten te verlichten waar deze reeds bestaan, en om de Beweging als netwerk te versterken. Wat de geleerde lessen betreft, zijn deze processen van cruciaal belang, evenals de coördinatie met de talrijke actoren die aanwezig zijn op de complexe humanitaire scènes waarin het ICRC actief is. (Noot: de activiteiten voor het onderhavige project vallen onder de paraplu "hulp" van het programma.) In het kader van het jaarlijkse planningsproces voor Zuid-Soedan en alle andere activiteiten ter plaatse voert het ICRC een diepgaande analyse uit - waarbij rekening wordt gehouden met de plaatselijke, regionale en mondiale dynamiek - om een uitgebreide beschrijving te krijgen van de situatie, de standpunten van de betrokkenen (bewoners, migranten, IDP's, mensen die hun vrijheid hebben verloren, en andere specifieke kwetsbare personen of groepen - of het nu vrouwen, meisjes, mannen of jongens zijn), de aanwezige actoren, en andere relevante factoren. Dit maakt het ICRC in staat om de problemen, oorzaken en gevolgen, alsmede de negatieve en specifieke behoeften van de getroffen personen, kwetsbaarheden en sterke punten, te identificeren. Zo wil het ICRC de directe betrokkenheid van de betrokkenen garanderen, zodat al deze factoren in de definitie van zijn activiteiten worden opgenomen. In Zuid-Soedan en in het bijzonder in het kader van zijn gezondheidsprogramma zal het ICRC voortbouwen op twee van zijn gebruikelijke actievormen: - ondersteuning: bijstand verlenen aan de autoriteiten, zodat zij beter in staat zijn hun functies en verantwoordelijkheden te vervullen, onder meer met betrekking tot het behoud van bestaande systemen - substitutie: activiteiten om direct diensten te verlenen aan mensen in nood, vaak in plaats van autoriteiten die niet in staat zijn of niet bereid zijn om dit te doen De managementcyclus van het ICRC is gericht op het maximaliseren van de voordelen van programma's voor de begunstigden, om ervoor te zorgen dat inspanningen relevant, uitvoerbaar en, waar nodig, duurzaam zijn. De cyclus begint met een evaluatie, die na analyse kan leiden tot de formulering/planning, uitvoering, controle, evaluatie en in sommige gevallen, evaluatie van een humanitaire operatie. De fasen van de cyclus zijn progressief: elke fase moet worden afgerond om de volgende te kunnen aanpakken, met uitzondering van de bewaking en evaluatie, die tijdens de uitvoeringsfase een continu proces is dat in elk stadium kan worden uitgevoerd. De besluitvormingscriteria en -procedures worden in elke fase gedefinieerd, met inbegrip van de belangrijkste gegevens en de criteria voor kwaliteitsevaluatie. Op basis van de follow-up van het ICRC herijkt het de activiteiten om ervoor te zorgen dat het zich concentreert op het verwachte resultaat en om na te gaan of het verwachte resultaat nog steeds relevant is. De nieuwe planning berust op de resultaten van de follow-up, de herziening en, in sommige gevallen, de evaluatie van eerdere acties, programma's en activiteiten; deze stappen komen ook voort uit het institutionele leerproces. De resultaatgerichte aanpak van het ICRC vormt de jaarlijkse interne planning voor resultaten (PfR). De PfR-inzendingen (één set per context) zijn de eerste twee delen van het management: zij geven een evaluatie en een analyse van de situatie en het nieuwe plan voor de komende cyclus, het derde en vierde deel van de beheerscyclus komen in de vorm van het proces van Monitoring for Results (MfR), waarbij de verwezenlijking van de doelstellingen wordt gevolgd, overeenkomstig de relevante resultaatindicatoren. Zodra de uitvoering van de actieplannen begint, volgt ook de bewaking, met behulp van de instrumenten die in het stadium van formulering en planning zijn gedefinieerd.De bewaking is een continu en systematisch proces van zelfevaluatie gedurende de gehele looptijd van de actie, dat bestaat uit het verzamelen, meten, vastleggen en analyseren van informatie (met inbegrip van gegevens over de indeling naar geslacht en leeftijd) over alle lopende activiteiten en de behaalde resultaten. Als tijdens het controleproces een significante verandering in de situatie in de loop van het jaar wordt geconstateerd, kan het ICRC een ingrijpende herziening van de PfR-inzendingen voor deze context nodig hebben; als de behoeften veel groter zijn en de actie wordt uitgebreid, kan dit een uitbreiding van de oorspronkelijke begroting vereisen; omgekeerd kan ook gelden: wanneer de behoeften afnemen, worden de desbetreffende operatie en de oorspronkelijke begroting dienovereenkomstig verlaagd. ICRC zal de Wereldbank samenwerken met het ICRC om een rapportagesysteem op te zetten dat in overeenstemming is met en het mogelijk maakt de SIRT-procesverplichtingen van de WB te vervullen, waarbij de vertrouwelijkheid waar nodig wordt gewaarborgd. Via deze rapportage zal ICRC bijgewerkte informatie verstrekken over de mogelijke bijwerkingen en/of wijzigingen die leiden tot een wijziging van het risiconiveau van de hierboven geschetste personen en gemeenschappen. De ICRC is een organisatie met uitsluitend een humanitaire missie. De geloofwaardigheid, het vermogen om de activiteiten en de slagvaardigheid van het ICRC te aanvaarden, zijn gebaseerd op de naleving van de grondbeginselen van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging (het "Beweging") en het vertrouwen van de regeringen, alle partijen bij gewapende conflicten en andere vormen van geweld, en de slachtoffers in deze situaties, die zij wil beschermen en bijstaan. 2. Deze gedragscode (de "Code") is van toepassing op alle medewerkers van het ICRC. Voor de toepassing van de code geldt iedereen die voor het ICRC werkt op grond van een arbeidsovereenkomst of op een andere basis (zoals een detacheringsovereenkomst met een nationale maatschappij of een andere werkgever, een consultancycontract of vrijwilliger). De regels van de code zijn bedoeld om de veiligheid te bevorderen, de mensen met wie het ICRC in contact komt te respecteren, de werknemers te beschermen en een positief beeld van het ICRC te schetsen, teneinde de effectiviteit en de integriteit van zijn werkzaamheden te waarborgen. 4. Er zijn ook specifiekere regels van toepassing op werknemers afhankelijk van de context waarin zij werken, hun werkterrein en hun functie. Werknemers zijn verplicht de code en de specifieke regels na te leven voor zover zij van toepassing zijn; elke schending daarvan kan gevolgen hebben voor de betrokken werknemer(s). In geval van een conflict tussen de code en de specifieke regels, heeft deze voorrang. 2. De werknemers van het ICRC moeten de waardigheid respecteren van de personen waarmee zij in contact komen, met name de personen die het ICRC-werk hebben verricht, en hun plichten ten aanzien van het ICRC altijd in acht nemen dat elk van hun handelingen in dit verband gevolgen kan hebben voor het lot van vele mensen. 3. Het gedrag van de werknemers van het ICRC moet worden gekenmerkt door integriteit, respect en loyaliteit ten opzichte van de belangen van het ICRC en mag de reputatie van het ICRC geenszins schaden of in gevaar brengen. De werknemers moeten zich houden aan het recht van de landen waar zij werken, met inbegrip van de bilaterale overeenkomsten tussen de autoriteiten van dat land en het ICRC. 7. De werknemers moeten zich houden aan de veiligheidsvoorschriften waaraan zij onderworpen zijn, zij moeten te allen tijde blijk geven van zelfbeperking en discipline zoals de omstandigheden vereisen, met name in situaties van gewapende conflicten en andere vormen van geweld waarbij het ICRC werkzaam is. 8. Fraude in welke vorm dan ook is strikt verboden. Fraude wordt gedefinieerd als elke actie die gericht is op het verkrijgen van een niet-toegelaten voordeel, zoals geld, goederen, diensten of andere persoonlijke of commerciële voordelen, ongeacht het voordeel van de betrokken werknemer(s) of een derde partij. 9. Het is werknemers verboden gebruik te maken van hun positie om voordelen of gunsten te verkrijgen en om dergelijke voordelen, gunsten of geschenken in geld of in natura, beloftes van geschenken en enig ander voordeel dan token, in overeenstemming met geaccepteerde gewoontes, te aanvaarden, vooral in ruil voor de bijstand en/of bescherming die door het ICRC worden geboden. 10. Werknemers mogen zich niet bezighouden met activiteiten van buitenaf, al dan niet betaald, tenzij dergelijke activiteiten op geen enkele wijze schadelijk zijn voor het werk en niet in strijd zijn met de belangen van het ICRC. Het is werknemers verboden om tijdens de uitoefening van hun functie foto's te maken, te filmen of geluidsopnames te maken, ongeacht het gebruikte medium, tenzij hun werk dit vereist of zij uitdrukkelijk toestemming krijgen van de ICRC.6 Elke werknemer die zich kandidaat wil stellen voor een openbaar ambt, moet vooraf toestemming krijgen van het ICRC. III. HARASSMENT, ABUSE OF Power and SEXUAL EXPLOITATION 1. Seksuele intimidatie in welke vorm dan ook, met inbegrip van seksuele intimidatie, is in het algemeen verboden. In het algemeen heeft intimidatie betrekking op een patroon van vijandige taal of handelingen dat in de loop der tijd tegen een werknemer wordt geuit of uitgevoerd. Seksuele intimidatie heeft betrekking op elk seksueel of gendergebonden gedrag dat niet gewenst is voor de persoon die het slachtoffer is en zijn of haar waardigheid schendt. 2. De aankoop van seksuele diensten en seksuele uitbuiting is verboden. Het is verboden seksuele betrekkingen aan te gaan met een directe begunstigde van de bijstands- en beschermingsprogramma's van het ICRC of met een lid van zijn directe familie en seksuele diensten aan te vragen in ruil voor bijstand en/of bescherming door het ICRC. 4. Het is verboden een seksuele relatie aan te gaan met een kind (een kind of kind jonger dan 18 jaar) of een kind aan te moedigen of te dwingen deel te nemen aan seksuele activiteiten, ongeacht of hij of zij op de hoogte is van de gepleegde handeling en ongeacht de toestemming die zij heeft verleend. Dit verbod geldt ook voor pornografisch materiaal (foto's, video's, spellen, enz.) dat geen seksueel contact met het kind met zich meebrengt, noch het vergaren, opslaan of verspreiden van documenten van een pedofilie aard, ongeacht het gebruikte medium. 5. Misbruik, verwaarlozing, uitbuiting en geweld tegen kinderen (jongens of meisjes beneden de 18 jaar) is verboden. Werknemers moeten ervoor zorgen dat de veiligheid en het welzijn van kinderen te allen tijde worden beschermd, en moeten misbruik, verwaarlozing, uitbuiting en geweld tegen kinderen voorkomen en bestrijden. Bij alle acties die betrekking hebben op kinderen is het belang van het kind een primaire overweging. 1. De werknemers moeten de grootst mogelijke vrijheid behouden ten aanzien van derden, met inbegrip van andere bestanddelen van de Beweging, met betrekking tot informatie die zij hebben verkregen in het kader van hun werkzaamheden aan het ICRC over zaken die zij behandelen of die onder hun aandacht komen; zij moeten deze informatie vertrouwelijk behandelen, en in dit verband zijn zij gebonden aan een verplichting die vergelijkbaar is met die van de beroepsgeheimen. De werknemers moeten afzien van het produceren of publiceren van teksten, beelden, foto's, films, geluiden of opnames die betrekking hebben op professionele aspecten van hun werk of de daarmee verband houdende omstandigheden, ongeacht het medium (papier, radio of elektronisch formaat, met inbegrip van e-mails, blogs, sociale media en websites). Informatie en feiten die volgens het ICRC uitdrukkelijk niet onder de beoordelingsplicht vallen en waarover zij openlijk communiceren, zijn niet onderworpen aan het verbod in deze paragraaf. Werknemers die een werk willen produceren of publiceren (b.v. een artikel, boek of blog) met informatie die onder deze paragraaf valt, dienen vooraf schriftelijke toestemming te vragen van de directeur van het Department of Communication and Information Management. 6. De werknemers mogen de documenten en afbeeldingen niet permanent buiten de werkplek opslaan, ook niet in elektronisch formaat dat in het kader van hun werkzaamheden voor het ICRC is gecreëerd. 7. De regels in dit deel blijven van toepassing na afloop van de werkzaamheden met het ICRC. 2. Werknemers mogen alleen gebruik maken van IT-instrumenten die door het ICRC worden geleverd of toegestaan voor alle elektronische uitwisseling van informatie die het ICRC verplicht. Het is verboden gegevens te versturen of op te slaan die een speciale behandeling vereisen met behulp van IT-faciliteiten waarvan de veiligheid niet gegarandeerd is door het ICRC. De gedragscode en details over hoe werknemers en mensen buiten het ICRC mogelijk wangedrag kunnen melden of andere nalevingskwesties kunnen worden gevonden op de website van het ICRC: Zie de intranetpagina van het ICRC () over het melden van mogelijk wangedrag voor meer informatie. ICRC-werknemers die mogelijk wangedrag melden of die informatie verstrekken of anderszins helpen bij een onderzoek of onderzoek naar mogelijke wangedrag zullen worden beschermd tegen vergeldingsmaatregelen. Het klachtenbehandelingsproces van de eenheid onderzoek begint met de bevestiging van de ontvangst van de klacht: alle klachten over mogelijk wangedrag worden geregistreerd in een vertrouwelijk systeem voor het beheer van zaken en krijgen een identificatienummer toegewezen, de zaak is vooraf beoordeeld en zal worden vergeleken met andere klachten die gebaseerd zijn op de ernst en risico's. Voor zaken buiten het toepassingsgebied van de gedragscode (categorie A) zal de eenheid onderzoek de indiener of verslaggever op de hoogte brengen van de vaststelling en hen informatie verstrekken over de mogelijke ondersteuningsmechanismen die binnen de organisatie bestaan, zoals het Bureau voor veiligheid en gezondheid van het personeel (Ombuds Office), het Bureau voor personeelsbeheer, de diversiteits- en insluitingsadviseur, enzovoort. De eenheid onderzoek kan ook, in overleg met de indiener of de verslaggever, besluiten om de zaak te verwijzen naar het management voor follow-up. Voor de gevallen van categorie B 1 en C 2 die onder het toepassingsgebied van het CvC vallen, zal een onderzoek 3 of onderzoek 4 worden geopend op basis van de ernst van de zaak. Voor de gevallen van categorie C maakt de eenheid onderzoek een vragenlijst af voor de risicobeoordeling om het risico te bepalen van het mogelijke wangedrag voor het individu en/of het ICRC vanuit een reputatielijk, operationeel, financieel en juridisch perspectief. De onderzoekseenheid kan ook onderzoekstaken delegeren aan personen buiten de onderzoekseenheid die voldoende gekwalificeerd zijn of geplaatst zijn om het onderzoek te ondersteunen en de taak uit te voeren. Elke onderzoekstaken die aldus worden gedelegeerd, worden geacht te worden uitgevoerd door personen die gemachtigd zijn door de onderzoekseenheid en onder leiding en toezicht staan van het hoofd van de onderzoekseenheid. Na afronding van het onderzoek/onderzoek zal de onderzoeker/onderzoeksleider een onderzoeksrapport opstellen, een afsluitingsnota of een afsluitingsrapport. Indien de beschuldigingen tijdens het onderzoek/onderzoek worden gestaafd, zal een onderzoeksrapport of onderzoeksrapport worden opgesteld. Het is de verantwoordelijkheid van de sanction owner om te zorgen voor de naleving van de sanctierichtlijnen die in de gedragscode van het ICRC zijn opgenomen bij het nemen van passende maatregelen.De sanctie is vatbaar voor beroep.Wanneer een onderzoek geloofwaardig bewijs van een misdrijf aan het licht brengt, kan de onderzoekseenheid waar nodig aanbevelen dat de algemene raad, na goedkeuring van de 1 gevallen waarin de gemelde beschuldigingen mogelijk onjuist gedrag met zich meebrengt dat verband houdt met administratieve en gedragsregels. 2 Gevallen waarin de gemelde beschuldigingen onjuist gedrag inhouden dat het gevolg kan zijn van een criminele daad, zoals fraude, diefstal, intimidatie, misbruik van macht of seksuele uitbuiting. 3 Een onderzoek is een fact-finding oefening die dient om te onderzoeken en vast te stellen of er sprake is van schendingen van lagere risico's, met inbegrip van coC-schendingen, onder meer met betrekking tot, maar niet beperkt tot, projecten die gefinancierd worden door het ICRC, en beschuldigingen van wangedrag van de medewerkers van de organisatie. 4 Een onderzoek is een oefening die dient tot het onderzoeken en vaststellen van feiten of er sprake is van schendingen van een hoger risico. projecten gefinancierd door het ICRC en beschuldigingen van wangedrag van de medewerkers van de organisatie. Bij de herziening en goedkeuring van het onderzoeksrapport stuurt de eenheid onderzoek het rapport naar de aangewezen eigenaar van de sanctie: de eigenaar van de sanctie is de directeur, twee niveaus boven het onderwerp van het onderzoek en het onderzoek; de algemene raadsman van het ICRC kan geraadpleegd worden over tuchtsancties door de eigenaar van de sanctie indien dit noodzakelijk wordt geacht om de naleving te garanderen; in uitzonderlijke gevallen bijvoorbeeld wanneer de onderzoekseenheid of de sanctiehouder zelf een feitelijk of waargenomen belangenconflict aan de orde stelt; in de onderzoekseenheid, de directeur drie niveaus boven het onderwerp van het onderzoek/onderzoek (ten tijde van het onderzoek) is de eigenaar van de sanctie. Diversiteit in ICRC-operaties.pdf 13 Bijlage 5 - Geselecteerde economische activiteitsindicatoren -Jonglei en Opper Nile Jonglei De bovenste Nijl 86% van de huishoudens is afhankelijk van de teelt of veeteelt als primaire bron van bestaan (vergeleken met het nationale cijfer van 78%) 59% van de huishoudens is afhankelijk van de teelt of veeteelt als primaire bron van bestaan (vergeleken met het nationale cijfer van 78%) 269 bedrijven werden geregistreerd tijdens de beursnotering in Bor in 2014. 71% van deze bedrijven zijn winkels, terwijl 18% restaurants en hotels 894 bedrijven werden geregistreerd tijdens de beursnotering in Malakal in 2014. 69% van deze bedrijven zijn winkels, 14% restaurants en hotels 40% van de actieve bevolking in Zuid-Soedan zijn betaald.
14,228
11,902
deb449d10f96b72d22ad6869b43ef3b7d764f377
icrc
Wij danken de heer E. Vreede, de heer P. Blum en de heer A. Kabeza voor hun ruime adviezen en evaluaties. - De heer B. Kangesan voor zijn bijdragen aan de proeflezing, de redactie en de herziening. - Het Royal College of Anestheticsts and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) voor zijn ondersteuning, met name met de illustraties in hoofdstukken 11, 20, 21, 22 en 28. - Industriepartners Teleflex, Diamedica en FUJIFILM SonoSite, Inc. voor hun bijdragen aan het handboek, met name in de hierna vermelde hoofdstukken: - Teleflex: hoofdstuk 9 - Diamedica: hoofdstukken 12 en 24 - FUJIFILM SonoSite, Inc.: hoofdstukken 13 en 25. Het doel van dit handboek is een leidraad te bieden voor opgeleide anesthesisten die voor het ICRC werken en advies te geven op gebieden waar de praktijk anders zal zijn dan in hun land van herkomst, ter aanvulling van de praktische training die gegeven wordt in ICRC-bijeenkomsten voor oorlogsoperaties en ter ondersteuning van het werk van het ICRC in oorlogsoperaties. Als teamleden moeten zij bereid zijn beslissingen te nemen over de grenzen van de behandeling van de patiënten, gezien de capaciteit van het personeel, de werklast en de beschikbare middelen; zij kunnen zich op verschillende momenten ook voordoen als toneelgangers, portiers, labtechnici en assistenten bij de sterilisatiediensten; zelfs in de meest sobere omstandigheden is het absoluut noodzakelijk te beseffen dat narcose altijd een belangrijke medische ingreep is en dat sommige fundamentele regels moeten worden nageleefd: - Algemene verdoving is de enige verantwoordelijkheid van een arts, die onafhankelijk is van de chirurg. - De anaestheticus moet een gekwalificeerde, erkende specialist zijn met een huidige vergunning voor de praktijk, die in het kader van het ICRC-rekruteringsproces moet worden gevalideerd. Er moet worden voldaan aan minimumnormen voor de voorbereiding, het gedrag en de controle op de anesthesie en de analgesie. 1 De beperking van de infrastructuur, met inbegrip van de beschikbaarheid van apparatuur, intraveneuze vloeistoffen en essentiële geneesmiddelen, vereist vaak steun van lokale organisaties en voorzieningen, en bovendien kan de ziekenhuisinfrastructuur zeer weinig bescherming bieden tegen de natuurlijke omgeving, met name bij zeer hoge of lage omgevingstemperaturen. De patiëntenpopulatie kan ook problemen opleveren, die als volgt kunnen worden samengevat: - onmiddellijke en vertraagde presentatie. Deze laatste groep kan aanzienlijk worden gedehydrateerd met verwaarloosde en of geïnfecteerde wonden. - Culturele en taalproblemen, waardoor de beoordeling van het verleden en de huidige medische geschiedenis moeilijk is, met inbegrip van onduidelijke details over "nil per mond" - patiënten met niet-traumapathologieën, zoals verdovingen en kinderziektes. - Allergieën - Medicijnen - Verleden medische geschiedenis - Last meal/fluids - Feesten die leiden tot toelating Veiligheid kan worden verbeterd door niet-technische processen zoals de checklist van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). 2 Waar mogelijk moeten de ingezette teams de mogelijkheid krijgen om noodoefeningen te maken en te repareren en scenario's te "wat als" te scenario's. De daaropvolgende hoofdstukken gaan in op elke hier genoemde overweging, met de nadruk altijd op veiligheid en eenvoud. Flexibiliteit is een absolute vereiste. De ICRC volgt veel van de principes en richtsnoeren die door de Wereldgezondheidsorganisatie zijn vastgesteld. Ongeacht de vaardigheden die u thuis in uw praktijk uitoefent, is het belangrijk altijd rekening te houden met de context waarin u werkt en te begrijpen dat het succes en de veiligheid van vele procedures die over het algemeen als vanzelfsprekend worden beschouwd (bijvoorbeeld het gebruik van centrale veneuze katheters, regionale katheters, post-operatieve beademing, etc.) afhankelijk is van de aanwezigheid van goed opgeleid personeel en van een ondersteunend team dat geen van beide aanwezig zal zijn in de sobere omgeving. Het is van vitaal belang te beseffen dat de bekwaamheid om een bepaalde werkwijze te volgen niet noodzakelijkerwijs betekent dat u dit moet doen. - Anesthesie brengt altijd een zekere mate van risico's met zich mee. - Ondanks de beperkingen van het bezuinigingsmilieu, moeten er minimumnormen voor gedrag en controle worden gevolgd. - De presentatie, de geschiedenis en het onderzoek van de patiënten kunnen verschillen en moeilijk zijn. - Anesthetische technieken kunnen worden aangepast aan de heersende omstandigheden. De volgende lijsten van apparatuur en minimumnormen voor verdoving worden aangepast aan de bovengenoemde documenten, met aanpassingen voor de ICRC-werkzaamheden in een conflict- of rampgebied: 1. Anesthetische artsen moeten opgeleid worden en momenteel een vergunning hebben voor het uitvoeren van autonome verdovingsmiddelen. 2. De dossiers van elk gegeven verdovingsmiddel, met inbegrip van de preoperatieve evaluatie, moeten bij het medisch dossier van elke patiënt worden opgesteld en opgeslagen. 3. Passende verdovings- en reanimatieapparatuur dient aanwezig te zijn voor alle verdovingsmiddelen die worden gegeven (algemene en regionale). 4. De Wereldgezondheidslijst moet worden gebruikt voor elk operatief geval. 5. De veiligheidscontroles van alle verdovingsmiddelen moeten voorafgaand aan de verdoving worden uitgevoerd. 10 De postoperatieve patiënten dienen te worden gecontroleerd totdat zij weer bij bewustzijn zijn. Het document van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) classificatie en minimumnormen voor buitenlandse medische teams in geval van een plotselinge ramp 1 en de publicatie van internationale normen voor een veilige praktijk van anesthesie 2010 2 gaan in op de minimumnormen die vereist zijn voor artsen en andere personeelsleden die betrokken zijn bij de veilige afgifte van anesthesie. In de twee documenten wordt ook gesproken over de niveaus van zorg die verleend worden in verschillende ziekenhuizen. In de internationale normen voor een veilige praktijk van anesthesie 2010 worden ook de narcosemiddelen besproken die naar verwachting in ziekenhuizen beschikbaar zullen zijn, afhankelijk van het niveau van de dienstverlening dat een ziekenhuis aanbiedt. In deze documenten worden zeer aanbevolen normen opgesomd die als minimaal worden beschouwd en verplicht worden gesteld voor het veilige verloop van de selectieve anesthesie. Ondanks de moeilijke omstandigheden moeten de teams van het ICRC aan bepaalde minimumnormen voldoen, zoals gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie. - Het niet handhaven van deze normen mag alleen in extreme noodsituaties worden getolereerd. # STANDARD ATUUR Pre-op -all Algemene anesthesie De ICRC evalueert voortdurend de geneesmiddelen die beschikbaar zijn voor ICRC-veldprojecten. Een actuele lijst van geneesmiddelen kan op aanvraag beschikbaar worden gesteld. Andere kit om rekening mee te houden: Hygiene en STERILITEIT Thuis in de westerse wereld moeten anesthetisten zelden nadenken over schoonmaak- en steriliseringsmiddelen; voorwerpen zijn ofwel een enkel gebruik, ofwel een ander onderdeel van het theaterteam zorgt voor dit aspect van het werk, maar op het terrein is het de verantwoordelijkheid van de anaesthetist om ervoor te zorgen dat de anesthesist goed wordt georganiseerd, de kasten worden in de kast en de voorwerpen worden gewassen en ontsmet of ontsmet. De ICRC heeft een publicatie over dit onderwerp gemaakt, de richtlijnen voor sterilisering. 1 Indien mogelijk moet u dit document lezen en kennen, zodat u klaar bent om de projectleider van het ziekenhuis en de hoofdverpleegkundige te steunen bij de tenuitvoerlegging van de richtlijnen in het ziekenhuis. Er zijn een paar sleutelbegrippen waarvan u op de hoogte moet zijn: schoonmaken: de fysieke verwijdering van besmettingen zonder dat dit noodzakelijk is voor het vernietigen van infectieuze stoffen. Desinfectie op laag niveau: de verwijdering van de meeste pathogenen los van sporen, sommige schimmels en virussen. Desinfectie op hoog niveau: de verwijdering van alle pathogenen, behalve sporen. Sterilisering: de verwijdering van alle vormen van microbiële leven, zodat er een kans van minder dan 1 1000.000 op het overlevende infectieuze organismen ontstaat. Voor elk middel en elke patiënt moet een afzonderlijke spuit worden gebruikt. - Needles must not recaped. - Use the require dispensation systems. - Treat all patients like they are a high risk for transmitting infection. #TECHNIQUES # PRE-DISINFECTion - All items must be disassed and then covered with desinfecterende middelen (Hexanios 0,5%) for 15 minutes. Als algemene leidraad wordt de Spaulding classificatie gebruikt; hij beschrijft drie categorieën risico's; het risico van besmetting hangt af van het product en van het gebruik ervan; als algemene leidraad wordt de Spaulding classificatie gebruikt; het beschrijft drie categorieën risico's. Het product komt in het steriele weefsel of het vasculaire systeem terecht. - Het product vereist sterilisatie. - Het product komt alleen in contact met een gezonde huid. - Het product dient te worden schoongemaakt en gedesinfecteren op een laag niveau. De AAGBI (Association of Anaesthetists of Great Britain and Northern Ireland) heeft normen opgesteld voor het ontsmetten van narcosemiddelen. U moet proberen aan deze normen te voldoen wanneer dat mogelijk is; afwijkingen kunnen aanvaardbaar zijn in levensbedreigende of lib-bedreigen situaties. Aan het einde van elke sessie moet de vloer van het theater worden ontsmet. Minimalisering van het verkeer binnen en buiten het theater. Plan de ernstigst besmette patiënten aan het einde van de lijst. # Anesthetische machineoppervlakken Desinfectie op laag niveau van alle oppervlakken dagelijks of onmiddellijk bij zichtbare besmetting. Veeg af met 0,05% natriumhypochloriet (1 in 10 verdunningen van bleekmiddel). - Sterilisering en desinfecteren van apparatuur is een ander aspect van perioperatieve zorg waarvoor de ICRC-anesthetist de verantwoordelijkheid op zich moet nemen. - Waar mogelijk moeten de erkende richtlijnen rigoureus worden toegepast. Ongeacht de locatie of de samenstelling van het resuscitatie- of traumateam, spelen menselijke factoren en niet-technische vaardigheden een belangrijke rol in het beheer van een ernstig ziek slachtoffer. Er is een matrix voor niet-technische anesthetica ontwikkeld, die betrekking heeft op de domeinen taakbeheer, teamwork, situationele bewustwording en besluitvorming 1; er is ook een matrix voor chirurgen 2. Dit hoofdstuk schetst de ideale praktijk. In resource-contrained omgevingen, moeten mensen een aantal van de hier geschetste rollen vervullen. Er kan geen sprake zijn van een formele waarschuwing dat er een slachtoffer onderweg is en teamleden moeten worden afgestemd op signalen zoals explosies en/of schoten, wat aangeeft dat er binnenkort slachtoffers kunnen vallen. Inderdaad, een auto-hoorn die wordt geklikt als het slachtoffer door de ziekenhuispoort wordt gedreven, kan de enige waarschuwing zijn. De teamleider brengt het team op de hoogte van de redenen waarom zij tot actie worden opgeroepen. Het is belangrijk te onthouden dat het team waarschijnlijk meertalig zal zijn en zeer zelden een tolk zal hebben. - Dit zal gevolgd worden door een beschrijving van het "basismodel" van de volgorde van de gebeurtenissen. (Een "basismodel" beschrijft het idee van iemand over hoe iets in de echte wereld werkt.) - De leden van het team stellen zich voor. - De rollen worden toegewezen. - Als het type slachtoffer bekend is, is dit een goede gelegenheid om iedereen te herinneren aan mogelijke beperkingen van de zorg (bijvoorbeeld voor ernstige brandwonden of ernstige verwondingen in het hoofd). De operatie moet zo nodig in werking worden gesteld, zoals het advies voor de thoraxdrainage van het operatieplan. De voorbereiding van de reanimatieafdeling 5 - de controle van de apparatuur. - Drugs worden opgesteld of onmiddellijk beschikbaar gesteld. - Reanimatiekamerapparatuur (minimaal): - Airway-apparatuur: gezichtsmasker, Guedel-luchtweg, bougie, Magill-tang, endotracheale buizen, laryngoscoop, operatief ademhalingskit, zelfopblazende zak of een Mapleson C-watercircuit, zuigapparaat, stethoscoop, wanneer de patienten arriveren. Een geschikt systeem voor de overdracht van traumaslachtoffers is "Mist" 6 : In de ICRC-omgeving kan de overdracht zeer waarschijnlijk worden uitgevoerd door een familielid of een vrijwillige ambulancechauffeur - meestal zonder enige medische opleiding - vaak het gebruik van een tolk, die in een vroeg stadium betrokken zou moeten zijn bij de voorbereiding van een team. De tolk zal waarschijnlijk een ander lid van het medisch team zijn, dat wil zeggen een lid van het verplegend personeel. Zodra de overdracht is voltooid, moet de reanimatie worden uitgevoerd in overeenstemming met de luchtwegen, de ademhaling, de bloedsomloop, de handicap en het blootstellingssysteem. In traumagevallen moet een primaire enquête worden gestart. Het is belangrijk dat het team weet wie de reanimatie leidt, want dit zorgt ervoor dat alle activiteiten worden gecoördineerd en dat horizontale activiteit (het gelijktijdig optreden van alle onderdelen van het primaire onderzoek; een verschuiving van het traditionele onderwijs) wordt bereikt, waardoor een beslissing kan worden genomen over de volgende stappen van de behandeling. In trauma verandert het paradigma in de controle van de controle op catastrofale bloedingen. 7 Gedurende deze periode is het belangrijk dat het team direct communiceert met de teamleider en dat de geluidsniveaus laag blijven. Wanneer het primaire onderzoek of acute A-E evaluatie en reanimatie is voltooid, moet de teamleider een samenvatting geven van wat er is gebeurd. Zodra de eerste evaluatie en reanimatie zijn afgerond en de eerste behandeling is begonnen, moet een besluit worden genomen over de volgende fase van behandeling en de volgende plaats, afhankelijk van de faciliteit, een van de volgende opties: 1. Blijft in het reanimatiegebied voor een nieuwe periode voor behandeling, bijvoorbeeld medische behandeling of bloedtransfusie, en neemt vervolgens een nieuwe beslissing. 2. Overname naar operatiekamer. 3. Overname naar afdeling 4. Het is belangrijk dat er een beslissing wordt genomen en aan het team wordt doorgegeven. - Menselijke factoren worden steeds meer erkend als cruciaal voor veilige operaties in ontwikkelde landen. - Deze erkenning is nog relevanter voor de situatie van het ICRC - het behoud van een teamstructuur vereist geen speciale middelen en kan een compensatie zijn voor latente falen. De recente conflicten hebben echter aangetoond dat er zich bij de "voordeur" van het ziekenhuis rampzalige incidenten voordoen, waarvan vele direct van belang zijn: 1. Vertraagde patiënten worden vaak ernstig gedehydrateerd en komen in aanmerking voor een intraveneuze kristalloïde-infuus voorafgaand aan de verdoving en de operatie. 2. De onmiddellijke gewonden kunnen levensreddende interventie krijgen door: a) Tranexamic acid -1 gram toegediend IV binnen 3 uur na een verwonding, gevolgd (indien praktisch) met 1 gram toegediend gedurende 8 uur. b) Controle van massale uitwendige ledemaatbloedingen door tourniquet. Traditioneel heeft het ICRC de toepassing van tourniquet vanwege de nadelen van het aanbrengen van tourniquet geweigerd. Als een tourniquet wordt toegepast, moet het slachtoffer snel naar de medische zorg gaan, want hoe langer de tourniquet op zijn plaats blijft, hoe groter het risico op schade aan het been, hoe korter het moment waarop het tourniquet wordt aangebracht, hoe groter het moment waarop het tourniquet wordt aangebracht, hoe groter het moment waarop het tourniquet wordt aangebracht, hoe groter het moment waarop het tourniquet kan worden geregistreerd. Reanimatie is geen "stand-alone" procedure, maar deel van een filosofie voor de beheersing van de schade, die de vroegtijdige beheersing van de bloeding en de besmetting van de wonden voorschrijft. Het is niet een "stand-alone" procedure. Het doel is het herstel van de physiologie, het uitstellen van definitieve wondherstel tot later. De specifieke uitdagingen voor de ICRC-arts in een door middelen ingeperkte omgeving zijn de beperkingen die voortvloeien uit de volgende: 1. Niet-verkrijging of beperkte toevoer van bloed en bloedproducten. 2. Beperkte apparatuur om te helpen bij reanimatietechnieken, bijvoorbeeld onder druk, het opwarmen van de patiënt, enzovoort. Wanneer eenvoudige luchtwegmanoeuvres, toevoegingen en/of endotracheale intubatie de luchtweg niet veilig stellen, is de standaardpositie van het ICRC een operatieve cricothyroidomycine met een gemanchette tracheotomy tube of een passende maat / boeiende ET-buis. In moderne trauma-anesthesie of intensieve zorg worden aanzienlijke middelen gebruikt voor het behandelen van de ademhalingsstatus en/of complicaties van een slachtoffer. In een typisch ICRC-omgeving kunnen geavanceerde technieken de ontcompressie van de huid omvatten en de daaropvolgende intercostale drainage van de longlong of de grote monothorax. Analgesie voor borstverwondingen kan intercostale lokale anesthesieblokken omvatten. Verlende postoperatieve beademing zal zeer zelden een optie zijn en deze overweging zal de moeilijke behandelingsbeslissingen beïnvloeden. Bij een beperkte toevoer van bloed moet de reanimatie van bloedkristalloïde middelen zorgvuldig verlopen, aangezien grote hoeveelheden zout acidose kunnen veroorzaken en kritische stollingsfactoren kunnen verdunnen. Gebruik Ringers lactaat, dat beschikbaar is in ICRC ziekenhuisprojecten. Minder is meer -titreren tot een radiale pols. Deze benadering (permissieve hypotensie) is aanvaardbaar voor een korte periode (er zijn aanwijzingen om het gebruik gedurende een uur te ondersteunen) voordat de chirurgische controle van de bloeding plaatsvindt. Zelfs in hete klimaten zullen hypovolemische patiënten hypothermie krijgen en de dodelijke triade "geïnitieerd". Verwarm de patiënt met alle mogelijke middelen - ook voor alle delen van de patiënten die niet in het operatiegebied worden opgenomen en voor het warm maken van intraveneuze vloeistoffen (leg de infuusslang in een fles van warm water of zout, voorwarme vloeistof in een emmer van warm water). Als er manieren zijn om de omgevingstemperatuur van een koude operatiekamer te verhogen, doe dat. Bij de behandeling van de dodelijke triade moeten de ICRC-anesthetisten bereid zijn om het geaccepteerde beheer van de HIV-behandeling aan te passen. In deze omgeving kan het moeilijk zijn vasten bij patiënten, met name bij baby's die borstvoeding krijgen, moeilijk te beoordelen. Preoperatief vasten bij kinderen die een selectieve operatie ondergaan - de "2-4-6-regel" - Water en andere heldere vloeistoffen: tot 2 uur vóór de inductie van de anesthesie. - Borstmelk: tot 4 uur vóór de introductie. - Formulemelk, koemelk of vaste stoffen: tot 6 uur vóór de introductie. - Beschouw verdere interventies voor kinderen die een hoger risico lopen op regurgitatie en aspiratie. (postoperatieve hervatting van de inname van gezonde kinderen: - Orale vloeistoffen kunnen worden aangeboden aan kinderen wanneer ze na de anesthesie volledig ontwaken, mits er geen contra-indicaties zijn.) Noodoperatie, trauma, braken en obstructie van de darmen: behandeling als volle maag en gebruik snelle sequentie-inductie van anesthesie (RSI) indien algemene verdoving nodig is. In het kader van de ICRC-omgeving kunnen zich problemen en situaties voordoen die ver verwijderd zijn van de problemen en situaties die zich voordoen in de traditionele ziekenhuispraktijk. De volgende principes leggen de basis voor meer gespecialiseerd materiaal dat later in dit handboek wordt gepresenteerd. Er is meer flexibiliteit nodig voor anesthesisten die in sobere omstandigheden moeten werken, vooral ook voor de basisprincipes van narcose en moeten beslissen wat echt belangrijk en passend is in elke situatie. De ICRC-omgeving is geen plaats voor slecht voorbereide mensen. Dit handboek benadrukt het feit dat anesthesisten volledig moeten worden opgeleid, geregistreerd moeten zijn met een vergunning voor de praktijk (zie hoofdstukken 1 en 2). Bovendien kan narcose niet worden uitgevoerd zonder een minimum aan apparaten, geneesmiddelen, patiëntenbewaking en opnames. Er zullen gevallen zijn waarin milieu- of logistieke overwegingen vereisen dat de "goudstandaard" klinische zorg moet worden afgekort of genegeerd, bijvoorbeeld het geven van een spontane ademverdoving voor een hoofdwond, terwijl dit kan worden gezien als een extreem voorbeeld, andere problemen komen vaak voor. In het bijzonder moet post-operatieve zorg in overeenstemming zijn met de operationele uitvoering en dit legt beperkingen op aan uitgebreide operatieve procedures die anders een postoperatieve beademing of andere langdurige kritische zorg vereisen. Het ICRC heeft traditioneel ketamine gezien als de algemene verdoving van de keuze, maar de aandacht gaat ook uit naar de toenemende rol van de regionale verdoving in acute trauma's. Het gebruik van ultrasondes voor perifere zenuwblokken heeft de regionale mogelijkheden uitgebreid tot het conventionele begrip "regional means spinal". Zoals spinalen, hebben perifere zenuwblokken het voordeel van "ingebouwde" postoperatieve analgesie. Spinale en regionale verdoving moet altijd met dezelfde aandacht worden gevolgd voor detail en controle als voor algemene verdoving. De ICRC heeft ketamine aangewezen als een verdovingsmiddel voor grote operaties onder omstandigheden waarin er beperkte middelen beschikbaar zijn. De ICRC heeft besloten dat ketamine een "veilige stof" is in vergelijking met andere inductiemiddelen, en ketamine kan zowel intraveneus als intramusculair worden toegediend. - Het veroorzaakt een dissociatieve verdoving waarbij zowel amnesie als ernstige analgesie kan optreden. - Onder ketamine kunnen de ogen open blijven, luchtreflexen zijn relatief intact en vaak doelbewuste bewegingen, niet geassocieerd met pijnlijke stimulus, kunnen worden gemaakt. - In tegenstelling tot de meeste andere inducerende middelen, heeft ketamine een unieke reeks cardiovasculaire effecten, waaronder een verhoging van: - bloeddruk; - hartslag; en - daaropvolgende hartwerking. Dit effect kan worden gecompenseerd door premedica met glycopyrrolaat of atropine, of eenvoudigweg door een zachte zuiging in de mondhoek. - Het heeft de neiging om levendige dromen en hallucinaties te veroorzaken 2,4; om deze te compenseren, kan er ook een benzodiazepine worden toegediend. - Andere nadelen - In de omgeving met beperkte bron kunnen zich een aantal problemen voordoen die verband houden met het gebruik van benzodiazepinen: - Respiratoire depressie: waar de herstelvoorzieningen beperkt zijn, dient voorzichtigheid te worden betracht. - In ICRC-ondersteunde ziekenhuizen met ingezette kits voor oorlogsoperaties kan ook midazolam beschikbaar zijn. Diazepam kan ook beschikbaar zijn, maar is zeer pijnlijk wanneer het intraveneus wordt toegediend; het moet goed worden verdund om tromboflebitis te voorkomen en bij voorkeur na ketamine worden gegeven. De behandeling met ketamine is minder dan een uur mogelijk voor patiënten met essentiële hypertensie. Echter, ketamine dient te worden vermeden voor mensen die hyperthyreoïdie hebben of aanvullende thyroxine gebruiken omdat ketamine in dergelijke gevallen de hypertensie zal verergeren. - ketamine dient te worden vermeden voor patiënten met schizofrenie of andere waanstoornissen, omdat er aanwijzingen zijn dat deze aandoeningen verergeren. - ketamine dient zorgvuldig te worden toegediend in een ischemische hartziekte vanwege de opgewekte hypertensie en tachycardie. Bij het gebruik van ketamine voor een keizersnede moet men bedenken dat ketamine de placenta kruist en dat pasgeborenen bij het gebruik van ketamine nog andere effecten kunnen hebben: voorafgaande voorbereiding voor mogelijke reanimatie bij pasgeborenen wordt aanbevolen bij gebruik van ketamine. - ketamine is traditioneel vermeden bij hoofdwonden vanwege angst voor verhoogde intracraniële druk (ICP). Zoals recent bewijs, met name wat betreft traumatische hoofdwonden, heeft ketamine echter aangetoond dat ketamine in zijn algemeenheid voordelen heeft bij het gebruik van hoofdwonden bij patiënten. Als S(+) ketamine wordt gebruikt, moet ongeveer de helft van de dosis van het racemisch mengsel worden gebruikt. - Telkens wanneer ketamine wordt gebruikt, is het van cruciaal belang dat de injectieflacon wordt gecontroleerd op het type ketamine en de aanwezige concentratie (10, 50, 100 mg/ml formuleringen) en de juiste dosis worden berekend. Ketamine is uniek in het verstrekken van dosis-afhankelijke diepe analgesie en/of algehele verdoving. - Het middel heeft een hoog veiligheidsprofiel bij zowel volwassenen als kinderen en problemen met de aanwezigheid van geneesmiddelen worden gemakkelijk behandeld met benzodiazepinen. Ketamine is de verdoving naar keuze voor korte procedures. 4 IV ketaminerecepten - Ketamine 1-2 mg/kg IV: produceert dissociatieve anesthesie; de patiënt behoudt zijn eigen luchtweg. 6,9 - midazolam 5 mg of diazepam 2-5 mg IV met een kleine dosis morfine IV, gevolgd door ketamine 80-100 mg IV (1-2 mg/kg) als een langzame IV bolus gedurende ten minste 20 seconden. 7 - midazolam 0,07 mg/kg IV, gevolgd door 2 minuten later door ketamine 1 mg/kg IV. 8 IM-ketaminerecepten - Bolus-dosis van ketamine 4-6 mg/kg IM, afhankelijk van de diepte van de verdoving die nodig is. 1,8 Dit kan zeer nuttig zijn in een scenario met massale afloop. - ketamine 10 mg/kg IM met verdoving gedurende 5 tot 10 minuten voor operaties van 12 tot 25 minuten. 9 IV-ketaminerecept voor sedatie in korte procedures - Voor zeer korte procedures, zoals het veranderen van brandwonden of het splinten van ingesloten ledematen met 10 mg/ml IV bolusjes van 10 tot 20 mg (1-2 ml) ketamine. 9 # IV infuuszakjes voor sedatie in korte procedures. 4 - Ketamine-infuus (500 mg ketamine in 500 ml dextrose of zout) Via een standaard 15 druppel/ml niet-microkamer, wordt een infuus gestart bij 2 druppels/kg/min totdat een voldoende hoeveelheid narcose is bereikt (meestal duurt het 2 minuten) en wordt het infuus verlaagd tot 1 druppel/kg/min. De patiënten worden 10 minuten na stopzetting wakker. 1 # Analgesia - Ketamine-doses van minder dan 1 mg/kg IV. 1 - Ketamine als IV-infuus moet worden toegediend bij 60-180 mcg/kg/uur. Voor een volwassene moet 50 mg in een zak van 500 ml zout worden gegeven en worden toegediend bij 40-80 ml/uur - Ketamine 0,5 mg/kg IM. 8 IM: intramuraal IV: intraveneus Wanneer er beperkte middelen beschikbaar zijn, is het van belang ervoor te zorgen dat de elementaire luchtwegmanoeuvres goed worden uitgevoerd: bij het behandelen van een acute onwellige patiënt met een luchtwegcompromitterend, zijn de basismanoeuvres voor het openen van de luchtwegen de volgende: - hoofdkantel- en kinlift (als er geen zorgen zijn over het letsel van de halshals); - Jaw-stoot; - goede hoofdpositie, bereikt door het combineren van lagere buigbaarheid van de cervicale wervelkolom, hoofduitbreiding in de atlanto-occipitale verbinding, en het plaatsen van de oren voor het borstbeen ("sniffing the morning air"). Om een patent luchtweg te behouden, kan ook een aantal hulpmiddelen worden gebruikt: - Orofarynaxe luchtweg (Guidel luchtweg); - Nasopharynaxe luchtweg; - Larynaxe masker luchtweg; - Endotracheal tube, indien aangegeven. De grenswaarden voor de zorg en de mogelijke triagebeslissingen moeten vooraf door het team worden uitgewerkt, omdat dit van de ene inzet naar de andere zal verschillen. Het is onwaarschijnlijk dat er toegang is tot de luchtverkeersleiding na de operatie of de intensieve zorg, en zelfs als de machine beschikbaar is, kan het personeel dat weet hoe het te gebruiken er niet zijn. Zuurstof is mogelijk niet 24 uur per dag beschikbaar omdat er energie nodig is voor zuurstofconcentrateurs. De veiligheid van de opgeslagen zuurstof in een oorlogszone is een grote zorg. Zuurstof opgeslagen in cilinders of spruitstukken kan bijdragen aan het explosieve potentieel van enig levend munitie. Intubatie mag alleen worden uitgevoerd als er een duidelijk, op korte termijn, omkeerbaar probleem is of de mogelijkheid om de patiënt naar een ander, beter uitgerust, faciliteit, bijvoorbeeld ademhalingsstilstand secundair aan drugs, over te brengen. Een groot deel van de borst van een vlegel zou in een westerse ziekenhuis worden geïntubeerd, maar het is waarschijnlijk dat in een sobere omgeving, niet meer dan intercostale blokken en CPAP worden gebruikt. CPAP-machines zijn waarschijnlijk niet beschikbaar in het ICRC-systeem en daarom wordt aanbevolen alternatieve methoden te overwegen die een CPAP-effect mogelijk maken. Orofaryngeale brandwonden zouden alleen op korte termijn, voorafgaand aan de tracheotomyatie, worden geïntubeerd. Als de intubatie waarschijnlijk is, moet de procedure voor RSI worden gerepeteerd, met inbegrip van het gebruik van de bougie en het proces voor het beheer van een mislukte intubatie. - Bewerk de juiste luchtwegevaluatie en -planning indien moeilijk te voorspellen is. Dit mag zich niet beperken tot het beoordelen van alleen het gemak van laryngoscopie en endotracheale intubatie; het moet ook het gemak en de moeilijkheidsgraad van de luchtmaskerventilatie evalueren, de supraplottische luchtwegventilatie en het uitvoeren van een operatieve luchtweg. - Positionering (zie boven: Airway management technieken). - Predynamication, gedurende drie minuten. - Behoud van de zuurstofvoorziening met maskerventilatie als er een moeilijke intubatie optreedt. - Plan voor verwachte en onvoorspelbare moeilijke luchtwegen, waaronder het gebruik van supraglottische luchtwegen 1 en voorkant van de hals. 2 # SURGICAL AIRWAYS De noodzaak van een operatieve luchtweg moet in een vroeg stadium worden vastgesteld en snel worden uitgevoerd. Dit kan de primaire luchtweg zijn (bijvoorbeeld met maxillo-faciale verwondingen, wonden in de hals waarbij de strottenhoofd, farynx of hematoma-cumulering) of na falen van de endotracheale intubatie. Er zijn vier basisventilatietechnieken die alleen of in combinatie gebruikt kunnen worden om een adequate gasuitwisseling te garanderen: 1. Beademingsmaskerventilatie (BMV); 2. Endotracheale slang en positieve-drukventilatie; 3. Supraglottische luchtwegvoorzieningen (laryngeale maskers) en spontane beademing; 4. Chirurgische luchtwegen. - Airway management volgt gevestigde principes, maar er moet zorgvuldig rekening gehouden worden met de postoperatieve cursus, omdat langdurige beademing zelden een optie zal zijn. - Chirurgische cricothyromycine is de definitieve noodluchtweg wanneer endotraceale intubatie niet mogelijk is. - veel geneesmiddelen die normaal gesproken een centrale afgifte nodig hebben (zoals noradrenaline) zijn niet beschikbaar in het veld; - parenterale voeding is niet beschikbaar bij de meeste toepassingen. De intraosseous (IO) toegankelijkheid is een snelle en effectieve manier geworden om vroegtijdig toegang te krijgen tot geneesmiddelen, vloeistoffen en bloedproducten tot de intravasculaire (IV) toegang met succes is bereikt. IO moet worden beschouwd in het trauma- of reanimatiescenario als IV-toegang wordt beschouwd als een te moeilijke of aanvankelijke poging mislukt is. De standaard ICRC-kit omvat momenteel de IO-oefening die vaak wordt genoemd onder zijn commerciële naam, "ez-io" (ez-io) Teleflex). Een ez-io kan worden geplaatst in de proximal humerus, de proximal tibia, de distal tibia of de distale femur, de eerste twee zijn de voorkeursplaatsen. Bij volwassenen is de proximal opperus de primaire plaats, terwijl bij kleine kinderen of baby's de proximal tibia de voorkeur geniet, en de distal tibia of de distale femur. 15 mm (roze naaf: 3-39 kg gewichtsbereik) - 25 mm (blauwe naaf: 40 kg of meer) - 45 mm (gele naaf: 40 kg of meer) - De ez-io katheter is gemerkt met een zwarte lijn 5 mm van de naaf. - Als de ez-io-naald door het zachte weefsel wordt ingebracht en het bot niet bereikt of de 5 mm naaldvlek van de naaf niet zichtbaar is boven de huid, moet er een langere navel of een andere plaats worden gekozen voordat de botschors in het bot wordt gestoken. - Volwassenen - Een 45 mm naald wordt aanbevolen voor de proximaalhumorusplaats bij de meeste volwassenen. - Er wordt een 25 mm naald gebruikt voor de tibial access. - Zodra de IO-toegang in situ blijft gedurende maximaal 72 uur. Dit kan bereikt worden door middel van injectie via een spuit of door het aanbrengen van drukzakjes op IV-infusies. - Infusies via IO-toegang kunnen zeer pijnlijk zijn. Zie de aanbevolen verdovingsbehandeling van Teleflex om dit probleem aan te pakken (zie tabel 9.2 hieronder). - Fractuur in het doelbeen - Excessieve weefsel of afwezigheid van adequate anatomische kenmerken - Besmetting op het gebied van de plaats van inbrengen - Vorige, significante orthopedische procedure op de plaats (bijvoorbeeld prothetische ledemaat/gewricht) - IO-toegang in gericht bot in de laatste 48 uur 1. Prime EZ-Connect verlenging ingesteld met lidocaïne. 2. Merk op dat het priminerend volume van de EZ-Connect ongeveer 1,0 ml is. Als u de IO-katheter met 5 tot 10 ml normale zoutoplossing doorslikt. 6. Overweeg de IO-katheter met 5 tot 10 ml normale zoutoplossing. 7. Dien langzaam een extra 20 mg lidocaïne IO toe over 60 seconden (1 minuut). 8. Herhaal PRN voor pijn. 9. Overweeg de systemische pijncontrole voor patiënten die niet reageren op IO-lidocaïne. Aanbevolen verdovingsmiddel voor baby's en kinderen (en kinderen met een gewicht van minder dan 80 kg) die reageren op pijn 10, 1% en 2% conserveermiddelvrij en epinefrinevrij lidocaïne. 11. De gebruikelijke eerste dosis is 0,5 mg/kg; niet hoger dan 40 mg. 12. Als dit wordt bereid met 1% conserveermiddel-vrije lidocaïne, dan is dit ongeveer 10 mg. - Als de behandeling is voorbereid met 2% conserveermiddel-vrije lidocaïne, dan is dit ongeveer 20 mg. 14. Langzaam infuse lidocaïne IO gedurende 120 seconden (2 minuten). 15. Laat lidocaïne in de IO-ruimte blijven 60 seconden (1 minuut). 16. Gooi de IO-katheter met 2 tot 5 ml normale zoutoplossing. 17. Geef de behandeling langzaam aan volgende lidocaïne (de helft van de oorspronkelijke dosis: 0,25 mg/kg) IO gedurende 60 seconden (1 minuut). 18. Herhaal PRN voor pijn. 19. Overweeg de systemische pijnbestrijding voor patiënten die niet reageren op IO-lidocaïne. Bron: Teleflex. Herproducerend met toestemming. Complicaties zijn zeldzaam: - Extravasatie van vocht is de meest voorkomende complicatie met IO-infusie. De meeste geneesmiddelen of vloeistoffen die via een perifere IV-route worden geïnfundeerd, kunnen veilig via de intraosseo-route worden geïnfundeerd. Zoals bij intraveneuze geneesmiddelen-infusies, moeten incompatibele geneesmiddelen en vloeistoffen achtereenvolgens worden geïnfundeerd.Figuur 9.2 is een lijst van geneesmiddelen die veilig kunnen worden gebruikt. - Adenotine (bijvoorbeeld Adenocard) - Albumine - Alfentanil (bijvoorbeeld Alfenta) - Aminozine - Amiodon (bijvoorbeeld Cordarone) - Naloxone (bijvoorbeeld Narcan) - Neostigmine (bijvoorbeeld Prostigmin) - Nitropresside (bijvoorbeeld Nitropresside) - Norcuron - Norpinephrine (Levarteron, Levophed) - Normale zoutoplossing - Odansetron (b. g. De volgende schema's illustreren de anatomische oriëntatiepunten en insertietechnieken, d.w.z. voor de volgende plaatsen: - Proximal humerus (Figuur 9.3); - Proximal tibia (Figuur 9.4); - Distal tibia (Figuur 9.5); - Distal femur (Figuur 9.6); - Ez-io proximal humerus identificatie- en insertiontechniek Identificeer de proximale humerus: plaats de hand van de patiënt over de abdomen (ellebogen en opperarmen intern gedraaid); plaats uw palm voor de schouders van de patiënt. - Het gebied dat voelt als een "bal" onder de handpalm is het algemene doelgebied. - U moet in staat zijn om deze bal te voelen, zelfs op obese patiënten, door diep te duwen. Zie figuur 10. De juiste hoek leidt ertoe dat de naaf recht op de huid ligt. Indien nodig, voor verdere bevestiging, kunt u de intertuberculaire groef lokaliseren: - Met uw vinger op de plaats van inbrengen, waarbij de arm wordt bevestigd, de opperarm 90 graden naar buiten draait. - Roteer de arm terug naar de oorspronkelijke plaats voor inbrengen. De plaats van inbrengen is 1-2 centimeter laterale naar de intertubercular groove. Inbrengen: - Maak de plaats klaar door middel van een antiseptische oplossing van uw keuze (bijvoorbeeld Chlorhexidine). - Haal de dop van de naald naar beneden in een hoek van 45 graden naar het horizontale vlak. Zie figuur. De 5mm-vlek van de naaf moet zichtbaar zijn boven de huid voor bevestiging van voldoende lengte van de naald. - Boor voorzichtig in de opperarmbuis 2 centimeter of totdat de naaf de huid bereikt bij een volwassene. Stop wanneer u de "pop" of "gave" voelt bij baby's en kinderen. Voorkom de terugslag door de trekker actief los te laten wanneer u de navel voelt, terwijl u de navel met tegen de klok indraait. Zie figuur. De navel moet stevig in het bot zitten (eerste bevestiging van de plaatsing). Zie figuur - Vlug de IO-katheter met normale zout (5 tot 10 ml volwassenen; 2-5 ml voor baby's en kleine kinderen). - Connect-vloeistof indien besteld; de injectie moet mogelijk onder druk worden gezet om de gewenste snelheid te bereiken. - Beveilig de arm op zijn plaats over de buik. # Proximal tibia # Proximal tibia insertion site identificatie - Adults Proximal tibia insertion site identificatie - Pasgeborenen, baby's en kleine kinderen Verleng het been. Insertion site is ongeveer 3 centimeter (2 vingerbreedtes) beneden de patella en ongeveer 2 centimeter (1 vingerbreedte) mediale, langs het vlakke gedeelte van het scheenbeen. Zie figuur. Verlen het been. Inserplaats bevindt zich vlak onder de patella, ongeveer 1 centimeter (1 vingerbreedte) en ongeveer 1 vingerbreedte) langs het vlakke gedeelte van de tibia. Ex-Io prixibil tibia inbrengen techniek: - Maak de plaats klaar met antiseptische middelen (b.v. Chlorhexidine) naar keuze. - Gebruik een clea "no touch" techniek. - Haal de dop van de naald weg. - Stabiliseer de extremiteit. - Richt de naald op een hoek van 90 graden ten midden van het bot. - Duw de punt van de naald door de huid tot de punt tegen het bot rust. - De mark van 5 mm vanaf de naaf moet zichtbaar zijn boven de huid voor bevestiging van de juiste lengte van de navel. - Boort de naald ongeveer 1-2 centi centimeter na in de navel of totdat de navel van de navel dicht bij de huid is. - Zuigelingen en kleine kinderen: Boort de wond, laat de wond onmiddellijk los wanneer u de "pop" of "gave" voelt, terwijl de nagels in de medullaire ruimte komen. - Trek de wond van de wond van de chauffeur bij het loslaten. - Houd de knop in de plaats en trek de knop recht van de wond. De katheter moet stevig in het bot zitten (1ste bevestiging van de plaatsing) - plaats de stijltang in een scherpvat. - Doe de ez-stabilisator over de naaf. - bevestig een ez-stabilisator op de naaf, zet deze stevig vast door de klok mee te draaien. - trek de tabs van de ez-stabilisator af om de kleefstof bloot te stellen. - Aspiraat voor het bloed/beenmerg. - Flus de IO-catheter met een normale zoutoplossing (5 tot 10 ml volwassenen; 2-5 ml voor zuigelingen en kleine kinderen). - Verbindingsvloeistof indien voorgeschreven kan nodig zijn om de gewenste snelheid te bereiken. Pasgeborenen, baby's en kleine kinderen De plaats van de insertieplaats bevindt zich ongeveer 3 centimeter (2 centimeter vingerbreedte) proximaal aan het meest prominente aspect van de middenmaleolus. Palpeert de voor- en achterkant van het scheenbeen om te verzekeren dat uw insertieplaats zich op het vlakke midden van het bot bevindt. Zie figuur. De plaats van de insertie bevindt zich ongeveer 1-2 centimeter (1vingerbreedte) proximaal aan het meest prominente aspect van de middenmaleolus. Palpeer de voor- en achterranden van het scheenbeen om te verzekeren dat uw insertieplaats zich op het vlakke midden van het bot bevindt. Zie figuur. - Duw de punt van de naald door de huid totdat de punt tegen het bot rust. - De 5 mm-vlek van de naaf moet zichtbaar zijn boven de huid voor bevestiging van de juiste lengte van de naald. - Voorzichtig boren, de naald ongeveer 1-2 centimeter na binnenkomst in de medullaire ruimte bewegen of totdat de naaf voor de huid is gesloten. - Kindjes en kleine kinderen: voorzichtig boren, onmiddellijk de trekker loslaten wanneer u de "pop" of "gave" voelt wanneer de navel de navel in de navel binnenkomt. - Niet trekken of afkeren bij het loslaten van de navel. - Houd de navel vast en trek de navel vast aan de navel. - Houd de navel vast en schuif de navel tegen de klok in vast. - Haal de tabs van de ez-stabilisator weg om de kleefstof te ontmaskeren en gebruik de huid. - Aspiraat voor het bloed/beenmerg (2e bevestiging van de plaats) - Gooi de 10 katheter met de normale zoutoplossing (5 tot 10 ml volwassenen; 2-5 ml voor baby's en kleine kinderen). - Verbind de vloeistoffen indien voorgeschreven, mogelijk onder druk om de gewenste snelheid te bereiken. U moet de punt van de naald door de huid duwen totdat de punt tegen het bot rust. - De 5 mm-vlek van de naaf moet zichtbaar zijn boven de huid voor bevestiging van de juiste lengte van de naald. - Laat de trekker onmiddellijk los wanneer u de knop voelt, of "gave" wanneer de navel de navel in de navel binnenkomt. - Hou de navel vast terwijl u de navel losdraait, terwijl u de navel losdraait, terwijl u de navel met tegen de klok draaien. - De katheter moet stevig in het bot zitten (1ste bevestiging van de plaats van de navel.) De IO-katheter met normale zoutoplossing (2.5 ml voor baby's en kleine kinderen). - De intraosseous route of fluid and drug administration heeft de beschikbare mogelijkheden voor toegang tot de bloedsomloop uitgebreid. - IO-technieken zijn zeer relevant voor humanitaire situaties, met name die waarbij sprake is van een aanzienlijke werklast bij kinderen. Als de patiënt wordt geacht een risico te lopen op ernstige bloedingen, moet de reanimatie van de schade worden gecontroleerd met behulp van bloedproducten (voor zover beschikbaar). #RAUMA/MAJOR HAEMORRHAGE 1 Damage control reanimatie: doel van de controle op de bloedpunten en beginreanimatie op basis van een strategie van permissieve hypovolemie (hypotensie) met vloeibare reanimatie die wordt toegediend om de bloeddruk te verhogen zonder dat er een normatief effect wordt bereikt. Het doel is de cerebratie bij wakkere patiënten, of een systolische bloeddruk van 70-80 mm Hg in doordringende trauma's, en 90 mm Hg in een stomp trauma, waarbij bloedreanimatie wordt gebruikt zonder de bloedtoevoer te verminderen. Tranexaminezuur dat binnen drie uur na letsel wordt toegediend, verbetert de sterfte bij traumapatiënten die vermoedelijk bloeden. 2 # REplacement 3 Schatting tekorten of excessen (zie hieronder). Voeg toe aan of trek af van routinematig onderhoud, aanpassing voor alle andere bronnen van vocht en elektrolyten (orale, enterale en geneesmiddelenrecepten). - 25-30 ml/kg/dag water - 1 mmol/kg/dag natrium, kalium, chloride - 50-100 g/dag glucose (bijvoorbeeld glucose 5% bevat 5 g per 100ml) - Calorieën: minimaal 400 calorieën (d.w.z. 100g dextrose) Bemoediging van orale vloeistoffen en stop IV-vocht wanneer niet meer nodig is. Nasofastrische vloeistoffen of enterale voeding is de voorkeur wanneer onderhoudsbehoeften meer dan drie dagen duren. Als de patiënt hypovolemie nodig heeft, gebruik dan 10 ml/kg vloeibare bolussen van 0,9% NaCl, andere isotone kristalloïden of bloed, indien beschikbaar en beoordeel de patiënt na elke bolus. Schadebeperkingsreanimatie: probeer de bloeden zo snel mogelijk onder controle te houden. Bij ongecontroleerde bloeden mag de bloeddruk niet worden genormaliseerd totdat de operatieve controle wordt uitgevoerd, aangezien dit een door trauma veroorzaakte en verhoogde bloedstolsel kan verstoren. Gebruik 10ml/kg vloeibare bolussen en beoordeel de patiënt na elke bolus, herhaal indien nodig. 6 Tranexamic acid (15 mg/kg) dient te worden gebruikt bij kinderen met bloeden veroorzaakt door trauma. 7 patiënten met kindertrauma' s lopen risico op hypoglykemie en bloedsuiker. Als dit niet mogelijk is, moeten alle kinderen na de operatie worden aangemoedigd om indien mogelijk oraal vocht in te nemen of via NG via de mond te geven. Indien dit niet mogelijk is, dient bij IV dagelijks onderhoud 0,45% zoutoplossing met 5% glucose te worden gebruikt. Bij gebruik van de formule 4:2:1 ml/kg op basis van het gewicht van het kind wordt het gehalte aan IV-vloeistof berekend in ml/uur: - 4 ml/kg/uur voor de eerste 10 kg - 2 ml/kg/uur voor de volgende 10 kg - 1 ml/kg/uur voor de resterende kg K+-spiegel bij kinderen moet het volume van deze verliezen worden gemeten op IV-vloeistof en de niveaus die op de juiste wijze worden gecorrigeerd. De eis voor intraveneuze vloeistoffen moet worden afgewogen tegen de presentatie van de patiënt en het feitelijke volume- / elektrolyttekort. - Gedehydrateerde patiënten moeten altijd intraveneuze vloeistoffen krijgen vóór de operatie. - Vermijd dextrose-houdende oplossingen bij hoofdwonden en gebruik geen 0,18% dextrose zoutoplossing voor kinderen. Voor anders gezonde personen met chronische anemie wijst de WHO op een transfusiedrempel van 5 g/dl, tenzij er tekenen van overcompensatie zijn. Bij perioperatieve patiënten waar verdere bloeden verwacht worden, of voor de ernstig zieke patiënten, wordt een transfusiedrempel van 7 g/dl voorgesteld. 1 Let wel, in het grote trauma kan het eerste hemoglobine normaal zijn omdat er nog geen tijd is voor hemodilulatie. Sommige patiënten die in zeer warme omstandigheden zijn overgedragen, kunnen zeer uitgedroogd zijn en een vals hoge hemoglobineconcentratie kunnen worden gemeten. Naast groot trauma, zijn de andere twee groepen patiënten die vaak ernstig bloedverlies in het theater hebben, vrouwen die keizerlijke delen en grote brandwonden hebben ondergaan. Controleer altijd het hemoglobinegehalte van deze patiënten, zowel voor als na de operatie. Dit kan formeel gebeuren als u laboratoriumfaciliteiten heeft of als u capillaire bloed en een hemoglobinemachine gebruikt. Dit wordt uitgevoerd met een hemoglobinemachine. Controleer altijd welke hemoglobinemachine u gebruikt (zie figuur 11.1) en zorg ervoor dat u de juiste cuvetes gebruikt voor de machine die u heeft. Het bloed moet worden toegediend met behulp van een bloedtransfusieset. Dit bevat een filter dat niet aanwezig is in de standaard IV-oplossing. Alvorens de bloedeenheid te geven, moet een laatste controle worden uitgevoerd zoals in figuur 11.2 met behulp van een snelle testkaart. Dit is zeer belangrijk omdat de opsporing van bloedproducten niet zo betrouwbaar is in het veld. Uit figuur 11.2 blijkt dat de patiënt A+ is en een O+-eenheid krijgt. De patiënt moet zijn hartslag, bloeddruk en temperatuur elke 5 minuten laten meten gedurende de eerste 15 minuten en vervolgens elke 30 minuten totdat de transfusie is voltooid. Transfusieverwikkelingen worden beheerd volgens de standaardprotocollen, maar er kunnen beperkingen worden opgelegd door de beschikbare middelen. Externe bloedbanken worden ofwel door de lokale overheid, ofwel door andere NGO's geleid. Hun voordeel is dat het verzamelen, opslaan en testen van het bloed voor u wordt gedaan als er een mondelinge of formele voorafgaande overeenkomst is. De nadelen zijn dat het moeilijk is om te achterhalen welke kwaliteitscontroleprocedures er zijn voor kruismatch- en infectietests. Vaak worden alleen packed cells geleverd zonder de mogelijkheid om een andere componenttherapie uit te voeren. Bovendien zijn deze banken meestal alleen toegankelijk tijdens "office-uren", in welk geval een levering van O-negatieve bloed bij voorkeur ook in het veld ziekenhuis zou worden opgeslagen. Het voordeel van een veld ziekenhuisbloedbank is dat er te allen tijde een hele bloedstroom beschikbaar is.De nadelen zijn dat alle tests uitgevoerd moeten worden door veldpersoneel in ziekenhuizen, dat training en tijd nodig heeft. Daarnaast is het noodzakelijk om een veilige energievoorziening te hebben om ervoor te zorgen dat de bloedbankkoelkast te allen tijde zijn temperatuur kan handhaven. # "Wandelende" bloedbanken Een alternatief voor het houden van een bloedtoevoer naar het veld ziekenhuis is om een aanbod te hebben van donoren die vooraf zijn getest op besmetting en bloedgroep. Dit lost opslagproblemen op, maar is alleen mogelijk als er goede communicatiesystemen zijn die het mogelijk maken dat de donors naar het ziekenhuis worden geroepen wanneer dat nodig is. De pleurale ruimte bevat zijn eigen antistollingsmiddel en is anders een schone ruimte voor de berging van cellen. Het circuit dat in figuur 11.3 wordt getoond kan worden gebruikt. De benodigde apparatuur is een put met drainage fles of zak systeem en verbindingsslangen, een standaard zakje voor bloedinzameling (zoals gebruikt in bloeddonatie) en een klem. De slang die de afvoer met de drainage fles verbindt wordt vastgebonden. De naald van de bloedinzamelzak wordt in de verbindingsslangen boven de klem geduwd, waardoor de bloedinzamelzak kan worden gevuld. Zodra de zak vol is, wordt de naald verwijderd en het kleine gat in de verbindingsslangen bedekt met een stuk tape (anderlijk kan er een nieuwe bloedzak worden aangesloten). De ICRC combineert vaak een beperkte veld ziekenhuisbloedbank met een "walking" bloedbank en familiedonaties. Het is mogelijk om een breed scala van infectieziekten te testen, waaronder HIV, hepatitis B, hepatitis C, malaria en syfilis. Bovendien zijn veel van deze tests een snel resultaat dat gemakkelijk beschikbaar is voor artsen in het veld. Het bloed wordt ook getest op antistoffen voorafgaand aan transfusie. In het veld is het alleen mogelijk om te testen op ABO en resus-antistoffen. Het is moeilijker om te testen op andere antistoffen zoals Kell, Kidd en Duffy, die weliswaar minder vaak voorkomen, maar toch significante transfusiereacties kunnen veroorzaken. Daarom is het belangrijk dat het serum van de patiënt wordt getest op het bloed van de donor (een kruising) om het risico van een van deze ongebruikelijke transfusiereacties te verminderen. Als het bloed eenmaal is afgekoeld, is het bloed dat minder dan 72 uur is opgeslagen de volgende optie bij ernstige bloedingen en bij patiënten die risico lopen op coagulopathie. Het hele bloed kan tot 28 dagen worden bewaard en is geschikt om alleen rode cellen te vervangen. Het hele bloed kan tot 35 dagen worden bewaard bij gebruik van CPDA-1-antistollingsmiddelen en tot 42 dagen bij gebruik van SAGM. Het is soms de voorkeur voor verpakte cellen bij patiënten die anders het risico lopen op vochtoverbelasting, bijvoorbeeld kinderen (met name patiënten die lijden aan malneuriën of ernstige malaria hebben). In de praktijk kan het nodig zijn permissieve bloedarmoede toe te laten terwijl "lokale" inspanningen worden ondernomen om een beperkte toevoer van bloed te organiseren en uit te voeren. De volgende gunstige kenmerken van narcose, met name bij moderne systemen, zijn belangrijk voor een ICRC-missie: - het kan zonder aanvullende zuurstof worden gebruikt; - het heeft geen behoefte aan stroomvoorziening; - het is modulair, compact en gemakkelijk te transporteren; - het is zeer robuust; - het is eenvoudig te bedienen na een passende training; - het kan worden gebruikt in extreme temperaturen en luchtdruk; - het kan worden gebruikt in een verscheidenheid aan vluchtige stoffen; - het kan worden gebruikt op volwassenen en kinderen; - het is eenvoudig te bedienen en te onderhouden - het is economisch.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De concentratie van de stoffen wordt bereikt door controle van het deel van de gasstroom dat door de dampkamer stroomt. (Vluchtig gas wordt door een drukdaling veroorzaakt door ofwel: - de inspiratie van de patiënt (spontane beademing); - een zelfopblazende zak (manuele geassisteerde beademing); - een ventilator (IPPV); - het systeem kan worden bediend wanneer de ademhalingskracht van de patiënt de stroom van het transportgas overstijgt. Een basisophaalsysteem bestaat uit de volgende vijf delen: 1. Reservoir 2. Vaporizer 3. Zelfopblazende zak 4. Niet-opblazende klep 5. Scalvingerbuis nr. RESERVoir - In zijn eenvoudigste vorm is het reservoir een stuk golfslangen. - Als er een sidearm voor aanvullende zuurstof aanwezig is, kan het van - een zuurstofconcentrator zijn, of - een zuurstofcylinder, indien beschikbaar. - Als de patiënt uitademt, zal het reservoir vullen met het dragergas, bijvoorbeeld een zuurstof- en luchtmix, klaargemaakt voor de volgende adem. - Afhankelijk van het minuutvolume van de patiënt, 1 l/min O 2 een FiO 2 produceren van 30- 40%; 5 l/min zal een FiO 2 van 60-80% produceren. U moet ervoor zorgen dat u weet welke stof zich in de vernevelaar bevindt. - Laat de vernevelaar nooit vallen of vallen wanneer deze als middel direct in het circuit kan vallen, waardoor er een overdosis optreedt. # SELF-INFLATING BAG - Voor gecontroleerde of geassisteerde beademing. # NON-REBREATHING VALVE - Er moet een unidirectional (one-way) ventilator aanwezig zijn om ervoor te zorgen dat de verdovingsmix volledig gericht is op de patiënt. - De unidirectional ventilator zorgt ervoor dat er geen uitademing optreedt en dat de reinheid van het systeem behouden blijft. Het systeem zorgt voor spontane of gecontroleerde beademing en is niet afhankelijk van een zuurstofvoorziening. - Veilig gebruik vereist vertrouwdheid met de apparatuur en nauwe aandacht voor de inhoud van de dampen. 13. ULTRASOUND-GUIDED REGIONALE ANAESTHESIA 13.1 GENERIC BEGINSELS - Regionale blokken zijn een waardevolle aanvulling op de hulpmiddelen voor verdoving voor operaties en een nuttig hulpmiddel in een multimodaal analgetisch regime. - In beperkte resource-omgevingen zijn de technieken veilig en vereisen minimale apparatuur en geneesmiddelen. - Regionale technieken bieden een aantal belangrijke voordelen: - Zeer effectieve analgesie; - verhoogde patiëntsamenwerking; - fysieke voordelen met het verzwakken van de sympathische zenuwsysteemgestuurde stressreactie; - de noodzaak voor algemene verdoving en de daarmee samenhangende risico's kan worden vermeden; De ICRC streeft ernaar de aanwezigheid van opiaten in een omgeving waar de beschikbaarheid van opiaten kan worden beperkt, met name in de periode na de operatie, te garanderen, omdat de lokale autoriteiten de toepassing van de regelgeving opiaten toepassen; - mogelijke preventie van chronische pijnsyndroom; - de volgende contra-indicaties en risico's zijn relatief en contextueel: de relevantie ervan in individuele gevallen moet worden besproken door het operatieteam en de anesthesist: - coagulopathie; - het blokkeren van zenuwen die al als onderdeel van het letsel zijn beschadigd; - het risico van het maskeren van de kenmerken van het acute-substantiesyndroom; - Allergie voor plaatselijke verdoving. - De volgende algemene voorbereidingen dienen te worden genomen alvorens een regionale blokkering in te stellen: - toestemming voor patiënten en uitleg, vooral met betrekking tot de lengte van het blok en de "sensaties" die zich voordoen tijdens het begin en de verdichting van het blok; - de voorbereiding op en de toegang tot resuscitatieapparatuur; - de algemene voorbereidingen voor plaatselijke verdoving. De volgende patiëntpositie zal afhankelijk zijn van het betreffende blok. - De ultrageluidsmachine moet de meest geschikte plaats kiezen voor de ultrasonde machine, die zich in de gezichtslijn van de gebruiker moet bevinden. - De ultrasonde machine wordt vaak tegenover de gebruiker geplaatst en dus aan de overkant van de patiënt geplaatst. - Stel de meest geschikte diepte in voor het blok, bijvoorbeeld axillaire blok 3-6 cm. - De preparaten - Regionale naalden, bijvoorbeeld kort afgeschuinde, 40 mm of 75 mm lang stimulerende 22-G-blokjes, afhankelijk van het blok. Andere lengtes zijn meestal niet beschikbaar in het veld; - Lokale verdoving voor huidinfiltratie in een 5 ml spuit met 1% lidocaïne; - Lokale verdoving voor het blok zelf, b.g. Zie hoofdstuk 21 voor nadere informatie over de symptomen, de reanimatie en acute controle. - Een zenuwstimulator kan gebruikt worden, maar kan direct de zenuwen en de naaldtip zichtbaar maken met behulp van echografie, en men denkt dat een zorgvuldige injectietechniek het risico op zenuwschade en intravasculaire injectie kan verminderen (nooit tegen weerstand inspuiten, altijd zorgen voor een zacht negatief aspiratievermogen voordat men de zenuwen, de punt van de naald en de verspreiding en verspreiding ervan zichtbaar maakt). - Een draagbaar echoapparaat is geschikt voor regionale verdovingstechnieken. - Er is steeds meer bewijs dat ultrasound-geleide blokken het succes verhogen terwijl het potentieel voor complicaties afneemt. - Zoals bij alle regionale anesthesie is de aandacht voor detail belangrijk. - In de ICRC-omgeving zijn mono-shottechnieken zelden geschikt, maar postoperatieve zenuwkatheters vanwege veiligheidsbeperkingen. 1. De New York School of Regional Anesthesis (NYSORA), Ultrasound Guided Techniques, website, beschikbaar op / ultrasound guided techniques/index.1.html. De ICRC werkt nu met de FUJIFULM SonoSite, Inc. M-Turbo draagbare echo-apparaat (US). Figure 13.1 toont de machine en de belangrijkste functies. De ultrasound machine heeft een hoge frequentie (613 MHz) lineaire arraysonde, die het meest geschikt is voor de regionale blokken besproken in hoofdstuk 25, die omvatten: - Axillary brachial plexus block; - Femorale zenuwblok; - Populteale zenuwblok. 14. PAIN verkeersleiding nr. De pijn wordt behandeld door de drie P's: psychologie (humanitaire), fysieke methodes (operatieve fixatie, fysiotherapie) en farmacologie (medicologie) De beste resultaten worden bereikt door een balans van deze benaderingen. Er zijn goede aanwijzingen dat een effectieve behandeling van acute pijn de ontwikkeling van aanhoudende pijnsyndroom vermindert. De belangrijkste principes voor de behandeling van acute pijn zijn: - pijn moet worden beoordeeld (gescoord) en behandeld, en de reactie op analgesie beoordeeld en opnieuw onderzocht. - Behandelen pijn is een pro-actief proces - anticiperende pijn in de operatie is gemakkelijker te behandelen dan bestaande pijn. Analgesie moet regelmatig zijn, maar zodra de acute situatie voorbij is, moet de dosering worden omgezet naar een "zo nodig" basis voorafgaand aan de stopzetting. - Optimumresultaten worden bereikt met behulp van een multimodale aanpak waarbij verschillende geneesmiddelen en/of regionale analgetische technieken worden gecombineerd om de pijnwegen op verschillende anatomische en farmacologische niveaus te bepalen. De klassieke aanpak van een stapsgewijze escalatie van de pijnbehandeling zoals beschreven door de Wereldgezondheidsorganisatie, is gebaseerd op de behandeling van pijn in kanker. De acute pijn wordt het best behandeld met het concept "omgekeerde WHO", dat wil zeggen het gebruik van een combinatietherapie zoals beschreven in stap 3 van de WHO-ladder en vervolgens de escalatietherapie als acute pijnbestrijding. - De regionale analgesie die wordt geleverd door perifere zenuwblokjes of spinale anesthesie kan zeer succesvol zijn in de acute postoperatieve periode en kan worden beschouwd als een aanvulling op elk niveau van de Wereldgezondheids- pijnladder. - Ernstige trauma's (met name amputatie) worden vaak geassocieerd met zenuwschade, waarvoor specifieke anti-nebtische geneesmiddelen nodig zijn. - Historisch gezien is de "gold-norm" van de analgesie. Het acute analgetische falen in het herstelgebied kan worden behandeld met bolusketamine (0,1 -0,3 mg/kg IV), zoals besproken in hoofdstuk 7. Na behandeling moet de patiënt nauwkeurig worden gevolgd omdat de effecten van Naloxone van korte duur zijn. Naloxone als een infuus (1 - 5 μg/kg/uur) is een alternatief. - Kinderen jonger dan 12 jaar: dosis: 100 μg/kg (verdund en stapsgewijs toegediend) herhaald tot een maximum van 2 mg. - Acute pijn vereist een proactieve multimodale behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van een "reverse WHO"-benadering. - Neuropathische pijn vereist extra geneesmiddelen. - Goede pijnverlichting is niet alleen een humanitaire overweging, maar kan ook de persistente pijnsyndroom beperken en is van vitaal belang voor fysiotherapie en succesvolle rehabilitatie. In zeldzame gevallen is de startdosis 300 mg tds. Max. 3,6 g per dag. Gebruik voor neuropatische pijn en in de toekomst bij amputatieoperatie. # Gabapentine (Noot: Gabapentine wordt momenteel niet geleverd in ICRC-kits en is daarom onwaarschijnlijk beschikbaar in het veld.) Aanvankelijk 10 mg/kg od, dan stijgen tot 10 mg/kg bd en vervolgens tot 10 mg/kg tds. Als dit wordt verdragen, kan deze verhoging dagelijks worden gemaakt. Echter, als er bijwerkingen ontstaan, moet de verhoging van de dosis over een tot twee weken plaatsvinden. Na de verhoging zou de totale dosis 30 mg/kg geven. Niet normaal aanbevolen in kinderen, maar wordt gebruikt in conflictgebieden die gekenmerkt worden door significante amputeees bij kinderen. Het beheer van brandwonden vereist toegang tot omvangrijke middelen, met inbegrip van grote hoeveelheden apparatuur, geneesmiddelen en multidisciplinair personeel. Deze maatregelen zijn zeer moeilijk toegankelijk en uitvoerbaar in resources-contrained omgevingen. Zie Bijlage 2 voor verdere informatie. Bij een grote brandwond is het belangrijk voor de grenzen van wat behandeling mogelijk is in uw context om vooraf te worden besproken en duidelijk voor het team. Opties voor ernstige brandwonden waarvoor langdurige intensieve ondersteuning nodig is, kunnen palliatie of overdracht omvatten, afhankelijk van de geografische en culturele context. - Preventieve maatregelen: - Tetanusprofylaxe - Besmetting: verhoogde kans op infectie als gevolg van zowel verminderde natuurlijke barrières als de SIRS-reactie op brandwonden - Veneuze trombo-embolie: veroorzaakt door immobiliteit en de SIRS-reactie - hypothermie - hypermetabole toestand: brandwonden leiden tot een hyperkatabole toestand en een verhoogde caloriebehoefte - behandeling van inademingswonden: De diagnose voor CO-vergiftiging wordt meestal gemaakt met een bloedafname met behulp van een CO-similator, hoewel dit waarschijnlijk niet beschikbaar is in de ICRC-omgeving, maar voor beide landen is een klinische verdenking op basis van het mechanisme van de verbranding cruciaal, bijvoorbeeld langdurige blootstelling in een beperkt gebied, samen met symptomen zoals lage GCS, hoofdpijn en aanvallen zou een vermoeden moeten zijn voor de diagnose. Dit is met name belangrijk in de omgeving met beperkte bron. Oxygen is bijvoorbeeld een kostbaar product, dat alleen door zuurstofconcentrateurs kan worden veroorzaakt, maar blijft het primaire beheersinstrument voor CO-vergiftiging. Bovendien is hyperbarische behandeling niet mogelijk. De blootstelling van de onderste luchtwegen aan giftige, schadelijke stoffen veroorzaakt geen directe warmte, aangezien deze vaak is verdwenen voordat de glottis werd geschonden.De blootstelling van de onderste luchtwegen aan toxische, schadelijke stoffen veroorzaakt schade aan het epitheel, veroorzaakt inflammatoire triggers met slijmerige hypersecretie, de productie van koolstofhoudende sputum- en luchtwegobstructie. #ABCDE-patiënten met brandwonden moeten worden behandeld als alle andere traumawonden, dat wil zeggen catastrofale bloedingen, luchtwegen, ademhaling, bloedsomloop, invaliditeit en blootstelling. Als de zwelling van het gezicht en de luchtwegen zich ontwikkelt, kan intubatie moeilijk of zelfs onmogelijk worden. Alle mogelijke of feitelijke thermische verwondingen in de luchtwegen moeten met de patiënt in een semi-recumbentpositie worden behandeld om de zwelling van de luchtwegen te helpen verminderen. Neem adrenalinevernevelaars. Inductie voor intubatie kan met suxametonium tot 24 uur na verbranding worden behandeld. Het risico van levenskritieke hyperkaliëmie door extra-conjunctivale acetylcholinereceptoren voorkomt het gebruik van SUxemetonium van deze 24-urige tot maximaal één jaar. Circumferentiële brandwonden rond de borst kunnen de beademing beperken en dus noode escharotomieën vereisen. In de eerste uren van het beheer kan een vochtreanimatie een cruciaal onderdeel zijn van het beheer. Veneuze toegang kan een probleem zijn, in welk geval de femorale plaats, die meestal niet wordt beïnvloed door de verbranding, gebruikt kan worden, hoewel er een infectierisico bestaat, vooral bij langdurig gebruik. Centrale toegang of intraosseale toegang kan tenminste nodig zijn voor de eerste reanimatie-inspanningen. Vloeistof in de vorm van kristalloïden moet worden geïnfundeerd en bij voorkeur worden verwarmd. Er is geen reden om geen IV-toegang via een verbrande zone vast te stellen. De Parklandformule (4 ml/kg/uur x % lichaamsoppervlakte) kan gebruikt worden voor het berekenen van de vochtbehoefte gedurende de eerste 24 uur vanaf het tijdstip van de verbranding. 2,3 De ICRC onderschrijft een gewijzigde formule voor de berekening van de hoeveelheid water in het parkland: 2 ml/kg/uur x % BSA (lichaamsoppervlakte) De BSA kan berekend worden met behulp van de "regel van de negens. " Dit kan nuttiger zijn in de bezuinigingsomgevingen, waar een Lund-Browderkaart niet beschikbaar kan zijn. De formule van het park is een van de vele formules voor het reanimeren van brandwonden: al deze formules zijn slechts richtlijnen, met name bij het begin van de reanimatie, de hoeveelheid vocht moet worden aangepast afhankelijk van de reactie van de patiënt. Dit zal aanzienlijk veranderen in de eerste 24-48 uur als de patiënt reageert op de brandwonden. Controleer de urineproductie. Als dit meer dan 1-2 ml/kg wordt verhoogd, vermindert de hoeveelheid vocht en heroverwegen. Een grote brandwond wordt gedefinieerd als een BSA van > 15% of 10% indien geassocieerd met een inademingswond. Dit type brandwonden vereist een vochtreanimatie met de gewijzigde formule van het parkland. De berekende totale hoeveelheid vocht wordt verdeeld in de helft. De eerste helft wordt gegeven meer dan 8 uur na de verbranding en de tweede helft wordt gegeven gedurende de resterende 16 uur. Deze strategie is gericht op het verminderen van de besmetting met wonden. Andere vroegtijdige operaties kunnen bestaan uit escharotomieën voor gebieden waar een brandwonde een tourniquet-effect veroorzaakt. Dit kan leiden tot een coupésyndroom, waardoor vroegtijdige operatie noodzakelijk is om dit kritieke gevaar vrij te geven. Huidsubstituten zijn niet beschikbaar in de humanitaire omgeving en tenzij er voldoende onverbrand weefsel is, zijn de opties voor huidoogst beperkt. Dit moet in gedachten worden gehouden bij de besluitvorming over de grenzen van de behandeling. Chirurgische interventie is van cruciaal belang en kan herhaaldelijk en vaak voorkomen worden. Het is noodzakelijk acute problemen zoals sepsis en langdurige vervolgbehandelingen, zoals ontmoedigende contracturen, te voorkomen of te minimaliseren. Een beperkte controle kan betekenen dat oximetrische en niet-invasieve BP-monitoring de enige opties zijn. Cardiovasculaire instabiliteit wordt zeer vaak gezien, vooral als gevolg van de huidige SIR's, die verder kunnen worden versterkt door intraoperatief acuut bloedverlies. Herhaalde afwijkingen bij deze patiënten kunnen leiden tot progressieve ernstige bloedarmoede die zeer goed kan worden verdragen tot het moment van de compensatie. Controleer altijd een HemoCue, zowel voor als na herhaalde operaties, met inbegrip van kleine procedures en veranderingen in de kleding. De keuze van geneesmiddelen in beperkte omgevingen moet bestaan uit ketamine, benzodiazepine en indien nodig een niet-depolariserende spierverslapper. Het gebruik van opioïden en vroegtijdige overweging van multimodale analgesie moet gebaseerd zijn op wat beschikbaar is. Neuropathische pijnstillers kunnen worden beperkt tot amitriptyline. Naast de gebruikelijke analgeticale ladders en regionale technieken en lokale verdovingen moeten waar mogelijk worden gebruikt. Graftplaatsen zijn vaak de meest pijnlijke en femorale zenuwblokken bij het oogsten van split huidtransplantaten uit de dij zijn bijzonder nuttig. Anders is spinale verdoving ideaal voor het werken met lagere ledematen. Eextensieve brandwonden zullen echter het gebruik van regionale technieken beperken. In de conventionele praktijk houdt de kritische verzorging van brandwonden patiënten veel belangrijke overwegingen in die niet kunnen worden aangepakt in omgevingen met beperkte middelen. Als eenvoudige procedures goed worden uitgevoerd, kunnen ze de prognose voor brandwonden aanzienlijk verbeteren en hebben ze geen complexe apparatuur nodig. Early enteral feeding via NG is cruciaal voor het bevorderen en onderhouden van enteral feeding omdat er geen mogelijkheid is van TPN. Conventionele feeds worden gemaakt als een hoge proteïne, de calorische base om te helpen bij het voorkomen van katabolisme van levensvatbare weefsels en spiercellen en om te voorkomen dat het immuunsysteem uitbreekt en infectie. Terwijl standaard enteral feeds niet vaak beschikbaar zijn, zijn therapeutische melk en voedmiddelen. Melk en eieren kunnen ook goed functioneren. Het is belangrijk om de hulp in te roepen van familieleden met voedsel, omdat het tijd in beslag neemt en vaak verwaarloosd wordt op drukke, onderbezette afdelingen. De hypermetabolische toestand kan tot 1,5 jaar na het letsel, met een piek van maximaal twee weken. Naast het helpen met de katabole toestand, vroeg enteral feed vermindert de incidentie van Ileus en helpt bij het behoud van de integriteit van de darmen en verminderen stress. IV-vocht kan altijd worden verwarmd door ze in een fles heet water te stoppen. Probeer warme verpakkingen onder de oksels en levensvatbare delen van het lichaam die niet verbrand worden. #INFECTion CONTROL Het risico op infectie is zeer groot bij patiënten met brandwonden. Wondinfectie en daaropvolgende sepsis is de belangrijkste oorzaak van sterfte bij brandwonden, maar profylactische antibiotica worden niet aanbevolen. De anti-antibiotische preventie in geval van een operatie wordt geschetst in bijlage 1 op het antibioticaprotocol van het ICRC. Regelmatige dressing en operatieve debriding samen met nauwgezette behandeling van patiënten kan helpen om realistische preventieve maatregelen te bieden in de sobere omgeving. Zorg ervoor dat de patiënt wordt verzorgd in een "schone zone" van de afdeling, geïsoleerd van andere geïnfecteerde gevallen die gewoonlijk in deze omgeving voorkomen. Dit kan leiden tot: - Reperfusiesyndroom: acute hypovolemie en metabole afwijkingen bij het vrijkomen van beschadigde cellen. Deze aandoening kan leiden tot dodelijke hartritmestoornissen en hypotensie; en/of - Myoglobinurie: veroorzaakt nierfalen bij onbehandeld gebruik. Dit kan leiden tot nierfalen. Het vrijkomen van elektrolyten uit islamische spieren veroorzaakt metabole afwijkingen. # METABOLICABNORMALITEITEN # Arrythmieën en hartstilstand Secundair bij hypocalciëmie, hyperkaliëmie en metabole acidose van melkzuur. # MANAGEMENT # HYPOTENSION IV-vloeistof tot 1,5 l/uur voor de productie van urineproductie van 1-2 ml/kg (insert katheter) # MYOGLOBINUREA Veroorzaak een basale diurese voor 48 uur: - Voeg 20 ml 8,4% natriumbicarbonaat toe aan elke liter normale zout. - Richt op een urineproductie van 1-2 ml/kg/uur en een pH van 6,5 ml/uur in de urine. Het is echter belangrijk te weten dat veel centra zijn opgericht om chronische nierinsufficiëntie te behandelen en niet om acute nierinsufficiëntie te behandelen. De meeste gevallen kunnen worden behandeld onder spontaan ademende ketamine-anesthesie.Voor de zeldzame gevallen waarin vluchtige algemene anesthesie nodig is, biedt het ICRC een volledig gamma aan kinderapparatuur. Voor de meeste gevallen zijn er essentiële verschillen tussen een kinderpopulatie en volwassenen: er is vaak sprake van onderdompeling en is het gevolg van al bestaande voedselonveiligheid, acute voedselschaarste of acute post-disasterziekte (malaria, mazelen, diarree). Er zijn een aantal implicaties voor narcose: - Chronische anemie - Cardiomyopathie, aritmie en eenvoudige vochtoverbelasting - verhoogde duur van de spierverslappers - Slechte wondgenezing - Immuun compromis, wat leidt tot hoge mate van preoperatieve en post-operatieve infectie, zoals pneumonie De "gewone" leeftijdsafhankelijke kindervoeding (b.g. gewicht = (Age + 4) x2) werkt niet. Het is van essentieel belang een voedingsevaluatie uit te voeren en geen operatie bij mensen met ondervoeding uit te voeren, tenzij het een absolute noodsituatie is. # PARASITES In veel gebieden is besmetting met darmparasieten endemisch. Dit leidt tot chronische bloedarmoede en kan de oorzaak zijn van opname met een hoge parasietbelasting die darmobstructie veroorzaakt. Overweeg om elk kind dat slechts één keer toegelaten wordt met al representativeine 400 mg Po. # MALaria Malaria bij kinderen kan zeer ernstig zijn. Wees zeer voorzichtig om kinderen met malaria naar de operatiekamer te brengen. Ze kunnen snel decompenseren met ernstige bloedarmoede en longoedeem. Bovendien ontwikkelen ze vaak hypoglykemie, waarvoor ze gecontroleerd moeten worden. In endemische gebieden moet een snelle controle op malaria gemaakt worden van elk kind met koorts. Door slechte voeding en herhaaldelijke besmetting tijdens hun kindertijd zijn deze kinderen naar westerse maatstaven meestal klein voor hun leeftijd. Zelfs bij gebrek aan ondervoeding zijn onze normale formules voor kinderen niet erg nuttig voor het schatten van gewicht en grootte van de endotracheale slang. Ieder kind dat in de operatiekamer wordt toegelaten, moet worden gewogen. Om de grootte van de ETT te schatten, is een kleine vingermaat een betere leidraad dan een op leeftijd gebaseerde formule. Een reeks van afmetingen van de slang moet altijd beschikbaar zijn. De DPA03 heeft een kleinere zelfopblazende zak voor gebruik bij kinderen en een kleinere coaxiale schakeling met dode ruimte. De proximale positionering van de patiëntklep in de DPA03 zorgt ervoor dat er een minimaal gewicht is aan het einde van het circuit. Als een Ayres T-stuk de voorkeur geniet, kan het DPA-circuit worden verwijderd en kan het T-stuk worden toegevoegd met behulp van de meegeleverd adapter. Bij de lagere stroomstromen die door kleine kinderen worden opgewekt, wordt de reservoirtas automatisch gevuld en onder druk gezet tot de limiet van de 7,5 centimeter H 2 O pop-off-klep (op voorwaarde dat er 5 l/min zuurstof wordt geleverd). Bij het uitvoeren van een gasinductie is het heel belangrijk dat het gezichtsmasker dicht is in plaats van een verdovingsgasmix, anders wordt getraind, waardoor het bijna onmogelijk is om inductie uit te voeren; CO-inductie met een kleine hoeveelheid imketamine is zeer nuttig in deze situatie. Bij gebrek aan conventionele bewaking kan een precordiale stethoscoop zeer nuttig zijn bij het behandelen van baby's en kleine kinderen, zodat de verschillen in ademhaling, hartslag, hartritme en, met ervaring, zelfs hartslag, snel kunnen worden vastgesteld. De speciale precordiale stethoscopen hebben slechts één oorstuk, zodat de rest van de kamer tegelijkertijd te horen is. De standaard stethoscopen kunnen worden gebruikt, maar moeten op hun plaats worden getaped en onderbroken worden. Als alternatief kan een standaard verplegende stethoscopen worden gekannibaliseerd om een enkeltube oortje te maken. Voor luchtweginformatie, tape it at the suprasternal notch. Voor hart- en ademgeluiden, tape it at the apex of the heart. Houdt de operatiekamer (OT) warm; gebruik geen airco als deze beschikbaar is. Houd het kind goed gedekt en maak een hoed van Tubigrip of Gamgee voor gebruik tijdens de operatie. Zorg ervoor dat alle vloeistoffen worden opgewarmd door ze in een emmer warm water te stoppen. Bij het herstel kan het gebruik van een survival deken en, indien mogelijk, het licht van het theater helpen om het kind actief op te warmen als er andere apparaten niet beschikbaar zijn. In geval van trauma's en brandwonden zijn vaak herhaalde bezoeken aan de operatiekamer nodig en moet alles in het werk worden gesteld om deze bezoeken zo atraumatisch mogelijk te maken. Voor IV-toegang kan lokale verdovingscrème worden gebruikt indien deze beschikbaar is, maar het wordt niet routinematig geleverd door het ICRC. Ouders kunnen de kinderen naar het theater begeleiden voor zover het herstel mogelijk is, waar een kleine kalmerende dosis ketamine ofwel IV(0,5 mg/kg) ofwel IM (2-4 mg/kg) samen met het kind op de schoot van de ouders zeer goede omstandigheden biedt voor overdracht naar het theater en de inductie. Distractie werkt ook goed; het kan daarom een goed idee zijn om een aantal fotoboeken/magazines mee te nemen, cartoons op een iPhone ® of iPad ®, een opgeblazen handvat met een gezicht, enzovoort. Kinderen kunnen heel stoisch zijn; in combinatie met de taalbarrière kan het moeilijk zijn om de pijn te beoordelen. Wees actief met lokale verdoving en zenuwblokjes waar dat mogelijk is. Om acute pijn te minimaliseren, kan de pijnladder van de WHO worden aangebracht en de aanwezigheid van ondersteunende ouders worden aangemoedigd. De eerste dressings zullen in de OT worden aangebracht; de volgende dressings kunnen worden aangebracht op de afdeling (met passende analgesie) of in de OT, afhankelijk van de ernst van het geval en de noodzaak tot ontspannenheid. In ICRC-omgevingen kan ketamine vaak worden gebruikt bij het verkleden, waarbij de dosering wordt gebruikt voor regelmatige pijnbestrijding. Ketamine dient te worden toegediend en gecontroleerd door de anaesthetist. Als de analgesie onvoldoende is, moet het kind naar het theater worden verplaatst. Alle pogingen moeten worden ondernomen om de periode van hongersnood tot het minimum te beperken. Kinderen moeten regelmatig na de operatie worden onderzocht op hun voedingsstatus. De patiënten met ernstige trauma's en brandwonden zullen baat hebben bij systematische voedingssupplementen. Andere kinderen moeten regelmatig opnieuw worden beoordeeld en indien nodig voedingsondersteuning krijgen. Als de eetlust arm is, kan nasogaste voeding nodig zijn. Controleer of het kind doorgaat met een normaal dieet en voeg kant-en-klare therapeutische voeding toe, zoals BP-100-beschuit of Plumpy'Nut® (PPN): - Kind: geef 2 PPN per dag. - Kind: >8 kg: geef 3 PPN per dag. - Indien er twijfel bestaat, overlegt u een voedingsdeskundige. Een voedingsdeskundige is vaak te raadplegen op het terrein of op het hoofdkantoor. - Kinderverdoving zal een kenmerk zijn van conflictgebieden en rampengebieden. - Hoewel zowel stoisch als resistent aanwezig zijn, zullen de kinderen vaak lijden aan chronische ziekten en ondervoeding. - Richtlijnen voor kinderverdoving in ontwikkelde landen zijn vaak niet geschikt voor de instelling van ICRC. Zorg ervoor dat een collega de moeder in de gaten houdt terwijl u bezig bent met de baby.Vergeet niet dat uw collega waarschijnlijk geen andere anesthesist zal zijn, maar waarschijnlijk ook lid zal zijn van het verpleegkundige team. (24G canules zijn verkrijgbaar in ICRC-kits) - Kleine zachte zuigkatheter - Schaar en klem (voor snoerklemmen) - Stopwatch indien mogelijk Een goed baby: blauw, goede klank, huilen binnen enkele seconden na de geboorte, HR 120-150, zorgt voor een goede ademhaling. Minder goed baby: blauw, arm, HR 90-120 seconden. Sick baby: bleek, floppy, HR zeer langzaam (<60), niet ademend, de overgrote meerderheid van de baby's zal reageren op het drogen en warm worden. Tot 10% van de pasgeboren baby's zal behoefte hebben aan een eerste elementaire ademhalingsondersteuning, maar meestal zal ze heel snel reageren op eenvoudige luchtwegmaatregelen. # Vragen die in de SICK BABY # Is meconium aanwezig? Als meconium aanwezig is en obstructie veroorzaakt, zuigt dan voorzichtig de mond, de neus en de oroforynx in. Diepe zuiging moet altijd vermeden worden omdat het fatale bradycardie kan veroorzaken. Niet routinematig zuigen als er geen obstructie optreedt. # Is de baby septisch? Risicofactoren voor neonaten sepsis omvatten langdurige ruptuur van slijmvliezen, maternale sepsis, langdurige maternale arbeid en zwangerschapsarbeid. Bij een ondiepe pasgeboren kind moet sepsis als een mogelijkheid worden beschouwd. Indien er twijfel is antibiotica worden gegeven (benzylpenicilline 25 mg/kg 12 uur per uur en gentaminine 3-5 mg/kg 24 uur); ampicilline 50-100 mg/kg 12 uur per uur kan gebruikt worden als alternatief voor benzylpenicilline). Controleer de bloedglucose en de behandeling zoals nodig is (aanbevolen: 10% glucose 2,5 ml/kg te gebruiken om voldoende glucose te leveren zonder volumeoverbelasting). Heeft de moeder medicijnen genomen? Gebruik van traditionele geneesmiddelen, waarvan sommige ademhalingsdempers hebben, tijdens de arbeid is gebruikelijk. Als een voorgeschiedenis van geneesmiddelen tijdens de bevalling wordt verkregen en de ademhaling van de baby is depressief, overwegen Naloxone 0,1 mg/kg IV of IM. Na een behandeling met Naloxone, observeer dan voor een minimum van 2 uur. # Hoe ver moet ik de reanimatie nemen? De meeste pasgeboren baby's reageren op het openen van hun luchtwegen en enige eerste hulp bij de ademhaling. Als dit niet gebeurt met een goede reactie en er geen andere omkeerbare oorzaken zijn, dan verder ventileren. Als het hoofd van de baby in een neutrale positie verkeert (handdoekrol onder de schouders), moet de reanimatie met lucht zijn, niet met zuurstof. Als er adrenaline wordt gegeven, is de dosis 10-30 microgram/kg IV - maar let goed op de omstandigheden alvorens een geavanceerde levensverwachting te beginnen. # POST-RESUSCITATION CARE Houdt de baby warm. # RESPARATORIAL support Als de baby gromt, kan de neus van de CPAP met 1 l/min van een zuurstofconcentrator via neusspecs zeer effectief zijn. CPAP-machines zijn waarschijnlijk niet beschikbaar in ICRC-instellingen en anesthesisten worden geadviseerd alternatieve methoden te overwegen om een CPAP-effect te bereiken. De meeste neonatale problemen zullen vaak op eenvoudige maatregelen reageren. Als deze falen, moeten er zorgvuldige beslissingen worden genomen met betrekking tot verdere reanimatie van de cardio-ademhaling. De algemene gezondheidstoestand van de moeder in sommige delen van de wereld is misschien minder dan optimaal en er zal rekening gehouden moeten worden met ondervoeding en hoge percentages malaria, tuberculose en HIV. Het is gebruikelijk dat er zeer weinig prenatale zorg of helemaal geen is, en omstandigheden zoals placenta praevia en pre-eclampsie kunnen daarom niet worden vastgesteld. Toegangsproblemen kunnen vaak leiden tot zeer late bevallingen voor keizersnedes; het is niet ongebruikelijk dat patiënten gedurende een aantal dagen dwangarbeid hebben ondergaan. Naast uw gebruikelijke preoperatieve evaluatie, moet u rekening houden met het volgende: - Algemene moederstaat: chronische anemie, tuberculose, HIV, ondervoeding, malaria, aangeboren hartziekten en valvulatiestoornissen - Unherkende antenatale problemen: placenta praevia, pre-eclambosie en grande multiparale zwangerschap. De behandeling van hypotensie met vasopressorsnausea enbraken is een vroeg teken van hypotensie 9. Beoordelen van de blokhoogte - u richt zich op een blok op een nippelhoogte. Het is zelden mogelijk dat ethylchloride in het veld beschikbaar is, maar u heeft meestal toegang tot een aantal ijs- of koudepakjes zoals de meeste ziekenhuizen in het veld een koelkast hebben. Andere duidelijke aanwijzingen zijn niet in staat om de benen en warme droge voeten met gedilateerde vaten op te tillen. Beoordeling kan zeer moeilijk zijn, zelfs met een vertaler aanwezig. 10. Geef Cefazoline 1 g IV Een infuus met oxytocine kan gevraagd worden. Doe 30 eenheden in een zak met zout en geef meer dan 4 uur. Pumps zijn meestal niet beschikbaar; gebruik de druppels per minuut. Wees er rekening mee dat de oxytocine-infuus ook kan zijn toegediend voordat er een caesareaan rubriek 13 wordt genomen. Motorische kracht en sensatie moeten volledig worden teruggegeven met 6 uur; de patiënt moet in bed blijven tot die tijd In geval van pijn tijdens een kesareaan gedeelte: - Ketamine 5 tot 10 mg bolus IV is zeer effectief - Lokale verdovingssupplementen door chirurgen. In het veld kunnen hoge blokken en hypotensie moeilijk te behandelen zijn en is een totaal spinaal zeer moeilijk te geven. Het is daarom meestal veiliger om lagere volumes te gebruiken met het risico van sommige intraoperatieve pijn - die gemakkelijk en veilig wordt behandeld met ketamine en/of lokale infiltratie. Controleer of een assistent aanwezig is die begrijpt hoe hij de kricoïde druk moet uitoefenen en hoe hij een bougie moet gebruiken 6. Snelle sequentie-inductie (Zoals de anesthesisten weten, is dit een van de weinige gevallen waarin snelle inductie een must is) 7. Onderhoud met zuurstof en vluchtige stoffen of, indien de patiënt geschokt is, met ketamine 8. Cefazoline 1 g IV voorafgaand aan de operatie. Nalevering 1. Oxytocine als voor spinale verdoving 2. Geef opiaten, tenzij u ketamine heeft gebruikt, in welk geval de opiaten meestal onnodig zijn 3. Hulp Een deskundige assistent is zelden beschikbaar. Zorg ervoor dat u iemand in uw team hebt geïdentificeerd die kan helpen met cricoïde druk en moeilijke intubaties en hen kan leren wat u nodig heeft. # Ketamine voor keizersnede In de geschokte patiënt is het gebruik van ketamine voor inductie en onderhoud een zeer effectieve techniek. Vanwege het risico van aspiratie is het meestal het beste voor een volledig opgeleide anesthesist om patiënten met een algemene verdoving voor keizersnede te intuberen en te ventileren. Als een algemene verdoving noodzakelijk is, maar u zich zorgen maakt over een moeilijke luchtweg, een ketamine-anestheticum met spontane beademing en zuurstof via een Hudson-gezichtsmasker, kunt u een veiligere optie hebben. Houdt de patiënt met haar hoofd een beetje verhoogd om het risico op regurgitatie te verminderen. Ketamine kruist de placenta, dus weest u zich bewust van de mogelijkheid van neonatale ademhalingsdepressie. Om de vereiste dosis ketamine te verlagen, is het goed als de chirurg kan infiltreren met plaatselijke verdoving. Voor veel verdovingsagenten in de ontwikkelingslanden is dit de standaardtechniek voor keesareens. De dosis ketamine voor keesaraans is 1 mg/kg omdat hogere doses neonatale depressie veroorzaken. Een verloskundige is zelden beschikbaar in het veld, en het medisch beheer van verloskundigen zal dan vaak tot de anesthesist behoren. Er kan ook een ICRC mobiele vroedvrouw zijn die in de ziekenhuisfaciliteit werkzaam is en die u zal kunnen ondersteunen. # Pre-eclampsie # Erkenning Pre-eclampsie is gedefinieerd als een triade van hypertensie (41400), proteïnurie en perifeer oedeem. Ernstige pre-eclampsie is hypertensie van >140/90 met 2+ proteïne en/of andere symptomen, zoals hoofdpijn, pijn in het epigastrische gezicht, zenuwstoornissen, kortademigheid, verminderde urineproductie. Eclampsie is pre-eclampsie met aanvallen.HELLP-syndroom is hypertensie, verhoogde leverenzymen en lage bloedplaatjes; in het veld kunnen we meestal geen bloedplaatjes en leverenzymen meten meten, en de toestand is ingedeeld als ernstige pre-eclampsie. De behandeling heeft tot doel de hypertensie te beheersen en aanvallen te voorkomen.Deze patiënten lopen het risico op longoedeem, waardoor een zorgvuldig vochtbeheer noodzakelijk is. - IV-toegang - Bloeddrukbeheer: doel voor 130-140/90-100 Geef hydralazine 5 mg gedurende 3 minuten - Herhaal na 30 minuten indien niet voldoende - Maximale dosis: 20 mg OR geef labetalol 10 mg IV - Blijf de dosis verhogen met 10 mg elke 10 minuten totdat een bevredigend effect is verkregen Hydralazine beschikbaar is in ICRC-kits, maar labetalol is momenteel niet beschikbaar. - Anticonceptionele preventie Magnesiumvulling: MgSO 4 4 g langzame IV-injectie (10-15 minuten) De 50% magnesiumoplossing dient altijd te worden verdund tot maximaal 20% voor IV-injectie. Herstarten Mg bij een half voorgaand percentage zodra de depressie is opgelost - Vloeibaar beheer - Urinekatheter gericht op 0,5 ml/kg/uur max - Vloeistofingang/outputtabel - Restribly intake tot 1 ml/kg/uur - Furosemide kan nodig zijn........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Als een keizersnede nodig is, is de keuzetechniek een spinale verdoving, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor coagulopathie, in welk geval de voorkeur verdient. - GA in pre-eclampsie - Intubatie kan moeilijk zijn als gevolg van oedeem van zacht weefsel - De hypertensieve reacties op laryngoscopie en extubatie moeten worden verzwakt: MgSO 4 indien niet reeds geladen - Fentanyl/labetalol. Indien mogelijk, ketamine vermijden - Na afgifte De moeder moet 24 uur lang nauwkeurig worden gecontroleerd vanwege het voortdurende risico op stuipen en vochtoverbelasting. - Analgesie - Paracetamol - Morphine - TOP-blokkers - Geen NSAID vanwege risico op nierfalen - Vloeistoffen - Restriberend tot 1 ml/kg/uur en start onmiddellijk met de orale inname; wanneer deze wordt verdragen, stop met de infusie - Magnesium - Doorgaan gedurende 24 uur vanaf de laatste convulsie - Behandelen van ernstige pre-eclampsie en (insipient) hartfalen. De moeder met ernstige pre-eclampsie kan ook in hartfalen zitten - tekenen en symptomen: - ademnood veroorzaakt door longoedeem - Obstetrische bloeding Obstetrische bloeding is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van moedersterfte. # APH: placenta praevia en abruptie # PPH: De vier T's: - Tone: atony: grand multip, langdurige obstructieve arbeid, oudere moeders - Weefsel: behouden producten - Trauma: genitale verwondingen in de bloedwegen - Trombine: coagulopathie Obstetrische bloeding is moeilijk te behandelen vanwege het ontbreken van bloedproducten en vaak zeer late presentatie. # Management APH - IV toegang en bloed voor kruising en Hb - Snelle IV-vloeistofbolus voor herstel van BP (warme vloeistoffen) - Links - Oxytocine 5 iu langzaam IV bolus plus 30-40 eenheden in 500 ml gedurende 4 uur - Ergometrine 0,5 mg IM (niet in astmapatiënten of pre-eclamptica) - Misoprostol 1000 mcg rectaal - Bimanuele compressie van de baarmoeder - Vroege beslissing om een hysterectomie uit te voeren bij gebrek aan bloedproducten - Als de patiënt al aanwezig is, is het mogelijk om onder spinale verdoving door te gaan, maar omzetting naar GA kan noodzakelijk zijn Hoofdwonden kunnen worden ingedeeld als primaire of secundaire letsels, direct als gevolg van een penetrerend of stomp letsel, of indirect als gevolg van het bewegen van de hersenen in de schedelkluis, waardoor een verscheidenheid aan verschillende verwondingen kan ontstaan. Secundaire letsels ontstaan als gevolg van de fysiologische en pathologische veranderingen in de reactie op letsel, waardoor de primaire verwondingen kunnen verergeren door het ontstaan van ischemie in de risicogebieden rond de primaire verwondingen die het beschadigde gebied uitbreiden. 1 De patiënten met een hoofdwonde kunnen verdoving nodig hebben om een operatie te vergemakkelijken die direct verband houdt met het hoofdwond of voor andere verwondingen. De anesthesisten zijn bedoeld om goede operatieve omstandigheden en adequate anesthesie te bieden, terwijl verdere secundaire verwondingen worden minimaliseren. De belangrijkste oorzaken van secundair letsel worden opgesomd in de Cerebrale perfusiedruk (CPP) is afhankelijk van de gemiddelde arteriële druk (MAP), de intracraniale druk (ICP) en de centrale veneuze druk (CVP). Hoewel het onwaarschijnlijk is dat u ICP kunt meten, kan ervan worden uitgegaan dat het zal worden verhoogd bij een patiënt met een hoofdwond (ICP > 20 - 25 mmHg zou worden beschouwd als een behandelingsdrempel in een gecontroleerde instelling) en we weten dat de hersenbloedstroom (CBF) en dus ICP worden beïnvloed door PaO 2, PaCO 2 en MAP; hersenautoregulering bij een hoofdwond wordt onderbroken en drukafhankelijk wordt; daarom zou het pragmatisch zijn om te proberen een MAP van meer dan 90 mmHg, PaO 2 > 100 mmHg (13 Kpa), normale PaCO 2 (30 - 35 mmHg) te handhaven en manoeuvres te gebruiken om verhogingen in CVP (tilt hoofd naar boven, losse halshalsbanden en stropieën, etc.) te minimaliseren. De narcosetechniek die gebruikt wordt, moet daarom een poging doen om de verdoving snel te stimuleren, de lucht- en controleventilatie veilig te stellen en tegelijkertijd de hemodynamische instabiliteit te beperken. Ketamine is de verdovingsmiddel van het ICRC voor grote operaties, en de gebruikelijke praktijk omvat craniotomie onder ketamineanesthesie. Ketamine wordt traditioneel beschouwd als gecontra-indiceerd in gevallen van hersenwonden, maar de bewijsbasis voor deze positie is zwak en veel auteurs beweren dat eventuele negatieve effecten van het middel op de hersenfysiologie worden verzwakt of ongedaan gemaakt door gecontroleerde beademing en de hemodynamische stabiliteit die het biedt. 3 De perioperatieve periode kan in drie verschillende fasen worden verdeeld; hoewel de fysiologische doelen hetzelfde blijven, zijn er specifieke overwegingen voor elke fase. De eerste prioriteit is ervoor te zorgen dat de patiënt voldoende wordt gereanimeerd om een geschikte bloeddruk te handhaven om de hersenen te doordrenken. 4 Deze reanimatie moet worden uitgevoerd met vloeistoffen en bloedproducten, zoals beschikbaar is, om de afgifte van zuurstof aan de hersenen te optimaliseren. Er is vaak een conflict tussen het concept van hypotensieve reanimatie en het bereiken van adequate perfusiedruk in de hersenen, wat compromissen kan vereisen. Als er tekenen zijn van verhoogde intracraniële druk, zoals pupilafwijkingen of andere laterale, focale neurologische symptomen, kan intraveneus mannitol (0,5 g/kg) tijdelijk worden gebruikt. Mannitol kan hypotensie veroorzaken bij patiënten onder de reanimatie en zal diurese veroorzaken; daarom moet een urinaire katheter worden ingebracht en de bloeddruk nauwkeurig worden gecontroleerd.Het ICRC biedt niet in alle contexten mannitol, omdat het slechts tijdelijk nut heeft. De beschikbaarheid van mannitol zal daarom afhankelijk zijn van de beschikbaarheid van geschikte verwijzingsstructuren. Men dient bij voorkeur rekening te houden met ketamine of een vluchtige anesthesetechniek, aangevuld met een langwerkend neuromusculair blokkerend middel. De venilatie moet met de hand of met de mechanische controle worden uitgevoerd om de CO2 end-tidal te controleren. De vochthuishouding moet worden gecontroleerd en er moet een urinekatheter worden ingebracht. De urineproductie(0,5 ml/kg/uur) is een goede indicatie van een adequate reanimatie. Mannitol kan, indien toegediend, diurese veroorzaken. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat profylaxe van aanvallen een late aanval voorkomt, wordt dit vaak gegeven als niet-herkende aanvallen, terwijl verdoofd een stijging van het metabolisme van de hersenen veroorzaakt en de intracraniale druk (ICP) kan verhogen. De postoperatieve doelstellingen blijven de preventie van secundaire hersenschade door het handhaven van de intraoperatieve doelwitten in de onmiddellijke postoperatieve periode en door het verstrekken van een goede verpleegkundige verzorging. Als de GCS laag blijft (</= 8), kan het verstandig zijn om een vroegtijdige tracheotomie te overwegen om de luchtwegbescherming te garanderen. 6 Vloeistofhuishouding en voeding zijn belangrijke overwegingen om het herstel te optimaliseren; een zorgvuldige input- en outputbewaking is vereist en enterale voeding via een nasogastrische slang en profylaxe voor stressulcera kan noodzakelijk zijn. Als analgesie nodig is, vermijd dan de NSAID's en gebruik regelmatig paracetamol en opiaten indien nodig. Slagmiddelen dienen te worden behandeld als ze voorkomen, maar er is geen bewijs dat anti-seizure profylaxe voorkomt dat laat beginnende epilepsie optreedt. Anesthesie voor hoofdverwonde patiënten is gebaseerd op een goede anesthesie van hoge kwaliteit met gecontroleerde beademing en hemodynamische controle, waarbij de specifieke doelstellingen worden gehandhaafd om secundaire hersenwonden te verminderen. De aandacht voor detail moet in de postoperatieve periode worden gehandhaafd en goede verpleegkundige zorg omvatten om herstel en herstel te optimaliseren. - Succesvolle anesthesie voor hoofdwonden berust op een zorgvuldige aandacht voor de fysiologie om secundaire beledigingen te minimaliseren. - Ondanks de beste zorg, zullen de beperkingen van de postoperatieve beademing en de kritische zorg gevolgen hebben voor het resultaat van ernstige hoofdwonden. - Er kunnen meerdere doses nodig zijn als er ernstige hypotensie of bronchospasme is. Dit is belangrijk omdat er een duidelijk gedefinieerde oorzaak is die waarschijnlijk zeer omkeerbaar is. # Secondary MANAGEMENT Geef Chlorfenamine IV - Adult: 10 mg - Kind 6-12 jaar: 5 mg - Kind 6 maanden - 6 jaar: 2,5 mg - Kind < 6 maanden: 250 μg/kg Geef hydrocortison i.v. - Adult: 200 mg - Kin 6-12 jaar: 100 mg - Kin 6 maanden - 6 jaar: 50 mg - Kind < 6 maanden: 25 mg Persisterende bronchospasme - Treature using salbutamol infusie. - Overweeg het geven van IV-Methylsulfaat. - Ernstige anafylaxe kan onmiddellijk levensbedreigend zijn, maar kan met onmiddellijke erkenning en behandeling worden omkeerbaar. De behandeling is bijzonder moeilijk in de ICRC-instellingen, waarbij preventie een belangrijke rol kan spelen. Een zorgvuldige berekening van de doses plaatselijke verdoving (LA) is van cruciaal belang, zoals de praktijk van het altijd aanzuigen voordat het middel wordt toegediend. Last manifesteert zich meestal als toxiciteit van het centrale zenuwstelsel (CZS) (tinnitus, verwarring en, uiteindelijk, toevallen) of cardiovasculaire toxiciteit (hypotensie, dysritmie en hartstilstand). Aangezien het CNS gevoeliger is, hebben deze symptomen de neiging zich bij lagere concentraties te ontwikkelen. (Hyperventilatie kan helpen door verhoging van de pH in het bloed in aanwezigheid van metabole acidose.) - Controle-insulten: geef een benzodiazepine of thiopental in kleine incrementaire doses. Geef een maximum van twee bolussen (zelfde dosis) indien: - de cardiovasculaire stabiliteit niet is hersteld of de bloedsomloop achteruitgaat; laat 5 minuten over tussen de bolussen; een maximum van drie bolussen kan worden gegeven; ga door met dezelfde snelheid, maar verdubbel de snelheid tot 30 ml/kg/uur op elk moment na 5 minuten, als de cardiovasculaire stabiliteit niet is hersteld of een eerder adequate bloedsomloop niet meer kan worden hersteld; ga door met de infuusbehandeling totdat stabiele of de maximale dosis van delipide emulsie is gegeven. # MALIGNANT HYPERTHERMIA Maligne hyperthermie (MH) is een zeldzame farmacogenetische autosomale dominante spieraandoening van het sarcofasme reticulum, veroorzaakt door blootstelling aan suxamethonium en alle vluchtige verdovingsmiddelen en wordt gekenmerkt door hypermetabolisme, spierrigiditeit en hyperpyrexie. Zonder standaardbewaking in een omgeving met beperkte middelen zal de erkenning moeilijk zijn. Het is belangrijk om de klinische waakzaamheid te handhaven; behandeling met dantroleen (indien beschikbaar) kan levensreddend zijn. Onderzoek na blootstelling om de diagnose te bevestigen zoals gewoonlijk in een robuuste gezondheidszorgsysteem wordt uitgevoerd, zal zelden haalbaar zijn in een omgeving met beperkte bronnen. Om bovengenoemde redenen kan de zeldzame aard van MH en de hoge kosten ervan, dantrolene momenteel niet beschikbaar zijn in ICRC-structuren. Zo snel mogelijk een abnormale of een definitieve operatie. - Muscle relaxation with non-depolarizing neuromuscular blocking drug. - Surveillance Plus dantroleen (2,5 mg/kg immediate IV bolus). - Herhaal 1 mg/kg bolussen zoals vereist tot een maximum van 10 mg/kg. - Initiate active coiling, trying to prevent vasoconstriction. Coole blokken kunnen beschikbaar zijn, anders nat doeken gedrapeerd op de patiënt met een standaard kamerventilator blazen is heel effectief. Blaasbewatering met koelkoud water. - Tepid sponging. - NG-buis met koudevloeistof washout. - Koud aan de axillaire zones. Overweeg een geforceerde alkalische diurese: mannitol dosis 0,25-0,5 g/kg bd; NaHCO 3 dosis 2-5 mmol/kg gedurende 4 tot 8 uur (gelijk aan 2-5 ml/kg bij gebruik van een 8,4% NaHCO 3 oplossing); FOLLOW-UP - Blijf controleren en herhaal dantrool indien nodig. - Monitor op klinische symptomen van acuut nierwond en coupésyndroom. - Overweeg alternatieve diagnoses (bijvoorbeeld sepsis, phaeochromocytoma, thyreostorm, myopathie). - Maligne hyperpyrexie is een zeldzame complicatie van blootstelling aan verdoving - het gevestigde syndroom zal een hoge sterfte veroorzaken. - Mogelijkheden om de diagnose in de ICRC-instelling te bevestigen zijn onwaarschijnlijk. De twee mogelijke zuurstofbronnen in het veld zijn zuurstofcilinders en zuurstofconcentrateurs. Zuurstof kan niet 24 uur per dag beschikbaar zijn omdat er stroom nodig is voor de zuurstofconcentrateurs. De veiligheid van de opgeslagen zuurstof in een oorlogszone is een grote zorg en een belemmering voor het opslaan van zuurstof in een ziekenhuis en voor het aanboren van zuurstofcilinders. Zuurstof die opgeslagen is in cilinders of verdelers kan het explosieve potentieel versterken als het in contact komt met levende munitie. # OXYGEN CYLYDERS Zuurstofcilinders leveren zuurstof op 4 bar. Ze zijn handig omdat ze draagbaar zijn, hebben geen bron van stroom nodig en kunnen hoge zuurstof leveren. Op het terrein hebben ze echter een aantal nadelen: - ze kunnen niet beschikbaar zijn. - ze zijn moeilijk te transporteren vanwege hun gewicht en het daarmee samenhangende brand-explosieve gevaar. De zuiverheid van de zuurstof is onbekend. - Onveilig tenzij ze aan de wand worden bevestigd of op vaste metalen standaards worden geplaatst. In de praktijk zijn er in het veld vaak kleine zuurstofcilinders beschikbaar als tijdelijke back-up bij stroomuitval. Anders worden er zuurstofconcentratoren gebruikt. De zuurstofconcentrateurs van OXYgen ConCENTRATORs werken bij lage druk met een zuurstofconcentratie van ongeveer 90%, die de stikstof adsorbeert en weinig onderhoud vereist. De beste concentrators produceren een maximaal zuurstofstroom van ongeveer 8 l/min bij lage druk, met een geïnspireerde zuurstofconcentratie van ongeveer 90%. Ze zijn een goedkope bron van zuurstof, hebben weinig onderhoud nodig en zijn veilig, omdat ze zelfs bij een volledige afbraak nog altijd een minimum van 21% zuurstof zullen leveren. Als de concentrator wordt ingeschakeld, zal dit alarm als test klinken, waarna het alarmlicht en het geluid automatisch moeten worden uitgeschakeld. Een concentrator heeft twee uitgangsstroommeters, die tot 10 l/min worden aangegeven. (N.B. De maximale opbrengst bedraagt ongeveer 8 l/min van de totale hoeveelheid zuurstof.) Als beide stroommeters worden ingesteld tot 10 l/min elk, dan zal de prestaties van de concentrator en de zuurstofconcentratie snel afnemen; er zal een rendement van > 8 l/min van de totale hoeveelheid gas zijn, maar het verschil van 2 l/min zal voornamelijk samengeperste lucht zijn. Wanneer de concentrator niet in gebruik is, moet de concentrator worden uitgeschakeld om de brandstof van de generator te behouden en de opbouw van zuurstof te voorkomen als hij in tenten werkt. Voor de concentrator is minimaal onderhoud nodig. Op de achterkant van de concentrator bevindt zich een klein schuimfilter dat met stof wordt gevuld. Dit filter moet om de paar dagen worden verwijderd en onder water worden gehouden om het te reinen. Het filter wordt vervolgens droog geschud en weer op de concentrator geplaatst. Filters moeten onmiddellijk na het wassen worden vervangen, omdat ze gemakkelijk misplaatst zijn en zonder het filter kan de concentrator niet meer functioneren als gevolg van een opbouw van stof. De filters die bij de concentrator worden geleverd, mogen niet worden vervangen door "makeshift" of "homemade" filters, dat wil zeggen pillow-spons. Bovendien hebben de concentrateurs interne filters, die niet door de operator moeten worden schoongemaakt. Er mag geen poging worden ondernomen om zich te mengen met de zeoliet-canisters. - De spierzenuw (MN) zit niet direct naast de AA, maar verschijnt als een hyperechoïsche afgevlakte structuur in het lichaam van de coracocobracialis-spier. Dynamische scanning in een proximaal tot distale richting geeft het uiterlijk van de zenuw "peeling" van de AA. Het blokkeren van de MN is noodzakelijk om tourniquet geassocieerde pijn tijdens de operatie te compenseren... Het belangrijkste doel van het blokkeren De depositie van de plaatselijke verdoving om de vier sleutelzenzen boven te omringen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In totaal wordt 20 tot 25 ml van de plaatselijke verdoving gebruikt. Bewijzen: analgesie of operatieve verdoving voor de arm, de elleboog, de onderarm en de handwonden of de operatie ter voorbereiding van de patiënt, de apparatuur, de geneesmiddelen voor reanimatie en het blok zoals beschreven in paragraaf 13.1 over de algemene principes van de regionale anesthesie Specifieke bereidingswijze: 22G-bloknaald 50 mm of 80 mm lang geladen met een 20-ml-spuit van 0,5% bupivacaine en een extra 10-ml-spuit van 0,5% bupivacaine Patiëntpositie: liggende, met het hoofd van de zijde tegengehouden, de arm kan aan de zij- of elleboog worden geflooid op 90 graden en de arm is losgelaten. De plexus en de SA kunnen dieper zijn dan voorzien, waardoor de diepte op de Amerikaanse machine wordt vergroot. Als de SA en de strengen eenmaal zijn geïdentificeerd, moet u de SA benaderen met behulp van een in-plane-techniek. - richt u op de lijn van de baan van de naald om 6 uur net achter de SA. - Injecteer 20-30 ml van LA als 5 ml aliquots observerend omhulsel rondom de SA en de strengen. - Er zal een totaal van 30 ml lokale verdovingsmiddelen worden gebruikt. (E. MEDICAL VERKLARINGEN (Tropisch) Als een anaestheticus die werkt met het ICRC, zult u tropische ziekten tegenkomen als een coorbiditeit die uw narcosebehandeling compliceert en als een reden voor de operatie. (E. MEDICAL TS) Dit hoofdstuk beschrijft enkele van de belangrijkste verdovingsoverwegingen in verband met de meer voorkomende tropische ziekten. De kans op malaria bij kinderen en zwangere vrouwen is vaak groter. Snelle controles zijn snel en gemakkelijk uit te voeren. Anemie: Het kan acuut en ernstig zijn, wat kan leiden tot snelle decompensatie. Gebruik packed cells om te corrigeren indien mogelijk vanwege het risico op longoedeem. Longoedeem: verhoogde kans op vochtoverbelasting. Resuscitatievloeistof moet voorzichtiger worden gegeven. Voorzichtig met het reanimeren van de vloeistof, overweeg een verdovingstechniek waarmee EtCO 2 goed gecontroleerd kan worden en zorg voor een vrije veneuze drainage van de hoofdbuis, de kop, etc. Hypoglykemie: Regelmatige controle BM; glucose kan nodig zijn. Leverfunctiestoornissen: Geelzucht (als gevolg van leverdisfunctie en rode hemolyse). De behandeling met geneesmiddelen kan worden verminderd. De halothaan kan indien mogelijk worden vermeden vanwege mogelijke hepatotoxische effecten. Buikpijn: het kan de acute abdomen nabootsen. Splenomegalie komt vaak voor en kan de oorzaak zijn van pijn; verhoogde kans op miltruptuur; het kan ook bloedarmoede en trombocytopenie veroorzaken. Coagulopatie: u bent onwaarschijnlijk in staat een stollingsscreen te dragen, maar denkt wel aan het risico van coagulopatie bij het afwegen van de risico's van het gebruik van een neuraxicale techniek. Het kan de reden zijn waarom de patiënt naar de operatiezaal wordt gebracht: longresectie, lymfklierbiopsie, drainage van tuberculose abcesen, darmobstructie. Er zijn een aantal implicaties voor de anesthesist. Ondervoeding, chronische anemie en cachexia komen vaak voor, met gevolgen voor een slechte heling en verhoogde postoperatieve infectie. Longen: de functie kan worden aangetast; er kan een effusie of een pneumothorax zijn. Spinen: Er kan misvorming en/of een abces zijn. Er is een zorgvuldig onderzoek nodig voorafgaand aan neuraxiale technieken. Pericardium: effusie en constrictie pericarditis, meer gebruikelijk bij patiënten die ook HIV hebben: absces - EtCO 2 controle Co-infectie met HIV is gebruikelijk. Anti-TB-therapie: kan leverschade veroorzaken en de behandeling van geneesmiddelen veranderen, waardoor het cytochroom P450-systeem over het algemeen wordt aangewakkerd en het metabolisme wordt verhoogd. Halothaanhepatitis wordt vaker verwacht. Besmettelijke controle: het personeel van het theater dient beschermende gezichtsmaskers te dragen (HEPA of N95). Een HME-filter is voldoende om het circuit te beschermen, bij voorkeur aan het einde van de patiënt en aan het einde van de machine. Indien mogelijk, moet het circuit na het geval worden schoongemaakt en moet het geval als laatste op de lijst worden behandeld. Als gevolg van het immunosuppressiva-effect van bloedtransfusie, neemt het aantal CD4-patiënten sneller af, tenzij absoluut noodzakelijk, omdat het aantal CD4-patiënten bij een operatie met een acute abdomen secundair aan de darmperforatie kan optreden.Meestal zijn ze uiterst septisch met ernstige dehydratatie secundair aan de diarree. Ze kunnen de klassieke rozevlekken hebben. Ze hebben een relatieve bradycardie, die onder narcose meer uitgesproken kan zijn en een behandeling met atropine kan vereisen. Bij een operatie kunnen er meerdere perforaties zijn en de operatie is langdurig en moeilijk. Beschouw de mogelijkheid van tyfus bij een ernstig septische patiënt met darmperforaties. Neem passende maatregelen voor de controle van de infectie. Wormen kunnen een darmobstructie veroorzaken die een operatie vereist en worden vaak intraoperatief gezien voor niet-gebonden darmprocedures.Iedereen die gezien moet worden moet verwijderd worden en elke anastomose moet een extra tijd overgenaaid worden omdat wormen kunnen ontsnappen door de anastomose, waardoor er lekken ontstaan. # HYDAIDID-ZIENE Als anesthesist, kunt u betrokken zijn bij de behandeling van mensen met hydatide ziekte, hetzij tijdens een operatie voor resectie van hydatyde cysten, hetzij in de eerste hulpkamer voor de behandeling van anafylaxe. Anafylaxe treedt op als de inhoud van een hydatide cyste in de bloedsomloop, hetzij tijdens een operatie of als gevolg van een cysteruptuur. Tetanus is een door gif gemedieerde ziekte van clostridium tetani die in wonden wordt ingebracht. Een hoge dodelijke snelheid van 10 tot 80%, zelfs bij moderne ITU. Incubatieperiode: 3-21 dagen; kortere incubatieperiode, ernstiger ziekte. Uitbraken van tetanus worden goed gedocumenteerd na aardbevingen, tsunami's en in veldhospitalen met slechte sterilisatiepraktijken. # KLINISCHE KENMERKEN Spierrigiditeit en pijnlijke spierspasmen, vaak begint in de kaak (klauw) en gezicht, met de kenmerkende risus sardonicus. Spa's worden geactiveerd door zintuiglijke stimuli, worden meer algemeen en de dood is meestal te wijten aan ademhalingsproblemen bij gebrek aan ondersteuning van de beademing. Algemene maatregelen: Houdt de patiënt op een rustige, gedempte plaats en vermindert de stimuli zo veel mogelijk. Uitgebreide schoonmaak en debriding van alle wonden is van cruciaal belang. Ketamine-anestratie moet zo mogelijk worden vermeden, omdat het vaak rusteloosheid en hallucinaties kan veroorzaken, waardoor spasmen kunnen optreden. Regionale verdoving via centrale neuroaxiale blokken of perifere zenuwblokken zorgen voor belangrijke alternatieve verdovingsstrategieën. Immunotherapie: Het handboek voor oorlogsoperatie van het ICRC bevat richtsnoeren voor het behandelen van alle oorlogswonden, ongeacht hun vaccinatiestatus. Dit omvat het geven van: - humane tetanus-immunoglobuline (immunoglobuline tegen toxine) 500 IU IM (volwassenen) of 250 IU (kinderen jonger dan 15 jaar) - ook bekend als menselijk anti-tetanus-serum; een eenmaal spasmen zijn goed gecontroleerd; behandeling is noodzakelijk voor 1-2 weken. Ondanks de uitdagingen kan een goede basiszorg een positieve invloed hebben op de overleving. Een van de uitdagingen in het perioperatieve beheer van de patiënten in de sobere omgeving is wat te doen met chronische ziektemanagement.De traditionele opvatting is dat patiënten die zich voor een operatie presenteren meestal jong en fit zijn en dat het geen groot probleem is. Echter, conflictsituaties komen steeds vaker voor in landen die vroeger goed ontwikkelde medische zorg hadden, langere levensverwachtingen en meer westerse diëten en waar patiënten vroeger medicijnen gebruikten. Kunt u in overleg met de gezondheidsdienst van het ICRC beslissen of u de middelen heeft om deze chronische ziekten te behandelen en of u ze zal behandelen? Als u beslist om ze te behandelen, kunt u ze dan ook behandelen voor de duur van het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis of op de lange termijn? Het is belangrijk dat dit besluit op het niveau van het programma wordt genomen. Als het besluit is genomen om ze op de lange termijn te behandelen, moeten er ook nog enkele andere vragen worden behandeld: - Hoe wordt deze aandoening normaal in dit land beheerd? - Wanneer de ICRC vertrekt, heeft de patiënt dan nog steeds toegang tot deze geneesmiddelen? - Moet de patiënt de medicijnen betalen? In sommige contexten is het misschien heel verstandig om deze omstandigheden te beheersen, terwijl in andere gevallen het eenvoudigweg niet mogelijk is. Het behandelen van chronische ziekten hangt af van de omstandigheden van de missie. Het is belangrijk te bedenken dat beslissingen over het beheer van chronische ziekten niet per patiënt of zelfs op lokaal niveau alleen genomen mogen worden; de gezondheidscoördinator van het land en de ICRC-gezondheidseenheid moeten betrokken worden. Na te hebben gezegd dat, zelfs bij gebrek aan geneesmiddelen, lifestyle-advies gegeven kan worden, wat betekent dat het nog de moeite waard is om de diagnose met de patiënt te bespreken. - De chronische ziekte kan worden beschouwd als de "boundary" tussen klassieke ICRC-activiteit en medische zorg verstrekt door het gastland. Het is onwaarschijnlijk dat iemand anders dan u de vaardigheden zal hebben om een patiënt op korte termijn (enkele uren) te laten opwarmen en vullen voordat hij uitademt.Daarom zal de bewaking van de patiënt bij uw afwezigheid slecht zijn. U kunt een patiënt niet langer dan een paar uur veilig behandelen zonder de verzorging van andere patiënten in gevaar te brengen. Om deze redenen is het hoogst onwaarschijnlijk dat het geschikt is om een patiënt te intuberen en te ventileren om ademhalingsproblemen, orgaanfalen of hoofdwonden te behandelen. De antwoorden op al deze vragen, met uitzondering van de laatste, moeten duidelijk zijn voordat de patiënten worden toegelaten. - In de ICRC-omgeving moet de klinische beslissing om een patiënt kritische zorg te bieden altijd worden afgewogen tegen de lokale logistieke en culturele realiteit. - In het bijzonder moet het risico tegenover de voordelen van endotraceale intubatie en beademing zeer zorgvuldig worden gecontroleerd. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden. Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld. - Koorts > 38 graden C - Verhoogd RR, HR (moeder en foetus) - Laag - Ampicilline 2 g IV 6 uur per uur - Gentamicine 5 mg/kg IV per dag - Metronidazol 500 mg IV 8 uur - Doorgaan met antibiotica totdat er geen tekenen van sepsis zijn gedurende 48 uur - Behandel de oorzaak: abcesdrainage/evacuatie van producten/blindedarmoperatie, etc. - Als de baby wordt afgegeven, zorg er dan ook voor dat ze wordt behandeld voor sepsis. De anaesthetist kan de rol van perinatale arts voor zowel moeder als baby overnemen. Deze leidraad is gebaseerd op de AAGBI (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland) richtlijnen en Resuscitation Council (UK) algoritmen. De gemelde anafylaxisatiecijfers verschillen sterk van 1 op de 3000 tot 1 op de 20.000 mensen. Hoewel zelden, is dit een ernstige, potentieel levensbedreigende allergische reactie; vroegtijdige opsporing en behandeling zijn belangrijk. Verdovingsmiddelen, die meestal leiden tot anafylaxis, omvatten de neuromuscular blokkers, antibiotica, thiopentone en latex, maar deze lijst is niet exhaustief. Follow-up voor allergietests zal afhangen van het bestaan van een intact lokaal gezondheidssysteem. Adrenaline IV, indien nodig, verwijdert alle mogelijke verdovingsmiddelen en houdt de verdoving in stand. - Roep om hulp en let op de tijd. - Behoud de luchtwegen en dien 100% zuurstof toe. Intubatie en ventilatie indien nodig. - Begin onmiddellijk met de cardiopulmonaire reanimatie overeenkomstig de richtlijnen voor geavanceerde levensondersteuning (Resuscitation Council (UK)). - Voorafgaand aan intubatie/ventilatie moet de anaesthetist rekening houden met de beschikbaarheid van nazorg. - Give ADRENALine Adrenaline IM: doses van 1:1000 adrenaline (herhalen na 5 minuten indien niet beter) - Adult 500 mg IM (0,5 ml) - Kind meer dan 12 jaar: 500 mg IM (0,5 ml) - Kind 6-12 jaar: 300 mg IM (0,3 ml) - Kind minder dan 6 jaar: 150 mg IM (0,15 ml) Adrenaline IV Adult dose: 50 mg (0,5 ml van 1:10.000 oplossing) - Child's dose: 1.0 mg/kg (0,1 ml/kg van 1:100.000 oplossing) Doseer niet meer dan een maximale cumulatieve dosis van 12 ml/kg. De ICRC "resuscitation set" omvat alleen de lipide emulsie voor deze indicatie; het moet daarom beschikbaar zijn in het veld. (Houd er rekening mee dat de ICRC geen lipide emulsie levert voor enterale voeding.) - De behandeling van ernstige LAST kan worden verlengd en bemoeilijkt. - Preventie is beter dan genezen. De hoofden van de triceps worden bijna altijd boven de gezamenlijke pezen aangetroffen. - De zenuwen verschijnen rond de halsslagader met gemengde echogeniciteit in de volgende posities: - Mediane zenuw (MN) zit rond de 9-12 uur positie. - Ulnarzenzenuw (UN) zit rond de 12/4 uur positie. - Radiaalzenuw (RN) zit rond de 4-7 uur positie (net boven de gezamenlijke tenton). Indicaties: analgesie of operatieve verdoving voor de voorste dijen, dijen, benen, knieën en dijen Preparatie van patiënten, apparatuur, geneesmiddelen voor reanimatie en het blok zoals beschreven in paragraaf 13.1 over de algemene principes van regionale anesthesie - Identificeer de hartslagader van de femur (FA) en compressible femoral vene (FV). - De femorale zenuw (FN) is zijdelings aan de FA, diep aan de fascia iliacus, maar net boven de iliacus spier. - De FN kan moeilijk zichtbaar zijn, maar zal vaak verschijnen als een afgevlakte hyper-echoïsche driehoekstructuur direct grenzend aan de slagader. Injecteren van 15 tot 20 ml van L.A. als 1-2 ml aliquots, observeren van de omtrek rondom de FN. - Er wordt een totaal van 20 ml lokale verdoving gebruikt. # POPLITEAL SCIATIC NERVE BLOCK Indicaties: analgesie of operatieve verdoving voor voet- en enkelwonden of operaties Voorbereiden van patiënten, apparatuur, middelen voor reanimatie en het blok zoals beschreven in paragraaf 13.1 over de algemene beginselen van regionale anesthesie Specifieke bereidingswijze: 22G-bloknaald 50 mm lang geladen met een 20-ml-spuit van 0,5% bupivacaïne en een extra 10ml-spuit van 0,5% bupivacaine - Identificeer de pulserende populitisale arterie (PA). De dynamische scanning naar de fossa van de populitis toont aan dat de SN zich verdeelt in de schede van de tibiale zenuw (TN) en de gewone peroneale zenuw (CPN) en dat het een optimale plek is om te blokkeren waar de SN bestaat als één zenuw in een epineurale schede.Dit is normaal gesproken 5 centimeter boven de populitisle plooi. # Belangrijkste doel van het blok De depositie van de lokale verdoving om de SN omsingelbaar te omsingelen in de epineurale schede OR indien de SN apart is verdeeld, rond de CPN en TN. # Bloktechniek - Zodra de PA en de SN geïdentificeerd zijn, benadert u de SN met behulp van een in-planetaire techniek. De voorgeschreven dosis is afhankelijk van de ernst van de ziekte en de leeftijd van de patiënt. Het wordt verdund in 20 ml normale zoutoplossing en langzaam toegediend gedurende een periode van 15 minuten. In sommige regio's is humane immunoglobuline in korte of helemaal niet beschikbaar. In deze omstandigheden moet men afhankelijk zijn van paardenanti-tetanusserum. Een testdosis moet worden toegediend voordat de volledige dosis (20.000 IU) wordt gegeven. 2 Antibiotica: tegen clostridium. Metronicazol 500 mg QDs IV. Erytromycine en penicilline G zijn ook werkzaam tegen clostridia. Er kunnen grote doses nodig zijn - tot 600 mg/dag. De combinatie werkt het beste om overmatige sedatie te verminderen. Monitoren van de patellarreflex. Baclofen kan ook helpen. Autonomische disfunctie: Magnesium zoals boven. Gebruik geen B-blokkers omdat ze hypotensie en plotselinge dood kunnen veroorzaken. Luchtweg: Dit is van het allergrootste belang gezien het aspiratierisico. Vroege tracheotomie kan nodig zijn, vooral als aanhoudende laryngospasmen zijn een probleem. Kritieke zorg is een van de moeilijkste gebieden in de sobere omgeving. Er is een grote kloof tussen wat je thuis kunt bieden en wat er in het veld gedaan kan worden. Tegelijkertijd zijn de risico's zeer groot. Beslissingen over het niveau van de kritische zorg die gegeven wordt in de ICRC ziekenhuisprojecten waar je bij betrokken zal zijn, zullen vaak gemaakt zijn voordat je bij het project betrokken wordt. Die beslissingen moeten gerespecteerd worden. Als je tijdens je missie vragen of moeilijkheden hebt met betrekking tot het niveau van de kritische zorg voor patiënten, moeten ze besproken worden met de projectleider van het ziekenhuis en indien nodig genomen worden met de gezondheidscoördinator van het land. Als een dergelijk gebied nog niet is aangewezen, dient u dit te bespreken met de projectleider van het ziekenhuis, waarin u wordt aanbevolen er een in te richten. Het herstelgebied is meestal het meest geschikt voor u, maar u moet goed voor ogen houden wat er gebeurt als u niet aanwezig bent en er geen theaters draaien, zal het verplegend personeel bij de patiënt blijven? Wat voor apparatuur heb ik? Een ideale minimumvoorwaarde zou zijn: zuigen, een O2-concentrator, een polsoximeter en een sphygnomanometer. Wees zeer voorzichtig met meer complexe apparatuur en controleer het zorgvuldig. Het personeel is het belangrijkste aspect van uw kritische zorggebied: welke opleiding hebben zij, hoe uitgeput zijn zij, hoe gemotiveerd zijn zij? Moeten zij iets anders doen? Zelfs bij gebrek aan de gebruikelijke technologie en geneesmiddelen kunnen er uitstekende resultaten worden behaald voor patiënten met nauwgezette aandacht voor detail en zeer goede verzorgingszorg. Wat gebeurt er normaal met deze patiënten? Dit is een zeer belangrijke vraag. Het geeft u nuttige informatie over lokale verwachtingen en capaciteiten. Het is belangrijk om vooraf te plannen voor wat u gaat doen met de meer voorkomende soorten patiënten in het ziekenhuis, zoals hoofdwonden, ernstige brandwonden, cerebrale malaria en tetanus. Het plan moet begrepen worden en goedgekeurd worden met zowel internationaal als nationaal personeel, evenals met de projectleider in het ziekenhuis. In sommige culturen is elke vorm van verwijdering van de zorg onaanvaardbaar, dat wil zeggen wanneer een ET-buis is neergelaten, kan deze niet worden verwijderd; eenmaal op een ventilator kan de patiënt niet worden losgekoppeld. Bij beslissingen die met beperkte middelen worden genomen, is het belangrijk dat deze aspecten worden begrepen en in overweging worden genomen.Het besluit om te intuberen/geventileren om kritische zorgredenen is een zeer moeilijke beslissing in de sobere omgeving. Het is meestal voorbehouden aan specifieke, omkeerbare, kortetermijnvoorwaarden. Enkele mogelijke indicaties zijn onder andere: - luchtwegcompromittering (breuken, brandwonden, tetanus) voorafgaand aan de tracheotomie; - Om de overdracht naar een andere voorziening te vergemakkelijken; - Prior aan het theater als een extradurale diagnose wordt gesteld; - Anafylaxe;
25,074
18,374
3b75d6c83b66f1b547b95dd058fdde925da45e4b
icrc
Niets wordt dagelijks verstrekt, noch de onmiddellijke toegang van het personeel ter plaatse tot het ICRC, noch de interface van de communautaire gezondheidscommissies (zie 6.4 en 6.10 voor meer details); daarom worden er geen ernstige negatieve gevolgen verwacht voor mensen of het milieu, terwijl de gezondheid en veiligheid van werknemers en gemeenschappen baat zullen hebben bij de blootstelling aan en de daarmee samenhangende opleiding van de best practices van het ICRC. De kernbeginselen van het ICRC van neutrale, onpartijdige en onafhankelijke humanitaire acties in al zijn programma's zullen ervoor zorgen dat er geen vooroordelen of discriminatie ten aanzien van personen of gemeenschappen is, met bijzondere aandacht voor minderheidsgroepen en kansarmen of kwetsbaren, of zij zich bevinden in gebieden die door de regering of gewapende oppositie worden gevoerd. In Zuid-Soedan blijft de toegang tot gezondheidszorg in gebieden die ernstig door de crisis zijn getroffen nog altijd een belangrijke uitdaging, en slechts weinig actoren in het land hebben manieren kunnen vinden om de grenzen tussen de regering en de oppositiegebieden te overschrijden om diensten te leveren, zodat multidisciplinaire maatregelen kunnen worden genomen om tegemoet te komen aan de dringende gezondheidsbehoeften die het conflict in het land met zich meebrengt, met bijzondere aandacht voor gebieden die onbereikbaar blijven voor andere actoren. Het conflict en geweld getroffen bevolking (inwoners en ontheemden) uit de stroomgebieden die in het kader van deze maatregel worden gesteund, krijgen steun aan de primaire gezondheidszorg en toegang tot essentiële, kwalitatief hoogstaande en preventieve gezondheidszorgdiensten met functionele infrastructuur en beheer, voldoende middelen en opgeleid personeel dat zorg en verzorging verleent overeenkomstig de nationale normen. Dit onderdeel zal ervoor zorgen dat de doelbewuste bevolking wordt verzorgd door goed functionerende, uitgeruste en bemande primaire (25 PHC-faciliteiten) en secundaire zorgvoorzieningen (2 ziekenhuizen). De projectsteun zal ervoor zorgen dat deze voorzieningen normaal functioneren en effectieve gezondheidsdiensten aan de gemeenschap bieden door middel van opgeleid personeel, overeenkomstig de nationale normen. Residenten en/of ontheemden uit de stroomgebieden van de onder dit onderdeel gesteunde voorzieningen zullen tijdig toegang hebben tot preventieve en curatieve diensten, met inbegrip van een verwijzing naar secundaire zorg indien nodig. De activiteiten ter ondersteuning van gezondheidsvoorzieningen en ziekenhuizen omvatten onder andere: opleiding en ondersteuning bij het beheer van medische voorraden, benodigdheden en farmaceutische producten; behandeling van de meest voorkomende ziekten en zorg overeenkomstig de nationale richtlijnen; opleiding en ondersteuning van prenatale zorg, postnatale zorg, veilige levering en elementaire noodverloskunde; opleiding en ondersteuning van het Boma Health Initiative ter verbetering van de betrokkenheid/het eigendom van de gemeenschap in de gezondheidszorg; medische zorg en geestelijke gezondheidszorg en psychosociale steun voor slachtoffers van geweld, waaronder conflictgebonden seksueel geweld; steun voor het herstel van de routinematige, uitgebreide vaccinatieprogramma's (EPI); en verwijzingen naar secundaire en ziekenhuiszorg waar nodig. (a) Curatieve zorg: patiënten die lijden aan de meest voorkomende ziekten en/of letsels en/of lichamelijke gevolgen van seksueel geweld worden op de juiste wijze gediagnosticeerd en behandeld (vroegere opsporing van risico's en verwijzing indien nodig), overeenkomstig internationale/nationale normen. (b) Vrouwen van kinderen die de leeftijd van kinderen hebben bereikt, krijgen kwalitatief goede seksuele en reproductieve gezondheidszorg, voldoen aan de nationale normen als minimum, waaronder: ante- en postnatale zorg, veilige en schone bevallingen, elementaire verloskundigen en pasgeborenenzorg, postabortuszorg, gezinsplanning en tijdige verwijzing in geval van complicaties. (c) Kinderen preventieve verzorging: kinderen worden beschermd tegen vaccinpreventieve ziekten, malaria en ondervoeding in overeenstemming met nationale normen. (d) Geestelijke gezondheid en psychosociale bijstand: slachtoffers van geweld (met inbegrip van seksueel geweld) hebben hun psychologische en/of psychosociale gevolgen van geweld. Mentale gezondheidszorg en psychosociale bijstand (MHPSS) en medische zorg zullen worden verstrekt aan slachtoffers van geweld en seksueel geweld in een veilige omgeving. Er zullen verbanden worden gelegd tussen de primaire contactpunten van contactgemeenschappen en verwijzingsdiensten, om te zorgen voor een effectieve bewustmakings- en verwijzingsroute voor slachtoffers van seksueel geweld in conflictsituaties.Het pakket omvat: a) evaluatie van de geestelijke gezondheid en de psychosociale behoeften en beschikbare middelen en ondersteuning binnen de door het ICRC gesteunde gezondheidsfaciliteiten; b) versterking van de capaciteit van MHPSS: opleiding en follow-up van de belangrijkste actoren van de gemeenschap, gezondheidspersoneel (geidentificeerde als knooppunten), over kwesties zoals identificatie van symptomen, strategieën voor mogelijke reacties en verwijzingen, indien mogelijk; c) versterking van de technische kwaliteit van en de toegang tot psychologische diensten en tot psychosociale ondersteuningsactiviteiten ter bevordering van emotionele welzijn door verbetering van de mechanismen voor het welzijn; d) sensibilisatie en de mobilisering van gemeenschappen via de ICRC-ondersteundelegende gezondheidsfaciliteiten en bevordering van kennis over MHPS-kwesties via bewustmakingscampagnes en maatschappelijke hulpverlening. Om een effect op het continuüm van de zorg te hebben, zal een pakket secundaire gezondheidsdiensten (niveau in het ziekenhuis van het graafschap) door het ICRC worden ontwikkeld en uitgevoerd in conflictgebieden en ontoegankelijke gebieden waar de verwijzingsmogelijkheden niet of onvoldoende beschikbaar zijn, terwijl veel van deze gebieden in de voormalige Jonglei en de Ober Nile zijn gelegen, moeten de specifieke locaties en aantallen nog worden vastgesteld in een veranderende context, gezien de complexe situatie in Zuid-Soedan en vooral in de niet-gouvernementele gecontroleerde gebieden, de aanpak op het niveau van het ziekenhuis beweeglijk blijft en zich aanpast in een veranderende veiligheidssituatie. Tot slot zal deze maatregel ervoor zorgen dat de gewonden en zieken in door conflicten en andere noodsituaties getroffen gebieden kunnen profiteren van kwalitatief hoogstaande ziekenhuiszorg die aan erkende internationale normen voldoet.Het subcomponent zal ervoor zorgen dat zorgverleners, voorzieningen, transportdiensten vrij zijn van geweld, waaronder belemmering van toegang tot gezondheidszorg, en dat patiënten uit het stroomgebied van de gesteunde ziekenhuizen die ziekenhuishulp nodig hebben, tijdig toegang krijgen tot ziekenhuisdiensten.In geval van een noodsituatie en/of verplaatsing krijgt de getroffen bevolking tijdig medische zorg.Het team van ziekenhuismanagement van gesteunde ziekenhuizen zal worden belast met het verzekeren van menselijke hulpbronnen, klinische (met inbegrip van infectiebestrijding) en materiaalbeheer dat voldoet aan erkende internationale normen. Het ICRC zal ook strategieën op het gebied van capaciteitsopbouw toepassen, zodat de gezondheidsautoriteiten (of officiële tegenhangers) de basiscapaciteit kunnen ontwikkelen (bijvoorbeeld toegang, structuren, organisatie, competenties, hulpmiddelen, netwerk) om de werking van de door het project gesteunde ziekenhuizen correct te kunnen uitvoeren. (a) poliklinieken en spoedeisende hulpdiensten; (b) operaties met inbegrip van verloskundigen; (c) niet-operatieve hulpdiensten (met inbegrip van niet-operatieve verloskundigen, kinderartsen, therapeutische voedingsdiensten, fysiotherapie); (d) klinische ondersteuningsdiensten (apotheek, laboratorium en beeldvorming); en (e) niet-klinisch ondersteunende diensten. Potentiële negatieve milieueffecten van bepaalde projectactiviteiten, waaronder (i) levering, opslag, behandeling en verwijdering van essentiële geneesmiddelen, benodigdheden en apparatuur; (ï) levering van elementaire gezondheidsdiensten; (iii) reparatie van basisvoorzieningen en verwachte toename van medische afval door een verbeterde dekking en kwaliteit van gezondheidsdiensten in het hele land. Kleine reparaties van gezondheidsklinieken zullen niet leiden tot een significante structurele rehabilitatie en er zal geen sprake zijn van een nieuwe bouw of uitbreiding (dat wil zeggen van grote milieueffecten in dit opzicht). Alle reparatiewerkzaamheden zullen uitgevoerd worden binnen bestaande installaties. Ondertussen is OP 4.10 over Inheemse Mensen (IP) geactiveerd. Omdat IP's inderdaad de overgrote meerderheid zijn in het projectgebied, zijn elementen van een Inheems Plan geïntegreerd in het ontwerp van projecten. Deze culturele kenmerken en kwesties zullen kritisch worden onderzocht, geïdentificeerd en meegewogen in de lokale planning tijdens de start van het project. Meer algemeen worden de voordelen en de aanpak waarmee ze zullen worden verstrekt cultureel passend en aangepast aan de respectieve behoeften en structuren van de betrokken kwetsbare groepen. Alvorens een begin te maken met de ondersteuning van een gezondheidsinstelling, wordt een evaluatie uitgevoerd van de behoeften op het gebied van de gezondheid, net als elk ander gezondheidsbeleid, bij de uitwerking van de hierboven voorgestelde activiteiten, heeft het ICRC in Zuid-Soedan een ontmoeting gehad met bevoegde autoriteiten en vertegenwoordigers van de gemeenschap om de behoeften te bespreken en te evalueren.In samenwerking hebben zij de gebieden besproken die onder de bevoegdheid van het ICRC vallen en die van de gezondheidsautoriteiten (de afdeling Volksgezondheid/directeur van het ICRC), waar er communautaire gezondheidscomités bestaan, nodigt het ICRC regelmatig hun deelname aan dezelfde vergaderingen uit. De ICRC's moeten ervoor zorgen dat de gemeenschappen zich bewust zijn van de activiteiten van het ICRC en dat zij feedback geven aan het ICRC, zij moeten er ook voor zorgen dat de gemeenschappen gebruik maken van de gezondheidsvoorzieningen. De ICSC's komen eenmaal per maand bijeen, waar zij updates krijgen van het technische team dat in de gezondheidsfaciliteit werkt, over de werking van de gefinancierde gezondheidsfaciliteit en de ontwikkeling van gezondheidsactiviteiten in het stroomgebied. De ICRC's werken ook de technische teams bij over de gezondheidstoestand in hun dorpen. Gezien de nabijheid of via meer formele kanalen via het ICRC-hoofd van de veldstructuur, naar gelang van de aard van de personen die rechtstreeks contact hebben met het personeel van het ICRC en de gemeenschappen, kunnen regelmatig uitwisselingen met traditionele en officiële autoriteiten en met de bevoegde instanties van de stroomgebieden van het project, andere gestructureerde mogelijkheden bieden voor klachtenuitdrukking, verhaal en controle door de betrokken personen. De CBP-workshops van het ICRC in Zuid-Soedan hebben vaak betrekking op klachten als onderdeel van de door de leden van de delegatie geuite zorgen en bespreken. Het ICRC in Zuid-Soedan verzamelt ook bredere feedback (met inbegrip van klachten) door middel van gemeenschapsactiviteiten, zoals evaluaties voor de gezondheid of economische veiligheid, of water en sanitaire voorzieningen. Het ICRC doet zijn best om tijdig en volledig te reageren op klachten en problemen, aangezien de situatie gevoelig is voor vertrouwelijkheid en privacy. Sinds 1980 heeft het Internationaal Comité van de Rode Kruis (ICRC) in Juba een delegatie geopend in nieuw onafhankelijk Zuid-Soedan, dat er alles aan doet om ervoor te zorgen dat mensen die getroffen zijn door niet-internationale en internationale gewapende conflicten beschermd worden overeenkomstig het Internationaal Humanitaire Recht (IHL), toegang hebben tot medische zorg, fysieke rehabilitatie en veilig water, noodhulp en levensonderhoud krijgen, het contact met familieleden kunnen herstellen, het bezoekt gevangenen en probeert de kennis van het IHL onder de autoriteiten, de strijdkrachten en andere wapendragers te vergroten. De geplande ondersteuning van het huidige project zal het ICRC in staat stellen zijn operationele voetafdruk op beide niveaus uit te breiden, zowel op het gebied van interalia, grotere en veiligere toegang tot primaire en secundaire gezondheidszorgdiensten, waaronder geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning (MHPSS). De geplande steun zal bijdragen tot de inspanningen van het ICRC in Zuid-Soedan om ervoor te zorgen dat: Er zijn aanzienlijke humanitaire behoeften, waarbij OCHA alleen al in het jaar 2018 een schatting heeft gemaakt van 7 miljoen mensen in nood, meer dan 4,4 miljoen mensen zijn verdreven, waarvan bijna de helft intern is verdreven, en het langdurige conflict heeft geleid tot een ernstige noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid, een systeem dat al heeft geworsteld en dat in dit project zal proberen te verbeteren, naast de belangrijkste sociaal-culturele, institutionele, politieke en historische factoren, vormt de kern van dit project. Het ICRC maakt gebruik van een operationele benadering van zijn hulpprogramma's (en beschermingsprogramma's) die de hulpbehoevende bevolking centraal stelt in zijn reactie in Zuid-Soedan en wereldwijd. De neutrale, onpartijdige en onafhankelijke humanitaire actie (NIIHA) stelt haar in staat toegang te krijgen tot en acceptatie te krijgen met enkele van de meest kwetsbare en getroffen bevolkingsgroepen in Zuid-Soedan. De centennale praktijk van de organisatie op het gebied van medische noodhulp en de 10 jaar lange aanwezigheid in Zuid-Soedan bieden een stevige ruggengraat voor het beheer van de ecologische en sociale risico's die verbonden zijn aan het programma. De risico's die zijn vastgesteld in het centrum van de preventie en het beheer van verontreinigingen (dat wil zeggen in hoofdzaak overwegingen op het gebied van het beheer van medisch afval); de kleine herstelwerkzaamheden en kleine herstelwerkzaamheden, alsmede de gezondheids- en veiligheidsmaatregelen van de gemeenschap, blijven te verwaarlozen gezien het type, de plaats, de gevoeligheid en de omvang van het voorgestelde project, de aard en de omvang van de mogelijke effecten en toepassingsmogelijkheden, de beschikbare verzachtende maatregelen en de relatieve voordelen van de levensreddende effecten van het programma dat tegemoetkomt aan een elementaire menselijke behoefte. De SOP van het ICRC zal er op afdoende wijze voor zorgen dat zij op passende en professionele wijze worden beheerd in de realiteit van de Zuid-Soedanese omgeving. Het langdurige conflict in Zuid-Soedan heeft geleid tot een ernstige noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid en heeft geleid tot een systeem dat al in crisis verkeert. Het land herbergt ongeveer 2 miljoen binnenlandse ontheemden (IDP's), een van de grootste IDP-bevolkingen ter wereld. In het jaar 2017 alleen al waren er ongeveer 857,000 nieuwe verplaatsingen - de vierde grootste groep nieuwe verplaatsingen in Afrika voor het jaar 2017 - waarvan er veel te wijten waren aan conflicten en de daaruit voortvloeiende voedselonzekerheid (IDMC, 2018). Op zijn best rudimentair, met over het algemeen een ernstig gebrek aan toegang tot basisvoorzieningen. De behandeling en de verzorging van gewonden en zieken in gewapende conflicten, andere ernstige vormen van geweld en natuurrampen zijn altijd verbonden geweest met de geschiedenis, de identiteit, de waarden en de reputatie van het ICRC. Terwijl de traditionele gezondheidsactiviteiten van het ICRC (eerste hulp, oorlogsoperatie, lichamelijke rehabilitatie en gezondheidszorg in hechtenis) hun betekenis niet verloren hebben, bewijzen andere disciplines (primaire gezondheidszorg, uitgebreide ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning) steeds meer hun waarde. Het ICRC heeft zich duidelijk ingezet voor het verstrekken van kwalitatief hoogstaande en verantwoorde gezondheidsprogramma's, ontworpen om aan professionele normen te voldoen, vaak in samenwerking met andere organisaties om deskundigen op verschillende terreinen bij elkaar te brengen. De primaire primaire gezondheidszorg (PHC) -diensten zoals routinematige vaccinaties, ondervoedingsscreening en prenatale zorg zijn ernstig verstoord. De immuniseringsdekking neemt nog steeds af. De stakeholders voeren massa-immuniseringscampagnes (maasjes/polio) waar mogelijk uit, maar deze omvatten niet routinematig andere antigenen. De statistieken zijn schaars en verouderd, de ziektecijfers zijn waarschijnlijk verder verslechterd. Er zijn weinig vroedvrouwen in landelijke gebieden, meestal vervangen door traditionele geboorten met weinig training. Er is meestal geen verwijzing naar uitgebreide verloskunde/medische zorg. Mentale gezondheidsdiensten voor trauma, stress, depressie en andere psychologische problemen zijn vrijwel niet aanwezig in het land. Onder gemeenschappen, is het besef en het begrip van psychische problemen laag gebleven en worden verergerd door het stigma geassocieerd met geestelijke gezondheidsproblemen, waardoor de kans klein is dat seksueel geweld wordt gezocht. Het ICRC heeft een lichte en flexibele voetafdruk ontwikkeld, die zich aanpast aan de steeds veranderende situatie, maar tegelijkertijd de meest kwetsbaren in de gezondheidszorg voorziet. De programmatische steun die aan het ICRC wordt toegekend, zal de verstrekking van een omvattend pakket van gezondheidsdiensten aan zeer kwetsbare en conflicterende gemeenschappen mogelijk maken. Dit zal de organisatie helpen bij het voortzetten van het tempo en de dynamiek van haar lopende gezondheidsprogramma's en zal ze verder uitbreiden, vooral op moeilijk bereikbare gebieden. Het voorgestelde programma voor 2019 zou de benedenliggende activiteiten op het gebied van gezondheidszorg ondersteunen, prioriteit verlenen aan gebieden die getroffen zijn door conflicten of die niet toegankelijk zijn voor andere actoren die de gezondheidssector steunen. De geplande financiële steun voor het project zal niet worden gebruikt voor kleine reparaties of herstelwerkzaamheden, maar zal ervoor zorgen dat de infrastructuur voor de gezondheidszorg voldoende wordt gerehabiliteerd en gerenoveerd, waar dit nodig is om zowel de best mogelijke zorg voor de patiënten als de veilige arbeidsomstandigheden van het ICRC-personeel te garanderen. Voor de doeleinden van dit ESRF worden echter kleine reparaties of herstelwerkzaamheden beschouwd als een geassocieerd werk en wordt dit werk behandeld als onderdeel van dit ESRF. De volgende drie paragrafen beschrijven de activiteiten die door het project worden gefinancierd in het kader van het ICRC-werkprogramma in Zuid-Soedan. Het eerste niveau van zorg is de plaats waar individuen, hun gezin en de gemeenschap voor het eerst in contact komen met een gezondheidssysteem, het is zo dicht mogelijk bij waar mensen wonen en werken, het doel is primaire gezondheidszorgdiensten te hebben met professioneel opgeleid personeel voor de verzorging en behandeling van de ziekten die het vaakst door slachtoffers van een conflict in een veilige omgeving zijn opgelopen, het personeel kan ook complexere gevallen herkennen en stabiliseren, waar nodig, waar nodig, overbrengen naar ziekenhuizen in de buurt voor verdere tests en behandeling. In Zuid-Soedan is sprake van een schaalvergroting van steun aan zo'n 25 primaire gezondheidscentra (PHC) en aanverwante activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg, gericht op gebieden die zwaar getroffen zijn door conflicten en die niet toegankelijk zijn voor anderen, ook in, maar niet beperkt tot, voormalige Opper Nile en Jonglei. Naast professionele dienstverlening omvat de verleende steun ook geneesmiddelen, apparatuur, kleedmateriaal en vaccins, enzovoort, met inbegrip van overweging in verband met de veilige afgifte van de medische missie. De door de medische teams in de voorzieningen gesteunde diensten zijn onder andere: (a) Beoordelen van geestelijke gezondheid en psychosociale behoeften en beschikbare middelen en ondersteuning binnen de door het ICRC gesteunde gezondheidsvoorzieningen; (b) MHPSS-capaciteitsopbouw: opleiding en follow-up van de belangrijkste actoren in de gemeenschap, gezondheidspersoneel (geidentificeerd als knooppunten), over kwesties zoals opsporing van symptomen, strategieën voor mogelijke reacties en verwijzingen indien mogelijk; (c) versterking van de technische kwaliteit van en toegang tot psychologische diensten en psychosociale ondersteuningsactiviteiten ter bevordering van het emotionele welzijn door verbetering van de mechanismen voor het omgaan met ziekten; (d) sensibilisatie en maatschappelijke mobilisatie via het ICRC ondersteunden gezondheidsvoorzieningen om informatie te verschaffen en kennis over MHPS-kwesties te bevorderen door middel van bewustmakingscampagnes en gemeenschapshulp. De geestelijke gezondheid en de psychosociale ondersteuning (MHPSS) vereisen vaak speciale aandacht tijdens gewapende conflicten, andere situaties van geweld (OSV) en noodsituaties. Geweld, angst en onzekerheid kunnen een omgeving van chaos creëren en de middelen van de gemeenschap verminderen, psychologische nood en andere MHPSS-gevolgen veroorzaken voor getroffen bevolkingsgroepen. Ernstige psychische aandoeningen zijn vaak vóór een noodsituatie, maar kunnen ook door de crisis worden verergerd of onlangs worden veroorzaakt. Mensen met dergelijke aandoeningen zijn uiterst kwetsbaar en worden vaak in dergelijke situaties achtergelaten. Tegelijkertijd leiden conflicten en geweld tot het uiteenvallen van lokale systemen, infrastructuur en omgangsmechanismen. De programma's van het ICRC hebben tot doel de geestelijke gezondheid van de patiënten te stabiliseren en te verbeteren en het emotionele welzijn te verzekeren van personen en gemeenschappen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Het ICRC richt zich met name op het verlenen van geestelijke en psychosociale bijstand aan gezinnen van vermiste personen, slachtoffers van seksueel geweld, gevangenen, andere slachtoffers van geweld, zoals niet-begeleide minderjarigen en hulpverleners. Om een effect op het continuüm van de zorg te hebben, zal een pakket secundaire gezondheidsdiensten (niveau in het ziekenhuis van het graafschap) door het ICRC worden ontwikkeld en uitgevoerd in conflictgebieden en ontoegankelijke gebieden waar de verwijzingsmogelijkheden niet of onvoldoende beschikbaar zijn, terwijl veel van deze gebieden in de voormalige Jonglei en de Ober Nile zijn gelegen, moeten de specifieke locaties en aantallen nog worden vastgesteld in een veranderende context, gezien de complexe situatie in Zuid-Soedan en vooral in de niet-gouvernementele gecontroleerde gebieden, de aanpak op het niveau van het ziekenhuis beweeglijk blijft en zich aanpast in een veranderende veiligheidssituatie. Dit zal ervoor zorgen dat de gewonden en zieken in door conflicten en andere noodsituaties getroffen gebieden kunnen profiteren van kwalitatief hoogstaande ziekenhuiszorg die aan erkende internationale normen voldoet.Het onderdeel zal ervoor zorgen dat zorgverleners, voorzieningen, vervoersdiensten vrij zijn van geweld, met inbegrip van obstructie van toegang tot gezondheidszorg, en dat patiënten uit het stroomgebied van de gesteunde ziekenhuizen die ziekenhuishulp nodig hebben, tijdig toegang krijgen tot ziekenhuisdiensten.In geval van een noodsituatie en/of verplaatsing van de getroffen bevolking krijgt het ziekenhuismanagementteam van de gesteunde ziekenhuizen de opdracht om menselijke hulpbronnen, klinische (met inbegrip van infectiebestrijding) en materiaalbeheer te garanderen die voldoen aan erkende internationale normen. Het ICRC zal ook strategieën voor capaciteitsopbouw uitvoeren, zodat de gezondheidsautoriteiten de basiscapaciteit ontwikkelen (bijvoorbeeld toegang, structuren, organisatie, competenties, hulpmiddelen, netwerk) om de werking van de door het project gesteunde ziekenhuizen correct te kunnen uitvoeren. Het verstrekken van gezondheidszorg is een uitdaging in tijden van gewapend conflict, wanneer de infrastructuur van een samenleving instort en geweld leidt tot meer behoeften aan zorg.Het doel van een ICRC-ziekenhuisinterventie is een veilige toegang van de bevolking tot secundaire zorg van hoge kwaliteit te bieden, te onderhouden of te herstellen, om levens te redden en lijden te lenigen.Adequate ziekenhuiszorg - dichtbij waar mensen wonen, en met goede banden met primaire gezondheidszorg, eerste hulp en lichamelijke rehabilitatie - zorgt voor een essentieel continuüm van zorg.Het ICRC heeft expertise ontwikkeld op het gebied van oorlogsoperatie, en zijn rol gaat vaak verder dan directe zorg voor patiënten.Het ICRC erkent ook de noodzaak van bredere ziekenhuishulp. In elk gezondheidssysteem zijn ziekenhuizen steeds complexer en duurdere organisaties. Doeltreffende gezondheidszorg betekent integratie met bestaande primaire gezondheidszorgdiensten die een continuüm van zorg bieden met effectieve aansluitingen op alle niveaus. Het is van essentieel belang dat ziekenhuizen beantwoorden aan de eis die wordt gewekt door verwijzingen van patiënten uit het primaire zorgniveau en begeleide gezondheidswerkers op primair niveau. In Zuid-Soedan ontwikkelt het ICRC een pakket secundaire gezondheidsdiensten (level county hospital) in gebieden waar het een aantal primaire gezondheidscentra ondersteunt en waar de verwijzingsmogelijkheden niet of onvoldoende beschikbaar zijn. Op het niveau van secundaire zorg omvat de gesteunde ziekenhuizen het volgende pakket van diensten: a) polikliniek- en noodhulpdiensten; b) operatieve dienstverlening (met inbegrip van operatieve verlosingen en gynaecologie); In de huidige situatie van de instabiliteit zal de steun aan elk ziekenhuis in het graafschap zo wendbaar zijn dat het de toegang en de verwijzing naar secundaire ziekenhuisdiensten verhoogt om de best mogelijke kwaliteit van de zorg te bieden. De diensten die voor steun in aanmerking komen, omvatten onder andere moederschaps-, kinder- en volwassen patiëntenzorg, de polikliniek en de eerste stabilisering van de medische spoedgevallen en de essentiële ziekenhuishulp. Het wapen van gewonden of andere traumagevallen zal worden overgebracht naar de ICRC ziekenhuizen in Ganyliel of Juba. Naast de polikliniek, worden patiënten toegelaten op een moederschapsafdeling (met inbegrip van andere vrouwelijke patiënten), kinderafdelingen en volwassen mannelijke afdelingen. ICRC-investeringen in de bestaande en binnen de gedefinieerde perimeter van medische voorzieningen zijn vooral een mix van lichte herstelwerkzaamheden en grotere renovatiewerkzaamheden op de huidige infrastructuur, om een veilige en sanitaire omgeving voor zowel patiënten als gezondheidspersoneel te garanderen. verbeteringen, enzovoort. c) niet-operatieve diensten (met inbegrip van niet-operatieve verloskunde, gynaecologie, kinderartsen, therapeutische voedingsdiensten, fysiotherapie, clinical support services (apotheek, laboratorium en beeldvorming), en e) niet-klinisch ondersteunende diensten. De Wereldbank zal bij de voorbereiding van de projectinterventies op elk aanvullend of nieuw gebied dat tijdens de gehele looptijd van het project wordt vastgesteld, een nota indienen van eventuele veranderingen in de risico's en risico's, indien nodig vergezeld gaan van een verzoek om een no-object. Dit addendum dient te worden voorzien van een beschrijving van het gevoerde overleg, alsmede van eventuele wijzigingen in de risico's of risico's; in geval van een wijziging en/of aanvullende risico's zullen aangepaste en/of aanvullende maatregelen worden opgenomen, die eveneens als onderdeel van deze ESMF en de algemene opzet ervan zullen worden beschouwd. In het kader van het gefinancierde mechanisme is er een aanvullend, niet-verplichte mechanisme voorzien dat de reactiecapaciteit van het land verbetert in geval van een noodsituatie, een noodreactiemechanisme (CERC) genoemd, dat een matige tot grote waarschijnlijkheid heeft dat Zuid-Soedan tijdens de gehele looptijd van het project een epidemie of een uitbraak van volksgezondheid of andere gezondheidsramp zal ervaren, met de mogelijkheid een grote negatieve economische en/of sociale impact te veroorzaken, waardoor de Bank wordt verzocht de getroffen regio's te helpen bij het tegengaan, reageren en herstellen van de gevolgen van een dergelijke noodsituatie. In afwachting van een dergelijke gebeurtenis voorziet dit onderdeel in een mechanisme ter ondersteuning van het project ter bestrijding, reactie en herstel in de getroffen gebieden. Om ervoor te zorgen dat de activiteiten van het CERC-subproject in overeenstemming zijn met de milieu- en sociale garanties, zullen de activiteiten die in het actieplan voor financiering in het kader van het CERC worden genoemd, worden herzien om te bepalen of zij in aanmerking komen voor de vrijwaringsmaatregelen en de nalevingsprocedures die worden gebruikt voor de bescherming van essentiële gezondheidsprojecten.De screening- en milieubeheerprocedures zoals beschreven in het operationele handboek van het project (POM) zullen dan worden gebruikt, zodat bepaalde activiteiten kunnen worden uitgesloten indien de milieu- of sociale gevolgen te groot zijn, of om passende maatregelen voor de beperking van een voorgestelde activiteit op te nemen indien dit haalbaar is. Als de bestaande screeningprocedure voor de veiligheidsmaatregelen ook een zekere mate van flexibiliteit en efficiëntie biedt bij de verwerking van potentiële subprojecten of activiteiten. Een reeks van relevante beleidskaders, of het nu gaat om internationale verdragen of nationale wet- en regelgeving die specifiek zijn voor Zuid-Soedan, die betrekking hebben op milieu en sociale zaken. De institutionele capaciteiten van de overheid, ook voor de tenuitvoerlegging ervan, blijven echter over het algemeen verschillend. Het milieu- en sociaal beleid van de Wereldbank vertegenwoordigt in het algemene ontwerp van dit project eveneens een belangrijk referentiekader. Een sociale evaluatie is een hulpmiddel voor deze ESMF, en ondersteunt de sociale risico's, effecten en verzachtende maatregelen in meer detail. Het eigen institutioneel kader van het ICRC met betrekking tot milieu- en sociale overwegingen op zijn beurt is robuust, zowel door zijn bredere deskundigheid als door de 10 jaarlange ervaring in Zuid-Soedanan. Ze bieden dus een nuttige aanvulling op de huidige capaciteiten van Zuid-Soedan op het gebied van de ontwikkelingslanden op dit gebied. Het Verdrag van Stockholm is een mondiaal verdrag ter bescherming van de gezondheid van de mens en het milieu tegen persistente organische verontreinigende stoffen (POP's), dat chemische stoffen bevat die lange tijd intact blijven in het milieu, geografisch worden verspreid, zich opstapelen in het vetweefsel van levende organismen en giftig zijn voor mensen en in het wild levende organismen. Partijen zijn verplicht maatregelen te nemen om de productie, onbedoelde productie, gebruik en introductie van POP's, waaronder dioxines en furanen, uit te bannen of te minimaliseren.Het milieubeleid van Zuid-Soedan, 2010 Het milieubeleid van Zuid-Soedan biedt een breed scala aan sturingsmaatregelen ter bestrijding van nieuwe uitdagingen op het gebied van milieubeheer, zodat besluitvormers en gebruikers van hulpbronnen in staat worden gesteld economische, sociaal rechtvaardige en milieuvriendelijke ontwikkelingskeuzes te maken om een duurzame ontwikkeling te bewerkstelligen. In paragraaf 32 van de ontwerprichtlijn milieubescherming van Zuid-Soedan, 2010 Cap 7 wordt de milieuaudit ingevoerd. Volgens dit wetsontwerp wordt een milieuaudit gedefinieerd als een systematische, gedocumenteerde, periodieke en objectieve evaluatie van de prestaties van milieuorganisaties, -beheer en -apparatuur voor de bescherming van het milieu en de natuurlijke hulpbronnen. De milieuauditwet van 2001, de Wet milieubescherming van 2001, de Wet milieubescherming van 2001, die is opgesteld voor de staat van Zuid-Soedan, heeft de volgende doelstellingen: i) bescherming van het milieu in haar holistische definitie van duurzame ontwikkeling; b) verbetering van het milieu en duurzame exploitatie van natuurlijke hulpbronnen; en c) het creëren van een verband tussen milieu- en ontwikkelingsvraagstukken; en het verlenen van de bevoegdheid aan de betrokken nationale autoriteiten en organen om een effectieve rol te vervullen op het gebied van milieubescherming. De Wet op de gezondheid van het milieu (die voor de staat van Zuid-Soedan werd toegepast) omvat de preventie van watervervuiling, de inspectie van drinkwater, de verwijdering van afval en afvalwater, de inspectie van industriegebieden en bakkerijen, de preventie van luchtverontreiniging en de inspectie van afvalstortplaatsen en bakstenenovens. De Wet op de volksgezondheid (Water and Sanitation) van Zuid-Soedan, 2008 De Volksgezondheidswet benadrukt de preventie van luchtverontreiniging, watervervuiling en sanitaire voorzieningen. Een aantal van de belangrijkste aandachtsgebieden zijn maatregelen ter voorkoming en regulering van water- en luchtverontreiniging en maatregelen ter bestrijding van luchtverontreiniging. Voor het EHSP is OP 4.01 van toepassing vanwege de mogelijke negatieve milieueffecten van bepaalde projectactiviteiten, zoals i) de levering, opslag, verwerking en verwijdering van essentiële geneesmiddelen, benodigdheden en apparatuur; ii) de levering van elementaire gezondheidsdiensten; iii) de reparatie van basisvoorzieningen en de verwachte toename van medisch afval ten gevolge van een betere dekking en kwaliteit van de gezondheidsdiensten in het hele land; deze activiteiten zijn een laag risico en de eerste evaluatie wijst het project toe aan de doeleinden van categorie B - Partial Assessment for Environmental Assessment (EA). Via het ESRF wordt ook rekening gehouden met de milieu-, gezondheids- en veiligheidsrichtsnoeren van de World Bank Group, voorzover deze relevant zijn voor primaire gezondheidscentra op het platteland in conflictsituaties. worden uitgevoerd binnen bestaande installaties. Op basis van het ontwerp voor het beleid inzake medisch afvalbeheer zijn de ontwerprichtlijnen voor het veilige beheer van medisch afval in Zuid-Soedan opgesteld.Het doel van deze richtlijn is te zorgen voor een goed en geharmoniseerd beheer van medisch afval in Zuid-Soedan, met inbegrip van segregatie, inzameling, transport, verwerking en verwijdering van afval dat voldoet aan de hygiënische principes.De richtlijn is van toepassing op alle voorzieningen voor gezondheidszorg in Zuid-Soedan. Inmiddels is OP 4.10 van start gegaan met Inheemse Mensen, omdat IP's inderdaad de overgrote meerderheid zijn in het projectgebied, zijn er elementen van een Inheems Plan opgenomen in het ontwerp van projecten. Culturele kenmerken en kwesties zullen bij de start van het project kritisch worden onderzocht, geïdentificeerd en meegewogen in de lokale planning. Meer in het algemeen zijn de voordelen en de aanpak waarmee ze zullen worden verstrekt cultureel passend en aangepast aan de respectievelijke behoeften en structuren van de betrokken kwetsbare groepen. In november 2011 heeft het directoraat ICRC een kader voor duurzame ontwikkeling goedgekeurd bij het ICRC. Dit sleuteldocument formaliseert de toezegging van het ICRC om de beginselen van duurzame ontwikkeling geleidelijk en realistisch te integreren in zijn humanitaire activiteiten - het verminderen van de potentieel negatieve gevolgen van zijn activiteiten voor het milieu, het optimaal benutten van de financiële middelen en het optreden als sociaal verantwoordelijke humanitaire actor en gesprekspartner - in zijn humanitaire werkzaamheden. Zo onderzoekt het ICRC systematisch de economische, sociale en ecologische gevolgen van zijn beleid en activiteiten en brengt jaarlijks verslag uit over de duurzaamheidsprincipes op institutioneel niveau in het ontwerp en de uitvoering van hulpprogramma's. geproduceerd onder aanvaardbare voorwaarden op het gebied van zowel sociale als ecologische naleving. Als we kijken naar de toekomst, is duurzame ontwikkeling een fundamenteel uitgangspunt voor de manier waarop de organisatie hulp verleent aan slachtoffers van gewapend conflict en ander geweld, om de potentieel negatieve gevolgen van de activiteiten van het ICRC voor het milieu te beperken.De gezondheid en het welzijn van de plaatselijke gemeenschappen in de landen waarin het actief is, zijn intrinsiek verbonden met de toestand van het natuurlijk milieu. Daarom streeft het ICRC ernaar duurzaamheid op te nemen in alle activiteiten om de positieve effecten van humanitaire hulp en verantwoordingsplicht te maximaliseren door middel van passende, duurzame en effectieve acties. Als leidende humanitaire organisatie heeft het ICRC een belangrijke rol te vervullen bij het geven van een duidelijke boodschap aan het adres van milieukwesties die gevolgen hebben voor de slachtoffers van gewapende conflicten, waarbij de getroffen bevolkingsgroepen zelf centraal moeten blijven staan in de hulpprogramma's. Het ICRC-kader voor milieubeheer in hulpprogramma's definieert milieuproblemen in het kader van de activiteiten van het ICRC. Het biedt nuttige en praktische richtsnoeren op verschillende niveaus: § Hoe de relatie te begrijpen tussen bijstandsactiviteiten (met inbegrip van gezondheidsprogramma's) en het milieu waarop slachtoffers van gewapende conflicten zijn aangewezen; § Hoe de potentiële positieve of negatieve effecten van bijstandsactiviteiten te beoordelen, zonder op enigerlei wijze afbreuk te doen aan de snelheid en effectiviteit van de ICRC-acties; § Hoe een milieubewuste mentaliteit te blijven ontwikkelen en milieuproblemen systematisch te integreren in het evenwicht tussen factoren die beschouwd moeten worden om een efficiënte, effectieve en snelle ICRCC-reactie te bewerkstelligen. Het kader past in het bredere milieuaspect van het ICRC als geheel: het moedigt veldactiviteiten aan om systematisch de mogelijke milieueffecten en gevolgen van hun activiteiten te evalueren, te begrijpen en redelijke en haalbare initiatieven te nemen om deze effecten te verminderen en de efficiëntie, opportuniteit en kwaliteit van bijstandsprogramma's te verbeteren. De gezondheidsbehoeften van mensen in gewapende conflicten of andere situaties van geweld worden in aanmerking genomen volgens gedefinieerde minimumpakketten van gezondheidsdiensten/zorg. Curatieve en preventieve gezondheidsacties blijven centraal staan in de projecten van het ICRC. Het redden van levens en het verlichten van lijden is het hoofddoel van de gezondheidszorg. De gezondheidsactiviteiten kunnen ook directe negatieve gevolgen hebben voor het milieu, de gezondheidswerkers en de gemeenschappen, hoewel de risico's verbonden aan gevaarlijk medisch afval en de manieren en middelen om dat afval te beheren relatief bekend zijn en worden beschreven in handboeken en andere literatuur, de behandelings- en verwijderingsmethoden waarvoor wordt gepleit, vereisen aanzienlijke technische en financiële middelen en een juridisch kader, die vaak ontbreken in de context waarin de ICRC-werkzaamheden worden uitgevoerd. Slecht afvalbeheer kan zorgpersoneel, werknemers die medisch afval verwerken, patiënten en hun gezinnen in gevaar brengen en de bevolking in de buurt brengen. Bovendien kan de verkeerde behandeling of verwijdering van dat afval leiden tot vervuiling of vervuiling van het milieu. In ongunstige omstandigheden kunnen de risico's van gevaarlijk medisch afval aanzienlijk worden verminderd door middel van eenvoudige en passende maatregelen. Het ICRC heeft daarom een handboek opgesteld voor het beheer van medisch afval dat bedoeld is als praktisch en pragmatisch hulpmiddel voor het routinematig beheer van gevaarlijke medische afvalstoffen bij zijn werkzaamheden. Hieronder volgt een voorbeeld van de richtsnoeren en besluiten die het ICRC gebruikt om te beslissen over de behandelings- en verwijderingsmethoden die gebruikt moeten worden bij het ontbreken van geschikte regionale infrastructuurvoorzieningen: de acceptatie van de ICRC (sociale overwegingen) en de acceptatie van veiligheidsbeheer is de belangrijkste pijler, de essentiële component van het concept voor de veiligheid op het terrein van het ICRC. Aanvaarding is essentieel en onmisbaar in situaties van gewapend conflict en intern geweld. Om te kunnen functioneren, moet het ICRC er eerst voor zorgen dat het door de partijen bij een conflict wordt aanvaard, evenals de gemeenschappen die het wil dienen. Zij aanvaarden de aanwezigheid en de werkwijze van het ICRC als zij de rol van het ICRC als uitsluitend humanitaire (onafhankelijke en onpartijdige) organisatie en als doel van zijn activiteiten beschouwen, en als er een vertrouwensrelatie tot stand is gebracht. Het is echter van cruciaal belang ervoor te zorgen dat het ICRC tenminste door iedereen wordt geaccepteerd die invloed uitoefent op het verloop van de gebeurtenissen, want de versplintering van de samenleving heeft op mondiaal niveau geleid tot de opkomst van spelers zoals krijgsheren, transnationale netwerken van terroristen of maffia's, gewapende verzetsgroepen, huurlingen en paramilitairen, wier acceptatie van het ICRC soms moeilijk te beoordelen is.Om in conflictsituaties contact te kunnen opnemen met alle partijen, probeert het ICRC communicatiekanalen op te zetten voor al degenen die het werk verkeerd kunnen begrijpen of verwerpen.Het kan moeilijk of onmogelijk zijn om rechtstreeks toegang te krijgen tot bepaalde extremisten; dergelijke alternatieve kanalen zijn dan ook een noodzakelijke aanvullende manier om een goed, algemeen en gediversifieerd netwerkproces te versterken, in het kader van zijn geïntegreerde operationele en mobiliseringsstrategieën, de acceptatie van de operationele keuzes, de dialoog, de onderhandelingen en communicatie, de verspreiding van een coherent imago en de verspreiding van de fundamentele beginselen van het internationaal humanitair recht en de fundamentele beginselen van het Rode Kruis en de Rode Beweg op alle niveaus. In de loop van de tijd wordt de acceptatie opgebouwd door middel van actie en dialoog; een zekere mate van kwetsbaarheid en kwetsbaarheid is onvermijdelijk. De publieke communicatiebenaderingen en -boodschappen worden uitgewerkt en ontwikkeld binnen een geïntegreerde strategie waarin rekening wordt gehouden met de veiligheidsparameters die van toepassing zijn op lokale, regionale en mondiale communicatie. Zoals in andere operationele contexten, is de 10 jaar lange aanwezigheid van ICRC in Zuid-Soedan op diepe veldlocaties en de centrale rol van het acceptatiebeginsel een getuigenis van het nauwe netwerk dat het tracht te handhaven met alle verschillende facetten van de samenleving. Gezien de vloeibaarheid van de gewelddadigheden in de context, is de strikte handhaving van het neutrale, onpartijdige en onafhankelijke humanitaire optreden van het ICRC centraal en een voortdurend kompas voor zijn optreden. Meer in het algemeen streeft het ICRC er te allen tijde naar zijn operationele doelstelling om de slachtoffers en de kwetsbare personen aan te passen aan de verantwoordelijkheid die het ten opzichte van zijn personeel heeft, af te wegen tegen de risico's van elke operatie en de humanitaire gevolgen ervan. Het is de verantwoordelijkheid van degenen die de ICRC-operaties sturen voor het beheer van de veiligheid; het ICRC maakt geen onderscheid tussen het veiligheidsbeheer en de uitvoering van de operaties; de delegatie van Zuid-Soedan oefent een ruime autonomie uit binnen een duidelijk omschreven institutioneel kader dat drie componenten omvat: het mandaat, de principes en het veiligheidsconcept van het ICRC; elke delegatie evalueert haar veiligheidsomgeving in het licht van de context en op basis van de indicatoren van de instelling, de "pijlers van de veiligheid"; de risico's zijn inherent aan de kwijting van het ICRC, ook in een context als Zuid-Soedan. De eenheid voor ondersteuning van het veiligheids- en crisisbeheer (SCMS) van het ICRC, die verslag uitbrengt aan het Department of Operations, heeft een Waakhond-functie en draagt de hoofdverantwoordelijkheid voor de uitwerking van het algemene beleid en voor de follow-up en operationele ondersteuning, in de vorm van trainings- en veldveiligheidsmissies.SCMS heeft een methodologie ontwikkeld voor veiligheids- en veiligheidsrisicomanagement (SRM) die een gemeenschappelijke procedure biedt die relatief licht en flexibel is, waarbij tegelijkertijd gebruik wordt gemaakt van de persoonlijke ervaring, contextuele kennis, analysevaardigheden, reactiviteit en gezond verstand van de medewerkers. Het biedt een geïnstitutionaliseerde norm die door alle locaties in verschillende contexten wordt gebruikt. De verantwoordelijkheid van het ICRC voor de betrokkenheid van mensen in het institutionele kader wordt momenteel vastgesteld (geschatte november-2018) na een recente evaluatie.Verantwoordheid aan getroffen mensen (AAP) is een benadering (cf. infographic Error! Reference source not found.) die de waardigheid van mensen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere situaties van geweld wil beschermen. Het is gericht op het geven van een stem bij het bepalen van hun eigen behoeften en het ontwerpen van hun eigen oplossingen, het erkennen van de diversiteit van mensen die een gemeenschap vormen en het feit dat ze verschillende behoeften en capaciteiten hebben. Naast de erkenning van de noodzaak om verantwoording af te leggen aan personen en gemeenschappen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere situaties van geweld, erkent het ICRC ook het belang van een directe betrokkenheid van mensen en gemeenschappen bij de planning en uitvoering van zijn activiteiten. Luisteren naar de mensen die het wil helpen, is ook van cruciaal belang voor de acceptatie van het mandaat en de activiteiten van het ICRC. Het ICRC wil ervoor zorgen dat zijn beleid, benaderingen en praktijken gevoelig zijn voor gender, leeftijd en handicap en dat de begunstigden op billijke wijze toegang hebben tot zijn diensten.Door middel van een voortdurend proces om een operationele aanpak te ontwikkelen voor de aanpak van gender, leeftijd, handicap en andere diversiteitsfactoren, versterkt het ICRC zijn inzicht in deze kwesties en hoe zij de kwetsbaarheden van mensen kunnen vergroten, en hoe ze beter kunnen worden geïntegreerd in zijn activiteiten, en zorgt het ervoor dat zijn processen inclusief en participerend zijn.Het ICRC heeft zijn werkterrein voor mensen met een lichamelijke handicap uitgebreid en niet alleen ondersteuning bieden voor hun fysieke rehabilitatie, maar ook inspanningen om hun sociale integratie te bevorderen. Het ICRC verplicht de leveranciers ertoe zorg te dragen voor sociale naleving, milieu- en kwaliteitsbeheer in overeenstemming met internationale normen zoals ISO 26000, ISO 14001, ISO 9001 en SA 8000. Bovendien is neutraliteit ten opzichte van conflicterende partijen een must. Bij het werken met handelsondernemingen evalueert het ICRC hun bronnen. Om de prestaties van het product te optimaliseren, wordt een levenscyclusanalyse ontwikkeld in samenwerking met de leverancier en alle stakeholders in de toeleveringsketen. De richtlijnen en informatie over hoe zaken te doen met het ICRC-document verschaft aanbestedingsbeleid gerelateerde informatie over: Het ICRC heeft een algemeen document voor de aankoop (GCP) dat van toepassing is op alle aanbestedingen. Kooporders of contracten worden van kracht, onder voorbehoud van een schriftelijke bevestiging van de verkoper die hij aanvaardt. Page the ICRC algemene voorwaarden voor de aankoop. De aanvaarding van de ICRC aankooporder houdt in dat de verkoper van zijn algemene verkoopvoorwaarden afziet. De algemene aankoopvoorwaarden verwijzen naar en omvatten de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens, het Verdrag inzake de Rechten van het Kind en de Verklaring van de IAO inzake de Fundamentele Beginselen en Rechten op het Werk, waaraan de verkopers zich moeten houden. Krachtens deze documenten dient de Verkoper het volgende te respecteren: De toepassing van deze principes is gebaseerd op de wetten van het land waar de producten worden geproduceerd. Indien deze wetten niet worden nageleefd door de verkoper en/of zijn leveranciers, kan de koper aanbevelingen doen. Indien deze aanbevelingen niet worden opgevolgd, heeft de koper het recht om het contract op te schorten of op te zeggen. Reeds verleende diensten die niet kunnen worden teruggestuurd, of goederen en diensten die de koper bijhoudt, moeten worden betaald, maar er is geen vergoeding voor de opzegging van het contract verschuldigd. Evenzo zijn overwegingen over milieubescherming opgenomen in het GCP (artikel 23), als zodanig, milieubescherming in overweging genomen in het gehele productieproces en distributieketen, van de grondstoffenproductie tot het verkooppunt, en is niet beperkt tot de eigen activiteiten en leveranciers van het ICRC - lokaal, regionaal en mondiaal milieu. Waar mogelijk moet de koper goederen en diensten proberen te verkrijgen die de lasten voor het milieu verminderen. Het document bevat de belangrijkste verwijzingen naar bestaande internationale normen voor vereisten in: § Quality Management Systems (QMS) en aanverwante Quality Controls (QC) § Environmental Management Systems (EMS) § Maatschappij Sociale Verantwoordelijkheid (CSR) Het ICRC is geen normatieve organisatie en is dus niet van plan om internationale normen op te stellen. Het document bevat alleen verwijzingen naar bestaande internationale normen waar mogelijk. De bescherming van de persoonlijke gegevens van personen, met name in testomstandigheden, zoals gewapende conflicten en andere humanitaire noodsituaties, is een essentieel aspect van de bescherming van het leven van personen, hun lichamelijke en geestelijke integriteit en hun waardigheid, hetgeen van fundamenteel belang is voor het ICRC. De regels van het ICRC voor de bescherming van persoonsgegevens zijn daarom gecodificeerd in de regels voor de verwerking van persoonsgegevens. Het ICRC's kader voor het beheer van gegevens van begunstigden: de ICRC's approach to protection Om het leven, de veiligheid, de waardigheid en het fysieke en geestelijke welzijn van mensen die door gewapende conflicten en andere vormen van geweld zijn getroffen, heeft het ICRC een beschermingsbeleid gevolgd dat erop gericht is de autoriteiten en andere betrokkenen te beschermen en de rechten van personen die door de wet worden beschermd, te beschermen en te beschermen. Tot de begunstigden behoren onder andere ingezetenen en ontheemden, kwetsbare migranten, mensen die hun vrijheid verliezen (met name krijgsgevangenen, veiligheidsgevangenen, stagiairs en andere mensen die het risico lopen ziek te worden of onder normale levensomstandigheden te leven), mensen die vanwege conflicten, geweld of andere omstandigheden, zoals natuurrampen of migratie, en vermiste personen en hun familie, van hun familieleden gescheiden zijn, ook indirect profiteren van het werk van het ICRC op dit gebied, met name met betrekking tot het verbod op bepaalde wapens en oorlogstactieken. Als neutrale, onpartijdige en onafhankelijke humanitaire organisatie streeft het ICRC ernaar ervoor te zorgen dat alle partijen in een conflict alle personen en groepen de volledige eerbiediging en bescherming bieden die zij onder het IHL en andere fundamentele regels hebben en die personen in gewapende conflicten of andere situaties van geweld beschermen.In reactie op schendingen van deze regels, moedigt het ICRC via een constructieve en vertrouwelijke dialoog de betrokken autoriteiten aan om herstelmaatregelen te nemen en herhalingen te voorkomen. De delegaties controleren de situatie en de behandeling van de burgerbevolking Page en personen die hun vrijheid verliezen, bespreken hun bevindingen met de betrokken autoriteiten, bevelen maatregelen aan, steunen de autoriteiten bij de uitvoering daarvan en voeren follow-upactiviteiten. Het ICRC heeft een reeks minimale, maar essentiële normen opgesteld om ervoor te zorgen dat de beschermingsactiviteiten van de mensenrechten en de humanitaire actoren in gewapende conflicten en andere situaties van geweld veilig en doeltreffend zijn.De normen weerspiegelen het gedeelde denken en de gemeenschappelijke overeenstemming tussen humanitaire en mensenrechtenactivisten ( VN, NGO's en onderdelen van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging). De professionele normen voor de bescherming (derde uitgave) zijn aangenomen na een ICRC-gestuurde raadplegingsprocedure. Het ICRC is sinds 1980 in Juba aanwezig en heeft medio 2011 een kantoor in de nieuwe onafhankelijke Republiek Zuid-Soedan opgericht. Het ICRC heeft een hoofdkantoorovereenkomst met de GoSS, die de noodzakelijke privileges en immuniteiten biedt voor ICRC om zijn activiteiten in het land uit te voeren, waardoor de humanitaire missie van het ICRC wordt vergemakkelijkt. Dit biedt het bredere kader voor samenwerkingsovereenkomsten met bepaalde ministeries of instanties (het Ministerie van Volksgezondheid of gemeentelijke waterschappen) om contacten te onderhouden met gemeenschappen en te onderhandelen over toegang met niet-overheidslegale gewapende groepen. 5 Basisgegevens over de situatie. Naarmate het conflict in Zuid-Soedan in het zevende jaar van het jaar in gang is gezet, heeft de humanitaire crisis zich voortgezet en uitgebreid op een duur traject voor de mensen en hun vooruitzichten op de toekomst: de toenemende gevolgen van wijdverbreid geweld en aanhoudende economische ontberingen hebben de capaciteit van mensen om hun gezondheid, veiligheid en bestaan in gevaar te brengen nog verder doen afnemen. De strijd en de toename van geweld hebben ertoe geleid dat mensen gedwongen werden hun huizen te ontvluchten, vaak meerdere malen. Het aantal mensen dat sinds het begin van het conflict in 2013 ontworteld is, heeft meer dan 4 miljoen inwoners bereikt, waaronder 1,9 miljoen binnenlandse ontheemden, met naar schatting 85 procent kinderen en vrouwen (OCHA, 2018). Het geweld blijft voortduren en is uitgegroeid tot een hardnekkige realiteit voor burgers. De aanhoudende economische achteruitgang heeft de toegang van de bevolking tot de elementaire hulpbronnen ondermijnd, de kosten van levensonderhoud zijn sterk gestegen, de gevolgen zijn bijzonder acuut in stedelijke gebieden, de inflatie neemt toe, de brandstoftekorten hebben de activiteit en de gehobberde openbare dienstverlening beperkt, maar sinds het begin van het conflict zijn er nog steeds onregelmatige salarissen voor werknemers in de publieke sector, kinderen lijden nog steeds onder de druk van conflicten en economische druk, en de situatie is verslechterd, met steeds meer gevallen van werving, misbruik, uitbuiting en andere problemen. De vernietiging van scholen en het vertrek van leerkrachten uit veel getroffen gebieden heeft ernstige gevolgen voor de toegang tot het onderwijs (OCHA, 2018). De honger en ondervoeding zijn toegenomen, met ongeveer 1,1 miljoen kinderen onder de leeftijd van 5 jaar, die acuut ondervoed zijn en levensredden nodig zijn (OCHA, 2018). De onveiligheid en de daaruit voortvloeiende verplaatsing hebben de landbouwproductie reeds ondermijnd, waardoor de levensomstandigheden van boeren en herders verloren zijn gegaan en voedseltekorten zijn ontstaan. Ernstige voedselonzekerheid zal naar verwachting in het magere seizoen nog verder toenemen en verslechteren. Conflict en economische crisis hebben een aanzienlijke tol geëist voor de gezondheid. De uitbraken van ziekten hebben zich langer voorgedaan en hebben eerder onaangetaste gebieden bereikt, waardoor het vermogen van kwetsbare mensen om meerdere schokken het hoofd te bieden, is verzwakt. In het jaar 2017 heeft Zuid-Soedan de langst lopende cholera-uitbarsting in zijn geschiedenis gekend, die begon in juni 2016 en doorging in 2018. De vernietiging van voorzieningen voor gezondheidszorg, aanvallen op gezondheidswerkers en tekorten aan geschoolde beroepsbeoefenaars betekent dat de toegang tot gezondheidszorg steeds schaarser wordt. Bijna 5 miljoen Zuid-Soedanezen hebben behoefte aan humanitaire gezondheidsdiensten (OCHA, 2018). De bevolking is zeer gevoelig voor ziekte- en oorlogsgewonden. De verspreiding van overdraagbare ziekten en uitbraken van ziekten zijn de plaag van het land. De geestelijke gezondheid en de psychosociale belasting neemt elke dag toe dat het conflict wordt verlengd. De toegang tot gezondheidszorg wordt steeds beperkter door vernietiging of bezetting van gezondheidsvoorzieningen door partijen bij het conflict, aanvallen op gezondheidswerkers en tekorten aan drugs en bekwame professionals. Kinderen onder de 5 jaar zijn bijzonder kwetsbaar voor ziekten, onder meer door de lage mate van routinematige vaccinatie en slechte voedingsstatus. Overlevenden van seksueel geweld hebben onvoldoende toegang tot diensten en vrouwen hebben onvoldoende toegang tot geschoold personeel tijdens zwangerschap en bevalling. Mensen met HIV/aids of tuberculose, geestelijke gezondheid en handicap zijn vaak afgesneden van levensreddende behandeling door het conflict en het gebrek aan middelen vanwege de economische crisis. Het conflict heeft een zware tol geëist op het systeem van gezondheidszorg, waarbij de Equatorias, Jonglei en de Opper Nile de zwaarst getroffen zijn. Op basis van de belangrijkste bevindingen van een externe evaluatie van de kerncapaciteiten van Zuid-Soedan International Health Regulations in het kader van het programma van een derde partij in het kader van het programma voor een breed scala van systematische uitdagingen, zijn sommige daarvan nuttig om de achtergrond van het programma te schetsen. Bijvoorbeeld: Zuid-Soedan heeft wetgeving en verschillende bestuursdocumenten die toezicht en reactie op de volksgezondheid regelen, maar veel van de documenten zijn in voorbereiding en kunnen daarom niet in werking worden gesteld. In het algemeen bestaat er geen geformaliseerde structuur voor coördinatie en communicatie tussen relevante ministeries en andere belanghebbenden over gebeurtenissen van nationaal en internationaal belang. Dit leidt vaak tot dubbel werk en vertragingen in de reactie daarop. In bepaalde delen van het land is er geen sprake van een aanzienlijke periode zonder vaccins. De plaatselijke capaciteit van de gezondheidswerkers in Zuid-Soedan is vrij laag op alle niveaus, zowel qua aantal als qua vaardigheden, en er is geen mechanisme voorhanden om de epidemiologiecapaciteit en de algemene arbeidsomstandigheden van het personeel op te leiden en te volgen. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is de bevolking van Zuid-Soedan zeer gevoelig voor ziekte- en conflictgewonden. De uitbraken van ziekten hebben langer geduurd dan ooit tevoren en bereikt voorheen onaangetaste gebieden, waardoor het al kwetsbare vermogen van mensen om te gaan met meerdere schokken wordt verzwakt. Preventieve ziekten zoals mazelen verspreiden zich ongebreideld. De geestelijke gezondheid en psychosociale belasting neemt elke dag toe dat het conflict wordt verlengd. De aanpak van het ICRC bij het programmeren van de gezondheidszorg in Zuid-Soedan is gebaseerd op een intieme kennis van de Zuid-Soedanese context, die tientallen jaren teruggaat en voortbouwend op de praktijk van een instelling voor noodhulp in noodsituaties die teruggaat tot de 19e eeuw. Het is geworteld in de expertise van de organisatie om haar programma's op het gebied van conflictsituaties, vloeibare en vluchtige omgevingen te exploiteren en aan te passen dankzij haar neutrale, onafhankelijke en onpartijdige humanitaire actie, die verankerd is in de acceptatie door getroffen gemeenschappen en partijen bij het conflict. De hierboven genoemde institutionele sociale en milieukaders van het ICRC, die door haar programma's in Zuid-Soedanese programma's worden geïntegreerd, zijn het product van jarenlange expertise op het gebied van achtergestelde, conflict- en vloeibare omgevingen. De opportuniteit en de impact van de aanpak en methodologie van het ICRC blijkt uit zijn staat van dienst in deze sector in de Zuid-Soedanese context, zoals beschreven in zijn vorige jaarverslagen. De nagestreefde steun zal het mogelijk maken om deze precedenten uit te bouwen en uit te breiden, ook vanuit het Zuid-Soedan Rapid Results Health Project. # Milieurisico's, Impacts and Mitigation Measures Het ICRC-gezondheidsprogramma zal de veilige toegang tot gezondheidszorg voor getroffen gemeenschappen en binnenlandse ontheemden verbeteren door een verhoogde outreach en uitbreiding van basisgezondheidsdiensten via functionele structuren en professionele diensten. Gezien hun kwetsbaarheid en gevoeligheid voor ziekten, zal rekening worden gehouden met de omvang van de verplaatsing, de ziektelast, het potentieel van uitbraken, de behoefte aan reproductieve gezondheidszorg, morbiditeit ten gevolge van aids en tuberculose, de IPC-status en de niveaus van ernstige ondervoeding onder kinderen met medische complicaties. De geografische locaties die worden overwogen, zijn onder andere epidemiegevoelige, conflictgebonden en seizoengebonden moeilijk bereikbare gebieden. De contextuele analyse omvat kwesties in verband met water- en sanitaire voorzieningen in gezondheidsvoorzieningen, aanvallen op gezondheidsdiensten, ICRC-gerelateerde praktische overwegingen (bijvoorbeeld pluridisciplinaire aanpak, veiligheid, toegang, etc.) en het reactieplan van andere actoren in de gezondheidssector. Er zal rekening worden gehouden met de behoeften van het ICRC, de gezondheidscoördinatie en gezondheidsdeskundigen van het ICRC. In het algemeen zullen de negatieve gevolgen voor het milieu en de sociale gevolgen van het programma voor de gezondheid (gedetailleerd in de subrubrieken hierna) worden opgevangen, in het licht van het type, de plaats, de gevoeligheid en de omvang van het voorgestelde project, de aard en de omvang van de potentiële impact en de omvang van het project, evenals de maatregelen die deel uitmaken van de maatregelen ter bestrijding van de ICRC's, die deel uitmaken van de gebruikelijke praktijk van de ICRC's. De in Zuid-Soedan toegepaste strenge procedures voor de aankoop, het vervoer en de opslag van medisch afval en de protocollen voor het beheer van medisch afval zullen ervoor zorgen dat deze risico's in elke gezondheidsfaciliteit worden geïdentificeerd, voorkomen en verminderen (zie punt 6.3 en 6.4 hieronder voor meer details); niet ondersteund in het kader van dit project, hoewel dit met andere financiële middelen wordt gewaarborgd, zal het programma de rehabilitatie, het onderhoud en de renovatie van bestaande gezondheidsvoorzieningen ondersteunen, zoals nodig zou kunnen zijn om een veilige en sanitaire omgeving voor zowel patiënten als personeel te creëren. De aanpak van het ICRC integreert zijn AAP-protocols en zorgt voor een continue communautaire raadpleging, participatie en verantwoording tijdens de gehele projectcyclus. Bijzondere aandacht zal worden besteed aan de integratie van kwetsbare begunstigden en huishoudens, ongeacht of ze voortkomen uit gastgemeenschappen of IDP-gemeenschappen. Deze input en uitwisseling zullen continu zijn, zowel via contactmogelijkheden voor patiënten-gezondheidszorgpersoneel. Introduction to Assessment and Management of Environmental and Social Risks and Impacts De operationele veiligheid van het ICRC berust onder andere op de acceptatie ervan door alle partijen bij een conflict en de gemeenschappen die het voornemens is te dienen. Zoals is aangetoond Fout! Reference source not found., is dit continu overlegprocedure een integraal onderdeel van elk personeel in Zuid-Soedan, formeel of informeel. Bovendien en meer formeel, in het kader van de Fout! Reference source not found. de genoemde AAP-benadering, waarbij een volk centraal staat, een geïntegreerde aanpak voor het programmeren, gemeenschappen die getroffen worden door conflicten een manier bieden om deel te nemen aan beslissingen die hun leven beïnvloeden, is meer dan ooit centraal in de inspanningen van het ICRC. Het stelt hen ook in staat om hun eigen behoeften en oplossingen voor co-design te bepalen, waarbij de waardigheid van mensen als gevolg daarvan behouden blijft. Het plaatsen van mensen in het centrum houdt ook in dat men de mogelijke diversiteit binnen een gemeenschap omvat en erkent, en de daaruit voortvloeiende verschillen in behoeften, kwetsbaarheden en capaciteiten. Zoals alle ICRC-delegaties, wordt het Zuid-Soedan-team in deze onderneming geleid door een jaarlijkse (starting) zelfevaluatie-instrument dat een praktische manier biedt voor het documenteren en consolideren van benaderingen, waarbij sociale overwegingen verankerd blijven in de praktijk van alle afgevaardigden. Bovendien worden speciale medische voorzorgsmaatregelen genomen om de fysieke (bijvoorbeeld vereiste vaccinaties en profylaxe) en psychologische bereidheid van ingezet personeel te waarborgen, alsmede passende kennis van (bijvoorbeeld via trainingen, cf. bijlage) en zorg in termen van elke ongewenste blootstelling aan gezondheidsrisico's (zie de bijlagen hieronder over medische standaard en PEP-richtlijnen, alsook het ICRC's Medical Waste Management Manual). Daartoe worden primaire preventieoverwegingen in overweging genomen, met name wat betreft het uitbannen van gevaren; collectieve en technische preventie (bijvoorbeeld met behulp van naaldenhouders); organisatorische preventie (b.v. duidelijk toegewezen taken en verantwoordelijkheden voor alle teamleden); en individuele preventie (b.v. het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen). het gebruik van PEP-kits. Het ICRC bevordert en integreert als verantwoordelijke werkgever de goede relaties tussen werknemers en leidinggevend personeel, zorgt voor een eerlijke behandeling van het personeel en zorgt voor een veilige en gezonde arbeidsomstandigheden volgens de regels van het personeel, die, waar van toepassing, de wetten van Zuid-Soedan volgen. Voor zowel fysieke als psychologische behoeften van zijn personeel, naast een centrale, op het hoofdkwartier gebaseerde gezondheidsdienst, is er in Juba ook een medewerker voor de gezondheid van personeel beschikbaar. Het contract tussen lokale autoriteiten en ICRC, dat specifiek is voor arbeidsveiligheid en arbeidsveiligheid, omvat doorgaans de volgende elementen: De oprichting van een hygiënecomité om de veiligheidsmaatregelen te garanderen en een hoge hygiënenorm binnen de structuur te handhaven; Voor de tenuitvoerlegging van deze maatregel zal de gezondheidsfaciliteit, met inbegrip van ICRC en lokaal personeel, zich houden aan en zich houden aan de klinische richtlijnen van het Ministerie van Volksgezondheid van Zuid-Soedan, de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie en de richtlijnen van de ICRC's voor gezondheidsprogramma's. De geplande communautaire gezondheidszorg komt ten goede aan het programma van het ICRC om zijn toegang tot basisgezondheidsdiensten te verbeteren, met bijzondere aandacht voor de meest kwetsbaren door middel van speciale betrokkenheid van de gemeenschap (zie sociaal beoordelingsdocument dat parallel aan hetzelfde programma wordt verstrekt). De patiënten en/of hun verzorgers worden op de hoogte gesteld van de toelating en behandeling door gezondheidspersoneel (over het algemeen nationale ICRC-werknemers die taalbarrières hebben) van de diensten die zij krijgen, en van de mogelijkheid om ervoor te kiezen zich van deze diensten af te zonderen of hun bezorgdheid uit te spreken. Bovendien fungeren de gezondheidscommissies van de Gemeenschap als een extra relais om dergelijke klachten indien nodig te kanaliseren, bijvoorbeeld in hun maandelijkse vergaderingen met het ICRC. Mochten ze via een van beide middelen worden uitgezonden, dan worden ze ter plekke besproken met het team en indien mogelijk aan de orde gesteld; zo niet, dan wordt de kwestie in de ICRC-hiërarchie behandeld om de beste weg naar voren met de betrokken partijen vast te stellen. De medische input van het ICRC voor de gezondheidsprogramma's voor Zuid-Soedan zal internationaal worden verkregen, waarbij de algemene voetafdruk van het ICRC zal worden gearbitreerd en schaalvoordelen zullen worden benut voor maximale efficiëntie, effectiviteit en economie. institutionele overwegingen met betrekking tot de gedragscode voor de aankoop (goederen en diensten) en algemene voorwaarden voor aankoop (zie fout! referentiebron niet gevonden.) die rekening houden met ecologische (en sociale) overwegingen, zijn rechtstreeks van toepassing wanneer het gaat om kwesties die verband houden met efficiëntie en vervuiling van gebruikte grondstoffen. In het secundaire ziekenhuis en de grote PHC-centra in Zuid-Soedan heeft het ICRC (dat wil zeggen de technische teams Water/Habitat) verbrandingsinstallaties gebouwd met dubbele verbrandingskamers op hoge temperatuur (de modellen De Montfort worden gebruikt als blauwdruk, zie bijlage), met gebruik van de beschikbare materialen in het land en met de invoer van vuurvast bakstenen om de verbrandingsefficiëntie te verbeteren.In deze structuren heeft het ICRC de versterking van de werking en het onderhoud van de gezondheidsvoorzieningen en van de algemene teams voor afvalbeheer opgenomen, zowel door de verstrekking van essentiële input als door opleiding (zie bijlage over de notulen van een dergelijke opleiding) en mentoring. Op kleinere schaal worden er lichtere verbrandingsinstallaties opgezet. Hoewel het afvalbeheer altijd deel uitmaakt van de aanpak van het ICRC bij het overwegen van de saneringsbehoeften van de gezondheidsinfrastructuur, zijn er vaak vertragingen bij de verbrandingsinstallaties voor de bouw, terwijl medisch afval in speciale vaten wordt verbrand als voorlopige regeling, waarbij voldoende luchtinname onder de verbrandingsvlam wordt gegarandeerd en de top wordt beschermd met fijne draadgaas (om de as vast te houden). Naast verbrandingsinstallaties, omvat het afvalbeheer in ICRC-ondersteunde PHC in Zuid-Soedan ook placentaputten (hoewel deze op bepaalde plaatsen cultureel worden teruggenomen voor de begraving, dus niet altijd nodig zijn), asputten en veiligheid voor de verwijdering van te verbranden scherpe. Ook het personeel van het ICRC werkt nauw samen met de plaatselijke gezondheidsdienst, met een opleiding op het gebied van de scheiding van afval, met verschillende soorten afvalverwerkingsgebieden volgens de typologie van het afval dat wordt geproduceerd.Ook ongevaarlijk afval wordt gescheiden ingezameld en verwijderd van besmettelijk en gevaarlijk afval dat ter plekke wordt ingezameld en verwijderd, hetzij door verbranding, hetzij in veilige putten, zoals boven vermeld.Om de kwaliteit van de aankoop, opslag en transport van de medische producten te garanderen, worden de standaardprocedures van het ICRC toegepast (cf. de SOP Error van Interne ICRC Logistiek! Reference source not found.) door de ICRC Juba-delegatie.In praktische termen voor de operaties in Zuid-Soedanië betekent dit het volgende om de kwaliteit van de verspreide goederen te waarborgen. Er worden drie niveaus aangegeven van risico's voor de gezondheid van de patiënt, en daarom zijn er postcategorie en toepassingsregels voor de aankoop van medische hulpmiddelen: paragraaf 1: producten met een laag risico en dus als de kwaliteit van de producten van aanvaardbare kwaliteit is, kunnen ze ter plaatse worden gekocht zonder validering door Genève (hoofdzakelijk niet-steriele medische hulpmiddelen) o Niet van toepassing voor Zuid-Soedan, hoewel ze via het regionale logistieke centrum in Nairobi kunnen worden vervaardigd. Artikel 2: producten tegen gemiddeld risico (hoofdzakelijk steriele medische hulpmiddelen) kunnen eventueel worden verkregen via Logistiek Supply Centres, indien technische adviseurs van Genève de juiste producten kunnen betrekken, na overdracht van ofwel de Geneva Head Apothecist, ofwel de regionale apotheker o Gedeeltelijk toepasbaar voor producten die niet veilig zijn te verkrijgen via het regionale logistieke centrum in Nairobi. Artikel 3: Producten die een hoog risico voor de patiënten opleveren (met name farmaceutische producten). De delegatie van Zuid-Soedan beschikt over een netwerk van medische voorzieningen, dat als volgt is samengesteld: een centraal centraal magazijn van Juba met klimaatbeheer en speciale apotheken in ICRC-ondersteunde ziekenhuizen in Juba, Wau, Ganyiel, Akobo en in PHCU/PHCC's, bestaande uit dertien nederzettingen. Het beheer van de koelketenapparatuur wordt gegarandeerd door minimaal acht uur stroom te leveren gedurende 24 uur voor koelruimtes, ijskastjes en koelkasten, met een beschikbare reservecapaciteit voor het geval dat apparatuur defect raakt. sms. Bij de ontvangst van medische producten op de Juba-magazijnen en secundaire veldlocaties, de fabrikant, het partijnummer en de vervaldatum van elk origineel doosje van de fabrikant (secundaire of tertiaire verpakking) met de betreffende informatie op de paklijst, wordt de "Arrived" / "Stop" knop op de "Libero" of "Q-tag" gedrukt bij aankomst in het medische magazijn van Juba, waarbij een automatisch geproduceerd pdf-rapport over de temperatuurgegevens van de lading wordt opgesteld en opgeslagen. Voortaan wordt het transport naar veldlocaties, standaard koelboxen en waterpakjes gebruikt voor het transporteren van cold chain-producten via de ICRC's eigen luchtliftcapaciteit in Zuid-Soedanan. Wat het beheer van ongewenste medische producten betreft, worden de volgende maatregelen genomen: § De ongewenste gezondheidsproducten worden geregistreerd en verzameld op een speciale plaats in de medische winkel en worden in quarantaine gehouden, zowel in Juba's belangrijkste medische magazijn als in de praktijk. § Solids, semisolids en powders worden verbrand met de coördinatie van de plaatselijke apotheker in samenwerking met Juba Medical Logists. Het contract tussen lokale autoriteiten en ICRC specifiek voor het beheer van medisch afval bevat doorgaans de volgende elementen: - De lokale bevoegde autoriteiten zijn gewoonlijk verantwoordelijk voor: Voor alle ICRC-gezondheidsprojecten wordt overleg gevoerd met de lokale autoriteiten om ervoor te zorgen dat de grond waarop het project wordt uitgevoerd, gemeenschappelijk eigendom is onder hun verantwoordelijkheid en eigendom. ICRC-investeringen in de bestaande en binnen de gedefinieerde grenzen van de medische voorzieningen zijn voornamelijk een combinatie van lichte herstelwerkzaamheden en grotere renovatiewerkzaamheden op de huidige infrastructuur, om een veilige en sanitaire omgeving te garanderen voor zowel patiënten als gezondheidspersoneel. Uit ervaring zijn deze investeringen typisch het herstel van daken, het vergroten van de luchtverkeersleidingscapaciteit van gebouwen, het opknappen van sanitaire voorzieningen, het afschermen van perimeter, verbeteringen van drainagesystemen, enzovoort. Het ICRC heeft en zal de evaluatie en de controle uitvoeren van alle renovatie- en herstelwerkzaamheden via zijn eigen ingenieurs van het water- en habitatprogramma. Binnen de organisatie ondersteunen zij alle technische aspecten en beschikken zij over expertise op het gebied van waterproductie en -distributie, sanitaire voorzieningen en hygiëne, milieugezondheid, waterbouw, elektriciteit, civiele, chemische en milieutechnische techniek, architectuur, etc. Met passende overwegingen en realisme voorzien in contextgebonden realiteiten en beperkingen zoals gevonden in Zuid-Soedan, is de afdeling Water en Habitat gericht op het toepassen van aanbevelingen op het gebied van gezondheid en veiligheid van de IAO voor elk werk dat wordt uitgevoerd. - Alle technische activiteiten worden geformaliseerd door middel van een speciale nota van overeenstemming, toegevoegd aan het memorandum van overeenstemming met de lokale autoriteiten voor gezondheidszorg; - De lokale bevoegde autoriteiten zijn doorgaans verantwoordelijk voor: o Zorgen voor de noodzakelijke opruiming en toelating voor alle herstel-, renovatie- en uitbreidingswerkzaamheden; o Het geven van definitieve instemming met plannen voor herstel, renovatie en uitbreiding van de huidige structuur. o Het identificeren van een locatie voor afvalverwerking, met inbegrip van scherpte, binnen de grenzen van het complex; o Het vormen van een hygiënecomité om ervoor te zorgen dat de veiligheidsmaatregelen worden nageleefd en een hoog niveau van hygiëne worden gehandhaafd binnen de structuur. - ICRC is gewoonlijk verantwoordelijk voor: o Rehabiliteren, renoveren en uitbreiden van een voorziening om een veilige en hygiënische omgeving mogelijk te maken, teneinde de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren. Op basis van de evaluaties en het overleg zijn de specifieke risico's die zouden kunnen voortvloeien uit de hierboven beschreven gezondheidsprogramma's van het ICRC geïdentificeerd als de volgende: De belangrijkste projectbenaderingen en -activiteiten zelf zijn gericht op het beperken van deze risico's. Een zorgvuldige analyse, rekening houdend met externe perspectieven en lokale kennis, gecombineerd met de neutrale, onpartijdige en onafhankelijke benadering van het ICRC (NIIHA) zorgt ervoor dat het "niet schadelijk" ethos wordt. De toegang tot primaire en secundaire gezondheidszorg en psychosociale ondersteuning, en tot de meest kwetsbare personen ongeacht leeftijd, geslacht, etnische afkomst, handicap, seksuele geaardheid, of andere identiteitsmarkers wordt gemaximaliseerd door de permanente aanwezigheid van divers personeel op projectlocaties, afgestemd op de sociaal-politieke realiteit van het land en verbonden met verschillende vormen van betrokkenheid bij de verschillende bevolkingsgroepen. Het principe "doe geen kwaad" dwingt alle overwegingen in de plannings- en projectcyclus aan de kaak te stellen. De belangrijkste risico's zijn te wijten aan het beïnvloeden van de variabelen van het huidige conflict, dat nog steeds een deel van de samenleving verdeelt, en aan het kwetsbaarder maken van sommige sectoren (lichamelijk, mentaal of economisch) door regelmatige analyse volgens de ICRC-praktijk, zodat rekening wordt gehouden met de veiligheidsaspecten van de mens in de gezondheidsdiensten. Gezien de nabijheid of via meer formele kanalen via het ICRC-hoofd van de veldstructuur, afhankelijk van de aard van de personen die rechtstreeks contact hebben met het ICRC-personeel en de gemeenschappen, kunnen regelmatig gesprekken worden gevoerd met traditionele en officiële autoriteiten, alsook met de technische bijstand van de stroomgebieden van het project, waardoor andere gestructureerde mogelijkheden tot het indienen van projectgebonden klachten kunnen worden geboden. De CBP-workshops van het ICRC in Zuid-Soedan hebben vaak ook betrekking op klachten als onderdeel van de door de gemeenschapsleden geuite bezorgdheid en bespreken met (zie bovenstaande paragraaf over CBP); het ICRC in Zuid-Soedan verzamelt ook bredere feedback (met inbegrip van klachten) via communautaire activiteiten, zoals evaluaties voor de gezondheid of economische veiligheid, of sanitaire voorzieningen. Wat de secundaire zorg betreft, is het ICRC in bijna alle gevallen actief in de ondersteuningswijze van de plaatselijke ziekenhuisstructuren, dat wil zeggen dat het zijn eigen ziekenhuizen niet beheert (de uitzondering is een door wapens getroffen traumacentrum in Libanon), dus in dit opzicht zijn de ziekenhuispatiënten ook Ministerie van Volksgezondheid. Het ICRC is daarom van mening dat het ICRC bevoegd is om zijn eigen klachten verhaalsmechanismen te bepalen die zinvol zijn, maar er bestaan ook informele klachtenstructuren, waarbij de directeur van het ziekenhuisproject of de hoofdverpleegster naar klachten luistert en de nodige maatregelen neemt om de problemen in verband met de ICRC-diensten op te lossen. Als dergelijke klachten niet ter plekke kunnen worden opgelost, zal het ICRC de desbetreffende COH raadplegen, en zal het ICRC een advies uitbrengen. Indien de klachten niet in een minnelijke procedure kunnen worden opgelost, zal het ICRC het aan een bevoegd ambtenaar in de delegatie in Juba voor een tweede advies doen toekomen. Grieven worden over het algemeen binnen 30 dagen aan de orde gesteld of de benadeelde partij moet worden geïnformeerd over een noodzakelijke verlenging van de tijd. Een technisch kwartaalrapport, waarin het aantal en de aard van de klachten worden aangegeven indien zij zich voordoen, zal het project op de hoogte worden gebracht van alle ontwikkelingen op het gebied van vertrouwelijkheid en privacy, zoals de situatie vereist. De onderzoekseenheid van het ICRC (verantwoordelijk voor het onderzoeken van inbreuken op de gedragscode van het ICRC - zie bijlage 1) kan ook klachten ontvangen via een van de volgende kanalen: medewerker, lijnmanager, HR, logistiek, financieel directeur; hoofd van de delegatie of directeur, algemeen adviseur of lid van het ICRC's Global Compliance Office. Voor externe partijen kunnen klachten worden ingediend via een ICRC-medewerkster of de Integrity Line (/) -die onafhankelijk wordt beheerd in nauwe samenwerking met het ICRC's Global Compliance Office. Deze gevallen worden vervolgens voorgelegd aan de onderzoekseenheid. Het klachtenbehandelingsproces van de onderzoekseenheid begint met de erkenning van de ontvangst van de klacht. Alle klachten over mogelijke wangedrag worden geregistreerd in een vertrouwelijk case managementsysteem en worden toegewezen aan een identificatienummer. De onderzoekseenheid kan ook, in overleg met de indiener van de klacht of de verslaggever, besluiten om de zaak ter follow-up door te verwijzen naar het management. Voor gevallen van categorie B5 en C6, die binnen het toepassingsgebied van het CvC vallen, wordt een onderzoek 7 of onderzoek 8 geopend op basis van de ernst van de zaak. Voor gevallen van categorie C maakt de onderzoekseenheid een risicobeoordelingsvragenlijst af om het risico van het mogelijke wangedrag voor het individu en/of het ICRC vast te stellen vanuit een reputatie, operationeel, financieel en juridisch perspectief. Als de beschuldigingen tijdens het onderzoek of onderzoek worden gestaafd, zal er een onderzoeksrapport worden geschreven. Bij de herziening en goedkeuring van het onderzoeksrapport kan de onderzoekseenheid het rapport aan de aangewezen sanctiehouder voorleggen, waar dit nodig wordt geacht om de naleving te garanderen. In uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld wanneer de onderzoekseenheid of de sanctiehouder zelf een feitelijke of waargenomen belangenverstrengeling aan de orde stelt, kan de directeur van de onderzoekseenheid, de directeur van de onderzoekseenheid, de directeur van de onderzoekseenheid, de directeur van de onderzoekseenheid, de directeur van de onderzoeksgroep, de directeur van de onderzoeksgroep, de directeur van de onderzoeksgroep, de directeur van de onderzoeksgroep, de directeur, de directeur van de onderzoeks- en onderzoekscommissie, de directeur, de directeur, de directeur, de directeur, de directeur en de directeur, de directeur, de directeur, de hoogste niveaus van het onderzoek naar de disciplinaire sancties van de sanctie-eigenaar, waar nodig voor de naleving van de opdracht. Het onderzoek zal worden uitgevoerd met de directeur van het onderwerp van het onderzoek/onderzoek, met uitzondering van de gevallen waarin zij betrokken kunnen zijn. In gevallen van intimidatie zal het slachtoffer op de hoogte worden gebracht van de voltooiing van het onderzoek en van de belangrijkste bevindingen, maar het rapport zelf zal niet worden gedeeld. 5 Gevallen waarin de gemelde beschuldigingen mogelijk onjuist gedrag inhouden dat verband houdt met administratieve en gedragsregels 6 Gevallen waarin de gemelde beschuldigingen het gevolg kunnen zijn van onjuist gedrag dat het gevolg kan zijn van een criminele daad, zoals fraude, diefstal, intimidatie, machtsmisbruik of seksuele uitbuiting. 7 Een onderzoek is een onderzoek dat dient om de juistheid te onderzoeken en vast te stellen van beschuldigingen van minder risicovolle schendingen van de gedragscode, waaronder met betrekking tot projecten die door de ICRC worden gefinancierd, maar niet beperkt tot projecten die door de personeelsleden van de organisatie worden uitgevoerd. 8 Een onderzoek is een oefening die dient om te onderzoeken en te bepalen of er sprake is van inbreuken op de gedragscode met betrekking tot lagere risico's, met inbegrip van schendingen van de CoC, maar niet beperkt tot projecten die door de ICRC worden gefinancierd. Dit geldt niet alleen voor de door het ICRC gefinancierde projecten, maar ook voor de beschuldigingen van wangedrag van de medewerkers van de organisatie. Als blijkt dat de gedragscode van het ICRC wordt nageleefd, kan de onderzoekseenheid de algemene raad aanbevelen om, met instemming van de directeur-generaal, de zaak te verwijzen naar de bevoegde nationale wetshandhavingsinstanties voor strafrechtelijk onderzoek en een samenvatting op te stellen van bewijsmateriaal dat aan de autoriteiten kan worden doorgegeven. In gevallen waarin een verkoper een sanctie of een ontheffing heeft verleend, zal een kennisgeving worden gestuurd naar het inkoopteam van Logistiek, in overeenstemming met het aanbestedingshandleiding, om een sanctie/verbod in te stellen voor elke verkoper die betrokken is bij frauduleuze activiteiten. Het Global Compliance Office behoudt een controlerende rol met betrekking tot het bestraffen van het voorwerp van onderzoek/onderzoek naar gevallen van categorie C. Het Global Compliance Office zal de relevante directeur van de instantie waaraan een driemaandelijkse herziening van de sancties wordt onderworpen, in een driemaandelijkse evaluatie van de sancties, teneinde te zorgen voor een consistente sanctie en opleiding in dit verband. Het ICRC stelt een kwartaalrapport op waarin de resultaten van de maatregelen die zijn genomen in verband met gevallen van schending van de gedragscode van het ICRC en aanverwant beleid door de werknemers worden bekendgemaakt. Het rapport geeft tevens een overzicht van de gevallen waarin maatregelen zijn genomen om de organisatie geld te kunnen terughalen in verband met tuchtzaken en andere maatregelen, alsmede gevallen van mogelijk strafrechtelijk gedrag die aan de algemene raadsman zijn overgedragen om te overwegen deze te verwijzen naar de nationale handhavingsinstanties. Het kwartaalrapport wordt opgesteld door de onderzoekseenheid die in overeenstemming is met de jaarlijkse vergadering van het Stuurcomité voor gedragscodes. de betrokken personen of entiteiten. Door de gebrekkige telefoondekking in Zuid-Soedan beschikt het ICRC niet over een telefonische hotline voor het verzamelen van feedback/klachten. Hoge mate van analfabetisme betekent dat commentaarboxen ook niet de ideale manier zijn om feedback uit te nodigen en in te dienen. Daarom zorgt het ICRC ervoor dat regelmatig persoonlijk contact wordt opgenomen met gemeenschappen om te zorgen voor vroegtijdige identificatie van klachten en het openbaar maken van procedures hoe gemeenschappen klachten kunnen oproepen, zoals hierboven vermeld. De verplichting tot vertrouwelijkheid geldt voor iedere medewerker die betrokken is bij of kennis heeft van het onderzoek of onderzoek. Informatie wordt alleen openbaar gemaakt door de onderzoeker of onderzoeker, zoals vereist door de legitieme behoeften van het onderzoek of onderzoek, om: - het onderwerp van een onderzoek of onderzoek volledig te laten beantwoorden aan de beschuldigingen en bewijzen - getuigenverklaringen te vergemakkelijken - het management of anderen in staat te stellen een onderzoek of onderzoek bij te staan of potentiële risico's voor personen of de organisatie te beperken - het vermeende slachtoffer te beschermen of veiligheidsproblemen aan te pakken. Elke schending van de vertrouwelijkheidseisen voor werknemers die betrokken zijn bij onderzoeken en onderzoeken kan zelf wangedrag vormen. In tegenstelling tot andere vormen van wangedrag, is de benadeelde persoon in pestgevallen niet verplicht om pesterijen te melden, met inbegrip van seksuele intimidatie. De operationele aanpak van het ICRC, waarin de teams fysiek zijn ingebed in de gemeenschappen waarin het werkt, is er een die een continu proces van participatie en feedback van de gemeenschappen mogelijk maakt. Bovendien zorgt de multisectorale aanpak van het ICRC voor bijstand - de integratie van onderdelen van zijn Health, Water and Habitat (WatHab) en Economic Security (EcoSec) - en zorgt het voor beschermingsbehoeften en -problemen, zorgt ervoor dat rekening wordt gehouden met de behoeften van de verschillende sectoren en programma's worden aangepast. Om de effectiviteit, de doelmatigheid en de verantwoordingsplicht te garanderen, moet het ICRC een gestructureerde aanpak volgen, die bekend staat als resultaatgericht management, om zijn activiteiten te plannen, uit te voeren en te evalueren, waarbij elke delegatie en elk programma zich moeten concentreren op de verwachte resultaten van de door multidisciplinaire teams geëvalueerde behoeften, in de loop van de gehele managementcyclus, en niet alleen tijdens de uitvoering van projecten of begrotingscontrole. De op resultaten gebaseerde beheerscyclus verbindt activiteiten van de ene fase tot de volgende; vereist de verzameling van informatie in elke fase, die gebruikt wordt voor beheers- en rapportagedoeleinden; en zorgt ervoor dat de middelen optimaal worden gebruikt; de managementcyclus van het ICRC is bedoeld om de voordelen van programma's voor de begunstigden te maximaliseren, te verzekeren dat de inspanningen relevant, uitvoerbaar en duurzaam zijn. Het mandaat van het ICRC en zijn juridische en politieke kader. In heel Zuid-Soedan, ook in Jonglei en de Boven-Nijl, heeft het ICRC maandelijks overleg gevoerd met 12 communautaire gezondheidscomités, gekozen vertegenwoordigers van de lokale gemeenschappen; naast de dagelijkse samenwerking met zowel lokale gezondheidspersoneel als begunstigden; er is ook overleg gevoerd met vergelijkbare niveaus in de andere landen. De begunstigden en de CHC's hebben kwesties aan de orde gesteld die gericht zijn op verzoeken om verdere uitbreiding van de steun van het ICRC en parallel aan het vergroten van de arbeidskansen voor lokale gemeenschappen. De feedback onderstreept de ondersteuning van het project, dat wordt beschouwd als brede steun van de gemeenschap.Het ICRC volgt het principe dat alle sociale/economische groepen, geslacht, jeugd en kwetsbare groepen moeten worden geraadpleegd. De fasen van de cyclus zijn vooruitstrevend, elk moet worden afgerond voordat de volgende met succes kan worden aangepakt, met uitzondering van de continue controle en evaluatie, die in elk stadium kunnen worden uitgevoerd, op basis van de controle, kan het ICRC de activiteiten opnieuw kalibreren om ervoor te zorgen dat het zich concentreert op het verwachte resultaat en om te controleren of deze nog steeds relevant zijn voor de ontwikkeling van de geografie en de prioriteiten van de behoeften, rekening houdend met de vloeibaarheid van conflicten.Het ICRC doet zijn eigen onafhankelijke en onpartijdige analyse van alle conflict- en geweldsituaties en de evaluatie van de humanitaire gevolgen voor de getroffen personen, ook op het gebied van de gezondheid, en kan deze uitvoeren vanwege de nabijheid van kwetsbare gemeenschappen en de relatie tussen het ICRC en de verschillende partijen met het conflict. Het ICRC integreert de betrokkenheid van een verscheidenheid van belanghebbenden door het AAP-kader in operationele strategieën en benaderingen op te nemen, zodat het de meest relevante en vertrouwde communicatiekanalen kan identificeren en gebruiken, zodat de bevolking (met inbegrip van gemarginaliseerde groepen) tijdig toegang heeft tot nuttige en bruikbare informatie over ICRC-diensten en feedback kan geven over haar programma's, en systematisch rekening kan houden met gender, leeftijd, handicap en diversiteit. De gemakkelijk toegankelijke gebouwen van het ICRC in Zuid-Soedan en de veelzijdige dagelijkse aanwezigheid, nabijheid en toegankelijkheid van haar personeel, of het nu gaat om gezondheid, zorgen voor permanente mogelijkheden voor betrokkenheid van de stakeholders, naast formelere contacten met officiële en traditionele autoriteiten. Elk stroomgebied van de gezondheidsfaciliteit heeft een communautaire gezondheidscommissie, waarmee het ICRC de eerste evaluaties uitvoert omdat zij de bevolking vertegenwoordigen in de richting van het gezondheidssysteem. Vervolgens worden maandelijkse uitwisselingen met de comités georganiseerd om te zorgen voor een continue dialoog en een factor in de realiteiten en verzoeken van de gemeenschappen in het programma. Waar deze comités niet bestaan, stimuleert en ondersteunt het ICRC de oprichting en werking van deze comités. Of het nu gaat om mondelinge uitwisselingen binnen teams of meer formele processen zoals wekelijkse teamvergaderingen, de aanpak van het ICRC wordt gevolgd om zich voortdurend te ontwikkelen naar de meest dynamische realiteiten en behoeften in Zuid-Soedan, zoals blijkt uit de nauwe en frequente interactie tussen het personeel van het ICRC en de begunstigden. Alvorens een begin te maken met de ondersteuning van een gezondheidsinstelling, wordt een evaluatie uitgevoerd van de behoeften op het gebied van de gezondheid, net als elk ander gezondheidsbeleid, bij de uitwerking van de hierboven voorgestelde activiteiten, heeft het ICRC in Zuid-Soedan een ontmoeting gehad met bevoegde autoriteiten en vertegenwoordigers van de gemeenschap om de behoeften te bespreken en te evalueren.In samenwerking hebben zij de gebieden besproken die onder de bevoegdheid van het ICRC vallen en die van de gezondheidsautoriteiten (de afdeling Volksgezondheid/directeur van het ICRC), waar er communautaire gezondheidscomités bestaan, nodigt het ICRC regelmatig hun deelname aan dezelfde vergaderingen uit. De COPC's moeten ervoor zorgen dat de gemeenschappen op de hoogte zijn van de activiteiten van het ICRC en dat zij feedback geven aan het ICRC, zij moeten er ook voor zorgen dat de gemeenschappen gebruik maken van de gezondheidsvoorzieningen. De COPC's komen eenmaal per maand bijeen, waar zij updates krijgen van het technische team dat in de gezondheidsfaciliteit werkt, over de werking van de gesteunde gezondheidsfaciliteit en de ontwikkeling van gezondheidsactiviteiten in het stroomgebied. De COPC's werken ook de technische teams bij over de gezondheidstoestand in hun dorpen. Het ICRC selecteert gekwalificeerde kandidaten door middel van een aanbestedings- en interviewprocedure, met name wanneer zij vragen moeten beantwoorden over eventuele criminele achtergronden, waaronder a) of de kandidaat veroordeeld is voor een misdrijf of onderworpen is aan enige strafrechtelijke of bestuursrechtelijke straf door een bevoegde autoriteit; b) of de kandidaat is ontslagen of onderworpen aan enige tuchtmaatregel of sanctie door uw werkgever, of wanneer uw opdracht of dienst is beëindigd voor fraude, intimidatie, seksuele uitbuiting, seksuele uitbuiting of seksuele uitbuiting. Als de antwoorden bevredigend zijn, gaat de werving verder met taaltests (leest u begrip, mondeling, schriftelijk); de kandidaat moet vervolgens een technisch interview afleggen, evenals een interview met het personeel, waarin de motivatie en betrokkenheid van de kandidaat bij de humanitaire missie van het ICRC worden beoordeeld, leiderschapsvaardigheden, bekwaamheid om te werken in teams, bekwaamheid om te onderhandelen, bekwaamheid om te leren van fouten, enzovoort. De afdeling menselijke hulpbronnen van het ICRC voert vervolgens twee referentiecontroles uit en evalueert de certificeringen van de aanvrager, zoals diploma's, certificaten, aanbevelingsbrieven, enz. Alle gezondheidspersoneel moet een certificaat van gekwalificeerd medisch/verpleegkundige/technisch personeel overleggen met een vergunning voor de praktijk in zijn land van herkomst. Ze moeten bovendien een aantal jaren werkervaring aantonen, idealiter in het buitenland. De gemiddelde leeftijd van het ICRC-gezondheidspersoneel bedraagt 41 jaar. De uitvoering kan ook worden beperkt, of zelfs niet meer nuttig worden vanwege een radicale wijziging in de situatie en veiligheidsbeperkingen. De ongunstige weersomstandigheden of de beschadigde infrastructuur kunnen ook de managementcyclus belemmeren. Hoewel indicatoren met betrekking tot milieu- en sociale bescherming in de bewakingsprogramma's zullen worden ingebouwd (zoals beschreven in de voorgestelde rapportagesjabloon), moeten indicatoren, vooral cijfermatige, zorgvuldig worden geïnterpreteerd, sommige cijfers kunnen te gevoelig worden voor externe variabelen en dus alleen van regio tot regio of van jaar tot jaar met grote moeite worden vergeleken, in andere gevallen werkt het ICRC met belangrijke indicatoren, maar kan het niet worden gedeeld zonder zijn mandaat als neutrale, onpartijdige en onafhankelijke humanitaire organisatie in gevaar te brengen. Aangezien het resultaatgericht beheer gericht is op een stroomlijning van de relevantie, de doelmatigheid, de economie en de effectiviteit van de acties ten behoeve van de getroffen personen, en een optimaal gebruik van de beschikbare middelen mogelijk maakt, zal het ICRC-personeel in Zuid-Soedan proberen de vereiste informatie te verzamelen via bestaande systemen en databanken (in bepaalde gevallen met steun van andere actoren) en via pragmatische steekproeven, in plaats van via het opzetten van nieuwe systemen.Het ICRC heeft ervoor gekozen geen meetsystemen op te zetten die rechtstreeks nodig zijn voor het controleren van de verwachte resultaten van zijn acties ten behoeve van de beoogde begunstigden. Het ICRC streeft naar volledige transparantie van zijn activiteiten, in evenwicht met operationele doelmatigheid, milieu- en sociale overwegingen, alsook naar de behoeften van de begunstigden op het terrein, onder meer rekening houdend met de vraag of informatie in strijd kan zijn met het recht op privacy van de begunstigden en het vertrouwelijke gebruik van gegevens voor hun bescherming, zoals hierboven vermeld. Voortbouwend op de ervaring en de beschikbare methodologie, zullen de indicatoren die zijn geselecteerd uit de standaard ICRC-criteria en die de overwegingen van het ESF weerspiegelen, worden verstrekt in de driemaandelijkse verhalende rapporten. Voor dit specifieke project zijn bovendien de triangulatiemiddelen en -methoden naast de standaardaanwijzers die geschikt zijn om verslag uit te brengen over sociale en milieuvraagstukken, beproefd. 2. Deze gedragscode (de code) geldt voor alle ICRC-werknemers. Voor de toepassing van de code geldt iedereen die voor het ICRC werkt in het kader van een arbeidsovereenkomst of op een andere basis (zoals een detacheringsovereenkomst met een nationale maatschappij of een andere werkgever, een consultancycontract of als vrijwilliger). De regels van de code zijn bedoeld om de veiligheid te bevorderen, de mensen met wie het ICRC in contact komt te respecteren, de werknemers te beschermen en een positief beeld van het ICRC te schetsen, om de effectiviteit en de integriteit van zijn werkzaamheden te waarborgen, meer specifieke regels ook voor werknemers afhankelijk van de context waarin zij werken, hun werkterrein en hun functie. Werknemers zijn verplicht de code en de specifieke regels na te leven voor zover zij van toepassing zijn; elke schending daarvan kan gevolgen hebben voor de betrokken werknemer(s). In geval van een conflict tussen de code en de specifieke regels, hebben zij voorrang. II. REGELS OF FYROM A. Algemene regels 1. Het gedrag van de werknemers van het ICRC moet in overeenstemming zijn met de fundamentele beginselen van de beweging. 3. Het gedrag van de werknemers van het ICRC moet worden gekenmerkt door integriteit, respect en loyaliteit ten opzichte van de belangen van het ICRC en mag de reputatie van het ICRC niet schaden en mag geen afbreuk doen aan de reputatie van het ICRC. Het toezichtpersoneel en de managers hebben een bijzondere verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de gedragscode wordt nageleefd. Hun gedrag moet een voorbeeld zijn voor al hun collega's, met name in operationele context moeten werknemers, zowel tijdens hun werkuren als tijdens hun privé-leven, zich onthouden van elk gedrag dat zij kennen of zouden moeten kennen of ongepast lijken, met name in de specifieke context waarin zij zich bevinden. 5. Werknemers moeten respect tonen, met name door hun gedrag, kleding en taal, voor de godsdienstige overtuigingen, gebruiken en gebruiken, regels, gebruiken en gewoonten van de mensen van het land of de context waarin zij zich bevinden (bijvoorbeeld in een ziekenhuis of gevangenis). De werknemers moeten zich houden aan de veiligheidsvoorschriften waaraan zij onderworpen zijn, zij moeten te allen tijde blijk geven van een dergelijke zelfbeheersing en discipline als de omstandigheden vereisen, met name in situaties van gewapend conflict en andere situaties van geweld waarbij het ICRC actief is. Fraude in welke vorm dan ook is streng verboden. Fraude wordt gedefinieerd als elke actie die gericht is op het verkrijgen van een ongeoorloofd voordeel, zoals geld, goederen, diensten of andere persoonlijke of commerciële voordelen, ongeacht of dit voordeel de betrokken werknemer(s), het ICRC of een derde partij ten goede komt. Werknemers zijn verboden gebruik te maken van hun positie om voordelen of gunsten te verkrijgen en dergelijke voordelen, gunsten of geschenken in geld of in natura te aanvaarden, beloftes van geschenken, en elk ander voordeel dat niet in overeenstemming is met de gebruikelijke, vooral in ruil voor de bijstand en/of bescherming van het ICRC. 10. De werknemers moeten zich houden aan de regels die gelden voor het gebruik van het Rode Kruis, de Rode Halve Maan en de rode Krist. De werknemers moeten zich onthouden van het dragen van de officiële ICRC insignia wanneer ze niet officieel dienst doen. 3. De consumptie, aankoop, verkoop, het bezit en de distributie van verdovende middelen zijn ten strengste verboden. De werknemers moeten afzien van het gebruik of het dragen van wapens of munitie in hun koffers. De werknemers zijn verboden foto's te maken, te filmen of geluidsopnames te maken tijdens de uitoefening van hun functie, ongeacht het gebruikte medium, tenzij hun werk dit vereist of zij uitdrukkelijk toestemming krijgen van het ICRC. 6. De werknemers die zich willen laten opnemen voor het openbaar ambt moeten de voorafgaande goedkeuring krijgen van het ICRC. 1. Seksuele intimidatie, met inbegrip van seksuele intimidatie, is streng verboden. In het algemeen is intimidatie een patroon van vijandige taal of handelingen die in de loop der tijd tegen een werknemer worden geuit of uitgevoerd. Seksuele intimidatie heeft betrekking op seksuele of seksuele gedragingen die niet gewenst zijn door degene die het slachtoffer van seksuele uitbuiting is en die zijn of haar waardigheid schendt. 2. De aankoop van seksuele diensten en seksuele uitbuiting is verboden. Seksuele uitbuiting wordt opgevat als misbruik van gezag, vertrouwen of een situatie van kwetsbaarheid voor seksuele doeleinden in ruil voor geld, werk, goederen of diensten. 3. De seksuele relatie met een directe begunstigde van de bijstand en beschermingsprogramma's van het ICRC of met een lid van zijn of haar naaste familie, en het gebruik van zijn positie om seksuele diensten in te ruil voor bijstand en/of bescherming van het ICRC, is verboden. Dit verbod heeft ook betrekking op pornografisch materiaal (foto's, video's, spellen, enz.) dat geen seksueel contact met het kind met zich meebrengt, evenals het verwerven, opslaan of verspreiden van documenten van pedofilie, ongeacht het gebruikte medium. 5. Misbruik, verwaarlozing, uitbuiting en geweld tegen kinderen (jongens en meisjes beneden de 18 jaar) is verboden. Werknemers moeten ervoor zorgen dat de veiligheid en het welzijn van kinderen te allen tijde worden beschermd en moeten voorkomen en reageren op misbruik, verwaarlozing, uitbuiting en geweld. Bij alle handelingen die kinderen aangaan, zijn de belangen van het kind in de eerste plaats van belang. De werknemers moeten de grootst mogelijke discretie jegens derden behouden, met inbegrip van andere bestanddelen van de Beweging, met betrekking tot de informatie die zij in het kader van hun werkzaamheden in het ICRC hebben verkregen met betrekking tot zaken die zij behandelen of die onder hun aandacht komen; zij moeten deze informatie vertrouwelijk behandelen, en in dit opzicht zijn zij gebonden aan een verplichting die vergelijkbaar is met die van het ICRC. In het bijzonder, tenzij hun werkzaamheden dit vereisen of zij uitdrukkelijke toestemming krijgen van het ICRC, zijn werknemers verboden opmerkingen te maken over feiten of situaties die zij via hun werkzaamheden voor het ICRC kennen of kennen, zelfs indien deze feiten of situaties van openbare aard zijn, en zij hun geloofwaardigheid kunnen bewijzen die afbreuk kunnen doen aan de werkzaamheden van het ICRC. 2. Tenzij zij de uitdrukkelijke voorafgaande toestemming van het ICRC hebben gekregen, zijn werknemers ook verboden in het kader van gerechtelijke procedures, openbare onderzoeken, feitenprocedures en dergelijke. De werknemers moeten afzien van het produceren of publiceren van teksten, beelden, foto's, films, geluiden of opnames die betrekking hebben op professionele aspecten van hun werk of de daarmee verband houdende omstandigheden, ongeacht het medium (papier, radio of elektronisch formaat, met inbegrip van e-mails, blogs, sociale media en websites). Informatie en feiten die volgens het ICRC uitdrukkelijk niet onder de beoordelingsplicht vallen en waarover zij openlijk communiceren, zijn niet onderworpen aan het verbod in deze paragraaf. Werknemers die een werk willen produceren of publiceren (b.v. een artikel, boek of blog) met informatie die onder deze paragraaf valt, dienen vooraf schriftelijke toestemming te vragen van de directeur van het Department of Communication and Information Management. 6. De werknemers mogen de documenten en afbeeldingen niet permanent buiten de werkplek opslaan, ook niet in elektronisch formaat dat in het kader van hun werkzaamheden voor het ICRC is gecreëerd. 7. De regels in dit deel blijven van toepassing na afloop van de werkzaamheden met het ICRC. De solide interne bewakings- en rapportagemechanismen van het ICRC zullen een basis vormen voor milieu- en maatschappelijke monitoring en rapportage, aanvullende mechanismen voor de triangulatie van routinematige programmatische gegevens (resultatenindicatoren), bijvoorbeeld georeferentiegegevens over de levering en levering van producten, worden aangepast aan de bestaande interne technologieën en procedures voor het programma. De gedachte die tijdens de voorbereiding is gevolgd, was over hoe we de gegevens kunnen bevestigen, afgezien van de klassieke ICRC-gegevens en rapportage over de verstrekte indicatoren, om een solide platform te produceren voor bewaking en rapportage dat de resultaten van de door de operatie gesteunde gezondheidsvoorzieningen volgt. het volgende: (a) Geolabelde foto's van voorzieningen voor gezondheidszorg (de acceptatie van geolabelde foto's moet worden goedgekeurd bij de bevoegde autoriteiten, terwijl de foto's van personen worden verboden door de ICRC-regels voor veiligheidsaspecten); (b) het leveren van bewijs van overdracht van medische hulpmiddelen (d.w.z. de ICRC-waybills en donatiecertificaten ondertekend door de relevante niet-ICRC-hoofden van gezondheidsvoorzieningen); mogelijkerwijs getrianguleerd met een geolabeld bewijs van (bar-coded) ladingen die zijn gearriveerd naar de GPS-coördinaten van de gezondheidsvoorzieningen (de aanvaardbaarheid van geotagging moet nog worden goedgekeurd met de relevante autoriteiten); en (c) het verstrekken van de ICRC-GPS-gegevenslogboeken van de voertuigen die de GPS-coördinaten van de gezondheidsvoorzieningen hebben afgelegd; (b) de uitvoering van het project omvat regelmatige "reverse" implementatiesmissies ter bespreking van de voortgang, uitvoeringsregelingen en op oplossingen gerichte actieplannen. voor eventuele problemen in verband met de tenuitvoerlegging; c) technische ondersteuning te bieden met betrekking tot de tenuitvoerlegging, de resultaten en de capaciteitsopbouw; d) relevante risico's en maatregelen ter beperking van de gezondheidsproblemen te bespreken; en e) de prestaties van het gezondheidssysteem te controleren aan de hand van projectgegevens en verhalen over de voortgang; veldbezoeken zullen naar verwachting geen optie worden gedurende de looptijd van het project, maar indien zij worden toegevoegd aan de opties voor ondersteuningsmissies op het gebied van de tenuitvoerlegging. 2. Werknemers mogen alleen gebruik maken van IT-instrumenten die door het ICRC worden geleverd of toegestaan voor alle elektronische uitwisseling van informatie die het ICRC verplicht. Het is verboden om gegevens te sturen of op te slaan die een speciale behandeling vereisen met behulp van IT-faciliteiten waarvan de beveiliging niet door de ICRC wordt gegarandeerd. Neem contact op met de intranetpagina van het ICRC () over het melden van mogelijk wangedrag voor meer informatie. ICRC-werknemers die mogelijk wangedrag melden of die informatie verstrekken of anderszins helpen bij een onderzoek of onderzoek naar mogelijke wangedrag, zal worden beschermd tegen vergeldingsmaatregelen.Het ICRC kan tuchtmaatregelen nemen tegen werknemers die de gedragscode hebben overtreden, waaronder beëindiging van de werkgelegenheid. -Het wereldwijde gezondheidsnetwerk Intergrowth 21ste cursus over maternale foetus en neonatale gezondheid - Heidelberg University Hospital, neged tropical diseases - Short courses on planning, management of reproductive heal health programmes - Managing for quality ICRCCC is bezig met het uitvoeren van opleidingen ter plaatse in Zuid-Soedan voor de uitvoering van ESMF-gerelateerde bepalingen, met name die verband houden met de gezondheid en veiligheid van de gemeenschap en het beheer van medisch afval. Hieronder volgt een deel van de overzichtstabel in paragraaf 6.2, waarin de rol en de indicatoren voor de follow-up en rapportage van elk van de vier categorieën van mogelijke negatieve milieu- en sociale effecten worden beschreven. Page Terwijl het ICRC vasthoudt aan het zo rigoureus mogelijk volgen van de resultaatgerichte managementbenadering en de managementcyclus, bestaan er potentiële belemmeringen voor een dergelijke operatie, veel van hen zijn specifiek voor de vluchtige situaties in Zuid-Soedan: ( 6.4 Zijn de gevolgen voor het milieu en de gezondheid van het personeel tot een minimum beperkt? 6.5 Zijn er andere opties dan verbranding onderzocht?
20,188
15,494
b6c39138b0f3802af54382b07ab10d033fc9c625
icrc
Geen enkel internationaal humanitair recht dat van toepassing is in situaties van gewapend conflict past in de context van strategieën op het gebied van de gezondheidszorg. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de specifieke voorschriften voor personeel in de gezondheidszorg, zoals de regels ter bescherming van niet-combatanten, de rechten en plichten van personeel in de gezondheidszorg, de eerbiediging van het rode kruis/rode crescent embleem.# GEZONDHEIDs- # WATER-SUPPLY Technische middelen voor het extraheren van waterbehandeling van het water 1.2 Seksueel overdraagbare ziekten 1.3 Vector-transmitted 1.4 Diseases Transmitted through Fecal 1.5 Diseases Transmissioned through the # THE head COMMUNICABLE # FACTORS INFLUENCING the Impact of COMMUNICABLE Impact of the Impact of the Implementary of the Implementary Services The Community Health Services The Health Care Facilities The Impact of the Implementary of the Impact of the Implementary of the Implementary of the Implementary of the Implementation of the Implementation of Health Care Training Health-Care Architectural Design of Medical Facilities Evaluation of Health-Care Facilities 4.3 Allocation of 1.2 Extent of Needs # PLANNING Health-Care/Iplementation of Necessary/NATURY OF SURGICAL # HANDS the Wounding the Wounded Achters or Implement of A Surgical Program Concept of the Chain of Care Aautonomal Surgical Unit or Use of Existing of Existing Chirgical Services? De internationale conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (het Internationaal Rode Kruis) Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (het Internationaal Comité van de Verenigde Naties) Dit handboek bevat de concepten, ideeën en meningen van gezondheidspersoneel die nodig zijn voor het nemen van beslissingen op het gebied van de volksgezondheid als onderdeel van hun humanitaire activiteiten. De cursus is sindsdien elk jaar gegeven in Genève en heeft zich ontwikkeld in twee lijnen. De cursus is gedecentraliseerd, in de eerste plaats in Latijns Amerika (in Costa Rica en Mexico), Azië (in Hong Kong, de Filippijnen en Thailand), Noord-Amerika (in Canada en de VS), Europa (in Hongarije en Zweden, evenals in Zwitserland) en Afrika (in Ethiopië, Zuid-Afrika en Togo) en op lange termijn gericht op het bevorderen van humanitaire kwesties vanuit academische instellingen. De technische aspecten van de besluitvorming worden in overweging genomen in het licht van de beperkingen die inherent zijn aan noodsituaties, in het bijzonder gewapende conflicten, waarbij de tenuitvoerlegging van een volksgezondheidsbeleid vaak een echte uitdaging is: de bedoeling van het handboek is gezondheidspersoneel richtsnoeren te verschaffen over de wijze waarop te kunnen reageren op specifieke gezondheidsproblemen die het gevolg zijn van bepaalde situaties; er worden geen algemeen geldende oplossingen voorgesteld; er wordt gehoopt dat het handboek zal bijdragen aan de verbetering van de gezondheidszorg bij humanitaire operaties en, uiteindelijk, aan een effectievere bescherming van slachtoffers van oorlogen en andere rampen. Wij hopen dat het personeel door een rationele aanpak van de gezondheidsproblemen de dagelijkse uitdagingen zal kunnen aangaan en passende oplossingen zal kunnen vinden. Het personeel van de gezondheidssector moet rekening houden met de politieke achtergrond en de vaak verarmde sociale en economische context in de landen waar humanitaire activiteiten noodzakelijk zijn. De kennis moet deze factoren omvatten en de juridische en ethische concepten omvatten die hen in staat stellen een beter inzicht te krijgen in het milieu waarin zij werken. Elk van de tien hoofdstukken van het handboek heeft betrekking op een specifiek gebied: algemene principes van planning, internationaal humanitair recht (het beschermen van de slachtoffers van gewapende conflicten), humanitaire ethiek. Dit hoofdstuk verduidelijkt ook de terminologie die gebruikt wordt bij het opstellen van de prioriteiten, het vaststellen van de doelstellingen en strategieën, de planningsactiviteiten, het evalueren van de verkregen resultaten. Dit hoofdstuk behandelt de evaluatie van bestaande gezondheidssystemen en de organisatie van een gezondheidsinfrastructuur om tegemoet te komen aan de medische en therapeutische behoeften van gewapende conflicten. De epidemiologie van de epidemiologie is de doorslaggevende factor voor de volksgezondheid. Het omvat een drievoudige toepassing in situaties van gewapend conflict: de WAR- en DEF-gezondheidszorg xxII. de eerste evaluaties om problemen en criteria vast te stellen om prioriteiten vast te stellen; de controle en systematische evaluatie van de vooruitgang op het gebied van gezondheidswerk, met inbegrip van resultaten; de analyse van een epidemie. Hoewel de interventiemethoden en het beleid heel duidelijk zijn, moet de nadruk worden gelegd op een hernieuwde link met de ontwikkelingsactiviteiten die vóór het conflict hebben plaatsgevonden, of op het scheppen van de voorwaarden voor een soepele overgang van humanitaire hulp naar een ontwikkelingsproces dat in hoge versnelling zal komen zodra de vrede is teruggekeerd. De introductie van humanitaire ethiek Humanitaire ethiek is normaal gesproken in overeenstemming met de regels voor humanitaire operaties. De eerbiediging van de tradities en overtuigingen van de slachtoffers en de tenuitvoerlegging van programma's die beantwoorden aan de behoeften van de slachtoffers en niet aan de behoeften van het betrokken humanitaire bureau, zijn overwegingen waaraan het gezondheidspersoneel op dit terrein voortdurend aandacht moet besteden. Maar hoe complexer de situatie is, des te rationeler wordt des te noodzakelijker, want anders is de operatie temidden van de verwarring voor bot, ofschoon de meeste hulporganisaties dit erkennen, hoeven wij slechts een paar rapporten te lezen om te zien hoe slecht de terminologie is en in hoeverre de verschillende planningsfasen op elkaar zijn afgestemd, ook de organisatoren van hulpacties worden vaak geadviseerd om de resultaten van de operatie te beoordelen, maar zij kunnen dit niet doen zolang de doelstellingen van de operatie niet aan het begin zijn vastgelegd. In het licht van de problemen die zich in noodsituaties voordoen (korte tijd, moeilijkheden bij het opsporen van gezondheidsproblemen bij gebrek aan betrouwbare informatie) zal ik een eenvoudige, gemakkelijk vergelijkbare planningsprocedure definiëren die een evenwicht biedt tussen de noodzaak van planning en de noodzaak om snel te handelen in situaties waar plannen niet vooraf kunnen worden getest. De definitie van het planningsproces "'Een continu proces van anticiperen op de middelen en diensten die nodig zijn om doelstellingen te bereiken die zijn vastgesteld volgens een volgorde van prioriteit die de keuze mogelijk maakt van de optimale oplossing of oplossingen uit verschillende alternatieven; deze keuzes houden rekening met de context van interne en externe beperkingen, of die in de toekomst al bekend of te voorzien zijn...'"1'"De kern van planning...is de analyse van alternatieve middelen om naar voren te komen... de vastgestelde prioriteiten en bestaande beperkingen.'" De ruwe gegevens die bij een ramp binnenstromen zijn vaak onnauwkeurig en tegenstrijdig, en zijn zeker een ontoereikende basis om te bepalen of er maatregelen moeten worden genomen, en zo ja, in welke vorm. De eerste eis is dan om een eerste evaluatie te maken van de situatie. Wat is belangrijk? De eerste evaluatie zal een reeks problemen in beeld brengen, waarvan sommige belangrijker zijn dan andere. De taak hier is om de problemen van de hoogste prioriteit vast te stellen. Wat kan worden gedaan? Het aanwijzen van de meest dringende problemen betekent niet dat ze opgelost kunnen worden. Op dit punt, de beperkingen van de situatie helpen bij het vaststellen van prioriteiten voor actie. Om een bepaalde doelstelling te bereiken, kunnen planners kiezen tussen verschillende soorten activiteiten. Aanvankelijk moeten zij alle activiteiten definiëren die ondernomen kunnen worden om een specifieke doelstelling te verwezenlijken, en vervolgens beslissen welke daadwerkelijk uitgevoerd zal worden en in welke volgorde - kortom, een strategie bepalen. Met wat zal het gedaan worden? De uitvoering van de gekozen activiteiten vereist niet alleen het gebruik van middelen (menselijk, materieel, financieel, etc.), maar ook het gehele planningsproces (kwaliteit van de verleende diensten, gevolgen voor de gezondheid van de slachtoffers, enzovoort). Om een dergelijke evaluatie correct te kunnen maken, moet men eerst weten welke informatie men moet zoeken, dan is het een eenvoudige zaak, twee principes zijn van fundamenteel belang: 1. een noodsituatie wordt gedefinieerd in relatie tot een "gewone" situatie, die gekenmerkt wordt door een zeker evenwicht tussen de behoeften van een bevolking en de diensten die bedoeld zijn om aan deze behoeften tegemoet te komen, indien deze diensten niet langer in staat zijn om aan de behoeften van de bevolking te voldoen, het resultaat is een onevenwichtigheid die, afhankelijk van de omvang en de ernst van de situatie, kan leiden tot een werkelijke catastrofe, dus de problemen die de hulpplanners proberen te achterhalen bij een duidelijk gebrek aan evenwicht tussen de behoeften van de slachtoffers en de plaatselijke hulpbronnen. De eerste evaluatie moet helpen bij het vaststellen van de prioriteiten, waarbij rekening moet worden gehouden met de oorzaken en de gevolgen. De eerste evaluatie moet informatie verschaffen over de toekomstige ontwikkeling van de situatie, zodat de risico's van "risky"-besluiten zoveel mogelijk kunnen worden beperkt, waarbij rekening moet worden gehouden met situaties van dit type. Er wordt vaak gezegd dat elke situatie anders is, maar elke grote ramp houdt in dat bepaalde meettechnieken moeten worden toegepast (kwantitatieve evaluatie van een ziekenhuis, antropometrische evaluatie, enzovoort). Voor het definiëren van de problemen moet de planner gebruik maken van een reeks gegevens die de bevolking en het milieu beschrijven. 4 Talrijke kant-en-klaren a d e s s s s m e n t vragenlijsten zijn beschikbaar, waarin de beoordelaar alleen voor elke vraag het juiste kader hoeft te controleren. Zulke formulieren zijn nuttig omdat zij de beoordelaar verplichten systematisch gegevens te verzamelen. Zij mogen echter niet verhullen dat het verzamelen van informatie geen doel op zich is, maar veeleer 3 Deze methoden zullen worden bestudeerd in de desbetreffende hoofdstukken. 4 Het woord "milieu" moet in brede zin worden begrepen, met inbegrip van -naast de fysieke en klimatologische omstandigheden -sociale (gezondheidsdiensten), economische (toegang tot voedselbronnen) en andere voorwaarden. - verhoging van de morbiditeit ten gevolge van sanitaire omstandigheden Verschijning van nieuwe behoeften, bijvoorbeeld behandeling van oorlogswonden Verslechtering van de doelmatigheid van de dienstverlening: - ontoereikende middelen - verlating van voorzieningen door personeel # - verstoorde organisatie De vernietiging van medische voorzieningen is een middel om de gezondheidsproblemen direct of indirect in kaart te brengen die verband houden met de ramp. Ernstige ondervoeding kan het gevolg zijn van een gebrek aan toegang tot voedsel, maar het kan ook verband houden met besmettelijke ziekten, een ongezonde omgeving of sociale en culturele taboes. Bovendien is een hoge mate van ondervoeding die plotseling begon, niet dezelfde betekenis als het gevolg van een langdurig proces van verslechtering. Bekendheid met de vorige levensomstandigheden van de bevolking in kwestie is daarom een essentieel tegenwicht voor elke analyse van de huidige gezondheidsproblemen van de bevolking. & de omvang van de problemen: Gewoon waarnemende problemen is niet voldoende. Er moet een poging worden gedaan om ze te kwantificeren (grootheid van het probleem, aantal getroffen mensen). & de context: De waargenomen problemen hebben een specifieke context (ecologische, economische, socioculturele en politieke) die ook geanalyseerd moet worden bij een eerste evaluatie. Elke noodsituatie omvat een veelheid van problemen die niet tegelijkertijd kunnen worden aangepakt, en daarom moeten prioriteiten worden vastgesteld op basis van precieze criteria en niet op basis van de stemming van dit moment. De selectiecriteria Er zijn twee belangrijke factoren voor de vaststelling van prioriteiten: de omvang van de problemen en de urgentie daarvan. Deze factoren kunnen worden gemeten aan de hand van gegevens over het aantal slachtoffers, de mate waarin lokale diensten zijn verslechterd, sterfelijkheid en morbiditeit. Een probleem mag echter geen prioriteit worden, tenzij interventie mogelijk is. In de logistieke keten bevinden zich overal valkuilen, van de aankoop van goederen aan de slachtoffers, tot de levering van goederen aan de slachtoffers: - de opslagproblemen; - de vertragingen in het vervoer (zeer groot in het geval van goederen die per boot worden vervoerd); - de communicatielijnen kunnen ondoordringbaar zijn vanwege weersomstandigheden of veiligheidsomstandigheden. c) de administratieve "rode tape" vormt geen formele belemmering, maar het vertragen van het steunproces (het verstrekken van hulp kan worden tegengehouden door douaneambtenaren in het doelland). d) de organisatiebeperkingen, met name: - de administratieve disorganisatie van lokale diensten. Het vaststellen van prioriteiten is een functie van technische haalbaarheid en de beperkingen die op dit terrein worden opgeworpen, en daarom kan het noodzakelijk zijn zich te concentreren op bepaalde problemen, bepaalde bevolkingsgroepen of bepaalde geografische gebieden, maar dergelijke beperkingen mogen niet definitief worden beschouwd, bijvoorbeeld wanneer een ontoereikende reactie op de hulp onmogelijk is, hulpcoördinatoren zouden moeten onderhandelen met de bevoegde autoriteiten om een oplossing te vinden voor het probleem, de eerste prioriteit is onderhandelingen, die, indien ze succesvol zijn, gevolgd worden door de juiste technische interventie. Om praktische conclusies te trekken over de te nemen maatregelen, moeten planners doelstellingen opsplitsen in steeds specifiekere elementen, zodat de gezondheidstoestand van een bepaalde bevolking kan worden verbeterd. Bijvoorbeeld: & behandelen van voedselbehoeften; WAR-EN-OPENBARE GEZONDHEID 10 # Criteria voor het vaststellen van prioriteiten Het belang van gezondheidsproblemen: - sterfte, ziekte, aantal slachtoffers Bepalend voor het gezondheidsprobleem: - technische effectiviteit - gevolgen van beperkingen: MAGNITUDE OF PROBLEMS + ANTICIPated EFFECT OF # INTERVENTIAL PRIORITEITEN en vermindering van het percentage overdraagbare ziekten; - verbetering van de toegang tot gezondheidsdiensten. Een doelstelling moet altijd worden verwoord door een actief werkwoord en de behoeften van voedsel dekken; en het aantal overdraagbare ziekten moet worden verminderd; de toegang tot de gezondheidszorg moet worden verbeterd; een doelstelling moet worden vermeld in de omschrijving en de kwantificeerbare termen: "Een doelstelling moet een specificatie omvatten van: """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""> "> "> "> "> "> "> " In het geval van malariabestrijding dienen de volgende doelstellingen als basis voor een combinatie van verschillende activiteiten: - vermindering van de overdracht van malaria. - vermindering van de sterfte ten gevolge van malaria. In het eerste geval zou de voornaamste activiteit de beheersing van malariavectors zijn, terwijl in het tweede geval de behandeling van klinische gevallen voorrang zou hebben. In noodsituaties zullen de meeste gezondheidsdoelstellingen er in eerste instantie op gericht zijn de sterfte en morbiditeit te verminderen. De regel voor het leveren van water is bijvoorbeeld 20 liter per persoon per dag, terwijl een basisvoedselrantsoen 2.200-2.500 kilocalorieën per persoon per dag is. - De context van een bepaalde situatie. Bijvoorbeeld in een situatie waarin water schaars is, kunnen hulpverleners verplicht worden om hun ambities te matigen en misschien slechts 10 liter water per dag te leveren. Er moet echter voor worden gezorgd dat het water niet beneden de minimumdrempel van effectiviteit komt te liggen. Om 2 liter water per persoon per dag te leveren, wanneer de temperatuur buiten 40 o C (104 o F) is, is het ook moeilijk om de duur van een programma te schatten om het gewenste resultaat te bereiken. De definitie van de bevolking waarop het hulpprogramma gericht is, is nog wenselijk. 3. Verklaring van de verwachte resultaten van de actie. 4. Geschatte duur van de tijd die nodig is om het verwachte resultaat te bereiken. precisie is nog steeds wenselijk, ook al moet bij de interpretatie van de resultaten rekening worden gehouden met belemmeringen. Vormgevingsdoelstellingen De formulering van een doelstelling moet alle vier bovengenoemde punten omvatten, bijvoorbeeld: "het verminderen van het percentage ondervoeding van 20% tot 5% onder kinderen beneden de vijf jaar binnen drie maanden" Het definiëren van doelstellingen wordt vaak beschouwd als een intellectuele exercitie van geen praktische waarde, terwijl het in feite een essentieel onderdeel is van het planningsproces. Het definiëren van doelstellingen verplicht planners om te bepalen welke actie mogelijk en realistisch is in een gegeven context, en om een soort maatstaf vast te stellen voor de evaluatie van de resultaten van een programma. -behandeling van klinische gevallen; - identificatie van 80% van de malariagevallen die zich voordoen in gezondheidsvoorzieningen; - vaststelling van procedures voor de behandeling van alle gevallen van malaria; -voorziening van gezondheidsvoorzieningen met antimalariamiddelen; - opleiding van personeel in de gezondheidszorg. Alle maatregelen die gebruikt worden om malaria te bestrijden, zullen bestudeerd worden in het hoofdstuk over overdraagbare ziekten. Het aanwijzen van specifieke taken maakt het gemakkelijk om de middelen te bepalen die nodig zijn om deze te kunnen uitvoeren: & voor de aankoop van geneesmiddelen > financiële middelen; & voor het vervoer van geneesmiddelen > voertuigen; & voor de keuze, transport en distributie van geneesmiddelen > mankracht; het doorbreken van een activiteit in taken kan een eindeloos proces zijn, omdat elke taak op zijn beurt nog verder kan worden afgebroken; In noodsituaties moeten taken goed gedefinieerd worden, zodat iedereen weet wat hij of zij moet doen; maar zorg moet worden genomen om niet te dwalen aan de kant van een administratieve overmaat van zorgvuldige planning. Er is veel tijd nodig, maar de dringende problemen moeten snel worden opgelost; voor een ander geval worden rampen gekenmerkt door veelvuldige en drastische veranderingen in de fundamentele omstandigheden van de situatie, waardoor de planning voortdurend moet worden aangepast; verschillende activiteiten kunnen vergelijkbare taken met zich meebrengen; bijvoorbeeld voedsel moet worden vervoerd voor algemene voedseldistributie, voor voedingsherstelcentra, en voor ziekenhuispatiënten; daarom moeten taken worden gecoördineerd om het gebruik van middelen te optimaliseren (in dit geval transportvoorzieningen); # mobilisering van middelen Om de hierboven beschreven taken uit te voeren, moet een pakket van menselijke, materiële en financiële middelen worden gemobiliseerd; een fundamentele beslissing op dit punt is of de middelen die nodig zijn voor de uitvoering van een hulpprogramma uit lokale bronnen moeten worden verzameld, of dat ze vanuit het buitenland moeten worden gehaald. Een van de doelstellingen van de eerste evaluatie is de nadruk te leggen op alle plaatselijke mogelijkheden die kunnen worden benut voor hulp aan slachtoffers van een ramp, en deze evaluatie kan veel sneller en eenvoudiger worden gemaakt als er al een rampenplan voor rampen bestaat, waaronder met name een inventarisatie van de beschikbare middelen.Als lokale middelen niet bestaan of ontoereikend zijn, dan moet er internationale hulp worden ingezet. De internationale hulp moet in overeenstemming zijn met de werkelijke behoeften van de slachtoffers en moet tijdig aankomen. De hulp die niet past bij de plaatselijke gebruiken of die niet in verhouding staat tot de behoeften van de situatie, moet absoluut worden vermeden. De middelen kunnen in vier categorieën worden ingedeeld: & Human resources: Lokaal personeel is beter bekend met de problemen van de slachtoffers en de socioculturele omgeving dan expatriates.De menselijke hulpbronnen in de ontwikkelingslanden zijn vaak onvoldoende. De keuze van de materiële middelen die tijdens rampen worden gebruikt, kan leiden tot ontwrichting van de normale activiteiten. Het vervoer is echter van essentieel belang voor de goede werking van een hulpoperatie, vooral in de dringende fase, wanneer de snelheid van essentieel belang is voor het welslagen van de operatie, aangezien het luchtvervoer zeer duur is en voor extreme gevallen bestemd is. & Financiële middelen: In vergelijking met de gebruikelijke noodhulpacties zijn de noodhulpacties over het algemeen zeer duur, om verschillende redenen: - middelen worden vanuit het buitenland gemobiliseerd; - middelen moeten snel worden vrijgemaakt (de kosten worden exorbitant indien het luchtvervoer noodzakelijk is); -autonome voorzieningen worden gebouwd (ziekenhuizen, dispensoirs, etc.); natuurlijk moeten alle inspanningen worden gedaan om hulpprogramma's zo goedkoop mogelijk uit te voeren, maar de kostenefficiëntie is zeer relatief in noodsituaties. De humanitaire ethiek is vooral gebaseerd op het principe van hulpbehoevenden die onmiddellijk hulpbehoevenden nodig hebben; en dit soort operaties is kostbaar. Om terminologische overbelasting te voorkomen, zal ik hier slechts het woord "strategie" gebruiken, waarin de toepassing ervan wordt aangegeven. De toepassing van de strategie op de algemene doelstellingen De algemene doelstellingen hebben betrekking op de algemene oriëntaties die zullen worden aangenomen, bijvoorbeeld: - de verzekering dat alle patiënten toegang hebben tot medische zorg; - het voorkomen van overdraagbare ziekten; - het garanderen van de toevoer van schoon water voor de gehele bevolking. Het eerste strategische niveau is de keuze van de meest dringende doelstellingen en/of de keuze van de volgorde die moet worden nagestreefd: in het eerste geval moet men beslissen of men de nadruk moet leggen op preventie en prioriteit moet geven aan de laatste twee doelstellingen, of een curatieve oriëntatie moet kiezen, dat wil zeggen uitsluitend de eerste doelstelling. In noodsituaties zal men zich af en toe concentreren op de verzorging van zieken, zonder de nodige preventieve maatregelen te treffen voor de algemene bevolking, maar het is moeilijk om diaree te behandelen zonder rekening te houden met de watervoorziening en persoonlijke en gezinsverzorging. Een strategische fout aan het begin van een operatie kan dramatische gevolgen hebben voor de toekomst........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Om een concrete operationele doelstelling te bereiken, kunnen planners kiezen tussen verschillende soorten of combinatieën van activiteiten, waarbij zij bepalen welke activiteiten het meest geschikt zijn, niet alleen wat betreft technische effectiviteit, maar ook wat betreft de lokale socioculturele context en de politieke en logistieke beperkingen die de situatie in de hand werken. Zo kunnen hulpverleners, om een bevolking binnen een termijn van 24 uur van water te voorzien, hun toevlucht nemen tot de distributie van drinkwater door middel van tankwagens voor de eerste dagen van de operatie. De technische effectiviteit van een maatregel moet niet alleen worden beoordeeld op basis van de effecten op korte termijn, maar ook op grond van de mogelijke effecten op lange termijn: de distributie van voedsel kan bijvoorbeeld leiden tot een snelle verbetering van de voedingstoestand van een bevolking, maar op lange termijn kan het ook bijdragen tot het verkrijgen van chronische hulp, volledig afhankelijk van externe hulp.Daarom moeten planners van de voedselhulpsystemen van meet af aan alternatieve maatregelen overwegen die op middellange termijn de betrokken bevolking zelfvoorzienend kunnen maken.In dit geval zou de strategie voor actie een combinatie zijn van twee soorten activiteiten, beide met hetzelfde doel, namelijk het geven van toegang tot voedselbronnen aan de bevolking, maar met verschillende, aanvullende termijnen. Het gaat bijvoorbeeld niet zozeer om de volgorde waarin taken zullen worden uitgevoerd en waar de benodigde middelen zullen worden ingezet, maar om de volgorde waarin de taken zullen worden uitgevoerd. Het heeft geen zin om essentiële geneesmiddelen te selecteren voor de distributie van dispensers zonder eerst gegevens te verzamelen over de dominante pathologieën, lokale gewoonten, enzovoort. Ook het vervoer mag niet worden gemobiliseerd als de te transporteren goederen niet beschikbaar zijn. Hier moet de strategie worden gecombineerd met gezond verstand. 8 8 In tegenstelling tot wat de bevolking denkt, is gezond verstand niet het best verdeelde goed ter wereld. De gezondheidsprogramma's zijn vaak empirisch bedacht en gebaseerd op het idee dat ze onmisbaar zijn in een gegeven context, en er wordt geen enkele analyse verricht om na te gaan of ze noodzakelijk, coherent en uitvoerbaar zijn voor integratie met andere programma's. Deze laatste fase van het planningsproces wordt vaak verwaarloosd, omdat men de neiging heeft om noodoperaties te beschouwen als in wezen concrete acties ten gunste van hulpbehoevende slachtoffers. In dit verband wordt het opzetten van een systeem voor toezicht op programma's en het beoordelen van de gevolgen daarvan voor de gezondheid als een secundaire activiteit beschouwd, of zelfs als een verspilling van tijd. Toch is er momenteel een tendens naar een beter toezicht op hulpprogramma's, dankzij de toenemende betrokkenheid van epidemiologen bij noodhulpacties. De analyse is zowel kwalitatief als kwantitatief. & Quality analysis: Dit type analyse gaat over de vraag of de uitgezonden geneesmiddelen beantwoorden aan de werkelijke behoeften van de slachtoffers, of het verspreide voedsel in overeenstemming is met de voedingsgewoonten van de begunstigden, of de gebruikte vervoermiddelen zijn aangepast aan de communicatieroutes, of het personeel de juiste opleiding heeft genoten voor de gevraagde taken. & Kwantitatieve analyse: De kwantitatieve analyse heeft tot doel de hoeveelheid gebruikte middelen en het doel waarvoor zij worden gebruikt te controleren.> Analysis of Services provided (Output) & Quality analysis: Hebben de verleende diensten (medisch advies, distributie van voedselrantsoenen, watervoorziening) overeenstemmen met de normen die zijn vastgesteld in de doelstellingen, de plaatselijke gewoonten en de technische normen voor de effectiviteit? De analyse van de gevolgen voor de gezondheidstoestand van de slachtoffers is verreweg het belangrijkste onderdeel van de evaluatie. De analyse van de gevolgen voor de gezondheidstoestand van de slachtoffers is immers bedoeld om te bepalen of de hulpverlening de slachtoffers van de ramp daadwerkelijk heeft geholpen (doeltreffendheid), de doelmatigheidsmaatregelen die zijn gebundeld, kunnen een trend aan het licht brengen. Om het effect van een programma te kunnen beoordelen, moeten de resultaten worden vergeleken met de operationele doelstellingen die aan het begin van de actie zijn vastgesteld. - of het aantal gevallen van ondervoeding is gedaald van 15% naar 5%, zoals vermeld in de oorspronkelijke doelstelling (doeltreffendheid); - of er gevallen van mazelen zijn vastgesteld in de geïmmuniseerde groepen (utility); - of het aantal gevallen van diarree met 75% is verminderd na de tenuitvoerlegging van sanitaire maatregelen. - analyse van de interactie tussen niveaus De relaties tussen niveaus zijn ook het onderwerp van analyse - bijvoorbeeld: de evaluatie van de kwaliteit en de kwantiteit van de verleende diensten met betrekking tot de daarvoor vrijgemaakte middelen. 12 Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen verschillende niveaus van dekking: -toereikende dekking, wat overeenkomt met het aantal mensen dat gebruik heeft gemaakt van de diensten als percentage van degenen die ze hadden moeten gebruiken; -toereikende dekking, wat overeenkomt met het percentage van de bevolking dat getroffen is door de diensten die daadwerkelijk van een effectieve dienst hebben geprofiteerd; dit idee is bijvoorbeeld de basis voor de gehele analyse van de effectiviteit van het vaccinatieprogramma, waarbij gekeken wordt naar het aantal gevallen van mazelen onder de geïmmuniseerde en het aantal gevallen onder de niet-gemmuniseerde bevolking; een evaluatie mag niet alleen worden beschouwd als een middel om de prestaties van een interventie na het gegeven te meten, maar ook als een hulpmiddel voor het uitvoeren van operaties. De begrippen die in het hoofdstuk over de planning aan bod komen, kunnen theoretisch lijken, maar ze zijn essentieel om alle deelnemers een gemeenschappelijke methodologie en woordenschat te geven die hen in staat stellen om gezamenlijk en rationeel de praktische problemen die verder besproken worden, aan te pakken. Uiteraard zijn er in noodsituaties grote beperkingen met betrekking tot tijd, veiligheid en communicatie -beperkingen die een strikte naleving van dit soort planningsprocedures bemoeilijken.Het ontbreken van een plan kan echter alleen maar leiden tot chaos in een toch al onduidelijke situatie. De toegang tot voedsel is voor elke bevolking van vitaal belang, dus begrijpelijkerwijs is het altijd een probleem in noodsituaties, maar het mag niet verward worden met voedselhulp, en de eenvoudigste manier om die fout te vermijden is de basisbeginselen te onderzoeken voor de bevrediging van de voedselbehoeften van de bevolking.Het zal dan gemakkelijker zijn om de mechanismen te begrijpen die aan de voedselcrises ten grondslag liggen en bijgevolg de maatregelen te bepalen die nodig zijn om deze problemen het hoofd te bieden. "'Nutriële behoeften vertegenwoordigen de gemiddelde hoeveelheid voedingsstoffen die een persoon elke dag nodig heeft om in een goede lichamelijke en geestelijke gezondheid te blijven, rekening houdend met zijn of haar lichamelijke gesteldheid, geslacht, gewicht, leeftijd, milieu en lichamelijke activiteit"'.'1 De kwestie van de kwantitatieve voedingsbehoeften in een noodsituatie heeft veel controverse opgeroepen.Iedereen is het natuurlijk eens met wat deze eisen zijn, zoals bepaald op basis van de bovengenoemde factoren.Veranderingen doen zich echter voor bij het bepalen of de dekking van voedingsbehoeften zoveel mogelijk moet voldoen aan conventionele normen, of dat deze normen kunnen worden aangepast aan de beperkingen van een noodsituatie, zodat de slachtoffers in leven kunnen worden gehouden totdat zij weer toegang hebben tot een regelmatige voedselvoorziening.' Om een solide basis te bieden voor discussie, kan een korte herziening van de fysiologische voedingsbehoeften nuttig zijn.' Dit percentage kan worden berekend naar gewicht, geslacht en leeftijd, bijvoorbeeld voor een 25-jarige man, BMR: 15,3 x gewicht in kg + 679 - voor een 45-jarige vrouw, BMR: 8,7 x gewicht in kg + 829 x groei - Energie is vooral belangrijk voor kinderen, omdat het een belangrijke bijdrage levert aan een gezonde groei.De energie "kosten" van de groei is 5 tot 10% van de totale energiebehoefte. & fysieke activiteit -De omvang van de voedingsbehoefte hangt rechtstreeks af van de aard van de fysieke activiteiten; de beschikbare tabellen tonen gemiddelde waarden 2 op basis van het individuele activiteitsniveau en het individuele geslacht. Een basisrantsoen kan worden gevormd uit voedsel van plantaardige oorsprong als graan en leguminosen worden gecombineerd om hun respectievelijke tekorten aan essentiële aminozuren te compenseren. De noodzaak van een evenwichtige inname van vitamines - lang onderschat in noodhulpacties - werd grotendeels aangetoond door recente ervaringen in Ethiopië en Soedan. 6 In Indonesië 7 en India 8 uitgevoerde studies hebben aangetoond dat vitamine A-supplementen de sterfte onder kleuters verminderen (vitamine A speelt een belangrijke rol bij het behoud van slijmvliezen, waardoor de lokale weerstand tegen penetratie van virussen en bacteriën wordt versterkt). Deze constatering heeft directe gevolgen voor noodsituaties, omdat de rantsoenen die traditioneel worden geleverd aan hulpverleners, zoals vitamine A en C. 9 In oktober 1991 een van de conclusies van een conferentie "Ending Hidden Hunger", dramatische gevolgen zouden kunnen hebben, en dat regeringen zo snel mogelijk interventieprogramma's zouden moeten voorbereiden. Er is een voorstel gedaan voor vaccinatie (EPI). In noodsituaties hebben de slachtoffers vaak een gebrek aan onderdak, dekens en kleding; deze blootstelling aan de koude verhoogt de behoefte aan energie. 3 - De behoefte aan eiwit is noodzakelijk voor de groei en de vernieuwing van de cellen, ook voor de synthese van hormonen en enzymen. Dit is niet de plaats voor een biochemische discussie over de eiwitwaarden van verschillende voedingsmiddelen, maar de volgende punten moeten worden vermeld: Vitamine A speelt een rol in visie, het immuunsysteem en de handhaving van de slijmvliezen. Vitamine C is een instrument in het behoud van bindweefsel en verbetert de ijzeropname. Tijdens de grote hongersnood tussen 1984 en 1988 werd in Soedan en Ethiopië een wijdverbreide vitaminetekort vastgesteld, met name voor vitamine A en C. "Veel verlichtingsrantsoenen zijn meer of minder gebrekkig in vitamine A, B-complex, C- en ijzer-zink. Op sommige plaatsen zijn er grote uitbraken geweest van schrale en pellagra's", "J. Seaman, "'Management of Nutrition Relief for Famine-Afgewezen en ontheemden", "Tropische arts, supplement 1 (1991): 39. "VERKLARINGSVERKLARINGEN Specifieke voedingsbehoeften voor elk individu berekend op basis van:. leeftijd. lichamelijke activiteit. geslacht. bijzondere voorwaarde: -lactation -pregnantie Percentage van specifieke groepen in de populatie bijvoorbeeld:. percentage zogende vrouwen. percentage kinderen van 1-2 jaar 6 Gemiddelde voedingsbehoefte, wat overeenkomt met het gemiddelde van de behoeften van elk individu in een populatie, en die de basis vormen voor de berekening van een standaardrantsoen. De gemiddelde voedingsbehoefte kan worden vastgesteld aan de hand van de berekening van de specifieke behoeften van elk individu en het aandeel van elke categorie personen in de bevolking (kinderen, volwassenen, zwangere vrouwen en moeders die borstvoeding geven).In 1971 stelde een studie van de Zweedse voedingsstichting voor een verblijfsrantsoen van 1.220 kcal voor een tropische omgeving. 11 Aanbevelingen zijn sindsdien aanzienlijk geëvolueerd, hoewel de niveaus die door de verschillende humanitaire organisaties worden voorgesteld voor het inrichten van noodhulp, nog sterk verschillen. Het ICRC stelt voor een rantsoen van 2.400 kcal en 70 gram eiwit te verstrekken. 12 In het algemeen is het geaccepteerde niveau in de buurt van 2.200 kcal. Uiteraard is dit cijfer niet geldig voor een specifiek individu, aangezien de voedingsbehoefte wordt beïnvloed door leeftijd, geslacht, mate van lichamelijke activiteit en andere factoren. G.B. Masefield, 'Nutrition and Relief Operations in Times of Disaster', in The Sweedish Nutrition Foundation and the Zweedse International Development Authority, Famine (1971), p. 170. 12 A. Mourey, Nutritional Aspects of ICRC Assistance in Conflict Situations (ICRC, 1988), p. 13. De energiebehoefte van een kind hangt af van zijn of haar gewicht, ofschoon de behoeften van een kind in absolute termen lager zijn dan die van een volwassene, moet men zich herinneren dat een kind behoefte heeft aan voedingsmiddelen van hoge voedingskwaliteit om aan de voedingsbehoeften te kunnen voldoen, aan een kwaliteit die afhangt van de verhouding tussen het gewicht van het voedsel en de hoeveelheid energie die het levert, aan de aanwezigheid van essentiële aminozuren, enzovoort. Zwangere en verplegende vrouwen hebben een verhoogde energiebehoefte. 10 Al deze factoren moeten in aanmerking worden genomen bij de samenstelling van het voedselrantsoen. Een beschrijving van lokale voedingsmiddelen is belangrijk - niet alleen de meest voorkomende, maar ook de producten die in crisissituaties worden gegeten, die niet noodzakelijkerwijs dezelfde producten zijn die normaal worden geconsumeerd. Aanvaardbaarheid voor de bevolking Iedere bevolking heeft zijn eigen voedingsvoorkeuren. De meeste mensen kennen bepaalde algemene voorkeuren: Aziatische mensen eten rijst, Midden-Amerikanen eten maïs en Afrikanen eten tarwe of maïs. Bovendien kunnen bepaalde regionale voorkeuren belangrijke gevolgen hebben voor de voedingsstatus van een bevolking - bijvoorbeeld de consumptie van cassave, gepolijste rijst, etc. Elke bevolkingsgroep heeft een eigen traditionele voeding. De verwerking van voedingsmiddelen is belangrijk in noodsituaties, omdat ze gemakkelijker te gebruiken zijn. Dergelijke producten zijn onder andere voorverkochte voedingsmiddelen, gemengde voedingsmiddelen van verschillende voedingsmiddelen in één product - bijvoorbeeld maïs, soja en melk (CSM) en met vitamines verrijkte voedingsmiddelen. Hoewel dergelijke voedingsmiddelen het theoretische voordeel bieden dat ze gemakkelijk in het veld kunnen worden gebruikt, zijn ze misschien niet geschikt voor traditionele eetgewoonten en zijn ze onderhevig aan misbruik. Deze stadia kunnen als volgt worden gedefinieerd: de voedselproductie, met inbegrip van de lokale, regionale en nationale productie; de invoer wordt hier niet opgenomen; de voedselproductie, die strikt genomen niet de productie is, komt in het distributiesysteem terecht; de voedseldistributie, met andere woorden de manier waarop de voedselvoorraden in een bevolking circuleren; de beschikbaarheid van voedsel; als de productie en distributie bevredigend zijn, zullen er voedselbronnen beschikbaar zijn in de onmiddellijke omgeving van de bevolking; de voedselconsumptie; de beschikbaarheid betekent niet dat voedsel op uniforme wijze wordt verdeeld op basis van de voedingsbehoeften van alle subgroepen waaruit een bevolking bestaat; economische niveau, sociale oorsprong en politieke betrokkenheid kunnen van invloed zijn op de toegang van een individu tot voedselbronnen. Elke fase wordt eigenlijk beïnvloed door verschillende factoren, die bestudeerd moeten worden als we werkelijk een idee willen hebben van het voedselsysteem.Het kan nuttig zijn om als typisch voorbeeld de voedselketen van een plattelandsbevolking in een ontwikkelingsland te nemen, en om de factoren te identificeren die op elk van de bovengenoemde niveaus van invloed zijn. De productie is afhankelijk van: - de economische omgeving (toegang tot zaden, hulpmiddelen, meststoffen, etc.) - de structurele aard van de productie hangt ook af van vele factoren: - de traditie en de invloed van het nationale landbouwbeleid, die de productiegewoonten aanzienlijk kunnen veranderen - bijvoorbeeld, zij kunnen een verschuiving stimuleren van de teelt van producten die bestemd zijn voor consumptie als voedsel (grains) naar de teelt van onbruikbare landbouwproducten (katoen). Als het land een centraal gepland economisch systeem heeft, zijn de voedselvoorraden van de bevolking het voedsel dat het produceert en het voedsel dat op de lokale markt beschikbaar is. De controle van goederen, die via een centraal systeem wordt uitgewisseld, garandeert een zekere prijsstabiliteit, maar bevordert de productie niet. 13 Volgens E. Kennedy is dit soort systemen geleidelijk aan verdwenen. 13 Volgens E. Kennedy bleek uit een onderzoek naar de droogte in 1984 in Kenia dat de maïsproductie 60% lager was dan in een normaal jaar (1986: VOEDSEL F O O O O O O P R I C S INCO M E A C C SS TO T H E FO O D N ET W O R S O C I A F A C T O RS SI Z E FAM I L Y P O D U CTI O O O W N N N N N HA B I N N G W W I N H E FAM I L Y DIST R I B U TIO Nio Nio Nio Als het land een liberaal economisch systeem heeft, worden de levensmiddelen vrij gekocht en verkocht, maar dit uitwisselingsmechanisme wordt beheerst door de wetten van de markt (prijzen schommelen naar gelang van de hoeveelheid goederen die beschikbaar is). De communicatiehandel is grotendeels afhankelijk van de communicatie tussen regio's. Logistieke problemen beïnvloeden niet alleen het volume van de handel, maar ook de prijs van de goederen. De manier waarop een bevolking wordt georganiseerd, is ook sociaal van invloed op de handel, met name op de agrarische hulpbronnen. Volgens D. Rahmato gaan de kwekers ook naar de markten om familie en vrienden te ontmoeten, om informatie uit te wisselen (over landbouwomstandigheden, seizoensarbeid, enz.) om uitwisselingsregelingen te bespreken (levensmiddelen, leningen, grondverhuringen, enzovoort), om sociale deals te sluiten (huwelijken, etc....).'14 Het sociale aspect is van groot belang wanneer de omstandigheden moeilijk worden en mensen bang zijn voor een ernstige crisis die de toegang tot voedsel zal verstoren. Binnen een bepaalde bevolking, de economische of sociale kwetsbaarheid, de etnische afkomst of de politieke afkomst van bepaalde groepen, beperkt de toegang tot voedselbronnen, en de verdeling van voedsel binnen een bepaalde bevolking kan worden bestudeerd door de consumptie van voedsel te beoordelen op het niveau van de subgroep of familie. BIOLOGISCHE ullen van voedsel A C ESS T O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O V O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O V O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O V O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O V O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O V O O O O O O O O O O O O O O O V O Deze index is meer representatief dan het inkomen, waarbij geen rekening wordt gehouden met de zeer snelle schommelingen van de voedselprijzen die zich in bepaalde uitzonderlijke omstandigheden kunnen voordoen. De landbouwproductie voor de eigen consumptie van de producent (met name gebruikelijk onder de plattelandsbevolking die in zekere mate autarken leeft), de gezinsgrootte. De geaccepteerde dogma's zijn dat grote gezinnen kwetsbaarder zijn, maar in noodsituaties is geconstateerd dat geïsoleerde personen, zoals niet-begeleide kinderen en bejaarden, vaak worden uitgesloten van voedseldistributie binnen het gezin. De toegang van een familie tot voedselbronnen garandeert geen ondervoeding. Bepaalde voedingsmiddelen - zoals cassave, dat als basisvoedsel wordt gebruikt - dekken niet dezelfde voedingsbehoefte als granen, en bepaalde bevolkingsgroepen verminderen traditioneel de voedselopname tijdens ziekte, een tijd waarin de voedingsbehoefte door koorts, enzovoort, toeneemt en of het organisme in staat is het voedsel voldoende op te nemen en te verteren om de maximale voedingswaarde ervan te verkrijgen. De absorptie van voedsel kan worden bemoeilijkt door een reeks factoren die van invloed zijn op de productie, distributie, consumptie, enzovoort. We kunnen de laatste schakel van de voedselketen, het biologische gebruik van voedsel als voorbeeld nemen: we hebben gemerkt dat ziektes (smeten, diarree, parasitaire darmpesten) het biologische gebruik van voedsel beïnvloeden. Als we deze ziekten terugvoeren naar hun oorzaken, vinden we slechte hygiëne, geen vaccinatieprogramma, en een gebrek aan schoon water. Door de takken van het voedselsysteem op deze manier te volgen, komen we bij het gezondheidssysteem terecht. We hadden net zo gemakkelijk het voorbeeld kunnen nemen van voedselconsumptie en uiteindelijk in het sociale systeem kunnen belanden (productie en distributie), dat op zijn beurt leidt tot het economische en politieke systeem. Wij zullen niet alle mogelijke problemen onderzoeken die gevolgen kunnen hebben voor het voedselsysteem, maar als voorbeeld kunnen wij de gevolgen van een droogte of conflict op de essentiële schakels van het voedselsysteem 15 in een plattelandsbevolking vaststellen, de manier waarop het systeem zich aanpast aan het probleem, evenals de verstoringen die zich voordoen wanneer de normale aanpassingsmechanismen worden overweldigd. Zulke verstoringen kunnen een ware ramp veroorzaken en niet beperkt blijven tot het voedselsysteem, maar ook tot vertakkingen in de sociale, economische en - soms - politieke systemen. De bevolking reageert op een crisis door middel van verschillende aanpassingen, bijvoorbeeld door droogte, waardoor boeren hun productiesysteem kunnen veranderen - door de teeltoppervlakte te verhogen om de lage opbrengst te compenseren. 16 Ze kunnen ook de teelt van gewassen die ze kweken, de teelt van gewassen verhogen ten koste van geldgewassen. Hongerige bevolkingsgroepen kunnen zelfs levensmiddelen zoeken die ze normaal gesproken niet consumeren. 17 Als de adaptieve mechanismen ontoereikend zijn om het gebrek aan productie te compenseren, kan bijvoorbeeld een sedentaire plattelandsbevolking niet meer in staat zijn om voldoende voedsel te produceren voor eigen consumptie na vernietiging of confiscatie van gewassen, een grote beperking van grond, 18 of anders het ontbreken van alternatieve voedselbronnen. In de droogteperiode (49,2 procent) was ook het aandeel van de totale aan voedselgewassen geplante oppervlakten in de droge periode (37 %) hoger dan de niet-droogde periodes (37 %) voor alle huishoudelijke soorten.' Zie E. Kennedy, 'The Impact of Drought in Southwestern Kenya' rampen 6, nr. 1 (maart 1992): 11. 17 Bijvoorbeeld, D. 18 Het gebruik van antipersoneelmijnen op het platteland kan het areaal van akkerbouwgewassen aanzienlijk verminderen, omdat zij boeren dwingen te kiezen tussen het verminderen van de productie of het riskeren van hun leven onder landmijnen. Angola is een typisch voorbeeld van deze situatie. In de plaatselijke economie leidt de voedselschaarste tot een stijging van de prijzen van graanproducten, waardoor de boeren hun koopkracht behouden door hun vee te verkopen, gevolgd door een overvloed aan secundaire effecten, waarbij vooral de prijs van vee als gevolg van de overschotten op de markt zal dalen. Als alternatief kan de economie in de richting van een ruilstelsel gaan, of de financiële reserves kunnen worden gemobiliseerd. 19 Een andere manier om de koopkracht van de boeren te behouden is het opnemen van graan of geld. 20 De aanpassing in de levensmiddelenhandel werkt via het mechanisme van hogere prijzen, waardoor de verspreiding van levensmiddelen van productieregio's naar arme regio's kan worden bevorderd. Het ontbreken van productie 23 en/of disfunctionele distributie 24 beïnvloeden de beschikbaarheid van voedselbronnen. Sociale aanpassingen zijn de voornaamste reactie: een eerste 19 In de Sahellanden kunnen bepaalde bevolkingsgroepen aanzienlijke financiële bedrijven hebben. 20 G. Maddox, "'Famine, impoverishment and the Creation of a Labor Reserve in Central Tanzania',' rampen 15, no. 1: 37. 21 R. Hogg heeft dit probleem beschreven: "'In het afgelopen jaar heeft de hoge inflatie in Somalië de waarde van de Somalië-hilling tegen de Ethiopische birr verminderd, waardoor de koopkracht van de Ethiopische producten is afgenomen, zodra de aanvoer van goederen uit Somalië is opgedroogd - met name graan en andere goederen in Somalië-hillings, eind vorig jaar, hebben pastoralisten geen last meer.' Zie 'Famine in de Ogaden',' rampen 15, nr. D. Rahmato, "Peasant Survival Strategies in Ethiopië", p. 329. 23 Het meest voorkomende in geval van droogte. 24 Het meest voorkomende in geval van conflicten. aanpassing is de migratie van arbeiders naar regio's waar ze werk kunnen verwachten. 25 Daarnaast worden gezinnen zonder voedsel soms geholpen door familieleden die geen rekening houden met het voedseltekort. Al deze aanpassingsmechanismen bereiken snel hun grenzen: de financiële reserves worden snel opgedrogen door de inflatoire stijging van de graanprijzen, 21 terwijl de mogelijkheid van leningen sterk beperkt wordt door de chronische insolvabiliteit van de plattelandsbevolking - een probleem dat nog verergerd wordt door de omstandigheden van de ramp. 22 Ondertussen kunnen de prijsstijgingen leiden tot speculatie: handelaren in voorraden voedsel, waardoor ze van de markt worden gehouden totdat de prijzen het hoogst zijn. Bovendien kan een conflict in dit gebied de verspreiding van voedingsmiddelen ernstig belemmeren, omdat het kan leiden tot een blokkering van de regio of onveilige communicatieroutes. In dit geval is de omvang van het risico dat handelaren bereid zijn te nemen om voedsel te leveren afhankelijk van de prijs die ze verwachten te krijgen. Tijdens een ramp is gebleken dat het gebrek aan voedsel, gecombineerd met slechte hygiëne (gewoonlijk in kampen voor ontheemden) of infecties, kan leiden tot ondervoeding. 25 Zie J. Dreze: "Misschien was het mij het meest opgevallen dat voor veel mensen het leven tijdens de droogte min of meer zoals gebruikelijk is gegaan, met name voor loonarbeiders, niet alleen omdat zij tegen honger werden beschermd, maar ook omdat zij op een waardige manier konden leven, omdat zij hun loon thuis konden nemen en hun eigen voedsel konden bereiden" "Faminepreventie" rampen 15, nr. 3: 266. 26 "Dit is waar het systeem voor het beheer van de natuurlijke hulpbronnen van de boeren op de zwaarste proef gesteld wordt omdat de behoeften van het gezin zorgvuldig in evenwicht moeten worden gebracht met de beschikbare voedselbronnen, die gebruikt moeten worden om ze zo lang mogelijk te houden. D. Rahmato, "Peasant Survival Strategies in Ethiopië", p. 329. 27 J. Dreäze schreef in verband met de staat Gujarat, India: "er zijn geen aanwijzingen dat de intrafamiliale distributie tijdens de droogte ernstig is toegenomen. Of men nu begint te migreren of dat men nog steeds in zijn oorspronkelijke woning woont, het gebrek aan voedsel verandert de eetgewoonten van zowel gezinnen als individuen. Een manier om zich aan het tekort aan te passen is het eten van ongewone voedingsmiddelen - bijvoorbeeld zaaigoed bestemd voor het zaaien. Een andere manier is voedselinname te beperken. 26 Ook ontheemden moeten hun voeding aanpassen aan het voedsel dat ze in hun nieuwe omgeving vinden, vooral wanneer ze afhankelijk moeten zijn van noodvoedselrantsoenen. De normale distributie van voedsel binnen het gezin kan worden verstoord, waarbij voorrang wordt gegeven aan mensen die het overleven van het huishouden of de groep kunnen verzekeren. De normale mechanismen worden echter gewoonlijk gerespecteerd, zelfs in noodgevallen. 27 # Impact op de voedingsstatus van individuen De individuele aanpassing aan het gebrek aan voedsel is volledig relatief. Dit kan worden toegeschreven aan een aantal factoren die de kwetsbaarheid van bepaalde individuen of groepen vergroten. -Voedzaamheid in verband met leeftijd: kinderen beneden de leeftijd van vijf jaar 28 jaar zijn de meest kwetsbaren op voedingsvlak. Dit komt doordat de voedselinname moet beantwoorden aan specifieke groeibehoeften, omdat zij het meest gevoelig zijn voor besmettelijke ziekten, en tenslotte omdat zij kunnen worden blootgesteld aan de schadelijke effecten van bepaalde voedingspraktijken. -Kwetsbaarheid gekoppeld aan fysiologische conditie: Zwangere en borstvoedinggevende vrouwen zijn kwetsbaarder voor voedselgebrek vanwege hun verhoogde behoefte. -Kwetsbaarheid in verband met milieuomstandigheden: "Lichamelijke omgeving Het is bekend dat milieuomstandigheden een overheersende rol spelen in de ontwikkeling van kinderen; een gebrek aan schoon water, regelmatig contact met menselijke afval, en ongezonde levensomstandigheden zijn een paar factoren die de normale ontwikkeling beïnvloeden" CULturele omgeving Bepaalde voedingspraktijken kunnen een verwoestend effect hebben op bijvoorbeeld de voedingsstatus, het gebruik van zieke kinderen. De onzekerheid die in de meeste conflictsituaties heerst, heeft de neiging de gezinseenheid en de gescheiden gezinsleden te ontwrichten en de familiebanden te verstoren (de relatie tussen moeder en kind bijvoorbeeld te verstoren); deze toegenomen kwetsbaarheid van het gezin treft de meeste kinderen. - Kwetsbaarheid in verband met de ziekte: een ondervoed lichaam is gevoelig voor besmetting; besmettelijke ziekten kunnen op hun beurt de eerste stap zijn in de richting van ondervoeding. In het algemeen zijn zieke mensen bijzonder kwetsbaar voor voedseltekorten die geschikt zijn voor hun conditie. Een voedselsysteem kan van boven of van beneden worden beoordeeld. Een evaluatie van de voedingstoestand en de bijkomende factoren die nodig zijn om de gevolgen van een crisis te analyseren, zonder de oorzaken daarvan in de hogere niveaus van het voedselsysteem te onderzoeken.Veel organisaties gebruikten deze benadering tot rond 1985, hoewel studies de noodzaak van een uitgebreidere evaluatie aantoonden.Het gevaar is natuurlijk dat de hulpdiensten zich beperken tot het uitvoeren van palliatieve programma's zonder blijvende effecten. De belangrijkste stadia van de voedselketen moeten worden beoordeeld met behulp van aanvullende gegevens, telkens wanneer er tekenen van blokkering op een bepaald niveau optreden. # Methoden De epidemiologische technieken die worden gebruikt voor de beoordeling van de indicatoren, de bepaling van de steekproefgrootte, de statistische interpretatie van de resultaten - worden onderzocht in hoofdstuk 6 ("Epidemiology'). 29 Het voedingssysteem wordt beoordeeld op basis van een reeks gegevens die kunnen worden ingedeeld aan de hand van de volgende criteria: Voor elke situatie moeten er indicatoren worden vastgesteld voor de belangrijkste stadia van het voedselsysteem. P. Autier 31 heeft de volgende negen indicatoren voorgesteld voor de beoordeling van de voedingsstatus van de ontheemden in Tsjaad na droogte: -oorzaak van verplaatsing -aantal ontheemden -type ontheemden -mortaliteit -nutritionele status -homogeniteit van gezinnen -type van voedselverbruikende voedselreserves - bestaan van vitamines 29 Aangezien deze technieken van toepassing zijn op alle onderwerpen die in dit boek worden behandeld, is het logisch om ze samen te groeperen. Een informele benadering van het meten van ondervoeding maakt een correcte analyse van de voedingstoestand van de bevolking niet mogelijk.Het evalueren van de problemen in de landbouwproductie en het distributiesysteem vereist daarentegen een minder gestructureerde benadering van kruiscontroles van gegevens uit verschillende bronnen. # Beoordeling van de beschikbaarheid van voedsel Om de beschikbaarheid van voedselbronnen te meten, is het essentieel dat de twee factoren die de beschikbaarheid van voedsel controleren, worden beoordeeld: productie en distributie.Dit houdt in dat gegevens worden verzameld over: -ecologische omstandigheden - aard van de bodem, vegetatie, etc., -weg van het leven - of de bevolking nu sedentair of nomadisch is, landelijk of stedelijk, -klimatische omstandigheden -looptrends, -landbouwbeleid -agraanstructuur, -kredieten, subsidies, etc., -landbouwtechnieken -methoden van zaaigoed, gebruik van meststoffen, -type sociale organisatie - verdeling van de arbeid, -distributiemechanismen, -voedselhulp. Sommige van deze gegevens kunnen met eenvoudige middelen gemeten worden, zoals de marktprijzen, de landbouwopbrengst en de pluviometry, terwijl andere slechts geschat hoeven te worden, bijvoorbeeld voor de beoordeling van het voedsel dat beschikbaar is voor een plattelandsbevolking, zal de assessor de RRA-methode gebruiken, die gebaseerd is op semi-gestructureerde interviews met lokale bewoners. Het is duidelijk dat deze methode, die zich concentreert op gesprekken met direct betrokkenen, het voordeel heeft om problemen snel te identificeren, zolang de culturele verschillen tussen de beoordelaars en de bestudeerde bevolkingen niet leiden tot misverstanden over woorden, concepten en problemen. "'Het informele interview is een belangrijke manier om ons begrip voor het leven van de plattelandsbevolking te bevorderen, maar het moet door de praktijk worden begrepen'.'' J. Mitchell Deze feiten kunnen worden verkregen door middel van informele interviews over gezinsinkomen en enquêtes naar de consumptie van huishoudelijk voedsel.''Evaluation of Nutritional Status' De rol van Nutritional Assessment Nutritional assessment is vaak bijzonder belangrijk, omdat in veel noodsituaties ondervoeding een ernstig probleem is dat de nadruk legt op aandacht. Het is echter duidelijk dat in het kader van het voedselsysteem het belang van de voedingsstatus relatief is, aangezien het slechts de laatste fase van een ingewikkeld proces is, meer dan een simpele verklaring van feiten; het is een uitdaging voor de gehele aanpak van de noodverlichting: ofwel meten we de voedingstoestand en wachten we tot het voldoende is om in te grijpen; ofwel evalueren we het voedselsysteem om vroegtijdig actie te ondernemen wanneer de voorlopige tekenen van een gebrekkige toegang tot voedsel voor het eerst verschijnen voordat de voedingsstatus achteruitgaat.Dus dit idee stelt de hele filosofie van de noodvoedselhulp ter discussie. 33 Dit gezegde, de beoordeling van de voedingsstatus moet toch worden gegeven, zodat de hulporganisaties de urgentie van een situatie kunnen beoordelen, en het helpt hen bij het controleren van voedselprogramma's die al in werking zijn. De nadruk zal echter worden gelegd op de rol van de voedingsevaluaties in het voedingssysteem. In dit verband dient opgemerkt te worden dat in noodsituaties de nadruk ligt op acute ondervoeding. 34 De effecten van chronische ondervoeding zijn minder zorgwekkend. 35 Zeker, acute ondervoeding vormt een onmiddellijk levensgevaar voor de kinderen die aan deze ziekte lijden, vooral wanneer ze worden gecombineerd met besmettelijke ziekten. Het mag echter niet worden aangenomen dat de verschillende vormen van chronische ondervoeding geen gevaar opleveren. Zo is het risico van overlijden bij kinderen met acute ondervoede (versleten) kinderen 2,8 keer hoger dan bij kinderen die niet acuut ondervoed zijn.Het risico van overlijden bij kinderen die zowel verstikkend als verspild zijn, is 6,8 keer groter dan bij kinderen die geen vorm van ondervoeding vertonen. 36 Aan het begin van een noodsituatie geven hulpverleners natuurlijk voorrang aan het identificeren van de vormen van acute ondervoeding die onmiddellijk gevaar opleveren, maar de andere vormen van ondervoeding moeten ook in aanmerking worden genomen.De beoordeling van de voedingsstatus is gebaseerd op de meting van twee soorten indicatoren, antropometrische en klinische. De gekozen methode is afhankelijk van het voedingsprobleem waarvoor wordt gescreend, de epidemiologische waarde van de methode voor het identificeren van dit probleem en het type besluit dat zal worden genomen op basis van de verkregen resultaten. De methode voor de bepaling van het voedingsprobleem wordt gemeten aan de hand van een van de eerste drie methoden, terwijl de Stunting wordt gemeten aan de hand van leeftijd ten opzichte van leeftijd. De methode voor de bepaling van het gewicht wordt zeer breed toegepast, met name door ministeries van Volksgezondheid, maar het is niet duidelijk dat acute ondervoeding wordt onderscheiden van chronische ondervoeding. Bovendien worden leeftijdsgebonden methoden bemoeilijkt door de praktische moeilijkheid om leeftijd te bepalen. Daarom zal onze discussie zich concentreren op de eerste drie methoden, die voldoende geldige indicatoren zijn voor acute ondervoeding. Als men een indicator wil meten ten opzichte van een eerdere situatie waarvoor metingen volgens dezelfde methode beschikbaar zijn, dan moet men de lokale methode gebruiken, vooral omdat men ter plaatse de beoordeling kan vinden met behulp van de bekende methode. -vergelijk met een bepaalde norm.Het gebruik van internationale referenties is vaak betwist, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan lokale referenties. 38 In een noodsituatie beperken de tijdsdruk en het personeel de mogelijkheden om een controlepopulatie te beoordelen. Het doel van antropometrische metingen moet worden overwogen: is het doel om ondervoede kinderen te selecteren voor deelname aan een voedingsprogramma? Of is de evaluatie onderdeel van een uitgebreidere evaluatie die bedoeld is om de voedingsproblemen van een hele bevolking te bepalen? In het eerste geval is de keuzemethode degene die het grootste aantal gevallen van ondervoeding (hooggevoeligheid) aangeeft, terwijl een bepaald aantal normale kinderen per vergissing zal worden opgenomen onder de ondervoede kinderen (zwakke specificiteit); als de prevalentie van het probleem hoog is, blijft de positieve voorspellende waarde van de methode aanvaardbaar; het gezondheidsteam kan altijd nog een andere reeks metingen later uitvoeren, waarbij gebruik wordt gemaakt van een meer specifieke methode voor de groep kinderen die met de eerste methode is geselecteerd; in het tweede geval kan het gezondheidsteam niet noodzakelijkerwijs de mogelijkheid hebben om een tweede reeks metingen te nemen om de resultaten van een ander systeem te verduidelijken; in dit geval moet de gekozen methode zowel gevoelig als specifiek zijn. De keuze is moeilijk, maar in geval van nood moeten de hulpteams het beste compromis zoeken tussen nauwkeurigheid en eenvoud van het gebruik.' Het probleem van de lokale norm kan worden opgelost met behulp van een plaatselijk onderzoek. Deze verwijzing moet regelmatig worden bijgewerkt om de seculiere veranderingen te volgen'.' Ibid.: 493.39 D. Nabarro, The Assessment of the Nutritional Status of the Individual Kind (1982). Meten van de armomtrek zou ideaal zijn, 40 als het niet gebrekkig was door zwakke specificiteit. Armomtrek voor hoogte is ook een snelle, 41 eenvoudige en nauwkeurige indicator. De gewicht voor gewicht is tijdrovender, maar eerdere verwijzingen worden uitgedrukt in deze vorm, zodat nuttige vergelijkingen mogelijk zijn. Clinical Indicators Directly linked to Nutritional disorders -The presence of oema allows a diagnostic of kwashiorkor; 42 deze gevallen kunnen van meet af aan worden ingedeeld in de categorie van ernstige ondervoeding. -Signalen van vitamine A, C en B-1-gebreken. Het is belangrijk om een tekort aan vitamine A op te sporen, omdat het schadelijk is voor de ogen. -Klinische tekenen die wijzen op een tekort aan mineralen (met name ijzer). Het doel van het analyseren van de gegevens is voldoende betrouwbare informatie te integreren om een coherent beeld te krijgen van de situatie en te ontdekken of de slachtoffers voldoende voedsel hebben om hun essentiële behoeften te dekken. Kortom, het doel is om de mate van voedselveiligheid van de slachtoffers per bevolkingsgroep of, meer in het bijzonder, per gezinseenheid te bepalen. De voedselveiligheid van een gezin kan worden beoordeeld aan de hand van de vraag of het gezin toegang heeft tot het voedsel dat aan zijn voedingsbehoeften voldoet en cultureel aanvaardbaar is, en of het gezin in staat is om die toegang op lange termijn te handhaven. 43 Deze definitie omvat twee belangrijke principes: 40 ""Het gebruik van armomtrek (12,5) als screeningmethode heeft het voordeel zeer eenvoudig te zijn en kan worden toegepast tegen zeer lage kosten (personeel, opleiding). In een omgeving waar voedingsgebreken voorkomen, moet het oedeem in een kind natuurlijk a priori worden beschouwd als een teken van kwashiorkor. 43 ACC/SCN, "Nutrition-relevant Actions" State of the Art series, Nutrition Policy Discussion Paper, nr. 10, p. 30. Dit idee sluit aan bij een reeds besproken onderwerp, namelijk de beschikbaarheid van voedselbronnen. In bepaalde situaties bestaan er inderdaad voedselbronnen, maar ze zijn om verschillende redenen niet toegankelijk (verbodskosten, politieke blokkering). In andere gevallen zijn voedselbronnen beschikbaar, maar bepaalde bevolkingsgroepen hebben daar geen toegang toe. Bij elke beoordeling van de voedselveiligheid in het gezin moet rekening worden gehouden met mogelijke ontwikkelingen in de huidige situatie, indien de onderzochte gezinnen bij de beoordeling toegang hebben tot voedsel, maar deze toegang waarschijnlijk in de komende dagen, weken of maanden onderbroken zal worden, moet hiermee rekening worden gehouden bij de evaluatie van de huidige situatie. Dit soort toekomstgerichte analyses kan uiteindelijk aanleiding geven tot een beslissing om in te grijpen voordat de toegang tot voedsel wordt onderbroken. Deze benadering introduceert het idee van "preventieve" interventie, dat zal worden besproken in het kader van de strategie van de voedselveiligheid, omvat in hoofdzaak twee aspecten van het voedselsysteem: de beschikbaarheid van voedsel en de consumptie ervan. In samenlevingen waar de voedselproductie, -distributie en -consumptie in evenwicht zijn, zal de omwenteling als gevolg van een grote schok leiden tot een plotselinge en ernstige onevenwichtigheid, vooral wanneer de toegang tot voedsel op de best mogelijke momenten problematisch is. & De tijd van het jaar: De kwetsbaarheid van de plattelandsbevolking volgt op het ritme van de seizoenen. De bevolking is veel kwetsbaarder in de periode waarin de voedselvoorraden van het gezin op hun laagst zijn, de kritieke periode voor de oogst. Dit is een belangrijk punt, omdat het de manier kan beïnvloeden waarop een hulpoperatie zal worden uitgevoerd. Bovendien zijn deze schommelingen in de voedselvoorziening van invloed op de voedingstoestand. & Het tempo van de gebeurtenissen: De ernst van een ramp wordt ook bepaald door de snelheid waarmee de voedselonevenwichtigheden zich hebben ontwikkeld, door de mate waarin de toegang tot voedsel wordt onderbroken, en door het aantal betrokkenen. Er is een tendens om de aandacht te richten op de interpretatie van ondervoedingscijfers, maar deze analyse heeft weinig waarde, tenzij ze ook andere elementen van het voedselsysteem integreert: de ondervoedingsgraad weerspiegelt de ernst van de situatie, maar als een geïsoleerd getal geeft dit percentage niet aan of het probleem een gewoon, tijdelijk verschijnsel is - de overgangsperiode tussen de oogsten bijvoorbeeld - of de mechanismen voor sociaal-economische aanpassing aan het werk zijn, of dat de crisis zich bij de volgende oogst zal oplossen. Omgekeerd blijkt uit een macro-economische analyse van het nationale productie- en distributiesysteem niet dat het effect van een ramp is op de voedselvoorziening van het gezin; de totale productie van een land kan bevredigend zijn, terwijl de afzonderlijke regio's ernstig getroffen worden door een ramp. In een noodsituatie kan een analyse van de voedselveiligheid 44 de hulpdiensten in het midden van het voedselsysteem "invoegen" en vervolgens de oorzaken van de voedselonzekerheid achter zich laten en de gevolgen ervan aandragen: migraties en een abnormaal hoog percentage van ondervoeding. Deze aanpak houdt in dat het voedselsysteem wordt gecanningerd, waarbij een analyseniveau wordt gehandhaafd dat verenigbaar is met het nemen van onmiddellijk operationele beslissingen. # III. Interventiestrategieën in geval van voedselonzekerheid: doelstelling van interventie en voedselveiligheid "'De voedselveiligheid van een gezin wordt beoordeeld op zijn vermogen om toegang te krijgen tot het voedsel dat het nodig heeft om een gezond leven voor al zijn leden te behouden (wat betreft kwaliteit, kwantiteit, veiligheid en culturele aanvaardbaarheid) en wanneer het geen gevaar loopt die toegang te verliezen'" 45 Deze doelstelling kan worden opgedeeld in een reeks operationele doelstellingen, zoals: 44 Bijvoorbeeld, het evaluatiesysteem dat door Caritas en Me diplodecins Sans Frontieres (MSF) in Angola is opgezet om de bevolkingsbewegingen te controleren en een idee te krijgen van de voedselveiligheid van deze bevolkingsgroepen. 45 Deze doelstellingen kunnen naar wens worden herschikt en afgebroken. In een bepaalde situatie zullen hulpverleners niet alle bovengenoemde activiteiten uitvoeren. Als voedselvoorraden voor noodgevallen worden aangelegd en er efficiënte distributiekanalen worden opgezet, wordt de voedselvoorziening behouden.Als voedselhulp wordt verstrekt zodra voedselveiligheid voor gezinnen in gevaar is, maar voordat er voedingsschade optreedt, zal ondervoeding niet toenemen tot boven het gebruikelijke percentage. # Agentschap mandaat en middelen Afhankelijk van hun mandaat en hun middelen, richten hulpinstellingen hun activiteiten op een specifiek terrein, zoals onmiddellijke hulpverlening, voedingsherstel, enzovoort.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De meest voorkomende foutbestrijdingsinstanties maken gebruik van een groep ondervoede mensen als basis voor het vaststellen van een strategie. Uiteraard is gebleken dat de sterfte rechtstreeks verband houdt met de ernst van de ondervoeding. In een noodsituatie verdienen de ondervoede bevolkingsgroepen bijzondere aandacht. De voedingsherstelprogramma's van vandaag zijn goed georganiseerd en in staat om snel goede resultaten te boeken.Zonder een bredere strategie die het behoud van de voedselveiligheid van het gezin omvat, zullen echter de gerehabiliteerde kinderen weer in een disfunctioneel voedselsysteem belanden waar de basisbehoeften van gezinnen niet worden gedekt.Ze zullen onvermijdelijk terugkeren naar hun vroegere ondervoede toestand, met het daaraan verbonden risico van overlijden. 47 De tweede gemeenschappelijke fout is niet het plannen voor een langetermijnoplossing op basis van zelfverzorging voor een bevolking die al heeft geprofiteerd. Zelfvoorzienend kunnen worden gemaakt. De mediadruk kan echter ook een "impone" houding aannemen die niet in overeenstemming is met de realiteit - bijvoorbeeld het stimuleren van de overdracht van niet-essentiëlen, of het aanleren van levensmiddelen die moeilijk of zelfs gevaarlijk zijn voor gebruik in noodsituaties, zoals melkpoeder. 46 # Urgent Wanneer plattelandsbevolking alles verliest en zij geen onmiddellijke toegang heeft tot voedsel, is het onderwijs aan nieuwe landbouwtechnieken niet de eerste prioriteit. # Beperkingen Beperkingen zijn wat het vaakst de vorm bepaalt die de interventie zal aannemen.Als voedselproductie normaal is, maar om politieke redenen niet toegankelijk is voor bepaalde bevolkingsgroepen, en onderhandelingen om de toegang te herstellen met een gewone weigering, kunnen hulporganisaties worden "gedwongen" zijn om deze groepen te helpen. De derde fout heeft betrekking op de mechanismen van de hulpverlening: zodra de noodzaak van voedseldistributie duidelijk is vastgesteld, moet men niet vergeten dat de wijze waarop deze verdelingen worden uitgevoerd, een aanzienlijke invloed kan hebben op de toekomst van de hulpbehoevende bevolking: men moet proberen bij te dragen aan de vorming van vluchtelingenkampen, want de voedselhulp kan namelijk gemakkelijker in een kamp worden geregeld dan in een verspreide bevolking, maar als men bedenkt dat de strategie voor actie ook een langetermijncomponent omvat, is het duidelijk veel gemakkelijker om mensen in hun oorspronkelijke woning zelfvoorzienend te maken dan in een kamp. De vierde fout heeft te maken met de economische gevolgen van de voedselhulp, met de werkelijke omvang van deze kwestie, en er moet een onderscheid worden gemaakt tussen klassieke internationale voedselhulp 49 en humanitaire voedselhulp, in het eerste geval is de omvang van de hulp aanzienlijk groter dan in het tweede geval en is bedoeld om de ontoereikende nationale productie aan te vullen, de risico's zijn talrijk, de belangrijkste is dat de hulp niet langer een tijdelijke stopgap 50 zal zijn en gewoon een permanente vervanging zal worden van de nationale productie, waardoor de hulpbehoevende landen onder de politieke invloed van de donoren zullen vallen. De omvang van de humanitaire voedselhulp is naar verhouding veel kleiner en vormt dus minder economische risico's. In bepaalde omstandigheden kan de voedselhulp leiden tot een daling van de prijzen van lokaal geproduceerde voedingsmiddelen, 51 en de hulpbehoevende bevolkingsgroepen ertoe aanzetten zich te concentreren op de teelt van niet-voedselgewassen, aan de andere kant kan voedselhulp ertoe bijdragen de plaatselijke markt nieuw leven in te blazen en in sommige gevallen ook de marktprijzen te verlagen. 52 De vijfde fout is de onwetendheid van non-foodoplossingen. Het kan paradoxaal zijn om non-foodoplossingen voor te stellen voor voedselproblemen, maar tijdens een conflict zijn de problemen vaak niet te wijten aan onvoldoende productie, maar veeleer aan het feit dat mensen niet in staat zijn hun productiemiddelen te gebruiken. De zesde fout komt voort uit de eerste vijf: voedselhulp is geen trillende zaak en de mechanismen daarvan moeten worden gecontroleerd, maar deze aanpak is veel te beperkend om hulporganisaties in staat te stellen maatregelen te nemen om ondervoeding te voorkomen wanneer de toegang tot voedsel wordt onderbroken, maar biedt ook geen mogelijkheid om de gevolgen van voedselhulp voor het plaatselijke economische systeem te beoordelen. Deze aanpak stelt planners in staat problemen op het juiste niveau aan te wijzen en aldus passende oplossingen voor te stellen - bijvoorbeeld om een ondervoedingsprobleem op te lossen door voedselvoorziening te bieden aan gezinnen. In het voorbeeld van een plattelandsbevolking die lijdt aan droogte, die totaal geen voedsel heeft, en waarvan de meest kwetsbare leden al tekenen vertonen van de crisis (ondervoeding), zou de volgende volgorde kunnen worden overwogen:. voedingsherstel; 53 WHO, 48e Algemene Vergadering (28 feb. 1995). Om controle uit te oefenen op de verdeling van de voedselhulp, zijn de bureaus geneigd systematisch alle stadia van de actie te controleren, soms zelfs zover dat zij de voedseldistributie binnen de familie controleren. Oxfam daarentegen, tijdens haar werking in Soedan (1985)(1986), de delegatieverantwoordelijkheid voor de voedseldistributie aan de gemeenschappen zelf. 54 Een voorbeeld van de filosofie achter de strategie die in acties voor de nomaden wordt gevolgd, is als volgt omschreven: ""De noodzaak van hulp aan de herders moet worden vastgesteld lang voordat de mensen instorten van ondervoeding; dergelijke steun moet de vorm aannemen van interventies die de basis van de pastorale economie in stand houden: de positie van de pastoralisten als veehandelaar. Men moet niet vergeten dat de verdeling van de voedselvoorraden moet worden opgenomen in een globale aanpak van de voedselhulp, die in de eerste plaats gericht is op het zo snel mogelijk herstel van de zelfvoorziening, want de voedseldistributie moet dan ook worden beschouwd als een tijdelijke maatregel. De eerder gedefinieerde voedingsbehoefte zal als basis dienen voor het opstellen van een voedselrantsoen, ook hier moet het voedselrantsoen worden gedefinieerd in de context van de situatie, sommige bevolkingsgroepen kunnen toegang krijgen tot hun eigen voedselreserves die echter niet voldoende zijn om al hun voedingsbehoeften te dekken, in dit geval zullen de rantsoenen een aanvulling vormen op de plaatselijke hulpbronnen. 56 In dit deel wordt de samenstelling van de volledige rantsoenen onderzocht, die bedoeld zijn om alle voedingsbehoeften te dekken, berekend volgens het gemiddelde van de individuele behoeften binnen de familieeenheid. Deze logistieke beperkingen en voedingsfactoren verminderen de keuze van de mogelijke levensmiddelen; het volledige basisrantsoen 57 bestaat over het algemeen uit: -krealen: 400 gram -leguminosen: 100 gram -olie: 50 gram De keuze van levensmiddelen die een voedselrantsoen vormen, moet natuurlijk ook rekening houden met de culturele kenmerken van de betrokken samenleving. Aangezien een dergelijk rantsoen niet aan de vitaminebehoefte voldoet, moeten aanvullende maatregelen worden overwogen, zoals de verdeling van vitamine A. 56 De gebruikte termen voor dit soort rantsoenen verschillen naar gelang van de organisatie. In vluchtelingenkampen, waar mensen geografisch geconcentreerd zijn, is de berekening van de potentiële begunstigden niet zo eenvoudig als het lijkt. 58 Elders kunnen de beoogde begunstigden wijd en zijd verspreid zijn, zodat de schatting van het aantal inwoners veel moeilijker is. Bovendien worden ontheemden vaak gemengd met bewoners, waardoor tellingen problematisch worden. De resultaten van tellingen tijdens conflicten zijn zeer onbetrouwbaar, omdat politieke instabiliteit het aantal potentiële begunstigden snel kan veranderen. Zo zou het aantal mensen dat moet worden geholpen voortdurend opnieuw moeten worden geëvalueerd. # Logistieke voedseldistributieprogramma's bieden een nuttig kader om een aantal elementaire logistieke elementen te onderzoeken. Als bepaalde regio's een voedseloverschot hebben terwijl andere regio's in nood verkeren, is een herverdeling van de middelen - overeenkomstig de regels van de markt - een mogelijke oplossing. # Internationale bronnen: De invoer van humanitaire voedselhulp betekent een vrij lange wachttijd, 59 tenzij het voedsel uit naburige landen kan worden verkregen. De criteria voor de keuze van een bron van levering in plaats van een andere zijn als volgt:. culturele aanvaardbaarheid 58 R.S. Stephenson en P.C. Romanosky hebben de volgende problemen vastgesteld:. Meervoudige registratie voor hetzelfde gezin. Inflatie van gezinsgrootte. Inschrijving van personen die niet voldoen aan de criteria voor hulpverlening. Als het voedsel per boot moet worden ingevoerd en vervoerd, moet de gebruikelijke afweging worden gemaakt met betrekking tot het feit dat de leveringstermijnen in het land waar het product wordt uitgevoerd op een bepaalde tijd kunnen worden vastgesteld, zodat het voedsel sneller naar de plaats van bestemming kan worden gebracht. Het vervoer binnen een land gebeurt in het algemeen met behulp van vrachtwagens, maar om veiligheidsredenen kan in sommige gevallen alleen het luchtvervoer mogelijk zijn, wat betekent een aanzienlijke stijging van de kosten. 60 Bovendien zorgt de levering van grote hoeveelheden voedsel voor opslagproblemen. Al deze factoren kunnen van invloed zijn op de hoeveelheid voedsel die ooit wordt geleverd. 60 Een vrachtwagen heeft min of meer dezelfde capaciteit als een vliegtuig van het type Hercules, maar de kosten van het gebruik daarvan zijn 500 keer groter. 61 Slachtoffers kunnen gedwongen worden om een deel van het voedsel dat ze krijgen te "geven" aan de strijders die de regio controleren waar de slachtoffers wonen. Normaal gesproken wordt er voedsel in de vorm van familierantsoenen verdeeld, waarbij elk gezin een gezinshoofd een kaart geeft met vermelding van het aantal gezinsleden.Terwijl voedsel wordt uitgedeeld, moet de menigte zorgvuldig worden gecontroleerd om te verzekeren dat de distributie rechtvaardig 62 en snel verloopt.Elk gezin moet een rantsoen krijgen dat berekend wordt op basis van het standaardrantsoen en het aantal personen in het gezin................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Waar mogelijk moeten de slachtoffers worden geholpen in de buurt van hun huizen, maar wanneer de verspreiding van de bevolking of de politieke beperkingen dit uitsluiten, zijn hulpverleners verplicht de techniek van de "landbrug" te gebruiken, een distributiepunt waar mensen hun rantsoenen komen ophalen, die ze vervolgens mee naar huis nemen, en in alle gevallen moeten er pogingen worden ondernomen om te voorkomen dat er ontheemden of vluchtelingenkampen worden gecreëerd, tenzij de veiligheidsvoorschriften het slachtoffer niet toestaan om in hun huizen te blijven. De controle op een voedseldistributieprogramma houdt toezicht op de voedselvoorraden, op de distributie zelf, op 63 en op de gevolgen van de voedselhulp voor de voedingssituatie van de begunstigden.Het laatste punt is het belangrijkste onderdeel van het toezichtproces, omdat daaruit blijkt of het distributieprogramma inderdaad het gewenste resultaat oplevert.Het bewakingsinstrument wordt uitvoerig bestudeerd in hoofdstuk 6 ("Epidemiology'). Niettemin moet de nadruk worden gelegd op de indicatoren die gecontroleerd moeten worden, met name: -nutriële status -intra-familiale verdeling van voedselhulp - marktprijzen - bevolkingsbewegingen. 63 Controle is niet alleen noodzakelijk op het moment van distributie, maar ook achteraf, om er zeker van te zijn dat de begunstigden niet worden beroofd van hun voedselrantsoenen, en ten tweede dat de ontvangen producten niet systematisch worden doorverkocht op de lokale markt door de begunstigden zelf.Het gezinsbudget wordt versterkt door de verkoop van een deel van de voedingsmiddelen om andere essentiële goederen te kopen. De toegang van behoeftige gezinnen tot voedselbronnen wordt hersteld (dat is in feite het hoofddoel) De voedingsstatus van de groepen die het meest getroffen worden door de hongersnood wordt verbeterd. "de noodzaak... om ervoor te zorgen dat jonge en matig ondervoede kinderen, zwangere vrouwen en zogende vrouwen voldoende en geschikt voedsel krijgen De beste strategie om voor deze "kwetsbare groepen" geschikt voedsel te garanderen, moet op lokaal niveau worden vastgesteld op basis van een grondige evaluatie van de oorzaken van hun voedingslek en de praktische mogelijkheden om die kwetsbaarheid te verminderen" 64. "een aanvulling op de tekortkomingen in de energie- en/of voedingsstoffen, met name eiwit, in de basisdieet van degenen die het meest gevoelig zijn voor ondervoeding: kinderen onder de 5 jaar, zwangere vrouwen of zogende vrouwen, medische gevallen, bejaarden, kinderen die volgens een screeningsmethode zijn geselecteerd" 66 De eerste definitie staat gelijk aan aanvullende voeding, maar het is waar dat in sommige gevallen de strategie die wordt gebruikt om het probleem van de matige ondervoeding aan te pakken, de verdeling van aanvullende rantsoenen naast het algemene rantsoen is, maar deze benadering lijkt te verhullen dat aanvullende voedingsprogramma's bedoeld zijn voor alle voedingsgevoelige groepen, 67 niet alleen de gevallen van matige ondervoeding, maar ook verwarring met gedeeltelijke voeding, zoals beschreven in verband met de algemene voedseldistributie. De kwetsbare groepen zijn het doelwit van elk aanvullend voedingsprogramma. Ibid. Deze cursus zal de definitie van de WHO gebruiken, die de neiging heeft aanvullende voeding gelijk te stellen met het voedsel dat aan kwetsbare groepen moet worden geleverd om specifieke kwalitatieve voedingsbehoeften te dekken die niet door het standaard basisrantsoen worden gedekt. Op praktisch niveau is de tendens steeds meer gericht op het leveren van een supplement op het basisrantsoen dat aan gezinnen wordt verstrekt, bestaande uit levensmiddelen die zijn bestemd om de specifieke gebreken van het basisrantsoen te compenseren. In het eerste geval moeten de gekozen levensmiddelen aan twee criteria voldoen: ze moeten technisch geschikt zijn voor algemene distributie (overlevendheid, transport, opslag) en ze moeten voldoen aan de voedingsbehoeften van de begunstigden; meestal bestaat aanvullende voeding erin dat het gehalte aan leguminosen en vetten dat al in het basisrantsoen zit, wordt verhoogd tot 2.500 kcal en 70-75 gram eiwit; in het tweede geval kunnen er meer specifieke voedingsmiddelen worden gebruikt, zoals melkpoeder, eieren, enzovoort. Deze voedingsmiddelen worden bereid in het voercentrum en worden daar geconsumeerd door alle kwetsbare groepen in de vorm van een dagelijkse maaltijd. Aan het begin van de jaren '80 was de neiging om aanvullende voeding te geven in speciaal daarvoor gebouwde centra. Verschillende vergelijkende studies over dit onderwerp hebben echter geleid tot een herziening van deze methode, aangezien de integratie van de aanvullende energie en het eiwit in het basisrantsoen de voorkeur lijkt te hebben boven de traditionele benadering van aanvullende voeding. 68 De vorming van voedingscentra heeft ook de neiging het gezinsleven te verstoren door moeders dagelijks naar het centrum te dwingen, omdat zij de kinderen die niet als kwetsbaar worden aangemerkt, thuis laten. De logistieke problemen bij het opzetten van een aanvullend voedingsprogramma zijn dezelfde als die bij de algemene voedseldistributie. # Surveillance In de eerste plaats is het moeilijk om de gevolgen van een aanvullend voedingsprogramma te meten door toezicht te houden op de voedingsstatus van de getroffen groepen. In noodsituaties is het moeilijk om een onderscheid te maken tussen de resultaten van het aanvullende voedingsprogramma zelf en de gevolgen van aanvullende maatregelen, zoals een verbeterde watervoorziening en een betere toegang tot gezondheidsdiensten. 69 Ibid. # Aanvullende voedselstrategie De distributie van aanvullende voedingsmiddelen, hetzij alleen, hetzij samen met voedselbronnen voor de gezinseenheid Aanvullende voedingsmiddelen wordt verstrekt aan kwetsbare personen thuis Aanvullende voedingsmiddelen wordt verstrekt in de vorm van maaltijden in centra die voor dit doel zijn ontworpen. Het doel van de voedingsherstelprogramma's is het herstel van een normale voedingstoestand, de neiging om dergelijke programma's te beperken tot intensieve voedingsprogramma's voor de ernstigste gevallen van ondervoeding. In deze cursus worden echter alle mogelijke manieren gevonden om in te spelen op de specifieke behoeften van de ondervoede mensen. De matige vormen worden gekenmerkt door een merkbaar lager Lichaamsgewicht dan de norm voor de lengte van de persoon. De ernstige vormen kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: -Marasmus - gekenmerkt door een aanzienlijk verlies van vet en spiermassa -Kwashiorkor - gekenmerkt door de aanwezigheid van oedeem -Marasmic kwashiorkor - een combinatie van de twee. De belangrijkste vitamine- en minerale gebreken omvatten bloedarmoede en gebreken in de vitamine A, C en B 1. Het eerste principe van het herstel van de voeding is dat de betrokken gezinnen toegang tot voedsel moeten krijgen. De NRP's worden vastgesteld in noodsituaties in 70 'De curve van de lengte van een kind is een uitstekende foto van het vorige leven van het kind, die de groeigeschiedenis tot nu toe onthult, omdat een voedingsprobleem pas na een vertraging van twee of drie maanden de lengte van het lichaam van het kind raakt. Als het voedseltekort vooral op het gebied van energie is, en als het blijft bestaan, kan de groeivertraging aanzienlijk zijn" A.M. Masse-Rimbault, 'L'alimentation et la nutrition des populations',' in Rougment and Brunet-Jailly, eds., Sante FPdans les pays tropeaux, p. 690. De verleiding is groot om zich vooral te concentreren op deze groepen, waarbij de bevolking in zijn geheel buiten beschouwing wordt gelaten, maar als de bevolking geen toegang heeft tot de voedselvoorraden, zal zij de gevallen van ondervoeding blijven "produceren". Daarom moet elk voedingsherstelprogramma ook garanderen dat de gezinnen van de begunstigden toegang hebben tot basisvoedingsmiddelen, precies wat voor soort NRP zal worden toegepast, een keuze die door beperkingen wordt gedekt, de belangrijkste zijn de conflictsituaties en de maatregelen die kunnen worden genomen. De toegang tot bijvoorbeeld voedingsherstelcentra kan worden bemoeilijkt door problemen bij het verkrijgen van aanvullende voedingsmiddelen, klokjes of onzekerheid. De lage aanwezigheidsgraad van specifieke programma's is een van de belemmeringen. In een studie van programma's in India, Somalië, Soedan en Thailand, N. Godfrey bleek dat de dekking tussen 33% en 67% van ondervoede kinderen was. 71 Deze aanpak moet dan worden afgewogen tegen het systeem van aanvullende voedingsmiddelen in de algemene distributie. Bij matige ondervoeding kan aanvullende voeding de basis vormen voor aanvullende voeding. Uiteraard zijn bepaalde aanvullende voedingsmaatregelen noodzakelijk om de effectiviteit ervan te verhogen: een streng toezicht op de kinderen, een onderzoek naar de intrafamiliaire voedseldistributie, scholing van moeders en de klassieke maatregelen op het gebied van hygiëne en volksgezondheid. Op enkele uitzonderingen na moet 72 van dit soort programma worden geïntegreerd in het algemene programma van voedselhulp aan gezinnen. 71 N. Godfrey, op. cit.: 291. 72 Bijvoorbeeld, een hoge mate van ondervoeding in een bevolking met een onafhankelijke toegang tot voedselbronnen. De oprichting van een specifieke NRP kan worden gerechtvaardigd voor een korte periode om de voedingsstatus van de getroffen personen te rehabiliteren. Natuurlijk moet de oorzaak van de ondervoeding worden geïdentificeerd, samen met de juiste oplossingen. Wat is het probleem dat moet worden behandeld? NRP's moeten in staat zijn om te reageren op problemen van ondervoeding verschillend naar gelang van hun ernst. Matige ondervoeding wordt niet behandeld op dezelfde manier als zeer ernstige ondervoeding. De politieke situatie kan beperkingen opleggen aan de organisatie van het programma (klokjes, onzekerheid, etc.) -Resource requirements (personeel, faciliteiten, financiering) wordt steeds complexer naarmate programma's complexer worden. -Favoriete vooruitgang door de begunstigden van het programma (het doel van het programma) zorgt voor organisatorische problemen, omdat het programma voortdurend moet worden aangepast aan de voortgang (door veranderingen in de voeding, de planning van de maaltijden, etc.) tijdens het verblijf van de patiënt. 73 Details met betrekking tot de voorbereiding van voedzame voedingsmiddelen en mixen die gebruikt worden in voedingsherstelcentra zijn in vele handboeken beschikbaar en zullen hier niet worden herzien. -Het aantal kinderen dat het programma nodig heeft, kan een probleem opleveren, aangezien hoe complexer een programma is, hoe minder kinderen het kan behandelen. Al deze aspecten moeten in aanmerking worden genomen in de planningsfase van een NRP. zone 2 + zone 4, een paar gevallen van ernstige ondervoeding en veel gevallen van matige ondervoeding: aanvullende maatregelen voor hygiëne en sanitaire voorzieningen, en behandeling van ernstige gevallen in een bestaande faciliteit (bijvoorbeeld een ziekenhuis). zone 4 + zone 3, veel gevallen van matige en ernstige ondervoeding: aanvullende maatregelen voor diervoeder en milieuhygiëne voor de matige gevallen, en behandeling van ernstige gevallen in therapeutische centra die speciaal voor dit doel zijn ontworpen. classificatie van NRP's Voedingsherstelprogramma's kunnen worden ingedeeld naar het aantal voedselontvangers per dag, van vier tot acht jaar. ervaring toont aan dat ze in twee categorieën kunnen worden verdeeld: categorie I - dit programma voorziet in vier tot zes maaltijden per dag. categorie II - dit programma biedt begunstigden tot acht maaltijden per dag. Dit overzicht biedt een basis voor de planning van de voorzieningen die nodig zullen zijn. Bij de besluitvorming over de vraag of een NRC nodig zal zijn, moeten planners twee factoren in overweging nemen: het verwachte aantal begunstigden en het potentieel van bestaande lokale voorzieningen. # Het aantal plaatselijke begunstigden Als het probleem beperkt blijft tot een beperkt aantal gevallen van ondervoeding, is het meestal mogelijk om ze toe te laten tot een plaatselijke gezondheidsinstelling. Ernstige voedingscrises waarbij grote bevolkingsgroepen betrokken zijn, daarentegen, produceren een zware ""vraag"" voor voedingsverzorging. In dit geval moet rekening worden gehouden met de vestiging van voorzieningen die uitdrukkelijk zijn ontworpen om aan deze eis te voldoen. - Het potentieel van bestaande lokale voorzieningen De mate waarin lokale voorzieningen kunnen voldoen aan de behoeften varieert van de ene situatie tot de volgende. Als het aantal begunstigden de capaciteit van de lokale voorzieningen overschrijdt, moet de bouw van autonome NRC's worden overwogen. Wat voor soort NRC moet er dan worden gebouwd? Theoretisch gezien zou een NRC alle soorten NRP's moeten kunnen leveren die de ernstige vormen van ondervoeding behandelen. Om praktische redenen is de gebruikelijke procedure echter om eenheden anders te bouwen, afhankelijk van de vraag of de begunstigden behandeld zullen worden op een woon- of poliklinische basis.. Day-care NRC's werken voor een beperkte periode van de dag. Echter, aangezien de begunstigden tenminste vier maaltijden per dag moeten krijgen voor een effectieve voedingshersteldag, zouden dergelijke centra 8 tot 12 uur per dag moeten functioneren. Medische diensten in de centra Medisch personeel zijn noodzakelijk in alle NRC's, hoewel hun belang afhangt van het type NRP dat in het centrum wordt toegepast. Voor categorie II NHP's is echter een grotere medische aanwezigheid nodig vanwege de ernst van de medische problemen die zo vaak gepaard gaan met acute ondervoeding. De zorg moet echter niet in de val lopen van kinderhospitalisatie, waarbij het voedingsaspect ondergeschikt wordt aan het zuiver medische aspect. Ook hier zal de omvang en het niveau van het medisch personeel afhangen van de vraag of de ernstigste gevallen kunnen worden verwezen naar de plaatselijke ziekenhuizen. De praktische organisatie van een veelheid aan handboeken van het NRC bieden organisatorische blauwdrukken voor het opzetten van een NRC. 75 Een aantal algemene principes (beheer van grote groepen, aanpassing van architecturale kenmerken aan de activiteiten) zal worden besproken in hoofdstuk 5 ("Medische en Surgical Care"). 74 De gezondheidswerkers zouden de mogelijkheid moeten aangrijpen om de kinderen onder hun verzorging gemakkelijk toegang te geven tot de middelen die in het kader van het Expanded Program of Immunization (EPI) worden aanbevolen. 75 Tot de best bekende gevallen behoren: C. De antropometrische metingen en een kort medisch onderzoek zijn doorgaans voldoende om de kinderen te identificeren van wie de voedingsstatus een behandeling in een NRP rechtvaardigt, om hun mate van ondervoeding te beoordelen en om de geselecteerde gevallen aan te passen aan de relevante NRP's.Wanneer de ruimte in de NRC's beperkt is, kan de selectie van de begunstigden soms leiden tot het instellen van prioriteiten. In dit geval moeten de meest ervaren personeelsleden deelnemen aan het selectieproces, om de respectievelijke overlevingskansen te beoordelen van de gevallen die zijn geselecteerd volgens de standaardcriteria. Dit aspect, dat essentieel is om de risico's van een terugval tot een minimum te beperken, is uitvoerig besproken in verband met de vaststelling van de interventiestrategie: de aanhoudende toename van de ondervoeding nadat een NRP al enkele maanden actief is, roept de volgende vragen op:. Werkt het NRP goed? Hebben de families van de begunstigden toegang tot voedselbronnen (om terugvallen te voorkomen)? Is de demografische situatie veranderd (nieuwe aangekomenen)? VII. Landbouwrehabilitatie Het voornaamste doel van de voedselprogramma's moet zijn voedselveiligheid te garanderen voor de slachtoffers. Zo snel mogelijk moeten maatregelen voor de korte en de lange termijn worden genomen om de zelfvoorziening van de voedselvoorziening te herstellen: - herstel van het voedselsysteem door: - bescherming van de voedselproductie; - herstel van de productiemiddelen, waar deze in een conflict zijn verslechterd; - ontwikkeling van het bestaande systeem, om het minder kwetsbaar te maken voor de gevaren die inherent zijn aan een conflict; - ontwikkeling van de toegang tot een nieuw voedselsysteem, waar het bestaande systeem permanent onbereikbaar is geworden. 78 Dit kan inhouden: - ontwikkeling van een landbouwsysteem in een nieuw milieu; - het scheppen van werkgelegenheid voor vluchtelingen. De landbouwsystemen van de ontwikkelingslanden zijn bijzonder gevoelig voor milieurisico's, of het nu gaat om droogte of om politieke conflicten. De gevolgen van dergelijke situaties zijn vaak talrijk en onderling vermengd; hier zullen we slechts ingaan op de meest zichtbare problemen waarvoor hersteloplossingen bestaan. In zeer ernstige crisissituaties is het mogelijk dat het gebruik van nieuwe dieren voor de aankoop van voedsel is, dat het vee wordt vervangen en dat de landbouwactiviteit wordt hervat. 76 Dit is het erkende syndroom van de ontvangers van chronische hulp, waarbij de begunstigden verwachten dat de humanitaire organisaties hen op lange termijn voedselhulp zullen garanderen. 77 Artikel 14 van Protocol II vormt een juridische basis voor dit soort bescherming. 78 Dit onderwerp zal worden besproken in hoofdstuk 9 ("Beschermen van de slachtoffers van gewapende conflicten") en wordt uitvoeriger bestudeerd in de "HELP"-cursus. 78 Dit is het geval met vluchtelingen die zich permanent hebben gevestigd in naburige gastlanden. De aanwezigheid van humanitaire organisaties draagt in zekere zin bij aan de bescherming van de burgerbevolking en bevordert het vrije verkeer van mensen en goederen, dat de basis vormt voor de handel in levensmiddelen, hetgeen natuurlijk zeer indirect is en moeilijk te kwantificeren is: voedseldistributie kan de plaatselijke voedselproductie ontmoedigen, omdat de aanvoer toeneemt en dus de graanprijzen omlaag gaat. In bepaalde omstandigheden kan deze "indirecte beheersing" van de marktprijzen de armste mensen gemakkelijker toegang geven tot de plaatselijke voedselbronnen die op de markt beschikbaar zijn. 79 "Vanwege hun levenswijze, die niet in aanmerking komt voor de organisatie van de diensten (met name op school) en omdat zij ver van de bevolkingscentra wonen, hebben slechts weinig veetelers enige scholing of scholing genoten. door vertegenwoordigers van etnische groepen met een landbouwtraditie. Het reconstitueren van kuddes van nomaden, wier traditionele levenswijze gebaseerd is op vee, kan echter in strijd komen met een bepaalde historische trend naar een sedentaire levenswijze of, erger nog, uitroeiing.Het gevolg is een tegenstelling van 79 tussen nomaden en bewoners, waardoor de rehabilitatie-inspanningen aanzienlijk worden bemoeilijkt. In 1986 heeft de Emergency Relief Desk (ERD) 80 rechtstreeks financiële bijdragen geleverd aan de Eritrese Relief Association (ERA) en de Relief Society of Tigray (REST) ter dekking van de kosten van de aankoop en transport van voedsel voor de twee betrokken Ethiopische provincies: 80 De Emergency Relief Desk is een groep van niet-gouvernementele organisaties waarvan de identiteit vertrouwelijk is (tabos opnieuw!!! Een vroegtijdig ingrijpen op economisch niveau zou de publieke opinie moeten waarschuwen en de humanitaire instanties zouden ruim voordat de slachtoffers niveau 5 bereiken, wanneer er sprake is van ondervoeding, een manier moeten zijn om ondervoeding tegen te gaan. "'''' input van geld aan REST voor de aankoop van (hoofdzakelijk) sorghum heeft boeren gestimuleerd om de productie te verhogen; de prijzen worden vastgesteld tegen marktwaarde en REST verbiedt handelaren om een minimum vast te stellen voor de hoeveelheid graan die zij van lokale kwekers hebben gekocht; ook kleine handelaren hebben hun activiteit verhoogd en de aankoop- en transportnetwerken uitgebreid tot gebieden die voorheen niet door een geïntegreerde markt werden bediend'" 81. Dit is nog niet een van de "klasssieke" benaderingen van voedselhulp; hulpverleners zouden moeten weten dat er sprake is van hulp, wanneer zich tijdens een noodsituatie een voedselprobleem voordoet, en het hele sociaal-economische systeem moet worden geanalyseerd voordat er een beslissing kan worden genomen over de wenselijkheid van voedseldistributie. In conflictsituaties heeft de voedselhulp een sterke politieke connotatie (het gevaar van "het voeden van de vijand") waardoor de uitvoering ervan wordt verlamd: een mondiaal begrip van het probleem van de voedselhulp is onontbeerlijk, ook al blijft het een ingewikkelde aangelegenheid.Hoofdstuk 3 - WATER-EN-Milieugezondheidszorg Het doel van dit hoofdstuk is niet om gezondheidstechnici op te leiden die complexe technische maatregelen kunnen uitvoeren om bijvoorbeeld de waterkwaliteit te verbeteren of energie te leveren aan een verplaatste bevolking. In de eerste plaats moeten de gezondheidsproblemen worden geïdentificeerd die verband houden met milieuproblemen. In de tweede plaats moeten de situaties worden onderkend waarin een gezondheidsdeskundige voor het vaststellen en uitvoeren van passende technische maatregelen nodig is; - zo nodig moet hij de technische follow-up van de genomen maatregelen uitvoeren en de gevolgen ervan voor de gezondheidstoestand van de begunstigden evalueren; dit terrein is relatief onbekend met het personeel in de gezondheidszorg, omdat het geen deel uitmaakt van het standaard curriculum van medische opleidingen; 1 het kan daarom nuttig zijn om de interactie tussen een bevolking en zijn milieu en de factoren die deze interactie beïnvloeden te beschrijven. In de ontwikkelde landen wordt het milieu doorgaans onopgemerkt gelaten; stromend water, behuizingen en energiebronnen zijn vanzelfsprekend, maar in de ontwikkelingslanden is dat veel moeilijker: het water is enkele kilometers verwijderd en van slechte kwaliteit; huisvesting is dun, het milieu is besmet met vectoren van overdraagbare ziekten, de toevoer van energie is onbetrouwbaar. In rampensituaties, ongeacht hun oorzaak, wordt de beheersing van het milieu meer dan ooit een essentiële taak van het gezondheidssysteem. Zoals toegang tot voedsel, is toegang tot water een zaak van leven en dood voor bevolkingsgroepen die zijn verplaatst of van hun gebruikelijke hulpbronnen zijn afgesneden. Een lijst van milieufactoren die van invloed zijn op de gezondheidstoestand van de bevolking en een parallelle lijst van factoren die de gezondheid van de mens beïnvloeden, geven samen een overzicht van hun wederkerige werking. Soorten interactie Toegang tot voedselbronnen, voedselhygiëne, de hoeveelheid en kwaliteit van het beschikbare water, bouwmateriaal en beschikbare energiebronnen, de aanwezigheid van vectoren voor overdraagbare ziekten - al deze factoren zijn rechtstreeks van invloed op de gezondheidstoestand. Tegelijkertijd helpt de bevolking zelf bij het vervuilen van het milieu door de hoeveelheden vaste stoffen (afval, menselijke excreta) en vloeibaar afval dat zij dumpt, en door de druk die zij uitoefent op dat milieu door overbevolking. Deze interactie heeft desastreuze gevolgen, bijvoorbeeld de vervuiling van drinkwater door menselijk afval en de uitputting van energiebronnen (hout). De interactie tussen de bevolking en het milieu kan zeer complex zijn.Seldom is slechts één milieufactor die betrokken is bij de overdracht van overdraagbare ziekten. Bijvoorbeeld water kan vervuild worden aan de bron door menselijk afval, of op het punt van distributie, door handen vervuild met uitwerpselen.De afwezigheid van persoonlijke hygiëne kan zelf een gevolg zijn van een gebrek aan water. # Technische implicaties Het is bijzonder belangrijk om de aard van deze interactie te begrijpen, die op verschillende manieren het evenwicht tussen een bevolking en zijn omgeving regelt. Veel algemene factoren beïnvloeden de relatie tussen de bevolking en het milieu, zijn het klimaat en het ontwikkelingsniveau, de klimatologische omstandigheden beïnvloeden de relatie tussen de bevolking en het milieu op velerlei wijze, bepalen de beschikbaarheid van watervoorraden, stimuleren of ontmoedigen de verspreiding van specifieke vectoren van overdraagbare ziekten, en beïnvloeden het type behuizing dat de bevolking zal aannemen. Hun effecten verschillen natuurlijk met de veranderende seizoenen van het jaar. De combinatie van deze twee factoren, milieuveranderingen en bevolkingsconcentratie, draagt bij aan de overbevolking van een vijandige omgeving, 3 met alle denkbare druk op water, energie en andere reserves en een toename van de hoeveelheid afval, de gevolgen voor de gezondheid van deze onevenwichtigheid kunnen op verschillende niveaus worden vastgesteld, op individueel niveau bijvoorbeeld tot een toename van het aantal overdraagbare ziekten, toe te schrijven aan de vele factoren: gebrek aan water (gevolgen van onvoldoende persoonlijke hygiëne), besmetting van het milieu door afval (door besmetting van water, of rechtstreeks van persoon tot persoon) en vermenigvuldiging van vectoren van ziekten (aangezien het gebrek aan hygiëne de verspreiding van vliegen bevordert). Op sociaal vlak is de noodzaak om in bepaalde situaties een beroep te doen op collectieve woonruimtes meestal schadelijk voor het gezinsleven. Op communautair niveau leidt de verminderde toegang tot de normale hulpbronnen tot afhankelijkheid van bronnen buiten het land.Deze afhankelijkheid kan politiek worden uitgebuit om bepaalde bevolkingsgroepen onder de hoede van een van de partijen in het conflict te houden. Uiteraard kan wie de toegang tot water controleert, de mensen controleren die van hen afhankelijk zijn. In dit hoofdstuk worden alleen de technische aspecten besproken van maatregelen gericht op het optimaliseren van het evenwicht tussen bevolking en milieu in situaties van acute 2 De civiele en/of militaire autoriteiten kunnen burgers dwingen zich te hergroeperen om oppositiegroeperingen te isoleren van potentiële steun. 3 Hospitiel, omdat ontheemden de parameters van een onbekende omgeving niet controleren. 4 De toename is te wijten aan de toename van de bevolking en de afname van de beschikbare ruimte die vaak wordt geassocieerd met de samenleving. Bij het bepalen van de waterbehoefte moeten we rekening houden met de klimatologische, geografische en technische factoren. 5 Dit onderscheid is niet gerechtvaardigd, omdat een bepaalde bevolking soms de neiging heeft om een onderscheid te maken tussen drinkwater en water dat wordt gebruikt voor hygiënische doeleinden, zoals wassen en wassen, het vaststellen van verschillende kwaliteits- en kwantitatieve normen voor elk van beide. 5 Zo betekent "waterbehoefte" de algemene behoeften van een individu. Het is verlokkelijk kwantitatieve normen vast te stellen die op alle momenten en op alle plaatsen van toepassing zijn, maar de realiteit is volkomen verschillend: bij het bepalen van de waterbehoeftes moeten we rekening houden met de ecologische, geografische en technische factoren. De natuurkundige normen alleen al geven aan dat de minimale hoeveelheid water die kan overleven ongeveer 3 liter per persoon per dag bedraagt in gematigde zones en 6 tot 10 liter in warme klimaten, maar water heeft ook andere toepassingen. Het gebruik van water voor hygiënische doeleinden is van groot belang voor het verminderen van het aantal overdraagbare ziekten. De algemene opvatting is dat er per persoon per dag 10 tot 15 liter water moet worden geleverd, maar deze hoeveelheid varieert aanzienlijk van cultuur tot cultuur. Bij het bepalen van de hoeveelheden water die voor hygiëne moeten worden verstrekt, moeten planners er rekening mee houden dat water in veel culturen meer ritueel is dan een hygiënefactor. De technische kenmerken van het waterdistributienet zijn van invloed op de hoeveelheid water die door een bevolking wordt gebruikt: veel studies naar factoren zoals de afstanden tussen de watervoorziening en de woonplaats van de consument hebben een relatie aangetoond tussen de hoeveelheid water die wordt gebruikt en de afstand die de gebruiker nodig heeft om het water op te halen; watergebruik is maximaal wanneer het in huis beschikbaar is; kortom, hoe meer het distributiesysteem en hoe dichter het water bij het huishouden brengt, hoe groter het waterverbruik; vanaf 20 liter per dag kan er een groter effect op de gezondheidstoestand worden nagestreefd; hulpverleners moeten er echter voor zorgen dat waterbronnen voldoende zijn, dat op lange termijn kan worden verdeeld, en dat zij in geval van ontheemden een norm creëren die niet afwijkt van de norm die wordt opgelegd aan de naburige lokale bevolking; in het algemeen kan de norm van 20 liter per dag per persoon geschikt zijn voor noodsituaties, met de voorwaarde dat deze "norm" zeer relatief is en moet worden aangepast naar gelang van de behoeften van de situatie. Er zij op gewezen dat de consumptie van water in voorzieningen die speciaal zijn ingesteld voor noodsituaties (veldhospitalen, voedingsherstelcentra, etc.) bijzonder hoog is - geschat op 150-200 liter per patiënt per dag in een ziekenhuis, en 30-40 liter per kind in een voedselcentrum. # Kwaliteit In het algemeen is het gezondheidspersoneel zich veel meer bewust van het probleem van de kwaliteit van het water dan van de hoeveelheid die de slachtoffers tijdens een ramp nodig hebben. # Wat is drinkbaar water? Potbaar water is water dat geen elementen bevat die gevaar opleveren voor menselijke consumptie of voor enig huishoudelijk gebruik, met inbegrip van persoonlijke hygiëne. 6 Dergelijke elementen kunnen microbiologische, chemische of fysieke zijn. # Microbiologisch Kwaliteitswater kan worden vervuild door micro-organismen (bacteriën, virussen of parasieten), meestal van fecale oorsprong. De microbiologische kwaliteit van het drinkwater wordt gemeten aan de hand van de aanwezigheid van Escherichia coli. 7 Een afwezigheid van E. coli is echter niet altijd gemakkelijk te bereiken in noodsituaties; een realistischer doel is de door de WHO aanbevolen norm voor het platteland, die de aanwezigheid van enkele colibacteriën aanvaardt. Het beleid van de WHO, dat in hoofdzaak is ontworpen voor plattelandsgebieden onder normale omstandigheden, is door UNICEF aangenomen voor noodsituaties: de aanwezigheid van fecale colibacteriën geeft aan dat het water is vervuild door uitwerpselen van mensen of andere warmbloedige dieren. De aanwezigheid van giftige stoffen (arsenic, kwik, lood, nitraten, enz.) of abnormaal hoge concentratie aan sporenelementen (zoals fluoride) in het water vormt een gevaar voor de gezondheid van de mensen die deze stoffen consumeren. Het elimineren van deze stoffen vereist complexe, dure technische maatregelen die moeilijk toepasbaar zijn onder normale omstandigheden en praktisch onmogelijk zijn tijdens een noodsituatie. Een verhoogde concentratie van zout (chloriden, sulfaten) leidt tot weinig gezondheidsproblemen, omdat de zoute smaak van het water mensen afschrikt van het drinken ervan. 8 Wanneer chemische besmetting een gevaar voor de gezondheid oplevert, is het zoeken naar een andere bron van water de enige oplossing. De fysieke kwaliteit heeft betrekking op de fysieke eigenschappen van het water, namelijk smaak, geur en uiterlijk, water dat dorrig lijkt te zijn, is niet noodzakelijkerwijs geschikt voor consumptie als aan de microbiologische en chemische criteria wordt voldaan, maar de potentiële consumenten kunnen niet geneigd zijn om "vuil" water te drinken.'' Ibid.' De meest specifieke van de gemakkelijk detecteerbare fecale indicatoren van de bacteriën en degene die in het grootste aantal feces aanwezig is, is Escherichia coli, en daarom wordt aanbevolen als aanwijzing voor de keuze voor drinkwater'.' Ibid.' p. 20. De concentratie van in water opgeloste zout kan geschat worden door meting van de elektrische geleidbaarheid.'Gevaren voor de gezondheid'Vitale risico's In bepaalde uitzonderlijke situaties kan een bevolking volledig worden verstoken van water. Om een lange, onverteerbare lijst van ziekten te vermijden die via water kunnen worden overgedragen, kunnen we deze ziektes indelen door middel van het mechanisme van overdracht. # Aanwezigheid van water De loutere aanwezigheid van water bevordert de verspreiding van insecten, of water-gerelateerde vectoren, die bijvoorbeeld de volgende ziekten doorgeven: # malaria (muggen) # gele koorts (muggen) # denguekoorts (muggen) # arbovirussen (muggen) # slaapziekte (muggen) # onchocerciase (muggen) Het moet in gedachten worden gehouden dat water niet geïsoleerd is, maar bijdraagt aan ziektes in combinatie met andere factoren: fecale besmetting, gebrek aan gezondheidsvoorlichting, etc. -0-10 E. coli/100 ml - chemische constanten: -arsenic- < 0,05 mg/l -fluoride- < 1,5 mg/l -cyaniden- < 0,1 mg/l -mercury- < 0,001 mg/l -lood- < 0,05 mg/l -contact met water In gebieden waar schistosomiasis endemisch is, is enkel contact met water besmet met cercariae (de rijpe larve van het schistosomiasis) voldoende voor overdracht van schistosomiasis. 10 Waterkwaliteit De besmetting van drinkwater door pathogene stoffen veroorzaakt of verhoogt het aantal ziekten, ingedeeld als door water overgedragen ziekten:. diarrhaeïde- # leptospirose- # infectieuze hepatitis De ernst van de ziekte is gerelateerd aan de hoeveelheid ziekteverwekkers die zijn opgenomen. Hoe meer mensen over water beschikken, hoe groter hun vermogen om de hygiëne te handhaven, in de praktijk betekent dit wassen, wassen, wassen, wassen van groenten, enzovoort. In termen van morbiditeit, zullen deze gewoonten zich vertalen in een vermindering van de incidentie van watergewassen, namelijk: classificatie van communiceerbare ziekten door hun relatie met water - consumptie van vervuild water: -cholera -amebiasis Interactie van factoren Om de mate waarin de verschillende factoren verweven zijn, hoeven we alleen rekening te houden met de mogelijke gevolgen van de twee genoemde factoren, de hoeveelheid en de kwaliteit van het water. De gemiddelde daling van het ziektecijfer voor de diarree bedraagt 22% uit alle studies en 27% uit een paar beter ontworpen studies. Alle studies naar de gevolgen voor de totale sterftecijfers tonen een gemiddelde daling van 21% aan, terwijl de weinige beter ontworpen studies een gemiddelde reductie van 30% geven. De verbetering van de waterkwaliteit heeft minder effect dan de verbetering van de beschikbaarheid van water of de verwijdering van excreta." 13 Hoewel de hoeveelheid essentieel is, mag de kwaliteit van het water natuurlijk niet worden verwaarloosd; het moet overeenstemmen met de bovengenoemde normen. Het belangrijkste is te bedenken dat water, door zijn rol in de overdracht van diareeziekten, van invloed is op de voedingssituatie: op dit moment kennen wij de normen voor de toevoer van water en de risico's die wij lopen door ze te ontduiken; we zijn ook bekend met het principe van integratie van de verschillende sanitaire maatregelen, met elkaar en met gezondheidsopvoedingsactiviteiten; dit onderwerp zal niet verder worden besproken in dit hoofdstuk, maar zal opnieuw worden behandeld in verband met diareeziekten (Hoofdstuk 4, "communicable diseases"); het volgende deel zal betrekking hebben op de technische principes van een watervoorzieningssysteem. Als gevolg van een uitzonderlijke situatie de bevolking wordt verplaatst, moeten zij soms een toevluchtsoord vinden in een gebied dat geen infrastructuur heeft voor het verstrekken van water. In dergelijke gevallen zal een watersysteem dat de minimale hoeveelheid water die overeenkomt met de eerder beschreven normen, snel worden samengesteld. We zullen dit soort situaties als eerste voorbeeld nemen bij het bestuderen van elementaire watervoorzieningstechnieken.Deze studie zal een logische ontwikkeling volgen, van de identificatie van potentiële waterbronnen tot het moment dat het water door het individu wordt geconsumeerd. De hoeveelheid regen wordt gemeten aan de hand van de hoeveelheid neerslag en de oppervlakte waarop de put valt; de hoeveelheid wordt gemeten aan de hand van de hoeveelheid die de put na de depletie moet bijvullen. Bovendien wordt de invloed die de putconstructie naar verwachting zal hebben op de watertafel beoordeeld, 15, evenals de effectiviteit van de bescherming van de put.. voorjaar, rivier - de stroomsnelheid wordt gemeten. betrouwbaarheid in verschillende seizoenen. Dit criterium is duidelijk voor het geval van regenwater, maar het is ook relevant voor de andere vormen van waterbron, waarin de stroom aanzienlijk kan verschillen tussen de droge en vochtige seizoenen. water kan worden gevonden, evenals vervuild grondwater. De microbiologische analyse van het water is een techniek die gebruikt wordt om de aanwezigheid van E. coli te identificeren, wat beschouwd wordt als een goede indicator van de fecale besmetting. Een monster van het te analyseren water wordt gedurende 48 uur in een geschikt cultuurmedium geplaatst. E. coli groeit in kolonies, waarvan het aantal aangeeft hoe groot de besmettingsgraad is. Deze analyse kan in het veld uitgevoerd worden met behulp van een eenvoudige, draagbare kit. -engineering. Dit criterium omvat alle werkzaamheden die nodig zijn om de bron bruikbaar te maken. Het invullen van een beoordelingsformulier lost op zich niet het probleem op van de keuze van een waterbron, vooral wanneer er verschillende opties bestaan: de beoordelaar moet de verzamelde gegevens bekijken op basis van elk criterium, met dien verstande dat de waarde van elk van beide kan verschillen naar gelang van de factoren die van invloed zijn, met name: de socioculturele context; de gebruikte techniek moet geschikt zijn voor het lokale economische niveau - zodat het op de lange termijn - en de plaatselijke cultuur - kan worden gehandhaafd, zodat de waterbron wordt gebruikt... de politieke context........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... . de visie op de middellange termijn. Verschillende benaderingen kunnen worden gecombineerd, zoals in noodsituaties, wanneer er een keuze is tussen twee bronnen; de ene kan snel worden gebruikt met behulp van intensieve technische middelen, terwijl de andere vereist lange arbeid, maar goedkoop is. De tweede optie zou het overnemen van de eerste op de middellange termijn. Hier opnieuw, vormen synthese van al deze factoren kan worden verkregen. 18 Georganiseerd als stroomkaarten, ze toestaan de besluitvormer om te beoordelen welke waterbron het meest geschikt is in een gegeven context. De keuze van een bron is niet zo eenvoudig als het zou kunnen lijken in het begin. Niet alleen is een evaluatie van de bron zelf nodig, maar ook een schatting van het type installatie dat nodig kan zijn om de bron bruikbaar te maken. . Regenwater Regenwater kan van de daken worden opgevangen in containers die onder de drainagebuizen worden geplaatst. In noodgevallen kan ook gebruik worden gemaakt van plastic vel voor de bouw van schuilkelders. De technologische input is zeer gering. Zoals eerder is opgemerkt, moet oppervlaktewater als besmet worden beschouwd. Bepaalde methoden voor de exploitatie van het water kunnen echter worden gebruikt om de noodzaak van behandeling te vermijden. Zulke methodes omvatten bijvoorbeeld het zinken van putten in de oevers van een rivier, of -geografische -sociale - financiële (d.w.z. of betaling verplicht is) -veilige toegang in conflictgebieden, het begraven van een filterdoos in de rivierbedding. Deze methoden zijn gebaseerd op het principe van het filteren van water door de bodem, dat later zal worden bestudeerd. . (EN) Voorjaarswater Een bron is in feite grondwater dat op een bepaald punt tot het oppervlaktewater stijgt: het water is op natuurlijke wijze gefiltreerd door de geologische lagen en is meestal drinkbaar: de truc is om het water onmiddellijk op te trekken op de plaats waar het tevoorschijn komt (het zogenaamde 'oog' van het voorjaar), het voorjaarswater dat te lang boven de grond heeft gestroomd, wordt oppervlaktewater en is zeer waarschijnlijk vervuild. De filtratiezone moet vanaf het punt waar het water tevoorschijn komt, worden beschermd en het filtratie-effect moet worden versterkt door de toevoeging van nieuwe lagen zand of grind. Er wordt gewoonlijk een lage retentiewand gebouwd, waarlangs een opslagkast staat. Daaruit komt het water in een distributiesysteem terecht (een eenvoudige pijp waaruit mensen zich rechtstreeks naar het water helpen, of een geleider naar het dorp waar de distributie plaatsvindt). 19. Het grondwater op de grond is het water dat het minst direct beschikbaar is. De technologische input die nodig is om toegang te krijgen tot het water is dus groter dan voor andere bronnen. Het grondwater heeft echter een natuurlijk goede microbiologische kwaliteit die het oppervlaktewater bijvoorbeeld niet heeft. Het oppervlaktewater is gemakkelijk toegankelijk, maar het moet worden behandeld voordat het kan worden geconsumeerd, terwijl de behandeling meestal niet noodzakelijk is voor grondwater. # Eerste stappen voor het gebruik van een natuurlijke bron als bron van watervoorziening - identificatie van het oog van de bron (het punt waar het water naar toe komt) - ontwikkeling van een filtratiesysteem (natuurlijk of gemanipuleerd) - bescherming van het gebied rond de bron tegen mogelijke verontreinigingen - opzetten van een waterdistributiesysteem - ontwikkelen van een drainagesysteem voor runoff - opzetten van een onderhoud- en bewakingssysteem De technologische input omvat het zinken van een bron en het construeren van de wanden of de wanden. Er zijn vier belangrijkste manieren om een put te laten zinken:. handmatig graven. mechanisch graven... handmatig boren.. mechanische boren 20 De keuze tussen deze methoden is afhankelijk van verschillende factoren, waarvan het belang varieert van de ene situatie naar de volgende:. In de ontwikkelingslanden bestaan veel plaatselijke methoden om water uit putten te halen - bijvoorbeeld door middel van een emmer die aan een touw is bevestigd en direct in de put wordt gegooid of aan het einde van een tegenpolen wordt geplaatst.Het grote nadeel van deze systemen is dat de goed meestal wordt blootgelegd. 21 # Kiezen tussen verschillende methoden en middelen om een put te graven.Handgraven Het gebruik van mechanische graafmiddelen... Boring met een boormachine........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het eerste criterium is het werkingsmechanisme van de pomp, dat een van de twee soorten kan zijn: - het water wordt van boven naar buiten getrokken. - het water wordt van beneden naar boven geduwd, tot aan de pompuitlaat. In het eerste geval bevindt de werkende cilinder zich boven de put; in het tweede geval bevindt hij zich in het water. Hoewel de eerste oplossing eenvoudiger lijkt te zijn, wordt hij beperkt door de natuurkundige wetten, want als het waterniveau meer dan acht meter naar beneden is, kan de pomp niet meer functioneren. 23 Het statische niveau van de watertafel zal dan de keuze van de pomp beïnvloeden. Als de waterreserves (bijvoorbeeld het grondwater) echter overschat worden - of er helemaal geen rekening mee wordt gehouden - als ze snel uitgeput raken, als ze niet alleen gevolgen hebben voor de gezondheidstoestand van de bevolking, maar ook voor het milieu. # Wateropslag Zodra het water uit de bron is gehaald, kan het direct ter beschikking gesteld worden of gekanaliseerd worden in een opslageenheid waaruit het zal worden verdeeld. # Criteria Dicteren van het gebruik van een opslageenheid. Waterkwaliteit Als het water van slechte kwaliteit is (bijvoorbeeld water dat direct uit een rivier wordt gepompt), moet het worden behandeld. Voor een juiste behandeling, ongeacht de techniek (filtratie, chemische behandeling), moet het water worden opgeslagen. De opslagruimte is afhankelijk van de geografische situatie en de samenstelling van het distributienet dat ermee zal worden geïntegreerd. De directe distributie aan de bron (een goed uitgeruste handpomp bijvoorbeeld) is bevredigend als de bevolking relatief klein is, maar als het aantal mensen dat afhankelijk is van één bron van water groot is, is er een gevaar voor'verkeersopstoppingen'!' De oplossing is om het water in een reservoir te kanaliseren, vanwaar het naar een netwerk stroomt met een wisselend aantal stopcontacten, afhankelijk van de omvang van de bevolking.''Technological Input' De technische middelen die nodig zijn voor de bouw van opslageenheden zijn afhankelijk van een aantal factoren: - beschikbare lokale materialen - lokale technische deskundigheid - de grootte van de opslageenheid - het type waterbehandeling, indien behandeling met zandfilters noodzakelijk is, kan de bouw van meerdere onderling verbonden opslagreservoirs vereisen.' De behandeling van de wateropslag en -behandeling zijn nauw met elkaar verbonden. De opslag speelt een dubbele rol bij de behandeling van water. Ten eerste vermindert de bezinking tijdens de opslag de hoeveelheid organisch materiaal in het water, zodat er later minder chloor nodig is, tijdens de chemische behandeling. Ten tweede helpt de opslag bepaalde pathogenen te elimineren - bijvoorbeeld de cercariae die schistosomiasis uitzenden, en die na 48 uur in het water sterven. Bovendien stelt het water in transparante reservoirs het bloot aan ultraviolette stralingen uit de zon, die de meeste pathogenen uitbannen. 28 De technologische input varieert aanzienlijk afhankelijk van de omstandigheden. Het kan gaan van het bouwen van een familiereservoir tot het opzetten van reservoirs die groot genoeg zijn om een hele stad van drinkwater te voorzien. In tegenstelling tot wat men zou kunnen vermoeden, is de belangrijkste werkingswijze niet het mechanische filtratieproces, dat gerelateerd is aan de grootte van de ruimte tussen de zandkorrels 30, maar eerder de biologische werking die plaatsvindt in de bovenste centimeter van het filter. 31 Technologische input is niet erg belangrijk wanneer het project een vat verandert in een zandfilter voor gebruik door één huishouden. Het wordt veel belangrijker wanneer prebasiszandfilter 32 moet worden geïnstalleerd om schoon water te leveren aan een verplaatst personeelskamp, een ziekenhuis of een andere grote instelling. # Chemical Treatment Chemical treatment heeft twee toepassingen. Het ene gebruik is om de bezinking tijdens opslag te vergemakkelijken. Een dergelijke behandeling bestaat uit het toevoegen van aluminiumzouten, die de bezinking van organische deeltjes in het water versnellen door drainage te vergemakkelijken. Het andere gebruik van chemische behandelingen is het doden van kiemen, dat wil zeggen het desinfecteren van het water. Hoewel een aantal verschillende chemische producten gebruikt kunnen worden voor dit doel, worden ze algemeen aangeduid met de naam 'chlorine'.' Twee punten zijn belangrijk: Alleen vrij chloor heeft een desinfecterende werking. Chlorineverbindingen met organische deeltjes en wordt door de combinatie geneutraliseerd. Chlorine moet daarom worden toegevoegd totdat alle organische deeltjes in het water zijn geoxideerd; 33 alleen dan is vrij chloor in het water vrijkomen, waardoor desinfectie kan beginnen. De effectieve dosis vrij chloor is 0,5 mg/l, en werkt over een periode van een half uur. 34 Een halve kilo hout is nodig om een liter water te koken. -Kosten: Het gebruik van chemische producten vereist een permanente kapitaalinvestering, die sommige gemeenschappen zich niet zonder externe hulp kunnen veroorloven. Zandfiltersystemen kunnen daarentegen zonder enige belangrijke inbreng van materialen worden gebruikt. -Eenvoudigheid: chemische behandeling is de meest complexe van alle methoden. Als het wordt misbruikt - bijvoorbeeld wanneer de optimale dosis wordt overschreden 35 - kan het leiden tot gezondheidsproblemen. - Reliability: Correct geïmplementeerde chemische behandeling zal alle ziekteverwekkers in het water vernietigen, terwijl langzame filtratie geen totale veiligheid biedt. 36 Een combinatie van methoden kan ook worden gebruikt, zoals een chemische behandeling van het geïoniseerde water. Zoals eerder gezegd, wanneer de bevolking klein is en de waterbron dicht bij huis ligt, komt de gebruiker water direct uit de bron halen - een goed uitgeruste handpomp bijvoorbeeld, of een beschermde bron. In andere omstandigheden zal er echter een distributiesysteem moeten worden opgezet. # Free Chlorine # Mobile Systems In noodsituaties kunnen tankwagens worden gebruikt om water van de bron naar de ontheemdenkampen te transporteren. In plaats van elke persoon die naar de truck komt voor water, kan de inhoud van de truck worden geleegd in statische tanks die zijn aangesloten op een netwerk dat tegelijkertijd aan meerdere gebruikers wordt verstrekt. -een eenvoudige verbinding tussen een beschermde bron en een of meerdere openbare kranen; - een openbare fontein uitgerust met verschillende kranen; - een leidingnet dat het water in de huizen brengt; - een distributienet dat is uitgerust met een pomp. De afstand tussen het distributiepunt en het huis van de gebruiker Dit punt is niet zo duidelijk als het lijkt, hoewel in het algemeen de afstand leidt tot een toename van het waterverbruik, is deze verhouding niet in alle gevallen aangetoond: studies in Tanzania en Marokko hebben bijvoorbeeld geen verband aangetoond tussen de nabijheid van toegang tot water en de hoeveelheid per persoon per persoon. 37 De redenen zijn talrijk, met inbegrip van culturele gewoonten, tradities en een afwijzing van nieuwe technologieën. 38 vinden alleen plaats als het water in huis wordt gepompt. 39 Zo zal het effect op de gezondheid maximaal zijn als water in huis wordt gepompt. Daarom is het raadzaam om een eenvoudig systeem in te voeren waarin elk distributiepunt een deel van de bevolking dient, maar het moet zo snel mogelijk vertroebeld worden om lange wachtlijnen bij de distributiepunten te vermijden. De lokale normen moeten worden nageleefd. Bijvoorbeeld, het installeren van een thuiswatervoorzieningssysteem in een vluchtelingenkamp is onverstandig als naburige bevolkingsgroepen drie kilometer moeten lopen om water uit een put te halen. De "ideale" oplossing moet rekening houden met al deze factoren. Het doel is het best mogelijke compromis te bereiken tussen de gewenste gezondheidsvoordelen en de beperkingen van de situatie. Als het systeem slecht functioneert (inkrimping van de toevoer), als het slecht gepland is (de distributiepunten liggen te ver van de gebruiker) of als het niet strookt met de lokale socioculturele gewoonten, zal het niet worden gebruikt. 39 "'Wanneer het water beschikbaar is binnen ongeveer 1 km of binnen een half uur van de terugreis van thuis, neemt het watergebruik niet significant toe wanneer de afstand of de tijd wordt verminderd, tenzij het minder dan 100 m is. Wanneer het punt bereikt wordt waar een kraan in elk huis kan worden geleverd, kan het watergebruik dramatisch toenemen van 10-30 l tot 30-100 l/persoon"" Cairncrossss en Feachem, Environmental Health Engineering in the Tropics, pp. 52-53. De gemeenschap moet betrokken worden bij alle stadia van het project: de keuze van de bron, de beslissing over de technische opzet (pompen, distributiesystemen, enz.) en vooral de uitvoering van het project. De systemen die zonder betrokkenheid van de gemeenschap worden geleverd, zijn gedoemd te mislukken door gebrek aan belangstelling, onvoldoende motivatie om het onderhoud te verzekeren en op korte termijn een gebrek aan gebruik. 40 # Level of Health Education Het gezondheidsonderwijs is in de eerste plaats belangrijk op het niveau van het gezin. Strikt waterbeheer houdt het behoud van het water tegen elke besmetting en het doelbewust gebruik ervan in (met name bij ziektes van diarree). De prestaties van een watervoorzieningssysteem worden niet alleen beoordeeld op de capaciteit om water te leveren, maar ook op de mate waarin het door de begunstigden wordt gebruikt en dus ook op de gevolgen daarvan voor de gezondheidstoestand van een bevolking. 40 "In watervoorziening en sanitaire voorzieningen zijn planners zich gaan realiseren dat deelname van de gemeenschap onder andere van essentieel belang is voor het welslagen van projecten. Dit is een enorme verandering ten opzichte van vroegere projecten waarbij de gemeenschap werd gezien als een passieve ontvanger van voorzieningen die gepland en verstrekt werden door de centrale overheid" Anne Whyte, Guideline for Planning Community Partication Activities in Water Supply and Sanitation Projects (Geneva: WHO, 1986), p. 5. " Factoren Influencing Watersumption Sociculturele douanes - Afstand - Veiligheid - Available quantity quantity # - Distributation system # FYROM-water II. De hoeveelheid afval per persoon per dag wordt geschat op 150-200 gram brutogewicht en 60 gram drooggewicht, wat neerkomt op 0,060 m3 per persoon. 41 Dit cijfer geeft een beeld van het "volume" van het probleem, maar niet noodzakelijkerwijs van de omvang van het systeem dat nodig is om de excreta te verwijderen, vooral omdat er andere factoren bij betrokken zijn, zoals de culturele gewoonten en het type installatie dat gebruikt wordt (het voornaamste aspect van deze factoren is of water wordt gebruikt). De besmetting kan beginnen met de eigenlijke "producent". Ontoereikende hygiëne na de ontlasting kan de handen verontreinigen, waardoor een fecale overdracht van de huid tot stand wordt gebracht. Dit is de eenvoudigste weg naar besmetting, maar besmetting kan zich voordoen door vele andere mechanismen van uiteenlopende complexiteit:. overdracht van persoon naar persoon door vuile handen.. fecale besmetting van water, waarvan de consumptie voornamelijk leidt tot diarreeziekten, hepatitis en tyfuskoorts. Zulke besmetting kan zich voordoen op alle niveaus van de waterketen: bij de bron, tijdens de opslag, tijdens de distributie of bij gebruik. Bijvoorbeeld water kan besmet zijn bij de bron door een aangrenzende latrine, of door het gebruik van onzorgzame methoden voor het putten van water................................................................................................................................................................................ Het doel is niet om de hoeveelheid uitwerpselen te verminderen, maar om de inhoud ervan te controleren, door de opsporing van gezonde dragers en door toepassing van maatregelen op het gebied van de preventie van chemische stoffen.Deze activiteiten zullen nader worden onderzocht in hoofdstuk 4 ("Communicable Diseases'). & Efficiënte verwijdering van menselijk afval: In veel delen van de wereld, met name op het platteland, is er geen sanitaire infrastructuur. 42 Dit gebrek betekent dat fecale materiaal verspreid wordt in de buurt van woningen, waardoor het risico op overdracht van ziekten toeneemt. Op dit terrein is de technologie echter in strijd met de socioculturele gewoonten en de toepassing van sanitaire voorzieningen betekent niet dat ze gebruikt zullen worden, maar hoe groter de betrokkenheid van de gemeenschap bij het ontwerp en de bouw van dergelijke voorzieningen, hoe waarschijnlijker ze zijn, hoe groter het risico op overdracht via fecale stoffen wordt verminderd door de genoemde maatregelen, hoe groter de betrokkenheid van de gemeenschap bij het ontwerp en de bouw van dergelijke voorzieningen, of indien de hoeveelheid water onvoldoende is voor adequate persoonlijke hygiëne. 43 # De keuze van een afvalverwijderingssysteem................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Ze zijn eenvoudig te bouwen.. Ze beschermen de privacy van de gebruikers. De belangrijkste voorwaarde in een latrine is dat deze sociaal aanvaardbaar is voor de gemeenschap, anders zal het niet worden gebruikt. Daarnaast moet er rekening worden gehouden met meer specifieke sociale factoren, zoals het gebruik van latrines door kinderen (de bouwnormen moeten gericht zijn op veilig en eenvoudig gebruik); er moeten ook twee groepen latrines worden gebouwd, één voor vrouwen en één voor mannen; voordat sanitaire voorzieningen worden opgezet, moet er nagedacht worden over hoe ze zullen worden onderhouden; niet alleen zal slecht onderhouden latrines niet veel gebruik krijgen, maar ze zelf zullen het risico op overdraagbare ziekten verhogen. Wat gebeurt er met het afval? Dit lijkt misschien een hersenloze vraag te stellen in een noodsituatie, maar soms blijft de "tijdelijke" ontheemden of vluchtelingenkampen soms jaren op hun plaats, in welk geval het gebruik van afval voor landbouwprogramma's een probleem is, waardoor de keuze van een technische oplossing wordt beïnvloed, om de overdracht van ziekten zoveel mogelijk te beperken.Het risico van ziekte wordt beoordeeld op basis van de levensduur van ziekteveroorzakende stoffen in de bodem. Normaal gesproken wordt fecale stof gedurende een jaar opgeslagen voordat het als meststof wordt gebruikt. Deze beide factoren kunnen worden opgevangen door de bouw van de latrines vrij dicht bij de woonhuizen van de gebruikers, maar door de wind. (Voorwaarden binnen - een latrine moet veiligheid en comfort bieden: de gebruikers, vooral kinderen, moeten zich veilig voelen; 46 moeten voldoende ruim zijn en schoon worden gehouden om het gebruik aan te moedigen; de gebruikte materialen zijn afhankelijk van hun lokale beschikbaarheid; het doel moet echter zijn om latrines van goede kwaliteit te bouwen; een pit latrine bestaat uit een put van drie meter diep en een meter breed, een platform (indien mogelijk) en een bovenbouw met lokale materialen. A VIP (geventileerde verbeterde put) latrine heeft een ventilatiesysteem dat voorkomt dat vliegen zich op de fecaliën in de put 47 verzamelen en tegelijkertijd onaangename stanken binnen de latrine vermindert. De andere vormen van afvalverwerking (bijvoorbeeld septische tanks) zullen hier niet worden bestudeerd, omdat ze te ingewikkeld zijn voor gebruik in noodsituaties. De aard van het probleem De hoeveelheid afval die een kampbevolking kan produceren, is moeilijk te kwantificeren. 48 Er moet rekening worden gehouden met een aantal factoren, zoals: -de aard van de verleende hulp - de hoeveelheid afval kan aanzienlijk toenemen als er verwerkt voedsel wordt geleverd, omdat ze in blikken, verpakkingen, enzovoorts komt - de toegang tot de lokale markt, met name voor vers voedsel, met het oog op voedselafval. Garbage is een ideale voedingsbodem voor overdraagbare ziekten: -de ontwikkeling van insecten in water in afgedankte lege blikken en het vervoer van malaria, dengue en gele koorts. Vectorproliferatie -vlekken broeden in vuilnis, lichten op fecaliën, en besmetten voedsel, ogen, etc. & ratten: -transmit leptospirose en andere ziekten. Bijzondere zorg moet worden genomen met afval uit gezondheidsvoorzieningen (bijvoorbeeld veldhospitalen), vanwege zijn specifieke aard: vervuild verband, spuiten en gebruikte naalden. Hoe algemener het probleem van de chemische vervuiling veroorzaakt door vuilnis zal hier niet worden bestudeerd. # Controle van de maatregelen Problem Control, om effectief te zijn, moet dezelfde regels volgen als de verwijdering van menselijk afval - de ondoorgrondelijkheid en de eerbiediging van de culturele context zijn essentieel. . afvalverwerking - de verwijderingsmethode hangt af van de vraag of het afval verbrand kan worden. In een noodgeval is de regel eenvoudig: verbranden wat je kunt en de rest begraven.. hergebruik of recycling.. De controle van de vectoren. De aard van de problematische noodsituaties geven aanleiding tot omstandigheden (overvolle, slechte hygiëne, etc.) die de proliferatie van vectoren van overdraagbare ziekten bevorderen. De belangrijkste vectoren die problemen veroorzaken in noodsituaties zijn de volgende:. vliegen... muggen...................................................................................................................................................................................................... De voorafgaande bladzijden tonen aan dat de vectorcontrole voor een groot deel afhangt van de maatregelen die genomen worden voor de verwijdering van afval, maar soms is er tijd nodig om de begunstigden uit te leggen welke gevolgen deze maatregelen hebben voor de verspreiding van de vectoren.In dit geval kunnen hulpverleners gebruik moeten maken van meer specifieke controlemethoden, maar deze moeten niet de plaats innemen van elementaire hygiëne en de oplossing worden. - de gezondheid van degenen die deze stoffen behandelen niet in acht worden genomen; - de gezondheid van de begunstigden, indien de regels betreffende de te gebruiken concentratie, de wijze van afgifte, enzovoort, niet worden nageleefd; - de controle van de vectoren op lange termijn, aangezien op de lange termijn oneigenlijk gebruik kan leiden tot de ontwikkeling van resistente vectoren, zoals bij anofelen en DDT het geval was. 50 49 Bepaalde soorten anofelen leven buiten en andere leven binnen. 50 De voorbeelden van overdraagbare ziekten en de retrospective vectors, zoals die welke worden gebruikt voor de bestrijding van anofelen, zijn de meest aangewezen maatregelen voor de bestrijding van de ziekte, onder andere voor de behandeling van de ziekte en de levenswijze van de bevolking. 49 Deze maatregelen zouden worden gecombineerd met maatregelen voor de volksgezondheid (gezondheidsopvoeding) en de medische zorg (behandeling van de zieken). MOSQUITOES - anofelen malaria - culex Japanse encefalitis - aedes dengue gele koorts FLIES - tseetse trypanosomiasis - simuliidae onchocerciasis (zwarte vliegen) Fleas pest LICE typhus ticicks encefalidides encefalidides specifieke interventies In noodsituaties die de opslag van voedselreserves noodzakelijk maken, soms voor vrij lange periodes, is de beheersing van ratten en insecten essentieel. IV. huisvesting en energie Hoewel de volledige of gedeeltelijke vernietiging van woningen kenmerkend is voor natuurrampen (aardbevingen, overstromingen) en conflicten (bommen, plundering), zal het probleem van de wederopbouw hier niet worden besproken. De niet-ingeschrevenen zijn geneigd te veronderstellen dat de relatie tussen huisvesting en gezondheid niets meer is dan bescherming tegen slecht weer, waardoor huisvesting soms wordt beschouwd als een maatregel om troost te bieden, hoewel het verband tussen onderdak en gezondheid is gebaseerd op fysiologische en sociale behoeften. # gezondheidsrisico's De relatie tussen voedingsbehoeften en ontoereikende huisvesting is met name bestudeerd door J. Rivers, die schrijft: "Het feit dat door hongersnood getroffen bevolkingsgroepen vaak minder kleding en een beperkt onderdak hebben, kan zeer belangrijk zijn vanwege de invloed ervan op de energiebehoefte" 51. In een situatie waarin de toegang tot voedsel problematisch is, waarbij de kou een extra calorie-inname vereist. 52 De afwezigheid van beschermingsmiddelen tegen de koude bevordert de ontwikkeling van ondervoeding en verhoogt de sterfte ten gevolge van hypothermie, die zelf door ondervoeding wordt gestimuleerd. Indirect, dan, "opwarming" van ontheemden door hen te voorzien van huisvesting die geschikt is voor het klimaat en, indien nodig, energiebronnen (hout, kerosine) maakt het mogelijk om de hoeveelheid voedsel die nodig is voor de distributie te verminderen. 53 De distributie van de dekens is zuiniger dan de distributie van een voedingssupplement om de energiebehoefte van de kou te dekken. De toegang tot energiebronnen is altijd een probleem voor ontheemden. Ten eerste komen de meeste grote bevolkingsbewegingen voor in achterstandslanden, waar de energievoorziening traditioneel onbetrouwbaar is. De komst van massa's mensen versterkt dit probleem. # Norms # Habitable Surfaces WHO beveelt aan dat een kamp 30 m 2 ruimte per persoon moet bieden, 3,5 m 2 van dat voor huisvesting. # Energiebehoefte Camp bewoners hebben energie nodig voor het koken, warmte, 54 en licht. Het is moeilijk om energienormen te kwantificeren. Klimaat, sociale gewoonten en beschikbare middelen zijn allemaal van invloed op de geconsumeerde hoeveelheden. # Oplossingen / Behuizing In situaties met overstromingen van ontheemden is het meestal onmogelijk om ze bij het begin van de behuizing aan te bieden die overeenkomt met de hierboven beschreven normen. De huisvesting en de bescherming van de gezondheid tegen: - warmte - koude - regen Impact op: - voedingstoestand - incidentie van luchtweginfecties (scholen, hangars) moet ook worden beschouwd als slechts tijdelijke oplossingen, voor zover zij geen rekening houden met de privacy van het gezin of de clan. Tijdelijke huisvesting dient te voldoen aan de volgende criteria: "Vooral omdat ze bedoeld zijn om bescherming te bieden tegen de elementen en het gezin, dienen menselijke woningen bescherming te bieden tegen de gevaren voor de gezondheid die voortvloeien uit de fysieke en sociale omgeving" 55 Andere oplossingen zijn: "tententenwoningen die zijn afgestemd op die van de bewoners van de oorspronkelijke woonhuizen" 55 Andere oplossingen zijn: "tenwoningen die gebouwd zijn op de reconstructies van de oorspronkelijke woonhuizen van de bewoners. Het gebruik van geprefabriceerde woningen of geïmporteerde tenten moet de uitzondering blijven, omdat ze duurder zijn en vaak niet aangepast zijn aan zowel het klimaat als de maatschappelijke gebruiken van de bevolking. De beste oplossing is om lokale materialen te gebruiken voor het reconstitueren van eenvoudige woningen die aanvaardbaar zijn voor de bevolking. Bij de keuze van de energievoorziening moeten ook bepaalde factoren in aanmerking worden genomen: -lokale beschikbaarheid; het gebruik van hout kan niet worden aanbevolen in gebieden die lijden aan intensieve ontbossing; - het gebruik van elektriciteit kan niet worden aanbevolen als de bewoners het niet hebben. -sociale gewoonten: het gebruik van gas kan niet worden aanbevolen aan de bevolking die het nooit heeft gebruikt. -politieke context: het gebruik van kerosine kan niet worden aanbevolen aan de burgerbevolking onder sterke militaire druk, aangezien kerosine een duidelijke strategische waarde heeft. Kortom, er is geen standaardoplossing: in elke situatie moeten planners al deze factoren samen analyseren om de meest aanvaardbare oplossing voor de specifieke context te bepalen. Er moeten speciale inspanningen worden geleverd voor het behoud van de energie - bijvoorbeeld bij de selectie van materialen voor de bouw van schuilkelders, of bij de bouw van energiebesparende ovens. Zulke maatregelen kunnen worden aangepast aan de behoeften van de bevolking in zijn geheel. 56 # V. Site Het kan paradoxaal zijn om te wachten tot het einde van het hoofdstuk om de kwestie van de locatie te bespreken, wanneer de keuze en organisatie van de locatie grotendeels afhankelijk zijn van de factoren die al besproken zijn: de beschikbaarheid van water, energiebronnen, bouwmaterialen en de mogelijkheid om vast en vloeibaar afval te verwijderen. 56 Energiebesparende ovens werden gebouwd in Nicaraguaanse vluchtelingenkampen in Honduras. De noodzaak om een onmiddellijke oplossing te vinden - klimatologische omstandigheden - kosten - sociale gebruiken - is waar dat de keuze van een plaats voor ontheemden of vluchtelingenkamp op de eerste plaats komt bij de keuze van de plaats van bestemming - pas nadat deze keuze is gemaakt, zullen er maatregelen worden genomen met betrekking tot water, afval en huisvesting, maar om een "rechts" plaats te kunnen kiezen, moeten de planners eerst een technische beheersing krijgen van de milieubeginselen die eerder zijn bestudeerd. Vaak hebben de plaatselijke autoriteiten hen echter wel een plaats opgelegd, maar deze situatie mag er niet toe leiden dat de humanitaire instanties zelf een stapje achteruit doen om na te denken over de vraag of het willekeurig gekozen terrein voldoet aan de minimale eisen die nodig zijn om de leefomstandigheden van de mensen die daar moeten wonen te garanderen. De methoden voor de behandeling van vloeibaar afval, die de installatie van nederzettingen omvatten, zullen hier niet worden beschreven, maar de algemene principes die ten grondslag liggen aan de meest dringende problemen, zullen worden opgesomd.Het belangrijkste principe is om het kamp op voldoende hellingen te plannen, zodat er natuurlijk afvalwater kan uitlekken. Dit is gewoon gezond verstand. Er kunnen ook meer specifieke maatregelen worden genomen:. drainage rond watervoorzieningpunten drainagegreppels langs de weg. bouw van een beerput aan de voet van de helling. Hoewel het beter is om een aantal kampen te beperken en meerdere kampen te bouwen in plaats van een enkele, gigantische, is het een goed idee om de mogelijkheid van uitbreiding toe te staan, 'voor het geval'.' Als het kamp op lange termijn een vast onderdeel wordt, kunnen organisatoren overwegen beperkte landbouwprogramma's (vegetarische tuinen) of ambitieuzere projecten (vegetarische veeteelt, landbouwbedrijven) in te stellen. In dit geval kan elke uitbreiding van het kamp worden gerealiseerd met toestemming van de lokale autoriteiten. # Kiescriteria Als een keuze tussen twee locaties mogelijk is, moet elke factor geanalyseerd worden in het licht van de situatie; in het ene geval kan de veiligheid gegarandeerd zijn, terwijl aan de andere kant de toegang tot gezondheidsdiensten beter kan zijn. Dit gebied omvat de werkelijke woonruimte en de benodigde ruimte voor de communautaire infrastructuur (verdelingsgebieden, dispensoirs, etc.). Meestal vestigen de bewoners van het kamp zich op zichzelf voordat een administratieve instantie een algemeen plan voor het kamp kan opstellen. Of de organisatoren het geluk hebben om vanaf het begin de fysieke inrichting van de woningen te kunnen controleren, of dat zij verplicht zijn tot herstructurering van een toevallige nederzetting, de volgende algemene principes zijn van toepassing. De Hoge Commissaris van de Verenigde Naties voor Vluchtelingen (UNHCR) beveelt bijvoorbeeld aan dat de latrines binnen een straal van 50 meter beschikbaar zijn, en water binnen een straal van ongeveer 100 meter. 59 Indien nodig, kan het kamp verdeeld worden in zones, afhankelijk van de verschillende etnische groepen. Het basisprincipe is hier: "denk big". De toegangswegen moeten het hele jaar door begaanbaar zijn en bevaarbaar zijn met hulptrucks. # VI. Evaluatie van water- en reinigingsprogramma's Ten eerste, de dekking van de opgezette programma's moet worden geëvalueerd. De dekking wordt weerspiegeld in cijfers zoals de verhouding tussen het aantal personen en de hoeveelheid water die beschikbaar is, en de verhouding tussen het aantal latrines en de totale bevolking.Daarna volgt een evaluatie van de gevolgen van de hygiëneprogramma's voor de gezondheid van de begunstigden, gebaseerd op eerder geselecteerde indicatoren. Al deze factoren zijn routinematige elementen van een bewakingsprogramma, dat zal worden bestudeerd in hoofdstuk 6 ("Epidemiology'), water is synoniem met overleven, ook voor de gezondheid van de bevolking is milieuhygiënisch van cruciaal belang, met name in een noodsituatie. Van een evaluatie van de watersituatie tot de verwijdering van vectoren van overdraagbare ziekten, maatregelen op het gebied van water en sanitaire voorzieningen zijn nu een integraal onderdeel van de medische zorg en humanitaire hulp in het algemeen bij rampen of gewapende conflicten.Hoofdstuk 4 "COMMUNICABLE SEMES" Dit werk is niet bedoeld om alle besmettelijke ziekten te behandelen.Veel cursussen over tropische geneeskunde en andere onderwerpen presenteren het ziekteverwekkende, klinische, preventieve en therapeutische aspect van overdraagbare ziekten. 4. Onderzoek de "hulpmiddelen" die het vaakst in noodsituaties worden gebruikt. 5. Identificeer de prioriteiten bij het bestrijden van overdraagbare ziekten. 6. Onderzoek de middelen die worden gebruikt om de meest voorkomende overdraagbare ziekten in noodsituaties te bestrijden. Tropisch-medische schoolboeken hebben de neiging overdraagbare ziekten te classificeren op basis van de ziekteveroorzakende middelen (virus, bacterie of parasiet), maar in noodsituaties worden deze ziekten gewoonlijk ingedeeld op basis van de wijze waarop zij worden overgedragen - die in sommige gevallen complex kunnen zijn, met verschillende mechanismen. De ervaring heeft geleerd dat in noodsituaties bepaalde overdraagbare ziekten een bijzonder grote invloed hebben, zoals blijkt uit de sterftecijfers onder vluchtelingen in Thailand, Somalië, Soedan en Malawi, waar 50-95% van de sterfgevallen werd toegeschreven aan mazelen, diarree en acute luchtweginfecties. 1 Andere belangrijke overdraagbare ziekten zijn meningitis (vluchtelingen uit Soedan en Thailand), cholera (vluchtelingen uit Somalië, Soedan, Malawi, enz.) en tyfus (ontvolkte bevolkingsgroepen in Ethiopië). Om een definitie te geven van de soorten interventies die dergelijke epidemieën kunnen voorkomen, is het van essentieel belang om bekend te zijn met de mechanismen die deze ziekten een bijzondere weerslag hebben in noodsituaties. # Factoren die invloed hebben op de gevolgen van overdraagbare ziekten in noodsituaties De epidemieën die zich in crisissituaties ontwikkelen, zijn in wezen een functie van de grote concentraties van ontheemden of vluchtelingen die samen leven in kampen waar de levensomstandigheden bijzonder gevaarlijk zijn.Natuurrampen die geen massale bevolkingsbewegingen met zich meebrengen, verhogen het risico op epidemieën niet. 2 De risico's, hierna genoemd, zijn talrijk, en de manier waarop zij met elkaar omgaan varieert van geval tot geval, zodat ze in elk geval geïdentificeerd moeten worden voordat de juiste interventiemiddelen kunnen worden vastgesteld. Meestal is het geen nieuw pathogeen in de strikte zin van het woord, maar veeleer een andere soort dan die welke gewoonlijk in deze specifieke omgeving voorkomt. Zo is het voorkomen langs de grens tussen Thailand en Cambodja van kolonies van Plasmodium falciparum die resistent zijn tegen de belangrijkste antimalariamiddelen deels toe te schrijven aan de vermenging van bevolkingsgroepen in dat gebied. De voornaamste slachtoffers van dit fenomeen zijn de ontheemden zelf (hoewel ze een zekere mate van immuniteit kunnen hebben), maar de lokale bevolking kan ook getroffen worden, omdat ze doorgaans veel gevoeliger is voor een nieuw pathogeen. Immuniteit van de bevolking Iedere gemeenschap heeft een zekere mate van immuniteit: "'"Er is niets mysterieus aan de hoge weerstand die bepaalde groepen mensen hebben tegen bepaalde ziekten.Het is een gevolg van langdurige aanhoudende blootstelling aan een bepaalde infectie in een stabiele, relatief geïsoleerde gemeenschap".'4 De weerstand van een bevolking tegen een bepaalde ziekteveroorzaker hangt af van een groot aantal factoren, waaronder de endemiciteit van de ziekte, en is ongelijk verdeeld over de bevolkingsleden. In het geval van malaria bijvoorbeeld is het sterftecijfer in endemische regio's gedurende de eerste twee levensjaren zeer hoog. In groepen uit niet-endemische gebieden die naar endemische gebieden verhuizen, lopen alle individuen het risico ernstige vormen van malaria te ontwikkelen, naast de risico's die het gevolg zijn van een nieuwe ziekteverwekker, een aantal andere factoren die het mozaïek van de natuurlijke immuniteit van een bevolking kunnen veranderen. In de ontwikkelingslanden zijn de meeste mensen boven de drie of vier jaar immuun voor mazelen, hetzij omdat zij zijn vaccineerd, hetzij omdat zij de ziekte al hebben gehad. De groep van personen die daadwerkelijk gevaar lopen, is dus beperkt tot kinderen beneden de vier of vijf jaar. Ook in de ontwikkelingslanden kan men aannemen dat de meeste mensen boven de vijf jaar blootgesteld zijn aan tuberculine, hoewel het onmogelijk is te zeggen welk percentage van hen tuberculose zal ontwikkelen. Een andere factor is ondervoeding: ondervoede kinderen zijn bijzonder gevoelig voor infecties. Derek Robinson, ed., Epidemiology and the Community Control of Disease in Warme Climate Countries, 2nd ed. (Churchill Livingstone), p. 24. 5 Vluchtelingen of ontheemden bevatten over het algemeen een hoger percentage kinderen dan normale bevolkingsgroepen, omdat veel volwassenen achterblijven in hun oorspronkelijke huizen. specifieke ziekteverwekkers kunnen worden gedefinieerd. Het belang hiervan is duidelijk wanneer doelpopulaties moeten worden geïdentificeerd voor specifieke interventievormen. De verslechtering van de gezondheidsdiensten heeft gevolgen voor de overdracht van ziekten op alle niveaus: er worden bijvoorbeeld geen vaccinaties gegeven, de vectorcontroleprogramma's verslechteren en er wordt weinig of geen zorg verstrekt aan zieken, dus niet alleen nemen de risico's toe in een noodsituatie (vruchtbare voedingsbodem voor infecties, verhoogde overdracht), maar bovendien zijn de middelen voor de bestrijding van ziekten meestal ontoereikend, zo niet niet onstaand. Al deze factoren dragen in verschillende mate bij aan een verhoogde incidentie van overdraagbare ziekten (soms tot het punt van de werkelijke epidemieën) en aan een grotere ernst van de klinische manifestaties, die tot uiting komen in de sterftecijfers voor specifieke infecties. In februari 1985 waren in de vluchtelingenkampen in Oost-Soedan de sterftecijfers voor mazelen, diarree en luchtweginfecties respectievelijk 16/100/maand, 8/100/maand en 2/100/maand. Zie M. Toole en R. Waldman, "An Analysis of Mortality Trends under Refugee Populations in Somalie, Soedan and Thailand" Bulletin of the Wereldgezondheidsorganisatie 66 (1986). "Natuurziektecyclus als toegepast op overdraagbare ziekten Het klassieke model van de natuurlijke geschiedenis van een ziekte bestaat uit verschillende stadia: Wat is het verband tussen de gevoeligheid van een bevolking en een aanval door pathogenen?We hebben al gezien dat de gevoeligheid van een bevolking voor een ziekteverwekker niet uniform is en varieert van de ene ziekteverwekker tot de volgende. Rougemont en Brunet-Jailly, eds., Sante associationdans les pays tropicalaux, p. 8. Als de ziekteveroorzaker de overhand krijgt, zal het slachtoffer biologische en klinische manifestaties vertonen; de biologische vorm van de ziekte hoeft niet noodzakelijkerwijs aanleiding te geven tot de klinische vorm; in regio's die gekenmerkt worden door endemische malaria, bijvoorbeeld, zijn de individuen die de parasiet dragen vaak niet asymptomatisch; door de mate van onevenwichtigheid tussen de aanvankelijke weerstand van het slachtoffer en de omvang van de ziekteveroorzakende aanval kunnen we de ernst van de klinische manifestaties voorspellen en de noodzakelijke maatregelen in de tijd nemen. De migratie van een niet- immuunpopulatie naar een regio waar de malaria-veroorzaker Plasmodium falciparum endemisch is, zou angst moeten wekken voor een aanzienlijke toename van ernstige malaria. Het feit dat een ziekte alleen biologische manifestaties produceert zonder enige klinische symptomen, is natuurlijk een geluk voor de getroffen persoon, maar als die persoon het infectieuze middel blijft dragen, kan hij of zij een gevaar vormen voor de gemeenschap door bij te dragen aan de overdracht en dus aan het voortbestaan van de ziekte. # Intervention levels Op basis van deze stadia van de ziektecyclus kunnen de belangrijkste niveaus van interventie worden gedefinieerd. "'Aangezien de weerstand tegen de primaire infectie niet absoluut is, is het mogelijk dat zelfs immunologisch bevoegde personen uiteindelijk worden uitgeschakeld als de dosis mycobacteriën voldoende hoog is en de behandeling lang duurt"" Derek Robinson, ed., Epidemiologie en de communautaire controle op ziekten in de klimaatlanden, p. 233. Persoonlijke hygiëne voor het verminderen van contact tussen fecaliën en mensen: chemische stoffen: chlorering van het water, insecticiden tegen muggen, etc. # Interventie om Immuun te veranderen De klassieke vorm van interventie is hier de vaccinatie tegen ziekteverwekkers, als er een effectief vaccin bestaat. Samen met directe interventie om de immuunstatus te verbeteren, kunnen er veel maatregelen worden genomen om de natuurlijke afweer van het lichaam te versterken, zoals het handhaven van een bevredigende voedingsstatus. 11 # Interventie in het Biologisch Stage In een noodsituatie zijn de mogelijkheden om in te grijpen in het biologische stadium beperkt. Gezonde dragers # Interventie in de Aftermath van een ziekteinterventie in de nasleep van een ziekte betekent actie om patiënten te rehabiliteren die lijden aan de nawerking van een overdraagbare ziekte - bijvoorbeeld de behandeling van verlamming, ondervoeding of andere gevolgen van een ziekte. De interventieniveaus kunnen ook worden ingedeeld naar het type preventie. & primary prevention primary prevention kan worden gedefinieerd als het voorkomen van de biologische en klinische verschijnselen van een infectie. Immunisering en sanitaire maatregelen vallen in deze categorie. # & secondary prevention Secondary prevention betekent dat een onschadelijke vorm van de ziekte zich niet kan ontwikkelen tot een ernstiger vorm die kan leiden tot overlijden of complicaties. # Resultaten # Verwerving van immuniteit Gezonde dragers - ernstige klinische vormen van tuberculose, identificatie en behandeling van tuberculosepatiënten met een positief sputum kunnen worden beschouwd als een primaire preventie van het standpunt van de gemeenschap, voor zover deze therapeutische activiteit de bron van besmetting vermindert. De eerder beschreven natuurlijke cyclus kan worden beschouwd als het kader van het systeem voor de beheersing van overdraagbare ziekten, dat de basis vormt voor de andere interventiesystemen: - milieusanering van het milieu, ter vermindering van besmettingsbronnen (primaire preventie); - voeding en voeding, die in zekere zin bijdragen tot het behoud van de immuunstatus; -therapeutisch systeem om zieke personen te behandelen die poliklinieken of ziekenhuisverzorging nodig hebben; de activiteiten die overeenkomen met deze verschillende strategieën moeten harmonieus worden gecoördineerd om een doeltreffend controleprogramma op te stellen: de behandeling van diarree, de verstrekking van voldoende hoeveelheden schoon water, de vaccinatie tegen mazelen en de vaststelling van procedures voor de behandeling van mazelen, enzovoort. De interventiestrategie kan op twee verschillende manieren worden georiënteerd: -de verticale aanpak: een gezondheidsteam neemt de leiding over van een bepaalde overdraagbare ziekte, met uitsluiting van alle andere. Een aantal activiteiten in verband met de beheersing van overdraagbare ziekten is reeds genoemd in het kader van milieusancties, zoals de rol en de integratie van deze ziekten in programma's voor de beheersing van overdraagbare ziekten, maar zonder de details van de praktische toepassing ervan te herzien. In noodgevallen hebben hulpteams niet altijd toegang tot informatiebronnen (hulpverleners, ziekenhuizen, ministeries van Volksgezondheid) waardoor ze de belangrijkste problemen met overdraagbare ziekten kunnen definiëren. Om te beginnen is de bevolking zelf de enige beschikbare bron van informatie. De mogelijkheden voor direct onderzoek binnen een bevolking zijn beperkt, en het is meestal moeilijk om te beginnen met het uitvoeren van biologische tests om de belangrijkste overdraagbare ziekten te diagnosticeren. In eerste instantie zullen gezondheidswerkers zich moeten bezighouden met de informatie die ze kunnen verzamelen door middel van interviews met burgers. Afhankelijk van de gewenste gegevens kunnen dergelijke interviews voldoende zijn om aan te geven welke maatregelen genomen moeten worden. In het geval van overdraagbare ziekten zou dit in de eerste plaats betrekking hebben op mazelen, diarree, malaria en meningitis. (De symptomen die gebruikt worden om de overdraagbare ziekten in kwestie te identificeren, het medisch personeel en de ondervraagde personen kunnen een zeer uiteenlopende interpretatie van dezelfde klinische manifestatie hebben.) Een minimale kennis van de lokale terminologie is essentieel. (13 - de informatie controleren.) Dit is moeilijk in het geval van sterfte, 14 omdat de ontvangen gegevens niet kunnen worden bevestigd door informatie uit andere bronnen - bijvoorbeeld de doodsoorzaken voor in het ziekenhuis opgenomen kinderen. (14) In het geval van morbiditeit bevordert bevestiging door biologische tests een grotere exactitude. (15) Houd er rekening mee dat de bevestigende bron ook inexact kan zijn. Het is moeilijk de precieze datum van overlijden vast te stellen 4. Validering: deze techniek dient te worden gevalideerd door middel van een andere methode van onderzoek (bijvoorbeeld door de gezondheidsdiensten verstrekte gegevens). (i) Immunisering In dit deel worden de belangrijkste elementen van een vaccinatieprogramma besproken, waarbij achtereenvolgens wordt geanalyseerd:. de indicaties voor een vaccinatieprogramma, de stadia van de uitvoering ervan, de methode voor de evaluatie daarvan. (i) Indicaties voor een vaccinatieprogramma Een deel van de overdraagbare ziekten die verantwoordelijk zijn voor het hoge sterftecijfer dat in de ontheemdenkampen wordt vastgesteld, kunnen eenvoudig worden voorkomen door vaccinatie. De onmiddellijke gevolgen van een ziekte zijn minder interessant dan de mogelijke gevolgen, maar de hulpdiensten moeten niet wachten tot een epidemie van de mazelen wordt verklaard te beginnen met een vaccinatiecampagne (die dan niet veel nut zou hebben); deze redenering is echter niet van toepassing op alle overdraagbare ziekten waarvoor een vaccin bestaat; het heeft bijvoorbeeld geen zin een vaccinatiecampagne tegen meningitis op te zetten als er bij de bevolking geen gevallen van de ziekte zijn gediagnosticeerd; de aanpak zal dan afhankelijk zijn van de ziekte; het zou in hoofdzaak gebaseerd moeten zijn op de volgende criteria: -De grootte van de groep die de ziekte kan ontwikkelen; de omvang van de groep die de ziekte kan ontwikkelen hangt af van verschillende factoren. Sommige groepen lopen echter een groter gevaar dan andere: ondervoede individuen, familieleden van een tuberculair subject met een positief sputum, aids-patiënten, de methoden voor het kwantificeren van elk soort probleem zullen nader worden besproken in de delen die gewijd zijn aan specifieke ziekten. - Extentie van morbiditeit of sterfte Een vaccinatiecampagne stelt een zware vraag naar middelen. In noodsituaties moet daarom de vaccinatie worden voorbehouden aan ziekten met een hoge morbiditeit en/of sterftecijfers.Veel studies hebben aangetoond dat mazelen, neonatale tetanus en meningitis hoge sterfte veroorzaken in ontwikkelingslanden, met name in Afrika. Poliomyelitis is ook een groot probleem vanwege de mogelijke terminologische gevolgen. De duur van de immuniteit is ook een belangrijke factor. Immunisering tegen mazelen zorgt voor onbepaalde immuniteit, terwijl de immuniteit van het meningitis-vaccin beperkt blijft tot twee of drie jaar. Er is geen sprake van inmenging tussen ondervoeding en de immuunreactie na vaccinatie. 16 Het vaccin tegen cholera is niet erg immunogeen en bovendien is de immuniteit van korte duur. 17 Indicaties voor een vaccinatieprogramma zijn afhankelijk van een combinatie van zowel het belang van de betrokken ziekten als de effectiviteit van de beschikbare vaccins. In het uitgebreide programma van Immunisering (EPI) heeft de Wereldgezondheidsorganisatie onder andere de vaccinatie tegen mazelen, polio, tetanus, difterie, kinkhoest en tuberculose opgenomen, die allemaal ernstige ziekten zijn en waartegen effectieve vaccins bestaan. In noodsituaties waarbij grote bevolkingsgroepen zijn betrokken, waaronder niet-geïmmuniseerde groepen, is de oprichting van een EPI absoluut noodzakelijk. Polio bij geboorte en vervolgens bij elk DPT. DPT op 6, 10 en 14 weken nr. 5 (1986): 537-544. 17 Er is groot onderzoek verricht om de effectiviteit van het choleravaccin te verbeteren. Het mondelinge vaccin (B subunit/whole cell) biedt een bescherming van 85% gedurende zes maanden. "New Cholera Vaccines", Bulletin of the Wereldgezondheidsorganisatie 2 (1988). 18 Immuniseringsbeleid, WHO/EPI/GEN/86/7, p. 3. Dit schema wordt toegepast in het kader van een routinematig programma. In een noodsituatie zal de strategie meer worden afgestemd op het gebruik van massa-immuniseringscampagnes en moet de bepaling van de doelpopulaties dienovereenkomstig worden aangepast. UNICEF beveelt de vaccinatie van alle kinderen onder de leeftijd van vijf jaar aan. 19 In praktische termen zou het volgende schema kunnen worden voorgesteld:. BCG voor kinderen onder de leeftijd van één jaar. 21 Deze bevindingen moeten worden afgewogen tegen het feit dat de werkzaamheid van het vaccin bij kinderen jonger dan 9 maanden wordt geremd door maternale antistoffen. Daarom wordt het meest gebruikte standaardvaccin (Swartz-stam) slechts aanbevolen vanaf de leeftijd van 9 maanden. Met de komst van een meer immunogenus vaccin, de stam Edmonston-Zagreb (ZZ), de mogelijkheid kinderen vanaf de leeftijd van 6 maanden te vaccineren, is voorgesteld om het aantal gevallen van mazelen te verminderen. 22 De duur van de werkzaamheid van dit vaccin is echter nog niet bewezen. In oktober 1991 heeft een onderzoek in Senegal aangetoond dat het risico op overlijden bij kinderen die het EZ-vaccin hadden gekregen 1,8 keer hoger was dan bij kinderen van 19 jaar. Ockwell, ed., Assisting in Emergency (UNICEF), p. 270. 20 MSC, Medical News 4, nr. 1 (april 1995): 21. 21 Uit onderzoek in Afrika, in landen waar vaccinatieprogramma's worden uitgevoerd, is gebleken dat het percentage mazelen bij kinderen beneden de 9 maanden 20,45% van het totale aantal gevallen van mazelen bedraagt. In deze omstandigheden kan worden geschat dat 5 tot 10% van de kinderen beneden de 9 maanden de ziekte zal oplopen. Zie P. Aaby en C. Clements, ""Measles Immunization Research: A Review"" Bulletin of the Wereldgezondheidsorganisatie 67, nr. 4: 444. 22 Gedurende de jaren '80, de beschikbaarheid van de EZ-stam, die, omdat ze meer immunogeniteit was, beter in staat was de aantasting van maternale antistoffen tegen te gaan, maakte het mogelijk de leeftijd voor vaccinatie van de mazelen beneden de 9 maanden te verlagen. WHO/EPI/Gen (maart 1992). BCG is gecontra-indiceerd voor patiënten die klinische symptomen van aids vertonen, maar dergelijke patiënten kunnen de andere vaccins krijgen. "'In het algemeen wordt vaccinatie vermeden in gevallen van een immuuntekort, maar in ontwikkelingslanden is het risico op mazelen en poliomyelitis groot bij niet-gevaccineerde kinderen, terwijl het risico van vaccinatie, zelfs in aanwezigheid van een symptomende HIV-infectie, gering lijkt" 28 De onzekerheid om binnen de aanbevolen termijnen alle vereiste doses voor volledige vaccinatie toe te passen, mag niet uitsluiten dat 23 "'Child Mortality after high-Titer Vaccines: Prospective Study in Senegal',' The Lancet 338 (12 okt. 1991) 24'''Het standaard Schwartz-vaccin wordt aanbevolen. Het gebruik van medium-of high-titer Edmonston-Zagreb (E-Z) vaccin wordt nog niet aanbevolen voor vluchtelingenpopulaties, omdat er nog steeds bezorgdheid bestaan over de veiligheid.' Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), CDC (24 july 1992), Vol. 41/N0. "'Administration of TOPV at birth, in addministration to setting immunity against polio myelitis in a early stage, produced a superior immunity response to poliovirus type 3. 85.26 In voedingscentra is vaccinatie tegen mazelen absoluut noodzakelijk.'''In feite is de aanwezigheid van ondervoeding een extra reden om te vaccineren''.' Immuniseringsbeleid, WHO/EPI/gen (1986). 28 WHO/EPI/GEN86.7 Rev. 1, p. 6. de start van een vaccinatieprogramma. Er is in het verleden veel onenigheid geweest over de werkzaamheid van het BCG-vaccin, en nu wordt algemeen aanvaard dat dit vaccin een zekere bescherming biedt, met name bij jonge kinderen, tegen ernstige vormen van de ziekte zoals meliliaal-TB en tuberculose-meningitis.'20, die het Schwartz-vaccin had gekregen.'23 Totdat de twijfels zijn weggenomen, is het verstandigst om het vaccin van Schwartz voort te zetten.24 Deze aanbevelingen zijn van toepassing aan het begin van een noodsituatie, wanneer ze moeten worden uitgevoerd in het kader van een massa-immuniseringscampagne. Later, wanneer er een routineprogramma is opgezet, kunnen de gebruikelijke vaccinatieprocedures worden gevolgd.' Het doel van de vaccinatie is eenvoudig: het vaccineren van alle personen (kinderen en/of vrouwen) in vooraf gedefinieerde leeftijdsgroepen. Strategieën om dit doel te bereiken zijn afhankelijk van de relatie tussen de gezondheidsdiensten en de bevolking. -Vertrouwen. Is de bevolking zich bewust van de gunstige effecten van de vaccinatie? Zijn er taboes met betrekking tot de vaccinatie? Sommige public relations werkzaamheden zijn noodzakelijk voordat een vaccinatieprogramma kan worden uitgevoerd. Aan het begin van de campagne kunnen mobiele teams zich verplaatsen van de ene plaats naar de andere in het kamp, na een gezamenlijk besluit over een reisschema met de vertegenwoordigers van de bevolking. De campagne kan worden uitgevoerd door mobiele teams of door polikliniekbezoeken naar medische voorzieningen die intussen zijn ingesteld (hulpcentra), meestal zeer dicht bij de woonplaats van de bewoners van het kamp, maar dat betekent niet dat mensen in droves zullen verschijnen om te worden geïmmuniseerd. In kampen is de eenvoudigste oplossing om de lokale EPI te vragen de leiding over de vaccinatiecampagne te nemen; als dat niet mogelijk is, alle of een deel van de benodigde apparatuur en personeel uit het buitenland moet worden ingevoerd. Wat is het gewenste tijdschema voor de campagne? Er zullen verschillende personele middelen nodig zijn afhankelijk van de vraag of de vaccinatie in een dag, een week of langer moet plaatsvinden. # Hoe zal de koudeketen georganiseerd worden? Omdat de praktische organisatie afhankelijk is van de omstandigheden van elke situatie, is het onmogelijk om alle aspecten hier te bestuderen. # Material Resources Vaccines Bij het berekenen van het benodigde aantal doses, moeten gezondheidswerkers niet alleen rekening houden met het totale aantal mensen dat geïmmuniseerd moet worden op het moment van de campagne, maar ook met: & de gebruikscoëfficiënt 29& de noodzaak, na afloop van de massacampagne, van de vaccinatie van nieuwkomers en kinderen die te jong waren voor vaccinatie op het moment van de campagne. Er is vooruitgang geboekt bij het verbeteren van de thermische stabiliteit van vaccins. 31 Het tetanusvaccin kan bijvoorbeeld zonder koelsysteem worden gebruikt, maar deze factoren mogen geen excuus zijn voor een versoepeling van de controle op de koudeketen. Elke keer dat een vaccin aan de warmte wordt blootgesteld, neemt de effectiviteit van het vaccin af, en de effecten van herhaalde blootstelling aan warmte worden cumulatief. # Toevoegingsmiddelen voor injectie: De WHO doet de volgende aanbevelingen: 32 Een steriele naald en een steriele spuit moeten voor elke injectie worden gebruikt. Herbruikbare apparatuur moet met stoom worden gesteriliseerd.. Disposable apparatuur mag alleen worden gebruikt als de vernietiging na gebruik kan worden gegarandeerd. Aangezien jet-injectoren (Ped-O-Jets) theoretisch bepaalde ziekten kunnen overdragen, dient het gebruik ervan te worden beperkt tot uitzonderlijke omstandigheden (massacampagnes). 33 De organisatie van een massale vaccinatiecampagne houdt in dat er aanzienlijke menselijke hulpbronnen worden gemobiliseerd, vooral als er moeilijke technieken worden gebruikt, zoals vaccinatie met BCG. Deze menselijke hulpbronnen omvatten niet alleen medisch personeel, maar ook alle mensen die direct betrokken zullen zijn bij de organisatie van de campagne.Iedereen moet een heel duidelijk beeld hebben van wat hij of zij moet doen: wie zal de personen registreren? Wie zal de vaccins uit de koelbox halen? Wie zal het vaccin klaarmaken? Wie zal het vaccin inspuiten? Wie zal de injectieapparatuur steriliseren? Wie zal de temperatuurcontrolekaarten controleren?Wie zal beslissen over mogelijke contra-indicaties? # Evaluatie van een immunisatieprogramma.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Immuniseringsdekking komt overeen met de verhouding tussen het aantal geïmmuniseerde personen en het aantal patiënten in de doelgroep gedefinieerd aan het begin van de vaccinatiecampagne. # Evaluatie van de werkzaamheid van vaccinatie Het is moeilijk om de snelheid van seroconversie in een noodsituatie te meten. In plaats daarvan moeten epidemiologische evaluaties worden uitgevoerd op basis van het aantal personen dat de ziekte ontwikkelt met betrekking tot het aantal niet-geïmmuniseerde patiënten dat de ziekte ontwikkelt. 34 33 De onaantastbaarheid van deze middelen maakt het echter helemaal niet aan te bevelen. 34 # Chemoprophylaxis Chemoprophylaxis komt onder het hoofd van primaire preventie. Het voorkomt het optreden van klinische symptomen, maar niet de biologische invasie. De kwestie van de chemische profylaxe wordt vaak aan de orde gesteld in noodsituaties, meestal door niet-medisch personeel en politiek personeel. A priori lijkt het erop dat het een eenvoudige, effectieve manier is om groepen van mensen die malaria, meningitis, cholera, tuberculose of parasitaire infecties kunnen oplopen, en, goed gebruikt, kan chemische profylaxe natuurlijk voldoende bescherming bieden tegen deze ziekten. Verschillende factoren beperken echter de opportuniteit ervan:. De juiste keuze van het middel - Het gebruik vanrifampin voor bescherming tegen meningokokkenmeningitis is betrouwbaar in alle breedtegraden. In tegenstelling tot de chemoprophylaxis voor malaria vereist aanpassing van het type geneesmiddel en de dosering ervan afhankelijk van specifieke weerstanden in elke regio. Het gebruik van het middel - Chemoprolexis moet worden voortgezet zolang er gevaar bestaat voor de ontwikkeling van de ziekte, bijvoorbeeld tijdens een epidemie van cholera of meningitis, of zolang het risico op malaria blijft bestaan. 37 Zeker in het geval van malaria, heeft chemoprofylaxis een aanzienlijke bijdrage geleverd aan het uitbreiden van de resistentie van P. falciparum tegen de voornaamste antimalaria. Gezien al deze overwegingen is de conclusie dat chemische profylaxe niet uit de hand moet worden genomen, maar de beslissing om deze te gebruiken vereist een benadering waarbij de risico's worden afgewogen en waarbij aandacht wordt besteed aan de selectie van specifieke risicogroepen (bijvoorbeeld de families van patiënten met meningitis of kinderen onder de vijf jaar en zwangere vrouwen in een niet- immuunpopulatie die is blootgesteld aan endemische malaria). # Therapeutische benaderingen # Massabehandeling Massabehandeling verschilt van chemoprofylaxe omdat het de bedoeling is om binnen zeer korte tijd alle mensen te behandelen die gevoelig zijn voor het ontwikkelen van een bepaalde ziekte, met als doel de verspreiding van de ziekte snel te verminderen. In dergelijke gevallen is het echter niet de bedoeling om massale behandelingen te ontwikkelen en systematisch te behandelen van personen die de symptomen van malaria of cavitaire tuberculose vertonen, meer om de sterfte onder deze patiënten te verminderen dan om de overdracht van de desbetreffende ziekte te beperken. De mogelijkheid van massabehandeling voor ancylostomiase (haakworm) is geopperd. 38 Maar zelfs in dit specifieke geval moet rekening worden gehouden met een aantal factoren: massale behandeling neemt niet de plaats in van milieusaneringsmaatregelen en persoonlijke hygiëne, maar een aanvullende maatregel die bij gebrek aan een sanitaire behandeling iedere zes maanden herhaald moet worden. Om de budgettaire en logistieke kosten te verlagen, kan het gebruik ervan beperkt worden tot de groepen die het meest getroffen zijn door de ziekte (kinderen onder de 10 jaar). Betere naleving van het behandelingsregime De zorgverlener die behandelingen met eenmalige doses toepast, kan er zeker van zijn dat de patiënt de geneesmiddelen daadwerkelijk heeft ingenomen, maar er zijn ook minder bijwerkingen (een van de meest voorkomende oorzaken van stopzetting van de behandeling) - een belangrijke factor in tuberculose, aangezien behandeling met meer dan een jaar lang met isoniazide en thiacezon slecht wordt verdragen. De kosten van de behandeling zijn hier niet de kosten van de gebruikte geneesmiddelen, maar worden berekend op basis van het aantal genezen patiënten in vergelijking met de patiënten die door de conventionele behandeling zouden worden genezen.Deze analyse is vooral relevant voor tuberculose: in 1986 werd de kostprijs van de korte behandeling geschat op 158 dollar, terwijl de kosten van de langdurige behandeling werden geschat op 123 dollar. Als berekend op basis van de kosten per genezen patiënt, dan werd deze verhouding omgekeerd (resp. De beschikbaarheid van generieke geneesmiddelen heeft het mogelijk gemaakt om de kosten van bepaalde behandelingen aanzienlijk te verlagen. Het is de moeite waard om op de hoogte te blijven van 38 "Mass anthelminthic therapie is bedoeld om alle leden van een gemeenschap gedurende een relatief korte periode te behandelen zonder ze individueel te onderzoeken, ongeacht of ze al dan niet besmet zijn. Het kan worden gebruikt wanneer besmetting zo vaak voorkomt en zo intensief is dat bijna iedereen geacht wordt besmet te zijn en aanzienlijk bij te dragen aan het voortbestaan van parasieten in de gemeenschap. De meeste van hen zijn het erover eens dat het percentage gevallen van mislukking en terugval 5 tot 10% is, terwijl de gebruikelijke behandelingen worden gebruikt, terwijl het percentage gevallen waarin de behandeling kort is, nog groter is. Volgens een evaluatie in Peru is 41% van de patiënten gestopt met de behandeling (12 maanden). Het percentage patiënten dat de behandeling verlaat is niet alleen afhankelijk van de duur van de behandeling, maar ook van economische factoren (toegang tot de geneeskunde) en socioculturele factoren (hetzij de patiënt behoort tot een nomadische of ingezeten populatie); een ander aspect is hoe snel de behandeling het sputum negatief maakt. Gemiddeld is na acht weken van de korte behandeling het percentage patiënten met een negatieve sputum 99%, terwijl het slechts 45 tot 50% is na acht weken traditionele therapie. Er is bijvoorbeeld vastgesteld dat één enkele injectie van chlooramfenicol een effectieve behandeling is voor meningokokken meningitis; 39 maar het is niet geschikt voor andere vormen van meningitis. 40 39 "De werkzaamheid van één enkele injectie van een olieachtige suspensie van chlooramfenicol bij de behandeling van patiënten van alle leeftijden met meningokokken meningitis is aangetoond. Het gezondheidsonderwijs beperkt zich niet tot het probleem van overdraagbare ziekten, maar is een nuttige aanknopingspunt voor het gezondheidsonderwijs: de gemeenschap moet de risico's van overdraagbare ziekten goed begrijpen en ze beheersen.Het gezondheidsonderwijs houdt verband met het socioculturele milieu: "Het is belangrijk om de mensen te vertellen wat ze kunnen doen om gezond te zijn, maar dat is niet voldoende.' 41 In noodsituaties hebben hulpverleners zelden veel invloed op de oorzaken van de crisis. Helaas moeten zij zich bezighouden met het wijzigen of aanpassen van de leefomstandigheden van de slachtoffers. De UNHCR merkt in haar handboek over het beheer van vluchtelingenproblemen op dat "het belang van gezondheidsonderwijs wellicht beter wordt onderkend dan de moeilijkheden bij het overtuigen van degenen die het meest gevaar lopen om hun oude gewoontes te veranderen, in ieder geval in de noodfase, prioritaire thema's zouden moeten zijn die rechtstreeks verband houden met de onmiddellijke problemen op het gebied van de volksgezondheid" 42 Een bevolking die geconfronteerd wordt met een noodsituatie, voelt zich verplicht om zijn gedrag snel te veranderen; dergelijke veranderingen kunnen echter niet door buitenstaanders worden gedicteerd; zij moeten door de betrokkenen geformuleerd worden en door hen in eigen woorden verspreid worden; op basis van dit principe zou de volgende volgorde kunnen worden voorgesteld om het gezondheidsonderwijs op gang te brengen: de techniek van direct interviews met de bevolking komt hier aan de orde. 43 De gemeenschap kan de problemen anders zien dan de gezondheidswerkers. Hieronder vallen ook factoren als: -zorg voor zieke kinderen; -kennis of onwetendheid van rehydratatietherapie tegen de ziekte van Diarree; - bekwaamheid om hulp te zoeken bij gezondheidsdiensten of traditionele artsen; -kwaliteit van persoonlijke hygiëne. Als het doel is om moeders hun kinderen te laten rehydrateren tijdens aanvallen op diarree, is het bijvoorbeeld noodzakelijk om: -moeders bewust te maken van de risico's van uitdroging; -moeders te leren een rehydratatieoplossing voor te bereiden; - moeders te wijzen op het belang van voortzetting van de lactatie tijdens een diarrhae episode. Als aan deze voorwaarden wordt voldaan, kunnen er logischerwijs maatregelen worden voorgesteld die de manier veranderen waarop gezinnen met diaree te maken krijgen, en de manier waarop deze gezondheidsboodschappen geformuleerd worden, een afspiegeling zijn van de plaatselijke culturele context: "Een echte gezondheidsopvoeding vereist een dialoog waarin rekening wordt gehouden met de terminologie, de kennis, de interpretaties en de lokale gebruiken van de bevolking" 44 Met andere woorden, gezondheidsboodschappen kunnen alleen geformuleerd worden door mensen die tot de gemeenschap behoren of die er cultureel zeer dicht bij staan. Om dit te doen moet de beoordelaar terugkijken op de doelstellingen die aan het begin van het programma zijn vastgesteld en nagaan in hoeverre ze zijn bereikt, bijvoorbeeld de behandeling met orale rehydratatie (ORT) wordt gestimuleerd om de sterfte als gevolg van diarreeziekten te verminderen. 43 "Listening to people talk about their health conditions" J.P. Deschamps, "La santeć ommunautaire", "OMS, L'e organisedducation pour la sante association, p. 128, 44 Y. Jaffre, "Elaborer un message sanitaire", "Sante associationet De Association developpement". In Egypte bijvoorbeeld, toen een campagne werd gestart voor de introductie van OST, een systematisch bewakingsprogramma voor uitdrogingszaken in de dispensatoren, bleek een hoog percentage van hypernatriëmie. Een op media gebaseerd onderwijsprogramma heeft dit misbruik van OCT gecorrigeerd. 45 Elk programma moet geëvalueerd worden. Programmaorganisatoren mogen niet genoegen nemen met het bewijs van soortgelijke ervaringen in andere contexten. IV. Prioriteiten vaststellen Elk handboek bevat standaardlijsten met prioriteiten, maar het is nuttig om de intellectuele inspanning te leveren die nodig is om de motivering ervan te begrijpen. Het lijkt vreemd om prioriteiten vast te stellen nadat we de belangrijkste maatregelen die van toepassing zijn op de beheersing van overdraagbare ziekten al hebben herzien. Deze twee criteria vormen samen een basis voor het vaststellen van actieprioriteiten. De ontwikkeling van een gezondheidsonderwijsprogramma - identificatie van gezondheidsproblemen door de gemeenschap - studie van gedrag dat is aangenomen om deze problemen het hoofd te bieden: moeten ze worden aangepast? - vaststelling van de doelstellingen van een gezondheidsonderwijsprogramma - identificatie van praktische maatregelen die voor de gemeenschap aanvaardbaar zijn, om dit gedrag te veranderen - uitvoering van maatregelen - evaluatie van resultaten - effecten van overdraagbare ziekten De gevolgen van een overdraagbare ziekte moeten op twee niveaus worden beoordeeld: de gevolgen voor individuen en de gevolgen voor de gehele bevolking. In noodsituaties en in de meeste ontwikkelingslanden is het concept van de gevolgen van een ziekte voor de bevolking van groot belang: in normale situaties is het doel om de beperkte middelen optimaal te beheren, de problemen aan te pakken die het meest van invloed zijn op de bevolking als geheel, en in een noodsituatie is de beschikbaarheid van hulpbronnen nog steeds iets waar we rekening mee moeten houden, maar het is van het grootste belang om zo snel mogelijk de cruciale problemen van de gehele bevolking te definiëren, in plaats van zich eerst op individuen te concentreren. Difteria is bijvoorbeeld een ernstige, maar relatief zeldzame ziekte met een beperkte besmetting, maar ook een ernstige ziekte, die vaker voorkomt dan difterie, en die dus een duidelijk risico voor kwetsbare groepen oplevert. Intestinale parasieten kunnen op hun beurt een groot deel van de bevolking gezondheidsproblemen veroorzaken, maar zij zijn in zeldzame gevallen niet levensbedreigend. De tuberculose met een positieve sputum is ernstig, zonder behandeling kan 50% van deze patiënten binnen twee jaar sterven. 46 Maar de lage besmettingsgraad van tuberculose (vergeleken met bijvoorbeeld mazelen) en de trage progressie ervan betekenen dat enige vertraging in de uitvoering van een controleprogramma is toegestaan. De concentratie van een groep kwetsbare personen speelt waarschijnlijk een grotere rol in de ontwikkeling van een epidemie dan in het seizoen waarin deze bijeenkomst plaatsvindt. Mogelijkheden tot interventie In noodsituaties zal wat theoretisch mogelijk is bepaald worden door praktische beperkingen. Theoretische effectiviteit van technische maatregelen De technische oplossingen die geschikt zijn voor een bepaald probleem kunnen aan het begin bepaald worden, namelijk bepalen welke van de hierboven bestudeerde instrumenten het meest effectief zijn voor de beheersing van een bepaalde overdraagbare aandoening. De beperkingen die de situatie oplegt, kunnen van geval tot geval zijn: de theoretische technische effectiviteit van de controlemaatregelen wordt vaak aangetast, de vermindering van de sterfte door Plasmodium falciparum malaria hangt deels af van de diagnose en de snelle behandeling van gevallen, maar hoe doeltreffend kan men dit doen bij een migrerende bevolking voor wie de zoektocht naar voedsel, water en veiligheid voorrang heeft?............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De interventiestrategieën voor mazelen en poliomyelitis zijn vrijwel gelijk, omdat zij gebaseerd zijn op de systematische vaccinatie van risicogroepen, terwijl de vaccinatie daarentegen niet dezelfde betekenis heeft voor de beheersing van meningitis, maar omdat de meeste programma's of activiteiten die onder een algemeen controleprogramma voor een of meer van deze ziekten vallen, reeds zijn besproken in verband met overdraagbare ziekten, het milieu en de voeding, in plaats van ze in detail te beschrijven, zal dit deel slechts een opsomming geven van het relatieve belang van elk van deze ziekten voor de andere. Om de presentatie te vergemakkelijken, zullen de aanbevolen controleprogramma's worden georganiseerd volgens de natuurlijke cyclus van de ziekte, zoals beschreven aan het begin van dit hoofdstuk.De maatregelen worden ingedeeld op basis van het niveau van de interventie die zij vertegenwoordigen: -> primaire preventie, wijziging van de immunologische status van geïmmuniseerde personen en toevoer van drinkbaar water -> primaire preventie, vermindering van overdracht en chemoprofylaxe -> secundaire preventie, preventie van klinische symptomen van ziekten De interrelaties tussen de verschillende maatregelen moeten worden benadrukt - bijvoorbeeld: primaire preventie van diarreeziekten moet minimaal omvatten: - een toevoer van schoon water; -adequate persoonlijke hygiëne; -correcte verwijdering van excreta. Dit is echter een zeer gedetailleerde analyse van zeer gespecialiseerde activiteiten (bijvoorbeeld het berekenen van de vectorcapaciteit of het gebruik van in-vitrotests om de gevoeligheid van de parasiet voor geneesmiddelen te bepalen) die minder nuttig is dan een poging om al deze activiteiten te koppelen aan de ziektecyclus, om een algemeen kader te creëren voor een ziektebestrijdingsprogramma. De aanwezigheid van een vector die malaria kan overbrengen, dat wil zeggen het vaststellen van een aantal feiten:. of de vector aanwezig is in aanzienlijke aantallen en dicht bij menselijke woningen; of de mens een tropisme vertoont in plaats van een dier; of de manier van leven van de mens binnen of buiten woningen eet en rust.. Factoren die de overdracht bevorderen:. de levenswijze van de bevolking - specifiek, het gedrag van de bevolking ten opzichte van de vector... het seizoen.. Tijdens het regenseizoen is de overdracht veel groter vanwege het toegenomen aantal zwembaden van stilstaand water waarin de vector zich kan vermenigvuldigen... de milieu kenmerken zoals gemiddelde temperatuur, vegetatie, de aanwezigheid van oppervlaktewater op tijden anders dan het regenseizoen (irrigatiewater bijvoorbeeld). De gevoeligheid van de bevolking hangt af van een aantal factoren: -de aard van de overdracht In gebieden waar de overdracht het hele jaar door stabiel is (holo- en hyperendemische regio's), de immuniteit die ook stabiel is, en hoewel het aantal mensen dat parasemieën presenteert groot kan zijn, is het aantal mensen dat daadwerkelijk ziek is relatief laag. In regio's waar sprake is van instabiele of lage overdracht, schommelt de immuniteit en kan het aantal gevallen van malaria tijdens periodes van hoge overdracht sterk toenemen. De door de ramp veroorzaakte desorganisatie en het gebrek aan toegang tot de slachtoffers verhinderen vaak dat gezondheidswerkers preventieve maatregelen nemen, zoals het controleren van de voortplantingsplaatsen van de vector en het bestrijden van de volwassen vector. Bovendien is de mogelijkheid om gevallen van malaria snel te diagnosticeren en behandelen vaak te beperkt om een epidemie het hoofd te bieden.De combinatie van al deze factoren - aanwezigheid van parasieten en vectoren, niet- immuunpopulaties en gebrek aan gezondheidsdiensten - wordt weerspiegeld in een hoge incidentie van malaria a n d, i n h e c a s e o p. p. falciparum malaria, een groot aantal sterfgevallen. Er zijn veel mogelijke informatiebronnen, waaronder het Ministerie van Volksgezondheid, de instellingen die meer specifiek belast zijn met de controle op malaria, de WHO en andere instellingen. De aldus verkregen gegevens geven doorgaans antwoorden op een aantal vragen: - Wat voor soort parasiet is het? Afhankelijk van de vraag of het middel falciparum of vivax is, zijn de gevolgen voor de bevolking zeer verschillend. -Wat zijn de soorten en kenmerken van de vectoren aanwezig in de regio? De vele factoren die eerder zijn genoemd, hebben een complexe wisselwerking, en het is moeilijk om het probleem van malaria kwantitatief te definiëren. Pogingen kunnen echter worden gedaan om te kwantificeren: -De prevalentie van de parasemie Prevalentie van de parasemie kan direct worden gemeten aan de hand van een steekproef van de populatie. Deze meting geeft aan welk percentage van de bevolking Plasmodium in het bloed presenteert. 50 De meting van de prevalentie van gametocyten in het bloed geeft het percentage besmetten aan. 51 -Het vermogen van de vector om malaria door te geven De vector is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de dichtheid van de vector in het menselijk milieu, het aantal keren dat hij per dag bijt, het overlevingspercentage en de incubatieperiode in de vector. De mate van overdracht De mate van overdracht kan gemeten worden aan de hand van de miltindex bij kinderen van twee tot negen jaar, samen met de plasmodische index (personen die Plasmodium dragen) geeft het type endemisch aan. 52 -De mate van immuniteit van de bevolking Er zijn veel tests om de aanwezigheid van antistoffen te detecteren. Deze technieken zijn niet erg praktisch in een noodsituatie, hoewel er grootschalige studies zijn uitgevoerd in afgelegen regio's. 53 De mate van immuniteit kan ook geschat worden via indirecte methoden, zoals het meten van malaria gerelateerde morbiditeit en sterfte. Bij de meting van de sterfte moet rekening worden gehouden met de leeftijd A-sterftecijfers die in de eerste plaats worden geassocieerd met kinderen beneden de vijf jaar en zwangere vrouwen geven aan dat de totale bevolking, met uitzondering van deze kwetsbare groepen, een zekere immuniteit heeft. Een sterftecijfer dat over alle leeftijdsgroepen wordt verdeeld, is daarentegen het oormerk van een niet- immuunpopulatie die wordt geconfronteerd met een hoge mate van besmetting. Dit onderscheid maakt het niet mogelijk het aantal te verwachten malariagevallen te kwantificeren, maar de omvang van de risicogroepen: kinderen onder de vijf jaar, zwangere vrouwen of de gehele bevolking. Ideaal is echter dat de opsporing en behandeling van alle dragers van de seksuele vormen van de parasiet de overdracht zou verminderen. Vervoerders van gametocyten zijn niet noodzakelijkerwijs symptomend en zijn daarom moeilijk te identificeren in klinieken of andere medische centra. Systematische screening binnen de bevolking is niet realistisch tijdens de noodfase. # Controle op de voortplantingssites van de Vector Een van de belangrijkste vragen om na te denken alvorens te beslissen waar een ontheemdenkamp moet worden opgezet, is of het gebied in kwestie veel plaatsen bevat waar anofelen zich kunnen voortplanten.Het is eenvoudiger om een gezonder gebied te kiezen dan om sanitaire maatregelen te treffen. Als het niet mogelijk is de plaats te kiezen, kunnen de volgende maatregelen worden genomen om de voortplantingsmogelijkheden van de vectoren te beperken: 55 Een andere mogelijkheid is het verspreiden van een dunne olielaag op het wateroppervlak. 56 Deze maatregelen vereisen de participatie van de bevolking, en dus een zekere stabiliteit in de situatie. Bovendien moeten er voor de toepassing van methoden voor biologische controle eerst belangrijke onderzoeken worden uitgevoerd, iets wat doorgaans onverenigbaar is met een noodsituatie. Er zijn andere manieren om volwassen vectoren te controleren (chemische sterilisatie, gentechnologie), maar deze kunnen niet worden toegepast in noodsituaties. De controle op de overdracht van vector naar mens van vector naar mens wordt geregeld door middel van eenvoudige maatregelen om de mogelijkheid van contact tussen de twee te verminderen. Deze maatregelen omvatten: - maatregelen om de vector tegen te gaan; het gebruik van insectenafstotende middelen op de blootgestelde delen van het lichaam, de kleding en de muggennetten vermindert het aantal muggenbeten; - maatregelen om contact tussen vectoren en mensen te voorkomen; het gebruik van geschikte kleding (lange mouwen) beschermt de huid en voorkomt bijten; - het gebruik van muggennetten; dit is een belangrijk middel voor controle, vooral sinds het gebruik van muggennetten in in in insecticiden is geweekt. Uit onderzoek naar het gebruik van met permethrin geïmpregneerde muggennetten met een dosis van 0,08 g/m2 blijkt een vermindering van het aantal muggenbeten, 58 en het aantal malaria-aanvallen. 59 -maatregelen om de behuizing van muggen-resistent te maken, dat wil zeggen muggenschermen op ramen, bouwmateriaal dat met insecticiden kan worden geïmpregneerd, enzovoort. - maatregelen die de levenswijze van de bevolking beïnvloeden, dat wil zeggen binnen blijven in de tijd dat het risico op gebeten worden het grootst is. Het gebruik van muggennetten kan niet op grote schaal worden toegestaan, tenzij de bevolking weet dat deze maatregel malaria helpt voorkomen. - de gewoontes van de gemeenschap zijn verenigbaar met het gebruik van muggennetten; de mensen die gevaar lopen moeten onder het muggennet zitten op het moment dat het risico op bijten het grootst is; maar helaas is dat vaak het moment van de grootste binnenlandse activiteit; er zijn materiële middelen beschikbaar; er kunnen door permethrin doordrenkte muggennetten lokaal worden gemaakt. Momenteel is er geen vaccin tegen malaria en er is weinig keuze in controlemaatregelen op dit gebied. Op zijn hoogst kan rekening worden gehouden met de immuunstatus van de bevolking. Men dacht dat de chemische prophylaxis de ontwikkeling van de natuurlijke immuniteit remmen, maar in feite hebben verscheidene studies aangetoond dat dit niet het geval is voor kinderen onder de leeftijd van vijf jaar. Chemoprophylaxis is nooit volledig, en de patiënt krijgt nog steeds voldoende blootstelling aan de parasiet om immuniteit te ontwikkelen, zelfs als het gehalte aan immunoglobuline en antistof lager is in gevallen van chemoprophylaxis. # Controleren van de infectie in het biologische stadium Wanneer de geïnfecteerde vector erin geslaagd is om alle obstakels te omzeilen en de parasiet te injecteren door middel van de huidbarrière, vermindert de chemische prophylaxisatie het risico dat malaria-ziekte zich ontwikkelt door de pre-erythrocytische vormen van de parasiet te neutraliseren. Het gebruik van bepaalde geneesmiddelen die gewoonlijk voor therapeutische doeleinden worden gebruikt, is niet aan te bevelen vanwege het risico op het bevorderen van resistentie, en bovendien moet rekening worden gehouden met de bijwerkingen van het middel, die in sommige gevallen ernstig genoeg kunnen zijn om het systematische gebruik ervan bij chemische profylaxis te kunnen voorspellen.De keuze is beperkt tot chloroquine, proguanil en Chlorproguanil. 60 In elk geval moet het medisch team de resistentie van de parasiet beoordelen en het profylactische regime dienovereenkomstig kiezen. Er is geen standaardregime voor elke situatie van toepassing. & definitie van de groepen die bescherming behoeven Zwangere vrouwen vormen een groep die bescherming behoeft. De beslissing om gebruik te maken van chemische profylaxe hangt af van de mate van endemiciteit, de toegang tot de gezondheidsdiensten en de praktische haalbaarheid (kosten en tijd vergeleken met die voor andere maatregelen). In geval van een niet- immuunpopulatie die in een gebied van sterke endemiciteit aankomt, moet worden nagedacht over de haalbaarheid van chemoprofylaxe voor de twee genoemde risicogroepen. # Controlling Malaria in het klinische stadium Het doel van de behandeling van de klinische vormen van malaria is het verminderen van morbiditeit en met name de sterfte (veroorzaakt door P. falciparum). De informatie die ter plaatse van de bevoegde autoriteiten wordt verzameld, geeft doorgaans aan welke therapeutische behandelingen doeltreffend kunnen zijn. De geneesmiddelenresistentie wordt echter niet op uniforme wijze verdeeld en de juiste behandeling voor een bepaald gebied is niet noodzakelijkerwijs de juiste behandeling voor het aangrenzende gebied. In een noodgeval kan het hulpteam de behandeling beginnen met een op de aanbevelingen van lokale deskundigen gebaseerd regime, terwijl tegelijkertijd in-vivotests worden uitgevoerd om de gevoeligheid van de parasiet voor de gebruikte geneesmiddelen te bepalen. 61 In-vitrotests verduidelijken de geneesmiddelenresistentie, maar zij kunnen niet de plaats innemen van in-vivotests. 62 De strategie die wordt gevolgd voor de uitvoering van curatieve maatregelen is afhankelijk van de plaatselijke capaciteiten (beschikbare infrastructuur) en de omvang en verdeling van de bevolking. In geval van massale toestroom van ontheemden, van wie velen worden vermoed dat zij malaria hebben, zou een vermoedenige behandeling de eerste stap moeten zijn om het laboratorium niet te overbelasten (als er een is). 63 Het vaststellen van de gevoeligheid van het geneesmiddel is mogelijk 61 Dit proces is gebaseerd op parasitologische waarneming van een steekproef van patiënten die bepaalde tests ondergaan (bijvoorbeeld een malariavlek) vóór de behandeling; elke dag gedurende zeven dagen wordt de mate van weerstand beoordeeld volgens het WHO-classificatiesysteem: Geen parasieten vanaf dag 6 en geen nieuwe ontwikkelingen op dag 7 - de parasiet is geschikt voor behandeling. De parasieten verdwijnen tijdens de behandeling, maar verschijnen weer op dag 7 - de parasiet heeft een R-I-resistentie.. De parasieten dalen in aantal (tot 25% van het aanvankelijke niveau) maar verdwijnen niet aan het einde van 48 uur - de parasiet vertoont een R-II-resistentie... Het percentage parasieten blijft onveranderd of meer dan 75% van het oorspronkelijke percentage - de parasiet heeft een R-III-resistentie. 62 Praktische Chemotherapie, rapport van een Wereldgezondheidsgroep (1990) 91. 63 Het laboratorium is het best voorbehouden voor in-vivotests, wat de definitie van een effectieve behandeling vergemakkelijkt. In een situatie met specifieke epidemiologische kenmerken (vector, parasiet, demografische immuniteit), logistieke en/of politieke kenmerken (toegang tot de bevolking) moet het personeel in de gezondheidszorg alle factoren analyseren en een controleprogramma uitwerken dat malaria behandelt als een volksgezondheidsprobleem, bijvoorbeeld in geval van een niet- immuunpopulatie die aankomt in een regio die hyperendemic is voor P. falciparum, is het risico van een malaria-epidemie groot. Het gezondheidsteam moet daarom curatieve maatregelen coördineren - om morbiditeit en sterfte snel te verminderen - met preventieve maatregelen die niet onmiddellijk doeltreffend zijn, maar die de impact van de ziekte op de bevolking helpen verminderen. De meeste van de volgende maatregelen zijn afhankelijk van het vermogen van de bevolking om preventieve maatregelen te nemen en door te gaan. De bevolkingen die nog nooit muggennetten hebben gebruikt, zullen ze nu niet gebruiken, tenzij ze voorafgaande instructies hebben gekregen over het onderwerp (onderwijsprogramma). -het beheersen van vectoren met insecticiden (gekozen volgens de gewoontes en bekende weerstanden van de vectoren). -het beheersen van de broedgronden van de vectoren. -het bevorderen van het gebruik van muggennetten. - het gebruik van chemische profylaxe voor risicogroepen. Alle niet-gevaccineerde kinderen tussen zes maanden en vijf jaar 65 jaar kunnen mogelijk mazelen ontwikkelen. Bij een ontheemde bevolking vertegenwoordigt deze leeftijdsgroep 15 tot 20% van de totale bevolking. Afhankelijk van de situatie kan het aantal complicaties zeer hoog zijn. In een onderzoek dat in Zimbabwe is uitgevoerd, gevolgd door 1.399 kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor mazelen, ontwikkelde 804 (57%) van hen complicaties. 66 Het sterftecijfer varieert aanzienlijk, afhankelijk van de vraag of de zieke kinderen toegang hebben tot gezondheidszorg of niet. Het kan schommelen van 1-3% tot 50%, het percentage geregistreerd tijdens epidemieën in Sahel-dorpen. Het heeft geen zin om de mogelijke effecten van een mazelenepidemie (aantal mogelijke gevallen, aantal complicaties en aantal sterfgevallen) te kwantificeren; alle mogelijke resultaten zullen de controlestrategie op geen enkele wijze veranderen. 64 De selectie van indicatoren voor een bewakingsprogramma wordt bestudeerd in hoofdstuk 6 ("Epidemiologie'). 65 In de ontwikkelingslanden is het vermoeden dat de meeste kinderen ouder dan drie jaar last hebben van mazelen. In een noodsituatie wordt een bredere marge vastgesteld. 66 De voornaamste complicaties (voor alle leeftijden samen) waren pneumonie (41%), tracheobronchitis (5%), diaree met dehydratatie (52%) en stuipen (2%) en stuipen (2%) Het aanbevolen beleid in noodsituaties waarbij de vaccinatie tegen mazelen als volgt beperkt is: UNICEF: "De vaccinatie van alle kinderen van 9 maanden tot 3 jaar tegen mazelen is een hoge prioriteit in alle tijdelijke kampen, drukke gemeenschappen en gebieden waar (seizoensgebonden) uitbraken gebruikelijk zijn" 67 UNHCR: "'De enige vaccinatie die in de eerste weken van een noodsituatie werd aangegeven, is van jonge kinderen tegen mazelen" 68 Immunisering is de kern van elk controleprogramma, maar het doet geen afbreuk aan de noodzaak om andere maatregelen te plannen, zoals standaardprocedures voor de behandeling van verklaarde gevallen. 67 Ron Ockwell, ed., Assisting in Emergency (UNICEF), p. 269. 68 UNHCR, Handboek voor Emergency (1982), p. 79. Immunisering tegen mazelen is een prioriteit in situaties waarin de bevolking tijdelijk bijeen is, waar eerdere vaccinaties in twijfel verkeren, alle kinderen tussen zes en vijf jaar moeten worden geïmmuniseerd, voor kinderen beneden de leeftijd van negen maanden, een booster-shot moet een paar maanden later worden gegeven, een routine-programma moet vervolgens worden opgezet om kinderen te vaccineren die ten tijde van de massacampagne nog geen zes maanden oud waren; ondanks deze voorzorgsmaatregelen is de vaccinatie niet volledig; bepaalde kinderen buiten de doelgroep kunnen niet immuun zijn en de ziekte ontwikkelen; andere kinderen, hoewel ze binnen de aangewezen leeftijdsgroep de vaccinatie om een of andere reden missen; bovendien is het percentage van de vaccinatiecampagne in ieder geval niet gegarandeerd dat er een correct niveau van immuniteit is bereikt. In kampen is de beheersing van de mazelen absoluut noodzakelijk en moet men meer dan 95% van de bevolking laten vaccineren als de mazelen moet worden verwijderd. 69 Bij instabiele bevolkingsgroepen, met name in het geval van ongecontroleerde migratie, is het niet realistisch om de mazelen uit te roeien, maar dit is geen reden om de vaccinatie uit te stellen. In dergelijke omstandigheden moet men een strategie voor massa-immunisering aannemen. 70 De algehele effectiviteit van een vaccinatiecampagne zal worden beoordeeld op basis van: 71 -het percentage gevoelige personen op het moment van de vaccinatie; 72 -het percentage van de werkzaamheid van het vaccin (90-95%); - de dekking van de vaccinatie (80%). Zelfs wanneer een vaccinatiecampagne op de juiste wijze is uitgevoerd, zullen er nog steeds groepen van personen bestaan die gevoelig zijn voor het oplopen van de ziekte. Aangezien het aantal ziektegevallen in de loop der jaren toeneemt, kan een grote epidemie gevreesd worden zodra zij de kritische drempel voor overdracht bereiken - dat wil zeggen wanneer zich een cohort van mensen in gevaar heeft ontwikkeld. # Maatregelen die genomen moeten worden in gediagnosticeerde gevallen van Measles In noodsituaties kan geen enkele vaccinatiecampagne, hoe goed ook uitgevoerd, een resultaat van 100% immuniteit garanderen. De systematische verzameling van gegevens over elk geval van de gediagnosticeerde mazelen geeft een indicatie van de werkelijke effectiviteit van de vaccinatie. Als het percentage mazelen onder de geïmmuniseerde personen hoog is, moet de effectiviteit van het gebruikte vaccin ter discussie worden gesteld. Bovendien mag het belang van aanvullende maatregelen niet worden onderschat. # Monitoring Complicaties # Diarrheal Diseases # E. coli (16%). shigella (11%) Interessant is dat de verspreiding van ziekteverwekkers verandert met de leeftijd. De leeftijdslijn waarbij kinderen het grootste risico lopen pathische kiemen te ontwikkelen ligt tussen 24 en 35 maanden. Het risico van shigella is groot voor kinderen in het eerste levensjaar, en in het algemeen wordt geschat dat 90% van de sterfgevallen ten gevolge van de diareale ziekte (shigella) kinderen in de leeftijdsgroep van 0-5 jaar zijn. In de regel kan men dan zeggen dat in de gebrekkige hygiënische omstandigheden waarin de ontheemdenkampen worden gekenmerkt, de gehele bevolking het risico loopt op de ontwikkeling van de ziekte van Diarree (morbiditeit) en dat het risico op overlijden bijzonder groot is voor kinderen beneden de vijf jaar. Zulke ziekten zijn dus een probleem van primair belang voor de volksgezondheid. Controlemaatregelen controlerende bronnen van besmetting De gevolgen voor de gezondheid van maatregelen ter bestrijding van besmettingsbronnen en de toepasbaarheid daarvan in noodsituaties zijn al uitvoerig besproken in hoofdstuk 3 ("Water en milieuhygiëne'). De belangrijkste elementen voor de beheersing van besmetting zijn: - een aanvoer van schoon water; -afvalverwerking; - persoonlijke hygiëne (preventie van besmetting van voedsel en handen met fecale stoffen). De versterking van Immuniteit Er worden 75 vaccins ontwikkeld voor door shigella, E. coli en rotavirussen veroorzaakte diarrhaverse ziekten. Ieder individu heeft een bepaalde tolerantiegrens voor ziekteverwekkers, die afhankelijk is van de immuniteit die wordt verkregen tegen de specifieke kiem en de infectieuze dosis die specifiek is voor elke kiem. 76 Daarom kan een lage besmettingsgraad in water dat als drinkbaar wordt beschouwd, worden verdragen. Deze behandeling wordt algemeen erkend door gezondheidsdeskundigen, de toepassing ervan door moeders is zeer verschillend, afhankelijk van het niveau van het gezondheidsonderwijs van de moeder, de traditionele gebruiken met betrekking tot diarheale ziekten en de beschikbaarheid van de ingrediënten die nodig zijn om rehydratatieoplossingen voor te bereiden. Orale rehydratatietherapie (ORT) vermindert de sterfte door uitdroging te voorkomen. Een onderzoek in Papoea-Nieuw-Guinea heeft echter aangetoond dat het sterftecijfer van 3,3 per 1.000 tot 1,3 per 1.000 na de instelling van een oraal rehydratatieprogramma is gedaald. 77 OCT is van toepassing in alle noodsituaties, maar in dergelijke situaties is het beste gebruik te maken van oplossingen op basis van vooraf voorbereide rehydratatiemiddelen, 78 in plaats van een programma op basis van oplossingen die ter plaatse worden gevonden. De haalbaarheid ervan hangt af van de bestaande infrastructuur en met name van de beschikbaarheid van competente menselijke hulpbronnen. De antibioticabehandeling is in sommige gevallen van ernstige dehydratatie aangewezen op de aanwezigheid van antibiotica met een specifieke etiologie (bijvoorbeeld ampicilline voor shigella), maar andere ziektes van bacteriële oorsprong vereisen geen systematische antibioticabehandeling. 79 Voor de behandeling van antibiotica in noodsituaties moet het gezondheidsteam de etiologie van de ziekte kunnen vaststellen, of andere gevallen op veronderstellingen kunnen behandelen. Een onderzoek in Ethiopië in een vluchtelingenkamp heeft echter aangetoond dat de resistentie tegen antibiotica hoog kan zijn, waardoor de empirische benadering zeer relatief is. 80 De behandeling van Sequelae met Cholera Cholera wordt besproken in het kader van het onderzoek naar een epidemie, in hoofdstuk 6 ("Epidemiologie"). De ziekte van Cholera is een ernstige vorm van cholera door de epidemiologie en de ernstige uitdroging die zich in vele delen van de wereld heeft voorgedaan. De ziekte wordt in principe echter op dezelfde wijze behandeld als de andere ziektes van de diarree. Volgens de WHO bedraagt de incidentie van cholera bij epidemieën gemiddeld 200/100.000. In vluchtelingenkampen is een veel hogere incidentie van 2,5% geregistreerd, met een sterftecijfer van 3,3% onder deze gevallen. 81 In kampen in het noordwesten van Somalië werd een sterftecijfer van 25% geregistreerd. 82 De voorgestelde verklaringen voor deze sterftecijfers waren slechte hygiënische omstandigheden, die een snelle overdracht ten goede kwamen, en voor lokaal personeel dat niet in staat was een cholera-epidemie te beheersen. Cholera is dus een potentieel ernstig probleem in ontheemden en vluchtelingenkampen, en treft volwassenen als kinderen. Preventieve maatregelen met betrekking tot milieusanering en persoonlijke hygiëne zijn vergelijkbaar met maatregelen die gebruikt worden voor andere ziekten van de diarree, maar ze moeten vooral versterkt worden door: -sterilisering van de stoelgang van de patiënten met desinfecterende middelen; -opvolging van strikte hygiënevoorschriften bij de behandeling van kadavers; -bevordering van gezondheidsvoorlichting (met betrekking tot persoonlijke hygiëne en voedselveiligheid), een belangrijke factor bij de bestrijding van cholera. 83 Dit klinische feit kan wijzen op een cholera-epidemie. Een dergelijke campagne zou aanzienlijke logistieke problemen met zich meebrengen, aangezien twee doses van elkaar gescheiden moeten worden toegediend aan de gehele bevolking. - Het gevaar bestaat dat de beschikbare middelen (mens en materiaal) in de vaccinatiecampagne worden gesluisd ten koste van andere essentiële maatregelen, zoals waterbeheer. -Account moet worden genomen van de komst van een nieuwe stam van het micro-organisme, "Vibio 0139," die niet gevoelig is voor het mondvaccin. De meeste gevallen van cholera kunnen worden behandeld door middel van orale rehydratatie. IV-oplossingen zijn alleen nodig als de eerste mondelinge behandeling onvoldoende blijkt te zijn, of als de patiënt in shock verkeert en niet in staat is om te drinken. 86 Tijdens een epidemie kan 80-90% van de cholerapatiënten oraal worden behandeld. In een onderzoek dat werd uitgevoerd tijdens een choleraepidemie in een vluchtelingenkamp in Malawi, heeft Epicentre berekend dat: -de gemiddelde hoeveelheid rehydratatieoplossing per patiënt 14 liter was; -voor IV-patiënten was de gemiddelde hoeveelheid per dag intraveneuze oplossing 8 liter. In noodsituaties kan de installatie van voorzieningen voor de behandeling van gevallen van cholera worden overwogen als bestaande voorzieningen niet in staat zijn om aan de vraag te voldoen.De opnameduur is over het algemeen vrij kort (ongeveer drie tot vijf dagen). # Behandelen van gezonde dragers De behandeling van gezonde dragers wordt niet aanbevolen als middel om een cholera-epidemie te beheersen. 88 Het behandelen van mensen die direct in contact zijn met een cholera-patiënt is echter een mogelijkheid om te overwegen, afhankelijk van het aantal secundaire gevallen. Wanneer mensen zich in grote groepen concentreren, wordt de voorkeur gegeven aan het zoeken naar deze tuberculosepatiënten die een positief sputum hebben. Sputum met tuberculine bacilli ("Koch's bacillus') geeft niet alleen de aanwezigheid aan van een ernstige vorm van de ziekte, 89, maar is op zichzelf een zeker middel om de ziekte aan risicogroepen over te dragen. 90 In een noodsituatie beperkt deze pragmatische benadering zich ten minste in eerste instantie tot het vaststellen van het aantal gevallen dat positieve sputums oplevert. Een positieve drager kan een gemiddelde van 10 personen infecteren (hoewel niet iedereen een actieve vorm van de ziekte zal ontwikkelen). Een tweede, meer verfijnde benadering is het berekenen van het jaarlijkse infectierisico, 91 dat overeenkomt met het percentage van de nieuw geïnfecteerde patiënten in de loop van een jaar. Dit percentage wordt geschat op 1-6% 92 in de ontwikkelingslanden. Op basis daarvan is het vermoeden dat elke keer het jaarlijkse besmettingspercentage met 1% toeneemt, de incidentie met 50/100.000 per jaar. 93 Dus voor een percentage van 3%, de incidentie met 300/100.000, en de prevalentie met 300/100.000; voor een percentage van 6%, de incidentie met 600/100.000 en de prevalentie met 600/100.000; en dus met 1%, de jaarlijkse toename van de besmetting met 50/100.000 per jaar. De levensomstandigheden van ontheemden zijn waarschijnlijk vatbaar voor een verhoogde jaarlijkse kans op besmetting, vooral vanwege de slechte voedingstoestand, de overvolle bevolking en de vele besmettelijke bronnen (patiënten die al geruime tijd geen toegang hebben tot de gezondheidszorg). 94 Met behulp van de bovenstaande berekeningen kunnen hulpteams: -schatting van het aantal mensen dat sterft als er geen behandelingsprogramma wordt gestart (één actief geval in twee zal binnen twee jaar sterven); -schatting van de middelen die nodig zijn om een programma voor de behandeling van tuberculose uit te voeren. Het percentage besmettingen is gelijk aan het percentage gevallen met positieve reacties verdeeld over de gemiddelde leeftijd van het monster, bijvoorbeeld voor een populatie met een gemiddelde leeftijd van 30 jaar, de volgende waarden kunnen worden verkregen: Het monster moet bestaan uit mensen die niet met BCG zijn vaccineerd. 92 In uitzonderlijke omstandigheden kan dit percentage stijgen tot 5%; bovendien dreigt de relatie tussen aids en tuberculose het percentage te verhogen in de regio's waar aids voorkomt. 95 Het is vooral zo dat het moeilijk is programma's uit te voeren met therapeutische behandelingen van 12 tot 18 maanden. 96 Gezien de combinatie van langdurige behandelingen (12 tot 18 maanden) en instabiele ontheemden en vluchtelingen, is het grootste gevaar voor de volksgezondheid de ontwikkeling van resistentie tegen antibiotica. Dit deel behandelt uitsluitend programma's die specifiek zijn gericht op de beheersing van tuberculose in noodsituaties. Tuberculose: factors Influencing Severity - man Reducing Transmission improvising living conditions (huising, hygiene) is een belangrijke factor bij het verminderen van de overdracht van tuberculose in noodsituaties. 97 In geval van tuberculose kan het opsporen en behandelen van actieve gevallen van tuberculose de overdracht verminderen. De primaire chemoprofylaxe wordt gebruikt voor patiënten die in contact zijn geweest met actieve gevallen van tuberculose en die tuberculine-negatieve zijn. 98 Dit soort interventies is echter niet van toepassing in noodsituaties. De versterking van de immuniteit De werkzaamheid van vaccinatie met BCG is niet duidelijk aangetoond, behalve voor kinderen onder de leeftijd van één jaar, en voor de controle van de gal- en meningeale 99 vormen van de ziekte. In noodgevallen wordt tuberculose gedefinieerd als een patiënt met een sputum dat positief is voor tuberculose. Diagnose is een proces in twee stappen. 97 Tuberculose wordt beschouwd als een ziekte van armoede. De controle op tuberculose in de ontwikkelde landen begon met verbeterde levensomstandigheden, lang voordat antibiotica werden gebruikt. Betere huisvestingsomstandigheden en een beter dieet waren doorslaggevende factoren. 98 In ontwikkelingslanden zijn de meeste kinderen al besmet (tuberculinepositief). Bijvoorbeeld, een onderzoek onder Eskimos toonde aan dat 80% van de kinderen onder de vijf jaar positief getest was. 99 - De klinische diagnose omvat screeningpatiënten die een klinische symptoom of combinatie van symptomen vertonen die verenigbaar zijn met tuberculose: hoest voor de laatste drie weken, gewichtsverlies, hemoptyse, pijn in de borst, etc. In plaats van een actieve screening (deur-tot-deur) te proberen te verrichten, worden gezondheidswerkers geadviseerd een passieve screening aan te bieden, dat wil zeggen wachten tot de patiënten worden geraadpleegd in een gezondheidsinstelling. In dit stadium is het zelden mogelijk culturen te gebruiken. Secundaire chemoprophylaxis wordt gebruikt voor alle patiënten die onlangs tuberculinepositief zijn geworden, en ook hier geldt dit niet voor noodsituaties, omdat er geen manier is om te weten wanneer de verandering van tuberculine-negatieve naar positief heeft plaatsgevonden, en omdat deze maatregel weinig invloed heeft op de overdracht van de ziekte. 100 # Het behandelen van actieve tuberculosegevallen omvat vier stadia. 101 # Het definiëren van de ziekte # het behandelen van gevallen van langdurige behandeling (12 tot 18 maanden) wordt niet meer aanbevolen. 102 Korte behandelingen vormen momenteel de juiste behandeling. Het sputum van de patiënt wordt snel negatief (binnen twee of drie weken), waardoor ook het risico van overdracht in de populatie wordt verminderd. In deze omstandigheden kan de behandeling van patiënten met positieve sputum worden beschouwd als een vorm van primaire preventie voor de gehele bevolking. De logistieke regelingen moeten garanderen dat de patiënten gedurende de gehele periode die nodig is voor hun behandeling onder toezicht staan. - De kwaliteit van de bacteriologische tests van het sputum moet worden gegarandeerd. -De inname van geneesmiddelen door patienten moet streng worden gecontroleerd. - Er moet een follow-up worden uitgevoerd. -Medisch personeel en infrastructuur moeten beschikbaar zijn om aan al deze eisen te voldoen. WHO 103 onderscheidt zich tussen verschillende categorieën patiënten:. categorie I: Nieuwe gevallen met positief sputum. categorie II: Relapses en falende behandeling. categorie III: patiënten met tekenen van longtuberculose, maar zonder positief sputum, en patiënten met extrapulmonaire vormen van de ziekte. categorie IV: chronische gevallen - dat wil zeggen patiënten die positief blijven ondanks een juiste behandeling. De therapeutische behandeling aanbevolen voor elke categorie zijn: 104 # categorie I: 2HRZS (E) + 4HR of 4H3R3 categorie II: 2HRZES/1HRZE + 5H3R3E3E. De gemiddelde incidentie van meningokokkenmeningitis in endemische regio's wordt geschat op 10/100.000. In de loop van de epidemiejaren kan dit aantal toenemen tot 500/100.000 in achtergestelde stedelijke gebieden (campings kunnen worden beschouwd als te vallen in deze categorie). Meningokokkenmeningitis ontwikkelt zich meestal in gemeenschappelijke omgevingen (steden, scholen, etc.). De logische conclusie is dan dat ontheemdenkampen een gunstige voedingsbodem zijn voor meningokokkenepidemieën. De groep die het meeste risico loopt om de ziekte te ontwikkelen is mensen tussen de leeftijd van 1 en 25 jaar. Een verdubbeling van het gebruikelijke aantal gevallen per week 106 wordt beschouwd als een epidemie. 107 Het is moeilijk om het aantal potentiële gevallen vooraf te kwantificeren. De immuunstatus van de bevolking, het seizoen (aangezien het de overdracht ervan beïnvloedt), en de snelheid waarmee de gezondheidsdiensten de eerste gevallen opsporen. 105 "'Het humaan immunodeficiëntievirus is een nachtmerrie voor werknemers en patiënten die controle uitoefenen op tuberculose. Hoewel een derde van de wereldbevolking besmet is met tuberculose, worden de meeste mensen nooit ziek omdat hun afweersysteem de tuberculose-bacterie in bedwang houdt. HIV vernietigt de cellen die de tuberculose-bacterie in bedwang houden. Terwijl TB/hiv momenteel slechts een klein percentage van alle tuberculose-doden produceert, is het een van de snelst groeiende factoren in de tuberculose-epidemie. In 1990 was TB/hiv co-infectie aanwezig in vier procent van alle tuberculose-gevallen. Tegen het jaar 2000 zal co-infectie dramatisch toenemen tot bijna een op zeven van alle tuberculose-gevallen.' TB, A Global Emergency -WHO Report on the TB Epidemic, 1994), p. De ziekte heeft een sterftecijfer van 50% en de behandeling bedraagt nog steeds 10%. Het eerste cijfer geeft het aantal maanden weer dat de behandeling met de aangegeven geneesmiddelen zal duren (bijvoorbeeld 2HRZS), terwijl het cijfer na een bepaald geneesmiddel aangeeft dat de behandeling intermitterend is en overeenkomt met het aantal keren dat het middel per week moet worden ingenomen (bijvoorbeeld 4H3R3)................................................................................................................................................................................................................................. De enige mogelijke preventieve maatregel ter vermindering van het risico op overdracht van de ziekte bestaat in een beperking van de overbevolking. De versterking van de immuniteit De versterking van de immuniteit door middel van vaccinatie is een realistische maatregel, maar twee aspecten rechtvaardigen commentaar: -Serogroups A, B en C kunnen epidemieën veroorzaken, maar er is geen vaccin beschikbaar voor serogroep B. 109 Immunisering is relatief inefficiënt bij kinderen beneden de leeftijd van twee jaar (groep C); groep A vereist twee injecties om een bevredigend percentage seroconversie te produceren. Bovendien is de aldus verkregen immuniteit van beperkte duur. Immunisering van kinderen beneden de leeftijd van één jaar wordt niet aanbevolen. 110 - Epidemics van de ziekte zijn natuurlijk zelfbeperking, zodat een effectieve vaccinatiecampagne snel moet worden uitgevoerd (zo snel als de eerste gevallen worden vastgesteld). Uit deze twee opmerkingen kan men ten eerste concluderen dat de routinematige vaccinatie in het kader van een EPI, bij afwezigheid van een epidemie, niet wordt aanbevolen vanwege de beperkte duur van de immuniteit, en ten tweede dat bij een epidemie onmiddellijk of helemaal niet de vaccinatie moet worden uitgevoerd, waardoor het belang van een bewakingssysteem waarmee snel besmetting kan worden vastgesteld, als de middelen het toelaten, de gehele bevolking kan worden geïmmuniseerd, anders moet de vaccinatie worden voorbehouden aan de meest bedreigde groepen, anders kan vaccinatie alleen worden verleend aan mensen die direct in contact komen met de ziekte, om het aantal secundaire gevallen te verminderen. Om doeltreffend te zijn, moet een vaccinatiecampagne snel worden uitgevoerd (tenminste vóór het hoogtepunt van de epidemie, dat zich ergens in de eerste vier weken voordoet). Men denkt dat er geen relatie bestaat tussen het aantal dragers en de imminentie van een epidemie. 111 # Managing cases of Meningococcsal Meningitis Diagnosting cases De klinische diagnose van meningitis is gebaseerd op een groep bekende symptomen, maar de differentiële diagnose wordt bemoeilijkt door een aantal concurrerende syndromen. Als lumbale punctie purulente cerebrospinale vocht produceert, kan meningitis van bacteriële oorsprong worden gediagnosticeerd, maar het klinische onderzoek kan geen bevestiging zijn van een diagnose van meningokokkenmeningitis tenzij de lumbale punctie purulente cerebrospinale vocht produceert. In een noodsituatie hebben werknemers in de gezondheidszorg niet noodzakelijkerwijs toegang tot een laboratorium dat in staat is meningococcus in het hersenvocht te identificeren. Aglutinatietechnieken kunnen worden gebruikt om meningococcus te onderscheiden van de ziektekiemen die verantwoordelijk zijn voor andere vormen van purulente meningitis.Het gezondheidsteam moet wellicht streven naar een grotere of minder diagnostische exactitude, afhankelijk van de vraag of het met één of twee geïsoleerde gevallen of een reeds bevestigde epidemie wordt geconfronteerd. Voor geïsoleerde gevallen is een etiologische diagnose noodzakelijk om het begin van een epidemie op te sporen en niet alleen de juiste behandeling voor de patiënt in te stellen, maar ook preventieve maatregelen voor de bevolking. Voor gevallen van een bevestigde epidemie kunnen alle patiënten die een meningoculatuursyndroom vertonen, bij voorkeur worden uitgegaan van meningokokkenmeningitis. Een behandeling met een olieachtige suspensie van chlooramfenicol is effectief tegen meningokokken meningitis. 112 Dit is dan ook het antibioticum bij een epidemie. Een enkele injectie verdient zeker de voorkeur boven ampicilline, waarbij meerdere injecties per dag nodig zijn en tien keer meer dan behandeling met chlooramfenicol. Aan de andere kant is het niet erg effectief tegen andere vormen van bacteriële meningitis (H. influenzae, streptococcus, pneumococcus, etc.) 113 Voordat een behandelingsschema kan worden vastgesteld, is het noodzakelijk de identiteit van de kiem te bevestigen. De instelling van een Surveillance System Een bewakingssysteem is het meest nuttig als het wordt opgezet voordat een epidemie optreedt, omdat het gezondheidsteam de epidemie op tijd kan opsporen om adequate preventieve maatregelen te nemen. # Intestinale parasieten 6.1 Impact van het probleem Afhankelijk van de geografische en sociale omgeving, kunnen intestinale parasitaire besmettingen zeer voorkomen. Ze vormen echter een minder ernstige aandoening dan de andere hier bestudeerde ziekten. 115 Ancylostomiase (hookworm) kan een van de belangrijkste oorzaken van bloedarmoede zijn. Amebiase en giardiasis veroorzaken diarree. Afgezien van het verband tussen haakworm en bloedarmoede, zijn darmparasieten niet bewezen een rol te spelen in ondervoeding. In dit deel wordt niet geprobeerd het respectievelijke belang van elke darmparasiet te definiëren, maar men moet wel beseffen dat de complicaties die deze parasieten kunnen veroorzaken, met name bij kinderen van voorschoolse leeftijd, een probleem kunnen worden voor de volksgezondheid. Bovendien verschilt het relatieve belang van de maatregelen ter bestrijding van parasitaire infecties van de maatregelen ter bestrijding van andere overdraagbare ziekten (met name milieuhygiënische aandoeningen). In noodsituaties, wanneer de hygiënische omstandigheden onzeker zijn en de besmettingsgraad hoog is, moeten maatregelen worden genomen om zowel het besmettingspercentage als het ziektecijfer terug te dringen. 116 De maatregelen die beide benaderingen van amebiasebestrijding combineren, kunnen als volgt worden opgesomd: de reductie van de overdracht van de meeste interne parasitaire ziekten weerspiegelt het lokale niveau van de milieuhygiëne en de watervoorziening. 117 De vermindering van de overdracht is afhankelijk van maatregelen gericht op milieuhygiëne (het verwijderen van menselijke afvalstoffen); gezondheidsonderwijs; en een betere watervoorziening, het stimuleren van persoonlijke hygiëne. Afhankelijk van de te controleren parasitaire besmettingen, zullen de mogelijke maatregelen van belang zijn voor de evaluatie van het relatieve belang van de verschillende opties. De klinische symptomen van intestinale parasitaire infecties zijn niet specifiek voor hen en het is niet realistisch om te proberen een etiologische diagnose te stellen van elke patiënt met vermoedende symptomen die voor overleg verschijnen. De behandeling is vaak empirisch. De behandeling van verdachte of bevestigde gevallen De komst van korte behandelingen voor de meeste darmparasitaire ziekten heeft de therapeutische benadering van amebiase (Fasigyne) en ascariase en haakworm volgens de WHO, 119 massabehandeling op drie manieren vereenvoudigd: - de behandeling van alle besmette personen, of de behandeling van de groepen die het meest gevoelig zijn voor infectie. Een massabehandeling is gerechtvaardigd als de aanwezigheid van intestinale parasitaire infecties zeer hoog is - bijvoorbeeld 60-70% voor ascariase. Het is echter alleen realistisch als de getroffen bevolking beperkt is en in een beperkt geografisch gebied leeft. Anders moet de ingreep gericht zijn op bepaalde groepen, zoals kinderen die toegelaten worden tot een voedingsrehabiliteringscentrum. # Managing Sequelae Managing sequene sequenes kan bijvoorbeeld de behandeling van bloedarmoede veroorzaakt door haakworm, of ondervoeding betekenen (hoewel darmparasiet geen bepalende factor is). Het instellen van een controleprogramma voor intestinale parasitaire infecties moet rekening houden met de latente aard van de specifieke effecten van elke maatregel. Op korte termijn zijn massabehandelingen effectiever, maar binnenkort worden ze gevolgd door een nieuwe behandeling, tenzij er maatregelen worden genomen om de hygiëne te verbeteren. 120 Dit onderzoek naar overdraagbare ziekten heeft zich geconcentreerd op de problemen die de hoogste sterfte- en morbiditeitscijfers veroorzaken in situaties waarbij ontheemden betrokken zijn.Het begrip therapeutische interventie dat in dit verband wordt geïntroduceerd, zal in het volgende hoofdstuk nader worden onderzocht. hoofdstuk 5: MEDICAL AND SURGICAL CARE Dit hoofdstuk behandelt medische en operatieve zorg in noodsituaties. De discussie is beperkt tot het beheer van medische programma's, zonder nauwkeurige details te geven over de diagnose en behandeling van elk medisch probleem dat zich in dit soort situaties kan voordoen. Voor meer duidelijkheid, er wordt een onderscheid gemaakt tussen algemene zorg voor ontheemden en operatieve zorg voor ontheemden. Het begrip gezondheidsproblemen maakt deel uit van een bredere context waarin ook de concepten van de vraag, 1 van de behoeften van de gemeenschap, en van de werkelijke behoeften zijn opgenomen. 2 Dit heeft gevolgen buiten het domein van de intellectuele discussie; de vraag en de reële behoeften komen niet noodzakelijkerwijs overeen met elkaar, afhankelijk van de culturele context. 3 Het is duidelijk dat in een noodsituatie de aanwezigheid van buitenlandse gezondheidswerkers die de vermenging tussen de concepten van de gemeenschap en die van de gezondheidswerkers met zich meebrengt. Er bestaat geen algemene formule voor het specificeren van deze verschillen, die bovendien niet beperkt blijven tot de percepties van ziekten, maar omvatten de percepties van de gezondheid in het algemeen. Deze ziektes komen zowel voor in normale situaties als in noodsituaties, maar in noodsituaties zijn ze veel vaker voor en veel ernstiger dan normaal. Deze reacties zijn bijvoorbeeld angst, depressie, slaapstoornissen en alcoholisme, vluchtelingen of ontheemden zijn bijzonder kwetsbaar voor psychosociale aandoeningen, vanwege de sociale veranderingen die zich in de laatste jaren hebben voorgedaan, overbevolking en meer algemeen de reorganisatie van het sociale systeem, alsook de onzekerheid van de toekomst, kinderen zijn het meest kwetsbaar, en dit aspect van hun gezondheid is de laatste jaren een grote zorg geworden: "Het psychologische welzijn van kinderen is zowel belangrijk als hun lichamelijke gezondheid; de term "psychosociale welzijn" wordt gebruikt om de intieme relatie tussen psychologische en sociale factoren weer te geven". Een van de belangrijkste oorzaken van een mogelijk groter aantal ernstige problemen in noodsituaties is dat de toegang tot medische diensten wordt bemoeilijkt, met name in conflictsituaties. Bij gebrek aan onmiddellijke verzorging kunnen ziekten als meningitis en hersenmalaria waarschijnlijk fataal blijken te zijn. De combinatie van prevalentie en ernst leidt tot hoge sterfte. Dit idee kan als volgt geformuleerd worden: Prevalence 6 Seriousness = Mortality Access to Medical Care Dus, de hoge prevalentie van medische problemen, het grote aantal ernstige gevallen, en de verminderde toegang tot gezondheidsdiensten alle helpen verklaren de bijzonder hoge sterftecijfers die gevonden worden onder ontheemden voordat een interventie plaatsvindt. Bijvoorbeeld, M. Toole heeft opgemerkt dat in de vluchtelingenkampen in Soedan, Ethiopië en Thailand het sterftecijfer 18 tot 45 keer hoger was dan onder de bevolking van het gastland. De zorgverleners kunnen in twee groepen worden ingedeeld: - de zorgverleners van niet-professionele zorgverleners; - de zorgverleners van niet-professionele zorgverleners. De gezondheidswerkers bestaan voornamelijk uit verplegend personeel, artsen, specialisten en paramedisch personeel, zoals apothekers en laboratoriumassistenten. Curatieve en preventieve maatregelen worden besproken in hoofdstuk 7 ("The Health-Care System'). In grote lijnen kan dit de clan zijn, waarin een persoon wordt erkend voor zijn of haar medische kennis. # Care level 7 Er zijn drie verschillende niveaus van zorg. # Primary level Het primaire niveau komt overeen met het thuis- en gezondheidsstation waar een zieke een eerste contact met een niet-professionele kan verwachten. Afhankelijk van de bekwaamheid van het personeel en de beschikbare financiële middelen, kan het tweede niveau de mogelijkheid bieden tot laboratoriumtests, hoewel er zelden x-ray machines in dergelijke installaties worden aangetroffen. In een kamp kan rekening worden gehouden met de mogelijkheid om een paar ziekenhuisbedden op te zetten als het aantal patiënten het opzetten van een ziekenhuis niet rechtvaardigt, of als het ziekenhuis dat het gebied bedient te ver weg of onbereikbaar is (bijvoorbeeld door nachtklokjes) Het is van essentieel belang om de voorzieningen op dit niveau te voorzien van geneesmiddelen volgens de WHO-normen. Het type zorg dat op elk niveau wordt geboden, zal worden aangepast aan de complexiteit van de medische problemen, waarbij moet worden gedacht aan het feit dat curatieve actie slechts één aspect is van de activiteiten die op elk van deze niveaus worden uitgevoerd, bijvoorbeeld preventieve activiteiten op het primaire niveau. 8 Het besluitvormingsproces tussen deze twee mogelijkheden wordt onderzocht in hoofdstuk 7 ("The Health-Care System'). "Principles of Managing Medical Care De principes van het beheer van de medische zorg zijn gebaseerd op de relatie tussen de medische problemen van de patiënten en het vermogen van zorgverleners om deze op te lossen. De traditionele genezers beantwoorden zeker meer aan de behoeften van de bevolking dan aan de medische behoeften, uitgedrukt in termen van de technische criteria van de westerse geneeskunde, hoewel de twee perspectieven elkaar kunnen kruisen (in het geval van het plaatsen van gebroken botten bijvoorbeeld). De gezondheidswerkers zijn daarentegen sterker gericht op klassieke medische problemen, een logisch gevolg van hun opleiding. Het belangrijkste element hierbij is dat bij de taakverdeling rekening wordt gehouden met de verschillende capaciteiten van elke categorie zorgverleners. Heeft de zorgverlener de vaardigheden om de problemen die zich voordoen te behandelen? Een geval van meningitis behandeld met traditionele geneesmiddelen is duidelijk een probleem van bekwaamheid in de zorgverlener. Omgekeerd vereist het betrekken van een gastro-enteroloog bij de behandeling van eenvoudige gevallen van diaree het probleem van een slecht gebruik van vaardigheden. Een juiste match tussen gezondheidspersoneel en de problemen die behandeling vereisen vereist een definitie van hoe de verschillende taken in een gezondheidszorgsysteem verdeeld moeten worden over de verschillende groepen van zorgverleners. Deze toewijzing is niet eenvoudig in ontheemdenkampen, vanwege de sociale vermenging die de activiteiten van traditionele genezers verstoort, evenals het gebrek - of de overmaat - van medische professionals. Zodra de rol van elk type zorgverlener is vastgesteld, blijft het de verzekering dat ieder de mogelijkheid heeft om te reageren op het maximale aantal gevallen dat betrekking heeft op de specifieke bevoegdheid van de zorgverlener. Het aanpassen van het aantal gekwalificeerde personen aan de massa van medische problemen hangt af van een aantal factoren, met name de verdeling van de bevolking. In een kamp is dit een relatief klein probleem, gezien de hoge bevolkingsdichtheid 10 en de aanwezigheid (soms stormloop!) van gezondheidswerkers. De meeste gezondheidsproblemen zijn conventionele problemen, en een groot aantal van hen kan worden behandeld op het meest perifere niveau van de zorg. Een oriëntatie op basis van primaire gezondheidszorg wordt daarom aangegeven in ontheemdenkampen. Een onderzoek naar de behoeften van gezondheidspersoneel in Papoea-Nieuw-Guinea schatte dat een EWDD maximaal 30 gevallen per dag zou kunnen behandelen, een verpleegkundige 50 en een arts 40. 11 Een andere vergelijkingsbasis is de gemiddelde consultatietijd. Bijvoorbeeld, in een onderzoek uitgevoerd in gezondheidscentra in Ghana, R. Amonoo-Lartson 12 stelde vast dat de gemiddelde duur van een raadpleging 7,1 minuten was. 13 Dit zijn natuurlijk 9 Een overstroming van gezondheidsdeskundigen die zeer gespecialiseerd zijn in de nieuwste medische technieken, helpt niet bij het oplossen van dagelijkse medische problemen. 10 Wat aanleiding geeft tot andere problemen, zoals een verhoogd risico op overdraagbare ziekten, een gebrek aan hygiëne, enzovoort. 11 R. Kolehmainen In het geval van een verplaatste bevolking moeten hulpverleners weten hoe zij een aantal managementmiddelen kunnen gebruiken die een evenwichtige verdeling van de taken mogelijk maken, terwijl zij alle patiënten de mogelijkheid bieden om zorg of instructies te krijgen die aan hun conditie aangepast zijn. . opleiding van gezondheidspersoneel;. planning van medische voorzieningen. Wanneer een ontheemden- of vluchtelingenkamp voor het eerst wordt opgezet, heeft het zelden alle gezondheidspersoneel dat het nodig heeft bij het begin, zelfs indien dit wel het geval is, de gezondheidsvoorzieningen, zowel lokaal als nieuw, niet in staat zijn om zonder enige aanpassing aan de medische behoeften te voldoen. medische problemen moeten derhalve worden gerangschikt in volgorde van prioriteit voor het optimaliseren van het gebruik van personeel en materiële middelen. AIDS noodzakelijk voor het juiste beheer van de medische zorg Dit beleid moet duidelijk aan de bevolking worden uitgelegd, zodat het de procedure niet ziet als een vorm van segregatie voor bepaalde patiënten, maar als een normale massamedische techniek begrijpt. In dit geval moet de patiënt worden voorzien van palliatieve middelen (indien nodig, pijnstillers) en een verklaring voor de noodzaak om onderzoeken uit te stellen tot later. Deze categorie omvat ziektes zoals degeneratieve gezamenlijke ziekten, cataracten, etc. Ernstige gevallen die complexe tests en/of behandelingen vereisen, vormen een totaal ander ethisch probleem: wat moet er gedaan worden voor een kind met een aangeboren hartziekte, of een patiënt met een zeer geavanceerde vorm van kanker? Het zou ethisch twijfelachtig zijn om vooraf lijsten op te stellen van die klachten die behandeld zouden moeten worden en die niet behandeld zouden moeten worden, maar technisch twijfelachtig zijn om een aanzienlijk deel van de beschikbare medische middelen te concentreren op deze gevallen ten koste van andere gevallen die, hoe ernstig ook, eenvoudiger te behandelen zijn. Dit beleid lijkt te betekenen dat simpele medische problemen van niet-ernstige aard geen aandacht behoeven, maar veel kleine klachten kunnen snel tot grote problemen leiden: diarree kan bijvoorbeeld leiden tot uitdroging, of koorts kan worden gekoppeld aan een aanval van malaria. De aandacht, gegeven deze gevallen is niet alleen een functie van de toestand van de patiënt op het moment van raadpleging, maar ook van het potentiële risico van verslechtering. De beste manier om dit probleem op te lossen is het snel ontwikkelen van een netwerk van gezondheidswerkers in de gemeenschap om dit soort kwalen op zich te nemen. De aanpak is zowel collectief als individueel, omdat de gehele bevolking onderzocht kan worden of slechts een specifieke sector, zoals kinderen, patiënten met koorts, enzovoort. De gevallen die geïdentificeerd worden door het screeningsproces zullen behandeld worden, waardoor de frequentie en de incidentie van de gecontroleerde klachten op korte termijn verminderd worden. Screening verschilt van triage, omdat de geconstateerde problemen vooraf geïdentificeerd worden. Screening houdt niet in dat men kiest uit een groep van zieken die voorrang krijgen bij de behandeling. Het verschilt ook van een epidemiologisch onderzoek, waarvan het voornaamste doel is de frequentie vast te stellen waarmee een bepaald medisch of gezondheidsprobleem zich voordoet, meestal in een steekproef. Een epidemiologisch onderzoek kan aantonen dat een systematische screening noodzakelijk is. Gezondheid De chronologie van de gebeurtenissen is als volgt:. eerste contact # follow-up. Eerste contact Een minimum aan hoffelijkheid, zo niet overweging, is nodig. Bijvoorbeeld, moet de patiënt de tijd krijgen om te gaan zitten? Dit soort vragen kan triviaal lijken in een noodsituatie, maar hulpverleners moeten er rekening mee houden dat de warmte van de behandeling van de patiënt grotendeels bepalend is voor de kwaliteit van de relatie tussen patiënten en personeel in de gezondheidszorg... Het nemen van de patiëntengeschiedenis Een noodgeval dient vaak als een excuus om de overweging van klachten van de patiënt te korten.. Het ontbreken van een volledig patiëntengeschiedenis, maar de zorgverlener riskeert een verkeerde diagnose van het probleem................................................................................................................................................................................... In geval van een noodsituatie is het belang van het klinische onderzoek des te groter omdat zowel de gebreken van de patiëntgeschiedenis als het ontbreken van de technische middelen voor radiologische en biologische tests moeten worden gecompenseerd. De diagnose A valt in een van de drie categorieën samen: de diagnose Symmetrische diagnoses worden meestal op perifeer niveau uitgevoerd door niet-professionele personen, op basis van symptomen zoals koorts, hoest, diarree en buikpijn. De diagnose "klinisch" Verschillende symptomen worden gecombineerd tot een klinische diagnose. - laboratoriumtests (om malaria op te sporen, of om de mate van bloedarmoede te bepalen); - x-rays (pneumonie of botbreuken); -bacteriologische culturen (om de bacterie te bepalen die betrokken is bij bacteriële meningitis); analyse van de lokale context 18 en standaardstatistieken over de belangrijkste oorzaken van morbiditeit of sterfgeval in soortgelijke situaties; de symptomen van de patiënt op zich zijn een geschikte basis voor het voorstellen van bevredigende therapeutische oplossingen. Deze benadering, meer empirisch dan wetenschappelijk, brengt echter het risico met zich mee van talrijke verkeerde diagnoses (niet alleen valse positieven en valse negatieven). Om dit gevaar te beperken, kunnen diagnostische tests worden uitgevoerd voor een steekproef van controversiële gevallen. Aan het begin van de interventie kunnen medische criteria worden gebruikt om de ernstige gevallen te rangschikken, waarvan de meeste geen aanvullend onderzoek zullen vereisen om 17 te bepalen. Deze cursory diagnostics houden rekening met de context van de ziekte. In een regio waar malaria rife is, zou een dergelijke combinatie van symptomen logischerwijs aanleiding geven tot verdenkingen van malaria. 18 pathologieën die specifiek zijn voor de regio. behandeling (ademhalingsinfecties, diarreeziekten, koorts in een regio van endemische malaria). Nog later is het niet altijd noodzakelijk om te investeren in verfijnde apparatuur. volledige behandeling leidt tot het gebruikelijke risico van niet-naleving door de patiënt (de toegediende geneesmiddelen kunnen worden verkocht, gebruikt voor andere familieleden, enz.). Als er geen bevredigende verklaring wordt gegeven, zal het vertrouwen van de patiënten in de verzorgingsinstallatie niet alleen verloren gaan, maar zij zullen ook graag algemene preventieve maatregelen nemen, en wel om dezelfde reden. # Bestel aanvullende tests Voor een bepaald aantal pathologieën kan de zorgverlener kiezen tussen een conventionele behandelingswijze (verschillende dagelijkse doses gedurende meerdere dagen) en een behandeling met één dosis.Meestal zijn ze even effectief, maar gezien de niet-naleving die zo vaak wordt waargenomen in het langere behandelingsproces, blijkt de behandeling met één dosis vaak de meest effectieve te zijn. In elke situatie moeten de voor- en nadelen van de twee benaderingen worden afgewogen: de conventionele behandeling is effectiever dan de behandeling met eenmalige doses bij ziekten zoals bacteriële meningitis, 21 schistosomiasis en amebiase, omdat de kosten/batenverhouding tussen korte en lange behandelingen verschilt; het gebruik van placebo's in noodsituaties is omstreden; sommigen menen dat, temidden van alle dringende problemen die concrete oplossingen vereisen, werknemers in de gezondheidszorg geen "verspilling" mogen hebben voor onoverkomelijke problemen; anderen menen dat de zorgverlener moet reageren op het verzoek van de patiënt, indien nodig met een symbolisch therapeutisch gebaar; er zijn geen precieze regels op dit gebied. Zo moeten de gezondheidswerkers duidelijk op de hoogte worden gebracht van de diensten die op elk niveau van de gezondheidszorg worden verleend, zodat zij de patiënten kunnen doorverwijzen naar beter uitgeruste medische eenheden of naar een lager niveau van zorg, er zeker van zijn dat de medische verzorging bevredigend zal zijn. In vrijwel elke situatie moeten de zorgverleners het hoofd bieden aan het probleem van bepaalde medische gevallen waarvoor in hetzelfde land of in de westerse landen gespecialiseerde eenheden moeten worden overgedragen. De zorgverleners moeten zich ervan bewust zijn dat zij niet alle medische problemen die zich voordoen, kunnen behandelen en dat zij voorrang moeten geven aan die situaties waarvoor een onmiddellijke oplossing bestaat. De individuele zorg is per definitie afhankelijk van de interpretatie van elke zorgverlener. Dit laat de weg open voor talrijke onregelmatigheden, tenzij bepaalde maatregelen worden genomen om de aanpak te rationaliseren - een rationalisatie die natuurlijk nog steeds rekening moet houden met de individuele kenmerken van de patiënten en de patiënten die deze behandelen.Het voornaamste hulpmiddel op dit gebied is de standaardisatie van de verzorgingsketen. Normalisatieprocedures Kenmerkende Normalisatie Er zijn al veel diagnostische procedures vastgesteld in de vorm van stroomschema's. Ze kunnen gemakkelijk worden aangepast aan de situatie en aan het type personeel dat ze nodig heeft. Een goed systeem bestaat uit het gebruik van gestandaardiseerde kaarten voor verschillende symptomen: koorts, diarree, buikpijn, conjunctivitis, hoest, onder-limb-oedeem, het principe van constructing an algorithm Een algoritme kan worden geconstrueerd op basis van symptomen. Fever Skin Rash Edema Geelzucht Tachypnea dyspnea, hepatomegalie, crepitatie gehoord tijdens ausculation of the longs, etc. Dit is nuttiger dan kaarten voor etiologisch gedefinieerde problemen zoals pneumokokken-pneumonie, amebische diarree en linkerventrikel hartfalen. 22 Dit standaardiseringssysteem kan de vorm aannemen van stroomschema's. Diagnosenormalisatie moet een afspiegeling zijn van leeftijd (zuigkinderen, kinderen, volwassenen) en geslacht. In de eerste plaats moet men bedenken dat in landen die noodhulp nodig hebben, de gebruikelijke procedures voor de behandeling van de belangrijkste ziektes, zoals tuberculose, malaria en diarree, voor de eerste keer moeten proberen de procedures te standaardiseren, om hun eigen noodprocedures te harmoniseren met die van het Ministerie van Volksgezondheid. Soms kunnen hulpdiensten specifieke procedures invoeren die niet overeenkomen met die van het Ministerie van Volksgezondheid. Een voorbeeld is de invoering van kortetermijnbehandelingen voor tuberculose in vluchtelingenkampen, wanneer de gastlanden hun eigen bevolking de conventionele, langdurige behandeling aanbieden. "Organisation et gestion de la me associationdecine curative" in Rougemont and Brunet-Jailly, eds., La sante associationdans les pays tropicalaux, p. 431. 24 Ibid. In dit boek wordt echter de nadruk gelegd op de therapeutische taken die de WHW's in een bepaalde context nodig kunnen hebben. De standaardbehandeling voor de kwalen die hierna worden opgesomd, geeft aan hoeveel zorg er nodig is voor de diarree, koorts, hoest, pijn in de buik, uitslag, metrorragie, pruritis, gewichtsverlies, conjunctivitis, pijn in de samentrekking, etc., de behandelingswijze die in elk geval moet worden gegeven: de procedures worden ook op het niveau van het ziekenhuis gestandaardiseerd, hoewel er hier meer therapeutische benaderingen zijn voor de verschillende artsen dan op het primaire of secundaire niveau. Het is logisch dat de standaardisering van de behandelingsprogramma's gepaard gaat met een uniform gebruik van de gebruikte geneesmiddelen, dat al vele jaren bestaat uit pogingen om het drugsgebruik te rationaliseren, en dat de voornaamste humanitaire instanties de aanbevelingen van de WHO aanvaarden. 25 Lijsten van essentiële geneesmiddelen, waarin zowel de medische problemen zelf als de verschillende behandelingsniveaus worden weergegeven, bestaan reeds: de WHO/UNHCR-lijst van essentiële geneesmiddelen; de ICRC-lijst van essentiële geneesmiddelen; de lijst van essentiële geneesmiddelen (Mé discutionins sans Frontieres) waarin rekening wordt gehouden met vier factoren: Deze aanpak is bedoeld om het hulpteam, dat afhankelijk is van de behoeften van de bevolking, te helpen bij de ontwikkeling van de standaardisering van de geneesmiddelen en de medische benodigdheden die in een noodsituatie worden gebruikt. Het doel was een snelle en effectieve reactie mogelijk te maken met benodigdheden die beantwoorden aan de behoeften van de gezondheid"" De nieuwe noodkit (Geneva: WHO, 1990), p. 1. Het feit dat de "essentiële" basismiddelen worden gebruikt door personeel met een verschillende capaciteit (de lijsten moeten dus worden aangepast aan het gebruiksniveau van de drugs) stelt bijvoorbeeld drie lijsten voor: -de basislijst voor de artsen en verpleegkundigen die de drugs gebruiken op het meest perifere niveau; -een aanvullende lijst voor artsen en verpleegkundigen die deze geneesmiddelen gebruiken in ziekenhuizen; - een speciale lijst voor artsen en verpleegkundigen die werkzaam zijn in eenheden waar bijzondere medische problemen optreden. De overdracht van patiënten van het ene zorgniveau naar het andere moet aan nauwkeurige regels voldoen, zodat de zorg die op het ene niveau van het gezondheidszorgsysteem wordt gegeven, overeenkomt met de vaardigheden van het gezondheidspersoneel dat met dit niveau geassocieerd is. De standaardisering van de transferprocedures maakt het mogelijk om te bepalen welke patiënten moeten worden geëvacueerd.Dit voorkomt dat complexe gevallen worden behandeld op een laag niveau van voorzieningen die niet over de nodige capaciteiten beschikken, en omgekeerd voorkomt dat eenvoudige gevallen te gemakkelijk worden doorgegeven aan hogere niveaus, waar zij in beslag zouden worden genomen. Een aantal medische taken kan worden uitgevoerd door niet-professionele medewerkers, zolang zij daarvoor goed opgeleid zijn. Er zijn trainingsprogramma's opgezet in de meeste situaties waarbij ontheemden of vluchtelingen wonen. Dit type training biedt de basis voor een doeltreffend onderwijsprogramma voor chw's. 27 # Voordelen van Normalisatie in de termen van de stadia van het zorgproces: professionele taken De hierboven beschreven aanpak is ook geschikt voor de opleiding van chw's in noodsituaties. De voorgaande paragrafen hebben de meest dringende gezondheidsproblemen en de noodzaak van het definiëren en standaardiseren van de professionele taken die moeten worden uitgevoerd. Er is aangetoond dat chw's kunnen worden behandeld met patiënten die lijden aan koorts, huidles, hoest, etc. Hun opleiding kan hen in staat stellen om deze kwalen te identificeren. In het volgende stadium moeten zij de oorzaak van de koorts of andere symptomen kunnen vaststellen - malaria, luchtweginfecties, etc. De keuze van het niveau van de vaardigheden die een gezondheidswerknemer nodig heeft, hangt af van de rol die de gezondheidswerkers moeten spelen in de gezondheidszorg, moet hij zich beperken tot de screening van gevallen van koorts, of moet hij de verantwoordelijkheid voor het stellen van een diagnose en het verstrekken van behandeling omvatten? Deze keuze bepaalt welke professionele taken de gezondheidswerkers moeten kunnen uitvoeren. In een noodsituatie moeten zij snel worden opgeleid voor specifieke taken, zoals antropometrische metingen, de behandeling van gevallen van scabie, en de voorbereiding van rehydratatieoplossingen. In het algemeen is de mankracht niet beperkt, en kunnen zij snel worden opgeleid voor een specifieke, 29 hoge prioriteitstaken. Later zullen deze taken worden gediversifieerd, zodat zij kunnen worden geïntegreerd in het meer algemene kader van een activiteit. 30 De eerste selectie van prioriteiten is daarom zeer belangrijk. . controle op de watervoorziening; 28 Ibid., pp. 1-19. 29 "In het algemeen moeten eenvoudige taken worden onderwezen vóór complexe taken. Op het niveau van de gemeenschap bestaan complexe activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg uit het naast elkaar plaatsen van verschillende taken"................................................................................................................................................................................................................................. . leg aan een moeder de rol van rehydratatieoplossingen uit; leg aan een moeder uit hoe zij een rehydratatieoplossing moet bereiden; leg uit hoe belangrijk het is om het kind normaal te blijven voeden; leg uit hoe belangrijk het is om borstvoeding te blijven geven;. geef aan welke gevallen van ernstige uitdroging van de diarree zijn;. verwijs naar de ernstigste gevallen naar de dispensary.. Veel trainingsprogramma's in noodsituaties komen neer op een verzameling abstracte feiten, zonder enig speciaal verband met de werkelijke vaardigheden. Moeten de CHW vertrouwd zijn met de darmfysiologie om een geval van diarree te kunnen behandelen? Moet de CHW bekend zijn met de lijst van micro-organismen die verantwoordelijk zijn voor de ziekte van Diarree? Of misschien moet hij of zij alleen weten dat de ziekte van Diarree hoofdzakelijk wordt gekenmerkt door waterverlies; dat het risico van de dood gekoppeld is aan uitdroging, en dat rehydratatiemiddelen de basis vormen voor de behandeling van Diarreeziekten. # Wat een ChW moet kunnen doen ACHW moet in staat zijn gevallen van Diarreeziekte te diagnosticeren, behandelen en de gevallen te identificeren die naar een hoger niveau verwezen moeten worden. -onderzoek naar de consistentie van de stoelgang. -onderzoek naar tekenen van uitdroging: droge tong, verhoogde huid, tachycardie, verzonken ogen, tachyknea. -vraag of de diarree gepaard is gegaan met braken. -onderzoek naar tekenen van uitdroging: droge tong, verhoogde huid, tachycardie, verzonken ogen, tachyknea. -vraag of het kind koorts heeft. -planning van een evaluatiesysteem Een zorgvuldige definitie van wat het lichaam moet kunnen doen als basis voor een systeem van evaluatie van de vaardigheid. Al deze elementen dienen als referentiepunt om na te gaan of het EWDD zijn werk correct doet en de precieze instructies volgt. 31 In dit stadium moet het aanvaardbare prestatieniveau worden gedefinieerd, bijvoorbeeld als het EWDD naar een verhoogde huid en droge slijmvliezen heeft gezocht, maar niet de drie andere klinische symptomen van uitdroging die in de beschrijving van de doelstellingen van het beroepsonderwijs worden genoemd, zal zijn prestaties aanvaardbaar zijn? In een dergelijk geval moet de beoordelaar het relatieve belang van de gewenste symptomen afwegen. De evaluatie moet betrekking hebben op de volgende aspecten:. het intellectuele proces - het vermogen om de gegevens uit de patiëntengeschiedenis te integreren met de gegevens uit het klinische onderzoek om tot een diagnose te komen en de juiste beslissing te nemen.. het gedrag van het EW tijdens het ondervragen van de moeder en het onderzoeken van het kind (kind of bruusque, etc.). . betrouwbaarheid: meting is consistent. objectiviteit: overeenstemming tussen onderzoekers.. eenvoud in de opbouw en toepassing van de evaluatiemethode. de keuze van een bepaalde methode van evaluatie hangt af van het soort prestaties dat moet worden geëvalueerd en de mate waarin deze voldoet aan de bovenstaande criteria. methoden van leerlingschap De methoden van het leerlingwezen moeten worden gedefinieerd in termen van elk doel. In een noodsituatie wordt algemeen verwacht dat een TWW weet hoe men mensen moet benaderen en een aantal praktische procedures moet uitvoeren. Leren is gebaseerd op demonstraties, gevolgd door een praktijkopleiding onder direct toezicht. Architectural Design of Medical Facilities Er zijn veel plannen voor medische gebouwen beschikbaar; elk boek over de gezondheidszorg presenteert een eigen plan. 33 Het oplossen van het probleem van de faciliteit bestaat uit het "importeren" van deze plannen en het aanbrengen van de noodzakelijke wijzigingen om ze aan de plaatselijke omstandigheden aan te passen. Helaas is de algemene uitstraling van de infrastructuur niet meer een rationeel, volledig plan. 33 Zonder de bouwtechnieken op zich te bespreken, zal dit deel proberen de bijdrage van het personeel in de gezondheidszorg te definiëren aan het architecturale ontwerp van de infrastructuur voor de gezondheidszorg. 34 Door de activiteiten en taken te analyseren die het personeel in de gezondheidszorg in een bepaalde instelling zal moeten uitvoeren, kunnen planners bepalen hoeveel ruimte er nodig is en hoe ze het best georganiseerd kunnen worden. Als we de patiënt Delrue onderzoeken, stellen we voor om een lijst op te stellen van alle taken die gedaan moeten worden, samen met de materiaalvoorraden die nodig zijn om deze taken uit te voeren. Er moeten aanvullende punten worden toegevoegd, zoals de voorziening voor het wassen van de handen van het CHW na het klinische onderzoek en de verlichting. Al deze gegevens zullen de basis vormen voor de bepaling van de hoeveelheid ruimte die nodig is en hoe het moet worden georganiseerd. 35 De rol van de architect is dan het ontwerpen van een plan dat het gezondheidspersoneel optimale ergonomische omstandigheden biedt. In noodsituaties is het natuurlijk moeilijk om aan het begin bevredigende plannen op te stellen, vooral wanneer het reddingsteam verplicht is operaties op te zetten in niet-medische gebouwen die gebruikt worden als dispensary of ziekenhuizen. Bij de raming van de omvang van het werk van een apotheker moet rekening worden gehouden met het overleg, de distributie van geneesmiddelen, het beheer van de farmaceutische winkels, de out- 4. Bewerk de dynamiek van de dispensary door de taken die in de loop der tijd zullen worden uitgevoerd, te groeperen. 5. De indeling van de dispensary moet rationeel zijn, rekening houdend met de ruimte die nodig is voor elke taak en de algehele dynamiek van de dispensary. patiëntenzorg (bandage), injectie, etc. De indeling van de dispensary moet rationeel zijn. De patiënten die naar binnen komen, mogen niet in de buurt komen en de onderzoeksfaciliteiten moeten zodanig worden opgezet dat de privacy van de patiënten kan worden gerespecteerd. Voor een interventie toont het aan of een bestaande faciliteit beschikt over de nodige middelen om een noodsituatie het hoofd te bieden. Bij een interventie kan het evaluatieproces worden toegepast op een speciaal daarvoor opgezette faciliteit; in dit geval valt het in het meer algemene kader van een bewakingsprogramma. Om te kunnen beslissen of een bestaand ziekenhuis in staat is tegemoet te komen aan de behoeften van een verplaatste bevolking, moeten in dit hoofdstuk echter ook enkele parameters worden geëvalueerd, hoewel doorgaans het gezond verstand het enige is dat nodig is om de situatie te meten en dergelijke aanpassingen door te voeren, hebben sommige auteurs het gebruik voorgesteld van classificatiesystemen die gebaseerd zijn op het begrip "aanvaardbaar prestatieniveau" dat in het hoofdstuk over de opleiding wordt genoemd, met andere woorden prestatiemodellen. 36 Deze benadering houdt in dat vooraf aanvaardbare prestaties worden vastgesteld voor de belangrijkste activiteiten die in een gezondheidsinstelling worden verricht, bijvoorbeeld wat betreft de keuze van antibiotica, de duur van de behandeling. De beoordelaar vereist niet alleen een adequate technische kennis van algemeen aanvaarde normen, maar ook een solide praktijkervaring om de technische prestaties in de context van de situatie te beoordelen en een betrouwbare uitspraak te doen over de effectiviteit van de geboden zorg. # Analysis of the Performances of Health-Care Personnel Conducting Medical Consulting # Doet de apparatuur goed? Zijn de opgeslagen vaccins altijd effectief? Wordt de koelketen goed gecontroleerd? Hebben de geneesmiddelen hun vervaldatums voorbij laten gaan? # werking van de faciliteit De combinatie van de kwantitatieve en kwalitatieve aspecten van de evaluatie stelt het hulpteam in staat om de algehele werking van de gezondheidsfaciliteit te beoordelen en te bepalen of zij de extra werklast, veroorzaakt door de komst van een ontheemden of vluchtelingenpopulatie, kan opvangen. 3. De medische problemen komen overeen met de beschikbaarheid van geneesmiddelen voor de behandeling van de patiënten en de aanwezigheid in goede staat van medische hulpmiddelen voor het uitvoeren van diagnostische tests 4. De overeenstemming tussen het aantal patiënten en de voorzieningen voor water, energie, enzovoort, alsmede de capaciteit van de gebouwen om de patiënten op een gemakkelijke manier tegemoet te komen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... . een gezondheidspost (CHW) dient 500-3.000 mensen en de reële behoeften zijn over het algemeen veel groter in noodsituaties dan in normale situaties, vanwege de ontwikkeling van specifieke behoeften voor de ramp (gewonde) en vanwege de bijzonder zware milieuomstandigheden waaraan de slachtoffers zijn blootgesteld (gebrek aan voedsel, koude, enz.). De geografische factor kan worden vereenvoudigd, voor zover de vluchtelingenbevolking in een duidelijk afgebakend kamp is ondergebracht, zodat de voorzieningen voor gezondheidszorg onmiddellijk toegankelijk zijn, aan de andere kant onder druk van politieke gebeurtenissen, vluchtelingen of ontheemden zijn zeer mobiel. Het is niet ongebruikelijk om gezondheidsvoorzieningen te plannen die, na enkele maanden van activiteit, leeg zijn omdat de bevolking voor wie zij is gevestigd, is verplaatst........................................................................................................................................................................................ Dit geldt natuurlijk voor de gevallen waarin het lokale niveau aanvaardbaar wordt geacht, maar als dat niet het geval is, dan rijst het probleem niet alleen de slachtoffers van een ramp te helpen, maar ook de naburige bevolkingsgroepen die er niet direct door getroffen worden. De beschikbaarheid van menselijke hulpbronnen - de schaarste of het overschot van het personeel in de gezondheidszorg - zal het profiel van de curatieve diensten beïnvloeden. Indien bijvoorbeeld een groot aantal verpleegkundigen aanwezig is, kan een netwerk van relatief gedecentraliseerde dispensatoren worden opgezet. De beschikbaarheid van financiële middelen - De beslissing om gezondheidscentra op te richten die door de gezondheidsdiensten worden geleid, hangt voor een groot deel af van financiële overwegingen. De kosten-batenanalyse van een gezondheidspost is bijzonder hoog, vooral waar het materiaal (drugmiddelen) en menselijke middelen (CHW's) de verantwoordelijkheid zijn van de gemeenschap zelf. De gemiddelde cijfers in normale tijden wijzen erop dat ieder individu twee keer per jaar in contact komt met de medische dienst. 38 Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen preventieve zorgcontacten (immunisering, gezondheidsopvoeding, enz.) en primaire of secundaire consultaties. 39 Het aantal medische consultaties (op het niveau van de dispensatie) kan empirisch worden geschat op vier tot zes consultaties (primair en secundair) per jaar en per persoon in een vluchtelingenkamp, tenminste gedurende de eerste drie maanden van de hulpverlening. ChWs-Nicaragua, 51% voor ChWs-Mosquito en 53% voor ChWs-Salvador. Deze factoren hebben een aanzienlijke weerslag op de "consumptie" van de medische diensten. Uiteraard is de relatie tussen de omvang van de werkelijke behoeften en de verstrekking van passende medische diensten duidelijk - tenminste aan het begin van een interventie, wanneer de preventieve maatregelen die samen met de medische interventie zijn genomen, nog geen meetbare invloed hebben gehad op de gezondheidstoestand van de slachtoffers, maar zelfs indien de behoeften na enkele weken afnemen, is de behoefte van de slachtoffers aan medische verzorging niet noodzakelijkerwijs kleiner. Dit zijn niet de absolute waarden die onder alle omstandigheden van toepassing zijn, maar het volume van de activiteiten van de chw's hangt af van hun bekwaamheid, hun acceptatie door de bevolking en vooral hun motivatie. Hoewel deze cijfers zeer onzeker zijn, geven ze een indicatie van de hoeveelheid werk in een ziekenhuis. Bij het begin van een interventie zal het aantal consultaties dat nodig is om in de medische behoeften van 10.000 vluchtelingen te voorzien 100-150 per dag bedragen. 42 Voor een bevolking van 50.000 vluchtelingen zou het hulpteam moeten rekenen op 2.500 patiënten die per jaar in het ziekenhuis worden opgenomen. Als een gemiddeld ziekenhuisverblijf op zeven dagen wordt geschat, dan is dat 18.000 dagen hospitalisatie. Daarom moeten er voorzieningen worden getroffen voor een opnamecapaciteit van 50 bedden. 43 Al deze cijfers moeten worden beschouwd als zeer vage schattingen die slechts een idee geven van het aantal patiënten dat in dit soort situaties verwacht kan worden. Het is nuttig om te weten dat voor 50.000 mensen, een ziekenhuis met een maximum van 50-100 bedden nodig is, in plaats van een ziekenhuis met 500 bedden. Uitgaande van het volgende: 4 consultaties/persoon/jaar ziekenhuisopnamepercentage van 40/1/000 gemiddelde periode van ziekenhuisopname = 7 dagen Geschat kan worden dat 1% van de bevolking dagelijks door een arts zal worden bekeken 1% van de onderzochte patiënten moet worden opgenomen in een ziekenhuisbed voor elke 1.000 personen 41 Lijsten van de WHO geven de benodigde hoeveelheden drugs en andere benodigdheden om de behoeften van 10.000 vluchtelingen gedurende drie maanden te dekken. 42 Exclusief oorlogswonden, waarvan het aantal niet kan worden voorspeld. 43 Dit is de minimale capaciteit; in werkelijkheid is een extra capaciteit van 10 bedden raadzaam om schommelingen in het aantal opnames te dekken. Bij het begin van een noodsituatie is de behoefte aan bedden soms veel groter dan de hierboven vermelde cijfers, maar dat is geen reden om grote ziekenhuizen te beginnen, omdat normaal gesproken binnen afzienbare tijd de behoefte aan preventieve maatregelen zal worden ingedamd, om terug te vallen binnen de marge van de eerder berekende schattingen. De totale bevolking kan snel verschillen.Het is niet ongebruikelijk dat het aantal vluchtelingen in geen geval stijgt van 10.000 naar 20.000. Plannen voor gezondheidsvoorzieningen moeten rekening houden met mogelijke ontwikkelingen in de politieke situatie, hoewel dit doorgaans aanzienlijke speculaties met zich meebrengt. Als het aantal ontheemden niet te groot is, moet men proberen lokale voorzieningen te vinden die tegemoet kunnen komen aan de behoeften van de nieuwe bevolking. Het opzetten van een netwerk van dispensatoren in grote kampen is essentieel. Het ziekenhuisgebouw is een ziekenhuis dat alleen gerechtvaardigd is voor grote aantallen mensen. In het algemeen zijn camping-hospitaals niet geschikt voor situaties die niet in een zeer uitgebreide of ingewikkelde ziekenhuiszorg voorzien, maar voor diegenen die niet in deze categorie thuishoren, een oplossing moet worden gevonden in een lokaal ziekenhuis. Van de 1.500.000 mensen die in 1986 door de aardbeving in El Salvador zijn getroffen, zijn er 10.000 gewond geraakt. Er is een groot deel van de Armeniërs gewond geraakt door de slechte bouw en het pancake-effect van de instorting van de gebouwen. 45 In sommige dorpen, 85-90 % van de mensen die in het rubbel van hun huizen zijn weggevaagd, werd de bevolking van de naburige burgers de voorkeur gegeven aan plannen voor internationale hulpteams, hoewel deze vaak te laat arriveerden op het toneel van de ramp. Cross and Red Crescent Societys, World Disasters Report (1993), p. 104. 45 Het opzetten van een communicatiesysteem tussen de dispensatoren en het ziekenhuis is doorgaans geen probleem (radio, ambulances). Het handhaven van regelmatige communicatie tussen het primaire niveau (CHW's) en het secundaire niveau (dispensary level) is echter veel moeilijker vanwege het gebrek aan personeel om toezicht uit te oefenen op de chW's en het ontbreken van informatie over gevallen waarnaar verwezen wordt naar de dispensary. # II. Chirurgische verzorging # Aard van de Chirurgische problemen In crisissituaties, met name oorlogen, wordt de chirurgische procedure beheerst door zeer precieze regels die voortkomen uit de noodzaak om de beschikbare middelen aan te passen aan de vraag. Het verschilt zowel kwalitatief als kwantitatief van de behoeften van normale situaties. # Soorten van problemen # Natuurlijke rampen, # Gewapende Conflicten Veroorzaken veroorzaakt door gewapend conflict kunnen als volgt worden ingedeeld: a) Aard van de traumatiseringsmiddelen. De door een bepaalde stof veroorzaakte letsels kunnen verschillen, bijvoorbeeld bij kogelwonden, de omvang van de laesie hangt af van het gewicht van het projectiel, de stabiliteit, 46 de deugdelijkheid van de constructie, 47 de vorm en de snelheid. 48 Al deze factoren kunnen leiden tot bijzonder grote wonden door de hoge energieoverdracht. 49 Cavitatie wordt veroorzaakt door het aantrekken van puin en kiemen in de wonde en veroorzaken extra wonden op enige afstand van de wond zelf. Bij rampen en conflictsituaties is het onmogelijk om het aantal gewonden te voorspellen die zorg behoeven. 46 De kogel kan verschillende bewegingen ondergaan in de loop van zijn traject: oscillaties rond zijn lengteas, draaien, etc. 47 kogels die fragmenteren bij botsingen veroorzaken meer wonden dan kogels die intact blijven. 48 Er wordt een onderscheid gemaakt tussen kogels met hoge snelheid (800 m/s) en kogels met lage snelheid (150-200 m/s). Hoe groter de snelheid, hoe groter de hoeveelheid energie die nodig is om in het weefsel van het lichaam te worden overgebracht. # Rampen Het aantal gewonden na een aardbeving hangt af van:. de intensiteit van de aardbeving; 50. bevolkingsdichtheid (hetzij het epicentrum bevindt zich midden in een stad of in een dunbevolkt plattelandsgebied);. de mate van bescherming tegen aardbevingen in het getroffen gebied. Het is duidelijk dat hoe intensiever een gevecht is, hoe groter het aantal betrokkenen 52 zal zijn en hoe groter het aantal gewonden, maar ook veel andere factoren spelen een rol: de mate waarin strijders de burgerbevolking respecteren (of niet respecteren) 53 en het type wapens dat gebruikt wordt. Het samenspel van deze factoren verhindert een kwantitatieve aanpak. Meestal is er een enorme stortvloed van gewonden voor enkele dagen, gevolgd door een variabele periode van uitstel.De onmogelijkheid om te anticiperen op de omvang van de behoeften beïnvloedt de organisatie van de operatieve diensten, die bereid moeten zijn om te werken in spurts. 50 Gemeten op schaal van Richter. 51 De mate van bescherming hangt direct af van het niveau van economische ontwikkeling. Dit onderwerp zal worden besproken in hoofdstuk 8 ("Disasters and Development''). 52 Dit betekent dat alle personen die betrokken zijn bij het conflict, direct (soldaten) of indirect (civiele bevolkingen) 53 Indiscriminerende bombardementen op steden is een voorbeeld van het niet respecteren van de burgerbevolking. Als de strijd in geografisch afgelegen gebieden plaatsvindt en de partijen bij het conflict slechts over zeer beperkte medische middelen beschikken, moeten de gewonden onmiddellijk of kort na de bevalling naar ziekenhuizen worden geëvacueerd, vaak ver van de gevechtszone, omdat de verhoogde tijd die nodig is voor de evacuatie de toestand van de gewonden aantast, zodat de kwaliteit van de eerste hulp onmiddellijk of kort na de verwonding essentieel is voor de overlevingskansen van de patiënt. Bepaalde eenvoudige maatregelen kunnen worden genomen die in sommige gevallen levens kunnen redden of de verdere verslechtering van de verwondingen kunnen beperken. Bij een stortvloed van slachtoffers is triage het middel om de volgorde vast te stellen waarin ze naar de operatieafdeling worden geëvacueerd en de volgorde waarin ze zullen worden ingezet. In dit verband moeten twee belangrijke punten worden vermeld: 54 Triage in het veld moet worden uitgevoerd door ervaren mensen, zodat de echte noodsituaties eerst worden geëvacueerd. Twee valkuilen moeten hier worden vermeden. In de eerste plaats mogen er geen gevallen worden uitgesteld waarbij noodopvang nodig is (gevoeligheid voor triage). 57 Tweede, niet-urgente gevallen mogen niet worden geëvacueerd, omdat ze de operatieve eenheid (triagespecificiteit) beïnvloeden. 58 Triage mag aanvankelijk een continu proces zijn, sommige van de gewonden kunnen in stabiele toestand verkeren, waardoor het triageteam hun evacuatie naar de operatieafdeling kan uitstellen ten gunste van meer dringende gevallen. De toestand van sommige van deze niet-urgente gevallen kan echter verslechteren, waardoor hun onmiddellijke evacuatie noodzakelijk is. In het triagegebied moeten de slachtoffers die al zijn ingedeeld regelmatig opnieuw worden onderzocht; in het ziekenhuis moeten de slachtoffers die aanvankelijk als niet onmiddellijk opereren worden beschouwd, ook regelmatig opnieuw worden onderzocht; er zijn een aantal verschillende methodes voor de classificatie van de gewonden; het volgende systeem wordt hier als voorbeeld gegeven. 59 Groep T1: licht gewond, in staat om zichzelf te redden. # Groep T2: licht gewond, vereist evaluatie en behandeling die ter plekke of in de eerste hulpkamer georganiseerd kan worden voor Chirurgische Triage op het veld 60: Veiligheid De plaats waar de gewonden in het veld moeten worden gesorteerd, moet redelijk veilig zijn. De leiding van het team moet niet alleen ervaren worden, maar ook een morele autoriteit uitoefenen ten opzichte van de rest van het team, zodat de beslissingen van het team niet ter discussie worden gesteld. De beslissingen over wie doet wat niet in het veld gedaan moet worden, alle procedures en verantwoordelijkheden moeten vooraf vastgelegd zijn in een noodplan voor het ontvangen van grote aantallen slachtoffers. De materiële middelen zijn meestal evenredig aan het niveau van het triageteam, ze zijn ook afhankelijk van de afstand van het toneel van de actie en de omstandigheden van de evacuatie (duur, soorten transport, etc.). De apparatuur moet op voorhand klaar zijn, zodat triageteams geen tijd verliezen tijdens de noodsituatie. De oprichting van een betrouwbaar communicatiekanaal tussen de plaats waar de eerste triage wordt uitgevoerd en de operatie-eenheid is onontbeerlijk voor: 60 Triage kan ook worden gebruikt voor medische en psychiatrische gevallen. 3. Ieder teamlid moet verantwoordelijk zijn voor een specifieke taak. 4. Triage dient in overeenstemming te zijn met een systeem van categorisering dat bekend is voor alle gezondheidspersoneel. Triage is een continu proces: in het veld, tijdens de evacuatie, en in het ziekenhuis. 6. Er moeten maatregelen worden genomen om de veiligheid van de gewonden en het gezondheidspersoneel die de triage uitvoeren te verzekeren. 7. De vestiging van radiocommunicatie tussen het veld en het ziekenhuis is essentieel voor het succes van de triageoperatie. Het tweede deel van het beheer van een toestroom van slachtoffers wordt geregeld voor de opvang door de operatieafdeling. In principe zullen de triageteams de laatsten op de hoogte brengen van de aanstaande komst van gewonden, het aantal gewonden en het soort gewonden. Op dit moment zal de operatieafdeling beginnen met de uitvoering van haar noodplan voor inkomende slachtoffers. Het noodplan voor inkomende slachtoffers Het noodplan heeft een aantal aspecten. De taken van het personeel in een situatie van inkomende slachtoffers moeten van tevoren duidelijk gedefinieerd worden, zodat er geen tijd verloren gaat wanneer het moment daar is. De taak van de hoofdarts is het herzien van het operatieschema en het in bedrijf stellen van vrije bedden door patiënten die naar andere afdelingen of voorzieningen kunnen worden verplaatst; de hoofdverpleegkundige is gewoonlijk verantwoordelijk voor het toezicht op de voorbereiding van apparatuur zoals bloedeenheden, medicijnen, operatiemiddelen, etc. Al het operatief personeel moet in positie zijn, klaar om de taken op zich te nemen die hem zijn toegewezen. Indien voorafgaande informatie van het triageteam dit rechtvaardigt, kunnen versterkingen aangevraagd worden (buitendienstpersoneel)......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De diensten die direct betrokken zijn bij de behandeling van slachtoffers moeten een aantal maatregelen treffen: het operatieblok moet worden opgeruimd en klaargemaakt zodra de eerste slachtoffers aankomen; het personeel dat de bloedbank beheert moet ervoor zorgen dat de bloedreserves toereikend zijn; in oorlogssituaties, zoals in de gevallen waarin het ICRC werkt, krijgt 25% van de gewonden transfusies; elk van hen krijgt ongeveer drie eenheden bloed; de intensieve zorg moet alle patiënten die in staat zijn om op andere afdelingen terecht te komen; het bed moet ook worden vrijgemaakt op andere afdelingen via de overdracht van patiënten naar afdelingen die niet betrokken zijn bij noodsituaties, waar hun behandeling kan worden voortgezet; ook andere afdelingen die back-updiensten verlenen aan de afdeling voor operaties, met name de x-ray afdeling en het laboratorium, moeten worden belast met het toepassen van noodprocedures. Bij aankomst worden de patiënten ondergebracht in het aangewezen opvanggebied, wat een platform kan zijn bij de ingang van het ziekenhuis, een tent, etc. Indien het triageteam in het veld goed werk heeft verricht, zal elk slachtoffer vergezeld gaan van een medische kaart (een eenvoudige, gebruikelijke vorm) met klinische symptomen, behandelingen in het veld en de categorie van de verwondingen. De triageofficier in het ziekenhuis moet deze elementen snel evalueren en nagaan of de huidige toestand van de patiënt voldoet aan de beschrijving op de kaart. De conditie van sommige patiënten kan zijn verslechterd of verbeterd tijdens het transport. Het concept van constante evaluatie is belangrijk: het voorkomt onbedoelde verwaarlozing van patiënten waarvan de toestand plotseling een wending heeft genomen. Een ander kenmerk van een operatie in oorlogstijd is het soort letsels dat wordt aangetroffen, waarbij een andere therapeutische benadering nodig is dan die welke gewoonlijk wordt toegepast.Oorsprong in oorlogstijd vereist een voorbereidende opleiding, want het heeft zijn eigen technieken. Chirurgische zorg voor de oorlogswonden wordt vaak beperkt vergeleken met de behandeling door de operatieafdeling zelf, of zelfs door het operatietheater alleen.Dit zeer reductionistische beeld van het probleem verhult volledig het feit dat het resultaat van een operatieve ingreep afhangt van het functioneren van een keten die begint met de eerste hulp op de plaats van het letsel, en eindigt met de herstelmaatregelen die bedoeld zijn om een handicap te minimaliseren. Chain of Care for Casualties in Conflict Situations een verhoogd aantal doden op het terrein van de strijd; een verhoogd aantal gewonden die lijden aan een shock (ongecontroleerde bloeden) wanneer ze naar het ziekenhuis worden gebracht; een verhoogd aantal geïnfecteerde wonden (indien de evacuatie langzaam verloopt); de afwezigheid of de middelmatigheid van een voorafgaande medische post en van middelen van medisch transport zal hetzelfde effect hebben; de kwaliteit van de chirurgische ingreep heeft zeker invloed op het overlevingspercentage van de ernstigste gevallen, evenals op de mate waarin een functionele handicap kan worden verminderd na het genezen van de verwondingen - dat wil zeggen, of het nu een hand, een ledemaat, enzovoort is - in ontwikkelingslanden, waar de mechanismen van wederzijdse sociale bijstand de herintegratie in de samenleving niet vergemakkelijken, kan een handicap de eigenaar ervan smeken om te leven. Daarom moeten planners bij het opzetten van een programma voor de opvang van oorlogswonden rekening houden met de mogelijkheden en beperkingen van elke schakel van de zorgketen. Op deze manier zal het opgezette systeem in overeenstemming zijn met de context waarin het werkt. De autonome Chirurgische Eenheid of het gebruik van bestaande Chirurgische Services? In elke situatie met oorlogswonden is de vraag of er gewerkt moet worden met een autonome operatiekamer of met een bestaande operatiedienst. Bij het nemen van de juiste beslissing wordt rekening gehouden met een hele reeks parameters, zoals het aantal gewonden, de veiligheid, de toegang tot gezondheidsdiensten en de kwaliteit van de zorg. De maximalistische aanpak hangt in hoofdzaak af van de capaciteit om aanzienlijke middelen in te zetten in de vorm van personeel, logistieke middelen (helicopters voor evacuatie, etc.) en dergelijke. Alleen westerse legers kunnen zich deze luxe veroorloven. De minimalistische benadering is gebaseerd op een strikt beheer van de bestaande middelen om een optimaal resultaat te bereiken, niet alleen met betrekking tot overleven, maar ook met betrekking tot het functioneren van het herstel. Beperkingen van logistieke middelen en snelle toegang tot de gewonden, evenals de onzekerheid van de plaatselijke operatiefaciliteiten, verplichten hulpdiensten om te denken aan de verzorgingsketen in termen van de zwakste schakels en om de triagecriteria, onder andere adaptieve reacties, te beperken.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De oorzaken van de stress voor de slachtoffers zijn voor de hand liggend: het wachten op naschokken na de eerste aardbeving en de moeilijkheden van het dagelijks leven na een ramp (overvolle omstandigheden, slechte hygiëne, gebrek aan elementaire middelen, enz.) 62 Vluchtelingen zijn bijzonder gevoelig voor psychosomatische klachten en psychologische problemen, vanwege de ontwrichting van hun emotionele, culturele en economische omgeving, en vanwege het gevoel dat zij in een impasse beland zijn. De materiële bijstand aan vluchtelingen is essentieel, maar de verantwoordelijkheid van de vluchtelingen mag niet worden weggehaald; zij moeten de beslissingen kunnen nemen die hen treffen; in conflictsituaties zijn de stressfactoren nog groter: persoonlijke ervaring met traumatische gebeurtenissen, het voortbestaan van het gevaar, de onveiligheid. 63 De gevolgen van oorlogen hebben vandaag de dag een bijzonder grote weerslag op kinderen. 64 In oorlogssituaties zijn de gezondheidsdiensten die in staat zijn om te voorzien in psychologische behoeften. ) 65. Het gebruik van antipersoneelmijnen, de vaak trage evacuatiefase, de onwetendheid van oorlogsoperaties in de conventionele operatieve diensten, dragen bij tot de uitleg van het grote aantal amputanten in het bewijs van gewapende conflicten. Orthopedische hulpmiddelen en hulpmiddelen moeten worden geconstrueerd met behulp van een techniek die geschikt is voor de context. De factoren zijn onder andere: 61. de lokale beschikbaarheid van de primaire materialen die nodig zijn om prothesen te fabriceren; de mogelijkheid van aankoopapparatuur en basisinstrumenten ter plaatse; de beschikbaarheid van lokale technici die geschikt zijn voor opleiding; de aard van de behoeften van patiënten in termen van de lokale economische en sociale context. Degenen die het grootste risico lopen op geestelijke gezondheidsproblemen, zijn degenen die op de een of andere manier ledematen, functies of misvormd zijn. De slachtoffers zijn vaak aanwezig bij dramatische gebeurtenissen zoals bombardementen, waarbij doden en gewonden aan het oog worden onttrokken; zij worden geconfronteerd met ondraaglijke situaties waarin zij machteloos zijn, of worden in vertrouwen gesteld door de slachtoffers van dergelijke gruwelijke schendingen van de mensenrechten, zoals martelingen en verkrachtingen; de daaruit voortvloeiende stress kan zich op drie manieren manifesteren: "'In toenemende volgorde van belang, basisstress, cumulatieve stress, waaronder de specifieke stress 62'''' Ondanks de wijdverbreide verwoesting, wordt hoop gewekt door de verwachting dat de traumatische gebeurtenis tijdelijk is, gekoppeld aan rampen en traumatische stress'''' 66 Posttraumatische stresssyndroom (PTSD) verdient bijzondere aandacht vanwege de ernst: ''Dit is een ernstigere aandoening, een complicatie van psychologische stress, die kan worden vergeleken met een wond die natuurlijk niet zal helen'.' 67 PTSS wordt gekenmerkt door psychologische onlusten en emotionele reacties die na een bepaalde periode van laatheid naar aanleiding van traumatische incidenten voorkomen. Het organiseren van dergelijke zorg vergt aandacht voor een groot aantal parameters, gaande van politieke factoren tot lokaal beschikbare middelen.Een andere vereiste is dat programma's -en de taken die ze omvatten - goed gepland zijn, zodat het personeel op alle niveaus van de zorgketen effectief zal zijn.Hoofdstuk 6 # EPIDEMioLOGY Dit hoofdstuk zal niet alle aspecten van de epidemiologie behandelen, maar zich concentreren op de basisprincipes die van toepassing zijn in noodsituaties.Daarom wordt hier een algemeen overzicht gegeven van de epidemiologie om de meest gebruikte epidemiologische hulpmiddelen te identificeren.I. Algemene Principles Epidemiology omvat de volgende: 1. informatie over gezondheidsproblemen 2. identificatie van informatiebronnen 3. verzameling van gegevens 4. presentatie van de verzamelde gegevens 5. statistische analyse van de gegevens 6. synthese van gegevens 7. besluitvorming op basis van de syntheses. De studie van de verdeling van de gezondheidsproblemen wordt de beschrijvende epidemiologie genoemd, terwijl de studie van de oorzaken van de gezondheidsproblemen de analyse van de epidemiologie heet. # Epidemiologie # De definitie van een indicator # De criteria voor de selectie van een indicator 1 Epidemiologie is niet beperkt tot de studie van epidemieën, maar omvat alle gezondheidsproblemen. # Informatie over gezondheidsproblemen De lijst van informatie die verzameld kan worden om de ontwikkeling van een noodsituatie te volgen is bijzonder lang. Het is onrealistisch om alle mogelijke gegevens te verzamelen, omdat dat veel tijd en veel personeel vereist, en de enorme hoeveelheid gegevens die verzameld kan worden, maakt analyse moeilijk. De zoektocht naar informatie is het best beperkt tot bepaalde gezondheidsindicatoren, die gekozen zijn voor de beschrijving van een bepaalde situatie of de evolutie ervan in de loop van de tijd. Het toezicht op de veranderingen in de morbiditeit stelt epidemiologen in staat de voornaamste oorzaken van de ziekte vast te stellen, de gevolgen te meten van de preventieve maatregelen ten gunste van bevolkingsgroepen die getroffen zijn door een ramp, de alarmklok te luiden wanneer epidemieën dreigen, etc. De voedingsstatus wordt weerspiegeld door het percentage ondervoeding en vitamines. # Indicatoren met betrekking tot het milieu Andere indicatoren zijn gerelateerd aan het milieu (in brede zin). Ze kunnen als volgt worden onderverdeeld: "Het economisch milieu Een noodsituatie mag niet het teken zijn van een macro-economische analyse van het betrokken land; op zijn hoogst kan het economische profiel van het land worden geschetst. Deze elementen moeten in overweging worden genomen bij de keuze van de vorm die de noodhulp zal aannemen. Sociale indicatoren, die zelden worden gekwantificeerd, zijn moeilijk te analyseren, maar blijven relevant in een noodsituatie. De politieke omgeving In conflictsituaties is het van essentieel belang indicatoren te overwegen die de politieke situatie weerspiegelen. Sommige politieke beslissingen hebben directe gevolgen voor de gezondheidstoestand van de slachtoffers - bijvoorbeeld in geval van gedwongen verplaatsing van de bevolking, of beperkingen op de toegang tot voedsel of medische diensten. De epidemioloog moet bij de eerste beoordeling bepalen waar de noodzakelijke gegevens kunnen worden gevonden. De bronnen van informatie Afhankelijk van de gevraagde informatie zijn meerdere bronnen mogelijk: De bevolking Tijdens de eerste beoordeling, wanneer de gezondheidsdiensten nog niet in staat zijn nauwkeurige gegevens te leveren, is de bevolking zelf de enige mogelijke bron van informatie. De nationale ministeries van Volksgezondheid De nationale ministeries 4 en de administratieve diensten zijn goede bronnen voor sociaal-economische en culturele gegevens, tellingen van lokale bevolkingen, etc. De gezondheidsdiensten van de Gemeenschap De ministeries van Volksgezondheid hebben veel programma's die specifiek gericht zijn op een bepaald probleem, zoals vaccinatie, malariabestrijding, bestrijding van de ziekte van Diarree of tuberculose. Er kan niet alleen informatie worden verkregen over de kenmerken van het land, maar ook over het beleid dat op de bovengenoemde gebieden wordt gevolgd. Dit is van groot belang en betekent dat bijvoorbeeld een programma ter bestrijding van malaria binnen een vluchtelingenbevolking de beste bronnen zijn voor gegevens over ziektegevallen (en, in zekere mate, over sterfte). Afhankelijk van de relevantie van hun programma's kan deze informatie onontbeerlijk zijn voor een goed begrip van de ontwikkeling van de situatie. Gegevens verzamelen Als de epidemiologen eenmaal hebben besloten welke informatie ze willen en waar ze ze moeten vinden, moeten ze bepalen hoe ze ze moeten verzamelen: door te gaan zoeken, of door te wachten tot ze er zijn. Als de bevolking de bron is, dan moeten de gegevens in het veld worden gezocht. Als de bron de gezondheidsdiensten zijn, bijvoorbeeld, kan een systeem worden opgezet om regelmatig informatie naar het epizoötiologisch centrum over te dragen. In noodsituaties zullen de volgende overwegingen van invloed zijn op de keuze van een methode voor het verzamelen van gegevens:. bestaan van een functioneel lokaal systeem voor het verzamelen en analyseren van gegevens; tijd die beschikbaar is voor het verzamelen van gegevens; fysieke toegang tot bronnen van informatie;. mate van betrouwbaarheid vereist;. 6 De hoeveelheid gegevens die voor een bepaalde indicator moet worden verzameld, doet de kwestie van de bemonstering rijzen: om de mate van ondervoeding bij een bepaalde populatie te kunnen vaststellen, is het niet nodig om alle kinderen van een bepaalde leeftijdsgroep te onderzoeken, omdat de resultaten van een representatieve steekproef kunnen worden toegepast op alle kinderen van de gekozen leeftijdsgroep.De gekozen bemonsteringsmethode is afhankelijk van factoren zoals geografische spreiding of concentratie op één plaats. De omvang van de steekproef is ook afhankelijk van een groep factoren: de gewenste nauwkeurigheid, de prevalentie van het probleem en het betrouwbaarheidsinterval. De analyse van de trends, gebaseerd op de regelmatige meting van dezelfde indicator, is vaak leerzamer dan de analyse van één enkele meting.Deze begrippen worden later in het hoofdstuk nader onderzocht. De statistische analyse van de resultaten De statistische analyse van de gegevens is gebaseerd op de volgende begrippen: De principes die ten grondslag liggen aan deze statistische procedures moeten worden begrepen, maar er is geen noodzaak om alle wiskundige "machines" aan te tonen waarmee zij werken. Op dit punt is de epidemiologie vooral een technisch hulpmiddel voor het verkrijgen van een reeks theoretische betrouwbare en significante gegevens over een bepaalde populatie. Zijn de indicatoren relevant? -Was de omvang van het monster voldoende? -Was de gegevens correct geregistreerd? # Statistische methoden gebruikt om de gegevens te interpreteren -Welk betrouwbaarheidsinterval wordt gebruikt? -Welke test wordt gebruikt? # Decision-Making Epidemiologists kan vermijden dat men gebruik maakt van valse gegevens door strikte epidemiologische procedures te volgen; alleen omdat de gegevens correct zijn, betekent niet noodzakelijkerwijs dat de redenering die daaruit is afgeleid correct is. De feiten moeten kritisch geïnterpreteerd worden in hun context. Bijvoorbeeld, is een variatie in de incidentie van diarrhale ziekten in een vluchtelingenkamp vanwege een verslechtering van de hygiëne in het kamp, of is het een natuurlijke seizoenswijziging? Is een verhoogd ondervoedingspercentage gekoppeld aan ontoereikende voedingsprogramma's, of aan de komst van nieuwe vluchtelingen in het kamp? Een onderzoek dat niet gevolgd wordt door beleidsbeslissingen is een verspilling van middelen en wekt valse hoop bij de slachtoffers, omdat de bevolking vaak een onderzoek beschouwt als de eerste stap van een hulpproces. Alvorens een onderzoek te starten, is het belangrijk ervoor te zorgen dat de te bestuderen personen de doelstellingen en grenzen van de studie begrijpen, en dat degene die de studie in opdracht geeft de middelen heeft om de resultaten te beoordelen. Het doel van elk onderzoek is de betrokkenen de informatie te verschaffen die zij nodig hebben om beslissingen te nemen over de te ontwikkelen hulpprogramma's (eerste evaluatie), over mogelijke veranderingen in een operationeel programma, of over de maatregelen die genomen moeten worden in het geval van een epidemie. Er is een test beschikbaar voor een effectieve meting van de indicator. (i) De relevantie van de te meten factoren In situaties waarin de toegang tot levensmiddelen wordt stopgezet, moet het percentage ernstige ondervoeding worden gemeten om de urgentie van de voedingssituatie te meten, maar deze variabele moet verder worden verfijnd. Voor de gegevensverzamelaars in het veld moeten de indicatoren nauwkeurig en ondubbelzinnig worden gedefinieerd, anders bestaat het gevaar dat er binnen een periode van 24 uur een combinatie van gegevens met één etiket wordt vastgesteld, die verschillende betekenissen hebben, bijvoorbeeld: een episode van diarree kan binnen een periode van 24 uur nauwkeurig worden gedefinieerd als "drie vloeibare stoelgangen", terwijl een malariaaanval kan worden gedefinieerd als "koorts, kou en hoofdpijn" of anders "koorts met een positieve malariavlek". Deze klinische beschrijving volstaat echter niet om een indicator te karakteriseren. Met antropometrische metingen kunnen epidemiologen de ontwikkeling van de voedingstoestand van een bevolking volgen en elke verslechtering opsporen. Als deze combinatie gepaard gaat met het meten van indicatoren die de toegang tot voedselbronnen weerspiegelen, kan een voedselcrisis worden vastgesteld voordat de voedingstoestand van de bevolking wordt beïnvloed en de noodzakelijke maatregelen kunnen worden genomen. Verder terug in de voedselketen, zal bewaking van landbouwactiviteiten de hulporganisaties in staat stellen te anticiperen op een crisis in de toegang tot voedselbronnen. # De beschikbaarheid van een testvergunning Objectieve meting van een gegeven indicator Het kiezen van een test is niet zo eenvoudig als het zou kunnen zijn. De volgende parameters moeten in aanmerking worden genomen: Het woord "persoon" wordt traditioneel gebruikt in epidemiologische handboeken. Representativiteit is de overeenstemming tussen de gewenste elementen en de elementen die de test daadwerkelijk vindt: de indicatoren die in een noodsituatie kunnen worden gekozen, zijn niet noodzakelijkerwijs dezelfde als die welke in een normale situatie zouden worden gebruikt. Bijvoorbeeld, de antropometrische metingen van gewicht voor lengte en gewicht voor leeftijd worden gebruikt om omstandigheden van ernstige ondervoeding op te sporen. Weight-for-height wordt echter gebruikt om acute ernstige ondervoeding te meten, terwijl gewicht voor leeftijd zowel acute als chronische ernstige ondervoeding kan aangeven. Daarom zijn de resultaten verkregen met de methode voor gewicht voor leeftijd niet representatief voor een probleem van ernstige acute ondervoeding die plotseling optreedt bij een ramp. De geldigheid van een test wordt gekenmerkt door twee eigenschappen, gevoeligheid en specificiteit: de gevoeligheid wordt gedefinieerd als "het percentage van de werkelijke positieven dat door een test correct is geïdentificeerd", terwijl de specificiteit wordt gedefinieerd als "het percentage van de werkelijke negatieven dat door een test correct is geïdentificeerd". 9 De positieve voorspellende waarde (PPV) van een test toont aan dat de kans bestaat dat een persoon die door de test positief is verklaard, de ziekte heeft. In een regio die zwaar besmet is met malaria, bestaat het gevaar dat iemand die in de plaatselijke kliniek met een hoofdpijn opduikt, wordt beschouwd als een aanval van malaria, als de gewenste indicator de klacht van de patiënt is over "headaches". Voor een grotere exactitude moet een meer specifieke indicator worden gebruikt, zoals koorts (gemeten met een thermometer) en een positieve bloedtest (geanalyseerd in het laboratorium). 10 De eerste indicator heeft betrekking op de meeste gevallen van malaria en is daarom zeer gevoelig, maar een aantal gevallen waardoor het etiket "malaria" niet echt malaria is, wat betekent dat deze indicator een zwakke positieve predicatieve waarde heeft. De positieve voorspellende waarde van een test varieert naar gelang van het percentage van de geselecteerde indicator in de populatie. Als het percentage gevallen in de populatie zwak is, kunnen 9 S.K. Lwanga en Cho-Yook Tye, Teaching Health Statistics (Geneva: WHO, 1986), p. 16. 10 De resultaten van een dergelijke test als tamelijk overtuigend worden geaccepteerd, hoewel het feit dat er geen parasieten worden aangetroffen in een microscopisch onderzoek niet formeel uitsluit dat malaria- infectie voorkomt. Behalve in gevallen van veranderde verspreiding, zoals hierboven vermeld, moet dezelfde meetmethode worden gebruikt voor een bepaalde indicator, zodat gegevens uit verschillende bronnen of op verschillende tijdstippen verzameld kunnen worden. Het feit dat humanitaire instanties werken met verschillende indicatoren en meettests is niet bevorderlijk voor de uitwisseling van informatie. Ook humanitaire instanties dienen kennis te nemen van de lokaal gebruikte methoden en te bepalen in welke mate ze gebruikt moeten worden.. Reliability Reliability wordt gedefinieerd als de capaciteit om uniforme resultaten te leveren. De belangrijkste factoren die van invloed zijn op de betrouwbaarheid zijn:. varianten in het meetinstrument zelf;. varianten in het gemeten ding;. varianten in de waarnemer;. verschillen in de verschillen tussen waarnemers; 12 Verschillende factoren beïnvloeden de betrouwbaarheid van de maatregelen die in noodsituaties worden genomen: frequente veranderingen in het expatriate-gezondheidspersoneel, omdat het risico van verschillen tussen verschillende waarnemers toeneemt; snelle training van lokaal personeel om eenvoudige taken uit te voeren, het risico op onzorgbaarheid te verhogen;. Om de verstoringen van de resultaten te verminderen, moeten de procedures voor de toepassing van de tests herhaaldelijk worden toegelicht. De toepasbaarheid van een test betekent ook minder geschikt voor de toepassing van grove fouten. 13 In noodsituaties beperkt het gebrek aan tijd en de toegang tot potentiële bronnen van informatie de keuze van 12 Lwanga en Tye, het onderwijzen van gezondheidsstatistieken, p. 15. 13 ''De toepasbaarheid wordt gedefinieerd door:. de acceptatie van de test voor de bevolking;. de kosten;. praktische, logistieke en technologische aspecten. indicatoren of anders de waarde ervan te verlagen, omdat ze daardoor onderhevig zijn aan verstoringen. Bovendien zijn de beschikbare technische voorzieningen vaak beperkt. Daarom moeten de hulpteams zich baseren op eenvoudige indicatoren. De selectie van de indicatoren is een belangrijk punt, omdat het een taak is dat de gezondheidswerkers in het veld doorgaans verplicht zijn om de voortgang van een hulpoperatie te controleren. Bij de eerste evaluatie van een noodsituatie moet een beperkt aantal indicatoren worden gebruikt om de problemen snel te definiëren, maar niet altijd voldoende om de evolutie ervan te volgen.Daarom moet bij de invoering van een routinematig controlesysteem de keuze van indicatoren worden verfijnd om een beter beeld te geven van de veranderende situatie. # Kwaliteiten die vereist zijn in een test- of gegevensverzamelmethode voor noodsituaties Traditionele kwaliteiten: - Representativiteit - Geldigheid - Betrouwbaarheid Kwaliteiten die specifieker zijn voor noodsituaties: - Toepasbaarheid - Snelheid -Impliciteit - Reproduceerbaarheid: -door de bevolking -door de autoriteiten # Uniformiteit Alle informatiebronnen moeten voldoen aan dezelfde criteria voor het definiëren van de indicatoren en de gebruikte tests. # Verbetering van de betrouwbaarheid van informatiebronnen # Opleiding Adequate opleiding van het personeel dat in staat is gegevens te verzamelen en naar de analysecentra over te brengen is essentieel voor het verkrijgen van kwaliteitsinformatie. Het personeel moet op de hoogte worden gebracht van de resultaten van de analyses op basis van de door hen verzamelde gegevens, zodat zij zich bewust worden van de betekenis van hun dagelijks werk. Indiening van gegevens De wijze waarop de gegevens worden gepresenteerd is belangrijk en moet beantwoorden aan twee criteria:. zij moet voldoen aan epidemiologische normen;. het moet duidelijk genoeg zijn om de besluitvormers de gegevens snel te kunnen interpreteren. Incidentie en Prevalentie Het aantal gevallen van een ziekte is het aantal gevallen dat zich gedurende een bepaalde periode voordoet, terwijl het voorkomen van een ziekte het aantal gevallen is dat op een bepaald moment of bepaalde periode voorkomt. Het begrip "incidentie" is belangrijk voor het onderzoek van een epidemie, voor het aantal nieuwe gevallen per tijdseenheid (dagen, weken) geeft een idee van de verspreiding van de ziekte.Het begrip "prevalentie" is belangrijk voor ziekten van lange duur, zoals tuberculose. Het geeft het totale aantal patiënten aan gedurende een bepaalde periode (nieuwe gevallen plus gevallen die zijn begonnen vóór de bestudeerde periode, maar die zich in die periode blijven ontwikkelen) 14 Bij de presentatie van de resultaten moet een onderscheid worden gemaakt tussen incidentie en prevalentie. 15 % wordt ook gebruikt voor de beschrijving van het gebruik van gezondheidsdiensten, zoals in het geval van ziekenhuisbedden, of het percentage gevallen waarin sprake is van vaccinatie. Moeilijkheden in noodsituaties In noodsituaties is het vaak moeilijk om de noemer te bepalen, vooral bij sterk verspreide, mobiele bevolkingen. Dit probleem wordt nog verergerd door politieke manipulaties die tot uiting komen in de overdrijving of de minimalisering van het geraamde aantal slachtoffers. Het bepalen van de teller is nauwelijks een gemakkelijke taak, gezien de onaantastbaarheid van informatiebronnen; het is moeilijk nauwkeurige schattingen te verkrijgen van het aantal overdraagbare ziekten, het aantal sterfgevallen en andere gegevens. Zoals gezegd, moeten de indicatoren worden gedefinieerd in drie kenmerkende parameters: persoon, tijd en ruimte, het belang daarvan wordt weerspiegeld in de presentatie van gegevens, waarin de kenmerken van de bestudeerde personen (leeftijd, geslacht, etnische groep, sociale groep), het tijdstip van de gegevensverzameling (seizoen) en het geografische gebied (landelijk gebied, stedelijke zone, enz.) worden aangegeven. Deze elementen vormen de basis voor de berekening van specifieke percentages voor bepaalde bevolkingsgroepen, zoals: het sterftecijfer voor kinderen beneden de leeftijd van één jaar; het sterftecijfer voor kinderen tussen de leeftijd van één en vijf jaar; het aantal gevallen van mazelen bij kinderen beneden de 9 maanden; het aantal gevallen van diarree bij vrouwen in het regenseizoen; het voorkomen van tuberculose bij een nomadische populatie. De beoordelaar kan de verkregen resultaten vergelijken aan de hand van specifieke categorieën, gedefinieerd door een of meerdere kenmerken, en bepalen of er sprake is van significante verschillen tussen de verschillende groepen, waarbij uit deze analyse blijkt welke groepen het meest getroffen zijn, zodat de actieprioriteiten op elkaar afgestemd kunnen worden.Om vergelijkbare resultaten te verkrijgen, moet voor alle geanalyseerde categorieën personen dezelfde noemer gebruikt worden (bijvoorbeeld 1000 als de noemer voor sterftecijfers).Om de resultaten te kunnen vergelijken, moet de noemer gebruikt worden voor alle geanalyseerde categorieën personen (bijvoorbeeld 1000 als de noemer voor sterftecijfers).Ook de grafische presentatie is vaak explicieter dan een vijf pagina's tellend verslag.Ofwel moet de inhoud ervan begrepen worden - namelijk, de kenmerken van personen, tijd en plaats - en de definitie van de gebruikte indicator - computerprogramma's, zoals EPINFO, Harvard Graphics, en Lotus - het creëren van grafische hulpmiddelen in de vorm vergemakkelijken: de statistische analyse wordt vaak geassocieerd met epidemiologie. Het vorige deel toonde het belang aan van de kenmerken van de gegevensdistributie: personen, plaatsen, enzovoort. Bij de gegevensdistributie gaat het om hele bevolkingsgroepen die vervolgens met elkaar vergeleken zullen worden. 16 Er moet een manier gevonden worden om individuele gegevens binnen elke bevolkingsgroep te verdelen, om onderlinge vergelijking mogelijk te maken. Voor een bepaalde populatie is de procedure eerst om de indexen van de centrale neigingen te berekenen en vervolgens om de verdeling vast te stellen van alle individuen in die populatie rond het gemiddelde (index van de spreiding). Dit is een individuele verdeling van gegevens, in tegenstelling tot de eerder bestudeerde bevolkingsgroep. Op basis van deze indexen kunnen vergelijkingen gemaakt worden met behulp van tests die aangepast zijn aan de gegevensverzamelingsmethode (beschrijvingen). De centrale tendens wordt berekend in de vorm van een gemiddelde. De methode is de waarde die het vaakst voorkomt in een reeks waarnemingen. # Toepassingen in noodsituaties Noodsituaties zijn niet verschillend van normale situaties wat betreft het kiezen van een index van een centrale tendens.Het rekenkundig gemiddelde is de meest gebruikte maat. 17 # Verdeelcurve Als alle individuele waarden voor een bepaalde bevolking op een grafiek worden weergegeven, is het resultaat de klassieke of "gewone" verdelingscurve (Gaussiaanse curve), met het rekenkundig gemiddelde als centrum. De individuele waarden zullen worden verdeeld rond het gemiddelde, verspreid over meer of minder ten opzichte van het laatste. # Mates of Variability In een bepaalde populatie is elke individuele waarde een andere afstand dan het gemiddelde. Op basis van dit gegeven kan de mate waarin deze waarden van het gemiddelde kunnen worden bepaald door berekeningen van de eenvoudigste tot de meest complexe. 18 De meest uiteenlopende maatstaven zijn: de gemiddelde afwijking: de som van de individuele afwijkingen (afwijkende negatieve of positieve verschijnselen) verdeeld door het aantal waarnemingen; Het gemiddelde en de standaardafwijking op een Gaussische curve leveren het volgende resultaat op: 68% van de individuele waarden bevinden zich binnen de grenzen van een groep kinderen waar het rekenkundig gemiddelde 3 kilo bedraagt en de standaardafwijking 400 gram is, 95% van de geboortegewichten kan worden verondersteld te vallen tussen 2,2 kilo en 3,8 kilo. Door de waarden voor twee verschillende bevolkingsgroepen te vergelijken, kan een evaluatiegever de mogelijke verschillen in n c e b e t w e n n h e t w o. Het vergelijken van ruwe gegevens is nutteloos; ze kunnen alleen worden vergeleken met percentages of percentages (gelijke noemer). Relative risk Relative risk is een nuttig begrip in analyse, omdat het de verhouding is tussen de percentages van een variabele gemeten in twee bevolkingsgroepen, waarbij de variabele een risico inhoudt. Bijvoorbeeld in gebied A, is de incidentie van diarheale ziekten bij kinderen beneden de vijf jaar 12%, terwijl deze 4% is in gebied B. Het relatieve risico is de verhouding tussen de twee percentages; in dit geval heeft populatie A drie maal de waarschijnlijkheid van diarheale ziekten als populatie B. Als het relatieve risico dicht bij 1 ligt, is er geen verschil tussen de twee bevolkingsgroepen. De odds ratio is gebaseerd op hetzelfde principe: het is de verhouding tussen de kans dat een onderwerp is blootgesteld aan een risicofactor en de kans dat er een controle aan is blootgesteld. Deze test wordt gebruikt voor gecontroleerde, niet-parige studies en wordt toegepast wanneer een variabele wordt gemeten voor een gehele populatie. Aangezien een epidemiologisch onderzoek meestal niet kan worden uitgevoerd op een gehele # Population Distribution on a Gaussian Curve # Mean (SD=standard deviation) 68% van de bevolking valt tussen -1 SD + +1 SD 96% van de bevolking valt tussen -2 SD en +2 SD # 99% van de bevolking valt tussen -3 SD en +3 SD -3SD -2SD + 1SD + 2SD + 3SD bevolking vanwege de beperkingen van de tijd, de kosten, etc., is het gebruikelijk om bemonsteringstechnieken te gebruiken. Om als representatief te worden beschouwd, moet een monster voldoen aan de regel dat "'om te beginnen moeten alle personen die de doelpopulatie vormen, dezelfde kans hebben om in de steekproef te worden opgenomen" 21 # Soorten bemonstering Verschillende bemonsteringsmethoden mogelijk zijn. & Eenvoudige willekeurige bemonstering: Zo wordt aan elk individu een getal gegeven, en vervolgens worden de getallen willekeurig gekozen door middel van een willekeurige steekproeftabel. & Gestratificeerde willekeurige bemonstering: De te bestuderen populatie wordt eerst in groepen verdeeld volgens bepaalde kenmerken: geslacht, woongebied, enzovoort. Binnen elke groep wordt een eenvoudige steekproef genomen. & Systematische bemonstering: Beginnend met een eerste, willekeurig gekozen eenheid, worden vervolgens eenheden geselecteerd door een bepaald getal toe te voegen aan de eerste eenheid (10, 20, 50, afhankelijk van de omvang van het monster in verhouding tot de totale populatie). De populatie wordt beschouwd als een verzameling van collectieve eenheden, of clusters, die willekeurig worden gekozen, waarna alle onderwerpen in deze clusters worden onderzocht. Dit is de methode die is gebruikt voor de evaluatie van de EPI-dekking. In deze toepassing werd berekend dat er 30 clusters nodig waren en dat in elk cluster 7 kinderen onderzocht konden worden. 22 De geografische locatie van de clusters wordt bepaald op basis van het bemonsteringsinterval 23 en de cumulatieve lijst van de populatie die in elke geografische locatie of elk gebied aanwezig is. Als kleine bevolkingsgroepen over grote gebieden worden verspreid, verdient het de voorkeur de monstername te laten plaatsvinden. -kosten van de evaluatie - In het geval van sterk verspreide bevolkingsgroepen is de monstername minder duur dan andere bemonsteringsmethoden, omdat ze minder nauwkeurig zijn - de monstername van clusters is statistisch minder nauwkeurig dan de andere bemonsteringsmethoden. - beperkingen die inherent zijn aan noodsituaties - Bij de bemonsteringsmethode moet rekening worden gehouden met beperkingen zoals gebrek aan tijd, gebrek aan gekwalificeerd personeel en gebrek aan toegang tot alle bevolkingsgroepen die door de noodsituatie zijn getroffen. Dit alles betekent dat de toepassing van de juiste bemonsteringsmethoden vaak moeilijk is in een noodsituatie: de beperkingen die aan de selectie van de patiënten worden verbonden, leiden tot verstoringen. Als het doel van het onderzoek is om een schatting te verkrijgen, zelfs een ruwe, van sterfte, morbiditeit, of ondervoedingsgraad, moet de epidemioloog bij het analyseren van de gegevens rekening houden met deze verstoringen. Een monster moet zo groot mogelijk zijn om de bemonsteringsfouten tot een minimum te beperken; het moet zo klein mogelijk zijn om de investering van de operationele middelen tot een minimum te beperken; bij het bepalen van de juiste omvang van een steekproef moeten de onderzoekers bepaalde basisprincipes respecteren. & Het begrip steekproeffout: Als de gehele populatie wordt onderzocht en het gemiddelde wordt berekend, is het resultaat de werkelijke waarde van het gemiddelde (Xp). Als in plaats daarvan de bemonstering wordt gebruikt en het gemiddelde (Xe) wordt berekend aan de hand van de gegevens die uit het monster worden verzameld, zal de verkregen waarde min of meer afwijken van het werkelijke gemiddelde. Als het monsterproces wordt herhaald, telkens met hetzelfde aantal personen, telkens een gemiddelde (Xe 1, Xe 2, Xe 3, etc.) wordt verkregen. Als alle waarden XE 1, XE 2, XE 3, enzovoort, waarden zijn die de individuen vertegenwoordigen en in een verdelingspatroon zijn ingedeeld, dan hebben deze drie hoofdeigenschappen: 24 1. Het gemiddelde (XE) dat verkregen wordt uit een reeks identieke monsters is gelijk aan het werkelijke gemiddelde (berekend op basis van de gehele populatie). 2. De standaard afwijking tussen de gemiddelde XE en het gemiddelde van elk monster (XE 1, XE 2, etc.) wordt de standaardfout genoemd. 25 3. De verdelingscurve van de gemiddelde XE 1, XE 2, etc. is een normale verdelingscurve. Met een waarschijnlijkheid van 95% 26 zal de gevonden waarde zeker dalen tussen +1,96 standaardfouten ten opzichte van het werkelijke gemiddelde, of, vanuit het oogpunt van een pessimist, is er een risico van 5% dat de waarde in het monster meer dan twee standaardfouten zal afwijken van de werkelijke waarde (x-fouten). De formule 1,96 is gelijk aan z (waar z het aantal standaardfouten tussen het werkelijke gemiddelde en het monstergemiddelde is) is belangrijk om te onthouden, want het blijkt in veel statistische berekeningen. & Betrouwbaarheidslimieten: De betrouwbaarheidslimieten zijn gelijk aan de nauwkeurigheidsgraad. Dit komt overeen met het aanvaardbare aantal standaardfouten vermenigvuldigd met de standaardfout zelf: d = z x SE. Aangezien de standaardfout niet bekend is, 25 De standaardfout wordt berekend als volgt: standaardfout = standaardafwijking (gemeten per monster) kwadratische wortel van de monster 26 waarden onder 95% worden niet genomen, maar 99% kan als betrouwbaarheidsniveau worden genomen. Het gemiddelde van de middelen die in herhaalde monsters van dezelfde populatie worden aangetroffen, is gelijk aan het werkelijke gemiddelde van de totale waarde van d, dat wil zeggen dat het monster groot genoeg moet zijn, zodat op 95% de waarde van de bemonstering zeker +d zal dalen van het werkelijke gemiddelde. # & Waarde van de variabele: Het laatste begrip bij de berekening van de steekproefgrootte is de waarde van de gevraagde variabele. Aangezien deze waarde onbekend is, wordt deze geschat op basis van eerdere gegevens. Indien dit niet mogelijk is, bijvoorbeeld wanneer de variabele een percentage is, wordt het geschat op 50%. # Formules voor de berekening van de monstermaat A absolute voorwaarde 27 voor de berekening van de steekproefgrootte is het bepalen van:. het betrouwbaarheidsniveau - gewoonlijk 95%, dat een waarde geeft van de gewenste precisie - uitgedrukt als d - uitgedrukt als d, dat is het product van z (x) SE. Hoe kleiner de standaardfout moet zijn, hoe groter de steekproefmaat moet zijn. De standaardfout is gelijk aan de verhouding tussen de standaardafwijking (SD) en de kwadraatwortel van de steekproefmaat (n) of de SE (SD/Hn). D = z (x) SD/Hn n = z 2 (x) SD 2 d 2 28 Deze waarde kan worden afgerond tot en met 2. Aangezien z deel uitmaakt van de teller van de formule voor de berekening van de steekproefgrootte, wordt de maat iets groter - wat eerder helpt dan pijn doet. 29 Volgens Lwanga en Tye, "Estimating Population Values" in de statistieken van de gezondheid van de mens, pp. 68-70. 30 Proporties in het kader van een steekproef om een percentage te bestuderen van de onderwerpen met het gewenste kenmerk, in verhouding tot de verhouding Q (aangezien deze verhoudingen, q = 1p) van de onderwerpen die dit kenmerk niet hebben. In dit geval is de standaardfout gelijk aan de kwadraat van het complexe pq/n. Als wij geen idee hebben van de waarde van p, kunnen wij als schatting p- 50%, een cijfer dat de maximale waarde van pq (0,25) geeft, aangezien deze waarde deel uitmaakt van de teller in de volgende formule, ook de maximale waarde van de steekproef aangeven, rekening houdend met de nauwkeurigheid en de vastgestelde betrouwbaarheidslimieten. De gegevens die nodig zijn om de omvang van een monster 29 te berekenen, worden als volgt verkregen. 1 Grootte van een monster voor een schatting van een gemiddelde in het kader van een willekeurige steekproef van een oneindige populatie. n = z 2 (x) SD 2d 2 Voor een monster van n-grootheid is 95% zeker dat de waarde van het gemiddelde zal dalen tussen de vastgestelde betrouwbaarheidsgrenzen. 2. Grootte van een monster voor een schatting van een percentage 30 in het kader van een willekeurige steekproef voor een oneindige populatie. 27 Deze voorwaarden zijn gebaseerd op de volgende vergelijking: de maximumwaarde van het verschil tussen het gemiddelde in het monster en het werkelijke gemiddelde komt overeen met de nauwkeurigheid die voor het onderzoek is vastgesteld. De grootte van een monster voor een oneindige populatie kan worden berekend met behulp van de hierboven bestudeerde formules, waarbij rekening wordt gehouden met de parameters van nauwkeurigheid en betrouwbaarheid. De gevonden waarde dient vervolgens voor de berekening van de omvang van een monster met een eindige populatie. n = z 2 (x) s 2 d 2 (+) z 2 s 2 N Voor verhoudingen: n = z 2 (x) pq = d 2 + z 2 pq N # Berekenen van de grootte van een monster met een eenvoudige Random-bemonstering De schatting van de gewenste prevalentie (in geval van twijfel, neem 50%, waardoor het monster zo groot mogelijk wordt) Clustersteekproef is minder nauwkeurig dan de simpele willekeurige bemonstering, maar dit nadeel kan worden gecompenseerd door het vergroten van de omvang van het monster. De ervaring heeft geleerd dat een verdubbeling van de steekproefmaat die nodig is voor eenvoudige willekeurige bemonstering voldoende is om de statistische vergelijkbaarheid te compenseren die inherent is aan de clustersteekproef. 33 In het bovenstaande geval zou de steekproef in clustersteekproef 96 x 2 x 2 x 192 zijn. N = Z 2 pq D 2 q = 1 -p Het minimum aantal clusters moet 30 zijn. De omvang van de populatie waaruit de steekproef is genomen is eigenlijk niet erg belangrijk, en het is misschien zelfs niet bekend. Voor een bepaalde steekproefmaat is het beter om een groot aantal clusters en een klein aantal individuen in elk cluster te kiezen in plaats van het tegendeel. 34 In ons voorbeeld zullen in elk cluster 7 kinderen (6.4 afgerond op 7) onderzocht worden, wat een totaal van 210 kinderen oplevert. 35 Laten we het voorbeeld nemen van het meten van de prevalentie van ondervoeding in door hongersnood geteisterde gebieden, met de volgende parameters: -vertrouwensniveau: 95%; -schatting van de prevalentie van de <80% gewicht voor gewicht: 20%; -betrouwbaarheidslimieten: +5%. n = Z 2 (p) (1 -q) (DEFF) Een totaal van 400 kinderen zou in de studie moeten worden opgenomen - 30 clusters van 14 kinderen of 50 clusters van 8 kinderen. Het verhogen van het aantal patiënten in elk cluster zal de nauwkeurigheid van de resultaten niet significant verhogen; 36 het is beter om het aantal clusters te verhogen. In het voorbeeld dat hier gegeven wordt, zou de tweede optie (50 clusters van 8 kinderen) een grotere nauwkeurigheid bieden. 36 N. Birkin et al., op. cit., p. 99. In dergelijke situaties wordt een schatting gemaakt van de te meten waarde en van de grenzen waartussen het resultaat zou moeten vallen.Het betrouwbaarheidsniveau van het verkregen resultaat komt overeen met de gewenste benadering van de werkelijke waarde. We moeten niet vergeten dat:. gewoonlijk wordt een percentage gezocht; de methode wordt bepaald door de verdeling van de bevolking: -verdwenen en vluchtelingenkampen zijn het best geschikt voor eenvoudige willekeurige bemonstering of systematische bemonstering; - mensen die in kleine groepen over grote gebieden zijn gedispergeerd, zijn beter geschikt voor clusterafname. In dit geval is het probleem het verkrijgen van een schatting van het aantal personen per woonplaats, een voorlopige voorwaarde voor de berekening van de cumulatieve populatie en het bemonsteringsinterval. de onderste of hogere grens (bijvoorbeeld 10%) 4. druk op F4 om het resultaat te verkrijgen (bijvoorbeeld 189). Als we bijvoorbeeld een controlepopulatie vergelijken met een variabele X van 15%, terwijl de werkelijke waarde van de variabele in de bestudeerde populatie 14% bedraagt, kunnen we zeggen dat de resultaten vergelijkbaar zijn, maar aangezien de studie gebaseerd is op monsters, zal 95% van de waarden van de variabele die in een monster van n worden aangetroffen, dalen tussen + 1,96 standaardfouten. Als bijvoorbeeld de standaardfout 2,95% is, betekent dat dat de monsters van een bepaalde grootte n tussen 11% en 19% dalen, wat overeenkomt met de grenzen van het 95% betrouwbaarheidsinterval (z = 1,96). In dit geval zullen de twee bevolkingsgroepen gelijk worden geacht, zolang het verschil tussen de waarden van de gecontroleerde populatie en die van de onderzochte populatie binnen het betrouwbaarheidsinterval blijft. 95% (z = 1,96). Voor een bepaalde populatie zijn de middelen die verkregen worden uit verschillende monsters van dezelfde grootte een gemiddelde dat min of meer afwijkt van het werkelijke gemiddelde, berekend op basis van de gehele populatie, zodat 95% van de monsters binnen + 1,96 maal de standaardfout (SE) ligt. Dit principe is de basis voor de volgende redenering. Om een bepaalde variabele in twee bevolkingsgroepen te vergelijken, moet bij elke populatie een monster genomen worden, en vergeleken met elkaar, om te zien of ze vergelijkbaar zijn of verschillen, maar aangezien deze waarden verkregen zijn uit monsters, vormen ze een bepaald foutenrisico. Als gevolg van steekproeffouten kan de waarde van het monster uit de eerste populatie 12% bedragen (gemiddelde + z-SE), terwijl de waarde van het monster uit de tweede populatie 13% (gemiddelde -SE) bedraagt, terwijl de twee waarden gevaarlijk dicht bij elkaar liggen, terwijl in dit geval de bevestiging dat de twee bevolkingsgroepen identiek zijn, een "fout van de tweede soort" of een fout van type II is. Het risico op fouten kan worden verminderd door de waarde van z te verhogen, dus als z- 2.58, het risico dat de waarde buiten het betrouwbaarheidsinterval valt, 1%. In het vorige voorbeeld zouden de grenswaarden van dat interval 10% en 20% (+2,58 SE) zijn, wat betekent dat de waarde van de variabele in de bestudeerde populatie meer dan 20% of minder dan 10% moet bedragen voor de twee bevolkingsgroepen die anders verklaard moeten worden (met een kans van 1% dat het verschil te wijten zal zijn aan een steekproeffout), terwijl de kans op fouten van type I kleiner wordt door verder terug te duwen en verder de punten waarop de twee bevolkingsgroepen verschillend verklaard worden, terwijl tegelijkertijd de kans groter wordt dat verschillende bevolkingsgroepen identiek zijn (type II-fout). In dit geval is de eerste hypothese dat de twee bevolkingsgroepen identiek zijn (nulhypothese) De 37 "'Voor een vooraf vastgestelde steekproefgrootte, wanneer we de kans op een fout van type I verminderen, verhogen we tegelijkertijd de kans op een fout van type II. Om beide fouten waarschijnlijkheiden willekeurig laag te maken, moeten we de steekproefgrootte verhogen, om die reden moeten we kiezen voor welk type fouten wij willen verminderen, om altijd de kans op een fout van type I te controleren"" Michael Orkin en Richard Drogin, Vital Statistics (TMH, 1977), p. 122. Bij de statistische tests wordt het verschil tussen de gemeten waarden 38 voor de twee bevolkingsgroepen berekend en wordt geschat of dit verschil groot genoeg is om aan te tonen dat de populatie verschillend is (dat wil zeggen om de nulhypothese te verwerpen) waarbij rekening wordt gehouden met het aanhoudende risico op monsterfouten; de fout hier zou betekenen dat de nulhypothese wordt verworpen wanneer deze inderdaad waar is; dit risico wordt uitgedrukt als een waarschijnlijkheid, de p-waarde.Het verschil tussen twee bevolkingsgroepen is significant wanneer de kans (p) op een fout kleiner is dan 5% en zeer significant wanneer de waarschijnlijkheid minder dan 1% bedraagt. 39 Voor de schatting van deze waarden moeten wij het totale aantal personen berekenen dat het kenmerk als percentage van de gehele bevolking presenteert, en dit percentage toepassen op de waargenomen waarden van het aantal gevallen; de verkregen waarden zijn de waarden die zouden worden verkregen voor de "niet-gevallen" indien er geen verschillen in het aantal gevallen tussen de verschillende bevolkingsgroepen zouden bestaan. 40 Zo worden de verschillen berekend tussen de waargenomen waarden en de waarden die verkregen zouden moeten worden als er geen verschil zou zijn tussen de "niet-gevallen" en de "niet-gevallen" indien er geen verschillen tussen de verschillende bevolkingsgroepen". 40 Bij de test worden de verschillen berekend tussen de waargenomen waarden en de waarden die verkregen zouden moeten worden als er geen verschil zou zijn. De kwadraatwaarde bedraagt 6,635 voor een foutenpercentage van 1%, enzovoort. Er zijn tabellen om op basis van de kwadraatwaarde en de mate van vrijheid 41 de waarschijnlijkheid van een verkeerde afwijzing van de nulhypothese vast te stellen; normaal gesproken wordt de nulhypothese niet afgewezen als het foutenpercentage meer dan 5% bedraagt. De test is bedoeld om aan te tonen of er een verschil is tussen de waarden van de monsters van de verschillende bevolkingsgroepen. De test is een methode om twee middelen te vergelijken, gemeten aan de hand van twee monsters van twee bevolkingsgroepen. Het uitgangspunt is de nulhypothese (geen verschil tussen de monsters van de verschillende bevolkingsgroepen) Het is ook mogelijk om deze hypothese te formuleren door te bepalen dat de waargenomen middelen afkomstig zijn van één enkele populatie. In dit geval is 95% van de middelen verkregen uit n-sized monsters van deze populatie vallen in het interval tussen + 1,96 standaardfouten ten opzichte van het werkelijke gemiddelde. Om deze hypothese te bewijzen of te weerleggen, stelt de t-test de verhouding vast tussen het verschil tussen de twee waargenomen middelen en de standaardfout van het verschil. 42, dat een combinatie is van de twee standaardfouten die inherent zijn aan elk gemiddelde: t = verschil tussen de twee gemiddelden Standaardfout van het verschil 40 Waarde van het kwadraat: X 2 = (O -A) 2 A waarbij O = waarden waargenomen in de steekproef en A = waarden verwacht indien er geen verschillen tussen de bevolkingsgroepen waren. 41 Vrijheidsgraad: Wanneer het aantal waarden groter is dan 4, moeten we rekening houden met de mate van vrijheid, dat wil zeggen het aantal waarden gemeten in de kolom van de tabelwaarden vermenigvuldigd met het aantal waarden min 1 in de rij van waarden. 42 De standaardfout van het verschil wordt berekend als volgt: Het verschil tussen de twee betekent een standaardfout van het verschil epidemiologie Logischerwijs neemt de waarde van de t toe, evenals de kans op overschrijding van de grenzen van het betrouwbaarheidsinterval (tussen welke 95% van de middelen van één enkele bevolking zou moeten vallen) en de zekerheid dat de waargenomen middelen in feite tot twee verschillende bevolkingsgroepen behoren - zij het altijd met enige waarschijnlijkheid van fouten. De berekening van deze waarschijnlijkheid hangt af van de waarde van t en de mate van vrijheid. Hiervoor zijn de tabellen beschikbaar. Waar t = 2.179 en de mate van vrijheid gelijk is aan 12, is de kans op fouten 5%, wanneer de twee bevolkingsgroepen verschillend zijn. Als de mate van vrijheid 21 is en t = 3.819, is de kans op fouten 1/1.000. De correlatiecoëfficiënt wordt vermenigvuldigd met de kwadraatwortel van het aantal paren en, indien het product groter is dan 2, kan de correlatiecoëfficient als significant worden beschouwd bij de 5%-drempel.' 45' Analysis of the Variance De test van de F-variant vergelijkt de resultaten van verschillende sets van gegevens door de verhouding tussen de sequenties van de metingen en de variabiliteit binnen elk van deze sets te onderzoeken. H S (X-Xm) 2 S (Y-Ym) 2 45 A. Rougemont, "Me associationthodes statistiques e Associationle Associationmentaires pour l'analyse des donne Associationes e Associationpide Associationmiologiques" in Rougemont and Brunet-Jailly, eds., La sante Associationdans les pays tropicalaux, p. 561. De interpretatie van de resultaten is echter niet strikt genomen een "epidemiologisch hulpmiddel", maar een kritische analyse van de resultaten is essentieel, vooral in noodsituaties, wanneer het gevaar van verkeerde of tendentieuze informatie - of zelfs desinformatie - groot is. Tegenwoordig hanteren gezondheidspersoneel statistische hulpmiddelen met meer expertise, monsters zijn correct en de p-waarde wordt correct geanalyseerd. Er is echter de neiging om de waarde van de eerste informatie te overschatten en bijgevolg om statistische berekeningen te maken op basis van verkeerde gegevens - wat leidt tot interpretaties en aanbevelingen die op zijn zachtst gezegd gevaarlijk zijn. 46 In dergelijke gevallen moet het gehele proces in de oorspronkelijke volgorde worden herzien, om te zien of de gevolgde procedure juist was. Is de gevraagde informatie relevant in een noodsituatie? Het sterftecijfer is, maar de verspreidingsgraad van intestinale parasitaire besmettingen heeft in dit stadium geen dramatische invloed op de vermindering van de sterfte, en andere informatie is belangrijker in dit stadium (diarreeziekten, malaria, etc.). Na de eerste fase kan de prevalentie van intestinale parasitaire parasitaire besmettingen een belangrijk element worden in studies naar de effecten van sanitaire programma's. Bij het analyseren van de resultaten moeten de onderzoekers rekening houden met:. het lokale klimaat; een toename van het aantal gevallen van malaria aan het begin van het regenseizoen; een toename van ondervoeding in de maanden voor de nieuwe oogst; de socioculturele context; het verschil tussen twee bevolkingsgroepen in de prevalentie van diareale ziekten kan worden gekoppeld aan een verschil in watervoorziening; maar het kan ook worden gekoppeld aan gedragsverschillen in het watergebruik................................................................................................................................................................................................................ De beslissing kan zijn:. om niets te doen; om meer specifieke onderzoeken uit te voeren; om dezelfde studie binnen een bepaalde periode te herhalen;. om onmiddellijk in te grijpen. Voorstellen voor maatregelen moeten duidelijk worden vermeld in alle epidemiologische studies.. WAR- EN VOLKSGEZONDHEID 274................................................................................................................................................................................................................................. Het eerste doel van de epidemiologische programma's is om - voor de crisis - te voorzien in een oplossing voor de problemen die een interventie vereisen, voordat de crisis een zodanige omvang heeft gekregen dat de slachtoffers ernstig getroffen worden. Early warning systemen dienen als epidemiologische instrumenten om problemen op te sporen, zoals een potentiële hongersnood, een kwantitatieve en kwalitatieve benadering van de gezondheidsproblemen, waardoor duidelijke prioriteiten kunnen worden vastgesteld. Zodra de crisis zich heeft voorgedaan, moeten de epidemiologen antwoorden op de volgende vraag: Zijn de plaatselijke middelen voldoende om aan de behoeften van de slachtoffers tegemoet te komen? Als dat wel het geval is, dan is externe interventie niet nodig: sommige situaties zijn niet onmiddellijk nodig, maar de verslechtering kan binnen een bepaalde periode verwacht worden. In dit geval moeten epidemiologen beslissen of onmiddellijke interventie noodzakelijk is om de gevolgen van een toekomstige ramp tot een minimum te beperken - bijvoorbeeld preventieve maatregelen tegen de dreiging van hongersnood. Als lokale middelen ontoereikend zijn, is onmiddellijke interventie vereist. Na de crisis moeten epidemiologen een andere vraag beantwoorden: heeft de humanitaire hulp die tijdens de crisis is verleend inderdaad zijn nut bewezen? De instelling van een epidemiologisch bewakingsprogramma zal het mogelijk maken om de gevolgen voor de gezondheidstoestand van de slachtoffers, de doelmatigheid van de verleende diensten en de wijze waarop de verstrekte middelen worden gebruikt, te bepalen. Een eerste evaluatie van een noodsituatie 2. evaluatie van een epidemie 3. organisatie van een bewakingssysteem 4. organisatie van een systeem voor vroegtijdige waarschuwing. # Eerste evaluatie 1.1 Beginselen van een eerste evaluatie Het basisconcept van een eerste evaluatie (reeds beschreven in hoofdstuk 1) is de noodzaak om te bepalen of er een gebrek is aan octrooi tussen de vitale behoeften van de slachtoffers en de lokale voorzieningen die normaliter verantwoordelijk zijn voor de vervulling van deze behoeften.Een onderscheid moet worden gemaakt tussen de onevenwichtigheden die rechtstreeks worden veroorzaakt door de omstandigheden van de crisis en de chronische structurele onevenwichtigheid tussen behoeften en diensten. Sommige organisaties hebben een zeer specifiek mandaat voor een bepaald soort actie, zoals voeding en voeding, hulp aan gehandicapten, enzovoort, of voor een bepaalde categorie van slachtoffers, zoals vrouwen en kinderen (UNICEF), oorlogsslachtoffers (ICRC), of vluchtelingen (UNHCR). Een eerste evaluatie mag niet worden beschouwd als een verzameling van willekeurige informatie op het terrein. Aan de andere kant, hoewel de evaluatie zou moeten leiden tot een systematische zoektocht naar gegevens na een vooraf vastgesteld plan, mag dit plan geen excuus worden voor het verwaarlozen van kansen die zich bij de evaluatie kunnen voordoen. De eerste evaluatie in een noodsituatie moet gericht zijn op een zo snel mogelijke opheldering van de grote gezondheidsproblemen die een essentieel gevaar vormen voor de getroffen bevolking. De keuze van de indicatoren hangt af van het gewenste analyseniveau: als het doel is een ernstige crisis voor de bevolking vast te stellen, moeten de studies worden beperkt tot de belangrijkste indicatoren die het bestaan van een grote crisis kunnen aantonen: sterftecijfer, ondervoeding, verspreiding van overdraagbare ziekten, toegang tot medische zorg, toegang tot voedselbronnen. Als het doel is de onderliggende oorzaken van een crisis te bepalen, moeten indicatoren worden geselecteerd die de belangrijkste infrastructuursystemen schetsen: landbouw, gezondheid, sociale diensten, enzovoort. In plaats van te zoeken naar de ideale, algehele lijst, is het beter om het te behandelen gebied te definiëren en deze te gebruiken als basis voor het schetsen van een eerste evaluatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van reeds bestaande specifieke gegevens. 55 # Informatiebronnen Informatiebronnen zijn divers: # Population In principe is de bevolking zelf de meest betrouwbare bron van informatie.Het is echter niet altijd toegankelijk en er moet rekening worden gehouden met een aantal factoren: 50 Ero/EPR9090. 1.8, WHO. 51 Ero/EPR9090. 1.7, WHO. 52 ICRC, Evaluation d'un point d'eau (1988). 53 WHO, Guidelines for Drinking Water Quality (1985). 54 Bone fixing in fracturen als gevolg van oorlogsblessures! 55 Het heeft geen zin het wiel op alle gebieden opnieuw uit te vinden. veranderingen in de bevolkingsstructuur ten opzichte van een normale bevolking Het beoordelen van de gezondheidstoestand van een bevolking vereist het gebruik van de eerder bestudeerde belangrijkste epidemiologische hulpmiddelen: bemonstering, tests, vragenlijsten, enzovoort. Waar de infrastructurele diensten (sociale diensten, gezondheidszorg, landbouw) zijn uitgerust voor systematische gegevensvergaring, moeten zij geraadpleegd worden. Niettemin moet rekening worden gehouden met de onaantastbaarheid en onregelmatigheden van de gegevens. De analyse van de resultaten De analyse van de verzamelde gegevens is het cruciale punt van elke eerste evaluatie, aangezien dit leidt tot het besluitvormingsproces. Een verkeerde evaluatie van de situatie kan rampzalige gevolgen hebben. Drie kardinale regels moeten worden nageleefd: gegevens # kwaliteit van de zorg en ontwikkelingsniveau Gegevens dienen als basis voor prognoses in de loop van de tijd De projectie is het moeilijkst. Paradoxaal genoeg zijn beslissingen eenvoudig wanneer alles slecht of goed gaat: je hoeft je niet af te vragen of voedselhulp nodig is voor door droogte gedecimeerde bevolkingsgroepen, zoals in 1984 in Ethiopië, of dat hulp nodig is bij oorlogswonden als er geen ziekenhuizen zijn om ze te behandelen; aan het andere eind van het spectrum is een aardbeving in Californië niet nodig voor de internationale gemeenschap, gezien het hoge niveau van voorbereiding en hulporganisatie van de regio voor rampen. 56 In zulke gevallen zijn er twee mogelijkheden:. een bewakingssysteem in te voeren om toekomstige problemen op te sporen;. preventieve maatregelen te nemen om te voorkomen dat de crisis escaleert. 57 Het principe van preventieve interventies is moeilijk te bevorderen; de internationale gemeenschap mobiliseert zelden om in te grijpen in situaties die tot nu toe hun verschrikkingen hebben geleid, en de leiders van humanitaire organisaties aarzelen om hulpacties te ondernemen die later onnodig blijken te zijn. Om het besluitvormingsproces te vergemakkelijken, hebben organisaties de neiging specifieke kwantitatieve interventiecriteria vast te stellen, zoals een sterftecijfer van meer dan 2/1/000 per dag of een ondervoedingspercentage dat aanzienlijk hoger is dan normaal; deze parameters definiëren situaties die al veel slechter zijn en die dringend interventie vereisen.Het is duidelijk dat organisaties niet moeten wachten tot de gezondheidstoestand dit punt bereikt heeft; veel beter om preventieve maatregelen te nemen wanneer de sterfte- en ondervoedingsniveaus nog steeds onder aanvaardbare grenzen liggen; tijdige interventiekosten veel minder dan toevlucht nemen tot noodluchttransport, aankopen onder druk zonder de mogelijkheid om aanbestedingen uit te schrijven, enzovoort. Humanitaire organisaties moeten hun beslissingen baseren op gezond verstand en niet op precieze interventiecriteria, en aanvaarden dat het noodzakelijk is om riskante beslissingen te nemen. . politieke beperkingen (toegang tot de slachtoffers) -lange maanden van onderhandelingen kunnen noodzakelijk zijn voordat toestemming kan worden gegeven om een eerste evaluatie te maken.. logistieke ondersteuning - moeilijkheden bij transport, brandstofvoorziening, etc.. menselijke hulpbronnen - opleiding van lokaal personeel om metingen uit te voeren, bevolkingsenquêtes uit te voeren, gegevens te verzamelen, etc... planning van een bewakingssysteem Het doel van een bewakingssysteem is regelmatig een reeks gegevens te verzamelen die voor hun nut zijn geselecteerd:. beschrijving van de ontwikkeling van de gezondheidstoestand van een bevolking, in het functioneren van de gezondheidsdiensten, in de toegang tot voedselbronnen en in de watervoorziening;. opsporing van epidemieën;. vergemakkelijken van beslissingen over het uitvoeren van operaties................................................................................................................................................................................. Binnen drie maanden moet 90% van de kinderen beneden de vijf jaar worden geïmmuniseerd; de voedselinname van 2.400 kcal per dag moet binnen één maand voor de gehele bevolking worden gegarandeerd; er moet minimaal 20 liter drinkbaar water per persoon per dag worden verstrekt; alle gevallen van malaria 58 moeten binnen één maand worden behandeld met een standaard antimalariaregime; de ondervoedingsgraad moet worden teruggebracht van 15% tot 5% bij kinderen beneden de vijf jaar; operationele doelstellingen zoals deze dienen als basis voor het vaststellen van de indicatoren die zullen dienen als graadmeter voor het bereiken van de resultaten: de vaccinatiedekking na drie maanden; de verdeling van het voedselrantsoen; het aantal mensen dat toegang heeft tot de voedseldistributie; de verdeling van de hoeveelheid water; het percentage van de ondervoeding na één maand. Het is belangrijk te vermijden dat er te veel indicatoren worden gekozen, waarvan de verzameling en analyse 58. De mogelijke definities van wat malaria betreft, zijn bestudeerd in het vorige hoofdstuk en in deel II.1 van dit hoofdstuk. 59 In zijn handboek over de evaluatie van nationale programma's voor de bestrijding van diarrhausale ziekten stelt de WHO 13 indicatoren voor. CDD, Programme Management, A Training Cursus (1988), p. 31. Is het mogelijk dat er te weinig indicatoren zijn die een zeer elementaire analyse mogelijk maken? 60 # Bepaalde indicatoren zijn onontbeerlijk: & indicatoren met betrekking tot de toestand van de bevolking; aantal personen waarop de interventie betrekking heeft 60 Controle van het ondervoedingspercentage laat toe om te bepalen of de ondervoeding stabiel, stijgend of dalend is; maar niet preciezere indicatoren, zoals de vraag of de toename van ondervoeding overeenkomt met een toename van nieuwe vluchtelingen; of een vermindering van de ondervoeding overeenkomt met de voedselinstroom die wordt geleverd (in plaats van een toename van de sterfte in de betrokken leeftijdsgroep); Er zijn twee manieren om gegevens te verzamelen: er kan een routinematig bewakingssysteem worden opgezet, waarbij elke dag, week of maand de verzamelde gegevens worden gekanaliseerd naar de juiste persoon of het aangewezen centrum voor analyse; dit is het "passieve" systeem, dat inhoudt dat de informatie wordt afgewacht; de tweede methode bestaat uit het starten van een "ad hoc"-onderzoek; dit soort evaluatie kan repetitief zijn, bijvoorbeeld het meten van de voedingsstatus van een bevolking op regelmatige tijdstippen; het kan ook worden gestart na een waarschuwing door het routinematige bewakingssysteem; een voorbeeld is het onderzoeken van de kwaliteit van het water dat door verschillende bronnen wordt geleverd na een significante toename van het aantal door de gezondheidsinstellingen gediagnosticeerde diarrhaveziekten; dit is het "actieve" systeem, dat bestaat in het verzamelen en verzamelen van de informatie. Voor de beoordeling van de gezondheidstoestand van de bevolking moeten verschillende referentiepunten worden gebruikt, zoals het vroegere niveau van de gezondheid, het voornaamste criterium is nog altijd het sterftecijfer... de relatie tussen de verleende diensten en de gevolgen daarvan voor de gezondheid... de relatie tussen de diensten die worden verleend aan slachtoffers en de diensten die toegankelijk zijn voor de bewoners....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dit kan worden toegeschreven aan het feit dat de humanitaire instanties verplicht zijn om hun donoren te melden, en het belangrijkste voor de donoren is te weten of de door hen gefinancierde hulp inderdaad haar bestemming heeft bereikt.De gevolgen voor de gezondheidstoestand van de slachtoffers lijken van secundair belang te zijn. . besluit om een onderzoek naar de voedselconsumptie in het gezin te beginnen om de oorzaak te achterhalen van aanhoudende ondervoeding bij bepaalde groepen kinderen.. wijziging van de lijsten van beschikbare geneesmiddelen om beter in de pathologie te passen; vervanging van expatriaat personeel door lokaal geschoold personeel. het doel van de interventie zelf Het bewakingssysteem moet beheerders in staat stellen om op basis van technische informatie (zelfvoorzieningsniveau van lokale diensten) en politieke informatie (mogelijkheden om terug te keren naar het normale leven) na te gaan of de hulp moet worden voortgezet of stopgezet binnen een bepaalde termijn. Als het bewakingssysteem een probleem ontdekt zonder onmiddellijke oplossing, is het niet utopisch om een studie over dit probleem te overwegen, als een dergelijke studie een praktisch antwoord op het probleem kan bieden. Zo zou een onderzoek naar de resistentie van Plasmodium falciparum tegen geneesmiddelen, gericht op het verbeteren van de prestaties van behandelingsprogramma's, onmiddellijk overwogen moeten worden als er sprake is van een vermoeden van een weerstand tegen de traditionele behandeling. 61. De organisatie van een bewakingssysteem voor de organisatie van een surveillancesysteem is meer dan het uitvoeren van enkele ad hoc evaluaties onder de bevolking en het opstellen van statistieken van gezondheidsvoorzieningen. Om doeltreffend te zijn, moet een bewakingssysteem:. worden gepland in combinatie met de hulpactiviteiten; 62. de integratie van alle onderdelen van de interventies. 63 De organisatie van een bewakingssysteem vereist:. een definitie van wat gecontroleerd dient te worden;. een definitie van de normen voor het verzamelen van gegevens;. het verstrekken van de formulieren waarop de gegevens worden geregistreerd (gegevensregistratiebladen in dispensarysarys, ziekenhuizen, enz.); . de invoering van mechanismen voor de overdracht van informatie (postdienst, bezoeken aan data-inzamelcentra, telefoons, faxen, enz.); de oprichting van een faciliteit voor de verwerking en analyse van informatie (epidemiologisch centrum); 64 de invoering van een mechanisme voor de overdracht van analyses aan besluitvormingscentra en de aanbieders van ruwe gegevens; 65 de integratie van nieuwe beslissingen in het bewakingssysteem. "Eenvoudige symptoom-georiënteerde gevalsomschrijvingen voor diarree, mazelen, luchtwegziekten, malaria en geelzucht werden opgenomen op het rapport dat gebruikt werd om dagelijkse aantallen poliklinieken te verzamelen in een steekproef van zowel tijdelijke als permanente klinieken in gebieden van de stad die het meest getroffen waren door de overstroming. Daarnaast verzamelden speciale onderzoeken gegevens die onbereikbaar waren bij gezondheidsvoorzieningen. Sentinelgegevens over de bewaking van klinieken gaven aan dat de ziekte van de diarree het grootste aantal bezoeken aan klinieken betekende, terwijl malaria de tweede meest voorkomende reden was voor het zoeken naar medische zorg" 66 # Onderzoek naar een epidemic # "'Epidemic'-risico in noodsituaties. Het woord "epidemic" is een constante van rampensituaties: de eerste berichten over dergelijke situaties spreken vrijwel altijd van epidemieën, maar deze mythe moet voor eens en altijd worden uitgeroeid: "Epidemieën komen niet spontaan voor na een ramp en dode organen zullen niet noodzakelijkerwijs rampzalige uitbraken van ziekten veroorzaken" 67 Sommige situaties hebben inderdaad geleid tot echte epidemieën, zoals de malaria-epidemie uit 1964 in Haiti na de orkaan Flora, maar het grootste gevaar van een zich ontwikkelende epidemie is niet te wijten aan de ramp zelf, maar veeleer aan de gevolgen van de ramp. . bevolkingsconcentraties - de vaak precaire hygiëneomstandigheden die zich in kampen of andere dichtbevolkte plaatsen voordoen, kunnen een bedreiging vormen voor epidemieën. 68 Er moeten echter tegelijkertijd meerdere omstandigheden aanwezig zijn (besmettelijke stoffen, kwetsbare bevolkingsgroepen, vectoren) om een epidemie in te dijken. Zo loopt een bevolking die uit een choleravrije regio naar een andere choleravrije regio verhuist, geen bijzonder risico om deze ziekte aan te pakken, terwijl een epidemie van malaria bijna onvermijdelijk is in een gebied waar malaria hyperendemisch is - tenzij er passende maatregelen worden genomen................................................................................................................................................................................................. Een epidemie kan worden gedefinieerd als een onmiskenbare toename van het aantal gevallen van een ziekte ten opzichte van het gebruikelijke percentage: deze definitie zou moeten beantwoorden aan de normen voor individuele ziekteprevalentie in een bepaald geografisch gebied; in Burkina Faso wordt meningitis geacht epidemische proporties te hebben bereikt wanneer het percentage meningokokkenmeningitis gedurende twee opeenvolgende weken meer dan 15 gevallen per 100.000 mensen per week bedraagt; een stijging van 20% van het aantal gevallen van cholera in Bangladesh is gebruikelijk, maar een enkel geval van pokken is het begin van een epidemie! Het alarmsignaal Het alarm kan worden geluid door:. de bevolking zelf, die spontaan een ongebruikelijk aantal sterfgevallen constateert na koorts (malaria), huiduitslag (measjes), diareha (cholera) of andere symptomen... het bewakingssysteem, dat een significante toename van het aantal gevallen van een bepaalde pathologie vertoont;. De betrouwbaarheid van een dergelijk alarm hangt af van de oorsprong van het alarm. per definitie is informatie die door een bewakingssysteem wordt geleverd geloofwaardiger dan geruchten. Wat de bron van het alarm ook is, er zal een onderzoek moeten worden uitgevoerd om de eerste rapporten te bevestigen of te weerleggen. De diagnosegevallen zijn relatief eenvoudig wanneer de patiënten zijn toegelaten tot een instelling voor gezondheidszorg. Het is gemakkelijk om de instelling te bezoeken en met het verplegend personeel te praten. Als het alarm al in een vroeg stadium is gesteld, zullen sommige patiënten waarschijnlijk nog steeds in het ziekenhuis zijn, waar ze onderzocht kunnen worden. Indien dit niet het geval is, moeten hun dossiers geraadpleegd worden. Afhankelijk van de betrouwbaarheid en de specificiteit van de uitgevoerde tests (klinisch onderzoek, bacteriologische tests), kunnen de toegelaten patiënten al dan niet besmet blijken te zijn met meningokokkenmeningitis, mazelen, tyfus, cholera, of welke ziekte dan ook. Wanneer de eerste rapporten gebaseerd zijn op geruchten, is het daarentegen veel moeilijker om de waarheid te achterhalen. De bron van de geruchten moet gezocht worden, zodat de oorspronkelijke gevallen kunnen worden onderzocht. 70 69 Er zijn lijsten van beschikbare apparatuur voor het nemen van monsters onder bevredigende omstandigheden. Zie P. Bre associations, Public Health Action in Emergentics constructed by Epidemics (WHO, 1989). Zodra er een hypothese voor mogelijke diagnoses is opgesteld, moeten er mogelijkheden worden onderzocht voor tests: Welk laboratorium is uitgerust om te zoeken naar vibrios? Welk laboratorium is in staat om meningococcus te identificeren? 70 Bijvoorbeeld, de WHO stelt de volgende richtlijnen voor voor het identificeren van cholera: "'Een geval van cholera moet worden vermoed wanneer: In een gebied waar de ziekte niet bekend is, ontwikkelt een patiënt van 5 jaar of ouder ernstige dehydratatie of sterft hij aan acute waterdiarree - in een gebied waar sprake is van een cholera-epidemie, ontwikkelt een patiënt van 5 jaar of ouder acute waterige diarree met of zonder braken. Een geval van cholera wordt bevestigd wanneer -Vibrio Cholerae 01 geïsoleerd is van een patiënt met diarree" WHO, Guidelines for Cholera Control (1993), p. 15. 3. Zodra de gevallen zijn vastgesteld en het epidemische karakter ervan is bevestigd, worden de volgende gevallen uitsluitend aan de hand van klinische criteria gediagnosticeerd en behandeld. # Het bevestigen van een Abnormaliteitsverhoging in het aantal gevallen De andere stap bij de bevestiging van een epidemie bestaat erin te controleren of er inderdaad sprake is van een abnormale toename van het aantal gevallen. Zoals reeds is vastgesteld, kunnen voor sommige ziekten -meningitis, bijvoorbeeld -epidemische drempels worden vastgesteld; voor andere ziekten moet de plaatselijke context als referentie worden gebruikt; de gevallen zullen worden geïnventariseerd op basis van de gegevens die zijn verzameld door de gezondheidsvoorzieningen, of uit gevallen die onder de bevolking worden aangetroffen. Deze drie aspecten vormen de traditionele basis voor een beschrijvende analyse van de epidemie: persoon, plaats, tijd. 71 De rol van de epidemiologe is niet alleen een bevestiging van een epidemie als deze zich eenmaal heeft verspreid, maar het voorspellen van een dergelijke verspreiding op basis van een aantal verklaarde gevallen. De identificatie van risicofactoren is daarom essentieel:. omvang van de voor besmetting gevoelige bevolkingsgroepen;. levenswijze (overbevolkte of breed verspreide bevolkingsgroepen);. ondervoeding;. ongezonde omgeving. Indien een epidemie niet openlijk is aangekondigd, maar een sterk potentieel aan epidemieën aanwezig is, kan het noodzakelijk zijn om zeer snel maatregelen te nemen om de epidemie te beheersen. 72 Deze maatregelen bepalen of de ziekte potentieel heeft en of er een epidemie bestaat. 72 Als deze informatie niet bij het begin wordt verzameld, zal het moeilijk zijn om later te vinden. 72 In ontheemdenkampen moeten massale controlemaatregelen veel sneller worden genomen dan in normale omstandigheden, vanwege het hoge potentieel aan epidemieën. # Data Analysis Epidemiologische gegevens en personen: Welke groep of groepen worden getroffen? Het percentage besmettingen moet worden gemeten voor verschillende bevolkingsgroepen. Evenzo moet voor elk van de getroffen groepen het specifieke sterftecijfer worden bepaald. & Ruimte: Waar begon de epidemie? Welke regio's worden het meest getroffen? Zowel het percentage besmettingen als het sterftecijfer moeten worden vastgesteld per geografische zone. & Time: Wanneer werden de eerste gevallen geïdentificeerd? Er moet een epidemische curve worden opgesteld om het aantal gevallen in relatie tot de tijd aan te tonen. De strategie voor de bestrijding van de ziekte bestaat onder andere uit de herziening van alle stadia van de cyclus van overdraagbare ziekten 73 en het opstellen van een lijst van mogelijke acties. Bijvoorbeeld:. Profylaxe actie tegen de ziekteveroorzaker - behandeling van gezonde dragers................................................................................................................................................................................................................................... De lokale gezondheidsdiensten beschikken niet altijd over de nodige middelen om een epidemie het hoofd te bieden, met inbegrip van materiële middelen, technische kennis om de eerste diagnose te stellen en logistieke ondersteuning. Internationale hulp kan noodzakelijk blijken. Het verkrijgen van steun voor de aanbevolen maatregelen Steun van de Politieke Autoriteiten De epidemieën zijn een gevoelig onderwerp voor de gezondheid en de politieke autoriteiten. De politieke autoriteiten moeten de voorstellen van het personeel in de gezondheidszorg begrijpen voordat ze bereid zijn om te helpen bij het opzetten van controlemaatregelen. De politieke autoriteiten hebben de neiging om het bestaan van een epidemie te minimaliseren of te ontkennen vanwege het negatieve imago dat dergelijke nieuwsprojecten aan de buitenwereld geven, of vanwege de gevolgen ervan voor het toerisme. De reeds genomen maatregelen, aangepast aan het probleem en de urgentie van de epidemie, zijn een soort bewakingssysteem op zich, met name op het gebied van de organisatie. EWS is een variant van bewakingssystemen, bedoeld om een ramp te voorkomen en de effecten ervan te beperken. EWS is een neiging om EWS's en het gebruik van ruimtetechnologie (satellietfoto's) te verwarren. In oude steden die door rivieren worden gekruist, worden de bewoners gebruikt om regelmatig het waterniveau te meten om te zien wanneer het gevaar is bereikt. EWS is namelijk niet nieuw. In oude steden is het idee van EWS niet nieuw. In oude steden die door rivieren worden gekruist, worden de bewoners gebruikt om het waterniveau regelmatig te meten om te meten wanneer het niveau van het gevaar is bereikt. In theorie kunnen alle rampen worden voorspeld door EWS, die voorlopige tekenen van conflict zouden melden - sociale instabiliteit, verstoringen tussen etnische groepen, politieke conflicten, enzovoort - en de eerste tekenen van natuurrampen, zoals de resultaten van seismologische, vulkanische en hydrologische bewaking, maar de proeven met EWS zijn vooral beperkt tot droogtevoorspellingen, om de volgende redenen. De ernst van de droogte is zeer ernstig voor een bevolking. Uiteraard lijkt een droogte niet evenveel mensen te doden als de onmiddellijke gevolgen van een aardbeving, omdat het een zich langzaam ontwikkelend verschijnsel is dat niet het plotselinge karakter heeft van een aardbeving.Het sterftecijfer per 10.000 mensen die getroffen worden door een aardbeving of droogte zijn respectievelijk 150 en 8.75 Toch is van alle rampen, droogte op de eerste plaats te wijten aan de omvang van de getroffen bevolking 76 en de daarmee gepaard gaande sterfte (het aantal doden wordt vaak onderschat). Het probleem is dat de ramp vroegtijdig moet ingrijpen om te voorkomen dat de ramp het eindstadium bereikt (dramatische ondervoeding en sterfte), zoals in het algemeen geldt voor de bewaking van de situatie in noodsituaties:. ecologische (pluviometry), een sterke daling van de gemeten neerslag ten opzichte van de gebruikelijke normen, zal niet leiden tot onmiddellijke voedselhulp, maar een verscherpte bewaking van de daaropvolgende, aanverwante verschijnselen.. De interventieniveaus van het EWS zijn zinloos, tenzij de alarmklok tot interventie leidt. Alerte reacties op dreigende overstromingen, op vulkanische uitbarstingen, of aardbevingen leiden tot evacuatie van de bevolking. Noodmaatregelen zijn des te effectiever indien zij voorbereid zijn op voorhand. In geval van droogte zijn de beslissingen om in te grijpen moeilijker. De interventie moet plaatsvinden vóór het begin van grote migratiebewegingen, die meestal gepaard gaan met hoge sterfte. Op het moment dat de EWS's tekenen van landbouw- en economische crises beginnen te produceren, wordt de toepassing van dit principe echter door een aantal hindernissen bemoeilijkt: de lokale landbouwkundige indicatoren zijn vrij betrouwbaar, maar geven een geografisch beperkt beeld van de omvang van het probleem. Een satellietbeeld van de regio geeft daarentegen een algemeen beeld, maar biedt zichzelf niet aan een nauwkeurige analyse. Het gebrek aan middelen Het anticiperen op rampen is niet hoog op de prioriteitenlijsten van de regeringen; zij richten zich liever op programma's die onmiddellijk effect hebben, in plaats van op EWS'en waarvan het nut minder evident is. Onder dergelijke omstandigheden heeft het EWS een beperkte waarde, tenzij de voorspellende waarde ervan in de toekomst wordt verbeterd en de mentaliteit van de besluitvormers verandert. Epidemiologie is een belangrijk onderdeel van hulpacties. Epidemiologie is noodzakelijk op alle terreinen: voeding, ecologische hygiëne, overdraagbare ziekten, curatieve geneeskunde. Bovendien maakt de integratie ervan in het kader van epidemiologische programma's een globale benadering mogelijk van crisissituaties (eerste evaluatie) en biedt het de mogelijkheid om de ontwikkeling van crises (epidemiologische bewaking) te volgen. 77 De huidige mentaliteit beschouwt "het bewijs" als een hoge sterftecijfers. Een gezondheidszorgsysteem kan worden gedefinieerd als de organisatie van gezondheidsdiensten in een aangewezen geografische entiteit - land, provincie, district of dergelijke. Een hulporganisatie die in een noodsituatie actief is, hoeft zelden het gehele nationale grondgebied van een land te bestrijken; 1 noodhulpacties zijn meestal beperkt tot bepaalde regio's; de gezondheidszorgsystemen die worden gebruikt voor hulpverlening zijn vergelijkbaar met die welke normaal gesproken op het niveau van het district functioneren. De gezondheidszorgsystemen voor vluchtelingenkampen worden georganiseerd op grond van het beginsel van geografische decentralisatie. De overheid van het land in kwestie delegeert de verantwoordelijkheid voor gezondheidszorg hetzij aan hun eigen vertegenwoordigers, hetzij aan een humanitaire instelling of consortium van instanties. De medische behoeften in noodsituaties zijn vergelijkbaar met die in normale tijden: het verschil ligt vooral in hun omvang en de snelheid waarmee ze zich voordoen: in een nieuw gecreëerd kamp voor ontheemden worden de medische behoeften twee of drie keer vermenigvuldigd: er zijn een paar gevallen geweest waarin het nationale gezondheidszorgsysteem volledig instortte - bijvoorbeeld in Cambodja in 1979 en in Somalië in 1991; het onderscheid tussen 'Wants' en 'Needs'. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen: & wensen, wat de slachtoffers zelf willen van de gezondheidsdiensten; en de behoeften, de zorg en de behoeften van de gezondheidswerkers die voor de slachtoffers noodzakelijk zijn. In tijden van rampen wordt de inspanning om de behoeften van de slachtoffers met elkaar te verzoenen meestal afgekort: de humanitaire organisaties hebben de neiging om een systeem op te leggen dat tegemoetkomt aan de behoeften van de slachtoffers op het gebied van de gezondheidszorg, dat niet mag worden gezien als een vorm van humane imperialisme; het wordt ingegeven door de dringende noodzaak om tegemoet te komen aan de vitale behoeften van de slachtoffers, door de knowhow die in de vorige crisiservaringen is verworven, en vooral door de menselijke en financiële middelen die de instanties in staat zijn bijeen te brengen. Het ziekenhuis van het platteland en de wijk ziekenhuizen worden ingedeeld met het eerste niveau van ziekenhuiszorg; dit is ook het niveau dat gewoonlijk wordt toegekend aan eenheden die speciaal zijn gebouwd voor de verzorging van de bevolking van ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen, ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen en ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen in ziekenhuizen. Dergelijke zorg omvat gezondheidsvoorlichting, persoonlijke hygiëne, introductie van preventieve maatregelen (immunisering), voeding met begeleiding, gezinsplanning, behandeling van de diarree, behandeling van de borst van een familie, introductie in de gezondheidszorg, etc. 3 Dit niveau omvat activiteiten op het gebied van de gezondheid die op het niveau van het gezin kunnen worden ondernomen, maar die verder gaan dan het kader van de individuele gezondheid als gevolg van factoren zoals milieuhygiëne, watervoorziening, voedselproductie, de organisatie van vaccinatiecampagnes, enzovoort. De financiële en technologische middelen die worden toegekend aan een gezondheidssysteem vormen zijn een onderdeel van zijn activiteiten. Als in een getroffen land ziekenhuizen en de opleiding van hooggeplaatst medisch personeel voorrang krijgen, ten koste van de basisniveaus (dispensatoren, gemeenschap, gezin). De verdeling van de financiële en personele middelen tussen primaire gezondheidszorgprogramma's en medische zorgprogramma's in de gezondheidszorgvoorzieningen moet het uiteindelijke doel zijn, zodat iedereen toegang heeft tot de zorg die hij of zij nodig heeft, ongeacht de sociale klasse. In conflictsituaties mag de toegang tot medische zorg niet afhankelijk zijn van politieke, etnische of militaire banden. Afhankelijk van de manier waarop het werkt, kan een gezondheidssysteem een "grote kop" of "grote voeten" hebben. In de eerste plaats worden de meeste middelen van het systeem gekanaliseerd in de werking van gezondheidsvoorzieningen op hoog niveau, zoals ziekenhuizen, terwijl in het tweede geval wordt uitgegaan van de decentralisatie van het gezondheidsstelsel naar de rand, waarbij de gezondheidszorg beter wordt aangepast aan de behoeften van de bevolking, waarbij de strategie van de eerste benadering gebaseerd is op het zogenaamde "trickle-down"-effect, waarbij middelen die naar de top van de piramide van de gezondheidszorg leiden, naar de basis worden uitgespreid, waarbij de tweede benadering een strategie vereist die gebaseerd is op primaire gezondheidszorg. De basis van het politieke aspect van PHC werd gelegd in de verklaring van Alma-Ata: """ de internationale betrokkenheid bij primaire gezondheidszorg moet gericht zijn op ondersteuning van nationale primaire gezondheidszorgprogramma's door het creëren van een positief adviesklimaat; door het bevorderen van de uitwisseling van expertise, technologie en informatie door middel van technische samenwerking tussen ontwikkelingslanden en tussen geïndustrialiseerde en ontwikkelingslanden; en door het bevorderen van een juiste oriëntatie van de financiële middelen; echter, alle internationale instanties, niet-gouvernementele instanties en landen die steun verlenen, moeten beseffen dat het doel van hun inspanningen op de lange termijn is om de primaire gezondheidszorg zelf toe te passen in het kader van hun algemene ontwikkeling en in de geest van hun eigen gezondheid"""4 De primaire gezondheidszorg is een strategische optie gericht op het bereiken van de doelstellingen die door de conferentie van Alma-Ata zijn vastgesteld. ontwikkeling van een gezondheidszorgsysteem: Het systeem moet bestaan uit ten minste de essentiële elementen die zijn opgenomen in de verklaring van Alma-Ata. - De andere elementen van het gezondheidssysteem moeten het eerste contactniveau van de primaire gezondheidszorg ondersteunen, zodat zij deze essentiële elementen op permanente basis kunnen verschaffen. - Op intermediaire niveaus moeten complexere problemen worden aangepakt, moeten meer deskundige en gespecialiseerde zorg en logistieke ondersteuning worden geboden, en moeten meer hoog opgeleide personeelsleden de basisgezondheidszorgverleners een permanente opleiding bieden, evenals begeleiding van de gemeenschappen en de gezondheidswerkers in de gemeenschap over praktische problemen die zich voordoen in verband met alle aspecten van de primaire gezondheidszorg. Het centrale niveau dient alle onderdelen van het systeem te coördineren en kennis op het gebied van planning en beheer te verschaffen met betrekking tot aspecten die alle instellingen van het land gemeen hebben.' 7 4 WHO, Alma Ata, A Joint Report of WHO and UNICEF (1978), p. 79. Verklaring naar aanleiding van de internationale conferentie van Alma-Ata (USSR) van 12 september 1978, die een keerpunt was in de organisatie van de gezondheidsdienst voor een rechtvaardigere verdeling van de zorg. Twee principes zijn belangrijk voor het beheer, de participatie van de bevolking en het zelfbeheer. Een van de grondbeginselen van PHC is de maximale delegatie van verantwoordelijkheid jegens de bevolking zelf. In theorie is dit principe ook van toepassing in noodsituaties: vanaf het begin van een interventie moet de ontheemden of vluchtelingen onder normale omstandigheden worden opgeroepen om de eigen gezondheidsproblemen op te lossen. Het uiteindelijke doel is echter de zelfbeheer van de PHC-programma's door de bevolking zelf; de bevolking biedt de financiële en menselijke middelen, en dus de oriëntatie van het programma bepaalt. In een dergelijk geval wordt PHC een echt ontwikkelingsproces. De situatie in dit opzicht is duidelijk anders in een noodsituatie, wanneer het gezondheidssysteem vrijwel uitsluitend dankzij externe hulp functioneert. In een artikel waarin primaire gezondheidszorg onder normale omstandigheden wordt vergeleken met primaire gezondheidszorg die in een noodsituatie wordt verstrekt, benadrukken de auteurs uit verschillende academische kringen (de London School of Hygiene and Tropical Medicine, de University of California at Los Angeles, de National Council for International Health in Washington, de Lousiana State University in New Orleans) en Oxfam en de Hoge Commissaris voor Vluchtelingen nadrukkelijk: "de medische hulp moet worden beschouwd als een middel om op lange termijn medische en sanitaire maatregelen te nemen, wat een communautaire, participerende aanpak van PHC inhoudt. Deze specifieke maatregelen zijn bedoeld om zich uitsluitend te richten op gezondheidsprioriteiten, die technisch gedefinieerd zijn aan de hand van de volgende criteria: morbiditeit en sterfte; gevoeligheid voor een behandeling die gemakkelijk toegepast kan worden op grote groepen. Zo zijn specifieke gezondheidsinterventies bedoeld om mensen en gemeenschappen te bevrijden van hun voornaamste gezondheidsplagen en om de meest kwetsbare levens te redden. Deze definitie heeft de verdienste van het onderscheid tussen noodmaatregelen en echte PHC. De meest voorkomende vormen van interventie hebben betrekking op: toegang tot voedselbronnen; toegang tot drinkbaar water;. afvalverwerking; toegang tot onderdak en uiteindelijk tot de juiste behuizing; bescherming tegen kou (schil, dekens, kleding);. vaccinatie; maatregelen tegen overdraagbare ziekten; EMHI's hebben geen rechtstreeks verband met een bevredigende sociale en economische ontwikkeling. EMHI's zijn doorgaans kunstmatig gebaseerd: financiële, logistieke, technische en managementondersteuning 14 zijn doorgaans extern, vooral wanneer de uitvoering van de programma's geen enkele relatie heeft met de lokale autoriteiten. EMHI's lopen het gevaar dat ze niets achterlaten wanneer ze ten einde komen en de externe hulp. In dit opzicht zijn PHC en EMHI's verschillend. De twee benaderingen maken echter gebruik van een vergelijkbare strategie. De toegang tot gezondheidsdiensten moet zo breed en zo eenvoudig mogelijk zijn, en de nadruk ligt op preventieve maatregelen. Een tweede verschil ligt in de voorlopige betrokkenheid van de bevolking bij de selectie van de interventieprogramma's, waarbij rekening wordt gehouden met de door de bevolking geformuleerde "wants/needs", is absoluut noodzakelijk in het kader van PHC, terwijl in noodsituaties meestal gezondheidsmaatregelen worden opgelegd door humanitaire instanties, maar soms kan een synthese van de twee verschillende benaderingen mogelijk zijn. Noodacties kunnen dan worden beschouwd als een groep specifieke interventies die ondanks alles tot op zekere hoogte gecoördineerd worden, waarbij de slachtoffers zo veel mogelijk deelnemen aan de planning en uitvoering van de maatregelen, zodat de getroffen bevolkingsgroepen op korte termijn onder aanvaardbare omstandigheden kunnen overleven en op lange termijn bepaalde voordelen behouden die kunnen worden toegepast op de ontwikkelingsactiviteiten. . de billijke verdeling van de diensten;. de toegankelijkheid van de zorg. basisinterventies om de lichamelijke behoeften te dekken: bijvoorbeeld de verstrekking van voedsel en water zal de meeste slachtoffers in leven houden.. een aanpak voor de opbouw van een systeem voor gezondheidszorg De bouw van een systeem voor gezondheidszorg moet de autoriteiten in staat stellen om de meest dringende behoeften aan te pakken. Een gezondheidssysteem moet zodanig worden geconstrueerd dat de basisbehoeften kunnen worden gedekt.. de basisbehoeften kunnen worden gevormd, maar de coördinatie tussen de betrokken partners moet worden geregeld.. de coördinatie tussen de diensten en de bevolking De match tussen de aangeboden diensten en de behoeften van de bevolking berust op vier principes:. de decentralisatie van de gezondheidsdiensten tussen de betrokken systemen. piramidale organisatie van de gezondheidsdiensten.. de coördinatie tussen de betrokken partners......................................................................................................................................................................... Zoals ik al eerder heb opgemerkt, moeten de vaardigheden van de zorgverleners, of het nu gaat om familieleden of medisch personeel, worden aangepast aan de taken die zij geacht worden uit te voeren. Dit principe werkt in beide richtingen: enerzijds kunnen de civiele gezondheidszorgsystemen niet worden voorbereid op moeilijke medische situaties (onvoldoende vaardigheden); anderzijds kunnen gezondheidspersoneel taken uitvoeren die op het laagste niveau kunnen worden uitgevoerd door mensen die medisch minder gekwalificeerd zijn maar dichter bij de bevolking staan; anderzijds moet de decentralisatie van de gezondheidsdiensten in ieder geval het essentiële doel, namelijk de directe toegang van de bevolking tot het primaire niveau van de gezondheidszorg, bevorderen. . geografische decentralisatie - De verantwoordelijkheid voor de organisatie van de gezondheidszorgsystemen wordt overgedragen aan de ambtenaren die belast zijn met het beheer van een heel geografisch gebied. Zij kunnen beslissen hoe de gezondheidszorgvoorzieningen zullen functioneren, hoe de volksgezondheidsmaatregelen zullen worden georganiseerd, enzovoort. In vluchtelingenkampen is de verantwoordelijkheid voor het beheer van de gezondheidsdiensten vaak afhankelijk van humanitaire instanties, met meer of minder participatie en controle door het ministerie van Volksgezondheid van het land. In het kamp is het probleem van de decentralisatie van de gezondheidsdiensten niet zo dringend als in normale situaties. De bevolking is geconcentreerd in een beperkte ruimte en wordt meestal niet dagelijks bezet door dagelijks werk; de toegang tot gezondheidsdiensten is dus eenvoudig. Andere factoren, zoals landbouw, milieu en sociale structuren, zijn ook sterke invloeden. In een noodsituatie wordt het begrip gezondheidssystemen vervangen door het meer specifieke begrip van programma's voor voeding en voeding, water, milieu hygiëne en dergelijke. In elk van de hierna besproken gebieden (voeding, milieu hygiëne, preventie) kunnen hulporganisaties programma's opstellen met een specifiek doel, gedefinieerd door de doelgroep die zij proberen te dekken (kinderen onder de vijf jaar, zwangere vrouwen, etc.) en door de hoge selectiviteit van de interventie. Dergelijke programma's beantwoorden aan een noodzakelijke behoefte, zoals de onmiddellijke vaccinatie van alle kwetsbare personen tegen mazelen, de verstrekking van drinkwater aan een bevolking zo snel mogelijk, of de behandeling van ondervoede mensen om ze in leven te houden. Als dergelijke programma's echter geen deel uitmaken van een geïntegreerd systeem, kunnen ze hun sporen missen. Een voedingsherstelprogramma lost het probleem van de ondervoeding niet op, als huishoudens niet over voedselbronnen beschikken. Ook de vestiging van een watervoorzieningssysteem gaat hand in hand met verwijdering van afval, omdat anders het afval de waterbronnen kan vervuilen. De interactie van de curatieve programma's is een begrip dat bekend is voor het personeel in de gezondheidszorg. De medische diensten worden gevormd door voorzieningen voor ambulante zorg en voorzieningen voor ziekenhuiszorg, met een communicatienetwerk (ambulances) tussen hen. Zodra de meest dringende medische problemen zijn vastgesteld, moet er een beslissing worden genomen over het niveau van het gezondheidszorgsysteem dat deze problemen zal behandelen. Dit betekent dat de exacte vaardigheden van het gezondheidspersoneel op elk niveau bekend zijn, met inbegrip van die van alle gezondheidswerkers in de gemeenschap. 17 Delegering van gestandaardiseerde taken op basis van vaardigheden is een essentiële integratieactiviteit aan het begin van een interventie. De belangrijkste curatieve activiteiten zijn waarschijnlijk niet van invloed op de gezondheidstoestand van een getroffen bevolking, maar ze zullen een aantal slachtoffers redden, en de media zullen de gelegenheid hebben om dramatische aspecten van "het fantastische werk van medische teams die onder verschrikkelijke omstandigheden werken" aan de orde te stellen; maar over het algemeen zal de gezondheidssituatie niet veel veranderen; aan de andere kant zal een uitsluitend preventieve aanpak stuiten op onbegrip van de kant van de slachtoffers - die niet begrijpen waarom niemand voor hun ziekte zorgt - en aan de kant van de media, die dit beleid onmiddellijk zal interpreteren als een crimineel falen om mensen in gevaar te brengen; integratie tussen preventieve en curatieve maatregelen is technisch noodzakelijk en politiek wenselijk. Als er prioriteit wordt gegeven aan het probleem van het gebrek aan voedsel, door de toegang tot voedselbronnen te vergemakkelijken of door de slachtoffers rechtstreeks te voorzien van het voedsel dat zij nodig hebben, zal niet alleen het voorkomen van ondervoeding afnemen, maar ook dat van de medische problemen die er over het algemeen nauw mee verbonden zijn. Ook zal het voorzien van voldoende hoeveelheden schoon water voor de slachtoffers bijdragen aan een opmerkelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de gehele bevolking, vooral door het verminderen van de verspreiding van diarreesziekten. # Vicious Cycle of Curative Medicine # Role of Feeding Interventions in an Emergency # Feeding and Nutrition De verstrekking van voedsel zal levens redden, de gezondheid in stand houden en het aantal medische problemen verminderen Andere maatregelen zijn ook van belang voor het terugdringen van de sterfte - bijvoorbeeld de vaccinatie tegen mazelen en het bevorderen van de mondelinge rehydratatie. Het doel van al deze programma's is de gezondheid te bevorderen en in stand te houden: ze zouden de basis moeten zijn van elk gezondheidssysteem waarop de curative-oriented services van toepassing zijn; vanaf het allereerste begin van een actie moet een multisectorale aanpak van de gezondheidsproblemen worden voorgesteld. De gezondheidssector Pyramid De voor noodsituaties voorgestelde gezondheidszorgsystemen zijn opgebouwd als een piramide, de basis van de gezondheid: toegang tot voedselbronnen, toegang tot schoon water en een goede milieu hygiëne. In de praktijk is er een zekere flexibiliteit nodig in de strategieën voor actie; de volgorde waarin programma's worden opgezet hoeft niet strikt te worden gevolgd: preventiegerichte programma's zijn over het algemeen onhandiger dan curatieve programma's, en het is niet nodig om te wachten tot alle preventieve maatregelen zijn genomen voordat ze begonnen met het plannen en uitvoeren van curatieve programma's.Het is essentieel dat we een algemeen beeld behouden van het gezondheidssysteem dat moet worden ingevoerd, en de programma's integreren zoals ze worden uitgevoerd. Zonder deze globale visie blijven gezondheidssystemen die in noodsituaties worden opgezet meestal chaotisch. De organisatie van een gezondheidszorgsysteem is complex, hoewel bepaalde aspecten van de omstandigheden in noodsituaties de vestiging van het systeem vergemakkelijken. Een van de factoren is dat er financiële middelen beschikbaar zijn via internationale hulp, een andere assist is de beperkte geografische zone die er gewoonlijk bij betrokken is, maar om het systeem goed te laten functioneren, moet er een solide coördinatie tot stand komen tussen de verschillende partijen die bij de werking van het systeem betrokken zijn. In vluchtelingenkampen zijn het ministerie van Volksgezondheid en de HCR doorgaans verantwoordelijk voor deze coördinatie. De geografische verdeling van de gezondheidsdiensten moet betrekking hebben op de meerderheid van de bevolking, ook wanneer de zorg die door humanitaire organisaties wordt verstrekt aan ontheemden duidelijk beter is dan die van de plaatselijke gezondheidszorg. Bovendien kunnen de plaatselijke gezondheidsdiensten om financiële redenen voor de bevolking onbereikbaar zijn (hoge kosten of een gebrek aan sociale zekerheid) en kunnen zij de kwestie van de billijkheid aan de orde stellen, voor zover de gezondheidsdiensten in noodgevallen gratis zijn. De discriminerende verstrekking van gezondheidszorg is een groot probleem in situaties van gewapend conflict. Afhankelijk van hun betrokkenheid bij de ene of de andere kant kan het slachtoffer de toegang tot gezondheidsdiensten worden ontzegd. 19 In de ontwikkelingslanden is de installatie van voorzieningen voor gezondheidszorg, zoals ziekenhuizen of dispensarys of ziekenhuizen in de onmiddellijke nabijheid van de huizen van alle potentiële patiënten een utopische droom: in deze landen is de verafgelegenheid van gezondheidscentra een probleem dat moeilijk te overzien is: in crisissituaties, wanneer de communicatie nog moeilijker is dan gebruikelijk, wordt de kloof tussen gezondheidsvoorzieningen en slachtoffers nog groter. Er moet een paar opmerkingen worden gemaakt over de instelling van mobiele teams die elke twee tot vier weken een bezoek brengen aan dorpen en ontheemdenkampen voor een directere toegang tot de slachtoffers. Deze benadering is bedoeld voor preventieve activiteiten, zoals vaccinaties en hygiëneprogramma's, die geen dagelijkse follow-up vereisen. Mobiele teams die medische zorg verlenen, daarentegen, doen niets om ernstige gevallen van ziekte te bestrijden, omdat de toegang tot de bevolking te sporadisch is. De kansen van een kind om gered te worden hangt af van de vraag of hij een paar uur voor of een paar uur na het overlijden van het team met pneumonie komt. De toegang tot de slachtoffers is niet alleen een kwestie van regelmatige contacten, maar ook van continuïteit in de relaties tussen de gezondheidsdiensten en degenen die deze nodig hebben. Veel gezondheidsdiensten, met name curatieve diensten, zijn alleen toegankelijk voor betalende patiënten: een conflictsituatie versterkt de bestaande economische verschillen en heeft de neiging om de billijke toegang tot gezondheidsdiensten te verminderen.Dit kan een van de redenen zijn waarom de slachtoffers van conflicten vaak samenkomen op plaatsen waar gezondheidsdiensten toegankelijk zijn. In conflictsituaties is de politieke toegankelijkheid vooral om meerdere redenen van belang: in het beste geval zullen de autoriteiten proberen steun te verlenen aan politiek gunstige regio's; meestal zullen zij de vestiging van voorzieningen voor gezondheidszorg in gebieden waar zij geen zeggenschap hebben, belemmeren of zelfs verbieden. De toegang tot gezondheidszorg en sociale of etnische oorsprong, of de betrokkenheid met een politieke groep is ook belangrijk in noodsituaties waar verschillende bevolkingsgroepen van zeer verschillende sociale en etnische afkomst bij elkaar worden gegooid. Het gebruik van diensten, met name die met persoonlijke hygiëne (baden, latrines, etc.), hangt voor een groot deel af van hun culturele acceptatie voor deze bevolkingsgroepen. De voorwaarden voor het goed functioneren van een gezondheidszorgsysteem zijn vastgelegd, twee vragen zijn nog te beantwoorden: In hoeverre kunnen de plaatselijke gezondheidszorgsystemen in staat zijn om aan de behoeften van de situatie te voldoen? Wanneer moet internationale hulpverlening ingrijpen? # IV. Internationale humanitaire hulpverlening en plaatselijke gezondheidssystemen Om de relatie tussen internationale humanitaire hulp en plaatselijke gezondheidszorgsystemen te verduidelijken, moeten twee vragen worden beantwoord:. Is internationale humanitaire hulp nodig? Zo ja, in welke vorm? De antwoorden zijn afhankelijk van een analyse van het vermogen van het plaatselijke gezondheidszorgsysteem om de situatie het hoofd te bieden. 21 Er zou te veel ruimte nodig zijn om alle facetten van een gezondheidssysteem te analyseren; dit deel zal beperkt zijn tot medische voorzieningen en hoe ze geanalyseerd kunnen worden met behulp van een stroomschema. In de ontwikkelingslanden zijn de meeste gezondheidsdiensten onvoldoende om tegemoet te komen aan de behoeften van de bevolking, onder andere vanwege de congestie van de voorzieningen voor gezondheidszorg en de lange wachtrijen bij de waterdistributiepunten. Dit probleem leidt tot een slechte werking van deze voorzieningen en tot een gebrek aan motivatie bij gezondheidspersoneel, die overstelpt worden door een eis waaraan zij niet kunnen voldoen, en bij de bevolking zelf, die aarzelt zich te wenden tot de gezondheidsdiensten. In een noodsituatie is de vraag bijzonder groot en zonder rationele organisatie worden de diensten 22 snel overweldigd. Een voorbeeld daarvan is dat men ervoor moet zorgen dat de gevolgde procedures niet in strijd zijn met de belangen van de slachtoffers, en dat de effectiviteit ervan gedefinieerd moet worden in termen van de lokale context, die als uitgangspunt dient voor de verdeling van de melkpoeder naar een verplaatste bevolking, bijvoorbeeld duidelijk strijdig is met de algemeen erkende regels. Ook het gebruik van conventionele operatieve procedures voor de behandeling van oorlogswonden veroorzaakt secundaire complicaties, zoals besmettingen, zoals de technieken voor oorlogsoperatie, die kunnen worden vermeden. Beschouw als uitgangspunt het criterium van de toegankelijkheid en beantwoord de vraag: Zijn de lokale diensten toegankelijk voor de slachtoffers? JA/NEE JA: Beweging naar het volgende criterium -> JA: capaciteiten van de lokale diensten Nee: Waarom niet? a) fysieke of geografische ontoegankelijkheid: de gezondheidsdiensten zijn te ver verwijderd van de ontheemden; er is geen vervoermiddel. Dit soort problemen is niet specifiek voor noodsituaties; plattelandsbevolking is doorgaans ver verwijderd van gezondheidszorgvoorzieningen. b) Financiële ontoegankelijkheid: burgers die tijdens een crisis het slachtoffer zijn geworden van een conflict, bijvoorbeeld, kunnen niet over het geld beschikken om het ziekenhuis te betalen, hoewel deze mensen de mogelijkheid hebben om deze te behandelen. c) Sociale ontoegankelijkheid: Dit kan worden verergerd door de toegenomen vraag tijdens een crisis; de meest achtergestelde sociale klassen kunnen worden ontzegd. d) Politieke ontoegankelijkheid: dit is zeer specifiek voor conflictsituaties. Discriminatie kan worden gebaseerd op verschillende factoren, zoals lidmaatschap in een politieke partij, een gewapende groep of etnische groep. voorzieningen voor gezondheidszorg of preventieve programma's (immuniseringsprogramma's, programma's voor de beheersing van de muggen, enz.) die bepaalde regio's bereiken. De druk van de lokale diensten die gebruik maken van de crisis om schijnbaar ongegronde verzoeken om hulp te doen, samen met de druk van de donoren die hulp willen bieden, zelfs indien hulp niet nodig is, bemoeilijkt de besluitvorming over de vraag wanneer en hoe externe hulp kan worden verleend. In het licht van deze moeilijkheden is de stroomschema's een nuttige manier om de mogelijke vormen vast te stellen die humanitaire hulp kan aannemen op basis van de criteria voor de capaciteit en de toegankelijkheid van de lokale diensten. 23 Een combinatie van verschillende vormen van ontoegankelijkheid: De verplaatsing van bevolkingsgroepen naar een regio die ver van elke medische infrastructuur verwijderd is vanwege hun politieke, etnische of andere kenmerken, vormt een voorbeeld van een combinatie van geografische, financiële en politieke factoren. Is het mogelijk om te onderhandelen over een niet-discriminerende gezondheidszorg voor alle slachtoffers van een conflict, ongeacht hun politieke functie? -Is het mogelijk om te onderhandelen over een vrije toegang tot de gezondheidszorg voor de slachtoffers van een ramp? Wanneer problemen niet met lokale middelen kunnen worden opgelost, moet externe hulp 24 worden overwogen in de vorm van:. financiële hulp, om slachtoffers toegang te geven tot de plaatselijke gezondheidszorg;. ICRC-bescherming, om de lokale gezondheidszorgdiensten toegang te geven tot de bevolking die zij dienen;. een ziekenhuisneutrale basis te bieden, om een veilige toegang te garanderen; 26. het opzetten van parallelle voorzieningen om de plaats van de plaatselijke diensten in te nemen. . de mogelijkheid om de hoeveelheid diensten te leveren die nodig zijn voor de noodsituatie;. de mogelijkheid om de kwaliteit van de dienstverlening aan te passen aan bepaalde specifieke behoeften van noodsituaties. 1. kwantitatief aspect: Kunnen de lokale diensten de benodigde hoeveelheid diensten leveren? JA: In dit geval moet de kwaliteit van de dienstverlening worden gecontroleerd. Nee: waarom niet? Het onvermogen kan te wijten zijn aan: gebrek aan materiële middelen Dit probleem is bijna een constante van alle noodsituaties, vooral in ontwikkelingslanden. Het komt bovenop een gewoonlijk chronische gebrek aan middelen dat zelfs bestaat bij gebrek aan acute crisis, en omvat met name:. een gebrek aan geneesmiddelen;. een gebrek aan verband;. een gebrek aan reserveonderdelen om waterpompen te repareren;. een gebrek aan voedselvoorraden;. een gebrek aan vaccins. In veel Afrikaanse landen zijn er natuurlijk nog steeds acute tekorten, maar in Latijns Amerika, de Aziatische landen, 28 landen en de Europese landen is het personeel in de gezondheidszorg voldoende talrijk om zich met noodsituaties bezig te kunnen houden. # Gebrek aan voorzieningen De medische voorzieningen zijn meestal bedoeld om tegemoet te komen aan de normale behoeften van een bevolking. Indien om een of andere reden de bevolking verdubbelt, worden dergelijke voorzieningen onmiddellijk overweldigd. Wanneer ontheemden zich in regio's zonder infrastructuur vestigen, is het gebrek aan voorzieningen opvallend. Een gebrek aan financiële middelen kan de gemene deler zijn van alle andere bovengenoemde tekorten: het gebruik van lokale middelen (personeel, materiële middelen), hoewel ze ter plaatse beschikbaar zijn, vereist de mobilisering van specifieke financiële middelen - hetgeen wellicht ontbreekt. De rol van humanitaire hulp is om deze tekortkomingen te verhelpen. Zoals gezegd, is deze factor vaak de gemene deler van alle andere middelen. Maar directe financiële steun bij rampen is niet zo gebruikelijk als men zou kunnen denken: financiële middelen direct toe te passen op dringende behoeften, de noodzakelijke middelen (materiaal, logistieke middelen en personeel) moeten beschikbaar zijn in het land - iets wat niet altijd het geval is. Donoren geven er de voorkeur aan direct de noodzakelijke middelen in te voeren, zowel om redenen van doelmatigheid als in hun eigen belang, in plaats van de plaatselijke autoriteiten de financiële middelen te geven die nodig zijn om in het buitenland te kopen en in te voeren wat ze niet hebben. De humanitaire organisaties hebben echter wel op beperkte schaal gebruik gemaakt van deze interventiemiddelen, en kunnen zich ertoe verbinden de salarissen van het plaatselijke personeel dat voor de noodsituatie is gerekruteerd, te betalen, ook door directe financiële steun te verlenen aan de slachtoffers. 29 Deze mogelijkheid wordt vaak per geval gebruikt om personen of gezinnen te helpen bij een moeilijke periode, maar er zijn maar weinig gevallen geweest van directe financiële interventies 30 binnen een bevolking. Deze aanpak is de moeite waard om te onderzoeken of de materiële middelen die de slachtoffers ter plaatse missen, beschikbaar zijn. . Economische gevolgen -Massige voedseldistributies in een nog productief landbouwmilieu leiden tot een daling van de voedselprijzen, noch voor de slachtoffers 32 en de lokale boeren, omdat zij hun producten niet meer tegen een redelijke prijs kunnen verkopen. Het kopen van grote hoeveelheden levensmiddelen ter plaatse kan het tegenovergestelde effect hebben, door tekorten op de lokale markt te creëren.. Ethische gevolgen - De procedures die gevolgd moeten worden bij het versturen van voedingsmiddelen zijn voldoende openbaar gemaakt; 33 het versturen van ongeschikte producten (vervroegde vervaldatum of niet geschikt voor behoeften), of van materiaal dat niet door de organisatoren van de noodhulp wordt aangevraagd, is nu meer een zaak van humanitaire ethiek dan onwetendheid. De factor menselijke hulpbronnen wordt steeds belangrijker: aan de ene kant beschikken veel landen nu over voldoende personeel in de gezondheidszorg om ze in noodsituaties in te zetten; aan de andere kant is er in de donorlanden een echte markt ontstaan voor "humanitaire mensen", die niets liever willen dan in het veld te gaan werken; het kiezen tussen deze twee soorten menselijke hulpbronnen is nu een reëel dilemma: ze moeten worden vergeleken op basis van verschillende criteria: # gevolgen voor lokale diensten 34 Een crisis betekent niet noodzakelijkerwijs dat speciaal expatriaat personeel moet worden ingezet!....................................................................................................................................................................................................... 35 De keuze tussen deze mogelijkheden hangt af van verschillende factoren:. de urgentie van de behoeften................................................................................. een.................................................................................................................................................................... . de gevolgen op lange termijn - het vergroten van de capaciteit van een bestaande voorziening (of, vaker, het reconditioneren van deze voorziening in het kader van een noodsituatie) komt tegemoet aan een reële behoefte, niet alleen om te kunnen inspelen op de nieuwe "vraag", maar ook achteraf, wanneer de noodsituatie voorbij is.Toch mogen bestaande voorzieningen voor gezondheidszorg niet worden gebruikt in medische complexen die te duur zijn om de financiële terugval uit de noodsituatie te kunnen handhaven.Dit is het leggen van de lokale middelen die openstaan voor problemen van "mis-development". Het is vaak zo dat voor noodsituaties specifieke uitrusting nodig is die in veel landen niet beschikbaar is. 38 Of dergelijke gaten moeten worden opgevuld met een aangepaste, beperkte externe hulp, hangt af van de behoefte (hoe dringend het is, of er een alternatief is), de kosten, en de gevolgen op lange termijn. Een oplossing is het leveren van de benodigde apparatuur voor de duur van de noodsituatie en vervolgens terug te nemen. Zulke plannen vallen vaak in de weg van terughoudende lokale autoriteiten die door middel van bureaucratische rompslomp de uitvoer van de apparatuur naar het land van herkomst verhinderen. Gebrek aan technische vaardigheden Personeel kan aanwezig zijn, maar niet noodzakelijkerwijs opgeleid zijn om de technische problemen van noodsituaties het hoofd te bieden. Dit probleem houdt in wezen een gebrek in van de vaardigheden die nodig zijn voor het beheer van de problemen die ontstaan door een plotselinge toename van de vraag, waar voldoende middelen beschikbaar zijn, bijvoorbeeld de organisatie van een ziekenhuis om het hoofd te bieden aan een toestroom van slachtoffers, 40 of het beheer van logistieke middelen.De aanwezigheid van deskundigen van de Wereldgezondheidsorganisatie in nationale ministeries beantwoordt aan deze behoefte. Als het plaatselijke systeem echter niet in staat is om de situatie op te vangen en externe hulpprogramma's noodzakelijk zijn, moeten zij op de een of andere manier worden geïntegreerd in een systeem, of het nu gaat om de plaatselijke gezondheidszorg of om een parallel systeem dat speciaal voor de noodsituatie is gecreëerd. 42 De uitvoering van hulpprogramma's die niet in een of ander uitgebreid systeem zijn geïntegreerd, is geschikt om inefficiënt te zijn omdat de verschillende programma's niet op de lange termijn worden opgevolgd en de verschillende programma's niet coherent zijn. De opname van een hoofdstuk over ontwikkeling in een boek over noodsituaties lijkt misschien verbazingwekkend, omdat de twee thema's kennelijk niet in overeenstemming zijn, zelfs niet verenigbaar: vaak wordt ervan beschuldigd dat financiële en menselijke hulpbronnen die beter voor ontwikkeling gebruikt zouden zijn, uit de weg geruimd te zijn, maar sommige waarnemers menen dat rampen gunstige omstandigheden scheppen, in de vorm van gunstige sociaal-economische veranderingen, voor nieuwe ontwikkelingsprogramma's.Het doel van dit hoofdstuk is om gezondheidspersoneel in noodsituaties een beter inzicht te geven in wat ontwikkeling is, om te bepalen op welke wijze hun hulpverleningsactiviteiten een ontwikkelingsproces in gevaar kunnen brengen, en tenslotte om mogelijke verbanden tussen noodhulpacties en ontwikkelingsactiviteiten te identificeren. Het begrip "welzijn" heeft niet dezelfde betekenis voor alle bevolkingsgroepen, afhankelijk van hun culturele, sociale, etnische en religieuze kenmerken (om er maar een paar te noemen), zodat elke bevolking, of tenminste elke bevolkingsgroep, zijn eigen ontwikkeling moet definiëren op basis van zijn eigen opvatting van de mensenrechten.Het begrip "welzijn" hangt vooral af van de sociaal-economische context. Voor een Sahel-bevolking bijvoorbeeld betekent welzijn een gegarandeerde toegang tot minimale voedselbronnen, terwijl voor een Europese bevolking de zekerheid van werkgelegenheid is. De titel van dit hoofdstuk, "Disasters and Development", is een uitnodiging om deze twee ideeën te koppelen en om de ontwikkeling vanuit het zeer specifieke perspectief van de essentiële behoeften te zien. Waarom geen ontwikkelingsplannen ten uitvoer te leggen die de continue dekking van deze behoeften verzekeren en te voorkomen dat mensen op regelmatige tijdstippen slachtoffer worden van rampen? Vanuit dit perspectief kan een ontwikkelingsproces worden gedefinieerd als het zo groot mogelijk aantal mensen toegang geven tot veiligheid, voedsel, een gezond milieu en gezondheid. Hoewel essentiële behoeften relatief goed worden gedefinieerd in hulpoperaties, 2 is dit niet het geval in ontwikkelingsprojecten. Bovendien zullen de veranderingen (verbeteringen?) die door een ontwikkelingsproces worden geïntroduceerd, nieuwe behoeften creëren. Zo moet het uiteindelijke doel van ontwikkeling voortdurend worden bijgewerkt. De economische benadering geeft echter niet altijd voorrang aan de economische groei, die in de meeste Afrikaanse landen kan worden nagestreefd, maar de verwachte herverdeling van de rijkdom is niet altijd het geval: de ongelijkheid lijkt in Brazilië te zijn toegenomen, de koopkracht in de meeste Afrikaanse landen is gestegen met 5%, maar de sociaal-economische context van de betrokken bevolkingen moet in aanmerking worden genomen: het doel is de landbouwproductie te ontwikkelen die kan worden geëxporteerd, af te zwakken, elders zijn betere resultaten geconstateerd, bijvoorbeeld in India en Taiwan. De sociale benadering geeft prioriteit aan sociale gelijkheid: economische groei is slechts een "nodig kwaad" om sociale vooruitgang te bereiken. "Ontwikkeling is alleen mogelijk wanneer de relevante sectoren bestaan om kapitaal te kunnen vergaren, enerzijds, en een substantiële verdeling van de inkomsten, anderzijds, kan niet bestaan in een keuze tussen de ene en de andere sector; het is noodzakelijk dat er sprake is van een combinatie". Een UNDP-studie van 160 landen toont aan dat economische groei een voorwaarde is voor maatschappelijke ontwikkeling. 8 Om duidelijk te zeggen, landen geven pas geld uit aan maatschappelijke ontwikkeling als ze die kunnen besteden. Economische steun voor de sociale sector voor de ontwikkeling van de gezondheidssector, het onderwijs en andere sociale diensten Steun van de sociale sector voor een betere economische ontwikkeling: onderwijs, gezondheidszorg, enzovoort. De sociale sector neemt de economische sector over, maar een betere nationale gezondheid helpt de prestaties van de werknemers in de economische sector te verbeteren, hoewel deze voorbeelden zeker niet de extreme complexiteit van de relaties tussen de twee sectoren weerspiegelen, zijn zij expliciet genoeg om de noodzaak van een regulerend mechanisme aan te tonen, met andere woorden, wie bepaalt welke vormen van uitwisseling er zullen plaatsvinden? Dit brengt ons tot het politieke aspect van de ontwikkeling. Ofschoon politieke stabiliteit essentieel is voor de ontwikkeling, moeten er nog 11 worden gedefinieerd: een brede democratische consensus over het algemeen beleid, of een dictatuur die de eigen "stabiliteit" oplegt. 9 "Nee, een duurzame verbetering van het menselijk welzijn is mogelijk zonder groei, maar het is nog meer onjuist om aan te nemen dat hoge economische groeicijfers automatisch zullen leiden tot een hoger niveau van menselijke ontwikkeling; zij kunnen, of kunnen dat niet zijn; het hangt allemaal af van de beleidskeuzes die de landen maken"", p. 14. Op dit punt moeten zuiver economische en sociale argumenten plaats maken voor de veel grotere mate van respect voor de mensenrechten, en vooral voor het recht van volkeren om hun eigen politieke vertegenwoordiging en sociaal-economische ontwikkeling te kiezen. Dat leidt tot ongelijkheid tussen de sociale klassen. De politieke sector moet rekening houden met een hele reeks nationale factoren (politieke klassen, maatschappelijke organisatie, beschikbaarheid van natuurlijke hulpbronnen, godsdienst, bestaande ontwikkelingsniveaus, noodzaak van investeringen op lange termijn, enz.) om een ontwikkelingsbeleid vast te stellen dat bijdraagt tot een zekere stabiliteit in het land.Een ongecoördineerde benadering van de ontwikkeling - met name het niet respecteren van het evenwicht tussen de sociale en economische systemen - leidt tot een reëel gevaar van politieke instabiliteit. 10 Twee vragen rijzen. Paradoxaal genoeg zorgt de ontwikkeling door de veranderingen die zij teweegbrengt voor enige instabiliteit; daarom moet de ontwikkelingsstrategie worden aangepast om rekening te houden met de sociaal-economische veranderingen en de verstoringen die zich voordoen.In de democratische landen ontwikkelen de sociaal-economische oriëntaties zich in combinatie met p o l i t c a n g e s. De veranderingen, die het gevolg zijn van vrije verkiezingen, weerspiegelen theoretisch de wensen van de gemeenschap. De rol van het geofysisch milieu De aanwezigheid van mijnbouwbronnen, of overvloedig water, zal bijdragen tot de ontwikkeling van de zware industrie, de landbouw of een andere sector. Het milieu is met name van belang voor de ontwikkeling van de landbouw, omdat het gaat om het evenwicht tussen de bevolking en de omgeving. 13 Het doel is niet om te oordelen tussen de voorstanders van de hightech-landbouw en de voorstanders van de traditionele ontwikkeling. De waarheid ligt ongetwijfeld ergens tussen deze twee uitersten en verschilt voor elke locatie, afhankelijk van de aard van de bodem, het klimaat, de culturele tradities, enzovoort. De wisselwerkingen tussen de verschillende systemen waaruit een samenleving bestaat, kunnen worden samengevat in de volgende tabel: 13 Het begrip "carrying capacity" 14 Zie P.J. Stewart, "The Ecology of Famine" in G. Ainsworth Harrison, Famine (Oxford Science Publications, 1988), p. 21. 15 "UNICEF en UNDP zijn in feite de enige entiteiten die nog altijd non-conformistische standpunten verdedigen door in 1987 aanpassingen met een menselijk gezicht voor te stellen, en deze laatste door haar verslag over de menselijke ontwikkeling sinds 1990 uit te brengen" Jacques Berthelot, Unsyme e conomique complexe quiprofite d'abord au Nord, dans et hors l'ONU (Editions Cordet-Panoramiques, 1994), p. 144. 16 "Het begrip duurzaamheid is in een wereld die een vierde rijk en drie vierde arm is, dat half democratisch en half autoritair is. De inkomensverschillen tussen de rijkste 20% en de armste 20% van de wereldbevolking zijn in de afgelopen drie decennia verdubbeld. Het concept van één wereld en één planeet kan eenvoudigweg niet uit een ongelijke wereld ontstaan en er kan ook geen gedeelde verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de wereldbevolking worden gecreëerd zonder enige mate van gedeelde mondiale welvaart" UNDP, Human Development Report (1994), p. 21. . de druk van de grote internationale instellingen, zoals het Internationaal Monetair Fonds en de Wereldbank, om de regeringen ertoe te verplichten een ontwikkelingsprofiel op te stellen dat beantwoordt aan de normen van de ontwikkelde landen; gewoonlijk weerspiegelen de opgelegde veranderingen, de zogenaamde "structurele aanpassingen", de belangen van de economische doelmatigheid in plaats van de sociale rechtvaardigheid. 15. de versterking van de leiders van de noordelijke landen, een leiderschap dat over het algemeen niet alleen wordt opgelegd door de economische macht en de bevordering van de sociale vooruitgang van deze landen, maar ook door hun militaire macht. 16. het mondiale systeem In dit systeem kan men zich voorstellen dat elke mogelijke interactie tussen de verschillende systemen van de economie, zoals de invloed van het internationale economische systeem op de oriëntatie en de toepassing van de nationale economieën, de invloed van de wrijving tussen de burgermaatschappij en het politieke systeem op de economische en sociale systemen, de verslechtering van het economisch systeem veroorzaakt door een ecologische ramp, een verslechtering die zelfs sociale verstoringen kan veroorzaken. De verschijnselen die rampen veroorzaken, kunnen worden ingedeeld op basis van: oorsprong - geofysische (vulkanen bijvoorbeeld), technologische (chemische ongevallen) of menselijke (conflict); snelheid van het ontstaan -abrupte (aardbeving) of geleidelijke (droogte); hiërarchie 22 - twee niveaus van rampen dienen te worden onderscheiden: primaire gebeurtenissen zonder menselijke interventie (aardbevingen, vulkanische uitbarstingen, orkanen, droogte) en secundaire gebeurtenissen die grotendeels het gevolg zijn van de primaire (vloed, aardverschuivingen, erosie). "Een gemeenschap kan de gevolgen van een bepaalde milieuverandering niet opvangen" 23 "Individuen en samenlevingen zijn gevoelig voor rampen wanneer zij in een zwakke positie verkeren om de gevolgen van een crisis op te vangen; drie soorten kwetsbaarheid kunnen worden onderscheiden: fysiek, organisatorisch en psychologisch" 24 "Het begrip kwetsbaarheid is veel gebruikt om een toestand aan te geven waarin het fysieke en geestelijke welzijn dat nodig is voor een normaal productief leven wordt aangetast en voortdurend gevaar loopt. De kwetsbaarheid van het algemene gebruik omvat echter elke voorwaarde van blootstelling aan gevaren, risico's en stress, bijvoorbeeld die van een economie die sterk afhankelijk is van enkele primaire exportproducten, van een bedrijf in een snel veranderende markt, of van het analfabete in een steeds meer geletterde omgeving. De analyse moet dus betrekking hebben op de gehele kwetsbare sector, van het individu tot het macro-economisch systeem; de analyse is in het algemeen gekoppeld aan de ontwikkelingsgraad van de samenleving; de analyse is kenmerkend voor de meest achtergestelde sociale geledingen (die geen informatie hebben over de dreiging van een overstroming, in precaire omstandigheden verkeren, over onvoldoende middelen beschikken om schade te lenigen, enzovoorts); soms is er sprake van een - of vaak - verband met het ontwikkelingsproces zelf, waardoor de omstandigheden voor een ramp kunnen worden gecreëerd (bijvoorbeeld chemische en nucleaire ongelukken). Impact Het effect van een ramp is de "bijeenkomst" tussen een schadelijk fenomeen en een groep kwetsbare factoren: de gevolgen kunnen zijn voor de bevolking (aantal ontheemden, aantal gewonden, aantal doden) of het milieu (grootste van de vernietiging). 26 De gevolgen van een ramp zijn wisselend; een aardbeving kan niet meer doen dan "schudden op de wanden", of duizenden slachtoffers opeisen en massale gevolgen hebben voor het milieu. Deze definitie moet echter als volgt worden gewijzigd: het woord risico moet worden vervangen door het woord fenomeen, om de bovengenoemde redenen, en het woord ramp door de uitdrukking van de gevolgen van het fenomeen; de gevolgen van de gevolgen van het fenomeen kunnen inderdaad een ramp zijn, maar het kan ook gaan om een kleine structurele disfunctie, of om een tijdelijke maatschappelijke desorganisatie. Als richtsnoer voor de complexe situatie van de factoren die tot een ramp leiden, kan de volgende 'definiëring' nuttig zijn: Een agressief fenomeen is altijd op zoek naar kwetsbaarheid om problemen te creëren, zowel kleine als grote problemen die echte rampen veroorzaken. In de afgelopen dertig jaar is het aantal slachtoffers van natuurverschijnselen en technologische ongevallen voortdurend toegenomen, maar het aantal kwetsbare personen is aanzienlijk toegenomen.Daarnaast is er een meer specifieke studie nodig. Het belang van kwetsbaarheid in het mechanisme van rampen 2.1 De definitie van kwetsbaarheid De studie van de verschillende soorten kwetsbaarheid en de tegenhanger daarvan, de studie van het vermogen om het hoofd te bieden aan tegenspoed, is zeer modieus. In crisissituaties is de neiging om het begrip kwetsbaarheid voor individuen of groepen van personen, zoals kinderen en zwangere vrouwen, te beperken. Ook de gevolgen van een ramp voor kwetsbare bevolkingsgroepen moeten worden onderzocht, maar deze factoren houden vaak verband met structurele tekortkomingen op nationaal en internationaal niveau, hoewel hier geen enkele poging wordt gedaan om de lokale verstoringen te koppelen aan de nieuwe wereldorde, hoewel ze deel uitmaken van een omvangrijk en complex geheel. De strategieën voor de aanpak van de kwetsbaarheid moeten daarom op verschillende niveaus worden uitgevoerd: lokaal niveau, gemeenschap en huishoudens, nationaal niveau (sectoraal en macro-economisch beleid) en mondiaal niveau (internationaal beleid en programma's op het gebied van hulp, technische bijstand en economische betrekkingen tussen landen).' 27 De publicatie van verscheidene werken over dit onderwerp 28 en de verklaring van de Verenigde Naties over "het Internationale Decennium voor de vermindering van natuurrampen" heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van een belangrijk verband tussen noodhulp en ontwikkelingsactiviteiten. De ecologische kwetsbaarheid is doorgaans een secundair effect van de combinatie van primaire geofysische verschijnselen en een bepaald sociaal gedrag. Ernstige neerslag in dichtbevolkte plattelandsgebieden met een hoge mate van ontbossing zal leiden tot rampen die zich langzaam (erosie) of abrupt ontwikkelen (landverschuivingen). De economische kwetsbaarheid Het economische systeem is bijzonder kwetsbaar in ontwikkelingslanden. Deze kwetsbaarheid komt in vele vormen voor, die met elkaar en met de andere kwetsbare soorten worden vermengd. Ze kunnen als volgt worden onderscheiden: # De individuele en gezinseconomische kwetsbaarheid Door het gebrek aan inkomen, zijn sommige plattelandsbevolkingen niet in staat een jaar van slechte oogsten te overleven. De afwezigheid van zowel voedselreserves als de financiële middelen om het voedsel te kopen dat ze nodig hebben, maakt ze zeer kwetsbaar voor klimatologische grillen. De plaatselijke economische kwetsbaarheid is een probleem in geografische gebieden die ongunstig zijn voor de economische ontwikkeling, bijvoorbeeld op landbouwgebied, bijvoorbeeld gebieden met een traditioneel slechte bodem of gebieden die zo zijn geworden als gevolg van ontbossing en erosie. Daarnaast hebben de economische problemen de plattelandsbevolking ertoe gebracht de steden in te gaan, waar zij zich concentreren op onveilige gebieden (bijvoorbeeld de overstroomde regio's in El Salvador in 1989). Ontwikkeling zelf is een bron van kwetsbaarheid. Landbouwbeleid dat voorstander is van een landbouw met één krop, laat boeren niets over bij ongelukken, of het nu gaat om klimatologische, landbouwkundige of economische problemen (prijsinstorting). 29 In dit geval zijn de kwetsbaarste gezinnen met een geringe productiecapaciteit vanwege de beperkte landbouwgrond waarover zij beschikken. Als gevolg van de aanhoudende economische ontwikkeling, de corruptie en het gebrek aan belangstelling van stadsambtenaren voor het platteland zijn er enkele factoren die de kwetsbaarheid van de bevolking aan het einde van de economische keten helpen vergroten. Economische onderontwikkeling betekent dat de installatie van voor de economie noodzakelijke infrastructuur niet kan worden gefinancierd.Dit speelt een belangrijke rol bij rampen, waarbij het wegennet, de communicatiemiddelen, enzovoort, zo belangrijk is. Als er echter geen acute noodsituatie is, zal er geen programma's zijn om rampen voor te bereiden of te voorkomen (bijvoorbeeld voor overstromingsrampen) en worden alle inspanningen ter vermindering van bepaalde vormen van plaatselijke en nationale kwetsbaarheid tot het bot beperkt. De rol van humanitaire instanties die in noodsituaties actief zijn, beperkt zich doorgaans tot het identificeren van kwetsbare gezinnen en lokale economische situaties, zonder daarbij betrokken te zijn bij de oplossing van nationale en internationale problemen. Sociale kwetsbaarheid De soorten sociale kwetsbaarheid die het meest relevant zijn voor rampsituaties zijn menselijke en institutionele kwetsbaarheid. De kwetsbaarheid van individuen treft de klassieke kwetsbare groepen, die net als in normale situaties worden aangetroffen in rampensituaties. De kwetsbaarheid van het gezin: het begrip "iedere mens voor zichzelf" in rampensituaties moet worden gezien in de context: ""De stress van de bedreiging of de gevolgen zal de banden tussen de leden versterken en vaak zal het gezin als een geheel reageren. Volgens Wilches-Chaux is "het niveau van het sociale trauma, dat het gevolg is van een ramp, omgekeerd evenredig aan het organisatieniveau van de getroffen gemeenschap. De samenlevingen die over een volledig netwerk van formele en informele maatschappelijke organisaties beschikken, kunnen de gevolgen van een ramp veel gemakkelijker opvangen. 31 Deze samenhang is afhankelijk van verschillende elementen, waaronder onderwijs, cultuur (fatalisme) en fysieke omgeving. In Ethiopië: "Voor een boer die leeft in acuut noodweer en dreigend gevaar, zijn overlevingsoverwegingen altijd van het allergrootste belang, en elke boer leert de technieken van het overleven als onderdeel van zijn dagelijkse ervaring. Binnen het concept van sociale kwetsbaarheid moet onderscheid worden gemaakt tussen hulporganisaties en gezondheidsdiensten. & Relief organisations: 33 In ontwikkelingslanden zijn lokale onderlinge hulporganisaties in verschillende mate georganiseerd, maar ze zijn allemaal afhankelijk van de economische middelen van het land en de personele middelen om ze te beheren.Zij beschikken niet over de technische kennis die nodig is om noodsituaties aan te pakken, bijvoorbeeld in de voorbereidende of uitvoeringsfase. & Health Services: De kwetsbaarheid van de gezondheidsdiensten kan worden geanalyseerd op zowel fysieke als organisatorische niveaus. De aanwezigheid van een gewapend conflict in Ethiopië heeft de verwoestende gevolgen van de droogte in 1984 versterkt, doordat de toegang tot de gebieden die getroffen worden door een gebrek aan water wordt vertraagd en beperkt. De bevolking heeft wellicht geen autonomie omdat:. het autoritarisme van een politiek regime dat weinig ruimte laat voor individuele en communautaire initiatieven;. dit soort "politieke cultuur" kan ook bij rampen zeer sterk blijven;. de bureaucratie, vaak geassocieerd met autoritarisme, die geneigd is de beslissingen te vertragen en soms te blokkeren die in noodgevallen genomen moeten worden;. het ontbreken van een noodplan voor rampen;. de eerder gedefinieerde "rampformule" laat zien hoe belangrijk preventie- en voorbereidingsmaatregelen zijn. De toepassing van de wetgeving op dit gebied laat echter nog veel te wensen over: het voorkomen van bepaalde vormen van rampen is een taak van officiële instanties: het evacueren van bevolkingsgroepen uit getroffen gebieden, het verbieden van bepaalde zones (bijvoorbeeld het verbieden van landbouw aan de kanten van een vulkaan); dergelijke maatregelen zijn echter moeilijk uitvoerbaar, als de autoriteiten geen haalbare alternatieven hebben om deze bevolkingsgroepen aan te bieden. Het verplaatsen van deze bevolkingsgroepen naar andere gebieden is praktisch ondenkbaar, niet alleen om zuiver sociaal-culturele redenen, maar vooral ook om economische redenen. 36 Deze interactie is nog complexer wanneer rampen massale bevolkingsverplaatsingen veroorzaken; ze scheiden het sociale weefsel, snijden mensen af van hun normale voedselbronnen, stellen ze bloot aan een nieuwe microbiologische omgeving, enzovoort. Deze factoren kunnen op verschillende niveaus met elkaar in contact komen en leiden tot een echte ketensreactie. In het eerste geval wordt de droogte beschouwd als het fenomeen, en in het tweede geval als de ramp. Dit is een manier om de verschillende stadia van de ontwikkeling van een rampsituatie te analyseren en om alle oorzaken van de ramp te identificeren.Het uiteindelijke gevolg is het verlies van mensenlevens. Een agressieve fenomeen is altijd op zoek naar kwetsbaarheid om problemen te creëren; de laatste zelf worden agressieve verschijnselen op zijn beurt, op zoek naar andere soorten kwetsbaarheid. Deze ketens reageren uiteindelijk op het verlies van mensenlevens. Deze keten kan meer algemeen worden getoond als een spiraal (zie kaart). Earthquakes, vulkanische uitbarstingen en klimatologische verstoringen (regen, cyclonen) kunnen niet worden voorkomen, hoewel cyclonen en regen kunnen worden voorspeld, net als aardbevingen (met veel minder nauwkeurigheid) De effectiviteit van systemen voor vroegtijdige waarschuwing hangt af van zowel de betrouwbaarheid van de voorspellingen als van de mate waarin de bevolking bereid is te reageren op instructies gegeven in geval van waarschuwing. Het herstel van de voorzieningen bestaat erin de voorzieningen te repareren die in de loop van de ramp zijn beschadigd, zodat ze kunnen functioneren zoals voorheen, zoals voor de ramp, of, indien mogelijk, verbeteringen die de lessen uit de ongelukkige ervaringen van de ramp weerspiegelen, kunnen worden gereconstrueerd. Bijvoorbeeld, na een aardbeving, kunnen structuren worden herbouwd volgens anti-seismische normen, die kunnen worden beschouwd als echte ontwikkelingsactiviteiten, bedoeld om bevolkingsgroepen in de toekomst minder kwetsbaar te maken voor schadelijke verschijnselen. De vermindering van de kwetsbaarheid is de link die de overgang van noodprogramma's op zich mogelijk maakt (hulp, rehabilitatie) naar een ontwikkelingsprogramma dat de noodzakelijke veranderingen zal uitvoeren om de kwetsbaarheid te verminderen. # III. Link Between Emergency and Development: the Reduction of Kwetsbaarheid Een agressief fenomeen is altijd op zoek naar kwetsbaarheid om problemen te creëren; deze laatsten worden op hun beurt agressieve verschijnselen, op zoek naar andere soorten kwetsbaarheid. Deze stelling dient als een verband tussen noodsituaties en ontwikkeling; de feitelijke verbinding tussen de twee is de vermindering van kwetsbaarheid. 37 Een noodsituatie kan latente kwetsbaarheidsgebieden aan het licht brengen, wat het uitgangspunt zal zijn om te denken over de beste manier om crises te voorkomen. De factoren die worden beschouwd, zijn vertegenwoordigd in de volgende kaart. Het ontbreken van een noodplan voor rampen.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. . de politieke wil om de bedreigde gemeenschap te helpen bij de overgang van de ene naar de andere levenswijze. de relatie tussen de vermindering van de kwetsbaarheid en de verhoging van de bestaande capaciteiten in het kader van een ontwikkelingsproces De relatie tussen noodhulp en ontwikkeling is duidelijk de vermindering van de kwetsbaarheid. 39 Elke bijdrage aan een evenwichtig en duurzaam ontwikkelingsproces moet afkomstig zijn van wat ter plaatse beschikbaar is. Natuurlijk kan de ontwikkeling van deze lokale capaciteiten externe technologische input, buitenlandse expertise of externe financiële steun vereisen, maar het mag niet bestaan in de invoer van een ontwikkelingsmodel dat gedefinieerd wordt in een andere context waarin de sociale, economische en politieke parameters totaal verschillend zijn. Als we kijken naar de meest voorkomende rampen, zullen we de belangrijkste soorten kwetsbaarheid en de capaciteiten die nodig zijn om deze te bestrijden, in kaart brengen, waarbij we ons concentreren op situaties die verband houden met de structuur en niet met de omstandigheden. # IV. Toepassingen Deze rubriek zal betrekking hebben op droogte, aardbevingen, overstromingen en uitbarstingen van de vulkaan. # Droogte Droogte is een ideaal voorbeeld voor een onderzoek naar kwetsbaarheid, omdat ze talrijk zijn en een complexe interactie van factoren inhouden. # Interaction of Phenomenon and Vulnerability # Vtical Chain of Reaction Changes of Reaction Changes in neerslag, oftewel een daling ten opzichte van het gebruikelijke niveau of een anarchische verdeling van neerslag gedurende het hele jaar, kan leiden tot een gebrek aan bruikbaar water voor de landbouw vanwege een reeds bestaande erosie 41 en het ontbreken van een reservoirsysteem. De daling van de landbouwopbrengst zal gevolgen hebben voor de economisch kwetsbare bevolkingsgroepen, 43 voor degenen die problemen hebben met het verkrijgen van voedsel, 42 voor de landbouwproductie en daarmee voor de landbouwproductie, 43 voor degenen die problemen hebben met het verkrijgen van voedsel, des te ernstiger als de samenleving waarin zij zich bevinden een kwetsbare sociale structuur heeft (de slechte werking van de traditionele mechanismen van wederzijdse hulp, gezinnen die door oorlog zijn uiteengevallen, een ontheemdenbevolking die sociaal niet is 41 Als gevolg van de afwezigheid van vegetatie, wordt water rechtstreeks naar rivieren en stromen op de bodem gebracht, zonder dat de watervoorraden onder water komen te liggen. 43 Dit zijn de groepen waarvan de economische compensatie beperkt is, vooral vanwege de latente onderontwikkeling: geen monetaire reserves, geen voedselvoorraden van het ene jaar tot het volgende jaar, enzovoort. In eerste instantie zal een voedselramp 44 gevolgen hebben voor de meest kwetsbare groepen van een gezin, of voor de klassieke groepen "aan voedingsrisico's": kinderen onder de vijf jaar, 45 zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, bejaarden, gehandicapten en zieken; voor deze mensen zal de voedselramp zich voordoen in een voedingsramp; als het gebrek aan voedsel doorgaat, zal de gehele bevolking getroffen worden; in de ontwikkelingslanden, die niet over de middelen, de instellingen of de infrastructuur beschikken om deze bevolkingsgroepen te helpen, zal de ramp leiden tot een hoge sterfte. De lineaire oorzaak-effect-voortgang die een ramp kenmerkt, heeft ook horizontale vertakkingen: de maatschappij is geen homogene entiteit; factoren zoals onderwijs, ervaring met eerdere crises, en het algemene niveau van ontwikkeling beïnvloeden de sociale cohesie en dragen bij tot de uitleg van het verschillende gedrag dat zichtbaar is binnen een enkele samenleving die geconfronteerd wordt met een crisis; hoe groter de vertakkingen, hoe complexer de analyse van de oorzaken zal zijn, waarbij alle aspecten van het leven betrokken zijn: economische, sociale, culturele en politieke aspecten. De volgende maatregelen zouden kunnen worden genomen voor een door droogte geteisterde plattelandsbevolking. 44 Karakteristiek voor het verlies van toegang tot voedselbronnen. 45 MVS-onderzoeken wijzen uit dat kinderen van twee en drie jaar het meest getroffen worden. 46 Er zij op gewezen dat droogte een van de oorzaken was van de emigratie van Ethiopiërs, maar ook politieke instabiliteit. # Klimaat De enige mogelijke maatregelen tegen het klimatologische verschijnsel zelf zijn bewaking door een systeem voor vroegtijdige waarschuwing (EWS). 47 "Ecologische rampen Alle maatregelen die de beschikbaarheid van water bevorderen moeten worden bevorderd............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De verspreiding van de knowhow (nieuwe landbouwtechnieken); de verbetering van de methoden voor het kweken van vee; de uitbreiding van akkerbouwgewassen; de toegang tot lokale markten voor de verkoop van productie- en aankoopapparatuur. Deze maatregelen zijn in hoofdzaak technisch. Ongetwijfeld zullen sommige van deze maatregelen leiden tot veranderingen in de landbouwsystemen en de landbouworganisatie - veranderingen die niet mogelijk zijn als de noodzakelijke politieke aanpassingen niet worden doorgevoerd. Zulke technische maatregelen kunnen bovendien contraproductief zijn indien ze worden toegepast zonder de instemming van de betrokken bevolking en ongeacht hun tradities en motivatie voor verandering. Deze maatregelen omvatten:. handhaving van de sociale structuur;. eerbiediging van de traditionele mechanismen van wederzijdse hulp; 48. ontwikkeling van voedselopslagtechnieken voor huishoudelijk gebruik om het voedselverlies als gevolg van de ondergang van ratten en insecten te verminderen;. ontwikkeling van plaatselijke hulporganisaties - bijvoorbeeld National Red Cross (of Red Crescent) genootschappen - die bereid zijn om hulp te bieden wanneer traditionele middelen ontoereikend zijn of dreigen te worden. voedingsrampen Hier zijn de preventiemiddelen beperkter:. gezondheidsonderwijs om voedingsfouten te voorkomen die het probleem van het voedseltekort kunnen verergeren;. toegang tot gezondheidsdiensten - een goede vaccinatie-dekking voorkomt bijvoorbeeld een infectieepidemie, bijvoorbeeld van kinderen die al verzwakt zijn door ondervoeding; In het meest typische geval kan een boer naar een buurland of een land in de verte reizen dat onaangeraakt is of slechts licht getroffen wordt door droogte en hongersnood om voedsel te kunnen lenen van een familielid, een vriend of iemand met wie een dergelijke regeling kan worden getroffen.De eerdere interventie in de keten van kwetsbaarheid vindt plaats, des te groter de kans dat ernstige voedsel- en voedingscrises vermeden kunnen worden, waardoor het hele probleem van de humanitaire strategie op het gebied van hongersnoodbestrijding aan de orde komt. De welwillende aanpak van de voedselhulp die tot nu toe heeft plaatsgevonden, moet volledig worden herzien ten gunste van een preventieve aanpak die gericht is op het corrigeren van structurele tekortkomingen. 49 Op een gegeven moment wordt het moeilijk te zeggen of de ondernomen activiteiten - ontwikkeling als ze de wortel van het probleem raken, noodhulp als ze de gevolgen van de ene strategie of de andere aanpakken. Voedselhulp aan een bevolking waarvan de voedselvoorraden volgens voorspellingen niet binnen zes maanden in hun normale behoeften voorzien, is nog steeds een noodmaatregel; landbouwsteun in de vorm van de verdeling van zaden, hulpmiddelen en conceptdieren is daarentegen een rehabilitatiemaatregel. Ten slotte is het verbeteren van het beheer van het water dat voor landbouw wordt gebruikt en het veranderen van landbouwtechnieken onder de titel van ontwikkeling in plaats van herstel. Uit veel studies is gebleken dat bij een aardbeving de meest benadeelde bevolkingsgroepen het slachtoffer zijn van het grootste verlies aan mensenlevens. De verklaring hiervoor is te vinden in een analyse van de kwetsbaarheid, met name de sociale aspecten:. huisvesting, waar de bouw niet strookt met aardbevingsnormen; 50. gezondheidsvoorzieningen zelf worden vernietigd bij een aardbeving;. voorzieningen voor gezondheidszorg zijn slecht voorbereid op grote aantallen slachtoffers;. beperkte toegang tot voorzieningen voor gezondheidszorg;. Maatregelen ter vermindering van de kwetsbaarheidsmaatregelen zijn ook bedoeld om de onderontwikkeling te verminderen; ze omvatten de toepassing van normen, met name bouwnormen; een andere belangrijke stap is de reorganisatie van de gezondheidsdiensten: Dergelijke maatregelen werden in Mexico-Stad genomen bij de wederopbouw van de door de aardbeving verwoeste ziekenhuizen.' 51' 51' Overstromingen Hier is opnieuw het verband met onderontwikkeling duidelijk: bevolkingsgroepen geconcentreerd in vruchtbare, maar risicovolle gebieden, afwezigheid van dammen of dijken om overstromingswateren tegen te houden, dunne behuizingen die niet tegen overstromingen opgewassen zijn. De kwetsbaarheid van het milieu zou kunnen worden verminderd door herbebossing en de bouw van dammen en waterreservoirs. Zulke projecten zijn alleen realistisch als de gemeenschap ermee instemt en bereid is ze op lange termijn te handhaven. De kwetsbaarheid van de vulkanen beperkt zich niet tot de werkelijke uitbarstingen, die ongetwijfeld leiden tot menselijke verliezen, maar waarvan de gevolgen op de lange termijn niet zo groot zijn als de gevolgen van de grondwet van pyroclastische neerslag (lahar). 52 Deze kunnen het hydrologische evenwicht in de regio verstoren. Aan deze gevolgen moet de vernietiging worden toegevoegd van infrastructuur zoals bruggen, die worden weggevaagd door de overstroming van pyroclastische neerslag. Op de lange termijn is het aantal mensen dat getroffen wordt door deze onevenwichtigheid veel groter dan het aantal slachtoffers direct getroffen door de eerste uitbarsting van de vulkanische uitbarsting. Vaak zijn er noodinterventies nodig en daar is hier geen kritiek op nodig, maar als er een kunstmatig systeem nodig is dat de plaats inneemt van de gebruikelijke systemen, dan moet de noodstrategie absoluut een langetermijnperspectief weerspiegelen dat gericht is op het uiteindelijke herstel van de oorspronkelijke systemen. Rehabilitatie als een vorm van noodinterventie Als de verbinding tussen de slachtoffers en de lokale systemen nog steeds bestaat, en de disfunctionering van deze systemen gekoppeld is aan materiële toevoerproblemen of een tijdelijk tekort aan personeel, zoals bijvoorbeeld voor ziekenhuizen en watervoorzieningsinstallaties, dan is er een interventie om de lokale systemen te rehabiliteren. Wanneer de problemen in kwestie ingrijpende herstelmaatregelen vereisen, is het noodzakelijk noodinterventies in de vorm van directe hulp aan de slachtoffers (voedseldistributie, medische zorg) te combineren met herstelprogramma's die zullen worden overgenomen zodra de lokale systemen weer operationeel zijn, en die deel uitmaken van een goed geplande noodstrategie, waarin de middellange en middellange termijn van tevoren is voorzien. Het is duidelijk dat als deze systemen te lijden hebben van ernstige tekortkomingen waardoor ze bijzonder kwetsbaar worden, de vraag gesteld kan worden of het herstel van de plaatselijke systemen zinvol is, of dat ze structureel moeten worden aangepast om ze doeltreffender te maken. In dit geval moeten er reële ontwikkelingsprogramma's worden opgezet, bestaande uit twee actielijnen: onderzoek naar de kwetsbaarheid van het systeem, vaststelling van de correctiemaatregelen en toepassing daarvan; ontwikkelingsprogramma's om de bestaande plaatselijke capaciteiten te ontwikkelen en de lokale personele verantwoordelijkheid te geven voor de uitvoering van alle stadia van de programma's; ontwikkelingsprogramma's om de levensomstandigheden van de bevolking te verbeteren en om ze minder kwetsbaar te maken voor rampen; het aantal natuurrampen blijft toenemen, net als de gevolgen ervan voor de sociaal-economische sector, 53 waardoor de bevolking steeds groter wordt en de lokale capaciteit om aan deze behoeften tegemoet te komen. Sommige internationale instanties zijn van invloed op het nationale beleid, zoals de WHO (opgericht in 1946) op het gebied van de volksgezondheid, de Internationale Arbeidsorganisatie, opgericht in 1919) op het gebied van het arbeidsrecht en de UNESCO (opgericht in 1945) op het gebied van het onderwijs. Deze sectoren zijn uiteraard onderling afhankelijk, en organisaties die per definitie uitsluitend gericht zijn op de economische sector, zoals het IMF, hebben het belang van de sociale factor onderkend: "Tot het einde van de jaren '80 was het Fonds van mening dat het sociale beleid en de inkomensverdeling het voorrecht waren van soevereine, onafhankelijke regeringen, en dat de eigen statuten het geen mandaat op dit gebied hebben gegeven. Internationale organisaties als IMF, GATT, IBRD, EWDD, UNCTAD, IAO, WHO, UNDP, UNICEF en NGO's proberen de nationale economische en sociale sectoren te ontwikkelen en hun onderlinge afhankelijkheid te harmoniseren. Hieruit blijkt dat de armoedebestrijding afhangt van de economische stabiliteit. Zowel de nationale als de internationale ontwikkeling draagt bij aan de bevordering van de mensenrechten. product (BNP) per inwoner, maar door een indicator van de menselijke ontwikkeling, die gevormd wordt door een reeks parameters die zich richten op drie hoofdfactoren: levensverwachting, onderwijs en levensomstandigheden. Canada was op de eerste plaats volgens de indicator van de menselijke ontwikkeling, terwijl het zou vallen tot de elfde plaats op de BNP-schaal. De ontwikkeling van de prestaties van sociaal-economische systemen is niet langer een doel op zich, maar een middel om de levensomstandigheden van alle bevolkingsgroepen te verbeteren. Het menselijk wezen is nu het centrum van het ontwikkelingsbeleid. 2. Alle mensen hebben een individuele en collectieve verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling, rekening houdend met de noodzaak van volledige eerbiediging van hun mensenrechten en fundamentele vrijheden en hun plichten jegens de gemeenschap, die alleen de vrije en volledige vervulling van de menselijke waardigheid kan waarborgen, en zij moeten daarom een passende politieke sociale en economische orde voor ontwikkeling bevorderen en beschermen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Of het nu gaat om rampenbestrijding of om het volgende ontwikkelingsproces, de lidstaten moeten juridische instrumenten ontwikkelen om duidelijk de verantwoordelijkheden van de betrokken nationale en internationale autoriteiten vast te stellen. In veel landen zijn nationale wetgevingsplannen ter voorkoming van rampen opgesteld, de nationale wetgeving stelt de verantwoordelijkheden vast van verschillende organisaties die betrokken zijn bij rampenpreventie en rampenbestrijding. In Jamaica bijvoorbeeld heeft een instantie die bekend staat als Office of Disaster Preparedness and Emergency Management (OTEM) de bevoegdheid om zelf middelen in te zetten voor haar interventies, maar in veel landen worden talloze obstakels aan de orde gesteld door het opzetten van programma's ter voorkoming van rampen. "'De komst van het Internationale Decade for Natural Disaster Reduction (IDNDR) veranderde dat, door op nationaal niveau praktijkmensen te voorzien van de internationale referenties die zij misten.' Geleidelijk aan heeft het Decade de beoefenaars - amateurs en professionals - die niet in staat zijn nieuwe methodes en technieken onder de knie te krijgen, of die zich vastklampen aan de oude manier om rampen te voorkomen en tegen te gaan met apparatuur, dekens en oude kleding" 62.' De noodzaak om rampenpreventie te integreren in een mondiaal beleid dat gebaseerd is op menselijke ontwikkeling wordt regelmatig benadrukt in internationale seminars, zoals de rondetafel in Berlijn over het thema "Disaster Mitigation and Prevention Policies for Sustainable Development" (24-28 januari 1994), die in haar slotverklaring werd afgesloten: "De nationale en internationale instanties die verantwoordelijk zijn voor ontwikkelingsplanning, moeten de leidende rol spelen bij het bevorderen en uitvoeren van ontwikkelingsactiviteiten die gericht zijn op het terugdringen van de kwetsbaarheid voor rampen". Deze twee basisprincipes - de integratie van rampenpreventie in een mondiaal ontwikkelingsbeleid en de primaire verantwoordelijkheid van de staten bij de uitwerking van preventieprogramma's en bij het beheer van maatregelen - hebben de rol van de internationale humanitaire instanties ter discussie gesteld, die de neiging hadden rampeninterventies te monopoliseren zonder zich te bemoeien met lokale interventiemogelijkheden of preventiemogelijkheden, het startpunt van elk ontwikkelingsproces. Landen in Latijns Amerika en Azië hebben aangetoond dat zij in staat zijn om hun verantwoordelijkheden op het gebied van rampenbestrijding en rampenpreventie op te nemen, terwijl andere landen, met name in Afrika, onverbiddelijk dieper gaan in de neerwaartse spiraal van armoede. De bescherming van de slachtoffers van gewapende conflicten is een terrein waarop zowel de humanitaire hulp als de hulp geboden worden, en dat is bijzonder moeilijk in te voeren: de context van deze bescherming wordt gedefinieerd in de volgende volgorde, waarvan de drie belangrijkste elementen kort beschreven zullen worden: - de voorwaarden voor vrede; - de factoren die de ontwikkeling van vreedzame situaties in de hand werken; - de factoren die een terugkeer naar de vrede bevorderen. Vanuit het systeemperspectief kan het worden opgevat als een wereldsysteem waarin de waarschijnlijkheid van oorlogen, met name oorlogen tussen grote staten, ver naar beneden gaat. Vanuit een interactieperspectief kan het worden opgevat als een grote vermindering van de kans dat politieke actoren hun toevlucht zullen nemen tot geweld om hun doel te bereiken. Situatie van Vrede Oorlog Terugkeer naar de Situatie van Vrede Destabilisatie Stabilisatie Voor het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging is vrede niet alleen het ontbreken van oorlog, maar veeleer een dynamisch proces van samenwerking tussen alle staten en volkeren; samenwerking op basis van vrijheid, onafhankelijkheid, nationale soevereiniteit, gelijkheid, eerbiediging van de mensenrechten en een rechtvaardige en rechtvaardige verdeling van de middelen om aan de behoeften van de volkeren tegemoet te komen" 2 De voorwaarden voor handhaving van de vrede zijn in het vorige hoofdstuk onderzocht: op nationaal niveau is er een verband tussen vrede en bevordering van de mensenrechten, en op internationaal niveau is de noodzakelijke intergouvernementele samenwerking ter bevordering van de ontwikkeling van de meest achtergestelde landen. Vrede en ontwikkeling zijn met elkaar verbonden: ontwikkeling is essentieel om de risico's van gewapende conflicten te verminderen, terwijl vrede een voorwaarde is voor ontwikkeling. Ook werd opgemerkt dat de uitdagingen waarmee de mensheid de komende decennia zal worden geconfronteerd, niet zullen worden aangegaan. Als deze uitdagingen niet worden aangegaan, kunnen zij het gevaar van gewapende conflicten tussen naties vergroten. De ontwikkeling in brede zin - dat wil zeggen de bevordering van de mensenrechten - helpt conflicten te voorkomen door de sociaal-economische ongelijkheden te verminderen, door discriminatie af te schaffen en politieke uitingen voor alle burgers toe te staan.Verminderde militaire uitgaven en ontwapening kunnen ook bijdragen aan de ontwikkeling, als de aanvankelijk voor wapens bestemde middelen correct worden gebruikt om de armsten te bevoordelen.De inspanningen van de Verenigde Naties voor vredeshandhaving zijn van essentieel belang.De VN-organisaties werken aan de bevordering van de mensenrechten in de wereld. Artikel 2, lid 4 van hoofdstuk 1 van het Handvest van de Verenigde Naties verbiedt het gebruik van geweld tussen staten.De Veiligheidsraad kan de lidstaten echter verzoeken dwangmaatregelen te treffen (artikel 39), met behulp van gewapende middelen (artikel 42) of andere middelen (artikel 40, 41). De Internationale Humanitaire Wet, samen met de inspanningen ter bevordering van de politieke oplossing van conflicten, is noodzakelijk om de gevolgen van dergelijke conflicten te minimaliseren.De wens om de gevolgen van oorlogen te beperken betekent niet dat het oorlogsprincipe wordt aanvaard, maar een pragmatische benadering, gebaseerd op het besef dat ondanks de inspanningen om de vrede te handhaven, oorlogen bestaan.Het internationale humanitaire recht is "een geheel van regels gericht op het beperken van geweld en de bescherming van de fundamentele rechten van het individu in het tijd van gewapend conflict" 4 Om dit te bereiken streeft het internationale humanitaire recht ernaar de uitvoering van de vijandelijkheden te reguleren en de bescherming van niet-strijders te garanderen. Er zijn regels vastgesteld voor de regeling van de methoden en de middelen van de strijd, met name die welke de wet van Den Haag vormen: deze wet beperkt of verbiedt het gebruik van bepaalde oorlogsmiddelen tijdens een conflict, en omvat onder meer: In oorlogssituaties wordt het personeel in de gezondheidszorg geconfronteerd met de gevolgen van het gebruik van wapens (chirurgen, zie bijvoorbeeld de resultaten van anti-personeelmijnen) en de militaire tactieken (personeel in de openbare gezondheidszorg en ontheemden), terwijl het personeel in de gezondheidssector zich natuurlijk bezighoudt met preventie, met de mogelijkheden om de oorlogsvoering te beperken, met de rol van het personeel in de gezondheidssector, met het oog op het stimuleren van de gewonden in de mijnen, maar ook met het oog op de eerbiediging van het internationaal humanitair recht dat het gebruik van mijnen verbiedt. Het ICRC is van mening dat het gebruik en de productie van anti-personeelmijnen de enige doeltreffende maatregel is, ook omdat het van mening is dat het gebruik en de inrichting van anti-persoonsmijnen streng moet worden gecontroleerd, hetgeen in de praktijk heeft geleid tot slachtoffers van lokale burger- en humanitaire hulpverleners, waaronder ICRC-afgevaardigden, die de wegen moeten gebruiken om de slachtoffers te bereiken. Bewapende conflicten over lokale systemen worden vergeten: Op een ander niveau van preventie hebben de gezondheidswerkers ook de verantwoordelijkheid om te waarschuwen voor de ontwikkeling van nieuwe wapens: de perfectionering van de wapens die de slachtoffers permanent blind maken, en de mogelijkheid om dergelijke wapens op grote schaal te produceren hebben rechtstreeks betrekking op het professionele geweten van de gezondheidswerkers; het is hun plicht aandacht te vestigen op de dramatische gevolgen die het gebruik van deze wapens kan hebben. De bescherming van niet-combatanten De individuele personen zijn uiterst kwetsbaar in situaties van gewapend conflict. verstoringen van het economisch systeem; in sommige plattelandsgebieden beperken landmijnen de toegang tot landbouwgrond. de vernietiging van sociale infrastructuur, zoals ziekenhuizen, watervoorziening, enzovoort. de aantasting van de sociale structuur, met inbegrip van de ontwrichting van de normale mechanismen van wederzijdse bijstand. destabilisering van politieke structuren, waardoor de controle op de voornaamste functies van de staat verloren gaat: politie, justitie, legers. De bescherming van niet-strijders is in hoofdzaak gebaseerd op de Verdragen van Genève van 1949 en de twee aanvullende protocollen van 1977. De verklaring van Henry Dunant over de Slag bij Solferino heeft in 1864 geleid tot de aanneming van het eerste Verdrag tot verbetering van de toestand van de gewonde legerlegers in het veld. In 1868 werd het ontwerp van het Verdrag tot verbetering van de toestand van de gewonde, zieke en verscheepte leden van de strijdkrachten op zee aangenomen door een internationale conferentie in Genève, maar pas in 1899 werd het ontwerpverdrag door de staten bekrachtigd op de eerste internationale vredesconferentie in Den Haag. In de Eerste Wereldoorlog (1914-1918) werden de gaten in de bescherming van oorlogsgevangenen blootgelegd: """ door het sturen van afgevaardigden in de kampen, het was niet alleen in staat om een vriendelijk bezoek aan de krijgsgevangenen te brengen, maar ook om een onpartijdig oordeel te vellen over de behandeling die hen werd toegekend en om de gevangenhoudingsmachten ertoe te bewegen verbeteringen aan te brengen die door de principes van het Rode Kruis werden geëist. Toen de oorlog werd beëindigd, kon het Internationaal Comité van het Rode Kruis tenslotte ook het gebruikelijke recht voor de bescherming van oorlogsslachtoffers aanroepen. De vrede kan worden hersteld door deze onderhandelingen of door de druk van de internationale diplomatie, en ten slotte kan zij het gevolg zijn van inmenging van buitenaf door een of meerdere landen die handelen in het kader van het mandaat of met toestemming van de VN-Veiligheidsraad, in een dergelijk geval, van de strijdkrachten die onder de controle staan van de VN-wet, overeenkomstig artikel 42 van het Handvest van de Verenigde Naties. De terugkeer naar een duurzame vrede hangt niet alleen af van de beëindiging van de vijandelijkheden, maar vooral ook van de erkenning van de oorzaken van het conflict: in niet-intergouvernementele conflicten is de oplossing doorgaans politiek en speelt de VN een primaire rol: zij voorziet in onmiddellijke maatregelen, van hulp tot vrije verkiezingen, tot het plaatsen van een land onder administratieve controle, op langere termijn zal de handhaving van een duurzame vrede sociaal-economische verandering inhouden, hetgeen aansluit bij de opties die in het vorige hoofdstuk worden voorgesteld, namelijk het verband tussen ontwikkeling en bevordering van de mensenrechten. "'Meer en meer worden de internationale actoren, waaronder de Verenigde Naties, de donororganisaties, de NGO's en de humanitaire groeperingen in beslag genomen door de vredestichters, de handhaving van de vrede en het herstel van de door oorlog geteisterde partijen. De toepassing van het conflict verandert immers niet in een internationaal gewapend conflict.' 11 Ondanks deze laatste bepaling is de tekst pas aangenomen na lange onderhandelingen met de staten die het als inmenging in hun interne aangelegenheden zagen. 1. De personen die geen enkele actieve rol spelen in de vijandelijkheden, met inbegrip van de leden van de strijdkrachten die hun wapens hebben neergelegd en de door ziekte, wonden, detentie of enige andere oorzaak, worden in ieder geval op humane wijze behandeld, zonder enig negatief onderscheid te maken op grond van ras, huidskleur, godsdienst of geloof, geslacht, geboorte of rijkdom, of andere soortgelijke criteria. Te dien einde worden en zullen de volgende handelingen ten aanzien van bovengenoemde personen te allen tijde en op welke plaats dan ook verboden zijn: De toepassing van de vorige bepalingen heeft geen gevolgen voor de juridische status van de partijen bij het conflict", niet-strijders en de wijze waarop de vijandelijkheden worden gevoerd; de toepassing van het internationale humanitaire recht mag echter niet worden opgevat als een overgave aan de aanwezige strijdkrachten; de neutraliteit en onpartijdigheid van de humanitaire instanties moeten hen in staat stellen te onderhandelen met de autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor de militaire operaties, zodat de humanitaire behoeften in de mate worden gerespecteerd die nodig zijn om de slachtoffers van het conflict te beschermen; de oprichting van een humanitaire "ruimte" in situaties van gewapend conflict zal een bredere acceptatie krijgen als humanitaire organisaties door de partijen in het conflict worden gezien als neutrale en onpartijdig. Het internationale humanitaire recht is van toepassing op situaties van gewapend conflict, terwijl het internationale recht op het gebied van de mensenrechten van toepassing is op alle situaties, hoewel het internationale humanitaire recht op dit gebied een overheersende rol speelt. Het internationale humanitaire recht is een geheel van regels waaraan de partijen bij een conflict zich moeten houden en die betrekking hebben op het gedrag van de partijen ten opzichte van de bestaande systemen (respect voor het milieu, 13 Maurice Torelli, Le droit international humanitaire (Presses Universalaires de France, 1985) en de houding van de partijen ten opzichte van de gevestigde systemen (respect voor het milieu, 13 Maurice Torelli, Le droit international humanitaire (Presses Universalaires de France, 1985). Het convent kan maatregelen nemen die afwijken van zijn verplichtingen uit hoofde van het huidige verdrag, voorzover de omstandigheden van de situatie zulks strikt vereisen, mits deze maatregelen niet in strijd zijn met de overige verplichtingen van het internationale recht en niet uitsluitend op grond van ras, huidskleur, geslacht, taal, godsdienst of sociale oorsprong worden gediscrimineerd" 17 De rechten die de "harde kern" van de mensenrechten vormen, kunnen echter niet worden weggelaten: dit zijn de immateriële rechten - bijvoorbeeld het recht op leven, het recht om niet te worden blootgesteld aan martelingen of onmenselijke of vernederende straffen of behandelingen, en het recht om niet tot de slavernij te worden toegelaten. De bepalingen van het internationale humanitaire recht geven de grenzen van de "militaire noodzaak" nauwkeurig aan: "In tegenstelling tot het recht van de mensenrechten, dat is vastgelegd als een reeks algemene rechten waarover alle personen beschikken, neemt het humanitaire recht de vorm aan van gedetailleerde regels die de partijen bij het conflict zullen volgen"" 18 "universaliteit Het begrip universaliteit werd uitvoerig besproken tijdens de Conferentie van Wenen over de mensenrechten in 1993. Mensenrechtenwetten zijn wettelijke bepalingen die gebaseerd zijn op morele waarden waarvan de perceptie kan verschillen van cultuur tot cultuur. Zelfs het beginsel van de universaliteit van de mensenrechten is niet volledig aanvaard en de rechtsinstrumenten ter bescherming van de mensenrechten zijn niet algemeen bekrachtigd. De regels voor de tenuitvoerlegging van de twee onderdelen van het internationale recht zijn verschillend: de Verenigde Naties beschikken over verschillende mechanismen voor de tenuitvoerlegging van het mensenrechtenrecht (bijvoorbeeld de Mensenrechtencommissie); het ICRC speelt voor het humanitaire recht een cruciale rol. De regels van het internationale humanitaire recht zijn voldoende expliciet om de bescherming van niet-strijders te garanderen, maar de realiteit heeft aangetoond dat zij om verschillende redenen 17 artikelen 4 van het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (1966) zijn. 18 ICRC, mensenrechten en het ICRC: internationaal humanitair recht, p. 5. moeilijk te hanteren zijn. Bij internationale gewapende conflicten heeft het ICRC het recht gebruik te maken van een initiatiefrecht dat is vastgelegd in de Verdragen van Genève (artikel 9, verdragen I, II en III; artikel 10, verdrag IV). Bij niet-intergouvernementele gewapende conflicten is het initiatiefrecht van het ICRC gebaseerd op artikel 3, gemeenschappelijk voor alle vier verdragen. Artikel 4, lid 2, van de statuten van het ICRC doet ook een beroep op dit initiatiefrecht: ""Het ICRC kan elk humanitair initiatief nemen dat binnen zijn rol valt als een specifiek neutrale en onafhankelijke instelling en bemiddelaar, en kan elk vraagstuk overwegen dat door een dergelijke instelling moet worden onderzocht"" 19 "Verspreiding van het internationaal humanitair recht Om te worden nageleefd, moet het internationaal humanitair recht bekend zijn. Tijdens een gewapend conflict moeten de inspanningen om het humanitaire recht bekend te maken, worden verdubbeld, maar de verantwoordelijkheid voor de verspreiding ervan ligt vooral bij de lidstaten.Het ICRC speelt daarbij een essentiële rol, maar de verantwoordelijkheid voor de verspreiding ligt vooral bij de lidstaten. Het recht op bijstand Het recht op bijstand wordt gegarandeerd door de Verdragen van Genève (met name de artikelen 3, 23, 55 en 59) en de Aanvullende Protocollen I (met name de artikelen 69 en 70) en II (artikel 18). De verantwoordelijkheid voor de organisatie van de hulpverlening wordt duidelijk uiteengezet in het commentaar op de Aanvullende Protocollen van 1977. 20 De bevoegde autoriteiten vervullen de primaire rol: "De gehele bepaling is gebaseerd op het beginsel dat de staten in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor de organisatie van de hulpverlening: hulporganisaties zoals het Rode Kruis en organisaties van de Rode Halve Maan worden opgeroepen een aanvullende rol te spelen door de autoriteiten te helpen bij hun taak"" 21 Externe hulp komt in beeld als de autoriteiten niet in staat zijn hun verplichtingen na te komen: "Dergelijke externe hulp is complementair; de hulp wordt alleen verleend wanneer de verantwoordelijke autoriteiten niet meer kunnen voldoen aan de elementaire behoeften van de burgerbevolking wier voortbestaan in gevaar is" 22 Het is belangrijk dat gezondheidspersoneel deze verdeling van verantwoordelijkheid goed begrijpt. Het personeel in de gezondheidszorg levert een duidelijke bijdrage ten gunste van de slachtoffers van gewapende conflicten: zorg voor gewonden en zieken, preventie van ziekten en verbetering van de levensomstandigheden zijn allemaal gebieden waar zij gebruik maken van hun vaardigheden, maar hun verantwoordelijkheden gaan veel verder dan louter medische zorg. In bepaalde gevallen draagt de aanwezigheid van medische teams bij aan de veiligheid van de slachtoffers, die zonder hen worden blootgesteld aan handelingen die in strijd zijn met het internationale humanitaire recht - uitdrijving, gedwongen verplaatsing, ontvoering, verkrachting, etc. Uiteraard kunnen de autoriteiten tijdens een gewapend conflict ook gebruik maken van de aanwezigheid van medisch personeel om een gunstig beeld te geven van de situatie in de rest van de 20 Commentary on the Additionele Protocols, p. XXXIV. 21 Ibid., Protocol II, artikel 18, p. 1477. 22 Ibid., Protocol II, artikel 18, p. 1479. De toegang tot de slachtoffers is de eerste voorwaarde: het is soms moeilijk om politieke en veiligheidsredenen te bereiken. Zodra de toegang is verkregen, is de bescherming van het medisch personeel, de voorzieningen en de konvooien van essentieel belang. Het juiste gebruik van het rode kruis-embleem zorgt ervoor dat bescherming wordt geboden. De emblemen van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan In vredestijd worden de emblemen van het rode kruis en de rode Halve Maan gebruikt in de volgende situaties:. ter aanduiding van het lidmaatschap van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maatschappij (ICRC, Federatie, Nationale genootschappen);. uitzonderlijk en met uitdrukkelijke toestemming, om ambulances en hulpposten te markeren die vrije zorg bieden. In tijden van conflict is het embleem de zichtbare uiting van de bescherming die door de Verdragen van Genève wordt verleend. Volgens artikel 44, lid 3, van het eerste Verdrag van Genève van 1949, genieten de ICRC en de Federatie, als "international organisations", een bevoorrechte status en zijn zij bevoegd om het embleem te allen tijde te gebruiken. Zo is het embleem duidelijk onderworpen aan een zeer restrictieve regeling, teneinde de bescherming van het embleem in geval van gewapende conflicten te handhaven. "') In geen geval mag iemand worden gestraft voor het feit dat hij medische handelingen heeft verricht die verenigbaar zijn met de medische ethiek, ongeacht de persoon die hiervan het slachtoffer is.') 2. personen die medische handelingen verrichten, worden niet verplicht handelingen uit te voeren of werkzaamheden te verrichten die strijdig zijn met de voorschriften van de medische ethiek of andere voorschriften die ten goede komen aan de gewonden en zieken, noch aan dit Protocol. In het kader van de nationale wetgeving kan medisch personeel optreden, 23 ofschoon het beginsel van de eerbiediging van de nationale wetgeving in strijd is met het beginsel van niet-inlichtingen: het verbod op het straffen van iemand die een medische functie uitoefent voor het loutere feit van het stilhouden van de gewonden en zieken onder zijn zorg is relatief, aangezien deze maatregel afhankelijk is van de nationale wetgeving; de bescherming van gezondheidspersoneel is bedoeld om de bescherming van de gewonden en zieken te versterken; de rechten van gezondheidspersoneel zijn onvervreemdbaar: ""De leden van medisch personeel mogen in geen geval afstand doen van de rechten die hun door het internationale humanitaire recht zijn verleend, dit categorische bevel is bedoeld om te voorkomen dat zij druk uitoefenen op medisch personeel om hun rechten te doen vervallen, en om te voorkomen dat een overtreding wordt gerechtvaardigd op grond van het feit dat het slachtoffer zijn toestemming heeft gegeven". De juridische situatie, het resultaat van een compromis, laat zien dat het gevaar bestaat voor de bijzondere bescherming die de gewonden en zieken na het begin van het conflict genieten", Protocol II, art. 10, 1428. 24 om alle slachtoffers op grond van welke aard dan ook te beschermen, zonder enige vorm van discriminatie, zonder wapens te dragen, met uitzondering van lichte wapens voor zelfverdediging; om zich te identificeren als medisch personeel. Bescherming van medische voorzieningen 25 De Verdragen van Genève (art. ""1) De medische eenheden en transporten moeten te allen tijde worden gerespecteerd en beschermd en mogen niet worden aangevallen. Volgens de toelichting bij de Aanvullende Protocollen is "de term "medische eenheden" een algemene term voor zowel permanente eenheden, die blijven waar zij zijn (ziekenhuizen, laboratoria, depots, etc.) als mobiele medische eenheden, die naar behoefte verplaatst kunnen worden (veldhospitalen, eerstehulpposten, ambulances, etc.).De term "medische transporten" betekent elk vervoermiddel (auto's, vrachtwagens, treinen, etc.), schip, ambacht of vliegtuig dat bestemd is voor het vervoer van gewonden, zieken en schipbreuken, medisch en religieus personeel en medische uitrusting" 26 Aangezien de bescherming wordt stopgezet als de medische eenheden en vervoermiddelen worden gebruikt voor vijandige handelingen, moet het personeel in de gezondheidszorg de regels zeer strikt toepassen. De beste manier om toezicht te houden op de toepassing van het internationale humanitaire recht is aanwezig te zijn op het terrein, waar de slachtoffers zich bevinden: dit is de werkwijze van het ICRC, de nabijheid van de slachtoffers staat waarnemers toe ter plaatse na te gaan of de regels van het internationale humanitaire recht daadwerkelijk worden nageleefd; de toegang tot de slachtoffers is in dit opzicht een grote zorg voor het ICRC. De gegevens over de toepassing van het internationale humanitaire recht zijn tot nu toe deprimerend: steeds meer conflicten, waarbij de bevolking zonder onderscheid wordt aangevallen en het recht op humanitaire hulp wordt ontzegd; de staten die geen partij zijn bij het conflict hebben ook een zekere verantwoordelijkheid wanneer het gaat om schendingen van het internationale humanitaire recht. Het ICRC gebruikt de laatste mogelijkheid slechts met de grootst mogelijke voorzichtigheid, om de werking ervan te beschermen en te voorkomen dat het als een politieke stellingname wordt beschouwd. In het algemeen maakt het ICRC zijn opmerkingen niet openbaar, maar is het niet de taak van het ICRC om schendingen van het internationale humanitaire recht aan de kaak te stellen, maar om de partijen bij een conflict te helpen bij de toepassing van de wet. Dit gezegd zijnde, behoudt het ICRC zich het recht voor om een openbare mening te voeren als aan zijn verzoeken niet wordt voldaan en indien dit in het belang van de slachtoffers is. De civiele bevolking wordt dubbel getroffen door gewapende conflicten, direct, door de aanvallen op deze bevolkingsgroepen en indirect door de verslechtering van de essentiële diensten waar zij van afhankelijk zijn: landbouw, medische diensten, watervoorziening. Bovendien worden burgers vaak met geweld verdreven en worden hun grondrechten geschonden (korte executies, ontvoeringen, enz.).Het gebruik van juridische instrumenten kan een doorslaggevende invloed hebben op de interventiestrategie op het gebied van gezondheid. Uit talrijke studies is bijvoorbeeld gebleken dat bij massale bevolkingsbewegingen het sterftecijfer tot 15 keer hoger kan zijn dan normaal. 28 Wetende deze feiten, kunnen gezondheidswerkers 27 ""De Hoge Verdragsluitende Partijen zich ertoe verbinden het huidige verdrag in alle omstandigheden te respecteren en te respecteren" (artikel 1, gemeenschappelijk voor alle verdragen). ""1 De verplaatsing van de burgerbevolking mag niet worden bevolen om redenen die verband houden met het conflict, tenzij de veiligheid van de betrokken burgers of dwingende militaire redenen dit vereisen: indien dergelijke verplaatsingen moeten worden uitgevoerd, moeten alle mogelijke maatregelen worden genomen opdat de burgerbevolking onder bevredigende omstandigheden kan worden ontvangen: onderdak, hygiëne, gezondheid, veiligheid en voeding; de bescherming van de burgers in hun normale omgeving is afhankelijk van factoren als veiligheid en de reikwijdte van "militaire noodzaak". Daarom is het verboden voorwerpen te vernietigen, te verwijderen of nutteloos te maken die onmisbaar zijn voor het voortbestaan van de burgerbevolking, zoals levensmiddelen, landbouwgronden voor de productie van levensmiddelen, gewassen, vee, drinkwaterinstallaties en bevloeiingsinstallaties.' Dit artikel is echter duidelijk: een punt dat in de toelichting op de aanvullende protocollen van 8 juni 1977 bij het Verdrag van Genève van 12 augustus 1949 naar voren is gebracht, heeft betrekking op het niet nemen van de noodzakelijke maatregelen om een bevolking te voorzien van goederen die onmisbaar zijn om te overleven. 29 Zo'n omissie zou bij onthouding een soort gevechtsmethode kunnen worden, hetgeen in strijd is met de geest van het artikel. De grondwet van neutrale zones kan ook worden beschouwd als een interventiestrategie om de bescherming van de bestaansmiddelen, de gezondheidsdiensten en de burgerbevolking als zodanig te garanderen: het concept van neutrale zones ""Het idee hier is om burgers te beschermen tegen vijandelijkheden, vooral door ziekenhuis- of neutrale zones te creëren en door aanvallen op ziekenhuizen en burgerlijk medisch transport te verbieden, die daartoe het beschermende embleem mogen gebruiken""" 30 Civiele bevolkingsgroepen hebben echter vaak geen keuze, zoals het ICRC al aangaf, 31 in conflictburgers worden vaak gevangen tussen twee kwaden. Als zij in hun huizen blijven, worden zij blootgesteld aan de gevaren van oorlogen (bommen, landmijnen, aanvallen, hongersnood) en worden zij aangewezen om zich zonder middelen of medische zorg te isoleren. De bescherming van vluchtelingen in hun eigen land wordt beschermd door artikel 3 en Protocol II. De bescherming van vluchtelingen in hun eigen land is het directe gevolg van een schending van het internationale humanitaire recht, dat hen in hun eigen omgeving niet heeft beschermd: "De bescherming van het humanitaire recht is de oorzaak van de meeste verplaatsingen van ontheemden of vluchtelingen in gewapende conflicten" 32 De term "vluchteling" verwijst naar een persoon die in een ander land zijn toevlucht heeft gezocht, dat wil zeggen die een internationale grens heeft overschreden. Het Verdrag van 1951 heeft betrekking op de rechten van vluchtelingen in het gastland met betrekking tot de wettelijke status, de werkgelegenheid, het onderwijs, huisvesting, enzovoort. Artikel 2 van dat verdrag bepaalt dat vluchtelingen verplicht zijn om zich te houden aan de wetten en voorschriften van het gastland. Een van de doelstellingen van UNHCR is om na te gaan of vluchtelingen worden behandeld volgens internationaal erkende normen. Als de veiligheidsvoorwaarden van het land van oorsprong onzeker blijven en het gastland instemt met de integratie van de vluchtelingen in de plaatselijke bevolking, is het ook een optie om de vluchtelingen in het eerste land van ontvangst op te nemen.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; De bescherming van vluchtelingen is gebaseerd op: - het Verdrag van Genève van 1951 met betrekking tot de status van vluchtelingen en het protocol van 1967 met met name het beginsel van non-refoulement. - het internationaal humanitair recht, dat van toepassing is op vluchtelingen wanneer het gastland in oorlog is met het land van herkomst, of wanneer de vluchtelingen geconfronteerd worden met een gewapend conflict. Land van herkomst gastland Drie oplossingen op lange termijn voor vluchtelingenpopulaties Het verplaatsen van vluchtelingen naar een derde land kan worden overwogen wanneer de eerste twee oplossingen niet mogelijk zijn. De bescherming van ontheemden in hun eigen land Een enigszins verschillend probleem houdt verband met ontheemden die nog steeds in hun eigen land wonen, maar niet in hun eigen land wonen: "de burgers worden gedwongen hun huizen te verlaten wegens ernstige schendingen van het internationale humanitaire recht. De burgers kunnen om vele redenen gedwongen worden hun huis te verlaten, waarvan het hoofd ongetwijfeld gewapend is: gewapende conflicten kunnen aanleiding geven tot twee soorten verplaatsingen: ofwel de burgers worden met geweld door de autoriteiten of een gewapende oppositiegroep verplaatst, ofwel zij vluchten vanwege de algemene verspreiding van geweld, bijvoorbeeld als gevolg van bombardementen of hongersnood; in beide gevallen worden de ontheemden door het humanitaire recht beschermd; aangezien de meeste verplaatsingen plaatsvinden tijdens interne gewapende conflicten, is het recht op interne conflicten van toepassing: artikel 3 gemeenschappelijk voor het Verdrag van Genève en aanvullend protocol II. In sommige gevallen echter de verplaatsingen vinden plaats tijdens internationale conflicten, waarbij het humanitaire recht in zijn geheel van toepassing is; het humanitaire recht beschermt binnenlandse ontheemden als leden van de burgerbevolking, die baat hebben bij een algemene immuniteit tegen de gevolgen van de vijandelijkheden; Protocol II verbiedt aanvallen tegen burgers; het vernietigen van voorwerpen die onmisbaar zijn voor het overleven van de burgerbevolking. Het aantal ontheemden is de laatste jaren sterk gestegen, het aantal ontheemden is nu groter dan de vluchtelingen, er is alle reden voor de internationale gemeenschap om zich zorgen te maken over hun situatie, maar niet ten koste van andere categorieën slachtoffers wier bescherming en bijstand vaak even groot zijn......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De bevolkingsgroepen die binnen de grenzen van het nationale grondgebied worden verdreven, worden beschermd als slachtoffers van conflicten door het humanitaire recht, met name artikel 3, dat de vier Verdragen van Genève van 1949 gemeen heeft. De bevolkingsverplaatsingen in het kader van een etnische zuiveringsbeleid vormen een zeer ernstige schending van het internationale humanitaire recht. Het ICRC speelt een essentiële rol bij het waarborgen van de bescherming van deze bevolkingsgroepen. De samenwerking tussen juristen en gezondheidspersoneel moet worden versterkt. Het amateurisme van het begin van de jaren '80 heeft plaatsgemaakt voor de geleidelijke ontwikkeling van een meer professionele aanpak, en humanitaire interventies worden nu uitgevoerd volgens principes die door alle grote humanitaire organisaties worden aanvaard. Zo vormen de fundamentele beginselen van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan de basis voor een definitie van de humanitaire ethiek. Een aantal van deze principes zijn aangenomen in resoluties van de Verenigde Naties: I. Moral Code of Humanitary Organizations respecting Victims Dit hoofdstuk definieert een gedragscode op basis van ervaring. De werknemer in het veld moet in staat zijn een praktische gedragscode vast te stellen voor het beheer van zijn of haar activiteiten. Te dien einde zal dit hoofdstuk de in hoofdstuk 1 beschreven planningscyclus evalueren en nagaan welke ethische problemen zich bij elke stap kunnen voordoen. Ethische problemen doen zich op twee niveaus voor: de behoeften van de slachtoffers en de mogelijkheden van lokale diensten. De behoeften van slachtoffers: het concept van vitale behoeften In een situatie van gewapend conflict zijn alle humanitaire organisaties het erover eens dat de belangrijkste aandacht moet uitgaan naar vitale behoeften - dat wil zeggen de behoeften die eerst moeten worden bevredigd als de slachtoffers willen overleven: toegang tot voedsel, toegang tot gezondheidszorg, toegang tot water, etc. In ontwikkelingslanden zijn de normale behoeften van de bevolking beperkt tot vitale behoeften, zodat de humanitaire instanties nauwelijks bewust hoeven te zijn van wat er gedaan moet worden. In een ander sociaal-cultureel kader, waar de behoeften van de plaatselijke diensten, de behoeften van de slachtoffers en de autoriteiten aan niet-vitale behoeften worden beantwoord. Maar als de interventieniveaus per land worden vergeleken, rijst de vraag of deze uitbreiding van de "behoefte" tot het niet-essentiële gebied niet tot een dubbele norm leidt, aangezien de interventies ten behoeve van de bevolking in de ontwikkelingslanden beperkt blijven tot essentiële behoeften, terwijl die voor de ontwikkelde landen zullen worden uitgebreid tot andere gebieden, is het mogelijk om het begrip onpartijdigheid te beperken tot een bepaalde context en om de hulp aan de slachtoffers van een bepaald land aan te passen aan de gebruikelijke levensomstandigheden, of moet het begrip onpartijdigheid naar een veel meer mondiaal niveau worden overgebracht? In de vorige hoofdstukken van dit boek werd de ethische basis voor interventie gedefinieerd.Het vaststellen van de bovengrens is moeilijker. Om dit te doen, moet het kader van onze analyse worden uitgebreid tot de behoeften van de bescherming en een vergelijking van de specifieke behoeften van alle groepen slachtoffers in een bepaalde situatie. Het begrip "vitale behoeften" is vaak beperkt tot materiële behoeften, zo niet fysiologische behoeften zuiver en eenvoudig. Dit standpunt beperkt de humanitaire hulpverlening tot materiële hulp, terwijl vaak de behoefte van de slachtoffers aan bescherming nog groter is. In een situatie waarin essentiële materiële behoeften worden gedekt, kunnen de humanitaire instanties geneigd zijn in te gaan op niet-vitale behoeften om hun aanwezigheid te handhaven en aldus een zekere mate van bescherming te bieden aan slachtoffers die herhaaldelijk worden blootgesteld aan schendingen van hun rechten. De toepassing van dit beginsel kan in de praktijk ernstige problemen opleveren. Heeft het internationale humanitaire recht toegang tot essentiële diensten? Als er sprake is van discriminatie (op basis van politieke afkomst, etnische afkomst, enz.), dan zullen alle humanitaire instanties dit in de ene of de andere mate veroordelen, maar het praktische probleem blijft bestaan: wat moet er voor de slachtoffers worden gedaan? De belangrijkste factor bij de beslissing of een maatregel gerechtvaardigd is, is de vraag of de behoeften niet worden ingewilligd vanwege discriminatie of niet. Want als de slachtoffers een levensgroot risico lopen, is het ethisch moeilijk om niets te doen dan de autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor de discriminatie te veroordelen. De plaatselijke autoriteiten kunnen de diensten die aan de slachtoffers worden aangeboden, van goede kwaliteit beoordelen, terwijl waarnemers van buitenaf vinden dat ze tekortschieten. In het eerste geval kunnen humanitaire instanties het geconstateerde tekort verhelpen; in het tweede geval is het moeilijk om iets te doen aan het gebrek aan motivatie bij werknemers die zelf misschien moeite hebben om te overleven.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De term 'normatieve strategie' wordt gebruikt om de selectie van prioriteiten en doelen voor een interventie te beschrijven, terwijl het woord 'tactiek' verwijst naar de volgorde waarin de activiteiten van een interventieprogramma zullen worden uitgevoerd.De ethische problemen in verband met de normatieve strategie worden hierna uiteengezet. De slachtoffers van gewapende conflicten hebben diensten nodig die in staat zijn hun essentiële behoeften te dekken: gezondheidszorg, voedsel- en watervoorzieningen, huisvesting en garanties voor de veiligheid. "Het aspect van het beleid van het ICRC dat voor de buitenwereld zichtbaar is, is de verstrekking van voedsel of geneesmiddelen om mensen of bevolkingsgroepen in leven te houden, hun lijden te verlichten en te voorkomen dat hun toekomst in gevaar komt door ziekte, letsel of ondervoeding, maar dit is slechts het meest zichtbare kenmerk van een veel breder beleid. In de eerste plaats probeert het ICRC ervoor te zorgen dat de rechtkundige of feitelijke autoriteiten de bevolking toegang geven tot de essentiële middelen en diensten die nodig zijn voor zijn voortbestaan en voor een goede werking van de gemeenschap en, waar nodig, dat zij de nodige bijstand verlenen". Een dergelijke strategie is onvermijdelijk wanneer er geen lokale faciliteit is om de slachtoffers te verzorgen, en kan bijvoorbeeld leiden tot de bouw van een ziekenhuis voor de behandeling van oorlogswonden in een regio zonder ziekenhuizen. Het is moeilijk criteria vast te stellen wanneer er voorzieningen bestaan, maar niet op bevredigende wijze functioneren, of erger, wanneer de verleende diensten beneden de normen liggen die in een bepaalde context als normaal zouden worden beschouwd. Humanitaire instanties geven zichzelf de "recht" om de betreffende voorzieningen over te nemen om hun prestaties te verbeteren, hun beheer te reorganiseren, te investeren, enzovoort. In dit geval is de kwestie van de autonomie of afhankelijkheid van de faciliteit ten opzichte van de gebruikelijke autoriteiten ontstaan. Wij moeten echter ook rekening houden met de gevolgen voor de lange termijn, bijvoorbeeld het gevaar dat de lokale autoriteiten hun verantwoordelijkheid zullen afzwakken, de volgende criteria kunnen worden gehanteerd: discriminerende toegang tot diensten, praktijken die gevaarlijk zijn voor slachtoffers, externe aanwezigheid die door onveiligheid noodzakelijk worden gemaakt, de dringende noodzaak van een doeltreffende interventie, de noodzaak van een vervangende strategie om een ander probleem op te lossen, de neutraliteit, wanneer het gevaar bestaat dat een partij bij het conflict humanitaire hulp aan de voorzieningen van de andere partij zal overwegen als bewijs dat de humanitaire interventie niet neutraal is, de voordelen van een vervangende strategie moeten worden beperkt tot situaties waarin de plaatselijke voorzieningen niet voldoen aan de criteria van neutraliteit en doelmatigheid die door een noodsituatie worden geboden. Wat moet het beleid zijn voor een medische instelling die over de nodige personele, maar niet de materiële middelen beschikt om patiënten te behandelen, en die weigert om mensen van een bepaalde etnische groep te behandelen? Er zijn vier opties:. Assistance the facility, because the aid provided will be used to treatment at least part of the population -hough the assimilation to undertaking disciplinary. Assistance the facility intens to accepting all patients without discrimination, thenation assistant assistant it - realizing, if the facility will be remised of need care. Hoewel de hulp ten minste een deel van de bevolking ten goede zal komen, biedt het hulpbureau toegang tot de zorg van de ene bevolkingsgroep, zonder de discriminatie van de andere groep te accepteren, en een aanvaardbare termijn voor het afsluiten van de onderhandelingen, de discriminatie en het vinden van een andere oplossing voor de uitgesloten groep, bijvoorbeeld door een nieuwe faciliteit te bieden, wat zou het beleid moeten zijn voor een burgerbevolking waarvan de vitale behoeften niet zijn gedekt en die lijden onder afpersing door een gewapende groep? Deze twee voorbeelden tonen aan hoe moeilijk het is om een manier te vinden om tegemoet te komen aan de behoeften van de slachtoffers en tegelijkertijd de ethische principes te handhaven. Strategie en Schendingen van het Internationaal Humanitaire Recht Geconfronteerd met schendingen van het internationaal humanitair recht, hebben humanitaire instanties de keuze uit twee strategieën, die weliswaar schijnbaar tegenstrijdig zijn, maar in feite complementair zijn, maar een beroep doen op de internationale publieke opinie, terwijl de anderen de mogelijkheid hebben om bij bilaterale onderhandelingen met de verantwoordelijke autoriteiten de verantwoordelijkheid te nemen voor de bestrijding van schendingen van het internationale humanitaire recht. Het ICRC heeft gekozen voor discretie, terwijl andere organisaties, zoals Amnesty International, hebben gekozen voor openbare aantijgingen.De twee benaderingen zijn complementair, maar in het algemeen is het redelijk dat elke organisatie zich houdt aan de lijn die zij heeft gekozen.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Humanitaire strategie en de belangen van de partijen bij het conflict Meestal hebben de slachtoffers hun kamp niet gekozen, maar de partijen bij het conflict kiezen vaak hun slachtoffers. Is het bijvoorbeeld verstandig de bevolking te helpen die de lokale politieke of militaire autoriteiten in hun huizen proberen te houden, wanneer de veiligheidsomstandigheden 4 ICRC zijn, Verklaring aan de Commissie voor de rechten van de mens, eerste buitengewone zitting van 13-14 aug. 1992. gevaarlijk en de bevolking moet worden geëvacueerd? Logisch genoeg moeten er geen pogingen worden ondernomen om bevolkingsgroepen in hun normale leefomgeving te houden als ze daar gevaar lopen; in plaats daarvan moeten ze worden geholpen om elders hun toevlucht te zoeken; het ethische probleem wordt echter complex, wanneer de onzekerheid een beleid is dat opzettelijk wordt gevoerd door een van de partijen bij het conflict juist om de bevolking te dwingen hun huis te verlaten. De gevolgen van elke strategie evalueren op de schendingen van het internationale humanitaire recht voor alle categorieën slachtoffers.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Vanuit ethisch oogpunt moet de humanitaire hulp worden aangepast aan de behoeften, wat betekent dat in een situatie waarbij slachtoffers aan beide kanten voorkomen, maar aan de ene kant meer hulp nodig is dan aan de andere kant, wanneer de behoeften groter zijn, de betrokken autoriteiten deze ongelijkheid als onrechtvaardig kunnen beschouwen als zij bijvoorbeeld minder slachtoffers of minder behoeften hebben op het grondgebied dat zij controleren, of als zij beter georganiseerd zijn dan de vijand om aan de behoeften te voorzien - gedeeltelijk of volledig - van de slachtoffers die van hen afhankelijk zijn, zodat de autoriteiten die hun verplichtingen naar behoren nakomen, zich benadeeld kunnen voelen ten opzichte van de vijand, wiens slachtoffers, verlaten, door de humanitaire organisaties zullen worden verzorgd, zodat zij vaak humanitaire hulp kunnen krijgen, autoriteiten die statistieken over het aantal slachtoffers opblazen of zelfs uitvinden, of anders kunnen beweren dat de plaatselijke voorzieningen niet in staat zijn om aan de behoeften van de bevolking te voldoen. Wat moet er gedaan worden? Houdt u zich aan het proportionaliteitsbeginsel? Help elke partij op gelijke voet? Assisteert u naar behoefte en publiceert u rapporten over "goed gedrag" voor de partij die aan haar verantwoordelijkheden voldoet? Er mag geen afwijking zijn van de werkelijke betekenis van het proportionaliteitsbeginsel, namelijk het verlenen van humanitaire hulp in verhouding tot de behoeften van de slachtoffers. Strategie en preventie Alle problemen hebben oorzaken; hulpteams moeten zich bewust zijn van mogelijke oorzaken. Technische preventie van de onmiddellijke oorzaken van medische problemen Het beginsel van preventie van medische problemen (in plaats van te wachten tot ze verschijnen en vervolgens te behandelen) wordt nu geaccepteerd door alle grote humanitaire instanties. Deze praktijken kunnen worden beschouwd als beroepsvervallen, voor zover er regels bestaan en het niet naleven daarvan (behalve in extreme gevallen waarin beperkingen de naleving onmogelijk maken) is meestal te wijten aan onwetendheid. De politieke aanpak om gezondheidsproblemen te voorkomen Het concrete voorbeeld van letsels veroorzaakt door antipersoneelmijnen toont aan dat er sprake is van dergelijke interventies. In veel conflicten, met name in Afghanistan en Cambodja, blijft het gevaar van mijnen lang na het einde van de vijandelijkheden bestaan, en het zijn burgers die de gevolgen nog steeds ondervinden: "Zij die zorgen voor mensen die gewond zijn geraakt door antipersoneelmijnen en die dag in dag uit het lijden van deze verderfelijke wapens zien, zij die kunstmatige ledematen produceren om te helpen verminkte kinderen te verminken, terwijl zij zich afvragen wat ze kunnen doen om een einde te maken aan deze verschrikkelijke plaag" 5 De rol van medisch personeel is vooral de zorg voor deze gewonden, maar zij hebben ook de morele plicht om dergelijke verwondingen te voorkomen. De mogelijkheden om de productie en verkoop van antipersoneelmijnen te verhinderen, zijn twijfelachtig, tenzij de internationale media druk uitoefenen op de regeringen die bij de mijnproductie betrokken zijn om de productie volledig te stoppen, maar preventiemaatregelen kunnen ook gericht zijn op de manier waarop mijnen worden vervaardigd, hoe bizar dat in het begin ook klinkt, maar deze wapens kunnen worden uitgerust met hulpmiddelen die hen ertoe aanzetten zichzelf automatisch te vernietigen nadat ze in de grond zijn gestopt, en tenslotte, wat betreft het gebruik van mijnen, is het doel om het gebruik ervan te verbieden, of - meer realistisch - door middel van nauwkeurige regels, deze drie niveaus te beperken. Deze vluchtelingen ontvluchten niet omdat ze persoonlijk worden vervolgd, maar vanwege de gevaren van het conflict zelf: willekeurige bombardementen, willekeurige verplaatsingen, confiscatie van essentiële goederen, enzovoort... Strategie en selectie van interventieprogramma's Bij het plannen van een programma voor een bepaalde situatie kunnen humanitaire organisaties geneigd zijn om keuzes te maken, niet op basis van de meest dringende problemen van de slachtoffers, maar op basis van hun media en/of politieke impact. Zo kan een humanitaire organisatie geneigd zijn om "goede" programma's te selecteren, dat wil zeggen programma's die geen ingewikkelde logistieke problemen met zich meebrengen, die weinig politieke betrokkenheid met zich meebrengen, en die een grote uitbarsting in de media veroorzaken. Het meest typische voorbeeld is waarschijnlijk de keuze tussen voedingsherstelprogramma's en voedseldistributieprogramma's.In situaties waarin er geen voedsel is, moet men zich realiseren dat het opzetten van een voedingsherstelprogramma dat niet wordt ondersteund door voedseldistributies niet zal bijdragen tot een algemene verbetering van de levensomstandigheden van de slachtoffers. Bovendien kan deze strategie de internationale gemeenschap elk gevoel van verantwoordelijkheid ontnemen door middel van betrokkenheid van de media. Voor de media is het feit dat de ondervoede mensen worden behandeld voldoende om de buitenwereld te laten zien dat er iets wordt gedaan en dat het probleem dus wordt opgelost. Bij het maken van keuzes moet het gezondheidspersoneel in staat zijn om de kwestie ethisch te onderzoeken en de keuzes die worden gemaakt op basis van de behoeften van de slachtoffers in evenwicht te brengen met de belangen van de humanitaire organisaties. "Wanneer conflicten uitbreken, kunnen de wederzijds versterkende inspanningen op het gebied van vredesopbouw en vredeshandhaving van kracht worden, en zodra zij hun doelstellingen hebben bereikt, alleen maar duurzame, coöperatieve inspanningen om de onderliggende economische, sociale, culturele en humanitaire problemen aan te pakken, een duurzame vrede tot stand brengen.'6 Voor humanitaire organisaties die uitsluitend in conflictsituaties actief zijn, is het niet de bedoeling ontwikkelingsactiviteiten te plannen die kunnen worden uitgevoerd zodra de vrede is hersteld, maar om vanaf het begin een alternatief op lange termijn in de noodstrategie op te nemen. De oplossingen die gewoonlijk worden voorgesteld, zijn niet echt langetermijnoplossingen, omdat ze meestal bestaan uit herstelprogramma's die bedoeld zijn om de voorzieningen in hun vroegere staat te herstellen; dit is geen echte ontwikkeling, omdat er geen radicale veranderingen worden aangebracht in de gebruikte technieken of in het individuele gedrag, noch de bestaande systemen worden uitgedaagd. Voor een plattelandsbevolking zonder voedsel, is de prioriteit natuurlijk de voedseldistributie. Echter, vanaf het moment dat de voorbereiding begint voor een voedselhulpoperatie, moet gedacht worden aan alternatieve maatregelen die uiteindelijk de voedseldistributie vervangen. Een mogelijkheid kan zijn, bijvoorbeeld, om de bevolking te voorzien van zaden en hulpmiddelen, zodat ze terug kunnen keren naar hun gebruikelijke landbouwactiviteiten en een zekere zelfvoorziening kunnen bereiken. De zoektocht naar een langetermijnoplossing is gerelateerd aan humanitaire ethiek. Boutros Boutros-Ghali, An Agenda for Peace (de Verenigde Naties, 1992), p. 33. 7 De gezondheidsproblemen zijn vergelijkbaar in zowel 'gewone' als noodsituaties, maar de strategie voor het oplossen van deze problemen is fundamenteel verschillend in de twee gevallen. Noodsituaties zijn een grote financiële uitholling vanwege de media-impact van de media op de internationale gemeenschap tijdens de acute fase van de crisis. Als de piek voorbij is, verliezen de media en dus de donorregeringen hun belangstelling en keren zij zich naar andere crises.Daarna wordt het heel moeilijk om de behoeften van de bevolking te dekken die verdere steun nodig hebben om oplossingen op lange termijn te vinden, zo niet om nieuwe crises te vermijden, tenminste om hun gevolgen te beperken. Wat moet er bijvoorbeeld gebeuren als de toegang tot bepaalde gebieden wordt beperkt? De mogelijkheden zijn:. om tegemoet te komen aan de behoeften van de bevolking die in deze gebieden leeft;. om de autoriteiten onder druk te zetten om toegang te krijgen tot alle slachtoffers;. om de twee benaderingen te combineren... De burgerbevolking wordt gemengd met gewapende groepen Humanitaire hulp is niet bedoeld om de behoeften van gewapende groepen te voorzien, maar in de praktijk, vooral in situaties van guerrillaoorlogen, worden vaak burgers en soldaten onderling vermengd. In de praktijk is het moeilijk om de burgers te scheiden van de gewapende groepen: hulp kan worden gepland op basis van het aantal doelwitten van de slachtoffers, sommige hulp zal waarschijnlijk naar gewapende groepen gaan en de vitale behoeften van de burgers zullen wellicht niet worden gedekt. Als de gewapende groep in het interventieprogramma wordt opgenomen, dragen de hulpverleners bewust bij aan de oorlogsinspanningen, bijvoorbeeld om de aantrekkingskracht van de hulp aan strijders tot een minimum te beperken; hulpverleners kunnen bijvoorbeeld voedseldistributies vervangen door voedseldistributies, zoals in Somalië is gebeurd. De toegang tot de ontheemden is voor een groot deel afhankelijk van hun goede wil, maar dit politieke aspect mag het ethische probleem niet verhullen, en hoewel de toegang tot de slachtoffers niet "kopen" is, kan de toegang tot de slachtoffers niet worden uitgesloten door de bewoners in een uitgebreid hulpprogramma op te nemen, maar de twee standpunten kunnen wel met elkaar worden verzoend: enerzijds de humanitaire organisaties kunnen niet voor een hele regio zorgen, anderzijds de plaatselijke autoriteiten kunnen beweren dat hun bevolking aan dezelfde problemen lijdt, maar niet het "geluk" dat zij door het conflict kunnen worden getroffen, en anderzijds de plaatselijke autoriteiten de mogelijkheid bieden om: De duur van de interventie De duur van een humanitaire interventie kan niet worden voorzien op basis van politieke en militaire factoren, maar mag het werkelijke probleem niet verdoezelen: planners mogen in geen geval een willekeurige tijdslimiet vaststellen voor een programma, maar eerder vooraf bepalen welke criteria voor beëindiging van de interventie gehanteerd moeten worden, een essentieel criterium is het vermogen van de slachtoffers om te voorzien in hun eigen vitale behoeften, een gebrek aan financiële middelen of het verlies van media-aandacht kan niet gebruikt worden als voorwendsel om een humanitaire interventie stop te zetten, een ander ethisch probleem bij het opzetten van programma's zonder dat daarvoor voldoende middelen voorhanden zijn. Wanneer het beleid van de betrokken autoriteiten in strijd is met de belangen van de slachtoffers, kunnen humanitaire instanties zich terecht afvragen of zij hun activiteiten voor de vastgestelde tijd moeten afsluiten, maar alvorens te besluiten, moeten zij zowel rekening houden met de gevolgen van de terugtrekking voor de houding van de autoriteiten als met de gevolgen voor de gezondheid van de slachtoffers. Ethiek en Activity Planning Een interventieprogramma bestaat uit een reeks activiteiten die aan bepaalde ethische regels moeten voldoen; elke activiteit moet bijdragen tot de algemene doelstelling van het programma waarvan het deel uitmaakt In het zeer specifieke voorbeeld van een programma voor de bestrijding van tuberculose kan een aantal activiteiten worden geïdentificeerd, zoals:. vaccinatie met BCG;. screening voor patiënten die positieve sputum vertonen;. behandeling van de geïdentificeerde gevallen. Immunisering met BCG kan los van de andere twee activiteiten gebeuren. De grenzen van deze procedure zijn bekend en geaccepteerd. In tegenstelling tot de screening op positieve tuberculosegevallen zonder zich voor te bereiden op de behandeling ervan is een stap die zorgvuldig overwogen moet worden. Als er geen behandeling wordt gegeven, is de noodzaak van screening twijfelachtig. Nog erger is dat in tuberculose een programma moet worden gestart, maar het moet stoppen bij gebrek aan geld voordat de patiënten hun behandeling hebben voltooid. Niet alleen de ziekte blijft doorgaan, maar deze praktijk zal de weerstand tegen antibiotica waarschijnlijk verhogen. Een ander probleem is wat te doen wanneer de humanitaire organisatie er zeker van is dat de lokale normen niet overeenkomen met die welke algemeen erkend worden als effectief: in het geval van tuberculose is het algemeen aanbevolen behandelingsschema voor noodgevallen kort (6 maanden); dit wordt erkend als zowel effectiever als minder duur 9 dan lange behandelingen (12 tot 18 maanden) maar in veel ontwikkelingslanden is het nationale beleid gericht op het gebruik van de langdurige behandeling voor tuberculosepatiënten. In deze omstandigheden, wat moet er gedaan worden voor een vluchteling of ontheemden die tuberculose met een positief sputum presenteert? De opties zijn:. Negeer het nationale beleid en zorg voor de patiënt op de meest effectieve manier. De tweede oplossing is de enige oplossing die de medische ethiek in overeenstemming brengt met de bevordering van ontwikkelingsactiviteiten voor het land. # Ethiek en de mobilisering van hulpbronnen en de eerbiediging van de lokale douane De voorbeelden van wat niet te doen is, zoals de distributie van maïs in Azië of varkensvlees in de Moslimlanden, zijn berucht. Lokale eetgewoonten moeten gerespecteerd worden........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ In plaats van de dure middelen te gebruiken, zouden de voedselvoorraden van tevoren kunnen worden verminderd, waardoor onmiddellijk kan worden ingespeeld op de behoeften van de slachtoffers.Vanuit praktisch oogpunt doet deze aanpak een aantal logistieke problemen rijzen (het opslaan van voedsel en geneesmiddelen voor onbepaalde tijd) en politieke problemen (het accepteren door de autoriteiten van een voorspelling van oorlogen). Het lokaal kopen biedt een aantal voordelen: de kosten zijn lager (voedsel, transport, onderhoud, etc.), het voedsel is sneller beschikbaar (korte transporttijd, geen douanerechten) en het is beter geschikt voor lokale voedingsgewoonten. Al deze factoren maken de lokale aankoop zeer aantrekkelijk, maar het moet wel in gedachten worden gehouden dat lokale aankopen een wankele lokale markt kunnen verstoren en dat lokale handelaren weigeren hun voedselvoorraden te verkopen om de prijzen te verhogen. De import van levensmiddelen uit westerse landen heeft grote nadelen op het gebied van levertijd en -kosten (al is het niet de hulpinstelling die de rekening betaalt, in het geval van gedoneerde goederen en transporten). Bovendien bestaat het gevaar dat levensmiddelen worden ingevoerd die niet aan de lokale omstandigheden aangepast zijn. Zoals de introductie van nieuwe medische interventiestrategieën (zoals tuberculose) gevaarlijk is, kan de introductie van nieuwe technologieën of producten schadelijke gevolgen hebben, wat niet betekent dat iets nieuws automatisch moet worden verworpen, maar een onderscheid moet worden gemaakt tussen wat juist is en wat niet. Het gebruik van lokale beroepsgroepen ontwijkt deze problemen, maar brengt andere risico's met zich mee: zij lopen gevaar in conflictgebieden vanwege hun nationaliteit, die hen met de ene of de andere partij bij het conflict in verband brengen; zij hebben wellicht een gebrek aan technische kennis over bepaalde specifieke aspecten van gewapende conflicten (met name oorlogsoperaties); en ten slotte kan de aantrekkingskracht van lokaal personeel in noodsituaties nadelig zijn voor de plaatselijke gezondheidsdiensten ("braindrain"). De twee opties kunnen worden gecombineerd door gebruik te maken van teams van externe deskundigen, die tot het minimum beperkt zijn, om lokaal personeel tijdens de missie op te leiden en te controleren. De hulp aan de slachtoffers kan op verschillende manieren worden gecontroleerd: de humanitaire instanties kunnen nagaan of de slachtoffers inderdaad toegang hebben tot reguliere diensten (gezondheidszorg, water, wetgeving, enz.) of kunnen nagaan of de distributies (voedsel, drugs) die zij verstrekken inderdaad de slachtoffers bereiken die ze nodig hebben; alle humanitaire instanties accepteren de noodzaak van controle; daarom stellen sommige van hen, met inbegrip van het ICRC, de bijstand die zij verstrekken, afhankelijk van de mogelijkheid zelf toezicht uit te oefenen: "Wanneer noodhulp nodig is en het ICRC een zeer nuttige rol kan spelen op grond van zijn specifieke mandaat, stelt het drie voorwaarden voordat zij een of andere vorm van hulpverlening kunnen uitoefenen, namelijk dat zij toegang krijgen tot de hulpbehoevenden, dat zij hun behoeften in acht kunnen nemen en dat zij bij de hulpverlening aanwezig zijn; en dat zij, tot slot, de administratieve controle kunnen uitoefenen bij het opstellen van verslagen over de verstrekkingen" 10 Als de autoriteiten geen voorafgaande toestemming geven voor het toezicht op de humanitaire hulp, kunnen de humanitaire instanties ofwel de hulp intrekken totdat zij een garantie krijgen dat zij de humanitaire hulp zullen kunnen controleren, ofwel de hulp verstrekken in de hoop dat de autoriteiten uiteindelijk zullen toegeven.Het cruciale punt hierbij is hoe dringend de behoeften van de slachtoffers zijn. Als de situatie kritiek zijn, is het ethisch twijfelachtig of de humanitaire hulpverlening uit te stellen. Als de omstandigheden minder drastisch zijn, dan is het mogelijk om te temporiseren terwijl men probeert toestemming te krijgen om de operatie te controleren. In de tijd die nodig is om dergelijke onderhandelingen te voeren, kan de toestand van de slachtoffers dramatisch verslechteren, en kan het humanitaire bureau opnieuw geconfronteerd worden met hetzelfde probleem, nu nog verergerd door de beschuldiging dat het niet vroeg genoeg heeft gehandeld om de crisis te voorkomen. Een evaluatie is een middel om na te gaan of de verleende diensten overeenstemmen met wat er kwantitatief en kwalitatief was voorzien, zodat de kwantiteit en de kwaliteit van de diensten moeten worden beoordeeld, waarbij een waardeoordeel moet worden gegeven over de kwaliteit van de medische en operatieve activiteiten, en voor de gezondheidswerkers wordt de kwestie dus een medisch ethiek. . beter is het niet om de gevolgen van de interventie niet te kennen. Al deze argumenten kunnen tegengesproken worden. # Moeilijkheidsgraad: het opzetten van een bewakingssysteem is zeker niet eenvoudig, maar het is niet onmogelijk. Prioriteit: het analyseren van de effecten van een interventie is niet bedoeld om de intellectuele nieuwsgierigheid van de programmamanagers te bevredigen. Het is een essentieel instrument om de operatie te sturen. Angst voor waardeoordeel: er zijn zoveel beperkingen in situaties van gewapend conflict dat interventies vaak een beperkte impact hebben. Het zou tendentious zijn om evaluatie op dit terrein te verwerpen, omdat men bang is te worden geconfronteerd met vragen over het gebrek aan effect van het geëvalueerde programma. Wat het ene programma wel doet, kan negatieve gevolgen hebben voor wat een ander programma doet. Bijvoorbeeld, de distributie van voedsel heeft op de lange termijn de neiging slachtoffers onverantwoord te maken, een mentaliteit die kenmerkend is voor de ontvangers van chronische hulp. Bovendien kan het de lokale markt destabiliseren. Als er landbouwherstelprogramma's worden aangeboden, zullen er weinig mensen zijn, want het algemene gevoel zal zijn: "Waarom groeit er iets? Wij krijgen voedsel, en in elk geval wat wij produceren, is niet veel op de markt waard"" "Ideaal genoeg zou elke hulpbron zelfs in noodsituaties moeten proberen de kwetsbaarheid te verminderen in plaats van te verhogen. In Lesotho bestaan veel lokale methoden, hoewel er duidelijke compromissen bestaan, maar wel enige bescherming bieden aan individuele huishoudens. De evaluatie van de gevolgen van humanitaire interventies is van essentieel belang, zowel voor het verloop van de lopende acties als voor een instrument voor operationeel onderzoek om een betere benadering van de toekomstige acties te bereiken, en het is onethisch om het evaluatiebeginsel voor andere prioriteiten te verwerpen. Het eerder ontwikkelde concept van "brede behoeften" is hier een goede zaak, omdat de voedseldistributies hun doel hebben bereikt (bijvoorbeeld om de ondervoeding terug te brengen tot het normale niveau), maar in de tussentijd wel perverse effecten hebben gehad (zoals meer spanning tussen degenen die voedselhulp krijgen en degenen die dat niet doen). Er moeten regelingen worden getroffen om dit soort schadelijke effecten te meten op dezelfde basis als ondervoedingscijfers. De afgelopen twintig jaar hebben zich humanitaire interventies ontwikkeld, maar het tijdperk van het amateurisme heeft plaatsgemaakt voor de professionalisering van de grote humanitaire organisaties. Hoewel deze verandering wellicht heeft geleid tot een verlies van spontaneheid, hebben humanitaire operaties in ruil voor efficiëntie een gemeenschappelijke gedragscode voor humanitaire organisaties tot stand gebracht, die gebaseerd is op erkende professionele principes, hoewel elk agentschap verschillende belangen heeft, afhankelijk van zijn mandaat, zijn ontwikkelingsniveau, de aard van zijn betrekkingen met de staten en zijn financiële middelen. De betrekkingen tussen de agentschappen De betrekkingen tussen de humanitaire organisaties zijn complex. Vaak ontstaat er verwarring, vooral bij het begin van humanitaire operaties, wanneer talloze instanties zonder enig nauwkeurig mandaat of doel op het terrein arriveren.De verwarring is het grootst wat betreft de verantwoordelijkheden die elk agentschap toekomt of verplicht is te nemen, tenzij een van hen in staat is om een bepaalde orde op te leggen....................................................................................................................................................................................................... .... ............ . Op dit gebied kan de samenwerking zich manifesteren in het delen van middelen of diensten. Zo stelt het World Food Programme (WFP) de voedselvoorziening vaak ter beschikking van andere organisaties; op dezelfde manier biedt het ICRC logistieke bijstand om het werk van andere instanties te vergemakkelijken. # De bijdrage van sommige humanitaire organisaties heeft geen operationele capaciteit. Hun rol is om andere instanties de financiële, menselijke of logistieke middelen te verschaffen die nodig zijn voor een bepaalde operatie.Het Ministerie van Humanitaire Zaken van de Verenigde Naties heeft voorgesteld geconsolideerde beroepen in te stellen waarin alle eisen van alle instanties voor een bepaalde situatie zijn opgenomen. Verschillende instanties werken op hetzelfde terrein en concurreren met elkaar. Ze proberen het beter te doen dan de anderen. De concurrentie is nog heviger als het gaat om een gebied met publieke gevolgen - dat wil zeggen een gebied dat middelen genereert. Het is niet ongebruikelijk dat het hoofdkantoor van verschillende humanitaire instanties om te concurreren over de definitie van hun respectieve mandaten. In een gegeven situatie, deze concurrentie tussen identieke programma's (nutriële rehabilitatie, medische zorg) leidt tot echte anarchie en verspilling van middelen. # Contest A wedstrijd is een vorm van concurrentie, gecultiveerd als een sport. Niet alleen elk bureau wil de beste zijn, maar het moet ook naar de plaats van de actie eerst komen! Sommige instanties worden vooral aangetrokken door concurrentie, tot het punt waar het hun voornaamste doel kan worden. In dit geval komen de belangen van de slachtoffers op de tweede plaats, wat uiteindelijk resulteert in interventies die slecht zijn gericht, nutteloos, of zelfs gevaarlijk voor de begunstigden. Niet zelden botsen de instanties over interventiestrategieën of over de lijn die ze moeten volgen met de lokale autoriteiten. Confrontatie is wenselijk, behalve in de acute fases van de operaties, want er is sprake van een uitwisseling van tegengestelde standpunten die uiteindelijk de benadering van humanitaire situaties ten goede komt. Soorten betrekkingen tussen humanitaire instanties Conflict Een conflict tussen de instanties ontstaat wanneer er verwarring ontstaat over hun respectieve mandaten. Natuurlijk kunnen de betrekkingen tussen de instanties snel, afhankelijk van de omstandigheden, van de ene fase naar de andere gaan. Dit laatste punt is van fundamenteel belang voor het ICRC, omdat het als neutrale, onafhankelijke bemiddelaar verplicht is volledige autonomie te behouden in zijn besluitvorming. Bij grootschalige interventies kan het ICRC zijn optreden coördineren met die van andere instanties, maar het kan niet gecoördineerd worden door deze instanties, want dit is niet het enige middel om de neutraliteit en de onafhankelijkheid te garanderen. Een praktische gedragscode zal bijdragen tot de harmonisatie van de interactie tussen humanitaire interventies in een bepaalde situatie. Problemen en prioriteiten: het besluit tot intervene Wanneer de gebeurtenissen een humanitaire interventie vereisen, zullen de humanitaire instanties de problemen en prioriteiten evalueren; hun beslissing tot interventie zal afhangen van de aard van de geconstateerde problemen en de aard van hun mandaat; wanneer het ene met het andere valt, zullen de instanties samen overleg plegen om uit te zoeken wat elk van hun plannen moet doen, met inachtneming van de onafhankelijkheid en neutraliteit van elkaars plannen; deze aanpak houdt geen formele verbintenis in tussen de instanties, maar is een manier om de steun te consolideren voor het feitelijke principe van interventie en om te bepalen welke vormen van interventie zouden kunnen worden overwogen. Het definiëren van doelstellingen en het verdelen van de verantwoordelijkheden tussen de bureaus De methode voor het definiëren van de operationele doelstellingen van humanitaire interventies is reeds meerdere malen herzien. De definitie van de doelstellingen kan als basis dienen voor de coördinatie tussen de instanties, want als een bureau een doelstelling duidelijk definieert voor de bovengenoemde criteria, dan weten andere instanties welke problemen er worden behandeld, voor welke groep slachtoffers en voor hoe lang, maar deze coördinatie van de doelstellingen is niet echt bevredigend, want aangezien elk bureau zijn eigen doelstellingen onder controle houdt, bestaat er een risico van concurrentie, rivaliteit, zelfs conflicten, hoewel planners zouden kunnen overwegen een coördinatiemechanisme in te stellen om de doelstellingen van elke organisatie vast te stellen, want als een bureau zou instemmen met de uitoefening van deze verantwoordelijkheid, zou het in strijd komen met alle vage wensen van anderen voor onafhankelijkheid. Dit brengt ons terug tot een flexibel coördinatiemechanisme, waarin ieder bureau zijn eigen doelstellingen definieert en zijn eigen acties harmoniseert met die van de andere instanties, zodat een agentschap een zekere discipline moet hanteren, waarbij tegelijkertijd rekening wordt gehouden met:. mandaten;. interventiestrategieën; -rationele verbintenissen die worden aangegaan bij het definiëren van doelstellingen; praktisch gesproken is dit laatste punt in een gegeven geval belangrijk. Om een doel te bereiken, zullen verschillende organisaties zich vaak mobiliseren voor verschillende, maar aanvullende activiteiten die allemaal gericht zijn op hetzelfde doel. De verspreiding van programma's is zelf een vorm van technische coördinatie, in wezen is het belangrijk te voorkomen dat twee instanties hetzelfde soort programma's opzetten in dezelfde regio's, wat dubbel werk met perverse effecten zou veroorzaken (zoals het gebruik van de diensten van beide organisaties). De pogingen van de agentschappen om elkaar te overtreffen, vertalen zich in een neiging tot meer verfijnde diensten die zowel ongepast als kostbaar zijn. # Geografische regio's De geografische verdeling van programma's hangt grotendeels af van de respectieve mandaten van de verschillende instanties, bijvoorbeeld gebieden waar onzekerheid de overhand heeft, zijn de eerste prioriteit voor het ICRC. # Fasen van de Interventie Coördinatie op basis van de interventiefase maakt het mogelijk om een verbinding tot stand te brengen tussen noodhulp en herstel- en ontwikkelingsprogramma's, bijvoorbeeld door te zorgen voor een overgang van een voedseldistributieprogramma naar een programma voor landbouwhulp (zaad, hulpmiddelen, enz.). De analyse van de effecten van de interventies is nuttig voor het opsporen van tekortkomingen, niet om de verantwoordelijke instanties te stigmatiseren, maar om instanties in staat te stellen te beoordelen in hoeverre zij op elkaar kunnen vertrouwen bij de coördinatie van de volgende operaties.Informele coördinatie combineert effectiviteit van programma's met de flexibiliteit die nodig is om te verzekeren dat de verschillende mandaten van de verschillende instanties worden gerespecteerd. De middelenmobilisatie en samenwerking tussen de agentschappen De beperkingen in situaties van gewapend conflict staan niet altijd de hulpdiensten toe om hun activiteiten in het gewenste tempo uit te voeren. Op het terrein is de gebruikelijke praktijk dat de instanties elkaar helpen zoals de huidige noodzaak voorschrijft, hetzij door het verstrekken van benodigdheden, deskundig advies, hetzij logistieke ondersteuning (transport), hetzij door middel van een gemeenschappelijke aanpak waarbij individuele mandaten niet worden betwist, noch door programmacoördinatie. "Afgezien van de zeer specifieke samenwerking die reeds tot stand is gebracht in een aantal operaties, met name met UNICEF, UNHCR en veel niet-gouvernementele organisaties, wil het ICRC ook wijzen op het belang van de algemene samenwerking met het Wereldvoedselprogramma (WFP) voor de levering en verstrekking van noodhulp, alsook met de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor de opleiding van medisch personeel in gewapende conflicten (het jaarlijkse Help-cursus georganiseerd in Genève in samenwerking met de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Genève) "" 13 Deze gedragscode voor de betrekkingen tussen de bureaus is een middel om de harmonie tussen alle onderdelen van de puzzel die een humanitaire interventie vormen, te bevorderen. Het doel is enerzijds het vermijden van dubbel werk en anderzijds het vergroten van de doeltreffendheid van elk overleg, waarbij het besluitvormingsproces niet wordt afgeremd en het leven van degenen die op dit terrein werkzaam zijn niet wordt bemoeilijkt, en anderzijds het vaststellen van de specifieke kenmerken van elk conflict het onmogelijk maakt te denken aan het instellen van onbuigzame procedures die bij alle interventies moeten worden toegepast, aan de andere kant en naar mijn mening nog belangrijker, is de noodzaak van de ontwikkeling van beginselen voor de ontwikkeling van een gemeenschappelijk ethisch en operationeel kader voor het gebruik van tal van niet-gouvernementele organisaties waarvan de acties niet worden gedefinieerd door verdragen of door duidelijk omschreven mandaaten die door de internationale gemeenschap worden erkend.' 14' Intergouvernementele Conferenties en het planningsproces III. Om inzicht te krijgen in de mogelijkheden van overleg, coördinatie en samenwerking tussen de verschillende humanitaire instanties, moeten wij de kenmerken van elk van deze organisaties kennen: een korte beschrijving van het mandaat en de werkwijze van de humanitaire organisaties die het meest betrokken zijn bij de gezondheidssector en bij situaties van gewapende conflicten; elk voorbeeld is representatief voor een bepaald type humanitaire organisatie.: de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging De Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging omvat alle erkende Nationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen, de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen (het centraal secretariaat daarvan) en de ICRC. De werkzaamheden van de Beweging worden beschreven in de statuten van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Bovendien wordt in een overeenkomst van 1989 tussen het ICRC en de Internationale Federatie aangegeven aan welke instelling de taken vallen. Zo heeft het ICRC de leidende rol in de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties die de aanwezigheid van een bijzonder neutrale en onafhankelijke organisatie vereisen, terwijl de Federatie de hulpacties van de Nationale Verenigingen na grote rampen coördineert, waardoor de Beweging efficiënter wordt en haar eenheid wordt versterkt............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Op 24 juni 1859 vond de slag om Solferino plaats, waarbij Hendrik Dunant in de loop van zijn leven geschokt werd door het feit dat gewonde mannen aan hun lot werden overgelaten. Nadat hij in Genève terugkeerde, publiceerde hij in 1862 het boek Un Souvenir de Solferino (A Memory of Solferino), dat een diepgaande weerslag had op Europa. In februari 1863 werd in Genève een internationale conferentie georganiseerd met vertegenwoordigers uit 16 staten, het "Internationaal Comité voor Verlichting van Verwonde Soldaten". In 1864 heeft de Zwitserse Bondsraad een nieuwe internationale conferentie belegd, waar de gevolmachtigden van de Staten het Verdrag van Genève van 22 augustus 1864 voor de verheerlijking van de Conditie van de Gewonden in Lombardementen op het Field van Genève hebben opgesteld. In 1880 werd haar naam veranderd in "Internationaal Comité van het Rode Kruis". Op grond van het mandaat dat de internationale gemeenschap haar heeft verleend in het Verdrag van Genève en de aanvullende protocollen, heeft het ICRC een specifieke status, hoewel de internationale taken en verantwoordelijkheden die haar door de internationale gemeenschap worden toegekend, een status hebben die verder reikt dan die van een eenvoudige NGO. Het wordt erkend als een internationale juridische entiteit, en de vele overeenkomsten die het met de staten heeft gesloten, maken deze overeenkomst vergelijkbaar met de intergouvernementele organisaties, zodat het ICRC profiteert van een aantal privileges en immuniteiten, en zijn personeel doorgaans een diplomatieke status heeft. Deze voordelen garanderen dat het ICRC in volledige onafhankelijkheid kan optreden.De specifieke status van het ICRC werd bevestigd in 1990, toen de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties haar de status van waarnemer verleende. "a) de fundamentele beginselen van de beweging te handhaven en te verspreiden, te weten de mensheid, de onpartijdigheid, de neutraliteit, de onafhankelijkheid, de vrijwillige dienst, de eenheid en de universaliteit; b) de erkenning van elke nieuwe of heropgebouwde nationale samenleving die voldoet aan de in de statuten van de beweging vastgestelde voorwaarden voor erkenning, en de kennisgeving van een dergelijke erkenning aan andere nationale gemeenschappen; c) de vervulling van de taken die haar krachtens de Verdragen van Genève zijn opgedragen; c) de uitoefening van de verantwoordelijkheid voor de trouwe toepassing van het internationaal humanitair recht dat van toepassing is op gewapende conflicten; d) de uitoefening van alle klachten op grond van vermeende schendingen van dat recht; d) het streven naar een neutrale instelling waarvan de humanitaire activiteiten in het bijzonder op het ogenblik van internationale en andere gewapende conflicten of interne conflicten worden uitgevoerd; f) de bijdrage te leveren aan de bescherming en de bijstand aan militaire en civiele slachtoffers van dergelijke gebeurtenissen; e) de werking van het centraal bureau voor de opsporing, zoals voorzien in de Verdragen van Genève; medische diensten en andere bevoegde autoriteiten; g) werken aan het begrijpen en verspreiden van kennis over het internationale humanitaire recht dat van toepassing is op gewapende conflicten en het voorbereiden van de ontwikkeling daarvan; h) het uitvoeren van taken die haar zijn toevertrouwd door de Internationale Conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan (de Internationale Conferentie). De Raad van Bestuur is belast met het verloop van de werkzaamheden, vergadert eenmaal per week en wordt voorgezeten door de voorzitter van het ICRC. De rol van het ICRC wordt gedefinieerd in artikel 4 van zijn statuten: ""1) De rol van het ICRC is met name: 2. Het ICRC kan elk humanitair initiatief nemen dat binnen zijn rol van speciaal neutrale en onafhankelijke instelling en bemiddelaar valt, en kan zich afvragen of een dergelijke instelling een onderzoek moet instellen"". Van deze taken moet de "juridische rol" van het ICRC nader worden onderzocht; de instelling moet "werken aan de trouwe toepassing" van de Verdragen van Genève (letter c)); zij herinnert de partijen aan gewapende conflicten (regeringen, maar ook, in interne conflicten, gewapende oppositiegroeperingen) aan hun juridische verplichtingen; zij is tevens de promotor en hoeder van het humanitaire recht; in de praktijk houden de ICRC-afgevaardigden toezicht op de toepassing van de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen door middel van hun aanwezigheid op het terrein, bijvoorbeeld bij het bezoeken van krijgsgevangenen; zij sturen hun opmerkingen door naar de conflicterende partijen en doen aanbevelingen. Het ICRC is tevens belast met de bescherming en de ondersteuning van de slachtoffers van gewapende conflicten en interne onlusten (brief d) en heeft vele activiteiten op dit gebied, met name hulpacties voor de burgerbevolking (voedsel, medische zorg, onderdak, drinkwater, enz.); het Centraal Bureau voor opsporing stuurt boodschappen door tussen de leden van door oorlog gescheiden families, spoort de vermisten aan en maakt het mogelijk gezinnen te herenigen; het ICRC heeft een breed recht op humanitaire initiatief (alinea 2), waardoor het zijn diensten kan aanbieden wanneer een specifiek neutrale en onafhankelijke instelling en bemiddelaar kan bijdragen tot het oplossen van humanitaire problemen, bijvoorbeeld wanneer het ICRC toegang heeft tot politieke gevangenen. In vredestijd zijn de activiteiten van de nationale gemeenschappen in het algemeen geconcentreerd in sectoren zoals gezondheid, gezondheidsopvoeding en natuurlijke rampenbestrijding, waarbij de nationale gemeenschappen worden opgeroepen om de slachtoffers te helpen; het ICRC speelt een belangrijke rol als bemiddelaar in dergelijke situaties, en als zodanig werkt het samen met de nationale gemeenschappen van de partijen bij het conflict; het ICRC kan ook gezondheidspersoneel aanwerven in landen die niet bij de vijandelijkheden betrokken zijn. 2. Het bureau van de Hoge Commissaris voor Vluchtelingen (UNHCR) "Geschiedenis UNHCR is opgericht op verzoek van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties en sinds 1 januari 1951 is het statuut van de UNHCR ingesteld bij resolutie 428 (V), aangenomen door de Algemene Vergadering van de VN op 14 december 1950. "De Hoge Commissaris van de Verenigde Naties voor vluchtelingen, die optreedt onder het gezag van de Algemene Vergadering, heeft tot taak onder auspiciën van de Verenigde Naties internationale bescherming te bieden aan vluchtelingen die onder het huidige statuut vallen en te zoeken naar definitieve oplossingen voor het vluchtelingenprobleem door de regeringen te helpen en, onder voorbehoud van de instemming van de betrokken regeringen, particuliere organisaties ter vergemakkelijking van de vrijwillige repatriëring van deze vluchtelingen, of hun assimilatie binnen nieuwe nationale gemeenschappen" 16 Het Verdrag van 1951 is van toepassing op de vluchtelingen die het gevolg zijn geworden van gebeurtenissen die vóór 1 januari 1951 hebben plaatsgevonden. De UNHCR werkt nauw samen met de andere VN-organen, zoals het Wereldvoedselprogramma en de WHO, alsook met niet-gouvernementele organisaties (NGO's) en de UNHCR heeft aan het einde van de Wereldconferentie PARINAC ("Partners in Action') een actieplan aangenomen, dat een synthese is van voorstellen op dit gebied en de vorm aanneemt van aanbevelingen die op operationeel niveau ten uitvoer moeten worden gelegd. De UNHCR heeft tot 1990 haar mandaat vervuld om de bescherming van de vluchtelingenbevolking te garanderen en om permanente oplossingen voor hun situatie te vinden. Sindsdien is het mandaat uitgebreid met maatregelen ter voorkoming van vluchtelingenbewegingen, waardoor de UNHCR verplicht kan worden om te interveniëren in conflictsituaties ten behoeve van burgers die het slachtoffer zijn van de vijandelijkheden, ongeacht of zij in hun oorspronkelijke woonplaatsen zijn gebleven of moesten vluchten en verdreven zijn.Het ICRC beschermt dezezelfde slachtoffers op grond van het humanitaire recht (vierde verdrag en aanvullend protocol I voor internationale gewapende conflicten; gemeenschappelijk artikel 3 en aanvullend protocol II voor binnenlandse gewapende conflicten).Het Wereldvoedselprogramma (WFP) is in 1961 opgericht bij resolutie 1714 (XVI) van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties. De WFP is actief op het gebied van ontwikkelingsprogramma's waarbij voedseldistributie als steun dient voor landbouw- of herbebossingsprojecten.In noodsituaties wordt de WFP door middel van voedseldistributie vluchtelingen en ontheemden geholpen. 4. Kinderfonds van de Verenigde Naties (UNICEF) Geschiedenis Het Kinderfonds van de Verenigde Naties (UNICEF) werd in 1946 opgericht bij resolutie 57(1) van de Algemene Vergadering van de VN om kinderen in Europa en China na de oorlog te helpen. Het mandaat werd vervolgens uitgebreid met de ondersteuning van permanente programma's ten behoeve van kinderen. Het mandaat van UNICEF is om kinderen te beschermen en wereldwijd de toepassing te bevorderen van het Verdrag inzake de rechten van het kind, dat in 1989 door de Algemene Vergadering van de VN is aangenomen (resolutie 44/25). De raad van bestuur van UNICEF wordt gevormd door vertegenwoordigers van 41 landen (vanaf november 1994), gekozen door de Economische en Sociale Raad van de Verenigde Naties. De uitvoerend directeur wordt benoemd door de secretaris-generaal van de VN. De rol van UNICEF valt grotendeels in de categorie ontwikkelingsprogramma's. De organisatie treedt echter ook op in noodsituaties. Om haar doelstellingen te verwezenlijken, werkt UNICEF samen met de andere VN-organisaties, zoals de WHO voor uitgebreide programma's voor vaccinatie en UNESCO voor onderwijs. 5. Het Ministerie van Humanitaire Zaken (DHA) van de Verenigde Naties is opgericht in maart 1992, het Department of Humanitary Affairs (DHA) ter versterking van de coördinatie van humanitaire noodhulp van de VN (resolutie A/46/182, goedgekeurd door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties op 19 december 1991). Om deze coördinatie te sturen, heeft de DHA een permanent comité van het Internationaal Agentschap voor Afrikaanse Eenheid opgericht. Andere organisaties, zoals het ICRC en de International Federation of Red Cross and Red Crescent Societys, zijn in dit comité vertegenwoordigd als waarnemers. De Eurodac coördineert de financiële beroepen van de agentschappen. Het ICRC, dat de onafhankelijkheid van het bureau aanmoedigt en de absolute noodzaak onderstreept om zijn eigen financiële beroepen in te stellen, stemt ermee in om samen met de DHA een noodoproep in te dienen. Me decins sans frontie"res (MSF) "Geschiedenis" De organisatie Me decins sans Frontieres ("Doctors without Borders") die in 1971 in Parijs is opgericht. Vandaag heeft het zeven delen (Frankrijk, België, Nederland, Luxemburg, Spanje en Griekenland). De Internationale Raad, die om de drie maanden vergadert, bestaat uit de zeven presidenten en de zeven directeurs-generaal en de secretaris-generaal van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties, de secretaris-generaal van de Verenigde Naties en de secretaris-generaal van de Internationale Organisatie voor Afrikaanse Eenheid. De raad van bestuur definieert de hoofdlijnen van de organisatie. De rol van ECHO weerspiegelt de wens van de Europese Unie om de slachtoffers van conflicten die zich in derde landen voordoen sneller en doeltreffender te helpen. De rol van ECHO komt vooral tot uiting in de financiering van de activiteiten van haar operationele partners (intergouvernementele en niet-gouvernementele organisaties, het ICRC). ECHO voert ook haar eigen activiteiten als subsidiaire activiteit uit. Een nieuwe organisatie: de Stichting van Genève: de Geschiedenis van Genève De Stichting van Genève werd in 1994 in Genève opgericht. Het is ontstaan uit de vermeende noodzaak om de humanitaire reactie te rationaliseren, gezien de wanverhouding tussen de behoeften van oorlogsslachtoffers en de middelen die beschikbaar zijn gesteld aan de organisaties die hen helpen. Het uitwisselen van ervaringen op het terrein en het creëren van een multidisciplinair kader voor bezinning zullen bijdragen tot een beter begrip van de gezondheidsproblemen in gewapende conflictsituaties en de ontwikkeling van nieuwe en originele oplossingen bevorderen: de Stichting zal informatie verzamelen, documentatie creëren, internationale seminars en vergaderingen organiseren, evenals studie-eenheden voor onderzoek naar gezondheidsvraagstukken in verband met gewapende conflicten; veel andere organisaties zouden kunnen worden genoemd (SCF en OXFAM als NGO's, USAID en OFDA als gouvernementele instanties); het doel is hier niet om een uitputtende lijst op te stellen van alle humanitaire instanties, maar om hun rol te illustreren aan de hand van enkele voorbeelden; in situaties van gewapend conflict zijn de behoeften niet beperkt tot de gezondheidszorg, maar ook maatregelen om de slachtoffers te beschermen; de interventie van humanitaire organisaties wordt soms bemoeilijkt door de complexiteit van het politieke milieu, dat in veel gevallen de toegang tot de slachtoffers beperkt. Respect voor een humanitaire ethiek is essentieel, ondanks de beperkingen die inherent zijn aan situaties van gewapend conflict. Deze vormen van samenwerking moeten echter de specifieke opdracht en/of interventiestrategieën van elke humanitaire organisatie respecteren, de term "oorlog" gebruiken en onze gedachten gaan onmiddellijk naar de direct betrokkenen: de doden en gewonden, de gevangenen, de vermisten of de vermisten van hun gezinnen, de slachtoffers die gedwongen zijn te vluchten, hun situatie is dramatisch en vereist onmiddellijke humanitaire actie, maar het is slechts het topje van de ijsberg, de meest zichtbare uiting van alle perverse gevolgen van oorlogen, die vanuit twee gezichtspunten geanalyseerd kunnen worden. Oorlog heeft niet alleen gevolgen voor de bevolking, maar ook voor de economische sector (landbouw in het bijzonder) en de sociale sector (afbraak en zelfs vernietiging van de gezondheidsstelsels) heeft onmiddellijk gevolgen voor de bevolking. Op de lange termijn kan de sociaal-economische destabilisatie direct ten gevolge van oorlog de ontwikkelingsinspanningen van de afgelopen 20 jaar ongedaan maken. Op het gebied van de gezondheid is het doel van humanitaire organisaties om oorlogsslachtoffers te beschermen en te helpen, zij kunnen direct optreden in naam van de slachtoffers, zodat zij voedsel, water, vaccinaties en medische verzorging krijgen. De toepassing van deze strategie is echter onderhevig aan een aantal beperkingen, waarvan de ernstigste een slechte veiligheid is, zowel voor de slachtoffers als voor de teams van humanitaire organisaties: deze problemen houden de hulpacties in of vertragen vaak en beperken vaak de effectiviteit ervan.Wanneer het gebrek aan veiligheid wordt gebruikt om druk uit te oefenen op de burgerbevolking, is het toch al kwetsbare evenwicht tussen de mensen en hun basishulpbronnen, zoals voedsel en water, overspannen. Wanneer het gebrek aan veiligheid te groot is of de onevenwichtigheid te groot wordt, is de vlucht de enige uitweg. Het zoeken naar innovatieve interventiestrategieën op het gebied van de gezondheid moet een prioriteit blijven voor humanitaire organisaties, maar het mag niet een excuus zijn om steeds moeilijkere beperkingen te omzeilen. Parallelle maatregelen moeten worden genomen om deze beperkingen weg te nemen, zodat zij niet worden gehinderd. Bij gewapende conflicten, de strikte toepassing van IHL, via de bescherming die wordt geboden aan niet-strijders en de mogelijkheid om in te grijpen indien nodig, zal het mogelijk zijn om de gezondheidsproblemen van de slachtoffers snel en efficiënt aan te pakken. De meest ingewikkelde vorm van preventieve geneeskunde die het ICRC tot zijn beschikking heeft, is de verbeterde toepassing van het internationale humanitaire recht. Deze problemen kunnen worden opgelost door middel van ontwikkeling, het woord "ontwikkeling" dat hier in de ruimste zin van het woord wordt gebruikt, met inbegrip van armoedebestrijding, uitbanning van alle vormen van discriminatie en bevordering van tolerantie, humanitaire acties ten behoeve van de slachtoffers van gewapende conflicten, dragen ook bij aan de vrede, door temidden van oorlog een humanitaire enclave van dialoog en begrip tussen de partijen te handhaven, die in sommige gevallen kunnen dienen als uitgangspunt voor de hervatting van het vredesproces. "War" en "ontwikkeling" zijn a priori antoniemen, de ene om te vernietigen en de andere om te bouwen, de terugkeer naar de vrede is de essentiële voorwaarde voor de hervatting van een daadwerkelijk ontwikkelingsproces na een oorlog. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire dienst optreedt om het leven en de waardigheid van de slachtoffers van oorlog en intern geweld te beschermen en om hen te helpen bij de internationale hulpverleningsactiviteiten van de Beweging in conflictsituaties; ook probeert zij het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen; het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Dit handboek is bedoeld voor personeel en medisch personeel dat verantwoordelijk is voor humanitaire activiteiten in gewapende conflictsituaties; het behandelt de ernstige gezondheidsproblemen van ontheemden en toont stap voor stap hoe een gezondheidssysteem kan worden opgezet dat beantwoordt aan de essentiële behoeften van oorlogsslachtoffers. Het probleem van de bescherming van oorlogsslachtoffers wordt ook besproken in verband met bepaalde aspecten van het internationale humanitaire recht, met name die welke rechtstreeks verband houden met de gezondheid, en tenslotte biedt het handboek professionele gezondheidswerkers een leidraad voor de ethische problemen die zich voordoen in de belangrijkste stadia van het humanitaire optreden: "De menselijke waardigheid wordt over het algemeen ernstig aangetast door het feit dat men zijn huis moet verlaten vanwege de gebeurtenissen in verband met gewapende vijandelijkheden of andere vormen van geweld, vanwege de totale afhankelijkheid waarin de ontheemden zich bevinden. WAR and Public Health 402;;;;;;;;;;;;;; @ @ @ @ @ @ ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; De gevolgen van de aanwezigheid van ontheemd personeel; - de gevolgen van de uitbreiding van de gebouwen; - de gevolgen op lange termijn van een strategie om de verantwoordelijkheden van het ministerie van Volksgezondheid op zich te nemen; - de invloed van de vrije dienstverlening op de werking van het programma op lange termijn; - de synthese: de internationale normen, de gebruikelijke lokale normen; - de prioriteit: de kwaliteit van het werk dat door lokale bronnen wordt verricht; elk oordeel is gebaseerd op normen; in eerste instantie moet het mandaat worden gedefinieerd: internationale normen, gebruikelijke lokale normen, zolang zij voldoen aan een bepaald criterium van doelmatigheid, omdat het ethisch twijfelachtig zou zijn om een interventie te baseren op verkeerde lokale normen; bijvoorbeeld een vaccinatieprogramma tegen cholera zou niet moeten worden ingevoerd, zelfs indien de geldende wetten het aanbevelen. In bepaalde situaties zijn de beperkingen zo complex dat het moeilijk is om normen te volgen, vanuit pragmatisch oogpunt is de keuze soms tussen onthouding of een externe interventie die weliswaar buiten de erkende normen valt, maar de slachtoffers toch een zekere verlichting brengt.In dit geval moeten de regels niet de norm zijn, maar de alternatieven. Een goed onderzoek naar de manier waarop humanitaire hulporganisaties omgaan met lokale gezondheidszorg 41 heeft in Ethiopië vier benaderingen aangewezen die door niet-gouvernementele organisaties worden gebruikt, waarbij rekening wordt gehouden met de problemen die elk kenmerk hebben:. direct beheer van de faciliteit door humanitaire organisaties: de doelmatigheid is groter wanneer het personeel van buitenlandse werknemers aanwezig is; buitenlandse werknemers hebben de neiging gebruik te maken van behandelingen die niet voor het land gebruikelijk zijn.. materiële ondersteuning van plaatselijke voorzieningen: lokale gewoonten kunnen worden aangepast door middel van een beroep op externe hulp, afhankelijk van het type hulp... de multisectorale aanpak: de instelling van grootschalige programma's vereist een grote investering in personeel voor alle sectoren die verband houden met gezondheidsbescherming, enzovoort. De hulpdiensten zouden zoveel mogelijk moeten werken via het plaatselijke systeem, niet alleen door het repareren of vervangen van zwakke elementen (materiaal en mens) maar ook door het voorstellen, indien nodig, van verbeteringen in het beheer en de organisatie van de middelen van de faciliteit. "'Een ramp is een gebeurtenis die schadelijk is voor de groep die het slachtoffer is.'''''''Een ramp is een crisis die het gevolg is van een falende menselijke interactie met de fysieke en sociale omgeving. rampensituaties overtreffen het vermogen van individuen en samenlevingen om het hoofd te bieden aan tegenspoed.'''''''''Een ramp is de convergentie, op een gegeven moment en op een bepaalde plaats, van twee factoren: risico en kwetsbaarheid'''''' '' 'Een ramp kan worden gedefinieerd als een gebeurtenis die in de meeste gevallen plotseling en onverwacht optreedt en ernstige verstoringen veroorzaakt voor mensen of voorwerpen die erdoor getroffen worden, waardoor de gezondheid van de bevolking, de vernietiging of het verlies van gemeenschapsgoederen en/of ernstige schade aan het milieu verloren gaat. De structuur van een regio of van een land en/of de wijziging van het milieu zijn zodanig dat er behoefte bestaat aan bijstand en onmiddellijke hulp van buitenaf" 21& Drie factoren zijn van essentieel belang voor al deze definities: . de aanpak van de "trickle-down": de middelen worden rechtstreeks aan het Ministerie van Volksgezondheid verstrekt, dat deze middelen herverdeelt; het grote risico verliest de controle over de verdeling en het gebruik van de middelen. Beslissen over interventiemethoden in de context van een gezondheidszorg het idee van een fenomeen of gebeurtenis dat een trauma voor een bevolking of een milieu veroorzaakt; het idee van een kwetsbaar punt dat de kern zal dragen van de traumatische gebeurtenis; het idee van het falen van lokale middelen om de problemen van het fenomeen het hoofd te bieden. risico De definitie van het risico moet worden gekoppeld aan het idee van waarschijnlijkheid, dat op twee verschillende niveaus kan worden toegepast: ofwel aan het fenomeen zelf (de waarschijnlijkheid dat een schadelijke gebeurtenis, zoals een aardbeving, overstroming of conflict, zich zal voordoen) ofwel aan dit fenomeen. Het woord "risico" is te algemeen om te worden gebruikt zonder een "risico" van verwarring, tenzij de zin waarin het wordt gebruikt telkens wordt gespecificeerd - geen eenvoudige kwestie. Als het woord wordt gebruikt, moet de toepassing ervan altijd worden gedefinieerd: Maatregelen ter vermindering van kwetsbaarheid concentreren zich op:. het eerste fenomeen -voorspelling door vroegtijdige waarschuwingsmechanismen;. de gemeenschap - informatie over gevaren, voorlichting over de maatregelen die moeten worden genomen bij een waarschuwing;. gebouwen - bouw van nieuwe gebouwen (hospitalen, scholen) buiten de gevarenzones;. de bescherming van laaggelegen gebieden door de bouw van dammen voor het kanaliseren van pyroclastische neerslag;. de moeilijke overgang van noodprogramma's naar ontwikkelingsprogramma's. De eerste fase van de rampsituaties brengt het gevaar met zich mee dat er noodprogramma's worden opgezet die in bepaalde situaties, wanneer de bevolking is verdreven en niet meer in een ontwikkelingskader zijn geïntegreerd (geen economische systeem, geen infrastructuur voor sociale dienstverlening, geen politiek systeem), een volledig kunstmatig milieu creëren waarin voedseldistributies worden vervangen. Deze verschuiving naar niveaus van grotere en grotere kwetsbaarheid kan alleen worden tegengehouden door middel van een coherent beleid dat niet alleen maatregelen omvat om de onmiddellijke gevolgen van rampen het hoofd te bieden, maar ook de noodzaak om op lange termijn maatregelen te nemen gericht op de onderliggende factoren die bepaalde bevolkingsgroepen bijzonder kwetsbaar maken voor rampen. De jaren negentig: de hervorming van het sociaal beleid is een noodzaak geworden" 55 Hoewel het belang van de sociale sector nu wordt gerealiseerd, wordt de taak om er daadwerkelijk iets aan te doen bemoeilijkt door zowel een gebrek aan economische middelen als een toename van de sociale behoeften, niet alleen in de ontwikkelingslanden, maar ook in de ontwikkelde landen waar een einde komt aan het tijdperk van de verzorgingsstaat. Dit hoofdstuk zou niet volledig zijn zonder een analyse van de betrekkingen tussen het politieke systeem en de bevolking die het vertegenwoordigt of zou moeten vertegenwoordigen. De uitoefening van de macht moet worden geanalyseerd aan de hand van de bestaande verhoudingen tussen de regering, het parlement, de rechterlijke macht, de krachten die de orde handhaven, het leger en de maatschappelijke groeperingen. De uitdrukking van de waarden van een volk verschilt naar gelang van etnische verschillen, sociaal-economische niveaus en ideologieën, maar er moet een consensus bestaan tussen een bevolking en zijn politieke systeem over de rechten en plichten van de volkeren: de bevolking heeft het recht om zich uit te drukken; het recht op toegang tot gezondheidsdiensten; het recht op fatsoenlijke huisvesting; het recht op onderwijs; het recht op onafhankelijk recht; de plicht om de regels te respecteren die zijn vastgesteld om orde te handhaven; de staat, aan de ene kant, het recht om belastingen te heffen; de plicht om de territoriale integriteit van het land te handhaven; de bevordering van harmonieuze ontwikkeling moet rekening houden met al deze factoren, die individuen vaak tegen de regeringen, de overheid en de afzonderlijke personen tegen elkaar beschamen. In het contract dat individuen verbindt met de gevestigde macht worden de "rechten van de burger" gedefinieerd.' In de wettige staten worden de normen en procedures voor de toepassing daarvan vastgesteld die van toepassing zijn op de betrekkingen tussen individuen (privaat recht) of de betrekkingen tussen individuen en overheidsinstanties (publiek recht) door middel van democratische regels, dat wil zeggen de regels die zijn uitgevaardigd door "het volk". Afhankelijk van de vraag of het verkiezingssysteem een meerderheidsregel of een evenredige vertegenwoordiging is, zal de wil van de "mensen" min of meer trouw vertegenwoordigd zijn. Hoewel de verhouding 51/49 nog steeds beter is dan die van de dictatoriale regimes, waarin een klein percentage van de individuen de hele samenleving zijn wetten oplegt, toont het de grenzen van de democratie goed aan: "De jaren '80 waren in veel opzichten een decennium van democratische overgang - aangezien vele militaire dictators de macht voor burgerregeringen en een partijpartijregeringen openstelden voor meerpartijenverkiezingen" 57 # Ontwikkeling in een internationaal perspectief 2.1 De dominantie van de economische factor De economische systemen in de wereld worden steeds meer afhankelijk van elkaar en de economische ontwikkeling van een land kan niet worden voorbereid zonder rekening te houden met de internationale economische omgeving. Een aantal internationale organisaties probeert de ontwikkeling van nationale economische systemen te stimuleren door de eerbiediging van de internationale economische regels, zoals het IMF (het Internationaal Monetair Fonds), de WTO (de Wereldhandelsorganisatie) die de GATT (de Algemene Overeenkomst inzake tarieven en handel) vervangt, de IBRD (de Internationale Bank voor Wederopbouw en Ontwikkeling) - algemeen de Wereldbank - de Europese Bank voor Wederopbouw en Ontwikkeling - en de UNCTAD (de Conferentie voor Handel en Ontwikkeling van de Verenigde Naties) - is het uiteindelijke doel van de liberalisering van de handel ter bevordering van het welzijn van alle mensen of de sociaal-economische belangen van de rijkste landen? De internationale betrekkingen zijn in hoofdzaak gebaseerd op politieke en economische belangen. De donorlanden verwachten dus commerciële voordelen van de hulp die zij aan de ontwikkelingslanden verstrekken, in de vorm van mogelijkheden om primaire goederen tegen de bodemprijs te kopen, of te verkopen aan fabrieken die klaar zijn voor gebruik. Het herstel van de vrede na een gewapend conflict is een essentiële voorwaarde voor het ondernemen van ontwikkelingsactiviteiten.De rol van de VN is primordiaal bij het herstel en de handhaving van de vrede, maar ook bij het bevorderen van de ontwikkeling.Het internationale humanitaire recht draagt bij aan het herstel van de vrede, omdat het bijdraagt aan het behoud van een humanitaire oase tijdens het conflict: ""De eerste en meest voor de hand liggende bijdrage van het internationale humanitaire recht aan de vrede is de handhaving van de rechtsverhoudingen tussen staten en andere partijen in een situatie waarin geweld anders overheerst. De vier Verdragen van Genève en het aanvullend protocol I zijn van toepassing op internationale gewapende conflicten, aanvullend protocol II is van toepassing op niet-intergouvernementele gewapende conflicten, maar artikel 3, dat alle vier verdragen gemeen hebben, heeft ook betrekking op niet-intergouvernementele gewapende conflicten. Artikel 3 is een miniatuurverdrag op zich, met drie zeer belangrijke kenmerken:. het is de enige verwijzing naar niet-internationaliële gewapende conflicten in de verdragen; het bevat een samenvatting van de belangrijkste fundamentele garanties;. INTERNATIONAL MENNOPOLY FOYS JUST JUST # INTERNATIONAL HumanITariaN JUST;. PEACE Armed conflict Reservation of peace respect for products essential to the people's survival, respect for cultural sites, etc.);......................................................................................................................................................................... Daarom is het verboden voorwerpen aan te vallen, te vernietigen, te verwijderen of nutteloos te maken die onmisbaar zijn voor het voortbestaan van de burgerbevolking, zoals levensmiddelen, landbouwgronden voor de productie van voedingsmiddelen, gewassen, vee, drinkwaterinstallaties, watervoorziening en irrigatie." 15 Deze regels zijn van groot belang voor het personeel in de gezondheidszorg bij hun inspanningen om oorlogsslachtoffers te beschermen en te helpen. Het internationale mensenrechtenrecht heeft rechtstreeks betrekking op personen en is vooral van toepassing op de betrekkingen van het individu met de staat. De mensenrechten kunnen in drie categorieën worden verdeeld: het recht op individuele vrijheden - het recht op vrijheid van meningsuiting, het recht op vrij verkeer, het recht op eerbiediging van het gezinsleven, enzovoort. De eerste geeft aan hoe een partij in een conflict zich moet gedragen ten opzichte van de mensen die zich aan haar kant bevinden, terwijl de mensenrechtenwetgeving zich concentreert op de rechten van de slachtoffers van een bepaalde behandeling.'' 16' Afwijkingen De autoriteiten zijn verplicht de bepalingen van het internationale humanitaire recht na te leven en ervoor te zorgen dat zij worden toegepast.De rechten die zij beschermen zijn onvervreemdbaar, bijvoorbeeld oorlogsgevangenen kunnen niet afstand doen van hun rechten (artikel 7 van het Derde Verdrag van Genève). . evaluatie van de resultaten, met inbegrip van het gebruik van de middelen, de voordelen van de activiteiten en de gevolgen voor de gezondheid van de slachtoffers. ethiek en het besluit tot Intervene 1.1 beperking van de eerste evaluaties De komst van een evaluatieteam in een rampgebied wekt hoop op hulp bij de slachtoffers. de huidige consensus onder humanitaire instanties is dat er een eerste evaluatie moet worden uitgevoerd voordat humanitaire interventieprogramma's kunnen worden gepland; aan de ene kant moeten de slachtoffers begrijpen dat interventie alleen zal worden overwogen als de geconstateerde problemen overeenkomen met het mandaat van het bureau dat de evaluatie uitvoert; aan de andere kant moeten de instanties kunnen reageren als er bij de evaluatie dringende problemen zijn geconstateerd; aan de andere kant moet een ethisch probleem worden voldaan wanneer de instanties onderzoeken uitvoeren zonder de intentie of de middelen om later in te grijpen. Als de geconstateerde problemen niet dringend zijn, zullen er op gezette tijden nieuwe evaluaties worden voorgesteld en uitgevoerd om te zien hoe de situatie zich ontwikkelt.
111,196
79,616
cc8467d2b1bc71fa6f090ec1240ceab57084c095
icrc
A.3 Openluchtbombardementen A.4 Openluchtbombardementen A.4 Openluchtbombardementen A.5 Openluchtbombardementen door de omgeving A.5 Openluchtbombardementen A.5 Specifieke explosie-instrumenten hoofdstuk 19 EXPLOSSINGEN EN PRIMAIRE Blaststoffen A.2 Openluchtbombardementen A.3 Openluchtbombardementen A.4 Openluchtbombardementen door de omgeving A.5 Openluchtbombardementen A.5 Openluchtbombardementen A.5 Optische explosies door de lucht A.5 Optische explosies door de lucht A.5 Optische explosies door de lucht A.2 Optische explosies door het milieu A.2 Optische explosies door de lucht Cordraal 36.2 Epidemiologie 36.3 Pathophysiologie 36.4 Optische foto's en onderzoek 36.5 Operieel beheer 36.6 Opernaal besluit 36.7 Organisatie van de verdere controle 36.8 Huidverzorging 36.9 Opruiming van de blaas 36.10 Voedingsmiddelen en verzorging van de darmen 36.11 Physiotherapie en mobilisatie 36.12 Complicaties Bijlage 36. A Ziekenhuisverplukken deel F. Een explosie in de open lucht bestaat uit drie fasen: een schokgolf onder positieve druk, een aanzuiggolf onder negatieve druk, en een stormwind.Vanuit de traditionele frontale strijd met blote vuisten, stokken en stenen, messen, zwaarden en speren, kwamen andere "hand-energized" wapens tot stand die op een afstand werden geslagen: de katapult, de speer en de pijl. De uitvinding en verspreiding van buskruit heeft geleid tot een revolutie in de oorlogsvoering met de ontwikkeling van wapens die op nog grotere afstand werkten: explosieven en het geweer. Deze ontwikkelingen hebben geleid tot een enorme verscheidenheid aan gevechtsscenario's, van het massale geschut en de luchtbombardementen op stedelijke gebieden en, meer recent, het omvangrijke gebruik van onbemande luchtvoertuigen (drones) tot het wijdverbreide gebruik van landmijnen, dat wil zeggen de "perfecte", aërobe en willekeurige wapens die de dader zelfs niet eens de aanzet moeten geven. Praktisch gesproken is het resultaat van deze ontwikkeling de verandering in het voorbodemechanisme van de laatste 100 jaar, van kogels tot fragmenten of "shrapnels", die nu tot 80 % van de verwondingen veroorzaakt in oorlogen tussen conventionele legers. De oorlog met Guerrilla leidt nog steeds tot een hoger aantal schotwonden (zie paragraaf 5.5). Naast de productie van fragmenten hebben explosieven echter ook een primair explosie-effect dat wonden met bepaalde kenmerken veroorzaakt, deel A van deel 2 is gewijd aan blastblessures. Blastwind: fase van dynamische overdruk met massabeweging van verwarmde lucht en verbrandingsproducten, zowel door hoge als lage-orde explosieven. Ik ben blij met de afronding van deel 2 van de oorlogsoperatie: werken met beperkte middelen in gewapende conflicten en andere situaties van geweld, dit tweede deel heeft geprofiteerd van een groot aantal opmerkelijke professionele samenwerkingen en wetenschappelijke bijdragen onder het gezamenlijk auteurschap en de herziening van Drs Christos Giannou, Marco Baldan en Åsa Molde. Ik ben ervan overtuigd dat het een nieuw referentiepunt zal zijn voor gezondheidswerkers die levensreddende diensten leveren in vaak gevaarlijke omgevingen. De geschiedenis van het ICRC en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan is nauw verweven met de ontwikkeling van een oorlogsoperatie, zowel als een professionele discipline als als een ethos in tijden van gewapend conflict. Het begon in 1863, toen een groep Zwitserse burgers het Internationaal Comité van Verlossing van Verwonde Soldaten in het leven riep, waarin het begin van een nieuw bewustzijn over het lot van de gewonde linkse gehandicapten op het slagveld werd aangekondigd. De toekomst van het ICRC wordt gevormd door zijn betrokkenheid bij het voortdurend leren en het verbeteren van de professionaliteit van humanitaire acties. Sinds de publicatie van Chirurgie voor de slachtoffers van oorlogen in 1985 heeft het ICRC veel werk verricht - hoewel er nog veel werk te doen is - bij het definiëren van de juiste behandelingsprotocollen voor het beheer van de gewonden bij het werken in armzalige situaties: een continue oefening van het updaten en uitbreiden van relevante en passende kennis om levens te helpen redden en het lijden te verlichten ondanks de heersende en vaak schrijnende omstandigheden. Dit handboek is dan ook in de eerste plaats verantwoordelijk voor de mensen en gemeenschappen die het wil dienen. Daarnaast dringt het ICRC er bij het nastreven van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties op aan dat de medische neutraliteit en toegankelijkheid van de medische zorg wordt gewaarborgd voor degenen die nodig zijn als fundamentele boodschap van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappij. Verschillende socio-economische en tactische contexten vereisen verschillende "operaties" voor de slachtoffers van oorlogen, zoals beschreven in deel 1.3 en 6.5 in deel 1. Geen enkel model van de organisatie van de operatieve zorg kan beantwoorden aan de eisen en beperkingen van zeer uiteenlopende contexten: de context kan militair of burgerlijk zijn en een rijke geïndustrialiseerde samenleving, een opkomende economie of een land met een laag inkomen omvatten; de beperkingen houden verband met de veiligheid; de efficiëntie van de evacuatie van pre-hospitaal en patiënten; de levering van geneesmiddelen en verbruiksgoederen en de reparatie en het onderhoud van apparatuur; en natuurlijk de beschikbaarheid van personeel, zowel qua aantal als qua technische bekwaamheid. Het is een eerbetoon aan onze voorgangers en zij vormen nog steeds de basis van een goede praktijk in veel landen waar de middelen, zelfs in vredestijd, beperkt zijn en de arbeidsomstandigheden onzeker zijn. Deel 1 van dit handboek is goed ontvangen door het doelpubliek: chirurgen van het Rode Kruis/de Rode Halve Maan en andere humanitaire instanties, burger- en militaire collega's die werken in een sobere, beperkte en soms vijandige omgeving, terwijl deel 1 zich bezighield met algemene thema's en thema's, is de uitdaging van deel 2 de toepassing van dezelfde logica voor het beheer van werkelijke wonden in specifieke organensystemen. Zoals gezegd, is dit handboek gericht op de behoeften van de opgeleide algemeen chirurg die min of meer geïsoleerd werkt in een plattelandsziekenhuis waar patiënten worden verwezen naar meer verfijnde voorzieningen - ver weg in een ontoegankelijke grote stad - praktisch of onmogelijk is. Het operatief beheer van de verschillende organen van het lichaam is onderverdeeld in subgespecialiseerde operaties op het gebied van de operatieve geneeskunde, de maxillo-faciale operatie, de oogheelkunde, de otorhinolyngologie, de borst- en de vaatheelkunde, de orthopedie, de algemene chirurg zal doorgaans slechts een beperkte kennis hebben van de procedures die nodig zijn voor de behandeling van trauma's van deze verschillende orgaansystemen. Niettemin kan er veel worden gedaan door eenvoudige en basistechnieken goed toe te passen binnen de competentie van de algemene chirurg, de beschreven operaties zijn de operaties die succesvol zijn gebleken in de ervaring van ICRC-chirurgen en andere collega's die in vergelijkbare omstandigheden werken, meer verfijnde procedures, in het bijzonder van reconstructieve operaties, vereisen inderdaad de deskundigheid van de specialist en worden niet behandeld in dit boek. Bovendien worden de grenzen van de operatie die kunnen worden uitgevoerd meestal bepaald door de mate van verdoving en de beschikbaarheid van bloed voor transfusie en vooral postoperatieve verzorging en fysiotherapie. Ook in dit opzicht draagt de chirurg die werkt in een arme omgeving een bijzondere verantwoordelijkheid en moet hij bijvoorbeeld de patiënt persoonlijk kunnen laten hoesten en ademen en de patiënt uit bed krijgen, lopen en trainen. In deel 2 van dit handboek wordt gesproken over trauma's die specifiek zijn voor gewapende conflicten. De hoofdstukken hebben een soortgelijk patroon: ze beginnen met de bijzonderheden van de ballistiek zoals toegepast op de organen van die regio, en bevatten een kort overzicht van de relevante epidemiologie en de belangrijkste klinische-pathologische presentaties, gevolgd door een beschrijving van de klinische onderzoeken met behulp van het juiste niveau van de technologie zoals gerechtvaardigd door de ICRC-ervaring. De pre-operatieve en operationele procedures, volgens de ICRC-protocollen, worden dan uitgelegd. De elementaire patiëntbewaking met beperkte middelen en postoperatieve zorg en fysiotherapie voltooien de beheerssequentie. De meest voorkomende complicaties sluiten het hoofdstuk af. Zoals verwoord in de inleiding op deel 1, hopen de auteurs dat de collega's geconfronteerd worden met de uitdaging om de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld onder precaire en soms gevaarlijke omstandigheden te behandelen. Senior ICRC-arts, voormalig ICRC-hoofdarts Åsa Molde Senior ICRC-chirurg, voormalig coördinator van ICRC-operatieve programma's en voormalig vice-voorzitter Zweedse vereniging van het Rode Kruis Twee bijlagen zijn toegevoegd aan deel F om het lezen van dit deel te vergemakkelijken. Ze omvatten een korte samenvatting van de ballistische wonden en de rode kruiswonden. In deel 2 is een snelle verwijzing mogelijk. Voor gedetailleerde uitleg moet de lezer verwijzen naar de relevante hoofdstukken in deel 1. De handboek, een film over de behandeling van letsels aan anti-personeelmijnen, en ICRC fysieke rehabilitatierichtlijnen zijn beschikbaar op de ICRC-website op. scenari.eu/public/Health/WarSurgery/_Manual.zip/co/dvd.html. Deze website bevat ook een aantal downloadbare bestanden -annexes voor de thuiszorg van patiënten met spinale verwondingen - geschreven in eenvoudig Engels dat kan worden vertaald en aangepast voor gebruik in de dagelijkse praktijk van thuiszorgteamsteams. De verwijzingen naar onderwerpen die in deel 1 worden genoemd, zijn verwijzingen naar een specifiek hoofdstuk of deel zonder de vermelding van deel 1 te herhalen. Vele lezers van dit boek zijn geen moedertaalsprekers. Zowel stijl als woordenschat zijn met dit hoofdstuk voor ogen gekozen en er zijn enkele bekende omschrijvingen geformuleerd, tenzij anders vermeld mannelijke voornaamwoorden en voornaamwoorden hebben niet uitsluitend betrekking op mannen, want het handboek is geslachtsneutraal. Elk gebruik van handels- of merknamen is uitsluitend bedoeld voor illustratieve doeleinden en houdt geen enkele goedkeuring door het ICRC in. Geen enkele patiënt is zonder toestemming - expliciet of impliciet - gefotografeerd. Dit volume vervangt en vervangt verscheidene ICRC-publicaties die niet meer beschikbaar zullen zijn. De kennis en ervaring die in deze werken tot uiting komen, vormen de permanente basis van ICRC-protocols voor operaties. - Chirurgie voor slachtoffers van oorlog, door Daniel Dufour, Soeren Kromann Jensen, Michael Owen-Smith, Jorma Salmela, G. Frank Stening en Björn Zetterström. Tweede uitgave geredigeerd door Robin Gray; derde uitgave herzien en uitgegeven door Åsa Molde. - Amputation for War Wounds, door Robin M. Coupland. - War Wounds with Fractures: A Guide to Surgical Management, door David I. Rowley. Franco Plani in het ziekenhuis Chris Hani Baragwanath, Soweto, Zuid-Afrika; Gamini Goonetilleke, Sri Jayewardenapura general hospital, and Past President of the College of Surgeons of Sri Lanka; K.N. Joshi, Lumbini Zonal Hospital, Nepal; Dan Deckelbaum, McGill University Hospital; Rusta Saleah, Pattini Provincial Hospital, Thailand; Burapat Sangthong, Songkla University Hospital, Thailand; Michael Stein, Rabin Medical Center - Beilinson Ziekenhuis, Petach-Tikva, en voorzitter van Israël Trauma Society; Assad Taha, American University of Beiroet Medical Center; Moufid Yacoub, Rafidia Hospital, Nablus, West Bank (Palestine); en Assefa Weldu in het leger Ziekenhuis, Addis Ababa, Ethiopië. De explosieven worden omschreven als hoog- of laagwaardige explosieven en veroorzaken verschillende verwondingspatronen, zoals kruit, kleine bommen zoals pijpbommen, en "Molotov-cocktails" (op basis van koolwaterstoffen); hoge-orde explosieven kunnen ofwel geïmproviseerd worden met eenvoudige stoffen die commercieel beschikbaar zijn, zoals meststoffen en dieselbrandstof, ofwel specifiek vervaardigd worden voor civiel gebruik, bijvoorbeeld steengroeven, bouwdammen en andere grote civieltechnische projecten, of "militaire kwaliteiten", waaronder TNT, dynamiet, Penta, en plastic explosief (PE4, C4, Semtex). Munitie gebruikt gewoonlijk een combinatie van gespecialiseerde hoge-order explosieven, alle munitie bevat een explosieve trein: een reeks onderdelen die ontworpen zijn om de explosieve lading op de gewenste wijze te waarborgen. In een kanon of een geweer is het een laag-ontplofbare trein waarbij een primer wordt geraakt die een flash-ontbranding veroorzaakt van de drijfgas in de cartridge. De brandende drijfgas produceert gassen in een beperkt volume waardoor er een hoge druk ontstaat. Deze druk werkt op de basis van de kogel en versnelt deze door het vat (Figuur 3.6). De high-explosive trein in een bom of een explosief apparaat heeft drie elementaire seriële componenten: de primer of detonator, een boosteraanslag, en een laatste belangrijkste lading die het gewenste effect produceert en de belangrijkste determinant is van de destructieve kracht. De bommenhuls houdt de onderdelen van het apparaat bij elkaar en kan doelbewust ontworpen zijn om te breken in projectielen (voorgevormde fragmenten van moderne wapens, 100 -500 mg in gewicht en 2 -3 mm in diameter) die de kans op het raken van een persoon vergroten en dodelijker zijn dan gewone onregelmatige fragmenten. De explosie van een explosief is een exotherme 4 chemische procedure waarbij de explosieve lading in zeer korte tijd wordt omgezet in hogedrukgassen, gemeten in microseconden. 5 Bij een explosie van een openluchtbom, veroorzaakt een deel van de energie uit de geproduceerde gassen breuken in de behuizing, waardoor hoge kinetische energie wordt overgedragen aan de resulterende fragmenten; de oorspronkelijke snelheid kan tot 2000 m/s bedragen. Een ander deel van de energie produceert warmte in de vorm van een vuurbal, geluid, licht en rook. De resterende energie zorgt ervoor dat de gassen snel uitzetten, waardoor de omringende lucht een explosie- of schokgolf produceert - een drukpuls - die zich bolvormig verspreidt in alle richtingen, vanaf het punt van herkomst. Deze blastgolf breidt zich sneller uit dan de snelheid van het geluid en heeft drie componenten. A.4 Gevolgen van het milieu De verspreiding van de blastgolf kan zeer ingewikkeld worden in de aanwezigheid van obstakels of wanneer deze worden gekanaliseerd langs straten, gangen, of via pijpen en tunnels. Zoals geluidsgolven stroomt er een schokgolf over en om een obstakel heen en raakt er iemand die zich schuil houdt achter. Aan de andere kant kunnen obstakels ook direct na de vorming van relatief veilige zones leiden tot turbulentie, waardoor soms mensen die dicht bij explosies zitten met relatief kleine verwondingen, of helemaal niet, terwijl verderop gewonden ontstaan of worden gedood. Het dragen van een wapen tegen het doorboren van fragmenten, maar niet tegen de overdrukschokgolf. Bovendien wordt de loodsgolf samengeperst en teruggekaatst door de wand, waardoor de wanden worden versterkt en een gebied van zwaardere druk wordt gecreëerd. Zo ontstaat er een explosie in een afgesloten of afgesloten ruimte (gebouw, bus, etc.) waardoor de drukgolf van de wanden additieve weerspiegelingen krijgt; de versterkte overdruk is veel hoger en de impuls duurt langer (Figuur A.6). Dit heeft een belangrijke invloed op de sterfte en op de ernst van de verwondingen van de mensen binnenin. Bovendien verhoogt een explosie in een afgesloten ruimte de kans op het instorten van het gebouw. Bij ondergrondse en onderwater explosies gaat de schokgolf sneller en veel verder omdat geluid een hogere snelheid heeft in het dichte medium. De radius van dodelijke verwondingen is ongeveer drie keer groter in waterexplosies dan in de lucht, en de verwondingen op dezelfde afstand zijn ernstiger. Hier volgt een korte, niet-uitputtende lijst. # A.5.1 Thermobarische (brandstof-lucht) wapens Met deze wapens, verspreidt een eerste kleine detonatie explosief materiaal zich als een fijn aërosol dat zich mengt met luchtige zuurstof, dat vervolgens wordt geactiveerd om een tweede explosie te veroorzaken. De verspreide explosieve aërosol zorgt voor een veel groter verspreidingsgebied van de schokgolf en de eerste overdruk duurt langer en reikt verder dan bij een gewone explosie. Bovendien kan het verbruik van luchtige zuurstof bij de explosie tot verstikking leiden. Als het explosieve materiaal niet volledig ontploft, kunnen de slachtoffers de zeer giftige gassen van de verbrandingsbrandstof inademen. Er zijn weinig overlevenden binnen het bereik van de primaire explosie. De explosiegolf breidt zich dus als een conus uit, niet als een bol, de overdruk van de blast heeft een verwoestend effect binnen de conus, maar er wordt buiten de conus zeer weinig schade aangericht. Een type antitankmijn (ATM) is voorzien van een vormige lading. Een explosievormig projectiel is een specifiek type vormige lading waarin een schijf is verwerkt die is vervormd bij de detonatie tot een aerodynamisch efficiënte metalen slak die door een pantser kan gaan. Zulke projectielen worden gebruikt in de vervaardiging van ATM en, in toenemende mate, als geïmproviseerde "wegbommen" tegen tanks en pantserdragers. Zodra zij door het pantser heen breken, veroorzaken zij verwoestende wonden in de personen die zij treffen, met relatief kleine bombardementen op de omgeving. Zoals de naam al aangeeft, gaat het om zelfgemaakte bommen: het explosieve materiaal kan bestaan uit militaire munitie (mortel- of geschutschelpen, landmijnen) of uit commercieel beschikbare producten, zoals ammoniumnitraat (meststoffen) en benzine. IED wordt gebruikt door opstandelingen en niet-gouvernementele acteurs en groepen, en omvat een grote verscheidenheid aan soorten, klein en groot, en is meer of minder efficiënt: pijpbommen, autobommen, bommen langs de weg, bommen, enzovoort. Indien geactiveerd door het slachtoffer, wordt een IED ingedeeld als een landmijn. Dit apparaat mengt kleine deeltjes van inerte zware metalen, zoals wolfraam, samen met het explosief; de fragmenten worden in het explosief zelf verwerkt in plaats van afgeleid van het omhulsel, dat gemaakt is van een materiaal met weinig fragmentatie-effect.Het resultaat is het ontstaan van een regen van "microfragmenten" bij de detonatie, waardoor een verhoogde brisantie ontstaat bij een relatief lage aanvankelijke explosieopbrengst. Deze microfragmenten zijn zeer dodelijk van dichtbij, maar de effecten vallen zeer snel af en het gebrek aan fragmentatie van de behuizing beperkt de verwondingen aan anderen in de buurt. Survivoren vertonen meestal traumatische amputaties of ernstige verwondingen van zachte stoffen en behouden zwaar metaal, wat een bron van toxicologische zorg kan zijn. 8 # Figuur A.7 Disc is opgenomen in een explosief projectiel. Een landmijn is een specifiek explosief dat juridisch gedefinieerd wordt door de methode van activatie, of het nu industrieel gemaakt is of geïmproviseerd, een mijn wordt geactiveerd door het slachtoffer. Een anti-tank of anti-voertuigmijn is "ontploft of ontploft door aanwezigheid, nabijheid of contact... van een voertuig". 9 Een anti-persoonsmijn wordt gedefinieerd als "ontploft door aanwezigheid, nabijheid of contact van een persoon". Anti-personeelmijnen zijn verboden door een internationaal verdrag dat de militaire doctrine van veel landen heeft veranderd. 10 Niettemin blijft APM tijdens sommige conflicten gebruikt, zij het veel minder vaak en in veel kleinere hoeveelheden dan voorheen. 11 Clustermunitie "ontplofbare submunitie met een gewicht van minder dan 20 kg", 12 die in veel gevallen niet ontploft en een vorm van UXO vormt. Hetzelfde geldt voor boobytraps. 13 Observatoren en systemen voor het verzamelen van gegevens zijn doorgaans niet in staat om een onderscheid te maken tussen verschillende soorten mijnen en UXO, en al deze wapens vormen een gevaar voor de burgerpopulaties en de veiligheidsexperts na het staken van de vijandelijkheden. Een enkel slachtoffer kan alle vier soorten blastale verwondingen vertonen; fragmentwonden overheersen meestal. Weinig slachtoffers overleven significante primaire blastale verwondingen. Doofheid moet worden vermoed bij verwarde of niet-reagerende patiënten. Blastlonde long kan zich tot 48 uur na blootstelling ontwikkelen en vaak fataal zijn. Introductie Explosies kunnen worden veroorzaakt door verschillende gebeurtenissen. Fysisch-mechanisch: exploderende drukkoker. Exotherme chemische stof: conventionele militaire explosies die een chemische verbinding - vast of vloeibaar - transformeren in een grote hoeveelheid gas in een exotherme reactie, zoals blijkt uit bommen, granaten, mijnen en brandbommen (napalm, witte fosfor). Kernsplijting of fusie-apparaat, atoom- en waterstofbommen. Een radiologisch dispergeermiddel, een zogenaamde "vuile bom", werkt op dezelfde manier, met een conventionele bom die omringd wordt door radioactief materiaal dat zich verspreidt door de explosie; het is geen nucleair hulpmiddel; dit hoofdstuk heeft uitsluitend betrekking op conventionele wapens; explosieven hebben verschillende namen gekregen, meestal met vermelding van de wijze van levering: brief, pijp, auto of luchtbom; artillerie of mortelschelp; kruisraket; handgranaat en granaat met raket; en landmijnen; sommige, zoals militaire munitie, zijn industrieel vervaardigd; andere zijn "huisgemaakt" en staan bekend als geïmproviseerde explosieven. Of een explosief nu industrieel vervaardigd of geïmproviseerd is, maakt weinig kwalitatief verschil in de fysica van de explosie en de klinische resultaten van de explosie. Het grote verschil tussen het individueel vastgehouden aanvalsgeweer en een explosief wapen is het aantal slachtoffers dat bij een enkel incident door een enkel gevecht kan worden veroorzaakt: het aantal scenario's met explosieven tijdens een gewapend conflict is zo veel groter dan bij een eenvoudig vuurwapen, en de verwondingen als gevolg van de verschillende explosies komen vaker voor in moderne oorlogvoeringen, maar weinig explosies met een enkele bom hebben een overvloed aan primaire blasteffecten (USS Battleship Cole in Aden-haven, 2000, een recent voorbeeld hiervan). In oorlogstijd worden de meeste medische diensten en voorzieningen - ongeacht de omvang van de middelen - voorbereid en verwacht de komst van een groot aantal slachtoffers, die zij zo goed mogelijk behandelen, zelfs de burgerbevolking leert bepaalde beschermende maatregelen te treffen wanneer geweld wordt verwacht, maar het enige bombardement in een stedelijke omgeving, als een geïsoleerde terroristische daad, verrast het systeem en leidt tot een aantal kenmerkende problemen: er heerst vaak paniek en hysterie onder overlevenden en omstanders, coördinatie en communicatie tussen gewapende strijdkrachten of milities, politie, brandweerlieden en paramedische teams en ambulances zijn vaak onvoldoende. Als er sprake is van een structurele instorting van een gebouw, een vertraagde redding en evacuatie van patiënten met een zware doodsoorzaak is gebruikelijk. Verwondingen kunnen zich ook voordoen bij de hulpverleners. De meeste slachtoffers worden in privé-verband geëvacueerd: taxi's, privé-auto's, of handmatige brancards, in een drukke stedelijke omgeving waar de straten door het wegverkeer worden geblokkeerd. De naastgelegen ziekenhuizen worden altijd overstroomd door patiënten met relatief kleine wonden: een paradoxale reeks opnames na massale ongevallen in een stedelijke omgeving (zie rubrieken 7.9 en 9.13). De meeste doden zijn onmiddellijk en bevinden zich ter plaatse. Ongeveer de helft van alle overlevenden arriveert binnen het eerste uur in het ziekenhuis, met een indicatie van het totale aantal gewonden. De meeste oorlogswonden zijn het gevolg van fragmenten van een soort explosief, maar de meeste gewonde overlevenden zijn gewond geraakt buiten de straal van het primaire explosie-effect. Binnen deze straal is namelijk de dichtheid van primaire en secundaire fragmenten zo groot dat dodelijke verwondingen worden veroorzaakt door zowel primaire als fragmenten, maar er bestaan veel verschillende tactische situaties. De meeste explosies veroorzaken gemengde verwondingen met fragmentale verwondingen, het aantal slachtoffers, de verhouding tussen doden en gewonden en de verschillende soorten verwondingen worden bepaald door een aantal factoren: - de kracht van de explosie (breedte en duur van de piekdruk); - de afstand van personen tot het punt van de explosie en de mate van persoonlijke bescherming; - de milieuomstandigheden van de verspreiding van de blastgolf -topografie en verlichting van het terrein; - de aanwezigheid van gebouwen en andere obstakels; - het instorten van gebouwen; - de bouw van secundaire branden; - de meteorologische omstandigheden; - de verhoogde ruimte, de sterfte kan oplopen tot 50 % of meer; - de onderwaterexplosie; - de tactische situatie - de druk op straat of op de markt, enzovoort; - de efficiëntie van de prehospitalaire triage en de evacuatie van de slachtoffers; - de moderne lichaamsmiddelen, die de romp beschermen tegen de fragmenten, maar niet tegen de schokken en de primaire blast. Het militaire scenario heeft betrekking op bombardementen in open ruimtes waarbij jonge en gezonde soldaten betrokken zijn, vaak op gepantserde voertuigen, waarbij het civiele scenario meer gesloten ruimtes en een meer representatieve spreiding van de bevolking omvat, waaronder coorbiditeiten. Daarnaast is er de mogelijkheid van biologisch actieve fragmenten van een slachtoffer of zelfmoordbommenwerper - typisch botfragmenten - die Hepatitis A of B of HIV dragen. Dit vereist een protocol voor vaccinatie en post-exposure profylaxe....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2 Franse fysioloog, die de eerste was om de expansie van het gas als primaire effect van een explosie te bepalen.Cited in Hill JF. Blast blessure met name naar aanleiding van recente terroristische bombardementen. Ann R Coll Chirg Engl 1979; 61: 4-11. Blast event: meerdere mechanismen, meerdere slachtoffers, meerdere lichaamsgebieden getroffen. # Figuur 19.3 Totale lichaamsvercamping van een moeder en twee kinderen na een explosie. ICRC "La mort était due à la grande et prompte dilatation d'air" (Dood werd veroorzaakt door de grote en onmiddellijke uitbreiding van de lucht.) Pierre Jars 2 1758 anekdotale rapporten uit de Eerste Wereldoorlog en II van dode soldaten gevonden op het slagveld zonder externe tekenen van letsel. De explosies in ingesloten ruimtes zijn bijzonder verwoestend, met een algemene stijging van het sterftecijfer van meer dan %. Overlevenden hebben meer ernstige verwondingen met een hogere incidentie van primaire blastale verwondingen, waaronder een predominantie van de blastale long en brandwonden op een groot lichaam. 3 De meeste doden komen voor meerdere trauma's en zijn het gevolg van totale lichaamsuitbarsting, verwondingen aan de schedel en de hersenen, breuk van een van de vaste organen van de buik, blast long en traumatische amputatie. 4 De meeste bombardementen veroorzaken echter een groot aantal slachtoffers met relatief oppervlakkige wonden die geen ziekenhuisopname behoeven, zoals blijkt uit tabel 19. Veel patiënten hebben meerdere verwondingen, veroorzaakt door een grote verscheidenheid aan blastale effecten, waaronder een groot aantal trauma's, waaronder de verwondingen die zijn vastgesteld na de bomaanslagen op de Madrid-treinen in 2005, die plaatsvonden in een gesloten ruimte; slechts 512 van de meer dan 2000 slachtoffers werden ernstig genoeg gewond geacht om in dit onderzoek te worden opgenomen (tabel 19.2). 6 patiënten met oppervlakkige blauwe plekken, tijdelijk gehoorverlies en/of emotionele shock werden slechts uitgesloten. Hoewel vier verschillende categorieën van blastale verwondingen worden beschreven, bestaan ze vaak in één patiënt. # Primaire blastale verwondingen: barotrauma Primaire blastale verwondingen zijn te wijten aan de directe effecten van over- en onderdruk veroorzaakt door de schokgolf: barotrauma. Deze blessures zijn meestal beperkt tot een relatief klein gebied rond het punt van explosie, omdat het wondpotentieel omgekeerd gerelateerd is aan het derde vermogen van de afstand tussen het slachtoffer en de explosie. 8 De piekoverdruk veroorzaakt oppervlaktecompressie en -vervormingsgolven bij het raken van het lichaam en interageert met de weefsels om twee energievormen te produceren: stress- en afschuifgolven, die leiden tot verwondingen als gevolg van spalling, implosie en traagheid. Een stressgolf gaat langs langs de weefsels, wanneer zij een vlak bereikt tussen twee weefsels met een verschillende dichtheid, dat deels wordt weerspiegeld, waardoor er drukverschillen ontstaan, met name bij luchtvast materiaal (bijvoorbeeld oor), luchtstroming (bijvoorbeeld holle visussen, longalveoli) en vloeibare verbindingen van gevoelige structuren (bijvoorbeeld bloedvaatjes), waarbij de lucht-fluide-interface buitengewoon gevoelig is. De positieve drukgolf comprimeert snel lucht in geïsoleerde zakken, zoals het oor, longalveoli en darmen, waardoor een implosie ontstaat, zoals blijkt uit een luchtobstructie die van de longlong in de longsomloop terechtkomt. In het bijzonder in vaste organen en organen met een elastische anatomische fixatie, zoals de mesentery van de darmen, de tracheobronchial boom of de placenta. De primaire blastaire effecten omvatten specifieke verwondingen aan verschillende delen van het lichaam. De oorruptuur van het tympanisch membraan is het meest voorkomende letsel, maar hangt niet alleen af van de absolute blast overdruk. De oriëntatie van het hoofd, dat wil zeggen het externe gehoorkanaal, is een belangrijke overweging. Transitorie van de sensorische doofheid (neuraxia van de receptororganen) is zeer frequent. Alveolaire lucht wordt samengeperst door de positieve drukgolf en, bij de negatieve fase, door de barst van de alveoli's. Bij de bevestigingen van de tracheobronchiale boom vindt een scheerbeurt plaats. De ontwrichting van de perifere alveoli kan leiden tot de vorming van subpleurale cysten en de scheuring van de visceale pleura. Pneumothorax, hemopneumothorax, pneumomediastinum en/of operatieve emphysema. De toename van de luchtdruk in de alveoli, boven die van de fluiddruk in de vaatboom, leidt tot breuk van dit membraan met intra-alveolalear-bloedingen en oedeem, en alveolalear-veneuze fistels; de negatieve drukfase kan leiden tot het ontstaan van een systemische luchtemboli. Als gevolg van een stomp voorwerp in de longen, kan de positieve drukgolf de benige borstkooi verminken, waardoor de longen kunnen verscheuren of de longen kunnen samendrukken tussen het borstbeen en de wervelkolom, wat leidt tot een directe longkneuzing, gekenmerkt door de bloedingen op het longoppervlak. # Holle viscraten Elke perforatie als gevolg van het directe effect van de drukgolf is meestal onmiddellijk en treft meestal het ileo-caecale gebied of het colon. Er zijn minder vaak vertraagde perforaties die zich in stadia ontwikkelen als gevolg van een proces van intramurale bloeding en/of mesenterische ischemie, beide leidend tot infarct, necrose en gangreen van de getroffen plaats. Pathologische studies bij ratten hebben aangetoond dat de verwondingen in de slijmvliezen beginnen en vervolgens migreren naar de serosa. 10 Necrosis begint 6 uur na letsel en perforatie na 48 uur, meestal tussen dag 3 en 5 in de menselijke klinische studies. Als gevolg, en in tegenstelling tot projectiel letsel, alternatieve fasen voor longbloedingen en vasculaire luchtembolie. Normaal gesproken, is de intravasculaire vochtdruk groter dan de luchtdruk in de alveoli. Bij een negatieve druk wordt de intra-alveolaire lucht in de haarden gedrukt: gas naar de fluidfase waardoor de "geforceerde" luchtmobilisatie optreedt. 9 # Time Gasdruk # Vloeistofdruk Externe druk (duurzaam) # Maximale drukcompressie van de thoraxdruk alle serosale verwondingen als gevolg van primaire explosies gezien bij operaties geeft aan dat de gehele darmwand betrokken is en dat de gehele darmwand ontdaan en gerepareerd moet worden. # Solide organen Ischemie, infarct of bloeding komen vaak voor; volledige breuk van de lever, milt of nier wordt zelden waargenomen bij overlevenden. # Musculoskeletale systeem Brisance kan lange botten breken; de blastwind die volgt op de schokgolf verwijdert dan de zachte weefsels. Een mogelijk resultaat bij slachtoffers in de buurt van het blast-epicentrum is traumatische amputatie, die meestal optreedt op het bovenste deel van het scheen. De directe blastoverdruk veroorzaakt diffuus axonale letsels, coup coup coup letsel en breuken van de schedel. Petechiale bloedingen met hersenoedeem worden waargenomen. Er kunnen tot een maand durende hersenvasospasme optreden en sommige auteurs hebben pseudoaneurysmen van de hersenvaatjes gemeld na de vasospasme. Pathologische veranderingen van secundaire neurodegeneratieve effecten op het moleculaire en cellulaire niveau kunnen uren of zelfs dagen na blootstelling aanhouden. Verschillende metabole en neuro-endocrine effecten, zoals aangetoond door bepaalde biochemische markers, zijn waargenomen. 11 12 13 Late residua zijn gemeld bij overlevenden met zelfs mild hersentrauma en kunnen een verzwakte werking aantonen. De blastgolf kan de pulmonale C-vezelreceptoren van de Vaguszenuw in de alveolaire septa stimuleren, waardoor de "pulmonale defensieve reflex" van een uitgesproken vagale staat wordt geactiveerd: een triade van apneu, bradycardie en hypotensie.Het resultaat is de paradoxale toestand van diepe shock met bradycardie, in plaats van compenserende tachycardie, en de afwezigheid van compenserende perifere vasoconstrictie. Een verlies van de skeletspierklank is ook een kenmerk van deze vagale zenuwgemedieerde reactie, die kan leiden tot extreme niveaus van tijdelijke slappe of spastische verlamming. 14 15 # Secundaire blessures: fragmenten Projectielen kunnen primaire fragmenten zijn, afgeleid van het omhulsel of de inhoud van de bom, of secundaire raketten: voorwerpen die worden gemobiliseerd door de blastwind of voortkomen uit milieude debris (glazen shards van granaten van ruiten, houtsplinters, bodem en stenen). Snijwonden in de straal van het primaire explosie-effect leiden tot meer ernstige verwondingen; de vorming van een tijdelijke holte die voor projectielen wordt beschreven, wordt verergerd door blast-gedreven puin en vertraagde trombose van kleine schepen. # Tertiaire blastale blessures: blastende wind De blastende wind kan mensen verdringen, tegen voorwerpen gooien of grote voorwerpen in het milieu mobiliseren die vervolgens mensen treffen, waardoor ze stompe trauma's kunnen veroorzaken.Brisance en de blastende wind kunnen leiden tot het instorten van gebouwen met daaropvolgende verwondingen en verbrijzeling, alsmede hoofdtrauma, traumatische asphyxia, breuken en letsel aan het spinale letsel. De meeste patiënten lijden aan een combinatie van de vier blast-blessures, waaronder koolmonoxide, waardoor verstikking optreedt. De inademing van stof, rook en andere verontreinigingen kan ook de ademhaling beïnvloeden. De meeste patiënten lijden aan een combinatie van de vier blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast-blast, met uitzondering van explosies in een zeer beperkte ruimte en explosies onder water en in de brandstoflucht. De omgeving en de bijzonderheden van het incident moeten de chirurg waarschuwen voor de mogelijkheid van primaire blast-blast-blast-blast-blast-blast. Eerder was men van mening dat de breuk van het tympanum de kans op meer ernstige verwondingen elders aangaf. Dit is onjuister, schedel- en gezichtsbreuken, hoofd- en bovenlichaamswonden en brandwonden die meer dan 10% van de totale oppervlakte van het lichaam beslaan, zijn betere indicatoren. 16 De beste indicator is de door laryngeale nasendoscopie gediagnosticeerde faryngeale blastenwonden, hoewel deze procedure niet direct beschikbaar is waar de middelen beperkt zijn. 17 # Algemene hersenschuddingssyndroom: resuscitatieresistentie Russische chirurgen in Afghanistan en, onlangser tijd, Amerikaanse chirurgen in Irak en Afghanistan beschreven patiënten met gemengde patronen van blasten, grotendeels te wijten aan anti-tank en anti-personeelmijnen in het eerste geval en geïmproviseerde explosieven. De aandoening manifesteert zich als een bloederige shock die resistent is tegen agressieve vochtreanimatie na de controle van de bloeding. Hypotensie kan constant of terugkerend zijn na een tijdelijke positieve reactie, maar hemodynamische stabiliteit kan niet worden gehandhaafd. Sterfelijkheid is hoog. 18 De oorzaak wordt toegeschreven aan een combinatie van barotrauma aan het centrale en autonome zenuwstelsel en hormonale en metabole veranderingen, waaronder de inflammatoire cascade. De aandoening kan zo ernstig zijn dat sommige auteurs hebben gesproken over een "general concussion syndrome". 19 20 19.5.2 "Shell shock" en de "bewilde" wandelende gewonde Survivoren van de plotselinge flash, sonische giek en neurale barotrauma van een explosie kunnen ervaren wat eens "schokschok" heette. Een hersenschudding, een hersenschudding, 21 zijn allemaal termen die in het verleden werden gebruikt om vergelijkbare situaties te beschrijven - als deze symptomen aanhouden, tegenwoordig zouden ze worden ingedeeld als een PTSS. De patiënt lijkt gedesoriënteerd en verdoofd en reageert niet goed op vragen tijdens het klinische onderzoek, ondanks het feit dat er een intacte oordrum is. Echter, lichte blastaneurotrauma kan ook worden gecombineerd met een defect in het gehoor. Bij een burgerpopulatie die wordt blootgesteld aan een geïsoleerde bombardementengeval is er waarschijnlijk ook een subjectief psychologisch element van verschrikking, angst en desoriëntatie - "psycho-emotionele shock" bovenop de somatische fysiologische veranderingen. Bradycardie en hypotensie kunnen optreden en blijven bestaan in afwezigheid van een voor de hand liggende oorzaak. De meeste verschijnselen en symptomen zijn meestal voorbijgaand en verdwijnen in minuten tot uren na blootstelling. Observatie gedurende vier tot zes uur na blootstelling aan de explosie is meestal voldoende. De behandeling is conservatief en ondersteunend: rust en een geluidsvrije omgeving, handhaving van een goede zuurstofopname, en observatie van de patiënt voor tekenen van verhoogde intracraniële druk. De lichamelijke inspanning dient minimaal te zijn bij herstel, waarbij de dagelijkse activiteit geleidelijk wordt hervat. De behandeling is symptomatisch, bijvoorbeeld paracetamol voor hoofdpijn. Sommige patiënten kunnen symptomen ondergaan die vergelijkbaar zijn met die van hersenschudding: hoofdpijn, moeheid, lethargie en problemen bij het concentreren. Op lange termijn zijn er veel voorkomende neurologische en psychologische effecten. organische structurele letsels, zoals een subdurale hematoom, kan een operatie nodig hebben. Afgezien van tijdelijke sensuele doofheid en duizeligheid, is de perforatie van het tympanisch membraan de meest voorkomende organische verwonding en vindt plaats bij de laagste blastdruk. De aanwezigheid van het lichaam is niet gerelateerd aan letsel aan het binnenoor. Een intacte tympanum sluit andere ernstige verwondingen niet uit; het wijst alleen op blootstelling aan blast. Een alleen-otografisch onderzoek is dus niet voldoende om deze mogelijkheid uit te sluiten. Daarom moet het otoscopisch onderzoek worden beoordeeld in samenhang met andere tekenen en symptomen, met name van het ademhalingssysteem, om te bepalen welke patiënten verdere observatie in het ziekenhuis nodig hebben. Let op: in een situatie met massale slachtoffers, temidden van de onvermijdelijke verwarring, is het uitvoeren van een otoobisch onderzoek geen eenvoudige procedure voor het uitvoeren in de spoedkamer. Een otoscopisch onderzoek op zich is niet voldoende om andere ernstige verwondingen uit te sluiten, maar dient te worden uitgevoerd voor alle blastende slachtoffers, waaronder het onbewuste. De tympanisch membraan wordt veroorzaakt door doofheid, tinnitus, otalgie en oorlozing. De chirurg kan een beroep doen op notities om met de patiënt te communiceren. De behandeling Gedoofde, maar stabiele patiënten met een gescheurde trommelvlies hebben geen röntgenfoto van de borst nodig, mits er geen ademhalingsverschijnselen of andere klinische significante verwondingen zijn. Ze moeten echter gedurende vier tot zes uur in een rustige omgeving worden waargenomen. 22 De eerste behandeling van een gescheurde tympanisch membraan is conservatief (zie hoofdstuk 28). Tot 75 % van de patiënten die spontaan genezen. Er zijn drie belangrijke klinische manifestaties van ademhalingsstoornissen in explosieslachtoffers. 1. Ernstige ademhalingsproblemen met bloederig, schuimig sputum en snel verslechterend bewustzijnsniveau, bradycardie en hypotensie, vaak kort na blootstelling, vaak binnen enkele minuten. De toestand is onmiddellijk levensbedreigend en de prognose grave ongeacht de behandeling. In een massale situatie waarbij de middelen beperkt zijn, worden deze patiënten ingedeeld als "expectant" (categorie IV). 2. De progressieve ademhalingsinsufficiëntie begint binnen enkele uren na het incident en ontwikkelt zich na verloop van tijd, vaak met een volledig beeld pas na 24 - 48 uur. De patiënt heeft in eerste instantie last van aanhoudende droge hoest en dyspnoe en ontwikkelt zich tot een productieve hoest met hemoptyse, tachypneu met luchthonger en cyanose, retrosterale pijn, tachycardie en hypotensie. Er worden vochtcrpitaties gehoord in beide longvelden. Er kan bloed worden aangetroffen in de endotracheale of naso-gastrische slangaspiratie en petechiale bloedingen gezien in de wanden van de strottenhoofden. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan de zuurstofverzadiging door polsoximetry; een afname is een vroeg teken van BLI. De aandoening kan snel tot een fatale afloop leiden en is de belangrijkste oorzaak van vertraagde sterfgevallen. 3. Late ontwikkeling van acute ademhalingsnoodsyndroom (ARDS) als gevolg van een mengsel van fysiologische beledigingen van meervoudige pathologieën: het inademen van rook en giftige gassen, hypoxia, bloedingen en reanimatie met grote hoeveelheden crystaloiden en coagulopathie, sepsis, vetembolisme, enzovoort. De tekenen van pneumothorax, hemothorax, pneumomediastinus (retrosternal crepitus, veroorzaakt door druk op het borstbeen) en operatieve emphysema moeten in alle gevallen worden onderzocht. # Figuur 19.8 Algorithm voor de eerste behandeling van een patiënt zonder zichtbaar letsel. Let op de follow-up van tekenen of symptomen die wijzen op een zich ontwikkelende pathologie die ziekenhuisopname vereist. De positieve X-ray-bevindingen worden meestal binnen 4 uur waargenomen als er sprake is van BLI en vertonen een longopaciteiten: infiltraten die klassiek worden omschreven als een "bihilar butterfly" -patroon, meestal een maximum van 24 -48 uur en langzaam verdwijnen gedurende 7 dagen bij overlevenden. Progressie van infiltraten na 48 uur duidt op ADD's of pneumonie. # Beoordeling van patiënten met vermoedelijke longwonden van de drie bovengenoemde klinische presentaties, onmiddellijke ademhalingsproblemen en ADD's zijn vanzelfsprekend.Het diagnostische probleem ligt bij de verraderlijke ontwikkeling van BLI en roept de vraag op hoe lang de patiënt moet worden geobserveerd. Het werkelijke scenario van de werkelijke tijd die is verstreken sinds de blootstelling aan de blast komt overeen met het volgende beeld. De behandeling van ernstige blastale longlong is zelfs moeilijk met behulp van mechanische beademing; hoge luchtvochtigheid verhoogt het risico op luchtembolie of spannings pneumothorax en dient vermeden te worden. Indien mechanische beademing beschikbaar is, is het eenvoudigste aanbevolen protocol permissieve hypercapnoe, met hogefrequentie, hoge zuurstofstroom. In ernstige gevallen kan de bloedstroom van de luchtweg worden verminderd, waardoor de zuurstofvoorziening wordt verbeterd, waardoor de ademhalingsactiviteit wordt verminderd, waardoor het bloed en de afscheiding van het bloed worden aangezuigd, waardoor de hoeveelheid aanvullende zuurstof in een kleine neussonde wordt gestopt, waardoor het bloed en de afscheiding van het lichaam worden gezuigd, waardoor de weefselperfusie wordt gewaarborgd, terwijl de kristalloïde organen zo min mogelijk worden aangetast, waardoor het longoedeem in de longen wordt verminderd, - indien aanwezig -i.v. pijn op de borst, analgetica, intercostalle zenuwblokvorming, - regelmatige verandering van positie, met inbegrip van de gevoeligheid in het bijzonder, en - goede fysiotherapie op de borst - de positie van de patiënt kan als klinische test worden uitgevoerd. De zijwaartse positie met de minder aangetaste zijde zorgt voor een betere beademing en minder bloeden in de goede long. Aan de andere kant kan de ernst de bloedstroom naar de lagere, meer gewonde long verhogen, waardoor de bloeding en het oedeem toeneemt. In dit geval kan hypotensieve reanimatie worden gebruikt omdat overmaat i.v. vloeistoffen de neiging hebben om longoedeem te verhogen, maar slechts voor een korte periode (zie paragraaf 8.6.4) Verlengende hypotensieve reanimatie, meer dan 2-3 uur, heeft een zeer negatief resultaat en moet worden vermeden. 23 Bij gebrek aan andere levensbedreigende verwondingen kan elk operatie waarbij algemene verdoving nodig is, worden uitgesteld voor 24 - 48 uur totdat de toestand van de patiënt is gestabiliseerd. Lokale, regionale of spinale verdoving wordt de voorkeur gegeven. Ketamine, zonder intubatie, mag worden gebruikt, maar de patiënt moet zeer voorzichtig worden "gelabeld". Het nut van corticosteroïden is niet bewezen en wordt niet aanbevolen door ICRC-artsen. De lucht kan worden afgewenteld van gescheurde alveoli naar de longcirculatie. De lucht zit vast in het rechteratrium en veroorzaakt hypotensie, tachycardie en distensie van de halsaderen. Er is plotseling ernstige ademhalingsproblemen met tachypnoe en een "cogwheel" gemurmel, continu gedurende de gehele hartcyclus. Systemische luchtembolie aan de hersenen of hartinfarct veroorzaakt snel fataal en kan vooral voorkomen bij het begin van positieve drukventilatie, of het nu handmatig of mechanisch is. Men moet voorzichtig zijn als de mogelijkheid en de diagnose meestal wordt gemist. Blunt of barotrauma aan het hoofd moet worden uitgesloten voordat een diagnose van het luchtembolisme wordt gesteld, en luchtbellen in de gewenste retinale vaten. Als de diagnose wordt gesteld, wordt de patiënt links naar beneden geplaatst en 45% naar beneden gekanteld, met de benen omhoog (Durantpositie). Dit leidt tot het vangen van lucht in de rechterkant van het hart en het verdelen van luchtbellen naar de onderste ledematen in plaats van naar het hoofd. In extremis bevestigt een noodthoracotomy met cross-claming van de hilum aan de gewonde kant en aspiratie van de lucht uit het hart de diagnose. # Viscerale verwondingen Ruptuur van vaste organen (lever, milt of nier, testikels) van primaire blastale verwondingen wordt zelden gezien bij overlevende patiënten. Veel meer gebruikelijke presentaties zijn secundair (projectiel) of tertiaire (blunt en verbrijzeling) blastwonden. Het belangrijkste klinische probleem is een late perforatie met een vertraging in de presentatie, waardoor een asymptomatische blastale overlevende die na een eerste blastale explosie uit het ziekenhuis is ontslagen, moet worden geadviseerd om terug te keren als er na enkele dagen (Figuur 19,7) een abdominale klacht is ingediend. Elke serosale verwonding door een blastale trauma, en niet van een projectiel, gezien op laparotomy wijst op de pathologie van de lijvigheid van de darmwand en vereist abridement en reparatie. In de colon en het rectum is afleiding waarschijnlijk een wijzer keuze dan excisie en primaire reparatie vanwege het risico van trombose in de darmwand na blastale verwonding. Verdoving van algemene verdoving gedurende 24 -48 uur. In geval van algemene verdoving, neem plaats voor zachte bagging van de patiënt. Na explosies is abruptio placenta gemeld. De placenta wordt gescheiden van de uterus door een scheereffect. Zwangere vrouwen die blootgesteld zijn aan een blast, moeten gedurende 24 uur worden toegelaten voor de bewaking van de foetus en het optreden van bloedige vaginale afscheiding. # Oog- en maxillo-faciale verwondingen Ruptuur van de oogbol, sereuze retinitis, retinale loslating, en hypohemia zijn allemaal gemeld, evenals luchtembolie aan de centrale arterie van het netvlies. Breuken van de baan, met mogelijke verwondingen aan de oogzenuw, alsmede aan de frontale en maxillaire paranasale sinussen zijn mogelijk. Secundaire verwondingen van de ogen en ooglidten van verbrijzeld glas komt veel vaker voor. De behandeling volgt op standaard oftalologie protocollen volgens de laecoval (zie hoofdstuk 29). De primaire explosie kan een breuk veroorzaken, meestal bij de tibiale wonde, waarbij de blastende wind vervolgens de distale scheenbeenderen apuleert die een traumatische amputatie veroorzaken. Deze verwondingen worden het vaakst gezien wanneer een explosie plaatsvindt in een afgesloten ruimte, en slechts 1-2 % overleeft in het ziekenhuis. De overgrote meerderheid van de letsels aan de ledematen zijn echter te wijten aan fragmenten. Snijwonden die binnen de straal van de primaire explosies zijn veroorzaakt, leiden tot uitgebreide ontleding en besmetting van weefsel, die mogelijk niet zichtbaar zijn bij de eerste excisie van de wonden en seriele ontledingen vereisen. Sequelae omvat vertraagde wondheling, infectie en heterotopische ossificatie. # Andere verwondingen die ontstaan in combinatie met primaire blasteffecten zijn veel ernstiger en hebben een ergere prognose dan zonder. Dit geldt met name voor anti-personeelmijnen (zie hoofdstuk 21). Het verwijderen van niet-ontplofbare wonden Een buitengewoon zeldzame, maar verontrustende zaak is de patiënt die een bewaarde levende munificatie presenteert: een projectiel heeft het lichaam geraakt en doorgedrongen, maar niet geëxplodeerd; de gevallen die in de literatuur worden gemeld, hebben meestal betrekking op mortel- of RPG-granaten met de punt in het lichaam en de rest van de munificatie. De patiënt kan moribund zijn of niet - het projectiel kan een vitale orgaan niet geraakt hebben. Het is duidelijk dat alleen het gekwalificeerde personeel (EOD-personeel) in staat is om met de munitie zelf om te gaan. 24 Het personeel van het ziekenhuis moet de omstandigheden helpen creëren voor de veilige verwijdering van het projectiel tijdens de behandeling van de patiënt en de bescherming van de hersenen, of de oogbol. In geval van een ernstig ongeval moeten dergelijke patiënten in de categorie IV worden opgenomen en naar een geïsoleerd deel van het ziekenhuis worden overgebracht. - Een ad hoc operatiekamer moet worden georganiseerd in een afgelegen en beschermd deel van het ziekenhuis, bij voorkeur buiten het ziekenhuisgebouw, om eventuele schade bij vroegtijdige ontbranding tot een minimum te beperken. De omgevings temperatuur moet constant worden gehouden, de patiënt en de UXO moeten worden beschermd tegen direct zonlicht, en het theater moet worden beschermd tegen elke bron van vibratie, zoals een elektrische generator. - De wanden van het theater moeten worden gevoerd met zandzakjes. - De medewerkers moeten gebruik maken van een lichaamspantser indien beschikbaar. - Manipulatie en beweging van de patiënt moeten tot een minimum worden beperkt, gesloten hartmassage mag niet worden gebruikt. Als de kogel is verwijderd, kan de patiënt naar een geschikter operatiekamer worden overgebracht, indien dat nodig is voor de voltooiing van de operatie. - Afhankelijk van het type munitie, kan het EOD-personeel het ter plekke behandelen of verwijderen voor vernietiging elders. - De belangrijkste klinische overwegingen - Ernstige primaire blasten komen zelden voor bij overlevenden; fragmentatiewonden domineren en de meeste patiënten hebben relatief kleine wonden. - Niettemin moeten primaire blessures worden onderzocht en uitgesloten bij alle personen die aan de explosies zijn blootgesteld. - Veel patiënten die lijden aan een combinatie van blastanale effecten; fragmentatiewonden die ontstaan binnen de straal van de primaire blast zijn ernstiger. - Perforatie van het tympanisch membraan is gebruikelijk, maar niet indicatief voor de aanwezigheid van andere ernstige verwondingen. Het optreden van lichte traumatische hersenwonden ten gevolge van primaire explosies wordt onderschat en vele overlevenden lijden op lange termijn psychologische en neurologische gevolgen die vergelijkbaar zijn met de PTSD. # ATM-effecten op een gepantserd voertuig Een gepantserd voertuig is gebouwd met een dik, versterkt gedeelte en onderstel. Een tank is het belangrijkste voorbeeld. Gepantserde personeelsmiddelen hebben minder bescherming tegen pantsers, en zelfs het metalen lichaam van een burgervoertuig kan worden beschouwd als een soort "wapen", hoe zwak ook. Wanneer een voertuig over een ATM loopt, dat gewoonlijk wordt begraven, of wordt getroffen door een berdebom of een geïmproviseerde bom (IED), wat meestal leidt tot een gerichte explosie in de open lucht. De schokgolf van een ATM-explosie komt niet in de passagiershut terecht, maar weerspiegelt eenvoudigweg het type en de omvang van de verwondingen van de bemanningsleden. De explosie veroorzaakt twee verschillende fysieke verschijnselen die kinetische energie naar het voertuig overbrengen, de snelle uitdijing van de explosiegassen geeft een impuls aan het voertuig dat de vloer kan vervormen of zelfs kan verscheuren, of zelfs de vernietiging van de verschillende delen van het voertuig tot gevolg heeft. De explosie graaft ook een krater op, een grote hoeveelheid grond wordt vervolgens geprojecteerd op een zeer hoge snelheid naar het voertuig toe, waardoor een nieuwe impuls wordt gegeven en de versnelling ervan wordt veroorzaakt. De penetratie van het pantser is de belangrijkste factor bij het bepalen van de doodsoorzaak en de omvang van de verwondingen bij personen in een tank na een explosie van een ATM. De acceleratie van het voertuig kan ertoe leiden dat de passagiers tegen de boven- of zijzijde van het hok worden gegooid en dat alle passagiers die op de top of in een open luik rijden, op de grond worden gegooid. Bryusov et al. De intense trilling van de metalen koets van het voertuig versterkt het geluid van de explosie, wat een akoestisch trauma kan veroorzaken. Het wapen geeft ongetwijfeld veel bescherming, maar bij het doorboren zijn de resultaten complexer. Naast alle effecten die bij niet-doorbraak worden beschreven, worden de primaire fragmenten uit de mijn en de secundaire fragmenten van het pantser zelf in projectielen omgezet en de breuk van het pantser maakt het mogelijk dat hete gassen in de passagiersruimte terechtkomen. De effecten worden verergerd door een eventuele ontbranding en explosie van de munitie die door het voertuig wordt meegedragen. Maar zelfs bij het doorboren van het pantser zijn de primaire blasteffecten in het passagierscompartiment minimaal. Bij een doorborende mijn of projectiel is er bovendien een hoge snelheid en hoge temperatuur "jetstroom" bestaande uit gassen, gesmolten metaal, vlammen en giftige bijproducten van de explosie. De temperatuur van deze straalstroom kan 900 - 1000 graden C of meer bedragen. Klinische presentaties Tertiaire blasterende effecten hebben de overhand bij het niet doorboren van het wapen, alleen wanneer het wapen door een ATM wordt doorgeprikt, kunnen alle vier soorten blasterende verwondingen in meer of mindere mate veroorzaken. Verwondingen zonder penetratie van het pantser Slachtoffers in een voertuig dat niet is doorgedrongen, worden blootgesteld aan een zeer hoge versnelling, waarbij ze tegen de zijkanten en het dak van het interieur wordenwerpen, en met name worden blootgesteld aan gesloten en open breuken van de onderste ledematen, schedel en wervelkolom (verticaal axiale verwonding); breuken van de ledematen vertonen een breed spectrum van ernst: ongeveer de helft is gesloten en de helft is open, en een derde deel is bilateraal. Bij een zelfmoordaanslag op een autobom in Karachi, Pakistan, werd een voertuig in een bus gedreven, waarbij hij op de zij- en onderkant van het voertuig raakte.De schokgolf werd naar boven overgebracht in de afgesloten ruimte door de open ramen, wat leidde tot een groot aantal doden, onder de overlevenden, bijna allemaal te lijden had van een gescheurde tympaan door barotrauma en de breukloslating van de calcaneus en andere beenderen van de voeten en enkels door de impulsoverdracht. 5 In een militaire context, naast verschillende verwondingen in de ledematen, kan de impulsoverdracht de gepantserde vloer van het voertuig vervormen, die de flexitie van de heupen, de draaiing van het bekken en de buig van de wervelkolom lumbale wervelkolom dwingt tot een axialetische spinale belasting die resulteert in breuken en wig-compressie van de thoracolumbale bar. 6 Niettemin is de toename van de versnelling van de dodelijke gevolgen het hoofd. als doodsoorzaak. 7 3 Deze verwondingen hebben in de eerste plaats betrekking op de calcaneus. Hoewel deze verwondingen gewoonlijk worden beschreven met betrekking tot militaire voertuigen, zijn ze ook in een civiele context te zien. Bijvoorbeeld onder de 57 passagiers die in pick-uptrucks in Namibië reizen, die allemaal schoenen dragen en rechtop staan wanneer hun voertuig een ATM raakt, zijn er 22 gesloten en 29 open kragen in de karneaal. 4 Hetzelfde kan gebeuren bij passagiersvrachtwagens, een veelgebruikt vervoermiddel in landen met een laag inkomen; de slachtoffers worden vaak uit het voertuig gegooid en op de grond gegooid; andere wonden kunnen zijn te wijten aan losse voorwerpen die secundaire raketten en akoestisch trauma worden van het hoge geluidsvermogen. Het doorboren van tanks is vaak fataal omdat het vrijkomen van munitie en brandstof het lichaam van de bewoners verzacht, met name door middel van een gepantserde munificatie en de daaruit voortvloeiende hoge temperatuur van de "jetstroom". Anders overheersen primaire en secundaire verwondingen. Pathogenese van "pied de mine" blessures. zones van primaire directe impulsoverdracht en axiale belasting. zones van indirecte scheren van botten. Nechaev et al. Civiele voertuigen ook getroffen anti-tankmijnen. # Lijst van blasterende effecten in een gepantserde voertuig dat een anti-tankmijn raakt - zonder penetratie van het pantser, de belangrijkste oorzaak van letsel is impulsoverdracht en verplaatsing van personen in het voertuig. - Met penetratie zijn fragmenten uit het pantser de belangrijkste oorzaak van letsel. - Lose voorwerpen kunnen doorboorwonden veroorzaken. - Hoogactieve geluidsgolven kunnen akoestisch trauma veroorzaken. De humanitaire gevolgen van de inzet van antipersoneelmijnen in moderne oorlogen zijn wijdverspreid. Landmijnen maken hele regio's nutteloos voor de menselijke leefomgeving en activiteit, waardoor bevolkingsverplaatsingen en demografische druk de aangrenzende regio's destabiliseren. Aangezien vele kleine mijnen waterbestendig zijn, worden ze vaak opnieuw vervuild door drijvende mijnen tijdens overstromingen of regentijd. Hun aanwezigheid compromitteert vaak de wederopbouw en ontwikkeling na de oorlog in samenlevingen die maar al te vaak arm zijn. In sommige landen doden en verwonden ze meer burgers - vrouwen die water halen, kinderen die brandhout verzamelen, pastoralisten en boeren op hun werk - dan strijders, en blijven ze dat doen lang na een staakt-het-vuren. Caring voor de slachtoffers van antipersoneelmijnen daagt elk deel van een volksgezondheidssysteem uit en het probleem is het meest acuut in de landen die het minst in staat zijn om mijnopruiming en medische bijstand te dragen. "Het willekeurige gebruik van landmijnen levert geen duurzaam militair voordeel op en houdt zich niet aan de principes van militaire noodzaak of opportuniteit. " Landmijnen die de burgeromgeving besmetten. " Blastmijnen Blastmijnen worden meestal begraven of op het wegdek gelegd en worden geactiveerd door contact met een drukvat. De behuizing is plastic, metaal of hout. Blast APM is zo ontworpen dat de ontploffing ervan tenminste een voetwond veroorzaakt bij een infanterist die een gevechtslaars draagt of de band van een voertuig barst. De overgrote meerderheid is industrieel vervaardigd; sommige gewapende groepen hebben geïmproviseerde of "huisgemaakte" mijnen geproduceerd. Deze mijnen verstrooien metalen fragmenten bij detonatie, ze worden ontketend door het slachtoffer dat een struikeldraad of zekering raakt. Verschillende soorten fragmenten hebben verschillende werkingswijze: ze worden vlak boven de grond op een paaltje gestoken; ze worden 1 meter in de lucht gebonden voordat ze ontploffen; of ze spuwen fragmenten uit op een bepaalde boog in een gekozen richting, dat wil zeggen richtingsmijnen van het type "Claymore". Bij de eerste twee, meerdere metalen fragmenten afkomstig van de buitenomhulsel of de inhoud worden geprojecteerd op 360° en zijn dodelijk tot een radius van ongeveer 25 meter afhankelijk van het type. De richtingsmijnen omvatten doorgaans metalen bollen of kubusjes en kunnen tot op een afstand van 150 meter dodelijk zijn. De wonden die worden veroorzaakt door elk ander fragmentatiemiddel, zoals een granade, mortel, etc. Als onderdeel van blastale verwondingen hebben dezelfde algemene factoren invloed op de pathologische patronen en de ernst van de verwondingen: - type mijn; - hoeveelheid en type explosief materiaal; - afstand tot of contact met het apparaat en de positie van het slachtoffer op het ogenblik van de explosie; - de omgeving, in dit geval elk middel van bescherming gedragen door het slachtoffer (bijzondere laarzen, kogelvrije vesten, enz.) Zoals beschreven in paragraaf 3.1.3, hebben de ICRC-chirurgen drie verschillende klinischepathologische patronen van letsel gedefinieerd op basis van hun klinische ervaring op het terrein. 2 Deze drie patronen zijn belangrijk voor het vaststellen van de behoeften voor ziekenhuishulp en langdurige rehabilitatie.Mene amputaties hebben zowel een veel hogere mate nodig dan de niet-amputeee mijnverwonden of, meer algemeen, andere oorlogswonden. De ernst van het letsel en het niveau van de traumatische amputatie is een functie van de hoeveelheid explosief materiaal ten opzichte van de massa van het slachtoffer en de positie van de voet op het moment van contact. Als de explosieve lading in de mijn groot genoeg is, zal hij ronduit doden, maar de gebruikelijke bedoeling is eenvoudigweg om te verminken. # Pattern 2 letsel Het slachtoffer laat een fragmentatiemijn ontploffen door een tripdraad of zekering te raken en de explosie verspreidt metalen fragmenten op dezelfde manier als elk explosief. In een ander geval kan iemand gewond raken door fragmenten wanneer hij in de buurt van een persoon staat of een dier, zoals een koe die op weide wordt genomen, die op een blast of een fragmentatiemijn stapt. De manipulatie van een mijn die tot detonatie leidt, kan de strijders die mijnen leggen, het personeel voor mijnopruiming, de boeren die een mijn aanraken terwijl zij rijst in een rijstveld planten, of nieuwsgierige kinderen die met een mijn spelen, in het bijzonder de kleine en fascinerende botterfly mine (Figuur 3.3.3). Slachtoffers lijden aan amputatie van de vingers of de hand, met verschillende mate van doordringende verwondingen en brandwonden in het gezicht, de hals en de borst; velen zijn verblind; de aanwezigheid van brandwonden in het gezicht van de luchtwegen verhoogt de sterfte met een factor drie. Slachtoffers hebben met zeer kleine mijnen gewerkt; een grote hoeveelheid explosieven is onvermijdelijk dodelijk. De definities, classificaties en gegevensverzameling De gegevens over landmijnen zijn verwarrend vanwege het probleem van de definities.Of het nu gaat om industrieel vervaardigd of geïmproviseerd, een mijn wordt door het slachtoffer geactiveerd.De apparaten die door een individu worden geactiveerd, worden ingedeeld als antipersoneelmijnen, terwijl de apparaten die het gewicht van een voertuig vereisen worden beschouwd als anti-tank- of anti-voertuigenmijnen. De verschillende explosieve overblijfselen van oorlogen - onontplofte munitie, vooral clusterbommen submunitie - omdat verwondingen op een soortgelijke manier worden veroorzaakt en hun klinische effecten zijn niet te onderscheiden van die van mijnen. In veel gevallen is het onmogelijk voor artsen en verpleegkundigen, of de patiënt, om te begrijpen of het apparaat een mijn of een Uxo was. De belangrijkste uitdaging die de epidemiologische studie van de effecten van landmijnen en de ERW heeft bemoeilijkt, is het gebrek aan consistente, betrouwbare gegevens, en sinds de ondertekening van het Verdrag van Mine Ban in 1997 zijn er talrijke pogingen ondernomen om dit te corrigeren. Verschillende organisaties en overheidsinstanties hebben een rol gespeeld bij de ontwikkeling van de noodzakelijke systemen voor het verzamelen van gegevens om dit te verhelpen en bij te dragen tot een beter begrip van de vele medische en sociaal-economische effecten van landmijnen en de explosieve overblijfselen van oorlogen. De meeste slachtoffers van landmijnen zijn militair, het percentage burgerslachtoffers varieert naar gelang van het land. Een voorbeeld hiervan was het conflict in Bosnië-Herzegovina, waar de meeste mijnenvelden langs voorste linies werden gelegd die vrij stabiel waren gebleven. De burgers zijn in het algemeen op de vlucht gegaan voor deze gebieden. Van de 2.807 waarvan bekend is dat ze tussen 1992 en 1995 door mijnen zijn gedood of gewond, waren er 2.076 (74.0) soldaten die militair waren, waaronder 99 soldaten die 3 bijdragen ontdeden, afkomstig uit de Internationale Campagne voor landmijnen (ICBL) via haar jaarlijkse verslag over landmijnen; het Internationaal Centrum voor Humanitaire Ontmijning door middel van haar International Management System for Mine Action (IMSMA) dat in vele getroffen landen werd ingezet; de Wereldgezondheidsorganisatie die een standaardrapportagemodel heeft opgesteld voor IMSMA; UNICEF; het ICRC. Het ICRC heeft in Afghanistan en Bosnië-Herzegovina gegevensbestanden georganiseerd. (3,53%); 611 (21,8%) waren burgers en 120 (4,3%) hadden een onbekende status, maar het meest schadelijke aspect van mijnoorlogen is dat na een conflict de meeste slachtoffers zijn gevallen door burgers en mensen die betrokken zijn bij mijnopruiming. De legers van de staten hebben de neiging om ze langs de grens of frontlinies te plaatsen; guerrillaoorlogen kennen zulke beperkingen niet: er zijn geen frontlinies en landmijnen die vaker willekeurig worden geplaatst. 4 De staatslegers kunnen echter ook mijnen en clustermunitie inzetten door vliegtuigen en geschut, wat kan leiden tot een wijdverspreide dodelijke besmetting buiten grensgebieden en frontlinies, zodat het aandeel van landmijnen en ERW-slachtoffers uit het totale aantal gewonden in elk conflict varieert naar gelang van het type militaire activiteit en de aard van het terrein. In tabel 5.3 wordt een aantal voorbeelden gegeven in verschillende conflicten. In de ICRC-databank beschreven in bijlage 5.A worden 18 % van de slachtoffers van landmijnen of ERW-gevallen in aanmerking genomen. In tabel 5.4 wordt de percentages voor verschillende ziekenhuizen weergegeven, van 0 tot 63 %, afhankelijk van de tactische kenmerken van de verschillende conflicten. De ICRC Sarajevo Database toont aan dat er na de ondertekening van het Dayton-akkoord in december 1995 een dramatische verandering heeft plaatsgevonden in het soort slachtoffer dat door landmijnen is gewond.Van de 1.055 mensen die tussen 15 december 1995 en 31 december 1998 als slachtoffer zijn aangemerkt, waren er 822 (77.90%) burgers, 131 (12.40%) waren militairen (29 daarvan waren betrokken bij ontmijning) en 102 (97%) van onbekende status. Het percentage burgers dat tijdens de oorlog van 21,8 % is gestegen tot 77,9 % in de onmiddellijke naoorlogse periode, dit kan worden verklaard door het feit dat een groot aantal mensen de vooroorlogse activiteiten heeft hervat, in het bijzonder de landbouw, en velen die waren gereisd naar gebieden waar zware gevechten hadden plaatsgevonden, om de schade of de terugkeer naar hun huizen te beoordelen. Een ander voorbeeld was de daling van het regime in Kabul, Afghanistan, in 1992, waardoor veel vluchtelingen uit Pakistan konden terugkeren, het aantal gewonden van de mijnen die tot het ICRC Peshawar-ziekenhuis werden toegelaten, verdubbelde van 50 naar 100 per maand. 85 procent van de patiënten was betrokken bij niet-militaire activiteiten (Figuur 21.8) en 78 % zei dat ze pas onlangs naar Afghanistan waren teruggekeerd. Het ICRC-operatief team in het ziekenhuis van de universiteit van Jallabad, in Afghanistan net over de grens van Peshawar, heeft ook een scherpe toename van landmijnen vastgesteld van 35 % tot 60 % van alle oorlogswonden, na de repatriëring van grote aantallen vluchtelingen naar naburige landelijke gebieden begin 1993. Deze scenario's worden telkens weer herhaald in veel landen waar het wijdverbreide gebruik van landmijnen werd gezien. Jaarlijks worden in de mijnen in El-Alamein, Egypte, slachtoffers en gewonden in de mijnen, bijna elk jaar weer in Europa gemeld. De werkelijke omvang van het probleem van landmijnen is niet bekend, maar het eenvoudige aantal landmijnen en slachtoffers is een ontoereikend criterium voor het beoordelen van de ernst van het probleem in een bepaald land of gebied, en zegt niets over de totale humanitaire gevolgen. Bijlage 21.A onderstreept de sociaal-economische gevolgen van landmijnen en de gevolgen daarvan voor mijnopruiming, verlichting en gezondheidsprogramma's. 6 ICRC Landmine Victim Database, Sarajevo. ICRC Peshawar Ziekenhuisstudie 1992-93: activiteiten van slachtoffers van mijnen (N = 600). 7 Combat 13% # Mine clearance 4% Reizing 15% # Playing met mijnen 8% Andere niet-militaire 38% Geen antwoord op 2%. Geen antwoord 2% Bestrijding 13% Mijnopruiming 4% Werken in de elden/ophalend water 20% Reizen 15% Spelen met mijnen 8% Andere niet-militair 38% Geen antwoord (2%) Bestrijding # Sterfelijkheid Het tactische gebruik van APM heeft ernstige en langdurige gevolgen.Het gebruik van mijnen op brede gebieden van het platteland, ver van stadscentra en communicatie, betekent dat een groot aantal slachtoffers alleen is wanneer zij gewond raken. Als zij worden begeleid, moeten hun metgezellen buitengewoon voorzichtig zijn bij het redden van het platteland, want ook zij zullen het mijnenveld binnengaan en het risico lopen te worden gedood of gewond te raken. In verschillende communautaire gezondheidsonderzoeken is geschat dat het aantal doden in het veld in bepaalde landen ( Mozambique, Angola of Somalië) op 50% en meer ligt. Bijna alle ICRC-chirurgische teams die gedurende vele jaren in Afghanistan of Soedan hebben gewerkt, zijn teruggekeerd van hun opdracht met verhalen over patiënten die 10 tot 15 dagen of meer hadden genomen om het ziekenhuis te bereiken. De overlevingscijfers kunnen echter verbeteren door de invoering van passende en kosteneffectieve eerstehulp- en pre-hospital trauma-systemen voor de gemeenschap, en in het voormalige Joegoslavië heeft de ICRC Sarajevo een sterftecijfer van slechts 17 %, en in situaties waarin de evacuatie zeer efficiënt is en van korte duur nog lagere cijfers te vinden zijn. De doodsoorzaak van APM is formidabel, vooral in formele mijnenvelden waar gemengde ATM- en gebonden fragmentatie APM wordt gebruikt, zoals blijkt uit het ICRC-in-hospitaalsterftecijfer voor APM-slachtoffers: 3,7%; hetzelfde percentage voor patiënten die gewond zijn geraakt door andere wapens; meer dan 6% voor patiënten die een traumatische amputatie door APM hebben ondergaan. Hoe langer de patiënten echter op de weg hebben doorgebracht, hoe lager het sterftecijfer in ziekenhuizen: "automatisch triage" van de ernstigste gewonden vindt plaats, omdat zij niet meer in leven zijn om medische zorg te krijgen (zie punt 5.8.4). Deze verschillende verwondingspatronen verklaren de enorme verscheidenheid aan wonden die werden gezien (tabel 21.2). Van het patroon 1 groep van traumatische amputaties onder het been, had 72 % transtibale amputaties en 25 % transfemorale amputaties; vier patiënten hadden bilaterale amputaties: twee boven en twee beneden de knie. Het aantal hoofd- en bovenlichaamswonden was waarschijnlijk hoger, maar slachtoffers met dergelijke wonden sterven vaak op de weg; ziekenhuisstatistieken kunnen slechts een gedeeltelijk beeld geven van het volledige spectrum. Het schadelijke karakter van APM als wapensysteem dat buitensporig lijden veroorzaakt, wordt het best geïllustreerd door een rapport over de jaren 1979 - 2010 in de prothetische centra van het ICRC in Afghanistan, een land dat al drie decennia lang op grote schaal landmijnen gebruikt: van 37.337 amputaten, 79,6 % was het gevolg van APM. In de ervaring van het ICRC is het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis voor een patiënt met een kogel- of granaatwonde twee weken, voor alle patiënten met een mijnwonde drie weken, en voor een mijnamputatie bijna vijf weken. Dit betekent een veel zwaardere werklast voor het verplegend personeel en vergt meer tijd en inspanning van de fysiotherapeuten. Zoals blijkt uit tabel 5.22 en figuur 5.8 moeten personen die lijden aan APM-wonden meer operaties ondergaan dan degenen die gewond zijn geraakt door andere wapens; velen hebben acht of meer operaties nodig vanwege brandwonden, necrose van de weefsels en infectie, en het moet worden opgemerkt dat de traumatische amputatie van een ledemaat onmiddellijk in aanmerking komt voor een graad 3 wond volgens de Red Cross Wound Score. De behoefte aan bloedtransfusie uit het ICRC-onderzoek vertoont dezelfde trend: 27,9 % van alle door landmijnen getroffen patiënten heeft een bloedtransfusie nodig, terwijl slechts 15 % van de patiënten met kogel- en 13,1% van de patiënten met fragmentwonden dat wel doen (tabel 8.3) Voor geamputeerde landmijnen wordt tot 75 % geschoten. Een andere manier om dit te zeggen is de gemiddelde behoefte aan bloedtransfusie voor 100 gewonden: patiënten met kogel- en fragmentwonden hebben 40 eenheden of minder nodig; 100 eenheden gewonde landmijnen en 300 eenheden amputaties voor landmijnen. De pathologie van de traumatische amputatie ten gevolge van antipersoneelmijnen is uniek. ICRC Het is het nauwe contact met een lichaamdeel op het moment van explosie dat blast mijnblessures zo bijzonder maakt. Deze wonden zijn het "perfecte" voorbeeld van de vuile en verontreinigde oorlogswonden. De blastaire tranen door de weefsels, de drijfgrond, het gras, het metaal of plastic fragmenten van de mijnhuls en stukken schoen- en beenfragmenten van de verbrijzelde voet, tot in het been. Daarom is een klassieke valkuil voor de onervaren chirurg om de omvang van weefselschade en de hoeveelheid verontreinigingen te onderschatten. De overdruk van de blastgolf comprimeert en schudt de contactvoet. De gelokaliseerde schokgolf van de explosiegassen verwijdert het periosteum en de daaraan bevestigde spieren van het resterende been: de paraplu gaat open, alle spieren vallen dan naar beneden: de paraplu sluit, de oppervlakkige spieren (gastroknem) worden verder weggeworpen en worden minder beschadigd dan de diepere spierlagen van het anterolaterale deel en de solus. De fasciale vlakken worden bij benadering gescheiden, waardoor onregelmatige en variabele huidverlies ontstaat. Blaasmijnwonden: het "perfecte" voorbeeld van de vuile en vervuilde oorlogswonden. Traumatische amputatie van het linkerbeen met letsel aan het andere been: let op de juiste toepassing van een pneumatisch tourniquet. De laatste open wond neemt de ronde vorm van het been, met alleen huidtags en pezen onderaan. De gespaarde structuren die omhoog en weggeduwd zijn, zijn teruggevallen, bedekken en maskeren van de zwaar beschadigde diepere weefsels. De diepste penetratie van de blastwind vindt plaats langs de "zwakke" ruimtes van het been: zijnolar weefsel rond de neurovasculaire bundels en fasciale vlakken - de schade strekt zich dan ook veel verder uit dan het niveau van de traumatische amputatie. Hematoma, oedeemvloeistof, en in het geval van infectie, pus, kan in deze zwakke ruimtes ongeveer volgen. Bovendien zijn de verwarmde gassen van de de detonatie niet alleen verdampen van de contactvoet, maar kunnen ook coagulerende necrose van het bot en de zachte weefsels veroorzaken. Het effect van de weefselvernietiging kan worden verklaard door de afstand of het gat tussen de explosie en de kernmassa van het lichaam en de kwaliteit van het schoengoed. De Russische chirurgen hebben laboratoriumonderzoeken uitgevoerd waarbij de resultaten van verschillende maten voeten - dus verschillende lichaamshoogte - in contact met een explosiemijn worden vergeleken. 8 De langere benen zorgen voor een grotere afstand tussen de mijn en de lichaamsmassa en leiden tot een lagere traumatische amputatie. Deze "afstand" blijkt de meest effectieve bescherming tegen de verbrijzelende gevolgen van een blastmijn. # ICRC Als gevolg daarvan bieden gewone schoenen weinig bescherming; ze vergroten slechts minimaal het gat tussen de voet -en dus de lichaamsmassa - en de mijn, maar versterken de secundaire fragmenten die in de proximale weefsels kunnen worden ingebracht. Paradoxaal genoeg kan het dragen van schoenen de overdracht van energie naar het scheenbeen verhogen. 9 Een voorbeeld komt uit Thailand waar soldaten die legerlaarzen droegen en gewond raakten door APM allemaal Transfemorale amputaties hebben ondergaan, terwijl slechts 29 % van hen die tennisschoenen of sandalen droegen op het moment van de verwondingen geamputeerd was. 10 Specialised gear gedragen door mijnopruimingspersoneel biedt zeker meer bescherming, maar tijdens de eerste drie dagen na de verwondingen is er nog veel meer experimenteel en experimenteel onderzoek nodig. De stressgolven die door de bloedzuil in de aderen van het ledemaat worden verspreid, kunnen leiden tot een variabele mate van fisificatie van de tunicae intima en de media, wat leidt tot trombose, en tot een kneuzing van de spieren met daarop volgend coupésyndroom. Verwondingsniveaus na een traumatische amputatie.Golfgolfeffect van niveau IV: microscopische weefselverstoring en bloedsomloopstoornissen. # Level III Blastgolfeffect: proximaal weefsel verstuikt; breuk in wanden met trombotische verschijnselen. # Level II Brisance effect: resterende weefsels van de amputatiestronk worden gescheiden, gescheurd en vaak verbrand. Niveau I Brisantie-effect: traumatische amputatie met verbrijzeling en volledige avulatie van de voet. In de organen van de romp kunnen soortgelijke wonden optreden als die van het primaire blaastrauma van de lucht (hoofdzakelijk kneuzing van het hart en de longen en hemthema's van de wortel van het mesentery) en het centrale zenuwstelsel, afhankelijk van de sterkte van de explosie.De behandeling van APM-wonden vormt een uitdaging voor de gehele keten van de slachtofferzorg: de patiënt bevindt zich in het midden van een mijnenveld; de eerste hulp is belangrijk voor de eerste hulpverleners om te begrijpen dat het laatste wat gedaan moet worden is om de gewonden te helpen bij het ophalen van de gewonde. 11 De eerste hulpverleners kunnen echter veel doen om het slachtoffer in situ te helpen. Er wordt een eenvoudig protocol voorgesteld voor de eerste hulpverlener. ICRC-artsen en collega's uit Rusland, Sri Lanka en Irak hebben melding gemaakt van anekdotische voorvallen van plotselinge doodsuren of van een tot twee dagen na reanimatie en operatie voor een traumatische amputatie ten gevolge van APM. Bij deze patiënten is geen lucht- of rompwond waargenomen, sommige chirurgen hebben vermoed dat vet- of trombotische embolie tot de plotselinge dood leidt. Er is geen afdoende bewijs voor het optreden van steroïden; dit kan echter een voorbeeld zijn van wat in paragraaf 19.5.1 wordt genoemd als het "general concussion syndrome" bij primaire blessures. In sommige contexten hebben collega's het risico genomen steroïden toe te dienen bij patiënten die lijden aan APM-traumatische amputatie; nogmaals, niet bewezen. Deze praktijk wordt niet gevolgd door ICRC-chirurgen. 3. 4. Vraag het slachtoffer een overhemd of ander geschikt kledingstuk uit te trekken en in de open wond te stoppen en druk uit te oefenen, meestal na een paar minuten en de inspanning houdt het slachtoffer bezig en gefocust. Vaak zijn de grotere vaten in de diepte van de wond gestold door de hitte van de explosie of zijn ze ingetrokken en in spasmen gegaan: verpakking en directe druk is het vaak genoeg. Het improviseren van een tourniquet onder deze omstandigheden is meestal zelfvernietigend. 5. Gooi de flessen water en geef opdracht om veel kleine slokjes te nemen. 6. Hetzelfde kan gedaan worden met eenvoudige analgetica, indien beschikbaar. Het inpakken van de open wond van een traumatische amputatie, het aanbrengen van een compressief verband en het verhogen van de ledemaat zijn doorgaans voldoende om elke bloeding te stoppen. Na enige tijd is een fraaie en voldoende strakke tourniquet zeer pijnlijk en, terwijl het bloeden wordt gestopt, zorgt voor een totale ischemie van het distale deel van de ledemaat door het afsluiten van alle collateral circulation. Het onderwerp van het ziekenhuismanagement van een tourniquet wordt behandeld in deel B.9.1. Zoals bij alle fragmenten is een nauwkeurig onderzoek naar kleine indringende wonden verplicht, met name in patroon 1 waar nauwkeurig onderzoek van de genitaliën en perineum nodig is; een kleine inslagwonde kan gemakkelijk onopgemerkt blijven en kleine fragmenten kunnen gemakkelijk in het bekken of de buikholte terechtkomen; men mag nooit de mogelijke primaire blastaire schade "op afstand" vergeten. Reanimatiepatiënten die aan APM-wonden lijden, worden vaak gewond op afgelegen landelijke gebieden met een zeer lange evacuatietijd. Dehydratatie- en weefseloedeem veroorzaken de effecten van een oorspronkelijke bloeding en vereisen een adequate reanimatie voorafgaand aan de operatie. De nabijheid van de blast kan "resistentie tegen reanimatie" veroorzaken (zie paragraaf 19.51). Bovendien is het uiterst besmette karakter van deze wonden een permanent gevaar. Vaak probeert men een geïmproviseerde tourniquet te plaatsen, zelfs als er geen permanente bloeding optreedt. Meestal wordt de tourniquet niet correct geplaatst, als deze niet strak genoeg is, sluit men de veneuze terugkeer af, maar sluit men de arteriële perfusie niet af, wat kan leiden tot bloeduitstorting. Een strak tourniquet hoog boven op het been en nog vele uren zonder los te laten, kan een traumatische amputatie van de voet omzetten in een operatiele amputatie van het gehele been op dijniveau. ICRC-chirurgisch personeel heeft maar al te vaak dergelijke tragedies gezien. (Figuur 21.15) Ongepaste tourniquet toegepast op de knie voor een traumatische amputatie van de voet en meer dan 12 uur achtergelaten. Het is de traumatische amputatie van patronen 1 en 3 door explosiemijnen die de grootste technische uitdaging vormt voor de onervaren chirurg en waar de oorlogsoperatie het meest verschilt van de civiele trauma's en zelfs van de rest van oorlogstrauma's.Het is essentieel dat de pathologie wordt begrepen. Het algemene onderwerp en de operatieve chirurgische details van amputaties en disarticulaties worden behandeld in hoofdstuk 23. Dit deel behandelt de specifieke kenmerken van blast-mine amputaties, en in het bijzonder van patroon 1. De meest voorkomende dergelijke verwondingen omvatten een transtibiale amputatie onder de knie en deze operatie wordt beschouwd als de basis voor discussie. De chirurg moet zich de pathologie van het "umbrella"-effect herinneren: diepere spierlagen hebben meer schade dan oppervlakkige huid en distale huid is nog steeds levensvatbaar. Zo zou een amputatieniveau op basis van civiele trauma-kennis te radicaal zijn ten opzichte van oppervlakkige weefsels en niet radicaal genoeg ten opzichte van de diepere weefsels. Bovendien kunnen primaire blasten leiden tot weefsel-oedeem en -substantiesyndroom, zeer dicht bij de open wond. In de praktijk, en als vuistregel: - vernietiging van de voet tot aan de malleoli meestal leidt tot amputatie door middel van het middelste derde deel van het scheenbeen; - letsel aan het onderste derde deel van het scheenbeen leidt tot amputatie door het bovenste derde deel van het scheenbeen; - traumatische amputatie op het niveau van het midden- of bovenste deel van het scheenbeen betekent altijd kniedisarticulatie of transfemorale amputatie. De chirurg moet eerst de wonden grondig onderzoeken, de huidresten, de spier en de tendeloze tags van de traumatische stomp in de gaten houden en ze op en uit trekken (openen van de "umbrella") om de diepten van de wonden volledig bloot te leggen om de omvang van de spierwonden aan de diepste weefselvlakten goed te bepalen. 12 Grote delen van dit deel zijn gebaseerd op de brochure van R. M. Coupland, Amputations for War Wounds. Genève: ICRC; 1992. Schrob de ledemaat schoon en gebruik een pneumatisch tourniquet. Het kan heel moeilijk zijn om precies de distale grens van het levensvatbare spierweefsel te bepalen vanwege het blasterend effect. De chirurg moet de richtlijnen van de C's volgen: kleur, consistentie, contractiliteit en capillaire bloeden (zie paragraaf 10.25). In geval van twijfel is het beter om te dwalen aan de radicale kant. Het is goed om eerst de zachte weefsels te excuteren en vervolgens het bot zo distal mogelijk te plannen. In de praktijk betekent dit vaak dat de onconventionele huidvleugels zoals bepaald door het letsel, rekening houdend met eventuele brandwonden, verhoogd moeten worden. Dit is niet van groot nut voor de stompsluiting bij de DPC, die meer gebaseerd is op posterior spierflapjes.De onregelmatige weefselschade en opzwellen van de gefragmenteerde spieren kan de sluiting bemoeilijken.Het is te gemakkelijk om de omvang van de spierzwelling na de operatie te onderschatten............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ICRC-artsen hebben vastgesteld dat drie soorten van deze amputaties geschikt en effectief zijn. De operatieve details zijn te vinden in paragraaf 23.6 De amputatie van de soleus myodesis is goed geschikt voor een patiënt met onherstelbare schade aan de voet als het been onaangetast blijft. Het wordt uitgevoerd door middel van het midden derde deel van het scheenbeen. De amputatie van de mediale gastrocnemius myodesis wordt het vaakst uitgevoerd wanneer het letsel zich boven de malleoli uitbreidt. Aangezien de gastrocnemius spier niet in een strak deel zit en een proximale bloedtoevoer heeft, zijn de spier- en bovenliggende huid meestal gespaard, mochten de maag- en maagklachten zijn beschadigd, en beide moeten gewond zijn geweest, dan is een amputatie of disarticulatie meestal noodzakelijk. De vastus medialis myoplastic amputatie is geschikt wanneer het letsel beperkt blijft tot het onderbeen, maar een geslaagde transtibiale amputatie is niet mogelijk. Een valkuil in transfemorale amputaties na blast-mine-wonde is dat verontreinigingen kunnen worden geduwd en oedeemvloeistof, hematoma of pus track proximaal rond de grote schedelzenuwen. De chirurg moet het vet in het spoor van de verdeelde onderzoeken op elk teken van besmetting of hematoma dat excisie kan vereisen. De intacte spier en bovenliggende huid vormen een myoepitheliale flap: bijzonder nuttig na het paraplu-effect van APM-amputaties. Zodra de wond schoon is, kan de wonde worden verwijderd, maar de amputaties die door de mijn worden veroorzaakt, zijn berucht voor een hoge incidentie van wonden en meerdere operaties. Reamputatie bij een ernstig zieke en giftige patiënt met meerdere verwondingen is een delicaat streven. Blaststressgolven veroorzaken demylinatie van grote perifere zenuwen hoog boven het niveau van traumatische amputatie. Ernstige pijn op de lange termijn komt vaker voor bij amputaties die door APM gewond zijn geraakt dan bij andere oorzaken. Met een goede analgesie kunnen fysiotherapie en stompzorg onmiddellijk beginnen dit risico te verminderen. De contralaterale ledemaat is vaak gewond in patroon 1-blessures. Sommige wonden kunnen groot, andere klein zijn. In tegenstelling tot kleine zachte wonden als gevolg van gewone fragmenten, die vaak niet vereisen dat de afweermechanismen van het lichaam in staat zijn om de schade en besmetting aan te pakken (zie paragraaf 10.8.1), moeten alle wonden in het bloed van de blastmine worden ontleed. Bodem, modder, bladeren of andere verontreinigingen worden gewoonlijk aangetroffen in deze wonden. In geval van traumatische amputatie van het ene ledemaat en uitgebreide verwondingen aan het andere lichaam, kan de chirurg besluiten om seriele debridaties uit te voeren. Een grote fasciotomie moet deel uitmaken van de operatieprocedure. Zoals bij alle seriële debridificaties is dit tijdrovend en maakt het gebruik nog meer gebruik van ziekenhuismiddelen. Bepaalde antipersoneelmijnen op de voet leiden niet tot een complete traumatische amputatie vanwege de zeer kleine hoeveelheid explosief materiaal. In plaats daarvan zijn er grote en diepe verwondingen aan de voet, een mini-umbrella-effect en misschien verlies van een of meerdere tenen. Elke 2-3 dagen metticuleuze seriële debridaties zijn vaak noodzakelijk om de voet te redden. Er wordt onder tourniquet controle uitgevoerd om alle necrotische weefsels te identificeren en af te snijden zonder belangrijke levensvatbare structuren op te offeren. Decompressie fasciotomie kan nodig zijn om over het voorste deel van het enkelgewricht en boven in het anterolaterale deel van het been te worden uitgevoerd. Het verwijderen van een stuk van de mijnhuls en modder uit oppervlakkige wonden van de contralaterale ledemaat. ICRC de enige vaak breken en het kan moeilijk zijn om de pedikels van de plaatselijke draaiflapjes te identificeren. Specialistische technieken zijn vaak vereist. 13 Het onderwerp van de "limb salvage surgery" en de last die de poging om de voet te redden kan veroorzaken, wordt behandeld in deel B.5.1. Het is vaak niet eenvoudig om de patiënt hiervan te overtuigen, vooral als hij nog steeds "de tenen kan bewegen". 21.9 Speciale kenmerken van de mijnblastwonden aan de hand: patroon 3 Sommige patiënten zullen een traumatische amputatie van de hand, andere van een of meerdere vingers ondergaan. In de hand is het nog noodzakelijker om belangrijke anatomische structuren te behouden als een functie behouden moet blijven. Opnieuw wordt nauwgezette en conservatieve seriële debridements uitgevoerd, waarbij alleen de grofst afgesneden necrotische weefsels worden verwijderd. Decompressie door de ontleding van de carpaletunnel wordt aanbevolen en kan tot in de onderarm worden uitgebreid. Een pluizig los dressing dat de rest van de hand op een functionele positie houdt, wordt ondersteund door een splint van de voorkant. De arm moet worden opgehangen door een sling boven een geschikt apparaat zoals een i.v. statief. # Chirurgisch beheer van patroon 2 wonden Het beheer van patroon 2 wonden als gevolg van fragmenten volgt dezelfde regels en procedures als voor andere fragmentatiemiddelen. Zoals eerder vermeld, zijn deze wonden meestal ernstiger indien ze binnen de straal van een primair blasteffect blijven. De onmiddellijke gevolgen van het leeglopen van de middelen van het ziekenhuis zijn weliswaar aanzienlijk, maar de gevolgen voor de lange termijn van de rehabilitatiekosten en de vervanging van protheses, het verlies van inkomsten en de sociaal-economische afhankelijkheid van de bevolking, zijn voor het individu, het gezin en de samenleving als geheel bijzonder. Dit geldt met name voor de landen met een laag inkomen die de belangrijkste toneelzalen van de hedendaagse mijnoorlog zijn geweest. Een goed voorbeeld van deze langetermijneffecten is een studie in Bosnië-Herzegovina van 42 burgers met een gemiddelde follow-up van 22 jaar. In hoofdstuk 23.10 staat een uitgebreid debat over lichamelijke rehabilitatie, psychologische ondersteuning en sociaal-economische herintegratie. Politieke, sociale, economische en gezondheidsinitiatieven zijn noodzakelijk om de humanitaire gevolgen van anti-personeelmijnen en de andere explosieve overblijfselen van oorlogen te boven te komen.In de internationale verdragen die APM en clustermunitie verbieden, zijn initiatieven opgenomen om deze problemen aan te pakken. Deze maatregelen zijn van cruciaal belang om de meest kwetsbaren te helpen de gevolgen van de dodelijke overblijfselen van oorlogen te overwinnen. De algemene gevolgen van antipersoneelmijnen zijn direct, indirect en wijdverspreid en blijven lang na afloop van een conflict: gehandicapte personen, gehandicapte gezinnen en verminkte samenlevingen.De beschreven humanitaire gevolgen gelden voor alle dodelijke overblijfselen van oorlogen: anti-tankmijnen, onontplofte en verlaten munitie en clustermunitie, evenals voor anti-personeelmijnen. De landmijnen die landbouwgrond en waterbronnen besmetten, leiden tot een ernstig verlies van inkomsten voor de boeren, de verplaatsing van gezinnen die gedwongen worden hun huizen te verlaten, de toename van ondervoeding en een toename van het aantal door water overgedragen ziekten ten gevolge van een gebrek aan toegang tot veilig drinkwater. Mijnen veroorzaken een toename van het aantal slachtoffers onder terugkerende vluchtelingen of ontheemden en hun repatriëring kan worden vertraagd of volledig in gevaar worden gebracht. Als de wegen worden aangetast, de normale commerciële activiteit wordt hervat, de levering van noodhulp en de vaccinatiecampagnes op het platteland door mobiele teams worden geblokkeerd, deze sociaal-economische gevolgen kunnen de kwetsbare economieën van de naoorlogse samenlevingen destabiliseren en dus na een burgeroorlog de politieke spanningen verergeren wanneer het doel is nationale verzoening te bereiken. Het antwoord op deze humanitaire gevolgen moet bestaan uit preventieve, curatieve en rehabilitatieve maatregelen, onder andere het opruimen van mijnen, het markeren van mijngebieden en het opleiden van mijnrisico's om de bevolking te waarschuwen voor het gevaar van het heersende gevaar, medische bijstand voor de gewonden, hulp bij de toegang tot gewonden, evacuatie en transport van patiënten, goede eerste hulp, correcte operatie, fysiotherapie, psychologische ondersteuning, en het aanbrengen van een kunstledemaat waar nodig. beroepsopleiding en sociale en professionele herintegratie zijn essentieel, maar niet altijd beschikbaar. De werkelijke omvang van het probleem in een bepaald land is eenvoudigweg onbekend: niemand weet precies hoeveel landmijnen, anti-tank- of anti-personeelmijnen, nog steeds de oude en huidige slagvelden van de wereld bevuilen, om nog maar te zwijgen van niet-ontplofte submunitie, bommen en andere munitie, die allemaal een gevaar voor de burger betekenen, maar het absolute aantal hulpmiddelen is eigenlijk weinig van belang, of een vierkante kilometer van het platteland nu 10 mijnen, 1.000 of 10.000 mijnen of 10.000 mijnen bevat, het is nog steeds een vierkante kilometer landbouwgrond die niet gebruikt kan worden om gezinnen te voeden, het aantal mijnen is van groter belang voor mijnopruimingsteams. Het simpele aantal landmijnen is dus een ontoereikend criterium voor het beoordelen van de ernst van het probleem in een bepaald land of een bepaalde regio, en zegt niets over de humanitaire gevolgen: een aantal factoren die deze humanitaire gevolgen bepalen, en de belasting die zij aan kwetsbare samenlevingen opleggen, worden hieronder opgesomd: zij moeten allemaal in aanmerking worden genomen wanneer een maatschappij de gevolgen van mijnoorlogen aanpakt. - percentage van de bevolking dat sociaal-economisch getroffen is: - verlies van inkomsten; - schuld na mijnongelukken; - verplichting om van woonplaats te veranderen vanwege de aanwezigheid van mijnen. - Openbare of gemeenschapsprogramma's die door mijnen worden onderbroken: - repatriëring van ontheemden of vluchtelingen; - vaccinatiecampagnes op het platteland; - toegang tot scholen. Het bestaan van kaarten met gemineerde gebieden; - het op afstand afleveren van mijnen (kanonnen, helikopters, enz.) of met de hand geplaatst. # Fundamentele principes Tegenwoordig zijn oorlogswonden van de ledematen zelden te doden, behalve bij ongecontroleerde bloedingen. Limb-wonden vormen de voornaamste operatieve belasting in ziekenhuizen die de gewonden behandelen. Het letsel aan de ledematen is een belangrijke oorzaak van ziekte en handicap. Het redden van de ledematen in plaats van de eerste amputatie is zeer moeilijk in de arm van de hulpmiddelen. Verslechtering en vertraagde primaire sluiting zijn de basis van de operatieve behandeling. Fasciotomie is essentieel bij bepaalde verwondingen. Het eerste vasthouden van breuken moet eenvoudig zijn met splinten, gips-van-Paris (POP) of trekkracht. # b.1 De behandeling van oorlogswonden van de ledematen, meer dan in enig ander lichaamsysteem, vereist een wijziging van de mentaliteit van de chirurg bij het werken met beperkte middelen. Vaak wordt dit nog bemoeilijkt door de verkeerde opleiding die artsen uit landen met een laag inkomen in rijkere delen van de wereld hebben gevolgd, waar "onmiddellijke verwijzing naar conservatieve breukbehandelingen" in standaardteksten wordt gegeven. Het resultaat is "artsen die hun toevlucht nemen tot procedures die ofwel slecht zijn aangepast aan de plaatselijke situatie, ofwel waarvoor zij niet bijzonder gevoelig zijn en niet bevoegd zijn om te presteren". " 1 Minimumnormen zijn vastgesteld voor een grote verscheidenheid aan orthopedische procedures. 2 deel B behandelt het beheer van oorlogswonden van de ledematen door niet-gespecialiseerde chirurgen met behulp van hoofdzakelijk niet-operatieve basismethoden. Alle klassieke verschijnselen van ballistisch wonden zoals beschreven in hoofdstuk 3 komen volledig voor: specifieke ballistische effecten op de botten, de bloedvaatjes en de zenuwen worden in afzonderlijke hoofdstukken besproken, de meest voorkomende wonden in de meest moderne strijd zijn het fragment, waarvan de niet-aerodynamische onregelmatige vorm de ballaire instabiliteit veroorzaakt, met een vroegtijdige overdracht van kinetische energie. Alle fragmentale verwondingen hebben hetzelfde wonden profiel: een conus van weefselvernietiging die het grootst is aan het oppervlak. primaire blastaire golfen produceren een significante overdracht van kinetische energie die zachte weefsels kan afstoten en fasciale vlakken kunnen openen die ernstige besmetting met fragmenten en andere vreemde stoffen mogelijk maken. De kogels produceren wonden van zeer verschillende vormen. Elke specifieke kogel vertoont een uniek verwondingsprofiel, dat ook verschilt naar gelang van de snelheid van de kogel bij inslag. Een FMJ-kogel moet het lichaam op meer dan 600 m/sec raken om in te vallen in de weefsels en een significante tijdelijke holte produceren. Of er een uitgangswond is en in welk stadium van het verwondingskanaal de uitgang plaatsvindt, speelt een belangrijke rol bij het bepalen van de grootte en vorm van de laesie. De grote verscheidenheid aan projectielen en inslagsnelheden en blastale effecten betekent dat men alleen algemene kenmerken van de ballistiek kan beschrijven. Het permanente wondkanaal dat de wond daadwerkelijk confronteert, kan verschillende vormen aannemen (punt, sigaarachtige, conische of schedelachtige) en de schade is groter. Zoals in alle epidemiologische studies over oorlogschirurgie is ook bij de behandeling van wonden in de ledematen, meerdere wonden, wonden in de ledematen en weke delen van de weefsels het probleem van de definitie van de anatomische regio's en de beschrijvende pathologische categorieën niet gestandaardiseerd, hoewel er wel pogingen zijn ondernomen in de chirurgische literatuur (zie paragraaf 5.6.2). Elke studie die specifiek is voor wonden in de ledematen of in de bekkengordel, kan worden beschreven in termen van de gewonde anatomische structuren: de types ST, F, V en VF van bijvoorbeeld het rode kruis. Historisch gezien werden de open breuken en de grote oorlogswonden van de ledematen gepaard gegaan met een hoge sterfte door sepsis. In een vorig tijdperk werd amputatie beschouwd als de behandeling van oorlogswonden met breuken. De tijden zijn veranderd en er is gangreen, tetanus en invasieve hemoglobale streptokokken infectie is niet langer het gevaar dat ze ooit waren, hoewel ze nog steeds voorkomen worden bij patiënten die lijden aan verwaarloosde en mishandelde wonden (zie hoofdstuk 12). De ICRC-onderzoeken hebben aangetoond dat met een minimum aan eerste hulp, vochtreanimatie en antibiotica, en zelfs zonder operatie, vele fatale resultaten voorkomen kunnen worden, hoewel de handicap bij deze patiënten hoog blijft. 3 Er wordt geschat dat tot 40 tot 50 % van de relatief kleine wonden die de zachte weefsels en botten treffen, veilig kan worden behandeld met passende eerstehulpmaatregelen alleen, waardoor de lasten voor ziekenhuisvoorzieningen worden verlicht en de schaarse middelen worden bespaard. Bij hedendaags gewapend conflict is de perifere bloeding de belangrijkste doodsoorzaak van de wonden in de ledematen, maar in situaties waarin de eerste hulp niet beschikbaar is en de evacuatie lang en moeilijk is, is de infectie nog steeds een dodelijke doodsoorzaak. De wonden van de ledematen zijn 50 tot 75 % van alle gewonde patiënten die in het ziekenhuis worden gepresenteerd (tabel 5.6). Dit percentage neemt toe wanneer het lichaamspantser over de romp wordt gedragen door soldaten, antipersoneelmijnen worden op grote schaal ingezet en lange evacuatietijden "triage-out" de ernstigst gewonde patiënten. De onderste ledematen zijn vaker gewond dan de bovenste, meestal in een verhouding van 1,5:1 tot 2:1 en kunnen oplopen tot 4:1 bij veelvuldig gebruik van antipersoneelmijnen. Daarnaast zijn er in een kwart tot de helft van alle wonden in het lichaam breuken aanwezig; opnieuw neemt het wijdverbreide gebruik van APM toe. In deze serie was 73 % van de door hen gewonde patiënten wonden en amputaties, voornamelijk door het hoge aantal verwondingen in de mijn. Bovendien veroorzaakte APM bij meer dan 50 % van de patiënten verwondingen in de hoofdzenuwen en bloedvaatjes. Tijdens de Tweede Wereldoorlog, toen alle arteriële verwondingen werden geligd, bereikte het amputatiepercentage 60 % in arteriële verwondingen in verband met breuken, maar slechts 42 % in geïsoleerde arteriële verwondingen. 5 Chirurgen die werkten met de Amerikaanse strijdkrachten in Viet-nam, brachten een arteriële reparatie in gang, wat leidde tot mislukking en amputatie in 33, % van de gecombineerde verwondingen versus slechts 5 % in geïsoleerde arteriële letsels. 6 Meer specifieke epidemiologische overwegingen zijn te vinden in de verschillende hoofdstukken van deel B. # b.3.4 Classificatiesystemen De ernst van de wonden in de ledematen wordt bepaald door een combinatie van factoren: omvang van de verwondingen in de zachte weefsels; ernst van de botcomminatie; aanwezigheid van ernstige arteriële verwondingen; en bepaalde fysiologische parameters. De classificatie van Gustilo-Anderson is bedoeld om richtlijnen te definiëren voor de behandeling van open breuken door rekening te houden met de verwondingen en de adequaatheid van de zachtheid en de breuk. De Ganga Hospital Open Ijzeren Severity Score is een verfijning van de Gustilo-Anderson classificatie. De Mangled Extremity Severity Score (MESS) houdt rekening met een aantal fysiologische parameters naast zachte weefsel- en botwonden, in een poging om het succes van de procedures voor het opslaan van ledemaat te voorspellen. Oorspronkelijk was de basis voor deze classificatiesystemen een bot civiel trauma, en zoals vaak in dit handboek is vermeld, bestaan er substantiële verschillen tussen burger- en gevechtstrauma's. Toch hebben sommige chirurgen ze aangepast en worden ze vaak gebruikt voor patiënten die het trauma van oorlog ondergaan. Het is voor oorlogswonden in de extremiteiten dat de RCWS bewezen heeft van de grootste prognostische waarde te zijn (zie rubrieken 4.5.5.10.4 en 5.10.5). De parameters voor binnenkomst, uitgang, holte en breuk bieden een goede schatting van de effectieve overdracht van kinetische energie in termen van weefselschade. In het geval van de extremiteiten is de vitale = hemorragische parameter meer een fysiologische parameter, waardoor het leven of de ledematen van de patiënt in gevaar worden gebracht. De breuken van de ledematen zijn zelden levensbedreigend, maar er moet een zorgvuldige evaluatie worden gemaakt van het vermoedelijke bloedverlies, of het nu gesloten of open is, de bloeden van de breuken kunnen aanzienlijk zijn, met een bloeding van ongeveer ml uit de opperarmbeen en 300 ml uit de radius/ulna, 1.000 -2000 ml uit het dijbeen, 750 ml uit de schedelbeenderen, en 2,3 l uit de bekkenring. Deze cijfers hebben betrekking op het bloeden van het bot zelf, waarbij geen rekening wordt gehouden met vasculaire of andere verwondingen. Een gewonde ledemaat, of het nu een breuk is of niet, moet worden gesplinteerd om de boven- en onderwonden van de gewrichten te immobiliseren, indien dit nog niet is gebeurd, behalve in geval van zeer kleine wonden. De vasculaire en neurologische toestand van het ledemaat moet worden beoordeeld en geregistreerd, wat moeilijk kan zijn in een ernstig verminkte ledemaat of een patiënt met een verminderd bewustzijn. Eventuele wonden moeten worden bedekt met een steriel verband voordat een splint wordt aangebracht. Splinten moeten eenvoudig en effectief zijn. De arm kan aan de zijkant worden gebonden of in een string of op een gewatte draadsplint worden aangebracht. De been kan worden geïmmobiliseerd door een gewatteerde draadsplint of een Thomassplint. Een splint maakt een optimaal X-ray onderzoek mogelijk. De wonden die in de eerste plaats zijn verwijderd, moeten in de eerste plaats worden verwijderd. # Figuur B.3 De hoofdwonde: koorts, oedeem en tekenen van gasgangreen. Alle gehechte wonden moeten worden geopend. # b.4.2 Volledige klinische controle De wonden bij in- en uitgang (voor, flanken en achterkant), eventuele opzwellende -haematoma, oedeem -en fracturen, en controleer en documenteer de distale vasculaire en neurologische toestand om later veranderingen op te merken. - een wond in de lies of de bijl kan een kruiswond zijn met letsel aan een groot vat of een zenuw in de wortel van het been; - een wond in de billen, dijen of perineum kan in verband worden gebracht met een intra-abdominaal letsel; - wonden in de bovenarm en de bovenarm kunnen worden geassocieerd met een intra-thoracale of halswond; - patiënten worden niet gewond terwijl ze in de "anatomische positie" staan; een enkel projectiel kan ogenschijnlijk bizarre wonden veroorzaken; - projectielen bewegen niet altijd in rechte lijnen in het lichaam. Deze traditionele spalk is geplaatst voor het ziekenhuis. De klinische diagnose van letsels aan de gewrichten is gebaseerd op de anatomische locatie van de wond, functieverlies en aspiratie van intraarticulaire bloed. Een omgekeerde artrocentesis-test kan nuttig zijn: onder volledige aseptische voorzorgsmaatregelen wordt een oplossing van methyleenblauw door de spuit in de wonde geïnjecteerd en komt door elke wonde naar buiten; zelfs een normale zoutoplossing werkt als methyleenblauw niet beschikbaar is. De meeste gemiste wonden hebben betrekking op de ledematen en worden meestal gezien bij anders ernstig gewonde patiënten. Ernstig letsel aan een ledemaat is een bron van ernstige invaliditeit en potentieel dodelijke gevolgen. De tijd tot definitieve behandeling en de erkenning van het vasculaire letsel of het compartimentsyndroom zijn belangrijk voor het beperken van invaliditeit. Het redden van het leven heeft echter altijd voorrang boven het redden van het ledemaat. Röntgenfoto's zijn niet nodig omdat er een routine is en een oordeel is noodzakelijk om te bepalen welke patiënten ze echt nodig hebben; een belangrijke overweging wanneer middelen schaars zijn. Als er direct radiografisch materiaal beschikbaar is, dan moeten alle patiënten met beenwonden na de eerste stabilisatie X-rayed worden, behalve gevallen met door-en-door zachte weefselwonden. De gewrichten boven en onder elke breukplek moeten worden opgenomen en er moeten twee standpunten worden ingenomen. Voor letsels in knooppunten moet het proximaal lichaam ook X-rayed worden. Er dient rekening mee te worden gehouden dat een kogel ("douche van lood") en massale overdracht van kinetische energie naar de zachte weefsels ("punt 10.2") vertoont. Bovendien is de aanwezigheid van intrafascale of intramusculaire lucht in gezonde weefsels gewoonlijk het gevolg van tijdelijke holtevorming of blast-effect, en niet clostridiale infectie (zie punt 10.2 en figuren 10.6 en 21.12.1). Veel auteurs contrasteren "civiele" met "militaire" of "gevechtswonden", waaronder die waarin dit handboek wordt geschreven. De verschillen hebben zowel betrekking op de arbeidsomstandigheden als op de wondepathologie, en het is beter gebruik van ballistische kennis, om te spreken van energie-overdrachtswonden. Low-energy transfer wonden worden aangetroffen in zowel situaties en de conservatieve benadering ontwikkeld door burger chirurgen is waarschijnlijk het meest geschikt voor veel patiënten. Anderzijds, medium-en high-energy transfer projectile wonden vereisen de meer agressieve houding van klassieke oorlogsoperatie. patiënten niet aanwezig met wonden "laag-" of "hoog-energie-overdracht". Een aantal klinische symptomen helpen de chirurg bij het evalueren van de omvang van weefselschade en de noodzaak voor operatieve behandeling. Een lichaam dat opgezwollen en gespannen is, duidt op de aanwezigheid van significant hematoem en/of oedeem en is een goede indicatie van de schade aan het zachte weefsel die een debriding vereist, of van een mogelijk coupésyndroom dat een fasciotomie nodig heeft. - Een wonde die eerlijk is geïnfecteerd, hoe klein ook, vereist een operatie. - De fragmentatie van de kogel op de X-rays (M = 2 volgens de RCWS) duidt op een hoge mate van kinetische energieoverdracht met ernstige schade aan het zachte weefsel die abridement vereist. Niet alle oorlogswonden zijn gelijk. - De breuken met de verplaatste fragmenten op de X-rays (F = 2 volgens de RCWS en dus een graad of 3 wond) wijzen ook op een significante overdracht van kinetische energie die een operatie noodzakelijk maakt. Deze verwondingen kunnen worden omschreven als zachte wonden van klasse 1 volgens de RCWS en zijn evenmin noodzakelijk voor wonden met ongecompliceerde breuken zonder verplaatste botfragmenten en met een in- en uitgangswond van minder dan 2 centimeter breed: wonden van type F1 in het bot of in de breukhematoma van dergelijke wonden hoeven niet te worden verwijderd. Deze verwondingen komen overeen met de lage-kinetische energie-handgeweerwonden die regelmatig worden gezien en vaak conservatief worden behandeld in de civiele praktijk. De routinematige "overbezuinigingen" van dergelijke wonden maken gebruik van schaarse materiële middelen en operatietijd, vullen de afdelingen onnodig en belasten de verplegend personeel.De uitzondering is de wonden die veroorzaakt worden door delen van antipersoneelmijnen waarvan de besmettingsgraad met organisch materiaal zodanig is dat excisie verplicht is. Een andere uitzondering is een energiearme wond in een gewricht; elk metalen lichaam dat vreemd is moet verwijderd worden, het gewricht moet verwijderd worden en het synovium en/of de capsule moeten worden gesloten. Sommige wonden in de ledematen zijn bijna-traumatische amputaties op zichzelf: groot verlies van zacht weefsel, ernstig verminkt bot, en deel van de neurovasculaire bundel. Er is weinig ruimte voor discussie bij een dergelijke verwonding. Aan de andere kant zijn er minder ernstige verwondingen waardoor het been toch in gevaar komt en de chirurg het dilemma van "limb salvage" krijgt. Dit is vaak ook het geval met verbrijzeling of vanwege het langdurige en ongepaste gebruik van een geïmproviseerde tourniquet. Natuurlijk heeft het leven van de patiënt voorrang en moet een ledemaat worden opgeofferd voor het behoud van het leven. Het redden van een ledemaat kan een grote hoeveelheid werk en middelen vereisen om een onvoorspelbaar functioneel resultaat te bereiken. Culturele zorgen zijn ook belangrijk: veel ICRC-artsen hebben een amputatie met familieleden en clanleden moeten "onderhandelen", maar het beste beleid dat we kunnen volgen is afhankelijk van de beschikbare middelen - met inbegrip van de beschikbaarheid van lichamelijke hersteldiensten en prothesen - waarbij rekening wordt gehouden met de culturele context, maar nooit moet worden vergeten dat het belangrijker is het leven te redden in plaats van het ledemaat. Zelfs deze laatste verklaring moet gekwalificeerd worden; in sommige samenlevingen geven mensen de voorkeur aan de dood boven de fysieke verminking van een amputatie en hun wensen. Bij een patiënt die lijdt aan de dodelijke triade van hypothermie, acidose en coagulopathie, moet men rekening houden met de regel dat "schadebestrijding een principe is, een behandelingswijze die wordt toegepast bij ernstig gewonde traumapatiënten met een gestoorde fysiologie, om de fysiologie te herstellen in plaats van de anatomie.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De patiënt bevindt zich dan in een achterstandspositie, in een laparotomy en/of een thoracomy". De wonden van de shrapnel worden op een geschikt moment behandeld. Dezelfde logica als die van onze Afghaanse collega's die ernstige APM-wonden hebben opgelopen, zoals beschreven in paragraaf 18.1. Dit geldt ook voor gevallen van ernstig en zeer vervuild explosief letsel, dat kan worden beschouwd als zich ontwikkelende wonden als gevolg van de explosies die elke 48 uur opnieuw moeten worden onderzocht tot het zuiver is (zie paragraaf 10.82). De positie van de patiënt op de operatietafel en het drapen moeten een juiste blootstelling mogelijk maken voor elk vasculaire onderzoek of voor wonden op het onderste gedeelte van de ledematen. Alle wonden van de ledematen kunnen worden ontleed onder ketamineanesthesie, een paar onder plaatselijke verdoving. Spinale en intraveneuze regionale anesthesie kan nuttig zijn bij vertraagde primaire sluiting. Het juiste gebruik van een tourniquet moet in het algemeen zo kort mogelijk zijn en vooral in het vasculaire trauma beperkt tot de tijd die nodig is voor de proximale en distale controle van het bloedende vat; het moet dan worden vrijgegeven om de collateral circulation in het distale gedeelte van het ledemaat te hervatten. Het gebruik van een tourniquet bij ouderen met vermoedelijke atherosclerotische veranderingen, evenals bij patiënten met sikkelcellen, heeft aanleiding gegeven tot enige discussie. In het algemeen lijkt het erop dat de voordelen echter groter zijn dan alle hypothetische risico's. Een operatieve tourniquet is een operatief instrument en moet als zodanig worden behandeld. Een Esmarchverband, gebruikt om een ledemaat vóór de operatie te laten leegbloeden, kan worden gebruikt als tourniquet, maar het is moeilijk om op de juiste druk toe te passen. Over-en onderdichten zijn gebruikelijke valkuilen; praktijk en ervaring helpen bij het bepalen van de juiste aanscherping en toegepaste druk. Verreweg de beste optie, indien beschikbaar, is een pneumatisch tourniquet dat werkt op hetzelfde principe als een sphygmomanometer en voorzien is van manchetten van verschillende afmetingen. Een gewone bloeddruk manchet kan vaak worden gebruikt als tourniquet voor kinderen of op de bovenste ledematen van een dunne patiënt. Hoewel automatische tourniquetten zijn commercieel beschikbaar, het meest voorkomende type is handaangedreven met behulp van een sphygmometer of fietspomp voor inflatie. De belangrijkste principes van de wondexcisie en de vertraagde primaire sluiting, zoals beschreven in hoofdstuk 10, zijn de zachte weefselwonden en de skeletwonden van de ledematen als basis. Deze paragraaf heeft slechts tot doel de nadruk te leggen op een aantal essentiële praktische punten. De eerste excisie van de wonden kan het best worden uitgevoerd in een systematische sequentie, laag per anatomische laag, van de huid door de zachte weefsels tot aan het periosteum en het bot. 1. Debridatie van de huidwonden zelf moet conservatief zijn. De toegang tot het wondspoor is door middel van royale huidincisies in de lange as van de extremiteit, met afwijkingen op de gebruikelijke wijze als de incisie een flexiulatie doorkruist. De diepe fascia moet over de gehele lengte van de incisie worden verdeeld om een adequate blootstelling en decompressie van de weefsels mogelijk te maken (zie ook Figures 10.9.1 -10.9.4). De wonde is vaak gevuld met hematoma en verpulverde spieren, beenfragmenten, puin en vreemd materiaal. De huid en de diepe fascia worden op grote schaal ingesneden om de weefsels te decomprimeren en toegang te krijgen tot de diepte van de wond. De blootgestelde wondholte is moeilijk te beoordelen. De ervaring van de kant van de chirurg leidt ofwel tot inadequate operaties, infectie en herhaalde ontledingen, ofwel tot een overschatting van de hoeveelheid niet-levende spier en overexcisie van de wond. 4. Fragmenten van corticale botten zonder hechting moeten worden verwijderd en de gebroken botten moeten met elkaar worden verbonden. 6. De sneeën van een doorgesneden zenuw moeten worden voorzien van een gekleurde, niet-absorbeerbare hechting en bevestigd aan een nabijgelegen spier, niet in de eerste plaats. (zie paragraaf 25.6.1.) 7. Beschadigde delen van de pezen worden verwijderd en losse frayed randen getrimd. De sneeeinden worden getagd en bevestigd zoals bij het behandelen van zenuwen, om retractie te voorkomen. Elke reparatie moet een vertraagde procedure zijn. 8. Na de hemostase aan het einde van de operatie moet de wond vervolgens worden bevloeid door de eenvoudige druk van een zacht gekneusde plastic i.v. zak of door de ernst-stroom van een ophangzak, of door middel van een grote spuit: tot 9 L voor een grote graad 3 wond, 6 L voor een graad 2 en 2 -3 L voor een graad 1 wond. In het verleden zijn er verschillende oplossingen gebruikt (waterstofperoxide, Eusol- en Dakin-oplossing, verdund povidon-jood, benzalkoniumchloride en Castilische zeep) en er is een grote controverse over het gebruik van deze oplossingen.Veel vertragende wondgenezingen en zijn schadelijk voor de resterende gezonde weefsels, wat het rebound-effect van verhoogde wondbacteriële tellingen 48 uur na irrigatie verklaart. 10 Dit komt ook voor bij normale zoutoplossing, maar veel minder dan bij andere irrigatieoplossingen. Eenvoudige normale zoutoplossing of drinkbaar water blijft de beste irrigatieoplossingen en is het gemakkelijkst beschikbaar. 10 Eventuele fracturen worden vervolgens gestabiliseerd met een eerste methode van immobilisatie van het bot. De blootgestelde wondholte wordt vervolgens opengelaten voor afvoer, niet in de eerste plaats gehecht of ingepakt. De eerste postoperatieve verzorging van het been wordt verhoogd gehouden en de dag na de wonde is de fysiotherapie begonnen. De constante waakzaamheid moet worden gehandhaafd om ervoor te zorgen dat het ontstaan van een vasculaire complicatie of infectie snel wordt aangetoond. Ernstige toenemende pijn die niet in verhouding staat tot wat er verwacht kan worden vereist onmiddellijke interventie. pijn bij de passieve buiging of uitbreiding van de vingers of tenen is het gevoeligste teken van het coupésyndroom dat opnieuw moet worden geopereerd. Tekenen van acute infectie vereisen ook onmiddellijke controle van de ledematen in het theater. Als bloedend exudaat door de wond heen silapt, mag de wond niet worden blootgesteld: een overdressing met meer gaas en katoen moet worden uitgevoerd, indien nodig, maar niet de laatste compress in contact met de wond. Anders dient het verband intact te blijven tot de terugkeer naar het theater voor DPC. Een schone wond klaar voor DPC presenteert een laatste gaascompres die aan de fibrine van het ruwe oppervlak kleeft. Bij het verwijderen, de spier inkrimpt en bloedt. Nooit sluit oorlog wonden in de eerste plaats. De wond wordt opengelaten zonder hechting en bedekt met een grote omvangrijke dressing. Veel wonden en open amputatiestompen hebben vaak een bepaalde ammoniakgeur die de onervaren chirurg kan doen geloven dat deze infectie zich voordoet. ICRC-artsen hebben dit de "goede slechte geur" genoemd die te wijten is aan de producten van de afbraak van de eiwitten in het bloed. Het is heel normaal en mag niet verward worden met de "slechte slechte geur" van een infectent proces. Bovendien worden wonden soms bedekt met een gelige film wanneer het verband in het theater wordt verwijderd. Het onderscheid moet echter gemaakt worden tussen de geelachtige kleur van fibrine en die van pus. DPC mag nooit over pus worden uitgevoerd, maar de aanwezigheid van fibrine heeft geen negatieve invloed op de genezing. Als de wond niet zonder spanning kan worden gehecht, moet de huid en/of een lokaal draaiende huidflap worden gebruikt. Het kan mogelijk zijn om de wond gedeeltelijk te hechten; het defect moet dan ofwel worden getransplanteerd of laten helen door een secundaire intentie; huidtransplantaten kunnen onmiddellijk of enkele dagen worden uitgevoerd, afhankelijk van de anatomie van de specifieke wond. Als de wonde besmet is of nog meer necrotisch weefsel zichtbaar is geworden, moet het opnieuw worden verwijderd, losse botfragmenten worden verwijderd, en de wond weer open. De patiënt keert naar het toneel voor DPC 4 - 5 dagen later. De neiging voor de onervaren chirurg is om de wond elke dag of zo opnieuw te bezoeken. Dit verhoogt het trauma aan de wond, vertraagt de heling en stelt de patiënt bloot aan niet-comiale infectie. Op het moment van de tweede operatie kan een beslissing worden genomen over de beste methode voor de definitieve vastlegging van fracturen. Een grote uitzondering op het uitvoeren van DPC: het ziekenhuis is zo overweldigd dat er dagelijks nieuwe patiënten arriveren, dat er geen gelegenheid is om de oude patiënten voor DPC opnieuw te laten werken. De methode van POP-gieten van het been na ontleding is bijzonder nuttig in deze situatie en de wonden genezen bij secundaire intentie (zie paragraaf 22.8.3). Als een grote holte blijft bestaan die niet geschikt is voor flapjes of transplantaten, moet de wond worden gegranuleerd totdat een huidtransplantaat of een rouleringsflap kan worden uitgevoerd. Herhaling van het verband met honing of suiker is in de loop van de geschiedenis gebruikt om de vorming van zaaddragend weefsel te verbeteren en veel ICRC-teams hebben gebruik gemaakt van deze techniek. Het is vooral nuttig bij chronische infectie (zie paragraaf 22.097 en bijlage 22.D). Hoewel veel van het bewijs is anekdotisch, zijn er verschillende klinische studies gemeld. # b.8 Topische negatieve druk en vacuümdressing Sinds de jaren '40 wordt de negatieve druk op de huid gebruikt als methode voor wondmanagement. Experimenteel onderzoek toont aan dat er een andere metabole omgeving bestaat voor weefsels onder vacuüm en dat dit blijkbaar een positief effect heeft op de wondgenezing door het stimuleren van angiogenese en vorming van granulatie weefsel; bovendien veroorzaakt het fysieke krimpen van de zachte wond. De techniek is oorspronkelijk ontworpen voor chronische wonden, maar het is toegepast bij de behandeling van vrijwel elke vorm van wond of huidulcera: drukzweer, stasis en diabetische zweren, necrotiserende fasciitis, wonden met blootgesteld bot, open abdomen, het bevestigen van huidtransplantaten, etc. De laatste tijd is het vacuüm-assimilatie van de wonden (VAC) uitgebreid gebruikt door militaire krachten in Afghanistan en Irak, als aanvulling op en niet als vervanging voor een juiste wonddebriding. Een vacuümverband sluit de wond af en beschermt deze tegen het omgevingsmilieu. Het is in wezen het equivalent van het "bulky absorbing dressing" van de standaard ICRC-behandeling. Beide voorkomen dat patiënten zich met de wonden "friemelen" en een barrière bieden tegen de besmetting van andere patiënten en ziekenhuispersoneel. Beiden draineren ook het inflammatoire exudaat, hoewel de VaC efficiënter is. Sommige auteurs hebben echter gewaarschuwd voor het gebruik ervan bij het behandelen van wonden veroorzaakt door blastale verwondingen. De patiënten zijn septisch geworden en hun verslechteringstoestand is alleen verbeterd bij het verwijderen van het VAC-apparaat en de wonden werden geopend. 11 Een ander nadeel is dat commercieel beschikbare vacuümdressingsmiddelen op dit moment onbetaalbaar zijn, met name het constante lage-stroomzuigapparaat. Er zijn goedkope alternatieven geïmproviseerd. ICRC-chirurgische teams hebben slechts sporadische ervaring met deze methode en kunnen nog geen commentaar leveren op deze techniek. I. Greaves et al. 12 De graad en de lengte van de druk en de omvang van de spiermassa bepalen de ernst van het letsel. Het syndroom van Crush omvat de systemische manifestaties van rabdomyolyse na reperfusie van het aangetaste lichaam, na de introductie in de algemene circulatie van elektrolyten en de toxische producten van spiervernietiging. Het vertoont hypovolemische shock en acuut nierfalen, vaak gecompliceerd door aritmieën en hartstilstand, sepsis, acuut ademhalingsnoodsyndroom, verspreide intravasculaire coagulopathie, en psychologisch trauma na de extractie van het ontleden. Bepaalde pseudo-crushsyndroom komen vaak voor. De meest voorkomende is de onbedoelde en langdurige toepassing van een improviseerde occlusieve tomaire binding, die kan leiden tot vergelijkbare metabole veranderingen in het ischemische ledemaat. Compartment syndrome is een nauw verwante, maar afzonderlijke klinische entiteit waar de capillaire perfusiedruk in een gesloten ruimte kleiner is dan de weefseldruk, waardoor de bloedsomloop en de levensvatbaarheid van de weefsels lokaal worden aangetast. Het is een van de mogelijke complicaties van verbrijzeling. Verbrijzelde wond wordt meer in detail besproken in Bijlage B.2: b.9.1 Uitgebreide tourniquetgebruik: pseudo-crushsyndroom Soortgelijke pathologische veranderingen bij verbrijzeling treden op als een geïmproviseerde occlusive tourniquet langer dan zes uur wordt voortgezet. Vrijlating van het tourniquet kan leiden tot ischemie-reperfusiewonden. Nauw medisch onderzoek van het ledemaat is noodzakelijk om vast te stellen of de occlusieve tourniquet volledig is, maar helaas te vaak. In dit geval worden serieel incisies gemaakt om de spieren op levensvatbaarheid te controleren; ze zijn meestal necrotisch en amputatie boven het niveau van de tourniquet toepassing. Het dilemma ontstaat bij occlusieve tourniquet toepassing tussen twee en zes uur. Als men probeert de ledemaat te sparen, dan moeten alle voorzorgsmaatregelen worden genomen om de ontwikkeling van een pseudo-crushsyndroom met myoglobinurie en nierfalen te verminderen. Diurese moet worden geforceerd en de urine moet alkalisch worden gemaakt voordat de tourniquet in scène wordt gezet, zoals bij klassieke verbrijzeling. Fasciotomy moet worden uitgevoerd voor elk tourniquet dat langer dan twee uur aanstaat. De mishandeling van gevangenen en/of burgers tijdens gewapende conflicten en andere situaties van geweld komen helaas maar al te vaak voor, in strijd met de mensenrechten en het internationale humanitaire recht. 13 14 Ernstige slagen - gelijk aan herhaalde stompe verwondingen - met gedwongen uitdroging kan leiden tot een pathologie die vergelijkbaar is met verpletteringssyndroom met nierfalen. 15 16 na sepsis of ernstige brandwonden. Deze rubriek behandelt alleen het syndroom van het primaire deel van de ledematen, waarbij het letsel zich in het getroffen deel bevindt. - slangenbeet - botbreuken wanneer de patiënt lijdt aan een stollingsdefect of een antistollingsbehandeling krijgt - onderliggende ziekte, zoals hemofilie of flegmasia caerula dolens. Een vicieuze cirkel gaat in: weefseloedeem in een dicht gesloten ruimte zorgt voor een toename van de druk in de afdelingen, geleidelijk aan leidt tot een compromis van de microcirculatie met daaruit voortvloeiende weefselhypoxie. De hypoxie en de bijproducten van de dood van de cellen veroorzaken verder Oedeem. Wanneer de luchtdruk hoog genoeg stijgt, sluit de macro-circulatie supervenen af. De resulterende ischemie treft alle vitale structuren in het coupé, met inbegrip van de spieren, zenuwen, bloedvaten en lymfekanalen. De spier- en zenuwdood treedt na ongeveer 6-8 uur op, maar als de druk zeer hoog is, kan deze om 3-4 uur beginnen. De reperfusie na langdurige ischemie als gevolg van verhoogde druk in de afdelingen kan elke levensvatbare spier- en zenuwcellen redden, maar kan een systemische reactie veroorzaken, zoals blijkt uit het vermalensyndroom (zie bijlage B.2). Verreweg het meest voorkomende geval van het coupésyndroom bevindt zich in het onderbeen. De spieren van het getroffen deel worden gespannen, opgezwollen en hard. De vroegste en belangrijkste klinische symptoom is overmatige pijn die niet in verhouding staat tot het letsel, met name bij passieve uitbreiding of flexibilisering van de tenen of vingers. Andere tekenen van ischemie verschijnen, waaronder bleekheid, paresthesie en parese. De polsslag kan een tijdje normaal blijven. Vroege diagnose is de sleutel, met een hoge mate van verdenking, vooral bij de gevoelige patiënten waarvan het reactieniveau wordt aangetast door letsel of verdoving. Bij gewapend conflict zijn de meeste wonden te wijten aan projectielen, hoewel er ook sprake is van stomp letsel. Na een natuurramp, zoals een aardbeving, is dit percentage omgekeerd. Zowel open als gesloten wonden zijn gevoelig voor het coupésyndroom. Toch zijn open wonden vervuild en de huid als beschermende barrière tegen besmetting is doorbroken. 1. Een patiënt vertoont een open of gesloten letsel en vertoont geen tekenen of symptomen van het coupésyndroom. De behandeling wordt ingesteld en enkele uren later is er een vermoeden van coupésyndroom. Dit is het meest voorkomende geval bij gewapend conflict en vraagt om onmiddellijke fasciotomie. Een patiënt met een open of gesloten letsel en een vastgesteld coupésyndroom en gangreen. Nat (infecte) gangreen vraagt om dringende amputatie. Een patiënt met een gesloten letsel vertoont de tekenen en symptomen van het coupésyndroom en is meer dan 8 uur na het moment van letsel: a) 8 - 24 uur: na een zorgvuldige evaluatie van de levensvatbaarheid van de ledematen (pijn op de passieve uitrekken, sensatie, capillaire navulling), kan een beslissing worden genomen om door te gaan met fasciotomie; b) > 24 uur: er moet een niet-operatief beheer worden ingesteld, maar er moet nauwlettend worden gecontroleerd op tekenen van gangreen of systemische effecten van rabdomyolyse (crushsyndroom); het been moet in de functionele positie worden geplaatst, met behulp van spalken of beugels, iets omhoog worden gebracht (één pil, één pil), en de verlamde gewrichten worden gemobiliseerd om stijve contracturen te vermijden tendon transfers, enz. spier- of amputatie, met passende medische maatregelen (Bijlage B.2). Een patiënt met een open wond vertoont tekenen en symptomen van het syndroom van een ontvanger of een bestaand compartiment. De wonde vereist een brede incisie en ontleding, en daarom is onderzoek van de compartimenten mogelijk en noodzakelijk. Necrotische spieren moeten worden verwijderd en, afhankelijk van het aantal betrokken compartimenten, amputatie kan volgen. De behandeling wordt ingesteld door de anesthesist in het toneel als voor het vermalen syndroom, waaronder een bolus injectie van natriumbicarbonaat en mannitol om acuut nierfalen te voorkomen. Een patiënt met een gesloten letsel presenteert de tekenen en symptomen van het compartimentsyndroom en is minder dan 8 uur na het moment van letsel: een fasciotomie moet worden uitgevoerd. Decompressie moet zonder vertraging worden uitgevoerd als er enig vermoeden is van coupésyndroom in een voorheen niet-symbode lede. Als er een fasciotomie wordt uitgevoerd, moet het been altijd wat verhoogd worden en versplinterd worden in de functionele positie. Vertraagde primaire sluiting na het verminderen van het oedeem en het herstel van de normale bloedsomloop is de gebruikelijke procedure.Besmetting komt vaak voor na projectiele wonden en verbrijzelde verwondingen en amputaties. (b.101) Fasciotomie van de voet De vier compartimenten van de voet worden gedecomprimeerd door drie dorsale incisies. De middensnede volgt de onderste grens van de eerste metatarsal en strekt zich uit tot de middelste malleolus; ze gaat door de taaie en dikke plantar fascia. De laterale incisie wordt gemaakt tussen de vierde en vijfde middenvoetsbeen, waardoor de centrale dorsale ruimte wordt gedecomprimeerd en door een zijhoek door de fascia tot in de zijhoek. De laatste middelste incisie wordt uitgevoerd tussen de tweede en derde middenvoetsbeen om de centrale dorsale ruimte in te gaan en door te gaan in de centrale plantarruimte tot aan de plantar fascia. # b.10.2 De Fasciotomy of the under been Adequate decompressie omvat alle vier delen van het onderbeen door middel van twee royale huidincisies. De fasciale incisies moeten de gehele lengte van het betreffende fascia omvatten. De grootste fout ligt in het maken van incisies die te kort zijn. De achterpoten kunnen het best worden benaderd door middel van een enkele incisie, die zich uitstrekt van de knie tot de mediale mallelus, 2 centimeter achteraan de voelbare postero-mediale rand van het scheenbeen. De diepe fascia is ingesneden om het oppervlakkige coupé te openen, de mediale maag- en tongspieren worden naar beneden getrokken en de fascia boven de diepe posterieurruimte wordt geopend. De fasciotomie incisies moeten worden opengelaten voor een vertraagde primaire sluiting. De voorste en laterale fasciale afdelingen worden benaderd door middel van een enkele longitudinale incisie, die zich uitstrekt van de knie tot de laterale malleolus, 2 centimeter voor de schedel van de fibula, waardoor de voorste intermusculususseptum tussen de twee afdelingen wordt gescheiden. Een nick wordt gemaakt in de diepe fascia van het ene en vervolgens de andere coupé, en de fascia spleet proximaal en los van elkaar met lange ronde schaar. Er wordt rekening gehouden met het vermijden van de peroneale slagader. Na het openen van het laterale coupé kan de huidflap worden gedraaid om toegang te krijgen tot het voorste coupé. Een laterale incisie begint bij de grotere trochanter en strekt zich uit tot de laterale snee van het dijbeen en de adductor vraagt om twee incisies. Een laterale incisie begint bij de grotere trochanter en breidt zich uit tot de laterale snee van het dijbeen, waardoor de fascia lata kan worden gesplitst, waardoor de voorste deelruimte kan worden betreden. Subcutane vernauwing naar beneden maakt een incisie mogelijk net achter de fascia lata en het laterale fasciale septum, waardoor toegang tot de achterkant mogelijk is. De adductorruimte kan worden ingevoerd door middel van de standaard incisie voor toegang tot de femorale vaten. Alle drie de gluteale afdelingen (maximus, medius en minimus) moeten gedecomprimeerd worden, terwijl de patiënt aan de andere kant ligt, begint de Kocher-Langenbeck-incisie bij de posterior superior iliac ruggengraat en de curves omlaag over de grote trochanter en in de as van het proximaal femur om de gluteus maximus, het ilio-tibial traktaat en de tensor fascio lata bloot te leggen, die ingesneden zijn. Dit ontmaskert de gluteus medius, die voor de borst is ingetrokken om de gluteus minimus bloot te stellen. De arm bestaat uit drie afdelingen: het voorste deel (bikeps, brachialis en coracochis); het achterhoofd (drie hoofden van de triceps); en de deltoïde (niet een echt deel, maar de spier is bedekt met een dikke fascia); de zijlijn begint bij het inbrengen van de deltaspier en loopt door tussen de massa van de biceps en de triceps tot aan de laterale epicolonie; de discisie wordt verdiept tot het laterale intermusculair septum en de fascia wordt vervolgens gesplitst tot in de voorste en posterieur. Een mediale benadering is ook mogelijk als een proximale voortzetting van een voorarmfasotomie, en maakt ook de blootstelling van de borstslagader mogelijk. Volar-compartimenten van de onderarm Van de middelste epicondyle van de opperarm tot aan de radiale flexoren en terug naar het ulnare einde van de flectorplooi, wordt deze vervolgens onmiddellijk naar het midden van het palmtje gevoerd, onmiddellijk naar de ulnare kant van de pols. Proximaal, de bicipitale aponeurose (lacertus fibrose) wordt ingesneden, de snee wordt door de fascia over de flexor karpi ulnaris voortgezet, en de spier wordt middenweg ingetrokken. Vervolgens worden de oppervlakkige flectorspieren naar achteren getrokken om de fascia over de diepe flectoren aan te tonen. Elke spier wordt gedecomprimeerd door een royale longincisie van de schede. Aan de pols opent de incisie het kanaal van Guyon's (ulnarzenzen en slagader) en buigt later om de dwars-karpale zenuw te insnijden (mediane zenuw) en tenslotte wordt de narcose van de narcose van de palm. Dorsale ruimte van de onderarm Elke spier heeft zijn eigen fascistische schede, die individuele decompressie vereist.B.107 De fascistische incisie van de hand Twee dorsale incisies van de hand tussen de tweede en derde en vierde en vijfde schede worden verdiept om de interossei, lumbricale en adductor pollicis los te laten. Op het palmar-aspect worden de thenar en de hypothenare eminenes gedecomprimeerd door middel van longitudinale incisies langs de radiale en ulnarranden; thenar kan aparte afdelingen bevatten. De sluiting van een fasciotomie incisie heeft alleen betrekking op de huid en laat de fascia open. Afsluiting van een voorarm fasciotomie na 4 - 5 dagen en vermindering van het oedeem is meestal niet moeilijk. Hetzelfde geldt voor de "profylaxe" fasciotomie van het onderbeen tijdens de vasculaire reparatie. Er zijn veel voorbeelden in het onderbeen waar een dergelijke vertraagde primaire sluiting moeilijk is, zo niet onmogelijk, omdat het leidt tot onnodige spanning met latere necrose van de huidranden. Het hechten van het middellijk defect terwijl split-skin enting om het laterale defect te dekken is een mogelijkheid, om schade aan het transplantaat door het wrijven van de benen te voorkomen. In de loop van de jaren zijn er verschillende vindingrijke methodes ontwikkeld en beschreven: het tapen van de huid, de hechting van de schoen, enz. (zie Selected bibliography) De basisgedachte is om het uitrekken van de randen van de wonden te stimuleren - huid en onderliggend weefsel gecombineerd - totdat direct hechting mogelijk is. (b.11) De reconstructieve ingreep van de ledematen Warwonden, net als andere grote trauma's, vereisen vaak een belangrijke reconstructieve ingreep om een redelijk functioneel resultaat te bereiken. Een aantal basistechnieken voor reconstructieve operaties zijn relatief eenvoudig en goed binnen de mogelijkheden van de meeste algemene chirurgen. In de ledematen heeft dit betrekking op blootgestelde bloedvaatjes die gerepareerd zijn. Er moet een huid- of spierflap worden gemobiliseerd om uitdroging van de slagader te voorkomen. De latissimusdorsi-spier kan de axillaire en brachiale vaten bedekken; gracilis de femorale; en de gastrocnemius die gebruikt wordt voor de populetische vaartuigen. 2. Vertraagde primaire reconstructie uitgevoerd op het moment van de DPC. Significant verlies van zachte weefsels voorkomt vaak dat de wondranden eenvoudig zonder spanning kunnen worden aangeraakt, of de wondranden kunnen nader worden benaderd, maar een grote dode ruimte onderkant maakt directe hechting ongeschikt. Als de beslissing wordt genomen om een externe fixator op de DPC toe te passen, kan een gelijktijdige soft-tisereconstructie worden uitgevoerd en kunnen de pinnen zodanig worden geplaatst dat ze de flapjes van de long niet verstoren. De tongen, de fascia en de spier zijn geschikt voor het midden van het scheenbeen, en het bovenste deel van het scheenbeen kunnen het best worden bedekt door een middenarme gastrocnemius spierflap. De tongspieren zijn geschikt voor het midden van het scheenbeen, de spieren moeten worden gemobiliseerd door ze eerst vrij te geven op het niveau van de achillespedon. De wonden die het onderste deel van het scheenbeen blootleggen zijn het moeilijkst te behandelen, omdat er geen lokale vleugels beschikbaar zijn voor dekking. Voor de algemene chirurg is een cross-leg flap een belangrijke onderneming die minstens twee stadia en een langdurige immobiliteit van de patiënt vereist. Deze procedures worden gewoonlijk uitgevoerd drie tot zes maanden na de volledige genezing van de zachte weefsels en kunnen betrekking hebben op gecompliceerde wonden waarvoor een verfijnde reconstructieve ingreep de enige oplossing is en een speciale training essentieel is. Voorbeelden zijn het vrijkomen van ernstige brandwonden en de overdracht van de pees voor zenuwlaesies. Deze vallen buiten het toepassingsgebied van deze handboek. Enkele eenvoudige procedures kunnen littekenrevisie of vervanging van split-skin-transplantaten omvatten. De lezer wordt verwezen naar de standaard chirurgische teksten voor operationele details van de verschillende technieken. Een pneumatisch tourniquet moet met zoveel respect worden behandeld als elk operatief instrument; jarring, slagen en schokken zullen de meter van de aneroide aantasten. Alle onderdelen moeten worden gecontroleerd voordat ze worden gebruikt voor lekken of losse aansluitingen. Regelmatige ijking van de aneroide drukmeter kan worden bereikt door het vast te koppelen aan de kwik kolommeter van een gewone sphygmomanometer. De druk in het tourniquet wordt verhoogd tot 100 mm Hg op de aneroid gauge en vervolgens losgelaten in de kwik kolomlijn. Dit wordt herhaald bij 200 en 300 mm Hg. Er moet een onnauwkeurige maat worden verwijderd en vervangen. Een opgeblazen manchet mag niet met de tijd worden aangepast: dit geeft een lek aan. Het gebruik van een pneumatisch tourniquet in het theater is eenvoudig en eenvoudig, maar een aantal essentiële principes moet worden gevolgd. 1. De positie van een tourniquet is de dij of de bovenste derde van de arm. De plaats van de manchet is bedekt met een laag katoenen wol, driemaal de breedte van de manchet; deze vulling moet zorgvuldig worden aangebracht en vrij zijn van plooien of rimpels. 2. Zo breed mogelijk een manchet wordt geplaatst op het punt van de maximale omtrek van het been om de uitgeoefende druk uit te spreiden en de weefselschade te verminderen. Wanneer de arm om het been wordt gewikkeld, moet de lengte ervan de omtrek van het been met ten minste 10 centimeter overschrijden. Zijn maat moet worden aangepast aan de anatomie van de patiënten, vooral voor die van zeer dunne of zeer stoute opbouw. Bij een zwaarlijvige patiënt kan het nodig zijn voor een assistent om het vetachtige vlees te grijpen naar de plaats van aanbrengen en de weefsels naar beneden te trekken alvorens de katoenen wollaag en manchetten aan te brengen. 4. De manchetten moeten voortdurend worden opgeblazen tot het minimum dat nodig is om een bloedloos veld te creëren, meestal 50 - 70 mm Hg boven de systolische druk van de bovenste ledematen. Vanwege de grote spiermassa van de dijen moet de druk groter zijn: het dubbele van de systolische druk gemeten in de arm. 5. De tijd van aanbrengen en loslaten van een tourniquet wordt geregistreerd en de chirurg wordt regelmatig aan de ischemietijd herinnerd. Dit is de verantwoordelijkheid van het gehele OT-team. 6. De inflatietijd van het tourniquet moet tot een minimum worden beperkt. Verschillende bronnen vermelden een, twee of drie uur. Drie uur is een maximum, maar de meeste operaties moeten minder dan een en een halve uur duren. 7. De tourniquet moet worden vrijgegeven voordat de operatie wordt beëindigd, de levensvatbaarheid van de overblijvende weefsels wordt bevestigd en de hemostasis wordt bereikt. 9. De bilaterale tourniquets moeten niet tegelijkertijd worden ontleed, maar een tussenperiode van enkele minuten is toegestaan tussen de twee vanwege de "autotransfusie" van het bloed dat optreedt. 10. De ledematen zwellen altijd op na het gebruik van tourniquet; de distale circulatie moet bevestigd worden nadat het laatste verband en verband aangebracht is, en gecontroleerd worden in de postoperatieve periode, zoals zou moeten gelden voor alle letsels aan de ledematen. # Figuur B.1 Voorbeeld van een pneumatisch tourniquet voor volwassenen. # bijlage b.2 Verbrijzeld letsel wordt het vaakst gezien na natuurrampen zoals aardbevingen. Het komt ook voor tijdens gewapende conflicten bij het instorten van gebouwen op de bewoners na het bombardement. De continue druk op een deel van het lichaam gedurende ten minste vier uur of een zware druk gedurende slechts één uur veroorzaakt fysieke verstoring van de spiervezels: acute traumatische rabdomyolyse; en dit gebeurt onafhankelijk van elke ischemie. Hoewel de pathologie gespierd van oorsprong is, kan het trauma ook breuken en verbrijzeling van het bot veroorzaakt hebben. De afbraak van een grote spiermassa bevrijdt enorme hoeveelheden myoglobine, urinezuur, kalium en andere producten van spiervernietiging. De resulterende hyperkaliëmie kan snel fataal zijn en is de belangrijkste oorzaak van vroegtijdige sterfte. Posttraumatisch Oedeem ontwikkelt zich in de gewonde ledemaat als gevolg van de sequestratie van een grote hoeveelheid intravasculaire vocht. Hypovolemische shock kan optreden bij gebrek aan voldoende vochtopname en is de tweede meest voorkomende oorzaak van vroegtijdige dood. De myoglobinemie en urinezuuremie leiden tot blokkering van de niertubulen en acuut nierfalen, wat de belangrijkste oorzaak is van vertraagde dood. Andere aandoeningen die leiden tot vertraagde dood omvatten coagulopathie, secundaire bloeding en sepsis. Als i.v. vloeistoffen beschikbaar zijn, moet onmiddellijk een bolus van 20 ml per kg normale zoutoplossing worden gegeven (1500 -2.000 ml bij volwassenen), gevolgd door 10 -15 ml per kg per uur half-isotone zoutoplossing (zie beneden) tot de extractie. Vertraging in de reanimatie is de belangrijkste algemene doodsoorzaak. Het gebruik van een tourniquet is duidelijk in het geval van een ingesloten bloedende ledemaat, of waar de verwijdering van de patiënt onder puin en puin alleen kan worden bereikt met een veldamputatie onder ketamineanthese. In de meer voorkomende gesloten crush blessure waarbij het gebruik ervan zonder amputatie mogelijk is, is controversieel. Terwijl de ledemaat onder druk is, is er geen noodzaak voor een tourniquet. Als men moet worden toegepast, moet het net voor de winning worden gedaan om de onmiddellijke "reperfusie storm" te voorkomen, en om voldoende i.v. te kunnen geven indien dit niet op voorhand mogelijk is. Evacuatietijd naar het ziekenhuis moet in overweging worden genomen bij de toepassing van elk tourniquet als algemene regel. Voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden voordat een verpletterd slachtoffer wordt: - fluid inname; - toepassing van een tourniquet; - sterke analgesie. De verbrijzelde ledemaat zelf kan lijden aan een gesloten letsel, een open wonde vertonen, of eerlijk gezegd verminkt worden. In de eerste twee gevallen kan de aandoening een slappe verlamming imiteren met een mozaïekpatroon van zintuiglijk verlies en kan de aandoening verkeerd gediagnosticeerd worden als ruggengraat. De ledemaat is sterk opgezwollen en gespannen, maar het oedeem zit niet in het begin vast, wordt volledig ingesloten onder de diepe fascia. De huid is blinkend of gekneusd en kan blaren vertonen. De polsen zijn gewoonlijk aanwezig zelfs in aanwezigheid van ernstig oedeem. Passage van een urinaire katheter is essentieel voor het controleren van de urine. Er moet een voorzorgsmaatregelen worden getroffen als het bekken betrokken is bij het verbrijzelen. Analgesie, tetanus en antibioticumpromillage worden gegeven volgens het protocol. Bij patiënten die verpletterd zijn, moet de hartslag worden gemeten en een volledige aanvulling zijn op laboratoriumonderzoeken. 18 Een intensieve verpleegkundige met een minimum aan laboratoriumanalyses, bij voorkeur met inbegrip van serumelektrolyten, is meestal het enige dat georganiseerd kan worden wanneer de middelen beperkt zijn (zie deel F). De specifieke situatie van het individuele ziekenhuis bepaalt in hoeverre het volgende protocol nageleefd kan worden. Renale mislukking is echter maar al te vaak het resultaat en leidt bij afwezigheid van dialyse meestal tot een fatale afloop. Reanimatie in ziekenhuizen met i.v. vloeistoffen moet beginnen alvorens een tourniquet te verwijderen, waarvan de introductie moet worden geënsceneerd: de tourniquet wordt onmiddellijk aangebracht en de procedure wordt enkele malen voor definitieve verwijdering herhaald, om overweldigende hyperkaliëmie te voorkomen. Het doel van de behandeling van patiënten die verpletterd zijn, is hypovolemie te voorkomen en nierfalen te voorkomen door middel van adequate vochtreanimatie, geforceerde diurese en alkalinisering van de urine. Een goede klinische waarneming van de patiënt is essentieel om te voorkomen dat de bloedsomloop wordt overbelast en longoedeem wordt aangewakkerd. De hoeveelheid, kleur en de pH van de urine dient elk uur te worden gecontroleerd. Bovendien moeten de serumelektrolyten om de zes uur gemeten worden, indien beschikbaar. Fatale hyperkaliëmie is het belangrijkste geval, vooral in de eerste dagen en in de ernstigst gewonde dagen. Oedeem accumuleert zich in de gewonde weefsels als een derde plaats, en daarom moet de hoeveelheid i.v. de toegediende hoeveelheid i.v. vocht groter zijn dan de urineproductie. Om de juiste diurese van 300 ml per uur te behouden, moet de hoeveelheid i.v. vloeistoffen, die maximaal 12 liter per dag kan bedragen, aangepast worden aan de klinische reactie van de individuele patiënt. De belangrijkste doelstellingen van de medische behandeling van verpletterende letsels zijn: - het voorkomen van hypovolemie; - het voorkomen van verpletterende verwondingen; - het voorkomen van verplettering; - het voorkomen van verplettering; - het voorkomen van verpletterende symptomen; - het voorkomen van verpletterende symptomen; - het voorkomen van een sequentiële "cocktail" van de behandeling met vloeistoffen; 1. een bolus van normale zoutoplossing per kg zo snel mogelijk toegediend. 2. Dit wordt gevolgd door 10 -15 ml per kg per uur half-isotone zoutoplossing: een normale zoutoplossing, verdund met glucose 5 % om 75 mEq/l NaCl te bereiken (ongeveer de helft van de zoutoplossing). 3. 50 mEq natriumbicarbonaat wordt toegevoegd aan elke tweede of derde liter van de half-isotone zoutoplossing om de urinaire pH boven 6,5 te houden. Als één van de alternatieve methoden wordt gebruikt, wordt 100 mEq toegevoegd aan een liter glucoseoplossing. De herhaling van de bicarbonaatbehandeling wordt tot de urineweg-pH herleid. Deze kan gewoonlijk worden afgebroken na 36 uur. 4. Als de diurese succesvol is en de urineproductie meer dan 20 ml per uur bedraagt, moet aan elke liter infuus (1 -2 g per kg per dag, totaal 120 g) 50 ml worden toegevoegd. Mannitol beschermt de niertubetjes, bevordert de afgifte van kalium en vermindert de druk in de vermalte spiercellen. 5. Calcium-partikel 10 % (10 ml) of calciumchloride 10 % (5 ml) moet worden toegevoegd om de effecten van hypertonische dextrose op het hart tegen te gaan. 7 - Onlangs is gebleken dat paracetamol (acetaminofen) in therapeutische doses (500 mg) een beschermende werking van de nierfunctie bij myoglobinemie heeft; er zijn momenteel klinische studies bij de mens aan de gang. 20 8. De patiënten met verbrijzeling ontwikkelen doorgaans acute bloedarmoede en hebben uiteindelijk een groot aantal bloedtransfusies nodig. De behandeling moet worden voortgezet totdat zichtbare tekenen van myoglobinurie verdwijnen, waardoor het einde van de actieve rabdomyolyse meestal 60 uur bedraagt. Ondanks deze maatregelen ontwikkelen veel patiënten acuut nierfalen. De prognose is dan meestal afhankelijk van de beschikbaarheid van hemodialyse of peritoneale dialyse. De aanwezigheid van gangreen wijst op onomkeerbare weefselnecrose. Infective gangreen vereist een dringende amputatie, terwijl ischaemic gangreen kan wachten op de vorming van een lijn van afbakening, tenzij crushsyndroom zich ontwikkelt, wat ook amputatie vereist. - Compartmentsyndroom bij een patiënt die minder dan 8 uur na de verwonding een fasciotomie vereist. - Compartmentsyndroom bij een patiënt 8 - 24 uur na de verwonding waarbij het been nog steeds levensvatbaar wordt geacht (pijn op passief uitrekken, sensatie, capillaire navulling) vereist fasciotomie. Als geen van de bovengenoemde indicaties voor een operatie aanwezig is, mag fasciotomie niet worden uitgevoerd. Gekneude en verstopte huid is geen indicatie voor een operatie op zich. De elasticiteit van de huid is zeer goed bestand tegen interne druk; zelfs verzwaarde huid vormt een barrière tegen infectie. Echter, ontplofbare huid, die met de tijd zichtbaar wordt, vereist een operatie, terwijl blaren - een niet ongebruikelijk voorkomen - de huid een ischemische werking heeft, zodat het niet langer een barrière tegen infectie is. Indien fasciotomie wordt uitgevoerd, moet de excisie van alle necrotische spier radicaal zijn. Haemostase van de bloedende spier kan moeilijk zijn en het beste teken van levensvatbaarheid is samentrekking bij het knijpen of elektrische stimulering met schemer. Er zijn veel rapporten in de medische literatuur waaruit blijkt dat er binnen een week zelfs ernstig verpletterde ledematen worden verwijderd, die uiteindelijk weer volledig functioneren, maar alleen wanneer dialyse beschikbaar is voor de behandeling van nierfalen. In omstandigheden van beperkte middelen sterft twee derde van de patiënten binnen een week. De chirurg die wordt geconfronteerd met een ernstig verpletterend letsel, moet de patiënt en zijn familie raadplegen en de situatie volledig uitleggen om de te volgen procedure het best vast te stellen. # b.2f Verdere verzorging De hoogte van de ledematen wordt blijkbaar niet goed verdragen en leidt tot verhoogde pijn. Bovendien lijkt een dergelijke verhoging niet te helpen bij de resorptie van het oedeem. De patiënt kan het best met de benen rechtlijnig en plat worden gelaten. Bovendien moet de fysiotherapie voor de ledematen alleen gericht zijn op het behoud van de spiermassa en de klank, omdat de passieve beweging van de gewrichten zeer pijnlijk is. Na 10 -14 dagen kunnen de pijnsubsidies en passieve en actieve bewegingen worden gestart. Eenvoudige tijdelijke stabilisatie van de breuken wordt toegepast bij de eerste debriding. De definitieve fixatie van de breuken kan worden besloten bij een vertraagde primaire sluiting. De eenvoudigste methode van de immobilisatie van de botten die zorgt voor de consolidatie van de breuken is de voorkeur. De fysiotherapie moet onmiddellijk na het debrideren beginnen. De introductie Limb blessures vormen het grootste deel van het operatieve werk tijdens gewapende conflicten en breuken zijn aanwezig in een groot aantal van hen. Het is dus van essentieel belang dat de algemene chirurg een goede kennis heeft van de basisbehandeling van de breuken. De basis van de ballistiek van de wonden met betrekking tot het bot wordt behandeld in paragraaf 3.4.5 Been weefsel is significant dichter en harder dan zacht weefsel en minder elastisch; het vervormt niet eenvoudigweg, het breekt. Binnen het schietkanaal is het exacte punt waar de raket het bot raakt. Tijdens de smalle, fase 1-kanaal, een FMJ bullet bont eenvoudig een gat in het bot. Het belangrijkste element voor het bepalen van de hoeveelheid weefselschade is de effectieve overdracht van kinetische energie, afhankelijk van een aantal factoren: de totale beschikbare energie; de samenstelling van het bot; en de duur van het contact tussen projectiel en bot, die omgekeerd evenredig is aan de snelheid van het projectiel. Zo kan een langzaam bewegende FMJ-kogel in stabiele vlucht meer schade veroorzaken dan een kogel met een veel hogere snelheid omdat het contact met het bot langer duurt waardoor het meer energie kan overbrengen. De interactie tussen bot en kogel kan de kogel doen krimpen, vervormen of zelfs fragmenteren. Het punt in het verwondingskanaal waar de kogel in contact komt met het bot is van cruciaal belang, zoals blijkt uit de klinische gevallen zoals beschreven in paragraaf 3.4.5 Dit verklaart het bestaan van kleine of grote uitstapwonden. Å. Molde, R. Grijze 2 materie. De wonden van de overdracht van hoge energie worden gekenmerkt door het vacuüm dat ontstaat door tijdelijke holtevorming met ernstige besmetting van het lichaam van bacteriën en vreemdelingen (kleden, vuil, etc.) en een massale verwonding van zacht weefsel. Zoals vaak het ergste zijn de wonden veroorzaakt door antipersoneelmijnen waar de energie van het lokale blasterend effect wordt toegevoegd aan de penetratie van fragmenten en vreemde puin. Voor het bot is het ongeveer 40 - 60 m/s. De penetratie diepte van een projectiel in het bot en de effectieve overdracht van kinetische energie zijn afhankelijk van de mate van projectiele vertraging door de weefsels: de "push" van de kogel versus de weerstand van het bot. De belangrijkste factoren die de weerstand beïnvloeden zijn de verhouding tussen harde corticale versus zachte cancellous bot en de toestand van de botmineralisatie. Zo is zacht osteoporotisch bot gemakkelijker doorgedrongen dan gezond bot, maar vanwege de lagere weerstand wordt minder energie overgedragen door het projectiel. De lange beenderen van de ledematen zijn heterogeen, de diaphyse heeft een relatief dikke wand die dicht en broos is en vergeleken kan worden met een met vocht gevulde stijve wandbuis: beendermerg omringd door corticale botten. Het grenseffect treedt dus op als de diaphyse wordt beïnvloed door de tijdelijke holte (zie paragraaf 3.4.3). De vorming van de holte zorgt voor een toename van de hydraulische druk in het merg die zich in alle richtingen verspreidt en het bot verbrijzelt, waardoor botfragmenten in de richting van het bewegende projectiel en in de tegenovergestelde richting bewegen. De botfragmenten worden tot aan de rand van de tijdelijke holte voortgestuwd, en bij het instorten van de holte zorgt de elasticiteit van het zachte weefsel ervoor dat de botfragmenten die hun zachte hechting behouden, zich rond de breukplek hergroeperen. Andere fragmenten worden ingesloten in zakken van beschadigde zachte weefsels en lijken een beetje ver van het permanente wondkanaal te liggen, alsof ze aan het einde van hun eigen wondkanaal liggen. De hoeveelheid kinetische energie die naar elk botfragment wordt overgebracht, is echter onvoldoende om buiten de tijdelijke holte een zelfstandig spoor te creëren. De botfragmenten functioneren niet als secundaire projectielen en blijven binnen de tijdelijke holtes. De breuken op de plaats van een tijdelijke holte gaan gepaard met comminutie; de periosteale stripping wordt sterk gelokaliseerd en beperkt tot ongeveer 5 centimeter van de breukeinden. De belangrijkste breuken worden gedevasculariseerd van het Haversiaanse systeem en zijn vaak vervuilend en zwart van kleur. Talrijke bloedingen komen voor in het beenmerg. Binnen twee weken begint de osteoneogenese aan het periosteum met een proliferatie van osteoblasten en is belangrijk in aangehechte botfragmenten. Ongebonden fragmenten ondergaan echter wel vasculaire necrose en worden later geabsorbeerd door osteoclastische activiteit. Deze fragmenten zijn een belangrijkste bron van infectie. Een ander resultaat van holtevorming in lange botten is breuken "op afstand", zonder dat een raket het bot raakt. Een grote tijdelijke holte kan een grote spiermassa versnellen; de drukgolf aan de rand van de holte kan buigen en een diaphyse doorknippen, meestal met een simpele dwars- of spiraalbreuk. De breuken in de cortex kunnen klein zijn: de breuken in het borengat of de breuken in de schedel, vooral wanneer het bot tijdens de fase 1 wordt geraakt, strekken zich vaak vrijwel los van de hoofdbreuken uit langsspiraalbreuken, en zijn een functie van de belasting op het bot: of de persoon op beide benen of met één voet op de grond staat zoals bij het lopen, of een zwaar gewicht draagt zoals een rugzak met munitie.Het effect van verhoogde hydraulische druk in het beenmerg van een lang bot: de botfragmenten worden in alle richtingen verspreid. (Figuur 22.2) Een botbreuk in het corticale bot van de onderste tibia en fibula. (Figuur 22.3) De breuk in de schedel: de gehele dikte van slechts één cortex is gebroken. In een laag-energie-overdrachtswond verplettert het projectiel eenvoudigweg het bot voor zijn neus en vormt het een "slagaderbreuk" of soms een breuk in de holte. In een laag-energie-overdrachtswond ontwikkelen zich aan de andere kant drie afzonderlijke zones. 3 De eerste bestaat uit het defect van het wondbeen waar het bot is verbrijzeld. De tweede bestaat uit meerdere cancelleuze fragmenten die hun zachte hechting hebben behouden. Tot slot, en reikt tot 9 centimeter van het spoor, is er een zone van breuklijnen met minimale verplaatsing. Deze boren of plaatselijke verbrijzelde breuken weerstaan een fysiologische belasting zonder verdere breuken beter dan soortgelijke breuken in de diaphyse. Vlakke botten zijn de scapulae, het borstbeen, de iliac fossae en de schedel. Ze zijn meestal hetdiplomaal cancellous bot met een afwezigheid van het merg en hebben dus geen hydraulische drukwerking; een kogel zorgt voor een gat met een kleine fissuratiebreuk; letsel is alleen te wijten aan directe verbrijzeling door het projectiel. Een wonde van de schotwonde is min of meer circulair, afhankelijk van de hoek van de inslag. De kogeluitslag is meestal een trechtervormig defect. # Gewrichts Een projectiel die in een gewricht overgaat kan botten, kraakbeen, ligamenten en menisci aantasten, grotendeels door direct verbrijzelen of verwonden. De infectie kan gemakkelijk chondrolis en vernietiging van het gewricht veroorzaken. Bovendien veroorzaakt elk metalen fragment in een gewricht ernstige directe fysieke trauma's aan het kaakkraakbeen vanwege zijn vorm en volume, wat kan leiden tot degeneratieve artritis. # Epidemiologie # Anatomische verdeling Hoewel er veel is geschreven over de anatomische verdeling van oorlogswonden, zijn er slechts enkele studies geweest naar de verdeling van breuken tussen de verschillende botten in de ledematen. Breuken komen in een kwart tot een derde van alle ledematen en het onderste been is ongeveer twee keer zo vaak gewond als het bovenste been. Echter, de incidentie van breuken in de bovenste en onderste ledematen is relatief gelijk. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het kleinere volume en de meer blootgestelde positie van het skelet van het bovenste been. 4 Het moet worden opgemerkt dat het scheenbeen het vaakst gebroken bot is in de strijd en vaak het moeilijkst te behandelen en vaak het meest gevoelig voor complicaties. Een dergelijke studie, afkomstig van de oorlog in het voormalige Joegoslavië, geeft een incidentie van 18,2 % van de letsels aan de hoofdgewrichten (339 patiënten) op een totaal van 1.860 slachtoffers met beenwonden behandeld in een groot militair ziekenhuis. De knie en elleboog waren de meest voorkomende gewonde gewrichten en ook de meest voorkomende plaatsen van geassocieerde neurovasculaire verwondingen. De rode kruiswond score De rode kruiswond score houdt rekening met de zachte en de breuk. De mate van botschade in de versie beschreven in hoofdstuk 4 maakt een onderscheid tussen een eenvoudige breuk, gat, of klinische onbelangrijke comminution (F = 1) en ernstige, klinische significante comminution (F = 2). Deze scores komen in principe overeen met ofwel twee botfragmenten of meer zoals blijkt uit wonden. De F-parameter is echter niet van toepassing op het botdefect links na wondexcisie. Een verfijning van de RCWS dient als een leidraad voor de beoordeling van het defect. Als de verwonding van het zachte weefsel minimaal is, kan een conservatieve niet-operatieve benadering worden overwogen. Een F1-breuk in het scheenbeen van een kind met een defect van type A. Er is algemene continuïteit van het bot ondanks het defect. Defect B: klein en omsluitend volledig botdefect (<3 centimeter) In deze gevallen kan het defect behouden blijven zoals het is, of kan het been verkort worden; de patiënt past zich meestal aan aan een lichte verkorting aan. De mate van het letsel van het zachte weefsel vereist meestal ontleding. Zelfs na een bottransplantaat kan de genezing maanden of jaren duren. De behandelingsmogelijkheden zijn afhankelijk van welke botwonden - en het uiteindelijke compromis van de functie - zowel op het feitelijke botdefect als op het feitelijke botdefect. Een ernstig verminkte extremiteit vraagt om een keuze tussen een poging tot herstel of amputatie van de ledematen (zie paragraaf B.51). Een kogel heeft geleid tot het verlies van het beendervet (F2), maar het defect is klein: type B. Al het periosteum is gewoonlijk aanwezig in dergelijke wonden en moet behouden blijven tijdens de operatie. Er zijn twee voorbeelden van een defect van type D: in dit geval is het verlies van zachte weefsels aanzienlijk en de mate van het verlies van beendermateriaal zodanig dat het osteogene potentieel zeer klein is, zelfs bij bottransplantaten. Het beeld van de breuk op een X-ray is slechts één aspect van het wondcomplex. "Behandel de wonde, niet het wapen" is een bekend aforisme in een oorlogsoperatie (zie paragraaf 3.2.1). "Behandel de wonde, niet de X-ray", de eerste en belangrijkste stap in de botgenezing en het herstel van de functie is de juiste behandeling van de zachte weefselwonden. Bovendien is "genezing" niet afhankelijk van het radiologische uiterlijk van het consolideren van het bot. De patiënt wordt niet "gered" totdat een bepaalde graad van functie verenigbaar met de omvang van de wond is hersteld. De behandeling van oorlogswonden met fracturen omvat een aantal standaardstappen. 4. De definitieve methode van de immobilisatie van breuken waartoe in het DPC is besloten en die afhankelijk is van vele factoren, waaronder de specifieke botwonden en de omvang van de zachte wonden - en de vaardigheid en de deskundigheid van de wonden. 5. Restauratie van de optimale fysiologische functie mogelijk door fysiotherapie en lichamelijke rehabilitatie. De essentiële zorg van de wonden moet worden geconcentreerd op de wonde excisie, niet op de methode van de immobilisatie van breuken. De omvang van de excisie van zachte weefsels mag niet worden beïnvloed door het risico van het blootleggen van bot; dode spier en vet beschermen de onderliggende botten niet en behouden de werking niet. Zoals herhaaldelijk in dit handboek wordt vermeld, mogen alle niet-gebonden corticale botfragmenten niet worden verwijderd, hoe groot ze ook zijn, ze blijven in de wond zitten en leiden tot besmettingen die nog meer botten vernietigen. Als de botten schoon zijn, moeten ze niet worden verwijderd, maar in het periosteale en het spierbed worden gelegd. # Oude les voor de nieuwe chirurgen Behandel de wond, verhandel de wond, verhandel de wonde............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Omdat het periosteum meestal zeer gelokaliseerd is, kan het grootste deel van de periosteale sleeve bij de overgrote meerderheid van de patiënten worden verwijderd. Osteoneogenese die na het uitsnijden van de wonden van het periosteum overblijft, kan worden aangetoond dat losse stukjes intra-articulaire cancelleuze bot in een laag-energie- en relatief niet-besmette metaphyseale breuk na het genezen van de contaminanten behouden blijven. Meerdere fragmenten van het extra-articulaire metaphyse bot moeten worden gerepareerd totdat een vast beenmerg is bereikt. Deze metaphyseale fragmenten lijken sterk op een bottransplantaat. Correcte botexcisie is moeilijk: excising te veel is een te klein risico. In de onervaren handen kan de zoektocht naar een schone wond leiden tot een onnodig botdefect en bijgevolg tot een blijvend verlies van de werking. Behalve in wonden die een zeer uitgebreide vernietiging vertonen, is het meestal mogelijk om de breuk te verminderen en ongeveer de grote botfragmenten op elkaar af te stemmen, waardoor de benige architectuur in stand wordt gehouden. De eerste demperatie is de optimale gelegenheid om de breuk te bereiken. Het wordt moeilijker met de tijd omdat zachte weefsels zich als onderdeel van het genezingsproces aan de boteinden hechten, hoe de breuk ook wordt geïmmobiliseerd. Er is geen noodzaak om de spieren te mobiliseren om blootgestelde botten te bedekken bij primaire wondexcisie, omdat het alleen de schade aan het zachte weefsel verhoogt en de drainage in gevaar kan brengen. Een eerste tijdelijke methode van de immobilisatie van breuken wordt gekozen. Als de huidsluiting onmogelijk blijkt te zijn, kan de breuk bij de tweede operatie nog altijd door de nabijgelegen spier worden gedekt. Dit geldt met name voor de tibia. Een geïnfecteerde wond of een wond met duidelijk necrotisch weefsel moet opnieuw worden onderzocht en gedurende nog eens vijf dagen worden opengelaten: in beide gevallen was de primaire ontleding duidelijk onvoldoende. In beide gevallen -succesvolle DPC of redebridement - het bot en het periodeale defect worden opnieuw beoordeeld. Een beslissing over de methode van definitieve immobilisatie van het bot kan wachten tot er een DPC is genomen. Bij een tweede operatie: sluit een schone wond. Als er twijfel is: degradeer opnieuw en laat het open. # Factoren om te overwegen voor een goede immobilisatie van het bot: - functioneel resultaat, niet X-ray resultaat; - keuze van methode met het minste risico op complicaties; - eenvoudigheid van de techniek, rekening houdend met chirurgische vaardigheden en ervaring; - eenvoud van de verpleegkundige verzorging; - vermindering van de ziekenhuisopnametijd, dat wil zeggen vroegtijdige lozing; - kosten. Er is geen enkele en ideale methode van immobilisatie van breuken die bij alle situaties en alle patiënten past. - de omvang en de aard van de zachte wonde; - de kwaliteit van de postoperatieve verpleegkundige verzorging en fysiotherapie beschikbaar.Misschien is de ervaring en de deskundigheid van de wonde in het been een bijzondere klinische betekenis wat betreft de functionele resultaten bij het overwegen van de vermindering van de breuken en de immobilisatie; de onderste ledematen vereisen stabiliteit en gelijkheid van de lengte voor de juiste gewichtsafname (een kleine hoeveelheid verkorting in het gewonde been is aanvaardbaar); in het bovenste been zijn sommige verkorting, roulatie en angulatie aanvaardbaar. Het vermijden van complicaties heeft een hogere prioriteit dan snelle patiëntenmobilisatie, vooral wanneer ernstige oorlogswonden worden behandeld door een niet-gespecialiseerde chirurg. Het gebruik van gips-van- Parijs is een eenvoudige, niet-invasieve techniek voor de bouw van een gegoten steun voor een ledemaat. Het effectieve gebruik van POP, in welke vorm dan ook, is een manuele vaardigheid die geleerd en toegepast moet worden. Een vorige generatie van algemene en orthopedische chirurgen was goed bruikbaar voor het gebruik ervan. Vandaag de dag is dit vaak niet meer het geval. De basistechnieken omvatten het maken van een rug- of posteriesplint en een complete cilindrisch gieten en de varianten daarvan. De indicaties voor de behandeling van gips-van-Paris omvatten: - de eerste tijdelijke immobilisatie van het bot voor de meeste patiënten; - de definitieve immobilisatie na de genezing van het zachte weefsel voor bepaalde botten; - de behandeling van de zenuwspieren (zie paragraaf 25.8.1); - de primaire behandeling van gesloten fracturen. Zodra de open breuk is omgezet in een gesloten breuk, geeft een POP-cast de beste mogelijkheid om het gewicht van de scheenbeenderen onder controle te houden en geeft hij een goede ondersteuning aan de beenderen van de onderarm.Het grootste nadeel is de immobilisatie van de nabijgelegen gewrichten en het voornaamste voordeel van de snelle consolidatie van de breuken. Het is de optimale methode voor het behandelen van de meeste femorale en humerale breuken, met name in de handen van de niet-gespecialiseerde chirurg. De techniek is eenvoudig en veilig met weinig complicaties, op voorwaarde dat het zorgvuldig wordt gecontroleerd door de chirurg of een goed opgeleide fysiotherapeut. Een POP spalk is een uitstekende methode voor de eerste immobilisatie van het bot. Uitzonderingen: het dijbeen en de meeste breuken van het opperarmbeen. De huidtractie is de voorkeursmethode voor een breuk van het dijbeen bij kinderen. Bij gebruik voor dijbeenbreuken bij volwassenen wordt het in de lijn toegepast en meestal ondersteund door een of andere vorm van spalken (bijvoorbeeld Thomas spalk, zie figuur 22.B.9). De techniek heeft grenzen: de huid begint te breken na 2-3 dagen onder de plakband en er kan niet meer dan 3-4 kg trekkracht worden gebruikt. Schelpentractie is de beste keuze voor: - de eerste immobilisatie van de meeste femorale en sommige tibale en humerale breuken; - definitieve immobilisering van breuken van het dijbeen; - definitieve immobilisatie van bijzonder moeilijke breuken van het scheenbeen bij de knie en van de opperus bij de elleboe. De grotere kracht die wordt uitgeoefend bij het trekken van het skelet wordt via een pin, katrol en een gewicht langs de as van het been overgedragen. De richting van de trek wordt gewijzigd door de positie van de katrol aan te passen. Frame voor eenzijdige huidtractie van het dijbeen gemaakt van lokaal beschikbare materialen. Het voornaamste nadeel van de skelettractie is langdurige opsluiting van de patiënt in bed, en de eisen gesteld aan verpleegkundige verzorging en fysiotherapie. Het belangrijkste voordeel is de snelheid van de consolidatie van de breuken. De toepassing van de verschillende trektechnieken wordt beschreven in Bijlage 22.B en in Plaster van Parijs en andere Fractuur Immobilisaties -ICRC Physiotherapie Reference Manual, dat beschikbaar is op. Het concept van de externe fixatie is misleidend eenvoudig: een rigide frame dat op de plaats van de breuken is aangebracht en aan het bot met spelden is bevestigd. Het is echter een specialistische techniek die een aantal praktische problemen en complicaties vertoont, met name een vertraagde hereniging of non-unie en een verhoogde kans op infectie. Veel chirurgen hebben externe fixatoren geïmproviseerd door middel van transfixatie Steinmann-spelden die in een externe strippen zijn ingebed. In een hulpbronnenarme context is de rol van externe fixatie beperkt. Er bestaan echter aanwijzingen voor het gebruik ervan, en ICRC-chirurgen hebben ze gedefinieerd volgens de fase van de behandeling, de aard van de gewonde weefsels en de algemene behandeling van patiënten. - Breuken met grote brandwonden. 2. Fixatie als gevolg van de benige verwonding. - Uitgebreide en instabiele botcomminutie, meestal met een groot botdefect (sommige type C en de meeste type D botdefecten) waar het moeilijk zou zijn om de breuk op een andere manier vast te houden. Dit is met name het geval bij het ontbreken van een sjabloon van zachte weefsels: het meest voorkomende geval is in het distale derde deel van het scheenbeen. Een ander voorbeeld is een humerale breuk met uitgebreide zachte weefsels en segmentaal botverlies waarbij externe fixatie kan worden gebruikt om het bot te verkorten, aangezien herstel van de humerale lengte niet essentieel is voor het redden van nuttige armfunctie. - Peri-articulaire breuken en ernstig gedesorganiseerde gewricht. - Pelvische ontwrichting, indien binding met een bedblad blijkt onbevredigend. In een niet-ICRC-context kan men de militaire noodzaak toevoegen om de gewonden te evacueren, hoewel de methode van de Thomas-splint, de eenvoudige gipsplak of het gips altijd een alternatieve mogelijkheid is. Twee patiënten die behandeld worden door een skelettractie met een vervaardigd en geïmproviseerd frame. Bij een poging van de DPC Als wondsluiting door hechting niet kan worden uitgevoerd vanwege een uitgebreide verwonding die verdere operatie vereist, kan een posterior POP-slab of een skelettractie nuttig worden vervangen door een externe fixator. Belangrijke voorbeelden zijn wonden die nodig zijn: - huidtransplanteren of een reconstructief flap voor het sluiten; - seriële ontsporingen bij het redden van de ledemaat (zie paragraaf 10.8.2); - herhaalde debridaties en sequestretica voor een geïnfecteerde en instabiele breuk, meestal het geval van verwaarloosde wonden die te laat worden aangebracht. Zodra de wond is afgesloten en de wond niet meer hoeft te worden geopend, kan de fixator vaak worden verwijderd en vervangen door een POP-cast of door een trekwond.Dit moet gebeuren zodra de genezing van de zachte weefsels mogelijk is, om de consolidatie van de breuken te bevorderen. De laatste aanwijzingen voor de toepassing van externe fixatie zijn meestal beperkt tot factoren die betrekking hebben op het bot: - falen van de conservatieve behandeling (bijvoorbeeld interpositie van het zachte weefsel op de plaats van de breuk van een dijbeen in de trek, een zeldzame gebeurtenis in de kogelwonden); - vermindering en plaatsbepaling voor bottransplantaten; - operatieve artrodese; - verlenging van de ledematen - een zeer gespecialiseerde techniek. De toepassing van een externe fixator kan moeilijk zijn en kan leiden tot veel complicaties bij het werken in een sobere omgeving. Veel orthopedische chirurgen gebruikten voor het werken in steriele omstandigheden hebben deze complicaties nog nooit gezien. Zoals eerder is opgemerkt, zijn er eenvoudigere en veiligere methoden voor de immobilisatie van breuken, vooral voor de niet-gespecialiseerde chirurg. Bovendien is het zelden nodig externe fixatie toe te passen bij de eerste wondexcisie waarbij de wond voorrang heeft boven de methode van de immobilisatie van het bot. Een gedetailleerde beschrijving van de externe fixatie is te vinden in Bijlage 22.C. Externe fixatie is zelden nodig bij de eerste wonddebriding. Naast de pathofysiologische veranderingen die typisch worden waargenomen bij patiënten die behandeld worden met een damage control-benadering, hebben recente studies aangetoond dat ernstige verwondingen in het zachte weefsel zijn eigen schadelijke systemische inflammatoire reactie in gang zetten, met name in de aanwezigheid van bloedverlies, ischemie, necrose en/of infectie, en langdurige fracturen manipulatie. Voor het behandelen van grote breuken met uitgebreide zachte weefseltrauma, is een "multi-fase" benadering gekozen in plaats van een "vroege totale zorg" benadering waarbij elk bot definitief vastgezet wordt bij de eerste operatie. Sommige orthopedische chirurgen hebben het gebruik van externe fixatie beschreven als een schadebeperking in vergelijking met interne fixatie. In principe blijven de principes van deze gefaseerde DC-behandeling van botwonden - "primaire, snelle en tijdelijke stabilisatie van breuken... gevolgd door... secundaire definitieve behandeling nadat de acute fase van het systeemherstel voorbij is" 6 - precies dezelfde als die van de klassieke behandeling van oorlogswonden met breuken. Inderdaad, gefaseerde behandeling - debridatie gevolgd door DPC - maakt deel uit van de behandeling van alle oorlogswonden met breuken ongeacht hun ernst en de fysiologische status van de patiënt. De interne fixatie mag nooit gebruikt worden voor de eerste immobilisatie van de botten in oorlogswonden, ongeacht de schaarse middelen en de precaire arbeidsomstandigheden, maar mag in geen enkel stadium beschouwd worden vanwege het hoge risico op een gevaarlijke botbesmetting. 7 Verschillende rapporten van het Amerikaanse leger in Vietnam en het Sovjetleger in Afghanistan hebben aangetoond dat de besmettingsgraad (50 -80 %) zeer hoog was toen de interne fixatie werd gebruikt als middel voor primaire behandeling. Het gebruik ervan was "categorisch verboden" in één geval. Bij geselecteerde patiënten - waarvan de wonden volledig zijn genezen zonder dat zich een infectie hebben voorgedaan, die zijn geëvacueerd naar een gespecialiseerd centrum met ervaren chirurgen en waar de juiste uitrusting en de voorzieningen en uitstekende verzorging voorhanden zijn - kan interne fixatie voor oorlogswonden met succes worden gebruikt als een late interne fixatie bij de primaire behandeling van oorlogswonden met breuken. De secundaire procedure, met name voor de voorarmbreuken en de breuken met de gewrichten, is bedoeld voor een beter functionerend resultaat. Er zijn klinische studies uitgevoerd naar de omzetting naar interne fixatie na splintering gedurende 10 - 14 dagen, maar er zijn geen uitsluitsel gegeven over de resultaten.Als er externe fixatie is gebruikt, worden de pinnen verwijderd en een "pin holiday" van twee weken voorafgaand aan de interne fixatie. Onder deze omstandigheden vormt interne fixatie geen primaire behandeling. Een schotwond van een gewricht is meestal duidelijk, terwijl letsel door kleine fragmenten moeilijk te diagnosticeren is; aspiratie van bloed is pathognomonisch. Fractuur van een lang bot kan ook een breuklijn hebben die in een gewricht loopt; bloedige artrocentese met vet druppels wordt opgemerkt. Radiografie is nuttig. # Gezamenlijke debriding De zelfde principes van botexcisie zijn van toepassing op het doorboren van gezamenlijke verwondingen, met één uitzondering: verwijdering van het projectiel is een essentieel onderdeel van het debridement. Kleine, ongebonden bot- en kraakbeenfragmenten dienen ook te worden verwijderd, terwijl er geen inspanning mag worden gedaan om het synovium te behouden, net zo belangrijk als het periodeum in het geval van lange botten. Als de ingangswond klein is, moet het gewricht worden geopend door middel van een aparte standaard artrotomy incisie; voor grote wonden kan het gewricht door de wonde zelf worden gedaan en indien nodig worden verlengd; de inloopwond moet zoals gewoonlijk worden ontleed en het gewricht moet grondig worden weggespoeld met zout om elk vreemd materiaal en afval, losse botten of kraakbeenfragmenten en bloedstolsels te verwijderen; alle uitsparingen moeten zorgvuldig worden onderzocht om ervoor te zorgen dat er geen beschadigd weefsel of vreemd lichaam wordt achtergelaten; Debridement van het synovium zelf moet zeer conservatief zijn. Vooral in oorlogswonden waarvoor interne fixatie is gecontra-indiceerd, moeten grote fragmenten van de osteochondraal niet worden verwijderd, maar een poging om ze terug te duwen. Een door de capsule bij elkaar gehouden "zak botten" kan een gezamenlijke congruïteit en nuttige werking krijgen, zelfs als pseudo-arthrosis, vooral als de eerste actieve beweging wordt aangemoedigd. Beweging helpt kraakbeen voeding, en sommige vormen van de osteochondrale fragmenten vindt plaats. Als geen infectie optreedt, moet de positie eenvoudig worden aanvaard. Besmetting vereist verwijdering van het grote fragment. Artrodesis is een alternatief voor bepaalde verbindingen. Bij relatief kleine verwondingen moet een klein instapgat en/of een incisie in het synovium worden gehecht met een opneembare steek, bij voorkeur met of zonder afvoer, bij voorkeur van het gesloten zuigtype. Als dit niet beschikbaar is, kan er een gesloten systeem worden gebruikt dat bestaat uit een katheter en een steriele urinezak. De afvoer moet binnen 24 uur worden verwijderd. De gezamenlijke capsule, ligamenten en huid moeten open blijven voor DPC. Indien het synovium niet direct kan worden gesloten, kan de capsule of de spier rond de wond worden gemobiliseerd om het defect te bedekken. Opnieuw moet de rest van de zachte wond open zijn voor DPC. Bij ernstige wonden met een grote hoeveelheid besmetting moet het synovium open blijven en moet het gewricht bedekt worden met een enkele laag van vochtige gaasjes. Het verband wordt zonder al te veel aanscherping aangebracht. Bij de tweede operatie, indien de immobilisatie met POP wordt voortgezet - of het nu gaat om een plak of een split cast - moet het gewricht voorzichtig, zowel passief als actief, na een week worden gemobiliseerd. Bepaalde gevallen kunnen het beste worden behandeld door externe fixatie die het gewricht verbindt, of door een voortzetting van de skelettractie. Als de infectie ontstaat, moet het gewricht opnieuw worden geactiveerd. Dode weefsel en het brokstukken kunnen het beste worden verwijderd en de gezamenlijke copiously irrigated en open voor drainage worden gelaten. De antibiotica- dekking moet worden herzien en aangezien kraakbeen imbibes de synoviale vloeistof, de lokale instillatie van antibiotica kan nuttig zijn, maar niet in de vorm van continue irrigatie. Oude en verwaarloosde wonden van een wond met gevestigde infectie moeten op dezelfde manier worden behandeld. Een ernstig geïnfecteerd gewricht kan het leven van de patiënt bedreigen als er een groot gewricht in het spel is en de verwijdering ervan de enige manier is om de genezing te bewerkstelligen. Pseudo-arthrosis artroplasty kan later worden uitgevoerd (zie paragraaf 22.6.7). # Pelvi- abdomen en de hippe gewrichten Deze wonden kunnen leiden tot besmetting met de darminhoud of de urine. Na laparotomy, opsporing van het gewricht door een anterior approach artrotomy wordt gevraagd. Het gewricht wordt geïrrigeerd, ontleed en uitgedoofd, en huidtractie wordt toegepast. Er moet aandacht worden besteed aan de vasculaire toevoer van het hoofd van het dijbeen. Het gewricht moet worden geopend en het overblijvende kraakbeen moet met een osteotome worden afgesneden, zodat twee vlakke ruwe botoppervlakken zich tegen elkaar keren om te stoppen. Het gewricht wordt in de juiste positie gehouden door middel van een externe fixator die de beenderen op elkaar drukt. Compressie artrodese duurt ongeveer acht weken voor consolidatie. Een eenvoudigere, maar minder controleerbare alternatief is het omhullen van het gewricht in een Zodra een infectie is gecontroleerd, en met de juiste faciliteiten en expertise, kan een vernietigde gewricht worden vervangen door een prothese implantaat. Zonder dergelijke middelen, is het beste wat men kan verwachten een pseudo-arthrose artrroplasty: een valse gewricht dat een bepaalde beweging mogelijk maakt. Het gehele gewricht is verwijderd - been en elk overschot aan kraakbeen -en ruwe botten tegengesteld. Er wordt geen externe fixatie of trekkracht toegepast. De mobilisatie wordt al vroeg gestart, zodat een valse gezamenlijke resultaten en geen artrodese. Het creëren van een pseudo-arthrosis is een waardevol laatste redmiddel voor moeilijke wonden van de heup, de schouders en de elleboog en verrassend goede werking kan worden verkregen. Orthopedische ervaring is essentieel voor moeilijke gevallen. Een operatie met de hand en de voet is een subspecialiteit van een orthopedische ingreep en veel van de gebruikelijke technieken zijn niet relevant voor oorlogswonden die door een algemene chirurg worden behandeld, maar geduld en tijd die worden genomen voor nauwgezette debriding geven vaak betere functionele resultaten dan vaak wordt verwacht. Vooral de wonden van de voeten veroorzaakt door anti-personeelmijnen kunnen zeer moeilijk te behandelen zijn; amputatie moet vaak voorkomen. Als de tijd gekomen is voor het behandelen van de handen en voeten, moet het onderzoek niet worden versneld. De beoordeling van de vele complexe structuren vraagt geduld. De verwondingen aan de handen en voeten kunnen het best worden behandeld door een regime van seriële vervuiling: een bewuste beslissing van de kant van de chirurg om zo conservatief mogelijk te debrideren met een schotwond van de hand met bijna totale vernietiging van het tweede middenhandsbeen. De poging om de gevoelige structuren en functie te behouden vergt tijd en is dus afhankelijk van de werklast van het ziekenhuis. Een massale toestroom van dodelijke slachtoffers laat een dergelijke individuele en tijdrovende behandeling niet toe. De handen en voeten bevatten relatief weinig zacht weefsel, maar de vascularisatie is uitstekend. Daarom moet de wonde voorzichtig zijn en zo veel mogelijk zacht mogelijk zijn voor sluiting. Een minimale hoeveelheid huidrand moet worden verwijderd en alle levensvatbare huid moet worden gered, ook van een geamputeerde vinger of teen, die moet worden omwikkeld in een vochtige gaas compress en in de bloedbank koelkast worden bewaard voor later gebruik als huidtransplantaat. De incisies van de handen moeten worden gevolgd. Fasciotomies (volar carpal ligament, interosseous en lumbricales, etc.) zorgen voor een betere toegang tot diepe structuren en zorgen voor spanning van het oedeem; een zeer belangrijke factor in de kromming van de wanden van de hand. Gebroken beenderen worden eerst met overvloedige irrigatie, kuren en een botknabbler schoongemaakt; losse fragmenten vallen meestal al uit de wond. De beenderdelen worden vervolgens uitgelijnd en er worden pogingen ondernomen om de lengte van de tweede en vierde middenhandsbeen te behouden om de benige structuur van de hand te behouden. Alleen onherstelbare beschadigde cijfers moeten worden geamputeerd. Door-en-door kogelwonden van de tarsus vereisen vaak herhaalde kuren. Verwondingen aan de voeten van anti-personeelmijnen bevatten vuil en vreemd materiaal en verbrijzelde botslichaampjes; de wonden raken snel besmet en vereisen vaak meerdere operaties. Uiteindelijk is amputatie vaak noodzakelijk. Aan het einde van de wond excisie wordt de tourniquet losgelaten en de levensvatbaarheid van de overblijvende weefsels bevestigd. Grote bloedende vaartuigen worden behandeld met een stropdas, kleine met een druktamponade. De wonde wordt opnieuw bijtend geïrrigeerd, probeer nooit de palm van de hand of voet van de rugzijde te raken. De niet-functionele vinger is opgeofferd om een adequate huidbeschermer te bieden. De hand of voet moet omhoog worden gehouden en de gewrichten moeten met een POP-plak worden gesplinteerd. De enkel moet op 90 graden van de rug worden gehouden. De aanwezigheid van open wonden in de hand voorkomt niet dat de vingers worden geïmmobiliseerd in de "veilige positie" en een omvangrijke kledij in de palm kunnen helpen behouden (zie figuur 1513). Vaak is de omvang van huidverlies zodanig dat huidtransplantaten noodzakelijk zijn. Om de handicap van transplantatencontractie te verminderen, moet een volledige huidtransplantaat of fascio-cutaan pedikel worden gebruikt op palm- en plantar-oppervlakken. De hand en voet zijn de uitzonderingen op de regel betreffende de interne fixatie: Kirschner drains moeten worden gebruikt voor het immobiliseren van de metacarpals, metatarsalen of phalanges bij debridement, of voor het overbruggen van een gat in afwachting van het transplanteren van botten. De hand moet worden ondersteund in een cock-up splint of gegoten voor 2 weken en daarna een krachtige fysiotherapie is begonnen. Veel van de technieken die nodig zijn om deze problemen het hoofd te bieden, behoren tot gespecialiseerde gebieden van de orthopedische en reconstructieve operaties en vaak zijn er verfijnde en gespecialiseerde procedures die in een slechtere situatie verkeren, maar alleen als een redelijke functie niet met een conservatieve behandeling kan worden verkregen, dient de operatie te worden geadviseerd, altijd rekening houdend met de deskundigheid van de chirurg en het niveau van de beschikbare verpleegkundige zorg. Alvorens deze behandeling te beginnen, moet de chirurg vragen of er een eenvoudiger alternatief is, inclusief het doorverwijzen van een patiënt naar een adequatere voorziening die de vereiste deskundigheid biedt. De correctie van een malunion houdt in dat het bot moet worden gebroken en soms ook een bottransplantaat nodig is. Externe fixatie kan nodig zijn om de nieuwe breuk goed op elkaar af te stemmen. Een non-union non-union van breuken komt vaak voor. Een infectie is een belangrijke oorzaak, te wijten aan een gebrekkige operatie of verwaarlozing zoals die in oude onbehandelde wonden wordt gezien, en moet onder controle worden gebracht voordat iets anders wordt geprobeerd. Bij patiënten met oude, verwaarloosde wonden is ondervoeding gebruikelijk en moet dit worden gecorrigeerd. (b) Bij patiënten met langdurige wonden is er geen radiologisch bewijs dat er na drie maanden in het onderste ledemaat en twee maanden in het bovenste deel van het been geen sprake is, of minder dan 50% in het bovenste deel van het lichaam, dat na zes maanden allemaal als vertraagde wond kan worden aangemerkt en dat de plaats van de breuken moet worden opgeschoond en een bottransplantaat moet worden ingebracht. In de meeste gevallen is externe fixatie vereist om de lijn van de bottransplantaten te handhaven. Om het transplantaat de beste kans te geven op "het nemen", moet de wond schoon zijn met een goede plaatselijke bloedtoevoer en vrij zijn van bloedsomloop. In ideale omstandigheden is de zachte wond al genezen; een open techniek (papineau) kan worden gebruikt voor een schone en granulerende wond. Het bot blijft vaak blootgesteld in oorlogswonden, vooral als de infectie supervenen. Het meest voorkomende en problematische voorbeeld heeft betrekking op de scheenbeenderen; vaak vanwege zijn onderhuidse aard en problematisch vanwege zijn vasculaire toevoer en het frequente verlies van een aanzienlijke oppervlakte van periosteum; de patiënt vertoont meestal een niet-genezende breuk en een drainerende wond; of een blootgesteld droog bot met necrotisch periosteum en sequestra; in de eerste plaats is het de wond die niet het bot moet worden behandeld; de wond moet alle niet-levensvatbare weefsels en sequestra en ingesloten vreemde stoffen verwijderen, en elke vochtinzameling en dode ruimte draineren. Veel chirurgen proberen dit genezingsproces te versnellen, ze gebruiken een aantal technieken om het blootgelegde bot te bedekken en de zachte wond te dichten: ontspannende incisies; gaten in de cortex boren of de cortex afschuiven met een beenbeitel om de groei van het granulaat te bevorderen; vervolgens huidtransplantaten; en lokale myopiethelia en kruisbeen-pedillen. Sommigen slagen, maar vaak zijn de operaties ingewikkeld en onderwerpen de patiënt aan veel verdovingen - en de resultaten zijn vaak teleurstellend. Voor het scheenbeen is een eenvoudige methode die vaak bewezen heeft zijn nut te hebben, het omsluiten van het onderste been in een cilindrisch POP-cast zonder een raam: de Orr-Trueta-techniek. 11 De cast wordt goed gecontoureerd en in nauw contact met het lichaam gebracht, met een minimale vulling aangezien het oedeem al is verdwenen. Een wandelende hiel wordt toegevoegd en gewichtdragende begint onmiddellijk. Genezing gebeurt bij secundaire intentie onder de cast. Elk necrotisch corticaal bot wordt gescheiden en verwijderd en wordt aangetroffen in de vulling wanneer de cast na zes weken wordt verwijderd. Er is een hoge incidentie van benenunie en sluiting van de zachte weefselwond in relatief korte tijd. Het algemene onderwerp van verwaarloosde of mishandelde wonden en de rol van biofilm bij chronische infectie worden behandeld in hoofdstuk 12. Het probleem van de controle van chronische posttraumatische infectieuze osteitis of chronische osteomyelitis mag niet worden onderschat. De wijdverbreide verspreiding van HIV/aids in veel landen die te maken hebben met gewapende conflicten, bevordert het voorkomen van besmetting en bemoeilijkt de behandeling ervan. Uiteraard moet rekening worden gehouden met het algemene beheer van de patiënt en de beschikbaarheid van medische zorg, met name antiretrovirale geneesmiddelen, bij de besluitvorming over operatieve procedures, namelijk het aantal, de omvang, de mate van verfijning en de kansen op een beter overleven. De definitie van een operatieve infectie is altijd onduidelijk geweest, vooral in het geval van het bot. Terwijl pus, wondafbraak, fistels en bijholtes duidelijk zijn, is de consensus over het spectrum van het besmettelijk proces moeilijk te bereiken. 12 botculturen alleen al helpen niet. 13 De chirurg moet ook rekening houden met lokale en systeemverschijnselen (roodheid, zwelling, lokale temperatuur en koorts), laboratoriummarkers van infectie (ESR, WBC en CRP) en radiografische tekenen (beenonderzoek, sequestratie, non-union en periosteale reactie, anders dan op de plaats van de breuken). Deze handboek maakt het klinische onderscheid tussen vroegtijdige en late wonden infectie met fracturen. In beide gevallen is een goede operatie essentieel en kan niet worden vervangen door wondveranderingen en antibiotica. Chirurgie is essentieel voor het verwijderen van al het vreemde materiaal en dood weefsel, met inbegrip van gedevasculariseerde botten, en voor het verstoren van de biofilm van chronische infectie. Antibiotica alleen niet uit te roeien bot infectie. Herhaling van infectie na de eerste operatie meestal betekent de aanwezigheid van een sequestrum. Bovendien, immobilisatie is belangrijk. Externe fixatie is vaak de beste keuze omdat het maakt toegang tot herhaalde sequestractie en wondverzorging. patiënten die aanwezig zijn met geïnfecteerde wonden vereisen antibiotica bescherming tegen invasieve infectie in combinatie met wondexcisie: dit is een vroegtijdige infectie. Een onderscheid moet worden gemaakt tussen deze goed aangetoonde profylaxe en de behandeling voor terugkerende, pyogene infectie van botten, of late infectie. Antibiotica zijn slechts een aanvulling op de operatie; dood bot- en biofilmcompromillage vasculaire en antibiotica kunnen niet tot pathogene bacteriën leiden. 14 # operatieve behandeling Zoals vermeld, maakt dit handboek een onderscheid tussen twee klinische presentaties. - Vroege botinfectie bij verwaarloosde of mishandelde wonden of na het falen van de eerste debridement waarvoor de patiënt meerdere heruitscheidingen moet ondergaan, wordt behandeld in paragraaf 12.3 - Chronische botinfectie kan weken, maanden of zelfs jaren na de verwonding, vaak zelfs na een ogenschijnlijk succesvolle behandeling ondergaan: echte chronische osteomyelitis. Dit komt gewoonlijk voor als een geconsolideerd bot met een persisterende loslatende sinus, en een sequestrum op de bodem dat dient als een nidus waarvan verwijdering noodzakelijk is voordat genezing zal plaatsvinden. In landen met een laag inkomen worden patiënten met een chronische lozing van sinussen vaak ondervoed, waarbij de hemoglobinewaarde moet worden gecontroleerd en de voedingsstatus moet worden gecorrigeerd. Naast een eiwitrijk dieet en ijzer- en vitaminesupplementen kan ook een anti-helminthicum worden gebruikt. De hygiëne van de patiënten is belangrijk en de belasting van potentieel pathogène commensale organismen moet worden verminderd. Naast het algemeen laten regenen, moet de huid van de aangetaste ledematen ook schoon worden geschrobd met overvloedige zeep en water en een borstel. De chirurg moet het sinugram persoonlijk en in samenwerking met de X-ray technicus uitvoeren. De apparatuur is eenvoudig: standaard X-ray cassettes en loodschorten; 50 % verdunde oplossing van het urologisch contrastmedium; een Foley katheter (CH 8 of 10); en twee spuiten. 1. De patiënt en de X-ray cassette worden geplaatst en de radiographer stelt de blootstelling op de juiste wijze vast. Zodra het contrastmiddel is geïnjecteerd, is er misschien geen tijd om aanpassingen te maken. 2. De chirurg veegt de wond schoon en plaatst de Foley katheter enkele centimeter lang in de sinus. De ballon wordt een beetje opgeblazen in de strakke wanden van de sinus om een back-flow van contrastmedium te voorkomen. 3. De chirurg prikt vervolgens voorzichtig maar stevig een aantal micromoleculen van verdund contrastmedium door de katheter. Als de sinusopening te klein is voor het inbrengen van de Foley, kan de chirurg een spuit zonder de naald met de druk op de opening aanbrengen. De kleurstof wordt vervolgens geïnjecteerd terwijl hij probeert te voorkomen dat deze uitlekt. De technicus neemt een antero-posterieure foto. 4. De chirurg controleert de x-ray: als hij niet voldoende een sinus vertoont, wordt er een beetje meer contrast geïnjecteerd en een andere film genomen. Wanneer de sinus duidelijk zichtbaar is, wordt de laterale film genomen. De sinus Sequestrectony kan niet worden bereikt door de sinus met een curette te schrapen. Het stuk dode bot in de diepte moet worden gevonden en verwijderd; de operatie moet worden gepland volgens het sinugram. De sinus is vaak zeer klein; om de wond goed te onderzoeken kan een gedeeltelijk genezen wond groter worden. Een secundaire oude schotwond van de tibia; een chronische sinus is geopend en gesloten en wordt nu "pointing". F. Plani / ICRC nr. 22. Patiënt X: een sinugram toont aan dat de sinus geassocieerd is met een holte met een sequestrum. Incisie door gezond weefsel kan nodig zijn om alle sequestra te bereiken en te verwijderen. De procedure kan herhaald moeten worden totdat alle dode botten verwijderd zijn. De operatie wordt het best uitgevoerd onder een pneumatisch tourniquet. De injectie van methyleenblauw in de sinus helpt bij het identificeren van de luchtwegen en de chirurg moet een mentale nota maken van de aangrenzende grote zenuwen en vaten. De sinus wordt er uitgesneden totdat de onderkant is bereikt, waar het botfragment wordt gevonden. Indien mogelijk, moet de sinuskanaal volledig worden verwijderd. Indien de sinus met een joint communiceert, moet een formele artromy worden gecombineerd met een sinus excisie. De gezamenlijke capsule wordt afgesloten aan het einde van de procedure. Sinus excisie met sequestrectomy is niet altijd een eenvoudige operatie. Vaak is het botfragment omringd door zeer sterke, nieuwe corticale botvorming aan het einde van de sinus. Zeer goede operatieve instrumenten zijn nodig (verschillende scherpe beitels) om toegang te krijgen tot het sequestrum. Terwijl een bot zoals het scheenbeen gemakkelijk toegankelijk is, is het dijbeen niet: ICRC-chirurgen bevelen soms aan niet te opereren op patiënten die lijden aan een diepe sinus van het dijbeen vanwege de moeilijkheid en trauma verbonden met sequestrectomy, tenzij acute symptomen aanwezig zijn. Als een wond blijft steken, is dood bot achtergelaten en wordt een nieuwe poging gedaan om sequestrectomy te verwijderen. Een dagelijks suikerverband na het spoelen met zout voldoet aan deze criteria; honing is nog beter, maar duurder en niet altijd beschikbaar. Deze methode reinigt de wonden effectief en bevordert de vorming van zaaddragend weefsel.Wanneer het exudate is gestopt, kan elke 3-4 dagen een eenvoudige droge dressing worden vervangen. Vacuümondersteunde sluiting (VAC) werkt ook goed, maar is zelden beschikbaar. Zodra de infectie is verwijderd rond een niet-genezende breuk, kan er een snelle groei van de eelt zijn, vooral rond kleine afwijkingen. Daarom moet bottransplantaten niet worden overwogen tot vier tot zes weken na volledige genezing. 1. Niet-unie en primaire botdefecten. Sommige type C en de meeste type D botdefecten, volgens de RCWS, vereisen een transplantaat. Dit geldt zowel voor de metacarpals als voor het scheenbeen of het dijbeen, om zo goed mogelijk een functie terug te krijgen. Timing is belangrijk. Voor type D-defecten is de eis voor een bottransplantaat gewoonlijk vanaf het allereerste begin zichtbaar en kan worden uitgevoerd zodra de zachte-tissuewond goed is genezen. In gevallen van non-unie, is de noodzaak voor transplantaten zichtbaar zodra voldoende tijd is verstreken om te bevestigen onvoldoende vooruitgang in de consolidatie van de breuken. De boteinden moeten worden opgefrist met botnibbeltang tang totdat rode spijkers verschijnen (Haversiaanse vasculaire systeem) en elk vezelig weefsel op de plaats van de breuk. De plaats van de breuken moet worden blootgelegd; dit is vaak een bloederige procedure gezien de groei van dicht vezelig weefsel tijdens de genezing van de wonden; het nieuwe corticale bot wordt gereconstrueerd en vervolgens worden de fragmenten hersteld en een bottransplantaat ingebracht. De ICRC-afgevaardigden hebben gedurende een aantal jaren een specifiek medisch probleem vastgesteld in het oosten van de Democratische Republiek Kongo.Veel patiënten met chronische osteomyelitis, hetzij hematogenus, hetzij posttraumatische, brachten maanden of zelfs jaren door in ziekenhuizen, werkten al dan niet, en kregen verschillende antibioticacocktails.De langdurige handicap en sociale kosten van dergelijke patiënten waren een enorme drainage van hun familie. Bij een gemiddelde postoperatieve follow-up van 13,7 maanden konden 71 van de 168 patiënten die tot het protocol werden toegelaten, worden opgespoord (het opsporen van patiënten is zeer moeilijk in conflictgebieden). Zesendertig van deze patiënten (50,7%) hadden uitstekende tot goede algemene resultaten met betrekking tot hun handicap vóór de behandeling. Zesenveertig (63,4%) had uitstekende resultaten in termen van klinische genezing van de infectie. Een volledige beschrijving van het klinische protocol is te vinden in Bijlage 22.D. 3. Geïnfecteerde non-union en post-sequestrectomy botdefecten. Besmetting kan leiden tot non-union en de verwijdering van de grote sequestra die nodig is om de infectie uit te roeien, kan een aanzienlijke kloof tussen botfragmenten creëren.Het schoonmaken van een geïnfecteerde non-union en de voorbereiding van een daarop volgende bottransplantaat is een langdurige oefening. Cancellous bot stimuleert de botvorming: het is zowel osteogeleidende (de acellulaire matrix dient als steiger voor nieuwe botdepositie) als osteo-inducerend (cellen en substraten dragen en produceren chemische stoffen zoals groeifactoren die de botvorming stimuleren) Corticale botten hebben niet dezelfde eigenschappen. Corticale transplantaten en bicorticale transplantaten, bestaande uit tussen de twee corticale botten, kunnen ook uit het ilium worden genomen. Deze zijn nodig wanneer gecompliceerdere operaties zoals de mandibulaire reconstructie nodig zijn. De operationele details van bottransplantaten worden beschreven in Bijlage 22.E. # Follow-up van bottransplantaten Zodra het transplantaat is geplaatst, moet de patiënt geleidelijk worden gemobiliseerd met toenemende gewichtsmatigheid om de vorming van de callus te stimuleren. Kort na het transplanteren geeft een foto een betere basis van de botradiodensiteit dan preoperatieve films. Een succesvolle "take" van het transplantaat vertoont geen radiografisch verandering voor de eerste twee weken; het wordt dan steeds dichter. Resorptie of infectie van het transplantaat, integendeel, blijkt uit verlies van radiodensiteit. De tijd die nodig is voor de botunie is wisselend en moet in de eerste plaats worden geschat op klinische gronden, als voor een breuk. Als na enkele weken de X-ray toont dat alle transplantaat eenvoudig geresorbeerd is zonder zijn stimulerende werking op de botgenezing te hebben uitgeoefend, moet de transplantaatprocedure worden herhaald. Als besmetting op de plaats van donor wordt vermoed, moet de wonde en de tamponade worden geopend en grondig worden gewassen, zodat ze kan worden genezen door middel van graangranulatie. De bloeding en de bloeduitstorting op de plaats van donordonatie vereisen het openen van de wond en de tamponade om hemostase te bereiken. De lezer wordt verwezen naar de gebruikelijke schoolboeken en naar het Plaster of Paris and Other Fracture Immobiliations -ICRC Physiotherapie Reference Manual (verkrijgbaar op.org/plaster-of-paris-and-other-frature-immobiliations-pdf-en). Deze bijlage behandelt onderwerpen en technieken die ICRC-chirurgen nuttig en geschikt hebben gevonden. Algemene principes In het algemeen moet een POP splint of cast de verbindingen boven en onder de breukplaats omvatten, die in hun functionele positie zouden moeten worden geïmmobiliseerd. Voor de onderste ledematen is de knie geflooid tot 15 graden en de enkel op 90 graden. In de arm wordt de ellebow op iets meer dan 90 graden van de buigkracht gehouden en de hand moet worden geïmmobiliseerd in de veilige (functionele) positie. In de eerste 24 - 48 uur na een breuk, ernstige verstuiking, wond of operatie, mag het verband met een POP-spalk niet te strak worden gewikkeld, waardoor een tourniquet effect ontstaat en de bloedsomloop wordt bemoeilijkt, vooral aan de voorkant van de enkel of het scheenbeen, waar het huidverlies gedeeltelijk of volledig kan worden veroorzaakt. Onmiddellijke opsplitsing of bivalling van een volledige wond voor een vers afgesloten breuk is een basisvoorwaarde voor het gebruik van gips-van-Paris. Het gips en de onderliggende vullingen en verbanden moeten altijd op de huid worden gesplitst. Excesieve pijn, buiten verhouding tot de omvang van de wond, roept op tot verwijdering van de splint of het gips en de inspectie van het been. In dit hoofdstuk wordt aangenomen dat de breuken die worden besproken, open zijn. De basismaterialen en -instrumenten die nodig zijn om bevredigende POP-technieken uit te voeren, zijn eenvoudig, eenvoudig te verkrijgen en niet te onderhouden. Oscillerende zaag. 1. Plaster-of-Paris-verbanden worden geleverd in verschillende standaardbreedten: 2,5, 10, 15 en 20 centimeter. Ze moeten in luchtdichte containers worden bewaard, omdat gips vocht absorbeert en snel kruimelt. Natte handen of vochtige rollen gips mogen niet in de fles worden gestopt. Moderne commerciële verbanden worden individueel in waterdichte plastic gewikkeld. Sommige ziekenhuizen produceren hun eigen materiaal met POP-poeder in bulk, en gaasjes. 3. Plasterwol, ook bekend als cellulosevulling, of ongebleekte katoenen wol (10 en 15 centimeter breedtes) 4. Kleefmiddelen en niet-plakbleekvilt. 5. Kramer-draadsplinten of stroken van hout of metaal voor het versterken van gips en voor het maken van een POP-brug-cast over wonden die moeten worden gekleed. 6. Wandelhakken: ofwel commercieel vervaardigd ofwel geïmproviseerd uit oude autobanden, hardhout of gips in de vorm van een kubus van 5 centimeter. De as van de loophak moet net voor het intermalleoar vlak liggen. 7. Gipsmessen, schaar, schaar en spreiders, een schedelblad en een grote schroevendraaier, nuttig voor het verspreiden, openen en vergrendelen van gips. 8. De elektrische oscillerende gipszaag: theoretisch kan het oscillerende mesje geen zachte stof snijden die trilt en mag daarom niet in de huid snijden. De huid mag echter niet dicht aan het gips worden gedrukt of aan het verharde dressing in het bloed worden gedrenkt. 9. Gladde metalen of rubberen stroken 5 centimeter breed zijn nuttig voor het opsplitsen van een volledig gegoten strookje na het aanbrengen. De strook wordt langs de lengte van de ledemaat geplaatst voordat het gieten wordt aangebracht. De gegoten strook wordt vervolgens doorgesneden met een mes dat de huid zonder gevaar kan snijden. De strook wordt eruit getrokken nadat het gips is doorgesneden. Als strookjes niet beschikbaar zijn, is de eenvoudigste methode voor het opsplitsen van een nat gieten het doorsnijden van het gips met een scalpelblad, het afknippen van de snit door de katoenen wolvulling en het verband met de scheerschaar. De technieken voor POP kunnen ook worden toegepast met behulp van nieuwere materialen, zoals glasvezel, polyurethaan, enzovoort. De toepassing van een POP-achterspalk voor het scheenbeen wordt hier beschreven; dezelfde principes en de basistechniek gelden voor de bovenste ledemaat; er zijn twee eenvoudige methodes voor het maken van een achterspalk, waarbij gebruik wordt gemaakt van één enkele meerlaagse plaat die achteraan wordt aangebracht, van gluteale plooi tot de puntjes van de tenen; de ""figure-of-acht""-techniek, waarbij gebruik wordt gemaakt van twee platen die een kruis achter de knie of ellebow-gewrichten, gebruikt minder materiaal, en zorgt voor een spalk die lichter en sterker is, en wordt beschreven in de volgende serie foto's. De tweede laag wordt op dezelfde manier aangebracht, maar begint over de eerste teen en de middelste rand van de voet, kruist de eerste plaat in de fossa, en eindigt op het zijvlak van de dij. De figuur van acht of X-kruising van de twee platen in de fossa is de sleutel tot het geven van deze lichte posterior spalk zijn kracht. Gaas of elastisch verband wordt voorzichtig maar stevig aangebracht om de plakken in positie te houden; het mag niet te beperkend zijn. Een POP-splint is het meest nuttig als eerste tijdelijke bewaarmethode na het uitsnijden van de wond. In de bovenste ledemaat kan het gebruikt worden voor breuken van de onderarm en de hand en, in combinatie met een sling, voor sommige gevallen van de opperarm. In de onderste ledemaat kan het gebruikt worden voor de scheenbeen en de voet. Het enige lange bot dat niet geschikt is voor het splinteren van gips is het dijbeen. De afgewerkte randen moeten glad zijn en niet in de huid worden gegraven. De ledematen en de afgewerkte rugbladen worden op een kussen getild. Een POP-kalender wordt op de bandage met een vilten marker-pen geschreven om data van toepassing en verdere behandeling vast te leggen: DPC op zo'n dag, etc. # Initiële splintering van specifieke breuken Soortgelijke platen worden gebruikt voor andere beenderen. De lezer wordt verwezen naar de standaard orthopedische teksten voor de details. Voorarmplab voor breuken van één bot in de onderarm, of voor de pols of de hand. Gewonde vingers moeten in de splint worden opgenomen in de "veilige positie" (Figuur 15.13). Als de splint behouden blijft, kan de vingers vrij worden gelaten om een volledige beweging te laten. Het gebruik van POP voor de definitieve stabilisatie van breuken houdt het gebruik in van een cilindrisch gegoten, bruggegoten of spica, dit definitieve afgietsel vereist niet meer vulling dan absoluut noodzakelijk is, namelijk om de drukpunten te beschermen, want het gieten van de cast hoeft niet te worden onderbroken omdat verdere opzwellen niet meer nodig is. Een speciaal geval: externe fixatie van het scheenbeen moet zo snel mogelijk worden vervangen door een POP cilindrisch gegoten, vooral als de toegang tot de wond voor verdere operatie niet meer nodig is. De lading maakt mobilisatie mogelijk van de patiënt met lastdragende op de plaats van de breuk, wat een sterke stimulans is voor de consolidatie van het bot. In het algemeen moet de huid grondig worden gewassen en gedroogd voordat een permanent afgietsel wordt aangebracht. Op de boven- en onderbenen kan een volledige cast of spica worden aangebracht. Andere wijzigingen kunnen ook nuttig zijn. - Voet: laarscast. - Tibia: full-length leg cast van de billen tot aan de tenen. - Tibia: Sarmiento patella-tendon-founding (PTB) cast - een speciaal type loopcast. - Femur: "Chinese spalken" (twee niet-overlappende POP-placks op zijn plaats gehouden door een elastisch verband) of een functionele beugel met kniescharnieren die na het trekken moet worden aangebracht en zodra de consolidatie van het been is bereikt, waarbij gedeeltelijk gewichtsdragend wordt ondersteund door krukken. - Hip spica: wanneer de zachte wond geheeld is en de breuk "sticky" is; ook een nuttige methode bij baby's ouder dan zes maanden en als alternatief voor de trek van de galg; vereist een speciale tafel. - Schouder (thoracco-brachial) spica: nuttig als de schouder waarschijnlijk ankylosed is, voor artrodese, of voor een juiste uitlijning van de fragmenten in een breuk van de humerale hals; een eenvoudig alternatief als de uitlijning kan worden gegarandeerd is een rugplab die zich uitstrekt van de acromion tot onder de buigbare elleboog en die in een manchet-en-sling wordt vastgehouden. - Humerus: functionele brace met "Chinese spalken", die voor een beperkte hydrostatische druk zorgt. # 22.A.d Tibia: sarmiento tibial cast 15 Casting of the tibia is through of a long leg cast, from the line to the tenes, or the Sarmiento patella-tendon-founding cast. In plaats van de onmiddellijke toepassing van een Sarmiento-PTB-cast, kan een langbenige cast de eerste twee weken worden toegepast en vervangen door een Sarmiento-cast, die de voorkeur geniet omdat het kniebeweging toestaat. De Sarmiento PTB-cast wordt gevormd rond de knielepel, de distale patella en de bovenste helft van de scheenbeenderen, waar zij dicht bij de scheenbeenderen van de voorkant en enigszins afgevlakt in de populistische fossa zit. De patiënt zit op het einde van het bed met het been verticaal opgehangen, de voet niet op de grond, waardoor de ernst van de botten kan worden uitgelijnd en de spier van de viervingers kan ontspannen. De voet wordt van de tenen naar 15 centimeter boven de knie gehangen. De voet is voorzien van een vulling, waarbij speciale aandacht wordt geschonken aan de kwetsbare benendrukpunten. Het gips wordt overgelaten om voldoende vorm te behouden met de enkel die op 90 graden flexion wordt gehouden. De twee 10 centimeter gipsverbanden worden vervolgens aangebracht op de bovenpolel van de patella en gevormd over de patella. Veel patiënten die als definitieve bewaarmethode voor de breuk van het dijbeen een skelettractie hebben ondergaan, hebben geen verdere steun meer nodig als ze eenmaal uit hun bed zijn en op krukken bewegen, maar sommige doen het beter met de fysieke en psychologische ondersteuning die wordt geboden door "Chinese spalken" of een scharnierende beugel. "Chinese spalken" "Chinese spalken" - genoemd naar traditionele bamboospalken - bieden de eenvoudigste methode (figuren 22.A.33 en 22.A.34) Twee eenvoudige gipsschelpen die niet overlappen, worden met behulp van verband op het been vastgehouden, de hydrostatisch druk in de omtrek zorgt voor comfort en zachte delen en een kleine mate van positionaire controle. Ze geven ook nuttige proprioceptieve feedback aan de spiertrekken tijdens de oefeningen, waardoor fysiotherapie effectiever wordt. De "Chinese spalken" worden gedragen totdat de breuken worden bevroren op de stevige stress. De tong wordt versterkt; er kan een rubberen loophel worden toegevoegd. Het alternatief is een femorale gegoten beugel met scharnieren aan de knie. De bi-pivotale scharnieren maken een normale beweging van de knie mogelijk, de draaiing van de knie, de wonden worden gehoekt en vertikaal ondersteund. Er zijn twee componenten van een femorale beugel: 2 ronde gegoten en 2 scharnieren. Een standaard onder de knie lopende cast en een goed gemould gips dijdeel worden gevormd en vervolgens verbonden door middel van scharnieren, langs de middelste en lateraal. Het vormen van het gips op de zachte weefsels is het belangrijkste onderdeel van de procedure; de gegoten voorwerpen worden zonder vulling aangebracht. De scharnieren kunnen worden gekocht of gemaakt lokaal uit aluminium of plastic. Het draaicentrum van de scharnieren moet zich in hetzelfde vlak bevinden, en in lijn met de gezamenlijke lijn. # 22.A.f De definitieve immobilisatie met een open wond. Voor kleine wonden heeft een aantal chirurgen een raam in de POP doorgesneden om verband te kunnen aanbrengen (Figuur 22.A.36). Om dit te voorkomen is het echter het beste om de wonde onder het gips te overdringen, zodat het boven het niveau van de rest van het gips uitstulpt, het raam open te snijden, zodat het tangeous, niet rechtlijnig, op het gips zit. Het verwijderde stuk gips wordt dan weer op zijn plaats gezet en bevestigd met een elastisch verband. Toch verzwakt het raam het gips tot 70 %. Er zijn inderdaad kleine wondjes in een volledig gordijn zonder wonden en mag het bij wijze van bijkomstigheid worden genezen (Orr-Trueta-techniek, zie punt 22.8.3). # Tibia bridge-cast Een variant van een cilindrisch gieten is een bridgecast, die de toegang tot de wond biedt met behoud van de immobilisatie van het bot: een low-tech alternatief voor externe fixatie voor de scheenbeenderen. Het is het meest nuttig voor de scheenbeenderen, maar kan ook gebruikt worden voor het opperarmbeen of het ellebooggewricht. 1. Er wordt één ronde gipscast aangebracht op de licht gewatteerde dij, knie en been tot net boven de wond met de knie op 15 graden van de buig. Een tweede cirkelcast wordt aangebracht van net onder de wond tot aan de voet, met de enkel in een rechte hoek. 3. Met de bovenste en onderste fragmenten, dus onder controle, kan het trekken of corrigeren van een eventuele angulatie eenvoudig worden uitgevoerd. 4. De twee cirkelcasts worden vervolgens samengevoegd door twee of drie Kramer draadsplinten of metalen bars, die door middel van een cirferent gipsverband aan de POP worden bevestigd. Een ICRC fysiotherapeut, Fernando Vega, ontwikkelde een schuifmouwmechanisme dat ter plaatse kan worden vervaardigd. De schuifmouw zorgt voor afleiding, druk of kleine wijziging van de breukplek en is op zijn plaats met een eenvoudige moer en bout. Een onderknie gegoten met ramen die zijn uitgesneden zodat wonden kunnen worden aangekleed. Let op het "vensteroedeem". De grootte van de wonden rechtvaardigt niet het ontstaan van een raam. Radiografisch beeld toont een Vega-brug-cast op zijn plaats. # 22.A.g beheerspatiënten in POP Aanvankelijk moet elk in POP geïmmobiliseerd ledemaat verhoogd worden wanneer de patiënt gaat zitten of liggen en moet de toestand van het ledemaat zorgvuldig gevolgd worden om een compromis op te sporen van de distale bloedsomloop die kan leiden tot het syndroom en de ischemie van het coupé (zie rubriek B.10). Zelfs een hechtmiddel met gedroogd bloed kan voldoende zijn om de bloedsomloop te beperken. Elke klacht van pijn of gevoelloosheid moet serieus genomen worden en elk vermoeden van bloedsomloop vereist onmiddellijke opening van de splint of versplintering van de cast, het snijden van de bandage, het vullingen en verbanden op de huid en het openen van de huid. Als er geen verbetering, fasciotomie en decompressie van alle coupés nodig is. Als het goed is, moeten er gedurende twee weken wekelijkse films worden gemaakt en vervolgens maandelijks worden vertoond. Malpositie van botfragmenten moet worden gecorrigeerd om malunion te voorkomen; het gips moet worden verwijderd, de breuk moet correct worden verminderd, en er moet een nieuw gips worden aangebracht. Röntgenfoto's zijn slechts een aanvulling op een goed klinische onderzoek van de patiënt, maar de klinische eenheid van een breuk wordt gedefinieerd als X-ray bewijs van progressieve eeltvorming en klinische bewijzen dat genezing plaatsvindt. Radiologische eenheid duurt langer dan klinische eenheid en de patiënt hoeft niet te wachten tot dit gewichtdragend begint. Bridgecast toegepast op het been met een wond die nog steeds nodig is om verbanden en huidtransplantaten te veranderen. F. Irmay / ICRC ICRC Controleer de distale circulatie. Bij breuken van de onderste ledemaat moeten de gewichtsdragende resultaten van snelle botgenezing en patiënten worden aangemoedigd om zo snel mogelijk met krukken naar buiten te gaan; de mobilisatie moet beginnen nadat de POP volledig droog is, wat ongeveer 40 uur duurt. Bovendien moet de patiënt de vrije gewrichten volledig mobiliseren en isometrische oefeningen ondernemen om de spiertonus te behouden terwijl hij een cast draagt. Actieve en passieve beweging van de gewrichten en de ontwikkeling van de spiertonus moet ook worden aangemoedigd na verwijdering van het gips. Zonder gemotiveerde fysiotherapie is de fysieke rehabilitatie van een gewonde ledemaat zeer traag en het functionele resultaat slecht. # 22.A.h Complicaties van POP "Plasterziekte" De toepassing van een gipscast met de gewrichten immobiliseerden altijd de resultaten van gezamenlijke stijfheid, spierverspilling en osteoporose. Isometrische oefeningen tijdens het dragen van de gegoten, vroeggewicht en het gebruik van functionele breten, en post-removale fysiotherapie verminderen deze verschijnselen tot een minimum en bevorderen een snelle herwinning van de functie. Wat de behandeling ook is, er is altijd sprake van malunion en non-union vanwege het type breuk, of van gastfactoren (rokers, medicijnen, infectie, enz.). Afgezien daarvan, zijn ze nooit het gevolg van het juiste gebruik van een POP-cast, maar kunnen ze te wijten zijn aan een slechte techniek. Malunion wordt veroorzaakt door een ontoereikende vermindering van de breuk. Nonunion is te wijten aan een overmatige beweging op de plaats van de breuk vanwege te veel vulling, een onvoldoende hoeveelheid gipsverband, of slechte kwaliteit verbanden. # Huidproblemen De hygiëne van de patiënt is een belangrijke overweging en de aanwezigheid van een splint of wond voorkomt het wassen. De huid onder het gips wordt droog en schud, omdat het epithelium niet geheel kan worden afgewassen en kan een focus worden voor dermatitis, maceratie van de huid, huiduitslag en infectie. De patiënt moet worden ingelicht over de manier waarop hij het gips thuis kan beschermen en hoe hij de rest van het lichaam kan verzorgen terwijl hij het draagt. Een gevoel van verbranding of wrijven onder het gips kan wijzen op de ontwikkeling van een pijnlijke huid, de verwijdering van het gips, de behandeling van de huid en de toepassing van een cast. Juiste techniek met voldoende vulling boven de benendrukpunten (haan, malleoli, hoofd van de fibula en olecranon) is essentieel om de vorming van zweren te voorkomen. Excessieve padding is geen compensatie voor slechte techniek, maar leidt veeleer tot een misvormde cast met een gebrek aan immobilisatie en verkeerde beweging. Alle metingen blijven gelijk, met uitzondering van A: 6, 10, 15, 20 of 30 centimeter, afhankelijk van de lengte van de patiënt en de lengte van de wond. 22,b. biomechanica De basis voor de behandeling van het wegdek ligt in het concept van de ligamentotaxi's.De ledemaat kan worden gevisualiseerd als een cilinder van zachte weefsels getrokken en langwerpig door de trekkracht, die vervolgens de botfragmenten op zijn plaats trekt totdat eelt is gevormd en kleverig genoeg is om de lengte te behouden.De langwerpige kracht verzet zich tegen de toon in de spieren rondom de franceplaag, waardoor de botfragmenten langzaam in elkaar kunnen worden getrokken terwijl de spiertonen worden weggenomen. Een zeer lichte POP U-slab kan worden toegevoegd voor extra bescherming en gewicht. Dit ophangschot kan leiden tot afleiding op de plaats van de breuk en niet-unie, vooral als er sprake is van significante verlies van zachte weefsel. Een uitstekend alternatief is een functionele beugel die gebaseerd is op hetzelfde principe als de Chinese spalken voor het dijbeen. Physiologischetractie volstaat zowel voor de eerste als voor de definitieve immobilisatie van breuken. Ligamentotaxis: het been kan worden vergeleken met een ballon met vaste fragmenten. Het trekken van de ballon door de trekvormen van de fragmenten op zijn plaats. R. Gosselin is voldoende voor zowel de definitieve immobilisatie van de breuken. Ligamentotaxis: het been kan worden vergeleken met een ballon met vaste fragmenten. Ligamentotaxis: de trekkracht heeft een kracht op het zachte weefsel van het ledemaat, niet op het bot. De huidtractie is geïndiceerd voor breuken van het dijbeen bij baby's en kinderen en kwetsbare oudere patiënten die een kleine hoeveelheid grip nodig hebben. De toepassing van de kleefband vereist een behoorlijke ontvetting van de huid met tinctuur van benzoïne of ether. Voor baby's van minder dan 12 - 15 kg van het gewicht (meestal minder dan 3 tot 4 jaar) wordt het toegepast in de vorm van "gallowstraction" op beide benen, die boven de patiënt met de heupen in 90 graden worden opgehangen, waardoor de darmtoilet en de verzorging van de borstvoeding worden vergemakkelijkt. Voor oudere kinderen en ouderen ligt het onderste beentje plat op de matras: in-line verlenging. Tot 5 kg van de trekkracht kan worden toegepast, mits de patiënt een gezonde huid heeft. De huidtractie kan ook worden gebruikt voor breuken van het dijbeen bij jongeren en jonge volwassenen, maar niet meer dan 48 - 72 uur en meestal in combinatie met een Thomas splint of een van zijn moderne varianten. Er wordt een pin in het bot geplaatst om als brandpunt te dienen voor de toepassing van detractie: - breuken van het dijbeen; - breuken van de distale humerus rond de elleboog; - breuken van de scheenbeenderen, met name rond het kniegewricht of in het distale derde deel; - fragmenten van het dijbeen; - fragmenten van het dijbeen; - fragmenten van het dijbeen; - fragmenten van het dijbeen; - fragmenten van het dijbeen; - fragmenten van het dijbeen; - fragmenten van het dijbeen; - fragmenten van het been; - frame van het been; - frame van het been; - frame van het been; - frame van het been; - frame van het been. Het been moet worden gewassen, voorbereid en gedrapeerd zoals bij elke operatie, lokale verdoving kan worden gebruikt om de pin te plaatsen, of, als er tegelijkertijd een debriding moet plaatsvinden, algemene verdoving, de pin moet altijd van de meest risicovolle kant worden geplaatst, waarbij de neurovasculaire bundel moet worden ontleed om deze te beschermen, dat wil zeggen het laterale aspect van het scheenbeen, en het middel voor het dijbeen, calcaneus en olecranon. Voor het dijbeen is de beste plaats het bovenste scheenbeen, 2,5 cm distal tot en 2,5 cm achteraan het scheenbeen. Er is een minimale spierinbrengende werking op deze plaats en de knie kan worden gebogen zonder de trekkracht te verstoren. Als de skelettractie wordt gebruikt wanneer de groeiplaatjes van de patiënt nog steeds open zijn, moet de pin in de distale femorale metaphyse worden geplaatst en van de middelste tot de laterale, 2,5 cm proximaal en voorkant van de epicondyllen worden ingebracht (Figuur 22.B.12). Indien mogelijk moet deze worden gedaan met de knie in flexitie, zodat de fixatie van de tenden van de vastus laterale en fascia lata in de uitgestrekte positie is, zodat een eenvoudige verlenging mogelijk is. Indien dit niet mogelijk is, is een actieve flexitie zeer moeilijk. Om de natuurlijke neiging van het been om zich naar binnen te keren tegen te gaan, moet het geboorde gat met een hoedje voor de bescherming van de zachte weefsels langzaam en voorzichtig worden geaguleerd. Om de natuurlijke neiging van het been om zich naar binnen te keren, moet het geboorde gat langzaam en voorzichtig worden geaguleerd om een lichte externe rotatie uit te oefenen, veroorzaakt een te hoge snelheid warmte, veroorzaakt thermische botnecrose, waardoor de plaats van de pin gevoelig wordt voor besmetting. Het gebruik van een krachtboormachine moet worden vermeden. 4. Een 4 of 5 mm steinmann of Denham pin op een handschuif of een T-handgreep wordt langzaam in het voorgeboorde gat gestoken totdat de pin zichtbaar wordt. 5. De middensneuking wordt uitgevoerd waar de punt van de pin onder de huid verschijnt. De huidsneigingen worden indien nodig uitgebreid om de spanning rond de pin te verlichten. 6. Een boeg of stijgbeugel wordt over de pin geplaatst. De boeg draait vrij rond op een geoliede lager en voorkomt dat de pin zelf in het bot wordt gedraaid, waardoor de pin loskomt en de infectie daarna opnieuw wordt bevestigd. 7. Een pinbeschermer van een kurk of een lege medicijnflacon - de puntpunt door het rubberen middenrif geduwd - wordt geplaatst om zowel de patiënt als het personeel te beschermen tegen verwondingen. Er wordt droog gaas op de pinplaatsen geplaatst en voorzien van een verband om te voorkomen dat de patiënt met de spelden knoeit. De pinplaats moet elke dag worden gecontroleerd op gevoeligheid, stevigheid in het bot en ontsteking van de omringende huid. Er zijn twee soorten pinnen beschikbaar: de soepele Steinmann-speld is sterker, maar heeft de neiging om in het bot te glijden, wat niet het geval is met de Denham-speld met schroefdraad. Als de Denham wordt gebruikt, moet hij in kleur worden gecodeerd, zodat bij verwijdering de chirurg zich herinnert dat hij niet alleen aan de schroeven moet trekken, maar ook dat de pinnen worden hergebruikt bij het werken in een armzalige instelling, en dat de puntjes regelmatig moeten worden gescherpt. In oorlogswonden is het verminderen van de dijbeenbreuk relatief eenvoudig omdat de beschadigde spieren rond de breukplek zijn verwijderd, waardoor het volume van de zachte delen is afgenomen. Het trekkende effect van de spieren op de proximale en distale botfragmenten wordt daardoor verminderd en er zelden een tussenpositie van de spier tussen de botfragmenten optreedt zoals vaak gebeurt na stomp trauma. Ook in tegenstelling tot stomp trauma waarbij het dijbeen vaak van periosteum wordt ontdaan, blijft bij projectiele verwondingen de schade aan het periosteum gelokaliseerd en blijft een sleeve gewoonlijk behouden; de consolidatietijd van de breuk in goed behandelde oorlogswonden is meestal korter dan bij stomp letsel. Als algemene regel dient de trekkracht van het dijbeen te beginnen met 1 kg per 10 kg gewicht. Deze kracht werkt spiercontracties tegen, en na enkele dagen ontspannen de spieren. Er moet een tegenmiddel worden gebruikt om te voorkomen dat het gewicht van de patiënt eenvoudigweg naar beneden wordt getrokken en wordt bereikt door de voet van het bed te verhogen, zodat wrijving en de ernst de trek weerstaan. Er moeten maatregelen worden genomen om de ontwikkeling van de doorligwonden tegen te gaan. Het frame van de Braun-Böhler is niet erg geschikt voor het vasthouden van een breuk van het bovenste deel van het dijbeen. Bij dergelijke breuken worden de sterke atmosferen en de bilspieren geflexeerd en ontvoert het frame. Om het distale fragment in lijn te brengen met dit geflexeerde proximaal fragment, worden zowel de heup als de knie geflexeerd tot 90 graden zoals in figuur 22.B.18 is aangetoond, waardoor het effect van de spieren op het fragment van de proximaalspieren minimaliseert. De positie hoeft slechts vier tot zes weken te worden gehandhaafd en biedt het voordeel dat de knie en de heup gemakkelijk kunnen worden gemobiliseerd wanneer het been op een normaal trekraam wordt verlaagd. De kniepositie, geflexibiliseerd tot 90 graden, maakt volledige uitoefening van het gewricht mogelijk. Een frame van Braun-Böhler is het meest geschikt voor breuken van de onderste twee derde van het dijbeen. De positie van de trekkoord kan worden gevarieerd door een systeem van riemen om de trekkracht langs de as van de ledemaat te behouden. Het frame verheft de ledemaat en fijne aanpassingen kunnen worden gemaakt door het plaatsen van een vulling onder het dijbeen. Schuimpads zijn uitstekend; ze zijn veelzijdig, goedkoop en wasbaar. Er moet rekening worden gehouden met de correctie van de postered sagging, een veelvoorkomend voorkomen in deze fracturen. De femorale component van het frame moet worden aangepast om rekening te houden met verschillen in patiënthoogte en dus lengte van het dijbeen. Een krachtboor of hamer mag niet gebruikt worden voor het inbrengen van de pin. Klasssiek en gewijzigd frame van de Braun-Böhler-traction frame; improvation by ICRC-physiotherapists. Zo niet, dan is een bed waarop de wielen en het treksysteem kunnen worden bevestigd een grote hulp bij het verplaatsen van de patiënten en het brengen van deze naar de afdeling X-ray, die dicht bij de tractieafdeling moet worden geplaatst om gemakkelijke toegang te krijgen zonder de positie van de ledematen te veranderen. Als de radiografie niet beschikbaar is of te belastend blijkt, moet de controle worden uitgevoerd door middel van klinische palpatie van de breukplaats. De positie van de patiënt en de ledematen in de trek moet gedurende de eerste twee weken meerdere malen per dag worden gecontroleerd, want de uitlijning kan gemakkelijk veranderen. De algehele uitlijning van het been moet worden gecontroleerd terwijl men van de voet van het bed kijkt: het middenpunt, de knie en de enkelgewrichten, en de tweede teen moet allemaal in hetzelfde vlak liggen. Röntgenfoto's moeten worden genomen binnen 24 uur na het aanbrengen van de trekkracht en vervolgens gedurende de eerste drie weken worden herhaald, altijd met een grip op de plaats. Goede positie en uitlijning moeten zo vroeg mogelijk worden verkregen, omdat de wonde de zachte weefsels aan de botfragmenten hecht, waardoor later aanpassing wordt voorkomen. Na een week zal de spiertrek worden uitgeschakeld en zal de X-ray laten zien of de botfragmenten goed zijn uitgelijnd. Indien dit niet het geval is, mag het gewicht van de trek worden toegevoegd of verwijderd en onder of om het been worden aangebracht. De positie moet herhaaldelijk worden gecontroleerd en aangepast totdat een bevredigend resultaat is bereikt. Na de eerste maand is het voldoende om eens per maand films in te nemen totdat de breuken zich verenigen. Schoonmaak en dressing van de plaats van de pin moet de basisverpleegkundige zorg zijn, net als aandacht voor de huid en de darmen, en zijn allemaal een essentieel onderdeel van de behandeling van een patiënt in de trek. # Mobilisering van de gewrichten Vroege oefeningen om de spiertonus en de beweging van de gewrichten te behouden zijn belangrijk. Beweging van de gewrichten door het tijdelijk verwijderen van het gewicht moet worden aangemoedigd zodra het comfort voor de patiënt is toegestaan, meestal na een week. Echter, als de zachte wond groot is, kan actieve fysiotherapie pijnlijk zijn en kan de wondheling belemmeren. De patiënt kan na een paar dagen rechtop gaan zitten. Als onderdeel van de oefeningsroutine moeten de patiënten hun lichaam uit het bed op rechte armen tillen. De verwijdering van de trekkracht en de mobilisatie van het bed Radiologische consolidatie volgt altijd op klinische consolidatie en mag niet een bepalende factor zijn. De verwijdering van de gewrichten van een patiënt in het skelettractie. # ICRC Het is niet nodig om te wachten op volledige radiologische continuïteit alvorens een patiënt uit bed te mobiliseren. De verwijdering van de trek- en mobilisatie van de patiënt in bed kan beginnen zodra de breuk'sticky' is, meestal na vier tot vijf weken; het is niet nodig om te wachten op een klinische unie. Het gewicht wordt tijdelijk uit de trekkoord verwijderd en de chirurg draait het ledemaat om te zien of het geheel in één stuk beweegt, en verhoogt het vervolgens passief om te controleren of een dergelijke beweging pijn veroorzaakt. De breukplek wordt voorzichtig gebalpeerd voor zichtbare eeltvorming en benadrukt door zachte druk en buigen. Tenslotte wordt de patiënt gevraagd om actief het ledemaat op te heffen. Als dit zonder pijn kan worden bereikt, is het onderzoek positief gebleken en kan de trekkracht worden stopgezet. Bij gebrek aan radiografisch materiaal moet dit zorgvuldige klinische onderzoek volstaan. De patiënt moet nog een week in bed blijven liggen na het stoppen van de trek, gedurende welke de gewrichten worden gemobiliseerd en de spieren worden versterkt: de patiënt zit op de rand van het bed en buigt de knie tot 90 graden (vergeleken met de 30° op het frame van Braun-Böhler) en versterkt de vierpoten door het been tegen de ernst op te tillen; wanneer de spiertoon is hersteld, kan de patiënt op krukken, maar zonder gewichtsdragende voeten worden ondersteund; in principe betekent dit dat de voet van de grond moet worden gehouden; in de praktijk gebeurt dat altijd wanneer de patiënt de voet neerzet; dit is niet belangrijk omdat het pijnfeedmechanisme te veel gewicht op de ledematen voorkomt. Bepaalde breuken kunnen een of andere vorm van POP-steun nodig hebben, bijvoorbeeld een dwarsbreuk die een kleine en kwetsbare eelt ontwikkelt. "Chinese spalken" of een functionele beugel. Hoe eerder de mobilisatie, hoe waarschijnlijker de noodzaak van een of andere vorm van externe ondersteuning. # 22,b. de skelettractie van het scheenbeen Een 3 mm draads Steinmann pin wordt ingebracht door de calcaneus, de ingangsplaats ligt 2,5 cm onder de mediale malleolus. De zachte weefsels zijn zorgvuldig en botten ontleed met een hemostaat om letsel aan de posterior tibiale slagader te voorkomen. Strikte handhaving van het protocol voor het inbrengen van de pin is bijzonder belangrijk omdat infectie in de calcaneus moeilijk uit te roeien is. Het gewicht van de trekkracht is 0,5 kg per 10 kg. Sommige breuken van de opperarm, met name rond de elleboog, zijn moeilijk te verminderen en te houden door middel van een manchet-en-boordslinger. Skelettractie is een alternatief voor externe fixatie voor deze patiënten. Een dunne Steinmann pin of Kirschner draad wordt geïntroduceerd in de olecranon van de middelste kant, met behulp van stompe ontleding met een hemostaat ter bescherming van de ellepijpzenuw. Tractiegewicht moet beginnen met 2 kg in een volwassene en tweemaal gecontroleerd in de eerste week door radiografie; het gewicht moet dienovereenkomstig worden aangepast. # 22,b.g Complicaties van de trekkracht Slechte resultaten in verband met de skelettractie zelf, in plaats van vanwege de ernst van de oorspronkelijke wond, zijn het gevolg van een slechte techniek en het falen van de juiste controle of adequate fysiotherapie. Er is geen eenvoudig antwoord op de vraag wanneer een femorale breuk "eenheid" is en schattingen zijn altijd benaderingswijzen. Een breuk is meestal'sticky' na 4 weken en is na 7-8 weken klinische eenheid. Volledige radiologische eenheid voor 10 weken is ongebruikelijk. Bij indringende verwondingen zijn deze termijnen meestal korter dan degene die de chirurg ziet in stomp trauma; dit is grotendeels te wijten aan het verschil in de omvang van periosteale verwijdering. De maandelijkse radiografieën vertonen gewoonlijk een progressieve eeltvorming vanaf vier weken; geen belletje na acht weken is een slecht teken. Onnodige fractuurmobiliteit na acht weken geassocieerd met een gebrek aan eelt progressie op de X-ray, wordt gewoonlijk beschouwd als een vertraagde binding. De breuken van het bovenste derde en onderste derde deel van het dijbeen zijn de meest voorkomende plaatsen voor malunion tijdens de trekbehandeling. In het onderste derde deel van het lichaam is de flexitie van de flexibile niet overwonnen, hoewel dit vaker voorkomt bij gesloten wonden dan bij oorlogswonden. In het onderste deel van het lichaam kan de breuk in het trekframe een posterieure angulatie veroorzaken vanwege de aantrekkingskracht van de gastrocnemii; dit kan worden verminderd door knieflexitie en vulling. Zulke malunion kan worden voorkomen door zorgvuldige controle en regelmatige controle X-rays. In het algemeen is 10° angulatie in welke richting dan ook aanvaardbaar bij volwassenen, hoewel het meestal mogelijk is om een beter resultaat te bereiken dan dit. Als de pin stevig is, maar de huid rood, zacht en aanhangend, moet de plaats van de pin worden geopend met een mes en tang om te zorgen voor drainage en dagelijks geïrrigeerd met een verdunde antiseptische oplossing. De pin moet vrij van de huid worden gehouden. Antibiotica zijn alleen nodig als er een zich verspreidende cellulitis. Als de pin los zit, is het spoor geïnfecteerd en moet de pin verwijderd worden. Onder verdoving in de operatiezaal, wordt de pin verwijderd en wordt de pus losgelaten. Indien er aanwijzingen zijn van een ring sequestrum, aangegeven door een cirkel van dicht wit bot rond de pin op de X-ray, moet het spoor overgeboord en genezen worden. Als dood bot blijft, zal de chronische infectie volgen. Voor het dijbeen moet er een nieuwe pin worden geplaatst, als het dijbeen moet worden voortgezet, als de tibiale vertroebeling verloren gaat als plaats, een femorale of calcaneale pin is de beste keuze. Als laatste redmiddel kan er een pin in de distale scheenbeen worden ingebracht, waarbij men ervoor zorgt dat de laterale malleolus van de fibula wordt vermeden en achter de tibilis anterior pezen loopt. Als laatste redmiddel kan men een pin inbrengen in de distale scheenbeenderen, waardoor de spiermassa en de aandacht voor de voeding altijd behouden blijven. De bedsoren worden veroorzaakt door langdurige immobilisatie, gekoppeld aan het afschuiven van krachten tussen botten en de bovenliggende huid en het onderhuidse vet, en versterkt door verlies van de lichaamsmassa. De patiënt moet mobiel worden gehouden en onderwezen om het lichaam regelmatig te verhogen. De ontwikkeling van de bedoren wijst op de noodzaak om de botimmobilisatiemethode te veranderen. Ook de psychologische ondersteuning van de patiënt is van essentieel belang.Veel mensen, met name jongeren, kunnen wekenlang geen bed opsluiting tolereren. Geïnfecteerde pinnen moeten verwijderd worden. # ANNEXE Twee voorbeelden van Braun-Böhler-frames die lokaal vervaardigd kunnen worden. # ANNEXE 22. C Externe fixatie Het concept van een externe fixator is relatief eenvoudig en eenvoudig. Schroeven of pinnen worden in het bot proximaal en distal op de breukplaats geplaatst, die vervolgens worden samengevoegd om een metalen "exoskeleton" te creëren dat de breuken en de lengte en positie van het bot verbindt. Externe fixatie is de techniek van een specialist, hoewel het door algemene chirurgen in ICRC-praktijk wordt toegepast. De techniek vereist een aanzienlijke vaardigheid en ervaring van de kant van de chirurg om de constructies te maken en de patiënt op te volgen. Er zijn een aantal commerciële systemen van verschillende grootte beschikbaar: veel chirurgen hebben Steinmann-pinnen in een gipsgiet verwerkt; anderen hebben geïmproviseerde eenvoudige systemen met behulp van hout, bamboe of metalen onderdelen verbonden met gipsverband of beendercement. Het eenvoudigste systeem voor het aanbrengen van de niet-gespecialiseerde is een systeem dat het vrij plaatsen van de pinnen, de posities die niet door het frame worden bepaald, mogelijk maakt. Er bestaan nog veel andere elementen voor de gespecialiseerde chirurg. Schanzschroeven of Steinmann-pinnen, allemaal "pins" genoemd: ofwel zelfborstel (hier te zien) ofwel voorboren met een kleiner bit. # Figuur 22,C.2 Externe buizen of repen, de lengte afhankelijk van het bot vast te houden. De wond moet zorgvuldig worden onderzocht om te beslissen over de plaatsen waar de pinnen geplaatst moeten worden, zodat de breuken zowel axiaal als roterend uitgelijnd kunnen worden. De scheenbeenderen, de opperarm en de botten van de onderarm vereisen ten minste twee pinnen proximaal en twee distale punten op de plaats van de breuk; het dijbeen vereist drie en drie. De pennen moeten in rechte hoeken van de lange botas worden geplaatst en mogen niet door de spier of de pezen doorboren; ze mogen niet zelf in de wond worden ingebracht; als dit niet vermeden kan worden, moet een andere methode van de immobilisatie van het bot worden gekozen. Elke pin moet beide corticanen van het bot doorboren om de stabiliteit van de fixator te verzekeren. De diepte van het speldgat - de dikheid van de zachte weefsels oppervlakkig aan het bot plus de diameter van het bot - kan worden gemeten met behulp van een speciale meter, zodat een indicatie wordt gegeven van de benodigde lengte van de pin. # Let op: een krachtboor moet worden vermeden, vanwege het risico van oververhitting en thermische botnecrose (zie bijlage 22.B.c). Een Schanzschroef van een kaliber groter dan de boorbit wordt door T-handel of handchock in het bot geschroefd totdat de gemeten diepte is bereikt. De chirurg moet aandacht besteden aan de weerstand die de Schanz-schroef door het bot laat zien: de eerste weerstand van de eerste cortex, terwijl de pin door het beenmerg heen gaat, en de weerstand wanneer de tweede cortex wordt bereikt. Als deze tweede weerstand wordt waargenomen, zijn drie halve draaien van de T-handschoen doorgaans voldoende om de tweede cortex te doorboren. Let op: er is een zelfgeboorteschroef die niet hoeft te worden voorgeborsteld. Dezelfde principes voor de insertie zijn van toepassing, behalve dat de diepte van het pingat niet nauwkeurig kan worden geschat en de chirurg bijzondere aandacht moet besteden aan de verandering van de weerstand bij het doorboren van de cortices. Pins mag niet zelf in de wond worden ingebracht. Onjuiste plaatsing van pinnen met een geïmproviseerde fixator; de huid is onder spanning en de pin gaat door de wond heen. ICRC Met behulp van een speciale hoes voor de bescherming van de zachte weefsels. 4. De procedure wordt herhaald voor elke Schanz-schroef. Elke huidspanning rond de pinnen moet worden vrijgegeven door de incisie te verlengen. 5. 6. De pin-sites zijn voorzien van afzonderlijke gaaskompressen. De "dode ruimte" tussen de huid en de pijpen is gevuld met een geflapte gaas dressing die op zijn plaats wordt gehouden met een elastisch verband. De constructie van het frame Twee mogelijke constructies van een extern fixatieframe zijn mogelijk afhankelijk van de deskundigheid van de chirurg. De modulaire techniek In elk groot botfragment worden in twee afzonderlijke modules twee pinnen bevestigd, waarbij vervolgens een derde cross-tube losjes aan elkaar wordt bevestigd, waarbij de twee modules worden manoeuvreerd, de pijpen die als handgrepen dienen, om de breuken te verminderen en de cross-tube in positie vast te zetten. Een tweede lange koker kan worden toegevoegd tussen tenminste de meest proximale en meest distale pinnen om een grotere rigiditeit van het apparaat te verzekeren; soms kunnen drie of alle vier pinnen door de tweede koker worden vastgehouden. De eerste Schanz-schroef wordt in het fragment van het hoofdbeen geplaatst, 2 -3 centimeter van het gewricht en vervolgens door een pin-to-tube-klem. Een tweedeschroef wordt door een klem in het tweede fragment geplaatst, ook 2 -3 centimeter van het distale gewricht. Een lichte trekkracht door een assistent leidt de breuk af die een volledige handmatige reductie mogelijk maakt. De pin-tot-tube-klemmen worden vastgebonden om de reductie te verzekeren. De axiale en roulerende uitlijning van de belangrijkste botfragmenten wordt gecontroleerd. De overige twee schroeven worden nu door de resterende klemmen, een in elk fragment, ingebracht. Een andere pin-to-tube-klem wordt vervolgens aan elke schroef bevestigd en een tweede slang kan eventueel worden toegevoegd. Als onderbeen is het scheenbeen gemakkelijk toegankelijk en het aanbrengen van een fixator is relatief ongecompliceerd. Ten minste vier pinnen zijn nodig: twee boven de breukplek en twee beneden. Een enkele pin aan de ene kant kan niet voldoende stabiliteit bieden; als er geen ruimte is voor twee, kan er een pin in de tarsus en/of de calcaneus worden geplaatst, of moet er een alternatieve methode worden gekozen voor het vasthouden van botten. De voorste kam van het scheenbeen is de ideale plaats voor het plaatsen van de pin omdat er weinig zacht weefsel is en de fixator het andere been niet tijdens het lopen vangt. De pin moet twee derde van de botschacht aantrekken; meer oppervlakkige plaats kan leiden tot het scheuren van de pin uit het bot. Het dijbeen wordt omringd door een voluminele spiermassa en ontleding tot op het bot voor het plaatsen van de pin is veel moeilijker dan voor het scheenbeen. Een juiste posterolaterale plaatsing van de pinnen is belangrijk om te voorkomen dat de spieren worden vastgebonden en de beweging van de gewrichten wordt belemmerd. Drie pinnen zijn nodig proximaal aan de breukplaats en drie distale. Onjuiste en juiste binding van de pin in de voorste borst van het scheenbeen. # Externe fixator toegepast op de opperarmbeen De opperarmbeen is gemakkelijk toegankelijk in de laterale groef tussen de biceps en de triceps-spieren. Twee pinnen zijn nodig proximaal en twee distal naar de breukplaats. Zorg ervoor dat de radiale zenuwen die rond het bot lopen niet ver over het bot of te ver van de tweede mediaal cortex, waar de brachiale slagader ligt. # Figuur 22.C.24 Functional result: extension. # Figure 22.25 functional result: flexionation. Zo snel mogelijk wordt een controlefoto genomen om de botuitlijning te bevestigen. Malunion kan worden vermeden door de constructie onder lichte verdoving te laten aanbrengen. De toevoegingen rond de breukplek en het oedeem maken een late aanpassing veel minder effectief. Het accepteren van slechte uitlijning verslaat een groot deel van het doel van het aanbrengen van een externe fixator. De pin-sites moeten worden verzorgd zoals beschreven voor een trekpen, een essentieel aspect als de fixator moet worden gehandhaafd voor een lange periode. De mobilisatie van de gewrichten moet zo snel mogelijk beginnen, zachte wond van het weefsel mogelijk maken. Het gewicht is meestal pijnlijk in het begin, maar toch moet worden aangemoedigd. Als de zachte weefsels zijn genezen en de open breuk is omgezet in een gesloten fixatiemiddel, kan de fixator worden verwijderd en kan er een cilindrisch POP-cast worden aangebracht. Dit geldt in het algemeen voor de scheenbeen in het bijzonder en betekent meestal dat de fixator na twee tot vijf weken wordt verwijderd, afhankelijk van de methode van het sluiten van de zachte stof. Het vroegtijdig verwijderen van de pinnen kan pijnlijk zijn en moet worden uitgevoerd in de operatiekamer onder korte algemene verdoving; de pin tracks moeten worden genezen en gekleed. De meeste vroege besmettingen van pintracks zijn secundair aan de resterende besmetting of infectie in de wond zelf. Lymfatische drainage uit het gebied van de wond treft vaak negatieve gevolgen voor de proximale pinnen. De andere belangrijke oorzaak is een slechte techniek van het inbrengen van de pin die leidt tot schade aan het bot en het omringende zachte weefsel. Meticuleuze techniek en de plaats van de pin zijn essentieel. Besmetting leidt tot loslating van de pin, en wordt aangetoond door lozing en pijn op de plaats van de pin en onnodig ongemak op het dragen van gewicht. Radiotranslucentie rond de pin is een laat teken. Een mogelijk laat vervolg is pin-geïnduceerde osteomyelitis en een "ring" sequequestrum van het bot rond de pinplaats. Een geïnfecteerde pinplaats wordt beheerd op basis van de vraag of de pin stevig of los zit (zie 22.B.g). Een losse pin betekent bottrail infectie en moet worden verwijderd. Onder verdoving moet de rups worden genezen en een nieuwe pin op een nieuwe plaats worden geplaatst. Of pin herpositionering mogelijk is, hangt af van de plaats van de breuk en het ontwerp van de constructie; de gehele fixator moet mogelijk opnieuw worden aangebracht. Meerdere geïnfecteerde en losse pintjes roepen op tot een andere methode van immobilisatie. Uiteindelijk worden alle pins losgekoppeld en besmet als een normaal gevolg van gewichtdragende; een andere goede reden om de fixator zo snel mogelijk te verwijderen. Een krachtige stimulans voor periosteale osteoneogenese is multiaxiale microbeweging op de plaats van de breuken. Elke remmende werking van deze beweging remt ook de vorming van eelt. Een speciaal frame voor het stimuleren van de vorming van de callus moet worden geïnstalleerd om de fixator langdurig op zijn plaats te laten staan. Het frame kan gedeeltelijk worden gedestabiliseerd langs de as van het bot ("dynamisering') om axiale compressie en microbeweging op de plaats van de breuken te bieden, maar plaatst veel stress op het bot-pin interface en de pinnen vaak besmet en losser worden. De dynamisering vereist veel meer verfijnde apparatuur en expertise; opnieuw benadrukken van het belang van vroegtijdige omzetting naar een gewichtdragende gipscast. Externe fixatie is het meest nuttig in die wonden waar niet-union is waarschijnlijk hoe dan ook vanwege ernstige comminution geassocieerd met een groot botdefect en verlies van periosteum. De juiste plaatsbepaling van de pinnen houdt een goede kennis in van de anatomie van de ledematen. De juiste techniek voorkomt verwondingen aan de grote zenuwen en bloedvaatjes. Een pseudoaneurysme, dat laat wordt gepresenteerd, is een bekende complicatie. Het samensmelten van pezen en spieren door de pinnen voorkomt gezamenlijke bewegingen, waardoor een van de belangrijkste voordelen van externe fixatie wordt overwonnen. Externe fixatoren moeten zo snel mogelijk verwijderd en vervangen worden door gipsgoten. (zie figuur 22.C.26) De vier pinnen zitten los zoals aangegeven door de botreconsorgatie rond de wonden. De periostereactie rond de onderste pin is hoogstwaarschijnlijk geassocieerd met infectie. (i) Mechanische problemen met het apparaat Zoals elk apparaat dat uit meerdere elementen bestaat, met tijd en sommige componenten kan niet meer goed functioneren. In de jaren '80 en het begin van de jaren '90 werd er op grote schaal gebruik gemaakt van externe fixaties door ICRC-artsen die gemiddeld drie maanden op missie waren. Deze snelle roulering maakte geen correcte follow-up mogelijk, en de meeste chirurgen waren niet op de hoogte van de complicaties waarmee hun opvolgers te maken kregen. Na een klinische studie bleek het hoge percentage complicaties en falen van de behandeling, met name niet-unie, het gebruik van externe fixatie radicaal verminderd. Het uitvoeren van klinische studies in de precaire omstandigheden van een actief oorlogsgebied is moeilijk en soms gevaarlijk, zowel voor de patiënten als voor het ziekenhuispersoneel. De ICRC-afdeling erkent en erkent de vele tekortkomingen in dit onderzoek en rapport. Niettemin hebben eenvoudige middelen en geschikte technieken bijgedragen tot het verbeteren van het leven van een aantal van de slachtoffers van dit conflict. # Materiaal en methodes Tussen maart 2007 en december 2008 behandelde een ICRC-operatief team 168 patiënten die lijden aan hematogene of posttraumatische osteomyelitis volgens een standaardprotocol op basis van een eerdere ICRC-studie en publicatie. 17 Inclusiecriteria omvatten symptomen gedurende meer dan drie opeenvolgende maanden, actieve purulente afscheiding of abcess-afname in een extremiteit, en X-ray-veranderingen die verenigbaar zijn met chronische osteomyelitis (requestratie, cavitatie, aanwezigheid van een vreemd lichaam). Het doel van de operatieve debriding was om alle necrotische botten en schotelwerk tot bloedend bot ("paprika bord") te verwijderen, maar niet noodzakelijkerwijs met een marge van 5 mm gezond bot, in een poging om botdestabilisatie tot een minimum te beperken. Er werd bijzondere aandacht besteed aan het verwijderen van alle biofilm door middel van kuren en irrigatie van de wond met een matige zoutoplossing. Manifest of mogelijke botinstabiliteit werd conservatief beheerd door een POP cilindrisch cast en gezamenlijke spanningscharnieren of een Vega bridge-cast waar aangegeven. Externe fixatie werd alleen gebruikt bij patiënten die terugkomen voor het implanteren van botten. Er werd geen interne fixatie toegepast. De operatieve dressing werd verwijderd op postoperatieve dag 2. De wonde werd gekleed met behulp van royale hoeveelheden bruine suiker en droge kompressen. Suikerdressing werd dagelijks herhaald na een grondige spoel van de wond met een normale zoutoplossing om de suiker van de vorige dag te verwijderen. Deze routine werd voortgezet totdat de wond geheeld door een secundaire intentie of een split-dickness huidtransplantaat werd aangebracht. Helende wond na 8 weken suikerverbanden. De meeste vroege complicaties waren mild en tijdelijk en mogelijk gerelateerd aan de chemische activiteit van de suiker: jeuk of branderig gevoel rond de wond. In zeldzame gevallen werd een echte contactdermatitis waargenomen, die altijd werd verminderd nadat de suikerbehandeling werd stopgezet; of een funguskolonisatie van de omringende huid ontwikkeld en werd succesvol behandeld met een antimycotische room. Het oorspronkelijke antibioticaprotocol bestond uit parenterale gentamycine en cloxacilline gedurende 24 uur, gevolgd door 4 weken oraal cloxacilline. De resultaten van de cultuur lieten een hoge mate van meervoudige resistentie zien, waardoor het protocol werd vereenvoudigd tot een 24-urige procedure van parenterale benzyl penicilline en metronidazol, die enkel gericht was op de controle van alle bacteriën die verband hielden met het operatiele trauma. De gemiddelde follow-up was 13,7 maanden (spreiding 5 - 28 maanden) voor de 71 patiënten die konden worden opgespoord. Geïsoleerde geografische en veiligheidsbeperkingen maakten de follow-up van meer patiënten onmogelijk. Zesenveertig patiënten (63,4%) hadden uitstekende tot goede resultaten in termen van klinische genezing van hun infectie bij de follow-up. Zesendertig (50,7%) hadden uitstekende algemene resultaten met betrekking tot hun handicap voor de behandeling. Het verband tussen de functionele resultaten en de volgende variabelen bleek statistisch significant te zijn: leeftijd (de jongere, de betere), aetiologie (hematogene beter dan penetrerend letsel) en Cierny-Mader type (een gastvrouw beter dan B-gastheer). 18 Er waren geen statistisch significante associaties tussen de klinische behandeling van de infectie en een van de variabelen. De Cierny-Mader classificatie van longbot osteomyelitis is gebaseerd op de anatomie van de botinfectie en de fysiologie van de gastheer. Cierny G, Mader JT, Pennick H. Een klinische ensceneringssysteem van volwassen osteomyelitis. Contemp Orthop 1985; 10: 17 -37. 1. Voor een kleine transplantaat gaat de incisie van 2 centimeter naar achteren naar de voorste bovenzijde van de iliac voor 6 - 8 centimeter. Voor grotere transplantaten begint de incisie aan de achterkant van de iliac en gaat deze vooruit langs de kam van 8 - 10 centimeter. 2. De spieren op de buitenkant van de kuif worden doorgesneden met mes. Met een perioste lift wordt 1 centimeter van de spier voorzichtig uit het bot geschraapt. 3. Er wordt een scherpe osteotome aangebracht parallel aan de kam en de buitenste cortex die langs de gehele lengte van de incisie wordt doorgesneden. 4. De osteotome wordt vervolgens recht tegenover de kam geplaatst en zowel de buitenste als de binnenste tafels worden doorgesneden door een klein flapje corticaal bot over de gehele lengte van de blootgestelde kam te creëren. Het optillen van deze flap geeft toegang tot het beenderbeen en het merg tussen de twee benentafels.. Met een smalle botgauge of een osteotome, worden kantelbare botsplinters van boven naar beneden verwijderd. Kleinere bits kunnen met een beencurette worden geoogst. Er moet worden vermeden dat de binnenkant van de tafel en het sacoiliac gewricht doorbroken wordt. 6. De geoogste chips worden in een doekje met bloed gedrenkt en niet ondergedompeld in zout, waardoor botcellen worden gedood en humorale stimulerende factoren kunnen worden verwijderd. Deze wonden zijn altijd pijnlijk na de operatie. nr. 22.E.b Het transplantaat plaatsen: gesloten wonden De positie van de patiënt wordt herschikt en er wordt een pneumatisch tourniquet op de been gelegd en opgepompt. Het is beter om de plaats van de breuk te benaderen via een nieuwe incisie weg van de oorspronkelijke wond; dit brengt minder kans op infectie en voorkomt het vezelig weefsel van de wondgenezing. Zodra de breuk is blootgesteld, worden de boteinden opgefrist door een excisie van aanhangend vezelig weefsel en knibbelend door een roerder. Er wordt zorg gedragen om het periosteum niet te verwijderen. De botfragmenten worden uitgelijnd en er wordt op dit moment, indien nodig, een extern fixatiemiddel geplaatst. Deze methode is het meest relevant voor het transplanteren van de scheenbeenderen. De plaats van het transplantaat kan worden bedekt met een spier- of huid-en-fascia-flap indien beschikbaar, veruit de gewenste techniek. Anders wordt het lichaam in een volledig Dit is een belangrijke indicatie voor een externe fixatie. Afhankelijk van het geval van een open of gesloten techniek, moet de getransplanteerde breuk minstens vier weken lang worden vastgehouden aan een geschikte methode. Afhankelijk van het geval van een open of gesloten techniek, kan de methode van Orr-Trueta om het been in een volledige cast te verhullen ook van nut zijn. Een voorbeeld van een geslaagde opname van bottransplantaten. # Fundamentele principes Houd de patiënt en het gezin op de hoogte van de toestemming om te amputeren. De zachte wond bepaalt meestal het niveau voor amputatie of disarticulatie. Verwijder alle dode en besmette weefsels; bewaar zo veel mogelijk levensvatbaar mogelijk weefsel. Laat voldoende spierkracht achter om het bot te bedekken en een passende stomp te produceren. De chirurg moet rekening houden met een aantal factoren bij de beslissing of hij moet amputeren en op welk niveau de amputatie moet worden uitgevoerd: plaatselijke rehabilitatiediensten kunnen slechts een kleine verscheidenheid aan prothesen aanbieden; een beperkte beschikbaarheid van intensieve verpleegkundigen kan eerdere amputaties voorschrijven om het leven te redden; onvolmaakte operatieve ervaring en gebrek aan goed hechtmateriaal en vasculaire instrumenten kunnen vasculaire reparatie verkeerd doen; in sommige culturen kan amputatie helemaal niet worden aanvaard, zelfs niet als het leven van de patiënt in gevaar is; of niet op het juiste niveau: de chirurg moet "negotiate" centimeters van stammaat met familie, vrienden en leden van de clan, of het plaatselijke militaire hoofd. Chirurgische beoordeling is bijzonder gevoelig wanneer men probeert een ernstig gewonde ledemaat te redden; herhaalde en ingewikkelde operaties, langdurige ziekenhuisopnames, sepsis, significante langdurige invaliditeit en zelfs fatale complicaties kunnen het resultaat zijn; aan de andere kant is een amputatie een levenspatiënt; niet alleen moeten kunstmatige ledematen regelmatig worden vervangen, maar een hoog percentage patiënten ontwikkelt anatomische complicaties in de stomp en psychologische problemen die moeten worden aangepakt. Bovendien zijn de meeste amputaties tijdens gewapende conflicten van invloed op jonge en gezonde volwassenen in het bloeiproces van hun productieve leven. De daaruit voortvloeiende handicap, vooral in een land zonder middelen voor een efficiënte lichamelijke rehabilitatie en betaalbare prothesen, is een last voor de patiënt, het gezin en de samenleving in het algemeen. In de beste omstandigheden zijn niet alleen de chirurgen niet alleen, maar zij werken ook samen met een "team", waaronder een fysiotherapeut, een prothetist, een prothese, een psycholoog en een maatschappelijk werker bij het behandelen van een amputee-patiënt. Dit team moet de chirurg niet alleen helpen bij het bepalen van het optimale amputatiebeleid van het ziekenhuis, maar ook bij het optimaal amputeren of disarticulatie van elk type patiënt om een nuttige, pijnloze stomp apt te verkrijgen die voorzien is van een functionele prothese. De beschikbare technologie en vaardigheden van het plaatselijke fysieke rehabilitatiecentrum zijn fundamentele overwegingen. 2. Het behoud van een stomp die geschikt is voor het uitvoeren van een vertraagde primaire sluiting. 3. Het indelen van een stomp die geschikt is voor het aanbrengen en langdurig gebruik van een prothese. Een "ideale" stomp moet voldoen aan een aantal criteria om aan de derde doelstelling te voldoen: - het dragen van een stomp, zodat er weinig gewicht wordt overgedragen aan de prothese; - het stevig en goed gewatteerd met voldoende gespierd zacht weefsel om de afschuivingsspanningen gelijkmatig te verdelen; - evenwichtig, zodat agonist- en antagonistspiergroepen elkaar tegenwerken om gezamenlijke misvorming of contractuur te voorkomen; - pijnloos. # Let op: de website die deze gebruiksaanwijzing begeleidt (/WarSurgery//_Manual.zip/co/AntiPersonnelMineInjuries.html) omvat de ICRC-film "Anti-Bonne Mine Injuries: Surgical Management". Het beschrijft de algemene principes van amputation voor oorlogswonden en voor mijn verwondingen in het bijzonder. De frequentie en de frequentie van amputaties voor oorlogswonden lopen sterk uiteen en zijn afhankelijk van een aantal factoren. - Het brede gebruik van antipersoneelmijnen (veel patiënten lijden aan patroon 1 en patroon 3 verwondingen) of geïmproviseerde explosieven: de frequentie van meervoudige traumatische amputaties is toegenomen met het gebruik van APM en IED, van 2 % in de Eerste Wereldoorlog tot 18 % in de Amerikaanse oorlog in Vietnam, en tot 30 % in Afghanistan en Irak. In een onderzoek uit Irak en Afghanistan werd 20 % van de amputaties in de eerste vier dagen uitgesteld en 20 % werd maanden of jaren uitgesteld. 3 Tot de laatste eeuw was amputatie de meest voorkomende behandeling voor open breuken in oorlogswonden. In sommige zeer sobere omgevingen waar slechts zeer beperkte medische middelen beschikbaar zijn, is dit nog steeds het geval. Tijdens de Tweede Wereldoorlog, de Tweede Wereldoorlog, de Verenigde Staten, Duitsland en Sovjettroepen vochten op verschillende terreinen en onder verschillende tactische omstandigheden, met uiteenlopende capaciteiten voor een snelle en efficiënte evacuatie van de gewonde ziekenhuizen. In sommige culturen neemt de patiënt geen beslissing over de werking. Zoals gezegd, moet de extended family of clan geraadpleegd worden en moet de amputatie, en zelfs de stomp lengte, met hen besproken worden. Er zijn aanwijzingen voor amputatie Bij een aantal patiënten zijn de pathologie en beslissing duidelijk: traumatische amputatie, die vaker voorkomt bij conflicten waarbij wapens die explosie- en projectieleffecten combineren, zoals anti-personeelmijnen en verfijnde geïmproviseerde explosieven, verspreid zijn. Andere gevallen vragen om een operatief oordeel over het al dan niet amputeren. De beslissing van de chirurg moet rekening houden met de feitelijke werkomstandigheden, met inbegrip van de beschikbaarheid van bloed voor transfusie, de mate van postoperatieve en fysiotherapie, de toegankelijkheid van prothesen en de lichamelijke rehabilitatie: kortom, het "amputatiebeleid" van het ziekenhuis, de algemene indicaties voor amputatie voor oorlogstrauma's. 1. Ernstige weefselschade: verminkte, ernstig besmette wonden (zie rubrieken B.5.1 en 24.3.4) en massale verbrijzeling (zie bijlage B.2). De meeste gevallen van amputatie hebben betrekking op open fracturen van de tibia. 2. Bloedvatwonden: gevallen met bewezen ischemische gangreen; niet-afgeschilderde separatiesyndroom met necrose van de spieren die twee of meer delen van de ledematen treffen (zie deel B.10); of vasculaire letsel bovenop ernstige weefsel- en zenuwschade (zie deel 24.3.3). 3. Meerdere verwondingen: patiënten met andere wonden die levensbedreigend zijn en voorrang hebben voor behandeling voordat er rekening wordt gehouden met het herstel van de ledematen, vooral wanneer dit gepaard gaat met vasculaire reparatie, zelfs bij tijdelijk gebruik van een shunt. Amputatie of disarticulatie kan worden beschouwd als een schadebeperkingsoperatie bij deze patiënten. 4. Secundaire bloeding: patiënten voor wie bloeden onbeheersbaar is door andere maatregelen. 5. Overweldigende infectie: koorts, toxemie, bloedarmoede en een putride, gangreneuze ledemaat. Echter, anaërobe cellulitis of myositis beperkt tot een enkele spiergroep kan soms worden behandeld door excisie en uitgebreide decompressie van spiercompartimenten. 6. Voortdurende chronische infectie: een ledemaat die permanent pijnlijk en functioneel nutteloos is. De wond zelf is niet levensbedreigend, maar herhaalde pogingen tot correctieve operatie mislukken en "heroïsche inspanningen" kunnen de patiënt schaden veroorzaken. Alle oorlogswonden zijn vervuild en velen kunnen als verminkt worden omschreven, maar niet allemaal kunnen worden geamputeerd in moderne operaties. In het hierna volgende schema wordt een richtsnoer gegeven voor de besluitvorming op basis van een kliniekopathologische beschrijving van de verschillende oorlogswonden met behulp van de rode kruiswond. Deze verwondingen kunnen allemaal worden omschreven als: - V-H, vasculaire letsels; - Graad 2 of 3; - met uitgebreide breukcomminutie (F2); - en botdefect type C of D. Bij patiënten met meerdere ernstige verwondingen is de vaststelling van de juiste prioriteiten voor de verschillende operaties van essentieel belang: de precaire fysiologische toestand van de patiënt kan een aanpak van de schadebeheersing vereisen, waarbij de kniegewrichten moeten worden ontmanteld in plaats van een transfemorale amputatie; de verkorte laparotomy en het wassen en verkleden van een traumatische amputatiestronk na de ligatuur van de grote vaartuigen in afwachting van een juiste depridement na de stabilisatie, enzovoort. Ook hier dient het C-ABCDE-paradigma van levensbedreigende verwondingen als leidraad te dienen (zie rubriek B.4.1). De ernstigste verwonding van zachte weefsels, niet de botwonde, schrijft meestal het niveau van amputatie voor, die op het laagst mogelijke niveau van levensvatbaar weefsel moet zijn dat verenigbaar is met een goede en duurzame prothese. Hoewel de langste stomp het beste niveau is voor het been van de patiënt, mag de lengte niet worden verhoogd ten koste van een slechte stomphelding. De beste lengte moet worden bepaald in overleg met de prothetist en fysiotherapeut. Bovendien is een breuk proximaal aan het amputatieniveau niet een indicatie voor een meer proximale amputatie; de breuk moet worden geïmmobiliseerd en amputatie uitgevoerd op het niveau van zachte weefselwonden, zoals het geval zou zijn bij een breuk van het dijbeen en een transtibiale amputatie, bijvoorbeeld. 2. Zelfs indien de zenuwen intact zijn, andere levensbedreigende verwondingen (V = N, T of A) die de juiste aandacht voor vasculaire reparatie uitsluiten, vereisen ook amputatie. 3. Als in aanwezigheid van andere verwondingen reperfusie van het been gemakkelijk kan worden verzekerd door tijdelijke shunt en fasciomy, en immobilisatie van de breuk gemakkelijk te bereiken, en nauwe waarneming van het been is mogelijk in de komende 24 - 48 uur, dan is het de moeite waard om te proberen. 4. Zelfs als reperfusie kan worden verzekerd, als het verlies van zacht weefsel zo ernstig is dat het relatief eenvoudige procedures voor sluiting uitsluit, dan wordt de chirurg waarschijnlijk het beste geadviseerd om te gaan amputeren. 5. Het doel van de eerste amputatie is het verwijderen van alle dode en besmette weefsels bij de voorbereiding van de DPC. Voor sommige verminkte ledematen zijn meerdere ontledingen nodig, vaak vanwege infectie; dit is met name het geval na de APM-wonde. Twee chirurgische benaderingen zijn mogelijk: de klassieke procedure zoals beschreven in deze rubriek, en myoplastiek en myodeseamputaties zoals beschreven in paragraaf 23.6. De voorbereiding van de patiënt Ketamine is de aanbevolen verdoving. Spinale verdoving kan worden gebruikt bij een hemodynamisch stabiele patiënt. Bij extremis, amputaties kunnen worden uitgevoerd onder infiltratie van een plaatselijke verdoving. De eerste amputatie moet worden uitgevoerd onder een tourniquet. Echter, spierinkrimpingen in relatie tot de huid en het bot na verwijdering van de tourniquet en dit moet in gedachten worden gehouden bij het beslissen over het niveau van de botafdeling. De chirurg moet gewoonlijk een beroep doen op de "flaps of opportunity" zoals bepaald door het letsel in plaats van de standaard amputation flaps; er mag geen poging worden ondernomen om formele flaps te definiëren bij de eerste operatie; dit betekent eerst het verwijderen van alle beschadigde zachte weefsels en vervolgens het zo distalistisch mogelijk plannen van het botdeel. Om zo veel mogelijk speelruimte mogelijk te maken voor het bereiken van een droge en pijnloze stomp die geschikt is voor een prothese, moet de chirurg alle levensvatbare huid- en spierdistallaties op het bot, hoe onregelmatige het resterende weefsel ook moge zijn. Excessieve been- en zachte weefsel kan altijd worden verwijderd bij DPC. # Algemene principes voor amputaties en disarticulaties - In het algemeen, hoe langer de stomp, hoe beter. Bij de opening van de groeiplaatjes wordt de voorkeur gegeven aan disarticulaties boven meer proximale amputaties in de jeugd, wanneer de groeiplaatjes nog steeds open zijn. - Een breuk in een bot proximaal aan de plaats waar een amputatie nodig is, dient te worden bevestigd met beschikbare methoden; de amputatie mag niet worden uitgevoerd via de plaats van de breuk. - De huidtransplantaten werken aan stompen die goed met zacht weefsel zijn bekleed: niet wanneer ze direct over het bot of het dunne vezelige weefsel worden geplaatst. Een spier die de komende dagen in de vezels wordt doorgesneden door een eenvoudig inflammatoir Oedeem, die bij benadering bij de primaire operatie alleen onder druk van de DPC kan optreden. Als de zachte wonde vervolgens afbreekt, laat hij het boteinde bloot en verkort hij het bot. Deze zwelling treedt niet op als de spier intact wordt verwijderd; vandaar de achterliggende vleugels van de myopithelia (zie paragraaf 23.6). De botbeenafdeling is zo distal mogelijk gepland na de verwijdering van de beschadigde zachte weefsels en moet compatibel zijn met de resterende hoeveelheid levensvatbare spier om het bot te bedekken na de 4 - 7 dagen vertraging van de DPC. Aan het einde van de operatie moeten de huid en de spier gemakkelijk, zonder spanning, over het botuiteind komen. De botten worden bij voorkeur gescheiden door een Gigli-zaag en de draad wordt tijdens de procedure met normale zoutoplossing gekoeld. Het snijden van een dun bot (fibula, radius of ulna) met een botsnede of een ribsnijder heeft de neiging om de randen te versplinteren en veroorzaakt proximale spiraalbreuken. Bij kinderen, die de sneee van het bot bedekken met een periode van het bot, wordt aanbevolen om de scherpe rand van het bot te vermijden, de scherpe rand van het scheenbeen te verwijderen en de fibula te snijden op ten minste 1 -2 centimeter. Benoemde vaartuigen zijn getransfixeerd en dubbel vastgebonden en de slagader en ader zijn apart geligd. Probeer geen definitieve flapjes bij de eerste operatie te maken. Redding van zoveel mogelijk levensvatbare weefsels mogelijk; overmaat kan worden verwijderd bij DPC. H. Nasreddine / ICRC # Figuur 23.5 De grote vaartuigen worden apart gescheiden en individueel vastgebonden. (Figuur 23.3) De huidflap is verhoogd en het overtollige onderhuidse vet wordt verwijderd. (H. Nasreddine / ICRC) (Figuur 23.4) De chirurg legt de rand van het geknepen bot vast. (Figuurt) De spier is schuin over de vezels heen gesneden. (Nerven) De techniek van de "tractie-neurectomie" wordt toegepast op alle genoemde zenuwen en op alle zichtbare huidzenzenzen. Om het risico van een pijnlijke neuroma te verminderen, wordt zachte trek toegepast op de zenuw, die zo hoog mogelijk is verdeeld met een vers schedelblad. De zenuwen moeten niet verbrijzeld, niet geligd en niet geïnjecteerd worden; het operatiewondje is waarschijnlijker dat het de productie van een pijnlijke zenuwstam bevordert; evenmin mag een bijhorende slagader worden vastgebonden of dichtgebrand; een eenvoudige zachte druk die enkele minuten lang met een kompres wordt uitgeoefend - niet wrijven en swabben - volstaat doorgaans om elke bloeding te beheersen.De uitzondering kan een relatief groot vat zijn dat de schedelzende zenuwen bij sommige patiënten begeleidt; de slagader moet zorgvuldig worden ontleed, vrij en vastgebonden op een ander niveau dan het deel van de zenuw. Het is niet raadzaam om een paar spanningshechtingen in te brengen om een grote druktamponade tussen de flapjes te houden, om te voorkomen dat de huid zich terugtrekt; dit verhindert alleen de drainage en bevordert de wurging van de spier en de huid, die altijd oedemen zal worden. # Postoperatieve verzorging Het been moet in bed worden gehouden om het oedeem te verminderen en de stomp in een positie te houden om gezamenlijke contracturen te voorkomen (zie rubriek 23.9). Er moet veel aandacht worden besteed aan postoperatieve pijn en adequate analgesie toegediend. Het oorspronkelijke dressing mag niet worden vervangen door een vertraagde primaire sluiting: als het te veel wordt doordrenkt met exudaat of bloed, kan het ofwel "overdressing" zijn met meer absorberend katoen en een verband, ofwel de buitenste lagen moeten worden verwijderd - zonder de wond zelf aan te doen - en een nieuwe omvangrijke dressing kan worden aangebracht. Kopieuze bevloeiing van de amputatiestronk. # ICRC De stomp mag niet in de eerste plaats worden gesloten.................................................... Als tijdens de eerste operatie een goed oordeel is gegeven en besmetting is vermeden, is het niet nodig het bot te verkorten, anders is het mogelijk dat het moet worden gescheiden totdat het zachte weefsel is gegarandeerd, de overblijvende spieren worden met één van de meest eenvoudige en meest gebruikelijke methode op het boteinde gericht en vastgezet, waarbij de spier over het boteinde wordt getrokken en stevig wordt gehecht aan het periosteum of de spier en fascia aan de andere kant. Een andere methode - met name goed voor de dij, bovenarm of onderarm - is het hechten van de restspieren aan het boteinde, waardoor een fysiologische spanning in de stomp ontstaat: fysiologisch myoplastiek. De huidflappen worden dan gevormd, weggesneden en verstoken. "Dogoren" en overbodig, de huid moet volledig worden verwijderd. Dit kan het best bereikt worden door middel van nauwgezette hemostase en het plaatsen van drains, indien nodig, zuigen of eenvoudig Penrose, in de intermusculaire ruimtes en subcutaan. De drains moeten na 24 - 48 uur verwijderd worden. Het kan nodig zijn de huid over de blootgestelde spier te transplanteren als de resterende huid onvoldoende is of intrekt na de eerste operatie en het bot niet verkort kan worden zonder de bevestiging van de prothesen te verminderen. Het mag nooit geprobeerd worden boven het kale bot of kraakbeen. Anders is een chirurgische revisie van de stomp de voorkeur. Zoals gezegd, groeit de spier die in de vezels is gesneden sterk vóór DPC. Dit geldt met name voor jonge mannen met omvangrijke spiergroepen. Een intacte spier buik wordt relatief onaangenaam door oedeem en zwellen weinig, indien aanwezig; het is zacht en buigzaam en houdt gemakkelijk hechtingen vast. De spier wordt in zijn geheel ontleed en de distale tendele insertie sneetje. Als samen met zijn fascio-cutane dekking, het resultaat is een myopietheliaal flapje. De flap wordt getrokken over de snee botten eind bij DPC en bevestigd op zijn plaats. Als de ontlede spier aan andere spieren is gehecht, is het een myoplastiek. Als de spier aan het periosteum is gehecht of beter, omdat de periosteale hechtingen misschien niet goed zijn, aan het been door de boren gaat, is het een myodese. De anatomie van de specifieke spier is determinant. De gaten in de botboorden moeten in een 45° hoek tegen elkaar worden geplaatst en alleen op de DPC worden uitgevoerd. Een absorbeerbare nr. 2 hechting moet worden gebruikt. Ze zijn bijzonder goed geschikt voor het "umbrella-effect" van APM traumatische amputaties (zie rubrieken 21.5 en 21.7.4) en worden aanbevolen door ICRC-artsen in elk wapengebonden amputatie. Snij alle beenderen door met een Gigli draadzaag, niet met een tang van het been. - File glad gesneden botten. - Gebruik geen beenwas. - Hecht alle belangrijke schepen, slagaders en aderen apart. - Transsect de grote zenuwen onder zachte trek met een scherp nieuw mes. - Niet verwijden of verbranden van schepen die gepaard gaan met grote zenuwen. - Altijd vertraagde primaire sluitingen uitvoeren. - De drains dienen alleen te worden geplaatst tijdens de DPC indien nodig en verwijderd binnen 24 -48 uur. - De fysiotherapie moet zo snel mogelijk beginnen, zelfs vóór de DPC. Het scheenbeen moest zo worden geplaatst dat de scheenbeenderen konden worden vermeden, een beetje onder het spierdeel, let op de snijhoek van de Gigli-zaag, zodat de voorkant van de scheenbeenderen kon worden afgeschuind, die vervolgens glad werd gevijld, de fibula werd 2 centimeter korter, opnieuw met een draadzaag, de amputatie aan het einde van de hoofdoperatie, de intacte tong was de enige spierverwijderaar tot aan het scheenbeen, de zachte weefsels waren gemakkelijk bij benadering aan het einde van de eerste operatie, maar werden niet gehecht. Er werd een omvangrijke gaas en een katoenen wollap aangebracht, waarbij het gaas met gedroogd exudatief serum werd verwijderd. De gastrocnemius myoplastiek bedekte gemakkelijk het scheenbeen van de middelste naar de zijlijn. Het was gehecht aan het anterolaterale periosteum. De fascistische onderlaag van de spier kan indien nodig worden gescoord om de dij te laten strekken en om enige spanning los te laten. De schade aan het verminkte been was zo ernstig dat er naast de amputatie van het linkerbeen ook een amputatie boven de kniek was besloten. De standaard gelijke "vis-mouth" huidincisies werden gemaakt aan de bovenrand van de patella. Men zorgde ervoor dat de incisie in de spier van de vastus medialis niet werd vergroot. De V. medialis werd losgekoppeld van het inbrengen in de quarcepsen door de distale huid te spiegelen. De linker-indexvinger van de chirurg wordt hier diep in deze spier getoond. De intacte V. medialis is weerspiegeld, de andere spieren zijn iets onder het voorgestelde botdeel. De stomp was schoon en klaar voor sluiting, de vastus medialis myoplastiek was gehecht aan de laterale dijspieren en de fascia in beide ledematen, het had ook aan het periosteum kunnen worden gehecht, de huidflapjes waren dichtgehecht, de dressing werd na zes dagen vervangen en de hechtingen na twaalf dagen verwijderd. De tong en de spieren van het anterolaterale deel werden doorgewreven. De tong en de anterolaterale spieren werden net boven het botdeel verdeeld en gescheiden van de intacte maagsonde. De maagsonde is aan de achillespees en de rest van het been verwijderd. De buik van de gastroknemius bedekte gemakkelijk het einde van het scheenbeen. Bij DPC werd het gaas geplakt op het coagulum van de fibrine op het oppervlak van de spier, die samengeperst en gebloed was. Een Guillotineamputatie voor een ernstig verminkt ledemaat of een langdurige vermaling is slechts een laatste redmiddel en in extreme situaties, zoals een noodbehandeling van een slachtoffer onder puin of in een autowrak, of voor een wijdverspreide gasgangreen. Bij een ernstig zieke patiënt is disarticulatie de voorkeur als een snellere en minder bloederige procedure voor de beheersing van de schade. De huid, fascia en spier worden in één klap doorgesneden: "coup de maître"; het ouderwetse amputatiemes werd hiervoor gebruikt; het bot wordt op een iets hoger niveau gesneden, de vaten en de zenuwen behandeld zoals gewoonlijk, maar op hetzelfde niveau. Als de amputatie van de guillotine te laag wordt uitgevoerd, kan het verlies van de dode spier worden bemoeilijkt; als de amputatie te hoog is, ontstaat er meestal een amputatie die proximaaler is dan noodzakelijk. De vermindering van de bloeden van de bloedvaatjes wordt bemoeilijkt. Bovendien wordt de sluiting van de wond bemoeilijkt door het terugtrekken van de huid, vooral als de amputatie plaatsvindt door middel van een gespierde middenkalf of middelhoog. De resulterende significante oedeachtige zwelling van de spieren vereist altijd een herziening van de stomp na heling, zodat een prothese kan worden aangebracht. Deze procedure moet zoveel mogelijk worden vermeden. Als de patiënt na twee weken een secundaire amputatie nodig heeft, moet de stomp worden gelaten, wanneer het inflammatoire Oedeem is verdwenen. Opnieuw, de stomp wordt open gelaten en de DPC wordt nog eens vijf dagen later uitgevoerd. 3. Als de guillotine-amputatiestump is geïnfecteerd, moet de patiënt opnieuw worden ontsmet om het resterende necrotische weefsel te verwijderen. Dit kan meerdere malen herhaald worden. De wond wordt open gelaten en de primaire sluiting wordt uitgevoerd wanneer schoon is. Guillotine amputatie mag niet worden uitgevoerd als een routinematige operatie. # specifieke amputaties en disarticulaties Voor de technische details van de verschillende amputatieniveaus wordt de lezer verwezen naar de standaardteksten van de orthopedische ingreep. In gemeenschappen waar veel mensen nog blootsvoets zijn of waar boeren in modderige velden en rijstvelden werken, wordt vaak de voorkeur gegeven aan een amputatie van de Syme, een emplantatie die een eindloze stomp is, waarbij de patiënt vaak de voorkeur geeft aan een amputatie op een hoger niveau, waarbij het gebruik van schoenen, krukken of een prothese wordt overwogen. Een intacte hielpad is een voorwaarde, patiënten met deze verschillende amputatie-disarticulaties kunnen vaak korte afstanden maken zonder een prothese. Velen kunnen echter geen volledige gewicht dragen op de stump; transtibiële amputatie is een alternatief dat betere functionele resultaten kan geven. Met een goede, maar eenvoudige prothese kan de patiënt een hoge graad van fysiologische functie hebben. Het niveau van het beenderdeel is zeer belangrijk voor de juiste biomechanica van het lopen: 12 -14 centimeter onder de tibiaaltuberositeit, met een minimum van 5 centimeter, is het klassiek gedefinieerde niveau. In werkelijkheid is dit gelijk aan 2,5 centimeter lengte van het been voor elke 30 centimeter lengte van het lichaam. De meeste transtibiële amputaties zijn door het proximaal derde van het scheenbeen heen, maar de amputaties van de middenas kunnen ook eenvoudig en correct worden aangebracht. In overleg met de prothetist kan de chirurg het meest geschikte niveau kiezen voor de beschikbare prothetische technologie. De Syme-amputatie werd uitgebreid gebruikt in Cambodja en Vietnam vanwege het wijdverbreide gebruik van kleine explosiemijnen die de voorvoet aantasten, en omdat de meeste patiënten boeren waren die in rijstvelden werkten, ongelukkig met kunstmatige ledematen die in de modder zouden blijven steken. De ideale stompduur: ergens in het midden van het derde deel. 1/3 1/3 ICRC De beschikbaarheid van zachte vleugels hangt natuurlijk af van het oorspronkelijke trauma, en de chirurg moet improviseren met welke weefsels dan ook om het gewicht te bedekken. Een lange achterflap met inbegrip van de gastrocnemius spiermassa is het beste voor het bedekken van het bot. Excess soleus moet schuine, of helemaal verwijderd worden, om een bolvormige stomp te vermijden. Te veel zacht weefsel is bijna net zo vaak een operatieve fout als te weinig; het leidt tot een over lange stomp, de zogenaamde "olifant stam" stomp. Zoals gezegd, een myodesis amputatie -myoepithelial flap van de intacte mediale gastrocnemius, losgebarsten uit de spiermassa door het offeren van de solus - biedt uitstekende dekking. Bij sommige patiënten met een amputatie hoog door het bovenste deel van het scheenbeen zijn de overblijvende weefsels onvoldoende om de stomp goed te bedekken. Bovendien wordt de korte fibulaire stomp niet meer op zijn plaats gehouden door het interosseeuze membraan dat het aan de scheenbeen bevestigd heeft en de sterke trek van de laterale collateral ligament kantelt het hoofd van de dijbeen, dat bij de ontvoering uitsteekt. ICRC-prothetisten adviseren het verwijderen van het hoofd van de fibula in dergelijke gevallen. Het verwijderen van het hoofd lost dit probleem op en vermindert ook het benige volume dat een spierdekking vereist, waardoor de stomp zonder spanning gemakkelijker kan worden gesloten. Er is geen verhoogde instabiliteit van de knie waargenomen, zodra er een prothese is aangebracht. Na een transtibiale amputatie is de normale neiging om de knie te buigen; er moeten maatregelen worden genomen om de ontwikkeling van een flexibile contracture tegen te gaan; het been moet op een kussen of het frame van Braun-Böhler worden geplaatst om het oedeem te verminderen, maar zonder buig van de knie. Een POP-backplack kan helpen om dit in de onmiddellijke postoperatieve periode te bereiken als een Braun-Böhler-frame niet wordt gebruikt en kan dan pas's nachts worden aangebracht, indien nodig. De patiënt wordt opgedragen de knie in een kussen te houden, zo vaak mogelijk in bed te liggen en te voorkomen dat het been over de zijkant van het bed of over het handstuk van de krukken wordt opgehangen. De primaire kniedisarticulatie kan bij de eerste operatie worden uitgevoerd als een schadebeperkingsprocedure, om het operatieve trauma en het bloedverlies bij hemodynamisch instabiele patiënten tot een minimum te beperken. Het kan snel en zonder een deeling van het bot worden uitgevoerd en worden omgezet in een transfemorale amputatie bij een tweede operatie. Of een kniedisarticulatie een permanente en definitieve procedure moet zijn, hangt vrijwel uitsluitend af van de beschikbare prothese-expertise en -technologie. Al vele jaren hebben ICRC-chirurgen transfemorale amputaties uitgevoerd in plaats van viaknee-disarticulaties en het is pas onlangs dat het ICRC de specifieke componenten heeft ontwikkeld voor de juiste toepassing van een dergelijke prothese. Veel controverse over het gebruik van disarticulatie, waar onvoldoende prothesen beschikbaar zijn, is een beter functionerend resultaat dan bij een amputatie, maar er kunnen ook cosmetische problemen ontstaan, aangezien de femorale condyles en de hoogte van het midden van de knie in het intacte ledemaat als gevolg hebben, wat ook een invloed kan zijn op de fysiologische functie. Bij kinderen is het behoud van de onderste epiphyse een duidelijk voordeel: de voorste kam van het scheenbeen moet worden afgeschuind en de fibula-snede moet 1-2 centimeter korter zijn dan het scheenbeen. De grootste moeilijkheid bij het ontmantelen van de knieën is het handhaven van voldoende dekking van de zachte delen: een flap van de huid en alleen van het onderhuidse vet is niet voldoende voor een gewichtsprothese van het eind van de stomp, tenzij een soort vulling kan worden aangebracht door de prothese met behulp van een speciale foam liner. 5 Als dit niet beschikbaar is, dient de chirurg de procedure alleen te overwegen als het trauma de inbouw van een posterior spierflap mogelijk maakt die aan het periosteum is bevestigd. De ICRC-ervaring van zowel chirurgen als prothetisten wijst op de eenvoudigste techniek: als de wonde het toelaat, wordt een voorste huidflap verhoogd, waardoor de huid sterker wordt dan die van de populistische fossa. De beste zacht-tissuevulling wordt geleverd door een gastro-cnemius flap, opnieuw de wonde die het mogelijk maakt; anders worden de kalfsspieren bij hun proximaal inbrengen gesneden. De patella wordt gehouden, maar de menisci verwijderd. Het resterende kraakbeen blijft zoals het is. Voor vertraagde primaire sluiting is het essentieel om het drogen van het blootgestelde kraakbeen te voorkomen door het aanbrengen van een nat compresse dressing. De sluiting wordt bereikt door het hechten van de patellar tenden aan de kruisspieren en de posterior capsule. De voorste spierflap is gehecht aan het voorste periosteum; en de huid is gesloten. Het verlies van de knie leidt tot veel meer inspanning en energie- en zuurstofverbruik bij het lopen, omdat de prothese het gewicht in de lies draagt in plaats van de stomp. De femorale stomp moet zo lang mogelijk worden gehouden, met een minimum van 10 centimeter van de grootste trochanter. Het beheer van een zeer korte stomp vereist nauw overleg met de prothetist. Het opzwellen van de getransceerde spieren kan aanzienlijk zijn. Aangezien veel intacte spieren behouden moeten blijven als het trauma toelaat, met name een vastus medialis flap in amputaties in de buurt van de knie. Zowel een myoplasty met het hechten van antagonistische spiergroepen aan elkaar en myodesis zijn mogelijk. Bij amputaties van het proximale derde deel van het dijbeen moet de chirurg proberen te redden wat er van de antagonistische spiergroepen gehouden kan worden en proberen een restdeel dynamisch in evenwicht te brengen tussen adductoren en ontvoerders.Misschien is er onvoldoende spiermassa om dit te bereiken. De chirurg moet tenminste streven naar een goede, stevige zachte vulling van het boteinde. Zoals vermeld in het geval van een APM-wond, moet vet rond de schedelzen worden verwijderd als besmetting aanwezig is. Na een transfemorale amputatie is de natuurlijke neiging om te flexen, te ontvoeren en naar buiten te draaien. Om dit zo veel mogelijk tegen te gaan, moet een kussen niet onder de stomp geplaatst worden; een zijdelings kussen helpt ontvoering te voorkomen; de patiënt moet in de juiste positie in bed worden gebracht (extension and adduction) en aangemoedigd worden om de gevoelige positie zo lang en zo vaak mogelijk aan te nemen; het verlies van de adductiecapaciteit vereist specifieke oefeningen om de resterende musculatuur te versterken. Hoe langer de transfemorale stomp, hoe beter het functionele resultaat. Hoe korter de stomp, hoe groter de ontvoeringskracht en de energie die nodig is voor het lopen. Waar mogelijk, een myodesis van de adductoren - gebonden aan het bot door middel van boren gaten aan de zijzijde van de femorale stomp, helpt ontvoeringen te voorkomen. Deze verminkingen komen gelukkig zelden voor in oorlogstrauma's. Geassocieerd letsel aan het bekken en de abdomen is meestal zo ernstig dat de meeste patiënten bezwijken. Als het moet worden uitgevoerd, meestal vanwege ernstig geïnfecteerde en niet succesvol beheerde meer distale amputaties, voldoende zachte-tissue dekking is vereist en zo veel mogelijk van de bekkenbeenstructuur behouden blijft. De algemene regel is om de bovenarm zo lang mogelijk te houden, om de langst mogelijke "paddle" te bieden die stabiel en pijnloos is. Een korte onder-ellebogenamputatie is beter dan een boven-ellebogenstronk. De radius en de ulna worden op hetzelfde niveau en antagonistische spiergroepen aan elkaar geknoopt. Van het grootste belang is de functionele positie van het resterende deel van het been: 90 graden flexitie van de elleboog en het achterhoofd om elke manipulatie van voorwerpen mogelijk te maken. In de bovenarm mag geen inspanning worden gespaard om het hoofd van de opperarm te redden, dat dient als ondersteuning voor een prothese. Tijdens de burgeroorlog in Sierra Leone in de jaren negentig heeft een aantal mensen te kampen gehad met een bilaterale amputatie van de handen. gespecialiseerde ICRC-operatieteams hebben een verfijnde reconstructieve operatie uitgevoerd, de Krukenberg-procedure, op 11 personen. De operatie werd oorspronkelijk beschreven door een Duitse chirurg kort na de Eerste Wereldoorlog om patiënten te behandelen die betrokken waren bij mijnopruiming, die beide handen hadden verloren en verblind waren door de explosie. De patiënten in Sierra Leone waren niet blind, maar de procedure zorgde voor een betere proprioceptie in het bedrijfsmechanisme.De patiënten konden voorwerpen vasthouden, zichzelf voeden en hun persoonlijke hygiëne op zich nemen na de operatie, en een eenvoudige prothese dragen. Een langdurige preoperatieve fysiotherapie en psychologische voorbereiding bleken essentieel te zijn. (Figuur 23.20) De Krukenbergprocedure: de rehabilitatieoefeningen zijn een eerste stap in de richting van sociaal-economische herintegratie van de patiënt. (R. Sidler / ICRC Wat de amputatie ook moge zijn, nauwe raadpleging tussen chirurg, prothetische technicus en fysiotherapeut is verplicht om het beste resultaat voor de patiënt te verzekeren. De huid kan gemakkelijk over de voorkant van de scheenbeenderen in gevaar worden gebracht door een overconstrictie van de amputatiestompen, waardoor de bloedtoevoer naar de huid over de voorkant van de scheenbeenderen gemakkelijk kan worden tegengegaan. De lichaamstherapie van de restgewrichten moet onmiddellijk beginnen om ze vrij te houden van contracturen en volledige beweging te behouden, zelfs voordat DPC wordt uitgevoerd. De algemene oefeningen moeten ook beginnen om de patiënt voor te bereiden op het lopen, en specifieke oefeningen om de resterende spieren van de geamputeerde ledematen te versterken. Het niveau van de onmiddellijke postoperatieve pijn is blijkbaar gerelateerd aan de prevalentie van chronische pijn later. Goede analgesie leidt niet alleen tot meer patiëntcomfort, maar maakt het ook mogelijk eerder en effectievere fysiotherapie. Sucures kunnen gewoonlijk worden verwijderd op de twaalfde postoperatieve dag. De behandeling van de patiënt is pas afgelopen als de rehabilitatie voltooid is, wat betekent dat er een reconstructieve operatie nodig is waarbij de techniek van een specialist, die buiten het bestek van deze publicatie valt, wordt voortgezet; de fysiotherapie wordt lang na de operatie voortgezet; er wordt een prothese aangebracht; er is een beroepsopleiding nodig om de patiënt een zo actief en onafhankelijk mogelijke rol in de gemeenschap te geven; de lengte van de elastische bandage moet worden aangepast aan de stomp: voor een transtibiële stomp van 8 - 10 centimeter breed, en voor een transfemorale 10 - 15 centimeter breed; het verband moet van de punt van de stomp worden gewikkeld om altijd aan de lymfeknopen te eindigen, proximaal tot aan het oedeem (popliteal fossa of groin) en de druk moet groter zijn dan proximaal. De fysiotherapeut is degene die het dichtst bij de patiënt staat en die het beste geplaatst is om te bepalen of de stomp al dan niet geschikt is voor het aanbrengen van de stomp, meestal na drie maanden, maar het aanbrengen van een prothese kan veel eerder (6 -8 weken na het sluiten van de huid), afhankelijk van de werklast en de deskundigheid van het prothesecentrum, worden uitgevoerd. Dit is de gebruikelijke praktijk in ICRC-centra. Een onmiddellijke tijdelijke prothese die binnen enkele dagen na de operatie kan worden aangebracht, is zelden beschikbaar waar de middelen werkelijk beperkt zijn. De productie van prothesen vereist een gespecialiseerde workshop en een opgeleide technici. De montage van een prothese en de begeleiding van de patiënt zijn essentiële elementen voor de lichamelijke rehabilitatie en behoren tot de belangrijkste oorzaken van de economische belasting die een prothetisch centrum vertegenwoordigt voor het gezondheidssysteem van een land met een laag inkomen. Elke prothese moet elke drie jaar of elke twee jaar worden aangepast en vervangen voor personen die op ruw terrein leven; elke 6 - 12 maanden voor een kind dat opgroeiend is; prothesen zijn dure producten en de kosten van de technologie die in rijke landen wordt gebruikt, liggen buiten het bereik van de meeste mensen. Een kind dat op zijn 10e gewond is, met een levensverwachting van nog eens 40 tot 50 jaar, heeft 25 apparaten nodig tijdens zijn of haar leven. Zelfs met eenvoudige technologie, met ongeveer 100 US-dollar per transtibiale en 250 US-dollar per transfemorale prothese, dit is een prohibtioneel bedrag in landen waar het gemiddelde inkomen per hoofd van de bevolking 15 tot 30 US-dollar per maand kan bedragen. Het ICRC heeft zijn inspanningen geconcentreerd op polypropyleen, een product dat goedkoop is, gemakkelijk te hanteren en op te slaan is, geen chemische additieven nodig heeft, kan worden gerecycled en geproduceerd in veel landen met een laag inkomen. Bovendien is het materiaal ongevoelig voor water- en luchtvochtigheid, een belangrijke factor in veel tropische landen. Het is goed aangepast aan de uitrusting van duizenden amputaties in landen met slechts beperkte middelen. Voor een beschrijving van ICRC fysieke herstelprogramma's en prothetische workshops verwijzen wij u naar de ICRC-website / WarSurgery/Manual.zip/co/PRP.html. Regelmatige follow-up is noodzakelijk om de evolutie van de vorm van de stomp en het optreden van complicaties te volgen. Ondanks aanzienlijke inspanningen blijven er veel problemen bestaan: protheses breken, de techniek voor lokale reparatie is vaak niet beschikbaar en de lokale workshops zijn ver weg en transporten duur. Bovendien zijn arbeids- en leefmiddelen die ontwikkeld zijn voor geïndustrialiseerde samenlevingen vaak niet geschikt voor arme plattelandsgebieden en zijn ze vaak niet eenvoudig genoeg. 6 Naast het fysieke trauma van het verlies van een ledemaat, kan het psychologische trauma van een radicale verandering van het zelfbeeld, vooral voor jonge volwassenen, een soort van rouwreactie veroorzaken. Werkloosheid, echtscheiding, slechte vooruitzichten op het huwelijk en sociale uitsluiting zijn slechts een deel van de kwalen die na de oorspronkelijke fysieke belediging zijn ontstaan. Er moet nog veel worden gedaan op het gebied van psychologische en sociaal-economische ondersteuning van oorlogsgeamputeerden over de hele wereld. Het belang van fysieke rehabilitatie: het slachtoffer van de mijn in het Cúcuta-prothetische infittingcentrum (Colombia). Er zijn een aantal eenvoudige en efficiënte maatregelen voor psychologische ondersteuning die in het ziekenhuis en het rehabilitatiecentrum kunnen worden toegepast: rehabilitated amputees kunnen worden gevraagd om nieuwe ziekenhuisaangekomenen te bezoeken, bij voorkeur vanuit hetzelfde dorp, dezelfde clan of dezelfde groep, afhankelijk van de sociale context. De amputee kan worden uitgenodigd naar het centrum terwijl ze nog in de vroege fase van de postoperatieve fase is om te worden geïnformeerd over sociaal-economische herintegratie en om anderen in opleiding te laten. In veel ICRC-centra is een groot percentage van de technici en werknemers zelf geamputeerd, bijvoorbeeld de mogelijkheid van winstgevende arbeid en werkgelegenheid. # Complicaties en stomp review Veel patiënten lijden aan een aantal complicaties, vroeg en laat, van kleine huidirritatie tot wond- en necrose. Het kan zijn dat de patiënt een "ontoereikende" stomp aan de wonde moet ondergaan, dat de wonde voor de prothese, die zeker niet de moeite waard is om de patiënt verder te laten opereren, een herzieningsoperatie kan slechts overwogen worden als de prothese om een functionele prothese vraagt die aan de behoeften van de patiënt voldoet. Het onderzoek moet systematisch zijn en beginnen met de geschiedenis van het trauma, het gebruik van een eventuele prothese, en de evaluatie van de algemene conditie van de patiënt. Het onderzoek van de stomp moet ook systematisch zijn en een gewone X-ray omvatten. Een eenvoudige operatie kan vaak veel problemen oplossen die het juiste gebruik van een prothese remmen, zoals een pijnlijke neuroma, een osteofyte, of een slecht litteken vereisen herziening. Een pijnlijke neuroom is waarschijnlijk de meest voorkomende operatieve complicatie na amputatie; het is volledig biologisch van oorsprong. De patiënt klaagt over een scherpe, duidelijk gelokaliseerde pijn, zoals een elektrische schok, veroorzaakt door druk op een specifiek punt van de stomp. Bij een zachte palpatie wordt een harde, mobiele zwelling vastgesteld, soms ter grootte van een olijf. De pijn wordt versterkt door de palpatie van de zwelling, die wordt omschreven als degene die de patiënt voelt met de prothese. De behandeling: onder lokale, regionale of algemene anesthesie, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van andere pathologieën die operatieve verzorging vereisen, de zwelling wordt ontleed en de zenuwstomp wordt korter door een vers schedelblad. Het verlies van een ledemaat verandert radicaal het psychologische zelfbeeld van de patiënt, maar een groot deel van het fysiologische en anatomische beeld blijft zo intact dat de patiënt de blijvende aanwezigheid van het geamputeerde ledemaat in de gaten houdt.De persoon heeft een complete "lichaamskaart" in de hogere hersencentra.Veel fantoomsensaties zijn niet pijnlijk en hun voorkomen moet aan de amputatie worden uitgelegd als een normale reactie na letsel. De frequentie van pijn in de fantoomledemaat varieert sterk tussen gepubliceerde rapporten. Er is veel verwarring ontstaan door een slechte diagnostische definitie; pijn in de fantoomledemaat moet zorgvuldig worden onderscheiden van pijn in de rest van de ledematen als gevolg van definitieve organische oorzaken, maar ze kunnen ook bestaan. Phantom ledemaat pijn is een multifactoriële aandoening; veranderingen in het centrale en perifere zenuwsysteem en psychologische elementen spelen allemaal een rol. De intensiteit van de pijn varieert ook sterk van eenvoudig ongemak tot invaliditeit. Sommige patiënten klagen over een vorm van oorzakelijke aandoening met brandende en kloppende gevoelens. De behandeling omvat in de eerste plaats de verwijdering van organische oorzaken van pijn in de rest van de ledematen, zoals een neuroma, zenuwen in het operatieve litteken, of een osteophyte. De resultaten van de behandeling van echte fantoompijn zijn teleurstellend geweest en er zijn vele pogingen ondernomen, sommige met gemeten succes bij een aantal patiënten, maar zeker niet bij alle patiënten, waaronder tricyclische antidepressiva (amitriptyline), anticonvulsiva (carbamazepine, gabapentine en pregabaline), opiaten en tramadol, en verschillende verdovingsmiddelen en lokale anti-irritanten. Onlangs hebben fysiotherapeuten van het ICRC "mirrortherapie" geïntroduceerd, gebaseerd op visuele terugkoppeling. 7 Men had kunnen constateren dat een amputee die de weerspiegeling van een intacte ledemaat in een spiegel bekeek, de sensaties van beweging in het fantoom-ledemaat heeft veroorzaakt. De illusie van twee intacte ledematen kan de pathologische veranderingen in de somatotopische organisatie van de motorische en zintuiglijke cortex en in de neuron excitability ongedaan maken. Dit idee is gebaseerd op de aanwezigheid van "mirror neurons" die actief zijn wanneer een taak wordt uitgevoerd en waargenomen. Het materiaal voor de spiegeltherapie is eenvoudig: een rechthoekige spiegel (60 x 50 centimeter voor een bovenste ledemaat, 90 x 60 centimeter voor een onderste ledemaat); de patiënt zit comfortabel en zet de spiegel op het bovenlichaam zodat deze de intacte ledemaat weerspiegelt. Oefeningen worden gedurende vier weken gedurende 20 - 30 minuten per dag verricht, waarbij geen vooruitgang een mislukking betekent. De bijwerkingen zijn minimaal en sommige patiënten hebben emotionele reacties of gevoel van duizeligheid, misselijkheid of transpiratie. In dergelijke gevallen moet men ze vertellen dat ze naar een ander punt in de kamer moeten kijken. In alle behandelingsmodaliteiten is psychologische ondersteuning van familie, vrienden, protheses en de behandelende arts een belangrijke rol te spelen. De amputeee ligt in bed en plaatst een spiegel tussen zijn benen. - vroegtijdige arteriële reparatie; - dekking van de arteriële reparatie met geschikt zacht weefsel; - reparatie van veneuze verwondingen indien mogelijk; - fasciomycine in de meeste gevallen; - goede wondverzorging, stabilisatie van eventuele fracturen en fysiotherapie. De lange elastische structuur van de slagaders zorgt in de meeste gevallen voor een "vliegen" van een projectiel. Het is niet ongebruikelijk voor de wonde dat de enige intacte structuren die een grote wondholte doorkruisen de neurovasculaire bundel en/of pezen zijn. Ballistische effecten veroorzaken verschillende soorten arteriële letsels (Figuur 24.1). # Volledige transctie of avulsie De meeste verwondingen aan de bloedvaatjes zijn te wijten aan direct contact met het projectiel: wonden, of het nu gaat om een lage of hoge-kinetische energieraket. Bovendien kan een bijna-missuur door een hoge-energieprojectiel op het punt van tijdelijke holtevorming in het schietkanaal de slagader in beweging brengen door de ernstige stretch waaraan het is blootgesteld. Kort daarna wordt het spasme en de bloeding van de slagader veroorzaakt door een reactieve tijdelijke vasospasme van de ingerukte wonden, waarna de spasme wordt hersteld. Een fragment van de schedel, een stuk van een gefragmenteerde kogel, of een spicule van het bot kan af en toe doorboren en blijven steken in de wand van het vat, waardoor een tamponade ontstaat. In de meeste gevallen blijft er een laterale wond open: er is geen terugtrekking en er is geen spasme en onmiddellijke bloeding, wat kan leiden tot een hartkloppend hematoma en, aangezien het extravased bloed een verdichting vormt rond de opening, in een pseudoaneurysme. Als er tegelijkertijd een ader is, kan er een communicatiekanaal worden gecreëerd tussen de twee: De tijdelijke holte kan arteriële kneuzing veroorzaken wanneer het vat zich op een afstand bevindt van het spoor van een hoge-energieraket, in tegenstelling tot de bijna-ongelukken.De slagader wordt tegen de wand van de holte gestrekt en samengeperst waardoor eerst een adventiale bloeding optreedt, breekt vervolgens in de tunica-media, en tenslotte verstoort de intima met of zonder de prolapse van een intimale flap. Microscopische veranderingen zijn in beide richtingen beschreven tot 2 centimeter in de ogenschijnlijk normale arteriële wand. Kleine kneuzingen kunnen geen klinische symptomen geven en spontaan helen. Bij symptomatische wonden kan het verstrikte deel lijden aan spasme of intimale schade die tot trombose van het vat leidt; het kan enkele uren duren duren voordat het vat volledig wordt geblokkeerd. Tenslotte kan een echte aneurysma zich ontwikkelen door middel van een verzwakte plek in de externe tunica elastica en adventitia. Bij een primaire operatie kan het letsel niet zichtbaar zijn, maar pas na 24 uur volledig verklaard worden door een blow-out van een anastomotische reparatie. Bovendien zijn er vaak meerdere lichaamsgebieden waar de diagnose van alle wonden moeilijk is. De arteriële kneuzing kan ook het gevolg zijn van stomp verbrijzelend trauma zonder externe wonden. De diagnose kan alleen worden gesteld op angiografie of operatieve opsporing om een kneuzing uit te sluiten, of op een arteriotomologie om een significante intimale flap uit te sluiten. Er is een hoge mate van verdenking nodig en de chirurg mag niet tevreden zijn met "spasme" als verklaring voor ischemie. Hoewel 50 à 75 % van de grote oorlogswonden de ledematen betreffen, is slechts 1,2 % van de grote oorlogswonden het gevolg van letsels aan grote schepen. Dit percentage stijgt tot 9 % en meer wanneer er moderne lichaamspantseringen worden gebruikt, omdat het de romp meer bescherming biedt, en in conflicten waarbij antipersoneelmijnen op grote schaal worden ingezet; ongeveer de helft wordt gerepareerd en de andere helft wordt verwijderd; één ICRC-operatief team dat in 1988 aan de Cambodjaanse-Thaise grens werkt, tijdens een conflict waarbij in een periode van drie maanden 94 oorlogsgewonde patiënten werden aangetroffen; 13,8 % van de onderste ledematen is gewond; 1 De belangrijkste slagaders van de onderste ledematen zijn bijna tweemaal zo vaak gewond als die van de bovenste ledematen, aangezien het oppervlakte van de onderste ledematen twee keer zo groot is als die van de onderste ledematen. Een van de meest gewonden. Ziekenhuissterfte na vasculaire verwondingen hangt vaak af van de daarmee samenhangende trauma's aan andere lichaamsgebieden, vandaar de maxima: "een ledemaat opofferen om een leven te redden". Tegen de tijd dat de levensreddende laparotomy is voltooid, kan de levensvatbaarheid van een ledemaat niet meer hersteld zijn dan de cumulatieve tijd van shock en ischemie..................................................................................................................................................................................................................... In bijna de helft van de gevallen, en in bijna alle gevallen, bestaan er in de meeste studies vaak verwondingen aan de slagader en de ader, en in bijna alle gevallen, bij 20 tot 70 % van de patiënten. Toch is de ligatie nog steeds een gebruikelijke techniek voor de behandeling van perifere vasculaire verwondingen, vanwege het grote aantal wonden van de schepen die aan de elleboog of de knie worden gedispergeerd. Bij actuele conflicten wordt 50 % of meer van de verwondingen aan alle slagaders nog steeds eenvoudig vastgebonden. 5 # Amputatie versus beensanering Shock, de toestand van de secundaire omloop van de patiënt en de gelijktijdige fractuur spelen een belangrijke rol bij het vaststellen van de uitkomst: amputatie of het redden van de ledematen. Het verlies van bepaalde grote zenuwen leidt vaak tot een dergelijk functioneel verlies dat de patiënt beter af is met een prothese dan met een verzwakte en pijnlijke ledemaat (zie de paragrafen B.5.1 en 23.3.3). Het belang van de secundaire omloop is onmiskenbaar: het bestaat uit twee elementen: reeds bestaande genoemde schepen in bekende collateral systemen, die qua anatomische waarde min of meer robuust zijn; en meerdere ongenoemde spiertakken die zich met elkaar verspreiden en anastomosen vormen om een "midzone" netwerk te creëren; als deze twee systemen "vrijblijvend" zijn, blijft de levensvatbaarheid van het ledemaat behouden. Vele auteurs hebben melding gemaakt van het verschil in amputatiepercentages wanneer het letsel bestaat uit een gecombineerde breuk en vasculaire laesie in vergelijking met een geïsoleerde arteriële verwonding (zie tabel 24.2). Tijdens de Tweede Wereldoorlog, toen vrijwel alle wonden werden gebonden, was het amputatiepercentage 60 % in gecombineerde verwondingen en 42 % in geïsoleerde arteriële wonden. In Vietnam, toen arteriële reparatie werd toegepast, bedroeg het percentage fouten 33 % voor een gecombineerd letsel en 5 % voor een geïsoleerd arteriële laesie. Zoals in hoofdstuk 14 wordt besproken, is de embolie van de raketten een zeer zelden verschijnsel dat slechts voor afzonderlijke gevallen wordt gemeld. Er zijn meer gevallen beschreven na civiel geweld dan in de militaire literatuur. Het Vietnam Vasmaire register heeft slechts 22 gevallen geregistreerd van ongeveer 7.500 slachtoffers met vasculaire letsels, wat neerkomt op een incidentie van slechts 0,3%. Alle op drie van deze 22 gevallen waren gewond door kleine fragmenten van anti-persoonsmijnen, mortels of granaten. Bepaalde criteria moeten worden nageleefd voor het optreden van embolie. De raket moet van klein genoeg kaliber zijn - meestal een fragment - en zijn kinetische energie voldoende laag op het punt van letsel. Bovendien moet het aangetaste vat voldoende zijn, of moet de laesie het hart of een arterio-vende fistel omvatten. De diagnose is niet altijd duidelijk en de embolisering kan zich jaren na het letsel voordoen. De resultaten van een ICRC-onderzoek bij 73 patiënten met wonden in de femorale of populale slagaders, met en zonder bijkomende breuken, zijn te zien in figuur 24.4. Hoewel de cijfers geen statistisch significant resultaat toelaten, is de tendens duidelijk en gerechtvaardigd. Carterale wonden in grote wonden met fracturen leiden vaak tot een hogere amputatie en sterfte. # Americal room care Catastrofische externe bloedingen van perifere vaartuigen zijn de eerste C in het C-ABCDE-paradigma en in de beste omstandigheden zouden ze in eerste instantie moeten worden behandeld in de pre-hospital setting (zie paragraaf 7.4.3). Als de pre-hospitale maatregelen zijn genomen en doeltreffend zijn, dan moeten ze niet worden verwijderd totdat de patiënt in de operatiezaal is. Als er nog steeds een proximal commercial tourniquetiquet kan worden toegepast. Zoals in paragraaf 8.3 is aangegeven, mag er nooit een blinde klem in de diepten van een bloedende wond worden geprobeerd. Alleen als een bloedend vat duidelijk zichtbaar is, kan een directe controle worden verkregen met hemostatische slagaderspinkjes. Na controle van de luchtwegen en de ademhaling, en het uitsluiten van interne bloedingen, moeten de andere symptomen van perifeer vasculaire letsels worden gezocht. Bij alle letsels aan de ledematen is een hoge mate van verdenking ten aanzien van vasculaire schade essentieel. Een klein stukje spier kan een wond blokkeren, waardoor bloed niet meer kan stoppen en een ingeperkt hematoma kan ontstaan. Analgesia, antibiotica en tetanuspromillage dienen volgens protocol te worden toegediend. Als de juiste X-ray-apparatuur (mobile machine, C-armfluoroscopy) niet beschikbaar is, moet de chirurg met de patiënt naar de X-ray-afdeling gaan en ervoor zorgen dat er geen vertraging optreedt. De gemeenschappelijke femorale slagader kan percutaan verwijderd worden van het letsel met een fijne 18-gauge-naald, terwijl de digitale druk bij benadering wordt uitgeoefend om de backflow te voorkomen. Radioopaque wondmarkers worden geplaatst en 20 ml volledig contrastmateriaal snel geïnjecteerd. Na een vertraging van 2 seconden voor het midden van het hart, 3 seconden voor de distale dij, en 5 seconden voor het kalf, moeten de films opnieuw bekeken worden voordat de naald verwijderd wordt. met een minimale of geen effect op de distale stroom. Het gebruik van een pneumatisch tourniquet is van grote waarde totdat proximale en distale controle op het toneel kan worden verkregen. Het mag echter niet worden gebruikt voor een wond met een zelfstandig hematoom of geïsoleerde tekenen van ischemie, omdat het de secundaire circulatie afsnijdt die het enige is dat de levensvatbaarheid van de distale weefsels kan behouden. Een ultrasonische Doppler-sonde, indien beschikbaar, is een nuttige aanvulling op zorgvuldig medisch onderzoek, met name van meer occulte vasculaire verwondingen. Niet alleen kan de perifere bloedstroom worden vastgesteld, maar de enkel-brachiale index (ABI) kan worden berekend. Er wordt een manuele bloeddruk manchet rond de enkel en een Doppler-sonde geplaatst over zowel de dorsalis pedis als de posterieure tibiale slagaders, en de hoogste occlusiedruk wordt gemeten. Deze waarde wordt vervolgens verdeeld door de hoogste brachiale systolische bloeddruk om de ABI te geven. Metingen zijn alleen geldig na reanimatie en rewarming van de patiënt. Elke index minder dan 0.9 is sterk suggestief voor arteriële letsel. Ernstige arteriële wonden kunnen moeilijk te diagnosticeren zijn in aanwezigheid van shock, grote fragmenten van blasten met ernstige weke delen en benen, of meerdere verwondingen. Er zijn echter wel enkele "harde tekenen" van arteriële verwondingen: - actieve, pulsieve bloedingen; - grote, uitbreidende hematoom; - pulsale hematoma met een hartslag (pseudoaneurysme); - "machinerie" murmuren (arterioveneuze fistels); - tekenen van acute distale ischemie, vooral het ontbreken van polsen na reanimatie van patiënten. De tekenen van acute distale ischemie kunnen onduidelijk zijn: de secundaire circulatie kan een normale distale pols vasthouden, en vooral na de effecten van tijdelijke holtevorming, intimale verstoring en trombose als gevolg kunnen vertragen. Een koud, polsloos ledemaat met mottering van de huid en cyanose kan ook aanwezig zijn in een patiënt na blootstelling aan een koude omgeving, verbrijzeling of shock. Echter, de afwezigheid van distale polsen zodra de patiënt is gereanimeerd en opgewarmd wordt beschouwd als een "hard teken" van arteriële schade. Vergelijking van de gewonde en intacte ledematen is essentieel. Asymmetrische polsen, capillaire vulling, huidtempera, etc. zijn allemaal indicatief voor een gecompromitteerde perifere circulatie. Een patiënt met een voor de hand liggende vasculaire verwonding moet onmiddellijk naar de operatiekamer gaan, ofschoon er geen tijdslimiet is waarbinnen een arteriële reparatie absoluut is uitgesloten, worden de beste resultaten verkregen wanneer de bloedstroom binnen 6 uur na het ontstaan van een verwonding opnieuw wordt vastgesteld. 8 Het bestaan van een goede secundaire circulatie bepaalt vaak het succespercentage van de arteriële reparatie of de gevolgen van de ligatie. Shock is een complicerende factor, net als ernstige weefselschade die de chirurg ertoe kan brengen om te beslissen over amputatie in plaats van over vasculaire reparatie en het redden van ledematen (zie paragraaf 23.3.3). De klinische evaluatie van onomkeerbare spier- en zenuwschade is meestal niet mogelijk, behalve wanneer er veel vertraging is opgetreden. In dubbelzinnige presentaties moet fasciotomie eerst worden uitgevoerd om de levensvatbaarheid van de spier te beoordelen: kleur, textuur en contractiel reactie op knijpen en elektrische stimulatie met behulp van diathermy. Als de spieren levensvatbaar zijn, wordt reparatie uitgevoerd. De moeilijkste situatie is te vinden onder de knie. Als de spieren van het antero-laterale deel alleen worden gevonden om niet te overleven, worden ze verwijderd en vasculaire reparatie uitgevoerd. Als de spieren van twee of meer afdelingen niet levensvatbaar zijn, amputatie moet worden uitgevoerd. Als er slechts gedeeltelijke spierverlies, een tweede look 24 uur later is gerechtvaardigd om de status van de andere spieren te evalueren. De wanden moeten waar mogelijk worden gerepareerd, maar indien de onderarm en het onderbeen onder de popliet zijn beschadigd, kunnen ze worden vastgebonden als ze geïsoleerd zijn en als de distale ledemaat goed doorboord blijft. Als beide onderarmen beschadigd zijn, moet er tenminste één worden gerepareerd en bij voorkeur beide. In het onderbeen moet ten minste één van de onderste aderen worden gerepareerd, samen met de voorste tibilis (zie punt 24.10). Ernstige veneuze verwondingen kunnen moeilijker te diagnosticeren zijn dan arteriële letsels. De enige tekenen kunnen donkere en stabiele bloeden van een wonde zijn, of, in een gesloten wond, een groot hematoom. Acute veneuze insufficiëntie komt meestal binnen 24 uur voor als massaal oedeem in een koele, blauwachtige ledemaat. Later, chronische insufficiëntie manifesteert zich met de tekenen van veneuze stase: oedeem, huidverkleuring en zelfs De algemene chirurg die niet regelmatig een vasculaire operatie uitvoert, moet zich hierop voorbereiden met een grondige herziening van de vasculaire anatomie en de incisies voor de blootstelling van grote schepen. De basistechnieken van de arteriële hechting zijn eenvoudig, evenals eenvoudige procedures voor de beheersing van schade. De voorbereiding van de operatiekamer Bloedvatinstrumenten zijn speciaal en specifiek: DeBakey, Blalock en Satijnski vaat- en bulldogklemmen, etc. Ze kunnen tot op zekere hoogte geïmproviseerd worden: niet-verbrijzelende darmklemmen of gewone hemostatische tang met plastic infuuslijnen die op de messen geplaatst kunnen worden. Bloedvathechtingen zijn De spieren van meer dan twee afdelingen bleken een necrotische werking te hebben, en ze moeten allemaal door het personeel van het theater worden voorbereid voordat de operatie begint. Goede verlichting en goede hulp kunnen de poging tot vasculaire reparatie aanzienlijk vergemakkelijken. # De voorbereiding van de patiënt De positionering en het drapen van de patiënt voor een behoorlijke vasculaire blootstelling is belangrijk; proximale controle kan nodig zijn voor het openen van de borst of de buik voor "conjunctivale zone" verwondingen (zie rubriek D. 6). De huid van het ongewonde been moet tegelijkertijd worden voorbereid voor het oogsten van een vene interposition transplantaat indien nodig. Anesthesie is zoals gebruikelijk. De patiënt moet eerst grondig gereanimeerd zijn: vasculaire operatie is tijdrovend en de patiënt mag niet in de dodelijke triade van hypothermie, acidose en coagulopathie worden geduwd, bij de poging om een been te redden. De belangrijkste principes zijn: - controle van de bloeding; - controle van de aders; - controle van de aders; - controle van de slagaders; - controle van de slagaders; - controle van de slagaders; - controle van de slagaders; - controle van de slagaders; - controle van de slagaders; - controle van de slagaders; - controle van de breuken; - fasciotomie; - controle van de breuken; - controle van de breuken; - controle van de hartslagader; - herstel of herstel van de slagader; - behandeling van de slagader; - behandeling van de slagader; - behandeling van de slagaders; - behandeling van de breuken; - controle van de breuken; - controle van de reperfusie van de ledematen. De blootstelling van de grote schepen wordt bereikt door middel van een ruime incisie in de lengte, veilig boven de plaats van letsel en bij voorkeur door middel van gezond weefsel. De blootstelling van de schedel kan gewoonlijk worden verkregen op de plaats van het letsel; anders wordt een afzonderlijke incisie uitgevoerd in de anatomische lijn van het vat, opnieuw door middel van gezond weefsel, en een Rummel tourniquet toegepast. # Controleer het vat. Proximale controle wordt zo dicht mogelijk bij het letsel overgedragen, waarna de voorafgaande Rummel tourniquet kan worden verwijderd. De blootgestelde proximale en distale delen van de schepen worden grepen met vasculaire klemmen, 3 -5 cm van de snijeinden en met minimale druk. Als een tourniquet is aangebracht, kan het nu worden verwijderd. 4. Isoleert het letsel, wordt direct aangevallen, de schepen worden losgekoppeld, de delen worden opgepikt met bulldog-klemmen of een andere niet-doorgesneden klem. Anders kan er een Fogarty- of kinderkatheter in de snitten worden gebracht en de ballon opgeblazen om verdere ontleding te vergemakkelijken................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De katheter moet voorzichtig worden ingebracht door middel van een Fogarty, kinderarts Foley of ureteric catheter, afhankelijk van wat er beschikbaar is. De katheter moet voorzichtig worden ingebracht omdat hij gemakkelijk de intima kan aantasten tijdens de introductie of als de ballon overbelast is. Het beste is om de ballon op te blazen met een zoutoplossing en gebruik een 1 ml spuit (0,25 -0,75 ml) Gepariniseerde zoutoplossing (5 -10 IU/ml zoutoplossing 9) wordt ongeveer en geheel geïnjecteerd: 20 -30 ml in elk uiteinde voor de onderste ledematen, 10 -20 ml in het bovenste gedeelte. Het helpt de vorming van stolsels in de statische kolom van het bloed te voorkomen terwijl de reparatie wordt uitgevoerd. In ICRC wordt geen operatieve heparine gegeven. Bij afwezigheid van een Fogarty catheter dient het vat te worden gemolken van een proximale en distale afloop naar de plaats van de verwondingen, zodat elke trombus met de hand kan worden geperst. Een ureterische of kinderkatheter van Fogarty kan de voorkeur hebben boven een fogarty. Er is een ballon voor de trombectomie en kan ook gebruikt worden voor het inspuiten van de heparineoplossing. 6. Maak het vat klaar. De uiteinden van het gewonde vat worden tot een niveau van gezond weefsel ontdaan. Voor de slagaders moet de debriding nog eens 2,3 mm van de adventitia verwijderen, zodat de blootgestelde gezonde einden alleen de elastische tunica media tonen die alleen in staat zijn hechtingen vast te houden. Repareren, anastomyse, of een tussenpositieve adertransplantaat wordt uitgevoerd, afhankelijk van de omvang van het letsel. Er mag echter geen enkele reparatie worden uitgevoerd, tenzij het kan worden behandeld met levensvatbaar zacht weefsel. 9 Concentraties van heparine die door verschillende chirurgen worden gebruikt, verschillen sterk van 5 tot 100 IU/ml. Reparatie, anastomose en enting Laterale wonden Direct repareren door hechting is alleen mogelijk voor kleine, schone snijwonden van grote slagaders, tenzij er een risico bestaat op een stenose. De hechtingen moeten tussen mm en ongeveer 1 mm van de wondrand worden geplaatst met continue synthetische vasculaire hechting van 5/0 -6/0. Snijwonden van belangrijke kleine of middelgrote slagaders of gevallen waarbij directe hechting van een verdorven slagader tot een stenose leidt, kunnen beter worden gerepareerd met een veneuze patch-transplantaat. Sommige chirurgen geven in alle gevallen de voorkeur aan een herafdeling van het gewonde segment en anastomose, omdat deze procedure sneller verloopt. Een directe anastomose is meestal mogelijk voor kleine en middelgrote wonden (bijvoorbeeld snijwonden door een mes, fragmenten van een handgranaat, sommige revolverkogels). De verwondingen van maximaal 2 - 4 centimeter - afhankelijk van de slagader - kunnen worden behandeld met directe end-to-end anastomose door mobilisatie van het vat. De gewonde slagader wordt bij benadering ontleed en verwijderd voor maximaal 10 centimeter om een anastomose te bieden zonder enige spanning op de hechtlijn. De chirurg mag geen belangrijke secundaire takken opofferen of joints in ernstige flexion trekken in een poging een end-end anastomose uit te voeren. Grotere afwijkingen vereisen meestal een adertransplantaat. Het is zeer gevaarlijk om arteriële spasmen op eenvoudige klinische gronden te diagnosticeren.Het vat moet direct worden geïnspecteerd en er moet een arteriomycine worden uitgevoerd om de integriteit van het intimale oppervlak te observeren en te bevestigen, om te voorkomen dat er een intimale lap is opgetreden. Lokale toepassing van warme zoutoplossing of injectie in de adventitia van papaverine of lidocaïne kan helpen bij het verlichten van de spasmen. Repareren van laterale arteriële wonden met een vene patch transplantaat. Twee hechtingen kunnen aan beide uiteinden worden geplaatst voor een betere controle van het vat. Een continue hechting van zeer fijne synthetische monofilamentmateriaal (5/0 of 6/0) is het beste voor de anastomose, maar niet zozeer voor de ureter. Een continue hechting van zeer fijne synthetische monofilamentmateriaal (5/0 of 6/0) is het beste voor de anastomose. Twee of drie onderbroken laterale verblijfstoevoegingen kunnen gebruikt worden om de proximale en distale einden te controleren. Gestoorde hechtingen moeten gebruikt worden voor kleinere kalibers zoals radiale, ulnarale of tibiale aders of kinderen. Er mag geen spanning zijn op de arteriële anastomose en geen verstenose van de arteriële lumen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Als dit niet beschikbaar is, moeten de onderste saphenusader of één van de bovenste ledematen een tweede keuze zijn. De spam van het transplantaat kan worden teruggedraaid door een zachte dilatatie met zout of bloed die door een spuit wordt geïnjecteerd. Het aderdeel moet worden omgekeerd om obstructie te vermijden om uit een veneus klep te vloeien. Wanneer het transplantaat op zijn plaats wordt gebracht, mag het niet worden verdraaid, en kan een transplantaat een knik veroorzaken; beide kunnen tot trombose leiden. De slagadervormige anastomoses worden bereikt op de hierboven beschreven wijze voor directe anastomose met een continue monolytische hechting. Spatulatie van de ader impliceert een kleine lengte-incisie. De safenous vene transplantaat moet worden geoogst uit het niet-gewonde ledemaat. Voor interpositie-implantaten gebruiken sommige chirurgen een synthetische prothese. ICRC-chirurgen menen dat bij verontreinigde oorlogswonden het beste een transplantaat van kunstmateriaal kan worden vermeden, dat in ieder geval zelden beschikbaar is bij het werken met beperkte middelen. Een autogene vene transplantaat is het beste. Let op: kinderen groeien en zo ook hun bloedvaatjes: het is daarom beter om alle doorgesneden slagaders te repareren met een interpositie-ader-transplantaat en onderbroken hechtingen te gebruiken in plaats van een continue hechting om op lange termijn een stenose te vermijden. Bij elke arteriële anastomose wordt na het vrijkomen van de klemmen vaak een bloedneus door de hechtlijn veroorzaakt, waarbij de druk tot 10 minuten moet worden gehouden. 10 Aanvullende hechtingen leiden meestal alleen maar tot meer bloeden door de nieuwe gaatjes van de naald. De hechtingen van de figuur-van-acht of matras mogen alleen worden gebruikt als de bloeding doorgaat na het inpakken van de druk. # Afronding van de operatie Debrideer de wonde Na een arteriële reparatie of adertransplantaat wordt de wond ontleed en geïrrigeerd zoals gewoonlijk en opengelaten voor een vertraagde primaire sluiting. Tijdens het debrideren dienen extra vasculaire en neurale verwondingen in de omgeving te worden onderzocht, vooral als de primaire schade is toegebracht door fragmenten die meestal talrijk zijn. Het gerepareerde vat moet bedekt zijn met zacht weefsel: fascia of een spierdraaiflap indien nodig (zie rubriek B.11) De latissimusdorsi kan de oksels en de brachiale vaten bedekken, en de gracilisspier kan onder andere gebruikt worden voor de femorale vaten. De gastrocnemius is geschikt voor de populitis, maar om trombose en overmatige druk van het vat te voorkomen. Zoals vermeld, leidt het falen van de dekking van de zachte stof tot falen: trombose of uitdroging van de reparatie en secundaire bloedingen. - voor de hand liggende preoperatieve of zich tijdens of na de operatie ontwikkelende symptomen; - gecombineerde veneuze en arteriële verwondingen in grote schepen; - massale daarmee gepaard gaande verwondingen in het zachte weefsel; - arteriële ligatie of duidelijk falen van de reparatie; - geïsoleerde ernstige veneuze verwondingen. # Let op: het wachten op het einde van de operatie om een fasciotomie uit te voeren kan de reparatie in gevaar brengen door veneuze congestie en slechte uitstroom, of zelfs spiernecrose, te laten optreden. Zoals vermeld, kan fasciotomie worden uitgevoerd zodra de schepen geïsoleerd en vastgebonden zijn en voordat vasculaire reparatie plaatsvindt. De perifere bloedsomloop van het vasculaire herstel moet regelmatig worden gecontroleerd, want indien de fasciotomie niet in de eerste plaats wordt uitgevoerd, moet het been worden gesplinteerd en een beetje omhoog gehouden om de veneuze drainage te verbeteren. Actieve isometrische spieroefeningen dienen te beginnen op de eerste dag na de operatie, terwijl immobilisatie in bed noodzakelijk is totdat de primaire sluiting van de zachte weefselwonden wordt uitgesteld. ICRC-chirurgen dienen geen systemische antistollingsmiddelen (heparine of warfarine) of bloedplaatjesantagonisten (aspirine) toe te dienen. Moderne trauma-operatie maakt gebruik van een techniek die de basis was voor de eerste pogingen tot arteriële anastomose aan het begin van de 20ste eeuw en zeer nuttig is voor de algemene chirurg die met beperkte middelen werkt: een tijdelijke shunt om het gat in een grote slagader of ader te dichten. # Indicaties voor een tijdelijke shunt In plaats van een arteriële anastomose of adertransplantaat uit te voeren, vragen sommige situaties om een tijdelijke shunt als een damage-control benadering: - een hemodynamisch instabiele patiënt met meerdere verwondingen; - een grote zachte wond waarbij de anatomie een abridement moeilijk maakt vanwege de positie van de neurovasculaire bundel; - een wond met een grote breuk (zie beneden); - meerdere patiënten die tegelijkertijd moeten worden gerepareerd en arriveerd; - een chirurg die eenvoudigweg niet voldoende vertrouwen heeft om de reparatie bij de eerste operatie te voltooien. Sommige chirurgen pleiten zelfs voor een routinematig gebruik van een tijdelijke shunt wanneer een adertransplantaat wordt gebruikt. Tijdelijke shunting maakt onmiddellijke perfusie van de ledemaat -en een betere waardering van de levensvatbaarheid van de weefsels tijdens een lange en moeizame debriding - voordat vasculaire reparatie wordt uitgevoerd of terwijl de saphenusader wordt geoogst en klaargemaakt voor enting. Bovendien kan het gebruik van een shunt bij een werkelijke massale instroom van patiënten, met de mogelijkheid van meer slachtoffers de volgende dag, en de volgende, een tijdelijke shunt kan niet de beste keuze zijn; het zal afhangen van de slachtofferstroom. Voor de bouw van een tijdelijke shunt, een voldoende lang stuk i.v. lijn of een ander geschikt kaliber materiaal (zuigkatheter, naso-gastrische slang, kindervoedingsbuis, T-buis, enz.) dat de intima niet verwondt, wordt deze shunt eerst in het distale einde doorgesneden en gevuld, vervolgens het proximaal, voor een afstand van 2 centimeter, zonder de arteriële einden te verwijden en op zijn plaats te houden door dikke ligaturen. Wanneer echter bloed door de shunt begint te stromen, blijken de buigingen en de hartslagaders en eenvoudige ligaturen vaak ontoereikend. Daarom moet er een andere stropdas om het midden van de shunt worden geplaatst en aan de omringende weefsels worden bevestigd. Een tijdelijke shunt kan tot 48 uur of langer op zijn plaats blijven - hoe korter, hoe beter - totdat de definitieve reparatie kan worden uitgevoerd bij een tweede operatie na de stabilisatie van de patiënt of zodra de chirurg er vertrouwen in heeft om het te doen; of nadat de patiënt is overgebracht naar een beter uitgerust en bemand ziekenhuis. Er is geen noodzaak voor een systemische heparinisatie. Complicaties zijn onder andere dissociatie of trombose van de shunt en de daaruit voortvloeiende distale ischemie. Een tijdelijke shunt van een grote ader, als een schadebeperkingsprocedure in plaats van ligatie, kan ook nuttig zijn bij het voorkomen van veneuze hypertensie; de shunt maakt een goede uitstroom van bloed uit het beschadigde ledemaat mogelijk tijdens een kritieke periode. Er moet een besluit worden genomen over de juiste prioriteiten voor de operatieve behandeling: de reperfusie komt vóór de immobilisatie van de breuken; in theorie kan een vasculaire anastomose door middel van orthopedische manipulatie worden verstoord en daarom is het argument aangevoerd om eerst het bot te stabiliseren; dit is een theoretisch gevaar dat meer is dan een reëel gevaar; wat belangrijker is, is de spanning of de slapeloosheid aan de anastomotische lijn wanneer het been eindelijk op de juiste lengte wordt gestabiliseerd; twee klinische situaties die zich voordoen: - de eerste is relatief stabiele breuken waarbij een minimale manipulatie en discrepantie in de lengte van de ledematen wordt verwacht: onmiddellijke vasculaire reparatie en een distale fasciotomie voordat de immobilisatie van de breuken niet problematisch is; daarna wordt het bot vastgehouden ofwel door externe fixatie, zacht skelettracking, ofwel een POP posterior splint. - De tweede groep omvat instabiele dislocaties of breuken, waaronder segmentale botverlies, of massale vernietiging en besmetting van zachte weefsels. Distale fasciomycine en een tijdelijke shunt om de perfusie te herstellen, is een nuttige eerste stap, gevolgd door een breukfixatie (meestal externe fixator of skelettractie) en een abridatie van de wond. De definitieve reparatie van de slagader wordt uitgevoerd wanneer de lengte van de laatste ledematen is vastgesteld. Deze meerdere stadia kunnen worden uitgevoerd op dezelfde zitting of tijdens verschillende sessies, afhankelijk van de hemodynamische stabiliteit van de patiënt en de ervaring van de chirurg. Voor de bijlslagader wordt de arm ontvoerd en een snee gemaakt langs de deltopectorale groef, van het midden van het sleutelbeen tot aan de distale rand van de pectoralis groot. De ontleding wordt voortgezet tussen de delta- en de pectoralis-grootheid om de klavipectorale fascia en de pectoralis-kleine te ontmaskeren, die verdeeld zijn om toegang te krijgen tot de axillaire vaten en de zenuwplexus. De brachiale slagader wordt blootgesteld door een incisie in de mediale groove tussen de biceps en de triceps. De axillaire of brachiale slagaderdistal aan de profunda kan worden gebonden als een procedure voor de beheersing van de schade. De radiale of ulnarslagaders kunnen worden gebonden, maar niet beide. Voorkeur wordt gegeven aan de ulnar, de dominante instroom naar de hand. Snelle laparotomy en het vastklemmen van de retroperitonale externe iliac slagader zorgen voor proximale controle in de lies. Dit kan ook worden bereikt door een eenvoudige verticale incisie die halverwege de voorste iliac corpus en de schaamstreek wordt geplaatst en doorgesneden door de schedelligament. Distale controle van de dijbeenvaatjes houdt niet altijd de ruggengraat tegen vanwege de positie van de diepe femorale slagader. De intacte distale femorale slagader moet proximaal worden ontleed tot aan de plaats van de verwondingen, terwijl de diepe femorale aders worden onderzocht. Een tijdelijke shunt is een uitstekende procedure om de bloeding te controleren en de perfusie van de ledematen te behouden, terwijl de anatomie wordt erkend; het ontleden van de dijbeenvaat in het midden van een hematoma is niet eenvoudig. Het is het beste samen te voegen, zij aan zij, aan de uiteinden van de oppervlakkige en diepe vaten, waardoor een gemeenschappelijke romp ontstaat die een tussenpositie-transplantaat kan bevatten, bekend als een omgekeerde Y-reparatie. # Poplietale slagader De popliteale slagader is waarschijnlijk het moeilijkst te bereiken en te repareren - en de resultaten van de reparatie van het ergste. Slechte secundaire circulatie en een verzwaarde anatomy combineren om popliteale verwondingen te maken die het meest vatbaar zijn voor amputatie. Om toegang te krijgen tot de populistische schepen, worden meestal twee incisies gebruikt: midden- en rechterkant. In de eerste plaats wordt de knie 30 -45 graden gebogen. De incisie begint in de onderste dij in de groef tussen de vastus medialis en de sartorius en wordt door de diepe fascia achter het dijbeen heen gedragen. Vervolgens wordt de incisie voortgezet als een mediale fasciotome incisie, die een brede blootstelling van de fossa mogelijk maakt. Als eerst een fasciotomie is uitgevoerd, kan de incisie worden verlengd om de vaten bloot te stellen. De directe posterieur benadering is een gebogen S-incisie in het midden van de plooi van de knie. Echter, terwijl dit zorgt voor een goede blootstelling van de popliteale vaten, proximale en distale blootstelling is arm en heeft een beperkte rol in een noodsituatie. Als de chirurg enige ervaring heeft in de vasculaire ingreep en als alternatief voor een moeilijke directe reparatie of transplantaat, kan de popliteale slagader kortzichtig en afstandelijk worden opgehangen om het beschadigde deel en een extra-anatomische bypass te voorkomen die wordt uitgevoerd met een lange adertransplantaat. Bij veneuze verwondingen moeten de ernstige aders worden gerepareerd in plaats van wanneer dat mogelijk is. Een ontoereikende veneuze terugkeer verhoogt het perifeer poolen van bloed, wat leidt tot veneuze hypertensie en een groter bloedverlies. Daarnaast wordt de vorming van oedeem en de druk van het compartiment verhoogd, wat op zijn beurt direct tot het coupésyndroom leidt. Tweeënzeventig uur lijkt de kritieke periode te zijn voor het handhaven van de veneuze terugkeerstroom in een belangrijke veneader. Vaak is directe hechting van een laterale wonde mogelijk vanwege de grote diameter van de belangrijkste veneuze stammen; meestal is het noodzakelijk dat er slechts een minimale debriding van de rug naar het levensvatbare weefsel plaatsvindt. In sterk beschadigde grote stammen, is een transplantaat van een veneuze patch of een interpositie-transplantaat nodig om overmatige stenose te voorkomen. De uiteinden moeten langszij worden doorgesneden (spatulatie) om een comfortabele anastomose mogelijk te maken, die niet zo strak hoeft te zijn als voor een slagader.Terwijl de string een verhoogd risico op diepe veneuze trombose en longembolie met zich meebrengt, naar verluidt geen gevaar voor de reparatie van een belangrijke ader. De oppervlakkige femorale ader kan worden opgeofferd om de gewone femorale of externe iliac te repareren, omdat de saphenus meestal van onvoldoende kaliber is. Op dezelfde manier kan een massale verwonding van de zachte weefsels van de onderste ledematen gemakkelijk de veneuze terugkeer verstoren, waardoor de levensvatbaarheid van het been of de resultaten van chronische veneuze insufficiëntie in het gedrang komt. De ader moet worden gerepareerd of gebombardeerd, zodat de ader vrij kan terugkeren wanneer de arteriële stroom wordt hersteld. Anders is er het gevaar van veneuze pooling en stase met daaropvolgende trombose in het capillaire bed. De uitzondering is de halsslagader, die kan worden beschouwd als een centrale slagader (zie paragraaf 30.8.3). Na het repareren van een ader en slagader moet er een spierflap tussen de twee worden geplaatst om te voorkomen dat zich een arterioveneuze fistelvorming voordoet. Voor een moeilijke wonde kan een gelijktijdige veneuze en arteriële shunt worden uitgevoerd. Een fasciotomie is verplicht en het best in het begin van de operatie uitgevoerd. Arterioveneuze fistels en pseudoaneurysma Een arterioveneuze fistels of pseudoaneurysma kunnen acuut voorkomen, maar worden vaker gezien bij patiënten die laat of in gevallen van gemiste diagnose worden gepresenteerd. Ze hebben de neiging vaker te voorkomen met kleine wondjes met een lage energie-energie. Als er een A-V fistel wordt aangetroffen, moet het worden uitgesloten of gerepareerd, hoewel er een plaats is voor conservatief niet-operatief bestuur, afhankelijk van de toestand van de patiënt en de ervaring van de chirurg. Indien het lichaam levensvatbaar is en geen tekenen van ischemie vertoont, kan een A-V fistel worden "gerijp gemaakt", waardoor de operatieve aanpak gemakkelijker wordt en de tijd wordt gegeven voor de volledige ontwikkeling van de secundaire circulatie, of indien mogelijk voor verwijzing naar een deskundige vasculaire chirurg. Een adequate blootstelling voor proximale en distale vasculaire controle is essentieel. - Een A-V fistel in onbelangrijke vaten kan eenvoudig worden verwijderd en de vaten worden vastgebonden. - Een kleine fistel in een belangrijker vat kan worden verdeeld en de gaten in de slagader en ader worden overgeregen, met een aderpatch transplantaat indien nodig. Als het gaatje groot is en/of de wand zacht is, wordt het gat in de lumen geopend. Als het gat klein is en de wand van het vat gezond is, kan er een eenvoudige hechting of een aderlap worden uitgevoerd. Als een refractie niet mogelijk is, moet het pseudoaneurysme worden uitgesloten door middel van longvorming en verwijdering en een extra-anatomische bypass die is opgebouwd met een adertransplantaat (Figuur 24.24). Een eerste conservatieve behandeling om de organisatie van de bloedstolsels mogelijk te maken, kan de juiste optie zijn, zolang er geen tekenen van ischemie zijn. Een flap van zacht weefsel moet tussen de gerepareerde slagader en ader worden geplaatst. De infectie van de wond is de meest voorkomende complicatie en leidt vaak tot de afbraak van een arteriële reparatie en bloeduitstorting of trombose. Aanvullende reparatie mag niet worden uitgevoerd op de geïnfecteerde plaats; proximale en distale ligatie en resectie van het geïnfecteerde arteriële deel is verplicht. Soms kan het mogelijk zijn om de arteriële toevoer te reconstrueren op een extra-anatomische locatie van gezond zacht weefsel om de levensvatbaarheid van het been te behouden; anders is amputatie maar al te vaak het enige middel om hemostase te bereiken. Een niet-IAtrogene oorzaak is de onmogelijkheid om een veneuze reparatie uit te voeren vanwege de specifieke anatome van de ader, wat leidt tot onvoldoende veneuze terugkeer en acute veneuze congestie. Een tweede type van destenose ontwikkelt zich geleidelijk in weken of maanden, en is te wijten aan intimale hyperplasie op de hechtlijn. Een braam op de plaats van reparatie kan worden gehoord en de diagnose wordt bevestigd door de angiografie. Een nieuwe anastomose of transplantaat kan nodig zijn als de stenose symptomen is en een ischemische contractuur produceert. Het moet in gedachten worden gehouden dat de kleine omvang van de vaten bij kinderen de reparatie van een operatieve uitdaging en de stenose meer mogelijk maakt. Hoewel autologe transplantaten met het kind groeien, is late aneurysmavorming een mogelijkheid. Bij de meeste verwondingen is een conservatieve behandeling nodig - niet veel mensen moeten onderzocht en gerepareerd worden. Weinig oude verwondingen zijn geschikt voor operaties - de juiste keuze van de patiënten is essentieel. Fysiotherapie is essentieel om de levensvatbaarheid van de spieren te behouden en contracties te voorkomen. # introductie In een land met een laag inkomen heeft dit een bijzonder ongunstige sociaal-economische invloed op het leven van een persoon. De resultaten van zenuwherstel zijn middelmatig en weinig gevallen zijn vatbaar voor operaties. In een land met een laag inkomen zijn de ziektes minder kwetsbaar dan de meeste structuren en, zoals slagaders en pezen, hebben de neiging om een passerend projectiel te "flee" te maken. Ze worden direct, vaker door een fragment geslagen dan door een kogel. Het is niet ongebruikelijk om een klein fragment te vinden dat in een zenuwschacht is ingebed en een deeldeel veroorzaakt. De effecten van het ontstaan van een tijdelijke holte, daarentegen, worden vaker waargenomen en kunnen een zenuw gemakkelijk strekken of vervormen en neurapraxia of axonotemesis veroorzaken: een "lesie-in-continuity". Bovendien kan het kneuzingseffect op de zenuwschede leiden tot verzachting van de epineurium- en longtranen; dit is belangrijk voor de reparatie van de operatieve zenuwen. De perifere zenuwen zijn waarschijnlijk de enige structuur in het lichaam die getroffen wordt door de werkelijke sonische schokgolf van een kogel met hoge snelheid, los van de drukgolf van de tijdelijke holte (zie paragraaf 3.4.6). De kortlevende neuraspraxia, beginnend enkele uren na letsel, lijkt het enige klinische effect te zijn. Bij het herstel van de zenuwgeleiding komen de motorische en de zintuiglijke functies tegelijkertijd terug. Axonotmesis (intrathecale breuk van de axonen) De zenuwschede blijft intact, maar de axonen en hun myelineschede worden beschadigd. Walleriaanse degeneratie van de axonen distaliseert zich aan het letsel, evenals intraneurale fibrose op de plaatsen van de axonale breuk. Na een eerste periode van ongeveer tien dagen, de beschadigde proximal axonen prolifereren en groeien in een zeer langzaam tempo tot de distale tubules: ongeveer 1,2 mm per dag. Prolifererende axonen en intraneurale fibrose creëren een fusiforme neuroma-incontinuiteit in de stam van de zenuw. Het herstel kan volledig, langzaam en gedeeltelijk zijn, of kan helemaal niet voorkomen. In het laatste geval blokkeert het neuroma de zenuwgeleiding volledig; herstel is alleen mogelijk met de operatieve verwijdering, gevolgd door herstel of enting. Anders treedt herstel in stappen op: eerst in de spiergroep die het dichtst bij de plaats van letsel ligt, laatste in de perifere huidgebieden. In alle gevallen, zodra de axonale vezels de motorische en zintuiglijke eindorganen bereiken, is er een vertraging van drie weken voordat ze worden geactiveerd. # Neurotmesis (anatomische deling van de zenuw) De scheiding van de zenuwstam kan gedeeltelijk of volledig zijn, maar alle lagen - schede en axonen - worden aangetast. De zenuwschede heeft ook longitudinale tranen die zich uitstrekken van de plaats van verdeling. Zoals bij axonotemesis, vindt de proliferatie van nieuwe vezels plaats in het proximale deel, terwijl Walleriaanse degeneratie los van elkaar plaatsvindt. Bovendien, de Schwann cellen van het distale einde prolifereren een kleine bol. De afgehakte einden trekken zich terug, net als die van een slagader, terwijl zowel proximale als distale proliferatie proberen elkaar te ontmoeten in het vlak van de breuk. Bij volledige zenuwsplitsing is de terminale zenuwvorming normaal en niet te voorkomen. In het specifieke geval van een gefragmenteerde zenuw in een amputatiestronk, probeert de regenererende axonen de distale zenuwstronk opnieuw binnen te dringen, waarvan de afwezigheid leidt tot het ontstaan van een terminale neuroma dat pijnlijk kan blijken. Een gedeeltelijk laesie van de zenuw zorgt voor een laterale neuroma. In beide omstandigheden is het bijna onmogelijk -terminale en laterale neuromaspontaan herstel; operatieve resectie en reparatie is de enige hoop op enig herstel van de functie. Het herstel na zenuwherstel of enten is minder bevredigend dan bij axonotesis; sommige intraneurale fibrose vindt plaats in de hechtlijn, hoe nauwkeurig de operatie ook is, en wordt versterkt door een hechtlijnspanning, plaatselijke inflammatie of sepsis. Bovendien is de proliferatie van axonen in het distale deel nooit perfect en veroorzaakt een verkeerde allocatie tussen axonen en eindorganen, vooral merkbaar in gemengde motorische zenuwen. De snelheid van zenuwregeneratie en motorische en zintuiglijke activering van organen zijn hetzelfde als voor axonotemesis. Paarse zenuwwonden komen vaak voor bij projectiele trauma's aan de ledematen, maar hebben niet altijd betrekking op grote rompen. Ze worden zelden geïsoleerd, maar vaker aangetroffen in combinatie met vasculaire letsels en breuken, en vaker in het bovenste deel dan in het onderste deel. Behalve wanneer ze gepaard gaan met vasculaire verwondingen, is de incidentie van zenuwwonden slecht gedocumenteerd en wordt de frequentie van neurapraxia meestal niet geregistreerd. Een grote meerderheid van de patiënten vertoont "lesions-in-continuity": kneuzing als gevolg van stretch of compressie die leidt tot neurapraxia of axonotemesis. Spontane herstel van de functie vindt in veel van deze patiënten plaats, een herstel vaak completer dan verwacht door operatief management. Een aantal factoren heeft invloed op de resultaten van de reparatie van de operatieve zenuwen: - omvang van de verwondingen (onvolledige versus volledige transectie; noodzaak om een defect te transplanteren); - specifieke zenuwen (mixed of pure motor/zintuiglijke zenuw); - etiologie; - aanwezigheid van aanverwante verwondingen (vasculaire of breuk); - interval tussen letsel en operatieve reparatie; - efficiëntie van de fysiotherapie vóór reparatie; - leeftijd en algemene conditie van de patiënt; - soort reparatie; - beschikbaarheid van diagnose- en operatieapparatuur (elektromyografie, werkende microscopen, enz.); - bekwaamheid van de chirurg. Toch is er een statistisch significante relatie tussen het herstel van de perifere zenuwen na oorlogsblessures met behulp van de Abbreviated Lawment Scale (AIS) en de RCWS. Er is een statistisch significante relatie tussen het herstel van de functionele zenuwen, de AIS en de score voor breuken van de RCWS. 1 # Klinisch beeld Wanneer een patiënt in een levensbedreigende toestand wordt geconfronteerd, is perifere zenuwwonden vaak van de laagste prioriteit en wordt de diagnose vaak gemist. De komst van grote aantallen gewonde patiënten en beperkt personeel, het onvermogen om te communiceren met een patiënt in een coma, in shock of in pijn en stress, een gebrek aan betrouwbare diagnosemiddelen en slechte klinische routine behoren tot de andere factoren die tot een gemiste diagnose leiden. Bij een volledig onderzoek van de ledemaat moet de toestand van de patiënt zodanig zijn dat de perifere zenuwfunctie zo nauwkeurig mogelijk kan worden beoordeeld voordat de eerste wond wordt onderzocht. De verdeling van motorisch en zintuiglijk verlies moet worden gezocht en de mate van verlies - gedeeltelijk of volledig - moet worden beoordeeld, evenals de toestand van de relevante reflexen. De zenuwtransection mag nooit alleen op klinische gronden worden aangenomen; het kan alleen correct worden gediagnosticeerd door directe visualisatie tijdens de operatie. Het volume-bezet van wonden zoals een pseudoaneurysme of een A-V fistel kan leiden tot druk op of uitrekken van een zenuw die leidt tot ernstige pijn en een progressief verlies van de neurologische functie. Dit is met name het geval wanneer ze voorkomen in een beperkte ruimte, zoals de populetische fossa of het voorste deel van het onderbeen, de axilla, de ellebous of de bovenarm. Zo ontstaat er druk op een zenuw die lokale ischemische veranderingen veroorzaakt (zie rubriek B.10). Onvoldoende perfusie als gevolg van arteriële verwondingen of ernstige spierschade kan het neurologisch tekort nabootsen als gevolg van zenuwwonden. Als de verwonding vooraf is vastgesteld, moet men een poging doen om tijdens de operatie de juiste zenuw te onderzoeken, zonder dat dit echter door gezonde weefsels wordt ontleed. De ernst van de schade moet worden geregistreerd. Een van de twee situaties zal worden aangetoond: ofwel de geïdentificeerde zenuw wordt doorgesneden of niet. Transctie van de zenuw: neuromesis Als er sprake is van een volledige scheiding van de zenuwen, worden de uiteinden geïdentificeerd, maar niet opnieuw ontdekt. Ze moeten worden vastgebonden met niet-absorbeerbare monofilaments om de delen van het gezonde zachte weefsel op verschillende niveaus te scheiden, terwijl de juiste draaiing zo veel mogelijk wordt gehandhaafd. Een alternatieve techniek is het nader tot elkaar brengen van de einden met twee niet-absorbeerbare hechtingen om de juiste draaiing van de zenuw te behouden en vervolgens de gewonde plek in een inerte slang van een of andere aard (silastische of siliconenkatheter) in te sluiten om te voorkomen dat er hechtingen ontstaan aan de omringende beschadigde weefsels. Nerveherstel is in de primaire fase om een aantal redenen gecontra-indiceerd. - Er bestaat altijd een gevaar voor besmetting in een verontreinigde oorlogswond, waardoor reparaties nutteloos worden en de daaropvolgende operatie alleen moeilijker wordt. - Uitgebreide ontleding om een zenuw te mobiliseren voor hechting zonder spanning kan besmetting en infectie verspreiden. - De omvang van de schade aan de zenuw is niet macrografisch zichtbaar. De gekneusde zenuwschede is breekbaar: kneuzing leidt tot longtranen en verzachting van het epineurium. Met de tijd maakt de vezelvorming van het epineurium hem sterker en beter in staat om hechtingen te ondersteunen. Volledige scheiding van de radiale zenuw. Er blijft slechts een dun deel van het epineurium over om de twee doorgesneden einden te verbinden. ICRC primaire zenuwherstel is in oorlogswonden gecontra-indiceerd. - Nerveherstel is tijdrovend en saai werk. Wanneer de patiënt wordt geconfronteerd met ernstige acute verwondingen - en andere patiënten - zenuwherstel is geen prioriteit. Er is één uitzondering: primaire reparatie in de acute fase kan met succes worden uitgevoerd als het letsel te wijten is aan een gebroken scherf van glas of een steekwond. Deze "schone snede" wond kan ook onmiddellijk worden gesloten en niet worden uitgesteld tot de primaire sluiting. Het is gerechtvaardigd een conservatieve benadering te volgen en elke beslissing tot herstel moet worden uitgesteld. Let op: al dan niet doorgesneden, blootgestelde zenuwen moeten worden bedekt met spier- of vetcellen om uitdroging te voorkomen, net als bloedvaatjes en pezen. Als de wond zich bevindt, moet het worden behandeld zoals bij de wonde. Dezelfde logica geldt voor de vertraagde primaire sluiting als voor de debriding: de zenuw noch de wonde zijn klaar en in een optimale staat om te herstellen. Elke zenuwherstel moet worden uitgesteld tot volledige wondheling... Vertraagde primaire hechting van een getransceerde zenuw Een zenuw waarvan bekend is dat hij wordt gerepareerd wanneer de wond gezond en schoon is en zodra de acute wond is verdwenen, maar voordat onherstelbare schade aan de motorische eindschotel is opgetreden. Optimaal is dit tussen de 3 en 6 weken na de DPC. Echter, de operatie kan tot 3 maanden wachten, mits bepaalde protocollen voor borstvoeding en fysiotherapie worden nageleefd. Tijdens deze periode moet de extremiteit warm en bedekt worden met vullingen ter bescherming tegen trofische veranderingen en in een neutrale positie van ontspanning worden gesplinteerd om te voorkomen dat de spieren overspannen worden. Een soepele mobilisatie van de gewrichten en de massage van de spieren helpt contracturen te voorkomen. Indien beschikbaar, helpt de galvanische stimulering van de verlamde spieren door de fysiotherapeut bij het behoud van hun levensvatbaarheid.Het doel van de operatie in het primaire stadium - debridement en DPC - is het verkrijgen van ongecompliceerde wondgenezing met minimale littekens, niet zenuwherstel. De meeste patiënten met zenuwverwondingen hebben een laesie-in-continuity gehad: het is het beste om te wachten alvorens te beslissen over een operatieve ingreep omdat de meerderheid spontaan zal herstellen. Sommige patiënten vertonen geen enkele verbetering. Veel patiënten zullen oude en genezen wonden vertonen met een blijvend neurologisch tekort: slechts weinig gevallen zijn echter vatbaar voor operatie. Voor een groot deel wordt de prognose bepaald door de status van de geleverde weefsels in afwachting van het herstel of de operatie van de zenuwen, en dezelfde praktijken van verpleegkundige zorg en fysiotherapie om de weefsels gezond te houden gelden als voor vertraagde primaire hechting. De beslissing om te opereren op een gewonde zenuw heeft één van de twee doelen: verbetering van de motorische en zintuiglijke functie of verlichting van de neurale pijn. Neuraxaxia is gebruikelijk en axonotemesis zal met de tijd genezen. In het laatste geval kan het verwachte interval voor het herstel worden geschat door het meten van de afstand van de vermoedelijke plaats van letsel tot de eerste spiergroep die door de zenuw is geintegreerd: het herstelritme is ongeveer 1 mm per dag, en de daaropvolgende reactivering van de spiereindschotel duurt 3 weken. Als er geen verbetering optreedt binnen 6 - 12 weken met een verwachte behandeling, dient de operatieve behandeling overwogen te worden. Het meest gebruikte diagnostische hulpmiddel om motor-vezel letsel te bestuderen is de electromyografie (EMG). Dit is zelden beschikbaar bij het werken met beperkte middelen, maar in elk geval is het niet nuttig in de eerste weken na het letsel, omdat Walleriaanse degeneratie tijd vereist om de veranderingen in denervatie te veroorzaken. De primaire functie van EMG is om te helpen bij de selectie van patiënten die in de latere stadia van herstel kunnen profiteren. Bij afwezigheid van EMG moet de chirurg kiezen voor operatieve examine. In sommige gevallen kan de zenuw zijn verstrikt geraakt in vezelig weefsel, vooral in de buurt van een gerepareerd bloedvat, of een consoliderende callus. Neurolysis, het bevrijden van de zenuw van het omringende weefsel, kan de toestand verbeteren en volgt hetzelfde principe als vasculaire toegang: proximale en distale controle van een normaal deel van de zenuwstam en zorgvuldige ontleding van het abnormale deel van de zenuw op de plaats van de vezelachtige adhesie. De bevrijde zenuw wordt vervolgens geplaatst in een nieuw bed van gezonde aangrenzende spieren. Regelmatige evaluatie van significante functiestoornissen na perifere zenuwblessures, zoals voet- of polsslag, moet zelfs maanden na letsel worden voortgezet. Af en toe, neurolysis, excisie van een neuroma, of zenuwherstel kan uiteindelijk leiden tot herstel van een bepaalde functie. pijn kan ook iatrogene zijn, het gevolg van onbedoelde zenuwligatuur of slecht toegepaste externe fixatie. complexere chronische pijnsyndrooms worden aanvankelijk behandeld met geneesmiddelen (zie paragraaf 25.9.1). De chirurg moet zich herinneren - de meeste wonden in continuiteit vereisen geen operatieve ingreep: de meerderheid geneest spontaan. - Zeer weinig oude verwondingen zijn vatbaar voor operaties. - Juiste selectie van patiënten voor operaties is essentieel om teleurstelling te voorkomen wanneer operaties niet mogelijk zijn of waarschijnlijk niet succesvol zijn. De zenuwreparatie is op de juiste wijze een gespecialiseerde techniek waarbij apparatuur en materialen nodig zijn die gewoonlijk niet beschikbaar zijn in de arm van de hulpbron. Voor primaire of secundaire reparatie is het het beste om gebruik te maken van een werkende microscopen, loupes of vergrootglazen; soms kunnen deze worden geïmproviseerd. Intra-operatieve electrofysiologische metingen van de functie - standaard in de moderne neurochirurgie - zijn ook niet vaak beschikbaar. Monofile nylon hechting produceert de minste vreemde reactie en is het beste: maat 8/0, anders de kleinste beschikbare (6/0) vasculaire hechtmateriaal. Zoals voor alle anastomoses moet er geen spanning zijn op de hechtlijn. Direct anastomose van de zenuwuiteinden is mogelijk voor een gat tot 2 -3 centimeter; gebreken van meer dan 6 centimeter vereisen een zenuwtransplantaat, een nog meer gespecialiseerde techniek. Bij sommige zenuwen kan een extra lengte bereikt worden door omzetting in een andere anatomische positie om zijn koers te verkorten: de belangrijkste voorbeelden zijn de ellepijpzenuw van de achterkant tot de voorkant van de elleboog en de radiale in de bovenarm. Bovendien kan de opperarm verkort worden om de radiale zenuw te kunnen raken: dit is vaak mogelijk omdat de zenuw bijna altijd gewond raakt in relatie tot een breuk. Het hoofd van de fibula kan afgevlakt worden om de lengte van de peroneale zenuw te verhogen. Een lichte buiging van de gewrichten helpt voor de midden-, radiale, schede- en peroneale zenuwen. Regionale verdoving en het gebruik van een tourniquet vergemakkelijken de operatie. De zenuw moet worden gemobiliseerd door middel van een zorgvuldige ontleding van de gezonde zenuwstam proximaal en distal tot op de plaats van de verwonding meestal een uitgebreide incisie door gezond weefsel. De zenuw moet worden gemobiliseerd door middel van een zorgvuldige ontleding van de gezonde zenuwstam door het dichte litteken weefsel dat vaak de plaats van het letsel omringt. Het proberen identificeren van de gewonde zenuw in het midden van het harde vezelachtige weefsel is moeilijk en leidt vaak tot grotere schade aan de zenuw. 2. Het proximal neuroma en het distale glioom worden gesnoeid met een nieuwe scalpel of scheermes op een "salami" wijze - het scheren van dunne plakjes na plakjes - tot gezonde bollende zenuwbundels en het looien van bloed van de snijvlakken verschijnen. Schaar mag niet worden gebruikt: naast het snijden, zij moet ook de weefsels worden verbrijzeld. 4. De reparatie wordt vervolgens afgesloten met de beste hechtingen die beschikbaar zijn om het epineurium alleen op te pikken. Het aantal hechtingen moet tot een minimum beperkt blijven, zolang de afstelling van de zenuweinden nauwkeurig is. 5. Als er een laterale neuroma wordt aangetroffen, moet alleen het gewonde deel worden verwijderd en daarna worden gerepareerd als een lus - een moeilijke en weinig succesvolle procedure. 6. Ten slotte moet de zenuw in een geschikt bed van in de buurt gelegen gezond weefsel worden geplaatst, meestal tussen twee spieren of ingebed in een spier. De reparatie van de Tendon in oorlogswonden moet ook een secundaire procedure zijn, maar de operatietechniek verschilt van de hechting van de zenuwen. # Postoperatieve zorg Er zijn veel pathologische veranderingen op lange termijn na zenuwverwondingen die het beheer en de klinische uitkomst beïnvloeden. De ledematen moeten worden beschermd tegen deze veranderingen, zodat de zenuwherhaling succesvol kan zijn na spontane herstel van de axonotemesis of de reparatie van de neuromesis. Paralytisch verlies van de ledematen vermindert de distale bloedsomloop waardoor de huid blauw, koud en dun wordt en de nagels broos worden. Het leidt ook tot de vorming van peri-articulaire hechtingen rond de immobiliteitsgewrichten. Bovendien worden de verlamde slapspieren overbelast door de activiteit van de spiergroepen van de antagonisten. Na ongeveer drie weken, na het ontstaan van degeneratie, reageren de verlamde spiervezels niet meer op faradische stimulatie, maar reageren ze nog steeds op galvanische stimulatie. De basis van de postoperatieve zorg is fysiotherapie, om te voorkomen dat de spieratrofie en de pezen verkorten en de mobiliteit van de gewrichten in stand te houden om contracturen te voorkomen. Ten eerste moet het been gedurende drie weken in een gewatteerde POP spalk worden geplaatst, zodat de zenuw tot een maximum wordt verlaagd, waarna de gewrichten geleidelijk over een periode van enkele weken moeten worden verlengd. Actieve en passieve bewegingen van de gewrichten worden gestart. De ledematen moeten worden geïmmobiliseerd voor de behandeling van een bijkomende breuk vereist mobilisering van de proximale en distale gewrichten. De massage van de spieren en galvanische stimulatie, indien beschikbaar, moet worden voortgezet. De ledematen moeten worden beschermd tegen kleine trauma's en trofische veranderingen. In vele situaties kunnen splinters worden gebruikt om contracturen en misvorming van zenuwsplinters te voorkomen: wanneer externe fixatie of trekkracht wordt gebruikt na de primaire operatie; terwijl in afwachting van een hechting of herstel van de zenuwen na reparatie; en als een palliatieve maatregel voor onherstelbare verwondingen. Splinten moeten eenvoudig zijn: - een goed gewatteerde POP-slab ter voorkoming van polsslag voor radiale zenuwverlamming; - kleine geïmproviseerde aluminium vingersplinters ter voorkoming van het klauwen van vingers in ulnarzenzenblessures; - plakband om de duim's nachts in bedwang te houden voor middenzenuwwonden; - nachtsplint om de voet in rechte hoek te houden in een knus en laterale peronale zenuwles. De posttraumatische gevolgen Irmediabele neurologische tekorten zijn de veel te vaak voorkomende gevolgen van zenuwwonden. Een gedeeltelijke compensatie vindt echter vaak plaats door aangrenzende spiergroepen die een deel van de verloren motorische functie overnemen, zodat het uiteindelijke functionele resultaat beter is dan verwacht. Herschikken aan zenuwtransplantaten is vaak teleurstellend: het is een moeilijke specialistische procedure met onzekere resultaten. De overdracht van Tendon kan worden overwogen bij geselecteerde patiënten in geval van een spontane genezingsperiode van 18 maanden. Aan de andere kant is een eenvoudigere oplossing voor voetdaling artrodese, vooral als er geen dynamische splint beschikbaar is. Sensorische trofische veranderingen kunnen leiden tot chronische beenulcera, infectie en osteomyelitis die, als alle dergelijke chronische omstandigheden, het best door amputatie kunnen worden beheerd als er een goede prothese beschikbaar is en de patiënt kan worden overgehaald om de operatie te accepteren. Verschillende chronische pijnsyndroom komen vaak voor na een rakettrauma op perifere zenuwen; meer in gemengde zenuwen dan in zuiver motorische. Hun behandeling verschilt naar oorzaak en type van pijn: medicijnen, zenuwblok, fysiotherapie, of operatie. Pijnlijke zenuw- en fantoompijn worden behandeld in paragraaf 23.11.2 Sommige vormen van neuropatische pijn zijn meestal geschikt voor eenvoudige operaties (zie paragraaf 25.6.3). Een aantal chronische complexe pijnsyndrooms kan alleen worden vastgesteld door middel van gedetailleerd medisch onderzoek en verschillende tests, waaronder EMG. De meest voorkomende is oorzakelijke verwondingen 2 of een klein fragment dat direct in een zenuw is ingebed. Een reactie kan binnen enkele dagen optreden en ernstige brandende pijn en autonome veranderingen veroorzaken. In het begin is er overdreven huidvazoverwijding en hyperhydrose, gevolgd door vasoconstrictie en droge huid, en tenslotte trofische veranderingen in de huid en nagels. De pijn kan zo ernstig worden dat ze slapeloosheid veroorzaakt en de patiënt niet de minste manipulatie van de gewonde ledematen kan verdragen. Een embedded fragment moet worden verwijderd, terwijl de echte oorzakelijke wonden eerst medisch worden behandeld met opiaten en vervolgens door herhaalde plaatselijke verdovingen. De basisprincipes van hoofd-, gezichts- en halsoperatie liggen ruim binnen het bereik van de algemene chirurg. Historisch gezien zijn de hoofd- en halswonden tussen de 10 en 20 % van de oorlogswonden in deze regio's goed voor slechts 9 à 10% van de oppervlakte van het lichaam. Een soldaat in de gevoelige positie stelt slechts 25 % van het geprojecteerde lichaamoppervlak bloot, maar het gezicht vormt daar een groot deel van. Trench- en tankgevechten, waarbij de bemanningen het bovenste deel van het lichaam blootleggen om beter zicht te krijgen, en de stedelijke militie-oorlog met de wijdverspreide inzet van sluipschutters, die meestal leiden tot meer verwondingen aan het hoofd, gezicht en de hals. De verschillen in de definitie van de anatomische regio's die in een groot deel van de medische literatuur worden aangetroffen, worden beschreven in paragraaf 5.6.2. In zeldzame gevallen zijn de categorieën hoofd, gezicht en hals afzonderlijk weergegeven. In tabel 5.12 worden twee studies met betrekking tot dodelijke slachtoffers beschreven, waarbij de meeste gezichtswonden in de strijd niet significant waren: het sterftecijfer was slechts 3,7% en de meeste patiënten werden snel weer in dienst genomen. De weinige ernstige verwondingen, vooral die ten gevolge van een gecompromitteerde luchtweg, vertegenwoordigden 33 % van het totale aantal doden; het relatief hoge percentage was het gevolg van het enorme aantal wonden in de hoofd- en halsslagwonden, hadden een sterftecijfer van meer dan 13 %. Het overgrote deel van de traumatische hersen- en maxillo-faciale verwondingen in de wereld is te wijten aan een stomp trauma, vooral het gevolg van auto-ongelukken, ook in tijden van gewapend conflict. Voor de behandeling van dergelijke verwondingen wordt de lezer verwezen naar de gebruikelijke operatieteksten. Dit deel behandelt in de eerste plaats de doordringende verwondingen en de specifieke kenmerken van de wonden veroorzaakt door oorlogswapenen. De algemene chirurg zal gewoonlijk slechts een beperkte kennis hebben van de technieken en procedures van de neurooperatie, de maxillo-faciale operatie, de oogheelkunde en de otorhinolyngologie. 3 Niettemin kunnen dezelfde solide wetenschappelijke principes die ten grondslag liggen aan de behandeling van oorlogswonden in het algemeen ook worden toegepast op projectiele verwondingen in dit gebied en zijn ze ruim binnen de competentie van de algemene chirurg. De wonden van het hoofd, het gezicht en de hals vertegenwoordigen de ene grote uitzondering in oorlogsoperatie: onmiddellijke primaire afsluiting is de norm (zie paragraaf 10.9.1). De hoofdstukken in dit deel beschrijven deze principes zoals ze zijn aangepast aan het hoofd, gezicht en de hals en de basisprocedures die nodig zijn voor de behandeling van deze verwondingen. Hoofdtrauma in oorlogstijden kan doordringen of worden afgesloten. Gesloten hoofdwonden kunnen het gevolg zijn van stomp trauma, zoals blijkt uit het burgerlijk leven, en na blootstelling aan explosieve explosies, die veel vaker voorkomen dan voorheen (zie paragrafen 19.4 en 19.5). De projectiele hoofdwonden op het hoofd veroorzaken direct gelokaliseerd hersenwonden langs het raketkanaal; een gelijkwaardige afgifte van energie uit een stompe klap zou diffuus en wijdverspreid neuronale letsel veroorzaken.Veel patiënten met projectiele hoofdwonden overleven om het ziekenhuis te bereiken en doen het na operatie heel goed. Maar al te vaak is de bloed-hersenbarrière niet alleen een anatomische en fysiologische barrière in het lichaam van de patiënt, maar ook een psychologische barrière in de geest van de chirurg. De neurotraumatologie is echter niet hetzelfde als de neurooperatie. De algemene chirurg met beperkte middelen mag niet wanhopen of een fatalistische benadering volgen ("de patiënt heeft een hersenwond en ik kan niet veel doen"). Er is niets heiligs of magischs aan de hersenen, hoewel het een zeer verfijnd orgaan is. Er kan veel gedaan worden voor veel patiënten met ernstige hoofdwonden door een paar basisprincipes van de neurotraumatologie te volgen, wat niet hetzelfde is als het opereren op een hersentumor - het domein van de neurochirurgie. Nog niet zo lang geleden was de trepanatie voor een intracraniële hematoom onderdeel van de normale repertoire van operaties die een algemene chirurg kon en verwachtte, en er werd weinig nagedacht over het betreden van de schedel. Chirurgische training is in veel landen veranderd, zodanig vaardigheden worden nu alleen aan de specialist geleerd, maar de technische bekwaamheid die nodig is om een gat in de schedel te maken zit goed in het vermogen "En bij het maken van de incisie moet je het vlees scheiden van het bot waar het is verenigd met het membraan (pericranium) en op het bot, en dan de hele wond vullen met een tent (retractor), die de wond de volgende dag met zo weinig mogelijk pijn zal uitbreiden, en samen met de tenten een katas, bestaande uit een massa (maza) fijne bloem in azijn, of gekookt om het zo kleefbaar mogelijk te maken" Hippocraten (ca 460 -377 BCE) 1 # De basisprincipes Neurotraumatologie is geen neurochirurg. Veel patiënten met cranio-hersenale verwondingen overleven met een bevredigende kwaliteit van leven. Een projectiele cranio-hersenwond is een open letsel, dat het risico van intracraniële hypertensie minimaliseert. Het openhouden van de luchtwegen is een prioriteit, indien nodig door tracheotomy. De wonden moeten worden ontleed om dode weefsels en botfragmenten te verwijderen. De projectielen gevonden tijdens de debriding moet worden verwijderd; anderen moeten worden achtergelaten waar ze liggen. De dura moet waterdicht worden gesloten na hersens debridement, indien nodig met een fasciale transplantaat. De meeste indringende oorlogswonden die de wonden die de wonden bij de wonden van de wonden tegenkomen, zijn ook hier van toepassing, maar er zijn ook specifieke punten om rekening mee te houden bij het ontnuchteren van de hersenen, maar ze zijn gemakkelijk te leren. Dit hoofdstuk behandelt vooral de hersenwonden als gevolg van projectielen. Er zijn uitstekende teksten die betrekking hebben op een gesloten hoofdtrauma en in het huidige handboek wordt deze pathologie alleen genoemd om een vergelijking te maken met doordringende oorlogswonden. Ballistisch onderzoek met betrekking tot cranio-hersenwonden is bijzonder moeilijk vanwege het ontbreken van een adequaat experimenteel model. Zowel de schedel als het gezicht zijn opgebouwd uit een mengeling van heterogene benige structuren en zachte weefsels. De juxtapositie van deze zeer diverse weefsels betekent dat hetzelfde projectiel, na verschillende trajecten slechts millimeters van elkaar, laesies kan veroorzaken die sterk verschillen. Survibele verwondingen worden meestal veroorzaakt door lage-energieraketten, met name kleine fragmenten, of door kogels aan het einde van hun baan of degenen die veel van hun kinetische energie verloren hebben door ricochchet. Een lage-kinetische energieraket resulteert meestal in directe vermaling en scheuring. De ontwikkeling van een tijdelijke holte in het kranium veroorzaakt ernstige axonale scheur en vasculaire verstoring. De schedel is een gesloten kast waarvan de wanden bestaan uit een kluis en een voet. De kluis is een kluis waarvan de lengte varieert met plaats, leeftijd en individu. De basis van de schedel heeft een complexe structuur met veel foramina en luchtbijholten; in sommige gebieden is het bot zeer dun en gevoelig en in andere zeer dik en dicht. Verschillende resultaten zijn mogelijk wanneer een projectiel de schedel raakt, afhankelijk van de inslaghoek en de elastische reactie van het bot. 1. Been blijft intact: tangentiële wond. Het projectiel, bijna altijd een kogel, raakt het hoofd bij zo'n scherpe inslaghoek dat het hoofd van de schedel afketst, waardoor een tijdelijke inzinking van het bot ontstaat zonder een breuk. Het komt overeen met een plotselinge stompe klap op het hoofd en kan soms een kneus van het onderliggende brein veroorzaken. Soms kan de kogel in de zachte weefsels van de schedel blijven en circulair blijven, zelfs rond het hoofd (le tour du casque) en vervolgens recht om het bot heengaan of niet (zie figuren 26.1 en 16.2). 2 Splinters van gebroken botten kunnen in de hersenen worden gedreven. De breuk zelf is niet zo belangrijk - de onderliggende hersenwond is. Echter, een nog sterkere klap zorgt voor een open breuk met een enkele wond in het hoofd, de hersenen worden direct gescheurd en de wond is vaak "spectaculair", met 3 Eenzijdige transfixatie omvat slechts één hersenhelft; een zeer ernstige wonde die slechts weinigen overleven. Bij bilaterale transfixatie kruist het projectiel de middelste lijn die beide hemisferen treft; zelden door de chirurg gezien omdat het letsel zeer dodelijk is. Meerdere irradierende lineaire breuken komen vaak voor bij door-en-door wonden vanwege de verspreiding van de percussiegolf door het diploma van de schedel. Eenzijdige halfronde doorgang veroorzaakt door een hoge kinetische energiekogel: het letsel is volledig te wijten aan een nauw fase 1-schietkanaal, de vorming van de holte begint bij de uitgang. De belangrijkste prognostische factor is het letsel aan de vitale centra, zelfs de kleinste laesie die een snelle dood tot gevolg zal hebben. De schedel kan worden vergeleken met een gesloten benige envelop met een homogeen medium dat geen ruimte biedt voor de vorming van een aanzienlijke holte. Een uitbreiding van het hersenvolume bereikt snel een grens omdat de elastische verplaatsing van het hersenweefsel door de stijve schedel wordt tegengehouden. Wanneer de hersenslagaders relatief vast worden gehouden door hun omgeving en vanwege wat bekend staat als "gebonden effect", ontploft de schedel letterlijk (zie figuur 3.26). In tegenstelling tot de meeste slagaders elders in het lichaam, worden de hersenslagaders relatief vastgezet door hun omgeving en trekken ze zich weinig of helemaal niet terug naarmate het projectiel voorbijkomt. Een militaire helm, zelfs indien deze van Kevlar de helm met een hamer raken ( Een groot aantal patiënten heeft last van meerdere oppervlakkige wonden en kleine hersenschuddingen.De explosie veroorzaakt zowel gesloten als ernstige open verwondingen (zie paragraaf 19.5). Incidentie De formule voor lichaamsoppervlakte blootgesteld aan gevechtswonden geeft een cijfer van 12% voor hoofd en hals, terwijl het historisch gemiddelde van hoofd-halswonden ongeveer 15 % bedraagt, van 4 tot 24 % (zie de tabellen 5.5 en 5.6). Het gebruik van beschermende hoofd- en romppantsers door soldaten neigt naar het wijzigen van deze cijfers. Dit is niet het geval voor onbeschermde burgers en onregelmatige strijders. In rapporten van militaire studies zijn de verwondingen aan de kraag ruimschoots groter dan die aan de basis van de doodshoofden in patiënten die overleven om het ziekenhuis te bereiken: - frontale, tijdelijke en pariëtale regio's 80 - 90 %; - occipital 7 %; - posterior fossa en basis van de schedel 0 - 5 %. Hoewel de kluis veel meer oppervlakte aan verwondingen biedt, is de kans groter dat deze patiënten overleven. # Mechanism of blessure and survivalability Historisch gezien is de doodsoorzaak van het doorboren van hoofdwonden bijna 80%. Tussen de helft en driekwart van degenen die binnen de eerste 24 uur na de verwonding zullen sterven. Er is echter grote vooruitgang geboekt bij het terugdringen van de postoperatieve sterfte, hetgeen een weerspiegeling is van verbeteringen in de triage en evacuatie, reanimatie en postoperatieve intensieve zorg, evenals operationele effectiviteit. Ziekenhuissterftecijfers zijn gedaald van 70 % tijdens de Krymaanse en Amerikaanse burgeroorlogen, tot 28.8% in Harvey De creatie van een tijdelijke holte in de beperkte grens van de hersenen leidt tot grote schade die onverenigbaar is met het leven. Tijdens deze laatste oorlog werd regelmatig een groot verschil vastgesteld in de ziekenhuissterfte van door kogels gewonde patiënten (vermoedelijk hoge kinetische energie) in vergelijking met fragmenten (lage kinetische energie). In één onderzoek was de postoperatieve sterfte 26,4 % voor schotwonden en 9,5 % voor fragmenten. 5 Dit hogere sterftecijfer (2,5 tot 4 keer) uit militaire schotwonden in vergelijking met fragmenten van granaten wordt bevestigd door hedendaagse studies: 115% voor schotwonden en 5,1% voor fragmenten. 6 Nog meer spectaculaire resultaten werden gevonden voor Britse soldaten in Irak en Afghanistan (2003-2011): 58,2 % voor schotwonden en 115% voor fragmenten, bij patiënten met een geïsoleerd hoofdwond. 7 De neiging tot verhoogde incidentie van fragmenten in hedendaagse conflicten, en dus overlevingsvermogen, komt naar voren in de prognose. Het is duidelijk dat het dodelijke potentieel van elk innerlijk letsel aan de hersenen duidelijk is, maar bepaalde factoren worden gevolgd door een slechtere prognose, zoals blijkt uit talrijke epidemiologische studies, ofwel algemeen voor alle hersenen.Deze factoren kunnen zowel betrekking hebben op hypoxie, hypotensie, hypo- en hyperthermie, leeftijd, andere verwondingen, complicaties en comorbiditeiten, als vertraging van de operatieve behandeling. 9 factoren die specifieker zijn voor projectiele wonden zijn onder andere de volgende. - Letsels ten gevolge van het hoge-kinetische energieprojectiel. - Verwonding van de posterior fossa (occipitale entreewond) of de basis van de schedel. - Een baan die een bilaterale halfronde transitie met zich meebrengt, het projectiel dat de middenlijn kruist. 4 Harvey W. Cushing (169 -1939), de neurochirurg die diende met Amerikaanse troepen in de Eerste Wereldoorlog, vaak de "vader van de moderne neurochirurgie" genoemd. Zijn beschrijving van de aantasting van een doordringende oorlogswond is nog steeds de basis voor de hedendaagse praktijk. - Intracerebrale hematoma. - Traumatische aneurysma of arterio-veneuze fistel. - luchtbellen verspreid in de hersenen op een afstand van het projectiele traject zichtbaar op X-ray. Dit is meestal te wijten aan de ingang van gas onder druk van een schot op punt-blank bereik of de effecten van holtevorming................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De relevantie van de prognostische waarde van GCS na volledige reanimatie wordt gegeven in Naast de GCS- score, werden bepaalde specifieke pathologieën in dit onderzoek significant gerelateerd aan de sterfte: transventrikel letsel (100 % sterfte); bihemisferisch letsel (90 %); en diffuse hersenoedeem (81 %). # Red Cross Wound Score Penetration of the meninges wordt beschouwd als een vitale wond waardoor het leven van de patiënt in gevaar komt. De notatie in het RCWS is V = N. De breuk van de schedel wordt ook opgemerkt in de F- score. Uiteraard kan bot trauma en blasten ook levensbedreigend zijn, maar de RCWS is alleen van toepassing op doordringende wonden. Het trauma van de hersenen wordt omschreven als primair of secundair letsel. Het primaire letsel is het gevolg van orgaanschade en kan direct optreden in het geval van stomp voorwerp of doordringbaar trauma, of indirect bij acceleratie, vertraging en wisselwerkingen die leiden tot herseninslagen (omslag) op het binnenste deel van de schedel. Beiden spelen een rol in de schotwonden, die bovendien vervuild zijn met stukken van de hoofdhuid en haren en bot- en metaalfragmenten bevatten. Het secundaire letsel is het gevolg van verschillende fysiologische en metabole factoren, waaronder hypoxie, ischemie, ontwrichting van de bloed-hersenbarrière, veranderingen in het cellulaire transport en ionische hellingen, enzovoort. Het secundaire letsel, dat begint van minuten tot dagen na de primaire belediging, is verantwoordelijk voor de meeste sterfgevallen en de meest daaropvolgende disfunctie van het centrale zenuwsysteem bij patiënten die overleven tot het ziekenhuis. De hersenen zijn een zachte gelei in een vaste, gesloten doos. Er is een normale fysiologische balans tussen de inhoud van de schedelholte (hersen-, bloed- en hersenvocht) en de algemene bloedsomloop. Constante bloedstroom naar de hersenen leidt tot een goede perfusie en zuurstofvoorziening is van cruciaal belang voor het leven, en is een functie van deze balans. Hypoxie is de belangrijkste factor voor het bepalen van secundaire hersenwonden, ongeacht de oorzaak van de hypoxie, zoals blijkt uit talrijke studies. Daarom is het voorkomen van secundaire hersenwonden door het handhaven van adequate hersenperfusie en zuurstofvoorziening de sleutel tot het behandelen van de patiënten. Het feitelijke niveau van de cerebrale ischemie geassocieerd met onomkeerbare hersenschade is niet gedefinieerd. Hieruit volgt dat de categorisering van een patiënt tijdens de reanimatie volgens de Glasgow Coma Scale pas moet worden geprobeerd nadat de bloeddruk is verhoogd tot 90 mm Hg en aanvullende zuurstof, indien beschikbaar is. Oedeem is de normale reactie van de hersenen op elk soort letsel. Verhoogde intracraniale druk wordt meestal geassocieerd met een gesloten hoofdtrauma; het is zelden met een doordringbaar letsel, behalve bij wonden met een zeer kleine opening. Significant hersenoedeem begint pas na 6 uur in doordringende wonden. Bovendien is de schedel met een open wond niet langer een gesloten kast en beschadigde hersenen worden vaak geëxtrudeerd, waardoor het volume van de hersenen afneemt. Na hypoxie is verhoogde intracraniale druk de volgende belangrijkste factor bij secundaire hersenwonden. Cerebrale bloedsomloop = perifeer perfusiedruk Cerebrale perfusiedruk Cerebrale perfusiedruk = gemiddelde arteriële druk - Intracrationele druk Hypoxia, ongeacht de oorzaak, leidt tot een slechte afloop. Een grote open wond van de hersenen verandert drastisch in de physiologie van de hersenperfusiedruk en de intracraniale druk. Bij een stomp trauma met het hoofd is een juiste behandeling van de cervicale wervelkolom noodzakelijk; dit is niet het geval bij een doordringbare hoofdwond (zie paragrafen 7.7.2 en 36.5). In zeldzame gevallen is bloedverlies uit de hoofdschors voldoende om een shock te veroorzaken, behalve bij kinderen. De oppervlakkige temporale slagader kan echter leiden tot ernstige bloedingen; het toepassen van digitale druk en het plaatsen van een eenvoudige klem kan een levensreddende procedure zijn. Dit kan echter de enige manier zijn om een door het haar verborgen breuk in de wervelkolom te ontdekken. De moeilijkheid bij het diagnosticeren van een kleine fragmentale wond in de kluis is vastgesteld (zie figuur 8.3.2). "En afgezien van de verschijningen in het bot, die je bij het zien kunt zien, moet je een onderzoek instellen naar al deze gegevens (omdat ze symptomen zijn van een groter of minder letsel), of de gewonde persoon verdoofd is, en of het donker over zijn ogen is diffuus geworden, en of hij vertigo had, en op de grond viel". "Hippocrates "Oude les voor nieuwe chirurgen Hemorragische shock is zelden het gevolg van bloedverlies van het hoofd. Kijk elders. Deze kleine wonde en de onderliggende deprecieerde breuken waren alleen zichtbaar op een dichte palpatie van de schedel en na het scheren van het hoofd. "ICRC ICRC Zodra de patiënt gestabiliseerd is, bestaat een vollediger neurologisch onderzoek uit de parameters van de Glasgow Coma Scale, elk laterale bord, en de status van de schedelzen. De Glasgow Coma Scale (zie tabel 8.4) is oorspronkelijk ingesteld voor patiënten met een gesloten hoofdwond, maar het is ook een nuttig middel gebleken voor het doorboren van trauma's. 11 Hoewel verschillende studies hebben aangetoond dat de betrouwbaarheid van de interrater slecht is, is de GCS niettemin bijzonder nuttig voor het controleren van de evolutie van de toestand van de patiënt, vooral wanneer deze door dezelfde arts of verpleegkundige wordt herhaald. Het is de post-reanimatie GCS die als basis dient en die de beste prognostische waarde geeft. Een verwijde pupil is echter belangrijker dan de motorische zwakte. Een nauwe, maar niet precieze relatie tussen de GCS en AVPU systemen is aangetoond. AVPU is gemakkelijker in gebruik, vooral in omstandigheden van beperkt verplegend personeel (zie punt 7.8). - Matig: GCS: 9 -12, of bewustzijnsverlies van meer dan 5 minuten, of een focaal neurologisch tekort (reactief op stemgeluid). - Ernstig: GCS: 5,8 (reactief op pijn). - Kritisch: GCS: 3-4 (niet reagerend); het is de patiënt die een lichte of matig ernstige verwonding na reanimatie vertoont en die dan de grootste inspanning van de wonde van de wonde van de wonde van het hoofd aantast; de pathologie is meestal omkeerbaar en de uitkomst is vaak positief. Let op: een afname van het bewustzijnsniveau kan te wijten zijn aan andere factoren dan de hoofdwonden: ernstige shock, alcohol, drugs en geneesmiddelen. Bij het onderzoeken van inkomende wonden lijkt de binnenste tafel van de schedel altijd meer gebroken dan de buitentafel, terwijl het tegenovergestelde het geval is voor de exitwonden. Bij gebrek aan een exitwonde, kunnen de foto's van het hoofd de positie van de metalen raket (en) aangeven, waardoor het projectielkanaal en de daarmee samenhangende schade worden geschat. Bij het ontbreken van een exitwond kunnen ernstige verwondingen voorkomen: "slechte dingen kunnen gebeuren door middel van kleine gaten". Voor het merendeel van de gevallen van indringende trauma's, zelfs gewone X-ray radiografie is niet essentieel voor de beslissing of ze al dan niet moeten functioneren. 13 # Slechte ruimtebeheer Het doel is de secundaire hersenwonden te minimaliseren door middel van standaardprincipes van reanimatie. Ernstig gewonde patiënten (GCS-nr. > 8) hebben een intubatie of zelfs een operatieve luchtweg nodig; patiënten met een GCS van 8 - 13 kunnen ook een intubatie nodig hebben, om op individuele basis te kunnen worden beoordeeld; aanvullende zuurstof moet worden toegediend indien deze beschikbaar is. Zodra de luchtweg van het octrooi is verzekerd, moet de chirurg nagaan of de patiënt spontaan ademt of niet. Geassisteerde beademing door het "zaken" van de patiënt kan nodig zijn. De heersende omstandigheden bepalen hoe lang een dergelijke handmatige beademing kan worden onderhouden (zie deel F.3). In een situatie van triage van massale slachtoffers wordt een patiënt die behoefte heeft aan luchtverademing ingedeeld in categorie IV en wordt "expectant" behandeld (zie hoofdstuk 9). Voor een optimale perfusie van de hersenen is een gemiddelde arteriële druk van meer dan 70 mm Hg nodig, hetgeen een systolische druk van ten minste 90 mm Hg betekent. Dit kan problematisch zijn als andere verwondingen en bloedverlies de wonde en bloedverlies de wonde tot hypotensieve reanimatie aanzetten (zie paragraaf 8.6.4) De chirurg moet een "therapeutisch jonglerende handeling" uitvoeren om te proberen de perfusie van de hersenen te reanimeren en te handhaven, zonder een verhoogde bloeding elders aan te wakkeren. De blaas moet katheterisch worden gemaakt om de bloedstroom en de adequaatheid van de reanimatie te controleren, en om prikkelbaarheid te vermijden. Veel patiënten hebben kalmeringsmiddelen gekregen terwijl het probleem in feite ongemak van een volle blaas was. Er moet waar nodig een maagsonde worden geplaatst om de maag te legen en om te voorkomen dat er moet worden gekneusd. Er moet een oro-maagsonde worden ingebracht als er gezichtsbreuken of breuken aan de basis van de schedel zijn. De bloedingscontrole kan nasale verpakking of ballonnentamponade van de nasofarynx vereisen. Anti-tetanus profylaxe en antibiotica dienen te worden gegeven volgens het protocol. Bij verwondingen met projectiel is het zelden nodig om een beroep te doen op mannitol of andere diuretica; deze dienen nooit als routine te worden gegeven en het beste te worden toegediend om tijd te winnen in afwachting van een dringende operatie, en alleen onder goed toezicht, om de systolische bloeddruk > 90 mm Hg te handhaven (zie paragraaf 26.8.2). Steroïden zijn gecontra-indiceerd. 14 # Beslissing om te opereren Prioriteit voor de operatie wordt gegeven aan andere levensbedreigende wonden in de luchtwegen, inademing of in de bloedsomloop.Levensbedreigende neurologische wonden die onmiddellijke operaties vereisen, zijn er weinig - bijvoorbeeld een snel groeiende intracraniële hematoma met tentariale hernia -en die het vaakst worden gezien met stompe indrukken in plaats van doordringende trauma's. De patiënten met een post-reanimatie GCS > 8 moeten met een ondersteunende conservatieve behandeling worden behandeld, tenzij de aandoening gepaard gaat met een opereerbaar hematoma en de leerlingen reactief zijn. - De patiënten met een GCS van 5,8 zijn het voornaamste aandachtspunt van therapeutische controverse en frustratie. Sommige chirurgen stellen voor om 24 uur te wachten met behoud van een adequate luchtwegen en zuurstof: verbetering betekent operatieve interventie; verslechtering betekent alleen ondersteunende behandeling. - Het clinisch-pathologische type van de wond maakt een grotere of mindere mate van chirurgische agressie mogelijk: occipitale of bihemisferische trajecten hebben een zeer slechte prognose. Een open hoofdwond is vaak ontzagwekkend, maar zou veel minder ernstig kunnen zijn dan aanvankelijk gedacht. Na reanimatie GCS is met name belangrijk bij het stellen van prioriteiten bij het triage van massaslachtoffers. De meeste overlevende wonden zijn ingedeeld in categorie II: ze vereisen een operatie, maar kunnen wachten, mits een goede luchtweg wordt onderhouden. # Operatiekamer / Patiëntpositie en voorbereiding Het hoofd moet volledig worden geschoren en gedrapeerd op een manier die de verlenging van de schedel incisie en manipulatie van het hoofd door de chirurg of anesthesist mogelijk maakt. Voor de wonden van de pariëtale of temporale regio's moet de patiënt in de zijpositie geplaatst worden; voor de occipitale regio en de posterior fossa, liggend op het gezicht; patiënten kunnen in de rug geplaatst worden; het hoofd mag echter niet overbelast worden met kantelen of zijdelings draaien, zodat de bloedstroom in en uit de hersenen niet wordt belemmerd; het kan nodig zijn een pilletje onder de ipsilaterale schouder te plaatsen; het hoofd wordt verstevigd in een "dennute" hoofdsteun; plakband op de randen van de tafel is nuttig; de tafel moet zo worden gekanteld dat het hoofd boven het hart wordt geplaatst om veneuze drainage te bevorderen.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Een kortdurende milde hyperventilatie is het beste middel om verhoogde ICP's te bestrijden. Mannitol kan ook gebruikt worden, mits de systolische BP boven de 90 mm Hg wordt gehouden. Echter, zoals vermeld, is het doorboren van oorlogswonden in de hersenen open wonden en vooral in grote gevallen zijn deze maatregelen meestal niet noodzakelijk. Steroïden zijn niet noodzakelijk noch raadzaam. Anesthesie met intubatie kan gasinhalatie zijn of ketamine, afhankelijk van wat beschikbaar is en in het ziekenhuis gebruikelijk is. In tegenstelling tot oude rapporten die het tegendeel suggereren, is ketamine een veilig middel voor verdoving in het hoofdtrauma (zie rubriek 17.4.1) en kan zelfs gebruikt worden onder spontane beademing wanneer intubatie niet beschikbaar is, in welk geval een tracheosomy moet worden overwogen om een veilige luchtweg te garanderen en de ademhaling te controleren. In extremis kan de plaatselijke verdoving van de hoofdhuid, het pericranium en het hersenvlies worden gebruikt, geholpen door een kalmerend middel (thiopenton, diazepam, etc.) De hersenen zelf hebben geen pijnreceptoren. Een paar eenvoudige apparaten en instrumenten zijn van groot nut: een operatietafel met een hoofd dat handmatig kan worden gekanteld; een elektrisch, elektrisch, indien beschikbaar of op andere wijze een grote spuit (60 - 100 ml); een scheerapparaat is "leuk om te hebben". De chirurg moet zich concentreren op patiënten met een GCS van 9 -13. Bij het behandelen van open hoofdwonden is het botknabler het enige specifieke instrument dat essentieel is. Het hoofd van de patiënt is geschoren en wordt gewassen met zeep en water vóór het aanbrengen van povidonjood. Een eenvoudige set van essentiële hulpmiddelen voor de neurotraumatologie bestaat uit: De behandeling van ballistiek in wonden toont de grote verscheidenheid aan projectiele wonden in de hersenen aan, maar de fundamentele operatieve technieken zijn relatief beperkt en in principe voor iedereen hetzelfde: trepanatie, debridatie van de schedel, schedel en hersenen, en primaire sluiting. Er is veel gedaan over bewaarde bot- en metaalfragmenten. Beenfragmenten zijn belangrijker als oorzaak van infectie; veel erger is de besmetting van huid en haar. Sommige metalen fragmenten zouden migreren, waardoor meer schade is veroorzaakt, maar het optreden is buitengewoon zeldzaam. Herwerking bij het verwijderen van bewaarde projectielen of botfragmenten dient alleen plaats te vinden als er een bijkomende complicatie is: infectie, CSV lek, massa-effect, of bevestigd bewijs van loodtoxiciteit (zie paragraaf 14.3). Anders, zoals elders in het lichaam, moeten ze worden achtergelaten, tenzij ze gemakkelijk toegankelijk zijn. De "burr-hole" wonde is waarschijnlijk de meest voorkomende projectiele laesie van de hersenen die de chirurg tijdens een gewapend conflict tegenkomt. Het is ook het beste voorbeeld van de belangrijkste operatieve technieken die nodig zijn voor vrijwel alle projectiele wonden. Daarom gebruiken de volgende secties de ontleding van de "burr-hole" wond als een demonstratief voorbeeld. 15 Cushing H. Een studie van een reeks wonden met de hersenen en de omhullende structuren. Br J Surg 1918; 5: 558 - 684. "Dezelfde principes van de débridement die elders met succes voor wonden worden gebruikt, zijn in hun essentie aangepast aan wonden met de hersenen. "Harvey W. Cushing 15 26.9 Cranio-crebrale debridement: "burr-hole" wond De prognose voor veel van dergelijke wonden is goed. De patiënt blijft vaak helder en kan zelfs, afhankelijk van de precieze plaats van de hersenlae, in de spoedkamer terecht komen. De wonde is veel groter dan de diameter van het projectiel en de laesie in de schedel heeft het uiterlijk van een gestanst gat, vandaar de beschrijvende naam. Er is een "cone" van weefselvernietiging, bestaande uit pulp-hersenen en hematoom, haar en de huid van de schedel- en botfragmenten. De voortplanting van de hersenen buiten de schedel wordt vaak gezien: Hersenhersenhernia of fungus cerebri. De penetratie van het projectiel in de hersenen kan slechts 1 centimeter of veel dieper zijn en is altijd verder verwijderd dan alle botfragmenten. De afgeronde punt van een kogel neigt ernaar om de neuronen aan het einde van zijn baan te duwen en is daarom meer verwijderd binnen onbeschadigd weefsel. De operatieve techniek De operatieve procedure ontvouwt laag door anatomische laag: hoofdhaar, bot, dura, hersenweefsel. # Scalp incisie De inspectie van de beschadigde hersenen vereist een brede blootstelling en er worden twee verschillende incisies beschreven: de inferieure hoefschoen flap of "U"-incisie met de wond in het midden of de "S"-extension incisie die door de wond gaat. Beide hebben voordelen en nadelen. In de praktijk van ICRC-chirurgen wordt de incisie van de hoefschoen meestal de voorkeur gegeven voor grote wonden; en de "S"-incisie gekozen voor kleine wonden en trepanatie. De plaats van de incisie van de schedel kan worden geïnfiltreerd met een verdund adrenaline-oplossing om het bloeden te beheersen. De chirurg ziet nu een gapend gat in de schedel, gevuld met een volle massa: hematoma en weefsel puin. Soms volstaat eenvoudigweg het neerhalen van de huidflap om de spanning los te laten en het beschadigde weefsel als bloedige massa te "ploppen". Hemostase wordt verkregen door de galea aponeurotica - een harde, vezelachtige laag - met tangen en omgooien om de vaten te anguleren. De dura is zorgvuldig gescheiden van het bot met een durale lift, omdat het vaak gehecht is aan de botranden. Met behulp van een botknabbeltang (ongeur) wordt het defect in de schedel voorzichtig vergroot door het bijten van de beschadigde botranden stuk voor stuk totdat de huid rond de omtrek van de wond zichtbaar is. Elke bloeding van het diploma kan het best behandeld worden met een verbrijzelde spiervlek ondergedompeld in de verdunde adrenalineoplossing, en verdient de voorkeur boven botwas die, omdat het een vreemd lichaam is dat in een besmette wond is ingebracht, een infectie bevordert. Een grote spuit met een zachte Foley-katheter is een alternatief - de techniek die oorspronkelijk door Harvey Cushing werd gebruikt. De wondholte wordt vervolgens voorzichtig geïrrigeerd met een normale zoutoplossing. Aspiratie en irrigatie worden herhaald totdat de holte schoon is. Een rondringer wordt gebruikt om de botranden weg te knijpen om de gehele omtrek van het botlek bloot te stellen. Dode hersenen zijn als yoghurt; levende hersenen zijn net als gelei. Lose botfragmenten, die altijd te vinden zijn in de conus van weefselvernietiging, worden eruit gezogen of kunnen worden geplukt met een tang. Een zoektocht naar gemakkelijk toegankelijke fragmenten wordt uitgevoerd met zachte vingerbalpatie. Er mag geen extra inspanning worden gedaan om bot- of metaalfragmenten te vinden en te verwijderen; alleen die welke gemakkelijk toegankelijk zijn. Als gevolg van de plooien van de hersenschors, is het cauteriseren meestal gemakkelijk aan de top van de gyri, en zeer moeilijk in de basis van de sulci. Anders, gaas pandelingen gedrenkt in de verdunde adrenaline-oplossing of warme zoutoplossing worden geplaatst in de wondholte en daar gedurende enkele minuten gehouden onder zachte digitale druk. Bij verwijdering, de ooze is meestal gestopt; zo niet, de procedure wordt herhaald. Het bloeden van de zeer dunne en delicate pia mater kan worden gecontroleerd door onderbenige hechtingen, hoewel deze vaak doorgesneden. Het kan praktischer zijn om de pia mater samen met de dura te nemen om de hechtingen beter vast te houden. Een patch entting is meestal noodzakelijk en kan worden genomen uit het pericranium, de temporale of de occipitalis fascia, de galea aponeurotica of uit de fascia lata indien een zeer grote patch nodig is. De transplantaatvlek wordt bevestigd aan de omliggende dura met een continue hechting die gericht is op een waterdichte sluiting en met behulp van 3/0 synthetische absorbeerbare hechting of 4/0 non-absorbable. Bij het werken met beperkte middelen en minder dan optimale hygiëne mag geen intracraniale drainage worden achtergelaten. Cranio-hersenwonden zijn een van de uitzonderingen op de regel van de vertraagde primaire sluiting. Aan het einde van de operatie, de hoofdwond is verwijderd en gehecht. Het verlies van de stof als gevolg van de wond debridement kan het sluiten van de schedel incisie moeilijk maken. Een afgifte incisie aan de basis van de hoefschoen flap helpt om de huid te draaien voor sluiting. Verdere uitbreiding en ondermijning van de "S"-incisie om een roulering flap te creëren dient hetzelfde doel. De flap moet worden verhoogd onder de galea, die kan worden gescoord om de spanning op de hechtlijn te verminderen. Met uitzondering van kleine wonden, kan de schedel het best in twee lagen worden gesloten. De eerste pikt de dikke en harde galea aponeurotica op met absorbeerbaar materiaal als hemostatisch hechtmiddel en voorkomt dat de huid ontvet wordt. Sommige wonden sluiten de huid, sommige wonden sluiten de wonden in één laag, bij voorkeur met behulp van een matrashechting. Een subcutane drain kan 24 uur lang op zijn plaats blijven staan. Het klinische onderzoek van de wonde wijst niet altijd op de ernst van de verwondingen. De indicaties voor de operatie De volgende aandoeningen zijn van invloed op de kneuzingen van de onderliggende cortex, maar ook op de ernst van de verwondingen. De druk op de kneuzingen is een absolute indicatie: veel chirurgen geven er de voorkeur aan om al deze verwondingen te vertroebelen vanwege de hoge incidentie van botsplinters die in de hersenschors worden gedreven. Anderen geven er de voorkeur aan om alleen te observeren en te opereren als zich focale verschijnselen voordoen of als er gedurende enkele dagen geen verbetering optreedt. Het puntje van de tang wijst op de vervorming van het bot: geen penetratie in de hersenen. Het verwijderen ervan garandeert geen langdurige verlichting, maar is soms in staat om de evolutie naar de status van epileptica te voorkomen. Een enkele entry-exit, een gestansde breuk met een hersenscheur Deze open wonde van de hersenen vereist abridement. Een operatieve behandeling zonder een indicatie voor operatie, afgezien van een abridement van een hoofdwond, een conservatieve behandeling zoals voor een gesloten hoofdwond moet worden toegepast. Het herstel is vaak spontaan, zij het langzaam. Als er een trepanatie wordt uitgevoerd, moet het worden uitgevoerd naast de goot of demperale breuken; de botfragmenten worden verhoogd en de aders moeten worden gecontroleerd. Twee voorbeelden van tangentiële wonden: één entry exit. Andere doordringende wonden zijn relatief gebruikelijk; transfixing wonden komen zelden voor, omdat de patiënt meestal niet overleeft om naar het ziekenhuis te komen... Small Grade 1 fragment wonden Fragmenten met net genoeg kinetische energie om de klap van de schedel te doorboren en de hersenen in te gaan waardoor relatief weinig plaatselijke weefselschade kan ontstaan. Zij vormen een graad 1 wond volgens de rode kruiswond. Verschillende scenario's zijn mogelijk. De patiënt moet echter onder strikte controle blijven en elke indicatie van verhoogde intracraniële druk, focaliserende tekenen of CSV-lekkage moet op agressieve wijze worden behandeld, waarbij een burr-hole trepanation van de instapplaats(s) en een gelokaliseerde debridement van de gewonde hersenen moet worden verwijderd. Indien het fragment relatief groot is en oppervlakkig is gelegen, moet het door trepanation worden verwijderd (Figuur 14.3). Dit zijn zeer ernstige verwondingen en vaak fataal; de vorming van holtes is snel dodelijk.Het projectiel doorkruist ook vaak de laterale ventrikel. Hematoma, botfragmenten en oedeem worden op onregelmatige wijze aangetroffen in de gehele wondbaan. # Unilaterale hemisferische transfixatie De in- en uitgangswonden hebben slechts één hersenhelft (Figuur 26.1.5).Gegeven de slechte prognose gaan slechts enkele patiënten met wonden relatief hoog in de kluis en een acceptabele GCS- score over tot een operatie.De in- en uitgangswonden worden zoals gewoonlijk ontleed.Het lange smalle spoor wordt zacht geaspireerd en geïrrigeerd met behulp van een katheter of naso-gastrische slang. De drana en de schedel worden zonder drains gesloten. Af en toe kan het projectiel de gehele hemisfeer doorkruisen, maar niet voldoende kinetische energie hebben om de schedel te verlaten. Het projectiel kruist de hartlijn, waarbij zowel de hersenhelften als de hersenhelften betrokken zijn (Figuur 26.1.6); deze verwondingen komen zelden voor in het ziekenhuis, en de symptomen zijn meestal hoog in de kluis en hebben betrekking op de frontale kwabben en bijholtes. Behalve in het geval van bifrontale wonden, wordt er een vereenvoudigde en afgekorte versie van de vorige procedure uitgevoerd. De conservatieve ondersteunende behandeling is meestal de beste die deze "expectante" patiënten kan worden geboden. Het blijvende projectiel na het doorkruisen van de gehele hemisfeer. (Figuur 26.25) De tang geeft de in- en uitgangswonden hoog in de kluis aan. In bijlage 26.A worden enkele moeilijke presentaties van doordringende hoofdwonden gegeven. Sommigen vereisen de aanwezigheid van een neurochirurg voor een goede behandeling............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij een bepaald aantal personen zal de kogel alleen maar de schedel doorboren en in het bot van het schedelbeen blijven steken. Het moet nooit blind worden verwijderd. Er moet een klein gat naast de kogel worden gemaakt en worden gecompleteerd met botkniptang om het projectiel te bevrijden. Er moet aandacht worden besteed aan de punt van de kogel om te zien of de dura is doorgedrongen of niet. Elke gescheurde hersenen moeten voorzichtig worden geaspireerd en de dura moet worden gesloten. De anatomische plaats van penetratie moet de wond van de wonde van de sagittale veneuze sinus waarschuwen; dit specifieke geval wordt hieronder besproken. In sommige gevallen kan de algemene chirurg grote stukken van de schedel redden en ze later vervangen. Elke vuile randen van het bot moet worden opgeknapt. Het bot moet vervolgens worden gewassen in een zoutoplossing-antibiotische oplossing en in de koelkast van de bloedbank worden bewaard, worden opgehaald en vervangen zodra de patiënt volledig gestabiliseerd is. Een andere techniek is het begraven van het grote stuk schedel in het onderhuidse vet van de buikwand. In de meeste gevallen echter, dit been "opslaan" en het ophalen is niet mogelijk en de patiënt verplicht wordt een beschermende fiets of motorfietshelm of "harde hoed" te dragen. Het kan voorkomen dat de operatieve evacuatie van vollere hersenen, hematomen en botfragmenten een dergelijke verwondingen in het diepste deel van het lichaam aan het licht brengt, met als gevolg een zware bloeding.De aandoening is meestal buiten de competentie van de algemene chirurg, die kan kiezen voor een eenvoudige damage-control benadering en de holte in een poging om de bloeden te stoppen en opnieuw te werken 24 uur later als de patiënt nog in leven is. # Traumatische aneurysma of arterio-veneuze fistel Deze laesies zijn meestal het gevolg van een fragment; een kogel neigt ernaar om de bloedvlekken opzij te duwen of ze volledig te transceren met een snel dodelijke oorzaak. Ernstige primaire blessure in de hersenen kan ook leiden tot de vorming van een pseudoaneurysme. Bij overlevenden is het meestal de distale en meer oppervlakkige takken van de hersencirculatie die betrokken zijn. Diagnose is moeilijk zonder geavanceerde techniek. Wanneer een pseudo-aneurysma of een arterioveneuze (A-V) fistel wordt ontdekt tijdens het debrideren van de hersenen, zijn de schepen meestal te klein om te worden gerepareerd met de gebruikelijke vasculaire technieken en de juiste blootstelling vereist meestal de vaardigheid van een opgeleide neurochirurg.De algemene chirurg moet gewoon proberen de betrokken schepen te verwijden en de gevolgen te accepteren of de patiënt conservatief te behandelen. Hoe dan ook is de prognose slecht. # Bovenste sagittale sinusblessure De superieure sagittale sinus is driehoekig in de doorsnede en ligt tussen de twee lagen van de falx cerebri met elke hoek gebonden. De veneuze sinussen van de hersenen zijn niet compressibel, in tegenstelling tot andere grote aderen in het lichaam, en worden permanent opengehouden door vezelige florus mater. 16 R. J. Last. Anatomy: Regional and Applied 7th Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1984. De veneuze bijholtes van de schedelholte hebben geen kleppen en draineren uiteindelijk in de rechter oorschelp met slechts één klep in de inferieure bol in de interne halsslagader om de terugstroom van bloed tijdens auriculaire systole te stoppen. Zo wordt de veneuze druk in het rechter atrium weerspiegeld in de sagittale sinus wanneer de patiënt in de decubituspositie verkeert, en het hoofd boven het hartniveau verhoogt vermindert de druk in de sinus. Ernstige verwondingen aan de sagittale sinus is snel fataal als gevolg van exsancionatie en/of een ruimteberoerd massa-effect. 2. Een of twee gaatjes van de schedel worden geboord en de opening wordt vergroot met de bottang om de schedel of de botsplinter te onthullen. In andere gevallen wordt het lichaam ontdekt tijdens de hersensvermindering. Al deze "buitenlandse organen" moeten ter plaatse worden achtergelaten totdat voorbereidingen zijn getroffen voor de controle van de bloedingen die na verwijdering ervan zijn genomen. 3. Alvorens het voorwerp te verwijderen, moet het hoofd en het bovenlichaam van de patiënt worden verhoogd, waardoor de veneuze druk in de bijholte wordt verminderd. Het verwijderen van het object op dit punt kan echter een luchtembolie veroorzaken. Daarom moet de wond eerst worden gevuld met een normale zoutoplossing. 4. De chirurg verwijdert vervolgens de kogel, het fragment of de botsplinter en blokkeert snel het gat in de neussnede met een vinger, terwijl de anesthesist het hoofd van de patiënt verhoogt of verlaagt: er ontstaat een te lage en indrukwekkende bloeding; de wond wordt te hoog en de zoutoplossing wordt in de neussnede gestoken; het evenwichtspunt moet worden gevonden (meestal rond de 30 graden hoogte) waar geen bloeding en geen vertering van de zoutoplossing nodig is; de wond kan nu de vinger verwijderen; als het voorwerp vroegtijdig wordt losgekoppeld, is dezelfde digitale druk van de chirurg en manoeuvre van de anesthesist noodzakelijk. 5. De wanden van de sinus zijn te star voor directe hechting en de steken eenvoudig doorgesneden. De volgende technieken kunnen worden toegepast: 6. Welke methode ook wordt gebruikt, de patch is nu veilig in positie gebracht door middel van een continue fijne vasculaire hechting. De penetratiepunten van de gehele bloedende naald. De patch wordt daarom versterkt met een stuk verbrijzelde spier, waardoor weefselstollingsfactoren vrijkomen, en gedurende 5 - 10 minuten op zijn plaats worden gehouden terwijl de wond, de anesthesist en de verpleegkundigen het weer bespreken en diep ademhalen. 7. Eenvoudige sluiting van de hoofdsnede volgt. Als de traan in de sinus te groot is voor een patch transplantaat of een meningeale roulering flap, kan het mogelijk zijn om de onderzijde van de hoofdsneus aan de sinus te hechten. Als alternatief kan een dame-controlmethode worden toegepast (zie Bijlage 26.B). Anders is de enige oplossing het doorgeven van een dikke ligatuur rond de sinus, proximaal en distal voor de opening, en het afbinden. De wond moet dan de gevolgen accepteren, meestal minimaal in het eerste kwartaal tot een derde deel van de sinus, vaak met fatale rug. Een projectiel kan door de voorhoofdsholte gaan en vervolgens in de frontale kwab van de hersenen gaan, de baan kan er ook bij betrokken zijn. Het is eenvoudig om direct door de verbrijzelde neusholte een hersentroebeling uit te voeren, hoewel de voorkeur wordt gegeven aan een lap met hoefijzer in het midden van de supraorbitale slagader. Aan het einde van de hersenschim moet elke poging worden gedaan om de dura te sluiten, met behulp van wat transplantaat nodig is om een opgaande infectie te voorkomen. De sinus zelf wordt dan geschraapt met een curette om de mucosa te verwijderen en met een povidonjoodoplossing. De voorkant-nasal ostium is ingepakt met een klein stukje fascia. De huidwond wordt vervolgens ontleed en gesloten. Bij een groot verlies van zacht weefsel kan de sinus worden ingepakt met gaascompers die zijn geïmbideerd met povidonjood, totdat de flappen later kunnen worden gevormd (zie figuren 27.28. 1 -27.28.3). In 1901 werd voor het eerst de schadebeperking in hoofdtrauma beschreven. Moeilijke controle van de bloeden kan tijdelijk worden geregeld door tamponade-verpakking en de operatie enkele dagen later herzien (zie bijlage 26.B). Het kan met succes worden toegepast in afgelegen gebieden met de mogelijkheid van overdracht van patiënten na evacuatie van een hematoma of afgekorte debriding van open hersentrauma. Bij een patiënt met meerdere verwondingen kan de chirurg een zeer snelle burrgat moeten uitvoeren om ICP- en geboorteherniatie te verlichten alvorens naar een andere wondplaats te keren om de bloeding te stoppen. Het intracraniale hematoom hoeft niet volledig te worden geëvacueerd bij de eerste zitting, zolang het blijft uitlekken. Of het nu gaat om een comatose of een heldere, postoperatieve controle en verzorging door verpleegkundigen van patiënten met ernstige hoofdwonden, is een zware last en een grote drain op tijd, inspanning en personeel - net als de conservatieve behandeling van de comateuze patiënt. De vergoeding komt met het zien van het herstel van veel patiënten. Het belang van postoperatieve zorg wordt vaak onderschat. Bij patiënten met ernstige neurotrauma, is het de postoperatieve zorg die "heroïsch" is, niet de operatieve. - Nauwe observatie en controle. De Glasgow Coma Scale geeft een goede indicatie van de evolutie van de toestand van de patiënt. Wanneer de middelen voor intubatie en mechanische beademing ontbreken, is er plaats voor een meer liberaal gebruik van een tracheostomy. Een tracheostomy verwijdert 150 ml dode ruimte uit het getijdenvolume en helpt bij een betere zuurstofopname van de patiënt en het "afblazen" van CO 2. De tracheostomy kan worden verwijderd zodra de patiënt bewust genoeg is om spontane actieve expiratoire inspanning uit te voeren. Een patiënt zonder andere ademhalingspathologie die slechte zuurstof veroorzaakt, zoals bevestigd door polsoxidemeter, en met verminderd bewustzijn (GCS-nr. Voor de eerste dagen van de behandeling, na volledige hemodynamische stabilisatie, moeten de intraveneuze vloeistoffen beperkt worden tot Ringer's lactaat en voorzichtig behandeld worden om overhydratatie te voorkomen, waardoor hersenoedeem wordt versterkt. - Blaaskatheterisatie. De productie van de urine moet worden gecontroleerd om de vochthuishouding te verzekeren en te voorkomen dat een volledige blaas geïrriteerd wordt. Poly- of oligurie kan wijzen op verstoorde vasopressine-secretie, wat een teken is van een breuk in de basis van de schedel. - Oculair hygiene. De comatosepatiënt heeft een bijzonder risico op blootstelling aan keratitis en conjunctivitis. Er moet een H2-receptor- antagonist of protonpomp-remmer en een oraal anti-acidum worden gegeven om stress-ulcera te voorkomen. Postoperatieve zorg: meer "heroïsche" dan de operatie. - Voeding. Het voeden via een naso-gastrische slang, met volledige voorzorgsmaatregelen bij het inbrengen als er maxillo-faciale fracturen aanwezig zijn, begint op dag drie; een maag- of jejunostomie is noodzakelijk als de patiënt niet in staat is zich langdurig te voeden. Metabole eisen zijn hoog: (140 % van de ruststofwisseling bij de niet-geparaforceerde patiënt, met 15 % in de vorm van proteïnen vanaf dag 7). De voedingsbehoeften zoals beschreven in bijlage 15 A voor brandpatiënten zijn geschikt. Niet-medische maatregelen zoals onderdruk en fysiotherapie hebben voorrang; ernstige hoofdwonden leiden vaak tot een verlies van thermische controle: hypothermie moet ten koste van alles worden vermeden, en de komst van coagulopathie moet nauwlettend worden gevolgd. hyperthermie, door het verhogen van de cerebrale katabolisme, is even gevaarlijk, vooral bij kinderen. - huid- en mondverzorging. - Fysiotherapie. De longen worden helder gehouden en de bewegingen van de gewrichten worden in stand gehouden. Volgens de huidige kennis is een vroegtijdige profylaxe niet noodzakelijk om late aanvallen te voorkomen.Het optreden van epileptische aanvallen zeer vroeg in de herstelperiode veroorzaakt een radicale en snelle verslechtering van de toestand van de patiënt ten gevolge van secundaire hersenwonden.De onmiddellijke behandeling is diazepam i.v. ICRC-chirurgen hebben onlangs hun behandelingsprotocol aangepast om een week postoperatieve profylaxe van epilepsie op te nemen. 17 Verschillende geneesmiddelen zijn beschikbaar voor de preventie op korte termijn en de keuze is afhankelijk van de omstandigheden van het ziekenhuis. # - Phenytoin natrium intraveneus In zowel volwassenen als kinderen wordt een oplaaddosis van 10 - 20 mg/kg i.v. gegeven (bij een maximaal percentage van 50 mg/minuut om de cardio-vasculaire bijwerkingen zoals hypotensie en bradycardie te voorkomen). 17 Protocol aangenomen door de Tweede ICRC-master in Genève, december 2010. Als het bewustzijn achteruitgaat, moet de dosis i.v. na 24 uur voor volwassenen opnieuw worden onderzocht.De dosis i.v. na 24 uur voor volwassenen is 37 mg/kg eenmaal per dag. Voor kinderen tot 12 jaar wordt 2,5 -5 mg/kg tweemaal per dag toegediend: alleen verkrijgbaar in de vorm van een tablet of een suspensie, die gebruikt kan worden als een rectale supposatorium. Dit gebruikelijke middel kan gebruikt worden als er andere geneesmiddelen niet beschikbaar zijn: 10 mg/kg voor volwassenen tot een maximum van 1 g, gegeven met een snelheid van niet meer dan 100 mg/min. Na 24 uur is de onderhoudsdosis 100 -200 mg per dag. Voor kinderen tot 12 jaar dient een eerste dosis van 1 - 1,5 mg/kg tweemaal per dag verhoogd met 2 mg/kg tweemaal per dag, verhoogd met 2 mg/kg/dag, tot een onderhoudsdosis van 2,5 tot 4 mg/kg eenmaal per dag. Let op: alle anti-epileptica dienen geleidelijk te worden ingetrokken om te voorkomen dat een aanval plaatsvindt. Bij reanimatie, en bij gebrek aan verfijnde middelen voor patiëntenbewaking, mag geen enkele specifieke behandeling gericht zijn op het voorkomen van een toename van ICP. Alle behandelingsmodaliteiten voor ICP's (bijvoorbeeld het gebruik van osmotische diuretica) leiden tot ernstige complicaties en bij gebrek aan verfijnde middelen voor patiëntenbewaking, kunnen direct interfereren met reanimatie. De behandeling dient te beginnen met eenvoudige maatregelen: aanvullende zuurstof, verhoging van het hoofd, sedatie, snelle controle van koorts, en het vermijden van hypotensie en overhydratatie; glucose in water moet volledig worden uitgesloten. Bij gebrek aan mechanische beademing moet het vermogen om de patiënt te verlammen en te gaan met de handmatige beademing afhankelijk zijn van het personeel dat beschikbaar is in het ziekenhuis. Milde, gecontroleerde hyperventilatie is snel effectief, maar dient slechts gedurende zeer korte tijd te worden toegepast (een goede tijdelijke maatregel tijdens operaties om acute opzwellen van de hersenen te controleren). Het gebruik van mannitol voor de behandeling van ICP is geen eenvoudige procedure: het vereist een nauwgezette controle van de patiënt. Bij gebrek aan goede verzorging en observatie van de patiënt is het waarschijnlijk beter om het niet te beheren. Bovendien is mannitol nuttiger in het algemene oedeem van stomp trauma of blastale verwondingen in plaats van het gelokaliseerde oedeem van een projectielwond. Mannitol mag alleen worden gebruikt als de patiënt voldoende reanimeerd en hemodynamisch stabiel is. Een bolusinjectie van 0,5 -1 hm/kg Lichaamsgewicht wordt gegeven over 20 minuten. Een snelle injectie leidt tot een snelle en sterkere vermindering van het ICP, maar ook tot een reboundeffect bij stopzetting. Een langzamere injectie kan langer worden verminderd. De andere zijn meestal het gevolg van breuken, vooral door breuken aan de basis van de schedel; de patiënt komt dan met otorroe of rinorroe; in twijfelachtige gevallen wordt de zachte druk van beide halsaderen een halve minuut lang met het hoofd geflexeerd kan een verborgen lek aan het licht brengen; letsel door de voorhoofdsholte is bijzonder gevoelig voor CSV-rinorroe. Een meerderheid van de gevallen, 50 - 60 %, wordt besmet. Sommige ervaren oorlogschirurgen beweren echter dat het een infectie is, vooral op de plaats waar de schedel is verwijderd, waardoor het CSV-lek ontstaat, niet de andere kant, of de andere kant van het CSV-lek. Bij gebrek aan een duidelijke infectie is een conservatieve behandeling aangewezen, met name voor otorroe die vaak spontaan oplost, terwijl neusroos problematischer is en antibiotica nodig zijn om de gehele periode van lekken, verhoging van het hoofd en het vermijden van hoest of niezen te bestrijken. Toegankelijke lekken in de kluis die na 2-3 dagen geen afname vertonen of tekenen van infectie vertonen, moeten worden uitgevoerd met waterdichte sluiting van de dura. Een fascistisch transplantaat is meestal geïndiceerd. De basis van de schedel is niet toegankelijk en een CSC-lek daar moet geheel conservatief worden beheerd. Besmetting Er worden twee verschillende klinische presentaties gezien. De eerste is bij patiënten die de eerste wonden hebben overleefd, maar laat in het ziekenhuis zijn aangekomen; de tweede is een complicatie van ziekenhuisbehandeling. In landen met een laag inkomen met moeilijke transportmogelijkheden is het niet gebruikelijk dat patiënten met een verwaarloosde hersenschim een open, drainerend abces vormen; de open, gapende wond - meestal een borrelgat type - voorkomt een fatale toename van ICP. Het abces wordt afgesloten door gliatrisch weefsel (het equivalent van vezelig weefsel in het centrale zenuwstelsel) en de pus uitstroomt. De behandeling volgt dezelfde standaardprincipes voor alle verwaarloosde wonden en abces: drainage in de eerste plaats. Er is geen dringende noodzaak omdat de patiënt al enkele dagen overleeft. Na de juiste reanimatie - de patiënt is vaak gedehydrateerd - en de antibioticumlaag wordt de holte voorzichtig geïrrigeerd met een normale zoutoplossing en aanzuigd. Voorzichtig en beschermd, detecteert de vingerpalm alle bewaarde botfragmenten die zich in de wand van de holte bevinden. Deze moeten voorzichtig worden losgekoppeld. Als ze heel groot zijn, moeten ze misschien een tweede of derde irrigatiesessie afwachten, waarbij het idee bestaat dat ze geen verse weefselruimte openen door voortijdige verwijdering. Elke verlenging van de infectie zou onmiddellijk de cerebrospinale vocht veroorzaken. Of de patiënt nu conservatief of operatief behandeld is, infectie is altijd een potentieel dodelijke complicatie in open hoofdwonden, met een sterftecijfer van meer dan 50 %; historisch gezien was het de grootste killer na orgaanvernietiging. Besmettingscijfers van 10 - 15% zijn niet ongebruikelijk in de moderne praktijk en zelfs hoger als er vertraging optreedt in de behandeling. Scalp wondverwijdering verhoogt het risico op infectie, evenals CSV-lekkage. Besmetting met botfragmenten heeft een groter risico op infectie dan metalen fragmenten. De echte "culprits" zijn echter stukken van de schedel en haren en ingedreven vuil. Besmetting kan meerdere vormen aannemen: infectie met hoofdwonden, met het gevaar voor het veroorzaken van een CSV-lekkage en opgaande infectie; osteomyelitis van de schedel; meningitis; ventritis; en laat hersenabces. Bij postoperatieve patiënten met een belangrijk verlies van hersenvolume zijn progressieve neurologische symptomen zelden gebruikelijk: prikkelbaarheid en hoofdpijn, hoewel plotseling koorts kan optreden. Vaak is er echter een gebrek aan algemene symptomen zoals koorts, stijfheid van de hals of braken. Pulsaties van het hoofdklepje nemen meestal af, maar de uitbarstingen nemen toe. Antibiotica en herstel zonder uitstel -exploratie, drainage en herboren indien nodig - vormen de basis voor de behandeling. Het is meestal mogelijk om de huid en de dura te sluiten. Een drainage mag niet op zijn plaats blijven. De mogelijkheid van secundaire schimmel- of bacteriële infectie moet in gedachten worden gehouden. Zoals in de paragrafen 19.4.1 en 19.5 wordt beschreven, heeft het primaire blastaire letsel aan het centrale en autonome zenuwstelsel een aantal pathofysiologische mechanismen van letsel, waarvan sommige lijken op stomp trauma - zoals de biochemische schade op cellulair niveau en ernstige hersenoedeem - andere niet. De positieve drukgolf wordt door de schedel overgedragen en waarschijnlijk ook door de openingen van de schedel getunnelld: baan, neusholte en foramen magnum. De klinische presentaties omvatten een breed spectrum van ernst van onmiddellijke dood tot zeer lichte hersenschudding. De incidentie van lichte hersenschudding is waarschijnlijk zeer onderschat. Hoewel de meeste patiënten spontaan herstellen, met rust en ontspanning in een rustige omgeving, gaat een aantal door op lange termijn gevolgen, zoals depressie of persoonlijkheidsstoornissen. Veel aanverwante verwondingen komen voor bij explosieve explosies, ook in het gezicht en de wervelkolom. Er zijn belangrijke complicaties waaronder CSV-lekkage, hersenvasospasmen, arteriële pseudoaneurysme en A-V fistels. Gedissemineerde intravasculaire coagulopathie komt relatief vaak voor bij het doorboren van hoofdwonden in de radius van primaire blastaire effecten. # Post-trauma rehabilitatie Het uiteindelijke resultaat van patiënten met ernstige hersenwonden is belangrijker dan simpele sterftecijfers.Veel overlevende patiënten gaan door met volledige, onafhankelijke en productieve levens. Actieve en langdurige rehabilitatie is echter noodzakelijk en de middelen kunnen beperkt zijn.Veel patiënten lijden aan verschillende maten van na de hersenschudding, met psychologische, familiaire en sociale gevolgen. Gezien het slechte resultaat voor veel patiënten met ernstige hoofdwonden en de mogelijkheid van een breed spectrum van posttraumastoornissen, is de sterfte niet de enige factor waarmee rekening moet worden gehouden bij het beoordelen van de resultaten van de behandeling.Een veelgebruikt systeem is de Glasgow Outcome Scale (GOS) 19 De status van de patiënt wordt beoordeeld bij het lozen en opnieuw, na een bepaalde follow-upperiode van maanden of zelfs jaren, om de evolutie van zijn of haar conditie te bepalen. Veel patiënten met zelfs lichte hersenschudding, vooral na blastale verwondingen, ontwikkelen maanden of jaren later verschillende posttraumatische syndromen, met uiteenlopende mate van handicap en psychologische problemen. De sociale gevolgen van dit fenomeen worden onder vele legers en samenlevingen aangetoond. "Serieus letsel aan het zenuwsysteem" kan voorkomen "zonder dat het lichaam wond of kneuzing krijgt". Dr. George Burr, New York Medical Journal, 1865 Post-operatieve rehabilitatie is een "creatieve coöperatieve inspanning van het gezondheidsteam, de patiënt en de familie die gericht is op het optimaliseren van de geestelijke, sociale en beroepsvaardigheden". 18 # bijlage 26. A Trepanation De trepanation van de schedel is een van de oudste bekende operaties, die worden toegepast in het oude Mesopotamië en Faraonic Egypte. Hierin volgt een eenvoudige presentatie. Bij stompe verwondingen is de meest voorkomende intracraniële bloeduitstorting een acuut subdurale bloeduitstorting door een breuk van kleine aders die de ruimte tussen de cortex en de dura verbindt. Een acuut extradurale bloeduitstorting ontstaat meestal uit een breuk van de middelste hersenbloeding na een breuk van het temporale bot en geeft aanleiding tot het klassieke fenomeen dat wordt omschreven als het "lucide interval". Gesloten hoofdwonden moeten nauwkeurig en herhaaldelijk worden beoordeeld en de juiste voorzorgsmaatregelen worden genomen voor de cervicale wervelkolom. De diagnose van een intracraniële hematoom is een noodgeval, vooral als er tekenen van hersenherniatie aanwezig zijn. Als de wonde in het hoofd dicht is en er geen verfijnde diagnosetechnologie voorhanden is, kan de wonde op de gewone X-ray worden gelokaliseerd, zodat de wonde in het oog van de wond kan worden verwijderd. Indien mogelijk, kan de wonde in het bloed van de wond worden gelokaliseerd (zie hoofdstuk 24.4.2). Anders moet er een aantal blinde gaten worden gemaakt, te beginnen met tijdelijke, frontale en pariëtale gaten. Bij een derde van de patiënten zal er geen gevonden worden; in dit geval is een posterieure fossa of intracerebrale hematoma, of eenvoudig hersenoedeem de dader. In geval van een tangentiële wond kan het hematoma het meest de oorzaak zijn van de breuk en moet de trepanatie naast de breuk of de "goot" geplaatst worden. Bij sommige patiënten kan een directe benadering van de breuk mogelijk zijn. Grote projectielen, waaronder vallende kogels, die de schedel doorboren, maar oppervlakkig blijven in de hersenschors, worden ook gemakkelijk verwijderd door middel van trepanatie. De toegang tot het branderige gat tot een gedeprimeerde breuk; het gedeprimeerde fragment kan vervolgens door een laterale benadering worden verhoogd. # 26.A.b Operatieve techniek van de burr-hole trepanatie De voorbereiding van de patiënt en de anesthesie worden beschreven in paragraaf 26.9. De basistechniek van de burr-hole trepanatie is dezelfde voor gesloten hoofdwonden, tangelingen of kleine fragmentjes. 2. Een 4 -5 centimeter schedel incisie wordt gemaakt en tot op het bot genomen; de zachte weefsels worden ingetrokken door een zelfdragend oprolmechanisme, dat ook hemostase levert. Alternatief, en afhankelijk van de pathologie, kan een hoefijzer-flap worden gevormd. 3. De punt van de perforator of het punt van een trephine wordt geplaatst en, met behulp van een handboor, wordt de buitentafel langzaam doorgeduwd. De chirurg stuit op weerstand, die oplevert wanneer het diploma wordt bereikt. Een verdere weerstand wordt dan aangetroffen bij het bereiken van de binnentafel. Zorg ervoor dat het gat niet met kracht door de binnentafel wordt gestoken. Het gat is nu trechtervormig met een dunne laag van de binnentafel aan de onderkant. Een kleine sferische of cylindrische burr vervangt dan de perforator; zodra het gat circulair is, een grotere sferische burr wordt gebruikt. De snelheid van het draaien van de handoefening moet worden verminderd tot de binnentafel langzaam wordt doorbroken, waardoor een klein gat in de rug van de dura ontstaat, maar een rand van de binnenste tafel moet op zijn plaats blijven staan, totdat de opening dezelfde diameter heeft als de opening van de schedel. Het risico is groot als de as van de boor en de schedel niet altijd in dezelfde richting wordt gehouden, waardoor een precessiebeweging ontstaat die het bot defect op onregelmatige wijze vergroot. Er wordt een durale lift geplaatst om de dura van het bot te scheiden, en dan wordt het puntje van een beenknibbelende tang geïntroduceerd om de opening zorgvuldig te vergroten. De algemene chirurg kan de schedels van ter plaatse beschikbare slachtende dieren, geiten, schapen of varkens, met toestemming van de bevoegde autoriteiten en ethische comités, indien aanwezig, en rekening houdend met de culturele normen, verwijden. De wonde of gaten die zijn bereikt, moet de wonde behandelen: een extradurale, subdurale of subcorticale hematoma, of een gescheurde dura en hersenschors. Eenmaal door de binnenste tafel komt er onmiddellijk een extradurale hematoom, een katheter wordt onmiddellijk ingebracht en de bloedstolsel wordt aangevreten; de opening wordt vervolgens uitgebreid als dat nodig is. Het hematoma is zeer gelokaliseerd en kan helemaal worden gemist als het gat van de granaat met een diameter van 1,2 centimeter is afgedaan; het is meestal te vinden onder een breuk. - Als de bulgerende en diepe paarse bulg is, moet het door een "X"-incisie worden ingesneden en de subdurale stolsel worden geëvaceerd alvorens de opening te vergroten. Als de dura bolt, maar normaal roze-wit van kleur is, moet hij worden geopend en moet het hersenoppervlak voorzichtig worden onderzocht met de durale lift om zeker te stellen dat de zwelling te wijten is aan hersenoedeem en niet aan een subdurale hematoom in de buurt. - Bolgende, verstopte en paarse hersenen wijzen op een subcorticaal of intracerebrale hematoom. Zodra de dura is ingesneden, evacueert een subcorticale stolsel vaak spontaan door de cortex; anders moet men de aspiratie door een fijne naald proberen. De grootste en meest voorkomende fout is het proberen van een wonde door een te kleine incisie. Als er extra toegang nodig is, moet de huidvernauwing worden vergroot tot een hoefijzer en een been flap in de vorm van een been. Een durale lift wordt voorzichtig van het ene gat naar het andere geleid, gevolgd door een Gigli-handleiding. Vervolgens wordt een Gigli-zaag in een hoek tussen twee holen en het bot gesneden, waarbij de bevil naar buiten gericht is. Het bot flapje wordt gemaakt door meerdere gaten op dezelfde manier met elkaar te verbinden, terwijl het met de laatste snee zorgvuldig wordt vastgehouden; aan het einde van de procedure wordt het botsgat weer op zijn plaats gezet. Als de hersenen te opgehaagd zijn, wordt het flapje in normale zoutoplossing in de bloedbankkast bewaard en in een latere zitting vervangen. Onlangs is er een techniek voor het tijdelijk "bevoorraden" van het botsplint in het onderhuidse vet van de buik. De meeste extradurale hematomen komen voort uit een tak van de middelste hersenvliesslagader, de slagader moet worden blootgesteld en gestold, de subdurale hematomen komen doorgaans voort uit aders die van de cortex naar de sagittale sinus, meestal in het frontale gebied, overbruggen.Verdere hemostase is hetzelfde als bij een open letsel. # Duraalsluiting De dura moet worden afgesloten bij het afsluiten van de procedure. De drainage mag niet onder de dura worden gebruikt, maar er mag een drain worden geplaatst na evacuatie van een extradurale hematoma, dat 24 uur later moet worden verwijderd. De praktijk van de beheersing van de schade in het hoofdtrauma volgt dezelfde principes als de schadebestrijdingsoperatie elders, een functie van physiologie: preventie van hypothermie, coagulopathie en acidose (zie hoofdstuk 18). Sinds de 19de eeuw worden er eenvoudige technieken toegepast, zoals vele gevallen van moeilijke bloeden, afhankelijk van directe druk en tamponade. Dit is vooral nuttig voor veneuze bloeden en vooral voor de superieure sagittale sinussen. In veel gevallen is het moeilijk om te bepalen of de bloeding arteriële of veneraal van oorsprong is en vaak zowel kan zijn als verhuld wordt door beschadigd hersenweefsel of verhuld door de torrentuur van bloed. Het principe van de techniek is eenvoudig. De druk en de toepassing van een hemostatisch materiaal (bijvoorbeeld GelfoamTM, SurgicelTM) bevorderen de stolling in de gewonde vaten en het omringende bloed. Als het bloeden is gestopt, wordt de verpakking zorgvuldig verwijderd. Als het bloeden opnieuw optreedt, wordt de verpakking opnieuw aangebracht. Dit kan meerdere malen herhaald worden. De basisprincipes De wonde ziet er altijd gruwelijker uit dan het is. De luchtwegcontrole is van het grootste belang. De vroegtijdige intubatie of tracheotomie is vaak noodzakelijk. Het mechanisme van de verwondingen: doorboren of stompen; de laatste vereist de juiste verzorging van de cervicale wervelkolom. Zodra de luchtwegen zijn verzekerd, kan een gefaseerde procedure worden overwogen. Het vertragen van de ontleding is aanvaardbaar. Uncompliceerde wonden kunnen in de eerste plaats worden gesloten na een juiste debridatie. De juiste verzorging van de zachte weefsels gaat vooraf aan de fixatie van botten of tanden. De patiënt moet in staat zijn om te ademen, te spreken, te kauwen en daarna te slikken. Het gezicht is dan ook een buitengewoon verschillend anatomisch gebied - karakteristiek voor ieders presentatie aan anderen en de misvorming is een fundamentele kwestie: nog belangrijker dan de esthetische zorgen zijn de essentiële functies van het ademen, zien, kauwen, slikken en praten. De maxillo-faciale regio bestaat uit zeer heterogene benige en zachte weefselstructuren. De botten verschillen in dichtheid en dikheid, en bevatten luchtsinussen die door een specifieke bacteriële flora worden gekoloniseerd, evenals de mondholte. De goed gevasculariseerde zachte weefsels zijn zeer resistent tegen infectie, maar besmetting door de sinussen en/of speeksel is een constante bron van besmetting. De wonden in het gezicht kunnen zeer ingewikkeld en levensbedreigend zijn vanwege het risico op obstructie van de luchtwegen, die kan worden vertraagd, en ernstige bloeden vanuit moeilijk bereikbare gebieden. Dit zijn echte noodsituaties en een uitdaging voor zowel anesthesist als chirurg. Dit hoofdstuk concentreert zich op projectiel oorlogswonden, hoewel stomp trauma ook optreedt tijdens gewapend conflict. Hoewel de gevoelige structuren van het gezicht klein zijn, kunnen zij bij de eerste inspectie te lijden hebben onder omvangrijke plaatselijke ballistische schade die een groot deel van hun volume treft. Bovendien wordt het maxillo-faciale gebied niet beperkt door benige structuren, waardoor spectaculaire cumulaties van oedeem en hematoom mogelijk worden. De verwonding ziet er doorgaans veel ernstiger uit dan het eigenlijke geval is. Het moet echter worden opgemerkt dat grote, scherpgerande fragmenten kunnen leiden tot gruwelijke mutilerende laesies van het gezicht die survivalle zijn. De uitdrukking gueules cassées (gebroken gezichten) werd bedacht in de Eerste Wereldoorlog om deze verschrikkelijk verminkte gezichten te beschrijven. De ballistische effecten van een kogel die door het dunne, papierachtige been van de maxillaire sinussen gaat, zijn weergegeven in figuur 27.2.1 en contrast tot het bullete-effect op het dik en dicht bot van het sygoom zoals weergegeven in figuur 27.2.2. Bij een stabiele FMJ-kogel zijn de effecten van de vorming van de holtes minimaal omdat de lengte van de baan in het gezicht onvoldoende lang is. Bij een fragment of een gedestabiliseerde kogel ontstaat een tijdelijke holte. Een laag-kinetische energiekogel kan worden gedestabiliseerd door bot te raken en gemakkelijk in het gespierde lichaam van de tong te vallen. Een breuk van de onderkaak door een kogel resulteert meestal in meerdere botfragmenten: elk fragment krijgt wat kinetische energie, maar hun cumulatieve kinetische energie is noodzakelijkerwijs minder dan de totale energie die door het projectiel wordt overgedragen tijdens de passage. Door-en-doorloop traject van een FMJ-kogel die door het dunne bot van de maxillaire sinussen loopt. Merk op dat er geen destabilisatie van de kogel plaatsvindt. Zo heeft elk botfragment een relatief kleine hoeveelheid kinetische energie, die niet voldoende is om als secundaire raket te dienen. Meer in het bijzonder kan een botfragment, een tand, een tandvulling of een kunstgebit na een explosieve explosie voldoende kinetische energie hebben om de huid van de hals door te dringen. Blastwonden kunnen ook leiden tot open breuken van de luchthoudende bijholtes, met name de bovenarmen en de voorhoofden. # Epidemiologie Historische epidemiologische studies die de verschillende hoofd-, gezichts- en halswonden onderscheiden zijn zeldzaam, en meer recentelijk is geprobeerd dit te corrigeren (tabel C. 1 en C.2). De klinische belangrijke punten om op te merken uit verschillende militaire studies zijn de verhoogde incidentie van gezichtswonden bij soldaten die een wapenschild dragen en het grote aantal patiënten met relatief oppervlakkige wonden die geen ziekenhuisopname behoeven. Bovendien is er een hoge incidentie van wonden bij patiënten in het ziekenhuis met gezichtswonden. In een onderzoek uit Irak -Iran-oorlog werden 300 patiënten met geïsoleerde maxillo-faciale verwondingen opgenomen in een ziekenhuis in Basra: 80 % van de wonden was te wijten aan fragmenten en 20 % aan kogelwonden. Een interessante opmerking komt uit een Britse studie in Afghanistan van 566 slachtoffers met 375 overlevenden. De dood als gevolg van explosies of fragmenten was 25 %, terwijl die door schotwonden 53 % bedroeg. Een derde van de overlevenden had een minimale of geen operatie nodig en een derde vereiste slechts één enkele procedure: ontsporing en primaire afsluiting. De civiele statistieken uit Irak vertonen een heel ander patroon van wonden. De projectiele maxillo-faciale verwondingen bij 100 patiënten behandeld in een groot gespecialiseerd ziekenhuis in Bagdad waren het gevolg van een combinatie van geweld: conventionele oorlogen, burgerlijke onrust, individuele daden van terrorisme, banditie en persoonlijk geweld (zie bijlage 6.C). Dit wordt eerst bevestigd door het mechanisme van letsel (49 wonden waren het gevolg van geweerkogels; 29 tot fragmenten; 15 tot geweren; 6 tot geweren; en 1 tot geweerschoten) en een tweede door de demografische situatie (79 waren mannen en 21 vrouwen). Universiteitsziekenhuis, een aantal belangrijke klinische punten zijn duidelijk van groot belang voor de algemene chirurg. De behandeling betrof eenvoudige maatregelen in een groot aantal gevallen: debridement en primaire sluiting (36 %), de maxillo-mandibular fixation (27%) of de verpakking van de sinus (14%). Aan de Iraanse kant werden 1135 patiënten behandeld met maxillo-faciale wonden in een groot ziekenhuis in Teheran: 52 % van de patiënten had aanhoudende wonden, waarbij een andere tactische situatie werd vastgesteld. 2 Een groot aantal patiënten leed aan de effecten van vertraagde evacuatie: infectie, ontleding, bloedverlies en ondervoeding. Meer dan de helft van de patiënten werd behandeld met een simpele ontleding en primaire sluiting; 9 % van de vereiste verpakking met jodo-lintengaas met de wonden die in de toekomst nog open zijn voor reconstructieve procedures. - 75 % van de mandibular en 25 % van de maxillaire fracturen werden behandeld met reductie en maxillo-mandibular fixatie. - Er waren een groot aantal bijkomende verwondingen.Het moet in gedachten worden gehouden dat studies van civiele verwijzingscentra zeer selectief zijn en niet het volledige beeld geven.Veel patiënten worden vaak in andere instellingen behandeld door algemeen chirurgen en alleen de meer gecompliceerde gevallen, met name van de maxilla, worden overgedragen aan specialisten...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het is duidelijk dat de voorkeur uitgaat naar het veiligstellen en behouden van een open luchtweg.Maxillo-faciale verwondingen worden vaak geassocieerd met intracraniële wonden en/of verwondingen aan de hals, die beide de luchtwegen kunnen aantasten. Ademproblemen kunnen zich voordoen bij aanzuigende vreemde organen of braaksel. Hemorragische shock komt niet vaak voor bij geïsoleerde maxillo-faciale verwondingen, behalve bij snijwonden van de oppervlakkige temporale slagader. Profusebloedingen uit de zachte weefsels (voorste bloeduitstorting) of diepe fracturen van de maxilla (voorste bloeduitstorting) kunnen echter samengestelde bloedverlies door andere verwondingen veroorzaken. Men dient rekening te houden met de vertraagde vorming van het oedeem, waardoor de luchtwegen kunnen worden geblokkeerd. - De sluiting van de tanden moet worden geëvalueerd om de toekomstige mogelijkheden van de immobilisatie van het bot vast te stellen. - Er moet onmiddellijk actie worden ondernomen ter voorkoming van secundaire verwondingen van het hoornvlies (zie punt 29.13) Vaak zijn er spectaculaire verwondingen aan het gezicht. A. Contreras / ICRC - Sensory and motor disables kan het gevolg zijn van verwondingen van het gezichtszenuw. De wonden op de borst en de hals moeten worden gefotografeerd om de aanwezigheid te bepalen van losse of gebroken tanden, kunstgebitten of botfragmenten die eventueel zijn aangezuigd; de chirurg moet zich bewust zijn van de mogelijke valkuilen van kunstgebitten en kunstgebitten van kunsthars, die soms moeilijk te achterhalen zijn op de foto's. - Röntgenfoto's van het maxillo-faciale skelet kunnen moeilijk leesbaar zijn voor de niet-expert. 1. De meest bewuste patiënten willen niet op hun rug blijven liggen. Zij nemen spontaan een zitpositie in met het hoofd naar voren en moeten dit kunnen doen. 2. De bewuste patiënt die in een liggende of laterale positie ligt, kan veel bloed doorslikken, waardoor elke aanhoudende bloeduitstorting wordt verhuld en later wordt uitgeblust. 3. De onbewuste patiënt moet worden verzorgd in de laterale veiligheidspositie met het hoofd naar beneden gekanteld om te voorkomen dat bloed en speeksel in de longen worden geaspireerd. Als de patiënt wordt geïntubeerd, bloedt uit de neus en mond. 4. De tanden, de tanden, het bloed en het speeksel moeten zorgvuldig worden verwijderd. Braken met aspiratie voor de maaginhoud is een voortdurend gevaar en kan niet alleen worden veroorzaakt door het doorslikken van het bloed, maar kan ook het gevolg zijn van hersenwonden of alcoholvergiftiging.Het personeel in de eerste hulpdienst moet een duidelijk protocol hebben om ieder plotseling en onverwacht over te geven: de patiënt in de zijpositie brengen terwijl hij de luchtweg met een hoge zuigstroom zuigt, en dan het hoofd naar beneden draaien 30 centimeter is een eenvoudige en effectieve methode. 5. De positie van de tong moet worden gecontroleerd, vooral met kaakbreuken. Alle patiënten met maxillo-faciale verwondingen worden uitgedaagd om te intuberen en het kan onmogelijk blijken bij ernstige wonden of overvloedige bloeden. Nasotracheale intubatie, nuttig voor geïsoleerde kaakwonden, is gecontra-indiceerd voor botbreuken in het midden van de schedel. 7. Bijna alle grote breuken van de onderkaak met significant botverlies vereisen tracheotomie. Een cricothyroidomycine van de naald kan in extremis worden uitgevoerd tijdens de voorbereiding op een operatieve cricothyromycine (zie punt 8. 3.4). Dit is altijd een tijdelijke maatregel en moet zo snel mogelijk worden omgezet in een tracheomycine. Blokvorming van de luchtwegen kan onmiddellijk of vertraagd zijn vanwege de vorming van oedeem. Het merendeel van de projectielwonden in het maxillo-faciale gebied zijn eenvoudige en geïsoleerde snijwonden die in de eerste plaats gemakkelijk worden schoongemaakt en afgesloten: een van de uitzonderingen op de regel van de vertraagde primaire sluiting.Veel anderen vereisen ook eenvoudige maxillo-mandibular fixatie. De aanbevolen procedure is het behandelen van zowel zachte als botwonden bij het begin van de behandeling. Er is echter een groot verschil tussen het behandelen van een geïsoleerde maxillofaciale wond en het behandelen van dezelfde wond als het in verband wordt gebracht met andere levensbedreigende verwondingen; of in geval van triage van massale slachtoffers waarbij het een categorie II-wond vormt die kan wachten op operatie zodra de luchtwegen en de bloeden onder controle zijn (zie hoofdstuk 9). Vele maxillo-faciale verwondingen kunnen een vertraging doorstaan vóór definitieve behandeling. Bij deze patiënten kan een aanpak van de schadebeperking worden gevolgd: indien nodig kan de tracheostomy, directe hemostase en tijdelijke immobilisatie worden uitgevoerd met behulp van een eenvoudig compressive slingverband. In minder ongunstige omstandigheden kan ook een conservatieve zachtheid worden toegestaan, gevolgd door een hechting van de slijmvliezen. Een vertraging tot definitieve ingreep veel langer dan de gebruikelijke 24 - 48 uur die aanvaardbaar is voor de beheersing van de buikschade, het laten verdwijnen van de zwelling van het bloed en het plannen voor eventuele reconstructieve procedures. Deze conservatieve benadering kan ook het beste zijn voor blastale verwondingen, omdat late weefselischemie als gevolg van het afschuiven van de bloedvlekken vaak voorkomt; het toenemende gebied van de necrose slechts geleidelijk zichtbaar worden. Een gefaseerde behandeling is vooral nuttig voor verwaarloosde wonden bij patiënten die te laat in het ziekenhuis aankomen en al besmet zijn. Waarschijnlijk zijn de eerste 24 - 48 uur vanaf het moment van de verwonding het meest geschikt voor de behandeling en de primaire afsluiting. Na deze periode moeten alle wonden waarschijnlijk worden ingepakt met gaas gedrenkt met povidon jodium en dagelijks geïrrigeerd met normale zoutoplossing vanwege voortdurende besmetting met speeksel. Vertraagde sluiting maakt het mogelijk het oedeem te verminderen. In zeer complexe verwondingen met significant weefselverlies die meer verfijnde middelen nodig hebben voor de herstel van zachte weefsels, is de vertraagde reparatie in stappen de voorkeur. Ook hier is het dagelijkse zout spoelen van de wond en mond het allerbelangrijkste. De patiënt kwam enkele dagen na het lijden van een schotwond. Een gefaseerde aanpak heeft geleid tot een redelijk bevredigende uitkomst. Bij het gebruik van maxillo-faciale verwondingen is een veilige luchtweg nodig. Nasotraceale intubatie of tracheotomy is onmisbaar voor het gebruik van maxillo-ambular fixatie. In alle gevallen moet de farynx worden ingepakt om bloed en speeksel op te nemen. Ernstige verwondingen vereisen altijd een tracheotomy voor postoperatieve verzorging. Een maagtube wordt doorgegeven om de maag van het doorgeslikte bloed te legen, en oculair zalf in de bindvlies. De kop van de patiënt wordt gedrapeerd op een manier die de chirurg de noodzakelijke mobiliteit en de anaesthete juiste toegang tot de luchtwegen mogelijk maakt. 3. De tamponade moet binnen 48 uur verwijderd worden. 4. De centrale bloeding in het midden van het gezicht (maxilla, neus en ethmoidcellen) kan veranderen in een ernstige bloeding. De anterior en posterior oronasal en faryngeale verpakking is de enige manier om een dergelijke bloeduitstorting te behandelen als de wonde zelf niet is blootgesteld. De basisprincipes van de maxillo-faciale chirurgische behandeling 1. De tracheosotomie is verplicht als er gevaar voor een compromis van de luchtwegen bestaat. 2. De hemostase is de volgende prioriteit. 3. Conservatieve debridatie van weke delen en botten. 4. De herhaalde irrigatie van de wonden zelf. 5. Restauratie van de zachte weefsels en sluiting van het slijmvlies voor de reconstructie van de benige elementen. 6. Occlusie van de tanden en immobilisatie van de kaken. 7. Afsluiting van de huidwond. 8. De definitieve reconstructieve ingreep door middel van gespecialiseerde technieken, indien nodig. Alle verpakkingen moeten binnen 48 - 72 uur verwijderd of vervangen worden. 5. Het risico van een of beide externe halsslagaders is een laatste redmiddel; dit is meestal niet nodig als het voor- en achterkant van de verpakking mogelijk is en op de juiste wijze gedaan kan worden.Het risico van bilaterale ligatie is is een ischemische necrose van de punt van de neus of de bodem van de mond. Het moet worden opgemerkt dat het midden van de huid bilateraal wordt geleverd van zowel de uitwendige als de interne halsslagaders. Daarom kan de ligatie van de externe slagaders op zijn eentje onvoldoende zijn om te stoppen met bloeden en dient vergezeld te gaan van een verpakking voor zover mogelijk................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Alle vreemde organen en losse tanden worden verwijderd, maar elk bot dat aan periosteum of spier vast zit, moet ter plekke worden achtergelaten. Zodra het corticale bot is verwijderd, kunnen vrije beenderfragmenten, schoongewassen, worden gebruikt alsof het een bottransplantaat was. Zoveel mogelijk periosteum moet worden bewaard. De wond en alle breuken worden gekopieerd en herhaaldelijk geïrrigeerd tijdens de behandeling. Het slijmvlies van de inferieure mondholte wordt vervolgens waterdicht gesloten voordat de breuken worden verminderd en immobiliseerd, indien mogelijk in twee lagen door continue hechting, maar zonder spanning, om te voorkomen dat de breuken en de weefsels van de bodem van de mond en de hals met speeksel blijven verontreinigen, en om de vorming van een speekselfistel tegen te gaan. Afsluiting moet worden geprobeerd, hoe vervormd het ook lijkt te zijn, de zachte weefsels vallen gewoonlijk op adequate wijze op hun plaats zodra de breuk is geïmmobiliseerd en de huid is gesloten. Elk kale deel van de onderkaak dient te worden beschermd door een stekker van iodoform-vaselinegaas. 5 Osteosteomyelitis van de kaak is de meest voorkomende en verwoestende complicatie. Er is geen directe sluiting nodig van het dichtzittende slijmvlies dat het harde gehemelte bedekt, en in ieder geval is dit onmogelijk. Een klein gaatje in het bot kan worden gesloten door een slijmvlies op te heffen; elk kale gedeelte zal spontaan her-epithelialiseren. Aan de andere kant moet het zachte gehemelte zo veel mogelijk worden gerepareerd. Verdere reconstructieve handelingen kunnen het best aan de specialist worden overgelaten en kunnen later worden uitgevoerd. DeBridement van de goed-vasculariseerde zachte en benige weefsels van het gezicht moet conservatief zijn. Afsluiting van het inferieure mondslijm is verplicht, voordat de breuk wordt geblokkeerd. Het behandelen van maxillo-faciale breuken kan in veel opzichten worden beschouwd als "faciale orthopedieën". 6 Dezelfde algemene principes zijn van toepassing, met name de aandacht die moet worden besteed aan de daarmee gepaard gaande schade aan het zachte weefsel bij ernstig besmette wonden. De aanwezigheid van speeksel betekent dat elke breuk in het getande deel van de onderkaak, zelfs als de breukplaats niet open is voor de huid, moet worden benaderd als een open breuk. Er zijn een aantal methoden beschikbaar om de kaakbreuken te immobiliseren, maar als de algemene toestand van de patiënt arm is of als er een grote mate van bloeding en oedeem optreedt, kan tijdelijke immobilisatie worden uitgevoerd en kan de definitieve fixatie tot een week worden uitgesteld. De eenvoudigste en snelste methode om te immobiliseren is het gebruik van een elastische bandage lung onder de kaak en omwikkeld over de vertex van de schedel. Dit is uitstekend voor tijdelijke immobilisatie, niet-uitgesproken breuken, of voor kaakbreuken die anders niet kunnen worden geïmmobiliseerd (zie............................................................................................................................................................................................................................ Dit is de eenvoudigste methode van MMM en verdient de voorkeur in eenvoudige breuken, mits er voldoende tegengestelde tanden in beide kaken aanwezig zijn voor een nauwkeurige occlusie en wanneer er geen verfijnde methodes beschikbaar zijn. De procedure houdt in dat de twee kaken worden bevestigd met flexibele, niet-corrosieve zachte draad, die voorgespannen is. De bedrading van de Maxillo-mandibular vereist een zachte staaldraad die sterk genoeg is om de botfragmenten stabiel te houden, maar dun genoeg om door de smalle interdentalale ruimtes te gaan zonder onnodige ongemakken of irritatie van de gom te veroorzaken. Sommige specialisten gebruiken de maat Ø 0,40 mm; anderen geven de voorkeur aan een iets dunnere draad. De ICRC intermaxillaire bedradingsset biedt Ø 0,40 mm en Ø 0,25 mm. Voor de niet-gespecialiseerden is het gemakkelijker om de breuk te immobiliseren voordat de huid wordt gesloten. De manipulatie van de tang en de drains in de binnenkant van de mondholte met de zachte weefsels en de huid kan zeer problematisch zijn. De aanwezigheid van een tandarts-collega vergemakkelijkt de procedure. Er zijn vele varianten van de maxillo-mandibular bedrading beschreven; er worden hier drie voorstellen gedaan en moeten worden aangepast aan de specifieke patiënt, afhankelijk van de mate van botverlies en het aantal tanden dat overblijft. Ogen van roestvrij staaldraad worden gevormd op het laboratoriumaspect van het tandvlees en verankerd aan aangrenzende tanden van de boven- en onderkaken; stropdasdraad of rubberbandlusjes worden vervolgens doorgegeven om te splinteren. Twee of meerdere oogjes worden op elke kaak geplaatst volgens de breukplaats, de mate van botcomminatie, en het aantal resterende tanden: een nuttige techniek als er tandverlies is geweest. Het andere vrije eind wordt doorgegeven aan de andere tand en naar voren gebracht. De vrije einden worden verdraaid om de aangrenzende tanden te boeien. Het oogje wordt gevormd door het draaien van de lus rond een gebit of het uiteinde van een hemostaat. Alle wendingen voor oogjes moeten in dezelfde richting zijn met de klok mee. Als er voldoende tanden aanwezig zijn, wordt er een stabielere fixatie gegeven door meerdere Ivy-ligaturen. Deze techniek is uitstekend als er geen boogstangen beschikbaar zijn en als er sprake is van een groot eenzijdig verlies van mandibulair materiaal. Intermediate stropdasdraad van een dunnere gauge (Ø 0,25 mm) of rubberbanden die de boven- en onderarme oogleden verbinden, waardoor de intermaxillaire fixatie wordt bereikt. # Ernstligatuur Deze snelgevormde ligatuur is geschikt als tijdelijke maatregel om verplaatsing te voorkomen en pijn te verlichten totdat meer definitieve immobilisatie kan worden bereikt. Ernstligatuur: er is geen interdentale lus. Een grote lus sluit twee aangrenzende tanden op de labaalzijde en de twee vrije uiteinden worden tussen de tanden van het langwerpig tot het labaal gedeelte gebracht en vervolgens samengedraaid. Een meer verfijnde versie van MMM wordt geleverd door commercieel beschikbare boogstaven gemaakt van kneedbaar metaal, verkrijgbaar in voorgesneden lengtes (Erich, Dautrey, Schuchardt, etc.): een veel geprefereerde techniek als de componenten beschikbaar zijn. Een boogbalk wordt op de bovenkaak en een op de onderkant geplaatst en ze worden vervolgens stevig bevestigd met RVS draad aan elk overgebleven tand; tussendraad of elastieken dan aansluiten bij de twee staven. Deze techniek is vooral nuttig bij patiënten met ontbrekende tanden, en vooral bij een tandcollega aanwezig. De boogbalk is gemakkelijk met de hand te vormen om de buitenkant van de boven- en onderbenige tanden aan te passen. Men dient ervoor te zorgen dat elke stang met de op het tandvlees gerichte haken wordt geplaatst. De haken nemen de plaats in van de interdentale loops. Beide stangen moeten zich volledig rond de gebitsbalk uitstrekken en op een manier worden geplaatst die irritatie aan de tandzijde voorkomt. De stang wordt aan elke tand gebonden met roestvrij staaldraad (Ø 0,40 mm) langs de hals van de tand, van labiaal tot aan de tongzijde en vervolgens terug naar de andere kant van de tand. Het ene uiteinde van de draad zit boven de maat en het andere onderste. Door de twee uiteinden van de draad samen te draaien, zit de stang vast rond de hals van de tand. Om het gedraaide uiteinde te vergemakkelijken, is het raadzaam om alle draden in de klok mee te draaien. Mini-externe fixatoren zijn een zeer effectieve methode voor het immobiliseren van breuken van de onderkaak met omvangrijke schade aan het zachte weefsel en botdefect. Het is de enige methode voor het bevestigen van de kaak en functie. Een draadsnijder of schaar moet altijd aan de bedbank van de patiënt worden gehouden als er intermaxillaire fixatie is gebruikt - en de patiënt moet worden geïnformeerd over het gebruik ervan. Na de sluiting van de slijmvliezen, wordt de breuk verminderd en tijdelijk geïmmobiliseerd met de maxillo-mandibular bedrading, van het type gebruikt voor de Ernst-ligatuur, om de juiste sluiting te garanderen. De spieren en huid worden gesloten en vervolgens de pinnen geplaatst. Dit is de enige immobilisatiemethode waarbij de zachte weefsels van het gezicht eerst worden gesloten, om te voorkomen dat ze in de verkeerde positie worden bevestigd. kan niet eten vanwege een grote belemmering voor de sluiting van de boven- en onderkaak, die het gevolg is van het ontbreken van tijdelijke maxillo-mandibular fixatie. Een combinatie kan gemaakt worden van een boogbalk en meerdere gebitsogen. Een tracheostomy is verplicht als er gevaar bestaat voor een compromis in de luchtwegen, vooral als het te wijten is aan een oedeem of een comateuze patiënt. Als er een noodgeval optreedt, zoals het braken en het snel openen van de mond, kan de tussendraad of de elastiek gemakkelijk worden doorgesneden met een draadsnijder of een schaar, die altijd aan het bed van de patiënt moet worden gehouden. Zowel de patiënt als het begeleidende verplegend personeel moeten bij het gebruik ervan worden ingelicht. Als de patiënt niet in staat is te voldoen, bijvoorbeeld als hij na een hoofdwond in de war is, moet ofwel een tracheostomy worden uitgevoerd, ofwel de ogen of de tracheostomy worden aangebracht en een paar dagen voor het aanbrengen van de intermaxillaire bindingen worden losgelaten. Het repareren van botbreuken kan op een later tijdstip overwogen worden, maar het reconstrueren van botbreuken is een uitdaging, waarbij vaak specialistische technieken nodig zijn. Niet-unie van de onderkaak ten gevolge van een botdefect is ongebruikelijk als het periosteum is bewaard gebleven, zoals blijkt uit de patiënt in figuur 27. Postoperatieve X-ray toont volledig verlies van de horizontale rami en symphysis menti. Wanneer transplantaten noodzakelijk zijn, is een transplantaat uit de iliac crest als een gecombineerde cortico-cancellous blok een goede vorm, bulk, en rigiditeit. Maxillo-mandibilaire fixatie gedurende zes weken verplicht om bewegingen tussen het transplantaat en de mandibulaire fragmenten te voorkomen. Er is echter een grote verscheidenheid aan breuken in het midden van het gezicht, met projectielwonden die vaak niet zo complex zijn als ze lijken of zich voordoen met een stomp trauma. Patentie van de luchtwegen en controle van de bloedingen zijn, zoals altijd, de belangrijkste problemen bij noodgevallen. Er zijn veel nuttige tamponadetechnieken beschreven voor de beheersing van de bloeden. In een verbrijzelde neusholte is een eenvoudige verpakking het beste, verwijderd of vervangen na 48 uur. Er zijn weinig projectiele breuken van de maxilla die na het ontbinden of fixeren na het ontleden, in tegenstelling tot die veroorzaakt door stomp trauma, nodig zijn. X-ray op follow-upbezoek: osteogenese uit het resterende periosteum heeft het ontbrekende bot volledig vervangen. Door-en-door-door-kogelwonden leiden tot relatief weinig zachte weefsel- of botschade. In- en uitstapwonden moeten conservatief ontleed en gesloten worden, waardoor het eenvoudige gat in het bot blijft zitten. Het bloed accumuleert echter vaak in de neusholte en raakt besmet als het niet goed wordt afgevoerd. Het afdrogen van de neusholte kan het best bereikt worden via een intra-orale benadering in de bovenste bucco-labiale sulcus, zoals gedaan wordt voor het draineren van chronische sinusitis, waarbij gebruik wordt gemaakt van de Caldwell-Luc-benadering. 7 7 Let op: de werking van Caldwell-Luc voor sinusitis omvat het verwijderen van alle sinusholtes, met inbegrip van de ethmoidcellen. Caldwell-Luc benadering. Een incisie van 2,5 cm in de mondslijmvlies van de bucco-labiale sulcus wordt gecentreerd boven de wortel van de canine tand. De muco-periosteum wordt verhoogd. Het antrum van de sinus wordt vervolgens ingevoerd met een gouge beitel en de opening vergroot met een bot knabbelende tang. Een antrostomy door de neus wordt uitgevoerd om spoeling van de sinus met het verlaten van de vloeistof door de Caldwell-Luc opening in de mond mogelijk te maken. Andere verwondingen die een wijd open wond of verbrijzelde sinus achterlaten, moeten na debriding worden ingepakt, meestal een noodzakelijke maatregel om de bloeden onder controle te houden. Iodoformvaseline-gaasjes moeten elke 24 - 48 uur worden vervangen en de sinus moet met een normale zoutoplossing worden uitgespoeld, omdat er nog steeds besmetting is van de afscheidingen van welke slijmvliezen dan ook. De sluiting van de zachte weefsels wordt pas uitgevoerd als de wond schoon is, de mate van reconstructie afhankelijk van de mate van weefselverlies. Als gevolg van anatomische beperkingen is sluiting onmogelijk en moet de open wond van de omloopbaan worden gepakt met iodoform-vaselinegaas, dat eerst dagelijks wordt vervangen en vervolgens om de andere dag. Reconstructieve operaties moeten op een later tijdstip worden uitgevoerd; indien niet mogelijk of beschikbaar, kan de wond spontaan worden gegranuleerd en epitheliseren, of met behulp van lokale draaiflapjes of huidtransplantaten; breuken met de baanvloer kunnen leiden tot hernia van de baaninhoud in de sinus. Dit voorval vereist een open reductie en een transplantaat om de oogbol te ondersteunen en een goed zicht te behouden: een gecompliceerde en gespecialiseerde techniek waarbij geen specialisten beschikbaar zijn, een semi-gesloten reductie kan worden bereikt door de maxillaire sinus in te gaan met behulp van de intra-orale Caldwell-Luc-benadering. Als alternatief kan de sinus met iodoform-vaseline gaasje worden gevuld om een steiger te vormen, er moet op worden gelet dat de breuk in beide gevallen niet overbelast raakt. De verschillende bestanddelen van de benige baan kunnen individueel of als geheel worden beschadigd en dienen op de gebruikelijke wijze te worden ontleed. Bij significante verwondingen gaat het meestal om een desorganisatie van de oogbol die leidt tot een enucleatie (zie paragraaf 29.11.2). Bij ernstige wonden moet elke verlenging van het letsel in de schedel en de hersenen worden overwogen. Bij ernstige wonden is vaak sprake van een boven- en voorhoofdsholte; bij voorkeur moet elke verlenging van het schedelbeen worden behandeld (zie punt 26.13.2). Bij compressie van de oogbol kan blindheid worden veroorzaakt en moet het gezicht na de operatie worden herhaald. Bij gebruik van een gaasvormige steiger kan het tot twee tot drie weken in situ worden gelaten, maar het moet goed worden gesmeerd met een vaseline en moet vaak verdoving worden voorgeschreven. Esthetische overwegingen zijn belangrijk in het gezicht: de tanden moeten worden afgesloten en eventuele breuken moeten worden geïmmobiliseerd alvorens de huid te sluiten. Dit maakt een nauwkeurigere benadering van de zachte weefsels mogelijk. Onmiddellijke primaire sluiting van de huid, zonder onnodige spanning, moet worden geprobeerd. Zelfs bij schijnbaar massale verwondingen, eenvoudige heropname is mogelijk, in lagen indien mogelijk. Conservatieve ondermijning van de huidranden vergemakkelijkt sluiting. Een kleine gedevasculariseerde huidflap met een diminutieve pedikel kan worden verwijderd op de lijn van de scheiding, ontvetting, en vervangen in plaats van een vrije, volle huidtransplantaat. Het slijmvlies wordt indien mogelijk gehecht, maar de andere zachte weefsels worden opengelaten en elk kale kaakbeen is bedekt met een steel van iodoform-vaselinegaas. In tegenstelling tot de projectiele wonden in andere delen van het lichaam, zijn huidwonden dagelijks nodig wanneer de slijmvliezen open zijn en er continue besmetting door speeksel plaatsvindt. De wond wordt dagelijks geïrrigeerd met normale zoutoplossing totdat ze schoon en granulerend is en klaar is voor vertraagde primaire sluiting of secundaire hechting. Als het slijmvlies is gesloten, dan is de gebruikelijke routine van het vermijden van een wijziging van het dressing tot de vertraagde sluiting gevolgd wordt. Bij vertraagde of secundaire sluiting, als huidverlies groot is, is er een verscheidenheid van lokale procedures beschikbaar: Z-plastiek of V-Y-plastiek; lokale draaivlappen, die het best overeenkomen met kleur- en primaire sluiting van de huid, is aanvaardbaar bij niet-gecompliceerde maxillo-faciale verwondingen: een uitzondering op de regel van vertraagde primaire sluiting. Vaak is het het beste om deze operaties op een geënsceneerde manier uit te voeren. Soms is een verfijnde reconstructieve ingreep noodzakelijk. # Specifieke plaatsen De huidvermilionverbinding van de lippen moet nauwkeurig worden ingesteld. De slijmvliezen, de spier en de huid worden vervolgens in afzonderlijke lagen gesloten. De wonden van de wangen moeten ook in lagen worden gesloten. De tongwonden kunnen veel bloeden en kunnen een stretcher van de tong nodig hebben. Diepe wonden moeten worden gerepareerd met synthetische absorbeerbare hechtingen. Partiële tongvlekken kunnen worden gebruikt om een defect in de slijmvliezen van de mondvloer te bedekken. Het parotiskanaal moet open worden gelaten vanwege een groot risico op parotitis, indien gebonden. Er kan een poging worden gedaan om het te repareren over een dunne wond, altijd een moeilijke procedure, of om het speeksel in de mondholte te rerouteren door middel van een Penrose drain gestikt aan de slijmvliezen. Gelijktijdige sluiting van de wang in lagen - muscle en huid - is belangrijk om de ontwikkeling van een orocutan speeksel fistel te voorkomen. De submandibular klier moet worden verwijderd indien gewond. Elke reparatie van de gezichtszenuw is een vertraagde procedure na zes weken en vereist specialistische zorg, waaronder een zenuwstimulator en een werkende microscopen. Bij ernstige verwondingen, met name bij grote wonden in het zachte weefsel en bij uitgebreide oede of breuken van de onderkaak met verlies van de stof, moet de patiënt gedurende een aanzienlijke periode een tracheostomie ondergaan, ongeacht de methode van immobilisatie, totdat de bovenste luchtweg voldoende vrij is. De sluiting van de tanden moet regelmatig worden gecontroleerd. Bij het gebruik van kauwgum en de beweging door middel van een externe fixatie, moet de mondverzorging met behulp van een tandenborstel, een zoutoplossing en een antiseptische mondwas (chlorhexidine 0,2 % of eenvoudige natriumbicarbonaat) meerdere malen per dag worden ingesteld, is van het grootste belang om besmetting te voorkomen en te zorgen voor het comfort van de patiënt, of het nu gaat om een intermaxillaire of een externe fixator. Mondelinge hygiëne is essentieel. Er zijn verschillende middelen beschikbaar en de keuze hangt af van de vraag of de patiënt zich bewust is of niet, en van het stadium van de post-wonde met een daaruit voortvloeiende vermindering van het oedeem en het hematoma. De aangewezen methode moet worden gekozen voor elke individuele patiënt; de comateuze patiënt moet ofwel via een naso-gastrische slang worden gevoed, als de basis van de schedel niet gebroken is, of door middel van een maagsonde of jejunostomie in geval van een langdurige periode van bewustzijn. De procedure wordt beschreven in paragraaf 26.14 en het dieet op basis van bijlage 15.A voor verbrande patiënten. Bewuste patiënten met ernstig oedeem kunnen worden gevoed met een naso-gastrische slang totdat de oplossing een oraal vloeibaar dieet toestaat. Na 5 dagen kunnen hechtingen in het gezicht en de hals worden verwijderd. De breuk kan na 2 weken worden gemobiliseerd, door de stropdasdraad te vervangen door een elastiek, en de volledige verwijdering binnen 6 weken. # Complicaties Complicaties kunnen vroeg of laat zijn en hebben betrekking op de zachte weefsels of het bot. # Soft weefsels De meest voorkomende en belangrijkste eerste complicatie is een speeksel fistel die infectie veroorzaakt, die secundaire bloedingen kan veroorzaken.De mucosale reparatie moet dan worden herzien en de huidwond moet worden geopend. Dit wordt gevolgd door overvloedige irrigatie van de zachte weefsels van de vloer van de mond en de hals, verwijdering van vreemde organen, en een nauwkeurige inspectie van de resterende botfragmenten die kunnen worden vastgezet. De laatste fistelvorming vindt gewoonlijk plaats als gevolg van een diepgewortelde infectie. Dit kan te wijten zijn aan een sequestrum, geïnfecteerde wortel van een tand, weefselnecrose, of een vreemd lichaam. De fistelctomie, zoals in de orthopedie, omvat de excisie van de sinus en de ontleding van het fistelkanaal tot aan de bron, en de verwijdering ervan. Een fistulogram is nuttig (zie paragraaf 22.9.5). De osteomyelitis van de onderkaak Mandibular osteomyelitis is de meest verschrikkelijke complicatie om te behandelen en komt relatief vaak voor, meestal in combinatie met een speeksel fistel. De principes van de behandeling zijn dezelfde als voor posttraumatische osteomyelitis van elk bot: verwijdering van sequestiva; brede, open drainage; preventie van verdere besmetting; het gebruik van antibiotica door middel van gezond verstand; handhaving van de algemene en voedingsstatus van de patiënt. Na het openen van de wonde en het verwijderen van de fragmenten van de necrotische botten, moet men proberen de mondslijmvlies te sluiten, maar vaak is het moeilijk vanwege lokaal oedeem. Kopieuze irrigatie van de plaats en het openlaten van de wond zijn essentieel. Zoals met een speeksel fistel wordt de wond dagelijks of tweemaal per dag gekleed, met zoutbevloeiing totdat de slijmvliezen kunnen worden afgesloten. De wond zelf vereist een vertraagde primaire of secundaire sluiting zodra deze eenmaal schoon is en gegranuleerd. Beperking van de mondopening Een frequente complicatie is het niet openen van de mond. Ernstige gevallen kunnen te wijten zijn aan zachte weefselcontracturen die excisie en reconstructieve operaties vereisen, of aan problemen met de onderkaak die noodzakelijk zijn voor speciale operaties. De beste manier van beheer in dergelijke gevallen is afhankelijk van de beschikbaarheid van de gespecialiseerde zorg aan de ene hand, en van de technische bekwaamheid van de chirurg aan de andere kant. Trismus is een omkeerbare beperking van de mondopening door een gebrek aan spierverslapping (temperale en/of pterygo-masseter). Het is het gevolg van directe trauma, chronische inflammatie en/of infectie, of eenvoudigweg van een lange periode van maxillo-mandibular immobilisatie. 8 Intensieve kaakopening oefeningen met behulp van houten tongbladen en kauwgum zijn over het algemeen voldoende om een terugkeer naar een normale mondopening mogelijk te maken. # Ankylose en coronoïde proceshyperplasie Deze beperking van mondopening is het gevolg van een progressieve fibrotische verandering en, later, beny transformatie van de benen van de temporalisspier. Een patiënt met coronoïde hyperplasie of vezelankylose is in staat om de mond te openen slechts ongeveer 10 tot 15 mm, gemeten tussen de bovenste en onderste tanden, en om de kaak later te verplaatsen. Deze osseeuze brug is meestal het gevolg van breuken die gepaard gingen met de botbreuken en die gedurende een te lange periode werden geïmmobiliseerd. De patiënt is niet meer in staat om de mond te openen zelfs 10 tot 15 mm. Excisie van de botbreuken geeft slechte resultaten, vanwege de hoge incidentie van terugval met een grotere ankylose. Om de ontwikkeling ervan te voorkomen, bestaat de beste behandeling van condylar fracturen in de vroege zelfmobilisatie met vooruitstrevende protrusie van de onderkaak. # Fundamentele principes De meest voorkomende wonden na explosieve explosies zijn een functionele tijdelijke zintuiglijke doofheid en een gebroken oordrum, waardoor het moeilijk is om met patiënten te communiceren. In principe mag geen enkele irrigatie en geen druppels in het oor - de fluïde propageert verontreinigingen en besmettingen en kan het toezicht op de lekkage van de liquor beïnvloeden.Wonden van het externe oor moeten voorzichtig en conservatief worden ontleed, met minimale verwijdering van huid en kraakbeen. De huid moet worden gesloten of tenminste worden benaderd om het kraakbeen te bedekken. De huid is in drie delen verdeeld: het uitwendige, het midden en het binnenoor, alle blootgesteld aan letsel door de verschillende oorlogswapenen. Er zijn vier functies verbonden aan het oor: gehoor, evenwicht, cosmetische uitstraling en gezichtsuitdrukking via de gezichtszenuw. De instelling, afstand van de explosie en oriëntatie van het hoofd spelen allemaal een belangrijke rol bij het bepalen van de frequentie van het letsel. De incidentie na een explosie in de open lucht kan oplopen tot 30 % en in een afgesloten ruimte tot 50 %. Hoe dichter de persoon bij de explosie is, hoe groter de blastdruk die wordt veroorzaakt. De grootste schade treedt op wanneer het auditieve vlees rechtlijnig staat tegenover de blastgolf. Bij hogere druk en zeer hoge decibelniveaus kan er een neurapraxia van de receptororganen of de dislocatie van het middenoorossillen optreden. Het kraakbeen van het oor kan zich ook voordoen. Het slachtoffer van een explosieve explosie heeft vaak meerdere verwondingen, vele levensbedreigende, en het auditieve apparaat heeft dan ook een lage prioriteit. De trauma aan de pinna en de externe gehoorgang zijn meestal te wijten aan projectielen en moeten worden behandeld zoals andere verwondingen van zachte weefsels; tenzij ze correct worden behandeld, kan ze leiden tot een aanzienlijke misvorming. Een hematoom van de pinna wordt behandeld met aspiratie of geëvacueerd onder strikte aseptische omstandigheden en het oor wordt beschermd met een stevige steriele dressing. Het verband wordt minstens elke 48 uur verwijderd en de wond wordt gecontroleerd op herhaling van het hematoma. Ruptuur van de tympanum is het meest voorkomende letsel bij mensen blootgesteld aan een explosie. Bombardementen explosies zullen vele patiënten doven, waardoor het moeilijk is om met hen te communiceren. Bij eenvoudige wonden, worden de beschadigde weefsels van de auricle zorgvuldig en conservatief verwijderd, met minimale verwijdering van huid en kraakbeen. Als de aurgel ten dele wordt geschroeid, moet een zorgvuldige verwijdering van de dode weefsels en een herijking zo snel mogelijk plaatsvinden. In gevallen waarin een deel van de aurgel ontbreekt, moet de voor- en achterlaag van de huid op het blootgestelde kraakbeen worden afgewenteld. De kraakbeenwonden die het kraakbeen blootleggen dragen het risico op chondritis, wat kan leiden tot volledige necrose en het verlies van de auryl. Elk kraakbeen moet later in een post-auriculare zakje van de huid worden begraven voor reconstructie. De wonden van de externe gehoorgang moeten nauwkeurig worden gerepareerd. Het is van belang om de vleesus daarna open te houden, anders zal er een stenose optreden. Het kan ook het gevolg zijn van directe penetratie door een projectiel dat de basis van de schedel raakt of een breuk van de schedelbasis veroorzaakt door de tympanische ring. Blastwond veroorzaakt een spectrum van beledigingen van hyperemie en intra-tympaanbloedingen, tot een of meerdere perforaties, of zelfs volledig verlies van het trommelvlies. Perforaties kunnen glad, uitgeblust of gescheurd zijn. Hoewel er geen directe correlatie is tussen tympanische perforatie en de ernst van het letsel aan het binnenoor van het oor, als het tympanum gescheurd is door blast, kunnen fragmenten van keratiniserend squamous epitheel in het middenoor en mastolid luchtcellen worden geduwd. Sommige levensvatbare epitheliale cellen kunnen implanteerd worden en groeien om een destructief cholestieve cholesteatoom te creëren. Specialist follow-up is nodig voor een periode van twee jaar - indien beschikbaar. Een geperforeerd of intact tympanum geeft geen indicatie van het risico op primaire blastaire verwondingen van de longen. De behandeling van een gescheurde tympanum Gedemperd gehoor of volkomen doofheid, tinnitus, otalgie, en bloeden uit het oor zijn de voor de hand liggende tekenen. Kleine perforaties, minder dan 1/3 van het trommelvlies (ongeveer 80% van de gevallen), meestal spontaan genezen binnen enkele weken. Ernstige verwondingen, infectie en Eustachian tube disfunctioneren beïnvloeden spontane heling en vereisen de diensten van een gespecialiseerde CT-chirurg. De basis van de behandeling is conservatief. In het algemeen mag er niets in de externe auditieve vleeshut worden ingebracht: geen irrigatie, geen oordruppels, zelfs geen antibiotica. In alle gevallen moet het oor bedekt zijn met een steriele dressing en moet de patiënt met het beschadigde oor naar beneden verzorgd worden om het bloed, de afscheidingen en de verontreinigingen door de simpele ernst te kunnen afdekken. Als beide oren aangetast zijn, moet de patiënt regelmatig een andere kant hebben. Het oor moet droog gehouden worden tijdens het baden met een katoenen woltampon. Zolang het gescheurde tympanisch membraan niet geheeld is, moet elke voorzorgsmaatregel genomen worden om een opgaande naso-faryngeale infectie te voorkomen. De patiënt moet gewaarschuwd worden de neus en de neus decongestinenten niet te blazen. Als het ontspannen gebeurt, moet het middel krachtig behandeld worden met systematische antibiotica. Het kan gaan om een volledig gehoorverlies, ernstige vertigo, hoge tinnitus, of gezichtszenuwverlamming, veel slachtoffers van een explosie lijden aan een tijdelijke verschuiving van hun gehoor en oorsuizen, het verlies van het gehoor verdwijnt meestal in een paar uur wanneer de patiënt in een rustige omgeving wordt geplaatst. Bij sommige patiënten kan het aanhouden en zelfs permanent worden, het vaakst in hoge tonen. Sorry, dit gaat gepaard met vertigo en de weinige gevallen die na de explosie worden gemeld zijn hoogstwaarschijnlijk het gevolg van een post-concussie toestand in plaats van schade aan het vestibulair labyrint. De meest dramatische duizeligheid treedt op na volledige vernietiging van het vestibulair apparaat. Het klinische beeld is dat van het braken, dat gepaard gaat met ernstige duizeligheid, zelfs wanneer de patiënt nog steeds, die toeneemt met de geringste beweging van het hoofd. Examinatie zal horizontale nystagmus vertonen. Antiharmica die het labyrint verdooft, zoals cyclizine of meclizine, zijn een aanzienlijke hulp en de duizeligheid neigt geleidelijk te verdwijnen. De gezichtszenuw ligt in een smalle benenkanaal en loopt een tortueuze koers door het tijdelijke bot. Onmiddellijke schade aan de gezichtszenuw in combinatie met een schedelbreuk kan het gevolg zijn van het scheuren van de zenuw of de impact van botten op de zenuwen. Het herstel van de zenuwfunctie vereist operatie, uitgevoerd door een gespecialiseerde chirurg. # De klinische kenmerken van primaire blessures in het oor - gehoorverlies en tinnitus komen vaak voor, maar verdwijnen meestal spontaan. - Otalgie is gewoonlijk tijdelijk, maar kan enkele weken duren. - Vertigo komt voor, maar komt zelden voor. - Het bloeden uit de externe auditieve vleesus is het gevolg van perforatie van het tympanum. - De status van het tympanum geeft geen indicatie van de aanwezigheid of afwezigheid van longwonden. De meest voorkomende wonden van het oog tijdens gewapende conflicten worden veroorzaakt door projectielen; er ontstaan ook primaire explosies en stompe trauma's; chemische en laser-wapenen veroorzaken verschillende pathologieën. Hoewel deze wapensystemen bij internationale verdragen verboden zijn, zijn ze nog steeds beschikbaar.12 Gelukkig zijn er scènes zoals weergegeven in figuur 2.6 met lange lijnen van geblindeerde soldaten niet teruggekeerd in hedendaags gewapend conflict, met uitzondering van zeldzame gevallen. Dit hoofdstuk behandelt alleen wonden veroorzaakt door conventionele wapens. Het verlies van zicht heeft verstrekkende gevolgen voor de patiënt, het gezin en de samenleving als geheel. Het doorboren van oogwonden in de ogen is altijd een van de grootste technische en emotionele uitdagingen voor de algemene chirurg die met beperkte middelen werkt. De verwijzing naar een oogarts is altijd de voorkeur, maar helaas zelden mogelijk en de chirurg moet de beschikbare middelen gebruiken. De meeste verwondingen zijn klein of zijn tegenwoordig een complete desorganisatie van de oogbol. De algemene chirurg kan gemakkelijk omgaan met de vele kleine verwondingen, maar voor de meeste anderen is het beperkt tot eenvoudige en verkorte procedures of excisie van de ontwrichte wereldbol. De meeste oogwonden in de hedendaagse oorlog zijn open wereldbol en zijn te wijten aan kleine fragmenten en puin van explosies, in het bijzonder granaten, of kleine steentjes. Bij voldoende kinetische energie gaat het projectiel in een transfixerende wond door het oog, vaak met een kogel, waarbij ook de oculair adnexae of de inhoud van de baan - extra-oculare spieren en motorische zenuwen, of de oogzenuw - en de penetratie in de schedel kan worden voortgezet. De oogzenuw kan worden beïnvloed door een directe klap of door de nabijheid van een passerende projectiel die een intense vasoconstrictie veroorzaakt - waarbij elk daaruit voortvloeiende verlies van functie tijdelijk of blijvend kan zijn. Bovendien kan de impuls van een projectiel-inslag de benen breken of een loslating van het netvlies veroorzaken. Andere stoffen die het oog doorboren, kunnen slechts een plaats van binnenkomst voorstellen, zoals soms met een mes of een bajonetsteek. Aan de andere kant is het oog relatief goed beschermd tegen primaire explosies door de benige baan, de vergelijkbare dichtheid van de onderdelen, en de harde en resistente sclera. De positie van het lichaam, de bescherming van de romp terwijl het hoofd wordt blootgesteld, en de richting van de blik zijn belangrijke factoren. Gesloten wonden van de aardbol door primaire blastaire effecten zijn veelvoudig en omvatten: - conjunctivale snijwonden en subconjunctivale bloedingen; - hyphemia; - verwijding van de lens en traumatische cataract; - oogbloedingen, retinale bloedingen en loslating; - letsel aan de oogzenuw door intense vasoconstrictie van de toevoerende vaten; - luchtembolie door longbloedingen die verlies van visie veroorzaken (zie paragraaf 19,10); - blaasbreuk van de maxillaire sinus die de bodem van de baan aantast, het oog blijft intact. Zowel gesloten als open oogbollen kunnen het oog volledig ontwrichten: brandwonden die de oogleden of het hoornvlies aantasten, kunnen het gevolg zijn van gewone branden of van een blastaire vuurbal; deze kunnen ook het netvlies aantasten. De beschermende bril, of zelfs de commercieel beschikbare zonnebril, kan een zekere bescherming bieden tegen brandwonden en kleine fragmenten of puin. Verschillende explosies, stompe of doordringende trauma's die de orbitaal-inhoud aantasten, kunnen een retrobulbarhemama veroorzaken, wat leidt tot een acuut orbitaal-substantiesyndroom: het enige echte traumatische oculair noodgeval. Hoewel het oog slechts 0,27% van de oppervlakte van het voorste lichaam vertegenwoordigt en 4% van het gezicht, lijdt ongeveer 5 - 10% van alle slachtoffers aan een oogwond, tot 25% van de explosies, zijn de meeste geïsoleerde verwondingen, maar velen zijn geassocieerd met wonden in de hersenen, het gezicht of de hals, of een tympanische breuk. Het dragen van het lichaamspantser en met name de bescherming van het oog hebben de neiging om de relatieve frequentie van de anatomische verdeling van de wonden te veranderen. In een studie van verwijzings- oftalmologie-eenheden in ziekenhuizen in Teheran tijdens de Iran-Irak-oorlog, van 5.320 ogen bij 4622 patiënten, van 5 kleine verwondingen die niet uniek waren voor de bestrijding van deze ziekte 12,2 % van de gevallen; letsels aan chemische wapens 6,6%; en significante trauma's bij de rest. Bijna 17 % had een behouden IOFB, waarvan 22 % bestond uit organisch materiaal, Retrobulbar hematoma is de enige echte traumatische oculair noodgeval. # Figuur 29.4 Acute retrobulbarbloeding met extreme proptose en subconjunctivale bloeding als gevolg van penetratie door een fragment van een artillerisch schild. ICRC is waarschijnlijk het meest te wijten aan landmijnen. Bij mijnverwondingen in de patroon 3 zijn vaak de ogen betrokken (zie paragraaf 2.174). De eerste behandeling begon kort na een verwonding, maar om tactische en geografische redenen, slechts 10 % van de patiënten kreeg binnen 10 dagen een speciale behandeling. 6 Binnen 24 uur, volledig 85 % van de patiënten was naar het ziekenhuis gebracht, en slechts 7 % na 48 uur. Slechts 52 % van de open wereldwonden betrof een IOFB. In tegenstelling tot een militaire studie van de oproer in Turkije over een periode van acht jaar met relatief korte evacuatietijden wees 96 % van de patiënten met IOFB. 7 Dit is waarschijnlijk te wijten aan de rechtopstaande houding van de meeste burgers bij een explosie, terwijl soldaten dichter bij of op de grond liggen. In beide studies was het ernstige visuele verlies groter met open wereldwonden. # Eerste hulp en noodzorg Hoewel de voornaamste reden voor het onderzoek van de pupillen de "D" van het C-ABCDE-paradigma is om elk neurologisch tekort te beoordelen, maakt dit ook een snel onderzoek mogelijk om de aanwezigheid en integriteit van de ogen en alle gezichtsbedrogen te garanderen. Als een open oogwond wordt waargenomen of vermoed, mag het oog niet worden geïrrigeerd, mag er geen druppels of zalf in het hoornvlies worden gevloeid, maar moet het worden bedekt met een vochtige saline dressing en moet het met een harde ooglap worden beschermd totdat een grondig onderzoek kan worden uitgevoerd. Elke druk op een gewond oog kan de prognose in gevaar brengen en de ogen wrijven of de oogleden dichtknijpen, moet vermeden worden. Een geïmproviseerd oogschild kan gemaakt worden van de bodem van een styrofoambeker of uit een plastic water fles gesneden worden en op zijn plaats gehouden door een verband. Totdat het tegendeel bewezen is, moet ervan uitgegaan worden dat alle verwondingen rond het oog een open wereldbol hebben. Er is een breed spectrum van klinische presentaties. De oogbol kan ernstig worden verstoord of slechts een minuut lang worden doorgesneden. Vooral blastale verwondingen kunnen gepaard gaan met minimale symptomen bij het verbergen van grote wonden. Vaak voorkomende symptomen zijn irritatie en ongemak, of openhartige pijn; gevoel van een vreemd lichaam; verminderd zicht of volledig verlies van zicht; orbitaal hematoom en oedeem. Het is onwaarschijnlijk dat verwondingen in de ogen onopgemerkt zullen blijven bij de vermenigvuldiging van de patiënt, hoewel, net als wonden in het oor, er in het begin relatief weinig aandacht aan hen wordt besteed, gezien de aanwezigheid van andere levensbedreigende prioriteiten. Bij verwondingen is het moeilijk de oogleden te openen en de huid te verdringen (oxybuprocaïne 0,4 % of lidocaïne 2 %) en de algemene analgesie te gebruiken. Bij afwezigheid van een dekselroller is het wenselijk de vingers tegen de benen van de baan te houden alvorens een digitale scheiding van de oogleden te proberen. Als een ontwrichte globe wordt vermoed, mogen de oogleden niet steeds worden uit elkaar getrokken, maar moeten de vingers niet tegen de benen van de baan worden geschroefd en mag een massaal oedeem of hematoma niet worden opgelost alvorens een voorafgaand onderzoek te doen. De geringste druk op een wereldbol die wordt gescheurd of geperforeerd, kan onherstelbaar verlies van de gevoelige en essentiële inhoud veroorzaken. Bij onderzoek en behandeling in noodgevallen is extra voorzichtigheid geboden. Let op de ecchymose van de oogleden en de subconjunctivale injectie. Er is een fragmenten-ingangswond net laterale in de baan. F. Plani / ICRC # Volledige oculair onderzoek Na bevestiging van de aanwezigheid van beide ogen en hun algehele integriteit, evenals die van de benenbaan, moet er een grondig oculair onderzoek volgen. Een spleetlamp heeft de voorkeur voor een goed onderzoek, maar is zelden beschikbaar bij afwezigheid van een oogarts. Het volledige onderzoek omvat: - oogleden en wimpers; - conjunctieve, hoornvlies en sclera; - reactie van de pupillen; - ocular motility; - visuele scherpte van beide ogen. Een effen X-ray toont de conditie van de benenbaan en elk behouden vreemde lichaam, ongeacht de baan of intracraniële. Plastic is echter meestal niet radio-paque. Een intra-oculair vreemd lichaam moet worden onderscheiden van een extra-oculair lichaam. De X-ray wordt herhaald met de patiënt omhoog en naar beneden kijkend, een IOFB zal worden gezien als bewegend, terwijl een buitenaards lichaam stilstaand blijft. Ultrageluid, indien beschikbaar, is ook goed voor het opsporen van de aanwezigheid van vreemde organen, zelfs radiotranslucente. De basisprincipes van een volledig oogonderzoek worden beschreven in bijlage 29.A. Voor meer details moet de lezer verwijzen naar standaard schoolboeken. # Primair beheer Wanneer geen specialist beschikbaar is, moeten de volgende maatregelen worden genomen. Lokaal wordt een ruimhartige toepassing van ofwel antibiotica-oogdruppels om de vier uur of antibioticazalf tweemaal per dag aangebracht, samen met 1 % atropine-sulfaat druppels om de zes uur. Er wordt een steriel gaasje aangebracht om het gebied schoon te houden. Een drukverband moet vermeden worden en het oog moet beschermd worden door een oogschild; dit is vooral belangrijk bij kinderen die de neiging hebben om met het dressing te spelen. Het gaas wordt tweemaal per dag en steriele irrigatie van mucopurulente afscheidingen uit de lidranden en bindvlies uitgevoerd. Het ongewonde oog moet bedekt worden met een patch om ongewenste oogbewegingen te verminderen. Anti-emetische middelen worden gegeven en elke toename van intra-oculaire druk vermeden: hoesten, niezen, koken, constipatie, urineretentie, etc. De patiënt moet kalm blijven; daarom is pijnbestrijding van belang. Als de patiënt doorverwezen kan worden naar een oogarts, mag er geen oogoperatie uitgevoerd worden. De uitzondering is de ene echte oogheelkundige noodsituatie: retrobulbarbloeding en acuut orbitaal-coupésyndroom waarin wordt aangedrongen op onmiddellijke scheiding van het laterale canthale ligament (laterale canthotomy en cantholyse: zie rubriek 29.12). Als de patiënt niet kan worden verwezen, moet de algemene chirurg eenvoudige verwondingen aan het ooglid, hoornvlies en sclera kunnen repareren of de volledig ontwrichte aardbol kunnen afsnijden. Tenzij duidelijk is dat de verstoring van het oog volledig is, moet altijd rekening worden gehouden met de mogelijkheid van het redden van het oog. Een oog kan nuttig zijn zolang het zicht op het licht behouden blijft (graad 4 van de visuele controle: zie bijlage 29.A). De bruto vermindering van het gezichtsvermogen kan te wijten zijn aan tijdelijke oorzaken die kunnen verdwijnen en het oog uiteindelijk voldoende herstelt om enig zicht mogelijk te maken. Dit is een zaak van groot belang in gevallen waarin een verwonding bilateraal is. Echter, slechte aanvankelijke visuele scherpte, een defect in de relatieve Bij gebrek aan complicaties, dient de beslissing over een gewond oog dat al dan niet nuttig is voor het zicht, en daarom de noodzaak van excisie, slechts twee weken na de bevalling te worden genomen. Elke beslissing om het oog te verwijderen moet een "collaboratoriale inspanning" zijn, inclusief de behandelende chirurg, de behandelende patiënt, de vrienden en het gezin. Toestemming en begeleiding zijn essentieel, dus de fysieke integriteit van de ocular globe, de mate van gezichtsscherpte, en de aanwezigheid van belangrijke complicaties helpen bij het definiëren van een aantal belangrijke klinische presentaties. Hoewel het theoretisch mogelijk is om op het oog te werken onder plaatselijke of regionale verdoving, met of zonder i.v. thiopentone sedatie, wordt de voorkeur gegeven aan algemene verdoving bij significante procedures, met name in de handen van de niet-gespecialiseerde chirurg. In geval van blessures op de wereld, is spierverslapping verplicht om te voorkomen dat er kotsen of spasmen ontstaan die de intra-oculaire druk kunnen verhogen en de intraoculare inhoud kunnen doen verdwijnen. Depolariseringsmiddelen, zoals suxametonium (succinylcholine), mogen echter niet worden gebruikt omdat ze de intraoculare druk verhogen en extraoculare spiercontracties veroorzaken. De meeste kleine procedures kunnen worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. In de raderlijke en niet-cooperatieve patiënt kan algemene verdoving of sedatie noodzakelijk zijn. # Conjunctieve vreemde organen en snijwonden De conjunctivale zak wordt geïrrigeerd door een spuit met overvloedige hoeveelheden steriele zoutoplossing of water, en elk los vreemd materiaal dat met een tang of een katoenen knop op een stokje wordt geplukt. Niet-penetrerende conjunctivale wonden genezen spontaan. Chloramfenicole oogdruppels dienen 4 maal per week per week in de conjunctivale zak te worden geïnfiltreerd. Een vreemd lichaam dat op het hoornvliesoppervlak ligt, kan verwijderd worden met de punt van een grote, steriele, hypodermische naald na het inbrengen van een plaatselijke verdovingsmiddel, de as van het instrument dat het hoornvlies nadert bij een tangens. Elke roest in de ulcerkrater die na deze procedure overblijft, moet met het puntje van de naald verwijderd worden bij afwezigheid van oogheelkundige instrumenten; anders blijft er gedurende een week drie maal per dag een hoornschorsing over. Een paar druppels cycloplegisch, zoals 1 % homatine, en 1 % chlooramfenicol, worden driemaal per week geïnhaleerd. Niet-steroïde anti-inflammatoire druppels en systemische analgetica kunnen noodzakelijk zijn, evenals simpele glijmiddelige oogdruppels. Hyphaema komt vaker voor bij niet-penetrerende verwondingen dan bij doordringende wonden. Het gevaar bestaat dat er op de derde tot vijfde dag na de verwonding een tweede bloeduitstorting optreedt, die vaak erger is dan de primaire bloeding, en leidt tot secundaire glaucoom- en hoornvlekken met het bloed; patiënten moeten worden getest op sikkelcelanemie of andere bloeddyscrasieën wanneer dit relevant is; een nieuwe, en daaruit voortvloeiende toename van de intraoculaire druk moet worden voorkomen door: alleen het gebruik van ketamine maakt oogoperatie moeilijk. - volledige bedrust gedurende een week met het hoofd verhoogd tot 30°, gevolgd door een volgende week van verminderde activiteit; - cyclopeltische druppels, zoals 1 % atropine of hamatropine, om te voorkomen dat de pupil beweegt; - Chromfenicol-oogdruppels; - steroïde-oogdruppels driemaal; - een pad op beide ogen. Aspirine- en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen dienen niet te worden gebruikt omdat ze bloedend zijn. De behandeling moet gedurende twee weken worden voortgezet. Over het algemeen is de prognose goed en verdwijnt de toestand meestal met een volledig herstel van het gezichtsvermogen. De behandeling van het hyphaema moet worden voortgezet. Een zeer fijne, door een infuus met normale zoutoplossing uitgespoelde, vlindernaald wordt gebruikt om de voorste kamer binnen te komen. Een of twee wash-outs zijn meestal voldoende. Geploegd bloed wordt na een kleine incisie in de laterale limbus verwijderd (sclero-corneale kruising), die daarna wordt gehecht. Glaucoma is een risico op lange termijn en de patiënt moet regelmatig worden gevolgd. Een toename van de intraoculaire druk vereist een behandeling met mondelinge en actuele oculair antihypertensiva. Een wond in het ooglid vraagt eerst om bevloeiing van het oog. Het wordt vervolgens geïnfiltreerd met behulp van 1 % lidocaïne met adrenaline. Een minimalistische excisie van elk dood weefsel is voldoende als het nodig is; de oogleden zijn zeer vasculaire en zelfs necrotisch ogende weefsel kan vaak overleven. Zeer eenvoudige en oppervlakkige snijwonden kunnen worden losgelaten als ze spontaan genezen. Repareren omvat de anatomische appositionering van de lidmarge in twee lagen. 1. De eerste 5/0 of 6/0 hechting wordt geplaatst tussen de wimperlijn en de mucocutane kruising van het lid (de grijze lijn) om te dienen als een hechting van het hoornvlies. 3. Het lid wordt vervolgens losgelaten en de huid en de mucocutane verbinding worden afgesloten met onderbroken 7/0 of 6/0 niet-absorbeerbare hechtingen, waarbij kleine hapjes worden genomen. Als de patiënt opvolging onzeker is, moeten synthetische absorbeerbare hechtingen in plaats daarvan worden gebruikt. # Figuur 29.10 Inbrengen van de eerste hechting tussen de wimperlijn en de grijze lijn. F. Plani / ICRC Cutane hechtingen worden op de dag verwijderd en indien nodig kunnen plakbandsluitingen van de huid worden aangebracht. Als het weefselverlies van het ooglid zo groot is dat het hoornvlies zichtbaar wordt, kan er een tijdelijke dekking worden geboden door het weefsel te benaderen. Een laag van 1 % chlooramfenicolzalf moet continu boven elk resterend blootgesteld hoornvlies worden gehouden. In extreme gevallen kan een bindvlies worden gemobiliseerd om het hoornvlies te bedekken (Figuur 29.14). Verdere reconstructie kan een uitgebreide ondermijning van de omliggende huid of een plaatselijke rouleringsflap inhouden. Last aan het lachramale apparaat vereist meestal de diensten van een gespecialiseerde oogarts. Als het oog niet wordt aangetast, is het beheer van een orbitale blaasbreuk conservatief: het moet eenvoudig worden gehouden onder observatie voor twee weken. De patiënt wordt opgedragen om de neus en de vasoconstrictor neus druppels niet te blazen viermaal per dag. # Tussenliggende verwondingen Repareren moet alleen worden geprobeerd als er fijne instrumenten en hechtmateriaal beschikbaar zijn. Het is beter dat open bolwonden binnen 24 uur worden gerepareerd. Een paar basisprincipes van plastic-operatietechnieken moeten in acht worden genomen. # Wonden van het hoornvlies en sclera # Corneal wonden Vergrootheid van elk type is van grote hulp. Het moet eerst worden bepaald als de laesie volledig is of slechts gedeeltelijke dikheid. Een gedeeltelijke wond van het hoornvlies moet worden gerepareerd als er materiaal beschikbaar is; anders kan een conservatieve benadering worden gevolgd. De fijnste zijde, monofilament nylon, of synthetische absorbeerbare hechtmateriaal beschikbaar (6/0 -8/0) en de beste beschikbare instrumenten dienen te worden gebruikt: de aardbol wordt in de boven- en benedenhoek van de conjunctivale hoeden met een tang over de schedel bevestigd; er mag geen druk op het oog zelf worden uitgeoefend; de hechting begint in het centrale deel van het hoornvlies en loopt naar de rand. Voor niet-gekleurde of absorbeerbaar hechtmateriaal wordt een gebogen naald vrijwel loodrecht in de weefsels ingebracht, ongeveer 2 mm van de wondrand, Corneale wonden moeten worden gehecht en de voorkant van de kamer moet worden gereformeerd. De wonden worden vervolgens gedraaid, zodat de knoop in het weefsel wordt begraven. Zij worden eerst aan de ledematen geplaatst nadat de randen van de wond zorgvuldig zijn uitgelijnd. Het hoornvlies wordt eerst gerepareerd en vervolgens de sclera. De wonden van de hoornvlieswonden, die niet kunnen worden afgesloten door een directe hoornvliesafdichting, moeten worden bedekt met een vliesafdichting, het hoornvlies moet dicht bij het vlies worden verdicht en het vlies moet worden aangetast zodat het vlies zonder spanning over het hoornvlies wordt getrokken. Net als bij het hoornvlies kan een gedeeltelijke lijvigheid van de sclera conservatief worden behandeld als er geen materiaal beschikbaar is en het is de keuze voor de behandeling van zeer posterior wonden. Volledige wonden moeten op dezelfde manier worden gesloten als die van het hoornvlies, waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-gekleurde hechtingen. De schele wonden die niet kunnen worden afgesloten, moeten ook worden beschermd door een bindflap. De oogdruppels of zalf van lokale antibiotica moeten gedurende een periode van 1 - 2 weken worden aangebracht. Als de aanwezigheid van een IOFB wordt bevestigd, moet men rekening houden met de mogelijkheid van een behouden vreemd lichaam, met de aanwezigheid van een lokale steroïde oogdruppels, met de verwijdering van kleine intra-oculair vreemde organen aan de goed opgeleide en uitgeruste oogarts. Dit geldt ook voor ernstige verwondingen die een cataractwinning, vitrectomie en anatomische reconstructie van het oog vereisen. F. Plani / ICRC Kleine extra-oculair, maar intra-orbitale vreemde organen moeten ter plaatse worden achtergelaten, tenzij ze gemakkelijk toegankelijk zijn. 4. Het gehele uveaal moet verwijderd worden; het interieur moet wit zijn. 5. De holte van de aardbol zit vol met een uitstrijkje van het hete zout of verdunne adrenaline en de druk op de hemostase. # Enucleatie van de oogbol In sommige gevallen is de vernietiging van de aardbol zo groot dat de gehele verwijdering ervan onvermijdelijk is. Enucleatie zorgt voor minder risico op opgaande infectie. De ruimte naast de aardbol (Tenon's capsule) wordt binnengedrongen door stompe ontleding met gebogen schaar. De overblijfselen van de aardbol, bevrijd van de spieraanhechtingen, worden vervolgens met Kocher-tang vastgebonden en omhoog getrokken totdat de oogzenuw is geïsoleerd. Er wordt 2 dagen lang een stevig verband aangebracht. De bloeding met de Retrobulbar Zoals gezegd, kan de bloeding met de retrobulbar met de komst van een acuut orbitaal-coupésyndroom een echte operatieve noodsituatie zijn en de behandeling moet binnen twee uur plaatsvinden. Ernstige brandwonden op het gezicht kunnen ook leiden tot een orbitaal-coupésyndroom. Het oog vertoont ernstige pijn, gespannen proptose die moeilijk aan te raken is, verlies van pupilreacties op licht, oculair verlamming en snel voortschrijdende verlies van visie. De onderdrukking van de omloopbaan door een laterale canthotomologie met de scheiding van de laterale cantale ligament is een relatief eenvoudige procedure die snel en gemakkelijk later kan worden gerepareerd. 1. De plaatselijke verdoving met adrenaline wordt geïnfiltreerd in de gewricht van de laterale canthus, de laterale canthale ligament en voor twee centimeter in de huid. 2. De leden worden uitgerekt en opengehouden door een assistent, een zelfdragend oprolmechanisme, of door de duim en de index van de niet-dominante hand van de chirurg. 3. Met behulp van een zeer fijne en scherpe schaar (of een 15-scalpelblad) wordt een snee gemaakt in de canthale kruising van de boven- en onderoogleden en lateraal verlengd voor een centimeter in de huid. De snee heeft betrekking op de volle dikte van de bindvlies en de huid. 4. De stompe ontleding met gebogen schaar of een hemostaat isoleren de laterale canthale ligament aan de orbitale rand, ofwel ontdaan van het periodeum ofwel de inferieure tak van het ligament. De operatie moet vergezeld gaan van i.v. acetazolamide (500 mg per 30 minuten gevolgd door 250 mg per vier uur voor een totaal van één gram) en mannitol om de intraoculaire druk te verlagen. Orale acetazolamide kan gebruikt worden als het infuus niet beschikbaar is. # Behandeling van complicaties Een volledig te voorkomen complicatie is blootstellingskeratitis. Verwondingen en brandwonden van de oogleden of verwondingen van de orbicularis oculis spier kunnen direct het hoornvlies blootleggen, dat moet worden beschermd door oogzalf of een bindvlies. Veel gebruikelijkere voorvallen worden echter waargenomen bij patiënten zonder oogaandoening of een alerte patiënt met een gezichtszenuwwond. Condities zoals traumatische cataract, kleine intra-oculair vreemde organen, losgekoppelde retina, fibroblastische proliferatie en secundaire glaucoom, kunnen alleen effectief worden behandeld door een oogarts. Voor deze gevallen moet de verwijzing zo snel mogelijk na de eerste hulp plaatsvinden. Andere ernstige complicaties, zoals endoftalmitis en sympathische oogheelheelkundigheid, kunnen niet onmiddellijk wachten op een vertraagde verwijzing en behandeling moet onmiddellijk beginnen. # Endoftalmitis Intra-oculare infectie, hetzij bacteriële of schimmel, is altijd een risico met doordringende wonden, vooral na landmijnwonden met organische intra-oculair vreemde organen. Endoftalmitis vormt een medisch noodgeval. Hoofdpijn en lokale pijn zijn meestal prominent, fotofobie en visusverlies acuut, en de patiënt kan koorts hebben. Het oog is "fiery" rood, de binddarm en de lidten zijn zeer opgezwollen en Purulent. De behandeling omvat de sluiting van de ingangswonden na de plaatselijke instillatie van een breedspectrumantibioticum (ceflosporine of gentamycine) evenals de intraveneuze en lokale oogantibiotica. Cycoplegische oogdruppels helpen bij het aanbrengen van een goede analgesie. Bedrust en het houden van de ogen zijn verplicht. Als een schimmel wordt vermoed, intra-oculair injectie van amfotericine B (10 μg in 0,1 ml) en systemische fluconazol (6 -12 mg/kg per dag, maximale dosis 400 mg) moet worden toegediend. Prognose is echter in alle gevallen zwak, en de toestand vereist vaak excisie van het oog. De huid is doorgesneden om de inferieure tak van het laterale cantalligament bloot te stellen, die vervolgens wordt verdeeld. N. Papas/ICRC/Sympathetisch oogheelkundig is bekend sinds het moment van Hippocraten, en het is zeer gevreesd, het is waarschijnlijk een zeldzame voorkomen en de incidentie ervan overdreven. Deze auto-immuun-granulomateuze uveïtis begint in het gewonde "opwindende" oog en brengt later het niet-gewonde oog "sympathiserende" bij. De pathologische veranderingen zijn hetzelfde in beide ogen en de aandoening leidt tot verlies van zicht in beide ogen. Prolapse van de uvea stelt netvliesproteïnen bloot aan het immuunsysteem, waardoor een auto-immuunreactie optreedt; het is onbekend in gesloten wereldwonden. Bovendien ontstaat er zelden een suppurating eye, die in het eerste jaar een sympathieke oftalmie veroorzaakt. De aandoening begint na een latente periode, die maar liefst vijf dagen en wel 60 jaar kan duren; 65 % van de gevallen treedt binnen twee weken tot twee maanden na letsel op, 90 % aanwezig is. Excisie van het beschadigde oog is het enige bekende preventiemiddel, maar de patiënt blijft in gevaar voor de rest van zijn leven. De behandeling met lokale steroïde oogdruppels en een hoge dosis systemische steroïden wordt gedurende één week geprobeerd. Methylprednisolon wordt intraveneus gegeven, 30 mg/kg gedurende 30 minuten, gevolgd door 15 mg/kg elke zes uur gedurende twee dagen. Bij verbetering wordt de dosis verlaagd tot een orale inname van 80 mg, 60 mg, 40 mg en uiteindelijk 20 mg elke zes uur, elke dosis gedurende drie dagen. Als alternatief kan een volledig mondelinge behandeling gevolgd worden: 100 -200 mg prednison per dag gedurende de eerste week, de dosis verlaagd met 5 mg per week tot een handhavingsregime van 5 - 10 mg per dag, en voortgezet voor een totaal van 6 maanden. Corticosteroïden zijn effectief in de controle van de ziekte, maar kunnen dit niet voorkomen. Een gebrek aan verbetering, of het begin van betrokkenheid van het andere oog, of het onvermogen om de hoge dosis steroïden te weerstaan, eist de verwijdering van het gewonde oog, ongeacht de mate van visuele De brandwonden van de oogleden en het oogbranden in het ooggebied mogen niet met droogmiddelen worden behandeld, omdat dit altijd leidt tot een uitgebreide ectropie van littekencontracties die leiden tot blootstelling aan keratitis, vaak gevolgd door blindheid of verlies van het oog. Het verbrande gedeelte van het ooglid dient grondig te worden schoongemaakt met zout, elke blisterverpakking die wordt geopend en een antibioticacrème die op het ruwe gebied wordt aangebracht. Dit moet worden bedekt met vaselinegaasverband en een pad onder een stevig verband. Het pad moet altijd worden vervangen voordat het wordt doordrenkt met exudaat om bacteriële besmetting te voorkomen. Voor een open blootstelling van brandwonden rond de ogen wordt het gebied bevloeid met zout en chlooramfenicol-oogzalf elke vier uur aangebracht, en 1 % homadone druppels tweemaal per dag ingeademd. Als dit niet in een vroeg stadium gebeurt, moeten de huidtransplantaten op het ruwe oppervlak van de oogleden worden aangebracht, zodra het weefsel van de oogleden verschijnt. Als de transplantaten uitvallen, moeten zij worden herhaald. Het hoornvlies moet eerst worden bedekt, eerst wordt dit door het opgezwollen ooglid bereikt. Later, en indien nodig, wordt er een bindvlies gemobiliseerd totdat het ooglid volledig is genezen. Hetzelfde geldt voor een brandwond die zich uitbreidt tot het hoornvlies zelf. Tarsorraphy wordt niet aanbevolen; de hechtingen worden meestal doorgesneden door het creëren van grotere schade. Als de linker oogzenuw wordt beschadigd, noch de pupil verdicht wanneer het linker oog wordt versterkt (het linker oog wordt niet direct, noch consensueel gereageerd). Als de linker oculomotorische zenuw wordt beschadigd, verliest de directe reactie van de myose, maar niet de consensus: de rechter pupil vernauwt. Wanneer een licht in het rechteroog wordt gelicht, blijft alleen de directe reactie van de vernauwing gehandhaafd. # N. Papa's / ICRC bijlage 29. Een volledig oculair onderzoek Een volledig en goed oogonderzoek moet worden uitgevoerd met een spleetlamp, die zelden beschikbaar is bij afwezigheid van een oogarts. Niettemin is een systematische benadering met behulp van de middelen bij het werken met beperkte middelen zeer adequaat. Een pen-brander, oogarts en eenvoudige oogkaart voldoende. De lezer moet voor meer detail verwijzen naar de standaard schoolboeken. # Controle van de oogleden en wimpers Een plat bovenste ooglid kan wijzen op een ontwrichte wereldbol. Zelfs een kleine snee in het ooglid kan ernstige schade aan de onderzijde verbergen en het ingangspunt zijn van een projectiel dat de aardbol en zelfs de hersenen heeft doorgedrongen. Een hoge mate van verdenking is noodzakelijk. De diepte van elke snee moet worden opgemerkt, zowel oppervlakkige als volledige dikheid. Bovendien verhoogt elk verlies van weefsel het risico op blootstelling van het hoornvlies. De betrokkenheid van het lachraamsysteem vereist speciale zorg. # Controle van de bindvlies, hoornvlies en sclera met een fakkel De bruto besmetting van de bindvlies door vuil en puin komt vaak voor. Zodra een ontwrichte wereldbol is uitgesloten, moet het bovenste ooglid worden geëverteerd en een paar druppels plaatselijke verdoving doorgebrand (0,4 % oxybuprocaïne) of, indien niet beschikbaar, 2 % lidocaïne. De wonden van de sclera kunnen worden verduisterd door een subconjunctivale hematoma. De tekenen van penetratie omvatten de aanwezigheid van een duidelijke geleiachtige stof, bindbloedingen en donkergekleurde geëxtrudeerde choroide. Nog uitgebreidere prolaps van intra-oculair materiaal, zoals vitreus humor, uvea, de lens, of het netvlies, kunnen bestaan uit een intacte huid van een vreemd lichaam, kan een groot en klein lichaam zijn dat met het blote oog onzichtbaar is, maar meestal alleen beschikbaar is wanneer er een oogarts aanwezig is. De grootte, de vorm, de symmetrie en de reactie van de pupillen op het licht en de ondoorzichtigheid van de lens moeten worden genoteerd. Pupilonregelmatigheid en bloed in de voorste kamer (hyphaema) of zelfs instorting van de voorste kamer, wijzen op trauma van het voorste deel van het voorste deel met verlies van waterachtige humor waardoor de iris in contact komt met het achterhoofd van het hoornvlies. Er kan een prolapse van de iris door een wond ontstaan. De rode reflex van de pupil wordt op een afstand van 50 centimeter getest. De afwezigheid van de iris wijst op een cataract, een vitreusbloeding of een loslating van het netvlies. Als een oog een laesie aan het netvlies of de oogzenuw heeft, verwijdt de aangetaste pupil wanneer het licht van het normale naar het beschadigde oog wordt gedraaid. Dit is een gevoelige test en vereist geen bewuste patiënt, in tegenstelling tot de eenvoudige visuele scherpte die hierna wordt beschreven. De test onderscheidt ook de verwonding aan de oogzenuw van het letsel aan de oculomotorische zenuw... Oculare beweeglijkheid Het volledige bereik van de oogbewegingen test de integriteit van de schedelzenzenzen III (oculomotor), IV (trochlear) en VI (abducent) en kan alleen worden opgewekt in een bewuste en coöperatieve patiënt. In klassieke anatomische schoolboeken wordt de hals meestal omschreven als driehoeken van voor- en achterzijde met hun verschillende onderverdelingen. Hoewel deze classificatie nuttig is, is deze classificatie niet geheel relevant voor het doorboren van letsels en een verdeling in zones, die specifiek relevant zijn voor vasculaire letsels, verdient de voorkeur zone I van de borst- en sleutelbeenderen tot het kraakbeen; zone II van het cricoïde kraakbeen tot de onderkant van de onderkant van de onderkant van de schedel; zone III van de onderkant tot de onderkant van de onderkant van de schedel. 1 De voorste driehoeken van de drie zones bevatten de organen van het aero-mustrium en de hals- en halshalsspieren onder het sternocleidomastoïde (SCM). De achterste driehoeken van de wervelader, de halshals en de halsholten omvatten de structuren van de hals: de oppervlakkige fascia met het platysma en de diepe halsfaas, die zich verdeelt in de lagen van de bovenzijde, de bovenzijde en de bovenzijde van de fascia. De cellen die de uitwendige bloeding kunnen beperken, maar de daaruit voortvloeiende cumulering van het bloed kan de luchtwegen door externe druk in gevaar brengen, zodat besmetting of lucht van de hals tot het mediastinum en het pericardium kan opsporen. Bij de beoordeling van de waarneming van het licht is het belangrijk een zeer helder licht voor het oog door te geven, terwijl het andere oog volledig wordt beschermd tegen het licht en de mogelijke warmte van de fakkel. Bij de beoordeling van de waarneming van het licht is het belangrijk om een zeer helder licht voor het oog door te geven, terwijl het andere oog volledig wordt beschermd tegen het licht en de mogelijke warmte van de fakkel. De negen posities van de bliksem, ook recht vooruit. Introductie De meest voorkomende oorzaken van de dood door projectiele wonden in de hals zijn exsanguinatie, letsel aan de cervicale wervelkolom en asphyxie. De nek is een kruispunt van zachte organen die tegen de wervelkolom van de halshals liggen en omgeven worden door een inelastische fasciale behuizing. In de ballistieke wonden kunnen drie regio's worden beschreven. De neus is voorzien van spieren en fascia rond de halshalshals - een unieke mobiele benige as. Lateraal zijn er relatief weinig vitale structuren in de voorste driehoeken. De voorste driehoeken bevatten de grote vaten en de holle organen van het aero-verteringskanaal. De drie zones van de hals zijn het meest relevant in de voorste driehoeken. De belangrijkste vaten en zenuwen in zone I zijn gedeeltelijk beschermd tegen laag-energie projectielen door het sleutelbeen en de eerste rib; er kan grote schade optreden als deze benige elementen gebroken worden door een hoge-energie projectiel. De bekrompenheid van zone II - zowel voor- als achter-zijde - betekent dat een hoge-energie-FMJ-kogel alleen de effecten van het smalle schietkanaal van fase 1 vertoont: een door-en-door-wonde, waarbij de transfixatiewonden de regel "al-ornothing" volgen: ofwel ze raken een vitale structuur, vaak met fatale gevolgen, of ze veroorzaken overlevende wonden, ofwel de onmiddellijke bedreiging van het leven is direct letsel aan een groot bloedvat, hoe kleiner het kaliber van de gewonde slagader, hoe groter de kans op tijdelijke hemostase door hematomatamponade in de afgesloten ruimte van het fasciale deel. Kleine, energiearme fragmenten, met een kleine wonde, kunnen een vat doorboren of een kleine schade veroorzaken die leidt tot een pseudoaneurysme of een A-V fistel. Aan de andere kant kunnen grote fragmenten en vervormende of afgeketste kogels onmiddellijk een grote holte veroorzaken bij botsingen in een klein anatomisch gebied dat door de aanwezigheid van de diepe fascia niet kan worden uitgerekt, waardoor de inslagwonden veel groter zijn en van een groot vat tot aan de buitenkant kan bloeden. De ademhalingswegen zijn relatief starre structuren die door hun kraakbeen worden tegengehouden, zodat bij een projectiel een defect kan ontstaan. Het defect kan door-en-door-en-door-en-door-en klein, tangelingen in de zijwand en van variabele grootte zijn, of leiden tot een ernstig verlies van substantie. Een projectiel dat zone III binnenkomt, heeft een veel grotere kans op botbreuk, hetzij de onderkaak, de wervelkolom, hetzij de schedelbasis. Epidemiologie Net als het hoofd krijgt de hals een onevenredig percentage verwondingen. De oppervlakte van de hals vertegenwoordigt slechts 1 % -2 % van het lichaam, maar bedraagt 5,15 % van de wonden onder de overlevenden. Meer recente studies tonen aan dat het verschil in dodelijke afloop tussen schotwonden in de hals (47 -78 %) en fragmentwonden in de hals (37%). Bloeding is de meest voorkomende doodsoorzaak, gevolgd door trauma aan het ruggenmerg. In het algemeen zijn de verwondingen in zone II meestal de meest voorkomende (ongeveer 50 %) met de hoogste sterfte; dit wordt gevolgd door zone I (iets minder dan een derde), maar met de hoogste morbiditeit ten gevolge van brachiale plexuswonden, en zone III (ongeveer 25 %). Onderzoek naar de verdeling van gewonde organen in de hals toont aan dat vasculaire en viscerale letsels vrijwel gelijk voorkomen: 47 % versus 45 % in het ene verslag van de Libanese burgeroorlog, 53 % en 46 % in het andere verslag, uit de oorlog in het voormalige Joegoslavië. Hoewel vasculaire letsels veel hogere sterfte hebben, zijn er veel potentiële bedreigingen voor de luchtwegen en het bovenste spijsverteringskanaal die dodelijk kunnen zijn. Een aantal klinische belangrijke bevindingen kan uit deze studies worden afgeleid. Een projectiel dat de nek verwondt kan ook leiden tot intracraniële of thoracale wonden, afhankelijk van de hoek van de aanval van zijn baan. De rode kruiswonden van de wonden aan de hoofdstructuren worden beschouwd als vitale wonden. De wonden van de grote schepen, de halsslagader en de interne halsslagader, komen in aanmerking als V-H, aangezien het bloeden met beide mogelijk is. De aderlatingen van de luchtwegen van de strottenhoofden door de trachea vormen een V-T-wond. De verwondingen aan de cervicale wervelkolom is V-N-N. Als de directe digitale druk de bloeding onder controle houdt, moet deze tot aan de operatiekamer worden gehandhaafd, waar de hand van de eerste hulpverlener is opgenomen in het steriele operatieveld. Als dit onvoldoende is, zoals blijkt uit een toenemende bloeduitstorting in de hals of verdere uitwendige bloeduitstorting, dan is er een procedure voor de beheersing van de schade in de eerste hulpkamer. Een grote Foley-katheter (20 F) wordt in de ingangswond gestoken en opgeblazen met zout met de afgesloten drainage; de wondranden worden dichtgestikt om tamponade te verzekeren; sommige wonden, met name aan de onderkant van de hals, kunnen de plaatsing van twee katheters vereisen. # C-ABCDE-sequentie voor de hals Catastrofische bloedingen = open bloeden van grote schepen. Bij gebruik van een Foley katheter tamponade moet de luchtweg worden veiliggesteld, zelfs als deze niet onmiddellijk wordt bedreigd. Als de luchtweg wordt geopend, is de luchtweg een gevaar voor de luchtweg, die het gevolg kan zijn van direct letsel of druk door een hematoma, al dan niet onmiddellijk vertraagd. De meeste indringende verwondingen in de luchtwegen zijn zichtbaar bij presentatie; tekenen en symptomen zijn: stridor, heesheid, of zelfs verlies van de stem; dyspneu en hemoptyse; laryngeale instabiliteit; tracheale afwijking; en gevoeligheid bij palpatie. Er kan "bubbelen" van het bloed in de wonde of subcutane emphyseem. Vanwege de anatomie van de fasciale vlakken, kan de operatieve emphyseem zich uitstrekken tot het mediastinum, pericardium, of pleura-holte, en kan reiken van de "scalp tot de abdomen" in extreme gevallen. Als de strottenhoofd-tracheale wond is zeer klein, meestal veroorzaakt door een klein fragment, de patiënt kan worden gehouden in de laterale veiligheidspositie met het hoofd naar beneden. Elke wonde die de luchtdoorgangen aantast, vereist een definitieve luchtweg in de eerste hulp. Intubatie kan worden geprobeerd, maar kan moeilijk zijn en leiden tot kokhalzen en kotsen, waardoor de bloeding kan toenemen door een bloedstolsel los te maken; het gebruik van verlammende middelen zorgt voor meer problemen als de intubatie mislukt. In extremis is de meest efficiënte manier om de luchtwegen veilig te stellen een operatieve cricothyroidomycine, die vervolgens wordt omgezet in een formele tracheotomy in het theater (zie paragraaf 8.4.4). De cricothyromycine luchtweg moet met hechting aan de huid worden bevestigd. Chirurgische cricothyromycine mag niet worden toegepast bij kinderen van minder dan 12 jaar; tracheotomyatie wordt de voorkeur gegeven en een nasofaagbuis wordt doorgegeven om letsel aan de slokdarm te voorkomen. Een zeer grote wond in de larynx of trachea vormt een "traumatische tracheotomy" en een kleine endotracheabuis kan direct worden ingebracht in afwachting van een formele, operatieve tracheotomy. Om te voorkomen dat de gescheurde trachea bij het inbrengen van de slang wordt gescheurd, moet een grote hechting door de distale rand van de snee worden aangebracht en aan de huid worden bevestigd; het dient als een oprolmechanisme, als een hulpmiddel, en voorkomt dat de trachea tijdens de intubatie van de trachea wordt afgescheurd (zie figuur 3018.2). Ernstige, gecompliceerde wonden zoals een arteriële fistel zijn uiterst moeilijk te behandelen in de eerste hulp. Een endotracheabuis die door een cricothyrotomocine wordt ingebracht en waardoor de ballon de opening in het vat comprimeert, kan het best worden uitgevoerd. De uitwendige compressie van de luchtwegen door hematoma kan het best worden behandeld door een endotracheale of cricothyroid intubatie, en kan een tracheotomie vereisen; men moet zich bewust zijn van de verstoring veroorzaakt door het hematoma. Cricothyroidomycine kan levensreddend zijn. Deze patiënt heeft een schotwond in de hals. De trachea is geïntubeerd. Blote trauma aan de hals kan meestal conservatief worden beheerd bij afwezigheid van hearsheid of verandering in de kwaliteit van de stem, operatieve emphysema, of dysphaeem. Een significante klap uit de kont van een geweer vereist vaak een definitieve luchtweg, omdat er bijna altijd een breuk van het hyoid, larynx, of cricoide is. Een tracheo-vasculaire fistel kan als hemoptyse en een slokdarm- of A-V-fistel als hematemese aanwezig zijn. Bij een pseudoaneurysme of A-V-fistel kan een expanderende of polsslagader worden gezien en gevoeld op een zachte palpatie, hoewel deze vaak moeilijk op te sporen zijn in het geluid en de verwarring van de Eerste Hulp. De halsslagader en oppervlakkige temporale polsen moeten worden gevoeld, en de bloeddruk gemeten in beide bovenste ledematen. Schokken kan echter geen hemorragische zijn; neurogenetische shock is een duidelijke mogelijkheid in de wonden van de hals en mag niet worden vergeten (zie punt 36.3.2). In de contralaterale arm of de benen moet een infuuslijn worden geplaatst, waarbij een been moet worden genomen, omdat het mogelijk is dat een anatrale adertransplantaat moet worden genomen voor vasculaire reparatie in de hals. De urineproductie dient te worden gecontroleerd door een katheter. De patiënt dient bewust te zijn en mee te werken. Er kan letsel aan de halsslagaders of wervels optreden bij een cerebrovasculaire ischemie: hemiparese of hemiplegie, of een verminderd bewustzijnsniveau dat niet gerelateerd is aan het bloedverlies. Zulke wonden zijn vaak asymptomatisch, maar ernstige verwondingen kunnen zich hebben voorgedaan.Veel gevallen worden geassocieerd met letsels aan de strottenhoofden of trachea, en een hoge mate van verdenking is gerechtvaardigd wanneer ze worden geconfronteerd met de # neurologische symptomen van letsel................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Carotoïde slagader: hemiparese. wonden in de luchtwegen. Verlate presentatie wordt vaak bemoeilijkt door de vorming van fistels en besmettingen die zich kunnen uitbreiden in het midden van het lichaam. Blinde toevoeging van een nasogastrische slang mag niet worden geprobeerd. Een heldere of melkachtige afscheiding van een linkse wond wijst op letsel aan het thoraxkanaal. Het letsel aan de schildklier heeft geen specifiek teken of symptoom. De hemodynamische stabiliteit van de patiënt bepaalt de omvang van de paraklinisch onderzoek. Gewoonte foto's van de hals (anthero-posterior en laterale) en de borst moeten minimaal worden genomen, met radio-opaque markers geplaatst op de ingang en eventuele exitwonden. Radiografie kan tracheale afwijking of onderhuids emphysema vertonen, zachte weefselzwelling die een hematoma, of hemo-or pneumothorax, alsmede een laesie van de wervelkolom of een behouden projectiel. Retrofarynx lucht kan het enige teken zijn van een verwonding aan de slokdarm. De improviserende arteriografisch onderzoek kan worden uitgevoerd door de chirurg (zie punt 24.4.2). In de operatiezaal is algemeen gebruik gemaakt van laryngografisch onderzoek. Angiografie, slokdarmonderzoek (rigide of flexibel) en contrastonderzoek zijn minder waarschijnlijk. Dunn barium is het beste contrastmiddel om een slokdarmperforatie aan te tonen. Er zijn meldingen geweest van een weefselreactie die theoretisch zou kunnen leiden tot mediastinitis. Dit zou geen probleem mogen zijn als de vertraging in werking waarschijnlijk korter dan twee uur zal zijn. Een in water oplosbaar contrastmiddel zoals diatrizoaat (Gastrografin ®) is theoretisch veiliger, hoewel het een hogere incidentie van valse negatieven en positieven heeft. Een alternatief bij gebrek aan contrastmiddelen is de patiënt een verdunde oplossing te geven van methyleenblauw of gentiaan viool om te drinken. Alle wonden in het platysma zijn traditioneel onderzocht, zelfs bij asymptomatische patiënten. Deze praktijk was grotendeels gebaseerd op militaire ervaring, het hoge percentage negatieve onderzoeken heeft geleid tot een conservatievere benadering van de laatste praktijk, maar deze selectieve benadering kan alleen worden gebruikt voor steekwonden en lage-kinetische energiekogels en vereist verfijnde diagnostische middelen en herhaalde klinische onderzoeken, die op zich afhankelijk zijn van voldoende personeel. Hoewel mogelijk in een wond met een laag-energiefragment, is de selectieve benadering minder toepasbaar op hoge-energie projectielen, die een groter volume aan weefselschade veroorzaken. Het is dus beter om de aandacht te richten op vasculaire en aero-vertering "harde" en "zachte" symptomen om te bepalen hoe stabiel de toestand van de patiënt is, net als bij perifere vasculaire letsels (zie paragraaf 24.5). Harde tekenen wijzen op een bedreiging voor het leven en vereisen onmiddellijke operatie. Bloedvatharde tekenen, zoals elders in het lichaam, omvatten duidelijke bloeden, uitdijen of hartkloppingen, een sensatie of hemoptyse, en tekenen van acute cerebrale ischemie. Aërobe harde symptomen omvatten stridor of stemveranderingen, een zuigende wond of significante chirurgische emphysema, en hemoptyse en hematomesis. Onderzoeken mogen een operatie niet vertragen. Voor letsels in zone II is het verstandiger om het klassieke militaire protocol van verplichte opsporing te volgen; het is veiliger om te kijken en te zien in plaats van te wachten. Het echte dilemma ligt bij wonden in de zones I en III, waar verfijnde diagnostische technieken van grotere waarde zijn, vooral omdat veel letsels in klinische zin occult kunnen zijn. Harde tekenen vereisen interventie; zachte symptomen vereisen onderzoek. Bij de asymptomatische patiënt kan de chirurg de voorkeur geven aan een conservatievere benadering, maar dit brengt een groter risico met zich mee en vergt veel inspanning van het personeel. Toch mag een goed medisch onderzoek niet worden onderschat. 6 De ervaring en de deskundigheid van de chirurg bepalen hoe agressief de operatiehouding moet zijn. De huidwonden wijzen niet altijd op de interne letselzone: de patiënt bevindt zich in een liggende positie, beide armen aan de zijzijde met een kleine rol onder de schouders om de hals uit te breiden, het hoofd wordt in een ringvormige of "donut" kussen vastgehouden en naar de contralaterale zijde gedraaid, bovendien moet de tafel in de Trendelenburg-positie worden geplaatst om luchtembolie bij een veneuze verwonding te helpen voorkomen, beide kanten van de hals tot aan de onderlip en tot aan de bovenborst worden voorbereid en gedrapeerd. In het geval van zone I zijn de bovenarm en de gehele borst in het scrubveld opgenomen: de arm is zo gedrapeerd dat hij aan de zijkant kan worden ingestopt of verlengd; de arm aan de zijkant helpt bij het "push" van het eerste deel van de subclaviane slagader boven het sleutelbeen; hij is langer, zodat het derde deel van de subclaviaan en de okillaire slagader beter kan worden blootgesteld. # Chirurgische behandeling van vasculaire verwondingen 30.8.1 Fundamentele principes Zoals vermeld in paragraaf 24.6, indien reparatie van een vat niet mogelijk is, is de ligatie de eenvoudigste en zekerste methode om het bloeden te stoppen. Net als bij alle andere vasculaire operaties is het grootste deel van het werk gericht op het verkrijgen van een goede toegang tot de laesie en het verkrijgen van een behoorlijke toegang tot de laesie; in het gebied van de hals is dit een gemakkelijke en moeilijke incisie, waarbij de huisarts bekend moet zijn met de noodzakelijke anatomie. Elk hematoom moet met voorzichtigheid worden losgekoppeld, omdat het gemakkelijk gepaard gaat met schade aan een groot vat. In de ledematen is het dichtklemmen van de vaten praktisch en afstandelijk voor de opsporing meestal de beheersing van het hematoom van de wonden. In de hals en de romp is een dergelijke voorafgaande klem niet altijd mogelijk. Als opsporing een zware bloeding aan het licht brengt, is het niet nodig snel en niet in paniek te raken. De directe druk met een operatieve compress zorgt er gewoonlijk voor dat er geen bloedverlies optreedt en laat de chirurg de anesthesist zo nodig invallen bij reanimatie. De bloedvatcontrole maakt het mogelijk om de stopgapmaatregelen en de kalme planning van het afbinden of repareren van het vat te verwijderen. De tijd kan worden verkregen met behulp van een tijdelijke shunt om het gat in een grote slagader te overbruggen (zie punt 24.8). Als de gewone of interne halsslagader geklemd moet worden, kan een uitzonderlijke i.v. bolus van heparine (5.000 -10.000 IU) gegeven worden als andere lichaamswonden het toelaten. Voor meer informatie over de vaatherstel, zie hoofdstuk 24. Twee uitersten: de externe halsslagader kan altijd worden vastgebonden, de brachiocefalische romp nooit. In aanwezigheid van zware bloedingen van een belangrijk vat, geen paniek. Het gebruik van een tijdelijke shunt kan levensreddend zijn. Bloedvatreparatie in alle drie zones moet 24 uur lang in gebruik zijn, vooral als een tracheotomie geen deel uitmaakt van de operatieve procedure. Elke cumulatie van hematoma in de nauwe strengheid van de hals kan de luchtweg in gevaar brengen. De SCM-methode is standaard voor alle drie zones, hoewel de verschillende zones nodig zijn om toegang te krijgen tot de verschillende structuren. Een wonde aan een vat van zone I kan lokaal bloeden (externe, hematoma, pseudoaneurysme of A-V fistel) of in de borst. De hals vormt dus een "kruisbaar" gebied tussen de borst en het hoofd (zie rubriek D.6). De meeste verwondingen aan de brachiocefalische romp, subclaviane of oksels kunnen direct worden gerepareerd of met een veneuze transplantaat. De subclaviane en okillaire slagaders kunnen worden vastgebonden als reparatie niet mogelijk is, meestal met weinig gevolgen gezien de uitstekende secundaire verspreiding. De wonden in het tweede of derde deel van de subclavia- of oksels kunnen via een supraclavaire incisie worden opgevangen, terwijl de arm aan de zijkant wordt ingestopt; de SCM- en de voorste scalenusspieren worden bij het inbrengen ervan in het sleutelbeen gescheiden, met behoud van de phenische zenuw op de scalenus; het middelste deel van het sleutelbeen kan subperiotisch worden gescheiden of herschikt, indien nodig, de zekerheidscirculatie is zo goed dat het bloeden van de distale delen van de vaten echter zal voortduren. Om de distale controle te kunnen uitvoeren, wordt de arm vervolgens uitgebreid en wordt de ontleding door de de deltopectorale groove met de verdeling van de pectorale en kleine bij de toevoegingen in de subclaviasche vaartuigen en de brachiocefalische romp verkregen. De brachiocefalische stam en het eerste deel van de subclavische schepen vereisen een proximale controle in de borst. De voorkeur gaat uit naar een middenhennatomy die in de hals wordt uitgeschoven als een SCM-incisie voor de rechterbrachiocefale stam of linker halsslagader, of als een supraclavaire incisie voor het eerste deel van de subclavische vaartuigen. De arm is ontvoerd 30°. De middenbornatomy wordt beschreven in bijlage 31. C. Zodra het mediastinum is geopend, wordt de bloedingscontrole van de subclavische en brachiocefalische schepen bereikt door de vasculaire bundel achter het borstoclaviculaire gewricht met de vingers vast te grijpen en door te geven aan de assistent van de chirurg. De subclaviaire of oksels kunnen worden geligeerd. de hals en/of supraclaviculaire fossa om de proximale interne halsslagader en subclaviane aderen onder controle te krijgen. De halswonde met exsanguinerende hemothorax In geval van een bloedende hemothorax van een halswond, is het het beste om een voorste thoracotomy door de vierde intercostale ruimte van de gewonde kant heen te laten gaan en een pakje gaas compressen in de top van de borst te duwen om als tampon te fungeren. Dit wordt overgedragen aan de assistent die handmatige druk toepast op de compressen van de borst. De handdruk van de andere hand van de assistent wordt uitgeoefend op de supraclaviculaire fossa of een grote Foley-katheter die door de huidwond en opgeblazen wordt. De meeste verwondingen komen voor in zone II, wat gelukkig ook de gemakkelijkste toegang is. Een incisie langs de voorste grens van de SCM biedt een uitstekende toegang tot de schede van de halsslagader, de hypofarynx en de slokdarm, en de zijwand en de achterwand van de luchtpijp. De SCM wordt lateraal teruggetrokken of kan bij het inbrengen van het sternoclavikel worden gescheiden en worden teruggetrokken voor een betere blootstelling. Bilaterale SCM-incisies verbonden door een dwarsverlengstuk zorgen voor een grote superior platysma flap die een goede blootstelling van bilaterale verwondingen en vooral van de strottenhoofden en slokdarmen mogelijk maakt. Bij verwondingen aan de halsslagader moet het hoofd van de patiënt lager gehouden worden dan het hart om de kans op luchtembolie te verminderen.De ader moet indien mogelijk gerepareerd worden, maar er mag geen grote inspanning worden ondernomen om dit te doen; het hoofd van de patiënt kan eenvoudig worden vastgebonden met een transfixerende hechting.Voor bilaterale verwondingen moet er echter een poging worden gedaan om er tenminste één te repareren. Bilaterale ligatie heeft een significante morbiditeit en sterfte. # Externe halsslagader De externe halsslagader en haar takken kunnen worden gebonden met straffeloosheid, zelfs bilateraal. Voor de gewone en interne halsslagaders moet een reparatie worden uitgevoerd als de patiënt intact is. Repareren of vastbinden is mogelijk, maar reparatie moet worden geprobeerd als de patiënt een mild tekort heeft dat minder dan 24 uur duurt en er is retrograde stroom uit de slagader. Een tijdelijke shunt kan worden overwogen om de neurologische evolutie in acht te nemen. Bij afwezigheid van retrograde stroom, is het waarschijnlijk te laat voor hersenische ischemie en beter om eenvoudigweg het vat te verwijden. De operatietijd en leeftijd van de patiënt moet in overweging worden genomen. Repareren van de gewone halsslagader kan worden bereikt door directe anastomose of vene interposition transplantaat; de externe halsslagader kan worden opgeofferd voor een laterale patch of gehele transplantaat. De voorste SCM-incisie wordt zo ver mogelijk opgehangen en achterover gebogen over het mastoïde proces om de kaaktak van de gezichtszenuw te vermijden. De blootstelling van de distale interne halsslagader aan de schedelbasis wordt geholpen door de ontwrichting van de temporo-mandibibular gewricht of een deel van de onderkaak net onder de colonype, waardoor later een pseudo-arthrose kan ontstaan. Bovendien kan de mastoide inbrengen van de SCM worden gescheiden. In de meeste gevallen is de ligatie van de distale halsslagader de beste die kan worden bereikt en moet de patiënt en de chirurg de uiteindelijke neurologische gevolgen aanvaarden. Als het segment van de distale halsslagader te kort is, kan het gat met beenwas worden dichtgestikt. De aders van de wervels in de achterste driehoek zijn zeer moeilijk toegankelijk, vooral in de foramina van de bovenste zes wervels. Tamponade met een kompres en huidsluiting, na 48 uur verwijderd, is waarschijnlijk de keuzeprocedure in acute toestand. De meeste gevallen ondergaan trombose. Als de bloeding zich herhaalt, moet het gat in het dwarsproces worden gestopt met een stuk verbrijzelde spier- of beenwas en druk worden uitgeoefend. De aandoening wordt altijd gecompliceerd door wervelbreuken en letsels aan het ruggenmerg. Als de patiënt intact is, moet de halsslagader worden gerepareerd. Als er al een neurologisch tekort en retrogradestroom is, moet de reparatie worden geprobeerd, maar het kan worden verplicht. Een tijdelijke shunt kan waardevol zijn. Als er geen retrograde stroom is, dan is het beter om eenvoudig te slijten. Tot 50 % van de laryngotracheale wonden wordt bemoeilijkt door letsel aan de farynx of slokdarm; elk luchtweglaesie vereist een passende opsporing. Een tracheoo-slokdarm fistel moet worden gerepareerd. # Chirurgische toegang Een middenlijn incisie mag alleen worden gebruikt voor zeer kleine en ongecompliceerde verwondingen. Anders is de toegang tot de larynx en trachea gemakkelijk te bereiken via bilaterale SCM-incisies met een dwarsverbinding. De distale trachea vereist meestal een gedeeltelijke middenborst. # Larynx wonden Een distale tracheotomie is verplicht. Kleine wonden worden ontleed en de mucosa en kraak zijn afgesloten met absorbeerbare hechtingen; de knoop wordt buiten de halsholte geplaatst. Voor een letsel aan het kransbaar kraakbeen moeten de weefsels rond de eerste tracheale ring worden gemobiliseerd om het defect te dichten. Ernstige schade aan het laryngeale lichaam of de verlamming van de stembanden vormen enorme operatieve problemen, net als late laryngeale stenose. Bij een tracheotomie kan het verstandigst zijn om deze toestand te accepteren en het laryngeale lichaam zo goed mogelijk te sluiten. Verlate reconstructie en reparatie mag alleen door een KNO-arts worden uitgevoerd. # Tracheale wonden Als de wond zeer klein is en van vooraf geplaatst kan het worden omgezet in een formele tracheotomy en met een koker worden gecannuleerd totdat het oedeem is verdwenen. Een tracheale wond van minder dan 40 % van de omtrek kan direct worden gerepareerd, de randen van het slijmvlies en het kraakbeen zijn conservatief ontleed, de slijmvliezen zijn afgesloten met een onderbroken absorbeerbare hechting, de knoop buiten de luchtwegen is geplaatst, de distale luchtpijp wordt eerst geïntubeerd en alle posterieure hechtingen worden eerst geplaatst, de koker wordt vervolgens vervangen door een van bovenaf. De cartilagineuze hechtingen omvatten een tracheale ring boven en onder de plaats van letsel. Er wordt een distale tracheotomie uitgevoerd. Door middel van een gedeeltelijke middenternotomy expanded up and laterally, de luchtpijp kan worden gemobiliseerd tot centimeter in de voor- en achterkant vlakken (de bloedtoevoer naar de luchtpijp komt lateraal). Opnieuw, posterior hechtingen worden eerst geplaatst na distale intubatie. Een groot gat kan worden gedicht door een gratis perioste flap: het hoofd van de schedel van de SCM is subperiotisch losgekoppeld van de bevestiging en het geoogste periosteum. Een tracheotomy distal to the reparation completes the operation. Een scherpe klap op de keel met een geweer kan bijvoorbeeld leiden tot een hemama van het laryngeale of zachte weefsel, of een ontwrichting van het laryngeale kraakbeen. Een onmiddellijke obstructie van het laryngeale lichaam kan niet voorkomen, maar het risico is altijd aanwezig. Een zorgvuldige observatie is belangrijk en een cricothyreoïdie van de huid kan nodig zijn als een spoedprocedure als een operatieve emphyseem de identificatie van het cricothyreem verhindert, gevolgd door een tracheotomie. Als een dergelijke nauwe waarneming niet direct beschikbaar is, dan is een tijdelijke tracheotomytomycine de beste en meest voorzichtige keuze. # Andere viscerus en zachte weefsels, etc. Het letsel aan de schildklier vereist minimale ontleding en sluiting van de capsule. De wonden met de farynx of de cervicale slokdarm veroorzaken vaak een grove besmetting van de weefselvlakken van de hals met speeksel. De daaropvolgende infectie kan leiden tot een abces van de retrofaryngeale of track naar beneden en leiden tot fatale mediastinitis. Elke poging moet worden ondernomen om een dergelijke verspreiding van besmetting te voorkomen. In sommige gevallen is een linker SCM-incisie voldoende; in andere gevallen is een significante verwonding, een zorgvuldige en brede blootstelling via bilaterale SCM-incisies met een dwarsverbinding noodzakelijk om op de diepte van de wond te komen. Een Foley-katheter of Penrosedrain langs de oesofagus kan worden gedraaid om een betere controle van de gehele omtrek mogelijk te maken. Bij gebrek aan slokdarmonderzoek zijn eenvoudige methoden noodzakelijk om gaten in de oesofageale wand te identificeren: de wonden moeten altijd verdacht worden van een oneven aantal perforaties. Bij gebrek aan slokdarmonderzoek moeten eenvoudige methoden worden gebruikt om gaten in de oesofageale wand te identificeren: verdunning met barium of met methyleenblauw of gentiaan violet. Een alternatieve methode die op de tafel wordt toegepast, is om de wond te vullen met een normale zoutoplossing en verdunkende lucht door een proximale naso-gastrische slang met vingers die de distale slokdarm knijpen om het te sluiten. Kleine oesofageale snijwonden moeten direct worden gehecht, grotere verwondingen kunnen enige mobilisatie van de slokdarm vereisen om sluiting zonder spanning op de hechtlijn mogelijk te maken. De stompe ontleding in het vlak achter de slokdarm, de voortzetting van de retrofaryngeale ruimte, maakt het mogelijk om meerdere centimeter lang te worden. De wonde in de slokdarm is in twee lagen van de absorbeerbare hechting en een geschikte spier die is gemobiliseerd om de hechtlijn te bedekken, omdat de slokdarm geen serosa heeft. Als de riemspieren te dun blijken te zijn, kan de SCM worden losgekoppeld, hetzij van de proximale of distale inbrengen en rondzwaaien, vooral bij het scheiden van de gewonde slokdarm van de trachea na de reparatie van een tracheo-oesofageale fistel. Twee tot drie dagen later moet er een zachte penroos of een zuigbuis op de spier worden geplaatst die de reparatie dekt en de wonde die voor DPC is opengelaten. Het afdrogen van de slokdarm is belangrijker dan de reparatietechniek. Het heeft geen serosa, het is zeer gevoelig voor een hechtingslek en de daaropvolgende cervicale cellulitis kan gemakkelijk naar beneden volgen waardoor mediastinitis, empyema en septicemie ontstaan. Mobiliseer een spier om een oesofageale reparatie te dekken of om de reparaties van een tracheo-oesofageale fistel te scheiden. Na de operatie moet de hechtlijn gedurende 7 - 10 dagen worden beschermd en moet de patiënt worden gevoed door een naso-gastrinebuis of een maag- of jejunostomie. Na deze periode, als er geen klinische tekenen van een lek, een methyleenblauwe of thin-barium zwaluwtest wordt uitgevoerd. Als de test negatief is, kan de mondinname beginnen, maar de drain pas na nog eens twee dagen zonder lekken worden verwijderd. Als er aanwijzingen zijn voor een lek, moet de drain op zijn plaats worden gelaten om het te controleren. De fistel is meestal klein en sluit spontaan met de tijd. De non-closure moet opnieuw worden geactiveerd zodra de plaatselijke inflammatoire veranderingen zijn verdwenen. Een grote wond van de oesofagus, die niet te mobiliseren en te repareren is, kan worden omgezet in een gecontroleerde chocolosotomie door de perforatie en op een later tijdstip worden afgesloten. Als het herstel van het letsel aan de luchtpijp en de slokdarm moeilijk is, moet de slokdarm worden opgeofferd ten gunste van de luchtpijp.De slokdarm kan later worden vervangen, de luchtpijp kan niet. # Postoperatieve verzorging De patiënt moet worden verzorgd in een semi-sitting positie. Nauwgezette controle van de tracheotomie en tekenen van complicaties specifiek voor nekwonden is essentieel: - bloeding; - compressie van de luchtwegen door een afgesloten hematoom; - pneumothorax; - gemiste oesofageale verwonding met een speeksel fistel; - infectie; - thoraxkanaalwond met cylothorax of een lymfatische fistel. Antibiotische dekking moet worden gegeven, volgens het protocol: indien de luchtwegen of de spijsverteringsorganen open zijn, ampicilline en metronidazol; anders, eenvoudige vasculaire verwondingen alleen voor penicilline. De juiste aandacht moet worden geschonken aan de voeding van de patiënt door middel van naso-gastrische voeding, gastro- en jejunostomye. Fysiotherapie voor de borst is essentieel, vooral als de patiënt een tracheostomye heeft. Een tracheostomye noemt men vaak in dit handboek van tracheostomye. Het is een zeer nuttige procedure bij het werken met beperkte middelen en het belang ervan gemakkelijk onderschat. Een tracheostomy verwijdert ongeveer 150 ml dode ruimte uit de luchtwegen, waardoor de ademhaling efficiënter wordt in termen van zuurstoflevering en verwijdering van kooldioxide met minder inspanning van de kant van de patiënt. Het is een goede aanvulling op de behandeling van een patiënt met ernstige hoofd- of longwonden of tetanus, en is essentieel voor het beheer van maxillofaciale en nekwonden. Zelfs in ziekenhuizen waar de mechanische beademing een routine is, zijn de meeste protocollen van toepassing op het veranderen van de patiënt van de endotracheale intubatie naar een tracheotomie na een paar dagen tot een week. Het spoelen van de slokdarm is belangrijker dan de techniek van de reparatie. Let wel, technisch gezien is het snijden in de luchtpijp een "traceotomy" en het gebruik van de opening als kunstmatige opening is een "traceotomy". Sommige auteurs gebruiken echter de term tracheotomy om een intubatie van de opening te beschrijven zonder de trachea aan de huid te hechten, zonder de term tracheotomy te gebruiken voor het opsmeren van de huid. Andere schrijvers spreken van een tijdelijke versus een permanente tracheotomy. In dit handboek wordt zonder onderscheid de term tracheostomy gebruikt, ongeacht of de luchtpijp al dan niet gehecht is aan de huid, maar in situaties waarin de verzorging van de borstvoeding beperkt is, wordt aanbevolen de trachearanden op de huid aan te brengen, om levensbedreigende ontwikkelingen te vermijden bij verplaatsing van de slang of onbedoelde verwijdering. Een eenvoudige noodtraceotomatie door middel van een verticale incisie in het midden van de lijn, waarbij het hoofd goed is uitgespannen en een pil tussen de schouders, waarbij de luchtpijp onder de schildklier is bereikt, is een snelle en relatief bloedloze operatie in de ervaren handen. De riemspieren worden door stompe ontleding gesplit en de schildklier is desnoods naar boven getrokken. Een eenvoudige spleet of een omgekeerde "U"-incisie wordt gemaakt door een of twee ringen in de luchtpijp. Het is beter om een synthetische steek door een tracheale ring te steken, die de opening vasthoudt en voorkomt verdere distale wonden van de trachea tijdens het inbrengen van de trachea. De steek kan vervolgens op de huid worden bevestigd. Twee soorten tracheostomy tube in verschillende maten zijn beschikbaar: een synthetische wegwerpbuis met een opblaasbare ballon aan het eind, een synthetische of verzilverd model met binnen- en buitenbuisjes. De modellen met dubbele pijpen maken het mogelijk om de binnenbuis te verwijderen terwijl de buitenste "permanente" slang op zijn plaats blijft. Ze hebben de voorkeur als de patiënt gedurende een lange periode een tracheostomy moet blijven gebruiken of als er ernstig oedeem optreedt, waarbij het opnieuw inbrengen van een verplaatste enkelbuis zeer moeilijk kan zijn. De luchtpijp moet meerdere malen per dag worden leeggelaten om druknecrose van de luchtpijp en de latere stenose te voorkomen. Zodra de luchtpijp goed is verwijderd, kan de luchtpijp enkele malen per dag worden leeggelaten. - De binnenste luchtpijp moet minstens tweemaal per dag worden schoongemaakt met zout en natriumbicarbonaat om slijmafscheidingen te verwijderen en vervolgens te spoelen met een mild desinfecterend middel. Als het ziekenhuis beschikt over voldoende wegwerpkatheters, dan moet er een nieuwe worden gebruikt voor elke sessie. Indien dit niet het geval is, moet de schone zuigkatheter in een potje met desinfecterende middelen worden bewaard. Goede fysiotherapie en ademhalingsoefeningen helpen bij het loslaten van alle afscheidingen en het voorkomen van hypostatische pneumonie. De patiënt moet zo veel mogelijk worden gemobiliseerd als de klinische toestand het toelaat. De romp bestaat uit de borst, de buik en het bekken, met inbegrip van de billen. Het doorboren van de wonden van de raketten aan de romp kan gemakkelijk meer dan één lichaamsholte bevatten, en algemeen. De omvang van de borstkas verschilt aanzienlijk bij inspiratie en het verstrijken van het diafragma. Zo kan een entreewond in de "thorax" gemakkelijk ook de abdom treffen, en omgekeerd. Elke doordringende wond van de tepellijn tot de groen en de bovendij. De chirurg moet in gedachten houden dat een enkel projectiel zowel de borst als de buik kan verwonden, door het middenrif heen, meerdere schotwonden en vooral meerdere fragmenten zowel de gaatjes kunnen verwonden zonder het middenrif aan te tasten. # D.2 Epidemiologie In de meeste series uit het verleden zijn zowel de thorax als de abdomen de plaats van 6 tot 15% van de verwondingen (zie tabel 5.6). Tot 40 % van de borstwonden zijn thoraco-abdominale. In tabel D. 1 zijn enkele voorbeelden te zien van moderne conflicten waarbij het dragen van een wapenschild niet gebruikelijk was. Na ernstig hersentrauma is de bloeding in de romp de belangrijkste doodsoorzaak bij gevechtswonden. Bij patiënten met thoraco-abdominale verwondingen zijn thoracale wonden te verwerken, meestal door middel van een gesloten drainage van de borstbuis, en buikwonden die laparotomy vereisen. Bij oorlogstrauma is de dood niet te wijten aan een negatieve laparotomy, maar aan een gemiste abdominale verwonding. Er is gezegd dat de meest voorkomende operatie voor borsttrauma, na intercostale drainage, een laparotomy is. De thoraxdrainage moet altijd geplaatst worden vóór de inductie van de anesthesie en de laparotomy. Er zijn echter patiënten die zowel een thoracotomy als een laparomy nodig hebben. Het maken van aparte borst- en buiksneigingen is de gebruikelijke procedure in het overgrote deel van deze gevallen. Een goed voorbeeld van wat niet gedaan zou moeten worden: de laparotomy incisie is paramediaan in plaats van middenlijn en wordt voortgezet in een lage voorste thoracotomy. Deze incisie is van zeer weinig nut bij trauma-operatie. Let op de infectie rond de afvoeren die zijn achtergelaten in te lange tijd. Er kan een dilemma ontstaan waarbij zowel een thoracotomy als een laparotomy nodig is en de chirurg moet beslissen welke holte het eerst binnenkomt. Bij sommige verwondingen is dit voor de hand; in andere gevallen, niet. communicatie en samenwerking met de anesthesist zijn essentieel voor het vaststellen van prioriteiten voor deze patiënten. Maar wat als de hoeveelheid bloed die uit de borstbuis komt, aanleiding geeft tot een verkennende thoracotomie en een laparotomy ook nodig is? Welke bloeding is levensbedreigender? Welke holte moet eerst worden ingebracht? Is het bloed dat uit de borstbuis van de borstthorax stroomt? Of is het abdominaal en gaat het door een gat in het middenrif? De chirurg moet bereid zijn om de linkerborst in te gaan, zowel om de inhoud van de borst als om de aorta te kruisen, indien nodig. De bron van de bloeden, en of niet een snelle schade-controle laparomycine door middel van een aparte middenlijn incisie is gerechtvaardigd voordat de aortaklem wordt vrijgegeven, moet duidelijk worden. En wat als de keuze wordt gemaakt om eerst een laparomy te doen, waarbij weinig of geen bloeding optreedt en toch blijft hypotensie ondanks het weinig bloed dat uit de borstbuis komt? Wordt de borstbuis slecht geplaatst, gekinkt of geblokkeerd door een klonter? Is de hypotensie te wijten aan pericardiale tamponade? Deze problemen zijn bekend. 1 2 Afwatering van de borstbuis, centrale veneuze drukmetingen en het klinische onderzoek van een patiënt met een thoraco-abdominale verwondingen kunnen allemaal onbetrouwbaar en misleidend zijn. De klinische symptomen in de abdomen zijn niet altijd duidelijk wanneer de patiënt last heeft van de ademhaling. Een verkeerde keuze in de sequentie van thoracotomy -laparotomy kan worden gemaakt voor maximaal 45% van de hemodynamische instabiele patiënten die vermoed worden te zijn getroffen door thoraco-abdominale verwondingen. Daarom moet de chirurg de patiënt voorbereiden op zowel een thoracotomy als een laparomycine bij het wassen, en mentaal bereid zijn een procedure vroegtijdig te onderbreken om de ene holte te verlaten en de andere te bereiken. De chirurg moet flexibel zijn en mentaal bereid zijn om van de ene kant van het middenrif naar de andere te springen en de ene procedure te onderbreken om een tweede bron van bloeden aan te pakken. # D.4 Verwondingen aan het middenrif Een enkel projectiel dat zowel de borst als de buik verwondt, moet het middenrif verwonden. Als het defect groot genoeg is, kan een buikviscus in de borst ontscheuren, hoewel dit vaker voorkomt bij stomp trauma. De perforaties van het middenrif moeten zorgvuldig worden afgesloten met een dikke, niet-absorbeerbare hechting, waardoor hechtingen aan beide uiteinden van de wonden worden aangebracht. Kleine wondjes kunnen worden afgesloten met een continue hechting, lange wonden met onderbroken horizontale matrashechtingen om te voorkomen dat het gespierde middenrif en de ischemie fragmenteren die later kunnen leiden tot een middenrifhernia. Sommige chirurgen geven de voorkeur aan een tweelaagssluiting in alle gevallen, eerst continu onderbroken. Bovendien kan een diafragmavormige perforatie tijdens de thoracotomie worden gerepareerd, een transthoracische benadering van de abdomen mag niet worden geprobeerd - het maakt geen adequate opsporing mogelijk. De diafragmatische wond kan echter direct worden gerepareerd. Transaxiale verwondingen zijn in- en uitgangswonden aan de andere kanten van de romp, of een vastgehouden kogel aan de andere kant van de ingang, zoals vastgesteld door X-ray of intraoperatief. Zo'n projectiele baan heeft natuurlijk een grote kans om een vitale structuur te raken in zowel de borst- als de buik, of beide. Automatisch, natuurlijk triage komt in het spel en weinig slachtoffers overleven om naar het ziekenhuis te komen. Hoe korter de evacuatietijd, hoe ernstiger de verwondingen in de eerstehulp zijn. Anders ziet de chirurg de patiënten bij wie het projectiel tussen vitale organen is overgegaan zonder iets belangrijks te raken. De transaxiale kogelbaan is niet altijd duidelijk: patiënten zijn niet gewond terwijl ze in de anatomische positie staan. Misinterpretatie van de resulterende verwonding is eenvoudig en het is vaak moeilijk om de juiste lichaamsholte eerst te identificeren. Dit blijkt duidelijk uit één studie met 223 opeenvolgende patiënten met wonden in de romp met korte en efficiënte evacuatie. 3 De projectiele baan was transaxisch in 28 % van de patiënten en eenzijdig in 66 %; 5 % was onuitputtelijk vanwege meerdere kogelwonden. Onder de 63 patiënten met duidelijke transaxiale wonden was de abdomen de plaats van letsel in 67 % van de gevallen; de thorax in 14 %; 19 % leed aan thorax in de buik. De transaxiale wonden hebben geleid tot een veel hogere incidentie van letsel aan een vitale structuur en een significant grotere sterfte, vooral voor transaxiale thoraco-abdominale wonden, waarbij de sterfte 42 % en twee derde van de sterfgevallen intraoperatief was. De auteurs ondervonden veel operatieve problemen: met name de eerste holte die ze openmaakten was niet de plaats van actieve bloedingen. De andere kant van het middenrif of andere hemi-thorax moest vervolgens worden onderzocht in extremis. Er waren veel gemiste verwondingen, en 19 % van de transaxiale patiënten moest vroeg opnieuw worden geopereerd. Niettemin, de instabiele patiënt moet onmiddellijk naar het theater gaan. Als de toestand van de patiënt toestaat, indien beschikbaar, het volgende onderzoek kan worden uitgevoerd op basis van het projectiel traject: broncopy, chocoscopy en gastrografin slikken. De romp vormt een "kruising" met de bovenste ledematen in de oksel, met de onderste ledematen in de lies en met de wortel van de hals in de thoracale outlet. Trauma op deze plaatsen, met grote vasculaire bundels, brengt leven en been in gevaar. Proximale controle van de bloeding moet worden uitgevoerd in een lichaamsholte en distale controle in het been of de hals. De algemene chirurg wordt dus geconfronteerd met een bijzonder ingewikkelde taak. Een goede analyse van de uitdagingen wordt gepresenteerd in tabel D.2 # Karakteristiek Implicatie Vanwege de anatomie kan digitale druk niet worden uitgeoefend of kan een tourniquet niet boven de wond worden geplaatst. Proximal controle vereist een operatieve incisie die zich uitstrekt over een gezamenlijke buig of in een aangrenzende torsoholte: een borst of buik. De ledematen kunnen in gevaar verkeren vanwege de neurovasculaire of aanverwante verwondingen. Er is een kans op verborgen bloedverlies in de vorm van hemothorax of hemoperitoneum. Een vasculaire reparatie in de lies kan een risico lopen op fecale besmetting. # tabel D.2 De kenmerken van kruisingswonden. 4 3 # figuur D.6 Een schotwond in het borstbeen met pellets die het mediastinum doorkruisen. Proximale controle van de vasculaire bundel aan de wortel van de hals (Zone 1) wordt behandeld in paragraaf 30.8.2 en heeft betrekking op de kruising tussen de borst en de hals aan de ene kant, en tussen de borst en de bovenarm aan de andere kant. De vasculaire bundel aan de kruising tussen de abdom en de onderarm is het snelst en het best gecontroleerd door laparodontie om de darmvaatjes bloot te stellen. Het middenrif is niet alleen een anatomische scheiding tussen de thorax en de abdomen, maar ook een psychologische barrière in de geest van veel algemene chirurgen, de algemene chirurg moet zich vertrouwd maken met de anatomische thorax, om met vertrouwen te kunnen werken - en moed te vergaren. De meeste algemene chirurgen hebben geen ervaring met het opereren in de borst en een thoracotomy met trepidatie. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de aanwezigheid van het hart en de grote vaten; het heeft ook veel te maken met hun eigen training. Gezien het feit dat een patiënt sterft voor zijn ogen, moet de moed de angst overwinnen. De thorax is niet een "heilige" holte en dezelfde elementaire chirurgische principes gelden voor de borst als voor de abdomen. Een paar basisprincipes van het verschil tussen de borst en de buik zijn gemakkelijk te begrijpen en te leren: - onderzeese afdichting van de pleura in plaats van een open abdominale afvoer; - nauwe sluiting van de pleura om de negatieve intrathoracale druk te herstellen die nodig is voor de ademhaling. Af en toe kan er een thoracale chirurg aanwezig zijn, maar bij het werken met beperkte middelen is dit zelden het geval. Niettemin kan er veel gedaan worden door eenvoudige, goed gefundeerde chirurgische principes toe te passen ondanks het gebrek aan apparatuur en benodigdheden. 5 6 # figuur D.7 Directe druk om een geval van kruisbloedingen te controleren; er is geen ruimte om een tourniquet aan te brengen. Gezien de hoge concentratie van vitale structuren in de borst zijn vaak thoracale wonden dodelijk, maar voor de overgrote meerderheid van de overlevenden die het ziekenhuis bereiken, is de simpele drainage van de borstbuis de enige operatie die ze nodig hebben. De juiste plaatsing van een borstbuis kan worden uitgevoerd door een goed opgeleide huisarts of ervaren verpleegkundige. Bij het behandelen van primaire blast trauma moet de chirurg zich ervan bewust zijn dat een blastgolf de gehele romp omhult en raakt en bilaterale verwondingen kan veroorzaken. Zelfs wanneer bloed voor transfusie in de maak is, kan autotransfusie voor een massale hemothorax levensreddend zijn - nog meer in situaties waar bloed schaars is (zie hoofdstuk 34). De borst is opgebouwd uit een reeks van heterogene organen met zeer uiteenlopende ballistieke kenmerken. De baan en vooral de lengte van het verwondingskanaal zijn van cruciaal belang voor de productie van een tijdelijke holte. Een bijzonder stabiele kogel die de antero-posterieurdiameter van de borst doorsnijdt, kan slechts een smal schietkanaal met weinig blijvende weefselschade veroorzaken (Figuur 31.1); indien de vorming van de holte bij de uitgang optreedt, zal dit leiden tot een grote zuigwond (Figuur 31.2). Aan de andere kant heeft dezelfde kogel die de zij-tot-zijdiameter doorsnijdt een grote kans om alle drie fasen van het verwondingskanaal --armfase 1, tijdelijke holte, en terminale smalle kanaal - in de binnenkant van de borst (zie punt 3.3.3) weer te geven. "Het bloeden uit het parenchym van de long in de wonden van de borst is soms groot, maar langzaam en zelden vereist hemmostase. Aan de andere kant is het bloeden uit het hart, grote vaten, interne borst- of intercostale slagaders snel en overvloedig. Snelle progressieve shock is vroeg aanwezig en de dood kan snel optreden als er geen bloeduitstorting plaatsvindt. " R. Arnold Griswold en Charles H. Maguire 1 # Fundamentele principes Meer dan 90 % van de tropische projectiele verwondingen kunnen worden behandeld door het inbrengen van alleen een borstdrainage. Het goed functioneren van de borstdrainage moet regelmatig worden gecontroleerd. Bij een grote hemothorax moet autotransfusie worden overwogen. Thoraco-buikbuikbuikblessures zijn gebruikelijk. Een stabiele kogel stoten een gat door een rib of het borstbeen, maar een fragment of een gedestabiliseerde kogel kan stukjes bot in de onderliggende longen of het midden van het lichaam stoten. Het ingangspunt van een instabiele projectiel kan een groot gat veroorzaken dat leidt tot een open pneumothorax van een zuigende borstwond. De flexibiliteit en de kromming van de ribben kunnen ertoe leiden dat een kogel in een lage slaghoek komt waardoor een tangentiële wond ontstaat. De impuls veroorzaakt een ernstige kneuzing van de onderliggende long. Afhankelijk van de hoek en het niveau van de kinetische energie kan een groot deel van het weefsel worden weggehaald, ook een zuigende borstwond veroorzaken. In termen van ballische effecten, de wervelkolom van de borst, behalve dat de benen groter zijn en minder flexibel. De longparenchym is zeer elastisch en kan gemakkelijk weerstand bieden tegen stretchmisvorming, maar het is gemakkelijk te verwonden. Zo kan een stabiele hoge-energiegeweerkogel minder blijvende schade veroorzaken dan een langzamere en zwaardere handgeweerkogel die weinig holtevorming veroorzaakt, maar een groter volume weefsel verplettert. Grotere snijwonden zijn het gevolg van benige fragmenten die in de longen worden geprojecteerd. Significante holtevorming van een hoge-kinetische energiekogel kan echter een zone van longkneuzing met overvloedige bloedige afscheidingen veroorzaken die in het ongewonde deel van de long worden geaspireerd. De longen zijn bijzonder gevoelig voor de primaire blastale verwondingen: de val van alveoli en haar capillairen naast intra-alveool- en interstitiële oedeem leiden tot een aandoening van de relatie tussen ventilatie-perfusie en een ontoereikende alveolaire gasuitwisseling. Er is een hoge kans op systemische luchtembolie waargenomen (zie paragraaf 19.8). - letsel door een fragment of een riccochetkogel; - holtevorming bij de uitgang van een kogel; - een tangentiële raketslag op de ribben. reactie van andere organen Het hart en de grote vaten zijn in wezen vloeibare organen die helemaal niet verdragen kunnen worden: de vorming van een holte veroorzaakt explosieve breuken. De trachea en slokdarm reageren als holle organen en zijn minimaal aangetast door stretch. De nauwe nabijheid van al deze vitale structuren in het mediastinum maakt geïsoleerde verwondingen ongebruikelijk en de meeste grote wonden zijn snel fataal. Bij overlevenden worden echter verwondingen van laag-kinetische energie projectielen - kleine fragmenten of kogels die zich met een zeer lage snelheid bewegen - waargenomen, wat leidt tot de klinische presentatie van harttamponade, pseudoaneurysme van een groot vat, of perforatie van de luchtpijp of slokdarm. Zoals in de hals, kan de in- en uitgangswonden in de slokdarm moeilijk te zien zijn, zelfs tijdens de operatieve opsporing. reactie van het middenrif Caviity formation dicht bij het middenrif veroorzaakt zeer ernstige letsels aan deze spier. Een grote scheuring van de linker cupola kan leiden tot herniatie van de buikorganen in de borst; wonden in de rechter cupola leiden altijd tot ernstige verwondingen aan de lever of de grote vaten. De dood van een borstwond is ongeveer 70% en hangt sterk af van het type wapen: het is veel hoger met hoge-energie-kogels en ongeveer 25% van degenen die in actie zijn gedood; de dood van een thoracale wond is ongeveer 70% en hangt sterk af van het type wapen: het is veel hoger met hoge-energie-kogels en een directe primaire explosie dan met kleine fragmenten. Het lichaam beschermt tegen projectiele penetratie, maar niet tegen primaire blastaire effecten. Dit is vastgesteld bij recente conflicten in Irak en Afghanistan. 2 3 De belangrijkste oorzaken van de dood zijn wonden aan het hart of aan grote vaartuigen. Onderzoek naar te voorkomen sterfgevallen in het veld toont aan dat ongeveer 5 % te wijten is aan een spannings- pneumothorax of een zuigende borstwond, die eenvoudig te behandelen is. Het gevaar van besmetting is altijd aanwezig: een behouden hemothorax kan zich ontwikkelen tot empyema en een intrapulmonale hematoom of atelectase tot pneumonie, vaak met een fatale afloop. # De verdeling van letsels aan organen van de thorax is in 98 -100 % van alle series aanwezig. Letsels aan bepaalde intrathoracale organen zoals de trachea en slokdarm, aan de andere kant, worden zelden waargenomen bij overlevenden; hun anatomische relatie met de grote vasculatuur verklaart de afwezigheid van dergelijke letsels. # Thoracotomy rate Borstbuisdrainage is voldoende operatieve behandeling bij overgrote meerderheid van de patiënten die een ziekenhuis bereikten; de ervaring van ICRC-chirurgen stelt dit cijfer boven de 95 %. Sommige patiënten, met name met een zeer kleine hemo-ornocardax, hebben geen behoefte aan drainage. De grote historische controverse heeft betrekking op de criteria voor het uitvoeren van een thoracografie. Twee studies uit Tsjaad en Afghanistan met gespecialiseerde chirurgen die onder precaire omstandigheden werkten, bieden een interessant contrast. In Chad in 1980 ontving een Frans militair voorlandshospitaal 1484 oorlogsgewonde patiënten in acht weken in een stedelijk conflict; 56 hadden borstverwondingen die een operatie nodig hadden. 4 Het totale aantal thoracotomysen was 68 % (38/56) Na slechts een uur observeren met intercostale drainage was gebaseerd op verschillende factoren: zware werkdruk, gebrek aan verplegend personeel voor een goede controle van de patiënten, gebrek aan bloed los van autotransfusie en geen X-ray controle. In Afghanistan was de Academy of Medical Sciences of the Afghanistan Armed Forces het centrale militaire referral hospital. 5 Van de 25.000 oorlogswonden tijdens de drie jaar die werden onderzocht (1981-84), 2.873 patiënten met borstwonden, 1.314 van wie intrathoracale verwondingen waren opgelopen en in het ziekenhuis werden opgenomen. Het bloed voor transfusie was vaak schaars; autotransfusie werd vaak gebruikt. De indicaties voor thoracotomy waren exsanguineren of aanhoudende bloedingen na waarneming, grote luchtlekkage, defect aan de borstwand en aanwijzingen voor oesofageale verwondingen. Het nood- en vroegtijdige thoracotomy was 10,5 % (138 gevallen). Al met al, een "conservatieve" benadering. Afgezien van wonden in de borst, is de meest voorkomende operatie bij verwondingen op de borst laparotomy. Andere aanverwante verwondingen komen ook vaak voor, van 12 tot 90 % in de gemelde reeks, maar zijn grotendeels afhankelijk van het verwondende middel: meerdere wonden in meerdere lichaamsgebieden komen vaker voor met fragmenten. In het kader van het ICRC wordt ongeveer 95 % van de intrathoracale verwondingen adequaat behandeld met drainage van de luchtwegen. De beschikbaarheid van goede verpleegkundige verzorging en fysiotherapie betekent dat de noodzaak van late thoracotomie voor een bewaarde hemothorax of empyema relatief zelden is. Het resorteren op een thoracotomy vereist meer postoperatieve verpleegkundige verzorging en controle dan eenvoudige drainage van de borstdrainage - en daarnaast zijn ICRC-chirurgen zelden borstartsen. Kleine en grote wonden van de borstwand, zonder penetratie van de pleuraholte. In het rode kruis Wound Score en classificatiesysteem penetratie van de pleura telt als een vitale wond: V = T. Een laesie van de borsttrachea komt ook in aanmerking als V = T, zelfs zonder penetratie van de pleura, hoewel dit zelden voorkomt. Het is belangrijk eraan te herinneren dat de borst rechtstreeks te maken heeft met problemen van de luchtwegen (intrachoracische luchtpijp), ademhalingsproblemen (longparenchym, borstwandlekkage), bloedsomloop (long, hart en grote vaten) en een neurologisch tekort door thoracale verwondingen. Aangezien 90 % of meer projectiele borstwonden kunnen worden behandeld met intercostale drainage, is de vroegtijdige diagnose van de andere 10 % van zeer groot belang. Dit zijn levensbedreigende verwondingen, waarvan sommige thoracotomy kan vereisen, en kan worden ingedeeld in dringende, vroeg en laat. Sommige pathologieën overlappen de grens tussen dringend en vroeg, afhankelijk van de ernst van de schade. Een significante intrapulmonale hematoom, een kneuzing van de long of de blastale long kunnen diepgaande, pathofysiolgische effecten hebben: verminderde gehoorzaamheid in de longen, verhoogde vasculaire weerstand in de longen en pijnen leiden allemaal tot een onevenwichtigheid tussen ventilatie en perfusie, verergering van de hypoxemie en het veroorzaken van hypercarbemie. # Meest voorkomende levensbedreigende thoraxblessures in gewapende conflicten: de URGENT-luchtweg - letsel aan intrathoracale luchtweg of grote bronchiën met massale luchtlekkage. # Ademhaling - zuigende borstwond/open pneumothorax. - Tension pneumothorax. - Grote vlekken in de borst met significante longkneuzing. De meest voorkomende aandoening is empyema, vaak gecompliceerd door reeds bestaande malnouritis en bloedarmoede. Een tangentiële wond leidt vaker tot een zuigende borstwond met open pneumothorax. Als de wond groter is dan twee derde van de tracheale doorsnede, komt lucht eerder in de pleuraholte dan de trachea en een effectieve ademhaling aan deze kant van de borst stopt in wezen. Een open pneumothorax vormt een levensbedreigende noodsituatie en vereist een voorlopige sluiting aan drie kanten of een simpele, vochtige wond, terwijl de patiënt onmiddellijk naar het theater wordt gebracht (zie paragraaf 8.4 en figuur 31.10). Een hoge mate van verdenking van pericardiale tamponade is noodzakelijk wanneer men geconfronteerd wordt met parastieke wonden, posterior wonden tussen de schedels, of hypotensie die niet in verhouding staan tot het bloedverlies of worden verklaard door paraplegie. De triade van de hypotensie, de geluiden van het gemoffelde hart en de aders van de opgezwollen hals zijn niet overal aanwezig; de aderen van de hals niet verdwijnen als de bloedsomloop leeg is. Bovendien wordt de polsdruk niet altijd vernauwd, noch is er altijd een paradoxale vermindering van de systolische druk met inspiratie. Bovendien kan een pericardiale traan niet altijd als tamponade aanwezig zijn; het bloed kan ontsnappen in de pleura-holte en aanwezig zijn als hematotaxus. De longaders en de voornaamste bronchiën zijn in de buurt en een kleine laesie voor beide kan leiden tot een traumatische bronchopulmonale veneuze fistels. Hoewel zelden, luchtembolie is een gevaarlijke mogelijkheid. Dit is vooral waar wanneer de patiënt onder positieve-drukventilatie met algemene anesthesie. Vóór intubatie, kan er hemoptyse, een schuimend lucht-bloed mengsel, ook gezien bij het terugtrekken van bloed voor analyse, aanvallen, of neurologisch tekort. Onder verdoving, kan een plotselinge hemodynamische collap optreden. Embolisering van een projectiel, meer in het algemeen van een klein fragment dan een kogel, komt ook zelden voor, maar vaker in de borst dan elders in het lichaam vanwege de grote omvang van de belangrijkste bloedvaatjes. Zoals altijd moet de patiënt zo kort mogelijk worden blootgesteld en moet er een volledig onderzoek worden uitgevoerd, waarbij de patiënt tegen onderkoeling moet worden beschermd, waarbij de plaats van alle wonden moet worden vastgesteld, en het kan moeilijk zijn om een kleine opening in de plooien en het haar van het lichaam van de oksel te zien, waarbij naast letsel aan de abdomen, de hals of een anatomisch kruispunt moet worden gezocht, waarbij ook moet worden gedacht aan een vrij groot en leeg voorhoofd van het borstbeen, waarbij een projectiel kan worden aangebracht zonder een grote structuur te raken. Het is een grote fout om aan te nemen dat het spoor van een raket op een rechte lijn loopt van de ingang naar de plaats van uitgang. Een kogel die in een acute inslaghoek aankomt, kan worden afgewenteld door een rib en "om" de borst te bewegen in de onderhuidse weefsels. De ingangswonde en de huidige locatie van het projectiel doen het lijken alsof er een door-en-door-transfixerende wonde was, maar een goede palpatie zal een gevoelige gevoeligheid veroorzaken langs het eigenlijke traject van het projectiel en misschien de crepitus van een lichte mate van chirurgische emphyseem. Hetzelfde fenomeen is waargenomen met een kogel die het binnenste gedeelte van een rib raakte en een ricochet rond de borst. De patiënt is gewond geraakt door twee kogels van korte afstand, zoals blijkt uit de tatoeage rond de ingangswonden. De kogels zijn van de ribben afgeketst zonder penetratie van de borstholte. De wonden zijn oppervlakkig. De bilaterale thoraxbuizen zijn vóór het juiste onderzoek geplaatst. De breuken van de ribben, het borstbeen, het schedelbeen of het schedelbeen komen in maximaal 70 % van de gevallen voor. De lichte druk met beide handen aan de zijzijde van de ribkooi en in het voorste gedeelte vlak (sternum - verkalking) wordt gemakkelijk en snel uitgeoefend. De naso-gastrische slang kan bloed oproepen bij een stabiele patiënt met een transaxiale mediastinumwond. Een lae van de oesofageus kan zich alleen door een operatief emphyseem en crepitus in de hals manifesteren. De methyleenblauwe test of een dunne bariumslik kan van nut zijn (zie rubrieken 30.5.6 en 31.12) net als de slokdarm - indien beschikbaar. Een chylosofische lozing door een borstdrain signaleert een verwonding in de thoraxkanaal. Zes uur geleden had de patiënt meerdere schotwonden in de borst, de abdomen en de linker elleboog. De bloeddruk was 140/90 en de pols 80. De rechter hemithorax vertoonde een doordringende wond en was hyperresonant op de percussie. De linkerzijde vertoonde twee doordringende wonden, bulgde, vertoonde een onderhuids emphysema en een saaie noot op de percussie. De klinische diagnose van de rechter pneumothorax en linker hemothorax was gemaakt en voldoende voor het plaatsen van bilaterale borstthorax. De radiografie was overbodig. H. Nasreddine / ICRC # figuur 31.8 Bariumzwelling die letsel aan de slokdarm aantoonde. Een eenvoudige pneumothorax komt zelden voor bij projectielblessures: in dergelijke gevallen wordt de kleine wondopening afgesloten door het zachte weefsel van de borstwand, maar het resultaat is meestal een hemopneumothorax. Een eenvoudige pneumothorax komt vaker voor bij blastale verwondingen en kan drainage of helemaal geen interventie vereisen: de drempel voor het plaatsen van een borsttube is een pneumothorax van meer dan 2 centimeter op de X-ray. De uitzondering geldt voor patiënten die een operatie ondergaan onder algemene verdoving waarbij een borsttube vóór intubatie geplaatst moet worden om een opgewekte spanningsmothorax te vermijden door mechanische beademing. Soms ontstaat er een spannings-cynothorax, maar het komt vaker voor bij blastaire en verpletterende verwondingen en komt in minder dan 3 % van de steekwonden voor. Zoals vermeld in paragraaf 8.5, kunnen patiënten met een spannings-cynothorax met ademhalingsproblemen en shock optreden of kunnen ze na verloop van tijd decompenseren. De klinische diagnose is "duidelijk" alleen bij openlijke decompensatie met ontleding van de aderen van de nek, tracheale afwijking en hyperresonantie; dit is een zeldzame gebeurtenis. Röntgenfoto's moeten worden genomen in de houding van de antero- en zijvlakken, maar mogen de behandeling niet vertragen voor een klinische voor de hand liggende acute toestand en mogen geen belemmering vormen voor de reanimatie; er moet een juiste röntgenfoto van de borst worden genomen in de houding van de patiënt; er kan tot 1.000 ml vocht in de pleura aanwezig zijn en alleen verschijnen als een waas, vooral als de film wordt genomen terwijl de patiënt in het achterhoofd ligt; de diagnose van een projectiel op de normale radio-opaque hartschaduw kan moeilijk worden gemaakt. Tenzij de patiënt een klinische voor de hand liggende pericardiale tamponade heeft en in nood verkeert, moeten de tweede "harde" borstfilms worden genomen om de positie van het metalen vreemde lichaam te onderscheiden. In sommige landen kan de verspreiding van longziekten voorafgaand aan het letsel verwarring veroorzaken bij het lezen van de X-ray. De pleuraholte kan worden uitgewist door een reeds bestaande aandoening, met name post-tuberculeuze adhesie. De verbrijzeling van het mediastinum op X-ray kan relevant zijn bij stomp trauma, maar is van relatief geringe waarde bij projectiele verwondingen. Bij een hemolytisch stabiele patiënt, de aanwezigheid van mediastinum lucht op X-ray vraagt om onderzoek van de trachea en chocovisco. De diagnose thoracocentese is een eenvoudige pleurale punctie en aspiratie met behulp van een gewone spuit en een naald in de 4e of 5e intercostale ruimte in de midaxillaire axillaire lijn. Het is een tijd bewezen waardevolle diagnostische procedure wanneer men geconfronteerd wordt met de triage van massale slachtoffers of bij afwezigheid van X-rays of twijfelachtige kwaliteit van de radiografie. Thoracocentese mag alleen worden gebruikt als een diagnostisch hulpmiddel; het kan geen rol spelen bij de feitelijke behandeling van acute hemothorax. Slechts een zeer kleine hemothorax, minder dan 50 ml van het aspirant bloed in een anders asymptomatische patiënt, kan in één keer worden geëvacueerd en de patiënt kan dan een conservatieve behandeling krijgen. Een modernere aanpak is de e-Fast-echo van de chirurg (extended Focused Assessment Sonography in Trauma), die vooral nuttig is voor het opsporen van bloed in de pericardium- en pleuraholte, hoewel er vals positieve en negatieve effecten zijn. Het wordt niet gebruikt in de praktijk van ICRC-chirurgen. Angiografie, indien beschikbaar, is van toepassing bij hemodynamisch stabiele patiënten met transaxiale wonden. # Noodkamerbeheer De onmiddellijke maatregelen die genomen moeten worden zijn afhankelijk van de aanwezigheid van levensbedreigende aandoeningen. Hun klinische diagnose en behandeling prevaleren boven de X-ray's. Als de diagnose eenmaal is gesteld, wordt een thoracocentese van de naald uitgevoerd in de tweede intercostale ruimte aan de hartlijn of in de vijfde intercostale ruimte aan de voorste axillaire lijn (nu de voorkeur geniet); een canule lang genoeg om de borstwand te kunnen doorboren - tenminste 16G indien mogelijk - is noodzakelijk; lichaamsvet, musculatuur, subcutane emphyseem en borstwandhemema kunnen allemaal de lijvigheid van de borstwand beïnvloeden. Als er sprake is van een hoorbare whoosh van uitgeworpen lucht, kan de canule worden bevestigd aan een eenrichtingsklep, vervaardigd of geïmproviseerd (Figuur 8.3). Als de thoracocentese mislukt, kan een thoracostomie (het snijden in de borstwand alsof er een borstbuisje in de hartlijn wordt geplaatst) in extremis worden uitgevoerd, waarbij de spannings- pneumothorax in een open pneumothorax wordt omgezet. In alle gevallen is de behandeling met een thoracocentese of thoracostomy slechts een voorspelling op het inbrengen van een borstdrainage. De apparatuur die nodig is voor het inbrengen van een borstbuis is relatief beperkt en eenvoudig. In het algemeen is het de beste manier om de procedure in de operatiekamer uit te voeren, al het benodigde materiaal is er in geval van complicaties, en ook de anesthesist. Bovendien wordt er vaak gepleit voor het meenemen van de patiënt naar de O.T., waar opgewonden en gewapende mensen geneigd zijn om samen te komen, waardoor het werk moeilijk, zo niet onmogelijk is (zie punt 9.13). Massale ongevallen, wanneer het noodzakelijk is om de O.T. vrij te houden voor grote operaties, vormt een speciale situatie. De specifieke omstandigheden in het ziekenhuis bepalen de beste oplossing. Als de omstandigheden in de ER het inbrengen van borsttube moeilijk maken, zullen zij nog erger zijn voor een thoracotomologie in de spoedkamers (ERT), zoals beschreven in punt 31.7.1. Zoals altijd moeten adequate zuurstof, analgesie, antibiotica volgens het protocol en anti-tetanusmaatregelen worden gegeven aan alle patiënten die lijden aan thoracale trauma's. Ze vereisen nauwkeurige observatie en controle: verslechtering kan snel optreden. # Intercostale drainage van de borstbuis De apparatuur die nodig is voor het plaatsen van de borstbuis is vrij eenvoudig. Meestal zijn kant-en-klare vervaardigd materiaal beschikbaar; alternatieven kunnen gemakkelijk worden geïmproviseerd. # Indicaties en basisprincipes Hematothorax is verreweg de meest voorkomende voorwaarde voor het gebruik van een borstbuis als enige operatie. De borsttubes worden meestal onder plaatselijke verdoving geplaatst (zie bijlage 31.A), maar wanneer er een grote wonde in de accijns zit of een andere operatie om ketamine uit te voeren, is het gepaster de borsttubes in te doen alvorens de patiënt te intuberen. - De borsttubes moeten niet worden gebruikt, de trocar moet worden weggeworpen en de open techniek moet te allen tijde worden toegepast. - Het mediastinum is mobieler bij kinderen, zodat een eenvoudige pneumothorax gemakkelijker onder spanning kan komen. Bij kinderen van minder dan 12 jaar heeft de tweede intercostale ruimte de voorkeur boven het vijfde omdat het middenrif hoger is. Er zijn talrijke voorbeelden in de chirurgische literatuur van de borsttubes geplaatst met een trocar die door de long, het mediastinum, het hart en de grote vaten zijn gegaan, of een buikorgaan dat in de borst is geherïntegreerd, of dat het midden en de lever doorgesneden is. Twee plaatsen worden klassiek gebruikt voor het inbrengen van een borstbuis: het midden van de borst (basaal) en het midden van de borst (apical) zoals aangegeven in figuur 31.15. De overgrote meerderheid van de plaatsen in het midden van de borst. Een groot luchtlek kan een tweede borstdrainage in de apicale positie vereisen. De apicale positie brengt echter meer risico's met zich mee dan de basale positie en mag alleen voor deze aandoening worden gebruikt. De insertie en het protocol voor het verwijderen van een borstbuis zijn beschreven in Bijlage 31.B. # Indicaties voor intercostale borsttubedrainage: - alle waargenomen hemothoraces; - spanningsniathorax; - eenvoudige pneumothorax van meer dan 2 centimeter op X-ray; - elke pneumothorax waarbij de patiënt intubatie en beademing nodig heeft; - bronchopleurale fistela; - blastlong: bilaterale borstbuizen; - tekenen van penetratie in de borst van een patiënt tijdens een ernstig ongeval wanneer onvoldoende onderzoek of X-ray mogelijk is; - als onderdeel van een borstoperatie; - empyema. Een borstbuis op een trocar is een "gevaarlijk wapen". De drainage van de borstbuis en de autotransfusie Het bloed in de borstholte wordt zelden gestolt, tenzij de hemothorax zo groot is dat de long volledig in elkaar klapt en dus niet in staat is het bloed door de bewegingen te defibrilleren. Als het klinische beeld van de patiënt wijst op een enorme hemothorax met shock, moet de autotransfusie van het bloed in plaats van "verwijderen" van het bloed dat door de borstbuis komt, dan moet het worden hersteld. Daarom moet de normale zoutoplossing in de borstflacon worden gestopt en niet het gewone water dat hypotensief is en leidt tot hemolyse. De details van de autotransfusietechnieken worden gegeven in paragraaf 34.5.1. Als dit niet het geval is, moet de slang worden gecontroleerd om te bevestigen dat er geen loslating van de borstwand is geweest, waardoor een zijgat is ontstaan, of als de afvoer wordt geblokkeerd, kan deze worden doorgespoeld met 50 ml normale zoutoplossing. Als dit niet werkt, moet de borstbuis worden teruggetrokken en vervangen. Een borstfoto kort na het invoegen van de afvoer is waardevol om de volgende punten te bevestigen. 1. De juiste positionering - de slang kan gemakkelijk worden verwijderd in een longspleet, of door een wond in de long, of zelfs extrapluraal zijn in de onderhuidse weefsels. - Aanvullende zuurstof moet worden bevochtigd. - De pijn wordt verlicht door herhaalde intercostale zenuwblokjes en sterke analgetica die de ademhaling niet onderdrukken (b.v. tramadol). - Fysiotherapie is essentieel: diepe ademoefeningen, vrijwillig hoesten, opblazen van een ballon, of blazen door een rietje in een fles water. Een opgeleide fysiotherapeut moet aanwezig zijn; zo niet, de chirurg en het verplegend personeel moeten ervoor zorgen dat de patiënt de oefeningen goed uitvoert. - De afscheidingen worden door middel van fysiotherapie en mucolytica verwijderd en vernevelde luchtwegverwijders, indien aangegeven -zware rokers, patiënten die astma of bronchiëctase hebben, enzovoort. - De tracheotomie wordt uitgevoerd bij ernstig verwonde patiënten moet te moeilijk worden om te helpen bij het verwijderen van afscheidingen en bij gebrek aan mechanische beademing. Als de afvoer goed werkt, is de exacte positie op de X-ray van weinig belang. 2. De efficiëntie van de zuiging moet worden gecontroleerd als dit wordt gebruikt. Een tweede apicale drain kan nodig zijn, vooral als er sprake is van een significante continue luchtlekkage. Een thoracotomy kan noodzakelijk zijn als al het bovenstaande niet direct de onderliggende oorzaak behandelt. Zodra de werking van de borstbuis is bevestigd, moet de juiste positie van de patiënt worden gecontroleerd, een goede analgesie en een krachtige postoperatieve fysiotherapie zijn essentieel voor het correct functioneren van een borsttube. # Observaties De slangverbindingen en de klinische conditie van de patiënt moeten worden gecontroleerd per uur na de eerste plaatsing van de borstdrainage en vervolgens elke vier uur nadat de toestand van de patiënt is gestabiliseerd. Een subjectieve evaluatie moet ook worden geregistreerd van de patiënt: - mentale toestand; - troost van de ademhaling; - hoeststerkte; - pijnstreep: verbale, numerieke of visuele analoge voorstelling (zie paragraaf 17.5.2). Dagelijkse controle X-rays zijn niet absoluut noodzakelijk; een goed medisch onderzoek van de patiënt is. # Zorg voor de borstflacon Wanneer de patiënt wordt verplaatst of gemobiliseerd, moet ervoor worden gezorgd dat het drainagesysteem beneden het niveau van de borsttube blijft. Als het absoluut noodzakelijk is om deze boven dit niveau te brengen, moet de slang zeer kort worden geklemd. Vroeger was het de praktijk van ICRC-operatieve teams om de behandeling van orale antibiotica gedurende 48 uur na het verwijderen van de drainage voort te zetten, om een restant van de collectie of intrapulmonale hematoma te dekken, meestal resulteerde dit in een totale antibioticabehandeling van 4 tot 5 dagen. Het bijgewerkte ICRC-protocol is om alle patiënten gedurende vijf standaarddagen antibiotica toe te dienen, om de verzorging van de verpleegkundigen te vereenvoudigen. # Het verwijderen van een borsttube Een borsttube moet worden verwijderd zodra deze haar taak heeft volbracht: de long is opnieuw uitgedund en er is geen actief bloedverlies of luchtlek. In de overgrote meerderheid van de patiënten met een hemothorax betekent dit twee tot drie dagen. Een luchtlekkage die langzaam afneemt en geen thoracomy duurt ongeveer een week te sluiten. Details over het verwijderen van de borstbuis zijn te vinden in Bijlage 31.B.c. Complicaties Hoewel een "relatief eenvoudige en kleine" operatie, vooral in vergelijking met een thoracotomy, is de drainage van de borstbuis niet geheel vrij van complicaties. Deze kunnen van verschillende soorten zijn. - Insertional, dat wil zeggen defecte insertion techniek die leidt tot: -laceratie van de long of ander orgaan; -bloeding door letsel van de intercostale vaten; -exposed side-holes; -e extrapleurale inseration in het onderhuidse weefsel. - Positional: -kinking; -in een longspleet; -in een scheuring van de long; -subsuquest dislodment of the drain with exposed side-holes. - Functional: -clothing blood in the tube with persisting haemothorax or pneumothorax. Na verwijdering: er is niet voldaan aan de criteria voor verwijdering en de pathologie blijft bestaan; -neurax bij het afsluiten van de thoracoom-incisie vanwege defecte techniek. - Infective: -minor, d.w.z. infectie op de afvoerplaats; -major, d.w.z. empyema thoracis. Sommige van deze complicaties kunnen gemakkelijk worden verholpen door vervanging of herpositionering van de slang, sommige hebben een tweede slang nodig; andere kunnen een verdere operatie en een thoracotomy vereisen. In een civiel gezondheidssysteem dat is blootgesteld aan gewapende conflicten, transport- en veiligheidsbeperkingen in de omgeving van de evacuatie van slachtoffers, betekent meestal dat thoracotomie noodzakelijk is voor minder dan 5 - 10 % van de patiënten omdat "natuurlijk triage" al heeft plaatsgevonden.Terwijl stedelijke oorlogvoering kan leiden tot een snel transport van ernstig gewonde patiënten en kan leiden tot een hoger percentage thoracotomy, ingrijpen de principes van massale slachtoffers triage vaak ook, vaak beperkend deze mogelijkheid.Toch moet de basis van deze procedure worden begrepen.Voor de chirurg die met beperkte middelen werkt, kan de keuze zijn tussen het laten sterven van een patiënt zonder interventie en het doen van de beste mogelijkheden, gezien de heersende omstandigheden.De ervaring en technische vaardigheden van de chirurg en het personeel van het ziekenhuis bepalen de juiste graad van "agressie" bij het bepalen van de vraag of en hoe te werken. Thoracotomy kan een urgente procedure zijn die wordt uitgevoerd in het kader van reanimatie, een vroegtijdige operatie nadat de physiologie gedeeltelijk is hersteld, of een late operatie meestal als gevolg van een complicatie. # Emergency room thoracotomy Emergency room thoracotomy (ERT) is een wanhopige reanimatieprocedure voor patiënten in extremis als gevolg van leegbloedende bloedingen of vermoede harttamponade, wat leidt tot hartstilstand. Voor de algemene chirurg die met beperkte middelen werkt, is thoracotomy in de eerste hulp een nutteloze oefening, beter om de patiënt naar de operatiekamer te brengen en, als hij nog leeft, met goede verlichting en instrumenten en geschoold personeel, een poging te doen tot reanimatie in noodgevallen. Bovendien kan het gebruik van scherpe instrumenten op een ongebreidelde wijze, met spatten van het bloed van de patiënt, overdraagbare ziekten overdragen aan personeel in eerste hulpkamers (hiv, hepatitis B en C). Dit op zich pleit er sterk voor dat thoracotomy alleen in OT wordt uitgevoerd. De oorzaak van de bloeding is meestal een ader van de borstwand, soms een groot vat. Het bloeden van de buik of de onderste ledematen vraagt om thoracotomie en kruisclaming van de aorta. Een speciaal geval is een rechtse thoraco-abdominale wond met donker bloed dat uit de borstbuis komt. De explorerende laparotomy toont een retrohepatisch veneuze verwonding en bloed dat door een gat in het middenrif gaat. De lever moet niet worden gemobiliseerd, maar het gat moet worden dichtgestikt en de lever moet worden ingepakt om de anatomische positie te behouden. Er kan veel worden gedaan voor pericardiale tamponade, mits er een vroegtijdige diagnose wordt gesteld. Een massaal luchtlekkage door een ernstig tracheobronchiaal letsel, met ingeklapte long op X-ray indicaties voor dringende thoracotomie in de operatiezaal 1. Open pneumothorax van een zuigende borstwond. 2. Exsanguinerende bloeding: cross-clamping van aorta of longhilum. 3. Hematopericardium met harttamponade. 4. Massive luchtlek: cross-clamping van hilum. # Open hartmassage. en continue bubbling van lucht gedurende de hele ademhalingscyclus, vereist onmiddellijke werking. De resultaten zijn afhankelijk van het exacte niveau van de verwonding. De linker anterolaterale incisie wordt gebruikt in de meeste gevallen, die kan worden uitgebreid tot een "clamshell" in een incisie. De aanwijzingen voor een vroegtijdige thoracotomy, minder dan 24 - 48 uur na een verwonding, komen vaker voor.Meestal blijven er bloeden, gevolgd door aanhoudende significante luchtlekkage. Voortdurende bloeduitstorting In de praktijk van ICRC-chirurgen geldt dit voor gevallen die kort na het letsel arriveren, met meer dan 1.500 ml bloedlozingen op het moment van het inbrengen van de borstdrain - en 500 ml in het eerste uur; - of 200 -300 ml/uur gedurende 2 -3 uur daarna. 8 Autotransfusie van de hemothorax geeft de patiënt een kans op hemodynamische stabilisatie en maakt deze periode gemakkelijk mogelijk. Na de eerste stormloop van het bloed kan het bloeden stoppen. Het is duidelijk dat de wonden uit de intercostale vaten of het lagedruk longsysteem, zelfs bij een eerste massale hemothorax, vaak stoppen. Uiteraard kan de chirurg deze diagnose niet a priori stellen: dit is de reden voor het wachten een of twee uur voordat de patiënt wordt geopereerd. Een oude methode voor het bepalen van de aanhoudende bloeding is de Ruvilua-Grégoire-test. Als het bloed stolt, is het bloeden aan de gang; het verse bloed heeft geen tijd gehad om te worden gedefibrilleerd door de beweging van de long. Als het bloed vloeibaar blijft, is het bloeden gestopt, omdat het bloed uitstroomt, en het moet worden vermeld dat de kleur van het bloed een slechte indicatie is van continue bloedbloeding. In een situatie waarin bloed voor transfusie in korte vaart is en de chirurg ervaring heeft, hebben sommige chirurgen gepleit voor een agressieve aanpak en een zeer vroege thoracotomy om de bloeden snel onder controle te krijgen en laat de patiënt niet langzaam leegbloeden 8 Bij kinderen moet het eerste volume worden berekend op 15 - 20 ml/kg en, bij aanhoudende bloedingen, op 2 - 4 ml/kg. Als een thoracotomy wordt beschouwd als de patiënt tekenen van leven moet vertonen, of het verlies van tekenen van leven moet zijn gezien bij het bereiken van de Eerste Hulp. Bij afwezigheid van EEG, is een gehandhaafde pupilreactie een goede indicatie voor operaties in noodgevallen. Men moet altijd rekening houden met het nut, of de futiliteit, van een dringende thoracotomyop. De capaciteit voor autotransfusie bepaalt vaak of er "voldoende bloed" is om de patiënt te kunnen observeren alvorens een thoracotomie uit te voeren. Persistente pleurale luchtlekkage Thoracotomy mag alleen worden overwogen in aanwezigheid van een aanhoudende en significante lekkage van lucht gedurende 24 tot 48 uur, zonder enig teken van afname. Intrapulmonaire hematoom Klinisch bewijs van ademhalingsproblemen met een intrapulmonale hematoom groter dan 5 centimeter in diameter op X-ray of toenemende omvang op seriële X-rays is een indicatie voor thoracotomy. Gelet op het aanvullende risico van infectie in een groot hematoom, is een thoracomycine gerechtvaardigd. In geval van een longabces is echter een massale antibioticatherapie zonder thoracotomose de keuze. Bij een hemodynamisch stabiele patiënt is de aanwezigheid van dyspnoe, operatieve emphyseem of mediastinumlucht op X-ray vaak problematisch, vooral bij een transaxiale wond in de borst. Bij een hemodynamisch stabiele patiënt is de aanwezigheid van dyspnoe, de operatieve emphyseem of de mediastinumlucht op X-ray vereist onderzoek van de slokdarm en de luchtpijp. De meeste patiënten met letsel aan de grote vaartuigen die levend in het ziekenhuis aankomen, hebben een "natuurlijke, automatische triage" ondergaan, meestal een relatief "kleine" verwonding die leidt tot een pseudo-aneurysme van een groot vat. De tijd is goed besteed aan het stabiliseren van de patiënt, het uitvoeren van verdere diagnosetests en het maken van de juiste voorbereidingen voor thoracotomie. Een zeer groot en bijzonder gekarteld fragment dat in de pleura, het longparenchym of op een groot vat in het mediastinum ligt, of een uitzonderlijk projectiele embolie in het hart, brengt buitengewone risico's met zich mee. De mogelijkheid van infectie of erosie van een vat dat een bloeding of embolie veroorzaakt, kan groot genoeg zijn om een thoracotomie te rechtvaardigen om het projectiel te verwijderen.De criteria, aan de ene kant medisch en gerelateerd aan de chirurg aan de andere kant, zijn besproken in hoofdstuk 14. Besmetting is een complicatie die niet mag voorkomen, maar al te vaak voorkomt. Het komt het vaakst voor bij verwaarloosde verwondingen met lange evacuatietijden, maar komt ook voor na ontoereikende analgesie en fysiotherapie, waarbij de long niet volledig kan worden uitgeduwd en een hemothorax kan worden afgevoerd....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor meer geplande procedures, zoals oesofageale en/of tracheale verwondingen, bloedende hemothorax en empyema, wordt de patiënt geplaatst in de zijpositie met de arm verhoogd op een stijgbeugel. Bij een instabiele patiënt is een snelle intubatie met een enkel-lumen endotracheale slang de standaard. Het inbrengen van een dubbele intubatiebuis waarmee de gewonde long kan worden uitgesloten van de beademing is niet aanbevolen, zelfs niet als deze beschikbaar is. Het duurt meer tijd om plaats te nemen en vereist meer ervaring op het gebied van de anaesthetica. Het kan alleen worden overwogen in geplande thoracotomieën. Ketamineverdoving met spierverslapping is perfect adequaat. Als een bronchius en een grote longader worden verstoord en in communicatie, is luchtembolie mogelijk als de druk in de luchtwegen de druk in de aderen overschrijdt. Indien vermoed wordt dat de patiënt onmiddellijk in een positie van het hoofd moet worden gebracht, moet de patiënt onmiddellijk in een positie van het hoofd worden gebracht. Permissieve hypotensie van 90 mm Hg en autotransfusie moeten standaardprocedures zijn in dringende gevallen. Voor vroegtijdige en vertraagde thoracotomieën moet het bloed voor de transfusie voorafgaand aan de operatie worden bereid; de beschikbaarheid ervan bepaalt vaak het geval. Als er een noodthoracotomie is uitgevoerd via een anterolaterale incisie, kan het nodig zijn de patiënt te herpositioneren voor een posterolaterale benadering. De posterolaterale benadering is ook het beste bij een stabiele patiënt of voor een late complicatie, zoals een behouden hemothorax of empyema. Een andere mogelijke incisie is de middenstenomy, de beste voor de toegang tot het hart, het voorste middelste deel en de grote schepen; zij kan praktisch worden verlengd voor de controle van de halsvaatjes; ten slotte is de "clamshell" incisie een laatste redmiddel, bestaande uit bilaterale anterolaterale incisies verbonden door zagen door het borstbeen; de borst wordt dan geopend, geeft een uitstekende toegang tot het hart en de grote vaten; ze is sneller en borsttubatie moet worden ingebracht alvorens intubatie om iatrogene spannings pneumothorax te voorkomen. gemakkelijker uit te voeren dan de gemiddelde sternomycine en is vooral nuttig voor het onderzoek van een transclamulatiewonde in een instabiele patiënt. De meeste patiënten hebben echter achteraf mechanische beademing nodig. De werking van de verschillende incisies die beschikbaar zijn voor thoracale trauma's zijn terug te vinden in bijlage 31.C. # Onderzoek van de borstholte Zodra de borstholte is ingevoerd, wordt een Finochietto-ribroller aangebracht; er kunnen twee brede en lange laparotomys worden gebruikt als een Finochietto niet beschikbaar is; de opgeblazen en bewegende long maakt het onderzoek moeilijk; de anesthesist kan tijdelijk stoppen met ventileren; of de chirurg kan de endotracheale slang begeleiden in de contralaterale bronchiën, waardoor selectieve beademing wordt bereikt zonder het gebruik van een dubbele slang. Om het mediumstinum en de posterieur van de borst zichtbaar te maken, moet de long worden vastgebonden en naar boven getrokken, waarbij het inferieure longligament, dat vervolgens zorgvuldig wordt doorgesneden met een schaar, en de inferieure longader ligt bij de reflectie. Het bloed wordt snel geëvacueerd door het weg te halen en het bloeden tijdelijk onder controle te houden door het hilum in de ene hand te knijpen (thoracale pringle manoeuvre), de "hilum-twist" (zie paragraaf 31.10.1) of door het inpakken. Men moet ervoor zorgen dat alle bloeden van de borstwanden worden gelokaliseerd; men kan ervoor zorgen dat alle ontledingen van de borstwanden worden verwijderd; men kan het bloeden van de intercostale thoracotomy incisie en moeilijk te zien krijgen krijgen. Soms kan een vat moeilijk toegankelijk zijn en kan een nieuwe sneee nodig zijn om controle te krijgen. De interne slagader van de borst is relatief eenvoudig te dichten en te dichten vanwege de oppervlakkige voorste positie. Een zuigende borstwond vereist een mini-thoracotomy door de wonde. De standaardprincipes zijn van toepassing: de zachte weefsels worden ontleed; de ribfragmenten worden uit de long verwijderd indien aanwezig en de gekartelde randen van gebroken ribben genageld met een roldeur of glad gevijld. Na pleurale toilet, een borstbuis wordt geplaatst door een aparte verse incisie. De pleura en de diepe spierlaag worden aan elkaar gedicht om een luchtdichte afdichting te garanderen, net zoals voor de sluiting van een thoracotomomy incisie. De gewonde buitenste spierlagen en huid worden echter opengelaten voor een vertraagde primaire sluiting op de vijfde dag. Een tijdelijke sluiting door de "Bogotá-zak"-techniek zoals die in de abdomen wordt gebruikt (zie paragraaf 32.9.1) kan worden gebruikt voor het reconstitueren van een functionele pleuraholte. Een continue vergrendelende hechting verbindt de plastic zak met de rand van de pleura en de eerste laag van de intercostale spieren en bedekt met een kleefstof voor een effectieve afdichting, indien beschikbaar (Steri-Drape ®, Opsite ®). De reparatie van het defect wordt dan uitgevoerd als een geplande procedure zodra de toestand van de patiënt gestabiliseerd is. Dit kan gepaard gaan met een myocutane rouleringsflap van de latissimus dorsi, pectoralis major, of zelfs de rectus abdominis afhankelijk van de plaats van het defect. Het beste is dat de anesthesist de beademing tijdelijk tegenhoudt, of dat de wonde van de endotracheal in de contralaterale bronchus wordt verwerkt, zodat de long kan worden ontleed terwijl de wonde door de wonde wordt behandeld.Het doel is de hemostase, het stoppen van eventuele luchtlekkage, en het debrideren van elk gedevitaliseerd weefsel. Er bestaan verschillende methoden voor de chirurgische hemostase van de gewonde long, afhankelijk van de omvang van de weefselschade. De in- en uitgangswonden die bloed vloeien, vooral van diepe door-en-door-wonden, mogen niet worden dichtgedicht, dit heeft geen controle op het bloeden, het maakt eenvoudigweg cumulering van een intrapulmonale hematoom en overloop van bloed in de rest van de tracheobronchial boom mogelijk, het kan ook het risico op luchtembolie door een bronchoveneuze fistel verhogen. Twee lange Satijnachtige aorta- of niet-versplinterde darmklemmen worden in het wondkanaal ingebracht en gesloten. De weefselbrug wordt vervolgens verdeeld door scalpel en het longweefsel waar nodig ontleed. Elke bloedpunt of luchtlekkage wordt geregeld door selectieve figuur-van-acht hechtingen. Het longweefsel in de klemmen wordt dan overgedicht met een continue matrasshechting van 3/0 monomoleculair absorbeerbaar materiaal, de klemmen verwijderd, en de snijkanten van de long versterkt met een andere eenvoudige continue hechting. De randen worden niet benaderd, maar de tracotomie wordt opengelaten. Niets voor wig resectie en tractotomie maakt de operatie eenvoudiger, maar zelden beschikbaar. Een hersenoperatie, of zelfs een longoperatie, kan noodzakelijk zijn als er een enorme bloeding optreedt, schade die een omvangrijke aantasting van het longweefsel of een luchtlekkage uit een niet-repareerbare bronchius vereist. Het beste is om eerst een "thoracale pringle manoeuvre" uit te voeren om de bloeding te stoppen en luchtembolie te voorkomen. De anesthesist moet de beademing tijdelijk stoppen; de inferieure longligament is verdeeld en, naderend van boven, de vingers knijpen de hilum. Een Satijnachtige klem wordt vervolgens van boven naar de hilum gekruist. Fysiologisch, de patiënt lijdt aan een pneumonectomie. De kwab of long kan nu worden afgehakt, de vaten en de bronchius gebonden met niet-absorbeerbaar materiaal, en een pleurale flap die de bronchiale stomp moet bedekken. De long wordt in beide handen gegrepen en lateraal en achterwaarts getrokken. De gestrekte inferieure longligament is verdeeld over de inferieure longader. De ene hand wordt vervolgens over de longtop en de andere onder de onderste kwab geplaatst, die de gehele long 180° draait, zodat de onderste kwab omhoog wijst, waardoor de longslagader en de aders om de relatief stijve bronchiën draaien. De laparotomy packs worden dan geplaatst om te voorkomen dat de werveling teniet wordt gedaan. De fysiologische toestand van de patiënt is dezelfde als na een pneumonectomie. Zodra de patiënt gestabiliseerd is, kan de twist worden hersteld en hersteld, of, indien de schade te groot is, de long wordt verwijderd. De meeste intrapulmonale hematoma's van indringende projectielen zijn klein en zelfstandig en verdwijnen gewoonlijk door het draineren in een hemothorax, hemoptyse of langzame absorptie. Alleen een intrapulmonale hematoma groter dan 5 centimeter in diameter op X-ray of toenemende in omvang op seriele X-ray's dient te worden behandeld met thoracotomy en evacuatie. De meeste patiënten kunnen conservatief behandeld worden zonder een beademingsapparaat. Een ernstig letsel kan zich ontwikkelen tot ARDS en de resulterende ademhalingsuitval kan subtiel zijn en zich in de loop van de tijd ontwikkelen. Er is behoefte aan mechanische beademing, die niet altijd beschikbaar is en conservatieve maatregelen moeten volstaan, zoals een tracheotomie en korte periodes van afwisselende zakjes en spontane beademing. Vanwege het risico op longoedeem moet de patiënt euvolemie, maar "aan de droge kant" worden gehouden, met een kleine beperking van de vloeistoffen zodra hemolytisch stabiel is. Tijdens een gewapend conflict kan het slachtoffer het slachtoffer zijn van een val van puin of een verpletterend letsel, dat meerdere breuken veroorzaakt, maar met relatief weinig betrokkenheid van de longen. Tijdens een gewapend conflict kan echter een projectiel blastale blessure gepaard gaan met verwoestende longwonden (Figuur 31.30). Het echte klinische probleem en de oorzaak van de sterfte zijn niet de meervoudige ribbreuken, maar de onderliggende longpathologie. De behandeling is gericht op verlichting van drie elementen: - pijn, en de daaruit voortvloeiende hypoventilatie; - paradoxale beweging, en de verontrustende angst die het veroorzaakt; - longkneuzing. De pijn en angst veroorzaakt door de paradoxale beweging kan het best worden overwonnen door een juist zenuwblok. Waar peridurale katheters niet beschikbaar zijn, zijn herhaalde intercostale blokken met bupivacaïne 0,5 %/lidocaïne 2 % plus adrenaline (zie tabel 17.1) plus getitreerde i.v. morfine een goed alternatief. In ernstige gevallen en bij gebrek aan mechanische beademing en goede analgesie, helpt het vastbinden van de vlegel met een stevig kleefverband en het ophangen van de patiënt op de gewonde kant te stoppen met vlooien en een optimale werking van de gezonde long mogelijk te maken. De essentie van de behandeling is echter gericht op de longkneuzing: aanvullende zuurstof en fysiotherapie om atelectase en pijnverlichting te voorkomen. De helft van de luchtpijp bevindt zich in de hals en de helft in de borst en is altijd intiem verwant aan de slokdarm en de grote schepen; geïsoleerd letsel komt zelden voor. Een kleine bronchiale fistel komt vaker voor dan een massale luchtlekkage. Bloedingen stoppen, maar lucht blijft met elke adem in de fles van het water springen in de borst. Vele kleine fistels sluiten spontaan met de tijd. Een conservatieve benadering is daarom gerechtvaardigd, met inbegrip van het toevoegen van meer thoraxbuizen. De volgende tekenen en omstandigheden wijzen erop dat er grote tracheobronchiale verwondingen nodig zijn voor extra borstthoraxbuizen (tot zes) en dringende operaties: - pneumothorax, waarbij geen uitbreiding van de long kan worden bereikt met zuigdrainage terwijl de lucht door middel van de onderzeese zeehond wordt voortgezet; - voor de hand liggende Tijdens het onderzoek wordt een laesie van de luchtpijp het best behandeld door de endotracheale slang buiten het letsel te manoeuvreren om een stent te leveren. Voor een hoofdbronchus, en omdat luchtembolie een constant gevaar is onder positieve drukventilatie, is het beter om de endotracheale slang in de contralaterale bronchius te duwen of de anesthesist een selectieve intubatie te laten uitvoeren, indien beschikbaar. Reparatie kan het best worden bereikt door primaire sluiting met onderbroken absorbeerbare synthetische hechtingen met de knopen aan de buitenkant, die zijn geplaatst met een lap van spier of pleura. In de luchtpijp moeten de hechtingen een ring boven en een onder de laesie bevatten. Een patiënt met een enorme hemothorax die thoracotomie nodig heeft en die levend in het ziekenhuis arriveert, zal meestal letsel hebben opgelopen aan de interne borst- of intercostale slagaders. Deze kunnen veilig worden vastgebonden. Een laesie in de aorta of een ander groot vat komt niet vaak voor, tenzij een onbedoelde verwonding iatrogenetisch wordt veroorzaakt, dat wil zeggen intraoperatief. De chirurg voor wie deze manual is bedoeld is eerder een pseudoaneurysme of arterio-veneuze fistel te zien dan een vrij bloedende snijwond van een groot vat. Proximale en distale controle is onmogelijk voor deze vaartuigen. Een zijbeet met een grote, gebogen vaatklem maakt het mogelijk te repareren zonder de bloedstroom naar vitale structuren te onderbreken. De controle van de thoracale aorta om te stoppen met het leeglaten van de buikbloedingen heeft een linkse anterolaterale thoracotomy. De long wordt met de linkerhand naar voren getrokken en de rechterhand wordt achterwaarts langs de achterhoofdsribben doorgegeven. De aorta is de eerste tubulaire structuur die wordt gevoeld. Het wordt samengeperst met de vingers tegen de wervels terwijl de bovenliggende pleura is verdeeld. Een vasculaire klem wordt dan geplaatst; slechts één klem om het vat niet te verpletteren. De aorta mag niet verward worden met de slokdarm, en een nasogastrische slang helpt dit te voorkomen. Rt. belangrijkste bronchius # Pericardiale tamponade Bij de patiënten met een hartinfarct die levend in het ziekenhuis terecht komen, zal de meerderheid een kleine wond hebben met een zelfbeperkende bloeding die leidt tot een pericardiale tamponade. De patiënt heeft een automatische hypotensie van minder dan 90 mm Hg; het ingeperkte hart is niet in staat om te vullen en te pompen onder een hogere druk; inspanningen om de bloeddruk met i.v. vloeistoffen te verhogen moeten worden vermeden: de shock is cardiogeen, niet hypovolemie; een hoge mate van diagnostische vermoeden is noodzakelijk, en shock als gevolg van bloedverlies moet worden uitgesloten. Deze verwondingen komen vaker voor met steekwonden dan met projectielen en met fragmenten vaker dan met kogels. Wanneer ze door een kogel worden veroorzaakt, ontstaan dergelijke wonden aan het einde van de baan waar ze slechts voldoende energie hebben om de borstwand te doorboren, het hart te bereiken en vervolgens te stoppen. Bij overlevende slachtoffers heeft het letsel meestal het lagedruksysteem - de atria of de rechterkamerkamer - beïnvloed. Zeer kleine fragmenten kunnen alleen in de pericardiale zak terechtkomen en geen klinische symptomen vertonen. Een fragment dat in het myocard zonder penetratie van een hartkamer zit, zorgt voor een lokaal infarct, in beide gevallen moeten ze ter plekke worden achtergelaten. In paragraaf 8.5.1 wordt de procedure beschreven van pericardiocentese - een temporizeuse maatregel terwijl men zich voorbereidt op de thoracomya en vaak niet succesvol is. bloed dat snel verloren gaat in de pericardiale pericardiale stolsels, laat een relatief klein volume van het vloeibare plasma achter dat niet altijd efficiënt aanzuigt. Als de toestand van de patiënt instabiel is, is een subxyphoid pericardiale ruit een betere diagnostische procedure en maakt het mogelijk om verdere temporiseren terwijl men zich voorbereidt op een volledige thoracomyomya... subxyphoid pericardiale ruit De patiënt ligt met een pil onder de lumbale wervelkolom om de lumbale lordose te accentueren. Een pericardiale tamponade wordt aan beide kanten van de hartlijn geplaatst en een kleine verticale opening gemaakt met een schaar, waardoor de phenicale zenuw wordt vermeden. De reparatie van het myocard in de strakke binnenkant van een pericardiale ruit is moeilijk. Het is beter om de subxyfoïde incisie uit te breiden tot een anterolaterale thoracotomie door een costal kraakbeen te snijden. Het is beter om de subxyfoïde incisie uit te breiden tot een anterolaterale thoracotomie door middel van een costal kraakbeen. Als het pericardium eenmaal is geopend, wordt het stolsel geëvacueerd en wordt een vinger geplaatst om elk gat in het hart te stoppen. Als alternatief kan een kleine Foley-katheter worden ingebracht als het gat in een ventrikel zit en de ballon met zoutoplossing wordt opgeblazen; 10 overmatige trekkracht moet worden vermeden om te voorkomen dat een klein gat een grote scheuring krijgt. Een Foley mag niet in de atria worden gebruikt, waarvan de dunne wanden lijken op de superior vena cava. # Pericardiale ruit tijdens laparotomy Als een patiënt in shock blijft zonder duidelijk bloedverlies tijdens laparotomy en tamponade wordt vermoed, kan de centrale tende van het midden van het diafragma direct in de pericardiale zak worden ingebracht. De operatie wordt voortgezet ofwel als een gemiddelde borstocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocardocard Het is het beste om de hechting in intact gezond weefsel te beginnen en de laesie in te gaan. In het geval van een zeer kleine laesie, kan een tas-string hechting worden gebruikt om te voorkomen dat de dikkere delen van het myocard te snijden; een 2/0 hechting kan worden gebruikt in een dik ventrikelmycine. Een gebruikelijke fout is het gebruik van kleine hechtingen die vaak een kleine traan omzetten in een grote, steralietreuk. Als het hart van het hart is, is het beter om de hechtingen te plaatsen door middel van het versterken van de pandjes, bestaande uit een stuk weefsel dat uit het pericardium is gesneden. De hechtingen moeten heel voorzichtig en zorgvuldig worden vastgebonden; ze kunnen zo gemakkelijk door het hart van het hart worden gesneden als ze te krachtig worden getrokken. Velen van hen die niet-gespecialiseerde chirurgen zullen de taak hebben om een bewegend voorwerp te hechten. Een goede truc voor de wonden is om heen en weer te schommelen met het kloppende hart - de bewegende chirurg wordt dan "stationair" in relatie tot het bewegende voorwerp. 11 De hechtingen worden dan tussen de beats geplaatst. Zodra de voorste wond is gecontroleerd, moet ook de achterkant van het hart worden gecontroleerd. Een klein fragment kan een posterieure wonde veroorzaken die gemakkelijk over het hoofd wordt gezien. Goede communicatie met de anesthesist is noodzakelijk. Het hart wordt voorzichtig en langzaam naar voren getrokken en op een buikvulling getild. Pauze. Het wordt dan opgetild en op een tweede lapje geplaatst. Pauze. De padden worden dan verwijderd, en het achterste oppervlak onderzocht. Het hart wordt zo snel mogelijk na reparatie vervangen en gebaad in 40 graden zoutoplossing om aritmieën te voorkomen. Pericardiale sluiting met een paar hechtingen moet volledig genoeg zijn om herniatie van het hart in de linker pleuraleale holte te voorkomen, maar los genoeg om drainage toe te laten. In de zeldzame gevallen waarin tijdens een noodthoracomy een letsel aan de gygotische aderen optreedt, is een voorste incisie onbevredigend voor een juiste visualisatie. De patiënt moet opnieuw worden geplaatst om een formele posterieure thoracomycine uit te voeren en in het posterierieure mediumstinum te gaan waar de bloedende vaten kunnen worden vastgebonden. Myocardiale matras hechting door een gelofte. # Slokdarmwonden Oesofageale verwondingen zijn zeldzaam en alle onbehandelde patiënten sterven aan mediastinitis en septische shock. Zelfs bij behandeling, die moeilijk is, zijn de resultaten vaak slecht. Af en toe wordt de patiënt gediagnosticeerd en bediend in de eerste twaalf uur, maar het is ongebruikelijk dat de patiënt voldoende hemodynamisch stabiel is om primaire reparatie mogelijk te maken zoals voor de cervicale oesofageus kan worden uitgevoerd. De bovenste en de middelste slokdarm worden benaderd door middel van een rechter posterolaterale incisie in de vierde intercostale ruimte (de gygotische aderen zijn gebonden), de onderste slokdarm wordt bereikt door middel van een verlengstuk van een linker voorste incisie nadat andere verwondingen onder controle zijn gebracht, dezelfde operatieve principes gelden als voor de cervicale slokdarm: lokale debriding, brede drainage en directe tweelaags reparatie (mucosa en spier) met een intercostale intercostale spier of pleura flap transplantaat als versterking; primaire reparatie mag alleen worden geprobeerd binnen 12 uur na het letsel en alleen indien de laesie klein is met minimale inflammatie en gezonde weefselsluiting zonder spanning. Als de primaire reparatie is uitgevoerd, wordt de tijdelijke defunctionalisering verleend door proximale cervicale slokdarmoperatie met een faryngeale slijmvlies fistel en afleiding door een maag- of jejunostomie. Een ligatuur wordt losgekoppeld van de slokdarmstam in de hals om te voorkomen dat het speeksel in de slokdarm wordt gedrenkt en de laesie wordt verwijderd om te voorkomen dat de maag oprispingen; de ligatuur mag niet te strak worden vastgebonden, om latere stonose te voorkomen. Na twee weken wordt de patiënt opnieuw bediend en wordt de ligatuur verwijderd. Een methyleenblauwe of bariumtest controleert de reparatie en de patentie, en de doorgang kan dan worden hersteld door het sluiten van de proximale defunctionele slokdarmotomie en distal voedende stoma. Let op: Als de primaire reparatie niet mogelijk is, moet de afvoer voldoende zijn. Een breedborige drainage (rectale drainage, thoracale drainage of, beter nog, een latex "T" -buis) wordt door de laesie in de proximale slokdarm heen gevoerd en naar buiten gebracht om een gecontroleerde fistel te creëren. Een of twee steken of een tasje hechtdraad worden zo veel mogelijk doorgegeven om de perforatie rond de drain te sluiten. Als er een zuigdrainagesysteem beschikbaar is, is dat het beste. Als extra veiligheidsmaatregel kan de slokdarm worden uitgesloten en kan de slokdarm als per primaire reparatie worden verwijderd. De definitieve chirurgische reparatie wordt overwogen na 2-3 weken wanneer de toestand van de patiënt gestabiliseerd is en elke infectie en infectie opgelost is. A "T" -tube fistel sluit vaak spontaan na verwijdering en oedeemresorptie. procedures. In alle gevallen wordt de patiënt NPO en antibiotica gegeven (ampicilline, metronidazol en gentamycine) gedurende tenminste een week. Voedingsondersteuning via de voedingsstoma is essentieel. Mediastinitis als gevolg van oesofageale lekkage is altijd fataal bij het werken met beperkte middelen. Als chromosofische catgut wordt gebruikt voor de ligaturen, dan zijn ze na twee weken opgenomen en hoeven ze niet meer te worden verwijderd. Chromic catgut is niet langer een ICRC-norm vanwege mogelijke ethische problemen die verband houden met bovine spongioencefalopathie - zogeheten "gekkekoeienziekte" (zie bijlage 1.A). Het is nog steeds beschikbaar en wordt in veel landen gebruikt. Het eerste beheer is conservatief met langdurige drainage van de borstbuis en een vetarm dieet, maar de aandoening vereist meestal een rechtse thoracotomie en misschien een linkse supraclavaire incisie, afhankelijk van de plaats waar de laesie plaatsvindt, en de strop van de fistel - het thoraxkanaal stijgt aan de rechterkant van de wervels, alvorens de linkerkant van de slokdarm te passeren, zodat de linkerkant in het supermediastinum bereikt wordt en vervolgens de linker bovenzijde van de pleura bogen om de kruising van de linkerborstaderen en subclaviane aderen in te gaan. De patiënt moet een vettig maal hebben de nacht voor de operatie om de fistel te helpen identificeren. Bij kinderen kan de thymus zeer groot zijn en gevoelig voor letsel, omdat het belangrijk is bij het ontwikkelen van de immuunreactie, betekent dat iedere poging moet worden ondernomen om er zoveel mogelijk van te behouden. Debriding en het overspannen van de snijranden zijn meestal het enige dat nodig is. Als het letsel tijdens een thoracotomie wordt vastgesteld, moet het direct worden gerepareerd. Het middenrif kan overvloedig bloeden vanwege zijn goede vasculaire eigenschappen. Het spoelen van de pleuraholte voor elke besmetting is meestal mogelijk door het middenrif zonder een aparte thoracotomy incisie te hoeven nemen. Een borstdrainage moet geplaatst worden. Een gemiste doorboorde wond aan het middenrif resultaten in een kleine perforatie die vaak enige tijd, zelfs jaren, duurt om zich te ontwikkelen tot een diafragma hernia, meestal aan de linkerkant; aan de rechterkant, de leverafdichtingen het gat. De details van de paraafherstel worden gegeven in hoofdstuk D.4 # Thoracische schadebeperking. De meeste beschrijvingen van de thoracotomische schadebestrijding zijn niet louter tijdelijke, maar veeleer definitieve reparaties die snel en relatief eenvoudig zijn. Het doel van afgekorte thoracotomy is het stoppen van de bloeden en het herstellen van een survivibele fysiologie; besmetting is meestal geen probleem. Zoals bij de abdomen, leidt een "open" thorax bij de thoracotomyose tot het verlies van veel lichaamswarmte. Bij deze kritieke patiënten moet de operatietijd zo kort mogelijk zijn en de omgevingstemperatuur moet worden aangepast. In tegenstelling tot de abdomen is het niet mogelijk om de pleurale holte of het mediastinum in te pakken op een manier die de normale fysiologie van de ademhaling en de bloedsomloop niet in de weg staat. Misschien is het wel de enige plaats waar een dergelijke verpakking nuttig kan zijn voor de controle van het bloeden in de bovenzijde van de pleuraholte. Dit is vergelijkbaar met de procedure voor de controle van de bloeding in zone I van de nekwonden aan de borstuitlaat (zie paragraaf 30.8.2). Anders kan voor een bloedend spoor in de borstwand, een Foley katheter tamponade geprobeerd worden. De ballon is opgeblazen en de katheter is net hard genoeg getrokken om het gewenste effect te verkrijgen en vervolgens vast te klemmen aan het huidoppervlak. De behandeling van een borsttube is ook van toepassing op de post-thoracotomologie-patiënt, maar meer nog: de patiënt bevindt zich in een meer kritieke klinische toestand en vereist een nauwkeurige observatie en bewaking. Een afdeling die als "intensieve verpleegkundigenafdeling" wordt aangewezen, met een hoge verhouding van verpleegkundigen tot het aantal patiënten (zie deel F.3). # Figuur 31.42 Een groot gat in het middenrif. # H. Nasreddine/ICRC Een comfortabele temperatuur voor het operatieteam kan fataal zijn voor de patiënt. Bij gebrek aan mechanische beademing zijn sommige patiënten beter af te zonderen met een tracheotomy om de luchtwegen beter te beveiligen, de ademhalingskracht te verminderen en de luchtverkeersleiding te verbeteren. De analgesie zonder ademhalingsdepressie is van groot belang en intercostale zenuwblokken zijn een waardevolle aanvulling (zie Bijlage 31.A). Goede analgesie zorgt voor intense borstfysiotherapie, wat onontbeerlijk is. Aanvullende zuurstof moet worden vernederd. Let op: de controle van de pijn moet worden benadrukt. De aanwezigheid van een grote schele intercostale borstbuis op zich veroorzaakt pijn. De patiënt die in bed zit neigt de bovenlichaamslichaam meestal naar de gewonde kant in een poging om verlichting te vinden. Hierdoor werken de ribben boven en beneden de drainage als een klem, waardoor de drainage wordt afgesloten. De pijn vermindert ook de amplitude van de borstbewegingen met de ademhaling en voorkomt het hoesten en de adequate ademhalingsoefeningen die nodig zijn om de long volledig uit te breiden. Afgezien van de late evacuatie van de patiënten, is de belangrijkste oorzaak van empyema het niet bereiken van een volledige evacuatie van een hemothorax en heruitdieping van de longen. Als deze niet worden bereikt, antibiotica en andere maatregelen zijn zelden voldoende om besmetting te voorkomen. Een behouden hemothoraxstolsels en vervolgens wordt georganiseerd in een dikke en dichte vezelachtige verzameling van eiwitrijke vloeistoffen, die besmet en/of fibrotisch wordt, die verklevingen aan de long en pleura veroorzaken. Serial X-rays bevestigen de diagnose. Preventie van een behouden hemothorax is gebaseerd op een paar simpele maatregelen: het gebruik van een grote diameter borstdrainage die correct functioneert en goede analgesie met de juiste fysiotherapie. Als een behouden hemothorax ontwikkelt minder dan zeven dagen na de verwonding, moet het worden geëvacueerd door thoracotomie; hoe eerder. Als de patiënt na deze periode, en infectie niet is overgewaardeerd, dan heeft de longinzinking zich al voorgedaan. In dit geval is het beter 4 -5 weken te wachten om de bloedstolsels te laten ordenen en de slijmvliezen te verzachten en te laten rijpen, waardoor minder bloeden tijdens de decoratie om de long te bevrijden. De vertraging maakt ook het mogelijk om de omvang van de inbreuk op de borst fysiotherapie in de intensieve verpleegkundige afdeling van het ICRC Lokichokio Ziekenhuis, Noord-Kenya, te observeren. ICRC op longcapaciteit. Pleurale decoratie is geïndiceerd als meer dan het equivalent van een longkwab niet-functioneel is; kleinere stolsels blijven zoals ze zijn, langzaam worden opgenomen of vezelachtig worden. Tijdens decoratie moet een zorgvuldige ontleding van de mediale reflectie van het pariëtale pleura posterale noodzakelijk zijn; het is zeer eenvoudig om een aanhangende aorta of chologus in te voeren. Als empyema optreedt, of als de patiënt zich laat vertoont met een open infectie, moet eerst een gesloten drainage van de borstbuis worden geprobeerd. Als dit niet lukt, zoals vaak het geval is, kan dit worden gevolgd door de reeds bekende techniek van de felastratie van de borst: een gesegmenteerde resectie van een of twee ribben posterior en open thoracostomydrainage. Dit kan worden bereikt onder plaatselijke verdoving met een minimaal operatief risico, in wat vaak een septische en ondervoede patiënt is. Goede hydratatie en extra voeding zijn essentieel. Er wordt onmiddellijk voor de procedure een erectieve X-ray genomen, radio-opaque markers op de huid geplaatst om de exacte positie en omvang van de geïnfecteerde verzameling te vergemakkelijken. Een thoracocentese, met aspiratie van pus, wordt uitgevoerd om de plaats te bevestigen. De holte wordt verwijderd door middel van een stomp ontleding door de intercostale spieren, net boven de onderste rib. De holte wordt verwijderd en de holte wordt weggespoeld met een hypochlorietoplossing (0,25 %: verdund bleekmiddel) of een warme zoutoplossing. De long stort niet in vanwege de aanwezigheid van adhesiemiddelen. De holte wordt ingebracht en de holte wordt verwijderd. De holte wordt na uren aan de rand van de pariëtale pleura gehecht en vormt een eenvoudige fistel. Een grote, verkorte borstdrainage wordt geplaatst en de holte wordt ingepakt met een strook van iodonvormige gaas, de vulling wordt na uren vervangen, de borstbuis en gaas verwijderd, en tweemaaldaagse irrigaties beginnen met hypochlorische oplossing of zoutoplossing. Deze eenvoudige procedure van refractie van de rib en het open thoracale raam, nog steeds de werking van de keuze voor post-kneumonia empyema bij kinderen, zorgt meestal voor de langzame, geleidelijke en volledige resolutie van de onderliggende empyema-holte en heruitbreiding van de long. De long komt om de holte te vullen terwijl de fibrose en de samentrekking de fistels sluiten. De huid geneest over de open wonde bij secundaire intentie. Bupivacaine 0,5 % met adrenaline is een alternatieve dosis voor alle soorten pijn op de borst. Lidocaïne 1 % of 2 % met adrenaline wordt gewoonlijk gebruikt; het is effectief voor twee tot drie uur. De maximale dosis voor volwassenen is 6 mg/kg met adrenaline, en 3 mg/kg met adrenaline zonder Bupivacaine 0,5 % met adrenaline is een maximale dosis voor alle soorten pijn op de borst. Bupivacaine heeft een veel langere werking dan lidocaïne, maar is veel duurder en niet altijd beschikbaar. Het ontbreken van een oplossing na 20 dagen van een open behandeling is een indicatie voor thoracotomie en ontleding; het empyema is inmiddels "gerijpt". Vaak zijn patiënten die lijden aan empyema vaak ernstig ziek en ondervoed en meestal niet in aanmerking komen voor een grote operatie, zoals een decoratie: een moeilijke operatie met veel bloedverlies en een groot risico voor de septische patiënt. In de eerste plaats moet de voedingsstatus van de patiënt worden verbeterd en de bloedarmoede worden gecorrigeerd. Alleen als dit kan worden bereikt en bloed voor transfusie beschikbaar is, moet worden overwogen. De empyema-holte wordt ingebracht. De long wordt bevrijd van het empyema. De geëvacueerde malodorus pus en fibrotisch materiaal. Tijdens het decorteren moet de chirurg ervoor zorgen dat de longapex, fissures en het middenrif vrij zijn, zodat er geen longinzinking is. Aangezien de analgesie slechts enkele uren duurt, zijn herhaalde blokken noodzakelijk. Toch is het een veel beter alternatief dan epidurale analgesie, die niet wordt gebruikt in de praktijk van ICRC-operatieve teams vanwege bezorgdheid over hygiëne en infectie. Inderdaad, epidurale anesthesie is een techniek die een aanzienlijke deskundigheid en controle vereist om veilig te kunnen worden gebruikt. De injectieplek moet ergens tussen de rand van de sacrospinis spier en de posterior axillaire lijn zijn. Aan de onderste rand van de rib en de naald wordt vervolgens doorgeduwd. Bij contact met de rib wordt de naald gebogen en wordt de naald ongeveer 3 mm achter de onderste rand van de rib geplaatst. Er wordt een aspiratietest uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de naald niet in een vat zit of intrapleurair is en de plaatselijke verdoving wordt geïnjecteerd. Aan het einde van een thoracotomy en voordat de borstwand wordt gesloten, is een injectie van bupivacaine rond de intercostale zenuw achteraan in de incisieruimte en de intercostale ruimte boven en onder de incisie een goede aanvulling. ANNEX 31. B Intercostale borsttube nummer 31.B.a Inbrengen van de middenaxillaire borsttube Het "veilige gedeelte" van de borstmuren voor het inbrengen van de borsttube bevindt zich tussen de zijrand van de hoofdspier van de pectoralis, waarbij de staart van de borst bij vrouwen wordt vermeden, en het midden van de axillaire lijn, in de vierde of vijfde intercostalle ruimte, horizontaal tot aan de tepellijn. Een rechte, grote slang (32 F -36 F bij volwassenen en 28 F bij kinderen) wordt gebruikt om een snelle decompressie van de pleuraruimte te bevorderen. 1. De patiënt wordt in de rug geplaatst met een pil onder de schouders van de gewonde zijde om de romp enigszins te draaien, en de arm buigt en klapt achter het hoofd. De huid wordt schoongemaakt en de plaats wordt voorbereid. De borstwand is verdoofd met 1 % lidocaïne met adrenaline, van de huid tot de pariëtale pleura, met inbegrip van de intercostale neurovasculaire bundel. Een horizontale huidvernauwing die groot genoeg is om een vinger toe te laten, is gemaakt van slechts voorkant tot de middenas van de vierde of vijfde intercostale lijn. 4. De pariëtale pleura wordt met een stompe ontleding en een vinger in de huid gestoken; bloed en/of lucht vloeiend. 5. Controle van de pleuraruimte: de vinger wordt rondgeveegd om zeker te stellen dat de pleuropulmonale adhesie niet aanwezig is. Als er hechtingen zijn die niet gemakkelijk gescheiden worden door een digitale expeditie, moeten de stappen 1) tot en met 5) herhaald worden in een andere intercostale ruimte. 6. Het uiteinde van de geklemde borsttube wordt met een gebogen hemostaat gegrepen en in een cefaladale en posterieure richting gebracht. De slang wordt in de borstholte gebracht totdat de zijgaten in de pleuraruimte zitten en daarna 360 graden worden gedraaid. Terwijl een assistent de borstdrain op zijn plaats houdt, is hij verbonden met een zeepbellen met een gesloten drainagesysteem met een onderzeese zeehond. 7. 8. Een matrashechting kan op het niveau van de afvoer worden aangebracht en met plakband worden bevestigd, wanneer de slang wordt verwijderd. 9. Alle aansluitingen worden met plakband bevestigd. De borstbuis wordt verder aan de borstwand bevestigd door middel van plakband in de vorm van een "mesentery" die enige beweging mogelijk maakt. 10. De luchtuitlaat van de borstflacon kan worden bevestigd aan een hoge volume lagedrukzuigapparaat, indien beschikbaar (10 -20 centimeter water van negatieve druk), maar dit is meestal niet nodig. Een maat 20 F of 24 F-buis (16 F bij kinderen) wordt door de tweede intercostale ruimte (gebruik makend van de hoek van Louis als anatomische oriëntatiepunt) in de voorste lijn van de middenklauw, met dezelfde techniek als voor een middenaxillaire slang. De slang wordt naar boven gestroomd tot boven de bovenzijde van de pleuraruimte. Deze plaats heeft de voorkeur boven de basale lijn bij kinderen van minder dan 12 jaar vanwege hun hogere middenrif. # 31.B.c Het beheer van de borstbuizen 13 Bij het verplaatsen van een patiënt moet de borstdrainage en -tubing door een begeleidende verpleegkundige worden veiliggesteld en beneden het niveau van de borst worden gehouden. Een borstdrainage mag alleen worden geklemd wanneer: - de slang en de onderzeezegel fles moeten worden vervangen worden; - het doen van een klemmende "trial" voor pneumothorax; - het opnieuw aansluiten van een per ongeluk losgekoppelde slang. De verwijdering van een thoraxbuis is gebaseerd op een aantal factoren. 1. Ausculatie, percussie en afwezigheid van luchtlekkage bevestigen dat de long is uitgedoofd en er is geen bewijs van ademhalingscompromittering; 2. EN er is geen actieve bloeding (bloed-/bloedafwatering < 100 ml/24 uur) of chylothorax; 3. EN drainage bestaat alleen uit een serusvloeistof van minder dan 250 ml/24 uur, wat gewoon een vreemde reactie van het lichaam op de aanwezigheid van de slang is; 4. en het vochtniveau van het onderwaterse afdichting is gestopt met zwaaien, maar is niet geblokkeerd. 13 De ICRC protocollen voor het beheer van intercostale borsttubes werden bijgewerkt door de derde ICRC master surgeons Workshop, Genève, december 2019, en de ICRC Nursing Guidelineignment 2020. Als er een luchtlek en een cylothorax zijn, dan is een veilig protocol om de drain tijdens de ochtendploeg te vergrendelen en de patiënt gedurende 6 uur te observeren voor ademhalingsproblemen. Na het ontgrendelen van de drain mag de drain er niet meer zijn. De procedure voor het verwijderen van de drain in de borst vereist maatregelen om een iatrogene pneumothorax te voorkomen. 1. De hechting van de drain wordt doorgesneden en de drain wordt gedraaid om de drain vrij te maken van elke vezelachtige adhesie. 2. De patiënt voert een Valsalva manoeuvre uit tijdens het verwijderen van de pijpen, zodat er geen lucht door de borstwand wordt gezogen voordat de opening kan worden gesloten. 4. Kinderen kunnen niet meewerken aan het uitvoeren van de Valsalva manoeuvre. De onderhuidse tunnel moet worden gesloten door vingerdruk terwijl de chirurg het kind knijpt om hem te laten huilen en trekken op het juiste moment. 5. De huidsnede wordt gesloten door het dichttrekken van de hechtingen geplaatst op het moment van inbrengen van de borstbuis of door het plaatsen van een nieuwe hechting. Een controle X-ray wordt genomen na 12 - 24 uur, vooral als er luchtlekkage of een intrapulmonaire hematoma. Physiotherapie moet worden voortgezet voor twee weken thuis na het lossen. De beslissing om een borstbuis te verwijderen is voornamelijk gebaseerd op een klinische evaluatie van de aandoening van de patiënt.............................................................................................................................................................................. Voor de anterolaterale benadering, de snelste en meest praktische incisie, ligt de patiënt met de hemi-thorax een beetje verhoogd op een kussen of zandzak en de armen 90 graden ontvoerd (Figuur 31.C.1). De voorste incisie begint laterale naar het borstbeen in de vierde intercostale ruimte en volgt de inframammarievouw om borst weefsel bij vrouwen te vermijden en dan uit te breiden tot de middenaxillaire lijn posterior. Er moet rekening worden gehouden met de isolatie van de interne borstvaatjes. Voor de posterolaterale benadering ligt de patiënt aan de zijde van de arm die in een stijgbeugel is opgetild; de romp wordt door middel van diverse stijgbeugels en riemen verstevigd; de posterior incisie begint in de 6e intercostale ruimte aan de middelste lijn en strekt zich naar achteren uit langs de bovenzijde van de schedel en loopt vervolgens cephalade door de latissimus dorsi. Deze incisie kan van voorkant worden verlengd; de posterior toegang kan indien nodig worden verbeterd door middel van de subperioste resectie van 2 centimeter van een rib posterior, dicht bij de paraspinale spieren. In beide benaderingen wordt de Finochietto ribroller vaak per vergissing op zijn kop geplaatst. Rechts: toegang tot rechterlong en hilum, azygos aderen, rechter bronchius, en superior en inferieure vena cava. De incisies worden snel gemaakt met een scalpel voor de huid en de fascia, terwijl de spieren in de lijn van hun vezels worden verdeeld door cauterie of door scalpel. De gemakkelijkste en snelste benadering is het doorsnijden van de intercostale ruimte net boven de rib, waardoor de belangrijkste en bijkomende intercostale neurovasculaire bundels worden vermeden. Alle spierlagen worden snel doorgesneden totdat het scheenvlak van de pleura is bereikt. Deze wordt stomp en een vinger ingedrukt om er zeker van te zijn dat de long van de borstwand is gevallen en dat er geen hechtingen zijn. De pleura wordt vervolgens met een schaar door de volledige lengte van de huidsnede gesneden. Aan het einde van de operatie is het pleura-toilet bedoeld om de holte te spoelen met warme zoutoplossing, het verwijderen van bloedstolsels en vreemde organen, en het direct zichtbaar plaatsen van een borstbuis in de 7e of 8e intercostale ruimte, een andere intercostale ruimte dan die welke voor de eerste incisie is gekozen: de interne borstvaatjes moeten worden geïdentificeerd voordat ze worden gesloten en bewaard, maar indien ze worden gescheiden, moeten ze worden vastgebonden. Vervolgens worden de pariëtale pleura en de eerste lagen van de intercostale spieren samen genomen en afgesloten door een luchtdichte hechting van 2/0 kunstmatig absorbeerbaar materiaal, waardoor een functionele pleuraholte ontstaat. Om dit te versterken, worden de volgende laag van de spieren en de fascia opgepikt en gesloten als een tweede laag, ook met een continue hechting. Tenslotte wordt de huid afgesloten met een continue hechting of huidharen. In de posterieure incisie wordt de verdeelde latissimus dorsi gerepareerd door de separatieeinden. De incisie strekt zich uit van de suprasternale inkeping tot net voorbij het xyphoid-proces en loopt helemaal door tot het periosteum van het manubrium en het borstbeen. De bloeding van het periosteum wordt geregeld door gaascompressiedruk en cauterisatie of beenwas. De hechtingen van de matras worden door de ruimtes heen en onder de snee geleid, die rond de ribben gaan, maar niet gebonden totdat alle hechtingen in hun plaats zijn. (Figuur 31.C.11) Mediane sternomy incisie geeft een brede toegang tot het mediastinum en is uit te breiden: de stippellijnen geven een mogelijke verlenging voor een laparotomy, in de hals als een SCM-incisie, of als een supraclavikel incisie. Kleine verbindingsaderen die de borststreek en de xyfoïde doorkruisen, worden geklemd en vastgebonden, de borstbeenderen worden zorgvuldig ingesneden, de borstbeenderen worden net onder het borstbeen gestampt, de xyfoïde wordt verwijderd, de vingers worden gescheiden van de onderzijde van het borstbeen, een lang gebogen buik- of bekkenhemostaat wordt onder het borstbeen doorgetrokken en een Gigli draad erdoor getrokken, het been wordt vervolgens gesneden met behulp van de beschermende metalen strook die bij de kit wordt geleverd. Als alternatief kan een hamer- en beenbeitelmes of een Lebsche mes gebruikt worden om het borstbeen te delen. Indien beschikbaar, wordt een speciale oscillerende elektrische borstzaag de voorkeur gegeven en maakt het openen gemakkelijker; het is het beste als de anaesthetischste de beademing tijdens het snijden tegenhoudt. Hoewel deze incisie ogenschijnlijk "radisch" is, kan deze incisie zeer snel en veilig worden uitgevoerd door de algemene chirurg voor een patiënt in extremis. Hoewel het vaak niet nodig is, is het nuttig bij transaxiale verwondingen of als er problemen zijn bij het beheersen van de bloeding.Het bestaat uit bilaterale voorste thoracotomieën die zijn verbonden met een scheiding van het borstbeen. 14 De patiënt zit met de armen ontvoerd en een klein pilletje onder de onderste thoracale wervelkolom geplaatst. Twee incisies worden gemaakt in de vijfde intercostale ruimte, links en rechts, omdat voor het plaatsen van een borsttube en een vinger in elk wordt ingebracht om ervoor te zorgen dat de long is gevallen. Een diepe huidsneus na de vijfde intercostale ruimte wordt vervolgens gemaakt om de twee incisies te verbinden. Ofwel worden de twee hemithoraxen met de hand door een assistent uit elkaar getrokken, ofwel worden er twee ribstrooiers geplaatst om ze terug te trekken: de boven- en onderkant van de borst bewegen meestal op en neer, de binnenkant van de borsten wordt bilateraal gescheiden en vastgebonden, de bilaterale borstthoraxen worden geplaatst, de intercostale ruimtes worden gesloten, net als de voorste snee, het borstbeen is afgesloten met staaldraad in een "X" hechtdraad dat boven en beneden de aangrenzende ribben loopt, net zoals bij een middenborst. Men moet ervoor zorgen dat het borstbeen precies in het midden van het borstbeen wordt ingesneden, waardoor er twee symmetrische helften ontstaan. De snede moet bij het middenpunt van de bovenzijde beginnen en vervolgens door het middenpunt van het borstbeen lopen waar het borstbeen het nauwst is. De bloeding van de snijkanten wordt geregeld door druk met een gaaskompres of beenderwas. De twee kanten worden vervolgens handmatig uit elkaar getrokken om het bovenste mediastinum te ontmaskeren en een oprolmechanisme geplaatst. Voordat de wonden aan de wonden worden bevestigd en de snee ingesneden, worden de borstdrainages in het midden van het middelste lichaam geplaatst en door het epigastrium gebracht, en worden de interne borstvaatjes aan elke zijde geïnspecteerd; elk letsel wordt behandeld met een ligatie. Door-en-door-wonden van de lever 32.12.5 Bestrijding van complexe leverwonden 32.12.6 Drains 32.12.7 Complicaties 32.12.8 Extrahepatische galwegen 32.13 Pancreas, duodenum en milt 32.13.1 Verwondingen aan het hoofd van de pancreas 32.13.2 Verwondingen aan het darmkanaal 32.13.3 Behandelen van letsels aan het lichaam en de distale pancreas 32.13.4 Behandelen van verwondingen aan de milt 32.13.5 Post # Fundamentele principes Thoraco-abdominale verwondingen zijn gebruikelijk. Onderzoek het hele lichaam: voor- en achterkant en -zijde, en het perineum. In oorlogsoperatie is een miltwond noodzakelijk, wantrouwig over een oneven aantal darmperforaties. De juiste behandeling van colonblessures hangt af van het oordeel en de ervaring van de chirurg. Voor ernstig gewonde patiënten moet voldoende voeding worden gehandhaafd: een voedingsstoma is een geschikte procedure. Buikwonden hebben de vreemdste voorgeschiedenis van alle verwondingen die in tijden van gewapend conflict zijn opgelopen. Als gevolg van het langwerpige geloof en de fatalistische benadering dat dergelijke wonden onvermijdelijk dodelijk waren, zijn de wonden in de abdomen het meest geschikt voor operatieve interventies die goede resultaten kunnen opleveren en de terugkeer van de patiënt naar een productief leven. De doodsoorzaak is van bijna 100 % tot ongeveer 10 % in een eeuw, waarschijnlijk de grootste verbetering in de operatieve verzorging van de oorlogswonden. Warwonden in de abdomen zijn onder andere doorboorde intraperitonale wonden en retroperitonale wonden in de abdomen en bekkens. Af en toe kunnen extra periotonale projectiewonden in de buikwand ontstaan, net als primaire blastwonden. Een kogel die een dunne persoon raakt met een diameter van amper 30 centimeter en een diameter van anteroposterieur 20 centimeter, kan grote afwijkingen in de buikwand veroorzaken met aanzienlijke intraperitonale schade. Anderzijds kunnen kleine fragmenten met net genoeg energie om de buikwand te doorboren, kleine intraperitonale schade veroorzaken: een oppervlakkige bloeduitstorting van de lever die al is gestopt bij het openen van het peritoneum; een kleine wond van de darm die spontaan afdicht zonder peritoneale vervuiling. Ondanks het grote aantal verschillende organen in de abdomen en bekkens, bestaan er slechts drie grote categorieën van structuren: - holle visceren; - vaste parenchymaten en de grote, met vocht gevulde bloedvaatjes; - spier- en benige structuren van het retroritoneum en het bekken; - holle visceren Holle organen kunnen direct vermalen en verwonden worden, wat kan leiden tot een kleine wonde met een zeer nauwe zone van kneuzing eromheen. De effecten van tijdelijke holtevorming op holle organen zijn afhankelijk van de vraag of het orgaan leeg of vol is. In paragraaf 3.4.3 wordt het "grenzende effect" van de wand van de maag, de darmen en de blaas beschreven. Een leeg orgaan is relatief elastisch en weerstaat schade als gevolg van stretch. Omgekeerd veroorzaakt een tijdelijke holte in het midden van de buikholte een brute radiale verplaatsing van de darmlussen. De darmen die zich in het lichaam vormen, kunnen een "explosive" effect hebben als gevolg van de snelle stijging van de hydraulische druk. Een tijdelijke holte in het midden van de buikholte veroorzaakt een brute radiale verplaatsing van de darmlussen. De darmen weerstaan de resulterende stretching, maar een stretching van de mesentery en mesocolon kan meerdere petechiae en hemoglobinale bullae veroorzaken en in extreme gevallen een breuk van de bloedvaat veroorzaken. De vaste organen die zich in een sterke bindweefselcapsule bevinden, zoals de lever, milt, nier of pancreas, hebben dezelfde specifieke ernst als de spier, maar zijn niet elastisch en verdragen geen holtevorming; ze zijn ook onderworpen aan grenswerking in hun capsule. Het geringste holte-effect vernietigt hun cellulaire en bindweefselmatrix en neigt ze te verbrijzelen. De ingangswond bevindt zich in de rechterflank: de lever wordt alleen door vermaling en verwonding beïnvloed door het oorspronkelijke nauwe kanaal. Tijdelijke holtevorming vindt plaats in de algemene peritoneale holte tussen de lussen van de darm die de stretch beter kan absorberen. De schade aan een fragment of gedestabiliseerde ricochietkoker is het grootst bij de ingang en vervolgens de tapers wanneer deze doordringt. Grote schepen zijn meestal gewond door directe slagen. De vaste retroperitonale vaten lopen meer risico op holtevorming dan die in de meso's: gewelddadige laterale verplaatsing van de vaste aorta en vena-cavaschepingen. De retroperitoneale spieren reageren zoals alle spieren en ballistische schade kan minimaal of ernstig zijn. Net als bij de skeletspieren zijn kleine punctaatwonden veroorzaakt door fragmenten met lage energie niet nodig, terwijl grote en gescheurde wonden dat doen. De projectielen die het colon doorscheuren kunnen theoretisch verontreinigingen met zich meedragen, waarbij bacteriën in het retroperitone weefsel worden geïnjecteerd. Kennelijk is er niet veel besmetting met kleine fragmenten; studies hebben aangetoond dat de bacteriën die onmiddellijk na de verwondingen zijn aangetroffen, niet zijn doorgedrongen tot buiten de eerste centimeter en het lichaam meestal in staat is om ze te behandelen. De bekkens en billen omvatten een benige behuizing (met inbegrip van het proximale deel van het dijbeen), grote spiermassa's, en een belangrijk deel van het extraperitonale weefsel dat bloedvaatjes en zenuwen en holle visussen bevat, zoals de blaas en de anorectum. De gravide uterus reageert als een spiermassa of hol orgaan, afhankelijk van de leeftijd van de zwangerschap en de hoeveelheid vruchtwater, die de omvang bepalen van de effecten en de weerstand tegen stretchvorming van de holtes. De ballistische effecten zijn wisselend: een projectiel kan door de billen en het bekken gaan zonder enige vitale structuur te verwonden of kan verwoestende schade veroorzaken. Een kogel met voldoende snelheid en een tangentiële baan, die volledig binnen de buikspieren van de buikwand loopt voor een lange afstand, kan een tijdelijke holte creëren. Het is deze holtevorming die kan leiden tot intraperitonale organen. In wat nog steeds een relatief zeldzame gebeurtenis is, veroorzaakt het deel van de mesentery een gebied van ischemie in een klein deel van de darm, die vervolgens leidt tot necrose en perforatie. De perforatie treedt enkele dagen na het letsel op en dus de diagnose wordt vertraagd. Of de patiënt kan onder observatie gehouden zijn en vervolgens uit het ziekenhuis worden ontslagen om twee of drie dagen later met een acute abdomen terug te keren. De toestand van de patiënt is zelden kritiek en de meeste gevallen doen het goed na laparomy. In alle gevallen van tangentiële wonden met intraperitonale wonden, en in de ervaring van ICRC-chirurgen, is de kogel door de diepe fascia van de buikwand gegaan. Als de diepe fascia niet is doorgedrongen, kan de wond van de patiënt veilig worden gediagnosticeerd en behandeld als een "oppervlakte" letsel. Dit betekent niet dat absoluut alle wonden in het diepe fascia een laparotomie vereisen, maar dat de wond van de wond moet worden onthouden om een late perforatie te herkennen en de patiënt op de hoogte te brengen. Zoals beschreven in paragraaf 19.4.1, is de primaire explosie van een vast orgaan zelden te zien bij overlevenden; het merendeel sterft kort na het letsel aan het bloeden. Aan de andere kant is het letsel aan een holle viscus goed gedocumenteerd en vooral na explosies die zich onder water of in een afgesloten ruimte voordoen. Er is ook een beschrijving gegeven van de breuk van de testes. De meeste buikwonden zijn echter te wijten aan het secundaire blasteringsmechanisme van fragmenten. Onmiddellijke perforatie is te wijten aan het directe effect van de drukgolf en treft meestal het ileo-caecale gebied. Late perforatie ontwikkelt zich in stadia. Veranderingen beginnen en zijn het meest significant in de mucosale laag; ze verspreiden zich vervolgens centriferend door de submucosale, spier- en serosale lagen. Een ander mechanisme van darmischemie is de afschuiving van het mesenterie dat ruptuur en trombose van kleine schepen veroorzaakt. Necrose begint ongeveer 6 uur na de verwonding en meestal duurt het drie tot vijf dagen voordat de perforatie optreedt, maar het kan al 24 uur of zelfs 7 dagen later beginnen. Gezien de grote oppervlakte van de abdomen is het niet verwonderlijk dat ongeveer 20% van de gewonde patiënten op het slagveld buikwonden heeft, de onmiddellijke doodsoorzaak van de projectiele buikwonden - ongeveer de helft van de gewonden kort na de verwonding betekent dat ongeveer 10% van de patiënten die levend in het ziekenhuis zijn gebracht wonden in de abdomen hebben (zie tabel 5.6). Het percentage kan veel kleiner zijn wanneer de overdracht naar het ziekenhuis lang duurt of waar soldaten een lichaamspantser dragen. De algemene postoperatieve sterfte is gedaald van ongeveer 67 % in de late stadia van de Eerste Wereldoorlog tot 25 % in de Tweede Wereldoorlog, tot 12 % in de medische dienst van de Verenigde Staten in Korea en 8,5% in Vietnam. Verschillende recentere studies hebben geleid tot een sterfte van 10 tot 15 %, alleen goed gestructureerde militaire diensten met vooruitstrevende operatieteams en snelle evacuatie van patiënten. In tabel 32.1 wordt melding gemaakt van peri- en postoperatieve sterfte, zowel bij militairen als burgers, in zeer uiteenlopende tactische situaties en met zeer verschillende evacuatiesystemen. Het ICRC-veldziekenhuis in Beiroet was in 1976 verplicht om veel patiënten om veiligheidsredenen te behandelen op een ambulante basis; ze zouden onder verschillende omstandigheden in het ziekenhuis zijn opgenomen; bovendien werden de meeste hoofdwonden overgebracht naar andere Beiroet-hospitalen, waardoor 26 % van de 505 ziekenhuispatiënten werd opgenomen voor buikwonden en een laparotomie ondergaan, een veel hoger percentage dan wat normaal zou worden verwacht. Het ICRC-ziekenhuis was namelijk een lokaal referentiecentrum geworden voor patiënten met buikwonden, de belangrijkste en meest onmiddellijke oorzaak van de dood is een bloeding, maar veel slachtoffers hebben slechts darm- of nierwonden; septische peritonitis ontwikkelt zich binnen zes tot acht uur, maar duurt veel langer om de patiënt te doden; de belangrijkste bron van besmetting is de bacteriën in het maag-darmkanaal. Vandaag de dag is de dood in de eerste 24 uur nog in de eerste plaats te wijten aan een bloeding en onomkeerbare shock, maar dankzij een verbeterde pre-hospital en operatieve zorg, die plaatsvindt tussen 24 en 48 uur na het letsel, is dit meestal te wijten aan hypothermie, acidose en coagulopathie. Na 48 uur overheersen peritonitis en septicemie als doodsoorzaak. De ernstig gewonde patiënt, die lang genoeg heeft kunnen overleven, kan later bezwijken van meerdere orgaanfaillaties. De twee belangrijkste syndromen die gezien worden bij abdominale letsels: hemoglobine en peritoneale. De voornaamste oorzaken van de doodsoorzaak: bloedingen en septische shock. # Mortaliteitsrisicofactoren Mortaliteit hangt af van een groot aantal factoren die onvermijdelijk een samensmeling van "abdominale wonden" veroorzaken, afgezien van zuiver aetiologische en medische factoren, zijn er altijd factoren die verband houden met armoede en beperkte middelen: ondervoeding, gebrek aan bloed, ontoereikende pre-hospital zorg en evacuatie, precaire arbeidsomstandigheden. Het merendeel van de patiënten met abdominale letsels die in het ziekenhuis terecht zijn gekomen, is gewond geraakt door lage-energieraketten. De primaire explosie van de parenchymatotische organen laat weinig overlevenden na. - Bij 85% van de patiënten die sterven, wordt vaak letsel aan de ureter en de blaas gemist, wat leidt tot een vertraagde diagnose en sepsis. - De ernst van de weefselschade: de ernst is een indicatie van de effectieve overdracht van kinetische energie naar de weefsels. - Het aantal organen dat gewond raakt: zodra het aantal complicaties en de sterfte exponentieel toeneemt. - Het percentage patiënten dat lijdt aan letsels: 50 tot 60 % van de patiënten die lijden aan een verhoogde sterfte, tussen 15 % en 25%. Er is een opvallend verschil in de relatieve frequentie van deze presentaties tussen civiele studies in geïndustrialiseerde landen en statistieken van het slagveld, waar vertraging in de evacuatie vaker voorkomt, ook in studies over gewapend conflict waarbij eerste hulp en transport zeer efficiënt zijn, vooral tijdens stedelijk conflict of bij vooruitblik van veldoperatie, waar de evacuatietijden zeer kort kunnen zijn. In het algemeen zijn de dunne darm in ongeveer een kwart tot de helft van de patiënten gewond, de dikke darm in ongeveer een kwart, en de lever in 10,15 %. In de tabellen 32.2.1 - 3.2.2.3 wordt de frequentie van verwondingen aan verschillende organen in zeer verschillende tactische situaties gepresenteerd. Slechts ongeveer 10% van de buikwonden heeft betrekking op het perineum, de billen of de dijen die bijzonder gevoelig zijn voor APM-ontplofbare mijnen; 10% van de andere 10% heeft vooral betrekking op het lumbale gebied of de retroperitonale ruimte.De iliac-schepen lopen een bijzonder risico, hetzij door het verwondende projectiel zelf, hetzij door botfragmenten. Uiteraard kunnen de perineale wonden ook de uitwendige genitaliën omvatten. Een niet-therapeutische laparotomy is anders: hoewel het de eerste omvat, beschrijft het ook de patiënten die lijden aan een intra-abdominale verwonding waarvan de omvang geen operatieve reparatie vereist, bijvoorbeeld een leverwond die geen hechting behoeft. Historisch gezien varieert het percentage negatieve of niet-therapeutische laparotomy, van een paar procent tot maar liefst 20%, zoals beschreven in een instroom van massaslachtoffers neigt te leiden tot een hoger niveau van negatieve laparotomy's. Er is niet genoeg tijd om een volledig diagnostisch protocol in te voeren en er is "druk" om patiënten op te ruimen. De doodsoorzaak van de verschillende verwondende middelen is vaak beschreven (zie punt 5.7.4). Uit talrijke studies is gebleken dat voor patiënten die in hetzelfde ziekenhuis behandeld worden en dus alle andere factoren gelijk zijn, het sterftecijfer voor wonden in de buik drie tot vier keer zo hoog is met hoge kinetische energiekogels dan met lage-energiekogels en fragmenten. Er moet ook rekening worden gehouden met een vergelijking met primaire blastwonden, maar het wordt moeilijker omdat de meeste overlevenden van explosies ook aan fragmenten lijden: een secundair blast-effect. Toch is er een opvallend verschil in ernst tussen een eenvoudige fragmentwond en een wond in de buurt van het primaire blast-effect. Tijdens de Libanese burgeroorlog vergeleek een studie van het American University Hospital in Beiroet twee groepen patiënten met buikwonden vanwege fragmenten in de ene groep (vermoedelijk lage kinetische energie) en schotwonden in de andere groep (vermoedelijk hoge kinetische energie). Het negatieve percentage laparotomy was groter met fragmentwonden, wat in de eerste plaats het idee bevestigt dat deze verwondingen bij overlevenden een lage kinetische energie hebben, en in de tweede plaats de moeilijkheid bij het vaststellen van het optreden van peritoneale penetratie of niet bij dergelijke patiënten. Uit een tweede onderzoek, uit Damascus, Syrië, waarbij 324 patiënten met buikwonden betrokken waren, bleek dat meervoudige orgaanwonden vaker voorkomen bij de schotwonden (51%) dan bij explosies (45%) en dat de conservatieve behandeling alleen na explosiewonden (20,8%%) groter was dan na schotwonden (15,6 %). 3 Een andere studie van het ziekenhuis van de universiteit van Hadassah in Jeruzalem vergeleek de buikwonden volgens de aetiologie: stomp, schot en explosies na explosies. 4 De eerste constatering is de veel hogere frequentie van buikwonden veroorzaakt door wapens. Er zijn verschillende scoresystemen ontwikkeld om de ernst van het abdomentrauma te kwantificeren: de schaal van abrasieve verwondingen (AIS), de index van het indringende abdomentrauma (PATI), enzovoort. Deze kunnen nogal ingewikkeld zijn en vereisen een goede administratieve administratieve ondersteuning, die niet direct beschikbaar is als de middelen beperkt zijn. In het systeem van de rode wondenwonden (V) als er een peritoneale penetratie optreedt. De RCWS probeert weefselschade te relateren aan de effectieve overdracht van kinetische energie. Als gevolg daarvan is orgaanschade door de vorming van een tijdelijke holte zonder perforatie positief. Het RCWS laat veel te wensen over bij het behandelen van vitale verwondingen, zoals vermeld in paragraaf 4.5. Voor wonden van de abdomen wordt geen enkele poging gedaan om de omvang van de door een orgaan of het aantal aangetaste organen veroorzaakte schade te onderscheiden. 5 Van de 530 wonden in de buik of bekken, 48,5% had geen peritoneale penetratie of orgaanwond (V = 0). Van de patiënten met een V-component, graad 2 wonden (n = 106) waren er meer doden dan graad 1 (n = 167): 14.2 % versus 6,6 %, wat statistisch significant is. Slechts 11 patiënten met een geïsoleerde graad 3 wonden en zij allen overleefden. Hun overleving wordt gemakkelijk verklaard door de meer of minder interventioneel karakter van het letsel dat een grote wond in de buikwand veroorzaakt, met slechts matige kinetische energie die de buikinhoud aantast. Bovendien kunnen extra peritoneale verwondingen diagnostische dubbelzinnigheden veroorzaken: zelfs een niet-significant retroperitoneale hematoom kan een gevoelige buik veroorzaken omdat irritatie van het posterieur peritoneum kan worden voorspeld, terwijl diagnostische vertraging kan ontstaan door letsels aan retroperitonale structuren zoals het duodenum, het rectum, de blaas of de ureters. Bovendien heeft een patiënt met wonden als gevolg van meerdere fragmenten meestal intra-abdominale letsels als meer dan drie lichaamsgebieden gewond raken: een belangrijke indicator in triagesituaties. Zoals in de discussie over de epidemiologie is aangetoond, bestaan er twee grote cohorten van patiënten: de patiënten met een hemorragische syndroom en de patiënten met een peritoneale syndroom, veel patiënten hebben verwondingen aan zowel parenchymaten als holle visgeur, maar meestal heerst er één syndroom. Er moet op worden gewezen dat een kleine hoeveelheid bloed ook een reactie van peritoneale irritatie kan veroorzaken -peritonisme - dit wordt meestal overschaduwd door de symptomen als gevolg van de bloeding - als het bloeden wel uitgebreid is. Twee subgroepen van patiënten hebben weinig of geen symptomen bij aankomst in het ziekenhuis: er is een minimale bloeding of gaten in de darm zijn bedekt met fibrine met weinig besmetting. Er is nog een andere kleine cohort van patiënten met letsel aan holle vis, die gewoonlijk laat aanwezig zijn en geen beeld hebben van frank peritonitis. Het volledige onderzoek van de abdomen moet de volgende elementen omvatten. 1. Een zorgvuldig onderzoek van de voor- en achterkant van de abdomen, borst, perineum, billen en bovendijen. Een projectiele verwonding tussen de tepels, de lies en de schaamstreek moet worden behandeld als een buikwond, totdat het tegendeel bewezen is. Retro- en intraperitonale verwondingen kunnen het gevolg zijn van wonden tussen de bovenzijde van de scapulae en de coccox. Het vastleggen van het aantal en de aard van de wonden; dit kan verschillen van meerdere kleine gaatjes, tot een enkele gapende entreewond, en zelfs tot verwijdering van de intra-abdominale organen. Bovendien was er een kleine wond in het epigastrium, maar de abdomen waren zacht, niet gevoelig, de darmgeluiden waren aanwezig, de patiënt werkte niet mee en er werd besloten te onderzoeken. Tijdens de laparotomy incisie zag de wonde een klein knobbeltje in het onderhuidse weefsel. De schaar is door het fragmentspoor heen gegaan en de punt van de tang geeft de plaats aan waar het fragment zich bevindt. Het klinische onderzoek was niet nauwkeurig. Observatie, palpatie, percussie en ausculatie zijn essentieel. Het Digital rectal onderzoek moet uitgevoerd worden om een defect in de rectale wand te identificeren, een gebrek aan sphincten, of bloeden (bloed op de vingers van de onderzoekende vinger). De naso-gastrinebuis moet ook worden gecontroleerd op aanwezigheid van bloed. # Paraklinisch onderzoek Hemodynamisch instabiele patiënten hebben slechts een minimum aan preoperatieve tests nodig: hemoglobine, bloedgroep, en een test op de zwangerschap van de urine bij vrouwen. Het uitvoeren van deze tests mag de operatie niet vertragen. Bij de stabiele patiënt, rechtopstaande en laterale decubitus effen röntgenfoto's van de abdomen en bekkens, met radio-opaque markers op elke wond, moet naar projectielen en intraperitone vrije lucht worden gezocht. Er moet ook een erectieve X-ray van de borst worden genomen. Afhankelijk van de capaciteit van het ziekenhuis en het klinische beeld van de patiënt kan er een intraveneuze pyelogram (IVP) worden genomen. Wondonderzoek onder plaatselijke verdoving, bij voorkeur in het theater, kan een eenvoudige en effectieve methode zijn om peritoneale penetratie te diagnosticeren of uit te sluiten. Als intraperitoneaal letsel kan worden uitgesloten op klinische gronden, bloed op PR of een baan van wonden met het bekken, dan is onderzoek door anale speculum vereist. Anders, net als sigmoidoscopy, is het niet nodig. Focused Assessment Sonography in Trauma (FAST) is een niet-invasieve screening instrument; het is beter gebleken voor hemopericardium dan voor hemoperitoneum waarin het onbetrouwbaar is bevonden. Diagnostic peritoneale lavage (DPL) is van waarde bij stomp trauma, maar het verspreidt alle gastro-enterie besmettingen en ontdekt geen retroperitonale verwondingen. Deze technieken hebben een beperkt gebruik bij projectiele verwondingen; in ICRC wordt de chirurgische praktijk gebruikt, wordt FOX gebruikt bij klinische twijfel. CT is niet beschikbaar bij het werken met beperkte middelen. De therapeutische mogelijkheden zijn beperkt voor patiënten met een ongecontroleerde ernstige bloeding en waarvan de systolische bloeddruk minder dan 90 mm Hg bedraagt; zij vereisen een snelle operatie om te slagen; de beschikbaarheid van bloed voor transfusie is essentieel en dit kan problemen opleveren in een hulpbronnenarme omgeving. De chirurg kan een beroep moeten doen op intraoperatieve autotransfusie (zie paragraaf 34.5.2). De patiënten met een continue, langzame bloedverlies gedurende enkele uren of die gestopt zijn met bloeden zijn goede kandidaten voor een hypotensieve reanimatie (zie paragraaf 8.6.4) De hypotensie vermindert de hoeveelheid bloedverlies en neigt er niet toe dat vorming van bloedstolsels wordt losgelaten. De peritonitisgroep lijdt aan hypovolemie ten gevolge van een aantal oorzaken: bloedverlies, derde-ruimtevastlegging van vloeistoffen en simpele uitdroging, vooral wanneer de evacuatie vertraging heeft opgelopen. Deze patiënten hebben i.v. vloeistoffen nodig om hun hemodynamische toestand te verbeteren en een adequate urinestroom vóór de verdoving te bieden. Andere maatregelen omvatten aanvullende zuurstof, adequate analgesie, tetanuspromillage en antibiotica volgens het protocol. "Al deze tests vereisen klinische beoordeling. Ze kunnen niet worden gebruikt in afzondering van andere fysieke onderzoeken en laboratoriumbevindingen. De oogscan - naar de patiënt en de vingerscan - het fysieke onderzoek met de vingers zijn beide nog steeds een zeer belangrijk onderdeel van de beoordeling van de patiënt. " Dr. Implement A patient may present with a projectile, a mes, bajonet, or another object impaled in the aminary. Het vreemde lichaam mag niet worden verwijderd en er mag geen kracht op worden geplaatst. Het moet in situ worden geïmmobiliseerd totdat de patiënt naar het theater wordt gebracht. De distale polsen moeten worden gecontroleerd. De immobilisatie van het object kan worden uitgevoerd door middel van omvangrijke verbanden (laparotomy packs or attachments used for amputation stumps) en dan beschermen deze met een steiger gemaakt van een eenvoudige kartonnen doos die groot genoeg is om het verband te bedekken. De doos wordt op zijn plaats gehouden door de "V-notches" te snijden in de bovenranden en een verband door te binden, over de doos, en onder de patiënt. Sommige patiënten met zeer recente wonden in de buik zijn namelijk nog steeds asymptomatisch en daardoor is het principe van verplichte opsporing in de laatste jaren in de civiele praktijk ter discussie gesteld: een afwachtende en niet-operatieve aanpak is gunstig, om een negatieve laparotomy te vermijden die niet zonder complicaties verloopt. Een conservatievere benadering van laparotomy hangt in grote mate af van het "actieve" proces van goede controle door het verplegend personeel en de serieonderzoeken van geselecteerde patiënten door de behandelende chirurg. De beschikbaarheid van verfijnde diagnosetechnologie maakt deze aanpak eenvoudiger en is vooral relevant voor lage energiewonden: steken en handgeweerwonden: het doel van de chirurg die met beperkte middelen en onder precaire omstandigheden werkt, mag nooit ontbreken en de diagnose niet vertragen, terwijl het percentage negatieve laparotomy zo laag mogelijk blijft. Er zijn duidelijke voordelen voor de verplichte laparotomy, afgezien van een laag percentage gemiste verwondingen en geen vertraging in de diagnose: de geest van de chirurg wordt op zijn gemak gesteld - zeer belangrijk voor de gepensioneerde en vermoeide chirurg die slaap nodig heeft - zonder te weten wanneer de volgende massale ongevallen zich zullen voordoen. Er zijn echter ook nadelen aan verplichte laparotomy. Er kan sprake zijn van een aanzienlijk aantal niet-therapeutische operaties, met de mogelijkheid van ongerechtvaardigde complicaties. Operatiefaciliteiten, tijd, apparatuur en personeel worden onnodig gebruikt, een bijzonder belangrijke overweging bij het ontvangen van een massale instroom van gewonden. "Panetraring wonden beneden de tepels, boven de symphysis pubis, en tussen de posterior axillary lijnen moet worden behandeld als verwondingen aan de abdom en het mandaat preparatomy laparomy. "D.E. Lounsbury et al. In 1985 kregen ICRC-artsen die in Quetta (Pakistan) werkten in een ziekenhuis voor Afghaanse oorlogsverwonde, enkele dagen na de verwondingen veel patiënten, waaronder 17 met intra-abdominale wonden. "Bij vijf patiënten die vreemde organen penetreerden, kon intraperitoneel aangetoond worden in de buikholte, aangezien deze verwondingen een aantal dagen oud waren en de patiënten geen klinische symptomen van continue bloeden of infectie hadden, werden zij na enkele dagen van observatie conservatief behandeld en ontslagen. In geval van een massale triage, moet de stabiele patiënt met een buikwond in de categorie II worden geplaatst en in ieder geval op de operatie worden gewacht.De daarmee gepaard gaande vertraging maakt het mogelijk duidelijke symptomen te ontwikkelen.De bloederige patiënt is duidelijk een categorie I. In principe en in het algemeen moeten alle indringende buikwonden worden onderzocht, en zo snel mogelijk, met name in de armzalige omstandigheden. De sterfte van een negatieve laparotomy is bijna nul, terwijl een niet-gebruikte intra-abdominale letsel kan fataal zijn. De operatieplek is zodanig klaar dat de incisie kan worden vergroot tot boven de borst en naar beneden tot beneden de lies, voor het geval er een pijnlijke adertransplantaat nodig is. Het veld wordt van de xyfoïde tot aan de pubis gedrapeerd. 2. Goede spierverslapping is essentieel voor een goede buikoperatie. Dit kan zelfs met ketamineanthese, spierverslapping en intubatie worden bereikt. In extreme omstandigheden is spinale verdoving gecombineerd met lokale infiltratie van de buikwand succesvol toegepast. 3. Zoveel intraveneuze lijnen als nodig in de bovenste ledematen of de uitwendige halsader dienen te worden geplaatst. 4. De anaesthetist moet het systeem voor het verstrekken van bloed voor transfusie activeren voordat de operatie begint. 5. Bij het werken met beperkte bloedbronnen, dienen transfusies pas te worden toegediend nadat de bloeding is gecontroleerd (zie punt 8.6.4). Het materiaal dat nodig is voor autotransfusie moet klaargemaakt worden (zie paragraaf 34.5.2). 6. De langdurige laparotomy for health is berucht voor het onderdompelen van de patiënt in hypothermie, acidose en coagulopathie.De registratie van de temperatuur tijdens de operatie is niet de gebruikelijke praktijk geweest in ziekenhuizen met beperkte middelen; de anesthesist moet regelmatig de temperatuur van de patiënt en de routinematige bloeddruk- en polsmetingen vastleggen. Een echte thermometer van minder dan 35°C is noodzakelijk; als het kwik niet beschikbaar is, moet de chirurg en de anesthesist alleen met grote voorzichtigheid blijven werken. Een middenlijn xyfoïde naar schaamhaar incisie is het beste. Dit wordt snel uitgevoerd en biedt een uitstekende toegang. Een verlenging van de buikwond zelf wordt alleen gebruikt in geval van een groot defect waarbij de hartlijn incisie de vasculaire werking van de tussenliggende weefsels in gevaar zou brengen. Aparte abdominale en borstincisies hebben de voorkeur boven een Thoraco-abdominale incisie. Transverse incisies zijn bij baby's de voorkeur. De wonden kunnen fataal zijn voor de patiënt. Obstructieve bloeding moet eerst worden gecontroleerd. Als er geen ernstige bloeding optreedt, moet de chirurg snel een hand over de lever, de milt en de darmen eerst naar hem toe trekken en vervolgens wegtrekken, het retroperitoneum controleren. Als het gehele maagdarmkanaal zorgvuldig wordt gecontroleerd, moet er eerst een borsttube worden geplaatst voordat de laparotomie plaatsvindt; als het niet gebeurt, wordt er een intraoperatief infuus aangebracht en wordt het middenrif gerepareerd om de juiste beademing te herstellen. Zodra de peritoneale holte is onderzocht, is er een verdere controle van de bloeding en de definitieve reparatie afhankelijk van de fysiologische toestand van de patiënt. De overgrote meerderheid van de patiënten is stabiel voor de operatie van de chirurg. Controleer vervolgens de lever, de milt, het retrotroritoneum en de mesenterie. # Peritoneaal syndroom Meticulously inspecting - centimeter per centimeter -the complete gastro-intestinal tract, including the retroperitone villum, colon and rectum. # Massale bloeding De werkzaamheid van reanimatie hangt af van het stoppen van de bloeding. De hemodynamische instabiele patiënt met enorme bloeden die moeilijk te controleren is, behalve met tijdelijke maatregelen, is de belangrijkste kandidaat voor de beheersing van de schade van een afgekorte laparotomy. Een linkse anterolaterale thoracotomy met het vastklemmen van de aorta in de borst kan nodig zijn om de bloeding in de buik te beheersen (zie paragraaf 31.7.2). Een massale intraperitonale bloeding kan zich voordoen vanuit een vast orgaan of vanuit de grote midlineschepen, meestal voor aankomst in het ziekenhuis en zelden bij oorlogsoperaties, behalve in militaire ziekenhuizen en in stedelijke gevechten. Er zijn patiënten met retroperitonale tamponade die de bloeding beheersen die wel in werking blijven en vaak stabiel zijn. Echter, wanneer de chirurg in de abdomen komt en het hemoma decomprimeert, kan er een vrij en massale bloeduitstorting optreden. Een ernstig gescheurde lever of milt kan ook zijn gestopt met bloeden tegen het moment van aankomst. Toch is dit een moeilijke operatie en veel patiënten sterven aan bloeduitstorting "op tafel". Grote hoeveelheden direct beschikbaar bloed voor transfusie zijn noodzakelijk om succesvol te zijn. In een massale slachtoffersituatie worden patiënten die lijden aan een ernstige bloeding met hypotensie "getriaged" en gaan niet over tot een operatie. Als er bij het openen van de abdomen bloed is, moet de chirurg de "tweehands schep"-techniek gebruiken om snel bloed en bloedstolsels (in een groot bekken of een nierschotel als autotransfusie moet worden uitgevoerd) te verwijderen en de darmen snel te verwijderen. Als de plaats van de bloeden niet kan worden gelokaliseerd, worden de vier buikkwadranten met laparotomy pads afgesloten, die ook helpen bij het opnemen van het resterende bloed. De assistent moet dan digitale druk uitoefenen op de aorta en vena cava, bij voorkeur op de aorta hilaten onder de linker leverkwab en bij de bifurcatie worden verwijderd, terwijl de chirurg zoekt naar de bron van de bloeden en direct druk uitoefent met de vingers of een laparotomyd pad. Als het bloeden retroperitonaal is, kan de digitale druk van de assistent worden vervangen door een Een gescheurde nier, milt of een ernstig gewonde lever wordt dienovereenkomstig behandeld (zie de details in de relevante hoofdstukken 32 en 33). De bloederige patiënt met het bloed dat uit de abdomen stroomt, heeft de neiging om iedereen in het theater in paniek te brengen: de sleutel is dat de chirurg kalm blijft en kalm blijft. Een juiste voorbereiding van het OT-personeel is essentieel en moet inhouden dat de patiënt vijf uur voor de opname een schotwond aan de rechterflank heeft gehad, waarbij de BP 110/70 en de pols 78. De abdomen waren zacht en de darmgeluiden aanwezig. Afgezien van het grote hematoom in de wortel van het mesentery, dat op deze foto werd getoond, was er een kleine perforatie van het jejunum. adequate operatieve en verdovingshulp, bloed voor transfusie en materiaal voor autotransfusie, en de juiste vasculaire instrumenten en hechtingen. De meeste gewonde patiënten die het transport naar een ziekenhuis hebben overleefd, hebben geen levensbedreigende bloeding en de meest voorkomende behandeling moet snel, maar systematisch zijn. De meest voorkomende bron is een vat in de dunne darm, of mesocolon, en de ligatie volstaat. De volgende meest voorkomende bronnen zijn de lever, milt en de grote delen van de grote vaten. De eenvoudige operatieve maatregelen voor hemostase worden besproken in de volgende paragrafen. # Controle van besmetting Bij het openen van de abdomen moet de chirurg een mentale nota maken van elke vrije darminhoud in de peritoneale holte en elke fecale geur.Het gehele spijsverteringskanaal moet zorgvuldig worden gecontroleerd vanaf de buikslokdarm tot aan het anale kanaal. De chirurg moet alle perforaties vinden en behandelen. N. Papas/ICC S. Heldig -C. Gerber/ICRC Alle viscraten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd. Elke perforatie, hoe klein ook, kan fataal zijn. De wonde in het voorste deel van de maag gaat vaak gepaard met een laesie van het onderste oppervlak, die moet worden gecontroleerd door het gastro-colidaire omentum te openen. De wonde in het voorste deel van de maag moet zorgvuldig worden gecontroleerd op elk letsel aan de pancreas. De wonde in het onderste deel van de maag wordt vervolgens zichtbaar gemaakt door het mesocolidaire omentum te openen en de galvlekken te onderzoeken die kunnen wijzen op een verwonding van de pancreas of van de twaalfvingerige darm. De manoeuvre van de Kocher wordt gebruikt om het tweede deel van het twaalfvingum te visualiseren, indien nodig. De dunne darm is het vaakst gewonde orgaan, de hele lengte moet centimeter per centimeter worden onderzocht, van de twaalfvingerige darm in het ligament van Treitz tot aan de schedel. Alle verwondingen moeten worden gelokaliseerd en gemerkt met Allis of Babbock pink, bij voorkeur boven een operatieve kompress om de darmwand te beschermen. De definitieve reparatie moet worden uitgesteld totdat alle verwondingen zijn geconstateerd, aangezien resectie en anastomose de voorkeur hebben boven meerdere directe reparaties. Het mesentery moet zorgvuldig worden gecontroleerd en elk hematoom naast het darmkanaal moet worden onderzocht. Het voorste oppervlak van de colon is gemakkelijk te controleren. Een retroperitoneel hematoom, emphyseem in het gebied van de opgaande of aflopende colon, of een fecale geur, moet leiden tot een zorgvuldig onderzoek naar laesies op het retroperitonale oppervlak. Als het nodig is, moeten de linker- en rechterlongen worden gemobiliseerd om het retroperitonale oppervlak voor inspectie bloot te leggen. De integriteit van de ureters moet op hetzelfde moment worden gecontroleerd. Tenslotte moet de uterus, het rectum en de urineblaas worden onderzocht. Een extra peritoneale verwonding aan het rectum of anale kanaal moet voorafgaand aan de operatie door PR zijn gediagnosticeerd. Bovendien moet letsel aan de blaas worden vermoed als bloederige urine is waargenomen tijdens het inbrengen van de urinekatheter. Een intraperitonale perforatie van de blaas moet met een vinger worden onderzocht om te zoeken naar een exitwond of een behouden projectiel. Extraperitonale hematoom of operatieve emphyseem beide vereisen incisie van het peritoneum laterale naar het rectum en de blaas voor een juiste opsporing van de omgeving. De buikwand wordt bij voorkeur gesloten door een continue massa- hechting met inbegrip van peritoneum en fascia. Het is veilig om de huid te sluiten als er sprake is van een minimale of geen darmbesmetting. Anders moeten de huid en het onderhuidse vet van de laparotomy incisie worden opengelaten voor vertraagde primaire sluiting. De projectiele wonden in de voorste buikwand worden behandeld na de buikoperatie; de wonden in de rug mogen niet worden vergeten. Missile in- en uitgangswonden moeten goed ontleed zijn en het peritoneum en fascia moeten voldoende gesloten zijn om hernia te voorkomen; de zachte weefsels moeten open blijven voor vertraagde primaire sluiting. Grote afwijkingen kunnen moeilijk te sluiten zijn en rouleringsflappen kunnen noodzakelijk zijn. Of dit nu in de eerste plaats gebeurt of vertraagd is afhankelijk van de status van de patiënt. In paragraaf 18.3 wordt gesproken over een algemene aanpak van de schadebestrijding, waarbij de eerste laparotomy wordt afgekort om hypothermie, acidose en coagulopathie te voorkomen en te bestrijden, en wordt een voortdurende reanimatie en agressieve correctie van deze "dodelijke triade" uitgevoerd op de ICU om de fysiologie te herstellen. De patiënt die gewoonlijk een verkorte laparotomie nodig heeft, is degene met een enorme bloeduitstorting die moeilijk onder controle te krijgen is. De noodzaak om de schade te beperken moet vroegtijdig worden gediagnosticeerd, voordat hypothermie en coagulopathie zijn ingesteld. Alleen procedures die absoluut noodzakelijk zijn voor de beheersing van de bloeding en besmetting, hoe tijdelijk ook, dienen te worden uitgevoerd en moeten snel worden uitgevoerd. Dit is des te noodzakelijker omdat blootstelling van het open peritoneum de belangrijkste factor is in het voortdurende verlies van warmte in het lichaam. Gemiddeld warmteverlies tijdens laparotomy in de gebruikelijke koude omgeving van een airconditioned operatiekamer is 4,6 graden C per uur. 9 Na een operatie die slechts 60 tot 90 minuten duurt, kan een fecale geur de enige indicatie zijn van een colonisch letsel. De meest voorkomende en gemakkelijk te corrigeren factoren zijn onder andere het gebruik van koude i.v. vloeistoffen en bloed voor transfusie en koude zoutoplossing om de abdomen uit te spoelen. Het is noodzakelijk te veronderstellen dat hypothermie kan voorkomen en de noodzakelijke maatregelen te nemen om deze te voorkomen. Volledige schadebestrijdingsoperatie vereist voldoende beschikbare bloed voor transfusie, een ICU met mechanische ventilatie en verfijnde patiëntenbewaking, en gespecialiseerd personeel in voldoende aantallen. Waar zowel personeel als materiële middelen schaars zijn, is het waarschijnlijk beter om te spreken van "resucitatieve operaties met een aanpak voor schadebeperking". De diagnose van de coagulopathie op de tafel is: het bloed van de patiënt stopt de bloedstolsels. - Het ontbreken van een goede thermometer: blijf zeer voorzichtig als de temperatuur van de patiënt de 35°C bereikt. - Gechokkeerde patiënt met meerdere systeemwonden. - Vertraagde presentatie met gevestigde peritonitis en shock. De chirurg en de anesthesist moeten zich ervan bewust zijn dat ernstige leverwonden alleen coagulopathie kunnen veroorzaken zonder dat de patiënt in hypothermie raakt. 4. Controleer de besmetting tijdelijk met de meest geschikte middelen. 5. Stop de operatie. 6. Tijdelijke sluiting van de abdomen met behulp van een geschikte techniek. 7. Breng de patiënt naar een intensieve verpleegkundige afdeling. 8. Houd de patiënt warm. 9. Verkrijg vers bloed van familie en vrienden om hemodynamische stabilisatie te voltooien. 10. Herwerken voor definitieve reparatie. Of schadebestrijdingsoperatie al dan niet geschikt is bij de opvang van massaslachtoffers, is discutabel en hangt af van de specifieke ziekenhuiscontext: aantal gewonden, waarschijnlijkheid van een nieuwe toestroom van slachtoffers, aantal en bekwaamheid van personeel, beschikbaarheid van bloed en intensieve verzorging. De verkorte laparotomy is een onvolledige operatie; de abdomen zullen binnenkort opnieuw worden geopend voor definitieve reparatie. Een eenvoudige en gemakkelijk omkeerbare techniek voor het dichten van de buikwand is voldoende. Een mogelijkheid is een continue hechting van de huid alleen, met dikke monofilament nylon. Een alternatief is het gebruik van een reeks van operatiele handdoekclips, alleen de huid opnemen. In beide gevallen, de fascia is niet inbegrepen, maar laat open voor latere definitieve sluiting. Buikverpakking of Oedeem van de darmen kan de intra-abdominale inhoud zodanig verhogen dat sluiting niet mogelijk is zonder te leiden tot buikhypertensie. Dit kan leiden tot een abdominale compartimentsyndroom (zie bijlage 32.A). In dit geval moet de buiksnede "open" worden gelaten om de toename van de intra-abdominale druk te opvangen. De darmen moeten echter worden bedekt en de eenvoudigste methode is de aangepaste "Bogotá-zak". 10 Er wordt een grote, steriele plastic gordijn tussen de darmen en de buikwand geplaatst, die zich lateraal uitbreidt. Tubedrainen worden in de juiste posities in de buik geplaatst, een lege, maar nog steeds steriele drieliter-urologiezak, of een of twee soortgelijke i.v.-vloeistofzakjes, worden opengesneden en vervolgens aan de huid gehecht, niet aan de fascia. Een alternatief is het aanbrengen van buikvulling op de plastic drape op de darmen, met slangdrains, en vervolgens het bedekken van de pads met de lijm Steri-Drape ® of Opsite ®. Een verbetering is het bevestigen van de drains aan een of ander zuigapparaat (vacuümondersteunde sluiting): continue zuiging (zeldenbaar); gesloten zuigdrainage; of een one-way 10 In 1984, Dr Oswaldo Borraez, een operatief verblijf in Bogotá, Colombia, improviseerde een techniek waarbij gebruik werd gemaakt van een drieliter steriele urinedrainagezak om de abdomen tijdelijk te sluiten vanwege het risico op het syndroom van de buikafdeling. Een tijdelijke sluiting van de abdomen Verdere operationele details over de technieken voor de beheersing van de schade worden gegeven in elk relevant deel. ventiel na aspiratie om negatieve druk te creëren. 11 Deze techniek kan ook gebruikt worden bij patiënten met een overmatig verlies van weefsel van de buikwand. De sluiting van de abdominale incisie bij definitieve reparatie - in feite een vertraagde primaire sluiting - is meestal niet moeilijk voor een eenvoudige laparotomy. In het geval van abdominale hypertensie, het tijdstip van definitieve sluiting is strikt gerelateerd aan de kansen op succes; intestinale fistels zijn gebruikelijk. Gepubliceerde ervaringen suggereren dat ongeveer een week de drempel is. Bovendien wordt sluiting gecompliceerder en vereist speciale technieken. Afsluiting kan worden uitgevoerd over meerdere dagen op geënsceneerde wijze, elke operatie aanscherping van de hechtingen en het sluiten van de incisie een beetje op het moment, waardoor een geleidelijke heruitdieping van de buikwand mogelijk wordt, totdat viscaal oedeem voldoende afneemt. Soms moet een eenvoudige huidhechting zonder de fascia worden uitgevoerd, wat resulteert in een geprogrammeerde incisiehernia. De ICRC-artsen hebben herhaaldelijk patiënten ontvangen die "ergens in het veld" waren geopereerd en in een septische toestand aangekomen met een duidelijk lekkende darm- of urineweglating, gemiste verwondingen of behouden operatiecompressen, waarbij deze patiënten altijd stierven, zelfs na een "tweede-lookoperatie" door een bevoegde chirurg. "Frontline-laparotomy" valt onder de categorie van mishandelde wonden in hoofdstuk 12. Voor de overgrote meerderheid van de patiënten zonder significante bloedingen, i.v. vloeistoffen, antibiotica en analgetica is zelfs bij langdurige vertraging in de evacuatie voldoende. 12 Een frontline laparotomy uitgevoerd door een chirurg met beperkte ervaring, in plaats van een adequate eerste-aid stabilisatie, leidt meestal tot een grotere sterfte dan helemaal geen operatie. De patiënt die na langdurige evacuatie arriveert, kan asymptomatisch zijn of een laesie vertonen die vrij eenvoudig te opereren is, zoals boven door het ICRC-operatief team in Quetta is opgemerkt, of, aan de andere kant, ernstig septisch kan zijn. Na adequate rehydratatie, reanimatie en antibiotica, kan een laparomy worden uitgevoerd indien dit noodzakelijk wordt geacht voor een goede drainage van alle lekken. Er is geen haast bij een patiënt die een tot drie dagen geleden gewond is geraakt. Een pulse of expanderende retroperitonale hematoma in een zone vereist een onmiddellijke opsporing, afhankelijk van de zone, waarvan sommige stabiel zijn, ook onmiddellijke opsporing. Sommige kleine en stabiele hematomata kunnen conservatief worden behandeld. In de centrale zone I kan een supramesocolisch hematoma altijd worden onderzocht vanwege de kans op significante duodenale of pancreatische verwondingen. Een kleine en stabiele zone I inframocolisch hematoma daarentegen kan over het algemeen verwacht worden beheerd. Een stabiel hematoma waarbij de nier in zone II betrokken is, brengt een dilemma met zich mee en er kan een selectieve benadering worden gevolgd (zie punt 33.5.2). Zelfs bij letsel aan een groot vat zijn de basisprincipes van de vasculaire ingreep van toepassing: adequate blootstelling met proximale en distale controle; minimale aantasting van de wand van het vat; irrigatie met een heparine-salineoplossing; nauwgezette reparatie met een Voor de toegang tot de proximale aorta en de belangrijkste voorste takken, wordt de linker colon gemobiliseerd zoals voor een linkse colectomy door het doorsnijden van de witte lijn van Toldt in de paracolische goot. De dikke darm en de dunne darm samen met de milt en de pancreas worden vervolgens allemaal via de mediale viscerale roulering getrokken. De linkernier kan worden opgenomen om de aorta volledig bloot te stellen of links op zijn plaats als de vasculaire pedikel het beoogde doel is. Tijdens de ontleding moet ervoor worden gezorgd dat de linker ureter of milt niet verwondt en de integriteit ervan moet aan het einde worden gecontroleerd. Om de proximale controle van de linker kruis van het middenrif te vergemakkelijken kan worden gesneden. De aorta, gewoonlijk een pulserende en voor de hand liggende cilinder, stort in wanneer deze wordt geklemd. Het kan moeilijk zijn de vlakke en lege slang in het midden van een hematoom te identificeren. Om hem goed te isoleren kan het nodig zijn dat de chirurg de kruisklem van tijd tot tijd loslaat terwijl de vinger voorzichtig door het dichte voorhoofdsgewricht ontleedt. Snelle toegang tot de retroperitoneale grote vaten is de grote operatieve uitdaging, die het best verkregen kan worden via een laterale benadering, rechts of links. Voor de toegang tot de infrahepatische vena-cava, de rechternier en de nierriem wordt dezelfde ontleding uitgevoerd via de rechter paracoole witte lijn van Toldt als voor een rechtshemicolectomie, en voortgezet rond het duodenum via een Kocher manoeuvre (Figuur 32.17). De schedel en rechter darm, het twaalfvingerige darm en het hoofd van de pancreas, samen met de dunne darm, worden naar links van de patiënt gezwollen. De incisie kan worden uitgebreid rond de schedel en langs de wortel van het mesentery van de dunne darm, waardoor ze van de posterieure buikwand wordt bevrijd: de Cattell-Braasch manoeuvre. 14 # Beheer van arteriële verwondingen. Voor onvolledige wonden van de aorta wordt een gedeeltelijke sluitende vasculaire klem aangebracht (zijklemmen), waardoor hechting, refractie of lappen mogelijk is. De aorta vereist een minimale trimmen van de randen en een continue dwarsreparatie met 3/0 of 4/0 niet-absorbeerbare monofilament hechting. De coeliac stam, de linker maag, de inferieure mesenterie en de miltaders kunnen worden vastgebonden; deze laatste gaan vervolgens naar splenectomie. Een tijdelijke shunt kan zeer nuttig zijn om de tijd te winnen. Als het letsel dicht bij de aorta ligt, zijn er in deze moeilijke situatie twee procedures beschikbaar: indien zeer kort, kan de proximale stomp van de slagader worden geligeerd en kan de distale stomp onderaan de aorta worden geïmplanteerd, of kan er tussen de SMA-stronk en de aorta een anastomose worden ingebracht. Gelijktijdige reparaties aan de slagader en de pancreas dienen te worden gescheiden door een peritoneale flap om te voorkomen dat pancreasenzymen aan de anastomose worden onttrokken. De toegang tot en reparatie van de inferieure vena cava (IVC) is moeilijk en de wonde kan door de wonde in de verpakking worden gebracht. De controle van de IVC kan het best worden bereikt door middel van directe digitale druk, gevolgd door het vastklemmen met vasculaire of sponssluitingen proximaal en distal voor het letsel. Als alternatief kunnen folterkatheters proximaal en gedistantieerd worden en daarna opgeblazen, zodat de bloeding tijdelijk intraluminaal kan worden geregeld, waardoor een vasculaire zijklem op de juiste plaats kan worden geplaatst. De infrarenale vena cava kan worden vastgebonden als reparatie onmogelijk blijkt te zijn; de ligatuur wordt buiten de klem op de ingeklapte ader geplaatst en niet op het verzakte deel. Na de stropdas, worden de benen verhoogd en moet de patiënt twee weken na de operatie een compressieshorloge dragen. Een eenvoudige techniek na het aanbrengen van proximale en distale druk houdt in dat de randen van de snee met Allis of Babbockklemmen worden vastgehouden en vervolgens een hechting uit de intacte ader door het gat wordt uitgevoerd. Als de klemmen niet kunnen worden aangebracht, kan de hechting worden uitgevoerd als de vingers het gat blokkeren of een ingebracht Foley-katheters worden verwijderd. Als de controle van een door-en-door wond van het IVC kan worden bereikt, dan is het beter om het onderste deel van het oppervlak van het eerste te repareren. De lever en de inferieure mesenterische aderen kunnen worden geligd, evenals de linker nierader (veneuze drainage wordt verzekerd door gonaden en bijnieraderen); de rechter nierader is verplicht tot nefrectomie. De aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders gaan vergezeld van splenenctomie. De aders van de aders van de aders en de aders van de poorten moeten indien mogelijk gerepareerd worden, aangezien de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders en de aders van de aders van de aders van de aders van de aders van de aders en de aders van de aders van de aders van de aders, en de aders van de aders van de aders van de linkerader. Leverwonden verschillen in ernst van oppervlakkige snijwonden in een verbrijzelde lever, leverweefsel is bijzonder gevoelig voor tijdelijke holtevorming, verschillende classificatiesystemen zijn gebruikt om de ernst van de leverschade te beschrijven, maar ze zijn vaak gecompliceerder en gemakkelijker toepasbaar om het letsel beter te definiëren in epidemiologische studies.Vaak krijgen wonden in de lever eenvoudige beschrijvende namen: eenvoudige, diepe of sterale scheuring, diepe holte, etc. Op de tafel wordt de wond echter geconfronteerd met een van de twee basis presentaties: - relatief eenvoudige wonden die gemakkelijk te herstellen zijn, of zelfs een definitieve drainage; - ernstige verwonding van de lever of de vasculatuur ervan met snel exsanciberende bloedingen. Een juiste evaluatie van het letsel kan leiden tot mobilisatie van de lever en de toegang tot het bovenvlak, vooral wanneer de leveruitlaat en de inloopwonden niet goed zichtbaar zijn of wanneer de bloeding niet gemakkelijk met manuele middelen kan worden geregeld.Dit gebeurt door de scheiding van de ligamentumteres en de valciforme ligament voor- en rechter- en linkerkinebeenderen en driehoeksligamenten lateraal en middelmatig. Er zijn echter uitzonderingen wanneer de mobilisatie niet mag worden uitgevoerd: - perihepatische verpakking moet worden gebruikt; - laesie van de retrohepatische aderen; - thoracohepatische wonden die als een massale hemothorax worden gepresenteerd (zie punt 31.72). Als de levernaald niet lang genoeg is, of niet beschikbaar is, kan men worden geïmproviseerd door middel van een dikke hechting door een spinale naald die op zijn plaats wordt vastgehouden door middel van een krimpende wond, wordt het plastic uiteinde afgehakt en verwijderd. De behandeling van grotere wonden van de lever Grotere, actieve bloedende wonden vereisen de toepassing van de Pringle-manoeuvre om de bloeding eerst tijdelijk onder controle te houden. De Pringle-manoeuvre sluit de bloedsomloop van de lever af en controleert de bloeding vanuit de intrahepatische takken van de ader van de poort en de leverslagader. Het niet controleren van de enorme bloeding wijst op letsel aan de retrohepatische vena- of leveraders. Grote wonden aan de rand van het orgaan worden behandeld met resinutionele ontleding en hechtingen van de lever. Nog grotere ontwrichting van een groot deel van een leverkwab vereist meestal een sublobar- of resectie van de kwab. Als dit lukt om de bloeding te stoppen, wordt een gat door een niet-vasculair deel van het onderste omentum geslagen en worden de vingers vervangen door een vasculaire klem of een niet-versplinterde darmklem. De maximale occlusieperiode is niet met nauwkeurigheid bekend, maar mag niet langer dan 30 minuten per keer worden verlengd. De normale capsule wordt ingesneden of doorgesneden door een scheermes en het parenchym wordt afgebroken door hem tussen duim en wijsvinger te knijpen. Wanneer een sterk resistente "thread" wordt gevoeld in plaats van het brokkelende parenchym, komt de chirurg op een lobar portal triade: de galstralingen en de intrahepatische takken van de ader en de leverslagader. De triade is selectief geklemd, verdeeld en vastgebonden. Elke grote ruwe oppervlakte kan worden bedekt met een ommentum gestikt aan de randen van de hepatische capsule. 32.12.4 Door-en-door-door-wonden van de lever Sommige door-en-door-wonden van de lever zijn gestopt met bloeden tegen het moment dat de abdomen worden binnengedrongen. In dit geval moet de lever tussen twee handen worden samengeperst en vervolgens worden vrijgegeven om te zien of er een actieve bloedoplossing optreedt. Zo niet, dan moeten de in- en uitgangswonden niet worden gehecht. Dit kan leiden tot een intrahepatisch hematoom en gallek met de mogelijkheid van abcesvorming of hemobilia; in plaats daarvan moet er een eenvoudige afvoer worden geplaatst. Als de bloeding opnieuw begint of er een actieve bloeding is, zijn er verschillende opties beschikbaar. - Een relatief ondiep wondkanaal kan worden geopend door de vinger-breuktechniek en de beschadigde parenchym en hemostase, die door leversneiging wordt verzekerd. Tamponade kan worden bereikt door middel van een Sengstak-Blakemore-buis die door het traankanaal wordt opgeblazen, de maagballon eerst wordt opgeblazen, buiten de lever om de slang op zijn plaats te houden, vervolgens wordt de oesofageale ballon voorzichtig strak getrokken door de extrahepatische punt en opgeblazen, het vrije uiteinde van de slang wordt buiten de buik gebracht door een aparte steek incisie en geklemd, na twee dagen zijn de ballonnen leeg, als de patiënt stabiel blijft onder observatie voor 6-8 uur de slang wordt verwijderd. Als een Sengstak-Blakemore-buis niet beschikbaar is, kan men improviseren met behulp van een Foley-katheter en een lange Penrose-drainage in een ballon. 18 De Foley-katheter wordt door de afvoer gevoerd met zijn ballon die dicht om de neus steekt, waardoor de maagballon van de Sengstak-Blakemore-buis lijkt te werken. De afvoer en de Foley worden vervolgens door de raketbaan geleid. De Penrose wordt opgepompt met zoutoplossing en het einde nauw om de Foley-katheter gebonden om te functioneren als de oesofageale ballon. De katheter wordt uit de buik gehaald en geklemd zoals met de Sengstak-Blakemore-buis. De aanwezigheid van een latexdrain voorkomt dat het hemostatisch stolsel dat het ruwe oppervlak bedekt bij verwijdering wordt verwijderd, maar het verwijderen van een Penrose drain-tamponade met behulp van kompressen, of een drainage die is gevuld met zout en niet van buitenaf kan worden verwijderd, vereist een heroperatie. Let wel: de ballonnen van de Sengstaken-Blakemore-buis of de Foley-katheter moeten altijd worden getest voordat ze gebruikt worden om een tamponade te creëren. In de eerste plaats moet de actieve bloeding zo snel mogelijk worden gestopt, terwijl de chirurg de Pringle-manoeuvre uitvoert, en vervolgens de perihepatische druk met behulp van laparotomy pads - "liver packaging" - de handen van de assistent vervangt. Het verpakken van de lever is een goede tijdelijke maatregel, terwijl men zich voorbereidt op een definitieve controle tijdens dezelfde operatie, of de laparotomy afsneed en de behandeling van de schade beperkt. Het inpakken van de lever kan in veel gevallen therapeutisch zijn. Het improviseren van de penroos-drain-foleyballon voor tamponade van een door-en-door wond van de lever. Een andere operatie is dan afhankelijk van de precieze verwonding en de fysiologische toestand van de patiënt. Een mogelijkheid is om de operatie te beëindigen en de abdomen te sluiten die de leververpakking op zijn plaats laten staan. Bij het opnieuw in werking stellen moeten de verpakkingen met een warme normale zoutoplossing worden doordrenkt om de verwijdering ervan te vergemakkelijken en de Pringle-manoeuvre eventueel opnieuw toe te passen. De reparatie wordt dan uitgevoerd met behulp van de juiste techniek, naast het debrideren van de resterende necrotische weefsels. De beslissing om de laparotomy te korten moet vroeg worden gemaakt, en is beter dan het herhalen van de reeks van "pak en peek" -het verpakken van de lever, het reanimeren en het verwijderen van de verpakking om opnieuw te kunnen worden hersteld - alleen om de patiënt opnieuw te laten bloeden en opnieuw te laten inpakken. Een grote leverbreuk of verbrijzelde lever met bloedwellingen op de diepten, maar onder controle van de Pringle-manoeuvre, duidt op bloeden van de takken van de ader of de leverslagader. De definitieve chirurgische controle houdt in dat de vinger in de diepten van de holte wordt gebroken, dat de Pringle wordt vrijgegeven om de bloedpunten te identificeren, en dat de vaten naar gelang van hun grootte worden gerepareerd. De perihepatische drukverpakking moet altijd "om" de lever zijn, nooit in de snijwond, waardoor de bloedende wond alleen maar open blijft. De juiste verpakking moet de laparotomy pads boven en onder de lever plaatsen, lateraal, en tussen de lever en de borst en de buikwand. Het doel is om de lever te wrapen op een zodanige manier dat de normale vorm en omtrek van de lever wordt hersteld, waardoor de gescheurde weefsels worden samengeperst. Daarom mag er slechts zoveel pads worden gebruikt als nodig is om de bloeden te stoppen. Men dient ervoor te zorgen dat er niet te veel pads worden gebruikt, omdat dit de inferieure vena cava kan uitsluiten en kan leiden tot een verminderde hartopbrengst of nierfalen. Als de bloedlichaampjes niet kunnen worden gevonden en het bloed helder rood is, kan de individuele selectieve occlusie van de rechter- of linkerader van de lever de ene of de andere plaats innemen als het voervat en kan dit alleen worden bevestigd. Dit zijn geen slagaders en de individuele stropdas leidt niet tot levernecrose. Er moet rekening worden gehouden met een mogelijke afwijkende oorsprong van deze slagaders uit de hogere mesenterische of linker maagslagader, die wordt aangetroffen bij 20% van de mensen. Als de controle alleen kan worden verkregen door een gemeenschappelijke leveraderocclusie, dan is dit gebonden. De ligatuur van de gemeenschappelijke leverslagader is geassocieerd met een hoge sterfte en dient vermeden te worden, tenzij de situatie wanhopig is. Soms kan de portale omloop lang genoeg zijn om de leverslagader te herstellen. Als de gewone of juiste hepatrius is geligeerd cholecytectomy moet worden uitgevoerd bij definitieve reparatie. Na de controle van de bloeding en de ontleding van de leverwond, wordt een oma-stekker in de holte ingebracht om de dode ruimte in te vullen en kleine druppels tamponade te helpen uit het ruwe oppervlak van het leverparenchym.De leverwond is gedicht door een mobiliseerde omorale pedikel en diepe horizontale hechtingen die zijn ingebracht om het op zijn plaats te houden. # N. Papas / ICRC Het is een goede indicatie dat de bloeding niet binnen de 30 minuten van Pringle-occlusie onder controle kan worden gehouden. # Retrohepatische vena-cava en hepatische aderen Bloedingen uit de diepten van een holte die niet wordt gecontroleerd door de Pringle-manoeuvre, of opwellingen van achter de lever, wijzen op letsel aan de retrohepatische vena-cava of hepatische aderen. Het retrohepatische hematoom mag niet worden onderzocht en de lever mag niet worden gemobiliseerd; in plaats daarvan moeten de rechter kransslagaders en driehoeksbanden intact worden gelaten om een goede steiger voor de tamponade effectief te maken. Het inpakken kan het beste worden uitgevoerd door een steriel verband los te maken en ze op zijn plaats te plaatsen, lateraal en posterieur, om de activatie van primaire hemostase in de bloedende cascade te bevorderen. Het oververpakken moet worden vermeden, omdat het bloeden kan verergeren. Als de poging tot het inpakken de bloeden niet tegenhoudt, moet de controle noodzakelijkerwijs leiden tot het afklemmen van de suprarenale IVC onder de lever en boven het middenrif door middel van een thoracotomy, de Pringle manoeuvre en het kruisklemmen van de buikspier: de totale levervasculaire isolatie. De lever wordt vervolgens gemobiliseerd door het snijden van de falciform, de kransslagaders en driehoeksbanden om het retrohepatische gebied te visualiseren: een radicale en riskante procedure onder alle omstandigheden. Indien dit lukt, moet men ervoor zorgen dat er geen luchtembolie optreedt bij het hechten van de IVC of het aanbrengen van een patch transplantaat. Bij herbehandeling na het inpakken van de lever, moet de chirurg ook bereid zijn om positief te reageren op de eerste verpakking en een thoracotomose uit te voeren na verwijdering van de tamponade. Zoals gezegd, moet het gat in het middenrif worden gesloten om een gesloten ruimte te herstellen, zodat een efficiënte tamponade van de vena-cava of leveraders kan ontstaan. Latere laparotomy betekent eenvoudige laterale verpakking zonder de lever te mobiliseren. Het letsel aan de ader van de poort en de leverslagader komt zelden voor bij overlevenden. Direct letsel aan de vaten in de porta hepatis is meestal ook te wijten aan de grote galwegen. Ten eerste wordt er een pringle-manoeuvre uitgevoerd en kan er een vasculaire klem worden geplaatst die ver van de lever verwijderd is, waarna de porta hepatis ontleed wordt om de laesie te identificeren. Elke poging moet worden ondernomen om de portale omloop naar de lever te herstellen; er kan een saphenus vene interposition transplantaat nodig zijn. Als herstel niet mogelijk is, moet de ader worden vastgebonden en de gevolgen worden geaccepteerd: de acute onderbreking van de ader van de poort is altijd fataal. De rechter- of linkerader kan worden geligeerd. Complexe verwondingen aan de galwegen vereisen vaak een enteric-duct anastomose als secundaire procedure bij het opnieuw opereren (zie paragraaf 32.12.8). Bij al deze complexe verwondingen moet coagulopathie worden voorspeld.De gebruikelijke fout is om te blijven proberen een definitieve chirurgische controle uit te voeren terwijl de patiënt afbloedt, meervoudige transfusies krijgt en een coagulopathische toestand bereikt. Complicaties van leverwonden zijn secundaire bloedingen; subphrene, intrahepatische of subhepatische abces; en biliaire fistels. Ze worden meestal veroorzaakt door ontoereikende excisie van gedevitaliseerde parenchym of niet-herkende geassocieerde letsels aan andere omliggende structuren, zoals de galwegen, duodenum, de pancreas en vooral de colon. Infectieve complicaties komen ook vaak voor na perihepatische verpakking als een damage-control techniek. Wanneer een grote leverrefractie is uitgevoerd is er bijna altijd postoperatieve geelzucht. Dit verdwijnt spontaan na 8 tot 10 dagen. Noodbehandeling van ernstige actieve bloeden uit de lever - geen enkel algoritme volstaat om de verscheidenheid van leverwonden te dekken. De verwondingen aan de gemeenschappelijke galwegen met weinig weefselverlies worden via een T-buis afgesloten met behulp van 4/0 absorbeerbare hechtingen, zoals die na de opsporing van de galstenen worden toegepast. Voor groot verlies van weefsel is altijd een gefaseerde procedure nodig: primaire tijdelijke drainage gevolgd door reconstructie. Voor letsels onder het cystische kanaal bestaan er twee keuzemogelijkheden voor drainage: - binding van het gemeenschappelijke galkanaal en verwijdering met een cholecystostotomy rond een Foley katheter; - choledochostomy: end-tube drainage-fistulization of the proximal end of the common duct andligation of the distal end. Bij herbehandeling zijn verschillende reconstructieve procedures beschikbaar afhankelijk van de deskundigheid van de chirurg: - direct cholecysto-jejunostotomy; - cholecysto-jejunostomy; - chole-en-y choledocho-jejonostomy stented by a T-tube. Voor letsels boven het cystische kanaal, choledochostomy gevolgd door een Roux-en-Y choledocho-jejunostomy met een interne stent als definitieve reparatie is de procedure van de keuze. Het letsel aan de rechter- of linker leverwegen is nog moeilijker en gecompliceerder om te behandelen. Als slechts één kanaal wordt beschadigd, moet het worden vastgebonden en elke atrofie van de kwab in een later stadium worden behandeld. Als beide kanalen gewond raken, moeten ze worden gekanaliseerd met dunne katheters die buiten de buik worden gebracht voor drainage. De definitieve reconstructie vereist een ox-en-Y hepato-jejunostomy. Het behandelen van de pancreas als een enkel orgaan heeft weinig zin in een trauma-operatie. Verwondingen aan de staart of het hoofd van de pancreas verschillen sterk in hun inherente problemen en een aangepaste operatieve benadering. Het is het beste om het duodenum-hoofd-van-de-pancreascomplex rechts van de mesenterische vaten als één enkele operatieve eenheid te beschouwen. Ook de distale pancreas links van de vaten moet samen met de milt worden genomen. Een laesie van de galblaas vereist cholecystectomy. Grote verwondingen aan het hoofd van de pancreas worden zelden gezien bij overlevenden als gevolg van de nabijheid van de grote vaten. Grote verwondingen hebben een significante bloeding, en een beheersing van de schade is noodzakelijk. De milt is vaak gewond aan de staart van de pancreas, meestal in combinatie met een trauma aan de milt of milt. Bovendien kan de milt als hemothorax aanwezig zijn bij een patiënt met een thoraco-abdominale wonde, net als bij een bloedende lever. De postoperatieve verzorging van deze verwondingen kan moeilijk zijn. De twaalfvingerige fistel kan tot 6 liter maag-, gal- en pancreasafscheidingen lekken, met grote vocht- en elektrolytonevenwichtigheden en ernstige ondervoeding. Een juiste blootstelling van de pancreas betekent dat men door het gastro-colisch ommentum moet gaan om de kleinere zak binnen te komen en het peritoneum erboven te openen om de aard van het hematoom en de diepte van het laesie te onthullen. De Kocher-manoeuvre om het duodenum te mobiliseren kan nodig zijn. Er kan letsel aan het pancreaskanaal - de essentiële structuur - moeilijk te diagnosticeren zijn. Elke diepe centrale verwonding aan de pancreas moet worden beschouwd als een verwonding aan het kanaal en dienovereenkomstig behandeld worden (zie punt 32.13.3). De principes van de behandeling zijn hemostase, excisie van dood weefsel en drainage. Als de spoel niet wordt onderbroken, moet er bij voorkeur een drainage worden geplaatst, indien het kanaal intact is, moet er een afwatering van de capsule worden uitgevoerd, maar als er geen spanning is, kan er geen poging worden gedaan. Als de spoel wordt onderbroken, dan is de drainage de belangrijkste voorwaarde voor de behandeling tot een latere OX-en-Y-reconstructie. Als er een aanzuigpomp beschikbaar is, moet de afvoer met behulp van een naso-gastrische drainagebuis geplaatst worden via een grote rectaal- of borstbuis. Zo niet, dan is de afvoer van de beschikbare put voldoende om een adequate drainage mogelijk te maken. Als het laboratorium amylase-analyse kan leveren, moet de drainage voortgezet worden totdat het afvalwater amylase minder is dan het serumamylase. Adequate drainage is van vitaal belang bij verwondingen in de pancreas. Zodra er een grote drainage met meerdere perforaties aan het distale uiteinde is geplaatst, wordt er een naso-gastrische drainage door de borstbuis geplaatst, zonder zich uit te breiden tot het einde van de borst. Als de naso-gastrische drainage gemakkelijk kan worden vervangen, blijft de buitenbuis in situ. Ernstige wonden, waaronder het ventilatorum, zijn zeer moeilijk te behandelen en meestal gepaard gaan met ernstige bloedingen. Complicaties Complicaties zijn veelvoudig en omvatten een fistel, pancreatitis, pseudocyst, en abcesvorming. Milde pancreatitis treedt op in maximaal een vijfde van de postoperatieve patiënten; conservatief beheer is meestal voldoende. Zorgvuldige observatie is belangrijk en als de toestand van de patiënt verslechtert, kan het nodig zijn om de necrotische weefsel te verwijderen en de pancreaskanaallekkage te controleren. Afwatering, wederom, is de basis van de behandeling. Een moeilijke primaire reparatie of anastomische hechting wordt het gemakkelijkst bereikt door een gastro-jejunostomy en trinale vagotomy. De Pylorische uitsluiting wordt bereikt door het trekken van de pyloric ring door een gastrostomie incisie en het sluiten ervan met een dik absorbeerbaar No. 0 portemonnee, die binnen 3-4 weken op zichzelf absorbeert. Een non-cutting prinker, indien beschikbaar, kan van buitenaf worden geplaatst over de Pylorus, zorg worden genomen om de Pylorus niet te verdelen. De hoofdlijn opent zichzelf binnen 2-3 weken. Voor complexe verwondingen in een instabiele patiënt, is een aanpak van schadebeperking de voorkeur vanwege de beruchte hoge mate van columbale suturatielijn dehiscence en de complexiteit van reconstructieve procedures. De maag wordt gedecomprimeerd door een gastrostomatie op een plaats die geschikt is voor een toekomstige gastro-jejunostomie en Pylorische uitsluiting. De meeste wonden zijn klein en hebben een omtrek van minder dan 40 %, ze kunnen worden dichtgekoppeld door middel van een dwarsverbinding met de twaalfvingerige as, zodat een stenose kan worden vermeden. De hechtlijn moet worden versterkt door een jejunale lus-patch of een omentale pedikel. Een eenvoudig hematoom van de twaalfvingerige wand moet worden geaspireerd of ingesneden zonder in de lumen te komen, en met een nauwgezette hemostase. Voor grotere wonden moet het twaalfvingerige darmkanaal worden gemobiliseerd door middel van de Kocher-manoeuvre voor de ontleding, de resectie en de anastomose. Bij de definitieve reparatie zijn een aantal procedures beschikbaar volgens de laesie. Een alternatief voor een ernstige laesie is een resectie van het beschadigde deel en reparatie met behulp van een Jejunal end-to-end Roux-en-Y duodeno-jejunostomy. Pylorische uitsluiting en gastrostomy zijn goede adjusties ter bescherming van de hechtlijnen. Een voedende jejunostomy tube moet door de laatste anastomose worden getwist, hetzij door de lus heen, hetzij verder afhankelijk van de anatomy van de patiënt. Een distale voedende jejunostomy op veilige afstand is bij de meeste van deze procedures raadzaam, vooral als er uitgebreide pancreaswonden aanwezig zijn. Een goede drainage moet worden ingesteld voor elke duolational suture line, in goede nabijheid en in een afhankelijke positie, maar niet in direct contact. Kleine verwondingen, met een intacte pancreaskanaal, worden adequaat behandeld met minimale debriding en hemostase en afhankelijke drainage langs de achterflank via een breedborendrainage of twee. Bij ernstige verwondingen aan het lichaam of de staart van de pancreas waarbij het kanaal is betrokken, moeten distale pancreasrefracties en splenectomie worden uitgevoerd. De milt wordt gemobiliseerd en het vlak van de breuk wordt achter de pancreas voortgezet om het gehele blok uit de buik te halen. De milt wordt geklemd, de pancreas wordt vastgehouden in een niet-versneden darmklem en vervolgens getranscedeerd en verwijderd samen met de milt. De pancreaskanaal wordt gezocht en apart vastgebonden. Meticuleuze hemostase wordt uitgevoerd nadat de darmklem langzaam wordt losgelaten, en het gerecedeerde oppervlak wordt afgesloten met 3/0 niet-absorbeerbare matrasshechtingen. Adequate drainage is van vitaal belang. Uitgebreide verwondingen tot het eerste of tweede deel van het twaalfvingskanaal en/of de pylorus kunnen een diverticulisering van het twaalfvingum en de Billoroth II-antrectomie vereisen. Voor deze patiënten moet een adequate voeding worden behouden: de voerjejunostomy is een geschikte procedure: letsel aan de staart en de milt: distale resection and splenectomy. # Figure 32.44 Duodenale fistels met een galafscheiding.De schadebeperkingsbenadering bij een hemodynamisch instabiele patiënt is het tamponeren van de mindere zak door het inpakken ervan en het plaatsen van een of meerdere drainages om de traumatische pancreasfistel om te zetten in een gecontroleerde fistel. In hoofdzaak: hemostase en drainage. De milt moet uit de abdomen worden gemobiliseerd terwijl de milt in de hilum tussen de vingers wordt geknepen - de "splenische pringle manoeuvre" -, waarbij gewoonlijk elke bloeding wordt gereguleerd wanneer de vaten worden ontleed. De vaten moeten dicht bij de milt worden vastgebonden om schade aan de pancreas of maag en de slagader en ader, dubbelligated of hechting apart, te voorkomen. Er is geen afvoer nodig na een geïsoleerde splenectomie. In landen waar splenomegalie voorkomt (als gevolg van malaria, leishmaniasis, schistosomiasis, etc.), ontwikkelen veel mensen perisplenische hechtingen. Een voorste benadering, beginnend bij het hilum, kan nodig zijn om de milt te verzekeren alvorens de milt te mobiliseren. Als alternatief kan een laterale subcostallatie van de incisie noodzakelijk blijken te zijn. Baby's en kinderen zijn veel gevoeliger voor infecties na splenectomie dan volwassenen, met uitzondering van die die lijden aan immuunonderdrukking (met name HIV/aids). Naar verluidt kan een syndroom van overweldigende post-splenectomie- infectie (OPSI) zich op elk moment voordoen vanaf de onmiddellijke postoperatieve periode tot tientallen jaren na de splenectomie, hoewel direct bewijs onduidelijk is. De werkelijke incidentie van OPSI na traumatische splenectomie is niet bekend. Het vertoont doorgaans een bovenste luchtweginfectie en koorts en ontwikkelt zich binnen enkele uren tot shock, verspreide intravasculaire coagulatie en multipele orgaanfalen. De infectie is gewoonlijk het gevolg van de capsulevormende bacteriën en de fatale effecten kunnen meer dan 50% zijn. Het is raadzaam om een pragmatisch systeem op te zetten voor de vaccinatie van kinderen en kinderen, en voor volwassenen die lijden aan een verminderde immuniteit of een bloeddyscrasia zoals sikkelcelanemie. Het lijkt erop dat een pragmatische regeling voor de instelling met beperkte middelen een model is dat momenteel in gebruik is in verschillende ziekenhuizen in Zuid-Afrika. - Het vaccinatievaccin van Haemophilus influenzae B, alleen indien de patiënt jonger is dan 13 jaar en niet wordt geïmplanteerd. - Het vaccin van Meningocokken (Neioria meningitides) alleen in endemische gebieden zoals de Pneumocax-23 cross-covers, dient na vijf jaar opnieuw te worden toegediend aan kinderen, indien deze 10 jaar oud of jonger zijn. De effectiviteit van antibiotische preventie op lange termijn is niet definitief aangetoond: Benzathine Penicilline i.m. per maand kan alleen worden overwogen voor baby's en kinderen op dezelfde basis als profylaxe voor reumatische hartziekten en, misschien, voor volwassenen die immuunonderdrukt zijn; patiënten kunnen moeilijk worden behandeld in landen met een laag inkomen; zowel volwassenen als kinderen moeten gedurende een week voor en na een tandbehandeling worden gedekt en als ze een ernstige luchtweginfectie ontwikkelen. Vooral in plattelandsgebieden is een "starter pack" van een driedaagse kuur amoxicilline-clavulanuur (1 gram driemaal) een praktisch en realistisch gezond verstandsgebruik: de patiënt kan het innemen als zich bij het krijgen van medische hulp tekenen van een acute bovenste luchtweginfectie of een septisch syndroom ontwikkelen.19 Nog belangrijker is dat de patiënten de juiste informatie en waarschuwing krijgen over de noodzaak om snel medische hulp te bieden bij de ontwikkeling van zelfs een "kleine" luchtweginfectie. De maag zorgt voor een groot oppervlak dat gevoelig is voor letsel. Of de maag nu leeg of vol is, is van groot belang zoals eerder beschreven; hetzelfde projectiel kan een kleine steekwond of een grote scheuring veroorzaken met een wijdverspreide verspreiding van de maaginhoud van de volle maag; de vervuilende inhoud van de maag is belangrijk: de pH van het maagsap is bactericide; omgekeerd, tijdens de spijsvertering wordt de pH-waarde geneutraliseerd en de bacteriën bloeien dan. Daarom doen vasten patiënten veel beter dan die met een volle maag. Lesies in de buikslokdarm of de hartzak kunnen moeilijk te identificeren zijn. Ze vereisen mobilisatie als voor een vagotomie, met behulp van een Penroos drainage voor het trekken, en kunnen het verhogen van een maagpediaal flap voor het sluiten noodzakelijk maken. Elke reparatie waarbij een vernauwde lumen in het antrum of de Pylorus achterblijven, vereist een pyloroplastie of gastro-jejunostomie. Soms kan een gedeeltelijke maagrefractie worden uitgevoerd door een sterke continue hechting van de maag, vooral in of in de buurt van de pylorus of het eerste deel van de twaalfvingerige darm (figuren 32.43.1 en 32.43.2), om een hemostase te voorkomen en de peritoneale holte en, in het geval van thoraco-abdominale wonden, de pleura dient een grondig toilet te ondergaan als de maaginhoud besmet is. Voor de wonden in de maag zijn geen afvoer nodig. De dunne darm neemt een groot volume van de peritoneale holte in beslag en is daardoor de meest voorkomende plaats van letsel. Af en toe kunnen perforaties klein zijn en worden afgedicht door uitsteeksels van het slijmvliezen of, indien oud, door fibrine en kleefstof bedekt.Het enige bewijs van perforatie bij laparotomy kan een kleine hoeveelheid bloed zijn zonder darminhoud. Aan de andere kant kunnen grote wonden zijn met duidelijke besmetting van de peritoneale holte. De aanwezigheid van bijkomende verwondingen aan andere buikorganen heeft een significante invloed op de klinische presentatie en het resultaat van kleine darmwonden. Zoals gezegd, moet de dunne darm tweemaal zorgvuldig worden gecontroleerd voordat een definitieve beslissing wordt genomen over herstel of herstel. Perforaties dienen zelfs in aantal te zijn. Het mesentery moet zorgvuldig worden gecontroleerd en bloedvlekken moeten worden gehecht in plaats van vastgebonden na de incisie van het bovenliggende peritoneum. Dit is met name het geval voor een hematoma in de wortel van het mesentery, dat moet worden gecontroleerd door vingerdruk, het peritoneum ontleed, en het bloedende vat geïdentificeerd. Zoals overal in het lichaam, blinde klemvorming moet worden veroordeeld. Bovendien kan een hematoma naast de darm een kleine perforatie verbergen. Oppervlakke serosale laesies als gevolg van een projectiel moeten worden gehecht, subserosale hematoma's ontrooft, en kleine geïsoleerde perforaties gesloten door hechting in een of twee lagen na ontleding van de randen. Meerdere kleine perforaties over een korte lengte (een anastomose is beter dan meerdere dicht bij elkaar gelegen hechtingen); - verstoring van de darm langs de mesenterische grens; of - mesenterische verwondingen waardoor de bloedtoevoer naar een bepaald deel wordt bemoeilijkt. Mesenterische hematoom grenzend aan de darmwand. V. Sasin / ICRC Wees voorzichtig om verborgen kleine perforaties in de buurt van het ligament van Treitz en aan de mesenterie grens van de darm niet te missen. De techniek van de dunne darmanastomose - één of twee lagen - hangt af van de training en ervaring van de chirurg, en het gebruik van een niet-afneembaar apparaat. Beschadigingstechnieken voor de dunne darm omvatten eenvoudige ligatie proximaal en distal voor elke perforatie of verbinding van de uiteinden van de herschikte darm zonder anastomose. De definitieve reparatie waarbij een anastomose optreedt is meestal mogelijk binnen 12 tot 36 uur; de chirurg moet controleren op een oedelijke darmwand. # Colon Gezien zijn grote volume, is de colon het meest gewonde orgaan in oorlogstrauma samen met de dunne darm. Verwondingen bij bijkomende structuren zijn gebruikelijk en hebben een grote invloed op het beheer en de prognose. Naast catastrofale bloedingen, is de colonale verwonding - vanwege zijn potentieel voor sepsis - de belangrijkste factor die morbiditeit en sterfte bepaalt, wat zelden minder dan 15 % is in de huidige oorlogsoperatie. Bij het openen van de abdomen is letsel aan de zichtbare dikke darm duidelijk, maar er kan zeer weinig bewijs van een laesie in de retroperitonale dikke darm zijn. Vermoedelijk is de regel als er een fecale geur of retroperitonale hematoom, vooral wanneer geassocieerd met operatieve emphysema. Op dezelfde manier, de posterior wand van de dwarscondens, hoewel intraperitoneaal, wordt gemakkelijk over het hoofd gezien omdat het "verborgen" is onder het bovenliggende oog. Zoals altijd, moet de chirurg het aantal perforaties tellen. En, net als bij de dunne darm, elk subserosaal hematoom, vooral aan de mesocolische grens, moet de wonden van het mesocolisch lichaam worden verwijderd om de integriteit van de darmwand te controleren. Tijdens de Tweede Wereldoorlog gaf de operatieve dogma het bevel dat elk letsel aan de dikke darm een colostomy moest ondergaan. Er was een goede reden voor deze ziekte, gezien de hoge sterfte na de koloniale wonden in een tijd van beperkte antibiotica en reanimatie. Vervolgens werden burgerartsen geconfronteerd met een toenemend aantal lage-energie-handgeweerwonden, en profiterend van de tijd en het relatieve comfort van het werken in gespecialiseerde centra, dit dogma opnieuw terecht ter discussie gesteld. Vele studies werden gepubliceerd ter bevordering van de meer conservatieve technieken van primaire reparatie of resection-anastomose, waardoor een colostomy vermeden werd. 20 Royle CAP. Colonisch trauma: modern burgerlijk management en militaire chirurgische doctrines. J R Soc Med 1995; 88: 585 - 590. "Geen van de twee trauma's zijn dezelfde en de doordringende koloniale wonden worden geassocieerd met het volledige spectrum van ernst: van kleine geïsoleerde lage energieoverdrachtswonden zonder duidelijke peritoneale besmetting gezien kort na letsel, tot de hoge energieoverdrachtswonden die uitgebreide colonale schade veroorzaken, massale fecale besmettingen en meerdere verwondingen die vele uren lang op het slagveld hebben gelegen. " Vandaag, met een beter begrip van de pathofysiologie, is het mogelijk laesies van het colon te onderscheiden. Ze zijn niet allemaal gelijk, en veel factoren moeten in overweging worden genomen bij de beslissing tussen reparatie en afleiding; hoewel er geen enkele determinant is, is het totale beeld. Voor een chirurg die oorlogswonden onder beperkte middelen verwerkt, is het relevant om de volgende aspecten te overwegen. - Leeftijd en algemene of voedingsstatus van de patiënt. - Sinds het letsel en de ontwikkeling van peritonitis. - Het totale bloedverlies en de aanwezigheid van shock bij de opname. - Rechtse colon of linker colon: vloeibare fecaliën met een veel grotere hoeveelheid. De omvang en de aard van de letsels: kleine punctie, grote destructieve snijwonden of devasculariserende verwondingen aan de mesocolon. - Mechanisme van letsel: klein fragment, kogel met holtevorming, of blast die onverdedigbare trombotische verschijnselen in de aangrenzende koloniale weefsels veroorzaken. - Mate van plaatselijke schade aan de omringende extrakoloniale weefsels, die misschien wijst op een laesie met hoge energie. - Bloedverlies en hemodynamische stabiliteit op de tafel. - Verkrijging van bloed voor transfusie. - Noodzaak van schadebeheersing. - Aantal, omvang en aard van andere gewonde buikorganen. - Andere extra-abdominale letsels. - Massale slachtoffers of weinig patiënten of een enkele patiënt. - Ervaring van de chirurg! Het is de ervaring van de chirurg die een juiste beoordeling van de betekenis van alle andere factoren mogelijk maakt en de meest geschikte operatieprocedure voor elke patiënt bepaalt: eenvoudige primaire hechting, resection-anastomose, of afwisselingscolostomy, er zijn een aantal technische operatiepunten die van bijzonder belang zijn. - Sero-musculartranen zonder penetratie van het slijmvlies moeten worden gehecht. - Kolonische anastomoses mogen niet onder spanning worden gebracht en daarom moet de darm voldoende worden gemobiliseerd. - De levensvatbaarheid van de weefsels rond de directe laesie is van cruciaal belang voor de anatomische veiligheid. Het kan voorkomen worden dat de patiënt ernstig ziek wordt en de patiënt moeilijk te controleren heeft. De belangrijkste factor bij het bepalen van de meest geschikte operatieprocedure - diversion of reparatie is de ervaring van de chirurg. Pas de operatie aan de patiënt, en de chirurg. Ook de oprichting van een echte colonische stoma vereist een aanzienlijke chirurgische bekwaamheid en is niet zonder complicaties. - Een stoma mag nooit door middel van de experimentele middenlijn incisie worden gebracht; een afzonderlijke flank incisie moet worden gemaakt. - De darm moet op de juiste wijze worden gemobiliseerd, een stoma kan worden ingetrokken, al te gemakkelijk na het postoperatieve opblazen van de abdomen of bij een obese patiënt. Wanneer een proximale colostomy plus een distale slijmvlies fistels worden geconstrueerd, moeten ze zo mogelijk naast elkaar staan om de latere sluiting te vergemakkelijken. - Een stoma mag niet worden gebruikt in de schadebestrijding, de bouw van een goede stoma neemt de tijd, de aanwezigheid maakt het ook moeilijker, de buikholte moet dubbel worden uitgewassen en grote, afhankelijke afvoeren moeten in de paracolische goot worden geplaatst wanneer er sprake is van uitgebreide fecale besmetting van de buikholte, de drains mogen niet naast de hechtlijnen worden geplaatst, de schadecontroleprocedure voor de wonden van de dikke darm moet ofwel worden losgekoppeld van de darmen proximaal en distal zijn aan het letsel met of zonder hersplitsing van het gewonde segment, ofwel moet de kolonische wond met een lopende hechting worden gesloten. De volgende aanbevelingen volgens anatomisch deel zijn bedoeld als algemene richtlijnen, waarbij rekening wordt gehouden met alle bovengenoemde factoren. De rechterkolonie De rechterkolonie is gemakkelijk te mobiliseren en lijkt in veel opzichten op de dunne darm. 1. Onder optimale omstandigheden kunnen eenvoudige wonden van de rechterkolonie worden behandeld met primaire hechting; wonden van de ileo-caecale kruising door ileo-caecectomie en anastomose. 2. In meer problematische gevallen kan elke reparatie- of hechtlijn worden beschermd door een decompressieve caecomy. Een breedbore de Pezzer of Foley katheter wordt geplaatst door de plaats van de bijlage en op zijn plaats gehouden door een portemonnee. Als er sprake is van een significante verstoring van de dikke darm, van de rechterhemicolectomy en van de primaire anastomose van de ileo-transverse. 4. Ileostomys moet zoveel mogelijk worden vermeden. # Transverse colon De dwarscolon is het meest toegankelijke en mobiele deel van het orgaan, maar een deel ervan is "verborgen" onder het omentum. 1. Kleine wondjes onder optimale omstandigheden kunnen worden behandeld met primaire hechting, met of zonder een caecotomie. 2. Grote wonden van de leverflexituur of proximaal derde deel van de dwarskolonie kunnen worden behandeld met uitgebreide rechts-hemicolectomy en primaire ileo-transverse colosomy. De keuze tussen primaire reparatie en afleiding is het moeilijkst bij het behandelen van wonden van het sigmoid colon en het rectum. De linker colon kan gemakkelijk naar buiten worden gebracht, maar een adequate mobilisatie is verplicht om het terugtrekken van de stoma te voorkomen. 1. Kleine wondjes van de linker colon kunnen worden gehecht of worden ondergaan primaire resectionanastomose, maar opnieuw alleen onder optimale omstandigheden. Anders is een beschermende dwarscolostomy of caecostomy aan te bevelen. 2. Bij omvangrijke verwondingen onder minder dan optimale omstandigheden moet het beschadigde segment worden gerecedeerd en moeten de einden als dubbel gebarrelde of luscotomy worden ingebracht. In het laatste geval kan het distale einde worden gesloten, zodat er geen mucus fistel is, waardoor de distale "migratie" van de feces wordt vermeden. 3. Uitgebreide rectale wonden kunnen refractie en een gewijzigde Hartmann's procedure vereisen: het proximaal eind wordt als een eind-colostomie en de distale stomp dichtgedicht. Indien mogelijk, moet de distale stomp aan de voor- of laterale buikwand gestikt worden door een niet-absorbeerbare hechting, waardoor de snee lang blijft, zodat de snee lang genoeg is om het opnieuw in werking te kunnen stellen. Als alternatief kan de stomp onder het gesloten peritoneum geplaatst worden. Het is beter dat de stomp geleegd wordt, zodat een harde gedehydrateerde massa niet bij het sluiten aanwezig is. De Hartmann's procedure mag alleen gebruikt worden als het distale einde niet bereikt kan worden. Wanneer het gaat om het sluiten van de kolosotomie, het vinden en ontleden van de eindstronk kan een moeilijke en bloederige werking zijn. Elk projectiel dat door de dikke darm gaat en vervolgens in de retroperitonale zachte weefsels is gebonden aan een zekere besmetting. De mate van besmetting houdt verband met de energie van de raket; een fragment met lage energie voert de bacteriën alleen in de eerste centimeter van het spoor. Zoals alle andere wonden met laag-energiefragmenten in zacht weefsel vereist het retroperitone spoor geen debriding. Antibiotica en de natuurlijke afweermechanismen van het lichaam zijn in staat om de aanwezige lichte besmetting te behandelen. Bovendien is het onnodige debrideren van de retroperitone spieren een significante toename van de infectie, de ischemie en de hechting dehiscence. Voor de onervaren chirurg die werkt onder moeilijke omstandigheden is de eenvoudige regel: bij twijfel, afkering en een colostomie. Aan de andere kant, grote wonden van de retroperitonale spieren met veel grotere weefselschade en besmetting veroorzaakt door hoge energie projectielen vereisen een juiste chirurgische excisie en irrigatie om een retroperitonale abces en necrotiserende infectie te voorkomen. Zelfs een tijdelijke colostomy is psychologisch moeilijk voor de patiënt te accepteren en, om culturele en sociale redenen, in sommige samenlevingen nog meer. De moslimpraktijk vereist bijvoorbeeld wassen (ablutions) voor de vijf dagelijkse gebeden. Veel beoefenaren vrezen dat de aanwezigheid van de stoma hun reinheid in gevaar brengt. "De consensus van islamitische geleerden is dat zij normaal kunnen bidden, moské kunnen bijwonen en de Hajj pelgrimage kunnen uitvoeren. Stomapatiënten kunnen vasten in de heilige maand van Ramadan mits het medisch veilig is. " 21 Veel patiënten hebben een dergelijke aversie van de colostomy dat zij geloven dat als zij niet eten, de fecaly flow zal verminderen. Integendeel, dit gedrag verlengt eenvoudigweg de periode van post-infecte catatobolisme. Het maken van stoma's moeilijk te beheren. De meest voorkomende en ernstige oorzaken zijn besmettelijk van oorsprong, terwijl andere in de eerste plaats betrekking hebben op de afleidingscolostomytie, waaronder: - het lekken van een anastomose of de reparatie die leidt tot fecale fistels en mogelijk een intra-abdominale abces of diffuus peritonitis; - bloeden van een anastomose; - wondinfectie en dehiscentie; - peristomale bloeden; - het terugtrekken van een colosomy stoma; - het prolapsen van een stoma; - ischemie en necrose van een stoma; - destenose van een stoma en obstructie; - parastomale hernia. De chirurg moet niet aarzelen om een "re-look" operatie uit te voeren als een infectieproces wordt vermoed. Goede huidverzorging rond de stoma, eenvoudig wassen met zeep en water en drogen, en goede hygiëne zijn de basis van de verzorging van de borstvoeding. Een voedzaam dieet kan worden ontworpen om overmaat aan gas, constipatie of vocht van de feces te voorkomen; loperamide helpt bij het verminderen van de vochtproductie. Er is een eenvoudig alternatief voor verfijnde tandvlees en gels en zakken, omdat de colon een reservoir is voor feces die niet regelmatig geleegd hoeft te worden zoals de blaas. Vaseline gaasje wordt over de stoma geplaatst en vervolgens bedekt met een stuk schone doek. Dit wordt op zijn plaats gehouden door een brede riem of elastische verband gebonden op de juiste wijze te dienen als een gordel. De doek en de riem functioneren als een tamponade, waardoor de colostomy stoma effectief wordt dichtgest. Onlangs is deze praktijk in twijfel getrokken: patiënten met een dubbele of luscolostomie of een relatief kleine verwondingslast en een ongecompliceerd herstel kunnen na twee tot drie weken een colostomie ondergaan. In bepaalde contexten van gewapend conflict is het met name van belang dat de patiënt gemakkelijk kan worden verloren aan een vervolgbehandeling. Wanneer de postoperatieve cursus wordt bemoeilijkt door een fistel of infectie, moet de sluiting worden uitgesteld voordat de patiënt volledig kan herstellen en het gewicht kan herwinnen. Dit is niet nodig als het gewonde deel zelf als een colostomy is exterieur is. Het sluiten van de colostomy kan extra-of intraperitoneaal zijn; het laatste is de voorkeur. Significant-oedeem kan aanwezig zijn in de ledematen van een loopstoma en ischemie kan het deel van de darmwand die de buikwand doorsnijdt beïnvloeden. Het colon moet worden teruggebracht tot goed haalbare, bloedende randen. De wonden van het bekken kunnen gepaard gaan met de benige gordel of zachte weefsels. De belangrijkste oorzaken van de bloeding, vaak fataal, zijn de iliasche vaten en hun takken en de presacrale veneuze plexus. Besmetting van de gastro-intestinale en urogenitale tractus vereist afleiding en drainage. De wonden van de extraperitonale visgeur worden geassocieerd met hoge morbiditeit vanwege de frequentie van niet-herkende verwondingen en de algemeen geassocieerde vasculaire schade in een kleine, afgesloten ruimte. Bovendien kan het cellulaire weefsel van de perirectale ruimte zich snel verspreidende gemengde aërobe en anaërobe infectie. Het bekken kan worden betrokken bij wonden van de bovendijen, billen of perineum, evenals de buik. De kenmerkende Pattern 1 letsel van anti-persoonsmijnen houdt vaak het perineum in. IED's in recente conflicten hebben ook een hoge incidentie van bekkenlaesies. Een stabiele breuk van de bekkenring vereist immobilisatie gedurende drie tot vier weken. Af en toe kan een instabiele breuk het gevolg zijn van een primaire explosie; de onderste sacro-iliac ligamenten worden gescheurd. Tijdelijke maatregelen omvatten een bekkenbinder (een operatieve gordijn is steviger dan een ladeblad) die op de grotere trochanters wordt gecentreerd, met de knieën en enkels aan elkaar getaped in een interne draaitafel; er worden twee knopen gemaakt met de uiteinden van de drape en een stokje tussen beide; de stick wordt dan gedraaid om het bindmiddel vast te zetten; het beste is de knopen te nat te maken om te voorkomen dat ze loskomen. Het bindmiddel moet om de paar uur worden losgelaten om drukzweer te voorkomen. Een retroperitonale hematoma in verband met een bekkenbreuk mag niet worden onderzocht op voorwaarde dat het extra peritoneale rectum en de blaas kunnen worden uitgesloten. Voor letsel aan de darmvaatjes moet een onderzoek worden uitgevoerd, net als een laterale hematoma achter de colon en dicht bij de ureter. Een alternatief voor significante bloeden door een bekkenbreuk is extra peritoneale bekkenpakken door een verticale of horizontale incisie. Deze methode is beschreven voor stomp trauma en wordt meestal uitgevoerd voordat een laparotomy wordt geprobeerd. Het kan worden aangepast en gebruikt tijdens een laparotomy voor doorboren trauma. schotwond in het bekken zonder enig ernstig letsel. De ingang was suprapubisch en de uitgang bij het mediale aspect van de rechterbil. De linkerbil werd gegraasd. Er werd slechts een eenvoudige breuk van de ischio-pubische ramus waargenomen. Een extra peritoneale verpakking: de eerste verpakking wordt onder het sacro-iliac gewricht geplaatst, de tweede in het midden van de bekkenrand, en de derde in de retropubische ruimte enkel zijdelings aan de blaas. De verpakking wordt aan de andere kant herhaald. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan elk letsel aan het nabijgelegen heupgewricht in combinatie met een abdomenviscaal letsel. Het gewricht moet worden beschouwd als besmet en moet worden onderzocht en behandeld als een open letsel en een diverterende collosomy uitgevoerd, ook om septische artritis te voorkomen. De zachte wonde bij de breuk mag niet worden verwaarloosd. Het is vaak de oorzaak van infectieuze complicaties en vereist een grondige ontleding, irrigatie en drainage. Bij sommige patiënten kan de bron van de bloeden buiten het benige bekken, en bloed stroomt in het bekken langs de projectielbaan. Foley katheter tamponade is vaak succesvol; anders, verpakking kan het enige alternatief zijn. De gebruikelijke en externe iliac slagaders moeten worden gerepareerd indien mogelijk; ze zijn zeer geschikt voor het gebruik van een tijdelijke shunt. Het is essentieel om de ureter te identificeren. Ligging om levensbedreigende bloedingen te stoppen is een laatste redmiddel - ten koste van de lede ischemie; de meeste patiënten gaan verder met amputatie. De begeleidende aderen moeten worden gerepareerd, indien mogelijk, of tijdelijk worden opgehangen; sterfte en morbiditeit stijgen sterk als de ader is gebonden. Het bloeden van de aderen van de veneuze plexus na de breuk van het heiligdom is zeer moeilijk onder controle te krijgen: de gescheiden aderen zijn geneigd zich terug te trekken onder het benige oppervlak; er zijn talrijke communicatiekanalen; het bekken is een beperkte ruimte; de bloeding kan worden uitgebloed. Tijdens de laparotomy, als de chirurg een groot en uitdijend bekkenhemaat in de gaten houdt en als trauma aan de iliac vaatjes, het rectum of de urogenitale tractus wordt gediagnosticeerd of niet kan worden uitgesloten, dan moet het bekkenperitoneum worden geopend voor een goed onderzoek en herstel van de verwondingen. De eenvoudigste techniek voor de beheersing van de bloedingen die voortkomen uit de sacrale veneuze plexus is het inpakken van de sacrale holte met gedraaide buikvullingen over een stuk verbrijzelde spier of een plaatselijke hemostatisch. De pads kunnen ook in steriele i.v. vloeibare zakken worden geplaatst om adhesie aan het ruwe oppervlak te voorkomen en te helpen bij het verwijderen ervan. Om de verpakking goed te plaatsen, moeten de iliac vaten en ureter worden geïdentificeerd en ingetrokken. Als andere verwondingen kunnen worden uitgesloten, kan een Foley-katheter door het peritoneale gat worden ingebracht dat door een projectiel wordt veroorzaakt en opgeblazen voor tamponade. Het peritoneum wordt dichtgedicht rond de katheter en de Foley wordt aan de andere kant van een mogelijke stoma naar buiten gebracht. Het stopcontact van de Foley wordt afgesloten door een ligatuur. Na 48 uur wordt de outlet geopend en de ballon wordt zes uur lang leeggelaten. Als de bloeding zich herhaalt, wordt de ballon weer opgeblazen; als dat niet gebeurt, kan de katheter zonder een tweede laparotomy worden teruggetrokken.Veel methoden zijn geprobeerd voor definitieve controle na het opnieuw inpakken of verwijderen van Foley-tamponade. De wonden van het extra-peritonale rectum en de anus gaan gepaard met een zeer hoog percentage bijkomende verwondingen in de nabijgelegen structuren. De daaruit voortvloeiende fecale besmetting van het bekken kan leiden tot een ernstige infectie die fataal kan zijn. Een gevolg daarvan is dat het operatieve beheer al lang pleit voor de klassieke "4D's": diverting, afvoer, directe reparatie en distale washout. Zoals bij verwondingen aan het colon is onlangs een aantal van deze principes ter discussie gesteld. Kleine, energiearme wonden met minder dan 25 % van de omtrek van de rectale wand zijn succesvol beheerd in gespecialiseerde traumacentra door observatie, antibiotica en een helder vloeibaar dieet, zonder afleiding of drainage. Niettemin, gezien de bijna universele schade aan de nabijgelegen structuren en het risico van besmetting bij gevechtswonden, blijft het traditionele "agressieve" management de veiligste benadering bij het werken met beperkte middelen en wordt aanbevolen door ICRC-chirurgen. Als echter bij laparotomy blijkt dat het bekken peritoneum intact is, moet het niet worden geopend tenzij er een bijkomende verwonding optreedt aan andere bekkenstructuren die toegang van bovenaf vereisen. Geïsoleerde rectale of anale letsels kunnen van onderaf worden behandeld, in de lithotomy positie. # Afwijking Een proximale loop of dubbelgebarrelde sigmoidomy wordt beschouwd als het meest kritische deel van het beheer. Afsluiting van het distale einde zorgt voor volledige afleiding. # Direct repareren De toegang tot het extra peritoneale rectum binnen de benen van het bekken is moeilijk en leent zich niet voor een betrouwbare reparatie. De blootstelling kan via de anus, vooral voor een zeer lage laesie, gemakkelijker zijn. De handmatige fecale evacuatie via de anus gevolgd door irrigatie van de darmdistale tot de colostomy is alleen geschikt voor zover het helpt bij het identificeren en repareren van de verwondingen. Het wassen van het distale rectum vermindert de bacteriële belasting, maar het kan ook vervuilende stoffen in de weefselvlakken dwingen. Daarom is milde druk, zoals die van een lopende intraveneuze lijn het beste. Een grote rectale slang kan op zijn plaats blijven na anale dilatatie, met of zonder distale washout, om te helpen bij de spontane evacuatie van de bewaarde feces. Er is nog een ander geval waarin het rectum kan worden geleegd.Veel soldaten worden gedehydrateerd en geconstipeerd, gezien hun leefomstandigheden in het veld. Een ontlede perineale wond kan voldoende zijn voor een adequate drainage. Presacrale geïsoleerd letsel aan de anus die van beneden wordt behandeld met een colostomy. drainage kan worden vervangen door tijdelijke verpakking in gevallen waarin de veneuze plexus is gewond. Serial debridements of anale en perineale wonden kan noodzakelijk zijn, vooral als, zoals vaak het geval is, er bijkomende verwondingen aan de urogenitale tractus. Lets aan de blaas of de vagina vereist individuele reparatie van de verschillende organen en een omortale pedikel lap tussen hechtingen. Indien losgekoppeld, moet de anale mucosa worden gehecht aan de omringende huid indien mogelijk. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de anale sfincter; primaire reparatie moet worden geprobeerd voor kleine wonden. Een generatie geleden gebruikten chirurgen vier kwadraatdrainage na de meeste grote laparotomieën: subhepatische, subsubstitutenische, paracolische en Douglas-buidel, om te voorkomen dat alle vloeistoffen zich opstapelen die kunnen leiden tot een peritoneale abces. Een beter begrip van pathofysiologie heeft aangetoond dat de aanwezigheid van een drainage, integendeel, waarschijnlijker zal leiden tot besmetting. Een drainage is een vreemd lichaam en veroorzaakt een inflammatoire peritoneale reactie door zijn aanwezigheid, evenals een kanaal voor de introductie van bacteriën. Bovendien draineert een drain alleen zijn eigen drainage, gezien de reactiviteit van het omentum en de kleine darmen. Het draineren van de gehele peritoneale holte is onmogelijk. Daarom is een veel conservatiever beleid van peritoneale drainage vandaag de dag meer gebruikelijk. In bepaalde gevallen is een drainage noodzakelijk. - een bron van schadelijke vloeistoffen, waarvoor de drainage een steunpilaar is van de behandeling (pancreatisch/duodenaal letsel of extrahepatisch biliaire lek); - een gelokaliseerde infectie, waarvoor de drainage opnieuw een steunpilaar is van de behandeling (bijvoorbeeld subphrenisch abces); zorg moet worden gedragen bij het plaatsen van een drainage: indien het dicht bij een darmanastomose ligt, is het schadelijk voor het genezingsproces en kan het een afbraak en lek veroorzaken. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van rioleringen, moeten zij worden gebruikt voor het afzuigen van grote pijpen met meerdere zijgaten en verbonden met de zakken van de urine, waardoor een gesloten systeem wordt gecreëerd en de verzorging van de verpleegkundigen wordt vergemakkelijkt. Als er een aparte, afhankelijke incisies zijn, is het zuigwater nuttig wanneer afhankelijke drainage niet mogelijk is (Figuur 32.36). De directe zuigdrainage is gecontra-indiceerd: de negatieve druk helpt alleen de darmen te erëren en een fistel te creëren. Voorbehandeling van een extra peritoneale rectale laesie via een dwars-incisie posterior naar de anus. Het verwijderen van de coccyx kan nuttig zijn, afhankelijk van de anatomie van de patiënt. De belangrijkste factor is de vroegtijdige behandeling van antibiotica: pre-hospitaal is het beste, indien mogelijk pre-operatief in de eerste hulpkamer, of zeer binnenkort intra-operatief uiterlijk. # Analgesia Adequate beheersing van pijn is belangrijk na een grote operatie om te helpen bij de bestrijding van shock en bij het helpen bij fysiotherapie en ambulatie, evenals voor het comfort van de patiënt. Als algemene regel geldt dat de naso-gastrinebuis zo snel mogelijk moet worden verwijderd en dat de inname van vloeistoffen en levensmiddelen via de mond vroeg moet beginnen. De normale peristalse van de dunne darm komt binnen 12 - 24 uur voor, van de maag binnen 24 - 48 uur voor en van de dikke darm in 3 - 5 dagen voor. Echter, er is geen noodzaak om te wachten op volledige peristaltische activiteit en de passage van platus zoals traditioneel geleerd. Een verandering in de kleur van naso-gastrische aspiraat van groen naar helder, waarbij een afwezigheid van galreflux in de maag wordt vastgesteld, is waarschijnlijk een voldoende indicatie voor een goede stoelgang. De beste indicator is het vermogen van de patiënt om zich te voeden zonder te moeten braken, opgeblazen of pijn. Intraveneus voeden met aminozuren of vetoplossingen is zelden mogelijk in omstandigheden van beperkte middelen. Intrale voeding van regelmatig blendervoedsel via een maag- of jejunostomie is een nuttige en praktische aanvulling op sommige procedures. # Urinekatheter Een urinekatheter voor het controleren van de vochthuishouding van de patiënt moet zo snel mogelijk worden verwijderd om een opgaande urineweginfectie te voorkomen, meestal binnen 24 uur. Bij ernstig gewonde of gedehydrateerde patiënten, is het echter verstandig om de katheter langer te houden. Na blaaswonden moet de katheter een week lang worden gehouden (zie paragraaf 33.7). De belangrijkste levensbedreigende situaties zijn continue of terugkerende bloedingen, gemiste verwondingen die leiden tot peritonitis of enterus fistels, en meervoudige orgaanuitval en acute ademhalingsproblemen syndroom (ARDS). De buikverwikkelingen zijn talrijk en veel voorkomen bij alle vormen van abdominale operaties. Sommige zijn specifiek voor projectiele trauma's; de belangrijkste zijn de volgende. - infectie: -intra-abdominale abces rond een vreemd lichaam (shrapnel, beetje kleding, steen, niet-absorbeerbare hechting); -osteomyelitis (rib, bekken- en heupgewrichten, lumbale wervels, of zelfs een distale breuk); -meningitis als de spinale streng ook gewond raakt. - Sinuses en fistels: -veroorzaakt door een vreemd lichaam; -laag-output enterus fistels in de darmwand. - Intestinale obstructie: - ten gevolge van adhesie rond een vreemd lichaam; - na hernia van een buikorgaan door een wond in het middenrif. - Incisiehernia: - op de plaats van een colostomy stoma; - van een in- of uitgangswond. - Post-traumatische acalculous cholecystitis bij jonge mannen die ernstige verwondingen hebben opgelopen. (Figuur 32.62) Post-operatieve peritonitis. (V) Sasin/ICRC Sommige complicaties vereisen onmiddellijke chirurgische ingreep; andere kunnen een conservatieve behandeling ondergaan, zoals enterische fistels. In landen waar malaria endemisch is, is het niet ongebruikelijk dat de patiënt 48 uur na ernstige verwondingen een acute aanval heeft gehad, zelfs indien een eerste malariavlek negatief is, kan het verstandig zijn om preventief malariabehandeling te beginnen. Ook andere endemische ziekten zoals typhoidkoorts moeten in gedachten worden gehouden. Er werd een laparotomie uitgevoerd, maar er was geen algemene peritonitis, maar een perforatie van de jejunum en een plaatselijke abces met veel adhesie ten gevolge van necrose van de caecum. ICRC ICRC ICRC ANNEX 32. Het syndroom van een abdominaal deel van het lichaam kan elk deel van het lichaam beïnvloeden, met name na agressieve reanimatie met i.v. kristalloïde vloeistoffen, wat onvermijdelijk kan zijn bij een gebrek aan bloed voor transfusie, en na grote manipulatie van de weefsels, beide leiden tot oedeem van de visus. Een bijkomende factor kan zijn de aanwezigheid van voluminele buikpakken voor tamponade van bloeden. Het syndroom van het abdomen is ook beschreven bij patiënten met extra peritoneale trauma en ernstige brandwonden. Klinisch, verhoogde intra-abdominale druk wordt aangetoond door een opgezwollen, stijve en tympanische abdomen, maar de klinische waarneming correleert niet goed met de werkelijke druk. De intra-abdominale druk wordt het gemakkelijkst indirect gemeten via de intravesische druk. Uit figuur 32.A.2 blijkt een eenvoudige methode: de patiënt ligt achterover en ontspannen zonder abdominale spiercontracties. Een Foley-katheter leegt de urineblaas; 50 ml normale zoutoplossing wordt door een steriele techniek aangewakkerd. De katheteruitstroombuis wordt 50 - 60 cm boven de patiënt gehouden. De meniscus van de kolom zout moet fluctueren met de ademhaling, en de suprapubische druk moet het niveau verhogen. De meting wordt genomen een minuut na instillatie en aan het einde van de behandeling. Het nulpunt bevindt zich in de symphysis pubis in de hartlijn. De normale blaasdruk varieert tussen 0 en 5 mm Hg en de normale druk na laparotomy is 10 -15 mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm H2 O). Voor metingen boven de 20 mm Hg (27 cm H2 O) is een dringende behandeling nodig. Zoals bij vele fysiologische metingen is één absoluut getal van weinig waarde; seriematige metingen waarbij een trend wordt vastgesteld, is van grotere klinische betekenis. Als de blaas gewond is geraakt, kunnen metingen worden gedaan via een nasogastrische slang. De maag wordt geleegd en 50 ml zoutoplossing is geïnfiltreerd. De metingen, genomen vanaf de middelste lijn, zijn +/-2,5 cm H2 O van de blaasdruk. De behandeling voor verhoogde buikdruk is in eerste instantie medisch: - naso-gastrische en rectaalbuis voor decompressie; - vochtbeperking; - diuretica; - mannitol; - sedatie en analgesie. Bij een decompressieve laparotomy moet de druk van de medische behandeling (de druk blijft stijgen) of overmatige abdominale hypertensie (het is al hoog bij de eerste diagnose) worden vrijgegeven door een decompressieve laparomycine uit te voeren en de abdomen "open" te laten als na de schadebeperking laparomycine. Mochten zich meerdere organen hebben ontwikkeld in een ziekenhuis met beperkte middelen, dan is de uitkomst meestal fataal. Meting van de intra-abdominale druk via de intravesische druk: indirecte methode. Hoogte van de kolom van de zoutoplossing van meniscus tot symphysis pubis is gelijk aan blaasdruk in centimeter H 2 O. # hoofdstuk # UROGENITAL TRACT INJUNIE's "basisprincipes" Veel verwondingen worden alleen op tafel aangetroffen. Veel letsels van de ureters en blaas worden uitsluitend gemist totdat ze zich met een complicatie voordoen. De urinestroom boven de wonden moet worden afgeleid en draineren. Het urogenitale gedeelte (UGT) maakt deel uit van de abdomen en bekkens en het onderzoek van de patiënt op de wonden van de UGT maakt deel uit van het algemene abdominale onderzoek. Het onderzoek van de grote meerderheid van de UGT-wonden wordt uitgevoerd door de gebruikelijke laparotomy. De nier is, net als alle andere vaste organen, niet elastisch en zal verbrijzelen als zij worden blootgesteld aan de vorming van een tijdelijke holte. De blootstelling aan een explosie kan leiden tot kneuzing of verwonding van het nierparenchym, de pathologie die lijkt op die van een stomp trauma. Het is meestal relatief klein en zelfbeperking bij overlevenden. De urogale blaas, net als andere holle organen, reageert verschillend op een projectiel, afhankelijk van of het geheel of leeg is. Een projectiel zal de lege blaas gewoon door de elastische spierwand doorboren. De ureters zijn relatief mobiel en hebben de neiging om te "vliegen" voor een projectiel. Niettemin kan hun gevoelige bloedbaan worden beschadigd door het effect van de vorming van de holte, die trombose, ischemie en late necrose veroorzaakt. Hetzelfde effect kan worden waargenomen na primaire blasten. De uitwendige genitaliën en perineum worden het vaakst verwond door directe projectiele verbrijzeling en snijwonden, met name vaak na patroon 1 APM of IED-wonden. Een projectiel dat het benenbekken raakt kan botfragmenten veroorzaken die de omringende structuren verwonden, met name de blaas en posterieure urethra. Bij 40 % van de patiënten met projectiele wonden in de nieren, bij 75-90 % van de patiënten met letsels in de wervelkolom, is sprake van geïsoleerde nierwonden met tangentiële wonden of verwondingen in de rug. Bij recente conflicten kan de uitwendige genitaliën, meer blootgesteld, geïsoleerd gewond raken of in combinatie met andere structuren van het perineum of het bekken, met name door APM of door IED, zoals zowel bij burgers als bij militairen is waargenomen. Het abdominale onderzoek zoals beschreven in paragraaf 32.4.3 omvat alle elementen van het urogenitale stelsel. Kleine projectiele wonden in de huidvlooien van het perineum zijn niet op het eerste gezicht zichtbaar. Het volledige onderzoek en de medische verzorging van de patiënt omvatten een rectale en vaginale onderzoek en de plaatsing van een urinekatheter. De juiste verzorging bij het inbrengen van deze katheter is gerechtvaardigd in geval van letsel aan de genitaliën en is gecontra-indiceerd als bloed aanwezig is op de urethralus en in avulserende verwondingen. Hematurie als gevolg van UGT-wonden is ongebruikelijk en kan moeilijk te detecteren zijn vanwege de oligurie van de shock. Het correleert ook slecht met de ernst van de verwondingen, behalve wanneer er sprake is van hematurie met bloedstolsels in de blaas. Aan de andere kant zijn veel patiënten met ernstige abdominale trauma' s, die geen verband houden met de UGT huidige microscopische hematurie. Renale trauma's als gevolg van projectielen veroorzaken alleen ernstige hematurie als het calyceaalsysteem wordt ingevoerd, en kunnen worden uitgebloed. Bij meer dan de helft van de patiënten kan een significant niertrauma optreden, waaronder verwondingen aan de renale vasculaire pedikel, bij afwezigheid van ernstige of zelfs microscopische hematurie. Bij trauma aan de ureter is een nog onvoorspelbarere presentatie van hematurie dan bij de nieren. Alleen blaaswonden komen overeen met voor de hand liggende hematurie. In het algemeen houdt de ernst van de verwondingen aan de romp het onderzoek tot een minimum beperkt en slechts zelden kan een intraveneus pyelogram (IVP) voorafgaand aan de operatie worden uitgevoerd als een verwonding van de urinewegen wordt vermoed, zelfs wanneer de voorzieningen aanwezig zijn. De diagnose van de precieze plaats van de verwondingen van de UGT is nooit preoperatief. Intraoperatief IVP met een hoge dosis kan nuttig zijn en het is gebruikt door veel chirurgen, maar de voorzieningen zijn niet altijd aanwezig. De belangrijkste punten waar we naar moeten zoeken wanneer radiografie mogelijk is, zijn: - elke extravasatie van de kleurstof; - de aanwezigheid en functie van de niet-gewonde nier; - alle anatomische afwijkingen, hetzij aangeboren of verworven ("horseshoe" nier, hydronefrose, hydro-ureter, etc.) Een eenvoudiger en gemakkelijker beschikbare intra-operatieve diagnosemethode is de directe visualisatie van de intraveneuze kleurstof, zoals methyleenblauwe of indigokarmijn, die de instillatie van een kleurstof via een urinekatheter kan helpen bij het opsporen van een blaaslaesie. De meeste letsels zijn aanwezig met een retroperitoneale hematoom en kunnen worden ingedeeld op basis van hun ernst. Een eenvoudig indelingssysteem aangepast aan ball blessures wordt gepresenteerd in figuur 33.1. Meer verfijnde indelingssystemen bestaan, maar zijn meer relevant voor stomp trauma. # Graad E letsel aan de vasculaire pedikel. # Chirurgische besluitvorming De omvang van nierschade is alleen zichtbaar bij een verbrijzelde nier, vasculaire laesie of exsanguinerende hematurie, die allemaal onderzoek van de nier vereisen. Anders wordt de chirurg geconfronteerd met een perirenale hematoom (zie punt 32.11). Verschillende opties zijn mogelijk afhankelijk van de aard van het hematurie en de status van de patiënt. Als de patiënt door andere verwondingen instabiel is en er een aanpak wordt gekozen voor de beheersing van de schade, is het beter geen bloeduitstorting boven een verwonding van graad B of C te onderzoeken; de nier moet in dat geval eenvoudigweg worden ingepakt. Later, wanneer de patiënt gestabiliseerd is, kan een IVP worden uitgevoerd en kan de tweede operatie beter worden gepland. 4. Een verbrijzelde nier (Graad D) of letsel aan de vasculaire pedikel (Graad E) leidt tot enorme bloedingen indien vrijstromend, of een snelverbrijzelend hematoom indien aanwezig; beide vereisen opsporing en meestal nefrectomie. 5. Als een stabiele patiënt een IVP heeft ondergaan en extravasatie van de urine heeft ondergaan, is opsporing verplicht omdat het letsel altijd gepaard gaat met parenchymale weefselschade die ontleding vereist. Sommige patiënten kunnen last hebben van kleine fragmenten met lage energie in de flank of rug en aanwezig zijn met hematurie en/of een gevoelige nierhoek op palpatie, maar in een stabiele toestand blijven zonder andere tekenen van buikwonden. IVP bevestigt over het algemeen de geïsoleerde en beperkte nierwonden, meestal zonder extravasatie van de urine. Deze verwondingen zijn meer als steekwonden van het parenchym en kunnen zonder enige verwachting worden behandeld. Nierschade moet altijd worden vermoed na explosieve blessures. Renale hersenschudding vertoont klinische pijn in de flank. Echter, follow-up IVP studies zijn meestal normaal en daarom vaak overbodig. Beide aandoeningen kunnen worden behandeld met bedrust en adequate reanimatie zorgen voor een goede doorstroming van de urine. Nauw toezicht op dergelijke patiënten is gerechtvaardigd, zoals bij stomp trauma, en operatie is alleen aangewezen als ernstige macroscopische hematurie langer duurt dan 48 uur en/of de patiënt labiel wordt als gevolg van bloedverlies. De patiënt moet voorbereid zijn op elke laparotomy en de gebruikelijke middenlijn incisie.De flank incisie van de selectieve urologische procedures past niet in de spoedbehandeling van de oorlogstraumapatiënt omdat intraperitonale verwondingen niet uitgesloten kunnen worden. Bloedingen van projectiele wonden in de nier kunnen op vier verschillende manieren voorkomen: 4 - vrije bloeden in de buikholte na ontwrichting van Gerota's fascia; - expanderende perirenale hematoom; - exsanemie in het nierverzamelsysteem dat zich presenteert als hematurie en zelfs met bloedstolsels in de blaas; - stabiele retroperitonale hematoma. De toegang tot de nieren moet een vasculaire controle mogelijk maken. Er zijn twee benaderingen beschikbaar, afhankelijk van de toestand van de patiënt. In de eerste fase worden de dunne darm en het peritoneum ingesneden over de aorta-mediale naar de inferieure mesenterische ader, naderend tot de niervatjes voor de voorkant (Figuur 332). Dit vereist tijd voor ontleding en moet alleen worden gebruikt in een stabiele patiënt waar reparatie en berging van de nier de doelstellingen zijn. Medial-viscerale roulatie als voor de blootstelling van de grote vaten is de voorkeur voor de instabiele patiënt (zie Paragraaf 32.11.1 en 32.11.2). Vele chirurgen geven de voorkeur aan viscerale roulatie voor elke verkenning van de nier; de ontleding wordt reeds door het hemama uitgevoerd en maakt een snelle controle van de vaten mogelijk. Graad A: oppervlakkige parenchymale snijwonden zonder extravasatie van de urine Er is een perinefrair hematoom van variabele grootte ontwikkeld. Als het hematoom klein en stabiel is, moet het worden gelaten zoals het is zonder de fascia van Gerota te openen. Er moet extra peritoneale drainage van het niergebied worden ingesteld. Later, in de postoperatieve herstelperiode, kan een IVP worden uitgevoerd. # Graad B: diepe wonden met calyx/pelvis met extravasatie van de urine Een klein tot matig groot hematoom wordt gevonden of een urinelek kan niet worden uitgesloten. De nier wordt onderzocht; beschadigd parenchym wordt ontleed en hemostatisch matras gehecht. Wanneer een kleine wonde van een kalyx wordt aangetroffen, moet deze worden gerepareerd met een continue waterdichte 4/0 absorbeerbare hechting. Retrograde injectie van methyleenblauw in de ureter, terwijl deze los wordt gedicht, helpt bij het bepalen van elk lek of onherkenbaar letsel. De chirurg vindt vaker een groter laesie van het parenchym dat zich uitbreidt tot de katheter, nadat de hemostatische hechtingen zo dicht mogelijk zijn. Als de parenchymwond kan worden afgesloten, moet dit worden gedaan, bedekt met een omortale of peritoneale flap, en een lagere pole nefrosomycine worden gemaakt (Figuur 33.7). Als de wond te groot is om voldoende te sluiten, kan het dienen als een nefrostomytomy: een geschikte katheter door de wond in het nierbekken (Figuur 33.4). Dit moet echter zoveel mogelijk worden vermeden. Deze verwondingen kunnen worden hersteld door een gedeeltelijke nefrectomie, maar alleen als de breuken zich in de buurt van een pool van de nier voordoen. Gedeeltelijke nefrectomie en renorrhaphy zijn gespecialiseerde technieken en werken nauwelijks goed in de handen van de algemene chirurg. Meestal is necrectomie de regel. De uitzonderingen zijn een patiënt met een enkele werkende nier of een patiënt lijdt aan bilaterale nierwonden (zie paragraaf 33.59). # Graad D: verbrijzelde nier Nephrectomie is de enige optie. # Graad E: letsel aan de vasculaire pedikel A-pulsatile en uitbreidende hematoom duidt op vasculaire letsel. De percutane nefrostomy is zelden beschikbaar bij het werken met beperkte middelen en de wond moet een open nefrostomy ondergaan. Nephrostomy wordt het best uitgevoerd door het nierbekken om schade aan de cortex tot een minimum te beperken. Een incisie wordt gemaakt in het bekken en een vinger in de onderste calyx. De nierschors wordt vervolgens over de vinger in de bloedloze lijn van Brodel gesneden, 5 mm achter en parallel aan de convexe grens. Een geschikte katheter (Malecot, de Pezzer, of Foley) wordt door de incisie in de calyx geplaatst, hetzij direct, hetzij via de scheikundige-de-fer-techniek. Het bekken wordt gerepareerd en de niersneus rond de katheter wordt gesloten door diepgeplaatste absorbeerbare hechtingen. Nephrectomie is noodzakelijk voor onbeheersbare bloedingen van een verbrijzelde nier of onherstelbare schade aan de vasculaire pedikel. De chirurg moet er altijd voor zorgen dat er door middel van een intra-abdominale palpatie een tweede nier is die " normaal voelt". Als de toestand van de patiënt en de voorzieningen beschikbaar zijn, moet een intra-operatieve IVP of IVP-infuus of i.v. injectie van een excrete kleurstof zoals methyleenblauw een grote hulp zijn bij het bepalen van de toestand van de andere nier; een andere, eenvoudige methode is om te zien of de patiënt nog steeds urine produceert wanneer de pedikel van de gewonde nier wordt geklemd; als een tweede nier niet kan worden gevonden of niet functioneert, moet een gedeeltelijke herafdeling worden uitgevoerd, gericht op het redden van ten minste 25 % van de nierparenchymale massa. De bloeduitstorting is meestal een "crash" procedure. De nier wordt snel blootgesteld door middel van een middenaderige viscerale roulering, waarbij het hematoom later wordt ingebracht door het insnijden van de fascia van Gerota en de nier door een hand die erachter is gescheurd en via de mond is gebracht. De nierriem wordt vervolgens gewoon tussen de vingers geknepen voordat de klemmen worden aangebracht. De procedure lijkt op de procedure die wordt gebruikt voor een snelle splenectomie. De vaten dienen dubbel gebonden te worden, bij voorkeur gescheiden van de ader en slagader te worden verwijderd en altijd de slagader te verwijderen. De ureter moet worden gescheiden en het distale einde moet worden vastgebonden. Gedeeltelijke nefrectomie of renorrhaphy is geen eenvoudige operatie en heeft een aanzienlijk aantal complicaties, zoals urinaire fistels en infectie, die vaak leiden tot vertraagde nefrectomie. Als de patiënt hemodynamisch instabiel is, of als de chirurg de ervaring mist, is het het beste direct te gaan met nefrectomie, een technisch gemakkelijkere procedure. Een gedeeltelijke nefrectomie is meestal een "polaire amputatie" waarbij ofwel de superieure ofwel de inferieure pool van de nier betrokken is, maar kan ook gebruikt worden voor een volledige wonde in het midden van de nier (grade C laesie). De sectorale slagader aan het beschadigde deel van de nier wordt geklemd en verdeeld. De belangrijkste vasculaire pedikel wordt gecontroleerd door een vasculaire klem of Rummel tourniquet. Het gerecedeerde oppervlak wordt samengeperst met matrashechte hechtingen boven de beloftes. Volgens sommige chirurgen mag het fascia van Gerota niet worden geopend voordat de nierbanden zijn blootgesteld aan de voorste benadering en controle van het vasculaire hilum dat verkregen is, aangezien de tamponade die door het fascia is verstrekt, kan leiden tot massale bloedingen en een onnodige nefrectomie. Zoals gezegd, is ten minste 25% van de parenchymale niermassa noodzakelijk om dialyse te vermijden, wat zelden beschikbaar is in landen met een laag inkomen. Elke poging moet daarom worden gedaan om minstens de helft van één nier te behouden. Bij een stabiele patiënt kan een one-shot IVP van onschatbare waarde zijn, indien beschikbaar. Als een damage control-benadering wordt toegepast, worden beide nieren ingepakt en een IVP na reanimatie uitgevoerd. Er kunnen verschillende combinaties van schade optreden. 1. Beide nieren hebben ernstige schade opgelopen, die snel fataal is ten gevolge van bloedingen. 2. De ene nier is ernstig gewond en de andere nier lijdt slechts lichte tot matige schade. 3. Beide nieren vertonen lichte tot matige verwondingen en stabiele perirenale hematomen. De toestand van de patiënt bepaalt verdere behandeling. Als de patiënt instabiel is vanwege andere verwondingen moet de nieren worden ingepakt. Anders moet het besluitvormingsproces eerst met het kleinste hematoom beginnen, om tenminste één werkende nier te verzekeren. Postoperatieve IVP helpt bij het bepalen van verdere behandeling in beide gevallen. Een soortgelijke logica geldt voor de patiënt met letsel aan een enkele werkende nier, of de aandoening nu aangeboren is of afgeleid van een andere pathologie. Behalve in het zeldzame geval van een preoperatieve IVP die een transcended ureter blootlegt, wordt de diagnose nooit vóór de ontdekking gesteld. In feite wordt de diagnose van een ureterisch letsel vaak gemist tijdens de laparotomie en pas na de operatie gemaakt wanneer zich een complicatie voordoet. Vertraagde tekenen en symptomen zijn onder meer: - aanhoudende pijn in de flank of de buik; - massa in de flank; - urinelekkage zoals blijkt uit de aanhoudende hoge opbrengst van de afvoerwegen; - hematurie; - langdurige paralytische ileus; - koorts; - verhoogde creatinine- en bloedureumstikstof; dit betekent de ontwikkeling van een complicatie: urinoom, urinaire fistel, of infectie. Dit benadrukt de noodzaak van een grondige opsporing van alle periuretische hemomen van de retroperitone en alle gevallen waarin een projectiele baan in de buurt van de ureter doorloopt. Een duidelijke devascularisatie van de ureter kan het gevolg zijn van de vorming van een tijdelijke holte door een hoge-energieraket of een blastaire verwonding. Bij een onbeschadigd ureter kan een doorgesneden of verstuikte ureter worden aangetoond. Een duidelijk gekneusde ureter met verkleuring van de wand en het ontbreken van capillaire navulling duidt op ureterische devascularisatie. Bij een onbeschadigd ureter kan een zeer zacht gevoel of kneepje een krachtige peristaltische golf uitlokken. Het kan voorkomen dat de ureter goed zichtbaar wordt gemaakt door middel van een hemostatische klem of een ischaemic blessure door een overmaat aan dissectie tijdens het onderzoek van een hematoom. Als het hematoma een goede visualisatie van de ureter verhindert, is een intraoperatieve, hoge dosis IVP, ook indien beschikbaar, vaak niet betrouwbaar. Alleen een volledige IVP is nauwkeurig bij het diagnosticeren van een ureterisch letsel. De besmetting van de ureter vertoont vaak een normale IVP; een urinaire fistel kan zich in twee dagen tot twee weken na de bevalling ontwikkelen, nadat de ischaem is verwijderd. De methode van reparatie of afleiding van de ureter hangt af van de hemodynamische stabiliteit van de patiënt, aangezien de ernst van de daarmee samenhangende verwondingen doorgaans overheerst boven de ureterale laesie. De transection en kneuzingen van de ureter vereisen verschillende benaderingen, evenals het niveau van de verwondingen. De transection van een ureter vereist een of andere vorm van reparatie of uretero-pyelostomy. Succesvolle methoden voor de reparatie van de uretero-ureterotomy (TUU) - Proximal derde: uretero-ureterotomy (UU) of uretero-pyelostomy. - Middelste derde: UTU of dwars uretero-urerotomy (TUU) of voorste blaaswandflap, ook bekend als cysto-uretroplasty of Boari-flap. - Distal derde: uretero-neocystomy (UNC). De directe visualisatie van de ureter tijdens de operatie is het beste diagnostische hulpmiddel. # Figuur 33.9 De directe inspectie toont een kleine scheuring van de ureter omgeven door hematoom. # de operatieve behandeling van de transcendeerder Proximal of middelste derde: de urector Resection-anastomose van het beschadigde deel (uretero-urero-urerostomy) is de voorkeursmogelijkheid voor de reparatie van letsels aan het proximaal en middelste derde deel van de ureter. De gedeeltelijke wonden van de ureter zijn behandeld met directe hechting op een ureterusstent. De snelheid van de stenose is echter hoog en het verdient de voorkeur om de gedeeltelijke wond te veranderen in een volledige transection door gezond weefsel en een formele anastomose uit te voeren. 3. De uiteinden van de ureter zijn in de lengte gespleten om ovale openingen te creëren: spatulatie. De spleten moeten aan de andere kanten staan om de draaiingen van de ureter te verminderen wanneer de anastomose is voltooid. 4. De interne ureterale drainage wordt gegarandeerd door het uitvoeren van de anastomose op een tent (JJ-ureterische stent, ureterische katheter, T-tube, kindervoedingsbuis, i.v. perfusielijn, afhankelijk van beschikbaarheid). Anastomose wordt uitgevoerd mucosa-to-mucosa met fijne onderbroken 4/0 absorbeerbare hechtingen met de knopen buiten de lumen geplaatst. De anastomotische lijn moet waterdicht en spanningsvrij zijn. 6. De reparatie moet worden bedekt met een omenum of peritoneale flap om de anastomose te isoleren. 7. De retroperitonale periureterale weefsels worden gedraineerd, met de drain, maar niet in contact gebracht met de anastomose. Het gebruik van interne stent voorkomt de noodzaak van proximale omkering van de urinewegen; een nefrostomy moet alleen worden uitgevoerd als er geen string beschikbaar is; de ureteric stent kan in de blaas worden achtergelaten om te worden verwijderd via transurethral cystoscopy, indien beschikbaar; anders wordt het in het suprapubische gebied gebracht door middel van een kleine cystomycine; in geval van uitgebreide schade en weefselverlies die een directe anastomose uitsluit, zijn de beschikbare opties: Deze twee procedures zijn tijdrovend en vaak moeilijk, zelfs in ervaren handen, vooral wanneer er aanzienlijke schade is aan andere buikorganen. Het distale einde van de gefragmenteerde ureter wordt geligd en het proximaal eind wordt ontleed en gespatuleerd. Een cystostomy wordt uitgevoerd in de voorste wand en werkt van binnenuit de blaas, de proximale ureter wordt vervolgens door een submucosale tunnel in de posterieur blaaswand, mediaal tot aan de oorspronkelijke hiatus en gehecht op zijn plaats. Dit zorgt voor het effect van een "on-return" klep en voorkomt urinaire reflux. Een stent wordt door de cystomystomy en een prevesical drain geplaatst. De ureter wordt door de tunnel getrokken. Werkend van de binnenkant van de blaas, het gespatuleerde ureterische einde wordt gehecht aan de blaasmusculus boven een stent met 4/0 onderbroken absorbeerbare hechtingen, waarbij de knopen uitgesloten van het muclosoppervlak. Van buiten, de ureter is ook gehecht aan de blaaswand. Aan de kant van de gewonde ureter wordt de mobiliseerde flap naar de ureter getrokken. De aanpak voor de beheersing van de schade is om beide uiteinden van de ureter met een niet-absorbeerbare gekleurde hechting aan elkaar te binden en vervolgens een defecte nefrostomie uit te voeren. Reconstructie wordt later uitgevoerd wanneer de toestand van de patiënt het toelaat. Een alternatief is katheteriseren van de ureter en het naar buiten brengen als een cutane ureterotomy. Deze formele uretero-cutane fistel wordt niet aanbevolen, want het kan tijdrovend zijn, is gevoelig voor opgaande infectie, en maakt definitieve reparatie moeilijker. # Distale derde: bekken-uretero-ureotomy diep in de beperkte grenzen van het bekken is technisch uitdagend. Daarom is een distale laerie het best behandeld door het opnieuw implanteren van de ureter in de blaas over een tent: uretero-neocystotomy. De ureter wordt door een submucosale tunnel getrokken en geanastomoseerd aan het blaasslijmvlies boven de tent. De incisie wordt afgesloten met een continue hechting en de tent wordt er doorheen gebracht, of via een aparte incisie in de blaas. De Boari flap is boven de gewone darmvaatjes getrokken en gehecht aan de ijzer- en ijzerhoudende spier: de vishaak. Als geen van de bovenstaande opties mogelijk is, moet de gewonde ureter geïmplanteerd worden in de contralaterale ureter (TUU). Al deze procedures vereisen tijd. De schadebeheersingsbenadering, vergelijkbaar met die welke gebruikt wordt voor de ureter in de buik, is de bevestiging van de uiteinden met een niet-absorbeerbare gekleurde hechting aan elkaar gebonden, gevolgd door een defecte nefrosotomie. De wederopbouw wordt uitgesteld tot de toestand van de patiënt het toelaat. Er worden meerdere benaderingen voorgesteld in het geval van kneuzing van de ureter, afhankelijk van de omvang en het mechanisme van de verwondingen. Onbehandeld kneuzingen leiden vaak tot complicaties zoals vertraagde necrose en urine fistels of ureterstrictie, met name na wonden met hoge energieraket. 1. Voorzichtige en verwachte waarneming van zeer milde kneuzing: het gebied rond de ureter wordt eenvoudigweg uitgedoofd en misschien omwikkeld in een sleeve van omen of peritoneum. De chirurg wacht op het geringste lekken van de urineweg. 2. Profylactisch splinteren van de ureter, dat is de voorkeursmethode. 3. Ernstige ureterische kneuzingen moeten op dezelfde manier worden behandeld als een sectioned ureter: adequate debriding van gezond weefsel, anastomose of her-implantatie, en drainage. In alle gevallen is adequate debriding van de omringende ilio-psoasspier noodzakelijk. Het is de status van de omringende zachte weefsels en de algemene toestand van de patiënt die determinant is. # Vertraagde diagnose en complicaties Gemiste diagnose van ureterisch letsel is meestal het gevolg van een over het hoofd geziene transection die onmiddellijk in de postoperatieve periode een urinelekkage vertoont. Anders is vertraging in de klinische presentatie te wijten aan een complicatie. Dit kan zich relatief vroeg na een lek van een primaire anastomose voordoen. Bij de behandeling van een ureterustent die door een ureterus wordt veroorzaakt, verdient de voorkeur indien mogelijk de meest veilige en gemakkelijkste procedure voor de controle van een lumbaleus. De urinering en de ureterustent zijn vaak voldoende om spontane heling van het lekken mogelijk te maken. Zo niet, dan moet de nefrostomie blijven tot de reconstructie van de ureter op een later tijdstip. Een retroperitonale verzameling van de urine kan het gevolg zijn van niet-gediagnosticeerde verwondingen of onvoldoende drainage van het nierbed. Het urinoom wordt soms gediagnosticeerd bij het uitvoeren van een postoperatieve IVP, maar vaker wanneer het besmet raakt. Bij het ontbreken van imaging-technologie die een percutane benadering mogelijk maakt, moet een open operatieve drainage worden uitgevoerd door middel van een lumbale incisie. De tijd die besteed wordt aan resection-anastomose of splinting wordt bepaald door de algemene toestand van de patiënt en de omvang van de schade aan de nabije weke delen. Ureterale obstructie, meestal gediagnosticeerd op postoperatieve IVP, moet worden behandeld door middel van een segmentale resectie en reparatie of re-implantatie. # Urine blaas Wonden van de blaas kunnen intra-of extra peritoneale zijn en worden gewoonlijk geassocieerd met letsels van andere bekken- en intraperitonale organen. # Diagnose Een hoge mate van verdenking is gerechtvaardigd wanneer een projectiel traject het bekken, de billen of het perineum omvat. Zoals voor elke wond van de abdomen en het bekken, moeten rectale en vaginale onderzoeken worden uitgevoerd. Bij mannen wordt speciale nota genomen van de positie en de integriteit van de prostaat. Andere mogelijkheden zijn een patiënt die oligurisch of anurisch is, of een breuk van de posterior urethra heeft en de katheter niet in de blaas is gekomen, maar wel tot 300 ml van de urine kan uit een blaas worden gehaald met kleine perforaties, of ze nu extra-of intraperiaal zijn. Een dunne blaaskatheter (CH 14 -16) heeft de voorkeur, behalve wanneer hematurie waarschijnlijk aanwezig is.Grode hematurie kan aanwezig zijn, maar niet zelden, het letsel wordt alleen ontdekt wanneer de ballon van de urinekatheter in de open buik wordt gezien bij laparotomie. Tijdens het onderzoek moet nauwlettende aandacht worden besteed aan de mogelijkheid van extra peritoneale wonden van de posterior oppervlakte en distale ureters. Als de toestand van de patiënt het toelaat, en indien beschikbaar, kan een retrograde cystogram of de instillatie van een kleurstof een waardevolle aanvullende behandeling zijn. Deze procedures kunnen ook intraoperatief worden uitgevoerd. # operatieve behandeling Kleine extra peritoneale wonden die moeilijk te bereiken zijn, kunnen worden behandeld met een katheter en drainage van de prevesische retropubische ruimte gedurende een periode van een week tot tien dagen. Alle andere blaaswonden moeten voorzichtig worden verwijderd en in twee lagen worden gehecht met een absorbeerbare hechting: een eerste lopende hechting met minimale beten van de slijmvliezen en royale beten van de submucosa; een tweede onderbroken laag van de de detrusor spier, die het peritoneum moet omvatten in geval van intraperitonale letsel. Soms is het moeilijk om het meest distale deel van de ureter te bepalen en om de ureterale openingen te identificeren als gevolg van bloeden of oedeem. In deze gevallen is retrograde ureterische katheterisering via de blaas nuttig. Lets aan een ureterale opening, of de intramurale of zeer distale ureter, vereist re-implantatie. Na de reparatie van de blaas, wordt de retropubische ruimte gedraineerd en een inwonende uretrale katheter die 10 tot 14 dagen op zijn plaats blijft. Een extra suprapubische cystotomologie is alleen nodig als: - blaasherstel fragiel is; - de urethra op de lange termijn wordt gekatheteraliseerd vanwege andere verwondingen, vooral bij mannen. Gelijktijdig letsel aan het rectum of de vagina vereist een selectieve scheiding van de wanden van de verschillende organen en de individuele reparatie. Een omentale pedikelflap moet tussen de hechtingen worden geplaatst. Bij een hemodynamisch instabiele patiënt wordt de blaas eenvoudigweg ingepakt terwijl de urine via perivesische drains wordt geëvacueerd. Een nuttige aanvulling is het katheteriseren van de urethra en het uitwendig maken van de einden. De definitieve reparatie wordt uitgevoerd tijdens de daaropvolgende operatie. # Prostaat en posterieure urethra Projectieve wonden van de prostaat stearine stearine stearine stearine stearine stearine stearine stearine stearine stearine. Surgisch gezien is het beste om ze samen te behandelen, en los te staan van de voorste urethra en penis. Een rectaal onderzoek toont vaak niets meer dan een zwelling als gevolg van hematoom en oedeem. Soms kan een zwevende prostaat hoog in het bekken worden geplaagd: altijd een indicatie voor onmiddellijke chirurgische ingreep. Retrograde urethrocystogram, indien beschikbaar en indien de toestand van de patiënt het toelaat, is nuttig. Als enig letsel wordt vermoed, mag er geen poging worden gedaan om een urethrale katheter vóór de operatie te passeren, omdat het gevaar bestaat dat een gedeeltelijke wond kan worden aangebracht. Het letsel aan de membraneuze urethra aan het urogenitale middenrif bootst meestal het afschuivend letsel van stomp trauma na een bekkenbreuk na. De urethra is gefragmenteerd en de blaas en de prostaat zweeft naar boven; de continuïteit van de urinewegen wordt verstoord. Na de ontleding van de urethra en perivesische weefsels, de operatieve behandeling volgt ook dezelfde lijnen als voor stomp letsel. De urinestroom moet ofwel worden afgeleid of opnieuw worden bevestigd via een intacte urinewegen. De schadecontroleprocedure is het inpakken van de prostaat en de prevesicale ruimte en een eenvoudige suprapubische cystomycine uitvoeren. Bij de stabiele patiënt moet een poging worden gedaan om de continuïteit van de luchtwegen te herstellen - en dit kan uitdagend zijn. De bekendste methode om dit te bereiken is de chemin-de-fer (railroading) techniek. - retrograde De blaaskatheter wordt opgeblazen en naar buiten gebracht als een suprapubische cystostomy. Er wordt een drain geplaatst in de prevesical space. De hechting van de gefragmenteerde uiteinden van de urethra is niet mogelijk; een hechtloze anastomose wordt uitgevoerd door een of beide varianten. 1. In de eerste, sterke niet-absorbeerbare matras hechtingen worden via het perineum door elke kant van de prostaat en de trekkracht aangebracht om de prostaat naar beneden te trekken en bij benadering de twee einden van de urethra. De hechtingen worden over shirtknopen of plastic slangen in het perineum gebonden en verwijderd na genezing in twee tot drie weken. De prevesical space moet worden afgevoerd zolang er urine door de cystostomy komt. De suprapubische katheter kan meestal na 5-7 dagen worden geklemd en, als er geen urinelekkage is, de volgende dag verwijderd. De urethraalkatheter wordt verwijderd na drie weken. De patiënt moet worden geïnformeerd en opgevolgd voor seksuele disfunctie; de wond kan letsel aan de bekkenzenuwen veroorzaakt hebben. Psychologische ondersteuning kan nodig zijn. Stappen illustreren van de "railroading" (chemin-defer) procedure gebruikt voor de reparatie van een laesie van de posterior urethra. De belangrijkste complicaties zijn infectie en anastomische strengheid, de laatste vereist dilatatie en misschien verdere reconstructieve operaties. De verlenging van een infectie volgt op elk gewonde fasciale vlak en kan leiden tot het perineum en de mediale dijen, of tot in de abdomen en borsten. De infectie kan leiden tot urethro-cutaan fistels of peri-urethraal diverticulae en, zeldzamer maar gevaarlijker, necrotiserende fasciitis (Fournier's gangreen; zie paragraaf 13.35). De reparatie van zowel de voorste als de achterste urethraal wonden kan een dilatatie van zes weken vereisen. De follow-up met een urethrogram na drie maanden is verplicht om een strikte regelmatige dilatatie op te sporen. Indien een juiste urethroplastiek niet kan worden uitgevoerd, zal de patiënt elke drie maanden een dilatatie nodig hebben. Het kan echter moeilijk zijn om voldoende lichamelijk onderzoek te doen vanwege de zwelling en/of pijn, vooral in de peniswonden waar bloed en urine langs fascistische vlakten in het scrotum, perineum of in het schaamhaar kunnen uitbuiten. Aan de andere kant kan zelfs een kleine projectielperforatie van het scrotum de gehele inrichting van de testes aantasten. De primaire blastale verwondingen met gescheurde testes is een erkende entiteit. De mijn van de patroon 1 en de IED-wonden verwonden vaak het perineum en de genitaliën. Net zoals voor de posterieure urethra, mag er geen poging worden gedaan om een katheter te passeren voordat een operatie wordt uitgevoerd, omdat het risico bestaat dat een gedeeltelijke wond kan worden aangebracht. Indien beschikbaar is een retro- urethrogram waardevol. De meeste wonden van het scrotum en de penis kunnen in de eerste plaats na debriding worden afgesloten; een van de uitzonderingen op de regel. Een afhankelijke drain is aangegeven vanwege de waarschijnlijkheid van hematoma-afname en moet worden verwijderd na 24 - 48 uur. Verwondingen als gevolg van anti-personeels blastmijnen en IED moeten altijd worden opengelaten voor vertraagde primaire sluiting, meestal 48 uur in dit geval, hoe klein ook. De behandeling van wonden in de voorste urethra hangt af van de algemene toestand van de patiënt en van de mate van weefselverlies. Bij een hemodynamisch stabiele patiënt kan onmiddellijk een behandeling worden uitgevoerd. Als de behandeling van de voorste urethra wordt gekozen voor de behandeling van de schade, wordt de primaire behandeling later uitgevoerd wanneer het oedeem en de inflammatie voldoende zijn afgenomen. De afgeleide behandeling bestaat meestal drie maanden later uit reconstructieve operaties. De patiënt kreeg een schotwond aan het scrotum en de penis. De kogel was een ricochchet en gefragmenteerd, maar had al het grootste deel van zijn kinetische energie verloren. Chirurgische behandeling is afhankelijk van de omvang van de laesie. Een silicone urine katheter is bij alle reparaties de voorkeur, indien beschikbaar. 2. Volledige verdeling van de urethra met een scheiding van niet meer dan 4 centimeter na debridement: reconstructie door end-to-end anastomose na mobilisatie van de proximale en distale uiteinden. Passage van katheters van de penis en de blaas, zoals in de chemine-de-fer-techniek helpt bij het identificeren van de urethraaleinden in het midden van een hematoem. De urethra wordt vervolgens teruggeduwd tot goed-vascular en gezonde weefsels die hechtingen kunnen bevatten. Beide urethraaleinden worden gespatuleerd en de anastomose wordt afgesloten met fijn onderbroken 4/0 absorbeerbare hechtingen boven een katheter. Om de reparatieplaats te immobiliseren en anastotische stenose te voorkomen worden de slijmvliezen en wand van de urethra bilateraal aan de corpora cavernosa gehecht. De laatste anastomose moet 14 dagen lang door een katheter worden versplinterd. Een suprapubische cystostomy zorgt ervoor dat urinaire omkering mogelijk is, zodat urethraal heling mogelijk is. Na vier weken kan de suprapubische katheter worden geklemd: als de normale vervallenheid duidelijk wordt hersteld, kan deze zonder gevaar worden verwijderd. Indien beschikbaar, is de vernietiging van de cysto-urethrografie handig om te bepalen wanneer de suprapubische katheter kan worden getest. 3. Een volledige scheiding met een scheiding van meer dan 4 centimeter: primaire anastomose is niet mogelijk en een gefaseerde reparatie is noodzakelijk. De wond is ontleed en de corpora is gerepareerd. Bij gelijktijdige urethraalwonden worden meestal wonden in de penis overschaduwd. De afbraak van de urethraal- en peniswonden houdt in dat de corpora cavernosa en corpus spongiosum worden onderzocht en gerepareerd. Deze structuren kunnen in de eerste plaats na minimale debriding worden hersteld vanwege de uitstekende bloedtoevoer. De tunica albuginea van de corpora cavernosa in de slappe toestand is 2 mm dik en gemakkelijk vast te houden hechtingen (onderbroken 3/0 synthetische absorbeerbaar). Het doel is om de anatomy zo veel mogelijk te herstellen. De patiënt moet worden geïnformeerd en opgevolgd voor erectiestoornissen. Ernstige verwondingen kunnen gefaseerde reconstructieprocedures vereisen na conservatieve debridement, vooral voor de daarmee gepaard gaande urethraal letsel. Amputatie van de penisschacht is soms noodzakelijk in gevallen van massale verwonding. wond. Voor de follow-up van het urethrogram en de dilatatie moet men zo nodig hetzelfde protocol volgen als voor de verwondingen aan de posterior urethra. De inhoud van de penis en de wonden van het scrotum moeten onderzocht worden. Een ernstig ongeorganiseerde testis vereist orchidectomie. Onvolledige wonden worden conservatief ontleed: geëxtrudeerde of necrotische semi-ferro-tules worden verwijderd en de testis wordt bij voorkeur geïrrigeerd. De tunica albuginea moet altijd zorgvuldig worden afgesloten met een lopende 4/0 absorbeerbare hechting om de ontwikkeling van een fistel te voorkomen. Bilaterale laesies zijn gebruikelijk: in maximaal 33, % van de patiënten met testikelwonden in de ervaring van ICRC-chirurgen. Om redenen van hormonale physiologie is het belangrijk een levensvatbaar testikel te laten, anders moet vervangende therapie ingesteld worden. De bloedvaatjes van de zaaddragende streng worden verzwaard en de organen worden verzwaard; de bloedvaatjes van de zaaddragende streng worden verzwaard; de aandoening moet zo nodig worden uitgelegd aan de patiënt en de psychologische ondersteuning. De huidwonde wordt vervolgens eerst ontleed en gesloten. Als levensvatbare tests worden blootgesteld aan een ontplofbaar letsel aan alle huid van het scrotum, kunnen ze worden behandeld met een door zoutoplossing gestoken verband of een inguinalen of femorale zak van de huid voor tijdelijke bescherming tot aan definitieve reconstructie. Reconstructieve technieken omvatten de primaire sluiting na het strekken van de huid van de scrotale huid, het transplanteren van de huid, een inguinofemorale draaivleugel, of een combinatie van deze methodes. De uitwendige genitaliën zijn goed gevasculariseerd en er kan een aanzienlijke bloeding ontstaan na een trauma. Echter, zoals bij de mannelijke genitaliën, hebben andere ernstige verwondingen meestal voorrang. # Diagnose Injuries kan de vulva of de vagina omvatten. Vaginale wonden kunnen eenvoudig of complex zijn en de urethra, blaas, ano-rectum, of urogenitale diafragma omvatten. Meticulus vaginaal onderzoek met behulp van een speculum moet worden uitgevoerd wanneer bloed of hematoma in de vagina wordt opgemerkt. Dit mag niet verward worden met de menstruatie of over het hoofd gezien worden omdat men denkt dat het een menstruele oorsprong is. Vaak is een vaginaal onderzoek alleen mogelijk onder algemene verdoving. Een rectaal onderzoek is ook verplicht. Anurethrocystogram is een nuttige aanvullende behandeling indien beschikbaar. De niet-zwangere baarmoeder is een eenvoudige, maar zeer dichte, hechtbare spier. Een grote ontwrichtende snijwond kan hysterectomie, subtotal als de baarmoederhals niet gewond raakt. Kleine verwondingen aan de eierstokken of eileiders kunnen worden gehecht; anders, oophorectomie of ligatuur wordt uitgevoerd. Debridatie van eenvoudige verwondingen van de vulva en de vagina moet conservatief zijn en onmiddellijke primaire sluiting kan in de meeste gevallen worden toegepast. Een poging moet worden gedaan om de normale anatomie te herstellen door het inbrengen van een vaginale verpakking in een vaselinegaasje. Een katheter moet worden geplaatst, zelfs wanneer er geen letsel aan de urethra is, omdat vulvar-oedeem gemakkelijk de uitstroom van de urine in gevaar kan brengen. Complexe verwondingen van de vagina vereisen sluiting van de vaginale wand en blaas of rectum in lagen, zoals voor de reparatie van vesico-en recto-vaginale fistels, evenals herstel van het urogenitale middenrif. Het letsel aan de blaas vereist een suprapubische cystostomy en prevesicale drainage; ano-rectale letsel vereist een fecale afleiding. Opnieuw, een urethraal katheter en vaginale verpakking worden geplaatst. De vrouwelijke urethra is veel korter dan die van de mannelijke en minder geschikt voor mobilisatie. Bovendien is het nauw gehecht aan de vagina en letsel betekent altijd de vaginale wand. Het verhogen van de vaginale flappen kan helpen mobiliseren van de urethra voldoende voor het uitvoeren van een directe anastomose. Katheterisering van de urethra helpt de diagnose van de verwondingen; een chemische-de-fer techniek kan worden gebruikt en de eerste katheter doorgegeven retrograde via de blaas. Zelfs wanneer reparatie van de urethra is niet mogelijk, stenting over een katheter helpt bij de aanpassing ervan. Een suprapubische cystostomy moet altijd worden gebruikt. # Perineum Antipersoneelsboormijnen en geïmproviseerde explosieven hebben aanzienlijke blasterende effecten die vaak de perineale weke delen en de nabije organen aantasten. Zodra er levensbedreigende verwondingen zijn verholpen, is een nauwgezette behandeling van de zachte weefsels noodzakelijk, maar het kan zijn dat ze moeten wachten op reanimatie en stabilisering van de patiënt: een aanpak om de schade te beperken. Latere reconstructie van het zachte weefselverlies, vaak massaal, kan een uitdaging zijn en meestal vereist de hulp van een plastic chirurg. Verschillende lokale rouleringsflappen kunnen worden gebruikt. Het protocol voor het beheer van een inwonende urinaire katheter - of het nu urethraal of vesical is - na reparatie van een deel van de urinewegen is vergelijkbaar met het protocol voor patiënten met hersenbloedingen (zie paragraaf 36.9.1). Een urinestroom van minstens 1.000 ml per 24 uur is nodig om katheter en infectie te voorkomen. Het schoonmaken van de katheter in het vlees moet tweemaal per dag gebeuren. # De basisprincipes In situaties waarin bloed voor transfusie schaars is, kan autotransfusie levensreddend zijn. Zelfs wanneer het bloed klaar is, kan autotransfusie voor massale bloedingen levensreddend zijn. Het idee om verloren bloed te vervangen is al eeuwenlang in het medisch denken terug te vinden: in het voortijdse tijdperk werden er pogingen ondernomen om bloed van dieren naar mensen en van mensen, meestal met rampzalige resultaten, door te voeren. Autotransfusie zelf is een oud idee, uitgevonden en met succes gebruikt door James Blundell voor het eerst in 1818. 1 Sinds de classificatie van bloedgroepen door Landsteiner aan het begin van de 20ste eeuw en met modernere technieken van bloedinzameling en banking, is gedoneerd bloed een norm geworden in de medische zorg. Als gevolg daarvan is het gebruik van autotransfusie sporadisch geworden; het bestellen van bloed van de bloedbank was veel eenvoudiger dan het verzamelen van het bloed in de operatiekamer en het opnieuw gebruiken ervan. Niettemin is de intraoperatieve autotransfusie voor massaal bloedende patiënten in een acuut scenario vaak "herontdekt" door veel chirurgen die met beperkte middelen werken, vooral tijdens gewapende conflicten. Zelfs in moderne, moderne ziekenhuizen met een betere beschikbaarheid van bloed en bestanddelen, zien veel chirurgen nog steeds voordelen in autotransfusie. Het bloed is gemakkelijk beschikbaar, warm, vormt geen gevaar voor de gebruikelijke bloedtransmisseerbare ziekten, en is fysiologisch dichter bij het bloed en de bestanddelen ervan. De meer verspreide moderne toepassing van autotransfusie moest wachten op de ontwikkeling van hartoperatie en de komst van zeer geavanceerde apparatuur: celsalvagetechnologie. 1 James Blundell (1791 - 1878), de Britse verloskundige die het bloed heeft gerecupereerd uit de vagina van patiënten die lijden aan postpartumbloedingen en deze via de spuit heeft geïnjecteerd. Voor chirurgen die betrokken zijn bij de behandeling van mensen die gewond zijn geraakt in gewapende conflicten met de beperkingen en precaire omstandigheden, kunnen eenvoudige procedures voor autotransfusie levens redden. Vele eenvoudige methoden voor het herstellen en het gebruik van onbewerkt bloed bij trauma- en verlospatiënten zijn beschreven door verschillende auteurs en gebruikt door ICRC-chirurgenteams. Zoals vaak in deze handboek wordt vermeld, betekent het werken met beperkte middelen vaak een beperkte aanvoer van bloed voor transfusie, of zelfs helemaal geen. Wanneer een patiënt een ernstig, maar overlevend letsel heeft opgelopen die sterft voor gebrek aan bloed voor transfusie, betekent het idee van autotransfusie voor kunstmatige bronnen. Zoals alle medische interventies, heeft het zijn voordelen en mogelijke complicaties, en deze moeten in overweging worden genomen. Er zijn verschillende methodes en hulpmiddelen beschreven voor het uitvoeren van autotransfusie, van zeer eenvoudige en geïmproviseerde tot zeer verfijnde commerciële methodes, maar ze hebben allemaal dezelfde kenmerken, en het proces is standaard. In figuur 34.2 wordt de algemene methodologie beschreven. In alle systemen wordt een methode beschreven voor het verzamelen van het bloed en het in een soort reservoir stoppen van waaruit het vervolgens opnieuw in de patiënt wordt ingebracht; in een of meerdere stadia van het proces vindt filtratie plaats; in een open systeem wordt het bloed aan de lucht blootgelegd; in een gesloten systeem wordt het bloed opgenomen, ofwel met een speciale opvangvoorziening, zoals een zuigapparaat, ofwel zonder zuigapparaat, bijvoorbeeld met een thoraxbuis, door middel van een normale evacuatie van een hemothorax. Beide systemen stoppen het bloed vervolgens in een of andere vorm van reservoir, of zonder het te filteren. De "herontdekking" van de autotransfusie is te wijten aan de soms wanhopige behoefte aan bloedafname. De Gauze-compress wordt om de zuigmond heen gewikkeld als een eerste filtratie. Onbewerkt bloed is ruw vergoten bloed. Door de zuigmachine wordt verwerkt bloed aangezogen in een speciaal apparaat dat een antistollingsmiddel toevoegt, het bloed vervolgens filtert, wast en centrifugeert, een concentratie van rode bloedlichaampjes creëert met een hematocriet van 50 % tot 70 %. Bijna alle plasmaproteïnen, met inbegrip van bloedstollingsfactoren en bloedplaatjes, worden verwijderd in het wasproces, evenals het vrije hemoglobine- en celafval, evenals het antistollingsmiddel. De verwerking duurt tot tien minuten. Deze mechanische systemen vereisen zonder twijfel dat deskundig personeel de juiste werking en het onderhoud van het bloed moet garanderen. Van het reservoir, het bloed -verwerkte of onbewerkte - wordt vervolgens aan de patiënt gegeven nadat het door een ander filter of een reeks filters is gegaan. Het overgrote deel van de studies naar de pathofysiologische veranderingen in de door autotransfusie veroorzaakte bloedzorg is niet altijd mogelijk om te bepalen welke veranderingen het gevolg zijn van de autotransfusie zelf en welke het proces van wassen en oplossen is. Sommige kunnen gebruikelijk zijn voor alle vormen van autotransfusie; andere kunnen afhankelijk zijn van de gebruikte techniek. Het is zeker dat na enige stolling het bloed van de recuperatievloeistof een verlaagd hematocriet heeft vanwege de vangst van rode bloedlichaampjes in de bloedstolsels en verhoogde hemolyse met een daaruit voortvloeiende verhoogd gehalte aan vrij hemoglobine. Hoewel dit bloed "anemie" is, is het zeer zuurstofrijk met een bijna normale pH en behoudt in de buurt van normale labile stollende factoren en 2, 3 difosfoglyceraat (2, net als RBC-overleving in vergelijking met gebankeerde bloed. De activatie van de bloedstollingscascade maakt gebruik van sommige bloedplaatjes, fibrinogeen en andere bloedstollingsfactoren.Het contact met beschadigde weefsel- en serosale oppervlakken en, in het geval van de thorax, de mechanische werking van de longen en het hart, leiden ook tot bepaalde veranderingen in het bloedvergoten bloed. De globale resultaten zijn langdurige protrombinetijd (PT) en gedeeltelijke tromboplastinetijd (PTT), verminderde fibrinogeen, en verhoogde fibrinesplitproducten in het autotransfusiebloed. Deze waarden worden binnen 24 tot 72 uur weer normaal. Het bloed dat uit de thorax wordt gehaald, stolt meestal niet omdat het wordt gedefibreerd en daarom is het aantal bloedplaatjes vrijwel normaal. Als de bloeding van de grote vaten voorkomt, kan er onvoldoende tijd zijn voor dedefiniëring. In de peritoneale holte is het bloed van de bloedlichaampjes van bloedplaatjes, RBC's en partikels, waarvan bekend is dat ze coagulopathie veroorzaken. In geval van een ectopische zwangerschap, is bekend dat de trofoblastische producten de verspreiding van intravasculaire coagulatie (DIC) bevorderen. In bloed dat na de fracturen uit de ledematen wordt hersteld, zijn de micronucleïnes onder andere vetglibbels die vetembolie kunnen veroorzaken. De autotransfusie moet worden geplaatst in de context van een juiste operatie van de bloedende patiënt, waaronder vroegtijdige controle van de bloeden en nauwgezette hemostase. In de eerste plaats is de noodzaak van een noodbron van bloed in acute en massale bloedingen die is klinische gediagnosticeerd preoperatief. Dit meestal een lichaam holte, hetzij de thorax of de abdomen. Een hematocriet waarde van minder dan 35 % bij toelating en verwachte kristalloïde behoeften van meer dan 2000 ml moeten de chirurg en de anesthesist waarschuwen voor de noodzaak om zich voor te bereiden op mogelijke autotransfusie. Het snelle bloedverlies van maximaal 1.000 ml (20 % van het geschatte bloedvolume) kan worden gecompenseerd door i.v. kristalloïden en de homeostatisch mechanismen van het lichaam. Boven deze hoeveelheid beginnen de compenserende mechanismen geleidelijk te mislukken. Aangezien autotransfusie mogelijk complicaties kan veroorzaken, is de beschikbaarheid van donorbloed een belangrijke factor bij het bepalen van de drempel waarop autotransfusie moet worden toegepast, vooral in het geval van zeldzame bloedtypen. De situatie verschilt bij een patiënt die een vertraging heeft opgelopen in de evacuatie en waarvan het totale bloedverlies 1.000 of meer bedraagt, maar die in een relatief stabiele toestand verkeert. Dit brengt ook de kwestie met zich mee van de "veilige" periode voor het terugwinnen van bloed dat in een lichaam wordt vergoten, met andere woorden van enkele uren tot drie dagen in oorlogsgebonden hemothorax. 4 De urgentie en het gebrek aan enig andere bloedbron lijken de uiterste termijn voor autotransfusie meer dan wat dan ook vast te stellen. Het gezond verstand eist dat een patiënt die sterft op een tafel zonder ander bloed, kan profiteren van autotransfusie, ongeacht hoe oud het letsel ook is. Een geschokte patiënt, maar niet echt in extremis en wiens toestand onder controle kan worden gehouden door i.v. kristalloïden, plasma- en plasma-expansers, en wat voor weinig bloed er beschikbaar is, vereist een goed klinische oordeel van de kant van de chirurg en de anaesthetist over de vraag of autotransfusie al dan niet moet worden overwogen. De praktijk in het ICRC heeft de limiet doorgaans vastgesteld op zes uur, maar er zijn zoveel verschillende factoren bij betrokken en elke situatie bij elke patiënt is zo specifiek dat een preciezere verklaring niet mogelijk is en de ICRC-artsen geen specifieke aanbeveling kunnen doen. Een zesurige limiet geldt echter voor de meeste patiënten met acute bloedingen die nog in leven zijn, maar autotransfusie nog nodig hebben voor reanimatie.De derde indicatie voor autotransfusie is in de postoperatieve instelling. Voortzetting van het bloedverlies kan worden hersteld uit de thorax- en mediastinumdrainage, zoals in acute gevallen gebeurt, en opnieuw worden toegediend, hoewel dit zelden wordt toegepast wanneer de middelen worden beperkt omdat het een onpraktische hoeveelheid controle en verzorging vereist. Het beste apparaat voor de omstandigheden van beperkte middelen moet eenvoudig, veilig en goedkoop zijn, geen stroomvoorziening nodig hebben en minimaal personeel nodig hebben. Dit handboek zal daarom alleen de elementaire methoden beschrijven die geen celsalvage-technologie vereisen.De efficiëntie van autotransfusie hangt sterk af van de mogelijkheid om snel bloed terug te winnen in een bruikbare vorm. De benodigde materialen moeten dus van tevoren klaargemaakt worden en klaar zijn voor gebruik. In extreme gevallen van massale hemothorax (meer dan 2000 ml) mag er geen tijd verloren gaan: de eenvoudigste methode is de inversietechniek voor de borst-bottle. Een steriele fles op de borst die 100 ml normale zoutoplossing bevat, neemt het bloed op en wordt vervolgens losgekoppeld en omgekeerd om de administratieset te worden. Het wordt vervangen door een andere fles op de borst om meer bloed te verzamelen. In extremis ICRC-chirurgische teams hebben urine-inzamelzakjes zonder zoutoplossing gebruikt om bloed uit een hemothorax te verzamelen; er moet aandacht worden besteed aan elk eenrichtingsventiel. Beide methoden filteren het bloed vervolgens door middel van een standaard transfusieset. De herautoclaveerbare glazen potten (500 ml) worden nog steeds op grote schaal gebruikt in landelijke en missionaire ziekenhuizen die hun eigen intraveneuze vloeistoffen bereiden, waaronder een rubberen stopper/ membraan en een aluminium schroefdop. Hersterilizeerbare plastic flessen zijn nu beschikbaar. Gesteriliseerde flessen moeten individueel worden ingepakt en in de eerstehulpafdeling worden opgeslagen en operatiekamer worden gebruikt. In al deze systemen is een voldoende groot kaliber nodig voor een snelle evacuatie en administratie van het gerecupereerde bloed.Het gebruik van een standaard bloedadministratieset met het ingebouwde zeeffilter is gebruikelijk; bij elke eenheid bloed moet echter een nieuwe druppeloplossing worden gebruikt. De open methode van het opscheppen van bloed in een waskom of nierschaal met een soeplepel is eenvoudig, kan gemakkelijk worden geïmproviseerd, en veroorzaakt weinig hemolyse. Echter, het is inefficiënt, tijdrovend en onhandig. Wanneer men geconfronteerd wordt met een abdomen vol bloed en voortdurende actieve bloeden, is de natuurlijke en correcte reactie om het veld zo snel mogelijk te ontruimen om de bloeding te stoppen. Het reproduceren van het bloed neemt de tweede plaats in om de bloeding te controleren en het bloed in een waskom te lokken leidt de chirurg af van het proces van de operatieve hemostase. Deze methode mag pas worden gebruikt als hemostase is bereikt -vaak het geval met een ectopische zwangerschap, gescheurde milt of verpakte lever. In plaats van met het bloed te zwaaien, kan de gewone laparotomy zuigkracht worden gebruikt, maar deze moet door een operatief assistent worden behandeld terwijl de wonde door een hemostase wordt veroorzaakt. De lage druk moet worden uitgeoefend omdat hemolyse direct evenredig is aan de sterkte van de zuigvloeistof. De punt van de sucker moet in het bloed worden ondergedompeld om een bloed-luchtverbinding te vermijden die schuim en hemolyse veroorzaakt. Ook de steriele fles met een antistollingsmiddel moet voldoende zout bevatten om de luchtuitlaatbuis te bedekken, ook om schuimvorming te voorkomen. De recupererated bloed wordt dan onmiddellijk gefiltreerd zoals voorheen. Een wijziging is het gebruik van "sump aspiratie" voor de drainage van de gewonde pancreas (figuren 32.35.1 en 32.35.2). Het bloed wordt vervolgens door een steriele metalen trechter met 68/8 lagen steriel gaas in een glazen fles gegooid, zodat er zoveel mogelijk bloed kan worden gerecupereerd: het bloed wordt vervolgens door een steriele metalen trechter gegooid, gevoerd met 6-8 lagen steriel gaas in een glazen fles. Enterische besmetting Deze methoden van bloedherstel uit de abdomen zijn eenvoudig genoeg wanneer alleen parenchymaten gewond raken; de hoeveelheid gal in vergoten bloed blijkt weinig uit te houden; de vraag naar de geschiktheid van autotransfusie ontstaat bij besmetting met enterische inhoud: maagsap, chyma of feces. De bruto-deeltjes van onverteerd voedsel en feces moeten uiteraard worden verwijderd, maar ook micro-particulaten, omdat ze waarschijnlijk nog meer complicaties veroorzaken dan de bacteriële inhoud. De kans op infectieuze complicaties heeft aanleiding gegeven tot controverse. De ervaring heeft geleerd dat zelfs een autotransfusie van besmet bloed mogelijk is en dat besmetting geen probleem is geweest, vooral niet als de patiënt behandeld wordt met breedspectrumantibiotica. Een aantal verwijzingen is te vinden in de geselecteerde bibliografie. Niettemin, en kortom, de autotransfusie van enterus-besmet bloed zonder celsalvage-technologie zonder celsalvage-technologie, zou moeten worden beschouwd als een extreme techniek die in extreme omstandigheden gebruikt kan worden. De patiënt die sterft op de tafel vanwege onvoldoende bloedvoorziening, brengt uiteraard het risico van besmetting of andere complicaties in een ander perspectief. Het gebruik van een speciaal filter van 20 of 40 micron is niet nodig gebleken en het verwijdert waarschijnlijk nog aanwezige bloedplaatjes.Het gebruik van antistollingsmiddelen Het gebruik van antistollingsmiddelen De verschillende gefabriceerde middelen die het bloed verplicht verwerken, maken gebruik van verschillende antistollingsmiddelen, die vervolgens tijdens het wasproces worden verwijderd, de noodzaak van antistollingsmiddelen bij het gebruik van niet-gebruikt bloed heeft in het algemeen aanleiding gegeven tot controverse, vooral vanwege de anekdotische aanwijzingen over het gebruik ervan, die aanzienlijk contrasteren met de gecontroleerde studies van de celsalvage-technologie. Voor hemothorax: bij voorkeur geen antistollingsmiddel of heparine in een dosis van 500 -1.000 E per eenheid bloed, of een halve dosis CPD-A. - Voor hemoperitoneum: ofwel heparine in een dosis van 500 -1.000 E per eenheid bloed of een halve dosis CPD-A. Op zuiver theoretische gronden is het waarschijnlijk het beste om heparine te gebruiken als antistollingsmiddel. Ongeveer de helft van de patiënten die een autotransfusie ondergaan, lijden in de eerste dagen postoperatief aan een tijdelijke koortsreactie. Afgezien van de normale reactie die wordt waargenomen bij traumapatiënten met opname van gehemolyseerde bloed uit hun wonden, kan er een activatie van het complementsysteem en de inductie van een inflammatoire toestand zijn.Dit is zelflimiterend en, in klinische zin, heeft geen enkel effect. In het geval van hemothorax, hebben ICRC-operatieve teams en anderen CPD-A (citraatfosfaat dextrose adenine) gebruikt, hetzij in een normale of half-gewone dosis, heparine (1.000 tot 5.000 IU per fles) of zelfs geen antistollingsmiddel. Er is geen enkel klinische verschil waargenomen. De omstandigheden van autotransfusie bij het werken met beperkte middelen zijn zodanig dat het uitvoeren van een gecontroleerde klinische studie moeilijk zou zijn. Echter, zoals besproken in hoofdstuk 18, zijn er veel factoren betrokken bij ernstig gewonde patiënten die kunnen leiden tot coagulopathie: shock, hypothermie en acidose, meervoudige transfusies van gebankbloed, overmatige i.v. kristalloïden, etc. Het is moeilijk, zo niet onmogelijk, om vast te stellen in welke mate een coagulopathie te wijten is aan deze andere factoren dan aan het autotransfundeerde bloed zelf. Oorlogswonden, zoals bekend, zijn vervuild en vervuild en daarom moet het gebruik van antibiotica routinematig worden toegepast, de wond kan niet door de wonde worden gesteriliseerd en het bloed kan niet, maar het lichaam heeft zijn eigen afweermechanismen. Uit onderzoeken is gebleken dat verwerkt, door cellen verwijderd bloed, niet steriel is, zelfs niet bij afwezigheid van enterische besmettingen, en dat dit niet heeft geleid tot een toename van infectieuze complicaties. Klinisch gezien is infectie na autotransfusie van onbewerkt bloed geen probleem geweest, maar besmetting van het verzamelsysteem bij de behandeling mag niet worden vergeten als een mogelijke oorzaak van infectie. Het bloed dat uit de abdomen wordt verzameld, kan worden besmet met actieve pancreasenzymen in geval van gecombineerde verwondingen aan de pancreas en de darm of een duodenumwond. Hergeïnfundeerd bloed veroorzaakt hemolyse en hemoglobinurie. In de zeldzame gevallen is er echter slechts een tijdelijke verslechtering van de nierfunctie. De patiënten moeten echter nauwkeurig worden gecontroleerd en elk teken van een afname van de urineproductie - in een hemodynamisch gestabiliseerde patiënt - moet worden behandeld met alkalinisering en mannitol en hydrateren gehandhaafd met i.v. kristalloïden. Met meer kennis van de bemiddelaars en de tussenproducten van de inflammatoire cascade is men zich meer bewust geworden van de mogelijke complicaties die leiden tot multipel orgaanfalen.Deze overwegingen zijn zeer theoretisch, afgezien van specifieke subgroepen van patiënten die niet alleen ernstig trauma hebben opgelopen, maar worden behandeld met massale transfusieprotocollen van bloedbestanddelen en grote hoeveelheden i.v. kristalloïden. In de situatie van de patiënt met enorme bloedingen met weinig of geen bloed beschikbaar voor homologe transfusie, bleek autotransfusie veel meer voordelen te bieden dan risico's van meervoudige orgaanfalen. Een zwangerschapstest is verplicht voor alle vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd. Reanimatie van de moeder komt voorop: het is beter voor haar - en voor de foetus. De uitgebreide baarmoeder zal het middenrif verhogen: zorg bij het inbrengen van een borstdrainage. Zelfs kleine maternale trauma's verhogen het percentage miskramen en abrupte placentaën. De chirurg moet klaar zijn voor het uitvoeren van een keizersnede, of zelfs een noodhysterectomie. Introductie Bij een zwangere vrouw die lijdt aan trauma, wordt de behandelende arts geconfronteerd met twee patiënten: de vrouw en de foetus. De basisprincipes van het behandelen van de patiënten zijn nog steeds van toepassing, maar de anatomische en fysiologische veranderingen van de zwangerschap moeten in overweging worden genomen. Bovendien bemoeilijkt de foetale controle de waarneming van de moeder. De non-grind baarmoeder is een zeer dichte spier die een zeer dunne, zelfs virtuele, holte omsluit en reageert op projectiele verwondingen zoals elke spier. Alleen in de organen van het lichaam, de gravide uterus verandert in het ballistisch karakter in de tijd; het myometrium wordt dunner en de baarmoeder wordt gevuld met vruchtwater, de foetus en de placenta. De toegenomen omvang van de volledige baarmoeder vult de buikholte, waardoor het volledige effect van de wondkanaalvorming in het orgaan tot uiting komt. De met vocht gevulde baarmoeder kan worden beïnvloed door hetzelfde ballistisch fenomeen van het "gebonden effect" als de volle maag of blaas (zie paragraaf 3.4.3). Een hoog-kinetisch energieprojectiel dat de vorming van een grote holte veroorzaakt, kan leiden tot een scheuring van de uterus, wat kan leiden tot een dodelijke bloeding in de moeder. Of, het kan leiden tot abrupte placentae dood van de foetus, zelfs indien het niet direct gewond is. De foetus en de placenta samen vormen daarentegen een heterogene massa van weefsels, vaak voldoende om een laag-kinetisch energieprojectiel te stoppen. Afhankelijk van de mate van weefselschade kan de foetus intact blijven. Er is weinig bekend over de effecten van primaire explosie op de zwangerschap, afgezien van het mogelijke optreden van abrupte placentaën. # Epidemiologie en het internationale humanitaire recht Hoewel het aantal burgers dat sinds de Tweede Wereldoorlog slachtoffer is van moderne oorlogen is toegenomen, is er slechts zeer weinig epidemiologische informatie over het aantal gewonden van zwangere vrouwen tijdens gewapende conflicten. De meeste epidemiologische studies zijn afkomstig uit geïndustrialiseerde landen, waarbij auto-ongelukken en persoonlijke agressie betrokken zijn. Zo is de meeste kennis van de moeder- en foetusziekten en -sterfte gebaseerd op stomp trauma, hoewel sommige series voldoende civiele schotwonden bevatten om vergelijkingen te maken. Een recent onderzoek beschreef 321 zwangere patiënten, waarvan 30 (90%) door een schotwond in de buik door een schotwond of steekwonden had geleden. 2 doorgeprikt trauma leidde tot een hogere maternale sterfte (7 % vs. 2 %, niet significant) en significant hogere foetale sterfte (73 % vs. 10 %) en maternale morbiditeit (66 % vs. 10 %) in vergelijking met gevallen van stomp trauma. Er is vastgesteld dat de gravide uterus als een soort "schild" heeft gewerkt, waarbij de vitale organen van de moeder en de grote bloedvaatjes werden beschermd, in ieder geval tegen lage-kinetische energieraketten. In sommige samenlevingen is de toegang van vrouwen tot de medische zorg beperkt door culturele beperkingen en in dergelijke situaties sterven veel vrouwen thuis van verloskundige complicaties en oorlogswonden. 1 Toch zijn de meeste slachtoffers nog steeds mannen, die onder dergelijke omstandigheden hebben geopereerd, altijd verbaasd over het aantal gevallen van gewonde zwangere vrouwen waaraan zij hebben deelgenomen. De andere studie uit Israël betrof twaalf zwangere vrouwen, ongeacht het anatomische gebied waar zij gewond zijn geraakt, en het leed aan wonden van bomfragmenten (5 patiënten), schotwonden (5 patiënten), en beide fragmenten en kogels. Over het algemeen hebben fragmenten minder schadelijke gevolgen dan schotwonden, zoals te verwachten valt. De schotwonden in de abdomen veroorzaken een perinatale doodsoorzaak van 40-70 % per foetus, wat neerkomt op 80% en meer als de vrouw wordt opgenomen met een hemorragische shock. De meest voorkomende doodsoorzaak van de foetus na enig trauma is echter de dood van de moeder. Het ICRC en anderen hebben de gevolgen voor het internationale humanitaire recht onderzocht van de bijzondere sociaal-economische omstandigheden van zwangere vrouwen tijdens gewapende conflicten. Deze studies omvatten de gevolgen voor hun gezondheid in de breedste zin van het woord. 6 Natuurlijk is seksueel geweld tegen vrouwen uitdrukkelijk verboden door het IHL-recht en de mensenrechten. # Klinische beeld- en spoedzorg van de moeder Iedere vrouwelijke patiënt in de vruchtbare leeftijd moet als mogelijk zwanger worden beschouwd totdat het tegendeel bewezen is. Het is belangrijk om het bestaan van een zwangerschap en de betekenis ervan voor traumamanagement te erkennen: - dezelfde prioriteiten voor de moeder als voor alle traumapatiënten volgens het ABCDE-paradigma; - verschillen van andere traumapatiënten, afhankelijk van de lichamelijke veranderingen als gevolg van zwangerschap; - beoordeling van de klinische toestand van twee patiënten: moeder en foetus. De anatomische veranderingen in de zwangerschap, afgezien van de grote massa in de peritoneale holte en de verplaatsing naar boven van de darmen en het middenrif, omvatten een sterk verhoogde utero-pelvic bloedstroom met hypertrofie van de baarmoedervaatjes. De spierbescherming en de rigiditeit van de buikwand worden verminderd of zelfs afwezig in geval van peritoneale irritatie. De zwangerschapsleeftijd kan worden afgeleid uit de geschiedenis en het niveau van de baarmoeder van de patiënt: een zwangere baarmoeder breidt zich uit tot buiten het bekken van de 12e week van de zwangerschap. Alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten worden gevraagd over hun recente menstruele geschiedenis, en allen moeten een urine zwangerschaptest ondergaan. Hier zijn er relatief weinig veranderingen bij de zwangerschap, met uitzondering van een verhoogde kans op regurgitatie en aspiratie als gevolg van de daling van de slokdarmsfincter en vertraagde maaglediging als gevolg van het verhoogde volume van de buik. Er is opgemerkt dat de endotracheale intubatie een veel hoger percentage faalt bij de late zwangerschap als gevolg van een toename van het volume aan getijden van de larynx, met een significant risico op regurgitatie en inademing. De bloedsomloop van de patiënt vertoont waarschijnlijk de grootste fysiologische veranderingen, tot een zwangerschapsleeftijd van 34 weken is er een gestage toename van het bloedvolume met meer plasma ten opzichte van de rode bloedlichaampjes, wat leidt tot de fysiologische anemie van de zwangerschap (hematocriet 31-35 %). De hartslag wordt in het eerste trimester met 30 % verhoogd door een lichte tachycardie van 10-15 slagen/minuut. Dit is belangrijk voor de evaluatie van de hemodynamische toestand van de gewonde patiënt. Jonge, gezonde zwangere patiënten kunnen hun bloeddruk en relatief lage polsslag handhaven, zelfs met een bloedverlies van maximaal 1.500 ml (35 % van het bloedvolume) voordat tekenen van shock optreden. Daarom kan reanimatie niet correct worden gecontroleerd door de gebruikelijke parameters. Als de patiënt in het laatste trimester van de zwangerschap ligt op een brancard, een ruggengraat of een operatietafel, kan de uterus een druk op de vena-cava veroorzaken die leidt tot een verminderde veneuze terugkeer en een daaruit voortvloeiende hypotensie. Dit kan vermeden worden door haar links in de laterale decubituspositie te houden of naar links te kantelen door een kussen onder de rechterflank en de uterus handmatig naar links te verplaatsen. Antibiotica, anti-tetanus profylaxe en analgesie die geen ademhalingsdepressie veroorzaakt, worden toegediend. Vaginaal onderzoek evalueert de toestand van de baarmoederhals en de aanwezigheid van bloed of vruchtwater; gecombineerd met abdominale palpatie, wordt de foetale presentatie gecontroleerd. Vaginale bloeden is nooit normaal. De aanwezigheid ervan moet de mogelijkheid van premature arbeid, abruptio placenta, placenta praevia, of uteriene breuk, naast het trauma. In geval van vaginale bloeden of verlies van amniotische vocht, een steriele compress of gewone sanitaire pad extravaginaal worden geplaatst om de vloeistof te absorberen totdat de onderliggende aandoening is behandeld. Een rectaal onderzoek om te voorkomen dat elk rectaal letsel het lokale onderzoek afmaakt. X-rays moet worden genomen waar en wanneer nodig. Gewone radiografieën hebben een zeer lage dosis van straling en zwangerschap is geen contra-indicatie voor radiografie; het risico van grote zorg bij het plaatsen van een thoraxbuis in een zwangere patiënt. Zwangerschap is geen contra-indicatie voor radiografisch onderzoek. Door straling veroorzaakte schade aan de foetus is kleiner dan het voordeel dat wordt verkregen bij de behandeling van de moeder. Niettemin moeten de nodige voorzorgsmaatregelen met een loodschild worden genomen. De foetus van het eerste trimester is het gevoeligst voor straling. Er wordt een naso-gastrische slang en urinekatheter ter voorbereiding van elke operatie geplaatst. Er worden routine-onderzoek verricht in het laboratorium. Ook is het van belang dat de bloedgroep van de moeder als zij Rh-negatieve en de foetus Rh-positief is. Het probleem van de iso-immunisering is niet specifiek voor traumapatiënten, maar trauma kan theoretisch de mogelijkheid vergroten als de foetus gewond raakt. In dit geval moet de moeder binnen 72 uur na het letsel behandeld worden met anti-Rh globuline, indien beschikbaar. Alle patiënten met een levensvatbare foetus dienen gedurende zes uur gecontroleerd te worden nadat alle diagnostische en eerste therapeutische procedures zijn voltooid. Er bestaan verfijnde middelen voor de controle van de foetus, maar deze zijn niet altijd beschikbaar. Nogmaals, verloskundigen zijn noodzakelijk. De foetus is zeer gevoelig voor de effecten van maternale hypoxie en hypotensie. Het verlies van de foetus is vaak het gevolg van langdurige maternale hypotensie en/of hypoxie, abrupte placenta, direct letsel aan de uterus en, uiteraard, de dood van de moeder. Bovendien kan het projectiel direct letsel aan de foetus, de placenta of de navelstreng veroorzaken, mogelijk een bloeding of later infectie veroorzaken. Diagnose is in de meeste gevallen moeilijk, zo niet onmogelijk, afgezien van sepsis en ziektes die de foetus dood kunnen veroorzaken. De moeder moet zo lang mogelijk worden gehouden onder antibiotica (ampicilline en metronidazol), meestal ongeveer 5 dagen. Vergeet niet om te controleren op Rh iso-immunisering. De levensvatbaarheid van de foetus wordt voor een groot deel bepaald door de beschikbaarheid van incubatoren en personeel opgeleid in premature neonatale zorg. In omstandigheden van beperkte middelen kan dit worden gedefinieerd als een zwangerschapsleeftijd van 30 - 32 weken of zelfs later. Als er geen neonatical intensive care-eenheid is, is het niet redelijk om een keizersnede voor foetussen uit te voeren vóór een zwangerschap van 30 - 32 weken. Dit is een moeilijke beslissing. In een armzalige situatie, zeer premature neonaten van minder dan 30 weken moeten als wanhopig worden beschouwd - als het kind het overleeft, zullen er vaak ernstige neurologische gevolgen zijn. Het is het beste voor het specifieke ziekenhuis om een protocol vast te stellen over zwangerschapsweeklimieten als een "nutteloze" keizersnede (gedefinieerd als een CS zonder overlevend en relatief gezond kind) alleen de vrouw met een groter risico: een uterusbreuk in de context van beperkte middelen tijdens een toekomstige zwangerschap. Wat meer is, als het kind met ernstige gevolgen overleeft, zal het alleen een moeilijke situatie creëren voor het gezin. Bij een zwangere patiënt moeten deze verwondingen worden behandeld zoals bij een niet-zwangere patiënt, rekening houdend met de lichamelijke veranderingen van de zwangerschap en de schadelijke effecten van shock en hypoxie op de foetus. # Buikblessures Er zijn duidelijke aanwijzingen voor operaties bij zwangere patiënten net als bij anderen die doordringende wonden in de buik hebben. Vanzelfsprekende interne bloedingen of peritoneale irritaties en wonden boven het niveau van de uterusfundus call for laparotomy. Echter, als de entreewonde beneden het niveau van de uterus is en er geen klinische symptomen zijn die laparotomy of significant bekkenwonden rechtvaardigen, kan de patiënt niet-surgisch worden waargenomen en behandeld, vooral als blijkt dat het projectiel door X-ray intrauterine is. Een gewonde baarmoeder kan nog steeds een levensvatbaar kind opleveren; foetusbreuken en andere kleine wonden kunnen in utero worden genezen. Als bovendien de keizersnede niet wordt aangegeven, is de rust- en oplettende levensverwachting de beste en eenvoudigste methode om de zwangerschap na trauma of laparotomy te verlengen, rekening houdend met de aanzienlijke risico's van trombo-embolie bij langdurige bedrust, niet te vermijden. Koorts moet altijd met paracetamol worden behandeld omdat koorts uterus contracties kan veroorzaken en dan premature bevallingen kan veroorzaken. # Indicaties voor dringende keizersnede Normale arbeid komt vaak kort na de operatie voor andere verwondingen als de patiënt op termijn wordt behandeld. Terwijl zelfs kleine maternale trauma's het percentage spontane abortus en doodgeboorte verhogen, blijft de vroege zwangerschap vaak onveranderd. Survival van de moeder heeft voorrang boven het overleven van de foetus. Een gewonde baarmoeder kan nog steeds een levensvatbaar kind baren. Een dode of gewonde foetus is geen indicatie voor keizersneus; de foetus zal binnen enkele dagen spontaan blijven. De indicaties voor de keizersnede hebben betrekking op ofwel de moeder ofwel de foetus. Bij de klassieke complicaties van zwangerschap die onmiddellijke cs moeten worden toegevoegd moet de uterusruptuur door een projectiel worden veroorzaakt. Maternale shock als gevolg van een bloeding, ongeacht de oorzaak, die de levensvatbaarheid van de foetus in gevaar brengt, kan een cs rechtvaardigen, maar het verhoogt de bloeding van de moeder en kan niet worden beschouwd als een stabiliserende maatregel. In dergelijke gevallen is het alleen gericht op het redden van de foetus. Genuine foetale nood bij een levensvatbare foetus kan ook een keizersnede rechtvaardigen. De beschikbaarheid van reanimatiemiddelen, zowel voor moeder als foetus, is van cruciaal belang. Zoals gezegd, met beperkte middelen is er geen indicatie voor keizersnede vóór een zwangerschap van 30 - 32 weken. Als de foetus nog leefbaar is, moet de operatie worden uitgevoerd bij voorkeur voor de dood of tenminste binnen 5 minuten na de dood. Bij wijze van uitzondering kan een korte open hartmassage worden gebruikt, indien nodig tot de bevalling van het kind. Om de abdomen te onderzoeken, kan de chirurg de baarmoeder intrekken, aantrekken en wegtrekken zonder gevaar voor de foetus of de placenta. De enige manoeuvre die moet worden vermeden is het roteren van de baarmoeder op zijn as, die de bloedsomloop kan verstoren door het vervormen van de uterus en het lage deel van de uterus kan verwonden tijdens het derde trimester. De omvang van de wond, de penetratie of niet van de amniotische zak, en de zwangerschap leeftijd bepalen of de latere bevalling vaginaal moet zijn of door een keizersnede. Als de foetus op korte termijn levensvatbaar is, kan hij onmiddellijk worden afgegeven tijdens de primaire laparotomie. Zeer grote wonden zijn het equivalent van een keizersnede met afgifte in de peritoneale holte, waarbij de foetus na een paar minuten bijna altijd dood is vanwege de abruptie van de placenta. In de meeste gevallen zijn er verwondingen aan de darmen die in de bovenbuik zijn geduwd. Chirurgische behandeling gaat zoals gewoonlijk door. Problemen kunnen zich voordoen bij de toegang van de operatieve organen tot gewonde organen diep in het bekken. Terminatie van de zwangerschap door de keizersnede, of zelfs in extreme gevallen noodhysterectomie, kunnen noodzakelijk zijn om voldoende blootstelling te krijgen, vooral als het leven van de moeder gevaar loopt door bloeduitbarstingen. De geslachtsdelen van de keizersnede verhogen het bloedverlies en veroorzaken een litteken van de uterus, dat het risico op breuk bij een volgende zwangerschap aanzienlijk verhoogt. Zo is de vaginale bevalling de voorkeur, zelfs binnen enkele uren na de laparotomie en altijd wanneer de foetus dood is, mits er geen moederlijke indicaties zijn voor een CS. Zoals vermeld, voorkomt letsel aan de baarmoeder geen vaginale bevalling van een gezond kind. Voor een dode foetus kan de bevalling wachten op spontane arbeid of kan het optreden. Vertraging mag niet te lang duren in geval van uterus- en foetuswonden om infectie en verspreiding van intravasculaire coagulopathie te voorkomen. Postoperatieve zorg Er is een verhoogd risico op zowel diepe veneuze trombose als longembolie tijdens de zwangerschap. Passieve of actieve preventiemiddelen dienen te worden ingesteld in overeenstemming met de plaatselijke praktijk. Het hoogste risico is tijdens de onmiddellijke post-partumperiode. De rest van de postoperatieve of post-partum verpleegkundige zorg en fysiotherapie zijn dezelfde als voor andere abominale letsels en caesarische aandoeningen. De gevolgen van letsel aan het ruggenmerg zijn waarschijnlijk de meest ontmoedigende, frustrerende en tragische gevolgen die het ziekenhuispersoneel dat in nood verkeert moet ondergaan. Een vroegtijdige dood van de patiënt, vaak in moeilijke en "onwaardige" omstandigheden, is een droom die niet kan worden bewaarheid. Een behandeling op middellange en lange termijn is uiterst moeilijk en een uitdaging gezien het gebrek aan institutionele middelen, hoewel vaak gelezen en gewenst is. Het beheer van patiënten met ruggengraatwonden (SCI) vereist een uitgebreide multidisciplinaire aanpak. Fysiotherapie, verpleegkundige verzorging en psychologische ondersteuning vormen meer dan 90% van de behandeling. Helaas zijn in veel landen met een laag inkomen opgeleide fysiotherapeuten en psychologen zelden of niet aanwezig. Bovendien zijn verpleegkundigen maar al te vaak niet opgeleid in elementaire patiëntenphysiotherapie. Het is dus aan de chirurg om, wanneer zij te kampen hebben met een tekort aan goed opgeleid personeel, de juiste protocollen voor patiëntenmanagement te organiseren die thuis moeten worden voortgezet na het lozen. Naast organische pathologieën, is depressie de grootste moordenaar van patiënten met ruggengraatverwondingen. Geconfronteerd met de frustratie van het omgaan met deze pathologie, "goede verwaarlozing" van de patiënt was, en nog te vaak is de weg gekozen. De mentaliteitsverandering begint met kleine dingen: geen enkele arts of verpleegkundige hoeft voorbij te gaan zonder een woord of woorden aan de patiënt toe te spreken. Verwaarloost, "omzichtig" de patiënt, versterkt alleen maar de perceptie dat hij of zij van de rest van de wereld uitgesloten wordt. Het ziekenhuispersoneel kan echter niet de steun van familie en vrienden vervangen. overlegprocedure en uitleg over wat er aan de hand is. De chirurg, hoofdverpleger en fysiotherapeut moeten met het gezin gaan zitten en de toekomstige uitdagingen toelichten. Een herhaling van een citaat uit hoofdstuk 26 is in orde: herstel is een "creatieve samenwerking van het gezondheidsteam, de patiënt en het gezin, gericht op het optimaliseren van geestelijke, sociale en beroepsvaardigheden". 2 De verzorging van de SCI-patiënt is dus een echte teaminspanning van het ziekenhuispersoneel, de familie, de vrienden en de gemeenschap, met name van de maatschappelijke verzorgers die aanwezig kunnen zijn. De kwaliteit en de verfijning van de thuiszorg zijn afhankelijk van de capaciteit en toewijding van het ziekenhuispersoneel om het thuiszorgteam en de patiënten, familie en vrienden te begeleiden. De richtlijnen die als bijlagen op de ICRC-website worden aangetroffen en die bij deze handboeken horen (Hoofdstuk 36 Bijlages.html) zijn bedoeld voor het thuiszorgteam, maar zij kunnen worden aangepast voor de verstrekking aan de patiënt en het gezin in de vorm van een brochure.De terminologie is vereenvoudigd en gericht op de leek en elke gezondheidsverpleegkundige: "In geen enkele eerdere oorlog, noch in het leven van de burger, heeft de patiënt zich hersteld van de onmiddellijke gevolgen van een ruggengraatblessure. In het algemeen is het vanzelfsprekend dat hij een hopeloze kreuple was en dat hij door blaasinfectie met de gevolgen, zijn levensverwachting kort was. Verpleegkundige verzorging en verdovende middelen waren in de meeste gevallen de belangrijkste behandeling. Ongerechtvaardigd." De hygiëne van de patiënten is een centraal punt van zorg, zoals het wassen van het lichaam, de verzorging van de genitaliën en de darmen, schone en droge beddegoeden, het onderhouden van voeding, het voorkomen van besmettelijke complicaties en doorligwonden en regelmatige oefeningen, en de vroegtijdige mobilisatie van de patiënt draagt ook bij aan het behoud van het moreel. In sommige landen bestaan er gespecialiseerde centra voor patiënten met SCI en zelfs beroepsopleidingsworkshops en microkredietprogramma's. Er zijn echter weinig verenigingen met een laag inkomen die volwaardige programma's voor opleiding en sociale herintegratie hebben, die dan afhankelijk zijn van lokaal initiatief op districtsniveau of dorpsniveau. Ziekenhuispersoneel wordt doorgaans gerespecteerd in de gemeenschap en daarom een belangrijke rol spelen bij het opzetten van deze initiatieven, waaronder de organisatie van een team voor thuiszorg. R.H. Kennedy 3 en/of fysiotherapeut -of maatschappelijke zorger. Een aantal ernstige complicaties moet vermeden worden. Psychologische depressies, die niet alleen te wijten zijn aan het verlies van zelfbeeld en persoonlijke onafhankelijkheid, maar ook aan seksuele disfunctie, vereisen een goede morele ondersteuning en een goede psychologische interventie, waar beschikbaar. Deze steun kan ook noodzakelijk zijn voor familieleden. Ze moeten worden geïnformeerd dat een vrouw die lijdt aan SCI nog steeds een normale zwangerschap kan dragen en vaginaal kan afleveren. Mannen kunnen nog seksuele activiteit hebben en vaderkinderen. Let op: Gezien de moeilijkheden en uitdagingen bij het beheer van patiënten die verlamd zijn, is de verzorging van de tetraplegische patiënt in landen met een laag inkomen een bijna onmogelijke taak. Dit hoofdstuk behandelt alleen de operatieve behandeling van projectiele wonden. De ruggengraat van de hals bevindt zich diep in het weefsel, ongeveer in het midden van de hals, met een vrij kleine diameter in welke richting dan ook. De ruggengraat van de hals heeft een grotere mobiliteit dan de baarmoederhals, en bevindt zich diep in de weefsels, maar aangezien de ruggengraat op wervelniveau L1-L2 in de volwassene eindigt, is elke onderste wond alleen aan de zenuwwortels. Zo is de projectiele verwondingen aan de lumbo-sacral wervels met de cauda equina meestal niet zo ernstig, omdat de vrije spinale wortels van een projectiel kunnen "vlooien". De vasculaire wonden van het ruggenmerg zijn arm, vooral in het thoracale gedeelte, en zeer gevoelig voor directe of nabijgelegen ballaire effecten, vooral de primaire blast. Een raket die direct het ruggenmerg raakt, of een projectie veroorzaakt van benige fragmenten van een gebroken wervel in het snoer, snijdt de weefsels aan en veroorzaakt een definitief en blijvend letsel. Er is altijd een duidelijk klinische beeld van tetraplegie, paraplegie of een onvolledig syndroom, afhankelijk van het niveau van de laesie. De gebroken spinale indrukken op het ruggenmerg. # Fundamentele principes De projectiele wonden op de wervelkolom zijn zeer verschillend van de acceleratie-/deceleratiewonden van stomp trauma. De wonden op de wervelkolom zorgen er vaak voor dat de patiënt permanent verlamd of te 1. Een projectiel dat een ruggengraat raakt of het lichaam van een wervel raakt, is het equivalent van een stompe klap. Geen enkel deel van het wervelkanaal, dat intact blijft, kan echter schade ondervinden door de overdracht van kinetische energie in de vorm van een zeer korte, maar sterke impuls. In deze gevallen kan dezelfde wond in geen enkel geval leiden tot neurologische schade of een tijdelijke of definitieve verlamming. Dit laatste kan te wijten zijn aan een compromis van de vasculaire toevoer. Schade aan het snoer is waarschijnlijker in het nauwste deel van het ruggenmerg (rond T4). 2. Een stabiele hoge energiekogel zorgt voor een tijdelijke holte die een drukgolf veroorzaakt in de nabijheid van het ruggenmerg. Het optreden van een fase 2 tijdelijke holte hangt af van de lengte van het bewegingskanaal van de kogel in het lichaam. Deze twee mechanismen werden voor het eerst beschreven onder de klinische term "spinale hersenschudding" ("commotion médullaire") tijdens de oorlog van 1914 tot 18. 1 Een blokje komt voor in de zenuwgeleiding in het snoer met een heel spectrum van tussenliggende klinische presentaties, maar de term hersenschudding die op al deze omstandigheden betrekking heeft kan wel een missomer zijn omdat onderzoekers soms een kneuzing van het snoer hebben opgemerkt, terwijl in andere gevallen geen grove anatomische veranderingen voorkomen. Klinisch is het resultaat hetzelfde, een neurapraxia, ook wel bekend als spinale shock. Herstel van verlamming is in sommige gevallen wisselend, van uren tot zelden weken. 2 3. Wanneer een landmijn ontbrandt onder een voertuig, versnelt de blast het chassis naar boven en geeft een axiale belasting op de wervelkolom van een zittende stoel. Epidemiologie Verslagen van oorlogswonden aan de wervelkolom en het ruggenmerg zijn relatief zeldzaam omdat de meeste gevallen zijn opgenomen onder verwondingen aan het hoofd, de borst of de abdomen. Een evaluatie van 11 militaire studies met 782 patiënten met ruggengraatwonden vond plaats op 23 % van de patiënten, de thorax in 41 %, en de lumbo-sacrale in 36 %. De wervelkolom was slechts bij 0,6% van deze wonden betrokken, bij 32 patiënten, van wie slechts 20 (62.5%) een laesie aan het ruggenmerg had met een neurologisch tekort; slechts zeven patiënten hadden volledige paraplegie en één tetraplegie: dat wil zeggen 25 % van de wervelwonden. 4 Meer recente resultaten uit Afghanistan en Irak geven een cijfer van maximaal 12 % van de totale slachtoffers, maar deze omvatten stompe verwondingen. 5 # figuur 36.3 Het wervellichaam wordt geraakt en een sterke impuls aan het ruggenmerg wordt gegeven. Het lage aantal gevallen is te verwachten; de wervelkolom wordt voorover gelegd door vele vitale structuren in de hals, de borst en de buik, die, indien gewond, het slachtoffer doen bezwijken in het veld. Soldaten die vertebro-spinale verwondingen hebben, zoals comateuze, hebben meestal een lage prioriteit voor evacuatie vanwege de extreme ernst van hun toestand, de vaak rampzalige prognose, en het aantal personeel dat nodig is voor de juiste evacuatie en transport. patiënten met paraplegie worden vaker gezien dan patiënten met tetraplegie, omdat deze meestal tijdens de evacuatie sterven. Bij het eigenlijke deel van het gewonde ruggenmerg is er een lagere motorische zenuwlaesie met vernietiging van preganglionische autonome neuronen en voorste hoorncellen die leiden tot een slappe verlamming. Een volledige laesie boven het wervelniveau T12 - L1 (de conus medullaris bij de meeste volwassenen) veroorzaakt een neuronetische verlamming boven het motorisch niveau onder het niveau van de schade; tijdens de eerste periode van de "spinale shock" worden de spieren slap. Latere, reflexactiviteit beneden het laesiegebied herstelt en, aangezien de bovenste motorische neuron laesie de onderste neuron vrijlaat van het remmende effect, is er een hyperreactieve reactie: spastische verlamming. en een terugkeer van de blaas- en darmreflexen zonder enig herstel van sensatie of motorische kracht. Lessen op het ruggenmerg kunnen anatomisch zijn (lezing of verplettering, die volledig of onvolledig kunnen zijn en blijvende schade kunnen veroorzaken) of fysiologisch: een tijdelijke vorm van hersenschudding neuraxia. Posttraumatisch oedeem kan een of twee segmenten boven de plaats van de laesie treffen; het niveau "drops" wanneer dit oedeem verdwijnt. Een volledige laesie boven de C5 leidt tot tetraplegie en bij C3 is er een verlamming van het diafragma en de ademhalingsspieren en de dood. Tussen de T1- en C5 zijn er verschillende graden van invaliditeit van de bovenste ledematen. Onder de T1-. Het resultaat is paraplegie. Bij de volwassene veroorzaakt letsels op het niveau van de L1-2 een letsel aan het conus medullaris: verdoving en verlies van de blaas en anale reflexen. Als de laesie van het ruggenmerg onvolledig is, kan een specifiek syndroom aangetoond worden, zoals bijvoorbeeld het syndroom van Brown-Séquared, waarbij een zekere sensatie of motorische functie behouden kan blijven. Er is enige verbetering in de loop van de tijd. Wat het niveau van letsel ook moge zijn, een schijnbaar onevenredige katabole reactie volgt op letsel van het ruggenmerg. Er is snelle spierverspilling, zelfs van de spieren die innerlijk blijven. Dit in combinatie met de verschillende veranderingen in de immuun- en autonome reactie van het zenuwstelsel en de plaatselijke weefselhypoxie in desensaat en immobiele delen, aanleg voor drukulcera. 6 De eiwitmatrix van botten wordt ook beïnvloed door verlies van calcium en osteoporose en een predispositie voor urinaire calculi. # "Spinale shock" Het is een neurologisch fenomeen en niet een "ware" schok in de hemolytische zin en moet worden onderscheiden van een neurogene shock die de bloedsomloop aantast. Bijna elk concussief letsel aan het ruggenmerg veroorzaakt een abrupte stopzetting van de zenuwgeleiding op dat niveau; een vorm van neurapraxia meestal gevolgd door herstel. Dit is het equivalent van de historische "commotion médullaire". Spinale shock is ook zichtbaar in de volledige overdracht van het snoer en maskert het zenuwtekort. In de vroege stadia is het niet te vertellen het verschil tussen tijdelijke concussussieve spinale shock en een complete laease gemaskerd door spinale shock. Een laesie van het baarmoederhals veroorzaakt een sympathische denervatie (traumatische sympathectomie): de sympathieke controle van het hart- en vaatstelsel wordt verloren terwijl de parasympathiek wordt gehandhaafd, waardoor een eerste hemodynamische neurogene shock optreedt als gevolg van het verlies van perifere vasoconstrictie, waardoor bloed in de perifere aderen wordt gepoold, de parasympathische voormacht leidt tot bradycardie, in plaats van tot de tachycardie van de hemorragische shock, de patiënt wordt poikilolotherm en hypothermie, evenals hyperthermie, is een reëel gevaar, maar leidt ook tot constipatie, hypotoniteit van de blaas, een patuleuze anale sfincter en priapisme. Bovendien is de patiënt gevoelig voor autonome dysreflexie: een hyperreflexieve toestand als gevolg van een abnormale autonome reactie van het autonome zenuwstelsel op prikkelende stimuli (zie paragraaf 36.12.3). Bij 50 tot 60 % van de patiënten die lijden aan letsel van het ruggenmerg zijn ook belangrijke wonden in andere vitale organen van de hals, de thorax en/of de abdomen aanwezig. Bij het letsel van de wervelslagader is altijd een risico verbonden in gevallen van trauma aan de cervicale wervelkolom. Als er een breuk in de nek optreedt... en u wilt weten of de ruggengraat zal genezen of niet zal genezen, kijk dan en als u beide handen ontspannen en verdoofd ziet en hij geen kracht heeft om te bewegen of uit te strekken of ze te sluiten, en als u ze met een naald prikt of prikt, dan ziet of voelt hij er geen pijn in, dan weet u in het algemeen dat hij niet zal herstellen, want hij is verdoemd. Maar als hij ze beiden beweegt en voelt in hen het knijpen en prikt, dan weet u misschien dat de ruggengraat nog intact is en dat de patiënt onder behandeling zal herstellen. "Abo al-Qasim Khalaf ibn al-Abbas Al-Zahraihi (Albucasis) 7 Een kort eerste onderzoek geeft aan of het ruggenmerg is aangetast: beweging van de benen, reactie op het knijpen van de huid, etc. Terwijl het gaat om levensbedreigende verwondingen in de borst of de abdomen is het gemakkelijk om een laesie van het ruggenmerg te "overzien", zoals bij de onbewuste patiënt die lijdt aan ruggengraatwonden. Er zijn vier belangrijke klinische symptomen. 1. Onmiddellijk en volledig verlies van de spinale corpusfuncties onder het laesiebeen en boven de conus medullaris. 2. Onvolledige, maar niet-progressieve neurologische tekorten. 3. Progressieve neurologische tekorten. 4. Conus medullaris of cauda equina syndromen, met aanvankelijke neurologische symptomen die van ernst verschillen. Een volledig onderzoek omvat niet alleen de waarneming van in- en uitgangswonden, maar ook een zorgvuldige palpatie van de spinale processen voor elke zwelling en induratie, plaatselijke pijn en gevoeligheid, crepitus, blauwe plekken of hematoom over de wervelkolom. Induratie is gemakkelijker te voelen dan misvorming van de wervelkolom. Bilaterale zintuiglijke en motorische functies en het testen van de reflexen moeten volledig en herhaald worden en in het dossier van de patiënt worden genoteerd. Let op de aanwezigheid van paradoxale diafragma- of priapisme. De sensatie wordt onderaan getest met een pin-prick, vervolgens met een lichte touch en diepe druk. De spiersterkte wordt bepaald met behulp van de Oxford Scale, beschreven in bijlage 36. B (verkrijgbaar op handdocuments/Bijlage%2036B.pdf). Gedeeltelijke verwondingen aan het snoer kunnen leiden tot een gemengd beeld van zintuiglijk en motorisch verlies en pathologische reflexen. Een standaard en algemeen gebruikte classificatie om de graad van invaliditeit te beschrijven, bekend als de ASIA-schaal, is die van de American Spinal Ileasure Association (zie Bijlage 36.B). Het resultaat van letsel aan de wervelkolom is nauw verbonden met het aanvankelijke neurologische tekort. De hersenschudding is tijdelijk. Met een volledige laesie, vaak geen verbetering te verwachten. Bij een onvolledige laesie, is het eindresultaat onvoorspelbaar. Er is altijd een zekere mate van shock van de wervelkolom met geleidingsblok en gelokaliseerd oedeem onmiddellijk na letsel en tijd moet worden toegestaan om dit op te lossen. Het is belangrijk op te merken dat in de beginfase de shock van de wervelkolom na functionele neurapraxia of een organisch letsel van de streng, of dit nu volledig of onvolledig is, hetzelfde klinische beeld geeft: pas als de spinale shock zich begint terug te trekken, kan er een differentiatie ontstaan en ontstaat er een definitieve klinische indruk van blijvende schade.De uitzonderingen die een vroegtijdige diagnose van blijvende schade mogelijk maken, zijn radiologische tekenen van schending van het wervelkanaal en directe waarneming tijdens het wondtoilet, wanneer de chirurg het letsel van de navelstreng ziet; de enige vraag die overblijft is: hoeveel schade? De wond moet dus niet te snel worden vastgesteld, en een volledig neurologisch onderzoek moet meerdere malen worden herhaald gedurende een periode van 48 tot 72 uur voor het uitspreken van een prognose voor patiënten en gezinnen. Dit gezegd zijnde, ruggengraatwonden zijn vaker een volledige laesie wanneer ze veroorzaakt worden door een projectiel dan wanneer ze veroorzaakt worden door stomp trauma. Elke scheuring van het snoer door een kogel of fragment is onherroepelijk. Er moet ook worden opgemerkt dat een transaxiale verwonding eerder een volledige laesie is. # Radiografisch onderzoek X-ray onderzoek toont elke benige pathologie en elk behouden projectiel. Een standaardreeks van radiografieën omvat twee visies op het gewonde deel van de wervelkolom. Het laterale schot moet de top van het wervellichaam T1 tonen. In de eerste stadia, de klinische presentatie van de spinale shock is hetzelfde voor zowel tijdelijke hersenschudding als blijvende schade. Het is niet alleen moeilijk om deze meningen goed te krijgen, maar ze kunnen moeilijk worden geïnterpreteerd. De chirurg moet vooral afhankelijk zijn van klinische bevindingen; X-rays helpen alleen bij het bevestigen van de diagnose en de pathologie. Vaak zijn patiënten die minder vaak op de prioriteitenlijst van de evacuatie staan, vaak later dan het gemiddelde in het ziekenhuis terechtgekomen, ook in de prioriteitslijst van het ziekenhuis tijdens de triage van massaslachtoffers. Prioriteit is het diagnosticeren van alle levensbedreigende verwondingen die de luchtwegen, de ademhaling of de bloedsomloop kunnen impliceren, waardoor de wonden aan het ruggenmerg worden overgeslagen. De beschadigde wervelkolom moet voorzichtig worden behandeld, maar de rigide immobilisatie die wordt gebruikt voor stompe verwondingen is niet nodig voor projectiele wonden. In wonden van de cervicale wervelkolom, elk compromis van de ademhalingsspieren vraagt om een vroegtijdige tracheotomie om de ademhalingslast te verminderen, vooral bij gebrek aan mechanische beademing; een moeilijke beslissing als de patiënt al texlegisch is. In deze gevallen is een veneuze katheter het meest nuttig, maar niet altijd beschikbaar. Nauwgezette controle van de urineproductie, de hemodynamische reactie van de patiënt en een goede klinische beoordeling zijn de belangrijkste in deze gevallen. Voortdurende hypotensie mag niet worden toegeschreven aan een neurogene shock totdat alle mogelijke bronnen van bloeden zijn uitgesloten. Als de diagnose van de neurogene shock wordt gesteld en hypotensie blijft bestaan, moet de intraveneuze noradrenaline (phenylefrine hydrochloride 1 %) of getitreerde dopaminetrip naast atropine worden toegediend. De patiënt in een lichte positie van Trendelenburg worden gehouden. Het gebruik van steroïden binnen de eerste acht uur van letsel is controversieel en is niet definitief bewezen om de neurologische uitkomst te verbeteren. Verder zijn er rapporten die wijzen op een verhoogde snelheid van infectie en andere complicaties. Ze worden niet gebruikt door ICRC-chirurgische teams. Er moet worden opgemerkt dat in een massale ongevalssituatie een patiënt met een ruggenmergwond wordt getrialiseerd in categorie IV en alleen in het begin wordt ondersteunende behandeling gegeven; en indien vergezeld gaat van interne bloedingen of in het geval van tetraplegia, nog meer........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Eenvoudige maatregelen die echter praktisch en relevant zijn, zijn noodzakelijk. Voor een juiste behandeling en verplaatsing van de patiënt zijn meerdere personen nodig om de neutrale positie te behouden en te voorkomen dat er te veel beweging optreedt op de plaats van de breuken. De cervicale wervels zijn waarschijnlijker instabieler dan de thoracolumbar. Indien nodig, is een eenvoudige halsband, bestaande uit een gedraaide handdoek versterkt met een paar rondingen van gips van Parijs en overgestreken met katoen of laterale kopblokken, aanvaardbaar en verkieslijker dan een starre halsband die gemakkelijk ulcera kan veroorzaken als de huid boven de sleutelbeentjes verdoofd is. De meeste patiënten die gewond zijn geraakt aan de wervelkolom van de romp, moeten met behulp van de logroll-techniek in blokjes worden verplaatst. Schuimkussens moeten onder de beschadigde plek worden geplaatst. Eenvoudige bedrust leidt tot benen in 6 - 10 weken in de zeldzame instabiele breuk. Voor stabiele verwondingen kan na twee weken met analgesie beginnen, of 5-7 dagen bij gebruik van een beugel; pijn wordt voldoende verminderd na 6 weken voor mobilisatie zonder analgesie. Voortdurende hypotensie moet worden beschouwd als een teken van aanhoudende bloeden totdat het tegendeel bewezen is. Adequate verzorging van de wervelkolom is geboden, maar de uitgebreide maatregelen die nodig zijn voor stomp letsel zijn niet. Er is veel controverse over de decompressieve laminectomie en de indicaties daarvan in de acute fase voor het beheer van doordringende letsels aan het ruggenmerg. In gespecialiseerde centra met goed opgeleid personeel zijn de resultaten tegenstrijdig in termen van elke verbetering, zelfs in het geval van onvolledige ruggengraatwonden. Voor de algemene chirurg die met beperkte middelen werkt en weinig ervaring heeft met spinale operaties, vereist deze pathologie een conservatieve behandeling: de behandeling van het zachte weefsel en de irrigatie van het raketkanaal. De nadruk en de inspanning moeten in plaats daarvan worden gelegd op de goede organisatie van de borstvoeding en de fysiotherapie. Een groot wondlek in het CSV vereist een ontleding, verwijdering van zichtbare en toegankelijke raket- en beenfragmenten, irrigatie en sluiting van de ruggengraat, indien nodig met een fasciaal transplantaat. De blootgestelde streng wordt zo weinig mogelijk behandeld. De zachte weefsels worden opengelaten voor vertraagde primaire sluiting. 2. Een transperitoneale wond van het ruggenmerg, vooral een projectiel door de colon, vereist een ontleding van de omringende spieren, irrigatie en sluiting van de ruggengraat. Een persistente CSV-fistel moet worden verwijderd en de ruggengraat moet worden gesloten om een opgaande infectie en meningitis te voorkomen. 4. Een vreemd lichaam dat een infectie veroorzaakt, meestal vergezeld van een CSV-fistel, moet worden verwijderd. 5. De schade aan de cauda equina is een perifere zenuwlaesie, de anaomy is eenvoudiger, en de verlichting van de druk van een behouden projectiel of botfragment verbetert meestal de neurologische uitkomst. De enige indicatie voor een urgente decompressieve laminectomie in bekwame handen is een progressieve neurologische verslechtering van een onvolledige laesie met duidelijk radiologisch bewijs van de compressie van het ruggenmerg door een vreemd lichaam of botfragment. Een volledige navelstrenglaesie heeft geen voordeel van een decompressieve operatie. 8 Een dergelijke operatie heeft zijn risico's en gevaren: infectie, omdat laminectomie kan leiden tot een toename van het lichaamslek, en wervels instabiliteit, als gevolg van het verwijderen van het bot. Het kan verstandiger zijn om zelfs deze verwondingen conservatief te behandelen. Veel hangt af van de ervaring van de chirurg en de kwaliteit van de postoperatieve verpleegkundige zorg. Zoals vermeld, zijn projectiele verwondingen aan de wervelkolom zelden instabiliteit van de benenstructuur veroorzaken en weinig patiënten zijn kandidaten voor operationele stabilisatie. Dit is met name belangrijk voor patiënten met abdominale verwondingen waarbij het projectiel door de dikke darm is gegaan. Vertebrale verwondingen kunnen pijnlijk zijn en er moet voldoende aandacht worden geschonken aan de analgesie. Organisatie van verdere behandeling Of de operatie nu wordt uitgevoerd of niet, de algemene behandeling van de wervelkolompatiënt gaat door een aantal fasen: - acute fase van de spinale shock; - middellange termijn ziekenhuiszorg; en - langdurige thuiszorg. De basis voor verdere behandeling is een goede verzorging, fysiotherapie, en ondersteuning van het moreel van de patiënt. De kwaliteit en de verfijning van de zorg die thuis moet worden voortgezet, hangt af van de beschikbaarheid en toewijding van het ziekenhuispersoneel en een team van thuiszorg, en van de medewerking van de patiënt, familie en vrienden. In situaties waarin er geen gespecialiseerd centrum beschikbaar is, moet de patiënt, het gezin en de vrienden onmiddellijk de maatregelen in het ziekenhuis laten zien en betrokken worden bij de verzorging van de patiënten, dan moeten zij voldoende middelen krijgen om het patiëntenbeheer thuis te kunnen voortzetten, met de hulp van een team thuis, zodat de patiënt onder de best mogelijke fysieke en psychologische omstandigheden door het leven kan gaan. Een familielid of vriend moet bij de patiënt in het ziekenhuis blijven en voorbereid zijn op basistechnieken voor verpleegkundige en fysiotherapie. Bijlage 36.B - F (verkrijgbaar op. zip/co/Hoofdstuk36Bijlagen.html) geeft gedetailleerde instructies voor de noodzakelijke maatregelen op lange termijn op basis van de ervaring van ICRC fysieke revalidatie home-care teams die in Afghanistan werken en elders. Ze zijn bedoeld als richtlijnen voor medisch en niet-medisch personeel dat met beperkte middelen werkt en kan worden vertaald in de lokale taal. Bijlage 36.B is een volledige evaluatielijst voor patiënten die moet worden ingevuld bij het lozen en gebruikt tijdens opvolging thuisbezoeken. # Huidverzorging De meest onmiddellijke zorg in de patiëntenzorg is de druk ischemie van de huid door het gewicht van het lichaam. De verdoofde huid voelt geen ongemak en de patiënt 9 Koning M, ed. primary surgery, deel twee: Trauma. Oxford: Oxford University Press; 1987. # Figuur 36.10 Het handhaven van het moreel gedrag van patiënten is van het allergrootste belang. De verzorging van verlamde patiënten is "zo veeleisend dat... het misschien de ultieme test is van de werkelijke kwaliteit van een ziekenhuis en van het moreel en de toewijding van alle patiënten daarin". 9 verplaatst zich niet of verplaatst het lichaam niet om drukpunten te verlichten. De ischemie ontwikkelt zich snel tot necrose; de huid breekt af en ulcereert, creëert een doordrenkte. De preventie van decubitus zweren begint bij de toelating en de voorbereiding van een speciale bed en frequente verandering van positie van de patiënt. De huid moet gezond, schoon en droog worden gehouden. Bovendien moet elke wond in een verdoofd huidverband worden aangebracht; plakband kan schadelijk zijn. De voorbereiding van een speciaal SCI-bed wordt beschreven in Bijlage 36.A. Om de twee uur moet de positie van de patiënt worden gewijzigd en moet een eenvoudige waarschuwing over het bed van de patiënt worden gegeven, waarbij de nieuwe positie moet worden vermeld: vooraan, achteraan, links, rechts. Er zijn tenminste twee personen nodig om de positie van de patiënt goed te veranderen; er is een stabiele wervelkolom nodig; met de tijd is de patiënt in staat om bij deze procedure te helpen; het verplegend personeel moet de drukgebieden bij elke verandering van positie en de chirurg tijdens elke ronde controleren; als de geboorte van het erytheem of de blaarvorming begint, moet de routine voor het wijzigen van de positie worden gewijzigd om elke druk op het betrokken gebied gedurende enkele dagen te vermijden; het gebied moet voorzichtig worden gemasseerd om de plaatselijke omloop bij elke verandering van positie te verbeteren; deze en nog meer eenvoudige verzorgingsmaatregelen, georganiseerd in een standaardprotocol, moeten een routine worden, waarbij de patiënt en het gezin betrokken zijn. Het gehele lichaam moet dagelijks worden gewassen met zeep en water en de grote spiermassa moet voorzichtig worden gemasseerd tijdens het baden, de huid moet grondig worden gedroogd, de huid moet onmiddellijk worden onderhouden, de eerste twee weken na de bevalling zijn de meest kritieke periode en de meeste drukulcera beginnen op dit moment. De drukwonden kunnen worden vermeden door de verzorging van de borstvoeding. De patiënt moet elke twee uur opnieuw worden geplaatst, te beginnen onmiddellijk na de opname. De patiënt van twaalf jaar oude verlamde patiënt wiens wonden na het lozen verbeterd werden. Zij keerde na twee weken terug naar het ziekenhuis vanwege een gebrek aan verzorging van het gezin thuis. Verschillende maatregelen verminderen zeker het aantal besmettingen en de verslechtering van de nierfunctie: de toevoer van vocht ten minste drie liter per dag; het houden van de urinezak onder het niveau van de blaas; en het sluiten van een gesloten drainagesysteem door middel van een wegwerpzak en niet eenvoudigweg het legen van de zak door een ventiel; de urine moet zuur worden gehouden wanneer een urinaire katheter op zijn plaats is en dit kan worden bereikt met behulp van ammoniumchloride per os. Dit vermindert de kans op UTI- en urinewegstenen, waarvan het optreden belangrijk is in de eerste fase van botdemineralisatie. Siliconenkatheters hebben de voorkeur voor alle methodes, indien beschikbaar. De beste en minst irriterende zijn siliconenkatheters; indien niet beschikbaar dan moet de latexkatheter om de 7 dagen worden vervangen. De katheter wordt met behulp van steriele voorzorgsmaatregelen gepasseerd. De afscheidingen op de urethraalvleess worden dagelijks voorzichtig met zeep en water schoongemaakt. De katheter wordt vroegtijdig verwijderd, omdat de katheter nog steeds vatbaar is voor opgaande infectie. De meest voorkomende gebieden die getroffen worden door drukwonden: sacrum en rug, trochanter, patella, malleoli en hielen. V. Hasselmann / ICRC V. Hasselmann / ICRC # Intermittente katheterisering Een betere, maar arbeidsintensievere aanpak is de regelmatige intermitterende katheterisering (IC) vanaf het begin, na beëindiging van de reanimatie, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan een steriele intermitterende katheterisatie (SIC) waarbij gebruik wordt gemaakt van wegwerpkatheters van het type Nelaton. Als er onvoldoende hoeveelheden beschikbaar zijn, kan de katheter worden gerepareerd door het te koken voor elk gebruik, dat wil zeggen een schone intermitterende katheterisatie (CIC), die schijnbaar meer of minder dezelfde complicatie heeft en beter geschikt is voor omstandigheden met beperkte middelen. Intermitterende katheterisering bootst de natuurlijke cyclus van het vullen en legen van de blaas na. De intermitterende katheterisering bij vrouwen is gemakkelijker te realiseren vanwege de veel kortere urethra. De ICRC-chirurgische teams raadplegen hun nationale collega's voor de culturele acceptatie ervan. De behandeling van de patiënten wordt op de middellange termijn in ziekenhuizen en op de lange termijn door patiënten en gezinnen voor een passende periode in ziekenhuizen, voordat patiënten worden ontslagen. Een suprasacrale blessure resulteert in spontane blaascontracties (pastic blaren) en vaak in detrusor-sphincter dyssynergie: het falen van de sphincter relaxatie tijdens de detrusor krimp, een automatische reflex die een soort stimulus volgt, zoals het strelen van de dij of penis of de suprapubische druk. Een laesie van de sacrale wortels kan leiden tot een niet-contractiele slappe blaas die aanpast en gemakkelijk opvult, zelfs tot overstromen. Er is geen automatische spinale reflex boog, hoewel soms een lokale reflex kan ontstaan.De sluiter wordt niet in dezelfde mate aangetast en er is meestal geen detrusor-sphencter dyssynergie. Gedeeltelijke wonden compliceren deze simplistische categorieën. # Testende blaas Toon Drie eenvoudige tests kunnen worden gebruikt voor het vaststellen van blaastonus: spastisch of slap. Ze vereisen geen verfijnd apparaat en geven geen nuttige informatie over de beste manier om de blaas te voeden tot lege. # Anale tonus De externe anale sfincter heeft dezelfde zenuwwortels (S2 - S4) als de externe blaassfincter. De reactie op het stimuleren van de anale sfincter suggereert dat de blaassfincter een functie heeft. Zoals gezegd, treedt een extreme katabole toestand in werking en verliest de patiënt een onevenredige hoeveelheid lichaamsmassa na letsel aan het spinale lichaam. Zodra de patiënt begint met het voeden van de mond, moet de voeding worden gehouden en moet de patiënt worden gewogen en de hemoglobineconcentratie regelmatig worden gecontroleerd. De depressie van de patiënt is een belangrijke stimulans en complicerende factor die invloed heeft op de wens om zichzelf adequaat te voeden, waardoor pogingen om een goede voedingsstatus vast te stellen worden verworpen. De darmdisfunctie gaat samen met die van de blaas. De Ileus-fase kan enkele dagen duren, alleen slokken van vocht worden toegestaan totdat de peristalse goed is vastgesteld. De patiënt gaat vervolgens over tot een vloeibare, zachte en uiteindelijk normale voeding. Onbeweeglijkheid en onvoldoende vloeistoffen kunnen leiden tot indrukken van harde, droge feces die kunnen overgaan tot obstructie van de darm. Tijdens het stadium van de spinale shock kan meerdere malen per week een klysma nodig zijn en eventueel handmatige verwijdering van aangetaste feces. Een fabaecatiereflex kan zich dan ontwikkelen. Voor de langere termijn kan een hoog-fluide en aangepast dieet met mondelinge ontlasting en bulkvormende middelen helpen bij het verkrijgen van enige regelmaat. Later kunnen laxeermiddelen en glycerine-suppositories meestal tweemaal per week vervangen worden. Elke wijziging van de positie van de patiënt in de acute fase moet gepaard gaan met ademhalingsoefeningen en passieve bewegingen van de belangrijkste gewrichten door middel van de volledige flexitie en uitbreiding. De doelstellingen zijn het voorkomen van complicaties en flexibilisering van de luchtwegen. Fundamentele fysiotherapie helpt bij het voorkomen van atelectase en hypostatisch pneumonie en verbetert de perifere bloedsomloop. Het is het beste om kussens niet onder de patiënt te plaatsen op een manier die de heupen buigt, waardoor de natuurlijke neiging toeneemt. Zodra de SCI-patiënt in bed kan zitten, kunnen verschillende oefeningen met behulp van een balansballon de spieren versterken. Zodra de wervelbreuk en de betere blaascontrole zijn voltooid, kan de patiënt worden gemobiliseerd met behulp van een posterieure gips-van-Paris spalken, gevolgd door een gangtraining met parallelle tralies, een loopframe, krukken, of eenvoudige beugels. Sommige patiënten blijven beperkt tot een rolstoel. Er moeten ook maatregelen worden genomen om drukwonden te voorkomen. De patiënt moet beginnen met het gebruik van de rolstoel slechts een of twee uur per dag, dan geleidelijk aan de tijd in de stoel, en worden geleerd om de billen elke 15 minuten op te tillen en te verplaatsen. Schuimkussens, of beter nog een opgeblazen binnenbuisje van een band, moeten op de stoel worden geplaatst. - decubitusulcera; - de infectie van de urinewegen en calculi; - ondervoeding en chronische constipatie; - osteoporose en breuken; - heterotopische ossificatie: depositie van botten in de gewrichten die stijfheid en fusie veroorzaken; - autonome hyperreflexie, wat een medisch noodgeval is; - spasticiteit van de vaak pijnlijke spieren; - diep-veneuze trombose; preventie door regelmatige bezoeken van het thuiszorgteam en de medewerking van patiënten en gezinnen is het beste. Zelfs met uitstekende opvolging, depressie en complicaties, en het gezin en het team moeten weten wanneer de patiënt naar het ziekenhuis moet worden verwezen voor verdere verzorging. De behandeling van bestaande drukwonden omvat: - het vermijden van lokale druk op de pijn; - het aanpassen van de positie van de patiënt in bed dienovereenkomstig; - geen contact met schapenvacht vanwege het gevaar van besmetting; - het gebruik van een matras met voldoende gepositioneerde gaten of een "donut dressing" of opgeblazen binnenbandenslang om de druk op de wonden te verlichten; - het verzorgen van de maagzweer zelf. De eerste wonde dient te worden gedebrideerd, omdat de necrotische verlenging van het onderhuidse weefsel ten grondslag kan liggen aan een intacte huid en onderzoek kan noodzakelijk zijn. Er is geen verdoving nodig en seriele debridaties zijn meestal nodig. Een pasta van silver sulfadiazine (500 mg) en methyleen blue 1 % (160 mg) helpt bij het afdekken van het necrotisch weefsel. Vervolgens kan een getrainde verpleegkundige kleine debridaties doen. Voor schone wonden volstaat een dagelijkse dressing. Geïnfecteerde diepe wonden moeten regelmatig worden verschoond, tot vijf keer per dag, bij elke andere wijziging van de positie van de patiënt. Een goedkoop, universeel beschikbare en efficiënte dressing ter vermindering van de bacteriële groei en de vuile geur is marihuana. 10 Honey and pulped papaya dressingsings zijn ook nuttig gebleken, net als maggottherapie. Een andere methode is het uitsnijden van stukken schuim genomen uit een matras in de precieze vorm van de ulcer, wrap in bruine sterilisatie papier en passeren door de autoclave. Het steriele schuimstuk wordt vervolgens geplaatst in de ulcer, waar het de irriterende lozing absorbeert, zodat het ulcerbed niet langer in bad gaat. Het schuimdressing wordt meerdere malen per dag veranderd, afhankelijk van de hoeveelheid lozing. Antibiotica zijn niet nodig, tenzij er sprake is van verspreiding of systematische infectie. De voeding van de patiënt moet goed worden onderhouden en elke bloedarmoede adequaat worden behandeld. Bij hogedrukulcera kan het nodig zijn om een geschikte draaibare flap voor de sluiting te gebruiken: geen flap mag gemaakt worden voordat het wondgebied schoon is; dit kan inhouden dat alle necrotische botten verwijderd moeten worden; voor drukwonden boven de ischiatische uitschieters, typisch voor de SCI-patiënt die lange uren in de zittingspositie doorbrengt; een nuttige tip om herhaling te voorkomen is om de benen van de benen plat te stomen; de atrofie van de bilspieren zorgt meestal voor een grote hoeveelheid losse huid die als flapjes kan worden gemobiliseerd. In Bijlage 36.E wordt het beheer van de wonden van de ontvangers beschreven (verkrijgbaar bij de documenten/Bijlage%2036E.pdf). Het is belangrijk dat het team de beginfase van de wonden in een vroeg stadium diagnosticeert en de patiënt tijdig doorverwijst naar het ziekenhuis. In geïndustrialiseerde samenlevingen zijn de oorzaken van de sterfte bij patiënten met ruggengraatwonden begonnen te spiegelen aan die van de algemene bevolking dankzij een constante verbetering in de verpleegkundige zorg en fysiotherapie. In landen met een laag inkomen blijven septicemie en nierfalen de belangrijkste oorzaken van de dood. Het nierfalen is meestal het gevolg van een combinatie van opgaande infectie van de urinewegen en drukatrofie van de nieren ten gevolge van verhoogde nierbekkendruk door urinereflux. Septicemie is 10 Chiwenga S, Dowlen H, Mannion S. Controle van het gebruik van suikerverbanden voor de controle van de wondgeur in het centraal ziekenhuis in Malawi. De lokale operatieve behandeling van de doorligwonden is dezelfde als bij elke andere wond: excisie van niet-levensvatbaar weefsel. Musculo-cutaane vleugels zijn zeer effectief, maar operatieve ervaring en een goede verzorging zijn essentieel voor goede resultaten. meestal veroorzaakt door een invasieve infectie van UTI, onderdrukwonden of hypostatisch longontsteking. Daarom is het belangrijk om infectie van de urinewegen te voorkomen en een bepaalde methode van langdurige blaasregulering te bereiken. Bijlage 36.A beschrijft de behandeling van de ULI in de SCI-patiënt en de incidentie van de UTI met betrekking tot de methode van de blaastraining tijdens langdurige huisbeheer. # Autonomische dysreflexie/hyperreflexie Autonomische dysreflexie is een complicatie die optreedt bij patiënten met een ruggenmergverwonding boven T6; af en toe, patiënten met een verwonding van T6 tot T10 kunnen gevoelig zijn. De prikkelende prikkel komt voor beneden het niveau van het ruggenmerglaesie. Er vindt een paradoxale scheiding plaats tussen perifere en centrale mechanismen die leiden tot een verlies van de regulering van de bloeddruk. patiënten met een cervicale of hoge-thoracale ruggenmergwond hebben een arteriële bloeddruk van 15 tot 20 mm Hg lager dan normaal en daarom kan een stijging van de systolische druk van meer dan 20 - 30 mm Hg een dysreflexische gebeurtenis zijn. De aandoening kan asymptomatisch zijn of leiden tot lichte ongemakken en hoofdpijn, of de langdurige bradycardie en ernstige hypertensie kan leiden tot retinale bloedingen, aanvallen of een cardiovasculaire ongeval of overlijden. Symptomen kunnen bestaan uit ernstige kloppende hoofdpijn, rusteloosheid en het zien van vlekken voor de ogen, zweet, pilo-erectie ("goose pimples") en het spoelen van de huid boven het niveau van de spinale corpus laease. Een aantal aandoeningen kan autonome dysreflexie veroorzaken: - een volle of opgezwollen blaas, veroorzaakt door een geblokkeerde katheter of onvoldoende blaaslediging: de meest voorkomende oorzaak; - ernstige constipatie, de tweede meest voorkomende oorzaak; zelfs een digitaal rectaal onderzoek kan de reactie bij sommige patiënten veroorzaken; - een infectie met de urinewegen of blaasstenen; - irritatie en drukwonden in de huid; - traumatische pijn en brandwonden; - extreme warme en koude temperatuur; - strakke kleding; - zwangerschap; - blindedarmontsteking; de patiënt moet met het hoofd opgehangen worden, alle kleding moet ontspannen en de gewenste oorzaak. Als een urinekatheter op zijn plaats is, werkt hij of blokkeert? Als er geen katheter aanwezig is, moet de blaas langzaam worden gepasseerd en moet de blaas langzaam worden geleegd. Tegen het moment van ontslag uit het ziekenhuis moet de patiënt volledig op de hoogte worden gesteld van de tekenen en symptomen en de mogelijkheid hebben om het gezin te sturen om de oorzaak op te sporen en te verwijderen. De patiënt en het gezin moeten worden ingelicht over het verschil tussen autonome dysreflexie en eenvoudige hypertensie. Een eenvoudige maatregel kan worden genomen om een fatsoenlijk bed in het ziekenhuis en, later, thuis te bereiden. Een luchtmatras, zoals het type dat gebruikt wordt op het strand, is het beste, hoewel zelden beschikbaar. Anders kan een deur op een ziekenhuisbed geplaatst worden en bedekt worden met een dik schuimmatras dat beschermd wordt door een soort waterdichte ommanteling. Een schapenschaap of stukken katoenen wol kan dan geplaatst worden waar de billen en hakken meestal liggen wanneer de patiënt op zijn rug ligt. De matras moet een 15 - 20 centimeter diep gat in de huid hebben, zodat de penis en de testikels vrij zijn van druk wanneer de mannelijke patiënt in een gevoelige positie verkeert om te voorkomen dat de huiduitslag toeneemt. Zodra de wervelkolom van de SCI-patiënt stabiel genoeg is om op te zitten, kan een speciaal bed met een "Balkan balk" en handvat worden geconstrueerd met lokaal beschikbare materialen, zodat de patiënt regelmatig en zelfstandig van positie kan veranderen. Bed georganiseerd om het leven van de SCI-patiënt zo aangenaam mogelijk te maken. # 36.A.b Testing ball tone Twee van de drie simpele klinische tests om te bepalen of een SCI-patiënt een spastische of slappe blaas heeft, worden beschreven in paragraaf 36.9 De behandeling van de patiënt op middellange tot lange termijn hangt af van deze diagnose. In een spastische blaas wordt de detrusor gecontracteerd en de katheter wordt met een slappe blaas verwijderd. Dit is een test om intravesische drukveranderingen te meten in reactie op een verhoogde vulling van de blaas. De reactie helpt een spastische van een slappe blaas te onderscheiden en vervolgens om de meest effectieve manier te bepalen om de blaas te legen; bijvoorbeeld suprapubische (Credé manoeuvre) of diafragmatische druk (Valsalva manoeuvre); apparatuur voor cystomanometry: - meetliniaal; - infuusbuis 3 m lang; - steriel water; - plastic "Y" fragment; - hemostatator. 1. De blaas wordt gedurende 5 minuten gevuld met 250 ml steriel water bij 37oC, zodat de de de detrusor spier kan ontspannen. 3. De druk in de blaas wordt als centimeter water op het meetlint gemeten en geregistreerd; de procedures voor een slappe of spastische blaas en de patiënt en familie moeten in de voor- en nadelen van elk van hen worden aangegeven, zodat de meest geschikte methode wordt gekozen om thuis te worden voortgezet. Voor de slappe blaas zijn er verschillende opties. 1. Bij schone intermitterende katheterisatie wordt elke 6-8 uur een katheter van het type Nelaton gepasseerd en de blaas zo veel mogelijk geleegd door middel van suprapubische druk totdat de katheter uit de katheter wordt gehaald. Na gebruik wordt de katheter gewassen met zeep en water en de lumen met kracht uit de waterkraan of door een spuit gespoeld. De katheter wordt vervolgens gedroogd en bewaard in een papieren zakje of in een savlonoplossing (chlorhexidine 1,5 % en cetrimide 15 %) in een concentratie van 1:100, die tweemaal per week wordt vervangen. PVC- of latexkatheters moeten elke twee weken worden vervangen. Siliconenkatheters kunnen enkele jaren duren, maar moeten elke twee weken worden gekookt. Siliconenkatheters kosten meer individueel, maar de totale kosten in de loop van de tijd zijn veel minder en zij hebben de voorkeur, indien beschikbaar. 2. Sommige patiënten met een slappe blaas ontwikkelen een voldoende effectieve lokale reflex tegen weinig of geen sfincterische weerstand. Micturition vereist meestal hulp door middel van het gebruik van de Credé (suprapubische druk) of Valsalva manoeuvre (opleiding, net als bij de defecatie, met de epiglottis gesloten) om de intra-abdominale druk te verhogen, of een stimulator zoals het aftikken van de schaamstreek of het strelen van de binnenkant van de dij. Een urinair condoom kan worden gebruikt bij mannen voor het verzamelen van de urine. 3. Inwonende urethra en suprapubische katheters leiden tot een hoge incidentie van infectie van de urinewegen, maar het gebruik ervan vereist de minste medewerking van patiënten en gezinnen. Latex Foley katheters moeten wekelijks worden vervangen; siliconen Foley katheters kunnen 6 weken blijven. Voor de spastische blaas bestaan er ook verschillende opties. 1. Reflex automatische blaas na een soort van stimulans. Een urinecondoom wordt gebruikt bij mannen voor het verzamelen van de urine. Als klaargemaakte urinecondooms niet beschikbaar zijn, kan een gewoon condoom worden aangepast om het doel te dienen; voor vrouwen, incontinentie pads of babyluiers kan worden gebruikt. De patiënt moet zo snel mogelijk suprapubisch tappen worden geleerd terwijl hij zit. - De suprapubische zone wordt met de punt van de vingers getikt tot de urinestroomtoppen, maar niet langer dan 10 minuten. De procedure wordt herhaald totdat er een grote hoeveelheid urine is verdwenen, meestal 400 -500 ml, gevolgd door de manoeuvre Crede of Valsalva om de blaas volledig te evacueren. - De procedure wordt gevolgd door katheterisering om de hoeveelheid resterende urine te bepalen. - De blaas wordt om de 4 uur vervaagd door het aftikken van de stimulator. De katheterisering van een reflexblaas na elke vernietiging moet worden voortgezet totdat de rest van de urine minder dan 75 ml bedraagt. De blaas kan ook worden ingesteld voor een spastische blaas, maar alleen als de patiënt anticholinerge geneesmiddelen gebruikt. Anders zal de blaas reageren met een permanente krimp, wat leidt tot verhoogde intravesische druk, vesicoureterische reflux en daaropvolgende schade aan het bovenste deel van de urinewegen. Als gebruik wordt gemaakt van een reflexmictietechniek, moet de hoeveelheid overblijvende urine elke twee weken worden gecontroleerd met behulp van de follow-up van het thuiszorgteam in zowel de spastische als de slappe blaas.De blaas wordt geleegd door steriele katheterisatie en de dranken van de patiënt 4 glazen water.De patiënt plast vervolgens op welke wijze dan ook en een katheter wordt opnieuw doorgegeven om de resterende urine te meten.De hoeveelheid resterende urine moet minder dan 75 ml zijn; als de test groter is, wordt de test herhaald in 2 weken. Als de hoeveelheid overblijvende urine consequent meer dan 75 ml is, dan moet er een andere procedure voor het leegmaken van de blaas worden toegepast. - verhoogde intravesische druk door overvulling van de blaas ten gevolge van een slappe detrusorspier gevolgd door vesico-ureterische reflux van de urine; - verhoogde intravesische druk door detrusor-externe sfincter dyssynergie, die ook vesico-ureterische terugstroom veroorzaakt; en - elk gebruik van een katheter. - autonome hyperreflexie; - lethargie, malaise of gevoel voor onrust en misselijkheid, of hoofdpijn. Koorts is meestal afwezig in gelokaliseerde UTI. De aanwezigheid ervan wordt geassocieerd met opgaande infectie, die kan leiden tot pyelonefritis. De patiënt is vaak de eerste die de bewolkte urine en de verhoogde geur van Pyurie opmerkt. De keuze van antibiotica is geografisch specifiek en hangt af van de beschikbaarheid van cultuur en gevoeligheid. Het beste is om te beginnen met een eenvoudig regime: - co-trimoxazol -2 tabs tweemaal per dag gedurende 10 dagen, of - nitrofurantoïne - één dag per dag 100 mg's avonds gedurende 10 dagen. Als er geen reactie is, ongeacht het antibioticum dat de beste resultaten oplevert in het gebied, kan dit bestaan uit fluoroamine (c ciprofloxacine), amoxicilline-clavulanaat, of chlooramfenicol. In geval van koorts en opgaande infectie, zijn de tabs van ciprofloxacine (500 mg BID voor maximaal 2,3 weken of 5 dagen na het verdwijnen van koorts) of intraveneuze ampicilline-gentamycine nodig. De behandeling volgt hetzelfde regime als de opgaande infectie. (36.A.f Incidentie van infectie met de urinewegen Welke methode ook wordt gebruikt voor het trainen en passeren van de blaas van de urine, het grote gevaar voor de patiënt is dat de huid en de druk atrofie van de nieren.Er is veel moeite gedaan om de "veiligste" methodes vast te stellen.Eén studie heeft de incidentie van besmetting met de urinewegen beoordeeld volgens de methode van de blaasuitval (((ICRC EXPERIENCE-patiënten) met een door de ICRC in Afghanistan beheerde spinale streng). De ICRC is al meer dan 30 jaar actief in Afghanistan en een van de belangrijkste activiteiten van het ICRC is de fysieke hersteldiensten voor amputanten en verlamde patiënten. Meer dan 5.800 patiënten met ruggengraatwonden zijn de afgelopen jaren geregistreerd door het ICRC, met ongeveer 550 nieuwe gevallen per jaar. Ongeveer 1.500 patiënten worden regelmatig gevolgd door ICRC-teams en nog eens 3.500 naar schatting aanwezig te zijn in verboden gebieden en dus niet opgenomen in het ICRC-homecare-programma en slechts af en toe geholpen door het ICRC. Op basis van klinische onderzoeken worden ongeveer 70 % van de patiënten opgeleid om de blaas te legen met de Credé, Valsalva, of tapmanoeuvres, plus of min een condoom; de overige 30 % hebben inwonende katheters; ongeveer 25.000 Foley-katheters zijn elk jaar nodig voor het thuiszorgprogramma. Voor patiënten met een spastische blaas, de Crede, Valsalva of schaamhaartappende manoeuvres, plus/min een condoom, worden gebruikt. Flaccid blaaspatiënten hebben een katheter in huis. UTI-preventie bestaat uit overvloedige vochtinname, wijziging van de katheter elke week en follow-up controle door het thuiszorgsysteem. Voor de behandeling van de UTI-patiënten roepen thuiszorgteams de Afghaanse arts op die deel uitmaakt van het team. Siliconen Foley-katheters hebben een soepeler oppervlak en zijn veel minder irriterend voor de urethraalslijmvlies, ze kunnen langer, 6 weken of meer op hun plaats blijven. Aan de negatieve kant, de ballon heeft de neiging om te ontlasten met de tijd (eventuele ontwrichting van de katheter) en om een manchet te ontwikkelen (moeilijker verwijdering). De kosten per stuk zijn ongeveer vijf keer hoger dan die van de latexkatheters, maar uitgaande van een katheter iedere 6 weken, zijn de kosten per jaar lager dan voor latex. De hergebruik van Nelaton-silicone katheters voor CIC in geselecteerde patiënten kan zeer goedkoop en zeer betaalbaar zijn in landen met een laag inkomen. Een studie van 28 patiënten met ruggenmergwonden in Thailand analyseerde de resultaten van CIC met hergebruikte siliconenkatheters. 13 De resultaten zijn veelbelovend voor situaties waarin wegwerpkatheters niet betaalbaar zijn en het enige alternatief is de katheter met zijn verschillende complicaties. Deze patiënten gebruikten dezelfde Nelaton-silicone katheter voor een gemiddelde periode van 3 jaar, tussen 1-7 jaar. Juiste schoonmaak van de katheter en de juiste katheterpassage zijn belangrijk om het risico op UTI te verminderen. Het verschil in kosten voor het hergebruik van dezelfde siliconenkatheter gedurende twee jaar vergeleken met de kosten van een wegwerpkatheter was aanzienlijk: US$ 18 versus US$ 1722. Dit deel behandelt het belang van goed ziekenhuismanagement en postoperatieve patiëntenzorg en de verantwoordelijkheid van de chirurg. Het is gebaseerd op de klinische praktijk in ICRC- ziekenhuizen. Het bevat ook bijlagen over onderwerpen die herhaaldelijk in deze handboek zijn behandeld: een samenvatting van de ballistiek van wonden en de rode kruiswond Score. # F.1 Ziekenhuisbeheer In vele armzalige situaties is de chirurg vaak ook directeur van het plaatselijke ziekenhuis. Hoewel dit niet optimaal is, kan dit niet worden vermeden. In paragraaf 6.2.4 wordt kort uiteengezet welke belangrijke elementen in het functioneren van een ziekenhuis zijn opgenomen en in Bijlage 6.A is een checklist voor de eerste beoordeling van een operatief ziekenhuis dat oorlogsgewonde patiënten behandelt. Een groot deel van de ICRC-steun aan ziekenhuizen in door gewapende conflicten geteisterde landen is gericht op het behoud van de ziekenhuisinfrastructuur en het verbeteren van het functioneren van de administratie.Veel praktische details zijn terug te vinden in het ICRC-boek Ziekenhuizen voor oorlogshandelingen: een praktische leidraad voor het opzetten en uitvoeren van een Chirurgische Ziekenhuis in een gebied van gewapend conflict. 2 In aansluiting op zijn praktijkervaring heeft het ICRC een organigram ontwikkeld voor het runnen van een ziekenhuis met beperkte middelen in een situatie van gewapend conflict. De directeur van het project is verantwoordelijk voor de algemene coördinatie van de ziekenhuisdiensten en de contacten met externe autoriteiten; in de ICRC-praktijk zijn de meeste projectleiders ex-hoofdverpleger; de hoofdverpleger is verantwoordelijk voor het algemene patiëntenbeheer, de verpleegkundige en de paraklinieken; de administrateur behandelt de financiën en de begroting, het personeelsbeheer, het onderhoud van de infrastructuur en de medische uitrusting, de apotheken, de opslag en de benodigdheden, en de ondersteunende diensten (keuken, wasgoed, kleermakerswerkplaats); de hoofdarts is de hoofdarts en is verantwoordelijk voor de klinische verzorging en ervoor te zorgen dat teamartsen de protocollen voor de behandeling van ICRC-patiënten volgen; de prioriteiten voor het beheer van ziekenhuizen blijven in handen van artsen. Chirurgie is een multidisciplinaire taak en postoperatieve zorg is teamwork. Verpleegkundige, fysiotherapie, radiologie en laboratoriumwerk, om nog maar te zwijgen van de voeding en hygiëne van patiënten, dragen allemaal bij aan het vaststellen van het resultaat van de behandeling van patiënten. De comateuze of spinale traumapatiënt en de amputee tonen de absolute noodzaak van dit teamwerk het best aan. In veel landen met beperkte middelen is het onderwijsniveau van artsen veel groter dan dat van verpleegkundigen, net zoals hun sociale status en prestige. In sommige samenlevingen wordt de verzorgingstaak van verpleegkundigen in het bijzonder voor vrouwen bekeken. Ongeacht de plaatselijke overtuigingen is de chirurg het best geplaatst om het belang van goede postoperatieve verpleegkundige zorg te waarderen. In sommige ziekenhuizen waar sprake is van een huilend tekort aan verplegend personeel moet de chirurg een belangrijke rol spelen in de postoperatieve verzorging van de patiënt. Indien nodig moet de chirurg de patiënt met zijn hulp laten opstaan en tegelijkertijd het ziekenhuispersoneel bij de demonstratie opleiden. Ongetwijfeld is de kennis van de chirurg op het gebied van anatomologie, physiologie en pathologie een extra verantwoordelijkheid voor het delen van een deel van deze kennis met het verplegend personeel en het deelnemen aan de opleiding op het werk van nieuw in dienst genomen verpleegkundigen. In veel samenlevingen is het gebruikelijk dat een familielid een patiënt begeleidt tijdens de ziekenhuisopname en deelneemt aan de essentiële dagelijkse taken van de patiëntenzorg. De chirurg moet begrijpen dat de behandeling van de patiënt niet aan de deur van de operatiekamer eindigt. De postoperatieve ronde is evenzeer een inherent onderdeel van de operatieve praktijk als het preoperatieve onderzoek en het werk in de OT. De rondes moeten worden uitgevoerd als een multidisciplinair team met de anesthesist, afdeling verpleegkundigen en de fysiotherapeut. Het controleren van het verband tussen het verband, de slang en de afvoer, en de stabiliteit van de bevestiging van de breuken zijn niet alleen taken voor verpleegkundigen. Een begeleidend lid van het gezin helpt in de basispatiëntenzorg: een veel voorkomend voorkomen in veel samenlevingen. ICRC Postoperatieve rondes zouden een systematische evaluatie van de toestand van de patiënt moeten omvatten, en een volledig heronderzoek van de patiënt en een hernieuwde evaluatie van alle diagnoseonderzoeken. De behandeling moet verder worden besproken met het verplegend personeel. Antibiotica en andere geneesmiddelen dienen te worden besteld volgens de gebruikelijke protocollen. Mochten deze voor een bepaalde patiënt worden gewijzigd, dan moet de verandering worden uitgelegd en gemotiveerd. schriftelijke notities voor andere geneesmiddelen, verbanden, voeding, fysiotherapie en het beheer van de afvoeren moeten duidelijk en bondig zijn. De toestand van de patiënt en de toestand van de wonden moet in alle afdelingen kort maar duidelijk worden geschreven. De ICRC-praktijk, afgezien van een algemene buiging van alle patiënten die worden toegelaten, is het schoonmaken van de aangetaste ledemaat of de romp met overvloedige hoeveelheden zeep en water en een borstel onder narcose en kort voor de operatie, met de voor de hand liggende uitzondering van patiënten die onmiddellijk levensbedreigende verwondingen oplopen. Dit schrobben kan herhaald moeten worden bij DPC. Patiënthygiene omvat postoperatieve reinheid van het lichaam en een familielid is vaak betrokken bij het baden van patiënten. Zorg voor vloeibare en vaste uitwerpselen zijn van bijzondere zorg bij patiënten met hersentrauma en, samen met mondelinge hygiëne, in de comate patiënt. Algemene reinheid van het ziekenhuis, vaak een uitdaging in situaties met beperkte middelen, helpt bij het onderhouden van de hygiëne en het comfort van patiënten en het voorkomen van nosocomiale en kruisinfecties. Ondervoeding in landen met een laag inkomen is wijdverspreid en wordt verergerd door situaties van gewapend conflict. Ondervoede patiënten en patiënten die postoperatief gewicht verliezen vertonen een slechte heling van wonden en darmanastomoses en een grotere gevoeligheid voor infectie. ICRC-ondersteunde ziekenhuizen hebben een routinematig beleid dat alle patiënten toegang geeft tot ijzer- en vitaminesupplementen, in aanvulling op een anthelminthisch middel waar dat nodig is. Families zijn vaak betrokken bij de voeding van patiënten en de juiste controle van de door hen verstrekte voedingsmiddelen en hun voorbereiding is de regel. De meeste operatiepatiënten zijn echter gemakkelijk bestand tegen een korte periode van hongersnood en weinigen hebben behoefte aan voedingsondersteuning. De behoefte van patiënten aan proteïne en energie varieert naar gelang van de onderliggende toestand. Condities die een grotere behoefte aan voedingsondersteuning vereisen, zijn: - ernstige trauma's; - sepsis; - vasten meer dan 7 dagen na operatie, met name in de comapatiënten; - postoperatieve gewichtsverlies van meer dan 15 %; - serumalbumine niveau van < 30 g/l. - ernstige brandwonden; - ernstige verwondingen in het maag-darmkanaal; - pancreaswonden; - high- output darmfistels; - chronische verbranding van sinussen of chronische wonden; - ernstige maxillo-faciale verwondingen; - tracheotomie die het slikken bemoeilijkt; voeding kan enterisch of parenteraal worden verstrekt; het belangrijkste punt zijn de indicaties voor elke methode. Bespreking van parenterale voeding of voedingsstomaten moet deel uitmaken van een ziekenhuis-"nutrition protocol"; Enterale voeding moet altijd worden gebruikt als het maag-darmkanaal functioneert; het moet zo snel mogelijk worden gestart. De behandeling van niet-orale enterale voeding kan worden uitgevoerd door de ernst of door middel van een maatpomp. De voeding wordt zo snel mogelijk gestart met 25 ml/h en wordt op cyclische wijze verstrekt: 16 uur voer met 8 uur rusttijd. De commerciële producten zijn beschikbaar die alle essentiële voedingsstoffen leveren. Bijlage 15.A: Voeding bij grote brandwonden: de berekening van de voedingsbehoefte biedt een eenvoudig protocol voor het bereiden van de voeding met de ter plaatse beschikbare producten. Een commercieel beschikbaar systeem met drie zakken zorgt voor de weinige logistieke problemen, maar de beschikbaarheid en de kosten kunnen dit ongepast maken. Totale parenterale voeding via een centrale veneuze lijn is meestal voorbehouden aan patiënten met een ernstige pathologie, maar vereist een intensieve controle en een hoge mate van complicaties. Het is niet geschikt voor een ICRC of een armzalige instelling. # Deep veneuze trombose Deep veneuze trombose (DPT) en longembolie (PE) zijn bijna onbekend in ICRC-praktijken voor de oorlog. Ze zijn een zeldzame gebeurtenis in landelijke samenlevingen waar mensen een traditionele voeding die rijk is aan natuurlijke vezels en een fysiek actieve levenswijze handhaven en geen andere risicofactoren vertonen die kenmerkend zijn voor stedelijke geïndustrialiseerde samenlevingen. Is DVT een bekend probleem in de belangrijkste lokale overheidsinstellingen? - Bestaat er onderzoek naar de lokale bevolking? - Bestaat er een richtlijn voor het Ministerie van Volksgezondheid? - Scheuren lokale collega's routinematig profylaxe voor DVT? Moeten preventie worden overwogen, dan wordt voorrang gegeven aan niet-farmaceutische methodes: goed pijnmanagement waardoor vroegtijdige patiëntenmobilisatie, fysiotherapie en beenoefeningen mogelijk worden gemaakt, en een of andere vorm van compressies.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Veel patiënten geven er zeker de voorkeur aan om na grote operaties en in sommige samenlevingen, de patiënt ten onrechte "verwachten" om perfect in bed te blijven. Ambulatie, zo vroeg mogelijk, is al lang het meest cruciale onderdeel van postoperatieve zorg. In ICRC praktijk, alle patiënten beginnen fysiotherapie de eerste dag na de eerste wonde debridement als een routine. In ICRC chirurgische programma's, de fysiotherapeut neemt deel aan het team het uitvoeren van de dagelijkse rondes van patiënten en in de besluitvorming. Dit is met name het geval voor bepaalde pathologieën en methoden van de behandeling: - controle van de skelettractie in de "tractieafdeling", meestal uitgevoerd door fysiotherapeuten; - POP casts; - postoperatieve verzorging van een amputatiestronk voordat een prothese wordt aangebracht; - thoracale drainage; - verzorging van de spinale wonde patiënt; - verzorging van de comapatiënt. In een ziekenhuis zonder fysiotherapeuten moet de chirurg de tijd nemen om de nodige uitleg te geven en de verplegend personeel in te lichten over de "mechanica" van de trekkracht, de afgietsels, enzovoort. - sepsis en septische shock; - eclampsie; - venijnige slangbeet; - of eenvoudigweg een patiënt die intraveneuze vloeistoffen en antibiotica nodig heeft en regelmatig naar de mening van de behandelende arts (meestal voor niet-operatieve pathologieën zoals hersenmalaria en pneumonie). Regelmatige patiëntenrondes van het multidisciplinaire team zijn essentieel voor een tijdige erkenning van de verslechtering van de toestand van de patiënt en een snelle interventie. Er moet een passend bewakingssysteem van belangrijke fysiologische parameters worden toegepast. Verschillende systemen zijn ontwikkeld voor gebruik in lage-resource instellingen die de systolische BP, pols, ademhalingsfrequentie, temperatuur, zuurstofsaturatie, urineproductie en AVPU score vastleggen. Een holistische aanpak van het team is van essentieel belang om "futile inspanningen" te voorkomen en soms moeilijke beslissingen te nemen, met name voor de psychologische ondersteuning van de patiënt en het gezin, alsook voor de verzorging van het einde van het leven. Regelmatige handverzorging en andere maatregelen moeten worden genomen om kruis- en nosocomiale infecties te voorkomen. Hoewel mechanische beademing geen absolute noodzaak is voor de behandeling van veel patiënten met acute ziekten, moet het gebruik ervan bestaan uit een geschikte techniek. Bijlage 1.A definieert de ICRC-criteria voor de invoering van een nieuwe technologie. De beste beademing in de omstandigheden van de nood aan grondstoffen wordt bepaald door een zuurstofconcentrator en niet door zuurstof onder druk, hoewel dit nog steeds een constante toevoer van elektrische stroom en bescherming tegen spanningspieken vereist. Andere nadelen zijn de kosten en de behoefte aan opgeleid personeel voor patiëntenbewaking en onderhoud en reparatie van apparatuur. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat het gebruik van een mechanische beademing in de kritische verzorging een systematische verandering in de werking van het ziekenhuis betekent. In dit handboek wordt vaak gesproken over de noodzaak om bepaalde onderdelen van apparatuur of klinische protocollen te improviseren: artsen en verpleegkundigen die in arme gebieden van de wereld hebben gewerkt, hebben regelmatig artikelen gepubliceerd waarin hun uitvindingen worden beschreven. Een korte samenvatting van de meest nuttige in extreme omstandigheden kan onder andere het volgende zijn. 7 Professor Jean-Louis Vincent, Intensive Care Service, Erasmus University Hospital, Brussel, België. "Patiënten gaan niet plotseling achteruit. We merken het plotseling op. " J.-L. Vincent 7 # figuur F.8 Gerecycleerde operatiehandschoenen op droogrek. - Recycling met behulp van operatiehandschoenen: wassen met een hypothermieoplossing, spoelen, drogen, poeder en door de autoclaaf lopen. Een steriele slang als borstdrainage: Foley-katheter, naso-gastrinebuis, i.v. het geven van een set. (Figuur 31.12.2) - Er kan ook gebruik worden gemaakt van steriele urinezakjes gemaakt van kleine jerrycans of plastic flessen water, en de slang met tape bevestigen om te voorkomen dat het einde boven het normale zoutgehalte stijgt (Figuur 31.12.2). Steriele urinezakjes kunnen ook gebruikt worden. - Bent-lepel of -vork gebruikt worden als laryngoscoop en de supraglitrische ruimte verlicht door een brander. - Urinekatheter: naso-gastrische slang of tracheale zuigkatheter en bevestigd met tape. - Naso-gastrische zuigapparatuur. - Penrosedrainage: snijvingen uit een steriele chirurgische handschocola. - Esmarch elastische verband kan gebruikt worden als tourniquet waarbij de blinde tourniquet niet beschikbaar is en kan gemaakt worden met behulp van binnenbanden van de fiets. - Etherische oliën, glycerine en hypertone zoutoplossing voor geïnfecteerde wonden. - Gesteriliseerde mosquitogaas voor herniaherstel, met inbegrip van incisiehernia's. - Rectale toepassing van vaginale metronidose-suppositorieën of niet-gecoate pillen waar geen intraveneuze benodigdheden beschikbaar zijn. - Kartonnen doos als patiënt die warmer is om hypothermie te voorkomen. - Modified "pizza-cutter" voor het ontleden van gespleten huidtransplantaten. Een volwassen patiënt die een buikoperatie heeft ondergaan, krijgt elke 6 uur 500 ml leidingwater per rectum totdat hij in staat is om een split-skin transplantaat met een "pizza-cutter" te nemen, waarvan de rand is gekarteld. De bereiding van i.v.-vocht (normal saline, dextrose 5 % in water, Ringer' s lactaat) wordt voortgezet door distillatie van water, recyclebare glazen potten en autoclaaf zoals gedaan in veel geïsoleerde missionaire ziekenhuizen. Het runnen van een ziekenhuis wanneer de middelen schaars zijn, is een moeilijke opgave: de middelen zijn beperkt, de geneesmiddelen en de verbruiksmiddelen zijn schaars, het personeel is onvoldoende opgeleid en vaak is de steun van een ministerie in de verte onvoldoende. Armoede, bureaucratische obstakels, desorganisatie als gevolg van het heersende geweld en corruptie bemoeilijken maar al te vaak het werk van gezondheidswerkers, zelfs met voldoende ondersteuning, is het beheer van oorlogswonden vaak een overgrote extra last voor het dagelijks werk van een openbaar ziekenhuis, en het is gebruikelijk dat de chirurg onder deze omstandigheden de verantwoordelijkheid op zich neemt voor taken waarvoor hij niet altijd is opgeleid of voorbereid. Het is niet voldoende dat de goede chirurg de "herkenbare dissonantie" ontwikkelt, waardoor hij van een sterfbed naar de operatietafel kan gaan en de rondes van de patiënten kan doen, want het is niet voldoende om de technische vaardigheden van de ontleding en reparatie te beheersen, maar ook de menselijke geneeskunde, en als dit het geval is bij operatief werk in een hulpbronnenrijk milieu, dan is het nog noodzakelijker in een armzalig werk. In veel landen van de wereld blijft de chirurg een zeer gerespecteerd lid van de gemeenschap: het recht van de patiënt op overleg en discussie, dat in ontwikkelde landen zo zorgwekkend is, bestaat bijna niet en het patiëntenbeheer lijkt vrijwel op de operatieve praktijk in de geïndustrialiseerde landen in het westen van een generatie of twee geleden. Zo is de verantwoordelijkheid van de chirurg nog groter om geen kwaad te doen en de patiënt te behandelen met respect, empathie en menselijkheid. Distilleerder, recyclebare glazen flessen en autoclaaf voor de lokale productie van i.v. vloeistoffen. Improvisering is een kunst die moet worden verbouwd. Het is niet ongebruikelijk wanneer men werkt in omstandigheden van beperkte middelen voor de chirurg om te slapen aan de bedzijde van de patiënt als dat nodig is. "Ik heb vandaag een amputeeee lach gemaakt". Uiteindelijk zijn de belangrijkste factoren de effectieve overdracht van kinetische energie naar de weefsels en de reactie van het betreffende specifieke weefsel. De projectielen veroorzaken weefseltrauma door verbrijzeling en verwonding en de effecten van tijdelijke holtevorming: scheerkracht die tot stretch leidt. Sommige weefsels worden ernstig getroffen door de tijdelijke holte (parenchymaten en met vocht gevulde organen) en andere niet (longen), afhankelijk van de dichtheid en de elasticiteit van het specifieke weefsel. Of een klinische significante holte optreedt hangt af van het type projectiel -fragment - of kogel - en van de lengte van het projectiele traject in het lichaam. In het geval van kogels is het ook afhankelijk van de vraag of het een volledig metalen jasje (FMJ) of een halfjasje (SJ) is, en of de kogel stabiel is, of is gedestabiliseerd door riccochet. In een ballistisch laboratorium kunnen vijf verschillende projectielen worden beschreven, zoals blijkt uit het afschieten van verschillende projectielen in blokken glycerinezeep. De F.1.a Stable high-energy FMJ militaire geweerkogel op meer dan 600 m/sec Het wondkanaal van de AK-47-kogel wordt als voorbeeld gebruikt. De kogel volgt eerst een rechte lijn die de fase 1 recht smal kanaal creëert. Vervolgens valt de fase 2 tijdelijke holte aan, waarvan de diameter 25 keer kan zijn die van de kogel. De kogel draagt dan min of meer in een rechte lijn die het fase 3 smalle kanaal produceert. Voor alle drie fasen moet de lengte van de baan van de kogel lang genoeg zijn. Anders ontstaat er in een eerder stadium een afscheidswond en de kenmerken van deze wond - groot of klein - beantwoorden aan die specifieke fase van het profiel. Verschillende kogels creëren verschillende profielen met specifieke afstanden voor het begin van fase 2 van de holtevorming. Een FMJ-geweer met een kogel van minder dan 600 m/sec heeft de neiging hetzelfde profiel te creëren als een handgeweerkogel. Profile van een AK-47-kogel in zeep: stabiele kogel met een hoge kinetische energie. # F.1.c High-energy SJ-jachtgeweerkogel met een snelheid van meer dan 600 m/sec De kogel vervormt direct door het lichaam en veroorzaakt een abrupte vermindering van de snelheid en een grote overdracht van kinetische energie, wat leidt tot een onmiddellijke en grote tijdelijke holte met veel weefselschade. Deze kogels zijn algemeen bekend als "dum-dum"kogels en het gebruik ervan in de strijd is verboden door internationale verdragen. In het geval van een fragment - een niet-aerodynamisch projectiel - ontstaat altijd de grote overdracht van kinetische energie bij de ingang, een profiel dat lijkt op een "cone". De ingang is altijd groter dan de diameter van het fragment en altijd groter dan welke uitgang dan ook. # F.1.f Ricochet-kogels Een ricoche-kogel raakt een voorwerp dat hem destabiliseert voordat hij het doelwit raakt, creëert een profiel dat lijkt op dat van een SJ-kogel of zelfs een fragment, waardoor een groot deel van zijn kinetische energie kort na de botsing wordt afgegeven.Het bestaan van ricoche-kogels heeft er vaak toe geleid dat strijders de tegenstander beschuldigen van het gebruik van "illegale dum-kogels"kogels. De ernst van de projectiele wonden hangt af van de mate van weefselschade en de structuur die kan zijn gewond: de klinische betekenis van een wond hangt af van de omvang en de plaats van de wond. Zes parameters worden gebruikt om de wonde te beschrijven, wat leidt tot een indelingssysteem en de definitie van het type gewonde weefsel. F.2.a Wound Grade volgens de hoeveelheid weefselschade Graad 1 E + X is minder dan 10 cm met Score C 0 en F 0 of F 1. (Lage energy transfer) Graad 2 E + X is minder dan 10 cm met Scores C 1 of F 2. (High energy transfer) Graad 3 E + X is 10 centimeter of meer, steevast met Score C 1 of F 2. (Massieve energieoverdracht) Deze toenemende graad van ernst van de ernst is het resultaat van een klinische beoordeling die overeenkomt met de effectieve overdracht van kinetische energie van projectielen naar lichaamstis. Type ST-zachte weefselwonden: F 0 en V 0. Type F-wonden met breuken: F 1 of F 2, en V 0. # type V Vitale wonden die het leven van de patiënt in gevaar brengen: V = N, T, A of H en F 0. # type VF-wonden met breuken en vitale structuren die het leven of de ledematen in gevaar brengen: F 1 of F 2 en V = N, T, A of H.
173,669
138,500
8eed78c5feb2254e1459d3e7afffb3f7202c6658
icrc
Geen enkel probleem is de gevolgen van gewapende conflicten en andere situaties van geweld voor de geestelijke gezondheid en het psychosociale welzijn van de getroffenen.De term "mentale gezondheid en psychosociale bijstand" (MHPS) beschrijft een breed scala aan activiteiten die door het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) worden ondernomen om de psychosociale, psychologische en psychiatrische problemen die door conflicten worden veroorzaakt of verergerd, aan te pakken. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
202
175
6154060c7d011ce9bc20d27e6e8e7c7c20bd5b4b
icrc
Niets A) Bescherming van gewonden, zieken, gezondheidspersoneel en voorzieningen en medische transporten11 12Bescherming van gewonden en zieken: de Zeven Fundamentele Beginselen van de Beweging die in 1965 in Wenen is uitgeroepen, de zeven Fundamentele Beginselen die de National Red Cross en Red Crescent Societys, het Internationaal Comité van het Rode Kruis en de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappijen met elkaar verbinden, garanderen de continuïteit van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maatschappij en de humanitaire activiteiten van deze beweging. Zij probeert het lijden van de mensen te verlichten, zich uitsluitend door hun behoeften te laten leiden en prioriteit te geven aan de meest dringende gevallen van nood. Om van het vertrouwen van allen te kunnen blijven genieten, mag de Beweging geen partij kiezen of zich te allen tijde bezighouden met controverses van politieke, raciale, religieuze of ideologische aard. De Onafhankelijkheid De Beweging is onafhankelijk. De Nationale Verenigingen, terwijl hulpverleners in de humanitaire diensten van hun regeringen en onder de wetten van hun respectieve landen altijd hun autonomie moeten behouden, zodat zij te allen tijde volgens de principes van de Beweging kunnen handelen. De International Red Cross and Red Crescent Movement, waarin alle samenlevingen dezelfde status hebben en gelijke plichten en plichten hebben om elkaar te helpen, is wereldwijd. Dit verslag bevat een samenvatting van de resultaten van de Workshop on Domestic Normative Frameworks for the Protection of Health Care die van 29 tot 31 januari 2014 in Brussel heeft plaatsgevonden, samen met de belangrijkste bevindingen van de achtergrondstudie die eerder door de ICRC-adviesdienst voor het Internationaal Humanitaire Recht is uitgevoerd.De workshop werd gezamenlijk georganiseerd door het ICRC, de Belgische interministeriële commissie voor het humanitaire recht en het Belgische Rode Kruis. De deelnemers waren ambtenaren, leden van de nationale IHL-comités of soortgelijke organen, leden van het parlement, onafhankelijke deskundigen en vertegenwoordigers van organisaties met kennis van bepaalde kwesties op de agenda van de workshop. In het kader van het in hoofdstuk 2 van het verslag gepresenteerde raadplegingsproces van deskundigen over het project "gezondheidszorg in gevaar", heeft de Brusselse workshop tot doel concrete binnenlandse maatregelen en procedures vast te stellen, met name wetgeving en regelgeving, die door de overheid zouden kunnen worden vastgesteld om het bestaande internationale kader voor de bescherming van de voorziening en de toegang tot gezondheidszorg in gewapende conflicten en andere noodsituaties ten uitvoer te leggen. Daartoe werden deelnemers aangemoedigd nationale ervaringen en specifieke expertise uit te wisselen om bij te dragen tot het vaststellen van goede praktijken en mogelijke uitdagingen, en tot het opstellen van specifieke aanbevelingen voor de toepassing van de internationale regels en normen ter bescherming van de gezondheidszorg. Ter voorbereiding van de workshop heeft de adviesdienst voor internationaal humanitair recht onderzoek verricht naar de bestaande nationale normatieve kaders voor de bescherming van de gezondheidszorg op nationaal niveau. De adviesdienst heeft een gedetailleerde vragenlijst gestuurd naar de regionale juridische adviseurs van de adviesdienst, die relevante informatie over de binnenlandse kaders van 39 landen uit alle regio's van de wereld hebben verzameld. Op basis van de door middel van de vragenlijst verstrekte informatie heeft de adviesdienst zes landenstudies opgesteld, die in bijlage 1 van het verslag worden gepresenteerd. De resultaten van de achtergrondstudie, voorafgegaan door een samenvatting van de internationale regels en normen ter bescherming van de verstrekking van gezondheidszorg, zijn te vinden in deel 4 van het verslag. Om het debat te vergemakkelijken, werden vier werkgroepen samengesteld, op basis van hun taalvoorkeuren, om één Franstalige, één Spaanstalige en twee Engelssprekende groepen te vormen. De aanbevelingen in deel 4 van het verslag en een samenvatting van de discussies die in de werkgroep zijn gehouden, zijn het resultaat van een bezinning op de uitvoerige discussies en uitwisselingen tussen alle deelnemers aan de vergaderingen van de werkgroepen en de daaropvolgende plenaire vergaderingen. Deze aanbevelingen hebben betrekking op drie grote soorten maatregelen: wetgevingsmaatregelen voor de tenuitvoerlegging van het bestaande internationale juridische kader; verspreiding en opleiding; en coördinatie tussen de betrokken belanghebbenden; aanbevelingen omvatten ook specifieke maatregelen om alle vormen van geweld tegen de gezondheidszorg doeltreffend te onderdrukken en te bestraffen; het is vermeldenswaardig dat deze aanbevelingen door het ICRC zijn geformuleerd op basis van het verslag over de discussies in de workshop en over het achtergrondonderzoek, zonder dat de deelnemers het formeel hebben goedgekeurd of goedgekeurd. De autoriteiten van de lidstaten worden aangespoord om naar deze aanbevelingen te verwijzen en na te gaan hoe de voorgestelde maatregelen hen kunnen helpen bij het nakomen van hun verplichtingen op het gebied van de tenuitvoerlegging van het internationale juridische kader voor de bescherming van de gezondheidszorg en bij het garanderen van een effectievere bescherming van de gezondheidsdiensten. Aangezien echter niet alle landen binnen hun interne juridische kader hetzelfde niveau van tenuitvoerlegging van hun internationale verplichtingen hebben bereikt, is het belangrijk dat de autoriteiten van de lidstaten vaststellen welke aanbevelingen relevant zijn in hun eigen context en passende middelen kiezen om ze ten uitvoer te leggen. Dit vereist dat de lidstaten maatregelen nemen om een volledig inzicht te krijgen in de aard en de oorzaken van het geweld tegen de gezondheidszorg op hun grondgebied. Eerbiediging en bescherming van zieke en zieke mensen, gezondheidsvoorzieningen en medische transporten vormen de kern van de ontwikkeling van het internationale humanitaire recht (IHL) sinds de oprichting van het oorspronkelijke Verdrag van Genève in 1864. Vandaag de dag zijn er echter nog steeds verschillende vormen van geweld die de gezondheidszorg in vele delen van de wereld verstoren of in gevaar brengen: geweld - zowel reëel als bedreigd - tegen personeel in de gezondheidszorg, voorzieningen en medische transporten tijdens gewapende conflicten en andere noodsituaties is wijdverbreid en treft individuen, gezinnen en hele gemeenschappen. In november 2011 heeft de 31ste Internationale Conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan het ICRC verzocht om overleg met deskundigen uit de landen, het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan en andere landen in de gezondheidssector. Het doel was en blijft om de verstrekking van gezondheidsdiensten in gewapende conflicten en andere noodsituaties veiliger te maken, en om verslag uit te brengen aan de 32ste Internationale Conferentie in 2015 over de geboekte vooruitgang. Het project "Health Care in Danger" (het HCID) dat ter ondersteuning van dit doel van start is gegaan, heeft de aandacht gevestigd op de soms gewelddadige praktijken die de verstrekking van gezondheidszorg belemmeren of verhinderen, van directe aanvallen op patiënten, medisch personeel, gezondheidsvoorzieningen en medische transporten tot het ontzeggen van toegang tot, gedwongen toegang tot en het plunderen van voorzieningen voor gezondheidszorg. Het HCiD-project bestond uit nationale gemeenschappen en verschillende externe belanghebbenden, zoals beleidsmakers, overheidspersoneel in de gezondheidssector, militairen, humanitaire instanties en vertegenwoordigers van academische kringen, om concrete maatregelen en aanbevelingen vast te stellen die overheden en/of gezondheidspersoneel zouden kunnen uitvoeren om een betere naleving en bescherming van de gezondheidszorg te garanderen. Al met al namen deskundigen uit ongeveer 100 landen deel aan een reeks workshops over de volgende thema's tussen 2012 en 2014: y De rol en verantwoordelijkheid van nationale samenlevingen bij het leveren van veilige gezondheidszorg in gewapende conflicten en andere noodsituaties (twee workshops: Noorwegen en Iran) y De rechten en verantwoordelijkheden van gezondheidspersoneel (twee workshops: Verenigd Koninkrijk en Egypte) y Ambulance/pre-hospitale diensten in risicosituaties (één workshop: Mexico) y De fysieke veiligheid van gezondheidsvoorzieningen (twee workshops: Canada en Zuid-Afrika) y De rol van de burgermaatschappij en religieuze leiders bij het bevorderen van gezondheidszorg (één workshop: Senegal) Het bevorderen van militaire operationele praktijken die een veilige toegang tot en de verstrekking van gezondheidszorg garanderen (één atelier: Australië) y Binnenlandse normatieve kaders voor de bescherming van gezondheidsvoorzieningen (één atelier: België) 23 # DEFINITIES Aangezien het project "gezondheidszorg in gevaar" betrekking heeft op een aantal verschillende situaties, moeten de termen die in deze publicatie worden gebruikt - bijvoorbeeld gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten - ruimer worden begrepen dan de termen "medisch personeel", "eenheden" en "transporten" onder het internationaal humanitair recht (IHL), dat van toepassing is bij gewapende conflicten. Medische personen, eenheden en transporten vallen onder de definitie van het IHL wanneer zij "uitsluitend worden toegewezen aan medische doeleinden door een bevoegde autoriteit of partij bij het conflict". In het kader van het project "gezondheidszorg in gevaar", kunnen mensen, eenheden of transporten onder de definitie vallen, zelfs indien zij niet door een partij aan een conflict zijn toegewezen. Tot de gezondheidswerkers behoren onder andere: 3 y-ers met een beroepskwalificaties in de gezondheidszorg, zoals artsen, verpleegkundigen, paramedici, fysiotherapeuten, apothekers; y-ers die werkzaam zijn in ziekenhuizen, klinieken en eerste hulpposten; ambulancechauffeurs, ziekenhuisbeheerders, of personeel dat in de gemeenschap werkzaam is in hun professionele hoedanigheid; y medewerkers en vrijwilligers van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan; y medisch personeel van strijdkrachten; y personeel van gezondheidsgerichte internationale en niet-gouvernementele organisaties; y eerste hulpverleners. In het kader van het IHRL zijn de staten die partij zijn bij de desbetreffende verdragen in alle omstandigheden verplicht een goed functionerend gezondheidssysteem te handhaven, de toegang tot essentiële gezondheidsvoorzieningen, goederen en diensten te handhaven, de toegang tot essentiële levensmiddelen, basisonderdak, huisvesting en sanitaire voorzieningen te garanderen, veilig en drinkbaar water te leveren en essentiële geneesmiddelen te leveren, met inachtneming van de beginselen van non-discriminatie en billijke toegang. De staten moeten ook strategieën uitwerken en uitvoeren op het gebied van de volksgezondheid. Wanneer de middelen zeer beperkt zijn, moeten de lidstaten goedkope programma's aannemen die gericht zijn op de meest achtergestelde en gemarginaliseerde bevolkingsgroepen. Medische transporten omvatten ambulances, medische schepen of vliegtuigen - burgerlijk of militair - en vervoermiddelen die het gewonde en zieke personeel, het medisch personeel en de medische uitrusting vervoeren, alle voertuigen die gebruikt worden voor de gezondheidszorg, ook indien zij niet uitsluitend bestemd zijn voor medisch vervoer en onder toezicht staan van een bevoegde autoriteit van een partij bij een conflict, zoals particuliere auto's die gebruikt worden om gewonden en zieken te vervoeren naar een gezondheidsinstelling, vervoermiddelen voor medische benodigdheden, en personenvervoerders die medisch personeel vervoeren (bijvoorbeeld voor lokale vaccinaties of om te werken in mobiele klinieken). Voor meer informatie over overeenkomsten en verschillen tussen IHL en IHRL, zie de website van het ICRC: / war-and-law/ihl-other-legal-regmies/ihl-human-rights/index.jsp.5 United Nations Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), General Comment No. 14: The Right to the highest Attainable Standard of Health, 11 August 2000, /(symbol)/E.C.12.2000.4. En NB: The General Comments for the obligation of States under human rights Treaches. Indien nieuwe ziekenhuizen in bezet gebied worden opgericht en indien de bevoegde organen van de bezette staat daar niet actief zijn, verlenen de bezetters zo nodig de in artikel 18 bedoelde erkenning. In soortgelijke omstandigheden verlenen de bezetters ook erkenning aan ziekenhuispersoneel en transportvoertuigen overeenkomstig de artikelen 20 en 21. Om ervoor te zorgen dat de toegang tot de gezondheidszorg wordt beschermd, moeten de lidstaten de inhoud van de IHL- en IHRL-verplichtingen zo breed mogelijk verspreiden op hun grondgebied, met name voor de strijdkrachten en de ambtenaren van de civiele bescherming en de rechtshandhaving; zij moeten ook worden verspreid onder gezondheidspersoneel en burgers in het algemeen. 8 Verspreiding kan de vertaling van wetteksten vereisen. De staten moeten ook voorzien van juridische adviseurs voor militaire oversten en rechtshandhavingsinstanties, om hen te helpen bij het toepassen en onderwijzen van IHL en IHRL. 9 in levensgevaarlijke omstandigheden. 17 Bovendien moeten de basisbeginselen inzake het gebruik van geweld en vuurwapenen door rechtshandhavingsambtenaren, een soft law-instrument dat in 1990 op het 8e VN-congres inzake misdaadpreventie en de behandeling van daders is aangenomen, vermelden dat "er nooit het legale gebruik van geweld en wapens noodzakelijk is". 19 Dit is een niet-afwijkbare, maar geen absolute verplichting, aangezien de uitvoering ervan afhankelijk is van de beschikbare middelen. 20 lidstaten zijn niettemin verplicht gebruik te maken van de beschikbare middelen en, indien deze ontoereikend zijn, actief te zoeken naar middelen in de vorm van samenwerking en bijstand van de internationale gemeenschap. 21 Elke andere beperking van het recht op gezondheidszorg moet in overeenstemming zijn met de wet, met inbegrip van het IHRL, die verenigbaar is met de aard van dit recht, vereist door het nastreven van legitieme doelstellingen en strikt gericht zijn op het dienen van algemeen economisch en sociaal welzijn. Het IHL is een geheel van regels die om humanitaire redenen de gevolgen van gewapende conflicten trachten te beperken. Het IHL is een geheel van regels die personen beschermen tegen willekeurige gedragingen van hun regeringen. Mensenrechten zijn inherente rechten die voor iedereen gelden, in principe gelden in vrede en in gewapende conflicten, maar sommige mensenrechtenverdragen staan regeringen toe af te wijken van bepaalde rechten in situaties van openbare noodsituatie. Bij het aannemen van maatregelen inzake gezondheid en hygiëne en bij de uitvoering daarvan houdt de Bezetgevende Autoriteit rekening met de morele en ethische gevoeligheid van de bevolking van het bezette gebied. Volgens het IHL moeten alle partijen bij een gewapend conflict, wanneer de omstandigheden dit toelaten, maar vooral in de onmiddellijke nasleep van een oorlog, onverwijld alle mogelijke maatregelen treffen om de gewonden en zieken te zoeken, te verzamelen en te evacueren, zonder enig negatief onderscheid te maken. 23 Binnen het kader van het recht op gezondheid in het IHRL hebben de staten een niet-aflatende verplichting om op niet-discriminerende wijze toegang te krijgen tot "gezondheidsvoorzieningen, goederen en diensten" 24 onder voorbehoud van de beschikbaarheid van middelen. 25 Terwijl "gezondheidsvoorzieningen, goederen en diensten" voor alle bevolkingsgroepen veilig toegankelijk moeten zijn, hebben de staten de bijzondere verplichting om alle mogelijke maatregelen te treffen - waaronder opsporing, verzameling en evacuatie van de gewonden en zieken - om toegang te krijgen tot gezondheidszorg voor mensen die niet in staat zijn om dit recht te realiseren, om redenen die buiten hun controle vallen. 26 Aangezien de toegang tot gezondheidszorg vaak niet beschikbaar is voor de gewonden en zieken, vanwege hun lichamelijke conditie en/of het heersende geweld. De specifieke bescherming die IHL aan medisch personeel, eenheden en transporten biedt, is ook afhankelijk van de fundamentele verplichtingen om de gewonden en zieken te beschermen. 28 Medische personen, eenheden en transporten - militairen of burgers - mogen ook niet worden aangevallen of benadeeld door hun uitsluitend humanitaire taken, maar moeten ook worden gespaard tijdens de vijandelijkheden. 29 Bij het uitvoeren van de vijandelijkheden zijn dus niet alleen aanvallen tegen hen gericht, maar ook aanvallen die gericht zijn op willekeurige aanvallen die verboden zijn, op grond van de verplichting hen te respecteren en te beschermen, maar ook aanvallen die kunnen leiden tot buitensporige schade aan medisch personeel, eenheden en transporten ten opzichte van het directe en concrete militaire voordeel dat te verwachten valt. 30 Partijen zijn ook verplicht om alles te doen wat mogelijk is om te controleren of aanvallen tegen hen en willekeurige aanvallen die hen worden gepleegd. Niet gericht tegen burgers, burgerobjecten en voorwerpen die recht hebben op speciale bescherming (zoals voor medisch personeel, eenheden en transporten), maar alleen tegen militaire doelstellingen. 31 Bij het nastreven van militaire doelstellingen moeten zij ook alle mogelijke voorzorgsmaatregelen nemen bij de keuze van de middelen en methoden van aanval, om bijkomende schade aan medisch personeel, eenheden en transporten te voorkomen of althans te minimaliseren. 32 Dit vereist: het kiezen van middelen en methoden voor aanval die de geringste bijkomende verwondingen toebrengen aan gewonden en zieken en medisch personeel; het verwijderen van aanvallen wanneer blijkt dat zij kunnen leiden tot overmatige verwondingen of schade 33 of dat de doelstellingen geen militair karakter hebben of speciale bescherming genieten; het geven van een effectieve waarschuwing voor aanvallen die de burgerbevolking kunnen treffen; de verplichting om medisch personeel, eenheden en transporten te sparen voor het uitvoeren van vijandelijkheden, die inherent zijn aan de verplichting om deze personen en voorwerpen te respecteren en te beschermen, evenals de gewonden en zieken, verplicht de verdedigende partij tot het nemen van preventieve maatregelen. 34 De specifieke bescherming waarop medisch personeel, eenheden en transporten aanspraak kunnen maken, kan verloren gaan wanneer zij zich inzetten of worden gebruikt om buiten hun humanitaire functie handelingen te verrichten die schadelijk zijn voor de vijand. 36 Voorbeelden van dergelijke handelingen zijn onder meer: beschutting van gezonde strijders, het opslaan van wapens of munitie, het dienen als militaire waarnemingspost of als schild voor militaire acties, 37 het vervoeren van bewapende troepen, wapens of munitie, het verzamelen of overbrengen van militaire inlichtingen. 38 Bepaalde andere handelingen leiden echter niet tot het verlies van specifieke bescherming, bijvoorbeeld door het dragen of gebruiken van lichte individuele wapens voor zelfverdediging of het verdedigen van gewonden of zieken; de aanwezigheid of het verschaffen van begeleiders door militair personeel; en het bezitten van kleine wapens en munitie uit zieke en nog niet aan het gezag overgedragen wapens. 39 Onder de IHRL-staten hebben zij geen verplichting om specifieke bescherming te bieden. 40 Het gebruik van geweld tegen het personeel van de gezondheidszorg door de staatsveiligheid, de politie of de strijdkrachten die belast zijn met de wetshandhaving, is alleen gerechtvaardigd wanneer het absoluut noodzakelijk is om een persoon te beschermen tegen een dreigende bedreiging van zijn leven of zijn lichamelijke integriteit. 41 In het algemeen kunnen de gewonden en zieken noch het personeel in de gezondheidszorg een bedreiging vormen voor het gebruik van geweld, maar als het gebruik van geweld gerechtvaardigd is, moeten ambtenaren van de staat die belast zijn met rechtshandhaving een duidelijke waarschuwing geven voor het gebruik van wapens, met voldoende tijd voor de registratie van de waarschuwing - tenzij dit een ernstig gevaar voor de betrokken ambtenaar of derde persoon met zich meebrengt. 42 In wezen is de verplichting om de gewonden en zieke personen te respecteren, evenals het personeel in de gezondheidszorg, hetgeen inhoudt dat zij niet worden benadeeld, niet worden behandeld, noch verboden seksueel geweld of seksueel geweld tegen hen. 44 Verkrachting en andere vormen van seksueel geweld kunnen ook indruisen tegen de verplichting van de staten om personen die onder hun jurisdictie vallen niet te onderwerpen aan wrede, onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing. Het gebruik van geweld tegen gezondheidspersoneel is alleen in uitzonderlijke omstandigheden gerechtvaardigd, ook de gezondheidszorg en het medisch transport mogen niet worden aangevallen en moeten zo veel mogelijk worden gespaard. In het kader van het IHL betekent de verplichting om medisch personeel, eenheden en transporten te respecteren die uitsluitend medische functies vervullen, ook dat het lozen van deze functies niet ten onrechte wordt belemmerd; dit houdt in dat het vervoer van medisch personeel en medische voorzieningen niet willekeurig mag worden verhinderd. 45 Zoals alle andere verplichtingen met betrekking tot medisch personeel, eenheden en transporten, is dit een van de fundamentele verplichtingen om de gewonden en zieken te beschermen, te beschermen, te beschermen en te verzorgen. 46 Bijvoorbeeld, omdat de verplichting om zorg te bieden aan gewonden en zieken, hen over te dragen aan een medische eenheid of hun vervoer naar een plaats te laten uitvoeren waar zij adequaat kunnen worden verzorgd. 47 arbitraire maatregelen die hun toegang tot gezondheidszorg belemmeren, vormen een schending van deze verplichting. In het kader van het IHL hebben de conflictpartijen de plicht de gewonden, zieken en zieken en transporten te beschermen, onder meer door de gewonden en zieken van de slagvelden te verwijderen en hen onderdak te bieden of zorg te dragen voor de levering van medische of andere kritieke goederen door voertuigen ter beschikking te stellen. 51 In het bijzonder moeten de gewonden en zieken worden beschermd tegen mishandeling en het plunderen van hun persoonlijke bezittingen. 52 Krachtens het IHRL, de verplichting van de staten om de toegang van personen tot gezondheidsvoorzieningen, goederen en diensten op niet-discriminerende basis te garanderen, betekent dit dat de staten positieve maatregelen moeten nemen om personen in staat te stellen hun recht op gezondheid te genieten. 53 In het algemeen kan het gebruik van het embleem door de IHL worden toegestaan aan de medische diensten van de strijdkrachten en, in oorlogstijd, aan de civiele ziekenhuizen. Het Comité van het Rode Kruis. 55 De voornaamste regels voor het gebruik van het embleem houden in dat deze uitsluitend voor medische doeleinden mogen worden gebruikt (a) en (b) met toestemming van de betrokken autoriteiten, en (c) onder toezicht van deze autoriteiten. Krachtens het IHRL moeten de lidstaten zich onthouden van willekeurige weigering of beperking van de toegang tot het recht op toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen, goederen en diensten, bijvoorbeeld als strafmaatregel tegen politieke tegenstanders.48 De beperking van de behandeling van personen die tegen een regering worden geacht te zijn, vormt een willekeurige beperking, omdat de staat moeilijk zou kunnen aantonen dat dergelijke beperkingen verenigbaar zijn met het essentiële karakter van het recht op toegang tot gezondheidszorg.49 Beperkingen op grond van nationale veiligheid kunnen alleen worden ingeroepen als zij het economische en sociale welzijn van de bevolking dienen.50 Dit zou niet het geval zijn wanneer een deel van de bevolking wordt beroofd van dringend noodzakelijke gezondheidszorg. De verantwoordelijkheid voor het verlenen van toestemming voor het gebruik van het rode kruis, het rode halverings- of rood-kristallenembleem berust bij de staat, die het gebruik ervan moet regelen op een wijze die in overeenstemming is met de bepalingen van de Verdragen van Genève en de aanvullende protocollen daarbij. Om een effectieve controle op het gebruik van de embleems te garanderen, moeten de staten interne maatregelen nemen tot vaststelling van: a) de identificatie en definitie van het erkende en beschermde embleem; b) de nationale autoriteit die bevoegd is om het gebruik van de embleems te reguleren; c) de entiteiten die toestemming hebben om het embleem te gebruiken; en d) de toepassingen waarvoor toestemming is verleend. 59 Krachtens artikel 4 van de verordeningen inzake het gebruik van het embleem moeten de nationale gemeenschappen die tijdens een gewapend conflict hun werkzaamheden in vredestijd voortzetten, alle noodzakelijke maatregelen treffen om te voorkomen dat het embleem dat als indicatiemiddel wordt gebruikt, het recht op bescherming krachtens het internationale humanitaire recht verleent. In het bijzonder dienen de nationale genootschappen te streven naar een embleem met relatief kleine afmetingen, maar in het commentaar op deze verordeningen wordt duidelijk gemaakt dat dit in de aard van een aanbeveling is, door te bepalen dat "het gebruik van een groot embleem in bepaalde gevallen niet uitgesloten is, zoals wanneer het belangrijk is voor eerstehulpverleners om gemakkelijk herkenbaar te zijn" 60. In dit verband is de ICRC-studie 2009 over operationele en commerciële en andere niet-operationele kwesties waarin het gebruik van de aanbevolen eerstehulpverleners (en voorzieningen) die deel uitmaken van de nationale consortia, een bewijs van 55. De medische dienst van de strijdkrachten en de voldoende georganiseerde gewapende groeperingen; medisch personeel, eenheden en transporten van nationale maatschappijen die naar behoren erkend en gemachtigd zijn door hun regeringen om de medische dienst van de strijdkrachten bij te staan wanneer zij uitsluitend voor dezelfde doeleinden werken als deze strijdkrachten en onderworpen zijn aan militaire wetten en voorschriften; civiele ziekenhuizen (openbaar of particulier) die als zodanig erkend zijn door de autoriteiten van de lidstaten en gemachtigd zijn om het embleem af te geven; in bezet gebied en in militaire zones, personen die zich bezighouden met de werking en het beheer van dergelijke civiele ziekenhuizen (en ook bij het zoeken naar, het vervoer en het vervoer van en de zorg voor gewonde en zieke burgers, zieken- en moederschapszaken); burgerlijk medisch personeel in bezette gebieden en waar zich verzet tegen of waar mogelijk sprake is van interne conflicten; civiele medische eenheden en transporten, zoals gedefinieerd onder AP I, erkend door de bevoegde autoriteiten en goedgekeurd door hen om het embleem op te hangen; andere erkende en erkende vrijwilligersverenigingen, die onderworpen zijn aan dezelfde voorwaarden als die gelden voor nationale maatschappijen. medische bijstand aan slachtoffers van geweld en b) het is toegestaan, of althans niet verboden, door het huishoudelijk normatief kader. 61 Opgemerkt dient te worden dat zowel het ICRC als de Internationale Federatie het embleem, ook als beschermingsmiddel, te allen tijde zonder verdere beperkingen mogen gebruiken. Het gebruik van het embleem is het zichtbare teken van bescherming dat IHL verleent aan bepaalde categorieën personen in gewapende conflicten, terwijl het indicatieve gebruik bedoeld is om aan te tonen dat personen of voorwerpen verbonden zijn met de Beweging. 56 Bij gebruik als beschermende voorziening moet het embleem zo ver mogelijk herkenbaar zijn en zo groot mogelijk zijn om de erkenning te garanderen. 57 Bij gebruik als indicatieve voorziening moet het embleem daarentegen relatief klein zijn en mag het niet op armbanden of daken van gebouwen worden aangebracht. 58 Het draagt de nadruk op het feit dat het embleem als zodanig geen bescherming biedt; het is van toepassing IHL die bescherming verleent aan gewonden en zieken en aan gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten. De lidstaten moeten alle noodzakelijke maatregelen treffen om misbruik van de embleems te voorkomen en te onderdrukken, met inbegrip van namaak, 63 oneigenlijk gebruik, 64 en pervers gebruik. 65 Dit vereist dat de lidstaten te allen tijde een verbod uitvaardigen op en sancties uitvaardigen tegen ongeoorloofd gebruik van de embleems, 62 waaronder namaak, 63 oneigenlijk gebruik, 64 en perfidistisch gebruik. 65 De wetgeving moet gelden voor alle vormen van persoonlijk en commercieel gebruik en mag niet worden gebruikt voor namaak of ontwerpen die kunnen worden verward met het rode kruis, de rode halve maan of het rode kristal. Het feit dat een staat de juiste maatregelen heeft genomen om misbruik van het embleem te voorkomen en tegen te gaan, kan leiden tot een vermindering van het respect en het vertrouwen dat hij geniet en tot het uithollen van zijn beschermende waarde, alsook tot het in gevaar brengen van het leven van de mensen die deze wapens mogen gebruiken. Bovendien kan het uitblijven van repressie tegen misbruik dat in vredestijd wordt gepleegd, leiden tot een toename van misbruik van het embleem tijdens gewapende conflicten................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 69 Deze regels verzetten zich tegen praktijken zoals gewapende overnames van ziekenhuizen door strijdkrachten of gewapende groeperingen die leiden tot intimidatie, intimidatie of arrestatie van gezondheidspersoneel. Het voorkomen en bestrijden van misbruik van embleem wordt niet alleen bereikt door het aannemen van strafrechtelijke of bestuursrechtelijke maatregelen, maar ook door het publiek en alle betrokkenen, zoals de gezondheidsgemeenschap, te informeren over het juiste gebruik van emblemen. Het is van fundamenteel belang dat de maatregelen ter voorkoming van misbruik van emblemen ook van toepassing zijn op de leden van de strijdkrachten, maar dit kan ook worden vastgesteld door middel van de procedures van de staat die de militaire discipline regelt. Krachtens de protocollen I en II van 8 juni 1977 bij de Verdragen van Genève kunnen personen die zich bezighouden met medische activiteiten, niet verplicht worden informatie te verstrekken over de gewonden en zieken die onder hun hoede zijn of onder hun hoede zijn geweest, hetzij aan hun eigen partij, hetzij aan een benadeelde partij indien deze informatie schadelijk zou zijn voor de patiënten of hun familie. 72 Krachtens het IHRL is het recht om niet onderworpen te worden aan willekeurige of onwettige inmenging in hun persoonlijke levenssfeer niet van toepassing op personen die onder de jurisdictie van een staat vallen tegen ongeoorloofde verspreiding van medische en andere persoonlijke gegevens ten opzichte van personen die buiten de relatie tussen de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg en de patiënt vallen. 73 Deze informatie mag niet worden verstrekt, tenzij deze uitdrukkelijk op nationaal recht is gebaseerd, en de bescherming tegen "arbitrair" bemoeienis voegt daaraan toe dat ook de door de wet gelegitimeerde inmenging in overeenstemming moet zijn met het doel en het doel van het IHRL. 74 - Repressie van oorlogsmisdrijven 75 staten hebben geen verdere verplichtingen met betrekking tot de ernstigste schendingen van de Verdragen en het aanvullend protocol van Genève. 76 Met behulp van deze bepalingen geeft het IHL alle staten de algemene bevoegdheid over ernstige inbreuken. Het IHL verplicht - het staat niet alleen - alle staten ertoe de daders van ernstige inbreuken te vervolgen, ongeacht hun nationaliteit, de nationaliteit van het slachtoffer of de plaats waar het misdrijf is gepleegd. De informatie over de patiënten die het personeel in de gezondheidszorg bij de vervulling van zijn taken heeft verkregen, is vertrouwelijk en mag niet zonder toestemming van de patiënt aan derden worden verstrekt, behalve in precieze omstandigheden.Het personeel in de gezondheidszorg heeft nauwkeurige ethische plichten, zoals het op niet-discriminerende wijze behandelen van patiënten of het handelen in het belang van de patiënt bij het verstrekken van gezondheidszorg. De bescherming van de vertrouwelijkheid van de informatie die verkregen wordt in verband met de behandeling van patiënten is een van de belangrijkste beginselen van de medische ethiek. Volgens de gebruikelijke IHL kunnen amnestie en wettelijke beperkingen de voor oorlogsmisdaden verantwoordelijke personen niet voor het gerecht brengen. 77 Het is belangrijk op te merken dat het IHL voorziet in individuele strafrechtelijke verantwoordelijkheid en de verantwoordelijkheid voor oorlogsmisdaden. 78 Dit betekent dat de kapiteins en andere meerderen verantwoordelijk zijn voor oorlogsmisdaden die op hun bevel zijn begaan; zij dragen ook de strafrechtelijke verantwoordelijkheid als zij niet alle noodzakelijke en redelijke maatregelen treffen om oorlogsmisdaden te voorkomen of te bestraffen wanneer zij "nieuw weten, of redenen hadden om te weten dat hun ondergeschikten dergelijke misdaden zouden plegen of plegen". 79 Krachtens het Statuut van Rome kunnen volgens het Statuut van Rome aanvallen worden gepleegd op ziekenhuizen of plaatsen waar gewonden en zieken worden opgevangen en aanvallen tegen medisch personeel, eenheden en transporten oorlogsmisdrijven vormen in zowel internationaal als niet-internationaal gewapend conflict. 80 Bovendien kunnen oorlogsmisdrijven in het kader van een gewapend conflict, verkrachting en andere vormen van seksueel geweld dienovereenkomstig worden onderdrukt. Om oorlogsmisdaden en andere schendingen van de doeltreffende gezondheidszorg te bestrijden, moeten de lidstaten alle noodzakelijke maatregelen treffen om ervoor te zorgen dat de toepasselijke regels en sancties in hun nationale rechtsorde worden opgenomen, evenals in het institutionele kader voor degenen die een belangrijke rol spelen bij de tenuitvoerlegging van het IHL. Het CESCR maakt in zijn algemene opmerking nr. 14 een onderscheid tussen een inbreuk door middel van een commissie - waaronder een "formele intrekking of opschorting van wetgeving die noodzakelijk is voor het voortbestaan van het recht op gezondheid of de aanneming van wetgeving of beleid dat kennelijk onverenigbaar is met bestaande binnenlandse of internationale wettelijke verplichtingen met betrekking tot het recht op gezondheid" - en schendingen door middel van verzuim, waaronder "niet-naleving van de relevante wetgeving". Het CESCR maakt een verder onderscheid tussen schendingen van de verplichting tot naleving, schendingen van de verplichting tot bescherming en schending van de verplichting tot nakoming van de verplichting tot het naleven van de wetgeving. 84 In het kader van het IHRL maakt elke persoon of groep personen wier recht op gezondheid is geschonden, toegang tot doeltreffende gerechtelijke of andere passende rechtsmiddelen op nationaal en internationaal niveau. 85 Wat dit laatste punt betreft, is het de speciale VN-rapporteur inzake het recht op gezondheid, 86 het individuele klachtenmechanisme dat is ingesteld krachtens het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten 87 en regionale instanties. bescherming van het recht op gezondheid. De sancties voor het schenden van de regels van het IHL - of het nu gaat om strafrechtelijke, tucht- of bestuursrechtelijke aard - moeten te allen tijde vergezeld gaan van maatregelen ter verbetering van de naleving van de regels en de naleving daarvan; er moeten maatregelen worden opgenomen om herhaling van schendingen te voorkomen, en er moeten pragmatische en realistische maatregelen worden genomen; de sancties moeten van aard zijn en zonder onderscheid worden toegepast; en zij moeten zo snel mogelijk na de beëindiging van de overtreding worden toegepast. 83 Effectieve repressie van schendingen van het IHL hangt ook af van de bekwaamheid en ervaring van de nationale autoriteiten, met name rechtshandhaving en gerechtelijke autoriteiten. Tussen 2012 en 2013 heeft de ICRC-adviesdienst van IHL onderzoek verricht naar de bestaande nationale normatieve kaders voor de bescherming van de gezondheidszorg. In dit deel van het verslag wordt een gedetailleerde vragenlijst opgesteld en voorgelegd aan de regionale juridisch adviseurs van de ICRC-adviesdienst, die relevante informatie heeft verzameld in 39 landen uit alle regio's van de wereld. 88 De resultaten van deze onderzoeken - de belangrijkste bevindingen en analyse van de nationale normatieve kaders in die 39 landen - worden gepresenteerd. De meeste lidstaten beschouwen het recht op gezondheid als een grondrecht 89 en hebben wetgeving aangenomen inzake de toegang tot gezondheidszorg, voorschriften voor de gezondheidszorg en wetten of handelingen voor specifieke situaties, zoals natuurrampen en andere noodsituaties, maar in de meeste gevallen wordt de toepassing van de normatieve kaders niet gedefinieerd, omdat zij niet expliciet verwijzen naar situaties van gewapend conflict en andere noodsituaties en dus relatief algemeen blijven. Op dit moment hebben slechts enkele lidstaten wettelijke kaders ontwikkeld die specifiek gericht zijn op situaties van gewapend conflict en andere noodsituaties. 90 In de meeste gevallen is de bescherming van de gezondheidszorg 91 echter ingevoerd door middel van nationale wetgeving die het gebruik van de onderscheidende emblemen regelt, waardoor slechts één aspect van de kwestie of de strafwetgeving wordt geregeld, of, subsidiair, voorzien in andere wettelijke maatregelen en militaire handboeken. De gezondheidszorgstelsels verschillen van land tot land, evenals de toegangsvoorwaarden, en sommige lidstaten hebben specifieke kaders aangenomen die de toegang van gewonden en zieken tot de gezondheidszorg garanderen zonder voorwaarden op te leggen, omdat deze toegang wordt verleend omdat gewonden en zieken worden beschouwd als of verklaard slachtoffer te zijn van een specifieke situatie (een gewapend conflict of een andere noodsituatie). Colombia 93 is een interessant geval omdat het land te maken heeft gehad met zowel een gewapend conflict - een conflict dat nu meer dan 60 jaar duurt - als met andere noodsituaties. Het gezondheidssysteem is aangepast om rekening te houden met deze twee situaties. Er is een uitgebreid systeem opgezet voor de gezondheidszorg van slachtoffers van het gewapende conflict. Zoals gedefinieerd in de wet op slachtoffers en landrestitutionaliteit van 2011 hebben zij het recht op vrije toegang tot gezondheidszorg. Deze wet bevat een lijst van gezondheidsdiensten waarop slachtoffers van het gewapende conflict aanspraak kunnen maken. In bijna alle gevallen wordt in de nationale wetgeving een definitie gegeven van de term "gezondheidszorgpersoneel" (94). Bovendien worden de definities van "gezondheidszorgpersoneel" gedefinieerd in de wetten ter bescherming van het rode kruis, rode crescent en roodkristallen embleem. 95 De diversiteit van de binnenlandse normatieve kaders getuigt van de vele manieren waarop de term "gezondheidspersoneel" wordt gedefinieerd in het kader van gewapende conflicten en andere noodsituaties. 96 De activiteiten van gezondheidspersoneel zijn ook verankerd in de nationale wetgeving en omvatten met name de diagnose, de preventieve en speciale zorg, het vervoer en de behandeling van gewonden en zieken. 97 94 In een resolutie van het Colombiaanse Ministerie van Volksgezondheid wordt de volgende algemene definitie van "medische personen" opgenomen: "gezondheidswerkers of personen die gezondheidsfuncties uitoefenen, in het kader van gewapende conflicten of andere noodsituaties. In de Russische Federatie wordt "medisch personeel" gedefinieerd in de Federale Wet 323-FZ, artikel 2, punt 13: "een individu dat medisch of ander onderwijs bezit, werkt in een medische instelling, en zijn of haar functie omvat medische activiteiten, of een individu dat een individuele ondernemer is die rechtstreeks in de medische sector werkzaam is". In het geval van rampen, zal hetzelfde personeel ook optreden als redders. 95 Bijvoorbeeld, in belarus de wet op het embleem geeft een definitie van "medisch personeel" in artikel 2 Er zijn uitzonderlijke maatregelen vastgesteld in sommige contexten om medische zorg te bieden in noodsituaties. Bijvoorbeeld, in belgium, mensen die niet legaal gekwalificeerd zijn voor de geneeskunde kunnen dat doen onder uitzonderlijke omstandigheden: zij hebben het recht bepaalde medische taken na een ramp of tijdens een oorlog uit te voeren. 98 Een belangrijk aspect van de definitie van gezondheidsactiviteiten is de traditionele geneeskunde, 99 omdat veel mensen liever toegang zouden hebben tot deze soorten behandelingen. In het merendeel van de geanalyseerde contexten houden ministeries van Volksgezondheid en Volksgezondheid op verschillende niveaus toezicht op het beheer van burgerlijk personeel in de gezondheidszorg en de ministeries van Defensie zijn verantwoordelijk voor het medisch personeel van de strijdkrachten. De wijze van toegang tot gezondheidsdiensten kan verschillen in tijden van gewapend conflict en andere noodsituaties, bijvoorbeeld in België, stelt de binnenlandse wetgeving vast dat in noodgevallen geen enkele formaliteit nodig is om toegang te krijgen tot gezondheidsdiensten. Bescherming van gezondheidspersoneel Personeel in de gezondheidszorg en gezondheidszorg Naast de controle op het personeel in de gezondheidszorg is het van cruciaal belang dat maatregelen worden genomen om hen te beschermen tegen aanvallen of gewelddadige inmenging in hun werk, met name in situaties waarin mensen in de gezondheidszorg en hun gezinnen worden bedreigd; het creëren van specifieke instrumenten en mechanismen voor het waarborgen van hun veiligheid is een mogelijke oplossing: bijvoorbeeld hotlines die het personeel in de gezondheidszorg zou kunnen gebruiken om contact op te nemen met de nationale autoriteiten met verzoeken om evacuatie of bescherming. In bijna alle gevallen geeft de nationale wetgeving definities van voorzieningen voor gezondheidszorg en medische transporten, hetzij in de wetten die het gezondheidsstelsel organiseren en reguleren, hetzij in de wetten die het rode kruis of het rode crescent embleem beschermen. 101 De gezondheidsdiensten kunnen door particuliere bedrijven worden verstrekt of deel uitmaken van het volksgezondheidssysteem. 102 98 Zie de landenstudie over belgium in bijlage 1. 99 De traditionele geneeskunde wordt gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) als "de som van de kennis, vaardigheden en praktijken op basis van theorieën, overtuigingen en ervaringen die eigen zijn aan verschillende culturen, al dan niet expliceerbaar, gebruikt voor het behoud van de gezondheid, alsook voor preventie, diagnose, verbetering of behandeling van lichamelijke en geestelijke ziekten". Zie de WHO-website voor meer informatie: /. 100 Voor meer informatie, verwijzen wij u naar de WHO, Legal Status of Traditional Medicology and Complementary/Alternative Medication: A Worldwide Review, WHO, 2001, 101. Er wordt onder "medische transporten" verstaan "elke vorm van vervoer, zowel militair als civiel, die uitsluitend bestemd is om mensen in noodsituaties snel over te brengen naar medische voorzieningen, zoals lucht- en helikopters, ambulances voor voertuigen, ziekenhuisschepen, medische vliegtuigen, dergelijke voertuigen, schepen en vliegtuigen, die uitsluitend bestemd zijn voor het vervoer van zieken, medisch personeel, medische uitrusting of medische benodigdheden." 102 Zie de landstudie over Colombia in bijlage 1. In Afghanistan zijn enkele preventieve maatregelen genomen ter bescherming van de gezondheidszorg en de gewonden en zieken. De politiewet verplicht de politie de openbare en particuliere voorzieningen voor gezondheidszorg en medische transporten te beschermen. Private ziekenhuizen hebben het recht bij wet de nodige veiligheidsmaatregelen te treffen om de veiligheid van patiënten en medisch personeel te garanderen. Er zij op gewezen dat er in Afghanistan momenteel geen mechanismen bestaan voor het toezicht op de naleving van deze wettelijke verplichtingen. In China zijn specifieke maatregelen getroffen voor de bescherming van het Rode Kruis. Bijna elk land dat wordt onderzocht, heeft nationale wetgeving aangenomen ter bescherming van het embleem, zoals voorzien in artikel 54 van het Eerste Verdrag van Genève 103-staten die geen specifieke wet hebben aangenomen ter bescherming van het embleem, en heeft dergelijke bepalingen opgenomen in hun wetboeken 104 of passende richtlijnen opgenomen in hun militaire handboeken. 105 Sommige landen moeten echter nog wetgeving op dit gebied opstellen. 106 Hoewel de meeste landen nationale wetgeving hebben aangenomen ter bescherming van het embleem, blijft de noodzaak van een effectieve toepassing en de noodzaak van aanvullende binnenlandse maatregelen 107 die een gedetailleerde regeling voor het gebruik van het embleem bevatten. Het is de regering die het gebruik van het embleem goedkeurt en controleert.In sommige contexten houdt het ministerie van Defensie toezicht op het gebruik van het embleem door de medische diensten van de strijdkrachten, terwijl militaire of civiele autoriteiten, zoals het ministerie van Volksgezondheid, dit kunnen doen voor civiele ziekenhuizen en voorwerpen. 108 De bevoegdheid om toestemming te geven voor het gebruik van het embleem als beschermingsmiddel door civiele ziekenhuizen en voorwerpen kan ook worden overgedragen aan nationale maatschappijen. 109 De activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg kunnen ook worden geïdentificeerd met andere middelen dan het rode kruis, rode crescent en rode kristal embleem. 110 Dit is het geval in Colombia, dat zijn eigen identificatiemiddelen heeft gecreëerd en gebruikt voor gezondheidsactiviteiten (genoemd naar medische missies). Tijdens gewapende conflicten en andere noodsituaties zijn de bescherming van de persoonlijke gegevens van de patiënten en de verspreiding van dergelijke informatie een van de belangrijkste vraagstukken in verband met de medische ethiek en vertrouwelijkheid.Sommige staten hebben een beleid van volledige vertrouwelijkheid aangenomen met betrekking tot informatie in medische dossiers en de melding van bepaalde wonden, maar er is geen regel in het internationale recht dat een staat verbiedt wetgeving aan te nemen waarbij het verplicht wordt informatie te verstrekken - bijvoorbeeld om mogelijke epidemische ziekten aan te pakken - en een aantal landen hebben dat gedaan. 111 De meeste landen hebben nationale wetgeving inzake medische ethiek en vertrouwelijkheid ontwikkeld, maar zonder specifieke verwijzing naar gewapende conflicten en andere noodsituaties. In Spanje, het wetboek van strafrecht en 103 artikel 54 GC I, staat dat "de Hoge Verdragsluitende Partijen, indien hun wetgeving niet al toereikend is, maatregelen moeten nemen om misbruik te voorkomen en te voorkomen" 104 Zie bijvoorbeeld Ivoorkust, Senegal en Oeganda. 105 Zie "Militaire handboeken" in regel 30, aangepaste IIHL. Zie bijvoorbeeld Burundi, Ivoorkust, Nepal, Peru, de Russische Federatie en Zuid-Afrika. In Nepal wordt het embleem beschermd door een beslissing van het Ministerie van Volksgezondheid die is opgenomen in het legerhandleiding over het recht van gewapend conflict. Er is geen juridisch kader dat het embleem specifiek beschermt. In de Russische Federatie, hoewel volgens de grondwet internationale verdragen deel uitmaken van het binnenlandse rechtssysteem, is er geen specifieke wet aangenomen ter bescherming van het embleem en is er geen regeringsinstantie aangesteld om toezicht te houden op het juiste gebruik ervan. 107 Zie de landenstudie over Mexico in bijlage 1. 108 In China bijvoorbeeld, op verschillende niveaus, met de hulp van de nationale gemeenschap, het gebruik van embleem en de behandeling van misbruik. Aangezien India AP III niet heeft geratificeerd, is er geen specifieke juridische bescherming voor het rode-kristal-embleem in het kader van de binnenlandse wetgeving. Bovendien bevatten de regels van de Indiase Rode-Kruis-Maatschappij voor Staats-/TU/Districtionele Bakken, opgesteld overeenkomstig artikel 5 van de Indian Red Cross Society Act van 1920, een aantal bepalingen die betrekking hebben op het embleem en op de plichten van de leden om ervoor te zorgen dat het embleem correct wordt gebruikt. 109 Voor meer informatie over de rol die nationale maatschappijen kunnen spelen bij het verlenen van vergunningen voor het gebruik van het embleem voor beschermingsdoeleinden, wordt verwezen naar de regels van het Militair Strafwetboek die bij gewapend conflict naar de medische ethiek verwijzen. 112 In Hongarije daarentegen zijn de medische diensten van de strijdkrachten niet onderworpen aan specifieke voorschriften inzake medische ethiek of medische vertrouwelijkheid. In de Code of Medical Ethics (artikel 55) wordt in artikel 458 van het Belgische wetboek van strafrecht elke schending van het beroepsgeheim veroordeeld, tenzij de dienstverrichter wordt opgeroepen om te getuigen in een rechtbank of voor een parlementaire onderzoekscommissie, of wettelijk verplicht is vertrouwelijke informatie openbaar te maken die hem is toevertrouwd. Volgens het Afghaanse recht zijn er uitzonderingen op de medische vertrouwelijkheid vastgesteld om de openbare orde en veiligheid te beschermen, bij te staan bij het voorkomen van het plegen van een misdrijf of bij het arresteren van daders van misdrijven, en bij het voorkomen van de verspreiding van overdraagbare ziekten die grote aantallen mensen zouden treffen. In Rusland wordt de medische vertrouwelijkheid vastgesteld overeenkomstig de Federale Wet nr. 323-FZ (artikel 13); er is ook een uitputtende lijst van situaties waarin vertrouwelijke medische informatie aan derden kan worden verstrekt. Recente gevallen waarin gezondheidspersoneel is vervolgd voor de verstrekking van gezondheidszorg aan leden van niet-gouvernementele gewapende groeperingen lijken in strijd te zijn met enkele van de meest elementaire beginselen van de medische ethiek: in sommige gevallen, die het voorwerp zijn geweest van gerechtelijke beslissingen op nationaal niveau, hebben binnenlandse rechtbanken vastgesteld dat personeel in de gezondheidszorg schuldig is bevonden aan het plegen van terroristische of rebelliepraktijken, of dat het terrorisme wordt gesteund door het verlenen van gezondheidszorg aan leden van niet-gouvernementele gewapende groeperingen. Artikel 76 van het militair wetboek verbiedt ongerechtvaardigd medisch experimenteren. Artikel 609 voegt een verbod toe op medische handelingen die niet zijn aangegeven voor het welzijn van de patiënt of die niet voldoen aan algemeen aanvaarde medische voorschriften. Tot slot, artikel 612(3) stelt het verplicht om passende medische bijstand te verlenen en om de patiënt op de hoogte te brengen van zijn of haar toestand. Dit zijn verboden die een fundamentele maar effectieve manier bieden om de medische ethiek te waarborgen bij gewapende conflicten. 113 Inter-Amerikaanse Hof voor de Rechten van de Mens, De La Cruz-Flores v. Peru. Verdiensten, Verdiensten en Vergeldingen. arrest van 18 november 2004, punt 102. Het Hof heeft vastgesteld dat het land het legaliteitsbeginsel heeft geschonden door rekening te houden met elementen die aanleiding hebben gegeven tot strafrechtelijke aansprakelijkheid, lidmaatschap van een terroristische organisatie en het niet naleven van de meldingsplicht door een artikel toe te passen dat geen definitie van deze handelingen bevat. Zie voor meer informatie over de binnenlandse aanpak van de bestrijding van internationale misdrijven het ICRC-blad ter voorkoming en repressie van internationale misdaden: naar een "geïntegreerde" benadering gebaseerd op binnenlandse praktijk, verslag van de Derde Universele Vergadering van Nationale Comités voor de tenuitvoerlegging van het Internationaal Humanitaire Recht, februari 2014. 115 Zie voor meer informatie de landstudie over Kenia in bijlage 1. In Kenia voorziet de Verdragswet van Genève in de repressie van ernstige schendingen van de verdragen. Bovendien is in artikel 8 van de Internationale Misdaadwet de Wet van het Hoge Gerechtshof bevoegd voor oorlogsmisdaden gepleegd in Kenia of elders, indien de dader of het slachtoffer een Keniaanse burger is of indien de dader momenteel in het land verblijft. De Wet van de Keniaanse Defensiediensten voorziet ook in tuchtmaatregelen voor een deel van de delicten die onder de wet vallen; onder meer ontslag van de strijdkrachten, berispingen, boetes en gevangenisstraffen. 115 Schendingen van IHL zijn ook onderworpen aan tuchtmaatregelen in het kader van de militaire handboeken van Wit-Rusland en Rusland. 112 Het wetboek van militaire strafrecht en het wetboek van strafrecht bevatten regels inzake medische ethiek die relevant zijn tijdens gewapende conflicten. In Servië heeft het wetboek van strafrecht betrekking op oorlogsmisdaden tegen de burgerbevolking en gewonden en zieken; op wrede behandeling van gewonden en zieken en krijgsgevangenen; op misbruik van internationaal erkende emblemen; op het gebied van administratieve sancties kan een boete worden opgelegd voor i) het overtreden van gegevensbeschermingsregels en II) bij epidemieën en andere rampen, wanneer zij geen nauwkeurige gegevens over de situatie verstrekken aan de bevoegde overheidsinstellingen; de wet voorziet ook in de strafbaarstelling van personen die verantwoordelijk zijn voor gezondheidsvoorzieningen; bovendien legt de wet inzake het gebruik en de bescherming van het embleem en de naam van het Rode Kruis boetes op voor het ongeoorloofd gebruik van het rode kruisembleem. Ook in Senegal wordt misbruik van het rode kruisembleem en andere onderscheidende emblemen strafbaar gesteld, en volgens de wet inzake het gebruik en de bescherming van het Rode Kruis en het Rode Halve Maan Emblem kan een dader worden veroordeeld tot een boete en/of tot vijf jaar gevangenisstraf.De duur van de straf wordt verdubbeld als de overtreding wordt begaan tijdens gewapende conflicten. Een aantal voorlopige maatregelen is voorzien in het Senegalese huishoudelijk normatief kader, met inbegrip van de inbeslagneming van voorwerpen met een onderscheidend embleem, de persoon die verantwoordelijk is voor de schending, ongeacht de kosten die dit met zich meebrengt. Het onderhavige deel van het verslag bevat een samenvatting van de discussies die in de werkgroepen en tijdens de plenaire vergaderingen na elke werkgroepvergadering zijn gehouden en geeft zo goed mogelijk weer wat de verschillende standpunten van de deelnemers zijn: de aanbevelingen in dit deel zijn het resultaat van uitgebreide discussies en uitwisselingen tussen alle deelnemers over goede praktijken en de uitdagingen die in hun respectieve landen worden aangegaan met betrekking tot de bescherming van de gezondheidszorg in gewapende conflicten en andere noodsituaties. De deelnemers waren verdeeld in vier werkgroepen op basis van hun taalvoorkeuren voor de vorming van één Frans-, één Spaans- en twee Engelssprekende groepen, vier werkgroepen, die overeenkomen met de vier hoofdthema's die eerder door het ICRC waren vastgesteld. Ter voorbereiding van de workshop hebben alle deelnemers een achtergronddocument ontvangen met een samenvatting van de regels die voortvloeien uit het internationale juridische kader voor de bescherming van de gezondheidszorg, alsmede de resultaten van het onderzoek van de adviesdienst inzake interne juridische kaders. 116 De adviesdienst heeft tevens een document opgesteld waarin voor elke werkgroep een aantal specifieke kwesties aan de orde komen. Aangezien niet alle landen dezelfde mate van tenuitvoerlegging hebben bereikt in hun nationale wetgeving inzake het internationale juridische kader voor de bescherming van en toegang tot de gezondheidszorg, is het belangrijk dat de autoriteiten van de lidstaten vaststellen welke van deze aanbevelingen in hun eigen context relevant zijn en passende maatregelen nemen om deze uit te voeren. Om vast te stellen welke aanbevelingen in een gegeven context zinvol zijn, is het ook van belang dat de lidstaten een volledig inzicht hebben in de aard en oorzaken van het geweld tegen de gezondheidszorg dat op hun grondgebied plaatsvindt. Anderzijds kan het feit dat een land een uitgebreid juridisch kader heeft vastgesteld voor de bescherming van de gezondheidszorg niet noodzakelijkerwijs betekenen dat het zijn internationale verplichtingen volledig nakomt. Y Wetgevende maatregelen voor de tenuitvoerlegging van het bestaande internationale juridische kader; y Verspreiding, onderwijs en opleiding; y Coördinatie tussen de betrokken belanghebbenden. Tijdens deze eerste werkgroepvergadering hebben sommige deelnemers hun bedenkingen geuit ten aanzien van het gebruik van de term "ander noodsituaties", zoals vermeld in resolutie 5 van de 31ste Internationale Conferentie van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan, aangezien het niet duidelijk gedefinieerd is in het internationale recht, en verzocht om een definitie van het toepassingsgebied ervan door de betrokken staat, overeenkomstig het toepasselijke juridische kader. Daarom waren deze deelnemers van mening dat het HCiD-project gericht moest zijn op de verbetering van de bescherming van de gezondheidszorg in gewapende conflicten, terwijl andere deelnemers daarentegen van mening waren dat het HCiD-project ook betrekking moest hebben op de bescherming van de gezondheidszorg in noodsituaties die niet de drempel van gewapend conflict bereiken. Heeft het toezicht op het personeel en de voorzieningen in de gezondheidszorg en het medisch vervoer maatregelen voor de bescherming daarvan en mechanismen voor het opsporen van bedreigingen of aanvallen daarop? - Zo ja, wat zijn dan de criteria voor de registratie van incidenten op basis van een contextuele analyse van de aard van gewelddadige incidenten? -Wie moet dergelijke bewakingsmechanismen beheren (staatsautoriteiten of andere belanghebbenden)? y Wat is er nog meer nodig om veiligheidsmaatregelen op huishoudelijk niveau te ontwikkelen en uit te voeren om een effectieve en veiliger toegang te garanderen voor gewonden en zieken tot de gezondheidszorg? y Welke aanvullende maatregelen moeten er worden genomen om tegemoet te komen aan de behoeften van slachtoffers van seksueel geweld in gewapende conflicten en andere noodsituaties? y Zijn er andere vormen van medische behandeling (bijvoorbeeld traditionele geneeskunde) opgenomen in het begrip medische missie? 117 Onpartijdigheid is een van de zeven grondbeginselen van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappij en maakt elke vorm van discriminatie op grond van nationaliteit, ras, godsdienst, klasse of politieke overtuigingen mogelijk. Zij probeert het lijden van personen te verlichten, uitsluitend op basis van hun behoeften te worden geleid en prioriteit te geven aan de meest dringende gevallen van nood. De deelnemers werden uitgenodigd na te denken over de voor- en nadelen van de ontwikkeling van een specifiek nationaal juridisch kader voor situaties van gewapend conflict en andere noodsituaties, 118 naast andere wetgeving die in vredestijd van toepassing is, in plaats van een algemeen juridisch kader dat in alle omstandigheden van toepassing is, terwijl de meeste deelnemers het erover eens waren dat een specifiek juridisch kader het voordeel heeft duidelijke bepalingen te bieden die minder interpretatie vereisen en die beter zijn afgestemd op situaties van gewapend conflict en andere noodsituaties. Sommige deelnemers waren het niet eens over het belang van de ontwikkeling van wetgeving die van toepassing is op andere noodsituaties, met name omdat de term niet voldoende gedefinieerd is in het internationale recht, terwijl andere deelnemers van mening waren dat een betere bescherming van de gezondheidszorg nodig was in landen die zich bezighouden met verschillende vormen van interne geweld of onlusten die de drempel van gewapend conflict niet bereiken. De uitvoering van het internationale juridische kader voor de bescherming van de gezondheidszorg moet rekening houden met de specifieke kenmerken van elk binnenlands rechtsstelsel (b.v. burgerlijk recht) en de verdeling van bevoegdheden (b.v. federale vs. gecentraliseerde staten). De deelnemers hebben het idee verworpen van een universele oplossing voor het specifieke karakter van het juridische kader voor de bescherming van de gezondheidszorg, en hebben benadrukt dat het van belang is rekening te houden met de kenmerken van elk land op het gebied van het rechtsstelsel en de verdeling van bevoegdheden, bijvoorbeeld door de verdeling van wetgevende bevoegdheden tussen de centrale overheid en de federale entiteiten, waardoor de nationale overheden het recht kunnen uitoefenen op wetgeving op het gebied van de bescherming van de gezondheidszorg en ook op het gebied van situaties van gewapend conflict of andere noodsituaties. De lidstaten moeten een betere interpretatie geven van de aard van het geweld tegen de gezondheidssector op hun eigen grondgebied, met inbegrip van alle soorten VN-interferenties met het oog op de bescherming van de gezondheid, met als doel een ADEQUATE VERKLARING tot stand te brengen, een nationaal systeem op te zetten voor het verzamelen van gegevens over het optreden van geweld tegen gezondheidspersoneel en -voorzieningen en tegen medische transporten, alsmede tegen patiënten, met inbegrip van alle vormen van inmenging in de gezondheidszorg. De deelnemers onderstreepten het algemene gebrek aan informatie over de aard van het geweld tegen de gezondheidszorg in hun respectieve landen, met name wat betreft de oorzaken, de daders en de gevolgen daarvan: de invoering van een nationaal systeem voor het verzamelen van gegevens over alle vormen van geweld tegen de gezondheidszorg (met inbegrip van onnodige druk op gezondheidspersoneel voor het schenden van hun ethische plichten, zoals de verplichting om de medische vertrouwelijkheid te respecteren) werd dan ook van essentieel belang geacht om een beter inzicht te krijgen in de huidige situatie in een bepaalde context en om de overheid in staat te stellen een adequate follow-upstrategie en een praktisch antwoord te ontwikkelen. In het algemeen waren de deelnemers het erover eens dat dit systeem door de overheid in vredestijd als preventieve maatregel moet worden ingevoerd en aan bepaalde criteria moet voldoen: 1. moet een nationaal systeem voor het verzamelen van gegevens worden gebaseerd op duidelijke criteria, waarbij gegevens in contextspecifieke categorieën moeten worden ingedeeld (bijvoorbeeld in de wetgeving tot instelling van een dergelijk systeem moet nauwkeurig worden gedefinieerd welk type informatie moet worden verzameld en hoe het moet worden georganiseerd); 2. moet worden beheerd door de nationale autoriteiten (bijvoorbeeld de ministeries van Volksgezondheid en Binnenlandse Zaken en, indien een dergelijke post bestaat, een ombudsman 120) en alle belanghebbenden die betrokken zijn bij het gezondheids- en gezondheidsstelsel (medische organisaties, enz.), waarbij de coördinatie tussen alle belanghebbenden van essentieel belang is; 3. moet onafhankelijk en transparant zijn om de betrouwbaarheid van de verzamelde gegevens te waarborgen; 4. De analyses dienen alleen te worden uitgevoerd (niet bedoeld voor strafrechtelijke vervolging); 5. De bescherming van het gebruik en de toegang tot de verzamelde gegevens moet worden gewaarborgd. Om de aard van het geweld tegen de gezondheidszorg te begrijpen en bij te dragen aan de uitwerking van praktische maatregelen om dit probleem aan te pakken, moeten de verzamelde gegevens zorgvuldig worden georganiseerd en geanalyseerd aan de hand van vooraf gedefinieerde criteria, en moet er een follow-upstrategie komen voor de invoering van een nationaal systeem voor het verzamelen van gegevens en de aanpassing van de concrete operationele beschermingsmaatregelen door de overheid aan elk van de specifieke contexten. De deelnemers waren van mening dat het doel en de werking van dit systeem duidelijk gedefinieerd dienen te worden om ervoor te zorgen dat dit alleen het doel van de analyse dient en dat het gebruik en de toegang tot de verzamelde gegevens voldoende beschermd en gereguleerd moeten worden, onder meer door de vertrouwelijkheid van de verzamelde informatie te garanderen, terwijl sommige deelnemers aangaven dat deze informatie eventueel gebruikt zou kunnen worden bij strafvervolgingen, het meest overeengekomen dat de vertrouwelijkheid van de verzamelde persoonsgegevens meer samenwerking tussen de belanghebbenden zou bevorderen en ervoor zou zorgen dat de verzamelde informatie de realiteit beter weerspiegelt, passende maatregelen zouden moeten worden genomen om de onafhankelijkheid en de transparantie van het systeem te garanderen, een nationaal systeem voor gegevensverzameling zou kunnen worden aangevuld met een internationaal systeem voor de consolidatie en vergelijking van gegevens, zodat een breed begrip kan worden verkregen van de aard van het geweld tegen de gezondheidszorg wereldwijd en de samenwerking tussen staten bij de ontwikkeling van algemeen gecoördineerde strategieën voor de bescherming van gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten. Er werd ook voorgesteld om de nationale controle te aanvullen met een internationaal systeem dat de consolidatie en vergelijking van de gegevens mogelijk maakt om een globaal beeld te krijgen van de aard van het geweld tegen de verstrekking van gezondheidszorg in de gehele wereld, en zo de samenwerking tussen de lidstaten te bevorderen teneinde globale strategieën te ontwikkelen en gecoördineerde beschermingsmaatregelen te ontwikkelen voor gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten. Veel deelnemers benadrukten dat een van de voornaamste belemmeringen voor een doeltreffende bescherming van de gezondheidszorg in veel situaties niet het ontbreken van nationale wetgeving was, maar veeleer het feit dat de personen die verantwoordelijk zijn voor de naleving en toepassing van de regels ter bescherming van de verstrekking van en de toegang tot de gezondheidszorg vaak niet of volledig op de hoogte zijn van de omvang van hun verplichtingen of in welke omstandigheden deze worden toegepast; algemeen werd aanbevolen dat de overheid passende maatregelen zou nemen om specifieke opleiding te garanderen om deze regels uit te leggen aan de leden van de strijdkrachten (militairen en politie) en, indien van toepassing, aan niet-statelijke gewapende groepen 122 en aan ambtenaren van de betrokken nationale autoriteiten, zoals de ministeries van Volksgezondheid, Binnenlandse Zaken en Justitie. De deelnemers onderstreepten het belang van bewustmaking van de gewapende en veiligheidsdiensten, de niet-gouvernementele organisaties en de bevolking in het algemeen over de ernstige gevolgen van geweld tegen gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten, met inbegrip van onnodige druk op het personeel in de gezondheidszorg om prioriteit te verlenen aan behandelingen, niet op basis van medische criteria, aan hun militaire of politie-eenheden of familieleden, alsook aan andere vormen van bedreiging voor het leven en de veiligheid van gezondheidspersoneel. Bij de bespreking van de rol en de verantwoordelijkheden van de verschillende belanghebbenden die gezondheidsdiensten verlenen in situaties van gewapend conflict en andere noodsituaties, is gebleken dat er behoefte is aan een betere coördinatie tussen de betrokken partijen, zodat zij een beter georganiseerde en efficiëntere gezondheidszorg kunnen bieden aan degenen die getroffen zijn door gewapende conflicten en andere noodsituaties. 128 In een koninklijk besluit 129 staat dat de medische commissie, wanneer de gezondheidszorg in een provincie tekortschiet of onvoldoende is, op eigen initiatief of op verzoek van de gouverneur van de provincie, bepaalde organisaties of beoefenaren van gezondheidszorgdiensten of aanvullende medische voorzieningen zal vragen. Bovendien kunnen tijdens een oorlog of een andere ramp personen die niet in aanmerking komen voor de nationale wetgeving, maar die daarvoor een speciale opleiding hebben gevolgd, bepaalde medische procedures volgen, met name wanneer dergelijke procedures dringend noodzakelijk zijn en niet voldoende erkende artsen beschikbaar zijn. Deze bepalingen worden aangevuld met een in 2012 gesloten overeenkomst tussen de openbare dienst voor volksgezondheid en het Belgische Rode Kruis, waarin wordt verklaard dat deze verantwoordelijk is voor het opzetten van snelle-reactiediensten en voor het verstrekken van dringende 123 artikelen 95 en 95 van de Colombiaanse grondwet................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Voor meer informatie verwijzen wij u naar de landstudie over Peru in bijlage 1. 129 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 over de uitoefening van gezondheidsberoepen. 130 Bovendien kent de Federal Public Service of Public Health jaarlijks een subsidie toe aan het Belgische Rode Kruis ter ondersteuning van diensten die bijdragen aan de verstrekking van dringende medische zorg en tot de organisatie van psychologische bijstand in openbare noodsituaties en andere situaties van gevaar. Veel deelnemers waren het erover eens dat een verplichting voor alle personen om mensen te redden of hulp te bieden aan mensen die dringend medische hulp nodig hebben, ertoe zou kunnen bijdragen dat de gewonden en zieken beter toegang krijgen tot de gezondheidszorg in tijden van gewapend conflict en andere noodsituaties. Deze verplichting bestaat al in veel landen. In Colombia bijvoorbeeld is deze verplichting het gevolg van een constitutionele "plicht van sociale solidariteit" 123 en kan elke overtreding leiden tot gevangenisstraffen krachtens het wetboek van strafrecht. 124 In België is het niet verlenen of verkrijgen van bijstand aan personen in ernstig gevaar strafbaar krachtens het Belgische wetboek van strafrecht (artikel 422bis) met gevangenisstraf van acht dagen tot één jaar en/of met een boete van 50 tot 500 euro. 125 # AANBEVELING (4): NATUBILITEITEN SHOULD VORMINGEN VORMING VORMING VORMING De autoriteiten van de lidstaten moeten passende maatregelen nemen om de kennis van de verschillende actoren die zich bezighouden met de verstrekking van medische noodhulp, over elkaars rol en verantwoordelijkheden, zodat zij een volledig inzicht krijgen in de organisatie van de noodhulpacties, ook al stellen zij vast dat de zorgverleners vaak niet op de hoogte zijn van de rol en verantwoordelijkheden van andere belanghebbenden bij de verstrekking van gezondheidszorg in noodsituaties, waardoor verwarring en vertragingen kunnen ontstaan bij de verstrekking van gezondheidszorg in situaties van gewapend conflict en andere noodsituaties, terwijl de wetgeving soms kan worden verspreid door middel van verschillende wetten en verordeningen, terwijl het van essentieel belang is dat de overheid passende maatregelen neemt om ervoor te zorgen dat de zorgverleners een volledig inzicht hebben in de organisatie van de noodhulp, waarbij alle belanghebbenden betrokken zijn, en speciale opleidingen kunnen krijgen voor alle belanghebbenden die in noodsituaties kunnen ingrijpen, met inbegrip van simulatie-oefeningen en/of het opstellen van handboeken voor hun werkzaamheden. Zo is in Sri Lanka de National Council for Disaster Management opgericht door de Disaster Management Act, die zowel betrekking heeft op "natuurrampen" als op "man-made" rampen zoals gewapende conflicten. Deze raad heeft de bevoegdheid om de belanghebbenden (met inbegrip van ministeries en andere gouvernementele instanties) aan te wijzen die belast zijn met de uitvoering van het nationaal rampenplan of het nationaal noodplan. 133 In Argentinië bepaalt het Federal System of Emerics 134 een nationaal antwoord ter aanvulling van de inspanningen van de provinciale en gemeentelijke regeringen wanneer hun capaciteiten worden overschreden. 135 Het Commanderin-Chief van de Armed Forces is belast met de coördinatie van de operaties wanneer het Ministerie van Defensie of een andere overheid toestemming verleent voor het gebruik van de strijdkrachten, met inbegrip van hun medische diensten. het leveren, opzetten en inzetten van snelle mobiele teams voor het organiseren en uitvoeren van medische, sanitaire en psychologische bijstand bij rampen (medische en sanitaire diensten, logistiek, personeel); Naast een duidelijke omschrijving van de rol en de verantwoordelijkheden van de verschillende belanghebbenden bij de verstrekking van gezondheidszorg in noodsituaties, hebben de deelnemers vastgesteld dat elk land een nationaal plan voor de coördinatie van de rampenbestrijding moet hebben in tijden van gewapend conflict en andere noodsituaties, dat verschillende praktische maatregelen kan omvatten om te zorgen voor een doeltreffende verstrekking van gezondheidsdiensten aan de hulpbehoevenden. In veel landen bestaat een dergelijk plan al. In Senegal, een plan voor de organisatie van noodhulpdiensten, hierna "plan ORSEC" genoemd, kan 131 door de overheid worden gelanceerd wanneer aan bepaalde voorwaarden is voldaan. 132 In dit plan worden de verschillende nationale instellingen aangewezen die betrokken zijn bij noodhulpacties en wordt voorzien in de oprichting van een coördinatiemechanisme en in een crisiscel die verantwoordelijk is voor de follow-up van de verstrekking van gezondheidszorg in dergelijke omstandigheden. We moeten ervoor zorgen dat slachtoffers van seksueel geweld, en met name verkrachtingen, binnen 72 uur uitgebreide medische hulp nodig hebben, om ziekten te voorkomen en gewonden te behandelen... het is belangrijk dat de overheid specifieke maatregelen neemt om hun specifieke behoeften adequaat aan te pakken........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Gezien de specifieke behoeften van en de onmiddellijke medische zorg die slachtoffers van seksueel geweld nodig hebben, onderstreepten de deelnemers het belang van de opleiding van gezondheidspersoneel op het gebied van adequate medische verzorging en bijstand. Deze specifieke opleiding dient onder andere betrekking te hebben op de maatregelen die door gezondheidspersoneel genomen moeten worden om de verspreiding van overdraagbare ziekten te voorkomen en om het bewijs van seksueel geweld voor mogelijk gebruik in strafzaken te bewaren. Aangezien forensische deskundigen niet altijd beschikbaar zijn en slachtoffers van seksueel geweld onmiddellijke aandacht nodig hebben, moeten voorzieningen voor de gezondheidszorg zorgen voor de voortdurende aanwezigheid van ten minste één beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die goed opgeleid is om deze slachtoffers de medische verzorging te bieden die zij nodig hebben. De nationale wetgeving moet de specifieke gevolgen van seksueel geweld voor vrouwen aanpakken, zoals zwangerschap. Er moet ook rekening worden gehouden met het feit dat seksueel geweld specifieke gevolgen kan hebben voor vrouwen, aangezien zwangerschap een resultaat kan zijn. Daarom zou de kwestie van abortus verder onderzocht en aangepakt moeten worden. De onderscheidende emblemen die in het Verdrag van Genève en de aanvullende protocollen daarvan zijn opgenomen - om de specifieke bescherming van naar behoren erkende personen en voorwerpen 138 die medische verzorging en bijstand verlenen aan personen die getroffen zijn door gewapende conflicten en om personen of voorwerpen te identificeren die verbonden zijn met de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging - zijn een symbool geworden van onpartijdige humanitaire hulpverlening en medische zorg voor de slachtoffers. In het kader van deze workshop werd het gebruik van het rode kruis, rode crescent- en rodekristallen embleem als beschermende en indicatieve hulpmiddelen door gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten derhalve beschouwd als een fundamenteel aspect van de bescherming en toegang tot de gezondheidszorg in tijden van gewapend conflict en andere noodsituaties, terwijl veel landen het gebruik van het onderscheidende embleem hebben geregeld door middel van de aanneming van passende nationale wetgeving, in overeenstemming met hun verplichtingen uit hoofde van de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen, en de noodzaak van een betere toepassing daarvan door middel van aanvullende nationale regelgeving. 139 De deelnemers maakten zich ook zorgen over wat zij zagen als een uitholling van de eerbied voor de onderscheidende emblemen in recente gewapende conflicten, en stelden vast dat in moderne oorlogvoeringen, beschermde gezondheidspersoneel en medische transporten niet alleen bij vergissing of wegens wantrouwen het doelwit zijn van gewapende groepen, maar ook om precies te zijn gericht op het bestrijden en vernietigen van alles wat de gezondheid van de vijand en de burgerbevolking verschaft, waardoor de onpartijdigheid van de medische bijstand en zorg openlijk wordt genegeerd. Daarom werden door de meeste deelnemers passende maatregelen genomen om het prestige en de betekenis van het onderscheidende embleem te versterken. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is het beleid van de regering gebaseerd op vijfjarenprogramma's, en er is een afdeling die verantwoordelijk is voor ayurvedische geneeskunde in het bureau van de directeur-generaal van de gezondheidsdiensten. De programma's voor gezondheidsdiensten die deel uitmaken van het vijfde vijfjarenplan, voorzien in vier ayurvedische ziekenhuizen, één in elk van de vier ontwikkelingsregio's. De Ayurvedische Governmental Pharmaceutical Unit werkt voor het verstrekken van expensive smartphones" 137, tweede zitting: hoe kunnen de onderscheidende emblemen, waarvan het gebruik volgens de internationale wetgeving is geregeld, worden geregeld? Het gebruik van andere emblema's dan die welke onder het Verdrag van Genève en de aanvullende protocollen van Genève zijn beschermd om gezondheidsactiviteiten in bepaalde landen aan te wijzen, kan niet worden genegeerd, zodat het gebruik van andere emblema's dan die welke in aanmerking komen voor een betere bescherming van het personeel en de medische voorzieningen, niet beperkt blijft tot het rode kruis, het rode crescent en rode kristal emblema's, zoals de Star of Life, die wereldwijd bekend staat als symbool voor medische noodhulp, terwijl het witte kruis tegen een groene achtergrond een algemeen symbool is voor eerste hulp. Sommige landen hebben ook een eigen emblema's gemaakt voor de identificatie van gezondheidsactiviteiten op hun grondgebied, zoals het Colombiaanse emblema's voor de medische missie. 140 De deelnemers hebben geconstateerd dat in bepaalde contexten, zoals in Colombia, de creatie en aanneming van een ander bord dan het rode kruis, rode crescent of rode kristal, de bescherming van de gezondheidsbevorderende activiteiten en de in het kader van de Verdragen van Genève beschermde emblema's en hun aanvullende protocollen, de beperking van hun misbruik of het ongeoorloofde gebruik daarvan, de volgende vragen gesteld: Hoe wordt het gebruik van het embleem toegestaan en gereguleerd? y Wat voor mechanismen moeten er op nationaal niveau worden ontwikkeld voor het toezicht op het gebruik van embleem? y Is het noodzakelijk aanvullende identificatiemiddelen in te voeren - bijvoorbeeld aanvullende emblemen? y Colombia heeft via binnenlandse wetgeving een eigen embleem voor de medische missie gecreëerd en ontwikkeld (voor situaties van gewapend conflict en voor andere noodsituaties). Hebben dergelijke andere identificatiemiddelen elders in de binnenlandse wetgeving zijn opgenomen? Moeten deze praktijken meer algemeen worden ontwikkeld? Als het antwoord ja is, hoe kan verwarring met het rode kruis, rode crêscent of roodkristal embleem vermeden worden? Bij de tenuitvoerlegging van het internationale recht ter bescherming van het gebruik van rode kruisen, rode crescenten en roodkristallen emblema's op nationaal niveau moeten de lidstaten specifieke wetgeving aannemen om het prestige en de betekenis van de emblema's te versterken. De deelnemers hebben blijk gegeven van een gebrek aan respect voor het onderscheidende embleem in bepaalde contexten en soms een volledige onverschilligheid ten opzichte van de activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg die door het rode kruis, de rode halve en rode kristal in situaties van gewapende conflicten zijn geïdentificeerd. Zij waren van mening dat het prestige en de betekenis van het onderscheidende embleem moeten worden bevestigd als het zichtbare teken van de bescherming die IHL verleent aan bepaalde gezondheidspersoneel, -voorzieningen en medische transporten die de gewonden en zieken voorzien van onpartijdige gezondheidszorg. Met het oog op het terugdringen van misbruik en ongeoorloofd gebruik van emblemen die in bepaalde contexten worden waargenomen, erkenden de deelnemers de noodzaak van meer duidelijkheid over de bevoegde gebruikers van het rode kruis, het rode halverings- of rodekristal-embleem, met name wat betreft het gebruik ervan voor beschermingsdoeleinden in gewapende conflicten. 143 Terwijl het gebruik van embleem door de medische diensten van de strijdkrachten geregeld moet worden door de bevoegde militaire autoriteit, 144 hoogstwaarschijnlijk door het ministerie van Defensie, is er meer flexibiliteit wat betreft de vraag of de overheid toestemming kan verlenen voor het gebruik ervan door civiele ziekenhuizen 145 en door medische eenheden en transporten. 146 De nationale wetgeving moet daarom de nationale autoriteit aanwijzen die bevoegd is voor het verlenen en controleren van emblemen door burgerlijk personeel, voorzieningen en transporten, een rol die zou kunnen worden vervuld door het ministerie van Volksgezondheid, of zelfs door de nationale vereniging van gezondheidsdiensten. Deze aanbeveling is bedoeld om de verplichting van de staten om de IHL-regels, met inbegrip van die ter bescherming van de emblems, zo breed mogelijk te verspreiden, in hun respectieve landen, in vredestijd en tijdens gewapende conflicten, om ze bekend te maken bij de strijdkrachten en de burgerbevolking. 148 Nationale maatschappijen kunnen een belangrijke rol spelen bij de verspreiding van de regelgeving met betrekking tot het gebruik van emblems door de autoriteiten van hun respectieve landen. Dat is het geval in veel landen, zoals België, waar de statuten van de National Society aan het Belgische Rode Kruis een verplichting opleggen om kennis te verspreiden over de fundamentele beginselen van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maatschappij en IHL, 149 en Servië, waar de Wet op het Rode Kruis de maatschappij de plicht oplegt om te zorgen voor de eerbiediging van het IHL en het voorkomen van misbruik en de voorlichting van de burgers over thema's die verband houden met de humanitaire activiteiten. 155 Men dacht met name dat de strafrechtelijke sancties en de administratieve en tuchtmaatregelen die onder alle omstandigheden van toepassing zijn, onder meer zouden moeten worden opgelegd aan de leden van de strijdkrachten die het onderscheidende embleem gebruiken voor andere doeleinden dan die welke in de Verdragen van Genève en hun Aanvullende Protocollen zijn toegestaan, zoals het gebruik van voertuigen van de medische diensten of medische voorzieningen die voorzien zijn van het embleem om wapens of soldaten te dragen of te verbergen. In België bijvoorbeeld wordt misbruik van het onderscheidende embleem strafbaar gesteld met gevangenisstraf en/of met de betaling van een boete, de bestraffing die zwaarder is wanneer het misbruik plaatsvindt in tijden van gewapende conflicten. 156 In Servië wordt het misbruik van het onderscheidende embleem bestraft met de volgende voorwaarden: "Art. een boete van 26 tot 3000 franc, of door een van beide of door een andere boete, geldt voor iedereen die gebruik maakt van een aanduiding, teken of embleem die kan worden verward met de genoemde benamingen, tekenen of embleems. De lidstaten dienen passende preventieve maatregelen te treffen om misbruik van het embleem te voorkomen. De deelnemers hebben gewezen op het belang van de bevordering van de kennis onder de bevolking over de betekenis van het rode kruis, het rode halverings- of roodkristal-embleem en op het belang van de eerbiediging van gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten, alsmede van de gewonden en zieken in hun aanval. Artikel 2 - Overal waar in oorlogstijd overtredingen worden begaan, worden de in artikel 1 beschreven strafbare feiten bestraft met een gevangenisstraf van vijftien dagen tot vijf jaar en met een boete van 50 tot 5000 frank, of met een gevangenisstraf van ten hoogste drie jaar, en met ten minste zes maanden en ten hoogste vijf jaar wanneer ze worden begaan in een situatie van gewapend conflict. 157 Nationale controlemaatregelen moeten worden getroffen om misbruik van het embleem te volgen en te beperken. De deelnemers hebben gewezen op de noodzaak om misbruik van embleem te volgen en controlemechanismen in het leven te roepen of te versterken om het gebruik van embleem te controleren. Daarom benadrukten sommige deelnemers dat het belangrijk is om de resultaten bekend te maken van rapporten over overtredingen van wet- of regelgeving met betrekking tot de onderscheidende emblemen om de afschrikkende werking ervan te versterken. Terwijl de verstrekking van medische zorg en de toegang tot gezondheidsdiensten voor gewonden en zieken moeten worden gerespecteerd en beschermd tegen aanvallen en andere gewelddadige inmenging in alle omstandigheden, worden personeel in de gezondheidszorg, voorzieningen en medische transporten wel gewelddadig behandeld, ook in situaties die de drempel van gewapend conflict niet bereikten. Aangezien in de meeste gevallen het rode kruis, het rode crescent of het rode kristal embleem alleen gebruikt kunnen worden als beschermingsmiddel in tijden van gewapend conflict, 158 werd begrepen dat de discussie over de aanwijzing van beschermde gezondheidsbevorderende activiteiten moest worden uitgebreid tot bestaande of nog aan te brengen symbolen, anders dan die welke beschermd zijn in het Verdrag van Genève en hun aanvullende protocollen. Daarom was het duidelijk dat de discussie niet gericht was op het creëren van nieuwe emblemen om andere dan het rode kruis, het rode crescent of het rode kristal, om beschermde gezondheidsactiviteiten in alle omstandigheden te identificeren, met inbegrip van activiteiten die die de drempel van gewapend conflict bereikten, tot een betere bescherming van de gezondheidszorg in gewapende conflicten en andere noodsituaties bij te dragen. Terwijl het potentieel gebruik van andere borden dan het rode kruis, het rode halverings- of het rode kristal vooral werd overwogen in het perspectief van de identificatie van beschermde gezondheidsactiviteiten in situaties die niet aan de drempel van gewapende conflicten liggen, werd benadrukt dat de overheid toestemming kon geven voor het gebruik van deze borden in gewapende conflicten, wanneer men ervan uitgaat dat dit de bescherming van gezondheidspersoneel en -voorzieningen en medische transporten zou verbeteren (bijvoorbeeld in situaties waarin de oorlogszuchtige mensen een verwarring tussen burger- en militair personeel in de gezondheidszorg ervaren, of waarin steeds meer gevallen van misbruik van het rode kruis, rode crêscent of rood kristal door de oorlogszuchtige mensen worden gebruikt) maar in alle gevallen erop wees dat andere borden dan die onder het IHL-systeem worden beschermd, niet ten koste zouden gaan van het prestige en de betekenis van het onderscheidende embleem. De meeste deelnemers erkenden dat het gebruik van andere borden dan het rode kruis, het rood-creastisch of rood-kristallen embleem kan bijdragen tot het voorkomen van misbruik of ongeoorloofd gebruik van emblemen in situaties van gewapend conflict of andere noodsituaties in bepaalde situaties, bijvoorbeeld in asymmetrische situaties. De deelnemers kwamen echter tot de conclusie dat het gebruik of de creatie van aanvullende borden zou moeten beantwoorden aan een reële behoefte in verband met een specifieke context en geacht zouden moeten worden bij te dragen tot de verbetering van de bescherming van de gezondheidszorg, zoals in het geval van Colombia, dat een aanvullend embleem heeft gecreëerd voor de medische missie. 159 Als andere borden dan het rode kruis, het rode crescent of het rood-kristallen embleem dienen te worden gebruikt voor het identificeren van gezondheidsactiviteiten, moeten zij door de overheid worden vastgesteld en gereguleerd en een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen de onderscheidende emblemen waarvan het gebruik volgens de internationale wetgeving is geregeld, om verwarring te voorkomen. De deelnemers benadrukten dat de verspreiding van nieuwe borden niet te talrijk mag zijn en dat de verspreiding van nieuwe borden zoveel mogelijk moet worden vermeden, en dat de verspreiding van nieuwe borden zoveel mogelijk moet worden vermeden; de deelnemers waren het er duidelijk over eens dat de bevoegdheid voor het creëren en goedkeuren van andere borden dan het rode kruis, het rode halverings- of roodkristallen embleem bij de autoriteiten van de lidstaten moet worden geregeld; dat de aanwijzing en het gebruik van andere borden dan die welke door de zorgverleners op hun grondgebied worden beschermd, door de nationale wetgeving moet worden geregeld; in Colombia bijvoorbeeld moet het gebruik van het embleem voor de medische missie worden goedgekeurd en gedefinieerd door het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Bescherming; het aannemen van een aanvullend embleem voor de identificatie van gezondheidsactiviteiten moet vergezeld gaan van een brede verspreiding en voorlichting over het doel en het gebruik ervan. Gelet op de voorgaande opmerkingen, waren de deelnemers van mening dat wanneer de overheid kiest voor andere borden dan het rode kruis, het rode halverings- of rodekristalsemble om de activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg te identificeren, zij ook over een concreet plan moeten beschikken voor de verspreiding en verbetering van de kennis van alle betrokkenen en van de bevolking in het algemeen over het doel en de voorwaarden voor het gebruik van dit aanvullende teken, waarbij duidelijk moet worden aangegeven welke verschillen er bestaan tussen deze borden en de emblemen die specifieke bescherming bieden onder het IHL. Tevens werd opgemerkt dat er bijzondere aandacht moet worden geschonken aan de eerbiediging van de onpartijdigheid van de gebruikers van aanvullende onderscheidende borden, bijvoorbeeld door de vaststelling van richtsnoeren voor hun rol en verantwoordelijkheden, het mogelijke gebruik van nieuwe technologieën voor het identificeren van zorgverleners (bijvoorbeeld GPS, barcodes) en andere middelen voor het identificeren van voorzieningen voor gezondheidszorg en medische transporten (bijvoorbeeld reflexkleuren). Een aantal deelnemers stelde voor om, met name bij het overwegen van de invoering van aanvullende borden voor het identificeren van beschermde activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg, andere middelen te overwegen om het respect voor het rode kruis, rode crescent of roodkristallen emblema's te verbeteren: het potentiële gebruik van nieuwe technologieën, zoals GPS- en barcodes voor het opsporen en identificeren van zorgverleners, evenals andere methoden om medische voorzieningen en voertuigen, zoals reflecterende kleuren, te identificeren. Het Colombiaanse teken van bescherming van de medische missie werd in 2002 gecreëerd, onder andere als reactie op talrijke gewelddadige incidenten tegen gezondheidsactiviteiten in bepaalde omstandigheden, en tegen de verspreiding van emblema's in het kader van interne onlusten die de drempel van gewapend conflict onder IHL niet bereikten. Het doel van het embleem is de eerbiediging en bescherming van de medische missie in gewapende conflicten en in andere noodsituaties te garanderen. 160 Het doel is de garantie te versterken dat de gezondheidszorg zal worden verstrekt aan de meest kwetsbaren in gewapende conflicten, natuurrampen of andere noodsituaties. Het doel is ook de verstrekking van medische zorg te garanderen, te beschermen en te vergemakkelijken door burgerpersoneel in de gezondheidszorg en civiele particuliere of openbare gezondheidsvoorzieningen en medische transporten in het algemeen. 161 160161 Een aantal bekende symbolen 160 # Derde zitting: Hoe de medische ethiek en vertrouwelijkheid te beschermen tijdens gewapende conflicten en andere noodsituaties. De deelnemers waren het erover eens dat de ethische plichten van het personeel in de gezondheidszorg, zoals de verplichting om de gewonden en zieken menselijk te behandelen, om hen onpartijdige zorg te bieden, zonder nadelige discriminatie, en om zich te onthouden van enige vijandigheid of onmiddellijke bedreiging voor het leven of de fysieke integriteit van anderen, 162 dezelfde blijven in vredestijd als in gewapende conflicten en andere noodsituaties. 163 De deelnemers wezen ook op het belang voor het personeel in de gezondheidszorg om hun taken zonder inmenging uit te voeren en zich uitsluitend te concentreren op hun plicht om zorg te bieden aan mensen in nood. De deelnemers benadrukten dat de medische vertrouwelijkheid in het kader van de nationale wetgeving afdoende moet worden beschermd en dat uitzonderingen op de medische informatie en persoonlijke gegevens van de patiënten aan de autoriteiten moeten worden toegestaan, indien van toepassing, moeten worden beperkt tot gevallen die in de nationale wetgeving zijn gedefinieerd, aangezien uitzonderingen op de medische vertrouwelijkheid de toegang tot gezondheidsdiensten voor gewonden en zieken zouden kunnen beperken. De deelnemers maakten zich met name zorgen over het effect van de wetgeving in sommige landen die gezondheidspersoneel verplichten bepaalde soorten voorvallen, zoals schotwonden, aan de autoriteiten mee te delen en te vrezen dat zij de toegang tot gezondheidsvoorzieningen zouden kunnen verhinderen en de medische zorg zouden moeten zoeken die zij nodig hebben voor strafrechtelijke vervolging. 162 Deze plichten zijn vastgelegd in de WMA-verordening in Times of Armed Conflict and Other Situations of Violence, evenals in de ICRC-uitgave 2012 Health Care in Danger: The verantwoordelijks of health care personables working in bewapend conflict and other Situations of Violence. 163 Hoewel sommige deelnemers wijzen op bepaalde verschillen in de toepassing van ethische plichten in noodsituaties: bijvoorbeeld in Brazilië, biedt de wet de arts de mogelijkheid om medische zorg aan een patiënt te weigeren wanneer hij tegen zijn geweten indruist, behalve in noodgevallen. 164 Soortgelijke opmerkingen werden gemaakt door de speciale rapporteur over het recht van iedereen op het genieten van de hoogst haalbare lichamelijke en geestelijke gezondheidsnormen, rapport aan de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties, 68ste zitting, 9 augustus 2013, p. 7: "De staten kunnen wetten uitvaardigen die een verplichting opleggen aan gezondheidswerkers die een misdrijf hebben gepleegd. Als gevolg daarvan zijn artsen en andere werknemers in de gezondheidszorg gearresteerd, aangeklaagd en veroordeeld omdat zij hebben gehandeld in het kader van hun beroepstaak om de medische onpartijdigheid te waarborgen, zodat de gezondheidswerkers niet in conflictsituaties kunnen werken, omdat zij bang zijn voor vervolging, waardoor zij een afschrikwekkend effect kunnen hebben op de zorgverleners." De medische ethiek werd beschouwd als een essentieel onderdeel van de bescherming van de gezondheidszorg en de toegang tot de gezondheidszorg. De discussies in de werkgroepen hadden betrekking op de beginselen van de medische ethiek, de ethische plichten van het personeel in de gezondheidszorg, de rechten van de patiënten, de bescherming van de medische vertrouwelijkheid en andere gevoelige kwesties, zoals het openbaar maken van de persoonlijke en gezondheidsgegevens van de patiënten en de oplossing van ethische dilemma's; de deelnemers deelden ook met hun collega's de regelgeving inzake de bescherming van en uitzonderingen op de medische vertrouwelijkheid, en maakten hun mening kenbaar over specifieke uitzonderingen in binnenlandse wetgeving met betrekking tot de verstrekking van informatie tijdens gewapende conflicten en andere noodsituaties. y Hoe zijn de rol en de verantwoordelijkheden van de verschillende actoren die betrokken zijn bij de aanpak van noodsituaties gedefinieerd in de nationale wetgeving? y Aangezien de meeste landen de reikwijdte van de toepasselijke wetgeving niet specificeren, zijn de beginselen inzake de bescherming van de medische vertrouwelijkheid in vredestijd ook van toepassing in gewapende conflicten en andere noodsituaties? y Moet de bestaande nationale wetgeving inzake medische ethiek en vertrouwelijkheid specifieke uitzonderingen omvatten voor de verstrekking van informatie tijdens gewapende conflicten en andere noodsituaties? y Hoe moeten gezondheidspersoneel hun ethische verplichtingen voor de professionele bescherming van de vertrouwelijkheid afwegen tegen juridische verplichtingen die de bekendmaking van bepaalde soorten informatie vereisen die zij kunnen tegenkomen terwijl zij hun uitsluitend medische plichten vervullen tijdens gewapende conflicten en andere noodsituaties? De World Medical Association (WMA) is een internationale organisatie van artsen met 106 nationale medische verenigingen, opgericht in 1947 en gevestigd in Ferney-Voltaire, Frankrijk. De WMA streeft ernaar de onafhankelijkheid van artsen te garanderen en de hoogste normen van ethisch gedrag en zorg door artsen te allen tijde te bevorderen. Ter verwezenlijking van deze doelstelling heeft de WMA verscheidene verklaringen, resoluties en globale beleidsverklaringen aangenomen die de artsen, nationale medische verenigingen en regeringen ethische richtsnoeren bieden voor een reeks ethische kwesties, waaronder medische professionaliteit, de rechten van de patiënt, de zorg voor gewonden en zieken in tijden van gewapend conflict, onderzoek naar menselijke onderwerpen en volksgezondheid. Bovendien dient de WMA als een clearing house of informal resources on ethiek voor haar leden, en werkt zij samen met academische instellingen en internationale organisaties die zich bezighouden met ethische kwesties, evenals individuele deskundigen op het gebied van de medische ethiek. (1956) een gedragscode op te stellen met betrekking tot de plichten die artsen in deze omstandigheden dienen te vervullen. Op 26 juni is een memorandum van overeenstemming ondertekend tussen de WMA en het ICRC om de krachten te bundelen in een wereldwijde strijd tegen geweld tegen patiënten en werknemers in de gezondheidszorg. 165 # Aanbevelingen # AANBEVELINGen (10): ENSUREURITEITEN EN COHERENCE OF DISCULITEITEN INZAKE ETHISCHE RECHTEN OP GEZONDHEIDSZORGPERSOONENNEL De rechten en verantwoordelijkheden van gezondheidspersoneel dienen duidelijk gedefinieerd te worden in de nationale wetgeving, bijvoorbeeld in wetten die de toegang tot beroepen in de gezondheidszorg of de gedragscodes van beroepsorganisaties regelen. In de meeste landen vervullen gezondheidswerkers hun taken onder toezicht en controle van beroepsverenigingen, die bij wet over het algemeen bevoegd zijn om hun toegang tot het beroep en de beroepspraktijk te regelen, met inbegrip van sancties tegen hen in geval van wangedrag. Ethische plichten die op hen van toepassing zijn, worden dus het vaakst vastgelegd in specifieke wetten tot oprichting van deze medische verenigingen of in gedragscodes die door deze beroepsverenigingen worden aangenomen en waarin hun rol en verantwoordelijkheden worden omschreven. De deelnemers benadrukten dat een duidelijke definitie van de rechten en verantwoordelijkheden van gezondheidspersoneel door hun beroepsverenigingen, met inbegrip van hun ethische plichten, een essentiële stap was voor een effectieve bescherming van de medische ethiek en vertrouwelijkheid. In 2012 heeft het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Bescherming het handboek voor de medische missie aangenomen met resolutie 4481, dat het resultaat was van een gezamenlijke inspanning van de ICRC-delegatie in Bogotá, met name het Ministerie van Volksgezondheid, het Colombiaanse Rode Kruis, het Ministerie van Binnenlandse Zaken, Justitie en Justitie en andere overheidsinstellingen. Het handboek beoogt de eerbiediging en bescherming van de medische missie te versterken en is van toepassing op zowel situaties van gewapend conflict als "ander situaties van geweld". Het bevat onder andere de rechten en verantwoordelijkheden van gezondheidspersoneel y De handelingen die schendingen van de medische missie inhouden y De oprichting en het gebruik van het embleem van de medische missie y Aanbevelingen voor de veiligheid van gezondheidspersoneel y Vormen voor het aanvragen van een vergunning voor het gebruik van het embleem, het aanvragen van een identiteitsbewijs en het melden van overtredingen of incidenten in verband met de medische missie. De deelnemers benadrukten dat, aangezien de algemene beginselen van de medische ethiek, de onafhankelijkheid en de onpartijdigheid van de gezondheidszorg afdoende beschermd dienen te worden door de nationale wetgeving, de overheid passende maatregelen dient te nemen om ervoor te zorgen dat gezondheidspersoneel zonder onnodige druk zijn beroep kan uitoefenen om bepaalde personen (niet op basis van medische criteria) een ongerechtvaardigde prioriteit te geven aan behandeling (niet op basis van medische criteria) of om bang te zijn strafrechtelijk vervolgd te worden wegens het verlenen van onpartijdige zorg aan bepaalde personen wanneer zij in overeenstemming met hun ethische plichten handelen. 167 De WMA-verordeningen in Times of Armed Conflict 167 werden in 1956 door de 10e Wereld Medische Vergadering aangenomen. de bescherming van het personeel en de infrastructuur van de gezondheidszorg in gewapende conflicten en andere situaties van geweld; u bent op de hoogte van de wettelijke verplichting om aan de autoriteiten verslag uit te brengen over het uitbreken van ziekte of trauma. Daarom moeten de lidstaten de coherentie en consistentie garanderen van andere nationale wetgeving die betrekking heeft op de rechten en verantwoordelijkheden van het personeel in de gezondheidszorg, met name wat betreft de verstrekking van gezondheidszorg aan bepaalde personen, zoals leden van conflictpartijen, leden van niet-statelijke gewapende groepen of illegale migranten, omdat dit in strijd is met de verplichting en ethische plicht van gezondheidspersoneel om onpartijdige zorg te bieden aan gewonden en zieken zonder enig onderscheid, en omdat deze strafbaarstelling ook indruist tegen de verplichting van gezondheidspersoneel om de gewonden en zieken op niet-discriminerende basis medische zorg te bieden. Aanbeveling (11): de ernst van de bescherming van de medische integriteit als basis voor de bescherming van de gezondheid en de gezondheid op het werk in alle stadia van de zwangerschap opnieuw te bepalen (in het kader van de bestrijding van de sociale uitsluiting, evenals in het kader van het armedie-conflict en andere geneesmiddelen); de uitsluiting van de medische kennis moet worden beperkt en systematisch worden vastgelegd in de medische vertrouwelijkheid als een recht van de patiënt en niet als een eenvoudig voorrecht en ethische plicht van het personeel in de gezondheidszorg. De deelnemers erkennen weliswaar het universele karakter van de medische vertrouwelijkheid als een blijvend beginsel van de medische ethiek, maar waren het er algemeen over eens dat sommige uitzonderingen, zoals het verplicht stellen van gezondheidspersoneel om bepaalde gezondheidsgegevens aan de autoriteiten te melden, onvermijdelijk zijn. Uitzonderingen kunnen bijvoorbeeld worden gemaakt voor veiligheid of volksgezondheidsdoeleinden, maar zij moeten beperkt en strikt gedefinieerd zijn in de nationale wetgeving. 169 Volgens de nationale wetgeving moeten uitzonderingen nauwkeurig worden gedefinieerd en duidelijk worden omschreven in welke omstandigheden zij van toepassing zijn, waarbij vage en algemene formuleringen worden vermeden die de deur zouden kunnen openen voor een ruime interpretatie door rechters of uitvoerende machten over verzoeken om bekendmaking van verordeningen, en tot misbruik leiden. het vermijden van een te ruime interpretatie van de verplichting voor de overheid om bepaalde gezondheidsgegevens openbaar te maken. Aangezien de bescherming van de medische vertrouwelijkheid zowel de belangen van de gewonden en zieken als van het personeel in de gezondheidszorg dient, hebben de deelnemers verklaard dat deze bescherming in de nationale wetgeving niet alleen moet worden gezien als een voorrecht en een ethische plicht voor het personeel in de gezondheidszorg, maar ook als een recht van de patiënt. Dit houdt in dat de medische vertrouwelijkheid ook moet worden gedefinieerd en beschermd in de nationale wetgeving die betrekking heeft op de rechten van de patiënt. Gelet op de uiteenlopende situaties die zich kunnen voordoen en om te vermijden dat alle uitzonderingen op de medische vertrouwelijkheid in de nationale wetgeving worden gedefinieerd, hebben sommige deelnemers ook voorgesteld de regelgevende instanties de bevoegdheid te geven om het evenwicht tussen de rechten van het individu en het belang van de volksgezondheid en de veiligheid te beoordelen op basis van algemene richtsnoeren, die in de nationale wetgeving zouden moeten worden gedefinieerd op een manier die algemene formuleringen ontgaat, kortom, uitzonderingen mogen niet worden onderworpen aan een beoordelingsmarge die de mogelijkheid biedt om het beginsel van medische vertrouwelijkheid in wezen zinloos te maken. De deelnemers waren het er in het algemeen over eens dat uitzonderingen op het medisch vertrouwelijke karakter onder meer betrekking moeten hebben op de veroordeling van zichtbare tekenen van geweld tegen minderjarigen of personen die niet in staat zijn om geïnformeerde toestemming te geven, die door medisch personeel bij de uitoefening van hun functie bij de patiënten in acht zijn genomen, en niet alleen op een mogelijkheid voor het personeel in de gezondheidszorg. Alvorens echter een klacht in te dienen, dient het personeel in de gezondheidszorg rekening te houden met de belangen van de patiënt, bijvoorbeeld de risico's van represailles tegen het slachtoffer door de gemeenschap of het gezin, die in bepaalde contexten belangrijker kunnen zijn, en daarbij gebruik te maken van zijn oordeel en discretie, maar wanneer een patiënt die slachtoffer is van geweld een volwassene is en in staat is om geïnformeerde toestemming te geven, dient het personeel in de gezondheidszorg te voldoen aan hun verplichting van medische vertrouwelijkheid en zich te beperken tot het verstrekken van informatie over de vraag naar hulp bij het bestaan van dergelijke diensten (bijvoorbeeld organisaties die psychologisch of juridisch advies verstrekken aan slachtoffers van geweld verstrekken); De meeste deelnemers waren het erover eens dat de medische vertrouwelijkheid in alle omstandigheden moet worden beschermd en dat er geen specifieke uitzonderingen mogen worden gemaakt in situaties van gewapend conflict en andere noodsituaties, zoals in België, Mexico, Cuba, Colombia en Venezuela, en dat er geen onderscheid mag worden gemaakt tussen vrede en tijd van gewapend conflict of andere noodsituaties. Spanje daarentegen heeft specifieke wetgeving die de medische vertrouwelijkheid regelt in tijden van gewapend conflict. Bovendien staat op internationaal niveau in de WMA-verordeningen in Times of Armed Conflict 170 dat artsen, in de grootst mogelijke mate mogelijk, martelingen of wrede, onmenselijke of vernederende behandelingen waarvan zij kennis hebben genomen, indien mogelijk met toestemming van de patiënt, of zonder uitdrukkelijke toestemming moeten melden wanneer het slachtoffer niet in staat is om zich vrij uit te drukken. Wanneer het wettelijk verplicht is medische informatie over een patiënt openbaar te maken, bijvoorbeeld in het kader van een gerechtelijke procedure, mag het personeel in de gezondheidszorg niet uit het oog verliezen dat hij verplicht is tot vertrouwelijkheid ten opzichte van de patiënt en dient het alleen de strikt noodzakelijke informatie openbaar te maken. In ieder geval dient het getuigenis van het personeel in de gezondheidszorg beperkt te blijven tot zijn bevoegdheid, dat wil zeggen de beschrijving van de wonden die hij heeft opgelopen bij de patiënt. Andere wettelijke verplichtingen om medische informatie openbaar te maken, zoals het verplicht melden van bepaalde ziekten voor volksgezondheidsdoeleinden of het melden van bepaalde soorten wonden (bijvoorbeeld schotwonden), dienen door het personeel in de gezondheidszorg te worden nageleefd op een wijze die de vertrouwelijkheid van de medische informatie en persoonlijke gegevens van de patiënt zoveel mogelijk waarborgt, zoals bijvoorbeeld de verplichting om bepaalde ziekten te melden om pandemies te voorkomen. Het openbaar maken door gezondheidspersoneel van persoonlijke gegevens en gegevens die verband houden met de gezondheidszorg van patiënten zonder toestemming, wanneer er geen wettelijke verplichting is om dit te doen, zou een schending van de beroepsplicht op grond van hun ethische gedragscode betekenen en zou onderworpen moeten zijn aan administratieve of tuchtmaatregelen.De deelnemers waren het erover eens dat gezondheidspersoneel dat informatie over de patiënt per ongeluk of opzettelijk aan derden openbaar maakt, zonder toestemming van de patiënt en zonder dat daarvoor een wettelijke verplichting bestaat, door hun beroepsverenigingen moet worden bestraft. We moeten ervoor zorgen dat het personeel in de gezondheidssector een speciale opleiding krijgt om dilemma's op te lossen wanneer de wettelijke verplichting om informatie over de patiënt openbaar te maken in strijd is met zijn ethische plichten, zowel in vredestijd als in gewapende conflicten of andere noodsituaties, bijvoorbeeld door middel van simulatieoefeningen. Het personeel in de gezondheidszorg wordt soms geconfronteerd met externe druk om informatie over de patiënt bekend te maken, onder meer door binnenlandse juridische verplichtingen, die indruisen tegen hun ethische plicht van medische vertrouwelijkheid, maar in stressvolle omstandigheden zoals gewapend conflict of andere noodsituaties, is de kans groter dat medewerkers in de gezondheidszorg meer overdonderd worden en minder tijd krijgen om na te denken over het juiste gedrag dat ze volgens hun ethische plichten moeten volgen, om te helpen bij het reageren op deze druk, op een manier die de bescherming van de informatie van de patiënten garandeert, waarbij de deelnemers sterk aanbevolen worden om een uitgebreide opleiding te volgen, niet alleen door middel van een gedegen kennis van hun ethische plichten, maar ook door praktische richtsnoeren voor de toepassing van deze taken op concrete situaties en hun beroepsopleiding. De autoriteiten van de lidstaten en de nationale verenigingen van gezondheidspersoneel worden ook aangemoedigd om hun leden via publicaties, zoals praktische richtlijnen of handboeken, richtsnoeren te geven, zoals in Colombia gedaan is via het handboek van de medische missie 173 en Ivoorkust via het Witboek over de rechten en de verantwoordelijkheden van artsen naar daden van geweld in tijden van crisis en gewapende conflicten 174. In dit verband kunnen zij verwijzen naar werken zoals het referentiedocument voor het project "gezondheidszorg in gevaar", over de verantwoordelijkheden van gezondheidspersoneel dat werkzaam is in situaties van gewapend conflict en andere noodsituaties 175, een publicatie van het ICRC die bedoeld is om gezondheidspersoneel te helpen bij de aanpassing van hun werkmethoden aan de omstandigheden van gewapend conflict en andere noodsituaties. Ter aanvulling van de opleiding van personeel in de gezondheidszorg benadrukten de deelnemers dat ambtenaren van de ordehandhavers, zoals de politie en de openbare aanklagers, de juiste informatie moeten krijgen over de ethische plichten van het personeel in de gezondheidszorg en over het belang van de eerbiediging van de medische vertrouwelijkheid in alle omstandigheden: als preventieve maatregel werd voorgesteld om personeel in de gezondheidszorg een dialoog te onderhouden met ambtenaren van de ordehandhavers over de uitdagingen van gewapende conflicten en andere noodsituaties in verband met hun ethische plichten, en met name over de verplichting om de vertrouwelijkheid te bewaren van de informatie die verkregen wordt over patiënten bij de vervulling van hun taken, teneinde een positieve invloed uit te oefenen op de interactie tussen personeel in de gezondheidssector en rechtshandhavingsambtenaren in tijden van gewapend conflict en andere noodsituaties, moet deze dialoog in vrede worden gevoerd en moeten passende maatregelen worden genomen om de contacten tussen gezondheidspersoneel en de media te onderhouden, met het oog op een betere bescherming van de medische vertrouwelijkheid. Veel deelnemers wezen erop dat de interactie met de media, met name in stressvolle omstandigheden zoals gewapend conflict of andere noodsituaties, potentiële risico's voor de medische vertrouwelijkheid met zich mee zou brengen. De deelnemers stelden voor dat in dit verband door beroepsverenigingen specifieke voorschriften of richtlijnen zouden worden aangenomen om het gedrag van gezondheidspersoneel in dergelijke situaties te begeleiden; een praktische maatregel die de deelnemers voorstelden om in elk team één lid van gezondheidspersoneel aan te wijzen als een centraal aandachtspunt voor alle interactie met de media, terwijl andere leden van het personeel in de gezondheidszorg verboden zouden moeten worden om met hen om te gaan; voorts zouden specifieke maatregelen moeten worden genomen om de kennis van de media over de ethische plichten van gezondheidspersoneel in acht te nemen door overheidsinstanties of verenigingen van mediadeskundigen, zoals journalisten, en de verplichting van gezondheidspersoneel om de medische vertrouwelijkheid te beschermen als een ethische plicht. De publicatie bevat praktische adviezen over een aantal onderwerpen, waaronder: y De rechten en verantwoordelijkheden van gezondheidspersoneel in gewapende conflicten en andere noodsituaties en de bronnen van deze verantwoordelijkheden die voortvloeien uit het internationale humanitaire recht, het mensenrechtenrecht en de medische ethiek............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Bij de behandeling van de ontwikkeling van interne juridische kaders voor de bescherming van de gezondheidszorg mag niet uit het oog worden verloren dat de autoriteiten van de lidstaten passende maatregelen moeten nemen om schendingen van de regels ter bescherming van de gezondheid en de sancties tegen de daders te bestrijden: de aard van de sancties, de reikwijdte en de wijze van toepassing daarvan, het specifieke karakter van de sancties en het soort gedrag dat moet worden bestraft; de discussie over de maatregelen die moeten worden genomen om de effectiviteit van de sancties te verbeteren en hun preventieve rol te kunnen spelen; de sancties werden daarom niet alleen geanalyseerd met betrekking tot hun afschrikkende functie bij het waarborgen van de daders, maar ook met betrekking tot hun preventieve functie om herhaling van geweld tegen de verstrekking van gezondheidszorg te voorkomen; er werden verschillende manieren onderzocht om de naleving van de regels ter bescherming van de gezondheidszorg te verbeteren. De deelnemers hebben de voor- en nadelen van de verschillende soorten sancties die in hun respectieve nationale wetgeving zijn opgenomen (crimineel, administratief en tuchtrecht), in het algemeen benadrukt dat bepaalde categorieën daders strenger gestraft moeten worden door tuchtmaatregelen op te leggen aan leden van de strijdkrachten, ambtenaren en gezondheidspersoneel die zich schuldig hebben gemaakt aan schendingen van de regels ter bescherming van de gezondheidszorg, en dat opzettelijke aanvallen tegen de verstrekking van gezondheidszorg streng bestraft moeten worden en beschouwd moeten worden als een verzwarende factor bij het vaststellen van de sanctie die aan een dader opgelegd moet worden. In het debat werd ook benadrukt dat de nationale wetgeving verder moet gaan dan het Verdrag van Genève, zowel wat betreft situaties die onder de richtlijn vallen als wat betreft gedragingen die strafbaar zijn gesteld, zoals vermeld in het vorige hoofdstuk, dat staten die partij zijn bij de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen, handelingen moeten voorkomen en onderdrukken die strijdig zijn met deze instrumenten, en verdere verplichtingen moeten hebben met betrekking tot bepaalde ernstige schendingen van IHL begaan in internationale gewapende conflicten, die worden aangeduid als "gravenschendingen", die zij in hun binnenlandse wetgeving moeten criminaliseren en waarvan de daders moeten zoeken en proberen. Wat zijn de voordelen en nadelen van de verschillende soorten sancties? Aanbeveling (13): de verschillende soorten sloffen (CRIMINAL, Adminal, Disciplinary) die in het kader van het huishoudelijk recht beschikbaar zijn om de toepassing van de voorschriften ter bescherming van de gezondheidszorg te bestraffen, dienen onderworpen te zijn aan een gegrifte toepassing en aan een gecombineerd systeem overeenkomstig de ernst van de situatie. Naast strafrechtelijke sancties moeten de daders van inbreuken op de regels ter bescherming van de gezondheidszorg volgens hun titels of functies onderworpen zijn aan administratieve en tuchtmaatregelen, en deze sancties moeten verenigbaar zijn. De discussie over de soorten sancties die in het nationale recht zouden moeten worden overwogen ter bestrijding van inbreuken op de verstrekking van gezondheidszorg, heeft aangetoond hoe belangrijk het is om naast of in aanvulling op strafrechtelijke sancties, administratieve en tuchtmaatregelen te treffen tegen bepaalde categorieën van daders, naar gelang van hun functie of hun status, ambtenaren, gezondheidspersoneel en leden van de strijdkrachten die tijdens de uitoefening van hun ambt inbreuken plegen op gezondheidspersoneel, voorzieningen en medische transporten, of tegen gewonden en zieken, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, de betaling van een boete of opschorting van hun functie of, voor ernstigere schendingen, verwijdering uit hun beroepsorganisaties of uit het leger. De deelnemers verklaarden dat dergelijke sancties, in de gevallen waarin zij kunnen worden toegepast, vaak een sterker afschrikkend effect op daders hebben dan strafrechtelijke sancties, vooral vanwege de onmiddellijke werking en de gevolgen daarvan, en dat het perspectief van een beoordeling door een gemeenschap van gelijken de disciplinaire sancties voor leden van de strijdkrachten of beroepsverenigingen versterkt. Strafrechtelijke sancties daarentegen kunnen jaren in beslag nemen vanwege de naleving van strikte en soms ingewikkelde gerechtelijke procedures en garanties en een hogere bewijslast. De deelnemers voegden eraan toe dat in bepaalde landen waar het gerechtelijk systeem corrupt of inefficiënt is, strafrechtelijke sancties nog minder afschrikkende gevolgen kunnen hebben, terwijl tegelijkertijd het belang van strafrechtelijke sancties als basis voor repressie en het waarborgen van de strafrechtelijke verantwoordelijkheid van daders niet kan worden onderschat. Om te zorgen voor een adequate sanctie van de daders, hebben de deelnemers duidelijk gemaakt dat de sancties, met inbegrip van de strafrechtelijke, administratieve en tuchtmaatregelen, moeten worden gegradueerd naar gelang van de ernst van de gepleegde strafbare feiten. Dit kan onder meer worden gemeten aan de gevolgen van het misdrijf of aan de omstandigheden waarin het is gepleegd. overtreding van de verstrekking van gezondheidszorg als een verzwarende factor. Het gebruik van het embleem is bijvoorbeeld onderworpen aan strafrechtelijke sancties op grond van de wet van 4 juli 1956 ter bescherming van de benamingen, borden en emblemen van het Rode Kruis, maar wanneer het door de strijdkrachten wordt begaan, is het ook onderworpen aan tuchtmaatregelen, omdat het kan worden beschouwd als een schending van een verplichting die op militair personeel van toepassing is krachtens wet- en regelgeving die van toepassing is op de strijdkrachten. 178 Strafrechtelijke, bestuursrechtelijke en tuchtrechtelijke sancties waarin is voorzien in de nationale wetgeving, moeten worden afgeschaft om ervoor te zorgen dat de straf evenredig is aan de ernst van de gepleegde schending, rekening houdend met verzwarende en verzachtende omstandigheden. De lidstaten hebben specifieke verplichtingen met betrekking tot de repressie van ernstige schendingen van het Verdrag van Genève. Staten die partij zijn bij het Verdrag van Genève en het aanvullend protocol, moeten personen die beschuldigd zijn van ernstige schendingen of veroordeeld zijn tot vervolging van ernstige inbreuken, onder meer nationale wetten uitvaardigen die ernstige inbreuken verbieden en bestraffen, 179 door een aparte wet vast te stellen of bestaande wetten te wijzigen. 180 Uit de discussies is ook gebleken dat het belangrijk is directe verantwoordelijkheid en de verantwoordelijkheid voor nalatenschap vast te stellen. 181 # AANBEVELING (14): DUMMING GOULD DOULD DOULD DOULD DOULD DOULD DOULD DOULD DOULD DOULD DOULD DOULD DOUR DAN The GENEVA convents DOUSING OF CRIMINAL REPRESSION, WITHEITHING FOYNE FOYNE FOYNE FOYMENT FOYMENT FOYMENT FOYMENT FOYMENT FOYMENT FOYMENT FOYMENT FOYMENT FOYMENT FOYMENT FOY FOYE FOYE FOYE FOY FOYE FOYE FOYE FOYE FOYE FOYE FOYE FOYE FOYE FOYE FOYE COYE FOYE COYE FOYE FOYE FOYE COYE COYE COYE COYE COYE COYE COYE COY COY COYE COY COYE COYE COYNE COYNE COYNE Voor meer informatie over de repressie van ernstige inbreuken, zie het rapport van de adviesdienst van het ICRC, de zogenaamde "penal repression: prinishing war crimes" 180. Zie voor meer informatie over de verschillende manieren waarop oorlogsmisdaden en andere internationale misdrijven in het binnenlands recht kunnen worden opgenomen, de door de adviesdienst van het ICRC opgestelde fiche "Methoden voor de opneming van strafmaatregelen in het strafrecht" en, overigens, de "Voorkoming en repressie van internationale misdrijven: naar een "geïntegreerde" benadering op basis van binnenlandse praktijk" - Verslag van de derde Universele Vergadering van Nationale Comités voor de tenuitvoerlegging van het internationaal humanitair recht - Deel 1, Afdeling 5, "Inmenging van het internationaal humanitair recht (de repressieve aspecten) in de nationale wetgeving", zie de regels 151-153, Customary IHL Stude. - januari-december 2013" 2014, p. 5. De deelnemers benadrukten dat bedreigingen tegen het personeel in de gezondheidszorg en andere vormen van inmenging in de gezondheidszorg even serieus moeten worden genomen als aanvallen en bijgevolg in de nationale wetgeving moeten worden bestraft en bestraft, zoals eerder is opgemerkt, dat de lidstaten uitdrukkelijk verplicht zijn wetgeving uit te vaardigen die noodzakelijk is om effectieve strafrechtelijke sancties te treffen tegen personen die "gravenschendingen" plegen of bevelen, die in precieze en beperkte bewoordingen worden gedefinieerd en overeenstemmen met de ernstigste schendingen van de Verdragen van Genève. Het debat over de reikwijdte van de toepassing en de situaties die onder de nationale wetgeving vallen, heeft geleid tot een discussie over de specificiteit van de sancties tegen de repressie van het geweld tegen de verstrekking van gezondheidszorg, met andere woorden over de vraag of de nationale wetgeving specifieke sancties moet bevatten voor bepaalde handelingen van geweld tegen de verstrekking van gezondheidszorg, of over de vraag of de algemene strafwetgeving op deze handelingen van toepassing moet zijn, aangezien opzettelijke aanvallen op de verstrekking van gezondheidszorg als een verzwarende factor worden beschouwd. die onder de algemene strafrechtelijke wetgeving vallen. Naast het bestraffen van de daders voor hun illegale gedrag, is het duidelijk dat sancties een afschrikkend effect moeten hebben en gericht moeten zijn op het voorkomen van schendingen. Daarom is een van de belangrijkste maatregelen die de deelnemers hebben benadrukt om de naleving van de regels ter bescherming van de gezondheidszorg te verbeteren, om ervoor te zorgen dat de bevolking in het algemeen, en met name potentiële daders, op de hoogte is van de sancties die van toepassing zijn op schendingen van de regels ter bescherming van de gezondheidszorg. tegen de verstrekking van gezondheidszorg. Terwijl de Verdragen van Genève en de aanvullende protocollen strikt van toepassing zijn op situaties van gewapend conflict, is de toepassing daarvan in het nationale recht niet voldoende om veel van de gewelddadigheden tegen de verstrekking van gezondheidszorg in verschillende contexten tegen te gaan. Daarom zijn veel deelnemers van mening dat de binnenlandse wetgeving niet alleen van toepassing is op gewapende conflicten, maar ook op andere noodsituaties. 183 Alvorens specifieke wetgeving aan te nemen om bepaalde schendingen van de regels ter bescherming van de gezondheidszorg strafbaar te stellen, moeten de staten nagaan of zij al onder hun eigen algemene strafrechtelijke wetgeving vallen, en bijzondere aandacht besteden aan het behoud van de samenhang tussen het normatieve kader en de goed voorspelbare voorzorgsmaatregelen. De deelnemers benadrukten dat de autoriteiten van de lidstaten adequate maatregelen moeten nemen om de naleving van de regels ter bescherming van de gezondheidszorg te controleren, bijvoorbeeld het correcte gebruik van het embleem en andere borden die worden gebruikt voor de identificatie van beschermde gezondheidspersoneel, voorzieningen en medische transporten, alsook het gebruik van medische transporten en voorzieningen. Een van de voorgestelde maatregelen was het verlenen van opsporingsbevoegdheden aan administratieve autoriteiten of gespecialiseerde toezichthoudende instanties en de mogelijkheid om ongeoorloofde handelingen aan te melden aan autoriteiten die bevoegd zijn om onderzoeken uit te voeren of sancties op te leggen, zodat schendingen aan de bevoegde instanties worden gemeld en daders daadwerkelijk worden bestraft. de klachtenprocedure veilig te stellen en toegankelijk te maken voor slachtoffers. De deelnemers merkten op dat de doeltreffendheid van de strafrechtelijke sancties ook afhankelijk is van de tenuitvoerlegging ervan, hetgeen op hun beurt intrinsiek samenhangt met de overeenstemming van het rechtsstelsel met de belangrijkste juridische beginselen en de gerechtelijke waarborgen van het strafrecht. De lidstaten hebben specifieke verplichtingen op het gebied van de minimale juridische waarborgen die van toepassing zijn op personen die worden beschuldigd van ernstige schendingen van de vier Verdragen van Genève of van aanvullend protocol I.185 Wat betreft de schendingen die zijn begaan in verband met niet-internationale gewapende conflicten, is artikel 3 van de vier Verdragen van Genève, "veroorzaakt executies in strijd met de als onmisbaar erkende rechterlijke garanties", en meer in het bijzonder, veroordelingen of executies zonder voorafgaande uitspraak van een regelmatig opgerichte rechtbank. 187 Veel van deze garanties en procedurele waarborgen maken deel uit van het nationale recht van staten die partij zijn bij de Verdragen van Genève, ongeacht of zij nu in hun gedragscodes, of in hun grondwetten zijn opgenomen. Het recht op verdediging en het vermoeden van onschuld zijn minimale gerechtelijke waarborgen die altijd moeten worden gegarandeerd in het kader van een onafhankelijke en onpartijdige rechtbank, zonder onnodige vertraging en zonder onnodige vertraging, en het recht op verdediging en het vermoeden van onschuld zijn minimale waarborgen voor de rechtspraak die moeten worden gewaarborgd in het kader van een strafrechtelijke procedure. 187 Wat de strafbare feiten betreft die in verband met een niet-internationaal gewapend conflict worden begaan, is het bovendien duidelijk dat er geen straf mag worden uitgevaardigd en dat er geen strafmaatregelen mogen worden genomen zonder dat een eerder uitgesproken veroordeling door een rechtbank die de essentiële garanties van onafhankelijkheid en onpartijdigheid biedt, en tevens de procedurele waarborgen bevat die moeten worden nageleefd (artikel 6).18 Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (artikel 9-11) en het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (artikel 14). # Versterken van het bestaande institutionele kader om toezicht te houden op de naleving van de normen, bijvoorbeeld door administratieve autoriteiten of gespecialiseerde controleorganen toe te staan onrechtmatige handelingen te melden aan de autoriteiten die bevoegd zijn voor het uitvoeren van onderzoeken of het opleggen van sancties. De Brusselse Workshop was gebaseerd op een aantal bevindingen en veronderstellingen die algemeen door de deelnemers werden onderschreven.Deze bevindingen en veronderstellingen verdienen een herhaling in de conclusies van dit verslag. 1) Geweld tegen patiënten en gezondheidspersoneel, voorzieningen en medische transporten is een humanitaire aangelegenheid met verstrekkende gevolgen.Terwijl duidelijk is dat dit geweld vele vormen kan aannemen, zijn er op alle niveaus - nationaal, regionaal en internationaal - nog meer bewijzen nodig voor de omvang van het probleem: nationale, regionale en medische instanties worden aangespoord om bij te dragen aan de bewijsbasis van het probleem van het geweld tegen de verstrekking van gezondheidszorg door mechanismen in te voeren waar zij nog niet bestaan - voor het verzamelen van informatie over gewelddadige incidenten tegen gezondheidspersoneel, voorzieningen en medische transporten, om strategieën te ontwikkelen voor de aanpak van dit probleem. 3) De directe aanvallen en gewelddadige incidenten zijn niet de enige bedreiging voor de verstrekking van gezondheidszorg, maar een retoriek waarin de fundamentele humanitaire consensus, verankerd in de Verdragen van Genève, wordt betwist, waarin wordt gesteld dat de gewonden en zieken op een onpartijdige en tijdige manier moeten worden behandeld, niet alleen tegen de politieke en militaire leiders, maar ook tegen de fundamentele ethische plicht van alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. 4) Zelfs bij gewapend geweld, midden in een oorlog of tijdens een gewelddadige revolutie, moet het mogelijk blijven dat de gewonden en zieken tijdig toegang krijgen tot de gezondheidszorg. In vele landen ter wereld kan het leven van duizenden mensen worden gespaard. 6) Geweld tegen gezondheidsvoorzieningen en -personeel - in al zijn vormen - is niet alleen moreel twijfelachtig, maar het is ook verboden door het internationale recht. De primaire verantwoordelijkheid voor het toezicht op de naleving van het recht ligt bij de lidstaten en de strijders. Daarnaast moeten de nationale wetgevers en rechtbanken hun verantwoordelijkheid nemen om ervoor te zorgen dat de nationale wetgeving de strafrechtelijke verantwoordelijkheid erkent van eenieder die IHL en relevante IHRL schendt, alsook voor de feitelijke handhaving van deze wetgeving. Frameworks. De deelnemers merkten op dat de voornaamste uitdaging waar veel landen mee te maken hebben bij de tenuitvoerlegging van hun internationale juridische verplichtingen, minder te maken heeft met de opneming ervan in hun nationale wetgeving dan met de effectieve toepassing van de regels en het scheppen van respect voor deze regels. Met andere woorden, de belangrijkste kwestie voor de verbetering van de effectieve bescherming van de gezondheidszorg op hun grondgebied voor landen die te kampen hebben met gewapende conflicten of andere noodsituaties - en met name ontwikkelingslanden met minder middelen waarover zij beschikken en vele andere prioriteiten op hun agenda - is een goede handhaving van de bestaande sancties. De Brusselse Workshop was volledig gericht op de uitwerking van dergelijke interne normatieve kaders, dankzij de zeer actieve betrokkenheid van alle deelnemers, die blijk hebben gegeven van een zeer rijk palet van verschillende, maar complementaire expertisegebieden, heeft de workshop niet alleen de gelegenheid geboden om een aantal soms controversiële juridische en praktische kwesties te bespreken en te verduidelijken, maar ook om zeer concrete aanbevelingen te formuleren die de bescherming van gezondheidswerkers en de verstrekking van gezondheidszorg in uitzonderlijke situaties daadwerkelijk moeten verbeteren. Uiteraard blijft het ICRC bereid om alle betrokkenen bij deze moeilijke taak te helpen: het juridische kader dat de voorwaarden regelt voor de toegang tot en de invoer en distributie van humanitaire hulp en bijstand, en de bescherming van de gewonden en zieken in situaties van gewapende conflicten en andere noodsituaties, bestaat hoofdzakelijk uit de volgende handelingen: Krachtens clausule 20 van de BRM nr. 495, is het Ministerie van Volksgezondheid op het hoogste niveau verantwoordelijk voor de bewaking en controle van noodhulp. Artikel 2 van de Wet op het Emblem definieert het gezondheidspersoneel als "personen die permanent of tijdelijk verantwoordelijk zijn voor het zoeken, verzamelen, vervoeren, diagnosticeren of behandelen van zieken en gewonden, met inbegrip van de verstrekking van eerste hulp, ziektepreventie, logistieke ondersteuning en dagelijkse operaties van medische eenheden". Het Ministerie van Volksgezondheid is belast met de toelating en controle van personeel in de gezondheidszorg. Het personeel in de gezondheidszorg dat het rode kruisembleem draagt, is onderworpen aan bescherming krachtens de Verdragen van Genève en Protocollen I en II (artikel 8 van de Wet op het Emblem). De activiteiten van de hulporganisaties, genoemd in de artikelen 9 tot en met 12 van de Wet op de Wit-Russische Aid Society, zijn talrijk en komen in het algemeen overeen met de humanitaire missie: y de uitvoering van IHL tijdens gewapende conflicten; y de hulpverlening aan zieken en gewonden tijdens gewapende conflicten en noodsituaties; y het optreden als "informatiebureau" tijdens gewapende conflicten; y het verzamelen van informatie over vermiste personen; y het organiseren van de invoer van humanitaire hulp; y het bevorderen van IHL in vredestijd................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ In hetzelfde artikel wordt "medische eenheden" gedefinieerd als "stationaire of mobiele medische instellingen en andere civiele of militaire eenheden die permanent of tijdelijk handelen om zieken, gewonden en gewonden te zoeken, te vervoeren, te diagnosticeren of te behandelen, met inbegrip van het verstrekken van eerstehulp en het voorkomen van ziekten. In noodsituaties is de Republikeinse Special Purpose Detachement of the EMERCOM RB verantwoordelijk voor de begeleiding en behandeling van zieken en gewonden. De Republikeinse Special Purpose Detachement of the Council of Ministers of RB No. 179, gedateerd 15.05.1991. Deze verplichting is ook opgenomen in artikel 63 van de Wet op de gezondheidszorg. De bescherming van de onderscheidende emblemen De wet op het embleem biedt bescherming aan de emblemen die beschermd zijn krachtens de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen, en de basisbepalingen inzake het juiste gebruik van de onderscheidende emblemen komen overeen met de ICRC-modelwet op de emblemen. Artikel 19 van de Wet op het emblem geeft de BrCS de verantwoordelijkheid voor de controle op het gebruik van de onderscheidende emblemen, samen met de bevoegde autoriteiten (zonder ze te noemen). Artikel 63 van deze wet bevat een uitputtende lijst van uitzonderingen op het medisch geheim, maar deze uitzonderingen hebben niet rechtstreeks betrekking op gewapende conflicten. In andere noodsituaties hebben de wetshandhavingsorganen het recht om de medische gegevens van de patiënt te verzoeken. De repressiewet van Wit-Rusland voorziet in strafrechtelijke sancties, met name voor misdaden tegen de vrede en de menselijkheid en oorlogsmisdaden, alsook voor schendingen van de gebruikelijke IHL. Schendingen van het Militaire Diensthandleiding zijn onderworpen aan tuchtmaatregelen, die bepalen dat de militairen "op de hoogte moeten zijn van en de internationale regels moeten naleven voor het uitvoeren van de militaire inspanningen". KB 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van beroepen in de gezondheidszorg bepaalt dat een medische commissie op eigen initiatief of op verzoek van de gouverneur van de provincie om de oprichting van gezondheidsdiensten of om aanvulling van bestaande gezondheidsdiensten zal verzoeken. Bovendien kunnen personen die op grond van de nationale wetgeving niet in aanmerking komen voor een beroep in de gezondheidszorg, bepaalde medische procedures uitvoeren, met name wanneer tijdens oorlogen of andere rampen dergelijke procedures dringend noodzakelijk zijn en niet voldoende erkende artsen beschikbaar zijn. 194 De verplichting om medisch personeel in gewapende conflicten te beschermen is vastgelegd in de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen. KB 78 regelt de uitoefening van beroepen in de gezondheidszorg in België. 195 De Federal Public Service (FPS) die belast is met de volksgezondheid is verantwoordelijk voor het toezicht op al deze beroepen en het goedkeuren van de erkenning voor artsen en bevestigt dat hun kwalificaties voldoen aan de criteria die nodig zijn om de betreffende beroepstitel te verkrijgen. De artsen die onder de strijdkrachten werkzaam zijn, zijn aangesloten bij de orde van artsen en beantwoorden aan de relevante militaire autoriteiten. Een overeenkomst tussen het Belgische Rode Kruis en de FPS, ondertekend op 19 december 2012, regelt de organisatie en de oprichting van snelle medische hulpdiensten. In het kader van de overeenkomst is het Belgische Rode Kruis verantwoordelijk voor de levering, de oprichting en de inzet van snelle mobiele teams voor het organiseren en uitvoeren van medische, sanitaire en psychosociale bijstand in geval van een ramp (medische en sanitaire dienst, logistieke en personele bijstand). In de praktijk en in vredestijd helpt het Belgische Rode Kruis de autoriteiten bij het voorkomen en bestraffen van misbruik van het embleem, terwijl het de bepalingen van de wet van 1956 en van de Verdragen van Genève van 1949 en hun aanvullende protocollen betreffende dit misbruik bekend maakt. 198 "Iedereen die geen bijstand verleent of niet in aanmerking komt voor bijstand aan personen die in ernstig gevaar verkeren, wordt gestraft met een gevangenisstraf van acht dagen tot een jaar en een boete van 50 tot 500 euro of door een van beide of door een ander.Dit kan echter slechts als een strafbaar feit worden beschouwd indien de persoon wiens bijstand werd gevraagd, zonder ernstig risico voor zichzelf of voor wie dan ook zou kunnen worden geïntervenieerd. signes et emblèmes de la Croix-Rouge, Moniteur belge, 11 juli 1956. De bescherming van de gewonden en zieken België's juridische kader voor de bescherming van de gewonden en zieken bestaat uit: y wetgeving inzake de rechten van de patiënten; y mensenrechtenverdragen, waaronder het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden van 1950; y het Belgische wetboek van strafrecht (niet ter ondersteuning van iemand die gevaar loopt); 198 y de bepalingen van de Verdragen van Genève ter bescherming van de gewonden en zieken; deze bescherming wordt ondersteund door sancties en tuchtmaatregelen, zoals uiteengezet in paragraaf 5 hierna. De rol die het Rode Kruis in dit verband speelt, vloeit voort uit de statuten van de Nationale Vereniging, 200 waaronder het Belgische Rode Kruis, in zijn hoedanigheid van hulpverlener van de overheidsinstanties op humanitair gebied, de verplichting heeft kennis te verspreiden van de grondbeginselen van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maatschappij en de fundamentele beginselen van het internationale humanitaire recht.201 Deze verplichting is neergelegd in de statuten van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging 202, waarin wordt bepaald dat het Nationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan consortia "de verspreiding van het internationale humanitaire recht moeten bevorderen en ondersteunen" en "de samenwerking met hun regeringen moeten waarborgen dat het internationale humanitaire recht wordt nageleefd en dat de onderscheidende emblemen die in het Verdrag van Genève en hun aanvullende protocollen worden erkend, worden beschermd"203 De militaire autoriteiten zijn belast met het toezicht en de eerbiediging van het beschermende gebruik van het embleem en de medische diensten van de strijdkrachten. In het tweede deel, titel Ibis, van het Belgische wetboek van strafrecht worden de straffen uiteengezet voor ernstige schendingen van het internationaal humanitair recht, waarbij respectievelijk 136 bis tot 136quater van de code wordt gebruikt voor de bestrijding van volkerenmoord, misdaden tegen de menselijkheid en oorlogsmisdaden. De desbetreffende bepalingen zijn als volgt: artikel 136quater, punt 1.155, betreffende de bescherming van medische gebouwen, materialen, eenheden en vervoermiddelen, alsmede van personeel dat, overeenkomstig het internationale recht, gebruik maakt van de in het internationale humanitaire recht voorziene onderscheidende kenmerken; artikel 136quater, punt 1.35°, betreffende het verbieden van aanvallen op bepaalde gebouwen, met inbegrip van ziekenhuizen, zolang deze gebouwen niet als militaire doelstellingen kunnen worden beschouwd. Voorts voorziet de wet van 4 juli 1956 211 ter bescherming van benamingen, tekenen en emblemen van het Rode Kruis in de bestraffing van elk misbruik, in vrede of oorlog, van de benamingen "rode kruisen", "Genevakruisen", "rode halve en rode leeuwen en zon" of van elk daarmee overeenstemmend teken of embleem. In het kader van de procedure die door België is ingesteld ter ratificatie van Protocol III ter aanvulling op de Verdragen van Genève, zijn wetgevende maatregelen genomen tot wijziging van de wet van 1956 met het oog op de toevoeging van het embleem dat is opgenomen in Protocol III, namelijk de "rode kristal", de lijst van beschermde benamingen, borden en emblemen. De wet van 14 januari 1975 tot vaststelling van de tuchtwet die van toepassing is op de strijdkrachten bepaalt dat iedere schending van deze wet tuchtmaatregelen kan inhouden, evenals schendingen van de Verdragen van Genève of de aanvullende protocollen daarvan. Afgezien van de algemene regels ter bescherming van burgers in gewapende conflicten, kunnen verscheidene delicten die in artikel 136quater 212 van het Belgische wetboek van strafrecht worden genoemd, betrekking hebben op de bescherming van medisch personeel en voorwerpen. De medische ethiek en vertrouwelijkheid Volgens de gedragscode van de medische ethiek moeten alle artsen en patiënten in alle omstandigheden de vertrouwelijkheid respecteren. Artikel 458 van het wetboek verbiedt iedere schending van deze vertrouwelijkheid, tenzij de beoefenaar wordt opgeroepen te getuigen in een rechtbank of voor een parlementaire commissie van onderzoek, of indien de beoefenaar wettelijk verplicht is de informatie te verstrekken waaraan hij privaat is. 213 Diverse richtlijnen van de World Medical Association zijn echter opgenomen in het federale recht, en bevestigend dat deze prioriteit moet worden verleend aan de toegang tot gezondheidszorg in alle omstandigheden. De situatie van het geweld in Colombia wordt gekenmerkt door het bestaan van een gewapend conflict dat meer dan 60 jaar heeft geduurd en andere vormen van geweld die onder andere de veilige toegang tot en de verstrekking van gezondheidszorg beïnvloeden. Artikel 2 - Overal waar in oorlogstijd overtredingen worden begaan, worden de in artikel 1 omschreven strafbare feiten bestraft met een gevangenisstraf van 15 dagen tot vijf jaar en met een boete van 50 tot 5.000 frank of door een van beide.' 212 Strafwetboek, artikel 136quater, lid 1: "Deze worden beschouwd als strafbare feiten naar internationaal recht en kunnen worden bestraft overeenkomstig de bepalingen die hierin zijn opgenomen: de misdaden die zijn opgenomen in de Verdragen van Genève van 12 augustus 1949 en de Aanvullende Protocollen I en II van 8 juni 1977; de misdaden die zijn opgenomen in de wetten en gebruiken van oorlogen zoals omschreven in artikel 2 van de genoemde Verdragen van Genève, in artikel 1 van de Aanvullende Protocollen I en II, en in artikel 8.2(f) van het Statuut van het Internationaal Strafhof, zoals hierna genoemd, wanneer deze misdaden worden ondermijnd door commissie of verzuim, de bescherming van personen en voorwerpen door genoemde verdragen, protocollen en wetten, en douanebepalingen, onverminderd de strafrechtelijke bepalingen die van toepassing zijn op overtredingen die door nalatigheid worden begaan: 1". Apothekers, vroedvrouwen en alle andere partijen die vanwege hun beroep of om welke andere reden dan ook vertrouwelijke informatie openbaar maken en die dergelijke informatie openbaar maken in andere omstandigheden dan wanneer zij worden opgeroepen om te getuigen in een rechtbank (of voor een parlementaire commissie van onderzoek) of wanneer zij daartoe wettelijk verplicht zijn, worden gestraft met gevangenisstraffen van zes dagen tot zes maanden en een boete van 100 tot 500 francs." 214 Artikel 49 van de Colombiaanse grondwet: "De openbare diensten voor volksgezondheid en milieubescherming zijn openbare diensten waarvoor de staat verantwoordelijk is.Iedereen krijgt gegarandeerd toegang tot diensten die de volksgezondheid bevorderen, beschermen en rehabiliteren.Het is de verantwoordelijkheid van de staat om de verstrekking van gezondheidsdiensten en milieubescherming aan de bevolking te organiseren, rechtstreeks te regelen en te regelen, overeenkomstig de beginselen van doelmatigheid, universaliteit en samenwerking, en beleid vast te stellen voor de verstrekking van gezondheidsdiensten door particulieren en toezicht op hen uit te oefenen. De openbare gezondheidsdiensten worden op een gedecentraliseerde manier georganiseerd, op basis van de verantwoordelijkheid en de betrokkenheid van de gemeenschap, en de wet bepaalt binnen welke grenzen de basiszorg voor alle mensen gratis en verplicht is. De gezondheid is verheven tot de status van een constitutioneel recht 214, dat twee essentiële aspecten omvat: i) gezondheidszorg en milieubehoud worden als openbare diensten aangemerkt; en i) het recht van 211 wet van 4 juli 1956: "Art. 1 - onverminderd andere strafrechtelijke bepalingen, wordt iedereen die, in strijd met internationale verdragen, een van de benamingen "rode kruisen", "Genevakruisen", "rode halve maan en zon" of elk daarmee overeenstemmend teken of embleem gebruikt, gestraft met een gevangenisstraf van acht dagen tot drie jaar en met een boete van 26 tot 3000 frank, of met een boete van een van beide of de andere. In Colombia hebben de slachtoffers van het gewapend conflict en andere situaties van geweld het recht om via twee systemen gezondheidszorg te ontvangen, in de eerste plaats via het Solidariteitsfonds van het Sociaal Fonds, dat de instellingen voor gezondheidszorg de mogelijkheid biedt om de kosten van bijstand aan slachtoffers aan het Fonds op te dragen. In de tweede plaats via de Slachtoffers- en Landsrestitutional law van 2011 217, waarin een lijst is opgenomen van de gezondheidsdiensten waarop slachtoffers van het gewapend conflict aanspraak kunnen maken (hospitalisatie, drugs, transport, behandelingen voor HIV en seksueel overdraagbare ziekten in gevallen waarin de persoon slachtoffer is van seksueel geweld, medische kosten, medisch en operatief materiaal, osteosynthese, orthotische en prosthetische middelen, ondersteunende diensten en abortusdiensten indien de abortus valt binnen de gevallen die zijn toegestaan door de jurisprudentie van het Constitutioneel Hof van Justitie en de bijstand voor seksuele en reproductieve rechten van vrouwelijke slachtoffers). Er is op nationaal niveau een vorm van herstel, bescherming van gewonden en zieken, medisch personeel, eenheden en transporten tot stand gebracht door middel van (i) strafrechtelijke repressie, en (ï) de ontwikkeling van andere normatieve kaders. Y moord en andere misdaden tegen beschermde personen 220 y Vernietiging van bezittingen en voorzieningen voor de gezondheid en het leven van de bevolking Y Niet-toekenning van maatregelen voor humanitaire hulp en humanitaire hulp. 215 Artikel 95 van de Colombiaanse grondwet: "Columbia is een eer voor ieder lid van de Colombiaanse gemeenschap.Iedereen heeft de plicht deze eer te eerbiedigen en te eerbiedigen.Iedereen heeft de plicht de in deze grondwet erkende vrijheden en rechten te eerbiedigen en te eerbiedigen.Iedereen heeft de plicht de grondwet en de wetten te respecteren en te eerbiedigen.Iedereen heeft de plicht om de rechten van de ander te respecteren en niet te misbruiken; 2. te streven naar eerbiediging en eerbiediging van het beginsel van de sociale solidariteit, naar een reactie op humanitaire acties in situaties die het leven of de gezondheid van personen in gevaar brengen; 3. de legitieme democratische autoriteiten te respecteren en te steunen bij hun inspanningen om de nationale onafhankelijkheid en integriteit te handhaven; 4. de mensenrechten te verdedigen en te bevorderen als basis voor een vreedzame samenleving; 5. de deelname aan het politieke, burgerlijk en gemeenschapsleven; 6. de bevordering van de vrede; 7. 8 Om de culturele en natuurlijke hulpbronnen van het land te beschermen en de bescherming van een gezond milieu in het oog te houden; 9. Om bij te dragen aan de financiering van overheidsbestedingen en investeringen in overeenstemming met de beginselen van rechtvaardigheid en rechtvaardigheid" 216 Onder het stelsel van gezondheidszorg opereren ziekenhuizen en andere gezondheidsinstellingen in het algemeen als particuliere, lucratieve of niet-profiterende ondernemingen.Het is vermeldenswaardig dat tegenwoordig het gezondheidsstelsel de "privatisering" van gezondheidsinstellingen in de hand werkt. Openbare ziekenhuizen en andere gezondheidsinstellingen zijn afhankelijk van de gemeenten (het algemeen van het eerste niveau) en van de departementen (het tweede en derde niveau). In dit geval heeft het Constitutioneel Hof besloten abortus van het wetboek van strafrecht uit te sluiten in drie gevallen: i) wanneer zwangerschap een gevaar voor het leven of de gezondheid van de vrouw vormt, gecertificeerd door een arts; Bovendien beschouwt het wetboek van strafrecht als het niet verlenen van bijstand en noodhulp en het niet verlenen van humanitaire hulp en noodhulp in het kader van gewapende conflicten. 221 (b) Andere normatieve kaders Zoals reeds eerder is opgemerkt, zijn de afgelopen jaren op nationaal niveau een normatief kader vastgesteld voor de bescherming van veilige toegang tot en verstrekking van gezondheidszorg. 222 Hieronder valt het volgende: Daarom is het openbaar beleid van de staat gericht op het bereiken van een universele dekking van de toegang tot de gezondheidszorg door te garanderen dat de gehele bevolking toegang heeft tot een verplicht gezondheidsplan (Plan Obligatorio de Salud -POS). Daarnaast is er een constitutionele plicht van sociale solidariteit die het beginsel van sociale solidariteit omvat, waarbij elke burger verplicht wordt "te reageren op humanitaire acties in situaties die het leven of de gezondheid van personen in gevaar brengen". 215 Colombia's gezondheidszorgsysteem is door de jaren heen aangepast, rekening houdend met de kenmerken van het gewapend conflict en andere situaties van geweld. Verschillende regels, normen en procedures zijn vastgesteld op nationaal niveau om de bescherming van de medische missie te verbeteren. De medische ethiek De medische ethiek en de vertrouwelijkheid zijn in Colombia van bijzonder belang geweest met betrekking tot het gewapend conflict en de verstrekking van gezondheidszorg aan andere wapendragers. Er zijn gevallen geweest van medisch personeel dat vervolgd is voor het verlenen van medische zorg aan leden van gewapende groeperingen. 223 Wat het normatieve kader betreft, bepaalt de gedragscode voor medische ethiek dat "de arts de geldende wetten in het land zal naleven en de aanbevelingen van de World Medical Association" 224 Dit houdt in dat de regels van de World Medical Association voor situaties van gewapend conflict en andere situaties van geweld in het nationale recht worden opgenomen. Bovendien wordt in de gedragscode specifiek verwezen naar gewapende conflicten door te bepalen dat "de arts de praktijk van foltering of andere wrede, onmenselijke of vernederende procedures, ongeacht de aan het slachtoffer toegeschreven of veroordeelde slachtoffer, ongeacht de motieven of overtuigingen in alle situaties, gewapende conflicten en burgeroorlogen, niet zal goedkeuren of deelnemen aan de praktijk van foltering of andere wrede, onmenselijke of onterende procedures. Hoewel er op nationaal niveau een belangrijke verbetering is opgetreden met betrekking tot de vaststelling van normatieve kaders voor de bescherming van gewonden en zieken en de medische missie, zijn er nog steeds problemen met betrekking tot de toegang van de burgerbevolking tot gezondheidsdiensten en geneesmiddelen.Daarom is het noodzakelijk de uitvoering en handhaving van bestaande normatieve kaders voort te zetten.Het handboek van de medische missie als voorbeeld van goede praktijken De resolutie van 2012 over de vervanging van resolutie 1020 van 2002 en de aanneming van het handboek van de medische missie.De resolutie is het resultaat van een gezamenlijke onderneming tussen de ICRC-delegatie in Bogotá, met name de afdeling volksgezondheid, het Colombiaanse Rode Kruis, het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Bescherming en andere overheidsinstellingen. Het handboek behandelt de verschillende vraagstukken in verband met de gezondheidszorg. Concreet geeft het praktische richtsnoeren voor: a. De rechten en verantwoordelijkheden van medisch personeel en gezondheidsinstellingen Het is vermeldenswaardig dat in het handboek wordt verwezen naar de rechten van het personeel dat betrokken is bij de medische missie. In die zin hebben zij het recht: y om te worden gerespecteerd en beschermd; y niet te worden aangevallen; y om toegang te hebben tot en gezondheidszorg; y om noodzakelijke middelen te hebben om gezondheidszorg te verstrekken; y niet te worden bestraft of vervolgd voor het uitoefenen van medische activiteiten; y niet te worden gedwongen om te handelen in strijd met de beginselen van medische ethiek; y om het medisch geheim te respecteren; y om zichzelf te kunnen identificeren. In het handboek wordt verwezen naar de Verdragen van Genève, de Aanvullende Protocollen I en II en de regels van het gebruikelijke internationale humanitaire recht. In het handboek wordt de schending van de medische missie omschreven als "het gedrag dat van invloed is op de bestanddelen en de activiteiten van de medische missie of de directe begunstigden daarvan (patiënten en gemeenschappen), die verband houden met situaties van openbare orde, door een of meer van de in de rechtsgrondslag genoemde verantwoordelijkheden en rechten en de geëvalueerde gevallen". 226 In het handboek wordt ook een lijst opgenomen van handelingen die in de praktijk worden gebracht. Het ontbreken van een adequaat systeem om de gezondheidszorg in gewapende conflicten en andere noodsituaties te verzekeren, was met name duidelijk tijdens het geweld na de verkiezingen in 2007/2008 (PEV). De gezondheidszorg was in deze periode zeer slecht gecoördineerd en veel binnenlandse ontheemden (IDP's) hadden geen toegang tot de gezondheidszorg. 231 Na de PEV heeft de regering twee beleidsdocumenten opgesteld: het nationaal beleid voor rampenbestrijding in Kenia en het nationaal rampenbestrijdingsplan. Deze documenten bevatten de beginselen voor een effectieve voorbereiding en beheersing van rampen en bevatten richtsnoeren voor de coördinatie van de aanpak van verschillende soorten noodsituaties, waaronder de mobilisering van middelen. De ad hoc sectoriële comités hebben het op zich genomen om sectorspecifieke planning uit te voeren, bijvoorbeeld door de gezondheidssector een noodplan op te stellen voor de algemene verkiezingen van maart 2013. Dit deel van het handboek kan als het meest operationele deel worden beschouwd, omdat het een aantal verplichtingen voor medisch personeel omvat en tevens vereist dat deze verplichtingen op institutioneel niveau worden omgezet om een effectieve tenuitvoerlegging te garanderen.Het handboek beoogt duidelijkheid te verschaffen over de begrippen bedreiging, risico en kwetsbaarheid 227, zodat een evaluatie kan worden gemaakt die kan helpen vaststellen welke maatregelen in een bepaald geval moeten worden genomen. Tot slot is het vermelden waard dat het handboek instructies bevat over de registratie van schendingen van IHL en incidenten 228 tegen de medische missie in Colombia. Wat de verdere ontwikkeling betreft, verwijst het Kenya Health Policy 2012-2030 naar "het opzetten van mechanismen voor de voorbereiding en de reactie op noodsituaties op alle niveaus van het gezondheidssysteem" om "een adequate reactie op gezondheidseffecten van rampen en noodsituaties te garanderen" 235 Het instellen van een goed systeem om de veilige verstrekking van gezondheidszorg in gewapende conflicten en andere noodsituaties te vergemakkelijken, lijkt op de radar van de regering te staan. De bescherming van medisch personeel, eenheden en transporten In Kenia is het medisch personeel afhankelijk van het Ministerie van Volksgezondheid, dat de algemene verantwoordelijkheid heeft voor de toelating en controle van gezondheidspersoneel, maar de praktische verantwoordelijkheid heeft overgedragen aan verschillende wettelijke organen. 236 Bovendien heeft elk ziekenhuis een eigen raad van beheer van ziekenhuizen die de werknemers van het ziekenhuis regelt. In geval van gewapend conflict is de wettelijke bescherming van het personeel in de gezondheidszorg voorzien in de Geneefse Conventies Act en de International Crimes Act. In andere noodsituaties is de bescherming van het personeel in de gezondheidszorg onder de algemene nationale wetgeving vallen. 237 Een groot deel van de juridische bescherming van het personeel in de gezondheidszorg in Kenia is een gebrek aan specificiteit.De Geneefse Conventions Act en de International Crimes Act bepalen dat het personeel in de gezondheidszorg beschermd moet worden, maar ook dat het orgaan of het orgaan dat belast is met het waarborgen van dit soort maatregelen. De bescherming wordt verder ondermijnd door het ontbreken van een definitie volgens het Keniaanse recht van de term "medisch personeel". Na overleg en interviews met medisch personeel en deskundigen in Kenia, werden drie onderwerpen genoemd waarover gewerkt moet worden: a) de toegang tot het werk; b) de veiligheid op de werkplek; en c) de bijzondere status van het personeel in de gezondheidszorg. Dit gebied heeft betrekking op de reis van en naar de gezondheidsinstelling. 238 De volgende maatregelen werden voorgesteld: y Het maken van identificatiekaarten voor personeel in de gezondheidszorg y Het verbeteren van de veiligheid door de politie door het instellen van een verplichting om personeel in de gezondheidszorg te begeleiden tijdens situaties van geweld om hen te beschermen tegen aanvallen op de weg Dit was deels te wijten aan het ontbreken van openbaar vervoer. Terwijl particuliere voorzieningen voor gezondheidszorg geregeld vervoer voor hun personeel, werden dergelijke regelingen niet gemaakt voor personeel in openbare voorzieningen; ze moesten hun eigen auto's gebruiken. Het gaat hier om de status van het personeel in de gezondheidszorg volgens het Keniaanse recht en de gevolgen daarvan voor hun werk. In die zin is het noodzakelijk een speciale juridische status aan te nemen die de neutraliteit van gezondheidspersoneel versterkt. In geval van gewapend conflict is de wettelijke bescherming van medische eenheden en transporten voorzien in de Akte van Genève en de Internationale Misdaadwet. In andere gevallen valt de bescherming van medische eenheden en transporten onder het algemene nationale recht. 241 De bescherming van medische eenheden en transporten wordt ondermijnd door het ontbreken van juridische definities voor "medische eenheden" en "medische transporten" in de Akte van Genève en de Internationale Misdaadwet. Zonder deze definities is het onduidelijk welke gebouwen en voertuigen krachtens de twee wetten bescherming genieten. De definitie van medische eenheden en transporten volgens internationaal recht is opgenomen in aanvullend protocol I, dat door Kenia is bekrachtigd. 242 Artikel 2, lid 6, van de Keniaanse grondwet bepaalt dat "een door Kenia geratificeerd verdrag of verdrag". In wezen betekent dit dat de definitie van medische eenheden en transporten in aanvullend protocol I deel uitmaakt van de Keniaanse wetgeving. In geval van gewapend conflict is de wettelijke bescherming van gewonden en zieken voorzien in de Geneefse Conventiewet en de International Crimes Act. In andere noodsituaties wordt de bescherming van de 240 ambulancepersoneel geleerd om de politie om hulp te vragen bij het beantwoorden van een oproep vanuit een bijzonder gevaarlijke buurt of wanneer er bijvoorbeeld een bende na een voetbalwedstrijd is. De politie heeft echter geen wettelijke verplichting om aan dit verzoek te voldoen. Dit is dus een gebied van mogelijke juridische hervormingen. Bovendien is de wettelijke verplichting van ambulancepersoneel om levens te redden onduidelijk. Als gevolg daarvan heeft een interviewee gemeld dat ambulancepersoneel naar het politiebureau is gebracht voor ondervraging na de dood van iemand die zij hebben proberen te helpen. De Internationale Misdaadwet, artikel 6, lid 1, sub c), criminaliseert de oorlogsmisdaden die in artikel 8, lid 2, van het Statuut van Rome zijn vastgelegd. Een van deze oorlogsmisdrijven is aanvallen op medische eenheden en transporten waarbij sprake is van humanitaire rampen of waarbij gebruik wordt gemaakt van het rode kruis of het rode crescent embleem. Aanvallen op medische eenheden en transporten tijdens een gewapend conflict zijn derhalve verboden op grond van artikel 6, lid 1, sub c) van de Internationale Misdaadwet. De Keniaanse Strafwet criminaliseert handelingen zoals brandstichting, kwaadaardige verwondingen aan eigendommen en sabotage van goederen. Bewegings- en onroerende goederen omvat niet alleen het vervoer van goederen, maar verbiedt ook het vervoer van goederen naar voertuigen of personen daar, of op een andere wijze die de vooruitgang van een voertuig in de weg verhinderen. In zowel het wetboek als de Verkeerswet zijn deze handelingen in het algemeen verboden, en er wordt geen onderscheid gemaakt tussen gewone gebouwen of voertuigen en medische eenheden. De KDF-wet verbiedt de leden van de KDF om openbare en niet-openbare eigendommen te vernietigen, die vermoedelijk ook medische eenheden omvatten. 242 Zie artikel 8, sub e), g), AP I. 243 De eenheid voor de veiligheid van overheidsgebouwen van de administratiepolitie, gevestigd onder het Ministerie van Provinciale Zaken en Interne Veiligheid, is belast met de bescherming van overheidsgebouwen en -installaties. Op dit moment is de eenheid vooral belast met de bescherming van overheidsgebouwen, maar er werd ook voorgesteld om ziekenhuizen te beschermen in situaties waarin extra veiligheid nodig is. Een bijzonder zwak punt in de bescherming van medische transporten is het feit dat Kenia geen wettelijke regeling heeft voor het gebruik van ambulances; medische transporten worden niet gereguleerd en er wordt dus geen speciale juridische erkenning verleend om ze te onderscheiden van gewone voertuigen; in die zin moeten de volgende maatregelen worden genomen: y Goedkeuring en toepassing van een wet inzake ambulances y Goedkeuring van veiligheidsmaatregelen die de bescherming van medische eenheden en transporten door de politie en andere overheidsinstellingen waarborgen. 243 # Bescherming van gewonden en zieken vallen onder het algemene binnenlandse recht. 244 Naast deze bescherming is het vermelden waard dat het nationaal beleid voor rampenbestrijding een gedragscode bevat waarin staat dat "het recht op bijstand bij rampen een fundamenteel humanitair beginsel is dat door alle burgers van Kenia moet worden genoten". Deze bescherming is opgenomen in artikel 3(1) van de wet en bestaat in een verbod op het gebruik van emblemen door een bedrijf of beroep en in elk ontwerp of product, tenzij de minister daartoe uitdrukkelijk gemachtigd is. In artikel 3 van de Akte van Genève worden ernstige schendingen van de Verdragen van Genève strafbaar gesteld: het doden, martelen, behandelen van onmenselijke of ernstig verwondende personen die in het kader van de Verdragen worden beschermd, zijn alle handelingen die een ernstige inbreuk vormen op het Verdrag van Genève; onder de personen die krachtens de Verdragen worden beschermd, vallen de gewonden en zieken. Als zodanig worden de in artikel 8, lid 2, van het Statuut van Rome omschreven misdaden tegen personen die door de Internationale Misdaadwet van Genève worden gepleegd, beschouwd als een ernstige schending van het Verdrag van Genève en als een strafbaar feit. Bovendien is in de grondwet bepaald dat "iedereen recht heeft op de hoogst haalbare gezondheidsnorm", waaronder een algemeen recht op gezondheidszorg, en dat "iedereen heeft recht op medische behandeling in geval van nood", dat wil zeggen op aanvullende bescherming voor de gewonden en zieken in noodsituaties, en op talrijke bepalingen van het IHL betreffende de bescherming van de gewonden en zieken zijn opgenomen in het handboek van het Gewapende Conflict, dat ook voorziet in fysieke bescherming van de gewonden en zieken, aangezien militair medisch personeel dat voor hen zorgt, kleine wapens mag dragen voor hun verdediging, en de militaire behandeling van de gewonden en zieken geregeld wordt door de Kenya Defenger Forces Act, waarin uitdrukkelijk verboden is dat leden van het leger worden geplunderd door gewonden. De wet voorziet ook in strafmaatregelen van leden van het KDF die buiten Kenia "onzekerheid plegen" ten opzichte van leden van de burgerbevolking. De Kenya Defence Forces Act omvat ook het verwerpelijke gedrag "van een wrede, onfatsoenlijke of onnatuurlijke aard". 245 Een ramp in dit verband wordt gedefinieerd als "een ernstige ontwrichting van het functioneren van een gemeenschap of een samenleving die op grote schaal menselijke, materiële, economische of ecologische verliezen veroorzaakt die het vermogen van de getroffen gemeenschap of maatschappij te boven gaan om het hoofd te bieden aan het gebruik van haar eigen middelen. Het Rode Kruis en de Rode Halve Maan worden beide genoemd in de Verdragen van Genève en worden dus beschermd door de Internationale Misdaadwet. De Nationale Vlag, Emblemen en Namenwet verbiedt het gebruik van het rode kruis en het rode crescent embleem door een bedrijf of beroep en in elk ontwerp of product, tenzij uitdrukkelijk door de minister is toegestaan. 249 De wet biedt echter geen bescherming voor het rode kristal embleem. De wettelijke bescherming van de onderscheidende emblemen in Kenia is niet gedetailleerd genoeg. De volgende maatregelen moeten worden genomen: y De huidige wetgeving moet bepalen dat de emblemens overeenkomstig de Verdragen van Genève kunnen worden gebruikt. y De sancties voor het ongeoorloofd gebruik van de emblemen dienen te worden herzien. De nationale wetgeving van Kenia voorziet in strafrechtelijke, tucht- en administratieve sancties met betrekking tot de bescherming van medisch personeel, eenheden en transporten, gewonden en zieken en het embleem. Het wetboek van strafrecht voorziet in repressieve maatregelen tegen de daarin vervatte strafbare feiten: de doodstraf is de doodstraf, tenzij de dader zwanger is; de maximale straf voor doodslag en ernstige schade is levenslange gevangenisstraf, terwijl het strafbare feit van geweld tot vijf jaar gevangenisstraf aantrekt. 251 De maximale straf voor brandstichting en vernietiging van goederen is levenslang. 252 De Keniaanse Wet op de strijdkrachten bevat repressieve maatregelen voor de delicten die onder de wet vallen.Deze zijn alleen van toepassing op leden van de KDF of burgers die met de strijdkrachten reizen en schriftelijk toestemming hebben gegeven om door de wet gebonden te worden. 253 Een krijgsraad is bevoegd voor alle delicten die onder de wet vallen. 254 De verschillende straffen zijn meestal vastgelegd in de vorm van een maximaal aantal jaren gevangenisstraf, gevolgd door de zin "of een lagere straf waarin deze wet voorziet". 256 De krijgsraad wordt geacht ondergeschikt te zijn aan de hogere gerechtshoven in Kenia, namelijk het Hoge Gerechtshof, het Hof van Beroep en het Hooggerechtshof (in stijgende volgorde van rang). 257 Een beroep van een krijgsraad kan dus bij het Hof van Justitie en eventueel bij de andere hogere gerechtshoven worden ingediend. 258 De militaire directeur van Prostitutie kan ook beroep aantekenen bij het Hoge Gerechtshof tegen een vrijspraak door een krijgsraad. De Kenya Defence Forces Act voorziet in tuchtmaatregelen voor een aantal van de overtredingen die onder de wet vallen.In het geval van een strafbaar feit dat geen gevangenisstraf krijgt, kan de verdachte kiezen of hij de aanklachten voor de krijgsraad of kortweg zal laten horen.De straffen die kunnen worden opgelegd bij een kort geding, zijn onder meer ontslag van de strijdkrachten, berisping en boetes. 259 c. Bestuursrechtelijke sancties Krachtens artikel 22, lid 1, van de grondwet hebben personen het recht om een juridische klacht in te dienen indien hun constitutionele rechten zijn geschonden.De procedure kan worden ingesteld door het slachtoffer, iemand die handelt namens hem of haar, of iemand die handelt in het algemeen belang. 260 Als reactie op een dergelijk beroep kan het Hoge Gerechtshof een verklaring van rechten, een bevel, een conservatory of een bevel tot schadeloosstelling uitvaardigen. 261 De constitutionele rechten op het gebied van de gezondheidszorg zijn echter zeer vaag en ontbreken precieze criteria voor toegang tot medische noodzorg. Het zal zeer moeilijk zijn hierover een besluit te nemen. De internationale misdaadwet, paragraaf 8, geeft de Hoge Raad de bevoegdheid voor oorlogsmisdaden begaan in Kenia of elders, als de dader of het slachtoffer een Keniaanse burger is of als de dader op dit moment in het land is. Wanneer de grond van het misdrijf opzettelijk wordt vermoord, wordt het misdrijf als moord en de dader dienovereenkomstig vervolgd. De straf voor moord in Kenia is dood, tenzij de veroordeelde zwanger is. 250 Wanneer het opzettelijk doden niet de basis is van het delict, is de maximale straf voor levenslange gevangenisstraf. Een aantal van de wettelijke medische regelgevende instanties in Kenia hebben gedragscodes opgesteld voor de beroepsbeoefenaren die zij controleren. Deze codes verwijzen naar de medische ethiek. De beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg zijn wettelijk verplicht zich te houden aan de code van de toezichthoudende instantie waaronder zij geregistreerd staan.Verzuim is een grond voor tuchtmaatregelen, waaronder de-registratie. 262 De gedragscode voor beroepsgedrag en discipline is van toepassing op artsen, tandartsen en klinische agenten. 263 Het bevat de World Medical Association Declaration of Geneva 264 en de International Code of Medical Ethics. 265 De gedragscode voor verpleegkundigen in Kenia is van toepassing op alle verpleegkundigen in Kenia. 266 De Apotheek en Poisons Board heeft geen gedragscode ontwikkeld; er is in plaats daarvan een ethische code gepubliceerd door de Pharmaceutical Society of Kenia. Militair personeel voor de gezondheidszorg is verplicht zich te houden aan de gedragscode van het regelgevend orgaan van het medisch beroep waartoe zij behoren. De Mexicaanse binnenlandse regelgeving voor situaties van gewapend conflict is versplinterd en niet overvloedig. 273 In de verordening inzake medisch personeel, eenheden en transporten wordt niet verwezen naar een speciaal regime, maar de enige context waarin zich in Mexico situaties van gewapend conflict hebben voorgedaan, is de civiele bescherming tijdens rampen. 274 De Wet inzake civiele bescherming definieert rampen als het "resultaat van het optreden van een of meer ernstige en/of extreme ontwrichtende stoffen, al dan niet samengevoegd, die afkomstig zijn van natuurlijke of menselijke activiteiten die, wanneer ze zich op een bepaalde plaats en tijdstip voordoen, schade veroorzaken waarvan de omvang groter is dan het reactievermogen van de getroffen gemeenschap". 275 Van de verschillende disruptieve stoffen zijn er twee interessante categorieën: antropogene verschijnselen en sociaal-organiserend fenomeen. Indien het optreden van een ontwrichtend middel op handen is en een bedreiging vormt voor het leven en de integriteit, kan het Ministerie van Binnenlandse Zaken een noodverklaring afgeven om dringende en noodzakelijke steun te verlenen, en de goedkeuring van de verklaring mag niet meer dan vijf dagen duren en de bijstand dient te beginnen op de dag na de verlening van de vergunning. De gezondheidsdiensten in de gezondheidsvoorzieningen zijn gebaseerd op de beginselen van universaliteit, vrije toegang volgens sociale en economische voorwaarden 270 en non-discriminatie. 271 In Mexico is de verstrekking van gezondheidsdiensten een gelijktijdige bevoegdheid tussen de federale en lokale staten. De medische activiteit is dus onderworpen aan: 1. de wet op de gezondheid; 2. het regelgevingsrecht van artikel 5 van de grondwet; 3. de grondslag voor de coördinatie tussen de gezondheids- en onderwijsautoriteiten; 4. de nationale wetgeving op dit gebied. Mexico is een van de weinige voorbeelden van staten waar de bescherming van de medische missie wordt uitgevaardigd door middel van nationale wetgeving inzake de bescherming van het embleem. 277. Slachtoffers van noodsituaties of ongevallen hebben het recht onmiddellijk medische zorg te krijgen en te worden overgebracht naar de naastgelegen gezondheidsvoorzieningen. De openbare en particuliere gezondheidszorgvoorzieningen en de openbare aanklager hebben de wettelijke verplichting om de toegang, de aandacht en de overdracht van patiënten te garanderen. 278 Wat de bescherming van de medische missie betreft, geeft de wet inzake de bescherming van het emblem de volgende definitie van de medische missie: Het geheel van personen, eenheden, transporten, materieel, materiaal en werkzaamheden, tijdelijk of permanent, vast of mobiel, uitsluitend bestemd voor het beheer, de werking en de verstrekking van gezondheidsdiensten op het gebied van preventie en bevordering, verzorging en herstel van personen. 279 De wet inzake de bescherming van het embleem omvat een hoofdstuk over de invoering van controlemaatregelen en sancties, maar de wet legt alleen administratieve sancties op aan personen die gebruik maken van het embleem van het rode kruis, de naam "Red Cross" of elke nabootsing die kan leiden tot verwarring met het embleem dat door de wet wordt beschermd. Tot slot is het belangrijk te benadrukken dat de wet geen specifieke bescherming voor de medische missie vaststelt, omdat zij geen enkele aanval tegen deze maatregel goedkeurt. De regelgeving van de wet op de gezondheidszorg definieert "voorzieningen voor medische verzorging" als "een openbare, sociale of particuliere, vaste of mobiele voorziening, ongeacht de benaming ervan, die medische zorg verleent (ziekenhuis of ziekenhuis), met uitzondering van medische diensten" 280. De bescherming van het embleem heeft betrekking op de volgende misdaden: y Schendingen van de plichten van de mensheid 281 y Misdrijven tegen ambtenaren (voor de gevallen waarin de medische missie is gekoppeld aan een openbare instelling) 282 y Gedwongen verdwijningen 283 y Bedreigingen 284 y Verwondingen 285 y Veroordeelden 286 y Verlating van personen 287 y Illegale vrijheidsbeneming 288 y Afpersing. 289 Van deze lijst van misdaden verwijst alleen de eerste (schending van de plichten van de mensheid) naar handelingen die zich kunnen voordoen tijdens een gewapend conflict door te verklaren dat degenen die de verplichtingen van de mensheid met betrekking tot krijgsgevangenen en gijzelaars schenden, de gewonden of bloedtransfusiecentra zullen worden bestraft met een gevangenisstraf van drie tot zes jaar, behalve in speciale gevallen waarin in militaire wetten is voorzien. 290 Het wetboek van militaire justitie straft degenen die, bij gebrek aan extreme eisen van oorlogsoperaties, aanvallen op ziekenhuizen, ambulances, of liefdadigheidsonderdaken die zijn voorzien van hun vastgestelde borden of waarvan de aard ver verwijderd zijn. Mexico heeft een wet inzake het gebruik en de bescherming van het rode kruisembleem, maar de regels van deze wet zijn nog steeds in voorbereiding, de wet definieert het embleem volgens het Eerste Verdrag van Genève en stelt de twee soorten toepassingen vast die in het Verdrag worden erkend: indicatief en beschermend. 292 Het bepaalt ook wie het embleem mag gebruiken, de middelen om het zichtbaar te maken en de regels voor de toelating ervan door de secretaris van Nationale Defensie. De secretaris van Nationale Defensie is verantwoordelijk voor het verlenen van toestemming voor het gebruik van het rode kruisembleem. Zodra toestemming is verleend voor medisch en religieus personeel van de strijdkrachten, het Mexicaanse Rode Kruis, hulporganisaties, burger ziekenhuizen en ziekenhuisschepen, transport en medische zones hebben het recht het embleem te gebruiken. De Federale Code of Criminal Procedure bepaalt dat personen zoals gezondheidswerkers of ambtenaren die gebonden zijn aan medische vertrouwelijkheid, niet verplicht zijn te getuigen op alle informatie die zij ontvangen, bekend of in hun bezit zijn. 293 Meer in het bijzonder kunnen artsen of specialisten niet getuigen over de gezondheid van hun patiënten. 294 Openbare advocaten en rechters hebben de verplichting om elke mededeling die de vertrouwelijkheid schendt, te verwerpen. Medische dossiers dienen altijd met discretie en vertrouwelijkheid te worden behandeld, overeenkomstig wetenschappelijke en ethische principes. Zij kunnen pas aan derden worden bekendgemaakt nadat de gerechtelijke, administratieve of gezondheidsautoriteiten of de Nationale Medische Arbitragecommissie of een openbare arbitragecommissie een bevel hebben uitgevaardigd. De nationale rechtbanken (in burgerlijke zaken) hebben bepaald dat de professionele vertrouwelijkheid is gekoppeld aan het recht op privacy. Artikel 16, lid 2, van de voorlopige grondwet van Nepal van 2007 garandeert het recht van iedere burger op het recht op basisgezondheidsdiensten. Verder bepaalt het dat de basisgezondheidsdiensten gratis worden verstrekt door de staat, een recht dat direct of indirect wordt aangevuld met een aantal wetten. 295 Onder het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid is het Department of Health Services verantwoordelijk voor het beheer van de openbare gezondheidsdiensten, met name centrale, regionale, subregionale en districts ziekenhuizen, primaire gezondheids- en gezondheidscentra, medische winkels, gezondheidsposten en klinieken. De Natural Calamity Act van 1982 stelt humanitaire organisaties in staat om zorg te dragen voor gewonden en zieken met voorafgaande toestemming van de regering (behalve voor vertegenwoordigers van de Nepalese Rode Kruisvereniging en de Nepalese scouts, die ex-oficio-leden zijn van het Central Natural Calamity Relief Committee). Krachtens de Natural Calamity Act (Relief) kunnen hulporganisaties activiteiten uitvoeren, zoals het evacueren van mensen of goederen en goederen uit rampgebieden naar veilige gebieden, het redden van land, huizen, fabrieken, heiligdommen, heiligdommen, religieuze plaatsen en andere belangrijke voorwerpen en plaatsen van vernietiging, of het nemen van andere noodzakelijke veiligheidsmaatregelen voor de bescherming van het leven van personen en persoonlijke goederen. Artikel 144(6) van de interim-Grondwet bepaalt dat de president in situaties van gewapend conflict of andere noodsituaties, op aanbeveling van de regering van Nepal (Raad van ministers), "het uitvoeren van de orde die noodzakelijk is om te voldoen aan de eisen". Nepal heeft een nationaal juridisch kader ontwikkeld voor de Ayuverdic medicine. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) omvat het beleid van de regering, gebaseerd op plannen voor vijf jaar, een systeem van geïntegreerde gezondheidsdiensten waarin zowel de allopathische als de ayurvedische geneeskunde worden toegepast. Ayurvedische klinieken worden beschouwd als onderdeel van de elementaire gezondheidsdiensten, en er is een afdeling verantwoordelijk voor de Ayurvedische geneeskunde in het bureau van de directeur-generaal van gezondheidsdiensten. De programma's voor gezondheidsdiensten in het vijfde vijfjarenplan zijn bedoeld voor vier Ayurvedische ziekenhuizen, één in elk van de vier ontwikkelingsregio's. De Ayurvedische Governmental Pharmaceutical Unit werkt voor het verstrekken van expensive geneesmiddelen" 296. In de Nepalese wetgeving staat niet dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg enkel hun bescherming moeten verliezen voor de uitoefening van hun beroepstaken tijdens gewapende conflicten of andere noodsituaties, maar er is gezegd dat tijdens een intern gewapend conflict de veiligheidsdiensten van de overheid het plaatselijke ziekenhuis Miteri verbaal hebben gewaarschuwd dat zij in de toekomst geen diensten mogen verlenen aan leden van de maoïstische rebelliegroep, en dat volgens berichten in de media de gezondheidswerkers die werkzaam zijn in de overheidsdiensten gewaarschuwd zijn voor het niet beschikbaar stellen van geneesmiddelen en andere medische hulpmiddelen voor hen. Er zijn echter geen gevallen op nationaal niveau waarin beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg zijn onderzocht voor het verlenen van gezondheidszorg aan de andere partij in situaties van gewapend conflict of andere noodsituaties. Om als "medische eenheid" te worden gekwalificeerd, zou de genoemde eenheid een juridisch gezag moeten krijgen met een structuur, gekwalificeerd medisch personeel en apparatuur, alsmede een specifiek doelgericht servicegebied. Senior medische professionals zijn doorgaans verantwoordelijk voor de toelating en controle van medische eenheden. Tijdens noodsituaties en natuurrampen vervullen zij hun functies onder leiding en controle van het Ministerie van Binnenlandse Zaken. De organisatiestructuur van de medische eenheden van het Nepalese leger, de gewapende politie en de Nepalese politie wordt goedgekeurd door de Raad van ministers. In crisissituaties en andere noodsituaties kan het Ministerie van Volksgezondheid en Volksbewoners medische eenheden vormen en gezondheidspersoneel van de Nepalese gezondheidsdienst onder de algemene leiding van het Ministerie van Binnenlandse Zaken. Indien nodig, kan het Nepal-leger, de gewapende politie en de Nepalese politie een ad hoc medische eenheid oprichten. Het Nepalese leger, de Nepalese politie, het Ministerie van Volksgezondheid en de Nepalese vereniging voor het Rode Kruis kunnen dergelijke taken uitvoeren tijdens noodsituaties die verband houden met rampen. Wat betreft de eerbiediging en bescherming van medische eenheden en transporten, kan worden gezegd dat "het respecteren van" medische eenheden en transporten betekent niet dat ze worden gehinderd bij de uitvoering van hun mandaat of functies en "het beschermen" betekent dat ze een doeltreffende oplossing bieden bij verstoring of schendingen. Er bestaat geen enkele bepaling met betrekking tot het verlies van bescherming voor medische eenheden en transporten. In het handboek van het Nepalese leger over de wet van het gewapende conflict, waarin de richtsnoeren voor het Nepalese leger zijn opgenomen, staat dat personen die "hors de battle" zijn, en degenen die niet rechtstreeks deelnemen aan de vijandelijkheden, recht hebben op respect voor hun leven en hun morele en fysieke integriteit, onder alle omstandigheden op humane wijze worden beschermd en behandeld, zonder enig negatief onderscheid; het is verboden een vijand te doden of te verwonden die zich overgeeft of die "hors de battle" is; gevangen strijders en burgers hebben het recht op respect voor hun leven, waardigheid, persoonlijke rechten en veroordelingen en moeten worden beschermd tegen alle geweld en vergeldingsacties; zij hebben het recht om met hun familie te corresponderen en hulp te krijgen. Het handboek van het Nepalese leger over het recht van gewapende conflicten schept ook de verplichting om zieken, gewonden en doden te zoeken, op te halen en te evacueren, zonder onderscheid of vooroordelen: de gewonden en zieken moeten zoveel mogelijk de medische verzorging krijgen die door hun toestand vereist is, de prioriteit van de behandeling wordt alleen bepaald door medische redenen, en zij moeten worden beschermd tegen mishandeling of plundering van hun persoonlijke bezittingen. De Natural Calamity (Relief) Act voorziet in de eis van speciale bijstand voor gewonden en zieken, maar geeft niet aan welk type. In het handboek van het Nepalese leger over het recht van gewapende conflicten staat dat deze bepalingen van toepassing zijn op de leden van het Nepalese leger. Hoewel de bepalingen van het Nepalese leger soft law zijn, bevat dit handboek slechts richtlijnen en is er geen specifieke wetgeving die bepaalt wie de verplichting heeft om gewonden en zieken te behandelen en te beschermen in situaties van gewapend conflict en andere noodsituaties. In het algemeen verbiedt het mensenrechtenrecht martelingen, onmenselijke vernederende behandeling en bestraffing. De interim-grondwet beschermt de menselijke waardigheid, de doodstraf en de fysieke en geestelijke martelingen, en de wet inzake foltering van 1996 garandeert de schadeloosstelling van slachtoffers. De invoering van nationale wetgeving voor de tenuitvoerlegging van het Verdrag van Genève is echter noodzakelijk om de wettelijke bescherming van gewonden en zieken te verbeteren. Volgens artikel 7A(1) en lid 2 van de wet van de medische raad van 1964 is de medische raad verantwoordelijk voor het nemen van maatregelen tegen artsen die de ethiek van hun beroep schenden en voor het schrappen van hun registratie of vergunning zoals voorgeschreven door de wet. Artikel 22 van de regels van de medische raad van 1967 schrijft een gedetailleerde gedragscode en ethiek voor aan artsen. In het bijzonder wordt bepaald dat artsen de vertrouwelijke informatie die door een patiënt tijdens een behandeling wordt verstrekt, behalve in opdracht van het tribunaal, aan niemand kenbaar maken. - De deelnemers zullen in vier groepen worden verdeeld. vertrouwelijkheid bij gewapende conflicten en andere noodsituaties door antwoord te geven op de volgende vragen: (vragen worden in een apart document gedefinieerd) Een uitvoerend besluit van het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid verbiedt het perfideuze gebruik en misbruik van het onderscheidende embleem dat door de Verdragen van Genève wordt erkend, en voorziet in het opleggen van boetes en andere tuchtmaatregelen. Het Nepalese legerhandleiding over het recht van gewapende conflicten kan ook worden gebruikt voor tuchtmaatregelen. Er moet echter nog bindende wetgeving worden uitgevaardigd voor de bescherming van het juiste gebruik van het onderscheidende embleem.Het nationaal recht geeft niet aan wie belast is met de controle en het gebruik van het onderscheidende embleem, maar het Ministerie van Defensie en het Ministerie van Volksgezondheid en de bevolking hebben beide betrekking op de bescherming van het embleem. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
36,225
27,234
256e662167fe1f7c0c18bc136f3c3ef9e684a34c
icrc
Niets voor alle patiënten waar ik ooit om heb gegeven, zowel bij het aanbreken als in de schemer van hun leven, wiens moed, kracht, nederigheid en nobelheid van geest - wiens blikken en glimlachen mij zoveel geleerd hebben - heeft mij gebracht en geleerd.# Introductie # DOEL VAN DIT DOCUMENT Deze richtlijnen zijn bedoeld voor ICRC en andere gezondheidswerkers - verplegers, verloskundigen, artsen - die ofwel geen ervaring hebben met prenatale zorg, ofwel niet gewend zijn te werken in landen waar de medische infrastructuur onderontwikkeld is of niet bestaat. Deze richtlijnen hebben alleen betrekking op het eerste niveau van de gezondheidszorg, dat wil zeggen op het communautaire gezondheidscentrum, en niet op het tweede en derde niveau (referentie- en wijkhospitalen). Deze richtlijnen hebben betrekking op de periode vóór de bevalling, dat begint wanneer een vrouw vermoedt dat zij zwanger is en eindigt wanneer zij begint te werken, maar niet op de bevalling of de postnatale periode. Het pakket omvat de behandeling van de meest voorkomende ziekten met behulp van essentiële geneesmiddelen, moeder- en kinderverzorging, vaccinatiecampagnes en water-, sanitaire en voedingsprogramma's. In het gebied van de moeder- en kinderverzorging speelt de zwangerschap en de bevalling een belangrijke rol bij het terugdringen van de sterfte, ziekte en lijden onder vrouwen, wiens kwetsbaarheid altijd wordt verergerd door gewapende conflicten en slechte veiligheidsomstandigheden. Het overlijden van een moeder tijdens de zwangerschap of bevalling is een tragedie die niet alleen gezinnen treft, maar ook de maatschappij als geheel. Het risico van overlijden tijdens de zwangerschap of bevalling is 175 keer hoger voor Afrikaanse vrouwen dan voor vrouwen in ontwikkelde landen. Op mondiaal niveau zijn 13 onderontwikkelde landen 70 per cent van de moedersterfte. Zwangerschap en bevalling zijn geen ziektes en zolang de moeder gezond is, is er meestal geen reden tot paniek, maar kunnen zich tijdens de zwangerschap situaties voordoen die niet noodzakelijkerwijs voor de hand liggen en die de moeder misschien niet altijd ziek laten voelen, maar die, als ze niet behandeld wordt, gevaarlijk kunnen zijn voor de moeder of de baby. Dergelijke omstandigheden kunnen nodig zijn om gecontroleerd te worden door een goed opgeleide gezondheidsbeoefenaar en de baby kan in een ziekenhuis bezorgd worden.Het doel van de prenatale zorg is om een diagnose te geven van elke disfunctie tijdens de zwangerschap, om te anticiperen op problemen en de juiste maatregelen te nemen voor een gezonde bevalling. Ook al is zwangerschap vanuit fysiologisch oogpunt hetzelfde voor elke vrouw op aarde, het is altijd omringd door specifieke culturele overtuigingen.Iedereen moet zich ervan bewust zijn dat dergelijke overtuigingen bestaan, open blijven voor hen en, voor zover er geen gevaar is voor de moeder of haar foetus, er zich niet tegen verzetten. # p 15 In april 2004 heeft het ICRC een nieuw bijstandsbeleid aangenomen waarin de kerntaken op het gebied van water en bewoning, economische veiligheid en gezondheidszorg worden gedefinieerd.Om het kader te verduidelijken waarbinnen het ICRC zijn activiteiten op het gebied van primaire gezondheidszorg uitvoert, en meer in het bijzonder op het gebied van moeder- en kindzorg (met inbegrip van prenatale zorg), worden verschillende punten van dit beleid hieronder samengevat. Bij opkomende of acute crises biedt het ICRC steun aan elementaire gezondheidsdiensten, pre-hospital- en spoedeisende ziekenhuiszorg.De basisdiensten worden geselecteerd uit de onderdelen van de primaire gezondheidszorg, 2 die moeder- en kinderzorg omvatten.In chronische crisissen en na crisissituaties kan het ICRC overwegen steun te verlenen aan een breder scala aan primaire gezondheidszorgactiviteiten. Zie bijlage 4. 6 Minimumpakket van activiteiten op basis van primaire gezondheidszorg Binnen dit preventieve, curatieve en participatieve kader biedt de primaire gezondheidszorg een breed scala aan diensten. 2 De primaire gezondheidszorg is een proces waarin de gemeenschap deelneemt. In overleg met de burgermaatschappij is zij gericht op de evaluatie van gezondheidsbehoeften en op de uitvoering van gezondheidsactiviteiten op de volgende terreinen: 1) ambulante gezondheidszorg met behulp van essentiële geneesmiddelen; 2) moeder- en kinderzorg, met inbegrip van gezinsplanning; 3) uitgebreide vaccinatieprogramma's; 4) programma's ter bestrijding van overdraagbare ziekten; 5) bevordering van gezondheid en hygiëne; 6) gezondheidsonderwijs; 7) geestelijke gezondheid; (8) water; en (9) voeding. Een probleem kan echter slechts een prioriteit zijn voor zover het werkelijk mogelijk is om actie te ondernemen, en daarom is het noodzakelijk om vast te stellen: de haalbaarheid van een technische oplossing, het gewicht van de beperkingen die de actie zal hebben op het probleem, afhankelijk van de technische haalbaarheid van het nemen van maatregelen, de specifieke beperkingen die ter plaatse worden ondervonden en de verwachte gevolgen van de operatie, kan het noodzakelijk zijn zich te beperken tot bepaalde soorten problemen, bepaalde categorieën slachtoffers of bepaalde geografische gebieden, maar dergelijke beperkingen mogen niet als blijvend worden beschouwd, wanneer actie om veiligheidsredenen onmogelijk is, bijvoorbeeld onderhandelingen met de bevoegde autoriteiten te beginnen om deze moeilijkheid te overwinnen. Het programma is in dit verband aangepast aan de plaatselijke omstandigheden: een ontmoeting met vertegenwoordigers van het Ministerie van Volksgezondheid en met professionelen die de vereiste informatie kunnen verschaffen en de benodigde adviezen en ondersteuning om het programma op te zetten, rekening houdend met de meningen van de bevolking en het plaatselijke personeel, aangezien zij het land, de plaats of de cultuur beter kennen dan expatriates, en hun directe betrokkenheid zal bijdragen tot een duurzame naleving van het nationaal gezondheidsbeleid en de nationale gezondheidsnormen (met behulp van antropologische studies die beschikbaar kunnen zijn) van de culturele factoren die van invloed zijn op het beheer van zwangere vrouwen, zoals: -betrouwbaarheid rond de geboorte - gewoonten rond de geboorte - geslachtsgedrag - de plaats van de vrouw in de maatschappij en hun gebruikelijke beroep - de plaats van mannen en kinderen in de maatschappij - en hun gebruikelijke beroepsgroepen - alle andere relevante culturele factoren - de noodzakelijke menselijke hulpbronnen zijn aanwezig. De duurzaamheid van het programma hangt vooral af van de capaciteit van het nationale personeel om met behulp van de autoriteiten kwalitatief hoogstaande prenatale zorg te bieden.Als er een gebrek is aan goed opgeleide professionals ter plaatse, zoek dan naar hen elders in het land, indien mogelijk met hulp van de autoriteiten. Een andere mogelijkheid is om mensen te selecteren voor opleidingen, die volgens nationale normen moeten worden gevolgd om te zorgen dat diploma's of diploma's worden erkend. Om van meet af aan een solide basis tot stand te brengen, is het van essentieel belang om ter plekke tijd te besteden aan het verzamelen van de nodige informatie alvorens het programma van start te laten gaan. Dit bespaart tijd, energie en geld later. Vergeet niet dat een adequate verwijzingsvoorziening beschikbaar moet zijn in geval van complicaties (voor meer informatie, zie "Emergency obstetric care" pagina's 100-105). Vanwege slechte veiligheidsomstandigheden, lange afstanden, gebrek aan vervoer en andere problemen, kan dit niet altijd mogelijk zijn. Echter, alles moet worden gedaan om te voorkomen welke problemen er ook zijn en om zich voor te bereiden op mogelijke problemen. Alvorens een nieuwe dienst aan zwangere vrouwen aan te bieden, is het belangrijk om precies te weten wat kan en kan worden gedaan om valse verwachtingen te vermijden. De doelstellingen moeten worden gedefinieerd aan de hand van de volgende regels om van abstract naar concreet te gaan: Gebruik altijd een actief werkwoord om een doelstelling uit te drukken. Beschrijf en becijfer de inhoud van elke doelstelling: "Een doelstelling moet vermelden: -Wat: de situatie of de toestand die bereikt moet worden - hoeveel: de hoeveelheid of het bedrag dat bereikt moet worden - hoe lang: de verwachte tijd die nodig is om het gewenste effect te bereiken - Wie: de groep van personen of stroomgebieden waarop het programma gericht is - Waar: het stroomgebied waarop het programma betrekking heeft" 3 Voor nadere informatie over de doelstellingen van de prenatale zorg, zie de bijlagen I.C.1-3, bladzijden 52-54. Bij het opstellen van een actieplan moet rekening worden gehouden met complicaties of noodsituaties (zie Emergency obstetric care, pagina 100-105). Gezien de veelvuldige omzet van expatriates is het ook van vitaal belang dat er een actieplan wordt opgesteld om de kwaliteit en de duurzaamheid van de dienstverlening te garanderen. Dit zal leiden tot meer professionaliteit en geloofwaardigheid. Een van de doelstellingen van elk programma voor antenatale zorg is te zorgen voor de opleiding die nodig is om de kwaliteit van de zorg te kunnen bieden en het programma zelf te kunnen uitvoeren. Zodra de specifieke doelstellingen van het programma zijn vastgesteld, is het noodzakelijk ervoor te zorgen dat expatriates over de instrumenten beschikken die nodig zijn voor de evaluatie van de kwaliteit van de zorg die door het programma wordt geboden. Deze hulpmiddelen omvatten checklists en indicatoren, waarvoor de noodzakelijke gegevens moeten worden verzameld (zie verderop). Voordat we beginnen met een programma voor zwangerschapszorg, is het belangrijk om te bepalen welke gegevens verzameld en geanalyseerd moeten worden.Wat moeten we meten? -Afbakenen waar we naar moeten zoeken.Welke kenmerken van het programma zijn het meest kritisch of waardevol om te beschrijven? -Afbakenen hoeveel inspanningen nodig zullen zijn.Welke gegevens moeten worden verzameld om ervoor te zorgen dat elk gegeven nauwkeurig wordt beschreven?Hoe te beoordelen? -Hoe kunt u een goed gebruik maken van de bestaande records. -Ze moeten zo mogelijk een systeem opzetten dat u de benodigde informatie geeft zonder het personeel op te zadelen.Iedereen moet kwantitatieve gegevens nodig hebben, zowel voor het controleren van de voortgang als voor het vergelijken van het programma met andere gegevens.Ze moeten onmiddellijk worden gebruikt, begrijpelijk zijn voor degenen die belast zijn, eenvoudig te analyseren en te verzamelen volgens het nationale systeem voor gegevensverzameling. Wat betreft de gegevens die voor de indicatoren moeten worden verzameld, moet voor elk programma de beste oplossing worden gevonden, afhankelijk van wat er ter plekke beschikbaar is.Het controleren van een programma voor antenatale zorg p 29 # Checklists Het doel van de checklists is bij te dragen tot het vaststellen van de opleidingsbehoeften en de gebieden waar verbetering nodig is. Ze moeten praktisch te gebruiken zijn en gemakkelijk te analyseren zijn. Een paar voorbeelden worden gegeven in de bijlagen I.D. bij I.F., pagina 55-63. Het is echter belangrijk om te onthouden dat een checklist aangepast moet worden aan de lokale situatie. Andere indicatoren kunnen ook gebruikt worden, omdat er doorgaans evenveel indicatoren zijn als doelstellingen, waarvan het aantal afhankelijk zal zijn van de richtlijnen van het Ministerie van Volksgezondheid en het niveau van de voorafgaande zorg. # Doelgroep Zwangere vrouwen 5 die in het verzorgingsgebied van de gezondheidszorg wonen: 4 % totale bevolking. Monitoring van een antenatale zorgprogramma p 30 # TARGET OCEANEN for child and maternale care # maandelijkse indicatoren 1.Totale aantal antenatale consultaties Gebruik: - Geeft informatie over het totale volume van de activiteiten en de werklast van de medewerkers. - Biedt een teller voor de berekening van het gemiddelde aantal antenatale consultaties per vrouw. Het derde trimester is de beste periode voor het opsporen van risicovolle zwangerschappen en bevallingen. Gebruik: Geeft informatie over de kwaliteit van de prenatale zorgdienst. - Geeft een teller voor het berekenen van het gemiddelde aantal consultaties per vrouw gedurende het derde trimester.Bron: antinatale zorg register............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Deze lijst zal van land tot land verschillen afhankelijk van de kwaliteit van de medische zorg, de toegankelijkheid van de gezondheidszorg en het bestaan van risico's die specifiek zijn voor bepaalde landen (vb. vrouwelijke genitale verminking). Daarom is het belangrijk dat de lijst die is opgesteld voor elk antenatale zorgprogramma aan de controle-indicatoren wordt toegevoegd. Bron: Immuniseringskaart / antenataal zorgregister / maandelijkse EPI-gegevensrapport. # Het aantal vrouwen dat wordt verwezen naar het tweede niveau van de gezondheidszorg Het kan nuttig zijn om deze indicator te vergelijken met het aantal waargenomen risico's zwangerschappen/deliveries. Bron: register van antenataalzorgen Controleren van een antenataal zorgprogramma p 33 # Jaarlijkse indicatoren Om de resultaten per jaar te vergelijken, gebruik dan de nationale normen indien mogelijk. Indien dit niet mogelijk is, gebruik dan de internationale normen. Coverage rate Definition: the coverage rate is the percentage of women in the total target population who consulted the prenatal care service at least one time at year year. Berekenmethode: Routine # p 34 Jaarlijkse indicatoren (continent.) Gemiddeld aantal consultaties per patiënt. Bron: routinematig rapportagesysteem -maandgegevensrapport. # Percentage patiënten dat tijdens het derde trimester van de zwangerschap de prenatale zorg heeft geraadpleegd Een aanzienlijk deel van de risicovolle zwangerschappen en bevallingen wordt vastgesteld tijdens het derde trimester van de zwangerschap. # Berekenmethode: # Doeltreffendheid van de vaccinatie onder patiënten Doel: ervoor zorgen dat alle prenatale zorgpatiënten en hun pasgeboren baby's effectief tegen tetanus worden beschermd. De gebruikte apparatuur is afhankelijk van de begroting, de plaats waar de patiënten onderzocht zullen worden en de kwalificaties en capaciteiten van het nationale personeel. Het is vooral van belang dat er een plaats is waar de privacy gegarandeerd is, zodat de patiënten niet gezien kunnen worden (screens kunnen indien nodig worden geïnstalleerd) of tijdens de onderzoeken worden afgeluisterd. # Home delivery kits Afhankelijk van de situatie is het van belang dat de traditionele bevallingskits of de zwangere vrouwen zelf worden verstrekt.Voordat ze apparatuur verspreiden, is het belangrijk te overwegen: -de capaciteiten van degenen die ze gebruiken (de instructies zijn vereist voor het gebruik?) -de kosten, vooral wanneer ze vermenigvuldigd worden met het aantal gebruikers - het belang van het niet creëren van behoeften (het is altijd de voorkeur om lokale producten te gebruiken indien ze geschikt zijn) - plaatselijke omstandigheden: culturele factoren, weersomstandigheden, beschikbaarheid van elektriciteit en niet van schoon stromend water, enzovoort. De verdeling van de hoeveelheden hangt af van het aantal leveringen dat elke maand door traditionele geboortenaren wordt verricht en van de vraag hoe vaak de producten worden ontvangen. De traditionele geboorten van wie de werkzaamheden worden gecontroleerd, kunnen ook een slang van tetracycline en een aantal andere zaken krijgen, afhankelijk van de behoeften: een zakje, een zakje, een zakje, een zakje, een zakje, een zakje, een zakje, een zakje en een doos, waar het materiaal gemakkelijk kan worden opgeborgen. Voor gezondheidswerkers die huisbezoeken uitvoeren, is een medische tas nodig, of, beter nog steeds en goedkoper, een stevige, lichtgewicht plastic kist met ruime vakken. De volgende lijst van essentiële geneesmiddelen en benodigdheden is niet volledig: de inhoud van een medische noodkit hangt af van de vaardigheden van de gebruiker en de beschikbare gezondheidsdiensten. Sommige geneesmiddelen en benodigdheden zullen al beschikbaar zijn in het primaire zorgcentrum. Vergeet niet dat de gebruiker verantwoordelijk is voor het op orde houden van de medische uitrusting. Het moet schoon en volledig worden gehouden; voorwerpen die hun vervaldatum hebben bereikt moeten worden vervangen en gebruikte naalden moeten worden verwijderd in veiligheidscontainers. Om vele redenen (nieuwe wetenschappelijke ontdekkingen, financiële overwegingen, nationaal beleid, enz.) kan de informatie in de loop der jaren veranderen, wat betekent dat ze voorzichtig en nederig moet worden gepresenteerd. Bovendien is het des te moeilijker om zulke informatie overtuigend te presenteren wanneer ze afkomstig is van een andere cultuur. Het is dus van groot belang ervoor te zorgen dat ervaringen worden gedeeld in een klimaat van wederzijds vertrouwen en respect en dat conclusies zonder oordeel worden getrokken. In plaats van zich te richten op het veranderen van hun gedrag, zou het doel moeten zijn om een kritische discussie op gang te brengen die gericht is op het gezamenlijk onderzoeken van problemen en het vinden van mogelijke oplossingen. Wat de gebruiken en overtuigingen van de plaatselijke bevolking zijn, is dat de gezondheidszorg op hun prioriteitenlijstje wordt geplaatst, onder andere op het gebied van voedsel, onderdak en veiligheid (gezondheidszorg wordt hier in de ruimste zin van het woord "lichamelijke, psychologische en sociale gezondheid") waar de prenatale zorg op de prioriteitenlijst van andere gezondheidskwesties wordt geplaatst, of de lokale bevolking de middelen heeft om hun gedrag te verbeteren of te veranderen indien zij deze informatie wenst. Deze informatie kan worden gebruikt om gezondheidsvoorlichtingssessies te organiseren op zodanige wijze dat rekening wordt gehouden met de specifieke behoeften van de deelnemers: de inhoud van de sessies en de onderwijsinstrumenten die worden gebruikt om het niveau van de deelnemers aan te passen, zodat de deelnemers de middelen krijgen om hun gedrag te veranderen bij de voorbereiding van een gezondheidsbijeenkomst, aarzel niet om collega's of andere partners die ervaring hebben op dit gebied om informatie te vragen of hulp te zoeken bij het vinden van passende onderwijsinstrumenten. Aangezien de meeste traditionele geboortebeambten analfabeet zijn en nooit een goede opleiding hebben gevolgd die tot een diploma leidt, worden zij meestal niet erkend door het gezondheidssysteem, maar zij kunnen een zeer nuttige band leggen tussen zwangere vrouwen en de gezondheidsdiensten, omdat zij op het platteland wonen en daar een uitgebreide praktijkervaring hebben. Hoe de traditionele geboortebeambten ook mogen zijn, het is belangrijk dat zij het nationale gezondheidsbeleid inzake het gebruik van deze middelen naleven. De beroepsgroepen die met traditionele geboortebeambten werken, hebben de verantwoordelijkheid om hen te trainen, hun werk te controleren en te voorzien van het materiaal dat zij nodig hebben voor veilige levering. Op plaatsen waar geen traditionele geboortebeambte bestaat, is het beter om ze niet te creëren, vooral als er geen verwijzingssysteem is. Houdt u daarentegen gezondheidsvoorlichtingssessies over het thema zwangerschap voor de vrouwen van de dorpen. Het is noodzakelijk om met wie dan ook ter plekke te werken en te accepteren dat veranderingen slechts langzaam zullen komen. Met uitzondering van beginners, alle traditionele geboortebeambten hebben al enige kennis van deze onderwerpen en het is belangrijk om er verder op voort te bouwen. Begin met uit te zoeken wat ze weten. Onthoud dat het niet de bedoeling is om traditionele geboortebeambten om te zetten in professionals, maar om hen voldoende kennis te geven om problemen op te sporen en zaken tijdig door te verwijzen. Omdat zij niet in staat zijn om alles te herinneren wat zij al hebben gezegd, moeten er prioritaire boodschappen worden uitgekozen voor elk onderwerp en naar behoren worden benadrukt. Als het mogelijk is, gebruik dan een tolk die al bekend is met het onderwerp. Stagiaires moeten voldoende tijd krijgen om van elkaar te leren en ervaringen uit te wisselen. Aarzel niet om dezelfde boodschap op verschillende manieren te herhalen, zodat ze begrijpelijk is. Lokale cultuur en overtuigingen moeten gerespecteerd worden. Vergeet niet dat trainers ook van stagiairs kunnen leren. Bij het geven van informatie is het belangrijk om uit te leggen waarom je het geeft en om dingen zo eenvoudig mogelijk te houden. Laat stagiairs begrijpen hoe belangrijk ze zijn voor hun gemeenschap door het benadrukken van hun kennis en vaardigheden. Hoewel dit een gevoelig probleem is, is het van essentieel belang om ervoor te zorgen dat iedereen zijn grenzen erkent en weet wanneer ze om hulp kunnen vragen. Aangezien de traditionele geboortebewaarders al eeuwenlang baby's afleveren, zal het tijd zijn voor hen om te begrijpen waarom zij nieuwe vaardigheden nodig hebben, om risicovolle zwangerschappen of bevallingen te leren herkennen en zwangere vrouwen naar de juiste diensten te verwijzen. # Gezondheidsonderwijs p 43 Volksgezondheidsonderwijs # Voorbeeld van onderwijsinstrument dat in het veld gemaakt kan worden: model gebouwd met materiaal dat gebruikt wordt voor orthopedische prothesen (polymese) p 44 # Volksgezondheidsonderwijs voor zwangere vrouwen Bij het bespreken van gezondheidsvraagstukken met zwangere vrouwen is het van essentieel belang dat zij begrijpen wat er tegen hen gezegd wordt. Met dit in het achterhoofd is het belangrijk om: gebruik te maken van een goede tolk indien nodig is (bij voorkeur een persoon die bekend is met het onderwerp). Soms komt een zwangere vrouw alleen voor één antenatale raadpleging tijdens haar zwangerschap, soms is het beter om zich te concentreren op het essentiële, rekening houdend met haar specifieke situatie in het achterhoofd (cultuur, beschikbare gezondheidsdiensten, veiligheidsvoorwaarden, lokale gezondheidsproblemen, etc.) dan om haar te belasten met te veel informatie.Vaak is de beste oplossing om tegelijkertijd vergaderingen te houden met meerdere vrouwen om te profiteren van de dynamiek van de groepscommunicatie. Gezien het grote aantal onderwerpen die besproken moeten worden, zal dit echter meer tijd vergen.Veel vergaderingen zullen gewoonlijk nodig zijn en bovendien zullen er dingen herhaald moeten worden en vragen gesteld moeten worden om ervoor te zorgen dat iedereen het begrijpt. Het zou onmogelijk zijn om een uitputtende lijst te geven van alle onderwerpen die wellicht met een zwangere vrouw besproken moeten worden, maar in het tweede en derde deel van deze richtlijnen kunnen ook een aantal prenatale problemen worden behandeld. Daarin staat een alinea die uitlegt wat er gezegd moet worden. Uiteraard kunnen ook andere onderwerpen (post-partum zorg, algemene gezondheid, etc.) worden besproken. De Belligeren moeten proberen overeenkomsten te sluiten voor de verwijdering uit belegerde of omsingelde gebieden van de gewonden, zieken, zieken, bejaarden, kinderen en moederschap, alsmede voor de overbrenging van medisch personeel en materieel naar deze gebieden.De civiele ziekenhuizen die zijn georganiseerd om zieken en gewonden te verzorgen, de zieken- en moederschapszaken worden beschermd tegen aanvallen.In situaties waarin kinderen onder de vijftien jaar worden bezet, mag de Bezetgevende Krijgsmacht geen belemmering vormen voor de toepassing van preferentiële maatregelen met betrekking tot voedsel, medische verzorging en bescherming tegen de gevolgen van oorlogen die vóór de bezetting van kinderen onder de vijftien jaar zijn aangenomen, kunnen zwangere moeders en moeders van kinderen beneden de zeven jaar worden uitgesloten. Bij de verdeling van de hulpzendingen, met inbegrip van medische zaken, moet voorrang worden gegeven aan kinderen, zwangere moeders, moederschaps- en borstvoedingsmoeders. Begeerlijke gevolgen: De gewenste uitwerking is de vermelding van het verwachte resultaat op lange termijn.Wanneer dit resultaat bereikt wordt, moeten de humanitaire activiteiten, de bescherming en de hulp van internationale humanitaire actoren worden verminderd of stopgezet. Dit betekent niet dat alle behoeften zeker worden gedekt en alle problemen niet worden opgelost, maar dat de mensen en de lokale autoriteiten en instellingen weer in staat zijn om hun dagelijks leven te redden en de noodzakelijke sociale basisinfrastructuur in stand te houden. De algemene doelstellingen kunnen worden gekoppeld aan een institutionele strategie. De algemene doelstellingen en de specifieke doelstellingen moeten zoveel mogelijk worden geformuleerd aan de hand van de hierna geschetste SMART-criteria: het doel/de resultaten zijn van elkaar gescheiden en zijn zo nauwkeurig mogelijk gedefinieerd; het doel/de resultaten vermelden kwantitatieve en kwalitatieve gegevens over de begunstigden en de geboden diensten; het bereiken: het doel/de resultaten moeten realistisch uitvoerbaar zijn; het is geen hypothetisch resultaat, noch een resultaat dat buiten het toepassingsgebied valt vergeleken met wat het ICRC op zijn best kan verwezenlijken; relevant: het doel/de resultaten zijn zinvol en hebben zin in relatie tot de doelgroep en het probleembeoordeling; tijdgebonden: elk tijdelement dat aangeeft hoe laat het doel moet worden verwezenlijkt en de beoogde geldigheid kan worden vastgesteld. De gevolgen van de actie voor de samenleving, de economie, de techniek, het milieu, de bevolking en de instellingen kunnen onmiddellijk en langdurig zijn, zijn bedoeld en onbedoeld; positieve en negatieve macro- en micro-effectenstudies gaan in op de vraag wat het werkelijke verschil is tussen de maatregelen ter verbetering van het vermogen van gemeenschappen om hun kwetsbaarheid te verminderen? Hoeveel mensen zijn getroffen en hoe hebben zij geprofiteerd van de actie? Input: organisatie, menselijke informatie, of fysieke/materiële, financiële middelen die direct of indirect worden geïnvesteerd om resultaten te behalen ten gunste van de beoogde begunstigden. Leveringskits: UNICEF-kits voor verloskundigen voor gezondheidscentra en schone leveringskits voor thuisgebruik Identificatie van het verwijzingssysteem voor verloskundigen -Eén gezondheidscentrum voor elke 30.000 -40.000 personen -Eén operatiekamer en personeel voor elke 150.000 -200.000 personen -Getrainde en goed functionerende zorgverleners (één verloskundige voor 20.000 -30.000 personen, één CHW/TB voor 2000 -3.000 personen) -Community geloofsovertuigingen en praktijken met betrekking tot de bevalling zijn bekend -Vrije vrouwen zijn op de hoogte van de beschikbaarheid van de dienst Deze checklist is bedoeld voor toezicht en controle op de prenatale diensten van gezondheidswerkers, gezondheidswerkers in de gemeenschap en traditionele geboorten.De lijst is volledig en omvat een aantal klinische taken die de traditionele geboorten en perifere werknemers niet routinematig uitvoeren.De checklist moet worden aangepast en vereenvoudigd naar gelang van de plaatselijke situatie. Om de dienstverlening te observeren, moet u "ja" vermelden als de service provider deze activiteiten tijdens de dienstverlening uitvoert. De mate waarin een programma, een project of een operatie op een effectieve, efficiënte en tijdige manier wordt uitgevoerd en de verwachte resultaten voor een geïdentificeerde doelpopulatie worden behaald zonder dat dit onbedoelde negatieve gevolgen heeft. Resultaten: Een beschrijvende en/of meetbare verandering in staat, gepland en niet gepland, bij de output, resultaat, impactniveau, die kan worden toegeschreven aan de ICRC-actie. # ANNING for Extension S (PfR) Deze bijlage "Planning for Results" (PfR) is afkomstig van: ICRC "Planning, Monitoring, Evaluation" database. # In noodfase: # M E D I C A L R E C O R D S Om een goede follow-up van de zwangere vrouw te garanderen, is het nuttig om een dossier te hebben met basisinformatie, zowel medische als andere. De lokale taal moet worden aangepast aan de professionele vaardigheden van het plaatselijke personeel en aan hun schrijfvaardigheden (hoofdletters, etc.) goed zijn, gemakkelijk te gebruiken zijn en gedrukt op stijf papier dat in goede staat blijft, zodat de specifieke prenatale informatie over de gehele duur van de zwangerschap kan worden gebruikt. Dit kan betekenen dat er een aantal consultaties worden geregistreerd. Wat betreft het indienen van obstetric records, is het belangrijk om een systeem te vinden dat geschikt is voor de professionals die ze gebruiken en dat het gemakkelijk maakt om een specifiek dossier te vinden op basis van informatie van de patiënt (naam, dorp, aantal, etc.). Afhankelijk van de situatie kan het beste methode zijn om de vrouw mee te sturen naar huis, vooral als zij de mogelijkheid heeft om verschillende gezondheidsvoorzieningen bij te wonen. Dit is niet omdat zij niet verantwoordelijk is; het kan zijn dat het dossier van vóór de bevalling niet de belangrijkste zorg is van de vele andere zorgen van het gezin, of omdat de leefomstandigheden van het gezin haar niet toestaan om het dossier in goede staat te houden. Als de vrouw moet worden verwezen, is het raadzaam om een standaard verwijzingsbrief te hebben waarin je alleen de ruimtes moet invullen. Zie de illustraties, Voorbeelden van verloskundige records op de volgende pagina's. p 69 # AN E X A M P L L E O P L O O O S T T T R I C R E CO R D S A N N N H E R E X A M P L O O O F O O O O O B O R O R O R D S 71 D I A G N N O O S O F P R R E N N N N N C A N C A L U N O N N O O O O O O O O O O R M M M S 71 D I A G N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N De zwangerschap wordt vastgesteld op basis van de symptomen, de datum van de laatste menstruele periode en de klinische symptomen. # Mogelijke symptomen van zwangerschap Amenorroe (maar er kan wat spotting zijn) Gevoelige en gevoelige borsten Misselijkheid Slaperigheid Pollakiurie # Laatste menstruele periode: LMP Als de vrouw op de hoogte is van de datum van de eerste dag van haar laatste menstruele periode, kan het aantal zwangerschapsweken en de verwachte bevallingsdatum (EDD) berekend worden. Indien nodig, controleer op het teken van Hegar (met een lege blaas). Als de vrouw geen regelmatige periodes heeft, niet op de hoogte is van de datum van de LMP en een chronologische abnormale bloeding heeft, is het moeilijker om zeker te zijn van de diagnose, vooral als zij geen duidelijke symptomen heeft. # Zwangerschapstest De urinetest moet alleen worden uitgevoerd als er een noodzaak is om het resultaat zo snel mogelijk te weten (in geval van verkrachting, vóór behandeling gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap, ectopische of molaire zwangerschap, etc.). Meestal is het echter niet nodig en de klinische evolutie zal de zwangerschap bevestigen. (Voor de test betrouwbaar zijn, moeten de instructies nauwgezet worden gevolgd). LMP + 40 weken = EDD LMP - 3 maanden = X + 1 jaar = EDD LMP + 7 dagen = X + 9 maanden = EDD LMP + 10 dagen = X - 3 maanden = EDD LMP + 280 dagen = EDD of 10 maanden van 28 dagen (lunar cycle) In sommige landen wordt de vrouw gebruikt voor de berekening volgens de maancyclus. Dit komt overeen met de laatste methode die boven vermeld staat, de maan met een cyclus van 28 dagen. Dus als de vrouw regelmatig periodes heeft, wanneer zij de eerste periode heeft gemist die zij al 28 dagen heeft doorgemaakt. Ze zal naar de maan kijken en negen cyclussen tellen van dezelfde fase van de maan om ongeveer te weten wanneer zij zal leveren. De lichamelijke en psychologische veranderingen die zich bij zwangere vrouwen voordoen, zijn vaak te wijten aan de effecten van specifieke hormonen: humaan chorion gonadotropine, oestrogeen, progesteron, humane placenta lactogenen. De gevolgen van deze veranderingen tijdens de zwangerschap zijn als volgt: In de gevorderde zwangerschap moeten vrouwen voorkomen dat ze op hun rug gaan liggen, omdat dit diepe hypotensie kan veroorzaken vanwege de druk van de uterus op de vena cava. Als gevolg daarvan wordt de hartslag verminderd en kan er een gevoel van zwakte en paresthesie van de vingers ontstaan, en zelfs een risico op maternale shock waardoor veranderingen in de hartslagslag van de foetus kunnen optreden. (zie pagina 92) De combinatie van een hoger gehalte aan eiwitten en hemodilutie tijdens de zwangerschap leidt tot een vermindering van de osmotische druk en een matig oedeem van de onderste ledematen. Bij latere zwangerschap spreiden de ribben zich uit om de druk van de uitgebreide baarmoeder op het middenrif te compenseren en zo de capaciteit van de borstholte in stand te houden.Vaak is er nasale congestie als gevolg van een verhoogde vascularisering tijdens de zwangerschap, en bloedneus komt vaak voor.Vena cava Physiologische veranderingen in de zwangerschap p 75 # MUID van het gastro-intestinaal systeem Door een hygrografisch effect kan het tandvlees sponsachtig worden en kan het bloeden. Tandproblemen die voorkomen kunnen het gevolg zijn van gingivitis in plaats van tandkarité.Vaak kan er sprake zijn van een toename van speekselvorming (ptylalisme).Vaak ervaren vrouwen veranderingen in hun smaak, wat leidt tot voedingsveranderingen of zelfs tot voedselkraken ("pica": zucht naar non-food stoffen zoals steenkool of aarde, is zeldzaam). -verdeel de maaltijden in kleinere afzonderlijke delen -vermijd pittige, vette of zure voedingsmiddelen, alcohol, koffie, fizze dranken, etc. -verzamel de kop van het bed # STOMACH De maaglediging en peristalse worden vertraagd om de opname van voedingsstoffen te maximaliseren, en de zuurgraad wordt verminderd. Misselijkheid en braken komen in 50% van de zwangerschappen voor, vooral tijdens het eerste trimester. Dit kan ernstiger zijn in gevallen van meervoudige zwangerschap of hydatiformmole. -drinken op ten minste 2 liter per dag - Vezelrijk voedsel, verse of droge groenten en fruit.Hemorrhoids, die zich kunnen voordoen als gevolg van de versoepeling van de soepele spieren van de aderwand, kunnen worden verergerd door verstopping. # Fysiologische veranderingen in de zwangerschap p 77 # Urinesysteem Tijdens de zwangerschap treedt pollakiurie op als de blaascapaciteit wordt beperkt door de groei van de baarmoeder. Gemiddeld neemt de urinestroom met 25% toe. Renale bloedstroom: -500 ml/min onder normale omstandigheden -700-800 ml/min tijdens de zwangerschap glomerulaire filtratie: -100 -130 ml/min in normale omstandigheden -150 ml/min tijdens de zwangerschap Onder invloed van de hormonale werking is er dilatatie van de nierholtes en de ureters. Dit leidt tot urinestasis, samen met de samenpersing van de ureters door de gravide uterus, verhoogt het risico van infectie. Als gevolg van verhoogde glomerulaire filtratie in de gevoelige positie is de urineproductie's nachts groter. # Fysiologische veranderingen in de zwangerschap Het nierkanaal # Huidveranderingen Verhoogde activiteit van het melanine-stimulerende hormoon veroorzaakt een diepere pigmentatie tijdens de zwangerschap. Chloasma: fragmentarische kleurstoffen op het gezicht, lijkend op een masker. Linea nigra: gepigmenteerde lijn van de schaamhaar tot aan de navel. De tepels en perineale zone wordt ook donkerder. Striae gravidarum of stretchmarks: rode strepen op borsten, buik, en gebieden met vet deposito's zoals de dijen tijdens de zwangerschap, vervaagt ongeveer 6 maanden na de bevalling tot witte vlekjes. Verhoogde bloedtoevoer naar de huid veroorzaakt zweten, en vrouwen voelen zich vaak warm tijdens de zwangerschap. De symphysis pubis verzacht, net als de sacrioliac-gewrichten. De saccococonsische verbinding lost, waardoor de coccyx naar achteren verplaatst kan worden. Dit kan pijn in de gewrichten en bekkenbanden veroorzaken. # SAGGITALE SECTIE van de PELVIS SCHOENING DE RELINGEN van het BLADDER-systeem Systematische maternale immuundemperatie tijdens de zwangerschap is niet bevestigd, maar veel studies wijzen erop dat dit kan voorkomen. # Mogelijke middelen van de foetus infectie tijdens de zwangerschap: directe transplacentale infectie door het bloed A Secundaire endometritis site D, overgedragen door bloed B of door opgaande (b. vagina) infectie C # Van deze plaats D, kan de infectie zich verspreiden: naar de placenta en de foetus bereiken via de navelstreng a naar de amniotische fluit b die de foetus via de spijsvertering of de luchtwegen kan infecteren. A E D B C a b p 80 # Fysiologische veranderingen in de zwangerschap Braxton Hicks contracties: Deze beginnen bij twee maanden en kunnen op vier maanden worden gevoeld door de moeder; ze zijn pijnloos en sporadisch. Ze blijven tijdens de zwangerschap, worden steeds intensiever en pijnlijker in het latere stadium, en uiteindelijk leiden ze tot arbeids contracties. Op 36 weken bereikt de baarmoeder het niveau van de xiphisternum. Verzachting van de bekkenvloer weefsels samen met goede uterustonus en de vorming van de lagere uterus segment stimuleren de foetus om te zinken in de onderste pole van de baarmoeder. Dit wordt beschreven als "verlichting": In de primigravida, dit proces stimuleert ook het begin van een geleidelijke daling in het bekken (uteriene hoogte) en de foetushoofd wordt ingeschakeld. In de multiparus vrouw, de afstamming vindt vaak plaats bij het begin van de arbeid. De verdikte slijm die door de endocervische cellen wordt afgesneden, vormt een cervicale stekker die het operculum heet, en beschermt tegen opgaande infectie. De baarmoederhals neemt tijdens de zwangerschap toe en de baarmoeder wordt zachter. Voor de zwangerschap: grootte van een verse vijg op één maand: grootte van een tangerine op twee maanden: grootte van een sinaasappel op drie maanden: grootte van een grapefruit, en de fundus (bovenste deel) van de baarmoeder kan worden gebalpeerd boven de symphysis schaamhaar op twee maanden: grootte van een sinaasappel op drie maanden: grootte van een grapefruit, en de fundus (bovenste deel) van de baarmoeder kan worden gebald boven de symphysis schaamhaar. p 81 # grootte van embryo's en foetus tussen de drie en twaalf weken zwangerschap op basis van Vagina De brasheid van de vagina neemt toe tijdens de zwangerschap. De epitheliale cellen hebben ook een verhoogd gehalte aan glycogeen verkregen, wat een extra bescherming biedt tegen de bacillus van Döderlein, een normale commensale van de vagina, waardoor er meer zuur ontstaat, wat helaas een verhoogde gevoeligheid voor andere organismen veroorzaakt, zoals Candida-albicans. # Borstveranderingen in de chronologische orde tussen 4 weken, prikkelend, tintelend gevoel als gevolg van een verhoogde bloedtoevoer, vooral rond de tepel. # weken De ontwikkeling van kanalen en klieren zorgt ervoor dat de borsten groter, pijnlijk en gevoeliger worden, vooral bij vrouwen die normaal pre-menstruele veranderingen ervaren. # weken De blauwachtige oppervlakteaders zijn zichtbaar. # -12 weken De tubercules van Montgomery worden prominenter op de areola. Deze sebaceous klieren secrete sebum die de tepel zacht en soepel houdt. Colostrum kan worden uitgedrukt. Een verdere uitbreiding van het gepigmenteerde gebied komt voor en wordt vaak gevlekt in het uiterlijk, secundaire tepelhof. # Late zwangerschap Colostrum kan uit de borsten lekken; progesteron zorgt ervoor dat de tepel steeds prominenter en mobieler wordt. # Physisologische veranderingen in de zwangerschap p 84 # Psychologische veranderingen Hoewel voor de meeste vrouwen zwangerschap is een tijd van grote vreugde en tevredenheid, omdat ze hebben voldaan aan een biologische functie, veel ervaren een periode van angst. Beslissingen moeten worden gemaakt over de toekomst, en moederschap moet worden aanvaard als een nieuwe status. Een liefdevolle, ondersteunende relatie waarin de twee partners communiceren en hun gevoelens bespreken zal helpen bij het oplossen van deze vroegtijdige angsten. De moeder voelt zich vaak een unieke en exclusieve band met de foetus. Haar partner kan zich buitenspel gezet voelen, omdat hij deze ervaring niet kan delen. Zij wordt zich steeds meer bewust van haar nieuwe verantwoordelijkheden en beseft dat zij een deel van haar vrijheid zal verliezen. Veel hangt af van de omstandigheden: of de vrouw primigravida is of multiparous haar culturele, sociale en economische situatie, of de zwangerschap gewenst was of niet, of er grote veiligheidsproblemen zijn waar zij woont. Zelfs vrouwen zonder enige psychiatrisch verleden kunnen tijdens de zwangerschap specifieke aandoeningen ondergaan, zoals depressie of psychose tijdens de postnatale periode. Dit heeft niets te maken met wat men baby blues noemt, wat een zeer algemeen en minder ernstig probleem is. Meer specifieke details van de prenatale controle zullen worden gegeven in het volgende deel Standard prenatale raadpleging. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat, afhankelijk van de lokale medische dienst, het niet mogelijk is om alle geconstateerde gezondheidsproblemen te behandelen. Laboratoriumtests en andere procedures zoals ultrasonische onderzoeken en gecompliceerde operaties zullen in de meeste gevallen niet beschikbaar zijn of zeer duur zijn om te organiseren. THUS FOCUS on klinic Findings Eerste controle van het algemene uiterlijk van de zwangere vrouw: -Is zij in staat om goed te lopen of heeft zij hulp nodig? -Is zij alert of apathisch? -Is zij tekenen van ondervoeding of huidlaesies aan te tonen? De eerste raadpleging tijdens het eerste trimester, of vóór de 12 weken De tweede rond 26 weken of 6-7 maanden De derde ongeveer 32 weken of 7-8 maanden De vierde ongeveer 38 weken of 8-9 maanden Dergelijke aanbevelingen hebben alleen betrekking op fysiologische zwangerschappen zonder complicaties of risico's op complicaties die steeds meer en meer specifieke aandacht behoeven.In conflictsituaties, gebrek aan veiligheid of toegankelijkheid en andere problemen maken het vaak moeilijk of onmogelijk voor zwangere vrouwen om zich aan een dergelijk schema te houden. Dit geeft een indicatie van de voedingsstatus van de moeder.Deze evaluatie maakt een algemene follow-up mogelijk: braken, diarree of verminderde voedselinname kan het Lichaamsgewicht verminderen, terwijl Oedeem, Behoud van water of hydraminio's het kunnen verhogen. Tijdens de zwangerschap is er een toename van het elementaire metabolisme, meer bepaald van koolhydraten, omdat de belangrijkste bron van energie voor de foetus glucose is. De behoefte aan calorieën is in de orde van 2500 cal/dag. # Uteriene lengte (tijdens het tweede en derde trimester) Uteriene lengte hangt af van de grootte van de foetus, die varieert afhankelijk van de etnische oorsprong van de ouders, het dieet van de moeder en andere factoren. De verdeling van de gewichtstoename tijdens de zwangerschap Het geeft ook de presentatie van de foetus aan, zodat: - de foetale ausculatie wordt vergemakkelijkt door de localisatie van de foetus - de moeder naar het ziekenhuis verwijzen voor de bevalling in geval van malpresentatie (vergeet niet dat de foetale presentatie kan veranderen tot de laatste maand) Het laat een evaluatie toe van: - het foetale gewicht - de hoeveelheid vruchtwater - de samentrekking van de uterus De vingertoppen over de abdomen lopen om de positie van de foetus te lokaliseren. Pelvic palpatie. Als de handen in de juiste positie zitten, dan komen de uitgespreide duimen bijeen op ongeveer het umbilisch niveau. De vingers worden naar binnen en naar beneden gericht. Pawlik's manoeuvre. De onderste pols van de baarmoeder wordt met de rechterhand, de middenhand naar het hoofd van de vrouw gericht. P 90 # P A L A T I O S # Standard prenatal consult # Ausculation of the foetus heart Dit is mogelijk vanaf weken of 5 maanden zwangerschap met een verlosbare stethoscoop zoals de Pinard stethoscoop (een soort oortrompet, zie beneden). Normaal tarief: tussen de 120 en 160 slagen per minuut, maar niet regelmatig; er is een basispercentage dat specifiek is voor elke foetus met enige versnellingen ertussen. Abnormale snelheid: vertragingen, bradycardie of tachycardie komen vaker voor tijdens arbeid of bevalling, dus worden niet behandeld in dit werk. Ausculatie kan moeilijk zijn vanwege: -uteriene contracties - een grote hoeveelheid vruchtwater - een dikke laag buikvet - extensive foetal movement -pulsations of the maternale aorta (om een onderscheid te maken tussen foetus en moeder, vergelijk de polsslag op de moeder met de foetus auscultation) -pulsaties van het navelstreng (funicular souffle), wat meer een murmur is dan een beat. Bij het nemen van de bloeddruk van de moeder moet u voorkomen dat u haar in een positie plaatst die de druk van de vena cava veroorzaakt (zie bladzijde 75). Dit betekent dat de moeder zich in een halve positie bevindt, vooral in de laatste maanden van de zwangerschap, en niet in een linkse laterale decubitus, omdat dit ten onrechte een goed resultaat kan opleveren. De procedure maakt het mogelijk om hypertensie en pre-eclampsie te screenen. # Polse: normaal tussen de 60 en 100 slagen per minuut. Een hoger percentage kan te wijten zijn aan bloedarmoede, bloedingen, koorts, angst of andere omstandigheden. # Temperatuur: moet worden genomen indien relevante symptomen en tekenen worden waargenomen (de voornaamste reden is de besmetting van besmetting). Als de urine besmet is met bloed, geïnfecteerde vaginale afscheidingen of amniotische vocht, kan proteïnurie positief zijn. Dit geldt ook voor onderzoek naar besmetting met de urine: wanneer geïnfecteerde vaginale afscheidingen in de urine aanwezig zijn, kan de test op leukemie positief zijn. # Oedeem (zie pagina 75) Als er oedeem in de onderste ledematen, handen of gezicht wordt waargenomen, betekent dit een toename van het volume en/of de slechte bloedsomloop in het bloed. Oedeem geassocieerd met hoge bloeddruk en proteïnurie duidt op pre-eclampsie, (zie pagina 148-151). p 92. In een endemische zone (zie pagina's 143-146)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Niet iedereen beschikt over de kennis die nodig is voor het uitvoeren van alle procedures die nodig zijn voor het klinische onderzoek van een zwangere vrouw, of het nu gaat om het presenteren van complicaties of anderszins. Sommige van deze procedures worden bewust van dit werk weggelaten omdat ze moeten worden verworven door de praktijk en niet alleen door het lezen van een boek. Maar dat betekent niet dat ze niet kunnen worden uitgevoerd door iemand die over de nodige deskundigheid en middelen beschikt, als dit in het belang is van de zwangere vrouw. Degenen die geen ervaring hebben in bepaalde procedures kunnen proberen om het te verkrijgen met behulp van een meer ervaren collega. In sommige gevallen kan deze zelfs een moeder-kind gezondheidswerker zijn of een traditionele geboorteverzorger. Maar vergeet niet dat het in alle omstandigheden beter is om advies te vragen in geval van twijfel in plaats van te riskeren iets te doen zonder de benodigde deskundigheid. p 93 # Praten met vrouwen en hun gezinnen Zwangerschap is typisch een tijd van vreugde en anticipatie. Het is begrijpelijk dat gezondheidspersoneel een risicovol gedrag van een vrouw afkeurt of een beslissing neemt die heeft geleid tot vertraging bij het zoeken naar zorg. Het is echter niet aanvaardbaar dat zij geen respect toont voor een vrouw of dat zij geen rekening houdt met een medische aandoening die het gevolg is van haar gedrag. Een vrouw moet op voorhand weten wat voor procedure er zal worden gevolgd. Een vrouw (of haar familie, indien nodig) moet geïnformeerde toestemming geven voordat de provider een procedure toepast. Procedures moeten worden uitgevoerd in een omgeving (b.v. arbeidsafdeling) waarin het recht op privacy van de vrouw wordt gerespecteerd. Een vrouw moet zich zo comfortabel mogelijk voelen bij het ontvangen van diensten. Een vrouw heeft het recht om haar mening uit te spreken over de diensten die zij krijgt. Wanneer een provider met een vrouw praat over haar zwangerschap of complicatie, moet hij of zij gebruik maken van basis communicatietechnieken. Deze technieken helpen de provider om een eerlijke, zorgzame en vertrouwensrelatie met de vrouw tot stand te brengen. Als een vrouw de provider vertrouwt en vindt dat de provider haar belangen het beste uit het hart heeft, zal zij waarschijnlijker zijn om naar de faciliteit voor levering terug te keren of vroeg terug te komen als er een complicatie is. Luister naar wat de vrouw en haar familie te zeggen hebben en moedig hen aan om hun bezorgdheid uit te drukken; probeer niet te onderbreken. Respecteer het gevoel van privacy en bescheidenheid van de vrouw door de deur te sluiten of de doeken te tekenen rond de examentafel. Laat de vrouw weten dat ze wordt gehoord en begrepen. Gebruik ondersteunende non-verbale communicatiemiddelen zoals knikken en glimlachen. Beantwoord de vragen van de vrouw op een kalme, geruststellende manier. Leg uit welke maatregelen er worden genomen om de situatie of complicaties te beheersen. Vraag de vrouw om de belangrijkste punten te herhalen die zij heeft begrepen. Indien een vrouw een operatie moet ondergaan, leg haar uit wat de aard van de procedure en de risico's is, en hoe zij haar angst kan verminderen. Het hoofd past niet in de acute schaamarm en wordt achterwaarts op het perineum geduwd................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Prognose blijft echter moeilijk, omdat dit niet altijd duidelijk is en alleen tijdens de arbeid zichtbaar kan worden.Iedere voorgeschiedenis van zwangerschap met cephalopelvic disproportie of aanverwante complicaties, zoals obstructie van arbeid of vesico-vaginale of recto-vaginale fistels. p 96 Een andere manier om het bekken van de moeder te beoordelen Een eenvoudige methode voor het opsporen van vrouwen met een risico op cephalopelvic disproportion (CPD) is het meten, meten van de lengte van de moeder en de dwarsligging van het Michaelis sacral rhomboid area. 13 Deze methode kan zeer nuttig zijn in perifere antenatale klinieken voor het identificeren van deze gevallen en ze door te verwijzen naar wijk ziekenhuizen voor het begin van de arbeid. Deze lijst is niet volledig, aangezien veel factoren een rol spelen: - kwaliteit van de medische zorg - toegankelijkheid voor een ziekenhuis - de eigen wens van de moeder om thuis of in het ziekenhuis te bevallen, enzovoort... Vorige geschiedenis van: keizersnede geblokkeerde arbeid vesico-vaginaal of recto-vaginaal fistel behouden placenta perineale traan - graad 3 (anale sfincter gescheurd) - graad 4 (grade 3 + breuk van het rectale slijmvlies) De beslissing om een Caesarea-afdeling al dan niet aan te bevelen per geval (voor meer informatie over HIV/aids, zie pagina's. Deze richtlijnen zijn bedoeld voor verpleegkundigen, vroedvrouwen en artsen die werkzaam zijn in gezondheidscentra met zeer geringe technische input. Dergelijke gevallen zullen naar een ziekenhuis moeten worden verwezen, maar indien gekwalificeerd personeel en bepaalde medische hulpmiddelen beschikbaar zijn, kan er eerste hulp worden geboden om de prognose te verbeteren en eventueel de dood van de moeder te voorkomen.In dit deel worden de volgende onderwerpen behandeld: - algemene informatie over verloskundigen - emotionele en psychologische steun aan vrouwen en hun gezinnen - wat kan er in verschillende verloskundigen worden gedaan - algemene informatie - algemene informatie De volgende informatie over verloskundigen trekt aandacht voor een aantal zaken die in overweging genomen dienen te worden bij een eerste evaluatie voorafgaand aan het opzetten van een zwangerschapsprogramma. Vrouwen kunnen in een van de volgende drie periodes sterven: de prenatale periode, die duurt van de conceptie tot het begin van de bevalling, de intrapartumperiode, die duurt van het begin van de bevalling tot na de bevalling (placenta en membranen) de postnatale periode, die gewoonlijk 42 dagen (6 weken) duurt vanaf de voltooiing van de intrapartumperiode. In elk "veilige moederschap" project moet de eerste prioriteit zijn ervoor te zorgen dat essentiële dringende verloskundige zorg beschikbaar is: toegankelijke betaalbare p 100 Er zijn vele redenen waarom een zwangere vrouw kan sterven. Een van hen kan een probleem zijn met de drie vertragingen, namelijk: Vertraging bij het besluit om zorg te zoeken vanwege: De kosten van de reis - de afstand tot de gezondheidsinstelling - de onregelmatigheden bij het reizen - de noodzaak om toestemming te krijgen voor het vervoer van een afwezig familielid Vertraging bij het bereiken van het referentie-ziekenhuis, omdat: - bureaucratisch wanbeheer/arme zorg - de verkeerde gezondheidszorg moet worden begeleid (b.v. een keizersnede is vereist en is alleen beschikbaar in het ziekenhuis van het district, niet in het referentie-ziekenhuis waar de vrouw naartoe is gekomen, dus een verdere overdracht is vereist) De drie niveaus van technische zorg zijn: niveau 1: het gezondheidscentrum van de gemeenschap, met het laagste niveau van technische input niveau 2: het referentieziekenhuis, met gekwalificeerd personeel dat in staat is om elementaire verloskundige te leveren niveau 3: het districtsziekenhuis, dat het hoogste technische niveau van zorg moet bieden (Essentiële spoedeisende hulp (EEOC) omvat elementaire verlostricische zorg (BEOC) en uitgebreide dringende verloskundige zorg (CEOC). De belangrijkste procedures of "signaalfuncties" van elementaire verloskundigen zijn: het beheer van parenterale (intraveneus of via injectie) antibiotica, het beheer van parenterale anticonvulsiva, de handmatige verwijdering van de placenta van de bewaarde producten (vacuümwinning, afgifte van de tang) De signaalfuncties van de uitgebreide spoedverloskundige zorg zijn: alle zes elementaire signaalfuncties operaties (caesarea) -vereisende bloedtransfusie van de anesthesie Emergency obstetric care p 101 # Emotionele en psychologische ondersteuning Emotionele situaties zijn vaak zeer verontrustend voor alle betrokkenen en geven aanleiding tot een reeks van emoties die aanzienlijke gevolgen kunnen hebben. EmotionAL- EN PSYCHOLOGISCHE EFFECTEN Hoe elk lid van het gezin op een noodsituatie reageert, hangt af van: -de huwelijkse status van de betrokken vrouw en haar relatie met haar partner; -de sociale status van de vrouw en haar culturele en religieuze praktijken, overtuigingen en verwachtingen; -de persoonlijkheden van de betrokken personen en de aard van sociale, praktische en emotionele ondersteuning van een noodsituatie. -de aard, de ernst en de prognose van het probleem en de beschikbaarheid en de kwaliteit van de gezondheidsdiensten. Luister naar degenen die ongerust zijn, de vrouw/gezin moet haar/haar pijn en haar zorgen bespreken. Begrijp de situatie en het management kunnen hun angst verminderen en hen voorbereiden op wat er daarna zal gebeuren. Wees eerlijk. Aarzel niet om toe te geven wat u niet weet. Behoud van vertrouwen zaken meer dan het verschijnen van kennis. Als taal is een belemmering voor communicatie, vind een vertaler. Geef het probleem niet door aan verplegend personeel of junior artsen. Zorg ervoor dat de vrouw heeft een metgezel van haar keuze en, waar mogelijk, dezelfde zorgverlener tijdens arbeid en bevalling. Steunend gezelschap kan een vrouw in staat stellen om angst en pijn te ondervinden en te helpen bij het verminderen van de eenzaamheid. Waar mogelijk, moedig je de begeleider aan om een actieve rol in de zorg te spelen. Zowel tijdens als na de gebeurtenis, zorgen voor een zo groot mogelijke privacy voor de vrouw en haar familie. # p 103 # Na de gebeurtenis Geef praktische hulp, informatie en emotionele ondersteuning. Respecteer traditionele overtuigingen en gebruiken en neem zo veel mogelijk tegemoet aan de behoeften van het gezin. Geef advies aan de vrouw/gezin en laat nadenken over de gebeurtenis. Leg het probleem zo uit, zodat de angst en de schuld kunnen worden verminderd. Veel vrouwen/gezinnen geven zichzelf de schuld voor wat er gebeurd is. Luisteren en uiten naar het begrip en de acceptatie van de gevoelens van de vrouw. Niet-verbale communicatie kan luider dan woorden spreken: een druk van de hand of een blik van zorg kan een enorme hoeveelheid zeggen. Herhaalde informatie en schriftelijke informatie geven indien mogelijk. Mensen die een noodsituatie ervaren, zullen zich niet veel herinneren van wat tegen hen wordt gezegd. Bedenk wel dat de zorg voor het personeel dat zelf schuld, rouw, verwarring en andere emoties kan ervaren, afhankelijk zal zijn van verschillende factoren: de professionele vaardigheden van het personeel en de beschikbaarheid van materiaal.Voor meer informatie over dit onderwerp, zie de volgende pagina's over gezondheidsdiensten (bladzijde 93). Vindt op de volgende pagina's hoe je vrouwen in verschillende obstretische situaties op het niveau van de primaire gezondheidszorg moet behandelen. # Note # Emergency obstetric care De vaardigheden van een verpleegkundige, een verloskundige en een arts zullen natuurlijk anders zijn, wat betekent dat de inhoud van hun medische kits ook anders kan zijn. Dit deel geeft aan wat elk van deze drie professionals op het niveau van het gezondheidscentrum kan doen. Als een zwangere vrouw of een vrouw die onlangs heeft geklaagd op ernstige hoofdpijn, wazig zien of een verhoogde bloeddruk heeft gehad, of haar urine heeft getest op eiwiturie, dan moet zij aan de linkerkant van de huid worden blootgesteld. Een klein deel van de vrouwen met eclampsie heeft een normale bloeddruk. Behandel alle vrouwen met stuipen alsof ze eclampsie hebben totdat een andere diagnose bevestigd is. Als een zwangere vrouw in een malariagebied koorts, hoofdpijn of stuipen en malaria heeft, is het niet uitgesloten dat zij de vrouw voor zowel malaria als eclampsie behandelt. Geef geen ergometrine aan vrouwen met pre-eclampsie, eclampsie of hoge bloeddruk omdat ze het risico op stuipen en intracraniële bloedingen verhogen. Emergency obstetric care p 107 # MAGNESIUM SULFATE 14 STEDULES for Severe PRE-ECLAMPSIA and ECLAMPSIA # Laaddosis Magnesiumsulfaatoplossing 4 g IV per 5 minuten. Blijf onmiddellijk op de hoogte met 10 g magnesiumsulfaatoplossing, 5 g per bil als diepe im- injectievloeistof met 1 ml van 2% lignocaïne in dezelfde spuit. Zorg ervoor dat de aseptische techniek wordt toegepast bij het geven van magnesiumsulfaat diepe im-injectie. Waarschuw de vrouw dat een warm gevoel wordt gevoeld wanneer magnesiumsulfaat wordt gegeven. Als de verwijzing wordt uitgesteld of de vrouw in een late bevalling verkeert, ga dan verder met de behandeling met magnesiumsulfaat: -Geef magnesiumsulfaat 5 g IM plus 1 ml van 2% lignocaïne (in een alternatieve bil) elke 4 uur. -Doe de behandeling gedurende 24 uur na de geboorte of na de laatste stuiptrekking, wat de laatste keer is. Monitor de urineproductie. Emergency obstetric care 14 Magnesiumsulfaat komt in verschillende concentraties (b.v. 20%, 40%, 50%). Bij het geven van injecties met IM, is het het beste om hogere concentraties te gebruiken (b.v. 50%) om het totale benodigde volume te verlagen. In het ICRC is de concentratie van 50% de enige die beschikbaar is. p 108 # DIAZEPAM TWEDULES for Severe pre-ECLAMPSIA and ECLAMPSIA Gebruik diazepam alleen indien magnesiumsulfaat niet beschikbaar is. Als de vrouw te laat is of als de verwijzing wordt uitgesteld, geef dan een onderhoudsdosis als volgt: Geef diazepam 40 mg in 500 ml IV-vocht (Ringer' s lactaat of normale zoutoplossing) gedurende 6-8 uur, getitreerd om de vrouw verdoofd, maar onbrandbaar te houden Stop de onderhoudsdosis als de ademhaling beneden de 16 ademen per minuut daalt. Bij een dosis van meer dan 30 mg in 1 uur kan een ademhalingsdepressie optreden. Geef niet meer dan 100 mg diazepam in 24 uur. Als de stuipen niet binnen tien minuten onder controle worden gehouden, dient u 10 mg of meer extra toe te dienen, afhankelijk van de grootte van de vrouw en haar klinische reactie. Geef ampicilline 1 g via de mond 4 maal per dag OR amoxicilline 1 g via de mond gedurende 14 dagen. Alternatieve therapie zal afhankelijk zijn van lokale gevoeligheidspatronen. Zie dringend. # BEHEER Geef ampicilline 1g via de mond 4 maal per dag OR amoxicilline 1g via de mond gedurende 14 dagen. Alternatieve behandeling zal afhankelijk zijn van lokale gevoeligheidspatronen. Zie dringend. Antibiotische behandeling in beide gevallen, al dan niet besmettelijk. Geef cloxacilline 500 mg via de mond vier maal per dag gedurende 10 dagen OR erytromycine 250 mg via de mond gedurende 10 dagen. Geef paracetamol 500 mg via de mond indien nodig. Stop de borstvoeding niet. Geef de moeder advies over een goede voedingstechniek. Geen ademhalen Snel ademhalen (30 ademen of meer per minuut) Obstructie van ademhalen of ademen Bleek of blauwachtig (cyanotisch) huidskleur # Onderzoek Mond voor vreemde organen (zoals stukken voedsel) Longen voor piepende of rode ogen # STABILIZE # Als de vrouw NIET ademt # Shout voor hulp. Houdt de vrouw in liggende positie met haar hoofd naar achteren gekanteld. Til haar kin op om de luchtweg te openen. Controleer haar mond op vreemd lichaam en verwijder indien gevonden. Heldere afscheidingen uit haar keel. Ventilatie met zak en masker totdat ze begint te ademen. # Als de vrouw BREATHING BUT nog steeds ademhalingsmoeilijkheden heeft, # Shout voor hulp. Snel evalueren vitale symptomen (bloeddruk, pols, ademhaling). Begin een IV-infuus met een grootborige canule of een naald. Infuus normale zoutoplossing of Ringer-lactaat met een snelheid van 1 l meer dan 8 uur. # Zie dringend voor transfusie. Begin een IV-infuus met een grootborige canule of een naald. Infuus normale zoutoplossing of Ringer-lactaat met een snelheid van 1 l meer dan 12 uur. Infuus van de vrouw aan haar linkerzijde. # STABILIZE Het doel is de bloeding te stoppen. Beoordeel de oorzaak van de bloeden op basis van het zwangerschapsstadium en verwerk dienovereenkomstig. - Insert IV-lijn en infuseer de normale zoutoplossing of Ringer-lactaat in 15-20 minuten (zo snel mogelijk). Als er sprake is van een infectie, begin dan met antibiotica alvorens te verwijzen naar manuele vacuümaspiratie (MVA). Als er sprake is van baarmoeder-, vaginale of darmwonden, infuseer IV-vocht en verwijs dringend naar operaties en MVA. Als er gebruik is gemaakt van kruiden, lokale geneesmiddelen of bijtende stoffen, bevloeit de vagina dan grondig om ze te verwijderen. Meer informatie over abortus volgt. # PROLAPSED CORD-definiëring Het snoer ligt voor het presentatiedeel of ernaast na breuk van de slijmvliezen. Het kan in de vagina blijven of buiten zichtbaar zijn. # Aetiologieën Transverse # Management Zie de zwangere vrouw als er geen foetale hartgeluiden meer te horen zijn en een van de volgende complicaties aanwezig is: -Multipele zwangerschap: de eerste foetus kan dood zijn, maar niet noodzakelijkerwijs de andere(s) -Malpresentatie van de foetus, die moet worden afgegeven in het ziekenhuis of door keizersnede - bloeden, wat te wijten kan zijn aan placenta praevia (zeldzaam) Wachten op afgifte als er geen foetale hartgeluiden meer zijn en geen van de bovengenoemde complicaties aanwezig is, het is een geval van foetale dood. Zie de zwangere vrouw als er foetale hartgeluiden en/of het navelstrengje is kloppen: -Vervang het navelstrengje in de vagina als het uitsteekt, om arteriële spasmen te vermijden door temperatuurverschillen. De vrouw in de overdreven positie van de Sims. Twee grote foam-rubber wiggen of kussen eleveert de billen nog verder. # Prolapsed cord Emergency obstetric care p 125 # TRAUMA in PREGNANCY Introductie Een trauma van welke aard dan ook is de meest voorkomende oorzaak van de dood van de moeder die niet verlost is. Maternale compromis en de ernst van het letsel zijn de belangrijkste factoren in trauma gerelateerde foetale ondergang. In dergelijke gevallen is de aandacht vaak gericht op de abdomen vanwege de zwangerschap. Echter, de zwangerschap kan niet gemakkelijk worden aangetoond, vooral als het in een vroeg stadium is en de vrouw niet in staat is zichzelf te begrijpen. Zwangere vrouwen zijn kwetsbaarder voor letsel. De eerste behandelingsprioriteiten voor een gewonde zwangere patiënt blijven dezelfde als die voor een niet-zwangere patiënt: A, B, C, enzovoort. Ten slotte brengt trauma tijdens de zwangerschap niet noodzakelijkerwijs de gezondheid van de foetus in gevaar. Dit hangt af van: - welk deel(s) van het lichaam van de moeder wordt aangetast (al dan niet de abdomen of de onderrug is betrokken) - of er een hemodynamisch probleem is - of de trauma's leiden tot uterus contracties die kunnen leiden tot premature geboorte, vaginale bloeden, etc. De complicaties houden verband met het stadium van de zwangerschap en de daarmee gepaard gaande fysiologische veranderingen. Uterus: groter, en worden intra-abdominaal na 12 weken met een hogere bloedstroom Placenta: gebrek aan elasticiteit (abruptio placentae), verminderde bloedstroom met maternale hypotensie. Pelvis: veneuze engoratie. Maag-darmkanaal: intestinale verplaatsing naar het bovenste kwadrant, verlenging van de maaglediging (volledige maag) Ademhaling: verhoogd diafragma, hypocapnie (alkalose), verminderde tolerantie van hypoxemie. Cardiovasculaire systeem: verhoogde hartslag, verhoogde hartinslag, verhoogde plasmavolume, tekenen van vertraagde bloeding. De hypervascularisering van bekkenorganen verhoogt het risico op bloedingen. Uterineruptuur is zelden en is meer waarschijnlijk bij het einde van de zwangerschap. Foetale dood is onvermijdelijk, tenzij de vrouw onmiddellijk een caesareanebehandeling kan ondergaan. In triageomstandigheden heeft een zwangere vrouw voorrang. De beste vroegtijdige behandeling voor de foetus is een optimale reanimatie van de moeder. Probeer geen foetale evaluatie in het veld. Alvorens te verwijzen naar de zwangere vrouw: -Volg de richtlijnen voor rehydratatie (zie bijlage II.B, bladzijde 135). - Om te voorkomen dat het compressiesyndroom op de vena cava (zie bladzijde 75), plaats de patiënt aan haar linkerkant voor transport. Als dit niet mogelijk is, laat haar dan op haar rug liggen en steek haar rechterbil omhoog zodat ze aan haar linkerzijde kan leunen, of handmatig de baarmoeder naar links kan verplaatsen. -Dress de wond(s) naar behoren. -Raai haar benen voor een betere veneuze terugkeer. In geval van aanstaande bevalling, laat de vrouw leveren voordat ze wordt overgebracht, vooral als het verwijzingsziekenhuis ver weg is. # ANNULES PART II # Antenatale consultaties Klem de streng dicht bij het perineum met behulp van de sanspons tang binnen 1 minuut na de geboorte. Houdt het geklemde snoer en het einde van de tang met de ene hand vast. Leg de andere hand net boven het schaambeen van de vrouw en stabiliseert de baarmoeder door het tegentrekken tijdens de gecontroleerde navelstrengtractie. Dit voorkomt de omkering van de baarmoeder. Houdt een lichte spanning op het snoer en wacht een sterke uteruscontractie (2-3 minuten). Wanneer de baarmoeder wordt afgerond of het snoer langer wordt, trek dan voorzichtig naar beneden op het snoer om de placenta af te leveren. - Houdt de navelstreng stevig vast en wacht tot de uterus weer goed gecontracteerd is. Indien nodig, gebruik dan de pinnen om de navelstreng dichter bij het perineum vast te klemmen, omdat deze langer duurt. - Bij de volgende contractie, herhaal gecontroleerde navelstrengtractie met contratractie. Als de placenta levert, kunnen de dunne slijmvliezen eraf scheuren. Houd de placenta in twee handen en zet deze voorzichtig om tot de slijmvliezen verdraaid zijn. Langzaam trekken om de bevalling te voltooien. Als de slijmvliezen scheuren, onderzoek dan voorzichtig de bovenvagina en de baarmoederhals met gedesinfecteerde of steriele handschoenen op hoog niveau en gebruik de sanspons tang om de aanwezige stukken membraan te verwijderen. Kijk goed naar de placenta om er zeker van te zijn dat er niets van ontbreekt. Als er een deel van het moederlijk oppervlak ontbreekt of er gescheurde membranen zijn met vaten, dan blijven er verdachte placentafragmenten achter. Als de placenta of de placentafragmenten in de vagina kunnen worden gevoeld, verwijder dan met de hand (sterieuze of de high-level desinfecteerde handschoenen, wikkel steriel gaas rond de vingers). Als utrine inversie optreedt, probeer dan onmiddellijk de baarmoeder te vervangen. Als het snoer eraf is, verwijs. Als het snoer eraf wordt getrokken, moet de placenta handmatig worden verwijderd. Herhaal de baarmoedermassage elke 15 minuten gedurende de eerste 2 uur. Zorg ervoor dat de baarmoeder niet ontspannen wordt (zacht) nadat u de baarmoedermassage heeft gestopt. Zie de illustraties van de afgifte van de placenta op de volgende pagina's. Let er op dat de baarmoeder niet ontspannen wordt (zacht) nadat u de baarmoedermassage heeft gestopt. Zie de illustraties van de afgifte van de placenta op de volgende pagina's. Note Nooit natrekken, maar alleen door een ervaren persoon vanwege het risico op plotselinge bloedingen. Per vaginale test is gecontra-indiceerd, maar kan voorzichtig worden uitgevoerd door een ervaren persoon om de diagnose te bevestigen, zodra de vrouw in het ziekenhuis is en klaar is voor een keizersneusafdeling. De aanwezigheid van deze aandoeningen sluit de placentapraevia echter niet uit. De behandeling Zwaar en continu bloeden: de bevalling van de keizersnede ongeacht de foetus, lichte of intermitterende bloeden met levend, maar premature foetus: rust, overdracht voor een zorgvuldige behandeling (zie beneden) De zwangerschap kan op termijn voortduren en leiden tot een bevalling (type 1 en 2 kan zelfs een vaginale bevalling mogelijk maken) of tot het noodzakelijk maken van een caesarea vanwege een bloeding. De behandeling van de zwangere vrouw die optreedt (zie onderaan bladzijde119): -zware of terugkerende bloeding -ondergaande buikpijn of samentrekking Zorgvuldige behandeling (dat wil zeggen observatie) indien: - de bloeding niet zwaar en persisterend is - de foetus vertoont geen tekenen van angst: normale hartslag, goede bewegingen - de zwangerschap is minder dan 37 weken - de zwangere vrouw is beperkt tot een strikte bedrust gedurende drie dagen na het stoppen van de bloeding. Zie de volgende pagina. # Risicofactoren # Diagnose Moeilijk, vooral als de bloeding wordt verborgen. # Risico's voor de foetus Intra-uteriene of perinatale dood # Risico's voor de moeder Hemorragische shock Coagulopathie (het inlassen van het falen) Maternale dood # Behandeling Caesareane section zo snel mogelijk mogelijk mogelijk, tenzij de vaginale bevalling ophanden is met volledig verwijdde cervix, gerupte membranen, geëngageerde presentatie........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... -Pruritus-vulvae en vaginale lozing (zwarte, reukloze, wrongelachtige plaques die aan de vagina kleven) -Mogelijke erytheem en/of oedeem van de vulva en de vagina Risico's voor de foetus: -Muco-cutaan candidiasis, te wijten aan overdracht tijdens de bevalling -Rare, maar fataal verspreide longcandidiasis, als gevolg van toenemende infectie tijdens de zwangerschap - Nystatine 100.000 I.E. intravaginaal, dagelijks gedurende 14 dagen of Fluconazol 150 mg oraal als een enkele dosis - Trichomonas viralis: parasiet Trichomoniase is een seksuele overdraagbare ziekte. Bij mannen: -meestal asymptomatisch; soms urethritis Bij vrouwen: -gelgroen, schuimachtig ontslag, niet malodorus -pruritus-vlvae -dysurie -dyspareunia Het is niet duidelijk of dit een seksueel overdraagbare aandoening is. Vrouwen vertonen een homogene witte vaginale afscheiding met een visgeur, maar 50% van de gevallen zijn asymptomatisch. Risico's voor de foetus en de moeder: -late abortus - premature breuk van de slijmvliezen - prematuur ruptuur - prematuur chorioamnionitis - postpartum endomethicitis Treatment Metronodon: 200 of 250 mg oraal, 3 maal per dag gedurende 7 dagen, na het eerste trimester of 2 g oraal, indien behandeling tijdens het eerste trimester noodzakelijk is, maar ook tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap kan worden gegeven. Vitamine A is essentieel voor het behoud van de normale gezondheid en de fysiologie en voor groei en ontwikkeling. Tijdens de zwangerschap is er een grotere behoefte aan vitamine A voor zowel de moeder als de foetus. Hoewel de behoefte tijdens de zwangerschap relatief klein is, in landen waar een tekort aan vitamine A (VAD) endemisch is, hebben vrouwen vaak te maken met symptomen met gebreken zoals nachtblindheid, xeroftalmie en de vlekken van Bitot. Ernstige vitamine A-tekorten en overbelasting zijn zowel teratogeen bij dieren als in verband met ongunstige reproductieve resultaten. Hoewel vergelijkbare resultaten in menselijke bevolkingsgroepen niet worden gedocumenteerd, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van risico's. Wereldgezondheidsorganisatie beveelt momenteel aan dat de relatief kleine aanvullende behoefte aan vitamine A tijdens de zwangerschap wordt bevredigd door middel van voeding (zie bijlage III.B) of een supplement van niet meer dan 10.000 IU per dag tijdens de zwangerschap. Voor vruchtbare vrouwen, ongeacht hun vitamine A-status, is 10.000 IU (3.000 μg RE 21) het maximale dagelijkse supplement dat op elk moment tijdens de zwangerschap moet worden aanbevolen: wanneer VAD endemisch is onder kinderen beneden de leeftijd van de moeder en een laag vitamine A-dieet, worden gezondheidsvoordelen verwacht voor de moeder en haar ontwikkelende foetus, met weinig risico op een van beide, uit: - ofwel een dagelijkse supplement van niet meer dan 10.000 IU vitamine A (3.000 μg RE) op elk moment tijdens de zwangerschap; - ofwel een wekelijkse supplement van niet meer dan 25.000 IU vitamine A (8500 μg RE). In dit verband is een eenmalige dosis van > 25.000 IU niet raadzaam, vooral tussen dag 15 en dag 60 na de conceptie (dag 0); -na 60 dagen na de conceptie, is de wenselijkheid van een eenmalige dosis van > 25.000 IU onzeker; elk risico op niet-teratogene ontwikkelingstoxiciteit kan afnemen naarmate de zwangerschap toeneemt. In het geval van zwangere vrouwen die slechts één keer tijdens de zwangerschap bereikt kunnen worden, moeten werknemers in de gezondheidssector de mogelijke voordelen van een verbeterde vitamine A-status in evenwicht brengen tegen mogelijke risico's van nadelige gevolgen bij het krijgen van een supplement. De WHO, UNICEF en de International Vitamin A Advisory Group (IVACG) bevelen aan dat in gebieden met VAD-endemiciteit een hoge dosis aanvullende vitamine A (200.000 IU) wordt gegeven aan vrouwen die borstvoeding geven tijdens de onvruchtbare postnatale periode van 4 tot 6 weken.
16,074
11,523
d43b425b5762e4e02538698bb1a6e9cddf311fad
icrc
In het eerste deel van dit handboek wordt gesproken over het gebied van de wetenschap dat zich bezighoudt met de voeding.Het lijkt misschien lang en van beperkte operationele relevantie, maar goede conceptuele en theoretische grondslagen zijn noodzakelijk om de voedingsstoornissen aan te pakken die zich in het onderzoek hebben voorgedaan: om te parafraseren: "er is niets zo praktisch als een goede theorie". Elk operationeel gebaar moet zinvol zijn en beantwoorden aan de logica van het specifieke voedingsproces van de gecontroleerde bevolkingsgroepen. De moderne voeding heeft zich ontwikkeld vanuit zeer uiteenlopende benaderingen. 9 De mens heeft in een vroeg stadium erkend dat groei en ontwikkeling de voornaamste kenmerken van de kindertijd zijn en dat deze processen rechtstreeks afhankelijk zijn van voeding. De voeding is dus altijd nauw verbonden geweest met de kinderen. Vanaf 1550 v.Chr. heeft vooral de Egyptische medische behandeling de voedingsgewoonten van het kind aanbevolen. 9 De Republiek der Nederlanden (vierde eeuw v.Chr.) stelt dat een maatschappij rond haar voedselproductie en -consumptie groeit. Deze verklaring wordt door Malinowski doorgegeven in zijn functionele benadering van antropologie die de biologie verbindt met de cultuur (Malinowski, 1968). 9 Gedreven door een scientifi curiosity om te verhelderen en te begrijpen, en zo de onderliggende wetten die de fenomenen beheersen, heeft Lavoisier (1743-1794) aangetoond dat ademen niet minder is dan een organische verbranding die mogelijk is gemaakt door de inspiratie voor zuurstof en CO2. 9 Het probleem van de voedselvoorziening van een snel groeiende wereldbevolking heeft geleid tot de belangstelling voor de voedingssector van de ontwikkelings- en landbouwspecialisten. Vandaag de dag blijft de voeding verspreid over verschillende groepen die zich bezighouden met gespecialiseerde disciplines, en deze kunnen moeilijk met elkaar in overeenstemming zijn. 9 Sociaal-economische factoren, waarvan het fundamentele belang steeds meer wordt erkend. Sen heeft onder andere een beslissende bijdrage geleverd aan het begrip van het hongersnoodproces, dat in wezen economisch en sociaal is (Sen, 1981). 9 Het probleem van de excessen, de onevenwichtigheid en de deficiencypathologie, dat door velen is bestudeerd in een poging de gigantische problemen van de volksgezondheid, die het gevolg zijn van voedingsproblemen, de overmaat en de onevenwichtigheden, te behandelen. 9 Ecologie, omdat de productiemethoden van menselijke levensmiddelen verwoestend zijn. In de ontwikkelingslanden zijn de ecologische problemen echter even groot vanwege de vaak hopeloze overexploitatie van natuurlijke hulpbronnen. 9 Agronomie: dit gebied herstelt zich met moeilijkheden ten gevolge van de massale controverse van het landbouwontwikkelingsbeleid, de zogenaamde "groene revolutie". Toch wordt het erkend als een belangrijke factor bij het naderen van de steeds ernstigere voedselcrises die de planeet bedreigen. I 6 NUTRItion HANUAL Chapter I -Nutrition Defition denition of nutrition 9 Zogeheten noodsituaties: dit gebied heeft de omvang van de ondervoeding door dispensatoren en ziekenhuizen uitgebreid tot de categorie van epidemieën. Concepten met betrekking tot dit gebied zijn nog altijd voorlopig. De meest gebruikelijke aanpak is nog te vaak beperkt tot de beoordeling van de voedingsstatus van kinderen van een vermoeide epidemiologische hoek en via controversiële technieken. Het is een fenomeen dat voortkomt uit het biologische determinisme, het gaat om het organisme en de physiologie van de uitwisseling, het gaat om een reeks activiteiten die door de mens worden ondernomen om aan de behoeften te voldoen, het begint met het veiligstellen van voedsel in een vroeg stadium, en eindigt met het uitscheiden van materiaal en energieafval, de effectiviteit van het proces wordt aangetoond door de voedings- en gezondheidstoestand van het individu, de uitwisseling van materiaal en energie tussen het menselijk organisme en het milieu, zoals boven besproken, is oorspronkelijk het resultaat van het biologische determinisme, maar het proces dat tot de uitwisseling leidt wordt niet alleen bepaald op biologisch niveau door het organisme, maar ook op cultureel niveau door de groep waarin het organisme leeft. Dit is de zeer brede hoek van waaruit dit handboek de menselijke voeding bespreekt, die als een wetenschap op zich wordt beschouwd. De identificatie van deze voeding is als volgt.Het onderwerp Nutrition is de wetenschap van de uitwisseling van materie en energie tussen het organisme en zijn omgeving. Het determinisme van de associatie. 5. De voorwaarden van georganiseerd gedrag, samen met de behoeften die daaruit voortvloeien, vormen het determinisme dat wordt opgelegd aan elke georganiseerde groep bij de uitvoering van haar activiteiten. Het is tevens de moeite waard te vermelden dat het determinisme-specifica c de behoeften omvat van de elementen die het lichaam vormen, en elk nieuw niveau van behoeften is gerelateerd aan het vorige niveau. Het effect van de biologische en culturele determinismen op de voltooiing van het voedingsproces dat aan de voedingsbehoefte tegemoetkomt, wordt besproken in hoofdstuk VI. De voedingsbehoefte is een direct gevolg van het determinisme, voor zover het cel- of levend organisme georganiseerde associaties vormt. Als het levende organisme een organisatie is die georganiseerd is, dan volgt daaruit dat de activiteiten die binnen het organisme plaatsvinden op een specifieke basis berusten, dat zij de wetten van de thermodynamica naleven en dat zij onderworpen zijn aan de balans tussen het substraat en het product of een neuro-endocrinesysteem. Voor het levende organisme bestaan dezelfde eisen, die verband houden met de volgende: 9 de materiële ondersteuning van de structuur - de drie bestanddelen van de voedingsbehoefte; 9 de toepassing van de norm - de wetten van het metabolisme; 1.4 het fenomeen 1. de voedingsbehoeften van de georganiseerde associatie. De energie kan van de ene naar de andere vorm worden omgezet, waarbij de totale hoeveelheid energie wordt behouden, zoals blijkt uit het eerste principe van de thermodynamica: de totale energie van het heelal blijft constant. 3. De omzetting van de ene vorm van energie in de andere leidt altijd tot een toename van thermische energie door wrijving. De thermische energie is dus de uiteindelijke of gedegradeerde vorm (voor onze doeleinden) van energie. Bijvoorbeeld, een motor die elektrisch wordt aangedreven om mechanische arbeid uit te voeren, noodzakelijkerwijs oververhit, en zijn energie-ingang kan niet volledig worden omgezet in kinetische energie, als onderdeel van thermische energie. Ook chemische energie gebruikt in spiersamentrekking wordt omgezet in mechanische energie, maar ook in thermische energie. 2 Einstein's E is minder dan 100% rendement, zoals blijkt uit het tweede principe van de thermodynamica: de universele entropie neemt toe. 2 Einstein's E = mc 2. NULITION MANUAL 1.4 Het fenomeen hoofdstuk II - introductie tot 2. De bestanddelen van georganiseerde associatie de voedingsbehoefte van de voedingsbehoefte 2.1 Afhankelijkheid van de energieHet is belangrijk om de hoeveelheid energie in de biosfeer nader te onderzoeken om een volledig inzicht te krijgen in de voedingsbehoefte.Het begrip energy fux impliceert een begin (d.w.z. een eerste toestand) en een tussenstadium (finale toestand). De primaire bron van energie is zonnestraling, en het ondergaat twee tussenstadia in de biosfeer: 9 in de eerste fase, de stralingsenergie wordt omgezet in chemische energie door middel van een energiedragende molecuul; 9 in de tweede fase, de chemische energie van het draagmoleculekmolecule zorgt voor het uitvoeren van biologische arbeid (en ook warmte). Het voor de hand liggende voorbeeld is groene planten die dit doen door middel van hun kenmerkende pigment, chlorofyl. Fytoplankton in de oceanen is echter goed voor meer dan de helft van de totale fotosynthese van de aarde. Photosynthese draagt als volgt stralingsenergie over aan Adenosine: water (H 2 O) + NADP + 4 + anorganische fosfaat (Pi) + adenosine difosfaat (ADP) + energy 1 trifosfaatadenosine (ATP) + zuurstof (O 2 ) + NADPH + H + 3 Om te vereenvoudigen, zal dit handboek slechts verwijzen naar ATP. 4 NADP is een hydrogen exchange molecule, net als ATP is een energie-uitwisselingsmolecule.Hoofdstuk II - introductie tot 2.De voedingsbehoefte van de voeding 2.1 Afhankelijkheid van energie 5 Dit is het chemische mechanisme van oxidatie en reductie. De tegenovergestelde reactie houdt in dat de koolstof zijn electronen kan ophalen (dat wil zeggen koolstofreductie) - deze reactie verbruikt energie en komt dankzij zonnestraling voor bij fotosynthese. 2. De bestanddelen van de voedingsbehoefte 2.1 Afhankelijkheid van de energienutrictieHandleiding II -Introductie tot 2. De bestanddelen van de voedingsbehoefte 2.3 Afhankelijkheid van de levende soorten De middelen en activiteiten die leiden tot de productie van goederen, diensten en koopkracht om tegemoet te komen aan de elementaire economische behoeften..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... Tabel 13 - Samenstelling van de oplossing van de orale rehydratatiemiddelen voor ernstig ondervoede kinderen -ReSoMal (Briend & Golden, 1997)............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................... Tabel 13.7 Recept voor een alternatieve formule zonder ReSoMal....................................................................................................................................................................... De cijfers in de bijlagen zijn voorzien van het nummer A. gevolgd door het nummer van de bijlage. De tabellen in de bijlagen zijn voorzien van het nummer A. gevolgd door het nummer van de bijlage. A. Het energieverbruik en het proteïnegehalte van de gewone levensmiddelen: het eetbaar gedeelte van 100 g ruwe voedingsmiddelen, de volgorde waarin zij in het hoofdstuk voorkomen. De tabellen in de bijlagen zijn voorzien van het nummer A. gevolgd door het nummer van de bijlage. A.20 Het beeld van gewapend confl ict bevat vaak visies op ondervoeding ten gevolge van opzettelijke honger, verwaarlozing, of de hulpeloosheid van de partijen bij het conflíct om de humanitaire gevolgen van oorlogen het hoofd te bieden. Al tientallen jaren is de voedingsactie in overeenstemming met de onmiddellijke reactie op ondervoeding: voedselhulp en voedingsherstel zijn de humanitaire reacties op grote crises, op basis van een simpele vergelijking: crisis: voedseltekort, ondervoeding. Deze simplistische visie heeft geen inzicht gegeven in de oorzaken of de mechanismen van de crisis. Dit handboek wijkt af van een dergelijke restrictieve visie. De auteur benadert voeding vanuit twee verschillende invalshoeken, waaruit hij praktische aanbevelingen voor humanitaire actie haalt. Het first geeft een diepgaand inzicht in de voedingsgewoonten, gebaseerd op een samenhangend scala van informatie over de begrippen voedingsbehoefte en voedselinname die verder gaat dan de gebruikelijke checklists voor deze onderwerpen. In de tweede overweging wordt aandacht besteed aan de voeding in het ruimste deel van de voeding, waarin de relatie tussen voeding en andere relevante sectoren wordt aangetoond, met name de economie, met voeding binnen het wettelijk kader van het internationale humanitaire recht (IHL); als zodanig herinnert de rapporteur eraan dat de operationele reactie op voedingsstoornissen niet alleen technisch is, maar ook betrekking heeft op de bescherming van de rechten van de slachtoffers om toegang te krijgen tot voedsel in tijden van confl ict. Vanuit deze twee invalshoeken analyseert de auteur de gevolgen van gewapend confl ict op alle niveaus: mens, politiek, economisch, ecologisch, sociaal, cultureel en fysiologisch. Kwetsbaarheid wordt op al deze niveaus onderzocht. De discussie over de praktische uitvoering van algemene voedseldistributies en voedingsherstelprogramma's berust op de in de vorige hoofdstukken beschreven wetenschappelijke basis, waardoor de aanbevolen procedures nog meer geloofwaardigheid krijgen. De auteur deelt zijn persoonlijke ervaring met de lezers, en heeft de wetenschaps- en praktijk van de wetenschap met elkaar verbonden. Zoals alle biologische en sociale wetenschap is voeding geen exacte wetenschap, maar is de kennis op sommige gebieden nog steeds onvolledig, en een aantal verschijnselen zal waarschijnlijk nooit definitief worden verklaard, omdat ze te complex zijn en zich niet goed leent voor experimenten. De voorspellingscapaciteit van voeding is vrij beperkt, vooral omdat de mazen van de gebeurtenissen waaromheen zij draait zelf zeer onvoorspelbaar zijn. Daarom is het noodzakelijk om de omvang van de beperkingen te onderkennen die onvermijdelijk voor de werknemers in de humane voeding nodig zijn. De voedingsbehoefte van de voeding is niet bepaald afhankelijk van de biologie van het menselijk organisme, maar omvat ook de culturele kenmerken van de groep, omdat de individuen gewoonlijk in het culturele kader van een bepaalde groep worden ondergedompeld. De methode die in de voeding wordt gebruikt, omvat een multidisciplinaire benadering die het mogelijk maakt de uitwisseling als geheel te begrijpen: de verschijnselen die de uitwisseling, de voltooiing van de uitwisseling en de uitvoering van de uitwisseling dicteren. De reikwijdte van het onderzoek heeft betrekking op menselijk gedrag, zowel biologisch als sociaal, van het zoeken naar voedingsstoffen die voedsel vormen, tot hun vertering, absorptie en gebruik, naast het uitscheiden van hun bijproducten en tot onvermijdelijke verliezen. De voorspellingscapaciteit De waarneming van de voltooiing van de uitwisseling binnen haar omgeving moet daarom de waarschijnlijkheid van de overleving van het organisme en de groep vergemakkelijken. De voedingsbehoefte komt voort uit de chemische reacties die voldoen aan de principes van de thermodynamica, 1 en ontstond in de miljard jaar na de vorming van de aarde. De verschillende energiebronnen die toentertijd bestonden, maakten het mogelijk chemische stoffen zoals water en waterdamp (H 2 O), methaan (CH 4) en ammoniak (NH 3) te interageren en te combineren, waardoor de basiselementen van levende stoffen ontstonden. De laboratoriumsimulaties van de chemische en energieomstandigheden die aan het begin van de aarde zouden hebben geheerst, hebben de recreatie van vrijwel al deze basisbestanddelen uit deze drie eenvoudige gassen mogelijk gemaakt. Tot slot zijn de drie koninkrijken in de komende 800 miljoen jaar blijven groeien, door de aarde en de atmosfeer te vormen om ze ongeveer tot hun huidige vorm te brengen. Homo sapiens (of beter gezegd, Homo economicus, een uitdrukking die zijn exploitatie van het milieu beter afleidt) verscheen pas honderdduizend jaar geleden. De voeding komt voort uit de wens om de problemen die zich in de verschillende stadia van de uitwisseling voordoen, te begrijpen en, indien mogelijk, op te lossen. De voeding is bedoeld om bedreigingen voor de gezondheid in de ruimste zin van het woord aan te wijzen en relevante interventies aan te bieden. Deze aanpak berust op een morele waarde: men erkent algemeen dat armoede toevallig is, dat de ondervoeding die daarvan het slachtoffer kan veroorzaken, en dat het noodzakelijk is om de slachtoffers te beschermen en te verzorgen. Tijdens deze evolutie bleven de principes van de thermodynamica een noemer voor de oorspronkelijke energiereacties en de voedingsbehoefte. # NULITION HANUAL Chapter II -Inleiding tot 1.2 Thermodynamic Determinisme de voedingsbehoefte 1. De oorsprong van voedingsbehoeften 1.3 Het uiterlijk van de levende cel # THERMODYNAMIC COXISM De evolutie van de oorspronkelijke eenvoudige gassen naar superior dieren vond plaats in opeenvolgende stadia van associatie tussen compatibele elementen.Elk niveau van associatie bracht een nieuwe structuur, maar ook nieuwe vormen van organisatie, omdat interactie verschillende vormen aanneemt die tot elk niveau behoren: atomen interageren niet zoals deeltjes doen, noch moleculen zoals atomen, noch polymeren zoals elementaire moleculen, niet meer dan samenlevingen samenwerken zoals hun bestanddelen. 1. Thermodynamische reacties houden de aanwezigheid van zowel een bron als een energie-ontvanger in. Een organisme leeft alleen via de thermische reacties die het bestaan ervan kenmerkt; het moet daarom toegang hebben tot een bron die kan voldoen aan de behoefte aan energie van zijn materiële receptoren. Deze bron is aanvankelijk intern, maar loopt uit omdat de structuur van het organisme in de ruimte finiet is. Daarom moet de bron absoluut worden vernieuwd - en dus permanent, om de dood te voorkomen - uit het milieu. 2. Tussen de oorspronkelijke eenvoudige entiteiten waarvan de energie-uitwisseling chaotisch was, en dieren waarvan de energie-uitwisseling plaatsvindt in het organisme, werd de energievlek gevangen in steeds complexere materiaalstructuren. zichzelf te creëren. Met andere woorden, waar een receptor een bron van energie kan vangen met inachtneming van het stabiliteitsprincipe, is het resultaat een energy fl ow. Condities van interactie voldoen aan het principe dat hier wordt aangeduid als een thermodynamisch determinisme dat alles regelt wat in het universum kan worden waargenomen. Thermodynamisch determinisme vertegenwoordigt wat gebruikelijk is voor de oorspronkelijke energie-interacties en de voedingsbehoefte die hier wordt onderzocht. Deze voedingsbehoefte verscheen op hetzelfde moment als de levende cel, de eerste vorm van het aardse leven. De voedingsbehoefte is een van de gevolgen van het uiterlijk van de cel en van het levend organisme, en moet in het conceptuele kader worden bekeken. 2. Deze structuur is alleen zinvol omdat de activiteiten binnen deze organisatie worden georganiseerd; zij moet aan vier voorwaarden voldoen: de bevestiging van een materiële ondersteuning die hen voorziet van een greep; de naleving van een norm; de onderwerping aan een controlesysteem dat de handhaving en de naleving van de norm garandeert; de mogelijkheid om te repliceren via de overdracht aan de opvolgers van de elementen van de groep van alles wat nodig is om de activiteiten volgens de normen te verrichten; deze vier voorwaarden vormen de basis voor georganiseerd gedrag. 3. De georganiseerde associatie en het gedrag van de organisatie houden specifieke eisen in die voortvloeien uit de vier bovengenoemde eisen: Wat betreft het algoritmische niveau van elk georganiseerd gedrag, moeten de activiteiten voldoen aan de vier in punt 2 genoemde voorwaarden, die het determinisme van de activiteiten vormen; Q wat betreft het niveau van de betrokken associatie, moeten de eisen van punt 3 in acht worden genomen - de eisen die aan deze eis worden gesteld - die op hun beurt 9 de controle van de aanvraag vertegenwoordigen - onder andere het noodzakelijke systeem van de neuro-endocrine van de dieren; 9 de specifieke replicatie van de bestanddelen - de genetische code die aanwezig is in elke levende cel. Het finale gedrag (d.w.z. de thermodynamische interactie en de inachtneming van de bestaansvoorwaarden) zal het resultaat zijn van het biologisch determinisme van het onderzochte organisme. De entropie is de ultieme, gedegradeerde en voor onze doeleinden onbruikbare vorm van energie. De entropie wordt ook gezegd de graad van universele wanorde of chaos te vertegenwoordigen. Chaos of wanorde wordt hier verstaan als een willekeurige betekenis van energie. De thermische energie verdwijnt spontaan op een chaotische manier. Bijvoorbeeld, een hete lichaam brengt spontaan zijn warmte over naar de koelere omgeving totdat thermische balans wordt bereikt, waardoor het stabiliteitsprincipe wordt ontkracht. Aan de andere kant zal een lichaam nooit koeler worden dan zijn omgeving. Om dit lichaam te bereiken, zoals in het geval van een koelkast, is het noodzakelijk om een hogere hoeveelheid energie te leveren dan die algebraïsch nodig is om een bepaald verschil in temperatuur te bereiken, omdat een deel van de energie die gebruikt wordt om de koelkast te koelen onvermijdelijk verloren gaat in de vorm van thermische energie. De reacties, het mechanische werk en de warmte-uitwisseling vallen in twee categorieën uiteen: Q de reacties die de toevoer van energie vereisen, zoals het geval is voor de koelkast, de vorming van glucose en zuurstofgas, van koolstofzuurgas en water; Q de reacties die spontaan plaatsvinden in overeenstemming met de wet van entropie, zoals de overdracht van warmte van een warm lichaam naar een koeler milieu, of de reactie tussen waterstofgas en zuurstofgas dat water produceert met het vrijkomen van warmte; een spontane reactie tussen twee organen, de energie-inhoud van een lichaam moet hoger zijn dan die van een ander lichaam, en beide moeten de overdracht van energie uit het lichaam mogelijk maken met de hogere inhoud naar beneden, totdat de energie-evenwicht wordt bereikt. 6. De energie is een meetbare eenheid. Een calorie is de hoeveelheid warmte die nodig is om de temperatuur van 1 g water te verhogen van 14,5°C naar 15,5°C bij een druk van een standaardatmosfeer, en deze hoeveelheid is klein in vergelijking met reactiewarmte uitgedrukt in standaardomstandigheden, waardoor de kilocalie (kcal) in het algemeen de voorkeur geniet, aangezien het gaat om 1.000 calorieën. In de mechanica is de energie-eenheid de jouw (J), zijnde de hoeveelheid energie die nodig is om een massa van 1 kg te verplaatsen op een afstand van 1 m in de zin van de uitgeoefende kracht, met een versnelling van 1 m per seconde. Het eerste niveau van voedingsafhankelijkheid heeft betrekking op de levering van energie, omdat het leven zich ontwikkelde vanuit de wisselwerking van de aan het begin van de aarde beschikbare energieën, zonder in detail in te gaan op de wiskunde en de biologie, is het belangrijk om het begrip van de energieomzettingen van levende wezens te verbeteren door een aantal basisprincipes in herinnering te brengen: de omzetting van energie houdt de totale hoeveelheid energie in en daarom bestaan er omzettingsfactoren tussen de verschillende energie-eenheden. Omwille van de eenvoud, werd een enkele eenheid overeengekomen om alle vormen van energie uit te drukken. Helaas vertaalt deze eenheid zich niet meer in iets tastbaars, anders dan voor de energievorm waarop zij aanvankelijk van toepassing was. De omzettingsfactor tussen joule en calorieën is als volgt: 1 calorie (cal) = 4,18 joules (J) of 1 J - 0,239 cal als resultaat: 1 kilocalie (kcal) + 4,18 kilojoules (kJ) Bij dit proces wordt gebruik gemaakt van twee hoofdvormen van energie: stralings- en chemische energie, waarbij drie verschillende soorten werken worden uitgevoerd: chemische, mechanische en osmotische energie. In zijn eenvoudigste uitdrukking is het leven dus afhankelijk van de omzetting van energievormen in andere energievormen, van het leveren van energie, en van de energie afkomstig van het werk. Zoals reeds is aangegeven (punt 2.1.1, punt 3), is de opbrengst van deze handelingen minder dan 100% in de praktijk, omdat, zoals bij alle verschijnselen in het heelal, de wrijving ervan de thermische energie (warmte) van het systeem waarin zij voorkomen, toeneemt. In de biosfeer verandert het van stralingsenergie (bruikbare energie) in warmte (energie die direct onbruikbaar is en dus een toename van entropie betekent dat levende organismen, die niet meer zijn dan energietransformatoren, voortdurend uit hun omgeving de energie moeten putten die zij in werk en warmte kwijtraken, dat is de essentie van de voedingsbehoefte aan energie. Het voordeel van het gebruik van verschillende eenheden om verschillende vormen van energie uit te drukken is helderheid: waar de eenheid naar verwijst, is bekend. Normalisatie is dus niet altijd een goed. Dit handboek maakt gebruik van zowel eenheden, kcal als kJ, de eerste heeft voorrang tussen haakjes. # Energie en leven Naast filosofische debatten over het onderwerp, is er nu scientifi cally vastgesteld dat de wetten van de natuurkunde het hele universum beheersen, met inbegrip van biologische mechanismen. Het leven in al zijn vormen voldoet aan de twee bovengenoemde soorten reacties: 9 het milieu voorziet het van de energie die nodig is voor de ontwikkeling en het behoud van zijn eigenschappen, dankzij de informatie in de genetische code. De chemische energie die door ATP wordt gedragen, maakt dan de tweede fase mogelijk, bijvoorbeeld de synthese van glucose: koolstofzuurgas (CO 2) + NADPH + H + ATP + ATP 1 glucose + NADP + Pi. Deze tweede reactie maakt de productie mogelijk van een gereduceerde stof (rijk aan beschikbare chemische energie), 5 dankzij de chemische energie van de ATP die werkt op geoxideerde moleculen (d.w.z. slecht in beschikbare chemische energie). Het is nu mogelijk om de gehele vergelijking voor fotosynthese te overwegen, zoals gewoonlijk voorzien: De glucose biedt vervolgens de tussenpersoon om de andere organische verbindingen van planten (gluciden, lipiden en eiwitten) te produceren tijdens reacties die ook energie vereisen van ATP. Voor proteïnen, stikstofhoudende moleculen zijn ook nodig, ze worden genomen uit de bodem, maar komen uit de atmosfeer via stikstof fixing-bacteriën. Het dier koninkrijk is niet in staat tot fotosynthese. Het heeft echter ATP nodig om zijn biologische werk uit te voeren. Dieren verkregen door het consumeren van verminderde organische stoffen die direct of indirect afkomstig zijn van fotosynthese. Tenslotte functioneren de drie koninkrijken in hun omgeving door middel van ATP, dat de voltooiing van deze biologische reacties mogelijk maakt. In de biosfeer kunnen twee fasen worden onderscheiden: de fase waarin stralingsenergie wordt omgezet in chemische energie in organische stoffen en de fase waarin de chemische energie in organische stoffen wordt omgezet in werk en warmte. De ATP-molecule speelt een centrale rol in deze fux. Aanvankelijk wordt zij in fotosynthese teruggewonnen en zorgt zij voor het verband tussen de twee stadia door de vorming van precursoren van alle organische stoffen die later in de biosfeer worden gebruikt te controleren. Vervolgens controleert zij de reacties die biologisch werk verrichten. ATP wordt dus niet geconsumeerd, maar gerecycled, in een shuttle tussen de omzettingen waarvoor zij het middel levert. Biologisch werk, samen met de verwijdering van warmte die onvermijdelijk bij het product hoort, is het stadium dat bereikt wordt door de energy fl ux in de biologische wereld. De verschillende soorten organismen vereisen meer of minder duurzaam biologisch werk om te overleven in hun medium. De energie en het bestaan van het organisme zorgen voor een tweeledige materiële behoefte. De eis die aan de energiewaai ten grondslag ligt, houdt in dat de cel, het organisme of het meercellige wezen worden gerecycled. Het tweede element (dat betrekking heeft op de materiële structuur van de levende organismen) verdient bijzondere aandacht, omdat het voor vrijwel alle organismen gebruikelijk is en de onderlinge afhankelijkheid verklaart. De architecturale en functionele structuur van levende wezens evolueert niet van een of andere aard. Bovendien doet de universaliteit van de energiemechanismen van de biosfeer vermoeden dat alle levende wezens naar hun specifieke functie dezelfde materiaalvormen hebben. Ondanks de grote diversiteit van levende soorten is een groep elementen, hoofdzakelijk in moleculaire vorm, gemeenschappelijk voor de materiële samenstelling van alle organismen. De moleculaire logica van levende organismen is zeer eenvoudig en gebruikt slechts zeer weinig verschillende moleculen om een aardse biomassa te vormen die nochtans van respectabele afmetingen is. Ondanks deze eenvoud zijn de chemische kenmerken van deze moleculen zodanig dat ze een zeer verschillende rol spelen en op meerdere manieren kunnen worden gecombineerd. Ze zijn te vinden in alle levende cellen, en omvatten: water, aminozuren, purine en pyrimidinebasen, suiker, lipiden, vitamines en co-enzymen, en sommige mineralen. Het is tevens het meest voorkomende bestanddeel van elk levend organisme, dat 70 tot 90% van de massa voor zijn rekening neemt. Het molecuul is zeer reactief en zijn ionisatieproducten (H 3 O + en OH -) bepalen grotendeels de structurele kenmerken en biologische eigenschappen van de meeste cellulaire componenten. De ionisatie van het water bevordert de uitwisseling van protonen (H +), en zijn rol is dus van fundamenteel belang voor de biologische zuur-basereacties. Vanwege de polarisering is het molecuul ook een uitstekend oplosmiddel. Tenslotte voorziet water in de zuurstof die wordt opgewekt tijdens de fotosynthese, en deze zuurstof is van vitaal belang voor alle levensvormen waarvan de energievlok het gevolg is van de ademhaling. De naam "aminozuren" komt dus voort uit de combinatie van de zuurgroep met "amine" (de naam van de stikstofgroep in de organische verbindingen). Zij verschillen in de rest van de keten (R). Hun algemene formule wordt gegeven in figuur 2.1 onder. Een van de belangrijkste kenmerken van aminozuren is het vermogen om de zuurgroep van de ene groep te verbinden met de andere groep amine (peptidebindingen) en dus om ketens van 2 tot 2000 aminozuren te vormen. Deze ketens zijn eiwitten. De combinaties van de 20 elementaire aminozuren in de vorm van verschillende eiwitten bereiken 100 miljard; dit is een verklaring voor de aanwezigheid op aarde van meer dan een half miljoen verschillende organismen. Aminozuren zijn de eerste en belangrijkste bouweenheden van eiwitten, maar ook van hormonen en andere moleculen die een belangrijke biologische rol spelen. proteïnen zijn de meest voorkomende moleculen in levende cellen en zijn goed voor ongeveer 50% van hun droge massa. Hun aminozuursequentie is genetisch gemodificeerd; de verschillende sequenties en hun combinatie met andere moleculen dan aminozuren en metalen zoals ijzer, koper en zink bepalen hun verschillende functies. De purine (2 molecules) en de pyrimidine (3 molecules) bases zijn de vijf basisbestanddelen van de nucleotiden, waarvan er acht bestaan. Vier leveren de infrastructuur van desoxyribonucleïnezuur (DNA), dat de ondersteuning vormt van de genetische code. De andere vier verschaffen de infrastructuur voor de Ribonucleïnezuur (RNA), dat de genetische code vertaalt in de aminozuursequenties voor de eiwitsynthese. DNA en RNA zijn daarom nucleotideketens, net zoals eiwitten ketens van aminozuren zijn. Bovendien leiden deze bases, net als aminozuren, tot de productie van andere biologisch belangrijke molecules, zoals sommige vitamines en de bovengenoemde adenosine. Glucides, ten onrechte ook wel koolhydraten genoemd vanwege hun algemene formule (CH 2 O) n, zijn praktisch allemaal afkomstig van glucose (C 6 H 12 O 6). Glucose is de belangrijkste brandstof van de meeste organismen, en de infrastructuur voor zetmeel en cellulose van planten. Zetmeel is de belangrijkste vorm van energieopslag, terwijl cellulose de harde externe component van de celwand is, en is fi brous, polymerase weefsel. Glucides worden ook geassocieerd met, of precursoren van, zeer belangrijke moleculen in termen van biologie. De analogie met aminozuren en nucleotiden komt hier voor: eenvoudige bouweenheden en meerdere functies. Vitaminen en co-enzymen zijn kleine organische stoffen (koolstofstructuren) die onmisbaar zijn voor het functioneren van levende cellen, omdat ze van vitaal belang zijn voor vele fysiologische processen, in het bijzonder voor de enzymkatalyse, een onmisbaar proces voor vrijwel alle chemische reacties van de cel. Hun belang wordt onderkend omdat veel soorten ze niet allemaal zelfstandig kunnen synthetiseren en ze daarom uit hun milieu moeten halen. Vitaminen en co-enzymen zijn slechts in zeer kleine hoeveelheden noodzakelijk en vormen slechts een zeer beperkt deel van de cellulaire samenstelling, in tegenstelling tot eiwitten, nucleïnezuren, koolhydraten en lipiden die, afgezien van het water, het grootste deel van hun massa uitmaken. # Minerale mineralen zijn even onmisbaar voor het functioneren van het organisme, en hun functies verschillen sterk afhankelijk van hun specifieke chemische eigenschappen. De eerste fase van de energiestroom in de biologische wereld behoort tot het gebied van de fotosynthese waarin gebruik wordt gemaakt van zonnestraling voor het creëren van organische stoffen, en de tweede fase is de primaire bron van energie van organismen die niet in staat zijn tot fotosynthese. Het gebied van de fotosynthese bevindt zich dus aan de basis van alle energie die gebruikt wordt door de rest van de biosfeer. In zekere zin bestaat er een soort "energieparasitisme" in stadia: de wereld van de fotosynthese is een parasiet (of predator) van het zonlicht, en de wereld van de vruchtbaarheid en de ademhaling is een parasiet van fotosynthese. Deze energieafhankelijkheid kan geïllustreerd worden door de keten van carnivoren met planten, herbivoren en groene planten naar het zonlicht. Elk niveau is een consument van het vorige niveau en een producent van het volgende niveau. Om te bestaan, moeten levende wezens al deze moleculen verkrijgen. Dit is de essentie van de materiële voedingsbehoefte. Afgezien van water en mineralen, komen ze allemaal voort uit eenvoudige precursoren die in de bodem, in het water en in de atmosfeer voorkomen, maar veel soorten zijn geheel of gedeeltelijk niet in staat tot dergelijke handelingen, en overleven ten koste van degenen die dit vermogen behouden, door het volledig of gedeeltelijk consumeren van organismen of hun afbraak- en excretieproducten. Dit is het derde niveau van voedingsafhankelijkheid. Zoals hier al is besproken, veroorzaakt de energievlekken in een organisme vlekken op materie, die van het ene type organisme naar het andere zweeft, niet noodzakelijkerwijs door trofische afhankelijkheid (downstream-upstream), maar volgens een conjunctureel ritme, dat wil zeggen een onderlinge afhankelijkheid. In deze cirkels wisselen organismen de voor hun voortbestaan noodzakelijke voedingsstoffen uit. Zonder in detail in te gaan op de soms zeer complexe voedingsafhankelijkheden die de biosfeer beheersen, zal deze discussie zich concentreren op de drie cyclussen waarbij vrijwel de gehele biosfeer betrokken is: koolstof, zuurstof en stikstof. Deze drie elementen worden aangetroffen in de atmosfeer in de vorm van eenvoudige gassen; ze kunnen opgelost worden in water of gecombineerd met vaste stoffen. De stikstofcyclus Stikstof draagt bij aan de vorming van de voor het leven noodzakelijke genetische code, proteïnen en andere moleculen, die 80% van de samenstelling van de atmosfeer uitmaken, in de vorm van moleculair stikstofgas (N2). In deze vorm kan het alleen worden opgenomen door een paar specifieke organismen, terwijl anderen het moeten verkrijgen in een gecombineerde vorm, zoals ammoniak, nitrieten en nitraten, of complexe verbindingen zoals aminozuren of ureum. De cyclische uitwisseling ervan is complexer dan die van koolstof en zuurstof. De cyclus van de materie is even belangrijk als de energiecyclus: beide tonen de onderlinge afhankelijkheid van levende organismen op planetaire schaal, al deze elementen en materiaalverbindingen spelen op velerlei wijze een rol in de uitwisseling van de verschillende organismen, wat hier in herinnering gebracht moet worden, is het concept van hun onderlinge afhankelijkheid, waarbij alle soorten op elkaar moeten worden afgestemd, en elke onevenwichtigheid, globaal of lokaal, vermeden moet worden. Als een van de drie koninkrijken verdwijnt, kunnen de andere twee niet overleven, ook op minder elementaire afhankelijkheidsniveaus, als de ene soort verdwijnt, een hele biotope en een heel ecosysteem kan worden veranderd of vernietigd, want dat is de essentie van de onderlinge afhankelijkheid. Het doel van de voeding is inderdaad de uitwisseling van zaken tussen een bepaald organisme en zijn omgeving, naast de daarmee samenhangende evenwichts- of onevenwichtigheid, in die zin dat voeding een tak van de ecologie is, en de term "voeding" meer omvat dan de eenvoudige verstrekking van voedsel, met name van menselijke voeding, waarvan het huidige proces een enorme verstoring van het milieu met zich meebrengt, enerzijds vanwege het aantal mensen, en anderzijds vanwege de landbouw- en industriële economie, kortom, de voedingsbehoefte berust op vier verschijnselen. 3. levende organismen bieden een georganiseerd antwoord op de principes van de thermodynamica - dit antwoord omvat het intermediaire metabolisme dat de interactie tussen materie en energie regelt enerzijds, en de levende cel anderzijds, dat wil zeggen de materiële structuur die het metabolisme ondersteunt; deze materiële structuur (hetzij ééncellig of meercellig) is een entiteit die in de ruimte finiet is; er bestaat een duidelijke grens tussen deze structuur en het externe medium; met andere woorden, het organisme bevat een finiete hoeveelheid materie en energie die zich ontwikkelen van een eerste tot een vijfde stadium in het proces van omzettingen opgelegd door de principes van de thermodynamica en gecontroleerd door het metabolisme; het organisme moet daarom met zijn omgeving in contact komen door het verkrijgen van materie en energie in de eerste vereiste toestand, afhankelijk van de uitputting van de interne reserves die het gevolg zijn van het metabolisme. 4. Het organisme is een materiaalstructuur gebaseerd op specifieke elementen die in zijn biologische en minerale omgeving worden aangetroffen. De noodzaak van een levend organisme om op gezette tijden gebruik te maken van het milieu, afhankelijk van de precieze kenmerken van het milieu, voor materie en energie in een specifieke staat, en het feit dat het bestaan ervan afhankelijk is van dit proces, is de essentie van de voedingsbehoefte. Het verkrijgen van materiaal en energie uit het milieu, het veranderen en het teruggeven daarvan in de vorm van afval, is dus een uitwisseling tussen het organisme en zijn milieu. Dit is juist het onderwerp van voeding. Het menselijk organisme is een open biologisch systeem dat interageert met het milieu. Het begrip systeem impliceert een groep van interagerende verschijnselen. Praktisch alle bestanddelen van het levend organisme zijn onderling afhankelijk: een verandering in het ene heeft invloed op alle andere. De analyse van de voedingsbehoefte leidt onvermijdelijk tot een systematische benadering omdat het gebruik van energie alle activiteiten van het organisme regelt, zowel wat betreft de interne chemie als wat betreft het gedrag van het organisme ten opzichte van de buitenkant. Dit gebruik wordt uitgebreid tot het zoeken naar energie zelf. Het volledig begrijpen van de voedingsbehoefte, de algehele manifestatie en de vergaande ramifinatie van het organisme is een uitdaging voor de filosofie; aan de andere kant vereist het begrijpen van het menselijk gedrag specifieke, pragmatische kennis. Zoals alle levende wezens heeft de mens energie nodig om ATP 1 te recyclen voor het uitvoeren van het biologische werk dat nodig is voor zijn overleven. Twee methodes worden gebruikt om de energiebehoefte als volgt te meten: NULITION HANUAL Chapter III -The food need 1.1 Factorial analysis of humanity 1. Afhankelijkheid van de energiebehoefte De eerste vier factoren worden beoordeeld door het meten van het totale energieverbruik per eenheid tijd, in de relevante experimentele omstandigheden. De kosten van specifi c kunnen vervolgens worden afgeleid en worden uitgedrukt als een veelvoud van het basale metabolisme. Groei, terugwinning en productie kunnen worden beoordeeld door middel van een combinatie van de balans en de factormethodes, of door het berekenen van het energie-inhoud van gesynthetiseerde weefsel, afhankelijk van een syntheseopbrengstfactor om de synthesekosten te verlagen. Het basale metabolisme betekent dus een verbruik van energie, gelijk aan het brandstofverbruik van een stilstaande auto wiens motor stilstaat. Het basale metabolisme vertegenwoordigt de energie- en chemische omzettingen die nodig zijn voor het overleven van het organisme in rust- en thermische comfort. Het omvat het volgende: 9 osmotische werkzaamheden voor het behoud van chemische gradiënten en de elektro-chemische werking van het zenuwsysteem; 9 mechanische werkzaamheden uitgevoerd in rustomstandigheden door het hart, de longen, de spijsverteringsbuis en de spierspanning; 9 chemische werkzaamheden uitgevoerd door de lever en de nieren, en voor de permanente afbraak en synthese van de cel- en weefselverbindingen. Het standaard gemiddelde basale metabolisme van volwassen zoogdieren en vogels, gemeten over 24 uur en uitgedrukt in kcal, bedraagt: 70 maal hun gewicht, verhoogd tot het vermogen van driekwart of dagelijks basaal metabolisme (kcal) = 70 x het gewicht 3/4 (kg) Het gewicht, uitgedrukt tot het vermogen van driekwart, wordt ook uitgedrukt als gewicht tot het vermogen 0,75 (d.w.z. gewicht 0,75). Deze algemene regel geeft de directe verhouding weer tussen de energiestroom in het organisme van warmbloedig dier en hun massa. Massa wordt hier begrepen als actief - met andere woorden, met uitzondering van de zwaarlijvigheid met een significante inerte adiposemassa. Het basale metabolisme heeft namelijk betrekking op de actieve cellen in het organisme die werk produceren (leenmassa), en niet op adipocyten, die energieopslagcellen (vetdragend weefsel) en waarvan het energieverbruik verwaarloosbaar is. Het menselijk basale metabolisme wordt gemeten in de volgende conventionele standaardomstandigheden: de stof bevindt zich in ruste, ontwakende, emotionele kalmte, heeft geen voedsel ingenomen voor de vorige 1.1 Factoriële analyse 1. Afhankelijkheid van de energiebehoefte van de energie twaalf tot veertien uur, en is licht gehuld in een omgevingstemperatuur van 18 tot 20 graden. Dit is een handige maatstaf voor het onvermijdelijke energieverbruik van het organisme. Het basale metabolisme gemeten op conventionele wijze is echter niet het minimale metabolisme. Het zou beter worden omschreven als het standaard metabolisme, omdat het individuele werkelijke basale metabolisme sterk afhankelijk is van het klimaat, de voedingsgewoonten, de vitale fysieke activiteit, de inname van stimulerende middelen (zoals tabak of koffie) en het culturele en emotionele niveau van de sociale groep. Het snelle basale metabolisme van het jonge kind wordt deels verklaard door de snellere verlengingsgraad van de cellen. Bij volwassenen blijft het constant tot ongeveer 40 tot 50 jaar, vervolgens neemt het langzaam af, bij ouderen (meer dan 60 jaar) is het 15 tot 20% lager per eenheid van het lichaamsgewicht dan bij jonge volwassenen. # Sex Per eenheid van het lichaamsgewicht is het volwassen mannelijke basale metabolisme 15 tot 20% hoger dan bij vrouwen. Hoe meer mensen er ook bij betrokken zijn, hoe relevanter de standaardmaat van het basale metabolisme is; het is dan een statistische maatstaf om het basale metabolisme (met een onzekerheidsmarge van 10%) van het gemiddelde individu, dat representatief is voor zijn leeftijdsgroep en geslacht, te extrapoleren. Het Basal metabolisme is bij talrijke gelegenheden kwantitatief gemeten. In tabel 3.1 wordt de resultaten weergegeven die gepubliceerd zijn door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 1985). Vanuit dit gezichtspunt kan men zeggen dat het basale metabolisme van het meisje 60% is van het lichaam, maar dat dit weinig zegt over de energiebehoefte van het kind. De vergelijking is meer relevant als het energieverbruik uitgedrukt wordt in kcal (kJ) per kg lichaamsmassa, dat wil zeggen 58.1 kcal (243 kJ) per kg voor het kind, en 23,7 kcal (99 kJ) per kg voor de vrouw. De toename van het energieverbruik in verband met de aard van het voedsel wordt ook wel "specifi c dynamic action" (SDA) genoemd. Statistisch gezien is de SDA 30% voor eiwitten, 6% voor gluciden en 4% voor lipiden. Met andere woorden, de consumptie van proteïnen die 100 kcal leveren, verhoogt de stofwisseling met 30 kcal. De aard van de SDA blijft onduidelijk, en er blijven aanzienlijke verschillen bestaan afhankelijk van de inname en de voedingsstatus. De mechanische spierarbeid, ook wel fysieke activiteit genoemd, kan een groot deel van het dagelijkse energieverbruik van een individu verklaren. Het gebruik van de stoffelijke activiteit hangt af van het soort inspanning, maar ook van de wijze waarop het wordt uitgevoerd (bewegingseffecitie, emotionele spanning), de voedselinname en aanpassing aan het milieu (bijvoorbeeld de zuurstofdruk, die bij toenemende hoogte afneemt). Daarom bestaan er grote verschillen tussen individuen en samenlevingen, en daarom is een statistische benadering noodzakelijk voor de beoordeling van het gebruik van spierenergie. De warmte die ontstaat door entroop 4 verlies in de loop van het biologische werk is niet direct bruikbaar vanuit een fysiologisch perspectief, maar speelt een vitale rol bij zoogdieren en vogels omdat hun biologische systeem een normale temperatuur van 35 tot 42°C moet handhaven. Temperatuurbehoud vereist een zeer betrouwbare toevoer van energie - dit is inderdaad een afhankelijkheid, maar het organisme kan zich aanpassen aan extreme klimatologische omstandigheden. Op aarde overleven sommige zoogdieren en vogels bij temperaturen van -50 tot +50oC. Om onder deze omstandigheden te overleven, beschikken zij over fysiologische verwarmings- en koelmechanismen en beschermende isolatiemethoden zoals voorzien door vacht en veren, onderhuids vet en het gebruik van onderdak. Wanneer het organisme oververhit raakt of in een warmere omgeving aanwezig is, betekent het koelen van het organisme geen energiekosten, maar verlies van water en minerale zouten. Aan de andere kant vereist het koelen van het organisme in een koudere omgeving een gebruik van thermische energie om de lichaamstemperatuur te handhaven. De thermogenese, uitgevoerd door spieroefeningen, rillen of het verbruik van bruin vetweefsel (BAT), 5 begint wanneer het milieu een "ondergaande kritische temperatuur" bereikt. Deze drempel varieert sterk afhankelijk van de beschikbaarheid van bescherming tegen de koude (kleding en onderdak) en voedsel. Voor een gezonde, naakte volwassen mens met een lege maag, is de lagere kritische temperatuur ongeveer 28 graden C. Na een rijke maaltijd valt het lichaam verder tot 22 graden C en met lichte kleding zal het lichaam van pasgeboren baby's verder dalen tot 18 graden C. Zij. De mens probeert zijn temperatuur rond 37 graden C te handhaven. Hij kan zichzelf in een koudere of warmere omgeving "oververhitten", net als elk zoogdier of vogel, en, zoals boven is besproken, zijn warmte spontaan overbrengen naar zijn koudere omgeving. Bovendien kan het organisme "oververhitten" tijdens inspanning of als gevolg van besmetting, waardoor koeling nodig is. De warmtewisseling vindt plaats door de huid, door straling (infraroodstraling), geleiding (transmissie door contact), convectie (uitwisseling met betrekking tot de beweging van lucht) en verdampen (waterverdampen door inspiratie). Vanuit kwantitatief perspectief kunnen de energiekosten van de thermogenese enorm zijn, tot wel drie of vier keer het basale metabolisme. Bijvoorbeeld, een licht gehulde, immobiele mens met een gewicht van 65 kg in een omgeving van 15 graden C zonder tocht moet ongeveer 750 kcal (3135 kJ) per dag uitgeven om zijn temperatuur te handhaven - dit is een stijging van 45% van zijn basale metabolisme (Rivers, 1988). De kosten van de thermogenese stijgen exponentieel wanneer de omgevingstemperatuur lineair daalt. Bovendien is de kostprijs evenredig aan de geleiding: bijvoorbeeld slapend op de blote grond of in contact komend met water (bijvoorbeeld vochtige kleding, scheepswrak), over het algemeen is Rivers van mening dat het basale metabolisme tussen 28 en 20 graden Cels per dag toeneemt, voor elke omgevingstemperatuur van 1 graden Cels beneden de kritische temperatuur. Als het organisme zichzelf niet kan warmen, veroorzaakt de afkoeling ervan een hypothermie die over het algemeen dodelijk is wanneer de lichaamstemperatuur beneden de 25°C daalt - dit komt overeen met een onderdompeling van een uur in ijswater - een idee van hoe snel een ondervoede, slecht clade blootgestelde persoon aan de elementen wordt, een algemeen scenario bij rampen. In hongersnoden, waar ondervoeding algemeen en extreem wordt, sterft bij daklozen's nachts en bij regenweer. De twee referentiewaarden die in het algemeen worden gebruikt, komen overeen met de gemiddelde statistische waarden van de bestaande gegevens en zijn vooral van toepassing op jonge kinderen. Waterlow gebruikt 4 kcal (17 kJ) als een redelijke schatting van de totale kosten die nodig zijn voor de uitwerking van 1 g uitgebalanceerd weefsel (Waterlow, 1992). Een FAO/WHO/UNU 6 team van deskundigen citeert 5 kcal/g (21 kJ/g) als een algemeen aanvaarde energiekosten voor de groei (WHO, 1985). Het verschil is niet belangrijk: aan de ene kant zijn de twee waarden vrij dicht (de statistische gemiddelden waarvan de standaardafwijking groter is dan1), aan de andere kant, na de eerste levensmaanden waarin de groei relatief snel is en 15 tot 20% van de totale energiebehoefte, de menselijke groei is langzaam en kost gemiddeld slechts 5% van de energiebehoefte. De zwangerschap omvat zowel de groei van de foetus en de placenta als de groei en verandering van de weefsels van de moeder, waarvoor uiteraard energie nodig is; normale zwangerschap wordt algemeen aanvaard als een gewichtstoename van ongeveer 10 à 2 kg, en een stijging van ongeveer 20% van het basale metabolisme in het laatste kwartaal (Trémolière, 1977); klassieke schattingen stellen de totale kostprijs van de zwangerschap vast op 80.000 kcal (335,000 kJ), waarvan 36.000 kcal (51.000 kJ) de storting van ongeveer 4 kg vet vertegenwoordigt. De melkproductie van de moeder varieert aanzienlijk van vrouw tot vrouw; de melkproductie varieert van 750 tot 850 ml per dag. De energiewaarde van de moedermelk varieert sterk naar gelang van de herkomst van de behandelde vrouw; de synthesekosten zijn ook afhankelijk van de duur van de lactatie (Waterlow, 1992). De voedselsamenstellingstabellen geven waarden aan van 67 kcal (280 kJ) tot 75 kcal (313 kJ) per 100 ml. De synthesekosten worden berekend op basis van een minimale synthese-efficiëntiefactor van 80% (WHO, 1985). Bijvoorbeeld, als een vrouw 800 ml melk per dag produceert, zal de energiewaarde van de melk minstens 80% bedragen van de synthesekosten, dat wil zeggen tussen 536 kcal (2.240 kJ) en 600 kcal (2.508 kJ); de maximale synthesekosten liggen tussen 670 kcal (2.800 kJ) en 750 kcal (3.135 kJ). zwangerschap; het komt overeen met ongeveer de helft van haar basale metabolisme voorafgaand aan de zwangerschap. De terugwinning volgt op het verlies van een deel van zijn lichaamsmassa door ziekte, ongeval of voedselvoorziening die niet voldoende is om een normaal lichaamsgewicht te handhaven. "Nutrial recovery" en "catch-up growth" zijn gebruikelijke termen voor het herstelproces dat volgt op ondervoeding. De kosten van de inhaalgroei zijn afhankelijk van de samenstelling van het gesynthetiseerde weefsel en de opbrengst van de synthese. De weefselsamenstelling varieert sterk, de opbrengst van de eiwitsynthese is onduidelijk, en de snelle gewichtstoename verhoogt de specifieke dynamische actie (Waterlow, 1992). Onderzoek (WHO, 1985;Ashworth en Millward, 1986) wijst er echter op dat gemiddeld de energiekosten van de invanggroei in de buurt van 5 kcal/kg (21 kJ/g) van synthetisch weefsel hoog zijn en de dagelijkse energiebehoefte voor het herstel van de voeding hoger kunnen zijn dan 20 g/kg. Een drie jaar oud ondervoed meisje met een gewicht van 11 kg is 100 kcal (418 kJ)/kg; voor haar zal het onderhoud moeten worden verdubbeld om een herstelpercentage van 20 g/kg/dag te bereiken; de evenredige kosten zijn nog hoger voor een ondervoede volwassene: het onderhoud moet worden verdrievoudigd om dit herstelpercentage te bereiken. De energiekosten van het onderhoud zijn een nuttig begrip in de voeding; het omvat basale gebruik, specifieke dynamische actie en het gebruik als gevolg van minimale fysieke activiteit (eten, persoonlijke hygiëne, kleding, enz.); de onderhoudseisen zijn de minimale behoefte om in leven te blijven wanneer er niets bijzonders wordt gedaan; de tijd die wordt besteed aan slaap en professionele activiteiten, de vrije tijd of de schoonmaak van het huis. Aanvankelijk werd de term "onderhoudseisen" alleen gebruikt met betrekking tot diervoeding, dat wil zeggen, om de minimumvoorwaarden uit te drukken die nodig zijn voor een fokdier om NULITITION HANUALY 1.2 Berekenen van de dagelijkse energiebehoefte hoofdstuk III -De voedingsbehoefte van de mens 1.3 Beperkingen van de mens 1. Afhankelijkheid van de energiefactorische benadering van een stabiel gewicht (Kleiber, 1975). In overeenstemming met het concept van de eisen inzake onderhoud en vastgesteld op 1,4 x basaal metabolisme (WHO, 1985). De studiegroep onder leiding van Durnin heeft vastgesteld dat voorzichtigheid geboden is bij het bespreken van de energiekosten van de zwangerschap, en heeft aangetoond dat er grote verschillen zijn tussen de gebieden waar nader onderzoek nodig is. Hierdoor is het hoogstwaarschijnlijk onmogelijk om een algemene kostenpost te ontduiken voor alle vrouwen om algemene innameaanbevelingen uit te vaardigen. Borstvoeding ( De berekening van het dagelijkse basale metabolisme op basis van de lichaamsmassa, leeftijd en geslacht op basis van de vergelijkingen in paragraaf 1.1.1 hierboven. 2. Berekening van het basale metabolisme per uur, dat wil zeggen het dagelijkse basale metabolisme gedeeld door 24. 3. Evaluatie van het aantal uren dat dagelijks wordt doorgebracht op de volgende beroepen: slaap, onderhoud, professionele of huishoudelijke activiteit en vrije tijd. 4. Berekening van het dagelijkse energieverbruik per beroep door vermenigvuldiging van het basale metabolisme per uur door de factor specifi c tot de bezetting en door het aantal uren dat dagelijks aan deze bezetting wordt besteed op basis van de volgende conventionele vermenigvuldigingsfactoren (WHO, 1985;Rivers, 1986): q slaap: 1 x basale metabolisme (beide geslachten); Q onderhoud, of restenergiebehoefte: 1.4 tot 1,5 x basale stofwisseling (beide geslachten); Q professionele fysieke activiteit - readers kunnen de volgende conventionele factoren gebruiken of verwijzen naar bijlage 1: Q lichte fysieke activiteit: 1,7 x basale metabolisme (beide geslachten); Q matige fysieke activiteit: - vrouwen: 2,2 x basale stofwisseling - mannen: 2,7 x basale fysieke activiteit: 2,7 x basale activiteit: In bijlage 1 staat de juiste factor: de juiste factor kan worden gevonden in bijlage 1. 5. De berekening van het totale dagelijkse energieverbruik door toevoeging van de vereiste voor elke activiteit (hieronder wordt berekend) en het mogelijke gebruik in verband met specifieke fysiologische toestanden - zoals groei, zwangerschap, lactatie en inhaalgroei - of het klimaat. Het totale gebruik van de dagelijkse energiebehoefte. Het is handig om het energieverbruik dagelijks uit te drukken. In werkelijkheid varieert het in de tijd en afhankelijk van de activiteitscyclus. Als gevolg hiervan, als de energiebehoefte van een individu of een groep moet worden gedefieerd met het oog op het aanbevelen van voedselrantsoenen, moet de evaluatie de gemiddelde behoefte over een langere periode weerspiegelen. 1. De rekenkundige of algebraïsche som van de uitgaven is artificieel en negeert de volgende fundamentele aspecten: Q de verschillende factoren van het energieverbruik worden in de algehele werking van het organisme geïntegreerd, wat geregeld wordt door het neuro-endocrinesysteem - dit systeem regelt het energiemetabolisme volgens criteria die afwijken van die welke de basis vormen van de factoriële benadering; Q de energiegebruiksfactoren hebben betrekking op en zijn afhankelijk van elkaar op vaak complexe manieren die de factoriële analyse ontvluchten - bijvoorbeeld de spieractiviteit vermindert de behoefte aan thermogenese, terwijl zwangerschap de behoefte aan lichamelijke activiteit verhoogt en kan leiden tot algemene aanpassing van de stofwisseling; Q de emotionele toestand, de voedingsinname en aanpassing zijn gemeenschappelijke varianten in reële situaties - ze veranderen van energiegebruik symbolisch, zonder dat ze kunnen worden geanalyseerd en gekwantificeerd voor voorspellende doeleinden: bijvoorbeeld bij het voorbereiden van de zenuw- en spierspanning van de landbouwer, afhankelijk van de normale of precaire omstandigheden. Deze drie gedragingen zijn bepalend voor het totale energieverbruik: zij regelen het metabole gehalte van de verschillende organen en dus het totale energiemetabolisme van het organisme, via het neuro-endocrinesysteem. De factoriële benadering bestaat erin het energieverbruik te verdelen in factoren die verband houden met begrijpelijke fysieke kenmerken: temperatuur, werk, groei. Hierin staat dat de totale energiebehoefte kan worden geëxtrapoleerd, mits elke factor van het dagelijkse energieverbruik nauwkeurig wordt ontmanteld. Als gevolg daarvan zijn de beschikbare gegevens gebaseerd op de gemiddelde statistische magnitude van de energiebehoefte, zoals die in de standaardomstandigheden wordt beoordeeld, op een zogenaamde referentiesubject, op een bepaald moment van een bepaalde maatschappij, op een bepaalde tijd. Variabiliteit in relatie tot fysiologisch, zenuwachtig en mechanisch gedrag leidt tot een onzekerheid die wereldwijd onmogelijk te beoordelen is. De onzekerheid groeit wanneer de focus niet een laboratoriumsubject is, maar een sociale groep geconfronteerd met zijn omgeving. Observatie van de energiesituatie als gevolg van een gedefide calorieënopname onder individuen of groepen toont aan dat de realiteit het in de meeste gevallen niet eens is met de theorie... Het is dan noodzakelijk zich aan te passen aan de realiteit door middel van een grondige studie van energiesituaties en door gebruik te maken van deze gegevens voor wat zij zijn, een onschatbare werkhandige leidraad voor de voedingsbehoefte, maar zeker niet immateriële wetten. De eis voor de ontwikkeling en vernieuwing van het materiaal, de bouwkundige en functionele structuur waarin de energie wordt verwerkt, dat wil zeggen de ontwikkeling en vernieuwing van cellen, organen en weefsel - dat in dit geval de mens vormt - het beheer van het materiaal in het organisme, dat bekend staat als het intermediaire metabolisme, dit is de "instelling" gevormd door de som van chemische reacties in het organisme, als gevolg van het thermodynamisch determinisme in het levend wezen. Dit beheer van de stof fulfills vier functies. 1. het verkrijgen van chemische energie uit brandstofmolecules. 2. het omzetten van de meststoffen in constructie-eenheden of precursoren van de macromolecules die de cel vormen. 3. de samenstelling van deze precursoren in proteïnen, kernzuren, lipiden en andere celbestanddelen. 4. de productie en afbraak van moleculen die een specifieke functie vervullen in de cel. Een volwassene die 65 kg weegt en een matige activiteit uitoefent, zou elke dag ongeveer 70 kg ATP moeten recyclen. Aan de andere kant zou de totale hoeveelheid ATP die in zijn lichaam aanwezig is op elk moment niet meer dan 100 g bedragen, een energiereserve gelijk aan ongeveer twee minuten (een paar seconden voor de hersenen) omdat het gebruik en de recycling van ATP zeer snel is, en verklaart de snelheid waarmee een individu zijn bewustzijn en de onomkeerbare schade aan zijn hersenen verliest. Energie geproduceerd door verbranding Het energieverbruik van het organisme kan alleen gemeten worden in energie-eenheden en niet in ATP-molecules omgezet in ADP. Energie geproduceerd door verbranding wordt daarom uitgedrukt in kcal of kJ. Daartoe is het noodzakelijk om omzettingsfactoren tussen brandstof gram en geproduceerde energie uitgedrukt in kcal (of kJ) te ontbranden. In overeenstemming met de principes van de thermodynamica, produceert de volledige verbranding van een nutriënt 9 altijd dezelfde hoeveelheid energie, ongeacht het verloop ervan (directe verbranding in een calorimetrische bom of gefaseerde verbranding via katabole wegen). Hierdoor is het mogelijk om verschillende soorten voedingsbrandstof in een calorimetrische bom te verbranden om hun caloriewaarde te verlagen. 9 de biologische variabiliteit treft zowel het voedsel zelf als het verterings-, absorptie- en gebruiksproces bij de mens; 9 de methode wordt geconfronteerd met dezelfde beperkingen als de factor energiegebruik: het meet een warmteproductiecapaciteit, in tegenstelling tot het energieomzettingsproces zelf, in de complexiteit van de homeostase en de verwisseling van brandstoffen; het betekent dat de energiewaarde van de in een calorimetrische bom gemeten stoffen een plafondwaarde is; het vereist dus een statistische correctiefactor die de physiologie en de aard van het voedsel toestaat; wetenschappers hebben dit onderwerp lang bestudeerd en het is nog steeds niet op bevredigende wijze opgelost. Deze praktische benadering beperkt zich tot de voedingsprincipes van levensmiddelen, met uitzondering van de tussenproducten zoals glycerol, melkzuur of ketonlichamen die allemaal in de totale balans van de inname zijn opgenomen. In deze lijn produceert de verbranding van gluciden en aminozuren of proteïnen 4 kcal (17 kJ)/g, die van vetzuren 9 kcal (37 kJ)/g, en die van alcohol 7 kcal (29 kJ)/g. Het uitdrukken van de energieopbrengst van brandstoffen in kcal of kJ op deze manier vergemakkelijkt de koppeling van de energiebehoefte (zoals besproken in het vorige punt) en de hoeveelheid brandstof die het organisme moet opnemen (en dus uiteindelijk moet vervangen). 2.1 Behoefte aan energievlekken Berekenen van de brandstofbehoefte Een individu wiens onderhoudsplicht 2000 kcal (8360 kJ) is, kan hieraan voldoen door het verbranden van 500 g aminozuren of gluciden (2.000 kcal/(4 kcal/g) = 500 g) of 222,2 g vetzuren (2.000 kcal/(9 kcal/g) = 222,2 g) In feite brandt dit individu een mengsel van gluciden, aminozuren en vetzuren voor een totaalverbruik van tussen de 222 en 500 g voedingsstoffen. De berekening van de voedselhoeveelheden die nodig zijn om aan de energiebehoefte te voldoen, is eenvoudig, maar de werkelijkheid wordt slechts bepaald voor zover de behoeften worden beoordeeld; dit brengt ons terug tot de beperkingen van de hierboven besproken factoriële analyse. Bij de berekening van de onderhoudsbehoeften van een zwaarlijvige persoon volgens de methode beschreven in paragraaf 1.2, zou men al de enorme aberratie van het gewicht van zijn inerte vetmassa, die nauwelijks energie verbruikt, introduceren. De invoering van een correctie die zijn werkelijke mager massa toestaat (bijvoorbeeld door te verwijzen naar het gewicht van een individu van dezelfde hoogte), zou nog altijd het volgende onderschatten: Excessieve glucose kan ofwel worden samengevoegd in glycogeenketens, ofwel worden opgeslagen in de lever en het spierweefsel, ofwel worden omgezet in vetzuren die in de vorm van triglyceriden worden opgeslagen (drie vetzuren gebonden aan glycerol). De voedingsbehoefte van de mens 2. Afhankelijkheid van de stof 2.1 De behoefte aan energievlokken Aminozuren wordt hoofdzakelijk gebruikt voor de productie van eiwitten; deze dienen niet in de eerste plaats als energiereserves, strikt genomen. De proteïnen worden echter permanent vernieuwd, in combinatie met de continue verlenging van de lichaamsweefsels. De verlenging van de proteïnen houdt in dat zij worden afgebroken en gesynthetiseerd (d.w.z. omzet) op een frequentie die varieert naar gelang van het type weefsel en eiwit. Vanuit een functioneel perspectief garandeert de eiwitomzetting de permanente beschikbaarheid van aminozuren om te reageren op ongelijke enzymsynthetische ritmen voor de verlenging van de afbraak van de weefselproteïnen, en eventueel als energiebron. De eiwitomzetting is kwantitatief significant: in een normale balans, dagelijkse synthese en afbraak omvat vier tot vijfmaal meer aminozuren dan de hoeveelheid die door voedsel wordt geleverd. Cahill's onderzoek naar vasten (Cahill, 1970) toont aan dat de potentiële energiereserves van een volwassene van 70 kg bestaan uit ongeveer 15 kg triglyceriden (135.000 kcal/564,300 kJ), 6 kg eiwitten 10 (24.000 kcal/100,320 kJ), 0,225 kg glycogeen (900 kcal/3,760 kJ) en 0,023 kg circulerende brandstof (10 kcal/418 kJ). Deze persoon bevindt zich vervolgens in een situatie van volledig vasten (met uitzondering van water en mineralen) en van het basisenergiegebruik. De glycogeen- en de circulerende brandstoffen zijn niet voldoende om één dag aan zijn energiebehoefte te voldoen, terwijl de vetten alleen hem in staat stellen om ongeveer 90 dagen te overleven, en de proteïnen steunen hem voor een andere 15 jaar. Bovendien blijven de eiwitverliezen die het gevolg zijn van een normale werking bestaan. Daarom bepaalt de aanvankelijke proteïnehoeveelheid de overlevingstijd gedurende een volledige snelle periode. In tegenstelling tot vetweefsel is deze hoeveelheid slechts enigszins uittrekbaar (via fysieke oefening). Tijdens het vasten zorgt het hormoonbeheer van de eiwitomzetting voor een vertraging van de synthese en de toename van afbraak of afbraak. In een dergelijk geval zorgt de skeletspier voor de belangrijkste energiereserve, omdat het de meest significante is. Wanneer het dieet meer eiwitten en energie oplevert dan nodig is, kunnen de ongebruikte aminozuren niet als zodanig worden opgeslagen; zij verliezen hun stikstof, worden energiemetabolisme-substraten en worden uiteindelijk omgezet in vetzuren die in het vetweefsel worden opgeslagen. # Beschikbare reserves Zoals eerder is besproken, zijn de energiereserves van het organisme glycen, eiwitten en vetweefsel. Dit laatste is de uiteindelijke opslag van overmaat aan voedsel-energie, omdat gluciden en aminozuren uiteindelijk worden opgeslagen als vet. Een individu van 140 kg zwaarlijvigheid heeft ongeveer 2 kg gespierde eiwitten meer dan een man van 70 kg, alleen al om zijn vet te dragen; zijn overleving zal langer zijn dan deze 2 kg eiwit, niet zijn ongeveer 65 kg overmaat aan triglyceriden. Het voorbeeld van totale hongerstaking (behalve voor water) onder mannen toont aan dat het overleven - onder omstandigheden van bijna basaal energieverbruik - ongeveer twee maanden plus of min één week is. De bouweenheden zijn daarom onder elkaar zeer flexibel via metabole routes, en de mens kan gebruik maken van sommige van deze bouweenheden om andere te synthetiseren. Bijvoorbeeld, hij hoeft geen nucleïnezuren te nemen omdat hij ze kan synthetiseren van eenvoudigere moleculen afgeleid van zijn dieet of de gerecyclede componenten. 1. Kwantitatief: er is een minimaal aantal bouweenheden nodig voor de bouw van de infrastructuur, de vervanging van verliezen en eventueel herstel van de structuur, ongeacht het aanpassingsvermogen van de betrokken moleculen. Bouweenheden dienen ook als brandstof, zoals in het vorige deel (2.1.1) wordt gezien, om het energieverbruik te dekken. Het is belangrijk te begrijpen dat het energieverbruik voorrang heeft op alle andere onderdelen van de voedingsbehoefte, behalve in zekere zin voor de zwangerschap en de lactatie. Als gevolg daarvan, groei, compensatie voor onvermijdelijke verliezen en reparaties betekent dat het dieet bouweenheden biedt naast die welke zijn verbrand om aan de energiebehoeften te voldoen. 2. Kwalitatief: de mens moet voldoende van de moleculen opnemen die hij niet kan synthetiseren, dat wil zeggen water, sommige aminozuren, sommige vetzuren, vitamines en minerale zout. Dit verschil tussen de kwantitatieve en kwalitatieve vorm is een fundamenteel aspect van de materiële behoefte: of het dieet gluciden bevat is niet belangrijk, zolang het voldoende aminozuren bevat om aan de behoefte te voldoen en ze te dienen als precursoren voor gluciden. Als daarentegen een anders uitgebalanceerde voeding ontbreekt aan een essentiële bouweenheid zoals zink, zal het organisme verkwisten en afsterven. Dit clarifi is hoe het dieet meer of minder eiwitten, gluciden en vetzuren kan bijdragen die onderling sterk aanpasbaar zijn, maar moet zeer nauwkeurige minimumhoeveelheden essentiële moleculen leveren. De aminegroep omvat een stikstofatoom; daarom verwijst men vaak naar de "SVM-behoefte" in plaats van naar de behoefte aan proteïnen of aminozuren. De mens eet geen geïsoleerde aminozuren, maar ketens daarvan, dat wil zeggen eiwitten. De voedingswaarde van eiwitten hangt af van twee factoren: hun vermogen om het organisme te voorzien van stikstof (deze eigenschappen), en hun vermogen om het door de samenstelling van het organisme te voorzien. De meest geschikte methode om de vertering van eiwitten te meten is het meten van het gehalte aan stikstof. Alle eiwitten bevatten ongeveer dezelfde hoeveelheid, en het is dus mogelijk om de hoeveelheid eiwitten als volgt af te leiden: eiwitten: stikstof x 6,25 De vertering van eiwitten kan berekend worden door de stikstof in levensmiddelen te meten, en vervolgens de hoeveelheid stikstof in de feces na de vertering (die het verlies aan fecale stikstof mogelijk maakt, zelfs zonder het eten van eiwitten). Zonder in detail in te gaan op de berekening van vertering, kan men zeggen dat dierlijke eiwitten (melk, eieren, vlees en fi sh) 95% vertering hebben van onze eiwitten. De vertering van eiwitten wordt niet alleen bepaald door de aard van het eiwit, maar ook door de stoffen die aanwezig zijn in het voedselrantsoen (fibres, tannine, phytaten en spijsverteringsremmers), het kookproces en de industriële behandelingsprocessen.Het begrip eiwitvertering is alleen van belang in situaties waarin een eiwitverspilling vermoed wordt, waarbij specifieke maatregelen nodig zijn. We zullen zien dat zulke situaties in feite zelden voorkomen. Menselijke eiwitten combineren verschillende aminozuren in specifieke verhoudingen. Deze proportionaliteit geldt ook voor essentiële aminozuren. Bovendien kan de mens er niet voor kiezen afzonderlijke aminozuren te consumeren. Hij eet eiwitten. Daarom is het beter voor hem om eiwitten te consumeren waarvan de evenredige essentiële aminozuursamenstelling zo dicht mogelijk bij die van de eiwitten is die hij wil produceren. Vanuit dit perspectief zou kunnen worden gezegd dat menselijke eiwitten waarschijnlijk het meest geschikt zijn voor menselijke consumptie, in termen van essentiële aminozuren. Het is duidelijk dat de consumptie van eiwitten alleen tot een optimale synthese leidt als de essentiële aminozuursamenstelling ervan identiek is aan die van de te synthetiseren eiwitten. Als daarentegen de verhoudingen van essentiële aminozuren in het voedsel verschillen van die van de te synthetiseren eiwitten, dan zal de synthese alleen plaatsvinden op het moment dat het minst beschikbare essentiële aminozuur is geconsumeerd (het aminozuur is de beperkende factor van de synthese); de resterende essentiële aminozuren in het voedsel worden dan gerecycled in de energie metabole routes, waarbij hun aminegroep in het proces wordt verloren; bijvoorbeeld als het reducerende essentiële aminozuur slechts 70% is van wat nodig is, dan gebeurt de synthese slechts 70% van het ideaal. In dit voorbeeld, dus, ten minste 30% van de essentiële en niet-essentiële aminozuren zijn niet bruikbaar voor de synthese. Dit is alleen een probleem als de voeding met betrekking tot de minimale stikstofbehoefte over lange tijd geen essentiële aminozuren bevat. Dit soort situaties wordt aangetroffen in experimentele laboratoriumomstandigheden of in zeer specifieke hongersnoodsituaties. In het dagelijks leven gebruikt de mens levensmiddelen die verschillende eiwitten bevatten die een pool van aminozuren leveren. Een dieet moet meer eiwitten bevatten dan die nodig zijn om aan de stikstofbehoefte te voldoen, gecombineerd met een beperkend aminozuur van, na absorptie, ten minste 100% van de behoeften, om een normale eiwitsynthese mogelijk te maken. Zoals hier al is besproken, worden de bouwstenen van het dieet eerst gebruikt om aan de energiebehoefte te voldoen. Natuurlijke voedingsmiddelen zijn meestal weefsel dat door levende organismen wordt geleverd, en ze leveren eiwitten, gluciden en lipiden in verschillende verhoudingen. Ze dienen dus als brandstof en vervolgens als bouwstenen, als ze blijven nadat aan de energiebehoefte is voldaan. De meest evenwichtige voedingsmiddelen zijn die - naast energie - niet meer dan de hoeveelheid kwaliteitsproteïnen die nodig zijn om eiwit- en energieafval te vermijden. Dergelijke dieetten worden intraveneus toegediend zijn laboratoriumproducten. Hoewel nuttig voor de fysioloog en de patiënt, ze zijn niet het voedsel dat normaal door de mens wordt geconsumeerd in zijn sociale en economische omgeving. De resultaten zijn weergegeven in tabel 3.2, in volgorde van dalende opbrengst (Trémolière, 1977). Uit de bovenstaande tabel blijkt dat de aard van de opgenomen proteïnen de doelmatigheid van het retentievermogen garandeert, afhankelijk van de combinatie van vertering en samenstelling van essentiële aminozuren, maar ook dat in alle gevallen de stikstofhuishouding kan worden bereikt, wat betekent dat deze voeding voldoende stikstof en essentiële aminozuren oplevert, uitgaande van het feit dat 95% van de inname van melkproteïnen - die de hoogste opbrengst hebben en de beste verteringsgraad hebben - gebruikt wordt als eiwit, dat het organisme 63 mg stikstof per kilogram moet behouden om een stikstofevenwicht te bereiken, dat wil zeggen 0,4 g eiwit per kg. Als al deze elementen worden geïntegreerd in de wereldwijde behoefte aan stikstof en aan energiebehoeften voldoen, blijkt uit eenvoudige berekeningen dat, wanneer ze in voldoende hoeveelheden worden geconsumeerd om aan de energiebehoeften te voldoen, bijna alle in tabel 3.2 vermelde voedings- of voedingsgroepen veel meer aminozuren leveren dan nodig zijn om aan de eiwitbehoefte te voldoen. Trémolière en het rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie concluderen dan ook dat de meeste voedingsmiddelen voorzien in de behoefte van volwassenen aan essentiële aminozuren, mits aan de energiebehoeften wordt voldaan (Trémolière, 1977;WHO, 1985). In dezelfde logica kan worden aangetoond dat de eiwitten die nodig zijn om de eiwitbehoefte te dekken, 5 à 3% van de hoeveelheid voedsel uitmaken die nodig is om aan de energiebehoeften voor onderhoud te voldoen. De behoefte aan voeding van de mens 2. Afhankelijkheid van de materie en de vernieuwing van de materiële structuur 9 Slijppraktijken kunnen bruut zijn, waarbij de introductie van de uit één van onze, verwaterde en verontreinigde porridges kan worden gecombineerd met de gelijktijdige stopzetting van de lactatie. Marginale eiwitinname, infectie en psychologische stress veroorzaken vaak ernstige ondervoeding en kunnen fataal zijn. Bovendien betekent een dieet op basis van voedingsgroepen zoals beschreven in tabel 3.2 niet noodzakelijkerwijs dat alle leden van het huishouden dezelfde toegang hebben tot deze voedingsmiddelen, vanwege hiërarchieën, overtuigingen en taboes. Tijdens het spenenen en tot de leeftijd van ongeveer 6 jaar kunnen discriminerende praktijken echter wel of zelfs fatale gevolgen hebben. Dieetdieten zijn onaangenaam gevarieerd om voldoende proteïnekwaliteit te kunnen leveren. De behoefte aan essentiële aminozuren neemt af van de geboorte tot de volwassenheid, maar in het algemene perspectief van de behoefte aan eiwitten en energie hebben volwassenen meer eiwitten per energie-eenheid nodig dan kinderen. Als de consumptie van het kind van de in tabel 3.2 genoemde voedsel- en voedingsgroepen voldoende is om aan zijn energiebehoeften te kunnen voldoen, dan moet ook aan zijn behoeften aan stikstof en essentiële aminozuren worden voldaan. Met uitzondering van de ernstige schaarste die boven voor volwassenen wordt besproken, bestaan er toch risico's als gevolg van lokale voedselproductie, voedingsgewoonten, armoede en onwetendheid. Armoede en onwetendheid worden vaak samen genoemd, maar zij moeten zorgvuldig worden onderscheiden: de armen hebben doorgaans geen middelen om de principes van gezondheidszorg en gezonde voeding toe te passen; ze kunnen niet door middel van onderwijs worden aangepakt zolang de armoede niet wordt verminderd, omdat de armen zich nauwelijks kunnen veroorloven om het onderwijs op te nemen dat hen zo vaak wordt opgelegd, zelfs als het een realistisch doel nastreeft en cultureel begrijpelijk is - dit is zelden het geval. 9 De onwetendheid zelf kan in alle geledingen van de samenleving verwoestend zijn. Afgezien van onwetendheid, veranderen de levensomstandigheden ook slechte praktijken veroorzaken, waardoor schadelijke reacties in sommige situaties worden verklaard. In ieder geval reikt het probleem verder dan het gebrek aan voedingsonderwijs: het resultaat van een gebrekkige toegang tot onderwijs in het algemeen. De meeste vetten in het organisme kunnen gesynthetiseerd worden uit glucose of vetzuren. Twee vetten zijn essentieel -linoolzuur en alfa-linolzuur - en moeten opgenomen worden om verschillende afwijkingen te voorkomen. Linoleïnezuur is een voorloper van arachidonisch zuur, en samen zijn ze goed voor een significant deel van de vetzuren van het celmembraan en de witte stof van het centrale zenuwstelsel. Linoleïnezuur is ook een voorloper van de prostaglandinen, hormonen waarvan het spectrum zeer groot is. α-linoleïnezuur lijkt een rol te spelen in het zicht en de regulering van bepaalde immuunmechanismen. De Gaps blijven op de hoogte van essentiële vetzuren; deficy in deze zuren is echter zeldzaam vanwege hun aanwezigheid in eetbare planten en dus de daaruit gewonnen oliën. In het begin van de 20ste eeuw werd vastgesteld dat essentiële factoren naast conventionele voedingsstoffen (gluciden, lipiden en eiwitten) ook groeitoebehoren leverden. Sommige stoffen werden tussen 1915 en 1945 geleidelijk aan geïdentificeerd met een letter, soms gecombineerd met een cijfer om ze te onderscheiden, en later met een specifieke naam zodra een van deze factoren geïsoleerd was en de chemische structuur clarified, toen duidelijk werd dat veel geïdentificeerde stoffen bekend waren die het organisme zelf kon synthetiseren, werden ze uit de lijst verwijderd. Dit verklaart de verschillende benamingen en de gaten in de nummering en de lettering van die identifi es vitamines. Sinds de laatste ontdekking, die van vitamine B 12, in 1948, 13 van deze groeitoebehorende factoren, zoals wij die vandaag kennen, zijn gebleken. Onderzoek, vergemakkelijkt door steeds verfijnde technieken, wordt voortgezet in de rol van vitamines. Dat deze functies weliswaar verborgen zijn, maar vanuit een biochemisch perspectief toch van groot belang zijn en zeker een essentiële rol spelen in de algemene gezondheidstoestand van organismen, in hun weerstand tegen besmetting en stress, in hun herstel- en ontgiftbaarheidscapaciteit en in hun lange levensduur. Vitaminen zijn moleculen die de mens zelf niet kan synthetiseren. Het woord is afgeleid van "vitale amine". De clarificatie van de structuur van sommige voor het leven onmisbare stoffen toont aan dat zij een aminegroep bevatten. Later bleek dat alle vitamines geen aminegroep bevatten. De uitdrukking "vitamine" 2.2 Behoefte aan de ontwikkeling 2. Afhankelijkheid van de stof en de vernieuwing van de materiaalstructuur geldt voor essentiële stoffen die een koolstofskelet hebben, waarvan de dagelijkse behoeften lager zijn dan 1.500.000ste van de dagelijkse dagelijkse totale inname. Deze stoffen kunnen niet door het organisme worden gesynthetiseerd (tenminste niet in sufiërende hoeveelheid), en dienen niet als brandstof. Dit onderscheid is interessant vanuit voedingsoogpunt: het organisme kan in vet oplosbaar vitamines opslaan, maar niet (of slechts weinig) in water oplosbaar vitamines. In water oplosbaar vitamines kunnen verder worden opgedeeld in vitamines van de B-groep en vitamine C. De B-groep bestaat uit vitamines met een aantal moleculen waarvan de gemeenschappelijke kenmerken zijn dat ze co-enzymen zijn, 17 dat ze stikstofatomen bevatten, 17 dat ze gerelateerd zijn aan het intermediaire metabolisme. Vitamine C of ascorbinezuur Bron: Vitamine C wordt gesynthetiseerd door vrijwel alle levende organismen, afgezien van primaten, proefkonijnen, een type vleermuizen en een aantal vogels. Hierdoor wordt het in de meeste dierlijke en plantaardige weefsels aangetroffen. Bessen, citrusvruchten en capsicum zijn de rijkste bronnen, gevolgd door groen en groenten in de familie van de kool. De gemiddelde halveringstijd van ascorbinezuur in het menselijk lichaam is 16 tot 20 dagen. Deze keer is omgekeerd evenredig aan de inname en dus is de katabole snelheid evenredig aan de inname, maar het katabolisme stopt niet bij de inname. Onvermijdelijk dagelijks verlies van meerdere milligram vanwege de onomkeerbare degradatie van ascorbinezuur wordt waargenomen. Vandaar de noodzaak om deze verliezen te compenseren om fatale misstanden te voorkomen. Er is geen opslagsysteem dat specifiek is voor vitamine C. Bij een adequate opname van vitamine C zijn echter de cellen van het organisme voldoende om een plotselinge daling van de inname te kunnen opvangen en omdat klinische tekenen van miskenning pas twee of drie maanden later verschijnen. De functie: de functie van vitamine C heeft vooral te maken met de omkeerbare rol van de chemische reductier, met de reductie van metalenionen die nodig zijn voor bepaalde reacties, en speelt een belangrijke rol in de anti-oxidering en de eliminatie van vrije radicalen. Het draagt bij aan de vorming van collageen (conjunctieve ondersteunende weefsel), naast de synthese van carnitine (transport voor vetzuren) en neurotransmitters. Het draagt ook bij aan het metabolisme van hormonen, geneesmiddelen en geneesmiddelen, en de afbraak van cholesterol. De vitamine bevordert de absorptie van ijzer, en vermindert de effecten van chelaatvormers zoals phytaten en tannines die complexen vormen die oplosbaar zijn met ijzer, waardoor de absorptie ervan wordt voorkomen. De dagelijkse dosis van 10 mg ascorbinezuur wordt berekend op basis van een gemiddelde dagelijkse melkproductie van 750 ml. De behoeften van een zuigeling die wordt gevoed met kunstmatige melk worden geschat op 7 mg ascorbinezuur per dag. Vanaf de leeftijd van 6 maanden moet de hier genoemde hoeveelheden geleidelijk worden benaderd. Inname van geneesmiddelen: 100 tot 200 mg wordt aanbevolen om in uitzonderlijke noodsituaties, zoals zwangerschap, borstvoeding of behandeling met antibiotica, een ijzertekort van 100 tot 200 mg aan te pakken. In geval van letsel, brandwonden of operatie kan de behoefte aan vitamine C in de buurt van 1000 tot 2000 mg liggen om herstel en herstel te versnellen. toxiciteit: bij inname in redelijke hoeveelheden (d.w.z. niet meer dan 1 g/dag), heeft vitamine C geen toxische werking. De meest voorkomende bronnen van thiamine zijn graanspruitjes, oliehoudende zaden en leguminosen, naast bier en varkensvlees. Verse voedingsmiddelen (groen, fruit, knollen, vlees, melk en zuivelproducten, met uitzondering van boter) bevatten voldoende thiamine om te voorkomen dat ze regelmatig worden gegeten. Absorptie: thiamine wordt actief geabsorbeerd wanneer de concentratie lager is dan 2 micromol (μmol) per liter, en passief wanneer ze groter is dan 2 micromol/l. Metabolisme, opslag en uitscheiding: de gemiddelde halveringsgraad van thiamine in het organisme is 9 tot 18 dagen. Als de concentratie van thiamine in het organisme te hoog is, wordt het niet als zodanig gekataboliseerd, maar wordt het gewoon als zodanig omgezet. De bij benadering totale hoeveelheid voor de referentievolwassene is 30 mg; dit toont aan dat thiamine slecht wordt opgeslagen in het organisme en dat regelmatige inname onmisbaar is.Functie: thiamine is een co-enzym dat onmisbaar is voor het energiemetabolisme, met name voor het kruispunt tussen vergisting en ademen tijdens de oxidatie van gluciden, en voor het metabolisme van aminozuren waarvan het koolstofskelet een tak bevat; het speelt ook een rol bij de overdracht van zenuwcellen, in termen van natrium- en kaliumtransport. Deficiciency: thiaminedeficiency veroorzaakt een aantal symptomen die kenmerkend zijn voor beriberi. 20 Beriberi is fataal als het niet snel wordt behandeld met thiamine.Requirements: thiaminevereisten zijn voornamelijk gerelateerd aan het energiemetabolisme, dat wil zeggen het energieverbruik. De inname van geneesmiddelen: de thiamine-afhankelijke patiënten reageren alleen op farmacologische thiaminedoses; dit betreft slechts enkele zeldzame gevallen die op hoge thiamine-inname reageren, zoals sommige vormen van megaloblastische anemie, lactaatacidose en vertakte ketoacidurie van de keten (de ziekte van de ahornsiroop, de ziekte van MSUD).De toxiciteit: het organisme is zeer doeltreffend bij het excessen van thiamine door de urine; als gevolg daarvan is er geen bewijs van de toxiciteit van thiamine, mits het oraal wordt toegediend. De lever is het belangrijkste opslagorgaan van het organisme, en bevat ongeveer een derde van de totale hoeveelheid ribofl avin in het organisme. Als co-enzym, FAD is vrij stabiel, en de verlenging ervan is direct verbonden met de verlenging van de eiwitten waaraan het gebonden is. Wanneer eiwitten verzadigd zijn, wordt de vrije vorm afgebroken tot vrij ribofl avin, dat voornamelijk in de urine wordt uitgeademd. De afbraak is ongeveer 200 μg per 24 uur in referentie volwassenen, en daalt met ongeveer 75% in geval van afwijkingen. Deficiency: Ribofl avin wordt aangetroffen in alle belangrijke voedselcategorieën, maar in de hoofdzakelijk vegetarische voedingsgewoonten van de armen in grote regio's van de wereld, noch in traditionele voedselrantsoenen voor humanitaire hulp. Als gevolg daarvan is een matige apvin-afheid gebruikelijk, gecombineerd met andere, meer of minder ernstige afwijkingen die kenmerkend zijn voor voedingsarme voedingen. De gebruikelijke klinische symptomen omvatten de oro-oculo-genitale syndroom, samen met de hoek-antheem (soorten op de mondhoeken), glossitis (tonus infl. ammation), chelitis (zwelling en kraken van de lippen), een magenta 21 kleuring van de tong, fotofobie, en seborroïsche dermatitis, met name van het scrotum en de vulva. Van al deze tekenen is alleen de magenta kleuring van de tong een absolute indicatie van de ribofl avin defieniteit. Alle andere klinische symptomen van ribofl avin deficiency kunnen ook het gevolg zijn van andere vitaminedeficies van groep B. Raar genoeg is de behandeling met ribofl avin niet dodelijk, ondanks de fundamentele rol die ze speelt in het energiemetabolisme, waarschijnlijk omdat Ribofl avin, eenmaal gerelateerd aan de oxidatie-reductie-enzymen, uiterst stabiel is, in alle grote voedselcategorieën wordt aangetroffen en er altijd een minimumhoeveelheid aanwezig is; in extreme situaties met voedseltekort zijn andere gevallen eerder dood. De voorgeschreven dosis voor het behandelen van afwijkingen is driemaal per dag 5 mg oraal. De voedingsbehoefte 2.2 De behoefte aan de ontwikkeling van de mens 2. Afhankelijkheid van de stof en de vernieuwing van de materiële structuur Functie: Ribofl avin is een co-enzym dat bijdraagt tot de reductie van de oxidatie van vele metabole routes, met name in de energieproductie (ATP) in de ademhalingsketen.Requirements: zoals het geval is voor thiamine, wordt de minimumopname van ribofl avin uitgedrukt in mg/1.000 kcal (4,180 kJ). In tegenstelling tot thiamine, hoeft de behoefte echter niet significant te worden verhoogd bij energieverbruik.De daaruit voortvloeiende minimumbehoefte is 0,5 mg/1.000 kcal (4,180 kJ) per dag voor zuigelingen. Aanvullende behoeften in verband met de zwangerschap zijn 0.3 mg/dag en 0,5 mg/dag voor lactatie. De hoogste concentraties worden geleverd door vlees (met name slachtafval), fi sh, biergist, sommige leguminosen en sommige granen. In het laatste geval wordt niacine geblokkeerd en komt het alleen beschikbaar via basisbehandeling, zoals de behandeling van maïs met kalkwater zoals die door Amerikaanse Indianen wordt toegepast. Niacin heeft een voorloper, of provitamine, waaruit het kan worden gesynthetiseerd; deze precursor is de essentiële aminozuur tryptofaan. De synthese van Niacin uit tryptofaan vereist ribofl-avin en vitamine B 6. Tryptofaan kan aanzienlijk bijdragen tot de niacine-inname, mits het zowel de eiwitbehoefte als de homeostasis van aminozuren overschrijdt: 60 mg tryptofaan in het voedsel wordt algemeen beschouwd als een promillage van 1 mg niacine. NAD en NADP zijn de twee complete co-enzymen waarvan de actieve chemische groep nicotinamide is. Toxicity: ribofl avin is non-toxisch, en overmatige inname wordt snel in de urine opgenomen. Nicotinic acid en Nicotine-amide (Nicotinamide) of Niacin of Vitamine B 3 # of PP De vitamineactiviteiten van nicotinezuur en het amide daarvan, nicotine-amide, zijn identiek; ze delen de algemene naam van niacine. Absorptie: NAD en NADP worden Metabolisme, opslag en excretie: nadat het nicotinamide en nicotinezuur in de vorm van NAD- en NADP-co-enzymen zijn opgenomen, is er strikt genomen geen niacine-opslag in het organisme, en wordt de overmaat aan inname snel via de urine, waar niacine als zodanig wordt verwijderd, verwijderd. De omzetting van NAD in NADP (en omgekeerd) is eenvoudig en de twee molecules kunnen hun oxidatietoestanden uitwisselen. Onder hormonale controle, dit maakt het mogelijk een evenwicht te handhaven tussen synthetische reacties die energie verbruiken en katabole reacties die het produceren. In het algemeen, niacine de oxidatie-reductie functie omvat het in het metabolisme (synthese en degradatie) van vetzuren, gluciden en aminozuren. Definiteit: niacin deficiëntie resulteert in een aantal symptomen typisch voor pellagra, 23, die dood is als het niet snel wordt behandeld. Klinische, profylactische en therapeutische overwegingen: nicotinezuur voorkomt hart- en vaatziekten door verlaging van de cholesterolspiegel in het bloed, door vermindering van de lipoproteïnen met lage dichtheid en door verhoging van de hoge dichtheidslipoproteïnen. Niacin speelt ook een belangrijke rol bij de behandeling van dementie, depressie en schizofrenie, drie ziekten die het metabolisme van niacine of tryptofaan beïnvloeden, wat leidt tot een verhoogde behoefte aan deze vitamine. Niacin is natuurlijk onmisbaar bij de behandeling van pellachrië. Eisen: zie aanbevolen inname in hoofdstuk IV. Farmacologische inname: een farmacologische inname van niacine (3 g/dag) wordt voorgeschreven bij de behandeling van schizofrenie en hoge cholesterolgehaltes in het bloed. Het is een van de bestanddelen van co-enzym A, waarin het gewoonlijk is opgenomen. In levensmiddelen wordt het zowel in de vrije als in de geïntegreerde vorm aangetroffen. De absorptie van pantothenische zuur lijkt passief te zijn, vooral in de dunne darm, maar mogelijk al in de maag. De geïntegreerde vorm van co-enzym A moet eerst worden vrijgegeven door middel van enzymwerking. De absorptie van de vitamine is ongeveer 70%, de rest wordt in de feces uitgedeeld. Als gevolg van hydrolysereacties wordt de stof vervolgens in vrije vorm afgegeven en als zodanig in de urine verwijderd. Dit betekent dat pantotheenzuur geen enkele omzetting in het organisme ondergaat. Pantotheenzuur wordt niet opgeslagen, de overmaat aan inname wordt onmiddellijk in de urine verwijderd. Functionationeel: co-enzym A is een onmisbaar middel van twee koolstofeenheden, zowel bij de afbraak van sommige aminozuren, suiker en vetzuren als bij de synthese. Het is waarschijnlijk de meest centrale en veelzijdige stof van alle co-enzymen in het intermediaire metabolisme, maar blijft even onmisbaar voor veel meer specifieke reacties, zoals de synthese van acetylcholine en porphyrines. Co-enzym A is ook essentieel in de modificatie van cellulaire eiwitten in termen van structuur, activiteit en plaats. Het syndroom van brandende voeten ontwikkelt zich alleen in experimentele omstandigheden, of in ernstige vormen van marasmus; 24 symptomen zijn onder andere het gevoel van brandende huid op de voeten en enkels, dat zich tot op de knieën kan uitstrekken; de pijn is plotseling, verspreidt zich snel en kan acuut zijn. Crises komen vaak voor en vermoeien de patiënt door te voorkomen dat hij slaapt. Koud water zorgt voor enige verlichting. Het syndroom van brandende voeten wordt vaak aangetroffen onder onder ondervoede gevangenen die een zeer monotone en voortdurend onevenwichtige voeding hebben. Het syndroom van brandende voeten wordt behandeld met een intramusculaire dosis van 10 mg/dag. Oraal toegediende vitamines produceren ook snelle en uitstekende resultaten, zoals blijkt uit een ervaring met ernstig ondervoede gevangenen (gelukkig is er een dosis van 100 mg/dag in een multivitamineproduct dat bedoeld is voor de behandeling van beriberi) Vergiftiging: pantotheenzuur is niet giftig voor mensen. Pyridoxine of vitamine B 6 Bron: pyridoxine wordt aangetroffen in de meeste natuurlijke dierlijke en plantaardige voedingsmiddelen. Zoals voor de meeste vitamines van groep B geldt, is het overvloedig in bakgist, lever en graanspruitjes. Avocado, bananen, aardappelen en sommige noten en leguminosen bevatten ook aanzienlijke cantconcentraties. Absorptie: de absorptie van pyridoxine is passief en niet-verzadigd, en vindt plaats in de dunne darm. De belangrijkste concentratie wordt aangetroffen in de gestreste spier (80-90% van de totale hoeveelheid pyridoxine in het organisme). De vitamine is niet 2.2 De behoefte heeft betrekking op de ontwikkeling 2. Afhankelijkheid van de stof en de verlenging van de opgeslagen materiaalstructuur en de omzet ervan vereist ongeveer 30 dagen.Het pyridoxal--5-fosfaat-molecuul is zeer reactief, en de overmatige opname wordt onherroepelijk omgezet in 4 pyridoxalzuur, en wordt in de urine verwijderd. Deficientie: menselijk biotinedeficiëntie komt zelden voor. Waar het zich voordoet, is het meestal te maken met een aangeboren metabolisch probleem, met massale ruwe eiwitconsumptie, of met de scientifi c experimentering van onbekwaamheid. Deficientie in deze gevallen manifesteert zich vooral door seborroïsche dermatitis. Het is echter mogelijk dat het voorkomt dat het syndroom van de dood van een kind (SIDS, of de dood van een kinderbedje) in relatie tot artificially fed baby's. In ieder geval is biotine deficiëntie nooit een volksgezondheidsprobleem.Requirements: de precieze vereiste van de menselijke biotine is onbekend. De aanbevolen inname 27 moet daarom worden afgeleid van de verschillende bekende innames die tekenen van miskenning of pathologie in specifieke omstandigheden voorkomen. Het metabolisme van foliumzuur wordt geregeld door de enzymen die de balans regelen tussen de monoglutamaat (de gebruikelijke vorm van transport) en polyglutamaat (de actieve vorm van intracell-opslag); deze eiwitten lijken een vorm van vitaminebesparing te beheren. In feite is de dagelijkse omzet van foliumzuur in het organisme minder dan 1%. Uit experimenten met radioactief gemerkte vitamines blijkt dat na de belangrijkste eliminatie van de intacte vorm via de urine, de rest veel langzamer wordt hersteld, wat erop wijst dat er snel overtollig foliumzuur wordt uitgedeeld, terwijl het functionele deel fi naal wordt afgebroken. Bovendien wordt ongeveer 100 μg actief foliumzuur dagelijks in de gal verwijderd, waarvan de meeste in de darm wordt opgenomen, en de rest in de urine wordt. Uitwerpselen. Foliumzuur (pteroylgolaminezuur) of vitamine B 9 Bron: foliumzuur wordt aangetroffen in de meeste natuurlijke voedingsmiddelen; geconcentreerd vlees en geconcentreerd bakgist zijn uitstekende bronnen, terwijl slachtafval, spinazie, broccoli, asperges, rode biet, kool, pinda's en avocado goede bronnen zijn. Volmaalmeelbrood, eieren, rijst, bananen en sinaasappelen zorgen voor matige concentraties en vlees in het algemeen, druiven, appels, aardappelen en melkopbrengst lage concentraties. Verval ten gevolge van het kookproces kan enorm zijn, en de bovenstaande indicaties zijn dus alleen van toepassing op de ruwe producten. Absorptie: in de meeste gevallen is de natuurlijke vorm van de vitamine tetrahydrofoliumzuur, dat kan worden geassocieerd met maximaal zes glutamaatmolecules. Absorptie vindt voornamelijk plaats in het foliumium en het jejunum, na hydrolyse in monofolaat. Absorptie wordt actief, gestimuleerd door glucose, en verzadigd. Foliumzuur is de verkrijgende en donorco-enzym van één koolstofeenheid in het metabolisme van aminozuren en nucleotiden, binnen een groep van onderling afhankelijke reacties waarbij het metabolisme van de vitamine cyclische, afhankelijk is van vitamine B 12. 2.2 Behoefte aan de ontwikkeling 2. Afhankelijkheid aan materie en vernieuwing van de materiële structuur Deficiency: megaloblastische anemie 28 is de bekendste uiting van folaatgebrek, en komt vaak voor bij de armen in de tropische klimaten, vooral bij zwangere vrouwen, wier foliumzuurbehoefte veel hoger is. Deficiency kan het gevolg zijn van kookgewoonten die schadelijk zijn voor de vitamines, of van een verminderde absorptie ten gevolge van gastro-intestinale ziekte of alcoholgebruik. Echter, het kan ook worden geassocieerd met vitamine C, niacine en vitamine B 12 deficiënties. Zoals altijd, echte defieniteit komt voor - in dit geval, enkele maanden voor - de klinische symptomen van bloedarmoede, zonder duidelijke werkelijke reikwijdte. In dit handboek wordt gesproken over foliumzuur uit levensmiddelen. Volwassenen hebben ongeveer 100 μg per dag nodig om een normaal gehalte aan foliumzuur te handhaven; zwangere vrouwen hebben ongeveer 675 μg per dag nodig en vrouwen tussen 200 en 300 μg. Zuigelingen hebben ongeveer 10 μg/kg per dag nodig om een normaal gehalte aan foliumzuur te handhaven; zwangere vrouwen hebben ongeveer 675 μg per dag nodig en vrouwen tussen 200 en 300 μg. Zuigelingen hebben ongeveer 10 μg/dag nodig. 29 toxiciteit: foliumzuur is niet giftig voor mensen. Andere dierlijke weefsels en weefsels bevatten een lichtere concentratie. Men dient ook te constateren dat de dierlijke darmflora de vitamine produceert, omdat dit de enige manier is om herbivoren te verkrijgen. De productie van cobalamine in het menselijk darmkanaal is ontoereikend en daarom moet de voeding een aanvulling zijn. Absorptie: cobalamine wordt in het ileum opgenomen, in het eerste geval actief door de verbinding van cobalamine met de intrinsieke factor, een glycoproteïnemolecule die gesynthetiseerd wordt door de pariëtale cellen van het maagslijmvlies. Dit proces is onmisbaar voor de opname van de vitamines op de niveaus die gewoonlijk in levensmiddelen worden aangetroffen. Metabolisme, opslag en excretie: het organisme breekt geen cobalamine af, wat intact in de feces en de urine wordt aangetroffen. Overmatige inname wordt in de lever opgeslagen, die meer dan 50% van de 2 tot 5 mg vitamine bevat die gewoonlijk in het organisme wordt aangetroffen. Dit komt neer op een vrij hoge opslag in vergelijking met andere vitamines, omdat de uitscheiding ervan laag is: iets meer dan 1 μg per dag via de urine, terwijl ongeveer 70% van de vitamine die de spijsverteringsbuis via de gal bereikt, opnieuw wordt geabsorbeerd. De functie van vitamine B 12 is essentieel voor de regeneratie van 5-methyl-foliumzuur in foliumzuur, gecombineerd met de vorming van methionine. Zonder deze regeneratie, is de metabole reis van 5-methyl-foliumzuur onvermijdelijk in de excretie via de urine. Dit veroorzaakt een afwijking in een ander medium van de metabole cyclus van foliumzuur; deze tussenpersoon draagt bij aan de synthesereactie van een nucleïnezuur zelf onmisbaar voor de synthese van desoxyribonucleïnezuur (DNA). Deze metabole val van foliumzuur, in het geval van vitamine B 12 deficiency, verklaart waarom bloedarmoede gerelateerd aan deze defieniteit onmogelijk te onderscheiden is van bloedarmoede gerelateerd aan foliumdefieniteit. Het vermogen om de intrinsieke factor te produceren veroorzaakt verderfelijke bloedarmoede, wat dodelijk is als het niet wordt behandeld; het vertoont ook afwijkingen die kenmerkend zijn voor voedingsanemie 31, naast de neuropathie (meest frequent, first in de perifere zenuwen, gevolgd door het ruggenmerg en de hersenen); de klinische symptomen van zenuwstoornissen zijn onder andere een tintelingen en een gevoel van koude en gevoelloosheid in de ledematen, gevolgd door spierzwakheid en gebrek aan bewegingscoördinatie als het ruggenmerg wordt aangetast. Mentale symptomen kunnen ook voorkomen: intellectuele traagheid, geheugenstoornissen, verwarring, depressie en paranoïde psychosen. De diagnose van voedingsanemie moet bestaan uit de verifiering dat het een cobalamine en/of folaatdefinie is: aan de ene kant, de twee vitamines zijn niet verwisselbaar in de behandeling van voedingsanemie, en aan de andere kant kan het gebruik van folic acid de pernicieuze anemie tijdelijk verbeteren, terwijl de neurologische schade soms onherstelbaar toeneemt. een maandelijkse subcutane of intramusculaire injectie van 100 μg vitamine B 12 voor het leven. Het gebruik van vitamine B 12 komt zelden voor en heeft slechts betrekking op degenen die te arm zijn om dierlijke producten veilig te stellen, of op degenen die afhankelijk zijn van een strikt vegetarisch dieet door hun religie of hun persoonlijke principes. Deficiciency ontwikkelt zich langzaam, omdat de darmflora de vitamine produceert, maar in hoeveelheden die onhandig zijn om aan de behoefte te voldoen. Wanneer de voedingsinsufficiëntie voortkomt uit armoede, kan de anemie en de neuropathie zich gelijk ontwikkelen, omdat het dieet zowel aan cobalamine als aan foliumzuur arm is. Wanneer de werkzaamheid wordt veroorzaakt door culturele beperkingen, is de anemie gering, zelfs afwezig, terwijl de neuropathie ernstig kan zijn, omdat een opzettelijk vegetarisch dieet meestal rijk is aan foliumzuur, en dit compenseert het metabole effect van de val van 5-Methyl-foliumzuur. Een andere oplossing is de behandeling van pernicieuze bloedarmoede. De behoefte aan voeding in de cellen speelt een significante rol, zij het nog onduidelijke rol in de synthese van myeline 30; zij draagt ook bij aan het metabolisme van gluciden, lipiden en eiwitten als reductiemiddel. Definiteit: cobalamine-deficiëntie wordt ofwel veroorzaakt door de meest voorkomende absorptie ten gevolge van het onvermogen om de intrinsieke factor te produceren (maar soms ook ten gevolge van andere aandoeningen van de spijsverteringsbuis), ofwel door de ontoereikende inname van vitamines.Requirements: er is vastgesteld dat een dagelijkse dosis van 1 μg bloedarmoede en neuropathie uitsluitend voorkomt bij volwassen patiënten die lijden aan bloedarmoede ten gevolge van vitamine B 12 van de voeding. 32 De aanbevolen inname wordt besproken in hoofdstuk IV. 2.2 Behoefte aan de ontwikkeling 2. Afhankelijkheid van de stof en vernieuwing van de materiaalstructuur β-caroteen komt onder andere voor in groenten en fruit, onder andere: spinazie, peterselie, cassave, amaranth en sla, wortelen, rapen, kolen, tomaten/tangerines, meloenen, sinaasappelen, dadels, papaya's, mango's; in boter, palmolie (de rijkste bron), tarwespruitjes en fl onze, gele maïs, linzen en gele zoete aardappelen. Volgens de ingenomen hoeveelheden is de biologische activiteit van de verschillende provitaminen inferieur aan die waargenomen voor retinol, omdat voedingscaroteen minder goed verteerd en opgenomen zijn dan vitamine A; bovendien worden carotenoïden niet volledig omgezet in retinol, maar uitgedrukt als retinol-equivalenten (RE): 1 RE = 1 μg van retinol, of 6 μg van β-caroteen, of 12 μg van andere carotenoïden die werkzaam zijn als provitaminen. Er moet echter wel rekening worden gehouden met het feit dat er ook een IU van provitamine A is, waar 1 IU aan β-caroteen is toegevoegd. Om duidelijk te zijn, worden de IUU's van de retinolen en β-caroteen gekenmerkt door IU's. De verhouding tussen de retinolen en β-caroteen is 1 μg tot 6 μg in termen van RE en 1 μg tot 2 μg in termen van IU. Dit is te wijten aan het feit dat de experimenten die hebben geleid tot de ontkenning van β-caroteen-IU's onder optimale omstandigheden werden uitgevoerd, waarbij veel factoren werden verwaarloosd die bepalen wat uiteindelijk in de vorm van bruikbare retinolen in het organisme blijft zitten uit een bepaalde hoeveelheid ingenomen β-caroteen. Retinol, axeroftol of vitamine A bron: vitamine A wordt aangetroffen in levensmiddelen die voornamelijk gebonden zijn aan vetzuren, waarvan de meeste palmitinezuur zijn. In volgorde van dalende concentratie wordt deze stof aangetroffen in zee- en zeezoogdieren, in grote hoeveelheden, in de lever van slachtrunderen en in de lever van pluimvee, boter, kaas, tarwekiemen, eieren en oliehoudende zaden, fi finaal in andere slachtafvallen dan lever, melk, mager fi sh, rood en wit vlees. Retinol (vitamine A alcohol) heeft een aantal precursoren of provitaminen, voornamelijk β-caroteen, die de belangrijkste vertegenwoordiger is van de grote Carotenoïde familie. β-caroteen is een retinoldimeer dat twee retinolmolecules per centrale splitsing van het β-caroteen formuleert. De absorptie: in de maag, de vitamine A en de provitaminen ervan, combineren zich met de andere lipiden om lobula te produceren die in de dunne darm overgaan. Daarin worden lobula's gecombineerd met galzouten om emulsies te produceren die het opsplitsen van complexe lipiden in eenvoudige lipiden mogelijk maken vanwege de werking van spijsverteringsenzymen; deze emulsies vormen dan muizen van gemengde lipiden die in contact komen met de borstelvormige rand van de epitheelcellen van het darmslijmvlies. Vitamine A wordt via een specific-systeem door de darmwand gebracht wanneer het in lage concentraties is, en door passieve verspreiding wanneer de concentratie hoog is, terwijl provitaminen passief verspreiden. De absorptie van vitamine A en de precursoren ervan wordt vergemakkelijkt door de aanwezigheid van proteïnen en lipiden in het dieet. Bij zeer hoge doses van het netvlies neemt de citie alleen maar af, terwijl slechts 50% van de provitaminen wordt opgenomen, wat snel afneemt bij hoge doses. 9 Acute toxiciteit volgt op de inname van een enkele of meerdere hoge doses: de drempel voor risico op acute toxiciteit begint bij 200 mg retinol voor volwassenen, 100 mg voor kinderen boven de 5, 60 mg voor kleine kinderen en 30 tot 40 mg voor baby's. De verschijnselen komen voor in de uren na absorptie: misselijk, braken, hoofdpijn, duizeligheid, dubbelzicht, gebrek aan coördinatie en spierzwakheid. Fontanelzwelling is mogelijk bij baby's. Zeer hoge doses veroorzaken vaak braken, jeuk rond de ogen, en vlooiende huid, vooral rond de mond. Deze symptomen verdwijnen meestal binnen enkele dagen, nadat de inname van massale doses is stopgezet. Door extrapolatie, onderzoeken met apes (die lijken te leiden tot uitstekende modellen voor vitamine A toxiciteit bij mensen) blijkt dat dodelijke doses in de buurt van 500 mg voor baby's en 11,8 g voor volwassenen (Shils, 1994). De meest voorkomende symptomen van chronische vergiftiging zijn: droge huid en kleurstoffen, hoofdpijn, anorexie en gewichtsverlies, haaruitval, stijfheid en pijn in het haar, en moeheid. Het duurt weken, zelfs maanden voordat deze symptomen verdwijnen zodra de normale inname van de vitamine is hervat. 9 Teratogenese: 36 vitamine A is zeer teratogeen. In het begin van de zwangerschap kan een eenmalige dosis van meer dan 200 mg of dagelijkse doses van meer dan 30 tot 90 mg gedurende 1 week, of langdurige dagelijkse inname in orde van 7,5 mg van het netvlies leiden tot miskramen of ernstige misvormingen van de foetus (Shils, 1994). Vitamine A-supplementen worden daarom niet aanbevolen tijdens de zwangerschap (met name tijdens het eerste kwartaal) voor gezonde vrouwen met een regelmatig dieet van vruchten en groenten. Met andere woorden, 1 RE = 1 μg of 3,33 IU van retinol of 3,33 IU a = 6 μg of 10 IU van β-caroteen of 10 IU c = 12 μg van andere carotenoïden In het licht van het bovenstaande dienen eenheden duidelijk te worden ontmanteld bij het raadplegen van de aanbevolen inname- en voedselsamenstellingstabellen. 2.2 Behoefte aan de ontwikkeling 2. Afhankelijkheid van de materie en de vernieuwing van de materiële structuur Eisen: er zijn minimaal vereisten gesteld aan mannelijke volwassen vitamine A die ongeveer 400 μg/dag moeten zijn. 35 Farmacologische inname: retinoïnezuur en, in mindere mate, carotenoïden, worden bij hoge doses gebruikt bij de behandeling en preventie van een aantal ziekten, zoals acne, huidkanker (maar niet melanoom), acute myeloïde leukemie (AML) en borstkanker. Hoe dan ook, de inname mag niet hoger zijn dan 3 mg netvlies per dag. Carotenoïden daarentegen zijn niet giftig zelfs niet in zeer hoge doses omdat hun absorptie lager is dan die van het netvlies en snel verzadigd is. Vitamine D 3 is niet echt een vitamine, omdat het door de mens gesynthetiseerd wordt door UV-straling op de huid. Bij volwassenen komt de synthese voornamelijk voor in de buitenste laag van de huid (epidermis), terwijl bij baby's het ook voorkomt in de diepe binnenlaag van de huid (dermis), omdat de epidermis meer ultraviolette straling overbrengt naar de dermis. De aanhoudende blootstelling aan de zon veroorzaakt geen hypervitminose, omdat zowel de provitamine als de vitamine snel worden afgebroken tot inactieve biologische stoffen. De belangrijkste bron van vitamine D 3 komt echter voort uit de endogene synthese. Naar aanleiding van de ricketsepidemieën (vitamine D 3 deficiency, zie hierna) die de industriële steden van de Noord-Amerikaanse en Europese landen treffen, is de verrijking van vitamine D 3 of D 2 37 gebruikelijk in melk, margarine en granen (geforceerde voedingsmiddelen verschillen naar land). Vitamine D 3 en D 2 zijn analoog en zullen hierna eenvoudigweg worden aangeduid met vitamine D. Vitamine D heeft twee soorten eenheden: microgram (μg) en internationale eenheden (IU), 1 IU ten bedrage van 0,025 μg en 1 μg ten bedrage van 40 IU. De absorptie is zeer gevoelig voor de toestand van het darmslijmvlies en voor het vermogen om vetten op te nemen. Het wordt door cylomicrons naar de lever vervoerd. De endogene vitamine reist via een specific transporteiwit naar het haarkanaal en wordt vervolgens naar de lever overgebracht. De levermodifi es vitamine D wordt omgezet in hydroxycholecalciferol, dat op zijn beurt door de nier wordt omgezet in productioncholecalciferol, de fysiologisch actieve vorm van de vitamine. Vitamine D, of cholecalciferol, wordt opgeslagen in adipose weefsel, en hydroxycholecalciferol wordt opgeslagen in de spier. Het bloed bevat de hoogste concentratie van vitamine D en, in tegenstelling tot vitamine A, de lever niet. Er is weinig bekend over de omzet en het uitscheiden van vitamine D. De functie: vitamine D lijkt te functioneren als een steroïde hormoon. Het opvallendst is de calciumconcentratie in en rond de cel te handhaven door het calcium- en fosformetabolisme in de darm en de beenderen te moduleren. Vitamine D draagt niet direct bij aan ossifikation, maar bevordert het door het handhaven van oververzadigde calcium- en fosforconcentraties rond de cel (d.w.z. extracellulair). Naast de werking op mineralen draagt vitamine D ook bij aan celvermenigvuldiging en differentiatie. In de late 19de eeuw was tot 75% van de arme kinderen in industriële steden rachitisch (Davidson, 1979), in smalle straten, hoge corbell gebouwen, en alle huishoudelijke en industriële dampen gecombineerd om de ultraviolette zonnestraling aanzienlijk te verminderen. Bovendien ontbraken de armen aan de middelen om voedsel te kopen dat rijk was aan vitamine D-voedingsmiddelen, zoals zuivelproducten en eieren, en in de steden was er weinig toegang tot verse lucht. Deze oorzaken voor rikkets zijn verdwenen, maar zijn vandaag de dag nog niet verdwenen; sub-klinisch vormen van rikkets vormen nog steeds (of opnieuw) een probleem voor de volksgezondheid in de westerse landen. Rickets hebben ook betrekking op de bescherming en de kledij van kinderen, en de vertrouwelijkheid van vrouwen en kleine kinderen aan achtertuinen. In delen van Ethiopië is het gebruikelijk dat baby's van kop tot teen worden gedekt bij het verlaten van het huis, tot de leeftijd van ongeveer 6 maanden, om te worden beschermd tegen negatieve externe gevolgen die hen ziek zouden kunnen maken. Rickets zijn dus gebruikelijk bij zeer kleine kinderen, maar trekken zich snel terug zodra het kind naar buiten verhuist. Vitamine D-deficiiteit leidt tot onvoldoende absorptie van de darm en tot onvoldoende absorptie van calcium en fosfor in de nieren. Het serumeiwitgehalte van beide mineralen daalt, wat leidt tot het geval van calcium in de hyperparathyreoïdie (de overmatige afscheiding van parathyreoïdie door een of meerdere parathyreoïdieklieren). Het parathyroïde hormoon en de overige vitamine D veroorzaken vervolgens de demineralisatie en verzwakking van de botten. Dit leidt tot afwijkingen die kenmerkend zijn voor rachitis: boegbeen, knockknees, afwijking van de wervelkolom, een kraalvorming van de ribben (rachetisch 37 Vitamine D 2 of ergocalciferol is een syntheseproduct analoog aan choletcalciferol. Deze afwijkingen zijn zuiver mechanisch, omdat de botten de weerstand missen om de normale belasting te handhaven. Bovendien zijn rachitische kinderen opgewonden, bezorgd en geïrriteerd; ze zijn bleek, volharden abnormaal van het hoofd, hun spieren zijn zacht en hebben geen tonus, waardoor de abdomen ontregeld zijn en vaak last hebben van diarree. Hypocalcemische tetanie (spasmen van de extremiteiten veroorzaakt door calciumgebrek in het bloed) kan zich ook voordoen. Rickets zelf is niet dodelijk, maar verhoogt het risico op sterfte door een verhoogde aansprakelijkheid voor luchtweginfectie. De prognose is echter vrij goed, omdat botvervormingen de neiging hebben zichzelf spontaan te corrigeren tijdens de groei. Osteomalacia is de uiting van een gebrek aan vitamine D bij volwassenen, met name bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, waarvan het calciumgehalte door herhaalde zwangerschapën is verzwakt: de problemen worden verergerd als zij in hun kindertijd te lijden hebben gehad van riksikels, als de sociale gewoonten vereisen dat zij binnen blijven, of als zij afkomstig zijn van slechte achtergronden waarvan de toegang tot voedsel onvoldoende is.Osteomalacia wordt in dit geval vaak gecombineerd met osteoporose. Osteomalacia veroorzaakt spierzwakte, botpijn en bekkendeformaties die leiden tot ernstige obstetische complicaties bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De behandeling van rachitis en osteomalacia bestaat uit dagelijkse doses van 25 tot 125 g vitamine D gedurende 1 maand, naast 1 tot 2 g calciumlactaat per dag, om de botten te re-mineraliseren en hypocalcemische tetanie te voorkomen.Daarna moeten maatregelen worden genomen om blootstelling aan de zon te bevorderen en de voeding te verbeteren; dit is doorgaans een uiterst problematische cultus, omdat het een aanpak betekent van sterke culturele waarden en armoede.In westerse landen is de afname van school- en huishoudelijk onderwijs en de alarmerende toename van de armoede een nieuwe stijging van de rickets.Requirements: de dagelijkse minimumeis om rickets en osteomalacia te voorkomen is 100 IU (2.5 μg) Dit betekent niet veel, want het percentage van de endogene synthese is onbekend. Het resultaat is hypercalciëmie bij kinderen en nefrocalcinose bij volwassenen. Bij kinderen zijn tekenen van vergiftiging onder andere: verlies van eetlust, vaak gecombineerd met nausea en braken. Het kind verliest gewicht, is prikkelbaar en wordt depressief. Vergiftiging kan fataal zijn. Het gehalte aan vitamines E is in het algemeen beperkt tot de waarden die in de tabellen voorkomen, niet alleen voor het vaststellen van de samenstellingstabellen, maar ook voor het gebruik van bepaalde voedingsproducten, niet alleen voor het vaststellen van de samenstellingstabellen, maar ook voor het gebruik van bepaalde voedingsproducten. De absorptie van vitamine E vindt voornamelijk plaats in het midden van de dunne darm. De normale inname via de voeding leidt tot de opname van ongeveer 50% van vitamine E; dit percentage is omgekeerd evenredig met de ingenomen hoeveelheid. De aanwezigheid van lipiden in het dieet bevordert de absorptie, die ook afhankelijk is van galzouten en pancreasenzymen. In dit stadium bestaat er geen betrouwbare kennis over de opname van vitamine E. Aan de andere kant zijn de verschillende weefsels en organen geschikt voor zeer verschillende vitamine E-concentraties, zonder dat duidelijk te zijn waarom. De vitamine E-concentraties zijn vooral afkomstig uit dieronderzoek, met name uit ratten. De organen die de meeste vitamine E bevatten, zijn adipose weefsel, de lever en de spier, en deze worden beschouwd als opslagorganen. Bij premature (of premature) baby's en bij de meeste patiënten die lijden aan darmmalabsorptie (om welke reden dan ook) vallen in deze categorie. Bij patiënten die lijden aan malmiteiten met vitamine E werd vroeger vermoed dat zij specifieke patologieën veroorzaakten bij premature baby' s, zoals retinopathie van premature (ROP) en hemolytische anemie. Bij patiënten die lijden aan malabsorptie, de relatie tussen lage vitamine E-spiegel in het bloed, zoals bij Duchenne' s myopathie, kon echter ook niet aangetoond worden. Anderzijds is de levensverwachting van de erytrocyten bij deze patiënten verminderd, en dit kan gecorrigeerd worden door de dagelijkse inname van 100 tot 200 IU van vitamine E. De aanbevolen dagelijkse therapeutische doses in geval van malabsorptie zijn 25 tot 50 I.E. voor baby's, 50 tot 100 I.E. voor kinderen van 1 tot 10 jaar, 100 I.E. voor kinderen en jongeren van 10 tot 18 jaar en 200 I.E. voor jongeren en volwassenen van 18 jaar en ouder. Het is vrijwel onstaand bij volwassenen vanwege de aanwezigheid van voldoende hoeveelheden in vrijwel alle voedingstypes, maar ook vanwege de instandhoudingscyclus van de vitamine en de synthese ervan door de darmflora. Aan de andere kant kunnen pasgeboren baby's (met name premature) binnen enkele dagen een bloedziekte ontwikkelen, omdat hun bloedstollingscapaciteit aanvankelijk zeer zwak is, hun dieet aan vitamine K en hun darmkanaal steriel is. Het coagulatievermogen verbetert meestal spontaan binnen enkele dagen. Toch wordt aanbevolen om een intra-musculaire dosis van 1 mg fyllochinon toe te dienen aan pasgeborenen. De ouderen kunnen vitamine K-deficientie ontwikkelen, vooral wanneer hun dieet arm is, omdat de behoefte aan vitamine K toeneemt met leeftijd, zonder dat precies bekend is waarom (eventuele verklaringen omvatten minder efficiënte absorptie, verminderde leverwerking, snellere omzet, en/of effectieve verhoogde behoeften). Reden: inefficiënte absorptie van vetten (obstructie van de galwegen en malabsorptie), opname van antibiotica die schadelijk zijn voor de darmflora, overmatige antistollingsdoses, of overmatige inname van de vitamine A en E. Secundaire verwerpelijke werking lijkt gemakkelijk, omdat de totale hoeveelheid vitamine K zo klein is en de omzet zo snel is dat elk probleem onmiddellijke gevolgen heeft - dit is nooit zo snel voor andere vitamines. Men denkt met name aan de bescherming van polyonverzadigde vetzuren tegen vrije radicalen, waarbij de eersten zeer kwetsbaar zijn. Bepaalde tekenen van een gebrek aan vitamine E bij dieren zijn volledig verdwenen na de behandeling van antioxiderende middelen. De belangrijkste mineralen zijn de elektrolyten (natrium, kalium en chloor), de mineralen die voornamelijk in het skelet voorkomen (calcium, fosfor en magnesium) en ijzer, zink, jodium, koper, selenium, mangaan, molybdeen en chroom. Cobalt kan ook genoemd worden, maar het lijkt erop dat het alleen werkt als bestanddeel van vitamine B 12 (zie boven). Er bestaan sporenmetalen, zoals tin, broom, lood en waarschijnlijk ook andere stoffen die voor de mens van essentieel belang kunnen zijn, maar onderzoek heeft dit nog niet bevestigd. Het is echter mogelijk dat bij ernstige ondervoeding het volledige verlies van weefselbestanddelen, of een ernstig beperkte toegang tot voedsel (zoals in sommige gevallen het geval is) zeer ernstig moet worden genomen. Bij de behandeling van ernstige ondervoeding, en bij de behandeling van ernstige ondervoeding, moeten zij dan worden toegediend op een niveau dat gelijkwaardig is aan het niveau dat gelijk is aan referentie-opnames in het geval van gevangenschap of elke andere situatie waarin het dieet bekend is, uiteindelijk, de mineralen waarvan de klinische toxiciteit het vaakst wordt vastgesteld, ijzer en jodium zijn. groei en verlies van eetlust, hetgeen zink van type II-nutriënten zou bevestigen. 41 De behoefte aan voeding 2.2 Behoefte aan de ontwikkeling van de mens 2. Afhankelijkheid van de stof en de vernieuwing van de materiële structuur De toxiciteit: fyllochinon of vitamine K1 is niet giftig, zelfs niet bij hoge doses; menadion (of vitamine K3) is en mag daarom niet worden gebruikt bij de behandeling van secundaire afwijkingen. # Mineraal mineralen zijn elementaire chemische stoffen waarvan de atomaire eigenschappen het organisme onmisbaar maken; mineralen zijn sporenelementen en zijn essentieel omdat ze niet door het organisme kunnen worden geproduceerd en daarom moeten worden aangetroffen via voedsel en drinkwater in de minerale omgeving; dit hangt af van de aard van de bodem en het oppervlaktewater; mineralen omvatten belangrijke elementen zoals calcium en fosfor, en sporenelementen waarvan het organisme minder dan een paar gram bevat (soms zo weinig als een paar milligram); ofschoon sommige mineralen in het organisme aanwezig zijn, betekent dit niet dat ze onschadelijk zijn. De aanbevolen of referentie-innames voor mineralen worden besproken in hoofdstuk IV. De drie belangrijkste elektrolyten zijn natrium-, kalium- en chloorhoudende stoffen, de osmotische druk van de deeltjes in het organisme 42 en hun repartitie in het lichaam bepaalt hun volume binnen (intracellulair) en buiten (e extracellulaire) cellen. 40 De aanbevolen inname wordt besproken in hoofdstuk IV. 41 Zie hoofdstuk VIII. 42 Soms wordt de osmolaliteit genoemd. 9 In tegenstelling tot natrium is het kalium een specifieke intracellulaire celkation, samen met magnesium, organische fosfaten en eiwitanionen, waar de functie ervan complementair is aan die van natrium, voor functies die in hoofdzaak gelijk zijn aan die van natrium. 9 Chlorine is de elektrochemische tegenhanger van natrium en kalium. Dit is typisch wanneer men afhankelijk is van derden voor het verkrijgen van drinkwater, zoals bij kleine kinderen, maar ook vaak bij gevangenen. De behandeling bestaat eenvoudigweg uit drinkwater of, als laatste redmiddel, uit de intraveneuze behandeling van een 2,5-5% dextroseoplossing (pure water zou hemolyse veroorzaken). g glucose De chemie van de elektrolyten is vrij complex, net als die van de waterhuishoudingen en de zuur-base-huishoudingen. Deze aspecten hebben geen betrekking op humanitaire maatregelen, omdat bij wantoestanden medische expertise en laboratoriumfaciliteiten nodig zijn. In crisissituaties daarentegen zijn vaak rehydraten nodig waarvan de samenstelling verschilt naargelang er sprake is van ernstige ondervoeding of niet. Uitdroging kan twee oorzaken hebben. Beide formules moeten opgelost worden in 1 liter drinkwater. De dosering is 1 liter per 24 uur voor zuigelingen, 1 liter per 8 tot 24 uur (volgens leeftijd) voor kinderen, en wilskracht voor volwassenen. Al geruime tijd wordt gedacht dat de hoge natriuminname via zout de hoge bloeddruk ernstig heeft beïnvloed, maar tegenwoordig lijkt het erop dat de zoutinname meer dan 8 g per dag inderdaad leidt tot een verhoging van de bloeddruk. Daarom wordt aanbevolen deze inname niet te overschrijden, waardoor het zoutgehalte van het dieet kan worden verhoogd. Bovendien verdringt de overmatige zoutinname calcium uit de botten en kan zij bijdragen aan osteoporose. De drie mineralen in de botten zijn calcium, gebonden aan fosfor (in een kristalvorm genaamd hydroxyapaat) en magnesium. # Calciumbron: calcium wordt aangetroffen (in afnemende concentratie) in harde kaas (750 mg per 100 g), oliehoudende zaden en in het bijzonder amandelen, walnoten en hazelnoten (175 mg per 100 g), zachte kaas en melk (130 mg per 100 g) en fi naal gedroogde vruchten(100 g) (Randoin, 1982). Absorptie: calcium wordt op twee manieren opgenomen: de ene is actief en wordt gereguleerd door vitamine D, voornamelijk in het twaalfvingerige darmkanaal; de andere is passief en komt voor in de gehele darm, maar vooral in het ileum. De calciumopname is ook grotendeels afhankelijk van de andere voedingsstoffen in het dieet, het hormonale niveau en de fysiologische omstandigheden zoals zwangerschap en borstvoeding. De absorptie van calcium is slechts 25 tot 50% van de ingenomen hoeveelheid, en de rest wordt in de feces verwijderd. De calciumconcentratie in de bloedbaan wordt streng gereguleerd vanwege de vitale rol die calcium in veel fysiologische processen speelt. Deze regulering vindt plaats door absorptie, uitbanning en calciumcirculatie tussen de bloedstroom en de beenderen, die het opslaan. Het parathyroid hormoon, calcitonine (afscheiding van de parathyroid en de schildklier respectievelijk) en vitamine D alle reguleren de homeostase van calcium. In de botten, de calciumstofwisseling wordt bepaald door leeftijd, hormonale afscheiding en fysieke oefeningen. Het skelet demineraliseert in postmorationele vrouwen en mannen boven de 65 jaar; bij vrouwen is de invloed veel groter vanwege de hormonale veranderingen die gepaard gaan met de menopauze. De fysieke oefening handhaaft de benenmassa, die de atrofeeën in geval van immobiliteit net als elk ongebruikt orgaan zijn. Het skelet demineraliseert in postmorationele vrouwen en mannen boven de 65 jaar; bij vrouwen is de invloed veel groter vanwege de hormonale veranderingen die gepaard gaan met de menopauze. De functie: calcium speelt een fundamentele structurele rol in botten en tanden, en is het belangrijkste minerale bestanddeel van calcium. Calcium vervult ook een fundamentele triggerfunctie in een aantal fysiologische processen, zoals enzym activatie, spiercontractie, vesiculaire secretie, overdracht van zenuwimpulsen, het stollen van bloed en celdeling. In de ontwikkelingslanden waar de calciumopname minimaal is, maar lichamelijke oefening aanzienlijk is, komt osteoporose minder vaak voor bij postmenopausale vrouwen dan in geïndustrialiseerde landen waar de calciumopname groter is, maar de lichamelijke oefening beperkt is. De voorkeur voor de behandeling van osteoporose is de behandeling van oestrogeen. In de meeste gevallen is de inname voldoende met het oog op het aanpassingsvermogen van de absorptie in geval van lage inname. De behoefte aan calcium wordt bepaald door de uitscheiding en de absorptie-efficiëntie, maar de behoefte aan calcium wordt bepaald door een aantal factoren, zoals dieet, waardoor het moeilijk is aanbevelingen te formuleren. Aan de andere kant zijn er aanvullende behoeften met betrekking tot borstvoeding bekend en moeten ze in de voeding worden opgenomen om het risico op botdemineralisatie bij de moeder te voorkomen. 43 Inname van geneesmiddelen: de farmacologische opname van calcium lijkt nutteloos te zijn, en de aanbevolen inname is daarom sufficieus.toxiciteit: een te hoge inname van calcium is niet toxisch en verhoogt het risico op ontwikkeling van nierstenen niet. De opname van dierlijke fosfor is beter dan die van plantaardige oorsprong, zoals calcium, hoe kleiner de hoeveelheid fosfor die door het dieet wordt aangevoerd, hoe beter de opname ervan is. Tot op heden is de absorptie van fosfor niet bekend, maar zowel een actief, verzadigbaar transportmechanisme als een niet-verzadigd mechanisme (afhankelijk van de fosforconcentratie). Vitamine D, die de opname van calcium vergemakkelijkt, draagt eveneens bij aan de opname van fosfor. De hoeveelheid fosfor in het plasma wordt voornamelijk geregeld door de nieren die reabsorberen of excrete fosfor naar gelang van de inname. De darm speelt echter ook een belangrijke rol door de absorptieefficiëntie te verbeteren bij lage inname. Zoals calcium, wordt fosfor voornamelijk opgeslagen in de beenderen en tanden (die samen 85% van het totale fosfor in het organisme bevatten), terwijl 14% in de spier wordt aangetroffen. Fosforuitscheiding vindt eerst plaats in de nieren, en de re-absorptie wordt geregeld door het parathyrolid, afhankelijk van de inname. Functie: fosfor verricht een aantal essentiële functies in het organisme. Het combineert met calcium in de botvorming, het dient als een constructie-eenheid in de grote moleculaire samenstelling van levende wezens, het is onmisbaar voor de opslag en afgifte van chemische energie, het is essentieel voor de membraanstructuur en permeabiliteit, en het regelt veel enzymactiviteiten. Bij ouderen is de absorptie van fosfor echter beperkt, terwijl de afbraak van fosfor in de urine toeneemt. Dit kan leiden tot een afwijking die zich manifesteert door anoresie, spierzwakte, zwakte en botpijn.Requirements: de behoefte aan fosfor is niet bekend, en daarom worden ze op molaire basis gelijkgesteld aan de behoefte aan calcium. 44 Vergiftiging: zuigelingen die gevoed worden met onevenwichtige formule die te veel fosfor levert aan calcium (d.w.z. meer dan 2 delen van fosfor voor 1 deel van calcium) kunnen hypocalciëmie en tetanie ondergaan. De absorptie van ijzer is een fenomeen van bijzonder belang, omdat het organisme op dit niveau probeert een evenwicht te bewaren om te voorkomen dat er sprake is van afwijkingen en overmaat, zonder dat er sprake is van verliesmodulatie. De ijzeropname vindt op twee manieren plaats, afhankelijk van de vraag of het gebonden is aan de hemoglobine- of myoglobine-hemegroep. Het geïsoleerde non-haeme-ijzer wordt opgelost door maagsappen, gereduceerd tot type II-ijzer (ijzerijzerijzer) en gebonden aan andere moleculen. Wanneer dergelijke moleculen klein zijn - zoals ascorbinezuur, suiker en aminozuren - bevorderen zij de absorptie van ijzer. Sommige elementen belemmeren echter de absorptie ervan; dit zijn tannines, phytaten, fosfaten (gebrand in volkoren en oliehoudende zaden), eiergooien, thee en koffie. Melk en soja-proteïnen remmen ook de ijzeropname. allemaal de doorgang door het slijmvlies vergemakkelijken. Bij het binnengaan van het bloed wordt ijzer geoxideerd in ijzer van type III (ferriek ijzer), meestal gebonden aan transferrine, en de rest aan ijzer. Bij het binnengaan van het bloed en vlees wordt het hemiumijzer op een andere manier opgenomen; de hemiumgroep wordt direct door de cellen van het darmslijmvlies opgenomen; het ijzer wordt vervolgens van de hemiumgroep gescheiden en in het plasma afgegeven in de vorm van type III-ijzer; de absorptie van hemiumijzer is aanzienlijk hoger (ongeveer 25%) dan die van niet-haeme ijzer (ongeveer 10 tot 15%); het wordt niet beïnvloed door absorptie-remmende of stimulerende factoren die invloed hebben op niet-haeme ijzer. Het effect zal worden versterkt door de consumptie van fruit, of verzwakt door de consumptie van tea. Calcium van zijn kant remt de ijzeropname (hemel en non-haeme); een glas melk met ongeveer 160 mg calcium remt de ijzeropname met meer dan 50%. 2.2 Behoefte aan de ontwikkeling 2. Afhankelijkheid van de stof en de vernieuwing van de materiële structuur 9 lever, leguminosen en eidooiers bevatten allemaal tussen de 5 en 10 mg/ 100 g; eidooiers remmen helaas de ijzeropname (dat wil zeggen het ijzergehalte van het product zelf, en dat van andere levensmiddelen); 9 vlees, oliehoudende zaden, volkoren, waterkers en spinazie bevatten allemaal tussen de 2 en 4 mg/ 100 g; 9 vers fruit en groenten, kaas en wit vlees bevatten allemaal tussen de 1 en 0,5 mg/ 100 g; zij zijn dus arm in ijzer, zoals gegiste dranken, melk en vruchten, zoals appels, peren en kersen, die armer zijn en minder dan 0,4 mg/ 100 g bevatten; 9 ijzer in drinkwater en in kookgerei vertegenwoordigen een significante verkante bron, maar het is wel een verdichte cultus om rekening mee te kunnen houden vanwege hun aanzienlijke variatie. Na de afbraak van de rode bloedlichaampjes (de levensduur van de rode bloedlichaampjes is ongeveer 4 maanden), na de afbraak van de rode bloedlichaampjes (de levensduur van de rode bloedlichaampjes bedraagt ongeveer 4 maanden), het grootste deel van het ijzer terugkeert naar het plasma en de extracellulaire bloedlichaampjes, en een kleine hoeveelheid wordt opgeslagen met ferritine en hemosiderine, die hun ijzer naar het plasma na de vernietiging, naar gelang van hun omzetcyclus, terugbrengt naar het beenmerg voor de synthese van rode bloedcellen, het ijzertransporteiwit in het plasma transferrine, het ijzer naar het beenmerg, maar ook naar alle andere cellen die het nodig hebben. Ongeveer tweederde van het totale ijzer in het organisme bevindt zich in het hemoglobine, ongeveer een kwartje wordt opgeslagen, een klein deel wordt in een deel van een spiereiwit (myo) aangetroffen, en de rest wordt aangetroffen in extra-cellulaire cellen in het beenmerg. Minder dan 0,1% van het ijzer wordt in omloop gebracht met transferrine. Het organisme is opvallend doeltreffend bij het redden van ijzer door middel van bijna volledige recycling, ongeacht het gehalte aan ijzer in de bloedcyclus tussen het bloed en het bloed, en wordt daarom vooral veroorzaakt door abnormale verliezen en beperkte absorptie. De uitscheiding van ijzer is grotendeels passief en heeft te maken met onvermijdelijke verliezen of "leuken" van het organisme: door de darm, de urine, de gal, de exfoliatie (afscheiding van de huid) - samen goed voor ongeveer 1 mg per dag - en de menstruatiebloeding bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (in de buurt van 25 mg per cyclus). Zwangerschap en borstvoeding vereisen ook hoge ijzerconcentraties in vergelijking met het absorptievermogen: boven de normale verliezen die tijdens de zwangerschap blijven bestaan, worden 200 tot 370 mg overgedragen aan de foetus, ongeveer 90 mg wordt gebruikt voor de placenta en de navelstreng, en een gemiddelde concentratie van 250 mg bij de bevalling. De absorptie van ijzer neemt toe met de voedselinname, maar neemt in dalende mate toe: de mechanismen die de ijzeropname reguleren, verhogen de ijzeropname in geval van ijzergebrek en beperken deze in geval van overmaat - de oorzaken hiervan blijven onduidelijk. Gezonde individuen nemen ongeveer 5 tot 10% van het ijzer in hun levensmiddelen op, terwijl verdwaalde individuen tussen de 10 en 20% opnemen. Vanuit kwantitatief perspectief is de maximale ijzeropname onder gezonde volwassenen ongeveer 1 tot 2 mg per dag, terwijl het in de buurt van 3 tot 6 mg is voor onwetende personen (Shils, 1994).Functie: de primaire functie van ijzer is uiteraard het transport van zuurstof en kooldioxide in het organisme via rode bloedcellen. Ijzer is van vitaal belang voor de productie van anaërobe energie, die aanwezig is in de actieve groepen van de meeste enzymen die aan deze productie bijdragen. Behoeften: er moet een onderscheid worden gemaakt tussen opgenomen en ingenomen ijzer, omdat de hoeveelheid opgenomen ijzer aanzienlijk lager is dan de hoeveelheid die in het dieet is opgenomen. 48 Farmacologische inname: er is geen rechtvaardigheid voor de opname van farmacologisch ijzer, vooral met het oog op de toxiciteit, maar supplementen zijn vaak noodzakelijk om de toxiciteit te corrigeren. toxiciteit: de overmatige inname van ijzer is toxisch; een normaal dieet leidt niet tot ijzeroverlevingen, omdat de absorptie ervan efficiënt geregeld is. Excessieve pathologieën -haemachromatose (waar het teveel aan ijzer in organen schade veroorzaakt) of hemosiderose (ijzerstapeling zonder zichtbare weefselschade) -kan alleen ontstaan als de regeling onvoldoende is (heredit soort metabole afwijkingen), in geval van overmatige inname die het gevolg is van specifieke omstandigheden, of in het geval van levercirrose, of pancreasopaten. Bij de vorming van de aarde was het jodiumgehalte van het voedsel vrij algemeen, maar werd het vervolgens gelekt door regen, erosie, ijsvorming en vlekken, waardoor de meeste aardse jodium in de zeeën en in de diepe lagen van de aarde, in de chemische vorm van jodide, in de atmosfeer wordt aangetroffen. Zo'n straling verandert het jodium van de zee in basisjood, dat volatiel is en in de atmosfeer komt voordat ze door neerslag naar de aarde terugkeert. Deze jodiumcyclus compenseert echter niet de verliezen die in de loop der tijd ontstaan, aangezien de jodium die naar de aarde terugkeert onmiddellijk wordt geëvacueerd door bodemdrainatie. Daarom zijn ruige bergen, wellrigeerde en goed draineerde hooglanden en laagvlakten die het meest kwetsbaar zijn voor aandoeningen die verband houden met de ontwikkeling. De meest betrouwbare bron van jodium in veel landen is zout, verrijkt met kaliumjodaat tussen de 30 en 50 mg jodium/kg zout (PAHO, 1986) - dit wordt ook wel geïodiseerd zout genoemd - het jodium moet in de vorm van kaliumjodaat zijn en niet van kaliumiodaat jodide, dat te kwetsbaar is voor luchtigheid en warmte. Een gram kaliumjodaat bevat 0,6 g jodium, dus verrijking bestaat uit 50 tot 83 mg iodaat/kg zout. Ijdeenfunctie: jodium is een essentieel element dat de schildklier gebruikt voor de productie van schildklierhormonen; deze stoffen fungeren als regelaars van het metabolisme en zorgen voor een normale groei en ontwikkeling (zowel lichamelijk als mentaal) bij kinderen. Deficieniteit: jodiumdeficiiteit is een ernstige bedreiging voor ongeveer een kwart van de mensheid en vormt in sommige regio's een groot probleem voor de volksgezondheid. In landen waar de consumptie van dierlijke producten hoog is, bevat de voeding een toereikende hoeveelheid zink, omdat zink vooral in de perifere lagen van het graan voorkomt, en deze producten naar verhouding worden weggeworpen naar de verwerkingsgraad. Bijvoorbeeld, volkoren tarwe bevat ongeveer 5,5 mg zink per 100 g, terwijl wit alleen 1,7 mg per 100 g bevat, dus 70% verlies. Absorptie: de absorptie van zink is vergelijkbaar met die van ijzer, voor zover deze toeneemt met de inname, maar in dalende verhoudingen, zink wordt opgenomen in de dunne darm, de opname van zink is afhankelijk van de aanwezigheid van stimulerende of remmende moleculen, de laatste zijn phytaten, tannines en oxalaten, maar zink remt de opname van koper. Het zinkgehalte in het organisme hangt echter af van de doelmatigheid van de absorptie, die toeneemt in geval van een tekort of een tekort, en daalt in geval van een overmaat. Zoals gezegd, neemt de absorptie echter nog steeds toe naar gelang van de inname, zelfs indien dit in mindere mate gebeurt; de excessen moeten daarom worden verwijderd, omdat zink giftig kan zijn; dit gebeurt door middel van fecale uitscheiding, die toeneemt in geval van overmatige opname; de opname van zink neemt toe in de eerste stadia van de zwangerschap; het neemt af met de leeftijd, maar ook met verlies, waardoor het behoud van de balans wordt vergemakkelijkt. Het is noodzakelijk voor niet minder dan 200 enzymen, het is een bestanddeel van het celmembraan, en draagt bij aan de stabilisatie van de ribonucleaire en desoxyribonucleïnezuren (RNA respectievelijk DNA) en van de ribosomen. Het omvangrijke onderzoek dat tegenwoordig wordt verricht met betrekking tot zink kan leiden tot de ontdekking van nieuwe functies. Deficiciency: acute zinkdefiency wordt veroorzaakt door een genetische ziekte - bekend als acrodermatitis enteropytica en gekenmerkt door een verzwakte zinkopname uit de darm, zinkdefi oude parenterale voeding, seleenbron: seleen wordt voornamelijk aangetroffen in zeeproducten, slachtafval, vlees, granen en leguminosen. Absorptie: seleen wordt gewoonlijk samen ingenomen met methionine en cysteïne, en wordt goed geabsorbeerd. Seleen homeostase is niet afhankelijk van absorptie. De belangrijkste functie van seleen is de werking van anti-oxidantmiddel. Waarschijnlijk heeft het andere functies, zoals de bescherming van de immuniteit van de cellen, en deze worden momenteel onderzocht. Definiteit: seleniumdeficiëntie veroorzaakt de ziekte van Keshan, een fatale vorm van cardiomyopathie (hartspierziekte); de betrokkenheid van andere factoren lijkt nodig te zijn voor de ontwikkeling van de ziekte. Het is mogelijk dat seleniumdeficiëntie een rol speelt in de etiologie (d.w.z. oorzaak) van kwashiorkor. 53 Eisen: aanbevolen innames zijn opgenomen in hoofdstuk IV. Chrome wordt tegenwoordig erkend als een essentiële voedingsstof die de werking van de insuline bevordert en daardoor de mechanismen van de gluciden, de lipiden en de eiwitten (Shils, 1994) aantast. Menselijke afwijkingen zijn tot op heden nog niet aangetoond. Andere sporenmetalen Andere sporenmetalen lijken essentieel te zijn en hun verwerpelijke eigenschappen leveren geen enkel probleem op omdat de inname ervan doorgaans toereikend is. Dit zijn bijvoorbeeld borium, dat het minerale metabolisme, mangaan, een enzym activator en een bestanddeel van sommige enzymen, molybdeen, ook een bestanddeel van sommige enzymen, en silicium, dat bijdraagt tot de synthese van botten en kraakbeen. Vanadium, bromine, floorine, lood en tin kunnen ook essentiële sporenmetalen zijn, maar dit moet bewezen worden. In hoofdstuk V wordt gesproken over de levende soorten waarvan de mens afhankelijk is om aan zijn voedingsbehoefte te voldoen.In dit hoofdstuk worden slechts enkele belangrijke aspecten van deze afhankelijkheid genoemd. De mens is dus een roofzuchtige positie aan het einde van de voedselketen. Hij is afhankelijk van de zon, groene planten, het bacteriële koninkrijk en, in zekere zin, het dierenrijk om aan zijn voedingsbehoeften te voldoen. Aan de andere kant, anders dan een paar parasieten die uitsluitend van hem zijn, heeft geen enkele levende soort de mens nodig om te overleven. De voornaamste originaliteit van de mens is geweest om zijn leefomgeving te veranderen, om er zo veel mogelijk onmiddellijk uit te putten. Zijn overkoepelende prioriteit, de consumptie, heeft de mens ertoe gebracht een duurzaam evenwicht te bewaren met de soorten die het overleven bepalen, tot een bedreiging van het evenwicht van de biosfeer. In een handboek over menselijke voeding moet de belangrijkste factor worden genoemd die de mens afhankelijk is van de natuur om te overleven, dat hij de middelen heeft om de biocoenose 54 en de biotoop en het ecosysteem te verstoren. De mens heeft daarom een enorme verantwoordelijkheid jegens de natuur, al was het maar om zijn voortbestaan op lange termijn te verzekeren, des te meer omdat hij het nobele doel van het waarborgen van de gezondheid voor iedereen moet vervullen. De mens vermoeit zich snel met het draagvermogen van het milieu en speelt gevaarlijk met natuurlijke hulpbronnen en met hun ecologische evenwicht. Humanitaire hulp is vaak schadelijk voor het milieu, zoals blijkt uit het feit dat voedseldistributies aan ontheemde mensen in een milieu dat wordt blootgesteld aan desertificatie, rampzalige gevolgen kunnen hebben voor de vegetatie, als ze niet worden gecombineerd met de verdeling van de brandstof voor het koken. Ook hier wordt een grotere verantwoordelijkheid en vooruitziendheid geëist. In het vorige hoofdstuk wordt vooral gesproken over de behoefte aan menselijke voeding vanuit kwalitatief perspectief, waarbij ook moet worden gekeken naar de behoefte aan praktische dagelijkse inname om voedselrantsoenen vast te stellen en de opportuniteit ervan te beoordelen. Eén probleem vloeit voort uit het feit dat de voedingsbehoeften van schijnbaar vergelijkbare personen (gelijke leeftijdsgroep, geslacht, gewicht, lengte en fysieke activiteit) verschillen. Een theoretisch model wordt gebruikt bij de keuze van waarden, hoewel dit nog verre van volmaakt is, 1 geeft niettemin een idee van deze biologische variabiliteit. 9 een gemiddelde inname (punt b) voldoende is voor de helft van de waargenomen personen; 9 een veiligheidsinname (punt c) van twee standaardafwijkingen boven het gemiddelde, wat voldoende is voor vrijwel alle waargenomen personen; hoe meer de inname nadert punt c, hoe groter het percentage personen dat meer verbruikt dan hun behoeften; de term "voldoende" onder punt b) geeft aan dat de inname een aanvankelijk gezond individu in staat stelt zijn gezondheid te handhaven; deze opname is doorgaans groter dan het percentage mensen dat meer verbruikt dan zijn behoeften. Bij gebrek aan meer nauwkeurigheid baseren deskundigen hun aanbevelingen op beschikbare gegevens, aanbevelingen met betrekking tot voedingsbehoeften zijn alleen zinvol voor homogene klassen van individuen, met andere woorden voor groepen die qua voeding homogeen zijn, dat wil zeggen volgens de specifieke behoeften die voortkomen uit groei, zwangerschap, lactatie, geslacht en leeftijd, en volgens de benadering van de Europese Commissie: binnen de grenzen van de huidige kennis levert het drie waarden per voedingsstof en per categorie van personen, en deze waarden geven de spreiding van behoeften aan (Europese Commissie, 1993). Deze opname is voldoende voor de meest gezonde leden van een homogene groep en kan worden beschouwd als de veiligheidsinname. In het algemeen is de PRI de basis voor de berekening en evaluatie van de rantsoenen, aangezien het zeker een veiligheidsmarge oplevert. 9 AR: gemiddelde eis (punt b). Dit punt moet bepalen waar een excessieve inname schadelijk kan zijn, dat wil zeggen wanneer de betrokken voedingsstof zich in het organisme ophoopt (in plaats van te metaboliseren), omdat de inname ervan hoger is dan de behoeften. Dit is typisch het geval voor de energie-inname in rijke westerse landen. 9 LTI: laagste drempel-inname (punt a). Onder dit opnameniveau bevinden zich de meeste leden van de groep die het risico loopt op het ontwikkelen van metabole disfuncties door gebrek. Een bepaalde populatie kan verschillende pric's, afhankelijk van geslacht, leeftijd, zwangerschap en borstvoeding, afschuiven. Het is opmerkelijk dat pric's niet met individuen, maar met groepen individuen te maken hebben. Indien dit niet anders is, verwijst dit onderzoek naar pric's uit de Europese Commissie - andere rapporten defi ne enigszins verschillende pric's, maar deze verschillen hebben meestal geen operationele gevolgen in de fi eld. De pric's die in dit hoofdstuk worden genoemd, gaan ervan uit dat het dieet de eisen in andere nutriënten dekt. De dagelijkse energiebehoefte wordt uitgedrukt in gemiddelde behoeften in vergelijking met de populatiereferentie-opnames. Het gebruik van pri's als basis voor de berekening van de inname leidt tot een risico op overgewicht voor ongeveer 90% van de bevolking. Obesitas is een groot probleem voor de volksgezondheid in geïndustrialiseerde samenlevingen, en daarom verdient het de voorkeur aanbevelingen te baseren op gemiddelde behoeften. Aan de andere kant neemt de omzetting van gemiddelde behoeften in feitelijke inname de bijbehorende veiligheidsmarges in humanitaire hulpverlening weg, in situaties waarin zwaarlijvigheid in het algemeen geen probleem is voor de volksgezondheid. Volwassene behoeften worden verstrekt in relatie tot lichte, matige en zware dagelijkse fysieke activiteit, 3 of bezetting. Gegevens worden aangepast aan het FAO/WHO/UNU-rapport (WHO, 1985). Het basale metabolisme (BM) wordt per kilogram verstrekt voor verschillende lichaamsmassa- en leeftijdscategorieën, en naar geslacht, om berekeningen te vergemakkelijken indien de innameaanbevelingen van toepassing zijn op andere veelvoud van het basale metabolisme. Voor de berekening van de behoeften van een bepaalde bevolkingsgroep is het beter om dit te doen op basis van gewicht in plaats van leeftijd, omdat de groei van de adolescentie op verschillende leeftijden plaatsvindt. De hier besproken eisen van het FAO/WHO/UNU-rapport (WHO, 1985) zijn gebaseerd op de eisen inzake de veiligheid, overeenkomstig de hierboven vermelde Populatiereferentie-informatie (PRI) zoals vastgesteld door de Europese Commissie. De eisen worden uitgedrukt in eiwitten van gelijkwaardige kwaliteit en vertering met verwijzing naar eieren of melkproteïnen. Adult women: 0,75 g/kg body mass/dag. 9 aanvullende vereisten met betrekking tot zwangerschap: 10 g/dag. 9 aanvullende vereisten met betrekking tot borstvoeding: q fi rst 6 maanden: 16 g/dag; q volgende 6 maanden: 12 g/dag. Kinderen tussen 4 maanden en 10 jaar: 4-6 maanden: 1,86 g/kg body mass/dag 7-9 maanden: 1,65 g/kg body mass/dag 10-12 maanden: 1,48 g/kg body mass/dag 13-11 maanden: 1,26 g/kg body mass/dag 19-24 maanden: 1,17 g/kg body mass/dag 3e jaar: 1,13 g/kg body mass/dag 4e jaar: 1,09 g/kg body mass/dag 5e jaar: 1,06 g/kg body mass/dag 6e jaar: 1,02 g/kg body mass/dag De energiebehoefte van het individu - of van de groep - vormt de basis voor de berekening van de behoefte aan thiamine. Een individu met een dagelijkse energiebehoefte van 2.500 kcal (10.450 kJ) heeft behoefte aan een thiamine-pride van 2,5 x 0,4 = 1 mg thiamine per dag. 9 gemiddelde behoefte (AR): 0.3 mg/1/000 kcal; 9 populatiereferentie-opname (PRI): 0,4 mg/1/000 kcal; 9 laagste drempel-opname (LTI): 0,2 mg/1/000 kcal. Dit kan verklaren waarom de behoeften niet aanzienlijk toenemen ten opzichte van de energiebehoefte boven de onderhoudsdrempels: de twee waarden zijn 0,5 mg/1000 kcal voor volwassenen en 0,6% mg/1000 kcal voor kinderen; de aanvullende eisen ten gevolge van zwangerschap zijn 0,3 mg/dag en de eisen ten aanzien van borstvoeding zijn 0,5 mg/dag. De Europese Commissie heeft de volgende dagelijkse eisen in mg vastgesteld. Niacine wordt geassocieerd met het energiemetabolisme en, net als thiamine, de behoeften worden uitgedrukt volgens de energiebehoefte, dat wil zeggen in mg/1.000 kcal (4.180 kJ). Bovendien worden de eisen uitgedrukt in niacine equivalent om het mogelijk te maken dat tryptofaan, een essentieel aminozuur, een voorloper is van niacine. Met andere woorden, het dieet moet toereikend zijn in termen van zowel niacine als tryptofaan. Bijvoorbeeld, een pri van 6,7 niacine equivalent/1/1.000 kcal geeft aan dat het dieet deze 6,7 mg in de vorm van niacine en 1/60 van de tryptofaan bevat in de 1.000 kcal. Kinderen en jongeren PRI NOTE - Gezien de risico's die verbonden zijn aan een excessieve inname van het netvlies, moeten 4 de bovenstaande prive-waarden niet worden overschreden. # CHOLECALCIFEROL (D 3) De mens synthetiseert vitamine D naar gelang van de blootstelling van zijn huid aan zonlicht; de laatste varieert, maar er worden toch aanbevelingen gedaan. Enkele waarden (b.v. 10) geven aan dat het verstandig is een supplement toe te dienen aan de gehele groep, terwijl waarden tussen 0 en een hogere waarde (b.v. 10-15) betekenen dat de groep in principe de vereiste vitamines moet kunnen synthetiseren (d.w.z. de waarde 0); de x-waarde daarentegen geeft de referentie-inname aan voor personen waarvan de vitamine D-synthese minimaal is. De behoefte aan vitamine E houdt verband met de voeding van meervoudig onverzadigde vetzuren. In het algemeen is het zo dat hoe hoger de inname van onverzadigde vetzuren, hoe groter de daarmee samenhangende inname van vitamine E. Hierbij zou het kunnen blijven, en aanbevelingen die als superfuus worden verworpen. Echter, gebaseerd op de relatie tussen de voeding van meervoudig onverzadigde vetzuren en vitamine A, wordt een dagelijkse inname van 4 mg alfa-sorbitale equivalent aanbevolen voor mannen en 3 mg voor vrouwen. # PHYLLOQUINONE (K) Menselijke vitamine K deficieniteit is zeldzaam, waardoor de berekening van de behoeften bemoeilijkt wordt. Een dagelijkse inname van 1 μg/kg lichaamsmassa wordt als toereikend beschouwd en wordt in principe gegarandeerd door een normaal dieet. Er is geen sprake van een significante pri- of ar-inname voor natrium, maar in plaats daarvan van een reeks aanvaardbare innames 5 (0,6 tot 3,5 g/dag; 25 tot 150 mmol/dag) en deze zijn alleen van toepassing op volwassenen. Natriumrotatie kan niet voortkomen uit het dieet, maar uit een pathologische toestand; aanbevelingen zijn dan ook niet nuttig, behalve om te waarschuwen tegen een inname boven 3,5 mg voor volwassenen, vanwege de risico's van een hoge bloeddruk boven deze drempel. In het algemeen is het equivalent van het aanvaardbare innamebereik 1,5 tot 8,8 g/dag. Natrium wordt echter ook aangetroffen in normaal voedsel, naast het ingenomen zout. Chlorine wordt nauw geassocieerd met natrium (gewoon zout is natriumchloride), zowel in de voeding als in het metabolisme, en de aanbevelingen voor de twee zijn daarom identiek: dagelijkse inname varieert tussen de 25 en 150 mmol, dat wil zeggen tussen de 0.9 en 5,3 g chloor, of tussen 1,5 en 8,8 g zout. # CALCIUM # MAGNESIUM Magnesium is overvloedig in een normaal dieet, en gebrek is onwaarschijnlijk. Een dagelijkse inname van 150 tot 500 mg is aanvaardbaar voor volwassenen, en deze waarden maken zwangerschap en borstvoeding mogelijk. # FOSPHORUS Weinig is bekend over de fosforbehoefte van het organisme. De volgende tabel is van toepassing op alle groepen, met uitzondering van vrouwen in de vruchtbare leeftijd (zie beneden). Het geeft de inname aan die nodig is om aan de behoeften van 95% van de personen in elke groep tegemoet te komen. De opnameniveaus zijn zowel wat de geabsorbeerde hoeveelheden als wat de ingenomen hoeveelheden betreft, gebaseerd op een biologische beschikbaarheid van 15% van het ijzer in de voeding. De behoefte aan ijzer bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd varieert aanzienlijk. Een adequate dagelijkse inname voor 50% van de vrouwen in deze categorie is 1,46 mg van het geabsorbeerde ijzer bij volwassen vrouwen (d.w.z. 9,7 mg in het dieet) en 1,62 mg voor jongeren tussen 15 en 17 jaar (10,8 mg in het dieet). De aanbevolen dagelijkse inname tijdens de zwangerschap is 45 mg ijzer in de voeding tijdens de tweede helft van de zwangerschap, maar het innemen van dergelijke hoeveelheden zou nog steeds geen toereikende opname toelaten; het dieet moet daarom ijzerrijk voedsel bevatten dat de opname ervan bevordert, waardoor voedsel wordt vermeden dat het remt zoals besproken in hoofdstuk III. Daarnaast en waar mogelijk, ijzersupplementen dienen te worden toegediend tijdens de tweede helft van de zwangerschap en de eerste drie maanden na de bevalling.De dosering is 300 mg ijzersulfaat en 0,5 mg foliumzuur per dag. De waarden van zinC worden uitgedrukt in mg/dag. # Adults Men Women Average Requirement (AR) 7.5 5,5 # MONGANESE Mangaandeloosheid bij mensen is onwaarschijnlijk. Een dagelijkse inname van 50 μg chroom is waarschijnlijk voldoende om de overgrote meerderheid van de mensen in goede gezondheid te houden (Shils, 1994). Het is nog onduidelijk of floorine voor de mens een essentieel element is. Aan de andere kant is de werkzaamheid van floorine bij de preventie van tandholtes bekend. Aanvaardbare inname varieert tussen 1,5 en 4,0 mg/dag voor volwassenen (Shils, 1994). De essentiële lipidebehoefte wordt uitgedrukt als een percentage van de dagelijkse energie die door het dieet wordt geleverd, bijvoorbeeld het dagelijkse verbruik van 2.250 kcal (9,400 kJ) in combinatie met een 2,5% pri, betekent dat 56,25 kcal (235 kJ - 6,25 g) in de vorm van essentiële lipiden moet zijn. In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van voedsel dat door de mens wordt geconsumeerd besproken; in het kader van humanitaire acties wordt ook aandacht besteed aan een aantal aanverwante begrippen, zoals voedselwaarde, de effecten van de verwerkingsmethoden op het gehalte aan voedingsstoffen, de toxiciteit en de kwantitatieve meting van levensmiddelen; in het kader van humanitaire acties moet de voedselvoorziening worden beoordeeld binnen bepaalde bevolkingsgroepen, alsmede de voorgestelde aanvullingen of alternatieven. Dit handboek zou de beschrijving kunnen bevatten van de meest voorkomende primaire voedingsmiddelen - hoofdzakelijk die welke worden gebruikt bij hulpacties - zoals graan, maar ook de pogingen om een beter inzicht te krijgen in de daadwerkelijke toegang van de slachtoffers tot voedsel. 2. Het vaststellen van de voedingswaarden van levensmiddelen om de voedingsbehoefte te bepalen, waardoor de samenstelling van de voedseltafels kan worden beperkt. 5. het veiligstellen van de gegevens die nodig zijn voor de actie: onvoldoende dieet, het respecteren van de eetgewoonten, de belangrijkste voedings- en kookproducten, de toestand van de te verspreiden levensmiddelen, de internationale invoervoorschriften en de kwaliteitsspecificaten. De voedingsbehoefte van de mens wordt bepaald door de voedingsbehoeften van de voedselproducerende soorten. Verschillende culturen en individuen hebben uiteenlopende meningen over welke soort (of een deel daarvan) eetbaar is. Bovendien varieert het gehalte aan voedingsstoffen van levensmiddelen. Verschillende voedingsmiddelen moeten daarom worden gecombineerd om een evenwichtige en adequate inname te garanderen. De voedingsmiddelen die de typische maaltijden van een bepaalde bevolking defi ne zijn dieet. Dieet zelf verschillen sterk, en komen voort uit ervaring en behoefte. In het algemeen worden ze bepaald door de volgende: NULTRItion HANUAL Introduction Chapter V - food 1. food categorie 1.1 Graad Het spreekt vanzelf dat de voeding het menselijk ras sinds het begin begeleidt en daarmee geëvolueerd is, maar dit is zeer belangrijk geweest. Het aannemen van een gecombineerde historische, geografische, economische, economische, politieke, culturele, artistieke en filosofische benadering van levensmiddelen is een fascinerende inspanning. Men heeft een zeer uiteenlopende menselijke voeding. Vele processen veranderen de ruwe ingrediënten van de natuur in echte maaltijden; deze processen omvatten de winning, omzetting, combinatie, bereiding en bereiding, en ze dragen allemaal bij aan de diversiteit van de levensmiddelen. De grote culturele diversiteit heeft geleid tot een veelheid aan producten die moeilijk te onderscheiden zijn. Een classificatie van ruwe voedingsmiddelen is daarom noodzakelijk. Om aan de voedingsbehoefte te voldoen, is wat vooral het gehalte aan voedingsstoffen is. Dit leidt tot een relatief eenvoudige classifikation, voornamelijk gerelateerd aan ruwe voedingsmiddelen. Levensmiddelen kunnen ofwel in dalende volgorde van het gehalte aan voedingsmiddelen worden opgesomd, ofwel in categorieën die worden bepaald door algemene kenmerken, die gerelateerd zijn aan hun biologische oorsprong, hun uiterlijk of hun gebruik. Het gehalte aan voedingsstoffen van voedingsmiddelen is zelden zichtbaar op het eerste gezicht. De eerste twee categorieën (graan en zetmeelplanten) zijn uitsluitend bestemd voor de voeding van de meeste mensen, met uitzondering van de gewone voedingsmiddelen die worden verstaan onder de meeste energiebehoeftes; de andere categorieën, zoals leguminosen, groenten, fruit en dierlijke producten, bieden zeer nuttige aanvullende voedingsmiddelen. Uitzonderingen bestaan natuurlijk; bijvoorbeeld de basisvoedingsmiddelen van de midden- en hogere vermogensklassen van het geïndustrialiseerde Westen zijn steeds meer vermomd om onderscheid te maken, vanwege de grote verscheidenheid aan voedingsmiddelen die zij consumeren. Aan de andere kant zijn sommige traditionele veerassen nog steeds gebaseerd op dierlijke producten, terwijl de laatste overgebleven jager-verzamelaars een zeer gevarieerd dieet hebben, gebaseerd op groenten in hun breedste ontaarding, vruchten en dierlijke producten. Deze uitzonderingen zijn afhankelijk van de veelzijdigheid van veel voedingsmiddelen en voedingsgewoonten. De granen behoren tot de grasfamilie (Gramineae) waarvan de granen lustbaar zijn. Deze granen hebben zeker bijgedragen tot de voeding van de mensheid sinds de oorsprong ervan, maar zij zijn slechts gedurende de laatste vijfenvijftig tot twintigduizend jaar massaal - en later geteeld - gebruikt. Tegenwoordig zijn de meeste van de 1. voedingscategories 1.1 Graanproducten, de belangrijkste productiebron ter wereld, drie maal die van zetmeelhoudende planten, en tien keer die van leguminosen (FAO, 1993). Met andere woorden, zij vertegenwoordigen het basisvoedsel van de meeste bewoners van de wereld, en de belangrijkste inkomstenbron van de meeste. Wat betreft het volume van de productie, worden de gekweekte graangewassen in de volgende afnemende orde opgesomd: tarwe, rijst, maïs, gerst, haver, rogge en frambozen. Momenteel spelen haver, rogge en gerst slechts een ondergeschikte rol in het primaire dieet, terwijl de andere soorten van graan, hoewel zij op bepaalde punten zeer verschillend zijn, zowel qua voedselwaarde als qua structuur kunnen worden vergeleken. De voedingswaarde van 100 g gedroogd, eetbaar (d.w.z. gepeld), onbewerkt graan, wordt aangegeven in tabel 5.1. 9 In het algemeen is de gemiddelde energiewaarde van volkoren graan (gedroogd, eetbaar en onbewerkt) 350 kcal (1.460 kJ), waarvan het grootste deel (90-95%) wordt geleverd door gluciden en eiwit. Ze behoren tot de categorie van energierijk voedsel. Ze bevatten 70-80 g gluciden, 8 tot 12 g eiwit, 0,5-4.5 g vetten. Ze bevatten ook B-groep-vitaminen, calcium en ijzer, in voldoende hoeveelheden wat betreft hun proteïne- en energie-inhoud. De meeste landbouwbeschavingen hebben een combinatie van granen en leguminosen in hun voeding. 3 9 Het phytinezuur in de aleurone remt de absorptie van ijzer en calcium. Bij vergelijkbare doses van het ingenomen ijzer wordt graanijzer ongeveer driemaal minder geabsorbeerd dan in dierlijke producten. De grote hoeveelheid phytaat voor calcium kan de absorptie ervan verminderen tot het punt waarop een negatieve calciumevenwicht wordt opgewekt, zelfs wanneer de aanbevolen doses meer dan de aanbevolen dagelijkse inname worden overschreden. 9 Hele graangewassen bevatten fibre, dat wil zeggen onverteerbare koolhydraten. Hieronder wordt de combinatie van graan en leguminosen besproken (in het hoofdstuk dat betrekking heeft op leguminosen), na het verwijderen van het kaf door het dorsen, de eerste behandeling van granen is de verwijdering van alle of een deel van hun externe membranen (hoofdzakelijk de cellulosevoering en de pericarp), die zemelen produceert, om een min of meer gerecycled graan te verkrijgen. Refition is bedoeld om graanverteerbaarder en appetiserender te maken. De traditionele manuele methode van beuken, gevolgd door het winnen, produceert doorgaans een graan dat nog steeds relatief rijk is aan eiwitten, vitamines en mineralen; gemechaniseerde methoden (of ambachtelijke of industriële) daarentegen kunnen leiden tot sterk gezeefde of gepolijste producten, waarbij vrijwel alle drie perifere lagen en embryo's verloren gaan. Het gehalte aan vitamine B van graan, uitgedrukt als percentage, geeft het aandeel aan van de gehele korrel dat gebruikt wordt voor de productie van graan. Zo is 95% van het totale gewicht van graan bruin; 70% van het totale gewicht is wit en blijft 70% van het totale gewicht behouden. De structurele beschrijving van graankorrels is belangrijk, omdat de voedingswaarden niet in gelijke mate binnen het graan worden verdeeld; de verwerking van graanbestanddelen die rijk zijn aan een aantal essentiële voedingsstoffen alsook aan fibre, en dus de meeste daarvan, kan leiden tot ernstige gebreken; sommige zijn fataal, vele zijn van epidemische proporties; zulke afwijkingen treffen meestal de armen, omdat ze een minder diversified dieet hebben en hoofdzakelijk gebaseerd zijn op één graangewas; de graanstructuur die hierna in figuur 5.1 wordt geïllustreerd, is de volgende: 9 de buitenste schil, bestaande uit drie lagen: de cellulosevoering, de pericarp en de tegument, die vrijwel geen voedingsmiddelen bevatten; 9 de aleurone, rijk aan eiwitten, vitamines en mineralen; 9 het endosperm, dat hoge zetmeelconcentraties bevat; 9 de embryo's, die een hoge concentratie aan voedingsmiddelen bevatten. 9 volkoren worden gewoonlijk bereid als bulgur: ze worden in water gekookt tot ze zacht zijn, vervolgens gedroogd en fijngemalen; ze worden vervolgens gekookt of gegarneerd, samen met vlees en groenten; 9 molentjes van grof semolina (bijvoorbeeld couscous) tot pure fl our (zoals gebruikt in gebak); 9 semolina wordt meestal gemaakt van durum tarwe; fi ne semolina wordt gebruikt in gruels, terwijl grofse semolina wordt doordrenkt met water, en vervolgens verrijkt met vetten en geraspt of gestoomd (b.v. couscous); 9 fl wordt gebruikt voor de productie van gezuurde of ongezuurde brood, pasta (durum tarwe), fitters en pannenkoeken (al dan niet gegist), koekjes en gebakjes (zachte tarwe); de symbolische waarde ervan is altijd zeer sterk geweest, maar vandaag de dag is ze aan het wankelen vanwege de door mode veroorzaakte culturele gelijkloop, en de beperkingen die verband houden met de algemene economie en de erosie van de regionale culturele waarden. 9 tarwe wordt ook gebruikt bij de productie van dergelijke dranken gebruikt. Wodka en whisky. Naar gelang van de diversiteit van de voeding dient men rekening te houden met het voedingsbelang van het zeven en het refictioneren van graan. Hoe groter het voedingsvermogen van het dieet afhankelijk is van een basisgraan, des te groter de schadelijke gevolgen van het zeven en refiction op de voedingswaarde zullen zijn. NULITION HANUALY Chapter V - Fruit 1. Food categorie 1.1 Granen Tarwe is het meest geteelde graan, en wordt hoofdzakelijk geproduceerd voor menselijke consumptie. Twee soorten tarwe worden onderscheiden: zachte tarwe (triticum aestivum of vulgare) en harde of harde tarwe (triticum durum). Tarwe is een uitstekend basisvoedsel dankzij de voedingswaarde. Een dieet waarin 75% van de energie wordt geleverd door tarwe fl onze (wat de winning ervan ook is), 20% uit groenten en 5% uit dierlijke producten is evenwichtig en toereikend voor de groei van het kind. De teelt van twee belangrijke rijstsoorten is bekend: Oryza sativa (of Aziatische rijst), die verre van te wijten is aan de omvang van de teelt, en Oryza Glaberrima, die in West-Afrika wordt geproduceerd. Oorspronkelijk was rijst een tropische plant, maar het is wereldwijd verspreid en aangepast aan een grote verscheidenheid aan klimatologische omstandigheden. rijst wordt geteeld in vier hoofdmodi: in geïrrigeerde paden, in de laaglandteelt met regenwater, in droge teelt in droge paden (waar vocht wordt geleverd door regen- of watervalresiduen), en zogeheten "vlokkende rijst", in water tot enkele meters. Een van de bijzondere kenmerken van rijst is dat de oogst alleen het stro verwijdert, niet het omhulsel ervan. Winnowing produceert ruwe rijst of padie - de uitdrukking die verwijst naar het graan dat nog steeds in zijn kaf zit. De schil wordt handmatig of mechanisch verwijderd voor de productie van bruine of ladingsrijst. De zemelen worden daarna opgepoetst om meer of minder gepolijste witte rijst te produceren - sommige mechanische apparatuur verwijdert de schil en polijstt het graan in één handeling. Om ambachtelijke rijst te bereiden, moet ze eerst gewassen worden, vervolgens gekookt en eventueel gewassen worden. Enorme voedingsverliezen (met name vitamines van de B-groep) kunnen voorkomen tussen de spoelbeurten. B-groep vitamines gaan verloren bij het verwijderen en polijsten, maar ook bij het wassen, het koken (als het kookwater wordt afgedankt) en het spoelen. In tabel 5.2 wordt aangetoond dat de volle rijst al 84% van zijn oorspronkelijke gehalte heeft verloren. Gepolijste witte rijst kan lijden onder echte beriberi 5 epidemieën, om nog maar te zwijgen van meer kwetsbare groepen zoals vluchtelingen, ontheemden en gevangenen. In de meeste Aziatische landen waar rijst bij uitstek de primaire voedingsbron is, is de productie veel meer afhankelijk van de energie en het eiwit dat zij levert dan elders het geval is voor andere primaire voedingsmiddelen (FAO, 1993). Met andere woorden, rijst is over het algemeen het belangrijkste voedsel in hun voeding, dat slechts enkele andere voedzame voedingsmiddelen bevat. Deze situatie houdt een hoge kwetsbaarheid in voor alle gevolgen van dien voor de rijstmonocultuur en voor voedingsproblemen die verband houden met een onverzoenlijk diversified dieet en de consumptie van overmatige rijst. Zo verliest hij 28% van zijn thiamine in vergelijking met bruine rijst; dezelfde rijst verliest 85% (FAO, 1989a), terwijl het stomen en stomen een risico met zich meebrengt: de schimmel ontwikkelt zich vaak tijdens de droogfase, waardoor een risico ontstaat van besmetting door Aspergillus fl avus, dat zeer gevaarlijke afl-toxines 6 (FAO, 1989a) produceert. De voedselwaarde van rijst is uitstekend als het vóór de verwerking voorgekookt is. Rice levert het meest verteerbare en best compositie-eiwit van alle granen. Rice bevat ongeveer 30% minder eiwitten dan andere granen. Het organisme behoudt rijsteiwit echter beter dan dat van andere granen, wat een ruwweg equivalent resultaat oplevert. De energie, proteïne, B-groep vitamine, ijzer en calciumgehalte maakt het een overheersend basisvoedsel dat het grootste deel van de toevoer van deze voedingsstoffen kan dekken, maar het leidt tot afhankelijkheden en kwetsbaarheid, zoals eerder besproken. Rice wordt hoofdzakelijk in volle granen gegeten, gekookt in water en kan vervolgens op verschillende manieren worden bereid. Rice wordt ook gemalen voor de productie van semolina en fleur. Rice semolina wordt gebruikt voor de bereiding van gruels, pap, pap, broodjes en taarten. Rice fle wordt ook gebruikt voor de productie van broodjes en gebakjes, pasta's (met of zonder toegevoegde tarwe), gefermenteerde pannenkoeken deeg, patty's, fritters en omzet. De graan- of graanfragmenten worden ook gebruikt voor de productie van bier en rijst - deze laatste kunnen later worden gedistilleerd voor de productie van alcoholhoudende rijst. Glutineuze rijst, of kleverige rijst, wordt ook gebruikt in veel gerechten die tot verschillende regio's of landen behoren. De voedselwaarde van maïs is lager dan die van tarwe en rijst, vooral omdat het eiwit van mindere kwaliteit is (de lysine- en tryptofaanconcentraties zijn laag) en vanwege het lage gehalte aan niacine, voornamelijk in een vorm die biologisch niet te gebruiken is. Als gevolg daarvan is het basisvoedsel alleen maïs, een MAS-Handmatig hoofdstuk V - voedingsmiddelen 1. levensmiddelencategorie 1.1 Er bestaat een ernstig risico op pellagra 7; dit blijft het geval in crisissituaties en gevangenissen vandaag, zoals in het verleden het geval was toen maïs het secundaire graan verving en het belangrijkste voedsel werd. Dit risico bestaat niet in Midden-Amerika, zijn plaats van oorsprong, waar maïs traditioneel is geweekt in een alkalisch kalkoplossing voordat het gebruik en de verwerking plaatsvindt. In tegenstelling tot andere granen, bevat gele maïs carotenoïden, waarvan sommige precursoren zijn van vitamine A. Slechts een derde van deze productie is bestemd voor menselijke consumptie, de rest wordt gebruikt als diervoeder en in industriële zetmeelproductie (FAO, 1989a). maïs is een basisproduct in Midden-Amerika, sommige Zuid-Amerikaanse landen, en in Zuid- en Oost-Afrika. In Afrika heeft het vaak meer traditionele granen vervangen, zoals sorghum, sorghum, vanwege de hogere opbrengst en het feit dat het dier beter is beschermd tegen predatoren, met name vogels. maïs is vrij weerbaar tegen warmte en droogte (meer dan tarwe of rijst), zolang deze niet optreedt tijdens het slijken. maïs is daardoor minder resistent dan sorghum, en dus kwetsbaarder voor droogte. Er bestaan verschillende varianten: lichte rassen die gebruikt worden voor de productie van bier, zijn meestal een basisvoedsel; donkere rassen bevatten tannine en bittere polyfenolen, en worden gebruikt voor de productie van bier. Sorghum wordt gebruikt voor de productie van karité, papaver, semolina (couscous), fl in brood en pannenkoeken. De granen worden ook geheel of gebroken na het koken, stomen of barsten (zoals popcorn); Malted sorghum wordt ook grotendeels in Afrika opgegeten; de scheuten en radicellen van ontkiemde sorghum bevatten echter ook grote hoeveelheden van een voorloper van waterstofcyanide (HCN), een gewelddadig gif waaraan kleine kinderen bijzonder gevoelig zijn. Zulke dingen. Sorghum (Sorghum spp.) is afkomstig uit Afrika, waar het het meest wordt gegeten als basisvoedsel, vooral in de Sahellanden, vanwege zijn tolerantie voor warmte en semi-aride omstandigheden. De voedselwaarde is vergelijkbaar met die van maïs op het gebied van eiwit: exclusieve sorghumconsumptie - maar niet voldoende om in de energiebehoefte te voorzien - kan bijvoorbeeld in Angola pellagra-epidemieën veroorzaken. In ontwikkelingslanden, met name in de armste regio's van India en Afrika, wordt sorghum verbouwd voor menselijke consumptie; de opbrengst is laag, minder dan een ton per hectare. In geïndustrialiseerde landen wordt sorghum hoofdzakelijk geproduceerd voor veevoer, en de opbrengst daarvan is 3 tot 5 ton per hectare (FAO, 1997). Millet omvat een aantal, soms botanische, planten die allemaal minieme zaden produceren. Zoals sorghum, sorghum van oorsprong uit Afrika, en het zijn zeer vergelijkbare granen. Millet wordt vooral geproduceerd in lage inkomens, warme en semi-aride landen - het is de meest resistente graan voor warmte en onregelmatige neerslag. Het is echter kwetsbaar voor vogels, die enorme schade veroorzaken omdat karbonadestrengen de vogels een onweerstaanbare bron van voedsel bieden. Bovendien, omdat ze rijpen, vallen de granen meestal beneden op de grond. De teelt van karbonade is geschikt voor marginale gebieden, maar levert toch problemen op. De opbrengst is laag - 250 tot 500 kg per hectare. Een redelijke veronderstelling in de productiegebieden voor sorghumine is de vermoedelijke afwezigheid van alternatieven voor overleven: als irrigatie beschikbaar was geweest om de productie te verbeteren, dan zouden de lokale boeren al eerder een beroep hebben gedaan op meer profi-tafelgewassen (FAO, 1997). Er is weinig bekend over de voedselwaarde van gierst in vergelijking met die van andere basisgraansoorten; men gaat ervan uit dat de eigenschappen van sorghum vergelijkbaar zijn met die van sorghum, maar de eiwitkwaliteit is hoger. Bovendien is karité vooral een hoofdvoedsel van de arme - zijn verwerking is hoofdzakelijk ambachtelijk en daarom behoudt het merendeel van de voedingsstoffen van het graan (Davidson, 1979); de bereiding van karité voor consumptie is vergelijkbaar met die van sorghum. In Ethiopië is de culturele betekenis van teff (Eragrostis teff) identiek aan die van brood in West-Europa tot het midden van de 20ste eeuw. Het wordt gebruikt bij de bereiding van injera, dat het basisvoedsel is en de "bord" levert voor alle Ethiopische gerechten: injera is een pannenkoek gemaakt van gefermenteerd teff deeg, waarop een verscheidenheid aan hartige voedingsmiddelen wordt bereid en vervolgens wordt opgegeten met vlees. De vergisting van injera verrijkt het in B-vitaminen. Teff past zich aan diverse klimaten en bodems aan, maar vereist een overvloedige neerslag tijdens het zaaien en de eerste stadia van de groei ervan; het is dus kwetsbaar voor droogte, zoals in de jaren '70 en '80 op tragische wijze werd vastgesteld. Fonio (Digitaria exilis) wordt verbouwd in de Sahel, maar het is ook een zeer populaire in het wild levende cornflakes. Het is te danken aan zijn populariteit aan het feit dat het vrij groeit in droge en semi-aride gebieden en gemakkelijk te oogsten is - een maand arbeid kan een gezin helpen zijn jaarlijkse graanbehoefte te dekken. Echter, tijdens droogte kan de wedstrijd voor fonio ernstig zijn en leiden tot confl ict. Als gevolg daarvan zijn de gratis inzamelingsgebieden voor dit in het wild levende graan doorgaans streng gereguleerd door de gebruikelijke wetgeving. In Europa begon de consumptie in de middeleeuwen af te nemen, waardoor de kwaliteit van de voeding niet werd verbeterd, omdat de hoge opbrengst van de voeding bijna uitsluitend om hen heen draait, ten koste van de diversiteit en de voedingsrijkdommen. De introductie van maïs in Italië werd gevolgd door de verwoestende epidemieën van de pellagra, die tot het begin van de 20ste eeuw werden voortgezet (Flandrin en Montanari, 1996). NUTRItion MANALY 1.1 In veel regio's, waaronder Europa, is de teelt van zetmeelplanten sterk toe te schrijven aan de vermindering van het risico van hongersnood ten gevolge van de onvoorspelbare stabilisatie van de graanproductie. Dit was het geval in Ierland in het midden van de 19de eeuw, waar de aardappelen vrijwel de enige bron van energie en eiwitten voor de meeste plattelandsbevolking waren geworden. De meeldauw viel de gewassen aan en vernietigde drie opeenvolgende oogsten tussen 1845 en 1847, en de Ieren hadden een van de ergste hongersnoden in de geschiedenis van Europa. 9 Het belang van zetmeelhoudende planten in de menselijke voeding komt voort uit de volgende voordelen (Dunbar, 1969): Haver en rogge (Avena sativa en Secale cereale) waren basisvoedingsmiddelen in Europa, omdat ze goedkoop en goed zijn in plaats van tarwe. Ze zijn voedzaam, klimaatbestendig en waren vroeger een pauper's food, maar hun belang is sinds de Tweede Wereldoorlog afgenomen vanwege de toegenomen voedselaanbod en -diversiteit en de verbeterde koopkracht. Tegenwoordig worden ze steeds populairder, omdat ze steeds meer lekkere voedingsproducten zijn (b.v. pap, brood). 9 de productie is goedkoop en vereist weinig arbeid en onderhoud; 9 de oppervlakteopbrengst is enorm; 9 de bereiding/koken is eenvoudig; 9 de productie kan het hele jaar door worden geoogst; 9 de productie kan na de rijping vaak in de grond worden achtergelaten om later te worden ingezameld; 9 de bereiding/koken is eenvoudig; 9 de productie kan het hele jaar door worden geoogst; 9 de productie kan na de rijping vaak in de grond worden achtergelaten om later te worden ingezameld; 9 de productie is een goedkope en gemakkelijke vorm van opslag; 4 een goede mogelijkheid om reserves op te slaan in afwachting van hongerverschillen, en om de risico's van hongersnood te beperken; 1 voedselcategorie 1,2 zetmeelplanten 9 ze zijn minder gevoelig voor ziekten en minder kwetsbaar voor parasieten en predatoren dan granen; 9 de voortplanting ervan kan vegetatief zijn (d. aseksueel). In tabel 5.3 wordt de voedselwaarde van 100 g van de belangrijkste verse zetmeelplanten vermeld (Platt, 1962). In het algemeen zijn de levensmiddelen die zijn afgeleid van verse zetmeelplanten hoofdzakelijk energie in lage concentraties, waar de gluciden meer dan 90% van de belangrijkste voedingsmiddelen bevatten; zij bevatten alleen sporen van lipiden en zijn arm aan eiwitten waarvan de beperkende factoren voor de mens zwoerige aminozuren zijn; zij bevatten slechts kleine hoeveelheden mineralen en vitamines - met uitzondering van vitamine C die zij in redelijke hoeveelheden bevatten - maar aanzienlijke hoeveelheden van deze vitamines kunnen volgens opslag- en prepareermethoden verloren gaan; zij bevatten weinig phytaten die een bijna volledige assimilatie mogelijk maken van de mineralen die zij bevatten; onder vegetarische voedingsmiddelen kunnen zetmeelhoudende planten dus een goede bron van ijzer zijn, meer bepaald vanwege hun vitamine C-gehalte dat de ijzeropname bevordert. Een gespeend kind van een jaar of ouder moet 1,2 kg yam eten, 2 kg cassave, 1,2 kg zoete aardappelen, 1,5 kg plantain, 1,5 kg gewone aardappelen of 1 kg taro; deze hoeveelheden zijn groot voor zo'n kleine maag. Daarom moeten dieetproducten op basis van zetmeelhoudende planten (met name in het geval van cassave) altijd worden aangevuld met voedingsmiddelen die rijker zijn aan eiwitten en energie (leguminosen, dierlijke producten, vetten, oliehoudende zaden) en vitamine- en minerale complementen (verse groenten en fruit). 9 De meeste knollen zijn moeilijk te hanteren, op te slaan en te transporteren zodra ze zijn ingezameld (cassave, zoete aardappelen en yam kunnen binnen een dag verwennen) - hun commerciële gebruik is daarom onzekerder dan die van granen of leguminosen; 9 met de opmerkelijke uitzondering van de gewone aardappelen, de meeste zetmeelhoudende planten leveren voedsel dat uit voedingsoogpunt onevenwichtig is in verhouding tot de menselijke behoeften - deze voedingsmiddelen moeten daarom altijd worden aangevuld met andere voedingsmiddelen die rijker zijn aan eiwitten, vitamines, mineralen en hogere energie, met name voor kleine kinderen, of dreigen met ernstige misstanden; 9 vegetarische reproductie vraagt grote hoeveelheden van stengels of knollen die herplant moeten worden, en deze zijn cultus voor de opslag. De lage energiedichtheid van verse producten afkomstig van zetmeelhoudende planten kan worden verholpen door ze volledig te drogen - dit proces verhoogt hun dichtheid tot het niveau van graan en leguminosen; de proteïne blijft een beperkende factor in het geval van cassave en plantaine. In termen van eiwitten en energie, nemen gewone aardappelen en cassava een speciale positie in onder zetmeelhoudende planten: de concentratie van de laagste energie (1.6% P/E 10) -cassava daarentegen is de rijkdom aan energie, maar het eiwit (limiterende factor) aan energieverhouding is de laagste (1.8% P/E). Bovendien is het gemeenschappelijke aardappeleiwit een hoge kwaliteit voor menselijke voeding, terwijl cassava de laagste concentraties van essentiële aminozuren bevat. De zetmeelhoudende voedingsmiddelen leveren vooral energie en moeten dus worden aangevuld met andere voedingsmiddelen, een deel daarvan kan worden afgeleid van de zetmeelhoudende plant zelf, bijvoorbeeld het gebladerte in het geval van cassave, zoete aardappelen en taro. Eten van zetmeelhoudende planten wordt niet rauw gegeten; zij moeten bereid en gekookt worden om ze verteerbaarder te maken en te smakelijker te maken, om ze beter te bewaren en, in geval van cassave, om de toxiciteit ervan te verminderen. De bereidingsmethodes verschillen van elkaar en de verwerking omvat verschillende stadia, zoals peeling voorafgaand aan of na het koken, wassen, weken, drogen, malen, malen, raspen en vergisten. De bereiding kan gepaard gaan met het uitbranden, grillen, koken, stomen en frituren. De meest geteelde zetmeelplant is de gewone aardappelen (Solanum tuberosum), gedijt in gematigde klimatologische omstandigheden waar de nachten koel zijn. De voedingskwaliteiten van deze plant zijn hierboven besproken: ze kunnen worden gekookt, gefrituurd, gebrand, gebraden of gegarneerd; ze worden in hun geheel gegeten, in stukken van alle soorten en maten, gepureerd en zelfs gedroogd. Recepten en begeleidingen voor aardappelen zijn talrijk; ze zijn ook de basis voor vele gerechten; het belang van de aardappelen is zowel culinair als essentieel voor het overleven van honderden miljoenen mensen. Ze biedt ook het belangrijkste bestanddeel voor sterke drank, zoals wodka. Cassava (Manihot esculenta en M. dulcis) verdraagt droogte, maar niet invriezen; het wordt daarom aangetroffen in de tropen waar het zowel een hoofdvoedsel als een voedselveiligheidsproduct is. Cassava is vooral een bron van energie, en moet daarom worden gegeten in combinatie met levensmiddelen die rijk zijn aan eiwitten, vitaminen en mineralen. Helaas is dit zelden haalbaar in tijden van droogte of gewapend confl ict wanneer het vaak de enige bron van voedsel is, wat leidt tot ziekteziekten zoals voedingskwashiorkorkor. 11 Zelfs wanneer voedselbronnen verschillen, leidt het overmatige gebruik van cassave als basis- en zuigelingenvoedsel tot ernstige voedingsstoornissen. Cassava bevat linamarine, een verbinding die in waterstofcyanide (HCN) wordt omgezet onder de werking van ook in cassava. HCN is een zeer giftig en gewelddadig gif. De HCN-concentratie in cassave kan vrij hoog zijn, maar fluctueert sterk naar gelang van de variëteit. (FAO, 1991). De veiligste cassaveontgiftingsmethoden bestaan uit peeling, weken en fermenteren (lange dagen) en vermalen tot pulp die vervolgens wordt geperst, gekookt en gedroogd. Het drogen of het koken alleen zijn ontoereikende methoden. Aan de andere kant, het koken van de bladeren in aanvankelijk koud water vermindert het HCN-gehalte tot beneden de toxiciteitsgrens. In het algemeen wordt cassave omgezet door pellen, weken, fermenteren of verminderen tot pulp, pasta, gruel of chips. Het kan ook worden omgezet in ftalaten na ontgift en gisten, gevolgd door drogen en bonken. Jonge wortels bevatten weinig linamarine en kunnen vers en geheel worden gegeten, na het koken. Zoete aardappelen (Ipomoea batatas) lijken op de gewone aardappelen, en de teelt ervan verspreidt zich op hetzelfde moment als cassave en de gewone aardappelen, met de terugkeer van de navigators van de zestiende eeuw. In Europa werd de populariteit overtroffen door de gemeenschappelijke aardappelen, maar in Azië is ze snel aangekomen; de vooruitgang in Afrika was langzamer. In Papoea Nieuw-Guinea is de enorme opbrengst van zoete aardappelen per hectare uiteindelijk de belangrijkste energiebron onder de kwekers geworden. Deze bijzondere monocultuur heeft zijn grenzen en gevaren tijdens de hongersnood van 1997, die werd veroorzaakt door een ongekende droogte. Zoals cassave, kan zoete aardappelen in de grond worden gehouden en is ze ook redelijk droogtetolerant. Aan de andere kant bederft ze snel na de oogst en is ze kwetsbaar voor transport. Yam (Discoroae-soorten) vereist aanzienlijke regenval en komt dus voor in de vochtige tropen en de equatoriale regio's. Het wordt beschouwd als de smakelijkste knol, en is zeer populair (FAO, 1989b). De gewone yam vormt grote knollen die tot 20 kg kunnen wegen. Sommige rassen produceren bittere en giftige moleculen (zij worden bittere yam genoemd) en worden gewoonlijk geteeld in afwachting van schaarste of om dieven af te schrikken. Ze worden ontgift door wassen, fermenteren en braden. Yam wordt gewoonlijk vers, gepeld, gekookt en samengeperst tot een pasta gegeten. De bananen zijn bananen die onrijp zijn geplukt en gegeten worden zoals andere zetmeelhoudende planten: gekookt, geraspt of gebraden, tot pasta bereid, gebrand, gefrituurd of tot ftalaten verwerkt. Alle bananen worden zoet wanneer ze mogen rijpen. De plantewijnsoort, Musa paradisiaca, lijkt sterk op de zoete banaan Musa sapientum die het meest rauw wordt gegeten; ze is gewoon gulder dan de laatste, en geniet de voorkeur groen (d.w.z. onrijp). In Midden- en Oost-Afrika worden ook plantaines op grote schaal geteeld voor de productie van lokaal bier; deze productie is vooral belangrijk in Rwanda, Burundi en Oeganda. De leguminosen zijn planten die eetbare zaden in peulen of schelpen dragen, maar sommige leguminosen zoals bonen kunnen in hun geheel worden opgegeten. Strikt genomen eten we leguminosen en niet doorgaans leguminosen, net zoals het nauwkeuriger zou zijn om te zeggen dat we graankorrels eten (en niet granen). Het leguminosenfamilie is aanzienlijk (met inbegrip van ongeveer 18.000 soorten) en varieert van kleine planten tot grote bomen. De leguminosen worden aangetroffen en geteeld over de hele wereld. Zoals granen zijn de leguminosen altijd onderdeel geweest van het menselijke dieet, net zoals ze al sinds de eerste dagen van de landbouw werden geteeld. De wereldwijde teelt van leguminosen is een tiende van die van de granen, maar de diversiteit van de leguminosen is veel groter, met meer dan honderd gecultiveerde soorten die bijdragen aan het menselijke dieet, dat willige leguminosen niet noemt. De voedingsdichtheid van verse leguminosen is ongeveer een derde van die van gedroogde granen. Een gezonde manier om leguminosen te eten is ze te verteren - dat maakt ze verteerbaarder en veroorzaakt de synthese van vitamine C in significante hoeveelheden (13 mg/ 100 g gekiemde soja). De sagoboom is een Zuid-Oost-Aziatische palmboom (Metroxylon sagu); sago is de pulp gewonnen uit de gevelde stam van de boom. De pulp wordt gewassen en geperst om een pasta te produceren die vrijwel uitsluitend zetmeel bevat. De pasta kan al dan niet gefermenteerd worden en wordt daarna gestoomd, gebraden, gebrand, gefrituurd of gedroogd voor de productie van ftalaten waarvan het energiegehalte ongeveer 350 kcal (1.463 kJ) per 100 g bedraagt. Fermentering verbetert de smaak van de pasta en verhoogt tegelijkertijd de voedingskwaliteit. De voedingswaarde van leguminosen is uitstekend; al is het aandeel van deze leguminosen in de hoeveelheid ingenomen groenten van ondergeschikt belang, zij spelen een essentiële rol bij het in evenwicht brengen van dieetproducten op basis van granen of het verrijken van dieetproducten op basis van zetmeel. De vele soorten eetbare leguminosen hebben allemaal een vergelijkbare chemische samenstelling, waardoor ze vergelijkbare voedingseigenschappen hebben. De gedroogde leguminosen zijn rijk aan eiwitten (tweemaal zoveel als granen, en 10 tot 20 keer meer dan zetmeelhoudende planten), de energie (die meer dan 90% wordt geleverd door het eiwit en de glucides) en de vitamines van de B-groep. Ze bevatten geen vitamine A, en weinig of geen vitamine C. De leguminosen bevatten ook hogere concentraties van ijzer en calcium dan granen, maar, zoals in het laatste geval, de absorptie van deze twee elementen wordt sterk verminderd door de aanwezigheid van phytaten. De legumino's leveren bovendien een goede bron van fibres die bescherming biedt tegen darmkanker, en de consumptie draagt bij tot een beperking van het gehalte aan bloedcholesterol. Wat betreft de eiwitten van eieren, waarvan het menselijk retentievermogen een van de beste is, is het eiwit van de leguminosen rijker aan lysine, maar armer aan de zwavelhoudende aminozuren (methionine/cysteïne); het eiwit van de granen daarentegen is armer aan lysine en zwaveldioxide (minder dan het eiwit van de leguminosen). De combinatie van granen en leguminosen verbetert de kwaliteit van de totale eiwitinname (maar niet zozeer als het eiwit van de eieren, omdat de zwavelhoudende aminozuren een beperkende factor blijven). In tabel 5.6 wordt de verbetering van het dieet weergegeven die voortvloeit uit een combinatie van 3/4 granen -1/4 leguminosen. In tabel 5.6 wordt de vertering van graan- en leguminosen toegestaan, overeenkomstig de gegevens in tabel 36 "Energie- en eiwitvereisten" (WHO, 1985) De aminozuurwaarden die de grondslag vormen voor bovengenoemde berekeningen zijn ontleend aan Souci (Souci et al., 2008). In veel regio's is het dieet van de armen eentonig en vrijblijvend. De leguminosen zijn dan een essentieel complement, met name van granen waarvan het gebrek aan proteïne, B-groep vitamine C (na het ontkiemen in sommige omstandigheden) wordt gecompenseerd. In feite heeft de mensheid altijd en overal graan en leguminosen gecombineerd: rijst en soja in het Verre Oosten, tarwegebakjes en kekers in het Midden-Oosten, tarwekoekjes en linzen of bonen in India, maïs en bonen in Amerika, sorghum of gierst en bonen in Afrika, brood en tuinbonen of linzen in Europa. De leguminosen bieden ook een goede aanvulling op zetmeelachtige planten. Uit tabel 5.6 blijkt duidelijk dat de combinatie van graan en leguminosen slechts voor de helft voldoende is om tegemoet te komen aan de essentiële behoefte van kinderen aan aminozuren. Voor volwassenen daarentegen blijft de behoefte aan zwaveldioxide voor een groot deel beperkt, en voor de betrokken granen voor een groot deel tussen 70 en 95%. Dit is niet belangrijk voor volwassenen, omdat zij (met het supplement of de granen alleen) aan 100% van hun essentiële behoefte aan aminozuren voldoen, maar minder dan de helft van hun energiebehoefte, zodat zij het tekort aan andere voedingsmiddelen kunnen aanvullen. De optimale verhouding die een adequate dekking van essentiële aminozuurbehoeften met de kleinste hoeveelheid complementen mogelijk maakt, is niet gelijk aan de verhouding tussen de leeftijdsklasse en de bestanddelen van het complement (die respectievelijk de inname van beperkende aminozuren bepalen); 9 de kleinste hoeveelheid complementen die nodig zijn om aan de essentiële aminozuurbehoefte te voldoen, wordt evenmin bevestigd, omdat het wordt bepaald door de leeftijdsgroep, de complementen en de relatie tussen de bestanddelen. De gegevens in tabel 5.6 leiden tot de volgende kwantitatieve aanbevelingen: een supplement van 60 g legum, gecombineerd met een supplement van 180 g graan (1/4 respectievelijk 3/4) met 830 kcal (3.470 kJ) en 32 g eiwit, vertegenwoordigt een veiligheidsinname van essentiële aminozuren voor alle leeftijdsgroepen. Aan de andere kant is het voldoende om aan de totale eiwitbehoefte te voldoen tot en met de leeftijd van 10 jaar. Bovendien moet men de noodzaak toestaan om, naast de aanvulling, datgene op te nemen wat nodig is om aan de energiebehoefte te voldoen of het risico te lopen dat het eiwit wordt gebruikt als energiebron en niet als eiwit. 9 Een meisje van 16 jaar dat behoefte heeft aan een energiebehoefte van 2.150 kcal (8.990 kJ) per dag, dat behoefte heeft aan veiligheidseiwit van 44 g/dag, moet 1.320 kcal (5.520 kJ) aan energie, ongeveer 380 g graan, dat tegelijkertijd 38 g eiwit oplevert, toestaan dat vertering plaatsvindt, is de biologische eiwitinname 56 g. De totale verhouding graan/leguminosen stijgt dus tot 560 g graan tot 60 g leguminosen (dat wil zeggen ongeveer 11% van de leguminosen in het rantsoen). 9 Een man van 25 jaar die behoefte heeft aan energie voor onderhoud is 2.450 kcal (10.240 kJ) per dag en waarvan het veiligheidseiwit 52,5 g nodig heeft, moet een energiesupplement opnemen van 1.620 kcal (6.770 kJ) - omstreeks 460 g graan, dat tegelijkertijd 46 g eiwit bevat. De verhouding leguminosen stijgt dus tot 640 g graan tot 60 g leguminosen (dat wil zeggen ongeveer 9% van de leguminosen in het rantsoen). Het aanvullen van het complement van het leguminosen met een graansupplement tot aan de behoefte aan energie draagt ook bij aan de algehele behoefte aan stikstof. Kortom, een groep die toegang heeft tot granen kan zijn eiwitinname in evenwicht brengen met een minimale dagelijkse consumptie van 60 gram leguminosen voor al zijn leden, en dit aanvullen met graan tot aan de energiebehoefte. Deze maatregel is van cruciaal belang voor baby's onder de 1 jaar die zeer kwetsbaar zijn voor de dekking van hun eiwitbehoefte, vooral als hun voeding abrupt is, en als hun dieet niet gevarieerd is en geen dierlijke producten bevat. De zaadjes van leguminosen bevatten iets meer thiamine en ribofl avin dan graanzaden, maar ze vullen vooral aan omdat ze bij het malen meestal geen verlies lijden, en veel minder verliezen bij de bereiding (met name in vergelijking met rijst). De leguminosen bieden daarom een 1. voedselcategorie 1.3 Leguminosen een goede bescherming tegen pellagra en beriberi wanneer ze een volledig dieet op basis van voornamelijk maïs of rijst hebben ondergaan, vooral wanneer deze niet voor het zeven en polijsten worden gestoomd. Om het risico van beriberi in een dieet te beperken dat hoofdzakelijk is gebaseerd op rijst die niet is gestoomd, maar tweemaal is opgepoetst, moet ten minste 20 tot 25% van de energiebehoefte worden opgenomen in de vorm van leguminosen. Als gevolg daarvan is het onmogelijk om firm aanbevelingen te doen over de hoeveelheid leguminosen die aan een maïsdieet moeten worden toegevoegd om het risico op pellagra te verminderen. De ervaring met groepen die uitsluitend afhankelijk zijn van humanitaire hulp, toont echter aan dat een rantsoen van 25% leguminosen en 75% van de maïs altijd een effectieve bescherming biedt tegen pellagra. Zoals gezegd, is de kieming van leguminosen de oorzaak van de verkanting van vitamine C. Een eenvoudige techniek gebruikt in droogte- en hongersnoodsituaties, bijvoorbeeld in India en Ethiopië, bestaat erin dat ongeveer 40 g ongescholden leguminosen per persoon gedurende 12 tot 24 uur worden gedrenkt. De korrels worden vervolgens uit het water gehaald, verspreid in een dunne laag tussen twee vochtige dekens die vervolgens nat worden gehouden door regelmatig water te bestrooien. De leguminosen spruiten uit en produceren ascorbinezuur, en het maximumgehalte wordt bereikt na ongeveer 30 uur ontkieping: 40 g kiemdragende leguminosen bevatten 12 tot 20 mg vitamine C - een suficide individuele hoeveelheid die dagelijks wordt gebruikt om te bebossen (Davidson, 1979). Een verlichtingsrantsoen dat het grootste deel van de voedselvoorziening vertegenwoordigt en dat hoofdzakelijk bestaat uit granen en leguminosen (80% van de inname van calorieën) moet bestaan uit 3 delen van graan tot 1 deel van leguminosen - de leguminosen, dus ongeveer 20% van de totale energie-opname. Dit voldoet aan de vitaminebehoefte van de proteïne- en B-groep. Bovendien verdwijnt het risico van scherf als het dieet ongeveer 40 g/dag per persoon bevat van gesponserde leguminosen. Dit rantsoen bevat echter doorgaans een groter percentage leguminosen dan normaal wordt geconsumeerd. Als het vitamine- en minerale rantsoen met andere middelen dan leguminosen kan worden afgewogen, kan dit rantsoen worden teruggebracht tot een minimumdrempel van 60 g per persoon per dag; dit zorgt voor een adequate eiwitinname zonder de bereiding en consumptie van overmatige hoeveelheden legumino's. In zetmeelhoudende voedingsgewoonten bieden de leguminosen het dubbele voordeel van het wisselen van de maaltijden en het verbeteren van hun smaak; ze verhogen ook het proteïnegehalte van dergelijke voedingen, zonder dat ze de kwaliteit van het opgenomen eiwit op basis van het aminozuurgehalte aanzienlijk verbeteren; net als leguminosen zijn zetmeelhoudende planten arm aan de behoefte van de mens aan zwaveldioxide. In tegenstelling tot granen leidt de combinatie van leguminosen en zetmeelhoudende planten niet tot een eiwitschadevergoeding. Aan de andere kant is de energie- en eiwitdichtheid zwak ten opzichte van de geconsumeerde hoeveelheden en vormt dit een probleem, vooral bij de voeding, wanneer kinderen niet de maagcapaciteit hebben om de hoeveelheid die nodig is voor zowel de energie- als de eiwitbehoefte op te nemen. Als gevolg daarvan zijn de leguminosencomplementen nuttig bij het leveren van NUTRItion HANULAL Chapter V - Food 1 voedingsmiddelencategorie 1.3 Legumes kinderen met een voldoende geconcentreerd dieet. Deze rol is nog belangrijker in de voeding op basis van cassava, planta en sago, waarvan de aminozuursamenstelling arm is, waarvan de eiwitdichtheid zowel qua volume-eenheid als qua energie-eenheid zwak is, en waarvan de energiedichtheid vrij gering is. Er is een grote verscheidenheid aan leguminosen, en het is onmogelijk om ze hier uitgebreid te bespreken. In plaats daarvan moet onderzoek worden gedaan naar lokaal gebruikte rassen in elke specifieke context en naar aanvaardbare alternatieven. In dit handboek wordt alleen gesproken over de meest voorkomende, de meest voorkomende soorten waarvan de internationale handel zich op grote schaal heeft verspreid. Er bestaan echter meer marginale, minder bekende rassen; het zijn lokale specialiteiten waarvan de opbrengst vaak lager is of die moeilijker te gebruiken zijn, maar ze zijn over het algemeen goed aangepast aan de lokale ecologie en vaak lijden aan de concurrentie van geïmporteerde rassen. De meest voorkomende leguminosen en hun belangrijkste consumptiegebieden zijn kort samengevat in tabel 5.7. Twee leguminosen spelen een belangrijke rol in de menselijke voeding: grondnoten en soja. Deze kenmerken hebben het een belangrijke aanvulling gemaakt op de voeding op basis van zetmeel en een uitstekende voeding. Soja is rijk aan eiwitten (1,5 maal de gemiddelde concentratie van leguminosen) en lipiden (6 maal de gemiddelde concentratie van leguminosen). Soja is daarom een uitstekend voedingssupplement, bijvoorbeeld in het Verre Oosten waar de armen bijna alleen rijst eten. De olie en de pasta's gewonnen uit grondnoten en soja zijn ook zeer nuttig voor de voeding van mensen en dieren. De verscheidenheid van de voeding moet met alle mogelijke middelen worden verbeterd, zodat vers fruit en verse groenten, naast dierlijke producten en oliehoudende zaden, toegang krijgen tot de voeding.Dit geldt ook voor slechte voedingsgewoonten op basis van granen, maar er moet speciale aandacht worden besteed aan mensen met zetmeelhoudende planten, omdat deze uiteindelijk de belangrijkste bron van voedsel worden wanneer voedingscrises chronische ziektes worden......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In de arme landen is de oppervlakteopbrengst van leguminosen de helft of een derde van die van graan en de tiende (of minder) die van zetmeelhoudende planten. Waar de oppervlakte van de gewassen is, moeten de boeren de totale terugkeer van hun arbeid optimaliseren en keuzes maken. Nieten hebben uiteraard voorrang. Aan de andere kant kan intercropping leiden tot interessante verbeteringen voor granen, zetmeelachtige planten en leguminosen; de eersten beschermen de leguminosen tegen warmte en koude, de laatsten verrijken de bodem in stikstof. De gedroogde leguminosen hebben veel tijd en werk nodig voordat ze kunnen worden opgegeten. Ze worden ook harder bij het drogen en opslaan, en daarom moeten ze langdurig worden gekookt. Dit betekent uitgaven in de tijd en andere middelen om de benodigde brandstof veilig te stellen, en de kooktijd zelf ontmoedigt een intensiever gebruik van leguminosen. Husking en preliminary weken met of zonder baksoda zijn twee methodes die bedoeld zijn om de kooktijden aanzienlijk te verminderen (met 50 tot 90%). Alleen het toevoegen van zout aan het eind van het kookproces verkort ook het product (het toevoegen van het product bij het begin vertraagt het kookproces). Waar mogelijk vermindert het gebruik van insecticiden tijdens de groei van planten het risico op besmetting tijdens de opslag. Bovendien is de kwaliteit van het droogproces zeer belangrijk, net als het gebruik van fumigatie en opslag temperatuur. In de landbouw kunnen de kleine boeren de opslagverliezen verminderen door schone en droge granen in luchtdichte containers te verpakken en deze op te slaan tegen warmte. # Vertering Het eiwit en het zetmeel in leguminosen zijn meer verteren dan graan en zetmeelplanten, en soms leiden tot opgeblazenheid en ongemak. Protracted choking vermindert deze effecten, zoals voorbereidende behandelingen zoals het vermalen, ontkiemen, malten, vermalen, verbrijzelen, fermenteren en braden..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Ook bekend als lectine, PHA agglutineert rode bloedlichaampjes van zoogdieren (erythromones) en verdelgt ze, veroorzaakt voedselvergiftiging; schaadt ook de kwaliteit van het opgenomen eiwit (Aykroyd, 1982). Door voor het kookproces te weken, gevolgd door een aantal uren lang overdekt kookproces verandert PHA en vermindert daardoor de negatieve effecten ervan. Sprouting verandert ook in zekere mate. De leguminosen, met name Limabonen, bevatten linamarine dat onder invloed van een enzym waterstofcyanide produceert. Naast het giftige effect zelf, wordt in het organisme waterstofcyanide omgezet in thiocyanaat, een stof die goitre voortbrengt. Waterstofcyanide is een in water oplosbaar gif, waardoor het bijna geheel wordt weggespoeld en het gif wordt verwijderd. Limabonen bevatten een hoog gehalte aan waterstofcyanide, maar ook van zijn voorloper, linamarine, dat resistent is tegen weken, spoelen en koken. Deze bonen zijn het meest giftig in termen van waterstofcyanide en moeten daarom 24 uur bij kamertemperatuur (Aykroyd, 1982) worden fijngemalen en geweekt. Ondanks de eenvoud van deze deoxylicatiemethode blijft het lathyrism een ernstig probleem voor de volksgezondheid in India, Bangladesh en Ethiopië, omdat grassephaas gewoonlijk 12 uur lang wordt gedompeld, waarbij de droge gebieden van India worden verlamd en het wordt geplant als een reserve voor een slechte graanoogst. In de droge gebieden van India wordt grassepha's veel minder geconsumeerd dan het basisvoedsel, waardoor er geen gevaar dreigt. Wanneer grassepha's meer dan 30% van het dieet uitmaken, ontwikkelt zich binnen 3 tot 6 maanden het latyrism (Aykroyd, 1982). Het latyrism treft vooral de onderste ledematen. Het gif dat verantwoordelijk is voor het latyrism (B-oxalyl aspartonic acid) is water oplosbaar zoals hydrogen cyanide. Het gif wordt dus niet verwijderd, aan de andere kant spoelt de dopvruchten, kookt ze en laat ze 2 uur in het water koelen, het water decanteren en de granen laten drogen in de zon, zodat ze goed ontgifte doperwten kunnen produceren die veilig zijn voor de productie van patty fl our (Dwivedi, 1975). Andere factoren die vermeldenswaardig zijn het allergene potentieel van leguminosen (met name sojamelk voor zuigelingen), het gehalte aan anti-vitamine- en anti-mineraalstoffen en de aanwezigheid van eiwitvertering remmende tannines. In de meeste gevallen verzachten, weken en koken de meeste van deze anti-nutriële factoren, waardoor het organisme de rest onschadelijk kan elimineren. De ziekte heeft alleen betrekking op personen die binnen enkele minuten na de inademing van stuifmeel of binnen de uren na de inname van de bonen door stuifmeel van de rode bloedlichaampjes, of binnen de uren na de inname van het stuifmeel van het stuifmeel van het stuifmeel van het stuifmeel, een genetische afwijking vertonen. Als de patiënt de acute fase overleeft, herstelt hij zich binnen vier weken ongeveer (Aykroyd, 1982). Deficientie komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en is algemeen verspreid in de Middellandse Zee. De enige bescherming tegen favisme is het niet eten van grote bonen als men er op lijkt te reageren. De schimmel ontwikkelt zich op vrijwel alle granen die in vochtige en warme omstandigheden worden opgeslagen en worden behandeld zonder rekening te houden met de hygiëne. De kwaliteit van het drogen van de graan is ook van essentieel belang voor de bestrijding van de ontwikkeling van de schimmel. Afl atoxines besmetten zowel granen als leguminosen, maar vooral maïs en aardnoten. Bovendien kunnen zij in de voedselketen terechtkomen, bijvoorbeeld door de melk van dieren die worden gevoed met besmette granen. Het aanbevolen afl atoxineplafond is 0,5 μg per liter voor melk, en 20 μg per kilogram voor andere voedingsmiddelen. Het is de moeite waard erop te wijzen dat normaal gesproken -latyrisme, favisme en afl toxines ondanks - de mensen gewoonlijk weten hoe ze leguminosen moeten gebruiken op basis van duizenden jaren ervaring - veranderingen in levensstijl en eetgewoonten, veroorzaakt door externe inmenging in crises, deze kennis kunnen remmen. Bij de verstrekking van voedselverlichting moet altijd worden nagegaan of de ontvangers weten hoe ze de leguminosen moeten bereiden; ook de variant die lokaal bekend is, moet worden verspreid, omdat de voorkeuren doorgaans sterk zijn voor de altijd uitgesproken voorkeur voor deze levensmiddelen. De traditionele oude methodes hebben geleid tot de productie van voedzame en smakelijke gerechten ter aanvulling van het basisvoedsel. Het weken Het weken van de week voor het koken is wijdverspreid. In Rwanda heeft de auteur echter geen contact gehad met groepen, omdat zij dachten dat de bonen daardoor hun smaak zouden verliezen. Het doorweekt helpt bij het verwijderen van de envelop, vermindert het gehalte aan gifstoffen en verkort de kooktijd door het verzadigen en verzachten van het graan. Het weken van de bonen verandert naar gelang van de variëteit en moet evenredig zijn aan de bewaartijd. Het is gebruikelijk om de leguminosen's nachts bij kamertemperatuur te weken, ze kunnen ook in heet water worden doordrenkt, waardoor de weektijd korter wordt. Husking is het verwijderen van de soms harde envelop van leguminosen, om de smaak en de spijsvertering te verbeteren, maar vooral om hun keuken in te korten. Husking bestaat uit het losmaken van de envelop door het roosteren, het aanbrengen van olie en het drogen, of het weken en drogen. De envelop wordt vervolgens verwijderd door schuren met verschillende technieken, van de huismortel tot industriële machines. In India wordt het woord "dhal" genoemd, een woord dat zich heeft verspreid en tegenwoordig algemeen wordt gebruikt voor het gebruik van elk gepelde leguminosen. Husking is echter niet universeel: in India, waar het proces het meest voorkomt, wordt slechts 75% van de leguminosen in dhal getransformeerd. Op sommige plaatsen is het broeden niet systematisch, of gebeurt het automatisch tijdens het weken en koken. Koken is de belangrijkste stap om de consumptie van leguminosen mogelijk te maken, omdat het de meeste gifstoffen vernietigt en de vertering bevordert.De twee belangrijkste methodes zijn het nat koken (koken of opblazen) en het droog maken (koken of frituren). Nat koken maakt het mogelijk leguminosen ongeveer 70% van hun in water oplosbaar vitamines en 80% van hun andere mineralen dan natrium (Aykroyd, 1982) te behouden. Om uit te broeden, moet het niet-gedopte graan doorweekt worden, vervolgens droog en op een vochtige oppervlakte geplaatst worden. Het proces duurt enkele dagen voordat de graankorrels vaak worden gespoeld. Het ontkiemen splitt de envelop, die vervolgens gemakkelijk te verwijderen is, en veroorzaakt biochemische reacties die de voedingswaarde en het smaakvermogen van het graan verbeteren, terwijl dit leidt tot een gedeeltelijke degradatie van de phytaten, lectines en enzymremmers. Zoals eerder vermeld, veroorzaakt het ontkiemen een aanzienlijke vitamine-C-synthese. Het ontkiemen kan worden gecombineerd met malten, wat bestaat in het stoppen van het proces door het braden van de geplooide graan. Fermentering is een eeuwenoud proces waarbij leguminosen worden gebruikt als basis voor zeer verteerbare en smakelijke voedingsmiddelen en specerijen; de bekendste is waarschijnlijk sojasaus. Fermenteringstechnieken zijn zeer verschillend en kunnen zeer verfijnd zijn; ze hebben meestal betrekking op leguminosen die na het weken, het kaf en het koken nog niet echt eetbaar zijn. Dit geldt met name voor soja, die hoofdzakelijk op een of andere manier gefermenteerd of ontkiemen worden, en ten slotte zijn leguminosen als voedingsgewassen nuttig vanwege hun graan, maar ook voor de peulen, de vlekken, de bladeren en de knollen. De vermelding van oliehoudende zaden volgt niet op een vaste regel; in dit handboek wordt eenvoudigweg een aantal energierijke voedingsmiddelen beschreven waarvan de gemene deler het hoge gehalte aan lipiden is en het feit dat de lipiden uit deze producten worden gehaald. Hun eiwitconcentratie is ook vrij hoog. Soja en grondnoten worden soms geassocieerd met hen omdat ze oliedragende leguminosen zijn. Dit handboek is gebaseerd op de botanische benadering, en de laatste twee planten worden daarom besproken in het vorige deel over leguminosen. Lijnzaad kan worden onderverdeeld in geheel opgegeten, waarvan de olie ook wordt gewonnen, en die alleen boter of oliën produceren. van de voedselvoorziening en de economische zekerheid. 14 De bereiding van leguminosen heeft vele vormen die hier niet allemaal kunnen worden besproken. Wereldwijd kunnen ze in hun geheel worden gegeten, tot pulp worden gereduceerd, zoals patty's, pasta's of fijngemalen, elke vorm inspireert een heleboel recepten om het gerecht aantrekkelijk te maken. In de meeste ontwikkelingslanden zijn het de leguminosen en de begeleidende saus die de matheid van de basisvoedingsmiddelen verhogen. In geïndustrialiseerde landen worden de leguminosen vaak vóór de verkoop behandeld, waardoor droge of ingeblikte leguminosen op korte termijn kunnen worden verwarmd. Deze categorie omvat noten en de gewoonlijk aangeduide zaden: noten, noten, hazelnoten, amandelen, pistachenoten, cashewnoten, paranoten, macadamiavruchten, naast andere, minder bekende exotische soorten zoals de Mongongovruchten die in zuidelijk Afrika gebruikelijk zijn. Een eetbaar deel van 100 g gedroogde noten bevat gemiddeld 650 kcal (2.717 kJ), 14 g eiwit, 60 g lipiden en 14 g gluciden. Noten zijn goede bronnen van thiamine en ribofl avin, maar bevatten weinig niacine en geen vitamine A en C. Ze bevatten ijzer en goede hoeveelheden calcium. De bekendste zaden zijn zonnebloem, sesam en lijnzaad, naast de vele pompoen en meloensoorten. Het restmeel dat overblijft na de winning van olie is eiwitrijk en dient vaak als diervoeder. Het gebruik van dopvruchten en zaden dient verschillende doeleinden: snacks, verbetering van de voedingswaarde van gerechten, economische hulpbron, voedingssupplement, vooral tijdens honger- of magere seizoenen. Intuïtief weet iedereen wat groenten zijn, maar het is moeilijk om ze te ontmantelen vanuit voedingsoogpunt, en ze ontsnappen aan alle botanische klassen: het zijn eetbare planten - heel of gedeeltelijk - die niet goed blijven, wat betekent dat ze vers of gedroogd of bewaard moeten worden, en dat ze niet kunnen dienen als basisvoedsel vanwege hun lage energiedichtheid. Niettemin kunnen tuingewassen die zeer goedkoop zijn om te produceren een belangrijke rol spelen in de dagelijkse voeding op het platteland. De groenten verbeteren ook de variëteit en de smaak van het dieet en spelen een decoratief rol. De eetbare delen van de groenten zijn onder andere de bladeren (bijvoorbeeld spinazie, sla, kool, amarant, zoete aardappelen), de steel (celery, kardoon, rabarbeer, asperges), de wortels (turnip, radijs, ui, wortel), de vruchten (tomato, merg, squash, zucchini, eierplant) en de vlokken (cauliflora, brococovis). In het geïndustrialiseerde Westen is de verspreiding van fastfoodketens en de verspreiding van gezinnen bij het eten in plaats van een toename van de plantaardige consumptie, in ontwikkelingslanden zijn ook de landelijke exodus naar stedelijke centra en de prijs van de stedelijke markt van groenten negatieve factoren. Cacaobonen, Illipevruchten (Shorea spp.) en karitévruchten (Butyrospermum parkii) worden gebruikt voor het extraheren van vettige producten die "boter" worden genoemd (cocoa, Illipe, karitéboter), hoewel hun viscositeit voor een groot deel afhangt van de kamertemperatuur, de bereidingswijze en de mate waarin ze worden gerefictioneerd. De vruchten van de oliepalm leveren de rijk aan β-caroteen palmolie, de vruchten van de olijfboom leveren de gezonde 15 mono-onverzadigd oleïnezuur, en de vruchten van de kokosboom produceren de (ongezonde) verzadigde vetrijke kokosolie. De gemiddelde voedselwaarde van groenten is ongeveer 35 kcal (114 kJ) per 100 g eetbare delen voor 1,8 g eiwit, maar deze waarden verschillen sterk naar gelang van de monsters, de herkomst, de versheid, het seizoen, de bodem, en hetzelfde geldt voor alle voedingsstoffen van groenten. Het voedingsbelang van groenten heeft betrekking op de hoge concentraties van β-caroteen (het β-caroteengehalte is ongeveer evenredig aan de intensiteit van de plantaardige kleurstoffen), ascorbinezuur (een groot deel daarvan is echter verloren gegaan tijdens het kookproces) en foliumzuur. De groenten kunnen op veel verschillende manieren bereid worden. Meestal is de bereiding van de groenten een spoelmiddel en een peeling om de vezels of bittere delen te verwijderen. Ze kunnen vervolgens rauw gegeten worden met een of andere vorm van 1,6 vruchten 1. levensmiddelencategorie 1.7 Paddenstoelen 1.5 Groenten 1.8 Vetten dressing, of gekookt en gekruid worden. De bereidingstypes zijn onder andere koken, opblazen of stomen, vermengd met sauzen/gravies, zeer korte hoge temperatuurkoken in een beetje vet (scalding - de beste manier om hun vitamines te bewaren) en ze kunnen ook bewaard worden door gisting en inblikken. Verse groenten spelen een cruciale rol in de menselijke voeding bij het verstrekken van essentiële vitamines en mineralen die nodig zijn voor de mens om een normaal leven te leiden en te voorkomen dat wantoestanden zoals bloedarmoede en xeroftalmie (droging van het oog die kan leiden tot blindheid), maar dit aspect krijgt niet de aandacht die het verdient, omdat veel mensen alleen maar van plan zijn een adequate inname van calorieën te verzekeren. In de botanische keuken is een vrucht de rijpe eierstok - samen met zaden - van een plant die een vlezige plant is; de term verwijst meestal naar plantaardige producten die zoet en vlezig zijn (zoals mango's, bananen en appels); meer nog dan groenten, mensen eten fruit omdat ze houden van de smaak, de geur, de verfrissende en frisse kwaliteit en in mindere mate de textuur; het voedingsbelang van fruit komt voort uit het hoge gehalte aan vitamine C; de meeste vruchten zijn ook rijk aan β-caroteen (alle soorten met uitzondering van peren, kweeën, lychees, citrusvruchten en sommige bessen); het energieverbruik van fruit is laag: gemiddeld 60 kcal (250 kali) en 100 g vers fruit, waarvoor suiker meer dan 90% bedraagt. Tijdens het oogstseizoen kan echter het belang ervan aanzienlijk toenemen, met name onder kinderen die zich letterlijk op fruit kunnen verdrinken.Het voordeel is een duidelijke massale inname van vitamines, maar de keerzijde is een eiwitafvlakking die kan leiden tot een voedingskwashirkor (zoals in Angola in epidemische proporties is gebleken tijdens het mango seizoen), en het risico op gastro-intestinale infectie, die wordt bevorderd door een onhygiënische behandeling en een hoog gehalte aan suiker dat kan leiden tot fermentatie. Vetten zijn vetten die bij de bereiding worden gebruikt en die niet in natuurlijke staat worden aangetroffen - ze worden gewonnen uit dierlijke en plantaardige producten.Vetten zijn boter en reuzel (die bij kamertemperatuur worden gekonkeld vanwege het hoge gehalte aan verzadigde vetzuren) en oliën (aardnotenolie, leverolie van kabeljauw), die vloeibaar zijn NULITION HEHANALY 1,8 Vetten hoofdstuk V -voedingsmiddelen 1.Voeding 1.Voedingscategorie 1.9 Dierproducten bij kamertemperatuur omdat ze polyonverzadigde vetzuren bevatten.Het gemiddelde energiegehalte van zuivere vetten - met name oliën -is 900 kcal (3.760 kJ per 100 g.Vetten zijn belangrijk voor de voeding van twee hoofdfactoren: ze zijn een geconcentreerde bron van energie, en ze dragen sterk bij aan de smaak en de smaak van voedingsmiddelen. 16 Anderzijds heeft het gebruik van plantaardige oliën die rijk zijn aan mono- en meervoudig onverzadigde vetten, gecombineerd met een verminderde inname van rood vlees en een verhoogde consumptie van fi sh, een beschermende werking tegen atherosclerose, mits de energie-opname echter niet buitensporig is en de lipiden niet meer dan 30 tot 35% van die inname uitmaken. Twee soorten fruit vallen op: bananen en avocado: het gehalte aan energie voor bananen bedraagt ongeveer 100 kcal (418 kJ) per 100 g en het is gemakkelijk te verteren wanneer het rijp is. Het is daarom een aanbevolen product voor zuigelingen vanaf de leeftijd van drie maanden, en een significante aanvulling op het voedingspatroon: het gehalte aan avocado-energie ligt tussen 160 en 200 kcal (670 en 840 kJ) per 100 g, voornamelijk van lipiden. Het bevat significante hoeveelheden niacine en andere B-complexe vitamines, β-caroteen en vitamine C. Als zodanig kan het een belangrijke aanvulling vormen. Het is nuttig te bedenken dat dierlijke producten niet onmisbaar zijn voor de mens, die zijn dieet kan combineren met plantaardige producten, bijvoorbeeld door het combineren van graan en leguminosen. Naast de gewoonlijk opgegeten dieren, dienen veel andere producten ook als voedsel of bron van inkomsten voor vele bevolkingsgroepen, zoals zoogdieren, vogels, vis, weekdieren, amfibieën, reptielen, insecten, larven en wormen. Het vlees en de slachtafvallen zijn de voedingsmiddelen van de warmbloedige dieren, ofschoon het vlees waarin zij worden opgegeten, ook vlees is. De uitdrukking vlees heeft betrekking op de skeletspieren en is onderverdeeld in rood (beef, schapen, paarden), wit (poel, kalf, varkens, konijn) en zwart (game zoals zwijn, haas, herten, dik, houtcock, agouti, bush rat, buissum en aapvlees). Offal verwijst naar alles wat eetbaar is in een ander dier dan de skeletspieren, dat wil zeggen de interne organen (hart, lever, nier, hersenen, tripe, thymus 17) en de rest: voeten, snuit, tong, staart, oor en been. Zoals gezegd, veel andere warmbloedige dieren dan de conventionele butchery en jachtdieren die door de mens worden bejaagerd, en die een aanzienlijke bijdrage kunnen leveren aan het dieet. Het gehalte van het vlees varieert naar gelang van het gehalte aan vet, het eiwit blijft vrij constant. Lipiden worden bepaald door de soorten, de snee, de leefwijze van het dier en de voeding ervan. In het algemeen zijn huisdieren vetter dan wilde dieren, en huisdieren die aan industriële fokkerijen worden onderworpen, zijn nog vetter dan de dieren die zichzelf moeten voeden. Aan het einde van het droge seizoen kan bijvoorbeeld het lipidengehalte van een nomadische koe dichter bij dat van herten- en antilope staan dan dat van industrieel Angusrund. Daarom kunnen in voedselcategorie 1.9 dierlijke producten significante varianten voorkomen in de voedselsamenstellingstabellen tussen de referentie-energie-waarde en de werkelijke waarde van de sneee in overweging worden genomen. Vlees bevat ijzer (dat zeer goed is opgenomen), zink, naast de billijke hoeveelheden niacine en ribofl avin. In tabel 5.8 staat de waarden van de belangrijkste voedingsstoffen in 100 g vlees van de belangrijkste slacht- en jachtsoorten. (Paul & Southgate, 1978). Dierproducten zijn vrij populair; ze verbeteren de smaak en de voedingseigenschappen van het dieet, waardoor ze de variëteit ervan versterken. Waar ze ook worden gegeten, hun sociale status is hoog, en hun gezondheid is meestal een duidelijke plaats in de voedselbijhorende riten en feesten: Kerstkalkoen, Pasen of Eid-el-Kabirlam, het heiligen van een koe voor begrafenissen (het slachten zelf is vaak een ritueel). Aan de andere kant verhinderen ze meestal dat ze een basisvoedsel zijn, anders dan in jacht- of vernietigingsgemeenschappen. # Vlees en slachtafval Zoals eerder is besproken, kunnen de caloriewaarden sterk verschillen naar gelang van het lipidengehalte van verschillende vleessoorten; aan de andere kant bevatten alle vleessoorten ongeveer dezelfde hoeveelheid andere voedingsstoffen, behalve varkens (rijk aan thiamine) en spel (rijk aan ijzer). 5,8 + 2,1 mg vitamine C: 22 + 9 mg thiamine: 0,27 + 0,03 mg ribofl avin: 1,7 + 0,9 mg niacine: 7,3 + 0,8 mg Het hoge gehalte aan vitamine C van slachtafval is vermeldenswaardig; de concentratie van vitamine C in vlees is minuten. De lever is het type slachtafval dat gewoonlijk de grootste concentratie aan voedingsstoffen bevat, met name ijzer(10 mg/ 100 g). De voedingseigenschappen van andere warmbloedige dieren (bijvoorbeeld knaagdieren en kleine vogels) zijn vergelijkbaar met de hierboven genoemde waarden, met uitzondering van de caloriewaarde, die aanzienlijk kan verschillen. De kwaliteit van het eiwit dat door fish en andere koudbloedige soorten wordt geleverd, is even goed voor de mens als die welke door vlees en afval wordt geleverd. De waarden van de calorieën zijn verschillend naar gelang van het gehalte aan lipiden, gaande van het vrijwel vrijwel zonder lipiden zoals snoek, tench, codfi sh, braam en tong, die bij benadering een energiewaarde hebben van 80 kcal (334 kJ) per 100 g -via vetvijg, zoals lampen, ansjovis en sardine -170 kcal (710 kJ) per 100 g -tot zeer vetvijg, zoals tonijn (230 kcal) per 100 g). De vis bevat matige hoeveelheden ijzer (ongeveer 1 + 0,2 mg/ 100 g) en de zeevis is het rijkste voedsel in jodium en levert ook veel floride. Als de vis in zijn geheel met zijn botten wordt opgegeten, vormt ze een nuttige bron van calcium. De vis bevat ongeveer dezelfde hoeveelheid thiamine en ribofl avin als vlees, maar minder niacine. De verse vis levert ook kleine hoeveelheden vitamine A en C. De visolie en de lever zijn zeer rijk aan vitamine A en D, tot het punt van toxiciteit. Fish and other cold-blooded animals Crustaceans have approximately same general food charactity as mager fi she, while schulpl and shellfi sh remain notely protein and energy, but remain good sources of protein, floride, zink and jron. Kikkers hebben ongeveer dezelfde algemene voedingseigenschappen als mager fi s (Randoin, 1982;FAO, 1989c); dit geldt ook voor reptielen. Veel insecten zijn eetbaar: de meest bekende zijn termieten, sprinkhanen, sprinkhanen, krekels en rupsen, naast veel andere soorten die lokale lekkernijen vormen. Insecten en hun larven zijn zeer goede bron van eiwitten (10 tot 50 g/100 g), lipiden (ongeveer 10 g/100 g), B-groep vitamines en ijzer. Ze worden gewoonlijk verzameld op specifi c tijden in het jaar, samen met een specifi c stadium in hun ontwikkeling of in de totale beschikbaarheid van voedsel. Ze houden ze goed. Ze zijn zeer smakelijk, vooral gegrild, en vaak dienen ze om de smaak van andere gerechten te verhogen. Hun consumptie kan onopgemerkt blijven, maar kan rekening houden met de meeste eiwitopname. Melk alleen kan jonge zoogdieren voeden vanaf de geboorte tot een leeftijd die varieert naar gelang van de soort, de melksamenstelling varieert per soort en de specifieke groeibehoefte - alle verschillen die voortkomen uit een functioneel aspect van de betrokken soort, de melksamenstelling varieert verder tijdens het zuigen en verpleging, de verschillende melktypes kunnen voor elkaar worden vervangen, maar geen van de melksoorten levert dezelfde kwaliteit als de eigen soort. Er is geen betere melk voor een kalf dan die van zijn moeder - en dezelfde redenering geldt voor de mens - en deze melk kan uitsluitend worden gevoed met maternale melk tot de leeftijd van 4 of 6 maanden, waarna zij supplementen nodig hebben om te voldoen aan de behoeften van proteïne, energie, ijzer en thiamine - dit is het begin van het broedproces. 19 Voor jonge zoogdieren die normaal kunnen overleven en zich ontwikkelen, moet de samenstelling van de melk die zij moeten hebben, ondanks de soms grote risico' s waarmee zij hun eigen voedsel moeten veiligstellen. Voor een significante wijziging van de melksamenstelling moet de moeder zich in een ernstige vorm van ondervoeding bevinden: de kwaliteit van de gescheiden menselijke melk begint te dalen wanneer de dagelijkse inname van de moeder niet meer dan ongeveer 1.200 kcal (5.000 kJ) bedraagt, uitgaande van het feit dat zij in het begin niet zwaarlijvig was. Thiamine is de uitzondering: het organisme bevat slechts lichte reserves aan thiamine, en elimineert onmiddellijk het opgenomen overschot. Als een moeder beriberi ontwikkelt, zal haar kind dat ook vrij snel doen. Het gebruik van melk van andere diersoorten in de voeding van zuigelingen en tijdens het zaaien varieert naar cultuur, economie en buitenwereld. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor de economie van deze ontwikkelingslanden en voor de gezondheid. Als gevolg daarvan heeft de Wereldgezondheidsorganisatie in 1981 een internationale code uitgevaardigd voor het in de handel brengen van vervangingsmiddelen voor borstmelk, een code die bedoeld is om te voorkomen dat maternale melk en plaatselijke zuivelproducten worden vervangen door commerciële alternatieven. 20 Voor melk en zuivelproducten is de samenstelling van de verschillende melktypes die door de mens worden geconsumeerd, met name vanwege hun proteïnekwaliteit en hun hoge gehalte aan calcium, ribofl avin, vitamine A en vitamine C, de enige glucide die in melk te vinden is, is lactose, waarvan de smaak minder zoet is dan commerciële suiker. en hoofdstuk XV. De eieren bevatten alle voor de ontwikkeling van de embryo's tot aan het uitkomen benodigde voedingsmiddelen; voor de mens is de grootste aantrekkingskracht op de voeding, behalve op de hoeveelheid energie die varieert naar gelang van het gehalte aan lipide; voor de mens zijn alle voedingsmiddelen aanwezig die nodig zijn voor de ontwikkeling van het embryo tot aan het uitkomen; voor de mens bestaan er geen gluciden, maar eerlijke hoeveelheden thiamine, ribofl avin, vitamine A en D en ijzer (maar deze zijn slechts slecht opgenomen door het menselijk organisme); voor eieren is het verteerbaar, gemakkelijk te bereiden en te verkrijgen via de eigen productie; zij zijn een uitstekend voedsel voor kinderen vanaf 6 maanden, en voor ouderen. De melksamenstelling van melkende dieren varieert ook naar gelang van het seizoen en het voer (gras of industrieel voer). De intolerantie van lactose wordt vaak genoemd, omdat ze zich manifesteert door pijn in de buik, vraatzucht en osmotische diarree. Ze is het gevolg van een activiteitsdeficiiteit van lactase, het enzym dat de vertering van lactose mogelijk maakt. Drie redenen waarom lactase deficiency verklaart. De eerste en meest zeldzame is aangeboren (d.w.z. genetisch), vanwege de volledige afwezigheid van lactase bij de geboorte. Het tweede probleem is te wijten aan het feit dat de meeste zoogdieren tussen hun kindertijd en hun volwassen leeftijd hun vermogen verliezen om lactase te synthetiseren, en dit verlies is onomkeerbaar, vooral in Afrika en Azië; menselijke bevolkingsgroepen die gewend zijn geraakt aan het consumeren van diermelk uit de 1. voedingsklassen 1.9 Dierproducten die in de begindagen van de huishouding, duizenden jaren geleden, hun lactase hebben weten te behouden door middel van natuurlijke selectie; het zijn de bevolkingen in het Middellandse-Zeegebied, het Midden-Oosten, India, sommige regio's van Afrika en Europa, de laatsten met inbegrip van hun nakomelingen die naar Amerika, Australië, Nieuw-Zeeland en elders zijn gemigreerd, dus de inheemse bevolkingen van de Pacifi c Rim, maar met hetzelfde probleem worden geconfronteerd als Afrikanen en Aziaten. De hiermee samenhangende problemen zijn overigens klein: kinderen verliezen de capaciteit om melk langzaam te verteren na het spenen, hetgeen meestal een eerlijke omkering betekent waardoor na enkele dagen van een zuiveldieet de lactase opnieuw wordt geactiveerd en een onschadelijke hervatting van de melkconsumptie mogelijk wordt. volwassenen die de lactase hebben verloren, vertonen matige symptomen van onverdraagzaamheid, tenzij ze grote hoeveelheden melk in één keer opnemen (< 1/2 liter).Het derde type lactasedefinie is het gevolg van aandoeningen die het darmslijmvlies aantasten en worden hier niet verder besproken. # Melkproducten Melk is een zeer vergankelijk product omdat het een vloeibaar medium is dat snel door micro-organismen kan worden besmet en omdat het lactose, vrije aminozuren en vitamines bevat, waardoor het een ideaal cultuurmiddel is voor de snelle vermenigvuldiging van micro-organismen. Van de vele soorten gefermenteerde melk zijn de meest verspreide yoghurt (het gevolg van de vergisting die hoofdzakelijk door de productie van melkzuur uit lactose en kefi r wordt verkregen (het resultaat van een vergisting die onder andere alcohol produceert). Het principe van de vergisting van melk is dat de melk met een voldoende hoeveelheid van een bepaalde bacteriestam wordt bezaaid, zodat de melk zich sneller kan ontwikkelen dan de andere kiemstoffen die de melk besmetten. Hierdoor is er steeds minder lactose beschikbaar voor deze kiemstoffen, terwijl het ontwikkelde melkzuur uiteindelijk de groei van de bacteriën remt en de melk wrongelt. De voedselwaarde van gefermenteerde melk is vergelijkbaar met melk, met dien verstande dat ongeveer 1/3 van de lactose tijdens de vergisting wordt geconsumeerd. De uit melk gewonnen vetten zijn room, boter en ghee (boterolie), de room wordt gescheiden van de melk hetzij door spontane concentratie hetzij door centrifugatie.Het resultaat is magere melk, en de room is niet meer dan melk met een vetgehalte van niet meer dan tien maal meer. Een 100 g gedeelte van NULITION HANUALY Chapter V - voedingsmiddelen 1. levensmiddelen categorie 1.9 dierlijke producten 30% vetcrème bevat 300 kcal (1.254 kJ), ongeveer 3 g eiwit en 4 g glucides. boter wordt gewonnen uit room door karnen, of beating, wat leidt tot het scheiden van de lipiden (de boter) van de waterfase van de room, de zogenaamde dasher. boter bestaat uit meer dan 80% vetten, ongeveer 15% water, minder dan 1% eiwit, en minder dan 1% glucides. De caloriewaarde van ghee ligt dicht bij 900 kcal (3.760 kJ) per 100 g. Het voordeel van ghee boven boter is de tolerantie voor hoge kooktemperaturen, omdat het het eiwit en de glucides heeft verloren dat carboniseert bij het oververhitten van boter. De kaasproductie bestaat uit drie stadia: stollen, draineren en rijpen - deze laatste wordt niet gedaan in het geval van verse kaas. De vervaardiging produceert wrongel (de kaas zelf), de lactoserum, of wei, die ofwel wordt afgedankt, wordt gebruikt als diervoeder of algemeen in de industriële productie van levensmiddelen. De wei bevat het grootste deel van de in het proces verloren lactose, tot 90% van de in water oplosbaar vitamines, het onverharde wateroplosbare eiwit en kleine hoeveelheden lipiden en mineralen. Echter, het afvoeren en het rijpen herconcentreren van voedingsstoffen, en kaas kan een zeer rijke bron zijn van eiwitten, vetten en mineralen (met name calcium) en een eerlijke bron van in water oplosbaar vitamines die tijdens het rijpingsproces worden gesynthetiseerd. Hieronder wordt het cruciale belang van waterkwaliteit en hygiëne bij het reconstitueren van melk besproken: magere melkpoeder blijft beter en is aanzienlijk goedkoper dan volle melk. Voor humanitaire doeleinden moet het eerste product echter verrijkt worden, zoals hierna besproken wordt. Het is ook de moeite waard te vermelden dat het gebruik van melkpoeder in humanitaire acties beperkt is. 22 De concentratie van melk door verdamping produceert gecondenseerde melk (gezoet of ongezoet) of melkpoeder (gekonfijte of volle melk). Gecondenseerde melk en melkpoeder sluiten de ontwikkeling van micro-organismen uit, en zijn dus langdurige bewaarproducten. Ondermelk in poedervorm bevat geen vette vitamines meer (met name vitamine A en D); daarom moet het product in ieder geval verrijkt worden met vitamine A en bij voorkeur ook met vitamine D, 23 volgens de volgende verrijkingscijfers: 9 vitamine A: 1500-3.000 μg (5.000-110.000 IU) per 100 g magere melkpoeder in poedervorm. 9 vitamine D: de hoeveelheid moet 10 maal lager zijn dan vitamine A op basis van internationale eenheden, dit is 12.5-25 mg (500-11.000 IU) per 100 g magere melkpoeder in poedervorm. (Europese Commissie, 1991). De melkpoeder moet worden gereconstitueerd op een wijze die een vloeistof produceert met een energiedichtheid die identiek is aan vloeibare volle of magere melk. Voor het reconstitueren van 1 l melk met een gewicht van ongeveer 1 kg wordt dus 130 g melkpoeder met 870 g water (dat wil zeggen 870 ml water, aangezien de dichtheid van het water 1 kg per liter in de standaardomstandigheden is), wat betekent dat melk met ongeveer 65 kcal (272 kJ) per 100 ml wordt geproduceerd door een bepaalde massa (x g of kg) en 6,7 maal deze hoeveelheid drinkwater te mengen. 1.9 Dierproducten 1.10 Suikers 1. Levensmiddelencategorie 1.11 Dranken 9Bij gebrek aan zowel schaal- als inhoudsverpakkingen kan volle melk worden aangemaakt door één maat te mengen (bijvoorbeeld een beker melkpoeder) en vier maten water - dit levert een iets lagere (met een paar procent) energiedichtheid melk dan de melk die met de bovengenoemde methode wordt geproduceerd om 130 g melkpoeder tot 1 l met water te vullen. Tests hebben aangetoond dat 130 g melk wordt omgezet in een volume van 220 ml; bijgevolg is het verschil te verwaarlozen, waarbij 4 maal 220 ml water wordt toegevoegd aan 220 ml melkpoeder, waarbij het wordt gemengd met 880 ml water (in plaats van de 870 ml die in de illustratie wordt gebruikt). De commerciële suiker is afkomstig van de suikerriet en de suikerbiet; beide bevatten ongeveer 16% suiker (saccharose). De industriële productie leidt tot chemische, bijna zuivere producten waarvan de caloriewaarde 400 kcal (1.672 kJ) per 100 g bedraagt. Honing wordt geproduceerd door bijen uit de zoete nectar die in fl oeners wordt aangetroffen, en de caloriewaarde ervan is ongeveer 300 kcal (1.250 kJ) per 100 g, verstrekt door fructose en glucose. Maple siroop bevat ook 75 tot 80% suiker, met vergelijkbare caloriewaarden als honing. Hydromel is een alcoholische drank die wordt geproduceerd door gefermenteerde honing gemengd met water. Hydromel kan worden gedistilleerd om een sterke drank te produceren. Treacle is een siroop van suikerriet of suikerbiet met een caloriewaarde van ongeveer 250 kcal (1.045 kJ) per 100 g. Honing en treacle wordt geacht bijzonder gezond te zijn en medische deugd te hebben. De caloriewaarde van confituur bedraagt 250 kcal (1045 kJ) per 100 g; het gehalte aan vitamine C varieert sterk naar gelang van de behandeling van de vruchten voorafgaand aan de bereiding en de bereiding. Bij gebrek aan instructies van de producent moet magere melkpoeder in poedervorm toch een energiedichtheid hebben van ongeveer 340 kcal (1.420 kJ) per liter gereconstitueerde melk, gelijk aan volledig magere verse melk 24 -94 g melkpoeder met drinkwater tot 1 l. Met andere woorden, 1 massa-eenheid van melkpoeder tot 9 massa-eenheden water, of 1 volumemaat van melkpoeder tot ten minste 4 en ten hoogste 5 volumemaat van drinkwater. Het gebrek aan nauwkeurigheid tussen 4 en 5 maatregelen is het gevolg van de verschillen in dichtheid van magere melkpoeder in poedervorm tussen 400 en 550 g/l. De mens heeft alleen nog water nodig voor zijn hydratatie, maar hij geeft de voorkeur aan andere dranken, of het nu natuurlijke of chemische dranken zijn, voor zijn heil en omdat veel geneesmiddelen een farmacologische werking hebben. Dit verklaart de populariteit van frisdranken, alcoholen, zoete dranken, dranken op basis van chocola, tea, koffie en vruchtensap, en de grote diversiteit aan ambachtelijke en industriële dranken. Deze populariteit vertaalt zich vaak in gewoonten en sociale of religieuze rituelen, die soms diepgeworteld zijn en grote economische en politieke gevolgen kunnen hebben. Naast hydratatie, en exclusief maternale melk, is de voedingsrol van dranken ondergeschikt, ook al zijn er in sommige gevallen aanzienlijke hoeveelheden energie en vitamines aanwezig. Zoete dranken zoals frisdranken, siropen en dranken die extract van colavruchten bevatten, bestaan voornamelijk uit suiker en aroma's. Hun energiewaarde varieert tussen 40 en 50 kcal (170 en 210 kJ) per 100 g. Hun overmatige inname is een van de belangrijkste oorzaken van overgewicht bij kinderen. Vers fruitsap bevat dezelfde voedingsstoffen als fruit en levert een goede bron van vitamine C, maar de voedingskwaliteit van industrieel fruitsap varieert sterk. De wijn wordt vervaardigd uit druiven en de energiewaarde ervan varieert naar gelang van het gehalte aan suiker en alcohol; de gewone witte en rode wijn bevat ongeveer 70 kcal (290 kJ) per 100 g; deze waarde kan bij zoete of dessertwijn worden verdubbeld; de wijn wordt ook vervaardigd uit andere palm- en fruitproducten dan druiven; sterke alcoholhoudende dranken uit fruit, granen of aardappelen; de alcohol die wordt verkregen door de vergisting van gluciden wordt geconcentreerd door distillatie; de alcohol/volume-eau-de-vie in de handel bevat ongeveer 250 kcal (1.045 kJ) per 100 g en vormt dus een belangrijke bron van energie - maar dit is meestal niet het doel van hun consumptie. De consumptie van alcohol is een bron van individueel genot en kan een sociale bindende rol spelen, maar deze twee aspecten hebben soms aanzienlijke gevolgen voor de humanitaire activiteiten: 9 de opname van alcohol kan gewelddadig gedrag veroorzaken en de behoefte aan alcohol leidt tot grote veiligheidsproblemen; 9 de economie van slachtoffers van gewapende conflicten of natuurrampen houdt zich aan haar eigen regels: humanitaire hulp kan worden afgeleid voor de productie van alcoholische dranken die bestemd zijn voor de verkoop, of voor de aankoop van koffie en suiker, die in sommige situaties de sleutel vormen tot economische onderhandelingen - dit gedrag wordt vaak gefronst door hulporganisaties die als gevolg daarvan tactloos reageren; het is echter gemakkelijk om uit te leggen aan de overlevingsomstandigheden van huishoudens die geconfronteerd worden met een vijandige omgeving - in plaats van overhaaste conclusies te trekken, de redenen die aan dit gedrag ten grondslag liggen, alvorens te reageren. Deze drie categorieën van kruiderijen zijn vooral bedoeld om de gerechten te verbeteren en te verwennen. Ze spelen vrijwel geen enkele voedingsrol, behalve om de smaak van het voedsel te verzachten - en dat vermindert op geen enkele manier hun culinaire betekenis en verklaart waarom zelfs de armen ze op grote schaal gebruiken. Dit aspect wordt te vaak verwaarloosd in noodvoedselverlichting voor reeds ondervoede groepen die smaakloze voedselrantsoenen ontvangen. De gemiddelde dagelijkse dagelijkse inname van zout varieert sterk naar gelang van bevolkingsgroepen en individuen, maar 10 g is een gemiddelde. In de eerste plaats is het nuttig om de voedselsamenstelling in termen van de voedingswaarde van de voeding te begrijpen, te beginnen met de extrapolatie van de voedselinname op basis van gegevens over de voedselconsumptie, en vervolgens de verwijdering van de voeding en de voedingsrantsoenen te vergemakkelijken. De samenstelling van het voedsel wordt gevonden in tabellen of in computerdatabanken. De gegevens worden uitgedrukt in gewicht (g, mg, μg) voor 100 g van het eetbare deel van het onderzochte product. De gegevens zijn "vertegenwoordiger" van het voedingsmateriaal van een bepaald levensmiddel. De waarden zijn niet absolute noch onveranderlijk; ze zijn evenmin specifiek voor de methode die wordt toegepast of het onderzochte monster, om representatief te blijven. De ontwikkeling van databanken stuit op twee voornaamste complicaties: biologische variabiliteit die kenmerkend zijn voor het leven, en het voedingsgehalte van bepaalde levensmiddelen, die aanzienlijk verschillen naar gelang van bodem, teelt- en houderijmethoden, leeftijd van de plant, versheid en hydratatie. Zo kan de afwijking tussen de werkelijke caloriewaarde van een bepaald levensmiddel en de in de tabel vermelde referentiewaarde 10% bedragen, veel meer voor vlees, waarvan het vetgehalte aanzienlijk varieert: de afwijking van het proteïnegehalte bedraagt 5% en de afwijking kan bij vitamines en mineralen significant zijn. Herbs (b.v. tijm, rozemarijn, laurier, oregano en tarragon) zijn bladeren, terwijl de specerijen (nut meg, peper, komijn, chili, kaneel, gember, saffraan en vanille) zaden, vruchten, pipils, schors of wortels zijn. Aanvullende informatie met betrekking tot VOEDSEL- EN VOEDSELVERKLARINGEN-GEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEGEG De voedingswaarde van verwerkte levensmiddelen kan als volgt worden beïnvloed: giftige producten; dit is alleen een probleem als het vet wordt oververhit en rookt, en herhaaldelijk wordt gebruikt (b.v. friturende olie, die langzaam oxideert); in het geval van boter is het niet het vet dat tijdens het kookproces zwart wordt, maar het eiwit en het lactoseresiduen in het kleine weigehalte in boter. Clarified boter doet dit probleem niet rijzen (zie boven, met betrekking tot vetten). 10. Als voedingsmiddelen normaal worden gekookt (d.w.z. niet verbrand), wordt de voedselwaarde van gluciden, proteïne en lipiden niet of slechts licht beïnvloed door het kookproces. 11. De granen en leguminosen worden, wanneer ze worden ontworteld, aanzienlijk verrijkt met vitamine C wanneer ze worden gekapt (d.w.z. 30 tot 50 mg/ 100 g droge stof). 12. 1. De planten of dieren die afkomstig zijn van natuurlijke organismen produceren gifstoffen: Q cassava bevat cyanide; 26 Q Lathyrus sativus (graspea) bevat een neurotoxine dat latyrism veroorzaakt (zie boven); 27 Q andere leguminosen bevatten hemagglutininen die rode bloedcellen en darmcellen aanvallen; Q some sea fi sh bevat potentieel dodelijke neurotoxinen; Q some fi sh, zoals tonijn, moet snel na de vangst worden verwerkt, of het eiwit ervan verslechtert en histamine produceert die hoofdpijn, hartkloppingen en diarree veroorzaakt; Q sommige groenten in de koolfamilie kunnen goitre veroorzaken; Q sommige champignons produceren gifstoffen (soms dodelijke, zoals Death Cap, Amanita phaloides) of hallucinogene stoffen (bijvoorbeeld Fly Agaric, Amanita muscaria). 28 3. Voedsel kan besmet worden door bacteriën of parasieten: Q de meest voorkomende infectie wordt veroorzaakt door salmonella (Salmonella typhimurium), Clostridium perfringens en gele stafylococcus (Staphylococcus aureus), die acute gastro-enteritis veroorzaakt; Q de meest voorkomende oorzaak van de consumptie van rundvlees dat besmet is met rundertapeworm (Taenia solum), varkenstapeworm (Taenia saginata and Popularis spiralis), vers vlees dat besmet is met broadfi sh tapeworm (Diphyllobothrium latum), Zoutwater fish en schaaldieren die besmet zijn met Oosterse levervlokken (Clonorchis sinensis) en Oosterse longvlokken (Paragonimus westermanii) - besmettingsresultaten van het kookproces of de ruwe consumptie van deze dieren; Q de ruwe groenten, zoals sla en waterkers, kunnen besmet zijn met trematodes (flukes), en met darmomplant (Ascaris lumbricoides), whipworm (Trichurias trichura) en girdiasis (Giardialamlia). 4. De levensmiddelen kunnen besmet zijn met schimmels die toxines produceren zoals afl atoxines produceren (vermeld in relatie tot maïs en legumumino's), 29 of de giftige amines die worden geproduceerd door soja (Clavicebes). De voeding bevat stoffen die bij sommige individuen reacties veroorzaken (Gluten- en lactose-intolerantie, favism, specifieke voedselallergieën). 6. De levensmiddelen zijn besmet met stoffen die in de landbouw en de veeteelt worden gebruikt (fungiciden, insecticiden, hormonen en antibiotica) of met milieuvervuiling (dioxine, kwik, cadmium, radioactieve stoffen). 7. De levensmiddelen bevatten opzettelijk toegevoegde chemische stoffen die gevaarlijk kunnen zijn, zoals sommige conserveermiddelen die in de delicatessenindustrie worden gebruikt. 8. 2. Aanvullende informatie over levensmiddelen 2.3 De toxiciteit van levensmiddelen Q Eschericia coli veroorzaakt ook acute gastro-enteritis bij kinderen en reizigers. De groei van deze stof wordt voorspeld door toevoeging van nitriet - een opgeblazen blikje, of een blikje dat bij opening gas afgeeft, moet worden verwijderd met de inhoud ervan; de inhoud ervan mag nooit worden opgegeten - de besmetting is niet helemaal zeker, maar voorzichtigheid moet prevaleren in het licht van de risico's; Q brucellose veroorzaakt koorts, met pieken en remissie; het wordt veroorzaakt door bacteriën die koeien en geiten besmetten, die in hun melk en afgeleide zuivelproducten worden aangetroffen, tenzij de melk is gepasteuriseerd - de infectie is gebruikelijk bij mensen die melk vers drinken of zuivelproducten eten; Q rundertuberculose wordt gemakkelijk overgedragen via verse melk - het veroorzaakt laesies in de lymfklieren, de gewrichten en het bot; Q parasite infectie: De belangrijkste gezondheidsproblemen die verband houden met de toxiciteit van levensmiddelen zijn de besmetting van bacteriën en parasieten en de besmetting van de gifstoffen in sommige voedingsmiddelen. De besmetting vindt gewoonlijk plaats door direct contact (handen, voedsel, vervuilde voorwerpen, vliegen en andere insecten, knaagdieren en huisdieren); de besmetting van fecaliën is vaak; voedsel is ook een excellent cultuurmedium voor veroorzakers (met name melk, zowel natuurlijk als gekonfijt met kruit); besmetting ten gevolge van voedselbesmetting kan ernstig zijn en kan de meeste gevallen van morbiditeit en sterfte van baby's veroorzaken; vergiftiging van gifstoffen in primaire voedingsmiddelen of regelmatig geconsumeerde voedingsmiddelen kan ernstige proporties aannemen, aangezien het gewoonlijk de gehele bevolking treft. Strikte hygiënemaatregelen zijn noodzakelijk om deze problemen te voorkomen, van producent tot consument, en om de juiste waterreinheid en verwerking van afval en vectoren te garanderen. Vervolgens wordt er direct contact gelegd tussen de handen en de mond, of indirect contact met de mond, bijvoorbeeld via voedsel, de nationale en internationale regelgeving regelt de kwaliteit van het voedsel door de kwaliteitscriteria vast te stellen, de bekendste zijn die van de Codex Alimentarius van de FAO en de Europese Commissie (Europese Commissie, 1991), naast specifieke binnenlandse regelgeving, humanitaire maatregelen hebben een grote verantwoordelijkheid bij het naleven van deze regelgeving, aangezien sommige producenten humanitaire hulp beschouwen als een geschikt middel om producten af te zetten die in het land van oorsprong als benedenmaats worden beschouwd. De massa (doelmatig gewicht) van vaste stoffen en het volume van de vloeistoffen moeten worden gemeten om de voedselconsumptie te kalibreren.De voedselsamenstellingstabellen geven vervolgens het instrument aan voor de bepaling van de voedselinname; de mogelijke voedselverwerking - en de invloed daarvan op de voedselwaarde - wordt in deze analyse geïntegreerd.Humanitaire maatregelen ontbreken soms aan de meetinstrumenten en omzettingsfactoren die nodig zijn om voedsel te meten en de effecten van de specifieke verwerking te beoordelen.Sommige benchmarks worden hieronder gegeven; ze zijn niet allemaal absolute, maar ze leveren wel nuttige approachs. gewicht en volumeomzetting 1 kg = 1.000 g 1 g = 1.000 mg 1 mg = 1.000 μg 1 l = 10 dl 1 dl = 10 cl 1 cl = 10 ml 1 gal = 4 qt 1 qt = 2 pt 1 pt (UK) = 20 fl oz 1 pt (US) = 16 l 1 gal (US) = 3,8 l 1 oz = ca. 30 g 1 l oz = ca. Een omzettingsfactor kan worden toegepast op het gewicht van gekookte voedingsmiddelen versus ruwe voedingsmiddelen. Bijvoorbeeld, de omzettingsfactor van witte fl in brood is ruwweg 1,4 (dat wil zeggen brood bereid met een gewicht van ongeveer 140 g) Conversiefactoren zijn natuurlijk geen absolute waarden - ze verschillen naar gelang de kwaliteit van de ingrediënten en de kookmethodes, maar ze geven wel een idee van de invloed van het kookproces op het gewicht van ruwe voedingsmiddelen, waar nodig en haalbaar, is het beter om ter plaatse waarden te berekenen door middel van praktische experimenten. Conversiefactoren kunnen nuttig zijn bij het omzetten van gewicht in volume, en ruwe volume in gekookt volume. In tabel 5.11 wordt aangegeven welke factoren ook relatief zijn naar gelang van de kwaliteit van het voedsel en de wijze van koken. Hier wordt ook praktische experimenten ter plaatse aanbevolen. Het effect van het koken op de energiedichtheid is belangrijk in de voeding van kleine kinderen omdat ze slechts beperkte hoeveelheden voedsel kunnen eten. Als gevolg daarvan moet de effecten van het koken op de papjes die ze krijgen worden gecompenseerd door het toevoegen van hoge energie, eiwitrijk voedsel. 31 # NULITITION HANULYAL # HOOFDSTUK VI - VOEDING De levende organismen moeten afhankelijk van hun specifieke eigenschappen voortdurend de stof en de energie in bepaalde toestanden in hun omgeving en hun voortbestaan daarvan afhankelijk zijn - dit is de essentie van de voedingsbehoefte - maar levende organismen zijn fi nische wezens en moeten daarom de niet recyclebare materie en energie excretiseren, of het risico lopen te barsten - uitwerpen in verhouding tot de absorptie en omzetting van materie en energie (met inbegrip van de vernieuwing van specifieke structurele elementen). Deze interactie wordt bepaald door de cultuur van het organisme zelf. Dit wordt weergegeven in figuur 6.2 hieronder. # Figure 6.2 Parameters of the fooding process Het belang van deze drie parameters komt voort uit de invloed ervan op het voedingsproces, en de verschillende soorten determinismen die zij daaraan opleggen. # CULTUUR SET BY organism and CULTUUR Het voedingsproces wordt bepaald door het fenomeen georganiseerde associatie. Dit determinisme houdt verband met de voorwaarden voor een specifiek gedrag en met de vereisten van associatie. 3 Het eerste niveau van associatie, dat van het levende organisme, gehoorzaamt aan het biologische determinisme; het tweede is dat van de maatschappij zoals ontketend door zijn cultuur, en gehoorzaamt cultureel determinisme als een verlenging van het biologische determinisme. Het biologisch determinisme is specifiek voor het leven en drukt zich in de eerste plaats uit in vitale behoeften: bij hogere dieren worden individuen onderworpen aan grotendeels onwillekeurige functies zoals ademen, rusten, voeding, uitwerpen en reproduceren, maar geleidelijk aan is de mens afgeweken van zijn oorspronkelijke levenswijze, waarin hij een "naakte aap" was, en zijn biologische determinisme vertaalt zich in het begrip basisbehoeften. Malinowski ontkent dit begrip als "het systeem van omstandigheden in het menselijk organisme, in de culturele omgeving, en in relatie tot zowel het natuurlijke milieu, dat nodig is voor het overleven van groep en organisme" (Malinowski, 1994). 3 Zie hoofdstuk II. Zoals gezegd, leidt het tot grotendeels onwillekeurige verschijnselen, maar ook tot doelbewuste verschijnselen, zoals het zoeken en consumeren van voedsel, reproductie en het zoeken naar lichamelijke troost en veiligheid, voor zover elk van hen tijd en minimale middelen nodig heeft om te kunnen overleven van het individu en de groep. Als gevolg daarvan zijn vrijwillige (of opzettelijke) verschijnselen verbonden aan het voedingsproces tot de algehele bevrediging van de vitale behoeften en het individueel bespreken ervan zinloos. Cultureel determinisme Cultureel determinisme lijkt zo snel als individuen hun toevlucht nemen tot maatschappelijke organisatie om hun overlevingskansen te vergroten en, indien mogelijk, hun levensstandaard te verbeteren door middel van een betere dekking van hun elementaire behoeften. In principe is de samenleving een georganiseerde vereniging, wat betekent dat het gedrag van de individuen die de samenleving vormen, georganiseerd en gereguleerd wordt in al haar vormen van activiteit, en dat dit gedrag niet meer is dan de cultuur die de samenleving in het geding brengt, aangezien cultuur de som is van het gedrag dat binnen die maatschappij wordt verworven. De basisbehoeften kunnen dus worden aangevuld met culturele reacties (Malinowski, 1994), als volgt. De georganiseerde en gereguleerde organisatie (cultuur) houdt in dat de activiteiten voldoen aan de vier voorwaarden die in hoofdstuk II, 5 worden besproken: De drie parameters van 1.1 Determinisme vastgesteld door het organisme hoofdstuk VI - Het voedingsproces en de cultuur 9 de aanwezigheid van een educatief systeem om ervoor te zorgen dat de jongeren het kunnen overnemen van de bejaarden die met pensioen gaan - bij afwezigheid daarvan is het gevaar cultureel erosie; 9 onderwerpen aan een autoriteit die de normen van het gedrag handhaaft; deze voorwaarden vormen de basis voor elke cultuur en geven aanleiding tot nieuwe behoeften, zogenaamde instrumentele imperatieven, of culturele behoeften (Malinowski, 1994), als volgt. Deze culturele behoeften zijn even veeleisend als de basisbehoeften die voortkomen uit het biologische determinisme, dat aan hen wordt gebonden door een instrumentele relatie, zoals het feit dat de mens wellicht niet noodzakelijkerwijs een ploeg of een combineeroogster moet gebruiken om zijn brood te verkrijgen, maar als deze praktijken voortkomen uit zijn culturele ontwikkeling, zijn de betrokken werktuigen onmisbaar en van levensbelang voor de voorziening van de samenleving. Met andere woorden, het wordt noodzakelijk om de machines en ingenieurs te produceren, te onderhouden en te vervangen, om aardolie te halen, die essentiële levensomstandigheden zijn. Ook moeten de boeren de beschikking hebben over grond of de mogelijkheid hebben om deze te bebouwen, om de benodigde werktuigen, reserveonderdelen en brandstof te kopen en te gebruiken, zonder dat zij niet de activiteiten kunnen uitvoeren die nodig zijn om in de samenleving te kunnen leven. De culturele identiteit wordt gevormd door de specifieke culturele reactie, de culturele identiteit komt dus voort uit het biologisch determinisme (dat wil zeggen de culturele reactie op een biologische vraag); de culturele identiteit komt voort uit het biologische determinisme wanneer een cultuur zich ontwikkelt en de mens in staat stelt een nieuwe omgeving voor zichzelf te creëren - zijn culturele omgeving; het culturele determinisme beantwoordt aan de behoefte aan een combinatie van elementaire en culturele behoeften; wat het voedingsproces betreft, betekent dit dat de sociale normen de voeding op basis van de door de samenleving ontwikkelde materiële middelen voorschrijven en dat de som van alle beschikbare middelen (tijd en andere middelen) wordt gedeeld tussen alle basisbehoeften, waaronder het voeden niet noodzakelijkerwijs een prioriteit is. Het door het milieu opgelegde determinisme verschilt van de biologische en culturele determinismen voor zover het voortkomt uit confrontatie in plaats van uit organisatie. De maatschappij probeert zich te bevrijden van milieubeperkingen door zo goed mogelijk in te spelen op haar eigen behoeften en bekende milieubeperkingen. Dit vormt de cultuur zelf: levensstijl, architectuur, technologie, buurtrelaties, maatschappelijke structuur en hiërarchie, spiritualiteit, etc. In termen van het voedingsproces ontwikkelt cultuur manieren om voedsel te produceren en veilig te stellen, en -om te voorkomen dat andere middelen om zich aan bekende beperkingen aan te passen aan crisissen worden aangepast. Bijvoorbeeld, het organisme past zijn hartritme en zijn stofwisseling aan om zijn afweersysteem te versterken. De natuurlijke en menselijke omgeving vormt het gedrag van de maatschappij en de organismen, omdat zij specifieke maatregelen moeten nemen om te overleven. Het voedingsproces is de praktische uitdrukking van de voedingsfl zelf. Theoretisch is de voedingsfl in het organisme continu: als het ophoudt, sterft het organisme. In de praktijk echter, stopt en begint het goed terug te komen van waar de elementaire thermische reacties plaatsvinden. Bijvoorbeeld, de lever werkt continu, net als de hersenen, maar de mens drinkt en eet slechts een paar keer per dag - en hij cultiveert zijn land slechts twee of drie keer per jaar. Deze stopzetting is het gevolg van het voedingsproces dat wordt gevormd door afzonderlijke activiteiten georganiseerd in een specifieke sequentie. De activiteiten van het voedingsproces beginnen in het culturele en ecologische kader van het individu en eindigen in het biologische kader van het organisme. De activiteiten van het voederproces volgen op een specifieke volgorde, van de individuele confrontatie met de natuurlijke en menselijke omgeving tot de voedselveiligheid, tot de uitscheiding van de stoel en de urine, en de uitstoot van koolstofgas en thermische energie. 6.3 wordt aangepast aan de voedingsgewoonten, de concrete manifestaties ervan, die bestaan uit de activiteiten van het voederproces. Figure 6.3 Feeding process activitys The activities of the fooding process sore provided the management of the nutritional fl ow, from the zekering of maturity and energy in the medium to the elimination of diversity. The organization and construction of activity the activities are organised and determination of activity. Elke activiteit van het voederproces moet efficiënt genoeg worden uitgevoerd om het organisme in staat te stellen te leven. De werking wordt dus geassocieerd met specifieke omstandigheden, die moeilijk zijn omdat het organisme (interieur) ze niet controleert, niet meer dan het individu (exterieur). Als gevolg daarvan is de effectiviteit niet automatisch, en het organisme, het individu en de samenleving moeten aanpassingsmechanismen ontwikkelen om risico's van slechte prestaties te lopen (of tegenwerking zelf). Het spreekt vanzelf dat activiteitsonbekwaamheid ernstige gevolgen kan hebben voor andere activiteiten, vooral als het zich in een vroeg stadium van het voederproces voordoet. Sommige activiteiten van het voedingsproces worden door alle mensen gedeeld, zoals de vertering en opname van voedsel, en het plassen, en ze zijn vooral het gevolg van het biologisch determinisme. Anderen hebben de neiging om een gemeenschappelijk doel te bereiken, bijvoorbeeld het veiligstellen van voedsel, maar ze kunnen sterk verschillen in aard of manifestatie: ze hebben vooral betrekking op cultureel determinisme. Dit handboek stelt een model voor voor het voedingsproces in elke samenleving, ondanks verschillen. Dit biedt een hulpmiddel om onder andere de analyse van voedingscrises binnen de oorzaak en de uitwerking van relaties te vergemakkelijken en bijgevolg relevante maatregelen voor te stellen. De bescherming van het voedsel wordt altijd bepaald door de culturele en natuurlijke omgeving van het individu, soms bepaald door de "buitenaardse" menselijke omgeving wanneer dit de menselijke omgeving stoort. De bescherming van het voedsel is het stadium waarin de mens naar buiten toe de confrontatie aangaat met zijn omgeving (omgeving en natuurlijke omgeving); de mens is voor altijd aan het concurreren om de beschikbare hulpbronnen; daarvoor gebruikt hij zijn eigen middelen en doet hij een inspanning die energie kost en onplezierig kan zijn. Dit betekent ook dat hij gezond en adequaat wordt gevoed, met andere woorden dat zijn eerdere inspanningen op alle mogelijke manieren effectief zijn gebleken. 2. De consumptie van voedsel (d.w.z. voorbereiding, verdeling, werkelijke consumptie) wordt bepaald door de succesvolle voltooiing van het vorige stadium, cultuur en gezondheid. In het kader van het voedingsproces besteedt dit handboek bijzondere aandacht aan de voedselveiligheid (fase 1); voedselvoorziening is het cruciale onderdeel van het voedingsproces, omdat het leven afhankelijk is van de doelmatigheid of de onnauwkeurigheid ervan. Onbekwaamheid kan het gevolg zijn van individuele elementen die doorgaans als maatschappelijke gevallen worden afgedaan en van belang zijn voor humanitaire instanties wier mandaat dit aspect omvat. de kwaliteit van het water en de leefomgeving. Als het gezin in de eerste fase voldoende voedsel heeft weten te verkrijgen, bereidt het zich voor, deelt het het onder de leden en eet het. Dit zorgt voor het genot van zowel de sociale interactie als de honger in de voeding. 3. Het biologische gebruik van voedsel (verkwikkend, absorberend, biologisch gebruik en uitwerpselen) hangt af van de twee vorige stadia, maar ook van de gezondheidstoestand van het onderwerp. Dit stadium is een van de tevredenheid in verband met de verzadiging. Met uitzondering van de laatste fase (excretie), vindt het plaats binnen: mens slaat energie op, en externe activiteiten worden vervangen door interne chemische en mechanische processen. Vandaag de dag is er een tendens om een breder begrip te ontwikkelen van de voeding (integratie van economische, politieke en sociale factoren), waardoor een meer tijdige en preventieve aanpak mogelijk wordt: een beter begrip van de aanloop naar de crisis en een nauwere interactie met de mogelijke slachtoffers; daarom moet er meer aandacht worden geschonken aan de eerste fase, namelijk het veiligstellen van voedsel, dan de tweede fase. Elke fase van het voedingsproces bestaat uit georganiseerde, vastberaden activiteiten die gekoppeld zijn aan de uitvoering, en elke fase wordt dus volgens deze elementen besproken. Het zoeken naar voedsel heeft zich ontwikkeld met de ontwikkeling van verschillende culturen en de noodzakelijke instrumenten, zoals economie, sociale controle, onderwijs en politieke organisatie; er bestaan tegenwoordig veel levensvormen naast elkaar: de voedselveiligheidsactiviteiten van de jager-verzamelaar in het Amazonegebied, de Senegalese boer, de Russische mijnbouwer, de Afghaanse zakenman en de CEO van een Franse autofabriek lopen sterk uiteen, maar ze beantwoorden allemaal aan dezelfde fysieke eisen en bestaan uit het produceren, gebruiken, onderhouden en vervangen van nieuwe productiemethoden. Een korte discussie over de evolutie van de activiteiten op het gebied van de voedselveiligheid werpt ook een licht op de ontwikkeling van de economie en de gevolgen daarvan. De ontwikkeling van de voedingsnutrictieHandvestingsactiviteiten in de richting van hoofdstuk VI - Het voedingsproces 3. Het veiligstellen van voedsel meer economische activiteiten: "DE VOULTUUR VAN VOEDSELS OP WEG NAAR MEER ECONOMISCHE ACTIVITEITEN De mens was honderdduizenden jaren lang een jager-verzamelaar die zijn voedsel vond door het verzamelen, jagen en vernielen van wat het milieu ook was dat spontaan voortbracht. De neolithische revolutie heeft de mens in staat gesteld zijn milieu te beheren om zijn voedsel veilig te stellen door middel van productieactiviteiten zoals landbouw en veeteelt, waarbij de mens soms te maken heeft met een wisselende combinatie van kansen, comfort, vindingrijkheid en soms onzekerheid ten gevolge van de krimping van de natuurlijke hulpbronnen. Voor het eerst werd de mens geconfronteerd met voedseloverschotten die hij kon uitwisselen voor non-foodproducten die door niet-landbouwers worden geproduceerd.In sommige omstandigheden is landbouw een garantie voor overleven, maar het verplicht ook tot een groter cultureel determinisme voor zijn afgeleide activiteiten: de uitvoering moet worden gemaakt, onderhouden en vervangen, de infrastructuur moet worden opgebouwd en er moet een veiligheidssysteem worden gecreëerd voor de productie, het behoud en de opslag van voedingsmiddelen. De landbouwrevolutie van de 17de en 18de eeuw heeft deze hindernis in Europa uiteindelijk overwonnen (dat was al eeuwen eerder bereikt in Azië, maar in mindere mate als gevolg van het ontbreken van een industriële revolutie); het heeft geleid tot de productie van aanzienlijke overschotten in de landbouw, zowel om tegemoet te komen aan de voedingsbehoeften van het grootste deel van de samenleving dat niet in de landbouw werkzaam was, als om de voorraden te reserveren die nodig waren om de normale verschillen in de landbouwproductie te kunnen opvangen; de toename van de productie werd bepaald door toepassing, waardoor grote eisen werden gesteld aan de metaalverwerkende industrie voor de productie en het onderhoud van dergelijke installaties; de productie van metaal vereiste het smelten van erts, dat op zijn beurt het gebruik van steenkool, zelf gewonnen uit mijnen, en de exploitatie van de betrokken mijnen. Deze ontwikkeling heeft geleid tot de industriële revolutie, gevolgd door het intensieve gebruik van katoen in de textielindustrie - het bevorderen van de snelle ontwikkeling van deze grote sector van de stedelijke economie. In tabel 6.3 worden de belangrijkste verschillen samengevat tussen de levensomstandigheden van de geïndustrialiseerde samenlevingen en die van de traditionele jager-verzamelaars. De ontdekking en het gebruik van metalen hebben geleid tot een nieuwe ontwikkeling van de instrumenten, de handel en de bewapening, en hebben deze tendens verder bevorderd, maar de landbouw heeft lange tijd de overhand gehad, omdat de productiviteit nog steeds te laag was om overschotten op te bouwen en de bevolking in staat te stellen andere activiteiten te ontplooien. 3.2 De ontwikkeling van de voedselveiligheidsactiviteiten ten gunste van 3. De voedselvoorziening meer economische activiteiten De voedselvoorziening wordt gewaarborgd door het verzamelen, jagen en vernietigen van activiteiten om de spontane en toevallige natuurlijke productie te verzamelen. Niet-agrarische productieactiviteiten zijn gericht op het veiligstellen van voedsel door middel van een erkend systeem van uitwisseling, waarbij gebruik wordt gemaakt van een industriële landbouwproductie. De middelen die nodig zijn om aan de essentiële behoeften te voldoen, worden niet meer in het milieu gevonden, maar moeten worden aangewend door middel van eigen productiemiddelen in een specifieke productieactiviteit. De kennis van planten en de vaardigheden van de jacht, de fishing, het onderdak, en de productie van werktuigen, wapens en kleding wordt door iedereen gedeeld. De vaardigheden die nodig zijn voor het behoud van de economie en cultuur zijn verdeeld over alle onderdelen van de activiteit - geen individuele masters, geen individuele masters, geen afzonderlijke activiteiten die alle essentiële behoeften kunnen dekken; ze zijn niet volledig gespecialiseerd. De productieactiviteiten van actieve personen zijn niet toegestaan, vaak zeer gespecialiseerd vanwege de diversiteit van het "culturele apparaat van werktuigen en consumptiegoederen"; dit is toegestaan door de bevolkingsdichtheid en de productiviteit van de landbouw. Duurzaamheid is afhankelijk van het behoud van het kapitaal van hernieuwbare hulpbronnen voor het milieu (planten en dieren) of het laten hernieuwen via migratiecyclussen. Duurzaamheid is alleen afhankelijk van de vruchtbaarheid van productieve soorten, de ruimte die kan worden benut, en de bevolkingsdichtheid. Er is dus geen sprake van milieuexploitatie, strikt gesproken. Duurzaamheid is direct afhankelijk van de exploitatie van alle beschikbare milieubronnen, met inbegrip van niet-hernieuwbare bronnen zoals mineralen en fossiele energie (steen, gas en aardolie). Duurzaamheid op korte termijn hangt dus af van het vermogen om de opbrengsten te behouden of te verhogen, meestal ten koste van het milieu. Duurzaamheid op lange termijn hangt af van de beheersing van de bevolkingsdichtheid, van het ecologische evenwicht en van een verschuiving naar het massale en overheersende gebruik van hernieuwbare energiebronnen. De menselijke inmenging in de productie van voedingsmiddelen en nuttige middelen is enorm: de invloed van de mens op de minerale en fossiele hulpbronnen is rampzalig en verwoest het ecologisch evenwicht. De economie is geheel in het gezin aanwezig. De uitwisseling van energie (barter) tussen groepen of gezinnen brengt zelden een totale afhankelijkheid met zich mee. De economie is een zeer complex, allesomvattend onderling afhankelijk systeem. De energieopbrengst van de voedselvoorziening is ongeveer 3 tot 7 calorieën verkregen voor 1 besteed per dag. De tijd die besteed wordt aan het veiligstellen van de gemiddelden van voedsel 3 uur per dag. De opbrengst van de productieactiviteiten die bedoeld is om voedsel veilig te stellen kan niet meer gemakkelijk berekend worden. Het is afhankelijk van de voedselprijzen en het deel van het budget dat eraan besteed wordt. De arbeidersklasse besteedt 8 uur of meer per dag aan arbeid, en de opbrengst is iets hoger dan 1 calorie die voor 1 besteed wordt. Het voedsel is niet meer voor iedereen vrij toegankelijk, het is een product geworden dat net als elk ander moet worden verkregen, zijn symbolische waarde verloren is gegaan en een economisch symbool is geworden. De ontwikkeling van de voedingsnutrictie-Handvestingsactiviteiten in de richting van hoofdstuk VI - Het voedingsproces 3. Het veiligstellen van meer economische activiteiten in levensmiddelen Uit tabel 6.3 blijkt duidelijk dat de voedselaanschouwing zich in de loop der tijd heeft ontwikkeld van eenvoudige inzameling naar voedselproductie, en later naar de productie van non-foodproducten om levensmiddelen uit te wisselen. Al deze nieuwe ontwikkelingen zijn een onderdeel geworden van de som van economische activiteiten. 9 de verspreiding van het cultureel apparaat van werktuigen en consumptiegoederen; 9 de specialisatie van de productieactiviteiten; 9 de samenwerking met de drie bekende sectoren van de moderne economie: primaire sectoren (landbouw, bosbouw, jacht en jacht), secundaire sector (verbouwing) en tertiaire sector (voorziening van diensten zoals handel, bankwezen, administratie, vervoer, gezondheidszorg, onderwijs en verzekeringen); de diversificatie van werktuigen en consumptiegoederen en de specialisatie van productieactiviteiten hebben twee belangrijke gevolgen voor de voedselvoorziening: de toename van de culturele behoeften en de noodzaak van transacties. De verscheidenheid van de culturele toepassingen en de consumptiegoederen neemt toe, waardoor de culturele behoeften naar verhouding toenemen: de dekking van alle elementaire behoeften die afhankelijk zijn van de economie (d.w.z. de economische basisbehoeften) met inbegrip van de voedingsbehoefte, afhankelijk van de inkomsten die beschikbaar zijn voor de financiering van alle daarmee samenhangende uitgaven; het volgende voorbeeld uit het Zwitserse Federale Bureau voor de statistiek toont het gemiddelde begrotingsaandeel van de Zwitserse huishoudens aan hun voornaamste economische behoeften in 1993: 9 voedingsmiddelen 17,9% 9 behuizingen 15,7% 9 hygiëne 13,1% 9 transporten en communicaties 11,2% 9 onderwijs en vrije tijd 9,6% 9 dranken en tabak 6,8% 9 kleding 4,2% De ontwikkeling van de voedselveiligheidsactiviteiten in de richting van 3. Het veiligstellen van meer economische activiteiten in het kader van de wet van Engel: met bepaalde voorkeuren en smaak, neemt het inkomen van de levensmiddelen als inkomen af, hetgeen vanzelfsprekend lijkt: de economische basisbehoeften die aan een beschikbare begroting moeten worden voldaan, volgen prioriteiten - voedsel staat hoog, maar slechts tot een bepaald punt: de wet van Engel toont aan dat het onmogelijk is om 100% van de begroting aan voedsel toe te wijzen. De directe waarneming in veel landen heeft ertoe geleid dat Lipton heeft opgemerkt dat voedsel bijna nooit meer dan 80% van de totale uitgaven voor zijn rekening neemt (Lipton, 1982). De verschillen tussen de economieën, de drempel van 80% van de middelen die aan voedsel worden besteed, kunnen worden beschouwd als de drempel van absolute armoede. Het Zwitserse voorbeeld is een extreem voorbeeld van de evenredige verdeling van de uitgaven tussen elementaire economische behoeften die niets te maken hebben met voedsel en voedsel. De bovenstaande gegevens zijn gebaseerd op het gemiddelde inkomen van het huishouden in Zwitserland - dezelfde berekening op basis van de gemiddelde bruto-inkomens van het huishouden toont aan dat het aan voedsel toegewezen percentage ver onder de 17,9% ligt. Het is duidelijk dat het aan voedsel toegewezen budgetpercentage varieert naar gelang van de beschikbare inkomsten; de rijke Zwitserse huishoudens besteden naar verhouding minder van hun budget aan voedsel dan de armen. De specialisatie van de productieactiviteiten leidt tot een verlies van eigen verantwoordelijkheid in verschillende mate: de sociale partners accepteren wederzijdse afhankelijkheden om aan hun economische basisbehoeften te voldoen: degenen die levensmiddelen produceren moeten de nodige instrumenten hebben, degenen die de producten produceren, hebben de kleding nodig die zij bij de leveranciers kopen; de sociale partners moeten op hun beurt voedsel en werktuigen veiligstellen, enzovoort. Deze onderlinge afhankelijkheden vragen om transacties waarbij de geproduceerde producten worden verhandeld voor grondstoffen die nodig zijn; de sociale partners zijn dus verantwoordelijk voor zowel vraag als aanbod; aangezien de specifieke kenmerken van de onderlinge afhankelijkheid zich vermenigvuldigen, wordt het onmogelijk om gebruik te maken van directe ruiltransacties van grondstoffen in de vorm van ruiltransacties; dit probleem wordt aangepakt door de volgende parameters: 9 geld als ruilmiddel; 9 de markt, waarbij het aanbod en de vraag in het kader van transacties plaatsvindt; 9 de trade-offs die transactieprijzen of -voorwaarden vaststellen. Geld komt in alle maatschappijen voor op basis van economische specialisatie, het berooft gespecialiseerde partners van hun onafhankelijkheid om aan hun elementaire behoeften te voldoen, waardoor ze afhankelijk zijn van diensten, het geld levert echter een norm, het is ook een vorm van betaling, het is een koopkrachtreserve, omdat een van de belangrijkste functies ervan is om individuele uitwisselingstransacties te scheiden, uitgedrukt in prijzen, het geeft ook de waarde weer die consumenten en producenten hechten aan een bepaald handelsproduct, dus geld is een technisch instrument, maar het is al snel een machtsinstrument geworden (door nieuwe machtsverhoudingen te creëren waarin de shrewder de fysiek sterkere domineert) en dus het doel van afgunst. De markt is een regeling waarmee de vraag en het aanbod in transacties kunnen worden geregeld, waarbij een compromis kan worden bereikt tussen de belangen van de producenten die de hoogste prijs proberen te halen, en van de consumenten die de laagste prijs willen betalen. Zulke regelingen kunnen op de markt worden getroffen, maar de markt is niet noodzakelijkerwijs een specifieke locatie, en er zijn evenveel markten als transactietypes: de goederen- en dienstenmarkt, de arbeidsmarkt, de wisselmarkt, enzovoort. De ontwikkeling van de voedings- en voedingsproducten De ontwikkeling van de voedings- en voedingsproducten Het veiligstellen van de economische activiteiten De handelsvoorwaarden De handelsvoorwaarden De handelsprijzen 8 zijn de prijzen voor transactieniveaus zoals geïllustreerd in figuur 6.4. Het gaat om de wetgeving inzake aanbod en vraag van alle producenten en alle consumenten (vraag) De vraag en aanbod veranderen het gedrag van de verkopers en de kopers: het moment waarop de curves als evenwicht worden afgeschilderd, betekent dat tegen die specifieke prijs, vraag en aanbod het met elkaar eens zijn: het gedrag van vraag en aanbod wordt kort samengevat en geïllustreerd door figuur 6.5. 9 Supply: Q schaarste verhoogt aanbod en prijzen (a) - hogere prijzen stimuleren producenten om het aanbod te verhogen; Q evenwicht handhaaft aanbod en prijzen (b); Q overschot vermindert prijzen, en kan dus het aanbod verminderen (c) - leveranciers geven er de voorkeur aan om hun voorraden te verkopen op een aantrekkelijker moment, indien mogelijk; 9 Vraag: Q verhogingen van de prijs verlagen de vraag (x); Q sluitende prijzen handhaven vraag (y); Q dalingen van de prijsvraag (z). 9 Supply: Q de aanbodcurve wordt naar boven verschoven als de productiekosten stijgen, bijvoorbeeld door een verhoging van de belastingdruk (a); ze wordt naar beneden verschoven als de productiekosten dalen, bijvoorbeeld door de verstrekking van subsidies (b); 9 Vraag: Q de vraagcurve wordt naar boven verschoven als inkomsten stijgen, als er een nieuwe mode opkomt, de prijs van vervangende producten (of alternatieven) stijgt, of de prijs van complementen daalt (x); ze wordt naar beneden verschoven als inkomsten dalen, of het product een beroep verliest (mode), of de prijs van vervangende producten daalt, of de prijs van aanvullende producten stijgt, of als de spaarprijs stijgt (y). De hierboven beschreven handelsformules zijn uitsluitend van toepassing op een vrije marktomgeving, waar het aanbod en de vraag zonder belemmering kunnen worden vervuld, dat producenten en consumenten vrij genoeg zijn om vrij te concurreren, en waar de prijzen vrij kunnen fluctueren zonder overheidsbemoeien. Het monopolie op de vraag en het aanbod, anderzijds, geeft monopolie de middelen om het gedrag van leveranciers en kopers te dicteren; het gaat om het roofzuchtige karakter van de mens en om de macht in verband met het bezit van geld; beide factoren brengen verleidingen met zich mee om de markt te domineren en te manipuleren: voorbeelden daarvan zijn kartels, 9 overnames en corruptie, de rol van de staat is in dit verband van fundamenteel belang, omdat de overheid kan ingrijpen door prijzen en profi-marges vast te stellen en de mededinging te reguleren - let wel, dit is in strijd met het begrip vrije markt, zij het soms noodzakelijk. Bovendien zijn individuen niet gelijk op de markt: hun economische middelen verschillen en de rijkdom hoeft zich niet te onderwerpen aan de voorwaarden van producenten of consumenten. 8 Strikt genomen heeft de uitdrukking "handelstermen" alleen betrekking op de verhouding tussen invoer en uitvoer, waarbij de relatieve valutawaarden de berekening bemoeilijken, maar ook hier wordt de uitdrukking gebruikt voor de binnenlandse markten, voor producenten en consumenten die een evenwicht zoeken langs de vraag- en aanbodcurves. De vraag- en aanbodcurves zelf gaan niet omhoog of omlaag vanwege een prijswijziging (veranderingen veroorzaakt door prijsschommelingen vinden plaats langs de curves); de curves zelf veranderen alleen onder invloed van externe schommelingen, waarvan sommige hierna worden besproken en zoals blijkt uit figuur 6.6. Als de markt toegankelijk is, kan het bezit van geld (koopkracht) de aankoop van alle noodzakelijke goederen, met inbegrip van levensmiddelen, mogelijk maken. 2. Het geld dat nodig is om voedsel te kopen, kan worden gegarandeerd door alles wat op de markt kan worden verkocht, volgens de wetten van vraag en aanbod. 3. De marktprijzen van levensmiddelen zijn ook in overeenstemming met de wetten van vraag en aanbod. 4. De behoefte aan voedsel is van vitaal belang; als gevolg daarvan is de vraag naar voedsel volkomen onelastisch, waardoor latente machtsverhoudingen op de markt ontstaan. 3.3 Economische activiteiten 5. Het rendement van productieactiviteiten en de maatschappelijke waarde ervan lopen sterk uiteen naar gelang van de aard van de activiteit, wat betekent dat voedsel niet voor iedereen even belangrijk is, en dat de economische en sociale klassen verschillende capaciteiten hebben om zich aan te passen aan de machtsverhoudingen waarin de samenleving verkeert, doorgaans hebben ongeschoolde arbeiders het laagste inkomen ondanks de slechte arbeidsomstandigheden en moeten zij zich verenigen om hun bezorgdheid uit te spreken; aan de andere kant hebben sommige professionals een aanzienlijk inkomen uit minder bekwame beroepen, waarvan het imago een zeer reële economische en politieke macht vertegenwoordigt. Deze elasticiteit is de gevoeligheid van de vraag naar een bepaald product voor prijsveranderingen, uitgedrukt in korte tijd, de elasticiteit ligt tussen twee uitersten: totale onelasticiteit, waarbij de vraag absoluut gelijk is, ongeacht de schommelingen in de prijs en de onelastische elasticiteit, waarbij de vraag zeer snel van nul naar een maximum verschuift na slechts een kleine prijswijziging. Het is duidelijk dat de meest vitale grondstof (bijvoorbeeld basisvoedingsmiddelen), de meer onelastische vraag, des te groter is. Deze factor kan alleen worden gecompenseerd door het aanbod van alternatieven wanneer de prijzen stijgen, de centrale economieën zouden hier kunnen worden besproken, waar de vraag en het aanbod worden vervangen door productie- en distributieprogramma's. Ondanks het behoud van een sterke symbolische waarde wordt de voedselvoorziening gemarginaliseerd in termen van een instrument van sociale interactie en verandert zij in een opperhoofd van de economie. 7. Het veiligstellen van voedsel is in de eerste plaats een zaak van belang voor het individu dat actief deelneemt aan het beheer van zijn hulpbronnen door middel van markttransacties. Deze micro-economische benadering mag echter geen afbreuk doen aan een breder macro-economisch begrip (inflationering, werkloosheid en financiële crisis) van de totale economie van het individu en van de wereldmarkten. De ontwikkeling van de voedselvoorziening in een economische activiteit wordt in verband gebracht met cultuur en manifesteert zich in cultureel determinisme, en dit verschijnsel heeft tot nu toe waarschijnlijk weinig of geen invloed gehad op de voedingsbehoefte die het biologische determinisme van de mensheid teweegbrengt, vanwege de aanpassing en de biologische variabiliteit, maar heeft een enorme weerslag op de leefwijze, het milieu, het gebruik van natuurlijke hulpbronnen en de toekomst van het leven op aarde. Dit houdt in dat de voedselbronnen die direct en zonder significante menselijke interventie worden geproduceerd, worden verzameld, verzameld en uitgezocht. Hunterverzamelaars zijn hiervan afhankelijk, en hun voortbestaan hangt rechtstreeks af van de vernieuwing van natuurlijke voedselbronnen en van de omvang van het beschikbare grondgebied. Sommige groepen zijn nog steeds uitsluitend afhankelijk van jacht en verzamelen; zij verdwijnen echter omdat zij niet over de middelen beschikken om hun cultuur en de enorme rijkdom te verdedigen die zij nodig hebben voor hun bestaan tegen technisch geavanceerde concurrenten. In de landbouw en de pastoralisme is het bestaan van de landbouw en de pastorale activiteit de basis voor de voeding; deze bestaansmiddelen verdwijnen in sterk geïndustrialiseerde landen; elders worden de landbouw en, meer nog, de pastoralisme steeds meer uitgehold door de aantasting van het milieu door de mens en moderne vormen van mondialisering. Activiteiten die een koopkracht genereren Deze activiteiten stellen mensen in staat om goederen en diensten te verkrijgen die door anderen worden geproduceerd, in geld of in natura. Koopkracht in natura resulteert in ruil voor overeengekomen compromissen. Koopkracht in geld resulteert in aankopen; dit vergemakkelijkt de toegang tot verschillende goederen en diensten, maar de afzet is daarom complexer dan voor ruilhandel. De productieactiviteiten die koopkracht genereren, zijn zeer uiteenlopend en omvatten de volgende: 9 de productie van grondstoffen via landbouw, bosbouw, tuinbouw, fishing, enzovoort. Dergelijke activiteiten worden uitgevoerd door particuliere of openbare bedrijven, waarbij de eigenaar van het bedrijf moet worden onderscheiden van de werknemers. De specialisatie kan zowel voor het bedrijf als voor de werknemers worden vastgesteld: de specialisatie wordt bemoeilijkt door de steeds grotere mate van specialisatie, de toenemende complexiteit van het netwerk van wisselwerkingen tussen bedrijven en bedrijven, waarbij de productie van grondstoffen wordt afgeleid van de toegevoegde waarde van het product in elke omzettingsfase (mineral wordt metaal, metaal wordt metaal, metalen onderdelen, onderdelen worden samengevoegd tot werktuigen, dieren worden geslacht en het aldus geproduceerde vlees wordt afgeslacht, de huiden worden op maat gemaakt tot kleding, schoenen, enzovoort); 9 diensten: vervoer, handel, distributie, banken, verzekeringen, gezondheidsberoepen, administratie, onderwijs en scholing zijn afgeleid van diensten die het leven van de consument vergemakkelijken, beschermen of verbeteren (brief of persoon die naar zijn bestemming wordt geleverd, eigendom die door wettelijk erkende documentatie wordt beschermd, personen die een betere gezondheid of professionele opleiding genieten, enzovoort). Deze activiteiten zijn kenmerkend voor de marktgerichte en multinationale samenlevingen die sterk afhankelijk zijn van de productie, de verdeling van de arbeid en de dienstverlening, waardoor de voedselvoorziening van de niet bij de productie betrokken geledingen van de samenleving moet worden gewaarborgd door de industriële productie van voedingsmiddelen, door de terugkeer van andere activiteiten die de invoer van buitenlandse voedingsmiddelen mogelijk maken, of door externe voedingsmiddelen, waardoor huishoudens waarvan de voornaamste economische activiteit buiten de voedselproductiesector ligt, afhankelijk zijn van het voedingssysteem van hun samenleving voor hun voedselvoorziening. Dergelijke praktijken worden ingegeven door verwantschap, wederkerigheid, mededogen, een slecht geweten of liefdadigheid, of door een contract voor wederzijdse bijstand, zoals het protest van kinderen, het opzettelijke ondergeschiktheid van een bedelaar, de houding van een klant die van plan is gebruik te maken, de dreigementen van een menigte om de prijs van brood te garanderen, de houding van hongerige migranten, het wachten op bijstand van een vluchteling in een kamp, dat wil zeggen het streven naar sociale verplichtingen voor donoren en geldschieters, de kracht van dergelijke verplichtingen is direct evenredig aan hun psychologische, sociale, economische, culturele en politieke nabijheid van de sociale cel die in overweging wordt genomen, zoals familie, bedrijf, clan/stam/etnische groep, of staat, en hun motivatie om op te treden. Alleen in de vorm van een doeltreffend socialezekerheidsstelsel, dat gebaseerd is op de voorwaarde dat alle leden van de samenleving hieraan bijdragen, en dus ook op het moment dat zij inactief worden. # Figuur 6.7 Het huishoudelijk voedingssysteem Gedragsactiviteiten en/of het ontbreken van productieactiviteiten.................................................................................................................................................................................................................................maar systematische diefstal wordt meestal niet getolereerd......omdat er geen sprake is van reciprovitionaliteit............................maar................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het gaat hier niet om de natuurlijke omgeving, maar om het product van de activiteit van andere individuen, zelfs van mensen in het geval van slavernij in veel oude samenlevingen - en zelfs tegenwoordig in sommige landen, of kannibalisme - bijvoorbeeld in het pre-Colombiaanse Amerika (Harris, 1978). 9 arbeidsvoorwaarden zijn de eerste en belangrijkste en alle vormen van economische activiteit gemeen hebbende arbeid wordt bepaald door de algemene gezondheidstoestand, en de ingangen daarvan zijn voedsel en hygiëne; 9 land en water die nuttig zijn voor de inzameling van voedingsmiddelen en de productie van dieren en planten, en mijnbouw; de noodzakelijke ingrediënten zijn onder andere werktuigen, machines, trekdieren, reserveonderdelen, meststoffen, pesticiden, zaden, kracht, arbeid en tijd; 9 beroepsopleidingen en de benodigde input voor de productie van verkoopbare producten of goederen (bijvoorbeeld opleiding van schoenmakers, gecombineerd met de benodigde materialen en hulpmiddelen, of opleiding van artsen en zijn praktijk); 9 kapitaal voor het opzetten of ontwikkelen van transacties; de vereiste input heeft betrekking op het veiligstellen van klanten (bijvoorbeeld een oliehandelaar probeert olie te kopen op het platteland voor verkoop in de stad - dit vereist geld voor de aankoop van olie en huur van een stand op de markt van de stad, naast vervoer en eventueel opslag); 9 de benodigde productiemiddelen die een gespecialiseerde arbeidsactiviteit mogelijk maken (bijvoorbeeld een opleiding van ingenieur en de begroting om de kosten van transport en beroepsarbeid te dekken); 9 arbeidsvoorwaarden zijn de eerste en belangrijkste en belangrijkste factor. Vandaag de dag wordt er minder verwacht van werknemers dat zij de instrumenten van hun handel in ontwikkelde economieën ter beschikking zullen stellen. De werkgevers geven hiervoor een specifieke begroting; 9 kapitaal dat rente genereert (bijvoorbeeld investeringen in geld, fokkerijen, leasegronden) en de benodigde grondstoffen om klanten aan te trekken, de kudde te onderhouden en de marktaantrekkingskracht van de grond te vergroten; 9 kapitaal dat de activatie van sociale verplichtingen vergemakkelijkt; de belangrijkste input is ofwel een juridische status voor werklozen, gepensioneerden, gehandicapten, ofwel een imago dat inspiratie biedt voor een slecht geweten, angst of mededogen. De productiemiddelen zijn degene die de voortzetting van de productieactiviteiten mogelijk maken, op een manier die in overeenstemming is met het verbruiksniveau van goederen en diensten, met andere woorden, zij bieden toegang tot levensmiddelen en alle essentiële goederen en diensten op een duurzame manier; zij bestaan uit een basisbron en de benodigde grondstoffen voor het gebruik ervan; Inputs worden gewoonlijk op een of andere manier geassocieerd met een basisbron; in sommige gevallen kan de vereiste input verschillende functies vervullen, zoals een auto, die zowel gebruikt wordt om te pendelen naar het werk als voor vrije tijd.Deze productiemiddelen zijn: Mensen zijn niet allemaal gelijk in hun economische activiteiten tussen en binnen de samenlevingen, afhankelijk van de kwaliteit, de kwantiteit en de opportuniteit van hun productiemiddelen en hun vermogen om ze te gebruiken. De relatie tussen deze activiteit en de behoeften is echter niet automatisch; de waarneming van het individuele economische gedrag moet dus altijd de onderliggende oorzaken en de daaruit voortvloeiende verwachtingen bevatten. De gemeenschap die zich met economische activiteiten bezighoudt, is vooral afhankelijk van het gebruik van haar natuurlijke hulpbronnen en cultuur, maar alle economische producenten hebben twee kenmerken: zij moeten deelnemen aan de activiteiten, en elke gezinseenheid moet minstens één producent omvatten. 9 het is van fundamenteel belang voor de voorbereiding, de verdeling en de consumptie van voedsel, omdat het naast zijn productieve leden ook de nabestaanden en bejaarden omvat; 9 het zorgt voor andere elementaire behoeften (zoals reproductie, en de zoektocht naar onderdak en veiligheid) - zoals hierna besproken, deze behoeften bepalen de activiteiten en de prestaties van de voedselvoorziening; het verband tussen reproductie van de soort en het voortbestaan van de cultuur enerzijds en voeding anderzijds is nauw vanwege dwingende wederzijdse verplichtingen; individuen vormen niet altijd een gezin met kinderen; dat is hier niet belangrijk, omdat zij zich aan dezelfde regels moeten houden om economische hulpbronnen te verzekeren; het begrip "huishouden" heeft de neiging een vaste kern voor te stellen, waarin belangen en middelen worden gedeeld, maar dit kan misleidend zijn, omdat de actieve leden van een huishouden sterk uiteenlopende belangen en plichten kunnen hebben; zelfs het huishouden is de sterkste sociale eenheid, aanzienlijk meer dan het individu, de natie. Kortom, hoe groter het zelfvertrouwen op het niveau van het huishouden, des te meer de hechte samenleving (het gezin, de clan of de stam) de basisstructuur vormt voor het bepalen van de economische activiteit van het huishouden, des te minder het zelfvertrouwen van het huishouden, des te meer neemt de Tribe-State 12 de verschillende economische segmenten over die uiteindelijk iedereen in staat stellen via uitwisselingen aan zijn behoeften te voldoen. In dit geval is de integratiestructuur te ver verwijderd van de dagelijkse zorg voor huishoudens om zich ermee te identificeren, en daarom verzamelen en organiseren zij zich om hun belangen te verdedigen tegen andere economische groepen. De kracht van de structuur bepaalt het vermogen van de groep om haar bezorgdheid jegens de centrale overheid te uiten en haar positie en werkgelegenheid veilig te stellen - deze capaciteit bepaalt haar voortbestaan, want de sociale status van al deze structuren of eenheden is een directe invloed van de economische macht, of het nu gaat om activiteiten die onmisbaar zijn voor de economie, of indirect (activiteiten die worden erkend als essentieel voor de cultuur, of verbonden met de uitoefening van de macht), of het nu gaat om afhankelijkheden of onderlinge afhankelijkheden die vaak worden bemoeilijkt door het feit dat moderne staten voortkomen uit de vermenging van verschillende culturen die moeten worden verzoend met de middelen van een politiek gezag, met alle problemen van belang en macht die dit vandaag de dag aan de orde stellen. een contract dat de economie op de lange termijn nodig heeft, of de andere instrumenten die onontbeerlijk zijn voor het bestaan van elke cultuur. De structuur is de basisorganisatie die nodig is om een functie te vervullen. De structuur die de actieve economische deelnemers ondersteunt, wordt vooral bepaald door de productiemiddelen die de huishoudens ter beschikking staan om aan hun elementaire behoeften te voldoen (op haar beurt gevormd door de economische ontwikkeling en de sociale structuur van de samenleving). In praktische termen vertegenwoordigen de families van jager-verzamelaars elk een structurele eenheid, omdat ieder individu zichzelf in zijn eigen behoeften stelt en in zijn eigen behoeften voorziet. Dit geldt nog steeds voor sommige herders en boeren die voor hun levensonderhoud in aanmerking komen; in dit geval is de relatie echter niet zo duidelijk omdat pastoralisten en boeren niet echt eigenaar zijn van de veestapel of de grond waar zij voor zorgen, maar daarvoor worden betaald. De relatie tussen de mens en het cultuurapparaat van de werktuigen en de consumptiegoederen is het eerste en het laatste doel: de bestaande economische middelen moeten in elke samenleving worden aangewend, en alles moet worden aangepast aan de eigen beschikbare middelen, die door de rest van de gemeenschap als eigen middelen moeten worden erkend, zodat ze een vernis van legitimiteit krijgen, de hierboven beschreven productiemiddelen moeten voldoen aan deze norm, ofwel tot het individu en zijn gezin behoren, ofwel tot gemeenschappelijke goederen waarvan de toegang duidelijk geregeld is, kortom, het legitieme eigendomsrecht van de productiemiddelen houdt het recht in om middelen te verkrijgen door middel van erkende activiteiten, in die zin dat plundering en diefstal gewoonlijk niet worden erkend als een kredietactiviteit, wat gezegd wordt, in de complexiteit van de moderne economische betrekkingen, sommige vormen van financiering worden geaccepteerd wanneer zij in feite verband staan met diefstal of diefstal. Elk type activiteit dient op één manier te worden georganiseerd, en wel op één manier, waarbij het cultureel gestabiliseerd wordt, dat wil zeggen in het cultureel erfgoed van een groep (Malinowski, 1994), dat wil zeggen in het bezit is van een onderwijsapparaat dat net zo gedifferentieerd is als productieve activiteiten. In elke cultuur die de naam waardig is, is dit apparaat niet alleen gericht op onderwijstechnieken, maar ook op het overbrengen van een geheel van ethiek, gedragsregels en morele waarden, zonder welke technologie cultuur naar technocratie tilt. "Wetenschap zonder geweten is maar de ruïne van de ziel", zei Rabelais, Frankrijk, in de 16de eeuw. Het voornaamste onderdeel van het onderwijsapparaat is dus het gezin, waarin de gedragscodes en de culturele taboos van de maatschappij worden onderwezen. Een cultuur die onmisbaar is voor het voortbestaan van de cultuur, is onontbeerlijk voor het voortbestaan van de mensen die de cultuur vormen. De normatieve dimensie bij het veiligstellen van economische hulpbronnen is van cruciaal belang, met name in crisissituaties: 13 huishoudens of hele geledingen van de samenleving kunnen verhongeren naast de middelen die zij niet kunnen gebruiken vanwege het sociale contract dat hen aan de rest van de samenleving verbindt. Het breken van de regel zou leiden tot 3.4 De organisatie en het determinisme van de economische activiteiten 3. Het veiligstellen van voedsel 3,5 Introductie tot de activity performance reprisals, waarbij de dader nog meer te verliezen zou hebben. Normaal gesproken plegen mensen alleen maar illegale acties omdat ze zich volkomen wanhopig voelen, of omdat ze niet tot de maatschappij behoren - of niet meer het gevoel hebben dat ze dat te doen - hoe dan ook - deze situatie betekent dat de samenleving zelf zijn primaire functie heeft verloren, dat wil en middelen om te reageren. Alle samenlevingen geven zichzelf sterke middelen (autoriteiten en vertegenwoordigers) om ervoor te zorgen dat de bescherming van de natuurlijke hulpbronnen beantwoordt aan de normen die zij (of de bestaande macht) heeft erkend; zij kunnen indien nodig de niet-naleving aanpakken; de grote Ierse hongersnood is het gevolg van dit fenomeen: de staat heeft de overlevingsmechanismen verworpen die dreigen de bestaande regels te schenden en miljoenen mensen in staat gesteld te verhongeren of gedwongen te worden in ballingschap. Dit toont aan dat in crisissituaties (zeker bij het begin van de crisis) de overlevingsmechanismen beperkt zijn tot wat toegestaan is, ongeacht de omstandigheden die er nog over zijn. Om een huishouden voldoende te kunnen eten, moeten zijn economische activiteiten een gemiddelde van 0,6 kg gevarieerd voedsel per dag, per persoon, opleveren, rekening houdend met zijn eetgewoonten. Om dit restrictieve doel te bereiken wordt bepaald door de uitvoering van zijn activiteiten. In het algemeen wordt de prestatie bepaald door de verhouding tussen de werkelijke en de verwachte productie.De prestaties van economische activiteiten kunnen worden uitgedrukt als de verhouding tussen de werkelijk geproduceerde voedselbronnen en de voedselvoorraden die nodig zijn om aan de voedingsbehoefte te voldoen; dit moet bovendien plaatsvinden binnen een bepaald tijdsbestek dat is vastgesteld door de cyclus van economische activiteiten. De dagelijkse arbeider moet op basis van de bovengenoemde verhouding tussen "voedselproductie en voedselbehoefte" elke dag een salaris krijgen dat hij vervolgens kan gebruiken om voedsel te kopen in een toereikende hoeveelheid en van voldoende kwaliteit om zichzelf en zijn gezinsleden te voeden, maar overeenkomstig de eerder genoemde discussie over de economische basisbehoeften, moeten de landbouwer en de landbouwer een inkomen produceren dat hoger is dan zijn voedingsbehoefte (zie punt 3.2.1): zij moeten ook voorzien in basisbehoeften die niet met voedsel te maken hebben, mits de economische activiteiten voldoende zijn om de voedingsbehoeften van het huishouden te dekken, dan wel de landbouwer en de werknemer niet over voldoende inkomen hebben om aan hun basisbehoeften te voldoen. Dit betekent dat het functioneren van de economische activiteiten niet alleen in het licht van de voedselproductie kan worden beoordeeld, maar dat ook moet worden gekeken naar de noodzaak om aan alle economische basisbehoeften, met inbegrip van de economische basisbehoeften, zo vaak als noodzakelijk is, te voldoen aan de behoeften van het huishouden, om de voedselvoorziening in de algemene economische strategie van het huishouden te integreren, om te zorgen voor een prestatie die beantwoordt aan de algemene economische prestaties, rekening houdend met alle economische basisbehoeften van het huishouden, met inbegrip van de voedselbehoeften, waarbij de middelen naar verhouding worden toegewezen aan elk van deze behoeften, zodat het concept van de prestaties kan worden gerelateerd aan het concept van de algehele economische prestaties, rekening houdend met alle middelen die nodig zijn voor de duurzaamheid van het huishouden, de prestatievergelijking kan als volgt worden aangepast. In de bovenstaande formule zijn de termen "hoeveelheid van de geproduceerde economische hulpbronnen", "hoeveelheid van de benodigde economische middelen" en "tijd" de termen van de prestaties van toepassing, zowel op de geproduceerde als op de vereiste hulpbronnen, en zouden zij in principe van de vergelijking kunnen worden verwijderd, maar deze schrapping zou het feit kunnen verhullen dat beide soorten hulpbronnen dezelfde termijnen hebben, dat de productie van goederen en diensten, hun consumptie, maar vooral ook de vergelijking van deze tarieven mogelijk maakt om het economisch evenwicht van inkomsten en uitgaven te bepalen. De prestaties van het huishouden zijn economisch zelfverzekerd; als de prestaties minder dan 1 bedragen, en deze precaire situatie kan snel verslechteren. De prestaties zijn doorgaans ongeveer 1, afhankelijk van de omstandigheden: wat hier van belang is, zijn de algemene trends, berekend over soms lange periodes. In dit licht is de prestatie een realistische en intellectueel bevredigende benadering van de gezinseconomie, maar in werkelijkheid blijft de prestatieberekening een moeilijk cultusoefening, omdat middelen (productief of noodzakelijk) niet altijd kunnen worden omgezet in monetaire equivalenten. De zekerheid van goederen en diensten wordt deels gegarandeerd door de binnenlandse productie, deels door overname. De "nodige economische middelen" hebben dus betrekking op goederen en diensten, uitgedrukt in de vorm van goederen en diensten, of ze nu door het huishouden worden geproduceerd, of in geld als ze op de markt moeten worden gebracht. Ook de "economische middelen die worden geproduceerd" moeten zowel in geld als in natura worden gebruikt om goederen en diensten te verkrijgen. De uitdrukking van de algemene economische prestaties is dan ook gecompliceerder dan een eenvoudige fractie, vooral omdat situaties veranderen en veranderingen in de vorm van ruil en de keuzes die een significante invloed kunnen hebben op de prestaties zelf. De bovenstaande algemene conceptuele formulering biedt echter de sleutel tot elk denken over economische prestaties: in staat zijn om een bepaalde minimumhoeveelheid aan natuurlijke hulpbronnen te produceren, tegen een percentage dat consistent is met de economische middelen die nodig zijn (om het te bepalen van de economische middelen die nodig zijn voor de activiteitscyclus). Economische goederen en diensten die nodig zijn voor de dekking van elementaire behoeften, kunnen tot op zekere hoogte worden kwantificeerd, zodat de economische middelen die nodig zijn om deze dekking te verzekeren voldoende zijn, dat wil zeggen om een doel te bereiken dat moet worden bereikt met de productie van geld en andere middelen. Het culturele apparaat van goederen en diensten, evenals de waarden van elke cultuur, brengt kosten met zich mee die van cultuur tot cultuur verschillen. Huwelijk kan hier kosten met zich meebrengen en daar een profi te brengen; huisvesting en onderwijs brengen niet overal dezelfde beperkingen met zich mee; politieke, economische en sociale status kunnen - of misschien niet - aanvullende verplichtingen met economische kosten met zich meebrengen; culturele waarde kan bovendien een aantal goederen onmisbaar maken wanneer ze op het eerste gezicht niet noodzakelijk zijn. Ook kan het van vitaal belang zijn om deel te nemen aan traditionele of religieuze rituelen die aanzienlijke kosten met zich meebrengen. Zoals blijkt uit de wet van Engel (zie paragraaf 3.2.1), varieert het aandeel van de begroting dat wordt toegewezen aan verschillende behoeften, afhankelijk van de middelen die beschikbaar zijn voor het huishouden, dat wil zeggen, afhankelijk van de economische status van de cultuur en de keuzemogelijkheden die daaruit voortvloeien. Het economisch gedrag van de mensen in dezelfde economische zone varieert naar gelang van hun bestedingsgewoonten (d.w.z. verspilling of spaarzaamheid). Lifestyle heeft niet voor iedereen dezelfde betekenis, en vertaalt zich in verschillende voorkeuren of prioriteiten (d.w.z. nut) en dus verschillende kosten. Huishoudens zoeken niet allemaal dezelfde vormen van welzijn en veiligheid; dit gedrag is met name relevant voor de voedingsbehoefte; hoofdstuk III heeft besproken dat de voedingsbehoefte niet volledig kan worden gekwantificeerd; zoals later zal worden besproken, is de voedingsstatus die voortvloeit uit de ervaringen met voedselinname, waardoor de individuele functionele capaciteit nauwelijks verandert.Het volledige spectrum van voedingsbehoeften kan worden gedekt met verschillende voedingsmiddelen waarvan de kosten sterk uiteenlopen. 14 Bijgevolg is de directe waarneming van individuele normale voedingsgewoonten onontbeerlijk om de benodigde voedselbronnen binnen een bepaald tijdsbestek nauwkeurig te kunnen ontmantelen. De economische situatie varieert per seizoen, de markten van goederen, werkgelegenheid, kapitaal, dividenden en wisselkoersen, afhankelijk van de politiek. Zulke verschillen leiden tot verschillende vormen van gebruik van de begroting en behoeften dekking gedrag; een bepaalde kosten kan worden beschouwd als overdreven en overbodig vandaag, en de normale morgen. Dit toont de verschillen in economische behoeften van huishoudens, sociale groepen en culturen, maar ook hoe deze verschillen in de tijd. Het concept van de basisbehoeften kan eenvoudig lijken, maar de realiteit is veel complexer; alleen de economische aspecten worden hier besproken. Een belangrijke moeilijkheid is het beoordelen van individuele basisbehoeften: er is geen algemene regel, en elk moet apart worden bekeken. 15 Een gemeenschappelijke valkuil is de rangschikking van basisbehoeften, en de vaststelling van minimumdrempels om de economische hulpbronnen te kwantificeren die nodig zijn voor het bereiken van minimale duurzame levensstandaard. De periode waarbinnen de prestaties worden geëvalueerd wordt bepaald door de tijdseenheid specifi c voor de productie, door de vernieuwing van de economische activiteiten: jacht, het verzamelen, verzamelen en oogsten van landbouwproducten, door de loondagen, door de tijd die nodig is voor de productie van een bepaald goed, door het verlenen van een dienst of door het invorderen van een kapitaalbelang. De huishoudens voeren soms meerdere economische productieactiviteiten tegelijk: de productiecyclus wordt bepaald door de productiecyclus van de activiteit die het grootste deel van de inkomsten uitmaakt, maar de huishoudens kunnen ook tijdschema's vaststellen voor zichzelf, afhankelijk van de ontwikkeling van het gezin en de behoeften van het gezin. Dit houdt een verdeling van de tijd in intervallen in die niet noodzakelijkerwijs regelmatig zijn. Een dergelijke benadering van de geproduceerde economische hulpbronnen kan omslachtig zijn, maar het gaat om de controle van het onderliggende analoge mechanisme van de productie van elk type hulpbron: een norm moet worden toegepast op zowel de uitwisseling als de productie. Input en productie worden geïllustreerd in tabel 6.4. Wanneer de productie-eenheid wordt uitgedrukt in manuren, is de productie van goederen en diensten per tijdseenheid impliciet en wordt deze geregeld in stilzwijgende of formele overeenstemming. In het eerste geval is de productiviteit een direct resultaat van mensuren of andere relevante meeteenheden, zoals bebouwde oppervlakte. In het tweede geval is de productie van liquide middelen gewoonlijk de productieopbrengst van goederen of diensten per desbetreffende eenheid, en een omzettingsopbrengst van deze productie. Bijvoorbeeld, een graanboer rekent zijn opbrengst in gewicht per oppervlakteeenheid (deze berekening is met name relevant voor het binnenlands graanverbruik van de landbouwer). Hij rekent ook de opbrengst (waaruit hij zijn profit) van de verkoop van overschotten, uitgedrukt in monetaire eenheid per gewichtseenheid, dus een hoge productieopbrengst, maar de marktprijzen kunnen laag zijn ten gevolge van de daaruit voortvloeiende overschotten. Als de vraag sterk genoeg is om de prijzen te verhogen, speelt de vorm van de compensatie een centrale rol op het gebied van rendement, afhankelijk van de vraag of het loon gerelateerd is aan tijd of productie, ook hier is de wetgeving van vraag en aanbod van cruciaal belang, zowel op de arbeidsmarkt als op de markt voor goederen en diensten, om de opbrengst van productieactiviteiten te bepalen, en bovendien is het meestal mogelijk om verschillende manieren te kiezen om de meeste rendementen of productiviteit te verkrijgen, afhankelijk van de vraag van het huishouden naar gelang van de economische ontwikkeling. Het is echter ook een laatste, hopeloze poging om een einde te maken aan de wantoestanden, als het niet lukt. In een huishouden waar de economische middelen voortkomen uit loonarbeid met een rendement van twintig franc per uur, zijn de geproduceerde economische middelen gelijk aan twintig franc vermenigvuldigd met het aantal gewerkte uren binnen de begrotingsperiode.In het geval van de voedselproductie bedraagt de opbrengst de geproduceerde kilo's per bebouwde oppervlakte-eenheid en de geproduceerde economische middelen bedragen de opbrengst vermenigvuldigd met het aantal bebouwde oppervlakte-eenheden, binnen het tijdsbestek zoals vastgesteld door de seizoenen van de gewassen.In het eerste geval is de input arbeidskracht, in het tweede geval bebouwde oppervlakte. 2. De politieke macht van de gemeenschap die haar toevlucht neemt tot een specifieke activiteit houdt verband met de pressiemiddelen die zij kan uitoefenen om haar belangen te verdedigen (zoals het compensatiepercentage en de vorm, de arbeidstijd, enz.) en met haar positie in de economische, politieke en sociale machtsverhoudingen, zoals bijvoorbeeld in de begindagen van de industriële revolutie van de negentiende eeuw, de mijnbouw was van essentieel belang voor de industriële en commerciële ontwikkeling en de vraag was dus sterk. 3. De culturele macht die voortvloeit uit de uitoefening van een specifieke activiteit, waarbij de uitoefening van deze functie een sociale status wordt toegekend aan wie haar uitoefent: dit soort machten druist in tegen de culturele waarden van de samenleving en is doorgaans elitair, dat wil zeggen gebonden aan een functie die niet algemeen wordt gedeeld binnen de samenleving, maar die wordt verworven door het individu of de erfenis, en geniet de waarde van de samenleving in het algemeen (kunsten, medische of religieuze activiteit, excellente eruditie of professionele deskundigheid, verantwoordelijkheden op hoog niveau, politiek aanzien). De waarde van de activiteiten op de arbeidsmarkt en op de markt voor goederen en diensten. 2. Productiviteitsproductiemiddelen. 3. Individuele factoren. 4. Contextuele en structurele factoren. # Activity value Kennelijk verschillen de middelen die binnen eenzelfde tijdsbestek maar door verschillende beroepsgroepen worden geproduceerd, aanzienlijk. De capaciteit van een bepaalde beroepsgroep om economische hulpbronnen te produceren wordt bepaald door wat hier wordt aangeduid als de kwalitatieve waarde in de economie van de cultuur. Deze waarde bepaalt de afweging tussen wat wordt verkocht en wat in ruil voor deze productie wordt gekocht. Het wordt bepaald door drie hoofdvormen van macht. Vaak geeft een van de bovengenoemde machten alleen erkenning aan de activiteit, maar ze kunnen ook accumuleren: het produceren van iets zeldzaams en noodzakelijks, binnen een krachtig en sociaal prestigieuze gilde, is een betrouwbare formule voor een comfortabel inkomen. Het verzekeren van de prestaties van de voedingsactiviteit In het algemeen op het gebied van productiviteits-, productie- en/of intellectueel werk vereist fysieke en/of intellectuele arbeid. Als gevolg daarvan bepalen de productiviteits- en functionele productiefactoren de gezondheid en zijn zij betrokken bij alle productieactiviteiten. Dergelijke producties brengen echter een economische kosten met zich mee die de armere huishoudens zich doorgaans niet kunnen veroorloven. Als een bijzonder voorbeeld, westerse intensieve landbouwpraktijken vereisen een verhoging van de input, eenvoudigweg om een rendement te behouden dat desondanks vaak blijft dalen (Pimentel, 1979;Georgescu-Roegen, 1979). Contekstuele en structurele factoren zijn onafhankelijk van de wil van het individu, van zijn activiteiten en van zijn productiviteit, met name geoklimatische parameters, en de vraag- en aanbodomstandigheden die de marktwerking en de handelsvoorwaarden op zowel micro- als macro-economisch niveau bepalen. # Parameters specifi c voor de activiteiten De opbrengst van het verzamelen van activiteiten wordt bepaald door het klimaat en de beschikbaarheid van wild en planten; de input-eenheid verwijst naar het afgedekte oppervlak. 3.6 Factoren bepalen 3. Het veiligstellen van de prestaties van de voedingsactiviteit De opbrengst van de voedselproductie wordt bepaald door de gewassen, het klimaat, de natuurlijke bodemvruchtbaarheid en de landbouwtechnieken. De opbrengst van activiteiten die koopkracht genereren, wordt bepaald door wat men kan verkrijgen in termen van verkoopprijs, salaris, kosten, rente, spaargeld of leningen. Input-eenheden hebben betrekking op de verkochte eenheden: respectievelijk tijd of productie-eenheden (afhankelijk van de vorm van compensatie) in het geval van salarissen, service-eenheden in het geval van vergoedingen, monetaire eenheden in het geval van spaargeld of beleggingen, en monetaire eenheden of inkind-eenheden afhankelijk van de aard van de leningen.Het rendement van sociale verplichtingen wordt bepaald door enerzijds de kracht van de sociale status om een verplichting op te leggen aan de weldoener, en anderzijds de prestatie van de productieactiviteit van de weldoener om aan zijn eigen behoeften te voldoen, en bij te dragen aan de dekking van die van een of meerdere beneficiairs. De input-eenheid verwijst naar de weldoener. De input-eenheden van de productiemiddelen zijn essentieel voor de defiction-opbrengst, de productiviteit, het aantal geactiveerde eenheden bepaalt de totale hoeveelheid economische hulpbronnen die een gegeven huishouden kan produceren; dit aantal wordt rechtstreeks bepaald door het belang van de productiemiddelen die worden gebruikt voor de productie van grondstoffen en productiemiddelen; 17 wordt de productieve of actieve activa van het huishouden genoemd (tabel 6.6 hieronder); dit aantal activa wordt ook in zekere mate bepaald door individuele factoren (bijvoorbeeld wil, vermogen, functionele arbeidscapaciteit) en dezelfde contextuele en structurele factoren die de productiviteit beïnvloeden. De productiviteitsbron van fysieke en/of intellectuele arbeid (bijvoorbeeld voedsel, levensomstandigheden en toegang tot de gezondheidszorg) draagt bij tot het verhogen van de opbrengst van de meeste productieve activiteiten; ook de productie van arbeid (d.w.z. menselijke uren) is van belang. Ongeacht het belang van de productiemiddelen is dit vaak een beperkende factor, vooral wanneer de productie op uurbasis van de noodzakelijke hulpbronnen laag is, of wanneer de omstandigheden specifieke tijdschema's vaststellen voor de uitvoering van bepaalde taken (bijvoorbeeld in de landbouw, de voorbereiding van land voor de regen en onkruidbestrijding); zelfs de sterkste kan niet langer werken dan een bepaald aantal uren per dag zonder nadelige gevolgen; ook de loonarbeiders worden beperkt door de arbeidsvoorwaarden die door hun arbeidsovereenkomst worden opgelegd; bovendien kan een robuuste man, afhankelijk van de aard van de bodem, niet langer dan 15 hectare grond bezitten - als hij het land binnen twee tot drie weken moet voorbereiden, zonder machines, voordat de regens beginnen, hij niet meer dan een of twee hectare kan bestemmen, afhankelijk van de aard van de bodem. Het rendement van economische activiteiten zorgt voor steeds meer acute problemen voor steeds meer samenlevingen waarvan de economie, de ecologie en de demografische groei dicht bij verzadiging en breekpunt liggen. De bovengenoemde basisactiviteiten kunnen concurreren in termen van de tijd die zij nodig hebben. Het typische voorbeeld is dat van een alleenstaande moeder die het overleven van haar eigen huishouden garandeert. Haar normale dag kan oplopen tot vijf werkuren of meer, gewijd aan huishoudelijke taken, kinderopvang, en activiteiten die economische middelen genereren (meestal weinig rendement) - en dit is soms nog steeds niet voldoende om het minimum te halen dat nodig is om een enkele basisbehoefte te dekken. In dergelijke omstandigheden, en door beperking, zijn de activiteiten die als een prioriteit worden beschouwd economische activiteiten die de meeste onafhankelijkheid behouden. De algemene economische prestaties van het huishouden worden bepaald door zijn vermogen om zijn productieve activa om te zetten in de middelen die nodig zijn om aan de economische basisbehoeften van het huishouden te voldoen: consumptiegoederen en -diensten, goederen en diensten die omgezet moeten worden in koopkracht, koopkracht die het huishouden zelf niet produceert, enerzijds door de actieve activa en de productiviteit van zijn omzetting in noodzakelijke hulpbronnen, door middel van de uitwisseling van productiemiddelen (b.v. werk, verkoop en productie) en anderzijds door het belang van de economische middelen die nodig zijn om aan de economische behoeften te voldoen, waarbij rekening wordt gehouden met het feit dat de tijd een beperkende factor kan worden. De prestaties bevinden zich in het gebied dat door de stippellijn wordt omgeven. De factoren P 1 tot en met P 4 zijn de doorslaggevende productiviteitsfactoren: P 1 is de uuropbrengst van de niet-economische basisactiviteiten, P 2 de tijd die aan elke basisactiviteit wordt toegewezen; P 2 is de opbrengst van de arbeid (uren per productie) voor de productie van goederen en diensten; P 3 is de opbrengst van de productie van goederen en diensten in koopkracht; P 4 is de opbrengst van de omzetting van koopkracht in goederen en diensten die nodig zijn om aan de economische basisbehoeften te voldoen. P 3 en P 4 komen overeen met de handelswaar van het huishouden bij de aankoop van goederen en diensten op de markt. De totale economische prestatie van het huishouden wordt bepaald door de variabelen V 1...V n, gebonden aan de verschillende productiviteitsniveaus (P 1...P n ), zoals geïllustreerd in figuur 6.9 hieronder........................................................................................................................................................................................................................................... Om dit risico te beperken, ontwikkelt de maatschappij veiligheidsmechanismen op verschillende niveaus van sociale, economische en politieke groepen. Dergelijke mechanismen zijn bedoeld om een betrouwbare toegang tot de goederen en diensten te waarborgen die nodig zijn om aan de economische basisbehoeften van het huishouden te voldoen. Het begrip "veiligheid" Economische zekerheid wordt bereikt wanneer een huishouden over de duurzame middelen beschikt om alle goederen en diensten te verkrijgen die het nodig heeft om aan zijn economische basisbehoeften te voldoen, overeenkomstig de culturele en fysiologische normen. 19 De economische zekerheid van een gegeven huishouden wordt derhalve bepaald door zijn toegang tot consumptiegoederen en -diensten, en de voorwaarden voor de veiligheid vereisen dat deze toegang toereikend en stabiel is. 19 Culturele normen worden ontkracht door traditionele waarden en vertalen in de specifieke praktijk van een bepaalde samenleving binnen haar omgeving, waardoor de identificatie van deze normen door de snelheid van de moderne veranderingen wordt bemoeilijkt en praktijken verloren kunnen gaan of binnen één generatie kunnen worden gecreëerd. 3. de fysieke nabijheid van de arbeidsmarkten en de goederen- en dienstenmarkten waar het huishouden van afhankelijk is; 4. de economische reserves en sociale verplichtingen die bescherming bieden tegen mogelijke economische tegenwerkingen. In dit handboek wordt bewust gekozen voor een bredere benadering van de algemene economische prestaties die nodig zijn om tegemoet te komen aan alle elementaire behoeften van de economie (goederen of diensten) en wordt de toewijzing van middelen aan de behoeften van de basisbehoeften bepaald door de onelasticiteit van de vraag naar goederen en diensten die daarvoor nodig zijn, hoe beperkter de middelen zijn, des te belangrijker de prioriteit van de toewijzing ervan gaat naar goederen waarvan de vraag het meest onelastisch is en die het snelst wordt verlengd. In dit geval, wanneer de grens van het overleven bereikt is, blijkt het voedsel (en mogelijk ook water in de toekomst) te zijn. Deze radicale opvatting van de behoeften leidt tot economen, voedingsdeskundigen en politici om de economische zekerheid te bespreken alvorens een oplossing te vinden voor armoede en rampen. 20 De terminologie van de voedselveiligheid houdt in dat voedsel het minimum is waarop de mensen toegang moeten hebben; het wordt snel een prioritaire doelstelling voor huishoudens, samenlevingen, landen en politici en economen die hen besturen: een dergelijke aanpak is al te restrictief zoals eerder is besproken (Lipton, 1982; Pacey & Payne, 1985;Gillespie & Mason, 1991;Maxwell & Frankenberger, 1992). De stabiliteit van de toegang wordt vooral bepaald door de duurzaamheid van de productiewijze van het huishouden, met andere woorden door de voorwaarde dat de productiemiddelen de toegang tot de natuurlijke hulpbronnen kunnen verlengen: de grond, dankzij de zon en de regen, levert een of meerdere oogsten per jaar; arbeid die door rust en voedsel wordt teruggewonnen, kan dagelijks betaalde activiteiten uitvoeren; geïnvesteerd kapitaal zorgt voor regelmatige rente; kuddes reproduceert, maar de stabiliteit van de toegang wordt ook bepaald door de stabiliteit van de beschikbaarheid of het aanbod, die op zijn beurt de vitaliteit van de regionale of nationale economie aantast die de productie en de import van een bepaald huishouden vermindert. Dit betekent in feite dat de voedselveiligheid in de productiemiddelen, in de productiviteit en in de duurzaamheid ervan een duurzame toegang biedt tot levensmiddelen en andere verbruiksgoederen en -diensten. 3. de zekerheid van de voedselveiligheid 3.7 De zekerheid van de voedselveiligheid Het begrip "economische zekerheid" verdient dus de voorkeur boven "voedselveiligheid", omdat het de menselijke gezondheid op cultureel vlak mogelijk maakt en niet beperkt tot het spijsverteringskanaal. De economische zekerheid betreft alle huishoudens zonder uitzondering, maar de huishoudens zijn doorgaans gebonden aan andere gezinnen, aan economische, culturele of politieke banden, terwijl tegelijkertijd openbare of particuliere ondernemingen het mandaat hebben om de veiligheid van bepaalde groepen te garanderen, met andere woorden, verschillende groepen die verschillende veiligheidssystemen opzetten - ze zijn als volgt ingedeeld: individuele personen, huishoudens, gemeenschappen en beroepsgroepen, niet-gouvernementele organisaties, staten en hun diensten, internationale instellingen en donoren; wanneer veiligheidsmechanismen worden gerangschikt, blijkt dat huishoudens (gedefiniëerd als de kleinste sociale gemene deler) en de personen die ze omvatten niet altijd hun eigen onafhankelijkheid kunnen garanderen - en hetzelfde geldt voor een deel voor de economische en sociale deelstructuren die om hen heen bestaan. De veiligheidsmechanismen worden niet geïmproviseerd, ze komen overeen met de juiste kennis van de risico's die de economische prestaties in het algemeen bedreigen: ze ontstaan in een cultuur die aansluit bij de gebeurtenissen die in het collectieve geheugen van de cultuur zijn geregistreerd; ze komen meestal overeen met een georganiseerd gedrag dat past bij elke cultuur, waar ze deel uitmaken van de traditie en die van de ene generatie naar de andere worden overgedragen; ze zijn bedoeld om de kwetsbaarheid te verminderen of te verminderen voor mogelijke gebeurtenissen die de collectieve economie schade kunnen berokkenen; ze houden in het algemeen verband met de verschillen waarvan de amplitude door verschillende economische groepen als normaal wordt beschouwd; wanneer de ongunstige verschijnselen de norm overschrijden, dan ontstaan er problemen, bijvoorbeeld in het centrale Mozambique, de oudste boeren die hun positie gedurende twee opeenvolgende jaren hebben aangepast, waardoor zij gedurende hoogstens twee jaar reserves hebben gevormd. Een ander voorbeeld wordt gegeven door het West-Europese systeem van werkloosheidsverzekeringen, dat het resultaat was van de Grote Depressie van de jaren '30, die vooral na de Tweede Wereldoorlog werd ingevoerd, in een tijd van grote economische groei. Dit systeem was perfect geschikt om te reageren op de minimale contextuele werkloosheid die bestond tot de jaren '70. Dit systeem is echter ontoereikend om de massale structurele werkloosheid als gevolg van neoliberalisme aan te pakken, omdat het niet langer de bedoeling is om een paar mensen in tijden van welvaart te helpen, maar om de voorwaarden van het sociale contract te herdefiniëren, waarvoor "groeigeneraties" slecht voorbereid zijn. In culturen die geworteld zijn in sterke tradities, is het gemakkelijk om de intrinsieke veiligheidsmechanismen te analyseren en te begrijpen. De veiligheid zoals boven beschreven is een ideaal dat slechts zelden wordt bereikt: huishoudens streven ernaar, maar de voorwaarden ervan zijn talrijk, ingewikkeld en vaak niet te bevredigen. Dit geldt voor culturele groepen wier samenhang sterk lijkt te zijn, maar waarin de specialisatie van rollen en activiteiten leidt tot corporatisme, uiteenlopende meningen en daardoor het ontstaan van sociale klassen die om politieke macht concurreren. Deze factoren zijn niets anders dan manifestaties van de veiligheidsopbouw van elk economisch bedrijf, soms ten koste van anderen. De arbeidsmarkt en de goederen- en dienstenmarkt vormen de ontmoetingsplaats van samenlevingen, waar machtsverhoudingen tussen de verschillende economische partners van een bepaalde cultuur tot uiting komen. De partners weten precies wat ze van elkaar kunnen verwachten, en elk van hen is van plan te profileren. De uitbuiting van zwakheden komt hier op een discrete of openlijke manier tot uiting, afhankelijk van de vraag of deze zwakheden tijdelijk of structureel zijn: toeristen genieten het exotische karakter van lokale markten; zij weten niet altijd dat de markt voor veel partners in armere landen een gevechtsarena is. Het streven naar economische zekerheid van huishoudens wordt tegenwoordig niet langer beperkt tot nationale grenzen, waardoor de analyse verder wordt bemoeilijkt: elk dorpje kan tot op zekere hoogte worden beïnvloed door ontwikkelingen in de mondiale stadia, zoals de beurs van New York, Londen, Parijs of Tokyo, die gedomineerd worden door een handjevol particuliere bedrijven die meer macht hebben dan die van de nationale staten. Deze bedrijven zijn clusters van veel kleinere ondernemingen en zijn tevens het gevolg van de opbouw van economische zekerheid op individueel en particulier niveau. Tussen de Tweede Wereldoorlog en de jaren '80 was het geïndustrialiseerde Westen een uniek voorbeeld van economische stabiliteit en sociale zekerheid, waarin het merendeel van de actieve bevolking slechts één economische activiteit heeft uitgeoefend (in de vorm van loonarbeid) in het grootste deel van zijn beroepsleven: relatief lage werkloosheidscijfers, redelijke prijzen van basisgoederen en verzekering tegen werkloosheid, ongevallen en ziekte, een stabiele levensstandaard, een belangrijke rol in het beleid inzake prijsstabilisatie en het egalitaire beheer van de socialezekerheidsstelsels. Als gevolg van dit alles hebben de huishoudens hun eigen veiligheid niet meer veilig gesteld, omdat het door de staat werd gegarandeerd, waardoor de vereiste premies en belastingen automatisch in mindering werden gebracht, maar het grootste deel van de wereldbevolking leeft onder omstandigheden waar noch de staat, noch wie dan ook om geeft. De omvang van de consumptiegoederen is instabiel, de prijzen worden niet gecontroleerd, er is geen sociale zekerheidssysteem of arbeidsgarantie. Dit betekent dat de prestaties sterk uiteenlopen, dat economische ongelukken vaak voorkomen en dat huishoudens aan hun eigen middelen worden overgelaten om deze factoren, ongevallen en ziekten direct te kunnen opvangen. Overigens, wensen voor een goede gezondheid die in vele culturen gebruikelijk zijn, zijn niet eenvoudig, maar een reëel probleem veroorzaken. Een individu dat op lange termijn ziek is of een handicap heeft, kan zijn behoeften niet dekken en kan samen met zijn gezin worden ontmoedigd. Wat betreft de parameters voor een adequate toegang tot de hierboven beschreven consumptiegoederen en -diensten, kunnen de huishoudens alleen het beheer van hun productiemiddelen en de samenstelling van de reserves beïnvloeden - zij kunnen niet individueel de beschikbaarheid van arbeidsmogelijkheden, noch die van goederen en diensten op de markt beïnvloeden; 9 op het gebied van de stabiliteit van de toegang, huishoudens bepalen de duurzaamheid van hun productiemiddelen, maar niet de stabiliteit van de beschikbaarheid van arbeidsmogelijkheden, noch die van goederen en diensten op de markt - als gevolg daarvan kunnen zij de vraag- en aanbodtrends niet beïnvloeden die de prijzen bepalen die op hun beurt de werkgelegenheid en de compensatiepercentages aantasten. De veiligheidsmechanismen zijn duidelijk bedoeld om de stabiliteit van een toereikende toegang tot consumptiegoederen en -diensten te garanderen, maar de onderliggende zorg reikt veel verder dan de onmiddellijke dekking van de elementaire behoeften: het is een kwestie van behoud van het actieve en passieve vermogen van huishoudens als enige reële garantie voor overleven. De ploeg, de grond, het hulpmiddel, de kudde en de winkel zijn belangrijker dan voedsel of kleding, omdat de eersten verplicht zijn om deze goederen te verkrijgen. In moeilijke omstandigheden kan de ploeg, de winkel of de grond worden verwijderd om voedsel te verkrijgen. 1. het beheer van de productiemiddelen om een efficiënte en stabiele economische prestatie te garanderen. 2. het instellen van reserves om mogelijke contra-prestatieperiodes met minimale schade te kunnen doorstaan. 3. het opzetten en gebruiken van netwerken voor sociale verplichtingen, voor hetzelfde doel. Een algemeen voorbeeld in landelijke gebieden is het organiseren van het gebruik van de volgende productiemiddelen: de landbouw, de veeteelt op verschillende schaal, de ambachtelijke productie van consumptiegoederen en houtskool, de loonarbeid van één lid van het gezin (op locatie of in de nabije stad, seizoen of blijvend), het vergaren van natuurlijke hulpbronnen (met name voedsel, maar ook brandstof voor huishoudelijk gebruik); de aldus geproduceerde hulpbronnen zijn zowel bestemd voor huishoudelijk gebruik als voor de verkoop; de landbouw levert voorbeelden op van diversificatie in de vorm van interkroping, het gebruik van rassen met verschillende rijpingscyclussen, waarbij gebruik wordt gemaakt van microklimaten, en het opeenvolgende gebruik van verschillende terreinen om water te besparen. De toepassing van de verschillende opties is in eerste instantie gericht op het vermijden van het gebruik van de huishoudelijke reserves (zie hierna), meestal een "normal" patroon om te kunnen worden geconfronteerd met verschillen, die ook als "normal" worden beschouwd, van de productie van economische middelen en de economische basisbehoeften, dus in normale omstandigheden is een zekere proportionaliteit van de arbeidsverdeling van toepassing: elke verandering in deze proportionaliteit is gelijk aan verstoring, of het nu positief of negatief is. De economische prestaties worden in de eerste plaats bepaald door de productiemiddelen die de basisactiviteit van de economie mogelijk maken, de productiviteit kunnen aantasten of zelfs onbruikbaar kunnen worden, wanneer de landbouwproductie door droogte wordt verminderd, of wanneer de concurrentie op de arbeidsmarkt of op de markt voor goederen en diensten onhoudbaar wordt. Om dit gevaar te lijf te gaan, moeten de productiemiddelen in gunstige tijden worden versterkt en moeten de productiemiddelen worden gediversifieerd, zodat de keuzes van de meest geschikte productiemiddelen in tijden van stress worden verbeterd en de productiviteitsverlies van bepaalde productiemiddelen met behulp van andere middelen kan worden gecompenseerd. Het beheer van de productiemiddelen, om de doelmatigheid en de stabiliteit van de productie te garanderen, houdt in dat men mechanismen in het leven roept om de normale schommelingen van het rendement van de productieactiviteiten te corrigeren en de normale behoeften te dekken; de toepassing van deze mechanismen wordt eveneens als normaal beschouwd en is geenszins pathologisch, omdat het gaat om het vermijden van een toename van de economische kwetsbaarheid van het huishouden; aan de andere kant hebben drie opmerkingen betrekking op de diversiteit van de keuzes en de veiligheid: deze drie opmerkingen illustreren het belang, bij de beoordeling van de economische zekerheid, van het vaststellen waarom mensen een specifieke activiteit uitoefenen en de kwalitatieve culturele waarde ervan. 9 huishoudens hebben niet allemaal dezelfde capaciteit of de wil om het gebruik van bestaansmiddelen te veranderen om hun economische zekerheid te garanderen; 9 de overgang van aanpassing naar aanpassingsmechanismen is zelden duidelijk, maar komt voor in een grijze zone waar aanpassing en het hoofd bieden aan elkaars individuele mogelijkheden en reacties. 21 De informele economie bestaat uit alle oneven taken die dagelijks worden uitgevoerd (zoals schoenpoetsen, sigarettenverkoop, watergedrag), naast zwartwerk (dat kan betekenen dat langdurig werk op basis van stilzwijgende overeenkomsten plaatsvindt), maar ook de zuivere en eenvoudige uitbuiting van degenen die geen alternatief hebben, en illegale mafi a-type handelsvormen waar het gebruik van geweld gebruikelijk is. De vorming van reserves is van essentieel belang voor de bescherming van de productie- en vermogensmiddelen van het huishouden. Reserves (of passieve activa, of fixed huishoudelijk kapitaal) omvatten alles wat kan worden geconsumeerd, geruild of verkocht om te voldoen aan elementaire behoeften, wanneer de bestaansmiddelen 22 geen voldoende economische prestaties toelaten. De vorming van reserves is mogelijk wanneer de productie van goederen en diensten gelijk is aan of hoger dan wat nodig is. Zolang de productie voldoende is, is het minder riskant om de consumptie doelbewust te verminderen en reserves te vormen met het daaruit voortvloeiende evenwicht. 9 de productie verhogen om een overschot te genereren; 9 de consumptie verhogen om een overschot op te leveren; 9 de productie verhogen om een overschot op te leveren; 9 het overschot op te leveren of het te ruilen voor goederen met een hoge marktwaarde of een hoge wisselwaarde (bijvoorbeeld spaarrekeningen of levensverzekeringen); 9 de aankoop, handhaving of investering alleen met betrekking tot wat een marktwaarde heeft; het is bijvoorbeeld de voorkeur om golfijzer te kopen in plaats van dakpannen, omdat de ijzeren plaat indien nodig gemakkelijker kan worden verwijderd en verkocht. Gezinsjuwelen zijn geen eenvoudige versieringen, ze zijn een economische zekerheid (ze kunnen worden verpand of verkocht in tijden van economische moeilijkheden); vast kapitaal is een economische buffer om te gebruiken wanneer de productiemiddelen en het gebruik om te diversifiëren niet langer minimale levensomstandigheden garanderen; wanneer de productie ontoereikende is, beschermt de reserves de productiemiddelen, omdat deze niet hoeven te worden verkocht om te overleven; het is duidelijk dat het gebruik van reserves ter compensatie van tegenwerking leidt tot armoede. De sociale verplichtingen bieden toegang tot restituties, cadeautjes, leningen, kredieten en uitwisselingen, omdat zij extra alternatieven bieden bij slechte prestaties, en wanneer de diversificatie van economische activiteiten - of het gebruik van reserves - niet kan verbeteren. Maar als reactie op slechte economische prestaties, kunnen huishoudens verschillende tactieken volgen: zij kunnen bijvoorbeeld de voorkeur geven aan sociale verplichtingen ten opzichte van de reserves of de diversificatie van economische activiteiten, zodat men geen overhaaste conclusies kan trekken uit een bepaalde economische situatie uit de keuze van een specifiek veiligheidsmechanisme: alleen een grondige gedragsanalyse zal de situatie verduidelijken. Sociale verplichtingen kunnen ook bijdragen tot het vergroten van de activa en dus tot het versterken van de veiligheid: zij zijn verplicht - binnen de grenzen van de mogelijkheden van de verstrekkende instantie - en verdienen dus zeker de naam van de verplichtingen. Hun verbonden wederkerigheid is het vermelden waard, hetzij op basis van schriftelijk contract (bijvoorbeeld particuliere en openbare verzekering) of mondelinge traditie, bekend, gerespecteerd en afgedwongen door alle leden van de gemeenschap op pijn van uitzetting. Reciprociity garandeert dat alle leden van de gemeenschap vergelijkbare maatregelen kunnen nemen in geval van nood; zonder deze is het waarschijnlijk dat sociale verplichtingen veel beperkter zouden zijn. Reciprocialiteit en handhaving zijn twee begrippen die centraal staan in de sociale verplichtingen: ze garanderen duurzaamheid en overleven. Wanneer sociale verplichtingen eerder gebaseerd zijn op morele waarden dan op een norm, kan wederkerigheid leiden tot blackmail of misbruik. De samenstelling van de reserves en het gebruik van de netwerken voor sociale verplichtingen zijn weliswaar een uitbreiding van de mogelijkheden op het niveau van de productiemiddelen, maar ze zijn van nature heel verschillend, omdat de duurzaamheid ervan aanzienlijk beperkter is, vooral in een crisis die de gehele bevolking treft, omdat de vorming van netwerken voor sociale verplichtingen in strijd kan zijn met de diversiteit, omdat in veel arme gezinnen vaak tenminste één lid van wie de productie wordt gesmeekt, een deel van hun inkomen wordt onttrokken aan geld of aan familieleden die rijker zijn of wier positie hen daartoe verplicht, en omdat de verdeling van de bestaansmiddelen en het betalingsverkeer in bepaalde culturen van oudsher deel uitmaken van de productiemiddelen. De externe mechanismen lopen sterk uiteen, afhankelijk van het land, de regio en de betrokken economische groep, en daarom moeten zij altijd individueel worden beoordeeld, of vanwege de eigen economische, politieke en sociale agenda. De 3. de bescherming van voedsel, de bescherming van voedsel, de internationale gemeenschap, verwijst hier naar particuliere en openbare organisaties zoals de Wereldbank en het Internationaal Monetair Fonds (IMF), de VN-voedsel- en Landbouworganisatie (UNDP), de Internationale Arbeidsorganisatie (ILO), de Internationale Arbeidsorganisatie (ILO), het Wereldvoedselprogramma (WFP), de niet-gouvernementele organisaties voor bilaterale samenwerking, de niet-gouvernementele organisaties voor ontwikkeling, de mensenrechten en de mensenrechten, en het Internationaal Monetair Fonds (IMF). De middelen en de methodes die gebruikt worden om de economische zekerheid te verzekeren of te verbeteren, verschillen sterk, evenals de resultaten ervan, waardoor het onderwerp zeer breed is en hier slechts in het voorbijgaan genoemd kan worden: de mondialisering heeft het belang van externe mechanismen versterkt vanwege de (niet altijd wederkerige) afhankelijkheden die het met zich meebrengt: deze mechanismen worden hierna beschreven. De vele hongersnoden van de afgelopen dertig jaar tonen duidelijk aan dat de veiligheidsmechanismen van de huishoudens vaak onvoldoende zijn om individuele huishoudens te beschermen tegen crises die zich uitstrekken tot de gehele gemeenschap. Grotere entiteiten moeten een relais of verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de huishoudens aanvaarden, waardoor de veiligheidsmechanismen buiten de samenleving komen te liggen. Externe veiligheidsmechanismen Zorgen voor adequate economische prestaties Op lokaal en regionaal niveau is de rol van de overheid van cruciaal belang: het stabiliseren van de prijzen, het uitvoeren van een beleid van economische groei, het uitoefenen van economische macht over zwakkere staten, het toestaan van vakbonden en het onderhandelen met hen, het bevorderen van werkgelegenheid, het verlenen en het onderhouden van de distributie, de gezondheidszorg en de onderwijsdiensten, het waarborgen van de vrijheid van de pers (die zowel als een zender werkt, het opzetten van systemen voor vroegtijdige waarschuwing, enzovoort. De Verenigde Naties hebben herhaaldelijk geprobeerd de voedselveiligheid en adequate voeding voor iedereen te bevorderen (eerste internationale conferentie over de voeding (FAO/WHO, Rome, 1992) en de wereldvoedseltop (FAO, Rome, 1996). Ondanks de media-aandacht die door dergelijke manifestaties wordt getrokken, zijn de positieve effecten op korte termijn moeilijk te zien, terwijl zij op de lange termijn positieve gevolgen kunnen hebben voor de gevoeligheid van de publieke opinie en de media. De ontmoedigende aspecten van deze topbijeenkomsten zijn talrijk, met name vanwege het contrast tussen de uitgesproken intenties om de rechten te verdedigen en de zwakheid van hun aanbevelingen en de beschikbare middelen voor de tenuitvoerlegging ervan. Als de crisis echter op nationaal niveau tot stand komt, zijn de behoeften van de overheid zodanig dat de reguliere aanvoer volledig afhankelijk is van de markt en de dynamiek van de productie (d.w.z. de stabiliteit of de groei van de economische productie). Bovendien wordt de samenstelling van de aanzienlijke reserves (o.a. openbare en particuliere) steeds minder gestimuleerd door de mogelijkheid van uitwisseling, belastingen op 3.7 Prestatieveiligheid NUTRItion HANALY 3.8 Een synoptische benadering, hoofdstuk VI - Het voedingsproces 3. Het veiligstellen van voedsel voor de bescherming van de bestaande visbestanden, internationale handelsovereenkomsten en consumptiepercentages. In de geïndustrialiseerde landen heeft de staat slechts beperkte reserves, en de huishoudens hebben vrijwel geen voorraden en hebben vrijwel geen andere productiemiddelen om een duurzame crisis te kunnen doorstaan. In de arme landen daarentegen moeten de huishoudens zich geheel en al bedruipen en dus reserves reserveren en hun toevlucht nemen tot diversificatie, waardoor zij vaak een opmerkelijke crisis kunnen overwinnen, omdat de niet-ontwikkeling in feite een zekerheid voor de toekomst is, terwijl de overontwikkeling tot het uiterste wordt beperkt. Op lokaal en regionaal niveau zijn de mechanismen voor de vorming van de reserves in handen van kleine, zeer traditionele gemeenschappen die in crisissituaties de gemeenschappelijke graansystemen of de gemeenschappelijke visbestanden hebben weten te behouden, maar vaak verdwijnen deze mechanismen doordat de nationale economieën steeds meer afhankelijk worden van particuliere systemen, waardoor de individuele belangen ten koste gaan van het collectieve belang en de middelen die anders individueel zouden kunnen worden geïnvesteerd niet worden gebundeld. Op internationaal niveau neemt de samenstelling van de reserves af. De internationale handelsovereenkomsten inzake landbouw, het afgenomen belang van de publieke sector ten gunste van de particuliere sector en de concentratie van de industriële voedselproductie in een handjevol multinationals hebben de wereldwijde beschikbaarheid van voedselvoorraden aanzienlijk verminderd. Op lokaal en regionaal niveau wordt de solidariteit tot uitdrukking gebracht door middel van sociale verplichtingen met betrekking tot familie, bedrijf of stam (of stam), sociale verplichtingen met betrekking tot de zogenaamde sociale zekerheid, die vaak door de overheid of de particuliere sector kunnen worden bepaald, vaak in combinatie, en verplicht kunnen zijn: het principe van de onderlinge verzekering waaraan alle actieve leden bijdragen, om een financiële dekking te verkrijgen in geval van ongevallen, ziekte of werkloosheid, en bovendien kan de staat in afwachting van crises veiligheidssystemen opzetten, zoals het scheppen van banen, het subsidiëren van de prijzen van basiselementen, het verdelen van voedselrantsoenen en het opzetten van projecten op het gebied van de voedselveiligheid, en op internationaal niveau, het systeem van de Verenigde Naties (met name het WFP), samen met niet-gouvernementele organisaties (NGO) en de internationale donorgemeenschap, om te reageren op economische tegenwerkingen die gevolgen hebben voor regio's of landen in crisis. Al deze elementen illustreren de complexiteit van de eerste fase van het voedingsproces (bewaring van voedsel); deze eerste fase moet worden gezien in de moderne context van de verschillende economieën, maar het is mogelijk om een relatief eenvoudig model toe te passen op alle huishoudens.In orde 3.8 Een synoptische benadering 3. Het veiligstellen van voedsel om het doel te bereiken (d.w.z. het verschaffen van een vaste formule voor het veiligstellen van voedsel), het model is vrij algemeen en stelt een aantal concepten voor die in alle omstandigheden geldig zijn, met alle essentiële elementen die in acht moeten worden genomen. Dit geldt ook voor de variabelen die de prestaties beïnvloeden, niet overal, maar ze moeten allemaal worden genoemd om overal een probleem op te lossen. Wanneer de mens zich van de natuur verwijdert door zich te ontwikkelen van de status van jagerverzamelaar tot die van de producent, ontwikkelt hij het culturele apparaat van werktuigen en consumptiegoederen, dat wil zeggen van zijn economie. Hij genereert ook culturele behoeften naar aanleiding van zijn elementaire behoeften; hij diversifieert zijn productieactiviteiten, is gespecialiseerd in en verliest daardoor autonomie om tegemoet te komen aan zijn elementaire en culturele behoeften (hier wordt aan zijn basisbehoeften aangepast); met andere woorden, hij schept samenlevingen van individuen die onderling afhankelijk zijn om aan hun fundamentele behoeften te voldoen. 23 Vanuit economisch oogpunt is de onderlinge afhankelijkheid van de arbeidsmarkt, de markt voor goederen en diensten, de valuta als wisselgeld, en rond vraag en aanbod. Daarom moeten de huishoudens, die hier als de kleinste sociale gemene deler worden gezien, de voedselvoorziening in hun algemene economische strategie opnemen, zodat zij alle goederen en diensten kunnen verwerven die zij nodig hebben om aan de elementaire behoeften van de economie te kunnen voldoen en deze capaciteit op lange termijn kunnen behouden, al naar gelang de economische krachten. Kortom, veiligheidsmechanismen die de weerbaarheid van een bepaalde maatschappij, een bepaalde gemeenschap of een gezin tegen het crisis- en crisisrisico in gevaar brengen, moeten niet verward worden met mechanismen die het hoofd kunnen bieden aan de risico's van een bepaalde maatschappij, een bepaalde gemeenschap of een bepaalde huishouden. Economische productieactiviteiten die het veiligstellen van de goederen en diensten die nodig zijn om aan de elementaire economische behoeften te voldoen, moeten duurzaam zijn; zowel tijd als productiemiddelen (of actieve activa) zijn noodzakelijk, en deze bestaan uit grondstoffen en grondstoffen. "Duurzaam" wordt hier geïnterpreteerd als een regelmatige reactie op de verlenging van de behoeften op lange termijn. Goederen en diensten worden verkregen door directe productie voor huishoudelijk gebruik (d.w.z. consumptie door het producerende huishouden) en/of door uitwisseling. In het geval van ruil is het inderdaad de bedoeling om eerst een vorm van koopkracht te verwerven in ruil voor de geproduceerde goederen en diensten, en vervolgens de goederen en diensten die nodig zijn in ruil voor deze koopkracht. De productiemiddelen zijn de basisvoorwaarde voor een duurzame economische duurzaamheid van de huishoudens. De duurzaamheid wordt hier bepaald door de vruchtbaarheid van de productieve soorten en het beschikbare areaal. De duurzaamheid wordt bepaald door de productiviteit van de gebruikte oppervlaktes en hoeveelheden (en de ecologische instandhouding daarvan), de voorwaarden voor de productie om de productie om te zetten in koopkracht, en de verhouding tussen deze koopkracht en de gewenste goederen en diensten. 3. De verwerving van koopkracht (vervaardiging, verwerking en levering van sociale goederen en diensten) moet regelmatig voorzien in een ruilmiddel waarvan de waarde ten minste gelijk is aan de kostprijs van alle economische basisbehoeften. 24 In het geval van de industriële productie en de bosbouw is de binnenlandse consumptie ongebruikelijk. De algemene duurzaamheidsvoorwaarden van de voornaamste activiteiten vertegenwoordigen de kern van de evaluaties van de gezinshuishoudingen. De algemene duurzaamheidsvoorwaarden van de belangrijkste activiteiten zijn van even groot belang. 1. De productiemiddelen van de huishoudens worden als legitiem erkend.Hetzelfde geldt voor hun productieactiviteiten en voor de goederen, diensten en aankoopmogelijkheden die deze activiteiten mogelijk maken. Dit komt neer op het begrip "zelfstandigheid" zoals besproken door Sen: het vermogen van een individu om goederen veilig te stellen wordt bepaald door de juridische relaties die het eigendom en gebruik van middelen in zijn gemeenschap regelen (Sen, 1981). 2. De productieactiviteiten worden onderworpen aan een organisatieschema en determinisme-specificiteit van de cultuur van elk soort samenleving, en van elke groep die economisch actief is. De huishoudens moeten deze activiteiten op een zodanige wijze uitvoeren dat zij economisch zelfvoldaan kunnen zijn.Om de elementaire behoeften regelmatig en adequaat te kunnen dekken, moeten de economische prestaties van huishoudens adequaat zijn, dat wil zeggen dat hun productieactiviteit hen in staat stelt minstens evenveel te consumeren als zij moeten consumeren (zelfvertrouwenstoestand).Wat huishoudens moeten consumeren, komt overeen met onvermijdelijke uitgaven.De prestaties worden door vele variabelen beïnvloed, zoals blijkt uit figuur 6.12 hierna. De economische prestaties van de huishoudens lopen uiteen, omdat de omstandigheden in verband met de natuurlijke of menselijke omgeving verschillen, waardoor de economische eenheden van de samenleving (huishoudens, beroepsbedrijven, bedrijven en de staat) economische zekerheidsmechanismen moeten invoeren om deze verschillen te beperken en te compenseren als ze de prestaties schaden.Het huishouden moet daarom de productieactiviteiten diversifiëren en buffers invoeren als alleen diversificatie niet volstaat. Dergelijke buffers kunnen bestaan uit reserves die in gunstige tijden zijn aangelegd en, indien nodig, sociale verplichtingen (anders dan die welke normaal aan levensonderhoud bijdragen). De opname van veiligheidsmechanismen vormt een aanvulling op de algemene economische middelen van het huishouden, wat leidt tot de illustratie van het algehele economische systeem van het huishouden zoals voorzien in figuur 6,14, afhankelijk van de gebruikte middelen. andere. Het gebruik van deze producten als overlevingsreserve: 25 producten worden uitgewisseld of verkocht om de onvermijdelijke kosten te dekken waaraan de productiemiddelen, de specifieke reserves en de sociale verplichtingen niet meer kunnen voldoen. Deze tweede rol is echter schadelijk: de verkoop van producten die nodig zijn voor duurzame productieactiviteiten is een economisch tegenstrijdig gedrag dat schadelijk is voor het economische systeem van het huishouden. 26 25 Dit aspect wordt uitvoeriger besproken in het tweede deel van dit handboek, waarin aandacht wordt besteed aan voedingscrises. In figuur 6.13 staat dat "het verbruik om aan de elementaire economische behoeften te voldoen" (punt V) wordt vervangen door "onvermijdbare uitgaven". (punt V) De voorwaarde voor zelfvertrouwen is dat de som van de direct en door uitwisseling geproduceerde middelen (punten III en IV) gelijk is aan of groter dan de som van de onvermijdelijke uitgaven (punt V). (punt 6.13) De termen die bepalend zijn voor het economisch zelfvertrouwen van huishoudens (het vierde begrip) Om de onverwachte situatie het hoofd te bieden, moeten huishoudens veiligheidssystemen opzetten waarmee zij de mogelijke gebreken van hun productiemiddelen kunnen compenseren. Dit model, dat is uitgebreid tot de algemene economische activiteiten van de huishoudens, is van cruciaal belang om te begrijpen hoe deze gezinnen aan hun voedingsbehoeften voldoen, naast hun andere economische basisbehoeften, en met welke prestaties. Het beschrijft de relaties die bepalend zijn voor de beschikbaarheid van levensmiddelen, die op hun beurt bepalend zijn voor de voedselconsumptie van de huishoudens. De geschaduwde dozen in figuur 6.15 omsluiten de voedselketen in een bepaalde maatschappij, van productie tot consumptie. Zoals hierna besproken, moet het individuele voedingssysteem ook in figuur 6.15 worden opgenomen om het totale voedingssysteem en de voedselketen te veranderen. De voedselvoorziening is de meest cruciale fase van het voedingsproces, omdat de ontoereikende prestaties op dit niveau leiden tot een ontoereikende consumptie, maar voor de voedselvoorziening moet de mens ook rekening houden met zijn milieu, dat min of meer vijandig kan zijn voor hem. Het gedrag van individuen en gezinnen is in dit stadium niet bepaald bepalend, maar het is veeleer de beschikbaarheid van natuurlijke hulpbronnen. Aan de andere kant zijn de activiteiten die verband houden met de consumptie van voedsel vooral ingegeven door gedrag of factoren die rechtstreeks van invloed zijn op het individu (zoals ziekte), vaak zijn humanitaire acties gericht op problemen die verband houden met de natuurlijke hulpbronnen - dit is immers hun voornaamste doel - en zo worden potentieel gevaarlijke vormen van economische overleving vermeden. toevoeging aan maatregelen op het gebied van water en habitat. Het huishoudelijk voedingsproces moet beantwoorden aan de individuele vraag in deze sector door middel van de productie van goederen, diensten en koopkracht die de toegang tot levensmiddelen verschaffen. Dit gebeurt via de directe productie van levensmiddelen en/of via uitwisseling. Huishoudens moeten daarom betrekkingen aangaan met het voedingssysteem van hun samenleving of land. Als gevolg daarvan is het belangrijk om dit systeem te analyseren en te begrijpen, aangezien huishoudens er gebruik van maken, omdat het de beschikbaarheid van voedsel in de samenleving bepaalt. Het is ook belangrijk om het internationale voedingssysteem te beoordelen, voor zover het land er gebruik van maakt voor zijn invoer en voor de mogelijke voedselhulp die het ontvangt. Van toegang tot voedsel (dat defi nes voedsel beschikbaar is op huishoudelijk niveau), leidt het systeem tot de andere twee belangrijke stadia van het proces: de voedselconsumptie van huishoudens en individuen, en het biologische gebruik van voedsel door individuen. De keuze van de levensmiddelen wordt bepaald door de volgende parameters: 9 de uitvoering van de voedselveiligheid, die vooral bepaald wordt door koopkracht, voedselproductie en -winning; 30 9 voedingsgewoonten; 9 ter plaatse beschikbare levensmiddelen; 9 persoonlijke attitudes, zoals bepaald door de belangstelling voor voedsel, voorkeuren, prioriteiten bij de toekenning van middelen, onderwijsniveau, voedingskennis, trends en voedingsmodi; het grootste deel van de wereldbevolking is beperkt in zijn keuze van voedsel door zijn economische prestaties en dus zijn vermogen om het voedsel veilig te stellen; mensen eten wat ze kunnen produceren, kopen of verzamelen in het kader van hun voedingsgewoonten; ze beperken vaak het budget dat ze aan voedsel besteden tot het strikte minimum; hun voedingskennis is vaag of niet aanwezig; het is hoe dan ook onbelangrijk bij gebrek aan middelen 27 Deze twee stadia worden kort besproken in de volgende twee delen van dit hoofdstuk, die worden afgesloten met een analyse van de voedingsstatus. 28 In hoofdstuk XV wordt gesproken over de aspecten van voedselconsumptie die kunnen worden gerelateerd aan voedingsinformatie. Deze aspecten houden verband met voedselveiligheid, voeding voor zuigelingen en kinderen, en voeding. In de volgende punten worden de onderwerpen die in hoofdstuk XV uitvoeriger worden besproken, dienovereenkomstig vermeld. 29 Zie hoofdstuk XV, de grenzen van voedingsinformatie. 30 Sociale verplichtingen en humanitaire hulp functioneren in normale omstandigheden slechts minimaal, maar spelen een cruciale rol in crisissituaties. In de westerse wereld is de luxe van de keuze een diversified dieet aan te bevelen en leidt dit ook tot wantoestanden ten gevolge van overmaat (de meest ernstige ziekte en sterfte) en klinische of subklinisch wangedrag, wanneer de keuze leidt tot systematische selectie van hetzelfde soort voedsel.Het Westerse dieet heeft de neiging om uniform te worden en verliest zijn sociale connotaties (eten wordt uitgevoerd zoals elke andere somatische functie), en dit draagt des te meer bij aan de ontwikkeling van aandoeningen als gevolg van overmaat. De manier waarop voedsel wordt verwerkt is belangrijk voor een aantal zaken (met name wat betreft de culinaire voorbereiding), maar het belangrijkste aspect van de humanitaire hulp is de voedselveiligheid, de voedselveiligheid en de voedselveiligheid. 32 # Het delen van voedsel Het delen van voedsel is een fundamentele activiteit in de voeding van de afhankelijke personen. Het leidt tot de maatschappelijke structuur en hiërarchie, en de geldende culturele normen - met dien verstande dat de normen in crisissituaties kunnen veranderen. 33 # Het voeden van baby's, kinderen en andere afhankelijke personen wordt hier ontmanteld als personen die niet in staat zijn zichzelf zelfstandig te voeden. Zulke personen eisen dus dat iemand de verantwoordelijkheid neemt en naar behoren doet; de volgende mogelijkheden zijn onder andere: 9 huishoudens zelf in het geval van zuigelingen, kleine kinderen, zieken en ouderen die onder hetzelfde dak wonen; 9 instellingen zoals ziekenhuizen, wezenhuizen en gevangenissen. 33 Zie hoofdstuk VII. # Borstvoeding Borstvoeding 34 is een activiteit die betrekking heeft op biologisch determinisme en, in zekere mate, op cultureel determinisme. Hoewel moeders van nature geneigd zijn om hun zuigeling borstvoeding te geven, hebben sommige samenlevingen kunstmatige voedingsmethoden ontwikkeld, waarbij zij hun kind op een evenwichtige manier voeden en tegelijkertijd het kind beschermen tegen besmetting. Moedervoeding is de meest geschikte manier om kinderen te voeden tot de leeftijd van 4 tot 6 maanden; vanaf dat moment is de moedermelk niet meer nodig om de energie, de proteïne, de ijzer- en de thiaminebehoefte van het kind te dekken. Het is echter niet alleen een verandering in de voeding, het is ook een fundamentele verandering in de levenswijze van het kind en zijn relatie met de moeder. Deze verschuiving kan traumatisch zijn, vooral als het gepaard gaat met de komst van een broer of zus. In de ontwikkelingslanden is de voeding de belangrijkste periode voor het overleven van de baby's om de volgende redenen: 9 de blootstelling aan besmettelijke ziekten neemt toe, door een groeiend contact met hun sociale en natuurlijke omgeving, en door hun verandering in het dieet - het voeden van voedingsmiddelen is gemakkelijk besmet, terwijl de bescherming tegen besmettingen die eerder door moedermelk zijn verstrekt, 9 hun dieet wordt veranderd, en deze shock zelf moet worden overwonnen; 9 de kwaliteit van dit dieet is niet altijd voldoende, vooral als de borstvoeding plotseling ophoudt; 9 de affectieve binding met de moeder is ernstig gekwetst. Deze categorie omvat de ouderen, zieken en hulpelozen: de bepalende factoren in het dieet van ouderen zijn de eetlust, de specifieke zorg die zij nodig hebben en het deel van het voedsel dat aan hen wordt toegewezen; dezelfde factoren gelden voor de zieken en gewonden, naast de voedingsbehoeften van hun gezondheid. De instellingen roepen op tot een dienst die voedsel van voldoende kwaliteit en kwantiteit garandeert; in het geval van gespecialiseerde voorzieningen zoals ziekenhuizen, moeten zij ook een passend antwoord bieden op de voedingsbehoeften van hun patiënten. De factoren die bepalend zijn voor de institutionele voedselconsumptie zijn onder andere de beschikbare begrotingsmiddelen, de mogelijke huishoudelijke voedselproductie, de keukenapparatuur en de kwaliteit en beschikbaarheid van hun personeel. Dit is belangrijk omdat humanitaire operaties soms leiden tot de overname van de voedselvoorziening van instellingen zoals ziekenhuizen en psychiatrische voorzieningen, weeshuizen, bejaardentehuizen en gevangenissen, meestal vanwege een gebrek aan financiering en/of uitrusting, maar ook omdat ze kunnen worden veroorzaakt door corruptie (financiering of voedselverspilling) en het ostracisme tegen sommige gevangenen. De consumptie van de beschikbare levensmiddelen wordt bepaald door de eetlust, die op zijn beurt afhangt van de lichamelijke en emotionele gezondheid, de aantrekkingskracht van de voeding en de kwaliteit van de verwerking en de sociale omgeving. De opname van levensmiddelen is het resultaat van alle eerdere activiteiten (bewuste en onwillekeurige) in het voedingsproces. Het gaat hierbij in eerste instantie om de opslag- en conserveringsmiddelen die het houden van voedsel na de oogst, de slacht, de vangst of de aankoop mogelijk maken. De opslagkwaliteit van nietjes is essentieel: gevaren zoals knaagdieren, vogels, insecten, schimmels en bacteriën moeten allemaal worden beschermd; levensmiddelen moeten ook worden beschermd tegen overmatig vocht, licht en warmte; ze moeten op een afgesloten, maar geventileerde plaats worden opgeslagen, tegen lucht, weer en besmetting worden beschermd; er moet ook tijd worden uitgetrokken voor de controle op de voorraden en voor de verwijdering van parasieten en levensmiddelen die niet goed zijn voor consumptie; het is niet gemakkelijk om alle vereisten voor de kwaliteitsopslag van nietjes zoals graan en leguminosen te vervullen, terwijl de verliezen worden beperkt; als gevolg daarvan zijn de meeste verliezen in de eigen landbouw na de oogst gewoonlijk aanwezig tijdens de opslag. De voedselbereiding moet bestaan uit apparatuur en het water en de brandstof die nodig zijn voor het bereiden van maaltijden. In stabiele situaties worden deze problemen niet eenvoudig en niet beperkt: de toegang tot water zorgt voor steeds grotere kwalitatieve en kwantitatieve problemen; de bevolkingsgroei en -concentratie, de ontbossing, de woestijnvorming en vervuiling verergeren deze problemen; de zoektocht naar brandstof voor het kookproces leidt vaak tot milieurampen; de crisis veroorzaakt steeds meer water- en brandstofproblemen; een ander probleem houdt verband met keukenapparatuur, met name in geval van bevolkingsverplaatsingen, wanneer zware stoffen zoals pesterijen en mortels of moderne kachels moeten worden achtergelaten; de kwaliteit van het bereide voedsel lijdt altijd en de risico's verbonden aan pathogene besmetting of onhandig ontgiftende stoffen. De werking van de activiteiten in verband met de consumptie wordt altijd bepaald door een bepaalde cultuur en haar verworven gedrag; zij kan dus worden geanalyseerd door hun organisatie en determinisme te volgen. De functie van de activiteiten op het gebied van de voedselconsumptie De activiteiten op het gebied van de voedselconsumptie maken de activiteiten op het gebied van de voedselvoorziening compleet, zodat de mens aan zijn voedingsbehoefte kan voldoen. Deze functie houdt in, allereerst, de selectie van voedingsmiddelen onder de bestaande hulpbronnen, dan hun voorbereiding om ze aantrekkelijker te maken, dan hun verdeling onder de leden van de gemeenschap en, tenslotte, hun opname. De norm voor voedselconsumptie wordt met name door voedingsgewoonten ontkracht, waarbij ook de volgende keuze wordt gegeven: 9 de keuze van levensmiddelen (indien mogelijk); 9 de verschillende methoden voor voedselbereiding; 9 de verdeling van levensmiddelen; 9 de opname van levensmiddelen; 9 de voedingsverzorging die wordt verstrekt aan personen ten laste, met name borstvoeding, voeding voor zuigelingen en lactatie; ook eetgewoonten die de keuze van levensmiddelen en de toekenning daarvan aan verschillende familieleden kunnen beïnvloeden, naast het voeden en voeden van kleine kinderen; het begrip van taboes is belangrijk om twee redenen: het vermijden van fouten in de voedingsinterventie en het opsporen van mogelijke kwetsbaarheden. Het gedrag ten opzichte van levensmiddelen is een houding die samenhangt met de persoonlijke dagelijkse relatie met het voedsel en met de verschillende gedragingen die door het individu in zijn omgeving worden waargenomen, die voortkomen uit gewoonten en cultuur, maar ook externe factoren, maar het gedrag ten opzichte van levensmiddelen heeft ook te maken met fysiologische, psycho-sensuele en symbolische motivaties, en dit zijn interne factoren. Deze gedragsfactoren combineren zich op ingewikkelde wijze tot het gedrag ten opzichte van levensmiddelen, zoals geïllustreerd in figuur 6.16, aangepast aan Trémolière (Trémolière, 1977). "Invloedfactoren" wordt hier opgevat als een gevolg van het feit dat zij niet geïsoleerd zijn in het kader van het gedrag ten opzichte van levensmiddelen; dit laatste is het gevolg van het geheel; een individu kan honger hebben (dat wil zeggen positieve fysiologische motivatie), maar niet in staat zijn om een bepaald voedsel te eten omdat het hem walgt of onbekend is (negatieve psycho-sensuele motivatie), of omdat de symbolische waarde ervan niet in overeenstemming is met de situatie op dat specifieke moment (negatieve socio-culturele motivatie). De integratie van factoren die het gedrag van levensmiddelen beïnvloeden, houdt onder andere in dat men de smaak, de geur, de omstandigheden en de sensaties die men bewust of onbewust bij de maaltijden heeft waargenomen, en die later bepalend zijn voor de kwaliteit van een bepaald voedsel, naar gelang van de bereidingswijze en de omstandigheden waarin het wordt geconsumeerd. Bijvoorbeeld voedselvergiftiging met aangename voedingsmiddelen kan leiden tot afkeer (soms verwerpelijke) van dergelijke voedingsmiddelen, omdat het onaangenaam gevoel van indigestie voorrang heeft boven de aanvankelijke smaak. Dit aspect is ook van groot belang voor humanitaire operaties. In gevallen van anorexia veroorzaakt door een lichamelijke aandoening, accepteren patiënten alleen specifieke bekende voedingsmiddelen, en dan slechts in geringe hoeveelheden. Ze hebben geen trek in nieuwe voedingsmiddelen en verwerpen ze. Dit is bijzonder spectaculair bij ernstig ondervoede kinderen die ook lijden aan aanverwante aandoeningen. Ze worden anoretisch, en ze mogen in dat stadium vooral geen onbekende voedingsmiddelen tegenkomen. Een ander interessant aspect van de voedingsgewoonten heeft betrekking op consumptiemodi. De mens ziet zijn voedsel niet in termen van voedingsstoffen, maar in termen van ingrediënten. Hij is erin geslaagd de verschillende ingrediënten die nodig zijn voor zijn dieet te combineren en heeft ook een appetiserende voorbereiding ontwikkeld. Hij heeft een symboliek gegeven aan zijn voedingsmiddelen, en deze symboliek is een bepalende factor in de menselijke relaties. In de westerse landen is de controle op de voedselconsumptie in de eerste plaats een particuliere aangelegenheid, en tot op zekere hoogte is zij individueel, maar in de traditionelere samenlevingen kan deze controle ook door religieuze en lekenautoriteiten worden gehandhaafd. Bovendien hebben alle landen op nationaal niveau mechanismen voor de controle op de kwaliteit van voedsel en aanverwante voorschriften; deze voorschriften moeten strikt worden nageleefd bij de invoer van voedingsmiddelen ten behoeve van bevolkingsgroepen in crisissituaties. Een positief antwoord wijst er echter niet per se op dat ieder individu een deel krijgt dat voldoende is om zijn voedingsbehoefte te dekken, maar dat de prestaties ook moeten worden gecontroleerd met betrekking tot de verschillende leden van de gemeenschap, met name de meest kwetsbaren. De hoeveelheid voedingsstoffen die nodig is om aan de voedingsbehoefte te voldoen, vertegenwoordigt immers de voedingsbehoefte zelf: de voedingsstoffen moeten worden uitgedrukt als de beschikbare hoeveelheid levensmiddelen, wanneer ze eenmaal zijn bereid en direct klaar zijn voor consumptie (met andere woorden, wanneer ze al een deel van hun oorspronkelijke voedingsinhoud hebben verloren door opslag, refition en kookgerei 36). De berekening is niet ingewikkeld, maar vereist wel het gebruik van voedselsamenstellingstabellen, een beperkt aantal elementaire voedingsvoorschriften 37 en de toepassing van geschikte correctiefactoren op basis van de vermoedelijke verliezen tijdens de stadia van de voedselverwerking, met name bij de bereiding, waarbij rekening wordt gehouden met het feit dat een evenwichtig rantsoen van levensmiddelen, dat voldoende energie bevat, doorgaans ook voldoende proteïne, vitamines en mineralen bevat. Dat betekent niet dat een voedingsgezonde persoon elke dag absoluut moet eten, maar als hij dat niet doet, dan moet hij het daaruit voortvloeiende verlies aan reserves compenseren, wat voor volwassenen dan ook gemakkelijk is, maar het kan onmogelijk zijn voor kleine kinderen die worden gevoed met voedingsmiddelen met een lage energiedichtheid, zoals cassave, tijdens het spenenen.Wanneer mensen minder vaak dan eenmaal per dag eten, is het te wijten aan hongersnood, ziekte of persoonlijke beslissing. De algemene economische resultaten bij het veiligstellen van de economische basisgoederen, die op hun beurt weer een weerslag hebben op de kwantiteit, de kwaliteit en de diversiteit van de regelmatig beschikbare levensmiddelen, die op hun beurt weer de eetlust aantasten; het materiaal dat nodig is voor de bereiding van de levensmiddelen; de tijd die nodig is voor de bereiding en de distributie van de levensmiddelen onder de familieleden; de geestelijke gesteldheid om aantrekkelijke levensmiddelen voor te bereiden en te delen binnen de familie. Q de hoeveelheid voedsel die aan elk familielid wordt toegewezen; Q voedseltaboes; Q discriminatie; Q het delen van prioriteiten die niet noodzakelijkerwijs leiden tot discriminatie; Q de sfeer van de maaltijden en hun rol in de samenhang van het gezin; Q de kwaliteit van het voedsel; Q het delen van prioriteiten die niet noodzakelijkerwijs leiden tot discriminatie; 4. de zorg die wordt verstrekt aan kwetsbare groepen of afhankelijke personen; die deels hun lichamelijke en geestelijke gezondheid en dus ook hun eetlust beïnvloeden; deze zorg wordt door (meestal de moeder) onderwijs en vaardigheden, attitude, motivatie en beschikbare tijd en middelen - beide zijn vaak de belangrijkste beperkende factoren. 9 de biologische aanwending van het voedsel 9 de integriteit van het organisme om het voedsel te consumeren, te verteren, op te nemen en te gebruiken, en om het afval te scheiden; 9 de afwezigheid van ziekten die de voeding of de geestelijke gezondheid kunnen beïnvloeden; 9 adequate zorg voor de slachtoffers; 9 voldoende toegang tot preventieve en curatieve gezondheidszorg; 9 voldoende onderwijs om het beste van de gezondheidsdiensten te kunnen genieten, met name op het gebied van preventie; 9 goede water- en leefomstandigheden; 9 voldoende toegang tot drinkwater, wat betekent dat de bronnen voldoende zijn en dat de distributienetwerken in goede staat zijn en beschermd tegen verontreiniging; Q de beheersing van besmettingsvectoren (d.w.z. vliegen, muggen, parasieten en knaagdieren) door directe uitroeiing en vermindering van de kans op contact met mensen - dit wordt al gedeeltelijk bereikt door afvalverwerking; Q adequate bescherming tegen kou en weersomstandigheden. Men is het erover eens dat in verschillende mate alle volkeren die het leven hebben overleefd, eetgewoonten en culturele gedragingen hebben gehad die een adequate, efficiënte, evenwichtige en uitgebreide voeding garanderen.Het begrip "gevoeligheid" voor mensen die aan de rand van de duurzaamheid staan, betekent niet dat er sprake is van een direct veiligheidsmechanisme dat de voedselconsumptie garandeert, maar dat indirect kan worden gewaarborgd door de mechanismen die de voedselveiligheid regelen, door de kwaliteit van de zorg die wordt gegeven aan de personen die afhankelijk zijn van hun persoon (onderwijs, economische groei, bestrijding van discriminatie, enzovoort), en door de mechanismen die de gezondheid beschermen (toegang tot gezondheidszorg, water, leefomgeving en veiligheid). De mechanismen die de bescherming van de gezondheid van de personen regelen, worden hierboven beschreven, de zorg die aan de personen die afhankelijk zijn, wordt besproken in hoofdstuk XV, en de belangrijkste voorwaarden voor het behoud van de gezondheid worden hieronder kort beschreven. Kinderen hebben behoefte aan genegenheid en een geruststellende omgeving; volwassenen hebben behoefte aan veiligheid - politiek, economisch en sociaal - om het hoofd te kunnen bieden aan de problemen op lange termijn waarmee zij worden geconfronteerd. De biologische toepassingen van levensmiddelen Het biologische gebruik van levensmiddelen is onwillekeurig omdat het product wordt blootgesteld aan biologisch en thermodynamisch determinisme. Humanitaire activiteiten kunnen indirect worden beïnvloed door de omstandigheden waaronder het product wordt gebruikt, met name de gezondheid, de beschikbaarheid van huishoudelijk voedsel en de zorg voor afhankelijke personen. De gevolgen van humanitaire acties kunnen ook direct zijn, in de vorm van therapeutische voedingsmaatregelen. De vertering wordt gedefineerd als de som van de chemische en mechanische omzettingen die door het voedsel in het spijsverteringskanaal worden ondergaan. De vertering verandert het voedsel in de basale moleculaire eenheden, waardoor het kan worden opgenomen. # NULITION HANALYAL 5.1 De activiteiten die hiermee gepaard gaan hoofdstuk VI - Het voedingsproces 5. Het biologische gebruik van voedsel met het biologische gebruik van voedsel Het spijsverteringskanaal omvat de mond, de slokdarm, de maag, de dunne darm en de dikke darm. # Absorptie Absorptie is de overdracht van de in de darm aanwezige voedingsmiddelen in het organisme via het darmslijmvlies. De meeste voedingsmiddelen worden actief vervoerd via hun eigen mechanismen - gereguleerd door hun concentratie en het opnameniveau in het organisme. Bovendien kan de passieve absorptie zich in een bepaalde concentratie van het lichaam bevinden. Bovendien zijn ze onvermijdelijk. Urine bevat de meest oplosbaarste metabolieten (bijvoorbeeld zouten, stikstofgroep aminozuren in de vorm van ureum, overmaat aan vitamines en andere afbraakproducten). Stool bevat galzouten, spoormetalen en andere producten die door het organisme in de darm worden verwijderd, naast het niet-verteerde voedselresiduen genoemd. Breathing expedition carbon 5. Het biologische gebruik van voedingsmiddelen 5.2 De organisatie en de determinisme 5.1 De activiteiten in verband met de biologische exploitatie van voedingsmiddelen 5.3 De activiteiten van activity performance dioxide en water. Carbon oxide wordt geproduceerd door de verbranding van kooldioxide die wordt gebruikt als een bron van energie ( Het zweet verwijdert het water, zodat het verdampend wordt en het lichaam wordt opgefrist (de omzetting van vloeibaar naar gas verteert warmte) en de samensmelting verwijdert ook zout, met name natriumchloride. Sommigen, zoals suiker, worden in het metabolisme geconsumeerd en moeten daarom zo snel worden vervangen als ze worden geconsumeerd. Anderen, zoals ijzer, worden regelmatig en efficiënt gerecycled; zij worden echter vroeger of later verloren, hetzij door middel van metabole routes, hetzij door de onvermijdelijke verliezen die het gevolg zijn van "organische lekkage" en weefselvernieuwing. Daarom moeten zij worden vervangen volgens de gemiddelde tijd die zij in het organisme doorbrengen. De prestaties van het biologisch gebruik van levensmiddelen kunnen worden uitgedrukt als de verhouding tussen het gebruik van de geconsumeerde voedingsstoffen door het organisme enerzijds en wat het moet zijn om een adequate voedings- en gezondheidstoestand te bereiken, en in dit stadium van de activiteiten van het organisme anderzijds, heeft een dergelijke benadering van de prestaties weinig zin, omdat het in de praktijk niet kan worden toegepast, behalve in laboratoriumomstandigheden, maar de factoren die van invloed zijn op deze fase om de doelmatigheid ervan te verhogen. 9 de kwaliteit van het voedsel wat betreft de hygiëne; 9 de kwaliteit van het voedsel wat betreft de voedingstoestand van het organisme; 9 de gezondheid in termen van mogelijke gevolgen voor het biologische gebruik; met name: Q de toestand van de spijsverteringsbuis in termen van spijsvertering en absorptie; Q de werking van de lever op het gebied van opslag en metabolisme; Q de metabole functie in het gehele organisme; Q de functie van de nieren op het gebied van het metabolisme en de uitscheiding; Intestinale parasieten en bacteriële en virusziekten hebben een grote invloed op de vertering en de absorptie van voedingsstoffen. Een bijzonder gevaarlijk voedselproduct in dit opzicht is de gereconstitueerde melkpoeder, dat gebruikt wordt als vervanging voor de moedermelk en de flesvoeding: de kwaliteit van het water (of de reinheid van het gebruiksgerei) dat gebruikt wordt om de melk te reconstitueren, is vaak twijfelachtig of arm. 41 39 Zie hoofdstuk VIII. 40 Zie hoofdstuk IX, paragraaf 3. 41 Zie hoofdstuk XV, paragraaf 6.2.1, over het gebruik van maternale melkvervangers, en hoofdstuk V over zuivelproducten. NUTRITION HANALYAL 5. Het biologische gebruik van voedingsmiddelen 5.3 Activiteitsprestatie Chapter VI - Het voedings- en voedingsproces. Net als bij de voedselconsumptie bestaat er geen direct veiligheidsmechanisme voor het biologisch gebruik van levensmiddelen, maar de enige manier om deze veiligheid te garanderen is een adequate voeding en een lichamelijke en geestelijke gezondheid op individueel niveau te garanderen. De voorwaarden hiervoor zijn de prestaties die in de twee vorige stadia van het voedingsproces zijn bereikt (het veiligstellen van voedsel en de consumptie daarvan), de integriteit en de zekerheid van het gezin en de sociale structuur, de efficiënte toegang tot preventieve en curatieve gezondheidszorg en de bevredigende toegang tot water en leefomgeving. De voedingstoestand van een bepaald organisme wordt bepaald door de werking van het voedingsproces en de factoren die het voeden beïnvloeden. Samen met de voedingstoestand van een bepaald organisme ontkent echter ook het functionele vermogen van het organisme, dat op zijn beurt het biologische gebruik, de consumptie en het veiligstellen van het voedsel stimuleert. Dit wordt geïllustreerd in figuur 6.17. De voedingsstatus is dus zowel het resultaat als de input van het voedingsproces. Het behoud van een adequate voedingsstatus is daarom essentieel om een voldoende functioneel vermogen te behouden om de voedingsactiviteit van het voedingsproces efficiënt uit te voeren. Dit beeld verwijst naar de toestand van de magere massa (dunne en vette organen) en het vetachtige (of vetweefsel) weefsel, maar deze benadering blijft beperkt, omdat de voedingsstatus betrekking heeft op de toestand van alle delen van het organisme. Het "dunne/vet" beeld negeert in het bijzonder de vitamine- en minerale status - het is niet noodzakelijk gerelateerd aan mager en vetweefsel. Vetten kunnen een gebrek hebben aan vitamines en mineralen, terwijl dunne stoffen ruimschoots aanwezig kunnen zijn. Hoe kunnen dan alle delen van het organisme gemeten worden? Geen enkele methode biedt het antwoord, en een aantal daarvan moet gecombineerd worden, rekening houdend met het feit dat sommige delen niet nauwkeurig gemeten kunnen worden. De klinische symptomen zijn de symptomen die zichtbaar zijn op het niveau van de huid, de ogen, het haar, de binnenkant van de mond, de organen van de voelbare organen zoals de lever en de schildklier, en de reactie (of het ontbreken daarvan) op de stimulatie. Deze symptomen zijn soms nuttig en maken het mogelijk de kwantificeerbaarheid (tot op zekere hoogte) te verminderen, omdat ze gewoonlijk voorkomen wanneer de onfeilbaarheid wordt bevorderd. De afwezigheid van dergelijke symptomen duidt op het ontbreken van duidelijke onfeilbaarheid, maar sluit zelf niet uit dat ze onfeilbaar zijn: verachting kan zich nog steeds in een subklinisch stadium bevinden en plotseling zichtbaar worden. Deze methode bestaat uit het meten van de fysieke afmetingen van het organisme en, vaak, het combineren daarvan om de adequaatheid van de groei of de voedingsstatus met betrekking tot de mager- en vetweefsel vast te stellen, op basis van referentiegegevens.Antroometische methoden geven echter slechts een schatting van de mager- en vetweefsel en, net als klinische symptomen, maken het niet mogelijk om de voor het organisme beschikbare vet- en eiwitreserves absoluut te quantificeren. De twee benaderingen die humanitaire instanties voor het resorteren op voedingsantropometry en het onderzoeken van klinische symptomen hebben de voorkeur. Biofysische methoden, zoals de extrapolatie van de magermassa uit het gehalte aan kaliumisotoop 40, zijn nog nauwkeuriger dan biochemische tests, maar ze kunnen niet worden toegepast bij humanitaire operaties.Het is dus goed op te merken dat de voedingsstatus van individuen niet volledig kan worden beoordeeld; om zo nauwkeurig mogelijk te kunnen zijn, moet een volledige reeks methodes worden toegepast, waarvan de meeste in de praktijk onpraktisch zijn. Klinische afwijkingen en antropometrische metingen (met betrekking tot referentiewaarden) zijn uiteindelijk de enige realistische hulpmiddelen, en als zodanig bieden ze geen absolute antwoorden. Een adequate voedingsstatus kan ook worden omschreven als de hoeveelheid en het aandeel van de bestanddelen van het organisme die verband houden met het kleinste risico op sterfte (of de grootste kans op een lange levensduur) in goede geestelijke en lichamelijke gezondheidsomstandigheden; de risico's op sterfte kunnen niet nauwkeurig worden gekwantificeerd in verhouding tot het relatieve aandeel van het bestanddeel (behalve in geval van onnauwkeurigheid of dodelijke overmaat van bepaalde bestanddelen); aan de andere kant wijzen de levensverwachtingsstatistieken erop dat de sterfterisico's bij volwassen mannen exponentieel toenemen, beneden de minimale mager massa en boven de maximaal toelaatbare adipose weefselgrenswaarden, respectievelijk onder de 16 vallen of boven de 30 liggen. Tussen deze twee uitersten ligt een sterfterisicogebied dat voor BMI tussen de 20 en 25 bedraagt, een variatie van ongeveer 15 kg voor een hoogte van 1,75 m. Het is ook waarschijnlijk dat binnen dit risicogebied de functionele capaciteit bevredigend is. Een adequate voedingsstatus kan worden omschreven als een functie die niet wordt verbeterd door het gebruik van essentiële voedingssupplementen. Deze ontkenning houdt een bevredigende functionele capaciteit van het organisme in, omdat deze wordt bepaald door de voedings- en gezondheidstoestanden. De functionele capaciteit wordt bepaald door de aanwezigheid van alle bestanddelen van het organisme, in voldoende hoeveelheden en volgens specifieke verhoudingen. Bovendien moet de functionele capaciteit worden ontmanteld volgens prestatiecriteria op het gebied van groei, zwangerschap en borstvoeding, lichamelijk werk, emotionele stabiliteit, weerstand tegen ziekte of herstel na ziekte. De weerstand tegen besmetting wordt niet noodzakelijkerwijs bepaald door dezelfde parameters als de weerstand tegen kanker en hart- en vaatziekten. Het kan voorkomen dat functionele capaciteiten en sterfterisico's hand in hand gaan, maar ze kunnen in feite worden bestreden. De spiermassa en hoogte kunnen nuttig zijn voor zware fysieke arbeid, maar kortere, minder robuuste individuen kunnen worden geconfronteerd met lagere risico's van sterfte en degeneratieve ziekten gerelateerd aan leeftijd (Pacey & Payne, 1985). Het verband tussen de sterfterisico's en de voedingstoestand varieert overigens al naar gelang van de situatie, omdat de sterfte niet alleen bepaald wordt door de voedingssituatie, maar ook door de synergie met andere factoren, zoals besmetting. De risico's voor de gezondheidstoestand van de sterfgevallen kunnen dus niet van de ene naar de andere situatie worden geëxtrapoleerd. Tijdens de grote hongersnood in Ethiopië (1983)(1984)(1985)(1986) werden aanzienlijke verschillen waargenomen in de sterfterisico's voor een bepaalde voedingsstatus tussen de hooglanden van de tijger in het regenseizoen en de woestijnranden in het droge seizoen. De bovenstaande opmerkingen tonen aan hoe moeilijk het is om een adequate voedingsstatus te definiëren: het kan niet nauwkeurig worden gemeten en het is geen vaste entiteit. Het kan in het beste geval worden ontkracht als het ontbreken van klinische tekenen van miskenning, het ontbreken van een duidelijke ziekte en een bepaalde status van mager, vetweefsel en groei - dit kan worden benaderd door antropometry, maar het laatste geeft slechts een schatting van één aspect van de voedingsstatus (reserves van vetweefsel, spier- en visceraal weefsel), zelf slechts een schatting van de werkelijke voedingstoestand, maar de toestand van het vetweefsel en, in grote mate, van de magere massa, de energiereserves van het organisme, en de energiebehoefte is de meest veeleisende. Bij voedingscrises is de ontoereikende dekking van de energiebehoefte het snelst en meestal leidt tot complicaties. De meting van de voedingsstatus toont aan dat de meting van de voedingstoestand een waardevolle indicator is voor het functioneren van het voedingsproces, maar dat de meting van de voedingstoestand alleen laat laat laat, reactief en reactief is, des te meer als deze methode gebruikt wordt als de belangrijkste oorzaak van de behoefte aan hulp, die evenredig is aan de verslechtering van de voedingstoestand. De geldigheid van deze meting is op deze manier verkeerd begrepen, en het gebruik ervan kan schadelijk zijn voor de doelstellingen van humanitaire acties, dat wil zeggen het voorkomen en verlichten van lijden. voedingsprogramma. Kortom, de voedingsstatus moet eerst in het voedingssysteem worden geplaatst, om het belang ervan in te schatten in vergelijking met alle factoren die daarbij een rol spelen. Dit wordt geïllustreerd in figuur 6.18. Vervolgens moet worden begrepen dat de voedingsstatus een uniek licht werpt op de werking van het voedingsproces. Dit wordt geïllustreerd in figuur 6.19 onderaan, dat even nuttig is voor de analyse als voor de operationele planning. De betekenis van het woord "crisis" lijkt voor de hand te liggen: het geeft aan dat er iets aan de hand is: het Engels Woordenboek van Oxford (2002) bevat echter twee verschillende uitspraken: "een tijd van intense moeilijkheden of gevaar", of "het keerpunt van een ziekte, wanneer duidelijk wordt of de patiënt zich zal herstellen of niet". De uitdrukking verwijst duidelijk naar meerdere begrippen tegelijk: die van een bepaald moment in de tijd, van een problematische of pathologische aandoening, van aanval, situatie of toestand, en ook verandering en evolutie. De algemene term "crisis" is dus van toepassing op veel verschillende verschijnselen die afhankelijk zijn van hun aard, hun aard, hun ontwikkeling, hun omgeving, hun reactie daarop (van het deel van de slachtoffers of daders) en de actie die erop gericht is deze te voorkomen. Crisis kan eenvoudig of complex zijn, structureel of veroorzaakt worden door omstandigheden, chronische of acute omstandigheden; kan betrekking hebben op gehele bevolkingsgroepen, of afzonderlijke individuen. Ondanks de verscheidenheid van omstandigheden waarnaar het woord verwijst, is het de enige uitdrukking die hen allemaal omvat, met inbegrip van een gemeenschappelijke noemer. Het principe moet daarom worden begrepen en vastgesteld in een conceptueel kader: dit wordt gedaan door overeenstemming te bereiken over een definitie van een aantal algemene kenmerken, en om de mechanismen uit te leggen die hen produceren. Dit proces vormt de basis voor de daaropvolgende discussie over de specifieke stad en de pathologie van de voedingscrises. De definitie van het begrip "crisis" moet in de eerste plaats worden gedefinieerd: onder de verschillende betekenissen van een "grave phase" in de evolutie van de gebeurtenissen lijkt het meest intuïtief te zijn voor een crisis in termen van humanitaire interventie. De eerste fase van de crisis, waarin de crisis zich ontwikkelt, vindt in zekere mate in deze fase plaats en wordt eventueel gevolgd door het gebruik van reserves en defensiemechanismen. 2. De acute fase, die de crisis als zodanig tot gevolg heeft: de reserves en de defensiemechanismen zijn uitgeput en een toenemende functionele degradatie leidt dan geleidelijk tot het mislukken - en uiteindelijk de dood - van het systeem dat momenteel wordt onderzocht. De voorbereidende fase is echter altijd van cruciaal belang, omdat de gebeurtenissen die aan de crisis voorafgingen minder ernstig zijn dan de gebeurtenissen die zich in een acute crisis hebben voorgedaan: dit is een van de grootste uitdagingen voor de humanitaire hulpverlening op het gebied van preventie, omdat crisisprocessen vaak zelf verdwijnen, bijvoorbeeld als gevolg van een geïsoleerde droogte in een droge omgeving om de bevolking ernstig te bedreigen; deze situatie kan zich immers gewoonlijk wenden tot aanpassingsmechanismen in reactie op een fenomeen dat bekend is en dat regelmatig voorkomt, maar als zich in een snelle opeenvolging van droogtes, zoals de degradatiemechanismen, dan zal deze bevolking in gevaar worden gebracht. Het is echter in deze fase dat de weerstand tegen crisisfactoren zich ontwikkelt en soms instort. Deze fase is vaak onopvallend en zou zelfs onopgemerkt kunnen blijven wanneer de voornaamste oorzaken van de crisis zodanig zijn dat zij direct in een crisis kunnen optreden, of wanneer zij zich voordoen zonder duidelijke waarschuwingssignalen - dit is soms het geval bij aardbevingen, getijdengolven of vulkanische uitbarstingen.De duur van deze fase kan verschillen.Het is afhankelijk van omstandigheden en/of gebeurtenissen die in het crisisproces zijn geïntegreerd en die de acute fase voorbereiden.Vanuit preventieperspectief is de NUTRItion HANUAL Chapter VII -A conceptual approach to crisiss 1. Een conceptueel kader voor crisissen 1.2 De algemene kenmerken van crises preliminary fase dus rechtvaardigen de aandacht van humanitaire organisaties, hoewel de lijn tussen de voorlopige en acute fases soms terminaal is om te trekken in de oorzakelijke keten. De herstelfase kan vele vormen aannemen, maar kan pas beginnen wanneer de oorzaken van de crisis zijn verdwenen of aanzienlijk zijn verminderd, of wanneer de herstelfase afhankelijk is van wat er nog over is van de mechanismen en mogelijke externe hulp van de slachtoffers; mogelijke scenario's omvatten een snelle en duurzame verbetering, een herstel van de toestand (die ongeveer gelijk is aan die vóór de crisis), of een hervatting van de precaire, maar voldoende levensomstandigheden, met een verhoogde zwakte (het vergroten van de kansen op hervatting van de acute crisis zodra de oorzaken zich weer voordoen). Door drie fasen te onderscheiden, zij het enigszins artificieel, kunnen we crisisprocessen modelleren, ze op een analyseerbare manier benaderen en de behoeften van de humanitaire hulp defien.De drempels tussen de drie situaties verschillen van de ene situatie tot de andere, maar zijn altijd gekoppeld aan het ontstaan van een min of meer onmiddellijke bedreiging tussen de eerste en de tweede fase, en zijn gebonden aan het min of meer geleidelijke verdwijnen van de oorzaken van de crisis tussen de twee en de derde fase.Het crisisproces kan worden vergeleken met de ontwikkeling van een ziekte, die verschillende mogelijke stadia omvat, zoals hierna in figuur 7.1 wordt geïllustreerd. Om de door de heer Pierre Perrin ontwikkelde terminologie te gebruiken, zullen wij de oorzaken van het crisisproces als "fenomena" (perrin, 1996) of "perturbaties" van de natuurkunde gebruiken. 2. Voor een verschijnsel dat in een crisis kan resulteren, moet het doel een doel treffen. 3. Het doel moet kwetsbaar zijn voor het fenomeen. De actie van het fenomeen op het doel is dan agressie. 4. Het effect van de agressie moet zich manifesteren door schade aan een crisis te veroorzaken. Deze keten van omstandigheden geeft aan dat het ontstaan van een crisis te maken heeft met twee kwetsbaarheden: het eerste verschijnsel zorgt voor een voetgreep, het tweede is het onvermogen om adequaat op de gevolgen van het fenomeen te reageren. Bijvoorbeeld, als het influenzavirus (fenomenon) zich voortplant en een kwetsbaar individu (doel) ontmoet, zal het individu een influenzale infectie hebben (gevolgen, ten opzichte van de schade voor het systeem en het creëren van het probleem). In dit geval is het probleem meestal te overstelpen omdat het immuunsysteem wordt geactiveerd en uiteindelijk het virus verwerpt. Zo is er hier geen crisis, strikt gezegd. Als daarentegen het individu abnormaal kwetsbaar is voor de gevolgen, als hij of zij niet in staat is om het virus te verwijderen zodra de infectie zich voordoet, dan is het individu geconfronteerd met een onoverkomelijke (of de anticompromillage) probleem dat zijn of haar leven in gevaar brengt. In een relatie tussen oorzaak en gevolg vertegenwoordigt het effect duidelijk ook een fenomeen dat in staat is om het hoofd te bieden (tweede kwetsbaarheidsniveau), de daaropvolgende invasie is des te significanter, en de zwakte van de patiënt neemt toe, en dit verhoogde zwakheid komt dan neer op een nieuwe impact (en tegelijkertijd een nieuw fenomeen) die bijvoorbeeld te maken kan krijgen met longkwetsbaarheid, terwijl er een ander fenomeen kan ontstaan (bijvoorbeeld de aanwezigheid van bacteriën die pneumonie veroorzaken).Figuur 7.2 Hieronder illustreert het crisisconcept.Figuur 7.2 Crisisconcept Als crises het gevolg zijn van een ontoereikende reactie op agressie, dan zijn de beschikbare middelen ontoereikend om de behoeften te dekken, wat ze ook mogen zijn. De onevenwichtigheden tussen de behoeften en de middelen rechtvaardigen en vragen om humanitaire interventie, voor zover lokale of nationale systemen die normaal gesproken dienen te helpen bij het herstel van het evenwicht, daartoe niet in staat zijn (of niet bereid zijn). formulation of crises Vanuit een conceptueel perspectief volgt het optreden van crises de volgende principes. Het crisisproces ontwikkelt zich na de combinatie van een fenomeen en kwetsbaarheid, waardoor een (tegengesteld) effect ontstaat: fenomeen x kwetsbaarheid impact Deze formule (perrin, 1996) toont aan dat de gevolgen direct evenredig zijn aan de omvang van zowel het fenomeen als de kwetsbaarheid. In het geval van een crisis kan de ontoereikende reactie te wijten zijn aan kortzichtigheid of incapability van de reactie, maar in beide gevallen is de daaruit voortvloeiende situatie kritiek: een probleem dat onvoldoende wordt aangepakt, heeft een crisis. 5. In de oorzaak- en gevolglogica kunnen effecten - voorzover het onmogelijk is om op de problemen die zij veroorzaken, om te zetten in nieuwe verschijnselen die op andere soorten kwetsbaarheid van toepassing zijn, of op de toename van kwetsbaarheid die zij al hebben veroorzaakt: fenomeen x kwetsbaarheid 1 impact 1 x kwetsbaarheid = impact 2 impact 2 x kwetsbaarheid = impact 3 etc. In deze ketenreactie kan elke reactie - die kan worden omgezet in een nieuw fenomeen - worden omgezet in een nieuw fenomeen: 9 exploitatie van bestaande kwetsbaarheid; 9 toename van kwetsbaarheid; 9 nieuwe verschijnselen met nieuwe mogelijkheden voor agressie, waardoor nieuwe en verschillende problemen ontstaan. De ontwikkeling van een crisissituatie kan als volgt worden geïllustreerd (Figuur 7.4). (Figuur 7.4 Ontwikkeling van een crisissituatie Dit algemene conceptuele model dat wordt opgesteld, is nu mogelijk om een meer specifieke voedingscrises te bespreken. 2 Aan de beschrijving van Pierre Perrin (Perrin, 1996) aangepast. (NUTRItional CRISES, 1996) (NUTRItional CRISES, indexation of NUTRItionAL CRISES) De voedingsbehoefte van de mens wordt door het voedingsproces bevredigd; voedingscrises kunnen zich dus alleen ontwikkelen als het voedingsproces deze behoefte niet kan dekken (onevenwicht tussen behoeften en middelen zoals blijkt uit het bovenstaande schaalmodel). Hieruit blijkt duidelijk dat de voedingscrises in de natuur kunnen verschillen en de gevolgen kunnen hebben voor geïsoleerde individuen en voor hele bevolkingsgroepen, afhankelijk van verschijnselen, kwetsbaarheid en het voederproces, wanneer de prestaties ontoereikend zijn, en bovendien dat de crisis dynamisch is en afhankelijk kan worden gemaakt van (of kan worden veroorzaakt door) een specifiek probleem of een opeenstapeling van problemen. Zo'n ontkenning is vanaf het begin niet eenvoudig te bevatten, maar heeft wel het voordeel dat de klassieke valkuil waarin voedingscrises worden beperkt tot rampen zoals hongersnood of ernstige ondervoeding, wordt vermeden. In een crisissituatie zijn de prestaties van het voederproces ontoereikend vanwege de combinatie van fenomenen en de kwetsbaarheid - het produceren van effecten. Deze drie factoren van crisis worden hieronder besproken. De fenomenen die de voedingscrises veroorzaken, hebben betrekking op: 9 de middelen die nodig zijn om de activiteiten uit te voeren; 9 de uitvoering van deze activiteiten; 9 de middelen die door deze activiteiten worden geproduceerd; Phenomena kunnen uit twee bronnen afkomstig zijn: de menselijke gemeenschap en het natuurlijk milieu; de menselijke gemeenschap heeft betrekking op oorlogen, economische, sociale en culturele crises en verstoringen van het milieu die het gevolg zijn van menselijke activiteiten (aangegeven vormen van erosie en woestijnerosie, droogte, algemene opwarming van de aarde en vervuiling). De verschijnselen in het kader van voedingscrises zijn verschijnselen die de economische productie en de productie ervan mogelijk kunnen beïnvloeden. Elke significante vermindering van de productie of de terugkeer zal immers vaak grote gevolgen hebben voor de voedselveiligheid, elk verschijnsel dat de voedselveiligheid in de hand werkt, zal ook gevolgen hebben voor de consumptie en het biologische gebruik van het voedsel, aangezien deze twee stappen afhankelijk zijn van het eerste. Fenomenen hebben vooral betrekking op de voedselconsumptie en hebben ook gevolgen voor het biologische gebruik ervan, maar ze kunnen ook een invloed hebben op het veiligstellen van het voedsel, door het verminderen van de functionele capaciteit als gevolg van de meer of minder snelle degradatie van de voedingsstatus van het dier. Onder politieke verschijnselen is oorlog de belangrijkste oorzaak van voedingscrises: het leegruimen, vernietigen, vernietigen, gevaar, beperkingen van toegang en verkeer, bevolkingsverplaatsingen, inbeslagname, bezetting, terreur en pesterijen, verplichte heffingen, embargo en conscriptie... al deze elementen kunnen de huishoudelijke economie en dus ook de voedselvoorziening ondermijnen. Ze zijn immers rechtstreeks van invloed op de productiemiddelen, productieactiviteiten en de aldus opgewekte middelen.Ook is oorlog indirect van invloed op activiteiten die gericht zijn op het verkrijgen van voedsel vanwege de gevolgen voor de binnenlandse economie, het milieu en de verschillende bestuursvormen. Een verhoging van de grondstoffenprijs om deze belasting te kunnen betalen. Fenomenen met betrekking tot in eerste instantie het biologische gebruik van andere levensmiddelen dan die welke de consumptie beïnvloeden, leiden tot ziekten die hoofdzakelijk het systeem aantasten (ziektes van de vitale functies en organen, metabole aangeboren afwijkingen, sommige kankers). De oorlogshandelingen kunnen ook de consumptie en het biologische gebruik van voedsel beïnvloeden, met name door de gewonden, maar ook door de gemeenschappen zelf: zij kunnen de voedings- en voedingsgewoonten beïnvloeden en posttraumatische stressstoornissen veroorzaken, die op hun beurt zowel de smaak van het individu als de gezinscellen aantasten, alsook het gedrag van degenen die verantwoordelijk zijn voor de nabestaanden (met name de moeders); in de vluchtelingenkampen aan de Cambodjaanse grens is vastgesteld dat de ondervoeding is toegenomen parallel aan de beschikbaarheid van voedsel; dit op zich al absurd, des te meer daar het voorkomen en de verspreiding van besmettelijke ziekten stabiel is gebleven; aan de andere kant is de gecontroleerde bevolking meerdere malen verplaatst en ernstig mishandeld, waardoor de moeders op een psychologisch breekpunt zijn komen te staan, hetgeen blijkt uit de verwaarlozing van hun kinderen. De neveneffecten van oorlogen, zoals de verplaatsing van bevolkingsgroepen, kunnen de ontwikkeling van epidemieën met directe gevolgen voor de consumptie en het gebruik van voedsel bevorderen, zowel onder specifieke groepen als binnen de gehele bevolking (b.v. cholera, tuberculose of andere virus- of bacteriële besmettingen), waardoor het productiepotentieel van de bestaande economische hulpbronnen wordt verminderd. De economische verschijnselen zijn van groot belang voor de voedingscrises, ofwel door directe hongersnood, ofwel door het veroorzaken van armoede en door het beperken van de keuzemogelijkheden, waarbij de economische ontwikkeling, de concurrentie om schaarse hulpbronnen en de internationale hulp centraal staan. Al deze verschijnselen zijn rechtstreeks van invloed op de gezinshuishouding en dus ook op de beschikbaarheid en consumptie van voedsel, maar ze leiden ook tot andere verschijnselen die rechtstreeks gevolgen hebben voor de consumptie en het biologische gebruik van voedsel. De gevolgen van verschijnselen die verband houden met de markt en speculatie kunnen schadelijk zijn door de prijs van essentiële producten zoals levensmiddelen te verhogen, zoals verschijnselen die het gevolg zijn van de combinatie van tekorten en machtsstrijden, die tot hongersnood kunnen leiden wanneer de handelsvoorwaarden worden omgekeerd voor grote delen van de bevolking, die meer moeten uitgeven dan het inkomen dat ze daadwerkelijk kunnen garanderen, omdat de vraag niet alleen wordt bepaald door de slachtoffers van de omkering van de handelsvoorwaarden, maar ook door boeren die in een bepaalde regio massaal een goede oogst verkopen aan particuliere handelaren wier klanten buiten de betrokken regio wonen. Het meest typische voorbeeld is dat van hybride of genetisch gemodificeerde zaden: aan de ene kant vereist het gebruik ervan herhaalde, jaarlijkse aankopen omdat hun eigenschappen na de voortplanting niet in stand worden gehouden. Aan de andere kant eisen zij ook aanzienlijke productiemiddelen zoals meststoffen, pesticiden en gecontroleerde irrigatie. In Angola in 1999 werden de levensomstandigheden van een specifieke gemeenschap verslechterd door de abrupte isolatie als gevolg van de oorlog. Afhankelijk van dit soort zaden en de daarmee verband houdende noodzakelijke grondstoffen die zij niet meer konden verzekeren, zou deze bevolking in hoge mate te lijden hebben gehad onder het ontbreken van humanitaire hulp. hetzelfde effect hebben wanneer ze zonder onderscheid worden toegepast. Als de boeren te veel hebben verkocht (dus de noodzakelijke reserves ondermijnen) of als de oogst van het volgende jaar slecht is, zullen zij voedsel moeten kopen, waardoor een abnormale vraag ontstaat: als dit voedsel kan worden onderworpen aan speculatie, of eenvoudigweg als het wordt geëxporteerd voor een hogere prijs dan de boeren kunnen betalen, lopen zij het risico honger te lijden. Een andere ernstige degradatiefactor is de devaluatie van de valuta voor degenen wiens inkomen niet wordt aangepast, zoals gepensioneerden. De negatieve economische ontwikkeling kan leiden tot achteruitgang van het milieu (erosie, desertificatie, bodemsaliniteit, ontbossing, uitputting van hulpbronnen en vervuiling) en tot een vicieuze cirkel tussen de beschikbare hulpbronnen en de ondersteuningscapaciteit van het milieu (laag door overmatige exploitatie); zo wordt het platteland geëxodus naar stedelijke centra, en tot de verarming van zowel migranten als bewoners die ondanks de problemen die zij ondervinden in hun regio's van herkomst blijven, de algehele achteruitgang van de levensstandaard en de openbare hygiëne heeft ook gevolgen voor de voedselconsumptie, niet alleen vanwege de ontoereikende prestaties bij het verkrijgen van voedsel, maar ook vanwege de effecten van besmettelijke ziekten op de eetlust, en de verslechtering van de aandacht die wordt besteed aan degenen die het milieu nodig hebben. Een toenemend aantal mensen, afhankelijk van de informele sector, betekent ook dat de armoede toeneemt, zowel wat betreft de hulpbronnen als wat betreft de getroffen bevolking: armoede wordt hier gezien als een combinatie van precaire levensomstandigheden en een grotere kwetsbaarheid, zowel voor negatieve economische verschijnselen van welke aard dan ook, als voor verschijnselen die de voedselconsumptie kunnen beïnvloeden. De voedselhulp kan zelf meer schade veroorzaken dan goed wanneer zij zonder onderscheid wordt verstrekt zonder rekening te houden met de behoeften die worden beoordeeld met het oog op het behoud of de ondersteuning van de plaatselijke economie, zowel wat betreft de zogenaamde "noodhulp" als de "projectgebonden" voedselhulp, die wordt verstrekt aan "kwetsbare" groepen en de "programma"voedselhulp. Deze hulp is bedoeld om te worden verkocht om middelen (tegenschotsfondsen) voor onder andere de overheid ter beschikking te stellen om ontwikkelingsprojecten te financieren. Al in de 19de eeuw had Malthus voorspeld dat als de demografische ontwikkeling van de planeet niet op een gecontroleerde manier zou plaatsvinden (geboortebeperking), dit verschijnsel zich zou voordoen door hongersnood en oorlog, omdat de bevolking geometrisch groeit, 4 terwijl de productie van natuurlijke hulpbronnen rekenkundig groeit. In geïndustrialiseerde landen is de theorie van Malthus nog niet verifieerd, omdat de industriële en agrarische ontwikkeling de bevolkingsgroei - die zelf eerder stabiliseerde - heeft weten te handhaven, ten koste van het massale gebruik van fossiele energie. In landen waar deze ontwikkeling nog niet heeft plaatsgevonden, blijft het malthusiaanse dilemma sterk geldig. In een handboek over voeding en humanitaire hulp kan men niet voorbijgaan aan de negatieve gevolgen van voedselhulp. 5 Hoewel voedselhulp bedoeld is om sociaal van aard te zijn, kan zij de hierboven besproken economische gevolgen hebben. De verslechtering van de sociale structuur, gekoppeld aan de evolutie van de specifieke levenswijze, is een ander fenomeen dat afwijkingen veroorzaakt in het voedingsgedrag, in de hygiëne van water en habitats, en in de zorg voor afhankelijke personen. Het onderscheid tussen sociale en culturele verschijnselen is niet eenvoudig. Sociale verschijnselen kunnen in elke samenleving worden waargenomen, terwijl culturele verschijnselen betrekking hebben op specifieke, verworven gedragsvormen, bijvoorbeeld het feit dat de Somalian individualistische en clanische gedrag tot een confl ict heeft geleid dat een van de meest verwoestende hongersnoden van de vorige eeuw heeft geleid. Dit gedrag wordt verworven, en dus bij uitstek cultureel. Sommige praktijken op cultureel gebied hebben ook ernstige gevolgen voor de consumptie en het biologische gebruik van voedsel. Bijvoorbeeld, de kinderen van de Baganda in Oeganda worden gespeend door abrupt over te schakelen van maternale melk naar voornamelijk zetmeelhoudende voeding, weinig proteïne en andere voedingsstoffen, en zijn energiearm. Ongevallen die leiden tot massale vervuiling (Minamata in Japan, Bhopal in India en Tsjernobyl in de voormalige Sovjet-Unie) kunnen hele regio's onzorgvuldig maken voor menselijke nederzettingen, of middelen besmetten en leiden tot ernstige economische en gezondheidsproblemen. De meest voorkomende ongelukken treffen echter individuen: arbeidsongevallen en ongevallen, vooral. Dergelijke ongevallen kunnen alle drie de stadia van het voedingsproces beïnvloeden en het voortbestaan van het gezin in gevaar brengen wanneer het slachtoffer ouder is, vooral bij gebrek aan sociale zekerheid. De klimaatverschijnselen hebben over het algemeen de grootste gevolgen voor de primaire sector van de economie en hebben dus vooral gevolgen voor degenen die ervan afhankelijk zijn voor hun bestaan, en voor degenen die er afhankelijk van zijn door middel van uitwisseling. Sommige klimatologische verschijnselen hebben hun belang te danken - zelfs hun bestaan in specifieke regio's - aan de verslechtering en vervuiling ten gevolge van de groei van de menselijke activiteit. Het is daarom niet meer eenvoudig om met zekerheid onderscheid te maken tussen klimatologische verschijnselen die in feite natuurlijke ongelukken zijn, en die waarvan de oorsprong ook menselijk is. Sinds het einde van de jaren '80 is de droogtegolf in Afrika ten zuiden van de Sahara toegenomen, maar het is moeilijk om dit toe te schrijven aan een slingersysteem of een klimaatverandering vanwege de aanhoudende onzekerheid over de aard van de opwarming van de aarde, maar het is mogelijk dat de klimaatverandering wordt verergerd door een slingerbeweging. In het noorden van Mali is er sprake van een volledig droge zone, die tot 1972 permanente vijvers herbergt en sindsdien geen water bevat.De aardopwarming kan een belangrijke rol hebben gespeeld bij deze ontwikkeling, maar moet wel voor ogen worden gehouden dat de slingerschommelingen in de Sahel (10 tot 18 jaar) aanzienlijk zijn, terwijl ze korter zijn in zuidelijk Afrika, waar de droogte niet meer dan vijf jaar bedraagt (Glantz, 1987). In Angola, sinds het begin van de jaren '80, zijn de hoogtes van de endemische malaria beginnen te stijgen, waardoor ze opwarmen. Hij had drie opeenvolgende droge jaren achter de rug en was van plan zijn veiligheidsmechanismen dienovereenkomstig aan te passen, maar droogte kan ook het gevolg zijn van overexploitatie van het menselijk milieu, met name ontbossing. 9 jaarlijkse schommelingen, met korte tijdsschalen; 9 slingersystemen, waarbij perioden van relatief vochtige jaren elkaar eerder vervangen worden door andere relatief droge periodes; 9 klimatologische veranderingen, die door eeuwen heen ontstaan, of die het gevolg zijn van ongelukken (meteorieten, zonnevlekken of menselijke activiteit als geheel), die zich sneller kunnen voordoen; meestal zijn bevolkingsgroepen voorbereid op klimatologische variabiliteit en hebben zij culturele veiligheidsmechanismen ingevoerd om daarop te reageren, maar aan het negatieve uiterste van een pendelverschijnsel, of wanneer de frequentie en de intensiteit van de veranderingen plotseling de norm overschrijden, kunnen culturele mechanismen onhandig blijken te zijn. In semi-aride gebieden is droogte een vrij vaak voorkomend verschijnsel, waar mensen meestal op voorbereid zijn omdat de neerslag varieert tot 30% rond het jaarlijkse gemiddelde. Daarom moet de frequentie en/of de intensiteit van het verschijnsel buitensporig zijn om een crisis te veroorzaken. Meestal kunnen klimatologische of landbouwkundige gegevens deze drempel niet bieden - het wordt eerder aangegeven door het economische en sociale gedrag van de slachtoffers, evenals de handelsverhoudingen die op de markt heersen, waardoor men in de meeste gevallen niet kan voorspellen dat een voedingscrisis te wijten is aan een geïsoleerde droogte, of aan de periode die op het ogenblik van het onderzoek in overweging wordt genomen. Bovendien kunnen uitzonderlijke droogtes, soms gecombineerd met oorlogen of andere schadelijke verschijnselen, de belangrijkste oorzaak zijn van voedingscrises, maar ook de sociale, culturele demografische, economische, politieke en ecologische context speelt een belangrijke rol.De daaruit voortvloeiende vector kan aanzienlijk verschillen van wat de droogte-affaire, die als geïsoleerd beschouwd wordt, heeft gesuggereerd. Overstromingen zijn het gevolg van abnormaal overvloedige regenval die de absorptiecapaciteit van de bodem verzadigt, of van spat die wordt veroorzaakt door neerslag of erosie bovenstrooms, soms zeer ver van het droge gebied. In het algemeen is de waterstroom minder crisisfactor dan droogte, hoewel dit afhangt van de duur, de tijd van het jaar, de snelheid van het water en de beschikbare middelen om het water te bestrijden en de gevolgen ervan te verzachten. In Somalië heeft de waterstroom in de stroomgebieden van de Sabelle en Juba doorgaans ernstige gevolgen, omdat ze zich voordoen tijdens het belangrijkste aanplantseizoen in een geografische (en soms politieke) omgeving die ongunstig is voor het milieu. De orkaan komt minder vaak voor dan de droogte en de droogte, en de gevolgen ervan zijn meestal van korte duur, vaker het gevaar komt voort uit het risico op letsel, maar de orkaan Mitch, in combinatie met stortregens, heeft aangetoond dat dergelijke verschijnselen een grote schade kunnen veroorzaken. Zij kunnen grote gebieden in onzekerheid brengen, waardoor het gevaar van een ramp als gevolg van elk verzwarend fenomeen toeneemt. De mens is in toenemende mate zijn eigen slechtste roofdier, maar sommige samenlevingen en regio's vallen nog steeds ten prooi aan de roofdiers die massaal de landbouwproductie in gevaar kunnen brengen, of het nu gaat om gewassen of oogsten, de welgedocumenteerde verwoestende schade van sprinkhanen kan leiden tot hongersnood. Ook sommige insecten en rupsen kunnen de landbouwproductie vernietigen, zoals in Zuid-Soedan in 1989 en 1994 werd waargenomen. Vogels worden ook gevreesd, vooral in gebieden waar karité- en sorghumstokgewassen zijn, omdat de rijpe graangewassen letterlijk voor de vogels worden gebruikt. Grote vogelvlekken, vergelijkbaar met karitézwarmen, kunnen in feite worden waargenomen. Insecten en knaagdieren vallen ook de oogst aan zodra ze zijn opgeslagen, en kunnen aanzienlijke schade veroorzaken, waardoor de economie ernstig wordt verzwakt. In de voedingsrelaties van de ecologie is de mens inderdaad een formidabele roofdier- en destroyer, maar hij is ook geschikt voor roofdiers die hem dreigen te doden via virus-, bacteriële of parasitaire besmettingen. Ziekheid speelt dus ook een belangrijke rol bij het veroorzaken van voedingscrises. De verschijnselen die zich voordoen bij crises 2. voedingscrises 2.3 Kwetsbaarheid van de reactie op hoge kindersterfte is een stijging van het geboortecijfer, waarvoor vrouwen de hoogste prijs betalen. Ziekenziektes veranderen eerst de consumptie en het biologische gebruik van voedsel. Ze leiden echter tot een wijziging van de functionele capaciteit van het organisme, wat de prestaties bij het veiligstellen van voedsel kan aantasten. Malaria, rivierblindheid (onchocercose), slaapziekte (trypanosomiasis), tropische zweren (leishmaniasis of kala-azar), cholera, om nog maar te zwijgen van HIV/aids zijn ziekten die niet alleen de gezinshuishouding ernstig ondermijnen, maar ook, wanneer ze epidemische proporties bereiken, dreigen de totale economie te belemmeren. Epidemies die gedijen in concentratiepopulaties en verslechterde levensomstandigheden. Geofysische milieuverschijnselen - zoals aardbevingen, vulkanische uitbarstingen en vloedgolfen - zijn brutale gebeurtenissen die in enkele seconden vele slachtoffers kunnen maken, zowel menselijke als infrastructurele, meestal noodzakelijk en tekenend voor een korte periode onmiddellijk na de catastrofe en totdat de overlevenden van de eerste schok zijn hersteld.Daarna zijn er herstelprogramma's, of de herhuisvesting en integratie elders, als het gebied zo ernstig getroffen wordt dat permanent menselijk verblijf niet belangrijker wordt. Kwetsbaarheid geeft de gevoeligheid of zwakte weer van een bepaalde entiteit die geconfronteerd wordt met agressie, en duidt veeleer op een miskenning dan op iets tastbaars: voor een fenomeen dat geen agressie vormt, moet een systeem voorkomen dat het voorkomt of vernietigt, of het moet worden vermeden door de middelen te gebruiken om het te laten ophouden, of door activiteiten die het niet in zijn bezit hebben. Als gevolg daarvan is de kwetsbaarheid die het fenomeen in zijn greep houdt, te wijten aan het ontbreken van preventieve maatregelen, en aan de ontoereikendheid of het ontbreken van defensiemechanismen, reserves en/of alternatieven. Kwetsbaarheid is dus alleen relevant voor de aanwezigheid van risico's, dat wil zeggen de waarschijnlijkheid van een agressief verschijnsel dat zich manifesteert en de aangetaste entiteit ondermijnt. Kwetsbaarheid is dus evenredig aan deze twee waarschijnlijkheden. Het verschijnsel zal een effect hebben, dan volgt daaruit dat het systeem onder deze drempel niet kwetsbaar is, dus het begrip kwetsbaarheid ligt in verhouding tot de omvang of reikwijdte van het agressieve fenomeen en fluctueert daarmee. De herziening van de verschillende verschijnselen die direct een voedingscrisis veroorzaken, toont aan dat velen de neiging tot crisis verhogen door het creëren of vergroten van kwetsbaarheid, en door de weg te effenen voor andere verschijnselen. Bovendien kunnen deze verschijnselen op vele manieren samengaan om de bestaande kwetsbaarheid te exploiteren en de kwetsbaarheid die zij veroorzaken. Al deze verschijnselen zijn niet noodzakelijkerwijs een agressie, maar kunnen veranderen in één als de verdediging faalt, preventie blijkt inefficiënt, niet-bestaand of onmogelijk, en wanneer alternatieven en reserves afnemen. De evolutie van het crisisproces hangt dus af van de tijd die nodig is voor dit falen, inefficiëntie en vermindering. In het algemeen kunnen verschijnselen die een voedingscrises veroorzaken: 9 kunnen van aard verschillen; 9 combineren en bestaande kwetsbaarheid exploiteren; 9 aanvallen van diverse entiteiten; 9 beïnvloeden verschillende activiteiten binnen het voedingsproces; 9 hebben een trickle-down-effect door de weg te openen voor nieuwe verschijnselen, door zelf te groeien, of door nieuwe soorten kwetsbaarheid te genereren; 9 hebben meerdere en verschillende gevolgen naar gelang van het soort kwetsbaarheid die zij ondervinden; 9 maken gebruik van verschillende soorten kwetsbaarheid. Kortom, de kwetsbaarheid van een bepaald systeem is direct evenredig aan de waarschijnlijkheid van een fenomeen dat zich voordoet, en de omvang van de agressie. Het is omgekeerd evenredig aan de weerbaarheid van het systeem tegen het agressieve fenomeen. Dit kan als volgt worden uitgedrukt: # agressie - bestandheidsgevoeligheid (in %) = waarschijnlijkheid van het fenomeen (in % van het fenomeen) Dit geeft aan dat het verschijnsel zich zal voordoen, dat de weerbaarheid te verwaarlozen is en dat de agressie dus een maximaal effect zal hebben. Als de weerbaarheid groter is dan de agressie, wordt de kwetsbaarheid negatief en geeft daarmee de veiligheid aan ten opzichte van het fenomeen. A 0 % kwetsbaarheid geeft ofwel aan dat het fenomeen onwaarschijnlijk is, ofwel dat de weerbaarheid gelijk is aan de agressie. Zo'n vergelijking is de vervorming om nauwkeurig te kwantificeren, zoals de crisisvergelijking. Niettemin vergemakkelijkt het de analyse van de belangrijkste aspecten van kwetsbaarheid en het relatieve belang ervan. Het begrip "kwetsbare groepen" omvat kleine kinderen, zwangere vrouwen, zogende vrouwen, zieken en ouderen, in het kader van de kwetsbaarheid van de voeding. Binnen de bevolking zijn deze categorieën of groepen het meest kwetsbaar voor ondervoeding, maar hun kwetsbaarheid is universeel omdat de aard ervan vooral fysiologisch is. 8 De beperking van de gevoeligheid van de voeding voor fysiologische kwetsbaarheid wijst echter op een bekrompen geest die, in combinatie met andere controversiële kwesties, ernstige gevolgen kan hebben voor humanitaire interventies (Moerey, 1995;Moerey, 2002). De leden die dergelijke groepen vormen, zijn niet noodzakelijkerwijs allen kwetsbaar, verre van kwetsbaar. Het blijkt dat degenen die aan deze groep lijden een individuele kwetsbaarheid hebben die veel beter is dan de norm en/of behoren tot gebieden, gemeenschappen, groepen of huishoudens die te kampen hebben met een ecologische, economische, sociale, culturele of politieke kwetsbaarheid vóór de fysiologische kwetsbaarheid. Specifi cally, men kan de samenleving onderscheiden door de volgende kenmerken met betrekking tot het vooruitzicht van ondervoeding voor de fysiologisch kwetsbare bevolkingsgroepen (soms de gehele bevolking): 9 het vermogen van de productieve middelen om aan essentiële economische behoeften te voldoen en dus veilig te zijn voor voedsel; 9 hygiëne, water- en leefomstandigheden; 9 toegang tot gezondheidsdiensten; 9 het niveau van de zorg die wordt besteed aan de nabestaanden, de specifieke aandacht voor kleine kinderen. Dit betekent dat de waarnemer die betrokken is bij de voeding van de gemeenschappen zich moet onderscheiden van de kenmerken die gewoonlijk in de voedingssector als kwetsbare groepen worden genoemd, voordat hij de gevoeligheid van de gehele voedingssector kan begrijpen, maar dat hij zich meer of minder sterk moet manifesteren, afhankelijk van de kwetsbaarheid van de voedingsvormen die vroeger in het voedingsproces aanwezig waren. Om het begrip diversiteit en de verscheidenheid van de kwetsbaarheid te versterken, moet men zich herinneren dat een fenomeen dat als een agressieve en veroorzakende crisis kan worden aangemerkt, twee verschillende kwetsbaarheidsniveaus moet combineren, ongeacht de activiteit van de betrokken bevolkingsgroepen. 1. Wat betreft het verkrijgen van voedsel, is de kwetsbaarheid gekoppeld aan: Q slechte gezondheid, het beïnvloeden van de functionele capaciteit; Q armoede, het tegenovergestelde van economische weerbaarheid; Q oorlog, dat alle factoren kan beïnvloeden die de economische prestaties bepalen; Q het niveau van de binnenlandse ontwikkeling, dat bepalend is voor de capaciteit van de economie om op de internationale markt te presteren; Q het type overheid dat kiest voor steun bij schadelijke verschijnselen die van invloed zijn op de algemene economische prestaties van gemeenschappen of regio's; Q klimaat, het oogsten, jagen en verzamelen, en het verzamelen van informatie; Q gebrek aan integratie of sociale ondersteuning, het ondermijnen van weerbaarheid; Q productieactiviteiten, afhankelijk van de aard van de agressieve verschijnselen; Q afhankelijkheid van instellingen (gevangenen, ziekenhuizen) voor toegang tot voedsel; Q culturele praktijken, wanneer zij leiden tot passiviteit of tot vernietiging van nieuwe verschijnselen. Een slechte gezondheid en een slechte gezondheidszorg kunnen het gevolg zijn van verschillende soorten kwetsbaarheid (zie verder), en bovendien zijn alleenwonende mensen kwetsbaar omdat zij vaak een gunstige sociale omgeving ontberen of uitsluiten: ouderen, maatschappelijke gevallen en verslaafde personen (alcohol, drugs). 9 het onvermogen om de gevolgen van het fenomeen te bestrijden of te ontduiken, bij gebrek aan weerbaarheid. In het algemeen zijn de drie stappen van het voedingsproces, de belangrijkste kwetsbaarheidstypes gekoppeld aan de volgende dimensies: veranderingen in de levensstijl kunnen ook leiden tot kwetsbaarheid in termen van voedselconsumptie: ouderen, steeds minder en eenzaam worden, jongeren en studenten die uit de familiekring komen, ontheemden die niet kunnen (of niet weten hoe) profiteren van bestaande hulpbronnen, verarmde bevolkingsgroepen die zich niet kunnen aanpassen aan een minderwaardige levensstijl en migranten. Tenslotte is toegang tot nieuwe, onbekende voedselvormen die niet altijd gezond zijn, maar die wel voor de gezondheid zorgen en kunnen leiden tot werkelijke afhankelijkheidsverschijnselen. Het is duidelijk dat hoe groter (dat wil zeggen eerder) in het voedingsproces de kwetsbaarheid zich bevindt, hoe groter de kans dat velen het hoofd boven water zullen houden, hoe kwetsbaarder de gevoeligheid voor disfuncties van het metabolisme en zich verder naar beneden bevinden (later) in het proces nogal nadelig is voor specifieke individuen, zelfs uitzonderlijke gevallen.Deze tendens mag echter niet worden beschouwd als een absolute regel. # Politieke kwetsbaarheid Politieke kwetsbaarheid houdt verband met het gevaar van conflict, onderdrukking of discriminatie, het ontbreken van passende maatregelen om het crisisproces te stoppen, en het negeren van de bepalingen van het internationale humanitaire recht en andere juridische instrumenten die een acceptabele levensomstandigheden voor de mens garanderen. De economische kwetsbaarheid maakt het vaak mogelijk de economische productie en de opbrengst van de verschijnselen te ondermijnen, omdat deze kunnen worden veroorzaakt door menselijke en natuurlijke verschijnselen, zoals boven beschreven, of door menselijke groepen of hele regio's, afhankelijk van de vraag of het verschijnsel gevolgen heeft voor geografische zones of specifieke productieve activiteiten. Dit soort kwetsbaarheid is omgekeerd evenredig aan de productie- en weerbaarheidsmiddelen van het huishouden. Het kan de voedselveiligheid en daarmee de volgende stadia van het voedingsproces rechtstreeks beïnvloeden, maar het kan ook de aandacht beïnvloeden die wordt gegeven aan de afhankelijke personen, de toegang tot gezondheidsdiensten en de hygiëne, met indirecte gevolgen voor de consumptie en het biologische gebruik van voedsel. De sociale kwetsbaarheid heeft in het algemeen betrekking op de zwakheid van individuen, gezinnen of groepen, door onwetendheid, isolement of gedrag, en vermindert ze in een samenleving door bijvoorbeeld de solidariteitsmechanismen uit te sluiten en te voorkomen dat ze de agressie adequaat bestrijden, maar ook door de afhankelijkheid van externe hulp voor overleven.Dit is natuurlijk het geval bij kleine kinderen, zieken en gewonden, ouderen die hun financiële onafhankelijkheid en gehandicapten verloren hebben. Bovendien worden vrouwen in de meeste gevallen geconfronteerd met sociale discriminatie NUTRItion HANUAL Chapter VII -A conceptual approach to crisiss 2. voedingscrises 2.3 Kwetsbaarheidsbaarheidsculturen: deze kwetsbaarheid is eerder sociaal dan cultureel, omdat discriminatie van vrouwen een kenmerk is van de menselijke samenleving, ongeacht de cultuur. Wat de voeding betreft, gaat het hier om meer dan de gemiddelde voedingsbehoefte en de gevoeligheid voor ziekten, met name besmettelijke ziekten. Het wordt verergerd door een gebrekkige toegang tot de gezondheidszorg, of het nu gaat om een gebrek aan middelen (economische kwetsbaarheid op huishoudelijk niveau), of omdat deze niet geschikt zijn (politieke kwetsbaarheid op maatschappelijk niveau); de combinatie van ondervoeding en infectie verhoogt de fysiologische kwetsbaarheid, waardoor een crisis in de hand wordt gewerkt; het moet worden opgemerkt dat sommige mensen in elke samenleving bijzonder kwetsbaar zijn vanuit een fysiologisch perspectief; zij vormen de klantenbasis van elke gezondheidsstructuur en zijn bijzonder gevoelig voor de ontwikkeling van complexe pathologieën, waarbij ondervoeding en besmetting worden gecombineerd. te specificeren op welke wijze de voedingsbehoefte van kleine kinderen groter is dan die van volwassenen en hun relatieve kwetsbaarheid te vergroten, zodat vooroordelen, zoals die ten dele worden gebruikt om aanvullende aanvullende voedingsprogramma's te rechtvaardigen, worden vermeden. 9 Wat de culturele kwetsbaarheid betreft, is het gebrek aan reactie op verschijnselen te wijten aan economische, educatieve, juridische of politieke praktijken die inherent zijn aan de cultuur in kwestie, dat wil zeggen aan het verworven gedrag dat een samenleving of een gemeenschap kenmerkt, bijvoorbeeld aan het ontbreken van normen voor de exploitatie van bepaalde secundaire hulpbronnen, die niettemin van vitaal belang kunnen worden in geval van wanpraktijken; gedragstypes die door onderwijs worden overgedragen aan de ontwikkeling en creativiteit, of de aandacht voor afhankelijke personen verzwakken (b.v. schadelijke voedingsgewoonten); gebrek of ontoereikendheid van communautaire solidariteitsmechanismen, obscurantistische traditionele overtuigingen; instellingen, praktijken of individuen die schadelijk kunnen blijken te zijn wanneer zij geconfronteerd worden met agressie; ostracisme tegen personen met specifieke gebreken (lichamelijke of psychologische) of die bewust of onbewust inbreuk hebben gepleegd op gedragscodes. De psychologische kwetsbaarheid heeft betrekking op de kwaliteit van de sociaal-culturele omgeving en op de hoeveelheid en de omvang van de stress.De sociaal-culturele omgeving bepaalt grotendeels de weerbaarheid en het zelfvertrouwen van een groep. Stress speelt ook een belangrijke rol bij het bepalen van de reactievermogens. Bij het ontstaan van een stressvolle gebeurtenis kan deze capaciteit worden ondermijnd door de weigering om de realiteit onder ogen te zien, net zo veel als ze kan worden gestimuleerd. Aan de andere kant, als stress te ernstig of langdurig is, kunnen posttraumatische aandoeningen volgen, ondermijnen of het reactieve vermogen vernietigen. Dit kan het gehele voedingsproces direct of indirect beïnvloeden, vooral voor degenen die afhankelijk zijn van psychologisch beïnvloede personen, bijvoorbeeld kinderen in oorlog. 2.4 Impact 2.5 Belangrijke aspecten 2. De voedingscrises van voedingscrises 9 zijn even talrijk en verschillend - ze zijn vaak verschillend en verergeren elkaar vaak als de schade zich ophoopt; 9 negatieve gevolgen, en de daaruit voortvloeiende problemen en schade die de ernst van de situatie aantasten, verschillen afhankelijk van de omvang en aard van het fenomeen en de kwetsbaarheid; 9 reacties kunnen verschillende vormen aannemen, afhankelijk van de weerbaarheid, 10 en maken deel uit van het crisisproces; 9 de evolutie van het crisisproces wordt bepaald door de veerkracht, het verschijnen van nieuwe, potentieel agressieve verschijnselen, de kwetsbaarheid van deze nieuwe verschijnselen en externe interventies om het crisisproces te stoppen; 9 afhankelijk van de ontwikkeling ervan, kan de crisis zeer kort en langdurig zijn. De verticale en horizontale interactie van verschillende verschijnselen en verschillende soorten kwetsbaarheid en de dynamiek daarvan rechtvaardigen een specifieke analyse voor elke specifieke crisis. De effecten van deze factoren zijn afhankelijk van het aantal verschijnselen en kwetsbaarheidstypes dat bij het proces betrokken is en leiden rechtstreeks tot een verslechtering van de crisis, zoals blijkt uit figuur 7.4. In figuur 7.5 wordt de diversiteit van mogelijke oorzakelijke effecten bij voedingscrises samengevat. In hoofdstuk VIII wordt ook gesproken over de weerstand tegen de honger. Vanwege de diversiteit van oorzaak- en gevolgverschijnselen kan er geen sprake zijn van een "typische" voedingscrisis. Een ernstig verspild individu dat lijdt aan tuberculose, een weduwe die kinderen ondersteunt die moet kiezen tussen het nestelen van haar gewassen en het werken voor iemand anders om haar familie te voeden, een bevolking die te kampen heeft met droogte en oorlog, zijn drie voorbeelden van voedingscrises. In de humanitaire wereld is het vermelden van de slachtoffers in aantal een teken van de vernietiging van de crisis zelf, omdat het een rechtvaardiging is voor interventies, want wanneer een crisis slechts een beperkt aantal huishoudens of individuen treft, is het waarschijnlijk dat de middelen die nodig zijn om deze crisis aan te pakken ter plaatse zullen worden gevonden, niet langer het geval wanneer de crisis grote delen van de bevolking treft, maar het gebruik van het aantal is ook afhankelijk van de parameters van de crisis, en is subjectief van aard, aangezien het afhangt van het interventiebureau, zijn mandaat en het politieke milieu. Het effect van agressie op het voedselproces wordt soms geanalyseerd aan de hand van de voedingsstatus van individuen of geselecteerde groepen, waarbij een idee wordt gegeven van de algehele prestaties van het voedselproces. Vanuit deze invalshoek heeft de voedingscrisis betrekking op ondervoeding - de laatste fase vóór de dood door slachtoffers van disfuncties in het voedselproces. Deze benadering van voedingscrises door ondervoeding negeert het feit dat een of andere gebeurtenis heeft voorafgegaan aan ondervoeding, en dat zij problemen heeft veroorzaakt die op een meer tijdige manier hadden kunnen worden opgelost, en negeert ook het feit dat interventie, om het humanitaire etiket te rechtvaardigen, niet alleen het lijden moet verlichten, maar ook moet prevaleren. 11 In praktische termen is het dus onaanvaardbaar om de analyse te beperken tot de uitvoering van het voedselproces via het resultaat. Voor de landbouwers die afhankelijk zijn van de landbouw in een gebied waar de productiemogelijkheden beperkt zijn, waar de landbouw zich in hoofdzaak beperkt tot een monocultuur die gevoelig is voor waterschaarste, zal de gevolgen van een grote droogte ernstig negatief zijn en zal de droogte een verschijnsel worden, en zal de kans groot zijn dat de droogte zich zal voordoen. De zwakke weerbaarheid van de plant bij gebrek aan water en de gevolgen daarvan zijn een gevolg van een productietekort, dat een nettoverlies van de natuurlijke hulpbronnen betekent, een probleem dat de crisis niet langer kan compenseren, dat wil zeggen een conceptuele aanpak van crises 2. Dergelijke individuen worden geconfronteerd met armoede, waardoor zij geconfronteerd worden met een crisissituatie, waardoor hun kwetsbaarheid toeneemt, op economisch, sociaal gebied (zij worden geconfronteerd met isolement vanwege hun onheil of hun sociale toestand) en op het gebied van de gezondheid (het gebrek aan middelen beperkt hun toegang tot de gezondheidszorg) en de gevolgen (het productietekort) een nieuw verschijnsel worden, dat een combinatie is van economische kwetsbaarheid, en zich vervolgens manifesteert in een nieuw effect, namelijk een verarming. Op haar beurt treedt deze spiraal op als een verschijnsel dat de economische kwetsbaarheid aantast, en de gevolgen ervan leiden tot het gebruik van de reserves van het organisme, die uiteindelijk ondervoeding veroorzaken, met een toename van de fysiologische kwetsbaarheid, tot de uitputting van de reserves van het systeem, of tot een besmettelijke ziekte (nieuw fenomeen) die de dood van het systeem tot gevolg heeft. De eerste fase begint wanneer kort na de eerste droogte een tweede droogperiode volgt, totdat de crisis zich niet meer op de bestaande reserves kan baseren, maar zich niet meer kan richten op de wederopbouwfase, of er nu sprake is van een acute crisis - de crisis als zodanig begint, in het voorbeeld van de crisis, die zich niet ontwikkelt tot de herstelfase, maar tot de ramp, of er nu sprake is van een acute crisis of een ramp direct afhankelijk is van externe interventie, als de externe hulp in de voorbereidende fase wordt verlengd, dan voorkomt zij de uitputting van de reserves en de veiligheid in geval van een nieuwe abnormale droogte, waardoor de schade kan worden beperkt, indien de hulp wordt uitgesteld tot de acute fase van de crisis, wanneer de droogte zich niet herhaalt. Of moet de volgende droogteperiode worden afgewacht om ervoor te zorgen dat maatregelen die genomen worden absoluut noodzakelijk zijn, tegen de kosten van meer schade voor de slachtoffers? Dit voorbeeld toont aan dat de crisis door de veelheid aan oorzaken en effecten gekenmerkt wordt door steeds talrijkere en toenemende problemen, waardoor de situatie steeds slechter wordt, waardoor er een einde kan komen aan een ramp. Bovendien kan de crisis zelf door verschillende stadia van de ernst gaan (bijvoorbeeld door een groeiend aantal individuen te betrekken); men kan ook de periode van pauze waarnemen afhankelijk van de tijd tussen het ontstaan van nieuwe verschijnselen, nieuwe kwetsbaarheidsvormen en de daaruit voortvloeiende gevolgen. De problemen die zich tijdens de voedselconsumptiefase voordoen, kunnen wijzen op vroegere wantoestanden - bijvoorbeeld in de voedselveiligheidsfase - die de voedingsgewoonten kunnen veranderen en de beschikbaarheid van voedsel kunnen verminderen, maar kunnen ook het gevolg zijn van ziektes of ziektes van gezinscellen vanwege gebrek aan middelen, tijd, motivatie of onwetendheid. Onwetendheid wordt hier in de ruimste zin van het woord begrepen: een gebrek aan kennis met betrekking tot de voeding of de specifieke zorg van kwetsbare groepen, of het naleven van schadelijke regels, taboes, of methoden die leiden tot onevenwichtigheid en onbekwaamheid. De meest klassieke vorm van voedselcrisis is de hongersnood, maar de bestrijding van "famine" blijft onduidelijk, omdat alle hongersnoden het gevolg zijn van een ernstige en langdurige aantasting van de voedselveiligheid, van het proces dat tot deze situatie heeft geleid, van de ernst en de prognose, van de agressieve verschijnselen en kwetsbaarheden, van de weerbaarheid, van de economische prestaties, van de ernst, van de ernst, van de omvang van de toegang tot voedsel, van de duur en van de verzwarende factoren zoals verplaatsing, verwatering van water en habitat, gebrekkige toegang tot de gezondheidszorg, blootstelling aan besmettelijke ziekten, geraasde sociale banden en emotionele trauma's (met name bij de moeder en het kind). Deze vraag is van belang voor humanitaire acties die de hongersnood niet alleen kunnen beschouwen als een voedseltekort dat door middel van voedseldistributies moet worden aangepakt, vooral daar waar de risico's van epidemieën bestaan (dat is niet altijd het geval), maar ook als een noodzakelijke humanitaire interventie kan zich niet beperken tot het aanpakken van de meest voor de hand liggende symptomen; zij moet proberen alle aandoeningen aan te pakken die het overleven van slachtoffers bedreigen, en zo vroeg mogelijk, om het lijden te beperken en te voorkomen dat zij in een later stadium moeten worden verholpen; dit concept veronderstelt de beschikbaarheid van alle middelen die nodig zijn voor een globale aanpak van de problemen en de preventie daarvan. 9 (Encyclopaedia Britannica, 2006). 9 (Oxford Dictionary, 2000). 9 (Oxford Dictionary, 2000) "Extreme food schaarste: een ernstig tekort aan voedsel dat leidt tot wijdverspreide honger" (Encarta, 2005). 9 "Een regionaal falen van productie- en distributiesystemen, wat leidt tot een sterke stijging van de sterfte ten gevolge van honger en aanverwante ziekten" (Cox, 1981). 9 "Een reeks steeds wanhopigere acties van mensen om voedsel te verkrijgen" (Seaman and Holt, 1980; Sen, 1981; geciteerd in D'Souza, 1988). 9 "Een vermindering van de normaal beschikbare voedselvoorziening, zodat individuen, gezinnen, en uiteindelijk hele gemeenschappen gedwongen worden abnormale sociale en economische activiteiten op te nemen om voedsel te garanderen. Er is sprake van honger, een verraderlijkere vorm, die gewoonlijk ellendig wordt genoemd, maar in feite een chronische hongersnood is die hele bevolkingen in de derde wereld en diverse groepen in de industriële wereld treft, waarvan de leden een permanent voedingstekort hebben, zowel in kwaliteit als in kwantiteit. Deze chronische hongersnood wordt geassocieerd met repartitie, die uitsluitend wordt ingegeven door economische en financiële overwegingen, waardoor de reactie op buitensporige nood wordt overgelaten aan de publieke liefdadigheid" (Encarta Encyclopedia 97, 1993. Het gebrek aan voedsel is een dubbelzinnig begrip: voedsel ontbreekt in absolute zin, of is het onbereikbaar voor de getroffen bevolking (omdat het onbetaalbaar is of om welke andere reden dan ook zoals de teelt van gewassen in absolute zin)? In feite zijn beide mogelijk, en het ene sluit het andere niet uit. Daarom is het beter om te verwijzen naar een ontoereikende toegang tot voedsel, zonder een nauwkeuriger definitie te proberen. 2. Slachtoffers lijden aan honger (honger komt van de Latijnse faam, honger) Dat hongerslachtoffers honger lijden lijkt vanzelfsprekend. Maar een ontoereikende toegang tot voedsel kan verschillende betekenissen geven aan honger, afhankelijk van de omvang van het tekort en de vooruitzichten voor verbetering. In schaarste, mensen lijden aan honger zonder noodzakelijkerwijs te vrezen voor hun economische en fysiologische veiligheid. Dit lijden leidt tot abnormale en wanhopige gedragingen die veel verder gaan dan de dagelijkse strijd om te overleven, zelfs in omstandigheden van extreme armoede of schaarste. Deze gedragingen dragen zelf bij aan de verslechtering van de situatie van de hongersnood als de oorzaken van de hongersnood aanhouden. Bovendien leidt dit lijden tot een soort algemene ondervoeding die alleen in dergelijke situaties voorkomt, wanneer alle leeftijdsgroepen de symptomen van ernstige energieproblemen vertonen, dat wil zeggen van type II-nutriënten, soms gecombineerd met specifieke afwijkingen. Crisis die zich tijdens de voedselveiligheidsfase voordoet, kan leiden tot schaarste en hongersnood. Het treft zelden afzonderlijke huishoudens, maar meestal hele sociaal-economische groepen en regio's. Als het zich tijdens deze fase voordoet, kan het logischerwijs ook de volgende twee fasen van het voedingsproces beïnvloeden (d.w.z. de consumptie en het biologische gebruik van voedsel), en kan het fataal zijn. Wat de oorzaak ook is van een crisis die zich in de eerste plaats in de voedselconsumptiefase of in de biologische gebruiksfase eerder of later voordoet, veroorzaakt voedingsstoornissen. De herziening van hongersnood en voedingsstoornissen reguleert het volledige spectrum van voedingspathologieën, die epidemische proporties kunnen aannemen; het is deze pathologie die humanitaire instanties gewoonlijk moeten aanpakken, zowel in preventie als in behandeling. Deze sterfte, hoe beangstigend zij ook moge zijn, kan sterk verschillen naar gelang van de oorzaak van de hongersnood, de duur, de ernst van de hongersnood, het risico op besmetting en de weerbaarheid van de getroffen bevolking. Het proces dat tot hongersnood leidt is ongetwijfeld lang, maar het begrip duur is twijfelachtig, omdat het geen voorwaarde is voor hongersnood. Wanneer men zegt dat een hongersnood langer duurt, wordt verwezen naar de periode waarin de slachtoffers honger hebben. Hongersnood kan zich snel ontwikkelen, afhankelijk van de ernst van het gebrek aan voedsel. Bijvoorbeeld, een algemene staking in de transportsector van een hoofdstad kan binnen enkele weken hongersnood veroorzaken, en kan leiden tot een enorme sterfte als de voorraden niet worden hervat. In de jaren '80 werden bevolkingsgroepen van het Angolese Planalto plotseling (in minder dan een dag) verdreven en werden ze buiten hun natuurlijke hulpbronnen gehouden. Het was onmogelijk hen te helpen, en ernstige ondervoeding werd binnen zes weken algemeen. De doodsoorzaak van de hongersnood wordt veel besproken: is het werkelijk het gevolg van ondervoeding, of van ziekte? De sterfte door ziekten is duidelijk erger dan gebruikelijk in hongersnoden. 3 De chaos rondom veel hongersituaties bevordert de verspreiding van besmettelijke ziekten zoals tyfuskoorts, cholera, tuberculose en mazelen. In het algemeen zijn de eerste gevallen de ernstig ondervoede gevallen; in veel hongersnoden wordt de sterfte in de eerste plaats geassocieerd met ondervoeding. Mortaliteit bereikt zijn hoogtepunt tijdens de nacht of de regenspreuken, dat wil zeggen, in koude omstandigheden. Maar het zou onjuist zijn te concluderen dat koud de dood de doodsoorzaak is in honger, en niet ondervoeding. Uiteindelijk is de dood het gevolg van hartstilstand. Het vorige hoofdstuk toont aan dat een buitengewoon sterke agressie (in duur of omvang) leidt tot een ontoereikende of abnormale reactie. Dit is ongetwijfeld de kern van het probleem van de hongersnood. Abnormale economische en sociale gedragingen wijzen op het bestaan van een hongersnoodproces; er is dus dringend actie nodig om de anders onvermijdelijke economische, sociale, psychologische en psychologische gevolgen te voorkomen. De beoordeling moet een dergelijk abnormaal gedrag of, beter nog, preventiedoeleinden aan het licht brengen, de verschijnselen waarvan het effect kan leiden tot abnormaal gedrag. Abnormale gedrag wordt besproken onder punt 1.4 hierna. 12. De chronische en gewoonlijk onopgemerkte ellende van een aanzienlijk deel van de mensheid De auteurs zijn het er over het algemeen over het algemeen over het algemeen over het algemeen over het algemeen over het hoofd geziene verschil van armoede en schaarste (Rivers, 1976; D'Souza, 1988); het verschil ligt in de sociale desintegratie van de honger die het gevolg is van het gebrek aan mechanismen voor cultureel evenwicht. De gevolgen zijn dus niet juist, want de gevolgen ervan zijn verschillend en humanitaire acties als zodanig kunnen ze niet op de juiste manier aanpakken, maar het gebrek aan voedsel is een min of meer ernstig probleem, maar ze brengen het functioneren van de samenleving niet in gevaar, maar ze kunnen leiden tot hongersnood als de crisis langer duurt of zich verdiept. De ontwrichting van de regionale systemen wijst op een macro-economische benadering van de hongersnood, maar deze systemen zijn wellicht van weinig belang, vooral wat de distributie betreft: het probleem doet zich voor op een meer individueel niveau, doordat de middelen om voedsel te kopen niet voorhanden zijn, bijvoorbeeld vanwege speculatie of vertroebeling, en onderstreept het feit dat de hongersnood het gevolg is van een gebrekkige toegang tot voedsel. Deze constateringen geven een duidelijk beeld van de hongersnood, die nu moet worden uitgebannen als een proces of een specifieke situatie die het gevolg is van een proces, een probleem - dat niet verwijst naar een proces, maar naar de uitkomst daarvan - en het woord hongersnood, zoals kwashiorkor, is gebruikelijk en - zoals Sen opmerkte - verwijst naar een gemakkelijk te herkennen toestand, zelfs bij gebrek aan een nauwkeurige ontkenning (Sen, 1981). Dit handboek is van mening dat hongersnood het gevolg is van een proces, en niet van het proces zelf. 9 de koopkracht van de huishoudens is niet toereikend of uitgeput; 9 de koopkracht van de huishoudens kan niet ter plaatse beschikbaar zijn: Q ofwel omdat de prijzen hoog zijn ten gevolge van feitelijke tekorten of speculaties, waardoor de voorwaarden van de handel tussen voedsel en productie of bezit omkeren; Q ofwel omdat de bevolking niet meer over voldoende middelen beschikt, ongeacht de marktprijs van de grondstoffen; 9 levensmiddelen niet beschikbaar zijn op lokale markten vanwege isolement, structurele schade of onzekerheid, ongeacht de koopkracht: Q lokaal voedsel is niet beschikbaar, en het distributienet niet ondermaats is; de prijs van de beschikbare levensmiddelen stijgt naar gelang van het gebrek, waardoor de armen aan hongersnood worden blootgesteld; het probleem heeft te maken met een beter aanbod van huishoudens, afhankelijk van de duur en omvang van het tekort - dit is gebruikelijk in conflikte situaties, wanneer de markten niet het doelwit zijn van aanvallen en de noodzakelijke infrastructuur. Wij zijn van mening dat de distributienetwerken zouden kunnen functioneren als de vraag aantrekkelijk zou zijn. Dit geldt met name voor de plattelandsgebieden, waar de oogst door droogte is mislukt. De directe oorzaak van deze directe oorzaak is dat er geen voedsel beschikbaar is. Deze directe oorzaak zelf heeft twee oorzaken die kunnen worden gecombineerd: 9 huishoudens kunnen zich geen beschikbare producten veroorloven; 9 de beschikbaarheid van voedsel is beperkt. Deze onderliggende oorzaken hebben hun eigen oorzaken (d.w.z. secundaire oorzaken): NULTITION HANULY Chapter VIII -The pathology 1.3 De oorzaken van de hongersnood in de voedingscrisis 1. Famine 1.4 Het hongersnoodproces 9 plaatselijke sociale verplichtingen en netwerken voor wederzijdse bijstand zijn ingestort of bestaan niet; 9 nationale systemen voor de preventie van hongersnood zijn ontoereikend, verwaarloosd of niet bestaan; 9 internationale solidariteit is nog niet omgezet in humanitaire acties; secundaire oorzaken zijn rechtstreeks verbonden aan de verschijnselen, kwetsbaarheden en effecten die in hoofdstuk VII worden besproken. De oorzaak van de hongersnood is echter een bittere mislukking, die de mens ertoe aanzet dergelijke situaties te bekritiseren en inertie te vermijden. Gezien de huidige wereldbevolking is er echter geen excuus voor hongersnood, maar het is altijd het gevolg van opzettelijke actie en/of gebrek aan goodwill, van de ontkenning van de fundamentele rechten, van de werkelijke hongersnood, en van het feit dat de kosten van de preventie ervan te verwaarlozen zijn in vergelijking met de uitgaven van rijke economieën in andere sectoren. Sommige hongersnoodprocessen zijn vanzelfsprekend, omdat de oorzaken daarvan snelle en duidelijke gevolgen hebben, zoals de plotselinge verplaatsing van bevolkingsgroepen die al hun bezittingen verloren hebben en volledig afhankelijk zijn van hulp van buitenaf, en volledige isolatie zoals die veroorzaakt wordt door een beleg of een opschorting van de aanvoer, waar voedsel niet meer beschikbaar is, ongeacht de middelen om het te kopen. In zulke extreme gevallen is de oorzaak en het effect van de relatie duidelijk genoeg en behoeft er geen verdere discussie over te worden gevoerd. Het proces van de hongersnood, dat hier onmiddellijk wordt ontketend, roept vragen op over de voorspelbaarheid: wanneer een verschijnsel de economische prestaties van het huishouden aantast, kan het niet onomkeerbaar zijn omdat het ophoudt zodra de verbeterde omstandigheden de getroffen huishoudens in staat stellen zich te herstellen. Als gevolg daarvan is hongersnood zelden in vergelijking met de frequentie van de afgebroken hongersnoodprocessen. Om de hongersnood te kunnen beëindigen, moet een verschijnsel ofwel de economie van het huishouden volledig en abrupt vernietigen (het zijn extreme gevallen die geen verdere discussie rechtvaardigen), ofwel de duur en omvang van een negatief fenomeen (of de omvang van aanverwante verschijnselen) combineren met de bestaande en opeenvolgende kwetsbaarheden van de economie die leiden tot een erosie van de bruikbare materiële hulpbronnen tot het punt waar alleen de fysiologische reserves de voedingsbehoefte kunnen dekken. Het proces kan worden stopgezet, mits een spontane positieve omkering van het fortuin of een passende hulp de kloof kan overbruggen. Het proces kan zich in verschillende stadia ontwikkelen, met stilstand, start en passiviteit. Zowel de reversibiliteit als de grillige ontwikkeling bemoeilijken de diagnose en de relevante actie. Het hongersnoodproces omvat vier nauw met elkaar verbonden entiteiten: 9 huishoudens, die worden beschouwd als fysiologische eenheden die aan hun voedingsbehoeften moeten voldoen, dat wil zeggen een aanhoudende beperking, en kan niet worden verminderd (of slechts lichtjes); 9 de economische en culturele basisbehoeften waaraan huishoudens naast hun voedingsbehoeften moeten voldoen - de eersten zijn meestal goed voor ten minste 20% van de totale uitgaven, zelfs in hongersituaties; 4 9 de economische huishoudelijke middelen die nodig zijn om aan de voedingsbehoefte en andere basisbehoeften te voldoen - economische middelen die uiteindelijk ontoereikend blijken om aan deze behoeften te voldoen; 9 de voedselbehoeften die nodig zijn om aan de voedingsbehoefte te voldoen en waarvan de toegang beperkt is vanwege het gebrek aan middelen en/of de beschikbare middelen. De huishoudens kunnen en moeten beslissen over het gebruik en de toewijzing van hun middelen op basis van hun beperkingen en prioriteiten, maar zij hebben geen invloed op de externe krachten die hun economische prestaties bepalen en de plaatselijke voedselvoorziening bepalen.Het hongersnoodproces is het gevolg van de ongelijke confrontatie tussen huishoudens en dergelijke krachten wanneer ze schadelijk worden, dat wil zeggen wanneer de basisbehoeften van huishoudens de beschikbare middelen om aan deze behoeften tegemoet te komen, te boven gaan. Omdat de ontwikkeling van het hongersnoodproces doorgaans moeilijk is te voorzien, moeten huishoudens hun economische middelen zorgvuldig verdelen, met andere woorden, hun doel is om zo lang mogelijk te overleven en zo lang mogelijk economisch houdbaar te blijven om hun kansen op herstel bij de verbetering van de omstandigheden maximaal te kunnen benutten. Zo wordt het hongersnoodproces gekenmerkt door een specifiek gedrag met betrekking tot het gebruik van economische hulpbronnen, wanneer de productieactiviteiten niet meer kunnen voorzien in alle elementaire behoeften. Dit gedrag doet afbreuk aan de individuele prioriteiten die wellicht niet overeenkomen met die van humanitaire organisaties. Een algemeen voorbeeld wordt gegeven door de opening van therapeutische voedingscentra die bedoeld zijn om kinderen te redden wier ondervoeding heeft bijgedragen tot het ontstaan van humanitaire acties, ondanks de mogelijk uiteenlopende prioriteiten van hun ouders (zoals de voorbereiding van de ziekte vóór het volgende plantenseizoen, de garantie voor het overleven op langere termijn), waardoor de verplichte aanwezigheid van de ouders bij het kind onmogelijk is. De aanpassing is de fase waarin de gezinshuishoudingen het relatieve belang van hun normale productieactiviteiten wijzigen, teneinde de totale economische opbrengst te maximaliseren wanneer de normale hoofdactiviteit een daling van de opbrengst te lijden heeft. In dit stadium is het ook niet nodig de reserves te gebruiken die in afwachting zijn van de productie en de marktschommelingen, en de huishoudens onnodige uitgaven te vermijden.Het doel is om een normale levensstandaard zoveel mogelijk te handhaven. Deze fase is niet bijzonder verontrustend, omdat de aanpassing plaatsvindt binnen de grenzen van wat de cultuur beschouwt als normale varianten van de levensomstandigheden. Een gecontroleerde voedselbeperking is doorgaans normaal en vaak cultureel, dat wil zeggen tot de gebruikelijke mechanismen van de samenleving die het hoofd moeten bieden. Zo'n beperking kan echter beginnen met het bevorderen van voedingsstoornissen, met name specifieke afwijkingen. In dit stadium worden maatschappelijke netwerken tot het uiterste aangeroepen omdat de wederkerigheid volledig gewaarborgd is. Huishoudens nemen hun toevlucht tot krediet om hun productiemiddelen te behouden.Het gebruik van de middelen wordt ook onderworpen aan het behoud van de productiemiddelen, met het oog op het economisch herstel wanneer de omstandigheden verbeteren. 3. Het verlies van kapitaal is het stadium waarin huishoudens gedwongen worden om alle beschikbare productiemiddelen te gebruiken om te overleven, om alle niet-productieve activa te verkopen of te ruilen, en vooral ook om de elementaire activa op te nemen die hen in staat stellen een normaal leven te leiden en aldus te worden omgezet in overlevingsreserves. Deze wijziging in de functie van de goederen die nodig zijn om een normaal leven te leiden, is zeer schadelijk voor de economie van de huishoudens. De verkoop van goederen die nodig zijn voor het uitvoeren van duurzame productieve activiteiten is een economisch absurde gang van zaken die het normale economische systeem van de huishoudens ten gronde doet gaan: de handel kan een aantal hulpbronnen produceren, maar ten koste van de onafhankelijke productie, de afzet van infrastructurele huishoudelijke goederen leidt tot onzekerheid, zelfs tot vagrancy. Het is de laatste economische toevlucht om de levensomstandigheden voor korte tijd te verlengen, maar tegen exorbitante kosten, het verlies van kapitaal beperkt de voedselconsumptie, die steeds onbeheersbaarder wordt, dat wil zeggen een uitholling van de fysiologische reserves die voedingsstoornissen veroorzaken en een functioneel onvermogen om zowel de productieactiviteiten als de bescherming van het organisme te garanderen. In deze fase worden ook de netwerken voor sociale verplichtingen ernstig uitgeprobeerd en verzwakt, en worden ze verdrongen door het voortbestaan van het huishouden binnen zijn steeds vijandigere leefomgeving, waarin wederkerigheid niet meer gebruikelijk is. Ook de sociale regelgeving verliest betekenis; het sociale leven biedt vroeger garanties voor overleven en stimuleert daarmee de naleving, maar niet meer. De sociale desintegratie is dan ook een gevolg van economische instorting. Deze situatie leidt tot al te vaak dramatische beelden van eindeloze groepen berooide bevolkingsgroepen, de wanhoops- en vernietigingskampen in de Sahel, Cambodja, Ethiopië, Rwanda, Somalië en Soedan, om maar de meest bekende te noemen: in dit stadium verzwakken de sociale verplichtingen van gezinnen en de kracht van familiebanden, maar niet altijd, en wordt de sterfte als gevolg van ondervoeding en besmettelijke ziekten epidemie, helaas pas in dit late stadium dat de internationale gemeenschap reageert, wat de eerdere waarschuwingssignalen ook mogen zijn geweest. Het hongersnoodproces kan in vier stadia worden onderverdeeld die elkaar overlappen: aanpassing, verarming, kapitaalverlies en honger (zie figuur 8.1 hieronder). De vier stadia van het hongersnoodproces zijn in feite niet zo duidelijk te onderscheiden in het gebruik van hulpbronnen: er bestaan, zoals gezegd, overlappende middelen: de voedselinname kan op een gecontroleerde manier worden beperkt tijdens de verarming - dit betekent dat de fysiologische middelen moeten worden gebruikt tot het gewichtsverlies met slechts beperkte functionele capaciteitsverliezen (zo niet helemaal); activa zoals voedsel kunnen ook worden ingezet in afwachting van nog hardere tijden (dat wil zeggen speculatie, en waarschijnlijk een prijsstijging veroorzaken); deze spaarhoer brengt schulden met zich mee om onvermijdbare uitgaven te kunnen dragen; het belangrijkste aspect van dit proces is ongetwijfeld het feit dat de slachtoffers vooruitkijken, afgezien van de onmiddellijke behoeften van hun maag, en wat hen meer zorgen baart dan honger is het volledig verlies van hun bestaan, waardoor zij worden verzwakt en hun kansen op herstel ernstig worden aangetast. Deze vermindering van de alternatieven wordt veroorzaakt door verschijnselen die de kwetsbaarheid verergeren en waarvan de gevolgen bij een reactie van de keten de economische productie aantasten, de specifieke reserves, de overlevingsreserves en de fysiologische reserves in de volgende reeks: 9 normale aanpassingsmechanismen mislukken, waardoor de aanpassingsfase wordt beëindigd; 9 weerbaarheid gericht op het behoud van het bestaan in overeenstemming met de cultuur wordt ook mislukt, waardoor de verarmingsfase wordt beëindigd; 1. 4 Het hongersnoodproces 1. Famine 1,5 Resilience to food 9 resilience is bedoeld om de individuele overleving in overeenstemming met de fysiologische behoeften te laten mislukken, waardoor de fase van het kapitaalverlies wordt beëindigd; 9 fysiologische reserves zijn de laatste toevlucht tot het zoeken naar hulp; bij gebrek aan dergelijke hulp, de hongerfase - vaak verergerd door besmettelijke ziekten - de gevolgen van de dood. De bestrijding van de hongersnood is het vermogen om agressieve verschijnselen te bestrijden die een bedreiging vormen voor de gebruikelijke vormen van economische groei; meer in het kort worden zij gekenmerkt door mechanismen die tijdens de eerste drie fases van het hongersnoodproces worden geactiveerd: kwalitatieve en kwantitatieve aanpassing van de productieactiviteiten, toepassing van sociale verplichtingen, gebruik van reserves, toevlucht tot krediet, beperking en modernisering van de consumptie, vermindering van de bevolking en vermindering van de afhankelijkheid van huishoudelijk personeel.Wanneer de productie ontoereikend blijkt, kan de toepassing van deze maatregelen leiden tot een optimale dekking van de onvermijdelijke uitgaven, terwijl tegelijkertijd de overleving op lange termijn wordt gegarandeerd. De prioriteitsranking heeft altijd aanzienlijke gevolgen en wordt bemoeilijkt door de onzekerheid van de toekomstige ontwikkelingen, en het spreekt voor zich dat zij berust op zorgvuldig nadenken en het beperken van de risico's; de buitenstaanders moeten goed opletten bij het interpreteren van de opmerkingen en ervoor zorgen dat de door de gesprekspartners verstrekte informatie over hun keuzes relevant is. Armoede groeit naarmate het hongersnoodproces zich ontwikkelt, een kritische drempel wordt overschreden wanneer mensen de middelen verliezen die normaal gesproken hun eigen verantwoordelijkheid verliezen, waardoor ze in armoede belanden. Bovendien zorgt het hongersnoodproces - dat gekenmerkt wordt door verarming en kapitaalverlies - voor afhankelijkheid, niet alleen voor voedsel, omdat hun gehele economie instort, maar ook voor al deze parameters. Tijdens de herstelfase moeten hun gebruikelijke basiseconomische behoeften, hun tijdens het proces verloren vermogen en hun opgebouwde schuld worden gecompenseerd.Humanitaire acties, om hun doel te bereiken, moeten daarom al deze parameters aanpakken. De sociale verplichtingen zijn meestal culturele mechanismen die de burgers helpen economische problemen te vermijden, maar hun kracht varieert naar gelang van de samenleving en de omstandigheden. Zij zijn afhankelijk van de rijkdom en de armoede, door de omzetting van de rijkdom die de rijken bezitten in goederen die essentieel zijn voor het voortbestaan van de armen. In het kader van de evaluatie van hun bijdrage aan het overleven moet rekening worden gehouden met de uiteindelijke kosten en de mate waarin zij de toekomst van hun hulpbehoevenden in gevaar brengen. In hun extreme vorm van liefdadigheid zijn sociale verplichtingen een vrij recht - bijvoorbeeld de geldbijdragen van rijke migranten die op grond van hun schuld hun armere familieleden moeten helpen (in het geval van een omkering van het fortuin, kunnen zij hetzelfde verwachten van hun familieleden, afhankelijk van hun middelen). In zijn uiterste vorm bestaat de uitbuiting van zwakheden uit woeste of onevenredige rentevoeten die worden toegepast op leningen die leiden tot een schuldenlast. De reserves zijn veelvoudig, zoals blijkt uit figuur 8.2. De voorraden van de verbruiksmiddelen omvatten vooral de voedselreserves, waarvan het gebruik bijzonder gevoelig is in een hongersnoodproces dat doorgaans gepaard gaat met een sterke stijging van de prijzen; het is dus waarschijnlijk de voorkeur om te gaan met kredietkredieten wanneer de rentevoeten en de plaatselijke voedselprijzen nog redelijk zijn; dit maakt het mogelijk voedsel te bewaren voor een tijd waarin speculatie gunstig is en de rentevoeten de risico-mitigatie-inspanningen van de geldschieters beïnvloeden; de omkeerbare reserves omvatten monetaire besparingen, waardevolle, niet-productieve activa zoals juweel, en overschotten aan dieren (in termen van duurzaamheid van de veestapel en verwachte productiecijfers); het gebruik van dergelijke specifieke reserves is niet zelf pathologisch, omdat het niet direct in gevaar brengt voor de economie van de huishoudens; het is echter wel een vorm van verarming die de kwetsbaarheid voor langdurige of extra stress verhoogt. Een volwassene wiens aanvankelijke voedingsstatus goed is en die een volledige (met uitzondering van voldoende waterinname) hongerstaking uitvoert, sterft binnen ongeveer 50 tot 70 dagen. In dit geval zullen de vitale eiwitten (met name het eiwit van de hartspier) waarschijnlijk mislukken, omdat het organisme nog steeds energiereserves in de vorm van vet bevat; als het dier gebruikt zou kunnen worden, zouden zij ongetwijfeld de overleving met ongeveer 15 dagen verlengen. De slachtoffers van de hongersnood zullen echter zelden volledig vasten, en welk voedsel zij ook kunnen voorzien van een evenwichtige hoeveelheid eiwit voor energie, tenzij zij alleen cassave eten, waardoor zij aanzienlijk langer kunnen overleven, om meer uit te putten op hun energiereserves en om hun eiwit te behouden. Afhankelijk van de omstandigheden kunnen de slachtoffers van de hongersnood dus maandenlang op een minimale inname blijven bestaan. (Rivers, 1988) Deze gegevens zijn alleen relevant voor humanitaire acties op het gebied van de voedselvoorziening, wanneer de middelen beperkt zijn en de logistieke keten traag is. De beslissing om voedsel te verdelen en de berekening van de benodigde rantsoenen mag normaal gesproken niet afhangen van de mate van uitputting van de fysiologische reserves van de slachtoffers. De gecontroleerde beperking van de consumptie is een bevoorrecht mechanisme bij het beheer van de natuurlijke hulpbronnen, omdat het de instandhouding van de natuurlijke hulpbronnen van het huishouden mogelijk maakt, en omdat het vermogen om economische problemen aan te pakken tegen een doorgaans aanvaardbare kostprijs (honger en gewichtsverlies) toeneemt. Innamebeperking en gewichtsverlies verhogen de fysiologische kwetsbaarheid en kunnen aanleiding geven tot specifieke afwijkingen die vaak in het subklinisch stadium blijven, maar zich kunnen ontwikkelen tot dodelijke klinische afwijkingen als de toegang tot voedsel verder verslechtert. De aanpassing van de voedselconsumptie kan ook leiden tot aanzienlijke besparingen, maar ten koste van extra arbeid en/of een verminderde voedingswaarde en smaak. Naast ernstige ondervoeding moet er ook aandacht worden besteed aan de voedselconsumptie van de slachtoffers van de hongersnood, om te voorkomen dat dergelijke misstanden zich ontwikkelen tot dodelijke epidemieën. 1. Als alle leden van een bepaalde groep dezelfde behandelingsmechanismen hebben, zullen sommigen automatisch minder efficiënt zijn ten gevolge van de toegenomen concurrentie om dezelfde hulpbronnen, banen of sociale verplichtingen, waardoor de handelsvoorwaarden verslechteren en de begeerde hulpbronnen worden verzwakt, hetgeen altijd ten koste gaat van de slachtoffers van het hongersnoodproces, bijvoorbeeld als alle leden van de groep vee moeten verkopen om graan te kopen, en als graanproducenten en veehoeders op de hoogte zijn van de prijsonverzadigdheid van graan, dan zal de prijs van vee dalen tegen een stijging van de graanprijzen, als alle leden van de groep werk zoeken met degenen die minder getroffen worden door de crisis, lonen dalen, als ze allemaal de inzamelingsactiviteiten intensiveren, de afbraak van natuurlijke hulpbronnen snel. De twee vorige punten tonen aan dat het gebruik van de mechanismen om de problemen op te lossen op de lange termijn niet duurzaam is, dat de straf een daling is van de levensstandaard, een toename van de kwetsbaarheid, of beide. Als gevolg daarvan is de huidige trend van het knoeien zo weinig mogelijk mogelijk bij de behandelingsmechanismen florerend en vervolgens proberen ze te versterken, moet men voorzichtig zijn: sommige mechanismen zijn duidelijk schadelijk, ondanks het feit dat ze op korte termijn overleven. Het krediet is een middel om de capaciteit van het huishouden uit te breiden om economische problemen op te lossen, maar de kosten kunnen hoog zijn, en de kosten van de aflossing kunnen verschillende generaties treffen, zoals sociale verplichtingen, de houdbaarheid van de schuld houdt verband met de nakoming van de wederzijdse verplichtingen. Het krediet wordt altijd bepaald door de kosten van de schuld bij het gebruik van alternatieve mechanismen, zoals de verkoop van dieren, en door de vooruitzichten voor verbetering of verslechtering van de omstandigheden. De huidige en verwachte waarden voor de ruil van grondstoffen voor voedsel worden gewogen om te beslissen of ze worden verwijderd, of om ze te behouden en krediet te verkrijgen. 1. Famine 1.5 Resilience to food, and adjustment, the adminary limited and adjustment, Restriction the nutriction of country country counterpartments An fiscient way of reducation of the supply need to supply need on supply needs on huishoudens is to staying afar, to marry of young girls and some, to return women to your families. In sommige groepen is sprake van langdurige blootstelling aan economische stress; in andere gevallen kan hun levenswijze worden gebaseerd op het gebruik van hernieuwbare methoden, omdat de normale productie wordt opgeschort of de prestaties ervan chronisch ontoereikend zijn. In andere gevallen kan men zeggen dat deze groepen zich hebben aangepast aan de omstandigheden; in andere gevallen is aanpassing niet dezelfde betekenis als de fase van het hongersnoodproces, waar de aanpassing tijdelijk en onschadelijk is in antwoord op een probleem dat hoogstwaarschijnlijk van tijdelijke aard is. In de eerste plaats is het belangrijk dat de kwetsbaarheid van de twee begrippen wordt vergroot en dat de gevoeligheid van de twee begrippen in tegenspraak is met de algemeen aanvaarde positieve betekenis van het zelfstandig naamwoord. In de tweede plaats is het mogelijk de onderliggende oorzaken snel te herstellen. 6. de economische kwetsbaarheid omgekeerd evenredig is aan de som van de bestanddelen van de weerbaarheid; Het zou daarom beter zijn om niet de versterking van de bestrijdingsmechanismen aan te bevelen, dit bedrag is het antwoord op het potentieel van een bepaalde groep. In principe wordt de kans op een hongersnood direct geassocieerd met armoede. Het vorige hoofdstuk presenteerde oorlog als een katalysator van voedingscrises. De relatie tussen hongersnood en oorlog is niet absoluut: hongersnood kan zich voordoen bij afwezigheid van oorlog, en omgekeerd. Niettemin komen veel van de ergste hongersnoden voor tijdens gewapende conflicten. De reden hiervoor is eenvoudig: de klimatologische en economische factoren die ondanks hongersnood tot gevolg hebben, het verlies van toegang tot voedselbronnen is in de eerste plaats het gevolg van opzettelijke actie. 9 acties die direct of indirect de bevolking van zijn eigen middelen en aanpassingsmiddelen beroven (zoals verplaatsing van bevolkingsgroepen, beperking van de productieactiviteiten, vernietiging van communicatielijnen, plundering en vernietiging van hulpbronnen); 9 acties die de uitvoering van acties die bedoeld zijn om de toegang tot voedsel te herstellen verhinderen (b.v. acties die de voedselvoorziening verbieden, de overdracht van middelen en het scheppen van werkgelegenheid); 9 acties die gericht zijn op de bestrijding van de honger; 9 acties die de toegang tot voedsel verbieden; 9 acties die de toegang tot voedsel kunnen bemoeilijken; 9 acties die de duur van oorlogshandelingen en andere verschijnselen in gevaar brengen; 9 de omvang van oorlogshandelingen en parallelle verschijnselen; 9 acties die de weerbaarheid van de getroffen bevolking beïnvloeden; 9 acties die de weerbaarheid van de getroffen bevolking kunnen combineren; 9 acties die de samenhang tussen hongersnood en oorlog, de diversiteit van situaties en de de de de determinatie van een modelverklaring van deze relatie verklaren. 1. Hongersnood 1.6 Hongersnood en oorlog 2. Leiding is een veelvoorkomende vorm van vijandigheid in oorlogstijd; het richt zich op alle economische basisgoederen, met inbegrip van voedselreserves en vee; het kan een bevolking in zeer korte tijd tot armoede terugbrengen; het plunderen kan een doelbewuste daad zijn, gericht op het verzwakken van een bevolkingsgroep; het is echter vaak de uitdrukking van de roofzuchtige instincten van de mens wanneer hij ze kan ventileren, wat vaak het geval is bij gewapende conflicten. Bovendien is plundering - ten koste van burgers - vaak de enige bron van inkomsten en voedsel voor vele gewapende groepen. 3. Aanvallen op distributienetwerken zijn vooral gericht op transport- en communicatiemiddelen en markten. Het ontmantelen van distributienetwerken heeft veel gevolgen voor de economie, de weerbaarheid en de voedselproductie zelf. Het verlies van marktmogelijkheden en het risico in verband met het transport van grondstoffen vertegenwoordigen een groot nadeel voor de economische veiligheid. In de meest moderne omstandigheden is de bevolking het doelwit, de gijzelaar en het probleem, want de overkoepelende doelstelling is om de bevolking met alle mogelijke middelen te beheersen: dit soort aanvallen heeft onder meer te maken met gedwongen verplaatsing en migratie, met terreurbestrijding, met controle en beperking van activiteiten en bewegingen, met het verlies aan toegang tot economische middelen, met als gevolg dat de slachtoffers economisch onveiligheid ondervinden, met als gevolg de verplaatsing van bevolkingsgroepen die dus ontworteld zijn en afhankelijk zijn van externe hulp, met als gevolg een blijvend en langdurig geweld en bedreiging voor de gezondheid, met als gevolg psychologisch trauma, met als gevolg een toename van de sociale desintegratie. De oorlogen die de toegang tot voedsel belemmeren, zijn talrijk en de gevolgen ervan voor het voederproces lopen sterk uiteen, al naar gelang de omvang ervan. 1. De aanval op de voedselproductie omvat de vernietiging van oogsten of materialen, het leggen van mijnen in akkerbouwgewassen en het confisqueren. Zij hebben een duidelijke en directe invloed op de toegang tot voedsel. Na de daad is humanitaire interventie de enige toevlucht voor slachtoffers van gewapende conflicten - dit is niet automatisch - de aanwezigheid van buitenstaanders en de media als een ondermijning van hun greep op de lokale bevolking, en zij weten heel goed dat ook humanitaire hulp aan de vijand kan worden verleend. De meeste oorlogshandelingen die de toegang tot voedsel belemmeren, worden echter uitdrukkelijk verboden door het internationale humanitaire recht (IHL). IHL-bepalingen en al degenen die burgers in het algemeen beschermen tegen de gevolgen van gewapende conflicten, geven uitdrukking aan het beginsel dat oorlogszuchtigen niet alle mogelijke middelen kunnen gebruiken om de vijand te onderwerpen. Voor burgers is de basis voor deze regels gelegen in het gevestigde onderscheid tussen strijders en burgers, die niet het directe doelwit mogen zijn van een militaire aanval. Deze bescherming wordt vermeld in artikel 48 van Protocol I van 8 juni 1977, naast de Verdragen van Genève, en strekt zich uit tot burgerobjecten (artikel 48 en 52 Protocol I). 9 in de moderne oorlogen, kan vrijwel het gehele vijandige gebied en de economische infrastructuur worden beschouwd als een legitiem militair doel - als gevolg daarvan wordt de grens tussen burger- en militaire objecten in het licht van de bestaande wetgeving sterk vervaagd; 9 grondstoffen die in vredestijd strikt burgerlijk zijn, kunnen legitieme militaire doelstellingen worden, afhankelijk van het gebruik ervan door de strijdende partijen (b.v. directe steun aan militaire acties); 9 hongersnood als een methode voor de strijd tegen het leger is toegestaan, en dit kan ertoe leiden dat deze landen ertoe worden aangezet goederen aan te vallen en te verwijderen die essentieel zijn voor het voortbestaan van burgers.Daarnaast is de "lijn van defensie" die door IHL wordt verstrekt, vaak gepasseerd, en hulpacties zijn dan noodzakelijk. IHL-bepalingen met betrekking tot hulp aan hulpbehoevenden vormen bovendien een belangrijk middel om het beginsel van bescherming van burgers te versterken: bijstand is een actieve tegenhanger in bescherming. De wereldproductie is in het begin van de jaren negentig theoretisch voldoende om de 5,3 miljard inwoners van de wereld te voeden, en het lijkt mogelijk om in de eerste helft van de 21ste eeuw aan de voedselbehoefte te voldoen. Een rechtvaardige verdeling zou echter noodzakelijk zijn, gebaseerd op een organisatie die de bewoners van elke regio in staat stelt onafhankelijk aan hun behoeften te voldoen. Het is algemeen aanvaard dat de hongersnood niet meer mag bestaan, maar de vele hongersnoods die in de afgelopen dertig jaar of zo zijn geconstateerd, hebben ook aangetoond dat er een kloof bestaat tussen goede bedoelingen en de toepassing daarvan. Dit is te wijten aan het gebrek aan politieke betrokkenheid bij het voorkomen van hongersnood en soms aan de politieke wil om hongersnood te veroorzaken. 9 gevallen van hongersnood en de controle op de informatie die tijdens oorlogen plaatsvindt; 9 gevallen van humanitaire instanties op het gebied van mandaat, doelstelling en bevoegdheden; 9 gevallen van bureaucratie. 1.7 preventie van hongersnood, vroegtijdige waarschuwing 1. Famine- en hongersnood-indicatoren Bovendien lijkt het erop dat de mens alleen een bedreiging door intelligentie kan opvangen - hij is echter een levend wezen dat vooral reageert op sensationele signalen. ondanks zijn superioriteitsideeën, lijkt hij een of andere anticiperende reactie te hebben op de effecten van een bedreiging die hij niet kan zien, horen, ruiken en waarvan de signalen niet worden herkend. Het lijden en de verspilling van mensenlevens en de door hongersnood veroorzaakte hulpbronnen zijn onaanvaardbaar in de moderne wereld, en elk systeem dat wordt bedacht om de hongersnood te voorkomen, is welkom. Een geloofwaardige vroegtijdige waarschuwing kan een oplossing bieden, maar ondanks de vele pogingen om dergelijke systemen in te voeren, is hun doelmatigheid teleurstellend. Zelfs de combinatie van verschillende systemen maakt het niet mogelijk om betrouwbare voorspellingen te doen van voedingscrises. In het geval van preventie moet het toezicht dat gepaard gaat met vroegtijdige waarschuwing een regelmatige en onvermijdelijke daling in de richting van een overt crisis opsporen, ontketend als het krimpen van alternatieven. Idealiter zou elk punt dat zich aan deze daling bevindt, verwacht moeten worden. In de praktijk zou het punt dat vlak voor de kapitaalverliesfase ligt de absolute drempel voor interventie moeten aangeven. Als daarentegen de intentie is om de toename van de sterfte bij epidemieën te voorspellen, kan vroegtijdige waarschuwing alleen maar leiden tot methodes die wijzen op een verhoogd risico op sterfte (d.w.z. de verspreiding van het voorkomen en de verspreiding van ernstige ondervoeding). De tweede stap houdt een redelijke prognose in van de ontwikkeling van het proces, waarbij ook de interventiecriteria en -modaliteiten moeten worden ontkracht, en ten slotte moet de urgentie aan de bevoegde instantie en de donoren duidelijk worden gemaakt om de hongersnood zelf te voorkomen, want deze vier aspecten van de hongersnoodpreventie zijn misschien alledaags, maar er zijn een aantal ingewikkelde problemen, waarvan sommige misschien niet opgelost kunnen worden. 1. Het begrip van het gedrag dat de hongersnood aankondigt, is gecompliceerder wanneer de hongersnood nog steeds ver weg is: hoe verder het perspectief, hoe meer indicatoren moeten worden gecombineerd om afwijkingen vast te stellen; in de eerste stadia, geven de indicatoren op zijn best trends, terwijl meer nauwkeurige indicatoren nog geen informatie verschaffen; bovendien kunnen de fases van de hongersnood elkaar enigszins overlappen, waardoor het moeilijk is vast te stellen welke fase precies is bereikt; de sociale, economische en politieke parameters die wijzen op het ontstaan van het proces zijn meestal moeilijk te achterhalen; de omstandigheden die de oorzaken omzetten in verschijnselen, of factoren die tot oorzaken leiden, kunnen onduidelijk zijn. Als gevolg daarvan kunnen de op een gegeven moment verkregen gegevens achterhaald worden doordat de omstandigheden waarin de economische prestaties veranderen bepalend zijn voor de economische situatie, waardoor de vroegtijdige opsporing zelden tot definitieve voorspellingen leidt, hetgeen zelden een vroegtijdige reactie oplevert. 3. De interventiecriteria kunnen zeer duidelijk zijn, maar verschillende leden van de getroffen bevolking kunnen verschillende verarmingsniveaus ervaren en zich daarom niet als één persoon gedragen. Als gevolg daarvan moet de controle op de neerslag, dat wil zeggen door veel stations die over het gehele gebied verspreid zijn, worden uitgevoerd. De controle op de landbouwproductie houdt dezelfde beperkingen in - ongeacht de weersomstandigheden, de oogst kan in elk geval plotseling worden vernietigd door parasieten. Bovendien kan zelfs een omvangrijke vernietiging van gewassen niet leiden tot rampen als de bevolking kan terugvallen op adequate reserves (met inbegrip van de middelen om de rest te kopen). Juist daarom zijn de bewoners van de door hongersnood geteisterde gebieden doorgaans niet afhankelijk van hun eigen productie om te overleven, maar veeleer van diversificatie van hun inkomen. Het is duidelijk dat droogte en het falen van gewassen ernstige gebeurtenissen zijn die bijdragen aan de verarming van de specifieke bevolkingsgroepen. Als gevolg daarvan zijn deze indicatoren alleen niet geschikt voor nauwkeurige prognoses. Economische en sociale gegevens zijn meer fundamenteel voor voorspellingen dan de vorige categorie. Een significante, onseizoensgebonden stijging van de basisprijzen is een duidelijke indicatie van een probleem met betrekking tot de toegang tot voedsel, vooral wanneer ze gepaard gaat met andere economische verschijnselen of gedragingen, zoals een daling van de marktwaarde van vee en een stijging van het verkoopvolume. Dit wijst op instabiliteit en een aanzienlijke toename van het hongersnoodproces. De betekenis van dergelijke transacties kan echter worden overdreven vanwege de onwetendheid van de plaatselijke oorzaken, die anders kan worden verklaard dan door ernstige economische druk. Binnenkort. De economische analyse van het optimale gebruik van de natuurlijke hulpbronnen vormt een eerste bedreiging voor de economie van de huishoudens en vormt een bedreiging voor de economie van de huishoudens, voordat de natuurlijke hulpbronnen ernstig worden aangetast. De economische analyse van het optimale gebruik van de natuurlijke hulpbronnen levert een eerste opsporingsniveau op. Indicatoren voor de preventie zijn dus indicatoren die wijzen op het feit dat een bepaalde bevolking wordt teruggebracht tot de behandelingsmechanismen om te overleven.De gemeenschappelijke indicatoren voor vroegtijdige waarschuwing zijn als volgt. In deze opmerkingen wordt gesteld dat het gebruik van dergelijke indicatoren moet worden aangepast aan de hand van een combinatie van deze indicatoren op basis van hun onderlinge samenhang en hun relevantie om de bestaande hongersnoodprocessen aan te tonen. Zoals hier al is aangegeven, zijn geen twee hongersnoodprocessen identiek; het algemene concept is dus beperkt tot een formule die gebaseerd is op de vier bovengenoemde stadia (zie figuur 8.2). De volgende punten moeten dan worden verduidelijkt: 9 de normale leefwijze van de getroffen gemeenschap moet worden ontmanteld; 9 omdat een of meerdere verschijnselen deze levensstijl hebben verstoord; de gevolgen daarvan voor de productie moeten worden ontmanteld, en zo moet de reactie van de getroffen groepen worden vastgesteld: Q aanpassing aan de normale varianten van de factoren die de productieresultaten bepalen; Q de toepassing van de bestendigheid volgens de zes bovengenoemde opties; 9 de prognose met betrekking tot de verwachte behoefte aan bijstand. Tenslotte is het noodzakelijk dat er maatregelen worden genomen om de gezinnen in staat te stellen een adequate toegang tot voedsel te behouden, in plaats van de gratis voedseldistributie kort voor of tijdens de hongerfase, en dat er maatregelen worden genomen tijdens de hongerfase van het hongersnoodproces, maar het kan ook een indicatie zijn van het uitblijven van preventieve maatregelen die de uitkomst zouden kunnen beïnvloeden. In de loop van het hongersnoodproces zijn sommige van deze ziekten het gevolg van de schade die het individu vóór zijn dood heeft aangericht, waardoor meestal dringende maatregelen nodig zijn, maar zij wijzen ook op een eerdere agressie tegen het voederproces, omdat alle vormen van agressie op het voersysteem de voedingsstatus kunnen aantasten, en bovendien hebben voedingsstoornissen meestal meer dan één oorzaak, en zelden zijn ze het gevolg van verachting in een enkele voedingsstof, vaak verband houden met andere kwalen, veroorzaken of veroorzaken daarvan. De opsporing van elke vorm van verwerpelijke aandoening vraagt om onmiddellijke identificatie van alle mogelijke oorzaken, met inbegrip van de daarmee samenhangende deficiëntie en andere aandoeningen, zodat een algemene behandeling kan worden vastgesteld en de omvang van het probleem binnen de algemene bevolking kan worden beoordeeld, zodat tegelijkertijd preventieve maatregelen kunnen worden genomen en de behandeling kan worden ingesteld. Voor een verminderde weefselconcentratie van de betrokken voedingsstof (d.w.z. type I-deficiiteit) of voor een vermindering van het gewichtsverlies (type II-deficiëntie) (Golden, 1988;Golden in Waterlow, 1992). De classificatie van de voedingsstoffen volgens de waargenomen reacties in geval van deficiëntie wordt gegeven in tabel 8.1, volgens Briend & Golden (1977). In de bovenstaande tabel ontbreken twee belangrijke elementen: moleculaire zuurstof en koolstof - de stof wordt genomen als energiebron in de vorm van lipiden, gluciden en eiwit. Zuurstof en koolstof worden gebonden door het energiemetabolisme. Een meer bevredigende aanpak is hier ingedeeld in een aparte categorie (Gouden, 1998). Wat de oorzaken daarvan betreft, kunnen afwijkingen van de gezondheidstoestand van bepaalde personen, huishoudens of hele gemeenschappen een negatief effect hebben op individuele situaties. De deficiiteit van groepen of huishoudens wordt geassocieerd met een predispositie (bijvoorbeeld eenzaamheid, alcoholisme, drugsverslaving, onwetendheid, bezetting, leefomgeving en gevangenisstraf). Deficiiteit in gemeenschappen kan verband houden met het milieu, eetgewoonten of een gewijzigde toegang tot voedselbronnen. In het humanitaire kader kunnen geïsoleerde gevallen niet worden voorspeld; zij worden op ad hoc basis opgespoord en behandeld omdat zij betrekking hebben op gezondheidsvoorzieningen. In termen van groepen en gemeenschappen moeten echter de factoren bekend zijn die leiden tot deficiiteit en aansprakelijke groepen, om preventief te handelen of tijdig te worden behandeld. Het onderscheid tussen type I en type II is belangrijk: de voedingswaarden van type I trekken hun waarde af uit hun bijdrage aan de mechanismen en functies van de specifieke metabole routes; dit betekent dat een specifieke afwijking in een van deze voedingsstoffen zich individueel kan manifesteren; de vermindering van de weefselconcentratie van de behandelde voedingsstoffen is zichtbaar, en het ontstaan van specifieke klinische symptomen vergemakkelijkt de diagnose en behandeling, maar type II-nutriënten spelen een belangrijke rol bij de vorming van weefsel; zij zijn onderling van elkaar afhankelijk in precieze verhoudingen; als één daarvan vervaagt, vermindert het gehele weefsel, en dit betekent het verlies van andere essentiële bestanddelen. 9 voor het terugwinnen van het verlies van het gewicht vereist een dieet dat vooral voldoende en evenwichtige hoeveelheden van alle type II-nutriënten bevat; 9 voor het verwijderen van de andere niet-gebruikte voedingsstoffen; 9 voor het verwijderen van alle voedingsstoffen van type II-nutriënten; 9 voor het verwijderen van alle voedingsstoffen van type II-nutriënten; 9 voor het consumeren van het eigen weefsel van type II-nutriënten, waarschijnlijk omdat alle overmaat aan voedingsstoffen moet worden verwijderd voordat het giftige gehalte wordt bereikt; 9 voor het gebruik van een dieet dat verouderd is in type II-nutriënten, zorgt er vaak voor dat het organisme zijn eigen weefsel in evenwicht brengt - dit kan snel leiden tot ernstige ondervoeding; 9 voor dit type II-nutriënten kan leiden tot een vermindelijke cultus, te diagnosticiseren - gecombineerd met het gebrek aan specifieke gewichtsverlies, hetgeen leidt tot een aanzienlijke onderschatting van deze afwijkende eigenschappen en tot de stunting die zij veroorzaken. De classificatie van de toxiciteit volgens de voedingswaarde vormt de basis voor de determinatie van drie soorten voedingsstoornissen: 9 deficiëntie met een specifiek effect (type I deficiency); 9 deficiency met globaal effect (type II deficiency); 9 koolstof (als bron van energie) deficiency. Het is niet ongebruikelijk dat deze drie defiencies samen voorkomen. # Klassificatie volgens primaire oorzaak De concatentie van de oorzaken van voedingsstoornissen wordt geïllustreerd in figuur 8.3 hieronder, waarin de oorzaken volgens hun rangschikking worden opgesomd. De voornaamste oorzaken zijn hier van belang (onderliggende oorzaken zijn besproken in het vorige hoofdstuk). De term "specifi c deficiency" wordt al geruime tijd gebruikt, en daarom wordt in dit handboek ook verwezen naar de benaming "proteine-energy memoriam". De uitdrukking "specifi c deficiency" wordt vandaag betwist in het licht van de recente kennis van type II-nutriënt defiency, en van de onzekerheid over de oorzaken van de kwashiorkor; Briend en Golden hebben een alternatieve formulering voorgesteld die voorkomt dat er sprake is van "ernstige ondervoeding" (Briend & Golden, 1997). De voeding moet voorzien zijn van een adequate energie-inname, en moet absoluut alle type II-nutriënten omvatten (en gewoonlijk ook type I-nutriënten). Deze twee oorzaken zijn vaak te combineren: primaire ondervoeding heeft betrekking op voedingsstoornissen die voornamelijk worden veroorzaakt door voedingsgebrek; secundaire ondervoeding is eerder het gevolg van ziekten. voedingsstoornissen die in crisissituaties worden aangetroffen, vereisen dat het fundamentele onderscheid wordt gemaakt tussen primaire en secundaire ondervoeding om strategieën te ontduiken. In het geval van primaire ondervoeding zijn economische en/of sociale problemen noodzakelijk; in het geval van secundaire ondervoeding aan de andere kant zijn de problemen eerder geassocieerd met hygiëne, toegang tot gezondheidszorg en sociale voorzieningen, niet met uitsluiting van sociale problemen. Ernstige ondervoeding omvat niet alleen alle soorten van het type II, maar is ook schadelijk voor de gezondheid van de mens: ernstige ondervoeding is dus een meervoudige aantasting, en de beperking van de voedingsstoffen is misschien niet vanzelfsprekend, behalve in gevallen waarin hongersnood wordt verklaard, omdat alle soorten van het type II-nutriënten, zoals die zich ontwikkelen, verloren gaan, omdat ze alle soorten van het type II-nutriënten in de juiste verhoudingen moeten opnemen en alle andere soorten van het type I-nutriënten moeten bevatten. Ernstige ondervoeding heeft betrekking op drie grote klinische aandoeningen: marasmus, kwashiorkor en voedingsdwarfi sm (Briend & Golden, 1997). De drie aandoeningen kunnen overeenkomen, maar de zogenaamde ernstige ondervoedingsepidemieën hebben eerder betrekking op marasmus en kwashiorkor -nutritional dwarfi sm ontwikkelt zich langzaam, en brengt zichzelf niet onmiddellijk gevaar met zich mee. Bovendien zijn de omstandigheden van elke crisis een specifi c percentage marasmus en kwashiorkor naast voedingsdwarfi sm, waardoor de laatste, waar deze al bestaat, erger wordt. Marasmus, kwashiorkor en de gecombineerde vorm van marasmische kwashiorkor vereisen onmiddellijke en specifieke maatregelen vanwege de hoge sterfte die zij veroorzaken. Men denkt al lang dat Marasmus en kwashiorkor de twee extremen van PEM vertegenwoordigen, met kwashiorkor die voortkomen uit een duidelijke eiwitgebrek, en marasmus uit een duidelijke energy discriminie, aangezien de aard van kwashiorkor en de oorzaken daarvan ter discussie worden gesteld, en vanwege de ontwikkelingen in de studie van de voedingsstoffen die tot hun classificering als type I of II hebben geleid. Zoals hierna wordt besproken, blijft het begrip toch een voedingssanctie. Het is nog onduidelijk waarom sommige individuen - met name kinderen - marasmus ontwikkelen, terwijl andere onder dezelfde omstandigheden kwashiorkor ontwikkelen. Zoals in hoofdstuk VI wordt vermeld, is een van de interpretaties van de voedingsstatus het resultaat van de twee componenten van het groeiproces: de vijvergroei (dat wil zeggen het gewicht bereikt voor een bepaalde hoogte) en de statistische groei (de hoogte bereikt op een bepaalde leeftijd). In termen van ernstige ondervoeding verwijst marasmus naar een insufficictief gewicht met betrekking tot hoogte, dat wil zeggen verspilling; voedingsdwarfi sm aan de andere kant verwijst naar een insufficictief niveau op een bepaalde leeftijd, dat wil zeggen, een significante groeivertraging of een stunking. Kwaschiorkor verwijst naar de aanwezigheid van bilateraal-oedeem van de lagere ledematen als gevolg van primaire of secundaire voedingsstoornissen. De meest gebruikte classificatie is ontwikkeld door Waterlow (Waterlow, 1973) en bevat de volgende criteria voor ernstige ondervoeding: bilateraal oedeem, verspilling en stunting, volgens de hierna besproken NCHS 10 referentietabellen. Verspillen wordt uitgedrukt als gewicht voor gewicht: het gewicht van het kind wordt vergeleken met de norm voor zijn lengte. Stunting wordt uitgedrukt als leeftijdshoogte: het vergelijkt de lengte van het kind met de leeftijdsnorm. +2 Z c tot -1 Z 80 -89 % -1Z tot -2 Z 70 -79 % -2 Z tot -3 Z < 70 % -3 Z hoogte voor leeftijd 95 -110 % +2 Z tot -1 Z 90 -94 % -2 Z 85 -89 % -2 Z tot -3 Z tot -3 Z < 85 % -3 Z < -3 Z a Deze klassering omvat kinderen met bilateraal oedeem van de onderste ledematen bij ernstige ondervoeding. b Percentage van de referentiemediaan. c Z = Z-kern, wat neerkomt op een standaard afwijking van de referentiemediaan. 8 In hoofdstuk XIII wordt de behandeling van ernstige ondervoeding besproken. 9 In hoofdstuk X wordt de methodologie van de bepaling van de voedingsstatus en de ondervoeding in detail besproken (artikel 4.4. MUAC-voor-hoogte 9 Aanvaardbare voedingsstatus: > 85 % van de referentiemediaan 9 Matige ondervoeding: 85-75 % van de referentiemediaan 9 Ernstige ondervoeding: > 75 % van de referentiemediaan. Z-cores kunnen ook worden toegepast op MUAC-voor-hoogte, met de volgende drempels: -2 Z in plaats van 85 %, en -3 Z in plaats van 75 %. 12 De toepassing van deze twee drempels op een referentiepopulatie toont ongeveer dezelfde prevalentie van ernstige ondervoeding, maar Z-cores geven een enigszins lagere prevalentie van matige ondervoeding. Voor jongeren is geen referentietabel voor gewicht voor gewicht ontwikkeld, voor jongeren is er geen referentietabel voor gewicht voor gewicht ontwikkeld, voor jongeren is er één tabel met centielen voor de Quételet-massa-index (zie beneden) en voor ondervoeding moet de Qételet-index lager zijn dan de FIth centile-index (WHO, 1995). Dit duidt op verspillingsniveaus die ongeveer 87% van de gewichts-voor-hoogte-index bij een kind van 9 jaar en 80% bij een man van 20 jaar aangeven. De FIth centile-drempel is dus nuttig voor het opsporen van matige wasserij, maar is nutteloos bij een ernstige ondervoedingsdrempel, maar de combinatie van NCHS-gewicht-voor-leeftijds- en lengte-leeftijdstabellen geeft een theoretische gewichts-voor-hoogte-tabel aan die het mogelijk maakt het wassen bij jongeren volgens de klasse-indeling van waterlaag mogelijk te maken. 13 Deze tabel is het resultaat van de combinatie van twee andere tabellen, de standaardafwijking kan niet worden vastgesteld en de Z-cores niet worden toegepast. De in bijlage 4 opgenomen tabel geeft ook de grondslag voor de berekening van de BMI-grenswaarden volgens het model dat wordt gebruikt voor de beoordeling van de verspilling van volwassenen. Bij de selectie van ernstig verkwistende kinderen voor toelating tot therapeutische centra (MSF, 1995) kunnen dus verschillende drempels worden gehanteerd, afhankelijk van het uiteindelijke doel. Een bepaalde index maakt het dus mogelijk om ongeacht het gewicht van het betrokken individu dezelfde graad van verspilling te verkwisten.In 1985 worden drempels vastgesteld, waarbij de waarden worden afgeleid van de drempels die zijn opgenomen in een WHO-rapport over de energie- en eiwitbehoefte (WHO, 1985). 14 Bij jongeren en volwassenen is het bilaterale Oedeem van de onderste ledematen gewoonlijk (maar niet altijd) duidt op ernstige ondervoeding; bij volwassenen moet het oedeem dus het gevolg zijn van voedingsstoornissen, met name in de bejaarden en sedentaire gebieden. Hieronder worden de drie klinische aandoeningen die gepaard gaan met ernstige ondervoeding besproken.De klinische en pathofysiologische gegevens zijn vergelijkbaar voor alle leeftijdsgroepen en de behandelingsprincipes zijn identiek. Dit handboek maakt daarom weinig onderscheid tussen leeftijdsgroepen, behalve in specifieke gevallen, die zijn aangegeven. Marasmus is de meest voorkomende vorm van ernstige ondervoeding bij hongersnood. In dit geval is het primaire marasmus, omdat het hoofdzakelijk wordt veroorzaakt door de toegang tot voedsel dat niet voldoende is om de energiebehoefte te dekken; de voeding is de belangrijkste determinant voor de hoeveelheid voedsel die nodig is voor het organisme, maar de voeding levert zowel energie als voeding. Als gevolg daarvan is een dieet zonder energie meestal ook verstoken van eiwitten, vitamines en mineralen, en kan het ook onevenwichtig zijn. Energievervuiling betekent dus ook dat er sprake is van specifieke afwijkingen (type I-nutriënten) en van type II-nutriënten. Een eerste gezonde volwassene die niet eet, maar drinkt water drinkt, overleeft 50 tot 70 dagen; een kind beneden de 30 jaar sterft binnen 30 jaar. Naast de hongersnood, waardoor hele bevolkingsgroepen marasmus, kinderziekten en parasietziekten zoals mazelen, malaria, hoest, diarree en darmwormen (parasitosen) ontwikkelen, zijn andere oorzaken van secundaire marasmus, maar andere mogelijke oorzaken zijn spijsverteringsstoornissen, geestelijke vertraging, premature geboorte, tuberculose en aids. Tijdens een hongersnood kan marasmus alle leeftijdsgroepen treffen, maar (in tegenstelling tot kwassiorkor) blijkt het zich anders in het eerste kinderjaar, en wordt het dan meestal geassocieerd met het geven van borstvoeding en met het geven van flesvoeding. Zwelling bestaat er in dat de moedervoeding wordt vervangen door een semi-solidair en vast dieet, bij voorkeur in stadia. Deze fase brengt vaak psychologische trauma's met zich mee voor het kind, en het kan eenvoudigweg weigeren te eten. Het gemeenschappelijkste probleem heeft echter betrekking op de kwaliteit van de voeding, die een monotone werking kan hebben, waardoor anorexia kan veroorzaken, en soms ook afwijzing. en kan gastro-intestinale infectie veroorzaken die anorexia, neerslag marasmus en uitdroging met ernstige gevolgen veroorzaakt (zie verder). Flesvoeding vervangt of vormt een aanvulling op borstvoeding, en kan als zodanig een van de stadia van het spenen zijn: meestal is het de bereiding van melk uit melkpoeder. Zoals later wordt besproken, heeft het voeden van 15 flessen, zelfs onder optimale omstandigheden, veel nadelen als de moeder in goede gezondheid verkeert en borstvoeding geeft - de beste kwaliteit van de melkpoeder kan niet concurreren met de maternale melk - en vooral is het voeden van flessen een frequente oorzaak van marasmus, omdat de melk te veel wordt verdund en het kind zijn energiebehoefte niet meer kan dekken. Bovendien is het bij gebrek aan middelen of kennis mogelijk dat in de voorbereidingsfase (aseptisch water) of bij het wassen van de flessen zelf de noodzakelijke strenge hygiënevoorwaarden niet aanwezig zijn. De uitdroging kan snel fataal zijn en de combinatie marasmus-dehydratatie is een belangrijke oorzaak van de kindersterfte. Marasmus is een voorwaarde van verspilling ten gevolge van het feit dat het organisme wordt teruggebracht tot het consumeren van zijn eigen reserves (hoofdzakelijk spier- en vetweefsel) om aan zijn voedingsbehoeften te voldoen - dit komt neer op zelf-kannibalisme. Verspillen is goed gevorderd als het beneden de antropometrische drempels ligt die ernstige ondervoeding defi ne. Marasmus is duidelijk een pathologische aandoening voor zover het de kwetsbaarheid van het organisme aanzienlijk verhoogt; het verkwisten van het organisme daarentegen komt neer op het vermogen om zich aan te passen aan zijn eigen weefsel om zich aan te passen aan een grillige bescherming van het voedsel (dat gebruikelijk is voor dieren). Deze aanpassing kan vrij indrukwekkend zijn: in Somalië is gebleken dat volwassenen zich herstellen ondanks een BMI iets boven de 9, en konden zij een normaal leven hervatten na behandeling in therapeutische centra. De klassieke presentatie van marasmus is emaciation, waardoor de patiënt een gekrompen, verkwist uiterlijk krijgt als gevolg van het verlies van het onderhuidse vet en de spier. De huid is onplezierig, verzakking (met name op de billen) en gerimpeld, waardoor de indruk wordt gewekt van een "oud gezicht" (sommige auteurs verwijzen naar simische kenmerken, of "aapgezichten"). De primaire marasmus vermindert meestal de eetlust niet, en de patiënten kunnen zelfs vraatzuchtig zijn. Secundaire marasmus daarentegen (en de klinische complicaties die gepaard gaan met primaire marasmus) zorgt vrijwel altijd tot op zekere hoogte voor anorexia. Als de geassocieerde aandoening een bacteriële of parasiete infectie is (giardiasis of amoebiase), stimuleert een passende behandeling de eetlust snel. Apetite is een belangrijke indicator van de ernst van het probleem, en de mogelijke aanwezigheid van onderliggende infectie die onopgemerkt kan blijven bij ernstig ondervoede kinderen. Apetiet -en stemmingswisselingen -is ook een uitstekende indicatie van de prognose. Echter, metabole perturbatie en laesies aan de belangrijkste organen verminderen de voedselinnamecapaciteit van de patiënt in zowel hoeveelheid als kwaliteit. Dieetaire reanimatie moet daarom een strikte procedure volgen, met inbegrip van de gelijktijdige toepassing van passende medische behandeling. Apathie en lethargie zijn typisch voor ernstige ondervoeding -en inderdaad voor elke aandoening die de vermoeiing van het organisme veroorzaakt. Met uitzondering van het finale stadium, wanneer oogaandoening voorkomt dat de patiënt zich concentreert en bewegingen traag zijn, kunnen marasmische patiënten alert en geconcentreerd blijven en belangstelling tonen voor hun omgeving; ze kunnen angst tonen ondanks hun vaak verzonken oogballen. Dit kan ook een teken zijn van uitdroging. Marasmische kinderen zijn vaak humeuriger, maar zijn meestal minder geïrriteerd dan kinderen die lijden aan kwashiorkor. Deze aspecten in verband met stemming zijn minder duidelijk in schoolkinderen, jongeren en volwassenen omdat ze zich nauwkeuriger kunnen uitdrukken en meestal gemakkelijker kunnen worden behandeld en gemotiveerd. De maag van kinderen kan om vele, vaak gecombineerde redenen opgezwollen zijn: de buikspieren zijn niet meer sterk genoeg om de viscositeit adequaat in te dammen, de infectie met wormen veroorzaakt een massa van parasieten die de darm ontwrichten en de darmgasvorming veroorzaken. Parasiete infectie kan een belangrijke rol spelen bij het veranderen van antropometrische gegevens, met name wat betreft gewicht voor gewichtsmetingen. Het is niet ongebruikelijk dat het wormeren van ernstig ondervoede kinderen ertoe leidt dat een kilogram of meer van de darmparasieten (met name ascaris) uit het lichaam wordt verwijderd. Bovendien kan de darmmassa door het vasthouden van de huid worden verdubbeld. De ziekte van Marasmus wordt vaak geassocieerd met de schadelijke eigenschappen van de voedingsstoffen van het type I, en de klinische tekenen van dergelijke misstanden kunnen dienovereenkomstig worden opgespoord. 16 2. Voedingsstoornissen 2.4 Ernstige ondervoeding # Pathofysiologische aspecten Als gevolg van spierverlies, maar ook als een mechanisme voor het behoud van energie, leiden deze verschijnselen tot ernstige ondervoeding. Zoals hier al eerder is gezegd, is marasmus het pathologische resultaat van verspilling, waardoor het vermogen om zich aan te passen aan een insuffify-oude inname van de voeding tot uiting komt. De physiologie van marasmische personen drukt dit vermogen ook uit. Bovendien worden vrijwel alle functies van het organisme in kritieke ernstige ondervoeding gemodificeerd. Energiemobilisatie en -uitgaven Dit veroorzaakt verlies aan fysieke activiteit en het gebruik van onderhuidse vetreserves. Naast het verbeteren van het energieverbruik en het vertragen van de vitale functies, met name in verband met de synthese van de natriumpomp en de proteïne, om het basale metabolisme te verminderen. De aanpassing van het eiwit zorgt ook voor het behoud van het eiwit, met name om de essentiële functies te behouden die van het eiwit afhankelijk zijn. Veranderingen in de enzymactiviteit bevorderen de afbraak van het spiereiwit, de synthese van het levereiwit en de mobilisering van het opgeslagen vet. Het visceraal eiwit wordt langer bewaard dan het spiereiwit; wanneer het eiwit uitgeput is, is het verlies van visceraal eiwit fataal. Een andere aanwijzing voor aanpassing is het feit dat de proteïnehalve levensverwachting toeneemt door een vermindering van de afbraak. De hormoonhuishouding verandert in geval van een gebrekkige opname via de voeding, om de energiehomeostase te behouden en de bovenbeschreven mechanismen te bepalen. De hormonenmechanismen zijn complex en worden hier niet verder besproken. Er zij echter op gewezen dat veranderingen in de hormoonhuishouding (die het algemene gevoel van het metabolisme naar afbraak of synthese-catabolisme of anabolisme afzwakken) niet onmiddellijk in een van beide richtingen voorkomen. Wanneer de voedingsinvang begint, kunnen de hormoonmechanismen van de metabole afbraak worden omgezet om het organisme te voeden tot een metabole synthese voor het herstel van organen en weefsel. Op dit moment moet het organisme vooral het herstel voortzetten - als de inname van de voeding plotseling afneemt, kan de hormoonhuishouding niet snel genoeg worden aangepast om hypoglykemie, hypothermie en uiteindelijk de dood te voorkomen. Het verlies van mager gewicht en de vermindering van de lichamelijke activiteit leiden tot een vermindering van de behoefte aan zuurstof in het weefsel. De rode bloedlichaampjes en de hemoglobineconcentratie nemen als gevolg daarvan af en dragen zo bij aan de besparing van aminozuren. Dit is ongetwijfeld een vorm van aanpassing, maar de voedingsinvang verhoogt de behoefte aan zuurstof, en het organisme moet voorzien worden van ijzer, foliumzuur en vitamine B 12, om bloedarmoede te voorkomen. Dit kan voorkomen bij het begin van de behandeling, wanneer het personeel ongeschoold is in de behandeling van ernstige ondervoeding. In dergelijke gevallen ontwikkelen patiënten oedemen, om niet te worden verward met degenen die het gevolg zijn van kwashiorkor, waardoor sommige verzorgers de eiwitinname nog verder kunnen verhogen - zo' n dieet is in de meeste gevallen fataal. Bovendien, als de natriumpompactiviteit sneller toeneemt dan het herstel van de nierfunctie aan het begin van de behandeling, kan het extracellulaire natrium snel fataal zijn (Briend & Golden, 1997). Kritieke vormen van ernstige ondervoeding beïnvloeden het zenuwsysteem, vooral tijdens de groei, omdat het groeitekort overeenkomt met een verminderde groei van de hersenen, maar de hersenen zijn veel beter beschermd dan andere organen, en gewichtsvermindering leidt eerder tot groeivertraging dan tot een effectief verlies van stoffen, maar de productie van myeline wordt vertraagd, de geleiding kan vertragen en de dichtheid van de zenuwsynapsen kan afnemen (Waterlow, 1992). Het effect van deze veranderingen is niet bekend ten tijde van de ondervoedingscrisis zelf; wat hier van belang is, is de mogelijke gevolgen voor de geestelijke ontwikkeling van het kind. Immuunsysteem en reactie op infectie Kritieke vormen van ernstige ondervoeding veroorzaken een significante verkanting van de verworven (cellulaire, maar ook humorale) en aangeboren immuunfunctie. Dit manifesteert zich met name in de T-lymfocyten (in de vorm van thymusatrofie) en in het complement, vanwege de verminderde productie van een aantal van zijn eiwitten. De productie van antilichaam kan ook worden verstoord (bijvoorbeeld Immunoglobine A -IgA). Als gevolg van deze veranderingen, zijn patiënten die lijden aan kritieke vormen van ernstige ondervoeding sterk vatbaar voor besmetting door bacteriën die negatief zijn voor gramkleuring. Deze verhoogde predispositie voor infectie combineert meestal met ernstige complicaties in geval van normaal goedaardige infectie, en langdurige infectie. Ernstige ondervoeding kan gepaard gaan met uitdroging of overhydratatie; patiënten moeten in staat zijn te drinken, maar ze mogen niet gedwongen worden dit te doen bij gebrek aan klinische aanwijzingen voor uitdroging. Bovendien leiden de veranderingen in de lichaamssamenstelling die gepaard gaan met ernstige ondervoeding tot een toename van natrium en een verlies aan kalium, terwijl andere mineralen (koper, magnesium, mangaan en zink) verloren gaan als de metabole activiteit afneemt. Hierdoor is de rehydratatieformule in gevallen van ernstige ondervoeding anders dan die gebruikt wordt bij gebrek aan ondervoeding, en moet de dieetbehandeling van ondervoeding het onvermijdelijke verlies van nutriënten en mineralen tijdens de wasfase mogelijk maken. Kwashiorkor is ongetwijfeld de ernstigste vorm van ernstige ondervoeding die het grootste risico op sterfte met zich meebrengt. Marasmus wordt veroorzaakt door hongersnood, acute infectie, verkeerde voeding en vroegtijdige voeding; kwashiorkor (duidelijk aangeduid met bilateraal oedeem van de onderste ledematen) komt eerder voort uit voedselonevenwicht, verlate speen, chronische infectie en metabole aandoening. Kwashiorkor kan zich snel, maar onopvallend ontwikkelen. Kwashiorkor komt veel minder vaak voor dan marasmus bij hongersnoden. In veel hongersnoodsituaties is het dieet defi cit mondiaal en/of weinig eiwitconcentraties in wat er overblijft. Bouffissure d'Annam (of "zwelling van Vietnam") waargenomen in de jaren twintig van de vorige eeuw, "kwashiorkor" in de jaren dertig van de vorige eeuw, en het tijdens de Tweede Wereldoorlog waargenomen hongersnood-oedeem. De term "kwashiorkor" wordt tegenwoordig gebruikt om oedemateuze ondervoeding te beschrijven: het woord komt uit de West-Afrikaanse Ga-taal en kan worden vertaald met "verdwenen kinderziekte", wat in feite betekent: "ziekte van het kind dat bij de geboorte van zijn junior gespeend is". In 1935 gebruikte Cicely Williams fist de term "verdwenen kind" om de kwaal aan te duiden, en als zodanig gepubliceerd. Ondanks vele pogingen tot rationaliseren heeft hij de term "kwashiorkor" gebruikt, en nog steeds het onderwerp van veel discussie over wat het precies inhoudt. De theorie roept de rol van infectie of afl atoxines aan de orde, en deze verschillende benaderingen worden hierna besproken in relatie tot de pathofysiologische aspecten. De thermische reactie wordt gewijzigd omdat het organisme moeite heeft met het handhaven van een normale lichaamstemperatuur. Dit kan leiden tot hypothermie (als de omgevingstemperatuur onder de lagere kritische temperatuur daalt) of tot hyperthermie. Wanneer de temperatuur bovendien daalt, werkt de thermische genese door het rillen niet meer; dit verhoogt het warmteverlies, en kan de opsporing van hypothermie door gezondheidswerkers vertragen.De combinatie van hypothermie en hypoglykemie komt vaak voor, en is een belangrijke sterftefactor. # Kwashiorkor Kwashiorkor treft volwassenen en kinderen; bij kinderen, het meest voorkomende tussen de 1 en 3 jaar, maar komt vaak voor tot 5 jaar. Bij oudere kinderen en volwassenen, wordt het meestal geassocieerd met een dieetonevenwicht en specifieke kenmerken. Oedeem is het onderscheidende kenmerk van kwashiorkor; het ontbreken van bilateraal oedeem van de onderste ledematen sluit de diagnose van kwashiorkor uit. Oedeem (van de Griekse oidein tot de zwellen) wordt veroorzaakt door een uitbreiding van de extracellulaire vlok in het weefsel, en dit leidt tot een diffuse en pijnloze zwelling. Kwashiorkor zorgt ervoor dat de zwelling in de voeten begint, en dan tot de benen; het kan zich uitbreiden tot de handen en het gezicht. Oedeem kan worden herkend door het aanbrengen van sterke vijgdruk op de voet of de enkel gedurende ongeveer 3 seconden; in het geval van een oedeem laat deze druk een depressie of een putje (het pitting-oedeem) achter die gemakkelijk zichtbaar is. Deze afdruk verdwijnt binnen enkele seconden, en de precieze duur geeft de ernst van het oedeem aan. Kwashiorkor komt meestal voor met anorexia, behalve wanneer het strikt dieet is en wanneer er zich snel oedemen ontwikkelen bij afwezigheid van vreemdelingenhaat of gelijktijdige infectie; dit is zelden. Braken komt vaak voor en bemoeilijkt de eerste behandeling. # Mood Kleine kinderen zijn meestal apathisch of lethurgisch en worden geïrriteerd wanneer ze worden verzorgd en aan voedsel worden blootgesteld. Ze huilen gemakkelijk. Bij oudere patiënten wordt hetzelfde apathische gedrag waargenomen, maar deze zijn minder prikkelbaar en zijn gemakkelijker te verzorgen. # Gezichtstrekken Voordat het gezicht zelf wordt aangetast door oedeem, vertoont ze zwelling, dikke wangen en vergrote onderste oogleden. De donkere huid groeit lichter. De eerste indruk zou kunnen zijn dat het kind in feite overvoed wordt. De effecten van kwashiorkor op het haar zijn meestal duidelijker dan in marasmus. Haarverkleuringen en kunnen auburn-rode, soms een bleek gedempte blonde neiging tot grijze. Het verdunt, verliest haar schittering, en wordt broos. De huidwonden, of kwashiorkor dermatose, kunnen spectaculair zijn; ze zijn echter niet systematisch en de ernst ervan varieert sterk, net als de omvang ervan. Ze komen meestal voor op de benen, gevolgd door de armen en billen, in de vorm van donkere, onregelmatige vlekken; uiteindelijk lijken ze op brandwonden, ulcerus komt vaak voor. De huid waar de wonden voorkomen wordt gekraakt, fi ne, en ontkwamd (droog en vlokvormig); ze pelt gemakkelijk af, en een roze verkleuring kan voorkomen rond de donkere vlekken. Kwashiorkor dermatose is vaak geassocieerd met die voorkomen in het geval van pellagra; ze kunnen echter niet verward worden omdat hun plaats en uiterlijk verschillen. De leveromslag (dat wil zeggen de vergroting van de lever boven de normale maat) komt vaak voor vanwege de lipideretentie. Postmortem-analyse wijst erop dat de lipideretentie systematisch in kwashiorkor voorkomt, maar dat deze meer of minder significante cant kan zijn en dus niet kan leiden tot hepatomegalie. De lipideretentie kan, naast de infectie met helminthische (parasiete worm) en darmgassen, bijdragen aan de zwelling van de buik. In kwashiorkor zorgt de gearresteerde groei voor de wereldwijde uiting van ernstige ondervoeding. Zoals in marasmus, leidt dit tot de derde klinische aandoening, de voedingsziekte, de ziekte van Dwarfi sm. De vermindering van de lichamelijke activiteit die typisch is voor kwashiorkor leidt veel minder dan in het geval van marasmus van spierverlies en energiebesparing; het komt eerder voort uit de zieke toestand en apathie van de patiënt. In tegenstelling tot marasmus, die het gevolg is van een aanpassing, duidt kwashiorkor op het falen van een poging tot aanpassing. Alle reacties van het organisme zijn pathologisch vanaf het begin, en daarom is het zo ernstig. Het is algemeen aanvaard dat kwashiorkor-oedeem het resultaat is van een voedingsziekte. Het kan voorkomen dat de eiwitten of de onevenwichtigheid, waarbij de energievoorziening via gluciden te groot is ten opzichte van de eiwitinname - onevenwicht kan ontstaan met of zonder gelijktijdige infectie; 9 agressie door oxiderende middelen, met name vrije radicalen als gevolg van onder andere besmettingen, die te maken hebben met een voedingsgebrek bij de reductiemiddelen; 9 afl toxinevergiftiging veroorzaakt door de schimmel die vaak graan en leguminosen verontreinigt die onder vochtige omstandigheden zijn opgeslagen en/of niet voldoende zijn gedroogd; de ervaring heeft geleerd dat kwashiorkor wel eens in verband kan worden gebracht met alle bovengenoemde aspecten. Proteïnedeficiiteit (of een lage proteïne/energieverhouding) die gepaard gaat met een niet-limitatieve energie-opname veroorzaakt een hormoonreactie in de vorm van verhoogde niveaus van insuline en lage cortisolconcentraties; dit bevordert het gebruik van aminozuren door de spier in plaats van door de lever. Het resultaat is een vermindering van de albumine- en lipo-eiwitsynthese door de lever. De albumine-synthese reductie veroorzaakt hypoalbuniemie (d.w.z. onsamenhangende hoeveelheden albumine-proteïnen in het bloed) en dus een verminderde osmotische plasmadruk, die op zijn beurt oedeem veroorzaakt. Hoofdstuk VIII - De pathologie van de voedingscrisis 2. Voedingsstoornissen 2.4 Ernstige ondervoedingsoverdracht van vetten van de lever naar het perifere weefsel en als gevolg daarvan leidt tot de infitratie van lipiden in de lever. Kwashiorkor-epidemieën (zoals waargenomen in Oeganda, Angola en Mozambique) en situaties die in de gespecialiseerde literatuur worden beschreven, tonen aan dat kwashiorkor zich ontwikkelt wanneer het dieet van het kind rijk is aan gluciden en weinig proteïne bevat. Bovendien is kwashiorkor gewoner waar het dieet is gebaseerd op eiwitarme voedingsmiddelen, of voedsel waarvan de proteïnekwaliteit en beschikbaarheid zwak is. In Angola ontstaan er tijdens het mango-seizoen epidemieën van kwashiorkor, omdat kleine kinderen zich op de vruchten lustten en hun honger voor iets anders verliezen. De vruchten die van de grond worden gewonnen, worden blootgesteld aan bodemverontreiniging en leiden snel tot diarree, maar het overmaat aan suiker met betrekking tot eiwitten - of liever gezegd met betrekking tot het eiwit defi ci met betrekking tot de totale energie die in de vorm van suiker wordt geleverd - kan ook een belangrijke rol spelen. In Oeganda heeft een kwashiorkor-epidemie alle kinderen getroffen (met inbegrip van jongeren) in een veeteeltgemeenschap die plotseling zijn veestapels had verloren en daardoor werd teruggebracht tot een dieet van cassava en fruit dat door een liefdadigheid werd geschonken. Op de Angolese Planalto werd in de jaren '80 een speciale behandeling voor het gebruik van kwashiorkor en marasmic kwashiorkor direct veroorzaakt door besmetting, zonder dat de eerste tekenen van een slechte voeding werden aangegeven. De getuigenis van de moeder suggereerde een specifieke gevoeligheid voor besmetting - deze worden overal aangetroffen, ongeacht het milieu. In deze specifieke gevallen heeft het gebrek aan tijdige zorg de verspreiding van de infectie bevorderd, en een monotone voeding die waarschijnlijk de oorzaak was van de ziekte van vitamines en mineralen. In dezelfde context waren deze gevallen de bepalende factoren: een therapeutisch voedercentrum dat gedurende meerdere opeenvolgende jaren opnieuw werd gebruikt voor dezelfde kinderen die bij het begin van het regenseizoen ademhalings- en gastro-intestinale infecties hadden, en die geen gevolgen hadden voor de voeding, noch voor de sociaal-economische omstandigheden van hun gezinnen. In het regenseizoen kan de infectie natuurlijk de primaire eiwitdeficiëntie verergeren, of zelfs versnellen; infectie veroorzaakt grote hoeveelheden bacteriën die gedijen op de aminozuren van de gastheer. Het is plausibel dat een van de essentiële aminozuren een beperkende factor wordt, waardoor hetzelfde effect ontstaat als een algemene eiwitdeficientie. De theorie zegt dat het organisme zich niet voldoende kan verdedigen tegen vrije radicalen en/of secundaire voedingsgebreken. De theorie van vrije radicalen veronderstelt dat de lever van kinderen die kwashiorkor ontwikkelen is blootgesteld aan oxidatieve stress, dat wil zeggen aan een gebrek aan evenwicht tussen de productie van vrije radicalen en de verwijdering daarvan, waardoor de lever wordt blootgesteld aan vrije radicalen. Wat nog moet worden aangetoond, is of overmatige vrije radicalen altijd kwashiorkor veroorzaken, of dat ze een van de oorzaken zijn, met name eiwitdefitie en secundaire deficiëntie ten gevolge van besmetting, en dat alle drie oorzaken kunnen samengaan, wat kan leiden tot de ernstigste klinische gevallen en de meest pessimistische prognoses. De theorie van de eiwitdiscriminatie is ernstig ter discussie gesteld door waarnemers die de ontwikkeling van zowel kwashiorkor als marasmus in groepen van kinderen in dezelfde omgeving hebben vastgesteld en dezelfde voeding delen, maar kinderen verschillen qua voedingsbehoefte: in sommige gevallen is energie de beperkende factor, en dergelijke kinderen zouden gevoeliger zijn voor marasmus, terwijl in andere eiwitten de beperkende factor is, waardoor ze eerder worden blootgesteld aan kwashiorkor (Waterlow, 1992). De algemene aanpak van Golden op het gebied van humanitaire operaties is niet onverenigbaar met het feit dat kwashiorkor verschillende, geassocieerde of onafhankelijke oorzaken kan hebben. specific-omstandigheden moeten worden toegestaan bij de beoordeling van specifieke gevallen. Kwashiorkor, en marasmic kwashiorkor nog meer, drukken altijd een aanpassingsprobleem uit van het organisme waarvan de uitkomst fataal kan zijn. Het moet daarom worden vastgesteld of kwashiorkor voornamelijk het gevolg is van infectie, van de afbraak van het voedingseiwit, van vermoede toxinevergiftiging, of van een combinatie van oorzaken. Ten slotte is het verzwarende effect van afl atoxines berucht en kunnen zij zelfs de oorzaak zijn; specifieke omstandigheden vereisen specifieke maatregelen op het gebied van preventie en, tot op zekere hoogte, behandeling (specific medical care) - de aard van het probleem moet dus worden begrepen. In de theorie van de afl-atoxinen wordt gesteld dat deze met name bijdragen tot leverstoornissen: de hoeveelheid afl-afl-afl-afl-gifontgiftende kationen van kinderen die lijden aan kwashiorkor is kleiner dan die van gezonde kinderen, maar het blijft onduidelijk of dit verminderde vermogen de oorzaak of het gevolg is van kwashiorkor, of eerder verband houdt met specifieke genetische factoren (Ramjee, 1992). De rol van afl-afl-gifstoffen is opgenomen in de theorie van Golden. Kwashiorkor oedemen verschijnen in verschillende stadia van verspilling; wanneer verspilling aanzienlijk is, wordt het probleem marasmic kwashiorkor genoemd. Marasmic kwashiorkor vraagt om de meest pessimistische prognose, vooral als het gepaard gaat met septische shock. Het is meestal het gevolg van langdurige diarree, wat kan leiden tot een significante kwashiorkor. Een andere veelvoorkomende aandoening, hyponatriëmie (d.w.z. een laag natriumgehalte in het bloed) duidt op significante schade aan cantcellen; het is de belangrijkste oorzaak van prognose pessimisme. Marasmic kwashiorkor kan alle kenmerken van marasmus en kwashiorkor presenteren. Het kan ook groeistoornissen worden genoemd, meestal alleen door de lengte van de patiënt te vergelijken met de referentiehoogte voor zijn leeftijdsgroep. De personen die aan een gearresteerde groei hebben geleden, hebben doorgaans dezelfde kenmerken als andere personen van dezelfde hoogte, en blijven gezond. Stunting kan daarom worden omschreven als het stigma van een mislukte groei, voor zover deze wordt gearresteerd of niet functioneert als niet aan de voorwaarden voor het inhalen wordt voldaan. De vertraging blijft dan toenemen, zoals blijkt uit figuur 8.4 hieronder. Groeivertraging is niet onomkeerbaar op voorwaarde dat aan specifieke omstandigheden wordt voldaan, zoals een gezonde voeding, de juiste en tijdige behandeling van kwalen en dus een passend niveau van zorg en aandacht. Groeivertraging die gepaard gaat met een ongunstige sociale en economische omgeving biedt in ieder geval in de kindertijd weinig kans op herstel. Op te merken valt dat gewichtsverlies en -aanwas snel kunnen zijn, terwijl hoogteachterstand langzaam is, als het überhaupt gebeurt. Gegevens over groeivertraging inhalen toont aan dat het secundair is aan het inhalen van gewicht. Staturale groei hervat alleen wanneer het gewicht is hersteld tot een bepaald punt - ongeveer 85% van de norm; bovendien begint de inhaaltijd pas na een bepaalde periode na het herstel van het gewicht - ongeveer 2 tot 3 maanden (Waterlow, 1992). Een natuurlijke vraag is of de gegevens in deze tabellen geldig zijn, gezien de etnische en regionale verschillen, wat leidt tot de gezondheidsstatistieken (NCHS), gebaseerd op Noord-Amerikaanse onderwerpen; deze zijn helaas verouderd en voldoen niet meer aan de moderne groeicurves die in andere geïndustrialiseerde landen zijn ontwikkeld; de voornaamste reden hiervoor is dat de NCHS-gegevens gebaseerd zijn op kunstmatige kinderen, terwijl de NCHS-gegevens eerder betrekking hebben op kinderen die borstvoeding krijgen, en dus een tragere staturale en meer algemene groei veroorzaken. In veel tropische landen heeft het milieu een significante invloed op de groei. Het gebruik van lokale referentieroosters vergemakkelijkt de selectie van de feitelijke achterstand ten opzichte van de norm die specifiek is voor de context. NCHS-referentiegegevens zijn van toepassing op een groter aantal gevallen, waarvan er veel echter onjuist blijken te zijn. Een individu met een grote groeiachterstand hoeft niet per se ziek te zijn en behoeft dus doorgaans geen dringende actie, maar de onderliggende oorzaken van deze vertraging moeten worden onderzocht om te bepalen of een dergelijke individuele kwalificatie voor humanitaire zorg geldt, met andere woorden, de waarnemer moet in staat zijn zowel de groeivertraging te beoordelen als de oorzaken ervan te begrijpen. De betekenis van de globale referentiecurves zorgt dus voor veel gerechtvaardigde discussies, maar het gebruik van lokale referentiecurves roept ook veel vragen op: de moeilijkheidsgraad heeft hier betrekking op de behoefte aan referentiecurves voor elke etnische groep, en zij moeten worden aangepast aan de klimatologische verschillen en de evolutie van dergelijke groepen.Het genetische groeipotentieel verschilt waarschijnlijk van groep tot groep; de ecologische parameters zijn echter bekend dat ze een veel grotere invloed hebben op de groei dan het genetisch potentieel heeft (Martorell, 1985). Bovendien vertonen voorschoolse kinderen uit verschillende etnische groepen, maar van rijke achtergronden hetzelfde groeipotentieel als kinderen in de Verenigde Staten (Habicht, 1974). Deze twee opmerkingen hebben de neiging om het gebruik van een internationaal referentienetwerk te ondersteunen, gebaseerd op redelijke rijkdom als doelstelling: als een groep dit niveau niet bereikt, dan moeten de levensnormen suboptimal zijn. Zoals gezegd, kunnen de referentiewaarden alleen de relatieve detectie van voedingsdwarfi's en de onzekerheidsmarge tussen de zeer specifieke antropometrische drempels voor ondervoeding en een voldoende gevoelige drempel mogelijk maken.De werkelijke oorzaken van groeivertraging moeten dan duidelijk worden aangegeven. In het algemeen kan groeivertraging worden toegeschreven aan de deficiëntie van voedingsstoffen van type II, aan de hormoonziekte, aan chronische aandoeningen van de zwangerschap, herhaalde of langdurige infectieuze episodes, en aan de ontoereikende psychosociale stimulering.De fundamentele bijdrage van armoede en schaarste aan de oorzaken van voedingsdwarfi' s wordt ook erkend (Waterlow, 1992). In het eerste geval is de noodzakelijke reactie een verbetering van de levensomstandigheden; in het tweede geval moet een door de gehele gemeenschap geconsumeerde levensmiddelen worden ingedeeld in een omgeving die in een van de type II-nutriënten is voorzien; in het tweede geval moet een door de gehele gemeenschap geconsumeerde levensmiddelen worden ingedeeld in de defi ciëntierijkste voedingsstoffen(s), zoals het toevoegen van jodium aan het zout, de rol van anorexie. De relatie tussen groeivertraging en chronische en metabole ziekten en besmettelijke ziekten lijkt duidelijk: de eerste twee vormen van ziekte zijn in wezen individueel, en besmettelijke ziekten zijn dus van groter belang voor humanitaire acties, omdat ze grote aantallen kunnen beïnvloeden en zich kunnen ontwikkelen tot epidemieën. Waterlow komt tot de conclusie dat er geen twijfel bestaat, maar niet alles verklaart. Groeivertraging is immers altijd het gevolg van het evenwicht van een drievoudige interactie: de gevolgen van infectie, de duur van anorexia en de beschikbaarheid van voedsel. In individuen en groepen wordt deze balans bepaald door leeftijd, geslacht, tijd en zorg voor patiënten en dieet. Mazelen is de besmettelijke ziekte die het grootste effect schijnt te hebben: de energie-evenwicht is zeer vervaagd tijdens koorts-epages, en kan langdurige anorexie veroorzaken (Waterlow, 1992). Toch mag de rol van darmparasieten bij groeivertraging niet worden onderschat, hoewel de relatie niet systematisch is: zoals eerder is besproken, is besmetting een bekende factor in kwashiorkor vanwege de gecombineerde effecten van besmetting op het biologische gebruik van voedsel en objectieve voedingsdeficiëntie, met name in type II-nutriënten. Kwashior blijkt groeivertraging te veroorzaken. Anorexie is een verlies aan eetlust dat zich uit in een ontoereikende voedselinname. Het leidt tot groeivertraging als deze langer duurt of herhaald wordt zonder dat er voldoende herstelperiodes tussen de episodes plaatsvinden. Anorexia kan het gevolg zijn van ziekte, een monotone voeding of een dieet dat in één of meerdere type II-nutriënten is vervaagd, en ontoereikende psychosociale stimulering. Anorex-patiënten stoppen niet noodzakelijkerwijs uitsluitend met eten, maar verliezen hun eetlust en kunnen dus niet meer voldoen aan hun voedingsbehoeften. Het uiteindelijke gebrek aan type I en II-nutriënten kan zowel specifieke afwijkingen als ondervoeding veroorzaken, die ernstig kunnen worden. Scarcity en hongersnood veroorzaken een algehele vermindering van de voedselinname; dit kan leiden tot marasmus, kwashiorkor, of de combinatie daarvan. Naast een ontoereikende voedingsinname van de voedingsstoffen van type I en II kunnen veranderingen in de voedingsgewoonten, een slechte kwaliteit of een monotone voeding leiden tot anorexia die verband houdt met voedselontoereikendheid en ondervoeding. Bovendien kan het verlies van resistentie tegen besmettelijke ziekten de morbiditeit verhogen, wat ook het metabolisme en het biologische gebruik van voedsel veroorzaakt. De groeivertraging treedt echter slechts in stappen op, wanneer de vangst niet voldoende is, dat wil zeggen als het dieet tijdens de groei min of meer verouderd blijft. De oorzaken hiervan zijn onder meer de volgende: 9 ecologie en levensomstandigheden, bij gebrek aan crisis; 9 armoede en schaarste, bij gebrek aan crisis; 9 anorexie en ondervoeding op een zodanige schaal dat volledige invang wordt verhinderd - dit betekent altijd een langdurige of herhaalde crisis. De groeivertraging kan worden geassocieerd met de volgende handicaps, samengevat volgens Waterlow (Waterlow, 1992). De arbeidscapaciteit van volwassenen die aan groeivertraging lijden, is inferieur, tot het punt dat korte personen werk zoeken met grotere moeilijkheden dan grotere individuen. Bij vrouwen wordt een beperkte hoogte geassocieerd met problemen bij de bevalling en een toename van de kindersterfte. De immuunfunctie van kinderen die aan groeivertraging hebben geleden is minderwaardig, en diarree-episodes duren langer, ondanks het feit dat ze niet groter zijn, maar ook de geestelijke ontwikkeling wordt bemoeilijkt, en dit is ernstiger. Er zij op gewezen dat het mechanisme van de mentale achterstand minder te wijten is aan veranderingen van het centrale zenuwstelsel tijdens kritieke ondervoeding, dan aan een gebrek aan interactie met het milieu, omdat het over het algemeen apathische en prikkelbare gezicht van ernstig ondervoede kinderen geneigd is hun omgeving te verwerpen, waardoor er geen belangstelling, zorg en aandacht is, waardoor de patiënt de prikkel verliest die nodig is voor zijn evenwichtige lichamelijke, geestelijke en sociale leeftijd (dat wil zeggen de rijping). Onder een bepaalde drempel wordt groeivertraging dus duidelijk een probleem: boven deze drempel is de interpretatie controversieel: sommigen zien het als een nuttige aanpassing: een kort, maar gezond individu heeft een betere kans om het hoofd te bieden aan de beperkingen van de voedselinname dankzij zijn lagere voedingsbehoefte (Seckler, 1984;Pacey & Payne, 1985); anderen, met name Gopalan, zijn van mening dat groeivertraging moet worden geïnterpreteerd als een teken van ondervoeding zodra het wordt aangetoond (Gopalan, 1983); de aanpassingshypothese is geldig zolang de drempel - het scheiden van onschadelijke aanpassing aan het effect van functionele schade - wordt gemarkeerd. Anderzijds blijkt er sprake te zijn van afwijkingen die gepaard gaan met groeivertraging, die voortdurend het aanpassingsargument ter discussie stellen. Bovendien is de afstand tussen een normale groeistatus en groeivertraging die ernstige ondervoeding aangeeft, groot. De toepassing van het voedingsbeleid vereist bovendien dat er drempels worden vastgesteld die aanvaardbaar zijn voor onaanvaardbare situaties. Bovendien heeft een ernstige vertraging (dat wil zeggen minder dan 85% van de standaardhoogte voor leeftijd) bij een kind van 2 jaar niet dezelfde gevolgen als een ernstige vertraging van vergelijkbare omvang bij een kind van 20 jaar (of zelfs 6). Nog complexer: is de lagere immuunfunctie die wordt waargenomen bij kinderen die aan groeivertraging lijden een gevolg van vertraagde groei? Of is de oorzaak ervan een geassocieerde factor? Als groeivertraging het gevolg is van een verzwakte immuunfunctie, dan is het probleem van de individuele en de kunstmatige cultus om een humanitaire oplossing te vinden. Zo niet, dan zou groeivertraging een prioriteit moeten zijn voor de volksgezondheid. In het tweede geval, ernstige groeivertragingen (< 85% of < 3 Z-punten van de hoogte-voor-ouderdomsnorm) leiden waarschijnlijk tot extreme kwetsbaarheid voor het milieu, of geïsoleerde gevallen die wijzen op een intrinsieke mislukking van de gezinscellen; dergelijke gevallen worden algemeen aangetroffen, ook in de kinderen in rijke samenlevingen; zij vertegenwoordigen geen prioriteit voor de volksgezondheid en hun relevantie voor humanitaire acties is verwaarloosbaar. Dit vermogen wordt gevormd door de verdediging van de gastheer, en door de integriteit van het weefsel (het weefsel draagt bij aan de verdedigingsmechanismen van het organisme). Bij ernstige vormen van ernstige ondervoeding worden de middelen van de verdediging ernstig aangetast, terwijl beschadigd weefsel gevoelig is voor infectieuze invasie. Hierdoor neemt ernstige ondervoeding de gevoeligheid voor infectie, de duur ervan en de verergering ervan toe 2. Voedingsstoornissen 2.4 Ernstige ondervoeding de effecten ervan op het organisme. Inderdaad, ondervoeding vermindert de beschikbaarheid van basisnutriënten voor het lichaam, en dus ook voor besmetting - dit kan de ontwikkeling van de infectie belemmeren of belemmeren. Kritieke drempel waaronder de schade als gevolg van ondervoeding de infectie bevordert. Preventie is waarschijnlijk de meest aangewezen maatregel, omdat de curatieve zorg aanzienlijk langer en onzekerder is.Humanitaire activiteiten in verband met de voeding moeten vergezeld gaan van maatregelen om een adequate water- en milieuverzorging te garanderen en een minimale toegang tot de gezondheidszorg te garanderen.Het vertrouwen van de familiecellen en de ouders moet ook worden versterkt, met name ten aanzien van moeders, om het fysieke en psychologische welzijn van kinderen te verzekeren. Ernstige ondervoeding en besmetting De relatie tussen ondervoeding en infectie is belangrijk. Besmetting kan de voedingsstatus veranderen door secundaire ondervoeding te veroorzaken, terwijl primaire ondervoeding de aansprakelijkheid voor besmetting en het invasieve proces kan beïnvloeden. Ernstige ondervoeding kan leiden tot een vicieuze cirkel waarin besmetting en ondervoeding elkaar versterken, waardoor hoge sterftecijfers ontstaan. Vitamine A A A is een zeer complex mechanisme dat geen verdere discussie behoeft. De rol van vitamine A in de bescherming tegen besmetting is het kapitaal: zij draagt een aanzienlijke bijdrage aan de toestand van de slijmvliezen (en dus aan de weerstand tegen invasie) en aan de immuniteit en de werking van de cellen. 22 Zelfs sub-klinisch vitamine A verhoogt de aansprakelijkheid voor diarree en ademhalingsziekten; vitamine A kan de sterfte met ongeveer een derde verminderen (Tomkins, 1989). Vitamine A is met name van belang voor de vermindering van de schade en de sterfte bij mazelen (Shils, 1994). 9 ijzergebrek wordt geassocieerd met: Q een vermindering van de immuniteit van de cellen en de activiteit van bactericide, terwijl de humorale immuniteit relatief wordt gespaard; Q een toename van de verspreiding van ademhalingsziekten, diarree en malaria; 9 de effecten van ijzersupplementen zijn: Q de regelmatige inname van beperkte doses kan de morbiditeit verminderen; Q de inname van significante dosissen in de mond kan de morbiditeit verhogen, met name bij patiënten die besmet zijn met het milieu; Q de injectie van ijzerdoses heeft waarschijnlijk geen effect op de morbiditeit van kinderen met een gezond milieu; Q de injectie van ijzerdoses verhoogt waarschijnlijk de morbiditeit en zelfs de sterfte bij kinderen en zwangere vrouwen met een vervuild milieu. Het is duidelijk dat de voorkeur moet uitgaan naar de behandeling en preventie van besmetting voordat met name bij verspilde personen een ijzeraanvulling wordt ingesteld. Bovendien worden bij patiënten die lijden aan ernstige vormen van ernstige ondervoeding vaak uitzonderlijk hoge ijzerconcentraties waargenomen; bij kwashiorkor dan marasmus zijn de niveaus hoger en worden de percentages evenredig aan de sterfte waargenomen (Waterlow, 1992). Omdat ijzer ook een groeifactor is voor infectie en de vorming van vrije radicalen bevordert, moet er zorg worden gedragen voor het beheer ervan. 21 Zie ook boven, de effecten van marasmus op het afweersysteem en op de reactie op infectie. 22 Lysozyme: een enzym dat sommige bacteriën doodt door het aanvallen van hun celvoering. Als voedingsstof van type II speelt zink een essentiële rol in het organisme, en wordt ervan uitgegaan dat het een bepalende rol speelt in de weerstand tegen besmetting, maar juist omdat het een voedingsstof van type II is, is de ontkenning van de precieze rol van de cultus van type II. Bovendien is het meten van de zinkstatus de cultus van type II. Subklinisch zinkdeficiiteit is hoogstwaarschijnlijk een combinatie van een algemene en evenredige verslechtering van de voedingsstatus; een adequate voedingstherapie moet zink bevatten in de concentraties die nodig zijn om mogelijke gevoeligheid voor besmetting ten gevolge van zinkdeficiën te corrigeren. Excessive zink remt de immuniteit (Tomkins, 1989). De definiteit van andere vitamines en mineralen (zoals ribofl avin, foliumzuur, vitamine C en jodium) wordt, waarschijnlijk terecht, geacht een rol te spelen in de gevoeligheid voor besmetting, en in de gevolgen van de verspreiding ervan, maar deze veronderstelling moet met zekerheid worden aangetoond. Eens te meer moet de nadruk liggen op een globale aanpak van de preventie en behandeling van ondervoeding, met het oog op de bescherming van de gezondheid; dit zou hoogstwaarschijnlijk leiden tot de meeste voedingsfactoren die de infectie onder controle moeten houden. De effecten van besmetting op de voedingsstatus De gevolgen van besmetting op de voedingsstatus kunnen worden toegeschreven aan verschillende factoren die kunnen worden gecombineerd. # De beperkte voedselconsumptie Deze beperking wordt in de eerste plaats geassocieerd met anorexia; ze bestaat uit een verlies van eetlust veroorzaakt door een mechanisme dat niet volledig opgehelderd blijft, maar lijkt te bestaan uit cytokinen, die door macrofagen worden geproduceerd en vrijkomen als reactie op infectie. Anorexia is de belangrijkste oorzaak van secundaire ondervoeding. Wanneer het gecombineerd wordt met infectie, beperkt het de eetlust voor vaste stoffen zwaarder dan die voor vloeistoffen (moedermelk wordt bijzonder goed verdragen). Hierdoor moet de moederlijke borstvoeding duidelijk worden aangemoedigd en behouden in geval van infectie (Waterlow, 1992). Eetgewoonten kunnen ook gevolgen hebben, met name bij kinderen die afhankelijk zijn van de medische of andere overtuiging van hun ouders. Een gebruikelijke gewoonte bestaat erin koortsige patiënten van voedsel te berde te brengen; anderen 2. Voedingsstoornissen 2.4 Ernstige ondervoeding houdt in dat bepaalde voedingsmiddelen tijdens besmettingen verboden worden, met name bij diarree. Vele besmettingen, of ze nu systematisch of lokaal zijn, veroorzaken diarree; gastro-intestinale infectie manifesteert zich meestal ook in diarree. Diarree vermindert de opname van macro-nutriënten (dat wil zeggen vetten, eiwitten en gluciden) door aanvankelijk voedingsgezonde personen met 10 tot 20%. De absorptie van micronutriënten wordt eveneens verminderd, vooral in het geval van vitamine A en ijzer. Malabsorptie is nog erger bij reeds ondervoede patiënten. # Metabole verliezen Het organisme reageert op infectie met koorts, door verbetering van de werkzaamheid van het immuunsysteem, dat actiever is bij 39 graden C boven 37 graden C. Deze prestaties leiden tot een stijging van de energie-uitgaven van ongeveer 10 tot 15% per graad van lichaamstemperatuur. Diarree is de meest voorkomende ziekte bij kinderen, met een prevalentie piek tussen het einde van het eerste jaar en het tweede jaar. Dit is te wijten aan de vreemde pathogenen die het kind tijdens het spenen in zijn voeding heeft aangetroffen. Diarree is ook een secundaire aandoening bij veel soorten besmettingen (malaria, mazelen en otitis). Waar armoede heerst, is het milieu vaak sterk vervuild, en klimatologische factoren (hot en humide omstandigheden) bevorderen deze besmetting. Diarree wordt gediagnosticeerd met een frequentie van drie voorvallen per dag van vloeibare ontlasting. Een episode van diarree duurt meestal tussen de drie en zeven dagen (Water, 1992); het wordt geacht langer te duren dan 14 dagen, en dit is het geval in 3 tot 20% van alle gevallen van diarree, afhankelijk van hun geografische ligging (WHO, 1988a). Een groot deel van de aanhoudende diarree treft kinderen met een laag geboortegewicht (d.w.z. minder dan 2,5 kg) omdat hun afweersysteem misschien verachtelijk is. Maternale borstvoeding is een belangrijk preventie- en controlemechanisme voor diarree, wat verklaart waarom de prevalentie piek zich aan het einde van het eerste jaar bevindt. In termen van voeding zijn de effecten van diarree: anoresie, malabsorptie en darmverlies; dit kan uiteindelijk leiden tot gewichtsverlies en marasmus of kwashiorkor, naast specifieke afwijkingen in het geval van aanhoudende diarree. De celomloop van het darmslijmvlies is snel; afgedankte cellen stoppen in de darm, waar ze ontmanteld worden. In normale omstandigheden worden de bestanddelen ervan goed geresorbeerd - maar niet in geval van infectie. Bovendien vergroot de aantasting van het darmslijmvlies de verwijdering van slijmvliezen in de darm, waardoor er voedingslekkage optreedt. Bovendien veroorzaken sommige parasieten bloeden. Sommige infectietypes verdienen bijzondere aandacht vanwege hun verspreiding en/of ernst. Dit mag echter niet betekenen dat infecties die hier niet worden besproken onschadelijk zijn voor de voedingsstatus; elk type infectie heeft gevolgen, maar in verschillende mate afhankelijk van de ernst van de infectie. Dit geldt met name voor luchtweginfectie. De ziekte zelf legt het organisme onder grote druk; 9 vaak wordt het gecompliceerd door de infectie die het veroorzaakt, zoals de diarree (al dan niet persistent) en de infecties van de luchtwegen; 9 vaak leidt het tot epidemieën van ernstige ernstige ondervoeding, met name kwashiorkor; 9 het onderdrukt de immuniteit gedurende enkele maanden, waardoor het de weg vrijmaakt voor verdere infectie; 9 het effect op de vitamine A-status is ernstig omdat het de absorptie ervan verhindert, de uitscheiding ervan verhoogt, het transportvermogen van de stof van de lever naar het perifere weefsel vermindert en de consumptie ervan verhoogt om het door het virus beschadigde epitheel te repareren; in de tropen, de combinatie van mazelen en vitamine A is de grootste oorzaak van blindheid bij kinderen (Waterlow, 1992). De tuberculose is een bekend verschijnsel, omdat de ziekte een oorzaak is van ernstige ondervoeding en een belemmering vormt voor de voedingsbehandeling totdat de chemische behandeling van tuberculose begint. Pas na het begin van de behandeling met chemische tuberculose zijn de patiënten in een therapeutisch voercentrum op het Angolese Planalto in 1983 weer aan gewicht gaan winnen, met andere woorden, als men vermoedt dat ernstige ondervoeding in verband wordt gebracht met tuberculose, moeten de nationale gezondheidsdiensten (of instanties die de controle op tuberculose controleren) betrokken worden bij de behandeling van tuberculose vanwege de complexiteit van de door tuberculose veroorzaakte problemen. De behandeling van de patiënten kan gedurende de gehele duur van de behandeling voldoende zijn, met name in de context van de humanitaire hulpverlening, en als de omstandigheden voldoende zijn, kan de diagnose worden vastgesteld aan gewichtsafname achteraf, zodat de bevoegde gezondheidswerkers worden geraadpleegd met het oog op een passende strategie. Alle darmparasieten hebben een zekere invloed op de voedingsstatus; ze veroorzaken groeivertraging, milde tot matige verspilling, anoresie, anemie en diarree; de symptomen worden bepaald door de verspreiding van de besmetting en de duur ervan, en worden verergerd door een slechte voedingsstatus; de meest voorkomende infectie wordt veroorzaakt door intestinale ronde worm (Ascaris lumbricoides): het leidt tot de grootste cumulering van parasieten, tot het punt waarop antropometrische meting op basis van gewicht irrelevant is. Bovendien lijken alle gemeenschappen te omvatten sommige personen met een grotere cumulering van ascaris - vandaar de uitdrukking "wormachtige mensen" (Waterlow, 1992). Ascaris infectie veroorzaakt vaak een aanzienlijke cantorexie. Giardiasis (Giardia lamblia) is een veel voorkomende infectie die vrijwel de gehele bevolking treft in gebieden waar het endemisch is. Besmetting treedt meestal op tijdens het eerste jaar, en de effecten ervan verschillen naar gelang van het individu en de giardiasisstam. Het kan gewelddadige diarree veroorzaken die hardnekkig kan worden en kan leiden tot een significante cant malabsorptie, hetgeen een kritische ernstige ondervoeding bevordert. In sommige regio's treft infectie de meeste kinderen die lijden aan een kritieke ernstige ondervoeding. Ernstige ondervoeding ten gevolge van de mazelen wordt veroorzaakt door langdurige anorexie (d.w.z. enkele weken) in aanvulling op de andere aandoeningen die de ziekte bemoeilijken en volgen. Anorexia wordt verergerd door hoge koorts en mondwonden. Bovendien zijn taboes en lokale overtuigingen vaak van toepassing op mazelen, wat een verminderde voedselinname veroorzaakt. Mazelen veroorzaakt ook malabsorptie, de toename van de behoeften in verband met koorts en darmverlies. # Tuberculose 2. Voedingsstoornissen 2.4 Ernstige ondervoeding # Malaria Malaria als gevolg van Plasmodium falciparum heeft echter de meest ernstige gevolgen voor de voedingsstatus. De mate van immuniteit, of blootstelling, draagt echter ook aanzienlijk bij aan de voeding. Malaria brengt hetzelfde soort metabole reacties met zich mee als elke andere systemische infectie, met name stikstofverlies. AIDS is, net als tuberculose, een oorzaak van ernstige ondervoeding: de ziekte begeleidt altijd de terminale fase van de ziekte. Het is het gevolg van uitgesproken anorexia, de eetstoornissen veroorzaakt door mondelinge wonden, malabsorptie gerelateerd aan diarree, en de verzwarende effecten van geassocieerde infecties. Meestal wijst de manifestatie van terugkerende infectie op de aanwezigheid van aids. Zoals tuberculose, is AIDS moeilijk op te sporen in situaties die typisch zijn voor humanitaire operaties. Bovendien, de twee ziekten vaak combineren, zonder dat het mogelijk is dit te confisqueren. Het gebrek aan reactie op de voedingsbehandeling van patiënten die lijden aan een kritieke ernstige ondervoeding, zou moeten wijzen op AIDS-besmetting (of tuberculose, zoals eerder besproken). De relatie tussen infectie en ondervoeding betekent dat er sprake is van een wederzijdse oorzakelijkheid; dit kan leiden tot een interactie 25 waarin besmetting en ondervoeding de wederzijdse ernst versterken in een proces dat spiraalvormig kan zijn en doorgaans fataal is.Deze interactie, en de belangrijkste factoren die hieraan bijdragen, worden geïllustreerd in figuur 8.5............................................................................................................................................................................................................................... Het verlies van reserves, de daaruit voortvloeiende metabole verschijnselen, de besmetting en de verzwakking van vitale functies leiden er uiteindelijk toe dat de patiënt de controle over zijn organisme verliest, met andere woorden dat hij zijn homeostase verliest en snel sterft. Bij crises wordt de mogelijkheid om deze ziekte te behandelen bepaald door de nationale gezondheidsdiensten, maar vooral door de therapeutische centra die door humanitaire instellingen worden beheerd. De kwaliteit van de behandeling wordt bepaald door de deskundigheid van de zorginstellingen (met name van de gezondheidsdiensten of de humanitaire instanties) en door de middelen waarover zij beschikken; er moet ook rekening worden gehouden met externe beperkingen; er moet ook rekening worden gehouden met de veiligheid, met de beschikbaarheid en motivatie van personen die de patiënten begeleiden, met name in het geval van kleine kinderen; de kwaliteit van de behandeling mag niet minder zijn dan de minimumnormen in hoofdstuk XIII; de prognose wordt in de eerste plaats bepaald door de geschiedenis en de oorzaken van de episode; het is meestal goed in geval van primaire ondervoeding geassocieerd met hongersnood, zonder ernstige medische complicaties en aandacht voor de tijd. Tot slot speelt het sociale milieu een belangrijke rol, zowel wat betreft de bestrijding van ernstige ondervoeding als de bestrijding van het herstel. Naast ernstige gevallen van matige tot ernstige ondervoeding, komen er steeds meer gevallen van primaire en secundaire ondervoeding voor die verband houden met het milieu, armoede en sociale ellende, die zo goed mogelijk kunnen overleven of dankzij de behandeling tijdens de kritieke fase - ze herstellen zich steeds meer of minder goed, maar ontwikkelen ze sneller of later groeivertragingen, de relatie tussen een bepaalde mate van verspilling, of een oedemateuze aandoening, en de sterfte varieert afhankelijk van de aanwezigheid van agressie en kwetsbaarheden die het voedingsprobleem bemoeilijken. De belangrijkste gevolgen van ernstige kritieke ondervoeding kunnen groeivertraging zijn als niet wordt voldaan aan de voorwaarden voor herstel van de hoogte, maar zoals reeds in paragraaf increases wordt besproken, kan de voeding van de dwarfi sm in verband worden gebracht met een aantal handicaps; de meest zorgwekkende hiervan zijn gedragsverandering en geestelijke achterstand; de vraag is dus of herhaaldelijke episodes van ernstige ernstige ondervoeding leiden tot mentale retardatie, onafhankelijk van dwarfi sm; deze gevolgen worden soms genoemd onder de nawerkingen van hongersnood, en soms worden door de media op een verontrustende manier uitgebuit; zij zijn in feite verbrijzeld om nauwkeurig te identificeren, en niet altijd materialiseren; zij kunnen ook het gevolg zijn van verschillende oorzaken. Dergelijke gevallen kunnen zich voordoen bij hongersnood, maar moeten vooral worden toegeschreven aan een reeds bestaande sociale omgeving waarin armoede en sociaal-culturele achterstand heersen. Bovendien is zij van mening dat de beschikbare literatuur het erover eens is dat ondervoeding wel degelijk gevolgen heeft voor de geestelijke ontwikkeling en de achterstand, maar dat de oorzaak en het effect van de relatie meer problematisch zijn om een dominante rol te spelen bij ernstige ondervoeding als zodanig (Grantham-McGregor, 1992). Op basis van een ander onderzoek dat in Jamaica is uitgevoerd, zegt dezelfde auteur: "de matige ontwikkeling die gewoonlijk wordt waargenomen bij ernstig ondervoede kinderen kan voor een groot deel worden verklaard door factoren die verband houden met groeivertraging in plaats van met de acute episode" (Grantham-McGregor, 1989). Dit is een belangrijke sociale stimulans en een beperking van de sociaal-culturele achterstand. In de herziene literatuur wordt unaniem de nadruk gelegd op de voordelen van een stimulerende omgeving (naast de juiste behandeling) voor het fysieke en geestelijke herstel van de slachtoffers van ernstige ondervoeding. Het is bijvoorbeeld bekend dat personen met een marasmus-index en een gewichtsindex van minder dan 60% in een redelijk goede staat verkeren en zich goed herstellen in droge en droge omstandigheden; elders, bij het begin van de regen, de klimatologische factoren en de blootstelling aan ziekten, hebben bijna 100% geleid tot sterfte bij kinderen met een gewichtsindex van minder dan 60%. De gevolgen van ernstige ondervoeding worden duidelijk bepaald door de prognose en de parameters die daaraan ten grondslag liggen. Kort gezegd, er zijn weinig aanwijzingen om te concluderen dat ernstige, ernstige ondervoeding de geestelijke ontwikkeling systematisch in de hand werkt, maar indien deze zich in de eerste twee jaar van de sociaal-culturele deprivatie voordoet, wordt de geestelijke ontwikkeling tenminste tijdens de kindertijd tegengehouden. Dit handboek concentreert zich bewust op onbekwaamheid die kan betekenen dat de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de slachtoffers ernstig wordt aangetast, zelfs met de dood als gevolg, naast het potentieel voor epidemische proporties, ook op afwijkingen in ascorbinezuur, thiamine (beriberi), nicotinezuur (pellagra), retinol (xeroftalmia), ijzer en foliumzuur (anemie) en jodium (goitre en cretinisme); hun diagnose kan ingewikkeld zijn, en hun bestaan moet door de bevoegde medische staf als eerste vermoedens worden vastgesteld. Er is sprake van een algemene epidemie en een aanzienlijk deel van de bevolking wordt reeds getroffen door subklinisch verwerpelijke praktijken. Daarom moet de preventie de aanpassing van eventueel verouderde voedingsgewoonten bevorderen alvorens klinische tekenen van miskenning aan het licht komen. NULITION HANULY Chapter VIII -The pathetology of nutritional crisis 2. Nutritional disorder 2.5 Specifi c deficiency fi rst cases zijn meestal niet geïdentificeerd als voedingsproblemen, noch door de patiënten zelf, noch door gezondheidspersoneel; deze laatsten zijn doorgaans onbekend met de klinische symptomen en zijn niet opgeleid om ze op te sporen. Humanitair personeel is zich niet altijd bewust van de risico's, en dit is des te ernstiger vanwege de de discontinue cultie van het aanvullen van basisvoedselrantsoenen met vitamines en mineralen. Scurvy Scurvy is de klinische manifestatie van de deficiëntie van ascorbinezuur, of vitamine C. Vitamine C-defieniteit wordt vooral geassocieerd met een insecutieve inname van verse groenten en fruit. In de loop van de Middeleeuwen was schurvij in Noord-Europa endemisch in de winter, toen de groenten en fruit bijna geheel verdwenen uit het dieet. De term "schurvij" is van Duitse oorsprong. Vanwege zijn vreselijke tol op de bemanningen van maritieme expedities sinds de 16e eeuw, wordt schurvij gewoonlijk geassocieerd met zeevarendheid; in werkelijkheid is schurvij altijd typerend geweest voor drie situaties: 9 lange afstandsverplaatsingen op onbekend en onherbergzaam terrein: dit betrof legers, bemanningen van schepen, migranten en ontdekkingsreizigers; 9 problemen met de toegang tot voedsel (zee- en schaarste, of hongersnood, zoals de Grote Ierse Famine van de 19e eeuw); 9 voedingsverslaving in instellingen (b.v. gevangenissen, psycho- en ziekenhuisvoorzieningen, wezenhuizen, en bejaardentehuizen). In de 20ste eeuw werd schralheid onaangenaam: aan de ene kant was de oorsprong volledig opgehelderd - de behandeling en preventie ervan is goed begrepen, synthetische ascorbinezuur en de huidige voedingsgewoonten kunnen in alle omstandigheden zorgen voor evenwicht, aan de andere kant zijn de levensomstandigheden in vele delen van de wereld verbeterd, waardoor de toegang tot een beter dieet wordt verbeterd, maar net als vele anderen neemt de kwaal weer toe door de verslechtering van de socialezekerheidsstelsels in landen waar politieke onrust heerst en de economische onzekerheid toeneemt. 9 De bejaarden, alcoholisten, zware rokers, bejaardenverlaters en migrerende werknemers, omdat hun voeding meestal arm is door isolatie en/of verslaving; 9 de gevangenen van instellingen zoals gevangenissen, weeshuizen, bejaardentehuizen, psychiatrische voorzieningen en ziekenhuisvoorzieningen - het voedsel kan eentonig, onhandig en delicaat zijn, het grote kookproces bevordert het verlies van vitamines, de gezondheidszorg kan onhandig zijn, en de levensomstandigheden kunnen deprimerend zijn (die het gedrag ten opzichte van voedsel beïnvloeden); 9 bevolkingsgroepen die oorlog of hongersnood veroorzaken, die worden verzameld of geïnterneerd in vluchtelingenkampen of ontheemden 29 kampen, arme mensen met schaarste in dorre regio's, en degenen die met hongersnood worden geconfronteerd (al deze groepen hebben de facto geen toegang tot een evenwichtig dieet). Na ongeveer 40 dagen komen de eerste subklinisch afwijkende symptomen voor. Dit zijn moeheid, zwakte, kortademigheid, pijn in de gewrichten, botten en spieren en verlies van eetlust. Tegelijkertijd zijn de concentraties in het bloed gedaald van 0,8-1,5 m 100 tot 0,1-0,3 mg/ 100 ml. De tekenen van subklinisch verval zijn asymptomatisch, omdat vitamine C vele functies heeft die allemaal beginnen te worden onderdrukt. Na ongeveer 100 tot 120 dagen, verschijnen er folliculaire hyperkeratose (d.w.z. een verharding en ruwing van de haarzakjes) en perifolliculaire hemorragie op de billen, de buik en de ledematen. Plasmaconcentraties van ascorb acid vallen tot 0,01-0,02 mg/ 100 ml. Na 140 tot 160 dagen komen de klassieke klinische symptomen voor: petechia (kleine hemoglobinevlekken) en spontane ecchymoses. na 180 tot 200 dagen, interne bloedingen intensifi es, oude littekens heropenen, het tandvlees wordt sponsachtig, de tanden worden losser, osteoporose verschijnt, pijn is aanzienlijk, en de patiënt wordt immobiliserend" (Basu & Dickerson, 1996). In het stadium van de verklaarde scheuring is de ziekte al ver gevorderd en kan de dood ophanden zijn, maar er zijn tussenliggende stadia van miskenning, die ofwel tijdelijk zijn omdat de ziekte zich ontwikkelt, ofwel stabiel omdat het dieet een aantal ascorbinezuur bevat, maar niet voldoende. Een dieet zonder vitamine C veroorzaakt een dagelijkse uitputtingsgraad van 2,6% van de bestaande reserves. De ontwikkeling van de kromming wordt bepaald door twee variabelen: de reserves die bestaan bij het begin van misstanden, en de omvang van het dieet zelf. Bovendien kan de concentratie van vitamine C in de voeding binnen 2 tot 3 maanden verschillen, wat hier van belang is, is dat een populatie waarvan de voeding vrijwel geen vitamine C bevat en die al subklinisch verwerpelijke symptomen vertoont, binnen 2 tot 3 maanden wordt blootgesteld aan bloederige epidemieën en dat de sterfte binnen 3 tot 4 maanden voorkomt. Bovendien kan de dood zonder waarschuwing plaatsvinden op elk moment na het verschijnen van de klassieke klinische tekenen van misstanden (interne bloeden en schade aan gom), en dat wil zeggen een zeer ernstige ziekte, en preventieve en curatieve maatregelen dienen te worden genomen zodra de ziekte van vitamine C via de voeding wordt vermoed. Een infantiele vorm van schralheid wordt Moeller-Barlow-ziekte genoemd, met name het botweefsel van de thorax en het kraakbeen van de botpoten (epiphyses). Infantiele schralheid treft kinderen die artifi liaal worden gevoed met niet-vitamine C verrijkte formules, die, eenmaal verhit, het weinige vitamine C in het kruit verliezen. Voortekenen zijn prikkelbaarheid, een teint en verlies van eetlust. Gevoelige en opgezwollen zones verschijnen dan rond de knieën en enkels: deze wijzen op botschade die zichtbaar is op foto's van de X-ray. Later verschijnt er een bloeding langs de botten (beenderen en scheenbeenderen). Het kind lijdt pijn, waardoor het kind de typische "frog legen" houding aanneemt, waarschijnlijk voor meer troost: benen zijn gebogen op een hoek van ongeveer 90 graden op de knieën, en lichtelijk gevlokt op de heupen. De interne bloeding begint, de dood komt dan ophanden, vooral door intracraniële bloedingen, die zich zeer snel ontwikkelen. De klinische symptomen van scheuring zijn vooral het gevolg van een geremde collageensynthese, die de handhaving van de celstructuur van mesenchyme weefsel veroorzaakt, zoals bot, kraakbeen, dentine en bindweefsel. De traditionele klinische symptomen combineren met andere, gedragsverschijnselen, symptomen: emotionele instabiliteit, apathie en depressie. Bovendien veroorzaakt het vitamine C-deficiëntie bloedarmoede als gevolg van verlies van bloed, en een verminderde werking van de vitamine C-functie bij de absorptie en het gebruik van ijzer- en foliumzuurmetabolisme. Scurvy is gemakkelijk te behandelen, vooral vanwege de beschikbaarheid van synthetische ascorbinezuur dat oraal kan worden toegediend bij zeer hoge doses zonder gevaar voor toxiciteit. De vitamine is goed oplosbaar en gemakkelijk te verwerken door het spijsverteringskanaal. Meestal is een dosis van 250 mg viermaal per dag, oraal gedurende een week toegediend, brengt de vitamine C-reserves terug naar het hoogst mogelijke niveau. Het risico op sterfte wordt vermeden vanaf de eerste dosis; het herstel is meestal snel en volledig. Behalve in het geval van significante cantbraken, is er geen noodzaak voor de intraveneuze behandeling van vitamine C, vooral omdat deze vorm van inname leidt tot enorme vitamine C-verliezen door urineuitscheiding, en dus minder effectief dan de mondelinge behandeling. Bij gebrek aan voldoende hoeveelheden synthetische vitamine C (bijvoorbeeld in gevangenissen in arme landen) kunnen goede therapeutische resultaten worden verkregen door het verspreiden van verse groenten en fruit, zaaddragende leguminosen, of infusies van de bladeren van Harsineplanten (dennenspelden) In feite, als dat ook onmogelijk is, kunnen groene bladeren worden gekauwd (op voorwaarde dat ze niet giftig zijn), omdat ze allemaal vitamine C bevatten. Hierdoor wordt de ontwikkeling van kromming tegengehouden en wordt tijd vrijgemaakt om een adequate oplossing te vinden. Ook voedingsonderwijs kan nuttig zijn; het moet de noodzaak benadrukken om vers voedsel te eten en een leidraad bieden voor de vermindering van het verlies aan vitamines tijdens de voedselbereiding. Zoals voor de eenzame bejaarden, drugsverslaafden en maatschappelijke buitenstaanders die hun voeding verwaarlozen, is de enige manier om scharrel te voorkomen de verstrekking van evenwichtige maaltijden, groenten en fruit, of vitaminepillen. Ze kunnen worden overgehaald om hun eetgewoonten te veranderen, maar dergelijke groepen kunnen minder meewerken en zijn meestal het minst in staat om ze uit te voeren. De naam komt van de Sinhalese beri, wat betekent "ik kan niet", in relatie tot de zwakte die het gevolg is van schade aan het neuro-motief, meestal het gevolg van een overmatige afhankelijkheid van de voeding van overmatige granen, met name rijst. De slijtage van de buitenste lagen van het graan tijdens de verwerking veroorzaakt aanzienlijke verkanting van verschillende voedingsstoffen, met name thiamine. 31 Beriberi was endemisch voor duizenden jaren in Aziatisch 30 Zie hoofdstuk IX. 31 Zie hoofdstuk V, tabel 5.2. 2. Voedingsstoornissen 2.5 Specifi c deficiency countries where polised rice is a prive; it was a regular plagen in the 19th century, since the replacement of family hushing by mechanised artisanal or industrial processing. In de 20th century, de situatie is echter aanzienlijk verbeterd in Azië, dankzij betere levensomstandigheden (en dus een beter dieet), een beter begrip van de etiologie, of oorzaken, van de aandoening, de toenemende populariteit van het parboilen, en het vermogen om synthetische thiamine te verstrekken voor zowel profylactisch als curatieve doeleinden. 9 personen met een alcoholpromillage, omdat alcohol de opname van thiamine en thiamine in de twaalfvingerige darm remt en een toename van de consumptie veroorzaakt; bovendien is het gebruik van zware alcoholische stoffen een zeer slechte voeding; subklinisch misbruik van thiamine komt ook voor bij ouderen, vanwege hun grotere behoefte aan thiamine en hun eetgewoonten; het komt ook voor bij jongeren die te veel van snacks eten (een gewoonte die algemeen wordt aangeduid als cafetariadieet); 9 personen in instellingen zoals gevangenissen, weeshuizen, bejaarden- en psychiatrisch ziekenhuis; het voedsel kan een monotone, ondoordachte en onwetende voeding zijn, het grote kookproces bevordert het verlies van vitamines, de gezondheidszorg kan ontoereikend zijn, en de levensomstandigheden zijn deprimerend (die het gedrag ten opzichte van voedsel beïnvloeden); 9 bevolkingsgroepen die in vluchtelingenkampen of ontheemden leven, arme bevolkingsgroepen met een dieet dat hoofdzakelijk bestaat uit hernieuwde graan, en hongerende groepen. groepen die lijden aan een subklinisch verwerpelijke houding verwachtten plotseling een buitengewoon zware fysieke inspanning te leveren (de behoefte aan thamine neemt toe met de energie-uitgaven). Als gevolg daarvan zijn de eerste klinische symptomen niet altijd eenduidig te interpreteren als indicatoren voor de ziekte van thiamine. Het begin van de ziekte kan worden geïdentificeerd door middel van een verminderde afgifte van thiamine in de urine. Na ongeveer 10 dagen, wordt de transketolaseactiviteit van de erytrocyten depressief; na 3 tot 4 weken, moeheid, prikkelbaarheid, hoofdpijn, emotionele instabiliteit en depressie verschijnen (Basu et al., 1996;Shils et al., 1994). Als de toxiciteit blijft aanhouden, dan verschijnt beriberi als zodanig. Net zoals voor schurft, dit tijdsbestek corrigeert de ontwikkeling van de misvatting, beginnende met een normale situatie. De typische klinische symptomen van beriberi kunnen binnen 1 tot 2 maanden verschijnen. De hoeveelheid thiamine (in het beste geval 30 mg in de volwassene) wordt door het organisme slechts minimaal opgeslagen, terwijl het energiemetabolisme van glucides 0,25 mg van de vitamine gebruikt om 1.000 kcal (4 180 kJ) te produceren. In veel afgelegen gebieden van Azië, waar rijst nog steeds het hoofdvoedsel is, blijft de Beriberi zich echter endemisch in Afrika (Latham, 1979) op een manier die doet denken aan de vroegere verspreiding in Azië, waar de verwerking van maïs met een laag gehalte aan extractiemiddelen wordt gemechaniseerd en vermalen. 32 Het is ook de moeite waard te vermelden dat sommige gefermenteerde voedingsmiddelen die rauw zijn gegeten of gekauwd, zoals fi sh en tea blaadjes, stoffen bevatten die thiamine vernietigen en bijgevolg de concentratie ervan aanzienlijk verminderen, vooral wanneer de basis is opgepoetst, niet-parboiled rijst. Tot slot, net als schrale, berberi' s aan de grond winnen vanwege de huidige toename van de politieke, sociale en economische onrust. Als gevolg daarvan kunnen de sterkste leden van een gemeenschap die last heeft van de dieetproblemen met thiamine, de eersten zijn om beriberi te ontwikkelen, vooral in gevangenissen waar het dieet verachtelijk kan zijn, en waarvan bekend is dat zij zich snel nat of shoshin beriberi ontwikkelen. In dergelijke omstandigheden moet men er rekening mee houden dat beriberi niet noodzakelijkerwijs geassocieerd is met verspilling, hoewel het gebruikelijk is bij bevolkingsgroepen die worden geconfronteerd met chronische verminking. Thiamine deficieniteit manifesteert zich in verschillende vormen van beriberi: infantiele beriberi, wet beriberi, droge beriberi, shoshin beriberi en het Wernicke-Korsakoffsyndroom. Andere, minder voorkomende vormen zijn gerelateerd aan droge of natte beriberi, en vooral alcoholische of individuen met spijsverteringsstoornissen (zoals maagkanker, symboca, overmatige en herhaaldelijke braken tijdens de zwangerschap). Infantiele beriberi treft vaak kinderen die borstvoeding krijgen tussen de leeftijd van 2 en 8 maanden; getroffen kinderen lijden niet noodzakelijkerwijs aan een andere aandoening en krijgen meestal voldoende moedermelk. Het probleem is het gevolg van een thiamineleloosheid in de melk van de moeder, zonder dat zij noodzakelijkerwijs duidelijke tekenen van mistrouwheid vertoont. In feite worden moeders geconfronteerd met een lichte miskenning tegen het einde van hun zwangerschap. De eerste tekenen van infantiele beriberi omvatten anorexie, braken, pallor, agitatie en slapeloosheid. De aandoening ontwikkelt zich naar drie vormen (cardiale beriberi, aphonische beriberi, of pseudo-meningitische beriberi) of hun combinatie (Shils et al., 1994). Hartberberi is een acute vorm die gewoonlijk voorkomt bij baby's tussen de leeftijd van 2 en 4 maanden bij een abrupte aanval. symptomen verschijnen met een doordringende schreeuw, gevolgd door cyanose, dyspnoe (ademhalingsaandoening), braken, tachycardie (versnelde hartslag) en cardiomegalie (grote hartspier). De dood volgt meestal binnen enkele uren na de aanval als thiamine niet wordt toegediend. # Aphonische vorm Aphonische beriberi is een subacute vorm die tussen de leeftijd van 5 en 7 maanden verschijnt, en is minder bruut dan de hartvorm. Baby's produceren horse en aphonische kreten als gevolg van verlamming van de longzenuw. In de eerste stadia zijn de symptomen vergelijkbaar: het begin is verraderlijk en kan worden veroorzaakt door vermoeidheid en/of koorts. In eerste instantie komt er anorexie voor, en een onaangenaam ongemak en heftigheid van de onderste ledematen ontmoedigt de beweging. Kleine oedemen kunnen voorkomen op de benen of het gezicht, en patiënten soms klagen over hartkloppingen. Zij 2. Voedingsstoornissen 2.5 Specifi c deficiency vaak tintelingen en gevoelloosheid in hun benen voelen; vaak is de huid van het scheenbeen ongevoelig. Waar beriberi endemisch is, zijn deze symptomen gebruikelijk, en kan de aandoening maanden en zelfs jaren in dit stadium blijven. Door de hoge concentratie van pyrovaat, veroorzaakt door de energie-uitgaven, ontwikkelen zich meer sedentaire mensen zenuwstoornissen (perifeer neuropathie en, minder vaak, encefalitis geassocieerd met het syndroom van Wernicke-Korsakoff, met name onder alcoholisten) (Davidson et al., 1979). Ook bekend als hart- en vaatziekten (nat beriberi) houdt een progressieve hart- en vaatziekte in, die gepaard gaat met een overmaat aan pyrovaat en melkzuur in de bloedbaan (thiaminedeficiiteit verhindert de omzetting van pyrovaat in acetylco-enzym A). De cumulatie van deze metabolieten lijkt de dilatatie van perifere bloedvaatjes te veroorzaken, wat leidt tot vasodilatatie. In dit stadium lekt fluïde uit capillaire vaten, wat leidt tot de vorming van oedemen. Vasodilatatie veroorzaakt ook een toename van de hartfunctie om de bloedsomloop in stand te houden. De hartspier, die al verzwakt is door de de deficiëntie in thiamine, moet daarom een extra inspanning veroorzaken die de dilatatie en het falen van de adem veroorzaakt, die het oedeem accentueert (het hartfalen van hoge output wordt genoemd). De bloeddruk neemt af en de systolische druk neemt evenredig toe. De patiënten kunnen klagen over pijn in de benen na een lichte inspanning, zoals lopen. Terwijl de bloedsomloop nog steeds goed functioneert, voelen de ledematen zich warm door de vasodilatatie. Het volume van de urine neemt af, maar zonder een toename van urinaire albumine-eliminatie (albuminurie), waardoor diagnosegerichtheid mogelijk is. Als hartfalen optreedt, wordt de huid koud en cyanosed, vooral in het gezicht, de verspreiding van oedeem en kortademigheid (dypsnoea) intensifies. De patiënten blijven echter alert en kunnen zelfs redelijk goed lijken, maar hun conditie kan snel verslechteren en leiden tot een plotselinge dood. Het probleem lijkt te zijn gerelateerd aan een gebrek aan acetylco-enzym A, een voorloper van de myeline-voering van de zenuw, waardoor myeline en axon verloren gaan (de lange zenuwfibres die van het lichaam van de cellen of de neuronen afleidt); dit veroorzaakt met name een symmetrische vermindering van de motorische functies, de refl exes en gevoeligheid, die de distale segmenten (d.w.z. die van het midden) van de ledematen aantast. Anorexia is kenmerkend voor alle vormen van beriberi; samen met het gebrek aan motivity, veroorzaakt het geleidelijk verkwisten en verlies van de spier. Wandelen wordt steeds meer verknipt, tot het punt waar de patiënten bedwelmen worden. Dry beriberi is voornamelijk chronische en kan in elk stadium worden gearresteerd door middel van een aangepaste behandeling en een rectified dieet. Op de kalveren, die in de voeten en armen kriebelen, moeilijkheden om recht te komen van een kraag, van hangende handen en bungelende voeten (Latham, 1979). Dit is een chronische vorm die tussen de 8 en 10 maanden voorkomt, vaak in combinatie met de aphonische vorm. patiënten lijden aan het braken, aanhoudende constipatie, nystagmus (d.w.z. onwillekeurige beving van het oog, vooral in het laterale zicht), ongecoördineerde bewegingen van de ledematen en stuipen. De analyse van de cerebrale spinale fluïde (CSF) is normaal. Plotselinge dood door hartstilstand is gebruikelijk. Infantiele beriberi blijft een belangrijke doodsoorzaak bij kinderen tussen de 2 en 5 maanden (acute en subacute vormen) in landelijke gebieden waar hele rijst het hoofdvoedsel is. Deze vorm is vergelijkbaar met nat beriberi, met dien verstande dat zij fulminant hartfalen veroorzaakt (van een paar uur tot een paar dagen), maar meestal geen oedemen van de onderste ledematen. Shoshin is Japans wat betekent acute aandoening (sho) van het hart (shin) Naast de snelle ontwikkeling ervan wordt deze vorm van beriberi gekenmerkt door snelle ademhaling (door acuut longoedeem en metabole lactaatacidose), agitatie (door angst en acidose), cyanose door intense perifeer vasoconstrictie en hypoxie (de klassieke cyanose van de ledematen in strakke handen en sokken), "straight" tekenen van wisselende intensiteit, depressie (klassiek, femorale pols is genoeg en trillend, en perifere # NULITITIONE MANALALY De ziekte van Shoshin is formidabel omdat het plotseling sterft. De intraveneuze behandeling van thiamine leidt echter altijd tot een spectaculaire verbetering binnen enkele uren, en de behandeling is dan ook bijzonder belonend. In 1881 beschreef Wernicke een vorm van een neurologische aandoening die vooral de alcoholisten treft, en die gekenmerkt wordt door oogheelkundige zwakte van de oogspieren, die naast mentale verwarring en apathie ook de oogspieren aantast, waarbij ook Nystagmus en ataxie (onstevige en onhandige beweging van de ledematen of de romp) kunnen voorkomen. In zijn meest ernstige vorm, ook wel Wernicke's encefalopathie genoemd, veroorzaakt deze aandoening coma, wat leidt tot hoge sterfte. In 1887 beschreef Korsakoff een ander fenomeen dat de alcoholisten treft; aanvankelijk "Korsakoff's psychose", zijn moderne naam is het syndroom van Korsakoff of, minder algemeen, "retrograde amnesia". Het syndroom van Korsakoff manifesteert zich in geheugenverlies, vooral van zeer recente gebeurtenissen (anteretrograde of kortstondig geheugenverlies), maar kan hele periodes omvatten en een onvermogen om te leren, terwijl andere intellectuele processen redelijk ongedeerd blijven. In 1971 bleek, dankzij het onderzoek van Victor, dat het syndroom van Wernicke en Korsakoff in feite dezelfde pathologische aandoening vertonen, die verband houdt met de ziekte van thiamine. Moderne verwijzing naar het syndroom van Wernicke-Korsakoff, dat een uitgebreide beschrijving geeft van het proces. In feite ervaren de meeste patiënten die een Wernicke-encefalitis ontwikkelen ook geheugenverlies, terwijl patiënten die lijden aan het syndroom van Korsakoff ook ataxische en oculaire symptomen vertonen. Er bestaan verschillende behandelingsprotocollen, afhankelijk van het type beriberi en de bron van de literatuur. De ervaring heeft echter geleerd dat een minimale dosis van 5 mg thiamine per dag, toegediend 2. Voedingsstoornissen 2,5 Specifi c deficiency oraal gedurende twee weken meestal sufi cés om nat, infantiel en shoshine beriberi te verhelpen, en om de neuropathie geassocieerd met droge beriberi en Wernicke-Korsakoff syndroom te arresteren. In sommige gevallen voorkomt en behandelt het gebruik van leguminosen tot 120 g per dag beriberi (Davidson et al., 1979). Dit commentaar betekent niet dat deze behandeling alleen toegepast moet worden in aanwezigheid van alternatieven, maar veeleer dat de afwezigheid van chemische thiamine geen ontmoedigende werking mag hebben. Verzoetde perfusies die zonder thiamine worden toegediend, kunnen dus leiden tot beriberi in gevallen van marginale miskenning, om nog maar te zwijgen van de rampzalige gevolgen voor gevallen die niet zijn vastgesteld. Het syndroom van Wernicke-Korsakoff treft vooral alcoholisten, en komt het vaakst voor in Europa en Noord-Amerika, maar kan ook ondergeschikt zijn aan een aandoening die ernstige gevolgen heeft voor het biologische gebruik van voedsel (Davidson et al., 1979). Het kan dus voorkomen in gevangenissen, vluchtelingenkampen of ontheemden waar beriberi endemisch of epidemie is. Berberi begeleidt doorgaans ernstige ondervoeding, en veroorzaakt dit zelfs vaak, maar ook vaak met andere specifieke gevallen, met name die in andere B-groeps-vitaminen. Als gevolg daarvan moet de aanwezigheid van beriberi het onderzoek (en, indien zij vertrouwelijk is, de behandeling) van andere mogelijke afwijkingen in gang zetten; een brede behandeling wordt sterk aanbevolen als andere overtredingen worden vermoed. Bij voorkeur dient de hartslag te worden behandeld door middel van een langzame, intraveneuze behandeling van 25 tot 50 mg thiamine (Davidson et al., 1979), indien mogelijk in ziekenhuisvoorzieningen. Na verbetering dient de behandeling te worden aangepast tot 5 tot 10 mg thiamine tweemaal per dag oraal toegediend. Andere vormen vereisen de intramusculaire behandeling van 10 tot 20 mg thiamine per dag gedurende drie dagen en vervolgens 5 tot 10 mg oraal tweemaal per dag. Om de oorzaak van het probleem aan te pakken, moet de terugval in verband met de consumptie van maternale melk worden voorkomen door de moeder te behandelen met 10 mg thiamine (geïnjecteerd of oraal), tweemaal per dag en haar dieet zo snel mogelijk te verbeteren. 9 injectie van 10 tot 20 mg/dag en vervolgens, na verbetering, 10 mg/dag oraal (Latham, 1979); 9 intramusculaire injectie van 25 mg tweemaal per dag gedurende 3 dagen, en 10 mg tweemaal of driemaal per dag oraal tot herstel (Davidson et al., 1979); 9 intraveneuze of intramusculaire injectie van 50 tot 100 mg per dag gedurende 7 tot 14 dagen, en 10 mg/dag oraal tot volledige herstel (Shils et al., 1994). Het herstel van nat beriberi na thiaminegebruik is spectaculair: binnen enkele uren verdwijnen de klinische symptomen en de patiënten worden onmiddellijk opgelucht. Zulke resultaten zijn waargenomen na de inname van 30 mg thiamine via de mond. Er is geen reden om overmatige hoeveelheden thiamine toe te dienen, omdat het organisme snel en efficiënt excessen vertoont. In dit handboek wordt aanbevolen de aanbevelingen van Davidson in acht te nemen, rekening houdend met het feit dat inferieure doses waarschijnlijk suffice (Latham, 1979) zouden zijn en dat de resultaten van de mondelinge behandeling vanaf het begin even goed zouden zijn. Bij de behandeling van thiamine kan dit het meest problematisch zijn. Thiamine-bijproducten zoals thiamine propyldisulfi de (TPD) en thiamine tetrahydrofurfural disulfi (TTFD) zijn nauwelijks oplosbaar in water, zijn resistent tegen thiamine-bijproducten en het darmtransport is niet beperkt. Deze stoffen (die in injectie of oraal worden toegediend) zorgen voor een snellere en efficiëntere reactie dan het gewoonlijk gebruikte thiamine- hydrochloride, vooral in alcoholisten die niet goed op deze stoffen reageren. De behandeling van droge en natte beriberi is dezelfde voor de wederopbouw van de reserves van het organisme, maar Latham beveelt slechts een dosis van 10 mg per dag aan voor droge beriberi (Latham, 1979). Een spectaculaire verbetering mag echter niet worden verwacht: behandeling voorkomt een verergering van de aandoening, maar werkt langzaam, en herstel duurt enkele weken of zelfs maanden. De behandeling voor nat beriberi wordt aanbevolen als basis voor de behandeling van alle vormen van beriberi, met inbegrip van shoshin beriberi (Shils et al., 1994; Davidson et al., 1979); 9 100 tot 200 mg intraveneus toegediend, gevolgd door 1 g per dag perfusie, na enkele dagen vervangen door een mondelinge behandeling, vergezeld van de gebruikelijke aanvullende maatregelen die alle eenheden voor intensieve zorg gemeen hebben, met name acidose correctie via de intraveneuze behandeling van natriumbicarbonaat (Meurin, 1996); 9 tweemaal 25 mg TTFD intraveneus, gevolgd na verbetering, gevolgd door driemaal 50 mg TTFD per dag oraal, met aanvullende maatregelen (Djoenadi et al., 1992). Het spectaculaire succes van thiamine-behandeling in alle gevallen van beriberi, waarbij alleen een dosis van ten minste 20 mg per dag nodig is, wordt aanbevolen. Het syndroom van Wernicke-Korsakoff De behandeling is dezelfde als voor nat beriberi, en moet zo snel mogelijk worden toegediend om de ontwikkeling van problemen waarvan de behandeling meer tijd vereist naarmate de aandoening vordert te voorkomen. Vroege opsporing is echter niet eenvoudig, omdat de aandoening is ongebruikelijk en kan ontsnappen aan controle. Zoals droge beriberi, herstel van het syndroom van Wernicke-Korsakoff is traag: het kan weken of zelfs maanden duren in het geval van het syndroom van Korsakoff (in welk geval het herstel meestal onvolledig is) (Davidson et al., 1979). In de voeding zijn voldoende thiamine om ze regelmatig te kunnen eten, en in voldoende hoeveelheden. Als dergelijke voedingsmiddelen niet regelmatig kunnen worden geproduceerd of verkregen, dan is het enige alternatief thiaminepillen; in dergelijke gevallen is de voedingsziekte 2,5 specifi c deficiency gevallen, wordt aanbevolen om alle benodigde vitamines en mineralen te verstrekken om aan de aanbevolen inname te voldoen. 33 De overmatige polijsting van rijst moet dan worden ontmoedigd, de parboiling wordt aangemoedigd, en de productie van lage extractief materiaal kan eveneens nuttig zijn. Zoals ik al eerder heb gezegd, is de enige manier om het voorkomen van beriberi in de eenzame bejaarden, drugsverslaafden en sociale verscheurders die hun dieet verwaarlozen, het verstrekken van evenwichtige maaltijden of vitamines te voorkomen. Ze kunnen worden overgehaald hun eetgewoonten te veranderen, maar dergelijke groepen kunnen minder ontvankelijk zijn voor aanbevelingen en ze zijn meestal het minst in staat om ze uit te voeren. Helaas is de voedingswaarde van maïs lager dan die van andere granen, vooral omdat het eiwit van mindere kwaliteit is (arme tryptofaan), en omdat het gehalte aan niacine hoofdzakelijk biologisch onbruikbaar is, waardoor er ernstige risico's ontstaan in situaties waarin maïs het enige hoofdbestanddeel is, zoals vandaag het geval is in veel landelijke gebieden, in crises en in gevangenissen. De ontwikkeling van de verwerking van maïs tot het punt van de productie van fi ne white fl onze - en dit leidt tot aanzienlijke B-groep vitamineverlies, in tegenstelling tot traditionele verwerkingsmethoden - verhoogt het risico op ontwikkeling van pellagra, en brengt het risico van beriberi met zich mee. Latham meldt dat de aandoening onbekend lijkt te zijn bij bevolkingsgroepen waarvan het hoofdvoedsel sorgho of sorgho is (Latham, 1979). Niettemin, in 1984, een bevolkingsgroep die op het Angolese Planalto is gezet door gewapend confl ict en waarvan alleen sorghum is aangetroffen, lijdt aan een pellagra-epidemie. Pellagra is de klinische manifestatie van niacine deficiency. Het woord "pellagra" komt van de Italiaanse pelle, en agra, ruwe. Pellagra wordt meestal geassocieerd met andere afwijkingen - vooral in tryptofaan, een essentiële aminozuur, en een voorloper van niacine. Tryptofaan kan aanzienlijk bijdragen aan de inname van niacine, mits het buitensporig is met betrekking tot de eiwitbehoefte en de amino-acide homeostase. Pellagra is meestal gerelateerd aan de toxiciteit van ribofl avin en vitamine B 6 (pyridoxine), die bijdragen aan de omzetting van tryptofaan in niacine. Bovendien is bloedarmoede altijd een gevolg van pell Gra. Daarom wordt pellagra beschouwd als het resultaat van een meervoudige deficiëntie, in plaats van niacine deficieniteit alleen. Het voedsel kan eentonig, onhandig en verachtelijk zijn, het grote kookproces bevordert het verlies van vitamines, de gezondheidszorg kan ontoereikend zijn, en de levensomstandigheden kunnen deprimerend zijn (die het gedrag ten opzichte van voedsel beïnvloeden); 9 bevolkingsgroepen die oorlog voeren of honger lijden, die worden verzameld of geïnterneerd in vluchtelingenkampen of ontheemden, arme bevolkingsgroepen wier dieet vooral op maïs berust, en mensen met een schaarste of hongersnood (al deze groepen hebben de facto geen toegang tot een evenwichtige voeding). Wanneer het dieet uitsluitend uit maïs bestaat, komen er binnen 50 tot 60 dagen klinische symptomen voor (Machlin, 1984). Deze termijn is vastgesteld in het kader van experimenten, maar in de humanitaire praktijk is het vaak moeilijk om het vroegere dieet van een bevolking met een voedingscrisis vast te stellen. Als gevolg daarvan, als niacine is vermoed, maar nog niet voor de hand liggend, moet het worden behandeld voordat er klinische symptomen zijn - in het geval van pellagra, bestaan deze meestal uit de vier "D's": dermatose, diarree, dementie en dood, maar dit wordt niet altijd bevestigd door de realiteit. Het eerste klinische teken van pellagra is dermatose. Het is lichtgevoelig, en lijkt symmetrisch op de huid die aan de zon wordt blootgesteld. Het is vooral zichtbaar rond de halsband (bekend als Casal kraag), de schouders, de onderarmen en polsen, de achterkant van de handen en de scheenbeenderen. Op de witte huid, het lijkt als sterke zonnebrand; donkerder huid in eerste instantie vertoont sterkere pigmentatie, en dan droogt en barst. Het getroffen gebied is ruw. De Dermatose evolueert naar desquamatie, spleten en vesiculaire laesies. Lesies die direct aan de zon worden blootgesteld veroorzaken een pijnlijke brandende sensatie (Latham, 1979). Echter, pellagra dermatose ontwikkelt zich niet zonder blootstelling aan de zon. Andere aandoeningen treffen andere delen van het spijsverteringskanaal en veroorzaken pijn in de buik en een branderig gevoel. Maag-darmaandoening is niet uniek voor pellagra; het wijst ook op de kwaalheid van de ribofl avin, en dit is vaak gelijktijdig. Twijfels, een positieve reactie op de behandeling van niacine confisquers de diagnose. De eerste symptomen zijn: prikkelbaarheid, angst, hoofdpijn, slapeloosheid en geheugenverlies. De spierzwakte, gevoeligheidsverlies en trillende symptomen zijn systematisch. De aandoening ontwikkelt zich in de richting van manisch-depressieve psychose of, minder algemeen, dementie. Het is niet ongebruikelijk dat de psychische aandoeningen die het gevolg zijn van pellagra worden geïnterpreteerd als gevolg van waanzin, en voor patiënten die die dienovereenkomstig worden geïnterneerd in psychiatrisch materiaal. 34 Als gevolg daarvan, waar pellachra wordt vermoed, moeten alle bekende gevallen van waanzin worden onderzocht op mogelijke indicaties van pellachra. Bij twijfel is een positieve reactie op het beheer van de niacine-confituur de diagnose (as is het geval voor diarree). Zoals reeds eerder is opgemerkt, kan de ziekte van pellagra dermatose zich niet ontwikkelen zonder blootstelling aan de zon (b.v. tijdens het regenseizoen, het verhullen van kleren, enz.); atypische gastro-intestinale en spijsverteringsziekten komen dus het eerst voor, maar zij moeten nog steeds tijdig als zodanig worden erkend. In dit stadium is het risico op sterfte al groot, vooral vanwege de grote kwetsbaarheid voor opportunistische besmettingen. Dit kan de sterfte doen toenemen, zonder dat de voedingsproblemen zijn aangetoond, of het nu gaat om de verspreiding van ernstige ondervoeding of eenduidige klinische symptomen van niacine-deficiëntie. De meeste voedingsmiddelen komen in beperkte hoeveelheden voor, maar vlees (met name slachtafval), frietjes, biergisten, pinda's en volkorengerst en tarwe bevatten allemaal hogere concentraties; dierlijke producten zijn bijzonder goede bronnen van niacine, omdat naast de hoge concentraties van niacine ook significante hoeveelheden van de precursor, tryptofaan, zitten. De synthese van niacine uit tryptofaan bestaat echter uit ribofl-avin en vitamine B 6; rantsoenen die bedoeld zijn om te voorkomen dat niacine wordt verwijderd, moeten daarom evenwichtig zijn, met name in termen van andere vitamines van de B-groep. Als de micronutriëntenopname van de voeding niet evenwichtig is, moeten alle vitamines en mineralen worden geleverd in hoeveelheden die overeenkomen met de aanbevolen dagelijkse inname. Het gebruik van weinig extraction fls moet worden ontmoedigd, en gefreesde maïs moet worden verrijkt met niacine (zoals in de Verenigde Staten wordt gedaan), voeding kan ook nuttig zijn bij het verstrekken van informatie over de oorzaken van de aandoening, over het belang van een evenwichtige en gevarieerde voeding (met inbegrip van voedingsmiddelen die beschermen tegen met name pellagra) en over de voordelen van grofgemalen fls. De meest ernstige gevallen vereisen bedrust; de doses niacine 50 mg moeten driemaal per dag worden toegediend gedurende vijf dagen of tot het verdwijnen van de klinische symptomen. De recuperatie is meestal snel, met spectaculaire verbeteringen in de eerste dag van de behandeling. De voedselrantsoenen moeten worden gecorrigeerd, en moeten goede kwaliteitsproteïnen bevatten (vlees, fi sh, eieren, zuivelproducten, leguminosen) en energie in de vorm van toegevoegde stoffen, om een snelle terugwinning in geval van verspilling te garanderen; voedselrantsoenen moeten weinig fibre bevatten om verslechtering van de darmaandoening te voorkomen. Pellagra wordt dan ook vaak geassocieerd met andere afwijkingen in B-groepsvitaminen (en, in zekere mate, veroorzaakt door ribofl avin en pyridoxine deficieniteit); andere B-groepsvitaminen moeten daarom ook in de vorm van een dosis worden verstrekt die tenminste gelijkwaardig is aan de dagelijkse behoeften, maar, en indien mogelijk) therapeutische opnames. De WHO schat dat jaarlijks 6 tot 7 miljoen nieuwe gevallen van xeroftalmie (zie hierna) verschijnen, waaronder een tiende gevallen van corneale letsels, waaronder ongeveer 60% het jaar daarop, en 25% van de overlevenden volledig blind worden, en 50% gedeeltelijk blind. Op een bepaald moment zijn er 3 miljoen kinderen beneden de 10 jaar blind, en 20 tot 40 miljoen kinderen lijden aan matig wantrouwen dat hun overlevingskansen ernstig kan beïnvloeden (WHO, 1991). Vitamine A is daarom een ernstig voedingsprobleem dat helaas algemeen wordt toegepast in Afrika, Zuid- en Zuid-Oost-Azië, Midden-Amerika en het Midden-Oosten, maar vooral ook in verband met de honger. In ieder geval leidt een monotone voeding zonder fruit, groenten en dierlijke producten, gecombineerd met verzwarende seizoensfactoren en sommige broedpraktijken, tot onfatsoenlijkheid, die vaak wordt veroorzaakt door besmetting, de interactie met besmettelijke ziekten is synergisch: onbekwaamheid versterkt de effecten van infectie, en deze versterkt de deficiiteit. Seizoensgebonden factoren kunnen een dubbele rol spelen, waarbij een deficerend dieet en een toename van besmettelijke ziekten worden gecombineerd. 37 De enige manier om pellagra te voorkomen bij alcoholisten die hun dieet verwaarlozen, is de verstrekking van evenwichtige maaltijden of vitamines, maar deze groepen kunnen minder ontvankelijk zijn voor aanbevelingen en meestal het minst in staat zijn om ze uit te voeren. # Vitamine A deficiency Het volgende is aangepast van McLaren en Frigg (McLaren & Frigg, 1997). Dit is te wijten aan de toegenomen behoefte aan groei, terwijl de retinale reserves laag zijn. Bovendien is hun dieet meestal ongevoelig voor vitamine A en zijn ze schadelijk voor de voeding. Zwangere vrouwen die zwanger zijn, tonen aan dat de prevalentiecijfers aanzienlijk hoger zijn dan die van andere vrouwelijke leden van de gemeenschap. Uit prevalentieonderzoeken is gebleken dat jongens gevoeliger zijn voor de ziekte dan meisjes (1.2 tot 10 keer meer). Bij patiënten, met name jonge kinderen, die lijden aan een besmettelijke ziekte, kan het transport van vitamine A (veroorzaakt met een systemische infectie), een aanzienlijke toename van de fecale excretie (diarree), een sterke vermindering van de absorptie (intestinale parasieten) en een verhoogde urine-epidemie gecombineerd met een verminderde absorptie (ademhalingsinfectie). Andere kwetsbare groepen zijn onder meer gevangenen (dieet met wie vers voedsel meestal weinig is of niet in staat), en vluchtelingen die geen toegang hebben tot volledige rantsoenen. Door de opslag van vitamine A in de lever kunnen de reserves gedurende vele maanden overleven, maar wanneer de aandoening endemisch is, kan het voorkomen dat factoren zoals mazelen of kwashiorkor (de gecombineerde effecten daarvan zijn verwoestend) binnen enkele dagen klinische symptomen aan het licht brengen. Gezien de mogelijke effecten op de voeding 2,5 Speciifi c deficiëntie-effecten, moeten de preventieve maatregelen onverwijld worden toegepast op alle kinderen van 10 tot 12 jaar (zie beneden). Vitamine A vormt zich in drie soorten kwalen: xeroftalmie, de effecten op morbiditeit en sterfte, en andere effecten. # Xeroftalmia Xeroftalmia is een pathologische droogheid van het oog, die haar de epitheliaire bescherming ontneemt. De uitdrukking omvat echter alle klinische symptomen en symptomen van oogaandoening veroorzaakt door vitamine A deficiëntie. Xeroftalmia ontwikkelt zich in principe volgens de volgende stadia (behalve de XF-fase): Night blindness (XN stage) Night blindness verwijst meestal naar een verlies van visuele scherpte in het donker. Het manifesteert zich door duidelijke onhandigheid, en het onvermogen om bekende mensen te herkennen. # Conjunctivity xerosis (X1A stage) Conjunctivity dryness 38 is het eerste stadium van de verandering van de huidbescherming van het oog. In dit stadium verliest de bindvlies zijn briljantheid en haar schittering, en wordt lacune. Deze droogheid is niet gemakkelijk te detecteren, en is dus een onbetrouwbare indicator. Bitot's spots (X1B stage) Bitot's vlekken zijn driehoekig of ovaal wit, schuimige laesies. De aandoening is bilateraal, verschijnend aan de tijdelijke kant van het hoornvlies, en vervolgens aan de neuszijde. Bitot's vlekken kunnen worden verwijderd als de patiënt zijn ogen sterk wrijft. Conjunctieve droogheid strekt zich uit tot het hoornvlies, dat melkerig wordt. Vanaf dit stadium treedt zweren door de verzachting van het hoornvlies binnen een paar dagen op. Corneale zweren of keratomalacie waarbij minder dan een derde van het hoornvlies betrokken is (X3A-fase) Corneale zweren, of keratomalacie, treedt in twee stadia van ernst op (X3A en X3B); het komt voort uit necrose van het hoornvlies. Als de De Corneal Ulceration is groter dan in de vorige fase (X3A) en het gevaar voor blindheid is groter. De corneal littekens (XS-fase) De corneal littekens zijn het gevolg van genezen keratomalacia. In de eerste stadia van de deficiëntie kan onderzoek via een oogheelkundig onderzoek soms witte vlekken rond de rand van de fundus oculi (de achterkant van het oog) aan het licht brengen. De volgende five-indicatoren voor minimale prevalentie worden gebruikt om te bepalen of xeroftalmia een volksgezondheidsprobleem is. Als een van de bovengenoemde symptomen de minimale prevalentie voor kinderen tussen 6 maanden en 5 jaar bereikt, dan wordt xeroftalmia beschouwd als een volksgezondheidsprobleem in overweging, en moeten onmiddellijk preventieve maatregelen worden genomen. Bij kinderen die objectief door xeroftalmie zijn getroffen, is het risico op sterfte aanzienlijk groter gebleken. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een verzwakte reactie op gelijktijdige infectieziekten, studies die zijn uitgevoerd na de distributie van vitamine A aan kinderen voor de kleuterschool, hebben deze waarneming bevestigd, waarbij de sterfte in de orde van 30% is gedaald. Deze verdelingen lijken een groter effect te hebben op de sterfte ten gevolge van mazelen en diarree dan op de luchtweginfectie. In ongeveer 50% van de gevallen is er sprake van ernstige ondervoeding, maar de behandeling van zink vermindert de sterfte door de diarree en tegelijkertijd met de vitamine A. Deze constateringen tonen aan dat de preventie van vitamine A een prioriteit is voor de volksgezondheid en dat de algehele voedingsstatus een belangrijke rol speelt bij de prognose van ernstige besmettelijke ziekten bij kinderen, waardoor gezondheids- en voedingsproblemen gezamenlijk moeten worden aangepakt, waarbij ook aandacht moet worden geschonken aan de preventie van voedingsstoornissen tijdens humanitaire operaties. De gecombineerde effecten van vitamine A deficiiteit en infectie op de morbiditeit zijn moeilijk op te helderen omdat de uitdrukking "morbide" verwijst naar zowel chronische als acute gevallen, zowel milde als ernstige. Bovendien versterken infectie en vitamine A de Wat de mazelen betreft, is de vitamine A-status direct morbiditeit, dat wil zeggen de complicaties en de nawerkingen die aanzienlijk worden verminderd door vitamine A-supplementen. Vitamine A is schadelijk voor de infectie van het middenoor en het midden-oor. Het wordt geassocieerd met een hoger sterftecijfer en de ernst van de infecties bij aids. Bovendien lopen HIV-positieve moeders die lijden aan vitamine A het risico hun kinderen te besmetten. Vitamine A-supplementen voor jonge HIV-positieve kinderen verminderen de morbiditeit aanzienlijk. Zelfs het vaccin veroorzaakt een minimale invasie van het hoornvlies dat pas na enkele maanden verdwijnt. Bovendien is de invloed van mazelen bij ondervoede personen aanzienlijk sterker; complicaties komen vaker voor en ernstiger, en de sterfte is aanzienlijk hoger dan bij goed gevoede personen. Bij mazelenpatiënten die in ziekenhuizen worden behandeld en vitamine A-supplementen krijgen, is er een spectaculaire daling van de sterfte. In termen van de humane reactie op voedingscrises, zijn daarom de mazelen- en vitamine A-supplementen onmisbaar; zij behoren tot de maatregelen die systematisch moeten worden genomen. # Andere effecten van vitamine A-defieniteit De andere effecten van vitamine A-defieniteit blijven hypothetisch en vereisen configuratie; zij worden echter ondersteund door vele convergerende indicaties. In geval van xeroftalmie moet dringend een tekort aan vitamine A worden aangepakt, omdat gedeeltelijk verlies van het gezichtsvermogen kan verslechteren tot volledige blindheid binnen enkele dagen, zelfs uren. Behalve bij zwangere vrouwen is de behandeling altijd dezelfde, ongeacht de ontwikkeling van xeroftalmie: 9 kinderen van 1 jaar en ouder: onmiddellijke mondelinge dosis van 200.000 IU (110 mg retinolpalmitaat, of 66 mg retinolacetaat); nog eens 200.000 IU dosis de volgende dag, en nog eens 2 tot 4 weken later; 9 kinderen tot 1 jaar: dezelfde dosis als boven (kinderen van 1 jaar en ouder), maar met gehalveerde doses, dat wil zeggen 100.000 IU elk: 9 zwangere vrouwen (of vermoed te zijn): hetzelfde als kinderen van 1 jaar en ouder in geval van cornea-laesies, maar elke dag van 10.000 IU in geval van minder geavanceerde stadia van xeroftalmia. Vitamine A is verkrijgbaar in 10.000, 100.000 en 200.000 IU-capsules die de vitamine bevatten in een olieachtige oplossing. In geval van aanhoudende braken en ernstige diarree moet een eenmalige dosis van 100.000 IU vitamine A in een waterige oplossing worden toegediend via een intramusculaire injectie. In geval van schade aan het hoornvlies moet ook antibiotica (b.v. bacitracine) oftalmische zalf 6 maal per dag worden aangebracht en moet een systematische behandeling met antibiotica worden gestart. Alle aanverwante medische aandoeningen - zoals ernstige ondervoeding, infectie en dehydratatie - moeten ook worden behandeld. In geval van ernstige ondervoeding, mazelen en ernstige infectie, moeten patiënten systematisch worden behandeld tegen vitamine A deficieniteit volgens de instructies hierboven. Als subklinisch bezwaar wordt vermoed (d.w.z. wanneer een gebrek aan vitamine A als volksgezondheidsprobleem is aangewezen) moeten maatregelen op basis van bovengenoemde criteria op verschillende niveaus worden genomen, niet allemaal met betrekking tot humanitaire organisaties, maar deze kunnen bijdragen aan de inspanningen: Dergelijke maatregelen tonen alleen resultaten na enkele jaren, en vereisen een langetermijntoezegging die weinig humanitaire instanties kunnen leveren, indien van toepassing. Humanitaire middelen kunnen echter tijdelijk bijdragen aan de preventie van misstanden, door middel van massale en systematische vitaminesupplementen in de gebieden waar ze actief zijn, door de algemene distributie van vitamine A-capsules aan alle kinderen beneden de 10 jaar. 40 Vitamine A kan in aanzienlijke hoeveelheden in de lever worden opgeslagen. De aanbevolen hoeveelheid is een eenmalige orale dosis van 100.000 IU (55 mg retinolpalmitaat of 33 mg retinolacetaat) voor kinderen tussen 0 en 12 maanden; een eenmalige dosis van 200.000 IU (110 mg retinolpalmitaat of 66 mg retinolacetaat) voor kinderen tussen de 1 en 10 jaar. Preventie moet worden vermeden tijdens de zwangerschap, maar een eenmalige dosis van 200.000 IU moet onmiddellijk na de bevalling worden toegediend. Daarom is een goede coördinatie met de nationale gezondheidsdiensten en andere bijstandsinstanties onontbeerlijk om onnodige doublures te voorkomen en de dekking te optimaliseren. Bovendien kan de distributie van verrijkte vitamine A-voedingsmiddelen (bijvoorbeeld verrijkte oliën en verrijkte olie) de middelen bieden om mensen te bereiken die niet in de distributie van de capsule zitten (met name vrouwen in de vruchtbare leeftijd die vanwege het teratogeen risico geen hoge preventieve doses kunnen gebruiken). De algemene maatregelen zijn gericht op de regeringen, gericht op de verbetering van de levensstandaard en de toegang tot de curatieve en preventieve gezondheidszorg, met name wat betreft de uitgebreide programma's voor vaccinatie (EPI); 9 bevordering van de productie van vitamine A-rijk voedsel in de gemeenschap; 9 vitamine A verrijking van specifieke, gemeenschappelijke (met name voor de armen); voedingsmiddelen: vooral onze producten, suiker en olie; 9 voedingsonderwijs om de consumptie van vitamine A-rijk voedsel in het gezin te bevorderen; dit onderwijs moet de specifieke kwetsbaarheid van voorschoolse kinderen benadrukken; 9 borstvoeding moet ook worden bevorderd, omdat het kapitaal is in de preventie van onveiligheid bij baby's, op voorwaarde dat de vitaminestatus van de moeder voldoende is; het moet zo lang mogelijk worden verlengd; deze inspanning kan worden bemoeilijkt door beperkte middelen (tijd en materiaal) en eventueel culturele voorbehouden. 40 Meestal zijn de aanbevelingen voor preventie gericht op alle kinderen tot 6 jaar voor de distributie van vitamine A-capsules, vooral omdat xeroftalmie vooral kinderen voorschools onderwijs treft, maar gezien de bescherming die door vitamine A-supplementen wordt geboden in termen van infectie, en aangezien dit handboek gebaseerd is op ervaring, geeft het er de voorkeur aan de aanbeveling uit te breiden tot oudere kinderen. 2. Voedingsstoornissen 2.5 Specifi c deficiency Hemoglobine is een eiwit bestaande uit vier subeenheden, elk met een hemoglobinegroep waaraan ijzer is toegevoegd. De hemoglobinegroep geeft bloed de typische diepe rode kleur. Hemoglobineijzer draagt bij aan het transport van de zuurstof die nodig is voor de aërobe productie van energie. Hemoglobine zit in de rode bloedlichaampjes; de levensverwachting van deze cellen is kort (ongeveer vier maanden) en de voortdurend hernieuwde synthese veroorzaakt een verkwikkende afhankelijkheid van factoren die hun synthese of die van hemoglobine kunnen remmen. Volgens deze beperkende factoren kan bloedarmoede microcytisch zijn (waarin rode bloedcellen ongewoon klein zijn), macrocytisch of megaloblastisch (meestal grote rode bloedlichaampjes), hemoglobine (veel rode bloedlichaampjes worden vernietigd) of hypochromisch (rode bloedlichaampjes bevatten weinig hemoglobine). Foliumzuur en vitamine B 12 zijn de belangrijkste beperkende factoren vanwege hun bijdrage aan de synthese in het beenmerg. In dit handboek worden de twee hoofdoorzaken van bloedarmoede in het organisme genoemd, namelijk ijzergebrek in het organisme en foliumzuur. 41 Het is een groot probleem, maar een probleem dat vaak onopgemerkt blijft omdat het geen spectaculaire symptomen veroorzaakt en zelden fataal is. Het is vooral het gevolg van een ijzertekort in het organisme, maar het kan ook voortkomen uit een gebrek aan voedingsfoliumzuur (de op één na belangrijkste oorzaak) of een gebrek aan vitamine B 12 en eiwit. Vitamine A, C, E, B 6 (pyridoxine) en koperdefitie dragen ook bij aan bloedarmoede. In ontwikkelingslanden is de gemiddelde prevalentie van bloedarmoede veroorzaakt door ijzerdeficiiteit bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd ongeveer 40%, tegen 12 tot 18% in geïndustrialiseerde landen. Het verlies van rode bloedcellen (bijvoorbeeld door malaria) kan leiden tot bloedarmoede door gebrek aan foliumzuur om verlies te herstellen. In deze omstandigheden kan de ijzerreserves in het organisme (in de orde van grootte van slechts 500 mg) snel verdwijnen. Bij volwassenen is het dieet in kwantitatief opzicht zelden ijzerwerend, maar in kwalitatief opzicht kan het ijzer in levensmiddelen in een vorm zijn die moeilijk te assimileren is. Aan de andere kant ontwikkelen premature en/of laag geboortegewicht (< 2,5 kg) baby's vaak bloedarmoede via de voeding, omdat hun ijzerstatus zwak is en niet kan worden gecompenseerd door maternale melk; daarnaast zijn de groeibehoeften belangrijk (de hoeveelheid ijzer in het organisme moet binnen het eerste jaar verdubbelen). Het vasthouden van ijzer door het organisme is opmerkelijk, maar de opname ervan is vrij gering. Ijzer uit dierlijke bronnen wordt over het algemeen beter opgenomen dan plantaardig ijzer. Bovendien neemt niet-anemische personen slechts ongeveer 10% van het ijzer in hun voedsel op, terwijl anemische personen de neiging hebben om het dubbele te absorberen, dat wil zeggen 20%. Ijzer uit dierlijke bronnen verhoogt de opname van plantaardig ijzer - met andere woorden, zelfs een laag gehalte aan dierlijk materiaal leidt tot een aanzienlijk betere algemene ijzeropname dan identieke hoeveelheden dierlijk en plantaardig ijzer, maar opgenomen tijdens goed gescheiden maaltijden. Ijzeropname wordt geremd door phytaten en tannine, die soms in grote concentraties in granen en leguminosen voorkomen, ook geremd door calcium (een glas van melk dat tijdens het meel wordt gedronken, vermindert de ijzeropname met de helft) en fosfor. Omdat de absorptie beperkt is, kan het dieet niet voldoende ijzer leveren wanneer de behoeften stijgen, zoals het geval is tijdens de zwangerschap (ongeveer 700 mg kosten), borstvoeding (ongeveer 175 mg tijdens de eerste zes maanden) en groei. Meestal kan het dieet geen significante verkanting en/of regelmatige verliezen compenseren. Ijzerverliezen Er moeten twee soorten ijzerverlies worden onderscheiden: normaal verlies in verband met het metabolisme en de werking van het organisme, en abnormaal verlies in verband met een aandoening. Normaal ijzerverlies is minimaal vanwege het uitzonderlijke vermogen van het organisme om het te recyclen. Dagelijkse verliezen worden geschat op 1 mg voor mannen en 0,8 mg voor vrouwen; tijdens de menstruatie verliezen vrouwen echter aanzienlijke hoeveelheden ijzer (meestal van de orde van 25 mg tijdens de gehele cyclus, maar er bestaan aanzienlijke verschillen in de ijzerstatus van het organisme). In de tropen zijn parasietbesmettingen zoals ancylostomiase (of haakworm infectie) en schistosomiase (of bilharzia) de meest voorkomende oorzaken van significante cant verlies: Malaria zelf veroorzaakt geen ernstig ijzerverlies omdat deze in het organisme wordt bewaard en gerecycled, maar waar malaria endemisch is, ijzerverlies, zij het matig in vergelijking met de vernietiging van rode bloedcellen, blijkt wel: succesvolle malariabestrijdingsprogramma's verminderen ook de prevalentie van de bloedarmoede (Davidson, 1979) en de kwetsbaarheid van de bloedlichaampjes. Zwangere vrouwen zijn het meest kwetsbaar voor foliumzuurvervuiling vanwege de toegenomen celvermenigvuldiging ten gevolge van de groei van de foetus en de placenta, en bij de uitbreiding van de baarmoeder en het totale bloedvolume, het risico wordt duidelijk vergroot door een middelmatig dieet, dat wil zeggen in geval van armoede, maar kinderen en jongeren zijn slechts iets minder kwetsbaar omdat hun groei extra foliumzuur nodig heeft voor hun onderhoudsbehoeften, de ouderen zijn ook kwetsbaar vanwege hun gebruikelijke en typische voedingsveranderingen. Met andere woorden, vrouwen in de vruchtbare leeftijd zijn duidelijk het meest kwetsbaar voor ijzerziekte, gevolgd door kinderen en jongeren. Zoals hier al is aangegeven, worden de risico's veroorzaakt door hoofdzakelijk vegetarische diëten, en een endemische verspreiding van parasietinfecties zoals ancylostomiasis, bilharzia, en 2. voedingsstoornissen 2,5 Specifi c deficiency malaria. Vegetariërs waarvan het dieet vegetarisch en zuivelproducten combineert, lopen ook gevaar. Anemie kan verschillende oorzaken hebben en sommige zijn niet voedzaam; daardoor kunnen vicieuze cirkels ontstaan tussen de verschillende oorzaken, waardoor ze dienovereenkomstig worden verergerd. De behandeling van bloedarmoede ten gevolge van ijzergebrek corrigeert het evenwicht tussen de hemoglobinewaarden binnen 3 en 4 maanden, maar de behandeling moet 6 tot 12 maanden duren om te zorgen dat de ijzerreserves weer worden hersteld. De aanbevolen dosis voor volwassenen is 300 mg ijzersulfaat tweemaal per dag, tussen de maaltijden, voor kinderen 50 mg ijzersulfaat per dag en per jaar, tot 600 mg per dag (12 jaar en ouder). De aanbevolen dosis voor kinderen moet strikt worden nageleefd, omdat overmatig ijzer toxisch wordt. Een efficiënte manier om foliumzuur deficiëntie te corrigeren. De tijdschaal voor de ontwikkeling van bloedarmoede is moeilijk vast te stellen, omdat zij beïnvloed wordt door de aard van de behoeften, de verliezen en de voeding. Anemie manifesteert zich in ernstige gevallen in moeheid, kortademigheid na elke vorm van lichamelijke inspanning, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen, een ongewoon zichtbare hartslag, pallid slijmvliezen en oedeem. Ernstige bloedarmoede kan leiden tot hartstilstand. Bovendien vermindert bloedarmoede het fysieke en emotionele functionele vermogen. Het leidt tot een onvermogen om te leren en een slechte geestelijke concentratie. Bij vrouwen verhoogt bloedarmoede het risico op sterfte tijdens en na de bevalling; het risico is ook groter voor de baby. Iron deficiency heeft ook invloed op de thermoregulatie en de immuunverdediging. Naast de behandeling zelf moeten er zo goed mogelijk correctiemaatregelen worden genomen om pathologische verliezen en aanverwante aandoeningen te verhelpen. (a) Preventie In de industriële wereld mag het voorkomen van voedingsanemie geen probleem zijn, op voorwaarde dat er passende maatregelen worden genomen om gemeenschappelijke voedingsmiddelen in ijzer en foliumzuur te verrijken, en dat de gezondheidszorg voor moeder en kind supplementen omvat tijdens de kritieke stadia van zwangerschap, borstvoeding en kinderverzorging. Dieetdiversiteit is een andere belangrijke factor van preventie, met name de consumptie van hoge vitamine C vers voedsel. Het dieet van de armen, die de meerderheid vormen, kan niet eenvoudig worden verrijkt; advies en voedingsonderwijs hebben weinig invloed als het probleem vooral een probleem is voor de ontwikkelingslanden. Daarom moeten de humanitaire instanties erop toezien dat hun NULITION HANULY Chapter VIII -The pathetology of nutritional crisis 2. Nutritional disorder 2.5 specifi c deficiency food rantsoens suficious hoeveelheden ijzer en foliumzuur bevatten; zij moeten supplementen in de vorm van tabletten verdelen aan zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. De aanbevolen dosering is 300 mg ijzersulfaat en 0,5 mg foliumzuur per dag. De populatie van bergachtige en/of hoge regenval en goed draineerbare hooglanden en van vlooienvlakten worden het meest blootgesteld, vooral wanneer zij afhankelijk zijn van de bestaansmiddelen landbouw en veeteelt, dat wil zeggen als hun voedsel is gegroeid op een jodiumarme bodem en als gevolg daarvan ook het drinkwater aan jodium ontbreekt. De consumptie van goitrogene voedingsmiddelen - zoals cassave, bamboescheuten, zoete aardappelen, Limabonen (boterbonen) en, in mindere mate, maïs en karité - verhoogt het risico duidelijk, omdat ze middelen bevatten die de beschikbaarheid van jodium verminderen. Bovendien kunnen kwetsbare groepen niet echt worden gedefieerd in termen van hun dieet, aangezien de jodiumconcentraties in voedingsmiddelen worden bepaald door de aard van de bodem, en van het drinkwater. Oud gebied: bevolkingen die in risicogebieden leven, maar tegenwoordig toegang hebben tot geïodiseerd zout en diverse voedingsmiddelen (met name zeevruchten en zeevruchten) uit joodrijke gebieden lopen geen gevaar meer. Deze hypertrofie zorgt voor een aanpassing van het orgaan aan een onvoldoende opname van het jodium, waardoor het meer bloed kan uitlekken en zo de opname van het circulerende jodium, dat noodzakelijk is voor de synthese van de schildklierhormonen, kan verbeteren. Volgens de ernst van de toxiciteit kan het lichaam bij volwassenen een lichte, onopvallende of grote (groter dan 1 liter) en een zeer zichtbare zwelling veroorzaken. (Shils, 1994): Sindsdien is duidelijk geworden dat het ook een aantal andere aandoeningen veroorzaakt, en wordt er tegenwoordig eerder verwezen naar afwijkingen die voortkomen uit onregelmatigheden met betrekking tot het gebruik van jodium. De oorsprong van de meeste verschijnselen van onfatsoenlijkheid is ecologisch. Hetzel heeft dit nauwkeurig beschreven in zijn onderzoek naar de geschiedenis van de onbekwaamheid met jodium (Hetzel, 1989). 42 Nu de omvang van de aandoeningen die verband houden met het gebruik van jodium beter wordt begrepen, wordt geschat dat ongeveer een kwart van de wereldbevolking bedreigd wordt door de aandoening, en het wordt beschouwd als een van de vier grote specifieke gebreken. 2. Voedingsstoornissen 2.5 Specifi c deficiency 9 degree 0: no goitre; 9 degree 1a: tracable goitre; 9 degree 1b: tastbaar goitre, maar alleen zichtbaar wanneer de hals volledig naar achteren wordt uitgeschoven; 9 degree 2: goitre zichtbaar wanneer de hals in de normale positie verkeert; palpation is node; 9 degree 3: large, visible goitre. Het tweede verschijnsel dat het meest bekend is in verband met joodcriminaliteit is het endemische cretinisme, dat voorkomt wanneer de dagelijkse inname van jodium beneden de 25 μg daalt. De uitdrukking "cretinisme" (of het Franse "crétin des Alpes") is een medische term voor het specifieke syndroom dat in de Europese Alpen gebruikelijk is tot aan de introductie van geïodiseerd zout tussen de twee wereldoorlogen. Het endemisch cretinisme ontstaat uit de vruchtbaarheid van de moeder, vóór en tijdens de zwangerschap. Latham geeft de volgende beschrijving van het cretinisme (Latham, 1997): het kind kan bij de geboorte normaal lijken, maar de groei en de ontwikkeling ervan zijn traag, het is mentaal apathisch en traag in het leren. In beide gevallen is de vorm van de hyperthyreoïdie een trage pols, een dikke huid, opgezwollen kenmerken, ernstige groei en mentale vertraging, en een zwak basaal metabolisme. In beide vormen treedt schade op tijdens de ontwikkeling van de foetus, en is onomkeerbaar, zelfs indien de behandeling van jodium de verslechtering kan voorkomen. De indeling van goitre is een schatting, maar nuttig bij het vergelijken van de preprevalentiecijfers en de gevolgen van Goitre-uitroeiingsprogramma's. De doelwitpopulatie voor Goitre-prevalentiesbeoordelingen is kinderen tussen 6 en 12 jaar; het wordt beschouwd als endemisch wanneer de preprevalentie in deze groep meer dan 10% bedraagt. Prevalentie wordt beschouwd als mild tussen 5 en 19,9%, gemiddeld tussen de 20 en 30% en ernstig boven de 30%. Echter, zelfs milde percentages vereisen algemene interventie vanwege de ernstige gevolgen van jodiumdeficiën. Goitre kan zich ontwikkelen bij volwassenen en kinderen, maar in gebieden waar het endemisch is, begint de ontwikkeling ervan duidelijk in de kindertijd. De meeste prevalentiecijfers worden waargenomen bij jongeren, en ze zijn groter bij meisjes dan bij jongens. Goitre zelf is niet pijnlijk, maar is verontrustend omdat het een misvorming is die lelijk en zelfs oncomfortabel kan worden door druk op de trachea en de slokdarm. Het is belangrijk om zowel goitre als cretinisme te kunnen opsporen, omdat dit de twee meest voor de hand liggende aanwijzingen zijn van onregelmatigheden met betrekking tot het gebruik van jodium. Deze symptomen wijzen ook op andere aandoeningen die gepaard gaan met aangeboren afwijkingen, en de prevalentiepercentages van sommige gevallen zijn vaak veel groter. Tijdens de ontwikkeling van de foetus kan de ziekte van de foetus ook leiden tot afwijkingen die spontane abortus en aangeboren afwijkingen kunnen veroorzaken. Ook de ziekte van de foetus leidt tot een significante perinatale sterfte en een laag geboortegewicht. Kinderen die geboren worden met jodiumdeficiën kunnen in een bepaald stadium lijden aan mentale achterstand. Bij kinderen en jongeren manifesteert deficiiteit zich vooral per goitre, maar ook in zwakke intellectuele prestaties en groeicijfers die lager zijn dan de norm voor hun leeftijdsgroep. Bij volwassenen manifesteert deficiëntie zich per goitre, maar ook per goitre, maar ook door apathie en een verminderd vermogen om beslissingen te nemen en initiatieven te nemen - dit kan ernstige gevolgen hebben voor hun overlevingscapaciteit en economische ontwikkeling. De behandeling van goitre met 6 mg kaliumjodide per dag toont goede resultaten, mits de goitre eenvoudig is, niet-knoopbaar, en dus nog in het beginstadium. Deze behandeling is bijzonder effectief bij kinderen en jongeren. Grotere en knobbelige goitres die niet bevredigend reageren. Theoretisch gezien is het voorkomen van onregelmatigheden bij het gebruik van jodium heel eenvoudig: alleen de toevoeging van tafelzout met 30 tot 50 mg jood per kilogram (PAHO, 1986) dient te geschieden in de vorm van iodaat en niet van jodide (het laatste middel is zeer gevoelig voor luchtigheid en warmte); één gram iodaat bevat 0,6 g jodium; verrijking bestaat dus uit 50 tot 83 mg kaliumjodaat per kilogram zout; de verrijking van tafelsaltaar is gebruikelijk geworden in het geïndustrialiseerde Westen, maar dit is niet het geval waar armoede, oorlog, verafgelegenheid en het ontbreken van politieke betrokkenheid om het probleem te verduisteren. Als het geïodiseerde zout niet beschikbaar is of onacceptabel is, kan de gehele bevolking worden geïnjecteerd met met jodium verrijkte olie, in doses die de ziekte gedurende drie tot vijf jaar voorkomen. Deze aanpak wordt soms aanbevolen voor nomadische of geïsoleerde bevolkingsgroepen, op voorwaarde dat medische teams toegang hebben tot deze mensen.Het mondelinge gebruik van geïodiseerde olie is ook doeltreffend, maar de duur is korter, alleen tussen één en twee jaar (Latham, 1997). Het mondelinge gebruik van olie is duidelijk gemakkelijker dan de injectie, omdat het geen specifieke eigenschappen of injectiemateriaal vereist (en dus geen specifieke voorzorgsmaatregelen in verband met de overdracht van HIV/aids). In endemische gebieden waar geïodiseerde zout de enige belangrijke voedingsbron van jodium is, moet voedsel na het koken worden opgegeten. In dit derde deel van het boekje wordt gesproken over de praktijk van de volksgezondheid. In hoofdstuk IX wordt kort de humanitaire hulp voorgesteld door de volgende hoofdstukken, waarin de acties zelf worden besproken, met inbegrip van de evaluatie als voorwaarde voor relevante respons, en hulpprogramma's. Humanitaire hulp is de hulp, meestal zonder compensatie, die bestemd is voor individuen, groepen of bevolkingsgroepen die een crisis hebben doorgemaakt omdat zij kwetsbaar zijn geworden voor problemen die verhinderen dat zij aan hun elementaire behoeften voldoen, waardoor zij het overleven dreigen. Deze kwetsbaarheid vertaalt zich in de behoefte aan externe hulp, en evaluatie dient dit goed te documenteren. Het sleutelbegrip hier is de "eis" voor bijstand: alle personen en groepen hebben elementaire behoeften, maar niet noodzakelijkerwijs hulp nodig om aan deze behoeften te voldoen. De algemene doelstelling van de humanitaire hulp is tweeledig: het voorkomen en lenigen van menselijk leed, dat wil zeggen het behoud of het herstel van de levensstandaard van de slachtoffers, teneinde hun afhankelijkheid van buitenlandse hulp te verminderen, en hen in staat te stellen aanvaardbare levensomstandigheden te handhaven met inachtneming van hun culturele normen, hetgeen duidelijk een extra verantwoordelijkheid inhoudt voor het in leven houden van de mensen, zodat zij op de een of andere manier uitzicht hebben op hun toekomst. De behoefte aan hulp is meestal het gevolg van nalatigheid of opzettelijke actie, en humanitaire acties moeten dus een combinatie zijn van dialoog en hulp, een dialoog die gericht is op het vermijden van verwaarlozing, misbruik en schending van de grondrechten, en gericht is op de bevoegde autoriteiten en belanghebbenden om gedrag te stimuleren dat de rechten en beginselen eerbiedigt die aan de basis van de dialoog liggen, waarbij de bijstand op twee manieren tot uiting komt: de ondersteuning en versterking van lokale diensten, of, door deze te vervangen, de rechtstreekse verstrekking van onmisbare goederen en diensten aan de slachtoffers. De dialoog (of de vertegenwoordiging) en de bijstand moeten samengaan om synergie te creëren en meestal nauw verbonden zijn met het algemene perspectief van de bescherming van slachtoffers, en in de praktijk berust het humanitaire optreden dus op de volgende drie pijlers. 2. de directe dekking van de bijstandsbehoeften, afhankelijk van de beschikbare middelen. Deze drie punten zijn ondeelbaar en moeten omvatten: 9 de oorzaken van de noodzaak van bijstand; 9 de urgentie van deze noodzaak; 9 de bestaande nationale en lokale voorzieningen en middelen om aan de behoeften te voldoen; 9 de mogelijke ontwikkeling van de situatie; het voorkomen en verlichten van lijden kan onverenigbaar zijn; preventie berust in de eerste plaats op dialoog, versterking en ondersteuning van nationale of lokale diensten; de dringende noodzaak om de belanghebbenden te motiveren en te betrekken; en de doeltreffendheid van de beschikbare diensten. Bij zowel preventie- als verlichtingsinspanningen geeft het begrip nood 4 het belang aan van de tijd in de operationele strategieën en het noodzakelijke evenwicht tussen de drie pijlers. In feite wordt het respectievelijke gewicht van elk onderdeel bepaald door de korte termijn, de middellange termijn en de langetermijnefficiëntie, en het uiteindelijke doel: de directe hulpverlening kan gemakkelijker, sneller en doeltreffender zijn, maar kan de financiële actie ontmoedigen of zelfs belemmeren, als het uiteindelijke doel duurzame verandering is die na afloop van de concrete actie zal blijven bestaan, dan kan directe steun contraproductief zijn. De wijze waarop de programma's aan ontwikkelingsorganisaties worden overgedragen, is van groot belang, aangezien de plaatselijke diensten de situatie weer aankunnen, en bovendien de acute crisis, waarin spanningen en behoeften al duidelijk zijn, het effect van de dialoog ondermijnt, in combinatie met directe hulp, maar het effect van de plaatselijke diensten versterkt. Aan de ene kant werd erkend dat de reactie op een verslechterde gezondheidstoestand alleen al een late reactie is, en aan de andere kant werd duidelijk dat de belangrijkste factoren die de gezondheid in gevaar brengen, moeten worden aangepakt om ondervoeding en besmettelijke epidemieën te voorkomen of tegen te gaan.Daardoor konden de prioriteiten voor actie opnieuw worden vastgesteld: 9 toegang tot veilig water en veilig voedsel; 9 bevredigende hygiënische omstandigheden in het onmiddellijke milieu; 9 preventieve gezondheidsmaatregelen.Deze zijn absolute voorwaarden voor curatieve zorg later effectief. Deze aanpak wordt gedicteerd door gezond verstand en kan worden geïllustreerd door de gezondheidspiramide (perrin, 1996) in figuur 9.1. De gezondheidspiramide stelt voor dat er vroegtijdig maatregelen moeten worden genomen om te voorkomen dat de gezondheidszorg in een reeds vergevorderd stadium van de crisis wordt overstelpt en dat een van de principes van de humanitaire ethiek, dat wil zeggen de noodzaak om lijden te voorkomen en niet om de verlichting ervan te beperken, wordt verwoord. In hoofdstuk VII wordt gesproken over de oorzaken en de gevolgen van crisisprocessen; de interventiecriteria moeten nu duidelijk in deze interrelaties worden ontkracht; de interventie moet niet afhankelijk zijn van ondervoeding die epidemische proporties aanneemt; de langzame bodemerosie die enkele jaren later tot crisis kan leiden, rechtvaardigt waarschijnlijk geen humanitaire actie; in dit stadium van preventie zijn andere instanties meer bevoegd en moeten zij daarop worden attent gemaakt; bovendien wordt de toepassing van preventieve maatregelen bepaald door de waarschijnlijkheid van een verslechtering van de situatie; deze factor is moeilijk vast te stellen, niet in de laatste plaats vanwege het feit dat de ernst van de huidige situatie zelf wordt vastgesteld: de situatie kan vervolgens verslechteren, stabiliseren of verbeteren; dit probleem is van toepassing op zowel de klimatologische als de politieke ontwikkelingen, de daaruit voortvloeiende onzekerheid werpt licht op de voorzichtigheid van de instanties en de donoren bij het nemen van preventieve maatregelen. De gezondheidspiramide stelt operationele prioriteiten op basis van een strategie die tijdige en efficiënte maatregelen mogelijk maakt op het gebied van het risico van morbiditeit en sterfte, waarbij gebruik wordt gemaakt van een multidisciplinaire aanpak waarbij specifieke vaardigheden worden ingezet op het gebied van voeding, watervoorziening, water- en milieuhygiëne, habitat en preventieve en curatieve geneeskunde. Dit vereist op zijn beurt een sterke compatibiliteit tussen de leden van het gecontroleerde bureau, maar ook tussen de verschillende instanties die actief zijn op het terrein, om ervoor te zorgen dat alle behoeften op een alomvattende manier worden bevredigd. De strategie is gebaseerd op algemene beginselen die van toepassing zijn op elk type actie, en de concrete acties moeten dan worden aangepast aan specifieke contextuele parameters. Deze praktische benadering van acties wordt de operationele tactiek genoemd, die onderworpen is aan de algemene strategie, en is gericht op het optimaliseren van het gebruik van alle beschikbare middelen om in te spelen op een specifieke situatie. De humanitaire hulp wordt vaak om twee hoofdredenen eenvoudigweg aangeduid als noodhulp: ten eerste wordt humanitaire hulp al lang beschouwd als een laatste redmiddel, gedicteerd door de "noodhulp" van het redden van mensenlevens, ten tweede wordt humanitaire hulp (d.w.z. noodhulp) en ontwikkelingshulp, met een tijdelijke verwijzing naar een continuüm waar herstelsteun 8 de overgang mogelijk maakt. Dit jargon is inmiddels misschien gebruikelijk geworden, maar het blijft twijfelachtig omdat humanitaire hulp bestemd is voor de rol van een fi brigade - die naar verwachting niet gericht zal zijn op preventie of herstel, en zeker niet op ontwikkeling. De noodhulp beperkt zich tot specifieke acties, zoals voedselhulp en curatieve gezondheidszorg.De aanpak is globaal en concentreert zich op het dagelijks leven van de samenleving, naar culturele maatstaven. De kosten van de actie De goederen en diensten worden gratis verstrekt, omdat de ontvangers op het moment van de tenuitvoerlegging als geheel worden beschouwd. De financiële bijdrage is de regel, vooral voor de begunstigden om bij te dragen aan de besluitvorming en om het eigenaarschap te garanderen (zo niet, zij nemen niet deel). De interactie met het initiatief, zelfs inmenging, wordt geduld omdat vervanging verplicht is en omdat men denkt dat het doel de middelen (rechts of onterecht) heiligt. De ontwikkelingsactiviteiten zijn gedoemd te mislukken zonder de directe betrokkenheid van lokale autoriteiten en de plaatselijke samenleving. Pirotte en Husson gebruiken de bovenstaande constatering van de tweedeling tussen noodhulp en ontwikkeling als basis voor hun gezonde ondervraging van de aanpak van noodhulp, zoals hierboven uiteengezet, die scheidt van vooroordelen die schadelijk zijn voor de zogenaamde noodhulp. Dit handboek is het met deze auteurs eens: humanitaire actie kan en mag niet verhoeden om inzicht te krijgen in gebeurtenissen die vooraf gaan aan en volgen op een acute crisis, of in de samenleving die een bepaalde crisis mogelijk maakt. Humanitaire acties moeten soms snel worden uitgevoerd en moeten voldoen aan uitzonderlijke maatregelen, omdat de situatie uitzonderlijk is, vooral omdat de reactie te laat is, maar ze kunnen zich ook in de loop der tijd uitbreiden en het type crisis toestaan -van preventie tot herstel - of de afwezigheid of ontoereikendheid van lokale diensten compenseren.Humanitaire acties moeten dus niet willekeurig worden beperkt, maar moeten beginnen bij het ontstaan van een bedreiging, en blijven bestaan totdat ze zijn afgewenteld, terwijl ze de weg effenen voor ontwikkelingsbureaus. De opvatting dat humanitaire hulp in het kader van specifieke acties, zoals voedselhulp of gezondheidszorg, inmiddels achterhaald is, is gebaseerd op een algemene en multidisciplinaire benadering van Perrin: humanitaire hulp en ontwikkelingshulp zijn beide gekoppeld aan sociale problemen, en moeten ervoor zorgen dat de samenleving voldoende kan leven met inachtneming van haar culturele normen (perrin, 1996). De kostenvrije donaties komen tegenwoordig minder vaak voor; de begrippen kostendekking en compensatiefondsen - of microkredieten - zijn steeds meer aan de orde, niet te vergeten projecten die in veel gevallen twijfelachtig zijn: diensten die in gebreke zijn gebleven (en niet de middelen van de bevolking), gratis donaties zijn waarschijnlijk niet de meest geschikte. Tenzij de humanitaire actie gepaard gaat met een militaire interventie (op basis van het recht om zich te mengen, zoals Jean-François Revel, 1979), heeft zij weinig kans om standpunten op te leggen aan lokale of nationale autoriteiten, maar het combineren van inspanningen met het leger is zelden een optie in humanitaire acties vanwege het beginsel van onafhankelijkheid. Humanitaire acties moeten de autoriteiten overtuigen van de noodzaak van hun optreden, vooral wanneer neutraliteit een probleem is. Overtuiging wordt bemoeilijkt door het ernstige gevaar van misbruik en het misbruik van hulp, en de dialoog moet dienen om bepaalde doelen te bereiken en de veiligheid van het personeel te garanderen. Aan de andere kant is onthouding beter dan twijfelachtige compromissen die de onderliggende problemen slechts tijdelijk aanpakken en uiteindelijk verergeren. Helaas worden politieke beperkingen vaak genoemd, zoals "noodmaatregelen" om iets te rechtvaardigen. Het is echter noodzakelijk dat de organisaties die hun legitimiteit ontlenen aan de algemene communautaire steun (en de organisaties die spontaan hulpacties organiseren) van onschatbare waarde kunnen zijn. De rol van deze organisaties in de operationele context moet zorgvuldig worden beoordeeld; de modaliteiten van de samenwerking met de organisaties die daadwerkelijk een toegevoegde waarde blijken te zijn voor de slachtoffers moeten dan duidelijk worden ontmanteld; de ontwikkelingshulp moet uiteindelijk worden overgedragen aan de plaatselijke tegenhangers; de humanitaire hulp aan de andere kant vaak zonder de operationele partners te versterken. Wij steunen hen om zelfbewust te worden, zelfs op kleinere schaal. De term "noodsituatie", zoals algemeen wordt begrepen, moet in twijfel worden getrokken omdat deze de zaak in de war brengt en contraproductief is: wanneer de hulp en ontwikkeling in termen van een continuüm 9 worden tegengesproken, waarbij het startpunt de noodhulp is en het beginpunt de ontwikkeling, via de rehabilitatie, de impliciete erkenning is dat elke uitdrukking verwijst naar een soort interventie, in feite vanuit een semantisch perspectief, zijn de woorden ontwikkeling en rehabilitatie verenigbaar, maar de term "noodgeval" is onverenigbaar met de andere twee. Ontwikkeling en herstel van een uitdrukkelijke actie, terwijl de noodsituatie slechts een indicatie is van een situatie waarin sprake is van een situatie. Een meer serene beeldvorming van de humanitaire hulp en een oproep tot meer verantwoordelijkheid jegens de slachtoffers, vooral als wordt afgesproken dat preventie waar mogelijk noodzakelijk is en dat voedselhulpprogramma's niet mogen worden stopgezet onder het voorwendsel dat de ondervoeding tot het niveau van voor de crisis is teruggekeerd, maar omdat de begunstigden hun economische zelfvertrouwen weer hebben hersteld, omdat ze de perverse gevolgen van een noodsituatie niet kunnen opvangen, omdat zij beseffen dat het goedkoper is om hongersnood te voorkomen dan om de gevolgen ervan te verhelpen. 1.4 Humanitaire acties en noodhulp 1.5 Humanitaire acties 1. Het concept van behoud of herstel van de levensomstandigheden heeft horizontale implicaties en verticale implicaties: het aanpakken van de wantoestanden die zich voordoen in de voedselveiligheidsfase (curatieve horizontale dimensie) zorgt ervoor dat het effect van de sneeuwbal op de consumptie en het biologische gebruik van voedsel (preventieve verticale dimensie) wordt vermeden. Het aanpakken van de wanorde in het consumptiestadium (curatieve horizontale dimensie) zorgt ervoor dat negatieve bijwerkingen van het biologische gebruik van voedsel worden voorkomen, maar ook voor het behoud van de functionele capaciteit (preventieve verticale dimensie). Deze verticale en horizontale implicaties (of horizontale dimensies) worden geïllustreerd in figuur 9.2. De algemene doelstelling van het humanitaire optreden op het gebied van de voeding is de actieve bevordering van de economische en dus voedingszelfstandigheid van de slachtoffers van een latente of openlijke crisis; de actieve bevordering van een goede voedings- en gezondheidstoestand door de uitvoering van passende programma's op het gebied van de voeding, ondersteund door aanvullende programma's op het gebied van water en habitat, gezondheidszorg, economische steun en herstel, bevordering van de ontwikkeling en bescherming van de rechten. Daarom moet er een beroep worden gedaan op de gezinshuishouding, vooral op de productiemiddelen die bedoeld zijn om tegemoet te komen aan de economische basisbehoeften, zoals bepaald door de physiologie, het milieu en de cultuur, de adequaatheid van de productiemiddelen om aan deze behoeften tegemoet te komen (d.w.z. het garanderen van een voldoende economische prestatie), de hulp moet dan worden onderzocht en de nodige middelen ter beschikking worden gesteld om te overleven, de economische zelfvertrouwen moet worden hersteld, de enige voorwaarde moet zijn dat de hulpverlening, met name de voedselhulp, wordt stopgezet. In het licht van de economische zelfvertrouwen is het zo dat huishoudens en gemeenschappen de middelen hebben om te leven volgens hun culturele normen en in staat zijn om toekomstige problemen het hoofd te bieden. Dit is het bepalende stadium van het voedingsproces, dat de meeste inspanningen en middelen vergt en waarvan de levensomstandigheden en de sociale integratie het grootst zijn: het succes wordt bepaald door de algehele economische prestaties van het huishouden, die op hun beurt worden gevormd door de productiemiddelen en de opbrengst ervan, met andere woorden, de huishoudens moeten economisch zelfbewust zijn om voldoende voedsel te kunnen leveren, hetgeen leidt tot de volgende definiëring van het doel: het behoud of het herstel van de economische zelfvertrouwen op het niveau van de huishoudens, in een economisch veiligheidsperspectief, door middel van palliatieve maatregelen die blijven bestaan totdat de eigen verantwoordelijkheid is gegarandeerd. Als de toegang tot economische basisgoederen en -diensten voor huishoudens wordt gewaarborgd door de hulp bij het overleven en de activiteiten op het gebied van bescherming, ondersteuning, vervanging of herstel van de productiemiddelen, dan is het voedsel dat overeenkomt met de voedingsgewoonten en de middelen die nodig zijn voor de bereiding ervan, in principe verzekerd (verticale preventieve dimensie, zie figuur 9.2). Daarom moet men zich bezighouden met de parameters die direct de consumptie bepalen, als volgt: 9 eetgewoonten; 9 de tijd die nodig is voor consumptieve activiteiten; 9 de aandacht voor afhankelijke personen (met name baby's, zieken en ouderen); 9 de kwaliteit van consumptieactiviteiten; 9 de gezondheidstoestand van de personen in het huishouden. De vraag waar precies de kwaal ligt en of humanitaire acties het probleem kunnen verhelpen: de eetgewoonten, de aandacht voor de nabestaanden en de kwaliteit van de activiteiten die verband houden met de voedselconsumptie (voedselverzorging, kookmethoden, culinaire gewoonten en de toekenning van voedsel binnen het gezin) worden allemaal gevormd door het culturele determinisme dat de samenleving in kwestie kenmerkt, en door het niveau van opvoeding en motivatie van de personen die belast zijn met consumptieactiviteiten, met andere woorden, problemen op dit niveau zijn niet relevant voor humanitaire acties: als de maatschappij tot nu toe heeft overleefd, dan zijn deze parameters waarschijnlijk normaal gezien toereikend. Men kan echter de natuurlijke intelligentie en de nieuwsgierigheid verdringen door de noodzaak te overleven in tijden van crisis. De voedings- en gezondheidsvoorlichting is dus tamelijk vruchteloos, meer zelfs als men de praktijken wil corrigeren die door materiële beperkingen worden veroorzaakt in plaats van door onwetendheid. Helaas hebben veel humanitaire hulpverleners de neiging om de werkelijke oorzaken van onvoldoende gedrag te vertroebelen: het is maar al te vaak te vaak te wijten aan onwetendheid, vooral in het geval van vrouwen die gewoonlijk de leiding hebben over consumptieve activiteiten en zorg voor de slachtoffers, maar de voornaamste oorzaak daarvan is het gebrek aan middelen en de tijd. Humanitaire maatregelen kunnen in zekere zin een oplossing bieden voor de tijdsdruk door goederen en diensten te leveren waarvan de veiligheid minder tijdrovend is, zoals de levering van voedsel aan de spaarders, de vestiging van gezondheidsvoorzieningen en watervoorzieningen op een redelijke afstand en de levering van brandstof; deze maatregelen zijn niet gericht op een directe verbetering van de prestaties van het huishouden op het gebied van voedselconsumptie, maar zijn indirect gericht op het vrijmaken van de tijd. Dit gezegd zijnde, de tijd die wordt besteed aan de verschillende huishoudelijke activiteiten wordt ook bepaald door cultuur en privacy, en er moet grote zorg worden besteed aan elk type humanitaire inmenging. De specifieke doelstellingen van de humanitaire maatregelen op het gebied van voedselconsumptie kunnen als volgt worden gedefinieerd: 9 om een adequate voeding te garanderen, waaronder de middelen om de maaltijden te bereiden; 9 om de gezondheid te beschermen of te herstellen; 9 om de bevolking gevoelig te maken voor voedings- en gezondheidspraktijken die de consumptiefase van voedsel optimaliseren. 2 De onderdelen van de actie 2.1 Humanitaire actiemodi: de onderdelen van het optreden De humanitaire actie op het gebied van de voeding kunnen worden onderverdeeld in 9 actiemodi die worden bepaald door de timing van de actie ten aanzien van de crisis, 9 programma's die door de operationele strategie worden bepaald. Het model dat wordt gekozen om de humanitaire actiemodi te illustreren, is het hongersnoodproces, dat ook verwijst naar het crisisproces (zie figuur 9.3). Dergelijke maatregelen bestaan in het stimuleren van de autoriteiten om de naleving van de grondrechten af te dwingen en aldus de voorwaarden te beschermen die noodzakelijk zijn voor de economische onafhankelijkheid tegen misbruik of, indien dit niet het geval is, het tijdig aannemen van passende steunmaatregelen; beschermingsmaatregelen zijn duidelijk noodzakelijk in tijden van gewapend conflict; maar ze zijn ook noodzakelijk in de moderne economische omgeving, in het licht van ontwikkelingen als de wereldeconomie, structurele aanpassingsprogramma's en de theorie van de comparatieve voordelen; ze worden ook gerechtvaardigd door het verlies van belangstelling van regeringen ten opzichte van hun bevolking. Een voorbeeld hiervan is de distributie van voedsel om de grondstoffen en de productiecapaciteit in stand te houden, de ondersteuning van de diversiteit en de versterking van de productie, de werkgelegenheid, de ondersteuning of versterking van de lokale productiediensten en de verlening van dergelijke diensten (bijvoorbeeld veterinaire diensten en toegang tot kredieten). (Survival relief) Deze vorm van hulp komt overeen met wat gewoonlijk wordt aangeduid als noodhulp; het biedt een bepaalde groep de producten en diensten die essentieel zijn voor zijn voortbestaan, wanneer de eigen productie niet meer onafhankelijk kan zorgen. (zie paragraaf 1.4), de term "survival" wordt hier boven "survival" verheven. Survival relief includes general food distributies, non-food food, therapeutische, water- en sanitaire projecten, gezondheidszorg en toegang tot adequate leefomstandigheden. Het is duidelijk dat economische rehabilitatie alleen zin heeft als de omstandigheden een duurzaam herstel mogelijk maken, dat wil zeggen meestal tijdens de herstelfase na de crisis, economische rehabilitatie moet echter ook eerder worden overwogen om een tijdige en alomvattende aanpak te garanderen, wanneer de omstandigheden dit toelaten. De ontwikkelingssamenwerking is zelden van invloed op humanitaire organisaties, in ieder geval in de zin van het verminderen van de kwetsbaarheid voor mogelijke crises. Degenen die de kwetsbaarheid analyseren, moeten de relevante ontwikkelingsorganisaties echter op de hoogte brengen, zodat zij de nodige aandacht kunnen besteden aan groepen die getroffen zijn door crises. Zij moeten er ook voor zorgen dat de rehabilitatieprogramma's gevolgd worden door ontwikkelingsinitiatieven die de economische veiligheid versterken. 9 economische herstel - wanneer de economie zo kwetsbaar is dat de geringste stressfactor kan leiden tot een nieuwe crisis; 9 economische herstel - wanneer de productiemiddelen zijn mislukt; 9 economische consolidatie - wanneer de economie zo kwetsbaar is dat de geringste stressfactor kan leiden tot een nieuwe crisis; 9 ontwikkeling - om de kwetsbaarheden te verminderen die aanvankelijk de crisis hebben veroorzaakt; 9 economische consolidatie - wanneer de economie zo kwetsbaar is dat de geringste stressfactor kan leiden tot een nieuwe crisis; 2.1 humanitaire acties 2.2 humanitaire programma's 2. de onderdelen van de actie in de voedingsindustrie De vaak genoemde verwijzing naar het zogenaamde continuüm-ontwikkelingscontinuüm verdient hier nadere toelichting. Het herstel van de economie houdt ook in dat de bevolking minder afhankelijk wordt gemaakt van externe hulp, dat de levensstandaard van de slachtoffers wordt behouden, dat de programma's voor de opvang van de overlevenden worden voortgezet, dat de economische rehabilitatie meestal de voor de landbouw, de veeteelt, de fishing, de ambachtelijke arbeid, de rehabilitatie van de diensten die nodig zijn voor de uitvoering van deze activiteiten (zoals veterinaire en handelsverwerkende diensten) en de financiering van de productie van de landbouw of het geld dat nodig is om de productie nieuw leven in te blazen. In de primaire sector zijn de essentiële grondstoffen van de natuur (zon, regen en land) en kunnen de rehabilitatieprogramma's ook een succes zijn, zoals bijvoorbeeld de verstrekking van veevaccins, meststoffen en bestrijdingsmiddelen. De secundaire en de tertiaire sector van hun kant worden bepaald door economische parameters, zoals marktconcurrentie, veilige investeringen, vraag en aanbod, industriële infrastructuur en vervoer, de verbetering van de industrie en de openbare dienstverlening vergt enorme materiële en menselijke investeringen die de middelen van de meeste humanitaire organisaties ruimschoots overstijgen. Zoals al eerder is opgemerkt, wordt 11 een multidisciplinaire aanpak aanbevolen in de verschillende actiemodi die boven beschreven zijn: de gevolgen van crisis voor economische activiteiten kunnen een geleidelijke verandering teweegbrengen, tot het moment dat de situatie niet meer normaal wordt, waardoor de slachtoffers zich moeten aanpassen aan nieuwe parameters die hun leven rechtstreeks bepalen, en deze aanpassing is weer anders dan de twee eerder besproken soorten in verband met hongersnood, 12 en humanitaire organisaties die een dergelijke verandering in levensomstandigheden in acht nemen: de economische rehabilitatie De analyse van economische kwetsbaarheid in crisissituaties, met name in geval van oorlog, spanning, embargo of algehele verarming van de samenleving, is van essentieel belang om de bezorgdheid van de slachtoffers tot uitdrukking te brengen. Economische steun en herstel zijn gemakkelijk in de war, omdat economische rehabilitatie alleen zin heeft als zij de begunstigde landen in staat stelt hun economisch zelfvertrouwen terug te winnen, dat wil zeggen zichzelf te bevrijden van hun afhankelijkheid van humanitaire hulp, maar de hulp kan beperkt blijven tot het ondersteunen van een bevolking door het stimuleren van de totale economie, in plaats van de producten die de economie niet meer kan produceren. Deze aanpak heeft zijn voordelen en behoudt waarschijnlijk de waardigheid van de goedertierenen, maar stimuleert de economie, ook al zijn ze realistisch en kostenbesparend, enkel en alleen omdat ze afhankelijk is van externe middelen. Dit betekent dat de noodzakelijke analyse in principe tijdens de crisis zelf moet plaatsvinden. Als gevolg daarvan is de uitwisseling van informatie tussen de humanitaire instanties die tijdens een crisis actief zijn en de ontwikkelingsbureaus die hen volgen van het grootste belang. De overgang naar ontwikkeling betekent bovendien dat de politieke, economische en sociale stabiliteit moet worden hervat, en dat de ontwikkelingsprogramma's zodanig moeten worden gecoördineerd dat de ontwikkelingsprogramma's kunnen worden uitgevoerd, dat de uitvoering van ontwikkelingsprogramma's op grote schaal mogelijk is, en dat de uitvoering van programma's voor humanitaire doeleinden, en tot slot, de uitvoering van programma's veel tijd vergt die doorgaans onverenigbaar is met de omvang van de humanitaire inzet of de aandacht, en dat er nog veel moet worden gedaan om de samenhang tussen de twee soorten acties te verbeteren. De filosofische basis van de humanitaire ethiek wordt gevormd door de drie eerste beginselen van de Internationale Beweging van het Rode Kruis en de Rode Halve Maan (Fundamental Principles, 1993): "Menselijkheid De Beweging, geboren uit een verlangen om hulp te bieden zonder de gewonden te discrimineren, streeft - in haar internationale en nationale capaciteit - naar voorkoming en verlichting van het menselijk lijden, waar dan ook, naar de bescherming van het leven en de gezondheid van de mens, naar respect voor de mens, naar wederzijds begrip, vriendschap, samenwerking en duurzame vrede tussen alle volkeren................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Deze principes worden tegenwoordig algemeen erkend als de basis voor een humanitaire actie. De overige principes hebben meer specifieke kenmerken met betrekking tot het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging, maar worden wel genoemd vanwege hun belang voor humanitaire acties. De Nationale Eenheid is onafhankelijk, terwijl de hulpverleners van de humanitaire diensten van hun regeringen en onder de wetten van hun respectieve landen altijd hun autonomie moeten behouden, zodat zij te allen tijde volgens de principes van de Beweging kunnen handelen. De Beweging is een vrijwillige hulporganisatie die op geen enkele wijze wordt ingegeven door wens tot winstbejag. De motto's van de Beweging, Inter Arma Caritas (in oorlog, naastenliefde) en Per Humanitatem ad Pacem (in de richting van de mensheid in vrede) drukken de idealen van de Beweging uit. Praktische vertalingen van de filosofie van het humanitaire optreden zoals die door de Fundamentele Beginselen van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan worden ontketend, zijn terug te vinden in de gedragscode 14 en het Bolproject (1998). Deze documenten stimuleren een grotere verantwoordingsplicht van de humanitaire instanties tegenover de ontvangers van hun hulp en donoren en nodigen uit tot betere werkrelaties.De gedragscode is beperkt tot algemene beginselen, terwijl het Bolproject minimumnormen vastlegt op de belangrijkste terreinen van humanitaire actie. De professionaliteit van het humanitaire personeel bestaat uit scholing en ervaring op de eerste plaats, en bovendien zijn er aanzienlijke tact en gevoeligheid nodig om deze twee aspecten ten volle te kunnen benutten. Sensibilisering is een kwaliteit die hoffelijkheid en respect voor de lokale gebruiken met elkaar verbindt. Bij humanitaire operaties komt het concept verder: het is een instrument dat essentieel is voor de dialoog en voor de acceptatie, het begrip, het begrip en, uiteindelijk, het respect verdient. Wanneer lokaal beschikbare vaardigheden ontoereikend zijn, moet het personeel worden opgeleid en begeleid in de fi elde, en dit biedt het voordeel van de reële omstandigheden. Het zou vanzelfsprekend moeten zijn dat humanitaire acties gericht zijn op de deontologie, maar zij worden vaak gekenmerkt door beperkingen en druk: politieke agenda's zijn soms niet verenigbaar met humanitaire zorgen, goede bedoelingen leiden nog vaak tot amateurisme, 15 en spoed is het voorwendsel voor overhaaste actie. Om ethisch te zijn, moeten maatregelen: 9 preventie en doelmatigheid nastreven, volgens de hierboven beschreven strategie; 16 9 komen voort uit adequate evaluatie om doeltreffend te kunnen optreden; 9 volgen een duidelijke procedure; 9 voldoen aan erkende operationele beleidsmaatregelen en professionele praktijken; 9 bestaan uit de benodigde middelen voor financiering, materiaal, personeel, vaardigheden en management -ethische acties kunnen niet leiden tot miserness of amateurisme, en humanitaire hulp moet strikt worden afgestemd op de behoeften; 9 bestaan uit een sterke inzet voor de gehele duur van de actie, en niet uit risico's, bijvoorbeeld op grond van financiële of politieke overwegingen en prioriteiten. Ik denk hierbij aan het concept van de negatieve neveneffecten. 9 negatieve effecten, waarvan negatieve of contraproductieve effecten. Het gebruik van de remmen op een auto kan dit illustreren: het remmen van de auto is bedoeld om de auto tegen te houden (vermoedelijk effect); het onvermijdelijke neveneffect is het verhitten van de remmen door wrijving en dus door energieverlies; het remmen van de auto kan te hard zijn om de wielen te vergrendelen (negatieve nevenwerking); als de chauffeur abrupt moet remmen, is de negatieve bijwerking van de mogelijke geblokkeerde wielen beter dan de botsingen die hij probeert te vermijden? In het geval van voedseldistributies, kan het beoogde effect de mensen voeden; de bijwerking kan een daling zijn van de prijs van het voedsel, en het negatieve neveneffect van het veiligheidsincident. In het licht van het bovenstaande moeten de mogelijke bijwerkingen - zowel positieve als negatieve - reeds bij de evaluatie worden overwogen, zodat ze in de toekomst kunnen worden gedefictioneerd, zodat ze nooit met volledige vertrouwelijkheid kunnen worden voorspeld, en daarom moet de ontwikkeling van deze effecten zorgvuldig worden gevolgd.De beste manier om te gaan met voorspelbare negatieve effecten is om een dialoog met de lokale belanghebbenden aan te gaan om hun acceptatie en ondersteuning te garanderen, aangezien de meeste (zoals slachtoffers, beneficiairs, autoriteiten, georganiseerde criminelen en lokale bevolkingen) heel goed weten hoe humanitaire organisaties functioneren en hoe zij hun aanwezigheid kunnen bevorderen. Het gaat hier om mensen, niet beter, niet slechter dan anderen en als zodanig roofdiers: in een kritieke situatie proberen rovers op welke wijze dan ook te overleven, en dit kan betekenen dat ze worden bedrogen en hulpbehoevend, terwijl de krachten die nodig zijn om te overleven, zich kunnen onttrekken aan zelfrespect en respect, en dat gedrag in de gegeven omstandigheden normaal is, en informatie en gedrag moeten worden doorgegeven wanneer dat nodig is, niet alleen om te voorkomen dat ze voor de gek worden gehouden, maar vooral om te voorkomen dat de gekozen aanpak inderdaad relevant is of, indien nodig, om correctiemaatregelen te treffen, mits de werknemers weten wat ze moeten verwachten en wat ze zelf kunnen doen. Het is de moeite waard erop te wijzen dat ethiek een tweerichtingsrelatie is tussen humanitaire organisaties en slachtoffers: van humanitaire hulpverleners naar slachtoffers, de handhaving van deze voorwaarde wordt doorgaans goed aanvaard en bevordert wederzijds respect; de open discussie over regels en beperkingen die bijdragen aan de algemene belangen heeft betrekking op operationele ethiek, en kan sociale herstructurering bevorderen, naast het bieden van veiligheidsgaranties voor de operatie zelf; de seksuele ethiek van slachtoffers (in termen van participatie) wordt hierna besproken, na de opeenvolging van operaties. De menselijke ethiek 3.2 Ethiek van de slachtoffers 1. Bij de eerste evaluaties zijn de slachtoffers doorgaans in de beste positie om hun problemen te identificeren en aan te pakken, maar hun behoeften kunnen niet overeenkomen met de middelen en doelstellingen van het bureau. Bij het vaststellen van de behoefte aan hulp moet men ook de slachtoffers van crisissen serieus nemen en vooral geen beslissingen nemen. 3. Bij de planning moet men de slachtoffers zelf raadplegen over de beste manier om hen te helpen, zodat zij kunnen samenwerken en misverstanden en negatieve neveneffecten kunnen voorkomen.Als men weet hoe hun problemen zich voordoen, weet men meestal ook hoe hulp kan worden gebruikt, gemanipuleerd en bekeken. 4. Bij de uitvoering moet een dialoog worden gevoerd om de relevantie van de operatie te garanderen en de gevolgen ervan te beoordelen. De kwaliteit van de geleverde goederen en diensten is bovendien van essentieel belang, bijvoorbeeld omdat de producten niet goed worden beheerd, omdat ze nooit mogen worden rondgedeeld. 5. Bij de follow-up- en de effectbeoordeling is de betrokkenheid van de begunstigde net zo belangrijk en bestaat ook hier het gevaar van doelbewuste of gedwongen informatieverwerking, en daarom moet het mogelijk zijn om alle aspecten van de operatie te controleren wanneer dat nodig is. De evaluatie van de behoeften wordt bemoeilijkt door de verscheidenheid aan samenlevingen waarvan de levensstandaard, de verwachtingen en de wijze waarop ze allemaal worden uitgelicht, en deze verscheidenheid kan leiden tot verschillende oplossingen. Dit probleem kan tot op zekere hoogte worden opgelost door onderzoek naar de problemen van het overleven, in het licht van de levensomstandigheden vóór de crisis die de gecontroleerde samenleving in staat hebben gesteld te functioneren volgens haar culturele normen. Economische ontwikkeling geeft aanleiding tot behoeften die gevormd worden door cultureel determinisme, waarvan sommige net zo beperkt zijn voor het voortbestaan van de samenleving als die welke voortkomen uit het biologische determinisme. De autoriteiten moeten worden herinnerd aan hun verantwoordelijkheden en worden aangemoedigd hun plichten jegens de bevolking na te komen. Zoals eerder al is gezegd, kunnen de vertegenwoordigingen 18 en directe hulp in tegenspraak zijn met hun verantwoordelijkheden. Als de autoriteiten niet de middelen en de intentie hebben om hun verantwoordelijkheden uit te oefenen, wordt hun hulp niet verleend en worden de slachtoffers niet gestraft. Moeten zij ook het slachtoffer zijn van humanitaire organisaties die proberen morele boodschappen te doen, ten koste van hun lijden? In dergelijke omstandigheden moeten de vertegenwoordigingen zich keren tegen degenen die zij willen helpen en aldus de humanitaire ethiek ondermijnen. De bedoeling van deze paragraaf is het bewustzijn over het bestaan van deze entiteiten te vergroten, respect voor en erkenning van deze entiteiten te bevorderen, de aandacht te vestigen op het feit dat zij zelf hulp nodig hebben en hun betrokkenheid uit te nodigen zonder het risico te lopen zich te laten omkeren. De onaangetaste bevolking biedt vaak plaats aan ontheemden (vandaar de uitdrukking "gastheergemeenschap") en de daaruit voortvloeiende kosten kunnen de behoefte aan hulp veroorzaken. In dergelijke gevallen zou de motivatie om de gastgemeenschap te helpen duidelijk een humanitaire ethiek en gezond verstand moeten zijn. Humanitaire instanties die dit doen passen het beginsel van wederkerigheid toe, en de sociale vrede die discriminatie zeker in gevaar zou brengen. Bovendien, als slachtoffers toegang krijgen tot de gezondheidszorg terwijl de gastgemeenschap dat niet is, moet deze onevenwichtigheid worden gecorrigeerd - ofwel door de toegang tot de lokale bevolking uit te breiden, ofwel door ervoor te zorgen dat de kloof door een andere instantie wordt gedekt. In tijden van humanitaire crisis ontbreekt het de plaatselijke instellingen aan middelen om adequaat aan de behoeften van hulp te voldoen, hetgeen leidt tot de vraag hoe andere actoren zich voor hen moeten inzetten, in welke mate en welke rol zij moeten spelen, en er is geen eenvoudig antwoord op deze vraag: sommige lokale diensten en organisaties zijn effectief en bieden betrouwbare partners, terwijl anderen dichter bij de kleine criminaliteit staan en zich niet onttrekken aan fysieke bedreigingen om hun doel te bereiken; ook hier is een open dialoog nodig om inzicht te krijgen in de aard van de relatie en voor humanitaire organisaties om aan te tonen dat zij hun leidende principes zullen volgen; delen op vriendelijke voorwaarden kan in feite een handig resultaat zijn voor alle betrokkenen, en meestal de voorkeur geven aan het opzetten van lokale diensten en organisaties is een groot probleem in het humanitaire optreden, omdat internationale instanties steeds meer worden beschuldigd van uitbuiting en het achterlaten van weinig (voor wat dan ook) wanneer de operatie voorbij is. Het imperialisme van de mensheid is nog maar al te gebruikelijk, maar als er hulp van buitenaf nodig is, is dat omdat lokale middelen tekort zijn geschoten, zoals eerder al is gezegd, betekent humanitaire actie door ontkenning vervanging, maar de omvang van deze vervanging moet worden bepaald, evenals de rol en verantwoordelijkheden van humanitaire actoren met betrekking tot lokale diensten en organisaties. De bevoegdheden van deze instellingen moeten het antwoord geven: hoe competenter ze zijn, hoe nuttiger ze zijn, hoe minder ze zijn, hoe beter de capaciteit wordt vergroot, hoe beter ze zijn afgestemd op de humanitaire activiteiten, hoe meer ze niet altijd verenigbaar zijn met de humanitaire activiteiten en zeker niet de primaire rol ervan zijn: de overkoepelende prioriteit is immers de erkenning van de rol van de humanitaire hulpacties voor de slachtoffers, de onmiddellijke betrokkenheid van de slachtoffers, de erkenning van hun rol, de onmiddellijke betrokkenheid van de slachtoffers en de onmiddellijke toepassing ervan, die kan gaan van volledige vervanging tot volledige ondersteuning, waarbij de laatste betekenis wordt toegekend aan het feit dat de humanitaire dienst niet direct functioneert, maar de plaatselijke hulpverleners de middelen verschaft om deze inspanningen te ondersteunen. In gewapende conflicten zijn de behoeften vaak groter, omdat de hulp moet worden aangepast aan de behoeften en omdat de partijen ervan overtuigd moeten worden dat ze niet zomaar verdeeld kunnen worden, en dat de instanties zich moeten verzetten tegen de pressie om naar verluidt een strikt politiek evenwicht te bewaren; hulp kan worden misbruikt door politici en gewapende groeperingen kunnen de hulpbehoevenden belasten of bedruipen; het gevaar van misbruik wordt vermeden door de controle op de hulp te handhaven totdat de hulp haar bestemming bereikt heeft, waardoor verleiding, misbruik en pressie worden vermeden; de autoriteiten worden vaak beledigd door wat zij als een gebrek aan vertrouwen beschouwen; humanitaire instanties zijn goed geplaatst om te weten dat de vertrouwelijkheid haar grenzen heeft; het risico is tweeledig: ten aanzien van de slachtoffers (die niet de hulp krijgen die zij nodig hebben) en ten aanzien van de oppositie, die kunnen worden gezien als een onaanvaardbare overgave van principes. Het eerste en belangrijkste punt is dat van de agenda. De situatie is nog erger in het geval van gewapende groepen die ten koste gaan van zowel de bevolking als de humanitaire hulp, en ook hier is transparantie en dialoog van cruciaal belang, en dan moet de kwestie direct worden aangepakt met dergelijke gewapende groepen, en indien mogelijk gezamenlijk worden opgelost, maar consensus, compromissen en dialoog zijn vaak onmogelijk in dergelijke omstandigheden, en dit moet ook worden erkend, en radicalere oplossingen kunnen dan noodzakelijk zijn, maar de doelmatigheid van humanitaire organisaties wordt vaak bepaald door hun mogelijkheden om te overtuigen, radicale maatregelen kunnen inhouden dat de slachtoffers worden teruggetrokken en de slachtoffers worden achtergelaten. Het is een kwestie van voorzichtigheid ten opzichte van gewapende groeperingen wier gedrag soms dichter aansluit bij die van bandieten dan bij die van verantwoordelijke pleitbezorgers van hun verkondigde zaak. Ethisch gedrag ten opzichte van donoren bestaat er in de eerste plaats in hen te voorzien van de volledige informatie die gerechtvaardigd is, meestal op basis van voorafgaande evaluaties, operationele uitvoering in overeenstemming met de eerder besproken operationele ethiek 19, en hen te laten zien dat de vrijgemaakte middelen volgens het overeengekomen begrotingsplan zijn uitgegeven. Ethiek houdt ook in dat de operationele principes en doelstellingen niet worden nageleefd, maar dat de belangen van donoren aanzienlijk kunnen verschillen, bijvoorbeeld op grond van politieke en economische overwegingen; in sommige gevallen roepen donoren op tot actie; in andere gevallen ontmoedigen of zelfs proberen ze dit te verhinderen.Door de NUTRICITEIT Humanitaire Ethiek ten aanzien van donoren IX -An approach 3.5 Ethiek ten aanzien van andere humanitaire acties 3. Humanitaire ethische humanitaire instanties worden de drie fundamentele beginselen van humanitaire actie, het idee volgens welke er geen goed of slecht slachtoffer is en alle verdienen dezelfde aandacht. De eigen burgers als humanitaire organisaties zijn voor hen. De autoriteiten Transparency is een must in de omgang met de autoriteiten van het gastland, evenals de naleving van lokale en nationale regels en normen. Deze omvatten voorschriften die van toepassing zijn op wegtransporten, invoerpraktijken en de behandeling van besmettelijke ziekten. Het is duidelijk dat lokale verkeersregels hier geen verdere discussie rechtvaardigen, maar humanitaire hulpverleners kunnen worden geconfronteerd met gezondheidsnormen die gezien de omstandigheden van een bepaalde crisis ongeschikt zijn. Humanitaire acties zijn de laatste twintig jaar een stuk professioneler geworden, ook de humanitaire instanties zijn in omvang en middelen gegroeid, hun agenda kan verschillen naar gelang van hun mandaat, hun ontwikkelingsniveau, de specifieke situatie van hun operaties, hun betrekkingen met de staten en hun financiële capaciteit. De berichtgeving in de media in eerste instantie vergemakkelijkt het veiligstellen van de middelen die nodig zijn om te kunnen functioneren, en de "scramble for humanity" is hard. De betrekkingen tussen de instanties worden complexer, vooral in noodsituaties, wanneer alle stormloop naar de plaats en verwarring toeneemt over wie wat doet en hoe. De situatie kan zich dan ontwikkelen tot twee uitersten, met verschillende mogelijke combinaties. Dit leidt tot anarchie, verspilling van middelen en een slechte arbeidsgeest; 9 tot concurrentie ten koste van een territoriaal bezettingsbeleid; 9 tot concurrentie ten opzichte van de slachtoffers; 9 tot een confrontatie ten opzichte van de strategieën, naar gelang van de specifieke agenda's van de verschillende instanties en hun houding ten opzichte van de autoriteiten van ontvangst; 9 tot verwarring en verzwakking van de instanties zelf wanneer het in het belang is van de autoriteiten van het gastland om de middelen te verdelen en te veroveren; 9 tot verdeeldheid, die kan voortvloeien uit het mandaat, maar ook uit de concurrentie om de primaire macht, zichtbaarheid en operationele omvang van de instellingen; 9 tot dwang wanneer de grote instellingen die de middelen in handen hebben, partners bij de uitvoering betrekken en hen opdringen om te helpen en hoe, zoals politiek gemotiveerd, in plaats van humanitaire ethiek. 9 coördinatie om de activiteiten van alle betrokken instanties binnen een algemene strategie te stroomlijnen en algemene doelstellingen te ontduiken die een optimale verdeling van de taken mogelijk maken naar gelang van de vaardigheden en middelen van elk bureau; 9 samenwerking, bestaande uit een gemeenschappelijke oplossing van de problemen, met inbegrip van de aanwijzing van leidende instanties en aanvullende of ondersteunende instanties voor elk aspect van de problemen; 9 samenwerking, bestaande uit een efficiënte verdeling van de middelen en diensten. De coördinatie op het terrein is een krachtig instrument voor het vaststellen van de interagencyrelaties, kan niet worden opgelegd, maar moet vrij worden toegepast en moet horizontaal en niet verticaal zijn. Ten slotte moet het coördinerende bureau of de coördinerende persoon zo mogelijk door de betrokken instanties worden gekozen en rechtstreeks worden betrokken. Te vaak worden de coördinatiestructuren in het bureau gedomineerd door één bureau of persoon, zonder dat deze rechtstreeks betrokken zijn bij de activiteiten van het bureau. Dit moet koste wat het kost worden vermeden. Andere systemen maken echter het roulerend voorzitterschap mogelijk, waarbij elke vergadering gebaseerd is op een duidelijke, vooraf overeengekomen agenda die de flexibiliteit en de samenwerking bevordert. De evaluatie en de planning zijn onontbeerlijk voor humanitaire acties, om inzicht te krijgen in de situatie, om problemen op te sporen, om de behoeften aan bijstand aan te scherpen, om een gestructureerd operationeel programma op te stellen, om de situatie te volgen, om de programma's zo nodig aan te passen en om de gevolgen ervan te evalueren, om ze eventueel te verbeteren, omdat ze de humanitaire hulp aanmoedigt te denken, te analyseren, te anticiperen, te plannen, te vragen en open te blijven. Het is duidelijk dat de media en de donordruk moeilijk te weerstaan zijn, net als het schouwspel van de "wedstrijd", en dat de verleiding groot is om ten koste van alles in beeld te komen, zelfs als de daaruit voortvloeiende haast snel wordt gevolgd door paniek. Bovendien is een noodsituatie het perfecte excuus om bijna alles te doen en vervolgens de eerste trein te pakken, zonder verder na te denken of te plannen, tegen de tijd dat dit voor de hand ligt, is het meestal te laat om de eerste fouten te corrigeren en kunnen er grote veiligheidsrisico's ontstaan, zoals helaas al te vaak is gebleken. De evaluatie wordt met name bestraft door het noodsyndroom, omdat het niet spectaculair is en tijd, geld en menselijke hulpbronnen kost; bovendien is een wijdverbreide en verraderlijke opvatting dat de behoeften vanzelfsprekend zijn in noodsituaties, en dat "er niet hoeft te worden nagedacht over wat er gedaan moet worden"; als een verspilling van tijd, wordt een serieuze evaluatie vervangen door "snelle evaluaties" die worden verprutst of helemaal verwaarloosd; het is goed op te merken dat de autoriteiten van de getroffen gebieden vaak roepen tot snelle hulpverlening; dit wordt soms gemotiveerd door hun goede kennis over hoe ze gebruik kunnen maken van de oorspronkelijke chaos om hulp te onthouden; dit handboek dringt aan op de noodzaak van een passende evaluatie alvorens te beslissen over elk soort operatie, en tegen de druk van politiek, amateurisme, profit, en zichtbaarheid. De relevantie en de kwaliteit van de operatie en het respect voor de slachtoffers. Dit is echter een eerste evaluatie en een evaluatie, die wordt uitgevoerd na afloop van de operatie (deze drie soorten evaluaties worden later in dit hoofdstuk besproken). De voorlopige evaluatie kan het slachtoffer zijn van het noodsyndroom; de controle en de effectbeoordeling zijn meestal het syndroom van nalatigheid, dat zo vaak het gevolg is van humanitaire instanties waarvan de programma's niet systematisch aan kwaliteitscontroles worden onderworpen. De evaluatie berust op een methode die de verzameling en analyse van gegevens mogelijk maakt, dat wil zeggen informatie die direct van belang is en die nodig is om deze te begrijpen. Bijvoorbeeld, het toezicht op de marktprijzen houdt een regelmatige controle in, maar ook het verzamelen van informatie om de gegevens uit te leggen, hetzelfde geldt voor de voedingsstatus van een bepaalde bevolking: de beste antropometrische evaluatie is nutteloos zonder de informatie die de interpretatie mogelijk maakt van de prevalentiecijfers die daaruit blijkt, het beoordelingsproces wordt niet stereotypeerd, het past zich aan de omstandigheden aan en optimaliseert het gebruik van beschikbare methodieken, modellen en technieken om een toereikende mate van zekerheid te bereiken (die zelden 100% bedraagt) zonder de tijd te verspillen, waardoor de besluitvorming wordt vergemakkelijkt, de tijd die aan de evaluatie moet worden besteed, ook bepaald door omstandigheden, en duidelijk zo kort mogelijk moet worden gehouden. 1. Het soort informatie dat wordt ingewonnen en de redenen voor het verzamelen daarvan, moeten minstens grof worden geschetst (om bijvoorbeeld kennis te vergaren, om opmerkingen te maken, om te informeren, om iets te bestuderen om het inzicht ervan te verbeteren, om het effect van een operatie te beoordelen, om trends te begrijpen, enz.): Q de beoordeling moet zeker zijn van nuttige aanvullende kennis; Q de evaluatie moet uitvoerbaar zijn; Q de doelstellingen en de doelstellingen van de evaluatie moeten duidelijk zijn, zodat de effecten van een bepaald fenomeen (object) op het voedingsproces (object) kunnen worden beoordeeld, om de voedingsgewoonten van een bepaalde bevolking te defi-neren (object) in termen van spending (object), om de economische eigenheid (object) van een bepaalde bevolkingsgroep (object) vast te stellen (object) (doel is het doel van de economie van een bepaalde bevolking), om de voedingsgewoonten van een bepaalde bevolking te defi-defi-niteit te defi-n, om de behoefte aan bijstand vast te stellen, om de prevalentiteitsgraad of de frequentie van een bepaalde populatie te meten, en zo te meten; De vereiste nauwkeurigheid en zekerheid voor de verwezenlijking van de doelstellingen moeten worden vastgesteld. De evaluatiemethodologie en -instrumenten moeten worden ontmanteld; de middelen die nodig zijn voor de uitvoering van de evaluatie moeten worden vrijgemaakt en gegarandeerd (tijd, financiering, materiële en personele middelen en formaliteiten); Voor velen beperkt men zich tot het meten van de voedingstoestand van een populatiesteekproef om de verspreiding van ondervoeding bij kinderen beneden de 6 jaar te bepalen. Dit veronderstelt enerzijds dat ondervoedingscijfers en kleine kinderen de twee voorwerpen zijn die er werkelijk toe doen en anderzijds dat de kennis van dit percentage de beoordeling van de voedingstoestand van de totale bevolking mogelijk maakt. De voedingssituatie van een bepaalde bevolking wordt geëvalueerd, onder andere door de volgende factoren: de voedingsbehoefte, de prestaties van het voedingsproces, de voedingstoestand, de recente ontwikkelingen in de voedingssituatie en voorspellingen over de toekomstige ontwikkelingen, afhankelijk van de seizoens- of conjuncturele mijlpalen die de uitvoering van het voedingsproces beïnvloeden. Aan de volgende voorafgaande voorwaarden moet worden voldaan alvorens een evaluatie te maken. 1. Beslissen en algemene overwegingen 2. Bij de beoordeling zelf moeten de relevantie en de veronderstellingen ervan voortdurend worden gecontroleerd, om indien nodig aanpassingen mogelijk te maken, evenals de relevante indicatoren. 2. Bij de beoordeling zelf moeten de relevantie en de veronderstellingen ervan voortdurend worden gecontroleerd, om indien nodig aanpassingen mogelijk te maken, de resultaten moeten worden ingedeeld en georganiseerd om de verwerking en de analyse ervan te vergemakkelijken of zelfs te beginnen. 3. De verzamelde gegevens moeten vervolgens worden verwerkt en geanalyseerd om tot operationele conclusies te komen; de resultaten moeten duidelijk schriftelijk worden gepresenteerd, zodat de planning van de volgende stappen van de operatie mogelijk wordt gemaakt, terwijl tegelijkertijd een document moet worden opgesteld voor de toekomst. Bovendien zou de evaluatie niet mogen plaatsvinden zonder de juiste middelen om op te treden tegen de opmerkingen, noch door een andere instantie die in een positie verkeert om in te grijpen. De aanwezigheid van het terrein in dergelijke situaties zou neerkomen op nieuwsgierigheid, een verspilling van kostbare tijd die duidelijk onverenigbaar is met de humanitaire ethiek.De volgende paragrafen gaan over de verschillende soorten evaluaties, en de technieken en instrumenten die daarvoor nodig zijn. Deze verschillende soorten evaluaties verschillen qua doel, maar gaan uit van dezelfde methodologie en dezelfde technieken, die in verschillende mate worden toegepast. PRELIMINAL APPRAISAL ( ( In overeenstemming met de drie fasen van hoofdstuk VI (bewaring van levensmiddelen, consumptie en biologisch gebruik) moeten alle vereiste middelen beschikbaar zijn en gebruikt worden volgens de normen die de behoeften kunnen dekken, en elke afwijking van de norm leidt tot een onevenwichtige behandeling van de eisen die uit de behoeften voortvloeien en de vervulling van deze eisen. Uit hoofdstuk VI bleek dat de onevenwichtigheid normaal kan zijn: in dit geval zijn er gewoonlijk culturele en natuurlijke verschillen, die mogelijk zijn door middel van mechanismen die schadelijke gevolgen voorkomen. Soms gaan de omvang en de duur van de gebeurtenissen voorbij aan de beheersingscapaciteit van de veiligheidsmechanismen, hetgeen het begin van de crisis aankondigt. Zulke gebeurtenissen zijn te wijten aan verschijnselen die direct of indirect leiden tot aanvallen op de uitvoering van het voedingsproces, die kwetsbaar zijn geworden voor dergelijke gebeurtenissen, de gevolgen van dergelijke aanvallen zijn evenredig aan hun kracht en de kwetsbaarheid, en ondermijnen ook de middelen om in te spelen op de elementaire behoeften, hetzij door ondermijning van de middelen om ze te dekken. Zulke onevenwichtigheden tussen de behoeften en de middelen om te overleven. Zulke situaties kunnen dan een abnormale reactie veroorzaken, omdat de middelen ontoereikend zijn, of omdat het gebruik daarvan gevaarlijk is (bijvoorbeeld de verkoop van de gezinsploegen). De doelstellingen van de voorlopige evaluatie Algemene doelstelling De algemene doelstelling is het identificeren van de behoefte aan humanitaire hulp om "het menselijk lijden te verlichten en te voorkomen" door de rechten te beschermen en materiële bijstand te verlenen. specifi c-doelstellingen 1. Volgens de signalen die aanleiding geven tot de voorlopige evaluatie, om de bestaande of verwachte schade die wordt veroorzaakt door de combinatie van verschijnselen en kwetsbaarheid te ontduiken en of de prestaties van het voederproces abnormaal onoplettend zijn, of waarschijnlijk zullen worden. De daaropvolgende planning omvat operationele voorstellen die gebaseerd zijn op de noodzakelijke prioriteiten; deze voorstellen moeten de behoefte aan bijstand, de mogelijkheden en de beperkingen van een realistisch programma verenigen; deze doelstellingen vallen binnen het kader van de voorbereidende evaluatieprocedure zoals die in figuur 10.2 hierna wordt geïllustreerd. Dit verhoogt de geloofwaardigheid van de onderzoekers in de ogen van de stakeholders en wordt gewoonlijk gewaardeerd. De aanpassing aan de lokale gebruiken versterkt de geloofwaardigheid nog. 2. Om kort na te gaan of het waarschuwingssignaal dat de voorafgaande beoordeling heeft opgeleverd, gefundeerd is en hoe het zich manifesteert, kunnen basishypothesen worden geformuleerd voor de beoordeling zelf. 2. De verschillende soorten evaluaties 2.1 Voorlopige evaluatie 9 Het signaal komt neer op verschijnselen waarvan wordt aangenomen dat ze het voedingsproces van een bepaalde populatie beïnvloeden; 9 het signaal is schadelijk voor de verschijnselen die door dergelijke verschijnselen zijn veroorzaakt. # Controle van de mogelijke effecten van verschijnselen De onderliggende hypothese dat verschijnselen het voedingsproces beïnvloeden (of dat kunnen doen) wordt getest door: 9 identificatie van de regio waar de verschijnselen zich voordoen of zich hebben voorgedaan; 9 identificatie van de getroffen bevolking; 9 poging om te bepalen welke groepen kwetsbaarheden kunnen voordoen op basis van bestaande risicofactoren; 9 verificatie van het bestaan van dergelijke kwetsbaarheden; 9 poging om vast te stellen of dergelijke kwetsbaarheden in het verleden tot dergelijke verschijnselen hebben geleid en zo ja, met welk soort schade; of wanneer zij dat in de toekomst kunnen doen, en met welke mogelijke schade. Als het antwoord op het laatste punt positief is, dan wordt de hypothese in beslag genomen en wordt het proces volgens de geplande stadia voortgezet. Als het antwoord negatief is, dan moet de oorsprong van het waarschuwingssignaal onderzocht worden, om een besluit te nemen over een relevante werkwijze, bijvoorbeeld de invoering van bewakingssystemen met betrekking tot relevante risicofactoren. De belangrijkste risicofactoren zijn de volgende. 1. Risicofactoren die verband houden met gewapend conflict: Q willekeurige beslissing van de kant van de militairen en politici van de partijen bij het conflict; Q etnische, religieuze, sociale en culturele discriminatie; Q verplaatsing van de bevolking; Q vernietiging van infrastructuur en middelen; Q ontwrichting van communicatiekanalen; Q ontwrichting van de landbouw; Q ontwrichtingen van de markt en andere productieve economische activiteiten; Q ontwrichting van openbare en particuliere diensten; Q de vestiging van ontheemden; Q onbereikbare of afgelegen gebieden. De plaats en de bevolking waarvan wordt aangenomen dat zij het door het waarschuwingssignaal aangegeven nadeel ondervinden, worden geïdentificeerd; de onderliggende hypothese dat dergelijke schade inderdaad bestaat, wordt vervolgens onderzocht. Als de schade zich voordoet, moeten de oorzaken worden onderzocht, dat wil zeggen, welke verschijnselen zijn gecombineerd met de kwetsbaarheden om dergelijke schade aan te richten, en het beoordelingsproces wordt voortgezet volgens de hierboven beschreven stadia. Indien er geen schade optreedt, moet de oorsprong van het waarschuwingssignaal en de betekenis ervan worden onderzocht, om te kunnen beslissen over een relevante werkwijze - dit kan bijvoorbeeld de invoering van bewakingssystemen met betrekking tot relevante risicofactoren omvatten -. Deze twee benaderingen defi neeren de evaluatiestrategie: het opsporen van een fenomeen en het controleren van de gevolgen ervan, het opsporen en controleren van de oorzaken en het voorspellen van de gevolgen ervan. 9 op het niveau van het functioneren van de gezinscellen (gevolgen voor de kwaliteit van de voedselbereiding en -toeschrijving, kwaliteit van de aandacht voor de afhankelijke personen en voeding) in termen van voedselconsumptie; 4 9 op individueel niveau (gevolgen voor de voedingssituatie en de gezondheidstoestand) in termen van het biologisch gebruik van levensmiddelen; 5 Deze aspecten kunnen worden geïllustreerd door het volgende voorbeeld. In 1997 werd het klimaatverschijnsel van El Niño voorspeld om een ongekende droogte in Irian Jaya te veroorzaken, met als gevolg het risico op hongersnood. Dit signaal heeft geleid tot een voorlopige evaluatie. De situatieanalyse betrof theoretisch onderzoek in de regio, het klimaat, de bewoners en hun levensomstandigheden, en de factoren die de evaluatie zelf kunnen beïnvloeden. Dit onderzoek toonde aan dat, ondanks droogte, sommige gebieden aanzienlijke neerslag konden ervaren. Het terrein was uiterst verstokte cultus, de toegang tot dorpen vereiste het gebruik van helikopters. De bevolking was vrijwel uitsluitend afhankelijk van de teelt van zoete aardappelen en het verzamelen van voedingsmiddelen. De toegang tot de gezondheidszorg was vrijwel onbekend, malaria was endemisch, en tolken waren onmisbaar. De gevolgen van droogte en hongersnood waren niet te overzien, maar wel te wijten aan de bekende weerbaarheid van de bevolking, dankzij de jacht, het verzamelen en het vernietigen van de ziekte, en daarom was het niet noodzakelijkerwijs kwetsbaar voor het droogteverschijnsel, dat dan weinig invloed zou hebben gehad op de prestaties van het voedingsproces van de bevolking. In werkelijkheid bleek bij het eerste bezoek aan een dorp algemene tekenen van ernstige ondervoeding. De aanpak werd aangepast, de ondervoeding werd gemeten om de bestaande schade te kalibreren, en de hypothese werd geformuleerd volgens welke ondervoeding het gevolg was van de droogte, en hongersnood (het had kunnen zijn aan het licht gebracht). 5 Zie hoofdstuk VI, paragrafen 5 en 6. De verschillende soorten evaluaties 2.1 Een voorlopige evaluatie geeft inzicht in de keten van omstandigheden die deze situatie hadden kunnen veroorzaken: de droogte heeft inderdaad het probleem veroorzaakt en heeft een ernstige weerslag gehad op de natuurlijke rijkdommen, die niet langer voldoende zijn: de algemene gezondheidstoestand is aangetast door malaria, luchtweginfectie en diarree, waarvan het aantal is gestegen door de hervatting van de regen en het begin van de koude weersomstandigheden, heeft duidelijk aangetoond dat de algemene werking van het voederproces onzeker is en dat de bevolking niet kan worden gecompenseerd door economische alternatieven of door de fysiologische afweer. 9 Om aan te tonen dat de kwaal en de kwantitatieve kloof tussen de beschikbare en geproduceerde middelen en de behoeften onvoldoende zijn, moeten de beschikbare middelen en de behoeften worden gemeten. Hoe minder middelen beschikbaar zijn, des te meer zal de reactie op de schade onzeker zijn en des te ernstiger het probleem wordt. Gaatjes op dit niveau wijzen op een onnauwkeurige prestatie. 9 Om het gevaar aan te tonen moet de kwalitatieve en kwantitatieve kloof tussen normaal gedrag en waargenomen gedrag gemeten worden. Hoe verder het waargenomen gedrag afwijkt van het normale gedrag, des te groter de kans op schade zal zijn en des te groter het probleem wordt. De kloof tussen de middelen en de behoeften is niet altijd duidelijk, tenzij het stadium van de hongersnood is bereikt, hetgeen wordt gekenmerkt door een duidelijke verslechtering van de voedingssituatie van de bevolking (in dit geval is dit een indirecte, maar betrouwbare aanwijzing dat de kloof tussen enerzijds de beschikbare middelen en anderzijds de beschikbare middelen al enige tijd bestaat), anders moet een balansstudie de onvermijdelijke uitgaven, de geproduceerde middelen en de opbrengsten ervan, die bedoeld zijn om deze onvermijdelijke uitgaven te dekken, vergelijken. Het aandeel van de totale beschikbare middelen voor voedsel moet eveneens worden onderzocht, waarbij rekening wordt gehouden met het feit dat hoe dichter dit percentage ligt bij 80%, des te kritischer de situatie wordt wanneer het percentage normaal gesproken lager is. Kwalitatief is het verschil tussen de beschikbare middelen en de behoefte aan energie-inhoud van in het wild levende gras gemeten door te vergelijken met wat er op het moment van de beoordeling beschikbaar is. Als gevolg van de verzadiging van deze sector kunnen de resterende voedselreserves en de toestand van de huidige of verwachte voedselproductie en de raming van de adequaatheid ervan om aan de behoeften tegemoet te komen, kwantitatief worden beoordeeld en de relatieve marktwaarde van de beschikbare hulpbronnen en basisgoederen en -diensten worden onderzocht. De kloof tussen de middelen en de behoeften Bovendien kan de kloof tussen de middelen en de behoeften worden opgeheven door de beschikbare economische middelen te vergelijken met de minimale economische middelen die normaal gesproken noodzakelijk zijn voor de onafhankelijkheid van de samenleving. De benadering kan worden verbeterd door het type en de hoeveelheid middelen vast te stellen die een huishouden als arm, gemiddeld of rijk beschouwen, en het normale aandeel van de huishoudens in elke categorie (d.w.z. de verdeling van de rijkdom). Het is echter nog te bezien of de kloof een probleem oplevert en of deze in de loop der tijd kan verergeren. Uiteindelijk is het de bedoeling te bepalen welk niveau van het hongersnoodproces 8 de bevolking heeft bereikt op het moment van de evaluatie (aanpassing, verarming, kapitaalverlies of honger) en hoe waarschijnlijk het economisch gedrag en de economische prestaties ervan kunnen verslechteren. In de praktijk moet "normaliteit" in overleg met de getroffen bevolking worden uitgewist om mogelijke lacunes te onderzoeken, zodat ze vergeleken kan worden met de huidige situatie: de middelen die gebruikt worden om te overleven, geven aan welk niveau van het hongersnoodsproces bereikt is: 9 40% van de benodigde middelen wordt door de landbouw opgewekt; 9 30% door de verzameling; 9 20% door de loonarbeid; 9 10% door de sociale verplichtingen binnen het gezin. In het bovenstaande voorbeeld is de bevolking nog steeds op het niveau van de aanpassing van het hongersnoodproces, met andere woorden, de voedselveiligheid is nog steeds bevredigend, maar er is nog steeds een kwalitatieve leemte, maar het is nog niet kwantitatief. De hypothese dat droogte problemen veroorzaakt, is niet in deze eerste fase van het voedingsproces vastgelegd, maar het kan wel verifieerbaar zijn met betrekking tot de consumptie en het biologische gebruik van voedsel, omdat aanpassing in deze stadia kan leiden tot veranderingen in de tijd die wordt besteed aan de verschillende essentiële activiteiten en in de werking van de gezinscellen, waarbij met name kleine kinderen kunnen lijden aan verwaarlozing, waardoor hun voedselconsumptie en hun biologische gebruik kunnen worden beïnvloed. De beschikbare middelen kunnen slechts in 70% van de behoeften voorzien en het tekort bedraagt dus 30%. Het geeft ook aan dat het gebruik van de overlevingsreserves een bedreiging vormt voor het economisch zelfvertrouwen van het huishouden; het antwoord op de droogte is hier zowel onopgehelderd als gevaarlijk, en wijst op de ernstige problemen die zich reeds hebben voorgedaan in de voedselveiligheidsfase, die later gevolgen zullen hebben in het voedingsproces; het is de moeite waard te vermelden dat de aanwezigheid van een bepaalde bevolkingsgroep het grootste deel van zijn tijd moet besteden aan het verzamelen van activiteiten voor het zaaien, terwijl het zaaien ervan normaal gesproken schadelijk is voor het economisch zelfherstel, maar ook voor de tijd die aan de verschillende productieactiviteiten wordt besteed. Een andere benadering houdt in dat de normaliteit in overleg met de getroffen bevolking moet worden vastgesteld, gevolgd door de definitie van de slechtste scenario's en de beste scenario's die deze bevolking zich kan herinneren (de ouderen geven in dit soort onderzoeken waardevolle informatie) en de vergelijking van de resultaten met de waargenomen situatie, waardoor de crisis kan worden vergeleken met de situatie waarin de bevolking cultureel gewend is, waardoor een beter beeld kan worden verkregen van de weerbaarheid van de bevolking. De diagnose kan worden aangescherpt en ingeperkt door alle normale en weerbare middelen die beschikbaar zijn om aan de behoeften te voldoen te evalueren. De analyse van tabel 10.1 roept de volgende opmerkingen op: het verzamelen van gegevens verschilt van landbouw tot landbouw, wat logisch is bij droogte; het aanbod van arbeidskrachten is onelastisch; de sociale verplichtingen verschillen niet naar gelang van de ernst van de crisis; kleine handel is geen serieuze optie (wellicht omdat het gebruik ervan economische moeilijkheden met zich meebrengt en dus speculatie bevordert); deze bevolking is niet sterk afhankelijk van kredietverstrekking; deze constateringen moeten dan worden onderbouwd in het licht van het werkelijke potentieel van elke optie. Om de gevolgen van bepaalde verschijnselen te confisqueren, wordt de bevolking verzocht de recente geschiedenis te beschrijven die haar van normaliteit naar de huidige omstandigheden heeft doen leiden. Dit gebeurt door een kalender op te stellen, door een gedetailleerde beschrijving te geven van de ervaringen met fenomenen en ziekten, en door de reactie die zij teweeg heeft gebracht. Een voorbeeld wordt gegeven aan de ontwikkeling van de hongersnood tussen 1992 en 1994 in een regio in Zuid-Soedan. De verzameling van de daarin opgenomen gegevens vereist twee weken van het eerste werk, met inbegrip van interviews van huishoudens, met het meten van de voedingsstatus, met verwijzing naar eerdere rapporten en ervaringen in het gebied, groepsdiscussies en interviews met belangrijke informanten (traditioneel leiders, militairen en politieke autoriteiten). 9 de tijd die wordt besteed aan de bereiding van levensmiddelen; 9 de verdeling en toekenning van levensmiddelen; 9 de tijd die wordt besteed aan de verzorging en het gebruik van voedsel; 9 de gezondheidstoestand, die de consumptie van voedsel in de hand werkt; bijvoorbeeld de consumptie van graan dat normaal als zaaigoed wordt gehouden; 9 de tijd die wordt besteed aan de verzorging en de voeding; 9 de gezondheidstoestand, die de consumptie van voedsel in de hand werkt; 9 de consumptie van graan dat gewoonlijk als zaaigoed wordt gehouden, is geen abnormale consumptie, maar een abnormaal gebruik van natuurlijke hulpbronnen. Om de problemen tot een goed einde te brengen, is het zinvol op te merken dat een bepaald verschijnsel op het ogenblik van de evaluatie geen gevolgen kan hebben voor het voederproces, maar wellicht in een later stadium, zodat de waarschijnlijkheid hiervan en de mogelijke schadelijke gevolgen en problemen moeten worden onderzocht. Het identificeren en aantonen van de oorzaken van problemen die in crisissituaties kunnen resulteren, is een verduidelijking van de wisselwerking tussen verschijnselen, kwetsbaarheden en gevolgen, hetgeen noodzakelijk is om de behoefte aan hulp zowel in tijd als in inhoud te ontkennen, bijvoorbeeld door droogte kan leiden tot hongersnood in een bepaald leefgebied van de landbouw; deze dreiging zal waarschijnlijk tijdens het volgende regenseizoen verdwijnen als dit seizoen normaal is. Als gevolg daarvan moet de oorzaak van de hongersnood in ieder geval tot aan de volgende normale oogst aanhouden, en zal bestaan uit de belangrijkste voedsel- en landbouwproductiemiddelen. In de praktijk kunnen de volgende criteria worden toegepast in relatie tussen oorzaak en gevolg. De bovengenoemde criteria zijn niet eenvoudig te verifieren vanwege het aantal variabelen dat ze met zich meebrengen; strikt genomen zou dit cohort- en case-control studies vereisen om de oorzaken van het probleem te achterhalen.2 De verschillende soorten evaluaties 2.1 Voorlopige evaluaties zijn nauwkeurig: in statistieken volgen cohort studies onderwerpen die aan bepaalde criteria voldoen en vergelijken ze met een andere groep die niet door deze voorwaarde wordt beïnvloed; case-control studies daarentegen vergelijken onderwerpen die voldoen aan bepaalde criteria ("gevallen") met een andere groep die niet wordt beïnvloed ("controles"). Beide methoden dragen ertoe bij dat de kracht van de oorzaak- en effectrelatie wordt gedefineerd. Het voorspellen van de ontwikkeling van een bepaalde situatie is net zo belangrijk als het identificeren van de oorzaken van het probleem om de noodzaak van bijstand en het plannen van operaties te ontduiken, omdat de aard van de oorzaken ervan de duur van de crisis kan beïnvloeden. Het voorspellen van de ontwikkeling van de situatie maakt het ook mogelijk een tijdschema voor de operatie vast te stellen en het mogelijk te maken vooruit te lopen op de ontwikkeling van de behoefte aan bijstand, afhankelijk van de mogelijke scenario's. De behoefte aan hulp is doorgaans eenvoudig te ontkrachten, omdat het gaat om de kloof tussen de beschikbare middelen en de behoeften, waarbij de hulp gericht is op het overbruggen van deze kloof, met andere woorden, een voedselproductieproces dat niet met de gebruikelijke middelen kan worden gewaarborgd en niet kan worden gecompenseerd door de behandeling en de overlevingsmechanismen, moet door middel van bijstand worden afgewogen tot het niveau van wat de bevolking zichzelf kan doen zonder verdere risico's te lopen. De dekking van de behoefte aan hulp kan echter worden geconfronteerd met mogelijkheden of beperkingen; deze moeten worden geïdentificeerd, samen met de behoefte aan bijstand zelf, zodat ze tijdens de planningsfase kan worden geholpen. De voornaamste beperkingen die het bijstandsproces kunnen belemmeren, zijn de volgende. 9 Politieke: Q onveiligheid, Q niet-gepaste werking vanuit militair of politiek perspectief gezien; Q administratieve problemen. 9 Logistiek: Q onvoldoende communicatiemiddelen en infrastructuur; Q onvoldoende opslagpromillage. 9 Negatieve neveneffecten: Q negatieve effecten op de omringende economie; Q aantrekking (of "magneteffect"); Q verhoogde spanningen. Kansen omvatten alle ter plaatse beschikbare middelen die zouden kunnen bijdragen tot de operatie, zoals lokale organisaties, bevoegdheden, infrastructuur en goederen en diensten.Zij moeten zorgvuldig worden ingezet: zullen zij verder blijven functioneren dan de eigenlijke crisis? # Gegevens die bij een eerste evaluatie moeten worden verzameld De gegevens die moeten worden verzameld om een bepaalde situatie te belichten en waar nodig een passende vorm van bijstand te bepalen, zijn als volgt. 1. De geografische locatie van het getroffen gebied. 2. De identificatie van de groepen die verschillend reageren op de ontwikkeling van de crisisverschillen wordt bepaald door blootstelling en kwetsbaarheid voor het fenomeen en bestaande schade. Ook de kwaliteit en de kwantiteit van de onvermijdelijke uitgaven en de voedselconsumptie moeten met betrekking tot deze verschillende situaties worden verwijderd. 5. De minimale economische middelen die nodig zijn om economische zelfvertrouwen te bereiken (en deze niet te overschrijden) wanneer de situatie normaal is. 6. De normale veranderlijkheid van de economische en klimatologische verschijnselen, afhankelijk van de ervaring van de bevolking en de wijze waarop zij zich daaraan kunnen aanpassen door aanpassing van het relatieve belang van het gebruik van de bestanddelen van de economie, en de wijze waarop de middelen worden gebruikt (hierin worden de adaptatiegrenzen vastgesteld). 7. De omstandigheden (of verschijnselen) die specifieke problemen veroorzaken, dat wil zeggen situaties die de normale verschillen overstijgen. Hoe lang en tegen welke prijs? Q, zo niet, in hoeverre zijn de economische prestaties onvoldoende en waarom niet? 13. De problemen waarmee de bevolking wordt geconfronteerd. 14. De behoefte aan bijstand volgens de getroffen bevolking en volgens het beoordelingsteam, gerangschikt naar prioriteit. 15. De mogelijke gevolgen van de programma's die nodig zijn om de behoeften aan bijstand te dekken. 16. De maatregelen die nodig zijn om de crisis te voorkomen indien hulp nodig is. 17. De noodzakelijke controlemaatregelen, al dan niet in aanwezigheid van bijstand. De rangschikking is nuttig bij het definiëren van de economische profi le van een bepaald gebied (of een bepaalde zone van de voedingseconomie) voor de toekomst; zij is minder belangrijk in crisissituaties, wanneer de hulp niet gemakkelijk een onderscheid kan maken tussen groepen van rijkdom (en wellicht niet van plan is dit te doen met het oog op de impliciete discriminatie); 4. het relatieve belang en de aandacht die elk deel van de bevolking (of de rijkdomsgroep) kenmerkt aan de verschillende onderdelen van zijn economie: Q wanneer de situatie als normaal wordt beschouwd; Q in de slechtste situatie die de bevolking zich kan herinneren; Q in de beste situatie die zij zich kan herinneren; Q op het ogenblik van de evaluatie. De eerste evaluatie maakt gebruik van optimale onwetendheid 10 om tijd te besparen, en dit bevordert doorgaans geen goed begrip van de sociale structuur, maar volgens de ernst van de crisis en de evolutie ervan moeten de slachtoffers zich uiteindelijk atypisch gedragen en neemt de interpretatie van het gedrag als een regelrechte culturele determinisme steeds meer toe, zelfs gevaarlijk. Daarom moeten de doelstellingen van de voorlopige evaluatie eerst en vooral worden bereikt, zonder dat er sprake is van overdadige gegevens die misleidend kunnen zijn. De operatie moet dan snel vorm aannemen. In dit stadium moet de werking van de maatschappij worden begrepen om de acties te kunnen aanpassen. Ondanks een reeds ernstige hongersnood, en toen in laatste instantie, maar met uitzicht op de toekomst, waren de hulpteams er niet, omdat zij niet wisten dat deze groep relatief nauwe productietermijnen had doorgemaakt, maar omdat zij niet op de hoogte was van de hulpteams toen zij tot het programma werd toegelaten, heeft zij misschien alle hoop op een terugkeer achter zich gelaten, omdat zij, afgezien van de problemen die aanvankelijk onopgemerkt gebleven zouden kunnen zijn, de nodige opheldering moest verschaffen over de aspecten die nog steeds aan de orde zouden zijn, maar die toch zouden kunnen bestaan en steeds duidelijker naarmate de situatie duidelijker zou worden. 9 grondig onderzoek op het niveau van de situatie, om een systematische en uitgebreide documentatie van de situatie te verkrijgen, 9 informatiecompilatie en synthese, 9 informatieanalyse, 9 het opstellen van conclusies en aanbevelingen. Het organisatieschema dat het proces van de voorlopige evaluatie beschrijft, is samengevat in figuur 10.3 hierna, aangepast aan een evaluatiemodel dat door de ICRC-landbouwer P-M. Perret wordt voorgesteld.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. het opsporen van individuele kwetsbaarheden en de mogelijke behoeften aan sensibilisatie voor voeding, door verbetering van het begrip van het cultuurgedrag ten opzichte van voeding, door een beter begrip van de voedingsgewoonten, door een betere analyse van de voedingsgewoonten, door een beter inzicht in de voedingsgewoonten, door een betere analyse van de stakeholders en kwesties, en door een betere relatieve kwetsbaarheid. 5. het verkrijgen van een zo duidelijk mogelijke visie op de ziekte, door het invullen van de kaarten, kan nuttig zijn bij het uitvoeren van een wetenschappelijk onderzoek dat meer bijdraagt aan het verbeteren van het begrip van een goed onderbouwd onderwerp dan het algemene onderzoek. De controle is een continu, of tenminste een regelmatig, proces, dat gericht is op het opsporen van veranderingen in de voedingssituatie van een bepaalde bevolking en op het controleren van de praktische uitvoering van de maatregel, waarbij rekening wordt gehouden met een plan dat de verschillende stadia van het voederproces mogelijk maakt. Het omvat regelmatige balansonderzoeken (of in overeenstemming met kritische stadia) om de daaruit voortvloeiende gegevens te gebruiken. 11 Het verschil tussen controle en follow-up ligt in het feit dat de follow-up verwijst naar het algemene proces, terwijl de follow-up verwijst naar een specifieke activiteit. De follow-up van de voedingsstatus is een onderdeel van de controle op de voeding. De follow-up van het programma houdt toezicht op de uitvoering ervan volgens het oorspronkelijke plan. In het kader van het planalto-programma wordt op het platteland een minimale controle uitgevoerd door middel van controle op de beschikbaarheid van productiemiddelen en de toegang tot land voorafgaand aan de twee aanplantseizoenen van juli en oktober, controle op de groei van planten en evaluatie van het oogstpotentieel, op grond van de klimatologische omstandigheden en de werking van niet-menselijke roofdiers. Het omvat tevens de opsporing van de werking en de effecten van menselijke en niet-menselijke roofdiers op het moment van de oogst, om te bepalen of de oogst al dan niet vroegtijdig is geoogst en, zo ja, waarom. Het gaat tenslotte om de documentatie over de wijze waarop de boeren hun oogst gebruiken en hoe zij de huidige en toekomstige situatie beschrijven (d.w.z. tot de volgende oogst), over hun intenties, verwachtingen en eisen, en of deze laatste hoeveelheid objectief is gericht op de behoefte aan bijstand. De voortgang, het tijdschema en de inhoud van de distributies, de reële logistieke capaciteit om het plan te volgen, en de nauwkeurigheid van de lijsten van de begunstigden moeten allemaal worden gecontroleerd, en mogelijke pogingen tot misbruik moeten worden opgespoord en aangepakt. Het volgen van de ontwikkeling van het voedingsproces (activity implementation and performance). 3. het afleiden van de ontwikkeling van de behoeften aan hulp uit de vorige twee punten. 4. het voorspellen van de vermoedelijke evolutie van de voedingssituatie en de behoefte aan hulp, teneinde de rest van de operatie te plannen. 5. het controleren van de praktische uitvoering van hulpprogramma's door te controleren of de middelen worden gebruikt zoals aanvankelijk gepland. De evaluatie dient alleen om vast te stellen of de operationele doelstellingen zijn bereikt, maar als de evaluatie pas aan het einde van de operatie plaatsvindt, kan zij slechts lering trekken uit het verleden, als het bureau beschikt over de middelen om de programma's in de toekomst te integreren. De evaluatie is meer relevant als het continu of regelmatig is (zoals controle), om de huidige programma's tijdig aan te passen. Dit betekent dat de evaluatie van de programma's moet worden voorbereid, met vooraf vastgelegde indicatoren, en moet worden gebaseerd op een plan dat regelmatige balansstudies omvat, of dat volgens kritische stadia wordt getimed. In het bovenstaande voorbeeld van de voedseldistributies op het Angolese Planalto was het doel om het percentage ernstige ondervoedingen terug te brengen van 30% naar 10%, en het percentage matige ondervoeding binnen drie maanden terug te brengen van 40% naar 20%.De maatregel kan worden geëvalueerd door maandelijkse meting van de voedingsstatus, om de trends vroegtijdig te kunnen opsporen en te combineren met de verzameling van gegevens over de aard van de waargenomen ondervoeding, de effecten die de bevolking zelf heeft waargenomen, en secundaire en negatieve effecten. De intermediaire evaluatie wordt gerechtvaardigd wanneer zich gebeurtenissen voordoen die de behoefte aan bijstand kunnen beïnvloeden, door de toestand van de begunstigden van een bepaalde operatie te veranderen of door de omstandigheden van de voorheen onaangekondigde, maar gecontroleerde bevolkingsgroepen te verergeren.De omvang van de gebeurtenis onderscheidt dit type evaluatie van het toezicht omdat het de situatie aanzienlijk verandert.Het principe van de evaluatie door de bemiddelaars is identiek aan de voorafgaande beoordeling, maar de evaluatie door de bemiddelaar is eenvoudiger omdat het gebaseerd is op informatie die is verzameld bij eerdere en permanente evaluatie. Pilot-onderzoek is belangrijk om een grondig onderzoek te sturen en te stroomlijnen, wanneer de situatie niet vanzelfsprekend is, zodat een snelle evaluatie van de omstandigheden en de verifitie mogelijk is, dat zij het eens zijn met de veronderstellingen van de evaluatie, bijvoorbeeld als men vermoedt dat er sprake is van een storend verschijnsel bij 2. De verschillende soorten evaluaties 2.6 Pilot-studie 3. Algemene aspecten 3.1 Een conceptuele benadering van de evaluatiemethoden om een bepaalde populatieproblemen bij het veiligstellen van voedsel te veroorzaken, kan worden uitgevoerd in de subgroep die het meest wordt beïnvloed, en een andere in de subgroep die geacht wordt minder getroffen te zijn. Dit voorkomt dat er vanaf het begin uitgebreide gegevens voor de gehele bevolking moeten worden verzameld en geanalyseerd. Een ander voordeel van een pilot-studie is het gebruik van klanken die bijdragen aan het bepalen van het type en de omvang van een monster. Dit concept is eenvoudig te begrijpen, en de toepassing ervan is niet altijd gemakkelijk, maar het is de bedoeling dat alleen de strikt noodzakelijke informatie wordt ingewonnen om een snelle reactie mogelijk te maken, zodat de verslechtering of de voortdurende verslechtering van een situatie kan worden voorkomen. De te verzamelen gegevens moeten daarom worden beperkt tot het strikt noodzakelijke minimum voor de besluitvorming. De evaluatie moet een plan volgen en niet blind op zoek gaan naar informatie, de gegevens die voor dit plan nodig zijn moeten worden geïdentificeerd, en het gebruik ervan moet worden uitgesloten, evenals de aanvullende maatregelen die een adequaat inzicht in het probleem kunnen verschaffen en de ontsluiting van de behoeften kunnen vergemakkelijken. Elke methode heeft zijn voordelen en nadelen, en de uiteindelijke keuze wordt bepaald door de specifieke stad van de situatie zelf - en dat kan alle drie nodig zijn - als simpele willekeurige bemonstering wordt uitgevoerd op basis van de veronderstelling dat de prevalentie 45% van de ernstige ondervoeding heeft bereikt, is het aanbevolen betrouwbaarheidsinterval van +2% of +6%, wetende dat in het eerste geval 2.000 kinderen gemeten moeten worden, en in het tweede geval slechts 200? Voor praktische doeleinden is de tweede optie meestal aanvaardbaar. In sommige gevallen is het misschien het beste om zo weinig mogelijk te weten en open te blijven. In andere gevallen bespaart een goede algemene kennis tijd en vergemakkelijkt het de dialoog. In sommige gevallen kan echter een schijnbaar superfacial begrip zowel onschatbaar als gevaarlijk zijn. Na het aan de orde stellen van deze problemen, lijkt het duidelijk dat niets een betere individuele toepassing van optimale onwetendheid aan de hand van ervaring en kennis, gecombineerd met gezond verstand, mogelijk maakt. In termen van de tenuitvoerlegging van NUTRItion HANUAL Chapter X - Assembly and planning 3. Algemene aspecten 3.1 Een conceptuele benadering I. Beoordeling van beoordelingsmethoden voor de evaluatie, de beste optie is het sturen van een multidisciplinair team. Dit spaart tijd, omdat er meer gegevens worden verzameld, en de experts die het begrip optimale onwetendheid begrijpen, zijn in staat om snel de vereiste gegevens te verzamelen. In het geval van ex-Joegoslavië is het bij voorkeur een goede kennis van de economie en kennis van de stedelijke economie en van de door oorlog getroffen economieën. Deze discussie spitst zich toe op een voorafgaande evaluatie, omdat deze overwegingen ook van toepassing zijn op de meeste andere soorten evaluaties (behalve evaluatie, waarvoor statistische en epidemiologische analyse-instrumenten nodig zijn die buiten het toepassingsgebied van dit handboek vallen). Dit concept is van fundamenteel belang voor de organisatie van de verzameling van gegevens, om de realiteit zo nauwkeurig en zo snel mogelijk te kunnen defiteren. Zo versterkt de driehoeksvorming het concept van optimale onwetendheid. De triangulatie bestaat uit het combineren van verschillende bronnen en middelen om informatie te verkrijgen. Nauwkeurigheid en de afronding van de evaluatie worden bereikt door middel van verschillende indicatoren, elk met behulp waarvan gebruik moet worden gemaakt van verschillende bronnen van informatie. De realiteit verschijnt als voortgang van de evaluatie, door bevestiging, convergentie en consistentie van de verkregen informatie, door de combinatie van indicatoren en de verschillende bronnen van informatie met betrekking tot elke indicator. Totdat gegevens bevestigd zijn, moet de contradicties en divergentie onderzocht worden door middel van een herziening van de oorspronkelijke hypotheses, door middel van herformulering van vragen, door raadpleging van belanghebbenden over deze contradicties en verschillen, en door te zoeken naar misverstanden met betrekking tot perceptie en taal. Dit concept houdt in dat de evaluatie voortdurend moet worden aangepast naarmate de werkelijkheid zich ontwikkelt en dat het inzicht in de werkelijkheid nauwkeuriger wordt, volgens ontwikkelingen, nieuwe wegen moeten worden onderzocht en veranderingen in richting of methode moeten worden aangebracht. Flexibiliteit is geen excuus voor chaos of verstrooiing, maar een mogelijkheid om zich aan de omstandigheden aan te passen en tegelijkertijd een specifieke doelstelling te nastreven die niet zonder geldige reden ter discussie kan worden gesteld. De gegevens die bij de beoordeling worden verzameld, zijn kwantitatief of kwalitatief - dit mag niet worden verward met kwalitatieve en kwantitatieve variabelen. De kwantitatieve gegevens worden uitgedrukt in getallen (bijvoorbeeld de prevalentiecijfers). Kwalitatieve gegevens worden verzameld op een manier die alleen in woorden kan worden uitgedrukt: waarom de lokale bevolking vindt dat een put niet in deze specifieke locatie mag worden gegraven, wat de paniek verklaart als gevolg van een stijging van de marktprijzen, het citeren van een belangrijke informant, enzovoort. Kwantitatieve gegevens kunnen worden geproduceerd uit zowel kwalitatieve als kwantitatieve variabelen. Kwalitatieve gegevens kunnen ook worden omgezet in kwantitatieve gegevens, bijvoorbeeld door aan te geven welk percentage van de groep een bepaald gedrag vertoont, of een bepaalde mening uitdrukt. Variabele kunnen worden "afhankelijke" of "onafhankelijk". gekozen (de onafhankelijke variabele) om het effect daarvan op het ziektecijfer (de afhankelijke variabele) te onderzoeken. 9 stimuleren van de interactie tussen teamleden en hun respectievelijke expertises om een algemeen begrip te bevorderen. Dit vergemakkelijkt op zijn beurt een algemene benadering van de waargenomen problemen en hun oplossingen. 9 het uitvoeren van semi-gestructureerde interviews die gebaseerd zijn op gestructureerde gedachten, maar het mogelijk maken van informatiemogelijkheden zoals die voorkomen, en het niet nodig maken van vragen om een specifieke orde te volgen. 9 het ontwikkelen van fi elde kennis vooral in contact met de bevolking en zijn omgeving; 9 het baseren van de aanpak op de participatie, omdat de lokale bevolking de beste perceptie, begrip en interpretatie heeft van de problemen waar zij mee te maken heeft, zoals het geval is, afhankelijk van het succes. In dit voorbeeld is het gewicht de afhankelijke variabele (het wordt direct bepaald door voedselinname en gezondheidstoestand); het wordt vergeleken met de hoogte, die onafhankelijk is van corpuse, de hoogte-voor-leeftijdsindex wordt gebruikt voor de bepaling van de statistische groei en de hoogte wordt de afhankelijke variabele (het wordt bepaald door voedselinname en gezondheidstoestand), terwijl leeftijd de onafhankelijke variabele is. De indicatoren variabelen zijn op zich nietszeggend; ze moeten worden omgezet in indicatoren, bijvoorbeeld door ze te combineren in indexen en vooral door ze een betekenis te geven met betrekking tot een complexere variabele, of een kwetsbaarheid of een risicofactor. Bijvoorbeeld, een antropometrische variabele (zoals gewicht) wordt omgezet in een antropometrische index door ze te verwijzen naar de referentiewaarde voor de lengte van het onderwerp. Het gebruik van de indicatoren veronderstelt dat ze betekenis hebben: om geldig te zijn, moet de variabiliteit van de indicator vooral worden gerelateerd aan de variabiliteit van wat de indicator beoogt terug te draaien; de twee moeten ook direct en kwantitatief met elkaar worden verbonden; bijvoorbeeld de koopkracht kan worden beschouwd als een indicator voor de toegang tot levensmiddelen: in dit geval moet de toegang tot levensmiddelen gelijk zijn aan de koopkracht, waarbij wordt aangegeven dat de toegang tot levensmiddelen, onafhankelijk van de omstandigheden, tot levensmiddelen is, en dat de toegang tot levensmiddelen ook wordt beïnvloed door het verzamelen van levensmiddelen en de productie van levensmiddelen voor eigen consumptie, en dat de koopkracht op zichzelf geen goede indicator is voor de toegang tot levensmiddelen. Een antropologische corpulence indicator is een directe indicator voor zowel de voedingssituatie als de gezondheidstoestand, aangezien de voedselinname en de aanwezigheid of afwezigheid van ziekten de twee belangrijkste bepalende factoren zijn voor de corpuliteit. Een corpulence indicator kan daarom ook een indirecte indicator zijn voor factoren die aan voedseltoegang ten grondslag liggen en de aanwezigheid of afwezigheid van ziekten, bijvoorbeeld de economische toestand, de gezondheidstoestand, water- en milieuhygiëne, en de mogelijkheid van moeders om voor hun kinderen te zorgen. Als gevolg daarvan moet de keuze van de indicatoren gebaseerd zijn op een duidelijk beeld van de werkelijke betekenis, zowel direct als indirect, om de juiste interpretatie van de evaluatieresultaten te garanderen.In geval van twijfel moet de relevantie ervan worden getoetst aan het onderwerp en de evolutie ervan, zodat ze correct kunnen worden toegepast. Het is belangrijk te begrijpen dat indicatoren eenvoudigweg een middel zijn om de werkelijkheid te benaderen en dus een risico op fouten met zich mee brengen: hoe gevoeliger een indicator is, hoe meer gevallen met een defide functie, hoe meer gevoeligheid, hoe kleiner de mogelijkheid om alleen echte positieven te selecteren, hoe meer gevallen lijken te verschijnen die deze functie lijken te delen, hoe groter het vermogen om gevallen te detecteren die niet positief zijn (waar negatieven), hoe groter de gevoeligheid, hoe minder de mogelijkheid om slechts echte positieven te selecteren is, hoe meer gevallen die niet lijken te zijn, wanneer ze in feite negatief zijn, hoe groter het vermogen om alle positieven te detecteren, hoe kleiner het vermogen om te achterhalen is. Als daarentegen de drempel op -4 standaardafwijkingen wordt vastgesteld, is de indicator zeer specifiek en worden alle onderwerpen die niet ernstig ondervoed zijn, weggeworpen, maar worden ook veel onderwerpen weggeworpen die in feite ernstig ondervoed zijn, en daarom is de uitdaging de vaststelling van drempels die de beste gevoeligheidsindex en de beste specifieke stadsindex toelaten. De gevoeligheid van 9 indicatoren komt overeen met het percentage gevallen dat door de indicator is vastgesteld als de defiende eigenschap; 9 indicator-specifi-stad komt overeen met het percentage gevallen dat door de indicator is vastgesteld en dat niet de defiende eigenschap weergeeft.Hetzelfde geldt voor het gebruik van zwakke koopkracht als indicator voor de toegang tot voedsel: een hoge drempel is een gevoelige indicator, terwijl een lage drempel een specifieke indicator biedt.De geldigheid van koopkracht als indicator voor de toegang tot voedsel kan dan worden verbeterd door deze te combineren met andere indicatoren, zoals de mogelijkheid om voedsel te verzamelen en te produceren. ----------------------------------× ----------------------------------× # werkelijke negatieven + valse positieven De positieve predicatieve waarde (PPV) van de indicator kan dan worden afgeleid van de bovenstaande 2x2-tabel: PPV is de waarschijnlijkheid dat een gegeven onderwerp, dat door de indicator wordt aangetoond als deling van de eigenschap. Voor het vaststellen van de geldigheid van een indicator is uiteraard een testmethode nodig, die zelden beschikbaar is in de instellingen van humanitaire acties, maar de geldigheid moet altijd in overweging worden genomen om het risico van fouten in verband met de indicator te realiseren en vervolgens te beslissen of, gezien de omstandigheden, een hoge gevoeligheid of een hoge specifi-stad de voorkeur geniet. De uitdrukking van indicatoren kan kwalitatief worden uitgedrukt (een dergelijk aspect bestaat wel of niet) of kwantitatief (het gemiddelde loon is X; X millimeter neerslag gemeten in het laatste kwartaal; X-personen lijden aan mazelen; X-personen geven een bepaalde mening, etc.). De incidentie kan worden omschreven als het aantal nieuwe gevallen gedurende een bepaalde periode als een deel van een specifieke risicogroep. Bijvoorbeeld, de incidentie van plunderingen gedurende een maand is de verhouding tussen het aantal gevallen dat in die maand werd gemeld en het totale aantal huizen in de woning, vermenigvuldigd met honderd om een percentage te geven. Een meer algemeen voorbeeld is de verhouding tussen infectie die tijdens een bepaalde periode is ontstaan en de totale bevolking die aan dat risico is blootgesteld. De controle van het incidentiepercentage met regelmatige tussenpozen geeft onschatbare informatie over de evolutie van de situatie. De incidentiepercentages zijn zelden beschikbaar bij het stadium van de voorlopige beoordeling; zij kunnen echter verkregen worden door middel van controle: aantal nieuwe gevallen gedurende een bepaalde periode, het percentage van de incidentie van de patiënten -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- De prevalentie is het aantal gevallen op een bepaald moment als percentage van een bepaalde risicogroep. Bijvoorbeeld, de prevalentie van ondervoeding onder kinderen tussen 1 en 5 jaar is de verhouding tussen het aantal ondervoede kinderen tussen 1 en 5 en het totale aantal kinderen tussen 1 en 5, vermenigvuldigd met honderd om een percentage te geven. Het sterftecijfer is het aantal sterfgevallen gedurende een bepaalde periode als percentage van de totale bevolking, gemeten in het midden van die periode, uitgedrukt in 1.000, per 10.000 of per 100.000. Mortaliteitscijfers worden gewoonlijk berekend voor leeftijds- of geslachtsgroepen, of in verhouding tot de oorzaken van een specifieke situatie. Oorzaakspecific sterftecijfers zijn nuttig om de ernst van een probleem te bepalen, mits geldige vergelijkingspunten bestaan. Daarom kunnen de volgende indicatoren worden gebruikt: NULTUURHandvest 3. 2 Gegevens die moeten worden verzameld in hoofdstuk X - Evaluatie en planning 3. Algemene aspecten bij de evaluatie I. Evaluatie van de schattingsmethoden 3.3 Gegevensverzameling 9 demografische 9 epidemiologische 9 ecologische en ecologische 9 economische 9 sociale 9 politiek Krachtens het concept van optimale onwetendheid moeten alleen essentiële indicatoren worden geselecteerd; het verdient de voorkeur indicatoren toe te voegen als evaluatie-inkomsten en als ze nodig zijn, in plaats van tijd te verspillen aan het verzamelen van nutteloze informatie. Het verzamelen van de gegevens is altijd gericht: de sleutel tot het doel wordt gevormd door de agressieve verschijnselen, de erkende kwetsbaarheden en, in het geval van een voorlopige of intermediaire evaluatie, bestaande schade die overeenkomt met de waarschuwingssignalen. De voorlopige evaluatie moet de beoordelingsgebieden en -groepen ontmantelen die dezelfde behoeften kunnen delen omdat zij dezelfde problemen ondervinden. Het kan ook nuttig zijn om gegevens te verzamelen van groepen die niet blootgesteld zijn aan het fenomeen, maar dezelfde kenmerken hebben als die welke zijn, om te kunnen vergelijken en referentiegegevens te verkrijgen met het oog op de vaststelling van de normaliteit, te bepalen in een gebied dat wordt getroffen door een of meerdere verschijnselen, groepen en subgroepen die dezelfde kenmerken vertonen met betrekking tot de crisis. In de tweede plaats worden in deze regio's de regio's aangewezen die verschillende kwetsbaarheden kunnen vertonen (kwetsbaarheids- en crisisrisico's); in de derde plaats worden binnen deze regio's de homogene groepen geïdentificeerd die verschillende kwetsbaarheden kunnen vertonen vanwege hun verschillende etnische, economische, sociale, culturele en politieke kenmerken, die verschillende risico's met zich meebrengen; elk van deze groepen moet homogeen zijn ten opzichte van de crisis en dus een specifiek doel voor de evaluatie worden. Alvorens een evaluatie uit te voeren, is het van belang te herhalen wat voor soort informatie wordt gevraagd, hoe het kan en moet worden verkregen, waar, en welke middelen daarvoor nodig zijn. Checklists die de verzameling van informatie en de inhoud samenvat, geven een nuttige referentie en kunnen bij de evaluatie worden aangepast. Dit is belangrijk, zowel bij een voorafgaande evaluatie als bij een grondig onderzoek. Er zijn al veel gegevens beschikbaar in boeken, rapporten en collectieve herinneringen, en daarom is het niet nodig om tijd te verdoen aan het zoeken naar informatie in de toekomst. 9 Om een fundamenteel of minimaal begrip te verkrijgen van het land en de regio die voor evaluatie wordt gekozen, voorkomt deze aanpak al te veel verwarring bij het begin, maakt het contact en bouwt het bruggen met de lokale bevolking, en dat wordt gewoonlijk gewaardeerd. Dit is een natuurlijke hoffelijkheid en bespaart overigens tijd. 9 Om relevante informatie te verkrijgen voordat de evaluatie zelf wordt uitgevoerd. Praktisch is de hele wereld onderzocht; de meeste regio's die humanitaire aandacht nodig hebben hebben hebben eerder een crisis gehad. Hierdoor is het meestal mogelijk om nuttige informatie te verkrijgen, ongeacht de plaats waar ze zich bevinden. 9 Om psychologisch en intellectueel voor te bereiden op de verdere taak, door het invoeren van een mentaliteit van gegevensverzameling. Het Internet is vandaag de dag een ongekende bron van informatie die het mogelijk maakt gegevens te verzamelen op de meeste gebieden van belang die relevant zijn voor een voorafgaande beoordeling: humanitaire instanties, media en universiteiten hebben allemaal hun eigen website, en het gebruik ervan is meestal gratis. Veel van deze sites bieden ook de mogelijkheid om via elektronische post met auteurs te overleggen en te corresponderen. 9 Libraries, boekhandels en persbureaus kunnen ook overvloedige en nuttige documentatie verschaffen. Nuttige basisinformatie voor de beoordeling omvat de volgende gegevens. 9 Landspecific-gegevens: Q geografische gegevens (met name goede kaarten); Q demografische gegevens; Q klimatologische gegevens; Q culturele gegevens; Q economische gegevens; Q politieke gegevens met betrekking tot het waarschuwingssignaal dat aanvankelijk aanleiding gaf tot de beoordeling: Q bestaande gegevens met betrekking tot eerdere vergelijkbare verschijnselen; Q rapporten van eerdere humanitaire acties; Q de meest recente informatie over de huidige situatie; Q informatie over mogelijke toekomstige beperkingen en mogelijkheden; Q praktische informatie over lokale administratieve procedures en levensomstandigheden. Bij de evaluatie zijn de bestaande gegevens een maatstaf voor de vergelijking en voltooiing van de informatie die in de praktijk verzameld is. De bibliotheken, de boekhandels en de openbare voorzieningen verschaffen doorgaans belangrijke technische documentatie over de nationale en regionale economie en cultuur, evenals eersteklas informatie. In het eerder genoemde voorbeeld hebben de documenten van het Ministerie van Landbouw over de teelt van zoete aardappelen in Irian Jaya een aanzienlijk licht op de plattelandseconomie gegeven en onmiddellijk een onderwerp opgeleverd voor gesprekken met de lokale bevolking, ondanks de grote taalbeperkingen. Behalve bij rampen, wanneer de feiten luidruchtig spreken, zijn interviews de belangrijkste methode om een bepaalde situatie te begrijpen: ze bevorderen de dialoog en het vertrouwen; interviews kunnen betrekking hebben op personen of kleine groepen (bijvoorbeeld huishoudens), belangrijke informanten (b.v. de lokale autoriteiten, organisaties, specialisten of ambtenaren), of grotere groepen die de gemeenschap vertegenwoordigen; de procedure bestaat voor het eerst uit het introduceren en kort toelichten van het doel van de evaluatie. De interlocuteurs moeten begrijpen dat de evaluatie gericht is op het begrijpen van een situatie, op het niet in gevaar brengen van de vereiste informatie of, wat dit betreft, op het achterhouden ervan, op het opsporen en documenteren van mogelijke behoeften aan bijstand, en niet op het in acht nemen van verzoeken, dan berust het interview op een beperkt aantal sleutelelementen, en op het onderzoeken van nieuwe parameters zoals deze zich in gesprek voordoen (deze methode wordt vaak "semi-gestructureerde interviews" genoemd). Om deze flexibiliteit te behouden, is het het beste om zich te onthouden van schriftelijke vragenlijsten, die de neiging hebben om het gesprek te formaliseren en een kunstmatige afstand in te voeren. Er is echter geen regel over het ideale aantal interviews. Het consequente patroon dat geleidelijk aan in de antwoorden wordt weergegeven toont aan dat er voldoende bronnen zijn bereikt. Interviews met belangrijke informanten geven informatie over het functioneren van systemen, diensten en instellingen. Zulke informanten kunnen ook oriëntaties voorstellen voor evaluatie, en relevante kwetsbare groepen voor raadpleging. Ook hier kunnen de daaruit voortvloeiende informatie door individuele belangen worden beïnvloed; dit moet worden erkend en gedocumenteerd. Ik denk bijvoorbeeld aan "hoe ziet u de situatie?" en "is de situatie slecht?" 9 Vragen moeten kort en eenvoudig worden gesteld, vooral als de vertaling nodig is, als de vertaling letterlijk moet zijn, als de informatie niet begrepen is, als de inhoud en de betekenis ervan niet duidelijk zijn. Bijvoorbeeld, een woord zoals "voedsel", wanneer het vertaald wordt in het letterwoord, heeft bij gelegenheid een meer ingewikkelde betekenis, waardoor ernstige misverstanden ontstaan. 9 Vragen moeten gekruist worden om de verkregen informatie te bevestigen - dit kan, in zekere zin, vooraf worden voorbereid. 9 Een ruimdenkend gezicht helpt bij het geruststellen van informatiedragers die ze echt beter kennen, en moedigt hen aan om vrij te spreken. 9 Interviewaars moeten de controle op het interview te behouden, om te voorkomen dat de antwoorden te lang duren, of de dominantie van individuen of groepen te kortzichtiger worden. 9 Een ruimdenkend gezicht helpt bij het geruststellen van informatiedragers die ze echt beter kennen en stimuleren om vrij te spreken. Dit vereist een sterke concentratie tijdens het gehele interview en een scherpe waarneming van het gedrag van de informanten. De interviewers moeten in staat zijn een einde te maken aan het gesprek, ook al hebben ze niet de gewenste resultaten opgeleverd; interviews mogen niet onnodig worden uitgesteld; 9 overhaaste conclusies moeten worden vermeden, terwijl schijnbare incoherentie niet ten koste van alles hoeft te worden vastgesteld; resultaten die elkaar in tegenspraak lijken te zijn, rechtvaardigen een nader onderzoek op basis van hernieuwde interviews en herschikte vragen. 9 Interviews zijn de enige methode om contact te leggen met de bevolking, met belanghebbenden en met belangrijke informanten. 9 De interviewers moeten hoffelijk, neutraal en ontspannen blijven (dat wil niet zeggen afstandelijk of afstandelijk) om de informanten ertoe aan te zetten hun eigen mening te uiten, zonder dat de interviewer daarmee een zichtbare goedkeuring of afkeuring heeft. De interviewers moeten voorkomen dat zij de antwoorden onderbreken of suggereren - als de vraag moeilijk is, dan moet het anders worden gesteld. De systematische waarneming van de voor de beoordeling geselecteerde indicatoren (zoals de toestand van gewassen, de methoden voor afvalverwerking of de watervoorziening) is eenvoudig, maar de meer permanente, informele waarneming die neerkomt op het "lezen van het milieu" is een andere zaak: het is een onderzoeksmethode op zich, die vanzelfsprekend lijkt, maar ervaring en alertheid vereist. De kwaliteit van de kleding en habitat, de aanwezigheid van dierlijke excreta, de inhoud van de afvalverwerkingsinstallaties, het gedrag van de belangrijkste groepen of individuen kunnen allemaal essentiële klues geven voor de configuratie van de rm-impressies, wegen voorstellen voor onderzoek, of anderszins verkregen informatie bevestigen of ongeldig verklaren. De meting levert kwantitatieve gegevens op, die nuttig zijn om de ernst van een bepaalde situatie vast te stellen en om de noodzaak van dringende maatregelen vast te stellen. In de humanitaire context zijn alleen antropometrische metingen specifiek voor de voeding (zie beneden). Vele andere dimensies kunnen duidelijk gemeten, geteld of gewogen worden om observaties of interviews te documenteren, een dergelijk cultuurgebied, het aantal voedselzakjes en hun gewicht, of het volume en gewicht van het geconsumeerde voedsel. De tijd die nodig is voor een eerste evaluatie, omdat het snel definitieve bewijzen moet opleveren om een beslissing mogelijk te maken. Herhaalde evaluaties die betrekking hebben op het toezicht en de evaluatie, zijn eenvoudiger te plannen, en de middelen die ze nodig hebben, kunnen worden voorzien. Voorlopige evaluatie is dan ook van toepassing op de Handvest-Handvest-Handvest X - Beoordelen en planning 3. Algemene aspecten 3.3 Gegevensvergaring I. Evaluatie van de evaluatiemethoden 3.4 Het selecteren van de onderzoeksmethoden die gewoonlijk worden gebruikt voor zogenaamde "snelle beoordelingstechnieken", die in de jaren '70 zijn ontwikkeld om projecten voor plattelandsontwikkeling te onderzoeken. De snelheid wordt hier opgevat als een substantiële vermindering van de duur van de evaluatie, die voorheen meerdere jaren zou kunnen omvatten om resultaten te produceren die vaak nutteloos bleken te zijn. Volgens de complexiteit van de besluitvormingstermijnen kan een snelle evaluatie echter niet leiden tot een paar weken of vele maanden. Daarom kan de tijd die nodig is om een evaluatie vooraf vast te stellen, en de duur van de voorafgaande evaluatie kan niet vooraf worden vastgesteld. De voorwaarden die bevorderlijk zijn voor een efficiënte en snelle evaluatie zijn de volgende: 9 voorbereiding; 9 multidisciplinaire evaluatieteams; 9 concept. 14 Dan is ofwel het probleem en de behoefte aan bijstand duidelijk, en kan er binnen enkele dagen actie worden ondernomen, ofwel de crisis bevindt zich nog in een vroeg stadium of zal worden opgelost, en enkele weken kunnen nodig zijn om conclusies te trekken en goede aanbevelingen te doen. De gemiddelde omvang van de landbouwgrond kan bijvoorbeeld moeilijk worden vastgesteld op basis van één enkel bezoek aan één bedrijf, en alle bedrijven in het betrokken gebied moeten worden bezocht, ofwel een bepaald aantal bedrijven dat representatief is voor het hele bedrijf, ofwel een aantal bedrijven dat de gevolgen van een bepaald verschijnsel weergeeft. In dit geval is een strikte bemonstering nodig om ervoor te zorgen dat de geselecteerde landbouwbedrijven inderdaad representatief zijn voor het hele bedrijf, waarbij dezelfde opmerking geldt voor de meting van de voedingsstatus, ofwel opinieonderzoeken naar de effecten van een bepaald fenomeen. De bemonstering bestaat uit het selecteren van personen uit een groep (of "bevolking") zodat, door de kenmerken van dit monster te bestuderen, de resultaten eerlijk kunnen worden geëxtrapoleerd naar de groep waaruit het monster is genomen; de groep moet daarom homogeen zijn met betrekking tot de variabele, of de kenmerkende eigenschap, en met betrekking tot de factor die de stof beïnvloedt; het zou bijvoorbeeld absurd zijn om de hypothese na te gaan dat verplaatsing van invloed is op de voedingstoestand door in hetzelfde monster de voedingsstatus van zowel ingezetenen als ontheemden te meten. De proefstudies kunnen ook dienen om de prevalentie van een bepaalde variabele te meten, als deze later door middel van bemonstering gemeten moet worden. In geval van twijfel over de homogeniteit kunnen verschillende bemonsteringsmethoden gebruikt worden. De selectie van een monster moet echter aan een aantal voorschriften voldoen, hetgeen kan leiden tot een langduriger proces dan tot een volledig onderzoek. Ook hier is het zaak zich aan te passen aan de omstandigheden.Het principe van de bemonstering stelt dat de verkregen gegevens de werkelijkheid zo nauwkeurig mogelijk moeten weergeven - er is geen enkel gebrek aan een volledig onderzoek dat volledige nauwkeurige resultaten oplevert. # Algemene aspecten van de beoordelingsmethoden 3.4 De selectie van de onderwerpen De kwaliteit van de bemonstering berust op drie principes: 9 de steekproef moet worden genomen uit een groep die zo homogeen mogelijk is met betrekking tot de gecontroleerde variabele; 9 alle individuen in de groep moeten dezelfde waarschijnlijkheid hebben om in het monster te worden opgenomen (probability sampling); 9 het resultaat moet op passende wijze nauwkeurig zijn. Alle individuen in de groep moeten evenveel kans hebben dat ze voor opname in de steekproef worden geselecteerd, waarbij gebruik moet worden gemaakt van willekeurige selectie en een eerlijk begrip van de onderzochte groep (of populatie). De selectiemethoden worden bepaald door de steekproefmethode, die wordt beïnvloed door de nauwkeurigheid van de bemonstering en door de beperkingen van tijd, middelen en toegang. # Nauwkeurigheid De nauwkeurigheid van het resultaat wordt bepaald door de omvang van het monster, die vooral wordt vastgesteld door de bemonsteringsmethode. Deze methode is statistisch gezien de meest orthodoxe methode in termen van willekeurige selectie. Theoretisch gezien vereist deze methode de beschikbaarheid van lijsten (bijvoorbeeld volkstellingsgegevens) van alle genummerde personen (personen of voorwerpen) van de betrokken bevolkingsgroepen, en betekent dat ze allemaal toegankelijk zijn.Het aantal onderwerpen dat de grootte van het monster bedraagt wordt dan willekeurig gekozen. Dit kan gebeuren door middel van de tafels (een voorbeeld wordt gegeven in bijlage 19), het mengen van tickets in een hoed, rol dobbelstenen of NUTRITION HANUAL Chapter X - Assibilisering en planning 3. Algemene aspecten I. Beoordeling van de schattingsmethoden 3.4 Het selecteren van onderwerpen die worden uitgevoerd door een rekenmachine (of computer spreadsheets) die willekeurige getallen genereert. 16 Geselecteerde getallen worden vervolgens allemaal onderworpen aan het onderzoek zelf. Het is vaak onmogelijk om een uitgebreide telling uit te voeren, of om toegang te hebben tot de gehele populatie, en het proces kan zeer duur en tijdrovend zijn. De waarnemer plaatst een lege fles (of een potlood op een boek) zo dicht mogelijk bij het centrum van het betreffende gebied, draait het onderzoeksgebied en selecteert systematisch alle onderwerpen in de richting die door het knelpunt wordt aangegeven, en voor zover het gebied zich in die richting uitbreidt. Als het aantal personen in beslag wordt genomen, kan de exercitie zo vaak worden herhaald als nodig is. Deze methode bespaart de moeite en de tijd die nodig zijn voor het tellen van het aantal personen. Eenvoudige willekeurige bemonstering wordt geïllustreerd in de figuren 10.5 en 10.6 hieronder. In de volgende kolom moet de functie worden ingevuld: RAND() - dit levert willekeurige getallen op tussen 0 en 1, die vervolgens gesorteerd kunnen worden. In figuur 10.5 worden de onderwerpen genummerd en willekeurig voorgekozen; in figuur 10.6 worden ze niet individueel geïdentificeerd voordat ze worden genomen, maar worden ze geselecteerd op basis van een algemene willekeurige richting, binnen een gebied dat homogeen is voor alle personen die representatief zijn voor de totale populatie. Deze methode houdt een uitgebreide telling en nummering van de gecontroleerde bevolkingsgroepen in, en vereist ook een goed begrip van de plaatselijke geografische of ruimtelijke organisatie om in dit geval alle onderwerpen te tellen en vervolgens de onderwerpen te selecteren die in de steekproef moeten worden opgenomen (in dit voorbeeld, elke fifth). Het onderliggende principe is dat de willekeurige selectie van het eerste onderwerp voldoet aan de spelregels, terwijl de daaropvolgende selectie wordt vereenvoudigd door de invoering van een intervalmaat. Bij de schatting van de besmetting met parasiet bij maïsgewassen moet het totale aantal planten in de Fi eld (N) zo nauwkeurig mogelijk worden geschat en moet het monster (n) en het interval (a) worden verwijderd. Als de oppervlakte van de Fi eld één hectare (10 x 100 m) bedraagt en de maïs in rijen groeit met een interval van 75 centimeter, en de afstand tussen de rijen 75 centimeter is, dan omvat de Fi eld 133 rijen, elk van 133 planten, dat wil zeggen 133 x 133 planten, in totaal 17.733 planten (N). Als de monstermaat 350 planten (n) is, dan is de intervalmaat (a) 17.733 / 350 50 Voor praktische doeleinden, wordt de intervalmaat in dit voorbeeld afgerond tot 50; dit verhoogt de monstermaat enigszins, en dus de nauwkeurigheid. 50, laten we zeggen 32; dit is het uitgangspunt van het monster: 32 + 50 bij 82; 82 + 50 bij 132; 132 + 50 bij 182, enzovoort. Voor kinderen tussen 6 en 59 maanden die in tenten in een vluchtelingenkamp zijn ondergebracht, moet het gemiddelde aantal kinderen tussen 6 en 59 maanden dat in elke tent is ondergebracht, als eerste worden geschat; vermenigvuldiging van deze schatting met het totale aantal tenten geeft het totale bevolkingsaantal (N). Als indicatie, als elke tent één moeder herbergt, dan is het aandeel kinderen in deze leeftijdsgroep ongeveer 15%. Als het totale aantal tenten 4.000 is en de totale kampbevolking 20.000 is, dan moet het aantal kinderen dat beantwoordt aan de criteria ongeveer 3000 (N), dat wil zeggen 0,75 kinderen per tent. Als de monstermaat 350 (n) bedraagt, dan moeten 4667 tenten (350/075) worden bezocht (rond tot 467). De intervalmaat is 4.000/467 - 8,57 tenten, afgerond tot 8. onderzoek in een dertigtal tenten om dit belangrijke aspect van het onderzoek te documenteren in termen van de intervalmaat. De eerste proefpersoon wordt willekeurig gekozen binnen het eerste interval, in dit geval tussen 1 en 5, laten we zeggen 3. Vervolgens zijn de andere proefpersoons die in het monster moeten worden opgenomen, alle proefpersoons (omdat het interval gelijk is aan 5), beginnend bij 3 (het eerste onderwerp): 8, 13, 18, 23, 28, 93, 98, X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Systematische bemonstering wordt geïllustreerd in figuur 10.7 waarin de intervalmaat 5 is en de willekeurig gekozen eerste tent nummer 3. Clusterbemonstering maakt het gemakkelijker wanneer de totale bevolking groot is, bijvoorbeeld in het geval van een hele regio, een geografisch gebied te verdelen dat homogeen is met betrekking tot de variabele die in overweging wordt genomen in vergelijkbare clusters (meestal langs administratieve of geografische lijnen), sommige van deze clusters willekeurig te meten en te meten onderwerpen binnen de onderzochte clusters. Alle clusters worden grafisch weergegeven op een kaart en genummerd; vervolgens wordt het aantal clusters - aangeduid met "k" - willekeurig gekozen. Om de onderwerpen te kiezen wordt de steekproefmaat "n" verdeeld door "k" (het aantal te beoordelen clusters), dat het aantal te selecteren onderwerpen in elk gekozen cluster geeft. Een meer verfijnde benadering, vergelijkbaar met systematische bemonstering, bestaat erin een bepaald geografisch gebied in delen op te delen, die niet strikt clusters zijn, en voor elke afdeling een aanvaardbare schatting te verkrijgen van het totale aantal onderwerpen. De daaruit voortvloeiende gegevens worden vervolgens als volgt in een tabel van vijf kolommen weergegeven: 9 kolom 1 geeft de namen of cijfers van de rubrieken aan; 9 kolom 2 geeft de geraamde totale populatie binnen de rubriek aan; 9 kolom 3 geeft de totale populatie aan (d.w.z. de populatie van voorgaande delen toegevoegd aan die van de huidige rubriek); 9 kolom 4 geeft de totale aantallen aan die overeenstemmen met elke rubriek; 9 kolom 5 geeft het aantal clusters in elke rubriek aan. Het aantal clusters per deel wordt vervolgens ontmanteld om kolom 5 te completeren; dit gebeurt door decimentering van een intervalmaat "a" die overeenkomt met de totale bevolking gedeeld door het totale aantal clusters "k" (in dit voorbeeld, 30); de intervalmaat in het bovenstaande voorbeeld is 30.000 / 30 = 1.000. Een getal wordt willekeurig gekozen tussen de 1 en 1.000 voor het beginpunt voor clusterselectie, laten we zeggen 455. De fi rst cluster wordt dan toegeschreven aan de subrubriek die overeenkomt met 455, in dit voorbeeld, subrubriek 2. De volgende clusters worden verkregen door toevoeging van 1.000 (het interval) aan het eerste cijfer (455): 1.455; 2,455 (beide zijn opgenomen in deel 2, zoals de eerste waarde 455); 3.455 (deel 3); 4,455; 5,455; 6,455; 7,455; 7,455 (allen in deel 4); enzovoort. Het voordeel van deze methode is dat het aantal clusters dat uit elk deel wordt genomen, evenredig is met de populatie van het deel. Volgens de resultaten kan er sprake zijn van aanzienlijke verkantingsverschillen tussen de delen, en kunnen de oorzaken dan nader worden onderzocht. Dit voordeel is echter van secundair belang omdat het niet het doel is van deze bemonsteringsmethode om delen te vergelijken. De selectie van onderwerpen binnen clusters vereist een voorafgaande bepaling van het aantal onderwerpen per cluster door de grootte van het monster te delen door het aantal clusters ("k"). Voor elk cluster in de subrubriek draait de waarnemer dan een fles of potlood (zoals boven beschreven) in het centrum van het betrokken gebied en selecteert hij systematisch alle onderwerpen in de aldus aangegeven richting. Eenvoudige steekproefsgewijze bemonstering wordt vaak "steekproef in twee fasen" genoemd: de eerste fase is de selectie van clusters, de tweede de selectie van clusters binnen de clusters, de systematische willekeurige bemonstering in drie fasen: de eerste fase is de identificatie van subrubrieken, de tweede fase de identificatie van clusters in de subrubrieken, en de derde fase de selectie van onderwerpen binnen de clusters. De willekeurige bemonstering in de clusters wordt geïllustreerd in de figuren 10.8 en 10.9. Elke groep wordt vervolgens onderworpen aan de steekproefmethode die in de gegeven omstandigheden het meest geschikt is. Dit betekent dat elk stratum wordt beschouwd als een specifiek doel voor onderzoek. Deze methode wordt geïllustreerd in figuur 10.10 hieronder. 10 toont drie "orthodoxe" stratificatiemethoden en één (per regio) die niet van toepassing zijn. Stratificatie, die bestaat uit het identificeren van specifieke stratummen binnen een homogene populatie, is gemakkelijk te verwarren met het vaststellen van doelwitten, waarbij sprake is van de identificatie van specifieke regio's of bevolkingsgroepen die min of meer beïnvloed worden door een variabele met betrekking tot het voedingsproces. De klassieke voedingsevaluatie beperkt zich maar al te vaak tot de ontkenning van ondervoedingscijfers op basis van te gedetailleerde bemonsteringen, waardoor de bemonstering vrijwel op zichzelf een doel wordt, tot het verdoezelen van het probleem: de mens voor wie ondervoeding veel belangrijker is dan spreadsheets en fitures. Bij de bepaling van de voedingswaarde is de bemonstering slechts een middel dat zorgvuldig moet worden gebruikt, en is zij verre van de beste manier om informatie te verkrijgen over de prestaties van het voedingsproces en de omstandigheden. Alvorens de methodologie te kiezen, is het van essentieel belang te bepalen wat het meest nuttig is voor het gebruik en de interpretatie van gegevens over een variabele. de beperkingen op te leggen. Afhankelijk van het uiteindelijke doel van de oefening, kunnen de bemonsteringsmethoden worden gecombineerd en aangepast naar gelang van de situatie - deze methode wordt "meerfasensteekproef" genoemd. Deze methode is doorgaans het meest relevant voor het onderzoek, omdat zij complexe situaties of bevolkingsgroepen mogelijk maakt. De combinatie en aanpassing van de methoden vereist niettemin een aanzienlijke deskundigheid op het gebied van de statistiek, en welke methode ook gekozen wordt, zij moet dienovereenkomstig in de evaluatieverslagen worden teruggevlokt (rationeelheid, toepassingsmethodologie en nauwkeurigheidsniveaus). 9 Eenvoudige steekproefsgewijze bemonstering is ideaal in zijn orthodoxe vorm, met inbegrip van de volledige en bijgewerkte telling van de onderwerpen en de volledige bevolking, omdat alle onderwerpen even waarschijnlijk moeten worden geselecteerd. Census zelf kan zelfstandig worden uitgevoerd, maar is tijdrovend. De onderhavige regio kan doelbewust worden beperkt tot toegankelijke gebieden, en gegevens voor ontoegankelijke gebieden moeten dan indirect worden verkregen. De tijd kan een grote belemmering zijn als de onderwerpen verstrooid zijn en moeilijk te lokaliseren zijn. 9 Systematische willekeurige bemonstering wordt aanbevolen in regio's waar de onderwerpen geografisch worden verspreid (dat vergemakkelijkt hun locatie). 9 Voor grote, verspreide bevolkingsgroepen die niet homogeen zijn, zonder dat het mogelijk of noodzakelijk is om meer homogene subgroepen te defieren. De omvang van de steekproef wordt niet bepaald door de omvang van de populatie. Er bestaan uitzonderingen voor kleine groepen waarvan de omvang bekend is; in dergelijke gevallen kan de steekproef opnieuw worden berekend (zie hierna). De paradox ligt in de 3. Algemene aspecten van de schattingsmethoden 3.4 Het selecteren van de onderwerpen is het feit dat de totale bevolking bekend moet zijn om de steekproef te trekken, of om de maat van het interval te ontcijferen. De biologische dimensies (zoals antropometrische variabelen, serische waarden en geboortegewichten) volgen doorgaans een verdeling die nauw aansluit bij de normale wet. 17 Dit betekent dat zelfs bij een beperkt aantal monsterwaarden ("n") de gemiddelde ("m") van deze "n" waarden tamelijk betrouwbaar is. Betrouwbaarheid wordt als toereikend beschouwd vanaf 30 waarden; in het geval van biologische kwantitatieve variabelen is de monstergrootte dus voldoende indien het 30 waarden bereikt; elk getal boven wordt beschouwd als een groot monster. Het resultaat van kwantitatieve variabele bemonstering wordt uitgedrukt door middel van een gemiddelde "m" en de standaardafwijking "s" (m ± s). Voor kwalitatieve variabelen wordt de omvang van de monsters in de eerste plaats bepaald door de steekproefmethode, gevolgd door de steekproeffout die als aanvaardbaar wordt beschouwd, het vastgestelde betrouwbaarheidsinterval, het verwachte prevalentiepercentage (het werkelijke Prevalentiepercentage is het gewenste percentage) en de totale populatie wanneer deze klein is. Het resultaat van kwalitatieve variabele bemonstering wordt uitgedrukt in prevalentiepercentages "p" onder de graad van nauwkeurigheid, wat neerkomt op een bepaald percentage "b" rond "p": p ± b%. Het is dus het beste om het risico te ontkennen dat de experimentele waarden werkelijk verschillen van de werkelijke waarden, en een aanvaardbaar betrouwbaarheidsinterval waarbinnen de werkelijke waarde kan worden gevonden, volgens de steekproeffout, zonder te weten waar precies in dat interval waar het zich bevindt. Meestal wordt de bemonsteringsfout vastgesteld op 5%; met andere woorden, men aanvaardt dat er 5 van de 100 kansen bestaan dat de werkelijke waarde helemaal niet in het betrouwbaarheidsinterval is opgenomen. Het betrouwbaarheidsinterval zelf wordt bepaald door de beoogde nauwkeurigheid: 5% nauwkeurigheid rond het experimentele resultaat wordt doorgaans als aanvaardbaar beschouwd, maar dit hangt af van de omstandigheden. De verwachte prevalentiecijfers verhogen een van de twee problemen van inzicht in het monsternameproces (de tweede is dat de omvang van de populatie niet meetbaar is, behalve voor kleine bevolkingsgroepen).Het lijkt vreemd om een steekproefmethode te gebruiken om de prevalentie van een bepaalde variabele te bepalen, wanneer dit percentage vereist is voor de voorlopige berekening van de steekproefgrootte, een voorlopige schatting van de resultaten, die wordt beïnvloed door de kennis van de ziekte en van de bestaande problemen, of de resultaten van pilotstudies. Zodra de beoogde nauwkeurigheid is vastgesteld voor een steekproeffout van 5% en de verwachte prevalentiecijfers zijn vastgesteld, kan de monstermaat "n" worden berekend op basis van de volgende formule: ----d 2 p x q n = ε 2 x - Waar: n = het aantal personen in het monster ε = 1,96, de factor die de steekproeffout bepaalt op 5% p = het verwachte prevalentiepercentage, laten we zeggen 20% q = 100 p d = de vereiste nauwkeurigheid uitgedrukt in ± d%, zeg maar: + 5% De resulterende vergelijking voor dit voorbeeld is dan als volgt: 20 x (100-20) n = 1,96 2 x ----------------= 246 5 2 Als de steekproeffout wordt teruggebracht tot 1%, dan is ε 2,576 en bijgevolg de monstermaat "n" gestegen tot 425. Hoe lager de steekproeffout, hoe kleiner het betrouwbaarheidsinterval en hoe dichter de verwachte prevalentie is, des te groter is het monster meestal: de verwachte prevalentie en de steekproeffout kunnen niet worden aangepast om de monstergrootte te verkleinen, maar de beoogde nauwkeurigheid kan worden verminderd, mits de resultaten nog steeds relevant zijn voor operaties, dat wil zeggen dat de besluitvorming mogelijk is. Beoogde nauwkeurigheid heeft het grootste effect op de steekproefgrootte. Correctie voor kleine bevolkingsgroepen De bevolkingsgrootte van de populatie is in principe niet van toepassing. Bij kleine bevolkingsgroepen kan echter een correctiefactor worden gebruikt. Een kleine populatie is een populatie waarin de hierboven berekende steekproef "n" groter is dan 10% van de totale populatie "N". In dergelijke gevallen wordt het aangepaste monster berekend als volgt: gecorrigeerd n = n / verwijzend naar het bovenstaande voorbeeld: n: De monstermaat voor systematische steekproeven en voor elke steekproefeenheid wordt berekend op dezelfde wijze als voor eenvoudige willekeurige bemonsteringen. De algemene aspecten van de schattingsmethoden 3.4 De selectie van de proefpersonen De steekproefgrootte wordt berekend op dezelfde wijze als de simpele willekeurige bemonstering, maar de grotere onzekerheid en de onvermijdelijke heterogeniteit van de clusters moeten worden toegestaan. De formule wordt daarom aangevuld met een c-clusterfactor, die de monstergrootte verhoogt om de nauwkeurigheid te behouden. De ervaring toont aan dat een factor 2 (c = 2) doorgaans voldoende is: het verdubbelen van de monstermaat, verkregen door middel van de eenvoudige steekproefformule, maakt het clustereffect voldoende mogelijk. In het geval van clusters die bedoeld zijn voor het bepalen van de experimentele waarde van een prevalentiecijfer dat naar verwachting 20% bedraagt, moet de monstermaat als volgt zijn: Het aantal clusters moet vervolgens worden vastgesteld: 10 clusters per cluster bedraagt bijvoorbeeld 49.2 personen per cluster; het aantal onderwerpen per cluster moet vervolgens worden afgerond, bij voorkeur naar boven om de nauwkeurigheid te verhogen, in dit geval 50. Maar het is ook mogelijk om elk 20 clusters van 25 personen te nemen: dit totaal is nog steeds 500 personen. De vraag is dan ook of het het beste is om veel clusters te hebben, en minder onderwerpen per cluster, of slechts enkele clusters en meer onderwerpen in elk cluster. Het doel van clusters is om het effect van veronderstelde heterogeniteit in het gebied tot een minimum te beperken, omdat het niet mogelijk of wenselijk is om preciezer te zijn. Een andere benadering is het willekeurig selecteren van 30 clusters van elk 30 onderwerpen. Deze praktijk is gebruikelijk bij de humanitaire evaluatie en voorkomt vervelende reken- en steekproeffouten en levert goede resultaten op. Voor een steekproeffout van 5% is de verwachte nauwkeurigheid met betrekking tot de verschillende verwachte prevalentiepercentages het volgende: Zodra de evaluatie is voltooid, moet de nauwkeurigheid worden gecorrigeerd door middel van een formule die het clustereffect mogelijk maakt. Hoe dichter de resultaten van de verschillende clusters overeenkomen, de nauwkeurigheid van de bovenstaande waarden. Clusterbemonstering vereist geen correctie voor kleine populatie: het is het beste om toch het grootst mogelijke monster te gebruiken, en clusterbemonstering wordt meestal toegepast op bevolkingsgroepen die groter zijn dan tien keer de steekproef. NUTRITION MANUAL Chapter X - Assistance and planning 3. Algemene aspecten I. Beoordeling van de beoordelingsmethoden 3.4 Als de bemonstering dient om het prevalentiecijfer van een kwalitatieve variabele te bepalen, wordt de monstermaat berekend op basis van de beoogde nauwkeurigheid en de verwachte prevalentiepercentages, voornamelijk zoals beschreven in paragraaf 3.4.1 onder kwalitatieve variabelen. Later onderzoek geeft aan dat de prevalentiepercentages doorgaans enigszins afwijken van de verwachte percentages; evenzo kan de werkelijke steekproefmaat afwijken van de verwachtingen. Als gevolg daarvan verschillen de confidence intervallen waarschijnlijk iets van die welke gebruikt worden voor de berekening van de monstergrootte, en moeten ze gecorrigeerd worden voor de juiste expressie van de resultaten. Bij eenvoudige, systematische en stratifide willekeurige bemonsteringen is de formule die gebruikt wordt voor de berekening van de nauwkeurigheid de nauwkeurigheid de volgende: nauwkeurigheid is: Het resultaat is dus 35 x 6,3%, de werkelijke nauwkeurigheid is ongeveer 6,3% en niet ongeveer 5% zoals aanvankelijk door de gekozen nauwkeurigheid werd voorgesteld. Bij de willekeurige monstername wordt de formule niet bepaald door de monstergrootte, maar door de verschillen tussen de resultaten van de verschillende clusters.De resulterende formule is de volgende: nauwkeurigheid is gelijk aan + ε x (Σ i = 1 k (p i -p) 2 / 1 Waar: p = de werkelijke totale prevalentie in het gehele monster, laten we zeggen 30,1% k = het totale aantal clusters in het monster, laten we zeggen 5 i = een gegeven cluster in het totale monster (genummerd tot k) p i = de werkelijke prevalentie in cluster i n = de werkelijke monstergrootte van 220 Σ = de som van alle waarden Als de resultaten verkregen uit de 5 clusters in het monster 28,5%, 24,2%, 33,1%, 27,2% en 20,9%, de som van (p i -p) 2 wordt berekend als volgt: de nauwkeurigheid wordt berekend als volgt: Als men uitgaat van een totale bevolking van ongeveer 6.000 personen en een percentage van de doelpersonen van 20%, dan moet men 1.200 personen meten. Het voordeel is dat de resultaten direct de werkelijkheid beïnvloeden en voorkomen dat er monsterfouten en betrouwbaarheidsintervallen worden gebruikt.Het proces kan echter worden ondermijnd door een onverwacht lage opkomst van personen door schattingsfouten (deze personen kunnen eenvoudigweg niet bestaan) of absenteïsme. Onderzoek moet daarom bepalen of de gehele bevolking inderdaad gemeten is en zo niet, waarom. Het resultaat wordt bepaald door de omvang van de mogelijke fout en de doelstellingen van de evaluatie. Teruggaan naar het vorige voorbeeld, als slechts 1.000 personen gemeten worden, 13% van de veronderstelde onderwerpen ontbreken: hoe werkt dit resultaat? Om een antwoord te geven, zijn de 200 ontbrekende personen willekeurig opgenomen in de ernstige of normale categorie: dit zijn zowel extreme als hoogst onwaarschijnlijke, maar dit geeft een indicatie voor de meest optimistische en pessimistische resultaten. De aangepaste verdeling is dan 33%, de matige verspilling 42% en de aanvaardbare voedingsstatus 25%. De 200 ontbrekende patiënten worden vervolgens ingedeeld als "acceptabel" en de aangepaste verdeling wordt 16%, de matige verspilling 42% en 42%. Beide verdelingen zijn mogelijk, en de situatie moet worden onderzocht om te bepalen of het gevolg is van de afwezigheid van personen (absenteeïsme); de correctie van het voederproces en/of de hernieuwde meting moet vervolgens worden vastgesteld of het resultaat dichter bij 33% of 16% van de ernstige ondervoeding ligt, wat uiteindelijk een wezenlijk verschil is. In sommige gevallen kan het eenvoudiger en sneller zijn om de bemonstering geheel te vermijden en alle personen in de totale bevolking te observeren, bijvoorbeeld bij antropometry, vooral bij het gebruik van mid-upper armomtrek (MUAC) of MUAC-voor-hoogte, die sneller meetbaar zijn dan gewicht en hoogte; als vrijwel alle personen in een dorp of buurt op een centrale plaats kunnen worden verzameld, is het meestal mogelijk om ze allemaal in enkele uren te meten; monstername aan de andere kant betekent het tellen van huizen of personen en het controleren van lijsten voor het eerst, om niet te spreken van de werkzaamheden die bij de selectie van monsters en bemonsteringsmethoden worden verricht. Een volledige opsomming is ook nuttig bij groepsdiscussies, bij het proberen onderscheid te maken tussen controversiële kwesties en bij het nemen van beslissingen zodra alle meningen zijn geuit. De groep moet in dergelijke gevallen op een geschikte locatie bijeen zijn om alle betrokkenen in staat te stellen hun meningen kenbaar te maken, zodat de discussie met grote groepen kan worden gevoerd, en de gedachtewisseling vervolgens plaatsvindt in golf, van de ene deelgroep naar de andere. Op voorwaarde dat de discussie goed georganiseerd is en de deelnemers goed op de hoogte zijn van het doel en hun zorgen kenbaar kunnen maken, levert deze methode doorgaans uitstekende resultaten op. Het besluitvormingsproces wordt door alle betrokkenen gedeeld, het risico van fouten wordt verminderd en het humanitaire "imperialisme" minder waarschijnlijk wordt overgenomen. Het gebruik van de juiste hulpmiddelen verbetert de kwaliteit van de evaluatieresultaten: sommige hulpmiddelen, zoals analyserasters, mappings en rangschikking, hebben naast hun directe doel ook twee specifieke voordelen: het ontwerp zelf omvat gedachten en analyses, en het is een eenvoudige en efficiënte manier om discussie en gedachtewisseling te ontwikkelen. Het gebruik van dergelijke hulpmiddelen kan worden geïllustreerd door te verwijzen naar de samenvatting van de gegevens die tijdens de voorafgaande evaluatie moeten worden verzameld, 19 en door voorbeelden te geven van hulpmiddelen die daarbij nuttig zouden kunnen zijn. Het is duidelijk dat hetzelfde instrument verschillende doelstellingen kan dienen, verschillende onderwerpen kunnen worden onderzocht met andere instrumenten, en de benadering die hier wordt voorgesteld is niet absoluut omdat de evaluatie zich moet aanpassen aan de omstandigheden. (figuren 6.8,6.19.1601,1601,1601,161,11,10.12), voedselconsumptieanalyse, eventueel via vragenlijsten, model voor de economie van huishoudens (Figuur 10.011), model voor de begrotingsevenwicht (Figuur 10.12) De voedingsenquêtes kunnen worden vergeleken met het verzamelen van champignons: excursies naar het bos zijn niet het einde, ze dienen een doel. Bij het lokaliseren van eetbare champignons is er enige kennis over toxiciteit, waar, wanneer en hoe ze gevonden kunnen worden. Dit kan niet effectief worden gedaan door een beginner die voortdurend verwijst naar een schoolboek, omdat wetenschappelijk onderzoek en onderzoek niet gelijktijdig zijn. Als gevolg daarvan is een bepaalde minimumkennis of de aanwezigheid van een expert nodig, of de excursie is vruchteloos en zelfs gevaarlijk. Dezelfde opmerkingen gelden voor voedingsonderzoeken: uitgebreide voedingskennis is niet nodig, maar onderzoekers moeten weten waar informatie te vinden in geval van twijfel, en moeten een aantal elementaire conceptuele modellen in gedachten hebben. Het simplified model van de gezinshuishouding maakt gebruik van relevante variabelen; het maakt een beschrijving van de omstandigheden voor de zelfvertrouwen van het huishouden, en het niveau van het crisisproces dat daarvoor is bereikt. In figuur 10.11 wordt dit model gepresenteerd voor het voorbeeld van een landbouwhuishouden. Het vaststellen van het belang van relevante variabelen en de relatieve marktwaarde van de grondstoffen maakt het mogelijk de economische situatie van het huishouden te ontmaskeren, waaruit de behoefte aan bijstand kan worden bepaald. 21 Zie hoofdstuk VI, figuur 6.11 tot 6.14. 22 Zie hoofdstuk VI, figuur 6.15. is van plan te eten (abscissa) en de inkomsten die het heeft geproduceerd en kan gebruiken om voedsel te kopen (gestreken). Het onderzoek van de consumptie van levensmiddelen maakt het mogelijk de hoeveelheid en de kwaliteit van het voedsel dat men eet, te bepalen. Het geeft informatie over de voedingsgewoonten en de voedingsbronnen. Zoals bij de productie wordt gedaan, moet men eerst vaststellen wat normaal wordt gegeten en hoe het gewoonlijk wordt bereid. Kwalitatief betekent dit dat men eetgewoonten. Dan moet de situatie op het ogenblik van de beoordeling worden onderzocht om vergelijking te kunnen vaststellen. Het is meestal niet mogelijk om alles wat het huishouden gedurende een bepaalde periode eet, te observeren; de bemonstering levert echter betrouwbare resultaten op. Daarom worden systematisch de monsters van 30 tot 40 huishoudens ondervraagd om vast te stellen wat zij gedurende een periode van 24 uur eten. Het is de moeite waard te vermelden dat de beoordeling van de voedselconsumptie directe waarneming en metingen omvat (het afwegen van het voedsel); het toezicht op de voeding van zuigelingen en kleine kinderen is vooral van belang om de voedings- en gezondheidsrisico's waarmee zij worden geconfronteerd te begrijpen. De voor dit gebruik bestemde computerprogramma's maken een vergelijking mogelijk van de werkelijke voedselinname en de voedingsbehoefte, en dus ook van de ontoereikendheid van het voedselrantsoen, de herkomst en de prijs van het voedsel, hoe zwaar het binnen de noodzakelijke uitgaven weegt. Deze methode houdt echter in dat de werkelijke productie in het geval van huishoudens die verschillende activiteiten combineren en hun toevlucht nemen tot de informele economie, moeilijk te bepalen is. Dit gezegd zijnde, kan het zoeken naar een maximale nauwkeurigheid en het terugvlokken van gegevens op een dergelijke grafiek een grondige onderzoek en analyse vereisen. Bovendien kunnen onopvallende of onzichtbare bronnen van inkomsten betekenen dat bijvoorbeeld veebeslagen die ver van het dorp grazen, overschrijvingen en besparingen onopgemerkt blijven, en de resultaten daarvan moeten worden verifieerd. De antropothese van de voeding bestaat uit het meten van de fysieke afmetingen van het menselijk lichaam om de voedingstoestand van het menselijk lichaam te beoordelen, het verstrekken van informatie over de algemene groei (dat wil zeggen het gewicht bereikt voor een bepaalde lengte) en de statistische groei (de hoogte bereikt voor een bepaalde leeftijd), het vergemakkelijken van het begrip van voedingsvakken, zoals mager massa en vetweefsel, bijvoorbeeld door middel van de meting van de middenarmomtrek en de huidvouwen. De antropothese van de voeding is een niet-invasieve methode die goedkoop is en relatief gemakkelijk te hanteren is, zowel voor individuen als voor gehele bevolkingsgroepen. De meting van de voedingstoestand van een bepaalde bevolking levert redelijk nauwkeurige gegevens op over de voedingsgesteldheid van die bevolking, de sterke geloofwaardigheid van de kwantitatieve gegevens en de hoge ondervoedingsgraad leiden tot onmiddellijke actie, maar de zwakte ervan ligt in het feit dat zij vaak wordt beschouwd als de belangrijkste methode om humanitaire acties te ondernemen, een conceptuele aberratie, omdat gegevens op zich geen verklaring vormen voor de ontwikkeling van de situatie. Zoals in hoofdstuk VI wordt besproken, is het meten van de voedingsstatus een enkele indicator voor het gehele voedingsproces en het functioneren ervan. Deze indicator maakt het echter alleen mogelijk laat in actie te komen, vooral als het belangrijkste criterium voor de hulpverlening wordt gehanteerd, waardoor de doelstellingen van de humanitaire hulpverlening niet worden gehaald, wat bijvoorbeeld niet kan worden uitgesteld tot 30% van een bepaalde bevolking 20% van zijn gewicht heeft verloren. De hulp zou in dit geval te laat zijn, maar het kan ook te laat zijn als de situatie verbetert voordat de hulp wordt verleend, dan is het overbodig. In plaats van een slechte voedingsstatus, zou het risico van verslechtering het optreden het criterium moeten zijn. De voedingsstatus is in dit geval een indicator onder andere in het besluitvormingsproces. Bij de evaluatie dient het te worden gebruikt voor het testen van hypotheses, het controleren van ontwikkelingen, het meten van de effecten van operaties of de ernst van een situatie, en, bijvoorbeeld, het selecteren van individuen voor opname in therapeutische voedingsprogramma's. De meest voorkomende antropometrische variabelen zijn leeftijd, gewicht, lengte en middenarmomtrek (MUAC, of brachiale omtrek). In dit deel wordt ook gesproken over de opsporing van oedeem, dat geen antropometrische variabele is, maar gewoonlijk samen met de antropometry van de voeding wordt onderzocht. De leeftijd van kleine kinderen is een noodzakelijke maatstaf voor de evaluatie van de groei van de statuur en, tot op zekere hoogte, voor de algemene groei van de vijvers. Het is het beste om te wachten tot ze op adem komen en de meting tot op 100 g vast te leggen. Het resultaat moet op ooghoogte worden gelezen en vierkant tegenover de wijzerplaat worden geplaatst om vertekendheid te voorkomen, een gemeenschappelijke oorzaak voor fouten. Het gewicht moet onmiddellijk door een assistent worden geregistreerd en door de exploitant worden gecontroleerd. In tegenstelling tot wat gebruikelijk is, mag de "deskundige" niet zitten en notities maken terwijl min of meer geschoolde assistenten de meting doen: het meest ervaren en bekwaam individu moet de meting uitvoeren en regelmatig controleren of de resultaten correct worden geregistreerd. Kinderen boven de 5 jaar moeten worden gewogen met behulp van een weegschaal voor volwassenen of een veerbalk van het Salter-type met een capaciteit van 50 kg en voorzien van een horizontale staaf die het kind aan de handen hangt. Er zijn verschillende soorten weegschalen. Salter-achtige weegschaal is het meest gebruikelijk en praktisch voor kinderen. Beam balances, meestal voorzien van een tegengewicht, zijn nuttig voor jongeren en volwassenen - zulke weegschaal worden in de meeste medische praktijken aangetroffen; voorjaarsbalances en elektronische weegschaal kunnen ook worden gebruikt. Beam balances zijn verreweg de meest robuuste, maar zijn onhandige en disable cultus voor transport; ze hebben ook een perfect vlak oppervlak nodig. Voor het gebruik van de lentebalances moeten de balansen nul worden gecontroleerd en moeten zorgvuldig worden vervoerd door blokkering of verwijdering van de plaat. De hoogte moet worden vastgesteld voor het meten van de groei en de corpoweriteit van de statuur; kinderen onder de 2 jaar worden horizontaal op hun rug, blootsvoets, op een nauwkeurig afgegradueerde hoogteplank, waarvan de "0"-waarde van de extremiteit is voorzien van een fixed loodrechte kopplank; het hoofd van het kind wordt tegen dit bord gestoken, de billen moeten volledig op de tafel rusten en de benen worden uitgestoken door op de knieën te drukken; de cursor staat recht tegenover de tafel en wordt vervolgens tegen de hielen geschoven, met de voeten rechts tegen de benen gehouden; de cursor blijft firmly terwijl het kind wordt verwijderd en de lengte (of lengte) van het kind op de dichtstbijzijnde millimeter (bijvoorbeeld 65,2 centimeter) wordt geregistreerd. De achterkant van het hoofd, de schouders, de billen en de hielen moeten aan het bord worden bevestigd en de benen moeten volledig worden uitgestoken. De kop moet recht, de schouders moeten ontspannen en de armen moeten op een natuurlijke manier worden opgehangen. Een vast plein moet stevig op de kroon van het hoofd worden neergelaten (bij dik haar moet bijzondere zorgvuldigheid worden betracht) en de hoogte moet tot op de dichtstbijzijnde millimeter worden geregistreerd (bijvoorbeeld 85,6 centimeter). De waarde wordt gemeten op het middenpunt tussen de punt van de schouders (acromium) en de punt van de elleboog (olecranon), maar het is veiliger om gebruik te maken van een speciale (soms kleurgecodeerde) insertiestrip die in het leesvenster aan het ene einde wordt afgesteld om de meting nauwkeurig te kunnen lezen op het "0" gradatieteken. De strip moet zich met de gehele armomtrek verbinden, en dat gebeurt door het aanbrengen van de fi rg druk, het mag niet te strak zijn en de huid eromheen laten springen, het is het beste om het door het leesvenster te schuiven zonder het einde te trekken. De omtrek wordt op de dichtstbijzijnde millimeter geregistreerd. Oedeem van de onderste ledematen is geen antropometrische variabele, maar wordt wel gedocumenteerd in de loop van de beoordeling van de voedingsstatus tegelijk met antropometry; als gevolg daarvan wordt het hier besproken. Bij kinderen duidt het oedeem van de onderste ledematen doorgaans op ernstige ondervoeding van het type kwashiorkor. 24 Oedeem kan worden herkend door het aanbrengen van een sterke fi nger druk op de voet of de binnenkant van de enkel voor ongeveer drie seconden; in het geval van oedeem, laat deze druk een depressie of put (pitting Oedeem) die gemakkelijk kan worden waargenomen en gevoeld. Oedeem moet dan ook op het andere been worden gezocht: alleen bilateraal Oedeem heeft voedingsgevolgen. Als herinnering, bilaterale oedeem van de onderste ledematen bij jongeren en volwassenen wijzen op ernstige ondervoeding. Het is het beste om voor elke meetsessie of evaluatie de metingen goed te laten verlopen, te reproduceren en te vergelijken: een dozijn vrijwilligers moet worden geselecteerd en de metingen moeten door de werknemers worden uitgevoerd, onder toezicht van een ervaren operator, waarbij de resultaten en de fouten worden geregistreerd die hij of zij vaststelt; de operator meet vervolgens elk onderwerp zelf en de resultaten als referentiewaarde; de resultaten van de andere deelnemers worden vervolgens in detail besproken en de werknemers herhalen hun metingen terwijl de operator fouten maakt en corrigeert. Uiteindelijk moet elke deelnemende werknemer minimaal vijf opeenvolgende resultaten produceren binnen 1 mm of 100 g van de referentiewaarde in het geval van MUAC of gewicht; in het geval van hoogte moet de nauwkeurigheid van de orde van ± 0,5 cm zijn. Een complexere normalisatiemethode wordt beschreven in een WHO-handleiding (WHO, 1983). Geen enkele andere antropometrische variabele kan een indicatie geven van de voedingsstatus van kinderen tussen de 1 en 5 jaar, en voor alle leeftijdsgroepen geldt dat ze alleen al voor alle leeftijden moeten worden gebruikt. Bovendien moeten alle antropometrische indexen worden vergeleken met referentiewaarden die zijn verwijderd uit een populatie van gezonde personen (referentiepopulatie). Dergelijke waarden worden verwerkt in referentietabellen. 25 Cut-off points moeten voor elke index worden vastgesteld om te kunnen defi ne specifi c voedingsstatus categorieën. De meeste voedingsindexen combineren de zogenaamde afhankelijke variabelen en onafhankelijke variabelen. # MUAC leeftijd Om de index een betekenis te geven, moet de afhankelijke variabele worden vergeleken met de referentiewaarde die betrekking heeft op de onafhankelijke variabele. Bijvoorbeeld het gebruik van de gewichtsindex voor gewichten omvat het meten van gewicht (say 8 kg voor een jongen) en de hoogte (say 80 cm) en het vergelijken van het geregistreerde gewicht met de referentiegewicht voor de persoonshoogte (in dit geval, 11 kg). De resulterende gewichts-voor-hoogte-index kan dan worden uitgedrukt, net als voor alle soorten indexen, door middel van eenheden, die zowel dienen voor de defi-ne-categorieën op basis van cut-off-punten, als voor een nauwkeurige meting met betrekking tot referentiewaarden. Nutritional antropometry gebruikt dus drie soorten eenheden: 9 percentage 9 centielen 9 s standaarddeviation. # Percentage van de mediaanresultaten wordt uitgedrukt als percentage van de mediaan in de referentiepopulatie, en de formule is eenvoudig: -bserved value of the afhankelijke variabele - ---------------------------------------------------× % gemiddelde referentiewaarde Het nadeel van deze eenheid is dat zij voor alle punten van de onafhankelijke variabele niet dezelfde onderdompeling betekent, omdat de standaardafwijking varieert naar punten. Bijvoorbeeld, 80% van het gewicht-voor-hoogte-gemiddelde in jongens komt overeen met -2,2 standaardafwijkingen voor een hoogte van 80 centim en - 2,3 standaardafwijkingen voor een hoogte van 130 centimeter. In het voorbeeld dat eerder werd gebruikt, weegt een jongen van 80 centimeter 8 kg en de gemiddelde waarde van het referentiegewicht voor zijn lengte is 11 kg. Het percentage is dan als volgt: # referentiepopulatie centielen Centile-aantal geeft een positie binnen een totaal van 100 terug. Centile 50 komt overeen met de mediaan van de referentiepopulatie: precies de helft van deze populatie toont waarden die de mediaan overschrijden, en de andere helft toont lagere waarden aan. Bijvoorbeeld, een gemeten waarde die overeenkomt met de tiende centimeter geeft aan dat de waarde van het onderwerp gelijk is aan of groter dan 10% van de personen in de referentiepopulatie. De gemiddelde afwijking van de gemiddelde standaardafwijking 26 wordt ook Z-kern genoemd. Het gebruik ervan breidt zich uit, omdat het de beste index is om de populatie (en dus onderzoeken) en individuen te vergelijken. Variabelen die kenmerkend zijn voor een referentiepopulatie volgen doorgaans op een normale verdeling van 2 standaardafwijkingen rond de mediaan, en dit omvat ongeveer 95% van de referentiepopulatie. In de biologie en de medische wetenschap worden buiten deze beugel liggende waarden als abnormaal of pathologisch beschouwd.De uitdrukking van de index bij standaardafwijkingen of Z-scores is als volgt: -beserved value -mediaan ------=gewicht-voor-hoogte-index bij standaardafwijkingen of Z-kerns standaardafwijking In het bovenstaande voorbeeld is de standaardafwijking onder de mediaan 1 kg, dus: (8-11) / 1 = -3 standaardafwijkingen of -3 Z-cores Alle bovenstaande berekeningen vereisen het gebruik van referentietabellen met de mediaan, standaardafwijkingen en antropometrische gegevensverwerkingsprogramma's. Voordelen: een zeer goede indicator van verspilling; het geeft een nauwkeurigere terugname van de werkelijke voedingsreserves van het organisme dan gewicht (waarin de sterkere correlatie met sterfte wordt verklaard dan met gewicht). Volgens omstandigheden en gelijktijdige infectie is het totale gewichtsverlies vaak evenredig kleiner dan mager massa- en vetweefselverlies (parasiet infectie, en sub-klinisch inflammatie en oedeem). Het meten van de brachiale omtrek komt overeen met het meten van weefsel dat dient als voedingsreserve (d.w.z. mager massa en vetweefsel), en elke variatie in deze omtrek duidt uitsluitend op variatie in deze weefsels. De methode is onafhankelijk van leeftijd. Het is niet moeilijker te meten dan lengte of gewicht, maar is sneller. Dokter Briend is van mening dat de combinatie van MUAC en hoogte niet duidelijk een verbetering van de schatting van de voedingswaarde (Briend, 1995). Een kind van vijf jaar. Weight-for-age of Gomez index Voordelen: een goede basis indicator voor de combinatie van plastonale en staturale groei en is nuttig voor de bewaking van de prestaties van de programma's; gevoelig voor kleine verschillen (hoewel veel variabelen rekening kunnen houden met gewichtsveranderingen). Tekeningen: geen verschil tussen verspilling en groeivertraging (stunting), omdat een lang, mager kind dezelfde gewichts-voor-leeftijdsratio kan afschuiven als een kort, stevig kind; het vereist nauwkeurigheid bij het vaststellen van leeftijd, die gewoonlijk voorkomt dat de cultus wordt gegarandeerd; gewicht wordt beïnvloed door variabelen die de interpretatie van de resultaten kunnen veranderen; gewicht is niet altijd gemakkelijk te meten. Praktische verbeteringen: de keuze van twee cut-off-punten met betrekking tot de referentie maakt het mogelijk een hoogtebord te bouwen dat hoogte- en armomtrek combineert, en onderwerpen kunnen dan worden opgenomen in een van de drie categorieën van voedingsstatus: aanvaardbare voedingsstatus, matige ondervoeding en ernstige ondervoeding.De methode biedt het voordeel dat de noodzaak van nauwkeurige hoogtemetingen wordt weggenomen, waardoor menselijke hulpbronnen (twee personen zijn niet meer nodig) en berekeningen.Deze methode heet QUAC Stick (voor Quaker Arm Circumference - een team van Quakers aanvankelijk ontwikkelde de methode tijdens de Biafran-oorlog). 27 Conventionele cut-off-punten en classifikation 9 > 85% of > -2 Z-cores: 28 bevredigende voedingsstatus 9 85 tot 75% of -2 Z-cores tot -3 Z-cores: matige ondervoeding 9 - 75% of -3 Z-cores: ernstige ondervoeding. De gemiddelde armomtrek verandert weinig bij kinderen van 1 tot 5 jaar, waardoor ze niet hoeft te worden gecombineerd met een andere meting om te worden vergeleken met de referentiewaarden. Voordelen: een goede indicator van verspilling; ze vereist een enkele, eenvoudige meting en is dus snel; leeftijd hoeft niet te worden gespecificeerd. Tekeningen: de methode is minder nauwkeurig dan de QUAC Stick-methode. # Conventionele cut-off-punten en classifikation: 9 > 14 of 13.5 cm: bevredigende voedingsstatus 9 14 of 13.5 tot 12.5 cm: matige ondervoeding 9 - 12.5 cm: ernstige ondervoeding. # Antropometry bij volwassenen De index die het meest wordt gebruikt voor volwassenen is de Body Mass Index (BMI) of de Quételet-index. De keuze van 18.5 als cut-off point for normality wordt verklaard door het feit dat de gezondheidsproblemen niet worden waargenomen in BMI-gevallen die zich boven die drempel bevinden, maar de ervaring in gevangenissen in verschillende landen toont aan dat de meeste volwassenen wier BMI tussen de 18,5 en 20 ligt, worden verspild met betrekking tot de voedingsstatus die van hen zou zijn indien de toegang tot voedsel voldoende was, en dat hun fysieke capaciteit aanzienlijk wordt verminderd. Deze constatering werd in feite bevestigd in het geval van een speciale gevangenis waarin ondervoede en hoogst verspilde gevangenen onbeperkt toegang kregen tot een adequaat dieet. Is een dergelijke verfijning echt noodzakelijk? Dit handboek verwijst dan ook liever naar de vorige classificatie die eerder is besproken; het komt nauwer overeen met de werkelijkheid, en de afbakeningen ervan zijn meer relevant voor humanitaire acties. De BMI is onafhankelijk van de hoogte: als de index identiek is voor personen van verschillende hoogte, dan zijn de voedingsreserves van het organisme vergelijkbaar. Variabelen die de interpretatie van gewichtsmetingen beïnvloeden zijn veel minder significant voor volwassenen dan voor kinderen., 1985). Deze classificatie is afgeleid van de drempels die zijn opgenomen in een WHO-rapport over energie- en eiwitbehoefte (WHO, 1985). Een recenter technisch rapport van de WHO over antropometry suggereert verschillende cut-off-punten voor volwassenen, zonder onderscheid naar geslacht. Echter, het gewicht van vrouwen is lager dan dat van mannen voor dezelfde lengte (WHO; Volgens deze classificatie is een BMI groter dan of gelijk aan 18,5 geeft een normale voedingsstatus aan; tussen 18,4 en 17 is het onderwerp licht ondervoed, tussen 16 en 16.9 is het matig ondervoed, en beneden 16 jaar, is het ernstig ondervoed. Het gewicht voor gewicht, uitgedrukt als percentage van de gemiddelden, is de beste methode voor jongeren, waarbij gebruik wordt gemaakt van de gecombineerde tabel in bijlage 4.4, en de door Waterlow voorgestelde cut-off-punten (zie boven, gewicht voor gewicht). BMI-voor-leeftijd wordt gebruikt om ondervoede jongeren te onderscheiden van gezonde personen, waarbij het cut-off-punt de 5de centiel is. Deze methode is echter weinig praktisch relevant voor humanitaire acties. Bekende tafels zijn de Boston- en Harvard-tafels, die tussen 1930 en 1939 zijn opgesteld op basis van een klein monster van redelijk goed gevoede blanke blanke kinderen, de Tanner-tafels op basis van een homogene Engelse bevolking om groeinormen vast te stellen voor het Verenigd Koninkrijk; en de Amerikaanse National Centre for Health Statistics (NCHS) -tafels op basis van grote monsters willekeurig geselecteerd in verschillende etnische en economische groepen in de VS; de huidige trend is om NCHS-tafels voor algemene goedkeuring aan te bevelen; de vraag rijst dus of dergelijke tafels relevant zijn voor andere bevolkingsgroepen, vooral in de ontwikkelingslanden. De eerste gedachte is dat het genetische groeipotentieel voor alle mensen tot aan de adolescentie grofweg identiek is, zodat alle individuen hun groeipotentieel volledig moeten bereiken en elke afwijking ondervoeding kan aangeven: het menselijk genpotentieel kan niet absoluut worden ontmanteld, de lichamelijke normen die worden nageleefd in "well-fed" en "gezonde" bevolkingsgroepen, worden aanvaard als benadering van dit ideaal. Het is duidelijk dat antropometry wordt beïnvloed door levensomstandigheden en veranderingen met hen. Het tweede gedachtegoed bevordert het gebruik van de referentiewaarden die verkregen worden uit ogenschijnlijk gezonde personen uit de rechtstreeks getroffen bevolking, waarbij twee argumenten aangevoerd worden: In de praktijk is het ontbreken van lokale tafels doorgaans een verplichting voor humanitaire actoren om een beroep te doen op de NCHS-, Harvard- of Tanner-tafels. Wat er werkelijk toe doet, is een gedegen kennis van de beperkingen en de risico's die verbonden zijn aan het gebruik ervan, en vooral niet om antropometrische metingen verkeerd te interpreteren in het licht van dergelijke referenties. Dit brengt de kwestie aan de orde van de waarde van antropometrische indicatoren bij het bepalen van de voedingsstatus. In juni 1985 was ongeveer 40% van de kinderen in de Ethiopische regio Tigre lager dan 80% van het gewicht voor de gewichtsschaal. Alle vereiste intensieve zorg in therapeutische centra tot op zekere hoogte, en ziekte en sterfte waren vrij hoog in dergelijke centra. Op hetzelfde moment, aan de woestijnrand in Eritrea, werden vergelijkbare prevalentiepercentages geregistreerd bij kinderen, maar slechts zeer weinig vereisten intensieve zorg. Het verschil wordt verklaard door het feit dat in Tigre de voedingsstatus werd geschat op gewicht en algemeen overschat vanwege parasietbesmetting; de combinatie van dergelijke infecties (en andere) met ondervoeding had ernstige gevolgen voor de gezondheid. De interpretatie van kleine gewichten of hoogten is daarom van bijzonder groot belang: de relatie tussen fysieke dimensie en functies zoals het afweersysteem, het uithoudingsvermogen, de intellectuele prestaties en het vermogen om te overleven. In relatie tot antropometrische indexen is er dan een kritische drempel, of een knik in de curve waaronder het risico op disfuncties ondubbelzinnig toeneemt? Specialistische literatuur levert veel aanwijzingen op, en het antwoord is duidelijk negatief. Het cut-off-punt dat overeenkomt met hetzelfde risico op sterfte varieert naar gelang van omstandigheden. In sommige gevallen, en volgens indexen, is de risicocurve vrij regelmatig, zonder onderbrekingen; in dergelijke gevallen resulteert het verschuiven van cut-off-punten altijd in een overmaat aan verkeerde positieve of verkeerde negatieve waarden, waardoor een ernstig operationeel probleem ontstaat. De hier besproken punten zijn bedoeld om de selectie van een index die relevant is voor de onderzochte dimensie te vergemakkelijken. De eerder besproken cut-off-punten worden in veel gevallen gebruikt, maar de betekenis ervan vraagt enige aandacht. Het spreekt vanzelf dat de keuze van indexen en cut-off-punten wordt bepaald door het algemene doel, maar de keuzes worden nog maar al te vaak ingegeven door nabootsing of gewoonte, in plaats van door de feitelijke overweging over het onderzochte onderwerp. Antropometrische indexen geven indicatoren voor verschillende omstandigheden of risico's. MUAC is een betere waarschuwing voor sterfte dan gewicht voor gewicht. Het gebruik van MUAC alleen is voldoende om individuen te selecteren, maar de meting van de voedingstoestand van een totale populatie kan het best worden gedaan met MUAC-voor-hoogte. Veel bronnen beschouwen gewicht voor-hoogte als de beste indicator (of referentie-aanduiding) voor verspilling; dit wordt echter niet ondersteund door scientific-gegevens. Om een onderscheid te maken tussen antropometrische indicatoren volgens hun rol van verspilling, moeten zij worden vergeleken met een andere indicator die als referentie kan dienen. Geconstateerd door een onderzoek onder leiding van Van Loon, dat tot de conclusie komt dat de MUACfor-age gevolgd door de MUAC-for-height beter is dan het gewicht voor de hoogte in de defition marasmus (Van Loon, 1987). De classificatie van de categorieën die worden ontmanteld door classificering (het plaatsen van cut-off points) is strikt gebruikelijk en de resultaten moeten ook worden geanalyseerd en toegelicht om soms ernstige misverstanden te voorkomen. Bijvoorbeeld, het cut-off point (of -3 Z-scores) van 70% gewicht voor gewicht is belangrijker als criterium voor toelating tot therapeutische centra dan als drempel voor de analyse van de algehele voedingsstatus in het perspectief van de volksgezondheid, omdat het zowel ernstige als specifieke c is. De huidige tendens is echter om alleen individuen te beschouwen die beneden deze drempel vallen wanneer zij de ernst van de voedingssituatie in de totale bevolking in aanmerking nemen. Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid moeten cut-off points worden gekozen om de situatie gevoeliger te beoordelen, en veranderingen te meten die zich in korte tijd voordoen om te bepalen of zij significante verkanten zijn. Zo worden alle kinderen die minder dan -2 Z-cores in gewicht voor gewicht zijn geregistreerd, verspild, maar alleen de kinderen die minder dan -3 Z-cores hebben geregistreerd, worden toegelaten tot therapeutische voedingscentra. Zoals eerder vermeld, geven antropometrische indexen een schatting van de voedingstoestand, en niet van een juiste reactie op een disfunctionering. Des te meer omdat de extreme vorm van verspilling (marasmus) die voortvloeit uit een aanpassing van de stofwisseling aan een onvoldoende voedingsinname, niet noodzakelijkerwijs pathologisch is, zoals vaak wordt vastgesteld in de hongersnood: individuen kunnen zeer dun zijn zonder ziek te zijn. Drempels moeten zeer laag worden geplaatst voor indicatoren om specifi cary te kunnen opsporen - afgezien van ernstige fysieke zwaktes -dysfuncties in het organisme die het gevolg zijn van een insufficiïtieve inname van energie. Het verlies van voedingsreserves vermindert echter het overlevingsvermogen; het geeft ook disfunctioneren van het organisme en/of het voedingsproces aan, dat moet worden aangepakt. Het resultaat is nuttig om te verwijzen naar indicatoren van verspilling, die uiteindelijk marasmus veroorzaken, en de dood. De hoogte-voor-leeftijd is verreweg de beste indicator. Weight-for-age wordt soms gebruikt en kan een idee geven van de groei van voorschoolse kinderen. Dit betekent dat de longitudinale studie (d.w.z. in de loop van de tijd) van individuen of groepen. Weight, MUAC en hoogte kunnen ook onafhankelijk worden gebruikt, zonder verwijzing naar leeftijd of hoogte. Natuurlijk van de bewaking, de gebruikte methode moet in eerste instantie worden toegepast; indien nodig kan deze worden gecombineerd met een andere meting. MUAC-voor-hoogte geeft de meest nauwkeurige indicatie van verspilling, maar alleen MUAC is aanvaardbaar en is sneller. Afhankelijk van het doel van screening en beschikbare middelen, kunnen drempels worden vastgesteld die afwijken van de conventionele cut-off-punten. #Maatstaf van het ondervoedingsprobleem afhankelijk van de prevalentie De gemeten voedingsstatus van een bepaalde bevolking moet adequaat worden geïnterpreteerd, maar de omvang van de ondervoeding mag niet worden verward met de ernst van de voedingssituatie. Bijvoorbeeld, een ernstig primaire verspillingspercentage van 30% duidt op een ernstig ondervoedingsprobleem, maar als dit percentage kort voor de oogst wordt geregistreerd, wat naar verwachting uitzonderlijk goed zal zijn, rechtvaardigt dit niet de alarmering van de algehele voedingstoestand van de bevolking. De analyse van de markt maakt het mogelijk de relatieve waarde van de grondstoffen en de ontwikkeling daarvan, de ontwikkeling van de prijzen en de waarde daarvan in termen van koopkracht af te bakenen. De verzameling van marktgegevens mag niet passief zijn en mag niet worden beperkt tot regelmatige registratie- en verwerkingskosten, maar dient vergezeld te gaan van een analyse en commentaar op de ontwikkelingen. Het uiteindelijke doel is om inzicht te geven in de verschillende marktpartijen, afhankelijk van hun productie en hun relatieve marktwaarde, en hun koopkracht, om vast te stellen wie hulp nodig heeft. Bij het verzamelen van gegevens moeten waarnemers ook aandacht besteden aan mogelijke pogingen tot inmenging van belanghebbenden, die verkeerde informatie kunnen verstrekken, vooral als de gegevens regelmatig en veelvuldig worden verzameld. De functionele classificatie is een benadering die is ontwikkeld door Payne (Pacey & Payne, 1985); in humane maatregelen bestaat zij uit een definitie van homogene bevolkingsgroepen met betrekking tot hun levensomstandigheden, een definitie van de administratieve regio's, gevolgd door de definitie van ecologische subregio's en/of groepen die getroffen worden door het fenomeen dat tot actie aanleiding heeft gegeven; in elke subregio worden bevolkingsgroepen ontmanteld naar gelang van hun bestaan en/of hun sociale status; classificatie kan geschieden door de demografische structuur van elke groep vast te stellen. De subregio's omvatten bijvoorbeeld: Q stedelijke gebieden; Q landelijke gebieden: Q begrazingsgebieden; Q binnenlandse voedselproductiegebieden (d.w.z. gebieden die bestemd zijn voor zelfgebruik): -maize en productiegebieden van bonen; -aardbeien; - productiegebieden van zoete aardappelen; Q commerciële gebieden voor voedselproductie (d.w.z. gebieden die bestemd zijn voor verkoop); -gebieden voor consumptie; -gebieden voor katoen; - productiegebieden voor fruit; 3. Leefomgevingen en sociale status van groepen in elke subregio: Q stedelijke gebieden: Q onlangs aangekomen migranten in de informele sector; Q werknemers, ingedeeld naar soort werk; Q ambachtslieden, ingedeeld naar handelstype; Q werknemers in de dienstensector; Q werknemers in de tertiaire sector (ambtenaren); Q plattelandsgebieden: Niet alle slachtoffers van een crisis lijden op dezelfde wijze, omdat hun kwetsbaarheden verschillen, met andere woorden, de behoefte aan hulp is niet even belangrijk voor iedereen, en degenen die het grootste risico lopen, moeten worden geïdentificeerd. Te dien einde worden hypotheses geformuleerd over de relatieve kwetsbaarheid van verschillende groepen ten opzichte van een bepaald fenomeen (bijvoorbeeld droogte); bevolkingsklassen worden vervolgens gerangschikt naar afnemende kwetsbaarheid (bijvoorbeeld ten opzichte van het gebied waar de droogte heerst, of op basis van functionele classification); de kenmerken die het meest belangrijk lijken voor het verminderen van de kwetsbaarheid (b.v. het type levensonderhoud) worden vervolgens bepaald en gerangschikt naar hun bijdrage aan de dekking van de behoeften. De relatieve gevoeligheidshypothese wordt vervolgens getest, de relatieve kwetsbaarheidsmatrix is een evaluatie-instrument, bij de hypothesetests wordt het een analyse-instrument en, na de hypothese-configuratie, een presentatie-instrument. In tabel 10.5 wordt een theoretisch voorbeeld gegeven van een relatieve kwetsbaarheidsmatrix ten opzichte van de Sahel-omstandigheden. De kwetsbaarheidsfactor is droogte, en het onderzoek wordt uitgevoerd tijdens het vierde achtereenvolgende jaar van droogte. De weerstand tegen droogte wordt bepaald door de belangrijkste economische activiteiten van de verschillende getroffen bevolkingsgroepen. Het onderzochte gebied omvat drie steden op belangrijke internationale communicatieroutes, zes plattelandswoningen langs een rivier, kampen waar nomaden wonen die door de droogte worden verdreven en aan de rand van de dorpen zijn gevestigd, en nomad pastoralistische kampen die in de buurt blijven van waterpunten in de semi-aride en droge gebieden. verplichtingen; 9 pastoralisme; 9 arbeiders in de landbouw; 9 zelfstandigen; 9 informele sectoren; 9 stedelijke werknemers; 9 ambachten; 9 handel. Q de landbouwers die een overschot produceren; Q de boeren die op zichzelf aangewezen zijn; Q de boeren die gedwongen zijn extra inkomsten te genereren voor overleven; Q de landloze boeren; Q de rijke nomaden; Q de arme nomaden. 4. Demografische indeling in elke bevolkingsgroep: Q naar leeftijdsgroep en geslacht, en naar bezetting; Q de verspreiding en het voorkomen van ernstige ziekten per leeftijdsgroep en geslacht. Functional classifi cation is nuttig in de defiction survey areas en geografische en/of groep homogeniteit voorafgaand aan de bemonstering. Het helpt ook bij het ontwerpen van relatieve kwetsbaarheidsmatrixen. Naarmate de enquête vordert, maakt de wetenschap het mogelijk kwetsbare groepen te identificeren en de definitie van operationele prioriteiten vast te stellen. Het bovenstaande biedt de basis voor de relatieve kwetsbaarheidsmatrix. De bovenstaande vereenvoudigde matrix omvat geen belanghebbenden zoals het humanitaire agentschap dat betrokken is bij de GFD, donoren en derden die de oorlogsinspanningen ondersteunen. De belanghebbenden moeten in dit voorbeeld worden geanalyseerd op grond van hun relevantie voor de GFD; de noodzakelijke onderhandelingen moeten worden gevoerd om te zorgen voor een vlotte uitvoering van de geplande voedselhulp, dat wil zeggen de acceptatie ervan door alle stakeholders. Ook hier is de participatieve dialoog de enige mogelijke aanpak. De bevolking (d.w.z. de variabele) van elk dorp (in dit geval het doel) moet voor de juiste verdeling van de zaden worden aangewezen. De ouderen (dat wil zeggen de informanten die de meeste legitimiteit binnen de gemeenschap hebben) worden uitgenodigd en geïnformeerd over het doel en de uitvoering van het onderzoek; zij worden vervolgens verzocht de bevolking in elk dorp te ontmantelen; de oudsten moeten elkaar goed kennen en een redelijk nauwkeurig beeld hebben van de bevolking in de verschillende dorpen, of het overleg is nutteloos. De ene persoon wordt belast met het plaatsen van de tokens, of bonen, in de dozen die op de grond of op een groot vel papier worden gevonden, waarbij elke box één dorp vertegenwoordigt. De 100 fiches worden verdeeld op basis van de informatie die door elke deelnemende elder wordt verstrekt en de opmerkingen van de anderen, totdat de gehele groep van deelnemers het ermee eens is over de toekenning - dit bepaalt dan de verdeling van de zaden. In figuur 10.14 staat dit voorbeeld van evenredige stapeling. In dit voorbeeld bezoeken onderzoekers dorp A om een aantal koppen uit te voeren; als deze in totaal 501 personen oplevert, dan komt 1 bonen overeen met ongeveer 42 personen (501 personen / 12 bonen per bonen) Zo kan de bevolking in de overige dorpen worden geschat; ook kunnen de daaruit voortvloeiende gegevens worden gebruikt voor de toekenning van zaden, of voor enige andere vorm van bijstand die wordt bepaald door de omvang van de populatie. De verhoudingsstapeling is een eenvoudig middel om voorkeuren af te zwakken, dat vervolgens kwantitatief kan worden uitgedrukt: de deelname van de betrokkenen, omdat zij de werkelijke proportionaliteit moeten ontduiken; de variabelen worden gedefineerd: bijvoorbeeld tijd, voedsel, bevolking; er worden dozen opgesteld die overeenkomen met een object waarvoor de variabele moet worden onderzocht; vervolgens wordt de informatie gevraagd om een aantal tekenen, zoals bonen of stenen, in elk doosje te plaatsen, naar verhouding van elk voorwerp; het totaal aantal penningen moet 100 zijn (om de variabele te onderzoeken); de verhoudingsstapeling kan ook licht werpen, bijvoorbeeld op de tijd die wordt toegekend aan verschillende huishoudelijke activiteiten, of de bijdrage van verschillende voedselbronnen aan het gezinsvoedseldieet. Men kan bijvoorbeeld een aantal informanten vragen om hun problemen of behoeften in volgorde van prioriteit aan te geven, en onderzoekers kunnen vervolgens nagaan of de antwoorden consistent zijn. Als alternatief kunnen rijkdomscategorieën worden ontmanteld en beschreven in termen van middelen en bezetting, terwijl er verschillen worden vastgesteld tussen zeer arme, arme, gemiddelde en rijke huishoudens. In dit geval worden de verschillende punten (in dit geval bronnen) in de rij en de kolom van een matrix geplaatst; de kop van kolom 1 is identiek aan die van rij 1, de kop van kolom 2 is identiek aan die van kolom 2, enzovoort. Het antwoord wordt vervolgens opgenomen in het bijbehorende kader. Het antwoord is het meest belangrijk (d.w.z. het antwoord heeft de hoogste prioriteit); het geeft de voorkeur aan de rangschikking van alle producten of bronnen op volgorde van belang. Dit voorbeeld wordt geïllustreerd in tabel 10.7 hierna. In het bovenstaande voorbeeld zijn de totalen als volgt: De productie bleek drie keer belangrijker te zijn: 3 9 bijeenkomsten zouden twee keer belangrijker zijn: eens werd gezegd dat 2 9 aankopen belangrijker waren: 19 en er werd niet één keer gezegd dat geschenken belangrijker waren dan een andere bron. Met andere woorden, de belangrijkste voedselbron in de opinie van deze groep is duidelijk de eigen productie, gevolgd door ingezamelde en gekochte voedingsmiddelen. Deze groep lijkt slechts minimaal afhankelijk te zijn van geschenken. # SWOC-analyse Dit hulpmiddel maakt de analyse mogelijk van de sterke, zwakke, opportuniteiten en beperkingen (SWOC) van een bepaald programma. Om dit te doen, wordt een vier-box matrix gebruikt, elk doosje dat overeenkomt met één eigenschap; tabel 10.8 geeft een voorbeeld voor een algemene voedseldistributie. De meeste computers zijn uitgerust met snelle software voor de ontwikkeling van de primaire graanprijzen in de loop van de tijd..15 geeft een aanzienlijke stijging van de maïsprijzen te zien tussen januari en juni 2000 en een abrupte daling van de maïsprijzen in augustus 2000. eenvoudige grafische illustratie. De daaruit voortvloeiende SWOC-analyse biedt de basis voor verdere verbetering van de sterke punten, voor het onderzoek naar de mogelijkheden, voor de oplossing (voor zover mogelijk) van zwakke punten en beperkingen, en voor de uitleg van de onvermijdelijkheid van sommige van deze factoren. De kaarten en transecten die gebruikt worden voor humanitaire doeleinden, zijn gewoonlijk voorzien van fysieke kenmerken, zoals routes, woningen, administratieve grenzen, infrastructuur, waterschappen (hydrografie) en verlichting. Het is het beste om ze zoveel mogelijk te vereenvoudigen en te beperken tot de noodzakelijke aspecten (volgens optimale 12 grafische onwetendheid), omdat hun interpretatie anders ingewikkeld kan zijn. De kaarten kunnen gemakkelijk gemaakt worden (indien ze niet beschikbaar zijn of geschikt zijn voor specifieke doeleinden) door gebruik te maken van een kompas en een snelheidsmeter kilometertelling, of een andere meer of minder ambachtelijke methode. Seizoenskalenders Seizoenkalenders zijn nuttig in landelijke omgevingen waar de productie gedurende het gehele jaar varieert. Ze kunnen alle significante verkantingen in de loop van het jaar ongedaan maken. Seizoenskalenders moeten idealiter worden vastgesteld voor een periode van 18 maanden, om seizoenskalenders terug te vinden.Het kalendermodel is gewoonlijk gebaseerd op een normaal jaar, waardoor de daaropvolgende aftrek van afwijkingen tijdens de beoordeling wordt vergemakkelijkt. Wat de uiteindelijke benadering ook moge zijn, kalenders moeten het referentiejaar aangeven. Het is het beste voor seizoenskalenders om te beginnen bij een significante periode van het jaar (in plaats van bijvoorbeeld op 1 januari). Seizoenkalenders moeten de volgende, rij na rij: 9 maanden; 9 de lokale naam voor seizoenen en de betekenis daarvan in termen van activiteiten en productie; 9 klimatologische kenmerken (met name neerslagpatronen); 9 veeteeltpraktijken: elke seizoenskalender omvatten; 9 seizoenskalenders; 9 seizoenskalender voor seizoenen; 9 seizoenskalen voor seizoenen; V I L L A G E H I C E S AFVALLAND CREEK WOODS Irrigated CULFIated CULTIVITY 1 meansding river CULTIVated Land CROPS -MAIZE -BEANS -CASSAVA -COMMON # Flow charts Flow charts zijn het meest gebruikte hulpmiddel in dit handboek. Ze tonen de verbanden en relaties tussen de variabelen van een bepaalde functie en hun richting en zin. Flow charts zijn een onschatbaar hulpmiddel om te analyseren hoe variabelen zich verhouden, en om ze te kwalificeren als afhankelijk of onafhankelijk; dit maakt het ook mogelijk om de oorzaken van de oorzaak en de werking van relaties te ontrafelen. Flow charts bieden gewoonlijk de basis voor gedachtemodellen en conceptuele illustratie. Beslissingsbomen illustreren de verschillende stadia van de besluitvorming naar gelang van de omstandigheden, ze worden gebruikt om een plan op te stellen om een doel te bereiken, ze dienen ook als model voor besluitvorming, bijvoorbeeld in een bewakingssysteem, en om diagnoses te defieren, als zodanig zijn ze bedoeld om de besluitvorming te vergemakkelijken. Daarom is het nuttig om ze te raadplegen bij de voorbereiding van de evaluatie, om niets te vergeten, maar ook na elk onderzoek, of het verzamelen van gegevens, om vast te stellen dat al hun punten inderdaad zijn behandeld, of om wegen te onderzoeken die verband houden met punten die voorheen niet in de lijsten waren opgenomen. Dit gezegd zijnde, is het het beste om ze niet te raadplegen tijdens de beoordeling, omdat ze onderzoekers kunnen afschrikken of onverwachte aspecten over het hoofd kunnen zien. Checklists dienen niet te worden gebruikt als evaluatierichtlijnen door onervaren fi eld-staff, omdat ze een bepaalde situatie niet kunnen begrijpen, ondanks het feit dat ze soms die indruk wekken. De vragenlijsten maken het mogelijk systematisch informatie te verzamelen, net als de checklists zorgt het gebruik ervan ervoor dat geen enkel aspect wordt vergeten en dat de informatie die door verschillende bronnen wordt verstrekt, systematisch wordt gesystematiseerd. Om het nut van vragenlijsten te verbeteren, moeten zij echter worden gecombineerd met de verplichting voor onderzoekers om resultaten te interpreteren; anders kunnen vragenlijsten worden omgezet in steriele bronnen van eindeloze informatie, zoals maar al te vaak wordt waargenomen; het gemeenschappelijkste voorbeeld is dat van het volgen van de prijzen van de markt: het is meestal nutteloos, tenzij de onderzoeker specifiek nodig is om uitleg te geven over fUctaties (of de afwezigheid daarvan). 31 Een voorbeeld van checklists kan worden gevonden in bijlage 10. Deze voorstellen vertalen de behoefte aan bijstand, beperkingen en mogelijkheden in een operationele strategie waarin de verschillende programma's op de meest efficiënte wijze worden gecombineerd om de algemene operationele doelstellingen te bereiken. Het is dan ook van essentieel belang dat de operationele prioriteiten worden vastgesteld en dat de noodzaak om op te treden wordt gezien als het voornaamste criterium, maar zoals eerder in dit hoofdstuk is besproken, is het begrip noodsituatie onduidelijk: de eerste noodsituatie die betrekking heeft op het redden van mensenlevens is een meer strategische noodsituatie die een verslechtering van de crisis kan voorkomen, door de onderliggende oorzaken van sterfte en morbiditeit uit de weg te ruimen, en bovendien de mate van urgentie bij de tenuitvoerlegging van een gegeven reactie, afhankelijk van het stadium van het bereikte crisisproces. In logische kaders worden de gebruikte bronnen van informatie gebruikt. Kritieke externe factoren zijn onzekerheden die zich tijdens de operatie voordoen; degenen die de operatie uitvoeren hebben er weinig of geen controle op, en de gevolgen daarvan voor de uitvoering ervan en dus ook het succes ervan kunnen belangrijk zijn. Ze zijn te wijten aan de verschillende veronderstellingen over ontwikkelingen in de situatie, mogelijke beperkingen, de risico's die verbonden zijn aan de uitvoering van de operatie en de mogelijke negatieve gevolgen daarvan. In de strategie worden de verschillende operationele maatregelen gecombineerd en gecoördineerd om een algemeen doel te bereiken; de strategie wordt daarentegen onderworpen aan de strategie en maakt de praktische uitvoering mogelijk van de noodzakelijke maatregelen, zoals voorzien in de noodzaak van bijstand en de context en mogelijkheden; de planning van de middelen bestaat uit de kwalitatieve en kwantitatieve ontsluiting van de menselijke, materiële, logistieke en financiële middelen die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de actie, in overeenstemming met de vastgestelde prioriteiten en doelstellingen, en de geplande activiteiten. 9 headhunting: hoe kunnen we gekwalificeerd personeel in dienst nemen; 9 aanbestedingen: hoe kunnen we de benodigde materiële en logistieke middelen veiligstellen; 9 donorrelaties: hoe kunnen we donoren selecteren en benaderen om geld en inkind-donaties veilig te stellen; 9 tijdstippen: het beste tijdschema voor de beschikbaarheid en het gebruik van middelen. Het kan vreemd lijken dat we aanpassingen mogelijk maken; dit aspect wordt, ondanks het feit dat dit het gevolg is van controle en evaluatie, vaak over het hoofd gezien vanwege routine en/of omdat de geschiedenis van ervaringen uit het verleden verloren is gegaan; aanpassing van een operatie brengt meestal kosten met zich mee in termen van middelen en extra inspanningen. Als de eerder goedgekeurde strategie (Hoofdstuk IX) wordt aanvaard, dan is de bescherming van rechten 1 ongetwijfeld een van de meest fundamentele aspecten van de humanitaire actie: rechten zijn het schild dat de samenleving en de mensheid hebben bedacht om zich te beschermen tegen misbruik, dat weliswaar overal bestaat, maar door de slachtoffers algemeen als een onaanvaardbare onrechtvaardigheid wordt ervaren, in dit geval de paradox van hun handhaving, de vermelding van het recht op het vaststellen van culturele normen om te voorkomen dat specifieke personen of groepen worden belast, een van de voorwaarden voor het behoud van de vrede. De bevordering van de eerbiediging van de rechten moet daarom van het begin tot het einde van het crisisproces als basis dienen voor humanitaire acties, of het nu gaat om opzettelijk misbruik, verwaarlozing of incompetentie. Het is des te belangrijker voor de onzekerheid over het feitelijke succes van de operatie, onder andere vanwege de precaire veiligheid, de vaststelling van de criteria voor en modaliteiten voor het uit de markt nemen van producten.Het is des te belangrijker voor de onzekerheid over het feitelijke succes van de operatie, onder andere vanwege de precaire veiligheid. 9 van het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (ICESCR), dat te allen tijde van toepassing is; 9 van het internationaal humanitair recht (IHL), dat van toepassing is in gewapende conflicten; 9 van het gebruikelijke recht, dat een substantiële bijdrage levert aan de economische activiteiten en het beheer van de natuurlijke hulpbronnen; deze rechten worden hier niet verder besproken omdat zij specifiek zijn voor individuele culturen, en gewoonlijk alleen binnen die specifieke cultuur van toepassing zijn; fi e personeel moet echter altijd proberen ze te identificeren en toe te passen omdat ze meer context-specifie zijn. "Iedereen heeft als lid van de samenleving recht op sociale zekerheid en heeft recht op verwezenlijking, door middel van nationale inspanningen en internationale samenwerking, overeenkomstig de organisatie en de middelen van elke staat, van de economische, sociale en culturele rechten die onontbeerlijk zijn voor zijn waardigheid en de vrije ontwikkeling van zijn persoonlijkheid". Het is vermeldenswaardig dat er na de Wereldvoedseltop van 1996 in Rome wordt overwogen om het recht op adequate voeding in de mensenrechten op te nemen. "De Staten die partij zijn bij dit Verdrag erkennen het recht van eenieder op het genieten van rechtvaardige en gunstige arbeidsvoorwaarden, die met name garanderen dat: a) de beloning van alle werknemers ten minste: i) een billijke beloning en een gelijke beloning voor arbeid van gelijke waarde, zonder onderscheid van welke aard dan ook, en met name de gegarandeerde arbeidsvoorwaarden voor vrouwen die niet minder zijn dan die van mannen, gelijk loon voor gelijke arbeid; en i) een fatsoenlijk leven voor zichzelf en hun gezinnen overeenkomstig de bepalingen van dit Verdrag;" De staten die partij zijn bij dit Verdrag erkennen het recht van eenieder op een toereikende levensstandaard voor zichzelf en zijn gezin, met inbegrip van voldoende voedsel, kleding en huisvesting, en de voortdurende verbetering van de levensomstandigheden, en nemen passende maatregelen om dit recht te doen gelden, onder erkenning van het fundamentele belang van de internationale samenwerking op basis van vrije toestemming. 2. De staten die partij zijn bij dit Verdrag, erkennen het grondrecht van eenieder om vrij te zijn van honger, nemen, individueel en via internationale samenwerking, de noodzakelijke maatregelen, waaronder specifieke programma's, om de productiemethoden, de instandhouding en de distributie van voedingsmiddelen te verbeteren door gebruik te maken van technische en wetenschappelijke kennis, door de verspreiding van kennis over de voedingsbeginselen en door middel van de ontwikkeling of de hervorming van landbouwsystemen, met het oog op de meest efficiënte ontwikkeling en het gebruik van natuurlijke hulpbronnen; b) rekening houdend met de problemen van zowel de landen die levensmiddelen importeren als de exporterende landen, teneinde te zorgen voor een billijke verdeling van de voedselvoorziening in relatie tot de behoeften." 9 Artikel 14 van Protocol II van 1977 Additioneel aan de Verdragen van Genève van 1949 luidt als volgt: "Het is verboden burgers als een gevechtsmethode te bemachtigen" (zie ook artikel 54, lid 1, van Protocol I van 1977 Additioneel aan de Verdragen van Genève van 1949); 9 Artikel 54, lid 2, van Protocol I luidt: "Het is verboden voorwerpen aan te vallen, te vernietigen, te verwijderen of nutteloos te maken die onmisbaar zijn voor het voortbestaan van de burgerbevolking, zoals levensmiddelen, landbouwgebieden voor de productie van voedingsmiddelen, gewassen, vee, drinkwaterinstallaties en irrigatiewerkzaamheden, voor het specifieke doel om ze voor hun levensonderhoud aan de burgerbevolking of aan de benadeelde partij te ontzeggen, ongeacht het motief, of om burgers uit te hongeren, te bewegen" (zie ook artikel 14 van Protocol II); 9 Artikel 17, lid 1, van Protocol II luidt: "De verplaatsing van de burgerbevolking is niet verplicht om redenen die verband houden met de veiligheid van de betrokken of dwingende militaire redenen. 9 Krachtens de artikelen 70 van Protocol I en 18, lid 2, van Protocol II, is het de plicht van de Hoge Verdragsluitende Partijen om de uitsluitend humanitaire en onpartijdige hulpacties voor de burgerbevolking toe te staan die zonder enig negatief onderscheid worden uitgevoerd. De vele andere internationale instrumenten voor de mensenrechten moeten, in combinatie met de hierboven besproken instrumenten, worden verboden elke vorm van discriminatie op grond van ras, beroep, beroep, salaris en geslacht (de Verenigde Naties, 2002) en op voorwaarde dat zij worden nageleefd en toegepast, voorkomen of in ieder geval verzachtende voedingscrises ten gevolge van misbruik. De bovenstaande bepalingen, net als alle andere bepalingen die burgers in het algemeen beschermen tegen de gevolgen van oorlogsvoering, geven uitdrukking aan het beginsel dat oorlogszuchtige personen niet zomaar een beroep kunnen doen op enigerlei middel om de vijand te overwinnen. Het is duidelijk dat dit gebied van het internationale humanitaire recht bijzonder gevoelig ligt, omdat beperkingen van het gedrag van de vijandelijkheden militaire prioriteiten moeten toelaten. Embargo en de blokkade blijven een legale vorm van verzwakking van de vijand, maar de humanitaire ruimte blijft groter dan het lijkt. Geweld 2. Rechten op voeding 2.4 Het internationale humanitaire recht kan worden getolereerd, maar alleen in zijn juridische, militaire vorm. Niet alleen moeten burgers niet verkeerd worden behandeld, maar "collectieve" schade bij de uitoefening van het "legitieme" geweld moet ook zo veel mogelijk worden vermeden. In Protocol I (artikel 54) en Protocol II (artikel 14) staat het verbod op het gebruik van honger tegen burgers als oorlogsmiddel. De protocollen van 1977 die aan de Verdragen van Genève van 1949 zijn toegevoegd, zijn in dit opzicht meer specifiek dan de verdragen die hun grondslag verschaffen: de problemen zijn inmiddels duidelijker geworden, bijvoorbeeld het verbod op honger als oorlogsmiddel wordt vertaald in het verbod op specifieke gedragingen en leidt tot de speciale bescherming van voorwerpen die onmisbaar zijn voor het voortbestaan van de burgerbevolking. De ontwikkeling van het internationale humanitaire recht is dan ook niet abstract en houdt ten volle rekening met de realiteit van de militaire operaties, maar maakt het mogelijk om een uitsluitend civiel gebruik van voedingsmiddelen te garanderen, en om uitzonderingen tot het strikte minimum te beperken. Een uitbreiding van uitzonderingen zou het verbod op de honger van burgers als oorlogsmiddel ernstig ondermijnen, aangezien het moeilijk is uitsluitend voor de burger te zorgen voor het gebruik van voedingsmiddelen, is het legitiem om zich af te vragen of voedingsmiddelen moeten worden opgenomen in blokkades of controlemethoden. 9 de partijen bij het conflict worden verplicht "hulpzendingen te beschermen" en "de snelle verspreiding ervan te vergemakkelijken" (artikel 70, lid 4 van Protocol I); 9 de "effectieve internationale coördinatie" van dergelijke hulpacties wordt aangemoedigd (artikel 70, lid 5 van Protocol I); het algemene idee dat lijkt te zijn voortgekomen uit de bepalingen van het internationale humanitaire recht inzake noodhulp, is dat de natuurlijke manier om honger in gewapende conflicten te voorkomen, de voedselhulp aan hongerende bevolkingsgroepen zoveel mogelijk moet worden gehandhaafd, maar de ervaringen van de afgelopen twintig jaar of zo laten zien dat deze aanpak soms onvermijdelijk is, maar dat niettemin grote zorg vereist is: de autonomie van de burgerbevolking (en dus hun waardigheid) moet zo veel mogelijk worden gehandhaafd, zelfs in oorlogen. Sommigen verwijzen zelfs naar de media om druk uit te oefenen, maar deze aanpak leidt onvermijdelijk tot een directe confrontatie die uiteindelijk contraproductief kan zijn voor de slachtoffers. Deze aspecten hebben betrekking op de politiek en het beleid van de humanitaire acties, en de daarmee samenhangende risico's moeten dienovereenkomstig worden afgewogen. Natuurlijk is het zo dat overheden die heersen in plaats van te dienen onwaarschijnlijk zijn om inmenging lichtvaardig te accepteren, of om op te treden tegen berispingen. Daarom is het het beste om de voorkeur te geven: deze methode is minder riskant en goedkoper, en is het meest effectief wanneer ze succes boeken. Het is een logische partner van de diplomatie, van hoffelijkheid en geduld die van hen geëist wordt. Het vereist ook terughoudendheid en beleefdheid in alle omstandigheden, ongeacht de status of rang van de gesprekspartner. De naleving van andere bepalingen van het humanitaire recht is dus een voorwaarde: dit geldt voor het verbod op gedwongen verplaatsingen, op aanvallen op en plundering van voorwerpen die onmisbaar zijn voor het overleven van burgers, of voor oorlogsvoeringsmiddelen (zoals de willekeurige verspreiding van landmijnen) die de teelt van landbouwgrond verhinderen, maar al te vaak levert de bescherming van rechten niet de verwachte resultaten op en in dergelijke gevallen is materiële bijstand noodzakelijk. Wanneer voedselhulp nodig is als vorm van economische steun of hulp bij het overleven, moet deze worden verleend door echte beroepsmensen die de logistieke, voedings- en medische aspecten beheersen en ook het sociale en culturele milieu begrijpen: zelfs wanneer aan deze voorwaarden is voldaan (en dit is niet altijd het geval), kan deze actie nog altijd schadelijke gevolgen hebben voor de begunstigden, hun samenleving en hun cultuur. Een algemene voedseldistributie (GFD) bestaat erin een hele groep te voorzien van voedselrantsoenen op basis van de huishoudens of gezinnen die deel uitmaken van de groep. In sommige gevallen kan de GFD gericht zijn op specifieke huishoudens vanwege hun specifieke economische kwetsbaarheid. De GFD wordt begrepen in tegenstelling tot aanvullende voeding, die gericht is op personen met specifieke omstandigheden in plaats van op huishoudens, zoals besproken in hoofdstuk XIV. De specifieke omstandigheden die aanvullende voeding rechtvaardigen, hebben betrekking op fysiologische kwetsbaarheid (bijvoorbeeld de ondervoede, voorschoolse kinderen, zwangere en borstvoeding gevende vrouwen, ouderen en zieken) of de kwetsbaarheid van het milieu (dat wil zeggen, gekoppeld aan levensomstandigheden - bijvoorbeeld in ziekenhuizen, weeshuizen, asiel, bejaardenhuizen en gevangenissen). In het kader van de humanitaire hulp kan de GFD een bijdrage leveren aan de economische wederopbouw en kan zij een ander doel dienen, zoals later is besproken. In figuur 12.1 wordt aangegeven op welke niveaus de GFD in het crisisproces werkzaam is. Zoals in hoofdstuk IX wordt besproken, moet de GFD (net als elk ander programma) consequent worden geïntegreerd in de algemene operationele strategie. Het kan nodig zijn andere programma's aan te vullen, of vice versa. DE DOELSTELLINGEN van GFD In het kader van humanitaire acties wordt het doel van GFD gewoonlijk gezien als het verminderen van de honger. Dit houdt in dat de voedselrantsoenen regelmatig aan de omstandigheden worden aangepast en worden rondgedeeld. In vroegere stadia van het hongersnoodproces, tijdens het herstel ervan, en in het geval van groepen die in hun gebruikelijke leefomgeving zijn gebleven, dient de GFD ook om een ondoordachte economische prestatie te compenseren die de toegang tot voedsel beïnvloedt. In dergelijke gevallen is de GFD een compensatie voor voedselschaarste waar deze bestaat, en biedt zij ook voldoende tijd en middelen om het huishouden te voeden ten koste van andere elementaire activiteiten en economische duurzaamheid. In dergelijke gevallen is de GFD ook een economische ondersteuning en moet het respectievelijke belang van de voedings- en economische bijdragen zorgvuldig worden afgewogen naar gelang van de behoeften van beide categorieën. Daartoe kan zij de volgende specifieke doelstellingen nastreven: 1. het voorkomen van premature (d.w.z. ontijdig) oogsten en zo de gevolgen van de komende hongerperiode beperken; 2. het vermijden van de consumptie van zaaigoed in geval van voedselschaarste; 3. het beschermen van de werknemers door spaarzaam voedsel te zoeken; 4. het bewaren van de tijd die nodig is voor essentiële activiteiten, zoals kinderverzorging; 5. het beperken van de voedselprijzen op lokale markten, waardoor voedsel toegankelijker wordt; 6. het verschaffen van een economische hulpbron die kan worden verkocht of uitgewisseld, waardoor de toegang tot andere essentiële producten en diensten bij gebrek aan alternatieven wordt opengesteld; 7. het sparen van de begunstigden van de achteruitgang en het verlies van kapitaal door de gedwongen verwijdering van hun essentiële activa voor het verkrijgen van voedsel; 8. het in staat stellen hun productiemiddelen te rehabiliseren, zodat zij hun economisch zelfvertrouwen kunnen herstellen. In een voedingscrisis is de GFD doorgaans een operationele prioriteit, aangezien (op voorwaarde dat zij voldoet aan de hierna volgende criteria) een van de enige beschikbare middelen voor humanitaire organisaties om het economische systeem van de slachtoffers van crises op polyvalente wijze te verbeteren.Door verarming, kapitaalverlies en honger te voorkomen, heeft 1.4 operationele prioriteit 1. Algemene overwegingen 1.5 De criteria voor interventie GFD hebben daarom meestal voorrang boven andere "nutriërende" maatregelen, zoals aanvullende of therapeutische voeding, en voedingssensibilisatie en voorlichting.Daarnaast dient zij te worden ondersteund door de verdediging van de grondrechten. Aangezien voedsel een economische hulpbron is, zijn de criteria voor het verkrijgen van een GFD minder gericht op de voedingsstatus van de beoogde ontvangers dan op hun vermogen om voedsel te verkrijgen, en tegen welke prijs. Hun voedingsstatus is eenvoudigweg een bijkomende variabele die de nauwkeurigheid van het bereikte hongersnoodproces verbetert; zij geeft echter ook aanwijzingen over de mogelijke gevolgen van besmettelijke ziekten; onder verwijzing naar het crisisproces, de oorzaken van de hongersnood en de bestrijdingsmechanismen, is 4 GFD noodzakelijk wanneer een bepaalde groep: 9 de toegang tot voedsel heeft verloren (wat de oorzaken ook mogen zijn); 9 gezichten hebben geen toegang tot voedsel, ongeacht de middelen die worden ingezet om het te verkrijgen, en ongeacht de gevaren die dit met zich meebrengt (zie punt hieronder); 9 heeft nog steeds toegang tot voedsel, maar deze toegang brengt gevaren met zich mee: Q er moet veel tijd worden besteed aan het veiligstellen van voedsel, hetgeen ten koste gaat van andere activiteiten die nodig zijn voor het overleven van het individu en het huishouden; Q de middelen die nodig zijn voor het overleven van het huishouden moeten worden verwijderd voor het verkrijgen van voedsel (fase van kapitaalverlies); Q de ongewone of giftige voedingsmiddelen of zaden moeten worden opgegeten (het chemisch behandelde zaaigoed is ook giftig) of onrijp voedsel bij het premature oogsten; Q het verkrijgen van voedsel brengt risico's met zich mee (met name voor vrouwen); 9 de toegang tot voedsel blijft beperkt; 9 de toegang tot voedsel zal binnenkort ontoereikend zijn; 9 de benodigde goederen en diensten voor het overleven van voedsel; GFD mag alleen worden ingevoerd als de verwachte duur van het probleem voldoende is en de juiste operatie kan vroeg genoeg van start gaan om een effect te kunnen hebben; bijvoorbeeld een bevolking kan lijden aan hongersnood, maar de volgende oogst zal binnen een paar maanden goed zijn, en de GFD kan niet binnen dat tijdsbestek worden opgezet - in dit geval is een GFD overbodig. Bovendien is deze hulpbron belangrijk om secundaire en negatieve effecten te kunnen hebben (de rol van voedsel en de mogelijke effecten van GFD worden in de volgende twee punten besproken). De sociale dimensie van voedselvoedsel moet dagelijks worden geconsumeerd om aan de voedingsbehoefte van de mens te kunnen voldoen. In primitieve samenlevingen zijn de meeste productieve activiteiten gerelateerd aan het veiligstellen van voedsel, die dus een centrale rol speelt. Deze rol is tot nu toe in alle samenlevingen behouden gebleven, en voedsel is ongetwijfeld de meest fundamentele handelswaar en symbool van sociale uitwisseling. De banketten van antiquiteit, rituele middeleeuwse bijeenkomsten of verzoeningsfeesten, moderne zakelijke lunches, en gastvrijheid etiquette alle de essentiële rol van het delen van voedsel in politieke, economische en sociale activiteiten in alle culturen. In het bijzonder het gebruik van specifieke voedingsmiddelen toont aan dat het individu in de groep is opgenomen. Tegelijkertijd, zoals in hoofdstuk VI wordt besproken, vergroot de mens het aanbod van non-foodproducten die hij nodig heeft voor culturele integratie, met andere woorden, hij creëert essentiële materiële behoeften van culturele aard: eenvoudige voorwerpen zoals speren, teapots en kleding, en technisch meer ontwikkelde producten zoals laptops, telefoons en auto's. De minder zelfbewuste huishoudens produceren alle goederen die nodig zijn om aan hun basisbehoeften te voldoen, des te groter moet hun koopkracht zijn om de ontbrekende producten veilig te stellen. In dergelijke omstandigheden is het voedsel van de GFD onvermijdelijk zowel een bron van voedingsstoffen als een inwisselbaar product, en de ontvangers gebruiken het op basis van hun behoeften en de beste opbrengst die zij zouden kunnen verwachten. 5 De levensmiddelen moeten regelmatig worden aangeschaft, of het nu gaat om de productie, de verzameling, de jacht, de opslag of de aankoop met behulp van een ruilmiddel. Zoals de mens bepaalde activiteitsgebieden heeft gekozen en zich daar heeft gespecialiseerd in plaats van een zelfbewuste allrounder, heeft het voedsel een economische dimensie gekregen. 1.6 De bredere rol van de levensmiddelensector 1. Algemene overwegingen 1.7 Negatieve en neveneffecten van de GFD: de politieke dimensie van levensmiddelen Voedsel is een basisproduct dat soms moeilijk veilig te stellen is en als zodanig een belangrijk instrument is voor uitwisseling, conflict en macht. Als gevolg daarvan zijn voedselproductie, -voorraden en -uitwisseling vaak politieke kwesties die moeten worden geïdentificeerd en gecontroleerd, vooral in gewapende conflicten.De politieke dimensie van voedsel is een van de belangrijkste beperkingen van humanitaire hulpverlening, die aanleiding geeft tot problemen op het gebied van neutraliteit, machtsverhoudingen, ethiek en veiligheid. De meest voorkomende bijwerkingen zijn het gebruik van levensmiddelen als convertible product in een poging het gebruik van de beschikbare hulpbronnen te optimaliseren, de marktprijzen te veranderen en het economisch herstelgedrag van de afnemers te veranderen, waardoor de gevolgen van de GFP's voor het herstel van hun economische zelfvertrouwen worden gemaximaliseerd. De bijwerkingen zijn negatief als ze schadelijk zijn, bijvoorbeeld als de prijzen van de producten worden verlaagd, als ze de toegang tot voedsel voor degenen die niet direct in de GFP's zijn opgenomen, maar als ze economisch worden behandeld, maar als ze leiden tot speculatie en als gewapende groepen het steunen en het nemen van vergeldingsmaatregelen, die op hun beurt ernstige veiligheidsproblemen veroorzaken, zowel voor de ontvangers van de voedselhulp als voor degenen die deze hulp verlenen. In tabel 12.1 wordt een beschrijving gegeven van de meest voorkomende negatieve bijwerkingen en de middelen om deze te voorkomen of te verminderen. # Negatieve effecten Remedie Het aantrekken van een buitensporig aantal slachtoffers en het concentreren daarvan in een beperkt gebied; dit verzadigt de bestaande infrastructuur, veroorzaakt een gevaar voor epidemieën en overstijgt de beschikbare logistieke middelen. Snijpunten om overmatige bevolkingsconcentraties te voorkomen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Ondoordachte lokale aankopen kunnen de nationale reserves aantasten en bijdragen tot de stijging van de marktprijzen voor voedingsmiddelen. Inzicht in de nationale productiecapaciteit en het evenwicht tussen voedselbronnen van GFD via invoer, ondermijning van de plaatselijke micro-economische mechanismen voor het behandelen en overleven; inzicht in de kritische drempels waarboven slachtoffers worden bedreigd, en waarboven de GFD wordt gevraagd. Ontvangers kunnen worden blootgesteld aan plundering en misbruik. De veiligheid van ontvangers thuis, op doorreis, en op distributiepunten vooraf. Door middel van overleg met de bevoegde autoriteiten kunnen passende maatregelen worden genomen. Ontvangers kunnen worden blootgesteld aan ongunstige handelingen van autoriteiten (bijvoorbeeld politieke propaganda, politiebewaking, telling, belastingheffing en gedwongen verplaatsing); zij kunnen vooraf de relevante autoriteiten informeren over de noodzakelijke voorwaarden voor de GFD; zij kunnen hun formele betrokkenheid op dit gebied versterken door indirect gewapende groepen te voorzien van voedsel. In de politiek van gewapende groeperingen en autoriteiten, waarbij de slachtoffers van dit beleid worden geholpen, kan men politiek ingrijpen om de bevolking te beschermen tegen misbruik, om de paradox van humanitaire hulp te kennen, om slachtoffers te redden, om bij te dragen aan het voortbestaan van misbruik, om de bevolking te helpen bij de behoeften, om problemen en verantwoordelijkheden te voorkomen, om duidelijk te zijn tegenover degenen die verantwoordelijk zijn voor de crisis, om aan te tonen dat de werkelijke situatie bekend is, om hen ertoe aan te zetten hun plichten na te komen en de situatie te verbeteren, om de speculanten en degenen die de voedselmarkt controleren, die gevaarlijk kunnen zijn voor de ontvangers en de uitvoerende instanties, om de voedselmarkt van tevoren te begrijpen, met inbegrip van de krachten die de voedselveiligheid controleren, om een grondig voorlichtingsbeleid te voeren op het gebied van hulpverlening, om de betrokkenheid van alle belanghebbenden te verkrijgen en om te onderhandelen over bedreigingen, om het hulpsyndroomsysteem te ontwikkelen. Het is duidelijk dat de slachtoffers in dergelijke omstandigheden weinig keuze hebben, want zij worden gestraft door hun eigen autoriteiten en door de gewapende groeperingen die hun meest elementaire rechten schenden. Als zodanig verdienen zij de bescherming via vertegenwoordiging en materiële bijstand. Politici, donoren en humanitaire organisaties mogen hen dus niet nog meer straffen door hen de hulp te ontzeggen onder het voorwendsel dat zij aan de crisis bijdragen, maar het gaat om de toekenning van taken en de vervulling van plichten. Humanitaire instanties moeten de slachtoffers van crises helpen, als een kwestie van humanitaire ethiek: het gaat niet om het ondersteunen of ondersteunen van een beleid van misbruik, maar eenvoudigweg om de gevolgen ervan aan te pakken en getuigenis af te leggen over de algemene overwegingen 1.7 Negatieve en neveneffecten van deze hulpacties. Op deze twee niveaus wordt de verantwoordelijkheid niet op zich genomen, en de veroordeling van de hulp als voedzame crisis is onjuist, maar als taken en plichten naar behoren worden nageleefd, is het dilemma opgelost, wat betekent dat de dialoog met alle betrokkenen in de crisis een fundamentele voorwaarde is voor elke humanitaire operatie. Nota's over drie controversiële negatieve effecten voedselhulp brandstofcrisis het bijstandssyndroom In het algemeen is men van mening dat de GFD in het beste geval in strijd is met de motivatie van de begunstigden om zichzelf te helpen of, in het slechtste geval, hen aan te moedigen om op hulp te wachten. De ontvangers van de GFD hebben namelijk geen rekening gehouden met hun overlevings- en economische herstelstrategieën en niet altijd zoals voorzien. Dit betekent niet noodzakelijkerwijs de ontwikkeling van een bijstandssyndroom. De auteur heeft in feite nooit een dergelijke ontwikkeling gezien - integendeel, mensen die behoefte hebben aan GFD-rantsoenen om te overleven en moeten in de rij staan om hun economische en voedingszelfvertrouwen en hun waardigheid zo snel mogelijk terug te krijgen - om te ontsnappen aan een monotone voeding en de vernedering van bedelaars. De hulp kan worden verleend door het verstrekken van essentiële goederen en diensten, of, indien dit niet haalbaar is, door het verhogen van de rantsoenen die nodig zijn voor een adequate voeding en het verkrijgen van het benodigde overschot, door het verkrijgen van de hulp, door het verkrijgen van de hulp, door het verkrijgen van de hulp, door het verkrijgen van de benodigde middelen, door het aanvullen van het geleverde rantsoen, door graan, graan, graan, graan, kookgerei, brandstof, kleding en bouwmateriaal. Als de GFD-rantsoenen de enige hulpbron zijn en uitsluitend op basis van de energiebehoefte worden berekend, dan kunnen zij niet worden beschouwd als een negatief effect, omdat zij zowel voedings- als economische behoeften dekken, omdat zij ondervoed blijven waar zij bestaan, of omdat zij zich ontwikkelen. voorzieningen die noodzakelijk zijn om te overleven. Q culturele overlevingsmechanismen met betrekking tot afwijkingen die de norm overschrijden; Q overlevingsmechanismen die door de bevolking als gevaarlijk worden beschouwd. 9 Situatie op het ogenblik van de evaluatie: De verkoop van rantsoenen Een ander vaak genoemd negatief effect is het gebruik van voedsel voor andere doeleinden dan bedoeld, en de aftrek van rantsoenen door waarnemers dat rantsoenen de werkelijke behoeften overstijgen. Dit kan inderdaad een negatief effect hebben, maar de verkoop of uitwisseling van voedsel duidt op een optimaal gebruik van de beschikbare middelen voor de wederopbouw, of gedwongen transacties, maar als het doel van de verkoop van rantsoenen is om het voortbestaan en het economisch herstel te versterken, moet het onderzoek naar de meest geschikte hulpmiddelen worden aangemoedigd, bijvoorbeeld de verstrekking van bonnen om de noodzakelijke goederen en diensten veilig te stellen en niet te worden onderworpen aan speculatie. De toegang tot een GFD wordt op zijn beurt bepaald door de goedkeuring van de GFD door de bevoegde autoriteiten en, in geval van gewapende conflicten, door alle betrokken partijen. Deze goedkeuring is een operationele noodzaak, omdat de GFD een zware logistieke en zichtbare functie heeft; als zodanig is zij zeer kwetsbaar voor maatregelen, van bureaucratische inmenging tot gewapende aanvallen. Gezien de kosten van de GFD en de aanzienlijke duur ervan, kunnen deze aspecten niet lichtzinnig worden behandeld. De toegang tot de doelpopulaties wordt ook bepaald door communicatie (zoals het wegennet) en transportfaciliteiten: zij moeten betrouwbaar zijn voor de GFD om soepel te kunnen functioneren. Vandalisme, criminaliteit en systematische plundering zijn algemeen geldende parameters die het gedrag van de GFD in zijn geheel kunnen verhinderen, en de werknemers moeten zich hiervan goed bewust zijn. Q de belangrijkste ontwrichtende factoren voor de toegang tot levensmiddelen; Q de effecten van dergelijke factoren op de beschikbaarheid van voedsel in de regio en de toegang van huishoudens; Q het niveau van het crisisproces dat bereikt is op het moment van de beoordeling, wat betreft de normaliteit of de afwijking van de waargenomen reactie van de bevolking op de problemen; Q de relatieve waarde van de grondstoffen (handelsvoorwaarden) en de niveaus van zelfvertrouwen; Q de voedselconsumptie; Q de toegang tot essentiële non-foodproducten en -diensten; Q de voedings- en gezondheidstoestand van de bevolking in het algemeen, en met name van de baby's, en factoren die van invloed zijn op het biologische gebruik van voedsel; Q de prognose van de ontwikkeling van de crisis. 9 De behoefte aan bijstand, zoals die door de evaluatie naar voren is gebracht: Q de behoefte aan bijstand die volgens het programma wordt verstrekt; Q de vereiste aanvullende programma's. Zoals reeds is opgemerkt op het gebied van de ethiek, mag een GFD alleen worden gepland als de financiering en de middelen op het gebied van personeel, infrastructuur, logistiek en voedsel toereikend zijn, dat wil zeggen dat deze middelen voldoende zijn om deze te kunnen uitvoeren. De algemene distributie is zelden geïsoleerd, omdat zij doorgaans bijdraagt aan een algemeen doel. Als zodanig versterkt zij de algehele consistentie van een activiteit in de economische sectoren, de vertegenwoordiging van de rechten, het water en de leefomgeving, en de toegang tot de gezondheidszorg. Dit commentaar onderstreept de nauwe samenhang tussen de verschillende maatregelen die nodig zijn in een crisis. Bij een hongersnood, bijvoorbeeld, kan een GFD een onontbeerlijke voorwaarde zijn voor een programma voor therapeutische voeding, maar zij kan ook vragen om onontbeerlijke begeleidende maatregelen zoals het verstrekken van voedsel voor de bereiding van voedingsmiddelen, brandstof, kookgerei, toegang tot veilig drinkwater en toegang tot andere producten en diensten die noodzakelijk zijn voor de overleving. Het is echter niet altijd mogelijk dat alle huishoudens in een GFD worden opgenomen; het is niet altijd mogelijk individuele huishoudens te bevoordelen omdat cut-off points moeilijk zijn of omdat targeting niet aanvaardbaar of aanvaardbaar is. Het doelgerichtheidsprobleem wordt verder besproken in paragraaf 3.3. Zoals besproken in paragraaf 1.3, kan een GFD verschillende doeleinden apart of parallel dienen; de planning moet dit of deze doelstellingen duidelijk specificeren. Dit moedigt planners aan om de relevantie van de GFD nauwkeurig te onderzoeken (zodat mogelijke negatieve effecten vermeden en vermeden kunnen worden), en om vooraf indicatoren vast te stellen die nodig zijn voor toezicht en evaluatie. De samenstelling van de voedselrantsoenen hangt af van het uiteindelijke doel, afhankelijk van de twee functies die aan levensmiddelen worden toegekend: voeding en economie (in termen van wisselgoed); het is nuttig hier te herhalen dat voedsel alleen als wisselgoed moet worden verstrekt als de noodzakelijke essentiële goederen en diensten niet direct kunnen worden geleverd; wat de voedingsrol van een GFD betreft, wordt de samenstelling van de rantsoenen bepaald door de vraag of ze alleen een aanvulling vormen op het voedsel dat de ontvangers onafhankelijk kunnen verzekeren of in hun voedingsbehoeften voorzien; deze benadering leidt tot de ontkenning van drie verschillende soorten rantsoenen. Deze drie soorten rantsoenen kunnen niet eenvoudig worden vastgesteld vanwege de onzekerheid over de behoefte aan bijstand en de wijze waarop deze wordt verdeeld. Bovendien leiden politieke, logistieke en economische beperkingen vaak tot de verdeling van zeer eenvoudige rantsoenen. Bovendien blijft de ontkenning van rantsoenen zeer theoretisch omdat de omstandigheden vaak om hybride samenstellingen vragen - de praktische samenstelling van rantsoenen wordt in paragraaf 3.1 besproken. De directe verdeling van de rantsoenen aan de uiteindelijke begunstigden is altijd het beste, vooral in gewapende conflicten, om ervoor te zorgen dat het voedsel inderdaad de beoogde weldoeners bereikt. Misbruik en corruptie komen maar al te vaak voor in het geval van indirecte distributie, en ze zijn niet later te corrigeren. De legitimiteit van het opererende bureau en de donoren is ook op het spel. Indirecte distributie is een mogelijkheid in het geval van kleine gemeenschappen die gemakkelijk te controleren zijn en vooral, waarmee wederzijdse vertrouwelijkheid tot stand is gekomen. Indirecte distributie kan een optie zijn als fysieke toegang tot de slachtoffers wordt bemoeilijkt door politieke of veiligheidsbeperkingen; dit gezegd, zulke situaties zijn juist de situaties waarin misbruik het grootst is. Indirecte distributie moet daarom worden gezien als een laatste redmiddel, wanneer er geen alternatief bestaat en de begunstigden in het geding zijn - zelfs in zulke extreme gevallen - de aanpak faalt. De rechtstreekse distributie houdt het gebruik van voedsel in twee vormen in: take-away rantsoenen en te eten maaltijden ter plaatse (zie paragraaf 3.5 over de modaliteiten voor de verdeling van de producten in het kader van de selectie van de beste vorm); take-away rantsoenen worden geleverd in de vorm van overlevingsrantsoenen, pakjes die het gehele rantsoen bevatten (en eventueel andere hulpgoederen), of uit de distributie van bulkgoederen (b.v. scooping); het gebruik van pakjes en overlevingsrantsoenen, simplifi-s distributie, maar ze zijn duurder en gemakkelijker te stelen. Ook planners moeten bepalen in welke mate de geleverde producten kunnen en moeten worden vervoerd. Het is doorgaans niet nodig om ze aan de deur van de ontvangers te leveren, maar er moet een rechtvaardig compromis worden gevonden tussen de beperkingen van de uitvoerende instantie en die van de slachtoffers. Men is het er doorgaans over eens dat de beëindigingscriteria van een GFD in de planningsfase moeten worden vastgesteld, omdat dit een volledig overzicht vereist, omdat ze ook noodzakelijk zijn voor de mobilisering van middelen en fondsenwerving. Het is duidelijk dat er geen algemene criteria zijn voor de beëindiging van een GFD. Aan de andere kant worden ze aan het begin van de operatie vastgesteld, omdat ze bepaald worden door: 9 de operationele doelstellingen en de doelstellingen van de GFD; 9 de uitvoeringscriteria (d.w.z. die met betrekking tot de behoefte aan bijstand); logischerwijs zijn de twee criteria voor de beëindiging van de actie: 9 de operationele doelstellingen en de doelstellingen van de GFD; 9 de uitvoeringscriteria zijn achterhaald (d.w.z. er is voldaan aan de behoeften). Met andere woorden, het simpele feit dat een GFD zijn doelstellingen heeft bereikt, is niet voldoende om de operatie te beëindigen, maar zodra deze doelstellingen zijn bereikt, blijft de GFD noodzakelijk zolang de oorzaken van deze gebrekkige toegang niet zijn opgelost. Op basis van deze twee criteria is de beëindiging van een GFD doorgaans voorspelbaar, afhankelijk van de kennis van de seizoens-, klimatologische, economische en politieke ontwikkelingen die van invloed zijn op de toegang tot voedsel en de economische onafhankelijkheid van de beneficiairs. De auteur is geen expert in de mobilisatie van middelen, en de kwestie reikt buiten het toepassingsgebied van dit handboek; als zodanig wordt het hier slechts kort besproken. De mobilisering van middelen omvat de inzameling van middelen in geld en in geld, de logistieke opzet (voedseltransport, opslag en distributie), de aankoop en huur van goederen en diensten, en de aanwerving van competent personeel. De drie criteria voor een goede logistiek zijn de snelle levering van kwaliteitsmateriaal, zo snel mogelijk en tegen de laagst mogelijke kosten. Deze drie criteria zijn echter niet noodzakelijkerwijs verenigbaar: snelle levering en kwaliteit zijn doorgaans niet goedkoop en noodmaatregelen kunnen compromissen met zich meebrengen; logistieke medewerkers moeten dus zo vroeg mogelijk op de hoogte worden gebracht van de criteria die worden vastgesteld om hun operationele beperkingen te verduidelijken; bovendien kan "goedkoper" niet noodzakelijkerwijs betekenen "minder kostbaar": bijvoorbeeld een lading bonen kan tegen een zeer lage prijs worden verkregen, maar vereist sorteer- en herverpakking, bijvoorbeeld met een verlies van 25%, waarbij rekening moet worden gehouden met een andere logistieke uitdaging, namelijk de opslag en de omzet van grondstoffen. Maar hoe kleiner de reserves zijn, des te beperkter het product is het gevolg van het grotere risico van een tekort aan grondstoffen, des te groter is het risico op een grotere kans op een gebrekkige opslag, de kans op verspilling is natuurlijk kleiner, de grote, onwrikbare voorraden zijn duur en brengen aanzienlijke risico's met zich mee op het gebied van het vervallen van goederen, het ontbreken van gebruik en diefstal. Humanitaire instanties moeten deze gevaren accepteren: de beperking van de voorraden vermindert de risico's en de kosten voor het operationele bureau, maar stelt slachtoffers bloot aan het risico van een tekort. Politieke parameters ontmoedigen sommige donoren om bepaalde operaties te steunen, terwijl anderen juist steunen, ook al zijn ze niet nodig. Hier moet men zich voldoende nadenken, op basis van humanitaire en technische rechtvaardigheid. In dergelijke gevallen is het het beste om te vertrouwen op meerdere donoren met verschillende belangen, om de operationele onafhankelijkheid te behouden. Logistiek opzetten De efficiëntie van logistieke ondersteuning is afhankelijk van de informatie die nodig is om het vervoer tijdig te organiseren, middelen te mobiliseren, noodvoorraden vast te stellen en dus in een onverwachte positie te verkeren. Het personeel dat bij een voedingsevaluatie betrokken is, speelt een centrale rol bij het vergemakkelijken van deze inspanningen, door zo vroeg mogelijk informatie te verschaffen aan logistieke medewerkers over ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. Aanschaf en inhuren van goederen en diensten Logistieke diensten moeten worden gekocht en in dienst genomen, en dit vereist professionele expertise. Het is duidelijk dat het onderzoek naar de opties en de contacten met de leveranciers niet mag worden uitgesteld tot het moment waarop de plannen worden goedgekeurd en goedgekeurd; coördinatie en overleg tussen de evaluatie- en logistieke teams is essentieel om een snelle en efficiënte reactie te garanderen. Het operationele succes wordt bepaald door de kwaliteit van het personeel en zijn professionele expertise, die op zijn beurt wordt gevormd door zijn opleiding, ervaring en gezond verstand. De GFD is niet bijzonder ingewikkeld om te kunnen functioneren op het gebied van de feitelijke distributie van grondstoffen. Aan de andere kant moet het personeel dicht bij de ontvangers staan, openstaan voor hun zorgen en in staat zijn om pogingen tot misbruik op te sporen. Het moet een beetje kennis van voeding hebben om de factoren te begrijpen die het voedingsproces beïnvloeden, en om gedrag te begrijpen en te interpreteren. Alvorens de praktische aspecten van de GFP als zodanig te bespreken, is het de moeite waard te herhalen dat het succes ervan afhankelijk is van de organisatie: de verantwoordelijke personeelsleden moeten over de nodige middelen beschikken om te kunnen functioneren (logies, voertuigen, materiaal) en taken moeten duidelijk worden omschreven en toegewezen. Een GFD richt zich op gezinnen of gezinnen en niet op individuen, en dat is belangrijk voor de versterking van de sociale en gezinssamenhang, die vaak in een voedingscrisis wordt ondermijnd. Als het gezin het gehele rantsoen niet opeist, verliest het zijn doel. Het is daarom het beste om de gemiddelde voedingsbehoefte van de totale doelpopulatie te ontduiken, afhankelijk van de demografische spreiding, het gemiddelde niveau van de fysieke activiteit (berekend als vermenigvuldigingsfactor van het basale metabolisme) en, indien van toepassing, het aantal rantsoenen dat elk huishouden ontvangt wordt bepaald door het aantal leden, en de hoeveelheid voedsel die elk huishouden ontvangt is meestal voldoende omdat elk huishouden meer of minder microkosmos van de totale bevolking is. De veronderstelling dat er geen sprake is van een volledige afwezigheid van voedsel in het milieu enerzijds en de verspreiding van het voedsel anderzijds leidt tot een nogal theoretische benadering, waarbij een dergelijke veronderstelling toch zelden helemaal waar is, behalve in instellingen zoals bejaardentehuizen, asielvoorzieningen, ziekenhuizen en weeshuizen anderzijds. 8 De oefening is nuttig om twee hoofdredenen. 1 De oefening houdt in dat de belangrijkste factoren die bij het vaststellen van rantsoenen mogelijk moeten zijn, opnieuw worden bekeken. Het eerste punt heeft te maken met de ethiek, de afwijzing van het voorwendsel dat "alles kan" tegen de honger in, de tweede is fysiologisch: vooral kleine kinderen eten liever minder dan onbekende voedingsmiddelen te eten; deze afwijzing is nog sterker bij psychologisch getraumatiseerde kinderen die last hebben van anorexia als gevolg van ziekte en ondervoeding.Hoofdstuk V gaf aan dat in de meeste culturen waar de landbouw, in plaats van vee, graan en leguminosen aan voedsel worden geleverd vaak worden gecombineerd, waardoor de voedselhulp sterk wordt vergemakkelijkt, omdat ze worden gedroogd en opgeslagen, en hun voedingsstoffen dus in hun meest geconcentreerd vorm worden bewaard. Daartoe moet de ontvangende groep de belangrijkste bestanddelen en de begeleidende voedingsmiddelen beschrijven, en vervolgens verzoeken aanvaardbare alternatieven te ontduiken en te wijzen op opties die cultureel onaanvaardbaar zijn (aan religieuze of culturele overtuigingen, taboes en eetgewoonten te danken), en de aldus verzamelde informatie bevat een lijst van opties en opties. De volgende paragrafen gaan dus in op de verschillende aspecten die moeten worden toegestaan bij het vaststellen van de volledige rantsoenen, op basis van de veronderstelling dat ze hoofdzakelijk als bron van voedsel zullen worden gebruikt en dat er geen alternatief bestaat. Volledige rantsoenen moeten in principe alle essentiële voedingsstoffen van het type I en II leveren. 9 Ze worden vastgesteld op basis van voedingsgewoonten en macro- en micronutriëntenvereisten. De combinatie van graan en leguminosen door culturen waarvan de leefomstandigheden in de landbouw zeker niet toevallig zijn, heeft in hoofdstuk V gesproken over het belang van deze combinatie voor het behoud en het evenwicht van de proteïne- en B-groep. De voedselhulp moet in overeenstemming zijn met deze interrelatie, aangezien het doel ervan is een gebrek aan toegang tot levensmiddelen te compenseren, meestal gekoppeld aan een substantiële vermindering van de voedseldiversiteit. Echter, omdat voedselhulpprogramma's zo moeilijk te verwezenlijken zijn, worden granen vaak alleen verdeeld en dit verhoogt het risico op specifi c deficies. 10 Een maïsdieet stimuleert echter ook pellagra, maar ook beriberi in het geval van industrieel verwerkte, lage winningsproducten; een dieet op basis van gepolijste rijst leidt ook tot beiberi. De voedingsrantsoenen moeten voldoende energie en eiwitten leveren, en de energiebehoefte heeft voorrang op alle andere. Raties moeten aan deze behoeften voldoen, of ernstige ondervoeding kan zich snel ontwikkelen. De nietjes die bijdragen aan het rantsoen zijn dus meestal de volgende: 9 een hoofdbron van energie, meestal graan dat ook een aanzienlijke hoeveelheid eiwit en micro-nutriënten levert; 9 een concentratie van proteïne, meestal leguminosen, die zowel energie als micro-nutriënten levert; 9 een concentratie van energie in de vorm van plantaardige olie of vetten; deze drie soorten voedingsmiddelen moeten evenwichtig zijn, met een aanvaardbare variatie in orde van ongeveer 5%, die gewoonlijk bepaald wordt door logistieke beperkingen op distributieniveau. Volgens verschillende aanbevolen innames zou de bijdrage van lipiden 10 tot 20% van de totale hoeveelheid calorieën moeten bedragen; alleen de Ville de Goyet raadt 20 tot 40% aan (de Ville de Goyet, 1978). Olie wordt opgenomen in voedselrantsoenen omdat het een concentratie van energie is en essentieel is voor sommige kookmethoden; het verhoogt ook het welzijn. Deze concentratie van energie draagt er vooral toe bij dat de energiedichtheid van het dieet van zuigelingen toeneemt, en is blijkbaar belangrijk voor de voedingsherstel. Bovendien vermindert het de logistieke belasting voor het transport. Als gevolg daarvan is een rantsoen dat ongeveer 20% van de totale energie in de vorm van olie levert geen luxe, en daarom het minimum dat hier wordt aanbevolen voor basisrantsoenen die geen andere vetrijke voedingsmiddelen bevatten. 3.2 Het instellen van rantsoenen moet altijd ten minste 10% van de totale calorie-inname voor zijn rekening nemen; granen mogen niet worden vervangen door leguminosen, omdat deze niet gemakkelijk te verteren zijn en soms enigszins toxisch zijn; leguminosen mogen niet meer dan 15% van de totale calorie-inname uitmaken; leguminosen kunnen ook niet worden vervangen door granen, omdat dit leidt tot een proteïne- en vitaminedefi cit op energiegebied; kortom, granen en leguminosen zijn niet onderling verwisselbaar; anderzijds kunnen leguminosen en granen deels worden vervangen door levensmiddelen die identieke hoeveelheden energie en eiwitten leveren, terwijl zij tegelijkertijd een extra benefit in termen van smaak en micronutriënten leveren. 9 de demografische samenstelling van de gecontroleerde bevolking; 9 het gemiddelde gewicht per leeftijds- en geslachtsgroep; 9 het niveau van lichamelijke activiteit; 9 de gemiddelde omgevingstemperatuur; 9 demografische samenstelling Kennelijk is de demografische samenstelling van elke bevolking specifiek voor zichzelf. Een gemiddelde samenstelling die representatief is voor alle groepen die in een bepaalde situatie leven, moet daarom worden ontmanteld. Het basale metabolisme wordt vermenigvuldigd om de energiebehoefte te berekenen op basis van de fysieke activiteit. De WHO stelt het gebruik voor van de volgende vermenigvuldigingsfactoren voor de berekening van de gemiddelde dagelijkse energiebehoefte op basis van fysieke activiteit (WHO, 1985): Omgevingstemperatuur Omgevingstemperatuur stelt energiebehoeften voor 14, hoe lager de temperatuur, hoe hoger de energiekosten van de thermogenese. Het spreekt vanzelf dat rantsoenen niet automatisch mogen worden verhoogd in ongunstige klimatologische omstandigheden: habitatmateriaal moet eerst worden geleverd om de afnemers te beschermen tegen de kou (schil tegen regen of sneeuw en wind, verwarmingsmateriaal, etc.) en kleding en dekens voor thermische troost. Als het organisme zijn normale temperatuur niet kan handhaven, is de daaruit voortvloeiende hypothermie meestal fataal onder de 25°C. Het koelen van een ondervoed individu, slecht gehuld en blootgesteld aan de elementen (zoals vaak het geval is bij rampen), is buitengewoon snel. Bij hongersnood, wordt ondervoeding algemeen en extreem, en sterfgeval onder de dakloze pieken's nachts en in regenachtige omstandigheden. Het is duidelijk dat humanitaire ethiek vereist dat aanvaardbare leefomgeving en thermische comfortvoorwaarden mogelijk zijn wanneer deze omstandigheden bevredigend zijn, moeten rantsoenen worden aangepast aan de omgevingstemperatuur, overeenkomstig de aanbevelingen van het Wereldvoedselprogramma (WFP) en het Officice van de Hoge Commissaris voor Vluchtelingen van de Verenigde Naties (UNHCR). De bevolking moet worden ingedeeld in leeftijds- en geslachtsklassen, omdat deze groepen overeenkomen met een verschillend gemiddeld gewicht en omdat het basale metabolisme naar gewicht en geslacht verschilt.Wat hier belangrijk is, is het gemiddelde gewicht per groep of stratum, en het kan sterk verschillen tussen bevolkingsgroepen van jongeren en volwassenen. In tabel 12.2 wegen de volwassen mannen in de Wereldgezondheidsorganisatie gemiddeld 65 kg en de vrouwen 55 kg. In de Wereldgezondheidsorganisatie 2 wegen mannen 60 kg en vrouwen 52 kg. In de Wereldgezondheidsorganisatie 3 wegen mannen 67 kg en vrouwen 58 kg. Latham van zijn kant suggereert een referentiepopulatie waarin het gemiddelde volwassen mannelijke gewicht 63 kg is en 55 kg voor vrouwen, in ontwikkelingslanden (Latham, 1997). Het gemiddelde gewicht per leeftijdsgroep en geslacht, het niveau van de lichamelijke activiteit en de demografische activiteit zijn echter afhankelijk van de normen die worden gebruikt om het gemiddelde gewicht te ontcijferen naar leeftijd en geslacht (met name voor volwassenen), het niveau van de lichamelijke activiteit (licht, matig of zwaar) en de demografische samenstelling. In tabel 12.2 wordt ervan uitgegaan dat volwassenen matig actief zijn, met een gemiddeld gewicht van 65 kg voor mannen en 55 kg voor vrouwen. In WHO 2 zijn volwassenen licht actief, met een gemiddeld gewicht van 60 kg voor mannen en 52 kg voor vrouwen. De WHO beveelt een gemiddeld supplement aan van 140 kcal (585 kJ) voor een matige actieve populatie, en 350 kcal (1.460 kJ) voor een zeer actieve populatie; dit verhoogt het gemiddelde rantsoen van de WHO 2 tot 2.220 kcal (9.280 kJ) respectievelijk 2,430 kcal (10.160 kJ) voor een matige actieve populatie. 2.210 kcal (9,240 kJ) (Latham, 1997). De toepassing van deze eisen op volwassenen van WHO 2 verhoogt het gemiddelde dagelijkse rantsoen tot 2.243 kcal (9,375 kJ). 9 De Wereldgezondheidsorganisatie, de Wereldgezondheidsorganisatie en de UNHCR hebben onlangs besloten het Wereldgezondheidsorganisatie 2 rantsoen tot 2.100 kcal (8.780 kJ) als referentierantsoen voor de eerste planning te behandelen. Dit rantsoen is enigszins restrictief, omdat het berust op een vrij laag gewicht voor volwassenen en slechts lichte fysieke activiteit. In kampinstellingen is de bevolking inderdaad vaak nogal inactief; in de meeste gevallen echter zijn de bevolkingen die voor steun aan de GFD's zijn bestemd, matig of zelfs zwaar, actief. In dit opzicht is het de moeite waard te herhalen dat zij afhankelijk zijn van algemene verdelingen, maar hun economische prestaties zijn in gebreke, en zij proberen dit te corrigeren door middel van een reeks vervangende activiteiten wanneer zij niet daadwerkelijk werken aan de lopende landbouwtaak. 9 Begin jaren '80 koos het ICRC voor de afronding van het WHO 1-rantsoen (d. d.w.z.z. 2.350 kcal) tot 2.400 kcal (10.030 kB) als referentie; dit maakt de dekking mogelijk van de energiebehoeften in de gematigde actieve bevolkingsgroepen, overeenkomstig de aanbevelingen die door de Wereldgezondheidsorganisatie op het ogenblik ten uitvoer zijn uitgevaardigd (de Ville de Goyet). 1978). De grote instanties van de Verenigde Naties hebben een rantsoen gekozen dat misschien beperkt lijkt, maar dat betekent een verhoging met 10% van de eerder toegepaste norm van 1.900 kcal (7,940 kJ). Deze norm werd in 1988 opgelegd door Seaman and Rivers, aan het einde van de conferentie "Nutrition in Time of Disaster" (USAID, 1989), toen een aantal deelnemers van mening was dat deze aanbeveling buitensporig bleef ondanks de voedingsrampen die het gevolg waren van lagere rantsoenen. Daarom is de auteur van mening dat dit referentierantsoen te laag is omdat het essentiële parameters zoals gewicht en fysieke activiteit onderschat, hetgeen gezegd kan worden, een rantsoen van 2.400 kcal kan worden overdreven in het licht van de recente gegevens over aanbevolen energie-opnames; deze laatsten zijn tegenwoordig op het gemiddelde ingesteld, en werden voorheen 2 standaardafwijkingen boven het gemiddelde geplaatst om een adequate aanvoer voor de gehele bevolking te verzekeren. 15 Het is de moeite waard erop te wijzen dat de aanbevolen innames voornamelijk bestemd waren voor ontwikkelingsplanning in arme landen, waar ondervoeding het hoofdprobleem was; tegenwoordig hebben deskundigen eerder betrekking op zwaarlijvigheid in rijke landen, wat duidelijk niet geschikt is voor humanitaire acties. 9 WHO 1: dit rantsoen is gebaseerd op aanbevolen innames voor een bevolking wiens demografische functie in ontwikkelingslanden wordt aangetroffen (de Ville de Goyet, 1978); 9 WHO 2 wordt aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie, de WVP en de UNHCR als referentierantsoen voor humanitaire acties in ontwikkelingslanden (WHO, 2000); 9 WHO 3 wordt aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie als referentierantsoen voor humanitaire acties in ontwikkelde landen (WHO, 2000). Een rantsoen van 2.100 kcal (8.780 kJ) is immers slechts 13,5% lager dan een rantsoen van 2.400 kcal (10.030 kJ). Dit verschil ligt niet zozeer in het licht van contextspecifi c en biologische varianten, wat de voedingsbehoefte en de dekking ervan verklaart. Zoals elke ervaren werknemer weet, ligt dit kleine verschil in de variatie- en aanpassingsmarge van de logistieke systemen. De auteur geeft de voorkeur aan een planningsrantsoen dat overeenkomt met moderne aanbevolen energie-opnames voor matig actieve bevolkingsgroepen. De toepassing van de door Latham aanbevolen innames voor volwassenen in ontwikkelingslanden (Latham, 1997) op het in tabel 12.2 vermelde rantsoen van de WHO 2 rantsoenen, resulteert in een rantsoen van 2.243 kcal (9.375 kJ) dat kan worden afgerond tot 2.250 kcal (9.400 kJ). In het eerste geval, zoals blijkt uit het ICRC in Somalië in het begin van de jaren negentig, kunnen de rantsoenen worden beperkt tot 1.900 kcal (7,940 kJ), zoals dat in 1988 door de Seaman is vastgesteld (USAID, 1989) en de sterfte worden gecontroleerd. In Somalië werden echter rantsoenen in de vorm van maaltijden geleverd, en het ICRC zou ervoor kunnen zorgen dat alle personen ter plaatse hetzelfde rantsoen kregen en het ter plekke konden consumeren, om de herverdelingen en de opdeling van reeds beperkte rantsoenen te beperken. Het tweede geval, wanneer er sprake is van een tijdelijk tekort (2 tot 3 maanden), is het beste om de doelgroep te raadplegen over mogelijke opties op basis van beschikbare rantsoenen, en dan wordt het besluit gezamenlijk genomen, ongeacht het niveau van de hongersnood; reacties zijn waarschijnlijk overal gelijk: voedingsdeskundigen moeten in dergelijke gevallen deskundig advies geven over de mogelijke gevolgen van de bestudeerde opties, zodat de betrokken groepen geïnformeerde beslissingen kunnen nemen. Het is interessant op te merken dat de energiebehoefte de komende jaren nog steeds niet helemaal duidelijk is en dat zij nog steeds onder grote controle staat (Scrimshaw, 1996); de rantsoenen die voor planningsdoeleinden zijn ontmanteld (het zogenaamde planningsrantsoen) zullen waarschijnlijk de komende jaren nog verder worden aangepast, maar de zoektocht naar meer nauwkeurigheid moet verenigbaar zijn met de werkelijkheid, die aan grote verschillen onderhevig is. Hoe kleiner de correcties zijn, hoe minder de gevolgen en de betekenis die ze werkelijk hebben. Bovendien is de definitie van rantsoenen voor planningsdoeleinden zeer theoretisch en mag niet noodzakelijkerwijs leiden tot een specifieke realiteit. Realistische planningsrantsoenen zijn een contradictie in termen, zoals rantsoenen die precies overeenkomen met de behoeften van doelgroepen. Voor de bepaling van de voedingswaarde en het gemiddelde gewicht voor de berekening van de rantsoenen mag het gewicht niet het gewicht zijn dat geldt bij ondervoeding, maar moet het minimum zijn dat volgens de in dit handboek gebruikte BMI-categorieën als een goede voedingsstatus wordt beschouwd: minstens 18,7 voor vrouwen en 20,1 voor mannen. In sommige gevallen kan voedseltekort optreden vanwege het enorme aantal slachtoffers, of omdat de logistieke opzet nog niet is voltooid. # Micronutriëntenbehoefte Volledige rantsoenen moeten alle essentiële micronutriënten (d.w.z. vitamines en essentiële mineralen) leveren, overeenkomstig de aanbevolen inname. 16 Er zijn 35 essentiële micronutriënten, waarvan sommige micronutriënten "type II" zijn, wat betekent dat ze in een stoechiometrische 17 verhouding geleverd moeten worden. De micronutriënteneisen van groepen die uitsluitend afhankelijk zijn van voedselhulp zijn zeker het moeilijkst te bevredigen. Tegenwoordig bestaan er preparaten die zijn bereid voordat ze zijn verrijkt: dit beperkt de kooktijden en dus het verlies aan vitamines. De verrijking van meel is moeilijk omdat de chemische samenstellingen die bij het kookproces worden gebruikt, verschillende deeltjesgrootte hebben die de productie van echt homogene samenstellingen bemoeilijken. Bovendien moeten chemische stoffen zodanig worden gekozen dat zij niet interreactief zijn. Dergelijke fortified voedingsmiddelen mogen alleen worden gebruikt om basisrantsoenen aan te vullen, en niet voor het inhalen van de voeding of het inhalen van de voeding, waarvoor ze niet worden aangepast. Naast voedingsmiddelen die meerdere micronutriënten leveren, bestaan er enkele die slechts één (of hoogstens twee) bevatten; deze zijn nuttig in termen van de micronutriënten die in overweging worden genomen. Voorbeelden zijn jodized salt, die jodiumdeficiëntie oplost, en vitamine A verrijkte olie (soms ook verrijkt met vitamine D), die gewoonlijk door alle leden van het huishouden wordt geconsumeerd. Het nadeel van olie is dat ze vaak gedeeltelijk wordt verkocht, of wordt gebruikt in culinaire preparaten die later worden verkocht; de verwachte impact ervan wordt daarom niet altijd bereikt, vooral omdat verliezen ontstaan tijdens het transport en de opslag (5 tot 10% afhankelijk van de omstandigheden), en wanneer het wordt gebruikt voor het frituren (tot 50%). Deze aanpak is het meest praktisch voor humanitaire organisaties, waardoor de zoektocht naar aanvullende voedingsmiddelen wordt overgedragen aan de ontvangers, maar biedt geen garanties dat de ontvangers inderdaad aan hun micronutriëntenbehoeften zullen voldoen. Economische prioriteiten hebben meestal voorrang boven voedingsproblemen wanneer de hoeveelheid voedingsmiddelen min of meer voldoende is om honger te satiënteren. Bij gebrek aan voedingskennis worden vaak specifieke afwijkingen over het hoofd gezien, en klinische symptomen worden niet tijdig gekoppeld aan voedingsstoornissen. Bovendien, als de vraag naar aanvullende voedingsmiddelen hoog is, dan moeten de prijzen stijgen en bijgevolg de beschikbaarheid ervan afnemen, en alternatieven worden overwogen vroeger of later. Aan de andere kant, de uitwisseling van een deel van de elementaire rantsoenen voor aanvullende voedingsmiddelen die als essentiële beperkingen worden beschouwd, epidemieën van specifieke ziekten. De verkoop van een deel van de rantsoenen heeft ook andere belangrijke economische doeleinden gediend. In sommige gevallen kan het nodig zijn micronutriëntenpillen of -poeders te leveren die na de bereiding aan de maaltijden kunnen worden toegevoegd. De tabletten moeten regelmatig en regelmatig worden rondgedeeld (d.w.z. minstens eenmaal per week) omdat de vitamines van de vitamine C- en B-groep niet in het organisme worden opgeslagen. Als gevolg daarvan vraagt de distributie van de pillen om een aanzienlijke investering in de logistiek en het werk. Op dezelfde manier kunnen de ontvangers ze meestal vermoeien en ze minder vaak innemen, vooral als ze ze ze kunnen verkopen. Een dergelijke aanpak is nuttig, vooral wanneer doelgroepen gewend zijn aan de teelt van het grootste deel van hun levensmiddelen, mits landbouwgrond en water (zoals regen, rivieren en gerecycleerd afvalwater) beschikbaar zijn. De teelt van tuin- of achtertuinproducten kan ook worden aangemoedigd voor de productie van groenten en aromatische planten in het geval van groepen die niet bekend zijn met dergelijke praktijken. In alle gevallen moet de productie die daarvan het gevolg is, binnen twee maanden na de eerste distributie beginnen te worden geconsumeerd, als zij ontoereikende rantsoenen moet compenseren.Ook bij adequate rantsoenen moeten alle plaatselijke productie-initiatieven die het dieet diversifiëren worden aangemoedigd. Deze mogelijkheid kan alleen worden gekozen als de bevolking duidelijk wordt gebruikt voor het veiligstellen van aanvullende voedingsmiddelen door het produceren of verzamelen van deze voedingsmiddelen.Het begrijpen van de verzamelpraktijken vereist een gedegen kennis van de voedingsgewoonten en de natuurlijke hulpbronnen en hun mogelijkheden. Hier moet zeker nog onderzocht worden door alle traditionele methodes te onderzoeken die bijdragen aan een gevarieerde voeding en rekening houden met de micronutriënten. Sommige methodes kunnen waarschijnlijk elders met succes worden herhaald. Omdat tijdens het koken significante vitamine A-verliezen optreden en omdat olierantsoenen vaak worden verkocht, moeten er van meet af aan preventieve maatregelen worden genomen, zoals de distributie van vitamine A-capsules aan alle kinderen beneden de 10 jaar. 19 Het voordeel van vitamine A heeft betrekking op het feit dat het in vrij grote hoeveelheden in de lever wordt opgeslagen. De dosering is 200.000 IU (110 mg retinolpalmitaat of 66 mg retinolacetaat) per dosis, oraal toegediend, voor alle leeftijden boven de 1 jaar; de helft van deze hoeveelheid, dat wil zeggen 100.000 IU (55 mg retinolpalmitaat of 33 mg retinolacetaat) per dosis, oraal toegediend, wordt aanbevolen voor zuigelingen tussen de 0 en 12 maanden. Preventieve behandeling dient vermeden te worden tijdens de zwangerschap, en in plaats daarvan dient onmiddellijk na de bevalling een dosis van 200.000 IU te worden toegediend. De distributie van verrijkte voedingsmiddelen met vitamine A (olie of graanmixen) breidt de bescherming van vitamine A uit tot personen die niet worden opgenomen in preventiemaatregelen voor het gebruik van capsules (met name vrouwen in de vruchtbare leeftijd, waarvoor hoge preventieve doses teratogeen kunnen zijn). 20 Vitamine C Vitamine C C vormt de grootste uitdaging omdat deze alleen wordt aangetroffen in verse (en dus vergankelijke) producten, of in verrijkte voedingsmiddelen die een aanzienlijk verlies door oxidatie tijdens de opslag en het kookproces met zich meebrengen. Ondanks de voordelen heeft de auteur echter nog nooit gezien dat de stof op grote schaal wordt gebruikt, omdat een adequate opname van vitamine C belangrijk is vanwege zijn specifieke functie binnen het organisme en omdat het de ijzeropname bevordert. Een prevalentiepercentage van Bitot's vlekken gelijk aan of hoger dan 0,5% bij kinderen jonger dan 6 jaar duidt op een gebrek aan vitamine A om een volksgezondheidsprobleem te worden dat algemene maatregelen vereist, zelfs subklinisch vitamine A-deficiëntie heeft ernstige gevolgen, waardoor vitamine A-complementen in elke GFD moeten worden opgenomen, en de opname ervan verplicht is bij verdenking van afwijkingen. Dit houdt in dat vitamine A verrijkte voedingsmiddelen (dat wil zeggen olie die ongeveer 6.000 IU retinol per 100 g bevat, of graanmixen met ongeveer 1.700 IU retinol per 100 g) worden geleverd om een basisinname te garanderen. In principe zou er geen sprake mogen zijn van een afwijking van het gehalte aan thiamine of niacine indien de basisrantsoenen die macronutriënten leveren op de juiste wijze worden gedefieerd; onder de juiste rantsoenen vallen leguminosen die volledige granen in de bovengenoemde verhoudingen bevatten, en granen die zo weinig mogelijk uitgravingen bevatten; als rijst het geleverde graan is, dan moet het voorgekookt worden. Het bovenstaande toont aan dat het aanbod van essentiële micronutriënten in groepen die uitsluitend afhankelijk zijn van humanitaire hulp, doorgaans niet op één enkele manier kan worden geregeld, maar dat in de eerste stadia van de voedselhulp meestal de meest uitgebreide rantsoenen het beste zijn; later moeten er aanpassingen worden aangebracht om de plaatselijke hulpbronnen te kunnen gebruiken; dit vereist een aanzienlijke controle, maar het blijft een feit dat de humanitaire instanties maar al te vaak niet in staat zijn omvangrijke rantsoenen te leveren; de redenen daarvoor zijn talrijk, en slechts een deel daarvan is redelijk. Naast het feit dat de voedselrantsoenen zelden volledig zijn, zijn ze doorgaans vrij monotoon - en het is zelfs zo dat men zich terecht afvraagt of de voedselhulp leidt tot afhankelijkheid van de ontvangers en tot een ontsporing om de crisis te boven te komen. Volledige rantsoenen, vooral wanneer ze over een bepaalde periode worden verdeeld, moeten echter ingrediënten bevatten die hun nut vergroten. Naast de humane ethiek, stimuleert deze methode ook de consumptie, met name in kleine NUTRItion HANULAL Chapter XII -General food distribution 3. GFD implementation 3.2 Het instellen van rantsoenen voor kinderen die snel ondervoed en anorexisch kunnen worden. Ingrediënten die de smaak verhogen, kunnen ook gedeeltelijk de voeding van micronutriënten leveren (zoals koekjes). De sociale dimensie van levensmiddelen is immers altijd een zaak van sociale en culturele aard, meestal ten koste van elementaire rantsoenen, waarvan een deel voor dergelijke producten wordt geruild, en daarom is het belangrijk om ze op te nemen in de GFD, of om de rantsoenen te verhogen om deze uitwisseling mogelijk te maken, zodat dit soort toevoegingen niet gebaseerd mag zijn op routinematige aanbevelingen, maar veeleer op omstandigheden. 9 humanitaire instanties moeten hun inspanningen bundelen om het gebruik van verrijkte voedingsmiddelen te standaardiseren en donoren in te zetten om de beschikbaarheid van deze voedingsmiddelen tijdig en in de noodzakelijke hoeveelheden te garanderen; 9 humanitaire instanties, academici en donoren moeten samenwerken om de onderzoeksinspanningen voort te zetten teneinde de bevrediging van de behoeften van micronutriënten bij voedingscrises te verbeteren. De definitie van de standaardvoorwaarden maakt het gemakkelijker om de referentierantsoenen voor planningsdoeleinden af te bakenen, zoals eerder is beschreven, maar het kan nodig zijn de waarden aan te passen aan de bovengenoemde factoren, en dit kan leiden tot een toename of een vermindering. In situaties waarin de bovengenoemde factoren bekend en goed begrepen zijn, kunnen dergelijke aanpassingen reeds in de planningsfase plaatsvinden. Bij de opnames in gevangenissen kan men bijvoorbeeld gemakkelijk controleren, en kunnen werknemers de termijnen vaststellen waarbinnen de BMI van de gevangenen een aanvaardbaar niveau kan bereiken, waarna de resultaten in acht worden genomen en vergeleken met het oorspronkelijke doel, kan hetzelfde type berekening worden toegepast op ondervoede groepen die door de GFD worden geholpen. Als de vangst van 1 g weefsel de consumptie van 5 kcal omvat, en één gram weefsel bevat ongeveer 16% van de eiwitten, dan moet 0,2 g eiwit worden geleverd (van welke ongeveer 80% zal worden gebruikt), naast de 5 kcal. Bij een man met een gewicht van 50 kg wordt de hoeveelheid eiwit beperkt, maar bij kleine kinderen wordt de hoeveelheid voedingsinhaalkracht meestal beperkt door energie, omdat de vereisten voor het behoud van de eiwitten lager zijn dan die voor volwassenen. De eiwitbehoefte van een kind met een leeftijd van 3 jaar bedraagt dus ongeveer 10% om een leeftijd van 3 jaar te kunnen inhalen tot 20 g/kg/dag; in het geval van een volwassen mens is dat 1,7 g/kg/dag (6,8% P/E%). De eiwitinvangratio betekent een hogere P/E%-ratio dan handhaving, en de P/E%-ratio moet daarom ongeveer 10% zijn om een leeftijd van 3 jaar per dag te kunnen inhalen; in het geval van een volwassene bedraagt de behoefte aan eiwitinvang 1,7 g/kg/dag. Voor volwassenen met een gewicht van 45 kg is dat ongeveer 15%, wat niet door standaard basisvoedingsmiddelen kan worden gedekt. Het moge duidelijk zijn dat de ingrediënten voor de inhaalbeurt zowel macronutriënten als micronutriënten moeten omvatten, bijvoorbeeld macronutriënten, wanneer een volwassene 5 g gewicht per kilo en per dag moet inhalen en aanvankelijk 45 kg weegt, dan moeten er in totaal ongeveer 1.500 kcal (6,270 kJ) en 34 g eiwit, plus 1.125 kcal (4,700 kJ) en 45 g eiwit voor invangdoeleinden worden geleverd, dat wil zeggen 2625 kcal (10.970) en 79 g eiwit in totaal, overeenkomstig de principes die eerder zijn vastgesteld met betrekking tot de vaststelling van rantsoenen voor planningsdoeleinden (15% van de energie die wordt geleverd in de vorm van leguminosen, 20% in olie en 65% in granen), rantsoenen die de voor invang en het onderhoud van de calorieën slechts 75 g eiwit leveren. 21 micronutriënten moeten duidelijk de vangst van specifieke afwijkingen en gewichten toestaan, hetgeen betekent dat het gehalte aan rantsoenen aanzienlijk groter is dan de hoeveelheid die in de aanbevolen innames mag worden toegestaan. De ervaring in voedingscentra voor en na de invoering van de Briend-Gold Protocols (Briend-Gold, 1993) over micronutriënten over micronutriënten is zinloos, maar er is een inhaalsprong van 2-3 g/kg/dag naar 15 tot 20 g/kg/dag voor gelijke hoeveelheden eiwit en energie, in identieke omstandigheden. 22 In het geval van het malen wordt het verlies bepaald door het type malen zelf en de kosten daarvan. Volgens het type molen en de lokale eetgewoonten veroorzaakt het malen zelf 10 tot 20% verlies of meer, en leidt het ook tot substantiële verlies van vitamines, eiwitten en mineralen. 23 De kosten van het malen daarentegen worden bepaald door vraag en aanbod; crises waarbij sprake is van aanzienlijke bevolkingsconcentraties kunnen de vraag aanzienlijk doen toenemen en leiden tot hogere prijzen (tot een derde van het product) De ontvangers kunnen dan de voorkeur geven aan het besparen van dit bedrag door het consumeren van de granen in zijn geheel, maar dit leidt tot een langere bereiding en de noodzakelijke brandstof wordt duurder. Voor de verwerking kan het hele bedrijf meer verliezen lijden dan in het producerende land. Het voordeel van het graan is dat het rijp is voor consumptie, dat het geen verliezen of kosten met zich meebrengt voor het malen, en vooral dat het kan worden verrijkt met micronutriënten (die de ziekte aanzienlijk kunnen beperken); als het graan genetisch gemodificeerd is (GM), dan kan de toevoer ervan in de vorm van meel voorkomen dat het als zaaigoed wordt gebruikt, waardoor dit zaaigoed uiteindelijk schadelijk kan zijn voor de plaatselijke economie; het vergelijken van de respectieve voordelen van graan en graanproducten toont aan dat het gebruik van graan voornamelijk goed is voor de donors en de distributie van humanitaire diensten ten koste van de begunstigden; de verdeling van de kredieten aan de begunstigden, tegen de kosten van bijkomende werkzaamheden en uitgaven voor de donoren en de distributiebureaus, indien de kosten van het malen van de uiteindelijke begunstigden, de verliezen en de uitgaven aanzienlijk kunnen zijn, en het is in dergelijke gevallen het beste om onze toevlucht te nemen (zo mogelijk verrijkt in micronutriënten, voor de ontvangers van het beoogde voedselrantsoen). Een dergelijke verhoging verhoogt de logistieke kosten en kosten met minstens 20% (tenminste 10% materiaalverlies en 10% maalkosten), wat leidt tot meer kosten dan de voorlopige industriële verwerking. In sommige situaties is het bekend dat de tegenstanders het eens zijn over gelijke belastingstelsels en dat de slachtoffers zich als onderdeel van de deal ongehinderd kunnen helpen, in gevallen waarin de ondervoeding als gevolg van dergelijke praktijken blijft voortbestaan, moeten verliezen worden gecompenseerd, anders zullen humanitaire organisaties onvermijdelijk worden beschuldigd van steun aan de oorlogsinspanningen van dergelijke gewapende groepen. Bovendien kunnen toenemende rantsoenen alleen maar leiden tot hebzucht, en humanitaire organisaties worden gezien als profi-bron van inkomsten, de inspanningen en prestaties van de vertegenwoordiging kunnen worden vernietigd, zodat rantsoenen niet worden verhoogd om de door plundering veroorzaakte verliezen te compenseren, maar maatregelen moeten worden genomen om te zorgen voor acceptabele veiligheidsvoorwaarden: gewapende groeperingen moeten zoveel mogelijk worden betrokken bij de dialoog en het beste belang van de slachtoffers. Zij zijn niet bereid om buiten de keukens van de gaar te staan en zich te onthouden van het uitdelen van producten die qua kwaliteit of gemakkelijk vervoer aantrekkelijk zijn (zoals vlees- en vleesconserves, survival-beschuit en rantsoenen). 2. een concentratie van energie in de vorm van vet of olie, die verenigbaar is met lokale eetgewoonten en verrijkt met vitamine A indien mogelijk. palmolie bevat veel provitamine A, maar het is moeilijk te verdelen omdat het bij omgevingstemperatuur congealiseert. hetzelfde voorbehoud geldt voor clarified boter (dat tegenwoordig in ieder geval minder beschikbaar is voor humanitaire instanties vanwege de vermindering van de zuiveloverschotten van westerse landen). de meeste voedingsmiddelen zijn aanvaardbaar. suiker is een andere smaakbare bron van energie die olie kan aanvullen. 3. een bron van eiwitten in de vorm van leguminosen, of ingeblikt of gedroogd vlees (bijvoorbeeld de Oost-Afrikaanse biltong, wat echter een dure, minder gebruikelijke optie is). 24 4. Zout dat tot 30 tot 50 mg jodium per kg zout bevat, is van groot belang voor de geografische spreiding van de afwijkingen van het jodiumgehalte. 5. Complementariteiten om te zorgen voor de micronutriënteninname: verse dierlijke of plantaardige producten, fortified biscuit, of gemengde producten zoals de eerder genoemde CSB. Deze aanvullingen moeten voldoen aan de dagelijkse aanbevolen inname van essentiële micronutriënten voor alle leeftijdsgroepen; ze moeten in principe worden verrijkt op basis van de hoeveelheden die reeds door basisrantsoenen worden geleverd, indien deze laatsten graan, leguminosen, olie en geïodiseerde zout omvatten. 6. Ingrediënten die de smaak van de suiker, de smaakstoffen, de thee, de koffie en de suiker verhogen. 7. Broodjes mogen alleen worden rondgedeeld op voorwaarde dat ze alle essentiële voedingsstoffen in voldoende hoeveelheden bevatten; deze optie is duur, is zeer monotoon voor de ontvangers, kan veiligheidsrisico's met zich meebrengen en kan leiden tot milieuvervuiling. De postdistributieverliezen van GFD-beneficia's kunnen in de loop van de graanwinning (als deze in graan wordt verdeeld) en verwend worden, zie hoofdstuk XIII over therapeutische voeding, dat wil zeggen dezelfde groep, in dezelfde locatie, hetzelfde seizoen, met dezelfde factoren die ernstige ondervoeding, dezelfde behandelingsprogramma's en dezelfde toelatings- en zorgmethoden veroorzaken. Zie hoofdstuk V, tabel 5.2. # NULITION HANULAL Chapter XII -General food distribution 3. GFD implementation # setting rantsoens # Composition In short, foods used in full GFD rantsoens include the following items. # GFD implementation 3.2 setting rantsoens It can be choose away rantsoens not be componed with basic foods, or if are not be provided with prepared foods. In tabel 12.3 staat een lijst van deze levensmiddelen met een gemiddeld gehalte aan eiwitten en energie, naast de ingrediënten die zijn opgenomen om de smaak en de diversiteit te verbeteren. Calorieën en eiwitvarianten komen duidelijk voor naar gelang van het gekozen type levensmiddelen, maar meestal zijn ze minimaal met betrekking tot de onzekerheid met betrekking tot de vereisten inzake context-specifi c calorie. De hierna vermelde levensmiddelen vertegenwoordigen de belangrijkste voedingsgroepen die in GFD kunnen worden opgenomen. Andere voedingsmiddelen kunnen natuurlijk worden opgenomen, mits ze voldoen aan de lokale voedingsgewoonten. CSB moet de micronutriënten leveren die geen rantsoenen bevatten die uitsluitend graan, leguminosen en olie bevatten volgens de aanbevolen dagelijkse inname. c Fruiten en groenten leveren micronutriënten en verbeteren de smaak van het dieet. f De dagelijkse aanbevolen micronutriënteninnames moeten worden voldaan als zij de basisrantsoenen, zoals de koekjes en de csb, aanvullen, en de levering moet worden aangepast om de gebreken te verhelpen. Hieronder vindt u een aantal voorbeelden van volledige rantsoenen: het is goed hier nogmaals te herhalen dat borstvoeding onder alle omstandigheden moet worden aangemoedigd, hersteld en beschermd als de beste methode voor het voeden van kinderen, en een waardevolle voedings- en emotionele aanvulling tijdens het broeden. Een rantsoen dat niet kan worden gediversifieerd (zoals bijvoorbeeld het geval is in gevangenissen), moet in dit geval absoluut worden gecombineerd met de distributie van de essentiële micronutriënten die het basisrantsoen niet bevatten. b Indien het graan wordt rondgedeeld in de vorm van ons brood en bestemd is om brood te produceren, moet er ook gist worden geleverd. c 66,7 g CSB mag worden vervangen door 50 g koekjes, op voorwaarde dat het gehalte aan micronutriënten van het basisrantsoen wordt aangevuld. d OE/TE = energie die wordt geleverd door olie en totale energie. e Het aandeel van de olie is laag, maar wordt gecompenseerd door de olie die in de ingeblikte olie zit. f Het aandeel van de olie is laag, maar wordt gecompenseerd door de koekjes en het rundvlees dat rijk is aan lipiden. Zoals al eerder is gezegd, is het wellicht noodzakelijk om volledige rantsoenen te verdelen die uitsluitend het overleven garanderen. Deze mogelijkheid heeft bewezen dat de distributie van maaltijden in Somalië en Angola een succes is: de toepassing van GFD voor het afhalen van voedsel is veel riskanter vanwege de herverdeling van het gezin en het gebruik van verspreid voedsel voor andere doeleinden dan oorspronkelijk bedoeld.Het is vermeldenswaardig dat de minimale overlevingsrantsoenen voor calorieën slechts ongeveer 15% lager zijn dan de planningsrantsoenen die besproken worden in NUTRItion HANUAL Chapter XII - General food distribution 3. In principe moeten de rantsoenen voor micronutriënten volledig worden aangevuld met de basisrantsoenen voor de bereiding van micronutriënten, bij gebrek aan de levering van de betreffende voedingsmiddelen. Een rantsoen 7 is een voorbeeld van een rantsoen waarin alleen basisvoedingsmiddelen kunnen worden opgenomen. In dit geval moet het worden gecombineerd met de distributie van de essentiële micronutriënten die het basisrantsoen missen. b Indien het graan wordt rondgedeeld in de vorm van ons brood en bestemd is om brood te produceren, moet er ook gist worden geleverd. c 66.7 g CSB mag worden vervangen door 50 g biscuit, op voorwaarde dat dit het micronutriëntgehalte van het basisrantsoen completeert. d OE/TE = energie die wordt geleverd door de geleverde olie / totale energie. De energie- en eiwitwaarde van de rantsoenen die in tabel 12.5 worden vermeld, wordt berekend aan de hand van de gemiddelde waarde van de relevante voedingsgroepen. In de praktijk wordt de energie- en eiwitwaarde aangepast aan de levensmiddelen die daadwerkelijk voor opneming zijn geselecteerd, maar de hoeveelheden ervan mogen niet worden gewijzigd om een gelijkwaardige caloriewaarde te bereiken. Bijvoorbeeld, als rantsoen 2 de referentie geeft, wordt 400 g graan meegeleverd, of het nu maïs of rijst is, en de hoeveelheden andere rantsoenbestanddelen worden ook niet gewijzigd, zelfs niet als het energie- en proteïnegehalte van het resulterende rantsoen iets anders is. Aan de andere kant moeten de hoeveelheden worden aangepast om de extra fysieke inspanning te compenseren. Voor de in tabel 12.5 vermelde rantsoenen kunnen andere combinaties worden gevonden om rekening te houden met beperkingen en mogelijkheden: in de praktijk worden de voedingswaarden aangepast aan de werkelijk voor opname gekozen levensmiddelen, maar zonder de in tabel 12.6 vermelde hoeveelheden te wijzigen. (Aanvullende rantsoenen worden gebruikt wanneer de doelgroep niet voldoende voedsel kan krijgen en/of wanneer dit gevaarlijk is) (indien een bepaalde groep nog duidelijk toegang heeft tot voedsel, maar dit wel of niet op een manier die het mogelijk maakt risico's te lopen), aanvullende rantsoenen te leveren aan de levensmiddelen die de groep niet kan verzekeren of vervangen op een manier die het voortbestaan van de groep in gevaar brengt) (het begrip is vrij eenvoudig, maar de uitvoering ervan is meestal ingewikkelder en omvat de volgende stadia. 9 Economische gevaren: te veel tijd besteed aan het direct of indirect verkrijgen van levensmiddelen ten koste van andere essentiële activiteiten, zoals activiteiten die bijdragen aan de economische zelfvoorziening van het huishouden, of de zorg voor personen ten laste; overmatige toename van het aanbod van goederen of diensten, vermindering van de relatieve marktwaarde van producten die door de doelgroep worden aangeboden (d.w.z. ongunstige binnenlandse handelsvoorwaarden); uitwisseling van overlevingsreserves voor levensmiddelen, waardoor gevaarlijke verarming of zelfs kapitaalverlies wordt veroorzaakt; 25 onevenredige aanwending van inkomsten ten koste van de toegang tot gezondheidszorg of onderwijs; 9 Sociale en politieke gevaren: de uitvoering van productieactiviteiten die de sociale status ondermijnen (schadelijke overlevingsmechanismen zoals prostitutie); concurrentie voor activiteiten en grondstoffen die leiden tot spannings- en geweldsuitbarstingen; 9 Lichamelijk gevaar: inzameling en inzameling van brandstof (b.v. brandhout) kan leiden tot blootstelling aan landmijnen en aanvallen, verkrachting is een van de ernstigste en algemeenste gevaren. 9 Milieurisico's: uitputting van de natuurlijke reserves die de oogst, de jacht en de vernietiging van de producten veroorzaken; vernietiging van bossen en struiken om brandstof te produceren en te verkopen; overexploitatie van marginale zones. 4. de afwijking vaststellen met betrekking tot de normaliteit in termen van geconsumeerde voedselsoorten, hoeveelheden en levensmiddelen die niet meer worden geconsumeerd en hoe zij verkregen kunnen worden. 5. vaststellen wat gevaarlijk is (of potentieel) en wat nuttig kan zijn. 6. de selectie van de reacties om het risico te beperken. deze benadering toont aan dat bij een abnormaal voedingsgedrag niet alleen de voedingstechnische aspecten zijn die van belang zijn, maar ook de volgende gevaren, die kort worden genoemd als voorbeelden. De keuze van de meest geschikte antwoorden houdt in dat de operationele instanties de duur en de mate van afwijkingen kunnen voorspellen en de mogelijke verslechtering ervan kunnen voorspellen totdat de toegang tot voedsel van de getroffen groepen weer normaal wordt. Wat betreft de duur, moet het volgende worden beoordeeld: 9 de weerbaarheid van de getroffen groepen (dat wil zeggen wat ze nog hebben, wat ze nog kunnen gebruiken, met welke gevolgen; 9 de schade die al door de huidige situatie is veroorzaakt; 9 de verwachte schade; 9 de tijd die nodig is voor het mobiliseren van de middelen om getroffen groepen te helpen. De levensmiddelen die de rantsoenen aanvullen, moeten niet noodzakelijkerwijs in de plaats komen van de levensmiddelen die ontbreken, of van de levensmiddelen die niet bekend zijn of slechts tegen hoge kosten verkregen kunnen worden; de omstandigheden op de lokale markten moeten in aanmerking worden genomen, evenals de verwachte gevolgen van de distributie van een bepaald product voor de plaatselijke prijs en beschikbaarheid; in een crisis zijn de meest schaarse en dus duurste basisvoedingsmiddelen, waardoor de toegang tot andere levensmiddelen kan worden verbeterd, hetzij door verlaging van de prijs, hetzij door het toestaan van de uitwisseling van deze producten. Het kan echter noodzakelijk zijn dat bepaalde groepen te veel en andere te weinig krijgen, dat er extra veiligheidsmaatregelen nodig zijn, zoals de oprichting van aanvullende en therapeutische voedercentra voor de behandeling van matige en ernstige ondervoeding. 9 Copingmechanismen en het economisch potentieel van de beschikbare middelen kunnen moeilijk te beoordelen zijn, en het kan onduidelijk zijn of de doelgroepen nog steeds in staat zijn de beschikbare mogelijkheden te onderzoeken. 9 In de loop der tijd verbeteren de GFD-ontvangers doorgaans hun economische efficiëntie en hun voedingskwaliteit, en dit kan een rechtvaardiging zijn voor rantsoenaanpassingen. Het is duidelijk dat hoe complexer de problemen en hoe meer de situatie is, hoe dichter en vaker de werknemers de toegang tot voedsel en de plaatselijke economie moeten controleren, de rantsoenen in de tabellen 12.5 en 12.6 volledig of gedeeltelijk kunnen worden gebruikt om aanvullende rantsoenen vast te stellen. Daartoe worden rantsoenen geselecteerd die de rantsoenen vormen en vervolgens aangepast aan de submultiples en distributiefrequentie om de benodigde hoeveelheden te bereiken. Het moet van meet af aan duidelijk zijn dat de voedselhulp niet als valuta mag dienen, want dat is een verspilling van middelen en inspanningen, en niet te vergeten dat de relatieve waarde ervan dan gewoonlijk lager is dan bij de verdeling van het geld, vooral wanneer veel afnemers hetzelfde product verkopen om schaarse producten te kopen, humanitaire hulp moet gericht zijn op alle hulpbehoevende economische goederen en diensten die nodig zijn om te overleven, om te voorkomen dat voedsel voor andere doeleinden wordt gebruikt dan voedingsproducten, of de uitwisseling ervan voor essentiële voedingsmiddelen die niet via de GFD worden geleverd. Als de humanitaire hulp niet voldoet (omzichtig of uit nalatigheid) dan is het onvermijdelijk dat alle behoeften aan hulp op het gebied van de overleving als wisselgoed dienen. Zulke ontwikkelingen zijn niet verwonderlijk: de slachtoffers kunnen niet de schuld krijgen van dit gedrag en het is te laat om iets te doen, maar om de daaruit voortvloeiende ondervoeding te betreuren. In dergelijke omstandigheden kunnen rantsoenen die zijn ingesteld om te voorzien in de behoeften aan fysiologie, niet des te meer voedselhulp die wordt vastgesteld door wat er moest worden uitgewisseld -en ondervoeding is evenredig aan de armoede van de slachtoffers. Dit leidt tot de fundamentele paradox waarin de meer behoeftige en hongerige mensen, des te meer voedselhulp die zij moeten besteden aan niet-voedbare doeleinden als voedsel de enige hulpbron is. 1. de voedingsdoelstelling: de benadering is identiek aan die welke wordt toegepast bij het vaststellen van volledige of aanvullende rantsoenen; de lezers worden derhalve verwezen naar de paragrafen 3.2.1 en 3.2.2. 2. de economische doelstelling: de methode bestaat in het leveren van een aanvulling op het product dat door het operationeel bureau en de begunstigden als essentieel wordt beschouwd voor het optimaliseren van het gebruik van de beschikbare middelen; de toevoegingen kunnen dienen als inkomsten, als algemene economische steun, of als ruilmiddel voor specifieke en geïdentificeerde goederen en diensten; bijgevolg moeten de noodzakelijke minimuminkomsten of de plaatselijke prijs van gewenste goederen en diensten duidelijk worden vastgesteld; fundamentele aanvullingen of toevoegingen worden bepaald door middel van participerende enquêtes, en het onderzoek van lokale markten, zodat relatieve marktwaarden worden vastgesteld en bekend zijn voordat de verspreiding van de markt. Het moet bij voorkeur van tevoren worden getest en formeel worden overeengekomen dat er een rantsoen moet worden vastgesteld, hoofdstuk XII - Algemene voedseldistributie 3. De toepassing van de GFD 3.3 De doelgroepen van alle stakeholders kunnen niet altijd aan alle voorwaarden worden voldaan; in sommige gevallen zijn ze zelfs niet aan te bevelen; de kennis op het terrein en een goed begrip van het probleem moeten bepalend zijn voor het antwoord. De verdeling van de voedselrantsoenen is zelden bedoeld om alleen een wisselgoed te leveren; in principe gaat het meestal om twee doelstellingen, waarvan het relatieve belang afhankelijk is van de omstandigheden.De operatie moet grondig worden gevolgd om de onvermijdelijke afwijkingen op te sporen en, indien van toepassing, ze zo snel mogelijk te corrigeren. De beslissing om specifieke groepen binnen een bepaalde bevolking te richten op GFD is gericht op het beperken van de verspilling van middelen die door donoren zijn toegezegd, en op het uitsluiten van middelen die niet echt hulp behoeven. Een bepaalde gemeenschap kan dan gevaarlijk worden, vooral voor de beoogde beneficiairen die het slachtoffer kunnen worden van represailles of verdorvenheid, hetgeen een verslechtering van het maatschappelijk klimaat en de risico's van geweld met zich meebrengt, maar ook voor de uitvoerende instantie, die het doelwit wordt van aanvallen. Humanitaire instanties mogen dit risico niet lopen en ze kunnen hoe dan ook worden vermeden door middel van een dialoog met de partijen die zich benadeeld voelen. Het derde niveau wordt bepaald door parameters van noodzaak en haalbaarheid en wordt hieronder besproken. De sociaal-economische verschillen binnen de samenleving kunnen ertoe leiden dat sommige leden hulp nodig hebben, en andere niet. 2. De GFD kan de gemeenschap ertoe aanzetten bij de beoordeling geen eigen oplossingen aan te dragen. 3. De beschikbare middelen zijn ontoereikend om alle huishoudens te helpen, ook al zijn ze min of meer afhankelijk van ondersteuning. Zoals eerder in dit handboek is besproken, moet men de toevlucht nemen tot de mechanismen voor de bestrijding van de ziekte tot op zekere hoogte aanmoedigen, omdat dit soort acties altijd de kwetsbaarheid vergroot: een bepaalde bevolking aanzetten tot extra inspanningen om te overleven in een milieu dat al vijandig is, of dat binnenkort wordt gevreesd, is gevaarlijk, en humanitaire instanties kunnen niet over de nodige vaardigheden beschikken om dit te doen. Het versterken van de overlevingsmechanismen is inderdaad een modieuze bezigheid, maar de behandelingsmechanismen worden vaak verward met overlevingsmechanismen (deze maken alleen overleven mogelijk en hebben hun grenzen) ten koste van het onderzoek naar nieuwe, duurzame middelen die duurzame economische zekerheid kunnen bieden. Dit respect, het idee van het verlies van motivatie van de slachtoffers ten gevolge van hulp is eerder een schijnvertoning dan een realiteit. Het kan moeilijk zijn om specifieke gezinnen binnen een bepaalde gemeenschap op te nemen, maar het gaat hier om twee grote uitdagingen: het eerste heeft betrekking op het doel zelf, dat misschien niet aanvaardbaar is voor de gemeenschap en/of hun leiders, sommige culturen vereisen dat de bijstand wordt gedeeld onder alle leden van de gemeenschap, en in dit geval gericht is op specifieke huishoudens. Zulke culturen zijn meestal gebaseerd op sterke sociale verplichtingen, en de herverdeling van rijkdom aan de armen is automatisch, wederkerigheidsmechanismen worden in dergelijke situaties sterk gerespecteerd en zelfs in geval van doelgerichte herverdeling zal waarschijnlijk plaatsvinden. Wanneer de beschikbare middelen ontoereikend zijn, of wanneer men besluit de distributie ervan te beperken tot de geselecteerde afnemers, worden pogingen tot pressie en manipulatie in acht genomen om ze veilig te stellen. Dit is des te duidelijker in gewapende conflicten. Paradoxaal genoeg is het juist wanneer de hongersnood de gehele bevolking het meest tolerant voor doelwitten treft, wanneer de crisis niet alle leden van de gemeenschap treft, dat wil zeggen wanneer de strijd om het overleven het hardst is. Hoe dan ook, de gemeenschap moet ook direct worden betrokken bij het doelgerichtheidsproces om het best mogelijke compromis te bereiken. Het spreekt vanzelf dat de resultaten vooral te danken zijn aan de kwaliteit van de menselijke betrekkingen en het wederzijds vertrouwen, en dat is niet alleen te danken aan beslissingen of goede wil, maar ook aan de vaak utopieën in crisissituaties. Wat betreft het gevaar van demotivatie van de begunstigden, moet de evaluatie ook hier aantonen dat er behoefte bestaat aan daadwerkelijke hulp, aangezien de bevolking het voordeel heeft van uitbreiding van de bijstand en het risico dat deze naar andere doeleinden wordt overgeheveld, en dat bij beperkte middelen gerichte acties moeten worden ondernomen in nauwe samenwerking met de betrokken gemeenschap om het best mogelijke compromis te bereiken. Het verdient dan ook aanbeveling hier nogmaals te benadrukken dat humanitaire organisaties alleen hulp moeten verlenen als zij over de middelen beschikken om dit te doen. Dit kan leiden tot een technisch probleem waarvan de omvang toeneemt met een afnemend niveau van kwetsbaarheid en een stijgend aantal individuen in de kritische cirkel, waarbij de lokale bevolking en haar leiders moeten deelnemen aan de identificatie van degenen die prioritair hulp nodig hebben, maar de ernst van de situatie en de mogelijkheden tot verslechtering van de situatie kunnen de deelname bemoeilijken en de problemen nog groter maken, de kosten van het vaststellen van tijd en personeel moeten eveneens worden toegestaan, indien de identificatie van de ontvangende huishoudens alle beschikbare middelen opslokt, kan de inspanning contraproductief zijn, tot slot is het alleen zinvol gericht te zijn als de situatie stabiel is en duurzaam is. Anders moeten doelgerichte procedures worden aangepast aan veranderingen die zich voordoen, en dit is meestal onmogelijk. De verantwoordelijkheid van de GFD berust op een informele verantwoordelijkheid, bestaande uit vertrouwensrelatie met de bevolking en haar traditionele leiders vanaf de voorlopige evaluatie, zodra de beslissing is genomen om deel te nemen aan de GFD, moet de begunstigde worden geteld en geregistreerd, en zij moeten kaarten krijgen waarmee zij toegang krijgen tot de GFD. GFD-modaliteiten 3. de GFD-implementatie 3.4 De aandacht voor groepen moet ook worden besproken op het gebied van locatie, frequentie en hoeveelheden, en zij moeten worden geïnformeerd dat toezicht en follow-up-inspanningen zullen worden uitgevoerd. Deze stadia zijn van cruciaal belang om misbruik, misverstanden en frustraties die kunnen ontstaan, te vermijden of althans te beperken, te voorkomen en te zorgen voor substantiële complicaties en veiligheidsproblemen. Naast het vergemakkelijken van de uitvoering van de GFD is een goede registratie van cruciaal belang voor de logistiek en de operationele geloofwaardigheid ten opzichte van de donoren, de media en de politieke autoriteiten (tenzij deze autoriteiten van plan zijn controle uit te oefenen op de betrokken levensmiddelen), ongeacht de gekozen methode, de fysieke telling van alle aanwezige personen, gebaseerd op voorafgaande informatie aan de bevolking en de aanwezigheid van alle personen die in de betreffende groep wonen. 9 de moeilijkheden die voortvloeien uit de acceptatie van screenings en de pogingen om middelen om te buigen; 9 de moeilijkheden bij het vaststellen van aanvaardbare cut-off-punten die overeenkomen met een tastbare realiteit voor de gemeenschap; 9 de moeilijkheden bij het identificeren van huishoudens zodra er cut-off-punten zijn vastgesteld; 9 crisisdynamica die de doelgerichtheid snel overbodig maakt; bijgevolg moet elk van de bovengenoemde parameters zorgvuldig worden afgewogen voordat de meest kwetsbaren binnen een bepaalde gemeenschap worden geïdentificeerd, om te bepalen of het doel werkelijk de moeite waard is. Passieve doelgerichtheid is een totaal verschillende alternatieve doelgerichtheidsmogelijkheid, die ook goede resultaten kan opleveren; het gaat om de levering van voedsel in een vorm die alleen aanvaardbaar is voor degenen die geen andere optie hebben, tegen zeer lage kosten of gratis. Als de vertegenwoordigers van de gemeenschap het niet met elkaar eens zijn, moeten de beoogde begunstigden ervan overtuigd worden dat de voorgestelde aanpak de enige mogelijkheid is en wordt verzocht hun vertegenwoordigers op hun beurt te overtuigen. Indien dit ook niet lukt, moet de relevantie van de geplande operatie ernstig ter discussie worden gesteld. De telling, de registratie en de opneming van gevallen van ontbering moeten ook worden onderzocht en ontmoedigd worden. 3. De opleiding en de organisatie van de teams (iedere ploeg moet ten minste één persoon omvatten die verantwoordelijk is voor de organisatie, de medewerkers en de tolken waar nodig), alle teamleden op de hoogte brengen van hun rol en de standaardprocedure in geval van complicaties. voldoende bescherming tegen de zon of tegen de elementen, en het moet mogelijk zijn het af te sluiten met duidelijk gemarkeerde in- en uitgangen; Census en registratie zijn noodzakelijk voor zowel directe als indirecte distributie, 28 en kunnen zelfs belangrijker zijn voor indirecte distributie: de uitvoerende humanitaire dienst is verantwoordelijk voor haar handelingen en voor de ernst van haar beoogde voordelen; tegelijkertijd heeft zij het recht en de plicht om niet te worden misbruikt; indirecte distributie ontbeert de uitvoerende instanties praktisch de controlemiddelen; als gevolg daarvan bieden de registratie-inspanningen een unieke kans om ten minste één keer aan alle begunstigden te voldoen en hen te informeren over het proces, het doel en de modaliteiten van de uitvoering ervan; als indirecte distributie wordt dan duidelijk als er geen toegang is tot de beoogde beneficiairen, dan kunnen ook geen tellingen en registraties worden uitgevoerd; de risico's die een dergelijke mogelijkheid met zich meebrengt, en het is de moeite waard te bevestigen dat indien mogelijk, vermeden dient te worden. Census en registratie zijn gebaseerd op demografische gegevens en kaarten of schetsen die vooraf zijn opgesteld. Deze aanpak bestaat erin de bevolking op een of meerdere plaatsen te verzamelen en al zijn leden op dezelfde dag te laten registreren, indien mogelijk tegelijkertijd, om te voorkomen dat mensen zich tweemaal op verschillende plaatsen inschrijven. Iedereen, jong en oud, moet zich melden. Bij wijze van uitzondering, ziek, hulpeloos of afwezige personen kunnen voorlopig worden geregistreerd, op voorwaarde dat de redenen geldig zijn (bijvoorbeeld personen die in het dorp of in de buurt moesten blijven om er bij afwezigheid van de bevolking op toe te zien), maar elk geval onafhankelijk moet worden geregistreerd. De bevolking moet begrijpen dat alleen personen die op de vastgestelde datum geregistreerd en geregistreerd zijn, bijstand krijgen, en dat er geen andere uitzondering wordt gemaakt dan de bovengenoemde methoden. Concessies zijn een zekere manier om de controle te verliezen en om de hele oefening nutteloos of zelfs contraproductief te maken. In 1985 hebben bepaalde groepen te voet een aantal dagen afgelegd om te worden geregistreerd en hun rantsoenen te ontvangen. 3. uitvoering van de GFD-richtlijn 3.4 bijwonen aan groepen Q timing; Q vereiste aanwezigheid: telling en registratie worden uitgevoerd op individuele basis, of gebaseerd op verblijf (McMahon, 1999); 29 Q procedure en follow-up b.v. controle, timing van de eerste distributie; Q vereiste materiaal van de beneficiaire middelen volgens omstandigheden - persoonlijke identificatie, stoelen, voedsel voor kinderen, persoonlijke bescherming tegen zon of regen, etc.; Q de noodzaak om te voldoen aan de procedure: de bevolking moet begrijpen dat de verspreiding niet kan plaatsvinden zonder de juiste telling -de meeste voorlopige informatie moet worden verstrekt aan de bevolking om een behoorlijke registratie te garanderen, ongeacht de wijze waarop zij uiteindelijk kan worden uitgevoerd. 5. voorbereiding van de benodigde -tafels, stoelen, schrijfborden, registratielijsten en palen om wachtrijen, megatelefoons, markers voor de identificatie van geregistreerde personen, etc. De plaatsen van de census moeten groot genoeg zijn om een groot aantal personen op een gemakkelijke manier tegemoet te kunnen komen en om hen in staat te stellen ongehinderd tussen inreis- en uitreispunten te pendelen. De registratie vindt plaats op basis van geografische eenheden (bijvoorbeeld dorp of wijk), of een andere praktische noemer: de bevolking wordt verzocht achter de traditionele leiders te staan die de organisatie en de orde op orde helpen te brengen; de bevolking meldt zich als familie, met de moeder van de kinderen geregistreerd als hoofd van het gezin, en de echtgenoot met zijn eerste echtgenote in geval van polygamie; zodra de wachtrijen zijn vastgesteld en ordelijk zijn, kunnen er twee procedures gevolgd worden. 3.4 Het behandelen van groepen die ondergedompeld zijn in een gentiaan viool, en het volgen van de volgende aandachtspunten (bijvoorbeeld vaccinatie, voedingsmetingen, vitamine A-supplementen, of voedselrantsoenen) of de terugkeer naar huis, wordt op deze manier onmiddellijk uitgevoerd: telling, registratie en kaartdistributie. Het proces verloopt echter nogal traag en de mensen zijn voortdurend in beweging, wat wanorde of onrust kan veroorzaken. 2. De bevolking wordt in rijtjes gezet, volgens dezelfde organisatie als boven. In dit geval bewegen zich echter registratieteams langs de rijtjes. Ze geven ieder hoofd van het gezin een GFD benefi ciary kaart, teams nemen het kaartnummer op en het aantal gezinsleden dat in de kaarten is opgenomen (of in plakboeken die later in de hoofdboeken zullen worden getranscribeerd); zodra alle kaarten op deze manier zijn rondgedeeld, registratieteams het exacte aantal geregistreerde families en individuen kennen. De bevolking gaat naar de volgende aandachtspunten, waar namen en andere noodzakelijke informatie in de centrale grootboeken worden gefinaliseerd. Deze tweede fase kan zelfs op een later tijdstip plaatsvinden, in kleinere groepen. 1. De bevolking wordt, naast een groot aantal gegevens (leeftijd, eerste namen en vaccinatiegegevens) en 31 gezinshoofden (het is meestal beter voor moeders om als zodanig te worden beschouwd) in een grootboek te vermelden en vervolgens kaarten te ontvangen die hen toegang geven tot de GFD. 32 Elk individu wordt dan op een of andere manier gemerkt, bijvoorbeeld door een kleine 29 te hebben, zie paragrafen 3. 4.1 en 3.4.2 in dit hoofdstuk. 30 De uitdrukking "gezin" wordt opgevat als de lokale definitie van een huishoudelijke eenheid - zulke eenheden kunnen slechts één individu omvatten. Deze methode houdt in dat alle gezinsleden van een bepaalde woon- of onteigende groep van woningen (clusters) aanwezig moeten zijn, dat wil zeggen dat deze methode nuttig is in stedelijke omgevingen, op voorwaarde dat er voldoende teams naast elkaar werken om misbruikpogingen te ontmoedigen. Wanneer "N1" in de buurt nummer 1, 14 het veertiende huis is dat in deze buurt is geregistreerd, en "c" aangeeft dat drie gezinnen onder hetzelfde dak wonen in huis nummer 14. 2. Vervolgens of gelijktijdig met coderen (afhankelijk van de omstandigheden), worden er weldadige lijsten opgesteld, die de registratie omvatten van alle gezinseenheden van alle personen die in elke woning of in elke cluster wonen; personen die niet of niet elke nacht naar huis terugkeren, worden niet opgenomen.De gegevens die in grootboeken worden geregistreerd, omvatten meestal naam, leeftijd, geslacht en dorp of in de buurt van verblijf. De individuele kaarthouder moet worden geïdentificeerd. Andere gegevens kunnen ook worden verzameld, op voorwaarde dat dit niet in gevaar brengt dat de GFD beneficiaires (b.v. gevoelige informatie die risico's voor hun persoonlijke veiligheid met zich mee kan brengen) Aanvullende gegevens kunnen worden gebruikt om rantsoenen aan te passen aan de hand van de demografische gegevens, of voor algemene gezondheidsactiviteiten. In dit laatste geval moeten de lijsten zorgvuldig worden gecontroleerd en als er fouten worden gemaakt, worden de codes zonder waarschuwing uitgevoerd door middel van de willekeurige selectie van gezinseenheden, gebaseerd op de in hoofdstuk X over de evaluatie besproken steekproeftechnieken. 3. Na het coderen en opstellen van lijsten, worden de codes aangegeven op huisdeurtjes met permanente verf. Tegelijkertijd worden de GFD-distributiekaarten overhandigd aan de hoofden van het gezin (bij voorkeur vrouwen) 33 - dit is de laatste mogelijkheid voor een uitgebreide verifiering. 1. Deze woningen of clusters worden dan voorzien van krijt met behulp van lokale burgerautoriteiten. Deze codering geeft een indicatie van het gebied of de buurt en van het individuele woon- of clusternummer; zij geeft ook een indicatie van het aantal gezinseenheden dat in de woning of de cluster woont. Bijvoorbeeld, een individu kan alleen leven (bijvoorbeeld een bejaarde of gehandicapte) maar is afhankelijk van een specifieke gezinseenheid voor zijn/haar voedsel; dit individu komt niet overeen met een gezinseenheid, maar moet worden opgenomen in de familie die zijn/haar voedsel levert. Vaak wordt gezegd dat tellingen en registraties om veiligheidsredenen niet mogelijk zijn en moeten worden geschrapt; dit is een regelrechte aberratie: als de heersende veiligheidsomstandigheden de telling en registratie verhinderen, dan zullen zij zeker de GFD zelf verhinderen. Integendeel, de juiste telling en registratie bieden de enige echte veiligheidsgaranties wanneer zich problemen voordoen op dat niveau. Deze verdeling is niet beter dan een dringende reden: als het proces goed wordt uitgevoerd door gemotiveerde teams, kan het worden uitgevoerd tijdens de logistieke installatiefase. Inderdaad, haast is gebruikelijk bij humanitaire acties, maar heeft zoveel negatieve gevolgen dat het koste wat het kost moet worden bestreden. In een specifiek geval heeft de noodsituatie en de slechte veiligheid geleid tot registratie van de beneficiaire bevolking en de verdeling van voedselrantsoenen in handen van traditionele leiders die door guerrilla's gemanipuleerd werden. Zodra men de controle op de operatie had hersteld, was het al te laat en was de onzekerheid zo toegenomen dat de operatie niet kon worden uitgevoerd - de situatie bleef verslechteren totdat de operatie moest worden beëindigd - dat de professionele uitvoering van de GFD deze ontwikkeling had verhinderd, dat wanorde niet zou hebben geleid en dat de operatie onder controle zou zijn gebleven. Bij verplaatsingen van bevolkingsgroepen moet de geldigheid van de Census en de registratie van nieuwe leden regelmatig worden gecontroleerd, zelfs wanneer de bevolking opnieuw moet worden geregistreerd of wanneer nieuwe leden moeten worden geregistreerd. Indien fraude en verwarring zich verspreiden, moet het gehele tellings- en registratieproces worden herhaald; de distributierondes moeten wellicht worden geannuleerd om dat te doen. Verdeelkaarten geven een nummer aan, dat overeenkomt met het registratienummer dat in het register is geregistreerd, een code voor het aantal gezinsleden, een code die aangeeft op welk distributiepunt de kaart geldig is, een code voor het registratiecriterium van de bevolkingsgroep waartoe de kaarthouder behoort, en de laatste en eerste namen. De kaartjes moeten zijn vervaardigd van flexible, maar van stevig plastic, en bij voorkeur voorzien van een lijvigheid, om vervalsingen te compliceren; ze bevatten meestal twee soorten gegevens: kaarthouders (ook dit deel geeft het voorgedrukte individuele kaartnummer weer) en genummerde dozen voor verschillende coderingsdoeleinden en voor het bijhouden van de rantsoenen die de kaarthouder heeft ontvangen. Het beste is om perforators of punches te gebruiken met ongebruikelijke patronen voor zowel het coderen als het bijhouden van rantsoenen, en de perforators moeten zorgvuldig worden bewaard door het personeel dat belast is met de distributie. Als elk gezin of gezin slechts één kaart heeft, is de motivatie ook groter om deze veilig te houden om de toegang tot voedseldistributies te behouden. Bovendien vergemakkelijkt de verifiering van een enkele kaart per gezin de GFD zelf enorm, mits deze kaart niet openbaar wordt gemaakt, is het het beste voor vrouwen om de kaart vast te houden, omdat vrouwen de kaart vaker gebruiken in het directe en onmiddellijke belang van het huishouden dan mannen. In afwachting van verlies of diefstal, wordt de kaarthouders verzocht hun kaartje te onthouden of op een stuk papier te schrijven, zodat ze geïdentificeerd kunnen worden in kaarthouders. misbruik. De verdelingsrondes kunnen bijvoorbeeld in de tweede en derde rij worden aangegeven, waarbij vak 11 overeenkomt met ronde 1, vak 12 tot en met ronde 2, de nummers die overeenkomen met de distributiepunten, de beneficiaire groepen en de distributiedata worden vastgelegd in het GFD-logboek, waarin ook de sleutel vermeld wordt. Wat als poging tot misbruik wordt beschouwd en de sancties moeten duidelijk vóór de distributie zelf worden uitgevaardigd, in overleg met de lokale autoriteiten. De GFD-beneficiary's moeten op de hoogte worden gebracht van de daaruit voortvloeiende overeenkomst en details, er zijn geen algemene sancties voor misbruik; de gekozen aanpak moet een combinatie zijn van flexibiliteit en firmness. Bijvoorbeeld, een familie van vijf kinderen, waaronder drie kinderen die lijden aan ernstige ondervoeding, kan niet worden uitgesloten onder het voorwendsel dat een ouder die probeert te bedriegen. De verdeling van de rantsoenen voor het afhalen van het voedsel moet zorgen voor een regelmatige en adequate voedselconsumptie van de afnemers, waarbij rekening moet worden gehouden met de vastgestelde frequentie, met de beoogde hoeveelheden en termijnen, en onderbrekingen ten koste van alles voorkomen. Dit houdt in dat de logistieke toeleveringsketen inderdaad soepel kan functioneren, en dat het personeel op tijd op de hoogte wordt gebracht van de benodigde bedragen die aan specifieke distributiepunten moeten worden geleverd; de ontvangers moeten worden betrokken bij de distributieplanning, vooral bij het vinden van het beste evenwicht tussen de verdelingsfrequentie en de hoeveelheid die naar huis moet worden overgebracht; de volledige rantsoenen moeten ten minste eenmaal per maand worden rondgedeeld als de bevolking het te voet moet dragen; de volledige rantsoenen voor een maand moeten ongeveer 18 kg wegen; een gezin van drie kinderen, waarvan het rantsoen dus niet kan worden gedragen, moeten 90 kg per keer, dat wil zeggen 45 kg per volwassene, wegdragen. Een dergelijke reis kan niet meer dan één keer per maand op distributiepunten plaatsvinden, maar in kampinstellingen is het misschien wel het praktischst om de distributies per week uit te voeren, en de uiteindelijke beslissing moet ook rekening houden met de beperkingen van het distributiebureau op het gebied van personeel en logistiek, met betrekking tot het aantal ontvangers en de tijd die nodig is voor de distributie zelf. De indirecte distributie vereist echter de toepassing van middelen om de kwaliteit van het voedsel te controleren, maar dient alleen te worden aangewend bij gebrek aan alternatief, omdat dit gewoonlijk leidt tot fouten die achteraf moeten worden gecorrigeerd. De directe distributie houdt in dat er rantsoenen of voedsel ter plaatse worden opgegeten. De voedselvoorziening wordt in take away vorm geleverd als de ontvangers zelf de middelen hebben om het te bereiden, wanneer de veiligheidsvoorwaarden het toelaten, of wanneer de ontvangers plotseling moeten bewegen. In dit geval is het het beste om de overlevingsrantsoenen en de koekjes te verdelen - de verstrekking van maaltijden wordt bij voorkeur gegeven in de omstandigheden die onder punt 3.5.2 worden besproken. Als er afzonderlijke levensmiddelen en pakjes worden gekozen, moeten de distributiefrequenties vooraf worden besproken, omdat de inhoud van de pakjes wordt bepaald - zodra ze zijn samengesteld, kan de inhoud van de pakjes niet meer worden gewijzigd. Als een pakje wordt gekozen, moet de distributiefrequentie in kleine hoeveelheden worden besproken, aangezien de inhoud van de pakjes en de afzonderlijke pakjes kunnen worden gecombineerd: bijvoorbeeld aanvullende ingrediënten, smaakgevende ingrediënten en kleine non-foodproducten kunnen in pakjes worden opgehaald, terwijl de pakjes uit bulkzendingen worden verdeeld. GFD-producten worden naar huis geleverd, of worden geleverd in centrale distributiepunten. In werkelijkheid is thuisbezorging zelden en beperkt tot specifieke gevallen: voorbeelden zijn onder andere de aandacht voor kleine, verspreide gemeenschappen en de anticipatie op veiligheidsproblemen voor de ontvangers. Thuisbezorging houdt meestal geen specifieke problemen in. Wanneer de distributie plaatsvindt op een centrale locatie, is de sleutel tot het succes ervan de ontvangers van de procedures en de juiste organisatie. Ook hier moeten de begunstigden van het project van het begin tot het einde betrokken worden. # GFD-implementatie 3,5 Verdeelmethoden Informatie over de bevolking # Verspreidingsdata De bevolking moet vooraf op de hoogte worden gebracht van de eerste distributieronde, zodat zij zich kan organiseren, vooral als zij lange afstanden moeten afleggen om de distributiepunten te bereiken. In sommige gevallen kan het het beste zijn dat alle weldoeners aanwezig zijn en dat de hulp uitsluitend wordt verleend aan personen die aanwezig zijn (met name als er pogingen tot misbruik zijn opgemerkt). Discriminatiebureaus kunnen er daarentegen voor kiezen om alleen kaarthouders te ontmoeten die vergezeld gaan van een beperkt aantal van hun familieleden die de kaarthouder helpen bij het transport van de verdeelde goederen. 34 De mate van vereiste aanwezigheid wordt ook bepaald door de andere soorten activiteiten die tegelijk met de GFD kunnen worden uitgevoerd, zoals de vaccinatie van kinderen, de meting van de voeding of de aanvullende vitamine A. Wat hier van belang is, is dat de modaliteiten van de verstrekking en, in het bijzonder, de bijbehorende aanwezigheidseisen vooraf duidelijk zijn. De ontvangers moeten hun rechten begrijpen, zodat zij hun vervoer kunnen organiseren. De distributievoorwaarden De ontvangers moeten zich bewust zijn van de modaliteiten van de distributie, van de andere activiteiten die op hetzelfde tijdstip plaatsvinden en van wat zij verwacht worden; dit bespaart aanzienlijke tijd en inspanning aan het begin van de distributie zelf, en beperkt de wanorde. In hoofdstuk XII - Algemene voedseldistributie 3. de uitvoering van de GFD 3.5 De verdelingswijze van zes distributiepunten, waarvan elk twee ontvangende groepen op basis van een tweewekelijkse verdeling, houdt in dat elke ronde in minder dan twee weken wordt uitgevoerd, en dat elke groep om de twee weken zijn rantsoenen krijgt. Als één groep per dag wordt bediend, dan wordt de ronde in twaalf dagen afgesloten; dit is te lang voor een tweewekelijkse cyclus, omdat er geen ruimte is voor onverwachte vertragingen; als aan de andere kant twee groepen elke dag worden bediend, dan wordt de ronde over zes dagen afgesloten (bijvoorbeeld vier dagen in de eerste week en twee dagen in de daaropvolgende week); dit zou vertragingen, de opstelling van verslagen, de controle, de organisatie van de daaropvolgende ronde, het onderhoud van voertuigen, materialen en pakhuizen mogelijk maken, en eventueel zelfs uitstel van een bepaalde verdeling mogelijk maken. Als blijkt dat de gemiddelde gezinsgrootte vier personen is, dan worden vier individuele rantsoenen verdeeld over elk gezin, ongeacht de werkelijke omvang, het aantal personen per familiegroep is arbitrairer en wordt bepaald aan de hand van criteria die de verdeling vergemakkelijken, bijvoorbeeld gezinnen worden ingedeeld in eenheden van twaalf personen elk, en een bedrag dat overeenkomt met twaalf individuele rantsoenen wordt verdeeld over elk van deze groepen; deze laatsten herschikken de daaruit voortvloeiende bijstand intern naar gelang van de werkelijke gezinsgrootte, zoals blijkt uit het feit dat zij de opstelling en de verdeling van de standaardrantsoenen mogelijk maken, omdat zij minder zijn dan gemiddeld, ten koste van de grotere gezinnen, zonder een automatische herverdeling van de middelen om deze onevenwichtigheid te corrigeren. De distributie moet op een grote centrale plaats plaatsvinden, zodat de ontvangers zich vrij kunnen verplaatsen binnen de grenzen van een georganiseerde zone, van de ingang tot de uitgangen. Daartoe moet de gekozen plaats op zijn minst worden afgezet en bewaakt door de medewerkers van de organisatie en de beneficiairs; zij hebben er alle belang bij chaos te vermijden en de onruststokers uit te sluiten die er alle belang bij hebben om in de veilige omgeving te komen en zo toegang te krijgen tot hulpgoederen; distributielocaties moeten voldoende afstand nemen van gevoelige punten zoals garnizoenen, marktplaatsen, of andere situaties die leiden tot veiligheidsverwikkelingen; zij kunnen naast pakhuizen liggen, of zelfs binnen magazijnen zelf, mits de organisatoren er zeker van zijn dat zij de controle op de distributie kunnen behouden en ongewenste aanwezigheid vermijden. In alle gevallen, in warme omstandigheden en als er in de onmiddellijke omgeving geen water beschikbaar is, moet het drinkwater worden geleverd op de overdrachtspunten en op de waarnemingspunten waar begeleidende activiteiten worden uitgevoerd. Als men het echter eens kan worden, kan deze optie heel nuttig en snel zijn (net als vaste gezinsgroottes op demografische basis). Toch blijkt uit ervaring dat individuele verdeling meestal het beste is. Wachtrijen en overdrachtspunten worden georganiseerd volgens het werkelijke aantal gezinsleden. Hierdoor krijgt ieder gezin zijn exacte recht. De medewerkers van de overdrachtspunten kennen individuele bedragen, en deze optie bespaart tijd en verwarring. De individuele distributie is ook verrassend snel: het kan de distributie van goederen tot maar liefst 25.000 personen per dag op één locatie mogelijk maken. De bevolking komt bijeen en splitst zich in gezinnen op het punt van binnenkomst, vervolgens wordt elk gezin doorverwezen naar een specifieke wachtrij, afhankelijk van hoeveel leden het bestaat, elke wachtrij wordt per touw gekanaliseerd, en leidt tot de kaartverification desk (zie hieronder). De bevolking meldt vervolgens aan de andere aandachtspunten (voor zover relevant, bijvoorbeeld voedingsmetingen, of vitamine A supplementen) - de voedseldistributiepunten moeten altijd de laatste stop zijn. De kaartjes worden opnieuw verifieerd en geperforeerd voordat de beneficiarissen hun rantsoen krijgen; dit zorgt ervoor dat hun handen vrij zijn om de perforatie te ontvangen, en voorkomt tegelijkertijd dat zij het perforatieproces ontduiken nadat zij het recht hebben gekregen en daarna in de wachtrij staan voor een tweede levering. Assistenten die de lokale taal spreken, moeten op de plaatsen van binnenkomst worden geplaatst en moeten de megatelefoons gebruiken om de procedure uit te leggen en wachtrijen te organiseren. Dit is vooral nuttig aan het begin van de distributie om de beneficiairs te kunnen sturen. Speciale teams handhaven de orde door de noodzakelijke regels te handhaven. De verdeling van afzonderlijke pakjes of overlevingsrantsoenen is doorgaans eenvoudig, omdat het aantal pakjes moet oplopen tot het aantal kaartjes. De verdeling van de pakjes (of het inzamelen, bijvoorbeeld de verdeling van de zakjes) gebeurt meestal sneller en vaak nauwkeuriger naar volume en niet naar gewicht, waarbij gebruik wordt gemaakt van gekalibreerde containers om het verdeelde volume in overeenstemming te brengen met het beoogde gewicht. Om te kunnen worden gekalibreerd, worden lege containers gebruikt om de schaal te vernauwen en vervolgens te voorzien van de hoeveelheid van het gekozen product die overeenkomt met een rantsoen (bijvoorbeeld 12 kg graan), dit niveau wordt vervolgens aan de kant van de verpakking gemerkt: dit bepaalt het volume van het gewenste gewicht van het product per rantsoen. Tijdens de distributie moeten de containers tot aan het markeerpunt tot een vlak oppervlak worden afgehakt en kan het proces worden vereenvoudigd door de containers op het voorgeschreven niveau af te snijden in plaats van ze alleen maar te markeren - dan kan een liniaal of plank over hun bovenzijde worden gerend om een geniaalde hoeveelheid te produceren. Het is duidelijk dat alle containers op dezelfde schaal moeten worden gekalibreerd, die vooraf zijn getest, en het beste is om dezelfde containers voor hetzelfde type levensmiddelen te gebruiken om verwarring te voorkomen. Bij elke distributieronde moeten de kaartjes worden verifieerd om de schade te beperken en misbruik te voorkomen. Het verifieerproces vindt plaats in de rij, voordat de ontvangers naar de verschillende aandachtspunten gaan. De verificatie omvat de controle van de codes van de distributielocatie en de vermelding van de groep die op die datum steun moet krijgen. Kaarten die de juiste distributielocatie niet aangeven worden achtergehouden, de identiteit van de houder wordt verifieerd en de redenen voor deze situatie worden onderzocht. De lokale autoriteiten moeten op de hoogte worden gebracht van de verdeling, want zij moeten er ook voor zorgen dat derden niet worden overgenomen, maar dat politie- of legerdiensten niet op de hoogte worden gehouden van de daadwerkelijke verdeling van de bevolking, dat zij geen gebruik kunnen maken van de verdeling van de bevolking, dat zij de bevolking kunnen controleren, dat zij de bevolking kunnen rekruteren of dwingen de bevolking te verplaatsen, dat zij geen krediet kunnen krijgen voor de distributie, of dat zij zich tijdens of na de distributie aan de goederen kunnen onttrekken. Het personeel dat belast is met de verspreiding is een veiligheidsgarantie omdat het een professioneel imago van het bureau en zijn personeel overbrengt en het respect bevordert................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. In instellingen zoals gevangenissen, huizen, asiel, ziekenhuizen, voedingscentra en kantines voor ouderen is deze aanpak niet een echte GFD. De praktische uitvoeringsaspecten ervan zijn vergelijkbaar met die van de gaarkeuken (die hierna worden besproken); de beslissing om in instellingen te voorzien is echter routinematig en mag geen specifieke problemen opleveren. 2. Waar de GFD geen rantsoenen kan afhalen, bestaat het alternatief soms uit de introductie van een gaarkeuken, die in dergelijke gevallen echter dichter bij de grootschalige distributie van maaltijden ligt - de uitdrukking "soepkeuken" wordt hier gehandhaafd. Het gebruik van brandstof is een groot probleem in de GFD, en kan op grote schaal schade aan het milieu veroorzaken omdat humanitaire instanties geneigd zijn dit fundamentele aspect te verwaarlozen. Operatiebureaus moeten er veeleer voor zorgen dat het gebruik van brandstof niet leidt tot ontbossing of uitputting van natuurlijke hulpbronnen ten nadele van lokale bevolkingen, en niet tot spanning. 2. De veiligheidsvoorschriften moeten voorkomen dat beneficiairen hun rantsoenen naar huis nemen (zoals in Somalië tussen 1991 en 1993 het geval was); het bereiden van voedsel daarentegen verliest een groot deel van hun beroep op mensenpredatoren. In dergelijke gevallen moeten de uitvoerende instanties er echter zeker van zijn dat de situatie niet zal verslechteren, want als dat gebeurt, kan dit ernstige negatieve gevolgen hebben, zoals de gevolgen die kunnen ontstaan wanneer aanvullende voedingsprogramma's gericht zijn op de ondervoede mensen zonder een behoorlijke GFD om een adequate voedseltoegankelijkheid voor de gehele bevolking te garanderen. De keukens van de soep worden in principe niet aanbevolen voor het voeden van grote bevolkingsgroepen, meestal cultureel ongepast (zelfs offensief), tijdrovend voor hun beneficiairs en kunnen de verwerking van productieactiviteiten bemoeilijken die van essentieel belang zijn voor het economisch herstel. De voedselhygiène is een lastige cultus om te zorgen in het kader van de gaarkeuken, en het dieet dat ze geven is vaak monotoon. Ze verstoren de voedselconsumptie van kleine kinderen, en laten niet toe dat er dagelijks vier of vijf ruime snacks voor baby's worden verstrekt; dit zorgt vaak voor problemen, vooral na het spenen. De keukens van de soep hebben een zware werklast voor een kleiner rendement dan die van de GFD-rantsoenen. 9 is gemakkelijk te controleren; 9 afhankelijk van de toelatingscriteria kunnen zij zeer nuttig zijn voor de meest hulpbehoevenden; 9 zij staan direct contact met de getroffen bevolking toe; 9 zij vergemakkelijken de identificatie van zieke en ernstig ondervoede mensen, die dienovereenkomstig naar ziekenhuizen en therapeutische centra kunnen worden verwezen; 3. GFD-implementatie 3.5 Verspreidingsmodaliteiten: Uitgebreide dekking Het aantal keukens moet toereikend zijn, en zij moeten voldoende zijn om hun efficiëntie en dekking te kunnen optimaliseren.Iedereen die aan de toelatingscriteria voldoet, moet duidelijk toegang hebben tot een keuken, en discriminatie is een belangrijke bron van protest in omstandigheden van overleving. Het is echter mogelijk om alle personen toe te laten die spontaan naar de gaarkeuken gaan, vooral in het geval van passieve targeting, meestal een aantal complicaties: een complete aandoening bij het eten, het verstoren van logistieke plannen en het risico op vervallen in verhouding tot de omvang van de behoeften. Daarom is het het beste om criteria voor toelating vanaf het begin vast te stellen, en deze kunnen worden gecombineerd: duidelijke klinische ondervoeding, leeftijdsgroepen, lijsten van berooide gezinnen geproduceerd op een of andere manier, enzovoort. Criteria moeten identiek worden toegepast op alle keukens die in het programma zijn opgenomen. Als de beneficiairs niet individueel kunnen worden geïdentificeerd door registratie en nominale oproeping, moeten ze tenminste worden geïdentificeerd volgens de keuken die ze dient. Zeker de beste optie is het gebruik van armbanden die het keukennummer en de identificatiecode van de benefi ciary aangeven - deze optie is in ieder geval beter dan het gebruik van de distributiekaarten. Ledgers moeten ook worden gebruikt en bijgewerkt: ze zijn noodzakelijk om het aantal beneficiairs bij te houden en zijn dus belangrijk in de logistieke keten, en ze moeten het aantal toelatingen en de registratiecodes per datum vermelden, waardoor de gevolgen kunnen worden geëvalueerd. De aanwezigheid van kinderen bij de maaltijden moet op de een of andere manier worden gecontroleerd om wantoestanden te voorkomen. De namen of cijfers van de afwezigen kunnen worden genoemd en de afwezigen moeten worden geregistreerd, of tenminste de weldoeners moeten in een aparte keuken worden geregistreerd, en het bijwonen van beneficiairs moet regelmatig worden geteld; 9 disciplines zijn belangrijk: als de keukens goed zijn georganiseerd en gereguleerd, zullen de beneficiairs zich veilig voelen bij het bezoeken van de kinderen; 9 slechts twee voorwaarden rechtvaardigen de uitsluiting van de beneficiairs: Q-beneficiairs zorgen voor onafhankelijkheid van de voedselvoorziening, of via een adequate verdeling van de voedselvoorraden, in welk geval hun voedingsstatus de bepalende factor is; 9 afwijkingen (absenteism, bedrog, of elke vorm van misbruik vooraf). De mogelijkheden zijn onder andere de toevoer via pijpleiding, het vervoer (bijvoorbeeld het vervoer van water), de stroomgebieden of putten die zich in de keuken of in de nabije omgeving bevinden. In ieder geval moet er een of meerdere tanks beschikbaar zijn om de waterveiligheid te garanderen, en deze moeten ten minste voorzien zijn van voorzieningen tijdens te verwachten uitval; er kan ook regenwater worden ingezameld. 2. De infrastructuur moet goed worden geïdentificeerd en omheind; er moet een overdekte, goed geventileerde keukenruimte zijn, een veilige ruimte zijn die geschikt is voor het's nachts bewaren van materiaal en voedingsmiddelen, een kantine die beschermd is tegen de elementen die geschikt zijn voor het bereiden van beneciaries tijdens de maaltijd, en voldoende ruimte voor het behandelen van 1000 tot 2000 personen. Het personeel dat belast is met de voorbereiding, de organisatie en de distributie van de maaltijden moet op passende wijze worden vergoed, zodat het toezicht op de werkzaamheden van het personeel vergemakkelijkt kan worden. Dit mag echter niet leiden tot privileges, discriminatie of uitbuiting van welke aard dan ook. 5. De personeelsleden moeten worden opgeleid in elementaire hygiëneprincipes en deze moeten op zichzelf worden toegepast en bij de uitvoering van hun taken worden toegepast; zij moeten over voldoende schoonmaakmiddelen beschikken; de elementaire hygiëneprincipes moeten worden nageleefd: de leden van het personeel moeten schoon zijn en naar behoren worden gekleed; zij moeten hun handen regelmatig wassen, vooral nadat zij aan de latrines zijn geweest; de keukengerei en de ketel moeten worden gewassen met zeep en indien mogelijk in de zon gedroogd; de gehele samenstelling moet na elke maaltijd en elk voedselresten worden schoongemaakt en afval dat besmetting kan veroorzaken, moet worden verwijderd; het water dat wordt gebruikt voor het wassen van keukengerei en het bereiden van de maaltijden moet in de pot worden gezet, en de kwaliteit van het voedsel moet goed zijn. Q het voedsel (ruw en gekookt) moet worden bedekt en tegen vliegen worden beschermd; Q de keukens moeten voorzien zijn van vuilnis- en waterverwerkingssystemen; afval moet worden bewaard in plastic zakken of waterdichte containers, en wordt minstens eenmaal per dag geëvacueerd op een manier die de hygiëne van het milieu in stand houdt (bijvoorbeeld verbrand, gecomposteerd of begraven op een redelijke afstand van de keukens en de eethoeken); 3. de uitvoering van de GFD 3,5 de distributiemodaliteiten moeten zelf schoon zijn en toegang hebben tot de gezondheidszorg - het is de moeite waard om hier nogmaals het belang van de combinatie van GFD met programma's op het gebied van gezondheidszorg, water en leefomgeving en non-foodhulp (zoals kleding en toiletartikelen). 6. de keuken moet onberispelijk georganiseerd en beheerd worden: Q in de keuken zelf (water, brandstof, ketel en gebruiksvoorwerpen): de koks zijn verantwoordelijk voor de indiening van hun verzoeken en opmerkingen aan de supervisor - zij kunnen alle taken binnen de keuken uitvoeren; Q tussen de keukens en de opslagpunten: de keukentoezichthouders dienen de dagelijkse voedselbehoeften voor te leggen aan het centrale keukenbeheer, dat op hun beurt zorgt voor tijdige overdracht van voedsel naar de distributiepunten; Q de opslagruimtes en hun voorziening: centraal beheer is verantwoordelijk voor de toereikende opslagcapaciteit en de kwaliteit ervan (bijvoorbeeld pallets, fumigatie, beheer van de voorraden, "eerste in/f" procedures, enz.); De ontwikkeling van de voedingsstatus geeft een nuttige indicatie, aangezien zij gemeten kan worden aan alle personen of specifieke onderwerpen die op een vastgestelde datum geregistreerd zijn. De permanente dialoog tussen de hulpverleners, het keukenpersoneel en het bevoegde bureau maakt aanpassingen mogelijk van de werkzaamheden naar gelang van de ontwikkeling van de voedingssituatie en van de positieve en negatieve effecten van het keukenprogramma. 8. De werking van de keukens moet nauwlettend gevolgd worden om te voorkomen dat er onregelmatigheden ontstaan, zoals onregelmatige schema's, profi' s, externe druk op het personeel, en voedselmisbruik. Het programma moet zo snel en breed mogelijk worden geïnformeerd, zodat onnodige verwarring en misverstanden kunnen worden vermeden, want de rechtvaardiging van het programma, de toelatingscriteria en de criteria voor de beëindiging en de intrekking van het operationele bureau verdienen specifieke uitleg. In hoofdstuk XII - Algemene voedseldistributie 3. de uitvoering van de GFD 3,5 wijze van distributie: de beheerskeukens moeten systematisch worden beheerd, en de volgende aspecten verdienen bijzondere aandacht. De maaltijden moeten in de vorm van tenminste twee maaltijden per dag worden geleverd, bij voorkeur drie, en uiteraard op vaste tijden, die door alle keukens die betrokken zijn bij het programma moeten worden gevolgd (bijvoorbeeld 10:00 uur en 15.00 uur, of 9:00 uur, 13:00 uur en 17:00 uur). De keukens moeten elke dag van de week worden onderhouden. De maaltijden moeten absoluut ter plaatse worden opgegeten, zodat het voedsel daadwerkelijk door de beneficiairs wordt geconsumeerd en om kleine kinderen en zieken te helpen bij het eten. Het voedsel moet van goede kwaliteit zijn en indien nodig gesorteerd en gezeefd worden. Het moet op tijd worden bereid, maar niet te vroeg om warm te worden geserveerd, en kookgerei, serviesgoed en bestek moeten na elke maaltijd naar behoren worden gewassen. Het water moet ter beschikking worden gesteld van de beneficiairs voor hun ablutions, naast drinkwater (1 tot 2 liter per persoon per dag) als ze er geen andere toegang toe hebben. Als leguminosen worden gebruikt, moeten ze tien tot twaalf uur lang worden gewassen en vervolgens in koud water worden gedrenkt voordat ze worden gekookt; daarna moeten ze gedurende ongeveer twee uur met olie worden gekookt en vervolgens worden gekruid met zout, enzovoort. De opslagruimte of het magazijn moet beschermd zijn tegen de elementen en moet daarom structureel gezond zijn, met name het dak moet voldoende zijn, de wand moet hoog genoeg zijn om het risico van vlooien te beperken, de wanden moeten goed geventileerd zijn en de minst mogelijke toevlucht bieden aan knaagdieren en andere ongedierte; het moet dagelijks worden schoongemaakt als het permanent werkt, en de schoonmaak moet zo eenvoudig mogelijk zijn. In al deze opzichten is de moderne structuur de beste optie: de toegang tot het magazijn moet worden beperkt tot het personeel dat het magazijn beheert en beperkt tot de werkuren. De sleutels tot het magazijn moeten persoonlijk door de controleur worden bewaard en de supervisor moet altijd aanwezig zijn wanneer iemand in het magazijn aanwezig is (deze taak kan eventueel op persoonlijke verantwoordelijkheid van de supervisor worden overgedragen). 9 De beste manier om de ongediertelijkheid in de baai te houden is onmiddellijk vrij te maken en katten aan te voeren om te jagen. 9 Om voldoende ruimte tussen de wanden en de visbestanden te kunnen bieden, moet een ton voedsel in zakken van 50 kg in paren in gekruiste lagen worden gestapeld. Tassen mogen niet direct op de vloer worden gestapeld, maar op pallets die tot op ten minste 10 centimeter van de bodem worden gestapeld. Zakken mogen niet te hoog worden gestapeld om te voorkomen dat de stapels instorten, wat gevaarlijk kan zijn. Er moeten afzonderlijke pallets worden gestapeld. 9 Beschadigde zakken moeten apart worden opgeslagen en zo snel mogelijk worden herverpakt als hun inhoud nog kan worden gebruikt. Bijvoorbeeld: vochtige graan kan worden gedroogd, en onze door insecten besmette producten kunnen worden gezeefd, omdat ze kunnen worden gezeefd. Het magazijnpersoneel dient regelmatig te controleren of de tags van de producten overeenkomen met de stockcards; magazijnpersoneel moet ook regelmatig inventarissen maken en de stapels van alle vier de partijen controleren, en de diefstal van de bovenste standen kan zich onttrekken aan de aandacht van onervaren medewerkers. Tijdens de planningsfase worden de twee criteria voor de beëindiging van een GFD vastgesteld: de doelstellingen moeten zijn bereikt en de uitvoeringscriteria moeten niet langer van toepassing zijn (zoals blijkt uit de controle en evaluatie); in sommige gevallen moet de GFD echter eerder worden beëindigd omdat er onverwachte negatieve effecten zijn opgetreden, omdat de veiligheidsvoorwaarden de voortzetting ervan niet meer toelaten, of omdat de bewaking en evaluatie nieuwe parameters aan het licht hebben gebracht die een grondige herziening vereisen van de beweegredenen die ten grondslag liggen aan de huidige GFD.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het doel van therapeutische voeding is eenvoudig: het voorkomen van ernstig ondervoede personen en het herstel van hun voedingsstatus tot een bevredigend niveau. Een bevredigend niveau maakt het mogelijk overleven in een natuurlijke omgeving, mits de levensomstandigheden toereikend zijn; deze laatste zijn meestal het onderwerp van andere vormen van humanitaire zorg. 3 Zie hoofdstuk IX. Een verslechterde voedingstoestand en de daaruit voortvloeiende ondervoeding zijn zowel een pathologie die om behandeling vraagt, als het symptoom van andere aandoeningen die het voedingsproces al hebben verstoord: het bestaan van een therapeutisch voedingsprogramma wijst op het falen van de therapeutische preventie, en bij gebrek aan preventie is therapeutische voeding zinloos en kan zelfs in strijd zijn met de humanitaire ethiek: het is duidelijk onaanvaardbaar om patiënten te behandelen en te genezen wier persoonlijke omstandigheden hun ondervoeding hebben veroorzaakt, en die dus een terugval riskeren na hun lozing. Als gevolg daarvan mag geen algemene operationele strategie worden ontwikkeld als reactie op ernstige ondervoeding, maar veeleer op grond van de oorzaken en de problemen die zich eerder in het proces hebben voorgedaan, en voor zover ze kunnen worden aangepakt. Zoals blijkt uit figuur 13.2 hieronder uit de modellen die zijn voorgesteld door Beghin en UNICEF (Beghin, 1988;Alnwick, 1996); ondervoeding komt voor de laatste plaats in de lijn van disfuncties die een bevolking kunnen treffen. De therapeutische voeding is zeker geen prioriteit in de operationele strategie: hoge ondervoedingscijfers lijken te pleiten voor de onmiddellijke invoering van therapeutische voedingsprogramma's en curatieve gezondheidsprogramma's, maar de eerste prioriteit is de beheersing van de belangrijkste oorzaken van deze situatie (economische onveiligheid, ontoereikende moederschaps- en kindergezondheid en/of ontoereikende gezondheidszorg en ecologische hygiëne); deze allesomvattende aanpak is noodzakelijk om de verzadiging van de curatieve zorgvoorzieningen te vermijden en de terugval na de behandeling te beperken; het is ook een kwestie van gezond verstand en humane ethiek; therapeutische voedingsprogramma's kunnen natuurlijk parallel worden opgezet, maar de werknemers moeten de fundamentele tegenstelling tussen de strategie (d.w.z. langetermijnprioriteiten) en de tactiek die door de noodsituatie lijkt te worden gedicteerd, begrijpen. Het staat buiten kijf dat de algemene voedseldistributie de eerste plaats inneemt in de hulpverlening, vaak naast aanvullende preventiemaatregelen op het gebied van water- en leefomgeving, gezondheidszorg en, eventueel, economische ondersteuning. Dit gezegd zijnde, therapeutische voeding kan noodzakelijk zijn, eenvoudigweg omdat preventiemaatregelen niet tijdig genoeg kunnen worden genomen. In dergelijke omstandigheden worden de operationele instanties geconfronteerd met een periode van hoogstens twee maanden na het begin van het therapeutische voederprogramma om dergelijke maatregelen toe te passen - dit tijdsbestek komt overeen met het tijdschema dat nodig is voor de behandeling van een ondervoede persoon en zijn lozing uit het voedingscentrum, terwijl de kans op terugval wordt beperkt. In crisissituaties is het aantal patiënten de bepalende factor: bij hongersnood is het aantal ernstig ondervoede personen altijd voldoende om therapeutische voeding en de introductie van een TFC te rechtvaardigen, maar wanneer een bepaald verschijnsel slechts marginaal de voedingsstatus aantast en ernstige ondervoeding verspreid wordt, kan dit aantal tussen de 20 en 100 verschillen, afhankelijk van het bedrijf en de omstandigheden. De verspreidingsgraad van ernstige ondervoeding geeft een nuttige indicatie voor de vaststelling van dit aantal, en dit percentage moet dan worden vergeleken met de omvang van de bevolking, de geografische spreiding ervan en de toegang tot dit aantal. In dergelijke gevallen moet de haalbaarheid van een therapeutisch programma grondig worden onderzocht, ook al bedraagt het percentage ernstige ondervoeding 20 of 30% bij kinderen beneden de 6 jaar die toegang, vervoer, gezinsscheiding en identificatie van ondervoede personen ernstig. Q het personeel van TFC om veilig te kunnen functioneren; Q het personeel en de middelen moeten voldoende zijn om zich veilig te melden bij en behandeld te worden in de TFC; Q de ononderbroken aanvoer van de TFC; 9 financiële middelen en middelen moeten voldoende zijn voor personeel, infrastructuur, logistiek, voedsel en medicijnen, kleding en beddengoed, en de middelen die nodig zijn om het programma te voltooien; 9 de toegang tot veilig water moet voldoende zijn en regelmatig zijn; een programma wordt gerechtvaardigd vanaf een bepaald aantal beneficiairs, dat bepaald wordt door de omvang van het ondervoedingsprobleem; in de praktijk moeten crisissituaties (waar ernstige ondervoeding toeneemt, en de nationale diensten niet bestaan of verzadigd zijn) onderscheiden worden van chronische situaties (waar ernstige ondervoeding en seizoengebonden is, en de nationale diensten niet bestaan of niet in staat zijn. In geval van chronische marginale problemen worden programma's gerechtvaardigd indien ernstige ondervoeding regelmatig voorkomt voor zelfs kleine therapeutische voedingseenheden (d.w.z. met een verblijfscapaciteit van 10 tot 20 patiënten) om continu te kunnen functioneren. Deze eenheden kunnen worden aangesloten op kinderafdelingen of onafhankelijk blijven als de voornaamste kinderziekte ondervoeding is. Eenheidspersoneel kan ook bijdragen aan andere taken op het gebied van de gezondheidszorg wanneer het TFC minder druk is. Het is niet de bedoeling dat de programma's voor de behandeling opnieuw zullen worden uitgevoerd; 9 het niveau van de TFC-toelatingen is niet langer gerechtvaardigd: dit praktische criterium is het laatste van de beëindigingscriteria en bepaalt het uiteindelijke besluit om het programma te sluiten. Resterende gevallen worden vervolgens verwezen naar bestaande gezondheidszorgvoorzieningen, waarvan de mogelijkheid om ze te behandelen (dat wil zeggen hun middelen en vaardigheden) moet worden vastgesteld. Deze centra zijn zodanig opgezet dat zij de noodzakelijke diensten kunnen bieden voor de behandeling van ernstig ondervoede patiënten; zij moeten zich in de buurt van de hulpbehoevende bevolking bevinden en van een of andere zorginstelling waar de patiënten naar worden verwezen die speciale medische zorg behoeven; de gekozen plaats moet worden beschermd tegen de algemene risico's en de beschikbare ruimte moet zo nodig kunnen worden uitgebreid; de indeling van een centrum wordt bepaald door het verwachte aantal patiënten en door toegang; het aantal patiënten dat kan worden toegelaten varieert naar gelang van de omvang van het probleem en het aantal TFC dat in een bepaalde regio kan worden geopend; Centra staan bekend om tussen de 100 en 1.400 patiënten; kleinere centra zijn gemakkelijker te beheren en hun sfeer is meestal ontspannen en persoonlijker. Toch kunnen grotere centra nodig zijn bij rampen, net als kleinere structuren, mits ze voldoende bemand zijn. Het aantal patiënten bepaalt de indeling van de TFC en de omvang van de voorzieningen. 9 De toegang tot de TFC wordt veel beïnvloed door de plaats waar het dier zich bevindt. Als de doelpopulatie dichtbij is en de toegang eenvoudig is, is er geen behoefte aan bijlagen voor de permanente huisvesting van patiënten en hun verzorgers (anders dan tijdens de eerste behandeling, wanneer 24-urige aandacht nodig is) - dit is meestal het geval in vluchtelingenkampen of ontheemden, en in steden. Als de doelpopulatie echter te ver verwijderd is, moet het TFC een kamp omvatten voor patiënten en hun verzorgers, of de TFC in een voorziening plaatsen die een dergelijke toevoeging mogelijk maakt. De permanente aanwezigheid van patiënten en verzorgers vereist geen structurele veranderingen, maar vereist wel een toelatingsmogelijkheid, bij voorkeur in het centrum of in de onmiddellijke omgeving, die wordt omgeven en gecontroleerd, voorzien van een adequaat watervoorziening en de middelen die nodig zijn voor de voedselbereiding. De kwaliteit van het water moet vervolgens worden getest in termen van turbiditeit; de aanvoerpunten dienen bij voorkeur helder water te verschaffen; de chemische desinfectie van helder water levert geen probleem op, ook niet als het sterk is beladen met ziekteverwekkers; de behandeling van zoet water is echter gecompliceerder en leidt tot een toenemend gebruik van desinfecterende middelen; in dergelijke gevallen wordt de zuivering meestal bereikt door passieve of actieve bezinking (fl occulatie met aluminiumsulfaat) en in mindere mate door middel van filtratie. De methode wordt gekozen op basis van het aanwezige type deeltjes. Turbisch water kan ook een slechte smaak hebben en verkleuren, waardoor de aantrekkingskracht ervan wordt verminderd, wat duidelijk vermeden moet worden in een TFC. Als er alleen vuil water beschikbaar is en niet kan worden gezuiverd, kan het alleen na decanteren zo lang mogelijk worden ontsmet, afhankelijk van de beschikbaarheid van watertanks. De watervoorziening moet worden beschermd om besmetting te voorkomen (zie bijlage 12 in het kort) en de methoden voor de verbetering van de waterkwaliteit. Voor de veiligheid en autonomie moet de TFC uitgerust worden met een of meerdere tanks om watertekorten te voorkomen. Als waterpunten ver verwijderd zijn en er geen pijpleiding beschikbaar is, moeten stroomgebieden, transporten en opslagsystemen worden bedacht; dan moeten alle schakels in de toevoerketen absoluut betrouwbaar zijn. Als indicatie moet een TFC altijd minstens een waterreserve van één week in stand houden, maar het beste is om de situatie van de watervoorziening van meet af aan te begrijpen en de noodzakelijke correctiemaatregelen in acht te nemen. Als water schaars is, kan er rekening worden gehouden met regenwaterrecyclagesystemen. Voor waterdistributie is het het beste gebruik te maken van pijpen die zijn uitgerust met automatische kranen (d.w.z. het type spring-off) op belangrijke plaatsen zoals keukens, verwerkingsinstallaties, intensieve verzorgingsinstallaties en wasinstallaties. Voor de bereiding van levensmiddelen, het drinken, de bereiding van rehydratatiemiddelen, de medische verzorging en de persoonlijke hygiëne wordt het drinkwater gebruikt voor het schoonmaken van het centrum, de keukengerei en de kleding. De benodigde hoeveelheid water wordt bepaald door het aantal patiënten: de gebruikelijke aanbevelingen zijn 30 tot 50 liter per patiënt per dag. Deze hoeveelheid maakt het mogelijk voor alle waterbehoeften van het centrum (consumptie, verzorging en schoonmaak) en komt overeen met de behoeften die algemeen worden waargenomen bij rampen in ontwikkelingslanden. Het absolute minimum is 10 liter per patiënt per dag, en dit betekent drastische maatregelen voor waterbesparing en recycling. In aanvullende voedingscentra waar maaltijden ter plaatse worden geconsumeerd (zie hoofdstuk XIV), moet ten minste 10 liter water per dag per persoon worden toegestaan. Hygiëne is van groot belang in een TFC: de apparatuur moet het mogelijk maken af te zuiveren, materiaal te schoonmaken, vuilnis en afvalwater te verwijderen, met een zo gering mogelijke vervuiling, met inbegrip van de volgende uitrustingen en voorzieningen. 9 Schoonmaak- en desinfectiemiddelen moeten voor elke eenheid worden gebruikt (het materiaal mag bijvoorbeeld niet worden gebruikt om de intensive care-eenheid schoon te maken, de keukens en de latrines schoon te maken, er moet ook voldoende wasruimte worden behouden, wasruimte om linnen en wasgoed te desinfecteren en te wassen, en er mag geen ablution space worden gebruikt voor patiënten en verzorgers (tenminste een waterpunt of een droger en wastafel voor 25 personen, met inbegrip van familieleden). Kinderen onder de 6 jaar moeten begeleid worden, bij voorkeur door hun moeder. Als het nodig is om verzorgers in de buurt van het centrum op te nemen (omdat hun woning te ver weg is of vanwege onzekerheid), dan moeten de moeders samen met hun andere kinderen worden ondergebracht, zelfs als ze niet ondervoed zijn. Verzorgers moeten indien nodig worden opgenomen in de algemene voedseldistributieopstelling. # Bijzondere gevallen Als aids, tuberculose of een ongeneeslijke ziekte worden vermoed, mag de patiënt niet worden toegelaten tot het TFC. Adolescenten en volwassenen moeten alleen worden toegelaten tot een TFC die voor kinderen bestemd is als ze ernstig ondervoed en ziek zijn, mits hun ziekte in de TFC kan worden behandeld. De toelatingscriteria moeten een gewichts-voor-hoogte-index zijn die lager is dan 70%, overeenkomstig de tabel in bijlage 4.4 voor jongeren, en een BMI 6 inferieur aan 14 voor volwassenen. Kwashiorkor-gevallen worden alleen toegelaten als ze marasmisch zijn, met inachtneming van bovengenoemde criteria. Een TFC mag echter niet worden verward met een ziekenhuis, en ernstig ondervoede volwassenen en jongeren die de uitzondering blijven, zijn voorzichtigheid geboden, omdat hun ondervoeding doorgaans secundair is aan een ernstige ziekte. Wanneer echter het aantal ernstig ondervoede jongeren en volwassenen hoog is (zoals blijkt uit hongersnood), is het het best om aparte voorzieningen voor hen op te zetten, in de vorm van een zeer simplified TFC. De antropometrische drempel voor deze verschuiving kan verschillen, zoals uitgelegd in paragraaf 4.2.5. Bovendien moet het kind gezond zijn en moet het zijn eetlust hebben hersteld. In sommige gevallen moet de moeder ook de kennis hebben gekregen om het kind goed te voeden en te verzorgen. Dit laatste criterium is slechts zeer zelden van toepassing op de context van humanitaire operaties (het komt vaker voor in geval van sociale disfuncties). Voor jongeren en volwassenen is het criterium dat zij normaal voedsel moeten kunnen eten. Het is duidelijk dat de aanwezigheid van TFC's gecompliceerd is geworden door problemen die voorheen niet konden worden voorzien, die echter kunnen worden verholpen nadat ze zijn ontdekt. Ook gevallen van wangedrag (zoals diefstal, weigering om bepaalde procedures te volgen, of wangedrag) bij beneficiairs of hun verzorgers leiden tot uitsluiting na drie waarschuwingen en ernstige pogingen om de onderliggende oorzaken van dit gedrag te begrijpen; in crisissituaties wijst dit probleem meestal op wanhoop. De registratie van de patiënten volgt onmiddellijk op de selectie, tenzij de selectie tijdens de thuisbezoeken wordt uitgevoerd, wanneer afspraken worden gemaakt: registratie houdt in dat de gegevens worden geregistreerd die nodig zijn voor individuele controle en voor de evaluatie van de betreffende operatie; patiënten krijgen vervolgens een identificatiearmband en worden toegelaten tot het centrum. Deze rij bevat de persoonlijke gegevens van de volgende patiënt, enzovoort. 2. Het uitvoeren van antropometrische metingen en lichamelijk onderzoek om mogelijke ziekten op te sporen, het defictioneren of de waargenomen ondervoeding primair of secundair is, en het opzetten van een persoonlijk controleblad dat aangeeft: klinische waarnemingen, ziekte en vereiste behandeling, indien relevant, de voorgeschreven hoeveelheid voedsel tijdens de eerste behandeling naar gewicht, of het kind borstvoeding krijgt en of de moeder hiervoor aandacht nodig heeft. 3. het opnemen van de gegevens die nodig zijn voor de controle van de patiënt, op de lijn van de individuele patiënt: gewicht, hoogte, midden-boven-armomtrek, de mogelijke aanwezigheid van oedeem, gewicht voor gewicht, gewicht voor gewicht en gewichtsindex voor gewicht, en codebeschrijvingen van mogelijke gezondheidsstoornissen. Alle patiënten moeten een armband dragen die hun persoonlijke identificatienummer aangeeft, de codes die overeenkomen met het centrum waaraan zij zijn toegewezen, en de code of het logo van het operatiebureau; deze informatie beperkt ook het misbruik. Armbanden kunnen in kleur worden gecodeerd op basis van de voedingsfase. De toelatings- en verzorgers van de therapeutische middelen en hun verzorgers worden dienovereenkomstig toegestaan en krijgen regelmatig aandacht (zie punt 4.6.1), samen met de medische behandeling zoals vereist door hun aandoening, indien van toepassing; 3. De uitvoering van therapeutische voedingsprogramma's voor de behandeling van ernstige ondervoeding 3.3 De operationele procedures omvatten ook het verstrekken van informatie over de operationele procedures en de inrichting van het centrum. De voedingstoestand van de beneficiairs wordt regelmatig gemeten, meestal op basis van rouleringen. De patiënten hoeven niet dagelijks gemeten te worden, zelfs niet tijdens de eerste behandeling; de tweewekelijkse weging is voldoende om de vooruitgang te kunnen volgen; de resultaten moeten onmiddellijk vergeleken worden met de vorige vermelding om mogelijke complicaties op te sporen en passende maatregelen te treffen; bovendien moeten de assistenten die belast zijn met de maaltijden permanent de toestand van de benefi ciaire in acht nemen en elk probleem onmiddellijk melden aan het medisch personeel; de gezondheidstoestand van de patiënten die behandeld worden moet dagelijks worden gevolgd en de ontwikkelingen op persoonlijke controlebladen worden geregistreerd; de dood en de oorzaak daarvan worden geregistreerd. In principe moeten de patiënten in het centrum blijven totdat hun voedingsstatus is gestabiliseerd bij de antropometrische lozingscriteria voor twee weken, maar een significante toename van ernstige ondervoeding kan leiden tot snellere roulaties en kan leiden tot een vermindering, of zelfs een volledige ontheffing van deze veiligheidstermijn. In ieder geval moeten de exploitanten van TFC's ervoor zorgen dat ontslagen patiënten de routinematige beëindigingsbehandeling hebben gevolgd, 9 en een volgende afspraak maken om hun toestand een week na de lozing opnieuw te beoordelen. Bovendien moet de precieze reden voor het uitstappen systematisch worden geregistreerd: inhalen, verlaten, uitzetten, overlijden of overdracht. Aanvankelijk zijn keukentaken een aantal praktische en daaruit voortvloeiende aanpassingen van de tijd die aan elke activiteit is toegewezen, om op een realistisch tijdschema te kunnen worden vastgesteld. Kitchens moet zodanig worden georganiseerd dat de verwarring bij de voorbereiding van de maaltijden, afhankelijk van de voedingsbehandeling, tot een minimum wordt beperkt. Daarom is het het beste om een duidelijk onderscheid te maken tussen de bereiding van de F-75 formule voor de eerste behandeling (die intensieve en speciale aandacht vereist) en de bereiding van andere gerechten. De keukens van TFC moeten voortdurend worden onderhouden, de bereiding, distributie en consumptie van voedsel zijn het meest tijdrovend; als zodanig moeten ze tot in de perfectie worden georganiseerd en voortdurend worden gecontroleerd om de kwaliteit en de regelmaat van het voedsel te garanderen. Tijdens de eerste behandeling kunnen de assistenten het voedsel rechtstreeks aan de patiënten van de intensive care-eenheid leveren, vooral wanneer deze 24 uur per dag werkt, anders verzamelen de weldoeners en verzorgers het voedsel, worden zij op een ordelijke manier in de rij gezet, worden hun handen gewassen en naar de kantine gebracht, bij de ingang krijgen zij hun rantsoen in een kom, mok, of bord, met een lepeltje. Zij worden verzocht om in rij te zitten zodat de begeleiders kunnen controleren of het eten volgens plan plaatsvindt, en om kinderen of hulpelozen te helpen indien nodig. Verzorgers die kleine kinderen begeleiden, krijgen de opdracht om het voedsel rustig af te laten koelen (ze kunnen het proeven) om verbrandingen te vermijden. Kinderen moeten zonder spelen of treuzelen eten, maar ze moeten wel rustig kunnen eten - dit is een operationele voorwaarde voor succes. Voor zover mogelijk moeten kinderen boven de leeftijd van 2 jaar zonder begeleiding rapporteren; assistenten (1 voor 30 beneficiary's) zijn precies verplicht om dergelijke weldoeners te helpen en hun aandacht en zorg te geven. Deze praktijk beperkt de aanwezigheid, en beperkt het risico van verzorgers die eten ten koste van de patiënten. Uiteraard kunnen verzorgers worden voorzien van snacks, op voorwaarde dat dit de TFC-procedure niet verstoort. Na het eten, wassen van de benefiary's hun handen en begeleiders het bestek en het serveermiddel. Het gebruik ervan is schadelijk voor het geven van borstvoeding. 2. Het gebruik van oraal voedsel moet van meet af aan tegen elke prijs worden geprobeerd, met een mok en een lepel. Zelfs kinderen onder de 1 maand worden snel gewend aan deze praktijk. De patiënten kunnen rechtstreeks uit de mok drinken of een lepel gebruiken; beide methodes hebben voordelen en nadelen. De auteur beveelt het gebruik van lepel aan het begin van de eerste behandeling, wanneer verzorgers of assistenten kinderen voeden; deze optie verbetert de controle op het proces en houdt het langzaam, waardoor het risico op braken afneemt. Dit aspect is essentieel bij de eerste behandeling, omdat de innames opzettelijk worden berekend op basis van een eenvoudige houdbaarheid. 3. De voeding moet onmiddellijk worden hervat, zelfs in geval van braken of diarree. De voeding leidt vaak tot diarree in de eerste dagen en deze diarree kan alleen worden gecorrigeerd door voeding, waardoor de darmwand wordt hersteld. 4. De borstvoeding is een belangrijke prioriteit voor baby's, en er is geen excuus om het te onderbreken, zelfs niet bij de maaltijd in het tc-systeem. Bovendien moeten moeders actief worden aangemoedigd en geholpen bij het geven van borstvoeding in alle omstandigheden, en zo lang mogelijk (tenminste tot het kind 2 jaar oud is). Bij de eerste behandeling kunnen kinderen weigeren te worden gevoed; in dergelijke gevallen moeten zij met kracht worden gevoed; deze mogelijkheid is onplezierig en tijdrovend, maar kan levens redden; de moeder of de verzorger houdt het kind in een liggende positie; een assistent die de neus van het kind zacht, maar snel knijpt en, zodra het zijn mond opent, snel een teenslepel F-75-formule inademt en tegelijkertijd de neus vrijgeeft; de lepel mag niet in de mond van het kind worden geduwd om wonden en onnodige trauma's te vermijden; het kind moet een beetje tussen de lepels in kunnen ademen. In het geval van jonge kinderen moeten de moeders altijd met weinig geduld op de hoogte worden gesteld van de nasogastrische voeding, ongeacht de leeftijd en de toestand van de patiënt, zodat zij hun kind niet uit het toevoegingsmiddel kunnen halen. Ondanks de nasogastrische voeding moet de borstvoeding zo snel mogelijk worden voortgezet, net als bij mondvoeding, en wel in kleine hoeveelheden, zo snel mogelijk, en minstens om de tweede dag. De juiste opname van een NG-buis houdt in dat de lengte wordt gemeten, wat overeenkomt met de afstand tussen het neusgat en de basis van het borstbeen, plus een buffer van 20 centimeter om het met een strook operatief bandje vast te maken en aan de toevoerspuit te bevestigen. De slang moet in de maag terecht komen en niet in de longen, waardoor een monster in de maag kan worden genomen. Het voer moet klein genoeg zijn om schokken en overmatige druk te vermijden. Het voer van jonge kinderen moet net zo langzaam worden uitgevoerd als het geven van lepels of augurken. 7. Het voeden van ernstig ondervoede patiënten vereist grote geduld en voortdurende aandacht, en dit geldt vooral voor kinderen waarvan de behoefte aan genegenheid net zo belangrijk is als de behoefte aan voedsel en medische verzorging. 9 Aan het begin van de eerste behandeling en totdat de eetlust weer toeneemt en de TFC-omgeving bekend wordt, is de aanwezigheid van moeders en verzorgers essentieel voor de kinderen, maar de ervaring heeft geleerd dat hun aanwezigheid eerder een nadeel is, behalve voor baby's en zieken, zodat patiënten zo snel mogelijk moeten leren om zich te voeden, of om de hulp van TFC-assistenten te aanvaarden. Voeder is de belangrijkste activiteit in een TFC, dat wil zeggen de justificatie, maar in eerste instantie ook de meest gecompliceerde, omdat zwaar ondervoede personen apathisch en prikkelbaar zijn, gebrek aan eetlust en over het algemeen moeilijk te voeden zijn. Succes in dit streven wordt bepaald door de naleving van een aantal regels. De gezondheidszorg moet systematisch, 11 jaar zijn en bestaan uit een medisch onderzoek en individuele verzorging. De medische behandeling wordt elke keer uitgevoerd en zodra de patiënten medische problemen hebben, dagelijks uitgevoerd voor patiënten die een behandeling ondergaan (met inbegrip van rehydratatie), en elke weegsessie tijdens de eerste behandeling en de eerste week van de rehabilitatie. De individuele verzorging wordt verstrekt aan patiënten met een medische aandoening waarvoor behandeling nodig is. Behalve het soort zorg dat gekwalificeerd medisch personeel vereist, moeten de assistenten die belast zijn met het toezicht op de maaltijden antibiotica en rehydratatiezouten aan patiënten die een behandeling ondergaan. Dit mag niet worden gezien als een overdreven aandacht voor detail: rigoureuze bedrijfsvoering zorgt voor het opsporen van problemen die anders misschien over het hoofd gezien zouden worden, en geeft een voorbeeld voor het ontmoedigen van laksheid en wangedrag. Het personeel moet worden gerekruteerd op basis van wat men verwacht: elke functie en het bijbehorende tijdschema moeten duidelijk worden omschreven. Respectuele verantwoordelijkheden, rapportagelijnen en compensatieschalen moeten goed worden vastgelegd. Het kan zijn dat de TFC-manager of de hulpverlener van meet af aan moet zorgen voor een uitgebreide samenstelling van gekwalificeerd personeel; in dergelijke gevallen moeten opleidingsprogramma's worden uitgewerkt en individuele vooruitgang moet worden gedocumenteerd; de TFC-manager of de hulpverlener moet alle activiteiten van het TFC regelmatig en zonder uitzondering controleren, zodat de werkzaamheden naar behoren kunnen worden uitgevoerd en belangstelling tonen voor het werk van elk individueel personeelslid, wat ook een sterke motivatie is. Het gedrag en de stemming van de werknemers zijn meestal goede indicatoren die een breed scala van problemen kunnen aangeven. De salarissen moeten stipt worden betaald en de nationale arbeidswetgeving en sociale compensatiestelsels moeten in acht worden genomen. De voorraden Hoewel de voedselvoorraden hier worden besproken, zijn de volgende opmerkingen evenzeer van toepassing op de medische en materiële voorraden. De anticipatie op behoeften, de strikte controle op goederenbewegingen, inventarissen en het onderhoud van de voorraden zijn allemaal noodzakelijk om complicaties en verleidingen te beperken. De behoeften worden voorspeld volgens wekelijkse of maandelijkse consumptiepatronen; dit soort beheersmiddelen maakt het mogelijk buffervoorraden op te slaan volgens mogelijke storingen in de logistieke keten, en houdt in dat orders op tijd worden geplaatst, afhankelijk van de gebruikelijke leververtragings. De inventarissen worden minstens twee weken uitgevoerd en hebben betrekking op de fysieke telling van alle goederen die in het magazijn aanwezig zijn. Het resultaat is dat de totalen worden vergeleken met de inzendingen van de visitekaartjes, zodat indien nodig correctiemaatregelen kunnen worden toegepast. Het onderhoud van de voorraden bestaat uit draaiende producten op het principe "first in/first out" en volgens de uiterste gebruiksdata. De pakhuizen moeten dagelijks worden schoongemaakt, de grondstoffen moeten op pallets worden gestapeld en iets uit de wanden worden verwijderd om lucht te laten circuleren. De inhoud van beschadigde zakken en verpakkingen moet worden herverpakt en de levensmiddelen (of de producten die na reparatie zijn beschadigd) moeten worden verwijderd. Volgens de omvang van de voorraden moeten er maatregelen worden genomen voor de uitroeiing van vermin (zoals fumigatie). Als de keukens goed moeten functioneren en voldoende voedsel moeten produceren, moet hun personeel elke dag op de hoogte worden gebracht van de voor de volgende dag verwachte aanwezigheid; hetzelfde geldt voor het magazijnpersoneel; de toelatings- en kwijtingsboekjes van TFC zijn de noodzakelijke informatie voor het vaststellen van de verwachte aanwezigheid; een medewerker moet met deze taak worden belast en deze informatie in een speciaal register opnemen en mondeling aan de betrokken collega's verstrekken.De TFC-manager moet toezien op de mobilisatie van de middelen en ervoor zorgen dat hij de humane programma's voor therapeutische voeding ten uitvoer legt voor de behandeling van hoofdstuk XIII -Terrapeutische voeding van ernstige ondervoeding 3.3 De operationele procedures komen overeen met de presentiecijfers en de bijbehorende voedselhoeveelheden, en moeten regelmatig nagaan of de hoeveelheden die in de keuken worden bereid en bij de maaltijd worden verspreid, overeenkomen met wat de pakjes hebben verlaten. Het materiaal en de hulpmiddelen die in een TFC worden gebruikt, zijn waardevol; ze moeten worden gevolgd door inventarisaties en gecontroleerd, en hernieuwbare materialen zoals schoonmaakmiddelen moeten tijdig worden vervangen; het personeel dat ze gebruikt, wordt ter verantwoording geroepen en de sancties voor verlies of misbruik moeten duidelijk worden begrepen. # Hygiëne De bevolking van een TFC verandert voortdurend. Hierdoor moeten nieuwkomers en hun persoonlijke bezittingen bij toelating tegen externe parasieten worden behandeld. Daarna moeten beddengoed en kleding regelmatig worden ontsmet, en moeten de bewoners van TFC de best mogelijke persoonlijke hygiëne wassen en onderhouden. De verwerking van gegevens is saai, maar niet vaak genoeg om de werking te verstoren. De wekelijkse analyse is doorgaans toereikend. De activiteiten die een aanvulling vormen op de voedseldistributies kunnen binnen een TFC worden uitgevoerd. Afhankelijk van het beschikbare personeel, de opleiding en motivatie, en de beschikbare tijd, kunnen voedingsvoorlichtingssessies worden gehouden in overeenstemming met de aanbevelingen in hoofdstuk XV. De inhoud van de voorlichtingsbijeenkomsten moet worden aangepast aan lokale omstandigheden en gebruiken, en moet bestaan uit concrete voorbeelden, demonstraties en de actieve betrokkenheid van beneficiairs en verzorgers; deze aanpak beperkt de academische neiging van dergelijke vergaderingen, die waarschijnlijk hoe dan ook zinloos is gezien de omstandigheden waarin zij zich bevindt. De kwaliteit van de operatie moet stabiel en bevredigend blijven en moet voldoen aan de vastgestelde normen.Dit soort controle is afhankelijk van de directeur of de adjunct, en wordt dagelijks uitgevoerd. 9 De analyse van de toelatingen en overnames geeft een duidelijk beeld van de ernst van de situatie buiten het TFC, maar wanneer het TFC verzadigd is en de emissies in evenwicht worden gebracht, wordt de verhouding tussen de werkelijke toelatingen en de gevraagde toelatingen bepalend. De analyse van de toelatingen mag niet beperkt blijven tot het aantal personen, de oorsprong en de status van de begunstigden en de oorzaak van hun ondervoeding moet ook onderzocht worden. Dergelijke informatie moet worden uitgewisseld met andere belanghebbenden en actoren, met name tijdens coördinatievergaderingen. Andere interessante opties zijn onder andere handwerk, veeteelt en tuinieren, en de laatste twee bieden de extra voordelen voor de verschillende eetgewoonten; ze zijn echter moeilijker te beheren. Tuinieren maakt het gebruik van afvalwater goed in de vorm van irrigatie. 3. Tenuitvoerlegging van therapeutische voedingsprogramma's voor de behandeling van ernstige ondervoeding 3.4 Monitoring en evaluatie nr. TOEZICHT EN EVALUATIE De bewaking van de activiteiten is nuttig om de werking van de TFC te beoordelen en om inzicht te krijgen in de ontwikkeling van de situatie; evaluatie biedt anderzijds de mogelijkheid vast te stellen dat de operatie haar doelstellingen daadwerkelijk bereikt met de verwachte effecten. De evaluatie bestaat uit het controleren van de inhaalcijfers voor de voeding, de duur van de verblijfsduur van de TFC (die verband houdt met het inhaalpercentage), het herstelpercentage van de ziekte en het percentage lozingen ten gevolge van het herstel (doelstelling bereikt) en de beëindiging door overlijden, het verlaten, uitzetting of verwijzing naar andere therapeutische voedings- of ziekenhuisvoorzieningen.NATITION HANUAL Chapter XIII -Therapeutic feeding 4.Behandelen van ernstige ondervoeding nr. Theracing SVERE MALNUTRItion De behandeling van ernstige ondervoeding is gebaseerd op strikte procedures die het hart vormen van therapeutische voeding; zij moeten strikt worden toegepast. De WHO-handleiding is grotendeels geschreven door professor M. Golden, die de auteur vriendelijk toestemming heeft gegeven om zijn ontwerp uit 1995 te raadplegen en te gebruiken. Dit deel van het ICRC-handleiding is gericht op kinderen onder de 6 jaar, maar de principes van therapeutische voeding gelden voor alle leeftijdsgroepen. 14 De specifieke behandeling van ernstige ondervoeding wordt algemeen beschouwd als voeding, maar ernstige ondervoeding wordt vaak geassocieerd met een aantal gezondheidsproblemen die fataal kunnen zijn, waarbij alleen voeding weinig effect heeft, waardoor therapeutische voeding een aantal voedings- en medische maatregelen combineert om onderling samenhangende problemen aan te pakken. De behandelingsprotocollen moeten worden uitgevoerd door gekwalificeerd verplegend personeel en, indien van toepassing, door medisch personeel dat gespecialiseerd is in tropische geneeskunde. De permanente aanwezigheid van een huisarts is niet een absolute voorwaarde, maar men moet minstens eenmaal per week geraadpleegd kunnen worden. Deze regel lijkt ongetwijfeld bindend voor ervaren medisch personeel; gekwalificeerde personeelsleden moeten daarom zelf beslissen, op voorwaarde dat zij de volledige verantwoordelijkheid voor voorgeschreven behandelingen dragen, en dat de extra tijd en energie die aan dergelijke gevallen wordt besteed niet schadelijk is voor de algemene werking van het tcv-systeem; sommige onderwerpen vertonen een bijzondere afkeer van therapeutische voeding; dit gedrag zou moeten wijzen op de aanwezigheid van specifieke pathologieën zoals aangeboren afwijkingen, tumoren en aandoeningen van het immuunsysteem en de vitale organen; deze omstandigheden zijn ook gebruikelijk wanneer primaire ondervoeding ten gevolge van armoede of hongersnood gebruikelijk is; dergelijke gevallen moeten worden verwezen naar ziekenhuisvoorzieningen; de behandeling van ernstige ondervoeding vindt plaats in drie tot vier stadia en hun bijbehorende taken. 3. Hervatting van de normale voeding: het bereiden van de patiënten op het dieet dat zij na het lozen van de TFC zullen krijgen, om ervoor te zorgen dat de patiënten in deze periode een goede voedings- en gezondheidstoestand hebben. 4. de follow-up: het opnieuw beoordelen van de patiënten op regelmatige tijdstippen na het lozen om passende maatregelen te nemen in geval van terugval. de eerste twee stadia zijn essentieel; de derde kan worden aangepast aan de omstandigheden, en de laatste, zij het zeer aanbevolen, kan optioneel zijn. Bovendien is een routinematige behandeling noodzakelijk, zoals in paragraaf 4.6. wordt besproken. Kinderen worden toegelaten tot therapeutische voedselvoorzieningen omdat hun leven bedreigd wordt. Deze bedreiging komt voort uit het feit dat hun voedingsmetabolisme aan zijn limiet ligt, en bijkomende complicaties kunnen zich voordoen, zoals evenwicht tussen water en elektrolyten, infectie en, minder vaak, functionele aandoening veroorzaakt door specifieke afwijkingen. De eerste behandeling is gericht op de behandeling en preventie van de directe doodsoorzaken in de tijd. De volgende taken worden praktisch uitgevoerd (gerangschikt volgens hun prioriteit). De eerste behandeling mag niet meer dan twee weken bedragen; als de bovengenoemde stappen niet worden opgelost binnen die periode, dan is het mogelijk dat de patiënt niet reageert, en de dood kan leiden. Voor meer duidelijkheid wordt elke taak apart besproken, ondanks de frequente interlatie van problemen die een gecombineerde reactie vereisen. Als zich symptomen van hypothermie, lethargie en psychische aandoeningen voordoen, dient onmiddellijk te worden opgetreden bij monde van: 4. De behandeling van ernstige ondervoeding 4.1 De eerste behandeling 9 milde dehydratatie: de klinische symptomen zijn dorst en agitatie - het verlies aan vocht is ongeveer 40 tot 50 ml/kg; 9 matige dehydratatie: de klinische symptomen zijn: de symptomen zijn: de dorst, irritatie, tachycardie (versnelde hartslag) en zeldzame en donkere urine - het verlies aan vocht is ongeveer 60 tot 90 ml/kg; 9 ernstige dehydratatie: de klinische symptomen zijn slaperigheid of angst, een versnelde en zwakke radiale pols, perelastische huid (permanente huid) en de afwezigheid van de urine gedurende enkele uren - het verlies aan vocht is ongeveer 100 tot 110 ml/kg. Als de dehydratatie vaak het gevolg is van recente en overvloedige episodes van waterige diarree, is de diarree dus een goede indicatie bij het verklaren van aanzienlijk verlies van vocht. Als de dehydratatie wordt vermoed, moet de recente voorgeschiedenis van de patiënt met betrekking tot de episodes van diarree systematisch worden gedocumenteerd. In een TFC in de omgeving van hongersnood kan dehydratatie echter ook het gevolg zijn van niet-pathologische verliezen die niet kunnen worden gecompenseerd door adequate fluïd-inname.Dit wordt algemeen gezien tijdens de toelating, bij patiënten die een lange afstand in de warmte hebben afgelegd, zonder dat er voldoende toegang tot water is. Met andere woorden, ernstige dehydratatie kan volledig los staan van de diarree of shock. In het geval van marasmus neemt de natriumpompactiviteit af, wat leidt tot een overmaat aan natrium- en kaliumproblemen in de cel, waardoor het kalium wordt uitgeademd. Dit veroorzaakt logischerwijs hyponatriëmie. 2. In het geval van kwashiorkor neemt de natriumpompactiviteit sneller toe dan bij gezonde personen. Dit voorkomt echter niet de toename van het intracellulaire natrium- en kaliumverlies, omdat de membranen voor deze twee ionen abnormaal doordrenkt kunnen worden. Bovendien neemt het extracellulaire natrium toe, waardoor een aanzienlijk natriumoverschot ontstaat (Briend, 1997). 3. De weefselconcentratie van belangrijke mineralen daalt (onder andere zink, koper, mangaan en magnesium). De bovengenoemde wijzigingen hebben ertoe geleid dat Briend en Golden een aangepaste rehydratatieoplossing hebben aanbevolen die afwijkt van de door de Wereldgezondheidsorganisatie aanbevolen ORS-oplossing (die bedoeld is om bij gebrek aan ondervoeding de diarree te corrigeren). Voor de ernstig ondervoede ORS bevat het te veel natrium en te weinig kalium, en mist het mineralen (Briend & Golden, 1993). ReSoMal is isotonisch (291 mosm); het is commercieel verkrijgbaar in een enigszins gewijzigde vorm (het bevat geen seleen 18). Het rehydratatieproces moet bij ernstige ondervoeding langzamer verlopen dan bij gebrek aan ondervoeding: tussen de 70 en 100 ml ReSoMal per kg lichaamsgewicht is gewoonlijk voldoende om de normale hydratatie te herstellen (WHO, 1999). Deze hoeveelheid moet regelmatig gedurende 12 uur in 5 ml worden gepompt (d.w.z. ongeveer de capaciteit van een standaard theelepel); deze hoeveelheid kan ook worden geïnhaleerd door een spuit die voorzichtig in de mondhoek wordt ingebracht; het totale volume is afhankelijk van het gewicht van het lichaam; de individuele dosis en de totale duur van het proces verschillen echter niet. Hierdoor kan de frequentie worden aangepast, evenals het aantal lepels dat wordt toegediend met een vaste frequentie. De auteur beveelt de laatste optie aan (het aanpassen van de hoeveelheden met inachtneming van een vaste frequentie), die overeenkomt met de dosering zoals aangegeven in tabel 13.3 hieronder, gebaseerd op een rehydratatie van 85 ml per kg lichaamsgewicht, toegediend met intervallen van 5 minuten gedurende 12 uur 19, met een standaardteaspon. Bij opname kunnen ernstig ondervoede patiënten meestal zwak, apathisch en uitgeput zijn en niet meer drinken. Als ze niet kunnen worden gecoaxed of gedwongen te drinken, kan ReSoMal uitzonderlijk worden toegediend met een NG-buis, zoals aangegeven in tabel 13.3 hierboven. Rehydratatie is voltooid wanneer de patiënt geen dorst meer heeft en geen urine meer doorlaat. De mogelijkheid van overhydratatie is echter extra belangrijk: de symptomen ervan zijn een verhoogde ademhalingsfrequentie, een engorged juguleuze aderen, of een ontwrichte buik. Zodra de patiënt alert wordt en bereid is om te drinken, kunnen er grotere hoeveelheden ReSoMal worden toegediend, maar met langere tussenpozen: dit is om te voorkomen dat er moet worden overgegeven en een onnodige versnelling van het totale rehydratatiepercentage. Tijdens de rehydratatie moet de patiënt ook zo snel mogelijk de voeding hervatten, dat wil zeggen, zodra hij alert wordt. Het geven van borstvoeding is de beste aanpak, en het kind moet worden aangemoedigd om elke 20 tot 30 minuten na het begin van de rehydratatie te voeden. Het is de moeite waard hier nogmaals te benadrukken dat borstvoeding een absolute prioriteit is bij de behandeling van ernstige ondervoeding, in alle omstandigheden. Bovendien moet de F-75-formule zo snel mogelijk worden gegeven (meestal 2 tot 3 uur na het begin van de rehydratatie). 9 De typische tekenen van uitdroging zijn misleidend in de ernstig ondervoede gevallen, omdat gezonken ogen, huidonelasticiteit, droogte van de mond en het ontbreken van tranen te wijten kunnen zijn aan ondervoeding (Briend, 1997); 9 de typische symptomen van infectie (koorts, inflammatie) zijn verzwakt in de ernstig ondervoede gevallen; het is verleidelijk om aan te bevelen dat dehydratatie en septische shock systematisch worden behandeld wanneer dehydratatie wordt vermoed, om onnodige risico's te vermijden; in het geval van marasmus aan de andere kant is het beste om antibiotica te vermijden, en de mogelijkheid om simpele dehydratatie te onderscheiden en septische shock is daarom essentieel. In twijfelgevallen is het daarom het beste om zowel dehydratatie als septische shock te behandelen: het is goed te vermelden dat deze gecombineerde behandeling geen schadelijke gevolgen heeft voor het begin van de eerste behandeling, maar na een paar dagen na het begin van het herstel kan hebben, maar in dat stadium zijn de diagnosefouten minder waarschijnlijk, omdat de risico's van dehydratatie tegen die tijd onder controle hadden moeten zijn. Als ReSoMal wordt afgewisseld met de F-75 formule, met name in het geval van kalium, bestaat er geen gevaar voor een overmaat aan concentraties van mineralen. Beide oplossingen delen ongeveer dezelfde minerale concentratie, die aan de behoeften beantwoordt. ReSoMal mag echter nooit worden gecombineerd met F-75 formule in dezelfde oplossing, omdat dit de kaliumconcentratie zou kunnen verdubbelen en fataal zou kunnen zijn. De patiënten beperken hun opname tot hun drinkvermogen. Als een complicatie van ernstige ondervoeding is een septische shock zelden wanneer ondervoeding voornamelijk primaire en heersende hygiëneomstandigheden zijn en de toegang tot water voldoende blijft. Het komt echter vaak voor wanneer ondervoeding secundair is, geassocieerd met seizoensschommelingen en specifieke individuele kwetsbaarheid. Septische shock is het gevolg van ernstige besmetting van de spijsverterings-, ademhalings- en urinewegen, waarbij de door bacteriën vrijkomende gifstoffen de afscheiding van endogene factoren stimuleren; de laatste veroorzaakt kleine slagaders (arteriolen) en aders tot zwellen, en interfereert met de metabole routes. De eerste behandeling is gericht op het leveren van voldoende voedingsstoffen (in de vorm van zwak-geconcentreerde flaten) om de afbraak van de voedingstoestand, de snelle spijsvertering en de normalisering van het metabolisme tegen te gaan. In dit stadium wordt geen rekening gehouden met de toename van het gewicht. De energie- en eiwitopnames moeten daarom nauwkeurig in evenwicht blijven, 23 en niet meer. Bovendien moeten de mineralen- en vitamine-opnames de hervatting van de metabole functies mogelijk maken, wat met name betekent dat de voedingswaarde van het type II-systeem in acht moet worden genomen. Deze voeding is aangepast aan de eerste behandeling van zwaar ondervoede individuen die zowel kwashiorkor als marasmus presenteren. Briend en Golden hebben ook de F-100 formule ontwikkeld, die gebruikt wordt tijdens de rehabilitatie, met hogere energie- en eiwitconcentraties, met hetzelfde gehalte aan micronutriënten. F-75 Formule levert ongeveer 75 kcal (313 kJ) per 100 ml (vandaar zijn naam), met een proteïne-energieverhouding van ongeveer 5% (P/E-verhouding) en een lipide-energieverhouding van ongeveer 35%. Als de F-75 formule niet beschikbaar is, kunnen traditionele recepten met het gebruik van melkpoeder, olie en suiker 25 worden gebruikt. De melkpoeder, suiker en olie moeten goed worden gemengd in een "pre-mix" die enkele dagen in schone en afgesloten containers kan worden bewaard. De pre-mix wordt gebruikt voor gebruik in water dat al minstens 10 minuten lang is gekookt. De gezondheidswerkers verhogen de eiwitvoorziening soms tijdens de eerste behandeling; deze praktijk is gevaarlijk omdat het eiwit snel toxisch wordt bij ernstig ondervoede patiënten, omdat ze niet gemakkelijk extra stikstof kunnen uitscheiden, wat kan leiden tot een defect aan de nieren en het hart - die zich in de eerste behandeling manifesteert in de vorm van oedeem en uiteindelijk de dood. In dergelijke gevallen is het verleidelijk om de eiwitvoorziening te verhogen omdat kwashiorkor-oedeem te vaak wordt toegeschreven aan eiwitgebrek. soort probleem is mogelijk als de P/E-verhouding van de eerste behandelingsvoeding meer dan 6% bedraagt. F-75 en F-100 Formules werden aanvankelijk ontwikkeld en in de handel gebracht door Nutriset, een Frans bedrijf, en worden beide op grote schaal gebruikt door humanitaire organisaties; "Nutriset milk" is in het voedingsjargon een gemeenschappelijke uitdrukking geworden. Bij gebrek aan kant-en-klare F-75 formule, zijn de volgende alternatieven bereid met basisbestanddelen. # Improviseerde F-75 formule F-75 Formule kan gemakkelijk worden geïmproviseerd overeenkomstig tabel 13.5 hierboven, van melkpoeder, suiker, olie, graan en speciale vitamine- en minerale complementen. 26 Het verschil ligt in het gebruik van graanmeel in plaats van zetmeel - dit verhoogt de eiwitconcentratie, waardoor de P/E% tot ongeveer 6,5% wordt verhoogd. Bij gebrek aan vitamine- en minerale complementen kan ReSoMal gebruikt worden voor de productie van een formule die vergelijkbaar is met F-75 (zie tabel 13.6); dit alternatief bevat echter geen vitamines, die in de vorm van een tablet geleverd kunnen worden. Aan de andere kant zijn mineralen (met name zink) in dit stadium belangrijker. De eiwit-energieverhouding (P/E%) is het percentage van de eiwitbijdrage aan de totale energie van het dieet. Ter herinnering, 1 g eiwit levert 4 kcal. Bijgevolg wordt de eiwit-energieverhouding, uitgedrukt in %, verkregen door vermenigvuldiging van het aantal grams eiwit in het rantsoen met 4, waarbij het resultaat gedeeld wordt door het totale energie-inhoud van het rantsoen, en vermenigvuldiging van het fi naal resultaat met 100. De resultaten zijn toereikend, maar dergelijke recepten ontbreken verschillende type II-nutriënten (unlike F-75-formule) waarvan de interactie essentieel is voor de synthese van weefsel. Bijlage 15 bevat de samenstelling en het gebruik van deze stoffen. De formule met ReSoMal levert ongeveer 74 kcal (313 kJ) voor 100 ml, met een P/E % van 6,6%. De premix wordt bereid door de melkpoeder, suiker en ReSoMal-poeder te mengen en vervolgens door de olie te mengen totdat het mengsel volledig homogeen is. Als de premix niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet het opnieuw worden gemengd voor gebruik, omdat de olie meestal gescheiden is. Melk wordt gereconstitueerd met water dat al minstens 10 minuten is gekookt. Bij gebrek aan zowel vitamine- als minerale complementen en ReSoMal kan echter een soortgelijke formule als F-75 worden bereid, waarbij de hoeveelheid vitamines en mineralen ontbreekt die nodig zijn voor een optimale behandeling van ernstige ondervoeding. De hoeveelheid suiker wordt verhoogd om de afwezigheid van ReSoMal te compenseren. Deze formule is echter doeltreffend gebleken bij de eerste behandeling, en wordt gepresenteerd in tabel 13.7 hierna. De bovenstaande formule zonder ReSoMal bevat ongeveer 74 kcal (313 kJ) voor 100 ml, met een P/E % van 6,6%. De bereiding en het gebruik van deze premix is dezelfde als voor de formule met ReSoMal. Diening F-75 (en alternatieve formules) # Dagelijkse inname. De dagelijkse inname wordt bepaald aan de hand van het lichaamsgewicht, terwijl de behoeften per kg lichaamsgewicht afhankelijk zijn van de leeftijd. In tabel 13.8 staat dat de opname in de F5-formule voor verschillende leeftijdsgroepen wordt aangegeven; er wordt geen onderscheid gemaakt naar geslacht, omdat dit in een TFC illusoir zou zijn. Voor meer veiligheid worden de opnames berekend naar gelang van de man, omdat de behoeften van de man groter zijn dan die van de vrouw. De gebruikelijke aanbeveling voor de eerste behandeling in een TFC houdt 24 uur per dag in, waarbij de voeding gelijkmatig over de werkuren verdeeld moet worden; in principe moet de minimale arbeidstijd 12 uur per dag zijn in een TFC, en niet minder dan 5 maaltijden in deze periode. Diarree komt zeer vaak voor in het begin van de behandeling en wordt vaak toegeschreven aan lactose-intolerantie. 28 Er zijn drie soorten lactose-intolerantie: onverdraagzaamheid in verband met de spijsverteringsatrofie bij ernstig ondervoede patiënten of patiënten die lijden aan een spijsverteringsaandoening, intolerantie ten gevolge van de schorsing van melkconsumptie bij gespeende baby's, jongeren en volwassenen, onverdraagzaamheid ten gevolge van een aangeboren onvermogen om lactase (lactoseverteringsenzym) te synthetiseren; de eerste twee soorten in feite combineren met diarree, en verdwijnen snel in alle leeftijdsgroepen tijdens de eerste behandeling; het derde type is onomkeerbaar en vereist een volledig lactosevrij dieet. Een plotselinge, overvloedige waterige, waterige vorm van lactosevrije handelswijze zou echter eerder cholera dan aangeboren lactose-intolerantie moeten doen vermoeden. De eerste behandeling wordt voltooid wanneer de spijsvertering van de patiënt is hersteld en de medische complicaties zijn behandeld en dienovereenkomstig worden ingetrokken - dit wordt aangetoond door een hernieuwde eetlust. Het proces duurt minstens 2 tot 3 dagen, en hoogstens 1 week na de opname. Alvorens de patiënten te rehabiliteren, moet de patiënt een hoeveelheid F-100 formule krijgen die gelijk is aan de hoeveelheid F-75 formule die ze tot dan toe hebben opgegeten; dit maakt de overgang naar intensieve voedingsrehabilitatie eenvoudiger. # Lactoseintolerantie # Preventie en behandeling van infectie is een veel voorkomende complicatie van ernstige ondervoeding. Verschillende soorten infectie kunnen samenkomen, net als hypoglykemie en hypothermie. De typische symptomen van infectie kunnen vrij onopvallend zijn (zelfs niet aanwezig) in de ernstig ondervoede infectie, waardoor de infectie wordt bemoeilijkt. 28 Zie ook hoofdstuk V, paragraaf 1.9.6 over lactose-intolerantie. Het aantal kinderen met ademhalings-, urine- en systemische infectiegevallen bij toelating kan zeer groot zijn, omdat de diagnose bij toelating ingewikkeld is, en daarom de vraag is of de behandeling gewoon systematisch moet zijn. De WHO en de MSV zijn eerder voorstander van deze mogelijkheid (WHO, 1999; MSV, 1995); de ervaring toont echter aan dat het antwoord moet verschillen naar gelang van de omstandigheden; bij hongersnood, waar ernstige ondervoeding vooral primair is en patiënten vooral ondervoed zijn, maar zelden ziek, moet de systematische behandeling beperkt worden tot gevallen van kwashiorkor; marasmusgevallen daarentegen moeten zorgvuldig onderzocht worden bij toelating, en behandeld worden als besmetting wordt aangetoond door klinische symptomen en/of de geschiedenis van de patiënt; in omstandigheden waarin primaire en secundaire ondervoeding gecombineerd wordt, of waar ondervoeding voornamelijk secundair is vanwege klimatologische verschillen of slechte hygiëne (dat wil zeggen ondervoeding, eerder door besmetting), is het beter niet noodzakelijk om onnodige risico' s te lopen en plaats te maken voor systematische behandeling. Wat de behandeling van septische shock, breedspectrum-antibiotica en fi rst-linebehandeling betreft, moet er een tweedelijnsbehandeling worden toegepast in geval van falen in de behandeling met fi rst-line. In geval van systematische behandeling moet er onderscheid worden gemaakt tussen marasmus, marasmus met complicaties en kwashiorkor. 1. marasmische kinderen zonder schijnbare symptomen van ernstige infectie en zonder hypothermie of hypoglykemie dienen fi rst-line behandeling te worden toegepast als volgt: Q Cotrimoxazol (25 mg sulfamethoxazol + 5 mg trimethoxazol + 5 mg), oraal, tweemaal per dag gedurende tenminste 5 dagen; 2. marasmische kinderen met complicaties zoals hypoglykemie, hypothermie, septische shock, huidinfecties, ademhalings- of urineweginfecties, of lethargie; 3. kwashiorkorke gevallen met oedeemtumor is het criterium voor een systematische behandeling met antibiotica, ongeacht de bijbehorende complicaties. Gecompliceerde gevallen van marasmus en gevallen van kwashiorkor dienen beide als volgt te worden behandeld (hetzelfde als voor septische shock, zoals beschreven in paragraaf 4.1.3): Q Ampicilline: 50 mg/kg (IM of IV) elke 6 uur gedurende 2 dagen, gevolgd door amoxicilline, 15 mg/kg elke 8 uur gedurende 5 dagen (als amoxicilline niet beschikbaar is, kan ampicilline elke 6 uur worden gegeven -25 mg/kg); In combinatie met: Q Gennamicline: 7,5 mg/kg (IM of IV) eenmaal per dag gedurende 7 dagen. Second-line behandeling is noodzakelijk als de patiënt niet reageert, als de verbetering zwak is, of als de patiënt een infectie ontwikkelt. De eerstelijnsbehandeling moet binnen twee dagen resultaten opleveren; indien dit niet het geval is, moet chlooramfenicol worden toegevoegd aan de behandeling met fi rst-line (14 mg/kg elke 8 uur - elke 6 uur indien men meningitis vermoedt gedurende 5 dagen) (WHO, 1999); tegen die tijd moet de patiënt zijn eetlust tonen en beginnen te wegen. Indien dit niet het geval is, moet de tweedelijnsbehandeling worden gestart en moet de behandeling met fi rst-line worden verlengd tot een totaal van 10 dagen; als er dan geen vooruitgang wordt vastgesteld, moeten andere complicaties zoals aids en/of tuberculose worden onderzocht. Als patiënten niet systematisch worden behandeld na toelating, dan is de behandeling voorbehouden aan kwassiorkor-gevallen en gecompliceerde gevallen van marasmus, in overeenstemming met de bovengenoemde aanbevelingen met betrekking tot septische shock. Ooginfecties moeten behandeld worden met penicilline of tetracyclinezalf, maar de traditionele methode om een paar druppels maternale melk gedurende enkele dagen driemaal per dag op elk oog aan te brengen is zeer effectief. Maternale melk bevat de specifieke anti-bacteriële antistoffen die nodig zijn om kiemcellen in het milieu tegen te gaan; de anti-septische eigenschappen ervan zijn daarom goed aangepast aan de pathogenen waaraan kinderen worden blootgesteld. Intestinale infecties manifesteren zich meestal door middel van diarree, die een bacteriële, parasitaire of virusbehandeling kan zijn. Het verschil wordt niet gemakkelijk gemaakt in een TFC, vooral bij gebrek aan laboratoriumvoorzieningen. Virale diarree heeft geen specifieke behandeling, en is goed voor 60% van alle gevallen volgens de MSF (MSF, 1992). De meeste gevallen van diarree vereisen dan geen andere behandeling dan de vervanging van verloren fluïden, gedaan met ReSoMal. Als de diarree gecombineerd wordt met koorts, dient onmiddellijk de behandeling voor septische shock toegepast te worden. De bloedige stoelgang suggereert de aanwezigheid van shigel: dit wordt gedurende 5 dagen behandeld met cotrimoxazol (volgens het voorschrift voor eenvoudige marasmus). Gezien de sterfte ten gevolge van mazelen in combinatie met ondervoeding, beveelt de auteur aan dat alle kinderen tussen 9 maanden en 8 jaar worden vaccineerd. Kinderen beneden 9 maanden worden ook na toelating vaccineerd, rekening houdend met het feit dat zij na 9 maanden opnieuw moeten worden vaccineerd. Kinderen die de ziekte bij toelating hebben, moeten ook worden vaccineerd en een vitamine A-dosis krijgen bovenop de gebruikelijke opnamedosis; 29 de dosis moet worden verlengd na een week 30 omdat mazelen vaak vitamine A-deficientie veroorzaakt, wat kan leiden tot blindheid en de 29 zie rubriek 4.6.1 in dit hoofdstuk kan verhogen. Deze kunnen van invloed zijn op de gehele bevolking, en meestal niet vereisen behandeling in een TFC, in tegenstelling tot ernstige ondervoeding. behandelings- en preventieprotocols gelden dus zowel binnen als buiten een TFC. Bovendien is het probleem waarschijnlijk net zo ernstig buiten een TFC, en daarom is het noodzakelijk dat de bevolking buiten de TFC voldoende voedsel krijgt, en dat is niet altijd ver mogelijk. Meestal beperkt de actie zich tot de distributie van vitamines of pillen. Niettemin moeten gevallen met klinische symptomen en therapeutische behandeling zo veel mogelijk worden onderzocht. In een TFC, alleen vitamine A deficiency vereist een routinematige aanpak; 33 andere specifi c defiencies dienen alleen therapeutische behandelingen te krijgen in aanwezigheid van klinische symptomen, gezien het feit dat F-75 en F-100 formule alle noodzakelijke vitamines en mineralen bevatten in passende hoeveelheden. Hartfalen kan het gevolg zijn van overhydratatie wanneer de normale ORS-oplossing wordt gegeven, of van ernstige bloedarmoede, vooral door snelle ademhaling (40 ademen per minuut of meer bij kinderen tussen 2 en 12 maanden, en 30 ademen per minuut bij kinderen tussen 1 en 5 jaar). De inname van voedsel en vocht moet onmiddellijk worden stopgezet totdat de ademhaling aanzienlijk afneemt - dit kan tussen een halve dag en twee dagen duren. Malaria is wijdverspreid in de tropen en moet snel worden behandeld na het microscopisch onderzoek van een bloeduitstrijkje om het type plasmodium te bepalen. In endemische gebieden moet bloedonderzoek systematisch worden uitgevoerd op koorts die hoger is dan 38,5°C. Als testmateriaal niet beschikbaar is, moet persisterende koorts worden behandeld zonder andere tekenen van bacteriële infectie, zoals koorts die ondanks antibioticabehandeling blijft bestaan. Malariabehandeling dient te worden gevolgd door nationale gezondheids- en/of WHO-protocollen. Voorgeschreven geneesmiddelen verschillen van regio tot regio en worden regelmatig bijgewerkt volgens de ontwikkeling van resistentie en vooruitgang in onderzoek. Mochten ze niet beschikbaar zijn of in het geval van erkende bezwaren tegen de voorgeschreven behandeling door lokale gezondheidsautoriteiten, dan blijft het volgende protocol geldig: 9 Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax: Q Chloroquine -kindren en volwassenen: 10 mg base/kg op dag 1 en 2 in een enkele dosis; 5 mg base/kg op dag 3 in een enkele dosis; 9 Plasmodium falciparum: Q Kinine -kinderen en volwassenen: 8 mg base/kg oraal om de 8 uur gedurende 7 dagen. De aanbevolen eetlust en een verbeterde algemene gezondheidstoestand zijn de belangrijkste criteria voor de start van de voedingsrehabilitering na de eerste behandeling. Tijdens de rehabilitatie, de medische behandeling en de terugkeer van patiënten naar een bevredigende voedingsstatus. In het geval van kwashiorkor wordt de eerste behandeling stopgezet door het verdwijnen van het oedeem; als het oedeem echter niet binnen een week verdwijnt, moet het dieet echter meer geconcentreerd zijn dan tijdens de eerste behandeling - en dat kan leiden tot ondervoeding van een type kwashiorkor-marasmus. Dit aspect is des te belangrijker gezien het feit dat de voedingsinvang calorie en energie-intensief is, waarvoor 5 kcal (21 kJ) en 0,16 g eiwit per gram teruggewonnen weefsel nodig is. Snelle invang (in de orde van grootte van 20 g/kg/dag) betekent dat het aandeel van het voedsel dat het nodig heeft gelijk is aan of groter is dan de onderhoudseisen. Bijvoorbeeld, het onderhoud van een kind met een gewicht van 10 kg is 1.000 kcal (4,180 kJ) per dag. Gebaseerd op een dagelijkse invang van 20 g/kg/dag, krijgt dit kind 200 g per dag, waarvoor 1000 kcal (4,180 kJJ) bovenop de onderhoudsbehoeften vereist is. Adequate en regelmatige inname is dus noodzakelijk zodra de voedingsinvang is begonnen - praktisch gezien hebben kinderen beneden de 5 jaar een gemiddelde inname van 200 kcal (840 kJ)/dag nodig, mits de fysieke activiteit gematigd is en de eisen inzake de thermogenese. 34 Als de fysieke activiteit zwaar is, dan is de inname 250 kJ (1,050 kJ) per dag. Bij jongeren is de energiebehoefte veel groter dan de onderhoudsbehoeften, terwijl de behoefte aan eiwitinvang een P/E-verhouding van tenminste 11,5% wordt. Neem het voorbeeld van een ernstig ondervoed 14-jarig meisje dat slechts 30 kg weegt aan het begin van de rehabilitatie. Afgezien van de correctie voor haar verminderde basale metabolisme door ondervoeding, bedraagt haar onderhoudseisen voor 30 kg ruwweg 1,360 kcal (5,680 kJ) en 28.5 g eiwit, dat wil zeggen een P/E-verhouding van 8,4%. Om een vangst van 20 g/kg/dag te bereiken (d.w.z. 20 x 30 = 600 g), eist zij nog eens 3.000 kcal (12,540 kJ) en 96 g eiwit. Haar totale dagelijkse behoefte is dan 4,360 kcal (18,220 kJ) en 124.5 g proteïne, voor een P/E-verhouding van 11,4%. Tijdens het herstel van de voeding moet de hoeveelheid voedsel ook betrekking hebben op het onderhoud en het inhalen van de voeding, zodat patiënten snel gewicht kunnen krijgen en de metabole verschuiving naar anabolisme, dat wil zeggen weefselsynthese, kunnen bevorderen. Deze verandering vindt plaats via een aangepaste balans en controle van het hormoon, en is niet snel omkeerbaar in de richting van katabolisme, wat echter zou moeten gebeuren wanneer de energiebehoefte voor onderhoud de beschikbare voedingsstoffen overschrijdt. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer de intervallen tussen de maaltijden te hoog zijn en de dagelijkse energie-innames geen betrekking hebben op de lopende inhaalperiode (die een prioriteit is in de anabole fase), noch op de onderhoudsbehoeften, noch op de vereisten die verband houden met fysieke activiteit en/of de thermogenese. Als gevolg daarvan moet een regelmatig en adequaat dieet worden verstrekt om te voorkomen dat aan de energiebehoeften wordt voldaan door middel van een metabole omkering naar katabolisme. Hetzelfde geldt voor volwassenen, bijvoorbeeld een zwaar ondervoede man met een gewicht van slechts 42 kg, terwijl voor het onderhoud van 42 kg ongeveer 1.600 kcal (6.700 kJ) en 31.5 g eiwit nodig is, terwijl voor het inhalen van 20 g/kg/dag 4,200 kcal (17,560 kJ) en 131 g eiwit nodig is. Zijn totale dagelijkse inname moet dan 5800 kcal (24.240 kJ) en 162,5 g proteïne bedragen, voor een P/E-verhouding van 11,2%. In crisissituaties moet het individuele verblijf in een TFC zo kort mogelijk worden gehouden om de wachttijd van potentiële patiënten tot een minimum te beperken. De voedingsherstel moet daarom snel zijn en de doelstelling moet een inhaaltijd van 20 g/kg/dag zijn. Dit doel kan niet realistisch zijn vanwege biologische verschillen en verschillen in gezondheidstoestand, gedrag en omstandigheden; een gemiddelde inhaaltijd van 15 g/kg/dag is dus bevredigend. Een gemiddelde inhaaltijd van minder dan 10 g/kg/dag suggereert echter problemen met betrekking tot het gehele centrum en vereist dringende maatregelen. Tijdens het herstel moeten de dichtheid en de hoeveelheid van de voedingsmiddelen worden verhoogd en de voeding moet worden aangepast om de patiënten aan te passen aan een normaal dieet. In principe begint het proces met melk met hoge energie, vervolgens wordt de melk vervangen door pap, en eindigt het met normale maaltijden die zo vergelijkbaar mogelijk moeten zijn met die van de patiënt na het lozen. De ontwikkeling van het dieet wordt bepaald door personeelsmiddelen, de totale werklast en het inhaalpercentage. Het proces kan geleidelijk verlopen en de levering van F-100 Formule alleen tijdens de eerste 5 dagen omvatten, gevolgd door de afwisseling van F-100 en de pap gedurende nog eens 5 dagen, en de vervanging van de pap met normale maaltijden tot aan de voltooiing van de rehabilitatie; deze optie is zeer veeleisend voor keukenpersoneel en begeleiders; het kan enigszins worden verminderd door de verschuivingen van één dieet tot de volgende twee dagen per week te beperken. F-100 formule F-100 formule verschilt van F-75 formule 35 in macro-nutriënten en niet in micro-nutriënten. De samenstelling die macro-nutriënten levert is 80 g magere melk, 50 g suiker en 60 g olie voor de bereiding van 1 liter formule. F-100 formule levert 100 kcal (418 kJ) en 2,8 g eiwit voor 100 ml, voor een P/E verhouding van 11,2%. Commerciële kant-en-klare preparaten bevatten al vitamine-en minerale supplementen, en ze worden gewoon verdund in eerder gekookt water in overeenstemming met de aanwijzingen van de producent: 190 g van het melkpoeder is voltooid tot een fimale volume van 1 liter (en niet 190 g voor 1 liter water). De formule F-100 kan eenvoudig worden geïmproviseerd met inachtneming van de bovengenoemde indicaties, en door toevoeging van de vitamine-mineraalbereiding die wordt gebruikt voor de F-75 formule. 36 Als er alleen volledige gedroogde melk (en niet magere gedroogde melk) beschikbaar is, is de samenstelling 120 g volle melk, 30 g olie en 40 g suiker, plus het vitamine-mineraal supplement voor de bereiding van 1 liter formule - dit levert ongeveer 100 kcal (418 kJ) en 3 g eiwit voor 100 ml, met een P/E-verhouding van 11,6%. Als de formule wordt gemaakt van afzonderlijke ingrediënten, moet een voormix eerst worden bereid door het melkpoeder, de suiker en de vitamines en de mineralen homogeen te mengen en vervolgens de olie toe te voegen. De voormenging moet bijvoorbeeld worden opgelost in 30 liter water, en vervolgens worden afgerond tot een hoeveelheid van 50 liter (de voormenging mag niet worden toegevoegd aan 50 liter water, omdat de oplossing die daaruit ontstaat te verdund zou zijn) en de ketelen moeten worden gekalibreerd. In Angola, vóór de dagen van de voedingstheorie van het type I-type II en toen er geen adequate vitamine- en minerale supplementen beschikbaar waren, werd vastgesteld dat de vangst veel lager was dan werd verwacht op basis van de eiwit-energie-inname, en het verlies van de eetlust zich na ongeveer een of twee weken van de voedingsherstel verspreidde. De levensmiddelen waren in dit voorbeeld melkpoeder, suiker, olie, maïs en bonen, gecombineerd tot melk met hoge energie (dagelijks twee keer), pap (dagelijks twee keer), en een normale maaltijd per dag. Vroege rehabilitatie, de eetlust was goed, maar de vooruitgang was snel gestopt, en de voedingsgroei maakte geen verschil. Vóór de introductie van de F-100- en F-75-formule was de therapeutische voeding meer fundamenteel; de resultaten waren minder spectaculair, maar desondanks doeltreffend: mocht de formule worden geïmproviseerd zonder moderne formules en voldoende meetmateriaal, dan mag het vorige recept worden gebruikt. 9 pre-mix: q 6 volumes droge magere melk; Q 2 hoeveelheden olie; Q 1 volume suiker; 9 de melk wordt aldus gereconstitueerd: Q 1 volume van de pre-mix wordt opgelost in Q 4 volumen warm water dat al minstens 10 minuten lang is gekookt. Dit proces produceert energierijke melk die ongeveer 100 kcal (418 kJ) en 4 g eiwit voor 100 ml levert. De verhouding P/E is dus 16% - dit is vrij hoog voor kwashiorkor gevallen met medische complicaties en voor zeer ernstige gevallen van marasmus, maar laat de meeste patiënten toch toe om te worden gered. In dergelijke omstandigheden zijn vitamine- en minerale supplementen waarschijnlijk ook niet beschikbaar; bijgevolg is een inhaalpercentage van 10 g/kg/dag redelijk. Afgezien van kinderen tot 6 maanden, moeten alle kinderen melk, pap en normale maaltijden krijgen, omdat ze allemaal dezelfde voeding krijgen bij het lozen, inclusief kinderen die gespeend worden. Het is belangrijk dat zelfs de jongsten bekend worden met vaste stoffen, met de hulp van hun moeder en begeleiders, die het voedsel als eerste kunnen vermalen.Tijdens de hongersnood wordt de voeding voor huishoudelijk gebruik bereid met basisvoedsel van de GFD, dat tijdens hun verblijf aan alle kinderen van de TFC bekend moet zijn om de terugval te beperken na de lozing. In dit stadium zullen de meeste kinderen hun voedselinname aanzienlijk hebben verminderd, omdat hun inhaalcapaciteit verzadigd is. Afhankelijk van de urgentie die voortvloeit uit het potentiële aantal beneficiairen, en op voorwaarde dat de toegang tot voedsel thuis toereikend is, kan de voedingsrehabilitering worden beëindigd zodra de voedingsstatus van de patiënt de criteria voor matige ondervoeding overschrijdt volgens de gewichts-voor-hoogte-index, oftewel 80% van de MUAC-voor-hoogte-index. Deze optie wordt aanbevolen tijdens de hongersnood. Als het potentiële aantal beneficiairs hoog is (en mits de toegang tot voedsel thuis voldoende is), kan de rehabilitatie ook worden beëindigd zodra de voedingsstatus van de patiënten de criteria voor ernstige ondervoeding en hun medische aandoeningen overschrijdt, worden deze patiënten overgebracht naar aanvullende voedselcentra (SFP) 39. Borstvoeding is een absolute prioriteit bij de behandeling van ernstige ondervoeding, en er moet alles aan worden gedaan om het te stimuleren of te herstellen. 40 Het belang van borstvoeding is nog groter in een TFC omdat moedermelk het beste kindervoedsel is: het beschermt tegen besmettingen (die vaak onaantastbaar zijn in een TFC) en speelt een fundamentele rol in de emotionele balans van baby's, die meestal overstuur is door hun levensomstandigheden en ondervoeding. Als een nat verpleger niet gevonden kan worden, kunnen wezen die hun moeder hebben verloren, geen borstvoeding geven; in deze omstandigheden worden de lezers verwezen naar de aanbevelingen in hoofdstuk XV, paragraaf 6.2.1 over de alternatieven voor borstvoeding. Mocht het kind ernstig ondervoed zijn, dan moeten de aanbevolen hoeveelheden voor elk dier gewoon met 25 tot 30% worden verhoogd; als het kind dergelijke hoeveelheden niet kan innemen, moet de voeding vaker voorkomen worden, moeten er kleinere hoeveelheden zijn, en moeten ze zo gelijkmatig worden verspreid als 4.3 Aanvullende aspecten van de eerste 4 Behandeling van ernstige ondervoedingsbehandeling en rehabilitatie mogelijk zijn over 24 uur. F-75 en F-100 Formules moeten vermeden worden omdat hun zoutgehalte te hoog is, vooral voor kinderen beneden de 3 maanden. De behandeling van ernstig ondervoede kinderen betekent dus een emotionele stimuli: dit houdt in dat men de nodige aandacht aan hen besteedt, recreatieve activiteiten organiseert (spelletjes, liedjes, dansen, verhalen), traditionele muziekinstrumenten gebruikt en zorgt voor een goede begeleiding door het personeel dat speciaal aan deze taken is toegewezen. Dit personeel moet bij voorkeur deel uitmaken van dezelfde culturele groep als de meeste kinderen. Verzorgers moeten duidelijk actief deelnemen. Psychologische ondersteuningsactiviteiten hebben niet alleen gevolgen voor de emotionele gesteldheid van het kind, maar versnellen ook zijn voedingsinhaal; als zodanig is psychologische ondersteuning een verplicht bestanddeel van een TFC. Het gebruik van lokaal geproduceerde voedingsmiddelen Tuinieren en het fokken van pluimvee wordt sterk aanbevolen in een TFC om de maaltijden met de daaruit voortvloeiende producten te verrijken. De met de controle belaste supervisor moet onverwijld op de hoogte worden gesteld van onrechtvaardige afwezigheiden, zodat er correctiemaatregelen getroffen kunnen worden.Afwezigheid mag in geen geval bestraft worden door uitsluiting, want dit kan een doodvonnis zijn. Als verzorgers niet permanent onder hun verantwoordelijkheid kunnen blijven, moet er binnen het TFC iemand gevonden worden om dat te doen. Deze ziekten kunnen zich manifesteren in anoresie, braken, diarree, malabsorptie en een onvoldoende biologisch gebruik van voedsel. Bovendien is het zinloos om ernstig ondervoede patiënten te voeden die lijden aan tuberculose als zij niet voor deze aandoening worden behandeld. Dit soort gevallen vormen een ernstige bedreiging voor andere TFC-patiënten en moeten zij dringend worden behandeld of naar geschikte ziekenhuisvoorzieningen worden verwezen. De TFC kan slecht worden georganiseerd of beheerd, er kunnen fouten worden gemaakt in de keuken of in de gezondheidszorg, het personeel kan incompetent zijn of sommige patiënten discrimineren, of de algemene sfeer in de TFC kan slecht zijn. TFC-personeel moet dergelijke problemen opsporen en de TFC-manager informeren; het kan echter terughoudend of onwillig zijn om dit te doen. De TFC-manager moet de operaties dus systematisch en uitgebreid controleren, met inbegrip van de kwaliteit van de bewaking en de toestand van elke patiënt. De daders moeten drastische sancties ondergaan. Ernstige epidemieën zoals de mazelen kunnen worden vermeden; andere, minder schadelijke epidemieën zoals influenza of gewone verkoudheid kunnen niet voorkomen, en kunnen een groot aantal patiënten vrij abrupt treffen; ze worden vaak geassocieerd met het klimaat, en de effecten ervan kunnen onderschat worden. Wie een TFC heeft bezocht zal zich het aanhoudende geluid van hoest en snikken herinneren, die tot op het punt van het maskeren van een terugval bekend worden. Deze fase duurt meestal twee weken, waarin ten minste 75% van het dieet identiek moet zijn aan het normale dieet van de patiënt, de voedingsstatus stabiel moet blijven en mogelijke gezondheidsproblemen opgelost moeten worden; in de eerste week van deze week van de behandeling voor het lossen, worden de maaltijden teruggebracht tot vier per dag, waarvan er twee normaal zijn, één bestaat uit melk, en de laatste van de pap; in de tweede week worden drie normale maaltijden gecombineerd met één meel van pap of melk; als de voedingsherstelling wordt beëindigd omdat het kind niet langer ernstig ondervoed is en wordt overgebracht naar een SFP-centrum, is er geen behoefte aan de overgang naar een normaal dieet, omdat dit proces plaatsvindt in het SFP-centrum, waar de rantsoenen onder toezicht worden geconsumeerd. Na het lozen dienen kinderen bij voorkeur te worden gecontroleerd door middel van meting van hun voedingsstatus en de ontwikkeling van hun gezondheidstoestand. Ontslagen kinderen moeten worden bezocht 1 week, 2 weken, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden na hun terugkeer. Deze frequentie vergemakkelijkt de actie bij terugval. # ROUTINE MEDICALE BEHANDELINGEN De behandeling met Routine moet in een TFC worden uitgevoerd om problemen te voorkomen of te behandelen. # Routinebehandeling bij toelating # Mazelen vaccinatie Mazelen is zeer virulent en is vaak fataal bij ondervoede kinderen. Het kan zich zeer snel verspreiden in een TFC. Alle kinderen moeten na toelating worden vaccineerd, met uitzondering van de gevallen die duidelijk al zijn vaccineerd (zoals geregistreerd in een vaccinatiekaart). Ondervoede kinderen hebben doorgaans een subklinisch tekort aan vitamine A. Daarom moeten zij vitamine A als volgt krijgen: 9 alle leeftijdsgroepen boven de 1 jaar: één enkele dosis van 200.000 IU (110 mg retinolpalmitaat of 66 mg retinolacetaat) oraal; 9 zuigelingen tussen de 6 en 12 maanden: één enkele dosis van 100.000 IU (55 mg retinolpalmitaat of 33 mg retinolacetaat) oraal. Bij moeders en vrouwen in de vruchtbare leeftijd kunnen verhoogde doses teratogeen zijn tijdens de zwangerschap en dienen ze vermeden te worden. In plaats daarvan dient een eenmalige dosis van 200.000 IU gegeven te worden aan vrouwen die zojuist hebben afgegeven, en een dagelijkse dosis van hoogstens 10.000 IU aan alle anderen. Vitamine A-capsules kunnen 10.000, 100.000 of 200.000 IU bevatten. In afwezigheid van 100.000 IU-capsules voor baby's tussen 6 en 12 maanden kan een 200.000 IU-capsule worden doorprikt om drie druppels te extraheren. Vlooien en luizen zijn hematogene dipteranen (bloedzuigende parasieten) waarvan de beet vaak inflamatoire en prurigineus is en die de huid en de jeuk veroorzaken. De insecten vermenigvuldigen en verspreiden zich snel en verspreiden zich. Lijst verspreidt exanthematische tyfus en kosmopolitische terugkerende koorts; fl eas transmit murine typhus, de pest, en twee soorten tenia. patiënten moeten dan ook worden behandeld tegen deze parasieten bij toelating tot de TFC met pyrothroïde insecticiden (0,5% permethrin) en hun kleding moet worden gestoomd (pyrethroïde insecticiden in het geval van wolkledij). De behandeling met Anemie Alle ernstig ondervoede kinderen hebben tot op zekere hoogte last van bloedarmoede. Na 15 dagen, wanneer de infectie in principe moet worden gereguleerd, dienen alle patiënten daarom dagelijks 1 mg foliumzuur en 100 mg ijzersulfaat te worden gegeven voor de duur van hun verblijf in de TFC. # Routinebehandeling bij lozing... Immunisering Alle kinderen moeten na toelating tegen mazelen zijn vaccineerd en opnieuw worden vaccineerd voordat zij worden uitgezet. Bovendien moeten alle kinderen volgens de nationale richtlijnen worden geïmmuniseerd. # Vitamine A Alle patiënten krijgen een laatste dosis voordat zij worden toegediend, overeenkomstig de aanbevelingen in paragraaf 4.6.1 hierboven. Zoals in punt 3.2 wordt besproken met betrekking tot toelatingscriteria, moeten alleen zeer ernstig ondervoede en zieke jongeren en volwassenen worden toegelaten tot een TFC (die gewoonlijk voor kinderen bestemd is), mits hun ziekte binnen de TFC kan worden genezen. Als echter grote aantallen jongeren en volwassenen ernstig ondervoed zijn (zoals bij hongersnood het geval kan zijn), is het het beste om speciale voorzieningen voor hen in te richten, in de vorm van een zeer simplified TFC. Adolescenten en volwassenen die lijden aan primaire ernstige ondervoeding zijn minder kwetsbaar dan jonge kinderen, zijn niet afhankelijk van een verzorger om zichzelf te voeden en herstellen van het vermogen om normaal voedsel sneller te consumeren. De behandeling van ernstige ondervoeding volgt dezelfde logica als voor jonge kinderen: F-75 type formule moet worden gegeven aan onderhoudsbehoeften tijdens de eerste dagen, naast de oplossing voor orale rehydratatie en de medische basisbehandeling. Na 3 tot 4 dagen (1 weken op zijn hoogst), behandeling moet 4 worden behandeld. Het behandelen van ernstige ondervoeding 4.7 Het behandelen van jongeren en volwassenen kan worden voortgezet met F-100 formule die overeenkomt met ongeveer 2.000 kcal/dag, 1 normale maaltijd van 500 kcal, en biscuit supplementen voor de nacht. Na 1 week van deze behandeling, kan het dieet worden verhoogd tot 4.000 kcal indien mogelijk, met 2 tot 3 normale maaltijden per dag voor 1 week. De criteria voor het lozen zijn dan ook niet gebaseerd op antropologie, maar veeleer op het feit dat de patiënten zich kunnen voeden met het voedsel dat normaal gesproken beschikbaar is. Ernstig ondervoede jongeren en volwassenen zijn ook op primitievere wijze behandeld in Somalië (1992Somalia (1993) met directe overgang van F-75 Formule gedurende 2 of 3 dagen naar de gaarkeuken; zij hebben zich snel aangepast, zonder overmatige abdominale aandoening. Echter, de omstandigheden waren extreem, en de middelen waren in dit geval beperkt. In dergelijke omstandigheden kunnen er ook gaarkeuken worden opgezet voor zeer zwaar ondervoede jongeren en volwassenen die dagelijks ongeveer 2000 kcal van F-75 kunnen krijgen voor 3 of 4 dagen, en dan een normaal maaltje, zodat ze na 1 week alleen normale maaltijden kunnen gebruiken. Deze programma's werden uitgevoerd in overeenstemming met de toenmalige theorieën (de Ville de Goyet, 1978). Voor een bepaalde bevolking was de algemene voedseldistributie aan huishoudens bedoeld om voor een eerste periode van enkele weken een dagelijks basisrantsoen van 1.500 kcal (6.270 kJ) per persoon per persoon te leveren voor een eerste periode van enkele weken totdat de logistieke basis goed was opgezet; daarna moest het worden verhoogd tot 1.800 kcal (7.525 kJ) per persoon per dag voor een langere periode. Kinderen onder de 5 jaar, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, zieken, bejaarden en matig ondervoede kinderen. In de praktijk is er sprake geweest van een breuk tussen de instellingen die gebruik maken van (vaak) GFP's en de instellingen die de voorkeur geven aan SFP's. Zowel de theorie als de praktijk hebben soms geleid tot een ramp toen het basisrantsoen ontoereikend was (of zelfs niet bestond) en aanvullende voedingsprogramma's zijn zelfs zeer weinig aangevuld. Het gevolg was een echte eye-opener: de basis voor verlichting, in een acute voedingscrisis, moet toereikend zijn voor de GFP's (IDS, 1986). In dit geval worden de SFP's overbodig, behalve bij het begin van de interventie, totdat de GFP's operationeel zijn, of indien de GFP's (zij het voldoende is om de onderhoudsbehoeften te dekken) geen voedingsherstel toestaan. de verwijzingen naar de voetnoot licht werpen op het grote debat rond de SFP's. 9 De SFP's hebben zich ontwikkeld in het kader van de volksgezondheidsprogramma's van ontwikkelingslanden om stabiele situaties aan te pakken, aanvankelijk om het voedingsherstel van matig en enigszins ondervoede kinderen te bevorderen en om een verslechtering van de voedingstoestand in specifieke omstandigheden te voorkomen: armoede, broeden of een ongunstige omgeving, die een besmetting kan veroorzaken waarvan de mogelijke effecten op de voedingsstatus eerder zijn besproken. 5 De resultaten zijn om een aantal redenen sterk verschillend; zij zijn uitvoerig besproken in een beroemde studie van Beaton en Ghassemi (Beaton & Ghassemi, 1982) en samengevat door Gillespie & Mason (Gillespie & Mason, 1991). Aanvullende voedingsprogramma's concentreren zich op de volgende punten: 9 een bestaande voedingsgebrek (lichte en matige ondervoeding volgens de Waterlow classification, 10 kinderen onder de 5 jaar); 9 een verhoogde gevoeligheid voor voedingsgebrek (onder de 5 jaar en zieken); 9 een verhoogde behoefte aan voedingsstoffen (zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, personen die lijden aan specifieke medische problemen, met name de gewonden of patiënten die een belangrijke operatie hebben ondergaan). Deze gevallen wijzen op een specifieke gevoeligheid voor ondervoeding, die door de SFP's wordt nagestreefd om de kwetsbaarheid te bestrijden, te voorkomen of geheel te verwijderen. Wanneer zij bedoeld zijn om de kwetsbaarheid te bestrijden, zijn zij preventief en gericht op de blootgestelde groep als geheel (niet-gerichte of algemene SFP's). Bovendien dienen beide soorten te dienen om de morbiditeit en sterfte te verminderen, te voorkomen of te verminderen door de interactie tussen ondervoeding en infectie te bevorderen. Geen enkele SFP kan echter de primaire oorzaken van ondervoeding aanpakken; dit kan alleen worden bereikt door middel van GFP's, of door economische, water- en habitatmaatregelen, en door het herstel van gezondheidsmaatregelen, die allemaal prioritaire programma's in crisissituaties zijn. De enige realistische doelstellingen van aanvullende voedingsprogramma's in crisissituaties zijn de volgende. De SFP's zouden ofwel gericht moeten zijn op matige ondervoeding, met of zonder leeftijdsbeperkingen, ofwel het toepassingsgebied van het programma kunnen uitbreiden tot alle kinderen onder de 5 jaar, ongeacht hun voedingsstatus, en in dit geval bestaat er een aanzienlijk risico op negatieve bijwerkingen. 11 9 Er is sprake van een doeltreffende aanpak van matige ondervoeding wanneer humanitaire interventie wordt uitgesteld, terwijl maatregelen ter voorkoming van ondervoeding worden genomen (FYROM's, interventies op het gebied van water en habitat, en toegang tot gezondheidsdiensten). 9 Er worden veiligheidsnetten (net als therapeutische voeding) beschikbaar gesteld voor de meest kwetsbaren, waarvoor eerdere maatregelen ontoereikend zijn gebleken (zelfs al voor de meeste slachtoffers van de crisis). 9 Er wordt voorzien in een relais voor therapeutische voeding, wanneer therapeutische centra (TFC's) omdat kinderen niet langer ernstig ondervoed zijn, en omdat zij niet meer geschikt zijn om hun behandeling te voltooien. Voor elk van de bovengenoemde doelstellingen zijn de SFP's duidelijk gericht: in crisissituaties moeten niet-doelgerichte SFP's worden vermeden.SFP's worden soms echter uitgevoerd in overgangsperiodes, 12 en worden dienovereenkomstig besproken onder punt 2.1.1 B. Met het oog op het bovenstaande zijn SFP's de laatste keuze, maar de laatste in de interventiestrategie. Aan de andere kant kunnen bureaus die gespecialiseerd zijn in SFP's ze beschouwen als een prioritaire interventie vanuit een tactisch perspectief, en in een poging om de schade te beperken tot een effectievere, maar ook tijdrovendere en complexere aanpak, maatregelen volledig operationeel zijn, mits ze niet geïsoleerd worden toegepast en bijdragen tot de tenuitvoerlegging van alle maatregelen die nodig zijn om aan de behoefte aan bijstand te voldoen. In een voedingscrisis moeten de SFP's gewoonlijk curatiever zijn, waardoor de toepassing van het criterium matige ondervoeding is, en moet het mogelijk zijn deze ondervoeding doeltreffend aan te pakken, dat wil zeggen dat het programma gericht moet zijn op een snelle vermindering van de matige ondervoedingsgraad, op een snelle verstrekking van veiligheidsnetten of een relais voor therapeutische voeding, zodra alle reeds genomen noodzakelijke maatregelen niet doeltreffend zijn gebleken. Deze omstandigheden zijn inderdaad van invloed op de SFP's, zijn het meest gerechtvaardigd en hebben de minste negatieve neveneffecten. De SFP's hebben de neiging om de gevolgen van een acute of zich ontwikkelende crisis tijdelijk in te perken, omdat preventieve maatregelen onvoldoende zijn - het risico op negatieve bijwerkingen is het grootst - des te meer omdat sommige humanitaire organisaties de SFP's beschouwen als een bijna standaardreactie op ontoereikende basisrantsoenen, wat neerkomt op meer of minder ernstige ondervoeding. Zo wordt de logica voor SFP's in crisissituaties gewoonlijk gezien als ondervoedingscijfers en ontoereikende toegang tot voedsel voor de meeste slachtoffers, maar dit is een dubbele paradox: hoe beter de toegang tot voedsel, hoe minder ondervoeding en hoe minder relevant een SFP's worden, hoe meer beperkingen voor de toegang tot voedsel, hoe meer SFP's de voor de hand liggende keuze worden om de schade te beperken. 9 Wanneer de distributie gericht is op reeds ondervoede individuen, is het verleidelijk om de anderen te behongeren die zo in aanmerking komen voor opname in de SFP; bovendien: Q wanneer het verdeelde rantsoen thuis wordt opgegeten, zal het onder de gezinsleden worden verdeeld volgens de binnenlandse prioriteiten die humanitaire instanties niet mogen beoordelen; het gevaar is dat de beneficiair niet krijgt wat hij/zij nodig heeft; één oplossing zou zijn het verspreiden van supplementen aan alle gezinnen die ondervoede leden onderbrengen, zonder op deze specifieke omstandigheden gericht te zijn; het gevaar, indien de crisis verslechtert, is de kans dat andere huishoudens opzettelijk een of meerdere leden van hen zullen verhongeren, zodat zij worden opgenomen; Q wanneer het rantsoen in het SFP-distributiecentrum wordt opgegeten, dan krijgen de beneficiarissen vaak niets meer thuis, en hun voedingsstatus niet verbetert of zelfs verslechtert als gevolg. 9 Wanneer de SFP gericht is op specifieke vormen van ondervoeding, zullen hun leden in elk gezin worden aangetroffen en zal het noodzakelijk zijn om voedsel te verdelen in het SFP-distributiecentrum. De verdeling van de maaltijden is niet realistisch, maar het rantsoen zal waarschijnlijk worden verdeeld over de familieleden en de meest behoeftige mensen zullen slechts een kleine bijdrage leveren. 9 Als het basisrantsoen voldoende is, is een SFP overbodig. 9 SFP's zijn bestemd voor specifieke personen binnen gezinnen, in tegenstelling tot culturele praktijken die voorzien in de collectieve bereiding van voedsel voor alle leden van het gezin of de gemeenschap, met uitzondering van kinderen. 9 Als het basisrantsoen ontoereikend is, moet er een effectieve SFP worden gecombineerd om het totale resulterende dagelijkse voedselrantsoen voor elk individu tot een passend niveau te verhogen. Bovendien kunnen de SFP's de indruk wekken dat zij dit gebrek aan voedsel verhelpen en de donors, ambtenaren of humanitaire instanties het excuus bieden om de inspanningen te sparen die nodig zijn voor een adequate GFP en dus de noodzakelijke middelen om het economisch zelfvertrouwen van de bevolking te herstellen. Als gevolg daarvan moet de uitvoering van SFP's als tijdelijke palliatieve maatregel worden gecombineerd met overredings- en mobiliseringsacties om te zorgen voor een tijdige toepassing van doeltreffende preventieve maatregelen, en moet iedereen duidelijk worden gemaakt dat deze SFP's een waarschuwend doel dienen door de ontoereikendheid van de huidige interventie aan het licht te brengen. Bij de bestrijding van matige vormen van ondervoeding zal het percentage van deze ondervoeding leiden tot minder dan het potentiële aantal beneficiairs, dat alleen maar kan toenemen naarmate de crisis zich ontwikkelt en preventieve maatregelen inefficiënt blijven: als de bevolking in kwestie groot en geconcentreerd is, is een laag percentage matige ondervoeding een rechtvaardiging voor de opening van een of meerdere SFP-centra; aan de andere kant, als de bevolking klein en versplinterd is, kan zelfs een hoog ondervoedingspercentage niet noodzakelijkerwijs doorslaggevend zijn; bovendien is het doel van het SFP ook de beslissende factor: als het doel is een crisis in te dammen, dan kan men beginnen met twintig beneficiairen, terwijl men zich voorbereidt op een duizendtal in de komende maanden; als men een veiligheidsnet wil opzetten, kan men ook beginnen met een paar dozijnen, bijvoorbeeld door het SFP-centrum te koppelen aan een gezondheidsinstelling of een kinderdienst. Het aantal begunstigden van een SFP-centrum varieert sterk en is afhankelijk van de beschikbare middelen en de beschikbare infrastructuur, maar kan tussen de 50 en 1500 liggen zonder grote problemen, mits de middelen toereikend zijn. Afhankelijk van de toegang tot de bevolking en de mate van concentratie, kan het de voorkeur geven aan het openen van meerdere centra, of slechts één. Het programma kan worden afgesloten wanneer de opnames beneden het peil zijn gebleven dat het behoud van de structuur rechtvaardigt, hetzij omdat de preventieve maatregelen doeltreffend zijn gebleken, hetzij omdat de levensomstandigheden weer normaal zijn en er geen gevaar voor achteruitgang bestaat, althans niet op middellange termijn (zes maanden tot één jaar), alvorens een programma plotseling af te sluiten, kan het programma nog worden aangepast door ze te verminderen. Als gevolg daarvan moeten de beneficiairs worden toegelaten tot een SFP-centrum waar zij hun maaltijden eten en waar zij van de medische zorg kunnen worden voorzien (zie punt 2.2 hierna). De eis dat zij dagelijks aanwezig zijn, mag dan wel extreem zijn, maar is het gevolg van twee noodzakelijke maatregelen om de hierboven besproken negatieve neveneffecten tegen te gaan. Als het rantsoen ter plaatse moet worden opgegeten, mogen zij niet meer thuis worden opgegeten. Dit moet gebeuren bij de ingang van het centrum en buiten het centrum, nadat het bestaan en de doelstellingen van het centrum aan de bevolking zijn uitgelegd. Het meten van de omtrek van de brachiale omtrek maakt de selectie van de beneficiairs, die vervolgens in het registratiecentrum worden toegelaten, mogelijk. Aan het begin van het programma mag het aantal toelatingen niet groter zijn dan de dagelijkse capaciteit van het centrum; het is nutteloos om kinderen toe te laten die bij aankomst niet over voldoende medische en voedingsverzorging kunnen beschikken; zodra het programma op volle capaciteit loopt, moeten de toelatingen worden gecompenseerd; als het potentiële aantal beneficiairs alleen maar de opening van een ander centrum mogelijk maakt, moet het gebeuren; er zullen meer inspanningen nodig zijn om maatregelen ten uitvoer te leggen voor de ondervoeding van bossen, of de centra zullen nutteloos zijn. Deze aanpak is alleen toereikend als de beschikbare middelen het mogelijk maken zoveel mogelijk centra open te stellen als nodig is. 9 de mogelijkheid bieden om aanvullende aanvullende maatregelen te nemen, om te bepalen of het kind thuis wordt gevoed, en om in te grijpen als het niet (of in ieder geval niet) aanwezig is; 9 de opzettelijke honger van kinderen te beperken zodat zij ter plaatse in het programma worden opgenomen, is tijdrovend en ontmoedigt deze praktijk tot op zekere hoogte. Wanneer het doel van een SFP is om tijdelijk ondervoeding, ziekte en sterfte in te dammen totdat er een adequate GFP wordt ingesteld, is een valkuil die ten koste van alles vermeden moet worden, een voorwaarde voor een gunstige toelating tot de verstrekking van een voedselrantsoen aan de rest van hun familie. Het lijkt erop dat alle behoeftige gezinnen dus het doelwit zouden zijn; in vrijwel alle gevallen echter leidt dit ertoe dat een groot aantal gezinnen een van hun kinderen ontslaat om toegang te krijgen tot de distributie. Afgezien van de schade die de kinderen wordt berokkend, loopt het bureau dat de SFP beheert soms zonder voedsel (voor zowel de SFP als voor de familierantsoenen), wat kan leiden tot een ramp als de GFP wordt uitgesteld. Wanneer men verwacht dat een aanvullend voedingsprogramma de ontwikkeling van ondervoeding zal onderbreken - bijvoorbeeld in een overgangssituatie - en de beschikbare middelen toereikend zijn om een hele groep te bereiken, is het mogelijk voedingssupplementen uit te delen aan alle kinderen beneden de 5 jaar (of die minder dan 110 centimeter lang zijn). Deze maatregel kan door andere vrouwen als zeer discriminerend worden ervaren en kan ook negatieve neveneffecten hebben. Zoals bij de distributiemethoden het geval is, bestaan zij doorgaans uit take-away rantsoenen - het is over het algemeen niet realistisch om ze in het centrum te laten eten vanwege het aantal betrokken beneficiairs, maar in sommige gevallen zijn er talloze humanitaire instanties ter plaatse die de werklast hebben gedeeld om de consumptie van rantsoenen in de SFP-centra te vergemakkelijken, waardoor ze ook de mogelijkheid hebben om gezondheids- en voedingsvoorlichtingssessies te organiseren. Dit scenario toont aan wat er in paragraaf 2.1.1 A wordt besproken, waar dezelfde criteria worden gehanteerd - kinderen onder de 5 jaar of van wie de lengte lager is dan 110 centimeter, die lijden aan matige ondervoeding -toelating en lozing.Voeding vindt ook plaats in een SFP-centrum, waar de beneficiairen toegang hebben tot adequate gezondheids- en eventueel voedingsvoorlichtingssessies.De selectie van de beneficiairs wordt gemaakt zoals beschreven in paragraaf 2.1.1.A. Bovendien wordt het publiek geïnformeerd over de actieve zoektocht naar gevallen op basis van bezoeken aan gezinnen zodra de SFP-centra de capaciteit hebben om nieuwe gevallen te registreren en de bevolking minder matig ondervoede kinderen te presenteren. In de eerste plaats worden maatregelen genomen om ondervoeding tegen te gaan, met name om te zorgen voor een regelmatige toegang tot voldoende basisvoedselrantsoenen, een aanvulling op de GFD zodra de ondervoedingscijfers zijn gedaald, maar er blijven nieuwe gevallen opduiken vanwege nieuwkomers en/of hardnekkige levensomstandigheden (capaciteit om adequate gezondheidszorg, slechte klimatologische omstandigheden, precaire leefomgeving en algemene overleving te bieden); in de tweede situatie is een GFD niet nodig, maar economische levensomstandigheden kunnen precair zijn en/of problemen kunnen zich voordoen in de gezondheidszorg, water en leefomgeving, waardoor het ontstaan van verspreide gevallen van ondervoeding wordt bevorderd. Wanneer therapeutische voedingscentra worden overbelast, kan het beter zijn om de voedingsbehandeling in een SFP-centrum af te ronden, gekoppeld aan de TFC. Kinderen moeten worden overgedragen zodra ze niet langer ernstig ondervoed zijn. De uitvoeringsmodaliteiten zijn beschreven in paragraaf 2.1.1.A. Wanneer SFP's een relais bieden voor therapeutische voeding, is het van cruciaal belang dat de gehele bevolking voldoende toegang heeft tot voedsel (GFD of voldoende individuele middelen), en dat de andere maatregelen tegen ondervoeding worden genomen. Als een kind met een gewicht van 10 kg bij toelating 2 kg in het centrum moet krijgen, met een aanvullend dagelijkse rantsoen van 700 kcal, krijgt het ongeveer 14 gram per kilo per dag als het rantsoen strikt wordt gebruikt voor nuttige toepassing (d.w.z. als het thuis een toereikend rantsoen krijgt); bij een terugwinningspercentage van 14 gram per kilo per dag heeft het ongeveer twee weken nodig om 2 kg te krijgen. Onder deze omstandigheden bereikt het centrum zijn doel perfect: dit is een situatie die alleen wordt vastgesteld wanneer SFP's worden gecombineerd met efficiënte GFP's en veiligheidsnetten of relais voor therapeutische voeding. Bijlage 16. De voedingsstatus van beneficiairs wordt regelmatig gemeten (meestal eenmaal per week), vaak op roulerende basis of tijdens de distributie in geval van take-away rantsoenen; beneficiairs en begeleidende verwanten moeten op de hoogte worden gebracht van de datum van de controle, en van het feit dat de procedure de tijd in beslag neemt. In principe moet een SFP gericht op de matig ondervoede voeding leiden tot een voedingsherstel, maar -ongelijke therapeutische voedingscentra - het voeden van beneficiairs wordt niet volledig gecontroleerd, waardoor de afgifte van aanbevelingen over het verhogen van het gewicht bemoeilijkt wordt. Deze controle is van het grootste belang voor de juiste voedingswijze, wanneer de maaltijden in het centrum worden opgegeten, tijdens elke maaltijd, in een register met het nummer van de armband en de naam van de beneficiair. Deze en de begeleidende familieleden moeten op de hoogte worden gebracht van de regels voor de aanwezigheid van meel, de distributie en de gezondheidszorg. In principe moet de voedingsstatus van de benefi ciary gedurende twee weken stabiel blijven, gelijk aan of hoger dan de lozingsgrenswaarden, maar afhankelijk van de ernst van de situatie kan het nodig zijn de roulatie van de beneficiairs te versnellen en deze veiligheidsperiode te verminderen of zelfs te laten afstaan. Bovendien is het noodzakelijk om afwezigen en gevallen van slecht gedrag (diefstal, weigering om zich te houden aan de regels van het centrum, slecht gedrag), hetzij van de begeleidende verwanten, hetzij van de beneficiaire zelf, uit te bannen. Lezers worden dan ook verwezen naar hoofdstuk XIII, paragraaf 3.3.4 () De verdeling van voedselrantsoenen Afnamerantsoenen In het geval van afhaalrantsoenen, beneficiairs en begeleidende verwanten moet men zich ervan bewust zijn dat het hun verantwoordelijkheid is om containers te leveren, die niet mogen uitsluiten dat tassen worden opgeslagen om hulp te bieden aan degenen die hun rantsoenen hebben vergeten of er geen hebben. De distributie mag niet vaker dan eens per week plaatsvinden, niet minder frequent dan eens per twee weken. In principe moeten vier tot vijf dagen per week per week worden besteed aan de distributie, met één dag voor het aanvullen van de voorraden, het controleren van de gegevens en de voortgangsrapportering van het centrum. De distributieschema's moeten bekend zijn en gerespecteerd worden, zowel door beneficiairs als door personeel in het centrum. Deze laatsten hebben hun eigen beperkingen, maar ook de weldoeners en vooral hun bloedverwanten (met name de tijdsdruk). Bovendien kan de distributie van snacks aan begeleidende familieleden zeer nuttig zijn wanneer de crisis verslechtert en het basisrantsoen thuis ontoereikend is. De andere kenmerken van de meeldistributie en -consumptie zijn identiek aan die van een therapeutisch centrum (TFC). De lezers worden daarom verwezen naar hoofdstuk XIII, paragraaf 3.3.5. De verstrekking van gezondheidszorg is in principe voorzien binnen het SFP-centrum, tenzij een gezondheidscentrum ook voor dit doel bestemd is. De ziekte kan zich snel verspreiden in een voedselcentrum, waardoor het noodzakelijk is kinderen systematisch te vaccineren, niet-gevaccineerde, twijfelachtige gevallen en gevallen zonder vaccinatiekaarten. Hun aanwezigheid in het centrum biedt de mogelijkheid tot het updaten van vaccinaties. Infestatie door darmwormen zoals rondwormen, haakwormen en pinwormen komt zo vaak voor dat de algemene regel in een SFP-centrum is dat alle patiënten boven de leeftijd van 1 jaar systematisch, na toelating, worden behandeld met me combinationin. Dosering is een enkele dosis van 500 mg. # Ijzer en foliumzuur Aangezien het SFP-rantsoen overeenkomstig de aanbevelingen in Bijlage 16 moet worden versterkt, mag het ijzer en foliumzuur niet worden rondgedeeld in SFP-centra. # Individuele zorg is vooral gericht op infecties die een behandeling met antibiotica vereisen, en de nodige aandacht voor diarree en uitdroging, waarvoor deskundig verplegend personeel nodig is. De SFP-centra die rantsoenen leveren en die ter plaatse moeten worden opgegeten, bieden de mogelijkheid voor andere activiteiten dan de distributie van meel, de gezondheidszorg en het toezicht op het herstel, die de centrale taken van het centrum moeten blijven vervullen. Dergelijke aanvullende activiteiten worden beschreven in hoofdstuk XIII, paragrafen 3.3.9 en 4.3.3: SFP-centrumstructuur, uitrusting en menselijke hulpbronnen Met een vereenvoudigde structuur en diensten, zijn de centra die ter plaatse te eten geven vergelijkbaar met de therapeutische voedingscentra (TFC) die in hoofdstuk XIII worden besproken; de lezers dienen te verwijzen naar de paragrafen 3.1, 3.1.1, 3.1.2 en 3.1.3, en het gezond verstand om de aanbevelingen die zij bevatten aan te passen. Het SFP-centrum moet zich zo dicht mogelijk bij de bevolking bevinden en moet zo dicht mogelijk bij de bevolking staan waar het voedsel ter plaatse moet worden opgegeten, niet omdat familieleden niet verder kunnen reizen, maar omdat zij de tijd moeten hebben om de voortgang te controleren.Het schema van de structuur van het SFP-centrum NULITION HANULY Chapter XIV - Complementary 2 De uitvoering van aanvullende voedingsprogramma's 2.3 Etensrantsoenen, ter plaatse te eten, moet ten minste 500 kcal (2.090 kJ) per dag bevatten, indien mogelijk 700 kcal (2.930 kJ), zelfs 1.000 kcal (4.180 kJ), de omstandigheden die het mogelijk maken. De eiwitbijdrage van deze drie rantsoenen moet dan respectievelijk 15 g, 21 g en 30 g bedragen, berekend op basis van een eiwit/energierantsoen van 12% (P/E-verhouding). 9 Een mix die vergelijkbaar is met de CSB, 16, die niet specifiek is aangepast voor de behandeling van matige ondervoeding, maar wel geschikt is. 9 Bij gebrek aan een handelsproduct, een pap bereid met basisbestanddelen en verrijkt met vitamines en mineralen volgens de formule beschreven in bijlage 16, met inachtneming van de volgende verhoudingen: Er wordt een voormix bereid met de fl, de melkpoeder en de suiker, waarna de olie wordt toegevoegd. Tegelijkertijd wordt het water gedurende 10 minuten gekookt. Een deel van het gekookte water wordt aan de voormix toegevoegd, roerend tot deeltjes oplossend, dan wordt de rest van het water toegevoegd, tot het geplande volume, en gedurende 30 minuten op een laag vuur gekookt, vaak roerend. Aan het einde van het kookproces en niet eerder, wordt het vitamine- en minerale supplement toegevoegd. De resulterende pap levert ongeveer 130 kcal (540 kJ) en 4 g eiwit per 100 ml, met een verhouding van 12% P/E. Aangezien kleine kinderen niet in één keer grote hoeveelheden voedsel kunnen eten, moet hun rantsoen in twee maaltijden worden opgedeeld, zodat er voldoende tijd tussen wordt uitgetrokken en de thuismaaltijden kunnen worden ingenomen. In aanvullende voedingsprogramma's voor de bestrijding van een crisis moet ook rekening worden gehouden met bloedverwanten voor één of twee maaltijden die voldoen aan de lokale gebruiken (b.v. semolinaschaal met bonen en saus) met eventueel een pap of een kom melk, zolang de begeleidende verwanten worden gevoed. SFP-maaltijden worden vaak beschouwd als vervanging van gezinsmaaltijden, een misvatting die zoveel mogelijk moet worden vermeden. Voor het afhalen van rantsoenen is een premix wenselijk, zowel commercieel als lokaal bereid (zoals beschreven in paragraaf 2.3.1) voor moeders, die goed opgeleid zijn om thuis te kunnen koken. Dit is de veiligste manier om ervoor te zorgen dat het kind het grootste deel van zijn rantsoen opeten. Individuele ingrediënten of koekjes mogen niet worden rondgedeeld, omdat ze waarschijnlijk door anderen worden opgegeten. Echter, delen met andere familieleden 2. Het uitvoeren van aanvullende 2,3 voedselrantsoenen voedingsprogramma's 2.4 Het toezicht en de evaluatie is ook regelmatig bij varkensvlees. Daarom is het wenselijk om rantsoenen te verdelen die minstens 1.000 kcal (4,180 kJ) per dag leveren, maar dit kan gemakkelijk worden verhoogd tot 1.500 kcal (6,300 kJC). De controle op de activiteiten van het centrum vergemakkelijkt de algehele evaluatie van de prestaties en de ontwikkelingen in de omstandigheden, terwijl evaluatie de verifiering mogelijk maakt van de gestelde doelstellingen. Wat de controle betreft, zijn de opmerkingen dezelfde als die in hoofdstuk XIII, afdeling 3.4.1, behalve voor de aanwezigheid van meel. In een SFP-centrum wordt de aanwezigheid van meer dan 90% van de maaltijden bevredigend geacht. Een lager percentage duidt doorgaans op problemen buiten het centrum in plaats van op twijfels over de kwaliteit van de door het centrum verleende diensten. Begrijpen waarom de aanwezigheidscijfers lager zijn dan verwacht, is dan noodzakelijk voor het nemen van passende maatregelen. (Gillespie & Mason, 1991) Deze verklaring toont de grenzen aan van de voedingsinformatie buiten crises en benadrukt de voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden alvorens dergelijke programma's te volgen. In de ontwikkelingslanden hebben ze vooral te maken met kleine kinderen, ouderen en personen die afhankelijk zijn van instellingen, vooral wanneer ze in bepaalde vorm worden geïnfiltreerd: in kleine kinderen, ondervoeding en ziekte, vaak combineren ze zich met elkaar, en het is moeilijk om een onderscheid te maken tussen de respectievelijke bijdragen van voedingspraktijken, slechte hygiëne, gebrekkige toegang tot preventieve en curatieve gezondheidszorg, en de virulente vorm van overdraagbare ziekten; ouderen worden geconfronteerd met voedingsstoornissen vanwege hun lichamelijke en geestelijke gezondheid, armoede, isolatie of verdwijning; wanneer ze worden verzorgd door familieleden, voedingsstoornissen die meestal het gevolg zijn van gezondheidsproblemen; de voedingsstoornissen van institutionele gevangenen zijn doorgaans het gevolg van verwaarlozing door de instelling; bijvoorbeeld voedings-, gezondheids- en hygiëneproblemen zijn gebruikelijk in gevangenissen, en nog meer in psychiatrische wezen, waar de levensomstandigheden slechter kunnen zijn. Voor dergelijke groepen kan crisis in feite worden gekwalificeerd als positief in voedingstermen. In een crisis is het enige deel van het voedingsproces dat met voedingsinformatie kan worden aangepakt, de voedselconsumptiefase. Op dat niveau is de slechte praktijk als gevolg van een gebrek aan kennis en motivatie altijd aanleiding tot gezondheidsproblemen.Het voornaamste doel van voedingsinformatie is dan de gezondheid van de doelgroepen te verbeteren door de verspreiding, de incidentie en de ernst van dergelijke aandoeningen te verminderen. Het gebruik van geneesmiddelen in levensmiddelen is dus een voorwaarde voor de beheersing van besmettelijke ziekten, maar een goede voedselhygiène ontstaat zelden door een wetenschappelijk inzicht in het verband tussen micro-organismen en besmettingen. De grenzen van vroegtijdige waarschuwing bij de eerste hongersnood zijn eerder besproken, maar hier wordt het verband tussen verarming, kapitaalverlies en hongerziekte alleen begrepen door praktische redeneringen en het waarnemen van gewoonlijk zichtbare tekenen. De ontvangers van humanitaire hulp kunnen niet verwachten dat zij het begrip onzichtbare pathogenen begrijpen, die sommige organismen meer aanvallen dan anderen. Vaak is er geen controle mogelijk, vaak is er geen controle mogelijk: een trainingssessie voor ontheemd personeel in zeer warme en vochtige omstandigheden was een sprekend voorbeeld: ondanks het feit dat het merendeel van de lokale bevolking tekort schoot, lukte het weinige deelnemers om melkpoeder te reconstitueren zonder het binnen een half uur te verwennen, in omstandigheden die gelijk waren aan die van de rijken in het geïndustrialiseerde Westen. Het water dat gebruikt wordt voor het bereiden en drinken kan ook dergelijke pathogenen bevatten. Het voedsel kan ook besmet worden door contact met vuile handen, insecten, dieren, stof, water, keukengerei, eerder vervuilde keukenbanken en, duidelijk, andere eerder besmette voedingsmiddelen. De handen kunnen vervuild worden door eerder contact met voedsel, kleding, voorwerpen, besmet haar of het gebruik van sanitaire voorzieningen zonder verdere wasbeurt. Deze inleiding onderstreept dat voedselveiligheid niet vanzelfsprekend is, maar vereist ook enige kennis over de lokale perceptie van overdracht van ziekten: als besmettingsziekten lokaal als bovennatuurlijk worden beschouwd, is de boodschap dat epidemieën worden veroorzaakt door eenvoudige mechanismen die gecontroleerd kunnen worden, moeilijk te verwezenlijken, alleen praktische en definitieve experimenten kunnen een geloofsovertuiging veroorzaken, wat tijd en middelen vereist, die humanitaire instanties soms missen, met name in crisissituaties, ten slotte hoe riskanter het medium, hoe groter de noodzaak om strenge hygiënenormen toe te passen - de mate van risico's wordt bepaald door de kwaliteit van het water, de toegang tot veilig water, de verwijdering van afvalwater en vuilnis, habitat, vectorcontrole en klimaat (temperatuur en luchtvochtigheid). De levensmiddelen moeten worden beschermd tegen lucht, warmte en stof, om de verspreiding van schimmels en bacteriën te voorkomen, maar ook tegen licht, die eveneens degradatie kunnen veroorzaken. De opslagruimte moet schoon, gesloten, geventileerd, eenvoudig schoon te maken, en tegen luchtvochtigheid en de elementen worden beschermd. Katten, planken die met metalen gaas worden beschermd (zoals ni-messing) en hangende zakken moeten allemaal een goede bescherming bieden tegen insecten en knaagdieren. De voedselopslagruimte moet regelmatig worden behandeld tegen besmettingen. Katten en muizenvallen zijn ook nuttig. Zouten, azijn, suiker, alcohol of vet zijn echter niet zonder risico's als ze op de binnenlandse markt worden uitgevoerd: keukengerei moet perfect schoon worden gehouden, levensmiddelen moeten zorgvuldig worden gewassen en geschild, ze moeten worden bereid met vroeger gekookt of veilig drinkwater, de voedingsmiddelen moeten regelmatig worden gecontroleerd, de verwende producten en sporen van schimmel moeten worden verwijderd en de ingrediënten moeten worden bewaard. Het risico van het consumeren van besmet voedsel wordt geassocieerd met het volgende gedrag: 9 het gebruik van zichtbaar besmette levensmiddelen; 9 het premature bereiden van levensmiddelen: het verhoogt het risico van besmetting voor consumptie; en schadelijke bacteriën die het bereidingsproces weerstaan, hebben meer tijd om zich te vermenigvuldigen; 9 insufficiënte keukens, waardoor parasieten en schadelijke bacteriën worden gespaard; 9 besmettingen door contact (besmette werkbanken, gebruiksvoorwerpen en handen) en overdracht naar andere voedingsmiddelen (kruisbesmetting). De verpakking van diepvriesproducten moet intact zijn en de houdbaarheidsdatum mag niet voorbij zijn. Diepgevroren voedingsmiddelen moeten in de intacte verpakking worden gegooid, beschermd tegen besmetting (met name tegen vlekken); ontdooide voedingsmiddelen mogen niet opnieuw worden ingevroren. 9 De geur en het uiterlijk van verse voedingsmiddelen moeten aangenaam zijn; ze moeten geen kneuzingen, schimmels en sporen van roofdiertjes bevatten; ze mogen niet worden overgerijpt of verdord. 9 De gedroogde voedingsmiddelen moeten zo droog mogelijk zijn - elk spoor van luchtvochtigheid duidt op mogelijke besmetting. De verwende delen van verse voedingsmiddelen kunnen vaak worden verwijderd en gewassen, door ze te zeven, en door bijvoorbeeld in leguminosen stenen of puin te sorteren. Zulke voedingsmiddelen moeten dan goed worden bereid. De bescherming van voedingsmiddelen Geen enkel voedsel mag in keukens worden bewaard, zelfs niet in korte tijd; vliegen hebben slechts enkele seconden nodig om van latrines naar keukens te gaan, en het stof in de lucht draagt kiemcellen. De thema's van voedingsinformatie De hygiëne van levensmiddelen Het contact tussen levensmiddelen die niet samen worden bereid, met name gekookte en ruwe voedingsmiddelen, moet gescheiden worden gehouden; indirecte overdracht via keukengerei, linnen en werkbanken moet worden vermeden. De voorbereiding van levensmiddelen moet worden vermeden. De levensmiddelen moeten uitsluitend voor onmiddellijke consumptie worden bereid; de levensmiddelen die rauw worden gegeten, moeten zorgvuldig worden gewassen met schoon water, of geschild worden. Ze kunnen worden doorgeweekt in gezouten of gechloreerd water; de verse voedingsmiddelen worden in principe dezelfde dag bereid zonder koelkasten; zelfs koel vlees, fi sh, en melk kan meestal slechts twee dagen worden bewaard; levensmiddelen die klaar zijn om te worden geconsumeerd, moeten worden beschermd tegen stof, spatten en predatoren.............................................................................................................................................................................................................. Samen met sanitaire voorzieningen moet de keuken de schoonste plaats van elk huis zijn. Het moet regelmatig worden schoongemaakt en uitgerust met het materiaal en schoonmaaklinnen voor elke taak: doeken die gebruikt worden om keukengerei schoon te maken, zijn niet dezelfde als die welke gebruikt worden voor het schoonmaken van werktafels, vloeren of handen. Schoonmaakmiddelen moeten zelf regelmatig worden schoongemaakt: doeken die in contact komen met keukengerei en handdoeken moeten meerdere malen per week (ideaal dagelijks) worden vervangen en gekookt. Eten moet op een speciaal voor dit gebruik bestemd oppervlak worden bereid en gemakkelijk worden gewassen; alle artikelen NUTRItion MANALYAL 5. De thema's van hoofdstuk XV -Nutriële informatie over de voeding van zuigelingen en kleine kinderen moeten zorgvuldig worden schoongemaakt en gewassen. Zo snel mogelijk uit de keuken worden gehaald, naar afgelegen plaatsen die voor dit gebruik bestemd zijn en die de verspreiding van vectoren (vlooien en muggen) tegenhouden, leftovers kunnen als compost worden gerecycled of aan dieren worden gevoerd, maar deze mogen niet in de keuken worden toegelaten. In principe mag het gekookte voedsel niet na de maaltijd worden bewaard, tenzij dit bij een temperatuur van meer dan 60 graden C of beneden de 5° C kan worden gedaan. Geen van beide opties is praktisch (met name de plotselinge afkoeling tot 5-0 graden C) en beide kunnen slechts in zeer kleine hoeveelheden worden uitgevoerd. In ieder geval mogen baby's nooit worden gevoed met producten die niet onmiddellijk zijn bereid. # Opwarmen van gekookte levensmiddelen Het hergebruik van gekookte levensmiddelen houdt in dat ze gedurende ten minste 70 graden C opwarmen. Zulke voedingsmiddelen zijn echter ook ongeschikt voor zuigelingen. Wat de persoonlijke hygiëne betreft, moeten de handen met water en zeep worden gewassen en met een schone handdoek worden gedroogd, of anders met luchtgedroogde handen. Een vervuilde zeep of handdoek kan gemakkelijk in een cultuurmedium worden veranderd. De zeep moet na elk gebruik worden gespoeld en gedraineerd. De handen moeten gewassen worden voordat ze worden verwerkt of aan de tafel gaan zitten, na elke onderbreking van de keukenkarweitjes - vooral om sanitaire voorzieningen te bezoeken of luiers te vervangen, en tussen de klusjes (bijvoorbeeld na verwerking van rauw vlees en vóór behandeling met de groenten). De vingers moeten het best kort worden gehouden. De wonden moeten worden gekleed, vooral in geval van besmetting, en de kledij moet vaak genoeg worden aangepast om de buitenkant schoon te houden. Het water dat gebruikt wordt voor de bereiding en het wassen van voedsel is meestal hetzelfde als drinkwater en is een veel voorkomende bron van besmetting en besmetting. Bij twijfel moet het minstens 10 minuten gekookt worden. Het veiligstellen van veilig drinkwater is een van de grootste hygiëneproblemen in de arme landen en in een crisis. De toegang tot water en de brandstof die nodig is om het te koken, is vaak ingewikkeld. In het algemeen moet water worden verzameld en bewaard in een schone, overdekte container die vaak wordt schoongemaakt. De apparatuur die gebruikt wordt om water op te halen, mag niet gebruikt worden voor andere doeleinden en moet regelmatig worden schoongemaakt. Het water moet in verschillende containers worden bewaard, of het nu bestemd is voor het drinken, de bereiding van maaltijden, de huishoudelijke reinigingsklussen of de persoonlijke hygiëne. Als brandstof schaars is, kan het koken beperkt blijven tot het water dat gebruikt wordt om de maaltijden van kleine kinderen te bereiden en te drinken. De voeding van baby's en kleine kinderen is van cruciaal belang voor hun ontwikkeling en gezondheid.Borstvoedings- en lactatiepraktijken spelen een belangrijke rol in dit kader. Voederen volgt drie fasen: 0 tot 4-6 maanden, 4-6 maanden tot het einde van de zwangerschap, en gespeende zuigelingenvoeding. 6 6 hoofdstuk VI bespreekt de algemene aspecten van voedselconsumptie. # De thema's van voedingsinformatie 5.2 Voederen van zuigelingen en kleine kinderen # Voederen van zuigelingen (0 tot 4-6 maanden) Slechte praktijk Zuigelingen tussen 0 en 4-6 maanden dienen uitsluitend borstvoeding te krijgen. In het geïndustrialiseerde Westen wordt borstvoeding echter vaak vervangen door flesvoeding met melk die is bereid uit speciale formules in poedervorm. Het proces zelf brengt echter geen onmiddellijk gevaar met zich mee, op voorwaarde dat het op de juiste wijze wordt gevolgd; in het slechtste geval kan het risico van zwaarlijvigheid later toenemen; daarom betekent het niet dat het gebruik van borstvoeding in principe niet tot slechte praktijken leidt; in een crisis kan het kind echter worden blootgesteld aan gevaar als de vervaardiging van vervangende geneesmiddelen opraakt, en als de heersende hygiënische omstandigheden de veilige bereiding en het behoud van melk uitsluiten die essentieel is voor het voorkomen van gastro-intestinale infectie; in een crisis daarentegen, waar de kunstmatige voeding de lactatie vervangt zonder de materiële en culturele voorwaarden voor het juiste gebruik van flessen en zuigelingenvoeding, is het risico op ziekte en sterfte aanzienlijk toegenomen; in een crisis kunnen zij desastreuze proporties bereiken; in een crisis moet daarom de borstvoeding worden gehandhaafd of versterkt - dit is ongetwijfeld een van de meest effectieve manieren om het risico op morbiditeit en sterfte bij zuigelingen te verminderen. 7 De volgende soorten van slechte praktijken zijn potentieel gevaarlijk voor de gezondheid. 9 Proteïne: de melk van de koe bevat bijna drie maal meer eiwitten dan de melk van de moeder - dit verhoogt de concentratie van het ureum in het bloed boven de norm en veroorzaakt overbelasting van de nieren. Bovendien is het melkeiwit van de koe minder verteerbaar dan het melkeiwit van de moeder. 9 Lipiden: de lipiden van de moedermelk worden gemakkelijker opgenomen dan die van de moedermelk. 9 Glucoiden: het hogere lactosegehalte van de moedermelk bevordert de ontwikkeling van een specifi-c darm fl ora die de zuurgraad van het medium verhoogt en de groei van pathogene kiemkiemen remt. 9 Mineralen: de hogere concentratie van calcium, fosfor, en magnesium, en de lagere calcium-knobbelverhouding in de melk van de koe zou bovendien een van de neonataal tetanie kunnen zijn. hypertonische uitdroging kan leiden tot stuipen, soms neurologische schade, en kan fataal zijn afhankelijk van de mate van uitdroging. Als gevolg daarvan moet de borstvoeding algemeen worden toegepast in landen waar zich vaak crises voordoen. Het is de enige optie die voor overweging vatbaar is en actief moet worden bevorderd door humanitaire instanties. De bevordering van de borstvoeding is gebaseerd op de volgende informatie. # Algemene informatie over de borstvoeding De borstvoeding is de beste en meest natuurlijke manier om baby's te voeden. In de meeste gevallen is borstvoeding alleen voldoende vanaf de geboorte tot 4 tot 6 maanden, omdat maternale melk een volledig en evenwichtig voedsel is waarvan de samenstelling in de loop van de tijd evolueert en ook met de ontwikkeling van het kind zelf. In de samenlevingen waar borstvoeding traditioneel is en waar het gebruik van vervangende stoffen en flessen vrijwel onbekend is, heeft borstvoeding in principe geen problemen. In de maatschappijen die bekend zijn met kunstmatige zuigelingenvoeding, is het gebruikelijk dat moeders die zich onzeker voelen en geen vertrouwen hebben in hun voedingsvermogen, omdat zij de dosis niet kunnen controleren op de manier waarop zij dat kunnen met vervangende middelen. Zij moeten worden aangemoedigd om te proberen, vooral in een crisis, dat borstvoeding de beste garantie is voor de gezondheid van hun kind. Regelmatige controle helpt bij het opsporen van mogelijke (zelden) complicaties en bij het aantonen van de wenselijkheid van borstvoeding aan de gehele gemeenschap. In de meeste gevallen beginnen neonaten onmiddellijk te zuigen, waardoor de melkproductie wordt gestimuleerd en tegelijkertijd de emotionele binding met hun moeder wordt bevorderd. 3. Het kind moet na de bevalling permanent bij zijn moeder blijven, omdat dit de melkproductie bevordert; het kind moet op verzoek worden gevoederd, zodra het opgewonden raakt of huilt - in de meeste gevallen betekent dit alleen maar honger; in de eerste weken kunnen neonaten tot 10 maal per 24 uur moeten worden gevoed. De voeding van zuigelingen en kleine kinderen moet onmiddellijk na de geboorte beginnen om neonaten in staat te stellen colostrum 9 tijdens de eerste week te consumeren. Colostrum is van essentieel belang, niet alleen omdat de consumptie van dit product de melkproductie stimuleert, maar ook omdat het voor baby's het perfecte "first food" is en ze beschermt tegen neonaten. 5. Tijdens de eerste maanden moet het kind op verzoek worden gevoed, dat van kind tot kind verschilt. Deze eis is natuurlijk en legitiem, en moet een garantie zijn voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid van het kind. Een paar druppels maternale melk meerdere malen per dag op de tepel laten drogen en geïrriteerde ogen zijn de beste remedie tegen uitwendige besmettingen bij neonaten. Moedermelk is een uitstekend antibioticum. 7. Moedermelk alleen is niet langer voldoende na 4 tot 6 maanden; borstvoeding moet echter zo lang mogelijk worden voortgezet (12 tot 18 maanden), want maternale melk is een perfecte aanvulling op de voeding en blijft het kind beschermen tegen infectie. 8. Borstvoeding moet soms worden onderbroken (ziek kind of moeder, afwezige moeder); het moet echter altijd worden gehandhaafd of hervat, zelfs na enkele weken. Om de melkafscheiding te stimuleren, moet de melk worden uitgedrukt om te voorkomen dat borstvoeding wordt gegeven. 9. Kinderziekte hoeft niet noodzakelijkerwijs tot onderbreking van de lactatie te leiden, integendeel, het kind moet worden aangemoedigd om zo vaak mogelijk te voeden om uitdroging of de ontwikkeling van primaire ondervoeding en het verlies van de waardevolle antistoffen die door de moeder worden overgedragen, te voorkomen. In sommige gevallen is borstvoeding niet mogelijk (ziek of overleden moeder, of onvoldoende melkafscheiding 10) en is er geen sprake van een natte voeding; in dergelijke gevallen moet het kind moedermelkvervangers, of babymelkvoeding worden gegeven. In het geïndustrialiseerde Westen en de meest kwetsbare groepen in de ontwikkelingslanden is dit meestal geen probleem. Artificiële voeding is in feite soms een opzettelijke keuze van de moeder die het meestal kan betalen. Aan de andere kant, de armen die niet op de hoogte zijn van de gevaren van kunstmatige voeding, worden geconfronteerd met een hoge kans op falen (en dus op sterfte), vooral vanwege de neiging tot toegang/prostitutie van een duur product dat gewoonlijk geïmporteerd wordt; dit product moet dan worden bereid in onberispelijke hygiëneomstandigheden, in overeenstemming met de instructies van de fabrikant. Tot slot kan de formule 5. De voedingsinformatie 5.2 De voeding van baby's en kleine kinderen moet op verzoek en op de juiste wijze worden verstrekt, bij humanitaire operaties en bij gebrek aan alternatieven kan melkpoeder worden voorgeschreven en verspreid in de medische centra of therapeutische centra, in combinatie met de juiste informatie voor de moeder of verzorger van het kind en met de adequate medische opvolging van het kind. Het ijzer en zink in de maternale melk worden ook gemakkelijker opgenomen. 9 Voor melkpoeder, magere of gedeeltelijk magere melk heeft een laag energieverbruik en heeft het meeste of alle vetoplosbare vitamines verloren (gedroogde magere melk moet in principe worden versterkt in vitamine A en D). Tegenwoordig is geproduceerde babymelk verkrijgbaar in de vorm van "gehumaniseerde" rundermelk, die dicht bij de voedingssamenstelling van de menselijke melk ligt, maar deze mogelijkheid biedt de andere benefi's van borstvoeding, met name bescherming tegen infectie, en de emotionele en economische voordelen ervan. Het gebruik van vervangende formules (volgens Cameron & Hofvander, 1983) Het totale volume voor kinderen tot 6 maanden is 150 ml vervangende formule per kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over 5 maaltijden per dag, dat wil zeggen 30 ml per kg lichaamsgewicht per dier. Maaltijden dienen verdeeld te worden over een tussenperiode van 3 tot 4 uur, en kinderen moeten worden gevoed op aanvraag (zoals voor borstvoeding). Vanwege de beperkingen van de bereiding van de formules is het echter het beste om een vast schema in acht te nemen, zoals gedaan wordt in therapeutische centra. NULITITION HANALYAL 5. De thema's van hoofdstuk XV -Nutriële informatie voedingsinformatie 5.2 Het voeden van baby's en kleine kinderen Als gedroogde magere melk wordt gebruikt, moet het worden verrijkt met vitamine A en D - alternatief, deze vitamines moeten in de vorm van pillen worden geleverd. De drie bovengenoemde formules bevatten niet voldoende mineralen of vitamines om de neonatale behoeften te dekken; bijgevolg is het het beste om farmaceutische mineralen en vitamines toe te dienen die bestemd zijn voor dit specifieke gebruik. Helaas is het juist in crisissituaties, wanneer vervangende formules geïmproviseerd moeten worden, dat dergelijke supplementen het moeilijkst zijn om ze te verwijderen, maar deze drie formules zorgen er wel voor dat de voeding van zuigelingen tot het spenen, vooral als deze eerder begint met het gebruik van pap, waarschijnlijk zal de groei van het kind wat langzamer verlopen; deze vertraging is echter geenszins onomkeerbaar, op voorwaarde dat de voeding na 4 maanden voldoende is, en dat het kind de nodige aandacht en zorg krijgt. De formule moet worden bereid met eerst gekookt water en keukengerei dat gedurende 5 tot 10 minuten in het kookwater is gesteriliseerd. Het kan zijn dat na elke maaltijd niet alle keukengerei kan worden gesteriliseerd; in dergelijke gevallen moeten ze minstens een of twee keer per dag worden gesteriliseerd. Als de sterilisatie helemaal onmogelijk is, moeten de keukengerei op zijn minst in warm water en wasmiddel worden gewassen en in schoon drinkwater of zout water worden gespoeld en indien mogelijk in de zon laten drogen. Indien de elementaire hygiënevoorschriften niet strikt worden nageleefd, is het zeer waarschijnlijk dat het kind een gastro-intestinale infectie ontwikkelt, vooral in warme en vochtige klimatologische omstandigheden. In de meeste crisissituaties is het gebruik van flessen en spenen zeer gevaarlijk, omdat de juiste reiniging en sterilisering ervan vrijwel onmogelijk is. Het is daarom het beste om lepels te gebruiken, ook al vergt deze optie aanvankelijk geduld en tijd. Het gebruik van flessen en spenen wordt hier sterk tegen aanbevolen, omdat kinderen vanaf de eerste dag lepels kunnen krijgen, mits ze zacht en geduldig in de methode worden gedompeld. Het gebruik van flessen suggereert ook dat dergelijke gebruiksmiddelen noodzakelijk zijn, en dit kan een slecht voorbeeld zijn. Elke restjes moeten worden verwijderd of aan iemand anders worden gevoerd - ze mogen nooit worden bewaard voor de volgende maaltijd. Leftovers kan een gevaarlijk cultuurmedium worden binnen tientallen minuten afhankelijk van het klimaat en de milieuvervuiling. Kinderen die geen borstvoeding krijgen, lopen een groter risico op het ontwikkelen van infecties. Er moet daarom bijzondere aandacht worden besteed aan elk vermoeden van gezondheidsstoornissen, met name bij diarree en verlies van eetlust. In geval van problemen moet het kind onmiddellijk naar een zorginstelling worden verwezen. De laatste dertig jaar is de promotie van borstvoeding als een prioriteit beschouwd bij het verminderen van de ziekte en de sterfte van kinderen. Signifi heeft vooruitgang geboekt, zowel wat betreft de ontwikkeling van borstvoeding als wat betreft de commerciële en humanitaire praktijk. Vandaag is de HIV/aids-pandemie echter een ernstige zaak 5. De thema's van voedingsinformatie 5.2 Het voeden van baby's en kleine kinderen is een bedreiging voor eerdere inspanningen en verworvenheden omdat HIV-besmetting (met name HIV-1) door de moeder op haar kind via haar melk kan worden overgedragen. Bij mensen die borstvoeding geven, is ongeveer een derde van de totale HIV-besmetting bij kinderen te wijten aan borstvoeding. Veel aspecten van HIV-overdracht via borstvoeding zijn nog steeds onderzocht, met name de werkelijke overdrachtsmechanismen. Het risico op overdracht is groter als de moeder pas kort geleden besmet is geweest of als zij vitamine A-deficiënt is, en dit neemt toe met de duur van de lactatie. Deze informatie die door de WHO (WHO, 1998) is verzameld, toont aan dat kinderen die zijn geboren aan vrouwen die met HIV leven, ononderbroken toegang hebben tot voedings- en borstvoedingsvervangers die veilig worden bereid en aan hen worden gevoed, minder risico lopen op ziekte en overlijden als zij geen borstvoeding krijgen. De constatering dat de combinatie van een goede voedingstoestand en een adequate gezondheidszorg de ontwikkeling van de ziekte aanzienlijk beperkt, is in zekere zin alarmerend (McAskill, 2000) en geeft aan dat borstvoeding en de daaruit voortvloeiende drainage van de voedingsbronnen van de moeder ten gunste van het kind de kwetsbaarheid van de moeder kunnen vergroten. Dit zou de voorkeur geven aan vervanging van moedermelk door kunstmatige alternatieven, indien mogelijk. Als gevolg daarvan moet deze mogelijkheid per geval worden onderzocht, afhankelijk van de beschikbare middelen en contextuele beperkingen, of de HIV-positieve moeders al dan niet in het kader van humanitaire acties kunnen worden ingezet (hetgeen van tijdelijke aard is), dan is het de beste manier om borstvoeding te blijven bevorderen. De tijdelijke introductie van voedselmethoden voor zuigelingen die niet langer houdbaar zijn dan de periode van de humanitaire hulpverlening, is onverantwoordelijk; deze mogelijkheid laat moeders, die al verzwakt zijn door de bedreiging van de ziekte, volledig verlies aan voedsel voor hun kind. Bovendien kan de HIV-positieve verspreidingsgraad bij moeders hoog zijn, bijvoorbeeld 30%; aangezien 30% van de kinderen van HIV-positieve moeders risico' s heeft als gevolg van borstvoeding, dan kunnen 10 van de 100 kinderen HIV-positief worden als gevolg van borstvoeding - dit is laag in vergelijking met de sterfterisico's in verband met moedermelkvervangers. Deze grote uitdaging beperkt zich niet tot het onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie en de wetenschap, maar strekt zich ook uit tot humanitaire organisaties en hun netwerken als front line acteurs. Het is het beste om ze na het geven van borstvoeding te voorzien, te beginnen met één soort voedsel en te wachten op een paar dagen voordat het kind eraan gewend is, voordat het een ander product introduceert. Het eerste voedsel kan graanpap, gekookte tomatenpuree, of fruitstoofpot (ripe banaan is een goede optie) Aanvankelijk is het equivalent van 2 lepels voldoende, gevoed in kleine hoeveelheden - het moet altijd worden gevoed met een lepel, en niet met de hand. De oefening vereist geduld, en het kind moet worden toegestaan om te proeven, te testen, te spugen zonder haast. Met andere woorden, het moet worden toegestaan om gewend te worden aan nieuwe sensaties. De borstvoeding moet binnen twee maanden van één tot drie of vier dagen per dag stijgen. In dit stadium is de melk van de moeder niet meer voldoende. 9 het opsporen van aids-gevallen bij zwangere vrouwen en moeders die borstvoeding geven, zonder ze te stigmatiseren; 9 het verkrijgen van geschikte moedermelkvervangers; 9 het garanderen van een veilige voorbereiding en een duurzaam beheer van dergelijke substituten; 9 het garanderen dat andere instanties inderdaad de gevallen van deze moeders en hun kinderen zullen volgen na afloop van de eigenlijke humanitaire operatie. Een kind van twaalf maanden dat 10 kg weegt en een energiebehoefte heeft van ongeveer 1.000 kcal (4.180 kJ), waarvan een kwart door maternale melk wordt geleverd, heeft de rest nodig in de vorm van 220 g van een mengsel van graandragende leguminosen als er geen olie wordt toegevoegd; dit vertegenwoordigt een hoeveelheid gekookte levensmiddelen van ongeveer 800 ml, die tenminste in five-maaltijden moet worden gevoerd; de toevoeging van olie tot 30% van de energie-inname die borstvoeding vervolledigt, vermindert dit volume tot ongeveer 550 ml - deze hoeveelheid kan gemakkelijk in vier maaltijden worden opgenomen. Dit voorbeeld toont aan hoe belangrijk het is vetten toe te voegen aan voedingsmiddelen en het voordeel van graan boven knollen als basisvoedingsmiddelen. Deze ontwikkeling is het gevolg van de aanzienlijke energiebehoefte per kilogram voor zuigelingen, aangezien hun maag klein is en zij slechts kleine hoeveelheden tegelijk kunnen voeden (150 ml tussen de 6 en 12 maanden en 200 tot 300 ml tussen de 2 en 3 jaar). De energiedichtheid van voedingsmiddelen voor zuigelingen moet daarom worden aangepast, en dit wordt meestal alleen bereikt door vetten toe te voegen; vetten mogen echter niet meer dan 30% van de energie-opname uitmaken. Vetten maken ook porridges glader, waardoor ze geen water nodig hebben omdat ze afkoelen en congealen. NUTRItion MANULAL 5. De thema's van hoofdstuk XV - Nutrische informatie over de voeding van baby's en kleine kinderen # Variëteiten Als borstvoeding vermindert, heeft het kind behoefte aan meer gevarieerde voedingsmiddelen om aan zijn voedingsbehoeften te voldoen. Het basisvoedsel moet ongeveer 50 tot 60% van de energie-inname voor zijn rekening nemen als het in de vorm van een graan of een aardappel is; het eiwitcomplement moet dan 10 tot 20% van de energie-inname en 30% van de energie-inname uitmaken; het gehalte aan groenten en fruit moet ongeveer 40 g per dier bedragen; als het basisvoedsel cassave is, mag het niet meer dan 40% van de energie-inname uitmaken, wat betekent dat het eiwitcomplement ongeveer 30% levert; het nadeel van cassava is het lage proteïnegehalte; als illustratie, een kind van 1 jaar, waarvan drie vierde aan eiwitbehoefte moet worden voldaan in de vorm van gekookte cassava (de rest wordt gedekt door borstvoeding), moet 1,2 kg van deze cassave consumeren en dat is bijna onmogelijk. Kwashiorkor (in dit geval dieetkwashiorkor) kan epidemische proporties aannemen, zoals blijkt uit Angola, Mozambique en Oeganda. Een kind van zes maanden moet vier tot zes maal per dag worden gevoederd, niet alleen tijdens de lactatie, maar ook tijdens de lactatie, wanneer de maaltijden moeten volgen en niet vooraf moeten worden gegeven, om de zuigeling ertoe aan te zetten krachtig te zuigen en zo de afscheiding van de melk te blijven stimuleren. Tussen de 2 en 3 jaar kunnen de maaltijden worden teruggebracht tot 3 per dag, op voorwaarde dat 25 tot 30% van de energie-opname in de vorm van vetten is. Als het aantal dagelijkse maaltijden 4 tot 6 bedraagt, kan men het beste de inname aanpassen door het aan te passen aan de eetlust, bij afwezigheid van ziekte. Het is onrealistisch om te beweren aan de aanbevolen inname te voldoen en te verwachten dat een bepaalde bevolking begrijpt wat dit betekent. Slaapt goed en is over het algemeen gezond, er is geen reden voor voedingsproblemen. 2. Een eiwitvoedsel (leguminosen of dierlijke producten) dat ook vitamines en mineralen levert. De leguminosen worden niet gemakkelijk verteerd (met name door baby's) en leiden tot vraatzucht. Ze moeten daarom geweekt, gedopt en volledig gekookt worden totdat ze zacht worden. Aanvankelijk is het het beste voor het eiwitgehalte uit halve leguminosen en halve dierlijke producten. 3. Een energiecomplement, bij voorkeur vetten in plaats van suiker. 4. Een fruit- en plantaardige complement dat de ontbrekende mineralen en vitamines levert (met name vitamine A en C) om potentieel zeer ernstige afwijkingen te voorkomen. Levensmiddelen die tot de vier bovengenoemde categorieën behoren, kunnen overal gevonden worden. Deze discussie beperkt zich tot de grondbeginselen die dienen als leidraad voor de voeding, die overigens in alle omstandigheden van toepassing zijn; deze moeten zo veel mogelijk door humanitaire instanties worden toegepast; deze principes kunnen het materiaal verschaffen voor voedingsinformatie; ze bestaan uit het in acht nemen van aanbevolen innames en het garanderen van de balans van de voedingsstoffen en de balans van de voedingsgroep.De volgende aanbevelingen moeten duurzaam worden toegepast om uiteindelijk schadelijke gevolgen voor de gezondheid te voorkomen. Onevenwicht of overmaat, of tijdelijk en uitzonderlijk tekort, heeft doorgaans geen significante verkanting............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het aandeel van de vetten in de totale energievoorziening (d.w.z. 30%) moet 20% onverzadigde vetten omvatten - waarvan 2,5% essentiële vetten - en niet meer dan 10% verzadigde vetten (WHO, 2003; Europese Commissie, 1993). De bijdrage van eiwitten aan de totale energie-opname De energiewaarde van eiwitten is 4 kcal (16,7 kJ)/g. Proteïne moet 12 tot 13% van de totale energie-opname vertegenwoordigen (WHO, 1988b). In feite moet eiwit tenminste 10% en hoogstens 15% van de totale energie-opname (WHO, 2003) uitmaken; deze 10-15%-houder is geen doelstelling: het levert een tolerantieklasse. De bijdrage van complexe gluciden aan de totale energie-opname Het aftrekken van de lipide- en eiwitbijdrage uit de totale energie-opname geeft aan dat complexe gluciden tussen 55 en 75% van de totale energie-opnames moeten bedragen.Deze aanbeveling laat de mogelijke inname van alcohol en eenvoudige gluciden, waarvan de schadelijke gevolgen voor de gezondheid niet meer hoeven te worden aangetoond. Vezel is echter belangrijk omdat zij de vertering bevordert, helpt bij het elimineren van cholesterol, en draagt bij aan het voorkomen van darmstoornissen. Het wordt aangetroffen in groenten, fruit, granen en leguminosen; de aanbevolen inname is ongeveer 20 g fibre per persoon per dag (WHO, 2003). Het fibre-gehalte van voedingsmiddelen is een exceptioneel cultus die moet worden vastgesteld, omdat fibre zowel cellulose als delen van zetmeelketens omvat die niet door spijsverteringsenzymen kunnen worden afgebroken. Niettemin bevatten dierlijke producten geen fibre, wat het belang van plantaardige producten in de voeding onderstreept. Dit type is ook van belang voor de ontwikkeling van ernstige ondervoeding bij baby's. 4. Een vitamine- en minerale complement (verse vruchten en groenten) Dit type beperkt de ontwikkeling van specifieke ziekten, met name vitamine A en C-deficiënten, met name vitamine A en C-deficiënten, met inbegrip van vitamine A en C-deficiënten. Dat zijn de basisprincipes, maar er zijn veel varianten mogelijk en ze zijn niet noodzakelijkerwijs schadelijk, zoals blijkt uit sommige veeteeltgemeenschappen, jagers en verzamelaars. Dit onderstreept nogmaals het belang van het verzamelen van informatie over de voedingsgewoonten, hun herkomst, duur, veranderingen en afwijkingen van de norm, en de oorzaken van een dergelijke verandering. In crisissituaties vooral moeten de normale omstandigheden worden vastgesteld en vergeleken met opmerkingen op het moment van de enquête, en de redenen voor verschillen moeten worden begrepen. De beste balans tussen de voedselgroepen kan worden verwijderd van de noodzakelijke balans tussen macronutriënten. Bovendien kunnen voedselgroepen op vele verschillende manieren worden gecombineerd afhankelijk van lokale gewoonten. De volgende indicaties geven een maatstaf, met het oog op een adequate opname voor de meest kwetsbaren. Er bestaan verschillende mogelijkheden: het basisvoedsel is graan of knollen (of een combinatie van de twee) of een combinatie van voedingsmiddelen voor verschillende voedingsgroepen. Het is belangrijk voor de gevallen waarin het basisvoedsel hoofdzakelijk graan of knollen is die hier besproken moeten worden, omdat het in dergelijke gevallen aangevuld moet worden met een voldoende eiwitsupplement. In het geval van graan, zoals besproken in hoofdstuk V, moet het product 15 plantaardige olie zijn die de voorkeur geniet boven dierlijk vet, wat het risico op hart- en vaatziekten verhoogt. Aangezien de energievoorziening tussen de 15 en 30% van de totale energie-inname in zekere zin moet bedragen, moet het graangehalte 75 tot 60% van de totale energie-inname uitmaken in een rantsoen van 2.400 kcal (10.000 kJ) - dit komt neer op grofweg het dagelijkse rantsoen van een volwassen mens met lichte lichamelijke activiteit. Als de wortels het grootste deel van het basisvoedsel uitmaken, moet de proteïnecomplement in de vorm van leguminosen meer dan 60 g bedragen voor cassave, plantain of sago: als het basisvoedsel (bijvoorbeeld cassava) ongeveer 70% bedraagt van het totale energieverbruik van een 2.400 kcal (10.000 kJ) rantsoen, de rest wordt geleverd door de energie- en eiwitcomplementen, dan is de eiwitinname ongeveer 7 g eiwit. In dat geval ontbreekt het minstens 38 g eiwit om de aanbevolen inname te compenseren, zonder zelfs rekening te houden met de vertering en het biologische gebruik van eiwitten. In dat geval levert het eiwitcomplement het ontbrekende eiwit - het is dan niet langer een kwestie van evenwicht tussen de inname van de aminozuren, maar in feite de primaire eiwitinname. 16 Wat betreft de voedingsinformatie, moeten de doelgroepen zich bewust worden van de gevaren van overbewerkte granen, en moeten zij worden aangevuld met aanvullingen ter compensatie van de verliezen die voortvloeien uit het herstel van de voeding. De proteïnecomplement in de vorm van leguminosen moet ongeveer 60 tot 200 g (200 tot 680 kcal (840 tot 2 840 kJ) zijn, afhankelijk van de vorm van graan of eiwitarme knol, die kan worden geleverd met behulp van andere eiwitrijke voedingsmiddelen - wat dan wel van belang is om het proteïne-equivalent te garanderen van wat de leguminosen leveren, dat wil zeggen ongeveer 15 g eiwit, als de laatste granen aanvullen, of 45 g als zij de bovengenoemde knollen aanvullen. De volgende aanbevelingen zijn een praktisch alternatief voor strikte berekeningen in het geval van andere eiwitcomplementen dan leguminosen, en de resultaten liggen echter wel binnen de 9 Verse pinda's: 100 g ter aanvulling op graan, of 350 g ter aanvulling op knollen. Als deze pinda's de basisvoeding vormen door het grootste deel van de energie te leveren, kunnen de kosten en beschikbaarheid van deze pinda's in bepaalde omstandigheden de opportuniteit ervan beperken. 9 gedroogde pinda's: 60 g ter aanvulling op graangewassen, of 200 g ter aanvulling op knollen. Zoals verse pinda's, worden ze het basisvoedsel voor knollen. 9 Noten: 100 g ter aanvulling op graangewassen. Ze zijn niet nuttig om knollen aan te vullen, omdat ze 350 g noten verbruiken, wat neerkomt op 90% van het totale energie-inhoud van het rantsoen; in dat geval zouden de knollen de energie-complementaten van de noten worden, maar soms wel het geval, bijvoorbeeld in zuidelijk Afrika, waar de mongongovruchten soms het hoofdvoedsel zijn. Voor gelijk werk zijn de energiekosten van de verschillende beroepen vrijwel gelijk aan die van vrouwen en mannen, maar de hierna volgende gegevens zijn beschikbaar voor beroepen die speciaal bij vrouwen zijn bestudeerd. - Gescheiden beroepen (vlechten, matjes maken): - bijlage 2 VOEDSELS BEGINEN DE VITAMINS Waarden die hierna worden vermeld hebben betrekking op ruwe voedingsmiddelen (coking kan leiden tot aanzienlijk verlies van vitamines); deze informatie is ontleend aan de door Randoin en zijn team ontwikkelde voedselsamenstellingstabellen (Randoin et al, 1982) en -Platt (Platt, 1962). In tijden van ramp worden vaak Artificial milks 1 gevraagd of geschonken voor distributie aan de slachtoffers. Deze bijna onvermijdelijke reactie is ontstaan omdat dergelijke producten de laatste jaren gemakkelijk verkrijgbaar zijn geworden en omdat er een wijdverbreide overtuiging is in de eigenschappen van melk als voedsel. Omdat er problemen zijn geweest met de willekeurige verdeling van melk, heeft het Internationale Rode Kruis het noodzakelijk geacht om het volgende beleid op te stellen voor de verdeling van deze melk bij hulpacties: het Internationale Rode Kruis zal alleen kunstmatige melk verdelen aan de bevolkingsgroepen die traditioneel melk in hun voeding gebruiken en dan alleen onder strikt gecontroleerde en hygiënische omstandigheden. Het Internationale Rode Kruis zal geen kunstmatige melk gebruiken als een product voor algemene distributie (droge rantsoenen) of als een "afhaalsupplement". Het Internationale Rode Kruis zal geen kunstmatige melk in vloeibare of semi-vloeibare vorm leveren of verspreiden. Het Internationale Rode Kruis is een veelzijdig voedsel; het is een rijke bron van essentiële eiwitten. Het kan door zeer jonge, zeer zwakke en zieke mensen worden geconsumeerd. Het kan worden verzuurd, als room, als yoghurt, als kaas of als ingredient met andere voedingsmiddelen. De menselijke borstmelk is het perfecte uitgebalanceerde voedsel voor de menselijke baby. De borstmelk alleen voorziet in alle voedingsstoffen die een baby nodig heeft voor tenminste de eerste vier maanden van zijn leven. Als de borstmelk niet beschikbaar is voor de kleine baby, dan kunnen alternatieve melk (meestal koemelk) worden gebruikt om het kind in deze kritieke periode te voeden. Met de introductie van een gemengd dieet en de ontwikkeling van tanden neemt het belang van melk voortdurend af. Melk is zelden een belangrijk deel van het volwassen dieet behalve in pastorale bevolkingsgroepen die zich met en grotendeels van hun dieren verplaatsen. 1 toont de voedselwaarden van menselijke melk in vergelijking met de melk van koeien. In tabel 2 staat de voedselwaarden van melk vóór de verwatering. Gedroogde volle melk (DWM) die zijn volledige melkgehalte behoudt, indien goed gereconstitueerd, levert waarden op die veel gelijk zijn aan die voor verse melk van koeien. Gedroogde magere melk (DSM) heeft een zeer lage energiewaarde (tussen 30-40 kcal per 100 ml vloeibare melk na de bereiding) Ook de vetoplosbare vitamines (het belangrijkst is vitamine A) zijn verwijderd. 4.2. Het beheer van de benodigdheden: zoals bij elk ander voedsel met een hoog watergehalte mag het niet worden vervoerd of verdeeld, aangezien de hoge kosten niet kunnen worden gerechtvaardigd. (zie ook 4.3.1) De melk in luchtdichte zakken of in gesloten blikken moet een houdbaarheidstermijn van ten minste één jaar hebben, met uitzondering van gedroogde magere melk die met vitamine A wordt versterkt wanneer de houdbaarheid zes maanden duurt. Dit vereist een zorgvuldige controle op de benodigdheden. Beschadigde zakken of blikken mogen niet worden opgeslagen. Besmette melk mag niet worden gebruikt voor menselijke consumptie. Gezondheid: de gezondheidsrisico's die gepaard gaan met een willekeurige verdeling van de kunstmatige melk bij rampen, zijn niet gedocumenteerd, maar worden al jarenlang erkend als ze niet door hulpverleners worden geregistreerd. In tijden van rampen bestaat altijd een gevaar dat de watervoorziening inadequate en/of onrein water zal zijn. Ontoereikend water kan betekenen dat containers en gebruiksvoorwerpen voor het mengen van de melk vuil zijn en de melk snel vervuild wordt. Melkmeel dat met onzuiver water wordt gereconstitueerd, zorgt voor het perfecte medium voor de verspreiding van schadelijke organismen. Als onmiddellijk na het mengen gedronken wordt, is de melk waarschijnlijk niet gevaarlijker dan het vervuilde water, maar als het nog een korte periode (1 uur) bij "kamer" temperatuur wordt bewaard, vermenigvuldigt de bacteriën zich dramatisch en kan het, indien het wordt geconsumeerd, ernstige diarree veroorzaken. Aangezien de slachtoffers van rampen vrijwel zeker geen toegang hebben tot koelinstallaties en omdat ze een half verzonken blik van verdampde of gecondenseerde melk of de overblijfselen van een onvermalde kop van gereconstitueerde melkpoeder kunnen verteren zijn, kunnen ze een gevaar voor de gezondheid opleveren. Kinderen van wie de voornaamste bron van voedsel oververdunbare melkpoeder is, zullen onvermijdelijk ondervoed raken. Kinderen die voortdurend onderverdunbare melkpoeder te eten krijgen, kunnen gevaarlijk ziek worden als gevolg van de hoge concentratie van zout. Wanneer melkpoeder uit grote zakken wordt verdeeld, is het onwaarschijnlijk dat de ontvangers een goede indicatie krijgen over de verdunning. Deze instructies worden zelfs niet altijd op de zakken geschreven. Instructies, geschreven op blikjes melkpoeder zijn vaak in onbekende taal of anderszins onleesbaar. Verschillende merken/types melkpoeder vereisen een verschillende verdunning van het water tot een deel van het volume. Instructies (indien van toepassing) die aan de ontvangers worden gegeven, zijn onwaarschijnlijk te veranderen met verschillende ladingen melkpoeder. Als mensen traditioneel melk in hun dieet gebruiken, is het aanvaardbaar om kunstmatige melk onder gecontroleerde en hygiënische omstandigheden toe te voegen (meestal uit speciale voedingscentra). 6.1 Melkpoepen die gebruikt worden als bestanddeel: de veiligste manier om melkpoeder te gebruiken is het toevoegen aan een gekookte pap of soep voor "on the spot" voeding. De melk is dan een nuttige, gemakkelijk geabsorbeerde en veilige bron van eiwitten en van beperkte hoeveelheden mineralen en vitamines. 6.2 Liquid milk: gedroogde volle melk (DWM) kan in vloeibare vorm worden bereid en verdeeld onder gecontroleerde en hygiënische omstandigheden van voedingscentra. Vanwege de lage energiewaarde van melk (a 200 ml. cup levert minder dan 150 Kcal) dient het te worden gegeven met andere levensmiddelen indien het wordt gebruikt voor aanvullende voeding van ondervoede melk. Aangezien deze producten gevaarlijk kunnen zijn als ze verkeerd worden gebruikt, wordt de nationale gemeenschap verzocht zorgvuldig na te denken alvorens te verzoeken, te doneren of te aanvaarden, wanneer een nationale maatschappij een reële behoefte aan kunstmatige melk en beroepsmogelijkheden via het Internationale Rode Kruis ziet, moeten zij bereid zijn verantwoordelijkheid te nemen voor de veilige verdeling en het veilige gebruik ervan.In geval van gewapend confl ict, zal de huidige gedragscode worden geïnterpreteerd en toegepast in overeenstemming met het internationale humanitaire recht. De gedragscode wordt voorgelegd aan drie bijlagen, waarin de werkomgeving wordt beschreven die wij zouden willen creëren door gastregeringen, donorregeringen en intergouvernementele organisaties om de effectieve verstrekking van humanitaire bijstand te vergemakkelijken. Als lid van de internationale gemeenschap erkennen wij dat wij verplicht zijn humanitaire hulp te bieden waar dat nodig is, en daarom is het van fundamenteel belang dat alle betrokken bevolkingsgroepen ongehinderd toegang krijgen tot de getroffen bevolkingsgroepen, zodat deze verantwoordelijkheid op zich kan worden genomen. De belangrijkste drijfveer van onze reactie op rampen is het verlichten van het menselijk lijden onder degenen die het minst in staat zijn om de door rampen veroorzaakte stress te weerstaan, het verlenen van humanitaire hulp is geen partij of politieke daad en mag niet als zodanig worden beschouwd. Bij de uitvoering van deze aanpak erkennen wij de cruciale rol van vrouwen in getroffen gemeenschappen en zullen wij ervoor zorgen dat onze hulpprogramma's deze rol ondersteunen, niet verminderen, maar dat de uitvoering van een dergelijk algemeen, onpartijdig en onafhankelijk beleid alleen doeltreffend kan zijn als wij en onze partners toegang hebben tot de noodzakelijke middelen om een dergelijke rechtvaardige hulpverlening te kunnen bieden, en dat zij gelijke toegang hebben tot alle slachtoffers van rampen. Wij zullen de hulp die wij ontvangen gebruiken om tegemoet te komen aan de behoeften en niet te worden gedreven door de noodzaak om overschotten van donorgoederen op te ruimen, noch door het politieke belang van een bepaalde donor. Wij zullen de vrijwillige verstrekking van arbeid en middelen door de betrokken personen bevorderen om ons werk te ondersteunen en de onafhankelijkheid van acties te erkennen die door een dergelijke vrijwillige motivatie worden bevorderd, teneinde onze onafhankelijkheid te beschermen, willen wij de afhankelijkheid van één enkele financieringsbron vermijden. NGHA's: Voor de toepassing van deze tekst is de term "niet-gouvernementele humanitaire organisaties" (NGHA's) bedoeld om de onderdelen van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging -het Internationaal Comité van het Rode Kruis, de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen en haar lid Nationale genootschappen - en de NGO's zoals boven vermeld - te omvatten. Deze code verwijst naar de specifieke aard van de NGHA's die betrokken zijn bij rampenbestrijding. IGO's: IGO's (intergouvernementele organisaties) hebben betrekking op organisaties die door twee of meer regeringen zijn opgericht en dus alle bureaus van de Verenigde Naties en regionale organisaties omvatten. Wij zullen proberen de hulpbehoevenden te helpen bij het opzetten, beheren en uitvoeren van het hulpprogramma. Wij zullen streven naar volledige deelneming van de gemeenschap aan onze hulpprogramma's en herstelprogramma's. 8. hulp moet gericht zijn op vermindering van toekomstige kwetsbaarheden voor rampen en het scheppen van duurzame levensomstandigheden. Wij zijn verantwoordelijk voor zowel de hulpbehoevenden als de hulpbehoevenden. Al onze contacten met de hulpbehoevenden en de hulpbehoevenden zullen een open en transparante houding aannemen. Wij erkennen de noodzaak om verslag uit te brengen over onze activiteiten, zowel vanuit financieel oogpunt als vanuit het oogpunt van de doelmatigheid, en wij erkennen de verplichting om te zorgen voor een passend toezicht op de verdeling van de hulp en om regelmatige evaluaties uit te voeren van de gevolgen van rampenhulp. In onze publieke informatie zullen wij een objectief beeld schetsen van de situatie waarin de capaciteiten en aspiraties van slachtoffers van rampen worden benadrukt, en niet alleen hun kwetsbaarheden en angsten, maar zullen wij ook samenwerken met de media om de publieke reactie te verbeteren, maar wij zullen niet toestaan dat externe of interne publiciteitseisen voorrang krijgen boven het principe van maximalisatie van de algemene hulpverlening, en wij zullen vermijden dat we concurreren met andere instanties voor rampenbestrijding, die de media kunnen bereiken in situaties waarin de dienstverlening aan de hulpbehoevenden of de veiligheid van onze medewerkers of de hulpbehoevenden schade kan berokkenen. We zullen proberen om de lokale capaciteiten, de cultuur, de structuren en de gebruiken van de gemeenschappen en de landen waar we werken, te verbeteren door lokale medewerkers in dienst te nemen, lokale materialen aan te schaffen en handel te drijven met lokale bedrijven. Waar mogelijk zullen we via lokale NGHA's werken als partners bij de planning en uitvoering, en samenwerken met lokale overheid NUTRItion HANULY ANNEX Bijlage 5: De werkomgeving Nadat we eenzijdig hebben ingestemd met de toepassing van de bovengenoemde code, presenteren we onder een aantal indicatieve richtlijnen die de werkomgeving beschrijven die we zouden willen creëren door donorregeringen, gastlanden en intergouvernementele organisaties - hoofdzakelijk de organen van de Verenigde Naties - om de effectieve deelname van NGHA's aan rampenbestrijding te vergemakkelijken. Deze richtsnoeren zijn niet bindend, noch verwachten wij van de regeringen en de IGO's dat zij aangeven dat zij de richtsnoeren aanvaarden door middel van de ondertekening van elk document, hoewel dit misschien een doel is om in de toekomst aan de slag te gaan, zodat onze partners zich bewust worden van de ideale relatie die wij met hen zouden willen hebben. Bijlage I: Aanbevelingen aan de regeringen van getroffen landen bij rampen 1. Regeringen moeten de onafhankelijke, humanitaire en onpartijdige acties van de NGHA's erkennen en respecteren: NGHA's zijn onafhankelijke organen, deze onafhankelijkheid en onpartijdigheid moeten worden geëerbiedigd door de regeringen van de gastlanden, met het oog op humanitaire hulpverlening. De regeringen moeten het verlenen van vergunningen en de landingsrechten voor vliegtuigen die internationale hulpgoederen en personeel vervoeren, voor de duur van de noodhulpfase vergemakkelijken. 3. De regeringen moeten de tijdige afgifte van hulpgoederen en -informatie bij rampen vergemakkelijken: hulpgoederen en -apparatuur worden uitsluitend naar een land gebracht om menselijk lijden te lenigen, niet om commerciële redenen of om winst te behalen. Deze benodigdheden moeten normaal gesproken gratis en onbeperkt worden verstrekt en mogen niet onderworpen worden aan de vereisten voor consulaire certificaten van oorsprong of factuur, invoer- en/of uitvoervergunningen of andere beperkingen, noch aan invoerheffingen, landings- of havenheffingen. 4. De regeringen zouden moeten streven naar een gecoördineerde informatie- en planningsdienst voor rampen: de algemene planning en coördinatie van de hulpacties is uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de regering van het gastland; de planning en coördinatie kunnen aanzienlijk worden verbeterd indien NGHA's worden voorzien van informatie over de behoeften aan noodhulp en de overheidssystemen voor de planning en uitvoering van hulpacties, alsook informatie over mogelijke veiligheidsrisico's; de regeringen worden aangespoord om dergelijke informatie te verstrekken aan de NGHA's; om een doeltreffende coördinatie en een efficiënt gebruik van hulpacties te vergemakkelijken, wordt er bij gewapende conflicten bij de regeringen van het gastland op aangedrongen om voorafgaand aan de ramp één enkel contactpunt aan te wijzen voor de toekomstige NGHA's om contact op te nemen met de nationale autoriteiten. 5. Bijlage II: Aanbevelingen aan donorregeringen 1. De donorregeringen moeten de onafhankelijke, humanitaire en onpartijdige acties van NGHA's erkennen en respecteren: NGHA's zijn onafhankelijke organen waarvan de onafhankelijkheid en onpartijdigheid door donorregeringen gerespecteerd dienen te worden. De donorregeringen mogen de NGHA's niet gebruiken om enig politiek of ideologisch doel te bereiken. 5. De donorregeringen moeten de financiering garanderen met een garantie van operationele onafhankelijkheid: NGHA's accepteren de financiering en materiële bijstand van donorregeringen in dezelfde geest als die welke zij aan slachtoffers van rampen toekennen; één van de mensheid en onafhankelijkheid van de actie; de uitvoering van hulpacties is uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de NGHA en zal worden uitgevoerd volgens het beleid van die NGHA. De IGO's zouden de regeringen van de lidstaten van ontvangst moeten helpen bij het leveren van een algemeen coördinerend kader voor internationale en plaatselijke rampenbestrijding: de NGHA's hebben doorgaans niet het mandaat om het algemene coördinerende kader voor rampen te verschaffen waarvoor internationale maatregelen nodig zijn; deze taak valt onder de verantwoordelijkheid van de ontvangende regering en de bevoegde autoriteiten van de Verenigde Naties; zij worden aangespoord om deze dienst tijdig en doeltreffend te verlenen ten behoeve van de getroffen staat en de nationale en internationale gemeenschap voor rampenbestrijding; in ieder geval moeten de NGHA's alles in het werk stellen om een doeltreffende coördinatie van hun eigen diensten te garanderen; in geval van gewapende conflicten worden de hulpacties geregeld door de relevante bepalingen van het internationale humanitaire recht. effectieve rampenbestrijding, met hun operationele NGHA-partners. De regeringen van de donorlanden moeten rekening houden met het belang van de veiligheid en de vrijheid van toegang van het personeel van de NGHA's tot de plaatsen waar zich rampen voordoen. Zij moeten bereid zijn om, indien nodig, diplomatieke contacten te onderhouden met de regeringen van de gastlanden. Bijlage III: Aanbevelingen aan intergouvernementele organisaties 1. De IGO's moeten de NGHA's, lokale en buitenlandse partners, erkennen als waardevolle partners: de NGHA's zijn bereid om samen te werken met de VN en andere intergouvernementele instanties voor een betere reactie op rampen. Zij doen dit in een geest van partnerschap die de integriteit en onafhankelijkheid van alle partners respecteert. Hoewel dit beleid uitsluitend betrekking heeft op de voedingstechnische aspecten van de hulpacties, is het van fundamenteel belang dat zij worden gezien in de algemene context van de lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid van de samenleving. Dit heeft belangrijke implicaties voor het begrip van voedingsproblemen en het in gang zetten van passende maatregelen. Te dien einde is het volgende beleid opgesteld door de Liga en het ICRC, in samenwerking met de nationale gemeenschappen, de afgevaardigden van het Rode Kruis en deskundigen op het gebied van voeding, gezondheid en verlichting, en is het bedoeld om de hulpacties van het Rode Kruis in geval van voedingscrises adequaat en doeltreffend te laten verlopen. Het Rode Kruis moet via zijn netwerk van nationale maatschappijen contacten onderhouden met andere instellingen en instanties die betrokken zijn bij het verzamelen van gegevens, die een vroegtijdige waarschuwing bieden voor het ontwikkelen van voedingscrises. Deze informatie zal worden gebruikt ter aanvulling en ondersteuning van de interpretatie van de daarop volgende onderzoeken in het gebied, en zal bijdragen tot een effectieve, adequate en vooral tijdige reactie...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... het vermogen van het Rode Kruis om doeltreffend op te treden in voedingsnoodsituaties, waarbij de nadruk moet worden gelegd op het gebruik van lokale deskundigheid. Dit beleid zal alleen effect sorteren als het Rode Kruis de steun krijgt van de nationale maatschappijen en andere instanties die in deze sector actief zijn, en zal de deelnemende nationale maatschappijen vragen de bewakingssystemen voor het verzamelen van informatie en de kosten van het uitvoeren van vroegtijdige, uitgebreide onderzoeken te ondersteunen. Zij zullen ook worden gevraagd steun te verlenen aan eerdere programmainterventies en programma's ter versterking van de operationele capaciteit en de voorbereiding op rampen. Bij de eerste planning moet rekening worden gehouden met de behoeften op lange termijn van de getroffen gemeenschap. Bij de eerste planning moet rekening worden gehouden met de behoeften op lange termijn van de getroffen bevolking. Bij de eerste planning moet rekening worden gehouden met de behoeften op lange termijn van de getroffen bevolking. Het Rode Kruis moet zorgen voor een toereikend basisrantsoen voor alle gezinsleden, waarbij rekening moet worden gehouden met de vele factoren die van invloed kunnen zijn op de voedingsbehoeften van de verschillende gemeenschappen. Het moet worden berekend, zodat de bevolking een redelijke en normale groei kan handhaven en een marge voor de voedingsherstel mogelijk kan maken. Bij het opzetten van een programma voor therapeutische voeding moet rekening worden gehouden met de plaats die ernstige ondervoeding inneemt in de algemene hiërarchie van de gezondheidsprioriteiten. (b) De gezondheidswerkers van de Gemeenschap De opleiding en het toezicht op gezondheidswerkers van de Gemeenschap vormen een essentieel onderdeel van elk programma voor de ontwikkeling van primaire gezondheidszorg. De volgende informatie is te vinden in de ICRC/League. (a) Een tabel met daarin de volgende gegevens: Q elementaire voedingsbehoeften (b) Een tabel met voedingswaarden van: Q typische gedoneerde levensmiddelen; Q typische rantsoenen van algemeen gebruikte voedingsmiddelen, met name granen; Q gebruikelijke "voedselmanden", dat wil zeggen een mengsel van verschillende levensmiddelen; Q recepten van typische ingrediënten van voedingsmiddelen of lokale recepten, etc.; Q gewichten/volumes maatregelen van algemeen gebruikte voedingsmiddelen. (c) Een lijst met lokaal beschikbare voedingsmiddelen. Dit zal alle betrokken partners informeren over de relatieve waarden van voedingsmiddelen, zodat de voedingsinhoud kan worden berekend aan de behoeften van de groep die moet worden geholpen. De ICRC/League moet echter op de hoogte worden gebracht van dergelijke transacties. In dit stadium is het van essentieel belang de ontwikkelingsactiviteiten te versterken, waardoor de kwetsbaarheid van de getroffen bevolking zal worden verminderd. De ontwikkeling van nationale samenlevingen In alle stadia van het reageren op voedingscrises moeten alle mogelijkheden worden benut om de capaciteit van de nationale samenlevingen te vergroten om hulpoperaties te plannen, uit te voeren en te evalueren. In bepaalde omstandigheden kunnen veranderingen in de operationele situatie en/of een zeer omvangrijke voorziening van bepaalde producten door donoren leiden tot een situatie waarin het wenselijk is voor een doeltreffend beheer van de operatie, om gevraagde levensmiddelen in overvloed te ruilen voor andere producten die in schaarse hoeveelheden worden geleverd. In dit geval moet de National Society/ICRC/League donoren raadplegen alvorens ze te ruilen; Q zorg te dragen voor de nationale maatschappij/ICRC/League om situaties te vermijden waarin uitgewisselde levensmiddelen te koop worden aangeboden of worden rondgedeeld aan andere groepen dan behoeftige burgers en her-bagging moet worden overwogen; Q afhankelijk van het bovenstaande wordt er bij de donoren op aangedrongen om snel en positief te reageren op dergelijke verzoeken. In de meeste gevallen is de houdbaarheid van levensmiddelen in u-mode, een hogere voedingswaarde, een betere smaak en lagere kosten, en moet het hele graan worden gefreesd om een volledige voedselwaarde vrij te geven. Sommige traditionele methoden behouden meer voedingsstoffen en moeten daarom worden aangemoedigd en gesteund. De eiwitbehoefte moet bij voorkeur worden geleverd door graan, bonen, erwten en linzen. Bij gebrek aan begrip voor de kwaliteit en de hoeveelheid eiwitgehalten van sommige groenten, met name de genoemde, wordt vaak gevraagd voor dure vleeswaren of vleesproducten. Lokale fi sh of vlees kan een voorkeursmogelijkheid zijn indien beschikbaar, maar geïmporteerde rassen moeten worden vermeden. Zout is vooral essentieel in het warme klimaat. Daarnaast zijn suiker en zout de belangrijkste ingrediënten in de zelfgemaakte oplossing die wordt gegeven om uitdroging tegen diarree te voorkomen. C) Thee en koffie kunnen ook worden overwogen. Thee en koffie zijn essentieel in de sociale gewoonten in vele delen van de wereld. Hun hoge psychologische en sociale waarde maakt ze belangrijke bestanddelen van de voedselmand. (a) De houdbaarheid van voedsel moet gewoonlijk ten minste 6 maanden na aankomst in het land zijn en zodanig worden opgeslagen dat de kwaliteit van het voedsel op smaak, textuur en voedingsinhoud wordt gehandhaafd. Dit is met name van belang voor vertind voedsel en gemengde gedroogde voedingsmiddelen in zakken. De aankoop door de National Society is verantwoordelijk voor de vervulling van de specifieke kenmerken en de kwaliteit van de donatie. Bij de eerste voedseldonatie moet rekening worden gehouden met de meetcontainers. Deze moeten helpen bij de identificatie van lokale containers, die een gelijkwaardig volume hebben en zo zorgen voor voldoende gelijke rantsoenen. De levering van brandstof en de verbetering van de watervoorziening moeten soms in overweging worden genomen. De ICRC/League en National Societys zouden een lokaal instituut moeten raadplegen dat ervaring heeft op lokaal niveau om een realistische oplossing te vinden. Dit probleem is met name van belang wanneer slachtoffers van rampen migreren en samenleven. Kokengerei voor huishoudelijk gebruik, van het algemeen gebruikte type, moet worden verstrekt. De normale verdeling (ook Gaussische verdeling genoemd) is een waarschijnlijkheidswet die van toepassing is op kwantitatieve, continue en niet-limitatieve variabelen.De normale verdeling wordt gegeven in figuur A.8.1 onderaan. # Figuur A.8.1 Waarschijnlijkheidsdichtheidsfunctie Waar μ de gemiddelde σ is de standaardafwijking e is de basis van natuurlijke logaritmen (ca. 2.718...) x is de onderzochte variabele De standaardafwijking vertegenwoordigt de variabiliteit van de gecontroleerde variabele (x). De grafische weergave van de normale verdeling wordt ook wel een Gaussische curve genoemd. In het volgende voorbeeld (Figuur A.82) zijn twee curven vertegenwoordigd: in het fi rst de gemiddelde waarde van variabele x is kleiner dan de tweede, maar de variabiliteit is groter. 1.2 Een kant van het bord kan worden geplakt om een gradient te tekenen of om een kant-en-klare plakband vast te maken (zie beneden). 1.3 In het midden van de lengte van het bord kan elke centimeter (0 op grondniveau) tot 115 centimeter worden geplakt, wat betekent dat er een halve centimeter is; in plaats daarvan mag er een meetlint in het midden van het bord worden bevestigd. 1.4 Aan de rechterkant van het bord staat de middenarmomtrek die overeenkomt met -2 standaardafwijkingen of 85 % van de mediaan, met een teken tegenover de overeenkomstige hoogte, na een van de hierna vermelde tafels. 1.5 Aan de rechterkant staat de middenarmomtrek die overeenkomt met -3 standaardafwijkingen of 75% van de mediaan, met een teken tegenover de overeenkomstige hoogte, na een van de volgende tafels. 1.6 Kleefbanden kunnen in het bovenstaande model worden vervaardigd, waarbij de gegevens van de stappen 1.3 tot 1,5 worden aangegeven. Als het kind korter is dan de op de schaal aangegeven waarde van het MUAC, dan moet de MUAC-waarde van het kind op de rechterschaal worden gezocht (- 3sd). Als het kind korter is dan deze referentiehoogte, wordt het matig verspild; als het kind groter is, dan wordt het ernstig verspild. Als de MUAC-waarde van het kind daarentegen boven de linkerschaal van het kind ligt, moet de MUAC-waarde van het kind op de linkerschaal worden vermeld - als dit het geval is, wordt het kind niet verspild. Als de MUAC-waarde beneden de werkelijke lengte van het kind wordt vermeld, dan moet het kind op de rechterschaal worden gebruikt, en moeten de waarden daarvan worden gezocht. Ondervoed. 2. Meet de hoogteschaal op een vlakvlak. 2. Selecteer alle kinderen tussen de 74 en 109 centimeter hoog (ongeveer tussen de 1 en 5 jaar oud) voor metingen. 2. Meet de middenarmomtrek van de bovenarmen zoals beschreven in hoofdstuk X, punt 4.4.1.1 3. Houd het kind rechtop met zijn rug tegen de hoogteschaal. 4. Observaties kunnen op twee manieren geïnterpreteerd worden; ze leiden tot hetzelfde resultaat, maar kunnen verwarring veroorzaken. De methode van de QUAC-stick is dus een eenvoudige en snelle manier om kinderen in drie voedingsgroepen te verdelen: goede voedingsstatus, matige verspilling en ernstige verspilling. De meest voorkomende commerciële vorm wordt vervaardigd door Nutriset (therapeutisch vitamine- en minerale complexen, CMV); 6,35 g van dit middel (één dosis) moet worden toegevoegd aan 2 liter eerder gekookte melk voor voedingsinvang (zie hoofdstuk XIII, recepten). Dit proces produceert het equivalent van F-100 ou F-75 formule. 6,35 g therapeutische CMV bevat: Vitaminen: vit. A (3.000 μg), vit. D (60 μg), vit. E (44 mg), vit. C (200 mg), vit. B1 (1.4 mg), vit. B2 (4 mg), vit. B6 (1.4 mg), vit. B12 (2 μg), vit. K (80 μg), biotine (0.02 mg), folic acid (700 μg), pantothenic acid (6 mg) en niacin (20 mg). Mineraal: kalium (2 340 mg) magnesium (114 mg), zink (40 mg), koper (5.7 mg), ijzer (0 mg), jodium (154 μg) en selenium (94 μg) Deze formule is gebaseerd op de aanbevelingen van Golden et al. voor onze preparaten voor therapeutische en aanvullende voeding.De gebruikelijke commerciële vorm wordt vervaardigd door Nutriset (aanvullende vitamine- en minerale complexen, CMV); 24 g van dit poeder (d.w.z. 4 doses van elk 6 g) worden toegevoegd aan elke kilogram van ons product na het kookproces.Requirements: aanbevolen innames worden gegeven in hoofdstuk IV. De referentiedocumenten zijn dezelfde als voor de antropometische Kit, naast de Médecins Sans Frontières (MSF) Clinical Guide (Frans en Engels). Een grafische illustratie helpt bij het beoordelen van de verschillen tussen de beschikbare middelen om de voedselbehoefte en de behoeften van het huishouden veilig te stellen.De hieronder vermelde afwijkingen geven de voedselproductie en de voedselreserves voor consumptie aan, uitgedrukt in calorieën; de geografische (of y-as) geeft de koopkracht weer die beschikbaar is om voedsel op de markt veilig te stellen, uitgedrukt in monetaire eenheden; de gemiddelde behoefte aan calorieën voor huishoudelijk gebruik wordt vervolgens geschat en omgezet in kasequivalent in lokale marktprijzen, in overeenstemming met de voedingsgewoonten; de daaruit voortvloeiende caloriewaarde wordt aangegeven op de abscissa, de daaruit voortvloeiende cashwaarde wordt aangegeven op het ordale vlak, en een rechte lijn om ze te verbinden: dit is de prijslijn. Moeders moeten in dergelijke gevallen worden geraadpleegd en zij mogen zich wellicht de precieze geboortedatum van hun kind niet herinneren, maar meestal kan het plaatselijke personeel de leeftijd van het kind schatten door de moeder te raadplegen. Als het centrum meer kinderen omvat, is het beter om het te vullen met 1 of 2 aanvullende voedselkits (Bijlage 18), ontworpen voor 250 kinderen, dan om 3 of 6 therapeutische voederkits toe te voegen. Naast deze afmetingen is het het beste om een tweede centrum op te zetten. NULTRITION HANALY 4.1 Reference models Chapter X - Assistance and planning 4.2 Awarenessing the resources I. Assessment 4. Assessment instruments to says food Budget balance model Dit model vormt een aanvulling op het vorige model, dat zijn basis biedt. Het model is ontworpen door ICRC econoom G. Carbonnier. Het model is gebaseerd op de twee groepen variabelen die het gezinsbudget bepalen. Als het probleem echter blijft bestaan, kan het nuttig zijn om de afgelopen vijf of zes jaar samen te vatten in de vorm van een kalender in overleg met de plaatselijke bevolking en om op deze kalender opmerkelijke gebeurtenissen aan te geven. 9 culturele gebeurtenissen, zoals het zaaiseizoen, de oogst, enzovoort; 9 astronomische gebeurtenissen, zoals maanfasen; 9 politieke gebeurtenissen, zoals bijeenkomsten van ouderen, opvolgingen en presidentsverkiezingen; 9 rampen, zoals droogte, stormvloed en oorlogvoering. Deze methode is doorgaans niet eenvoudig en vergt tijd; daarom moet de waarde van de informatie over leeftijd zodanig zijn dat de inspanning gerechtvaardigd is. In laatste instantie stelt Bailey de volgende methode voor: 6 bij het aantal zichtbare tanden (wie de kroon volledig zichtbaar is) een redelijke gelijkenis met de leeftijd van het kind in de maanden (Bailey, 1963). De meting van het gewicht houdt echter in dat het gehele organisme wordt gemeten, waaronder: 9 darmparasieten, die antimaterie lijken te zijn omdat ze als voedingsreserves worden geteld wanneer ze een deel van de voedingsreserves consumeren; de last van darmparasieten kan meer dan 1 kg bedragen; 9 subklinisch oedeem, dat een cumulering is van fluïd; 9 abnormale lever- en miltvergroting (hepatitis en splenomegalie) -splenomegalie is vooral gebruikelijk waar malaria endemisch is; 9 niet-oedeemve vochtcumulering geassocieerd met infectie en infl ammonatie (parasiet infl ammonatie kan het gewicht van de darm verdubbelen); 9 lichaamsafval dat nog niet is uitgezaaid. Bovendien kan matige dehydratatie leiden tot onderbenen. Voor het meten moeten de juiste babyweegschaaltjes worden gebruikt voor kinderen tot de leeftijd van 1 jaar; voor het geval deze niet beschikbaar zijn, moeten ze worden gemeten als kinderen van 1 tot 5 jaar. Kinderen worden, bij voorkeur naakt, 23 in een speciale sling die is bevestigd aan een Salter-type voorjaarsbalance, zelf stevig bevestigd aan een statief of een andere adequate ondersteuning. Het kind moet vrij blijven hangen en mag niets kunnen grijpen totdat de naald stabiliseert - dit is niet altijd gemakkelijk. Als het kind NULITION HANUAL Chapter X - Assistance and planning I. Assessment 4. Assessment tools 4.4 Nutritional antropometry # Height-for-age Advantages: een goede indicator van vroegere voedings- en gezondheidsstoornissen die tot groeivertraging leiden. Tekeningen: weinig gebruik voor programmabewaking, omdat de lengte bij de mens langzaam verloopt; de methode vereist twee verschillende technieken: de achterstelling voor kinderen beneden de 2 jaar en de staande positie voor oudere kinderen, wanneer de twee categorieën gelijktijdig gemeten moeten worden (dat is meestal het geval); de hoogte is niet gemakkelijk te meten; de deelname van twee personen vereist de nauwkeurigheid bij het vaststellen van de leeftijd, wat meestal moeilijk is te garanderen. # Conventionele cut-off-punten en waterlow classification: 9 > 95% of > -1 Z-core: adequate groei 994 tot 90% of -1 Z-core tot -2 Z-core: lichte groeivertraging 989 tot 85% of -2 Z-core tot -3 Z-core: matige groeivertraging 9 - 85% of -3 Z-core: ernstige groeivertraging. # Weight-for-height Advantages: een goede indicator van wasting, ongeacht leeftijd. Tekeningen: gewicht wordt beïnvloed door variabelen die de interpretatie van de resultaten kunnen veranderen; gewicht wordt niet altijd gemakkelijk gemeten (zie boven, gewicht voor leeftijd); het vereist dat twee metingen nauwkeurig worden geregistreerd, wat niet eenvoudig is, en de deelname van twee personen; metingen zijn tijdrovend, net als de verwerking van gegevens (tenzij de resultaten worden ingevoerd in een specifiek computerprogramma zoals EPINUT, dat ook tijdrovend is en het risico op fouten in verband met de transcriptie van gegevens introduceert); praktische verbetering: J. Vernet en Dr. D. Nabarro van de London School of Hygiëne en Tropische Geneeskunde hebben een diagram ontwikkeld dat gewicht en lengte combineert en drie cut-off-punten bevat: personen kunnen dus worden ingedeeld in een van de vier voedingsklassenklassen. # Waterarme klassen: 9 > 90% of > -1 Z-core: bevredigende voedingsstatus 989 tot 80% of minder -1 Z-core tot -2 Z-core: lichte ondervoeding 9 79 tot 70% of minder dan -2 Z-core tot -3 Z-core: matige ondervoeding 9 - 70% of -3 Z-core: ernstige ondervoeding: ernstige ondervoeding. De bovenstaande matrix toont aan dat groepen in de witte gebieden geen dringende actie behoeven, terwijl de groepen die zich in de donkere boxen bevinden dat wel doen, en de verder naar de linkerbovenhoek, hoe groter hun behoefte aan bijstand. Deze verschillen maken het mogelijk de belangen, de activiteiten en de behoeften van de belanghebbenden te identificeren en toe te staan in de dialoog, teneinde het best mogelijke compromis te bereiken: 9 personen en groepen in een specifieke omgeving; 9 deskundigen die doen wat, wanneer, hoe, waar en waarom; 9 individuele belangen; 9 inzichten in de machtsverhoudingen; 9 inzichten in de operationele sterktes en mogelijkheden. 9 hun functie en hun rol in het sociale systeem; 9 hun belangen; 9 hun belangen; 9 de kwesties die voor hen op het spel staan als gevolg van specifieke gebeurtenissen, en met name humanitaire acties; voor elk van de bovengenoemde parameters wordt een stakeholderanalyse uitgevoerd op basis van een analysematrix; stakeholders bepalen de rubrieken, en kwesties bepalen de volgorde; tabel 10.6 geeft een voorbeeld voor kwesties die verband houden met een algemene voedseldistributie (FIND). Een voorbeeld van een simplified seizoensgebonden kalender die beperkt is tot 12 maanden voor een eenvoudigere illustratie. De evaluatieverslagen zijn een essentieel instrument voor de analyse en de synthese, maar dienen ook als basisdocument voor de verdere uitvoering van de werkzaamheden (bewaking en evaluatie) en als basis voor de operationele planning. 9 een inleiding om uit te leggen wat er in de eerste plaats is gebeurd; 9 de doelstellingen van de evaluatie; 9 lijsten van deelnemers, belangrijkste gesprekspartners en belangrijke interviews; 9 de evaluatiekalender en geografische reikwijdte; 9 een inleidende beschrijving van de feitelijke situatie van de beoordelingsteams; 9 een beschrijving van de gebruikte methodologie (hypothesemethode, hypothesemethode, methode voor het verzamelen en verwerken van gegevens; 9 de evaluatieresultaten, die beschrijven: Q fenomenen; Q kwetsbaarheden; Q-effect; Q-problemen; Q-oorzaken van problemen; Q-voorspellingen; Q-voorspellingen over de behoefte aan bijstand en de vermoedelijke evolutie daarvan; Q-beïnvloedte bevolkingsgroepen (wie, hoeveel culturele kenmerken, functionele classification); 9 voorstellen en aanbevelingen voor actie; 9 technische bijlagen. Het vaststellen van prioriteiten II. Planning 3. Planfase 3.2 Het vaststellen van doelstellingen 9 economische steun ter bestrijding van de verarming bij de ontwikkeling van crisissen (algemene voedseldistributies in combinatie met voorlichtingscampagnes op het gebied van voeding) 9 herstelmaatregelen wanneer de eigen productie van de bevolking niet meer toereikend is om de eigen verantwoordelijkheid van de bevolking te waarborgen (algemene voedseldistributies, therapeutische voorlichting, eventueel gecombineerd met aanvullende voorlichtingscampagnes op het gebied van voeding en voeding); 9 herstelmaatregelen, wanneer de crisis op het punt staat te worden opgelost (algemene voedseldistributies in combinatie met voorlichtingscampagnes op het gebied van voeding, indien van toepassing); het is de moeite waard nogmaals te benadrukken dat prioriteiten moeten worden vastgesteld op alle niveaus die de consistentie van de voedingsprogramma's met anderen garanderen, in overeenstemming met de prioriteiten van de gezondheidspiramide en de algemene economische zekerheid. Logistieke of veiligheidsbeperkingen kunnen betrekking hebben op gebieden van secundair belang, te allen tijde is het noodzakelijk om te proberen dergelijke beperkingen op te lossen om terug te keren naar de primaire doelstellingen zoals die door de behoeften worden ingegeven. Bovendien is het belangrijk te vermelden dat het bestrooien van voedsel (in tegenstelling tot de systematische verdeling van adequate rantsoenen) nutteloos is. Prioriteitsgebieden moeten worden geselecteerd op basis van de ernst van het probleem, of er moeten afspraken worden gemaakt met de begunstigden over het gebruik van de beschikbare middelen totdat de beoogde aanpak inderdaad kan worden toegepast. 9 Algemene doelstelling: Q ter voorkoming en verlichting van het lijden van kinderen beneden de 6 jaar, geschat op 300.000 personen, gevestigd in regio X, waar hongersnood heerst. 9 Algemene doelstelling: Q ter vermindering van het percentage ernstige ondervoeding onder kinderen beneden de 6 jaar, van 35% tot 5% tussen 15 juli en 30 december; deze algemene doelstelling veronderstelt dat kinderen beneden de 6 jaar het meest gevoelig zijn voor hongersnood; dat hun ondervoedingspercentage de indicator is van 3. Planningsfasen 3.2 tot vaststelling van de doelstellingen van het programma, en dat de acties inderdaad van start gaan op 15 juli. De vermelding van de plaats zou overbodig zijn. Q om ervoor te zorgen dat alle watervoorzieningspunten in regio X voor eind oktober veilig drinkwater beschikbaar stellen - de verwachte gevolgen zijn een gevolg van de aard van de doelstelling en betekenen dat het water tot nu toe onveilig is en dat de consumptie ervan dus een risico op secundaire ondervoeding met zich meebrengt. Q om de 23 bestaande gezondheidscentra van essentiële geneesmiddelen te voorzien; Q om 9 therapeutische centra op te richten met een individuele capaciteit van elk 500 patiënten tegen half september, zodat 25% van de ernstigste gevallen van ernstige ondervoeding bij kinderen beneden de 6 jaar kan worden opgenomen. Deze steeds preciezere operationele beschrijving toont aan dat specifieke doelstellingen de middelen en doelstellingen zijn om algemene doelstellingen te bereiken; 9 de kwantitatieve en kwalitatieve evaluatie van de doelstellingen; 9 de vaststelling van realistische doelstellingen die inderdaad bereikt kunnen worden; 9 de relevantie van de activiteiten en de specifieke doelstellingen voor de algemene doelstelling; 9 de aanvaardbaarheid van de specifieke doelstellingen voor alle belanghebbenden; 9 de vaststelling van realistische en specifieke doelstellingen; 9 de vaststelling van realistische doelstellingen, die inderdaad haalbaar zijn; 9 de relevantie van de activiteiten en de specifieke doelstellingen voor de algemene doelstelling; 9 de aanvaardbaarheid van de specifieke doelstellingen voor alle belanghebbenden; 9 de vaststelling van realistische en specifieke doelstellingen. tijdgebonden). 9 het aantal begunstigden; 9 de verwachte resultaten van de actie; 9 het tijdschema dat is vastgesteld om de doelstellingen te bereiken; 9 het aantal begunstigden; 9 het aantal begunstigden; 9 de plaats van de operatie; 9 de verwachte resultaten van de operatie; 9 het tijdschema dat is vastgesteld om de doelstellingen te bereiken; dit is op zich een vertaling van een algemeen doel in specifieke doelstellingen; als bijvoorbeeld de bedoeling is om het prevalentiepercentage van ernstige ondervoeding bij voorschoolse kinderen te verlagen van 35% naar 5%, en ernstige ondervoeding zowel primaire als secundaire doelstellingen zijn, dan kunnen doelstellingen als volgt geformuleerd worden (opmerkingen verschijnen in cursieve opmerkingen): elk van de bovengenoemde specifieke doelstellingen moet dan omgezet worden in precieze activiteiten, zoals: De definitie van de doelstellingen moet indicatoren omvatten vanaf het begin: zij zijn essentieel voor de daaropvolgende controle en evaluatie van de werking. De planning van de uitvoering bestaat uit het bepalen van: 9 de rol en de verantwoordelijkheden van de personeelsleden; 9 de logistieke keten; 9 de activiteitenkalender of het tijdschema; 9 administratieve aspecten (personeelsaccommodatie, arbeidsvoorschriften, gedragscodes en veiligheidsrichtsnoeren); 9 de operationele methodologie; 9 coördinatie met andere stakeholders. Monitoringplanning bestaat uit het bepalen van: 9 situatie (of context) trackingmethoden; 9 indicatoren met betrekking tot de voortgang van de situatie en de operationele vooruitgang; 9 operatoren die de controle zullen uitvoeren; 9 tijdschema's voor de evaluatie; 9 rapportagelijnen en -methoden. 9 de operationele doelstellingen zijn bereikt; 9 andere instanties zijn beter uitgerust om het programma voort te zetten; 9 veranderingen in de situatie maken de operatie overbodig; 9 de operationele doelstellingen kunnen niet langer worden gehaald vanwege factoren als: Q onveiligheid; Q negatieve neveneffecten van de operatie; Q onaanvaardbare politieke omstandigheden; Q ongevallen in verband met onveiligheid; Q onvoorziene tekorten aan middelen; Q onaanvaardbare humanitaire concurrentie; Q politieke omstandigheden opgelegd aan de operatie; Q administratieve, bureaucratische en politieke gedoe; Q logistieke problemen. De belangrijkste uitdaging ligt in de toepassing en handhaving van deze maatregelen, en kan worden aangepakt door middel van drie hoofdbenaderingen die kunnen worden gecombineerd: 9 een extreme aanpak houdt de handhaving van de wet in; 9 een tussenoplossing bestaat uit herinneringen of berispingen in de hoop dat de vermeende auteurs van misbruik zich zullen houden; 9 het andere uiterste houdt in dat de naleving en toepassing van wettelijke bepalingen goed is, of op zijn minst niet contraproductief is. Het is niet de rol van humanitaire instanties om wetten met kracht op te leggen, en ze hebben niet de middelen om dat te doen. De resterende vraag heeft dus betrekking op de pertinentie van een onverbiddelijk opleggen van humanitaire maatregelen - het recht op "humanitaire interventie". In hoofdstuk 3 worden de volgende onderwerpen opgesomd: 9 compensering van de noodzaak en de relevantie van een GFD; 9 haalbaarheid van de GFD; 9 opneming van de GFD in de algemene operationele strategie; 9 selectie van de GFD-ontvanger; 9 doelstelling(s); 9 vereiste type GFD-rantsoen om doelstellingen te bereiken en aan de behoefte aan steun te voldoen; 9 distributiemethoden; 9 criteria voor de beëindiging van de GFD; 9 mobilisering van de middelen. De planning van de GFD moet gebaseerd zijn op een overtuigende demonstratie van de noodzaak van de operatie, die moet worden samengevat in het planningsdocument, op een evaluatie (gewoonlijk een voorlopige evaluatie, maar eventueel ook een ad hoc follow-up naar gelang van de ontwikkelingen die zich na de voorafgaande evaluatie hebben voorgedaan); de planning berust op een goed inzicht in de economische problemen en levensomstandigheden van de getroffen bevolking en de daaruit voortvloeiende behoeften; ook berust zij op het bewijs dat een GFD inderdaad een passend antwoord is op een of meerdere van deze behoeften; deze aanpak houdt de werking op solide grondslagen vast en zorgt ervoor dat passende aanvullende maatregelen worden genomen in een breder operationeel perspectief. 9 Doelpopulatie: q geografische locatie; Q habitat (stedelijke, landelijke, campingaccommodatie, enz.); Q klimaat; Q geschat aantal inwoners; Q status (inwoner, ontheemden, vluchtelingen of terugkeerders); Q culturele parameters (etnisch, religieus, etc.); Q sociale positie naar leeftijdsgroep, geslacht en beroep. 9 Economische en voedingsaspecten: Q toegang tot voedsel, volgens culturele normen; Q eetgewoonten; Q stabiliteit vóór de crisis, volgens culturele normen; Q normale variabiliteit van de factoren die van invloed zijn op de toegang tot voedsel; Q gebruikelijke culturele bestrijdingsmechanismen om deze variabiliteit aan te pakken; Q kritische drempels die aangeven dat de schommelingen de norm overschrijden; NUTRItion MANUAL Chapter XII -General food distribution 3. GFD implementation 3.2 Setting rantsoens worden "low-fat" genoemd wanneer hun bijdrage 30% van de totale energie-opname bedraagt; indien ze 22% bedraagt, worden ze "zeer laagvet dieet" genoemd (Shils, 1994). Bij de discussie over de voedingsbehoefte bleek uit hoofdstuk III dat de voeding die voldoende energie levert doorgaans ook voldoende eiwit bevat, vooral in het geval van voedselrantsoenen die graan en leguminosen combineren.De verhouding tussen eiwit en energie wordt uitgedrukt als een percentage van de energiewaarde 11 van het eiwit en de totale energievoorziening: dit is de verhouding "P/E%" beneden. # G x Kp P/E% = -]-× 100 Kr Waarin: G = het proteïnegewicht in het rantsoen K = de caloriewaarde Kp = de caloriewaarde van het eiwit in het rantsoen (kcal/gram, of kcal/gram) Kr = de totale caloriewaarde van het rantsoen (kcal of kcal) Een rantsoen dat in totaal 2.400 kcal (10.032 kJ) levert, met 70 g eiwit, vertaalt zich in de volgende verhouding P/E%: --------------------× 100 = 11,7 % 2,400 kcal A P/E% verhouding 10 tot 13% is meestal toereikend om aan de behoefte aan eiwitten te voldoen, mits aan de energiebehoefte wordt voldaan. De verhouding P/E% van de granen bedraagt ongeveer 11%, die van de leguminosen tenminste 23%. Praktisch gezien is een rantsoen dat 65% van de energie in granen levert, 20% in olie en 15% in leguminosen bedraagt ongeveer 11%. Als het rantsoen 20% van de energie in de vorm van olie levert, en de rest in granen alleen (dus zonder leguminosen), de verhouding P/E% daalt tot 9% of lager. Dergelijke voedingsmiddelen vertegenwoordigen doorgaans slechts een klein deel van de energie-opname, en beïnvloeden deze principes niet op een significante manier (zelfs indien bijvoorbeeld een deel van de olie wordt vervangen door suiker), in sommige gevallen kan het nodig zijn de primaire voedingsmiddelen te vervangen door andere voedingsmiddelen; dit moet geschieden binnen de grenzen die zijn vastgesteld door: 9 eetgewoonten; 9 voedselkwaliteit; 9 eisen inzake de bereiding en de verenigbaarheid van deze voedingsmiddelen met de mogelijkheden van de ontvangers. Dit is ongetwijfeld de beste manier om alle essentiële voedingsstoffen aan te bieden, omdat de toevoegingen de voedings- en voedingsproducten versterken, en omdat het grote nadeel bestaat uit het feit dat deze toevoegingen vers voedsel zijn (zoals groenten, fruit en dierlijke producten), dat snel bederven. Dit betekent dat ze lokaal of op een geschikte manier moeten worden aangetroffen om ervoor te zorgen dat ze op het moment van de distributie nog vers genoeg zijn. Bovendien moeten ze regelmatig en in voldoende hoeveelheden worden rondgedeeld (tenminste 150 g fruit en groenten per persoon per maand, dat wil zeggen 4,5 kg per persoon per maand) om de juiste inname te garanderen, omdat sommige micronutriënten niet in het organisme worden opgeslagen. Bovendien is er sprake van een ernstig vervuilingsprobleem, dat echter kan worden opgelost door middel van adequate afvalverwerkingssystemen. Vanuit voedingsoogpunt worden alle granen als gelijkwaardig beschouwd, evenals leguminosen, vetten en oliën. Olie kan gedeeltelijk worden vervangen door suiker of oliehoudende zaden op basis van calorie-equivalenten, maar levensmiddelen die macro-nutriënten leveren bevatten ook aanzienlijke hoeveelheden micro-nutriënten, maar niet alle voedingsmiddelen bevatten alle micro-nutriënten, of in voldoende hoeveelheden. Er bestaan verschillende middelen om een uitgebreide micro-nutriëntenvoorziening te garanderen, maar geen enkele is volledig bevredigend, tenzij gevarieerde (zelfs indien nodig Fortified) voedingsmiddelen in de vorm van maaltijden worden verstrekt. Het is nuttig voor de korte termijn: het beperkt de distributie tot één bepaald product dat geen specifieke bereiding nodig heeft.Het nadeel van dit product ligt in de kostprijs, het gebrek aan aanvaardbaarheid onder bepaalde omstandigheden, de monotone werking van het product en het feit dat gewapende groepen dergelijke producten bijzonder aantrekkelijke producten kunnen produceren. Het leveren van speciale fortifi-ed voedingsmiddelen De distributie van fortifi-ed voedingsmiddelen is de beste manier om te voorkomen dat specifieke afwijkingen ontstaan, en is dienovereenkomstig het meest aanbevolen. Biscuits, fl our, blended foods, grondnoten pasta, seizoensblokjes of pasta's kunnen allemaal worden versterkt in micronutriënten, afhankelijk van de hoeveelheden die nodig zijn om basisrantsoenen te verkrijgen. De bekendste zijn corn soy blend (CSB) en Unimix, die graan en legume fl onze producten combineren, en zijn verrijkt in vitamines en mineralen. 9 1.700 I.E. van vitamine A; 9 8 mg niacine; 9 40 mg van vitamine C; 9 0,2 mg van foliumzuur; 9 0,7 mg van thiamine; 9 800 mg van calcium; 9 0,5 mg van ribofl avin; 9 3 mg van zink; 9 4 g van vitamine B 12; 9 18 mg van ijzer. Praktisch gesproken, 60 g van de CSB opgenomen in voedselrantsoenen levert suficious hoeveelheden thiamine, ribofl avin, vitamine C en ijzer voor alle leeftijdsgroepen - behalve zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven in het geval van ijzer (Tool, 1995). Unimix bevat minder van bovengenoemde vitaminen en mineralen. Bij volledige rantsoenen moet het voedsel dat aan de keukens wordt geleverd, een adequate dagelijkse voedselinname garanderen. Bij volledige rantsoenen is het minimale doel het voorkomen van verslechtering van de voedingsstatus van de afnemers en, indien mogelijk, het mogelijk maken dat de mensen die al ondervoed zijn, zich kunnen herstellen. Als deze rantsoenen volledig worden geconsumeerd, kunnen zij de voedingsbehoefte van kinderen tot een leeftijd van 9 jaar of 10 jaar dekken, maar oudere personen blijven op een ondermaats niveau zonder dat zij honger lijden. Soepkeukens kunnen voorzien zijn van uitgebreide en adequate rantsoenen of kunnen slechts aanvullende rantsoenen aanbieden. Het is zelden problematisch om voedsel aan de instellingen te leveren: het is het beste om ze voldoende voedselrantsoenen te geven. Hoofdstuk XII - Algemene voedseldistributie 3. GFD-implementatie 3.5 Verspreidingswijze 9: aanvullende activiteiten, zoals vaccinatie, vitamine A-aanvulling, parasietbehandeling en ambulante gezondheidszorg en voedselbewaking indien nodig; 9 zij maken het mogelijk om informatie te verzamelen over de evolutie van de voedingssituatie in de breedste zin van het woord: teeltomstandigheden, economische activiteiten, marktaanbod, prijstrends, etc. # Soepkeukenrantsoenen # Planning Soepkeukens moeten goed gepland zijn - dit wordt eenvoudiger gemaakt door het feit dat ze dagelijks werken. Als het programma slechts het strikte minimum biedt voor overleven, en vooral indien klinische ondervoeding het toelatingscriterium is, is organisatie nog belangrijker om verwarring en misschien rellen te voorkomen. 9 positieve toelatingscriteria; 9 positieve registratiemethoden; 9 positieve controlemethoden; 9 beheerswijzen; 9 leveringstijden; 9 operationele controles; 9 operationele evaluaties; 9 procedures voor personeelsschadevergoeding; 9 rantsoenen en kwaliteiten; 9 procedures voor beneficiaire bijdragen in voorkomend geval (zoals de levering van hout en water, steun aan medewerkers, het ter beschikking stellen van eetbaar gebladerte zoals cassaveblad) - maar in geen geval mag van de beneficiairs worden verwacht dat zij voor hun maaltijden betalen. - Continuïteit Zodra het programma is begonnen, moeten onderbrekingen ten koste van alles worden vermeden, vooral in het geval van ondervoede patiënten, omdat hun stofwisseling niet gemakkelijk kan worden aangepast aan onderbrekingen in een vroeg stadium van hervatting van de voeding - dergelijke onderbrekingen kunnen in feite fataal zijn. Zelfs indien de voedseldistributie de enige geplande activiteit is, moet men ervoor zorgen dat de vaccinatie tegen mazelen is uitgevoerd of gepland is. Het is in ieder geval essentieel en verplicht: de keukens van de soep bieden de ideale omgeving voor: 9 de opsporing van ziekten en ernstig ondervoede patiënten, en hun verwijzing naar ziekenhuizen en therapeutische centra; 9 de uitvoering van gezondheidszorgactiviteiten, zoals vaccinatie, vitamine A-supplementen, parasietbehandeling, zo nodig ambulante gezondheidszorg, en de controle op de voeding en algemene controle op de voeding; 9 de controle op de voedingssituatie in de ruimste zin van het woord: gewassituatie, economische activiteiten, marktaanbod, prijsontwikkeling, enzovoort; 9 non-foodartikelen; 9 trainings- en recreatieve activiteiten, afhankelijk van de tijd die nodig is om in de soepkeuken te worden doorgebracht. Als er geen andere activiteiten dan voedseldistributies gepland zijn, moet het personeel van de gezondheidszorg naar de keuken gaan om mogelijke problemen op te sporen en eventueel therapeutische melk aan te bevelen of eventueel in te grijpen. Soepkeukenvoeding is niet geschikt voor kleine kinderen die ernstig ondervoed zijn. Bij gebrek aan een therapeutisch voercentrum kunnen zij worden voorzien van therapeutische melk 35 in de nabije omgeving van de gaarkeuken. In dit geval moet gespecialiseerde medische staf aanwezig zijn, en moeten er per dag tenminste vier tot vijf maaltijden worden verstrekt voor een significante verkwikkings- en sterftereactie; de distributie van therapeutische melk (F-75 formule) kan nodig zijn voor alle keukengerechten (d.w.z. kinderen, jongeren en volwassenen) voor een paar dagen als ze allemaal ernstig ondervoed zijn en niet in eerste instantie het voedsel kunnen verteren dat door de keuken wordt geleverd. Elk programma van de GFD moet worden gecombineerd met controle en evaluatie om te bepalen: 9 dat het volgens plan en, zo niet, waarom niet; 9 dat het zijn doelstellingen bereikt en de beoogde gevolgen heeft en zo niet waarom; 9 de bijwerkingen en de negatieve gevolgen, en de redenen daarvoor; 9 de noodzakelijke correctiemaatregelen die uit de drie voorgaande punten voortvloeien; 9 ontwikkelingen in de algemene situatie, met name de voedingssituatie en de gevolgen daarvan voor het verloop van de operatie; regelmatige, context-specifi c-rapportage is noodzakelijk om de opmerkingen bij te houden; ook de auteurs worden uitgenodigd afstand te houden en zelf na te denken over de operatie zelf. De controle en evaluatie volgen de benadering die beschreven wordt in hoofdstuk X over de evaluatie. Het gaat er om na te gaan of de weldoeners inderdaad het beoogde rantsoen ontvangen, wat er gebeurt met dergelijke rantsoenen na hun distributie (b.v. consumptie, belastingen, herverkoop, plundering, etc.), of ze aanvaardbaar en relevant zijn, of ze mogelijk effect hebben op de lokale markten en de veiligheid, en de voedingsstatus van de beneficiairen. De aanpak van het ziekenhuis houdt zich bezig met verspreide ondervoeding, meestal secundair, en richt zich op personen, vooral op kinderen, ernstige ondervoeding treft meestal mensen die al gevoelig zijn voor ziekten in normale levensomstandigheden, medische aandoeningen vaak bemoeilijkt behandeling, en patiënten hebben behoefte aan specifieke, vaak langdurige aandacht - en ondanks dit, sterfelijkheid blijft hoog. De aanpak van het ziekenhuis vereist goed onderbouwde middelen en vaardigheden die vrijwel onmogelijk zijn om gezamenlijk in te zetten in humanitaire acties. Ziekenhuizen moeten ook aandacht besteden aan sociale problemen en/of endemische armoede, waar humanitaire preventieprogramma's niet eenvoudig aan kunnen doen. In tijden van crisis zijn ernstige ondervoeding en specifieke ziekten echter meestal primairer dan secundaire ziekten, en de verspreidingsgraad ervan is doorgaans ernstig. De therapeutische voeding in het kader van de humanitaire hulpverlening volgt daarom een routinematige aanpak waarbij alle personen die aan eenzelfde soort overtredingen lijden, worden betrokken. Ondervoeding die het gevolg is van een snelle verslechtering van de levensomstandigheden van hele gemeenschappen, is vrij gemakkelijk te behandelen, mits strikte procedures worden gevolgd. Complexe gevallen komen zelden voor, eenvoudigweg omdat dergelijke patiënten gewoonlijk het eerst sterven wanneer zich een algemene crisis voordoet. De logische sequentie voor de behandeling van ernstige ondervoeding in een TFC De plannings-uitvoeringssequentie zoals weergegeven in figuur 13.3 komt overeen met een operationele logica die het mogelijk maakt: 9 de rechtvaardigheid van het programma en de integratie daarvan in de algemene operationele strategie; 9 de uitvoering van het programma met de best mogelijke kansen op succes; 9 de uitvoering van het programma is gebaseerd op de volgende criteria: 9 de erkende en voldoende gedocumenteerde problemen van ernstige ondervoeding is vastgelegd; 9 therapeutische voeding kan worden omgezet in een uitvoerbaar programma; 9 het programma fit in een algehele en consistente operationele strategie; 9 de afgiftecriteria van het programma zijn vanaf het begin ontmanteld. De therapeutische voedingsprogramma's moeten gebaseerd zijn op een overtuigend bewijs dat ze beantwoorden aan de behoeften van het probleem (de omvang van de getroffen bevolking), aan de ernst ervan (ernstige ondervoedingscijfers), aan de prognoses (oprijding, daling, of stabiele percentages) en aan de oorzaken daarvan (bijvoorbeeld voedselgebrek, ontoereikende verzorging en ziekte), aan de hand van een evaluatie, die niet alleen een beeld geeft van de aard van de problemen die in het TFC kunnen worden voorzien, maar er ook voor zorgt dat de noodzakelijke aanvullende maatregelen in een breder operationeel perspectief worden genomen. De verschillen tussen strategische prioriteiten en prioriteiten die door de noodsituatie worden ingegeven, zijn niet noodzakelijkerwijs onverenigbaar met elkaar, integendeel, hongersnood wijst vaak op de onvermijdelijke onderlinge samenhang tussen therapeutische voeding, algemene voedseldistributie, preventieve en curatieve gezondheidszorg, water- en habitatprogramma's, en economische ondersteuning en rehabilitatie. Het lijkt misschien paradoxaal om criteria vast te stellen voor de beëindiging van een programma voordat het programma van start is gegaan, maar dit aspect heeft betrekking op een goede planning, omdat het de besluitvormers aanmoedigt om het programma in zijn algemene context te behandelen: de stopzetting van een therapeutisch voederprogramma en de sluiting van een TFC, wanneer het aantal patiënten niet langer rechtvaardig is, is het belangrijkste praktische criterium, op voorwaarde dat de vermindering van de toelating inderdaad een verbetering in de situatie teweegbrengt, wat niet altijd voor de hand ligt: verbeteringen kunnen tijdelijk zijn of het gevolg zijn van veranderingen in het beeld van het programma of de toegang tot het programma. Deze twee aanvullende criteria maken het mogelijk te anticiperen op de sluiting van de TFC en de keuze van oplossingen voor de resterende gevallen te vergemakkelijken, temeer omdat zij van groot belang zijn, temeer omdat zij de situatie voortdurend in de gaten moeten houden en de basis moeten vormen voor de dialoog tussen de exploitanten van de TFC, de bevolking en de humanitaire instanties, om de ontwikkeling van de situatie te begrijpen en praktische conclusies te trekken. Uiteindelijk is het besluit om de therapeutische voedingsprogramma's af te sluiten gebaseerd op de risicofactoren die kunnen worden voorzien, zoals seizoensschommelingen, vermoedelijke bevolkingsbewegingen en andere verschijnselen die het voedingsproces kunnen verstoren. 9 de levensomstandigheden van de doelpopulatie; 9 de gevolgen van de algemene operationele strategie; 9 de kans dat de ondervoeding opnieuw zal toenemen; dus de stopzetting van therapeutische voedingsprogramma's kan worden overwogen wanneer: 9 de levensomstandigheden van de doelpopulatie onafhankelijk verbeteren; 9 humanitaire preventiemaatregelen tegen ondervoeding doeltreffend zijn in termen van: Q maatregelen die toegang geven tot voedsel en andere essentiële producten; Q maatregelen in de moederschaps- en kindergezondheid (MCH); Q ziektebestrijdingsmaatregelen genomen door nationale of humanitaire gezondheidsdiensten; Q maatregelen op het gebied van water- en milieuhygiëne; Q maatregelen die toegang geven tot voedsel en andere essentiële producten; Q maatregelen op het gebied van moeder- en kindergezondheid; Q maatregelen op het gebied van ziektebestrijding door nationale of humanitaire gezondheidsdiensten; Q maatregelen op het gebied van water- en milieuverzorging; Een gemeenschappelijke fout is te wachten tot al het materiaal en de infrastructuur aan willekeurige normen voldoen, wanneer een TFC tegelijk met de ter plaatse beschikbare middelen kan worden geïmproviseerd en verbeterd naarmate er meer substantiële en geavanceerdere middelen beschikbaar komen. TFC moet worden gepland volgens de geplande activiteiten, als volgt: 9 het toelaten en bijwonen van beneficiairs en hun verzorgers; 9 het begeleiden van beneficiairs en hun verzorgers; 9 het beheren en onderhouden van het TFC; 9 het verlenen van recreatie, training en bezetting aan beneficiairs en hun verzorgers. Te dien einde is een TFC duidelijk aangelegd en beschermd tegen omheiningen; 9 het is voorzien van een hek en wordt dag en nacht in de gaten gehouden. Naar gelang van de omvang van de TFC kan het best een scheiding worden aangebracht tussen de bewakingskamer en de toelatingskamer voor het dagelijks uitvoeren van toelatingen, lozingen en bewaking. 9 Een onderzoeks- en behandelingsruimte, uitgerust met een onderzoeksbed en het noodzakelijke medisch onderzoeks- en verzorgingsmateriaal, dat bij niet in gebruik gehouden moet worden, moet naast deze onderzoekszaal met directe toegang worden geplaatst; dit moet de enige toegang zijn tot de apotheek; waar nodig moet er een laboratoriumruimte zijn, waar mogelijk, naast de apotheek of de onderzoekszaal. 9 Een of meerdere intensieve zorgeenheden (ICU), die op een comfortabele temperatuur worden gehouden en waar nodig voorzien zijn van een masquitogaas, waar de patiënten 24 uur per dag in principe aanwezig zijn, en waar zij toegang hebben tot oplossingen voor water- en orale rehydratatiezaten (ORS). 9 Wachtkamers of ruimtes die beschermd zijn tegen de elementen - onderzoek en behandeling, nemen de tijd in beslag. 9 An offi ce, een cloakroom en een plaats om zich te ontspannen voor het personeel. 9 Een geneesmiddelenkamer is in feite de medicijnkamer. 9 Een magazijn voor brandstof en werktuigen, en een andere voor levensmiddelen. Ongeveer 1 kubieke meter hout is nodig om 1.000 liter water te koken, en de adequate toevoer van firewood, of van een ander brandstoftype, moet dienovereenkomstig worden gegarandeerd. In een TFC is het best de keuken te scheiden in twee delen: een waarin de voedingsprogramma's voor de behandeling van ernstige ondervoeding worden uitgevoerd. In dit geval moeten kachels worden gebouwd op een manier die het brandstofverbruik en de afvoer van rook optimaliseert. Keukenen moeten goed geventileerd zijn en uitgerust zijn met een afvalwaterzuiveringssysteem. 9 Een of meerdere ruime en goed opgeborgen kantines moeten na elke maaltijd volledig worden schoongemaakt, bij voorkeur met chloorwater (0,5% chloor) - dit is in elk geval verplicht waar "ongelukken" hebben plaatsgevonden, zoals diarree en braken. 9 Een of meerdere beschermde kraankraantjes die een adequate toegang tot veilig drinkwater garanderen (d.w.z. gefilet, beschermd, bedekt en gechloreerd met 0,5 mg chloor per liter). Er moet één medewerker aanwezig zijn om deze eenheid te laten functioneren om een goede distributie te garanderen. 9 Latrines en ablution stands voor het personeel, voor de weldoeners en hun verzorgers; dergelijke voorzieningen moeten uitgerust zijn met systemen voor de verwijdering van afvalwater. 9 Een ruimte voor de wachters, gelegen naast de poorten en in het complex, die het toezicht op de ingang en de onmiddellijke omgeving mogelijk maakt. 9 Een ruimte of kantoor voor registratie, toelating, voedselbewaking en lozingen. TFC-installaties moeten worden georganiseerd volgens hun functie en worden ingedeeld naar hun gebruik, om het werk te vergemakkelijken: 9 groep 1: toelating en onderzoek van patiënten; 9 groep 2: intensieve zorg, rehydratatie, medische eenheid, onderzoeks- en behandelingsruimte, apotheek en laboratorium; 9 groep 3: keuken, voedselopslag, waterpunten en kantines; 9 groep 4: administratie, en opslag van materiaal; 9 groep 5: habitat; 9 groep 6: abstitutionen en baden; 9 groep 7: latrinen, afvalverwerking en verbranding. Wat de omvang en de ernst van ernstige ondervoeding ook moge zijn, de absolute voorwaarde voor de oprichting van een TFC is een regelmatige en afdoende toegang tot veilig water, zoals natuurlijke waterpunten (zoals bronnen, waterlopen en grondwater) en kunstmatige punten (wellen en reticulatienetwerken, maar deze zijn buitengewoon zeldzaam). De betrouwbaarheid van de bronnen moet worden vastgesteld 3. De uitvoering van therapeutische voedingsprogramma's voor de behandeling van ernstige ondervoeding 3.1 Therapeutische voedingscentra 9 Latrines (minstens één put voor 50 personen, inclusief familieleden) - aparte latrines moet worden voorbehouden aan personeel (één put voor 10 personen). Culturele normen kunnen de scheiding van vrouwelijke en mannelijke latrines vereisen. 9 Een of meerdere vuilverbrandingsinstallaties, met name voor medisch afval; medisch afval dat niet verbrand kan worden, moet apart worden verwijderd. 9 Afvalverwerkingssystemen of afvalputten voor het begraven van afval dat niet verbrand of gecomposteerd kan worden. Het opzetten van watervoorzieningssystemen (met name voor drinkwater) vereist technische vaardigheden die vaak verder gaan dan die van het gezondheidspersoneel dat een TFC beheert; dat is vooral waar omdat de toegang tot water van locatie tot plaats sterk verschilt.De algemene regel is dat alle zaken die betrekking hebben op water en sanitaire voorzieningen in een TFC door water- en milieutechnici of technici behandeld moeten worden. Daarnaast is het goed dat de belangrijkste punten met betrekking tot de toegang tot het water hier een herinnering rechtvaardigen. Latrines en verbrandingsinstallaties moeten worden geplaatst volgens de heersende wind, om ongemak van geur en dampen te voorkomen. Afvalwater uit de keuken kan worden verwijderd via irrigatiesystemen die tuinen of plantages leveren. Dit materiaal omvat de volgende categorieën artikelen en posten (Bijlage 13 bevat gedetailleerde lijst van artikelen voor TFC's en bijlage 18 voorziet in aanvullende programma's voor diervoeding): 9 meubels; 9 bewakings- en controleapparatuur; 9 briefpapier en officemateriaal; 9 medisch materiaal; 9 geneesmiddelen, voedsel, brandstof en verbruiksmiddelen; 9 keukengerei en -materiaal, servies en bestek; 9 reinigings- en ontsmettingsmiddelen; 9 onderhouds- en bouwmateriaal; 9 een of meerdere watertanks; 9 verbrandingsinstallaties voor medisch afval die verbrand kunnen worden. Een van deze begeleiders is verantwoordelijk voor de mondelinge rehydratatie en moet een adjunct hebben. 9 1 keuken supervisor, die voor de eerste maal door 1 persoon wordt gedetacheerd en belast met de keuken. Deze personen worden geholpen door 1 persoon per 50 beneficiaire ongeveer (afhankelijk van de beschikbare apparatuur), waarvan er één deputy is voor elke keuken, indien relevant. Er moet extra personeel beschikbaar zijn voor diverse taken, met name voor schoonmaak, in een TFC keukenreiniging, moet speciaal zijn voor dat gebied met zijn eigen set van materialen, en apart gehouden van de schoonmaak van de rest van het centrum. 9 1 supervisor belast met de voedselopslag, en 1 verantwoordelijk voor het beheer van het materiaal. 9 Waar van toepassing, extra personeel voor huisscreening. 9 1 persoon belast met entertainment en aanverwante activiteiten. Elke functie binnen het centrum moet worden gecontroleerd door specifieke personeelsleden: veiligheid, schoonmaak, keukens, bewaking, enzovoort. Het noodzakelijke aantal personen wordt bepaald door de werklast, die op zich wordt afgewenteld door het aantal begunstigden, het niveau van verzorging, en de follow-up. Centra met een intensieve verzorgingseenheid die bijvoorbeeld 24 uur per dag werkt, vereisen aanzienlijk meer personeel dan ambulante centra............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het is logisch dat een TFC alleen individuen toestaat die na het lozen voldoende toegang hebben tot voedsel en levensomstandigheden, wat weer eens leidt tot de opmerking dat de voedingsprogramma's voor voeding om praktische en culturele redenen beperkt moeten worden tot kinderen onder de 5 jaar: 9 jaar en ouder zijn de eersten die tekenen van ondervoeding vertonen in een zich ontwikkelende crisis; 9 kinderen, ondervoeding wordt vaak bemoeilijkt door bijkomende gezondheidsstoornissen; 9 kinderen onder de 5 jaar kunnen niet zelfstandig overleven. De voedingssituatie in een bepaalde regio kan verslechteren tot het moment dat de gehele bevolking ernstig ondervoed is. In dergelijke gevallen is het duidelijk het beste om het gebruikelijke leeftijdscriterium voor toelating te herzien, omdat oudere kinderen gemakkelijker te behandelen zijn, omdat hun overlevingskansen na de lozing groter zijn (omdat zij de risico's van de zwangerschap al hebben overleefd) en omdat zij een aanzienlijke emotionele en economische investering vertegenwoordigen - groepen die in feite het meest getroffen zijn, stellen deze dimensie vaak als de prioriteit vast. 9 tijdens de registratie voorafgaand aan de GFD, of tijdens de GFD zelf, wanneer alle weldoeners aanwezig zijn; 4 9 tijdens systematische thuisbezoeken; 9 door middel van een brede publiciteit waarin de bevolking wordt gevraagd kinderen naar screeningspunten te verwijzen (dat is niet raadzaam als de voedingssituatie al erg slecht is, omdat dit binnenkort de instappunten en eventueel de centra zelf zou verzadigen); 9 uitvoeringsprogramma's voor therapeutische voeding, voor de behandeling van kinderen, hoofdstuk XIII -therapie, voeding van ernstige ondervoeding 3.2 Criteria voor toelating en ontslag 9 door middel van de selectie van ernstig ondervoede gevallen die rapporteren aan gezondheidscentra; 9 tijdens de registratie van ontheemden of vluchtelingen; 9 via spontane melding van patiënten aan het centrum. De selectie dient altijd buiten het centrum plaats te vinden; het is bijzonder onmenselijk om een moeder en haar ziek kind in de verbinding te laten opnemen, eenvoudigweg om haar af te wijzen om redenen die haar ontgaan, na langdurige wachttijden en klinische en antropometrische onderzoeken. De selectie berust op de klinische beoordeling van marasmus, oedeem, aanverwante aandoeningen, de afhankelijkheid en het vermogen om zichzelf te voeden. Dit proces vereist een gedegen kennis van ondervoeding, ervaring en zelfpossessie. Alle oedemateuze gevallen moeten worden toegelaten. Het kan nuttig zijn om de mid-upper arm (of brachiale) omtrek (MUAC) te meten om een onderscheid te maken tussen personen die hetzelfde uiterlijk delen. Als gevolg daarvan betekent een gewichts-voor-hoogte-index van -3 Z-scores in vochtige en warme omstandigheden, met hoge gehaltes aan darmparasieten en besmettelijke ziekten, waarschijnlijk niet dezelfde mate van verspilling als dezelfde index in droge omstandigheden bij gebrek aan parasitosen. Zoals reeds eerder werd opgemerkt, waren er aanzienlijke verschillen tussen de hooglanden van Ethiopië, vroeg in het regenseizoen, en de woestijnranden in droge omstandigheden op hetzelfde moment. Bij dezelfde gewichtsindex voor de hoogte, was de MUAC van de kinderen in de hooglanden veel kleiner dan die van de kinderen in de woestijn. Met andere woorden, met dezelfde MUAC-voor-hoogte, waren de kinderen in het hoogland zwaarder dan de kinderen in de woestijn, maar ze werden toch uitgebuit. Midden bovenarmomtrek in feite scheidt de toestand van het weefsel dat dient als voedingsreserve, dat wil zeggen mager massa en vetweefsel; MUAC-schommelingen wijzen dus uitsluitend op verschillen in deze twee weefsels. Aan de andere kant wordt de vooruitgang gemeten in een TFC aan de hand van gewicht (eenmaal behandeld met oedemen, darmparasieten, infectie en inflammatie), omdat de gewichtstoename per kilogram een betrouwbaar inhaalcriterium is. Bovendien kan de spierinslag in de onderste ledematen eerder voorkomen dan in de bovenste ledematen, omdat de benen het eerst worden gevraagd wanneer kinderen hun mobiliteit en nieuwsgierigheid terugkrijgen. Wanneer de auteur een beroep doet op antropometry, is het selectiecriterium (of cut-off point) een MUAC voor een gewicht van minder dan 75% van de referentiewaarde, oftewel -3 Z-cores.Veel instanties passen het cut-off punt van gewicht-voor-height inferieur toe aan -3 Z-cores. Een MUAC inferieur aan 11 centimeter wordt soms ook gebruikt - dit is nogal ernstig, want bij kinderen tussen 2 en 4 jaar, dit komt overeen met een MUAC-voor-height van respectievelijk 67 en 65%. Het is het beste om niet te wachten tot het laatste moment om een kind toe te laten treden tot een TFC, maar het te laat terug te krijgen. De bereiding van de levensmiddelen moet plaatsvinden volgens duidelijke, geïllustreerde protocollen en voorschriften, die zichtbaar in de keuken moeten worden geplaatst, naast de verplichte schema's. De keukens werken in hoofdzaak in strikte overeenstemming met de schema's die de activiteiten van elke maaltijd ontbranden: 9 aanwezigheidsbewaking, en de daaruit voortvloeiende verwerving en voorbereiding van grondstoffen (brandstof, water en voedsel), dat wil zeggen, zoals vereist is door het aantal weldadigheden en niet meer; 9 het aansteken van de fornuizen; 9 het aansteken van het water; Q parallel, het bereiden van speciale mixen of voorgemixten; 9 het bereiden en het bereiden van de maaltijden; Q parallel, het bereiden van de schalen en lepels; 9 het opbergen van het materiaal van stof en plagen; 9 het schoonmaken van de ketel, het kookgerei en de keuken; 9 het verzamelen van de schalen en lepels; 9 het wassen van de schalen en lepels; 9 het opbergen van het materiaal van stof en plagen. Het behandelen van ernstige ondervoeding 4.1 Eerste behandeling 9 F-75 Formule bij voorkeur; 16 of 9 glucose of saccharose (sucrose, of keukensuiker) in een 10%-oplossing op waterbasis (10 g glucose of saccharose afgerond tot 100 ml met water), 50 ml voor kinderen jonger dan 5 jaar, 75 ml voor kinderen tussen 6 en 12 jaar en 100 ml voor jongeren en volwassenen. De oplossing kan met een mok of lepel worden gevoed, of langzaam worden geïnfiltreerd door een spuit voorzichtig in de mondhoek in te brengen. Na het aanbrengen van behandelingsoplossingen moet het operatief personeel de patiënten controleren totdat ze alert zijn, F-75-formule regelmatig voeden en controleren op besmetting en behandeling waar relevant. Aan de ene kant is de lichaamstemperatuur ondermaats omdat het basale metabolisme afneemt door ondervoeding; aan de andere kant is de lagere kritische temperatuur 17 hoger, terwijl de temperatuur van het lichaam afneemt door de temperatuur van het lichaam (onder andere ondervoede kinderen kunnen niet huilen); aan de andere kant zijn er bij dageraad en in regen geen sterftestoppen te zien; onderdompeling wordt voorkomen door patiënten adequaat en regelmatig te voeden en te voorzien van geschikte onderdak, dat wil zeggen: 9 het vermijden van diepgang; 9 het garanderen van een omgevingstemperatuur boven 25°C; 9 het voorzien van kleding en bedden; 9 het onderhouden van direct contact met verzorgers of naaste familieleden. 9 Als dit niet mogelijk is, moet het kind in een deken worden gewikkeld en moet er een gloeilamp boven worden geplaatst, maar op een veilige afstand en moet de rectale temperatuur elk half uur worden gecontroleerd, omdat de hyperthermie snel kan worden ingesteld. Als het kind niet in staat is om binnen twee dagen zelfstandig een normale temperatuur te handhaven, is de dood bijna onvermijdelijk (perrine, 1985). Vanwege het directe verband tussen hypoglykemie, hypothermie en infectie, moet elke patiënt die aan hypothermie lijdt ook worden behandeld voor hypothermie en systemische infectie, en moet worden gevoed. 9 tekenen van uitdroging, maar zonder een voorgeschiedenis van waterige diarree; 9 hypothermie of hypoglykemie; 9 symptomen en tekenen van uitdroging. Het is vermeldenswaardig dat de combinatie van meerdere infecties vaak kan leiden tot uitdroging, als gevolg van eerdere episodes van diarree, met septische shock. Septische shock wordt voornamelijk behandeld door middel van breedspectrum-antibiotica zodra de diagnose is gesteld. De aanbevolen behandeling met amoxicilline is de volgende (WHO, 1999): 9 Ampicilline: 50 mg/kg elke 6 uur gedurende 2 dagen, gevolgd door amoxicilline, 15 mg/kg elke 8 uur gedurende 5 dagen (als amoxicilline niet beschikbaar is, kan ampicilline elke 6 uur gegeven worden). In combinatie met: 9 Gentamicine: 7,5 mg/kg eenmaal per dag gedurende 7 dagen. De tweedelijnsbehandeling volgt als de patiënt niet reageert, als de verbetering zwak is, of als men meningitis vermoedt: de eerstelijnsbehandeling moet binnen twee dagen resultaten opleveren; indien dit niet het geval is, moet chlooramfenicol worden toegevoegd aan de eerstelijnsbehandeling (25 mg/kg elke 8 uur - elke 6 uur indien men meningitis vermoedt - gedurende 5 dagen) (WHO, 1999); tegen die tijd moet de patiënt eetlust vertonen en gewicht beginnen te krijgen. Indien dit niet het geval is, moet de tweedelijnsbehandeling worden gestart en moet de tweedelijnsbehandeling worden verlengd tot een totaal van 10 dagen; als er dan geen vooruitgang wordt vastgesteld, moeten andere complicaties zoals aids en/of tuberculose worden onderzocht. De behandeling van ernstige ondervoeding breidt zich uit van een eerste behandeling tot een herstel, tot een normale voeding.Het protocol volgt een schaalverdeling van fleïden (rijkelijk verdund voedsel met een lage proteïne- en energie-inhoud) tot vaste stoffen die zo vergelijkbaar mogelijk moeten zijn met die van het kind na het lossen van de TFC. Ter herinnering, ernstig ondervoede kinderen zijn meestal anorexisch; daarom is groot geduld nodig tijdens hun eerste maaltijden. 22 # Feeding on admission Tijdens de eerste behandeling is het dieet fleïd en bestaat het uit sterk verwaterde voedingsmiddelen met een lage proteïne- en energie-inhoud. Ernstige ondervoeding stoort alle metabole functies; dit resulteert in het functionele onvermogen van vitale organen (zoals nieren, hart en lever) om significante verkanting en/of onevenwichtige inname van de voeding te behandelen. De behandeling van ernstige vormen van ondervoeding 4.1 Het risico op sterfte door infectie bij de eerste behandeling moet onmiddellijk worden ingesteld om een bacteriële infectie te behandelen of te voorkomen, die vaak de mazelen compliceert en een groot deel van de sterfte ten gevolge van de ziekte veroorzaakt. Antibiotische behandeling is identiek aan de hierboven beschreven behandeling voor septische shock. 31 Antipyretica dient te worden gegeven aan patiënten bij wie de lichaamstemperatuur hoger is dan 39,5°C. # Parasiete infecties Protozoa en nematoden zijn de meeste parasietinfecties in een TFC. # Protozoa De gemeenschappelijkste protozoa-infecties zijn amoebiase (Entamoeba Hystoletica) en giardiase (of lambliase, Giardia Lamblia). Bij gebrek aan laboratoriumfaciliteiten voor de analyse van de kruk en indien dysenterie blijft ondanks antibioticabehandeling, moeten amoebiase of giardiase worden vermoed, beide worden behandeld met met met met met antironiazola, zoals vermeld in tabel 13.9. Nematodes omvatten intestinale ronde wormen (ascaris, Ascaris Lumbricoides), haakwormen (ankylostomes, Ancylostoma Duogenale of Necator Americanus) en pinwormen (oxyuren, Enterobius Vermicularis). Nematode infectie komt zo vaak voor dat het systematisch behandeld moet worden. Echter, de behandeling is te bruut om te worden toegediend tijdens de eerste behandeling; het mag alleen worden toegediend als de patiënten zijn overgegaan tot herstel, meestal een week na de opname. Scabië is een parasiet die huiduitslag en hevige jeuk veroorzaakt. De ziekte verspreidt zich snel onder druke omstandigheden waar vaak huid-op-skin contact is, en door contact met de kleding of het beddengoed van geïnfecteerde personen. De behandeling bestaat uit het schoonmaken van de wonden met een kopersulfaatlotion van 2%, en het aanbrengen van een benzyl-amineoplossing van 20-25% tweemaal per 2 dagen op het geïnfecteerde gebied (bij voorkeur het gehele lichaam). De patiënten moeten gewassen worden op de derde dag; de kleding en het beddengoed moeten gekookt worden, en het hele gezin moet behandeld worden. De producten van Porridge Commercieel bestaan ook voor de bereiding van de voedingsspardge; net als de F-100 formule bevatten zij alle noodzakelijke voedingsmiddelen in voldoende hoeveelheden (bijvoorbeeld ThP. 450 of ThP. 380 geproduceerd door Nutriset). Het volgende recept heeft zijn nut bewezen: 9 maïs: 60 g 210 kcal (880 kJ) 6 g eiwit 9 gedroogde magere melk: 30 g 105 kcal (440 kJ) 10,5 g eiwit 9 olie: 30 g 270 kcal (1130 kJ) 9 suiker: 15 g 60 kcal (250 kJ) 9 water: 350-400 ml om een totaal volume van 1⁄2 liter te bereiken. De voormix wordt bereid door de fl onze melk, melkpoeder en suiker homogeen te mengen en vervolgens de olie toe te voegen. Tegelijkertijd wordt het water gedurende 10 minuten gekookt. Een deel van het water wordt gemengd in de voormix totdat alle klonters zijn opgenomen. Het resterende water wordt vervolgens toegevoegd tot het totale beoogde volume, en de resulterende pap wordt gedurende ongeveer 30 minuten zacht gekookt. Andere voedingsmiddelen kunnen ook worden geleverd, bijvoorbeeld om mee naar huis genomen te worden of om te worden opgegeten bij of tussen de maaltijden. Zulke voedingsmiddelen zijn onder andere energierijke koekjes (die zo dicht mogelijk bij de samenstelling van de F-100 formule moeten zijn), speciale pindapuree die gelijkwaardig is aan één F-100 formule-maaltijd (b.v. Plumpy'nut geproduceerd door Nutriset) die 500 kcal (2.090 kJ) levert voor één 92 g sachet en fruit. Zulke producten trekken hun aantrekkingskracht uit het feit dat ze geen bereiding of kookgerei nodig hebben. Ze zijn echter uitgedroogd (behalve vers fruit), wat betekent dat patiënten moeten kunnen drinken, en het is moeilijk cultus om na te gaan wie ze eigenlijk heeft geconsumeerd. Na 1 week herstel moet er 1 papmeel vervangen worden door een normaal maaltje, waarbij de maaltijden bereid moeten worden met lokale producten of GFD-voedselproducten (als de laatste de meeste voedselvoorraden voor zijn rekening neemt). Zoals pap, moeten de maaltijden tussen de 100 en 150 kcal (420 en 630 kJ) voor 100 ml worden geleverd, met een P/E-verhouding van 11 tot 12%, en ten minste 1/5 van de dagelijkse voedselinname uitmaken. De verwerking van voedsel Melk moet onmiddellijk na de bereiding worden geconsumeerd, omdat door ziekteverwekkers besmette melk snel toxisch wordt. Dit is te wijten aan de volgende samenstelling: 9 haar samenstelling: het bevat basisvrije voedingsstoffen die direct door microben kunnen worden geabsorbeerd; 9 haar vloeibare toestand: de Browns-beweging 38 verstrooit snel vervuilende bacteriën, om maar niet te spreken van het schudden van containers door toebereiders en consumenten; 9 haar consumptietemperatuur komt overeen met de optimale temperatuur voor de bacteriële groei. De pap is beter resistent omdat ze de verspreiding van bacteriën remt, maar ze is wel een medium van gezonde cultuur en moet binnen twee uur na de bereiding onmiddellijk worden geconsumeerd; normale maaltijden zijn nog resistentder dan pap, maar het risico op besmetting bestaat, en daarom moeten ze ook snel na de bereiding worden opgegeten. De restjes moeten worden verdeeld in supplementen voor beneficiary's die nog honger hebben of verzorgers zijn, of verwijderd worden. De fundamentele regel in een TFC is dat leftovers nooit meer bij de volgende maaltijd mogen worden geserveerd. Tijdens de eerste week moeten kinderen dagelijks 8 maal blijven eten met tussenpozen van 3 uur, vooral wanneer ze tijdens de behandeling complicaties vertonen. Als de inname wordt vastgesteld op 200 kcal (840 kJ)/dag met F-100 formule, dan moeten er 8 rantsoenen van 25 ml elk van F-100 formule/kg/dag worden geleverd. De omstandigheden kunnen dit voorkomen, vooral in geval van nachtelijke veiligheidsproblemen of avondklokjes, en als de TFC geen kamp voor permanente verzorgers kan omvatten. Daarom moet de voeding zo vroeg mogelijk's morgens beginnen en zo laat mogelijk's nachts eindigen. De ervaring heeft geleerd dat 5 dagelijkse maaltijden tussen 7:00 en 5:00 uur goede resultaten opleveren, op voorwaarde dat ze regelmatig afstand hebben van 7:00 uur, 9:30 uur, 12:30 uur, 14:30 uur en 17:00 uur. Aanvullende voedingsprogramma's 1 (SFP's) bieden voedingssupplementen aan individuen of groepen van individuen die binnen een bepaalde gemeenschap als kwetsbaar worden beschouwd: ofwel deze kwetsbaarheid is fysiologisch (lichtelijk voor matig ondervoede personen, kinderen van voorschoolse leeftijd, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, ouderen en zieken), ofwel houdt verband met specifieke levensomstandigheden die vooral in ziekenhuizen, weeshuizen, bejaardentehuizen en gevangenissen te vinden zijn - dit sluit de algemene voedseldistributies (GFP's) in dergelijke omgevingen niet uit. SFP's worden dus begrepen in tegenstelling tot GFP's, 2 die zich richten op personen die een algemene gezinshuishouding vormen en therapeutische voeding, 3 die gericht zijn op ernstig ondervoede personen. SFP's worden besproken na therapeutische voeding, vanwege hun hybride rol tussen de twee werkelijk effectieve voedingsmaatregelen in crisis: GFP's voor alle vormen van ondervoeding, en therapeutische voeding tegen ernstige vormen van ondervoeding. Blijf perifeer. Het is meestal niet mogelijk om bedragen te verdelen die overeenkomen met het gewicht, en daarom moet hetzelfde bedrag worden verdeeld over iedereen, of moet het worden verdeeld in twee of drie categorieën met vaste bedragen voor elke categorie: 9 - 1 jaar met 300 ml/maaltijd; 9 - 1 - 2 jaar met 400 ml/maaltijd; 9 - 2 jaar met 500 ml/maaltijd. Tijdens de hongersnood is de gekozen oplossing meestal de systematische verdeling van 500 ml/maaltijd voor alle kinderen, waardoor de restanten onder toezicht kunnen worden herverdeeld naar degenen die nog honger hadden of hun verzorgers. Zoals elk ander programma moeten de SFP's consequent worden geïntegreerd in de algemene interventiestrategie. 4 Hoewel zij noodzakelijk zijn voor de voltooiing van andere programma's, betekent hun perifere rol dat - om de SFP's zinvol te maken - andere, belangrijkere programma's algemeen voorrang moeten krijgen. 2 De uitvoering van aanvullende 2.1 Interventiemodi volgens de voedingsprogramma's naar SFP-doelstellingen. De betrokken gemeenschap moet zich bewust zijn van wat zij mag verwachten van een SFP, van de beperkingen daarvan en van de criteria voor selectie en screening, zij moet deelnemen aan het ontwerp, de uitvoering, de evaluatie en de voorgestelde aanpassingen, indien nodig............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Bij het ontstaan van een crisis behoren dergelijke personen doorgaans tot de groep van kinderen beneden de 5 jaar; dit geeft onmiddellijk de toelatingscriteria voor programma's, samen met een idee van het percentage ondervoeding door middel van een eerdere evaluatie van de voedingsstatus. Na discussies met de bevolking kan het noodzakelijk zijn om uitgesloten leden van de gemeenschap, de miserabele bejaarden en zieken op te nemen. Het spreekt vanzelf dat een SFP nutteloos zal zijn als ondervoeding zo duidelijk is dat een onderzoek niet snel kan worden uitgevoerd, en als een GFP niet snel kan worden opgezet. Matig ondervoede kinderen beneden de 5 jaar zijn prioritaire kandidaten. Als hun leeftijd onbekend is, kan het criterium worden vastgesteld als een hoogte onder de 110 centimeter. Matige ondervoeding kan worden beoordeeld door middel van mid-up-armomtrek (MUAC), MUAC-voor-height, of gewicht voor-height. Zoals opgemerkt door Briend, midden bovenarmomtrek geeft een betere indicatie van het sterfterisico dan gewicht voor-height (Briend, 1995). 14 Middenarmomtrek kan alleen worden gebruikt voor het selecteren van beneficiairs; het is sneller, maar minder nauwkeurig dan MUAC-voor-height. 9 mid-upper armomtrek (MUAC): 12.5 cm; 9 MUAC-for-height uitgedrukt in een percentage van de mediaan: 75%; 9 MUAC-for-height uitgedrukt in Z-scores: -3 Z-scores; 9 gewichts-for-height uitgedrukt als een percentage van de mediaan: 70%; 9 gewicht-for-height uitgedrukt in Z-scores: -3 Z-scores. Kinderen moeten minder dan deze lagere drempels worden verwezen naar een therapeutisch voercentrum, tenzij hun gezondheidstoestand nog steeds goed is voor aanvullende voeding alleen om het herstel te bevorderen. Bovendien moet het gebruik van bovengenoemde criteria worden gecombineerd met een klinische evaluatie. Bij kinderen beneden de 5 jaar moet ook aandacht worden geschonken aan de toestand van hun moeders, vooral wanneer het kind jonger is dan zes maanden. Tot die leeftijd, als een kind ondervoed is, is dit vaak een indicatie dat de moeder zichzelf ondervoed heeft, of ziek is. Als dat het geval is, moet zij ook voedselsupplementen krijgen die ter plaatse kunnen worden opgegeten, en indien mogelijk medische verzorging. Als strengere criteria wenselijk zijn, kan een aanvullende systematische selectievoorwaarde zijn voor kinderen die ook lijden aan een daarmee samenhangende besmettelijke ziekte, of een drempel invoeren die vergelijkbaar is met die welke wordt aangevraagd voor toelating tot therapeutische centra, maar deze moeten slechts tot zeer kort worden beperkt, kort voordat de gehele bevolking voldoende toegang tot voedsel krijgt. 9 mid-upper armomtrek (MUAC): 13,5 centimeter; 9 MUAC-for-height uitgedrukt in een percentage van de mediaan: 80%; 9 MUAC-for-height uitgedrukt in Z-scores: -2 Z-scores; 9 gewichts-for-height uitgedrukt als een percentage van de mediaan: 80%; 9 gewicht-for-height uitgedrukt in Z-scores: -2 Z-scores. Zolang de GFD onvoldoende is, mogen de kwijtingscriteria echter niet of zeer langzaam worden nageleefd; dit is een indicatie dat vrijwel alle matig ondervoede individuen moeten worden opgenomen in het SFP voor het succesprogramma. Er bestaan twee soorten SFP-centra, waar het rantsoen ter plaatse moet worden opgegeten of naar huis kan worden gebracht. Het is verleidelijk om de voorkeur te geven aan take away rantsoenen vanwege de volgende voordelen: 9 hun organisatie is eenvoudiger; 9 ze eisen minder middelen; 9 meer benefi ciarys kunnen worden geholpen; 9 begeleidende verwanten verliezen veel minder tijd; 9 het risico van benefi ciarys die besmettelijke ziekten overdragen is kleiner; 9 de toegang tot deze rantsoenen is gemakkelijker voor verspreide bevolkingsgroepen. Ondanks de voordelen van het afhalen van rantsoenen, is het beter om rantsoenen te verdelen die dagelijks ter plekke moeten worden opgegeten, wanneer men zich richt op matig ondervoede personen. 15 Als een SFP zich richt op een groep in plaats van op ondervoeding, heeft het waarschijnlijk meer zin om rantsoenen uit te delen. Activiteiten in een SFP-centrum In centra waar dagelijks voedselrantsoenen worden opgegeten, is het aanbod aan activiteiten groter dan in een centrum dat take away rantsoenen levert, waar het bestaat uit het registreren en lozen van benefi ciary's, het controleren van hun voedings- en gezondheidstoestand, en de distributie van voedingsmiddelen. Hieronder worden de kenmerken van de SFP's aangegeven; de overige worden besproken in hoofdstuk XIII, paragraaf 3.3.1 (Identificatie door armbanden in SFP-centra), het gebruik van armbanden maakt niet alleen identificatie mogelijk, het voorkomt ook het gebruik van distributiekaarten bij verwanten of de beneficiaire zelf - de verdelingskaarten zijn altijd een bron van problemen en misbruik, zowel voor de distributiecentra waar de maaltijden ter plaatse worden opgegeten, als voor de centra waar de rantsoenen worden verstrekt. Het centrum moet worden bemand met voldoende middelen, goed betaald, op de hoogte zijn van hun rol en verantwoordelijkheden, en worden opgeleid voor het uitvoeren van hun taken; elke taak binnen het centrum moet worden toegewezen aan een verantwoordelijke: verzorgen, schoonmaken, koken, verifieren, etc. Voor een SFP-centrum zijn de volgende functies vereist. 9 1 assistent belast met algemene controle en ondersteuning van de verantwoordelijken van het magazijn wanneer deze met verlof gaat. 9 1 assistent voor de gezondheidszorg. 9 1 persoon per 50 personen voor de controle, organisatie, begeleiding en bijstand bij het eten; 1 van hen is verantwoordelijk voor de mondelinge rehydratatie met 1 hulpje. 9 1 persoon belast met de keuken, ondersteund door 1 persoon per 50 beneficiairs (afhankelijk van de uitrusting), 1 van wie is verantwoordelijk voor de schoonmaak en de desinfectie van het voedselpakhuis. 9 1 persoon belast met de leiding over het materiaal (niet-voedsel) magazijn, met gedeelde verantwoordelijkheid voor het beheer van de voorraden. 9 1 klusjesman. 9 2 tot 4 personen belast met de schoonmaak en desinfectie, afhankelijk van de grootte van het centrum. 9 2 bewakers. 9 Mogelijk personeel voor de opsporing van gevallen door middel van bezoeken aan huishoudens. Als het doel is een crisis in te dammen, bij te dragen tot een snelle uitroeiing van matige ondervoeding, een vangnet of een relais voor therapeutische voeding, dan zal het toch aanzienlijke rantsoenen vergen, en als het doel is een crisis in te dammen, dan zal het kind duidelijk niet genoeg voedsel thuis krijgen en zal het, gezien het feit dat het door zijn opname in een voedingsprogramma zou kunnen worden gediscrimineerd, minstens de helft van zijn dagelijkse behoeften moeten krijgen, zonder een spectaculaire vooruitgang te verwachten, voor de andere scenario's, moet het rantsoen het snelst mogelijke herstel mogelijk maken. Neem het voorbeeld van een kind van drie jaar, dat 95 centimeter meet en waarvan het normale gewicht 14 kg moet zijn, uitgaande van een gewicht van 3,5 kg, en dat het doel is dat het kind 2 kg krijgt, waarbij 10.000 kcal (41.800 kJ) in zijn geheel betrokken is, moet het naast het basisrantsoen dat het moet onderhouden, een rantsoen eten dat ongeveer de volgende waarden oplevert: 9.000 kcal (4180 kJ) per dag om binnen 10 dagen te herstellen met een snelheid van 19 g/kg/dag; 9700 kcal (2930 kJ) per dag om binnen 2 weken te herstellen met een snelheid van 13 g/kg/dag; 9500 kcal (2.090 kJ) per dag om binnen 3 weken te herstellen met een snelheid van 10 g/kg/dag; 9350 kcal (1.460 kJ) per dag om binnen 4 weken te herstellen. Dit houdt in dat de snelheid van het herstel van de ziekte en de lozing of het uittreden versus herstel (doeltreffendheid), de dood, de uitval, het absenteïsme en de overdracht naar therapeutische centra of ziekenhuizen, met andere woorden: 9 het percentage van het herstel van de voeding moet ten minste 5 g/kg/dag bedragen, op voorwaarde dat het rantsoen wordt verrijkt met vitamines en mineralen zoals beschreven in bijlage 16; 9 de duur van het verblijf mag niet meer dan twee maanden bedragen; 9 het percentage van het herstel mag niet minder dan 80% bedragen; 9 het percentage van het overlijden moet minder dan 5% zijn onder de beneficiaire dieren waarvan de aanwezigheid in de gezondheidszorg meer dan 90% bedraagt; 9 het percentage van de uitval naar ziekenhuizen moet lager zijn dan 15%, maar het percentage van het verlies is niet noodzakelijk een beperking van de kwaliteit van het centrum; 9 het percentage van de overdracht naar therapeutische centra moet minder zijn dan 3% voor beneficiaire dieren in goede gezondheid; 9 het percentage van de overdracht naar ziekenhuizen is afhankelijk van de levensomstandigheden buiten het centrum. Het laatste hoofdstuk over humanitaire acties behandelt de praktijken die leiden tot een adequate voeding. Zulke praktijken zijn de praktijken die gewoonlijk worden behandeld in zogenaamde "nutritionele onderwijsprogramma's"; de uitdrukking "informatie" wordt echter beter geacht dan "onderwijs" en verdient hier de voorkeur; de term "onderwijs" is misleidend in humanitaire acties, omdat het suggereert dat de slachtoffers hun lijden mede te danken hebben aan hun onwetendheid. In werkelijkheid zijn onwetendheid en gebrek aan toegang tot onderwijs nooit de oorzaken van een grote humanitaire crisis; dergelijke crises ontstaan door ontoereikende bescherming en middelen. De voedingsinformatie richt zich meestal tot de moeders van kleine kinderen omdat deze kinderen lijden aan crisissen, maar ook hier komt een toename van kindersterfte niet voort uit maternale onwetendheid, maar veeleer uit de verslechtering van een of meerdere van de volgende parameters die de levensomstandigheden bepalen: 9 beschikbare economische middelen; 9 de tijd die kan worden besteed aan kleine kinderen; 9 toegang tot gezondheidszorg; 9 de kwaliteit van het water en de leefomgeving; 9 fysieke en emotionele welzijn; informatie als zodanig is dus niet de prioriteit (in feite de laatste plaats in de strategie); wat betreft het herstel van fatsoenlijke levensomstandigheden; daarnaast kan scholing die wordt gegeven in slechte levensomstandigheden alleen maar leiden tot mislukking; informatie en belangrijke boodschappen moeten op het juiste moment worden verstrekt, aan groepen waarvan de aandacht het sterkst is, dat wil zeggen, zodra de grote gevaren onder controle zijn. Gillespie en Mason hebben gemeenschappelijke en chronische voedingsproblemen geanalyseerd die vooral betrekking hebben op structurele en culturele kwesties (Gillespie & Mason, 1991); deze aanpak geeft een nuttige illustratie van het voorgaande en vergemakkelijkt de positie van voedingsinformatie in humanitaire acties.Het eerste signaal is een ontoereikende voedselveiligheid op huishoudelijk niveau (dat in dit handboek overeenkomt met economische onzekerheid); het tweede signaal is de associatie tussen ondervoeding en besmetting, 1 en de derde is de ontoereikende controle van vrouwen op huishoudelijke middelen, en het ontbreken van de noodzakelijke middelen voor adequate kinderopvang. Deze drie hoofdproblemen kunnen worden opgelost door middel van de volgende maatregelen (Gillespie & Mason, 1991). 9 programma's voor de verbetering van de kwaliteit van het water en de leefomgeving; 9 aanvullende voedselprogramma's; 3 9 adequate gezondheidszorg (hoeveelheid, locatie, kwaliteit en toegang); 9 maatregelen op het gebied van voedingskennis in de gezondheidszorg; 9 andere maatregelen op het gebied van indirecte gezondheids- en voedingseffecten; de middelen die vrouwen nodig hebben om de huishoudelijke middelen te controleren en voldoende aandacht te besteden aan hun kinderen: 9 de vermindering van de huishoudelijke beperkingen om de nodige tijd vrij te maken voor moeders om hun kinderen te verzorgen, hun huishoudelijke taken uit te voeren en bij te dragen aan de productie van middelen; 4 9 scholing voor vrouwen; 9 de rechtvaardige verdeling van voedsel tussen huisgenoten; 9 verbeterde kindervoeding; 9 preventieve gezondheidszorg; 9 algemene gezinsplanning; 9 meer kinderopvang; 9 voedingsonderwijsprogramma's. Van de meer dan 20 soorten maatregelen worden er slechts vier (d.w.z. die met een asterisk) geassocieerd met voedingsonderwijs. De voedingsinformatie kan alleen slagen als de gedragsverandering (waarvoor weinig extra investeringen nodig zijn) de voedingssituatie snel verbetert; de overblijvende kwestie waarvoor clarificatie nodig is, is de vraag of het programma in de eerste plaats gericht moet zijn op degenen die verantwoordelijk zijn voor slechte praktijken, of zich vanaf het begin tot de gehele gemeenschap moet uitbreiden. Als ondervoeding meerdere oorzaken heeft, kan het bijvoorbeeld worden toegepast in voedselcentra en gezondheidszorgvoorzieningen; als het programma succesvol is, dan kan de uitbreiding ervan worden geprobeerd; het kan echter het beste zijn om de hele gemeenschap van meet af aan te richten als de slechte praktijken algemeen lijken te zijn en worden gevreesd voor ernstige gevolgen; het uiteindelijke besluit moet indirect zijn, gebaseerd op beperkingen en mogelijkheden; de uitbreiding van het programma tot de gehele gemeenschap kan op het eerste gezicht ingewikkeld lijken, vooral op het gebied van toegang. Dat is alleen van indirecte economische betekenis. Gillespie en Mason geven in dit verband de volgende opmerkingen: "Signifi cant progress kan alleen worden gemaakt door middel van maatregelen die de beperkingen van de natuurlijke hulpbronnen aanpakken. voedingsonderwijs kan bij duidelijke veranderingen, zoals migratie naar de steden, of de omzetting van productiemethoden voor de productie van natuurlijke hulpbronnen, een significante weerslag hebben op de voeding. voedingsonderwijs kan ook doeltreffend zijn wanneer middelen niet worden ingeperkt en de bevolking openstaat voor suggesties van verbeterde praktijken. De volgende vragen moeten echter in dit stadium worden beantwoord: Het enige doel van voedingsinformatie is het veranderen van individueel gedrag door het verbeteren van kennis en motivatie. Het mag niet leiden tot een aanzienlijke toename van uitgaven en inspanningen omdat crisis de dekking van onvermijdelijke uitgaven al compliceert; crisis voorkomt vaak extra inspanning van de slachtoffers vanwege gebrek aan tijd, moeheid en andere dringendere prioriteiten. In een crisis met name moeten de voedingsinformatieprogramma's worden ondersteund door onderzoeksgegevens die duidelijk aantonen dat ze relevant zijn en dat ze pertinent zijn. Dit kan op twee manieren worden bereikt: een oorzakelijk model kan worden uitgewerkt uit alle gevallen waarin een bepaalde pathologie aanwezig is, door de oorzaken van deze pathologie te achterhalen en aan te tonen dat ze door middel van informatie kunnen worden opgelost. Als alternatief kunnen lokale voedings- en zorgpraktijken worden vergeleken met aanbevolen procedures, en mogelijke verschillen vervolgens worden onderzocht om te bepalen of de plaatselijke praktijk schadelijk is of niet. Deze twee benaderingen kunnen duidelijk worden gecombineerd. 9 De voorgestelde wijzigingen zouden moeten verwijzen naar positieve afwijkingen 5 als voorbeelden, om te voorkomen dat ze al te theoretisch worden. 9 Belangrijke boodschappen moeten helder en eenvoudig blijven, ze moeten regelmatig herhaald worden en zo vaak mogelijk getest worden. De drie leidende principes van het onderwijs zijn: wat alleen gehoord wordt, wat gezien kan worden, wat meer zal worden teruggeroepen, maar alleen wat er gedaan wordt, wordt onthouden. 9 Elke vergadering moet beperkt blijven tot de verstrekking van slechts één belangrijke boodschap. 9 Elke vergadering moet worden afgesloten met de evaluatie ervan. 9 Belangrijke boodschappen moeten voor iedereen identiek zijn. 9 Regelmatige zittingen moeten worden georganiseerd om zijn ervaringen uit te wisselen en verbeteringen of veranderingen aan te brengen door het publiek. 9 Opleidingspersoneel moet de stagiairs op de voet volgen totdat de instructies die in de praktijk worden toegepast, spontaan worden toegepast. Crisis, indicatoren moeten betrekking hebben op de vermindering van het aantal en de ernst van de ziekte, in plaats van op de groei en de voedingstoestand, die niet drastisch kunnen verbeteren in zeer precaire levensomstandigheden. Het veldpersoneel moet beschikken over de middelen (tijd en middelen) om een dialoog met doelgroepen aan te gaan; het moet vermijden opleidingen te beperken tot academische lezingen die eigenlijk weinig doen voor het publiek. Fundamentele principes De volgende principes zijn basisvoorwaarden voor succes. voedingsvoorlichtingsprogramma's moeten mogelijk vergezeld gaan van soortgelijke inspanningen op het gebied van water en leefomgeving, huishoudelijke gezondheidszorg en tijdige verwijzing naar beschikbare gezondheidsdiensten. Praktische aspecten Planning en organisatie van vergaderingen Nadat de problemen en belangrijkste boodschappen zijn vastgesteld, is het programma gepland in een reeks sessies die tegelijkertijd een probleem behandelen, gaande van de eenvoudigste tot de meest complexe. Het publiek moet worden beperkt tot ongeveer 20 deelnemers, zodat ieder de tijd krijgt om zijn mening te uiten, te observeren en te experimenteren, en de opleiders voldoende tijd te besteden aan ieder individu. Theoretische componenten moeten kort worden gehouden (10 minuten hoogstens), de resterende tijd (1 uur hoogstens) wordt besteed aan discussie, demonstraties en experimenten, actieve deelname moet zo veel mogelijk worden aangemoedigd door middel van een uitwisseling in plaats van een eenrichtingsles, het publiek heeft veel te zeggen en te demonstreren met betrekking tot het dagelijks leven, evenals het stimuleren van gemeenschapsbanden en -initiatieven ter bevordering van de gezondheid en de belangrijkste boodschappen die tijdens sessies worden geleverd. De opleiders moeten deskundig, hoffelijk, enthousiast en geduldig zijn. De inhoud van de sessies De opleiders moeten: 9 beginnen met een korte beschrijving van het probleem; 9 nodigen de deelnemers uit om hun mening te geven over het probleem en de oorzaken daarvan; 9 vergelijken deze standpunten met het gedrag van de positieve devianten en beschrijven de aanpak die het probleem afwentelt; 9 beschrijven het beste gedrag in een gesprek met het publiek; 9 gaan naar de demonstratie- en experimentele fase, indien relevant; 9 geven een samenvatting van de sessie en introduceren van de volgende (wrap-up); 9 evalueren van de effecten tijdens thuisbezoeken tijdens de dagen na de vergadering om na te gaan of het gedrag is veranderd en zo niet waarom niet; 9 indien relevant, evalueren van de evaluatieresultaten. Een aanzienlijk deel van de besmettelijke ziekte is het gevolg van slechte voedsel hygiëne en is de belangrijkste oorzaak van de ziekte en sterfte bij kinderen. levensmiddelen kunnen darmparasieten bevatten van de NULITION MANUAL 5. De thema's van hoofdstuk XV -Nutriële informatie voedingsinformatie 5.2 Het voeden van zuigelingen en kleine kinderen melk die door de moeder wordt geproduceerd, neemt gedurende de tweede helft van de bevalling voortdurend toe en bereikt uiteindelijk een dagelijkse gemiddelde van 700 tot 800 ml tijdens de eerste 6 maanden van de borstvoeding. Individuele varianten kunnen aanzienlijk zijn zowel qua productie als qua vraag (Cameron & Hofvander, 1983). Vanaf 4 tot 6 maanden heeft de moedermelk geen betrekking meer op de behoeften van het kind op het gebied van energie, eiwit, ijzer en thiamine. Andere voedingsmiddelen moeten daarom geleidelijk worden ingevoerd totdat het kind volledig gespeend is. De kwaliteit van de melk van het kind wordt nauwelijks beïnvloed door haar voedingsstatus, want de synthese van melk heeft voorrang, alleen als de moeder minder dan 1.200 kcal per dag drinkt en ernstig ondervoed is, zal de kwaliteit en de hoeveelheid van haar melk aanzienlijk dalen. Bovendien zal haar melk, als de moeder lijdt aan afwijkingen in vitamines en mineralen die niet in het organisme zijn opgeslagen (met name thiamine), inadequate hoeveelheden bevatten, en zal haar kind zich snel ontwikkelen: het is een klassiek voorbeeld. 8 Het bevat beschermende factoren zoals: Q lactoferrine, die de binding van de bacteriën aan het darmvlies verhindert, Qlysozyme, die een aantal gevaarlijke bacteriën en virussen, Q interferon, verdelgt die de activiteit van sommige virussen, Q en de zogenaamde "bifid factor" die bijdraagt aan de groei van gezonde bacteriën van de darmflora, deze, door hun groei en productie van melkzuur, remmen de groei van andere bacteriën en parasieten. 9 Statistisch gezien is de onvruchtbaarheid onmiddellijk na de bevalling evenredig aan de duur van de lactatie; individuele afwijkingen zijn echter belangrijk en borstvoeding is geen betrouwbare anticonceptiemethode. 9 Moedermelk beschermt tegen allergieën, met name infantiele eczeem (of atopische dermatitis). 9 Borstvoeding tijdens de eerste levensmaanden vermindert de kans op latere obesitas. 9 Borstvoeding versterkt de emotionele binding tussen de moeder en haar kind. 9 Het geven van borstvoeding is zeer praktisch omdat het geen voorbereiding of uitrusting vereist en permanent beschikbaar is. 9 Het geven van borstvoeding is aanzienlijk goedkoper dan het geven van kunstmatige voeding. Samen met de anti-infecterende eigenschappen maakt dit aspect het vooral belangrijk voor arme gezinnen en in crisissituaties. De trainingen, die gebaseerd zijn op de constatering van slechte praktijken, kunnen betrekking hebben op een of meerdere van de bovengenoemde thema's. Goede praktijken worden hier in abstracte termen en voor ideale omstandigheden aangegeven. Bijvoorbeeld koks hebben voldoende werkruimte, veel gebruiksvoorwerpen en geschikte reinigingsapparatuur - in een crisis is dat duidelijk zelden het geval. Belangrijkste boodschappen moeten daarom worden aangepast aan lokale omstandigheden (d.w.z. het soort slechte praktijk en levensomstandigheden), om de risico's realistisch te beperken in plaats van ze volledig uit te sluiten. 9 125 ml gekookte melk; 9 75 ml gekookt water; 9 15 g suiker. Deze procedure produceert ongeveer 200 ml melkbereiding, levert ongeveer 70 kcal (290 kJ) en 2 g eiwit per 100 ml. Het gebruik van volle melk om dezelfde concentratie te bereiken als bij het vorige recept waarbij gebruik wordt gemaakt van koemelk, moet volle melk worden gereconstitueerd met één gewichtseenheid melk voor 11 gewichtseenheden water (of één volume-eenheid melk voor 5 volume-eenheden water). Het water moet eerst worden gekookt en volledig kunnen afkoelen, er moet suiker worden toegevoegd, met andere woorden: 9 15 g melkpoeder; 9 170 ml gekookt en koud water; 9 15 g suiker. Bij een crisis kan deze mogelijkheid soms niet worden vermeden; in dergelijke gevallen moet zij worden gereconstitueerd in dezelfde verhoudingen als bij volle melk, en moet suiker en olie als volgt worden toegevoegd: 9 10 g melkpoeder; 9 170 g gekookt en koud water; 9 15 g suiker; 9 5 g olie. Deze procedure produceert 200 ml melk, levert 70 kcal (290 kJ) en 1,8 g eiwit per 100 ml. 9 gezondheidsrisico's als het voedsel onvoldoende is en besmet is met besmettelijke stoffen; 9 levensmiddelen met een hoge energiedichtheid zijn niet altijd beschikbaar of betaalbaar; 9 goede praktijken ontbreken; 9 hygiëne is vaak suboptimaal, en het kan moeilijk zijn om te verbeteren vanwege gebrek aan middelen en/of onwetendheid; 9 gezondheidsdiensten zijn onhandig of onbereikbaar (afstand, beperkte middelen); 9 de zorg die de moeder aan haar kind geeft kan ontoereikend zijn - tijdgebrek en het gebrek aan middelen is meestal meer dan onwetendheid. Al deze redenen bevorderen de ontwikkeling van infectie, ondervoeding en hun combinatie; in economische crisis en hongersnood, deze factoren verslechteren. De meeste van de volgende overwegingen zijn geïnspireerd door Cameron en Hofvander (Cameron & Hofvander, 1983). De overgang tussen borstvoeding en borstvoeding Bij soepele lactatie moet het voederproces op zijn vroegst 4 maanden en uiterlijk 6 maanden van start gaan. Sommige samenlevingen beginnen al in de tweede maand. Bovendien kunnen arbeidsbeperkingen en veranderende levensomstandigheden ertoe leiden dat moeders voeding gebruiken die niet cultureel zijn, maar eerder het gevolg zijn van gedwongen aanpassing aan nieuwe parameters. Dit onderwerp moet goed worden begrepen alvorens moeders te adviseren. Borstvoeding moet zo voorzichtig en geleidelijk mogelijk worden vervangen. Zwangervoeding moet in eerste instantie bestaan uit melkcomplementen, voordat deze worden vervangen door complementen op het dieet van zuigelingenvoeding die in toenemende mate moeten overeenkomen met het dieet van volwassenen. Zolang de meeste volwassen voedingsmiddelen redelijk evenwichtig zijn, zijn ze geschikt voor het broeden, en kunnen ze eenvoudig in een zeef worden vermalen om een soepele half-solidaire pap te produceren. Op ongeveer 2 jaar leeftijd moet het kind de meeste volwassen voedingsmiddelen kunnen eten. Zoals eerder vermeld, kunnen baby's vanaf de geboorte praktisch worden gevoed. Het gebruik van kopjes en mokjes is moeilijker en mag niet voor 5 maanden beginnen. Op de leeftijd van 2 jaar eten kinderen ongeveer de helft van wat volwassenen doen. De strikte naleving van de elementaire hygiënevoorschriften is van essentieel belang voor de gezondheid van de zuigeling tijdens het spenen, wanneer borstvoeding steeds minder bescherming biedt tegen milieuziekteverwekkers - dit moment komt helaas samen met een aanzienlijke toename van de blootstelling aan dergelijke ziektekiemen - en een korte herinnering aan de hygiënevoorschriften die specifiek zijn voor het spenenen. 9 personen die het voedsel bereiden en het voer geven, moeten hun handen eerst wassen - de handen van de zuigeling moeten ook gewassen worden omdat zij het voedsel kunnen hanteren en de mond kunnen aanraken; 9 gebruiksvoorwerpen moeten geschrobd worden om alle sporen van voedsel te verwijderen die besmetting kunnen veroorzaken; vervolgens moeten ze gewassen worden met wasmiddel en bij voorkeur gekookt en laten drogen (in de zon) en moeten ze bedekt blijven wanneer ze niet gebruikt worden; 9 bereid voedingsmiddelen moeten ook behandeld worden om ze te beschermen tegen vliegen en bodems; 9 varkens dienen minstens 5 minuten te worden gekookt om microbessen te doden; 9 bereid voedingsmiddelen moeten onmiddellijk na het koken worden bereid; 9 voedingsmiddelen mogen niet langer dan een uur worden bewaard, tenzij ze onder de 4 graden C worden gekoeld. Bovendien moeten zij regelmatig worden behandeld voor parasieten en tegen kinderziektes. Dit geldt met name voor mazelen en kinkhoest, maar ook voor andere gevaarlijke infecties zoals poliomyelitis, difterie en tetanus. Aandacht en gezondheidszorg zijn de twee bestanddelen van het voeden. Kinderen die besmet zijn met de voeding, moeten gevoed en gehydrateerd blijven worden, zelfs en vooral als hun aandoening gepaard gaat met braken of diarree. Het kind moet de middelen krijgen om besmetting met het voedsel dat het regelmatig gebruikt, te bestrijden in plaats van met zijn reserves. Helaas zijn kinderen die lijden aan infectie anoretisch. 13 NUTRIation Manual 5. De thema's van 5.2 Voeding van baby's en kleine kinderen Chapter XV -Nutriële informatie over de voeding # Dieten De volgende principes moeten in acht worden genomen: 9 flaten moeten zonder beperkingen worden verstrekt om de droogte te lessen: maternale melk, gekookt water, of orale rehydratatiezouten in geval van diarree; 9 het voedsel moet gemakkelijk worden gekauwd en ingeslikt, bij voorkeur smakelijk, en in kleine hoeveelheden worden geleverd; 9 in geval van ernstige infectie, voedsel moet worden verrijkt met vitamine A of provitamine A, en indien mogelijk moet een enkele dosis van 200.000 IU van vitamine A worden toegediend; 9 tijdens de herstelfase is het vooral belangrijk dat het kind volgens deze principes wordt gevoed, en dat de eetlust ervan wordt versterkt om het herstel te vergemakkelijken. Naast de bovengenoemde zorg voor huishoudelijk gebruik dient elke verslechtering te worden verwezen naar de gezondheidsdiensten; dergelijke complicaties omvatten aanhoudende koorts en diarree, braken, weigering om te eten, tekenen van uitdroging of ondervoeding. Zulke symptomen lijken meestal laat in het proces en zijn niet gemakkelijk te herkennen. Aan de andere kant, aanhoudende koorts, diarree, en gebrek aan eetlust kunnen worden waargenomen door leken, en moeten leiden tot de verwijzing van het kind naar bevoegde gezondheidspersoneel. Het voeden van kinderen tot 6 jaar. Van het spenen tot aan de leeftijd van 5 tot 6 jaar blijven kinderen echter bijzonder gevoelig voor besmettelijke ziekten zoals kinderziektes, microbiële en viraal-intestinale infecties, luchtweginfecties en parasietinfecties. Naarmate hun onafhankelijkheid toeneemt, krijgen zij ook minder aandacht en neemt hun blootstelling aan infectie toe. De geboorte van een broer of zuigeling leidt ook tot het verlies van de prioriteit. Deze factoren verhogen de kwetsbaarheid. Kinderen in deze leeftijdshouder verdienen dan ook extra aandacht, wat betreft voeding, hygiëne en de noodzakelijke verzorging (binnenlandse of gekwalificeerde voeding) als de ziekte zich ontwikkelt. 9 wat de natuurlijke omgeving produceert; 9 cultuur, volgens: Q de mate van economische ontwikkeling; Q de eetgewoonten, die de algemene voorkeuren, smaken, overtuigingen en taboes bepalen; 9 individuele huishoudens, volgens: Q de toegangsmogelijkheden tot voedsel; Q de persoonlijke voorkeuren. Bij voedingscrises kunnen de meeste voedselconsumptieproblemen in de eerste plaats worden veroorzaakt door een gebrekkige toegang tot voedsel; dit soort problemen kan niet worden opgelost door middel van voedingsinformatie, maar door middel van adequate middelen; slechte praktijken die de gehele bevolking aangaan en de gevolgen ervan kunnen zeer gevaarlijk zijn. 5 De thema's van hoofdstuk XV - Voedingsinformatie over de voeding 5.3 Dieten 9 Pollen: 60 g ter aanvulling van graan, of 200 g ter aanvulling van knollen. Hier is ook de bijdrage aan de totale energie-opname van oliehoudende zaden gelijk aan of groter dan die van de knollen, wat in sommige gevallen niet realistisch kan zijn vanwege de kosten en beschikbaarheid van oliehoudende zaden. 9 Vis: 60 g ter aanvulling van graan, of 200 g ter aanvulling van knollen. 9 Vlees: 60 g ter aanvulling van graan, of 200 g ter aanvulling van knollen. 9 Verse melk van runderen: 400 ml ter aanvulling van graan, of 1 liter ter aanvulling van knollen; 9 eieren: 100 g (ongeveer 2 eieren) ter aanvulling van graan, of 300 g (ongeveer 6 eieren) ter aanvulling van knollen - het laatste is niet realistisch. Tenslotte is het de moeite waard erop te wijzen dat eiwitcomplementen ook belangrijke vitamine- en minerale complementen zijn, vooral als het basisvoedsel een hoge extractie is van onze of niet-gestoofde rijst. "Energie" Het energiecomplement moet 15 tot 30% van de totale energie-inname vertegenwoordigen; in termen van een rantsoen van 2.400 kcal (10.000 kJ) wordt dit ruwweg omgezet in 9 40 tot 80 g olie; 9 50 tot 100 g boter; 9 60 g suiker met 15 tot 55 g olie; 9 65 tot 130 g gedroogde pinda's; 9 60 tot 120 g noten; 9 70 tot 140 g oliehoudende zaden. De door de Wereldgezondheidsorganisatie aanbevolen dagelijkse minimumconsumptie is 340 g. Deze hoeveelheid is echter veel groter dan die welke in veel situaties wordt geconsumeerd, met name in het geïndustrialiseerde Westen. Aan de andere kant houdt zij rekening met epidemiologische gegevens over de risico's van kanker en de continue problemen die voortvloeien uit vitamine A en ijzerproblemen, die kunnen worden opgelost door levensmiddelen te consumeren die rijk zijn aan caroteen en ascorbinezuur (WHO, 2003). # Smaak In dit kader verdient zout kwantificatie; de WHO stelt de bovengrens voor consumptie vast op 6 g per dag (WHO, 2003). # Bijzondere gevallen Suiker en alcohol zijn populaire voedingsmiddelen die beide even schadelijk zijn als overgezonken. In plaats van bewust alcohol te negeren vanwege de schadelijkheid in veel opzichten, en gezien de algemene consumptie in de wereld, geeft dit handboek er de voorkeur aan de maximaal toegestane hoeveelheid alcohol voor zijn consumptie vast te stellen, die identiek is aan die voor suiker; alcohol mag niet meer dan 10% bedragen (ideaal minder, zelfs helemaal niet) van de gemiddelde totale hoeveelheid energie die nodig is voor een gezonde voeding voor volwassenen. Voor een algemene energiebehoefte van 2.400 kcal (10.000 kJ), zijnde die van een licht actieve volwassen man met een gewicht van 60 kg, bedraagt deze bovengrens 240 kcal; deze hoeveelheid wordt dagelijks omgezet in 3 dl wijn, 7 dl lichte bier (5% alcohol/volume), of 0,8 dl likeur (40% alcohol/volume). De kosten worden uitgedrukt als een veelvoud van het basale metabolisme (BM), aangepast aan de WHO (WHO, 1985). Dit is nodig voor de opname van de melkmelk lactose. De meeste jonge kinderen, omdat zij melk drinken, hebben dit enzym nog steeds in hun darmen, maar zodra zij stoppen met het gebruik van melk, kan het enzym niet meer aangemaakt worden en kan dit problemen veroorzaken voor sommige oudere kinderen en volwassenen. In tegenstelling tot het bovenstaande zijn de risico's verbonden aan het gebruik van kunstmatige melk voor zuigelingenvoeding algemeen bekend en zeer goed gedocumenteerd. Als iemand genoeg van een gemengd dieet kan eten om aan zijn energiebehoefte te voldoen, zal hij automatisch aan zijn eiwitbehoefte voldoen. Dit geldt zowel voor de opgroeiende kinderen als voor volwassenen. Melk is een vloeibare stof (bijna 90% water) en een zeer verdunbare energiebron en een baby na de eerste 4-6 maanden van het leven kan niet voldoen aan zijn energiebehoefte van melk alleen, maar heeft vaste stoffen nodig die een meer geconcentreerd energiebron zijn. Het is noodzakelijk om meerdere voedingsmiddelen te eten om de verscheidenheid aan voedingsmiddelen in verse melk te verkrijgen. Bij humanitaire operaties is de indicator van de voedingsstatus die gemeten moet worden meestal corpoweriteit. Helaas zijn er geen gewichts-voor-hoogte tafels die van toepassing zijn op jongeren. In dit handboek worden de bestaande tafels voor leeftijd en gewicht voor meisjes en jongens tussen 2 en 18 jaar gecombineerd (WHO, 1983). De resultaten worden geleverd binnen een centimeter, afgerond op de dichtstbijzijnde categorie waar nodig. De hoogte afgerond op de dichtstbijzijnde centimeter wordt aangegeven tussen haakjes naast de bij benadering hoogte. De waarden die worden afgerond op de dichtstbijzijnde centimeter en de bijbehorende gemiddelde gewichtswaarden worden onderstreept. De waarden van 90%, 80% en 70% worden alleen berekend voor deze onderstreepte waarden; de berekeningen beginnen op 10 jaar. Dit proces behoudt alle leeftijd, hoogte en gewichten die worden geleverd door middel van referentietabellen, en biedt dus uitgebreide antropometrische gegevens. (Jellife, 1966) De door Baldwin-Wood ontwikkelde tabellen zijn gepubliceerd in 1923, en zijn het resultaat van metingen aan kinderen die in de Verenigde Staten geboren zijn, ze geven iets lagere waarden dan de tabel hieronder (het verschil bedraagt niet meer dan 5%). Als de slachtoffers van een ramp langer dan een maand afhankelijk moeten blijven van een dergelijk dieet, moet alles in het werk worden gesteld om vers fruit, groenten of geld te leveren voor de aankoop van deze producten.Wanneer een specifieke voedingsdeficiëntie wordt voorzien, is het van vitaal belang voedsel te leveren dat de relevante voedingsstoffen in voldoende hoeveelheden levert om ziektes te voorkomen. Met behulp van de hierboven voorgestelde ingrediënten "voedselmand" is het relatief eenvoudig om zogende levensmiddelen of semi-solidaire voedingsmiddelen te bereiden voor mensen die aan de energie- en eiwitvereisten voldoen zonder gebruik te maken van kunstmatige melk. De voedselvoorziening maakt vaak deel uit van de reactie van het Rode Kruis op noodsituaties, maar in elke situatie is het noodzakelijk om eerst vast te stellen dat de voedselvoorziening een juiste reactie is en vervolgens dat de samenstelling wordt ontmanteld en beschreven na een grondig onderzoek, waarbij er in ieder geval voor moet worden gezorgd dat de voedseldonaties cultureel en voedingstechnisch geschikt zijn voor de getroffen bevolking en dat de kosten van hun aankoop, transport, opslag en distributie tot een minimum worden beperkt. De ICRC/League is in overleg met andere relevante instanties verantwoordelijk voor de vaststelling van de energie- en voedingsinhoud van de rantsoenen, met vermelding van de voedselproducten die daarvoor in aanmerking komen. Zij moeten er ook voor zorgen dat het antwoord in overeenstemming is met het beleid en dat de verdeling van elke donatie eerlijk, efficiënt en economisch geschiedt. Alle aanboden van voedselhulp moeten worden goedgekeurd door ICRC/League en aanvaard door de opererende maatschappij. 1. De levensmiddelen moeten geschikt zijn voor de weldoeners om: q te voldoen aan de voedingsbehoeften; Q te zorgen voor traditionele voedingsgewoonten; Q te voorkomen dat afval en op grote schaal op zwarte markten wordt verkocht; Q te voorkomen dat er nieuwe smaken ontstaan; Q te voorkomen dat de voedselvoorraden van buitenaf worden verstoord; Q te voorkomen dat de lokale markten worden verstoord; 2. De plaatselijke kennis over elke noodsituatie zal de basis vormen voor het vaststellen van het voedselrantsoen; samen met de nationale samenleving moet een uitgebreid onderzoek worden uitgevoerd naar de huidige voedingstoestand van de getroffen bevolking en, indien mogelijk, naar het vorige niveau, naar de behoefte aan voedsel, zowel qua soort als qua hoeveelheid. 3. De activiteiten van ICRC/League en het voedsel dat zij ter beschikking zal stellen, moeten worden afgestemd op de behoeften (zie boven) en de activiteiten van andere instanties. Bij de vroegtijdige planning van de voedselhulp moet altijd rekening worden gehouden met de contacten met alle bevoegde overheidsdiensten en met andere instanties, zowel lokaal als op het hoofdkantoor, om informatie te verzamelen en uit te wisselen die de coördinatie bevordert. 4. De aankoop van lokale voedingsmiddelen in het land of in de regio moet altijd worden overwogen bij de vroegtijdige planning van de voedselhulp, zodat traditionele voedingsmiddelen kunnen worden verstrekt en doorgaans rendabeler zijn dan het versturen van voedingsmiddelen uit donorlanden. Voorgebakken of instant voedingsmiddelen (b.v. instant C.S.M.) die moeten worden gereconstrueerd met koud water voordat ze worden gebruikt, moeten worden vermeden. Ze zijn duur en vereisen speciale instructies en controle bij de bereiding. Schoon water is noodzakelijk voor een veilig gebruik van deze producten en wanneer dit niet beschikbaar is, zijn er verhoogde gezondheidsrisico's. Ze kunnen heel af en toe worden gebruikt in porridges/stevens in de beginfase van een operatie en waar brandstof schaars is. Bepaalde voedingsmiddelen die in geïndustrialiseerde landen worden geproduceerd, mogen slechts in uitzonderlijke situaties worden gebruikt wanneer ze goed worden gecontroleerd. Deze producten mogen nooit worden gebruikt als stimulans of voor het gemak. Niet aanbevolen Liquids and foods with high water content should not be included in food aid. Energy close food, d.w.z. vaste, droge of fijne voedingsmiddelen en olie zorgen voor een maximale voedingsbijdrage per gewicht en volume en hebben dus lagere transportkosten. Bepaalde voedingsmiddelen zijn niet geschikt voor verlichting. Donoren moeten nooit rekening houden met de partij van een van de volgende producten: ingeblikte babyvoedsel, ingeblikte vruchten, groenten, kaas en soepen, ingeblikte of gebottelde sappen en siropen; snoepgoed; bevroren of bevroren voedingsmiddelen; melkvervangers, verwerkte voedingsmiddelen; militaire overlevingsrantsoenen; deze producten hebben een hoog watergehalte (zie boven). De rantsoenen zijn onbekend, de ICRC/League en de National Societys moeten zich niet verplichten om namens de fabrikanten acceptatietests voor levensmiddelen uit te voeren. Bijlage 6 # Evaluatie De effecten van voedseldonaties moeten worden geëvalueerd op basis van de principes van paragraaf 1. De 25ste Internationale Conferentie van het Rode Kruis Q is zich ervan bewust dat de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de slachtoffers tijdens een noodsituatie wordt aangetast, waarbij wordt herinnerd aan het feit dat bij de gezondheidsevaluatie van de door een noodsituatie veroorzaakte schade vaak het grootste deel van de voedingsproblemen wordt gevormd. Hierin wordt erkend dat vanwege de complexiteit van de voedingsproblemen die niet altijd uitsluitend door de voedseldistributie kunnen worden opgelost, een professionele aanpak van het grootste belang is, om zo de maximale resultaten te verkrijgen van noodoperaties met beperkte financiële middelen en mankracht, Rainfall-kalender en -hoeveelheid, Prevalentie en Incidentie van de ziekte van de veestapel, compatibiliteit tussen waterpunten, begrazingsgebieden en campings, hoeveelheid geproduceerde melk, Waarde van de economische prestaties, werkloosheidscijfers, prijs- en salaristrends. Andere factoren die leiden tot de vroegtijdige beëindiging van de lactatie, de consumptie van voedsel, de gemiddelde leeftijd van het broeden (d.w.z. de leeftijd waarop 50% van de kinderen geen borstvoeding meer heeft), de consumptie van voedsel, het aantal maaltijden per dag, de gemiddelde leeftijd van het broeden in normale omstandigheden, de consumptie van voedingsmiddelen en de frequentie van het eten in normale omstandigheden. De gegevens die gewoonlijk gebruikt worden om QUAC-stokjes te maken, zijn die van de Ville de Goyet (de Ville de Goyet, 1978), zoals aangegeven in tabel A.9.1 hieronder. Matige ondervoeding wordt aangegeven met een middenarmomtrek (MUAC) van minder dan 85% van de mediaan en ernstige ondervoeding met een percentage van minder dan 75% van de mediaan. De 85% cut-off-punt wordt meestal gezien als een te gevoelig punt, terwijl de 75% cut-off-punt niet te gevoelig is en ook niet te specifiek is voor het bepalen van ernstige verspilling. De Amerikaanse National Centre for Health Statistics (NCHS) -referentietabellen voor mid-upper arm omtrek (WHO, 1995; Mei, 1997) geven de gemiddelde MUAC-voor-leeftijds- en MUAC-voor-hoogtewaarden met hun standaardafwijking. Helaas is de standaard afwijking laag in de MUAC-voor-hoogtetabellen (Mei, 1997), waardoor de -2 Z-scores en vooral de -3 Z-scores drempels te gevoelig zijn om een matige en bijzonder ernstige ondervoeding nauwkeurig te bepalen. Bijvoorbeeld, voor een kind van 92 centimeter is de -2 Z-scores-drempel 13,9 centimeter, de -3 Z-scores-drempel 12,8 centimeter. Voedersysteem van de waargenomen populatie Q Productie: Q bijdrage van de landbouw- en pastorale productie aan de algemene economie onder normale omstandigheden en op het moment van de evaluatie; Q toegang tot land- en productiemiddelen (zaden, meststoffen, bestrijdingsmiddelen, irrigatie, veterinaire diensten, veevoer); Q gewassen en veestapels; Q seizoenskalender; Q cultuuroppervlakte, omvang van de veestapel en mogelijke opbrengst; Q aanwezigheid van plagen en ziekten die gewassen en/of veestapels treffen; Q mogelijke en verwachte verliezen; Q oogstgebruik (binnenlandse consumptie/verkoop); Q overschotopslag en behoud; Q bijdrage van de productie aan de economie; Q bijdrage van de productie aan de economie; Q toegang tot inkomstengenererende activiteiten; Q opbrengst van inkomstengenererende activiteiten; Q relatieve koopkracht voor essentiële goederen en diensten (marktonderzoek van goederen, diensten, ontwikkeling van de productie en de vraag naar essentiële goederen en diensten); Q bijdrage van de koopkracht aan de economie; Q toegang tot inkomstengenererende activiteiten; Q-productieactiviteiten; Q-opbrengst van inkomstengenererende activiteiten; Q relatieve koopkracht voor primaire producten en diensten; Q relatieve koopkracht voor de productie van goederen en diensten; Q relatieve koopkracht voor de productie van goederen, diensten en diensten; en de ontwikkeling daarvan; Q aandeel in de levering en de vraag van essentiële goederen en diensten; Q aandeel van de koopkracht in de economie; Q bijdrage van de economie in de economie; Q bijdrage van de economie; Q bijdrage van de economie aan de economie; Q bijdrage van de economie in de economie; Q aandeel van de economie; 9 Vergelijken van de waargenomen situatie met vroegere crises. 9 Condities die leiden tot veranderingen in de voedingsbehoefte (habitat conditions, klimaat, gebrek aan bescherming, veranderingen in de fysieke activiteit, enz.) 9 Complementering van de voedingsbehoefte en andere essentiële economische behoeften die in het voedingssysteem zijn bestudeerd. 9 Anticipated evolution of this evolution of this contribution of this contribution; Q existing compensation systems for the economy in normal conditions and at the time of collection activity activities; Q contribution of collection activities in the economy; Q assimilation of collection activities in the economy; Q assimilation of collection activities in the contribution activities; Q activity activity activities in the economy; Q contrimilation of collection activities to the contributment; Q activity activities in the economy; Q activity activities in the contributities in the contributities of activity; Q activities in the contribility; Q activity; Q activity activities in the contribility; Q activity activities in the contribility; Q activities in the contribility; Q activities in the contribility; Q activity activity activities; Q activities in the contrictions; Q activities in the contriences; Q actures in collecties in the contrictions; Q activities in collecties in collections; Q; Q; Q; Q; Q activity in the contries in the contries in the contrictions; Q activity in the contriences in the contries in the contries in the contriction for the contriction for contrictions; Q exant of the contries for the contriement in the in the contrien in the contriency for contrie to contrie 9 Eetgewoonten (stape foods en hun complementen, gebruik van dierlijke producten, fruit, groenten, noten, vetten en suiker, gebruik van ingezamelde voedingsmiddelen, alcoholgebruik, regels voor voedselconsumptie, taboes, borstvoeding en het spenen). Aan de andere kant levert de combinatie van MUAC-voor-leeftijdstabellen (WHO, 1995) en higher-for-age-tabellen (WHO, 1983) MUAC-voor-leeftijds- en MUAC-voor-hoogtewaarden met de standaardafwijking van MUAC-voor-leeftijd. De -2 Z-scores-drempel is groter dan 85% van de door de Ville de Goyet gebruikte mediane waarden; de -3 Z-scores-drempel is ruwweg gelijk aan 75% van deze mediaanwaarden. De -2 Z-scores- en -3 Z-scores-drempels worden doorgaans meer specific boven de 100 centimeter. In dit handboek wordt aanbevolen de -2 Z-scores-drempel te gebruiken voor matige ondervoeding, en de -3 Z-scores-drempel voor ernstige ondervoeding, zoals aangegeven in bijlage 4.3. In voorkomend geval, de oorzaken van de verschillen tussen de voedingsgewoonten die zijn waargenomen bij de beoordeling en de gebruikelijke eetgewoonten, de risico's die voortvloeien uit deze verschillen.De voedingsstatus, de evaluatie van de huidige en de verwachte voedingsstoornissen (volgens de beoordelaars en hun informanten) De algemene gezondheidssituatie, de toestand van de bestaande voorzieningen voor de gezondheidszorg (infrastructuur, personeel, apparatuur, levering) en hun vermogen om de huidige situatie, de kosten van de gezondheidszorg en de geneeskunde het hoofd te bieden. Water en habitat (toegang tot water, waterkwaliteit, toegang tot het water voor beslagen, gevaar voor besmetting van drinkwaterbronnen, bestaande waterziekte, afvalverwerking, verwijdering van menselijke afval en afval, problemen in verband met deze verwijdering, persoonlijke hygiëne, controle van vectoren en mogelijke problemen, habitatkwaliteit en risico's in verband met habitat). Hieronder vallen de opmerkingen en de evaluaties van de belangrijkste belanghebbenden.Verzameling van de evaluatiedoelstellingen, aanpassing van de gekozen methodieken en instrumenten aan de realiteit, evaluatie van de bestaande problemen en de oorzaken daarvan (wat, waarom, waarom, voor wie, voor wie, voor hoe lang). Prioriteitsklassering, beoordeling van de mogelijkheden en beperkingen. Beoordeling van de noodzakelijke begeleidende beschermingsmaatregelen (hulp en vertegenwoordiging). Noodzakelijke beslissingen na de evaluatie, en noodzakelijke follow-up. De aanbevolen hoeveelheid water is doorgaans 30 l per patiënt en per dag; 10 liter is het absolute minimum voor het type TFC dat gebruikelijk is bij rampen in ontwikkelingslanden; de aanbevolen hoeveelheid water kan echter veel groter zijn in moderne installaties die uitgerust zijn met fle ush-toiletten, -douches, -drukkooktoestellen en -wasmachines, meestal aangesloten op watervoorzieningsnetwerken, en in dat geval hoeft het water niet te worden gegranuleerd of gepurifieerd. De verbetering van de kwaliteit van het water in een TFC houdt het gebruik in van verschillende methoden, die kunnen worden gecombineerd naar behoefte en beschikbare middelen: bezinking, filtering en purification. Dit principe is gebaseerd op het verschil tussen de deeltjes waaruit de deeltjes bestaan, en de deeltjes waaruit de vaste deeltjes bestaan. Het proces verbetert de microbiologische kwaliteit van het water door het vangen of vernietigen van de meeste virus-, bacteriën-, protozoan- en halminthische eieren. De vorming van een laag afval versterkt het filet door middel van een stollingsproces (Cairncross en Feachem, 1993). Zand fictie vereist niet meer dan een eenvoudige vat filet met afwisselende lagen van zand en grind. Oxfam wordt gewoonlijk gebruikt voor humanitaire doeleinden, en bestaat uit drie reservoirs. De tweede is een filter, en de derde is een puriteri. Zoals hier al is aangegeven, moet de passieve of actieve bezinking plaatsvinden voordat de bezinking volgens watertroebeling plaatsvindt. Deze concentratie moet daarom worden toegestaan om een bepaalde concentratie van chloor in het water te bereiken. Bij contact met water wordt de chemische stof opgelost en komt vrij chloor vrij. Deze vrije chloorsets op de deeltjes, met name organische deeltjes die koolstof bevatten, door middel van oxidatie. Deeltjes die levende organismen zijn (bijvoorbeeld virus, bacteriën) worden vernietigd door chlooroxide. Waterpurification wordt voltooid wanneer alle deeltjes zijn gebonden door het chloor. Als gevolg daarvan mag het water niet worden gechloreerd of opgeslagen in metalen containers omdat het chlooroxide metaal oxideert, en kan de metaalvoering van de containers het purinaire chloor volledig opnemen (veel meer dan de hoeveelheden chloor die gewoonlijk worden gebruikt voor waterpurificatie). In de praktijk kan het zijn dat alle water dat in een TFC wordt gebruikt vanaf het begin wordt gechloreerd. In dergelijke gevallen moet het water worden gedifferentieerd naar gelang van het uiteindelijke gebruik: water dat bestemd is voor het schoonmaken (dat niet behandeld hoeft te worden) en water dat wordt gebruikt voor het verbruik en de behandeling. Het water dat wordt gebruikt voor het koken van het water voor minstens 10 minuten. Het water dat wordt gebruikt voor de behandeling dient te worden gezuiverd met behulp van Katadyn-type filters, en kan dan verder worden aangepast aan het uiteindelijke gebruik ervan: water dat bestemd is voor het schoonmaken (dat niet behandeld hoeft te worden). Het is duidelijk dat het gebruik van water alleen door middel van koken moet worden zuiverd als het niet gechloreerd kan worden, omdat de vorige methode energie-intensief is (het boilen van 1 l water houdt in dat er een halve kilo firewood wordt gebruikt). Als reactie op een externe kracht, zoals de zwaartekracht, de centrifugale kracht of de elektrische kracht, kunnen deze deeltjes worden verwijderd. Het kan nodig zijn deeltjes vóór de fitratie te verwijderen, en ze moeten in elk geval vóór depurificatie worden verwijderd. Afhankelijk van de aard en de vertroebeling van het water, kan de fitratie een volledige suspensie veroorzaken voor de clog fiters. De juiste chemische purificatie van het turboïde water kan vertroebeling zijn, en het proces vereist grote hoeveelheden desinfecterende middelen. De vertakking kan passief zijn, waarbij het water in een recipiënt wordt opgeslagen, of de langzame, spontane, doorstroming van het water door een nederzetting (of decatonatie) waarbij de deeltjes zich spontaan vestigen, hetgeen sneller is en gepaard gaat met de occulatie van de deeltjes met aluminiumsulfaat. De sedimentatiepercentages verschillen aanzienlijk naar gelang van de grootte en de aard van de deeltjes in de suspensie. 9 Calculator 9 manuele tellers, metaal 9 Trap (10 m x 6 mm), rol 9 Pencils 9 Clipboards, A4 9 Assessment forms 9 Evaluation forms 9 Plastic A4 folders, open aan twee kanten 9 Scharen 9 Permanente markers, breed, zwart 9 Notes on Revised Oxfam kits (Engels) 9 Notes on Revised Oxfam kits (Frans) 9 Schaar, 17cm 9 Grafisch millimeter papier (pad) 9 Ballpoint pens, zwart 9 Transparant plastic linears, 30 cm 9 plakband, rollen 9 Tape meas, metriek, fi berglas 9 Backpacks 9 Weight-for-height percentage tables, gecombineerde seksen, plastic-coated 9 Random number tables, plastic-coated 9 Weight-for-height Z-coreight tafels, gecombineerde plastic-coatments, plastic-coated 9 Pensellers, plastic-coated 9 Pensell lineats, metalen 9 Height and Heatments 9 Heatment and Heatments 9 Tape maes, meten, meten en lengte van metalen 9 Tape, meten, meten, meten, meten, meten, fi berglas 9 Backpacks 9 Backpacks 9 Referentiedocumenten: 9 Voedselschaarste en hongersnood (Oxfam Praktische hulplijn nr. 7) 9 MSC-voedingslijn (Frans en Engels) 9 Vluchtelingengezondheidszorg (Oxfam Praktische hulplijn nr. 9, Frans en Engels) 9 Selectieve voedselhulp (Oxfam Praktische hulplijn nr. 1, Frans en Engels) Als deze niet beschikbaar zijn, worden in de volgende lijsten de benodigde materialen vermeld, die doorgaans lokaal en goedkoper te vinden zijn dan de werkelijke kits. Het gebruik van kits bespaart echter tijd, ze zijn volledig en gemakkelijk te vervoeren. De KIT-kits zijn ook geschikt voor soortgelijke kits als Oxfam-kits. KIT-kits: Antropometry De Antropometry Kit is ontworpen voor twee testteams of twee voedingscentra. De registratiekit wordt samen met de Feeding Kit geleverd. De Kit is ontworpen voor 100 kinderen gedurende drie maanden en moet om de 3 tot 6 maanden worden verlengd en kan apart worden besteld. Eerste hulpmateriaal (ontsmettingsmiddel, dressingsmiddel, operatief bandje, verband, poultices for brands, schaar); basismateriaal voor de geneeskunde (stetoscoop, otoscoop, thermometer, wegwerphandschoenen, spuiten, naalden); een dozijn watervlekken van het type Katadyn om het voor de medische verzorging gebruikte water te zuiveren; weegschaaltjes en meetbanden voor volwassenen en jongeren voor het geval ze door de TFC worden ingenomen (deze apparatuur is ook nuttig om de examinator en de patiënt bij elkaar te wegen en het gewicht van de patiënt dienovereenkomstig te verlagen, bijvoorbeeld voor terughoudende of zwakke kinderen); basismateriaal voor laboratoriumonderzoek (microscoop, glazen borden, oplosmiddelen en tinctuur, vooral voor de opsporing van malaria); middelen om snel en altijd tegen mazelen te vaccineren; de bovengenoemde apparatuur is ontworpen voor het onderhoud van de TFC en voorziet niet in aanvullende eisen in verband met de bouw van infrastructurele installaties of modificering. Naast dit materiaal dat in Oxfam-kits is opgenomen, is het het beste toe te staan dat apparatuur wordt gebruikt die speciaal bestemd is voor de vervaardiging van kantoorartikelen, zoals perforators, envelopjes, notepads, nietmachines, scharen, pennen, potloden, wimpers, lineaals en potloodslijpers. In aanvulling op Oxfam-kits moeten ook de volgende artikelen worden geleverd: wasmiddel (zeep, wasmiddel, afwasmiddel), sponzen, keukenhanddoeken, fleor doeken, bezems, emmers die alleen voor schoonmaakdoeleinden worden gebruikt, waterchlorinatiekits, en gebruikte motorolie en quicklime voor desinfectie van latrines. 9 Matrassen/matten, overeenstemmend met het aantal beneficiairs 9 Dekens, overeenstemmend met het aantal beneficiairs #water en sanitation Mits het watervoorzieningssysteem 24 uur per dag betrouwbaar is, is er geen behoefte aan watertanks met een hoge capaciteit. Anders moet de TFC een reservecapaciteit hebben van ten minste 100.000 l (500 kinderen x 30 l per dag x 7 dagen = 105.000 l), en een tiental tanks van 100 l uitgerust met kranen of waterdistributieplatforms verbonden met de hoofdtank. Een verbrandingsinstallatie moet worden gecombineerd met de latrines en vuilnisput; verbrandingsinstallaties zijn eenvoudig te maken uit een lege standaard olievat van 200 l. 9 Calculator 9 manuele tellers, metaal 9 Trap (10 m x 6 mm), rol 9 Pencils 9 Clipboards, A4 9 Assessment forms 9 Evaluation forms 9 Plastic A4 folders, open aan twee kanten 9 Scharen 9 Permanente markers, breed, zwart 9 Notes on Revised Oxfam kits (Engels) 9 Notes on Revised Oxfam kits (Frans) 9 Schaar, 17cm 9 Grafisch millimeter papier, pad 9 Ballpoint pennen, zwart 9 Transparant plastic linears, 30 cm 9 plakband, rollen 9 Tape meas, metriek, fi berglas 9 Backpacks 9 Weight-for-height percentage tables, gecombineerde seksen, plastic-coated 9 Random number tables, plastic-coated 9 Weight-for-height Z-coreight tafels, combined plastic-coatments, plastic-coated 9 Pensellers, plastic-coated 9 Pensel seaches, metaal 9 Height and Heating scaled scaled scales 9 Backpacks 9 Backpacks 9 Weight-for-for-height percentage tables, plastic-coatment Documenten: 9 Voedselschaarste en hongersnood (Oxfam Praktische hulplijn nr. 7) 9 MSC Nutrition Guide (Frans en Engels) 9 Vluchtelingengezondheidszorg (Oxfam Praktische hulplijn nr. 9, Frans en Engels) 9 Selective Feeding Programme (Oxfam Praktische hulplijn nr. 1, Frans en Engels) De Antropometry Kit is ontworpen voor twee testteams of twee voedingscentra. De Antropometry Kit is ontworpen voor twee testteams of twee voedingscentra. De Antropometry Kit is voorzien van een transparante plastic liniaal, 30 centimeter, 4 schaar, centimeter, 2 Nietjes, doos versus 1.000 st. De registratiekit wordt samen met de Feeding Kit geleverd. De Kit is ontworpen voor 250 kinderen voor drie maanden en moet om de 3 tot 6 maanden worden verlengd en kan apart worden besteld. Keukenweegschaal, 5 kg 1 Geschorste weegschaal, 50 kg, 200 g schaalverdeling 1 Calculator 1 Rope (10 m x 5 mm), roll 1 Oxfam-kits, 50 vellen pads, genummerd 1-500 2 Gegradueerde maatregelen, transparant plastic, 2 l 4 Noten op herziene Oxfam-kits (Engels) 1 Noten op herziene Oxfam-kits (Frans) 1 Plastic containers, volume 100 tot 120 l 1 Plastic zakken, volume 4 tot 5 l 1.000 Zeep (doos van 24 bars @ 100/200g) 1 emmers, plastic, gegradueerd, met lid, 8,5 l 4 spatels, hout, 89 cm handvat 2 aprons, resistente plastic 6 De referentiedocumenten zijn dezelfde als voor de antropometrykit. De bovenstaande aanvullende voedselkit is ontworpen voor 500 personen. De registratiekit wordt samen met de voedingskit geleverd. Deze is bedoeld voor 500 kinderen voor drie maanden. Ze moet om de drie tot zes maanden worden verlengd en kan apart worden besteld. # ANDERE UITRUSTING De overige apparatuur die in een SFP-centrum nodig is, is dezelfde als die voor een TFP. De lezers worden daarom verwezen naar bijlage 13 voor de selectie van aanvullende producten volgens geplande activiteiten en werkwijze. # ANNEX 20 ENERGIE-EN protectorineconcentraten van gemeenschappelijke voedingsmiddelenlezers worden verwezen naar hoofdstuk V, bijlage 2, en de voedselsamenstellingstabellen voorzien van platt, 1962; Randoin et al., 1982; en Souci et al., 1989. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van oorlog en intern geweld te beschermen en hen te helpen bij de internationale hulpverleningsactiviteiten van de Beweging in conflictsituaties.
251,440
182,225
a0d8f80d9b84b9a58be295997435488d0a5ae0c3
icrc
In de meeste landen waar het ICRC steun heeft verleend voor fysieke rehabilitatie, waren dergelijke diensten ofwel niet aanwezig ofwel minimaal. In de meeste gevallen is de steun van het ICRC de basis geworden voor het opzetten van een nationale re-integratiedienst. Het doel van het ICRC is de sociaal-economische herintegratie van gehandicapten mogelijk te maken tijdens en na de periode waarin zij bijstand krijgen van het ICRC. Het verstrekken van adequate verzorging en comfortabele prothesen voor de patiënt is een belangrijke eerste stap. De belangrijkste doelstellingen van de ICRC-steun zijn: toegankelijk, diensten, op lange termijn. De rol van de juiste technologie 1 - één die zowel goedkoop is als van hoge kwaliteit is van cruciaal belang. Dergelijke technologie maakt hersteldiensten betaalbaarder en dus toegankelijker. Ook maakt het mogelijk de productie van duurzame............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 1 Passende technologie: "Een systeem dat de juiste pasvorm en afstemming biedt op basis van gezonde biomechanische principes, beantwoordt aan de behoeften van het individu en kan door het land worden ondersteund tegen de voordeligste en goedkoopste prijs." N. Jacobs (ed.) Verslag van de ICRC-Consensus Conference on Passive Orthopedic Technology for Developmenting Countries, ISPO, Phnom Penh, 1995, p.8 In het begin, vertrouwde het ICRC op geïmporteerde materialen voor de vervaardiging van orthopedische hulpmiddelen in ontwikkelingslanden. Het werd al snel duidelijk dat hoewel het mogelijk was orthopedische hulpmiddelen van hoge kwaliteit met dergelijke materialen te produceren, het ook onbetaalbaar was en vaak weinig bruikbaar was. Terwijl het eerste kniegewricht van polypropyleen in Cambodja in 1991 werd geproduceerd, werden er in dezelfde periode verschillende alignment systems ontwikkeld in Colombia en werden er geleidelijk verbeteringen aangebracht. In 1993 maakte het ICRC zijn eerste componenten van polypropyleen. In de meeste landen waar de polypropyleentechnologie van het ICRC in gebruik is, wordt het afval gerecycled om onderdelen te maken voor wandelhulpmiddelen. De polypropylene technologie van het ICRC is sinds het begin geleidelijk aan ontwikkeld. In de meeste landen waar de polypropyleentechnologie van het ICRC in gebruik is, is dit afvalmateriaal nu beschikbaar. Het ICRC koos voor polypropyleen om een aantal redenen: De polypropyleentechnologie van het ICRC is ontwikkeld voor de vervaardiging van prothetische apparaten, met de volgende overwegingen in het achterhoofd: Polypropyleen vormt de kern van het prosthetische systeem dat door het ICRC is ontwikkeld. De andere onderdelen van de ondersteunende hulpmiddelen (sockets, cosmetic covers, etc) zijn gemaakt van polypropyleenplaten met behulp van thermoformering. De ICRC heeft korte opleidingen en manualen ontwikkeld om professionals in te schakelen voor het gebruik van de polypropyleentechnologie. Daarnaast heeft het ICRC Special Fund for the Disableds helpen bij de erkenning van scholen - die door de ISPP zijn ingedeeld als "categorie II" - om de polypropyleentechnologie in hun curricula op te nemen. 9 # LONGER LIMB PROSTETICticS - Physical Rehabilitics - Prosthetics - pros - prosthetics - pros - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - fysical revobilisation - pros - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - ORTHOTics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - prosthetics - pros - prosthetics - prosthetics - pros - prosthetics - pros - prosthetics - pros - prosthetics - pros - pros - prosthetics - pros - pros - pros - pros - prostheticlypticals - pros - pros - pros - pros - pros - pros - pros - prost Elk jaar gebruiken door het ICRC gesteunde fysieke herstelcentra de polypropyleentechnologie van de organisatie voor de productie van tienduizenden orthopedische apparaten in de hele wereld. Een groot aantal niet-gouvernementele organisaties heeft deze technologie ook overgenomen.In de loop van de jaren hebben verscheidene door de ICRC gepubliceerde testverslagen de polypropyleentechnologie van het ICRC voor gebruik in ontwikkelingslanden onderschreven. 2 De ICRC controleert voortdurend de prestaties van haar verschillende orthopedische producten om hun hoge kwaliteit te garanderen. De inspanningen van het ICRC om het assortiment van haar producten uit te breiden door middel van onderzoek dat samen met haar leverancier 3 wordt verricht en om de polypropyleentechnologie te verbeteren. In 1957 werd het product door het Italiaanse chemische bedrijf Montecatini industrieel vervaardigd. De overproductie en de lage kosten van dit product hebben geleid tot vele commerciële toepassingen voor het nieuwe materiaal. In de moderne wetenschap komen uitvindingen vaak op verschillende plaatsen tegelijk voor. Polypropyleen is een extreem geval van dit fenomeen: het is ongeveer negen keer onafhankelijk uitgevonden. Het is een bijna broers en zussen van een van zijn voorgangers, polyetheen. Net als polyetheen is polyetheen goedkoop, maar het is veel ruiger. Het is een thermoplastic polymeer met vele toepassingen - van plastic flessen tot plastic meubels - en het wordt zeer zwaar gebruikt in auto's. Twee soorten polypropyleen worden gebruikt in prothetische en orthotische toepassingen: # copolymere polypropyleen kan niet worden opgelost en is moeilijk te verlijmen. Het is UV-gevoelig, maar bepaalde additieven kunnen het beter resistent maken. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend humanitaire missies heeft om het leven en de waardigheid van slachtoffers van gewapende conflicten en andere vormen van geweld te beschermen en hulp te bieden. Het ICRC streeft ook naar het voorkomen van lijden door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire principes. Het ICRC is opgericht in 1863 en is gevestigd in de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
1,136
913
d6c182fa6f7c9829dcd2ced516578f14d1399b74
icrc
Niets in de tekst # Voorwoord Doelen van deze richtsnoeren Introductie 1. Grondstoffen en componenten 2. Thermovormen van de zachte liner 3. Het uitlijnen van de zware moer 4. Thermovormen van de PP-socket 5. Assemblage en bewerking 6. Las- en cosmetische finish 7. Eindproduct # Voorwoord De polypropyleentechnologie van het ICRC Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het ICRC-programma voor fysieke rehabilitatie het gebruik bevorderd van technologie die past bij de specifieke context waarin de organisatie actief is, dat wil zeggen landen die getroffen zijn door oorlogen en lage inkomenslanden of ontwikkelingslanden. De apparaten/onderdelen die met behulp van deze technologie worden vervaardigd, moeten duurzaam, comfortabel en eenvoudig zijn voor patiënten in gebruik en onderhoud - de technologie moet eenvoudig en eenvoudig voor technici in de praktijk worden gebracht en de apparaten/onderdelen moeten gemakkelijk te repareren zijn - de technologie moet gestandaardiseerd zijn en de apparaten/componenten die verenigbaar zijn met het klimaat in de verschillende regio's van de wereld - de technologie moet goedkoop, modern en in overeenstemming zijn met internationaal aanvaarde normen - de technologie moet gemakkelijk beschikbaar zijn De technologie is van groot belang voor het bevorderen van duurzame fysieke hersteldiensten. Toen het ICRC in 1979 zijn fysieke herstelprogramma's startte, werden ter plekke beschikbare materialen zoals hout, leer en metaal gebruikt en werden ter plaatse orthopedische onderdelen vervaardigd.In het begin van de jaren negentig begon het ICRC de technieken te standaardiseren die in de verschillende projecten ter wereld werden gebruikt, niet alleen omwille van de consistentie, maar vooral ook om de kwaliteit van de patiëntendiensten te verbeteren. De richtsnoeren van het ICRC voor de productie zijn bedoeld om de informatie te verschaffen die nodig is voor de productie van kwalitatief hoogstaande hulpmiddelen. De voornaamste doelstellingen van het ICRC zijn: - het bevorderen en verbeteren van de standaardisering van de ICRC-techniek; - het ondersteunen van de opleiding in het gebruik van deze technologie; - het bevorderen van goede praktijken. Dit is het laatste in een reeks inspanningen van het ICRC om ervoor te zorgen dat patiënten toegang hebben tot hoogwaardige diensten. # ICRC Assistance Division/Health Unit Physical Rehability Programme. Gaat u verder met het meten, snijden en afschuiven van de randen op de gewenste maat, alvorens deze 5 minuten in de oven te plaatsen. Vacuümvorm van de warme EVA op de matrijs met een plastic zakje Verwarm de EVA-bladjes totdat ze in gebruik zijn. Creëer een conische laag door de schuine randen netjes op elkaar af te stemmen en te verlijmen. 2 Maak de positieve mal met talkpoeder klaar Verwarm de conus op 120o C en draper op de positieve matrijs. Zorg ervoor dat de naad in het midden van het populisme zit. Bedek de mal met een plastic zak en verwarm het vacuüm Laat de EVA afkoelen Nadat de EVA is afgekoeld, verwijder de plastic zak Pas de contactlijm op de schuine randen van het distale einde aan en bereid een dop (voor het distale einde) Laat het dopje drogen, en verwarm de dop in de oven Verwarm het dopje totdat het distielbaar is en breng het op het distalende eind van de mal. Het distale uiteinde heeft geen naden en een gelijkmatige finish, want het distale oppervlak is gewichtsdragend Meet de maximale diameter van de malleoli Vind dezelfde meting bij benadering op de voet en markeer de hoogte van de voet.Vul de middenspleet op, en laterale spleet op de zachte voet met EVA om een parallelle sleeve te creëren bij de maximale diameter van de malleoli alIgng THe HeaVy-duTy nuT stap 3 - PP mm (Laagactieve patiënt) - PP 5 mm (actieve patiënt) - EVA 3 mm - EVA 6 mm Snijden 6 mm EVA-vel volgens de vorm van de positieve mal met distale dop Skip the laterale randjes and distalend (1 centimeter van de rand tot nul aan de rand) Stel de zware moer vast aan de mal met een 6 mm lange verzonken bout Installeer de zware moer in het midden van de jig Als het stopcontact direct op de voet moet worden gebouwd, rond het distale einde Als het stopcontact met de ovale disk moet worden samengevoegd, moet het distale einde van de dispenser worden afgevlakt om de contrasunkschroef te onthullen Als u de contrasunkschroef hebt onthuld, dan kunt u het verwijderen, wetende dat u ongeveer 8 mm PP aan het distale einde heeft toegevoegd. Zorg ervoor dat de vorm van het distale uiteinde overeenkomt met de concaviteit van de voet Voor de convexe discset, zorg ervoor dat het dispensereind vlak en loodrecht op de as van het scheenbeen Pons een gat (ca. 3 mm in diameter) op het proximaal einde, op de hoogte van de malleoli gemeten, voorkomt dat het zachte stopcontact bij het doffen begint te scheuren. Schoon, scherp gebruiksmes Snij de liner niet recht, want dit zal het knijpen van de huid veroorzaken wanneer de patiënt loopt CauTIOn Niet malen van de PP, want het zal onscherpe sporen achterlaten op de prothese en resulteren in een slechte cosmetische finish. 2 vierkantjes PP (5 mm x 100 mm x 100 mm) aan het distale uiteinde van het stopcontact toe te voegen tijdens het thermoformeringsproces De kleine vierkante stukken in de oven met het grote vel PP plaatsen, zoals rechts aangegeven, plaats de PP-folie in de oven op 180° C Thermoformering volgens de standaardprocedure Drapeer de PP en snijd het overtollige materiaal eraf Houd het vacuüm aan totdat het plastic is afgekoeld en herkauwd. Voeg 10 mm hete PP (vierkante vormen van dezelfde breedte als de mal) toe, zet de distale toevoeging samen zodra de overmaat PP is verwijderd. Dit moet worden gedaan terwijl het gedrapeerde plastic nog warm is. Het resultaat van het toevoegen van het plastic op het distale einde van de mal kan worden gezien in de aangrenzende foto. Gebruik een kleinere sander/cone: het is beter om vorm te geven en zal geen schade toebrengen aan zowel de PP als de voet Als de vorm van de vulling bevredigend is, bedek dan een EVA-strip van 3 mm Skive de randen van de cover strip om een nette, flush finish te garanderen Vind het midden op het voorste gedeelte en wrap de afsluitende EVA-hoes rond de vorm van de EVA-vulling, zodat de einden in het midden van de posterior Trim het overtollige materiaal voor een nette finish Poolse uitschuff-marks op de PP Convex/Concave finish Flat finish met convexe disc # FInal prodiCT De prothese is klaar voor levering 7 # MINITY Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
1,478
1,177
05f17e0ce5247075a299d5a3ffe2fa712e15b40b
icrc
In gewapende conflicten en andere situaties van geweld nemen First Aiders het risico te lijden onder dergelijke gevaren zoals geweerschoten, instortende gebouwen, brandende auto's, labiele puin en traangas. Zij stappen vooruit om de gewonden te helpen wanneer de meest natuurlijke reflex de andere kant op zou gaan. Uiteindelijk is het waar dat First Aiders, als ze hun eigen leven op het spel zetten, ondanks al hun inspanningen, ondanks al hun vaardigheid, de adem van hun leven, de adem van hun leven moeten doorstaan. Des te meer omdat zij vaak hun taken uitvoeren buiten het "limelight" om niet erkend te worden, maar alleen om anderen te helpen, waardoor zij meer betekenis aan hun leven geven. Niets Het voornaamste publiek van dit handboek is goed opgeleide Rode Kruis- en Rode Halvemaan-Eerste Hulpverleners die actief zijn in gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Militaire brancards en artsen in geavanceerde EHBO-posten en militaire en civiele gezondheidswerkers in veld- of wijk ziekenhuizen waar de mogelijkheid om patiënten te verzorgen en te opereren beperkt is of niet bestaat, zullen deze basisrichtlijnen ook nuttig vinden. Omdat iedereen in staat is levens te beschermen en te redden, maakt iedereen zich zorgen over het toepassingsgebied van dit handboek. Wat betreft de idealen van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging, is er een bijzondere betekenis verbonden aan het verstrekken van Eerste Hulp in situaties van geweld, in overeenstemming met de humanistische visie van een wereld waarin de waardigheid van een vijand evenveel respect verdient als die van een vriend of zelfs als zijn eigen waardigheid. Het gebaar is oninteressant, het draagt geen politieke betekenis of boodschap, hoewel het politieke invloed kan hebben wanneer het de internationale solidariteit symboliseert. Hij of zij die de wonden van een ander aankleedt, luistert en biedt hernieuwde hoop, verdedigt geen zaak. First Aiders zijn onpartijdig, neutraal, onafhankelijk en niet ingegeven door verlangen naar winst. Bovenal zijn ze humaan, net als Henry Dunant, de allereerste hulpverlener van de Beweging, op het slagveld in Solferino in 1859. Het zou een vergissing zijn om in een First Aider niets meer te zien dan een plaatselijke acteur in de dramatische gebeurtenissen die zich om hem heen ontvouwen, of het nu gaat om een gewapend conflict, een gewelddadige demonstratie op straat of een natuurramp. De betekenis van wat First Aiders doen is universeel: niet alleen omdat ze deel uitmaken van een beweging die overal ter wereld hulpwerk verricht, maar ook omdat iedere dag hun acties een band creëren die triomfeert over verschillen, vooroordelen en onverdraagzaamheid. First Aiders leven niet in een wereld waar "beschavingen botsen" met elkaar, in een Manichees universum waarin iedereen partij moet kiezen. Om zeker te zijn, First Aiders hebben hun eigen ideeën, politieke meningen, seculiere of religieuze overtuigingen en identiteiten, maar ze slagen erin om bruggen te bouwen. De eerste aids-hulpverleners zijn er wanneer ze nodig zijn en zij blijven bij u, zij doen alles wat ze kunnen om noodsituaties te voorkomen door middel van bewustmakingscampagnes, trainingsactiviteiten en vaccinatiecampagnes. Tegelijkertijd bereiden zij zich voor om actie te ondernemen wanneer zich inderdaad een noodsituatie voordoet en om anderen bijeen te roepen om zich bij hen aan te sluiten. In crisissituaties onderbreken zij hun dagelijks leven en ondernemen zij onzelfzuchtig handelen zonder zich zorgen te maken over de tijd of de energie die ermee gemoeid is, maar zij worden goed gecompenseerd voor hun persoonlijke offers voor, tijdens en na een crisis door wat zij krijgen van de mannen, vrouwen en kinderen in moeilijkheden, wier wegen zij kruisen en met wie zij zo lang mogelijk blijven om hun pijn te verlichten en in hun nood te sussen. Vanwege alles wat zij vertegenwoordigen, alles wat zij doen en wat zij zijn, geven de mannen en vrouwen die First Aiders worden ons troost in een tijd waarin mensen strijden om macht of materiële goederen, in naam van overtuigingen of ideologieën, om nationalistische belangen en om zoveel andere redenen, al deze spiraal van geweld samen om ons kwetsbaar, angstig, verbijsterd en geschokt te laten zijn, vinden wij het moeilijk om in de mensheid te geloven, om te hopen op een betere wereld voor onze kinderen, om vooruit te kijken naar de toekomst die van hen zal zijn, en wij voelen ons bijna schuldig dat wij hen zo'n erfenis van gevaar en geweld nalaten. Wij bewonderen hun vindingrijkheid en zijn onder de indruk van hun snelheid en vaardigheid. Wij zijn bezorgd wanneer wij zien dat hun gezichten vermoeid zijn, dat hun gezichten verbrijzeld zijn en hun handen verbrijzeld zijn. Hoop keert terug. First Aiders laten hun sporen van de mensheid niet alleen achter op het leven van de zieken en gewonden, maar op een bepaalde manier ook op onze manier. Marion Harroff-Tavel Politiek adviseur bij het ICRC. Introductie I Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) heeft kennis ontwikkeld op het gebied van de pre-hospitale en operatieve behandeling van de gewonden in veel landen in gewapende conflicten. De National Red Cross and Red Crescent Societys, hun Internationale Federatie, en het ICRC hebben samen een unieke pool van eerste hulpverleners en gezondheidswerkers in de hele wereld. De ervaring van het ICRC en vele anderen toont aan dat een snelle behandeling van levensreddende en stabiliserende maatregelen de dood, veel complicaties en veel handicaps kan voorkomen, dat de operatie beter en gemakkelijker verloopt. De ervaring leert ook dat deze maatregelen - plus een eenvoudige, mondelinge antibiotica- en pijnstiller - het enige zijn dat nodig is voor meer dan 50% van de burgers die gewond zijn geraakt tijdens het vechten in een stad en die in het ziekenhuis zijn opgenomen, onmiddellijke nood- en aanvullende stabiliseringszorg ter plaatse vereisen, niet in ziekenhuizen. Passende training en dagelijkse activiteiten vormen de basis voor een effectieve en goed voorbereide reactie van gemeenschappen en nationale gemeenschappen in geval van rampen of gewapende conflicten of andere situaties van geweld. De aanwezigheid van First Aiders op de grond en het dagelijkse werk van First Aiders geven een positieve verklaring over de humanitaire geest die volkeren en gemeenschappen met elkaar verbindt. Door te laten zien dat "mensen anderen helpen", geven First Aiders een voorbeeld: het vroegtijdig beheer van passende levensreddende en stabiliserende maatregelen redt levens, voorkomt gehandicapten en verlicht het lijden. Wat staat er in dit handboek? Dit handboek geeft u inzicht in uw rol als First Aider en zal uw besluitvorming en acties tijdens gewapende conflicten en in andere situaties van geweld begeleiden; het is niet voldoende om zieken en gewonden te helpen; u moet ook de betekenis begrijpen van de onderscheidende emblemen, de fundamentele principes van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging, en uw rechten en plichten als First Aider in gewapende conflicten zoals vastgelegd in de Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen. De meeste interventieprocedures en -technieken die hier worden gepresenteerd, zijn die welke wereldwijd door de eerste aids-verleners worden gebruikt om zich aan te passen aan de specifieke kenmerken van gewapende conflicten en andere vormen van geweld door middel van: Dit handboek is gericht op de belangrijkste zaken die u moet weten en kunnen doen om zo veilig mogelijk te kunnen functioneren, zowel op het gebied van humanitaire hulpverleners in gewapende conflicten als op het gebied van de veiligheid en de bescherming - zowel fysieke als geestelijke - tegen de grote gevaren en risico's van het internationale humanitaire recht, de specifieke vaardigheden die nodig zijn voor het aanpakken van door wapens veroorzaakte letsels, de triage georganiseerd om prioriteiten vast te stellen voor acties en middelen in situaties waarin massale slachtoffers maar beperkte middelen zijn, een brede aanpak vanwege de de desorganisatie en tekortkomingen van het gezondheidssysteem, gekoppeld aan een verminderde beschikbaarheid van of toegang tot water, voedsel, onderdak, enzovoort. Het handboek is gebaseerd op kennis en praktijken die gelden in de wetenschappelijke en humanitaire gemeenschappen op het moment van publicatie (april 2006). De preventie en bestrijding van ziekten en andere medische kwesties worden niet in deze handboeken genoemd, maar verwijzen naar informatie en richtlijnen van de National Society, uw lokale gezondheidsautoriteiten of de Wereldgezondheidsorganisatie. In gewapende conflicten en andere situaties van geweld kan van First Aiders worden geëist dat zij zich bezighouden met andere activiteiten (logistieke, administratieve, etc.), die niet in detail in dit handboek worden uitgelegd. Niet-conventionele (nucleaire, radiologische, biologische en chemische) wapens worden hier niet behandeld. Om de gevolgen van elk gebruik van dergelijke wapens te kunnen opvangen, zijn specifieke kennis, praktijken, apparatuur en materialen nodig en speciale trainingsprogramma's en speciale middelen die de gebruikelijke capaciteit van nationale maatschappijen ver te buiten gaan. Een tekst die bestaat uit: - tien hoofdstukken over wat te weten en te doen voor, tijdens en na een interventie; - een hoofdstuk met de naam "techniques" gewijd aan de noodzakelijke aanpassingen van levensreddende en stabiliserende maatregelen die u routinematig beheert; - bijlagen met aanvullende informatie; - kaarten met de naam "sheets" die essentiële informatie bevatten over belangrijke thema's; ze zijn in een zakformaat die u gemakkelijk bij kunt houden. - een cd-rom met de elektronische versie van de handboeken en andere referentiedocumenten die op de disk staan vermeld. Deze inspanningen moeten gericht zijn op de betrokkenheid en deelname van de betrokken personen; ze moeten verder gaan dan eenvoudige vertalingen in lokale talen; > mogelijkheden creëren om de organisatie en de werking van een nationale samenleving te ontwikkelen of te versterken in het kader van een nationaal plan voor conflictpreventie en rampenparaatheid. Het gebruik op het veld van dit handboek zal een proces in beweging brengen dat de kwaliteit en de waarde van de hulp aan de frontlinies van gewapende conflicten en andere situaties van geweld zal verbeteren. Bovendien zal er zo nu en dan een ontdekking, uitvinding of innovatie plaatsvinden die gevolgen heeft voor ons leven, ons werk, enzovoort. Dit handboek zal daarom de komende jaren worden bijgewerkt. U wordt aangemoedigd om uw opmerkingen en suggesties over deze eerste uitgave te sturen naar: Gewapende conflicten en andere situaties van geweld. De inhoud van dit handboek is van toepassing op gewapende conflicten en andere situaties van geweld, tenzij anders vermeld. De handboek geeft geen gedetailleerde praktische instructies voor het uitvoeren van taken in elke situatie, omdat dit voor een groot deel afhangt van de lokale omstandigheden en van uw training en voorbereiding.U moet voorbereid zijn op onverwachte en onvoorspelbare situaties. Bijzondere kenmerken De omstandigheden waarin gewapende conflicten en andere situaties van geweld optreden hebben bijzondere kenmerken: - specifieke regels en wetten voor de bescherming van personen in situaties van geweld; - grote gevaren en risico's veroorzaakt door wapens en door personen die geweld gebruiken; - gevolgen op humanitair gebied - desintegratie van de samenleving in het algemeen en van het gezondheidsstelsel in het bijzonder, en een verminderde beschikbaarheid van elementaire volksgezondheidseisen zoals water, voedsel, onderdak, enzovoort. Relevante wetten Internationaal humanitair recht, dat alleen van toepassing is in gewapende conflicten, beschermt: Degenen die niet deelnemen aan de vijandelijkheden (civielen) of strijders die niet langer deelnemen aan de vijandelijkheden (gewonde of zieke soldaten of krijgsgevangenen); - degenen die de gewonden en zieken verzorgen zolang zij betrokken zijn bij hun humanitaire taken - deze "bescherming" geldt voor zowel militair als civiel medisch personeel, waaronder ook First Aiders, alsook voor medische eenheden, transporten, materieel en benodigdheden. In andere situaties van geweld, worden de levens, de gezondheid en de waardigheid van personen met name beschermd door: - nationaal recht; - internationaal mensenrechtenrecht; - internationaal vluchtelingenrecht. Boris Heger/ICRC Reuters -Daniel Aguilar, hoffelijkheid www.alertnet.org - FYROM aid Major risks en risks: wapens kunnen iedereen schaden. In gewapende conflicten en andere situaties van geweld gaan mensen door met de strijd en veroorzaken zij na de eerste schade schade. Recente gewapende conflicten tonen aan dat veel strijders de regels van de klassieke oorlog niet meer willen erkennen en naleven. Als gevolg daarvan verslechteren de veiligheidsomstandigheden, met praktische gevolgen voor First Aiders. Terroristische handelingen veroorzaken risico's die onvoorspelbaar zijn, zowel wat betreft de aard van de aanval als de tijd en plaats waar zij zich kunnen voordoen. De samenleving kan worden verscheurd door interne onenigheid over de afwikkeling van scores en sabotage, zonder dat duidelijk is wie de "vijand" is. Nieuwe grenzen kunnen worden getrokken in het land waar het personeel en de vrijwilligers van de National Society zullen moeten oversteken om hun taken uit te voeren in overeenstemming met de beginselen van neutraliteit en onpartijdigheid. Voor kwetsbare mensen wordt het aantal mensen dat al kwetsbaarder wordt en hun aantal toeneemt. Kwetsbaarheid wordt verergerd door intimidatie, verplaatsing, honger, de scheiding van familieleden, het verdwijnen van dierbaren, enzovoort. Naast het veroorzaken van fysieke letsels, gewapende conflicten en andere situaties van geweld leiden tot verwarring enorme emoties door ontwrichting en gebrek aan respect voor de gebruikelijke normen, regels en leiders van de samenleving. Slechte veiligheidsomstandigheden beperken de toegang tot voorzieningen voor de gezondheidszorg en/of de verplaatsingen van gezondheidswerkers. 2 Situaties Uw vermogen om problemen te overwinnen en om mensen in gewapende conflicten en andere situaties van geweld te verzorgen, hangt af van een goed opgeleide en aangepaste voorbereiding. Ursula Meissner/ICRC # First Aider-paraatheid Een goed voorbereidingsprogramma maakt het mogelijk om "automatisch" te reageren: - de effecten van uw emotionele schok te beperken; - bij te dragen aan uw bescherming in gewapende conflicten en andere situaties van geweld, ongeacht angst en de gevaarlijke omgeving, door te voorkomen dat u gewond raakt of ziek wordt; - uw vaardigheden te verbeteren en uw flexibiliteit te versterken, ondanks de zeer specifieke aard van de situaties, slachtoffers en taken. Als u een Rode Kruis of Rode Halve Maan First Aider bent, is het niet voldoende om te worden ervaren in levensreddende maatregelen en maatregelen ter bescherming van de gezondheid; u moet er ook te allen tijde voor zorgen dat de gehele bevolking het recht op bescherming en verzorging begrijpt en ondersteunt, evenals de noodzaak om het onderscheidende embleem te respecteren, zodat de humanitaire hulp efficiënter wordt verleend, ten gunste van allen. Temidden van een gewelddadige situatie zult u ook efficiënt werken dankzij routines en automatische reflexen die u in vredestijd leert en beoefent. In Let op, naast het rode kruis en het rode crescent embleem, het Verdrag van Genève ook de rode leeuw en de zon op een witte achtergrond erkennen als een onderscheidend embleem: de regering van Iran, het enige land dat het rode leeuwen- en de zonsembleem heeft gebruikt, heeft de bewaarder in 1980 geadviseerd de rode crescent in plaats van het oude embleem aan te nemen. Op 8 december 2005 heeft een diplomatieke conferentie een aanvullend protocol III bij de Verdragen van Genève aangenomen, waarin een extra onderscheidend embleem wordt opgenomen: "het embleem van het derde protocol", ook wel het rode kristal genoemd, bestaat uit een rood frame in de vorm van een vierkant op de rand van een witte achtergrond; volgens Protocol III hebben alle vier onderscheidende emblemen dezelfde status; de voorwaarden voor het gebruik en de eerbiediging van het embleem van het derde protocol zijn identiek aan die van het onderscheidende embleem dat is vastgelegd in de Verdragen van Genève en, in voorkomend geval, de aanvullende protocollen van 1977; de staat is in de eerste plaats verantwoordelijk voor het toezicht op het gebruik van het onderscheidende embleem in zijn land en voor het nemen van maatregelen die noodzakelijk zijn voor het voorkomen en onderdrukken van misbruik. De nationale maatschappijen kunnen een van de kenmerkende symbolen op hun First Aid-faciliteiten aanbrengen, maar zij moeten een klein formaat hebben om verwarring met het embleem te voorkomen, zodat ze niet te nauw kunnen worden geïdentificeerd met de medische dienst in het algemeen. Wanneer het alternatieve First Aid-teken samen met een van de onderscheidende embleemtekens wordt aangebracht, moet het embleem, dat in de landen van de Europese Unie en in sommige andere landen wordt gebruikt, aan het eerste embleem worden toegevoegd om de speciale beschermende betekenis van het onderscheidende embleem te handhaven. In gewapende conflictsituaties kan de National Society First Aid-faciliteiten een onderscheidend embleem van grote afmetingen vertonen als beschermingsmiddel, mits de nationale gemeenschap de medische dienst van de strijdkrachten naar behoren erkent en gemachtigd is, en mits de voorzieningen uitsluitend worden gebruikt voor dezelfde doeleinden als de officiële militaire wetten en militaire voorschriften. In gewapende conflicten en andere situaties van geweld: - het internationale humanitaire recht en andere fundamentele regels ter bescherming van individuen vertegenwoordigen een algemeen beschermend systeem en - in het algemeen - de mensen respecteren degenen die hen en anderen proberen te helpen, maar je moet altijd het respect van je gesprekspartners verdienen door middel van je houding en daden, en vooral de perceptie van de bevolking van de nationale samenleving, haar leiders, medewerkers en vrijwilligers - waaronder u, op alle niveaus en op elk moment, kan een belangrijke factor zijn voor meer bescherming. - uw intieme kennis van uw land en de verschillende plaatselijke kenmerken, hetgeen een goed begrip is voor de behoeften en capaciteiten van de gemeenschap, voor de juiste uitleg van de problemen en voor de correcte uitvoering van de hulpprogramma's; - uw persoonlijk gedrag, vooral wanneer u een duidelijk embleem draagt, zowel in vredestijd als tijdens gewapende conflicten en andere situaties van geweld; - de eerste actie die u neemt aan het begin van een gewapend conflict of een andere situatie van geweld, die als voorbeeld zal dienen en de toon zal zetten voor contacten met het grote publiek, mensen die hun toevlucht nemen tot geweld en de autoriteiten, naarmate de situatie zich ontwikkelt. U bent het beeld dat andere mensen hebben van uw nationale samenleving, van het Rode Kruis of van de Rode Halve Maan. U kunt gemakkelijk begrijpen dat elk "slecht" gedrag van uw kant negatieve gevolgen zal hebben voor de percepties en zo de ondersteuningsprogramma's en de andere onderdelen van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging zal ondermijnen. Deze invloed kan op korte en lange termijn gevolgen hebben voor het gehele land of zelfs de rest van de wereld, vooral wanneer er direct bericht wordt over de media. Zoals u werkt, moet u in staat zijn het vertrouwen van allen in uw humanitaire inzet en vaardigheden te behouden. De plichten en rechten van First Aiders De plichten en rechten van First Aiders zijn vastgesteld om u beter in staat te stellen bij te dragen tot het uitvoeren van de humanitaire taak om slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te helpen. Als First Aider moet u: > helpen bij het beschermen en redden van levens, en anderen daarbij helpen; > geen schade berokkenen; > de waardigheid van slachtoffers respecteren en in stand houden; > deelnemen aan de bestrijding van ziekten; > bijdragen aan de gezondheidsvoorlichting van het grote publiek en aan andere preventieve programma's ter voorkoming van letsel en verspreiding van ziekten; > voldoende flexibel en veelzijdig zijn om te kunnen inspelen op talrijke en uiteenlopende taken (logistiek, administratie, etc.) buiten de zorg voor slachtoffers; u moet deze hulp bieden aan mensen: - uitsluitend op basis van hun behoeften; - zonder discriminatie op grond van ras, huidskleur, geslacht, taal, godsdienst of overtuiging, politieke of andere opvattingen, nationale of sociale oorsprong of status, rijkdom, geboorte of andere criteria; - in overeenstemming met de regels en procedures van uw nationale samenleving en in overeenstemming met de relevante internationale wetgeving, in het bijzonder het internationaal humanitair recht. Het Rode Kruis en de Rode Halve Maan mogen geen geld of cadeautjes ontvangen, accepteren of aanvragen als vergoeding of vergoeding van slachtoffers of hun familieleden, vrienden of collega's.Tijdens een gewapend conflict zijn de plichten van u rechtstreeks verbonden met de rechten van personen die onder het internationale humanitaire recht worden beschermd en onder uw zorg worden geplaatst. Rechten van First Aiders Tijdens een gewapend conflict geniet u, zolang u betrokken bent bij uw humanitaire werk voor de gewonden en zieken, dezelfde juridische bescherming krachtens het internationale humanitaire recht als de gewonden en zieken zelf. U heeft het recht: - om gerespecteerd te worden; - om niet aangevallen te worden; Het is belangrijk om te weten en te begrijpen wat de fundamentele beginselen van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan in de praktijk betekenen; > om uw plichten en rechten als First Aider te kennen en te begrijpen zoals die in het internationale humanitaire recht zijn vastgelegd; > om veilig gedrag te betrachten wanneer het gevaar van een gewapend conflict of een andere situatie van geweld dreigt; > om veilige procedures te volgen - bijvoorbeeld door het dragen van passende beschermende uitrustingen, zoals een handschoen - en anderen aan te moedigen om hetzelfde te doen; > om te weten hoe je basisprocedures kunt uitvoeren die het leven en het lichaam kunnen redden; > om een slachtoffer in een veilige en comfortabele positie te vervoeren met een geïmproviseerde brancard, enzovoort; > om de procedures en technieken voor de behandeling van door wapens veroorzaakte wonden aan te passen aan de specifieke behoeften; > om te improviseren met alle beschikbare materialen; - een boomtak, bamboo's of sloffen voor een splint; bananenblaadje voor brandwonden; enz.; - toegang te krijgen tot de plaatsen waar uw diensten nodig zijn, binnen bepaalde grenzen (bijvoorbeeld op grond van voortdurende gevechten, mijnenvelden, enz.); - bijstand te verlenen aan zieken en gewonden, of het nu gaat om burgers of militairen en hen uit het veld te halen en naar een plaats te brengen waar zij behandeld kunnen worden; - bijstand te verlenen in overeenstemming met uw opleiding en de beschikbare middelen; - niet gedwongen te worden diensten te verlenen die in strijd zijn met de medische ethiek; - niet te verhinderen diensten te verrichten die op grond van deze medische ethiek vereist zijn; - te worden gerepatrieerd als u gevangen bent genomen en uw zorg niet onmisbaar is voor andere gevangenen. U bent een Rode Kruis of Red Crescent First Aider, u weet hoe u moet zorgen voor gewonden, niet alleen wonden, maar ook om te simuleren in echte omstandigheden (teamwerk, met natuurlijke obstakels, in aanwezigheid van omstanders, met openbare diensten en andere organisaties, met behulp van telecommunicatie, etc.). U dient zich bewust te zijn van andere humanitaire taken dan de zorg voor slachtoffers, zoals administratie, logistiek, etc. Je moet je niet schamen om te weigeren jezelf in een onveilige situatie te brengen, integendeel, een dergelijke weigering zal je dankbaar zijn. Je moet erkennen dat je niet - of nog niet - over de vereiste capaciteiten beschikt, is verstandig en moedig, en altijd een goede zaak. Door gebrek aan ervaring, weten sommige mensen niet op voorhand hoe ze zich zullen gedragen wanneer ze geconfronteerd worden met een riskante situatie; zij komen erachter wanneer het zich voordoet. Ook hier is het belangrijkste wat ze moeten weten is wanneer ze niet moeten handelen. # Persoonlijke weerstand Er zijn verschillende soorten ervaringen die zelfs een stabiele persoonlijkheid kunnen aantasten. De belangrijkste ethische richtlijnen voor een zorgverlener zijn: > gewetensvol handelen en een waardig karakter hebben; > de gezondheid van slachtoffers als voornaamste zorg behandelen; > de vertrouwelijkheid van alle informatie die door gewonden wordt gedeeld beschermen; > zich onthouden van elke vorm van discriminatie bij het helpen van slachtoffers; > het absoluut respecteren van het leven, de integriteit en de waardigheid van het slachtoffer, dat wil zeggen het doen van geen kwaad. Tijdens een gewapend conflict bent u, als First Aider, deel van het "medische personeel" dat in het internationale humanitaire recht wordt beschreven en dus door de medische ethiek wordt gebonden. U kunt te maken krijgen met persoonlijke en professionele ethische dilemma's - problemen van het geweten - vanwege onveilige omstandigheden of wanneer u te maken krijgt met grote aantallen slachtoffers. Sommige beslissingen kunnen in strijd zijn met uw persoonlijke overtuigingen of de gebruikelijke praktijk, zoals problemen met het triageproces. > Begrijpen dat situaties van massaslachtoffers keuzes opleggen (bijvoorbeeld om niet te beginnen met het behandelen van een aantal ernstig gewonde personen; of zelfs om een einde te maken aan zorg); je kunt niet alle levens redden of alles voor iedereen doen, maar alleen wat het beste is voor het grootste aantal slachtoffers - dat al een grote prestatie is. > Leren keuzes te maken en beslissingen te nemen door prioriteiten te stellen voor uw acties en voor de gebruikte middelen: "Wat is het meest dringende? Wat kan ik bereiken met de tijd en middelen waarover ik beschik?", enzovoort. De communicatievaardigheden versterken De communicatievaardigheden die u gebruikt om goede relaties met mensen tot stand te brengen, zijn gunstig voor u, voor uw teamleden, voor de slachtoffers die u behandelt en voor anderen met wie u contact zult opnemen, met inbegrip van boze of bange personen die toevlucht nemen tot geweld of geweld, enthousiaste massa's, enzovoort. Goede communicatievaardigheden en stille zelfbeheersing zullen u helpen om afspraken te maken en steun te krijgen voor en betrokkenheid bij uw acties. De communicatie gaat over kijken, luisteren, aanraken en praten, een ethische benadering volgen en de lokale regels, gebruiken en overtuigingen ten volle respecteren: > in uw gemeenschap of een andere vertrouwde omgeving moet u de lokale situatie, het traditionele netwerk van solidariteit en de werking van de gemeenschap kennen; > op plaatsen en met mensen die u niet kent, kan uw relatie worden beperkt door lokale regels, bijvoorbeeld mensen die fysiek en/of mondeling contact verbieden tussen mannen en vrouwen die geen relatie hebben; een oplossing kan bestaan binnen de grenzen van deze lokale regels (u kunt bijvoorbeeld een "gemachtigde" of "geaccepteerde" persoon begeleiden in het gebruik van een techniek). Teamwork is van grote waarde en belangrijk in gewapende conflicten en andere situaties van geweld - misschien nog meer dan in gewone situaties. Iedereen die zich toelegt op het helpen van hulpbehoevenden maakt ook deel uit van "uw team". Jullie delen allemaal dezelfde moeilijke omstandigheden, maar ook een soortgelijke toewijding en tevredenheid over de vervulling van plichten. Train jezelf tijdens interventies: respect en expliciet verwijzen naar de grondbeginselen van de Internationale Rode Kruis- en Rode Halve Maanbeweging en om anderen aan te moedigen om dit te doen; > uitsluitend in het kader van je humanitaire missie te blijven; > veilig en veilig gedrag en praktijken onder teamleden aan te moedigen; > te bevorderen en deel te nemen aan veiligheidsinformatiebijeenkomsten met je team (broeven, discussies, incidenten, etc.); respectvol te zijn om je gedrag en beslissingen aan te passen aan verschillende gesprekspartners en veranderende omstandigheden. Red Crescent Society of Kirgizan U moet over de nodige persoonlijke en professionele uitrusting beschikken om uw taken naar behoren uit te voeren. Wat u ook meeneemt, ze mogen niet door de politie of het leger worden afgegeven of zelfs niet "militair" zijn. Persoonlijke passieve beschermingsmiddelen, zoals veiligheidshelmen of flak-jacks, kunnen in bepaalde omstandigheden noodzakelijk zijn, zoals opsporings- en reddingswerkzaamheden in ingestorte gebouwen of gevallen van puin, of om veiligheidsredenen.Voor uw rust en ontspanning > Neem wat u ook maar nodig heeft (bijvoorbeeld boeken, een kortegolf radio). > Neem contactgegevens van uw familieleden en vrienden mee. > Neem altijd uw persoonlijke identificatie- en lidmaatschapskaart mee. > U kunt een paar dagen bij u blijven, dus neem persoonlijke hygiëneartikelen en medicijnen mee; - een wijziging van kleding en wasmiddel; - water en voedsel (onaantastbaar, klaar voor gebruik, zonder koelwater en weinig water om voor te bereiden); - een fakkel, bij voorkeur met de hand (indien niet, met extra batterijen) en een reservelamp. > Individuele onderkomens (bijvoorbeeld een slaapzak, een mosquitonet); sommige zaken die niet genoemd worden, kunnen in bepaalde locaties nodig zijn. Eerste hulpkit/zak > Houdt de inhoud schoon en in goede staat. > Herpleeg ze na gebruik. > Naast het gebruik van de inhoud van de kit/zak, moet u de inhoud van de kit/zak improviseren met andere materialen.Vergeet niet dat er op de kit/zak een onderscheidend embleem wordt aangebracht: > gebruik het niet voor andere doeleinden dan Eerste Hulp; > laat het niet onbeheerd achter omdat het kan worden gestolen en misbruikt. Verspreidingsmateriaal > Indien beschikbaar, breng dan een brochure mee met de beschrijving van de Fundamentele Beginselen en de missie en activiteiten van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging. In situaties van gewapend conflict, voeg er een brochure aan toe waarin de basisregels van het internationale humanitaire recht worden uitgelegd. U moet: > op de hoogte zijn van de nood- en reactieplannen van uw nationale samenleving, van de controle die u bij de uitvoering van het plan zult hebben, en van de taken die u verwacht; > op de hoogte zijn van de noodevacuatieplannen; > op de hoogte zijn van de geografie van uw woon- en werkgebied: u moet weten waar de gezondheidscentra en ziekenhuizen zich bevinden (adressen en contactnamen) om verzoeken om hulp en evacuatie van slachtoffers te vergemakkelijken; > weet hoe te reageren en wat u moet doen indien u ziek of gewond raakt. > Tijdens de mobilisatiefase thuis > Wanneer u contact opneemt met uw nationale samenleving en indien de veiligheidssituatie het mogelijk maakt, ga dan naar het meetpunt dat is aangewezen in het rampenplan, op het aangegeven tijdstip. > Neem uw identiteitskaart en de lidmaatschapskaart van de nationale maatschappijen mee. > Neem uw uitrusting en persoonlijke zaken mee en draag uw shirt of vest waarop een van de specifieke emblems staat vermeld. > Herinner uw naaste verwanten over veiligheids- en veiligheidsvoorschriften en levensbesparende maatregelen. Het noodplan kan bepalingen bevatten voor het verlies van contact met uw nationale samenleving, dan gaat u direct naar het meeting point, indien de veiligheidssituatie dit toestaat. U moet tijdens de vrede voorbereid zijn op uw taken en activiteiten in geval van gewapende conflicten of andere situaties van geweld, of in geval van rampen. In het meeting point > Follow the orders van de persoon die verantwoordelijk is. > Neemt u deel aan een team: werkt nooit alleen, tenzij er expliciet is besloten dat u dat moet doen. > Als u er nog geen heeft, krijgt u een shirt of vest met een van de kenmerkende emblems erop. > Beoordeelt u uw vermogen om gevaar en dreigende situaties aan te pakken (risico's, dode lichamen, etc.) Als u twijfelt, dan moet u weigeren om voorlopig naar het veld te gaan. > Wachten totdat u instructies heeft gekregen alvorens te handelen, en dat altijd op een rustige en ordelijke manier te doen. Bij gebruik als beschermingsmiddel moet het onderscheidende embleem een prominente plaats innemen en grote afmetingen hebben (bijvoorbeeld het ene grote embleem op de borst en het andere op de rug). In gewapende conflicten, volgens het internationale humanitaire recht, mag het medisch personeel van de strijdkrachten en het personeel van de National Society en de vrijwilligers die voor dezelfde functie worden ingezet, witte armbanden dragen waarop het speciale embleem is aangebracht, mits de nationale gemeenschap naar behoren is erkend en gemachtigd door de regering om de medische diensten van de strijdkrachten te ondersteunen en de leden van de National Society onderworpen zijn aan militaire wetten en voorschriften. Neemt u nooit gewapende personen mee in een voertuig of biedt u onderdak. U mag nooit wapens of munitie vervoeren. > Laat u nooit gebruiken voor inlichtingendoeleinden: wees voorzichtig om niet te worden verward met een spion. > Bedenk vooruit waar u zich kunt verschuilen als u bedreigd of bedreigd wordt (b.v. in brand gestoken), in een voertuig, in een gebouw of te voet. # Stressbestrijding is een natuurlijke reactie op een uitdaging. Cumulatieve stress is vooral merkbaar door veranderingen in gedrag die door u of leden van uw team kunnen worden waargenomen, zoals: - iets nuttelooss doen; - handelen uit karakter; - zich op een ongebruikelijke manier gedragen; er is een grote deal die u kunt doen om het hoofd te bieden aan stress. In gewapende conflicten en andere situaties van geweld, zult u net als in nieuwe situaties met betrekking tot de situatie worden geconfronteerd. U moet de fundamentele beginselen van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan respecteren en ervoor zorgen dat uw acties onder veilige en veilige omstandigheden plaatsvinden; > geen schade veroorzaken; > de best mogelijke hulp bieden voor het grootste aantal mensen; > het leven behouden door de vitale functies van het slachtoffer te ondersteunen; > de gevolgen van het ongeval beperken tot het slachtoffer, indien nodig; > het slachtoffer overhandigen van het slachtoffer overhandigen aan de volgende schakel in de gezondheidsketen en doorgeven van de relevante informatie; > het lijden van het slachtoffer verlichten; > ook psychologische ondersteuning bieden; > de vitale kenmerken en de doeltreffendheid van de getroffene controleren; > het slachtoffer helpen vervoeren, indien nodig; > het slachtoffer overhandigen aan de volgende schakel in de gezondheidsketen en het doorgeven van de relevante informatie; > het verlichten van het slachtoffer; > het lijden van het slachtoffer beschermen; > de psychologische bijstand bieden; > de vitale kenmerken en de doeltreffendheid van de genomen maatregelen controleren; > het slachtoffer helpen bij het vervoeren van het slachtoffer; > het slachtoffer overhandigen aan de volgende schakel in de gezondheidsketen; > de relevante informatie doorgeven; > de zorg. Tijdens gewapende conflicten moet u het internationale humanitaire recht kennen en strikt naleven. # Let op Er is een bijlage met de belangrijkste punten van de missie van een leider van het First Aid-team. Dagelijkse praktijk, voorbereiding, en een systematische operationele aanpak zullen u vertrouwen en efficiëntie in het uitvoeren van uw werk geven. # Specifieke gezondheidsproblemen In gewapende conflicten en andere situaties van geweld zult u specifieke indringende en blastige verwondingen, brandwonden en stompe trauma's tegenkomen.Verslechtering in het gezondheidssysteem en in levensomstandigheden is bevorderlijk voor "stilte" noodsituaties (diarree, ondervoeding, etc.), die kunnen leiden tot epidemieën. U zult ook alle gebruikelijke trauma's van het verkeersongelukken en vallen ondervinden; huishouden, werk en jachtongelukken; branden en rampen. De zorg en het beheer van de capaciteit bij gewapende conflicten en andere situaties van geweld zijn gebaseerd op vier hoofdprincipes, die tot doel hebben de grootst mogelijke zorgvuldigheid te betrachten: > veilige en veilige maatregelen te treffen door middel van passend gedrag en het gebruik van beschermende middelen (handschoenen); > werk in een keten van patiëntenzorg, die kennis en middelen op het terrein op de juiste wijze organiseert en verspreidt; > prioriteiten vast te stellen voor het nemen van maatregelen en het gebruik van beschikbare menselijke en andere middelen tijdens het triageproces; > informatie en leren via een goede communicatie te delen; dit alles moet worden gerealiseerd, waarbij een veilige en tijdige overgang naar het volgende zorgniveau wordt gegarandeerd; de vervulling van deze principes wordt geïllustreerd in het dagelijks routinebeheer van noodsituaties. Deze keten moet onder optimale omstandigheden de volgende schakels bevatten: 1. ter plekke; 2. verzamelpunt; 3. tussenfase; 4. operatief ziekenhuis; 5. gespecialiseerd centrum (met inbegrip van herstel); Je moet gezond verstand gebruiken, automatische reflexen ontwikkelen en een humanitaire aanpak volgen om veilig en efficiënt te kunnen werken. Afhankelijk van de behoeften en capaciteiten, kan je betrokken zijn bij elke schakel in de zorgketen. Jean-Jacques Kurz/ICRC Soms worden slachtoffers een van de stadia voorbijgestreefd. Onder minder dan optimale omstandigheden zijn niet alle schakels functioneel. Een transportsysteem (b.v. ambulances) wordt gebruikt voor de evacuatie tussen schakels, en maakt dus deel uit van de zorgketen voor slachtoffers. U moet: > communiceren met een verscheidenheid van mensen; > verslag uitbrengen over uw activiteiten; > documenteren over de toestand van het slachtoffer in uw zorg en over elke verandering in uw toestand, en over de doelmatigheid van de genomen maatregelen; > verslag uitbrengen over uw activiteiten; > documenteren over de toestand van het slachtoffer in uw zorg; > documenteren over de toestand van uw zorg en over de efficiëntie van de genomen maatregelen. Op plaatsen en met mensen die u niet kent, op de hoogte zijn van lokale regels, gebruiken en overtuigingen respecteren. Communicatie met uw belangrijkste gesprekspartners Elk van de verschillende personen met wie u in contact bent, vereist specifieke informatie die u moet communiceren, en elk van hen is ook een bron van informatie. Neem contact op met de lokale autoriteiten en de bij de gevechten betrokken krachten: als u met hen in contact komt, leg dan uw doelstellingen, de relevante basisregels voor de bescherming van personen in situaties van geweld en humanitaire principes uit, verzamel waar mogelijk informatie die van belang is voor uw veiligheid en die van uw collega's - vergeet niet voorzichtig te zijn om niet te worden verward met een spion. Communiceer met de media: als u door de media wordt benaderd of filmt, vraag hen dan om uw teamleider of andere mensen ter plaatse die zijn aangewezen om journalisten te behandelen. Communiceer met uzelf: vergeet niet zo vaak mogelijk humane en humanitaire informatie met u te zijn. De communicatie is een essentieel onderdeel van uw werk. FYS AID Voor radiocommunicatie moet iedereen een gemeenschappelijke taal gebruiken. Afhankelijk van de beschikbare middelen en de ontvangen instructies: > probeer te beschikken over verschillende communicatiemiddelen (VHF- en HF-radio, mobiele telefoon, boodschappers, etc.); > test uw communicatiekanalen; > licht uw teamleider (of het verzend- of command centre, afhankelijk van de lokale procedures) in over al uw bewegingen (vertrek en terugkeer) en over eventuele veranderingen in de reisschema's. Zo snel mogelijk moet u een "medische kaart" voor elk slachtoffer invullen, met inbegrip van ten minste: - plaats, datum en tijd; - persoonlijke gegevens; - eerste evaluatie van vitale functies (bewustzijn, hartslag en ademhaling), verwondingen en andere ernstige gezondheidsproblemen; - ondernomen acties; - gezondheidstoestand vlak voor het einde van de zorg (bijvoorbeeld vóór de evacuatie); vergeet niet dat elke doorgegeven of gedeelde informatie kan worden onderschept en politieke, strategische of veiligheidsgevolgen heeft. De juiste toepassing van het onderscheidende embleem; de naleving van de veiligheidsvoorschriften. 3. De hulp bieden aan de hand van uw professionele capaciteiten. 4. Wees humaan: verwonde personen behandelen, niet alleen wonden. 5. Gebruik gezond verstand en wees professioneel: gebruik beproefde procedures en technieken. 6. Beheer de middelen goed: bevorder teamwork en focus op prioriteiten. 7. Communiceer: deel en leer. 8. Relax: laad uw batterijen op. De tabel "Assess > Decide > Act" bevat nuttige aanwijzingen voor het beheer van de situatie, evenals het gebruik van uw zintuigen (kijken, luisteren, aanraken) en praten. De veiligheid en veiligheid van uw missie in het veld - van station tot terugkeer - is toegestaan door middel van onderhandelingen met de bevoegde autoriteiten en andere gesprekspartners in het veld. De toegang tot slachtoffers, de verstrekking van humanitaire hulp en veiligheid wordt geacht te zijn gegarandeerd, maar u moet op uw hoede blijven. Een gewapend conflict of elke andere situatie van geweld is geen spelletje, maar een spelletje. U kunt worden gewond of gedood, of de veiligheid van slachtoffers en andere personen in gevaar brengen. De beste indicatie van veiligheid en veiligheid is om vrij te kunnen bewegen binnen gebieden van het land die in gewapende conflicten of andere situaties van geweld worden gegooid. gezondheidskwesties en richtlijnen worden op afzonderlijke "bladen" gepresenteerd. # Let op: in extreme situaties kan de veiligheid van het personeel en de vrijwilligers van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan in gevaar worden gebracht en de beschermende waarde van de onderscheidende emblemen niet meer wordt gerespecteerd, kan de kwestie van de gewapende bescherming ontstaan.Het gebruik van gewapende escorts kan gevaar opleveren voor het personeel en de vrijwilligers van de beweging door ze tot doelwit te maken en kan op lange termijn gevolgen hebben door de neutraliteit en onafhankelijkheid van de beweging in twijfel te trekken. Precieze richtlijnen en strikte lokale veiligheidsprocedures moeten daarom worden gevolgd wanneer gewapende escorts worden gebruikt. A. Pérez/ICRC: uw persoonlijke veiligheid hangt in grote mate af van uw persoonlijk gedrag en van uw beoordeling van de werkelijke en potentiële gevaren, maar in bepaalde omstandigheden (b.v. in mijnvelden, brandende gebouwen, etc.) en in overeenstemming met de lokale veiligheidsprocedures, bescherming of redding door militairen, politie, brandweer enz. kan het nodig zijn dat anderen uw gedrag beoordelen aan de hand van de houding die u op het terrein brengt en de naleving van een aantal elementaire veiligheidsvoorschriften. "meer haast, minder snelheid" > Behoud een beleefde en respectvolle houding wanneer u een dialoog aangaat met mensen die zich tot geweld of geweld wenden, sommige kunnen onbeheersbaar zijn (dronken of onder invloed van drugs) Probeer in dergelijke gevallen problemen te vermijden en zich aan te passen - eventueel door een grappige opmerking te maken of een sigaret aan te bieden - en laat tactvol. > Neem de tijd om te luisteren en uit te leggen waar u mee bezig bent. > Wees gedisciplineerd, volg regels en volg de bevelen van uw teamleider. > Wees een voorbeeldige teamleider en stimuleer een goede teamgeest. > Draag nooit de voorkeur aan iemand om een groter risico te accepteren dan hij zich goed voelt. > Wees respectvol voor de lokale cultuur, tradities, taboes, en kledijcodes. Wees verstandig in termen van de kleding die u draagt, enzovoort. De autoriteiten die belast zijn met het gebied waar u moet werken, zijn nooit ongehoorzaam. > Stop bij checkpoints en volg de avondklok, de wapenstilstanden en andere soortgelijke voorschriften (om niet naar een dergelijke plaats te gaan, om zo' n tijdstip terug te keren, etc.) > Nachtmissies zijn toegestaan tenzij uitdrukkelijk verboden door de bevoegde autoriteiten, of uw teamleider of het verzend-/commandocentrum. > Neem nooit gewapende personen met u mee in een voertuig of bied hen onderdak aan. > Nooit wapens of munitie vervoeren. > Nooit een poging om u te beroven. > Nooit wapens (met name granaten of granaten) door uzelf inzamelen of verwijderen van een slachtoffer. > Dit moet worden behandeld door mensen die weten wat zij doen. Vertrouwt u zich maar eens met eventuele officiële waarschuwingen (bijvoorbeeld Airraid sirenes). De gouden regel van een First Aider in een gewapend conflict of een andere situatie van geweld is om "veilig te zijn": altijd eerst jezelf te beschermen, jezelf in de gaten te houden alvorens actie te ondernemen en alleen te handelen als het echt veilig lijkt te zijn. In een gevaarlijke situatie, vergeet niet dat de beste optie vaak is om te stoppen met wat je doet. # regels Weest u bewust van en handelt u in overeenstemming met de fundamentele regels voor de bescherming van personen in situaties van geweld, en de fundamentele principes van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging. > strikt te voldoen aan de richtlijnen voor militaire veiligheid; gebrek aan respect voor het humanitaire recht en de beschermingsmaatregelen brengt u in gevaar, bedreigt uw collega's en brengt de gehele missie in gevaar. Bovendien moet u: > bekend maken met evacuatieplannen voor noodsituaties en weten hoe u zich te gedragen: - als u gewond of ziek bent; - in geval van politie- of militaire operaties. In de omgeving van een explosie; - in een mijnenveld (landmijnen, geïmproviseerde explosieven, clustermunitie, boobytraps, enzovoort); - in een brandend of instortend gebouw; - omringd door een menigte omstanders; in de betreffende bijlage vindt u gedetailleerde informatie; als u zich bekommert om veiligheidsomstandigheden of daadwerkelijk beschiet: - stop onmiddellijk met wat u doet; - zoek snel dekking en beweeg niet totdat het gevaar voorbij is. Wanneer de veiligheidsomstandigheden onder controle blijken te zijn: - kijk voorzichtig rond; - vraag om informatie; - bekijk het risico opnieuw; en - ga verder, maar pas als het echt veilig lijkt te zijn. Pas na een bombardementen (van welke aard dan ook): een tweede bom kan worden ingesteld om te ontploffen nadat de mensen op het toneel van de eerste plaats zijn aangekomen. Neemt u er nota van dat u naast uw kleding ook persoonlijke passieve beschermingsmiddelen nodig kunt hebben in bepaalde contexten: als u op passieve beschermingsmiddelen rekent voor het uitvoeren van uw werk, dan moet u dit waarschijnlijk ook niet doen. De beschermingsmiddelen omvatten onder andere: - een kogelvrije jas; - een kogelvrij jasje; en - een veiligheidshelm, die altijd samen met een beschermende jas om de borst, de rug en de hals gedragen moet worden; instructies voor gebruik met de apparatuur; algemeen gesproken, als u een persoonlijk passief beschermingsgestel heeft: > bij u hebben wanneer u zich in een bijzonder gevaarlijke situatie bevindt; > er rekening mee houden dat het gevaar voor een soldaat, een politieman, een lid van een gewapende groep, altijd vergroot wordt.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. U dient de volgende aanbevelingen aan te passen en aan te vullen in de lokale situatie waar u mee te maken heeft: voordat u ter plekke aankomt > Zo veel informatie te krijgen over: - de geografische ligging van het gebied waar het geweld zich voordoet; - communicatie- en transportroutes; - de plaats waar de beschikbare medische structuren zich bevinden; - de veilige en gevaarlijke zones (zie hierna). > Zoeken naar informatie uit: - uw teamleider of andere collega's; - het meldpunt of het commandocentrum; - personen die u tegenkomt op de weg of in de omgeving van het gevecht (taxi- of vrachtwagenchauffeurs, lokale bewoners, personeel van lokale niet-gouvernementele organisaties, personeel van de Verenigde Naties, militair of politiepersoneel, enzovoort). Wat zijn de veilige zones en de gevaarlijke gebieden? - is er een oorlog uitgebroken, of is de kans groot? - hoe groot zijn de bombardementen in de lucht, de hinderlaag, de sluipschuttersvuur? - worden er voorwerpen uit gebouwen gegooid, worden er stenen gegooid, enzovoort? - zijn er mijnenvelden in het gebied? - zullen de kapiteins of andere leiders uw veiligheid en toegang tot de slachtoffers garanderen? U moet ter plekke op zoek gaan naar de "zichten en geluiden van het gevecht". > Kijken naar personen die zich inzetten voor geweld of geweld, of zich voorbereiden op dit soort acties (een agressieve houding aannemen, klaar om te schieten, enzovoort). > Kijk naar rook- of traangas. > Kijk naar niet-ontplofbare bommen, verdachte of onbekende voorwerpen: raak ze niet aan! > Luistert u niet naar schreeuwen, schoten, explosies, enzovoort. Wat te doen, en niet te doen: basisaanbevelingen. > Geweldsgebieden vermijden: ga niet in om mensen in nood te helpen totdat de situatie gekalmeerder wordt. > U gebruikt alleen wegen of wegen die u kent of die onlangs door anderen zijn gebruikt. > Snel bepalen waar het mogelijk is om in de buurt onderdak te zoeken, indien nodig. > Stel snel de beste en veiligste weg vast om slachtoffers te bereiken, en breng ze vervolgens naar onderdak. > Houd contact met uw teamleider (die in contact is met het commando- of meldcentrum van de zorgketen van het slachtoffer) om meer informatie te krijgen. Veiligheidsomstandigheden kunnen snel veranderen. U moet bereid zijn om uw acties en inzet aan te passen aan gevaren die niet eerder zichtbaar waren. - ingestorte gebouwen en vallende puinhopen; - in brand gestoken of met rook gevulde gebouwen; - ingesloten ruimtes; - afgedankte elektrische draden; - verkeersongelukken en het verdere gevaar voor secundaire ongevallen; - gevaarlijke gassen die vrijkomen uit vernietigde installaties; - gevaarlijke milieuomstandigheden: - extreme temperaturen; - wind, regen, sneeuw; - ongelijk terrein, zand; u moet voorbereid zijn op onverwachte en onvoorspelbare situaties; vergeet niet dat u naast de risico's en gevaren die het gevolg zijn van geweld en wapens, ook slachtoffer kunt worden van een verkeersongeluk of een ziekte; het is belangrijk dat u net als in de gewone omstandigheden rekening houdt met uw veiligheid en gezondheid. De internationale humanitaire wetgeving biedt specifieke juridische bescherming aan de gewonden en zieken in gewapende conflictsituaties. De hier gepresenteerde technieken voor het verwijderen van een slachtoffer zijn aangepast aan die welke u dagelijks gebruikt. Er wordt gedetailleerde informatie verstrekt om u te helpen bij de aanpassing van uw aanpak aan gewapende conflicten of andere situaties van geweld. Het nemen van het besluit om een noodoplossing in te stellen betekent dat u: > veiligheidsproblemen heeft opgelost; > veilige routes hebt vastgesteld voor het slachtoffer en voor onderdak; > een opvangcentrum heeft voorbereid om uzelf en het slachtoffer te beschermen tegen verder geweld en tegen de elementen (extreme temperaturen, zon, regen, wind, etc.) Indien het niet mogelijk is om opnieuw gewonden te ontruimen en waarschijnlijker dan anderen te doden; zij kunnen vaak geen maatregelen nemen om zichzelf te beschermen, zoals het nemen van een schuilplaats tegen de strijd. Hoewel het absoluut noodzakelijk is slachtoffers uit gevaarlijke situaties te verwijderen, kan het ook gevaarlijk zijn voor u. Veiligheid en bescherming moeten een permanente prioriteit zijn en een constante aandacht voor u zijn, hetgeen een belangrijke verandering in uw normale gedrag en levenswijze vereist. Het verwijderen van een slachtoffer uit een mijnenveld brengt bijzondere gevaren met zich mee: zie de betreffende paragraaf hierna ("Als het slachtoffer zich in een mijnenveld bevindt"). # AIM' s van de First Aider Terwijl u eerst uw eigen veiligheid in de gaten houdt, verwijdert u het slachtoffer van gevaar. > Alleen ter plekke moet u ingrijpen wanneer de veiligheid voldoende is voor de tijd die nodig is om de verwijdering te voltooien; > voorwaarden vaststellen voor een snelle en veilige verwijdering van het slachtoffer. Zorg ervoor dat het slachtoffer zichtbaar is en verplaatst kan worden. > Vind een schuilplaats die voldoende bescherming biedt tegen de gevaren van gevecht en de elementen (extreme temperaturen, zon, regen, wind, etc.) > Kies de veiligste en kortste route naar het slachtoffer en naar de schuilplaats. > Zoek omstanders die kunnen helpen. > Eventuele opmerkingen van omstanders of het slachtoffer zelf, indien bewust (b.v. waarschuwingen over mogelijke gevaren) Praten > Bepaalt de mate van bewustzijn van het slachtoffer. > mobiliseer hulp. > Ervan uitgaande dat het slachtoffer niet in staat is om iets te doen om zichzelf te beschermen, zoals het nemen van dekking tegen schieten of bombardementen. Kniel aan het hoofd van het slachtoffer. > Grijp hem stevig onder de oksels of door kleding aan de hals en schouders. > Sta gedeeltelijk, draag het hoofd van het slachtoffer op een van uw voorarmen. U kunt uw ellebogen bij elkaar brengen en de kop op uw voorarmen laten rusten. > Sleep het slachtoffer zo snel mogelijk zo snel mogelijk naar achteren. > Trek zijn armen zo dicht mogelijk naar achteren zodat ze recht op de grond komen. > Sleep de polsen vast. > Sleep het slachtoffer zo snel mogelijk met zijn armen boven de grond. Voor beide technieken, gebruik dan de route die het dier het dichtst bij u heeft. > Als het slachtoffer op de grond ligt: kraag > Kniel aan de kant van het slachtoffer. > plaats de armen van het slachtoffer boven zijn hoofd. > Kruis de enkel het verst boven zijn enkel. > Met de hand, grijpt u de schouders het verst van uw hand; plaatst u de andere hand op de hiel. > Roep het slachtoffer voorzichtig op de rug. > Sleef het slachtoffer met een van boven zijn hoofd. > Als het slachtoffer zich op een mijnenveld bevindt, bevindt het zich op een zeer gevaarlijke plaats. U moet rekening houden met de specifieke problemen met betrekking tot de veiligheid en de bescherming. > U hoeft zich niet te haasten naar de gewonde persoon. Dit is een mijnenveld: u kunt het volgende slachtoffer worden. > Laat andere mensen het slachtoffer niet naderen. > Vraag hulp bij mijnopruiming of militair personeel. > Als het slachtoffer naast een weg of een veilige weg ligt en binnen handbereik is: - probeer niet een weg naar de persoon te "bevrijden" tenzij u daarvoor opgeleid bent; - zorg er eerst voor dat u over de nodige fysieke middelen beschikt om het slachtoffer te verwijderen (of te verkrijgen); - gooi het slachtoffer een touw of een tak om vast te zetten; en - sleep hem naar buiten. - Snelheid is een topprioriteit, zoals het voorkomen van verdere verwondingen voor het slachtoffer. Als er meer slachtoffers zijn dan u of uw team, moet u snel vaststellen of er sprake is van één slachtoffer, meerdere of meerdere slachtoffers. Als er meer slachtoffers zijn dan u of uw team, moet u hulp zoeken en een waarschuwing geven. Een situatie met massale slachtoffers vereist een eerste fase van het zeven van de slachtoffers en sorteert ze voor de prioriteit van de behandeling op basis van de ernst van hun verwondingen. hulp zoeken U kunt besluiten om alle beschikbare personen te mobiliseren (bijvoorbeeld omstanders of slachtoffers die enigszins gewond zijn en in staat zijn om te lopen) om u te helpen bij het verkrijgen van informatie over veiligheidsomstandigheden (zorg dat ze niet voor spionnen worden aangezien); - het uitzenden van de waarschuwing en het oproepen van meer geavanceerde hulp; - het vinden van andere hulp; - het bouwen van een veilige schuilplaats; - het meenemen van materiaal waarmee geïmproviseerde hulpmiddelen kunnen worden gemaakt (b.v. boomtakken voor het maken van splints); - het bieden van enig comfort (fysisch of psychologisch) aan slachtoffers; - het bereiden van voedsel; - het snel verwijderen van slachtoffers van gevaar; - het uitvoeren van levensredden; - het uitvoeren van de noodzakelijke training; - het uitvoeren van een brancard dragen. Wij moeten hen uitleggen wat zij willen en misschien ook hoe zij dat moeten doen, en ervoor zorgen dat zij uw instructies begrijpen en willen volgen; > zich ertoe verplichten.Wees ervan bewust dat dingen niet gebeuren op het toneel van een noodgeval in de vrede (bijvoorbeeld een verkeersongeluk); sommige omstanders kunnen wapens dragen, sommigen misschien niet bereid zijn om te luisteren naar "lange" verklaringen over wat u van hen verwacht, sommigen kunnen hun "plicht" opgeven, sommigen kunnen plotseling het toneel verlaten, enzovoort. Van u naar uw teamleider > Tenzij u in de buurt van uw teamleider bent, kiest u onder de beschikbare communicatiemiddelen degene die garandeert dat de waarschuwing snel en betrouwbaar zal worden overgebracht (bijvoorbeeld door een boodschapper naar het dichtstbijzijnde radiocommunicatiestation te sturen). Indien mogelijk, gebruik dan een communicatiesysteem dat de dialoog mogelijk maakt. > Na het verzamelen van de noodzakelijke informatie, moet u in uw waarschuwing de in de checklist vermelde gegevens opnemen. Alerts dienen zo snel mogelijk te worden verstuurd, maar alleen wanneer ze beheersbaar zijn, rekening houdend met de omstandigheden: de procedure, de evaluatieresultaten en de beschikbare communicatiemiddelen. In bepaalde omstandigheden kunt u rechtstreeks contact opnemen met het meldpunt of het commandocentrum van de noodopvang, of met evacuatievoertuigen. De bovenstaande richtlijnen zijn van toepassing. Wanneer de veiligheids- en communicatieverbindingen goed zijn, kunt u meer aandacht besteden aan de zorg die u moet bieden voor het slachtoffer. De tabel "Assess > Decide > Act" biedt nuttige aanwijzingen voor het beheer van de situatie, evenals het gebruik van uw zintuigen (kijken, luisteren, aanraken) en praten. U moet: - in staat zijn om het slachtoffer te beoordelen en te handelen in overeenstemming met uw kennis en vaardigheden; - methodologische, dat wil zeggen stapsgewijze te werk gaan: - eerste onderzoek en onmiddellijke levensreddende maatregelen, dan -volledig onderzoek en stabilisering van het slachtoffer; - systematisch (het gehele lichaam van het slachtoffer onderzoeken); - snel (het gehele lichaam van het slachtoffer beheren van beperkte tijd en beschikbare middelen); aanvullende hulpmiddelen - indien beschikbaar, met name voor bepaalde onderdelen van uw werk. U dient de risico's en moeilijkheden die inherent zijn aan een situatie van geweld niet te gebruiken als excuses voor het omzeilen van essentiële hygiëne en beschermende maatregelen. De technieken die hier worden gepresenteerd, zijn aangepast aan de technieken die u dagelijks gebruikt. Er wordt gedetailleerde informatie gegeven om u te helpen uw aanpak aan te passen aan gewapende conflicten of andere situaties van geweld. # Limb saving U moet een aantal taken snel en systematisch uitvoeren. Om dit te doen moet u leren om zichzelf automatisch een aantal vragen te stellen. # Is het slachtoffer dood of leeft? In een normale vredessituatie moet u, als eerste aidser, niet zelf een diagnose stellen van de dood. Bij gewapende conflicten en mogelijk ook in bepaalde andere situaties van geweld zijn vaak verminkingswonden (onthoofding, totale lichaamsuitbarsting, massale gapende wonden, enz.) opgetreden. In geval van twijfel of volgens lokale procedures, ga er dan van uit dat het slachtoffer nog leeft en blijft reanimeren tot de dood door een gekwalificeerde gezondheidsverlener is vastgesteld, of totdat een ABCDE-onderzoek u de volgende resultaten oplevert: geen luchtinname (A-0), geen longventilatie van zijn longen (B-0), geen hartslag (C-0), pupillen zijn verwijd en niet reageren op licht, geen beweging (D-0) en het lichaam voelt koud (E-0). In geval van een dood, zie apart hoofdstuk. De meeste slachtoffers in gewapende conflicten en andere situaties van geweld zijn bewust, bang en in pijn. Ze vertellen u hoe ze gewond zijn geraakt en klagen over hoeveel pijn ze zich voelen. Ze zijn natuurlijk bewust, en praten. Toch moet u snel door de Abcde-reeks gaan wanneer u elk slachtoffer na elkaar onderzoekt ("Airway? YES; "Breathing? YES"; etc.). Live, bewuste slachtoffers met minimale verwondingen kunnen praten en bewegen. Deze slachtoffers zijn bekend als de "wandelinge gewonden". Ze kunnen zichzelf en u helpen, zodat ze beter voor hun eigen verwondingen kunnen zorgen. Ze kunnen u helpen bij uw werk, levensreddende taken kunnen uitvoeren die u kunt onderwijzen, administratieve zaken kunnen doen en een handje kunnen geven met logistieke zaken (gedragen, tenten opzetten, etc.). In gewapende conflicten of andere situaties van geweld moet u onmiddellijk bepalen of het slachtoffer een stomp of doordringend trauma heeft opgelopen - een gesloten of open wond - boven de sleutelbeenderen (klavikelen). U moet uw aanpak snel aanpassen. # Praktische voorbeelden - Het slachtoffer van een verkeersongeval met een gebroken kaak en bloeden uit de mond die de luchtwegen compromitteert de cervicale wervelkolom. Het slachtoffer van een kogelwond op de kaak, die ook de luchtwegen compromitteert, doet dat niet. - Het slachtoffer van een verkeersongeluk dat onbewust is, maar zonder duidelijk letsel, moet de ruggengraat verzorgen. Een onbewust slachtoffer met een kogelwond op het hoofd doet dat niet. # Mechanisme Actie # Volledige onderzoeks- en stabiliseringsmaatregelen die hier worden gepresenteerd, worden aangepast aan degene die u dagelijks gebruikt. 1. hoofd, hoofd, oren en gezicht (met inbegrip van neus, mond, kaak en ogen); 2. hals; 3. borst; 4. abdomen, bekken en perineum (het gebied tussen de anus en de geslachtsdelen); 5. schouders en armen; 6. benen; 7. rug. Het grootste deel van het volledige onderzoek is gewijd aan gedetailleerde palpatie, die helpt bij het opsporen van letsels die misschien niet zichtbaar zijn.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In het bijzonder: - zoeken naar afwijkingen zoals misstanden en beperkte bewegingen; - gebruik de andere kant als spiegelbeeld om te vergelijken. > Kijk naar een reactie van het slachtoffer tijdens de palpatie. > Luister naar de klachten van het slachtoffer van pijn, gevoelloosheid van het lichaam, verkoudheid, etc. > Vraag informatie aan het slachtoffer en/of de familieleden en omstanders over: - hoe en wanneer het letsel zich heeft voorgedaan; - de gezondheidsachtergrond van het slachtoffer. > Mobiliseer andere naastgelegen personen om te helpen. Voer stabilisatiemaatregelen uit aan het einde van het volledige onderzoek. (zie punt 6.) Een crepitus is het geluid en/of het gevoel dat vaak wordt gehoord en/of gevoeld wanneer de uiteinden van gebroken botten aan elkaar wrijven, of wanneer er luchtbellen onder de huid zijn. De voorbereidende fase van de palpatie > Altijd, maar vooral op plaatsen en met mensen die u niet kent, zich bewust zijn van lokale regels, gebruiken en geloofsovertuigingen. > De handen beschermen met een handschoen (of een plastic zakje bijvoorbeeld). > Kniel aan één zijde van het slachtoffer. > Leg het onderzoek aan het slachtoffer uit en probeer zijn medewerking in te roepen: - zich tijdens de palpatie niet te verplaatsen (tenzij daartoe wordt verzocht - bijvoorbeeld om de vingers te bewegen om een evaluatie van de distale neurologische omstandigheden mogelijk te maken); - te zeggen wanneer de palpatie pijnlijk is. Voor de hierna gepresenteerde technieken wordt ervan uitgegaan dat het slachtoffer: - bewust is; - op zijn rug ligt. Als het slachtoffer zich in een andere positie bevindt, moet het in staat zijn de evaluatie- en beheerstechnieken aan te passen. Naast de hierna genoemde speciale gevallen, blijven gewone gezondheidsproblemen bestaan bij gewapende conflicten en andere vormen van geweld, zoals pneumonie, diarree, enz. De gewone gezondheidsproblemen kunnen zelfs toenemen, samen met het gevaar van epidemieën als gevolg van bevolkingsverplaatsingen, vernietiging van gezondheidscentra, een gebrek aan gezondheidswerkers in de gemeenschap, enzovoort. U moet bereid zijn om deel te nemen aan het beheer van deze problemen. Antipersoneelmijnen en andere explosieve overblijfselen U moet uiterst attent zijn op de behoeften van mensen die gewond zijn geraakt door een antipersoneelmijn of andere explosieve overblijfselen, en ervoor zorgen dat u veiligheidsproblemen in overweging neemt. Het slachtoffer bevindt zich op een zeer gevaarlijke plaats: een door explosieven vervuild gebied. > U mag zelf niet binnengaan en hulp krijgen. Slachtoffers van mijnen en andere explosieve overblijfselen hebben meestal meerdere verwondingen: - totale of gedeeltelijke amputatie van een ledemaat, meestal het been; - doordringende wonden aan het andere been, de geslachtsorganen en zelfs de buik; - zware besmetting van de wonden met metalen of plastic fragmenten, stenen, gras, stukken schoenen, etc. Een enkele explosie kan veel mensen tegelijkertijd verwonden. Vooral mensen met ademhalingsproblemen, huid- of oogproblemen, zeer oude of zeer jonge mensen, kunnen gevoelig zijn. De effecten treden meestal op binnen enkele seconden na het begin van de blootstelling en symptomen stoppen meestal binnen 10-60 minuten na het stoppen van de blootstelling. Voor sommige mensen kan het een paar dagen duren voordat de symptomen volledig zijn verdwenen. De effecten op de huid kunnen langer duren voordat ze verbeteren. Als u ziet dat het traangas komt of een waarschuwing krijgt: > probeer weg te gaan of opwinding te krijgen; > zet de beschermende uitrusting aan, indien beschikbaar, de huid en het gezicht zo veel mogelijk te minimaliseren door een doordrenkend, nat bandana of enig ander licht doek vast te binden rond uw neus en mond. Let wel: de betrokkenheid van First Aiders bij de aanwezigheid van traangas moet worden beperkt en daarom is er geen gasmasker nodig. Het gebruik van deze apparatuur brengt een aantal risico's met zich mee: de verleiding om in een gevaarlijk gebied te blijven, aangezien ze wordt aangezien voor de veiligheidstroepen of betogers, diefstal en toevallige verstikking als het masker verkeerd wordt gedragen of tijdens intensieve fysieke inspanning. De volgende aanbevelingen kunnen de gevolgen van besmetting met traangas helpen beperken: > rustig blijven, rustig ademen en niet vergeten dat het slechts tijdelijk is; > je neus bloeden, je mond spoelen, hoest en spuwen; proberen niet te slikken; > niet wrijven over je huid of ogen; > probeer niet aan je ogen of gezicht te raken, of andere mensen, apparatuur, benodigdheden, etc. om verdere besmetting te voorkomen. Besmette kleding verwijderen met bescherming van de handen (bijvoorbeeld een plastic zakje, wegwerphandschoenen, enz.); de huid grondig wassen met zeep en schoon water; eventueel met koel water laten regenen; > de ogen met schoon water bevloeien, van de binnenkant van het oog naar de buitenkant, met een schuin hoofd van het slachtoffer en een beetje naar de kant gespoeld; > minder ernstig getroffen slachtoffers adviseren om deze maatregelen op zichzelf toe te passen; troost brengen tot het sterven is een humane en humanitaire daad; dit is belangrijk voor u ook omdat het helpt om daarna voor anderen te blijven zorgen; deze maatregelen helpen slachtoffers zich sneller te voelen, maar ze hebben nog steeds tijd nodig om zich te herstellen; kleren die besmet zijn met traangas moeten apart worden gewassen van de rest van de wasserij; > dezelfde maatregelen toepassen; > wachten totdat ze volledig zijn hersteld voordat ze weer aan het werk gaan. Een menselijke aanwezigheid betekent alles in een dergelijke situatie. Vraag hulp van uw teamleider, een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, etc. > Respecteer de behoefte aan privacy en rituelen die van toepassing zijn. > Vraag of er iets is wat u kunt doen. > Luister en neem boodschappen die de stervende kan hebben. > Geef hem alles wat troost kan brengen, zoals dranken, snoepjes, sigaretten, etc. > Praat met hem, zelfs als je denkt dat hij u niet hoort. > Vraag hem of er familieleden of vrienden in de buurt zijn en, indien hij daarmee instemt, roep hem en geef hem te allen tijde eerlijke en, voor zover mogelijk, nauwkeurige informatie. In gevallen of ernstige verwondingen of ziekte kan het overlijden plotseling en op elk moment plaatsvinden. Na de dood behoudt een persoon het recht op identiteit en op een waardig bestuur van zijn lichaam.De volgende aanbevelingen moeten alle acties begeleiden bij het behandelen van de doden en hun nabestaanden: - de overledenen en de nabestaanden moeten te allen tijde worden gerespecteerd; - een sympathieke en zorgzame benadering is de nabestaanden en vrienden verschuldigd; - de culturele en religieuze overtuigingen moeten worden gerespecteerd en gerespecteerd; - het gezin van de overledenen heeft het recht om te allen tijde en in elk stadium nauwkeurige informatie te krijgen (met inbegrip van een officiële erkenning en een certificering van de dood, en een onderzoek naar de oorzaak en de wijze van overlijden, indien nodig); -het lichaam te zien; -het herstel en de rouw van hun doden en het uitvoeren van funeraire rituelen overeenkomstig hun gebruiken en behoeften. Na de dood van een persoon: > behoud van de waardigheid van het lichaam; > bescherming van het lichaam, ook tegen onnodige publieke uitlatingen (d.w.z. het lichaam volledig bedekken en omstanders weghouden); > voorkomen dat het lichaam, indien mogelijk, verplaatst wordt; > plaatst alle persoonlijke bezittingen van de dode persoon in een plastic zak die duidelijk met zijn naam en de datum en plaats van overlijden is gemerkt, en deze vervolgens overhandigt aan de bevoegde autoriteiten; > meldt de dood of het vinden van het lichaam aan uw teamleider of de autoriteiten; > noteert alle noodzakelijke informatie (bijvoorbeeld tijdstip en plaats van overlijden/bevinding; getuigen; persoonlijke gegevens van de overledenen; omstandigheden van overlijden/bevindingen, enz.), waardoor de doodsoorzaak en het onderzoek zo snel mogelijk kunnen worden bevestigd; het is de taak en de uitsluitende verantwoordelijkheid van de autoriteiten om te zorgen voor een behoorlijk en menswaardig beheer van de menselijke wezens, en maatregelen voor de identificatie van de nabestaanden; Let op: in bepaalde situaties en situaties van gewapende conflicten kunnen dode organen in een val worden gelokt (een explosief apparaat onder het lichaam dat door elke beweging wordt geactiveerd) en voorkomen dat ze worden aangeraakt of verplaatst zonder het licht te ontvangen van de operatoren voor mijnopruiming. Dit handboek bevat geen beschrijving van de hartstilstand Cardiopulmonaire reanimatie (CPR). Op enkele uitzonderingen na, zie beneden, worden dergelijke procedures ter plekke niet erkend als essentieel voor slachtoffers van trauma's in verband met gewapende conflicten en andere situaties van geweld. Hartstilstand bij een traumaslachtoffer wordt verondersteld te wijten te zijn aan enorme bloedingen totdat het tegendeel bewezen is. CPR is nutteloos als er niet genoeg bloed in het lichaam aanwezig is om de bloedsomloop in stand te houden. # CPR moet in de volgende uitzonderlijke gevallen worden uitgevoerd Een arts heeft vastgesteld dat de oorzaak van hartstilstand niet bloedt, en geeft aan dat CPR moet worden uitgevoerd. Een hartstilstand kan worden veroorzaakt door uitdroging, ernstige en uitgebreide brandwonden, allergiereacties, en shock als gevolg van verlamming aan de spinale strengheid. Als de situatie reanimeren vereist, met inachtneming van lokale regels, gebruiken en overtuigingen: > snel uitleggen aan omstanders, vrienden en familieleden van het slachtoffer aanwezig is wat u gaat doen en waarom (b.v. mond-op-mond reanimatie - zuurstof aan de longen van het slachtoffer brengen, hem in leven houden, etc.); > proberen steun te krijgen voor uw actie. Zorgen voor een enkel slachtoffer is een ideaal geval en kan niet altijd mogelijk zijn in gewapende conflicten en andere situaties van geweld, die massale slachtoffers kunnen veroorzaken. Een massa-casualty scenario kan uw ethiek in gevaar brengen en vereist begrip en specifieke vaardigheden voor het stellen van prioriteiten. Situatie van massaslachtoffers: triage 7 Een situatie van massaslachtoffers leidt tot onevenwichtigheden tussen de hulpbehoeften en de beschikbare hulp. Het aantal slachtoffers en de ernst van hun verwondingen zijn groter dan de beschikbare menselijke en materiële middelen. De verhouding tussen het aantal en de kwaliteit van de hulpverleners en het aantal en de ernst van de slachtoffers, de stroom tussen de nieuwe slachtoffers die op de plaats aankomen en de geëvacueerden of niet meer zorgbehoevenden, kan aanzienlijk zijn, omdat de omstanders en personen die slechts licht gewond zijn, worden gemobiliseerd, en er kan dan één helper bij de ernstigst gewonde aanwezig zijn, terwijl het proces van triage doorgaat. Triage is een managementproces voor het sorteren van slachtoffers in groepen op basis van hun behoefte aan prioritaire behandeling of evacuatie. Dit proces van prioritering moet snel verlopen. Het is gebaseerd op twee opeenvolgende sequenties: sift and sorting. # Let op In bepaalde omstandigheden wordt rekening gehouden met de plaats van de slachtoffers, bijvoorbeeld als een slachtoffer dat anders de eerste prioriteit had kunnen krijgen, niet gemakkelijk bereikt kan worden vanwege het ruwe terrein, dan is de tijd en de inspanning om hem te bereiken ten koste van andere slachtoffers.Daarom wordt een lagere prioriteit toegekend aan een dergelijk slachtoffer.Het uiteindelijke doel van triage is een optimaal gebruik van het beschikbare personeel en de beschikbare middelen, zodat het grootste aantal slachtoffers dat de beste kans op overleven heeft, ten goede komt. Grote, maar niet onmiddellijk levensbedreigende omstandigheden waar enige vertraging aanvaardbaar is Grote, maar niet onmiddellijk levensbedreigende omstandigheden die na verloop van tijd verergeren # (wachten) Kleine verwondingen die minimale operatieve verzorging vereisen Verwondingen waarvoor een onbepaalde wachttijd mogelijk is, indien wenselijk Stabiele verwondingen die kunnen wachten tot laatste behandeling # (niet te behandelen of te verplaatsen) Ernstige omstandigheden die medische en/of operatieve zorg niet kunnen helpen of voor wie er weinig hoop is op herstel Dode of stervende mensen Ernstige omstandigheden die medische en/of operatieve zorg niet kunnen helpen of voor wie er weinig hoop op herstel is Dode of stervende mensen Je moet onmiddellijk levensredden uitvoeren op hetzelfde moment als triage. Er kunnen binnen een team onenigheiden bestaan over de categorie waartoe een slachtoffer behoort, en deze worden onmiddellijk opgelost door de teamleider of degene die belast is met het beheer van het gebied.De categorieën die ter plekke voor behandeling of evacuatie worden toegewezen, kunnen verschillen van die welke in een operatief ziekenhuis worden gegeven.U mag de triagebenadering of de beslissingen die in verband hiermee worden genomen tijdens het triageproces niet in twijfel trekken; dit zal alleen verwarring veroorzaken. Triage is slechts een "snapshot" van de toestand van het slachtoffer op het moment van de evaluatie. - het aantal slachtoffers en de ernst van hun verwondingen; - veranderingen in de toestand van de slachtoffers (bijvoorbeeld een plotselinge verslechtering van "ernstige" naar "urgente" toestand); - uw capaciteit op het gebied van personeel (lichamelijke en psychologische toestand en aantal First Aiders), middelen voor behandeling en overdracht, enz.; - de capaciteit van medische voorzieningen om geëvacueerde slachtoffers tegemoet te komen; - de beslissingen van uw teamleider over personeel en middelen. - een tijdelijke prioriteitscategorie aan elk van deze categorieën toe te wijzen; - een korte periode door te brengen met degenen die kunnen spreken en/of bewegen; > hulpverleners in te schakelen om onmiddellijke levensreddende taken uit te voeren (prioriteitscategorie 1): indien mogelijk een hulpje toe te wijzen aan één of twee slachtoffers; deze onmiddellijke levensreddende taken zijn: - de luchtwegen en de plaats in de laterale herstelpositie vrij te maken van elk slachtoffer dat onbewust is, maar normaal ademt; - de uitwendige bloeduitstortingen te stoppen met plaatselijke manuele druktechnieken en, indien mogelijk, met compressieve verbanden en verbandmiddelen (die in dit stadium geïmproviseerd moeten worden); - een korte pauze te nemen. Zorg ervoor dat de genomen maatregelen doeltreffend zijn, stabiliseert de toestand en beschermt tegen blootstelling aan de elementen (extreme temperaturen, zon, regen, wind, enzovoort). > Controleer of de genomen maatregelen doeltreffend zijn. Casualty nr. 1 is nu klaar voor evacuatie. > Ga verder met een volledig onderzoek naar slachtoffer nr. 2 van prioriteitscategorie 1 (gedefinieerd tijdens de eerste ronde) om de prioriteitscategorie voor verzorging te bevestigen of aan te passen. > Veroorzaakt slachtoffer nr. 2 Doe vervolgens hetzelfde voor slachtoffer nr. 3, enzovoort. Wanneer alle slachtoffers van prioritaire categorie 1 zijn behandeld, ga dan verder met die van prioriteitscategorie 2, enzovoort. Het volledige onderzoek zal uw sorteerproces afmaken, door de prioriteit voor de verzorging van elk slachtoffer te bevestigen of te wijzigen. De ongevallen die u ter plaatse heeft opgevangen, worden geëvacueerd langs de keten van de ongevallenzorg, waarin u ook rollen kunt spelen. FYROM AID # Bij het inzamelen en in de volgende schakels in de zorgketen van het slachtoffer kunt u worden betrokken bij verdere contacten in de gezondheidsketen, waar uw aandacht voor veiligheid en veiligheid moet zijn zoals het ter plekke is. In deze verdere stadia zult u: > optreden als hulpverlener van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg (een verpleegkundige, een huisarts of een chirurg), en dus in het algemeen onder zijn directe begeleiding; > helpen bij medische zorg voor de slachtoffers (monitoring, gespecialiseerde zorg, stretcher, etc.). U kunt ook worden gevraagd deel te nemen aan verschillende activiteiten, die niet met zorg verband houden. Er is al een triage van slachtoffers gemaakt: er is een prioriteitscategorie voor evacuatie toegewezen aan elk van hen; er zijn middelen beschikbaar en betrouwbaar; er zijn routes en tijdschema's bekend; er zijn mensen op de plaats van bestemming op de hoogte gebracht en klaar om het slachtoffer te ontvangen(en); er is veiligheid gegarandeerd; er worden alleen slachtoffers langs de weg genomen als er voldoende ruimte is en er geen alternatief is; indien mogelijk moet u uw teamleider of het meld- of commandocentrum op de hoogte worden gesteld van de noodopvangketen en om instructies vragen; er zijn soms gevallen van "opportunistische slachtoffers", dat wil zeggen mensen die volgens hun triageprioriteit niet op een gegeven moment geëvacueerd hoeven te worden; er mag in een evacuatievoertuig worden toegelaten omdat er ruimte is. Andere voertuigen moeten bij voorkeur worden gebruikt voor het vervoer van de doden indien dat mogelijk is. In alle gevallen moet voorrang worden gegeven aan de slachtoffers van de slachtoffers, mag het Rode Kruis of de Rode Halve Maan niet worden gebruikt voor persoonlijke of individuele doeleinden, het verplaatsen van gewonden tijdens het gevecht is moeilijk, duurt altijd langer dan verwacht, het trauma is vaak gevaarlijk, er mogen geen wapens worden vervoerd met het slachtoffer, en niemand die het slachtoffer begeleidt mag een wapen dragen, nooit wapens verzamelen of weghalen (met name granaten en granaten) van een slachtoffer zelf, ze mogen alleen worden behandeld door mensen die weten wat ze doen, in gewapende conflicten, volgens het internationale humanitaire recht, kleine wapens en munitie uit de gewonden en zieken die in een medische eenheid worden aangetroffen (bijvoorbeeld een ambulance). In gewapende conflictsituaties wordt het onderscheidende embleem opvallend weergegeven als een beschermingsmiddel op voertuigen die gebruikt worden voor medische doeleinden (op vlakke oppervlakken, zodat het vanuit een zo groot mogelijke afstand en van veraf gezien kan worden), mits aan alle noodzakelijke wettelijke voorschriften is voldaan. U moet: > goede hijstechnieken kennen (met uw beenspieren omhooggaan terwijl u uw rug rechtop houdt); > in goede fysieke staat verkeren; > weten wat de kenmerken zijn van het vervoermiddel dat u gebruikt; > melden dat de begeleiders belast zijn met het beheer van evacuaties; de volgende informatie verstrekken: vertrektijd, aantal en toestand van de slachtoffers, bestemming, geraamde reistijd en route, aantal eerste aidsers aan boord. - niet te traumatisch zijn voor de slachtoffers; - in staat zijn slachtoffers in verschillende liggende of zittende houdingen onder te brengen; - een First Aider of andere zorgverlener toestaan om slachtoffers te begeleiden; - een adequate bescherming bieden tegen de elementen (extreme temperaturen, zon, regen, wind, etc.); manuele draagtechnieken voor de dragers vermoeiend zijn en het risico lopen de ernst van de verwondingen van het slachtoffer te verhogen; indien mogelijk tweepersoonstechnieken te kiezen; om een slachtoffer te evacueren is het niet noodzakelijk om zo snel mogelijk te rijden en een verkeersongeluk te riskeren; bovendien zal het raken van hobbels en gaten in hoge snelheid pijn veroorzaken voor het slachtoffer, het bloeden doen toenemen, en traumatische ledematen die mogelijk meer schade veroorzaken. De slachtoffers zijn niet de enige slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld.Het verstrekken van zorg is dus niet de enige taak waarvoor men zich zal inzetten.Vanwege uw toewijding en veelzijdigheid zult u ook worden opgeroepen om andere soorten slachtoffers te helpen. # Mali Red Cross Mali Red Cross Mali Red Cross Venezuelan Red Cross # Andere taken van First Aiders 9 Naast de gewonden en zieken zijn er nog andere soorten slachtoffers van gewapende conflicten en andere vormen van geweld, waaronder: - personen die hun vrijheid hebben verloren; - vluchtelingen en andere ontheemden; - verspreide gezinnen; - gezinnen zonder nieuws over hun familieleden of familieleden; - burgers die alles hebben verloren; - gehandicapten; - wezen en weduwen; - doden. Deze andere taken kunnen bestaan uit: - administratie (registratie van ongevallen, follow-up van evacuaties, radiocommunicatie, etc.); - logistiek (lichamelijke bescherming van de gezondheidszorgfaciliteit, beheer van het materieel, onderhoud van het materieel); - ondersteuning van gemeenschappen (programma's ter voorkoming van ziekten, pogingen om familiebanden te onderhouden en te herstellen, distributie van hulpgoederen, etc.); - inzameling en begraving van doden. Sommige van deze taken vereisen specifieke vaardigheden die je ter plekke moet leren als je ze niet al hebt. U kunt uw teamleider vragen om verandering van activiteit. Zo'n verzoek kan worden ingewilligd als er andere behoeften zijn en u over de benodigde vaardigheden beschikt om ze te kunnen voldoen. U moet ook bereid zijn veranderingen in uw opdracht te accepteren die u niet heeft aangevraagd. U kunt de veranderingen afwijzen als u zich niet op uw gemak voelt bij de voorgestelde nieuwe opdracht. In gewapende conflicten en andere situaties van geweld moet u flexibel zijn en klaar zijn om zich aan te passen. Na het werken in een gewapend conflict of een andere situatie van geweld, moet u aan uzelf denken. De humanitaire taak om mensen te helpen zichzelf te helpen gaat verder nadat de "spotlights zijn uitgeschakeld". Na uw pauze kunt u opnieuw worden opgeroepen om in te grijpen. Na de interventie 10 10.1 Beheer van uzelf Debriefing Een debriefing sessie wordt geleid door uw teamleider en/of de supervisor die belast is met de locatie waar u was toegewezen Een individuele debriefing moet vertrouwelijk blijven Debriefing Het is van cruciaal belang dat u zich ontspannen u niet voelt: - ondergewaardeerd of afgewezen (of lijdt aan andere negatieve gevoelens) indien uw teamleider u aanmoedigt om vrij te nemen; - beschaamd voor het nemen van tijd voor uzelf ver van de plaats waar u gewerkt heeft. U weet beter dan wie u zich te helpen Collectieve debriefing Individuele debriefing Debriefing De teamleider en/of de verantwoordelijk voor de plaats waar u zich bevindt Bewust van explosieve overblijfselen van oorlogen U kunt in vredestijd geconfronteerd worden met slachtoffers van militaire explosies in gebieden die getroffen zijn door een gewapend conflict in het recente of verre verleden. Ontplofbare oorlogsresten zijn onder andere: - onontplofte munitie (clusterbommen, bommen en granaten die niet bij de landing ontploften); - landmijnen of geïmproviseerde explosieven die actief blijven nadat de vijandelijkheden zijn beëindigd; iedereen heeft de mogelijkheid om te doden en te verwonden; zelfs een kleine beweging kan voldoende zijn om te ontploffen; u moet de richtlijnen volgen zoals u zou moeten doen tijdens een periode van gewapend conflict; u moet helpen bij het opbouwen van de capaciteit van gemeenschappen die bedreigd worden door explosieve restanten van oorlogen: - het voorkomen van incidenten door het vergroten van het bewustzijn van de gevaren; - het nemen van nieuwe slachtoffers door het nemen van maatregelen om levens en ledematen te redden; De inzet van de National Society is een teken van de bezorgdheid en de solidariteit van de internationale gemeenschap, wat een andere reden is voor hoop. Sommige activiteiten kunnen onverminderd worden voortgezet, zoals de fysieke rehabilitatie van gehandicapten, bezoeken aan gedetineerden en pogingen om de banden tussen de betrokken gemeenschappen te onderhouden en te herstellen. De bevordering van humanitaire activiteiten De bevordering van humanitaire activiteiten is er in de eerste plaats op gericht ervoor te zorgen dat alle partijen die mogelijk betrokken zijn bij gewapende conflicten en andere vormen van geweld (overheidsinstanties, politie en militairen, verschillende politieke krachten en gewapende groepen, mensen die zich inzetten voor geweld of geweld, het grote publiek, enzovoort) duidelijk de neutraliteit, onpartijdigheid en onafhankelijkheid van de nationale samenleving begrijpen en accepteren. De bevordering van humanitaire activiteiten moet: De activiteiten van de National Society moeten regelmatig worden uitgevoerd en geïntegreerd in alle programma's en diensten van de National Society. De inspanningen om het bewustzijn te vergroten (met inbegrip van het personeel en de vrijwilligers van de National Society) moeten regelmatig worden uitgevoerd; - de nadruk leggen op de betekenis van de onderscheidende emblemen en de fundamentele principes van de International Red Cross en Red Crescent Movement, de bijzondere rol van de National Society benadrukken en de activiteiten van de National Society benadrukken, zelfs wanneer andere instanties niet gemakkelijk worden geaccepteerd; - de hele gemeenschap bereiken, met behulp van lokale media (radio, kranten, televisie, mobiele apparaten en Internet) zoveel mogelijk en ook gemeenschapsleiders. Er bestaan speciale programma's voor de verspreiding van het internationale humanitaire recht. Al deze activiteiten helpen de gemeenschap en alle betrokkenen bij het begrijpen van acties die door een National Society worden ondernomen tijdens gewapende conflicten of in andere situaties van geweld. Eerste hulp is een eerste "voertuig" voor het bewustzijn en onderwijs van de gemeenschap: - het verminderen van de gevoeligheid voor risico's door het ontwikkelen van risico's; - het streven naar meer zelfredzaamheid bij rampen; - het verspreiden van boodschappen over gezondheid en onderwijs; - het stimuleren van gezondheidsbevorderende campagnes (b.v. milieusanering, bevordering van hygiëne, vaccinatie, enz.); - het bevorderen van sociale tolerantie en begrip voor humanitaire hulp; - het accepteren van de verschillen tussen de burgers onderling en tussen de gemeenschappen, door duidelijk te maken dat iedereen in staat is bij te dragen aan de bescherming en redding van een leven dat van zijn eigen kan zijn. Nadat een dergelijke opleiding voor eerste hulp is gegeven, kan de gemeenschap niet alleen het aantal ziektes en letsels verminderen, maar moet zij ook de samenleving helpen bij het psychologisch herstel en het opzetten van een "nieuwe norm" voor de gemeenschap na een gewapend conflict of een andere situatie van geweld. De preventieprogramma's ter bevordering van: - het gebruik van schoon drinkwater en het bereiden van voedsel; - de individuele gezondheid en sanitaire voorzieningen voor het milieu (afvalverwerking, latrines, enz.); - een veilige en gezonde leefwijze (goede voeding, borstvoeding, verkeersveiligheid, enz.); - vaccinatiecampagnes; -etc. - programma's voor voorbereiding en reactie op noodsituaties: - evaluatie en in kaart brengen van de kwetsbaarheid van de gemeenschap; -planning van lokale activiteiten; -bewaking van de risico's van epidemieën; -etc. U moet deelnemen aan alle opfriscursussen die worden aangeboden, en anderen aanmoedigen om hetzelfde te doen. Uw rol bij het helpen van gemeenschappen om veilig, gezond en zelfredzaam te zijn -en uw nationale samenleving moet blijven bestaan na het gewapend conflict of andere situaties van geweld. De luchtweg omvat de mond, neus en keel. De luchtweg omvat de luchtweg, de luchtweg, de luchtweg, de luchtweg, de luchtweg, de mond, neus en keel. De luchtweg bevindt zich ter plekke en beschermt de ruggengraat wanneer dat nodig is, maar u moet: > de luchtwegobstructie identificeren; > de luchtweg snel vrijmaken; > de luchtweg openhouden; > de luchtweg in gevaar brengen en op onmiddellijke actie voorbereiden; > het bewuste slachtoffer helpen bij het zelfbeheer van de luchtweg. Als een bewuste slachtoffer gezichts- en kaakwonden heeft > Help het slachtoffer om rechtop te zitten en voorover te buigen, zodat bloed en speeksel naar buiten kunnen komen. > Indien nodig, helpen bij het verwijderen van het verplaatste bot door het naar voren te trekken met de vingers van de handschoen. Weest u zich ervan bewust dat dit een pijnlijke manoeuvre is. Als een slachtoffer een verwonding in de keel heeft veroorzaakt door een klein stuk granaatsplinters > Beveilig de luchtwegen. > Leg het hoofd van het slachtoffer naar beneden en in de positie van de laterale recovery, zodat het bloed naar buiten kan komen. > Als het slachtoffer uit het bewustzijn verdwijnt of geheel onbewust is nr. 1) Open de mond van het slachtoffer Jaw-thrusttechniek > Kniel boven het hoofd van het slachtoffer met de ellebogen op de grond. > Stabiliseer de hals van het slachtoffer in een neutrale positie. > Sleep de onderkaak van het slachtoffer met de vier vingers van elke hand, de duim op de onderste tanden. > Lift met beide handen, een aan elke kant en voorwaarts. De kaakvastheid is de veiligste eerste benadering van het openen van de luchtwegen van een slachtoffer die een vermoede nekwond heeft omdat het meestal kan worden bereikt zonder de nek uit te breiden. Tong-jawlifttechniek > Open de mond met de duim op de tong en til de onderkaak met de vingers. > Als u niet in staat bent om de mond open te doen, duwt u de tanden uit elkaar door op uw duim of de knokkel van de middelste vinger tegen de wang te drukken - het vlees van de wang beschermt uw vingers als het slachtoffer bijt. In beide technieken, trek de tong naar voren. Als de lippen dicht zijn: trek de onderlip met uw duimen naar buiten (trek hem in). Bij het beschermen van uw vinger door met de duim van de tegenoverliggende hand tegen het vlees van de wang te duwen (zie boven - Tongue-jawlifttechniek). > Steek de wijsvinger langs de binnenkant van de wang tegen de onderkant van de tong in. > Als bloed of braaksel aanwezig is, doe dan een schone, absorberende doek om uw vingers af te vegen. > 3) plaats het onbewuste slachtoffer om de luchtwegen open te houden Als het onbewuste slachtoffer op zijn rug ligt > draai hem dan om met behulp van de logrolltechniek. > Stabiliseer hem in de laterale recoverypositie. > Als het onbewuste slachtoffer op zijn rug ligt, zet u het slachtoffer niet op de rug. > plaats het slachtoffer in de laterale recoverypositie. > Controleer en vergrendel de luchtweg met het gezicht. > Maak de mond indien nodig schoon. Als het onbewuste slachtoffer gezichts- en kaakwonden heeft > Open en reinig de mond. > Doe het slachtoffer hoofd naar beneden en gezicht naar beneden. > Snij een gat door de brancard zodat het gezicht vrij is. > EVACUATIE Een onbewust slachtoffer zonder een afgesloten luchtweg moet worden overgebracht in de recoverypositie (niet op zijn rug liggend). Een slachtoffer met een besmette luchtweg moet tijdens transport worden gecontroleerd om de luchtweg vrij te krijgen. Verder immobilisatie van de cervicale wervelkolom zo goed mogelijk mogelijk, maar luchtwegcontrole heeft voorrang. - Verslechtering van het bewustzijn zal de luchtwegen in gevaar brengen. - De toestand van de luchtweg heeft een directe invloed op de ademhaling, hetzij spontaan, hetzij met behulp van versnelde beademing. - Een eenvoudige manuele manoeuvres vertegenwoordigen de belangrijkste levensbesparende techniek voor de controle van de luchtweg op de plaats. Een voet, een handpomp of een elektrische pomp zorgt voor voldoende vacuümdruk om de luchtweg helemaal tot aan de keel schoon te maken (pharynx). - Eenvoudige luchtwegvoorzieningen houden de luchtweg tegen, maar beschermen niet tegen uitwerpselen en aspiraties. Ze maken het zuigen gemakkelijker, maar kunnen de mond of neus traumatiseren: -orofaryngeale apparaat (Goedelbuis); -nasofaryngeale luchtweg (wanneer het bovenstaande niet kan worden gebruikt); -laryngeale masker luchtweg. - Oesofageal-Tracheal-Combitube: dit is een dubbele lumenbuis voor noodgevallen of moeilijke intubaties. De slang kan zonder visualisatie van de strottenhoofden worden ingebracht. Meestal komt hij in de slokdarm terecht, en een systeem van opgeblazen manchetten en zijopeningen blokkeert de slokdarm en zorgt voor verademing van de longen. Als hij in de luchtpijp komt, dan gaat de luchtventilatie als een gewone endotracheale intubatie door. - Needle cricochealomyotomy. Er wordt een naald door de huid en in de strottenhoofd geplaatst, zodat de lucht tenminste tijdelijk vrij kan worden doorgelaten. - Endotracheal intubation: er wordt een slang geplaatst door de mond of neus in de trachea. Deze geavanceerde technieken vereisen speciale trainingen en regelmatige bijscholingsprogramma's. De aanwezigheid van een gezondheidsmedewerkster tijdens het transport is noodzakelijk. Deze technieken leiden tot een meer gepatenteerde luchtwegen dan de basistechnieken, maar de hulpmiddelen zijn ook kwetsbaarder en gemakkelijker te verplaatsen tijdens het reizen, vooral op slechte wegen over een lange periode. - Chirurgische crico-thyroidomycine (een slang wordt via een gat in de keel in de larynx geplaatst). - Percutane tracheomycine. Dit zijn standaard praktijken in ziekenhuizen die definitieve operatieve verzorging bieden. Als transport gevaarlijk is en er niet genoeg personeel beschikbaar is om massale slachtoffers te begeleiden tijdens de evacuatie, kan een definitieve operatieve luchtweg vroegtijdig worden ingesteld in de verzorgingsketen - in een veldhospitaal - terwijl definitieve operatieve behandeling van het slachtoffer wacht op aankomst in een goed ziekenhuis. Afhankelijk van de veiligheidsomstandigheden kan het opvangpunt of het tussenstation over zuurstof beschikken. Een zuurstofconcentrator (een elektrische toevoer nodig heeft) heeft de voorkeur boven een drukvat, dat bij hoge stromen slechts een korte periode duurt, naast het gevaar dat deze vormen kunnen hebben. # DEFINITIEF SURGICAL AIRWAY Life-saving technieken # Ademhaling: evaluatie en beheer De ademhaling heeft ook gevolgen voor de borst en longen. Sommige verwondingen compromitteren de ademhaling ondanks een open luchtweg. Gecompromitteerde ademhaling is meestal het gevolg van verwondingen op de borst, maar verwondingen aan het hoofd en de abdomen kunnen ook de ademhaling beïnvloeden. > AIMS OF the FYSAIDER Ter plaatse moet u: > ademhalingsproblemen identificeren, met name ademhalingsproblemen; > herstellen en handhaven van efficiënte spontane beademing; > indien het slachtoffer niet in staat is om te ademen, bij te staan in de beademing van het slachtoffer; > indien u een systeem voor regelmatige verlichting van de eerste aidser organiseert; > voortdurend controleren van de toestand van het ongeval en de effectiviteit van de genomen maatregelen. De normale ademhaling maakt geen duidelijk geluid en vergt geen duidelijke inspanning. Het is een regelmatig patroon van inspiratie en uitademing. - Er zijn algemene tekenen van ademhalingsproblemen en andere symptomen die specifiek zijn voor bepaalde verwondingen. > Geen bewegingen van de borstwand. > Ondiepe, diepe en/of ongelijke stijging en val van de borst. Abnormale bewegingen van de borst: paradoxale ademhaling duidt op kachel-in-borst (flapborst). > Tekenen van ademhalingsproblemen: opwinding of angst, pijnlijke ademhaling, te trage of te snelle ademhaling, neus- en kaakwerking, blauwe kleur van de lippen en nagelbedden (cyanose). Als er geen ademhalings-, hart- en oorproblemen zijn, dan is er geen probleem met de luchtwegen of de ademhaling. > Voel de bewegingen van de borst door de handen plat te zetten aan beide kanten van de borst; > Pers aan beide kanten: abnormale bewegingen en "klikt" wijzen op gebroken ribben. Verdachte > Verdachte > Ademhaling kan vele uren na een blessure, blootstelling aan rook of chemische inademing vanwege de productie van vocht in de longen worden gecompromitteerd. - de oorzaak is niet traumatisch: doe de standaard reanimatie gedurende vijf minuten; of - de oorzaak is trauma met massale zichtbare of verborgen bloeden (in de borst of de buik): -de meeste gevallen zullen duidelijke tekenen van dood vertonen: geen gebruik bij reanimatie. De dood is dood door shock: zie rubriek 6.1; -als de dood niet duidelijk is: stop zichtbaar bloeden en voer de standaard reanimatie gedurende 5 minuten uit. De standaard reanimatie met behulp van de mond-op-maskertechniek wordt aanbevolen: het masker beschermt tegen besmetting, heeft geen aanvullende zuurstof nodig en vermindert de maagverwijding. Het verband moet het gewonde gedeelte van de borst en de boven- en onderkant bedekken om het deel te stabiliseren. > De riem mag niet te strak zijn om de inspiratiebeweging te vermijden. > Als er een zuigende borstwond is > U moet de kleding van het slachtoffer snijden of verwijderen om de wond bloot te leggen. > Tape een occlusieve verband over de wond om de opening af te sluiten. Het verband moet: - groot genoeg zijn om niet in de borstholte gezogen te worden; - met drie delen die aan de huid zijn bevestigd, waarbij de vierde open is gelaten om lucht te laten ontsnappen. > Als de ademhalingsfunctie na het aanbrengen van het verband verslechtert, verwijdert u het verband snel en vervangt u het goed. Als een voorwerp in de borst gespietst wordt, moet het niet verwijderd worden. > Doe een verband om het voorwerp heen en gebruik extra geïmproviseerde, omvangrijke materialen/jurken (gebruik de schoonste materialen die beschikbaar zijn) om het gebied eromheen op te bouwen. > Breng een ondersteunend verband aan op de omvangrijke materialen om ze op hun plaats te houden. > EVACUATIEpositioneer het slachtoffer in de meest comfortabele positie om te ademen: zitten, semi-sitting, liggend op de rug of op de zij. > Een slachtoffer met hulpventilatie moet voortdurend in de gaten worden gehouden en begeleid worden door een opgeleide persoon. - Ademhaling brengt de borst en de longen in gevaar. - Sommige verwondingen brengen de ademhaling in gevaar, ondanks het feit dat de luchtwegen open zijn. - CPR is nutteloos als de ademhaling en de pols stoppen vanwege massale bloeden. Als er te weinig hulp en/of gevorderde verzorging beschikbaar is, kan men alleen ter plaatse een adembehandeling uitvoeren als er voldoende hulpverleners zijn en als er sprake is van geavanceerde verzorging. Als er te weinig hulpverleners en/of gevorderde verzorging beschikbaar zijn, gaat men verder met triage, onder verwijzing naar hoofdstuk 7................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ - Chirurgie: -buisdrainage van de borst: hemothorax, spannings pneumothorax; -droging en sluiting van de zuigwond op de borst met de drainage van de borstbuis. # ADVANCED MANAGEMENT STECHNIQUES DEFINITIEF MANAGEMENT STECHNIQUES First AID # Aanvullende zuurstoftherapie Waarschuwing Oxygen cylinders moeten worden uitgesloten in geval van een uitzetting in een gevaarlijk gebied. Ze zijn het equivalent van een bom als ze door een kogel of stuk granaat worden geraakt. Afhankelijk van de veiligheidsomstandigheden kan het opvangpunt of tussenstation zuurstof beschikbaar zijn. Een zuurstofconcentrator (die een elektrische toevoer nodig heeft) is beter dan drukcilinders, die zwaar zijn en slechts kort meegaan bij hoge stromen, naast het gevaar dat zij vertegenwoordigen. U moet ter plekke: > u moet zich zoveel mogelijk beschermen tegen contact met het bloed - gebruik altijd absorberend materiaal en bedek uw handen, bijvoorbeeld met plastic zakken of handschoenen (latex kan mogelijk leiden tot allergieën, dus gebruik vinylhandschoenen indien beschikbaar); > controle van zichtbare bloeden; > onderzoek naar de rug en de zijkanten in gevallen van doordringende wonden; > preventie of minimaliseren van shock (inklaping van de bloedsomloop en dreigend gevaar voor dood); > controle van de toestand van het slachtoffer en de effectiviteit van de genomen maatregelen. Verdachte van eerste hulp > Shock (zie verderop). > Verborgen bloeding in de borst of de abdomen als er tekenen van shock zijn zonder zichtbaar bloed (beide in geval van stomp en doordringend trauma). > Hoewel een uitwendige bloeduitstorting zichtbaar zal zijn, kan een kogel of fragment een kleine wonde veroorzaken, die vervolgens kan worden geblokkeerd door gescheurde spieren. Bloed accumuleert zich binnen en komt niet buiten voor. # Vermoedelijke shock Kijk Koud zweet op het voorhoofd. Als het bloeden door een wonde in de armen of benen (perifeer bloeden) komt, maar niet als dit optreedt in verband met een wond in de borst of de buik (inwendige bloeding), kan het slachtoffer u helpen door druk op te oefenen of het verband zelf vast te houden. Geef het slachtoffer aanwijzingen over wat te doen. De technieken die in deze rubriek worden beschreven zijn van toepassing op bloeden uit de ledematen (zichtbare perifere bloedingen). Als u alleen bent, breng dan het drukpunt vrij en houd het verband op zijn plaats met een stevig elastisch verband aangebracht in een cijfer van acht. > Als u een hulpje heeft, houd dan het drukpunt vast en begeleid de hulp bij het aanbrengen van het compressieve verband. > Als er bloed door het verband komt, plaats dan een ander verband stevig op de top - "over-bandage" met nog meer druk. > Het oorspronkelijke verband mag niet verwijderd worden. Als er geen pols is of het spijkerbed niet weer normaal wordt, dan heeft het aanbrengen van het compressieve verband als tourniquet opgetreden en de bloedsomloop stopgezet. > Doe het verband net genoeg ontspannen om de bloedsomloop mogelijk te maken, maar niet genoeg om het bloeden weer op te lossen. > Als de bloedspurts van de wond bij elke hartslag (arteriële bloeding) Gebruik onmiddellijk een digitale druk op het meest toegankelijke slagaderlijk drukpunt. > Breng een omvangrijke dressing aan op de bloedende wond. > Til de gewonde ledemaat op. > Breng een compressief verband aan. Houdt de druk in stand door middel van een stevig elastisch verband dat in een cijfer van acht wordt aangebracht. > Controleer de bloedsomloop van het distale bloed en maak een notitie indien aanwezig of niet (als dit nodig is, los het verband om een tourniqueteffect te voorkomen, maar begrijp ook dat de distale bloedsomloop afwezig kan zijn vanwege de verwonding zelf, indien de hoofdader van het ledemaat is doorgesneden). > Gebruik digitale druk op het dichtstbijzijnde arteriële drukpunt. > Verpak de wond met steriel gaas, indien beschikbaar, of schoon compress of doek. > Breng een compressief verband aan. > Controleer de bloedsomloop van het distale lichaam. > Voor slachtoffers met een grote wond op de ledemaat > Als er fragmenten in de bloedende wond zitten > Haal ze weg als ze niet ingesloten zijn. > Pas op dat u zich niet beschadigt op scherpe voorwerpen. > Als er een gebroken bot in de bloedende ledemaat is > Doe de gewonde ledemaat open voordat u ze optilt. Als er een traumatische amputatie optreedt (de arm of het been is eraf geblazen) > Doe een drukverband om het voorwerp heen en druk op beide kanten van de wonden. > Gebruik extra verbanden om het gebied rond het voorwerp op te bouwen. > Doe er geen directe druk op om ze op hun plaats te houden, nogmaals met behulp van de figuur-van-hoogte-techniek. > Verhoog de benen boven het hart en houd het hoofd naar beneden. > Houd het slachtoffer warm; bedek de de de mantel met een deken. Een tourniquet is nutteloos om het bloeden tegen te gaan als het op de onderarm of onderbeen wordt gelegd. Het is gevaarlijk - en strikt verboden - om het op de arm te plaatsen voor een wond aan de onderarm of om het op de dij te plaatsen voor een wond aan het onderbeen. Een tourniquet mag alleen worden gebruikt als een tijdelijke maatregel (voor slechts enkele minuten) waarbij een onmiddellijk gevaar voor het leven bestaat: - om ernstige bloeden uit een traumatische amputatie boven de knie of boven de elleboog te beheersen; - en alleen als de digitale druk op het slagaderlijk drukpunt niet onder controle is. Als het compressieve verband eenmaal op de stomp is gelegd, verwijder dan de tourniquet. Als u op een beschutte plaats of tijdens het vervoer de benen van het slachtoffer wilt verheffen, op een vast vast voorwerp plaatst; > het hoofd naar beneden houdt; > het slachtoffer bedekt met een deken of iets dergelijks. > U kunt drinken geven als het slachtoffer bij bewustzijn is en niet lijdt aan een hoofdtrauma. > Geef een slokje schoon water of rehydratatievloeistof (ORS) tot een maximum van twee liter. > Stop indien het bewustzijn van het slachtoffer achteruitgaat of hij voelt als hij overgeeft. - Elke zichtbare bloeding door een wond moet worden gestopt. Er is weinig te doen op het terrein over interne bloeden. Gebruik gezond verstand over het stellen van prioriteiten voor evacuatie. - Er kan veel gedaan worden voor perifere bloedingen uit een been. - Een slachtoffer wordt gezien als in shock als gevolg van bloedingen, tenzij anders bewezen. - bloeden wonden zijn vaak complex. Ze zijn vuil of betrekken buitenlandse organen (raketten, etc.) of gebroken botten. Het risico van infectie is groot. - Alle bloedende slachtoffers verliezen lichaamswarmte. Lage lichaamstemperatuur vermindert de efficiëntie van het bloedstollingssysteem: houd het slachtoffer warm. - Pneumatische antishock kleding. - Weidebore intraveneuze lijn. Pogingen om IV-toegang te verkrijgen, mogen de evacuatie van het slachtoffer niet vertragen tot definitieve zorg, tenzij de reistijden lang zijn. De plaats van een urinaire katheter (om de urineproductie te meten als indicator voor de shock en de effectiviteit van reanimatie). - Chirurgische controle van gewonde bloedvaatjes. - Borstbuisdrainage voor hemothorax. - Laparotomy voor intra-abdominale bloedingen. - Aanvullende zuurstoftherapie De waarschuwing Oxygen-cilinders moeten worden uitgesloten in geval van een uitzetting in een gevaarlijk gebied. Ze zijn het equivalent van een bom als ze door een kogel of stuk granaat worden geraakt. Afhankelijk van de veiligheidsomstandigheden kan het opvangpunt of tussenstation zuurstof beschikbaar hebben. Een zuurstofconcentrator (die een elektrische voeding nodig heeft) is beter dan drukcilinders, die zwaar zijn en slechts kort meegaan bij hoge stromen, naast het gevaar dat zij vertegenwoordigen. U moet ter plekke: > het bewustzijnsniveau bepalen, om een basislijn te hebben om een verslechtering te kunnen controleren; > het ergste aannemen en op de juiste wijze helpen als u twijfelt of een slachtoffer echt onbewust is; > een obstructie van de luchtwegen; > het mechanisme van verwondingen in de luchtwegen opmerken; > het mechanisme van de cervicale ruggengraat aangeven indien het mechanisme een dergelijke mogelijkheid suggereert; > onnodige manipulatie of beweging vermijden en indien nodig het hoofd en de hals van het slachtoffer stabiliseren; > een mogelijk letsel in de cervicale wervelkolom vermoeden indien het slachtoffer bewusteloos is; > het onderzoek en het minimaliseren van de schok bij letsel aan het ruggenmerg. Het slachtoffer reageert niet op vragen, maar beweegt of schreeuwt als reactie op een pijnlijke prikkel (halsspieren, oorlellen of tepels, wrijft het bot boven het oog of de kaakhoek, terwijl het hoofd van het slachtoffer vasthoudt) Het slachtoffer reageert niet op een stimuli Een slachtoffer dat niet volledig bij bewustzijn is, dreigt te moeten kotsen en de kots in de longen te zuigen, of de tong achterover te laten vallen en de doorgang van de lucht tegen te houden (obstructie van de luchtweg). bewusteloos. Controleer het mechanisme van de verwondingen aan de hand van de omstandigheden (bijvoorbeeld verkeersongeval, instorting van het gebouw, schotwond in het hoofd, enz.) Wordt het letsel stomp of dringt het door? Er is een gevaar voor de ruggengraat bij een stomp letsel. > Wrijf het bot boven het oog of de hoek van de kaak. > Kan het slachtoffer uw vingers grijpen wanneer het wordt gevraagd. Verdachte > Het bewustzijnsniveau kan snel verslechteren bij elk slachtoffer met hoofdtrauma. Gebruik het volgende schema om het bewustzijnsniveau (AVPU) te beoordelen: # Alerte Het slachtoffer is wakker, helder, spreekt normaal en reageert op het milieu (bijvoorbeeld ogen die spontaan open zijn terwijl u nadert) # Voice reaction The cosm is able to resoning in zinnigly to space to # Pain response # Examination of the spinal corpus (Prefererrered techNIQUES) Als het ruggenmerg van de nek gewond of bedreigd is > Spreidt uw handen om de onderkaak met uw vingers te ondersteunen, en de zijkanten van het hoofd met uw handpalmen, duimen achter de oren. > Til het hoofd voorzichtig op in een neutrale, voorwaartse houding, gericht op het lichaam. Beweeg het hoofd of de hals niet te veel. > Als u het hoofd nog steeds handmatig ondersteunt, steekt u een halfrigide halskraag om de hals of het kleine zandzakje (of gedraaide handdoek) aan beide kanten van het hoofd en fixeert u de steun en het hoofd op een rugplank of brancard. Als er sprake is van een verlamming (een bewuste slachtoffer kan geen benen en/of armen bewegen) > U heeft al problemen met de adem- of krimping (schok) en passende maatregelen genomen. > Zorgt u ervoor dat de gehele wervelkolom met alle beschikbare middelen wordt geïmmobiliseerd. > Zorg ervoor dat de gehele wervelkolom wordt behandeld tijdens het transport. U moet bij het hoofd van het slachtoffer blijven en het hoofd erbij houden. > Alle hulpverleners die aan de ene kant van het slachtoffer knielen en aan de andere kant van het slachtoffer handen aan de andere kant van het slachtoffer leggen om de borst, het bekken en de onderste ledematen vast te houden. > Op uw bevel trekken zij allen het slachtoffer naar zichzelf toe, brengen zij een kant van het lichaam 10 centimeter omhoog, schuiven de achterkant onder het slachtoffer, laten het lichaam op het bord vallen. > Centrum het slachtoffer op het bord. > Beveilig elk hoofddeel van het lichaam (thorax, bekken en bovenbenen) naar het bord met verbanden, riemen of snoer. > Centrum het slachtoffer op het bord. > Beveilig elk hoofddeel van het slachtoffer (thorax, bekken en bovenbenen) De ruggengraat is een breekbaar en blootgesteld deel van het lichaam. 3. De wonden in de borst en de abdomen kunnen letsel aan de wervelkolom veroorzaken. 4. Vermoedelijke verwondingen aan de cervicale wervelkolom bij een stomp trauma boven het niveau van de halsbeenderen, vooral als het slachtoffer onbewust is: zie rubriek 6.1. 5. In geval van doordringbaar letsel aan het hoofd: de ruggengraat is geen probleem. 6. In geval van doordringbaar letsel aan de hals: letsel aan de cervicale wervelkolom is onmiddellijk zichtbaar en definitief. 7. Verlamming en verlies van gevoel kunnen intra-abdominale of onderste limb-wonden maskeren. 8. Verwondingen aan het ruggenmerg kunnen grote gevolgen hebben voor de beweging en het gevoel van de ledematen. De behandeling van de pijn (om het lijden te verlichten - vermijd pethidine of morfine bij hoofdwonden); - antibiotica als er een open wond is. Afhankelijk van het niveau en de gevolgen van de verlamming: - plaats van een nasogastrische slang (om maaginhoud te verwijderen); - plaats van een urinekatheter (om uit de urine te komen). - Chirurgische interventie voor hoofdwond indien nodig. - Bretels, halo- en cervicale wervelkolom. - Chirurgische fixatie van instabiele gewonde delen van de wervelkolom. X-rays helpen bij het identificeren van de positie en stabiliteit van de wervelkolom. Alle kleding die het eerste onderzoek tegenhoudt, moet worden verwijderd of verwijderd; alle overige kleding moet zo snel mogelijk worden verwijderd voor het volledige onderzoek, maar zonder te proberen de kleding die aan een wond is vast te trekken. > Voorbereiden op een wonde. > Bedek het slachtoffer zo snel mogelijk met een deken of een laken. > Voorbereiden op de grond (bijvoorbeeld met een aantal droge dekens onder het slachtoffer te gaan). > Bedek het slachtoffer zo snel mogelijk met een deken of met een laken. Alle gewonden verliezen het lichaam warmte, zelfs in een tropisch klimaat. Laat of evacueer nooit een slachtoffer dat niet tegen kou is beschermd. > Voorkomen van een ongeval dat niet tegen kou wordt beschermd. Andere technieken zijn te vinden in paragraaf 6.2.5 -Verwondingen van de ledematen: evaluatie en beheer. # Stabiliseringstechnieken: hoofd-halswonden: evaluatie en beheer Het hoofd omvat de schedel en het gezicht. De hals strekt zich uit van de kaak en de basis van de schedel tot de borst............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ > Gebroken, ontbrekende of verplaatste tanden. > Oppervlakkige of doordringende, kleine punctie of grote wonde (met name op de hals). > Geïmprobeerd vreemd lichaam. > Normale of beperkte spontane bewegingen van de ledematen. > Verhindering van de luchtweg. > Klaagt over hoofdpijn; visuele ongemakken als gevolg van licht, of andere problemen met zijn gezichtsvermogen; voelt als braken; pijn in de oren; pijn in de keel (b.v. bij het slikken). > Bewustzijn: hoe reageert het slachtoffer? Aanraken > Bloeden; oppervlakkige of doordringende wonden; zwelling; gespietst vreemd lichaam; breuken in de continuïteit; afwijkingen of abnormale bewegingen. > Crepitus: luchtbellen onder de huid van de hals (operatieve emphyseem). > Zwakheid van de arm en het been aan de overzijde van het hoofd. > Vertraging of traagheid van de beweging na een pijnlijke prikkel (in vergelijking met de andere zijde). Palepatie van de ruggengraat > Doe de ene hand op het voorhoofd van het slachtoffer om het hoofd stabiel te houden. > Met de andere hand, palpaat van de wervelkolom, voorzichtig drukken op elke wervelkolom, de ene na de andere (zoals vingers spelen op pianotoetsen). > Voel voor de verharding van de blauwe plekken langs de wervelkolom. Dit wordt vaker gevoeld dan "stappen" in de wervelkolom. > Bij letsel aan de wervelkolom, wees voorzichtig om geen verdere schade te veroorzaken. > Als klaar is, kijk dan naar uw palperende hand voor elk bloed. Als het slachtoffer op zijn zijlijn ligt > Palepaat de wervelkolom zoals hierboven aangegeven. Let op dat de hoofd- en gezichtswortel meestal hevig bloedend is omdat deze gebieden rijkelijk voorzien zijn van bloedvlekken. Als er sprake is van een bloeding van de schedel > Geef voldoende directe druk om het bloeden te stoppen: dit mag niet buitensporig zijn; er kan een schedelbreuk zijn die gepaard gaat met een wonde. > Gebruik een ringpad of een verband met driehoekig verband om de druk te handhaven. Als een letsel de hersenen, het oog of andere organen blootstelt > Bedek het blootgestelde deel voorzichtig met een bevochtigd dressing (gebruik schoon water of steriele normale zoutoplossing indien beschikbaar). > Bedek met een verband. Als het slachtoffer ernstig van de neus bloedt > plaatst u het bewuste slachtoffer in een zittende positie, schuin voorover leund, en kneep u het bloedende neusje vast. - Het ontbreken van zichtbare verwondingen betekent niet noodzakelijkerwijs dat er geen ernstige verwondingen zijn. - Een hoofdwond kan leiden tot obstructie van de luchtwegen. - Antibiotische behandeling (om besmetting te voorkomen en te behandelen in geval van wonden of brandwonden). X-rays helpen bij het diagnosticeren van schedelbreuken en bij het opsporen van vreemde organen. - Chirurgie van neerslachtige schedelbreuken. - Craniotomy or burr hole (om gewond hersenweefsel te debrideren of intracraniële hematoom te evacueren en gewonde bloedvaatjes te controleren). - Craniotomy or burr hole (om gewonde hersencellen te debrideren of intracraniële hemomen te verwijderen) - ADVANCED MANAGEMENT STECHNIQUES De kleding van het slachtoffer moet worden verwijderd om de borst te ontmaskeren, maar zonder te proberen de kleren die aan de wond zijn vast te trekken. > Ziet er bewust aan dat het slachtoffer zit. Ademt snel, ondiep en oneffen, of moeilijk en pijnlijk. > Ziet er rusteloos en "luchtvechtend" uit. > Blauwe kleur van lippen, nagelbedden en huid. > Ziebare wonden op de borst (voor en/of rug); zwelling of blauwe plekken. > Paradoxe beweging van een borstdeel tijdens de ademhaling. > Twee of meer ribben worden gebroken op twee plaatsen waardoor een drijvend deel ontstaat. Het deel kan worden gezien alsof het zich tegenover de rest van de borstwand beweegt. > Spittingen of het ophoen van glad rood bloed. Het bloeden in de borst kan niet op de plek worden gecontroleerd. De hartslag van de borst kan worden veroorzaakt door raketten en steekwonden, een explosie, een vertraging, een verkeersongeluk, een verbrijzeling of een val. > Verdachte > Borsttrauma kan worden veroorzaakt door raketten en steekwonden, een explosie, een vertraging, een verkeersongeluk, een verbrijzeling of een val. > Schokken van ernstig bloedverlies in de borstholte. Let op: pijn beperkt de ademhalingskracht en vermindert de bewegingen van de longen, waardoor de ademhaling en de beademing van de longen worden bedreigd. - behandeling van shock indien nodig. - behandeling van zuurstof in hoge stroom. - pijnbestrijding - van eenvoudige mondanalgetica tot intercostale zenuwblokkeer - verlichting van het lijden zonder afbreuk te doen aan de ademhalingsfunctie. Dit verbetert de ademhaling, wat vooral belangrijk is als evacuatie lang duurt. - antibiotisch als er een open wond is. - natuurlijke thoracocentese (om lucht uit de borstholte te onttrekken). De aanwezigheid van vreemde organen, met inbegrip van enig bewijs van raketten die kunnen doordringen vanuit een buikwond; -positie van ribbreuken; -aanwezigheid van lucht of vocht in de pleuraholte; -longkneuzing; -positie en werking van eventuele voor de komst van de operatiele ziekenhuisinbrengende leidingen. - Chirurgie: -inbrengen van een borstbuis (het uitlekken van bloed en lucht uit de pleuraholte); -repareren van het defect in de borstwand; - beheersing van de bloeding niet tegenhouden door de drainage van de borstbuis. Als u een wond op de voorkant van de abdomen van het slachtoffer vindt, moet u ter plekke controleren op een overeenkomstige ingangs- of uitgangsgat op de rug of op de zijkanten; > de kans op infectie minimaliseren; > omdat er een neiging is voor slachtoffers met buikwonden om te kotsen; moet u het slachtoffer aan de ene kant zetten om de mond van de braaksel te verwijderen; > elke 10 minuten de toestand van het slachtoffer te controleren; > moet u de spoedevacuatie naar het ziekenhuis organiseren. > Examinering van de kleding van het slachtoffer om de abdomen bloot te stellen, maar zonder te proberen de kleren af te trekken die aan de wonden kleven. Verwondingen in de binnenste buikorganen kunnen worden veroorzaakt door raketten en steekwonden, een explosie, een vertraging, een verkeersongeluk, een valpartij of een val. > Controleer of de abdomen zacht zijn (normal) of hard en/of pijn doen. > Doe je handen aan elke kant van het heupbeen en duw naar beneden om de gevoeligheid en stabiliteit te bepalen: een bekkenbreuk. > Controleer de perineum- en genitale organen. > Respecteer de culturele en sociale beperkingen bij het onderzoek. Let op, later tijdens het onderzoek, zult u het slachtoffer omdraaien om te kijken naar verwondingen aan de zij- of achterkant van de buik. Rust- en evacuatiepositie > Help het slachtoffer in een semi-sitting positie te gaan liggen, wat de ademhaling bevordert. > Of, met het slachtoffer nog steeds liggend, buigt en ondersteunt het de knieën (b.v. een gerolde handdoek eronder) terwijl de benen zo mogelijk omhoog gaan. Dit kan de spanning op het letsel verlichten. > Als er een wond is > Bedek de wond met een schoon (zo mogelijk, steriel) dressing. > Bind het verband stevig vast met een driehoekig of kleefverband zonder druk op de plaats van de wond of blootgestelde interne delen. > Om dit te doen, bind het driehoekig verband los aan de kant van het slachtoffer, en niet direct over de wond heen. > Perst u op het verband om de buikinhoud tegen te houden die door de wond wordt geduwd. Als de darmen zijn blootgesteld > Raak ze niet aan met blote handen.Bescherm uw handen met plastic zakken, handschoenen of andere beschermende barrière. > Probeer ze niet in de buik te vervangen. > Bedek de darmen met een grote vochtige dressing (gebruik indien beschikbaar schoon water of steriele normale zoutoplossing). > Gebruik geen materiaal dat eraan vastzit of zijn stof verliest wanneer het nat is, zoals toiletpapier, gezichtspapier, papieren handdoeken of katoenwol. > Beveilig het verband met een verband en tape. Als een voorwerp in de abdomen wordt gespietst > Neem het niet weg. > Gebruik een verband om het voorwerp heen en gebruik extra geïmproviseerde omvangrijke materialen/kledijen (gebruik de schoonste materialen die beschikbaar zijn) om het gebied eromheen op te bouwen. > Breng een ondersteunende verband aan op het omvangrijke materiaal om ze op hun plaats te houden. - Antibiotische behandeling (om besmetting te voorkomen en te behandelen). - pijnbestrijding (om het lijden te verlichten en tegen te gaan). - plaats van een neussonde (om maaginhoud te verwijderen - dus om te voorkomen dat er moet worden gekneusd - en bloed te zoeken). - plaats van een urinekatheter (om de urineproductie te meten en naar bloed te zoeken). - Emergency surgery projected forward in a field hospital moet "resucitation surgery" zijn. Dit vereist een eenvoudige bloedcontrole alleen in een situatie waarin bloed niet beschikbaar is en het slachtoffer is doodgebloed. - Damage control laparotomy, met extra controle van besmetting van holle organen is een voorkeursprocedure. In beide gevallen moet de reparatie tijdens een tweede operatie wachten op verbetering van de conditie van het slachtoffer. Als u een wond aan de voorkant van de borst of de abdomen van het slachtoffer vindt, moet u controleren op een overeenkomstige ingangs- of uitgangsgat op de achterkant of het perineum. # AIM' s van de FYROMaider Ter plaatse moet u: > het slachtoffer op zijn zij zetten als hij neerligt; > naar zijn hele rug kijken en zijn hele rug aanraken. - Zie de delen over Gehandicapten, borsten en onderbenen. - Zie de delen over Gehandicapten, borsten en onderbenen. - Zie de delen over Gehandicapten, borsten en onderbenen. - Zie de delen over Gehandicapten, borsten en onderbenen. U moet ter plekke: > onnodige manipulatie of beweging vermijden die bijkomende verwondingen kan veroorzaken en de toestand van het slachtoffer kan verergeren; > de gewonde ledemaat immobiliseren; > de bloedsomloop, de mobiliteit en het gevoel van de ledematen onder de plaats van letsel controleren en controleren. > STEMMING Gebruik altijd het tegenoverliggende ledemaat als een spiegelbeeld ter vergelijking. Look Wounds, plooiing, brandwonden, beenvervorming of verbrokkeling van de ledematen. > Het slachtoffer kan een gebroken arm met de hand van de andere arm ondersteunen. > Slachtoffers klagen over pijnlijke armen of benen of ongebruikelijke sensaties. Vraag wat er is gebeurd, wanneer en hoe. > Vraag het slachtoffer de gewonde ledemaat te verplaatsen: mobiliseren is pijnlijk of onmogelijk. > Lokalisatie van gevoeligheid en misvorming, aanwezigheid van crepitus (klikken of vergraten van botuiteinden). > Assemptie van de bloedsomloop. > Assemptie van de bloedsomloop: beweging, gevoel. Verdachte > Sommige verwondingen van de ledematen zijn complex: schade aan de bloedvaten en de zenuwen, alsmede aan de beenderen en de spieren. > Een kleine huidwond kan een complex letsel verhullen. > Palpatie van de bovenste ledematen Neemt u de hele arm, voor- en achterkant van de schouders, en grijpt u de schouders voorzichtig vast. > Vraag het slachtoffer om een klein beetje beweging van het been en de vinger. > Geef het gevoel dat het slachtoffer voorzichtig de huid op verschillende plaatsen vastknijpt: het slachtoffer moet overal op dezelfde manier reageren. > Voel de radiale pols aan elke zijde. > Palpatie van de onderste ledematen Houdt het hart met beide handen vast en palpeert het hele been, de voor- en achterkant. > Herhaal dit met het andere been. > Vraag het slachtoffer om een beetje te bewegen en teen. > Vaagt het gevoel door de huid voorzichtig vast te knijpen op verschillende plaatsen. > Voel de femorale pols aan elke zijde. > Als u weet hoe, voel dan de pols in de voet. > PREED TECHNIES Controleer eerst. > Een ernstige breuk van de dij kan leiden tot ernstige, verborgen bloeduitstortingen en pijn veroorzaken en de pijn doen toenemen. - Voor breuken: -plaster-van-Paris splint of split cast (om de breuken te immobiliseren); -pacificering (om de breuken te verzachten); -pacificering (om de pijn te verlichten); -pacificering (om de breuken te verzachten); -pacificering (om het lijden te verlichten); - antibiotica als er een open breuk is. - X-rays helpen bij het identificeren van de positie van breuken en botfragmenten; - het opsporen van vreemde organen. De meeste wonden komen voor, andere hebben specifieke kenmerken met betrekking tot het mechanisme van verwondingen: schotwonden, landmijnen, brandwonden, blootstelling aan de elementen (extreme temperaturen, zon, regen, wind, etc.), etc. - Anti-biotische behandeling (om een infectie te voorkomen en te behandelen). - Anti-etanisch serum (om tetanus te voorkomen). - Tetanusvaccin (om tetanus te voorkomen). - pijnbestrijding (om het lijden te verlichten indien nodig). - X-rays helpen bij het opsporen van vreemde organen. - Chirurgische ontleding en excisie van dood of beschadigd weefsel. - Vertraagde primaire sluiting van de meeste wonden 4-7 dagen na de bevalling. - Skin enting. Op de plaats moet u: > het verbrande gebied koelen; > het verbrande gebied beschermen; > het slachtoffer hydrateren met mondvocht; > het slachtoffer warm houden; > de brandwonden zorgvuldig in de gaten houden; > Let op: brandwonden veroorzaakt door nucleaire of chemische wapens worden niet behandeld in deze gebruiksaanwijzing. > De ernst van een brandwond hangt af van de diepte van de brandwond (D), de oppervlakte (A), de plaats van de brandwond (L) en de oorsprong van de bron van verbranding (O): vlam, chemische stoffen, elektriciteit, etc. Onthoud: DALO. Soortgelijke brandwonden hebben ernstigere gevolgen voor kinderen en ouderen. > Als een hand of voet wordt verbrand > Na het schoonmaken van de brandwond, de hand of voet in een schone plastic zak stoppen (met behulp van een handschoen of een sok). > Los rond de pols of enkel vastzetten. > Bemoedigen van het slachtoffer om zijn vingers of tenen te bewegen. - Antibiotische behandeling (om infectie te voorkomen en tegen te gaan). - Anti-etanisch serum (om tetanus te voorkomen). - Tetanus-vaccin (om tetanus te voorkomen). - Plaatsing van een neussonde (om de maag te legen) indien meer dan 40% van het oppervlak is verbrand. - Plaatsing van een urinekatheter (om de urineproductie te meten). - Chirurgische deling van derdegraads omkeerbare brandwonden in de hals, borst of ledematen (met inbegrip van de gewrichten). - Zuurstoftherapie. - Chirurgische reiniging (om infectierisico's te beheersen). - Skintransplantaten (ter ondersteuning van het genezingsproces). - Verbranding van fosfor met een speciale oplossing van kopersulfaat. De belangrijkste bronnen van het internationale humanitaire recht zijn de vier Verdragen van Genève en hun aanvullende protocollen. Het internationale humanitaire recht van Genève onderscheidt het internationale humanitaire recht van niet-internationaal gewapend conflict: elk verschil dat ontstaat tussen twee staten en leidt tot interventie van leden van de strijdkrachten is een internationaal gewapend conflict, ook al ontkent een of beide partijen het bestaan van een staat van oorlog, het maakt geen verschil hoe lang het conflict duurt, of hoeveel slachtpartijen er plaatsvinden. Een niet-internationaal conflict is een conflict waarbij de regeringsmachten zich verzetten tegen georganiseerde gewapende oppositiegroeperingen, of tegen dergelijke gewapende groeperingen onderling: dit conflict heeft over het algemeen de vorm van een strijd, binnen een staat, tussen twee of meer partijen, die een beroep doen op gewapende krachten en waarbij de vijandige acties van ieders kant een collectief karakter hebben en gekenmerkt worden door een bepaalde organisatie. Andere situaties van geweld Andere situaties van geweld omvatten interne onlusten en spanningen, zoals rellen, geïsoleerde en sporadische gewelddadigheden en andere soortgelijke daden. Interne spanningen omvatten niet alleen situaties van ernstige spanning (politiek, religieus, racistisch, sociaal, economisch, enz.), maar ook de volgende situaties van gewapende conflicten of interne onlusten: grootschalige arrestaties; een groot aantal "politieke" gevangenen; het vermoeden dat er sprake is van mishandeling of onmenselijke omstandigheden van detentie; de opschorting van de fundamentele gerechtelijke garanties, hetzij in het kader van de afkondiging van een noodsituatie, hetzij eenvoudigweg als gevolg van het verdwijnen; het begrip "ander situaties van geweld" kan ook betrekking hebben op situaties beneden de drempel van interne verstoringen of spanningen die problemen op humanitair gebied veroorzaken en kunnen vereisen dat het ICRC als een specifiek neutrale en onafhankelijke organisatie optreedt. Het Verdrag van Genève erkent ook de rode leeuw en de zon op een witte achtergrond als een kenmerkend embleem: de regering van Iran, het enige land dat het rode leeuwen- en zonsembleem heeft gebruikt, heeft de bewaarder in 1980 geadviseerd de rode halve maan in plaats van het oude embleem te gebruiken. Op 8 december 2005 heeft een diplomatieke conferentie Protocol III aangenomen dat een extra onderscheidend embleem herkent. Het "derde protocol embleem", ook bekend als het rode kristal, bestaat uit een rood frame in de vorm van een vierkant op de rand op een witte achtergrond. Volgens Protocol III hebben alle vier onderscheidende embleemtekens dezelfde status. De voorwaarden voor het gebruik en de eerbiediging van het derde protocol embleem zijn identiek aan die voor het onderscheidende embleem dat is vastgesteld door het Verdrag van Genève en, waar van toepassing, de aanvullende protocollen van 1977. Wanneer een bewegend projectiel het menselijk lichaam binnenkomt, wordt de energie overgebracht naar de weefsels, waardoor een wond ontstaat. De grootte van de wonde varieert naar gelang van de grootte en snelheid van het projectiel. Bij een gewapend conflict komt het letsel van de stomp voorwerp vaak voor, maar niet direct veroorzaakt door wapens. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer een voertuig een antitankmijn raakt, of de secundaire gevolgen van een grote explosie bij het instorten van een gebouw. Ernstige verwondingen als gevolg van stomp trauma kunnen moeilijker te detecteren zijn dan een verwonding veroorzaakt door een doorborend trauma. X-ray diagnostication is waardevoller bij het beoordelen van gevallen van stomp trauma. Er kan een breuk optreden van: > een trommelvlecht, waardoor doofheid en bloed uit het oor wordt gesmoord; > longzakjes (alveoli), waardoor ademhalingsproblemen ontstaan; > de darmen, waardoor de darminhoud in het buikvlies wordt gemorst; > vaste organen, zoals de lever, waardoor interne bloedingen ontstaan; een explosieslachtoffer kan geen externe verwondingen hebben; een enkele, grote explosie kan veel mensen tegelijkertijd verwonden; sommige verwondingen zijn het gevolg van de blastgolf zelf; andere zijn het gevolg van verbranding en andere fragmenten die door de explosie zijn weggestuurd; de blastgolf kan ook mensen tegen muren, enzovoort, verwonden veroorzaken; secundaire fragmenten, van gebroken glas en puin, veroorzaakt door de blastgolf; tenslotte kan een explosie een gebouw in elkaar storten en mensen die in het lichaam worden gestoken kunnen verwonden. Sommige anti-tankmijnen sturen een indirecte explosieve kracht door de vloer van het voertuig, net als een blastgolf. Dit veroorzaakt gesloten breuken van de voet en het been. De voet ziet er uit als een "zak botten" in de intacte huid, wat in de Eerste Wereldoorlog werd omschreven als een "pied de mine" of mijn voet. Een grote explosie kan brandwonden veroorzaken. Sommige anti-persoonlijke explosies veroorzaken brandwonden wanneer ze ontploffen, evenals traumatische amputatie van het been. De benzinetank van een bus die een anti-tankmijn raakt kan ontbranden, waardoor het voertuig in brand gestoken wordt; mensen zullen niet alleen gewond raken door de explosie en het stompe trauma, maar ook verbrand worden. Volgens het internationale humanitaire recht moeten alle kogels die door legers worden gebruikt, zodanig worden vervaardigd dat elke explosie of fragmentatie door een menselijk lichaam wordt voorkomen.Vanwege verschillende factoren (bijvoorbeeld een afketsing van een wand, een boom of de grond), breken sommige kogels in stukken in het lichaam op. # Karakteristieken van kogelwonden - De hoeveelheid weefselschade varieert afhankelijk van de grootte en snelheid van de kogel, de stabiliteit van de kogel tijdens het vliegen, en de constructie van de kogel. - Meestal een enkele. - Meestal een kleine inslagwond. - Er kan of kan een afslagwond zijn, maar indien aanwezig, is de grootte van de breukwonden. Breukwonden: exploderende bommen, granaten, en sommige landmijnen Deze wapens produceren metalen fragmenten van variabele vorm. De breuken worden met een zeer hoge snelheid afgevuurd, waardoor de afstand snel afneemt. De eigenschappen van fragmentwonden - de hoeveelheid weefselschade varieert naar gelang van de grootte en snelheid van het fragment, en de afstand tot de explosie. Hoe verder het slachtoffer van de explosie is, hoe lager de energie en de doordringende kracht van de fragmenten, des te minder weefselschade. - Meestal meerdere. - Het wondkanaal is altijd het breedst bij de ingang. - Er kan wel of niet een afslagwond zijn, maar indien aanwezig is, is de grootte altijd kleiner dan de ingang. - Snijmiddelen: "arme blanche" Afgezien van de moderne soldaat zijn bajonet, machetes of messen kunnen gebruikt worden om wapens te snijden. De internationale humanitaire wetgeving verbiedt het gebruik van chemische en biologische wapens, maar veel landen hebben er wel voorraden van, ook al worden deze wapens niet gebruikt bij de feitelijke bestrijding, dan nog kunnen deze wapens worden vrijgegeven wanneer de stortplaatsen worden gebombardeerd; biologische veroorzakers veroorzaken ziektes die bekend staan als risico's voor de volksgezondheid (bijvoorbeeld anthrax, botulisme); chemische stoffen zijn ofwel giftig voor het zenuwsysteem (zoals bepaalde bestrijdingsmiddelen) ofwel veroorzaken blaarvorming en brandwonden van de huid, de luchtwegen en de longen; radioactieve stoffen zoals verarmd uranium zijn meer in gebruik gekomen, bijvoorbeeld in anti-tankgranaten; een bom omringd door radioactief materiaal, bekend als een "vuile bom", is geen nucleaire bom; het combineert een conventionele bom met radioactief materiaal, dat in de lucht wordt verspreid en vervuilt een breed gebied. Militaire voertuigen rijden vaak met hoge snelheid op moeilijk terrein, waar geen veilige wegen bestaan.De omgeving waarin zich ongelukken voordoen -en de slachtoffers van het ongeval - kan vijandig zijn (aanwezigheid van vijandelijke krachten, mijnenvelden, etc.) Mishandelen van "vermoedelijke sympathisanten" of andere burgers komt helaas maar al te vaak voor. Een team voor Eerste Hulp is altijd een voorbeeld op de volgende terreinen en neemt de verantwoordelijkheid voor hen op zich: > de veiligheid en veiligheid van uw team en de slachtoffers worden door het team behandeld; > de arbeidsomstandigheden van het team; > de kwaliteit van het werk van het team. Voordat het team het veld in gaat, vergeet niet dat leden van uw team lijden als gevolg van de situatie die zij geacht worden te verhelpen; hun familieleden, vrienden of collega's kunnen ziek zijn, gewond zijn geraakt, of dat zij het contact met hen hebben verloren. U moet ervoor zorgen dat uw teamleden door de slachtoffers, de getroffen bevolking en de bij de situatie van het geweld betrokken partijen kunnen worden geaccepteerd; zij kunnen zich niet gelukkig prijzen met de persoonlijke kenmerken van sommige teamleden (zwarte huidskleur, geslacht, godsdienst, nationaliteit, etnische afkomst, enz.) en de samenstelling van uw team en de aard van hun humanitaire missie, eventueel onder verwijzing naar de grondbeginselen van het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maanbeweging, en, in een gewapend conflict, de essentie van het internationale humanitaire recht. Zorg ervoor dat alle teamleden elkaar kennen - hun vaardigheden, interesses, angsten en beperkingen. > Zorg ervoor dat iedereen goed uitgerust is voor de klus. > Herinner iedereen eraan dat veiligheid en veiligheid van cruciaal belang zijn en dat elk teamlid de verantwoordelijkheid voor deze zaken deelt. > Laat de mogelijkheid open om de werkzaamheden uit te stellen. > Specifieke informatie verzamelen over de inzet en doorgeven aan uw team. > Presenteert de locatie, de situatie en de taken in detail. > Presenteert het plan voor de noodevacuatie van het team en de te nemen maatregelen als een teamlid ziek wordt of gewond raakt. > Zorg ervoor dat iedereen zich goed voelt bij de gevaren en arbeidsomstandigheden. > Terwijl het team in het veld is De keten van de zorg voor doden en gewonden. U, de eerste hulpverlener, kan op elk van deze niveaus betrokken zijn bij een ongeval, afhankelijk van de behoeften en uw capaciteiten. De beschreven activiteiten zijn afhankelijk van de veiligheidssituatie en de beschikbaarheid of opleiding van medisch personeel om ze uit te voeren. Bij gewapende conflicten, het internationale humanitaire recht, is het de burgers toegestaan om de gewonden en zieken van welke nationaliteit dan ook te verzamelen en te verzorgen, en zij mogen niet gestraft worden voor dit werk. In tegendeel, zij moeten geholpen worden bij dit werk. Bovendien schrijft het internationale humanitaire recht voor dat de burgerbevolking de gewonden en zieken moet respecteren, zelfs indien zij tot de vijand behoren, en dat zij geen geweld zullen plegen tegen hen. Een gezin kan een slachtoffer rechtstreeks door een helicopter van zijn verwondingen rechtstreeks naar een operatief ziekenhuis overbrengen; - een gezin kan een slachtoffer, met name in een stedelijke context, rechtstreeks naar de eerste hulpkamer van een operatief ziekenhuis brengen, dat vervolgens als verzamelpunt dient; - een verzamelpunt of tussenfase in een beveiligd gebouw kan worden opgewaardeerd om als operatief ziekenhuis te dienen; het exacte aantal verschillende niveaus van verzorging en de gevolgde route worden per geval bepaald; Om de keten van zorg voor slachtoffers correct te laten functioneren, wordt er een hiërarchie ingesteld. - Er is een centraal commando- of meldcentrum, dat belast is met: - de algemene coördinatie van de zorgketen voor ongevallen (bijvoorbeeld beslissingen over de bestemming van de evacuatie, de inzet van middelen, enz.) en - contacten met aanverwante leidinggevende niveaus van verschillende autoriteiten (b.v. politie, strijdkrachten, hoofd van de National Society, enz.) - Elke schakel in de zorgketen heeft een lokale leider, met dezelfde verantwoordelijkheden als de lokale contactpersonen. Informatie circuleert tussen deze coördinatoren door middel van telecommunicatie (radio en mobiele telefoons) indien mogelijk, of via andere communicatiemiddelen (b.v. boodschappers) indien dit niet het geval is. De doelmatigheid van de communicatiesystemen hangt af van de strikte naleving van de bestaande procedures. De beslissingen over de organisatie van de keten van ongevallenzorg zijn afhankelijk van een grote dosis gezond verstand om te bepalen wat praktisch en realistisch is en om de beste resultaten te bereiken voor het grootste aantal mensen, terwijl tegelijkertijd de veiligheid van slachtoffers en medisch personeel wordt gegarandeerd. Veel, zo niet de meeste slachtoffers zullen geen verdere zorg nodig hebben.Slachtoffers die geen verdere zorg behoeven, zullen niet naar de volgende schakel in de slachtoffers-zorgketen worden geëvacueerd, maar naar een veiliger gebied dat ver van het geweld verwijderd is. Locatie De locatie van de Eerste Hulppost moet zijn: - zo snel mogelijk worden aangegeven aan het meldpunt of het commandocentrum van de slachtoffer-zorgketen, om operationele en veiligheidsredenen; - in een veilige positie: ver genoeg van de gevechten om niet in gevaar te zijn, maar dicht genoeg om slachtoffers snel naar de post te kunnen overbrengen; - bekend bij de plaatselijke bevolking en bij het geweld betrokken personen; - gemakkelijk te identificeren dankzij een prominente presentatie De veiligheid en bescherming van slachtoffers en First Aiders zijn de voornaamste zorg die in aanmerking moet worden genomen bij het opzetten van een eerstehulppost. Tijdens een gewapend conflict, volgens het internationale humanitaire recht, moet een First Aid-post met een onderscheidend embleem als beschermingsmiddel worden gespaard van de gevolgen van geweld en haar taken ongehinderd kunnen uitvoeren. De nationale maatschappijen kunnen een van de kenmerkende symbolen op hun First Aid-faciliteiten aanbrengen, maar zij moeten een klein formaat hebben om verwarring met het embleem dat als beschermingsmiddel wordt gebruikt te voorkomen. De nationale maatschappijen worden er sterk toe aangespoord om op de First Aid-faciliteiten een alternatief teken aan te brengen, zoals een wit kruis op een groene achtergrond (in gebruik in de landen van de Europese Unie en in sommige andere landen), om te voorkomen dat het onderscheidende embleem te nauw wordt geïdentificeerd met de medische diensten in het algemeen. Wanneer het alternatieve First Aid-teken samen met een van de onderscheidende embleemtekens wordt weergegeven, moet het eerste embleem aan de eerste instantie worden toegevoegd om de speciale beschermende betekenis van het onderscheidende embleem te behouden. Een First Aid-post is een functionele eenheid en kan dus op een geïmproviseerde manier worden opgezet, bijvoorbeeld onder een tent, in een school, in een huis of in een reeds bestaand ziekenhuis of een primair centrum voor gezondheidszorg, zolang aan bepaalde minimumeisen wordt voldaan. Een First Aid-post moet: - onderdak bieden tegen de elementen (extreme temperaturen, zon, regen, wind, etc.); dit helpt slachtoffers te beschermen en biedt First Aiders een meer comfortabele werkomgeving; - groot genoeg zijn om slachtoffers op brancards en zorgverleners onder te brengen; - gemakkelijke toegang hebben tot de "gewonden lopen" (b.v. geen lange trappen); - gemakkelijke toegang hebben tot ambulances/evacuatievoertuigen om te komen en te gaan, en voldoende parkeerruimte te bieden. De eerste hulpposten worden gewoonlijk beheerd door personeel en vrijwilligers van de International Red Cross and Red Crescent Movement. De plaatselijke bevolking kan worden betrokken bij de oprichting van een faciliteit, bij het improviseren van bepaalde hulpmiddelen (b.v. takken van bomen voor het maken van splinten) en bij het aanbieden van lichamelijke en psychologische troost. Sommige First Aid-posten worden bediend door militaire brancards en verplegers. Hoe dichter de post bij een gevechtsfront komt, hoe prominenter de rol van militaire medische diensten zal zijn. Bij de keuze van de apparatuur en de benodigdheden dient rekening te worden gehouden met de bekwaamheid van het personeel en met de lokale normen. Let op: De lijst van hulpmiddelen voor noodgevallen van het Internationale Rode Kruis en de Rode Halve Maan bevat de beschrijving van een standaard First Aid- en Triagepost. De beschreven voorzieningen, uitrusting en benodigdheden zijn bestemd voor ervaren verpleegkundigen en/of huisartsen. De organisatie van een First Aid-post moet gebaseerd zijn op een grote dosis gezond verstand om te bepalen wat in een bepaalde situatie praktisch en realistisch is en afhankelijk zijn van de duur van de functie (van enkele minuten tot enkele dagen of weken). Als de First Aid-post wordt gesloten, moeten de gebouwen worden opgeruimd en opgeruimd en het afval moet op de juiste wijze worden verwijderd (b.v. eenmalige voorwerpen -handschoenen en naalden - moeten in wegwerpcontainers worden geplaatst en verbrand); als een First Aid-post voor een bepaalde tijd en voldoende voorzieningen beschikbaar blijft, moet het volgende worden georganiseerd: - een ruimte voor toegang tot de registratie en triages; - een ruimte voor de opvang en de bewaking van slachtoffers in afwachting van evacuatie; - een tijdelijke mortuarium; - een opslagruimte voor personeel en persoonlijke hygiënevoorzieningen. Evacuatie van slachtoffers van de eerste aids-post naar de volgende schakel in de gezondheidsketen moet worden georganiseerd en gecoördineerd, ongeacht de wijze waarop ze worden vervoerd, dient tijdens de evacuatie te worden gehandhaafd. Neem nooit gewapende personen mee naar binnen en bewaar nooit wapens of munitie, verzamel of verwijder nooit wapens (met name granaten of geweren) door uzelf van een slachtoffer. Dit moet worden behandeld door mensen die weten wat ze doen. Bij gewapende conflicten, volgens het internationale humanitaire recht, kunnen kleine wapens en munitie uit de gewonden en zieken die in een medische eenheid of een inrichting worden aangetroffen, de eenheid of vestiging van de bescherming ervan niet in de weg staan. Nieuwe medische producten en apparatuur worden regelmatig op de markt gebracht, bijvoorbeeld: - handgeplaatste, door het gebruik van een batterij gestuurde "generators"; - maskers voor het verzamelen en doorgeven van gezondheidsgegevens; - hemostaten om het bloeden te stoppen; bovendien worden bestaande apparaten vaak aangepast aan nieuwe toepassingen, zoals: - persoonlijke digitale assistenten (PDA's) en tablet-personal computers met speciaal ontworpen software voor het registreren van de medische geschiedenis van slachtoffers; - barcode- en microchipsystemen voor het opsporen van materialen (kwantiteit en kwaliteit) en slachtoffers (identiteit, locatie, zorg, etc.); - videoconferenties in de zorgketen (met behulp van kleine camera's en radiocommunicatie) en met externe deskundigen en ambtenaren (via Internet); telemedicologie brengt medische kennis mee naar afgelegen gebieden via telecommunicatie; het vergemakkelijken van beslissingen (bijvoorbeeld met betrekking tot evacuatie) en het verbeteren van de zorgkeuzes dankzij de ondersteuning van een ervaren verzorger op lange afstand. Gezond verstand, vaardigheden en persoonlijk oordeel blijven de betrouwbaarste richtlijnen. # Veilig gedrag in gevaarlijke situaties Het volgende zijn slechts aanbevelingen.Het is uw verantwoordelijkheid om te handelen in overeenstemming met de lokale situatie, de lokale veiligheidsprocedures en de instructies van uw teamleider. Zoek onmiddellijk bescherming tegen brand - dat betekent een harde, dichte barrière tussen u en de richting waar het vuur vandaan komt. Voorbeelden van dekking tegen brand zijn onder andere een grote rots of boom, een gebouw, een voertuig of een greppel langs de weg. > Zoek bescherming tegen zicht. > Indien mogelijk, kruipt u langs de grond, onder dekking, naar een nieuwe positie, zodat degenen die vuren niet meer weten waar u bent. > Kijk niet uit om te zien wat er gebeurt. > Blijf onder dekking tot het schieten stopt. Wacht dan nog eens 10 tot 20 minuten voordat u naar buiten komt. Vraagt u zich af of er mijnen in het gebied zijn en waar ze zich bevinden: de lokale bevolking, taxichauffeurs, vrachtwagenchauffeurs of lokale autoriteiten kunnen kennis nemen van landmijnen in hun regio, of van oude slagvelden en frontlinies. Als u vragen stelt, moet u ervoor zorgen dat u geen fouten maakt bij een spion! > Leer lokale markeermethoden te herkennen (bijvoorbeeld stenen of bomen) > Gebruik geen spoor of weg tenzij u bepaalde anderen het onlangs hebben gebruikt. > Als u in een groep zit, zorg ervoor dat er een gat van 10 meter is tussen de ene persoon en de volgende persoon. > Probeer nooit meer te bewegen, aan te raken of zelfs dichter bij een mijn te komen, of iets op de grond of aan bomen te hangen, enzovoort. Als u naar een gebied loopt waar u mijnen ziet, dan hoeft u niet in paniek te raken. > Stop onmiddellijk. > Langzaam en voorzichtig teruggaan tot u een veilige plaats heeft bereikt. > In de gebouwen weet u waar de schuilkelders zich bevinden en hoe u ze kunt bereiken (het moet onderdeel zijn van uw veiligheidsbeoordeling). > Laat geen wapens toe in een gebouw van het Rode Kruis of de Rode Halve Maan. Mensen die wapens dragen, moeten ze buiten laten. Als uw gebouw in brand staat, of als er artilleriegranaten op uw stad of dorp beginnen te landen > Neem onmiddellijk dekking in uw veilige omgeving of schuilplaats. > Blijf liggen. > Kijk niet naar buiten. > Als er geen schuilplaats is of u niet veilig kunt komen: - kom onder een trap; Dergelijke gebouwen moeten altijd voorzien zijn van voldoende schuilplaatsen, geen bescherming tegen een direct schot van een zwaar wapen (zoals een bom of een raket van een vliegtuig, of een zwaar geschut). Het is echter mogelijk om een goede bescherming te bieden tegen kleinere wapens, zoals lichte artillerie, mortieren en kleine wapens, en tegen explosies, waarbij gebruik wordt gemaakt van gemakkelijk beschikbare materialen. > Zandbaggen (erken) of alternatieven zoals: - dozen; Houten planken of kleine boomstampen op daken en over ramen. > Transparante plakband op ramen, om vliegend glas te voorkomen. > Gordijnen (hoe zwaarder hoe beter) om de energie van een explosie op te vangen. Houten luiken doen hetzelfde werk. Als passagier > altijd met het raam een beetje open (zelfs in de winter) zodat u alle geluiden kunt horen die zich kunnen voordoen. > Afhankelijk van de situatie, houdt u de deuren open zodat u naar buiten kunt gaan of, integendeel, deuren op slot als u in de buurt van een agressieve menigte bent. > Draag geen wapens in een voertuig van het Rode Kruis of de Rode Halve Maan (bijvoorbeeld het wapen van het slachtoffer of van degenen die hem begeleiden); wie in een voertuig van het Rode Kruis of de Rode Halve Maan zit, moet zijn wapen achterlaten. Bij wegblokkades en checkpoints (controlepunten) > Gehoorzaam alle borden of instructies (bijvoorbeeld verzoeken om uw voertuig te doorzoeken) maar wees streng in het weigeren om persoonlijke voorwerpen of voorwerpen die bestemd zijn voor slachtoffers over te dragen. > Uw zonnebril en hoed verwijderen. > U mag niet uitstappen totdat u daartoe de opdracht heeft gekregen. > Houd uw handen zichtbaar. > Blijf beleefd, vriendelijk en zelfverzekerd. > Wees niet gehaast om uw reis voort te zetten; accepteer discussie. > U mag alleen uitstappen als het voertuig veilig en noodzakelijk is. De chauffeur kan ervoor kiezen om verder te rijden als de ontsnapping eenvoudig is (er is bijvoorbeeld een tunnel door een berg van 20 meter vooraan).Vuur gericht op uw voertuig > Terwijl hij zich nog in het voertuig bevindt, moet u zich zo veel mogelijk beschermen. > Als het voertuig stopt, uitstapt en snel dekking zoekt en het voertuig tussen u en de schietpartij plaatst. > Als chauffeur volgt u de instructies onder "Als passagier" en de volgende instructies. > U zult waarschijnlijk een vierwieler besturen. > Deze kenmerken hebben de volgende kenmerken: - hoog en zwaar; - uitstekend op ruwe wegen, in zand en in sneeuw; - stabiel op normale wegen - bij snelheden van meer dan 80 km/h; > Zoek uit hoe u uw voertuig moet besturen (bijvoorbeeld hoe u het in vierwielrijdt - er zijn verschillende knopen en knopen voor elk model) > Vind uit hoe u een wiel kunt vervangen. > Vind uit waar de hulpmiddelen, reservewiel en reserveonderdelen worden bewaard. Als chauffeur is het uw verantwoordelijkheid om uw voertuig te controleren. Als er een checklist op het voertuig staat, gebruik het. Naast het controleren van mechanische en communicatieve aspecten, controleer dan de volgende punten. > Controleer of het onderscheidende embleem duidelijk zichtbaar is (b.v. het relevante gedeelte van het voertuig schoonmaken). > Zorg ervoor dat de vlag met het onderscheidende embleem zichtbaar is, als u er een heeft. > Controleer of u over de benodigde kaarten beschikt en laat zien wat ze nodig hebben (alle bekende wegen, zorgcentra en bekende gevaarlijke zones). > Controleer of u weet hoe u ze moet lezen. > Controleer of u over alle benodigde winkels beschikt (Eerstehulpkit, voedsel, water, brandstof, gereedschappen, reservewiel, reserveonderdelen, etc.) > Controleer of u over zachte dranken, snoepjes en andere "ijsbrekers" beschikt voor controlepunten. > Gebruik de kaart, kies routes of wegen die u onlangs heeft gebruikt. U moet altijd nadenken over waar u zou moeten schuilen of naar toe zou gaan als u werd beschoten. Zorg ervoor dat anderen aan boord hetzelfde doen. > Reizen tijdens de uren van het daglicht, het vermijden van's ochtends en's avonds laat. > Gebruik routes of wegen die u kent of die anderen de laatste tijd hebben gebruikt. > Rijd soepel en veilig. > Rijd niet over gaten of voorwerpen die op de weg liggen (wees extra voorzichtig tijdens of na de regen). > Laat de weg niet achter om welke reden dan ook - zelfs niet om te draaien. > Reizen met tenminste één ander voertuig indien mogelijk, met een paar tientallen meters tussen voertuigen. > Rijden in het spoor van andere voertuigen als u van de weg rijdt. > Houd een goede afstand tussen voertuigen en veiligheidsschepen. Als u onder vuur komt > Als het schieten niet van voren komt, rijd dan zo snel mogelijk verder. Het is moeilijker om een snel bewegend doel te raken. > Als het schieten van voren komt, zet dan een zijstraat (in een stad) of, op het platteland, buigt u naar buiten en zet u het voertuig tussen u en de bron van het vuren neer om extra bescherming te bieden en het te verbergen. > Probeer te voorkomen dat u zich omdraait of omdraait; het vertraagt u en geeft u een gemakkelijker doelwit aan. > Als het voertuig wordt geïmmobiliseerd, ga dan snel naar buiten en neem dekking en plaatst u het voertuig tussen u en het schieten. > Als u bij wijze van uitzondering's nachts rijdt > Zorg ervoor dat het licht op de boven- of achterkant van uw voertuig wordt aangebracht om de vlag te verlichten. Als u zich realiseert dat u in een ontmijnd gebied bent gereden > Niet in paniek raken. > Stop, maar kom niet uit het voertuig. > Informeer het meldpunt of het commandocentrum over uw situatie en plaats. > Langzaam en voorzichtig achteruit, traceer uw sporen, met een persoon die uit het achterraam kijkt om u te begeleiden. > Als u een veilige plaats bereikt, gebruik dan de radio om iedereen die op de hoogte moet zijn van het mijnenveld op de hoogte te brengen. > Neem de informatie op en markeer deze op uw kaarten. > Cordon of zorg ervoor dat iemand anders het gebied verlaat. > Overweeg uw reis te onderbreken. Het veilig bereiken van een ziekenhuis met een slachtoffer aan boord betekent niet dat er zo snel mogelijk moet worden gereden en dat er misschien een verkeersongeluk moet worden gehad. Het raken van hobbels en holes met hoge snelheid zal het slachtoffer pijn doen, het bloeden en het bewegen van gebroken botten doen toenemen. Rijd soepel en veilig, en denk dan alleen aan snelheid. > Pas radio's aan voertuigen die worden gebruikt voor het vervoeren van slachtoffers indien mogelijk. U kunt alleen slachtoffers ophalen als er voldoende ruimte is en geen andere opties meer zijn. Indien mogelijk, geef uw teamleider of het verzend- of commandocentrum van de veiligheidsketen hiervan op de hoogte en vraag hen om instructies. U mag het voertuig alleen gebruiken voor medische doeleinden. Indien mogelijk, gebruik maken van andere voertuigen voor vervoersdoeleinden. > Geef in alle gevallen voorrang aan slachtoffers en zorg ervoor dat voertuigen die bestemd zijn voor het vervoer van slachtoffers. Er kan weinig of geen waarschuwing zijn voor een aanval vanuit de lucht. Er is echter een hint van een naderende aanval waarbij vliegtuigen uw positie overvliegen - vliegtuigen vliegen soms een of twee keer over hun doelgebied voordat ze hun bommen afgeven. > Verspil geen tijd om naar de vliegtuigen te zoeken. > Ren naar dekking in de dichtsbijzijnde harde schuilkelder. Lokale mensen die in het verleden zijn aangevallen, hebben een onvoorstelbare "zesde zin" ontwikkeld, vooral de kinderen. Ze kunnen vliegtuigen horen lang voordat ze zich schuilhouden. Als de lokale bevolking op zoek gaat naar onderdak, volg ze dan! Een eerste aanval kan 15 minuten later gevolgd worden door een andere op hetzelfde doelwit, waardoor veel meer slachtoffers vallen dan de eerste. > Ren niet naar het doelgebied na een eerste aanval. > Voorkomen dat anderen dat doen (relatie, buren, etc.) U kunt door kruisvuur of een tweede bom getroffen worden. > Neem dekking op de grond of aan de kant van de weg. > Blijf beneden totdat de situatie gestabiliseerd is. > Doe dan wat u kunt om de slachtoffers te helpen. > Agressieve menigte Na een incident kunt u zich omringd voelen door een opgewonden en woedende menigte van omstanders, misschien ook vrienden en familieleden van slachtoffers. Zij kunnen u bedreigen en verhinderen de slachtoffers te behandelen en te evacueren. > Blijf kalm en zelfbeheersend, dit kan een kalmerend effect hebben op de situatie. De verantwoordelijkheid voor het juiste en waardige beheer van de overblijfselen van stervelingen is de plicht van de autoriteiten (rechterlijk, politie, gezondheid, gemeenschap, militairen, enz.) die als enige verantwoordelijk zijn voor de identificatie van de overblijfselen en de terugkeer daarvan naar hun familie; de voornaamste zorg van de families is om uit te zoeken wat er met de vermiste dierbaren is gebeurd en om hun overblijfselen zo snel mogelijk terug te vinden. In werkelijk uitzonderlijke omstandigheden, wanneer de autoriteiten hun plicht niet of niet kunnen vervullen, kunt u worden gevraagd bij te dragen aan het verzamelen en begraven van menselijke overblijfselen. Ongeacht de omstandigheden moeten de niet-gespecialiseerde personen die in uitzonderlijke omstandigheden worden opgeroepen om te helpen bij het beheer van het menselijk lichaam altijd alle noodzakelijke vergunningen krijgen, evenals de toestemming van de families en, indien nodig, van de leiders van de gemeenschappen en de religieuze autoriteiten. Ongeacht uw goede bedoelingen, kan het niet doen leiden tot strafrechtelijke aansprakelijkheid en onnodige veiligheidsrisico's voor u en alle andere betrokkenen en voor de organisaties die zij vertegenwoordigen. Geauthentiseerde lijst van doden. Als het risico aanwezig is, hebben de exploitanten van mijnopruimingssystemen ervoor gezorgd dat de organen niet onder een boobytrap vallen. - Indien beschikbaar, een gezondheidsmedewerker en/of een bevoegde autoriteit (bijvoorbeeld de politie) zijn ingelicht en uw deelname is opgeheven. - De persoonlijke documenten en kostbaarheden van de doden zijn verzameld en geregistreerd. - Er zijn regelingen getroffen voor het verzamelen en doorgeven van informatie aan nabestaanden (er is dus een informatiecentrum of een brandpunt opgezet). - Basic benodigdheden, met inbegrip van brancards en body bags, zijn beschikbaar. Indien niet beschikbaar, kunnen deze worden vervangen door blouses, plastic zakken, dekzeilen of andere geschikte materialen. > Om deel te kunnen nemen > Neem voorzorgsmaatregelen voor de gezondheid en veiligheid, zoals het dragen van beschermende uitrustingen (laarzen en zware handschoenen, wanten en eventueel maskers). Als u klaar bent met het behandelen van de doden > Wast uw handen met zeep en schoon water (zelfs indien zij tijdens het werk werden beschermd). > Voorkomen dat u uw gezicht of mond met de handen veegt voordat u uw handen grondig gewassen heeft. > Was uw handen grondig en, indien mogelijk, ontsmet alle apparatuur, kleding en voertuigen die gebruikt worden voor het beheer en transport van de lichamen. > Aarzel niet om uw gevoelens met mensen te bespreken waar u zich gemakkelijk mee voelt. > Vraag om psychologische ondersteuning indien nodig. > Relax en recupereer. > Na het verstrekken van zorg op de plaats Arista Idris/ICRC # Bewustzijn van explosieve overblijfselen van oorlogen. > Vraag om psychologische ondersteuning indien nodig. > Relax en herstel. De ICRC, de Verenigde Naties en diverse niet-gouvernementele organisaties hebben specifieke programma's voor "mijnacties" ontwikkeld om de mijn en de explosieve resten van oorlogsvervuiling te behandelen.In uw land zal er ofwel een autoriteit voor mijnbestrijding van de Verenigde Naties zijn, ofwel een autoriteit voor mijnbestrijding, waarvan u meer gedetailleerde informatie en steun kunt krijgen. Op lokaal niveau kan er een lokale tak of een niet-gouvernementeel programma zijn dat steun kan bieden. Als u bloedt van een kleine halswond > Draag direct druk op de plaats van bloeden met behulp van uw vingers en een schoon dressing. > Beveilig het verband met een rol gaas, voeg indien nodig meer dressing toe. > Doe een verband om het dressing, om de hals en onder de schouder tegenover de wonde; vermijd overdruk op de luchtwegen. Als een voorwerp in het hoofd, gezicht of hals wordt gespietst > Doe het niet verwijderen. > Breng een verband om het voorwerp aan en gebruik extra geïmproviseerde omvangrijke materialen/jurken om het gebied rond het voorwerp op te bouwen. > Breng een draagverband om het omvangrijke materiaal aan om ze op hun plaats te houden. Als de ribben gebroken zijn > Breek de borst met een breed plakband om de gekwetste ribben en de ribben boven en beneden volledig te bedekken, maar niet te strak vast, om te voorkomen dat de inspiratiebeweging wordt beperkt. > Breek de gewonde hemi-thorax alleen vast. Pas op voor het late begin van ademhalingsproblemen in geval van: - blastale verwondingen in de longen; - inademing van gassen of rook. - De borst heeft voor-, zij- en achterkanten, die onderzocht moeten worden. - Zowel ademen als Circulatie kunnen worden aangetast. - Het doorboren van wonden kan leiden tot verwondingen in de borst en de abdomen. - Afgezien van algemene ademhalingsproblemen, zijn er specifieke tekenen aanwezig. Als het bekken gebroken is, let dan op het gevaar van massaal interne bloedverlies. > Doe een laken of deken onder de buik en het bekken van het slachtoffer. > Wikkel de deken rond de buik en het bekken, trek de uiteinden dicht. > Bind de uiteinden aan elkaar om een sling te creëren, die het bekken comprimeert en immobiliseert. > Als het slachtoffer wil drinken > U kunt drinken geven als het slachtoffer bewust is en geen hoofdwond heeft > Geef een slokje schoon water of rehydratatievloeistof (ORS) tot een maximum van twee liter. > Stop als het bewustzijn achteruitgaat of het slachtoffer zich voelt als er moet worden gebroken. > Geef een slokje schoon water of rehydratatievloeistof (ORS) tot een maximum van twee liter. > De abdomen hebben voor-, zij-, onder- en achterkanten, die onderzocht dienen te worden. - De abdomen zijn een stil reservoir voor ernstig bloedverlies. - Een ernstige bekkenbreuk is levensbedreigend vanwege de interne bloeden en het grote lijden dat het veroorzaakt, en omdat het gepaard gaat met buikwonden. - Verwondingen in de abdomen dragen een groot risico op infectie. - Het doorboren van wonden kan leiden tot verwondingen in de abdomen en borsten. - de beweging en het verwachte resultaat aan het slachtoffer uit te leggen om zijn medewerking te verkrijgen; - de voet of de hand van het gewonde been stevig vast te houden; - voorzichtig te trekken, met de minste kracht die nodig is, langs de lange as van het been; - als het been eenmaal getrokken is, niet te stoppen totdat het been weer vastgebonden en volledig gesplinteerd is. > Schoon te maken en de wonden schoon te maken (voordat de splint vastgezet wordt, maar de ledematen te blijven trekken om uit elkaar te blijven trekken); > de verbrijzelde ledemaat te splinteren. > de bloedsomloop, de beweging en het gevoel te herstellen. > Als het slachtoffer sterk tegen de trekkracht weerstaat > De spieren zullen ontspannen en de gebroken botten moeten op hun plaats komen. > Controleer de distale bloedsomloop en de neurologische toestand (motorische sterkte en het gevoel). > Poging om de ontwrichting te corrigeren: - leg de beweging en het verwachte resultaat aan het slachtoffer uit om zijn medewerking te verkrijgen; - met de ene hand, grijp het been net boven het ontwrichte gewricht stevig vast om het te blokkeren; - met de andere hand, grijp het been net onder het ontwrichte gewricht (of de voet of de hand van het gewonde been); - trek voorzichtig met de minste kracht die nodig is; - als u begint te trekken, stop dan niet totdat het been is gereanimeerd en volledig gesplinteerd. > Splint het gewonde been. > Herasseer de distale bloedsomloop, motorische en zintuiglijke functies. > Om de schouders te blokkeren: plaats uw voet in de armpit (axilla) met het slachtoffer dat ligt. > Splint het gewonde been. > Als een voorwerp in de ledemaat gespietst is > Doe het niet verwijderd. > Doe een verband om het voorwerp heen en gebruik extra geïmproviseerde, omvangrijke materialen/jurken (gebruik de schoonste die er beschikbaar zijn) om het gebied rond het object op te bouwen. > Breng een draagverband aan op het omvangrijke materiaal om ze op hun plaats te houden. De wond moet groot genoeg zijn om bloeden op te vangen. > Breng een verband aan om het verband op zijn plaats te houden. > Als het slachtoffer ligt, breng dan het verband aan onder de natuurlijke holten van het lichaam: de enkels, knieën, rug en hals. > Breng het verband aan op het lichaam in een figuur van acht, niet in een cirkel, die een tourniqueteffect kan hebben. > Als de evacuatie lang of vertraagd is, verschoon dan het verband en was de wond om de twee of drie dagen. > Als de huidwond is geïnfecteerd (rood, opgezwollen, warm en pijnlijk, eventueel met pus) > organiseer de snelle evacuatie. > Maak de wond grondig schoon met schoon water, verwijder zoveel mogelijk afval en pus als u kunt. > Als de evacuatie een lange tijd duurt of wordt uitgesteld, verschoont u de wond dagelijks. Als de verbranding omtrekelijk is > Roep het verband niet om de ledematen heen, want het kan de vernauwing verhogen. Indien de evacuatie vertraagd is en indien de techniek mogelijk is > Houd het verband zo schoon mogelijk en verander het elke twee dagen. Pas op: het verband blijft aan de brandwonden; het onderdompelt met schoon water of normale zoutoplossing alvorens het te verwijderen. > In sommige landen kunnen lokale behandelingen (honing, bananenblaadjes, etc.) beschikbaar zijn. > Als de brandwonden veroorzaakt worden door fosforfosforus spontaan bij contact met de lucht. Het is aanwezig in speciale munitie en veroorzaakt diepe brandwonden. > Vervuilt u zich niet met deeltjes fosfor. > Vernauw de vlammen van een brandende wond en houd ze bedekt met water of andere vloeistoffen (b.v. een zoutoplossing). > Indien mogelijk, verwijdert u met een hulpmiddel (b.v. tang) alle grote deeltjes zichtbare fosfor die niet aanhangen, en doet ze in een schotel met water. > Bevochtigen nat. De brandwonden blijven nog enige tijd na het einde van de blootstelling aan warmte de weefsels vernietigen. Vaak worden er onontplofte munitie (clusterbommen, bommen en granaten die wel zijn afgevuurd maar niet ontploft) achtergelaten op het slagveld en hebben ze verwondende gevolgen, vergelijkbaar met die van de fragmentatiemijnen. De antitankmijnen ontploffen wanneer zij overreden worden door een tank- of pantserdrager of door een burgerauto (auto, vrachtwagen of bus). In dit laatste geval kan de antitankmijn het voertuig omverwerpen of vernietigen en de mensen op de grond worden gegooid. Sommige mensen kunnen uit het beschadigde of omgevallen voertuig worden gehaald. Vergeet niet om de inhoud schoon te houden, zowel buiten als binnen, en in goede staat te houden; > om uw kit/zak na gebruik aan te vullen; > om het materiaal in de kit/zak te gebruiken; > om het niet onbeheerd te laten, want het kan worden gestolen en later misbruikt. De inhoud is bedoeld om de volgende behoeften te dekken. > Aard van de problemen: Bij wegblokkades, checkpoints en controlepunten > Langzaam van tevoren. > Altijd tot stilstand komen. > Schakel de luidsprekers van telefoons en radio's uit. Vergeet niet om ze weer aan te zetten nadat u uitstapt. > Schakel het raam niet uit. > Als u bij wijze van uitzondering's nachts rijdt: - uw koplampen ruim voor en bij aankomst goed in het stoplicht zet; - Schakel het binnenlicht aan. Bij nieuwe of geïmproviseerde wegblokjes door vrije agenten > Indien mogelijk, anticipeer dan op de wegblokkades. > Indien mogelijk, stop de wegblokjes. > Discusseer met mensen aan boord (en vraag of er iemand aan boord komt) hoe veilig het is. Als de kogels in de buurt van u landen (dwz binnen 50-100 m): - stop het voertuig, kom snel naar buiten en vind een goede dekking bij brand, van de weg af (niet onder het voertuig); - als u gemakkelijk kunt ontsnappen (b.v. een tunnel door een berg van 20 meter voor u), rijd dan snel. > Als de granaten op een afstand landen, niet op uw onmiddellijke weg: - zo snel mogelijk het gebied verlaten; - als de volgende granaat dichterbij lijkt te landen, stop dan het voertuig, kom er snel uit en vind een goede dekking bij het vuur. FYS AID nr. 9 U moet altijd een sympathieke en zorgzame houding jegens de getroffen gezinnen hebben. Dode organen vormen geen gevaar voor de volksgezondheid (tenzij de doodsoorzaak een zeer besmettelijke ziekte is, zoals hepatitis B of cholera, of de organen in de buurt van drinkwater worden begraven, of er geen fundamentele beschermende maatregelen worden genomen wanneer de organen worden behandeld); de overtuiging dat de doden een bron van epidemieën zijn, is ongegrond en leidt vaak tot onjuist en overhaast beheer, waardoor familieleden en getroffen gemeenschappen verder worden getraumatiseerd. Elk gravure moet worden gemerkt, geregistreerd en in kaart gebracht om de opsporing te vergemakkelijken. De keuze van de begraafplaatsen moet voldoen aan bepaalde eisen (b.v. aanvaarding door de nabijgelegen gemeenschappen en afhankelijk van bodem- en geologische omstandigheden, de mogelijkheid om de doden te begraven tussen een en drie meter onder de grond en niet minder dan 50 meter van een bron van drinkwater) Massabegraving mag alleen plaatsvinden in uitzonderlijke omstandigheden en alleen wanneer daartoe opdracht is gegeven door de bevoegde autoriteit. Het Internationaal Comité van het Rode Kruis (ICRC) is een onpartijdige, neutrale en onafhankelijke organisatie die uitsluitend als humanitaire taak heeft het leven en de waardigheid van de slachtoffers van gewapende conflicten en andere situaties van geweld te beschermen en hulp te bieden aan slachtoffers.Het ICRC probeert ook het lijden te voorkomen door het bevorderen en versterken van het humanitaire recht en de universele humanitaire beginselen.Het ICRC is opgericht in 1863 en vormt de oorsprong van het Verdrag van Genève en het Internationaal Rode Kruis en de Rode Halve Maan. Het leidt en coördineert de internationale activiteiten van de Beweging in gewapende conflicten en andere situaties van geweld.
35,143
26,832
a344dcdf7e6dc68c3ca90e9736a9e87892874bc8
nice
Lorlatinib voor onbehandelde, niet-kleincellige, geavanceerde, niet-kleincellige longkanker bij volwassenen met een Lorlatinib voor onbehandelde, niet-kleincellige, gevorderde, niet-kleincellige longkanker met niet-kleincellige symptomen. # Aanbevelingen Lorlatinib wordt in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen niet aanbevolen voor de behandeling van anaplastisch lymfoomkinase (ALK) positieve, gevorderde, niet-kleincellige longkanker (NSCLC) bij volwassenen die geen AlK-remmer hebben gehad. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met lorlatinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze aanbeveling werd gepubliceerd. Er wordt nu voorgesteld als alternatief voor alekinib of brigatinib als eerste behandeling. Uit klinische studies blijkt dat lorlatinib de tijd verbetert voordat hun toestand zich ontwikkelt vergeleken met crizotinib. Een indirecte vergelijking suggereert echter dat lorlatinib kan toenemen hoe lang mensen leven voordat hun toestand erger wordt dan aclectinib en brigatinib, maar dit is onzeker, ook omdat de resultaten van het klinische onderzoek niet kunnen worden vastgesteld of dit verschil zal blijven bestaan. Omdat er veel onzekerheden zijn in het klinische bewijs, zijn ook de economische analyses van het bedrijf onzeker: de kosten-batenanalyses zijn allemaal boven het bereik van de NICE beschouwt een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Dus, lorlatinib wordt niet aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Het verzamelen van meer gegevens door middel van gecontroleerde toegang kan sommige onzekerheden in het klinische bewijs oplossen. Maar omdat alle kosten-efficiëntieschattingen boven het bereik van NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen overwegen, heeft lorlatinib niet de mogelijkheid om kosteneffectief te zijn tegen de huidige prijs aan het einde van de gecontroleerde toegangsperiode. Dus, lorlatinib kan niet worden aanbevolen voor gebruik met gecontroleerde toegang. Mensen met een anaplastisch lymfoomkinase (ALK)-positief gevorderd niet-kleincellig longkanker (NSCLC) hebben de neiging jonger te zijn en hebben minder kans op een voorgeschiedenis van roken dan de bredere NSCLC-populatie. De aandoening is geassocieerd met een late diagnose, zodat mensen vaak een gevorderde ziekte kunnen vertonen. Een patiënt-expert verklaarde dat er een significante onvervulde behoefte is gebleven voor mensen met een ALK-positief NSCLC. Er zijn echter 4 behandelingen met ACK-tyrosine-kinase-remmers (TKI) beschikbaar voor onbehandelde NSCLC, alectinib, brigatinib, ceritinib en crizotinib, maar sinds de tweede generatie AlK-TKI's allectinib en brigatinib worden zelden toegepast. De patiënten en klinische experts hebben vaak een geavanceerde ziekte bij diagnose, met een centraal zenuwsysteem (CNS) metastasen. De klinische experts verklaarden dat lorlatinib een verbeterde bloed-hersenbarrière penetratie kan bieden ten opzichte van andere AlK-TKI's vanwege het onderliggende mechanisme. Zij merkten op dat lorlatinib een nuttige toevoeging zou kunnen hebben aan de eerstelijnsbehandelingsmogelijkheden voor onbehandelde AlK-positieve geavanceerde NSCLC, vooral omdat het werkzaam kan zijn voor intracraniale resultaten. Zowel de klinische experts als de patiënten merkten op dat lorlatinib goed verdragen kan worden, maar dat het giftiger is dan alectinib en brigatinib. De commissie was zich ervan bewust dat lorlatinib een ander bijwerkingensprofiel kan hebben dan andere AlK-TKI's. Een patiënt-deskundige merkte bijvoorbeeld op dat zij minder moe was en een betere kwaliteit van leven hadden toen zij lorlatinib kregen dan zij deed. Zij merkten echter op dat sommige mensen een betere kwaliteit van leven zouden hebben wanneer zij allectinib of brigatinib kregen dan wanneer zij lorlatinib hadden (zie punt 3.11). Het comité was het ermee eens dat de behoeften van mensen met een AlK-positief geavanceerde NSCLC, en dat lorlatinib een nuttige aanvulling zouden zijn op de opties voor eerstelijnbehandeling. Lorlatinib is ook geïndiceerd voor eerder behandelde, positieve, geavanceerde NSCLC (zie NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor lorlatinib voor eerder behandelde, positieve, niet-kleincellige longkanker van het type AlK-positief) # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor lorlatinib. # Prijs De lijstprijs van lorlatinib 30x100 mg en 90x25 mg tabletten is £5,283 (zonder BTW; BNF on line toegankelijk maart 2023). Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor lorlatinib met een korting ter beschikking van het NHS staat en het zou ook zijn toegepast op deze indicatie indien de technologie was aanbevolen. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. De commissie was zich ervan bewust dat de firma lorlatinib voorstelde als een eerstelijnsbehandelingsoptie voor het geavanceerde NSCLC in het kader van het CROWN-onderzoek. De EAG merkte op dat de huidige NHS-praktijk zou bestaan in het gebruik van de eerste lijn van aletinib of brigatinib, vervolgens de tweede lijn van lorlatinib en de derde regel van de chemotherapie. De klinische experts en de patiëntendeskundigen bevestigden het standpunt van de EAG dat sommige mensen na progressie op lorlatinib zouden kunnen blijven volgen, omdat het de laatste gerichte TKI-behandeling is die beschikbaar is voordat zij naar de chemotherapie overgaan (zie punt 318). Voor mensen die een eerste regel van lorlatinib hebben, zou de tweede lijn worden gebruikt voor de behandeling van chemotherapie. In het handboek van de NICE over de evaluatie van gezondheidstechnologieën wordt opgemerkt dat de commissie zich zal buigen over: De commissie was van mening dat, omdat lorlatinib werkzaam kan zijn voor de intracraniale resultaten (zie rubriek 3.1), het wenselijk kan zijn om de klinische en kostenefficiëntie van lorlatinib in een subgroep van mensen met CNS-metastasen te overwegen, maar het had geen kosten-batenanalyse gezien voor lorlatinib bij mensen met CNS-metastasen, dus het kon deze populatie niet verder overwegen. De EAG merkte op dat de basale kenmerken van CROWN goed in evenwicht zijn tussen de twee testarmen, maar verklaarde dat CROWN zeer weinig mensen omvat met een performance-status van de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) van 2, en dat 96% van de mensen een ECOG van 0 of 1 heeft. De EAG merkte op dat dit in contrast staat met de schatting van het bedrijf dat 25% tot 30% van de mensen met een positieve NSCLC verwacht wordt een ECOG van 2 in de klinische praktijk te hebben.De EAG merkte op dat de performance-status van ECOG als een prognostische variabele wordt beschouwd en een progressievrije en algehele overleving kan beïnvloeden. De klinische experts stelden vast dat de meeste mensen met een ECOG van 2 snel zouden reageren op de behandeling, wat zou leiden tot een verbetering van de ECOG-prestatiestatus. De commissie stelde vast dat het percentage mensen met een ECOG van 0 of 1 in klinische studies met alectinib (ALEX) en brigatinib (ALTA-1-1L) zeer vergelijkbaar was met dat in CROWN. Ook stelde zij vast dat de vergunning voor het in de handel brengen van lorlatinib niet beperkt is door de ECOG-prestatiestatus. De EAG verklaarde verder dat veel van de CROWN-onderzoekslocaties in Azië zijn. Dit betekent dat het percentage mensen uit een Aziatische familieachtergrond veel hoger is dan in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Gezien het gebrek aan bewijsmateriaal bij mensen met een ECOG van 2, is de commissie tot de conclusie gekomen dat het bewijs van CROWN van toepassing kan zijn op mensen met een ECOG van 2 in het NHS, maar dat dit onzeker was. CROWN vergelijkt lorlatinib met crizotinib, wat de meest relevante vergelijking was toen het onderzoek werd ontwikkeld, maar crizotinib wordt zelden gebruikt in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk (zie rubriek 3.1). De daaropvolgende behandelingen in CROWN omvatten tweede generatie Alk TKI's, zoals alekinib en brigatinib, en chemotherapie. De EAG merkte op dat er geen crossover was naar lorlatinib in het CROWN-onderzoek. In september 2021 werd een relatief groot deel van de mensen (gegevens die als vertrouwelijk werden beschouwd en hier niet gemeld) in de crizotinib-arm van CROWN een daarop volgende tweede generatie Alk TKI gehad. Hetzelfde geldt voor de lorlatinib-arm, hoewel minder mensen daarna behandeld werden met de crizotinib-arm. De EAG benadrukte dat de behandelingssequenties in CROWN niet overeenkomen met die in de NHS. De EAG was dus van mening dat de totale overleving in CROWN zou kunnen worden veroorzaakt door het gebruik van de tweede generatie AlK TKI's. De EAG was ook bezorgd over het feit dat de behandelingssequenties van het onderzoek de toepasbaarheid van het bewijs van CROWN naar de Britse klinische praktijk aanzienlijk beperken. De klinische experts bevestigden dat latere behandelingen in klinische studies vaak een verwarrend effect hebben op de totale overlevingsresultaten. Zij verklaarden dat voor de lorlatinib-arm geen aanwijzingen waren dat het gebruik van tweede generatie AlK TKI's na de derde generatie falorlatinib enig zinvol effect zou hebben op de algehele overleving, maar dat dit onzeker was. Het belangrijkste resultaat van CROWN was progressievrije overleving beoordeeld aan de hand van een geblindeerde, onafhankelijke centrale evaluatie. Uit het onderzoek van september 2021 bleek dat lorlatinib geassocieerd werd met een langere progressievrije overleving vergeleken met crizotinib. De verschillen waren statistisch significant (gegevens werden hier als vertrouwelijk beschouwd, dus niet gemeld). Gegevens over de totale overleving waren minder rijp vanwege het beperkte aantal gevallen en werden door het bedrijf genomen uit een eerdere data cut-off punt van maart 2020. Uit bewijsmateriaal bleek dat lorlatinib het risico op overlijden verminderde in vergelijking met crizotinib, maar het verschil was niet statistisch significant (hazard ratio 0,72, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,41 tot 1,25). Voor de algehele overleving stelde de commissie ook vast dat de Kaplan-Meier curves verschilden, wat een voordeel voor lorlatinib zou kunnen betekenen, maar later opnieuw werden onderzocht (gegevens die als vertrouwelijk werden beschouwd en hier niet gemeld). Het bedrijf verklaarde dat de gegevens over de totale overleving niet beschikbaar waren vanaf september 2021 vanwege een gebrek aan gebeurtenissen op het gebied van de dood. Het verklaarde ook dat verdere gegevenssnoteringen van CROWN gepland waren voor 2025 en 2028. De commissie was zich ervan bewust dat het onderzoek nog aan de gang was, dat de gemiddelde follow-uptijden (gegevens die als vertrouwelijk werden beschouwd en hier niet gemeld) kort waren voor progressievrije en algemene overlevingsresultaten bij de analyses, en dat de gegevens onvolwassen waren. Tijdens de eerste vergadering van het comité was het comité van mening dat de onnauwkeurigheid van de gegevens geassocieerd was met een hoge mate van onzekerheid in het bewijsmateriaal, en kwam tot de conclusie dat hiermee rekening zou worden gehouden tijdens de besluitvorming. De commissie kwam echter tot de conclusie dat lorlatinib waarschijnlijk geassocieerd zou worden met een progressievrij overlevingsvoordeel ten opzichte van aleksinib en brigatinib, maar dat de omvang van het voordeel en het daarmee samenhangende effect op de totale overleving zeer onzeker was, en kwam tot de conclusie dat hiermee bij de besluitvorming rekening zou worden gehouden. Uit de gegevens van CROWN bleek ook dat het verschil statistisch significant was (HR 0,08, 95% CI 0,040 tot 0,174). De EAG merkte echter op dat het bedrijf alleen de eerste progressie-effecten in deze analyses telde. De EAG was ook bezorgd over het feit dat er geen gegevens beschikbaar waren van CROWN over personen die een niet-CNS progressie hadden en daarna een CNS progressie hadden. De commissie heeft vastgesteld dat het aantal mensen dat ten minste 7 dagen na "gehele progressie of overlijden" een ontwikkeling van het CZS heeft ondergaan, zeer klein was (gegevens die als vertrouwelijk worden beschouwd en hier niet worden gemeld), zodat de gegevens zeer onzeker zijn: de conclusie van de commissie was dat het effect van lorlatinib op het voorkomen van de ontwikkeling van het CZS onzeker was en dat hiermee ook bij de besluitvorming rekening zou worden gehouden. Omdat de vergelijking in CROWN niet relevant is voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk, heeft het bedrijf een Bayesian Network Meta Analysis (NMA) uitgevoerd om het klinische effect van lorlatinib met alekinib en brigatinib te vergelijken. De resultaten van de NMA wezen erop dat lorlatinib geassocieerd werd met een verbetering in progressievrije overleving. Vanwege de onnauwkeurigheid van de gegevens, konden geen conclusies getrokken worden uit de NMA voor algehele overleving. Het bedrijf heeft aanvankelijk 10 studies geïdentificeerd voor opname in de NMA, waarvan er 6 irrelevant bleken te zijn voor het beslissingsprobleem. Het bedrijf heeft vervolgens het onderzoek met Alekinib en crizotinib uitgesloten nadat een haalbaarheidsbeoordeling had plaatsgevonden. China. De EAG heeft verklaard dat het niet wenselijk was om bij de huidige evaluatie de NMA van de onderneming uit te sluiten. De EAG stelde voor dat indien klinische studies alleen op basis van deze criteria werden uitgesloten, de meeste andere onderzoeken in de NMA ook niet van toepassing zouden zijn op de Britse bevolking. De commissie stelde vast dat CROWN slechts 3 Britse locaties op een totaal van 104, waaronder 9 onderzoekslocaties uit China (zie paragraaf 3.3) omvat. Bij nadere toelichting vroeg de EAG het bedrijf om een NMA met inbegrip van Alesia te doen. Het bedrijf bleef erbij dat de ALESA niet geschikt was voor de analyse van het basisscenario. De commissie stelde vast dat CROWN gebieden in Azië en een hoger percentage mensen uit een Aziatische familieachtergrond omvat dan verwacht zou worden in het NHS (zie punt 3.4). Gezien alle gegevens en de balans, heeft zij met de EAG afgesproken dat met inbegrip van de ELESIA in de NMA voor progressievrije overleving de steekproefgrootte voor de analyse verhoogd, waarbij zij de voorkeur gaf aan het gebruik van de resultaten van de globale NMA, met inbegrip van de gegevens van het AlESIA-onderzoek. In antwoord op het ontwerpadviesdocument, heeft het bedrijf zijn basisgeval herzien om de resultaten van de algemene NMA, waaronder de ALESIA, op te nemen, waaronder de conclusie van de commissie dat de herziene benadering van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. De EAG heeft verklaard dat de klinische studies voor alekinib en brigatinib in de NMA van het bedrijf bij aanvang meer mensen met CNS-metastasen in dienst namen dan bij CROWN. In de CROWN had de arm 26% en de arm van crizotinib 27%. In de ALEX-arm had de arm van alektinib 42% en de arm van crizotinib 38%. In de arm van ALTA-1-1L had de arm van brigatinib 29% en de arm van crizotinib 30%. De klinische experts verklaarden dat in de klinische praktijk symptomatische of prognostische CNS-metastasen een substantiële invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven van mensen met een Alk-positief NSCLC (zie rubriek 3.1). Sommige mensen zouden niet weten of ze wel of niet CNS-metastasen hebben totdat ze symptomen hebben. Zij verklaarden dat mensen kleine laesies kunnen hebben die niet onmiddellijk de prognose of de kwaliteit van leven beïnvloeden. Een expert van de patiënt verklaarde ook dat niet iedereen een hersenscan zou willen bij de diagnose als er geen symptomen zijn die verband houden met CNS-metastasen. Dit is omdat het identificeren van kleine laesies die anders niet aantoonbaar zouden zijn, een negatief effect zou kunnen hebben op hun gebruikelijke activiteiten en levenskwaliteit (bijvoorbeeld als ze niet langer wettelijk toegelaten waren om een auto te besturen). De EAG was bezorgd dat CNS-metastasen bij aanvang geassocieerd konden worden met een slechtere prognose of een verminderd behandelingseffect in combinatie met ALTENE-TKI's in vergelijking met geavanceerde NSCLC zonder CNS-metastasen. Het bedrijf erkende dat het percentage mensen met CNS-metastasen lager was in CROWN, en suggereerde dat de verschillen waarschijnlijk geen invloed zouden hebben op waargenomen relatieve behandelingseffecten, maar gaf geen bewijs om dit te ondersteunen. De EAG verklaarde dat klinische adviezen en gepubliceerd bewijsmateriaal suggereren dat CNS-metastasen gepaard gaan met een slechtere prognose en significante ziektes, maar dacht dat het niet duidelijk was of het een behandelings-effectmodificator was. De commissie begreep dat CNS-metastasen bij aanvang van de behandeling een effect zouden hebben op de prognose en het behandelingseffect zouden veranderen, maar dat het gebrek aan bewijs tot onzekerheid leidde, en kwam tot de conclusie dat hiermee rekening zou worden gehouden bij de besluitvorming. Het bedrijf heeft geen indirecte vergelijking gemaakt met de behandeling van lorlatinib in de categorie 3 of 4 van de groep lorlatinib, zoals de EAG had gevraagd. De EAG heeft verklaard dat in gepubliceerde NMA's blijkt dat lorlatinib geassocieerd is met een verhoogd risico op bijwerkingen van graad 3 en hoger vergeleken met alekinib of brigatinib. De firma heeft met de EAG afgesproken dat de ernst en ernst van de bijwerkingen verschillend zijn voor lorlatinib vergeleken met die van andere Alk TKI's. De firma benadrukte dat de gegevens over het stopzetten van de behandeling met CRAWN aanvaardbaar zijn en vaak opgelost door middel van dosisverlagingen. De klinische experts verklaarden dat een eenvoudige vergelijking van het aantal bijwerkingen van graad 3 en 4 tussen lolatinib en andere Alk TKI's mogelijk misleidend zou kunnen zijn. Het klinische advies aan de EAG suggereerde dat lorlatinib een ander bijwerkingsprofiel heeft voor alekinib en brigatinib, en dat dit een belangrijke overweging is voor mensen met een Alk-positief NSCLC. De klinische experts stelden voor dat het behandelingsbesluit onvermijdelijk een discussie inhoudt over de afweging tussen de waarschijnlijk betere progressievrije overlevingsresultaten met lorlatinib (dat zou kunnen leiden tot een betere algehele overleving) en de verschillende veiligheidsprofiel van alekinib en brigatinib. De deskundigen van de patiënten waren het erover eens dat de verschillende bijwerkingen van NSCLC belangrijk zijn voor mensen met NSCLC. Zij verklaarden dat sommige mensen hun levenskwaliteit beter vonden op Lorlatinib dan op alectinib, terwijl anderen het omgekeerde vonden. Het comité heeft tevens opgemerkt dat de gegevens over het behandelingseffect van lorlatinib op de progressievrije overleving en de totale overleving onvolwassen waren (zie punt 3.6). Tijdens de eerste vergadering van het comité heeft het comité geconcludeerd dat een vergelijkende analyse van graad 3 en 4 negatieve voorvallen met lorlatinib in vergelijking met andere AlK TKI's zijn besluitvormingsproces zou ondersteunen. In reactie op het ontwerpadviesdocument heeft het bedrijf geen vergelijkende analyse gegeven van graad 3 en 4 negatieve voorvallen. Het comité was van mening dat het veiligheidsprofiel van lorlatinib ten opzichte van andere AlK TKI's onzeker was, en kwam tot de conclusie dat hiermee rekening zou worden gehouden bij de besluitvorming. Het model heeft de kostenefficiëntie van lorlatinib bepaald in vergelijking met alekinib of brigatinib bij onbehandelde Alk-positieve NSCLC. De gezondheidstoestand werd bepaald aan de hand van een reeks niet-mutueel exclusieve overlevingscurves waarbij gebruik werd gemaakt van een gebied onder de curvebenadering. Hoewel bij de beoordeling van de geneesmiddelen voor kankergebruik algemeen gebruik wordt gemaakt van gefragmenteerde overlevingsmodellen, heeft de EAG dit model in dit specifieke geval niet methodologisch robuust gevonden, omdat het model niet transparant was en flexibel was om alternatieve extrapolaties van testgegevens te onderzoeken. de EAG dat het oorspronkelijke model niet geschikt was voor besluitvorming vanwege de manier waarop de huidige gegevens waren toegepast binnen de opgedeelde overlevingsmodelstructuur. Dit is een multinationale studie met 104 studielocaties in 23 landen, waaronder Japan (17 sites), China (9 sites), Taiwan (4 sites), Hong Kong (3 sites), Rusland (4 sites) en het Verenigd Koninkrijk (3 sites). Het is een multinationale studie met 104 studielocaties in 23 landen, waaronder Japan (17 sites), China (9 sites), Taiwan (4 sites), Hong Kong (3 sites), Rusland (4 sites) en het Verenigd Koninkrijk (3 sites). Onderzoek 1001 voor de overleving met lorlatinib gebruikte een tweede lijn na progressie op first-line aletinib of brigatinib: het was een eenarmig onderzoek met lorlatinib bij volwassenen met een metastatisch AlK-positief NSCLC met een eerste regel van 1 of meer ALTK-TKI's.De EAG beschouwde dit herziene model beter in overeenstemming met de NHS-praktijk en gaf een beter beeld van het scala aan behandelingen die mensen na progressie hebben ondergaan.De EAG verklaarde verder dat met behulp van elementen van een state-transition-benadering een belangrijke verandering is in de wijze waarop de bezetting van de gezondheidstoestand wordt bepaald en hoe de overgangsmogelijkheden worden opgewekt. De aanpak van de overgang van de staat maakt het mogelijk dat er meer representatieve bronnen van gegevens worden gebruikt voor het model van PPS, zodat de huidige praktijk van de NHS beter kan worden weerspiegeld.De flexibiliteit die wordt geboden door een benadering van de overgang naar de staat kan ook incoherenties in beschikbare overlevingswijzen, die waarschijnlijker zijn wanneer dit bewijsmateriaal onvolwassen is. Door een benadering van de overgang naar de staat, kan een structurele relatie worden opgelegd tussen progressie-vrije en algemene overleving, zodat de curven niet mogen worden overschreden. Maar de EAG heeft ook een aantal significante beperkingen in dit herziene model vastgesteld, ofwel gekoppeld aan de modelbenadering van de onderneming, ofwel aan de beschikbaarheid van bewijsmateriaal. Ondanks de duidelijke theoretische verbeteringen in het herziene model van het bedrijf, had de EAG verdere bezorgdheid over de toepassing ervan. Bij technische betrokkenheid ontdekte de EAG een fout waarin mensen in de progressie-vrije overlevingstoestand niet tot de dood konden komen. De Commissie heeft nota genomen van de aanzienlijke beperkingen in het bedrijfsmodel en is tot de conclusie gekomen dat zij hiermee rekening zal houden bij de besluitvorming. De EAG was het niet eens met de invoering van een CNSPD-gezondheidsstaat in het herziene economische model van het bedrijf, en merkte op dat het niet plausibel is om aan te nemen dat mensen wiens toestand zich later zal ontwikkelen CNS-metastasen kunnen ontwikkelen, maar dat deze overgang van non-CNS-PD naar CNS-PD weliswaar in het bewijsmateriaal van het bedrijf is beschreven, maar dat het model van het bedrijf niet op de juiste wijze is ingebouwd.De EAG merkte op dat het scenario dat door het bedrijf is gepresenteerd voor technische betrokkenheid gericht op het tot stand brengen van een structurele verbinding tussen non-CNS-Pd en CNS-Pd, door het bedrijf ten onrechte is toegepast, omdat verkennende scenario's geen eenvoudige valideringstoetsen doorstaan, maar ook bezorgdheid over de beschikbaarheid van gegevens van CROWN om deze overgangen te informeren. De EAG merkte op dat het model van het bedrijf, na overleg, een niet-CNS-PD tot CNS-PC-transitie bleef uitsluiten. Tijdens de tweede vergadering van het comité erkende het bedrijf het beperkte aantal gebeurtenissen dat momenteel beschikbaar is om deze overgang in het model op de hoogte te brengen, maar was het van mening dat er meer gegevens beschikbaar zouden zijn uit toekomstige gegevenssaneringen van CROWN. De EAG was van mening dat: De commissie erkende dat soortgelijke 4-statenmodellen al eerder werden aanvaard in de richtlijnen inzake de technologie-evaluatie van alekinib voor onbehandelde, niet-kleincellige longkanker en brigatinib voor de positieve NSCLC die niet eerder met een AlK-remmer zijn behandeld. Tijdens de eerste vergadering van de commissie achtte de commissie het redelijk te veronderstellen dat de ontwikkeling van het CNS-systeem gepaard zou gaan met een slechtere kwaliteit van leven dan met een niet-CNS-ontwikkeling. Tijdens de tweede vergadering van het comité kwam het comité tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren dat er onvoldoende gegevens waren om de ziektestaat van de CNS-Pd te modelleren, en dat er verdere bezorgdheid bestond over de manier waarop de ziektestaat van de CNS-Pd gemodelleerd werd, waaronder de volgende punten: De EAG verklaarde dat het herziene model van het bedrijf gebruik maakte van een hybride benadering op basis van een partitioned survival model, maar ook van een pseudo-state-transition-benadering voor het modelleren van de overleving na progressie (PPS), waarbij gebruik werd gemaakt van overlevingsgegevens uit tweedelijnsstudies om de PPS in het model te schatten. Daarbij gebruikte het bedrijf 2 externe studies om PPS te informeren in het herziene model, in het bijzonder: PROFILE 1001/1005 voor de overleving met chemotherapie gebruikt na progressie op eerstelijn lorlatinib: het omvatte 2 onderzoeken met éénarmige crizotinib met mensen met geavanceerde AlK-positieve NSCLC, die een tweede lijn met chemotherapie hadden na progressie van crizotinib. In het model van het bedrijf werd de snelheid van de progressie van het CZS voor mensen met alekinib en brigatinib berekend door de progressievrije overlevingsrisicoratio's voor alekinib en brigatinib toe te passen in vergelijking met crizotinib van Alex en ALTA-1-1L op de intracraniële time-to-progression curve voor crizotinib in CROWN. In zijn kritiek op de reactie van het bedrijf op de raadpleging verklaarde de EAG dat de firma, door dit te doen in plaats van gebruik te maken van de ratio's voor progressievrije overleving van het CZS, ervan uitgaat dat alekinib en brigatinib dezelfde grootte hebben voor de progressie van het CNS vergeleken met crizotinib als voor de totale progressie. Dit scenario leidde tot een daling van de incremental quality adjusted life years voor lorlatinib in vergelijking met alekinib in vergelijking met de basiscase van het bedrijf.De EAG merkte op dat deze gegevens niet beschikbaar waren voor brigatinib. Tijdens de tweede vergadering stelde de firma vast dat CROWN een intracraniële tijd tot progressie heeft geregistreerd (die niet tot de categorie van gevallen van overlijden leidt).De commissie herinnerde eraan dat lorlatinib een verbeterde bloed-brain barrière penetratie kan bieden in vergelijking met andere gevallen van ACK TKI's (zie punt 3.1), maar dat elk effect op CNS-voortgang onzeker was. De commissie was van mening dat de mogelijkheid van alectinib en brigatinib om de ontwikkeling van het CNS uit te stellen. Deze gegevens waren echter niet beschikbaar voor brigatinib, maar zij merkten ook op dat uitstel van de behandeling met lorlatinib een belangrijk voordeel kan zijn voor de behandeling met lorlatinib en dat dit voordeel niet is gemodelleerd naar de voorkeursstructuur van het 3-statenmodel van de EAG; zij merkte op dat zij bij de besluitvorming rekening zou houden met dit onoverbrugbare voordeel, maar zij kwam tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren om haar mening te veranderen dat er onvoldoende gegevens waren om de gezondheidstoestand van het CNS-systeem te modelleren en dat de verwijdering ervan de transparantie zou verbeteren en onzekerheid zou vermijden. In zijn kritiek op de reactie van het bedrijf op het ontwerpadviesdocument stelde de EAG voor dat de subgroepen met en zonder CNS-metastasen bij aanvang apart moesten worden gemodelleerd. In CROWN, ALEX en ALTA-1-1 werd vastgesteld dat in de subgroep met CNS-metastasen bij aanvang de meeste CNS-voortgangen voorkwamen. Ook het risico van CNS-voortgangen in de subgroep met CNS-metastasen bij aanvang kan een andere functionele vorm volgen dan de subgroep zonder CNS-metastasen bij aanvang. Het model van het bedrijf gebruikte een exponentiële functie voor het model CNS-voortgangen, gebaseerd op de fit-to-crizotinib-gegevens. De EAG merkte op dat het niet gepast was om hetzelfde patroon van gebeurtenissen voor aclectinib aan te nemen of dat er gedurende de modelperiode een constante gebeurtenis was voor CNS-voortgang. De commissie herinnerde eraan dat CNS-metastasen de prognose kunnen beïnvloeden en het behandelingseffect kunnen veranderen (zie rubriek 3.10). De commissie kwam tot de conclusie dat dit heeft bijgedragen tot onzekerheid over de resultaten van het economisch model en dat hiermee rekening zou worden gehouden bij de besluitvorming. De commissie erkende dat de verwijdering van de ziektetoestand van het CNSD ook zijn beperkingen had, zoals het niet vastleggen van het potentiële voordeel van lorlatinib bij het voorkomen van de ontwikkeling van het CNS (zie rubriek 3.25). Zij bevestigde dat zij hiermee rekening zou houden in haar besluitvorming, maar dat de verwijdering van de ziektetoestand van het CNS PD ook de meest aangewezen benadering was. De EAG verklaarde dat ondanks deze beperkingen de alternatieve parametrische modellen nog minder klinische plausibele resultaten hebben opgeleverd. Bij technische betrokkenheid verzocht de EAG om verdere experimentele overlevingsanalysetechnieken.Het bedrijf presenteerde een aantal flexibele parametrische overlevingsmodellen, waaronder een selectie van 2-delige en 2-delige splinemodellen.Het bedrijf stelde echter vast dat de curven van de 2-delige modellen een veel verbeterde visuele en statistische pasvorm lieten zien voor beide behandelingsarmen, hoewel de EAG wel had vastgesteld dat er geen fit-statistieken werden gepresenteerd.Het bedrijf onderzocht ook de 1-delige en 2-delige splinemodellen, maar stelde vast dat de overlevingsschattingen van de splinemodellen te optimistisch zouden zijn om klinische plausibel te zijn. De EAG was zich ervan bewust dat de evaluatie van alectinib en brigatinib scenario-analyses waarbij de duur van het behandelingseffect tussen 3 jaar en 20 jaar werd afgetopt, omdat de gegevens van CROWN niet rijp waren en er geen alternatieve plausibele extrapolaties voor progressievrije overleving op lorlatinib beschikbaar waren, heeft de EAG onderzocht of het behandelingseffect op 7 jaar, 10 jaar en 15 jaar was. De commissie begreep dat de exponentiële curve de meest conservatieve, maar hoogst onzeker was, aangezien de progressievrije overlevingsgegevens van CROWN onvolwassen waren. De commissie was zich ervan bewust dat het handboek van NICE over de evaluatie van de gezondheidstechnologie de vereisten beschrijft voor het onderzoeken van het behandelingseffect in de relevante periode, en was van oordeel dat de onzekerheid onvoldoende onderzocht was. Het bedrijf verklaarde dat de gemiddelde progressievrije overleving voorspeld volgens het model (53,2 maanden) afgestemd was op de verwachte gemiddelde progressievrije overleving van de klinische experts (4 tot 5 jaar). De EAG merkte op dat, zelfs met het behandelingseffect cap, de extra tijd die mensen met lorlatinib in het model verwachten voortschrijden vrij te blijven, een algehele overlevingsvoordeel oplevert voor lorlatinib in vergelijking met alekinib en brigatinib. De commissie erkende dat het bedrijf zijn basisgeval had aangepast aan een behandelings-effectlimiet van 10 jaar, maar zij was van mening dat de progressievrije overlevingspromillages nog steeds zeer onzeker waren, en kwam tot de conclusie dat hiermee rekening zou worden gehouden bij de besluitvorming. De klinische experts verklaarden dat behandeling buiten progressie waarschijnlijk is met lorlatinib, omdat deze momenteel is gepositioneerd als de laatste gerichte behandeling met ALTK-TKI die beschikbaar is voor mensen voordat ze naar de chemotherapie gaan. De klinische experts verklaarden dat behandeling buiten progressie gebruikelijk is voor alle ACK-TKI's in dit ziektegebied, meestal voor een periode van ongeveer 3 maanden. Zij voegden eraan toe dat chemische therapie een geldige behandelingsmogelijkheid is voor mensen met een ACK-positief NSCLC. Het kan echter gepaard gaan met een hogere toxiciteit die de kwaliteit van leven beïnvloedt. Daarom heeft het bedrijf verklaard dat mensen met een ACK-positief NSCLC en clinici terughoudend kunnen zijn om de behandeling met lorlatinib op te schorten, terwijl het een klinische voordeel blijft bieden. Het comité was zich ervan bewust dat de behandeling met lorlatinib niet werd toegestaan in het model van het bedrijf, waarin werd aangenomen dat de duur van de behandeling dezelfde was als de periode van progressievrije overleving. De EAG was van mening dat de behandeling met lorlatinib na progressie langer zou kunnen zijn dan de schatting van 3 maanden die door het bedrijf was verstrekt. De EAG presenteerde dus een verkennend scenario dat werd onderbouwd door een terugwerkende analyse van de behandeling na progressie in studie 1001. In dit onderzoek bleef 75,6% van de mensen lorlatinib na progressie op andere Alk TKI's, voor een mediane aanvullende duur van 5,7 maanden. De klinische aanwijzing voor het Cancer Drugs Fund was ook van mening dat de behandeling voor lorlatinib verder zou gaan dan progressie gedurende meer dan 3 maanden. De commissie stelde verder voor dat de behandeling met lorlatinib in sommige gevallen tot zes maanden zou worden voortgezet indien men dacht dat de persoon nog steeds voordeel zou halen en de kwaliteit van het leven zou worden gehandhaafd, omdat de eerstelijnsbehandeling met lorlatinib niet zou worden gevolgd door een aanvullende behandeling met lorlatinib, omdat de behandeling met lorlatinib dichter bij 6 maanden en minder dan 3 maanden zou liggen. De commissie was van mening dat de behandeling met lorlatinib in het model moest worden opgenomen, maar de EAG merkte op dat deze scenario-analyses vanwege het ontbreken van bewijsmateriaal alleen het effect onderzochten van een behandeling die verder ging dan de progressie van de kosten. De commissie was het erover eens dat behandeling na progressie zeer waarschijnlijk was en dat dit langer dan drie maanden zou zijn en waarschijnlijk tot zes maanden zou duren. Gezien de onzekerheid kwam zij tot de conclusie dat de verkennende analyse van de EAG van 5,7 maanden na progressie voor zowel de eerste als de tweede regel plausibel was en de voorkeursschatting ervan. Vanwege de onzekerheden gaf zij ook de voorkeur aan de schatting van de EAG voor het percentage mensen dat verder gaat naar lorlatinib op de tweede lijn na brigatinib en allectinib. De EAG was het erover eens dat dit in overeenstemming was met de opmerkingen van de klinische experts van de eerste vergadering van het comité en dat het de basisprocedure van het comité heeft bijgewerkt, en dat de herziene benadering van de onderneming voor de modelbehandeling, die verder gaat dan de progressie van lorlatinib, alektinib en brigatinib geschikt was voor besluitvorming. Omdat de progressievrije overlevingsgegevens van CROWN niet rijp genoeg waren, heeft het bedrijf de beschikbare progressievrije overlevingsgegevens voor lorlatinib, alekinib en brigatinib met behulp van standaardparametrische modellen laten zien. De beschikbaarheid van de progressievrije gezondheidstoestand in het economische model werd direct geschat aan de hand van de parametrische curven die onafhankelijk van elke arm van CROWN waren aangebracht. Progressievrije overleving op aclectinib en brigatinib werd berekend door de crizotinibcurve aan te passen aan de hand van de hazard ratio tussen crizotinib en elke behandeling van de NMA. Het bedrijf koos voor de exponentiële curve naar model lorlatinib progression-free survival op lange termijn. De EAG stelde vast dat deze curve de meest conservatieve optie was, maar wel: de slechtste statistische geschiktheid volgens de Akaike Information Criteria en Bayesian Information Criteria had een slechte visuele geschiktheid voor de proefgegevens. De EAG merkte op dat de totale overlevingsgegevens van CROWN niet in het model werden gebruikt omdat deze onvolwassen was (zie rubriek 3.6). In plaats daarvan gebruikte het bedrijf studie 1001 (eerstelijns andere AlK TKI's, tweedelijns lorlatinib) en PROFILE 1001/1005 (eerstelijns-ALK-TKI's, tweedelijnschemotherapie) om PPS te informeren na eerstelijnsbehandeling met alekinib of brigatinib (zie rubriek 3.13). Deze benadering had het voordeel dat het gebruik van overlevingsgegevens van CROWN, waarbij latere behandelingen geen NHS klinische praktijk weerspiegelen, werd vermeden (zie punt 3.5). De EAG verklaarde dat alternatieve extrapolaties konden worden onderzocht voor progressievrije overleving en PPS, en om de onzekerheid vast te leggen die met deze gegevens gepaard ging. De EAG merkte op dat onderzoek 1001 en PROFILE 1001/1005 beide een gemengde populatie met en zonder CNS-metastasen omvatten, maar dat het model van het bedrijf ervan uitging dat alle mensen het risico lopen dat de ziekte van het CZS als eerste zich ontwikkelt. De EAG was van mening dat het gebruik van gegevens uit studie 1001 en PROFILE 1001/1005 op deze manier het overleven van mensen in de ziektestaat van het CNS zou kunnen hebben overschat. Dit is met name van belang gezien het ontbreken van voldoende bewijsmateriaal om de relevante overgangen in de gezondheidstoestand in het model te informeren (zie paragraaf 3.14). Voor de gegevens die PPS in het model informeren, is de EAG het met de firma eens dat studie 1001 wellicht de enige rijpe studie is geweest van tweedelijns-lorlatinib na 1 of meer eerdere AlK-TKI's. De EAG was het er ook mee eens dat het de enige geschikte gegevensbron is geweest om de resultaten met lorlatinib na alekinib of brigatinib in een NHS-setting te informeren. De EAG heeft ook opgemerkt dat PROFILE 1001/005 een redelijke gegevensbron voor PPS over chemotherapie na een eerstelijn-ALK-TKI zou kunnen zijn geweest. De commissie was het ermee eens dat de analyse van andere bronnen voor het modelleren van overlevingsresultaten op basis van chemotherapie na progressie op basis van eerstelijns-ALK-TKI's de voorkeur zou hebben gegeven aan analyses waarin de risico's van PPS werden aangepast door de status van CNS-progressie, waarbij ook een reeks alternatieve scenario's werd onderzocht voor overlevingsresultaten op chemotherapie na progressie op basis van eerstelijn-TKI's. In antwoord op het ontwerpadviesdocument heeft het bedrijf geen analyses voorgelegd waarin het risico van PPS door de status van CNS-progressie werd aangepast. Het bedrijf verklaarde dat lorlatinib de werkzaamheid heeft aangetoond bij het voorkomen van CNS-metastasen. Daarom was het bedrijf van mening dat het model niet volledig rekening hield met het PPS-voordeel van first-line-lolatinib. Het bedrijf deed een doelgerichte literatuuronderzoek om alternatieve potentiële bronnen voor PPS-gegevens te identificeren. De commissie was van mening dat de benadering van het bedrijf bij het modelleren van PPS met onzekerheid gepaard ging en kwam tot de conclusie dat hiermee rekening zou worden gehouden bij de besluitvorming. De EQ-5D-5L-vragenlijst werd opgesteld op dag 1 van elke 30-daagse behandelingscyclus, waarbij minder dan 12% van de reacties werd verzameld bij mensen die progressie van de ziekte hadden, en de meeste daarvan werden verzameld in de buurt van de datum van klinische progressie. De EAG merkte op dat de hulpprogramma's afkomstig van CROWN en toegepast in het herziene model van het bedrijf aanzienlijk hoger waren dan die welke werden geaccepteerd in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor brigatinib voor ACK-positieve geavanceerde NSCLC die niet eerder behandeld waren met een ACK-remmer en andere evaluaties in het verleden in deze behandelingsruimte. In plaats daarvan heeft de EAG verklaard dat de voorkeur werd gegeven aan de nutswaarden die in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE voor brigatinib werden gebruikt, waarbij werd vastgesteld dat soortgelijke problemen in die evaluatie aan de orde kwamen, maar dat deze nutswaarden niet werden verward met de daaropvolgende behandelingen in CROWN, waarin gebruik werd gemaakt van tweedelijns-ALK-TKI's, in tegenstelling tot de klinische praktijk van NHS. De commissie was zich ook bewust van de onzekerheden in verband met de nutswaarden die werden gebruikt in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE inzake brigatinib. De richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie van NICE op het gebied van brigatinib waren geschikter voor de besluitvorming, omdat het bedrijf in antwoord op het ontwerpdocument voor raadpleging van richtsnoeren zijn basiscase heeft aangepast aan de nutswaarden van de richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie van NICE op het gebied van brigatinib. Het bedrijf nam aan dat de schadelijke effecten op de kwaliteit van het leven werden gemodelleerd met behulp van de percentages van de negatieve effecten van de belangrijkste studies van elke technologie.De duur van elke ongunstige gebeurtenis werd geschat op 5 dagen.Het bedrijf paste ook een geannualiseerde vermindering toe van -0,037 voor ongewenste voorvallen op basis van een analyse in NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor brigatinib voor al-positief geavanceerde NSCLC die niet eerder is behandeld met een AlK-remmer.De EAG merkte op dat de duur van 5 dagen korter was dan hetgeen werd gezien in CROWN of in de studies in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE inzake brigatinib, en dat zij het effect van ongunstige gebeurtenissen op de kwaliteit van het leven kon onderschatten. De EAG was van mening dat de aanpak van de onderneming geschikt was en in haar basiscase ten uitvoer werd gelegd, en kwam tot de conclusie dat de herziene aanpak van de onderneming geschikt was voor besluitvorming. De firma gebruikte gedetailleerde doseringsgegevens van CROWN om het aandeel van personen met een verminderde dosis lorlatinib na dosisverlagingen te schatten, waarbij het model 75 mg, 50 mg, 25 mg en 0 mg per dag toestond. Voor de vergelijkingsbehandelingen was geen gedetailleerde doseringsinformatie beschikbaar. De firma gebruikte dus de gemiddelde relatieve dosisintensiteit (RDI) van de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor alekinib voor onbehandelde, positieve, geavanceerde NSCLC. De firma gebruikte ook de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor brigatinib voor de geavanceerde NSCLC, die niet eerder behandeld waren met een ALT-remmer voor dosisverlagingen. De EAG verklaarde dat de meeste dosisverlagingen zich voordoen aan het einde van een behandelingscyclus, zodat er een minimale verspilling is. De klinische experts verklaarden dat er een minimale verspilling zou zijn met de 30x100 mg-tabletverpakkingsgrootte.De EAG merkte op dat de verschillende beschikbare verpakkingsgroottes ingewikkeld zijn en dat de prijs per mg tussen de pakjes verschilt. De EAG heeft zijn voorkeur uitgesproken voor een uniforme benadering van alle technologieën die gebaseerd zijn op het gebruik van RDI voor modelkostenbesparing. Dit is een eenvoudiger benadering die eerder door de NICE-beoordelingscommissies voor technologiebeoordeling is aanvaard. De commissie was zich ervan bewust dat de RDI-benadering in overeenstemming was met de methoden die in eerdere technologieevaluaties werden gebruikt. De EAG merkte echter op dat de gemiddelde totale kosten voor lorlatinib lager waren dan die voor lorlatinib, en dat als er vergelijkbare gegevens beschikbaar waren voor alekinib en brigatinib, de totale kosten ook voor deze behandelingen verminderd konden worden. De EAG verklaarde dat bij alle behandelingen de RDI-benadering het beste verschil in totale kosten tussen lorlatinib, alekinib en brigatinib weerspiegelde. De commissie was van mening dat de benadering die de beste maatstaf was voor het relatieve verschil in totale kosten toegepast moest worden, en kwam dus tot de conclusie dat de RDI-methode consequent gebruikt moest worden voor lorlatinib, alektinib en brigatinib. De EAG was het niet eens met de benadering van het bedrijf om de dood te berekenen als percentage van de progressievrije overlevingsverschijnselen in beide armen, omdat de benadering van het bedrijf aannam dat een extra percentage van de mensen in het onderzoek stierf terwijl beide armen vrij waren van progressie, levend bleven en nog steeds winst boekten in het model. In de verduidelijkingsfase maakte het bedrijf een correctie door het gemiddelde percentage van de sterfgevallen toe te passen als progressievrije overlevingsverschijnselen uit het CROWN-onderzoek op beide armen, maar de EAG stelde vast dat de sterfte een veel groter percentage progressievrije overlevingsverschijnselen in de arm van lorlatinib dan in de comparator arm van CROWN uitmaakte. Dit betekende dat een aanzienlijk deel van de mensen in de progressieve ziektetoestand op lorlatinib als dood zou zijn gemodelleerd indien gebruik werd gemaakt van armspecifieke progressievrije overlevingsgegevens. Daarom heeft zij besloten dat zij de voorkeur geeft aan het berekenen van arm-specifieke PFS-dood als een percentage van progressievrije overleving. In antwoord op het ontwerpadviesdocument over de richtsnoeren heeft de onderneming haar modelbasisgeval bijgewerkt om arm-specifieke PFS-dood te berekenen als een percentage van progressievrije overleving. De commissie erkende dat het bedrijf sinds de eerste vergadering van het comité een aantal van zijn voorkeursveronderstellingen had toegepast in het economisch model, waaronder de gevarenratio's van de globale NMA, inclusief gegevens uit het ALESA-onderzoek (zie punt 3.8) die een behandelings-effectlimiet toepasten op 10 jaar (zie punt 3.17), waaronder 5,7 maanden behandeling die verder gaat dan progressie voor zowel first-line als tweedelijns olorlatinib in de basiscase-analyse, en de schatting van de EAG voor het percentage mensen dat vooruitgang boekt op het gebied van tweedelijns olorlatinib (zie punt 3.18) met behulp van hulpmiddelen van de beoordelingsrichtsnoeren van de NICE voor brigatinib voor geavanceerde NSCLC die niet eerder is behandeld met een ACK-remmer (zie punt 3.20). De commissie stelde vast dat het bedrijf een aantal van zijn voorkeursveronderstellingen in de eerste commissievergadering niet ten uitvoer had gelegd, maar een aanvullende motivering had gegeven voor het handhaven van zijn uitgangspunten ten opzichte van de eerste commissievergadering. De commissie was van mening dat het aanvullende bewijsmateriaal van het bedrijf de voorkeursveronderstellingen van de eerste commissievergadering niet heeft gewijzigd en heeft daarom de voorkeur gegeven aan het schrappen van de ziektestaat van het CNS (zie punt 3.14) met behulp van een consistente methode voor de kostenberekening van alle behandelingen (zie punt 3.22).De commissie stelde tevens vast dat het bedrijf niet de volgende analyses had uitgevoerd die het tijdens de eerste vergadering van het comité had aangevraagd, en stelde vast dat dit heeft bijgedragen tot de onzekerheid over de resultaten van het economisch model: een NMA-evaluatie van het behandelingseffect van het lorlatinib-type op graad 3 en 4 negatieve gebeurtenissen vergeleken met andere ACK-TKI's (zie punt 3.11). De commissie herinnerde aan de onzekerheden in de gegevensbasis en in de modelaannames van het bedrijf, en aan de wijze waarop deze in het economisch model waren geïmplementeerd. De commissie was van mening dat de kosten-efficiëntieschattingen die op basis van haar voorkeursveronderstellingen zijn gemaakt, aanzienlijk onzeker waren gebleven vanwege de volgende behandelingen in de klinische praktijk van CROWN die NHS niet weerspiegelt (zie punt 3.5) de zeer onvolwassen progressievrije overleving en de algehele overleving in CROWN (zie punt 3.6) de verschillen tussen het percentage mensen met CNS-metastasen bij aanvang in het CROWN-onderzoek en andere studies in het NMA (zie punt 3.9) onzekerheid over de vraag of en hoe CNS-metastasen bij aanvang effect hebben op de behandeling (zie punt 3.10 en punt 3.16). Een hogere incidentie van graad 3 en meer van bijwerkingen geassocieerd met lorlatinib vergeleken met andere ALK TKI's in studies, maar geen NMA voor bijwerkingen (zie rubriek 3.11) een gebrek aan geschikte gegevens om de relatie tussen non-CNS en CNS PD-gezondheidstoestanden in het model aan te geven (zie rubriek 3.14) onzekerheid over hoe het effect van lorlatinib vergeleken met alekinib of brigatinib kan worden gemodelleerd, over de progressie van het CNS (zie rubriek 3.15) onzekerheid in het extrapoleren van progressievrije overleving met behulp van exponentiële curve en het afdichten van het behandelingseffect vanwege onvolwassen gegevens (zie punt 3.17) onzekerheid in model PPS, en de gegevensbronnen die de resultaten na progressie op basis van eerstelijnbehandelingen in lorlatinib en vergelijkingsarmen in het model op de hoogte hebben gebracht (zie paragraaf 3.17) onzekerheid in verband met de gebruikswaarden van het model (zie punt 3.20). Na de conclusie dat lorlatinib niet aanbevolen wordt voor routinematige ingebruikname in het NHS, heeft het comité de mogelijkheid overwogen dat het in aanmerking zou komen voor ingebruikname via gecontroleerde toegang.Het comité herinnerde eraan dat het bedrijf in 2025 en 2028 2 verdere datasnoteringen voor CROWN gepland had. Tijdens de tweede vergadering van het Comité heeft de klinische leading voor het Cancer Drugs Fund opgemerkt dat meer volwassen progressievrije overlevingsgegevens van CROWN de onzekerheid over de meest geschikte progressievrije overlevingsexcessen voor gebruik in het model kunnen verminderen. Het klinische lead voor het Cancer Drugs Fund heeft ook opgemerkt dat, hoewel meer volwassen algemene overlevingsgegevens beschikbaar zullen komen van CROWN, het niet algemeen toepasbaar is voor NHS. Dit is omdat de daaropvolgende behandelingen die gebruikt worden in CROWN niet overeenkomen met die in het NHS worden gebruikt (zie paragraaf 3.5). De commissie was het erover eens dat meer volwassen progressievrije en algemene overlevingsgegevens van CROWN een deel van de op te lossen onzekerheid met betrekking tot de duur van de behandeling en de relatieve effectiviteit zouden kunnen verminderen, maar erkende dat de behandelingssequenties in het CROWN-onderzoek niet algemeen toepasbaar zijn voor de NHS. De commissie erkende dat, ondanks de aanzienlijke onzekerheid, lorlatinib voor sommige mensen een verbeterd therapeutisch voordeel kan bieden. De commissie was van mening dat een aanbeveling via een beheerd toegangsakkoord een aantal onzekerheden zou kunnen oplossen, maar de ICER's van het bedrijf en de EAG waren aanzienlijk hoger dan de drempel die NICE beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De commissie kwam tot de conclusie dat het niet in staat was om lorlatinib aan te bevelen voor gecontroleerde toegang. De commissie was van mening dat de kosten-batenanalyses die het gevolg waren van de voorkeursveronderstellingen van de commissie. Er bestaan vertrouwelijke commerciële regelingen voor lorlatinib, de comparatoren en de daarop volgende behandelingen, dus de exacte incremental cost-activity ratio's (ICER's) worden als commercieel vertrouwensrelatie beschouwd en kunnen hier niet worden gemeld. Voor de tweede vergadering heeft het bedrijf een bijgewerkte commerciële regeling opgesteld die de korting voor lorlatinib zou hebben verhoogd. De hogere korting zou zowel op de eerste als op de tweede regel zijn toegepast indien lorlatinib was aanbevolen voor de gehele bevolking die bij deze evaluatie werd overwogen. De commissie heeft vastgesteld dat de herziene basiscase ICER's van het bedrijf en de EAG, zelfs met de hogere korting, aanzienlijk meer dan £30.000 per jaar van de voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) hadden gekregen. Het bedrijf achtte lorlatinib als innovatief. Hierin werd gesteld dat lorlatinib is toegekend aan ORBIS aanwijzing door het regulatory Agency voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten. Het bedrijf benadrukte ook dat lorlatinib een derde generatie Alk TKI is die in staat is de bloed-hersenbarrière over te steken en in de intracraniële ruimte wordt vastgehouden. Het bedrijf kan dus in aanmerking komen voor aanvullende behandelingsopties die de bloed-hersenbarrière effectiever kunnen passeren dan de huidige behandelingen. Het bedrijf voegde eraan toe dat het specifiek ontworpen is om resistente Alk-mutaties te remmen, waaronder de AlkG1202R-mutatie die aanzienlijk toeneemt na behandeling met behandelingen van de tweede generatie. De klinische experts waren het erover eens dat lorlatinib een effectieve derde generatie Alk-TKI is met een goede hersenpenetratie, en dat mensen extra behandelingsmogelijkheden zouden verwelkomen. De commissie heeft er rekening mee gehouden dat de voorkeursstructuur van het bedrijf waarschijnlijk het vermogen onderschatte van aleksinib en brigatinib om de ontwikkeling van het CZS te vertragen (zie rubriek 3.15). De commissie heeft namelijk vastgesteld dat de oncologen in deze ziekenhuizen niet gespecialiseerd zijn in longkanker en geen ervaring hebben met de behandeling in algemene ziekenhuizen in kleine districten. De commissie heeft vastgesteld dat de toegang tot behandelingen in het NHS verschilt. Zij heeft vastgesteld dat bij publicatie van een evaluatie van de technologie het begrip van de aandoening kan worden verbeterd en de toegang tot de behandeling kan worden verbeterd. De commissie heeft echter vastgesteld dat de toegang tot gespecialiseerde centra een kwestie is die niet kan worden aangepakt met een aanbeveling voor de evaluatie van de NICE-technologie. Er zijn geen andere kwesties met betrekking tot de gelijkheid of de sociale waarde vastgesteld. De commissie kwam tot de conclusie dat lorlatinib niet wordt aanbevolen voor onbehandelde, positieve, geavanceerde NSCLC-behandelingen bij volwassenen, en was van mening dat er een hoge mate van onzekerheid bestond in het klinische bewijs en de economische modellen voor lorlatinib.
11,168
7,978
7e942ad6eabe34289cbc791e0655f79d3c439fe8
nice
Rimegepant voor het voorkomen van migraine Rimegepant voor het voorkomen van migraine Evidence-based recommendations on rimegepant (Vydura) voor het voorkomen van migraine bij volwassenen. # Aanbevelingen Rimegepant wordt aanbevolen als een optie voor het voorkomen van episodische migraine bij volwassenen die ten minste 4 en minder dan 15 migraineaanvallen per maand hebben, alleen als tenminste 3 preventieve behandelingen niet hebben gewerkt. Stop na 12 weken behandeling met rimegepant als de frequentie van migraineaanvallen niet met ten minste 50% afneemt. Als mensen met de aandoening en hun arts van mening zijn dat rimegepant 1 van een reeks geschikte behandelingen is, na bespreking van de voordelen en nadelen van alle opties, gebruik de minst dure. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met rimegepant, die in het NHS werd gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die een behandeling buiten deze aanbevelingen hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijnen werden gepubliceerd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan De firma heeft voorgesteld om rimegepant na 3 of meer behandelingen geen episodische migraine te voorkomen, wat smaller is dan de vergunning voor het in de handel brengen. De gebruikelijke behandelingen op dit punt omvatten erenumab, fremanezumab of galcanezumab, die injecties zijn. Rimepepant is een mondelinge behandeling die door sommige mensen zou kunnen worden aanbevolen. De Migraine-aanval duurt meestal 4 uur tot 72 uur, waarbij de hoofdpijn van matige tot zware hevigheid gepaard gaat, wat zeer kan worden uitgeschakeld. De patiëntenexperts hebben uitgelegd dat migraine een individuele aandoening is in termen van triggers en presentatie. Zij merkten op dat migraine vaak gepaard gaat met misselijkheid, braken, duizeligheid en gevoeligheid voor licht, geluid en geuren. Migraine kan negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit van het leven, waardoor het vermogen van mensen om hun gebruikelijke werkzaamheden te doen wordt aangetast, waaronder werk. Een patiënt-deskundige benadrukte dat migraine een grote emotionele en psychologische belasting heeft op het dagelijks leven van de getroffenen. In reactie op de raadpleging kreeg NICE opmerkingen van het publiek, verzorgers en patiënten met migraine, die verklaarden dat zij zich geïsoleerd, ontslagen en behandeld kunnen worden als een onzichtbare handicap die alle aspecten van het leven, met inbegrip van het werk, de gezondheid, de gezondheid van het individu en het gezin treft. De patiëntenexperts hebben verklaard dat de ernst van de aandoening kan verschillen, zodat het onderscheid tussen chronische en episodische symptomen niet duidelijk is. In het document voor de eerste beoordeling wordt rimegepant beschouwd als rimegepant voor zowel de indicaties, de preventie en de behandeling van migraine. De commissie is van oordeel dat migraine een slopende aandoening is die in belangrijke mate de fysieke, sociale, psychologische en professionele aspecten van het leven aantast. Het doel van preventieve behandeling is het verminderen van de frequentie, de ernst of de duur van migraine en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Een reductie van 50% wordt gezien als een klinische betekenis bij episodische migraine. De commissie was zich ervan bewust dat er een reeks van mondelinge preventieve behandelingen is die mensen met ten minste 4 migrainedagen per maand zouden proberen voordat ze op een ander type behandeling zouden overgaan. Deze omvatten topiramaat, propranolol en amitriptyline. De klinische experts merkten op dat rimegepant meestal zou worden aangeboden na 3 preventieve mondbehandelingen, of de persoon kan ze niet verdragen. De beschikbare vierdelijnsbehandelingen op het NHS zijn de injectiebare monoclonische antistoffen erenumab, fremanezumab en galcanezumab. De commissie is tot de conclusie gekomen dat ten minste drie mondelinge preventieve behandelingen moeten worden geprobeerd voordat andere behandelingen worden overwogen. Rimegepant wordt aanbevolen voor het voorkomen van migraine na 3 of meer preventieve behandelingen.# Informatie over rimegepant # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Rimegepant (Vydura, Pfizer) is bestemd voor de "preventieve behandeling van episodische migraine bij volwassenen die minstens 4 migraineaanvallen per maand hebben". Rimegepant voor acute behandeling wordt geëvalueerd in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE inzake rimegepant voor acute migraine (ID1539). De firma stelde rimegepant voor als een preventieve behandeling tegen episodische migraine bij volwassenen die minstens 4 en minder dan 15 migraineaanvallen per maand hadden, en waarvan de symptomen niet op ten minste 3 preventieve behandelingen hebben gereageerd, wat smaller is dan de vergunning voor het in de handel brengen.De firma was van mening dat rimegepant op dit moment waarschijnlijk gebruikt zou worden in de klinische praktijk van NHS. De firma rimegepant naast erenumab, fremanezumab en galcanezumab. De commissie merkte echter op dat de aanbevolen indicatie van de comparatoren voor migrainedagen per maand is. Dit verschilt enigszins van de indicatie voor het aantal migraineaanvallen per maand, omdat een migraineaanval meer dan 1 dag kan duren (zie punt 3.1) dus een persoon kan meer dan 4 maandelijkse migrainedagen (MMD's) hebben, maar kan toch minder dan 4 aanvallen per maand hebben. per maand omdat dit buiten de vergunning van Rimegepant zou vallen. De klinische resultaten van het onderzoek waren afkomstig van BHV 3000-305 (n=741), een fase 2/3, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie. Deze evaluatie betrof de rimegepant bij volwassenen van 18 jaar en ouder, met minstens een 1-jarige geschiedenis van migraine met of zonder aura. Er waren alleen mensen met 4 tot 8 matige tot ernstige migraineaanvallen per maand die gemiddeld 4 uur tot 72 uur duurden indien deze niet werden behandeld. Rimepant (75 mg oraal toegediend als een tablet op alternatieve dagen) werd vergeleken met placebo gedurende 12 weken. Het primaire resultaat was de verandering in gemiddelde MMD's in de laatste 4 weken van de behandelingsfase van het onderzoek. Een belangrijk secundair resultaat, dat werd gebruikt om de respons van het economische model op 12 weken te geven, was een daling van ten minste 50% ten opzichte van het gemiddelde aantal matige tot aanhoudende MMD's in de laatste 4 weken van de behandelingsfase van het onderzoek. Het bedrijf presenteerde de resultaten van de studiebeschrijving (het percentage met tenminste 50% reductie van het gemiddelde aantal matige tot ernstige MMD's in vergelijking met de gemiddelde MMD's bij aanvang van het onderzoek in de laatste 4 weken van het onderzoek) en gaf ook resultaten aan op basis van de definitie van de onderzoeken voor de vergelijking met rimegepant's (zie rubriek 3.3; het percentage met een vermindering van de gemiddelde MMD's met tenminste 50% in vergelijking met de referentieperiode van de hele 12 weken); In beide definities was rimegepant effectiever in het verminderen van MMD's dan placebo; bijwerkingen werden zowel door het bedrijf als door de ERG als mild tot matig beschouwd, met lage percentages van ernstige of ernstige voorvallen. De ERG verklaarde dat de NMA onzeker was vanwege de beperkingen van BHV 3000-305 (zie punt 3.8) en de vergelijkbaarheid van de onderzoeken.De ERG verklaarde dat de studies in de indirecte behandelingsvergelijking verschillende bevolkingsgroepen omvatten, verschillende methoden om ontbrekende gegevens te verwerken, en verschillende behandelingen die stoppen met geschiedenissen. Sommige onderzoeken omvatten ook mensen met chronische migraine, die niet in de vergunning van rimegepant is voor preventieve behandeling. De firma erkende dat er een gebrek was aan direct bewijs voor klinische studies waarin rimegepant werd vergeleken met erenumab, fremanezumab en galcanezumab. De ERG aanvaardde dat het bedrijf had geprobeerd de onzekerheid te verminderen en dat de resterende beperkingen niet konden worden opgelost. De commissie heeft erkend dat BHV3000-305 de meest relevante patiëntenpopulatie heeft uitgesloten, waardoor de NMA en de toepasbaarheid ervan tot deze beoordeling beperkt zijn, en dat de NMA-beperkingen niet konden worden opgelost, vooral vanwege de problemen met BHV3000-3005, maar dat de NMA wel geschikt was voor besluitvorming. De firma stelde een smallere populatie voor dan de vergunning voor rimegepant voor het voorkomen van migraine (zie paragraaf 3.3). Het door het bedrijf gepresenteerde klinische bewijsmateriaal weerspiegelt deze populatie niet. Elf van de 14 onderzoeken die in de NMA werden opgenomen, hebben mensen uitgesloten zonder enige reactie op voorafgaande behandeling. Ook BHV3000-305 uitgesloten mensen zonder enig antwoord op ten minste 2 preventieve behandelingen. Een belangrijke zorg van een klinische expert, die ook werd opgemerkt in de opmerkingen van de Association of British Neurologists and the British Association for the Study of Heather, was dat een voorgeschiedenis van geen reactie op eerdere behandelingen erop wijst dat de migraine resistent zou kunnen zijn. Het bedrijf verklaarde dat deze kwestie niet kon worden opgelost, omdat er geen gegevens werden verzameld om te beoordelen hoe niet op de werkzaamheid van de voorafgaande behandeling van rimegepants werd gereageerd. De commissie kwam tot de conclusie dat het klinische bewijs van de NMA niet in overeenstemming was met de positie van de firma ten opzichte van rimegepant, dat wil zeggen na drie preventieve behandelingen, en heeft bij de besluitvorming rekening gehouden met deze onzekerheid. Er was geen direct bewijs om rimegepant te vergelijken met erenumab, fremanezumab en galcanezumab. Na technische betrokkenheid zijn de firma en de ERG het eens geworden over een NMA met 14 studies. Er werd vastgesteld dat een voor het basisrisico aangepaste NMA het meest geschikte model was, aangezien er beperkingen waren in het bewijs (zie paragraaf 3.7). De resultaten van het model waren vergelijkbaar met die in het onderzoek. De resultaten van de NMA numerieke favoriete erenumab, fremanezumab en galcanezumab in beide resultaten (de resultaten zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld) (zie paragraaf 3.4). De commissie kwam tot de conclusie dat rimegegangant vergelijkbaar is met of minder effectief is dan erenumab, fremanezumab en galcanezumab bij het verminderen van MMD's. Tijdens de eerste vergadering van de commissie, om de effectiviteit van rimegepant in het economische model te informeren, gebruikte de firma de BHV 3000-305-studieresultaten van het percentage met ten minste 50% van het gemiddelde aantal matige tot ernstige MMD's in vergelijking met de uitgangswaarde in de laatste 4 weken van het onderzoek, waarbij de ERG de voorkeur gaf aan de definitie die in de NMA wordt gebruikt, wat het percentage was met een vermindering van het gemiddelde aantal MMD's (elke ernst) met ten minste 50% ten opzichte van de uitgangswaarde gedurende de gehele 12 weken durende behandelingsperiode.De ERG verklaarde dat zowel de rimegepant-reactie-kans als de relatieve effecten van rimegepants in vergelijking met erenumab, fremanezumab en galcanezumab middels dezelfde definitie van respons moeten worden geïnformeerd. De commissie kwam tot de conclusie dat er consistentie moest zijn tussen de verschillende modelingangen, dat de voorkeur van de commissie werd aanvaard en dat het gemiddelde over 12 weken werd gebruikt om de effectiviteit van het economisch model te informeren. In de oorspronkelijke bedrijfsbasiscase werden de resultaten van de NMA geïmplementeerd in het model in cyclus 3 (weken 9 tot en met 12). De ERG was van mening dat, omdat de respons in de NMA werd beoordeeld als een gemiddelde over 12 weken, de resultaten eerder dan week 12 moesten worden toegepast. Dit werd ondersteund door gegevens uit de rimegepant- en comparatoronderzoeken, die in de eerste weken van de behandeling een vermindering in MMD lieten zien. In antwoord op technische betrokkenheid kwam het bedrijf overeen dat de voordelen konden worden opgebouwd vóór week 12 en dat er 2 opties werden gepresenteerd voor de uitvoering van de resultaten. De commissie was het met de ERG eens dat optie 2 de meest geschikte methode was om te gebruiken, en in de tweede vergadering van de commissie nam het bedrijf deze voorkeursveronderstelling in zijn bijgewerkte basisgeval op. De door het bedrijf afgeleide nutswaarden voor het model worden in kaart gebracht door middel van gezondheidsgegevens die verzameld zijn in het BHV 3000-305-onderzoek bij aanvang en week 12 met de specifieke vragenlijst van Migraine, versie 2 op de EQ-5D. De nutswaarden werden berekend met behulp van een regressiemodel dat aangepast was voor de covarianten, behandelingsarm (rimegepant of placebo) en MMD. De firma rapporteerde dat bij aanvang, de nutswaarden voor rimegepant (0.6136, n=348) ten opzichte van placebo (0.5976, n=346), maar dit verschil niet statistisch significant was (p=0,1436; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,12 tot 0,117). De ERG was bezorgd dat het verschil in gebruikswaarden bij aanvang niet triviaal was. De commissie is tot de conclusie gekomen dat bij de berekening van de nutswaarden de EQ-5D-waarden voor elke behandelingsarm bij aanvang dezelfde moeten zijn als die voor de EG-methode. In de eerste vergadering van het comité werden de kosten van de gezondheidszorg in een secundaire zorgsector opgenomen, en de commissie kwam tot de conclusie dat rimegepant uiteindelijk in de primaire zorg gebruikt zou kunnen worden, maar zij erkende dat het noodzakelijk zou zijn om een gespecialiseerde behandeling te behandelen alvorens rimegepant in de primaire zorg gebruikt zou kunnen worden (zie paragraaf 317). In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf het model aangepast aan de kosten van het gebruik van de gezondheidszorg, voornamelijk door primaire zorg (een primaire zorgbenadering). Omdat er geen commerciële regeling voor rimegepant bestaat, kan het gebruikt worden in alle toepasselijke instellingen. In het handboek over de evaluatie van de gezondheidstechnologie van NICE wordt gesteld dat voor geneesmiddelen die hoofdzakelijk in primaire zorg worden voorgeschreven, de prijzen gebaseerd zijn op het geneesmiddelentarief. In de tweede vergadering van het comité werd de herziene basiscase bijgewerkt met een eenmalige startkosten en een opvolgingskosten van 3 à 3 maanden. Het bedrijf stelde voor dat de primaire zorgmethode conservatief zou zijn, omdat de controle waarschijnlijk zou worden voortgezet in de primaire zorg voor rimegepant en in de secundaire zorg voor de comparatoren. Het klinische advies aan het bedrijf was dat rimegepant de kosten van het gebruik van grondstoffen zou kunnen dekken voor patiënten in de gemeenschap. Het bedrijf voorzag in een scenario waarin alle rimegepants zorg werd verstrekt in primaire zorg. De ERG was niet overtuigd door de belangrijkste kosten van de hulpbron van rimegepant, vooral na de conclusies van de commissie dat een specialist nodig zou zijn. Een klinische expert verklaarde dat er geen reden was waarom een neuroloog slechts één keer een patiënt zou zien en dat het waarschijnlijker zou zijn dat hij per 6 maanden dan jaarlijks naar hen zou worden verwezen. Dit is een regeling waarbij huisartsen en specialisten samenwerken, zodat een persoon een complexe behandeling in de primaire zorg kan krijgen. In deze omstandigheden kan rimegepant worden gestart door een specialist in secundaire zorg en later worden voorgeschreven door een huisarts in de primaire zorg. GP's kunnen echter een gedeelde zorgovereenkomst afstaan, waarbij de behandeling uitsluitend in secundaire zorg wordt gehouden. De Migraine Trust merkte op dat rimegepants in primaire zorg een uitstekende mogelijkheid zou kunnen zijn voor mensen met migraine, ook al moet het in secundaire zorg worden gestart. De British Association for the Study of Cocaine heeft ook opgemerkt dat rimegepants in primaire zorg beschikbaar zou moeten zijn, maar het zou alleen gebruikt moeten worden na een gespecialiseerde aanbeveling om te zorgen voor een passende voorschrijven als onderdeel van de behandelingsroute voor migraine in het Verenigd Koninkrijk. De commissie kwam tot de conclusie dat rimegepant zou worden gestart door een specialist vanwege zijn voorgestelde positie in de behandelingsroute. De modelbenadering van het bedrijf Voor het voorkomen van migraine heeft het bedrijf de beoordelingsperiode van 12 weken gemodelleerd als een beslissingsboom en de periode na de evaluatie als een Markov-model. In de fase van de beslissingsboom werden mensen ingedeeld in degenen wiens migraine: reageerde (gedefinieerd als tenminste een reductie van 50% ten opzichte van de uitgangssituatie in MMD's) en die in behandeling bleven, niet reageerden en die de behandeling staken.De Markov-fase werd gebruikt om de verdeling van MMD's in elke gezondheidstoestand te modelleren: op behandeling en gestopt behandeling. De patiënten met behandelingsreactie bleven op behandeling na 12 weken, maar konden stoppen.De commissie kwam tot de conclusie dat de structuur van het economische model van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. Het bedrijf en de ERG gingen ervan uit dat de kosten van rimegepantser voor de gezondheidszorg werden berekend op basis van primaire zorg (zie paragraaf 3.13) en de ERG-basiscase op basis van secundaire zorg.Het bedrijf en ERG's probabilistische basiscase increal cost-activity ratios (ICER's) voor rimegepant in vergelijking met erenumab, fremanezumab en galcanezumab hebben aangetoond dat rimegepant minder duur en minder effectief is dan 2 van de 3 comparatoren (de exacte ICER's kunnen hier niet worden gemeld vanwege vertrouwelijke commerciële kortingen). Het comité merkte op dat alle relevante voordelen van migraine als handicap waarschijnlijk in het model zijn opgenomen, en dat de besluitvorming rekening heeft gehouden met verplichtingen in verband met de Equality Act 2010. Commentaar gaf ook aan dat migraine vaker voorkomt bij mensen in de werkende leeftijd en meer vrouwen dan mannen treft, maar dat kwesties met betrekking tot de verschillen in de prevalentie of de incidentie van een aandoening niet kunnen worden behandeld bij een evaluatie van de technologie. In één opmerking werd ook vermeld dat sommige bestaande behandelingen niet kunnen worden gebruikt tijdens de zwangerschap vanwege zwangerschap en maternale veiligheidsoverwegingen rond de continue dosering. Het bedrijf reageerde dat er geen beschikbare gegevens over het gebruik van rimegepants tijdens de zwangerschap beschikbaar zijn. De samenvatting van de kenmerken van het product voor rimegepant stelt dat als voorzorgsmaatregel de voorkeur heeft om te voorkomen dat rimegepandant wordt gebruikt tijdens de zwangerschap (zie punt 2.3). De klinische experts zeiden dat er een beperkt aantal hoofdpijncentra in het Verenigd Koninkrijk is en dat er lange wachtlijsten bestaan. De commissie is van mening dat de methoden van NICE geen rekening houden met de productiviteitskosten in de analyses, en heeft in antwoord op een aantal opmerkingen benadrukt dat NICE beschikbaar is in de VS, Europa, de Verenigde Arabische Emiraten en Israël. De commissie heeft vastgesteld dat het besluit om NICE-beschikkingen te geven onafhankelijk is van het besluit van de NICE, omdat zij over verschillende gezondheidssystemen beschikken, omdat zij alle opmerkingen van het NHS hebben gelezen en de genoemde overwegingen inzake gelijke behandeling hebben erkend. situatie. Naast de kosten voor de primaire zorg (zie paragraaf 3.13) heeft de commissie gekozen voor de voorkeursveronderstellingen: rimegepant was minder duur en minder effectief dan de vergelijkende onderzoeken, wat leidde tot ICER's in het zuidwesten van het kosten-batenvlak. De kostenefficiëntie werd bepaald door de berekening van het netto-gezondheidsvoordeel. Het incremental netto-voordeel van rimegepant werd vergeleken met erenumab, galcanezumab en fremanezumab, met een drempelwaarde van £20.000 en £30.000 per voor kwaliteit gecorrigeerd life-year (QALY) verkregen. Na de tweede vergadering van de evaluatiecommissie heeft het bedrijf zijn lijstprijs herzien. Deze bijgewerkte prijs resulteerde in een positieve incremental netto voordeel voor de gezondheid vergeleken met 2 van de 3 vergelijkingen (de exacte resultaten kunnen hier niet worden gemeld vanwege vertrouwelijke commerciële kortingen). De commissie kwam tot de conclusie dat rimegegangpant kosteneffectief is in vergelijking met 2 van de 3 standaardbehandelingen. Het comité erkende de aanzienlijke belasting die migraine heeft op de kwaliteit van leven en de dagelijkse werking, en erkende dat dit betrekking heeft op de fysieke, sociale, psychologische en professionele aspecten van het leven (zie rubriek 3.1).Het Comité herinnerde eraan dat de meest relevante comparatoren voor episodische migraine na 3 eerdere preventieve behandelingen erenumab, fremanezumab en galcanezumab waren (zie rubriek 3.3). Hoewel er onopgeloste onzekerheden over het klinische bewijs waren (zie rubrieken 3.7 tot 3.8) en een gebrek aan bewijsmateriaal voor de populatie van beslissingsproblemen, was het comité van mening dat rimegepant waarschijnlijk een klinische effectieve behandeling zal zijn vergeleken met placebo (zie punt 3.5). Het comité kwam tot de conclusie dat rimegepant waarschijnlijk vergelijkbaar is met of minder doeltreffend is dan erenumab, fremanezumab of galcanezumab (zie punt 3.6). De commissie was van mening dat het gebruik van Rimegepant in de primaire zorg beter zou zijn dan het gebruik van de andere opties in dit stadium van de behandeling, en kwam tot de conclusie dat het op dit moment hoogstwaarschijnlijk door een specialist zou worden gestart (zie paragraaf 3.13). Uit de kosten-batenanalyses, na de vertrouwelijke commerciële kortingen van de vergelijkende onderzoeken, bleek dat rimegepant minder duur en minder effectief is dan sommige standaardbehandelingen. De meeste kosten-batenanalyses zijn gebaseerd op wat NICE gewoonlijk beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. De commissie besloot dat, om de klinische studies en de huidige klinische praktijk te weerspiegelen, rimegepant na 12 weken behandeling moet worden stopgezet als de frequentie van migraineaanvallen niet met ten minste 50% wordt verminderd. Een anti-acute behandeling tegen episodische migraine bij volwassenen met minstens 4 en minder dan 15 migraine aanvallen per maand, indien tenminste 3 preventieve behandelingen niet hebben gewerkt. Het bedrijf stelde voor rimegepant te beschouwen als een innovatieve behandeling omdat het de eerste dubbele indicatiebehandeling is die is goedgekeurd voor zowel acute als preventieve behandeling van migraine. Ook stelde het bedrijf vast dat het het eerste mondelinge alternatief is voor injectiebare preventieve opties, met mogelijkheden voor primaire behandeling. Een klinische expert steunde dit en merkte op dat er behoefte is aan opties voor mondelinge behandeling. Zij zeiden dat rimegepant een'stap-change' is in het beheer van migraine. De opmerkingen van de raadpleging zeiden dat een mondelinge behandeling gespecialiseerde wachttijden, kosten en verwijzingen zou kunnen verminderen. De commissie erkende dat rimegepant uiteindelijk in primaire zorg gebruikt zou kunnen worden, maar erkende dat het een gespecialiseerde rol nodig zou hebben (zie punt 3.13). De commissie erkende dat het hebben van een mondelinge optie voor een vierdelijn preventieve behandeling de voorkeur zou kunnen krijgen van sommige mensen.
4,541
3,491
971151c8f5e157ecc27440c9b0fa73209fa929bf
nice
Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met laparib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen.Deze beoordeling is een gedeeltelijke herziening van de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE inzakeolaparib voor de handhaving van de behandeling van de hervallende platinumgevoelige ovaria, de eierstok of de peritoneale kanker (TA620). TA620 heeft aanbevolen Olaparib te gebruiken voor routinematig gebruik in het NHS als een optie voor mensen die 3 of meer behandelingen op basis van platinum hebben ondergaan. Deze richtlijn actualiseert en vervangt TA620. De discussie van de commissie voor TA620 is nog steeds beschikbaar in het hoofdstuk bewijsmateriaal voor deze evaluatie op de website van NICE. Olaparib voor de handhaving van een gerecidiveerde, platinumgevoelige ovarium-, eierstok- of peritoneale kanker na 2 of meer behandelingen van platinum-based chemotherapie Olaparib voor de handhaving van een gerecidiveerde, platinum-sensibele eierstok-, eierstok- of peritoneale kanker na 2 of meer behandelingen van platinum-based chemotherapie Bij de oorspronkelijke beoordeling (TA620) werd geconcludeerd dat laparib de tijd breidt totdat de kanker zich ontwikkelt in vergelijking met routinematige bewaking, ongeacht of de persoon een BRCA-mutatie heeft, maar het bedrijf bood een commerciële regeling die van toepassing was opolaparib-tablets bij gebruik voor mensen met een BRCA-mutatie die 2 of meer behandelingen van platinum-based chemotherapie hebben ondergaan. Dit betekende dat laparib alleen kosteneffectief is wanneer het wordt gebruikt voor de subgroep van mensen met een BRCA-mutatie. Het nieuwe bewijs omvat gegevens die zijn verzameld terwijl Olaparib beschikbaar was in het Cancer Drugs Fund in Engeland. Het nieuwe bewijs voor klinische studies bevestigt dat mensen die laparib gebruiken meer tijd hebben voordat hun kanker terugkomt dan mensen met een routinematige bewaking, en ze leven ook langer. De kosten-efficiëntieschattingen zijn binnen wat volgens NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-hulpbronnen is. Olaparib (Lynparza, AstraZeneca) is een indicatie voor "een monotherapie voor de handhaving van volwassen patiënten met een platinum-sensitive relapsed high-grade epithelial ovaria, fallopical tube, of primaire peritoneale kanker die reageren (volledig of gedeeltelijk) op platinum-based chemotherapie". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor olaparib. de prijs voor olaparib-pillen is £ 2,317.50 per 14-daagse verpakking (56 x 150 mg), £4,635,00 per 28-daagse cyclus (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk maart 2023). de firma heeft een commerciële regeling voor het NHS. de omvang van de korting is commercieel vertrouwen. de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties te laten weten over de korting. De commissie heeft het bewijsmateriaal besproken voor mensen die 3 of meer behandelingen op basis van platinum hebben ondergaan in de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE voor de handhaving van de behandeling van hervallende platinum-gevoelige eierstok-, eierstok- of peritoneale kanker (TA620). De commissiedocumenten en de commissiediscussie voor TA620 zijn nog steeds beschikbaar in het hoofdstuk bewijsmateriaal voor deze evaluatie op de website van NICE. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of dit bewijsmateriaal is ingediend door AstraZeneca, een herziening van dit rapport door de onderzoeksgroep ERG, en reacties van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor deze evaluatie (TA908) voor alle gegevens over het bewijs voor personen die 2 behandelingen op basis van platinum hebben ondergaan. De klinische experts verklaarden dat poly-ADP-ribose polymerase-remmers (PARP) -remmers, zoals laparib, worden gebruikt omdat de behandeling na de platinum-based-chemotherapie de standaardbehandeling in het NHS is geworden, maar niet alle PARP-remmers, in alle vormen van behandeling, zijn beschikbaar voor routinematige ingebruikname. Sommige zijn alleen beschikbaar via het Cancer Drugs Fund. De specifieke PARP-remmers zijn afhankelijk van het aantal chemotherapiebehandelingen dat de patiënt eerder heeft gehad. Bovendien zijn ze alleen beschikbaar voor mensen die nog niet eerder behandeld zijn met een PARP-remmer. De klinische experts verklaarden datolaparib beheersbare bijwerkingen heeft, mondeling thuis kan worden ingenomen en doeltreffend is bij het vertragen van de progressie van de ziekte. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de handhaving van de beschikbaarheid vanolaparib, de verlenging van de periode van kwijtschelding en de verbetering van de kwaliteit van het bestaan, zeer gewaardeerd zou worden door mensen met de aandoening en hun gezinnen. De patiënt en de klinische experts verklaarden dat de teruggevallen, de platinumgevoelige eierstok, de eierstokbuis en de peritoneale kanker (vanaf hier heeft eierstokkanker betrekking op eierstok-, eierstok- en peritoneale kanker) verwoestende omstandigheden zijn. Na recidief is het doel van de behandeling om de aandoening te behandelen in plaats van te genezen. De onderhoudsbehandeling helpt om de tijd vóór de progressie uit te breiden. Dit breidt de tijd uit tussen de behandelingen van oerstokkanker, die door 1 patiënt-deskundige beschreven wordt als zuchtend. De patiëntendeskundigen zeiden dat de diagnose van de eerste terugval meer verwoestend kan zijn dan de oorspronkelijke diagnose van eierstokkanker. Zij zeiden dat het een enorme emotionele belasting is, wetende dat de kanker waarschijnlijk steeds terugkomt en dat de resultaten van elke opeenvolgende terugval erger zijn. De klinische experts verklaarden dat de overlevingscijfers en de resultaten van eierstokkanker voor eierstokkanker in het Verenigd Koninkrijk erger zijn dan in andere ontwikkelde landen. De commissie merkte op dat de klinische route voor teruggevallen eierstokkanker aanzienlijk is veranderd sindsolaparib in het Fonds voor geneesmiddelen voor kanker is opgenomen. Na de eerste behandeling van de chemotherapie zullen de mensen doorgaans een PARP-remmer hebben via het Fonds voor Kankermiddelen (zie de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE over niraparib, laparib en lalaparib plus bevacizumab). In het NHS wordt alleen een PARP-remmer aangeboden als ze er niet eerder een hebben gehad. Maar er is een behoefte aan PARP-remmers die na latere behandelingen beschikbaar moeten zijn. Bijvoorbeeld, de klinische expert heeft uitgelegd dat mensen met stadium 1 of fase 2 geen PARP-remmer kunnen hebben na de eerste behandeling met chemotherapie. De commissie is van mening dat de behandeling met olaparib na de vierdelijnschemotherapie aanzienlijk moet worden verlengd, zodat zij van mening is dat de behandeling met PARP-remmers altijd beschikbaar moet zijn wanneer dat nodig is, ongeacht het aantal eerdere behandelingen met chemotherapie, en dat zij tot de conclusie is gekomen dat zij, ondanks het kleine aantal mensen dat op dit moment in aanmerking komt voor de behandeling met olaparib na de tweede behandelingskuur, een veelgewaardeerde behandelingsmogelijkheid blijft voor degenen die deze behandeling nodig hebben. De commissie herinnerde eraan dat de voorkeursbron van de algemene overlevingsdata voor laparib (uit de klinische studie van SOLO2-onderzoek, een gerandomiseerde, dubbelblinde studie waarin laparib werd vergeleken met placebo na platinum-basischemotherapie bij mensen met een BRCA-mutatie) nog niet rijp was. De opname van laparib in het geneesmiddelenfonds voor kanker was gebaseerd op gegevens uit studie 19, maar de commissie was van mening dat deze gegevens voorzichtig moeten worden overwogen, omdat de meeste mensen in studie 19 met een BRCA-mutatie 3 of meer behandelingen op basis van platina hadden gehad voordat OLAparib. Dit is meer dan verwacht in de klinische praktijk. De commissie stelde ook vast dat meer mensen met kanker een volledig antwoord hadden op hun eerdere behandeling dan zou kunnen worden verwacht (dat wil zeggen dat er geen tekenen van kanker waren op hun scans of tests), maar zij kwam tot de conclusie dat de bevolking over het algemeen voor de NHS-bevolking in Engeland was. Mensen in het SOLO2-onderzoek konden niet overschakelen van placebo naar olaparib, maar mensen in beide groepen konden als onderdeel van de klinische praktijk een PARP-remmer hebben na progressie van de ziekte. Een aanzienlijk deel van de mensen in de placebo-arm had een daarop volgende PARP-remmer. Het exacte percentage wordt door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kan hier niet worden gemeld. In het oorspronkelijke basisgeval van het bedrijf werd de placebo-armgegevens aangepast om het voordeel van het daarop volgende gebruik van PARP-remmers weg te nemen. Het comité heeft tijdens de eerste vergadering van het comité geconcludeerd dat het hoge niveau van het gebruik van PARP-remmers in Solo2 wellicht meer reflecterend is voor de NHS-praktijken op het punt van de ingang van het Cancer Drugs Fund dan voor de aangepaste gegevens. Daarom heeft het de firma en de ERG gevraagd om de niet aangepaste SOLO2-gegevens voor de placebo-arm in hun bijgewerkte basisgevallen te gebruiken, waarvan sommige niet routinematig beschikbaar zijn op de NHS bij deze behandeling, omdat zij wellicht ook een herbehandeling hebben ondergaan met een PARP-remmer na meerdere behandelingen met NHS-remmers (die geen afspiegeling zijn van de NHS-praktijk). Gezien de beperkingen van de niet aangepaste gegevens die door de firma en de ERG zijn geschetst, heeft de commissie bevestigd dat zij de voorkeur geeft aan de niet aangepaste algehele overlevingsgegevens van SOLO2 voor de placebogroep. Het aantal mensen dat in aanmerking komt voor een PARP-remmer na een tweede behandeling met platinum-based-chemotherapie neemt af, maar er is nog steeds behoefte aan klinische gegevens. Het klinische-efficiëntie-onderzoek is relevant voor de klinische praktijk van NHS. Om de route bij de ingang van het Cancer Drugs Fund weer te geven, wordt de voorkeur gegeven aan onaangepaste algehele overlevingsgegevens voor de placebo-arm. Het is niet nodig om de behandeling om te schakelen in de olaparib-arm. Sommige mensen in de olaparib-arm hadden een daarop volgende PARP-remmer. De exacte percentages worden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden gemeld. Het bedrijf heeft een scenarioanalyse uitgevoerd waaruit blijkt dat de herbehandeling in de olaparib-arm een beperkt effect had op de algehele overleving. De onaangepaste gegevens van SOLO2 tonen aan datolaparib de progressie van de ziekte significant vertraagt na de tweede behandelingskuur, en verbetert ook de mediane totale overleving. De klinische expert merkte op dat ongeveer 20% van de mensen een zeer goede reactie op de behandeling heeft. Naast de mediane totale overleving is het dus ook belangrijk om de staart van de curve en de gevarenratio's te overwegen, die dit grote voordeel beter weerspiegelen bij een deel van de mensen. De exacte gegevens voor progressievrije overleving en algehele overleving worden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden gemeld. De commissie kwam tot de conclusie datolaparib de progressievrije overleving en algehele overleving ten opzichte van placebo uitbreidt. In de bijgewerkte bedrijfsbasis werd gebruik gemaakt van de niet aangepaste algehele overlevingsgegevens voor de routinematige bewakingsarm (zie paragraaf 3.5), met een lognormal curve extrapolatiecurve.De lognormal curve werd geselecteerd op basis van statistische goodness-of-fit, visuele inspectie en externe klinische validering.De firma beschouwde andere parametrische modellen, maar sloot deze uit omdat de overlevingsschattingen niet consistent waren met de klinische opinie. Zo werd het percentage mensen dat na 20 jaar nog leefde, te pessimistisch geacht.Het bedrijf merkte op dat schattingen op basis van de lognormal curve conservatief zijn, omdat ze het overleven in de routinematige bewakingsarm tussen de 2 en 3 overschatten in vergelijking met de waargenomen gegevens van SOLO2. Het bedrijf bevestigde dat de lognormal curve geschikt was voor de huidige NHS-praktijk, waarbij zeer weinig mensen een olaparib hadden na hun derde behandeling met chemotherapie. De commissie herinnerde aan haar conclusie uit TA620 dat de studie 19-subgroepanalyse van mensen met een BRCA-mutatie terugwerkende kracht was en dat de resultaten voorzichtig moeten worden beoordeeld (zie paragraaf 3.4). Het bedrijfsmodel gebruikte dezelfde structuur als in TA620 (zie de discussie van de commissie voor TA620 in het hoofdstuk bewijsmateriaal voor deze evaluatie op de website van de NICE), een 3-staat (voortgangsvrije, gevorderde ziekte en overlijden) verdeelde overlevingsmodel.De ingangen werden bijgewerkt in overeenstemming met de voorwaarden voor deelname aan het programma Cancer Drugs Fund. De studie 19 gegevens over totale overleving, progressie-vrije overleving, tijd om de behandeling stop te zetten, gevolgde behandelingen en basiseigenschappen werden vervangen door gegevens van SOLO2. Ook de tijdhorizon veranderde van 30 jaar naar 50 jaar, overeenkomstig de voorkeur van de commissie. De ERG was het erover eens dat de wijzigingen in het model van de input van het bedrijf passend waren en in overeenstemming met de voorwaarden voor betrokkenheid voor de opname van het Cancer Drugs Fund. In het geval van de bijgewerkte bedrijfsbasis heeft de commissie verzocht dat alle daaropvolgende PARP-remmersgebruik in Solo2 geacht wordt laparib te zijn (zie paragraaf 3.5). De ERG heeft vastgesteld dat een klein aantal personen die PARP-remmers hadden gebruikt, niet in de bijgewerkte analyse van het bedrijf waren opgenomen. Om in overeenstemming te zijn met de voorkeuren van de comités, heeft de ERG een correctie aangebracht op de bedrijfsbasiscase om deze personen op te nemen. Dit heeft een bescheiden verbetering gebracht in de kosten-batenanalyse (ICER) ten gunste van de OLAparib. De commissie was het met de ERG eens dat alle daaropvolgende PARP-remmers die door SolO2 worden gebruikt, moeten worden opgenomen in de kosten-batenanalyse en is tot de conclusie gekomen dat de correctie van de ERG op de basiscase van het bedrijf passend was. De commissie was van mening dat de in het NHS-model gebruikte gegevens een hoge kwaliteit hadden en algemeen toepasbaar waren op het moment van de opname van het NHS. De commissie was van mening dat de ramingen van het bedrijf op basis van de lognormale verdeling waarschijnlijk de bovengrens van de kosten-batenanalyse vertegenwoordigen (zie paragraaf 3.9). Door vertrouwelijke commerciële regelingen voor vervolgbehandelingen op de route zijn de ICER's vertrouwelijk en kunnen ze hier niet worden gemeld, maar toen alle vertrouwelijke kortingen in aanmerking werden genomen, was de door de ERG gecorrigeerde bedrijfsbasiscase ICER binnen het bereik dat als kostenefficiënt werd beschouwd, en daarom heeft de commissie laparib aanbevolen na 2 behandelingen op basis van platinum-chemotherapie voor routinematig gebruik in het NHS. In het bijgewerkte bedrijfsmodel werd gebruik gemaakt van de niet aangepaste algehele overlevingsgegevens van SOLO2 voor de routinematige bewakingsarm.Deze gegevens omvatten personen die een PARP-remmer hadden als vervolgbehandeling. Het bedrijfsmodel omvatte dus ook de kosten voor de daaropvolgende onderhoudsbehandeling met een PARP-remmer. De ERG bevestigde dat de aanpak van het bedrijf gepast was. De commissie kwam tot de conclusie dat de kosten van de vervolgbehandeling met PARP-remmers naast de voordelen moeten worden beschouwd. De commissie kwam tot de conclusie dat de ICER deel uitmaakt van wat NICE een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen voorolaparib beschouwt als een handhavingsbehandeling voor gerecidiveerde, platinumgevoelige, hooggradige epitheliale eierstok-, eierstok- of primaire peritoneale kanker bij volwassenen wier kanker heeft gereageerd op 2 kuren op basis van platinum-chemotherapie en die een BRCA1- of BRCA2-mutatie hebben.
3,343
2,355
2e5017c611db7b1be20ee8275cd2ad39a6213edb
nice
AI-gestuurde software voor het opsporen en meten van longknoopjes in CT-beelden AI-gestuurde software voor het opsporen en meten van longknoopjes in CT-beelden Op basis van bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen op AI-gestuurde computerdetectie (CAD) -software voor het opsporen en meten van longknoopjes in CT-beelden. ClearRead CT (Riverain Technologies) contextflow SEARCH Lung CT (contextflow) InferRead CT Lung (Infervision) Lung AI (Arterys) QCT-Lung (Qure.ai) SenseCare-Lung Pro (SenseTime) Veolity (MeVis) Vey Lung Nodules (Aidence) VUNO Med-LungCT AI (VUNO). Voor mensen met een CT-scan op de borst om redenen die geen verband houden met vermoeden van longkanker, is er niet genoeg bewijs om AI-derivaten CAD-software aan te bevelen naast de CT-scanbeelden voor deze mensen, de volgende AI-derivaten CAD-software dient alleen gebruikt te worden bij het opsporen, meten en evalueren van longknobbelstoffen: AI-Rad Companion Chest CT (Siemen Healthineers) AVieners AviEW LCS+ (Coreline Soft) Clear CT (Riverain Technologies) Voor mensen met een CT-CT-scan als onderdeel van gerichte screening van longkanker, kunnen AI- afgeleide CAD-softwaretechnologieën kosteneffectief zijn, maar er is niet genoeg bewijs om te bepalen welke van hen de meest klinische en kostenbesparende zijn. CAD-software naast de medische evaluatie moet worden beoordeeld, zodat de potentiële voordelen kunnen worden verkregen voor mensen die de screening en de behandeling van de geneesmiddelen gebruiken, en om vergelijkingen tussen de verschillende software mogelijk te maken (zie aanbeveling 1.4). De verspreiding van knobbeltjes bij mensen met een CT-scan op de borst vanwege tekenen of symptomen die duiden op longkanker, hoe het gebruik van CAD-software op basis van AI-gegevens naast de CT-scans door artsen de nauwkeurigheid van de detectie, meting en evaluatie van de groei van longknobbeltjes aantast, ook bij mensen met onderliggende longomstandigheden en mensen met een familieachtergrond waardoor zij eerder subsolidabele knobbeltjes kunnen hebben, hoe het gebruik van CAD-software op basis van AI-gegevens naast de klinische evaluatie de klinische besluitvorming beïnvloedt, hoe het gebruik van CAD-software op basis van AI-gegevens, naast de evaluatie van de klinische evaluatie van CT-gegevens, de evaluatie van scans op scans en de evaluatie van de groei van longknobbeltjes kan verbeteren. Bij gebruik bij mensen met een CT-scan vanwege vermoede longkanker of om redenen die geen verband houden met longkanker, kan het gebruik van de software ertoe leiden dat meer mensen geïdentificeerd worden met longknobbels die niet waarschijnlijk kanker zijn. Dit kan leiden tot mensen met CT-bewaking die niet nodig zijn, wat onnodige angst kan veroorzaken. Dit is onduidelijk omdat er niet veel bewijs is, dus meer onderzoek is nodig. Hoewel er meer bewijs is bij gerichte screening van longkanker, is het te beperkt om aan te tonen welke technologieën het meest klinische en kosteneffectief zijn. Maar de modelresultaten suggereren dat het gebruik van de software naast de evaluatie van de therapeuten het potentieel heeft om kosteneffectief te zijn. Dus, hoewel er nog niet voldoende bewijs is om de software aan te bevelen, kunnen centra het gebruiken als onderdeel van gerichte screening van longkanker. Lung-kanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker in het Verenigd Koninkrijk. Het veroorzaakt symptomen zoals aanhoudende hoest, ophoesten van bloed en kortademigheid. Mensen in de eerste stadia van de ziekte kunnen geen symptomen hebben, dus longkanker wordt vaak laat gediagnosticeerd. In 2018 werd meer dan 65% van de longkanker gediagnosticeerd in stadium 3 of 4 (Cancer Research UK). Het NHS-programma voor de lange termijn stelt de ambitie vast van het NHS om 75% van alle kankers te diagnostiseren in fase 1 of 2 in 2028. Het opsporen van longknollen (kleine groei in de long, die kanker kan veroorzaken) kan helpen bij het vroegtijdig opsporen van longkanker. Lung-knobbeltjes kunnen worden waargenomen op een borstCT-scan. Met behulp van computer-aided detection (CAD) -software met kunstmatige intelligentie (AI) afgeleide algoritmen kan men automatisch longknoopjes op borstCT-scanbeelden opsporen en meten. Dit kan radiologen of andere zorgverleners helpen bij het beoordelen van scanbeelden en bij het ondersteunen van klinische beslissingen over de noodzaak van CT-bewaking of nader onderzoek. Met behulp van deze evaluatie naast de beoordeling door artsen kan longkanker vroegtijdig worden gevonden en behandeld door: toenemende opsporing van longknoopjes die verder onderzoek of verdere bewaking behoeven ter verbetering van de rapportage van knoedeleigenschappen (zoals knoedelvolume) te ondersteunen bij het beoordelen van de groei van longknoopjes onder CT-bewaking, waardoor de tijd wordt verkort om CT-scans te evalueren en te rapporteren. De CAD-software die in deze evaluatie is opgenomen, heeft een geautomatiseerde detectie- en volumemetingscapaciteit van AI-derivaten. Alle softwaretechnologieën in klinische settings maken gebruik van vaste algoritmen. Ze kunnen zich niet in real time aanpassen met behulp van gegevens uit de klinische praktijkomgeving waarin ze worden gebruikt. In de NHS worden AI-technologieën alleen gebruikt naast professionele zorgverleners, niet als standalone interventies. De zorgverlener die de CT-scan bekijkt met behulp van de software maakt de definitieve rapportagebeslissing. De technologieën in deze evaluatie zijn: AI-Rad Companion Chest CT (klasse 2a medisch apparaat, Siemens Healthineers) AView LCS+ (klasse 2a medisch apparaat, Coreline Soft) ClearRead CT (klasse 2a medisch apparaat, Riverain Technologies) contextstroom SEARCH Lung CT (klasse 2a medisch apparaat, contextstroom) Inferread CT Lung (klasse 2a medisch apparaat, Infervision) JLD-01K (klasse 1 medisch apparaat, JLK Inc.) Lung AI (klasse 2 medisch apparaat, Arterys) Lung Nodule AI (op het moment van schrijven heeft Lung Nodule AI geen CE-mark, Fujifilm) QCTLung (klasse 2b medisch hulpmiddel, Qure.ai) SenseCare-Lung Pro (klasse 2b medisch hulpmiddel, SenseTime) Veolity (klasse 2a medisch hulpmiddel, MeVis) Veye Lung Nodules (klasse 2b medisch hulpmiddel, Aidence) VUNO Med-LungCT AI (klasse 2a medisch hulpmiddel, VNO).Op het moment van schrijven waren JLD-01K en Lung Nodule AI niet beschikbaar in het Verenigd Koninkrijk. De vergelijker is een CT-scan van een radioloog of een andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg zonder hulp van AI- afgeleide CAD-software. De beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die de scan controleert, kan zich wel of niet gespecialiseerd zijn in het evalueren van CT-beelden op de borst. In het NHS England's Targeted Lung Health Checks-programma (dat als uitgangspunt dient voor de uitvoering van gerichte longkankerscreening in Engeland) zijn de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die de scans beoordelen radiologen die gespecialiseerd zijn in het evalueren van CT-beelden op de borst. In andere CT-scaninstellingen, specialisatieniveaus en ervaringsverschillen.# Comitédiscussie De raadgevende commissie voor diagnostiek heeft onderzocht of er sprake is van computer-aided detectie (CAD) -software met kunstmatige intelligentie (AI) - afgeleide algoritmen voor het opsporen en meten van longknodules in CT-scanbeelden uit verschillende bronnen, waaronder een extern evaluatierapport en een overzicht van dat rapport. Klinische experts verklaarden dat longknobbeltjes een uitdaging kunnen zijn voor artsen in de gezondheidszorg om te detecteren vanwege hun kleine omvang, hun verschillende vorm, en hoe dicht ze zijn bij andere structuren zoals bloedvaatjes in de longen. Dit kan betekenen dat soms een knobbeltje zal worden gemist door een therapeut die de CT-scans evalueert. Hoewel de meeste longknobbeltjes goedaardig zijn, kunnen sommige kunnen kanker veroorzaken of zich ontwikkelen tot longkanker. Het gebruik van CAD-software bij het beoordelen van CT-scans op longknobbeltjes kan de detectie van longknobbeltjes verbeteren en de vroegtijdige diagnose van longkanker verbeteren. Een patiënt-deskundige zei dat mensen die te horen krijgen dat ze een longknobbeltje hebben, angst kunnen ondervinden, vooral als de CT-scan gedaan is zonder te verwachten longknobbeltjes te vinden. Niet wetende of de knobbel goedaardig is, kan de angst nog toenemen. Meer informatie is zo snel mogelijk belangrijk voor mensen met longknobbeltjes en hun familie. De patient-deskundige verklaarde dat wanneer CT-bewaking nodig is om de aard van de longknobbel te begrijpen, de angst over een lange periode kan worden verspreid. Als een follow-up scan geen tekenen van kwaadaardigheid vertoont, kan de angst afnemen, maar niet verdwijnen. Omdat CT-bewaking gepaard gaat met meerdere CT-scans, kunnen mensen zich meer zorgen maken over de herhaalde blootstelling aan straling. Er waren 5 studies over 4 verschillende software (ClearRead CT, InferRead CT Lung, Veolity en VUNO Med-LungCT AI) die de nauwkeurigheid van de CT-scan review vergeleken met en zonder CAD-software om longknoopjes te detecteren en per persoon resultaten te melden van een screening populatie. De commissie was van mening dat de rapportage van nauwkeurigheidsresultaten per persoon in plaats van per nodule belangrijk was. Dit komt omdat veel mensen meer dan 1 longknoopjes in hun CT-scanbeelden hebben geïdentificeerd. Wanneer er meerdere knoetjes zijn, worden er klinische beslissingen genomen op een persoonsniveau, gebaseerd op het grootste knoetje. Per-nodule resultaten zouden alleen aangeven of er geen of ten onrechte meer longknoelingen werden aangetroffen, maar niet als mensen verkeerd werden geïdentificeerd met knoelingen. De commissie heeft tevens vastgesteld dat aangezien geen van de studies meer dan 1 software onderzocht heeft, een directe vergelijking tussen de verschillende software niet mogelijk was. De commissie is tot de conclusie gekomen dat nader onderzoek nodig was naar de vraag hoe het gebruik van CAD-software uit AI-derivaten naast de CT-scans de nauwkeurigheid van de detectie, de meting en de evaluatie van de groei van longknoopjes beïnvloeden. De commissie merkte op dat het gebruik van AI-derivaten CAD-software die automatisch longknoopjes detecteert en meet, nuttig zou kunnen zijn voor gerichte screening van longkanker.Het gebruik van CAD-software is opgenomen in het protocol voor het NHS England's Targeted Lung Health Check-programma. De klinische experts verklaarden dat het nuttig zou zijn om te begrijpen welke technologieën in deze setting klinisch en kosteneffectief zijn. # Clinical efficiency # Technologieën zonder gepubliceerd bewijsmateriaal De commissie heeft het beschikbare bewijsmateriaal voor elke technologie bestudeerd.Het comité heeft vastgesteld dat de externe evaluatiegroep (EAG) geen relevant gepubliceerd bewijsmateriaal heeft gevonden in een van de 13 bevolkingsgroepen: JLD-01K, Lung AI, Lung Nodule AI, QCT-Lung en SenseCare-Lung Pro. Het comité heeft aanbevolen meer onderzoek te doen naar Lung AI, QCT-Lung en SenseCare-Lung Pro (zie paragraaf 4). De resultaten waren vergelijkbaar met die van studies in de screeningssetting, maar de commissie merkte op dat omdat er slechts 1 studie was, de resultaten van de AI-derivaten CAD-software niet gebruikt werden als onderdeel van screening (vanaf hier, buiten de screening) onzeker waren. De commissie heeft onderzocht of het bewijs van screening algemeen toepasbaar kan zijn op routinematige klinische praktijk. De klinische deskundigen hebben vastgesteld dat de verspreiding van longknoopjes naar verwachting zal verschillen tussen bevolkingsgroepen. De klinische deskundigen beschreven dat mensen die worden verwezen naar een borstCT-scan buiten een gerichte screening van longkanker vanwege tekenen of symptomen die longkanker suggereren, of om redenen die niet verband houden met vermoeden van longkanker, waarschijnlijker andere onderliggende longaandoeningen hebben (bijvoorbeeld astma, chronische obstructieve longziekten of granomatomateuze longziekten). De klinische experts merkten ook op dat, in tegenstelling tot de gerichte screenings van longkanker, die altijd een lage dosis CT-scans zonder contrast zijn, borstCT-scans om andere redenen een standaard dosis gebruiken en met contrast kunnen worden uitgevoerd. Verder zijn de gezondheidsdeskundigen die gerichte screeningsscans uitvoeren radiologen die gespecialiseerd zijn in het evalueren van borst-CT-beelden op longknoopjes, terwijl in andere situaties, specialisatieniveaus en ervaring van de artsen die de scan evalueren, kan verschillen. De commissie kwam tot de conclusie dat het bewijs van een screeningpopulatie waarschijnlijk niet algemeen is voor mensen met een borst-CT-scan om andere redenen. Bij de evaluatie van de EAG's zijn 9 studies opgenomen die de tijd hebben onderzocht om een CT-scan te lezen en te rapporteren, alle studies wezen uit dat de evaluatie sneller verliep met AI-derivaten CAD-software dan zonder. Uit sommige studies is gebleken dat minder ervaren lezers nog meer tijd besparen dan ervaren lezers, maar de commissie merkte op dat de vergelijkingen in de studies ten minste gedeeltelijk in laboratoriumachtige omstandigheden werden uitgevoerd, in plaats van in routinematige klinische praktijk. De klinische experts verklaarden dat bij gerichte screening de tijd voor scanonderzoek is beschermd, maar in routinematige klinische praktijk kan de evaluatie van de scans minder continu zijn vanwege onderbrekingen. Het gebruik van een aanvullend hulpmiddel zou kunnen helpen bij het evalueren, maar ook vertragen. De tijd kan ook afhangen van hoe goed de software in de workflow van radiologen in het fotoarchiverings- en communicatiesysteem (PACS) wordt geïntegreerd. Er moet ook worden bevestigd of het voorgestelde tijdsvoordeel geldt voor de gerichte screening. De commissie was van mening dat groepen mensen die bijzonder gebaat zouden kunnen zijn bij de toepassing van de software, omdat zij erkenden dat mensen met onderliggende longaandoeningen en mensen met een familieachtergrond meer kans hebben op subsolidaire knobbeltjes, een groter risico lopen dat ze geen knobbeltjes kunnen hebben en longkanker gemist worden. Als het gebruik van de software heeft bijgedragen tot een betere opsporing, zou het bijzonder gunstig zijn voor deze groepen. De EAG heeft een economisch gezondheidsmodel ontwikkeld om de kostenefficiëntie van AI-derivaten CAD-software voor het opsporen en meten van longknoopjes van CT-beelden te evalueren. Het model heeft gerichte screening en klinische praktijk vastgelegd waarin mensen een CT-scan op de borst kunnen hebben vanwege tekenen of symptomen die longkanker of andere oorzaken kunnen veroorzaken. Omdat er onvoldoende klinische-doeltreffendheidsgegevens beschikbaar waren op een van de afzonderlijke technologieën, heeft het model gecombineerde gegevens uit verschillende bronnen om een hypothetische software te kunnen beoordelen. Voor gegevens die nodig waren maar niet beschikbaar, heeft de EAG simuleerde model inputs met behulp van andere informatiebronnen. De commissie heeft geconcludeerd dat vanwege de beperkingen in de gegevens die beschikbaar zijn voor modellering, het model als verkennend moet worden beschouwd en de modelresultaten slechts indicatief zijn. De EAG gebruikte een softwareprijs van £2 per scan in het model voor gerichte screening, en £3,34 per scan voor CT-scans op de borst vanwege tekenen of symptomen die leiden tot longkanker of om andere redenen.Het model omvatte geen installatie- en onderhoudskosten, maar de EAG deed een gevoeligheidsanalyse op softwarekosten, van £1,50 tot £6 per scan voor gerichte screening en van £2,67 tot £6 per scan buiten de gerichte screening. Het comité herinnerde eraan dat de gegevens over de nauwkeurigheid (een modelinvoer die een substantiële invloed had op de resultaten van het model) bijzonder beperkt waren bij mensen die een CT-scan op de borst hadden vanwege tekenen of symptomen die duiden op longkanker of om andere redenen. De klinische experts wezen er ook op dat de prevalentie van longknoopjes, een andere belangrijke input van het model, voor screening (50,9%) en voor mensen met symptomen die duiden op longkanker (99,9%) hoger was dan verwacht. Zij stelden dat de prevalentie bij mensen met symptomen die duiden op longkanker onzeker was. De commissie kwam tot de conclusie dat verder onderzoek nodig is om de prevalentie van longknoopjes te beoordelen bij mensen met een borstCT-CT-scan vanwege tekenen of symptomen die wijzen op longkanker. Op basis van het model van de EAG, afgezien van gerichte screening, was het gebruik van CAD-software naast de evaluatie door artsen van CT-scans iets minder effectief dan de beoordeling door de therapeut, volgens de klinische experts een verlies van het levensjaar (QALY) in deze setting te verwachten; vanwege de onderliggende omstandigheden waaronder de longen zich vaker voordeden, kan de software vaak knobbelachtige structuren als longknobbeltjes laten zien; dit kan leiden tot onnodige CT-surveillance, die gepaard ging met een disutility in het model om de angst van de patiënten weer te geven (zie punt 3.2). De commissie heeft vastgesteld dat, net als bij gerichte screening, ook de aanwezigheid van de software tot meer kankers kan leiden, maar buiten de gerichte screening, de klinische voordelen van verbeterde opsporing niet opwegen tegen de disutility van meer mensen die CT-surveillance. Omdat er te weinig bewijzen waren, kon niet worden gezegd of het gebruik van de software buiten de gerichte screening wel rendabel zou kunnen zijn, maar de commissie heeft verder onderzoek in deze settings aanbevolen (zie paragraaf 4). De commissie herinnerde eraan dat de resultaten van het model aangeven dat de AI-derivaten CAD-software het potentieel hadden om kosteneffectief te zijn bij gerichte screening, en erkende dat de software nuttig zou kunnen zijn voor gerichte screening van longkanker. Zij merkte op dat het beperkte bewijsmateriaal de commissie niet in staat stelde te beslissen welke technologieën de meest klinische en kosteneffectieve zijn in deze setting. De commissie achtte de noodzaak van de software, de modelresultaten en de robuustheid van de resultaten van veranderingen in de modelingangen en veronderstellingen. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel er onvoldoende bewijs was om de software aan te bevelen voor gerichte screening van longkanker, de software naast de evaluatie van CT-beelden door de therapeuten kan worden gebruikt als onderdeel van gerichte screening van longkanker, indien er meer bewijs wordt geleverd, zodat de potentiële voordelen in de praktijk kunnen worden gerealiseerd voor mensen die screening hebben ondergaan en voor therapeuten die gebruik maken van de software, en om vergelijkingen tussen de verschillende software mogelijk te maken (zie paragraaf 4).). De commissie is tot de conclusie gekomen dat er nog meer onderzoek nodig is voordat de software wordt gebruikt buiten het kader van gerichte screening (zie punt 4). Verder is zij tot de conclusie gekomen dat, hoewel er studies zijn gepubliceerd voor bepaalde software, alle software meer bewijsmateriaal nodig had. In het model van de EAG, voor gerichte screening, met behulp van CAD-programma's naast de medische evaluatie van CT-scanbeelden, werd een groter aantal mensen met knobbeltjes ontdekt die opvolging nodig hadden in vergelijking met alleen de medische beoordeling. Ook werd er iets meer longkanker waargenomen. Het gebruik van de software naast de medische evaluatie was iets duurder en effectiever dan alleen de medische beoordeling. De commissie herinnerde eraan dat bij gebrek aan bewijsmateriaal de resultaten van het model slechts indicatief waren. De commissie kwam echter tot de conclusie dat de wijziging van de verschillende modelveronderstellingen de richting van de resultaten van het model niet veranderde (de beoordeling van de scans met software bleef iets duurder en effectiever dan de evaluatie van het beeld van de scans zonder de software). De commissie kwam tot de conclusie dat de software het potentieel had om kostenefficiënt te zijn bij gebruik naast de evaluatie van de therapeuten voor gerichte screening. De commissie heeft aanbevolen meer onderzoek te doen naar de CAD-technologie (zie paragraaf 4). De studies moeten ook betrekking hebben op groepen mensen die vergelijkbaar zijn met die in het NHS. Idealiter zouden studies meer dan 1 software moeten vergelijken.De commissie merkte op dat het DART-project, een continu onderzoekproject dat gegevens verzamelt van het NHS England's Targeted Lung Health Checks-programma, een nuttige bron kan zijn voor het vergelijken van verschillende technologieën voor gerichte screening. Auditing voor en na de introductie van de software in een nieuw centrum, of een cluster random controlled trial, zou kunnen bijdragen tot het verkrijgen van meer bewijs over de potentiële voordelen van de software.# Aanbevelingen voor verder onderzoek naar de verspreiding van longknobbeltjes bij mensen die een borstCT-scan hebben vanwege tekenen of symptomen die longkanker suggereren. De nauwkeurigheid van AI-Rad Companion Chest CT, AVIEW LCS+, ClearRead CT, contextflow SEARCH Lung CT, InferRead CT Lung, Lung AI, QCT-Lung, SenseCare-Lung Pro, Veolity, Veye Lung Nodules, en VUNO Med-LungCT AI plus Clinical review vergeleken met de beoordeling door de arts alleen om de groei van longknobbels te meten, te meten en te beoordelen het effect van het gebruik van de software op de klinische besluitvorming over het gebruik van de software op de evaluatie- en rapportagetijd van de scanners. met contrast zonder contrast.
3,681
3,124
20eaca7b92a45911d3bd42dff67e55302b179113
nice
Onomkeerbare electroporatie voor de behandeling van prostaatkanker Onomkeerbare electroporatie voor de behandeling van prostaatkanker Aanbevelingen voor de behandeling van onomkeerbare electroporaties voor de behandeling van prostaatkanker De behandeling van prostaatkanker kan alleen met behulp van speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek worden uitgevoerd. Zoek uit wat speciale regelingen betekenen op de guideline page NICE-interventieprocedures. Clinici die onomkeerbare electroporatie willen doen voor de behandeling van prostaatkanker moeten: Informeer de klinische governance leidt in hun zorgorganisatie. Zorg ervoor dat mensen (en hun familie en verzorgers naar behoren) de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, en eventuele onzekerheden in acht nemen. Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. De zorgorganisaties moeten: Zorgsystemen zijn aanwezig die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor iedereen die over deze procedure beschikt. Regelmatige evaluatie van gegevens over de resultaten en de veiligheid van deze procedure. Verder onderzoek moet bij voorkeur worden uitgevoerd met een geschikte vergelijkingsmethode. Verder onderzoek zou ook analyse van registergegevens of onderzoeksdatabanken kunnen omvatten, gedetailleerde informatie over de selectie van patiënten, details over de procedure (met inbegrip van beeldvorming) en de resultaten op korte en lange termijn. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er is voldoende bewijs om aan te geven dat de procedure werkt en geen belangrijke veiligheidsrisico's op korte en middellange termijn aan de orde stelt. De procedure kan complicaties hebben en het is onzeker hoe goed het op lange termijn werkt. Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen in het Verenigd Koninkrijk. De meeste prostaatkankers zijn ofwel lokaal of lokaal gevorderd bij de diagnose. Gelokaliseerde prostaatkanker veroorzaakt meestal geen symptomen, maar sommige mensen kunnen last hebben van urineproblemen of erectiestoornissen. Sommige mensen kunnen zich niet identificeren als mannen, maar kunnen een prostaat hebben. De huidige behandelingen omvatten actieve bewaking, radicale prostaatkanker, externe stralingstherapie, brachytherapie en ablatie van de hele klier met behulp van cryotherapie of hoge-intensity-gerichte echografie (zoals aanbevolen in de richtlijnen van NICE voor prostaatkanker: diagnose en beheer). Hormontherapie (androgeen deprivatie of anti-androgenen) is meestal de primaire behandeling voor gemetastaseerde prostaatkanker, maar wordt steeds vaker gebruikt voor lokaal gevorderde, niet-metastasale ziekten. Het doel van de onomkeerbare electroporatie is kankercellen te vernietigen door ze te onderwerpen aan een reeks korte elektrische impulsen met behulp van hogespanningsstroom, waardoor meerdere gaten in het celmembraan ontstaan, waardoor de homeostaten van de cellen onherstelbaar worden aangetast en de celdood tot gevolg heeft. De procedure wordt uitgevoerd met de persoon onder algemene verdoving. Een neuromuscular blokkeringsmiddel is essentieel om ongecontroleerde ernstige spiercontracties veroorzaakt door de elektrische stroom te voorkomen. Verschillende elektroden (typisch 3 tot 5) worden transperineally geïntroduceerd en in en naast de prostaattumor ingebracht met behulp van beeldgeleiding. Een reeks korte elektrische polsen wordt over enkele minuten geleverd om de tumor af te zwakken.
577
477
a0e2e930e65d72be3be6f9de964ad5c80faddeaa
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de evaluatie en het beheer van oesofagus-gastrische kanker bij volwassenen, met inbegrip van radicale en palliatieve behandelingen en voedingsondersteuning. Deze richtlijn heeft tot doel de variatie in de praktijk te verminderen door een betere organisatie van zorg en ondersteuning, en de kwaliteit van leven en overleven te verbeteren door advies te geven over de meest geschikte behandelingen, afhankelijk van het type, het stadium en de plaats van kanker. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van niet-labelgebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit), en bescherming. Zorg ervoor dat de persoon met oesofagus-maagkanker informatie krijgt, in een vorm die voor hen geschikt is, zodat hij in zijn eigen tijd, nadat hij met hen gesproken heeft over zijn kanker en zijn verzorging, de mensen met slokdarm-maagkanker op de hoogte stelt van plaatselijke of nationale steungroepen die zich kunnen aansluiten wanneer zij dat wensen. Bied psychosociale steun aan de persoon met oesofagus-maagkanker en degenen die voor hen van belang zijn (indien van toepassing). Bedek: de mogelijke gevolgen voor het gezinsleven, de veranderende rollen en relaties onzekerheid over het ziekteverloop en de prognoses over de herautyiteit van kanker, herstel en herhaling, waar zij verdere steun kunnen krijgen. ## Radicale behandeling Geef informatie over mogelijke behandelingsmogelijkheden, zoals operatie, radiotherapie of chemotherapie, in alle gesprekken met mensen met oesofagus-maagkanker die radicale behandelingen krijgen. NICE volgt de aanbevelingen in de richtlijnen van de NICE over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten. ## Palliatieve behandeling Voor mensen met slokdarm-gastkanker die alleen palliatieve behandeling kunnen hebben, biedt zij persoonlijke informatie en ondersteuning aan hen en de mensen die voor hen belangrijk zijn (indien van toepassing), in een voor hen geschikt tempo. Dit kan informatie omvatten over: levensverwachting, als de persoon gezegd heeft dat hij hierover informatie wil hebben over de beschikbare behandeling en zorg, en hoe hij toegang kan krijgen tot dit zowel nu als voor toekomstige symptomen holistische kwesties (zoals fysieke, emotionele, sociale, financiële en spirituele kwesties), en hoe hij kan zorgen voor ondersteuning en hulp bij voedingsveranderingen, en hoe hij deze middelen kan beheren en toegang kan krijgen tot specialistische dieethulp, welke bronnen van informatie in het publieke domein geven over de bovengenoemde kwesties.Volg de aanbevelingen in de richtlijnen van de NICE over patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten. Voor mensen met oesofagus-maagkanker die palliatieve zorg krijgen, volg de aanbevelingen in de richtlijnen van NICE over het verbeteren van de ondersteunende en palliatieve zorg voor volwassenen met kanker. # Organisatie van de diensten Bekijk de behandeling van mensen met bevestigde oesofagus-maagkanker in een multidisciplinaire vergadering met een oncoloog en een gespecialiseerde radioloog met belangstelling voor oesofagus-maagkanker. Bekijk de behandeling van mensen met bevestigde lokale, niet-metastatische oesofagus-maagkanker in een specialistische multidisciplinaire vergadering met oesofagus-maagkanker. Zorg voor curatieve oesofagus-maagredelingen worden uitgevoerd in een gespecialiseerde operatieve eenheid door oesofagus-gastrische chirurgen. Aanbod F-18 FDG PET-CT aan mensen met oesofageale en oesofagusgastrische kruistumoren die geschikt zijn voor radicale behandeling (behalve bij T1a-tumoren). Biedt geen endoscopische ultrageluiden alleen aan om een onderscheid te maken tussen T2- tot T3-tumoren bij mensen met oesofageale en oesofagusgastrische kruistumoren. Biedt alleen endoscopische echografie aan mensen met oesofageale en oesofagus-gastrische kruistumoren, wanneer dit helpt bij het begeleiden van de behandeling. Neemt u alleen laparoscopie in overweging voor mensen met oesofageale of oesofagusgastrische maagkanker, als het helpt bij het bepalen van de geschiktheid voor radicale behandeling van ## HER2-tests in metastatisch oesofagus-gastrische adenocarcinoom Bied HER2-tests aan aan mensen met metastatisch oesofagus-gastrische adenocarcinoom (zie de NICE-techniek beoordelingsrichtsnoeren voor trastuzumab voor HER2-positief gemetastaseerde maagkanker). # Radicale behandeling ## T1N0 oesofageale kanker Bied endoscopische mucosale resection voor mensen met vermoede T1N0 oesofageelkanker.Voor aanbevelingen over stadium 1 oesofageale adenocarcinoom, zie NICE's richtlijn over Barrett's oesofagus en oesofageale adenocarcinoom: bewaking en beheer. Bied mensen met T1bN0 squamouscelcarcinoom van de oesofagus de keuze van: definitieve chemiradiotherapie of operatieve resection. Denk aan een open of minimaal invasieve (met inbegrip van de hybride) oesofagectomie voor de operatieve behandeling van oesofageale kanker. Bij het uitvoeren van een curatieve gastrectomie voor mensen met maagkanker, moet u rekening houden met een D2 lymfklierdissectie. Bij het uitvoeren van een curatieve oesofageectomie voor mensen met oesofageale kanker, moet u rekening houden met twee-velds lymfklierdissection. ## Gelokaliseerde oesofageale en oesofagusgastrische adenocarcinoom Voor mensen met gelokaliseerde oesofageale en oesofagusgastrische adenocarcinoom (met uitzondering van T1N0), die een chirurgische herafdeling krijgen, een keuze aanbieden van: chemotherapie, voor of na operatie, of chemoradiotherapie.Maak de keuze na het bespreken van de voordelen, risico's en de gevolgen van elke optie. Beschouw de behandeling met chemotherapie of chemoradiotherapie na de operatie voor mensen met maagkanker die geen chemotherapie hadden vóór de operatie met curatieve intentie. ## Squamous celcarcinoom van de slokdarm Bied mensen met resecteerbaar niet-gemethastatiseerd plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm de keuze van: radicale chemiradiotherapie of chemoradiotherapie voor de operatieve resectie.Bevat de voordelen, risico's en behandelingsgevolgen van elke optie met de persoon en degenen die voor hen belangrijk zijn (al naar gelang van het geval). Bespreekt u de voordelen, risico's en behandelingsgevolgen van elke optie met de persoon met oesofageale kanker en degenen die voor hen van belang zijn. Nadat een persoon met oesofageale kanker een behandeling heeft ondergaan, evalueert u de reactie van de tumor op een therapeutische of therapeutische behandeling en heroverweegt u of een operatie een optie is. ## First-line palliatieve chemotherapie voor lokaal gevorderde of gemetastaseerde oesofagus-gastrische kanker Biedt trastuzumab (in combinatie met cisplatine en capecitabine of 5-fluorouracil) aan als behandelingsmogelijkheid voor mensen met een HER2-positief metastatisch adenocarcinoom van de maag of oesofagus-gastrische kruising (zie ook NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor trastuzumab voor de behandeling van HER2-positief metastatisch maagkanker).In januari 2018 was dit een off-label gebruik van cisplatine. Zie informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen. Mogelijke geneesmiddelencombinaties zijn onder andere: dubbelbehandeling: 5-fluorouracil of capecitabine in combinatie met cisplatine of oxaliplatine tripelbehandeling: 5-fluorouracil of capecitabine in combinatie met cisplatine of oxaliplatine triplexbehandeling: 5-fluorouracil of capecitabine in combinatie met cisplatine of oxaliplatine plus epirubicine. Bespreek de voordelen, risico's en behandelingsgevolgen van elke optie met de persoon en degenen die voor hen van belang zijn (indien van toepassing).In januari 2018 was dit een off-label gebruik van capecitabine, cisplatine, epirubicine en oxaliplatine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.Voor alle NICE-technologiebeoordelen op basis van eerstelijnschemotherapie, zie de pagina's van het NICE-thema voor chosageale kanker en maagkanker. Bespreek de risico's, voordelen en behandelingsgevolgen van tweedelijns palliatieve chemotherapie voor mensen met oesofagus-maagkanker met de persoon en degenen die voor hen belangrijk zijn (al naar gelang van het geval). Bespreek hoe verschillende behandelingen vergelijkbare effectiviteit, maar verschillende bijwerkingen kunnen hebben, hoe de behandelingen worden gegeven als de persoon een voorkeur heeft voor de ene behandeling boven de andere. Beschouw een klinische studie (als er een geschikt onderzoek beschikbaar is) als een alternatief voor tweedelijnschemotherapie voor mensen met oesofagus-gastrische kanker.Voor NICE-technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor tweedelijns palliatieve chemotherapie en daaropvolgende therapie, zie de pagina's van het NICE-thema voor oesofageale kanker en maagkanker. Biedt mensen met oesofageale en slokdarmgastrische knooppuntskanker onmiddellijk zelfverruimende stents aan, of radiotherapie aan met oesofageale en slokdarmgastrische kruiskanker, afhankelijk van de mate van dysfagie en de invloed daarvan op de voeding en de kwaliteit van het leven, de prestatiestatus en de prognose. Biedt niet routinematig externe stralingsradiotherapie aan na het attenderen voor mensen met oesofagus- en oesofagusgastrische kruiskanker. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de werking ervan zou kunnen beïnvloeden, zie ook het gedeelte over de lichtobstructie in oesofageale en oesofagus-gastrische kruiskanker. Laadplaats. Wacht even. ## Uitstroomobstructie bij maagkanker Bied ontdekte zelfverruimende metalen stents of palliatieve operaties aan mensen met maagkanker, afhankelijk van de conditie om een operatie, prognose en omvang van de ziekte te ondergaan. # Voedingsondersteuning ## Radicale behandeling Bied mensen met oesofagus-gastrische kanker voor, tijdens en na radicale behandelingen onmiddellijke enterale of parenterale voeding na de operatie aan voor mensen die een radicale ingreep ondergaan voor oesofagus- en oesofagusgastrische maagkanker. Voor mensen met oesofagus-gastrische kanker, volg dan de aanbevelingen in de richtlijnen van NICE inzake voedingsondersteuning voor volwassenen. ## Palliatieve zorg Beschouw steun van een specialistische kanker-specifieke dieet voor mensen met oesofagus-gastrische kanker die palliatieve verzorging krijgen. Voor mensen met oesofagusmaagkanker, volg de aanbevelingen in de richtlijnen van NICE over het verbeteren van de ondersteunende en palliatieve zorg voor volwassenen met kanker. Follow-up Voor mensen die na behandeling voor oesofagus-gastrische kanker geen symptomen of tekenen van een restziekte hebben, met curatieve bedoeling: informatie verschaffen over de symptomen van terugkerende ziekte, en wat te doen als ze deze symptomen ontwikkelen: een snelle toegang tot het multidisciplinair team van de oesofagusgastric, indien symptomen zich ontwikkelen. Voor mensen die geen symptomen of aanwijzingen hebben van een resterende ziekte na behandeling voor oesofagus-gastrische kanker met curatieve bedoelingen, niet aanbieden: een routinematige klinische follow-up uitsluitend voor de opsporing van periodieke radiologische controle van ziekten uitsluitend voor de opsporing van terugkerende ziekten. Aanbevelingen voor onderzoek Het comité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. Wat is de effectiviteit en de kostenefficiëntie van externe stralingsradiotherapie naast de zelfverruimende Stents ter voorkoming van langdurige bloeden na het inbrengen van de tent in mensen met oesofagus-gastrische kanker die palliatieve behandeling van dysfagie ondergaan als gevolg van luminale obstructie zonder curatieve intentie? # Enteral feeding voor mensen met aluminale obstructie en dysfagie Bij mensen die gedeeltelijke of volledige aluminiumobstructie ondergaan als gevolg van ongeneeslijke oesofagus-gastrische kanker, is enteral feeding een effectieve en kosteneffectieve methode om de kwaliteit van leven en overleven te behouden, wanneer het eerstelijnsmanagement van dys De toevoeging van een operatie aan een chemiradiotherapie verbetert de ziektevrije en algemene overleving bij mensen met plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm? # Waarom is dit belangrijk De etiologie van plaveiselcelcarcinoom (SCC) van de slokdarm verandert. De patiënten met SCC zijn nu fitder, met minder coorbiditeiten dan in voorgaande jaren. De standaard radicale behandeling van SCC van de slokdarm is meestal chemoradiotherapie, die geassocieerd wordt met een mediane overleving van tussen de 12 en 18 maanden. Bij een fittere patiëntenpopulatie kan een operatie een therapeutische optie zijn, maar de effectiviteit van de behandeling is onbekend en er is een toevallig gecontroleerd onderzoek uitgevoerd om na te gaan of de combinatie de ziektevrije en de algehele overleving zou verbeteren. Bij patiënten met submucosale (T1b) N0 oesofageale adenocarcinoom (OAC) wordt het geassocieerde risico op lymfkliermetastasen geschat op tussen 4% voor submucosale 1 (sm1) en tot 16% voor sm3 op basis van terugwerkende Chirurgische gegevens. De meerderheid van de patiënten met een submucosale T1bN0 OAC heeft daarom momenteel een belangrijke chirurgische resectie zonder kankercellen in de slokdarm of de lymfeknopen te detecteren. In vergelijking zijn de endoscopic mucosale resection (EMR) en de endoscopic submucosale dissection (ESD) technieken die de submucosale submucosale submucosale submucosale submucosale submucosa met minder morbiditeit en sterfelijkheid dan een operatie kunnen verwijderen en, mits er geen sprake is van betrokkenheid van een lymfklier, tot een remedie kunnen leiden. Echter, vergeleken met operaties kan de betrokkenheid van de nodalen alleen worden beoordeeld door F-18 FDG PET-CT scanning en endoscopic echo (EUS), wat kan leiden tot onderbehandeling van sommige patiënten met T1-b-ziekte. Een studie om te beoordelen welke patiënten een endoscopische therapie of operatie voor T1bN0 OAC nodig zou hebben, omdat dit zou kunnen helpen voorkomen dat deze groep mensen onder- en overbehandeling krijgt. Mensen die een operatie hebben voor oesofagus-maagkanker hebben een lange periode zonder voldoende inname van de mond na de operatie. Oraal, enteral en parenterale voedingsondersteuningsstrategieën worden gebruikt om mensen gedurende deze periode te ondersteunen. Uit bewijsmateriaal blijkt dat het verlenen van een of andere vorm van voedingsondersteuning de operatieve resultaten verbetert. Welke van deze methoden het veiligst en het meest effectief is, is echter niet vastgesteld en daarom verschilt de praktijk op dit gebied nationaal. Een studie naar de beste methode om veilige en effectieve voedingsinterventies te leveren die gericht zijn op het verminderen van postoperatieve complicaties in deze populatie zou helpen bij het begeleiden van toekomstige klinische praktijk. Mensen die een operatie hebben ondergaan tegen oesofagusmaagkanker hebben voedingsproblemen als gevolg van problemen met eten, aanhoudende symptomen en bijwerkingen die verband houden met de operatie. Het is algemeen bekend dat ze een slechte kwaliteit van leven hebben. De meeste patiënten hebben een adjuvante behandeling, maar hun voedingsstatus kan negatieve gevolgen hebben voor hun vermogen om dit te verdragen, wat betekent dat de behandeling vroegtijdig kan worden stopgezet of niet kan worden ontvangen. Jejunostomy voedende tubes worden vaak gebruikt om voeding te geven na het lozen uit het ziekenhuis na de operatie. Sommige kleine studies hebben een voordeel aangetoond op het gebied van gewichtsbehoud, maar geen enkele hebben aangetoond dat dit leidt tot een betere herstel, tolerantie van de behandeling of de kwaliteit van het leven. Is het routinematige gebruik van CT- en tumormarkers doeltreffend bij het opsporen van terugkerende ziektes die geschikt zijn voor radicale behandeling bij asymptomatische mensen die behandeld zijn voor oesofagus-gastrische kanker met curatieve intentie? # Waarom dit belangrijk is Er is geen duidelijk opvolgingsprotocol voor mensen met oesofagus-gastrische kanker die radicaal behandeld worden. De opsporing van vroegtijdige herhalingen die mogelijk geschikt zijn voor radicale behandeling biedt de mogelijkheid tot een verhoogde overleving. Echter, de beste methodes voor het opsporen van herhaling zijn onduidelijk en er is geen bewijs dat vroegtijdige opsporing leidt tot een verbeterde algehele overleving.Het alternatief is te wachten tot de symptomen opnieuw optreden en vervolgens de verdere behandelingsmogelijkheden opnieuw te evalueren. Onderzoek naar de rol van screening in dit scenario zou kunnen aantonen of routinematige follow-up bij asymptomatische mensen doeltreffend was bij het opsporen van herhaling en verbeteren van de algehele overleving. De commissie heeft geen nieuw bewijsmateriaal gevonden dat gevolgen zou hebben voor de aanbevelingen 1.5.9 en 1.5.10 en heeft de aanbevelingen van de vorige commissie niet bijgewerkt op basis van het bewijsmateriaal dat zij in overweging hebben genomen (zie de vorige volledige richtlijn uit 2018.) Het merendeel van de door de commissie bestudeerde bewijzen toonde geen verschil aan tussen de effectiviteit van verschillende interventies ter verlichting van dysfagie veroorzaakt door aluminiumobstructie van de slokdarm bij mensen met oesofagus- en oesofagusgastrische kruiskanker, waarvan de toestand niet met curatieve bedoelingen werd behandeld. De commissie was het erover eens dat zij het routinematige gebruik van EWRT voor mensen na het tenten niet kon ondersteunen. De commissie stelde echter vast dat er aanwijzingen waren voor betere resultaten voor gastro-intestinale bloeden. Hoewel dit van geringe zekerheid was, waren zij het erover eens dat uit hun ervaring EWRT helpt bij het voorkomen van bloeden. Daarom hebben zij een aanbeveling gedaan om EWRT te overwegen voor mensen met langdurige bloeden na het invoegen van de tent of een bekende bloedziekte. Het stoppen van bloeden is belangrijk voor mensen met een ongeneeslijke oesofageale en oesofagus maagkanker omdat het hun levenskwaliteit verbetert. Het comité heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar het gebruik van EWRT om bloeden te voorkomen, omdat er te weinig bewijs was om een sterke aanbeveling te doen. De commissie was het erover eens dat het alleen aanbieden van EWRT na het invoegen van de tent aan mensen met oesofagus- en oesofagusmaagkanaalkanker, indien zij langdurige bloeden of een bekende bloedziekte hadden, zou leiden tot een effectievere doelgerichtheid van de relatief schaarse EWRT-diensten. Bovendien zal het de behandelingslast verminderen voor mensen met oesofagus- en oesofagusgastrische kruiskanker die niet van de plaats van kanker bloedt, of een bekende bloedziekte heeft, en voor hun verzorgers en hun familieleden, omdat zij niet het ongemak zullen ondervinden om te reizen voor onnodige EWRT-behandeling en de daarmee samenhangende bijwerkingen. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de effectiviteit van enterale voeding voor mensen die door aluminiumobstructie zijn veroorzaakt. De middelen voor EWRT na het inbrengen van destent kunnen beter worden aangewend voor mensen met ongeneeslijke oesofagus- en slokdarmgastrische knooppuntkanker die langdurige bloeden of een bekende bloedziekte hebben.Terug naar aanbevelingen# Context Er zijn elk jaar ongeveer 13.000 nieuwe gevallen van oesofagus-gastrische kanker gediagnosticeerd in Engeland. Mortality rates zijn hoog, met meer dan 10.000 sterfgevallen per jaar, en gedurende de laatste 30 jaar is de incidentie van deze kankers blijven toenemen. Vroege diagnose blijft uitdagend, en het optimaliseren van de diagnose- en behandelingsroute is essentieel voor het verbeteren van het beheer en de prognose. Momenteel is er een aanzienlijke variatie in het beheer en de follow-up voor mensen gediagnosticeerd met oesofagus-gastrische kanker. Deze richtlijn heeft betrekking op volwassenen en jongeren van 18 jaar en ouder, die worden verwezen naar secundaire zorg met vermoede oesofagus-maagkanker, of die een nieuw gediagnosticeerde of terugkerende ziekte hebben. Deze richtlijn heeft betrekking op gebieden van onzekerheid of variatie in de praktijk met betrekking tot de diagnose, het indelen en behandelen van verschillende aspecten van de ziekte. Hoewel zij niet bedoeld is als een uitgebreide leidraad voor de behandeling van oesofagus-maagkanker, zijn de informatie- en ondersteuningsbehoeften van de getroffen personen, de organisatie van gespecialiseerde teams, de eerste evaluatie van de ziekte en het beheer van oesofagus-maagkanker in radicale en palliatieve situaties, en heeft ook betrekking op aanverwante onderwerpen, zoals voedingsondersteuning. Deze richtlijn is bedoeld om te helpen bij het standaardiseren van de behandeling van oesofagus-maagkanker.
3,576
2,867
bc3c903b8b4b50074892b67cbb432c548ee60d1e
nice
Het botulinegif type A in de urethraalsfincter voor idiopathische chronische niet-obstructieve urineretentie Botulinetoxine type A in de urethraalsfincter voor idiopathische chronische niet-obstructieve urineretentie Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor botulinetoxine type A in de urethraalsfincter voor idiopathische chronische, niet-obstructieve urineretentie.Dit houdt in dat botulinetoxine type A in de urethraalsfincter moet worden geïnjecteerd. Voor mensen met een idiopathische chronische non-obstructieve urineretentie veroorzaakt door externe urethale sfincter disfunctie (ook bekend als Fowler' s syndroom bij jongere vrouwen en mensen met vrouwelijke anatomische, primaire aandoening van urethraal sfincter ontspanning of high-tone non-relaxing urethral sfincter), botuline toxine type A injecties in de urethraal sfincter moet alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming, audit en onderzoek. Ontdek wat speciale regelingen betekenen op de NICE interventieprocedures guideline page. Clinici die botuline toxine type A in de urethraal sfincter willen doen voor idiopathische chronische niet-obstructieve urineretentie vanwege externe urethraal sphincter disfunctie. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van iedereen die over de procedure beschikt. De belangrijkste resultaten van de doeltreffendheid en de veiligheid die in deze richtsnoeren worden genoemd, kunnen worden opgenomen in het instrument voor de controle op de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. Healthcare-organisaties moeten: Zorgsystemen zijn aanwezig die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor iedereen die over deze procedure beschikt. Regelmatige evaluatie van gegevens over de resultaten en de veiligheid van deze procedure. De selectie van patiënten moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team. De procedure dient alleen te worden uitgevoerd in een gespecialiseerd centrum door artsen die deskundig zijn in het beheer van de aandoening. Voor mensen met idiopathische chronische, niet-obstructieve urineretentie van alle andere oorzaken, botulinetoxine A-doses in de urethral sphincter. Externe sfincter disfunctie van de urethrale sfincter is zeldzaam, en aanwijzingen uit observationele studies wijzen erop dat de procedure symptomen kan verbeteren, maar er zijn onzekerheden over hoe goed het werkt en hoe veilig het is op de lange termijn. Dus, het moet alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor externe urethraal disfunctie. Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van botuline toxine type A injecties in de urethraal sfincter voor idiopathische chronische niet-obstructieve urineretentie van alle andere oorzaken is onvoldoende in kwaliteit en kwantiteit. Dus, het moet alleen worden gebruikt in onderzoek wanneer er andere oorzaken zijn. Idiopatische niet-obstructieve urineretentie is het onvermogen om de blaas volledig leeg te maken wanneer er geen fysieke obstructie optreedt (in de urethra of de blaashals) bij normale urinestroom. Het kan worden veroorzaakt door urethraal sfincter disfunctioneren. Dit kan te wijten zijn aan disfunctioneel verval, urethraal sfincter hyperactiviteit of onvoldoende ontspanning van de urethraal sfincter (bijvoorbeeld Fowler' s syndroom bij jongere vrouwen en mensen met vrouwelijke anatomie), of blaas functionele problemen (detrusor spieronderactiviteit, of detrusor hyperreflexia en inadequate contractiliteit). Maar de specifieke onderliggende oorzaak van de aandoening is onbekend. Idiopatische niet-obstructieve urineretentie is vaak asymptomatisch, maar sommige mensen hebben minder buikklachten en pijn. Ook kan het complicaties veroorzaken, zoals herhaaldelijke infecties van de urinewegen en chronische nierziekte. De huidige behandelingen voor niet-obstructieve urineretentie omvatten urotherapie (d.w.z. voorlichting en herstel van blaas- en darmbehandeling), een alpha-adrenoceptorblokker-medicijn, urethrale dilatatie of schone intermitterende catheterisatie.Wanneer de aandoening onrestitueerbaar is voor deze behandelingen, kan het worden behandeld met sacrale zenuwstimulans of urinaire afwisselingsprocedures. De procedure botuline toxine type A injectie in de urethraal sfincter voor idiopathische chronische niet-obstructieve urineretentie wordt meestal gedaan als een politische procedure waarbij de persoon wakker wordt en in de lithotomiepositie ligt. Een lokale verdoving wordt gebruikt aan weerszijden van de externe vleesus. Het botuline toxine type A wordt verdund met normale zoutoplossing direct in de externe urethral sphincter geïnjecteerd met behulp van een injectienaald. De dosis en het aantal gebruikte injecties, de diepte en de plaats van de injectie op de endoscopische ultrasound, verschillen en zijn afhankelijk van de beslissing van de arts, mensen hebben een week lang antibiotica voor de mond, het doel van de procedure is om de sluitspier te ontspannen en de functie van de sluitspier te herstellen, die iedere paar maanden herhaald kan worden.
772
690
56b8d243fa1e230246d10e59ea5960a7f8b2e9d6
nice
Radiofrequentie denervatie voor osteoarthritis kniepijn Radiofrequentie denervatie voor osteoarthritis kniepijn Bewijzen op basis van aanbevelingen op basis van radiofrequentie denervatie voor osteoarthritis kniepijn. Dit houdt in dat warmte (radiofrequentie) energie wordt gebruikt om de zenuwen (denervatie) te schaden die pijn in de knie veroorzaken. # Aanbevelingen Radiofrequentie denervatie voor osteoarthritis kniepijn kan worden gebruikt als er standaard regelingen zijn voor klinische governance, toestemming en audit. Vind uit wat standaard regelingen betekenen op de NICE interventieprocedures guideline page. De procedure mag alleen worden uitgevoerd door artsen met specifieke training en ervaring in deze procedure. Voor de controle van de resultaten van deze procedure, kunnen de belangrijkste resultaten van deze richtlijnen worden opgenomen in de interventieprocedures van NICE. Er zijn geen ernstige veiligheidsrisico's en de complicaties, waaronder verdoofd gevoel, worden goed onderkend. De toestand, de huidige behandelingen en de huidige procedure zijn bekend. De aandoening Osteoartritis wordt gekenmerkt door lokaal verlies van kraakbeen, remodellering van aangrenzende botten en aanverwante inflammatie. Knieën zijn een van de meest aangetaste gewrichten, met pijn als een significant symptoom. # De huidige behandelingen zijn beschikbaar voor pijn veroorzaakt door knie-feoartritis, met inbegrip van non-pharmacologische (zoals fysiotherapie), farmacologische (zoals analgetica en intra-articulaire corticosteroïden) en chirurgische benaderingen (zoals knieartritis). Wanneer niet-farmacologische en farmacologische interventies niet werken of symptomen ernstig zijn, kan een operatie noodzakelijk zijn. Deze procedure wordt vaak in twee fasen uitgevoerd: beide worden gedaan onder fluorooscopische of ultrasonische richtlijnen. Ten eerste, om de geschiktheid voor de denervatie van de radiofrequentie te beoordelen, worden mensen een kenmerkend zenuwblokje gegeven door een lokaal verdovingsmiddel toe te dienen aan de zenuwen van het doelwit. Als de kenmerkende zenuwblok de pijn verlicht, is de persoon een kandidaat voor de denervatie van de radiofrequentie. Er wordt een probe geïntroduceerd op de plaats van behandeling. Verschillende doelwitten zijn beschreven, waaronder de geniculaire zenuwen, de sapheneuze zenuwen en de hartholte. Radiofrequentie-energie wordt gebruikt om de zenuwen van het doelwit te ontzenuwen. De radiofrequentie-energie kan worden geleverd als conventionele radiofrequentie, gekoelde radiofrequentie of gepulste radiofrequentie.
346
330
97549b2598c61baf1a625d6227753c512d30e133
nice
Deucravacitinib voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis Deucravacitinib voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis Bewezen aanbevelingen voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen. # Aanbevelingen Deucravacitinib wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen, alleen als: de score van de Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 10 of meer is en de score van de Dermatology Life Quality Index (DLQI) meer dan 10 de voorwaarde niet is beantwoord op andere systemische behandelingen, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie, of deze opties zijn gecontraviseerd of niet worden getolereerd, biedt deucravacitinib volgens de commerciële regeling. Een verlaging met 75% van de PASI- score (PASI 75) vanaf het begin van de behandeling of een verlaging met 50% van de PASI- score (PASI 50) en een verlaging met 5 punten van de DLQI vanaf het begin van de behandeling. Als mensen met de aandoening en hun arts deucravacitinib beschouwen als 1 van een reeks geschikte behandelingen (zie paragraaf 3.18), na bespreking van de voor- en nadelen van alle opties, gebruik dan de minst dure. Houd rekening met administratiekosten, dosering, prijs per dosis en commerciële regelingen. Houd rekening met hoe huidskleur de PASI score kan beïnvloeden en welke aanpassingen nodig zijn. Houd rekening met fysieke, zintuiglijke of leerstoornissen, of communicatieproblemen die de reacties op de DLQI kunnen beïnvloeden en de noodzakelijke aanpassingen aanbrengen. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met deucravacitinib te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijnen gepubliceerd werden. Deucravacitinib is een alternatief voor apremilast, dimethylferme en systemische biologische behandelingen. Uit klinische studies blijkt dat deucravacitinib de symptomen van plaque psoriasis verbetert in vergelijking met placebo en apremilast. Deucravacitinib werd indirect vergeleken met apremilast, dimethylferme en verschillende systemische biologische behandelingen. De indirecte vergelijking wijst erop dat het de symptomen beter verbetert dan apremilast en dimethylferme, en werkt net als sommige biologische behandelingen, maar niet zo goed als andere. De kosten-batenanalyses voor deucravacitinib vergeleken met apremilast, dimethylferme en de meeste biologische behandelingen zijn binnen het bereik dat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Deucravacitinib (SOTYKTU, Bristol Myers Squibb) is bedoeld voor "de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen die kandidaat zijn voor een systemische therapie". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor deucravacitinib. De prijs van deucravacitinib is £ 690 per 28-tabletverpakking (zonder BTW; indiening door bedrijven). De firma heeft een commerciële regeling. Dit maakt deucravacitinib met een korting ter beschikking van het NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.De evaluatiecommissie heeft het bewijs onderzocht dat is ingediend door Bristol Myers Squibb, een herziening van deze beoordeling door de externe beoordelingsgroep (EAG) en de antwoorden van belanghebbenden. Als de psoriasis niet voldoende reageert op deze behandelingen, kunnen mensen een vierde lijn volgen, waaronder apremilast, dimethylfumaraat en systemische biologische behandelingen.Biologische behandelingen zijn onder andere tumornecrose factor alfa-remmers (adelimumab, certolizumab pegol, etanercept, infliximab), interleukin (IL) -17-remmers (bimekizumab, brodalumab, ixekizumab, secukinumab) en IL-23-remmers (risankizumab, tildrakizumab, guselkumab), ustekinumab). Deucravacitinib is een klein molecuul, non-biologisch tyrosine 2-remmer die gebruikt zou worden als een vierdelijn-lijnbehandeling. De klinische deskundige heeft echter vastgesteld dat er een verschil is tussen de biologische behandelingen die worden toegediend en de niet-biologische behandelingen, waaronder de deucravacitinib, die mondeling worden behandeld. De klinische expert heeft verklaard dat sommige mensen de voorkeur zouden geven aan niet-biologische behandelingen omdat zij geen behoefte hebben aan koude, of vanwege de belasting die verbonden is aan de subcutane injectie. Als alle geschikte behandelingen zouden worden gebruikt, zouden mensen overstappen naar de beste ondersteunende zorg, waarbij de symptomen worden behandeld waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-systemische behandelingen zoals colaps. Het comité is van mening dat er binnen de vierde lijn van de behandeling verschillende behandelingsmogelijkheden bestaan: de keuze van de behandeling is geïndividualiseerd en weerspiegelt de voorkeuren en de klinische symptomen van de mens, dus de manier waarop behandelingen worden toegediend is belangrijk en is een verschil tussen biologische en niet-biologische behandelingen, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat artsen en mensen met psoriasis nieuwe opties voor de mondelinge behandeling zouden waarderen met nieuwe werkingsmechanismen. Het bedrijf heeft deucravacitinib alleen geplaatst als alternatief voor apremilast, dimethylfumaraat en systemische biologische behandelingen. Deze behandelingen worden gebruikt voor de vierde lijn na methotrexaat, ciclosporine of acitine, waardoor de positie van de stof kleiner was dan die van de vergunning voor het in de handel brengen voor volwassenen met matige tot ernstige plaque psoriasis wanneer de systemische behandeling geschikt is. De klinische expert verklaarde dat indien deucravacitinib aanbevolen werd, het middel gebruikt zou worden in lijn met de positie van het bedrijf op de vierde lijn. De klinische expert merkte op dat het middel op elk moment gebruikt zou kunnen worden in de orde van de vierdelijnsbehandelingen. Het comité was van mening dat deucravacitinib gebruikt kon worden in plaats van een van de vierdelijns biologische behandelingen, maar dat de vergelijkingen met apremilast en dimethylfumaraat zeer relevant waren en van groot belang voor de besluitvorming. De firma heeft gegevens ingediend over de klinische effectiviteit van twee studies, de POETYK-PSO-1- en de POETYK-PSO-2, en gegevens over de verlenging op lange termijn van beide studies, de POETYK-PSO-LTE, waren dubbelblinde, gecontroleerde onderzoeken met in totaal 1.686 personen, vergeleken met deucravacitinib (6 mg per dag) met placebo tot 16 weken en met apremilast (30 mg tweemaal per dag) tot 24 weken. De primaire resultaten waren een reductie van 75% in de score en bijwerkingen van de Psoriasis Area and Severity Index (PASI 75) en een statische score van de Global Assessment (sPGA) van 0 of 1. De secundaire resultaten omvatten de Dermatology Life Quality Index (DLQI) - score en -bijwerkingen. Deucravacitinib bereikte significant meer mensen met een PASI 75 of sPGA 0 of 1 score dan placebo en apremilast in beide studies. Het bedrijf heeft verklaard dat er weinig klinische verschillen zijn tussen de PASI- score van 10 en 12 en dat dit verschil in score of andere verschillen in selectiecriteria waarschijnlijk een minimale impact zou hebben op de relatieve effectmaten van deucravacitinib in vergelijking met placebo en apremilast. De klinische expert heeft bevestigd dat het onwaarschijnlijk is dat een 2-punts verschil in PASI- score een verschil zal maken in de perceptie van de toestand van een persoon of invloed zal hebben op de DLQI- score. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de PoetyK-PSO-1- en de PoetyK-PSO2-tests algemeen toepasbaar waren voor de klinische praktijk van NHS. Het bedrijf gebruikte 84 onderzoeken om een netwerkmeta-analyse (NMA) te doen op 3 tijdstippen (10 tot 16 weken, 24 tot 28 weken en 44 tot 60 weken). De NMA heeft de PASI-reactie van deucravacitinib vergeleken met veel vergelijkbare behandelingen, waaronder infliximab. Hoewel infliximab alleen aanbevolen wordt voor zeer ernstige psoriasis, werd het door de firma opgenomen om de NMA te versterken. Echter, een gevoeligheidsanalyse die de respons op deucravacitinib na 24 weken vergeleek, tildrakizumab na 28 weken en alle andere comparatoren op het 10 tot 16 weken durende tijdpunt werd gekozen voor de basiscase. De resultaten van de NMA zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. De NMA die door het bedrijf wordt gebruikt, is consistent met die welke bij eerdere vergelijkbare NICE-evaluaties de voorkeur geniet. Deucravacitinib was hoger dan die voor etanercept, apremilast en dimethylfumaraat, maar ze waren ofwel vergelijkbaar of lager voor deucravacitinib dan voor andere biologische behandelingen, waaronder adalimumab. De experts van de patiënt verklaarden dat het fysieke uiterlijk van de aandoening zeer stresserend kan zijn en angst kan veroorzaken en dat dit jongere mensen meer kan treffen. Zij verklaarden ook hoe een zeer belangrijke zorg voor mensen met psoriasis is hoe ze moeten omgaan met flare-ups en wat ze moeten doen als behandelingen stoppen met werken. De commissie kwam tot de conclusie dat plaque-psoriasis een significant effect heeft op de kwaliteit van het leven en een reeks effectieve behandelingen met verschillende werkingsmechanismen belangrijk is voor mensen met psoriasis. Deucravacitinib werd vergeleken met elk van de 14 comparatoren als eerste behandeling in een reeks van 4 behandelingen, gevolgd door secukinumab (een IL-17-remmer) als tweede behandeling, risankizumab (een IL-23-remmer) als derde behandeling, en vervolgens BSC als laatste behandeling. Toen secukinumab of risankizumab al als vergelijkingsmiddel voor de eerste behandeling werden gemodelleerd, verving ustekinumab ze als tweede of derde behandeling in de reeks. De commissie vroeg zich af of de sequenties die in het model voor de klinische praktijk van NHS gebruikt werden, wel zouden worden gebruikt, maar de klinische deskundige verklaarde dat adalimumab (1 van de 14 comparatoren) hoogstwaarschijnlijk gebruikt zou worden als de vierde behandeling, met een variatie in de reeks van behandelingen die daarna gebruikt zouden worden. De klinische expert was het erover eens dat deucravacitinib ook in de eerste positie gebruikt zou kunnen worden, wanneer mensen de subcutane injectie van de biologische behandelingen wilden vermijden; de commissie was van mening dat het door het bedrijf gepresenteerde bewijsmateriaal alleen de kostenefficiëntie van deucravacitinib toonde bij gebruik in de eerste positie in de behandelingssequentie, waarbij adalimumab waarschijnlijk de meest relevante comparator zou zijn; toen een mondelinge behandelingskeuze de voorkeur had gekregen, waren apremilast en dimethylfumaraat relevante comparatoren. Hoewel de commissie begreep dat in de klinische praktijk deucravacitinib later in de behandelingssequentie gebruikt zou kunnen worden, had zij geen aanwijzingen gezien van deucravacitinib in latere posities in de behandelingssequentie (bijvoorbeeld na adalimumab). De commissie kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur had gegeven aan bewijzen van deucravacitinib op alternatieve plaatsen in de behandelingssequentie, maar dat het onwaarschijnlijk was dat de resultaten van de kosten-batenanalyse zouden worden beïnvloed. Het bedrijf gebruikte deze studie om het gebruik van hulpbronnen te voorspellen voor mensen die niet reageerden op de ziekte, en voor mensen die de biologische behandeling hebben stopgezet en naar BSC zijn verhuisd. De EAG merkte op dat het DISCOVER-onderzoek de kosten schatte in de 12 maanden na stopzetting van de behandeling, dat het onzeker was of deze kosten konden worden meeberekend aan de levensduur van het model, dat het bedrijf te ingewikkeld zou zijn om deze kosten expliciet te modelleren voor het gehele model. De EAG erkende deze moeilijkheid, omdat het bedrijf een scenarioanalyse heeft gemaakt die het gebruik van middelen op basis van voor de inflatie aangepaste schattingen van de Fonia et al. (2010) heeft gemeten, die gebruikt was om het gebruik van hulpbronnen te voorspellen in eerdere onderzoeken van de psoriasis NICE. Dit resulteerde in iets hogere kosten dan bij de Discover-studie, omdat de Discover-studie de kosten meette vóór en na het stopzetten van een biologische behandeling, terwijl de Fonia et al. Het bedrijf merkte ook op dat het verschil mogelijk te wijten is aan veranderingen in het behandelingslandschap en toename van de intramurale activiteit sinds de studie van Fonia e.a. in 2010. De commissie stelde vast dat de keuze van de studie weinig effect had op de kostenefficiëntie en kwam tot de conclusie dat de DISCOVER-studie aanvaardbaar was voor het modelleren van het gebruik van hulpbronnenkosten. Het bedrijf ontwikkelde een Markov-model met een reeks van 3 behandelingsopties in de vierde lijn van actieve behandeling gevolgd door best supporting care (BSC). In de klinische praktijk begreep het comité dat de meeste mensen meer dan 3 behandelingen op de vierde regel zouden hebben, maar was het ermee eens dat modelleren slechts 3 actieve behandelingen een redelijke vereenvoudiging was en consistent was met eerdere NICE-evaluaties. Voor elke actieve behandeling stapten mensen in het model in in de inductiefase. Aan het einde van de introductieperiode voor elke behandeling, die met een PASI 75 respons of hoger verplaatste naar de handhavingsfase, terwijl degenen zonder een PASI 75 response verplaatste naar de inductiefase van de volgende behandeling. Aan het einde van de duur van de introductiefase kwam de gezondheidstoestand overeen met 3 verschillende PASI-reactiedrempels. In het model van het bedrijf werden de nutswaarden voor mensen in de BSC-gezondheidstoestand bepaald aan de hand van het basisniveau (het niveau bij het invoeren van het model) en niet aan de hand van de placebo-arm PASI-reactie-categorieën van de NMA. In de studies van de OOTYK-PSO-1- en de OOTYK-PSO-2 was er een PASI-verbetering in de placebo-arm. De firma gaf een klinische mening op basis van een consensus van 4 experts, waarin werd verklaard dat verbeteringen in de placebo-arm waarschijnlijk waren vanwege de instelling van het klinische onderzoek en niet een natuurlijk verloop van de toestand die zich in de klinische praktijk zou voordoen. Het andere scenario paste de placebo PASI-reactie van de NMA toe op die van de BSC-gezondheidsstaat die een PASI 50-reactie had of meer, maar paste de basishulp toe op degenen zonder een PASI 50-reactie. Dit was vergelijkbaar met de voorkeur van de commissie in eerdere NICE-evaluaties. De commissie onderzocht of de placebo-reactie kon worden veroorzaakt door het verzorgend effect, bijvoorbeeld een efficiënter gebruik van actuele crèmes onder toezicht van het personeel van de klinische proef. Het bedrijf reageerde dat actuele crèmes beperkte behandelingen waren in de eerste 24 weken van het onderzoek. De commissie merkte op dat het basisgebruik gebaseerd was op de nutswaarden van het klinische onderzoek, maar dat dit nog steeds het nut in de BSC-gezondheidstoestand onderschat kan worden. In het model van het bedrijf werden ook de kosten voor mensen waarvan de psoriasis niet reageerde, geschat op basis van de DISCOVER-studie. De schattingen gebruikten de kosten die in de 12 maanden vóór het stopzetten van de biologische behandeling werden gemaakt voordat zij als gevolmachtigde werden stopgezet. In het model waren deze secundaire kosten gemiddeld en alleen van toepassing op mensen in de BSC-gezondheidsstaat. Dit veronderstelt dat de actieve behandeling geen secundaire zorgkosten met zich meebrengt. De EAG was van mening dat hoewel deze veronderstellingen vergelijkbaar zijn met die van eerdere NICE-evaluaties, er slechts beperkte aanwijzingen zijn om hen te ondersteunen. De EAG deed scenario-analyses om de kosten voor BSC en non-reactie te verlagen door middel van vaste verhogingen om de onzekerheid rond deze parameters te onderzoeken. De commissie stelde vast dat de scenario's rond non-assication-kosten geen grote gevolgen hadden voor de resultaten. Dit leidde tot een plafondeffect, waardoor verbeteringen in het gebruik tussen de PASI-drempels (bijvoorbeeld van PASI 50 tot PASI 75) kleiner zouden zijn dan bij eerdere onderzoeken met NICE. De EAG was van mening dat de verschillen in het basisgebruik tussen dit onderzoek en de studies van eerdere vergelijkbare onderzoeken kunnen wijzen op verschillen in de basiseigenschappen tussen de onderzoekspopulaties, omdat dergelijke verschillen de algemene bruikbaarheid van de POETYK-PSO-tests zouden kunnen verminderen tot de klinische praktijk van NHS. Noch het bedrijf, noch de EAG konden verschillen in de basiseigenschappen vaststellen die het hogere nut in de POETYK-tests zouden kunnen verklaren. Het bedrijf stelde voor de gebruikswaarden van de POETYK-PSO-tests samen te voegen met de nutswaarden van 2 andere klinische onderzoeken. De commissie was van mening dat het beter zou zijn geweest om precies te begrijpen waarom het basisgebruik hoger was in de POSO-tests, maar de pooling-methode gaf nutswaarden die consistent waren met eerdere evaluaties en geschikt waren voor besluitvorming. De EAG was van mening dat, gezien de richtsnoeren en de levensduur van het model, het nut van de gezondheidszorg moet worden aangepast aan de leeftijd. De commissie was van mening dat, om de klinische praktijk beter te weerspiegelen, leeftijdsafhankelijke nutswaarden moeten worden gebruikt, en kwam tot de conclusie dat het EAG-scenario dat deze waarden toepast, in de basiscase moet worden gebruikt. De EAG was van mening dat, omdat het doseringsschema van de geneesmiddelen niet altijd in overeenstemming is met de introductieperiodes, de toepassing van de kosten om de twee weken voor elke behandeling kan leiden tot een over- of onderschatting van de kosten van de geneesmiddelen. De EAG merkte op dat voor behandelingen, wanneer de eerste onderhoudsdosis meerdere cyclussen in de gemodelleerde onderhoudsfase moest worden gebruikt, het model van het bedrijf de aanschafkosten zou overschatten, toen de eerste onderhoudsdosis vroeg in de gemodelleerde onderhoudsperiode moest worden gebruikt, het bedrijf ze zou onderschatten. De commissie gaf de voorkeur aan het scenario waarbij de kosten van de aanschaf van de volledige verpakking in de basisfase niet volledig werden berekend op basis van de kosten die in de praktijk zouden worden opgebouwd. De commissie herinnerde eraan dat de meest relevante vergelijkingen bij gebruik van deucravacitinib voor het eerst in de vierdelijnsbehandelingsvolgorde adalimumab, apremilast of dimethylfumaraat waren; zij herinnerde er ook aan dat infliximab werd aanbevolen voor zeer ernstige psoriasis (zie rubriek 3.5), zodat het onwaarschijnlijk was dat het werd voorgeschreven aan mensen met matige tot ernstige psoriasis; het werd dus uitgesloten van de kosten-batenanalyse; het comité begreep dat adalimumab over het algemeen de eerste behandelingskeuze is wanneer biologische behandelingen geschikt zijn, hoewel er andere behandelingen gebruikt kunnen worden. De ICER's lagen in deze gevallen boven het verliesbereik van £20.000 tot £30.000 per QALY, wat NICE doorgaans beschouwt als een doelmatig gebruik van NHS-middelen, dus deucravacitinib werd als kostenefficiënt beschouwd in vergelijking met de meeste biologische behandelingen. De commissie herinnerde eraan dat zij geen enkel bewijs had gezien van de kostenefficiëntie van deucravacitinib bij gebruik later in de vierdelijnsbehandeling, wanneer dergelijke vergelijkingsmiddelen relevant konden zijn, maar kwam tot de conclusie dat dit geen invloed had op de kosten-batenanalyse. De commissie heeft overwogen of deucravacitinib een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen voor mensen met matige tot ernstige psoriasis na conventionele, niet-biologisch-systemische behandelingen, waarbij rekening werd gehouden met de toegangsregeling voor patiënten voor deucravacitinib en commerciële regelingen (zoals eenvoudige kortingen of biosimiliserende prijzen) voor de vergelijkingsbehandelingen. De kostenefficiëntie werd bepaald door de berekening van de kosten-batenratio's (ICER's) voor deucravacitinib, gemodelleerd als de eerste behandeling in een vierdelijnsbehandelingsvolgorde vergeleken met 14 comparatoren, ook gemodelleerd als de eerste behandeling in de reeks. De commissie stelde vast dat de klinische effectiviteit en de kosten van deze opties sterk varieerden: de commissie herinnerde eraan dat mensen waarschijnlijk gedurende hun hele leven van één vierdelijnsbehandeling naar een andere behandeling zullen overgaan. De commissie beschouwde adalimumab, apremilast en dimethylferme als de meest relevante comparatoren voor deze evaluatie, maar er moet ook rekening worden gehouden met andere comparatoren. De kosten-efficiëntieresultaten vergeleken met adalimumab, bimekizumab en tildrakizumab lieten zien dat deucravacitinib werd gedomineerd, wat betekent dat het minder effectief en duurder bleek te zijn. Daarom wordt deucravacitinib aanbevolen als een optie voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis die niet op andere systemische behandelingen heeft gereageerd als mensen met de aandoening en hun therapeuten adalimumab, bimekizumab of tildrakizumab niet als geschikte behandelingsopties beschouwen. De DLQI bleek een beperkte geldigheid te hebben bij sommige mensen, bijvoorbeeld bij mensen met een leerhandicap, oudere mensen of mensen die niet seksueel actief zijn. Het kan ook angst en depressie missen. De commissie kwam tot de conclusie dat als deucravacitinib werd aanbevolen, zorgverleners rekening dienen te houden met de gevolgen voor de huidskleur van de PASI- score en de noodzakelijke aanpassingen kunnen aanbrengen. De commissie kwam ook tot de conclusie dat bij het gebruik van de DLQI zorgverleners rekening dienen te houden met lichamelijke zintuiglijke of leerstoornissen, of communicatieproblemen, die de antwoorden op de vragenlijst kunnen beïnvloeden en de noodzakelijke aanpassingen kunnen aanbrengen.
4,322
3,174
c2ce2483d8a547ab9e9872efeddf81d2c30d5f1a
nice
Casirivimab plus imdevimab, nirmatrelvir plus ritonavir, sotrovimab en tocilizumab voor de behandeling van COVID-19 Casirivimab plus imdevimab, nirmatrelvir plus ritonavir, sotrovimab en tocilizumab voor de behandeling van COVID-19 Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor de behandeling van casirivimab plus imdevimab (Ronapreve), nirmatrelvir plus ritonavir (Paxlovid), sotrovimab (Xevudy) en tocilizumab (RoActemra) voor de behandeling van COVID-19. Sotrovimab wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van COVID-19 bij volwassenen en jongeren van 12 jaar en ouder met een gewicht van ten minste 40 kg, alleen indien: zij geen aanvullende zuurstof nodig hebben voor COVID-19 en een verhoogd risico hebben op progressie tot ernstige COVID-19, zoals gedefinieerd in rubriek 5 en nirmatrelvir plus ritonavir, is gecontra-indiceerd of ongeschikt.Sotrovimab wordt alleen aanbevolen als de firma het volgens de commerciële regeling aanbiedt.Tocilizumab wordt aanbevolen in het kader van haar vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de behandeling van COVID-19 bij volwassenen die: een systemische corticosteroïden hebben en aanvullende zuurstof of mechanische ventilatie nodig hebben.Tocilizumab wordt alleen aanbevolen als het bedrijf dit volgens de commerciële regeling aanbiedt.Cassirivimab plus imdevimab wordt niet aanbevolen voor de behandeling van acute COVID-19 bij volwassenen. Het merendeel van het klinische bewijs voor deze behandelingen is zeer onzeker, omdat het afkomstig is van studies die zijn uitgevoerd voordat de dominante Omicron varianten van SARS-CoV-2 (het virus dat COVID-19 veroorzaakt) en van ziekenhuisopnames en sterftecijfers. De kosten-batenanalyses zijn sterk afhankelijk van hoe goed elke behandeling werkt in vergelijking met de standaardbehandelingen. De opname- en sterftecijfers in ziekenhuizen zijn lager met Omicron-varianten dan eerdere varianten in de pandemie. Deze lagere percentages verhogen de kosten-efficiëntieschattingen. Andere aanwijzingen wijzen erop dat het zeer onzeker is of casirivimab plus imdevimab werkzaam is tegen Omicron-varianten van COVID-19. Nirmatrelvir plus ritonavir en tocilizumab worden aanbevolen omdat de verwachte kosten-efficiëntieschattingen liggen in wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. De kosten-efficiëntieschattingen voor sotrovimab bevinden zich ook in wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, maar alleen voor mensen voor wie nirmatrelvir plus ritonavir is gecontra-indiceerd of ongeschikt. Zo wordt sotrovimab aanbevolen in deze groep. Casirivimab plus imdevimab wordt niet aanbevolen omdat het onwaarschijnlijk is doeltreffend te zijn bij de behandeling van COVID-19 en het niet op betrouwbare wijze kan worden geschat. Nirmatrelvir plus ritonavir (Paxlovid, Pfizer) is 'gemarkeerd voor de behandeling van COVID-19 bij volwassenen die geen aanvullende zuurstof nodig hebben en die een verhoogd risico lopen op progressie tot ernstige COVID-19'. Sotrovimab (Xevudy, GlaxoSmithKline) is geïndiceerd voor de behandeling van symptomatische volwassenen en jongeren (van 12 jaar en ouder en met een gewicht van ten minste 40 kg) met acute covid-19 infectie die geen zuurstofsupplementen nodig hebben en die een verhoogd risico lopen op progressie tot ernstige covid-infectie. Tocilizumab (Roactemra, Roche Products) is geïndiceerd "voor de behandeling van coronavirussen (COVID-19) bij volwassenen die systemische corticosteroïden krijgen en aanvullende zuurstof of mechanische beademing nodig hebben". Het doseringsschema voor sotrovimab is beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken van sotrovimab. Het doseringsschema voor tocilizumab is beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken van tocilizumab. De prijslijstprijs voor casirivimab plus imdevimab is momenteel vertrouwelijk. De prijslijstprijs voor nirmatrelvir plus ritonavir is £829 voor een 20-pack van 150 mg nirmatrelvir en een 10-pack van 100 mg ritonavir (zonder BTW; MIMS on line, toegankelijk voor oktober 2022). De kosten kunnen verschillen in verschillende omstandigheden vanwege de overeengekomen aankoopkortingen. De prijs van de lijst van sotrovimab is £ 2.209 per 500 mg/8 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon voor injectie (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor oktober 2022). Het bedrijf heeft ook een commerciële regeling. Dit maakt sotrovimab met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het bedrijf is verantwoordelijk voor het laten weten van relevante NHS-organisaties over de korting. De prijs van de lijst van tocilizumab bedraagt £256 per 200 mg/10 ml en £512 per 400 mg/20 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon voor infuus (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor oktober 2022). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt tocilizumab beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties om details over de korting te laten weten. COVID-19 is de acute ademhalingsziekte veroorzaakt door het SARS-CoV-2 virus. Het kan gaan van mild tot ernstig. Bij ernstige ziekten kan een excessieve immuunreactie op het virus leiden tot ernstige complicaties in verband met ziekenhuisopname en dood. De behoefte aan ondersteuning van organen, met name ademhalingsondersteuning, is ook een belangrijk kenmerk van ernstige ziekten en kan leiden tot substantiële langdurige morbiditeit. COVID-19 kan langdurige symptomen veroorzaken die blijven of zich ontwikkelen na acute infectie, zogenaamde "lange COVID". Dit zijn gezondheidsproblemen die fluctueren en kunnen enkele maanden of jaren duren en die ernstige gevolgen hebben voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van een persoon en mogelijk van invloed zijn op het vermogen om te werken, naar school te gaan of hun gebruikelijke activiteiten te doen. Tijdens het ontwerpadviesadvies hebben de adviseurs de behandelingskloof voor kinderen benadrukt. Veel mensen lopen een verhoogd risico op ziekenhuisopname of overlijden door middel van COVID-19, waaronder mensen die immunosuppressiva hebben ondergaan (bijvoorbeeld mensen met primaire immuundeficiëntie, mensen die een chemische behandeling hebben ondergaan, of mensen die een transplantatie hebben ondergaan) of met comorbiditeiten (zoals hart- en vaatziekten, diabetes, neurologische aandoeningen); sommige personen lopen het risico op een aanhoudende virusinfectie als hun afweersysteem het virus niet kan controleren; patiëntendeskundigen hebben verklaard dat het verhoogde risico op ziekenhuisopname en overlijden ertoe heeft geleid dat sommige mensen tijdens de COVID-19-pandemie hun behandeling, levensstijl en gedrag tijdens de COVID-19-pandemie hebben gewijzigd, omdat het nodig is om het virus te beschermen; patiëntenorganisaties benadrukten de noodzaak van behandelingen om progressie naar ernstige COVID-19 te voorkomen. bevolking. casirivimab plus imdevimab en sotrovimab (neutraliserende monoklonale antistoffen) en nirmatrelvir plus ritonavir (antiviral) in de milde COVID-19-instelling casrivimab plus imdevimab (neutraliserende monoklonale antistoffen) en tocilizumab (anti-inflammatoire) in de ernstige COVID-19-instelling (met en zonder aanvullende zuurstof). Ten tijde van de eerste vergadering van het evaluatiecomité (vanaf nu aangeduid als "eerste vergadering") was de overheersende variant van zorg in het Verenigd Koninkrijk de Omicron-sublijn BA.5. De Omicron-variant (B.1.1.529) heeft meerdere subvarianten op basis van mutaties in specifieke piekproteïnen. De klinische experts verklaarden dat veranderingen in de epidemiologie en context van COVID-19 ertoe hebben geleid dat mensen met COVID-19 andere kenmerken hebben dan eerder in de pandemie. Tijdens de tweede vergadering heeft de commissie de bijgewerkte Omicron-variantgegevens gepubliceerd in de technische briefing 49 van het UKHSA, gebaseerd op alle in het Verenigd Koninkrijk sequentieve monsters tussen 26 december 2022 en 1 januari 2023, was BQ.1 de dominante, "toegewezen variant". BQ.1 was niet bedoeld om het risico op ernstige COVID-19 te verhogen ten opzichte van Ba.5. De klinische deskundigen verklaarden dat mensen die zich in het ziekenhuis met COVID-19 presenteren, hoofdzakelijk ofwel niet-gevaccineerd ofwel immuungecompromitteerd zijn, ofwel geen immuunreactie op vaccins hebben, dat "virale persistentie" door chronische infectie een probleem is bij mensen die immuungecompromitteerd zijn omdat nieuwe varianten of subvarianten zich kunnen ontwikkelen als de virusinfectie zich blijft voordoen. Zij merkten ook op dat het aanbieden van een klinische inefficiënte behandeling die niet in staat is om de infectie op te lossen, het risico op toekomstige varianten kan vergroten.De commissie stelde vast dat de gewijzigde aard van de SARS-CoV-2 en de context van de pandemie de algemene bruikbaarheid van het bewijs voor de geëvalueerde behandelingen beïnvloeden. De commissie stelde vast dat de vergunningen voor het in de handel brengen van behandelingen die het risico op progressie verlagen tot ernstige COVID-19 (casirivimab plus imdevimab, nirmatrelvir plus ritonavir en sotrovimab) gebaseerd waren op aanwijzingen van bevolkingsgroepen met enigszins verschillende definities van hoge risico's, waaronder bijvoorbeeld mensen met ten minste 1 risicofactor voor ernstige COVID-19, terwijl sommige groepen specifieke leeftijdseisen hadden. Begrijpen van de prognostische effecten van risicofactoren is in de hele pandemie ontstaan, en daarom kan het beschikbare bewijs een heterogene populatie zijn. De commissie erkende de potentiële beperkingen van het beschikbare bewijsmateriaal, maar achtte het belangrijk om een duidelijke definitie te geven van hoge risico's en dus van het in aanmerking komen voor behandeling. COVID-19-resultaten, waaronder ziekenhuisopname en overlijden, gebruikten het rapport van McInnes om een hoog risico vast te stellen. De klinische experts stelden vast dat sommige behandelingen beschikbaar waren via het interim-commissioning-beleid ten tijde van de inschrijving van PANORAMIC.De voorlopige ingebruikname van het rapport van het comité in het kader van het rapport-McInnes en het rapport-McInnes over hoge risico's zou het risiconiveau hebben beïnvloed van personen die zich bij de PANORAMIC hebben aangesloten. De wereldwijde COVID-19-pandemie heeft ongekende uitdagingen met zich meegebracht voor de gezondheidszorg en dit blijkt ook uit de gegevens die verzameld zijn op COVID-19 en de behandeling ervan. Het SARS-CoV-2-virus is in de hele pandemie geëvolueerd, evenals het vermogen van het gezondheidszorgsysteem om op het virus te reageren. Nieuwe varianten van het virus en subvarianten, hierna "varianten" genoemd, hebben zich gedurende de gehele pandemie voorgedaan.De eigenschappen van elke variant kunnen verschillen, zoals de mate van overdraagbaarheid en ernst van de ziekte. De klinische experts hebben verklaard dat het begrip van de ziekte in de hele pandemie is veranderd, met steeds effectievere ondersteunende zorg, vaccinatie en een grotere natuurlijke immuniteit. In het verslag-McInnes werd gewezen op het gevaar dat ernstige COVID-19 bij mensen met een immuun-gemedieerde inflammatoire ziektes, die een systemische therapie hebben, vergelijkbaar is met het risico op ziekenhuisopname en overlijden, met uitzondering van rituximab. De commissie was van mening dat het verschil in risico op ernstige COVID-ziekten tot ernstige COVID-19 gerelateerd kan zijn aan het gebruik van immunosuppressiva, maar de relatie kan complex zijn en verschillen op andere ziektegebieden. Tijdens de tweede vergadering heeft de commissie nota genomen van de ontwerpadviesopmerkingen over hoe de risicogroep op basis van Patel et al. (2022) kan worden gesplitst. De klinische experts hebben verklaard dat er ook een kleine groep kinderen is die een hoog risico loopt op ernstige COVID-19 en niet in staat is om toegang te krijgen tot de behandeling. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de artsen volgens McInnes-criteria inzake hoge risico's voor alle leeftijdsgroepen, overeenkomstig de vergunningen voor het in de handel brengen van producten, behandelingen moeten aanbieden. De klinische deskundigen waren het erover eens dat het moeilijk was om een exacte leeftijd vast te stellen die hoger was dan 50 jaar, omdat leeftijd een beschermde eigenschap zou kunnen zijn. Om die reden stelde de commissie vraagtekens bij de vermelding van de leeftijd van meer dan 50 jaar als een onafhankelijke risicofactor voor de progressie tot ernstige COVID-19. De klinische experts waren van mening dat leeftijd een belangrijke risicofactor was. Zij stelden vast dat leeftijd boven 70 jaar een belangrijke bepalende factor kan zijn voor de sterfte, maar zij waren van mening dat de relatie tussen leeftijd en coorbiditeit complex is, met name voor mensen met een lage leeftijd. Een van de bedrijven was van mening dat leeftijd een belangrijke risicofactor was, maar een voortdurend debat over de leeftijd die geschikt was voor opname in de groep met hoge risico' s. De klinische experts waren het erover eens dat het moeilijk was een precieze leeftijd vast te stellen die hoge risico's definieert. Het comité stelde vast dat de leeftijd een beschermd kenmerk is en dat elke aanbeveling, inclusief de leeftijd, moet worden beoordeeld op de gevolgen voor de gelijkheid van behandeling: tijdens de eerste vergadering heeft het comité vastgesteld dat er meer informatie nodig is over de gevolgen van leeftijd om dit te rechtvaardigen, ook als een onafhankelijke factor die het risico verhoogt op een niveau dat vergelijkbaar is met andere risicofactoren zoals gedefinieerd in het McInnes-rapport, waaronder aanwijzingen, aangepast aan deze risicofactoren, van een met de Omicron-variant geïnfecteerde populatie. Tijdens de tweede vergadering heeft het comité geconstateerd dat de relatie tussen leeftijd en coorbiditeit een belangrijke rol speelt bij het verklaren van het risico van ernstige ziekten. De commissie is van oordeel dat de definitie van hoog risico in het verslag-McInnes het sterkste bewijs omvat van mensen die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van ernstige COVID-19, zonder dat leeftijd als onafhankelijke risicofactor is opgenomen. Tijdens de eerste vergadering ging zij ervan uit dat de bevolking in het algemeen zou overleven, met een leeftijd van 56,6 jaar en hetzelfde percentage ziekenhuisopnames als Panoramic. Daarom werden geen individuele groepen met hoge risico's gemodelleerd op basis van specifieke basiscriteria, en deze kenmerken werden onderzocht in gevoeligheidsanalyses die de gehele groep vertegenwoordigden die in aanmerking kwam voor behandeling. De klinische deskundigen erkenden de moeilijkheden om hoge risico's te definiëren door afzonderlijke subgroepen, maar erkenden dat het beslissingsprobleem voor deze evaluatie een definitie vereiste van wie een hoog risico heeft om vooruitgang te boeken op het gebied van ernstige COVID-19. De commissie erkende de beperkingen van het model voor het karakteriseren van een groep met een hoog risico, maar beschouwde het percentage ziekenhuisopname als de belangrijkste variabele voor gevoeligheid voor de klinische input (zie paragraaf 3.21 en 3.22). De commissie was van mening dat de definitie van hoge risico's in het verslag-McInnes gebaseerd was op het sterkste bewijs van mensen die een hoog risico voor progressie tot ernstige COVID-19 hadden, en dat leeftijd als een onafhankelijke risicofactor niet was opgenomen. Een ander voordeel van deze definitie is dat de resultaten van deze duidelijk gedefinieerde cohortgegevens zijn verzameld in de loop van de pandemie, met enig bewijs van vaccinerende mensen die besmet waren met Omicron-varianten. De commissie heeft het gebruik van de Q-COVID-risicocalculator in de klinische praktijk onderzocht, maar heeft geconcludeerd dat de toepasbaarheid beperkt is vanwege de beperkingen van het model. Het comité heeft een bredere definitie van het risico, van PANORAMIC, opgenomen in de marketingvergunningen voor elk van de behandelingen (zie paragraaf 3.4). De commissie erkende dat de definitie van McInnes inzake hoge risico's na verloop van tijd herzien kan worden, afhankelijk van de aard van de herzieningen, kan het zijn dat deze richtsnoeren herzien moeten worden als een verschil in klinische of kostenefficiëntie wordt verwacht. In het OCTAVE-onderzoek werd onderzocht hoe de reactie van het vaccin bij personen met een immuunpromillage, waaronder patiënten met inflammatoire artritis, leverziekten en nierziekten, kon worden beïnvloed. OCTAVE vertoonde een differentiële antilichaamsreactiviteit afhankelijk van de ziektegroep, met name bij patiënten met een verhoogd risico, omdat mensen met een lagere vaccinreactie een verhoogd risico lopen op negatieve resultaten van COVID-19- infectie ten opzichte van de algemene populatie, vooral als zij ritoximab hebben. Een behandeling met een derdelijnsbehandeling: molnupiravir (antiviral; niet voor een behandeling met COVID-19 in het ziekenhuis); sotrovimab (neutraliserende monoclonale antistof) die moet worden overwogen wanneer de bovengenoemde antivirale middelen zijn gecontra-indiceerd of ongeschikt na een multidisciplinaire behandeling met een neutraliserende monoclonale antiviral wordt niet routinematig aanbevolen. Mensen die symptomen hebben en geen symptomen vertonen van een klinische recovery, moeten zo snel mogelijk na een positieve test voor COVID-19 worden behandeld. De beroepsorganisaties hebben in dit stadium verschillende doelstellingen voor behandelingen uiteengezet. Antiviralen moeten de virusbelasting en virusreplicatie verminderen, die het risico op ernstige ziekten kunnen verminderen. De klinische experts zeiden dat een hiërarchische stroom van behandelingen in ziekenhuizen wordt gevolgd en aanbevelen de ene behandeling boven de andere uit te voeren. De geschiktheid van bepaalde interventies kan verschillen op basis van ademhalingseisen, minimale symptomenduur van COVID-19 of nierfunctiestoornissen, maar is in het algemeen als volgt: mensen die zijn toegelaten tot een ziekenhuis met COVID-19 die geen zuurstof nodig hebben: remdesivir is een optie, via het tussentijdse klinische ingebruiknamesbeleid voor remdesivir in het Verenigd Koninkrijk, voor mensen die significant immuuncompromised zijn. In de meeste studies werd een individuele behandeling vergeleken met de standaardbehandeling destijds. De standaardbehandeling is geëvolueerd naar een beter begrip van het ziekteverloop, en veranderingen in de ademhalingsondersteuning en het gebruik van dexamethason. De context van de ziekte is ook veranderd met verschillende circulerende varianten van zorg, en veranderingen in de bescherming door middel van vaccinaties en een grotere natuurlijke immuniteit in de loop van de tijd.Elke van deze beperkingen werd versterkt door significante verschillen in opzet, basiseigenschappen en geografische locaties van de trial. De studiegroep heeft uitgelegd dat de analyse uitgaat van elk relatief effect van de behandeling op de huidige klinische behandeling. Om de onzekerheid in kaart te brengen, heeft de adviescommissie de commissie gewaarschuwd voor het feit dat het onderzoek beperkt was tot het aantal gebeurtenissen in elk proces en dus gevoelig was voor het aantal gebeurtenissen in plaats van voor de context waarin het onderzoek heeft plaatsgevonden. De commissie achtte dit een poging om een aantal aspecten van onzekerheid aan de orde te stellen bij gebrek aan alternatieve methoden om de onzekerheid te modelleren. De onzekerheid in de trialpopulaties en de algemene problemen met betrekking tot de algemene gevoeligheid in de onderzoeken maakten de onzekerheid moeilijk te parametreren, zodat de juiste onzekerheid niet in de probabilistische gevoeligheidsanalyse zou zijn opgenomen. De consulenten merkten ook op dat de sterfteveronderstelling betekende dat de behandeling in ziekenhuizen een hoger sterfterisico had ten opzichte van de standaardbehandeling. In reactie daarop heeft de AG deze veronderstelling geactualiseerd en de sterftecijfers voor het scenario van de lagerefficacy verlaagd tot 1 en de bijgewerkte COVID-19 NMA-resultaten voor casirivimab plus imdevimab en tocilizumab opgenomen in het economisch model. De commissie onderzocht de laatste gegevens van OpenSAFELY (niet-gerandomiseerde observationele gegevens van 40% van de Engelse huisartspraktijken). De databank van OpenSAFELY heeft banden met andere nationale databanken, waaronder het Office for National Statistics (ONS), de intramurale ziekenhuisgegevens, de nierregisters en de Codid Medicines Delivery Units (CMDU's). De gegevensgegevens zijn korrelig, regelmatig bijgewerkt en weerspiegelend van de McInnes high risk group tijdens de Omicron wave in het Verenigd Koninkrijk. De commissie erkende dat deze analyse van OpenSAFELY goed is uitgevoerd en heeft inspanningen geleverd om indien mogelijk rekening te houden met verwarrende vooroordelen.De analyse werd uitgevoerd in een dynamische omgeving met veranderende behandelingspraktijken en verbanden met verschillende bronnen van gegevens die het risico kunnen vergroten dat zij een vooroordeel hebben. De commissie is bereid de gegevens over de relatieve effectiviteit van de behandeling van OpenSAFELY te aanvaarden als aanvullend bewijs voor het onderzoek en voor het modelleren van schattingen van de ziekenhuisopnamepercentages, en waarschuwde ervoor om bij het maken van conclusies over het effect van de behandeling uitsluitend op niet-gerandomiseerde gegevens te vertrouwen. Mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met COVID-19 en die behoefte hebben aan hoge-stroom zuurstof: baricitinib of tocilizumab worden, onder voorbehoud van de toelatingscriteria, via het tussentijdse klinische ingebruiknamebeleid van het Verenigd Koninkrijk voor secundaire zorg. De indirecte vergelijkingsbenadering van de klinische doeltreffendheidsgroep volgens de best practice guidement for assessment COVID-19 behandelingen (Elvidge et al. 2021), de meta-analyses van het netwerk (NMA's) uit openbare bronnen gebruikt. Deze evaluaties (COVID-NMA en meta-Evidence) worden regelmatig bijgewerkt als "levende" systematische evaluaties. Het comité erkende dat de meeste studies met betrekking tot de klinische werkzaamheid de Omicron-variant predateerden, de dominante circulerende variant van zorg op het moment van deze evaluatie. klinische experts zeiden dat het extrapoleren van gegevens uit eerdere studies misleidend was omdat de epidemiologie en viruseigenschappen veranderd zijn (zie rubriek 3.2). De klinische experts en het comité achtten het wenselijk om na te gaan hoe het klinische bewijs algemeen zou zijn voor de endemische omgeving. De commissie was echter van mening dat de behandelingsscenario's in vergelijking met de standaardbehandelingsresultaten aanzienlijk hoger zouden zijn. De commissie was dan ook van mening dat de gemiddelde effectbeoordelingsscenario's uit deze studies waarschijnlijk zouden leiden tot de hoogste klinische effectiviteit van de behandeling of tot de "plafonds" van de behandeling. De commissie kwam tot de conclusie dat veranderingen in de beste ondersteunende zorg en hogere vaccinatiepercentages betekenen dat de beperkte relatieve behandelingseffecten die tijdens de pandemie zijn waargenomen, minder effect zouden hebben in een endemische setting, omdat elk beperkt voordeel in de pandemie waarschijnlijk verder beperkt of potentieel geen verschil zou hebben in behandelingseffect ten opzichte van de standaardbehandelingsratio's (risicoratio's ten opzichte van 1) in een endemische setting. De commissie erkende dat de behandelingseffecten die nodig zijn om apart als volgt te worden beschouwd: Antiviral (nirmatrelvir plus ritonavir) mild COVID-19 setting: Het bewijs voor nirmatrelvir plus ritonavir was recenter en nam de Deltagolf in beslag. Anti-inflammatoire (tocilizumab): er zijn klinische aanwijzingen verzameld over tocilizumab vóór de Omicron-golf. De commissie was van mening dat het bevestigende klinische bewijs afkomstig was van meerdere studies met bewijzen over resultaten die waren gebundeld uit meerdere studies. De belangrijkste studie, REMAP-CAP, omvatte meerdere Britse locaties en RECOVERY was gebaseerd op standaardzorg in de NHS-klinisch praktijk. In-vitro-neutralisatietests kunnen worden gebruikt om te beoordelen of behandelingen nieuwe varianten kunnen neutraliseren, die vervolgens gebruikt kunnen worden om te bepalen of ze de klinische effectiviteit in de loop van de tijd behouden, terwijl het virus zich ontwikkelt. Een voordeel van in-vitro-onderzoek is dat het veel sneller kan worden geproduceerd dan aanwijzingen uit klinische onderzoeken. Een groot aantal in-vitro-gegevens suggereert dat specifieke COVID-19-behandelingen geen neutralisatieactiviteit meer kunnen vertonen tegen sommige circulerende Omicron-varianten. In de eerste vergadering kon de commissie geen commentaar leveren op de geldigheid van in-vitro-gegevens en verwelkomde opmerkingen in reactie op raadpleging.Daarom heeft NICE opdracht gegeven tot een "in-vitro-deskundige adviesgroep van deskundigen" bestaande uit deskundigen op het gebied van besmettelijke ziekten, virologie, vaccinepidemiologie, immunologie en farmacologie (zie het in-vitro-deskundige adviesgroepverslag in de documenten van de commissie). het laatste in-vitro-onderzoek. Voor casirivimab plus imdevimab en sotrovimab (mild COVID-19 setting) werd het klinische bewijs verzameld vóór de Delta- en Omicron-golven. Voor casirivimab plus imdevimab en sotrovimab (ernstige COVID-19 setting) werden de tijdlijn van de Deltagolf deels onderzocht, maar vóór de Omicron-golf was er aanzienlijke onzekerheid over de relatieve behandelingseffecten op ziekenhuisopname en sterftecijfers. Dit is te wijten aan de algemeenheid van bewijs van de endemische populatie met een uitgebreide vaccinatie met aanvullende en natuurlijke immuniteit, evenals aan de specifieke gevoeligheid van deze antistoffen voor veranderingen in varianten. Omdat het landschap van COVID-19 snel evolueert, was een systematische evaluatie van de in-vitrogegevens niet mogelijk. In een in-vitro-onderzoek (Imai et al. 2023) werd ook onderzocht of de antivirale middelen doeltreffend waren tegen BQ.1.1 en XBB. Uit de in-vitro-onderzoeken is gebleken dat sommige antivirale behandelingen de mogelijkheid behouden om een reeks varianten en subvarianten van SARS-CoV2 te neutraliseren, waaronder die welke circuleerden op het moment van deze evaluatie en die snel toenamen in de prevalentie. Het comité heeft ook gekeken naar de in-vitro-gegevens die systematisch werden verzameld en samengevat door meerdere organisaties, waaronder de "Stanford Coronavirus Resistance Database". Voor nadere informatie over de in-vitro-gegevens, zie de publieke slides in-vitro-presentatie. Tijdens de tweede vergadering stelde de commissie vast dat BQ.1 en BQ.1.1 de thans in omloop zijnde Omicron subvarianten (zie paragraaf 3.2) in het Verenigd Koninkrijk waren, die afwijken van de B.5 die ten tijde van de eerste vergadering voorkwamen. Zoals in paragraaf 3.16 werd opgemerkt, zal de klinische effectiviteit van de neutraliserende monoclonale anti-antilichaampjes (casirivimab plus imdevimab en sotrovimab) waarschijnlijk per variant verschillen. Tijdens de tweede vergadering heeft de commissie zorgvuldig onderzoek verricht naar in-vitro-gegevens voor deze behandelingen tegen de dominante varianten. De commissie begreep dat in-vitro-onderzoeken verschillen naargelang de wijze waarop zij worden uitgevoerd en de kwaliteit ervan. De klinische deskundigen waren het eens met het kader van de in-vitro-deskundige adviesgroep en verklaard dat er geen of beperkte neutralisatie-activiteit was tegen een bepaalde variant. Gezien de verschillen in onderzoek, de conclusies van klinische deskundigen en het kader (zie paragrafen 3.14 tot en met 3.16), heeft de commissie geconcludeerd dat het onwaarschijnlijk was dat casilivimab plus imdevimab voldoende neutralisatieactiviteit zou behouden tegen de meeste varianten die op het moment van deze evaluatie circuleerden, ook dit was de meest nuttige schatting van het effect tegen toekomstige varianten. De commissie merkte op dat in-vitro-gegevens over de neutralisatieactiviteit van sotrovimab inconsequent waren tussen de onderzoeken met een aantal aanwijzingen die een gedeeltelijke vermindering van de neutralisatieactiviteit suggereren.De klinische experts verklaarden dat gedeeltelijke reducties van de neutralisatie moeilijk te interpreteren zijn zonder bijkomende klinische bewijzen zoals in-vivo (in dieren) of farmacodynamische en farmacokinetische gegevens. Zij verklaarden dat in-vitro-gegevens in dergelijke gevallen slechts stukken van de puzzel zijn, in plaats van een individuele indicatie van de potentiële klinische werkzaamheid. De commissie overweegt aanvullend bewijsmateriaal (Addetia et al. 2023) over sotrovimab. De firma verklaarde dat de werkzaamheid van sotrovimab tegen het virus afhankelijk is van de expressieniveaus van angiotensin-converterend enzym 2 (ACE2) waaraan de SARS-CoV-2-receptor gebonden is. Het comité heeft vastgesteld dat de klinische effectiviteit van sotrovimab tijdens de Omicron-golf consistent was, terwijl de in-vitro-gegevens lieten zien dat sotrovimab de neutralisatiecapaciteiten had verminderd tegen het kader van de in-vitro-adviesgroep en het bewijsmateriaal. Het comité heeft geconcludeerd dat de klinische effectiviteit van sotrovimab waarschijnlijk is verminderd tegen de BQ.1 en BQ.1.1, maar de onzekerheid over de klinische effectiviteit van sotrovimab tegen de BQ1 en BQ.1.1 blijft bestaan. Het comité heeft het in-vitro-onderzoek van sotrovimab afgesloten en de klinische effectiviteit was onzeker. Het comité was van oordeel dat het onduidelijk was in hoeverre een verminderd neutraliserend effect de klinische werkzaamheid beïnvloedde en dus hoe deze onzekerheid in de verschillende klinische werkzaamheidsscenario-analyses kon worden getypeerd. De commissie stelde vast dat de effectiviteit van de neutraliserende monotone antistoffen continu moet worden gecontroleerd voor elke variant en subvariant. Door gebruik te maken van het kader en het bewijsmateriaal, kwam het comité tot de conclusie dat de klinische effectiviteit van anti-inflammatoire middelen (tocilizumab) niet specifiek is vanwege het werkingsmechanisme van deze middelen.Het comité kwam tot de conclusie dat er geen in-vitro-bewijzen waren waaruit een verminderde klinische werkzaamheid van antivirale middelen (nirmatrelvir plus ritonavir) in de geteste varianten bleek te bestaan. Echter, zoals besproken in de eerste vergadering en op basis van het in-vitro-adviesgroepskader van deskundigen, heeft het comité bevestigd dat de neutralisering van monotone antistoffen (casirivimab plus imdevimab en sotrovimab) gebonden is aan spike-proteïnen die veranderen met elke nieuwe variant en subvariant. Het comité heeft vastgesteld dat de gegevens over nirmatrelvir plus ritonavir afkomstig waren van 1 groot, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (EPIC-HR) uitgevoerd in een niet-gevaccineerde populatie in een eerdere golf van de pandemie. De commissie heeft besloten geen conclusies te trekken over de relatieve behandelingseffecten uitsluitend gebaseerd op niet-gerandomiseerde gegevens van OpenSAFELY. De commissie heeft nota genomen van de subgroepanalyse van het recente onderzoek naar de EPIC-RSR dat is uitgevoerd door personen die zijn vaccineerd en minstens 1 risicofactor voor ernstige COVID-19. De commissie merkte echter op dat de voorlopige resultaten een niet significante vermindering van de ziekenhuisopnamecijfers in deze vaccined high risk subgroep lieten zien, wat een aanvulling was op de bestaande algemene bezorgdheid voor EPIC-HR, maar dat er nog steeds substantiële onzekerheid bestond vanwege de algemene bezorgdheid over de gemiddelde risico's voor de gezondheid, en daarom heeft de commissie de marge tussen de gemiddelde en de lagere schatting voor de behandeling van nirmatrelvir plus ritonavir onderzocht, die beter aansluit bij de huidige endemische situatie, ondanks de beperkingen met deze benadering (zie paragraaf 3.10). Hierin werd opgemerkt dat ook een behandelingsarm van nirmatrelvir plus ritonavir kon worden gerekruteerd die vragen kon beantwoorden over de effectiviteit van mensen die een hoog risico lopen op een ernstige COVID-19, maar die niet gedefinieerd zijn in de McInnes high risk group. De commissie merkte op dat de behandeling met sotrovimab bij sommige personen met een hoog risico op ernstige ziekte werd toegepast, toen nirmatvir plus ritonavir werd vastgesteld, en dat de commissie erkende dat het risico op ernstige voorvallen in vergelijking met molnupiravir in de gehele Omicron-golf een lager risico op ernstige gevallen vertoonde dan bij andere patiënten met een verhoogd risico op ernstige ziekte. OpenSAFELY-gegevens ondersteunden de klinische werkzaamheid die in COMET-ICE werd waargenomen, maar waren van mening dat er geen conclusies mochten worden getrokken over het relatieve behandelingseffect uitsluitend op basis van niet-gerandomiseerde gegevens.De commissie zei dat er nog steeds aanzienlijke onzekerheid bestond in de schattingen van de klinische werkzaamheid vanwege het in-vitro-onderzoek waaruit blijkt dat de neutralisatie tegen de heersende subvarianten BQ.1 en BQ.1.1 is afgenomen (zie paragraaf 318). Voor de milde COVID-19-omgeving waren de klinische experts van mening dat de relatieve behandelingseffecten van elke behandeling onzeker waren, zonder rekening te houden met de bredere context van de studies (zie punt 3.2).De commissie merkte op dat er bij alle vergelijkingen sprake zou kunnen zijn van vooringenomenheid, omdat de indirecte vergelijking een paarsgewijze analyse heeft gebruikt in plaats van een netwerk om vergelijkingen te maken.Zij merkten ook op dat meerdere interventies nodig en gewaarschuwd zouden kunnen zijn tegen de zij-na-zij vergelijking van de behandelingseffecten (als een volledige incrementele analyse). De commissie was van mening dat de heterogeniteit van de resultaten en de algemene gevoeligheid van de trials meer onzekerheid aan het beslissingsprobleem hebben bijgedragen. Het economisch model voor deze evaluatie werd ontwikkeld door de adviesgroep en geïnformeerd door een publicatie (Rafia et al. 2022) waarin de behandeling van COVID-19 in een pre-hospitale omgeving werd geëvalueerd. De adviesgroep gebruikte een modelstructuur voor de behandeling van de beslissingsboom in de milde COVID-19 (niet-hospitale) setting die gepaard ging met een opsplitsing van het overlevingsmodel in de ernstige COVID-19 (hospitale) setting.De beslissingsboom had ofwel een actieve behandeling ofwel een standaardbehandelingsarm die werd aangeboden aan mensen met COVID-19. De adviesgroep stelde vast dat 100% van de mensen in de ernstige COVID-19-omgeving en 10% in de milde COVID-19-omgeving een lange COVID-19-omgeving zou hebben. De adviesgroep stelde vast dat het percentage patiënten in de ernstige COVID-19-omgeving moet worden verminderd en dat het percentage patiënten in de milde COVID-19-omgeving moet worden verhoogd. De adviesgroep achtte de oorspronkelijke veronderstelling als conservatief en daarom passend omdat alternatieve bewijzen niet beschikbaar waren op het moment van de tweede vergadering. Voor de behandeling met anti-inflammatoire immuunmodulatoren, tocilizumab, heeft het comité statistisch significante resultaten op het gebied van de klinische effectiviteit vastgesteld.De klinische expert was van mening dat tocilizumab voorzichtig gebruikt dient te worden in de klinische praktijk en dat de onzekerheid met betrekking tot de veranderende context van COVID-19 merkbaar is. De commissie merkte op dat het virus verandert en dat er een zekere onzekerheid in het klinische bewijs is. Tocilizumab werkt aan de complicaties veroorzaakt door het virus, in plaats van te proberen het virus zelf te neutraliseren. Tocilizumab's werkingsmechanisme is robuuster voor veranderingen in de varianten dan de neutraliserende monoclonische antistoffen. De commissie kwam tot de conclusie dat het product meer vertrouwen had in de gemiddelde-eficatieresultaten vanwege het werkingsmechanisme van tocilizumab en het klinische bewijsmateriaalbasissysteem van het ziekenhuis (zie paragraaf 3.13). Het ziekenhuisopnamepercentage is een van de belangrijkste inputvariabelen voor de definitie van de groep met hoge risico's. Om nauw te kunnen aansluiten bij de vergunningen voor het in de handel brengen, gebruikte de AG voor de eerste vergadering een ziekenhuisopnamepercentage van 0,77% van de PANORAMIC in zijn basisgeval om de beslissing over de incremental kosteneffectieve ratio's (ICER's) te genereren. PANORAMIC was reflecterend van het huidige COVID-19-landschap, met inbegrip van de Omicron-variant. In de eerste vergadering waren de klinische deskundigen het erover eens dat het moeilijk is om een hoge risicogroep vast te stellen zonder de populatie van de patiënten in ziekenhuizen te analyseren en alle risicogroepen te onderzoeken. De kans bestaat dat dit percentage aanzienlijk zal verschillen op basis van de onderliggende omstandigheden in de groep met hoge risico's, met potentieel hogere percentages voor personen met ernstige immuuncompromiseerbare symptomen, zoals mensen die een transplantatie hebben ondergaan en mensen die chemotherapie hebben ondergaan. De commissie erkende dat de onzekerheid over de schatting van het percentage patiënten met een hoog risico voor de populatie met een hoog risico op progressie tot ernstige COVID-19. De commissie kwam tot de conclusie dat het percentage ziekenhuisopnames voor de McInnes-risicogroep tussen 2,41% en 2,82% ligt, gebaseerd op OpenSAFELY en DISCOVER-NOW, voor mensen bij wie nirmatrelvir plus ritonavir is gecontra-indiceerd, wordt aangenomen dat het percentage ziekenhuisopnames ongeveer 4% bedraagt als een bovengrens met behulp van geavanceerde nierziektes als een promille van OpenSAFELY. In de eerste fase van de pandemie werd de tijd voor het lozen van bewijsmateriaal verzameld, hetgeen zou kunnen leiden tot aanzienlijke algemene problemen omdat de context van de zorg is veranderd in de endemische situatie. De commissie merkte op dat in de klinische praktijk de tijd voor het lozen soms overschat kan worden in de hogekostenlanden, omdat het afhankelijk kan zijn van meerdere factoren (bijvoorbeeld wachten op een negatieve COVID-19-test), terwijl de tijd voor het lossen ook belangrijker is voor mensen die worden ontslagen in een verzorgingshuis. De commissie heeft tevens vastgesteld dat klinische deskundigen in beide vergaderingen hebben verklaard dat mensen die met COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen, op dit moment heel andere symptomen hebben (het tijdstip van deze evaluatie) dan de eerste stadia van de pandemie. De eerste vergadering van de commissie achtte deze scenario's plausibel, maar conservatief, indien behandelingen buiten de ziekenhuisopname en de sterfte vielen: het comité werd niet op tijd met aanvullende gegevens over de kwijting of de klinische verbetering voorgelegd en was onzeker over het voordeel van de behandeling in de endemische setting, en de commissie was van mening dat het redelijk was om deze effecten op de behandeling weg te nemen. De AG heeft voor de raming van het gebruik in het basisgebruik van het model geen aanvullende nutsvermindering toegepast in de milde COVID- en seksegerichte gebruikswaarden (EQ-5D-3L) voor mensen die geen lange COVID hadden, maar voor deze populatie. Tijdens de raadpleging over het ontwerprapport van de AG hebben de belanghebbenden deze veronderstelling bekritiseerd. Zij zeiden dat dit misschien niet het volledige voordeel zou opleveren van de behandelingen in vergelijking met standaardbehandelingen en behandelingen op basis van achtergestelde gemeenschappen. De AG was het erover eens dat dit een vereenvoudigde veronderstelling was, maar dat de scenarioanalyse beperkte gevolgen had voor de definitieve ICER's. Het comité was het eens met de veronderstelling van de AG en erkende de geringe impact op de ICER's. Voor de ernstige COVID-19-instelling heeft de AG gebruiksresultaten gebruikt uit een onlangs gepubliceerde kosten-batenanalyse van remdesivir (Rafia et al. 2022). In het kader van de raadpleging hebben de stakeholders kritiek geleverd op het gebruik van gebruiksmodellen uit een niet-COVID-19-populatie. Een alternatieve benadering voor een nutsstudie werd voorgesteld, waarbij gebruik werd gemaakt van COVID-19-zwaartekrachtspecifieke vignetten met EQ-5D-3L-vragenlijsten die door de algemene bevolking van het Verenigd Koninkrijk waren ingevuld. Sommige stakeholders hebben ook gewezen op recente systematische evaluaties van het gebruik van COVID-19 die konden worden gebruikt. De AG zei dat een vignetstudie niet mogelijk zou zijn vanwege de beperkte termijnen. Tijdens de raadpleging van het adviesbureau over het jaarverslag, stelden de belanghebbenden een alternatieve bron voor van afvalverwerking na de lozing, verdeeld over de geschiedenis van de ordinale schaalstatus, waarin werd verklaard dat de modelstructuur niet in staat was om afvalverwerking na de lozing toe te wijzen op basis van de status van historische ordinale schaal. Tijdens de eerste vergadering ging de adviesgroep ervan uit dat de jaarlijkse kosten voor person management van lange COVID vergelijkbaar zouden zijn met die van chronische vermoeidheidssyndroom (£1,013). De klinische experts verklaarden dat er verschillen waren tussen mensen met een lange COVID die in het ziekenhuis waren vergeleken met mensen die niet in het ziekenhuis waren. De patiënten in het ziekenhuis zouden meer kans hebben op ernstige complicaties die door multisystemische complicaties hogere kosten met zich mee zouden brengen. De commissie was van mening dat de kosten minimaal waren voor de kosten-batenanalyse, omdat ze alleen werden toegepast voor de duur van lange COVID. Maar ook scenario-analyses met verhoogde gemiddelde jaarlijkse kosten (£2,500). De commissie was het erover eens dat deze scenario's een minimaal effect hadden op de kosten-efficiëntieschattingen, maar vond dat elk nieuw Brits specifiek bewijs over lange COVID-kosten moest worden opgenomen indien beschikbaar. 2021/2022) De commissie was het eens met de bijgewerkte basiswaarde. Voor intraveneuze behandelingen werd uitgegaan van een kostprijs van £221 op basis van NHS-referentiecode SB12Z. Na overleg heeft de AG de veronderstellingen in het model aangepast met de door NHS Engeland verstrekte kosten. NHS England heeft de CMDU-inzetkosten voor het beheer van orale antivirale middelen (£410) en de neutraliserende monotone antistoffen (£820) verstrekt. Sommige bedrijven waren het niet eens met het gebruik van CMDU-inzetkosten, omdat deze kosten op basis van secundaire zorg omvatten. Andere geraadpleegden stelden dat de kosten voor het voorschrijven van nirmatrelvir plus ritonavir lager moeten zijn en tussen £75 en £117, omdat e-consultations en telefoon triage-opties een factor zijn bij de beoordeling van contra-indicaties door artsen die deze al bekend zijn. De adviesgroep heeft uitgelegd dat veranderingen in de administratiekosten geëvalueerd kunnen worden door te kijken naar verschillen in netto monetaire voordelen. De commissie heeft de verschillen in administratiekosten in verhouding tot de nettoresultaten van monetaire voordelen onderzocht, rekening houdend met de onzekerheid over toekomstige leveringsmodellen. De snelle richtlijnen van NICE over COVID-19 werden gebruikt om deze aanpassing door te voeren.De klinische experts merkten op dat vanwege veranderingen in de ziekte de resultaten van deze behandelingen nu genuanceerder zijn dan de ziekenhuisopname en de sterfte.De commissie was van mening dat het relatieve behandelingseffect en de verminderde opname- en sterftecijfers de belangrijkste oorzaken van de ziekte zijn, maar erkende dat het model niet gevoelig was voor andere voordelen van behandeling zoals een snellere resolutie van symptomen (hospital setting) Het comité achtte het model geschikt voor het vastleggen van de belangrijkste resultaten en geschikt voor besluitvorming op basis van de beschikbare bewijsbasis voor COVID-19. De AG heeft de kosten per dag van het ziekenhuisbed aangepast aan de kosten van de NHS National Schedule of NHS. Tijdens de raadpleging van het adviesbureau over het jaarverslag heeft de AG de kosten voor de ordentelijke schaal 3, 4 en 5 aangepast op basis van suggesties van de stakeholders. Tijdens het overleg over de ontwerprichtsnoeren hebben de geraadpleegden de kosten van de kosten van de ordinaire schaal 4 en 5 onderschat. De AG heeft ingestemd met de voorgestelde en bijgewerkte wijzigingen van de kosten. De definitieve codes waren als volgt: -rdinale schaal 3: gewogen gemiddelde van DZ11R tot DZ11V (lobar, atypische of viruspneumonie, zonder interventies) voor een regelmatige dag- of nachtopname -ordinale schaal 4: gewogen gemiddelde kosten van DZ19R tot DZ19V (lobar, atypische of viruspneumonie, zonder interventies) voor een niet-selectief lang verblijf (zie het verslag van de AG in de documenten van het comité voor verdere aanpassingen die werden toegepast) -rdinale schaal 5: gewogen gemiddelde kosten van DZ19N tot DZ19Q (lobar, atypische of viruspneumonie, met één enkele interventie) voor niet-selectief langdurig verblijf (zie het verslag van de adviescommissie over verdere aanpassingen) -rdinale schaal 6: gebruik van XC07Z (volwassene kritische zorg, met ondersteuning van 0 organen) -rdinale schaal 7: gewogen gemiddelde kosten voor volwassen kritische zorg, 1 of meer organen ondersteund (XC01Z tot XC06Z).De commissie erkende de veranderingen die door de adviescommissie zijn doorgevoerd en stemde in met de definitieve aanpak van de adviescommissie. Voor de milde COVID-19-zetting werden de ICER's en de netto monetaire voordelen berekend voor casirivimab plus imdevimab, nirmatrelvir plus ritonavir en sotrovimab.De commissie heeft de paarsgewijze ICER's vergeleken met de standaardzorg gepresenteerd door de AG. De ICER's voor casirivimab plus imdevimab en sotrovimab in vergelijking met de standaardzorg kunnen hier niet worden gemeld vanwege vertrouwelijke prijzen en commerciële kortingen. De commissie heeft de resultaten beoordeeld voor de lagefficacy, gemiddelde effectiviteit en hogefficacy scenario's (zie paragraaf 3.10). De commissie heeft de voorkeur gegeven aan combinaties van de volgende waarden: ziekenhuisopnamepercentages tussen 2,41% en 2,82% en 4,00% voor mensen bij wie nirmatrelvir plus ritonavir is gecontraviseerd: De commissie was van mening dat nirmatrelvir plus ritonavir waarschijnlijk een kosteneffectieve toepassing was van de middelen van NHS in vergelijking met de standaardzorg, voor mensen met een hoog risico op ernstige COVID-19, zoals gedefinieerd in de criteria van het verslag-McInnes, waaronder mensen in ziekenhuizen met een lichte COVID-19 die een hoog risico lopen op progressie tot ernstige COVID-19.Het equivalent van ICER voor sotrovimab was meer dan £20.000 per QALY, zelfs bij het overwegen van alternatieve lagere administratiekosten. Om de effectiviteit van de ziekenhuisopname te onderzoeken voor mensen bij wie nirmatrelvir plus ritonavir is gecontra-indiceerd, heeft de commissie een scenario onderzocht waarin het percentage ziekenhuisopnames werd vastgesteld op 4,00%. Voor sotrovimab was de lage effectiviteit van ICER versus standaardzorg hoger dan £20.000 per QALY. Echter, ervan uitgaande dat de werkzaamheid tussen gemiddelde en lage effectiviteit lag en met een lagere administratiekosten (£410, equivalent aan de kosten die worden gebruikt voor het verstrekken van een oraal antiviraal middel), werd de ICER doorgaans beschouwd als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. De commissie kwam tot de conclusie dat sotrovimab een kosteneffectieve gebruik is van NHS-middelen, maar alleen voor mensen voor wie niratrelvir plus ritonavir is gecontra-indiceerd of anders ongeschikt. Het comité heeft vastgesteld dat de klinische effectiviteit beperkt en onzeker is wat betreft de vermindering van de opname- of sterftecijfers (zie rubriek 3.17) en daarom werden de ICER's als zeer onzeker beschouwd. De ICER's voor nirmatrelvir plus ritonavir vergeleken met standaardzorg met a) gemiddelde-eficacy-behandelingseffect en b) lage-eficacy-behandelingseffect en een 2,41% hospitalisatiepercentage waren: a) £7,892 per voor de kwaliteit aangepast levensjaar (QALY) verkregen ## Ernstige COVID-19 en zonder aanvullende zuurstof Voor de ernstige COVID-19-zetting zonder aanvullende zuurstof werden ICER's berekend voor casirivimab plus imdevimab.Vergelijkbaar met de milde COVID-19-zetting, werden de resultaten van de lage bevlieging en de gemiddelde bevliegingsscenario's onderzocht (zie paragraaf 3.10). De commissie merkte op dat haar voorkeursveronderstellingen om de gevarenratio's van 1 voor tijd tot lozing en klinische verbetering op 28 dagen op te nemen. De ICER's voor casirivimab plus imdevimab kunnen hier niet worden gemeld vanwege de vertrouwelijke prijzen. De commissie achtte casitivimab plus imdevimab niet statistisch effectief (zie punt 3.17) en daarom werden de ICER's als zeer onzeker beschouwd. Voor de ernstige COVID-19 met aanvullende zuurstofinstelling werden ICER's berekend voor casirivimab plus imdevimab en tocilizumab. Pairwise ICER's in vergelijking met standaardbehandelingen werden gepresenteerd.De commissie heeft de resultaten van de scenario's voor lage efficiëntie en gemiddelde efficiëntie beoordeeld (zie paragraaf 3.10). De commissie merkte op dat haar voorkeursveronderstellingen voor de ernstige COVID-19-instelling zonder aanvullende zuurstof gelijk zijn (zie paragraaf 3.29). De ICER's voor casirivimab plus imdevimab en tocilizumab kunnen hier niet worden gemeld vanwege vertrouwelijke prijzen. De commissie heeft geen rekening gehouden met casirivimab plus imdevimab als een klinische effectiviteit (zie punt 3.17) en daarom werden de ICER's voor tocilizumab als zeer onzeker en onduidelijk beschouwd. De klinische experts zeiden dat ziekenhuisopname en sterftecijfers minder relevant worden voor de klinische effectiviteit van COVID-19-behandelingen. Ze verklaarden dat dit te wijten was aan de veranderende COVID-19-landschappen (zie rubriek 3.2). In toekomstige evaluaties van COVID-19 konden hogere QALY-winsten of kostenbesparingen worden gerealiseerd als het model de gevolgen van behandelingen voor de volgende resultaten omvat: impact op de incidentie en de duur van de langdurige virologische COVID-resultaten om de selectieve druk op het virus te veranderen en de generatie van toekomstige varianten die worden overgedragen aan beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, zodat andere NHS-gezondheidsdiensten kunnen doorgaan (bijvoorbeeld routinematige operaties en minder effect op wachtlijsten) toegang tot behandeling binnen het kader van de klinische effectiviteit. De commissie is van mening dat sommige van deze voordelen buiten de NICE-referentiegevallen vallen of dat er weinig aanwijzingen zijn om ze te ondersteunen.De commissie heeft vastgesteld dat de communautaire behandeling de overdracht van het virus niet kan beperken, omdat het zich meestal verspreidt wanneer mensen asymptomatisch zijn. De commissie heeft het advies in paragraaf 6.2.36 van de NICE-handleiding over de evaluatie van gezondheidstechnologieën bestudeerd.De commissie is tot de conclusie gekomen dat er geen sterk bewijs is geleverd dat de gezondheidsvoordelen van de technologieën onvoldoende zijn vastgelegd en daarom het bereikte nut voor de gezondheid niet goed kunnen worden weergegeven. De commissie heeft onderzocht of, door nirmatrelvir plus ritonavir aan te bevelen, nirmatrelvir plus ritonavir, een alternatief kan worden aanbevolen voor mensen bij wie nirmatrelvir plus ritonavir is gecontra-indiceerd, indirecte discriminatie ten opzichte van mensen in deze groepen. Indirecte discriminatie betekent het produceren van richtsnoeren die op iedereen van toepassing lijken te zijn, maar een onevenredig negatief effect hebben op mensen met een beschermd kenmerk. De commissie heeft dit in overweging genomen en overwogen een hoger percentage van de ziekenhuisopnames van 4% voor de McInnes-groep met gedefinieerde hoge risico's, die eveneens voor niratrelvir plus ritonavir in aanmerking zouden komen (zie punt 3.28). Voor de alternatieve behandelingen, uitgaande van de hogere opnamepercentages, werd bepaald dat sotrovimab werd beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen, voor personen bij wie niratrelvir plus ritonavir is. De commissie erkende dat de geoptimaliseerde aanbeveling sommige personen in bepaalde hoogrisicogroepen die in de vergunning voor het in de handel brengen waren opgenomen en die een beschermde eigenschap hebben, kan uitsluiten (zie paragraaf 3.4). De commissie is van mening dat deze problemen zorgvuldig zijn onderzocht en is tot de conclusie gekomen dat er onvoldoende bewijs is om de definitie en de modellen van de hoge risicogroep uit te breiden (zie paragraaf 3.7) wat zou betekenen dat de ICER's voor deze bredere groep met hoge risico' s zeer onzeker zouden zijn. Race: De commissie was zich ervan bewust dat mensen met een etnische minderheidsachtergrond vaker met COVID-19 zouden worden gediagnosticeerd. Ook het risico op overlijden aan COVID-19 was onevenredig hoger bij mensen met een zwarte, Aziatische en andere etnische achtergronden van minderheden. De commissie merkte verder op dat nirmatrelvir plus ritonavir is gecontra-indiceerd bij mensen met lever- en nierstoornissen. Het is bekend dat de verspreiding van bepaalde coorbiditeiten, waaronder nierfunctiestoornissen, hoger is bij mensen uit deze familieachtergronden. De verschillen in de prevalentie kunnen niet worden opgelost in een technologie-evaluatie, hoewel de commissie niet van mening was dat de gezinsachtergrond een significante invloed heeft op de toegang tot behandeling. De commissie was van mening dat leeftijd niet voldoende was om een relatie te ondersteunen tussen specifieke leeftijdsafsluitingen alleen (bijvoorbeeld gecorrigeerd voor coorbiditeiten) en een hoog risico op progressie tot ernstige COVID-19. Ook kon zij onvoldoende rekening houden met het effect van deze veranderingen in de kosten-batenanalyse. De commissie heeft vastgesteld dat de samenvatting van de productkenmerken van nirmatrelvir plus ritonavir (mild COVID-19 setting) en tocilizumab (ernstige COVID-19 setting) deze behandelingen niet aanraadt bij mensen jonger dan 18 jaar. In de milde COVID-19 setting heeft het comité sotrovimab aanbevolen voor mensen voor wie nirmatrelvir plus ritonavir niet geschikt is. De vergunning voor het in de handel brengen van Sotrovimab omvat jongeren (12 jaar en ouder en wegend ten minste 40 kg) dus dit zou een optie zijn voor hen, als zij een hoog risico lopen op progressie naar ernstige COVID-19 zoals gedefinieerd in het McInnes-rapport. Zwangerschap en moederschap: De commissie merkt op dat in de samenvatting van de productkenmerken van tocilizumab wordt gesteld dat het niet tijdens de zwangerschap mag worden gebruikt, tenzij dit duidelijk noodzakelijk is. Door tocilizumab aan te bevelen, bestaat het gevaar dat mensen die zwanger zijn indirect worden gediscrimineerd. De commissie was van mening dat in het kader van acute ziekenhuisbehandelingen geen andere alternatieve behandelingen voor de behandeling van hyper Dit onderstreept het belang van een eerlijke verdeling van de gezondheidsmiddelen binnen de samenleving als geheel en van andere factoren dan de relatieve kosten en baten als onderdeel van de principes die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van de NICE-richtlijnen en -normen. Dit onderstreept het belang van een eerlijke verdeling van de gezondheidsmiddelen binnen de samenleving als geheel, en van factoren die niet alleen betrekking hebben op de relatieve kosten en baten, maar ook op het feit dat sommige mensen met beschermde kenmerken onevenredig zouden kunnen worden getroffen, wat zou bijdragen aan gezondheidsongelijkheid. De commissie heeft gezegd dat zij in theorie bereid zou zijn om een ICER iets meer te accepteren dan wat algemeen aanvaardbaar is als zij dergelijke gezondheidsverschillen aanpakt. Milde COVID-19 (bij mensen met een hoog risico op progressie tot een ernstige ziekte, ook bij patiënten met een ziekenhuis-onset COVID-19) nirmatrelvir plus ritonavir sotrovimab (alleen indien nirmatrelvir plus ritonavir is gecontra-indiceerd of niet geschikt) casilivimab plus imdevimab Ernstige COVID-19 (zonder aanvullende zuurstof) geen aanbevolen technieken, casilivimab plus imdevimab Ernstige COVID-19 (met aanvullende zuurstof) tocilizumab casilivimab plus imdevimab Dit deel geeft ondersteunende informatie voor aanbevelingen 1.1 en 1.2. Kader 1 en vak 2 bevatten risicofactoren voor progressie tot ernstige COVID-19 gedefinieerd door de onafhankelijke adviesgroep in opdracht van het Department of Health and Social Care. In vak 1 worden de risicofactoren voor volwassenen beschreven en in vak 2 worden de risicofactoren voor jongeren van 12 tot 17 jaar gegeven. De informatie in vak 1 en vak 2 is verstrekt door de onafhankelijke adviesgroep en is niet onafhankelijk onderzocht of gecontroleerd door NICE. Zie de website van het Department of Health and Social Care voor het volledige onafhankelijke adviesgroeprapport (uitgegeven maart 2023). # Kader 1 Risicofactoren voor progressie tot ernstige COVID-19 bij volwassenen Risicofactoren voor progressie tot ernstige COVID-19 bij volwassenen gedefinieerd door de onafhankelijke adviesgroep in opdracht van het Department of Health and Social Care (June 2023) Down' ssyndroom en andere genetische aandoeningen Alle personen met het syndroom van Down' ssyndroom of andere chromosomale aandoeningen waarvan bekend is dat ze immuuncompetentie beïnvloeden. Mensen die binnen de laatste 12 maanden kanker hebben gehad en die binnen 3 maanden geen chemotherapie of radiotherapie hebben gekregen, en die binnen 3 tot 12 maanden kanker hebben gehad, en geen chemotherapie of radiotherapie hebben gehad, worden geacht minder risico's te lopen (en dus minder prioriteit) maar die nog steeds een verhoogd risico lopen in vergelijking met de niet-kankerpopulaties Hematologische ziekten en ontvangers van hematologische stamceltransplantaten (HSCT) allogene HSCT-ontvangers in de laatste 12 maanden of actieve transplantaat-versus gastziekte (GVHD) ongeacht de tijd van transplantatie (met inbegrip van HSCT voor niet-maligne ziekten) autologe HSCT-ontvangers in de laatste 12 maanden (met inbegrip van HSCT voor niet-maligne ziekten) personen met hematologische maligniteiten die in de laatste 12 maanden Cart-T-celtherapie hebben gekregen, of tot het aantal lymfocyten binnen de normale range is met hematologische maligniteiten die in de laatste 12 maanden een systematische anti-kankerbehandeling (SACT) hebben ondergaan. In de laatste 12 maanden heeft een niet-maligne hematologische aandoening (bijvoorbeeld aplastische anemie of paroxysmal nocturnal hemoglobinaria) die een B-celbehandeling heeft ondergaan, myeloom (met uitzondering van monolymopathie van onbepaalde betekenis) chronische myelomonocytische leukemie (CMML) myelofibrose alle volwassen T-cellen maligniteit alle mensen met sikkelcelanemie personen met thalassemie of zeldzame erfelijke anemie met een van de volgende kenmerken: ernstige ijzerstapeling in het hart (T2 - minder dan 10 ms) ernstige tot matige ijzerstapeling (T2 - meer dan of gelijk aan 10 ms) plus een bijkomende coorbiditeit van zorg (bijvoorbeeld diabetes, chronische leverziekte of ernstige leverijzerbelasting op MRI) personen met niet-maligne hematologische aandoeningen (bijvoorbeeld aplastische anemie of paroxysmal nocturnal hemoglobinarina) die een B-celbehandeling krijgen (bijvoorbeeld anti-CD20, anti-thymolymocyten onverlet laten) en alumikemie. niertransplantatiepatiënten (met inbegrip van patiënten met mislukte transplantaties in de laatste 12 maanden), met name degenen die in de laatste 12 maanden een behandeling met B-cellen hebben ondergaan (met inbegrip van alemtuzumab, rituximab, ATG) een bijkomende substantiële risicofactor waardoor zij in aanmerking komen voor monotherapie met antivirale middelen, niet-transplantaten, die een vergelijkbaar niveau van immunosuppressieve patiënten met chronische nierziekte (CCD) stadium 4 of 5 (een geschat glomerular filtratiepercentage van minder dan 30 ml per min per 1,73 m2) hebben gekregen zonder immunosuppressieve leverziekten, mensen met cirrose Child-Pugh (CP) klasse A, B en C, al dan niet behandeld met immuunsuppressieve therapie. Immuun-gemedieerde inflammatoire aandoeningen (ziekten waarbij auto-immuun- of auto-inflammatieroutes betrokken zijn bij bijvoorbeeld inflammatoire artritis, bindweefselziekten, inflammatoire huidziekten, inflammatoire gastro-intestinale aandoeningen) mensen die in de laatste twaalf maanden een B-celbehandeling hebben ondergaan (anti-CD20-drug, bijvoorbeeld rituximab, ocrelizumab, ofatumab, obinutuzumab) die in de zes maanden voorafgaand aan positieve PCR-tests of relevante COVID-tests met corticosteroïden zijn behandeld (gelijk aan of groter dan 10 mg per dag prednisolon) gedurende ten minste de 28 dagen voorafgaand aan positieve PCR-patiënten die antibiotica of kleine molecuul-Jak-remmers gebruiken personen die momenteel behandeld worden met mycofenolaatmofetil, oraal tacrolimus, azathioprine, mercaptopurine, of soortgelijke middelen (voor belangrijke organen zoals nier-, maag- en darmkanaal, lever, long, hersenen), methotrexaat (uitsluitend voor interstitiële longziekte of astma) en/of ciclosporine. Er wordt geen minimale dosisdrempel voorgesteld voor personen die de laatste zes maanden behandeld worden met S1P-modulatoren (fingolimod, ponesimod of siponimod), alemtuzumab of cladribine in de laatste twaalf maanden mensen die ten minste één van de volgende symptomen vertonen: a) ongecontroleerde of klinische actieve ziekte (dat wil zeggen een recente verhoging van de dosis of het begin van een nieuwe immunosuppressivum- of implantaat-steroïde-injectie of een kuur van de mondsteroïden binnen de 3 maanden voorafgaand aan positieve PCR); en/of b) andere coorbiditeiten met een hoog risico (bijvoorbeeld een Body Mash Index groter dan 30, diabetes mellitus, hypertensie, betrokkenheid van grote organen zoals significante nier-, lever-, zenuw- of longontsteking of significante verminderde nier-, lever-, zenuw- en longfunctie) Ademende astma bij mensen op orale corticosteroïden (gedefinieerd boven) Elke astmapatiënt die immunosuppressiva gebruikt voor hun astma, waaronder maar niet uitsluitend methotrexaat, ciclosporine COPD bij langdurige non-invasieve beademing thuis (NIV); patiënten met langdurige zuurstoftherapie; mensen met matige of ernstige ziekte (FEV1 minder dan of gelijk aan 50% voorspeld) die 4 of meer kuren van prednisolone 30 mg nodig hebben gedurende de laatste 12 maanden; Interstitiële longziekte (ILD) alle patiënten met idiopathische longfibrosesubtypes van ILD, bijvoorbeeld met bindweefselziektes, sarcoïdose, overgevoeligheidspneumonienitis, NSIP (niet-specifieke interstitiële pneumonie) die in de laatste 12 maanden of IV of oraal cyclofosfamide in de 6 maanden voorafgaand aan de test positief voor COVID-19 een behandeling met corticosteroïden, mycofenolaatmofetil, azathioprine, tacrolimus, cyclosporine of methotrexaat hebben ondergaan. Geen enkele patiënt met enig type ILD die mogelijk geen behandeling krijgt vanwege intolerantie, maar een ernstige ziekte heeft met een FVC die minder dan 60% NIV en tracheotomytomy longtransplantatiepatiënten (zie hoofdstuk vaste orgaantransplantatie) pulmonale hypertensie (PH): groepen 1 en 4 van de PH-classificatie Immuuntekorten gemeenschappelijke variabele immunodeficiëntie (CVID) ongedefinieerde primaire antistofdeficiëntie op immunoglobuline (of in aanmerking komen voor Ig) hyper-IgM-syndroom Good's syndroom (thymoom plus B-celdeficiëntie) ernstige gecombineerde immunodeficiëntie (SCID) auto-immuïene poly-endocrinopathieën of auto-immuïde polyendocrinopathieën, candidiasis, ectodermale dystrofie (APECED-syndroom) primaire immuundeficiëntie geassocieerd met verminderde type 1-interferon signalisatie X-gebonden agammaglobulinemie (en andere primaire agammaglobulinen) elke persoon met secundaire immunodeficiëntie die secundaire immunodeficiëntie ontvangt of in aanmerking komt voor anti-immuno-aids- vervangende therapie HIV/aids mensen met hoge immuunsuppressie niveaus, hebben niet-gecontroleerde of onbehandelde HIV (hoge virusbelasting) of acuut aanwezig zijn met een aids-definiëringsdiagnose. Mensen met een behandeling tegen HIV met CD4 van minder dan 350 cellen per mm3 en stabiel op HIV-behandeling of CD4 van meer dan 350 cellen per mm3 en aanvullende risicofactoren (bijvoorbeeld leeftijd, diabetes, obesitas, cardiovasculaire, lever- of nierziekten, dakloze, alcoholische afhankelijkheid) # Kader 2 Risicofactoren voor progressie tot ernstige COVID-19 bij jongeren van 12 tot 17 jaar Padweg voor positieve symptomen van PCR, ouder dan 12 jaar en jonger dan 18 jaar, groter dan 40 kg, en klinische zorg: gedefinieerd door de onafhankelijke adviesgroep in opdracht van het Department of Health and Social Care (maart 2023) Niet-gehospitaliseerde personen in de leeftijd van 12 jaar en jonger dan 18 jaar die worden geacht een hoog risico te lopen vanuit COVID-19 en prioriteit te krijgen voor behandeling met neutraliserende monoclonische antistoffen wanneer symptomatische en SARS-CoV-2- PCR-positief. Bezorgde therapeuten dienen te verwijzen naar een regionale multidisciplinair team (MDT) -bespreking via lokaal vastgestelde routes, die bevestigen dat zij in aanmerking komen voor risico's en overwegen voor behandeling. Het hyper-IgM-syndroom Good's syndrome (thymoom plus B-celdeficiëntie) ernstige gecombineerde immunodeficiëntie (SCID) auto-immuun polyglandular syndromes of auto-immuun polyendocrinopathie, candidiase, ectodermale dystrofie (APECED-syndroom) primaire immuundeficiëntie geassocieerd met een verzwakt type 1 interferon signaal X-linked agammaglobulinemie (en andere primaire agammaglobulinemieën) Secundaire immunodeficiëntie: HIV CD4-telling minder dan 200 cellen per mm3 vaste orgaantransplantaat hematologische stamceltransplantaat (HCT) binnen 12 maanden, of met transplantaat versus gastziekte (GVHD) CAR-T-celtherapie in de laatste 24 maanden inductiechemotherapie voor acute lymfatische leukemie (AL), non-Hodgkin-lymfo Andere aandoeningen: hoge Body Mash Index (BMI; meer dan 95e centiel) ernstige ademhalingsziekte (bijvoorbeeld cystische fibrose of bronchiëctase met FEV1 minder dan 60%) tracheostomie of langdurige beademing ernstige astma (patiënt intensive care-unit opname in 12 maanden) neurodisability en/of neurodevelopmental disorders ernstige hartziekte ernstige chronische nierziekte ernstige leverziekte sikkelcelziekte of andere ernstige heemoglobopathie trisomy 21 complexe of chromosomale genetische of metabole aandoeningen geassocieerd met significante coorbiditeit multiple congenitary abnormaliteit geassocieerd met significante coorbidity bronchopulary dysplasy's beslissingen dienen te worden genomen met inachtneming van de graad van prematuur bij de geboorte en de lengte van baby' s minder dan 1 jaar met aangeboren hartziekten (CHD): cyanotisch CHD hemolytisch significante acyantische CHD en voorgeschiedenis van premature die ten gevolge van de correctieve ingreep, ter voorkoming van complicaties of vertraging ten gevolge van een SARS-CoV- 2 infectie.
12,363
9,245
0c3017e699e4f9db55dd7314faf9fffcfbb21332
nice
COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19 COVID-19 Rapid guideline: managing COVID-19 Deze richtlijn heeft betrekking op het beheer van COVID-19 voor baby's, kinderen, jongeren en volwassenen in alle zorginstellingen. Het brengt onze bestaande aanbevelingen over het beheer van COVID-19 samen, en nieuwe aanbevelingen over therapeutische middelen, zodat gezondheidspersoneel en de planning en verstrekking van diensten deze gemakkelijker kunnen vinden en gebruiken. Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Antibiotica Effectbeoordeling van gelijke kansen tijdens het onderzoek - definitieve reikwijdte Effectbeoordeling van gelijke kansen bij de ontwikkeling van richtsnoeren Methoden en processen
219
111