Datasets:
UMCU
/
epfl_guidelines_dutch_marianmt

Dataset card Data Studio Files Community
1
id
stringlengths
40
40
⌀
source
stringclasses
9 values
text
stringlengths
28
1.25M
⌀
approx_token_counts_original
int64
9
251k
⌀
approx_token_counts_translated
int64
1
182k
⌀
f657acaf2c82f9c10d10a29a7790bd07b0492f50
cma
Geen idee De wereldwijde pandemie van coronavirusziekte 19 veroorzaakt door het ernstige acute ademhalingssyndroom coronavirus 2 (SARS-Co2) is een van de grootste gezondheidscrises van een eeuw geleden. De gezondheidsstelsels in Canada staan voor enorme uitdagingen, zowel om het aantal getroffen patiënten als de beperkingen die worden opgelegd door inperkingsmaatregelen zoals fysieke verwijdering, quarantaine en persoonlijke bescherming. Stroke care over de hele wereld en binnen Canada verandert snel om deze uitdagingen het hoofd te bieden (zie bijlage 1 in supplementair materiaal). Dit document geeft aanwijzingen voor de implementatie van bewezen gebaseerde beroertezorg tijdens de COVID-19-pandemie, gebaseerd op deskundig advies van de Canadese adviesraad voor best practices. Ondanks onvolledige en snel veranderende bewijzen, bieden wij vroegtijdige begeleiding zonder formele aanbevelingen en kwaliteiten, omdat dringende veranderingen noodzakelijk zijn. Dit document is gebaseerd op twee hoofdprincipes: ten eerste blijft een beroerte een medische noodsituatie en moet als zodanig worden behandeld. ten tweede is de behandeling van beroertes zeer effectief. De aanbevelingen van de Stroke best practices blijven als bewijsmateriaal en relevant, ook al moeten logistieke en workflows veranderen om de pandemie tegemoet te kunnen komen. Evidence-based coke care reduceert de sterfte, de verblijfsduur, verbetert de functionele resultaten, voorkomt herhaling, draagt bij aan de verlichting van het gezondheidssysteem. De oorzaken hiervan zijn op dit moment niet duidelijk. Er is anekdotisch bewijs dat de betrokkenheid van patiënten bij gezondheidsdiensten tijdens de pandemie kan veranderen. Dergelijke dalingen kunnen nieuwe zorgen doen rijzen, omdat individuen die niet bereid zijn om medische zorg te zoeken een hoger risico lopen op een terugkerende gebeurtenis met meer ernstige en blijvende fysieke, cognitieve en emotionele effecten zonder tijdige evaluatie en behandeling. Dit feit wordt niet gewijzigd door de COVID-19-pandemie. De behandeling met endovasculaire thrombectomy (EVT) is een zeer effectieve behandeling met een beroerte die is geïndiceerd voor ernstig zieke patiënten met een Ischemic CVA die risico lopen op ademhalingsinstabiliteit, braken, aspiratie en hoest, en die de verspreiding van druppels met virusladen kunnen verhogen. Om het risico te vermijden van een noodintubatie in de EVT-angiografie-suite met mogelijke virusspreiding, is het aangewezen om vroegtijdig beslissingen te nemen over de noodzaak tot intubatie. Indien nodig, dient het te gebeuren op een selectieve, gecontroleerde manier voorafgaand aan de overdracht naar de angiografie-suite in een negatieve drukkamer. Dit houdt niet de noodzaak in om meer patiënten te intuberen, en wij blijven aanbevelen dat gecontroleerde anesthesie de voorkeur geniet, tenzij er een klinische indicatie is voor intubatie. De vraag naar intensive care-eenheden (ICU-bedden) kan het aanbod tijdens de piekperiode van COVID-19-patiënten overschrijden. Het is aangewezen om voorspelde CVA-gerelateerde sterfte te overwegen als een van de criteria voor ICU-toelating. Echter, veel patiënten met een beroerte, waaronder een hersenbloeding, kunnen met intensieve zorg worden gered en zullen een lagere verwachte sterfte hebben dan vergelijkbare COVID-19-patiënten met acute ademhalingsproblemensyndroom. Zoals aanbevolen door ethici, dienen beslissingen over triage gebaseerd te zijn op objectieve aanwijzingen voor sterfterisico's zonder vermoedens over de kwaliteit van het leven voor overlevenden in een beroerte. 13 Triage voor ICU-toelating mag alleen worden gemaakt na een poging tot het omkeren van de conditie van de patiënt, waaronder intraveneuze trombolyse en EVT voor acute ischemische beroerte en behandeling van hydrocefalus bij patiënten met een hemorragische beroerte. De acute hersenactivatie vormt een risico omdat het team van de beroertes nauw contact moet hebben met de patiënten uit de gemeenschap, waarvan velen een onzekere COVID-19-status zullen hebben. De patiënten die geen antwoord kunnen geven op de screeningsproblemen van COVID-19 vanwege de afasie, de cognitieve problemen of de encefalopathie moeten worden behandeld als vermoede COVID-19-positief. Persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) moeten worden gedragen, overeenkomstig het lokale beleid. Er is een "beschermde cokeroute" voorgesteld, met nadruk op screening, een passend gebruik van PPE, waar ieder teamlid zijn specifieke rol begrijpt, om mogelijke blootstelling van COVID-19 te minimaliseren. 1,4 Telemedicologie kan worden gebruikt voor acute hersenraadpleging om te voorkomen dat teamleden worden blootgesteld en het gebruik van PPE te verminderen. 5 Wij raden geen wijziging aan van de protocollen voor de CT-angiografie om de CT-scan van de borst op te nemen om naar tekenen van COVID-19 te zoeken. De diagnosewaarde van de CT-borst voor COVID-19, met inbegrip van vals positieve en negatieve waarden, is op dit moment niet goed gedefinieerd. Wij stellen ook niet voor dat tenecteplase wordt vervangen door alteplase voor trombolyse, ook al is tenecteplase gemakkelijker te mengen, waardoor kortere duur van het contact met de patiënt vereist is. Er is onvoldoende bewijs dat tenecteplase gelijkwaardig is aan alteplase, en de optimale dosis is niet duidelijk. Alle interdisciplinaire medewerkers moeten een basisopleiding krijgen voor de beoordeling van tekenen en symptomen van een beroerte, zoals screeningsinstrumenten zoals ftalaten, speech, tijd en protocollen voor himplegale extremiteiten, veneuze trombo-embolie, transfers en valpreventie. Alle interdisciplinaire medewerkers moeten ook een basisopleiding krijgen voor de evaluatie van tekenen en symptomen van een beroerte als onderdeel van de controle op mogelijke hersenomzetting. Aanvullende voorlichting en ondersteuning kan nodig zijn voor HCP-zorg voor patiënten met intracerebrale bloedingen (ICH) en subarachnoïde bloedingen (SAH). De behandeling van acute beroertes moet worden voortgezet. 4. Veranderingen in de workflowprocessen zijn noodzakelijk binnen een model van beschermde code Stroke. 5. Intubatie is niet noodzakelijk voor alle verdachte of bevestigde COVID-19 patiënten die EVT ondergaan. Nadat de patiënten een hyperacute reperfusiebehandeling (trombolyse en/of EVT) hebben ondergaan, wordt de zorg optimaal verstrekt in een intensieve controle-eenheid of in een kritische verzorgingsbed. Waar de toegang tot de kritische zorgbedden beperkt wordt, kan deze zorg in een afdeling met passende hulpmiddelen worden verstrekt. In grote lijnen zou dit maatregelen omvatten voor een verbeterde patiëntenbewaking, met name in de eerste 24 uur na de hyperacute behandeling, opleiding van het interdisciplinaire team met betrekking tot alle aspecten van de zorg voor trombolyse en EVT-patiënten, en duidelijke communicatie tussen teamleden met betrekking tot de klinische status van patiënten. Om de planning van de lozing te ondersteunen, moet het gebruik van telerehabilitatie worden overwogen voor gezinsbijeenkomsten, scholing van gezinnen en verzorgers en scholing van vaardigheden, evaluatie van het thuismilieu, patiëntenbewaking en poliklinische therapieën. Als de telerehabilitatie gepland is voor de polikliniek, dan moeten onderwijs, scholing van vaardigheden en het opzetten van het geselecteerde platform voor telerehabilitatie voor patiënten en familieleden en verzorgers voorafgaand aan het ontslag worden verstrekt. Ook moeten er duidelijke ontslagaanbevelingen worden opgesteld voor 19 personen en instructies voor blijvende rehabilitatie thuis. Er moet rekening worden gehouden met een eerdere follow-up voor patiënten waarvan de duur van het verblijf wordt verkort met COVID-19-beleid om mogelijke complicaties of functionele achteruitgang mogelijk te maken. Wanneer er een goede PPE beschikbaar is en het individu aanzienlijke ongemak of pijn ondervindt of dreigt te ondervinden, dient men rekening te houden met de functionele achteruitgang of de verhoogde verzorgerslast. De toegang tot de rehabilitatiezorg is tijdens de COVID-19-pandemie aanzienlijk verminderd. 16,17 Mensen met een beroerte die rechtstreeks vanuit acute zorg naar de gemeenschap wordt ontslagen, hebben mogelijk een beperkte toegang tot gespecialiseerde herstelwerkzaamheden in een beroerte. De patiënten die een intramurale behandeling krijgen, kunnen een kortere verblijfsduur hebben. 1,18 Het blijft van essentieel belang dat personen met een beroerte toegang hebben tot een gespecialiseerde intramurale, poliklinieks-, intramurale en intramurale rehabilitatie. De rehabilitatie van de strot is essentieel voor een optimale fysieke, fysieke, fysieke, emotionele, communicatieve en sociale functie na een beroerte, alsook voor het voorkomen of vertragen van toekomstige functionele achteruitgang en secundaire gezondheidsomstandigheden. 19 Rehabilitatieteams moeten de op feiten gebaseerde zorg voor beroertepatiënten blijven volgen. 19 Rehabilitatieteams moeten goed worden opgeleid op het gebied van het gebruik van PPE met strikte naleving van infectiecontroleprocedures voor directe contacttherapie, gedeelde apparatuur en ruimtes om een veilige toegang te garanderen. 17 Essentiële onderdelen van de revalidatiezorg moeten worden aangepast aan de hand van gezondheidsaanbevelingen, waarbij rekening wordt gehouden met virtuele teamconferenties. Tijdens de pandemie kan de toegang tot gespecialiseerde secundaire CVA-preventiediensten 24 beperkt zijn. Bij de behandeling van patiënten in de gezondheidszorg is de behandeling van patiënten sterk ontmoedigd: tijdens de pandemie moet de meeste preventieve verzorging in een beroerte worden verstrekt via telemedicijnen, en evaluaties moeten langs de in de Post Stroke Checklist gedefinieerde thema's worden gemodelleerd en de kernelementen van de zorg voor cokepreventie. 25,26 Het beheer van secundaire preventieproblemen zoals dieet, oefening, gewicht, alcoholgebruik en roken moet worden aangepakt en kan worden beïnvloed door het volksgezondheidsbeleid dat het thuisblijven aanraadt. patiënten, gezinnen en zorgverleners dienen te worden voorzien van onderwijs, strategieën en middelen voor zelfmanagement. 27 Het is mogelijk om een aantal elementen van een neurologisch onderzoek via telemedicologie af te ronden, met direct examen (bijvoorbeeld, mentale status en toespraak), observatie (bijvoorbeeld delen van het craniële zenuwexamen, exacute en behandeling van de extremiteitsmotor) of met hulp van een andere persoon die de patiënt begeleidt (sensory exament). 28 Dit is essentieel bij de evaluatie van een nieuwe gebeurtenis. zij beschikken over een thuis-bloeddrukeenheid en een glucometer (indien van toepassing) voor de continue bewaking van secundaire preventiedoelstellingen. Het is van vitaal belang dat mensen met een stok toegang blijven hebben tot gespecialiseerde intramurale patiënten, poliklinieken, vroegtijdige ontslagen en herstel van de gemeenschapskuur. 2. De essentiële onderdelen van de rehabilitatiezorg in een beroerte dienen te worden aangepast aan de aanbevelingen van de volksgezondheid over fysieke verwijdering en persoonlijke bescherming van personeel en patiënten wanneer direct contact vereist is. 3. Teleherhabilisering is een effectieve en goed aanvaarde methode voor het verlenen van zorg voor poliklinieken en maatschappelijke rehabilitatie, en is van bijzonder belang tijdens de COVID-19-pandemie. Voor gevallen waarin persoonlijke zorg vereist is, moeten de TIA-klinieken en de CVA-preventieklinieken voorzien zijn van mechanismen om alle patiënten vóór aankomst op COVID-19- symptomen te screenen, en moeten passende maatregelen en apparatuur beschikbaar zijn voor de bescherming van de PPE's in deze klinieken. Individuen die binnen 24 uur worden gepresenteerd, dienen te blijven beschikken over dringende hersen- en vasculaire beeldvorming (bijvoorbeeld CT/CTS-scans) en een elektrocardiogram. Er wordt geadviseerd dat gezondheidsdeskundigen die dringende neuro- (vasculaire) beeldvorming aanvragen, direct contact opnemen met een radioloog om ervoor te zorgen dat de beeldvorming tijdig kan worden voltooid, omdat normale verzoeken om workflows kunnen worden onderbroken. Andere onderzoeken moeten zo snel mogelijk worden afgerond volgens richtlijnen, waarbij wordt erkend dat sommige kenmerkende diensten (bijvoorbeeld echocardiografie) niet beschikbaar zijn tijdens de pandemie. Tijdens de COVID-19-pandemie is de telemedicijn snel overgenomen door veel gezondheidssystemen om de zorg te vergemakkelijken en tegelijkertijd de fysieke verwijdering te handhaven en het risico op virusoverdracht te verminderen. Teletaktsystemen voor hyperacute lijnverzorging en ondersteuning bij de besluitvorming voor trombolyse en EVT-zorg zijn goed in gebruik. 20 Telemedicijnen kunnen op afstand toegang bieden tot artsen in beroertes, waardoor de noodzaak van overdracht naar de tertiaire zorgcentra wordt gespaard. Het beschermt de gespecialiseerde werknemers in de beroerte door het vermijden van het risico op blootstelling en besmetting van personen en vermindert het gebruik van PPE. 1 In instellingen zonder de huidige teletaktsystemen, zijn andere telemedicijnen beschikbaar met behulp van videoconferenties, gedeelde beeldvormingstoegang en telefonische raadpleging ter ondersteuning van hyperacute beslissingen over beroertes. 29,30 Toolkits op basis van actuele gegevens en deskundig advies zijn beschikbaar binnen de Canadese best practice recommendations (CSBPR) om te helpen bij het informeren van diensten die binnen korte tijd worden overgedragen op virtuele zorg. 20,31 Stroke zorgverleners en gezondheidssystemen moeten zich bewust zijn van potentiële belemmeringen voor de toegang tot dergelijke patiënten en zorgverleners. Er moet ook rekening worden gehouden met betrouwbare internetdiensten of toegang tot apparatuur, met belemmeringen voor het gebruik van technologie bij personen met een beroerte, communicatie, cognitieve of fysieke handicap, andere sociale factoren zoals stabiele huisvesting kunnen ook problemen opleveren bij het gebruik van virtuele modaliteiten voor het ontvangen van gezondheidszorg, telefoonbezoeken of betrokkenheid van familieleden bij het evaluatieproces. De secundaire preventiediensten en de follow-up moeten worden voortgezet om de incidentie van terugkerende beroertes te verminderen, met herziene workflows. 2. De evaluatie met behulp van telecommunicatie moet worden gemodelleerd naar de onderwerpen die in de Post Stroke Checklist worden gedefinieerd en de kernelementen van de behandeling van beroertes. 25,26 3. De personen die binnen 24 uur worden gepresenteerd, dienen te blijven beschikken over dringende hersen- en vasculaire beeldvorming (bijvoorbeeld CT/CTA-scans) en een elektrocardiogram uitgevoerd. NF heeft bijgedragen aan alle aspecten van het concept, het ontwerp, het schrijven en het bewerken van het manuscript. De afdeling Rehabilitatie heeft bijgedragen aan alle aspecten van het concept, het ontwerp, het ontwerp, het schrijven en het bewerken van het manuscript. De afdeling Rehabilitatie heeft bijgedragen aan het ontwerp, het ontwerp, het schrijven en het bewerken van het manuscript. De afdeling Rehabilitatie heeft bijgedragen aan alle aspecten van het concept, het ontwerp, het ontwerp, het schrijven en het bewerken van het manuscript. De afdeling Rehabilitatie heeft bijgedragen aan alle aspecten van het manuscript, het ontwerp, het schrijven en het bewerken van het manuscript. De afdeling Rehabilitatie van het manuscript heeft bijgedragen aan alle aspecten van het concept, het ontwerp, het ontwerp en het werk van het manuscript. AS heeft bijgedragen aan het schrijven en bewerken van het manuscript en ondersteunt de middelen voor digitale kennisvertaling. AS heeft bijgedragen aan alle aspecten van het concept, het ontwerp en de montage van het manuscript en ondersteunt de middelen voor digitale kennisvertaling. De COVID-19-pandemie heeft een drastische wijziging aangebracht in de procedures voor patiëntentoegang en de behandeling van beroertes, maar de aard en de kwaliteit van de zorg in heel het continuüm hebben bewezen voordelen voor de lange termijn. De standaards en de uitgebreidheid van de zorg voor patiënten met een beroerte moeten behouden blijven; anders zal het tempo van periodieke beroertes en permanente functionele, cognitieve en sociale handicaps toenemen en een nieuwe belasting creëren voor een al overbelast systeem. In het algemeen moeten maatregelen worden genomen om de best practice-behandeling in stand te houden binnen de pandemische planning van het gehele gezondheidssysteem.
2,953
2,254
fc5aa5928dea5849375c5247a8fe02d3ee34300f
cma
Vier directe antistollingsmiddelen (DOAC's; dabigatran, apixaban, edoxaban en rivaroxaban) zijn goedgekeurd voor klinische doeleinden in Canada op basis van bevindingen uit grote, randomiseerde onderzoeken. Zoals alle antistollingsmiddelen, is bloeden de belangrijkste complicatie van DOAC-therapie. Hoewel de behandeling van bloeden ondersteunend is, is er een specifiek antistollingsmiddel beschikbaar voor dabigatran (idarucizumab) Er zijn momenteel niet-specifieke antistollingsmiddelen beschikbaar voor factor Xa-remmers (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) beschikbaar in Canada. Het gebruik van niet-specifieke pro-hemostatische pro-hemoptische producten (bijvoorbeeld 4 factor protrombinecomplex, geactiveerd PCC) is geëvalueerd in kleine cohorten van met DOAC behandelde patiënten met ernstige bloedingen. Kleine bloedingen (voorbeelden: blauwe plekken in de ledematen, amorrhoïde bloeden, subconjunctivale bloeden, zelf-limiteerde epistaxis): - Doorgaan met antistolling en controle - Controleer of de patiënt het juiste geneesmiddel en de juiste dosis krijgt op basis van indicatie, leeftijd, gewicht en creatinineklaring - Overweeg het meten van hemoglobine, aantal bloedplaatjes, creatinine en leverfunctietests - Beoordelen van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen die kunnen bijdragen tot bloeden (bijvoorbeeld antibloedplaatjestherapieën, NSAID's) Als er waarschijnlijk nog steeds apixaban/edoxaban/rivaroxaban aanwezig is (zoals bij de laatste dosis en de creatinineklaring), geef dan PCC. PCC' s zijn geen selectieve omkeringsmiddelen en het effect daarvan is te bestrijden. Als er snel specifieke geneesmiddelenconcentraties beschikbaar zijn en minder dan 30-50 ng/ml, is geen behandeling nodig. - Informeer patiënten/families over mogelijke trombotische risico's in deze situatie vanwege onderbreking van antistolling, activatie van coagulatie om de bloeden te stoppen, en het gebruik van PCC (bijvoorbeeld CVA, myocardinfarct en veneuze trombo-embolie), maar wijs erop dat de gevolgen van ongecontroleerde bloeden dit risico kunnen overtreffen. - Overweeg een aanvullende behandeling met tranxamic zuur voor ongecontroleerde bloeden (in deze setting beperkte gegevens) - Nota: Andexanet alfa is een specifiek antidotum voor factor Xa-remmers, maar is momenteel niet beschikbaar in Canada. - > 30 ng/ml = waarschijnlijk significant antistollingseffect 1 - < 30 ng/ml = waarschijnlijk geen significant antistollingseffect 1 De ondersteunende klinische gegevens voor pro-hemostatica (PCC, FEIBA, rVIIa) zijn beperkt en zijn gebaseerd op de resultaten van enkele kleine observationele cohorten van met DOAC behandelde bloedende patiënten, in-vitro-onderzoeken, diermodellen en studies bij menselijke vrijwilligers die stollingsmarkers evalueren. - PCC (Octaplex, Beriplex) en geactiveerde PCC (FEIBA) zijn stollingsfactorenconcentraten, niet DOAC-antidota, ze hebben geen invloed op het remmende effect van DOAC's op coagulatiefactoren IIa (trombine) en Xa, en ze hebben geen invloed op de DOAC-drugsconcentratie. Daarom kan het worden beschouwd als een aanvulling op de behandeling van met DOAC geassocieerde bloeden, hoewel specifieke gegevens in deze setting ontbreken. - Recombinant factor VIIa (rFVIIa; NovoSeven, Niastase) wordt over het algemeen niet aanbevolen vanwege een gebrek aan voordeel bij dier- en in-vitro-onderzoeken en wordt geassocieerd met protrombotische risico's. Er zijn geen gegevens beschikbaar om een hemostatische drempel vast te stellen waaronder de geneesmiddelconcentraties waarschijnlijk geen invloed zullen hebben op hemostase.Deze schattingen zijn geëxtrapoleerd op basis van waarnemingen in klinische studies en zijn in overeenstemming met andere richtlijnen. Regel andere oorzaken van verhoogde PT/INR/PTT (bijvoorbeeld DIC, coagulopathie van leverziekte, vitamine K-deficiëntie, warfarine, een stollingsfactorremmer of een factordeficiëntie) Nota's met betrekking tot pro-hemostatische therapieën (PCC, FEIBA, recombinant factor VIIa) voor met DOAC geassocieerde ernstige/levensbedreigende bloeden: #WHEN BLEEDING has RESOLVED - Beoordelende patiënten voor hervatting van antistolling wanneer hemostase wordt bereikt met inachtneming van patiëntenwaarden en voorkeuren. - Controleer gelijktijdig toegediende geneesmiddelen en heroverweeg de noodzaak van geneesmiddelen die kunnen bijdragen tot het bloeden (bijvoorbeeld anti-bloedplaatjestherapieën, NSAID's). Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
851
588
069ec051013ca7ceb36df37f59f07224074faa8d
cma
De aanbevelingen in dit document zijn opgesteld op basis van de beste beschikbare gegevens en met behulp van de input van de Evusheld Clinical Working Group van Ontario Health.- Er zijn beperkingen aan het bewijsmateriaal dat momenteel beschikbaar is. Informatie over Evusheld, met inbegrip van de effectiviteit tegen verschillende varianten van COVID-19, evolueert snel. Voorschrijvers moeten bepalen of het aannemen van voorgestelde informatie voor individuele patiënten door middel van een risico-batenanalyse geschikt is.Ontario Health raadt geen routinematig gebruik aan van Evusheld voor pre-exposure profylaxe voor elke patiëntengroep, met inbegrip van patiënten met een immuuncompromised, vanwege de verspreiding van varianten die resistent zijn tegen Evusheld (met inbegrip van BA.6, BF.7, BQ.1 en BQ.1.1), 1,2, waarvan verwacht wordt dat deze varianten in Ontario in uitzonderlijke omstandigheden bestaan, en waarvan de aanwezigheid van > 55% van circulerende varianten tegen Evusheld. Elke zorgverlener die Evusheld toegediend krijgt vanwege uitzonderlijke omstandigheden (zie boven) dient te verwijzen naar de productmonografie 5 voor details over Evusheld, met inbegrip van informatie over de dosering (600 mg Evusheld, toegediend als twee afzonderlijke 3,0 ml, sequentiële, injecties van 300 mg tixagevimab en 300 mg cilgavimab) en herhaalde dosering (elke 6 maanden).De zorgverleners moeten contact opnemen met patiënten die Evusheld hebben gekregen bij: 4 - Informeer patiënten over de mogelijkheid van een gebrek aan effectiviteit tegen bepaalde circulerende varianten en dat zij, indien zij in het verleden Evusheld hebben gekregen, niet op deze stof kunnen vertrouwen voor bescherming. Geen. - Geef advies aan patiënten over het belang van vaccinatie als de beste methode om beschermd te blijven tegen COVID-19. - Vraag patiënten om mogelijke blootstelling aan COVID-19 te blijven beperken door middel van maatregelen op het gebied van volksgezondheid, zoals het maskeren en beperken van contacten. - Vraag patiënten onmiddellijk om medisch advies als zich tekenen of symptomen van COVID-19 voordoen. Ontario Health's Evusheld patient aalout is herzien ter ondersteuning van communicatie met patiënten zoals hierboven beschreven.
387
316
a3a111f2a45e561eae5732fee680f9efaf39c9d6
cma
Deze CAFG-aanbevelingen zijn gebaseerd op de best beschikbare gegevens, waar kwalitatief hoogstaande bewijzen ontbreken, verklaringen zijn gebaseerd op een consensus van de groepen. Bevindingen en belangrijkste aanbevelingen De meeste studies waarin videolaryngoscopie (VL) wordt vergeleken met directe laryngoscopy wijzen op een hogere eerste poging en een hoger algehele succespercentage met VL en lagere complicatiepercentages. De CAFG beveelt nu het gebruik van VL met een passend geselecteerd mes aan om alle tracheale intubaties te vergemakkelijken. Als een eerste poging tot tracheale intubatie of supraglottische intubatie (SGA) geen succes heeft, kunnen er echter verdere pogingen worden gedaan zolang de patiënt niet wordt beademd en zuurstof wordt gegeven. Niettemin moeten de totale pogingen worden beperkt (tot drie of minder) alvorens een "exitstrategie" te overwegen. De CAFG beveelt alle instellingen aan om een individu aan te wijzen als "airway lead", om te helpen bij het opzetten van moeilijke luchtwegprotocollen, om te zorgen voor een adequate training en uitrusting, en om hulp te bieden bij de beoordeling van de kwaliteit van de luchtweg. Objectif Depuis la dernie re publication des lignes directrices du Canadian Airway Focus Group (CAFG) en 2013, la litte pluriformation sur la security en charge des voies ae pluriferiennes s'est conside pluriform e pluriforme pluriforme. Le CAFG s'est donc pluriuni anouveau pour examiner la litte pluriformature et mettre ajour ses recommendations de pratique. CAFG s'est donc pluriforme de la pair en charge des voies ae pluriferiennes pluriformes chez un patient inconscient. Sources des sujets de recherche ont e pluriforme pluriforme pluriforme pluriforme pluriforme. au groupe et discute ( Concretations et recommendations clés La pluppart des e ventutudes comprant la vie ventuloringoscopie ala laryngoscopie directe indiquent un taux de réquilussite plus e ventuleve ala premiere quie et globalement avec la vide ventuloryngoscopie, ainsi que des taux de complication infe ventuurieurs. Ainsi, les ressources le permettant, le CAFG recommande dore ventuyanvant l'utilisation de extentilation ventuaryngososcopen avec de type de lame conventablement se ventuctionne ventuctionne ventuctioner toutes les intubations trache ventubiles. (DSG), d'autres constructions peuvent e'tre entreprises tant que la ventilation et l'oxyge societytion du patient le permettent.Ne'autres executives peuvent e'tre entreprises tant que la ventilation et l'oxyge societytion du patient le permettent.Ne'autres executives peuvent e'tre entre limite Society, à trois ou moins, avant de de acquiséclarer un e acquiséc et de conside schemererer les options de strate strate ögie de retrait ögie de retrait. L'e associationchec de l'intubation trache organisedale, de la ventilation au masque facial et de la ventilation via un DSG accompagne associationled'une hypoxe venturimie pre societysente ou nearninge, de venturifinit une pressence impossible de ventiler, impossible d'oxyge êner. De neuromusculaire doit alors etre bevestig acquisou mis en place, et une executive finale de ventilation au masque, depositionnement du DSG ou d'intubation trache ale avec une lame de violarynogoscopie hyper-angule tre re FPatalise e, si cette approche n'a pas core e te e essay e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e Le CAFG recommande atoutes les instituties de diploysigner une personne comme leader des voies ae diploisées afin d'assister ala mise en place de protocoles pour les voies ae diploisines, d'assurer une formation et un equipement adé diploquipements et d'aider aux examens de la qualite diploisen raport avec les voscoses ae diploisements. Sinds de laatste Canadian Airway Focus Group (CAFG) -richtlijnen werden gepubliceerd in 2013, is de literatuur over luchtwegbeheer aanzienlijk uitgebreid. De CAFG heeft daarom opnieuw onderzoek gedaan naar deze literatuur en aanbevelingen voor de praktijk.Deze eerste van twee artikelen behandelt problemen met luchtwegmanagement bij onbewuste patiënten. De Canadese leden van de Airway Focus Group, waaronder verdovingsmiddelen, eerste hulpverleners en artsen in kritieke zorg, werden onderzocht. Zoeken vond plaats in de Medline, EMBASE, Cochrane Central De leden van de Canadese Airway Focus Group zijn opgenomen in bijlage. De ziekte die verband houdt met het beheer van de luchtwegen, wordt nog steeds gemeld in gesloten juridische vorderingen 1,2 en praktijkaudits. 3,4 Wanneer dergelijke negatieve luchtwegresultaten worden onderworpen aan collegiale toetsing en analyse, worden de zorgpatronen vaak suboptimaal bevonden. De gebruikelijke thema's omvatten persistentie met één techniek wanneer tracheale intubatie moeilijk blijkt te zijn; het niet herkennen van een zich ontwikkelende 'kan niet ventileren, kan niet zuurstofvrij maken' (CVCO) scenario en het niet uitvoeren van tijdige toegang tot de luchtwegen in de voorkant van de hals (eFONA) indien aangegeven; het falen van niet-technische vaardigheden zoals effectieve communicatie en goede teamdynamica hebben vaak ook bijgedragen aan luchtweggebonden morbiditeit. Volgens eerdere richtlijnen gepubliceerd in 1998 5 en 2013, 6,7 deze update naar aanbevelingen voor het beheer van de Canadese luchtwegen weerspiegelt nieuw bewijsmateriaal en advies dat in de literatuur wordt gepubliceerd. In deel 2 van deze bijgewerkte aanbevelingen, 8 hebben we de besluitvorming en implementatie van de geplande luchtwegstrategie voor de patiënt behandeld met een te verwachten moeilijke luchtwegbehandeling. Aanbevelingen in beide artikelen zijn bedoeld om algemeen toepasbaar te zijn op alle specialiteiten die betrokken zijn bij luchtwegmanagement. De Canadian Airway Focus Group (CAFG) bestaat uit 17 leden (zie bijlage), met vertegenwoordiging uit heel Canada en één lid uit Nieuw-Zeeland en Australië. De CAFG-lidmaatschap omvat anesthesiologen, spoedeisende artsen en artsen in kritieke zorg. Een medische bibliothecaris heeft bijgedragen aan het ontwerpen en uitvoeren van literatuuronderzoek. Hoewel het geen formele systematische herziening betrof, werden onder andere Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials en CINAHL doorzocht. Niet-Engelse en niet-Franse, dier-, testpop- en kadaverstudies uitgesloten, zoals gevalsverslagen, redactionele artikelen en brieven. Niettemin hadden teamleden de mogelijkheid om dergelijk materiaal waar relevant op te nemen. Er bestaat een moeilijke luchtweg wanneer een ervaren luchtwegleider anticipeert op of problemen ondervindt met enig of alle laryngoscopie of tracheale intubatie, gezichtsmaskerventilatie (FMV), supraglote luchtweggebruik (SGA) of eFONA. De luchtweg strekt zich uit van de neusgaten en lippen tot de alveoli, en anatomische variatie of pathologische vervorming overal langs zijn lengte kan problemen veroorzaken. Physische of contextuele problemen kunnen problemen met luchtwegmanagement veroorzaken. - Moeilijke en mislukte gezichtsmaskerventilatie. Moeilijkheid met of het falen van FMV kan worden beschreven volgens de schaal van vier graden die in tabel 1.14,15 Graden 3 en 4 wordt gepresenteerd, komen overeen met respectievelijk moeilijk en slechtventileren. De CAFG omvat niet het aantal handen dat wordt gebruikt voor een maskerafdichting (i.e, 1 vs2). Moeilijk en gebrekkig gebruik van supraglitten in de lucht. Het gebruik van een SGA is moeilijk wanneer meerdere pogingen tot inbrengen nodig zijn, of wanneer de resulterende beademing onvoldoende is. Een verkeerd gebruik van een SGA wordt gedefinieerd door een gebrekkige beademing en zuurstofopname na maximaal drie pogingen. Zoals bij FMV zal dit worden weerspiegeld door een afwezige of ernstig verzwakte capnografie. - Moeilijk en mislukte directe of videolaryngoscopy. Het beeld verkregen tijdens directe laryngoscopy (DL) of videolaryngoscopy (VL) wordt gewoonlijk gekwantificeerd met behulp van de Cormack-Lehane 16 of een van de wijzigingen 17.18 (tabel 2 gegeven aan het feit dat de fysiologische eindpunten van de beademing en de zuurstofvoorziening belangrijker zijn. FMV, en het gebruik van SGA (d.w.z. kan niet ventileren) gaat soms vooraf aan een significante zuurstofdesaturatie, met name in de goed voorgezuurde patiënt (of mogelijk, wanneer er apneic oxidation in gebruik is) Dit raam van op handen zijnde hypoxemie, tussen de erkenning van de "'kan niet ventileren'-situatie' en het ontstaan van ernstige hypoxemie, biedt de beste kans voor een goed resultaat van de patiënt door het onmiddellijk uitvoeren van eFONA. - Emergency front-of-neck luchtwegtoegang. De CAFG heeft om de twee weken vergaderd via videoconferenties van april tot juli 2020 om de bevindingen te evalueren en overeenstemming te bereiken over aanbevelingen.Zoals bij andere richtlijnen voor luchtwegbeheer hebben wij geen niveaus van bewijs of kracht van aanbeveling toegekend, wat te wijten is aan een gebrek aan bewijsmateriaal op hoog niveau dat op andere medische terreinen wordt gezien. Gerandomiseerde gecontroleerde studies van luchtwegapparatuur hebben doorgaans betrekking op de werkzaamheid (vaak in een populatie van patiënten met een laag risico, maar wanneer kritische gebeurtenissen niet vaak voorkomen (zoals bij luchtwegmanagement), zijn zij niet in staat om de veiligheid van technieken of besluitvorming te evalueren. 13 Informatie afkomstig uit grote databankonderzoeken is beter in staat om ongebruikelijke gebeurtenissen vast te leggen, 13 maar analyses zijn beperkt tot associatie in plaats van oorzakelijk verband, en de bestudeerde populatie vertegenwoordigt wellicht niet alle praktijkomgevingen. Hoewel de SGA's worden gebruikt als de beoogde primaire luchtwegtechniek in veel selectieve operatieve operaties, spelen zij ook een vitale rol bij een moeilijke of mislukte tracheale intubatie in welke context dan ook. Een SGA kan ook dienen als een geleider voor flexibele bronchoscope (FB) - PPV - positieve drukventilatie; SPO 2 - perifere zuurstofsaturatie via polsoximetrische geleide luchtpijpintubatie, hetzij in een reddingscapaciteit, hetzij als de beoogde primaire techniek. De SGA's van de tweede generatie worden gedefinieerd door de aanwezigheid van een slokdarmdrainagepoort en manchet ontwerp om het afdichten te vergemakkelijken. Ze kunnen wel of niet ook worden ontworpen om de door de FB geleide luchtwegintubatie te ondersteunen. De apparaten van de tweede generatie hebben enig voordeel ten opzichte van de eerste generatie met betrekking tot aspiratierisico's, maar dit potentiële voordeel is nog niet bewezen. voor SGA-inbrengende problemen komen voor in tabel 5. De studies waaruit deze gegevens afkomstig zijn, zijn heterogeen, met inconsequente variabelen zoals patiëntenpopulatie, ervaring met luchtwegmanagers, definities van moeilijkheid of falen, en het gebruik van een neuromusculaire blokkade. Dit verklaart waarschijnlijk een aantal van de brede aantallen van de tabel. 6 De respons op problemen met luchtwegmanagement bij onbewuste patiënten De luchtverkeersleiders moeten klaar zijn met een vooraf geplande, stapsgewijze benadering van het beheer van problemen met FMV, SGA-gebruik of luchtwegintubatie. De reactie op moeilijke luchtwegintubatie vergemakkelijkt door directe of videolaryngoscopie Tracheal intubation gefaciliteerd door DL of VL omvat twee afzonderlijke acties: visualisering van de glottis, gevolgd door intubatie van de luchtweg. Moeilijkheid kan voorkomen met een of beide componenten(s). 30% 24 6,6%-9,5% 25,26 Ca. 15% 27 17% 28 Mislukt of onmogelijk FMV 0,03-0,2% 19,21,29 14% 23 9% 24 Geen gegevens 7 - 18% 30,31 Geen gegevens Moeilijke FMV gecombineerd met moeilijke laryngoscopy/intubatie 0.3 - 0,4% 19,22 Geen gegevens 12.5% 26 Geen gegevens 27% 28 Moeilijke luchtwegintubatie intubatie in het gezichtsmasker - 38% 19,22,33,33 1,6-7% 23, 0,2-5,55% 25,26,39 1-11% 27,40-44 5-23% 28,33, Failed tracheal intubation 0,006,48,49 Een nasofaryngeale luchtweg is een alternatief als de mond niet toegankelijk is. - Gebruik een tweehands masker met overdreven kaaklift; 72.73 positieve drukventilatie kan worden uitgevoerd door een assistent of een ventilator die is ingesteld op de luchtverkeersleiding bij C 15-cm H 2 O. 74,75 - Gebruik een thenar eminence ("V-E'') grip voor tweehands maskerafdichting/jawlift. 72,76 - Zorg voor een neuromusculare blokkade. 63,77 - Overweeg een alternatieve maat of type gezichtsmasker om de luchtwegafdichting te verbeteren. - Voer extra hoofdverlengstuk 72 of laterale koprotatie 78 (indien niet gedisconteerd). - Exclusief de aanwezigheid van een fysieke obstructie of druk (bijvoorbeeld een vreemd lichaam, een tumor of een stenose) in de bovenste luchtweg of luchtweg. - Voortgang tot een alternatieve vorm van beademing, bijvoorbeeld SGA of tracheale intubatie. 22,80 SGA = supraglotische luchtweg De termen "direct" en "video" laryngoscopie omvatten een verscheidenheid aan hulpmiddelen. Voor de doeleinden van de volgende discussie categoriseren we laryngoscopy als volgt: - directe laryngoscopy verwijst naar het gebruik van niet-geactiveerde laryngoscopen, doorgaans met Macintosh of Miller-bladen. De CAFG heeft onderzocht of er een aanbeveling kon worden gedaan voor het routinematige primaire gebruik van VL (in tegenstelling tot DL) om de tracheale intubatie te vergemakkelijken. Helaas is de momenteel beschikbare literatuur waarin Macintosh DL wordt vergeleken met VL moeilijk te interpreteren, terwijl er voldoende systematische evaluaties en meta-analyses zijn waarbij DL met VL wordt vergeleken, waarbij verschillende VL-bladtypes (HA-VL en Mac-VL), patiëntenpopulaties, klinische contexten, ervaring met luchtwegmanagers en gemeten resultaten worden gecombineerd. 141 Toch zijn, in vergelijking met DL, de eerste- en algemene succespercentages van tracheale intubatie met behulp van VL (Mac-VL of HA-VL) zelden slechter en vaak beter. 105,113,114, het gebruik van een Mac-VL, 106,154 HA-VL, 48,155 of VL van niet gespecificeerd blad 37. 52.113. Het gebruik van VL maakt ook een'shared mental model' mogelijk, waardoor de betrokkenheid van alle leden van het luchtwegteam kan worden vergroot. In de balans en de middelen die het mogelijk maken, beveelt de CAFG het routinematige primaire gebruik van VL aan met een geschikt bladtype voor alle tracheale intubaties. Als moeilijkheden worden voorspeld met glottische blootstelling met behulp van DL of Mac-VL, moet men eerst overwegen om gebruik te maken van HA-VL om de luchtwegintubatie te vergemakkelijken. Voor de patiënt met een risico op bodemvervuiling van de bovenste luchtwegen (bijvoorbeeld bloed, emesis), moet men overwegen Mac-VL te gebruiken, zodat direct oogtoglottis-visualisatie kan plaatsvinden als de video camera verduisterd wordt. Intermediate meetkundemes VL (bijvoorbeeld McGrath Mac) of DL zijn alternatieven in deze situatie. Oorspronkelijk ontworpen met een hyperangulated blade (HA-VL), videolaryngoscopen zijn nu beschikbaar met verschillende bladgeometrieën, waaronder Macintosh-vormige videolaryngoscopie (Mac-VL). Verdere details verschijnen in tabel 6. De reacties op problemen met glottische blootstelling of problemen met tracheale intubatie met behulp van DL en Mac-VL verschijnen in tabel 7. Tenzij de glottis verduisterd wordt door pathologie, 122 flogging, bloed of afscheidingen/emesis in de farynx, is moeilijk laryngoscopie bij gebruik van HA-VL ongebruikelijk, op voorwaarde dat het mes in de orofarynx kan worden ingebracht en geplaatst. De reactie op een mislukte eerste (of daaropvolgende) poging tot de beoogde luchtwegtechniek De volgende paragrafen gaan in op problemen en problemen met een poging tot intubatie van de luchtweg.De reactie op problemen en mislukkingen met een SGA wordt besproken in rubriek 8. Tabel 5 Aanbevolen opties voor het reageren op moeilijke supraglottische luchtweginbrengen Opties voor het reageren op moeilijke supraglottische luchtweginbrengen (SGA) - Zorg voor een adequate diepte van de algemene verdoving voor SGA-inbrengen. 82,83 - Beschouw de draaiing van de SGA 90o tijdens de evolutie rond de tong. - Gebruik een alternatieve maat 88.89 of het ontwerp van de SGA, met inbegrip van één met een ander manchetmateriaal. 90 - In het kader van een mislukte tracheale intubatie, laat elke toegepaste cricoïde druk vrij voor de SGA-invoeging. - Beschouw de neuromusculaire blokkade (het bewijs voor het voordeel bij het gebruik van de SGA is tegenstrijdig; er wordt echter geen schade gemeld). - Beschouw de SGA-invoeging vergemakkelijkt door directe of video-laryngocopy. 89,90, Met een tweede generatie SGA, een tracheal tube-introducer ("bougie") geplaatst via de SGA's slokdarmdrainagepoort, kan men eerst de SGA in positie helpen brengen. 103,104 - Voortgang naar een alternatieve vorm van beademing, b.v. tracheal intubation of FMV. De hyperangulated blade VL (HA-VL) geeft de voorkeur aan een 'om de hoek', waarbij alleen indirect videoscopic viewing de glottis zichtbaar wordt gemaakt. De zicht met HA-VL is vaak beter dan die verkregen door DL of Mac-VL. 117 Eerste pass tracheal intubation succes met HA-VL is vaak hoger dan met DL. 113 Tracheal intubation met HA-VL vereist gebruik van een stijlt 118 of andere additional en voor de onervaren luchtwegmanager, kan langer duren dan of langer duren dan met DL. 119,120 Dit kan optreden ondanks een goede glottie visualisatie. 121,122 Het is belangrijk om direct (d.w.z. niet-videoobisch) intraoralalalalale contact met de gestisteelde koker te behouden, totdat de punt voorbij de zachte gehemelte is. 123,124 In dit opzicht is een malleable stijlt de voorkeur en even effectief 118 tast. om de luchtpijp veilig naar de glottis te leiden. De videoscopische weergave kan beter zijn dan die van de standaard directe laryngoscopie en kan al dan niet 112 significant beter zijn dan die van direct eye-to-glottis viewing met dezelfde video laryngoscoop. Hogere firstpass 105,113 en over het geheel genomen 105,1114 succespercentages zijn gemeld met Mac-VL dan met DL. Zoals bij DL, wanneer men een zicht op de glottis heeft, is de tracheale bezorging van de tracheale buis meestal eenvoudig. Niet-gekanaliseerd - Pas externe laryngeale manipulatie toe (geen cricoid pressure). - C-MAC D-blade - GlideScope LoPro - Zorg ervoor dat de Macintosh-blade voldoende diep in de vallecula wordt ingebracht om de hyopiglote liga te bereiken. - Overweeg direct de epiglothis (die zowel op Macintosh als op rechte mesjes van toepassing is) - Exaggeraate hoofdlift en'sniff' posities, zo niet gecontra-indiceerd. - Laat elke toegepaste cricoid pressure vrij. 130 - Als u Mac-VL gebruikt, schakelt u dan over op indirecte, videoscopische viewing als direct eye-to-glottis viewing suboptimal is. - Voor aanhoudende problemen met glottische blootstelling, als de patiënt goed gegynadeerd blijft, overwegen met HA-VL. Als er problemen zijn met de passage van de pijpen in het kader van een suboptimaal glottisch beeld, overweeg dan om verder te gaan naar HA-VL 48 als de patiënt goed geoxideerd blijft. DL = directe laryngoscopy; HA-VL = hyper-angulated blade video laryngoscopy; Mac-VL = Macintosh Geometry blade video laryngoscopy 7.1 De gevaren van meerdere pogingen bij tracheal intubation Airway managers zijn gevoelig voor een verscheidenheid van cognitieve vooroordeelen 160 die negatieve gevolgen kunnen hebben voor patiëntenzorg 161. Een van de grootste problemen is de doorzetting, gedefinieerd in de gesloten publicatie van beweringen van de American Society of Anesthesiologists (ASA) als de "'consistent application of any luchtweg management techniek of instrument meer dan twee keer zonder afwijking of verandering van techniek". Een geoptimaliseerde poging tot het gebruik van één apparaat zou moeten betekenen dat een ander apparaat, een andere techniek of een andere operator gebruikt moet worden bij volgende pogingen, maar zelfs bij de vervanging van een ander apparaat, zijn meerdere pogingen in verband gebracht met ongewenste voorvallen. Zo moet een eerste aanval op de beoogde techniek altijd een doel zijn. Ongewenste resultaten in verband met meerdere pogingen tot tracheale intubatie omvatten hypoxemie, oesofageale intubatie, luchtwegtrauma en hartstilstand. Deze associatie bestaat in de pre-hospital care (als tracheale intubatie wordt gebruikt), 162.163 kinderinstellingen, kritieke zorg, spoedeisende geneeskunde, 43,44 en in de operatiekamer (OR) 38,39 (tabel 9). Soortgelijke bewijzen bestaan met betrekking tot meerdere pogingen bij SGA-inbrengen. 38,166 Als gevolg daarvan zijn vrijwel alle nationale richtlijnen voor het beheer van luchtverkeersleiding in volwassenen, 6,99,10,12,173,1731,180 obstetrics, 1811,182 en pediatrie. alvorens een alternatieve strategie ("exit') te overwegen, met als doel de patiënt terug te brengen naar een veiligheidspunt. Dit kan gebeuren door FMV- of SGA-ventilatie, waarvan de effectiviteit kan worden gezien door wave-capnografie. Het omvat ook de situatie waarin de patiënt niet wordt geventileerd na een mislukte eerste intubatiepoging, maar de spo 2 blijft veilig vanwege de pre-oxidering en/of het gebruik van apneic oxidation. - Voor een verdere poging tot tracheale intubatie, indien niet reeds toegepast, moet de apneic oxidation worden overwogen. Als een semi-rigide of kneedbare stylet wordt gebruikt om de Ha-VL te vergemakkelijken, moet deze over het algemeen worden gevormd om de angulatie of de kromming van het blad (d.w.z. zonder de handgreep) te vergemakkelijken. 118,133,134 - Het beeld van de glottis op het scherm te centreren, dan kan de tip van de stijlbuis langs de onderzijde van het mes worden geschoven om het naar de glottis te leiden. 135 - Het stijltipje van de trachealbuis met een lengte van 4 centimeter af te nemen zodra de punt van de trachealbuis door de glottis heen is gegaan. Doordat de trachealbuis van de voorste trachealwand af te laten zien, vergemakkelijkt dit de verdere ontwikkeling van de trachea. 135 - Inbrengen van een stijlbuis vóór 136 of gelijktijdig met 137 het videolaryngoscoopmesje kan helpen bij het doorsnijden van de slang in de mond van de patiënt met een kleine mond. Merk op dat blinde inbrengen van een stijlbuis in sommige klinische omstandigheden is gecontra-indiceerd (bijvoorbeeld retrofaryngeaal abces). - Veranderen naar DL of Mac-VL kan lukken als de afgifte van de slang problematisch blijft met HA-VL, 122,138,139 tenzij al bewezen is dat het niet lukt. Het is belangrijk dat men niet te klein is voor het gebruik van een tracheale slang, omdat deze het kanaal kan verlaten in een te lange richting. A. Ontwaak de patiënt Indien mogelijk, wanneer zowel de lucht- als de zuurstofvoorziening niet problematisch zijn, zodat de patiënt na een mislukte tracheale intubatie uit de algemene anesthesie kan komen, kan de verslechtering van een CVCO-scenario worden voorkomen. Luchtwegpatentie en gasuitwisseling kunnen worden ondersteund met behulp van FMV of een SGA, totdat spontane adempauzes kunnen worden hervat en de patiënt zijn luchtwegen kan behouden zonder hulp. intubatie via de mond/nasale luchtpijp, of wakkere luchtpijpoperatie. 40.131 De CAFG onderschrijft de onmiddellijke beschikbaarheid van een bougie in alle luchtwegbeheerlocaties. (b.v. Cormack-Lehane 2b of 3a) Als er geen bougie wordt gebruikt, gebruik dan een stijl om de tracheale slang optimaal vorm te geven. (b.v. een eerste of volgende poging om de luchtweg te intuberen met zuurstofsaturatie in een veilige omgeving) Als een eerste poging tot tracheale intubatie niet lukt, kan men verdere pogingen tot tracheale intubatie doen volgens de volgende principes: Het ontwaken van de patiënt na een mislukte tracheale intubatie in het kader van een operatieve noodsituatie of een kritieke ziekte (net als bij de meeste spoedeisende hulpdiensten of intubaties in de kritieke zorg) is misschien niet mogelijk of gepast, omdat het klinische traject van de patiënt met een verslechterende loop van de tijd een terugkeer naar een functionele ademhalings- of cognitieve toestand kan uitsluiten. B. Temporize met een SGA An SGA kan worden geplaatst na mislukte tracheale intubatie om te versnellen (b.v. in afwachting van de komst van extra apparatuur of expertise) of om de luchtwegen te ondersteunen terwijl de patiënt uit algemene verdoving komt. In het algemeen, wanneer tracheale intubatie de techniek was die bedoeld was voor een electieve operatie, maar is mislukt, is de procedure met alleen het gebruik van de SGA niet aan te bevelen. 3 Dit volgt uit het trauma en de opzwellen tot de strottenhoofden die zich hebben voorgedaan bij eerdere pogingen tot tracheale intubatie. Ook als zich een volgende intraoperatieve SGA-defect voordoet, kan de terugvalmogelijkheid van tracheale intubatie al zijn mislukt. Niettemin, in bepaalde contexten (b. C. Doorgaan met een verdere poging tot tracheale intubatie Pauzen om exit-strategie-opties te overwegen na maximaal drie pogingen tot tracheale intubatie, helpt zowel bij het voorkomen van doorzetting met mislukte technieken als bij het handhaven van het situationele bewustzijn. Dit sluit niet absoluut een nieuwe poging tot tracheale intubatie uit. Niettemin moet een verdere intubatiepoging alleen worden beschouwd als een exit-strategie-optie met de volgende voorwaarden: 1) de lucht- en luchtwegverversing door FMV of een SGA blijft niet problematisch; 2) de patiënt heeft al eerder pogingen tot tracheale intubatie ondergaan en de larynx kan zijn onderworpen aan trauma, zodat een exit-strategie-intubatie beperkt moet blijven tot een enkele poging van een luchtwegbeambachter die met de geplande techniek wordt ervaren; 3) de geplande techniek moet een hoge kans hebben op het aanpakken van de anatomische beperkingen die aan eerdere mislukkingen hebben bijgedragen; en 4) een tweede luchtwegmanager moet aanwezig zijn. afzonderlijk of in combinatie met een andere voorziening worden gebruikt: Een tweede generatie SGA moet worden gebruikt (ideaal omdat het ook FB-gestuurde intubatie ondersteunt) en er moet een plan voor intraoperatieve SGA-uitval worden overwogen, waarbij de kritisch zieke niet-operatieve patiënt die met succes door SGA of FMV is getemperd na mislukte intubatie van de tracheale intubatie waarschijnlijk nog steeds een tijdige tracheale intubatie nodig heeft (zie volgende paragraaf) of FONA. Dit is een effectieve combinatie, 48, waarbij elk apparaat synergistisch werkt om de beperkingen van de andere te kunnen aanpakken. Eenmaal goed ontwikkeld in de luchtpijp, werkt de FB als een uitgebreide flexibele stijl om tracheale intubatie te vergemakkelijken, om het probleem van de problematische tracheale toevoer met Ha-VL die op zichzelf wordt gebruikt, aan te pakken. Ook controleert de VL het instorten van zachte weefsels in de verdoofde patiënt om een octrooipharyngeale geleider te creëren waarmee de FB kan worden bevorderd, en maakt het ook mogelijk om de passage van trachealebuis door de larynx via de FP te visualiseren. Het gebruik van beide apparaten kan het succes meer vergroten dan het gebruik van elk apparaat alleen, maar het vereist ook de praktijk bij het coördineren van de taken van twee luchtwegmanagers. Een succesvolle tracheale intubatie van de luchtweg moet de luchtwegmanager ertoe aanzetten om zorgvuldig na te denken over een veilige tracheale extubatiestrategie (zie metgezelartikel). 8 Omgekeerd zou het falen van een tracheale intubatie van de exitstrategie ertoe moeten leiden dat andere exitstrategie-opties opnieuw worden overwogen, zoals het ontwaken van de patiënt, het temporen van de patiënt met een SGA, of het overgaan tot FONA. D. toegang tot de luchtweg vooraan (operatieve) luchtwegen Hoewel dit zeer zelden voorkomt bij de nog zuurstofhoudende patiënt, kan deze optie passend zijn na een mislukte tracheale intubatie van een kritisch zieke patiënt of voor de patiënt die een spoedoperatie nodig heeft. De CVCO-situatie wordt gedefinieerd als het falen van de luchtpijp, het gezichtsmasker en de SGA-ventilatie (kan niet ventileren), wat leidt tot huidig of dreigend hypoxemie (kan geen zuurstof inademen). In het kader van de tracheale intubatie betekent dit dat er één of meerdere intubatiepogingen zijn mislukt en, ondanks terugvalpogingen om de patiënt te ventileren en zuurstof te geven door middel van geoptimaliseerde FMV en SGA-ventilatie, de patiënt: - Momenteel hypoxemie (bijvoorbeeld SpO 2 is 90%) - Imminente hypoxemie (Spo 2 is momenteel C 90%-e.g. vanwege de pre-dynamisering of het gebruik van apneische zuurstof- maar een afwezige of sterk verzwakte waveform capnograph voor alle tracheale intubatie, FMV, en SGA-gebruik heeft een "can't ventilation"-situatie aangegeven, zodat hypoxemie snel zal volgen). De CVCO-situatie moet aan de rechterkant van de figuur worden bepaald door de volgende principes: - als de CVCO-situatie wordt erkend, moet de CVCO-situatie verbaal worden verklaard (b.v.: "Dit is een niet-ventilerend vermogen, kan de zuurstofsituatie niet veranderen en moeten we onmiddellijk een cricothyromyomycine uitvoeren") en eFONA moet onmiddellijk worden uitgevoerd. Het is de moeite waard om te benadrukken dat hypoxemie niet wenselijk is voordat er sprake is van een overgang naar eFONA wanneer hypoxemie een voorspelbaar gevolg is van de "niet-ventileren"-situatie. Succesvol het uitvoeren van eFONA voordat ernstige of langdurige hypoxemie in een CVCO-situatie heeft plaatsgevonden, zal de mogelijkheid van een goede afloop maximaal zijn. - hulp moet worden opgeroepen. - De apparatuur voor eFONA moet worden verkregen, de voorste hals snel aangebracht en de meest gekwalificeerde persoon die reeds aanwezig is, moet worden overgedragen voor het uitvoeren van eFONA. Gelijktijdig met de voorafgaande voorbereidingen voor het begin van de eFONA dient de neuromusculare blokkade te worden bevestigd of ingesteld, vooral als de luchtweg-intubatie is verlopen met succinylcholine of zonder neuromusculare blokkade. De FMV wordt over het algemeen gemakkelijker met het begin van de neuromusculare blokkade of, in het slechtste geval, blijft ongewijzigd. 77, Het kan ook de plaatsing van SGA en het uitvoeren van eFONA vergemakkelijken. Naast de neuromusculare blokkade, moet er één enkele poging worden gedaan, indien nog niet geprobeerd: De studies van ASA Closed Claims 1 en NAP4 3 beschrijven de vertraging van de luchtwegwacht bij de erkenning van een zich ontwikkelende CVCO-crisis als een belangrijke bijdrage aan de hersenschade en de dood. Terwijl sommige CVCO-situaties onmiddellijk zichtbaar kunnen zijn (b.v. niet kunnen ventileren, huidig hypoxemie), kunnen anderen zich in de loop van de tijd voordoen, waardoor de erkenning ervan moeilijker wordt voor degenen die de patiënt beheren ("change blindness"'). 200201 Daarom moeten alle teamleden expliciet de bevoegdheid krijgen om te zeggen wanneer zij geloven dat een CVCO-crisis heeft plaatsgevonden. Voor de eenvoudigheid, het gemak van de apparatuur, de algemene eigenschappen van de verschillende typen luchtwegleiders, en het feit dat de CAFG op verschillende plaatsen een first-pass-succes vertoont, beveelt de CAFG aan een scalpelbougie-tube-benadering te volgen voor cricotyromyromycine. Indien mogelijk, moet de hals volledig worden verlengd. De plaats van het crcothyroid membraan (CTM) zelf kan moeilijk worden vastgesteld aan de hand van externe palpaties bij sommige patiënten, zodat de CAFG aanraadt cricotyromyromyromycine te beginnen met een eerste incisie van 4-6 centimeter boven de schatting van het middenlijn van de larynx bij alle volwassen patiënten. CTM. Via de CTM wordt een dwars-incisie gemaakt, waarna de opening van de luchtpijp met de vinger van de luchtwegleider of met het mes van de scalpel in een blindedarm getransformeerd wordt. De bougie wordt in de luchtpijp achter de vinger van de plaatshouder of naast het mes doorgegeven, vervolgens met de vinger of mes verwijderd, een interne diameter van 6,0 mm gemanchette koker (volwassene patiënt) over de bougie, de opgepompte en correcte positie van de koker bevestigd. De CAFG beveelt aan om de volgende apparatuur op elke plaats van het luchtwegbeheer in te bewaren: wegwerp-scalpel (#10, 20, of 21 mes), een bougie, en een 6,0 tracheale koker (voor volwassen ziekenhuizen), allemaal tezamen te verpakken. De CAFG is van mening dat er al een poging had moeten worden ondernomen om de tracheale intubatie mogelijk te maken, zodat de poging van HA-VL het begin van de eFONA niet wezenlijk zou vertragen, indien de eFONA niet succesvol zou zijn, indien de eFONA niet voldoende zuurstof zou hebben gekregen met een van de voorgaande middelen. Tijdens cricothyromycine of tracheomy kan een vals passage van een bougie of luchtpijp ontstaan, zodat de juiste plaatsing van de slang moet worden bevestigd door waveform capnografie. Een plat spoor moet worden beschouwd als een verkeerd geplaatst luchtpijpbuisje totdat het tegendeel is bewezen en mag niet worden toegeschreven aan een hypoxemie van het hart. 3.209 8 Supraglotisch gebruik van de luchtwegen als de beoogde techniek. Soortgelijke overwegingen die worden genoemd in deel 7 over luchtwegintubatie zijn van toepassing op het gebruik van een SGA als de beoogde luchtwegbeheertechniek. De richtlijnen van de American Heart Association van 2015 voor de reanimatie van de hartslag bij volwassenen bevelen golfvormige capnografie aan als 'de meest betrouwbare methode voor bevestiging en controle van de correcte plaatsing van een ETT' bij hartstilstand'. 214 Na hartstilstand kan CO2 bij golfvormige capnografie nog minstens 30 min. aanhouden, terwijl de golfvorm zal worden verzwakt. In dit verband mag een vlakke capnograaf niet worden toegeschreven aan het ontbreken van longperfusie, oesofageale intubatie of valse passage, maar niet aan het ontbreken van de longperfusie, de oesofageale intubatie of de afwezigheid van 'geen spoor bij verkeerde plaats'. 209 Colorimetrische capnometrie is minder specifiek dan wavevormige capnografie, met aanvullende oorzaken van een vals positief resultaat (tabel 10). Het kan een rol hebben indien er geen golfvormige capnografie beschikbaar is. Andere methoden van de bevestiging van de trachealebuis met de mogelijke valvallers, sensibities en andere kenmerken worden voorgesteld. Betreft: zie tabel 10. De CAFG is voorstander van continue waveform capnografie als de gouden standaard voor het bevestigen van de juiste tracheale buisplaatsing. De capnografie van de Waveform heeft een uitstekende gevoeligheid en specificiteit (tabel 10) en is wijdverspreid beschikbaar. De patroonherkenning van capnografische golfvormen kan gemakkelijk worden geleerd. 211 Voor de intubatie van de trachea via neus-, mond- of voorhalsroutes is een evaluatie van meerdere aanhoudende amplitudegolfvormen 212 nodig om te kunnen vaststellen of de tracheabuis op de juiste plaats is en om foutieve positieve resultaten te vermijden (bijvoorbeeld CO2- detectie met oesofageale intubatie). De capnografie van de Waveform capnografie dient ook routinematig gebruikt te worden om de effectieve beademing met gezichtsmasker 15,71 of SGA te bevestigen. 213 Capnografie zal over het algemeen eerder feedback geven over hun effectiviteit dan over veranderingen in SPO 2. Om de aandacht van de luchtwegmanager te helpen richten op de noodzaak van objectieve bevestiging, bevelen wij u aan systematisch een mondelinge verklaring af te leggen, zoals'sustained CO 2 resited' of'sustained trace, right place', zodra het succes is vastgesteld. 209,216 Tot slot beveelt het CAFG continu waveform capnografiebewaking aan bij alle geïntubeerde patiënten, in alle ziekenhuislocaties, ook in het ziekenhuisvervoer. Als een parturient tijdens de bevalling een niet-reasureerbare luchtweg moet hebben, moet een vroegtijdige epidurale kathetertest bij voorkeur plaatsvinden met behulp van multidisciplinair overleg. Indien cd onder algemene verdoving vereist is, moet de luchtweg opnieuw worden onderzocht en moet de dynamische aard van de luchtwegen tijdens de bevalling worden herkend. 253255 De anatomee van het markeren van de nek, inclusief de cricothyreoïdie, is bij deze populatie bijzonder problematisch. De echografie is nuttig gebleken. 256.257 Voor cd onder algemene verdoving, dient de patiënt optimaal te worden geplaatst en dient de pre-olymering te worden uitgevoerd met een strak passend gezichtsmasker met een standaardstroom van 15 L min -1 min. Tijdens de behandeling met HFNO of standaard neuscanules bij een stroom van 5-15 l min -1 wordt aanbevolen tijdens de apneu voor de patient die een algemene verdoving ondergaat. De cricoïdedruk moet door een opgeleide persoon worden uitgeoefend. Na algemene narcose-inductie wordt een zachte FMV aanbevolen (b.v. positieve inspiratoire druk 20 cm H2 O) in afwachting van het ontstaan van een neuromusculaire blokkade, zodat de veilige apneutijd tijdens de operatie kan worden verlengd. Veel studies blijven wijzen op een hoger risico op mislukte luchtwegintubatie in de parturiënt dan in de algemene operatieve populatie, 3537.51.249, 250, hoewel dit door andere studies wordt betwist. 36.251 Ongeacht de moeilijkheidsgraad van andere patiënten en contextuele factoren, kunnen de deelnemers fysiologisch onvergeeflijk zijn, de noodzaak om buitengebruik te worden gesteld en de verlosbare suite kan worden geïsoleerd van de toegang tot moeilijke luchtwegapparatuur of bijkomende expertise. Obsteatrale suites moeten goed uitgerust zijn met moeilijke luchtwegapparatuur, waaronder, maar niet beperkt tot, tweede generatie SGA's, videolaryngoscopen, een FB en apparatuur voor cricotyromyromyromy. 181 Als percentages van regionale verdoving voor cd's blijven hoog, 36.252 stagiairs en het bijwonen van personeel met een significante blootstelling aan obstakaties in de luchtwegtechnieken. - Obstructie van de longcirculatie - Niet te beoordelen op aanhoudende golfvormen - Tube liggend in farynx buiten de strottenhoofden (bijvoorbeeld manchet boven de snoeren) - Recent uitgebreid gebruik van FMV of bilevel positieve luchtluchtdruk non-invasieve beademing 222 - Ingestie van antacida of carbonaathoudende dranken Colorimetrische capnometrie 97- 100% (niet-arresterend) 220, 6985% (arresterend) 223,225, 226 91-100% (non-arrest) 220,223,224 100% (arrest) 223,226 Zoals boven vermeld, plus: - lage hartslag/ernstige hypotensie - DMSO 2 2-5% - neonaten en baby's 227 Zoals boven vermeld, plus: - Versterven van detector met zure maaginhoud; Geen gegevens Geen gegevens Geen gegevens - Ongewenste patiëntenanatomie sluit een zicht op enig aspect van de strottenhoofden tijdens DL of Mac-VL - "Glottische impressie" uit: de toegang tot hypofarynx wordt verkeerd begrepen als de strottenhoofden tijdens het overbelasten van de laryngoscoop 230 - Inadvertente intubatie van een tracheo-oesofageale fisutla 231,232 Tube mist 100% 237,247,248 15-71% 237,247,248 Geen gegevens - De slokdarm is ook een vochtige omgeving. BMI = body mass index; DL = directe laryngoscopy; EGME 2 = end-tidale kooldioxide; FMV = gezichtsmaskerventilatie; Mac-VL = Macintosh meetkundeblad videolaryngoscopy; SGA = supraglottische luchtweg daarop volgende laryngoscopyopie. 181 De CAFG beveelt het primaire gebruik van VL aan om de tracheal intubatie van de parturient te vergemakkelijken. Een mislukte optimale poging tot tracheale intubatie in de patient moet snel worden omgezet in een FMV of SGA-intubatie. Er moet hulp worden ingezet, indien de cricoïdedruk wordt vrijgemaakt als men denkt dat deze bijdraagt aan moeilijkheden. Indien de verluchting van het gezichtsmasker of de SGA-ventilatie succesvol is en de patiënt voldoende zuurstof krijgt, kan een tweede poging tot tracheale intubatie worden gedaan met een ander apparaat of een meer ervaren luchtwegmanager. Het gebruik van VL is naar verluidt effectief na een mislukte DL in de paturient. 37.262 Als de tweede poging niet succesvol is, moet een mislukte tracheale intubatie worden verklaard en moet de strategie worden beëindigd. Dit is een minder poging dan zou kunnen worden overwogen voor de non-parturient, die de negatieve fysioloog van de parturient weerspiegelt. Als de situatie stabiel is zonder maternale of foetale nood, kan de moeder uit de algemene verdoving komen. Als de toestand eenmaal ontwaakt is, kan het gebruik van regionale verdoving opnieuw worden onderzocht als deze niet is gecontra-indiceerd, of kan er een wakkere tracheale intubatie worden uitgevoerd. - Er is sprake van koorts of maternale angst: als de situatie instabiel is met zowel een foetus als een maternale noodsituatie, moet er een SGA worden geplaatst (zo niet reeds gedaan) om cd of maternale reanimatie mogelijk te maken. 51 Een tweede generatie SGA met een slokdarmdrainagepoort moet worden gebruikt, waarbij een bredediameterbuis optimaal moet worden gebruikt om de FB-intubatie te ondersteunen, indien gewenst. Indien mogelijk, kan een zuigkatheter via de drainagepoort naar beneden worden gebracht om de slokdarm van de maaginhoud te helpen leeglopen. De katheter moet worden verwijderd nadat het zuigen is voltooid. Zodra de foetus is geleverd of de moederramp gestabiliseerd is, of het geval nu moet worden afgesloten met behulp van de SGA of om de luchtweg via de luchtweg te intuberen, moet de procedure worden gebaseerd op de context van de lichaamsmassa-index van de patiënt, de nuchtere toestand en de voorspelde chirurgische complexiteit en duur. Momenteel is er geen bewijs dat voortzetting van de behandeling met een goed functionerende SGA mogelijk is. Het gebruik van een SGA om CD te completeren na mislukte tracheale intubatie wordt ondersteund door studies naar het selectieve gebruik van SGA's voor CD's onder algemene narcose in plaats van tracheale intubatie. De meeste studies zijn afkomstig uit landen buiten Noord-Amerika, waar algemene anesthesie vaker voor CD's wordt gebruikt en de populatie wellicht een lagere gemiddelde lichaamsmassa-index heeft. 264 Met de meeste gebruik van SGA's, geven de studies aan dat er een hoge mate van succes is en een minimale concentratie van maaginhoud. 265 10.3 "Kan niet ventileren, kan niet zuurstofvrij maken" in het onderdeel Na een mondelinge verklaring van de mislukte intubatie, dient de luchtwegleider de zuurstofvoorziening te handhaven door middel van een gezichtsmasker of SGA-ventilatie, terwijl hij de exitstrategieopties in overweging neemt. Er moet hulp worden gezocht, indien beschikbaar. Verdere acties zijn gebaseerd op de status van de moeder en de foetus. Het CVCO-scenario in de paturient wordt ook gedefinieerd als mislukte tracheale intubatie, niet gered door pogingen tot zowel gezichtsmasker- of SGA-ventilatie, met huidige of aanstaande hypoxemie. Het is waarschijnlijk dat maternale zuurstof desaturatie snel zal plaatsvinden, wat zal leiden tot een foetale compromis en waardoor maternale uitbarstingen van algemene verdoving voorkomen. Uit gegevens over de moedersterfte in zowel de Verenigde Staten als het Verenigd Koninkrijk blijkt dat veel van de gemelde verlost-gerelateerde luchtwegrampen zich hebben voorgedaan tijdens de postpartumperiode, dus bij het ontstaan na de cd, in de postanesthesie-eenheid, of tijdens postpartumoperatieve operaties (bijvoorbeeld postpartumbloedingen). 266,267 Waakzaamheid tijdens deze fases is dus van het grootste belang. 11 De speciale overwegingen bij kinderen Ademhalingsverschijnselen zijn de meest voorkomende oorzaak van bijwerkingen tijdens kinderanesthesie. 268 Deze complicaties zijn afhankelijk van de leeftijd, waarbij neonaten en baby's het grootste risico lopen. Electieve behandeling van patiënten van 12 maanden of ouder met een bekende of vermoede moeilijke luchtweg moet plaatsvinden in een gespecialiseerd centrum, indien mogelijk. 269 Jonge kinderen zijn vatbaar voor ongewenste ademhalingsproblemen tijdens luchtwegbeheer vanwege hun hoge metabole behoefte en relatief kleine ademhalingsreserve. Dit kan leiden tot hypoxemie, bradycardie en hartstilstand. 39 Aanvullende zuurstof wordt aanbevolen voor en tijdens de tracheale intubatie om het risico op hypoxemie te verminderen. Bij kleine kinderen zijn de instrumenten voor de beoordeling van de luchtweg niet gevalideerd, maar bij micrognathia, microstomia, macroglossia en tekenen van tempromandibulaire gewrichtsdisfunctie wijzen wij op problemen bij het beheer van de luchtwegen. Astma, piepende ademhaling, infecties van de bovenste luchtwegen, snurken en blootstelling aan roken worden geassocieerd met kritieke ademhalingsverschijnselen, ongeacht het gebruikte luchtwegapparaat. # obstructie van de luchtwegen bij kinderen Hulp moet worden opgeroepen en slechte positie van het hoofd/hals, neus- en oorobstructie, afscheidingen, vreemd materiaal, atelectase en maagdistensatie moeten onmiddellijk worden overwogen en behandeld. De SGA's voor kinderen zijn de laatste jaren significant verbeterd. 271 Er zijn minder bijwerkingen van de luchtwegen beschreven bij het gebruik van SGA voor het beheer van de luchtwegen voor baby's in vergelijking met de intubatie van de luchtwegen. De neonatale reanimatie met SGA's kan leiden tot minder opnames van neonatale intensieve zorgeenheden en een hogere reanimatiepercentages in vergelijking met FMV en tracheale intubatie. In een multicentrisch kinderlijk moeilijk intubatieregister is een gemakkelijke tracheale intubatie door een anesthesioloog voorgekomen bij 99,8% van de kinderen. 39 Van de resterende gevallen die moeilijk bleken te zijn, had 20% een complicatie met betrekking tot de luchtwegen. Risicofactoren voor complicaties waren onder andere C-twee intubatiepogingen, gewicht 2 kg, een korte thyromentale afstand en meerdere DL-pogingen. 39 De CAFG beveelt aan de DL-pogingen te beperken tot twee en snel over te schakelen op een FB of VL. Bij gebruik na een mislukte DL werd een FB in 54% van de gevallen succesvol toegepast en VL in 55% geslaagd. De CAFG beveelt aan de tracheale ingrepen te beperken tot twee en snel over te schakelen naar een FB of VL. Bij gebruik na een mislukte DL werd aanbevolen. Als er gebruik wordt gemaakt van een cricotyromyromycine, moet de beademing bij voorkeur worden voortgezet met behulp van een ventrain-apparaat (Ventinova Medical, Eindhoven, Nederland). 276.277 Voor oudere kinderen (d.w.z. [8-12 yr) kan de scalpel-bougietechniek worden gebruikt via de CTM. Er is geen bewijs dat kits voor crickomyromyromyromycine beter zijn dan een crickotyromytomytechniek. Het uitvoeren van FB-intubatie via een SGA is bijzonder nuttig voor moeilijke babyluchtwegen, in vergelijking met VL. 272 Supraglottische luchtwegen voor dit doel moeten een brede inlaat hebben, een korte ventilatiebuis en een goed bronchografisch zicht op de glottis mogelijk maken. Ze moeten ook zorgen voor een gemakkelijke verwijdering van de SGA. De lucht-Q ILA TM (Cookgas LLC, Mercury Medical, Clearwater, FL, USA) heeft een relatief hogere luchtweglekkagedruk en een beter flexibel broncoscopisch zicht op de glottis dan de LMA Unique (Teleflex, Inc., Wayne, PA, USA) bij kinderpatiënten aangetoond. 273 # Pediatrie tracheal intubation 12 Tracheal extubation of the at-risibly tracheal extubation is an electieve procedure and is advised in the coate article 8. De term "moeilijke luchtweg" heeft doorgaans betrekking op de anatomische of physiologie van de patiënten die een negatief effect hebben op het beheer van de luchtweg. Moeilijkheid kan ook voortvloeien uit de manier waarop een luchtwegmanager en het samengevoegde team optreden tijdens het uitdagende luchtwegmanagement. Dit kan soms worden beïnvloed door suboptimaal organisatorische cultuur.Mensenproblemen worden gemeld in 40 tot 100% van de bijwerkingen die met luchtwegmanagement verband houden. 1,278 Vele problemen met de menselijke factor tijdens luchtwegmanagement hebben te maken met de dynamica van het disfunctionerende team. Deze problemen worden gekenmerkt door slechte communicatie, onvoldoende leiderschap en het ontbreken van een gemeenschappelijk mentale model. 279 In situ multidisciplinaire training verbetert de dynamiek van het team, maar is nog steeds niet gebruikelijk. 280 Checklists kunnen de communicatie verbeteren, helpen bij het waarborgen van de beschikbaarheid van apparatuur en de hulp bij teambriefing. De CAFG beveelt aan om een individu aan te wijzen als afdelings- of ziekenhuis-"airway lead" om te helpen bij het overnemen of ontwikkelen van moeilijke luchtwegprotocollen, moeilijke luchtwegapparatuur aan te bevelen en apparatuur te standaardiseren op ziekenhuizen. 3.288 De luchtwegleiding of een multidisciplinair luchtwegcomité kan ook helpen bij het organiseren van trainingen en bij het ondersteunen van de kwaliteit van de luchtweg, door het debriefen van kritieke incidenten of nabijgelegen gebeurtenissen. Debriefing kan mogelijkheden bieden om problemen te delen, maar ook om bij te dragen aan de versterking van wat goed is gegaan. De luchtwegmanager moet de patiënt na een ernstig moeilijke luchtwegaanval persoonlijk informeren en een schriftelijke brief verstrekken waarin hij aangeeft hoe moeilijk het is en hoe het is opgelost: kopieën van de brief moeten worden toegevoegd aan het medisch dossier van de patiënt en worden doorgegeven aan de huisarts van de patiënt; de patiënt moet worden gemarkeerd met een mogelijk moeilijk luchtweggebruik tijdens latere ziekenhuisopnames, met inbegrip van het gebruik van in-hospital alert armbanden; Moeilijke luchtweginformatie moet ook worden verstrekt aan lokale of nationale moeilijk toegankelijke luchtwegdatabanken, indien beschikbaar (bijvoorbeeld: www.medicalert.org/ everybody/diubleairwayintubation-registry). Bovendien kan het mogelijk zijn om via een robuust systeem voor incidentrapportage de veiligheid en kwaliteit van de zorgproblemen van de patiënt te regelen. 290 In de toekomst kan het routinematige toevoegen van foto's of opnames van VL aan de EMR, of voor de patiënt om veilige, app-based technologie op te slaan of toegang te krijgen tot hun eigen luchtweginformatie. Scalpel-bougie geholpen cricotyrotomy in een CVCO-situatie is een zeldzame, maar hoge scherpte gebeurtenis. Succesvol het uitvoeren van dergelijke zelden gebruikte vaardigheden vereist doelbewuste praktijk, gekenmerkt door regelmatige leermogelijkheden in een simulatieomgeving waarin duidelijke doelen zijn opgenomen, zich richt op techniek en tijdige deskundige feedback. Deze optie is veilig voor de leerling, leraar en patiënt. Fouten kunnen worden gecorrigeerd door middel van coaching, en procedures kunnen herhaald en onderbroken worden voor onmiddellijke feedback. Als bekwaamheid en troost met een vaardigheid zoals cricotyrotomy verhoogt, is de luchtwegmanager eerder geneigd om het gebruik ervan te beschouwen als onderdeel van een plan dan symbolisch voor een mislukking van het plan. Alle voorvallen in de luchtweg moeten worden gedocumenteerd in het papieren of elektronische medische dossier van de patiënt (EMR). Eerder beschreven moeilijke of mislukte luchtwegintubatie is een robuuste voorspeller van de volgende problemen. 289 In het algemeen moet de gebruikte luchtwegtechniek worden geregistreerd, samen met de gebruikte optimale manoeuvres of aanvullingen, het verkregen beeld, het aantal pogingen, de details van de problemen die zich voordoen en de wijze waarop ze zijn opgelost. Majore (bijvoorbeeld significante hypoxemie, hypotensie, hartstilstand) en kleine (bijvoorbeeld mucosale bloeduitstortingen, tandwonden) complicaties moeten worden geregistreerd. Suggesties voor toekomstig luchtwegmanagement dienen ook te worden geregistreerd. Indien uitgevoerd, moet het FMV altijd worden geregistreerd (bijvoorbeeld met een verplicht veld in een EMR). De ervaring die zich in de loop van de jaren heeft ontwikkeld, is echter niet noodzakelijk gelijk aan deskundigheid. De ervaring die wordt opgedaan door blootstelling aan moeilijke luchtwegen, waarbij de lerenden zich steeds meer inspannen om steeds moeilijkere ervaringen te beheersen. 294 Learning is tabel 11 Human factor-related issues in luchtwegmanagement, met potentiële verzachtende strategieën Potentiële menselijke factor-related issues die zich kunnen voordoen tijdens het beheer van de moeilijke luchtweg in de onbewuste patiënt, met verzachtende strategieën: door de luchtwegmanager van het samengevoegde team van de organisatie Roeping for help: De luchtwegmanager zou kunnen vergeten hulp te roepen wanneer zich moeilijkheden voordoen. - Neem persoonlijke triggers voor het oproepen van hulp, bijvoorbeeld, om te kunnen concentreren op het "big picture" en hun stressniveau te verlagen. Een helper moet zijn komst aankondigen door te vragen: "Hoe kan ik helpen?" - Ieder teamlid moet de bevoegdheid krijgen om hulp te vragen, apparatuur in te brengen of een code blauw te noemen. - Alle afdelingen moeten een cultuur van het oproepen van hulp bevorderen. - Tijdens de teamopleidingen, bijvoorbeeld tijdens de in situ-simulatiesessies, moet altijd om hulp worden gevraagd als een kritische actie. Tijdens een luchtwegcrisis kan het moeilijk zijn om inkomende informatie correct te ontvangen en te verwerken, waardoor de diagnose en de besluitvorming in het gedrang komen en een ongepaste fixatie op een vertrouwde, maar inefficiënte techniek (perseveratie) kan worden bevorderd. 285 - Behoud van het bewustzijn van situaties houdt langdurige geheugen-inhoud in, die moeilijk toegankelijk kan zijn tijdens een kritieke gebeurtenis. Hulp van andere personeelsleden biedt de luchtwegmanager extra verwerkingscapaciteit voor de integratie van basisinformatie. 285,286 - Roep om hulp na 3 mislukte pogingen tot de beoogde techniek: een nieuw paar ogen zal helpen bij het onderbreken van de doorzetting. Wees alert voor de "change blindness" 200201, die zich kan voordoen wanneer een kritieke luchtweggesprek in de loop van de tijd evolueert. Een nieuw aangekomen helper kan beter in staat zijn om de voor de hand liggende. De leden van het team moeten worden opgeleid in de interpretatie van de capnografie en de polsoximetry. Zij moeten de bevoegdheid krijgen om aan te geven wanneer de capnografie van de golfvorm niet meer meetbaar is of wanneer de spo 2 afneemt. - Zorg ervoor dat alle teamleden de bevoegdheid hebben gekregen om te allen tijde een SGA voor redding of CVCO te gebruiken en dat zij de locatie van de apparatuur kennen. - Beëindigen van een standaard operationele procedure voor de moeilijke luchtweg door gebruik te maken van een algoritme of een cognitieve hulp op basis van het algoritme. - Bevorderen van multidisciplinaire in situ teamsimulatie voor de toepassing van het algoritme of de cognitieve hulpmiddelen voor moeilijke luchtwegscenario's. Bij een patiënt met een hypoxemie kan de luchtwegmanager last hebben van een maladaptieve, sympathieke reactie, bijvoorbeeld door te vechten (b.v. door te discussiëren met teamleden); door te vluchten (b.v. door ontrouw met vitale functies van de patiënt) of te bevriezen (b.v. door het niet uitvoeren van eFONA wanneer dit wordt aangegeven). - Vraag om hulp in een vroeg stadium bij een zich ontwikkelende luchtweg. Niet emotioneel geïnvesteerd, een nieuwkomer kan een beter beeld van de situatie hebben. - Een strategie hebben (een gecoördineerde reeks plannen) voor problemen bij alle patiënten, al dan niet voorspeld. Als er eenmaal gekwalificeerde hulp is, moet de eerste luchtwegleider overwegen om een ondersteunende rol te gaan spelen in het team, door informatie en suggesties te geven. - Hoge scherpte, maar zeldzame gebeurtenissen zoals CVCO moeten tijdens de simulatiesessies "overleed" zijn. 286 Dit zal hen helpen demystiseren en hun management routineler maken in de geest van artsen.Banen voor het gebruik van eFONA kunnen inhouden dat men niet weet welke procedure te gebruiken ("apparaatverwarring"), het gebrek aan vertrouwen in het vermogen om de procedure uit te voeren, of een "vries" reactie op angst.De terughoudendheid om te handelen kan zich manifesteren door een chirurg of een beter gekwalificeerde persoon aan te zetten om eFONA uit te voeren. - Door training in eFONA moeten alle luchtwegmanagers voorbereid zijn om zelf eFONA uit te voeren. - Deliberately practice eFONA on a parttask trainer at timets two coulant. De organisatie moet ervoor zorgen dat alle luchtwegmanagers worden opgeleid en voorbereid op het uitvoeren van eFONA. - De keuzes voor een enkele techniek voor high-stress-procedures zoals eFONA (b.v. scalpel-bougie-tube voor de volwassen patiënt) moet worden beperkt tot één enkele techniek, waaronder 3D-geprinte modellen van de larynx. Dit kan worden bereikt door de achtergrondkennis en -vaardigheden van de stagiair te beoordelen alvorens in de OR te beginnen, educatieve doelen vast te stellen en de prestaties met onmiddellijke feedback te begeleiden. 296 Zo kan een leraar het leren voor stagiairs in de OR optimaliseren. Bij de eerste poging tot intubatie van de luchtweg moeten meerdere pogingen tot intubatie van de luchtweg en zelfs de toevoeging van de SGA gepaard gaan met ongewenste effecten. Bij een mislukte eerste poging tot intubatie van de luchtweg kunnen verdere pogingen worden ondernomen tegen de beoogde techniek, mits de luchtwegverluchting en de zuurstofvoorziening van de patiënt worden gehandhaafd. Bij het overwegen en uitvoeren van de exitstrategie moet een stapsgewijze ontwikkeling worden gevolgd. 'Iemand...' Naarmate de literatuur over het beheer van de luchtwegen zich ontwikkelt, moeten de richtlijnen en aanbevelingen regelmatig worden bijgewerkt. 299 gepubliceerde richtlijnen voor het beheer van de luchtweg zijn grotendeels consistent met de principes van het beheer van de luchtweg. Het is niet noodzakelijk de meest deskundige te zijn. - Het is de taak van een teamlid om te controleren of er sprake is van reanimatie. - Het is de taak van alle teamleden om de ernst van de assertiviteit te bepalen, bijvoorbeeld door gebruik te maken van de "PACE"-mnemonic, om te zien of de teamleden zich bewust zijn van een probleem, om anderen op de hoogte te brengen van het probleem, om indien nodig de huidige actie uit te dagen of om opheldering te vragen. Tijdens multidisciplinaire simulatiesessies worden alle teamleden opgeleid om "PACE" (of soortgelijke) assertiviteit te gebruiken. - Draag naamplaatjes op plaatsen waar teamleden elkaar waarschijnlijk niet kennen (bijvoorbeeld een traumacode). CRM: crisisbeheer; CVCO: 'kan niet ventileren, kan niet zuurstof geven'; eFONA: noodfront voor de luchtwegen; FB: flexibele bronchoscoop; SGA: supraglottische luchtweg; SPO 2: perifere zuurstofverzadiging door polsoximetrie; VL: videolaryngoscopie De CAFG beveelt aan om een scalpel-bugie-tubetechniek te gebruiken voor volwassen eFONA, en dat de benodigde apparatuur voor eFONA, samengepakt, op te slaan op elke plaats waar de luchtwegen worden beheerd. - Soortgelijke principes zijn algemeen toepasbaar op de patienten en op de kinderpatiënten. - Menselijke factoren dragen vaak bij aan luchtweggebonden bijwerkingen; er moeten inspanningen worden gedaan om luchtwegmanagers op te leiden over gemeenschappelijke valkuilen. - Voor alle ziekenhuizen wordt een luchtweglood aanbevolen om veel aspecten van luchtwegbeheer op organisatorisch niveau te helpen. Hoe goed de behandeling ook is, het is altijd de beste manier om te voorkomen dat een moeilijke luchtwegverdeling in de onbewuste patiënt moet worden vermeden. Daarom moet een grondige evaluatie van de luchtweg van de patiënten worden uitgevoerd, gevolgd door een passende besluitvorming en een veilige uitvoering van het plan.
10,666
8,606
937d64bc8a465b420ab0ee16672c3a9952b62a3a
cma
Deze richtlijn bevat aanbevelingen aan zorgverleners in primaire en spoedeisende gevallen over hoe de noodzaak van diagnostische beeldvorming in vijf gemeenschappelijke situaties moet worden beoordeeld: pijn in de onderrug (volwassenen), kleine hoofdwonden (alle leeftijden), ongecompliceerde hoofdpijn (volwassenen), pijn in de heup en knieën en vermoed longembolie (niet zwangere volwassenen). De behandeling van deze aandoeningen valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. In sommige gevallen worden echter notities en alternatieven voor beeldvorming geboden voor bijkomende klinische context. Imaging wordt niet aanbevolen voor ongecompliceerde hoofdpijn, tenzij rode vlaggen aanwezig zijn (bladzijde 2). - CT-hoofdscans worden niet aanbevolen bij volwassenen en kinderen die lichte hoofdwonden hebben gehad, tenzij positief is voor een klinische beslissingsregel voor hoofdwonden (bladzijde 3). - BorstCT voor vermoedelijke longembolie bij patiënten met een normaal D-dimer-resultaat (bladzijde 5). - Imaging wordt niet aanbevolen voor lage rugpijn tenzij rode vlaggen aanwezig zijn (bladzijde 7). - MRI's van heup- of kniegewrichten niet aanbevolen bij patiënten met co-existene pijn en matige tot ernstige osteoartritis, tenzij rode vlaggen aanwezig zijn. (bladzijde 8). - Oefeners worden aangemoedigd om een radioloog te raadplegen als zij zich zorgen maken of vragen hebben over welke beeldvormingstoets geschikt is voor een bepaald probleem. Niets van deze richtlijn is bedoeld om de beste praktijken voor beeldvorming in gemeenschappelijke situaties in primaire en spoedeisende zorg aan te kondigen, om een passend gebruik van beeldvormingsmiddelen in BC te bevorderen. De toegang tot diagnostische beeldvormingsdiensten, en de mogelijkheid om te reageren op dringende/urgente beeldvormingsverzoeken, hangt af van de lokale beschikbaarheid. Bij twijfel wordt direct overleg met een radioloog aangemoedigd. # Passend gebruik van CT voor ongecompliceerde hoofdpijn bij volwassenen: de besluitvorming met betrekking tot het gebruik van hoofdCT bij volwassenen met ongecompliceerde hoofdpijn. Rationalisatie: CT van het hoofd stelt de patiënt bloot aan straling. De behoefte aan beeldvorming met CT moet worden afgewogen tegen het stralingsgevaar. Bij twijfel, overleg met de relevante specialist lokaal of via de RACE-lijn. Aanbeveling: Imaging wordt niet aanbevolen voor ongecompliceerde hoofdpijn, tenzij rode vlaggen aanwezig zijn. De meeste hoofdpijnen zijn goedaardig en zelflimitatief en vereisen geen CT-head scan of MRI voor diagnose. # Patiënt en verzorger Resources - Imaging Tests for Heavyheads: Wanneer u ze nodig heeft en wanneer u ze niet gebruikt -Chooseing Wisely Canada # Passend gebruik van CT voor kleine hoofdwonden bij volwassenen en kinderen Doel: de besluitvorming over het gebruik van CT-hoofdwonden bij volwassenen en kinderen met kleine hoofdwonden te begeleiden. Rationale: CT van het hoofd stelt de patiënt bloot aan straling. practitioners moeten rekening houden met het risico op blootstelling aan CT-straling. De stralingsrisico's zijn het hoogst bij baby's en zijn met leeftijd afgenomen. De volgende klinische beslissingsregels brengen het voordeel in evenwicht van het identificeren van een behandelbaar hersenletsel met de risico's die verbonden zijn aan blootstelling aan straling. Bij twijfel, overleg met de relevante specialist ter plaatse of via de RACE-lijn. Aanbeveling: De Canadese CT Head Rule (voor volwassenen en jongeren vanaf 16 jaar) 3 De Canadese CT Head Rule kan worden toegepast op patiënten met een "minor" hoofdwond. In dit verband betekent "minor" een hoofdwond met Glasgow Coma Scale (GCS) 13-15 en met één van de volgende: - een getuigenis van bewustzijnsverlies (LOC) of - geheugenverlies bij hoofdwonden, of - een desoriëntatie. - Ernstige verwondingsmechanismes: auto-ongeluk met patiëntuitwerpen, overlijden van een andere passagier, of een rollover; voetgangers- of fietser zonder helm getroffen door een auto; vallen van meer dan 3 voet voor kinderen van 2 jaar of 5 voet voor kinderen van 2 jaar of hoofd getroffen door een voorwerp met een hoge impact∫ patiënten met bepaalde geïsoleerde bevindingen (d.w.z. zonder andere bevindingen die wijzen op traumatisch letsel van de hersenen), zoals geïsoleerde LOC, geïsoleerde hoofdpijn, geïsoleerd braken en bepaalde soorten geïsoleerde hoofdhemama's bij baby's ouder dan 3 maanden, lopen een risico op een klinisch-belangrijk traumatisch letsel van de hersenen aanzienlijk lager dan 1%. Doel: Bepalen van de besluitvorming over het gebruik van CT bij een stabiele, niet zwangere volwassen patiënt met een vermoeden van longembolie (PE) op basis van geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Rationalisatie: CT van de borst stelt de patiënt bloot aan straling. De noodzaak van beeldvorming met CT moet worden afgewogen tegen het stralingsgevaar. Bij twijfel wordt de relevante specialist ter plaatse of via de RACE-lijn geraadpleegd. Voor volwassen patiënten met een laag risico: - Als de score van de PERC-waarde (tabel 2) 0 is, dan is PE uitgesloten. Er is geen behoefte aan nader onderzoek. - Als de score van de PERC-waarde (tabel 2) >0 is, dient een D-dimeer te worden besteld. Indien D-dimeer positief is, dient verdere beeldvorming te worden aangevraagd. - Vraag niet om beeldvorming (CT longangigram of ventilation-perfusie longscan) voor longembolie bij patiënten met een normaal D-dimeerresultaat (zie hieronder). - Voor volwassen patiënten met een hoog risico: start behandeling met antistollingsmiddelen indien bevestigingsbeelden (CTPA, VQ longscan) niet onmiddellijk beschikbaar zijn. Aanbeveling: Wanneer een stabiele, niet-zwangere volwassen patiënt tekenen en symptomen vertoont die verdacht zijn voor PE, dienen de volgende opeenvolgende stappen te worden gedaan om te bepalen of een CTPA nodig is: 5. Als de patiënt een laag risico heeft en de Perc score is >0 (een of meer punten is niet waar), ga dan verder met D-dimeer. Geen unilaterale beenzwelling 0 1 Geen hemoptyse 0 1 Geen operatie of trauma ≤ 4 weken 0 1 Geen geschiedenis van VTE 0 1 Geen oestrogeengebruik 0 1 # D-dimeer: CTPA wordt niet aanbevolen indien D-dimeer beneden de normale waarden van uw instelling ligt. Klinienen kunnen een negatief leeftijdsgezuiverd D-dimeerresultaat gebruiken met behulp van een hoge-gevoeligheidsbeoordeling om de diagnose van PE bij patiënten ouder dan 50 jaar uit te sluiten die een laag risico hebben voor acute PE volgens een gevalideerd risicocijfer (b.g., Wells score of vereenvoudigde Genève score). Zie voor meer gedetailleerde informatie over de diagnose van PE het BC Emergency Medicine Network Point-of-Care Clinical Summary Summary, verkrijgbaar bij: bcemerrencynetwork.ca/clientical_resource/pulmonary-emboly diagnose/ # Diagnostic imaging for suspected PE at zwanger patients - Specialist consultation is recommended (radiology, obstetrics) - Het is onduidelijk of CTPA- of ventilation-perfusie (V/Q) scanning de voorkeur geniet bij zwangere patiënten 5,6 - Stralingsdoses van CTPA en V/Q scanning kan afhankelijk zijn van de op een bepaalde plaats beschikbare scanners. Rationale: X-ray en CT stellen de patiënt bloot aan straling. De noodzaak van beeldvorming moet worden afgewogen tegen het stralingsgevaar. Bij twijfel dient u de relevante specialist ter plaatse of via de RACE-lijn te raadplegen. Het is onwaarschijnlijk dat de behandeling met lage rugpijn zonder rode vlaggen zal veranderen of verbeteren. 6 - 10 Acute (nieuw beginnende) lage rugpijn verdwijnt meestal na 6 weken. 9,11 Aanbeveling: Diagnostische beeldvorming (x-ray, CT of MRI) voor pijn in de lage rug van minder dan 6 weken wordt niet aanbevolen tenzij een van de volgende rode vlaggen aanwezig is: 1,12 - ernstig of progressief neurologisch tekort, b.v. cauda equina - significant acuut traumatisch voorval onmiddellijk voorafgaand aan het ontstaan van symptomen. De vijf aanbevelingen in deze richtlijn werden goedgekeurd door een provinciaal adviesgroep van deskundigen op het gebied van medische beeldvorming in British Columbia. 13 De aanbevelingen werden bij consensus opgesteld om het percentage verkeerde medische beeldvorming te verminderen. 13 Zij worden geïnformeerd door de Canadese Association of Radiologists (CAR) Chooseing Wisely Canada Top 5 recommendations. 1 Waar beschikbaar, worden belangrijke referenties gegeven. In situaties waarin er gebrek aan rigoureuze bewijzen is, geven wij de beste klinische adviezen ter ondersteuning van besluitvorming en hoogwaardige patiëntenzorg. Voor meer informatie over hoe BC-richtlijnen worden ontwikkeld, verwijzen wij naar het GPAC-handbook dat beschikbaar is op BCGuidelines.ca: GPAC-handbook. In de meeste gevallen is het gebruik van MRI geen nuttige informatie voor patiënten met matige tot ernstige OA, vooral voor patiënten met chronische degeneratieve aandoeningen. Een gewichtsdragende x-ray wordt aanbevolen om OA te identificeren. # Aanbeveling: Bij gebrek aan rode vlaggen, acute of chronische pijn in de heup of knie met gewone film x-ray bewijs van matige tot ernstige osteoartritis OA hoeft geen MRI te worden gebruikt. MRI dient te worden voorbehouden voor evaluatie van mogelijke rode vlagdiagnoses of gemeenschappelijke omstandigheden die kunnen worden behandeld met artroscopie, bijvoorbeeld meniscus en ligamenteuze tranen. # MRI Knie- en hieppassende criteria Voor patiënten van 40 jaar en ouder moet een van de volgende rode vlaggen van toepassing zijn om in aanmerking te komen voor MRI-knie of -heup: De patiënt had in de afgelopen zes maanden een gewichtsdragende x-ray en de verwijzende arts heeft bevestigd dat er geen tekenen van osteoartritis in de knie of in de heupen waren. Informatie voor patiënten (Vancouver Coastal Health) De principes van het Raadgevend Comité richtlijnen en protocollen zijn: - stimuleren van passende reacties op gemeenschappelijke medische situaties - aanbevelen van maatregelen die toereikend en efficiënt zijn, noch buitensporig, noch tekortschietend - uitzonderingen toestaan wanneer gerechtvaardigd door klinische omstandigheden...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1,970
1,440
f0f4806fbcc5a26cf2f49e6d2c8d1a94af419cf7
cma
Mensen van 18 jaar en ouder die met HIV (PLWH) leven, kunnen voor COVID-19 worden vaccineerd als ze voldoen aan de huidige volksgezondheidscriteria voor prioritaire groepen en als ze geen contra-indicaties hebben (zie hieronder). Dit zijn geen levende vaccins en worden naar verwachting niet geassocieerd met ernstiger ongewenste voorvallen bij personen die immuungecompromitteerd zijn. PLWH-patiënten met CD4-tellingen van minder dan 200 cellen/uL moeten echter worden geadviseerd over de onbekende werkzaamheid en veiligheid van de vaccins, aangezien immuungecompromitteerde patiënten niet in deze vaccinonderzoeken werden opgenomen.SARS-CoV-2 kwam eind 2019 voor. Het virus heette SARS-CoV-2 vanwege zijn gelijkenis met het coronavirus dat verantwoordelijk is voor de ziekte die bekend staat als ernstig acuut ademhalingssyndroom (SARS-CoV). Dit virus (SARS-CoV-2) is verantwoordelijk voor de klinische ziekte COVID-19. Het syndroom van nood (ARDS) leidt tot multi-orgaanfalen en overlijden1. Morbiditeit en sterfte zijn het sterkst gerelateerd aan leeftijd, het hoogst in mensen met een leeftijd van meer dan 50 jaar, en het hoogst in vergelijking met 80 jaar. Het verhoogde risico wordt ook geassocieerd met bijkomende medische coorbiditeiten zoals diabetes, hypertensie, zwaarlijvigheid en hart- en vaatziekten2, 3.# Health Canada goedgekeurd COVID-19 vaccins Dit vaccin bestaat uit een gewijzigd essense RNA (mRNA) in een lipide-nanopartikel. Het mRNA codeert het spike proteine van de SARS-CoV-2. Het is aangetoond dat de ontvangst van twee doses van het vaccin een robuuste anti-antilichaam- en T-cel-gemedieerde immuunreactie veroorzaakt. In een fase 2/3 klinische studie met 37.706 volwassenen (van 16 jaar en ouder) die willekeurig het actieve vaccin of een placebo kregen, werd aangetoond dat het vaccin BNT162b2mRNA, toegediend in twee doses, 21 dagen na elkaar, een werkzaamheid had van 95% (95% Credible Interval 90.3, 97,6%) bij het voorkomen van COVID-19- infectie in het laboratorium. De resultaten waren vergelijkbaar tussen de leeftijdsgroepen. Andere COVID-19 mRNA-vaccins die geëvalueerd werden Een fase 3 onderzoek met 27, 817 personen die willekeurig vaccin of placebo kregen toegediend in twee doses met een tussenperiode van één maand, met een mediane follow-up van >2 maanden na de tweede dosis, een werkzaamheid van 94,1% (95% CI 89,3%, 96,8%) werd aangetoond. De gegevens voor gebruik van de mRNA-vaccins in de PLWH zijn momenteel beperkt: in de studie BNT162b2 mRNA werd slechts één individu met HIV opgenomen in de gegevens die bij de FDA werden ingediend, hoewel aanvullende gegevens uit het klinische onderzoek erop wijzen dat er 121 personen waren opgenomen4, 8 In de studie mRNA-1273 werd 176 PLWH opgenomen, met gegevens voor de werkzaamheid van het vaccin beschikbaar voor 156 van deze personen in de indiening van de FDA 5. Er werd slechts één geval van COVID-19 infectie waargenomen in dit onderzoek, in een placeboontvanger. De verwachting is dat PLWH vergelijkbare vaccinreacties zal hebben op mensen zonder HIV, hoewel de immuunreactie sub-optimal kan zijn in diegenen met een immuuncompromittering. De verwachting is dat deze criteria zullen worden bijgewerkt op basis van de beschikbaarheid van het vaccin en naarmate verdere onderzoeksgegevens van de mRNA-vaccins en andere COVID-19-vaccins beschikbaar komen. # IV-CONTRAINDICations TO THE PFIZER-BIONECH (BNT162B2 MRNA) VACCINE Het vaccin Pfizer-Biantech (BNT162b2 mRNA) mag niet worden toegediend als er sprake is van een voorgeschiedenis van ernstige allergiereactie (bijvoorbeeld anafylaxis) op een eerdere dosis van hetzelfde mRNA-vaccin, of een voorgeschiedenis van ernstige allergie (bijvoorbeeld anafylaxis) op een bestanddeel van het mRNA-vaccin. De vaccinatie dient te worden uitgesteld totdat de acute ziekte volledig is verdwenen. De vaccinatie zal de verwarring vermijden die gepaard gaat met het onvermogen om de schadelijke effecten van de acute febriele ziekte van het vaccin te onderscheiden, waardoor het risico op overdracht van besmetting (COVID-19 of andere) naar de zorgverleners van het vaccin kan worden verminderd. De therapeutische reikwijdte van het vaccin kan worden aangetoond, maar een fijne naald (23 of 25 g) moet worden gevolgd door een sterke druk op de plaats zonder te wrijven gedurende ten minste 2 minuten. e) Immuunonderdrukking en HIV. De personen die een verminderde immuniteit hebben ten gevolge van HIV, immunosuppressiva of andere aandoeningen, werden uitgesloten van de hierboven vermelde klinische onderzoeken naar aanleiding van het vaccin. Bij vaccinatie met het vaccin van de Pfizer- of Moderna-vaccins loopt de CD4-telling van meer dan 200/mm3 waarschijnlijk geen extra risico, maar het risico is minder duidelijk onder degenen met een aantoonbaar pVL- of een laag CD4-gehalte van minder dan 200/mm3. Degenen die een voorgeschiedenis hebben van andere levensbedreigende allergiereacties (bijvoorbeeld anafylaxe op andere vaccins, injectiemiddelen, voedingsmiddelen, gifstoffen, enz.) dienen onmiddellijk met hun arts te overleggen alvorens het vaccin te krijgen. Epinefrine moet onmiddellijk beschikbaar zijn voor mogelijke anafylactische reacties voor alle vaccines, niet alleen voor die met een voorgeschiedenis van allergieën. b) Zwangerschap en borstvoeding. Zwangere of borstvoedinggevende personen mogen het vaccin niet krijgen vanwege het ontbreken van aanwijzingen voor het gebruik ervan in deze situaties. Er is echter geen bekend bewijs om toxiciteit bij zwangerschap aan te tonen. Zwangerschap moet worden vermeden voor tenminste 2 maanden na de tweede dosis van het vaccin. Zwangere of borstvoedinggevende personen die in een prioritaire groep voor COVID-19-vaccins zitten (b.v. gezondheidswerkers) kunnen ervoor kiezen om te vaccineren na geïnformeerde toestemming en een risicobeoordeling voor het individu en de foetus of het kind.
1,049
841
6005051120a83edc643e1a917a53e2b33e98568f
cma
Op dit moment hebben patiënten en gezinnen die met gevorderde kanker leven, te maken met significante nood wanneer de overgang van kankergerichte behandelingen naar lopende palliatieve behandelingen plotseling plaatsvindt. In Alberta heeft 60% van de patiënten met gemetastaseerde gastro-intestinale kanker een late (binnen 2 maanden na overlijden) of geen palliatieve zorgstudie gehad. 3,4 Dit werd geassocieerd met agressieve zorg bij 50% van deze patiënten, vergeleken met 25% bij patiënten die vroegtijdig palliatieve zorg kregen. Kies voor Wijsheid Canada, 5 de American Society of Clinical Excology (ASCO), 6,7 en andere richtlijnen bevelen allen aan dat palliatieve zorg met kankerverbeteringen niet mag worden uitgesteld of vermeden bij patiënten met gemetastaseerde kanker die ook een ziektegerichte behandeling volgen. Daarnaast bevatten de normen van Accreditation Canada een aanbeveling voor "een proces voor het starten van palliatieve zorg en einde van het leven" (/). Deze benadering werd beschreven door Temel's vijf elementen van een vroegtijdige palliatieve aanpak van zorg, 13 Hannon's elementen van vroegtijdige palliatieve zorg, 20 en Boucher's best supporting care checklist. 21 Betere methodes voor opsporing en aanpak van symptomen worden geassocieerd met minder gebruik in eerstehulpkamers en een verbeterde kwaliteit van leven en overleven. 22 Zie de begeleidende bewijstabel voor een uitgebreide herziening van de literatuur. Geen enkele # guideline resource Unit # Definities Om duidelijkheid te scheppen rond de begrippen in deze richtlijn, worden de volgende definities gegeven: "Hoe wordt gevorderde kanker gedefinieerd? Gevorderde kanker wordt gedefinieerd als kanker met verafgelegen metastasen, laat-stadium ziekte, kanker die het leven beperkt, en/of met prognose van 6 tot 24 maanden. 6 Gevorderde colorectale kanker is over het algemeen niet aanvaardbaar voor de chirurgische herindeling van alle plaatsen van de ziekte, en vertegenwoordigt meestal een ongeneeslijke situatie. Aangezien een klein aantal geavanceerde colorectale kankerpatiënten langdurige remissie of behandeling kan bereiken, is het potentieel voor het genezen van deze richtlijn niet uitgesloten. "Wat is de palliatieve aanpak van zorg door middel van vroegtijdige identificatie en onberispelijke evaluatie en behandeling van pijn en andere problemen?" Guideline Resource Unit - bevestigt het leven en beschouwt sterven als een normaal proces. - is niet van plan om de dood niet te bespoedigen of uit te stellen. - integreert de psychologische en geestelijke aspecten van de patiëntenzorg. - biedt een ondersteuningssysteem om patiënten zo actief mogelijk te helpen leven tot de dood. - biedt een ondersteuningssysteem om het gezin te helpen bij de ziekte van de patiënt en bij zijn eigen ziekte. - maakt gebruik van een teambenadering om tegemoet te komen aan de behoeften van patiënten en hun gezinnen, met inbegrip van rouwadvies, indien aangegeven. - zal de kwaliteit van het leven verbeteren, en kan ook een positieve invloed hebben op het verloop van de ziekte. - is van toepassing in het begin van de ziekte, in combinatie met andere behandelingen die bedoeld zijn om het leven te verlengen, zoals chemotherapie of stralingstherapie, en omvat de onderzoeken die nodig zijn voor een beter begrip en een beter beheer van verontrustende klinische complicaties." 23 Kort gezegd, omvat de palliatieve aanpak van de zorg voor de gehele persoon, de kwaliteit van leven en de sterfte. De vroegtijdige palliatieve zorg begint dicht bij de eerste diagnose van gevorderde kanker, met name de "integratie van palliatieve zorg in de standaard oncologiezorg: de herziening van de klinische praktijkrichtlijnen van ASCO" suggereert binnen 8 weken na de diagnose. 6 Palliatieve zorg blijft als een aanvullende laag van ondersteuning gedurende een ziekte traject, onder andere samen met kankermodificerende therapie (bijvoorbeeld, chemotherapie), of wanneer patiënten ervoor kiezen om geen kankermodificerende therapie te ondergaan, of wanneer er geen kankermodificerende opties beschikbaar zijn. Palliatieve behandeling opties kunnen de beste ondersteunende zorg, stralingsbehandeling, operatieve of systematische therapie omvatten. In figuur 1 wordt aangegeven hoe de vroegtijdige palliatieve zorgweg moet worden gebruikt in combinatie met de CancerControl Alberta Metastatic Colorectal Cancer Guideline en vormt een continuüm van zorg met andere richtlijnen en pathways. Guideline Resource Unit 1) CancerControl Alberta guidelines for diagnostic and treatment of early stage colon cancer. 2) Metastatic colorectal cancer guideline. 3) Integration a early palliative approach in advanced colorectal cancer care care. 4) Het erkennen van de prognostische onzekerheid en de mogelijkheid dat ofwel de progressie naar de dood ofwel de langdurige remissie potentiële resultaten zijn bij het betreden van elk van de routes. - Primair niveau: alle zorgverleners moeten over primaire vaardigheden beschikken op het gebied van palliatieve zorg, en deze benadering van zorg moet beschikbaar zijn in alle zorginstellingen. 26,27 Care wordt geleverd door interdisciplinaire aanbieders van primaire zorg (bijvoorbeeld oncologie, familiepraktijkteams, stedelijke geïntegreerde thuiszorg), die zorgen voor "klinisch management en zorgcoördinatie, met inbegrip van evaluaties, interventies, verwijzingen en triage". De providers beheren psychosociale, fysieke en geestelijke aspecten van de zorg, samen met communicatie (bijvoorbeeld, discussie over prognose, planning van geavanceerde zorg, eerste behandeling van symptomen). Clinici kunnen gebruik maken van secundaire en tertiaire palliatieve zorgdiensten door middel van adviserende processen om patiënten en hun gezinnen verder te ondersteunen. - Secundair niveau: Secundair palliatieve zorg, advies en diensten aan primaire zorgverleners, hun patiënten en gezinnen. 26 Niet alle patiënten met palliatieve zorgbehoeften hebben een secundair zorgniveau nodig. - Tertiair niveau: Tertiaire palliatieve zorg wordt verstrekt door gespecialiseerde interdisciplinaire palliatieve zorgteams voor complexe gevallen, symptoommanagement of psychosociale problemen die niet reageren op interventies. 26,28,29 Dit niveau van zorg wordt ondersteund door tertiaire hulpmiddelen, zoals interventieprocedures, diagnostiek, intramurale palliatieve zorgeenheden en frequente deskundige evaluaties. De Canadian Society of Palliative Care Pharmaceuticals geeft aan dat een palliatieve benadering "een specifieke erkenning is van het vermogen van gezondheidswerkers die zich niet in palliatieve zorg hebben gespecialiseerd om in te spelen op de behoeften van mensen die ernstige ziekten hebben opgelopen, ongeacht de sector van de zorg (b.v. thuiszorg, woon- en ziekenhuis) en het stadium waarin de patiënt zich bevindt in het ziektetraject" 25 In Alberta schetst het Pallative and End of Life Care (PEOLC) Alberta Provincial Framework 26 drie niveaus van palliatieve en einde van de levensverzorging provinciaal toegankelijk voor patiënten en gezinnen/verzorgers a: een gezin/verzorger wordt in deze richtlijn gedefinieerd als inclusief die van de patiënten die zichzelf identificeren als familie (biologisch en familie van keuze) en elke verzorger (buiten het gebied van het medisch systeem met inbegrip van wettelijk aangewezen en aangewezen patiënten). Er zijn veel definities van geïntegreerde zorg. 30 In deze richtlijn wordt geïntegreerde zorg begrepen als zorg die een palliatieve aanpak combineert met een ziekte-specifieke aanpak, op een collaboratieve, gecoördineerde en flexibele manier die afhankelijk is van de behoeften van een persoon en zijn gezin/verzorger. 27 Guideline Goal Om de kwaliteit van leven te verbeteren voor mensen die getroffen zijn door gevorderde colorectale kanker door integratie van een vroegtijdige palliatieve zorgbenadering in geavanceerde kankerzorg. Deze richtlijn is opgesteld om een overzicht te geven van de geïntegreerde vroegtijdige palliatieve aanpak van aanbevelingen voor de zorg aan patiënten met gevorderde colorectale kanker. Deze richtlijn is gebaseerd op de resultaten van gecontroleerde onderzoeken en systematische evaluaties tot en met 2018 (zie bewijstabel). Hierbij wordt rekening gehouden met relevante informatie op lokale, nationale en internationale vergaderingen, evenals met de interpretatie van de gegevens door de laboratoriumteams voor gastro-intestinale en palliatieve zorg van Alberta. Deze richtlijn is gebaseerd op de volgende richtlijnen voor de klinische praktijk: - Cancer Care Ontario, gebaseerd op het Gold Standards Framework 31 - Accreditation Canada (/) - British Columbia klinische praktijkrichtlijnen en protocollen (BCGuidelines.ca) " Target Population De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar met gevorderde colorectale kanker. Deze richtlijn is samengevat in de rubriek "Integreren van een vroegtijdige palliatieve aanpak in geavanceerde colorectale care pathway" (www.ahs.ca/GURU onder "Gastro-intestinal" en vervolgens "Metastatic colorectal cancer: early palliative approach" en selecteer "Interactive care pathway"). (Identification Resource Unit: Wat zijn de essentiële componenten van een vroegtijdige palliatieve benadering van zorg? (Meer recente analyses van studies waarin oncologie en palliatieve zorg worden geïntegreerd in specifieke sleutelelementen van een vroegtijdige palliatieve zorgbenadering die hele personenzorg, aandacht voor kwaliteit van leven en sterfte ondersteunen) 6,13,21,32 In Alberta zijn deze elementen samengevoegd tot vier componenten, zoals blijkt uit figuur 2. Illness underprehension is the mate waarin de persoon de omvang van zijn ziekte begrijpt en internaliseert, met inbegrip van prognoses, behandelingen en opties voor zorg. Het is een complexe psychologische constructie die dynamisch is en samenhangt met de aanpassing en behandeling van ziekten. 33 # Wat is Advance Care Planning? Advance Care planning (ACS) is een proces dat volwassenen ondersteunt op elk leeftijd of elk stadium van de gezondheid in het begrijpen en delen van hun persoonlijke waarden, levensdoelen en voorkeuren met betrekking tot toekomstige medische zorg. Het doel van ACS is ervoor te zorgen dat mensen medische zorg krijgen die consistent is met hun waarden, doelen en voorkeuren tijdens ernstige en chronische ziekten. 34 ACS-landen is niet hetzelfde als de doelstellingen van zorg. - Kies voor een alternatieve besluitvormer (ADM) voor het geval dat zij hun beslissingsbevoegdheid verliezen. - Communiceren: Communiceren met hun ADM, andere familie of naast hen staande personen en met hun zorgverlener over wie hun gekozen ADM is en over het soort wensen en waarden dat zij hun zorg willen begeleiden in het geval zij hun capaciteit verliezen. - Document: Documenteren in een persoonlijke richtlijn om hun agent (ADM) juridisch aan te wijzen voor het nemen van persoonlijke beslissingen in geval zij hun capaciteit verliezen. Het bureau voor gezondheidsonderzoek en -kwaliteit hanteert de volgende definitie: "zorgcoördinatie is de doelbewuste organisatie van de activiteiten op het gebied van de patiëntenzorg tussen twee of meer deelnemers (met inbegrip van de patiënt) die betrokken zijn bij de zorgverlening van een patiënt, om de juiste verstrekking van gezondheidsdiensten te vergemakkelijken. De organisatie van de zorg omvat de verzameling van personeel en andere middelen die nodig zijn voor het uitvoeren van alle noodzakelijke activiteiten op het gebied van de patiëntenzorg en wordt vaak beheerd door de uitwisseling van informatie tussen deelnemers die verantwoordelijk zijn voor verschillende aspecten van de zorg." 35 De vijf belangrijkste elementen van zorgcoördinatie zijn: a) er zijn talrijke zorgverleners bij betrokken; b) providers zijn afhankelijk van elkaar om afzonderlijke activiteiten in de zorg van een patiënt uit te voeren; c) elke provider heeft voldoende kennis nodig over zijn eigen rol en de beschikbare middelen; d) de aanbieders zijn afhankelijk van de uitwisseling van informatie; en e) de integratie van zorgactiviteiten heeft tot doel de juiste uitvoering van de gezondheidszorg te bevorderen. Stap 1: SCREENING Clinici die zorg dragen voor patiënten met gevorderde kanker moeten de volgende mogelijkheden gebruiken om te screenen voor diegenen die baat kunnen hebben bij een vroegtijdige, geïntegreerde palliatieve aanpak van de zorg: - Tijdens de beoordeling van de symptomenlast (lichamelijke en psychosociale) 2. Bij overgangspunten in de zorg of indicatie van gevorderde ziektebaan 3. Wanneer patiënt of familie/verzorger om palliatieve of ondersteunende zorg vraagt 4. De Edmonton Symptom Assessment System Revised (ESAS-r) is een ernstige symptoombelasting. De score van 37,38 A van 7/10 op de ESRS-r wordt als ernstig beschouwd. 36.39,40 ESAS-r-gegevens zijn beschikbaar voor Alberta-patiënten uit het formulier "Putting Patients First" (PPF) (Bijlage 1). - Gebruik van de CancerControl Alberta Patient Reported Outcome (PRO) dashboards proactief. De PRO Clinic List dashboard toont de symptoomlast van alle patiënten die in een kliniek zijn geboekt. 41.42 - Er zijn geen verdere ziekte-modificerende behandelingen beschikbaar. - Als de patiënt niet in staat is om eerstelijns-systemische therapie te krijgen, of als de patiënt verder ziek wordt. - Als de patiënt in de tweedelijns-systemische therapie wordt behandeld, is er sprake van een vermindering van de prestatiestatus of functionele achteruitgang (de patiënt is bijvoorbeeld beperkt tot meer dan 50% van de wakkere uren). (ECOG > 3, bijlage 3) - Wanneer de arts de prognose van de patiënt schat op 12 maanden of minder. Een manier die bereikt kan worden is door therapeuten die zichzelf de Surprise vragen stellen: "Zou ik verbaasd zijn als de patiënt in de volgende 12 maanden zou sterven?" Een antwoord van geen indicatie voor een hogere waarschijnlijkheid van overlijden volgend jaar. 31,43,44 - Wanneer een patiënt met kanker wordt ontslagen uit het kankercentrum voor permanente zorg in de gemeenschap. Dit is een kritische stap om de meest geschikte ondersteunende zorginterventies en de meest noodzakelijke service te bepalen. Uit bewijsmateriaal blijkt dat er systematisch gebruik moet worden gemaakt van een evaluatie-instrument om het lijden van de patiënt niet te kunnen missen. 22,46 Met evaluatie-instrumenten kunnen de specifieke problemen worden geïdentificeerd die de patiënt en zijn gezin/verzorger aangaan. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) tonen aan dat opzettelijke controle en aanpak van symptomen en problemen, zoals vastgesteld door patiënten, nuttig zijn voor het behoud van de kwaliteit van leven en mogelijk verband houden met verhoogde overleving. 13,22,46,47 Er zijn beperkte aanwijzingen van hoge kwaliteit om te leiden welke exacte evaluatie-instrumenten gebruikt moeten worden. 48 Wij bevelen het gebruik aan van CancerControver Alberta's gestandaardiseerde hulpmiddelen voor de beoordeling van de behoeften van patiënten (tabel 1). 49 De frequentie van de evaluatie van de behoefte varieert tussen de RCT's, maar iedereen is het ermee eens dat "routine" bewaking nodig is. Stap 2: IDENTIFY PATient needs Zodra de patiënten zijn gescreend en aan de criteria voldoen, moeten de artsen de behoeften van de patiënten identificeren die niet aan de behoeften voldoen; dit kan worden bepaald door de vier essentiële componenten van een vroegtijdige palliatieve aanpak van de zorg (Figuur 2) en de bijbehorende evaluatie-instrumenten (tabel 1). De behoeften van de patiënten dienen regelmatig opnieuw te worden beoordeeld. 1.4 Wanneer een beslissing van een arts de patiënt of de familie/verzorger bepaalt, heeft hij baat bij een vroegtijdige palliatieve benadering van de zorg: - patiënten en/of familieleden/verzorgers hebben (of verwachten) problemen met het begrijpen van ziektes, waaronder het noemen van de diagnose, ziektegeschiedenis, symptomen, oorzakelijkheid en prognose, ACS-landen, sterftecijfers. 45 patiënten die positief zijn voor een of meer van deze screeningmethoden voldoen aan de criteria voor een vroegtijdige geïntegreerde palliatieve benadering van zorg. De PPF is ontwikkeld door de Screening for Distress Working Group of the Canadian Partnership Against Cancer. Het is een uitgebreid gestandaardiseerd instrument voor evaluatie dat is gevalideerd voor screening op noodgevallen en omvat domeinen die relevant zijn voor veel van de onderzoeken naar vroegtijdige palliatieve zorg. 13 Beoordelingsdomeinen zijn onder andere: emotionele, sociale/gezins- spirituele, praktische, fysieke, mobiliteit, voeding, informatie en de mogelijkheid om open ended "other concerns" op te nemen. De ESAS-r is een internationaal gevalideerd instrument voor de beoordeling van symptomen van patiënten. 37,38 # Serious Illness Care Program (SICP) Naast de CPC bestaan er meer diepgaande methodes voor het beoordelen van ziektes. 52 De functionele schaal van ECOG (Bijlage 3) kan wijzen op een verminderde functie die zou kunnen worden geassocieerd met toenemende behoeften van de patiënt. De ECOG- score zou zowel het niveau (b.v. ambulante verzorging, thuiszorg, ondersteunend wonen) als het type ondersteuning (b.v. mobiliteitshulpmiddelen, ziekenhuisbed, toilethulp) kunnen suggereren dat de patiënt nodig heeft. 53 De PPS is het standaardinstrument voor palliatieve zorg om de prestatiestatus te meten met behulp van vijf waarneembare parameters: ambulatie, vermogen om activiteiten te verrichten, zelfverzorging, voedsel- en vochtopname, en bewustzijnsniveau (Aanhanger 4). 54 Gelijkaardig aan ECOG kan de PPS aangeven dat aanvullende ondersteuning nodig is, waaronder ook hospicezorg. De bestaande literatuur beschikt over verschillende methodes voor de beoordeling van de mate waarin een patiënt zich heeft beziggehouden met voorafgaande ACS-landen of zijn voorkeuren met betrekking tot besluitvorming. 34 De PPF-hulpmiddel omvat de punten "Wilt u informatie over de doelstellingen van zorg of voorafgaande zorgplanning (groene sleeve) ", "Omgaan met mijn ziekte en/of behandeling", "Tekenen met mijn gezondheidsteam" en "Tekenen van beslissingen over de behandeling", die patiënten in staat stellen aan te geven wat zij zelf nodig hebben voor meer informatie over ACS-landen. In Alberta biedt het ACP/GCD-tracking record ook aanleiding voor artsen, met vijf voorgestelde vragen om voorafgaande ACS-activiteiten te beoordelen, en is het document dat provinciaal wordt gebruikt om patiënten te registreren die verband houden met ACS-landen (Bijlage 5). De patiënten met kanker lopen een groot risico op een gebrekkige coördinatie van de zorg in meerdere situaties van veel providers, en het gebrek aan coördinatie wordt geassocieerd met slechte symptoombestrijding, medische fouten en hogere kosten, 2,55 Verbetering van de coördinatie van de kankerzorg leidt tot een betere patiëntervaring en een hogere kwaliteit van de einde van de zorg. 55,56 Veel factoren hebben gevolgen voor de complexiteit van de patiënten, waaronder persoonlijke factoren (bijvoorbeeld sociale determinanten van de gezondheid), interactie met providers (b.v. geen huisartsen), richtlijnen voor hulpmiddelensysteemcomplexen (b.v. de locatie van het platteland), maatschappelijke invloeden en veranderingen in de tijd. 57 De behoefte aan zorgcoördinatie is vaak complexer. De primaire zorgverleners moeten een begin maken met het beheer van onbeantwoorde behoeften. 26 De definitie van welke zorgverlener in de eerste plaats verantwoordelijk is en of ze verwijzen naar aanvullende zorgverleners voor ondersteuning en interventies kan afhankelijk zijn van zowel de bevoegdheden van de verwijzende arts zelf bij het beheer van het probleem als van de ter plaatse beschikbare adviesdiensten. # Illness Comprehension and Coping Evidence heeft aangetoond dat de aanpak van het begrip van een patiënt voor zijn ziekte, hoe hij ermee omgaat en hoe de naaste patiënten ermee om kunnen gaan, gekoppeld is aan verbeterde patiëntenresultaten. 12,32,45,51,59,60 Naast het raadplegen van secundaire palliatieve zorgverleners, toont tabel 2 ook een aantal andere methodes aan die gebruikt kunnen worden om patiënten en gezins-/zorgverleners te ondersteunen.Stap 3: PRIMAY PROVIDER MANAGE OF UNMETNEEDS Het primaire palliatieve zorgbeheer van niet-behandelde patiënten wordt sterk aanbevolen met behulp van de vier essentiële componenten van een vroegtijdige palliatieve aanpak om zorg te geven. De behandeling van de symptomen door de providers en het zelfbeheer van de patiënten 3. De voorbereiding van de zorg en de voorkeur van de patiënt voor de besluitvorming 4. Coördinatie van de voorkeur van de zorgpatiënten, de beschikbare tijd en de vaardigheden van de artsen kunnen factoren zijn voor de mate waarin het onderzoek naar het begrip en de behandeling van patiënten tijdens klinische ontmoetingen plaatsvindt. De behandeling van symptomen door providers en patiënten is noodzakelijk. Deze richtlijn moedigt de primaire aanbieders aan om technieken te onderzoeken en te identificeren die gebruikt kunnen worden in hun praktijk. Verzorgers: het behandelen van symptomen is een hoeksteen van palliatieve zorg. 23 Symptomen kunnen farmacologisch worden behandeld (zoals steroïden, opioïden), niet-farmaceutisch (bijvoorbeeld gedragsmodificatie, meditatie) en/of door fysieke interventies (bijvoorbeeld Stents, palliatieve operaties, straling). Conversations Cancer Consult Recording app met als doel het verbeteren van het terugroepen van belangrijke gesprekken en het verbeteren van het zelfbeheer en het gemak van besluitvorming. Meer informatie vindt u op www.ahs.ca en op zoek naar "My Care Conversations Cancer Consult Recording App" of op bezoek:. De AHS-procedure voor ACS-landen en GCD-landen: "Iedereen die over voldoende capaciteit beschikt, moet de gelegenheid krijgen om als onderdeel van de reguliere zorg aan ACS-landen deel te nemen, al vroeg in een longitudinale relatie met een zorgverlener te beginnen en opnieuw te bezoeken wanneer de gezondheid of wensen van een volwassene verandert" 65,66 Het stimuleren van persoonlijke waarden, overtuigingen en voorkeuren die verband houden met persoonlijke doelen, gezondheidszorg en de voorkeur van de ACS-landen voor besluitvorming (b.v. gedeelde besluitvorming, ondersteund besluitvormingsproces met familie/verzorger, zelfbenoemde, artsgerichte beslissingen). Het SICP is ontwikkeld in een klinische context van kankerpatiënten om een systematische benadering te geven van het toenemende zinvolle gesprek tussen ernstig zieken en hun artsen over hun waarden en prioriteiten. 51 Het is aangepast voor gebruik in huisartsenklinieken en andere instellingen 67 en bevindt zich in een beginfase van adoptie binnen AHS. Dit is een nuttig overbruggingsproces tussen ACS- en GCD-bepaling, zoals blijkt uit figuur 3. 65,66 In Alberta zijn Goals of Care Designations (GCD's) medische orders die de algemene en soms specifieke focus van de gewenste zorgbenadering van een patiënt beschrijven, geharmoniseerd met wat medisch geschikt is om te verstrekken. Ze creëren ook bewustzijn van de zorgkeuzes van een persoon in relatie tot de zorgsector waarin hij leeft of wordt verzorgd. een significante verandering in de toestand of omstandigheden van de patiënt. Het delen van prognostische informatie, afgestemd op de bereidheid en voorkeur van de patiënt rond het begrijpen van ziektes. - Het ondersteunen van de patiënt bij het selecteren van een geschikte ADM. - Het stimuleren van de patiënt om te communiceren met zijn ADM, familie/verzorgers, andere leden van het gezondheidsteam over hun waarden, overtuigingen en voorkeuren en wie zij als ADM hebben gekozen. - Het stimuleren van de patiënt om een persoonlijke richtlijn te creëren. - Het documenteren van ACS-gesprekken over de ACS/CD-tracking record. Resources: Patient and health care provider resources are available at www.conversationsmatter.ca. De GCD is een nuttig onderdeel van een vroegtijdige palliatieve aanpak van zorg, omdat zij een mechanisme is dat helpt om de patiënt centraal te stellen, de continuïteit van de zorg verbetert, de zorgkwaliteit en de veiligheid van de patiënten ondersteunt, ongewenste transfers en procedures vermindert, de besluitvorming en morele nood voor gezinnen en zorgverleners vermindert en een verkeerd gebruik van middelen helpt voorkomen." Per AHS, "eenmaal er een gesprek over de aanwijzing van zorg is gevoerd, en indien er sprake is van klinische indicatie, zal er een doel van zorg worden gecreëerd en gedocumenteerd in de predikingslijst van zorgplanning/doelen van zorgaanwijzingen". De follow-up kan worden gedeeld tussen het zorgteam. De Green Sleeve is een plastic zak die in Alberta wordt gebruikt als de specifieke hulpbron voor het bewaren en overdragen van ACS-documenten (b.v., GCD-order, Advance Care Planning/Goals of Care Point Tracking Record, Personalship Directive Orders). De coördinatie van de zorg is meestal de verantwoordelijkheid van alle zorgverleners.De belangrijke coördinatieactiviteiten zijn: 35 - Bepalen van de verantwoordelijkheid of onderhandelen - Communiceren - Faciliteren van de overgangen - Creëer een pro-actief zorgplan - Steunen van de doelen van het zelfbeheer - Koppelen van de communautaire middelen aan de behoeften van de patiënt en de bevolking - Monitoren, opvolgen en reageren op veranderingen In bepaalde zones kan deze coördinatie bereikt worden via een patiëntnavigator en/of case care manager.Deze coördinatoren worden in het bijzonder gewaardeerd door plattelandspatiënten. 63 Geavanceerde Kankerbronnen: Om zorgverleners te helpen bij het coördineren van activiteiten, zijn er compilaties van geavanceerde middelen voor kanker beschikbaar. Deze provinciaal gefinancierde programma's Referral Based Services for Advanced Cancer Care: Gebrek aan duidelijkheid over de rol van de provider en variatie in de beschikbaarheid van de dienst, naast de variatie in de behoefte aan patiënten (functionele en ambulante status), kunnen het moeilijk maken om te bepalen wanneer en welke specialist palliatieve zorg of andere ondersteunende zorgdiensten nodig zijn. Relevante ondersteunende diensten die kunnen helpen bij het vervullen van een vroegtijdige palliatieve benadering van zorg omvatten: geïntegreerde thuiszorg, EMS Assessment Treatment and Reference programma, communautair paramedic programma, psychosociale oncologie en rehabilitatie oncologie. Zie document "Referral Based Services for Advanced Cancer Care" voor providertypes, hun beschrijving en referral criteria. Let op dat het Alberta Referral Directory Directory (ARD) de centrale plaats is voor verwijzingsinformatie. Meer middelen voor het verbeteren van verwijzingen en toegang tot diensten kunnen worden gevonden bij "Access Improvation" (). Specialist Palliative Care Services: Specialist Palliative Care Services: Specialist Palliative Care Services biedt secundaire of tertiair advies of zorg wanneer de behoeften van de patiënt complex zijn en buiten het bereik van het primaire zorgteam vallen. 25 De palliatieve consultant kan ook het primaire zorgteam ondersteunen bij het verstrekken van een primaire palliatieve aanpak van zorg. Kwaliteitsindicatoren suggereren dat palliatieve zorgverpleging een belangrijk element is voor de verbetering van de kwaliteit van de zorg en het verminderen van verkeerd gebruik van middelen. 3,68,69 Wanneer providers een verwijzing maken naar palliatieve zorgdiensten, moet duidelijkheid worden verschaft aan de patiënt waarin wordt uitgelegd dat palliatieve zorg een extra steunlaag is die naast kankerbehandelingen kan worden gebruikt. 70 patiëntenvriendelijke palliatieve zorgbeschrijvingen zijn beschikbaar in de Cancer Control Alberta patiëntenvoorlichting (zie punt 3.2). Let op: patiënten met ernstige psychosociale symptomen (b.v. depressie en angst) hebben behoefte aan een verwijzing naar psychosociale oncologie. Alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten, moeten updates sturen naar andere providers wanneer er veranderingen in de toestand, behoeften of status van de patiënt optreden. Belangrijke elementen zijn onder andere het begrip van kankerziekten, de prognose en de details van ACS en GCD (Green Sleeve). Doeltreffende communicatie vermindert de noodzaak voor patiënten en gezinnen om informatie te herhalen. patiënten en gezinnen hebben informatie nodig voor de voorbereiding en verbetering van de zorgtransitie, waaronder schriftelijke informatie of instructies, actieplannen, doelstellingen, tekenen of symptomen van een verslechterende gezondheidstoestand, en contactinformatie voor het team. Familieartsen willen ook op de hoogte gehouden worden en betrokken worden. 71 # Guideline Resource Unit De volgende communicatiemiddelen moeten worden gebruikt om gestandaardiseerde communicatie mogelijk te maken: - Gedeelde zorgletters: Bij overgangspunten in de zorg moet de communicatie tussen het kankercentrum en de huisarts worden benadrukt door middel van een brief met de naam "Gedeelde zorg". De arts-versie van de brief schetst de collaboratieve zorg, waar primaire palliatieve zorg en symptoombestrijding kunnen worden gedeeld tussen de providers. Het geeft aan dat kanker-modificerende zorg moet worden beheerd door medische oncologie en non-kanker gerelateerde zorg die moet worden beheerd door de huisarts. Deze brief wordt gestart wanneer de tweedelijnstherapie wordt voorgeschreven of de patiënt wordt vastbesloten om een gevorderde ziekte te hebben. De patiëntversie van de brief moet worden gegeven aan de patiënt tijdens het ziekenhuisbezoek. - Green Sleeve: The Green Sleeve is een plastic zak die in Alberta wordt gebruikt als de specifieke hulpbron om ACS-documenten te bevatten en over te dragen (bijvoorbeeld GCD-order, ACS/GCD-trackingrecord, persoonlijke richtlijnkopieën, Guardianship Orders). Op elk moment na een kankerdiagnose en vaak wanneer kanker zich ontwikkelt, kunnen patiënten en hun gezinnen/verzorgers vragen, zorgen of voorkeuren hebben over het sterven, de dood of de voorbereiding na de dood. Clinici zijn een gewaardeerde bron van informatie of richtlijnen over onderwerpen van het einde van het leven en kunnen ervoor zorgen dat belangrijke activiteiten, zoals het voorbereiden van een testament of het behandelen van voogdschapskwesties voor afhankelijke personen, aan bod komen. Onderwerpen die mensen misschien willen onderzoeken zijn onder andere: - Hoe te herkennen wanneer de dood nabij is en hoe sterven kan lijken, zoals de modaliteiten van de dood, zoals "natuurlijke dood", palliatieve sedatie voor intraceerbare symptomen in laatste uren of dagen, overlijden tijdens reanimatie of medische behandeling in het ziekenhuis, of MAID. - Hoe kan men proactief anticiperen en omgaan met veranderende behoeften (bijvoorbeeld wanneer een patiënt de mogelijkheid heeft om oraal geneesmiddelen te nemen of te worden gebonden). Het beheersen van existentiële nood, doodsangst en veranderingen in persoonlijke rol of nauwe relaties kunnen de in paragraaf 3.1 geschetste ondersteuning omvatten; andere onderwerpen aan het einde van het leven worden hieronder opgesomd. - Zorg ervoor dat de patiënt zich bevindt op het Alberta Health Palliative Coverage Program (ook bekend als "Palliative Blue Cross" of "Palliative Drug Coverage"). - Bespreek mogelijke en gewenste locatie(s) van zorg tegen het einde van het leven (bijvoorbeeld thuis, hospice, ziekenhuis, of andere faciliteit). o Ontwikkel een plan voor verwachte dood in de gemeenschap als de patiënt thuis wil blijven: AHS verwachte dood in de home toolkit kan worden gevonden op Insite of op Hulpmiddelen die helpen zich voor te bereiden op de dood kunnen worden gevonden op locatie door te zoeken naar "Zorg voor de dood" of "Wat te verwachten wanneer een geliefde sterft" o Voor informatie over "Zorg na de dood" in acute zorgbezoeken "Estate and Funeral Planning Herinnerlijke patiënten en hun familie/verzorgers om deze planning vroegtijdig te beginnen. Zie het document "Referral Based Services for Advanced Cancer Care" en/of praat met uw lokale palliatieve zorgverlener over de vraag of hospice geschikt is voor een specifieke patiënt en een specifieke gezins-/verzorger. # De medische bijstand bij het sterven (MAID) AHS heeft het MAID-beleid ontwikkeld om medische bijstand bij stervende patiënten te begeleiden. Dit beleid wordt gepubliceerd op de website van AHS Medical Assistance in Dying en is op verzoek verkrijgbaar bij de Care Coordination Service. Een arts FAQ-blad is beschikbaar. # Grief en Bereavement is beschikbaar. Vraag patiënten naar hun emotionele steun en laat patiënten en verzorgers weten dat er voor en na de dood middelen beschikbaar zijn voor rouw en rouw. De meeste diensten zijn toegankelijk via zelfstudie en artsen kunnen helpen met het verstrekken van toegangsgegevens. Zie document "Referral Based Services for Advanced Cancer Care" voor rouw- en rouwbronnen. Guideline Resource Unit # Clinic List Report: Dit rapport kan worden opgesteld voor elke kliniek in CancerControl Alberta (CCA) op basis van locatie, datum en provider, en is bedoeld ter ondersteuning van de voorbereiding of teamhuddle in de kliniek voorafgaand aan de start van de kliniek. Dit rapport trekt alle informatie uit ARIA (CancerControl Alberta's EMR) over de kliniek met inbegrip van notities die door artsen zijn ingediend met betrekking tot het volgende bezoek van een patiënt, evenals de symptoombelasting die de patiënt heeft gemeld op zijn laatste PRO-symptic screen (Putting Patienten First form), samen met het invullen van dat screen, en andere relevante informatie over de doeleinden van zorg en gewichtsverandering in de laatste 3 maanden. Clinici kunnen gemakkelijk op de naam van de patiënt of ACB# klikken om een link te maken met het Trended PRO Dashboard van elk individu. Dit rapport kan worden opgesteld voor elke patiënt in CancerControl Alberta (CCA) die een formulier voor putting patients First (PPF) heeft ingevuld, en het personeel heeft het ingevoerd als onderdeel van de klinische documentatie. Het is bedoeld om zowel de patiënt als de provider team te ondersteunen bij het visualiseren van de symptomenlast van de patiënt in de loop van de tijd en om gebieden van hoge symptoomlast aan te geven. Het verbindt ook klinische respons en verwijzingen naar elk medisch bezoek/PRO-rapport. Het trekt alle informatie uit ARIA (CancerControl Alberta' s EMR) die door clinici voor alle vorige bezoeken is ingevoerd. Deze richtlijn is herzien en bekrachtigd door de Alberta Provincial Gastrointestinal and Palliative Care Tumor Teams. De leden van de Alberta Provincial Provincial Gastrointestinal and Palliative Care Tumor Teams zijn onder andere: medische oncologen, stralings-oncologen, palliatieve zorgadviseurs, operatieve oncologen, huisartsen, aanverwante gezondheidsdeskundigen, verpleegkundigen, geregistreerde verpleegkundigen en patiënten- en familieadviseurs. De resultaten zijn geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Provincial Gastroinal Care Tumore Teams en een kennismanagement specialist uit de Guideline Resource Unit Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn is te vinden in het handboek van de Resource Unit. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in oktober, 2018 en is onder voorbehoud van herzieningen in juli 2019.
5,809
5,013
b3de0d168b1f0c980b07e6832e790b03fb02f457
cma
Deze richtlijn is van toepassing op volwassen patiënten van 19 jaar en ouder met vermoede obstructieve slaapapneu (OSA) terwijl slaapapneu kan voorkomen bij 1-4% van de kinderen van 1 jaar, kinderdiagnose en -beheer valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. Voor een kort kinderlijk overzicht, zie bijlage A: Slaapapneu bij kinderen. Andere omstandigheden die kunnen bijdragen tot slaap overdag zijn ook buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. Zie bijlage B: Andere voorwaarden die geassocieerd zijn met Daytime Sleeping.- Als OSA vermoed wordt, voer dan een gedetailleerde geschiedenis en een lichamelijk onderzoek uit, gericht op de bovenste luchtwegen. 2 - De STOP-Bang-vragenlijst kan gebruikt worden om te bepalen of een patiënt een verhoogd risico heeft op matige tot ernstige OSA. 2 - Terwijl de meest voorkomende symptomen van OSA overdag zijn, kan de klinische presentatie variëren. de BC Chirurgical Rehabilitation Toolkit voor meer informatie. Geen. HSAT wordt alleen aanbevolen voor de diagnose van OSA bij patiënten met een thuisslaapapneutest (HSAT) die een verhoogd risico lopen op matige tot ernstige OSA, en die geen uitsluitingscriteria hebben (zie aanvraag). 2 - Een negatieve of twijfelachtige HSAT sluit OSA niet uit. Als een HSAT negatief, onduidelijk of technisch ontoereikend is en OSA vermoed wordt, wordt polysomnografie aanbevolen. 2 - BC heeft nu een standaarde aanvraag voor HSAT dat verwijzende artsen moeten worden gebruikt. - Symptomatische patiënten waarvoor de HSAT niet de juiste diagnosetest is, dienen te worden geraadpleegd voor een polysmnografie. Management and Follow-up - Bij het beoordelen of een patiënt behandeld moet worden, is het belangrijk om de ernst van de symptomen, de aanwezigheid en de ernst van een coorbideziekte, de aanwezigheid van veiligheidskritieke bezettingen en de resultaten van alle slaaponderzoeken te overwegen. - OSA is een ernstige chronische ziekte die regelmatige opvolging, korte termijn vereist om de eerste naleving en reactie op de behandeling te garanderen en op lange termijn om de blijvende effectiviteit te bevestigen. 3 - OSA-patiënten kunnen gevoelig zijn voor slaperigheid tijdens het rijden. Artsen die deze patiënten verzorgen, moeten vertrouwd zijn met BC's Driver Medical Fitness Information for Medical Professionals. - Chirurgy for OSA, inclusief minimaal invasieve technieken om het weefselvolume te verminderen, brengt typische risico's met zich mee voor de operatieve geneeskunde. - Obstructieve slaapapneu (OSA) is de meest voorkomende vorm van slaapapneu aangetroffen in primaire zorg. Het wordt gekenmerkt door een volledige stopzetting of tijdelijke vermindering van de ademhaling met handhaving of toenemende ademhalingsinspanning. Home Sleep Apnea Testing (HSAT) mag alleen worden uitgevoerd bij patiënten die een verhoogd risico op matige tot ernstige OSA hebben. - Andere minder gebruikelijke slaapapneu omvatten: Centrale slaapapneu wordt gekenmerkt door volledige stopzetting of tijdelijke vermindering van de ademhaling met afwezige ademhalingsinspanning. Dit komt vaak voor bij patiënten met hartfalen of cerebrovasculaire aandoeningen. Complexe slaapapneu wordt gekenmerkt door het voortbestaan of ontstaan van centrale apneus of hypokneas bij behandeling met continue positieve luchtwegdruk (CPAP of BiPAP) en obstructieve apneu is verdwenen. Dit kan voorkomen bij maximaal 10% van de patiënten met OSA die behandeld worden met CPAP. Slape hypoventilatie is een slaapaandoening die gekenmerkt wordt door significante hypercapnie en hypoxemie tijdens de slaap. Dit gebeurt meestal bij patiënten met OSA en Morbide obesitas of obstructieve of beperkende longziekte. OSA is geassocieerd met een slechte kwaliteit van leven 6,8,9 en is gekoppeld aan ernstige chronische gezondheidsproblemen zoals zwaarlijvigheid, diabetes, metabool syndroom 3,10 en neuro-psychiatrische problemen. 10 Matig-ernstige OSA is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen, wat leidt tot hypertensie, kransslag, hartfalen en atriumfibrillatie. 5 OSA is breed onderschat; 86% tot 95% van de personen in populatieonderzoeken met klinische significant OSA rapport geen voorafgaande OSA-diagnose. 6 De 13 - traumatische hersenwond 14 - neus- en nasofaryngeobstructie 15 - neuromuscular disease 16 - Marfansyndroom 17 - polycystische ovariumziekte 18 Risico's van niet-behandeld of onderbehandeld OSA 2,19-21 Onbehandeld of onderbehandeld OSA brengt ernstige risico's met zich mee en is in verband gebracht met: slaperigheid overdag, slechte kwaliteit van leven, auto-ongelukken, beroepsmatige verwondingen, systemische hypertensie, type 2 diabetes, hartaritmie, aortadilatatie/dissectie, kransslagaderziekte, hartfalen, beroerte, depressie, cognitieve stoornissen, kanker, oculair syndroom, longontsteking, nierdisfunctie, toevallen, hypogonadisme, maternale/foetale gezondheid, postoperatieve complicaties en premature dood. Geschiedenis en lichamelijk onderzoek zijn cruciale eerste stappen in de richting van de erkenning en diagnose van OSA. 2 Patiëntgeschiedenis moet zich concentreren op nachtelijke ademhalingsstoornissen, slaperigheid overdag en familie- en persoonlijke medische voorgeschiedenis. - Overweeg gebruik te maken van de STOP-Bang-vragenlijst om te bepalen of een patiënt een verhoogd risico heeft op matige tot ernstige OSA (Bijlage C: STOP-Bang Vragenlijst). 2 - Bepaal de risicofactoren van de patiënt voor OSA (zie de lijst op bladzijde 2-3 hierboven). De klinische presentatie van OSA kan verschillen, maar het meest voorkomende symptoom is overmatige slaperigheid overdag. Vraag naar de gevolgen van de slaperigheid overdag (bijvoorbeeld: "Heeft u ongelukken gehad of bijna missers die te maken hebben met slaperigheid tijdens het rijden?" of "Heeft u ooit een activiteit moeten stoppen vanwege slaperigheid?"). Vraag naar de voltooiing van de Epworth Slaperigheidsschaal. Een score van meer dan 10 duidt op een significante slaperigheid overdag, hoewel een score van 10 of minder niet slaap overdag of OSA uitsluit. - Alle patiënten moeten worden ondervraagd over het rijden of de veiligheidskritieke bezetting (bijvoorbeeld trucks, taxi's, buschauffeurs, spoorwegingenieurs, commerciële piloten 22) waar slaperigheid een gevaar kan zijn, of zij zware uitrustingen, de klasse van hun bestuurdersvergunning gebruiken en of wanneer zij in slaap zijn gevallen aan het stuur. Meet de halsomtrek indien haalbaar Onderzoek de bovenste luchtwegen en het kan nuttig zijn om de Mallampati score -Mallampati classificatie te evalueren (Aanhangsel D: Mallampati classificatie). Een hogere Mallampati classificatie is geassocieerd met OSA diagnose en verhoogde AHI. Voor elke 1-punts verhoging van de Mallampati score, is de kans dat OSA meer dan tweevoudig is toegenomen. 23. # Testing en verwijzing - Om te bepalen of een patiënt een diagnosetest voor OSA nodig heeft, is het belangrijk eerst te bepalen of zij een verhoogd risico heeft op matige tot ernstige OSA. Dit blijkt uit de aanwezigheid van overmatige slaperigheid of moeheid overdag en ten minste twee van de volgende drie criteria: Als de patiënt een verhoogd risico heeft op matig-ernstige OSA, dan is de Home Sleep Apnea Test (HSAT) een geschikte diagnostische test in plaats van een polysomnografie. - HSAT is echter niet de geschikte test als een of meerdere van de volgende uitsluitingscriteria van toepassing zijn (iedere punt sluit HSAT uit): bezorgdheid voor niet-ademhalingsslaapstoornissen (bijvoorbeeld chronische slapeloosheid, slaapwandelen/praten) risico op hypoventilatie (bijvoorbeeld zenuwziekte, BMI > 40 kg/m2) chronische/reguliere opiaten, gebruik maken van significante hart- en vaatziekten (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis van beroerte, hartfalen, matige tot aanhoudende longziekte) eerdere negatieve of equivocale HSAT-leeftijd van minder dan 16 jaar niet in staat om de noodzakelijke stappen te nemen voor het gebruik van HSAT (b. v. De verwijzende arts kan bij het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek nagaan of er sprake is van een redelijk vermoeden van nachtelijke ademhalingsverschijnselen, zoals apneas, snurken, verstikking of gewoonlijk hard snurken. - HSAT wordt echter niet aanbevolen voor kinderpatiënten, maar artsenevaluatie in plaats van leeftijd, kan de beste manier zijn om te bepalen of een adolescente zich als volwassene presenteert. - patiënten met een verhoogd risico op matige tot ernstige OSA, maar met een van de bovengenoemde uitsluitingscriteria, dienen te worden verwezen naar een slaapziekte-arts voor potentiële polysomnografie (PSG). - verwijzing naar HSAT is beperkt tot: Principanten van het College van Artsen en Chirurgen van British Columbia verpleegkundigen of andere aangewezen gezondheidsartsen zoals toegestaan door het College van Artsen en Chirurgen van British Columbia. De diagnosevoorziening dient de verwijzende arts op de hoogte te stellen van het feit dat de patiënt niet/niet voldoet aan de eisen voor een HSAT, een raadpleging van de slaapstoornissen en/of een polysomnogramstudie van niveau 1 (voorkeur) of 2. De medisch directeur of tolk van de diagnosefaciliteit kan de patiënt doorverwijzen voor een raadpleging van de slaapstoornissen en/of een studie van niveau 1 en de behandelende arts op de hoogte stellen, zodat de behandelende arts een kopie van het HSAT-resultaat krijgt. In dit geval is de medische directeur of tolk verantwoordelijk voor de follow-up van de behandeling als arts en kan hij er niet van uitgaan dat de oorspronkelijke behandelende arts de patiënt de follow-up van de test zal geven. Faciliteiten moeten beschikken over een beleid en een procedure om de verwijzende arts onmiddellijk op de hoogte te brengen van de kritische resultaten. Apnea Hypopnea Index (AHI) is een van de criteria die worden gebruikt om de ernst van de slaapapneu te bepalen. AHI waarden moeten worden overwogen in combinatie met klinische presentatie, waaronder symptomen, co-morbiditeiten en bezetting van de patiënt, en alle afwijkingen van de slaapbewaking zoals hypoxemie (zie tabel 1: AHI-interpretatie beneden). Het is belangrijk dat de meeste patiënten behandeld worden met OSA als zij een coorbide of een ernstig veiligheidsrisico hebben, zoals een commerciële chauffeur. De behandeling moet worden overwogen bij patiënten met een moeheid en/of slaperigheid, zelfs als de AHI zich in een milder bereik bevindt. De patiënten met OSA kunnen gevoelig zijn voor slaperigheid tijdens het rijden. De artsen die voor deze patiënten zorgen moeten bekend zijn met BC's Driver Medical Fitness Information for Medical Professionals. Chirurgische opties zijn in de eerste plaats voor patiënten met tonillaire hypertrofie of cranifacial abnormaliteiten en vereisen verwijzing naar een slaapziekte arts en naar de aangewezen chirurg voor uitgebreidere evaluaties. Het belang van gezond gedrag en dieet, met inbegrip van oefening en gewichtsverlies, moet worden aanbevolen voor patiënten met verhoogde BMI, hoewel het niet voldoende is als een op zichzelf staande behandeling als de patiënt slaapt of matige tot ernstige OSA heeft. Gewichtsverlies is succesvoller als de patiënt de definitieve behandeling gebruikt om zijn OSA te controleren en vervolgens opnieuw te testen nadat zijn gewichtsdoel is bereikt om te zien of definitieve therapie nog steeds nodig is. # Continuous Positive Airway Pressure (CPAP): CPAP is over het algemeen de meest effectieve behandeling voor OSA. Als een patiënt gediagnosticeerd is met OSA en onwillig of intolerant voor de CPAP, overwegen alternatieve therapieën of verwijzen naar slaapstoornissen arts. Positiveal Therapy: Het vermijden van slaap in een schuine positie is een optie als blijkt dat OSA zich voornamelijk in een liggende positie bevindt. Er zijn elektronische hulpmiddelen die de slaappositie kunnen controleren en registreren. Voor aanvullende informatie over OSA-beheer, zie bijlage F: opties voor OSA-beheer. Voor aanvullende informatie over mondelinge en andere hulpmiddelen, zie bijlage G: mondelinge en andere hulpmiddelen. Jaarlijkse follow-up wordt aanbevolen met de CPAP-download Indicaties voor hertests: Persistente symptomen overdag, abnormale oximetry of resterende slaapstoornissen op basis van de CPAP-download - Welke behandeling er ook wordt gebruikt, de patiënt moet worden gevolgd totdat de AHI normaal is (minder dan 5 gebeurtenissen per uur), de Epworth Sleeliness Scale score is 10 of minder, de patiënt voelt zich gerust, en een bedpartner meldt geen resterend snurken. Ideaal is dat de patiënt de behandeling elke nacht, de hele nacht gebruikt. - CPAP-machines bieden ook een patiënt die toegankelijk is voor "events per uur". Dit is een index van blijvende slaapapneu en niet een echte AHI omdat het niet is afgeleid van slaapbewaking, maar een nuttige dagelijkse indicatie van de werkzaamheid van de therapie. De klinische aanbevelingen zijn gebaseerd op de bronrichtlijnen, 2,3,19, een primary care pathway: Uncomplicated Obstructive Sleep Apnea, 24 evenals op deskundige klinische consensus waar onvoldoende of niet beschikbaar was. De bronrichtlijnen werden gekozen na een evaluatie van de richtlijnen voor onderzoek en evaluatie II (AgrEE II). 30 In situaties waarin er geen rigoureuze bewijzen voorhanden waren, werden de best mogelijke klinische adviezen verstrekt om beslissingen te nemen en de kwaliteit van de behandeling van de patiënten te verbeteren. Voor meer informatie over de richtsnoeren en protocollen van het Raadgevend Comité voor de ontwikkelingssamenwerking (GPAC) wordt verwezen naar het GPAC-boekje dat beschikbaar is op BCGuidelines.ca. Het niveau en de kwaliteit van het bewijsmateriaal voor de belangrijkste aanbevelingen zijn gebaseerd op de aanbevelingen van het GAMM: richtlijnen voor klinische praktijk bij diagnosetests voor volwassen Obstructieve Slapen Apnea (2017). 2 Zie deze richtlijnen voor een samenvatting van de niveaus van bewijs (tabel 5). Wanneer onvoldoende of niet beschikbaar is, is er sprake van klinische consensus tussen deskundigen en wordt in de belangrijkste aanbevelingen verwezen naar "deskundige adviezen".
2,568
2,019
6a781ed71a171eab9aac1cda531b9fccdfc705b3
cma
Het doel van deze consensus was de ontwikkeling van richtlijnen voor het beheer van IBS. Methods: Een systematische literatuuronderzoek geïdentificeerde studies over het beheer van IBS. De kwaliteit van het bewijsmateriaal en de sterkte van de aanbevelingen werden beoordeeld volgens de Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) benadering. De verklaringen werden ontwikkeld via een iterative online platform en vervolgens afgerond en goedgekeurd door een multidisciplinaire groep van therapeuten en patiënten. Resultaten: Consensus werd bereikt op 28 van de 31 uitspraken. Irribele darmsyndroom wordt gediagnosticeerd op basis van symptomen; serologisch onderzoek wordt voorgesteld om coeliakieziekte uit te sluiten, maar routinematige tests op CRP, fecal calprotectine of voedselallergieën wordt niet aanbevolen. Andere behandelingen, zoals pepermuntolie en probiotica, worden voorgesteld, terwijl herbaltherapieën en acupunctuur dit niet zijn. Cognitieve gedragstherapie en hypnotherapie worden voorgesteld. Onder de voorgestelde of aanbevolen farmacologische behandelingen zijn antispasmodica, bepaalde antidepressiva, eluxadoline, lubiprostone, en linaclotide. Loperamide, cholestyramine en osmotische laxeermiddelen worden niet aanbevolen voor algemene IBS- symptomen. De aard van de symptomen van de IBS (diarree-voor-voor-voor-voor-voor-voor-voor-voor-constipatie) moet worden overwogen bij de keuze van de farmacologische behandelingen. Conclusies: patiënten met IBS kunnen baat hebben bij een veelzijdige, geïndividualiseerde aanpak van de behandeling, met inbegrip van dieetveranderingen, psychologische en farmacologische behandelingen. Geen enkel irritant darmsyndroom (IBS) is een van de meest voorkomende aandoeningen van het maagdarmstelsel (GI). Het wordt gekenmerkt door terugkerende pijn in de buik en gewijzigde darmgewoonten (d.w.z. constipatie, diarree of beide), vaak geassocieerd met opgeblazen gevoel (1). Over het algemeen wordt geschat dat IBS ongeveer 10% van de algemene bevolking treft, maar de prevalentiecijfers zijn sterk verschillend (2,3), van land tot land, de prevalentie varieert van 1,1% tot 45,0%, maar is geschat op 12% (95% CI, 7%-17%) in het algemeen in Noord-Amerika (2), met een vergelijkbare prevalentie in Canada specifiek (4). De percentages verschillen ook naar diagnosecriteria (2(3)(4)(5). Een groot onderzoek, in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en Canada, vond dat de prevalentiepercentages in Rome IV (~6%) significant lager waren dan die in alle landen (~11%). Vrouwen blijken te zijn getroffen dan mannen. De huidige aanbevolen diagnosecriteria voor IBS zijn de Rome IV-criteria: pijn in de buik (≥ 1 dag per week voor ≥ 3 maanden) in verband met de ontlasting of een verandering van de darmgewoonten (1,6). Het irriteerbare darmsyndroom wordt vervolgens gesubtypeerd op basis van de afwijkingen van de consistentie van de ontlasting, waaronder constipatie-predominant (IBS-C, >25% harde stoelgang en 25% dunne stoelgang en >25% harde stoelgang); en ongeclasseerd (IBS-U <25% dunne stoelgang en <25% harde stoelgang) (1). De beschikbare randomiseerde klinische studies (RCT's) hebben echter een verscheidenheid aan criteria gehanteerd, waaronder Manning, Rome I, II, III, IV of vragenlijsten. Daarom is voor deze consensus bepaald dat IBS pragmatisch gedefinieerd werd als een verandering in de stoelgang, en studies werden opgenomen als ze aan deze definitie voldeden, ongeacht de gebruikte criteria. De redactie van de Cochrane Upper gastro-intestinal and Pancreatric Diseases Group at McMaster University heeft een systematische literatuuronderzoek uitgevoerd naar MEDLINE (1946 tot maart 2017, EMBASE (1980 tot maart 2017), en CENTER (Cochrane Central Register of Controlled Trials). De gegevens zijn voor het eerst verzameld uit de meest recente, kwalitatief hoogstaande systematische onderzoeken (hoofdzakelijk gepubliceerd in de American College of Gastroenterology monografie gepubliceerd in 2014, lid 7, waarop PM co-auteur was). Deze meta-analyses werden vervolgens bijgewerkt met alle andere gegevens die tot maart 2017 in de literatuur werden aangetroffen. De bijgewerkte zoekstrategieën zijn beschreven in bijlage 1. Mei-2017) werden uitgevoerd na de consensusvergadering om verklaringen acht en negen te behandelen, met belangrijke zoektermen zoals prikkelbare darmsyndroom, ademtests en lactose-intolerantie. Er zijn richtlijnen voor het beheer van IBS (7,8), maar er zijn nieuwe therapieën en nieuwe RCT's voor de huidige therapieën gepubliceerd omdat deze richtlijnen gepubliceerd zijn.Het doel van deze richtlijn is om de literatuur met betrekking tot de diagnosetests en de psychologische en farmacologische behandeling van IBS kritisch te evalueren en een consensus te ontwikkelen over specifieke aanbevelingen voor patiënten met een IBS, IBS-C of IBS-D. Deze consensusverklaringen waren gericht op specifieke kwesties, geïdentificeerd en besproken door de deelnemers, met betrekking tot het beheer van IBS. De ontwikkeling van deze richtlijn voor de klinische praktijk begon in januari 2017, met de volledige consensusgroep die deelnam aan een face-to-face meeting in mei 2017; er werden aanvullende verklaringen over ademtests toegevoegd na de vergadering. De kwaliteit van het bewijsmateriaal (QoE) voor de afzonderlijke verklaringen werd ingedeeld als hoog, matig, laag of zeer laag, zoals beschreven in de GRADE-methodologie (9,10) en werd gebruikt in eerdere Canadese Association of Gastroenterology (CAG) consensusdocumenten (11(12)(13)(14)(15)(16). De GRADE-evaluaties werden gevalideerd door een tweede, niet-deelnemende methodeoloog, waarna ze werden herzien en goedgekeurd door leden van de consensusgroep tijdens de vergadering. De goedgekeurde productetikettering van overheidsregulators verschilt van land tot land, maar ze worden niet genegeerd. Tijdens de vergadering presenteerde de methodeoloog/voorzitter (PM) de gegevens en gaf hij de groep een evaluatie van de GRADE-evaluaties, die de kwaliteit van de bewijsvoering voor elk van de vragen op de hoogte stelde. Aanbevelingverklaringen werden opgesteld die vervolgens anoniem via touchpads werden aangenomen. Een verklaring bereikte een consensus en werd aanvaard als de deelnemers voor vier (al dan niet) of vijf stemmen (al dan niet met elkaar) op een schaal van één tot vijf (met één, twee en drie wijzend op een sterk verschil van mening, van mening en neutrale respectievelijk) na aanvaarding van een verklaring, waarbij de deelnemers stemmen op de kracht van de aanbeveling. Een niveau van overeenstemming van meer dan 75% van de deelnemers was nodig om een verklaring te classificeren als "sterk" (wij bevelen aan); indien deze drempel niet werd gehaald, was de verklaring in gebreke gebleven bij "conditional" (wij stellen). (17) Een sterke aanbeveling is een indicatie van een meer algemeen toepasbaar standpunt ("de meeste patiënten moeten het aanbevolen verloop van de behandeling krijgen") terwijl in een voorwaardelijke aanbeveling wordt gesteld dat artsen "erkennen dat verschillende keuzes geschikt zijn voor verschillende patiënten en dat zij elke patiënt moeten helpen een managementbeslissing te nemen die overeenstemt met haar waarden en voorkeuren" (17). Deze Canadese consensusgroep bestond uit 12 stemgerechtigde deelnemers met ervaring op het gebied van IBS, waaronder de voorzitter (PM), gastro-enterologen, huisartsen, psychiaters, psychologen, patiëntenvertegenwoordiger en moderator (ook gastro-enteroloog, WP). Het webplatform van CAG (ECD-oplossingen, Atlanta, Georgië, VS) werd gebruikt om het consensusproces op gang te brengen voordat de eerste vragen werden gesteld aan de consensusvergadering in Chicago, Illinois, VS in mei 2017. De vergaderingsvoorzitter (PM) en de stuurgroep (CA, GM, CK en de patiëntenvertegenwoordiger) hebben de eerste vragen geformuleerd. De stemmers gebruikten vervolgens het webplatform om te stemmen over hun niveau van overeenstemming en gaven commentaar op de vragen die tijdens de vergadering gebruikt zouden worden om aanbevelingen te formuleren. Tijdens de vergadering heeft de werkgroep geen overeenstemming bereikt over drie van de eerste 31 verklaringen (geen aanbeveling A-C); deze verklaringen zijn dus verworpen: het bewijsmateriaal is in de tekst besproken, maar de consensusgroep heeft geen aanbeveling gedaan - noch voor, noch tegen - om deze behandelingen aan IBS-patiënten aan te bieden.Het eerste handschrift is opgesteld door de voorzitter/methodeoloog (PM) van de vergadering en vervolgens herzien en herzien door de overige leden van de consensusgroep. Het manuscript is beschikbaar gesteld voor commentaar aan alle CAG-leden gedurende een periode van twee weken voordat het gepubliceerd zou worden, overeenkomstig het CAG-beleid voor alle richtlijnen voor de klinische praktijk. Overeenkomstig het CAG-beleid is het beschikbaar gesteld voor alle CAG-leden voor een periode van 24 maanden vóór de consensusvergadering en beschikbaar gesteld aan alle leden van de groep.
1,537
1,235
0a2360ab3d2812fbf01a613cc6cf8820a0e53c6e
cma
Geen enkele veilige en effectieve vaccins bieden de eerste hoop op het verminderen van de verwoestende gezondheids- en economische gevolgen van COVID-19 en aanverwante openbare gezondheidsmaatregelen. Zowel de producten van Pfizer-BioNTech als die van Moderna worden momenteel in Canada goedgekeurd, en verdere vaccins zullen waarschijnlijk de komende maanden beschikbaar komen. Een hoge mate van opname van vaccins in alle sectoren van de Canadese samenleving is een prioritair doel voor de volksgezondheid. Recente gevallen van reacties op COVID-19-vaccins hebben vragen opgeworpen over hun veiligheid voor gebruik bij personen met allergieën en mensen die immuungecompromitteerd zijn. In dit document streven wij naar het aanpakken van deze problemen en het geven van richtsnoeren aan de CCOSCI-leden. Niet-allergische reacties op vaccins komen veel vaker voor dan allergische reacties. a. Het vaccin activeert het afweersysteem, wat doorgaans zal leiden tot kleine bijwerkingen, waaronder milde koorts en lokale inflammatoire reacties op de plaats van de injectie. b. Niet-allergische reacties op vaccins omvatten ook angst-gerelateerde bijwerkingen die allergiereacties kunnen nabootsen. 2. De aard en de oorzaak van de reacties op de vaccins Pfizer-BioNTech en Moderna COVID-19 zijn nog onduidelijk, waaronder ook de hoeveelheid die zijn veroorzaakt door allergische reacties. 3. De haalbaarheid van allergietests voor de vaccins COVID-19 is nog niet bekend. 4. De vaccins Pfizer-BioNTech en Moderna COVID-19 bevatten polyethyleenglycol (PEG), die als potentieel allergeen is geïdentificeerd, maar waarvan nog niet bekend is of allergie voor deze vaccins verantwoordelijk is. COVID-19-vaccins. 6. In relevante gevallen dient een overgevoeligheid voor Chloorhexidine overwogen te worden. 7. Indien verdere doses vereist zijn, kan overwogen worden om deze vaccins in graad toe te dienen bij iemand met een vermoede of bevestigde allergie voor het vaccin of een van de bestanddelen ervan. Dit geldt ook voor iedereen die een vermoede allergie heeft gehad na het ontvangen van de eerste dosis van een COVID-19-vaccin, of iemand met een vermoede of bevestigde allergie voor een bestanddeel van het vaccin. Een juiste evaluatie zal helpen om duidelijk te maken of en hoe een COVID-19-vaccin kan worden (her) toegediend en, indien nodig, kan helpen bij de selectie van een alternatief COVID-19-vaccin wanneer men beschikbaar komt. - Beoordeling door een allergist is niet vereist voor personen met een voorgeschiedenis van niet-gebonden allergieën, waaronder allergieën voor voedingsmiddelen, geneesmiddelen, insectengif of milieuallergieën. - Er is een laag risico op allergiereacties geassocieerd met vaccins. Niet-allergische reacties op vaccins komen veel vaker voor dan allergische reacties.Veneten activeren het afweersysteem, wat doorgaans leidt tot kleine bijwerkingen, waaronder milde koorts en lokale inflammatoire reacties op de plaats van de injectie.Dit kan roodheid, zwelling, pijn en warmte op de plaatsen van de injectie omvatten. (1) Deze reacties zijn niet een contra-indicatie voor het krijgen van hetzelfde vaccin in de toekomst, omdat ze geen risico vormen voor toekomstige allergiereacties op het vaccin. Niet-allergische reacties op vaccins omvatten ook angst gerelateerde bijwerkingen die kunnen nabootsen van allergische reacties, waaronder adembenemende, hyperventilatie en vasovagale syncope (fainting) (zie tabel 1 in de Canadese Immunization Guide: Anafylaxe en andere acute reacties na vaccinatie). Er zijn ook acute, plaatselijke, plaatselijke, allergiereacties op de plaats van de injectie, die bestaan uit urticaria en angio-oedeem, maar het risico op systemische, met inbegrip van anafylaxis, wordt als zeer zelden beschouwd. Uit onderzoeken blijkt dat de jaarlijkse schatting van het aantal gevallen van anafylaxis in Canada ongeveer 0,4 tot 1,8 is per 1.000.000 doses vaccin 2(3)(4) - De aard en de oorzaak van de reacties op de vaccins Pfizer-BioNTech en Moderna COVID-19, waaronder het aantal gevallen van allergieën, onduidelijk blijft. Een recente publicatie suggereert dat "het percentage anafylaxe geassocieerd met het Pfizer SARS-CoV-2 mRNA vaccin ongeveer 10 maal zo hoog lijkt te zijn als de incidentie gemeld bij alle eerdere vaccins"(5), maar we moeten voorzichtig zijn om de geschiedenis niet te herhalen. Vorige ervaring met het vaccin H1N1 (pH1N1) heeft ons geleerd dat hoewel het vaccin van de pH1N1 in eerste instantie een "ratio van anafylaxe 20 maal hoger dan het historisch gemiddelde" heeft veroorzaakt, een zorgvuldig onderzoek heeft uitgewezen dat een opvallend 96% van de patiënten die aanvankelijk anafylaxe hadden gehad na het ontvangen van het vaccin geen allergie voor het vaccin had. Polyethyleenglycol, algemeen bekend als PEG, is geïdentificeerd als de meest waarschijnlijk allergene component van zowel de Pfizer-BioNTech als de Moderna COVID-19-vaccins. Het is niet bekend of het testen van allergieën op PEG-verbindingen relevant zal zijn voor het onderzoek naar mogelijke allergieën voor de vaccins Pfizer-BioNTech en Moderna COVID-19. Allergie voor PEG-verbindingen is eerder gemeld. PEG-verbindingen hebben een variëteit aan moleculaire gewichten, en de allergiesensibilisatie voor PEG is voornamelijk vastgelegd voor PEG-producten met een hoger moleculair gewicht en wanneer ze in hogere concentratie aanwezig zijn. (9(10)(11)(12)(13)(14) PEG wordt echter aangetroffen in meerdere producten die dagelijks veilig worden verdragen door veel mensen in Canada, waaronder darmbereidingsproducten voor operatieve procedures, bepaalde laxeermiddelen en andere geneesmiddelen, bepaalde huidverzorgingsproducten en cosmetica, en sommige voedingsmiddelen en dranken. In een recente publicatie is een mogelijke rol voor allergietests voor PEG voorgesteld in het kader van de evaluatie van allergieën voor deze vaccins. (15) Hoewel zowel de epicutane als de intradermale huidtests voor PEG zijn beschreven in het kader van de case-reports and research, zijn dergelijke tests niet gestandaardiseerd en is de geldigheid ervan niet goed vastgesteld. Daarnaast zijn de systemische reacties, met inbegrip van anafylaxis, beschreven als een resultaat van zowel epicutane als intradermale tests op PEG. (11)(13) Bovendien bevatten de vaccins van Pfizer-BioNTech en Moderna COVID-19 verschillende vormen van PEG en de mate van kruisreactiviteit tussen deze PEG-moleculen nog niet vastgesteld. Het vaccin van Oxford-AstraZeneca COVID-19 is goedgekeurd door het Verenigd Koninkrijk en bevat polysorbaat 80 (die een kruisreactie met PEG kan zijn), maar de klinische implicaties hiervan zijn ook onbekend (15). Er is een beschrijving gegeven van lokale irritaties en contactreacties bij stoffen die gebruikt worden om de plaats van injectie voor te bereiden, met name Chlorhexidine, dat gebruikt wordt om de injectieplaatsen van het vaccin te steriliseren, kan leiden tot allergieën. Huidtests op de allergie voor chlorhexidine kunnen gebruikt worden om een diagnose te stellen, maar zijn niet gestandaardiseerd. (16) - Gegradueerd gebruik van deze vaccins bij iemand met een vermoede of bevestigde allergie voor het vaccin of een van de bestanddelen ervan kan overwogen worden indien verdere doses nodig zijn. Voor een patiënt met een hoger risico die eerder een vermoede of bevestigde ernstige allergische reactie op een COVID-19-vaccin of een van de bestanddelen daarvan heeft gehad, zijn allergietests voor het vaccin of de bestanddelen daarvan niet vereist voor de overgrote meerderheid van deze patiënten. Een redelijke en veilige optie voor overweging in het kader van de gezamenlijke besluitvorming is het gebruik van het COVID-19-vaccin met behulp van een protocol voor de afgifte van een vaccin met een gradatief vaccin. Voor patiënten met een hoger risico die aarzelen om een gradatief vaccin toe te dienen, blijft de mogelijkheid om na voorlichting te onderzoeken of de voorspellende waarde van dergelijke tests onbekend is. Allergietests voor patiënten met een lager risico worden niet aanbevolen om uitstel van de behandeling met COVID-19-vaccins te voorkomen. De NACI beveelt momenteel aan dat "COVID-19-vaccins niet routinematig worden aangeboden aan personen die immuunonderdrukt zijn door ziekte of behandeling totdat er meer bewijs beschikbaar is" Maar zij verklaren verder dat deze vaccins "in deze populatie kunnen worden aangeboden... indien een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt". De European League Against Reumematism (EULAR) beveelt aan dat de immuungecompromitteerde patiënten tegen COVID-19 (22) worden vaccineerd. De CSACI stelt dan ook voor dat het vaccin COVID-19 aan immuungecompromitteerde patiënten wordt aangeboden na een zorgvuldige risicobeoordeling, indien het voordeel wordt geacht groter te zijn dan mogelijke vaccinatierisico's.
1,613
1,264
5c119dfb9e4f19b5aaa16f29ba6db02cc1dbfae8
cma
Geen van deze aanbevelingen zijn systematisch uitgewerkte verklaringen ter ondersteuning van beslissingen van artsen en patiënten over passende gezondheidszorg voor specifieke klinische omstandigheden. Ze dienen gebruikt te worden als aanvulling op een gedegen klinische besluitvorming.Om de zorgverleners te begeleiden wanneer zij een pasgeborene in hun verzorging krijgen, is een sikkelceltrait carrier.Providers zijn verantwoordelijk voor het doorgeven van de resultaten met het gezin en het regelen van de noodzakelijke follow-up in overeenstemming met deze leidraad.We hebben geen onmiddellijke gezondheidsrisico's voor een zuigeling die SCT draagt.Er is geen dringende actie nodig en verwijzing naar een hematoloog is over het algemeen niet nodig.Maar er kunnen implicaties zijn voor andere familieleden. Zie bijlage B voor veel gestelde vragen om uw gesprekken met het gezin te begeleiden. Als de ouders van een zuigeling die SCT draagt meer zwangerschappen plannen, wordt het volgende onderzoek naar hemoglobinopathie aanbevolen: hemoglobinale electroforese, CBC en ferritine. Genetische begeleiding wordt aanbevolen als beide ouders worden aangetroffen als draagmoeders voor thalassemie of andere hemoglobinopathie. SCT is geen mildere vorm van SCD. SCD is het resultaat van de erfenis van twee sikkelhemoglobine-genen, een van elke ouder, waardoor normaal ronde rode bloedlichaampjes krom worden of "sickle" vorm. Wanneer de sikkelvormige rode bloedlichaampjes door kleine bloedvaatjes reizen, zijn ze meer geneigd om vast te raken en de bloedstroom naar organen in het lichaam te verstoppen. Omdat individuen met SCT slechts één sikkelhemoglobinegen hebben, maken ze nog steeds voldoende standaard hemoglobine om te voorkomen dat de cellen ziek worden. Zonder ziek te worden, kunnen rode bloedcellen zuurstof naar weefsels en organen in het lichaam transporteren zonder vast te raken in de kleine bloedvaatjes. SCT kan voorkomen in elke etnische groep, maar het komt vaker voor in bepaalde bevolkingsgroepen zoals Afrika, het Middellandse-Zeegebied, het Midden-Oosten en Aziatische groepen. Wereldwijd, naar schatting 300 miljoen mensen dragen SCT, met een prevalentie van 2% tot 30% in meer dan 40 landen. De carrierfrequentie wordt geschat op ongeveer 1/100 in totaal in de Alberta-populatie. # WHAT HEANY COLLICations AR ASSOCIated with SCT? De meeste mensen met SCT zullen zelden gezondheidsproblemen hebben als gevolg van hun draagmoeder en zullen geen SCT ontwikkelen. Echter, mensen met SCT hebben meer kans om geblokkeerde bloedvaatjes te krijgen, mochten ze significant gedehydrateerd raken, vooral in tijden van zeer zware activiteit. Als de partner van uw kind ook SCT heeft, lopen de kinderen (je kleinkinderen) misschien een groter risico op het krijgen van SCD (zie figuur 1). Hemoglobine is een eiwit in de rode bloedlichaampjes dat zuurstof door het hele lichaam draagt. # Bijlage B Wat heeft een kind met SCT voor mij, MY PARTNER EN FTUUR PREGNANCIES? Als beide leden van een stel SCT dragen, kunnen zij een kind krijgen dat SCD heeft. Elk kind dat geboren is uit een stel waar beide ouders SCT hebben een: 1 op 2 (50%) kans op het dragen van SCT. 1 op 4 (25%) kans op een SCD. 1 op 4 (25%) kans dat zij geen SCT of SCD hebben. Als de ouders van een kind met SCT meer zwangerschappen plannen, wordt draagmoedertests aanbevolen. Genetische begeleiding wordt ook aanbevolen als beide ouders draagmoeders blijken te zijn om de verschillende mogelijkheden waarover de ouders tijdens de zwangerschap beschikken, te evalueren.
821
530
2d172b6c0cdf6ade94f3aff7ff2aabaa77779360
cma
Dit werk is gelicenseerd onder een Creative Commons Attribution 4.0 International License.- Het kan minstens 7 - 14 dagen duren, en soms langer, na symptoomaanval voor de ontwikkeling van antistoffen, waardoor het gebruik van serologie-POC-tests in de eerste fase van de infectie kan leiden tot een fout-negatieve COVID-19-diagnose op een moment dat patiënten het meest besmettelijke (d.w.z. een negatief resultaat sluit infectie niet uit). - Valse negatieve interpretaties kunnen voorkomen bij oudere en immuungecompromitteerde patiënten, die niet in staat zijn om een adequate antistofreactie te bevestigen. - Aangezien serologie-POC-tests virus niet opsporen, kan een positief of negatief resultaat niet bepalen of een persoon besmettelijk is. - Positieve resultaten kunnen te wijten zijn aan eerdere of recente besmetting met SARS-CoV-2 of COVID-19-vaccinatie. Er kunnen vals-positieve resultaten optreden als deze kits kruisreacties uitvoeren met antistoffen van recente of eerdere blootstelling aan andere coronavirussen, waaronder humane coronavirussen. - Andere infecties en niet-besmettelijke aandoeningen (bijvoorbeeld reumatoïde factor-positieve ziekten) kunnen ook leiden tot vals-positieve resultaten. - Valse positieve resultaten zijn waarschijnlijker in gebieden met een lage prevalentie en lage opname van vaccins. De lokale epidemiologie en pretest waarschijnlijkheid van het individu (d.w.z. klinische en epidemiologische risicofactoren) moeten in overweging worden genomen bij de interpretatie van de resultaten van de POC-serologie. Geen enkel punt van zorg (POC) -serologietests voor ernstige acute ademhalingssyndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), het virus dat coronavirusziekte (COVID-19) veroorzaakt, de opsporing van de reactie van het menselijk antilichaam op infectie of vaccinatie, en niet het virus zelf. De meeste tests zijn gebaseerd op kwalitatieve immunochromatografische (laterale flow) -tests die IgG+/IgM uit een vingerprik bloedstaal opsporen en kunnen resultaten opleveren in minder dan 30 minuten. Hoewel er een wijdverbreide belangstelling is voor de toepassing van POC-serologietests voor COVID-19, zijn er op dit ogenblik significante beperkingen aan deze testmodaliteit, waaronder het onvolledige begrip van de immunologische respons in COVID-19, suboptimale klinische valideringsgegevens, onduidelijke correlatie (of het ontbreken daarvan) met klinische laboratorium gebaseerde serologietests en een grote variabiliteit in prestaties tussen verschillende POC-tests. Serologie-POC-tests voor COVID-19 worden niet aanbevolen voor gebruik als kenmerkend hulpmiddel voor acute infectie, en slechts drie producten worden tot op heden door Health Canada goedgekeurd. In het algemeen kunnen deze tests niet tot minstens een week of langer na het begin van de symptomen antistoffen opsporen, en daarom zijn ze niet geschikt voor de diagnose van acute SARS-CoV-2 infectie op dit moment. Wij bevelen aan dat de detectie van nucleïnezuur (bijvoorbeeld real-time polymeraseketenreactie) de eerste regeltest blijft voor de diagnose van acute SARS-CoV-2 infectie, zoals geadviseerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (1). Serologietests hebben op dit moment slechts beperkte klinische bruikbaarheid; sommige jurisdicties hebben echter aanbevolen het gebruik ervan te gebruiken om de behandelingsbeslissingen voor COVID-19-patiënten te helpen informeren, omdat uit de gegevens van het begin van de klinische studies is gebleken dat sommige monoklonale antistoftherapieën (bijvoorbeeld casirivimab + imdevimab) het meest effectief waren bij seronegatieve patiënten. Zelfs in dit verband bevelen wij aan dat serologie-POC-tests worden uitgevoerd in een laboratoriumomgeving om een aantal van de bovengenoemde risico's te verminderen en te valideren voordat ze worden gebruikt zoals hierna beschreven. Indien mogelijk, wordt de voorkeur gegeven aan op laboratoriumbasis van SARS-CoV-2-serologietests. Aangezien het minstens 7 tot 14 dagen duurt (langer bij sommige individuen) om een antistofreactie te bevestigen, sluit een negatief resultaat een actieve infectie niet uit of sluit infectie uit; daarom bevestigt het niet dat een individu geen SARS-CoV-2 kan overdragen. Serologietests mogen geen vervanging zijn voor moleculaire (of antigen) tests voor reis- of andere screeningsdoeleinden. - Hoewel herinfectie of infectie na vaccinatie relatief zelden voorkomt, biedt een positief serologisch resultaat geen bescherming tegen infectie, met name bij intensieve blootstelling en het ontstaan van SARS-CoV-2 varianten die immuunontsnappingspotentieel hebben. - Aangezien serologie-POC-tests geen T-cellen-gemeende immuniteit tegen SARS-CoV-2 aantonen, wat ook belangrijk is voor de bescherming op lange termijn, is een negatief resultaat niet het bewijs dat een individu niet immuun is. testen, kan een verkeerd gevoel van bescherming tegen SARS-CoV-2 infectie op individueel niveau bieden. De kennis rond de immuniteit van de SARS-CoV-2 ontwikkelt zich snel, maar op dit moment zijn de correlaties tussen bescherming en duur van de immuniteit niet goed begrepen. Als zodanig bevelen wij niet aan gebruik te maken van serologie, met inbegrip van de POC-tests, voor het vaststellen van individuele immuniteit of voor het vaststellen van uitzonderingen op maatregelen voor de volksgezondheid.......................................................................................................................................................................................................................... De rol van de serologie bij de diagnose van de besmetting met de SARS-CoV-2, het behandelen van patiënten en het testen van de immuniteit is van beperkt nut. Zodra de dynamiek van de serologische respons in COVID-19 beter wordt begrepen en een correlatie van de bescherming wordt vastgesteld, kan de serologie een belangrijke rol spelen in de op de bevolking gebaseerde reactie op de volksgezondheid. Als de serologie-POC-tests voor een specifiek doel worden uitgevoerd (bijvoorbeeld tests voor de behandeling van De resultaten van de tests (gevoeligheid, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden, kruisreactie op andere coronavirussen) moeten worden vastgesteld met behulp van sera van patiënten die besmet zijn met SARS-CoV-2 (anestrale en varianten), andere ademhalingsvirussen, met inbegrip van seizoensinfectanten, en gezonde controles. - Zorgen voor een adequate opleiding voor gezondheidswerkers om de resultaten te testen en te interpreteren. - Het uitvoeren van een risicobeoordeling voor besmetting met SARS-CoV-2 en door het bloed overgedragen infecties voor de exploitant. Wij bevelen aan dat algemene beschermende maatregelen worden genomen ter voorkoming van overdracht van bloedverwekkers (tenminste door bloedverwekkers) (handschoenen en jassen) bij het uitvoeren van controles van de kwaliteitscontrole, totdat het risico voor de exploitant formeel kan worden beoordeeld. - Het vaststellen van bepalingen voor het verzamelen van gegevens voor individuele controle- en bewakingsdoeleinden. Volgens de aanbevelingen van het National Advisory Committee on Immunization (2), mogen de serologietests niet worden gebruikt om de vaccinatiestatus vast te stellen of om de reactie op de COVID-19-vaccins te beoordelen. Aangezien er meer informatie beschikbaar is over de immunologische correlaties van de bescherming, worden de duur van de immuniteit, de resultaten van de tests en de tests gevalideerd tegen goudstandaard serologische methoden, wordt de klinische toepassing van de POS-tests opnieuw geëvalueerd. Moleculaire tests, zoals real-time polymeraseketenreactie, blijven de primaire testmethode voor laboratoriumbevestiging van acute SARS-CoV-2 infectie en diagnose van COVID-19.
1,375
1,015
35ffe54ddd54f1eee2c284c54273ff04e50f4b33
cma
Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de diagnose en het beheer van volwassenen van 19 jaar en ouder met chronische obstructieve longziekte (COPD). - Gebruik spiromety om luchtstromingsobstructie te bevestigen bij alle patiënten die ervan verdacht worden COPD te hebben. - Bevorder het stoppen met roken of verminderen (zelfs bij langdurig rokers) om de symptomen te beheersen en de progressie van COPD te vertragen, onder andere. - Zie patiënten met een matige tot ernstige COPD voor longrehabilitatie. - Gebruik de laagste stap die optimale controle mogelijk maakt op basis van de ernst van COPD van de patiënt. - Ontwikkel met de patiënt een exacerbatie-actieplan voor farmacotherapieën, waaronder kortwerkende bronchusverwijders, orale corticosteroïden en antibiotica. - Gebruik routinematige opvolgingen voor het regelmatig evalueren van de inhalatortechniek van de patiënt. De twee meest voorkomende aandoeningen die bijdragen aan COPD zijn emphyseem (destructie van alveoli) en chronische bronchitis (ontsteking van bronchiolen). COPD kan voorkomen met comorbiditeiten en exacerbaties die bijdragen aan de ernst van de symptomen die de dagelijkse activiteit en de levenskwaliteit van de patiënt beïnvloeden. Deze kenmerken zijn het meest opvallend bij patiënten met matige tot ernstige COPD, maar zelfs bij patiënten met milde COPD kunnen verergeringen optreden. 1 Acute verergering van COPD (AECOPD) wordt gekenmerkt door een toename van dyspnoe, hoest en/of sputum die verder gaat dan de normale dagelijkse variatie. Bij patiënten met lichte tot matige COPD zijn hart- en vaatziekten de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopnames en de tweede belangrijkste doodsoorzaak na longkanker. Bij ernstige en zeer ernstige COPD zijn ademhalingsstoornissen en pneumonie de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en sterfte, maar zelfs bij deze patiënten blijven hart- en vaatziekten een grote zorg. Geen enkele diagnose is gebaseerd op een combinatie van medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek, maar het is de documentatie van luchtstromingsbeperking met behulp van spirometry die de diagnose bevestigt. Beschouw een COPD-diagnose voor een patiënt van 40 jaar of ouder met: 1) ademhalingsverschijnselen, waaronder: - dyspnea (progressieve, persistente en erger met oefening); - chronische hoest; en - verhoogde productie van sputums. EN 2) Een van de volgende: - voorgeschiedenis van blootstelling aan sigarettenrook; - verleden van blootstelling aan rook, stof of gas/nevels in het milieu; - frequente luchtweginfecties; of - familiegeschiedenis van COPD. Beschouw alternatieve diagnoses. Astma en astma-COPD overlappende syndroom (ACOS) zijn de twee primaire differentiële diagnoses die uitgesloten moeten worden (zie tabel 1 voor kenmerken). Andere alternatieve diagnoses omvatten: - hartfalen (bijvoorbeeld oudere patiënten, wanneer ademnood niet in verhouding staat tot de resultaten van de spirometrie); meting van de waarden van het B-type natriuretische peptide (BNP) kan helpen bij het diagnosticeren van hartfalen; en tuberculose (b.v. patiënten met hoge risico's - oorspronkelijk, vreemd geboren). # Onderzoeken of tests # Spirometry Stuur alle patiënten die vermoed worden COPD te hebben voor bevestiging van de diagnose door spirometrie. Een COPD-diagnose wordt bevestigd wanneer een nabronchodilator-spirometry-meting aangeeft dat er geen luchtstroombeperking is die volledig omkeerbaar is (FEV 1 / FVC-ratio (0,7 of FEV 1 / FC-ondergrens van de normale waarden). Er is enige controverse over de vaste cut-off van < 0,7 voor FEV 1 / FVC verhouding versus het gebruik van de < onderste grens van de normale waarden. Er zijn aanwijzingen dat een vaste verhouding kan leiden tot een diagnose bij oudere bevolkingsgroepen, onder diagnose bij jongeren, en tot een verschil tussen mannen en vrouwen. 6 Recente aanwijzingen wijzen er ook op dat sommige huidige of voormalige rokers symptomen van COPD kunnen hebben zonder aan de spirometrische criteria voor een COPD diagnose te voldoen. 7 Voor borderline resultaten, herhaal spirometry na enkele maanden. Beschouw alternatieve diagnoses voor alle patiënten met borderline spirometry resultaten of als kortademigheid niet in verhouding staat tot de spirometry resultaten. Als FEV 1 respons op bronchverwijderaar is: - > 400 ml, neem dan astma of ACOS sterk in overweging -- < 400 ml (maar ≥ 200 ml en ≥ 12% van FEV 1), rekening houdend met astma of ACOS afhankelijk van de voorgeschiedenis en het patroon van symptomen (zie tabel 1). ? Borstfoto Een borstfoto is niet nuttig bij het diagnosticeren van COPD. Een borstfoto met hyperinflatie kan COPD suggereren, maar de diagnose vereist een objectieve bevestiging met spirometrie. Een borstfoto kan nuttig zijn, en moet worden gedocumenteerd, als er bezorgdheid is over andere significante comorbiditeiten (bijvoorbeeld hartfalen, tuberculose, pneumonie). Andere longfunctietests Andere longfoto's (b.v. plethysmografie van het lichaam, verduisteringscapaciteit, arteriële bloedgasmeting) zijn niet nodig voor een COPD-diagnose, maar kunnen nuttig zijn bij het beoordelen van de ernst van COPD of bij het overwegen van alternatieve diagnoses. Bijvoorbeeld, een overmaatsfoto van het lichaam kan helpen bij de beoordeling van COPD, maar is niet noodzakelijk. Bij de ontwikkeling van de therapeutische doelen en een beheersplan kan het ook nuttig zijn. De therapeutische doelstellingen van COPD omvatten: 8 - het verminderen van ademnood en andere ademhalingsverschijnselen die invloed hebben op de dagelijkse activiteiten; - het voorkomen en verminderen van de frequentie en de ernst van acute verergering; - het minimaliseren van de ziektevoortgang en het verminderen van het risico op morbiditeit/mortaliteit; - het optimaal beheren van de comorbiditeiten (indien aanwezig) om de verergering en de COPD-symptomen te verminderen. 9 - gebruik makend van niet-farmacologische en farmacologische behandelingen op basis van de ernst van de individuele patiënt; - vereenvoudiging van het geneesmiddelenregime in het kader van andere aandoeningen en behandelingen, met name bij ouderen; en - herziening van de behandelingswijze regelmatig om geneesmiddelen te elimineren die de symptomen niet verbeteren of de verergering niet verminderen. Roken is de belangrijkste oorzaak van COPD en de belangrijkste factor voor progressie van de ziekte. Roken heeft onmiddellijke voordelen, waaronder: 1) verbetering van de symptoombestrijding, 2) vertraging van de progressie van de ziekte, 3) verbetering van de cardiovasculaire resultaten, en 4) vermindering van het risico op longkanker op lange termijn. - Voor hulp bij het stoppen met roken, verwijzen wij u naar de website van het BC Smoking Cessation Programme: www2.gov.bc.ca/gov/content/health/health-coverage/pharmaceutical-coverage/what-we-cover/bc-coveration-program. Als u een programma in BC zoekt, kunt u contact opnemen met Healthlink BC op 8-1-1, of contact opnemen met gezondheidsautoriteiten met betrekking tot lokale diensten. - Een lijst van longrevalidatieprogramma's in BC is beschikbaar op prrl.rehab.med.ubc.ca/bc-pulmonary-rehabilitationprogramgrams-contacten........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het doel van de zuurstoftherapie is het handhaven van PaO 2 > 60 mmHg of SpO 2 > 90% in rust, op inspanning en tijdens de slaap. (PaO 2 is een gedeeltelijke zuurstofdruk in het arteriële bloed, SpO 2 = % zuurstofverzadiging). Zuurstoftherapie kan een nuttige aanvulling zijn om de inspanningscapaciteit te verhogen. Zie bijlage C: BC Home Oxygen Program Medical Subsidiative, of naar gezondheidsautoriteiten voor lokale criteria voor de dekking. # Immunisering Individuen met COPD lopen een hoger risico op complicaties van influenza- en pneumokokkenbesmetting. Terwijl het polysaccharide- pneumococokkenvaccin een zekere bescherming tegen morbiditeit voor patiënten met COPD kan bieden, blijft het bewijs beperkt. 10 Aanmoediging van een jaarlijks vaccin tegen influenza, dat gratis is voor volwassenen met COPD - refererend naar de website: www.healthlinkbc.ca/healthlink-linkbcc-files/influenzavaccine. Voor volwassenen met COPD wordt het vaccin tegen pneumokokkenpolysaccharide aanbevolen en kosteloos verstrekt. Sommige patiënten met specifieke coorbiditeiten of die bepaalde behandelingen ondergaan (bijvoorbeeld chemotherapie) kunnen ook baat hebben bij het pneumokokkenconjugaatvaccin. Sommige internationale COPD-richtlijnen suggereren ook een booster van het pneumokokkenpolysaccharidevaccin na 5 tot 10 jaar. Zie de website van Healthlink BC ( www.healthlinkbc.ca/healthlinkbc-files/kneumococcal polysaccharide-vaccine) en Immunize Canada (website: www.immunize.ca/en/diseases-vaccines/kneumoccal.aspx). De behandeling moet worden afgestemd op de behoeften van de patiënt langs het traject van de ziekte en dient rekening te houden met de waarden en doelstellingen van de patiënt, mogelijke resultaten aan te geven en zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan te geven.Het geavanceerde zorgplan is ook een mogelijkheid om de alternatieve beslisser of vertegenwoordiger van de patiënt te identificeren. - Voor hulp, het Ministerie van Volksgezondheid' s voorafgaande zorgplanningshandleiding My Voice -Expressing My Wishes for Future Health Care Treatment is beschikbaar op de website: gov.bc.ca/advance care. Voor informatie over het gebruik van verschillende inhalatoren, zie de website van de patiënten: www.lung.ca/lung-health/get-help/how-useyour-inhaler. - Beschouw het voorschrijven van een spacer voor gemeten dosis-inhalators, maar er zij op gewezen dat spacers regelmatig moeten worden onderhouden en schoongemaakt om een optimaal gebruik te garanderen. Bij de beoordeling van de volgende stap dient rekening te worden gehouden met de functionele status, de voorgeschiedenis van verergeringen, de complexiteit van geneesmiddelen of hulpmiddelen, de voorkeur van de patiënt (bijvoorbeeld kosten en vermogen om zich aan het behandelingsplan te houden) en het optreden van negatieve effecten. Zie bijlage A: Prescription Medication Table for COPD for information on dosing, drug costs, Pharmacare coverage, and therapy considerations. Afkortingen: COPD: chronische obstructieve longziekte; ICS: geïnhaleerd corticosteroïd; Laba: langwerkende beta 2-agonist; LAMA: langwerkende antimuscarine-antagonist; SABA: kortwerkende beta 2-agonist; SAMA: kortwerkende muscarine-antagonist. Bij de volgende stap in de behandeling van symptomen moet rekening worden gehouden met monotherapie met een langwerkende beta 2-agonist (LABA) of een langwerkende antimuscarinaire antagonist (LAMA). - Om verergeringen te voorkomen Stap 1: SAMA- of SABA-therapie - Voor symptoomverlichting - Voor alle symptomatische patiënten een kortwerkende, geïnhaleerde bronchusverwijderaar voorschrijven (kortwerkende beta 2-agonist (SABA) of kortwerkende muscarine-antagonist (SAMA) voor acute, kortdurende verlichting van kortademigheid. 6 - Voor patiënten met matige tot ernstige COPD-, SAMA- of SABA-monotherapie wordt aanbevolen. Voor patiënten met matige tot ernstige COPD en herhaalde exacerbaties (bijvoorbeeld FEV 1 - 50% voorspeld en ≥ 2 exacerbaties in de afgelopen 12 maanden) wordt een drievoudige combinatietherapie van een Laba + ICS en LAMA aanbevolen. 6 - Er zijn vaste dosis-combinatie-inhalatoren van een ICS met een Laba beschikbaar; als een combinatie-inhalator wordt gestart, stop dan het gebruik van het enige middel Laba-inhalator. 6 - Het gebruik van IACS met COPD blijft omstreden (zie de rubriek Controversies in Care hieronder). ICS-monotherapie wordt niet aanbevolen en indien gebruikt in combinatietherapie, gebruik dan de laagst mogelijke dosis. Acute exacerbaties worden gekenmerkt door aanhoudende (bijvoorbeeld 48 uur of langer) verergering van kortademigheid en hoest, meestal met toenemende sputumvolumes.De meest voorkomende oorzaak van AECOPD is een virus- of bacteriële infectie, maar er zijn een aantal niet-besmettelijke oorzaken van verergeringen, waaronder: pleura-effusie, hartfalen, longembolie en pneumothorax. Meer dan 80% van de exacerbaties kan echter op poliklinische basis worden behandeld met geneesmiddelen, waaronder kortwerkende bronchusverwijders, orale corticosteroïden en antibiotica. 1 Ontwikkel met de patiënt een actieplan voor verergering (zie geassocieerd document: COPD Flare-up Action Plan). Merk op dat er een aantal bevolkingsgroepen zijn waarvoor een schriftelijk actieplan wellicht niet geschikt is, waaronder patiënten met een cognitieve handicap, patiënten die de instructies niet adequaat kunnen volgen, en patiënten met significante comorbiditeit die het risico op steroïde-adverse effecten kunnen verhogen. 16 Pharmacologische therapieën kunnen bestaan uit: 1) kortwerkende bronchodilator voor de eerste behandeling van acute exacerbaties - adequate doses bronchodilator (b.v. salbutamol 400 tot 800 microgram) geleverd via meten van de dosis inhalator met een spacer is gelijk aan 2,5 mg per vernevelaar en even effectief. Dien vaak salbutamol toe (tot elke paar uur) en titreer op de reactie. 6 2) orale corticosteroïden bij de meest matige tot ernstige COPD-patiënten 1 - Een dosis van 40 mg prednison per dag gedurende 5 dagen is een geschikte dosis. 17 Echter, een dosis van 50 mg prednison per dag wordt vaak gebruikt in Canada vanwege de beschikbaarheid in één enkele tablet. Het bewijs wijst erop dat de systemische corticosteroïden in AECOPD de hersteltijd kunnen verkorten, de longfunctie kunnen verbeteren, de arteriële hypoxemie kunnen verbeteren en het risico op vroegtijdige recidief, falen van de behandeling en de duur van de ziekenhuisopname kunnen verminderen. 1 - Er is een goed werkend, randomisch gecontroleerde studie uitgevoerd waarin 5 versus 14 dagen van orale corticosteroïden met vergelijkbare werkzaamheid worden vergeleken. 17 - Voor de meeste patiënten zou het afbouwen van de dosis van het corticosteroïd niet nodig moeten zijn. 1,6 - Systemische corticosteroïden zijn niet aangetoond dat zij de AECOPD na de eerste 30 dagen van een verergering verminderen en het langdurig gebruik van systemische corticosteroïden niet aanraden omdat het risico op ongewenste effecten veel groter is dan mogelijke voordelen. Hoewel al deze hulpmiddelen geschikt zijn voor de behandeling van COPD-exacerbaties, heeft elk een voor- en nadelen. Bij de keuze van een combinatie van geneesmiddelen en hulpmiddelen kan gebruiksgemak, gebruiksgemak, kosten en voorkeuren van de patiënt in overweging worden genomen. 18 3) behandeling met antibiotica - patiënten met symptomen en risicofactoren voor de bacteriële infectie kunnen baat hebben bij behandeling met antibiotica. Hoewel studies hebben aangetoond dat het gebruik van antibiotica onder COPD-patiënten die tot de ICU zijn toegelaten, is het bewijs voor hun gebruik bij patiënten met lichte tot matige exacerbaties minder duidelijk. 19 De totaliteit van de gegevens wijst er echter op dat voor patiënten met matige tot ernstige ergernis, antibiotica doeltreffend zijn bij het verminderen van recidiefpercentages in COPD. 20 - Zie bijlage B: Aanbevelingen voor de behandeling van acute exacerbaties van COPD. Een kleine toename van cardiovasculaire voorvallen is gemeld bij het regelmatig gebruik van ipratropium bij COPD-patiënten. Dit resultaat is echter niet gevalideerd door een groot, randomisch gecontroleerd onderzoek (RCT) en nader onderzoek is vereist. 21 # Cardiovasculaire risico's en Tiotropium Een groot, langdurig, klinische onderzoek toonde geen bewijs van cardiovasculair risico aan toen tiotropium werd toegevoegd aan andere standaardtherapieën. 21 # Mortality Risk and Tiotropium A meta-analyse suggereerde dat tiotropium via de Respimat®-inhalator geassocieerd werd met een significant verhoogd risico op sterfte in vergelijking met placebo. Bij een grote RCT waarbij tiotripium via Respimat® werd vergeleken met tiotropium via tiotropium via handiHaler (droge poeder-inhaler), werden geen verschillen in sterfte- of verergeringscijfers aangetoond. 22 # Gebruik van Inhaled Corticosteroïde De effecten van ICS op long- en systemische inflammatie bij COPD-patiënten blijven controversieel, 1 en het gebruik van ICS in COPD-behandeling is beperkt tot specifieke indicaties: ICS monotherapie heeft zeer bescheiden effecten op symptomen en exacerbaties en de beperkte voordelen ervan worden gecompenseerd door mogelijke schadelijke effecten, waaronder een verhoogd risico op pneumonie. Als zodanig wordt ICS monotherapie niet aanbevolen. - Drievoudige behandeling van een laba, ICS en een LAMA heeft weinig aanwijzingen om de longfunctie en de kwaliteit van leven te verbeteren. 1 Echter, drievoudige combinatie kan nuttig zijn voor de behandeling van patiënten met matige tot ernstige COPD die herhaalde exacties blijven ervaren ondanks het gebruik van combinatietherapie met laba/LAMA of die onlangs zijn opgenomen in een ziekenhuis met ernstige COPD-exacerbatie. 23 Als zodanig wordt drievoudige behandeling aanbevolen voor deze indicatie. De exacte lichamelijke voordelen van methylxanthine (xanthinederivaten, zoals theofylline) zijn onbekend. Er zijn beperkte gegevens over de duur van de behandeling voor zowel conventionele als verlengde afgifte-Xanthine-bereidingen. In de studies die de werkzaamheid van theofylline in COPD hebben aangetoond, is gebruik gemaakt van formuleringen met verlengde afgifte. 1 In de vorige versie van deze richtlijn werd het gebruik van theofylline bij bepaalde patiënten met aanhoudende symptomen aanbevolen (2011), en dit wordt nog steeds aanbevolen door een aantal internationale richtlijnen. 1,6 Echter, een Cochrane-evaluatie aanbevolen tegen het gebruik van methylxanthine voor COPD-exacerbaties, aangezien het potentiële voordeel bescheiden en inconsistent was, terwijl de mogelijke negatieve effecten significant waren. 24 Gebruik van Oral N-acetylcyste (NAC) Het routinematige gebruik van NAC bij COPD in het beheer van COPD blijft omstreden vanwege tegenstrijdige bewijzen en methodologische problemen in de onderzoeken. 25 # Indicaties voor de referentie-patiënt naar een specialist in gevallen waar: - de diagnose onzeker is; Een patiënt heeft minder dan 40 jaar last van COPD en een beperkte rookgeschiedenis, of heeft ernstige symptomen en handicaps die niet in verhouding staan tot zijn longfunctie; - er zijn tekenen en symptomen van hypoxemie of hypercarbische ademhalingsstoornissen; - ernstige of terugkerende verergeringen en falende behandeling; - de patiënt heeft ernstige COPD en een handicap waarvoor intensievere interventies nodig zijn; - een intensievere coorbiditeitsbeoordeling en -beheer is vereist; - een patiënt is zwak en kan baat hebben bij multidisciplinaire of uitgebreide geriatrische evaluatie; en/of - er is een moeilijkheid bij het beoordelen van thuiszuur- of slaapstoornissen. De follow-up zorg wijzigt de therapeutische doelen en beheersplannen al naar gelang van het geval. Gebruik routinematige opvolgingen om de belangrijkste klinische indicatoren van de patiënt te vragen en te controleren, waaronder: - longfunctie; - veranderingen in symptomen (bijvoorbeeld verbeteringen sinds het begin/omschakeling van behandeling; veranderingen in het niveau van kortademigheid, activiteitsniveau, slaapkwaliteit, etc.); - verergering van de geschiedenis (frequentie, ernst) en herziening van het actieplan Flare-Up (website: www2.gov.bc.ca/assessets/gov/health/practitioner-pro/bitioner-guidelines/copd-action_plan.pdf); - beheer van de coorbiditeiten (indien aanwezig); en - toepassing van geneesmiddelentherapie en inhalatortechniek. Het nemen van beslissingen over de intensiteit van palliatieve zorg is een zeer geïndividualiseerd proces en vereist een continue evaluatie naarmate COPD zich ontwikkelt. Zodra de beslissing om palliatieve zorg in te stellen is het doel van de behandeling om symptomen te behandelen, de behandelingslast te verminderen en het comfort en de kwaliteit van het leven te maximaliseren. Dit kan bestaan uit het verlenen van ondersteuning voor familie en verzorgers van de patiënt. Beschouw verwijzing naar palliatieve zorg/hospice teams, indien beschikbaar. Beoordeel de behoefte aan eigen zuurstof, non-pharmacologische behandelingen, en farmacologische opties voor ernstige dyspnea (bijvoorbeeld, systemische opioïden, anxiolytischen). Zie voor meer informatie BCGuidelines.ca - Palliatieve zorg voor de patiënt met kanker of gevorderde ziekte en BC Pharmacare's Palliative Care benefits Program (website: www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner- professionalresources/pharmacare/prescibers/plan-p-pc-palliative-care-profits-programma). # Referral Resources - RACE -Rapid Access to Advisory Expertise Program Een telefoonadvieslijn uit een selectie van speciale diensten voor huisartsen. - Padways, pathwaysbc.ca Een online hulpbron waarmee huisartsen en verpleegkundiges en hun kantoorpersoneel snel toegang hebben tot actuele en nauwkeurige verwijzingsinformatie, met inbegrip van wachttijden en expertise, voor specialisten en speciale klinieken. - BC Ministerie van Volksgezondheid -Advance Care Planning, www.health.bc.ca Bovendien heeft elke gezondheidsdienst ook een website over geavanceerde zorgplanning. - Deze richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk bewijsmateriaal dat momenteel van kracht is. De richtlijn is ontwikkeld door het Raadgevend Comité richtlijnen en protocollen, goedgekeurd door artsen van BC en goedgekeurd door de Commissie medische diensten. (De principes van de adviescommissie richtsnoeren en protocollen zijn: - stimuleren passende antwoorden op gemeenschappelijke medische situaties - aanbevelen van voldoende en efficiënte, niet buitensporig en niet tekortschietende acties - uitzonderingen toestaan wanneer gerechtvaardigd door klinische omstandigheden: informatie over de richtsnoeren en protocollen van het Raadgevend Comité voor geneesmiddelen (PO Box 9642 STN PROV GOVT Victoria BC V8W 9P1 E-mail:hlth.
4,010
2,964
d14118de137f229c2792ef7a15ed88d16c0cb0b7
cma
Sommige patiënten met significante auto-immuun- en inflammatoire aandoeningen van het neurologisch systeem (met inbegrip van de hersenen, het ruggenmerg, de motorische zenuwen, het neuromusculair kruispunt en de spieren - in grote lijnen aangeduid als de neuromuscular) hebben een behandeling met immuuntherapie nodig. Deze ziekten (met inbegrip van multiple sclerose, de optica van de neuromyelitis, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie, myasthenia gravis, en inflammatoire myopathie) zijn het gevolg van immuuntolerantiestoornissen, zodat het immuunsysteem van de patiënt hun eigen weefsels aanvalt. Deze aanbeveling is gebaseerd op de verklaring van de GBS/CIDP Foundation Global Medical Advisory Board op 11 november 2021: "Wij bevelen vaccinatie aan voor alle GBS-patiënten, CIDP-patiënten en MMN-patiënten zo snel mogelijk per provincial autoriteit... Als een patiënt zijn ziekte heeft ontwikkeld binnen 6 weken nadat hij een COVID-19-vaccin heeft gekregen, dient de patiënt een geïnformeerde toestemming te geven nadat hij de risico's versus voordelen heeft besproken met zijn beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg over het ontvangen van een tweede dosis vaccin van een ander type, bij voorkeur mRNA, overeenkomstig de NACI-richtlijnen". Tijdens de COVID-19-pandemie kunnen patiënten met een neuromuscularische aandoening een groter risico lopen op slechtere resultaten dan gezonde mensen vanwege een immuungecompromitteerde toestand die verband houdt met immuuntherapie. Immunosuppressieve behandelingen kunnen de immuuncompetentie beperken. 6,8 Dit kan het risico op infecties beïnvloeden 9,10; sommige behandelingen worden geassocieerd met een verhoogd risico van bepaalde soorten pathogenen. o patiënten met auto-immuun-neurmuscularische aandoeningen (zoals myasthenia gravis) die besmet zijn met SARS-CoV-2 worden vaak toegelaten tot ziekenhuizen, hebben een verergering van de ziekte en een hogere sterfte dan de algemene populatie met COVID-19. 11 o patiënten moeten doorgaan met immunotherapie om te voorkomen dat symptomen zoals zwakte van de ademhalings- en blaasspieren toenemen; het risico van recidief kan leiden tot blijvende invaliditeit. o infecties zijn een goed herkenbare De plaatselijke gemeenschap van de patiënten o Persoonlijke kans op ernstige ziekte of overlijden bij patiënten die een SARS-CoV-2 krijgen vanwege hun neuromusculaire toestand en onafhankelijk van hun neuromusculaire diagnose (bijvoorbeeld leeftijd en andere coorbiditeiten) o Of familie, zorgverleners en nauwe contacten van de patiënt vaccinatie kunnen krijgen als ze geen contra-indicatie hebben. Er zijn momenteel geen specifieke gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van de vaccins van Pfizer en Moderna COVID-19 bij personen die immunosuppressiva of immunomodulatietherapieën gebruiken, maar er zijn gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins doeltreffend zijn. 7 De auteurs van deze richtsnoeren zijn het erover eens dat de voordelen van vaccin-geïnduceerde immuniteit tegen COVID-19 voor deze populatie zwaarder wegen dan de theoretische risico's van vaccinatie. Er is één onderzoek waaruit blijkt dat een derde dosis COVID-19-vaccin bij immuungecompromitteerde patiënten het gehalte aan antistof kan verhogen. 17 Kleine studies met betrekking tot de derde dosis van de mRNA-COVID-19-vaccins hebben aangetoond dat de immunogeniteit (in het bloed gemeten) met een derde dosis kan toenemen. De veiligheid van een derde dosis is op dit moment onbekend, maar in deze kleine onderzoeken bleek dat de reacties vergelijkbaar waren met die van eerdere doses. - Geïnformeerde toestemming dient te bestaan uit een discussie over de mogelijkheid dat personen die immuunonderdrukt zijn, een verminderde immuunreactie kunnen hebben op een van de goedgekeurde COVID-19-vaccins, evenals een discussie over het opkomende bewijs van de veiligheid van mRNA-COVID-19-vaccins in deze bevolkingsgroepen. De vaccinatie van COVID-19 is onbekend voor patiënten die een immunosuppressiva- of immuunmodulatiebehandeling ondergaan, patiënten met een neuro-immunologische aandoening die het COVID-19-vaccin krijgen, dienen de aanbevelingen voor de volksgezondheid nauwlettend te blijven volgen, met inbegrip van sociale verwijdering, regelmatige handenwassing en/of desinfectie. - Een verhoogd risico op het ontwikkelen van auto- immuun- of inflammatoire aandoeningen werd niet waargenomen bij deelnemers aan klinische onderzoeken die een mRNA-COVID-19-inhimplantatie kregen in vergelijking met placebo. 13 GBS-gevallen na COVID-19-vaccins zijn in Canada en internationaal geïdentificeerd, maar zelden. 13 Er lijkt geen toename te zijn ten opzichte van de incidentie bij aanvang van de behandeling met mRNA-vaccins. - Zoals blijkt uit de NACI, waren de veiligheidsgegevens bij immuungecompromitteerde personen, waaronder personen die immunosuppressiva kregen, beschikbaar uit observationele studies bij personen die immunosuppressiva gebruikten. 4 De frequentie en ernst van bijwerkingen na vaccinatie met een mRNA-COVID-19-vaccin waren vergelijkbaar met die van niet-immunogecompromitteerde personen in deze onderzoeken en wat in klinische studies werd gemeld. 19 BCCDC heeft een lijst van de afzonderlijke bestanddelen en het doel ervan in de vaccins. Voor een volledige lijst van de bestanddelen van het vaccin kunt u de monografieën raadplegen die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccine/vaccines-for-covid-19. Voor personen met een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin kan een hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Voorafgaand aan hervaccinatie, overleg met een allergiste of een andere geschikte arts (bijvoorbeeld een medische arts) moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met deskundigheid en apparatuur voor het beheer van anafylaxe, met een langere observatieperiode van tenminste 30 minuten na hervaccinatie. Als mRNA-COVID-19-vaccins gecontra-indiceerd of ontoegankelijk zijn, kunnen individuen een virusvector COVID-19-vaccin krijgen na afweging van de risico's en voordelen in overleg met hun zorgverlener. Als de voordelen groter zijn dan de voordelen van het risico en de geïnformeerde toestemming, kunnen zij na overleg met hun zorgverlener een nieuwe dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin krijgen. Tijdens klinische studies met de Pfizer- en Moderna-mRNA-vaccins 20,21, en noch de U.S. Census for Disease Control and Prevention (CDC) of de FDA beveelt het vaccin aan vanwege de GBS. 22 - De incidentie van GBS in het Verenigd Koninkrijk daalde met 50% tijdens de eerste COVID-19-golf, waarschijnlijk als gevolg van de genomen COVID-19-bestrijdingsmaatregelen, waardoor de incidentie van virusbesmetting in het algemeen werd verminderd in vergelijking met dezelfde periode in de vier jaar daarvoor. 23 - Een analyse van de genetische en eiwitstructuur van SARS-CoV-2 toonde aan dat het geen aanvullend antigenuminaal materiaal bevat dat bekend is of bewezen een immuunreactie te veroorzaken die GBS zou veroorzaken. 24 Bell's palsy Gevallen van palsy van Bell zijn gemeld bij deelnemers aan de klinische studies met mRNA COVID-19-vaccins. Er was echter geen sprake van een overschrijding van Bell's palsy in de COVID-19-vaccinarm en de FDA beschouwt deze niet als hoger dan het verwachte percentage bij de algemene populatie. Zij hebben niet geconcludeerd dat deze gevallen veroorzaakt zijn door vaccinatie. Daarom beveelt de Amerikaanse CDC aan dat personen die eerder Bell's Palsy hebben gehad, een mRNA COVID-19-vaccin kunnen krijgen. 25 Multiple Sclerose Systematische evaluaties hebben niet aangetoond dat vaccins multipele sclerose veroorzaken of verergeren. 26 Andere vaccinaties COVID-19-vaccins kunnen gelijktijdig worden gegeven met, of elk moment vóór of na enig ander levend of geïnactiveerd vaccin. Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor veilige en/of meest effectieve vaccinadministratie? Voor patiënten met de volgende geneesmiddelen is het niet nodig de dosering van geneesmiddelen aan te passen of uit te stellen: o Hydroxychloorquine, 2) Voor patiënten met de volgende geneesmiddelen zijn er twee opties: a) Verander de dosering van geneesmiddelen niet of b) Stel de dosering van geneesmiddelen aan om de immuunreactie op het vaccin te optimaliseren: i. Voor patiënten met wekelijkse methotrexaat is het de mogelijkheid om de dosis van methotrexaat de volgende week na elke vaccindosis over te slaan. ii. Voor patiënten met een intraveneuze cyclofosfamidebehandeling is het mogelijk elk vaccin een dosis te nemen die ten minste een week voorafgaand aan de volgende cyclofosfamide-infusie wordt toegediend. iii. Voor patiënten met rituximab of oclelizumab moet de vaccinatie COVID-19 bij voorkeur worden getimed vier tot vijf maanden na het laatste infuus en twee tot vier weken vóór het volgende infuus. Voor MS-patiënten die een eerste of herhaalde dosering van cladribine of alemtuzumab nodig hebben, zou een vertraging overwogen kunnen worden tot na een volledige vaccinkuur plus vier weken. Als behandeling met alemtuzumab noodzakelijk is vanwege een actieve ziekte, dan moet de vaccinatie tot 12 weken na de behandeling worden uitgesteld. Als de behandeling met natalizumab kan overwogen worden om volledige vaccinatie te geven alvorens alemtuzumab in te stellen. Vaccinatie na cladribine kan 4 weken na de behandelingsdosis plaatsvinden. Voor patiënten met een prednison van 20 mg/dag of hoger moet u overwegen te wachten tot de prednison-dosis is gedaald tot minder dan 20 mg/dag om beide vaccindoses te krijgen. 34 (Noot: voor personen met Duchenne' s Muscular Dystrofie op deflazacort, Ouderproject Muscular Dystrofie en Muscular Dystrofie Canada beveelt vaccinatie aan op de huidige prednison-dosis) 35 Kinderen met een hoge dosis steroïden dienen contact op te nemen met hun kinderrematoloog om te beslissen over de beste tijd om het vaccin te krijgen. 36
1,860
1,415
417de9501cc93f10c112964a7f3d2a089371a96a
cma
Achtergrond Er waren in Canada naar schatting 220.400 nieuwe diagnoses van kanker in 2018, en er wordt geschat dat één op de twee Canadezen kanker zal ontwikkelen in zijn leven. 1 Voor patiënten die een behandeling met kanker ondergaan, is perifeer neuropathie (CIPN) een veelvoorkomende behandelingsgebonden bijwerking die een significant negatief effect kan hebben op de kwaliteit van leven 2 en gepaard gaat met hogere kosten voor de gezondheidszorg en het gebruik van middelen. 3 CIPN wordt gedefinieerd als letsel of degeneratie van perifere zenuwvezels veroorzaakt door blootstelling aan een neurotoxische chemotherapiemiddel. Twee derde van de patiënten heeft in de eerste maand na de therapeutische behandeling te maken met CIPN en de helft van deze patiënten heeft na zes maanden nog steeds ervaring met CIPN. 7,8 Waarschijnlijk zal het percentage CIPN blijven stijgen naarmate de overlevingskansen van kanker toenemen en de overlevingskansen van de patiënten toenemen. 9,10 De chemische middelen die geassocieerd worden met de hoogste incidentie zijn de platinum-middelen (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine), taxanen (paclitaxel, docetaxel), vinca-alkaloïden (vincristine) en bortezomib. 5,11,12 Daarnaast kunnen nieuwere klassen van geneesmiddelen, waaronder moleculaire gerichte chemotherapeutica en immuuncheckpoint-remmers, nog steeds geassocieerd worden met CIPN. 10 De behandeling met CIPN kan leiden tot dosisverlagingen, aanpassingen en/of vroegtijdige stopzetting van de behandeling, waardoor de resultaten van de behandeling negatief worden beïnvloed. Note # Guideline Resource Unit Het doel van deze richtlijn is het verstrekken van klinische praktijkaanbevelingen aan leden van multidisciplinaire gezondheidsteams die tot december 2018 onderzoeken, evalueren en beheren van volwassen patiënten met door chemotherapie veroorzaakte perifere neuropathie in hun dagelijkse klinische praktijk. De PubMed-databank is op zoek gegaan naar relevante studies, richtlijnen en consensusdocumenten die tot december 2018 gepubliceerd zijn. De specifieke zoekstrategie, zoektermen en zoekresultaten worden gepresenteerd in bijlage A, en er zijn op verzoek bewijsmateriaaltabellen beschikbaar. De on-linebronnen van oncologische gezondheidsorganisaties en guidelineontwikkelaars werden ook systematisch doorzocht en relevante richtlijnen van de volgende organisaties werden bestudeerd in de ontwikkeling van onze aanbevelingen: American Society of Clinical Excology (ASCO), BC Cancer (BCC) en het National Comprehensive Cancer Network (NCCNCCN). De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen kankerpatiënten met door chemotherapie veroorzaakte perifere neuropathie. 1.2 Voorafgaand aan de behandeling met neurotoxische stoffen dient een gerichte gezondheidsevaluatie bij aanvang te worden uitgevoerd en geregistreerd, waarbij alle bestaande aandoeningen kunnen worden geïdentificeerd die een predispositie kunnen veroorzaken/exacerberen CIPN (zie tabel 1). 14,15 Aangezien CIPN vaak optreedt bij het accumuleren van de dosis, wordt aanbevolen om patiënten actief te onderzoeken op tekenen en symptomen tijdens de chemotherapie, en daarna intermitterend. 5 Het voornaamste doel van de routinematige klinische beoordeling is te bepalen of de patiënt significante neuropathische symptomen heeft die interventie vereisen. 1.3 Een geldige kwantitatieve maatregel moet worden gebruikt om de ernst van motorische symptomen, zintuiglijke symptomen en pijn te beoordelen. Hoewel verschillende middelen onderzocht zijn voor hun effectiviteit bij de preventie van CIPN, hebben deze studies geen betrouwbare of overtuigende bewijzen opgeleverd voor het voordeel van de klinische praktijk. Limiterende factoren zijn onder andere kleine monstergrootte, gebrek aan placebogecontroleerde groepen, ongeblindeerde onderzoeksmodellen en de schadelijke effecten opwegen tegen de voordelen. 5,9,11,23,24 Momenteel zijn er geen middelen die aanbevolen kunnen worden als standaardbehandeling voor de preventie van CIPN bij patiënten met kanker die behandeld worden met neurotoxische middelen. 2.1 Zorg ervoor dat de patiënten op de hoogte zijn van het volgende voordat ze een behandeling met chemotherapie beginnen: - Specifieke neurotoxische effecten die verwacht kunnen worden via hun therapeutische behandeling. De volgende middelen worden niet aanbevolen voor de preventie van CIPN: 23,24 - acetyl-L-carnitine (ALC) - Amifostine 3 De werkzaamheid van de volgende middelen voor de preventie van CIPN is niet bekend: 23,24 - N-acetylcysteïne: - Carbamazepine - Glutamaat - GSH voor patiënten die een cisplatine- of oxaliplatinechemotherapie ondergaan - Goshajinkigan (GJG) - Omega-3 vetzuren - Oxcarbazepine - rhulif - Vitamine E - Venlafaxine 2. # Oefening - Er is een groeiend bewijs dat een beschermende werking heeft op de oefening en lichamelijke activiteit van CIPN, met name voor patiënten die behandeld worden met taxanen, platinummiddelen of vinca-alkaloïden. 27-30 - Er is meer informatie nodig over de optimale vorm van training (d.w.z. balans, sterkte, uithoudingsvermogen) en aanbevolen duur van de oefeningen. Kankerpatiënten met CIPN vertonen vaak significante functionele tekorten, vooral omdat hun neuropathie verslechtert.De meest voorkomende gebreken zijn verminderde balans, afwijkingen in de loop van de zwangerschap, spierzwakte, fijne motorische problemen en zinsverlies, wat kan leiden tot een verhoogd risico op vallen, problemen met het uitvoeren van activiteiten van dagelijks leven (ADL) en veiligheidsproblemen. 4 Rehabilitatiespecialisten, zoals beroepstherapeuten en fysieke therapeuten, hebben een cruciale rol bij het verstrekken van therapeutische interventies, onderwijs en praktisch advies om patiënten te helpen hun symptomen te corrigeren en te beheersen en hun levenskwaliteit te verbeteren. 4, Guideline Resource Unit nr. CIPN rehabilition referation criteria: - Grade 2 CIPN volgens NCI-CTCAE-versie 5 criteria (zie tabel 2; matige pijn en symptomen die invloed hebben op instrumentale ADL's zoals het bereiden van maaltijden, winkelen, beheren van geld) en/of; 4 - Bovenarm specifiek: gripsterkte, DASH, functionele taakevaluatie, fijne motorische uitkomstsmaatregel (bijvoorbeeld Jebsen handfunctietest). - Onderarm specifiek: balanstests/evaluatie (Berg, TUG, FAB, mini-BEST), Gait assessment (Winters-Stone) 35 - Canadese Octrooiprestatiemethode: 36 o Geïndividualiseerde maat voor de perceptie van de patiënt van problemen die zich voordoen op het gebied van beroepsmatige prestaties. Als een middel niet effectief en/of slecht verdragen wordt, stop en beoordeel een alternatief middel. Als een middel slechts gedeeltelijk werkzaam is, maar goed verdragen wordt, zet het dan voort en voeg het toe aan een ander middel van een andere klasse. - Intraceerbare pijn kan behandeling vereisen met een combinatie van middelen zoals anticonvulsiva, antidepressiva, antidepressiva en pijnstillers. Opioïden dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met kanker die is genezen of onder langdurige controle is. Voor patiënten met CIPN-verschijnselen die een farmacologische interventie vereisen, is duloxetine het enige middel dat aangetoond is in een goed ontworpen willekeurige klinische studie om CIPN te verlichten, 42 en daarom het enige aanbevolen eerstelijnsmedicijn. Een subgroepanalyse in hetzelfde onderzoek suggereerde dat duloxetine het meest effectief kan zijn voor patiënten die platinum-middelen zoals oxaliplatine krijgen in vergelijking met taxanen zoals paclitaxel. 42 De aanbevolen dosering is 30 mg per dag voor de eerste week en 60 mg per dag daarna, indien goed verdragen. De werkzaamheid van de volgende middelen is onduidelijk voor de behandeling van CIPN, maar omdat hun werkzaamheid is vastgesteld voor andere vormen van neuropathische pijn en gebaseerd op beperkte behandelingsmogelijkheden, is het redelijk om deze middelen naast duloxetine te overwegen, of duloxetine niet effectief of goed te verdragen. - Tricyclische antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline, desipramine, of imipramine) - Een verwijzing naar een gespecialiseerde pijnbestrijdingsdienst wordt aanbevolen voor de behandeling van andere aanvullende of alternatieve opties die niet eerder zijn beschreven.
1,530
1,105
a7614672b0061f857d44263b657a0816dcdef993
cma
De primaire myelofibrose (PPF) is een "BCR-ABL1-negatieve MPN" die naast polycythemia vera (PV) en essentiële trombocytose (AT) is ingedeeld volgens de huidige classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (tabel 1) 1,2. Myelofibrose kan ontstaan als primaire myelofibrose (PPF) of zich secundair ontwikkelen aan respectievelijk PV of ET, post-PV en post-ET MF. De klinische manifestaties van MF zijn heterogeen, waaronder: cytopenieën, hepatosplenomegalie, constitutionele symptomen (nachtelijk zweet, koorts en gewichtsverlies), chronische moeheid en botpijn. De complicaties van de ziekte omvatten: symptomatische hypertensie, pulmonale hypertensie, niet-hepatosplenische extramedullaire hematopoese, bloeden en/of trombose en leukemie. Momenteel is de enige mogelijkheid tot curatieve behandeling een allogene stamceltransplantatie (aloSCT) die een optie is in de selectie van patiënten. de modaliteiten worden onderzocht. Geen enkel probleem # Achtergrond Myelofibrose (MF) is een klonale myeloproliferatieve stamcelaandoening die gekenmerkt wordt door reactieve beenmergfibrose, extramedullaire hematopoëse en abnormale cytokineexpressie die leidt tot systemische symptomen. Het doel van deze richtlijn is een praktische benadering van de diagnose, het onderzoek en het beheer van myelofibrose te bieden. # Epidemiologie De geschatte incidentie van myelofibrose (MF) is 0,1-1,0 per 100.000 wereldwijd. Gerapporteerde prevalentiebereiken 0,5 tot 2,7 per 100.000 in Europa tot 4 tot 6 per 100.000 in de Verenigde Staten 4. De gemiddelde leeftijd van de diagnose van MD is 69 jaar met minder dan 15% van de patiënten jonger dan 50 jaar op het moment van diagnose 5. De oorzaken van MD zijn grotendeels onbekend. De symptomen zijn onder andere nachtzweterij, spier- en botpijn, pruritus, koorts en cachexia. Myeloproliferatie leidt tot progressieve cytopenieën en leidt tot geassocieerde symptomen. Hierdoor veroorzaakt bloedarmoede moeheid, zwakte en/of dyspneu; trombocytopenie leidt tot blauwe plekken en bloeden; leukopenie leidt tot verhoogde gevoeligheid voor infecties. Extramedullaire hematopoiesis (EMH) leidt tot hepatosplenomegalie. Splenomegalie veroorzaakt vroege verzadiging en buikklachten en leidt tot portale hypertensie met risico's op spataderen en progressieve leverdisfunctie, wat verdere coagulopathieën veroorzaakt. Voor de diagnose van myelofibrose (MF) is een beenmergbiopsie vereist. 2. De Jak2V617F-mutatietests dienen routinematig uitgevoerd te worden bij patiënten met MF. Indien patiënten de JAK2V617F-mutatie niet dragen, is een aanvullende screening op de bestuurdersmutaties vereist. Bij patiënten zonder drivermutatie wordt een hoge risico's "triple negatieve" geacht te zijn. Aanvullende risicomutaties kunnen bereikt worden via de volgende generatie Sequencing (NGS). Bij MF-patiënten van minder dan 75 jaar wordt NGS-tests uitgevoerd. 4. Indien significante eosinofilie aanwezig is: scherm voor PDGFRA (FISS), PDGFRB en FPFR1 (conventioneel karyotype) herarrangementen. 5. Prognostische scores moeten berekend en gedocumenteerd worden, waaronder de IPSS die gebruikt wordt op het moment van diagnose en de DIPSS en/of DIPSS-plus die gebruikt worden tijdens de resterende periode van ziekte. Neemt u het gebruik van erytropoëtine-stimulators in overweging als de epo-spiegel onder de 125 u/l ligt of als de epo-spiegel verhoogd is. Danazol, IMIDS en/of steroïden kunnen gebruikt worden in bepaalde patiëntenpopulaties. Ruxolitinib en Fedratinib zijn beide beschikbaar voor gebruik met verschillende bijwerkingen en dosering. De dosisaanpassingen zijn gebaseerd op de mate van trombocytopenie. Thiamine-concentraties zijn noodzakelijk en een aanvulling op de normale waarden is noodzakelijk om Fedratinib te gebruiken. De huidige gegevens ondersteunen het gebruik van fedratinib na het falen van ruxolitinib. 9. De tweede regel van de aanbevolen middelen is het gebruik van een alternatieve JK-remmer, of Hydroxyurea, Interferon alfa, IMID's +/-steroïden en klinische studies. 10. Allogene stamcellentransplantaat (alloSCT) is de enige curatieve behandeling bij MM. Fit-patiënten met DIPSS-intermediate -2 of een hogere risicoziekte komen in aanmerking voor overweging van allogene stamcellen. 13. Splenectomie en miltstraling worden in zeer selecte palliatieve gevallen aangeboden, met name in de instelling van refractaire splenomegalie en/of trombocytopenie. Ongeveer 30% van de patiënten met myelofibrose (MF) is asymptomatisch op het moment van diagnose 9. De diagnose van PDF is gebaseerd op herziene criteria van de WHO voor het gebruik van de JAK2V617F (de JAK2V617F-mutatie is een belangrijke verantwoordelijk voor de pathogenese van myeloproliferatieve aandoeningen en is aanwezig bij 50-60% van de patiënten met PMF of post-ET MF en in 95% van de patiënten met post-PV MF. Een JAK2V617F-mutatiescreening dient routinematig te worden uitgevoerd bij alle patiënten met vermoede MF. Hoewel hogere lasten van de JAK2V617F-allel worden geassocieerd met hogere omzettingsgraden en hogere allellasten correleert met slechtere overleving in MF, zijn kwantitatieve analyses niet vereist in MF en veranderen geen klinische behandeling. Andere wijzigingen van de rijpatronen zoals trombopoëtine receptor gen (MPL) zijn vastgelegd in 38% van de PMF- en post-ET MF-patiënten, terwijl het Calreticuline gen (CALR) aanwezig is in ongeveer 50% van de patiënten met PMF en post-TF en niet in de MPL. Jak2V617F, CALR, MPL, trisomy 9 of del13q ondersteunt de diagnose van MF. CALR-gemuteerde patiënten hebben minder kans op bloedarmoede en/of een transfusie en vertonen minder leukocytose 3. 2 Wat zijn de aanbevolen behandelingsopties voor MB? Deze richtlijn is opgesteld met behulp van systematische literatuuronderzoeken van PubMed- en MEDLINE-databanken, ASCO abstracts en procedures, ASH abstracts en procedures. De zoekopdracht omvatte praktijkrichtlijnen, systematische evaluaties, meta-analyses, gecontroleerde onderzoeken en klinische onderzoeken. De richtlijnen werden ook aangepast aan de aanbevelingen van de Canadese MPN Group. # Doelpopulatiepatiënten die ouder zijn dan 18 jaar en waarvan vermoed wordt dat ze myelofibrose hebben, of waarvan de diagnose is gesteld met myelofibrose...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Beenmergevaluatie: De evaluatie van de beenmerghistopatologie is van cruciaal belang voor de juiste diagnose van MD. Het beenmergaspiratiemiddel is vaak moeilijk, wat leidt tot een "droge tap". De beenmergbiopsie van MD toont doorgaans de proliferatie van megakaryocyten en typie, meestal met reticuline- of collageenfibrose 21. Een beenmergbiopsierapport moet bestaan uit: leeftijdsafhankelijke cellulairiteit, aanwezigheid van fibrose (reticuline- en collageenvlekken), evaluatie van granulopoiesis met speciale verwijzing naar blastclusters, en karakterisering van erythropoieris en megakaryocyten 22. Overt beenmergfibrose kan afwezig zijn in de vaststelling van prefibrotische PMF. De mogelijkheid van prefibrotische primaire myelofibrose, in tegenstelling tot ET, dient te worden overwogen in aanwezigheid van een aanhoudende verhoogde serum-LDH, bloedarmoede, leuko-erythrablastose, verhoogde circulerende CD34+-celtelling, en spallomegalie. prefibrotic PMF 23,24. Basisonderzoek omvat: volledige bloedtelling met differentiaal (CBCD), perifere uitstrijkjes, LDH, urinezuur, leverpanelen met inbegrip van leverfunctie (INR, PTT, Bilirubine, Albumine), ferritine en ijzeronderzoeken. In de meeste gevallen is Leucorerythroblastose aanwezig, evenals de aanwezigheid van onvolwassen cellen uit de myeloïde en erytroblastische bloedgroep, dacrocyten (tear drop cells) en perifere myeloïde blasten. Aanvullende basistests zijn het vitamine B12-gehalte (vaak verhoogd in MPN's) en erytropoëtine niveau (wanneer men de behandeling van anemische patiënten overweegt). HLA-typering wordt voorgesteld bij jonge patiënten (≤ 75 jaar) die in aanmerking komen voor alloSCT. Hepatitis B/C-serologie en HIV-tests worden voorgesteld voor patiënten die worden voorzien van een immunosuppressieve therapie. De meest voorkomende zijn del(20q), del(13q), del(13q), trisomy 8 en 9, en afwijkingen van chromosoom 1 inclusief duplicatie 1q. Andere minder frequente laesies omvatten -7⁄ del(7q), del(5q), del(12p), +21 en der((1)t(1-6)(q21;p21.3) Een >80% 2-jaars sterfte in PMF werd voorspeld in de setting van monosomal karyotype, inv(17q) afwijkingen of met een 2 factors: circulerende blast >9%, WBC >40 x 10 9 /L, of ongunstige karyotype 25. Ongunstige karyotypes worden opgenomen in dynamische prognostische overlevingsmodellen (tabel 3) en leiden ook tot een hoger risico op leukemie-omzetting. De Jak2V617F-mutatie moet vroeg worden onderzocht tijdens de diagnostiek van vermoedelijke MPN's. De Jak2V617F-negatieve patiënten moeten worden onderzocht op onderling exclusieve bestuurdersmutaties CALR en/of MPL. CALR-gemuteerde patiënten zijn minder anemische en rode-celtransfusies afhankelijk van minder neiging tot optreden met leucocytose. CALR-mutaties worden geassocieerd met jongere leeftijd, hogere bloedplaatjestellingen, lagere DIPSS-plus score 3. Bij afwezigheid van alle 3 bestuurdersmutaties ("triple negatieve") ziekte, wordt overwogen aanvullende moleculaire mutaties in overweging te nemen. BCR-ABL1-herarrangementtests moeten worden overwogen als atypische kenmerken aanwezig zijn op de beenmergbiopsie met triple-negatieve ziekte. In een studie van 570 patiënten werd de langste overleving gevonden in CALR +/ASXL-patiënten (mediaan 10,4 jaar) vergeleken met de kortste overleving onder de patiënten met CALR-/ASXL+ status (2.3 jaar). CALR +/ASXL+ of CALR-ASXLweren werden beschouwd als tussenproduct met een mediane overleving van 5,8 jaar. De gunstige prognostische impact van CALR is beperkt tot type 1 of type 1 zoals varianten 28,34. Het klinische verloop van myelofibrose (MF) is zeer heterogeen, en de ziekte kan van maanden tot decennia duren, afhankelijk van de risicostatus 9. Naarmate de ziekte zich ontwikkelt, worden de patiënten symptomen van hun resulterende cytopenieën en een toename van hepatosplenomegalie met constitutionele symptomen. Complicaties zoals spaceale bloeden kunnen optreden door resulterende portale hypertensie en een hoger risico op trombose. De 10 jaar overleving van PMF-patiënten is 81% lager dan die van de algemene populatie 35. Evolutie van primaire MF tot acute myeloïde leukemie (AML) treedt op met een snelheid van 8% tot 30%. Andere doodsoorzaken zijn onder andere: MF progressie (18%), trombose en cardiovasculaire complicaties (13%), infectie (11%) of bloeding (5%), en portale hypertensie (4%) 9. Deze modellen zijn alleen in de PNF-populatie gevalideerd, maar kunnen voor praktische doeleinden worden gebruikt in de setting van secundaire MF. Het International Prognostic Score System (IPSS) schat prognostische risico's op het moment van de diagnose van primaire myelofibrose. Het is ontwikkeld door de IWG-MRT en omvat 5 variabelen: leeftijd ouder dan 65 jaar, aanwezigheid van constitutionele symptomen, hemoglobinegehalte 25 x 10 9 /L, en 1% of meer blasten in het perifere bloed 9. Een IPSS-calculator is on line beschikbaar. Zie tabel 3 voor IPSS- score 9. De dynamische IPSS (DIPSS) wordt gebruikt voor het opnieuw evalueren van de overlevingsvoorspellingen tijdens de ziekte en omvat ook aanvullende risicofactoren die niet aanwezig zijn bij de diagnose, zoals de overname van bloedarmoede in het bijzonder 26,39. Vervolgens verfijnt de DIPSS Plus DIPSS verder door drie bijkomende factoren op te nemen: aantal bloedplaatjes (minder dan 100 x 10 9 /L), status van rode celtransfusie, en ongunstige karyotype (d.w.z. complexe karyotype of enige of twee afwijkingen die omvatten: +8, -7/7q-, i(17q), inv (3), -5/5q-, 12p-, of 11q23 rearrangement waarbij elke variabele één punt 40 wordt toegewezen. A DIPSS 26,39 en DIPSS PLUS 40 calculator is on line beschikbaar. Zie tabel 3 voor deze scores. De score is afgeleid van een studie van 986 PDF-patiënten, verdeeld over leer (n=588) en validering (n=398) cohorten. In multivariabel onderzoek, leeftijd > 60 jaar, waren de constitutionele symptomen, hemoglobine <100g/l, bloedplaatjes <200x10 9 /L, Triple negatieve, JAK2 of MPL-mutatie, waren de ASXL1- en SRSF2-mutatie significant en werden vervolgens negatieve punten toegewezen: respectievelijk 1,5, 0,5, 0,5, 1,0, 1,5, 0,5, 0,5 en 0,5. Op basis daarvan werden vier verschillende risicogroepen geïdentificeerd: laag (kern 0-0,5); tussengroep-1- (kern 1-3,5); tussengroep-2 (kern 2-3,5); en hoog (kern 4 of hoger). Volgens de minimum-Margin-groep van de IPSS-patiënten werd tot 67% verhoogd tot een tussengroep II of hoge risico-MarginSS. Intermediate-11 en hoge risico's, respectievelijk 41. Er is een recent prognostisch hulpmiddel ontwikkeld voor patiënten die in aanmerking komen voor transplantatie met PMF, dat klinische gegevens en gegevens over de mutatie integreert met hemoglobine (MIPSS70-plus) of zonder hemoglobine (MIPSS70). Hieronder vallen onder meer: hemoglobine 25 x 10 9 /L, bloedplaatjes < 100 x 10 9 /L, circulerende blasten ≥ 2%, beenmergfibrose graad ≥ 2, constitutionele symptomen en afwezigheid van CALR type -1 mutatie, en aanwezigheid van hoge moleculaire risicomutaties (HMR) (ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1/2) en specifieke aanwezigheid van 2 of meer HMR. Drie risicocategorieën werden afgebakend voor MIPSSS70 (zie tabel 4) met 5 jaar OS: 95% in een laag risico (mediaan OS 27.7 jaar), 70% voor een gemiddeld risico (7.1 jaar) en 29% voor een hoog risico 29% (mediaan OS 2.3 jaar). Het minimumSS70-plusmodel werd ingedeeld in 4 categorieën met 5 jaar OS: 91% in een laag risico, 66% in een gemiddeld risico, en 7% in een zeer hoog risico. De calculatoren zijn beschikbaar: Onlangs is er een gepersonaliseerd model ontwikkeld voor de voorspelling van MPN, waarin genomic en klinische gegevens zijn opgenomen om een meer gepersonaliseerde risicostratificatie en prognose te verkrijgen. In totaal zijn er 2035 patiënten (63 genomic en klinische variabelen) opgenomen in de analyse en de resultaten die met een onafhankelijk extern cohort samenhangen. De calculator kan worden gevonden op: en kan artsen helpen bij het bieden van een meer gepersonaliseerde behandelingswijze voor MF. Er zijn voorstellen gedaan voor een alternatieve benadering van het prognostische risico van MDF, gebaseerd op specifieke genmutaties (asxl1-, ezh2-, SRSF2-, IDH1-, IDH2-, CALR- en MPL-systemen) voor de continue ontwikkeling van geïntegreerde systemen voor de evaluatie van prognostische risico's waarbij gebruik wordt gemaakt van moleculaire en enzymatische markers in combinatie met klinische en hematologische bevindingen. De enige curatieve behandelingsmogelijkheid voor MD-patiënten is een allogene stamceltransplantatie (alloSCT). Als gevolg van de daarmee gepaard gaande morbiditeit en sterfte is alloSCT doorgaans beperkt tot patiënten met hoge risico's. De huidige conventionele behandelingen worden gebruikt voor symptoombestrijding en zijn gericht op de behandeling van de twee meest prominente symptomen van MD: splenomegalie en bloedarmoede 37. De behandeling wordt voorgesteld voor symptomatische anemie (Hgb persistente <90 g/L) of transfusieverslaving (Hgb <80 g/L) en/of voor symptomatische splenomegalie of splenomegalie, wat leidt tot secundaire comorbiditeitën/complicaties. Anemie: voorafgaand aan de start van de behandeling is belangrijk om secundaire oorzaken van bloedarmoede uit te sluiten. 36,37. Naast de veranderingen en de leeftijd van hoge risico's, omvat de GPSS ook een op hoge risico's gebaseerde karyotypes: 5q-, +8, inv(3), i(17q), -7/7q-, 11q- of 12p afwijkingen, autosomale trisomale trisomen (behalve +9), monosomale en complexe niet-monosomale karyotypes. Hoge risico GPSS werd ook geassocieerd met hogere Blast Transformation rate (HR 7.4, 95% CI 2.1-26.3) 43. Al het bovengenoemde prognostische hulpmiddelen zijn afgeleid voor primaire myelofibrose, maar vaak secundaire myelofibrose is gecategoriseerd met dezelfde hulpmiddelen. Er is een post-PV en post-ET MF model ontwikkeld: Myelofibrose Secundair voor PV en ET-Prognostisch model (MYSEC-PM) (MYSEC-PM) Androgens: Nandrolon, fluxymesteron, methandrostenolone en oxymetholon zijn gevonden om bloedarmoede bij 30-60% van de patiënten te verbeteren. Favoriete reacties worden geassocieerd met vrouwelijke geslachten, previous splenectomy, normale karyotype 36. Danazol (Cyclomen), is een semisynthetische verzwakte androgen geassocieerd met minder toxiciteit met een responspercentage van 40% 49. Voorafgaand aan het begin van de behandeling, moeten mannen gescreend worden op prostaatkanker en moeten alle patiënten leverenzymen en functie beoordeeld hebben met basisecho............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. . Erythropoëtine: Erythropoëtine (EOB) is een redelijke behandelingsmogelijkheid voor geselecteerde FP-patiënten met bloedarmoede en lage EOB-spiegel (<125 mU/ml). Bij 23-60% van de patiënten met een mediane responsduur van 12 maanden 46,47 weken, dient de behandeling te worden stopgezet als er binnen 12 weken geen respons optreedt. Een zorgvuldige controle van de miltgrootte is noodzakelijk omdat het gebruik van EOB kan leiden tot progressieve miltsplenomegalie 37. Immunomodulatoren: Immunomodulatoren (IMiD's) zijn onder andere: thalidomide (100 -200 mg/dag), lenalidomide (5 - 10 mg per dag) en pomalidomide. IMiD's in combinatie met lage doses steroïden wordt voorgesteld als alternatief voor geïsoleerde bloedarmoede en/of trombocytopenie behandeling bij een laag risico MDF. Hematologische toxiciteit is een belangrijke bijwerking en sluit het gebruik van IMiDS uit en vereist vaak dosisverlaging en gebruik van gelijktijdige lage dosis steroïden: prednison (0,5 mg/kg dagelijks gedurende 3 maanden met taper) 36,37. Lenalidomide resulteert in 22% anemiereactie en 10 tot 42% verbetering van de miltomegaly. Ruxolitinib: Ruxolitinib is een oraal JAK1/JAK-remmer die pro-inflammatoire cytokinen en groeifactorreceptoren onderdrukt die JAK1 en JAK2 gebruiken voor het signaleren van signalen en die voor de eerste maal is goedgekeurd voor de behandeling van MF 54. Ruxolitinib is niet selectief voor alleen de gemuteerde Jak2-ziekte en kan zowel in JAK2-positieve als Jak2-negatieve MF-remmers worden gebruikt, met inbegrip van secundaire MF 55. De regulering in Canada is gebaseerd op de resultaten van twee cruciale, randomiseerde fase III-onderzoeken: gecontroleerde Myelofibrosestudie met Oral JAK-remmers (COMFORT) -I en COMFORT II. Beide onderzoeken omvatten patiënten met een tussenliggende -2 of een hoge risico-Maat (MCT) en vergeleken met placebo (COMFORT II) of met de best beschikbare therapie (COMFORT II). In zowel COMFORT-I als -II werd behandeling met ruxolitinib geleid tot significante verlaging van de milt, met primaire eindpunt van > 35%. Er was geen significant verschil in respons tussen patiënten met of zonder de JAK2-V617F-mutatie of die met PMF in vergelijking met secundaire MF 56,57. De laatste vijf jaar van de COMFORT-onderzoeken zijn gepubliceerd. Langetermijnvergelijkingen in beide studies worden beperkt door cross-over-opzet met patiënten die zijn overgestapt naar vergelijkende onderzoeken, hetzij na 6 maanden (COMFORT 1) of na 12 maanden (COMFORT II). De percentages beste respons verbeteren in de loop van de tijd en de mediane duur van de miltreactie is 3 jaar 58,59. De langetermijnbevindingen van de COMFORT II-studie lieten zien dat 28% van de patiënten een reductie van >35% in miltgrootte bereikte in week 48, vergeleken met geen BAT-patiënten (P < 0,001). Mediane overleving werd niet bereikt in de ruxolitinib-arm in vergelijking met 4,1 jaar in BAT-arm met 33% verminderd risico (crosssover gecorrigeerd HR 0,44) van overlijden bij patiënten die ruxolitinib kregen vergeleken met BAT 59. risico, miltgrootte, primaire of secundaire MF, bloedarmoede of trombocytopenie en JAK-mutatiestatus 58. Pomalidomide is echter een minder giftige ImID, fase 3 studies zijn niet in staat om een significante verbetering te bewerkstelligen in vergelijking met placebo 53. Prednison kan gebruikt worden als eenmalige behandeling bij een dosering van 30 mg per dag met een afbouw van de dosis binnen enkele weken tot 15 - 20 mg per dag 36. middelen kunnen gebruikt worden in combinatie met ernstige bloedarmoede met of zonder transfusies. # Splenomegalie en constitutionele symptomen Er wordt een medische behandeling voorgesteld voor patiënten met symptomende splenomegalie. Aanhoudende reacties zijn moeilijk te verkrijgen, met name in de instelling van massale miltomega. De ontdekking van de Janus-kinase JAK2V617F-mutatie heeft de ontwikkeling van gerichte therapie voor myelofibrose (MF) veroorzaakt, wat leidde tot goedkeuring van de Jak1/2-remmer, ruxolitinib (Jakavi ). Over het geheel genomen wordt ruxolitinib goed verdragen, waarbij de voornaamste toxiciteit hematologisch is. In COMFORT I omvatten de bloedarmoede (45,2% vs. 19,2%), trombocytopenie (12,9% vs. 1,3%) en neutropenie (7,1% vs. 2,0%), maar het aantal bloedplaatjes en hemoglobine waarden hebben de neiging te stabiliseren en te verbeteren in de loop van de tijd en hebben geen invloed op de reactie op behandeling met ruxolitinib 56. Plotselinge stopzetting van de behandeling met ruxolitinib kan leiden tot een shock-achtig syndroom als gevolg van het opnieuw optreden van onderdrukte cytokinen, het afbouwen van het geneesmiddel wordt sterk aanbevolen en de huidige aanbevelingen zijn om per week 60 mg af te taperen. De aanbevolen startdosis van ruxolitinib is gebaseerd op het aantal bloedplaatjes > 200 x 10 9 /L. Voor een trombocytentelling > 200 x 10 9 /L is de aanbevolen startdosis 20 mg tweemaal per dag en voor een trombocytentelling 100-200 x 10 9 /L is de aanbevolen dosis 15 mg tweemaal per dag (BID). Een dosis van 15 mg tweemaal per dag kan ook worden overwogen bij patiënten die onafhankelijk van transfusie zijn, die moeite hebben met het verdragen van een druppelhemoglobine van 20 g/l. De Canadese MPN Group heeft onlangs praktische aanbevelingen gepubliceerd voor de behandeling van patiënten op ruxolitinib met suboptimale of verlies van respons en/of intolerantie. 102 studies naar de tweedelijns behandeling met JAK-remmers bij patiënten zoals fedratinib, momelotinib en pacratinib worden hieronder kort beschreven. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de tweede regel van het gebruik van ruxolitinib. Er zijn rapporten over de werkzaamheid van ruxolitinib rechallenge via een case-reeks van 13 patiënten met MF die werden herbehandeld met ruxolitinib na verlies van een eerste respons of inadequate respons op een mediane eerste periode van 62 weken van ruxolitinib. Van alle 13 patiënten werd ruxolitinib rechalenge geassocieerd met een significante verlaging van de milt bij 9 patiënten en symptoomverbetering bij 12 patiënten. De aanbevolen dosis van fedratinib is 400 mg eenmaal per dag, eenmaal per dag, ingenomen voor patiënten met een basisbloedtelling van ≥ 50 x 10 9 / L, gebaseerd op twee JAKARTA-onderzoeken, waaronder een periode van FDA-behandeling (2013-2017). Recente goedkeuring omvat een "black box warning" met betrekking tot het risico op ernstige en dodelijke encefalopathie, met name Wernicke encefalopathie (WE), die uiteindelijk niet het gevolg was van fedratinib, na onderzoek tijdens het klinische ruim. Fedratinib is selectief voor JAK2 ten opzichte van andere kinasen die voordelig zouden kunnen zijn omdat JAK1, JAK3 en TYK2 de andere leden van de Janus-familie van kinasen, kritisch zijn voor een goede immuunfunctie. Daarom bevordert de activiteit tegen JAK1, JAK3 of TYK2 de immuunsuppressie die een verhoogd risico op infecties kan inhouden. 104 De JAKARTA-studie was een fase 3 gerandomiseerd MF-onderzoek voor tussenliggende 2 en risicopatiënten, waaronder patiënten met bloedplaatjes van ≥ 50 x 10 9 /L, waaronder 3 gelijke armen (400 mg per dag, 500 mg per dag, of placebo gedurende 24 weken met crossover van placebo na die tijd. Het primaire eindpunt was een vermindering van het miltvolume (SVR) met ten minste 35%, met bevestiging 4 weken later door diagnosebeeldvorming. De SVR (alle bevestigde 4 weken later) die in week 24 werd waargenomen, was 36% in de 400 mg-groep, 40% in de 500 mg-groep versus 1% in de placebogroep. De symptomenreactie van MFSAF (duurzaam tot week 24) was 36% voor 400 mg, 34% voor 500 mg en 7% voor placebo. Anemie was de meest voorkomende hematologische toxiciteit (~45%) met een eerste nadir, zoals gezien met ruxolitinib, maar meestal gevolgd door verbetering. GI toxiciteiten (~50%) van nausea en diaree waren de meest voorkomende nonhematologische bijwerkingen die ondersteunende behandeling vereisten. 105 JAKARTA-272 was een enkelarmig, open-label, nonrandomized, fase 2, multicentrisch onderzoek uitgevoerd om het nut van fedratinib te evalueren in tussen-1, tussen-2, of secundaire MF met hoge risico' s, die eerder behandeld waren met ruxolitinib, uitgevoerd in parallel met de JAKARTA-studie, gevolgd door patiënten die geëvalueerd werden met een trombocytentelling van 50 x 10 9 /L of hoger. Het primaire eindpunt was SVR van ≥ 35% reductie ten opzichte van het beginvolume van de milt aan het einde van cyclus 6 (EOC6), en een belangrijk secundair eindpunt was een symptoomreactiepercentage van ≥ 50% reductie van de totale symptoom score (TSS) op MFSAF. Dit onderzoek werd ook vroegtijdig stopgezet vanwege het klinische hold geplaatst door de FDA over Wernicke's Encefalopathie (WE) en een hernieuwde ruxolitinib failure. De patiënten werden aanvankelijk als resistent of intolerant beschouwd tegen rollatini volgens de individuele onderzoeker. Na verwijdering van het klinische hold, werden er strengere criteria vastgesteld voor resistentie/interpretentantie: recidief/requent werd gedefinieerd voor eerdere behandeling met ruxolitinib. In alle gevallen werden 97 patiënten opgenomen en behandeld in JAKARTA2 en bestond de intention-to-treat (ITT) populatie. Van de 79 patiënten (81%) die voldeden aan strengere criteria voor ruxolitinibresistentie of onverdraagzaamheid) bereikte 30% (95% betrouwbaarheidsinterval, 21, 42) na 6 behandelingscyclussen ten minste 35% SVR, zonder significante responsen tussen beide categorieën. Bij 27% van zowel de intention-to-treat-groep als de stringente criteriagroepen werd een reductie van de TSS van ≥ 50% waargenomen. De meest voorkomende graad 3-4 hematologische bijwerkingen waren bloedarmoede (46%) en trombocytopenie (24%). Niet-hematologische bijwerkingen waren voornamelijk GI in beide JAKARTA-onderzoeken. /L. Praktische problemen voor de keuze van de eerste lijn JAKi zouden kunnen bestaan uit hun bijwerkingen, thiamine-eisen evenals een dosering van de therapie (eenmaal per dag tegen tweemaal per dag). Zeker, JAKARTA 2 72 biedt ondersteuning van de effectiviteit van fedratinib na ruxolitinib, zodat het redelijk is om dit te beschouwen als een tweedelijnsmogelijkheid. In termen van een veilige overgang van ruxolitinib naar fedratinib, kunnen de meeste patiënten rechtstreeks van het ene naar het andere geneesmiddel overschakelen zonder dat het eerste geneesmiddel en het traineren van ruxolitinib altijd worden aanbevolen. Er is geen tapering van fedratinib nodig vanwege de lange halfwaardetijd (~41 uur vs. 3 uur voor ruxolitinib). In vergelijking met ruxolitinib 71 is Momelotinib (MMB) een JAK1/JAK-remmer, die in murinemodellen van bloedarmoede in chronische ziekten, geremde botmorphogene eiwitreceptorkinase-activiteit A-receptortype I (ACVR1)-gemedieerde hepcidine-expressie, wat leidde tot erytropoëse. 109 In een fase I/II-studie van momelotinib in myelofibrose (MF) waren de percentages van de milt- en bloedarmoede-respons, per internationale werkgroepcriteria, respectievelijk 48% en 59%, respectievelijk 110 SIMPLIFY-174 en simplFY-2 75 fase III-onderzoeken vergeleken met momelotinib(MMB) met ruxolitinib in MF zonder voorafgaande Jak-remmerstherapieën en momelotinib vs BAT in MF met voorafgaande JAF-remmers. ≥35% miltreactie van 26,5% vs. 29,0% (p=0,011) hoewel er in week 24 een betere bloedarmoedereactie was. Secundaire eindpunten van de reductie van TSS werden waargenomen in respectievelijk 28,4% en 42,2% van de patiënten in de MMB cohort en ruxolitinib cohort zonder statistisch verschil (p = 0,98). De incidentie van graad ≥3 AE's in de MMB- en ruxolitinib-groep was respectievelijk 35,5% en 43,5%. De meest voorkomende hematologische toxiciteiten in beide groepen waren trombocytopenie en bloedarmoede, maar de incidentie van graad 3 of 4 anemieën in de ruxolitinib-groep was significant hoger dan die in de MMB (231% en 5,6%)). In de follow-up PAC203-studie 112, een onderzoek naar de dosis van pacritinib bij patiënten met een falende werking van ruxolitinib, werden de werkzaamheid van de dosis van 200 mg tweemaal per dag geëvalueerd in vergelijking met de lagere doses van pacritinib (10 mg QD en 100 mg tweemaal per dag). Deze studie omvatte strengere criteria voor toelating/uitsluiting, controle en verdere dosisaanpassingen werden toegepast om het risico op cardiale en hemorragische voorvallen te verminderen. Het TSS- responspercentage was niet statistisch verschillend tussen de doses (10 mg eenmaal per dag, 7,7%; 100 mg tweemaal per dag, 7,3%; 200 mg tweemaal per dag, 7,0%). In totaal werden de grootste SSV- en TSS- reducties gezien bij 200 mg tweemaal per dag in vergelijking met lagere doses. Pacritinib 200 mg tweemaal per dag vertoonde klinische activiteit en een aanvaardbaar veiligheidsprofiel zonder een overschrijding van de bloedings- of cardiale voorvallen bij 200 mg tweemaal per dag. Daarom wordt deze aanbevolen dosis voor een volgende fase van de drie studies en het gebruik. Bij matige trombocytopenie (50-100 x 10 9 / L) kan men beginnen met een lagere dosis zoals 5 mg tweemaal daags en dienovereenkomstig escaleren zonder ernstige trombocytopenie te veroorzaken. Een dosisverlaging moet overwogen worden voor patiënten die ruxolitinib 15 of 20 mg tweemaal daags krijgen, als het aantal bloedplaatjes beneden de 100 x 10 9 / L daalt. Een volledige bloed- en bloedplaatjestelling moet uitgevoerd worden voordat de behandeling gestart wordt, elke 2 tot 4 weken totdat de doses gestabiliseerd zijn, en vervolgens, zoals klinische indicatie, typisch op een 4 weken basis. Een dosisverhoging in verhogingen van 5 mg tweemaal daags kan op maandelijkse basis overwogen worden tot een maximale dosis van 25 mg tweemaal daags bij patiënten met een inadequate respons indien er geen significante hematologische toxiciteit optreedt 37,65. Als er binnen 6 maanden geen klinische zinvolle respons bereikt wordt, moet een alternatieve behandeling overwogen worden. Interferon: Myelofibrose kan zeer symptomatisch zijn als gevolg van verhoogde cytokinen met een grote inflammatoire component die baat kan hebben bij een immuunmodulatie via interferon. Silver et al. heeft een prospectief enkel centrumonderzoek uitgevoerd naar het gebruik van recombinant interferon-α (rIFN-α) in "vroege" primaire myelofibrose in instellingen van graad 1 en 2 myelofibrose met resterende hematopoesese. Zeventien patiënten kregen ofwel rIFNα-2b 500.000 tot 3 miljoen eenheden driemaal per week ofwel gepegyleerd rIFN-α-2α 45 tot 90μg per week. Gebaseerd op de IWG-prognose- en responscriteria waren 11 patiënten een laag risico met 6 was tussen-1 risico met volledige remissie (CR) en een gedeeltelijke remissie (PR) verkregen bij respectievelijk 2 Bij 17 patiënten met 12 patiënten die de JAK-status hadden gemuteerd en bij 16 patiënten met een seriële analyse waarbij 14 geen moleculaire respons hadden en 2 een gedeeltelijke respons had. Er was geen correlatie tussen de moleculaire respons en de miltreactie. Over het algemeen werd rIFN-α verdragen met 80 % van de patiënten met enig klinische voordeel of enige stabiliteit in de beginfase van de PMF 79. In totaal hebben 13 kleine klinische studies het gebruik van interferon met PMF geëvalueerd, maar helaas zijn de ziekte-definiërings- en behandelingscriteria verschillend. De totale responspercentages varieerden van 0,7% tot 0,7% met de miltreducties 0-26%. Drie studies omvatten gepegyleerde IFN-α2α of IFNα2b met een totale respons van 9,5% en een verlaging van de milt van 0,7% en Silver et al. In het grootste onderzoek van 62 patiënten uit Franse en Belgische centra werd het gebruik van PEG-IFNα-2α therapie bij myelofibrose met 29 PDF, 19 PPV-MF en 14 PET-MF van alle risicocategorieën achteraf onderzocht. De behandeling werd gestart op een mediane leeftijd van 19,1 maanden na de diagnose met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar bij het begin van de behandeling. De gemiddelde follow-up van 26 maanden bereikte 64% van de patiënten met een complete respons (tijd om de beste respons te bereiken was 7,1 maanden) en 38,5% werd onafhankelijk van transfusie. Voor patiënten in de proliferatieve stadia van hun ziekte, kwam bij 68,8% en 82,8% van de patiënten een complete verdwijning van respectievelijk 82% van de patiënten voor. De gemiddelde totale overleving (OS) van het cohort was 7,4 jaar met vrije overleving (LFS) niet bereikt. Mediane OS was 30 maanden onder patiënten behandeld met PEG-IFN-α2α gedurende minder dan 2 jaar vergeleken met 70 maanden indien behandeld >2 jaar (p95% reductie echter, geen verschil in OS of LFS werd waargenomen op basis van allel-lastreductie. Alle zeven patiënten die behandeld werden voor alloSCT stierven binnen de mediane tijd van 10 maanden geassocieerd met voornamelijk transplantaat versus gastziekte (GHVD) bij 5-7 patiënten. In totaal is PEG-IFN-α2α een behandelingsmogelijkheid in MD en wordt momenteel beschouwd als meer dan een minimale risicofactor. . De totale respons is 40% met een gemiddelde duur van 13,2 maanden. Hydroxyurea zorgt wel voor symptoomcontrole op constitutionele symptomen en wordt voorgesteld om tweede lijn te gebruiken op ruxolitinib. Als alternatief kan het gebruikt worden voor patiënten met een laag risico die niet in aanmerking zouden komen voor ruxolitinib. Andere geneesmiddelen zoals busulfan worden zelden gebruikt en het gebruik ervan is beperkt tot oudere patiënten met een verkorte overleving als gevolg van leukemie 36. De voordelen zijn van tijdelijke aard, maar het risico op ernstige en langdurige cytopenieën treedt op bij 1/3 van de patiënten en een toename van de noodzaak tot transfusie treedt op in 40% van de gevallen 37,86. 90. Deze bevindingen geven aan dat MD-patiënten die waarschijnlijk baat hebben bij eerdere alloSCT gezien hun verwachte slechtere reactie op medische behandeling en verwachte kortere overleving. Wij bevelen daarom aan dat MD-patiënten die niet in aanmerking komen voor behandeling met JAK-remmers of een gebrek aan respons op behandeling met JAK-remmers, de afhankelijkheid van prebehandelingstransfusies, hoge risico' s DIPSS-waarden hebben, "triple negatief" zijn of de aanwezigheid van ASXL1 of EZH2 hebben, worden genoemd en vroeg worden overwogen voor alloSCT. Onlangs zijn geïntegreerde klinische, genetische en moleculaire prognostische modellen ontwikkeld met (MIPSS70-plus) of zonder (MIPSS-70) In beide gevallen dient alloSCT sterk overwogen te worden bij patiënten met een hoge risicopositie van MIPSS-70 en/of hoge of zeer hoge risico' s van de MIPSS70-Plus MF. De belangrijkste complicaties zijn bloeden, infecties en trombose (hoofdzakelijk in de schedeladers) 84. De daaropvolgende extramedullaire hematopoëse, die leidt tot enorme hepatomegalie, ontwikkelt zich bij 16-24% van de patiënten en kan leiden tot leverfalen 85. De bloedsomloop kan worden overwogen bij immuungebonden hemolyse die niet reageert op steroïden of bij refractaire transfusieafhankelijke bloedarmoede, of bij patiënten met refractaire splenomegalie. Duurzame reacties bij transfusieafhankelijke bloedarmoede komen voor bij 23% van de patiënten 84. Onlangs is er een gepersonaliseerd model ontwikkeld voor de MPN-voorspelling, waarin genomic- en klinische gegevens zijn opgenomen om een meer gepersonaliseerde risicostratificatie en -prognose te verkrijgen. In totaal zijn er 2035 patiënten (63 genomic- en klinische variabelen) opgenomen in de analyse en de resultaten die met een onafhankelijke externe cohort worden geassocieerd. De rekenmachine kan worden gevonden op: en kan artsen helpen bij het bieden van een meer persoonlijke behandelingswijze voor MD; in het bijzonder een beter begrip bieden voor een optimale tijdlijn voor de overweging van alloSCT 91. Ondanks de vooruitgang in ons inzicht in de moleculaire markers en de ontwikkeling van nieuwe prognostische hulpmiddelen, blijft het volledig begrijpen van hun relevantie voor alloSCT nog te onderzoeken. Er zijn geen duidelijke richtlijnen voor de integratie van deze nieuwe scores in de klinische praktijk. Het is aangetoond dat de voorbehandeling met JAK1/2-remmers geen negatieve gevolgen heeft voor de resultaten van de daaropvolgende alloSCT, maar veeleer een verbetering van de klinische status en de symptoomlast, met name de vermindering van splenomegalie pre-alloSCT. Bovendien lijken ernstige bijwerkingen tijdens het staken van de behandeling minder vaak te voorkomen wanneer JAK-remmers worden voortgezet tot aan het conditioneringsregime. patiënten die alloSCT ondergaan terwijl ze reageren op JAK-remmers lijken betere resultaten te hebben dan patiënten met progressieve ziekte 93,94. Het is belangrijk te overwegen wanneer alloSCT wordt gebruikt en te erkennen dat 50% bij 2-3 jaar wordt stopgezet en het beste is om met alloSCT door te gaan voordat de ruxolitinib-reactie 36. Een nieuwe klasse van geneesmiddelen met de naam activing receptor type II ligand valstrikken bestaat uit fusie-proteïnen die sequest ligands behoren tot de superfamily van de transformerende groeifactor B (TGFRB) en remmen hun onderdrukkende effecten op de terminale erytropoëse 95. Sotatercept is het eerste molecuul in zijn klasse bestudeerd dat een respons had van 40% 78. In een fase 2-studie bij MF-patiënten bereikten 6 van de 17 patiënten (35%) en 1 van de 8 patiënten (125%) die werden behandeld met sotatercept alleen en gecombineerd met respectievelijk ruxolitinib, een erytroïde respons, met een goede tolerantie. 113 Ook fase 2-onderzoek van MF-patiënten (n=74) met bloedarmoede werd met of zonder ruxolitinib randomiseren. was niet-transfusie afhankelijk 57% bereikte een gemiddelde stijging van Hgb-spiegel van 15 g/l. 114 Blastfase myelofibrose: Blastfase MD (MPN-BP) is synoniem met acute myeloïde leukemie (AML) en wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van ≥20% blasten in het bloed of het beenmerg 96. Het risico op leukemie is afhankelijk van de MPN-variant en is het hoogst in PMF, met een incidentie van 10 tot 20% in het eerste decennium 42. De prognose is arm met een mediane overleving van ongeveer 3 maanden die niet is verbeterd in respectievelijk 15 jaar 97,98. In een recent onderzoek met terugwerkende kracht resulteerde intensieve chemotherapie in volledige remissie (CR) of CR met onvolledige recovery (CRi) van respectievelijk 35% en 24%. Bij een dosis van 75 mg/m 2 x 7 dagen op 28-daagse cyclus-overall response rate (ORR) van 38%, waaronder in 4-7 gevallen van getransformeerde MD, resulteerde de mediane overleving van 8 maanden 99. AlloSCT blijft de enige curatieve optie in getransformeerde MD, maar kan slechts worden aangeboden aan een aantal geselecteerde patiënten. De totale overleving van 3 jaar bij 6-111% 98. Zie de huidige AML-richtlijnen voor verdere behandelingsopties. Transplantatie: Aanbevelingen 1. Allogene stamceltransplantatie (alloSCT) is de enige curatieve behandeling in MD en dient te worden overwogen in fitte patiënten met DIPSS Intermediate -2 of hogere risico' s. Uiteindelijke patiënten (<75yrs) met een verwachte totale overleving van minder dan 5 jaar worden voorgesteld voor verwijzing naar alloSCT. Jongere patiënten met een tussenliggende-1 risicoziekte moeten worden beoordeeld op aanvullende prognostische factoren (zie hieronder) met overweging voor alloSCT als toekomstige therapie. 2. Nieuwere scores zoals de MIPSS70 en de MIPSS70-Plus identificeren ook patiënten met een "hoog" of "zeer hoog" risico als geschikte kandidaten voor alloSCT. Er zijn ook persoonlijke MPN-genomische en klinische rekenmachines beschikbaar. Myeloproliferatief Neoplasma Symptom Assessment Form Total Symptom Score (MPN-SAF TSS) MPN-SAF TSS, ook bekend als MPN10, omvat 10 items: moeheid, concentratie, vroegtijdige verzadiging, inactiviteit, jeuk, botpijn, buikklachten, gewichtsverlies en koorts. Het hulpmiddel is gevalideerd in een prospectieve studie van meer dan 1400 patiënten en resultaten die correlated zijn met andere maatregelen voor de ziektelast. Het kan worden gebruikt om: kwantitatieve evaluatie van de last van symptomen van patiënten met MPN's, track disease progression and response to treatment 100. MPN Symptom Assessmentform Total Symptom Assessmentform Total Symptom Score: Reassessss thiamine maandelijks gedurende de eerste 3 maanden van de behandeling met thiamine gedurende 3 maanden, of als klinische indicatie Begint u niet met de behandeling met fedratinib tenzij thiamine niveaus zich binnen een normaal bereik bevinden. Deze richtlijn is herzien en goedgekeurd door het Alberta Hematology Tumor Team. De leden van dit team zijn o.a. operatieve oncologen, stralingsoncologen, medische oncologen, hematologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Het bewijsmateriaal is geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Tumor Teams, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een kennismanagementdeskundige van de Directive Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces, is terug te vinden in het Guideline Resource Unit Manual. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2020 en herzien in 2021.
7,615
5,901
62a633c8503680a65f88407759b21629678e4000
cma
Bij volwassenen ontwikkelt 85% van de gevallen zich van precursor van de B-cellijn, waarbij de rest een T-celfenotype heeft. De identificatie van enzymatische en moleculaire afwijkingen in B-AL levert belangrijke prognostische informatie op en helpt bij beslissingen over de behandeling. De meest voorkomende afwijking in volwassen AL is de BCR-ABL1-translocatie t(9/22)(q34;q11) (Philadelphiachromosoom). Leukemie met deze translocatie, Ph-positief AL, bestaat uit ongeveer 25% van de gevallen van volwassen ALL in het algemeen, maar met een toenemende incidentie met leeftijd, tot 40 tot 50% van volwassen ALL-gevallen boven de 50 jaar. ALL's met de BCR-ABL1-translocatie hebben een bijzonder slechte prognose gehad. Ook de resultaten van de gerichte immuuntherapieën, inotuzumab ozogamicine en blinatumomab, alsook van de behandeling met chimere antigen-receptor (CAR) -T-cellen zijn verbeterd voor B-AL-patiënten met een recidief-/refractaire aandoening. Geen Dit artikel is een open access-artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution (CC BY# Introductie De totale incidentie van acute lymfatische leukemie (AL) in Canada is 0,8 per 100.000 persoonsjaren. ALL-incidentie volgt op een leeftijdsafhankelijke bifasische verdeling met een piekincidentie van 1 tot 4 jaar, en een tweede piek op ongeveer 75 jaar. De totale overleving van volwassen ALL is in de laatste 20 jaar aanzienlijk verbeterd vanwege de vooruitgang in behandeling en ondersteunende zorg, maar blijft achter bij kinderziektes. De overlevingsgraad voor volwassen ALL is nu 50% of meer bij volwassenen tot 50 tot 60 jaar, en is ook verbeterd voor oudere patiënten. Hoewel de meeste volwassenen met B-ALL volledige morfologische remissie bereiken met intensieve inductie- en consolidatietherapie, zal 40 tot 50% uiteindelijk terugvallen in de loop van de tijd. Een sterke prognostische factor voor terugval is de aanwezigheid van meetbare (minimale) restziekte (MRD) na de behandeling. Terwijl de gevoeligheid van MRD-detection afhankelijk is van de gebruikte test, is een gemeenschappelijke operationele cut-off voor MRD-positiviteit 10 −4 (1 leukemiecellen in 10.000 cellen geanalyseerd) patiënten die MRD-nitiviteit na inductie bereiken, of op een later tijdstip, een verbeterde recidiefvrije overleving en een verbeterde algehele overleving. Deze resultaten worden waargenomen in alle subgroepen, waaronder zowel Ph-positieve als Ph-negatieve patiënten. MRD, maar alloSCT verbetert ook de resultaten bij patiënten die blijvend MRD-positief zijn. Bij verlenging is er steeds meer aanwijzingen dat patiënten met een optimale behandelingsreactie en MRD-nitiviteit misschien geen alloSCT nodig hebben. MRD-positiviteit op gedefinieerde tijdstippen kan ook gebruikt worden om veranderingen in de continue leukemiemanagement te begeleiden. Bijvoorbeeld, in Ph-positieve ALL, MRD-tests kunnen wijzen op de noodzaak om de gebruikte TKI te veranderen, terwijl in Ph-negatieve ALL, persistente MRD-positiviteit kan leiden tot het gebruik van MRD-gerichte therapieën, zoals blinatumomab. Op basis van het vermogen van MRD-tests om de resultaten van de behandeling na chemotherapie te voorspellen, antilichaam/bite, en CAR-T-therapieën, waardoor alloSCT-beslissingen bekend worden gemaakt, is het waarschijnlijk dat de MRD-niveaus binnenkort zullen functioneren als surrogate outcome indicators, tenminste in het kader van een klinische trial. Tijdens het laatste decennium zijn aanvullende subtypes van Ph-negatieve B-ALL geïdentificeerd, waarvan er vele geassocieerd zijn met een aparte prognose. Het identificeren van subtype specifieke therapie voor dergelijke patiënten is een lopende onderzoekinspanning. Een subtype, Ph-achtige (BCR-ABL1-achtige) B-ALL werd oorspronkelijk gedefinieerd als een genexpressie profiel identiek aan dat van Ph-positieve AL, maar ontbreekt aan de t(9/22)(q34;q11). Ph-achtige B-ALL pieken bij jongeren en jonge volwassenen, met een incidentie van ongeveer 28% bij volwassenen, en is geassocieerd met ongunstige resultaten en een hoger risico op falen van de behandeling. Bovendien worden herarrangementen van genen zoals Crelf2 en CEBP in het leverbare gen van de heavy chain (IGHV gen) gevonden in volwassen B-AL, en geven ze een slechte prognose. Dit kan gebeuren met behulp van ofwel stroomcytometry, ofwel moleculaire genetische methoden. Flow cytometry for MRD analysis omvat het identificeren en opsporen van aberrant leukemie-associated immunophenotypes (LAIP) op leukemiecellen. Moleculaire genetische methoden omvatten kwantitatieve polymeraseketenreactie (qPCR), druppel digitale PCR (ddPCR), of volgende generatie sequencing (NGS) om de aanwezigheid van leukemie-specifieke genfusies, zoals BCR-ABL1- of klonale herschikkingen in de immuun- (Ig) en T-cell receptor (TCR) genfamilies op te sporen. De klinische waarde van de MRD-resultaten hangt af van de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van deze analyses. In tegenstelling tot de reeds lang bestaande gestandaardiseerde en gecentraliseerde MRD-benaderingen die in andere jurisdicties worden toegepast (met name in Europa) is MRD-tests in volwassen ALL in Ontario op dit moment zeer wisselend wat betreft hoe en wanneer het wordt uitgevoerd, en dit gebrek aan consistentie heeft invloed op de kwaliteit van de zorg die kan worden geleverd aan patiënten. Momenteel zijn er geen Canadese richtlijnen voor laboratoria die MRD-tests in ALL uitvoeren, hoewel Kanker Care Ontario onlangs aanbevelingen heeft gepubliceerd waarin staat dat MRD-tests kunnen worden overwogen om te helpen bij het selecteren van verschillende behandelingsmogelijkheden voor volwassenen met ALL, naast het gebruik ervan als een prognostische test. Er is een multidisciplinaire werkgroep van deskundigen bijeen geroepen om de status van MRD-tests in Ontario te bespreken en aanbevelingen te formuleren voor het verbeteren van de afgifte van MRD-tests in volwassen B-all. In november werd in Toronto een multidisciplinaire werkgroepvergadering van deskundigen gehouden. In de vergadering werden vier Ontario-instellingen vertegenwoordigd, die werden geselecteerd voor hun expertise op het gebied van ALL-behandeling en diagnose (met inbegrip van MRD-tests). Bij de vergadering waren de overeenkomstige Hematopathologie, Hematopathologie en Laboratorium Geneeskunde artsen/promovendi opgedeeld in subgroepen om aanbevelingen op te stellen voor het uitvoeren van MRD-tests bij Phpositieve en Ph-negatieve B-ALL-patiënten, en hoe MRD-tests te verrichten met betrekking tot methodologie en standaardisatie. Bij het opstellen van aanbevelingen werden actuele gegevens uit de literatuur en lacunes bestudeerd. Subgroepen presenteerden ontwerpaanbevelingen aan de complete groep en er werd een reeks consensusaanbevelingen opgesteld. Ongeacht de gebruikte methodologie, is een bepaald testvolume noodzakelijk om de vereiste expertise in MRD-tests te verkrijgen. Bijvoorbeeld, de accurate flow cytometry assessment is in hoge mate afhankelijk van de expertise van de tolk hematopatholoog. Bovendien is de gevoeligheid voor een gestandaardiseerde reverse transcription real time kwantitatieve PCR (RT-qPCR) MRD assay voor de BCR-ABL1-transcriptie in Ph-positieve ALL gerelateerd aan het ervaringsniveau van het laboratorium met het specifieke protocol. Gezien de relatief lage incidentie van volwassen ALL, het uitvoeren van MDD-tests in ervaren gecentraliseerde laboratoria, zullen artsen de meest consistente en betrouwbare resultaten leveren. dat de meerderheid van de artsen in die landen gecentraliseerde laboratoria voor tests gebruikte, in overeenstemming met de nationale protocollen die MRD-tests aanbevelen om beslissingen over de behandeling te informeren. Alle laboratoria die MRD-tests uitvoeren, moeten de mogelijkheid hebben om de lage MRD-waarden op te sporen op een drempel die voor de klinische relevantie is afgesproken en waarbij gebruik wordt gemaakt van een gevoelige test. Een gemeenschappelijke operationele cut-off voor MRD-positiviteit is 10 −4. Dit gevoeligheidsniveau wordt routinematig bereikt door moleculaire genetische benaderingen, maar wordt niet routinematig verkregen door flow cytometry, hoewel sommige laboratoria in Ontario met behulp van state-of-the-art flow cytometrische technieken dit kunnen bereiken, uitgaande van het feit dat de ingediende patiëntensteekproef voldoende is. Bovendien, of de MMD-tests al dan niet gecentraliseerd zijn, is EQA/proficiencytests (PT) essentieel voor de consistentie van de tests onder laboratoria. De analyses nemen ook deel aan internationaal gedefinieerde, internationaal gedefinieerde initiatieven op het gebied van kwaliteitscontrole, en veel consortia hebben accrediteringsprogramma's opgesteld voor laboratoria die aan hun studies deelnemen. Hoewel de interpretatie van flow-cytometrische gegevens het moeilijkst te standaardiseren is, kunnen de interpretaties van dezelfde gegevensverzameling ook in moleculaire genetische MRD-tests plaatsvinden.Ook de manier waarop MRD wordt gemeld, is belangrijk om ervoor te zorgen dat artsen over de benodigde informatie beschikken om beslissingen te kunnen nemen. Zowel stroom-cytometrische als moleculaire MRD-verslagen moeten beknopt zijn, zodat artsen duidelijke conclusies kunnen trekken. Verslagen moeten informatie bevatten over de kwaliteit van het monster (indien relevant), de reproduceerbaare gevoeligheid (ondermatige quantificatie) en het detectieniveau, de MRD-waarde, een beschrijving van de aangetoonde LAIP- of moleculaire marker, en een conclusie, en dienen in overeenstemming te zijn met alle andere laboratoriumaccreditatie-eisen voor rapportage. De beperkingen moeten in het eindverslag worden beschreven, zoals vereist is door de vereisten inzake de erkenning van de laboratoria van Ontario. De werkgroep beveelt aan om beenmergmonsters te gebruiken voor MRD-tests, omdat studies hebben aangetoond dat de bloed- en mergresultaten zeer divers kunnen zijn, waarbij de MRD-waarden tot 10 à 3 maal hoger zijn in het beenmerg dan in het perifere bloed. Bovendien zijn er beenmergmonsters die historisch zijn gebruikt in studies naar de prognostische en voorspellende waarde van MRD-tests in B-ALL, en er is dus geen werkelijke basis voor het gebruik van perifere bloedstalen voor dit doel 18,33]. Nochtans, terwijl studies in ALL hebben aangetoond dat het percentage blast lager is in perifeer bloed dan in beenmergstalen gelijktijdig geanalyseerd, is er gesuggereerd dat perifeer bloed gebruikt kan worden voor MMD-analyse, uitgaande van het feit dat de analyse voldoende gevoelig is en het totale aantal inputcellen voldoende is (d.w.z. ≥10-6 cellen). Voor MRD-tests is een minimaal genomic input (in plaats van inputceltellingen) nodig, zodat de juiste gevoeligheidseisen bereikt kunnen worden. Bijvoorbeeld, 1 μg van het DNA komt overeen met ongeveer 150.000 cellen (op basis van 6,5 pg DNA per cel) om een gevoeligheid te bereiken van 10 −5 voor Ig/TCR-rearrangementanalyse. Ook een RNA-input die voldoende is om 100.000 kopieën van ABL1 door RT-qPCR te produceren, zou leiden tot een gevoeligheid van 10 −5 voor BCR-ABL1-detectionering. De meest gevoelige methoden voor MRD-detection moeten worden gekozen voor routinematige klinische toepassingen. Om de kwaliteit van MRD-tests in Ontario te verbeteren, beveelt de werkgroep weliswaar aan de MRD-tests te centraliseren. Totdat dit is bereikt, is het gezamenlijk gebruik van een enkele, gestandaardiseerde, internationaal gevalideerde methode door laboratoria die MRD-tests uitvoeren essentieel. Bij gebrek aan centralisatie is het noodzakelijk dat de MRD-tests in verschillende laboratoria even goed worden uitgevoerd, dat de resultaten van verschillende laboratoria kunnen worden vergeleken en dat de resultaten betrouwbaar en consequent worden geïnterpreteerd. Bij gebrek aan centralisatie is het alleen nodig dat de klinische relevantie en de potentiële werking van MRD-positiviteit op een consistente manier kunnen worden geïnterpreteerd in de gehele provincie. Het belang van de opname van MRD-evaluatie in de routinematige zorg voor Ph-negatieve ALL-patiënten is aangetoond in meerdere studies: patiënten met lagere MRD-waarden na inductie- en consolidatiechemotherapie hadden een langere duur van remissie, langere recidief-vrije overleving en langere totale overleving. MRD-concentraties kunnen ook worden gebruikt als een stratificatie-instrument om behandelingsbeslissingen te informeren: bijvoorbeeld, alloSCT kan worden vermeden, terwijl gunstige resultaten worden gehandhaafd, voor patiënten met een goede vroege MRD-reactie. MRD-tests in eerste of tweede volledige remissie informeren ook over het gebruik van de beoogde therapie blinatumomab, dat de eerste therapie is die door Canada is goedgekeurd voor Ph-negatieve B- ALL-patiënten met MDD groter dan of gelijk aan 0,1%. Het is belangrijk te onthouden dat de voorspellende waarde van MRD-tests afhankelijk is van zowel het gebruikte specifieke behandelingsregime als de gebruikte tijdspunten voor MRD-tests. De optimale tijd voor tests in verband met de therapieregimes die gewoonlijk in Canada worden gebruikt, zijn nog niet duidelijk gedefinieerd op een protocolspecifieke manier, maar de 12 tot 16 weken durende regel kan op grote schaal worden toegepast. MRD-tests bij Ph-negatieve B-ALL-patiënten worden momenteel uitgevoerd met behulp van flow-cytometry, hoewel sommige laboratoria bezig zijn met het ontwikkelen van moleculaire genetische testmethoden.De werkgroep erkent dat flow-cytometry- en Ig/TCR-genenherschikkingsanalyses beide algemeen aanvaarde benaderingen zijn voor MRD-tests bij Ph-negatieve B-AL-patiënten, op voorwaarde dat aan de minimale gevoeligheidsbehoefte van 10 −4 wordt voldaan door een gestandaardiseerde protocol (tabel 1). Deze benaderingen zijn echter niet volledig verwisselbaar, omdat zij aanvullende informatie kunnen verschaffen in sommige klinische contexten, zoals post-inductie. De toepassing van gestandaardiseerde protocollen voor MRD-tests in Ontario zal de kwaliteit van de tests verbeteren en zal de therapeuten meer betrouwbare resultaten verschaffen om de klinische besluitvorming te begeleiden. Flow cytometry is momenteel de meest gebruikte techniek in Noord-Amerika voor de beoordeling van MRD bij Ph-negatieve B-AL-patiënten. Moderne stroomcytometry technieken met 6 of meer fluorochromen kunnen MRD met een gevoeligheid van ongeveer 10 −4 opsporen (aangenomen een adequate steekproef), en er is de mogelijkheid voor een nog grotere gevoeligheid met meer dan 8 fluorochromen en een hoger aantal inputcellen, hoewel een dergelijke gevoeligheid niet routinematig wordt bereikt. MDD-beoordeling door stroomcytometry is betaalbaar en heeft een snelle ommezwaaitijd. De interpretatie van de stroomcytometry-resultaten voor MMD-evaluatie vereist echter substantiële expertise van de Hematopatholoog. Op dit moment zijn de ontario-laboratoria die flow-cytometry met behulp van MRD-evaluatie uitvoeren in volwassen B-AL-cellen. EuroFlow Consortium, het AIEOP-BFM Consortium, de Children's Oncology Group en de NOPHO-groep, beveelt de werkgroep aan de MRD-evaluatie per flow cytometry in Ontario te centraliseren en het laboratorium dat de tests uitvoert, een van deze gestandaardiseerde protocollen te gebruiken, zodat het laboratorium de resultaten van de flow-cytometry in minder dan 48 uur kan leveren. Het gebruik van real-time kwantitatieve PCR (RQ-PCR) voor het identificeren en volgen van Ig/TCR-aanpassingen is door het EuroMRD-consortium gestandaardiseerd, en hoewel deze methode zeer gevoelig is, is het arbeidsintensief en vereist dat een referentiediagnosesteekproef wordt gebruikt om patiëntspecifieke primers te definiëren en te gebruiken als kwantitatieve stardard. Hoewel deze methode het gebruik van patiëntspecifieke probes niet vereist, vereist het wel een diagnosesteekproef voor de identificatie van de met leukemie geassocieerde Ig/TCR-herindeling. De gevoeligheid van deze methode varieert afhankelijk van de hoeveelheid input-DNA: een gevoeligheid van 10 −4 tot 10 −5 bereikt kan worden met 1 μg input-DNA. In vergelijking met de RQ-PCR voor MMD detectie, en de verhoogde acceptatie en standaardisatie ervan in Europa, zoals de Canadese laboratoria moleculaire analyses ontwikkelen voor MRD detectie in Ph-negatieve ALL, beveelt de werkgroep aan dat de moleculaire MRD-tests worden uitgevoerd in een centraal laboratorium in Ontario. In het ideale geval zou een NGS-based assay gebruikt moeten worden, met een gestandaardiseerd laboratorium ontwikkeld en gevalideerd protocol zoals de Euroclonality-NGS-assay. Momenteel kan echter een hybride NGS/RQ-PCR-methode haalbaarder zijn, waarbij NGS gebruikt wordt voor het identificeren van PCR-MCD-doelen, die vervolgens gebruikt kunnen worden voor het controleren van MDD met behulp van de beproefde RQ-PCR-methode. In situaties waarin geen Ig/TCR-rearrangement kan worden vastgesteld vanwege de beperkingen van de PCR-reactiviteit, moet flow cytometry worden uitgevoerd als alternatief. Als we echter erkennen dat het bereiken van dit doel extra middelen en financiële middelen vereist voor de laboratoria, dan is de maximale aanvaardbare ommekeer in de huidige laboratoriumomgeving 14 kalenderdagen, met als optimale doelstelling om de resultaten binnen 10 kalenderdagen aan de arts terug te geven. Zoals bij Ph-negatieve ALL is MRD-tests nuttig voor de prognose en het beheer van patiënten met Ph-positieve B-ALL. MRD-nitiviteit na drie maanden na de behandeling met TKI-therapie wordt geassocieerd met verbeterde recidiefvrije en algemene overleving. Bovendien helpt de evaluatie van MRD bij het nemen van beslissingen met betrekking tot alloSCT, en bij het sturen van wijzigingen in de behandeling. Groeiende lijnen van aanwijzingen tonen aan dat patiënten met diepe MRD-reacties op de eerste behandeling geen alloSCT nodig hebben, maar eerder behandeld kunnen worden met continue chemotherapie plus TKI, met goede resultaten. Bij patiënten die alloSCT ondergaan, zijn meetbare MMD-waarden op het moment van transplantatie geassocieerd met een significant hoger risico van post-alloSCT-recidief dan waargenomen bij MRD-negatieve patiënten. Daarom beveelt de werkgroep aan dat alle Ph-positieve ALL-patiënten MRD-tests moeten ondergaan na inductiechemotherapie, en dat er daarna voortdurend toezicht moet worden gehouden. Deze aanbeveling sluit aan bij Cancer Care Ontario en de internationale richtlijnen inzake MRD-bewaking bij Ph-positieve ziekte. Bijvoorbeeld ESMO- en NCCN-richtlijnen geven MRD-evaluatie achteraf en daarna periodieke controle, met inbegrip van post-SCT. Ideaal is dat Ph-positieve patiënten een MRD-evaluatie moeten ondergaan door middel van flowcytometry na inductie, en vervolgens continue monitoring door middel van moleculaire tests (tabel 1). De werkgroep beveelt aan om de moleculaire MRD-tests voor Ph-positieve ALL te centraliseren in een laboratorium waarbij gebruik wordt gemaakt van real-time kwantitatieve PCR (RT-qPCR) voor zowel de p210- als de p190 BCR-ABL1-transcripts. Als centralisatie niet mogelijk is, moet de standaardisering van het RT-qPCR-protocol tussen labs worden gegarandeerd, zoals in het Europe Against Cancer Program. De tijd, zoals bij MRD-tests voor Ph-negatieve ALL, mag niet langer zijn dan 10 kalenderdagen om snelle behandelingsbeslissingen mogelijk te maken. Hoewel veel laboratoria in Canada routinematig PCR-tests uitvoeren voor de p210-transcript in CML uit perifeer bloed, vereist optimale MRD-tests voor Ph-positieve patiënten in ALL het gebruik van beenmergstalen. Toch is de RQ-PCR opsporing van herschikkingen van Ig/TCR genen, zeer gestandaardiseerde en veelgebruikte genen in Europa, in ontwikkeling in Canada, en ook in Ph-positief ALL (zie verder). Het gebruik van deze methode vereist een diagnostisch patiëntenstaal. Ig/TCR genen herschikkingen bewaking en flow cytometry zijn ook geschikt voor patiënten met variant BCR-ABL1-breukpunten, waarbij MMD-tests met behulp van p210 of p190 specifieke QPCR-methoden niet kunnen worden gebruikt. De detectie van MRD bij Ph-positieve patiënten met zowel Ig/TCR-herschikking als BCR-ABL1-fusietranscriptatie moet worden overwogen, omdat is aangetoond dat er sprake kan zijn van een wanverhouding tussen de twee methodes. Een vals positief (of negatief) MRD-resultaat kan van invloed zijn op de besluitvorming over belangrijke behandelingen, zoals de beslissing om over te gaan tot alloSCT. In zowel kinder- als volwassen studies is in meer dan 20% van de gevallen van positieve MRD-resultaten van BCR-ABL1 RT-qPCR en negatieve MRD-resultaten van Ig/TCR-rearrangement RQ-PCR (de laatste wijst op het ontbreken van een leukemiekemische kloon) in dergelijke gevallen, BCR-ABL1-positiviteit, werd gevonden in niet-ALL-B-lymphocyten, T-cellen en/of myeloïde cellen, wat erop wijst dat een multipotente hematopolytische protone cel de bron was van de translocatie, wat resulteert in een meer CML-achtige klinische beeld. In overeenstemming met deze interpretatie werd in de gevallen "MRD concordant" alleen BCR-ABL1-positiviteit aangetroffen in de precursoren van alle B-cellen, wat erop wijst dat de bron van de translocatie een latere, meer beperkte precursorcel was. Door beide tests te gebruiken om MRD te controleren, kan ervoor worden gezorgd dat BCR-ABL1-positiviteit die geen echte restziekte vertegenwoordigt, niet leidt tot intensivering van de therapie die wellicht niet noodzakelijk is. Of de eisen voor alloSCT verschillen tussen MRD "concordant" en "discordant" volwassen ALL-gevallen, zoals in een kinderserie is gesuggereerd, blijven onbekend. Adult Ph-negatieve ALL-patiënten moeten MRD-tests ondergaan na inductiechemotherapie, en minstens één extra tijdstip later in de behandeling, ongeveer 12 tot 16 weken. Flow cytometry en analyse van Ig/TCR-gen herschikkingen zijn beide aanvaardbare benaderingen voor MRD-tests bij volwassen Ph-negatieve ALL-patiënten, mits het laboratorium betrouwbaar voldoet aan de vereiste gevoeligheid van tenminste 10 −4. Gestandaardiseerde, erkende protocollen met een gevalideerd kwaliteitsbewakingsprogramma moeten worden gebruikt. # MRD-tests in Ph-Positive ALL-aanbevelingen: volwassen Ph-positieve ALL-patiënten moeten MMD-tests ontvangen na inductiechemotherapie, gevolgd door voortdurende controle. MMD-tests voor Ph-positieve ALL dienen te worden gecentraliseerd in een laboratorium waarbij gebruik wordt gemaakt van omgekeerde transcriptie van real-time kwantitatieve PCR voor zowel de p210- als de p190 BCR-ABL1-transcripts. Zoals eerder is besproken voor Philadelphia-negatieve ALL, kunnen de huidige methodes voor de detectie van Ig/TCR- herschikkingen binnenkort worden vervangen door op NGS gebaseerde methoden, waarvoor reeds gestandaardiseerde protocollen beschikbaar zijn. Daarnaast kan de huidige RT-qPCR-methode voor BCR-ABL1-transcriptionkwantisering worden vervangen door een meer gevoelige, digitale PCR-methode (ddPCR) -benadering. Er zijn geen gepubliceerde richtlijnen voor Canadese laboratoria met betrekking tot MRD-tests in volwassen B-cellen, en als gevolg daarvan zijn de testmethoden en de kwaliteit zeer verschillend. De werkgroep van deskundigen van Ontario beveelt aan om MRD-tests in Ontario te centraliseren, omdat dit de noodzakelijke kennis voor MRD-tests mogelijk maakt en consistente, betrouwbare resultaten oplevert voor artsen, uniforme en erkende protocollen voor MRD-tests, optimale zorg voor volwassen B-cellen ALL-patiënten afhankelijk is van nauwkeurige MRD-tests, die zouden kunnen profiteren van de aanbevelingen die hierin worden beschreven.
4,252
3,151
a5fbf1e961ee053512d5aed60a028e3131924f00
cma
Dit document is een leidraad voor de vaccinatie van COVID-19 bij patiënten met paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) en atypische hemolytische uremisch syndroom (aHUS). PNH is een zeldzame, verworven aandoening van complementgemedieerde rode-celhemolyse geassocieerd met een zeer hoge kans op trombose en, soms, neutropenie van geassocieerde beenmergfalen. Hoewel de gegevens zeer beperkt zijn, 1,2 over de effecten van COVID-19 op PNH, zijn zeldzame trombotische complicaties beschreven 3 wat erop wijst dat er een extra kans kan zijn op ernstige complicaties van COVID-19 als PNH-patiënten het virus oplopen. Bovendien zijn er ook andere virusinfecties bekend die kunnen leiden tot episodes van hemolyse in PNH, die levensbedreigende gevolgen kunnen hebben. aHUS is een zeldzame nierziekte gerelateerd aan microangiopathie. COVID-19 is waarschijnlijker ernstig bij patiënten met nierziekten en de betrokkenheid van de nieren is een kardinaal kenmerk van aHUS. Crises bij aHUS-patiënten kunnen levensbedreigend zijn met acuut nierverwonding en zowel trombotische als bloedende complicaties. PNH en aHUS zijn beide trombo-inflammatoire aandoeningen en deze pathofysiologie overlapt met de cytokine stormomgeving die ernstige COVID-19 kenmerkt. Deze gedeelde pathofysiologie doet vermoeden dat patiënten met PNH en aHUS meer risico lopen op ernstige COVID-19, ongeacht de behandelingstoestand van PNH en aHUS. - PNH en aHUS worden beide behandeld met geneesmiddelen die gericht zijn op de complementcascade, zoals eculizumab. Hoewel eculizumab geen direct negatief effect kan hebben op COVID-19, zijn er 6 ernstige complicaties van de onderliggende PNH of aHUS aandoening gemeld bij patiënten die ecULIA kregen, terwijl ze COVID-19 kregen. Laatste update: 18 april 2023 COVID-19-vaccins dienen te worden aangemoedigd voor patiënten met PNH- en AHUS-vaccins en zijn niet gecontra-indiceerd, ook niet voor patiënten met een COVID-19-infectie. Deze aanbeveling is gebaseerd op de volgende herziening: - Overeenkomst tussen professionele samenlevingen waarin wordt aanbevolen dat aHUS- en PNH-patiënten COVID-19-immuniseringen krijgen. Aangezien zowel PNH als aHUS worden beschouwd als ernstige onderliggende medische ziekten, zouden zij uitgesloten zijn geweest van de klinische onderzoeken met het COMIRNATY (Pfizer-BioNTech), SPIKEVAX (Moderna) en VAXZEVRIA (AstraZeneca) vaccin. Daarom is het niet bekend of de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins even werkzaam zijn voor patiënten met PNH en aHUS als voor de onderzoekspopulatie werden vastgesteld. De werkzaamheid van het vaccin kan theoretisch worden verminderd bij patiënten met PNH die in de zes maanden voorafgaand aan de vaccinatiebehandeling met anti-thymocyt-globuline zijn behandeld. Anders is er niets vanuit een ziekteperspectief relevant voor PNH en aHUS om aan te geven dat de vaccins minder doeltreffend of veilig zouden zijn voor mensen met PNH en aHUS dan voor de algemene bevolking. De mRNA-vaccins (COMIRNATY (Pfizer-BioNTech), SPIKEVAX (Moderna) zijn geen levende vaccins, en het vaccin tegen VAXZEVRIA (AstraZeneca) is een vaccin tegen replicatie-defectieve adenovirussen. Ze vormen dus geen risico voor patiënten met PNH en AHUS. De voordelen van vaccinatie worden verwacht te vergelijken met die van de algemene populatie. Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor patiënten met PNH en AHUS? Voor een volledige lijst van bestanddelen van het vaccin kunt u de monografieën raadplegen die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccine/vaccines-for-covid-19. Voor personen met een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin, hervaccinatie (d.w.z. het gebruik van een volgende dosis in de reeks, indien aangegeven) kunnen worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform indien bij een risicobeoordeling de voordelen groter zijn dan de potentiële risico's voor het individu en indien COVID-19-vaccins voor mensen met Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinarria en atypische Hemolysis Uremisch syndroom worden vastgesteld. Alvorens de vaccinatie te hervatten, wordt geadviseerd om overleg te plegen met een allergist of een andere geschikte arts (b.v. een arts voor de medische gezondheidszorg). Als de vaccinatie opnieuw wordt toegediend, moet het vaccin worden toegediend in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het behandelen van anafylaxis, met een lange observatieperiode van ten minste 30 minuten na de hervaccinatie. Health Canada blijft alle ongewenste voorvallen volgen na de vaccinatie via zijn post-authorization surveillanceproces. COVID-19 vaccins kunnen gelijktijdig worden gegeven met, of op elk moment voorafgaand aan of na enig ander vaccin. Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve behandeling? Bij patiënten die eculizumab gebruiken, moet de vaccinatie zo kort mogelijk worden gehouden (binnen enkele dagen voor of dagen na de dosis), omdat de kans op verergering van de ziekte van deze patiënten door middel van de vaccinatie kan worden verminderd. De gebruikelijke doseringsintervaln voor eculizumab zijn tweewekelijks; sommige patiënten met deze aandoeningen kunnen trombocytopenisch zijn of antistollingsmiddelen gebruiken; richtlijnen ontwikkeld voor de algemene populatie die antistollingsmiddelen gebruikt (bijvoorbeeld langdurige druk op de plaats van de patiënt, etc.) kunnen ook op deze patiënten worden toegepast omdat zij een verhoogd risico op bloeden hebben.
1,043
753
099faf65a13a8b1454be7efcae1ebec92f102fdf
cma
De acute lymfoblastische leukemie (AL) is een zeer agressieve hematologische -malignantie ten gevolge van de proliferatie en uitbreiding van lymfoïde blasten in het bloed, het beenmerg en andere organen. 1 ALL komt voor met een bimodale verdeling met een vroege piek bij kinderen tussen 4 en 5 jaar, gevolgd door een tweede piek op de leeftijd van ~ 50 jaar en een wereldwijde incidentie van 1 - 4,75/100.000 personen met een man: vrouwelijke prevalentie van ongeveer 13:1 jaar. Het is de meest voorkomende acute leukemie voor kinderen van 18 tot 60 jaar, die goed is voor 80% van de kinderen, maar bijdraagt aan slechts 20% van de volwassen leukemieën. positief/BCR-ABL positieve ALL, een herevaluatie van de rol van allogene stamcellen voor standaardrisico-alle patiënten, de opname van een minimale restziekte in de risico-evaluaties en de laatste tijd de introductie van nieuwe middelen zoals linatumomab, inotuzumab en chimeric antigen receptor -T-celtherapie voor recidief/refractaire ALL. Geen enkel # Achtergrondrichtlijnen Vragen over de achtergrond # Search Strategy De PubMed-databank is op zoek gegaan naar relevante studies, richtlijnen en consensusdocumenten die gepubliceerd werden met de zoekterm "Acute Lymfoblastic Leukemie". Clinical trials, richtlijnen voor klinische praktijk, systematische reviews en meta-analyses geschreven in het Engels. # Target Population De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen kankerpatiënten met verdenking of diagnose van ALL. 2. De risicostratificatie voor de behandeling dient te worden vastgesteld voor alle patiënten die gebruik maken van leeftijds- en enzymatische/FISH- en/of moleculaire studies. In Alberta is het huidige standaardschema het aangepaste protocol van het Dana Farber Cancer Institute (DFCI) b. patiënten met co-morbiditeiten, of degenen die het volledige DFCI-protocol niet kunnen verdragen, kunnen behandeld worden met een minder intensieve behandeling, zoals het aangepaste DFCI-protocol voor patiënten van 60 jaar of ouder. 2. volwassenen van 60 tot 75 jaar dienen behandeld te worden met curatieve bedoelingen. a. Het aangepaste DFCI-protocol van het Prinses Margaret-ziekenhuis voor volwassenen boven de 60 jaar heeft gunstige resultaten opgeleverd in deze populatie vergeleken met andere regimes. Dit kan bestaan uit de gewijzigde prinses Margaret Hospital DFCI CNS, intensiverings- en onderhoudsfases, of HyperCVAD + TKI. Asparaginase mag niet worden gebruikt vanwege verhoogde toxiciteit bij gelijktijdig gebruik met TKI. c. Imatinib (600 - 800 mg per dag), is momenteel de standaardbehandelingsbehandeling voor TKI's. i. patiënten met een intolerantie of onvoldoende respons op imatinib dienen te worden overgezet naar een tweede generatie TKI zoals dasatinib II. Ponatinib moet worden gebruikt bij patiënten met een T315I-mutatie. Voor patiënten met een CNS-ziekte moet dasatinib bij diagnose vooraf worden gebruikt vanwege de superieure CNS-penetratie. d. patiënten met Ph/BCR-ABL-positief ALL die bejaard zijn, of anders ongeschikt voor intensieve chemotherapie of transplantatie, dienen te worden behandeld met het Chalandon-inductieprotocol A + TKI. TKI's moeten voor onbepaalde tijd worden voortgezet bij patiënten die niet zijn getransplanteerd. f. Niet-getransplanteerde patiënten dienen nauwlettend gevolgd te worden op progressie van de ziekte door middel van seriële PCR-tests om de 3 maanden. Indien bevestigd, moet het optreden van PCR-positiviteit leiden tot een wijziging in TKI en verwijzing naar allogene HSCT, indien een potentiële kandidaat. g. patiënten met persistente of opnieuw verschijnende BCR-ABL-transcripties door PCR, moeten een mutatietest ondergaan, speciaal om de aanwezigheid van een T315I-mutatie te onderzoeken. Bij patiënten ouder dan 75 jaar, of bij patiënten jonger dan 75 jaar met ernstige co-morbiditeiten voorafgaand aan intensieve chemotherapie, moet rekening worden gehouden met palliatieve chemotherapie met corticosteroïden en vincristine +/-low-dose asparaginase, gevolgd door een lage dosis onderhoudschemotherapie als er CR wordt bereikt. De behandeling van Ph/BCR-ABL positieve ALL 1. De positieve patiënten van Ph/BCR-ABL die geschikt zijn voor chemotherapie, dienen behandeld te worden met een BCR-ABL-tyrosinekinase-remmer (TKI) gecombineerd met een inductie- en post-remissietherapie. a. Een minder intensieve inductietherapie met corticosteroïden, vincristine en TKI (bijvoorbeeld Chalandon-protocol) wordt bij voorkeur gegeven voor eerste inductie, omdat het hogere CRA-percentages produceert ten gevolge van lagere inductiesterfte. De rol van MRD (minimale of meetbare restziekten) evaluaties - Ph/BCR-ABL negatieve patiënten moeten MRD-evaluaties ondergaan na inductiechemotherapie, of in week 16 via stroomcytometrische of moleculaire technieken. a. MRD-positieve B-ALL-patiënten, gedefinieerd als > 0,1% mononuclear cells by flow(10 -3), dienen immuuntherapie te krijgen waarbij gebruik wordt gemaakt van 1-2 cyclussen van blinatumomab met als doel de negativiteit van MRD te bereiken. b. MRD-positieve T-ALL-patiënten dienen intensievere chemotherapie te krijgen met de bedoeling MRD-negatieve negativiteit te bereiken. c. MRD-positieve patiënten na intensieve inductie of in week 16, gedefinieerd als > 0,1% mononuclear cells by flow, dienen te worden overwogen voor allogene HCDT in CR1-patiënten, aangezien deze patiënten een hoger risico op recidief hebben. a) De patiënten die MRD-positief zijn door PCR aan het einde van een twee-cyclus-inductie met behulp van het Chalandon-protocol, of in week 16 met behulp van andere protocollen, moeten worden overgezet op een tweede generatie TKI zoals dasatinib. Indien al op een tweede generatie TKI, moet de patiënt worden overgezet op ponatinib. De TKI dient te worden gecombineerd met ofwel een chemotherapie ofwel een linatumomab. b. MRD-positieve patiënten op deze tijdstippen dienen te worden verwezen naar allogene HSCT in CR1, zoals hieronder aangegeven. Het is echter niet duidelijk of patiënten met een hoge risicograad bij aanvang van de intensiveringstherapie een transplantatie nodig hebben. 2. Er is geen duidelijk bewijs dat andere hematogische afwijkingen, of specifieke celoppervlaktemarkers, een hoge risicopositie hebben wanneer zij gebruik maken van een op kinderen gebaseerd regime b. Het is ook niet duidelijk of patiënten met een hoge risicoklasse bij aanvang van de behandeling met MRD-negatieve werking een transplantatie nodig hebben. a) patiënten met BCR-ABL-positiviteit door PCR, hetzij na de introductie, hetzij na week 16 (afhankelijk van het schema), dienen te worden verwezen voor allogene HSCT, zoals per 6.1.3. Indien een HLA-matchieve of niet-gebonden donor niet beschikbaar is, moet een haploidentische transplantatie worden overwogen. b. patiënten die een vroege MRD-nitiviteit bereiken door PCR, hetzij na de introductie, hetzij na 16 weken (afhankelijk van het schema), kunnen worden voortgezet op een post-inductie-chemotherapie samen met TKI zonder een transplantatie. Transplantatie is ook een optie bij deze patiënten. c. het opnieuw verschijnen van PCR-positiviteit met controle, indien bevestigd, moet leiden tot verwijzing naar allogene HSCAT, indien een potentiële kandidaat, zoals hierboven beschreven, CNS-promillage 1. Intrathecale chemotherapie: Alle patiënten dienen intrathecale chemotherapie te krijgen, te beginnen met de start van de inductietherapie, en door te gaan met de onderhoudsbehandeling, voor de totale dosis van 11-12. a. Als de aanvankelijke CSV positief is, dient intrathecale chemotherapie twee maal per week te worden toegediend totdat de CSV-klaring tenminste drie keer bevestigd wordt. Craniale straling: Craniale straling kan achterwege worden gelaten aan de preventie van CZS, tenzij er aanwijzingen zijn voor een vaste CZS-ziekte. Men denkt dat de pathogenese ALLES het gevolg is van de interactie tussen exogene of endogene blootstelling, genetische gevoeligheid en kans. Besmetting was de eerste veronderstelde oorzakelijke blootstelling voor acute lymfatische leukemie bij kinderen. Nadat de Hiroshima en Nagasaki atomaire detonaties hadden plaatsgevonden, werd ioniserende straling al snel vastgesteld als een blootstelling die leidde tot ALLE bij kinderjaren. 3 Chromosomale translocaties die in utero voorkomen tijdens fetale hematopoiesis zijn gesuggereerd als de primaire oorzaak voor ALL bij kinderen, terwijl postnatale genen als secundaire bijdragen worden beschouwd. 4,5 Veel van deze chromosomale rearrangementen verstoren de genen die de normale hematopoïeën en de lymfoïde ontwikkeling reguleren (bijvoorbeeld RUNX1, ETV6), activeren oncogenes (bijvoorbeeld MYC), of constitutioneel geactiveerde tyrosine kinase (bijvoorbeeld ABL1). Bij de meerderheid van de ALL-patiënten is echter geen sprake van een bruto chromosomale verandering die erop wijst dat bijkomende submikroscopische genetische veranderingen kunnen bijdragen tot leuka-emogenese. 5 Genoom-brede associatiestudies van kindertijd 5 hebben gemeenschappelijke allelische varianten in IKZF1-, ARID5B-, CEBPE- en CDKN2A waargenomen, die significant en consistent in verband zijn gebracht met kindertijd ALL. 5 Anderen hebben de associaties van genetische polymorphismen in folaat- en DNA-reparatiegenen onderzocht met gevoeligheid voor ALL. 7 Hoewel verschillende genetische veranderingen een gevestigde rol hebben in leukemogenese (bijvoorbeeld activerende veranderingen in NOTCH1), blijven de rollen van vele anderen ongrijpbaar. De klinische manifestaties van ALL zijn zeer verschillend. Bij presentatie kunnen patiënten een veelheid van constitutionele symptomen hebben, gemakkelijke blauwe plekken, bloeden, dysknea, duizeligheid en infecties als gevolg van bloedarmoede, trombocytopenie en neutropenie. Extremiteit en pijn in de gewrichten kunnen de enige symptomen zijn bij sommige patiënten. 8 Lymfadenopathie, splenomegalie en/of hepatomegalie worden waargenomen bij lichamelijk onderzoek bij ongeveer 20% van de patiënten. 8 Buikmassa's van gastro-intestinale betrokkenheid of kin- gevoelloosheid door betrokkenheid van de schedelzen kunnen worden waargenomen, maar zijn meer suggestief voor volwassen B-AL. Minder dan 10% van de patiënten heeft een symptomatische betrokkenheid van het centrale zenuwsysteem (CNS). Tlineage ALL met een 2008 en 2016 WHO classificaties, in tegenstelling tot myeloïde maligniteiten, zijn er geen overeengekomen lagere grenswaarden voor het percentage blasten dat nodig is om een diagnose van lymfatische leukemieën vast te stellen. 10 Ondanks dit, suggereren sommige richtlijnen dat de diagnose van ALL vereist dat er aangetoond moet worden dat > 20% blasten in het beenmergaspiraat/biopsiemateriaal. 8 Volgens de conventie wordt de term lymfoom gebruikt wanneer het proces beperkt is tot een massale laesie zonder of minimale aanwijzingen voor perifere bloed- en beenmerg betrokkenheid. Voor de vaststelling van de diagnose is de beoordeling van het immunofenotype door de stroomcytometrie essentieel. 9 Het eerste immunofenotype-panel moet uitgebreid genoeg zijn om een met leukemie geassocieerde fenotype (LAP) vast te stellen voor gebruik bij een minimale controle van de ziekte (MRD). Cytogenetisch onderzoek met onderzoek van metafases en/of fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) is van cruciaal belang (bijvoorbeeld voor BCR-ABL en MLL-AF4), met name in gevallen waarin geen Als er geen HLA-gematchte broers en zussen zijn, moet worden overwogen onmiddellijk een donoronderzoek in te stellen. In de meeste gevallen moet de patiënt na aferese een brug- en cytorductieve behandeling krijgen, om klinische achteruitgang ten gevolge van ziektevoortgang te voorkomen en om een cytoreductie te bereiken voorafgaand aan de Car T-infusie. Dit kan bestaan uit zowel een behandeling met chemotherapie als een behandeling op basis van antistoffen. # Discussie en aanbevelingen # Clinical Manifestations, Diagnose, and Work-up # Recommendations: Het eerste onderzoek van patiënten met ALL moet bestaan uit een grondig onderzoek in de geschiedenis en het fysieke onderzoek, evenals laboratoriumonderzoeken bij aanvang, waaronder een volledig bloedbeeld, chemie met uitgebreide elektrolyten, tests van nier- en leverfunctie, waaronder amylase en lipase, een gedissemineerd intravasculair bloedstollingspanel en een orgaanonderzoek naar de tumor, zoals echocardiogram, multigated acquision (MUGA) scan of hart- MRI voor alle patiënten vanwege het gebruik van antracylines. Idealiter moeten de resultaten van BCR-ABL-tests beschikbaar zijn voordat de inductietherapie wordt gestart en binnen 5 dagen beschikbaar zijn. Tenslotte moeten de patiënten die in aanmerking komen voor allogene stamcellentransplantatie, en hun broers en zussen moeten het humane leucocyten-antigen (HLA) typeren. De indeling en prognosticatie van ALL: De indeling van WHO-2016 is grotendeels gebaseerd op recidiverende enzymatische afwijkingen, maar omvat ook moleculaire markers zoals bij KMT2A en BCR-ABL (tabel 1). Er is ook een nieuwe voorlopige entiteit die het BCR-ABL-achtige genotype omvat (die later wordt beschreven) en die niet direct wordt gediagnosticeerd met behulp van routinematige tests. De leeftijd is een belangrijke prognostische factor bij ALL. Bij kinderen van 10 jaar en ouder is een ongunstige risicogroep, vooral bij kinderen jonger dan 6 maanden. 5,17 Ongeacht het gebruikte behandelingsprotocol worden oudere volwassenen beschouwd als een prognostische ongunstige groep. In een onderzoek werd vastgesteld dat de resultaten van patiënten ouder dan 55 jaar een overlevingskans hadden van 20% op 3 jaar, terwijl anderen hebben vastgesteld dat patiënten ouder dan 35 jaar slechtere resultaten hebben. Recente gegevens wijzen erop dat jongeren en jonge volwassenen baat hebben bij een verbeterde algehele overleving als ze behandeld worden volgens kinderprotocollen. 1 Verschillende studies hebben aangetoond dat de invloed van leeftijd kan worden gerelateerd aan de verhoogde prevalentie van risico's, terwijl anderen hebben gesuggereerd dat ze onafhankelijk zijn van Zo is bijvoorbeeld het enkelvoudig nucleotide polymorphisme van PDE4B en ARID5B geassocieerd met de inheemse Amerikaanse genetische voorouders en was de somatische CRLF2 oververtegenwoordigd in kinderen met een Latijnse achtergrond. Het is opvallend dat deze classificatie niet in de eerste plaats een onderscheid maakt tussen verschillende immuunfenotypische kenmerken, afgezien van de voorlopige T-cellen. Het maakt geen onderscheid tussen Tlymphoblastisch lymfoom en T-AL, en erkent dat dit verschillende klinische symptomen van dezelfde ziekte zijn en op dezelfde manier moet worden behandeld. Aan de andere kant is de eerste T-celprecursor (ETP) lymfatische leukemie geïdentificeerd als een apart subtype met unque biologische en klinische kenmerken. # Prognostische factoren in ALL: Prognostische modellen voor ALL zijn continu verfijnd met verbeteringen in de therapie waardoor sommige prognostische variabelen ongeldig worden. 9 De volgende waarden vertegenwoordigen klinische, bacteriologische en belangrijke moleculaire risicofactoren. De SEER-databank vertoonde een betere prognose met B-cellen vergeleken met T-cel-immunofenotype bij patiënten van minder dan 20 jaar; terwijl bij patiënten van 20 jaar en ouder het immunofenotype van T-cellen gunstiger was. 22 Dit werd bevestigd in een metanalyse door Kako 23 Onder volwassenen was T-cellen ALL 14-22% van volwassene ALL 24 jaar oud en zou positief zijn voor de prognose. In zowel de LALA 87 als de UKAL/EGOG 2993 trial werd T-ALL geassocieerd met mannelijke geslachtsgroep, leeftijd van minder dan 35 tot 39 jaar, betrokkenheid van CNS en hoge WBC-telling. De LALA-87-onderzoekers hebben ook een hogere incidentie vastgesteld van reticulocytenmassa en bloedarmoede. 15,24 In dit onderzoek voor patiënten van slechts 40 jaar en ouder die alleen met chemotherapie werden behandeld, was DFS superior in de groep met een T-cell-fenotype ten opzichte van een B-ALL-fenotype (59% vs. 20%). De GRAAL-studiegroep 94 stelde vast dat bij gebruik van een kinderprotocol na 42 maanden naar schatting 62% (95% CI, 50% tot 72%) bij T-AL-patiënten en 52% (95% CI, 42% tot 59%) bij BCP-AL-patiënten (p=0,09). Binnen de T-cel ALL-subgroep is de prognose erger voor pro-, pre- en volwassen-T-subgroep (CD1a-, CD3-, CD3- en CD3+) vergeleken met de CD1a+ corticaal/thymografisch fenotype. Bij patiënten met een CD10-negatieve pro-B-fenotype wordt het risico als groot beschouwd, vooral bij patiënten met een B-celfenotype die minder waard zijn dan die met T-AL. 1,26 Het pre-B-subtype dat cytoplasmische zware ketens uitdrukt, heeft een slechte weerslag bij het herschikken van MLL's. Het CD20-antigen wordt uitgedrukt in bijna de helft van B-cell ALL en het effect ervan op de klinische resultaten is controversieel. Maury et al. bij het gebruik van het kinderprotocol van GRAAL 2003 bij volwassenen van 15-60 jaar oud met Ph-negatieve ALL merkte op dat CD 20 geen invloed had op het bereiken van volledige remissie, maar wel op een hogere cumulatieve incidentie van recidief (CIR) en lagere EFS bij patiënten van 42 maanden (42% vs. 29%) bij volwassenen met een WBC ≥ 30 x 10 9 /P. 29 In tegenstelling tot wat de prinses Margaret Ziekenhuisgroepen bij volwassen patiënten, waarvan de meesten een kinderbehandeling hadden gekregen, bleek er geen verband te bestaan tussen de CD20-uitdrukking en de uitkomst 30 en in feite leek er een tendens te bestaan naar een gunstige EFS in de patiënten met CD20-positiviteit. Bij kinderen is een presenterend aantal leucocyten (≥50 x 109/l) geassocieerd met een slechtere prognose. 17 In veel, maar niet alle onderzoeken bij volwassenen van ALL, met hoge risico's, is ALL gedefinieerd als WBC ≥ 30 x 10 9 /L voor Bcell ALL en ≥ 100 x 10 9 /L voor T-cel ALL. 1,11 Hoewel de meeste eerste studies waarin deze factor werd geïdentificeerd gebruik maken van protocollen op basis van volwassenen, blijkt uit subgroepanalyses in grotere studies dat dit nog steeds belangrijke prognostische factoren zijn met op kinderen geïnspireerde regimes Brandwein, 2011 nr. 51; Boissel, 2003 nr.357, in hun studie van het DFCI-protocol bij volwassenen een hoge WBC (>30 x 10 9 /L voor Pre-B ALL of >100 x 10 9 /L voor T-AL) was. T-AL) was echter geassocieerd met inferieure RFS en OS. 20 Latere studies met vroege MCD-opsporing in multivariant modellen hebben aangetoond dat WBC niet langer een onafhankelijke voorspeler was op MDD. Karyotype is een belangrijke prognostische factor waarbij een aantal enzymatische afwijkingen in verband wordt gebracht met een gewijzigde prognose in ALL (tabel 2). De frequentie van hemoglobale afwijkingen varieert tussen volwassenen en kinderen ALL en kan gedeeltelijk de verschillen in klinische resultaten tussen patiëntenpopulaties verklaren. 8 Of hemoglobinaire afwijkingen belangrijk blijven bij het gebruik van kinderprotocols bij volwassen patiënten, blijft onduidelijk; sommige studies wijzen erop dat de meeste afwijkingen geen onafhankelijke voorspellers zijn van resultaten bij volwassenen die met dergelijke protocollen worden behandeld, met uitzondering van KMT2A geassocieerde afwijkingen. 20,21,26 Het Philadelphia chromosoom, gekenmerkt door de translocatie t(9;22) die leidt tot de productie van een BCR-ABL1-fusiegen en -eiwit, is de meest voorkomende De t(4:11) is aanwezig in maximaal 60 % van de kinderen jonger dan 12 maanden, maar komt zelden voor bij volwassen patiënten, die 5 tot 10% van de gevallen uitmaken. Bij herindeling van het MLL-gen (nu KMT2A) is gebleken dat het geassocieerd is met minderwaardige RFS en OS bij volwassen patiënten wanneer gebruik wordt gemaakt van een kinderprotocol. 20 Het t(1:19) is bij volwassenen niet gebruikelijk; de prognostische betekenis ervan is onduidelijk, met tegenstrijdige gegevens. Garg et al. merkte op dat volwassenen behandeld met hyperCVAD een significant betere CRD en OS hadden vergeleken met alle andere patiënten. 33 Echter, Foa et al. bleek dat deze afwijking vaak geassocieerd is met vroegtijdig falen van de behandeling, en aanbevolen werd deze patiënten te overwegen voor intensievere behandelingsstrategieën. 34 De t(12;21) De anticonceptie die leidt tot ETV6 - RUNX1-fusie is aantoonbaar in ongeveer 25 % van de kinderen en 3 % van de volwassenen met B-ALL. 37.38 De kenmerkende genetische eigenschap van deze stof is de niet-willekeurige winst van de chromosomen X, 4, 6, 10, 14, 17, 18 en 21, waarbij de individuele trisomieën of tetrasomieën in meer dan 75% van de gevallen worden waargenomen.De individuele structurele afwijkingen lijken geen invloed te hebben op de resultaten bij patiënten met hyperdiplomatie met uitzondering van de t(9/22), die gepaard gaat met een slechte prognose. 39 De gunstige prognose kan leiden tot een verhoogde neiging van deze cellen om apoptose te ondergaan. 17 In tegenstelling tot 5 % tot 6 % van de ALL-patiënten, onafhankelijk van leeftijd, heeft het verlies van verschillende chromosomen, wat resulteert in een hypodiplomatische kloon met minder dan 44 - 46 chromosomen. 15,26,41 Intrachromosomale amplificatie van chromosoom 21 (iAMP21) komt vaker voor bij oudere kinderen met B-celprecursor ALL Harrison, 2005 #1056 en wordt gedefinieerd door ten minste drie kopieën van het RUNX1-gen (Children's Oncology Group, COG, definitie voor iAMP21). iAMP21 is bij patiënten die behandeld worden met een standaardbehandeling geassocieerd met een verhoogd risico op zowel vroege als late terugval. 36, bij volwassenen is het zeldzaam. IKZF1-encodering IKAROS is een van de meest klinische relevante tumoronderdrukkende middelen in ALL. Het is een DNA-bindende zinkvingertranscriptiefactor die de ontwikkeling en functie van het immuunsysteem regelt en werkt als een hoofdregulator van normale hematopoetische differentiatie en proliferatie, met name in lymfoïde lijn. 48 De verwijdering van een enkele IKZF1-allel of -mutaties van een enkele kopie van IKZF1 werd voor het eerst waargenomen in 15 % van de pediatrische B-cel ALL en in meer dan 80 % van Ph+ ALL-gevallen, ofwel de novo Ph+ ALL, ofwel chronische myeloïde leukemie bij progressie tot lymfoïde blastaire crisis, wat een kritische rol in de pathogenese van Ph+ ALL suggereert. De incidentie bij volwassenen is ongeveer 50% in B-cel ALL en ongeveer 65% wanneer B-CR-ABL positieve. Recente gegevens suggereren dat samen met Ph+ve ALL, mutaties in progressieve Ph+ ALL, of chronische myeloïde leukemie in progressie tot lymfoïde blastaire crisis is. IKZF1 is ook een kenmerk van "BCR-ABL1-achtige ALL". 5 De wijziging van het IKAROS-gen is geassocieerd met een verhoogd risico op falen van de behandeling en recidief bij zowel BCR-ABL1-positieve als BCR-ABL1-negatieve ziekte onafhankelijk van algemeen gebruikte risicostratificatiefuncties zoals leeftijd, geslacht, aantal witte cellen en niveaus van minimale restziekte (MRD). 21,52 PAX5 codeert een transcriptiefactor, bekend als B-celspecifieke activatoreiwit, die een belangrijke rol speelt in B-cel betrokkenheid door het activeren van essentiële bestanddelen van de B-cel receptor signaalering en het onderdrukken van de transcriptie van genen die nodig zijn voor T-lymphoopoëse. 53 Monoallische verwijdering van Pax5 is waargenomen in ongeveer 30 % van kinderen en volwassenen 54,55. In 29 % en 25 % van respectievelijk BCR-ABL1-positieve ALL-patiënten. 57 De associatie met prognoses is nog steeds omstreden. 36,57,58 Uit vier onafhankelijke groepen eind 2009 en begin 2010 bleek dat tot 50 % van BCR-ABL1-achtige ALL-gevallen een dysregulated expression heeft van CRLF2, de genencodering van de cytokine receptor-achtige 2 factor. 56, De totale aberrantexpressie van CRLF2 werd gevonden in 12. Mutations of NOTCH1, a transmembrane receptor-codering gen that regulates normal T-cell development, have detected in about 60% of T-AL. 63 Early studies in polily T-ALly prognose. 21 Ook bij volwassen T-ALL-patiënten hebben studies aangetoond een betere prognose voor patiënten met NOTCH1 en/of FBXW7-mutaties, 67,69. In een reeks van 88 patiënten behandeld in het MRC UKALLXII/ECOGE293 protocol 70 of door het Zhu et al, die in feite opmerkten dat Chinese volwassen TAL-patiënten met gemuteerde NOTCH1 een slechtere overleving hadden dan die met wild-type NOTCH1. 71 In het algemeen lijken deze studies erop te wijzen dat de activatie van NOTCH geassocieerd wordt met een verbeterde vroegtijdige therapeutische respons. Dit eerste voordeel betekent echter slechts in enkele series een verbeterde algehele overleving, waarschijnlijk als gevolg van verschillen in therapie. 63 Gene Expression Profiling: Tot voor kort was het BCR-ABL1-fusiegen de meest ongunstige subgroep van volwassene ALL. Bij alleen al voor therapeutische therapie was het percentage CRM 75%-80%, de mediane DFS ongeveer 10 maanden en 5 jaar overleving onder de 10-20%. 26,31,32 De meeste studies toonden hogere resultaten met allogene HSCT in vergelijking met alleen voor therapeutische therapie. 26,31,32 Combinaties van tyrosinekinaseremmers (TKI's) met chemotherapie hebben hogere resultaten opgeleverd voor alleen chemotherapie, zoals later zal worden besproken.Veel van deze prognostische factoren kunnen afhankelijk zijn van schema' s.Veel oudere studies gebruikten een op volwassenen gebaseerd protocol. In tegenstelling tot het gebruik van op kinderen gebaseerde schema's, bleken de meeste van deze leukemiestoornissen niet van prognostisch belang te zijn voor volwassenen, met uitzondering van t(4:11). Het is een agressieve leukemie die gekenmerkt wordt door een onvolwassen immunofenotype met een tekort aan CD1a en CD8-expressie, een zwakke CD5-expressie 76 en een aberrante expressie van myeloïde en stamcelmarkers (CD117, CD34, HLA-DR, CD13, CD33, CD11b of CD65) op tenminste 25% van de lymfoblasten. 8 De langetermijnreactie op de therapie is een van de ergste onder de erkende hoge risicovormen van kinderziekte ALL. 27 In één studie was het 10 jaar OS 19% vergeleken met 84% in de non-ETP ALL. 27 Soortgelijke inferieure resultaten zijn gemeld bij volwassenen met ETP-ALL. 77,78 Het unional spectrum in ETP-ALL is vergelijkbaar met myeloïde tumoren met een hoge frequentie van activerende mutanten in de cytokine receptor- en RAS signaleerroutes, waaronder NRI's, CRA's, FLT3, IL7R, JAT3, JAK3, SH2B3, en BRAF. 79 Gezien de slechte resultaten met conventionele ALL-regimes, worden de meeste ETP-AL-patiënten verwezen naar allogene HSCT in CR1, waar gegevens wijzen op een overlevingsvoordeel. 78 De genen die thiopurines, methotrexaat en cytarabine met een variabele behandelingsreactie omzetten, zijn bijvoorbeeld polymorphism van genen die thiopurines, methotrexaat en cytarabine, allemaal geassocieerd zijn met een variabele behandelingsreactie en een mechanisme zijn voor geneesmiddelenresistentie. 1 Rocha et al merkte op dat het niet-null-genotype glutathionS-transferase1(GSTM1) geassocieerd is met een hoger risico op herhaling, dat verder werd verhoogd door de thymidylate synthetase (TYMS) 3/3 genotype. Anderen hebben vastgesteld dat de hyperdiplomatecellen meer methotrexaat polyglutamaat accumuleren omdat zij extra kopieën bezitten van het gencoderen van de verminderde folaatdrager, een actief transporter van methotrexaat. De membraantransporter P-glycoproteïne, gecodeerd door het gen-ABCB1-gen, beïnvloedt de farmacokinetiek van anti-kankermiddelen. Gregers et al. merkte statistisch significant verband op tussen de polymorphismen van de ABCB1, de werkzaamheid en de toxiciteit bij de behandeling van ALL. 81 Mullighan en collega's hebben een aantal patiënten geïdentificeerd met Ph-negatieve ALL die vrijwel identiek waren aan Ph+ ALL en die Ph-achtige ALL werden genoemd. 54,56,72 Deze gensignatuur is waargenomen in ongeveer 15% van de kindergevallen, maar de frequentie is zelfs 33% bij volwassenen met B-AL. 73 Genetische veranderingen van activatiekinen of cytokine receptor signalering, met inbegrip van ABL, JAK2, CBS1 en EPOR, worden gewoonlijk waargenomen naast overexpressie van de cytokine receptor-achtige factor 2 (CRLF2) en frequente verwijderingen van IKZF1. 54,56,72,74 Sommige studies hebben hogere MMD-concentraties na inductietherapie gevonden, 74,75 verhoogde recidiefpercentages en een lagere totale overleving. 8 Echter, betrouwbare tests voor dit genotype zijn niet routinematig beschikbaar in de meeste laboratoria, waaronder Alberta. Slechte prognose 2% van de oudere kinderen met B-ALL. De gunstige prognose kan wijzen op een verhoogde neiging van deze cellen om apoptose te ondergaan. # Hypodiplomatie Poor prognose 56% van de ALL-patiënten; in de buurt van haploïde en lage hypodiplomatie hebben de ergste prognose. # Complex Karyotype Poor prognose Meer dan 5 chromosomale afwijkingen. # Molecular Genetics IKZF1-mutaties Poorsprognose Meestal aanwezig in BCR-ABL + ALL of BCR-ABL zoals ALL. # Abnormaliteit Clinical Impact Notes Pax5 Geen effect op de resultaten van de behandeling 30% van volwassenen en kinderen. Uit recente studies is gebleken dat, met behulp van protocollen op basis van kinderen, de meeste hemolytische afwijkingen geen onafhankelijke voorspellers zijn, behalve voor bepaalde afwijkingen, zoals afwijkingen op basis van KMT2A, t(9/22) en mogelijk hypodiplomatie. 21,45 Gezien de slechte prognose van patiënten met Ph+ve ALL, moet de aanvankelijke risicostratificatie voor alle patiënten gebaseerd zijn op de aanwezigheid of afwezigheid van t(9/22)/BCR-ABL1 De NCCN beschouwt onder Ph-ve patiënten de patiënten met hypodiplomatie (30 voor B-cel ALL en >100 voor T-cel ALL waren belangrijke risicofactoren, 20 MRD bleek sindsdien een belangrijker voorspeller te zijn op multivariante analyses (zie hieronder). De leeftijd blijft echter een belangrijke voorspeller van resultaten in vrijwel alle studies, met patiënten > 30-35 jaar met slechtere resultaten dan de zogeheten AYA (adolescente en jonge volwassenen). Voorbehandelingsvoorspeller van resultaten bij volwassenen en kinderen met BCR-ABL-negatieve B-ALL. De detectie is echter tijdrovend en arbeidsintensief en is niet routinematig beschikbaar in de meeste centra, ook in Alberta. De afgelopen twintig jaar is er voortdurend gedebatteerd over de risicostratificatie van patiënten met ALL met verschillende groepen, waarbij gebruik werd gemaakt van de bovengenoemde klinische, immunofenotype-, Alle patiënten dienen ingedeeld te worden als patiënten met B-cellen of T-cellen ALL op basis van de resultaten van de immunophenotypering. Hoewel sommige van de bovengenoemde prognostische factoren buiten het toepassingsgebied van de routinematige klinische laboratoria vallen, moeten alle patiënten een enzymatische evaluatie ondergaan en, indien dit niet lukt, moet FISH worden gebruikt voor de bepaling van de meest klinische significante afwijkingen, met name BCR-ABL- en MLL-gen herschikkingen. Er is geen overtuigend bewijs dat andere Voor de detectie van BCR-ABL+ ALL wordt de moleculaire detectie eenvoudig uitgevoerd door QRT-PCR voor BCR-ABL1 en wordt beschouwd als de goudstandaard voor de detectie van MRD. Voor BCR-ABL-negatieve ALL hebben veel Europese studies gebruik gemaakt van de genen herschikkingen van immunoglobuline voor de detectie van MRD; deze techniek is echter arbeidsintensief en vereist opsporing van de specifieke herschikking van de MRD voor elke patiënt. Daarom wordt MPFC veel gebruikt voor de detectie van MDD vanwege het gemak, en heeft een gevoeligheid van 10 -3 -10 -4; het is de techniek die gebruikt wordt in Alberta. Op basis van de kinderliteratuur heeft een aantal studies van de afgelopen 15 jaar de rol van MRD onderzocht bij volwassenen met ALL. De meeste van deze studies hebben aangetoond dat MRD de belangrijkste factor kan zijn voor het voorspellen van klinische resultaten. 9 Een aantal onderzoekers heeft de verschillen in patronen en dynamiek van de klaring van MRD tussen volwassenen en kinderen ALL en tussen B- en T-cellen ALL beschreven. Foroni et al. merkte op dat MRD sneller is gedaald bij kinderen dan bij volwassenen, met name in de eerste 6 maanden van CR 96, terwijl Parech et al. heeft opgemerkt dat de MRD-klaring met T-ALL langzamer was. 97 Bruggemann en collega's gemeten MRD op 9 verschillende tijdstippen, gaande van 11 dagen na de introductie tot 52 weken na de introductie. 98 Slechts een minderheid van de patiënten had een niet-waarneembare MRD op dag +11, terwijl ongeveer 50% op 6 weken was. Of intensivering van de behandeling de negatieve effecten van de rest van de ziekte kan ontkennen, is ook onderzocht door verschillende onderzoekers.Bassan en collega's beoordeelden MRD in week, week 16 en week 22, 46 patiënten die MRD negatief waren of met onbekende MRD-status, maar standaardrisico op basis van traditionele criteria kregen alleen een onderhoudsbehandeling terwijl patiënten die MRD-positief waren of met onbekende MRD, maar een hoog risico of een zeer hoog risico op basis van traditionele criteria, een allogene SCT- of autologe bloedstamceloogst/herfusie kregen met daaropvolgende onderhoudstherapie.MRD-positieve patiënten die SCT- of intensieve chemotherapie kregen, hadden geen significant verschil tussen de patiënten die SCT kregen en intensieve chemotherapie. Bij een onderzoek van de GRAAL-groep, waarbij gebruik werd gemaakt van een op kinderen geïnspireerd protocol voor volwassenen met B-ALL, werd de rol van allogene HSCT beoordeeld volgens de MRD-reactie met inductietherapie. 47 patiënten die een MRD-positief waren, gedefinieerd als een niveau > 10 -3 na inductietherapie, hadden een significant hoger percentage recidief en een lager OS dan degenen die een niveau 10 -3 bereikten, die een daarop volgende HSCT in CR1 hadden ondergaan, een significant hoger RFS en een hoger OS dan degenen die niet werden getransplanteerd. Verschillende groepen hebben de prognostische waarde van MRD onderzocht bij volwassen ALL-patiënten. Bruggman en collega's merkten op dat een combinatie van MRD-metingen op dag 11, dag 24 en 16 weken de patiënten zou kunnen classificeren tot patiënten met een lage waarschijnlijkheid van ALL-recidivatie (MRD -ve op dag 11 en dag 24), hoge waarschijnlijkheid van recidivatie (MRD + op week 16) of tussenrisico op recidivatie (alle andere). 98 Soortgelijke bevindingen werden opgemerkt door Bassan en collega's die MRD gemeten op week 10 en week 22 na inductiechemotherapie. 46 Ongeacht of ze SR, HR of VHR waren volgens traditionele criteria, patiënten die MRD-negatieve waren, hadden een significant betere DFS vergeleken met die MRD-positief waren. De Edmonton-groep analyseerde vervolgens de resultaten na DFCI-inductietherapie. Tussen de 13/2019 patiënten met BCR-ABL-negatieve ALL werden met dit protocol inductietherapie ondergaan en de MRD-postinductie werd beoordeeld met behulp van een multiparameterstroomcytometry, met een gevoeligheid van 0,1%. Van de 46 patiënten die CR bereikten, was 26 (57%) MRD negatief en 43% was MRD positief. De cumulatieve incidentie van recidief was 45% bij patiënten die MRD-positief waren op een niveau van > 0,1%, vergeleken met 12% bij MRD-negatieve patiënten (p=0,05) (niet gepubliceerde gegevens). Deze gegevens ondersteunen verder de conclusie dat patiënten die een vermindering van de MRD-waarden met 3 logs met intensieve inductietherapie niet bereiken, een groep met hoge risico's vormen voor recidief, en dat deze patiënten in aanmerking moeten worden genomen voor HSCT in CR1. In een volgende Duitse studie (Herold et al, 2017) werd een sterke associatie gevonden tussen MRD-positiviteit en een Ph-achtig genotype; Ph-achtige B-ALL-patiënten bereikten slechts 33% MRD-nitativity, in combinatie met 79% voor Ph-negatieve en niet-PH-achtige B-AL-patiënten (p=0,02) Daarom kan MRD een surrogaatmarker zijn voor een meer resistente ziektebiologie die meer bestemd is voor recidief met conventionele chemotherapie. Blinatumomab is een bispecifieke anti-tumor-engaging-antilichaam (BiTE) met een anti-CD19-domein dat zich bindt aan B-cellen, met inbegrip van B-ALL-cellen, en een anti-CD3-domein waarin T-lymfocyten worden betrokken om de B-cellen te lyseren. Onlangs werd een grote Europese studie 101 gepubliceerd, waarin de rol van blinatumomab bij 116 B-ALL-patiënten in hematologische CR met MRD-positiviteit werd geëvalueerd, gedefinieerd als een niveau > 0,1% bij QRT-PCR. De patiënten mochten tot 4 behandelingscyclussen ontvangen en konden op elk moment na de eerste cyclus allogene HSCT ondergaan. In totaal bereikte 78% van de patiënten een MMD-negatieve toestand, met een gevoeligheid van 10 -4, na één blinatumomab-behandelingscyclus. De mediane OS van de patiënten die MRD negativiteit bereikten, bedroeg respectievelijk 38,9 maanden, vs. 12,5 maanden in de patiënten die geen MRD negativiteit bereikten (p=0,002); dienovereenkomstige RFS was 23,6 vs. 5,7 maanden respectievelijk (p=0,002). Bij een mediane follow-up van 24 maanden bleef 49% van de patiënten die een daarop volgende HSCT hadden ondergaan in continue CRM, vergeleken met 25% die geen HSCT hadden ondergaan. Ter vergelijking, in Edmonton BCR-ABL negatieve B-ALL patiënten die MRD positief waren op een niveau > 0,1% door flow cytometry na DFCI-inductietherapie werden behandeld met intensieve chemotherapie, waarbij gebruik werd gemaakt van 1A en 1B hyper-CVAD tussen 2013-2018. Van de 13 patiënten waren er slechts 5 (38%) in staat om MD negativiteit te bereiken; behandeling werd geassocieerd met aanzienlijke toxiciteit, waaronder ernstige myelosuppressie en mucositis. Deze gegevens wijzen er samen op dat de MRD-evaluatie bij volwassenen met ALL kritische prognostische informatie oplevert. Er zijn overtuigende aanwijzingen bij kinderen en volwassenen dat een hoog niveau van MRD aan het einde van de inductietherapie gepaard gaat met een hoger percentage recidief. Bovendien is de persistentie van MRD tijdens de consolidatie- en onderhoudstherapie, of de herhaling ervan, allemaal lijken terugval te veroorzaken. In tegenstelling tot negatieve MRD-resultaten worden geassocieerd met een gunstige prognose. Daarom wordt aanbevolen dat alle patiënten MRD aan het einde van intensieve inductietherapie of vroeg tijdens de intensivering worden vastgesteld. patiënten met een persistente MDR op een niveau > 0,1% zouden verdere behandeling moeten krijgen met als doel MDD negativiteit te bereiken; voor B-AL is de behandeling van de keuze blinatumomab, terwijl voor T-AL-versterkte chemotherapie geschikt is. het daaropvolgende behandelingsprotocol. Deze gegevens wijzen erop dat (1) blinatumomab in staat is een hoge mate van MRD negativiteit te veroorzaken, meestal na één cyclus, met een goede tolerantie. (2) patiënten die MRD negativiteit bereiken, hebben betere resultaten dan diegenen die dat niet doen.3) patiënten die later allogene HST ondergaan, hebben gunstige resultaten vergeleken met diegenen die dat niet doen, en (4) intensievere chemotherapie is minder effectief in het opwekken van MRD negativiteit, maar wordt geassocieerd met aanzienlijk meer toxiciteit.Het gebruik van linatumomab voor MRD positieve B-ALL is nu op grote schaal opgenomen in standaard ALL protocollen in Europa en Noord-Amerika. Het tweede behandelingsmodel dat aan het M.D. Anderson Cancer Center werd voorgeschoteld, bestaat uit hyperfractief cyclofosfamide, vincristine, doxorubicine en dexamethason, afwisselend met hoge dosis methotrexaat en cytarabine (Hyper-CVAD). Het regime bestaat uit in totaal acht kuren: vier kuren hyper-CVAD (courses 1, 3, 5 en 7) afgewisseld met vier kuren MTX en HIDAC (courses 2, 4, 6, en 8). 103,104 In het oorspronkelijke rapport was de sterfte 6% en het totale CDR-percentage 91%. De geschatte gemiddelde overlevingstijd was 35 maanden met een geschat overlevingspercentage van 5 jaar van 39%. Jongere leeftijd werd geassocieerd met een beter overlevingspercentage van 60 naar schatting 5 jaar van 25%). De behandeling met rituximab-hyper-CVAD werd geassocieerd met een verbetering van de CRD-percentages voor 3 jaar vergeleken met de hyper-CVAD-waarden (78% vs. 53%). Bij patiënten van minder dan 60 jaar werd een verbetering waargenomen van de OS-waarden voor 3 jaar (75% v47%; P0=003) ten gunste van rituximab. 105 De Pediatrie-benadering: een derde benadering was het aannemen van kinderprotocols of "pediatrie geïnspireerde"regimens, met name voor jongeren en jonge volwassenen die veelal werden gedefinieerd als patiënten van 15 tot 35-45 jaar. 1, 106 Deze schema's hebben gemeenschappelijke kenmerken, waaronder een significante toename van de niet-myelosuppressieve middelen, zoals vincristine en steroïden, waarbij veel hogere cumulatieve doses van asparaginase werden gebruikt voor langdurige asparagines, en een zeer vroege en uitgebreide intrathecale methotrexaat. Asparaginase, vinca-alkaloïden en steroïden zijn haalbaar en worden bij een aanzienlijk deel van de volwassenen verdragen. Op basis van deze studies zijn kinderbehandelingen nu algemeen aanvaard als de standaardbehandeling voor jongere volwassenen met ALL. Vanaf de jaren '60 ontwierpen onderzoekers van het St. Jude Children's Research Hospital combinatietherapieën van beschikbare anti-leukemiemiddelen die in een reeks van extended courses werden geleverd. 9 Sindsdien zijn er verscheidene multi-drug-combinaties ontwikkeld die zijn toegespitst op een vincristine, prednison en anthracycline combinatie, met of zonder asparaginase en cyclofosfamide. Dit concept werd bij kinderen aangepast aan het Berlin-Frankfurt Munster (BFM) ALL model en later, door Hoelzer et al., aan volwassen ALL. 11,102 Onderzoek met deze benadering wordt gepresenteerd in tabel 5. Ondanks verschillen in chemotherapieschema's, wisselend gebruik van allogene SCT of auto-SCT de 5 jaar-overlevingen varieerden van 35 - 60% in verschillende subgroepen met inductiesterfte van 5 tot 10%. In veel studies is aangetoond dat het risico op terugval op het centrale zenuwstelsel tot 10% beperkt is. Hoewel veel protocollen gebruik maken van tripel-intrathecale chemotherapie met methotrexaat, cytarabine en corticosteroïden, heeft een recent onderzoek bij kinderen geen enkel verschil aangetoond tussen deze benadering en enkelvoudig-agent-methotrexaat. 112 Een basisbehandeling met intrathecale chemotherapie is vereist om de diagnose van CSV-ziekten uit te sluiten. Als positief is, is de gebruikelijke methode om intrathecale chemotherapie tweemaal per week toe te dienen totdat het CSV voldoende is opgelost (zoals blijkt uit drie opeenvolgende negatieve resultaten). Recente onderzoeken bij kinderen hebben aangetoond dat routinematige craniale straling veilig kan worden verwijderd zonder negatieve gevolgen voor de terugvalcijfers van het centrale zenuwstelsel; 114 dit is met name het geval als gebruik wordt gemaakt van een hoge dosis intraveneuze methotrexaat, dat een goede penetratie van het centrale zenuwstelsel heeft. Als echter aanwijzingen voor een vaste leptomeningeale ziekte aanwezig zijn op basis van de aanwezigheid van focale neurologische symptomen en overeenkomstige MRI-bevindingen, is CNS-radiotherapie aangewezen omdat alleen intrathecale chemotherapie meestal onvoldoende is. Een veelheid aan verzamelde gegevens wijst erop dat deze groep van patiënten het best behandeld kan worden met een in kinderen of kinderen geïnspireerd protocol. Ram et al. heeft een systematische evaluatie uitgevoerd van 11 onderzoeken waarin de protocollen voor volwassenen en kinderen vergeleken werden. 115 In veel van deze onderzoeken was de gemiddelde leeftijd tussen 12,9 en 31 jaar, waarbij slechts twee onderzoeken werden uitgevoerd, waaronder patiënten ouder dan 55 jaar, terwijl de oorspronkelijke E. coli-aspaginase die gebruikt werd in de protocollen voor kinderkinderen, niet meer beschikbaar was in Canada en vervangen werd door gepegyleerde asperges (Pegaspargase) en niet vaker dan eens per 3 weken gegeven mochten worden in volwassenen vanwege hun lange leven (zie bijlage C en D). Het gebruik van kinderprotocols voor de behandeling van jongeren heeft sommige groepen geïnspireerd om het gebruik van kinderprotocols bij oudere volwassenen te onderzoeken, maar de gegevens zijn niet duidelijk of dit een significant verschil is ten opzichte van de protocollen voor volwassenen. Bij gebruik van het kinderprotocol van GRAAL-2003 werden verbeteringen in de EFS- en OS-systemen vastgesteld op 42 maanden, maar alleen voor patiënten van 45 jaar en ouder. Deze gegevens wijzen erop dat hoewel de resultaten bij patiënten van 30 tot 60 jaar minder zijn dan die bij jongeren en jonge volwassenen, het gebruik van een kinderprotocol voor deze patiënten met een OS van 3-5 jaar kan leiden tot een verbetering van een historisch bereik van 35- 40% tot 50-70%. Het lagere OS dat in sommige onderzoeken werd waargenomen, kan verband houden met het preferentiële gebruik van allo-SCT in dit cohort van patiënten. Toch bevelen wij aan dat patiënten in deze leeftijdscategorie nog steeds behandeld worden met het DFCI-protocol (Bijlage A-C). Gelet op de verhoogde toxiciteit bij volwassenen van middelbare leeftijd, sommige patiënten, met name die leeftijd van 50 tot 60 jaar, kan het noodzakelijk zijn om over te schakelen op een minder toxisch regime zoals het gewijzigde DFCI-protocol voor oudere patiënten (zie beneden). De resultaten van 51 patiënten die behandeld werden met een aangepast DFCI-behandelingsprogramma in het PPH (Aanhangsel B) werden onderzocht. 109 Wijzigingen van het DFCI-protocol tijdens de inductie van volledige dosis 91-01 omvatten de vervanging van dexamethason voor twee vierd-pulsen in plaats van dagelijkse prednison, vermindering van de dosis methotrexaat van 4 g/m2 tot 40 mg/m2, vermindering van de dosis asparaginase van 25.000 tot 12.000 iU/m2 en verwijdering van één vincristine-dosis. In de preventiefase van het CNS werd de craniale straling verwijderd. In de intensiveringsfase werden zeven cycli gegeven in plaats van 10, de dosis dexamethason verlaagd tot 6 mg PO BID en de asparaginase verlaagd tot 6000 iu/m 2 van 12.500 iU/m 2. De gemiddelde OS was 75% voor het gehele cohort met 20% inductiesterfte. Interessant voor de patiënten met BCR-ABL1 en 71% voor de patiënten met BCR-ABL1 en voor de patiënten met BCR-ABL1 en 71% voor de patiënten met BCR-ABL1-negatieve BCR-ABL1-negatieve BCR-ABL1-negatieve BCR-ABL1-patiënten, maar er was geen significant verschil in OS tussen deze twee groepen. Het resultaat van patiënten boven de 60 jaar behandeld met standaard ALL-chemotherapie was over het algemeen slecht. Larson et al. via het CALGB 8811-protocol werd een 3 jaar OS vastgesteld van slechts 17% met een mediane overleving van slechts 1 maand. 82 Brandwein et al. noteerde vergelijkbare resultaten bij het gebruik van een veelheid aan verschillende op volwassenen gebaseerde chemotherapieschema' s. 116 In hun studie bleek het 3 jaar OS slechts 18,4% te zijn. Aangezien sommige patiënten ouder dan 60 jaar die medisch geschikt zijn, behandeld kunnen worden met ALL, bevelen wij u aan om patiënten ouder dan 60 jaar te behandelen met curatieve intent-therapie. Hoewel er op basis van gegevens van de PMH-groep geen willekeurige onderzoeken zijn uitgevoerd, heeft de aangepaste DFCI betere resultaten opgeleverd ten opzichte van historische controles. Daarom bevelen wij u aan dat het gewijzigde DFCI-protocol wordt gebruikt voor oudere ALL-patiënten (Bijlage C). Een recenter rapport van de Spaanse PETHEMA-groep toonde ook een redelijk goede activiteit met hun protocollen, hoewel de terugvalcijfers hoog bleven. 117 patiënten ouder dan 75 jaar, of die leeftijd 60-75 jaar met grote co-morbiditeiten die intensieve chemotherapie uitsluiten, moet worden overwogen voor palliatieve chemotherapie met corticosteroïden en vincristine +/laag-doses. In de eerste grote studie uitgevoerd door de Franse GRAAPH-2003 groep, leidde de combinatie van imatinib met inductie- en postremissietherapie 121 tot een hoger geschat OS (65% vs. 39%), lagere CIR (30% vs. 49%) en verbeterde DFS (51% vs. 31%) na 18 maanden in vergelijking met historische controles behandeld met het LaLA-94 protocol. Een Italiaanse studie rapporteerde ook 5 jaar OS van 38% en DFS van 39% in combinatie met imatinib in combinatie met chemotherapie en opnieuw waren deze resultaten significant hoger dan een historisch cohort dat alleen chemotherapie kreeg. 122 In de grote onderzoeken in het UKAL/ECOG2993 rapporteerden onderzoekers een verbeterde post-inducation-CR-frequentie (CR-frequentie) van CR-remmers (CR-frequenties) en een verhoogde OS van 38% en DFS van 39% met imatinib in combinatie met chemotherapie. imatinib, verbeterde 4 jaar OS, EFS en een aanzienlijke vermindering van het terugvalrisico in het cohort van imatinib. 123 Tot slot, de groep M.D. Anderson combineerde ook imatinib met hun standaard hyper-CVAD protocol en rapporteerde de CR-percentages van 93% en resultaten die aanzienlijk beter waren dan de retrospectieve resultaten met chemotherapie. 124 TKI's van de tweede en derde generatie werden ook beoordeeld in Ph+ ALL. Kim et al beoordeeldde de resultaten van Nilotinib met multiagent-chemotherapie voor volwassen patiënten met nieuw gediagnosticeerde Ph+ve ALL. Na het bereiken van CR, kregen de patiënten ofwel 5 consolidatielopen, gevolgd door 2 jaar onderhoud met nilotinib, ofwel allo-HCT. Onder de 90 geëvalueerde patiënten was het percentage CRA-patiënten 91%, de 2 jaar RFS 72% en de 2 jaar OS 72%. In tegenstelling tot nilotinib, heeft dasatinib de mogelijkheid om de CSA te penetereren. 72,125 Ponatinib werd geëvalueerd in Ph+/BCR-Abl+ door Jabbour en collega's voor patiënten tot 60 jaar met niet eerder behandelde Ph +ve ALL. Ponatinib 45 mg werd dagelijks gegeven gedurende de eerste 14 dagen van cyclus 1, vervolgens continu elke volgende cyclus van hyper-CVAD. patiënten in volledige remissie kregen dagelijks een ponatinib 45 mg met vincristine en prednison gedurende 2 jaar, gevolgd door ponatinib voor onbepaalde tijd. Het 2-jaars EFS-percentage was 81% (95% CI voor de 37 patiënten die werden opgenomen in het onderzoek. In de niet-getransplanteerde groep was het 3 jaar durende OS 56% in de getransplanteerde groep versus 50% in de niet-getransplanteerde groep. 129 Bij een groot deel van de patiënten werden ook verhoogde percentages perifere neuropathie,ileus, myopathieën, deconditioning, infecties en abnormale leverenzymen geconstateerd. Daarom werden er een aantal wijzigingen aangebracht in het oorspronkelijke DFCI-protocol. 129 Deangelo et al., met een ongewijzigd DFCI-protocol, rapporteerde vergelijkbare resultaten onder 18 Ph +ve-patiënten die werden behandeld met imatinib, waaronder 11 patiënten die werden getransplanteerd. Het 4 jaar DFS was 54% en 4 jaar OS was 53%. 95 Martell et al. ook behandelde 16 BCR-ABL-positieve patiënten van 62 tot 75 jaar met een gewijzigd DFCI-protocol samen met imatinib. Het CRS-percentage was 81% met een inductiesterfte van 19% en de geschatte 5-jarige OS was 47,3% voor de BCR-ABL1+-patiënten. 109 monotherapie met TKI is onderzocht in enkele studies, met name bij oudere patiënten, die een zeer slechte afloop hadden met alleen chemotherapie. 130 Vignetti et al. behandelde patiënten van 61 tot 83 jaar met Ph-+ ALL met een 45 dagen durende inductie van imatinib 800 mg per dag plus prednison (40 mg/m2 per dag). Bij patiënten die aan het einde van de tweede inductiecyclus MRD negativiteit hadden bereikt (gedefinieerd als een >4 log reductie in BCR-ABL transcripten door PCR) was er aan het einde van de tweede inductiecyclus echter een vergelijkbare RFS met of zonder allogene HSCT. Bij contractpatiënten die op dat moment MRD positief waren, had een significant betere RFS met allogene HSCT vergeleken met degenen die niet getransplanteerd waren. Daarom kon een MRD-evaluatie met dit regime worden gebruikt om te helpen een risicocohort te identificeren voor wie HSCT gunstig was. Foa et al. geëvalueerde een vergelijkbaar regime, bestaande uit dasatinib (70 mg tweemaal per dag gedurende 84 dagen) samen met prednison 60 mg/m2 dagelijks gedurende 32 dagen plus twee doses intrathecale methotrexaat bij onbehandelde patiënten met Ph +ve ALL. 125 Post remissietherapie werd niet gedefinieerd met twee patiënten die geen verdere therapie kregen, 19 patiënten die alleen TKI bleven gebruiken (16 dasatinib, 2 imatinib en 1 imatinib-dasatinib), 10 patiënten die intensieve chemotherapie kregen met TKI, 4 patiënten met een auografaat en 18 patiënten die een allogene HSCT kregen. In totaal werden 53 patiënten van 24 tot 76 jaar behandeld. de toevoeging van intensieve chemotherapie en/of HSCT aan duurzame remissies. De MD Anderson groep heeft het gebruik van ponatinib + hyper-CVAD-chemotherapie in fitte patiënten met BCR-ABL+ ALL geëvalueerd. 133 De driejarige EFS van 69% en OS van 84%, zonder transplantatie, was significant beter dan een historische groep die dasatinib + hyper-CVAD had gekregen. Deze resultaten wijzen erop dat het gebruik van ponatinib met intensieve chemotherapie vooraf mogelijkerwijs de noodzaak voor transplantatie bij de meeste patiënten zou kunnen omzeilen. Hoewel de follow-up zeer veelbelovend is, is een volledige moleculaire respons mogelijk van 154. Hoewel de follow-up kort is, worden deze behandelingen momenteel niet goedgekeurd als voorafgaande therapie voor BCR-ABL+ ALL. Philadelphia Chromosoom of BCR-ABL Positive ALL: # Aanbevelingen Philadelphia Chromosoom of BCR-ABL Positive ALL: Alle patiënten met Ph+/BCR-ABL+ve ALL dienen een TKI gecombineerd met chemotherapie te krijgen. Er zijn geen willekeurige studies beschikbaar waarin verschillende TKI's bij volwassenen worden vergeleken; daarom kan er geen vaste aanbeveling worden gedaan met betrekking tot de keuze van TKI vooraf. Momenteel wordt alleen imatinib (600-800 mg per dag) goedgekeurd als eerstelijnstherapie. Gezien recente studies met hogere remissiepercentages en een verminderde sterfte met behulp van corticosteroïden, dient TKI + vincristine tijdens de inductie te worden gecombineerd met een TKI gecombineerd met een TKI gecombineerd met een eerste inductietherapie (zie bijlage F); dergelijke patiënten hebben echter aanvullende intensieve chemotherapie +/-HSCT nodig om een duurzame remissie te handhaven. Gezien de gegevens die een verhoogde toxiciteit van asparaginase en vincristine met TKI suggereren, moet asparaginase worden verwijderd en moet vinblastine worden vervangen voor vincristine, in de fase na afgifte. In het grootste volwassen ALL-onderzoek tot nu toe (MRC-ECOG UKALLXII/E2993) waren patiënten in de eerste complete remissie 35, WBC >30.000/ml voor B-lineage of WBC >100.000/ml voor T-ALL, Philadelphia chromosoompositiviteit, t(4:11), t(8:14), complexkaryotype, lage hypodiplomatie of triploïdemie. Alle andere patiënten werden beschouwd als standaardrisico. In een donor-versus no-donoranalyse waren patiënten met een broerdonor beter OS dan patiënten zonder donor (53% vs. 45%). In de standaardrisicogroep was het OS na 5 jaar 62% voor patiënten met een donor vergeleken met 52% voor patiënten zonder donor (P=02). 19 De Spaanse PETHEMA-groep rapporteerde vergelijkbare bevindingen in hun cohort van patiënten met een hoge risicograad gedefinieerd als patiënten met een leeftijd van 30-50 jaar, WBC-telling >25.000/ml, Ph +ve, t(4:11)/ander 11q23 herschikkingen, of t(1:19). 87 In twee Franse studies daarentegen werd gemeld dat er een voordeel was voor patiënten met een hoge risicopositie die een donor hadden. 86,135 A meta-analyse van 7 onderzoeken waarbij 1274 patiënten betrokken waren, ook verbeteringen in de algehele overleving van patiënten met donoren vergeleken met die in de no-donorgroepen die allogene stamcellen ondergaan. In de leeftijd > 35 jaar was er in deze leeftijdsgroep geen verschil tussen OS, zowel in de donor- als in de no-donorarmen. In tegenstelling tot eerdere studies en gestandaardiseerde definities van hoog/standaard risico, was er geen bewijs dat de overleving per risicocategorie verschilde, en daarom werd geconcludeerd dat patiënten 35 jaar waren. Ondanks de bovenstaande gegevens blijft het onduidelijk of volwassen patiënten behandeld met kinderprotocols een voordeel zouden krijgen van SCT. In hun onderzoek naar een 156 BCR-ABL-ve-patiënten behandeld met het DFCI-protocol was het 5 jaar OS onder patiënten behandeld met een allogene SCT 44% terwijl voor patiënten die geen SCT ondergaan, het overlevingspercentage 74% was, met het verschil mogelijk gerelateerd aan transplantatiegerelateerde sterfte. Seftel en collega's vergeleken 422 Ph-ve ALL-patiënten in de leeftijd van 18-50 jaar met 108 patiënten behandeld met DFCI-chemotherapie 155. 47 In alle gevallen waren 522 patiënten van 15 tot 55 jaar in aanmerking gekomen voor SCT in de eerste volledige remissie, waaronder 282 (54%) in de eerste volledige remissie, terwijl 240 (46%) geen transplantatie kreeg. Zoals bij eerdere studies werd de lagere CIR waargenomen in de SCT werd gecompenseerd door een hogere NRM. Bij de analyse van SCT in de CR1 als een tijdafhankelijke gebeurtenis was RFS en OS niet significant verbeterd in het SCT cohort. Er werd geen significant effect van SCT op RFS waargenomen bij patiënten jonger of ouder dan 45 jaar of op een vooraf gedefinieerde basisbasisrisicofactor. RFS en OS waren echter significant langer bij patiënten die een morfearme vroeg-BM-blastklaring hadden of bij patiënten met late-CR-patiënten. Bovendien was SCT geassocieerd met langere RFS bij patiënten met post-inductie-minimale restziekte (MRD) > 10 -3 maar niet in goede MDD-respondergang. Bij patiënten met een ontoereikende respons of verlies van respons door kwantitatieve RT-PCR moet bij alle patiënten een controle worden uitgevoerd, na de introductie en vervolgens elke 3 maanden. Bij patiënten met een ontoereikende respons of verlies van respons moet, zoals aangegeven, een tweede of derde generatie TKI worden gebruikt. Afhankelijk van de omstandigheden kan het nodig zijn over te schakelen van chemotherapie naar blinatumomab. # rol van allogene stamceltransplantatie # Ph-/BCR-ABL-ALL: Voor op kinderen gebaseerde protocollen is asparaginase een cruciaal middel bij het bereiken van de vermelde hoge percentage geneesmiddelen. In zowel kinder- als volwassen studies met het DFCI-protocol wordt aangetoond dat het onvermogen om de beoogde aspergasedoses te leveren tijdens intensivering (gedefinieerd als >80%) gepaard gaat met een hoger percentage recidief. Deze gegevens wijzen erop dat patiënten met Ph-/BCR-ABL-ve ALL behandeld met een kinderprotocol die een MRD-negatieve volledige remissie krijgen, een laag risico lopen op een volgende terugval en geen voordeel hebben van een allogene SCT. Daarom wordt aanbevolen dat dergelijke patiënten niet verder gaan met allogene SCT, tenzij zij niet in staat zijn het protocol af te ronden. Aangezien patiënten met MLL (KMT2A) herschikkingen een hoge risicogroep met kinderbehandelingen blijven, kan SCT een redelijke aanbeveling zijn voor jongere ALL-patiënten met deze afwijking. Het niet bereiken van een volledige hematologische remissie na de eerste inductiecyclus wordt ook algemeen beschouwd als een hoge risicogroep; transplantatie wordt ook aanbevolen voor deze patiënten. Hoewel hoge WBC is geïdentificeerd als een hoge risicocategorie, wordt de prognostische waarde ervan overtroffen door MRD op basis van gegevens van GRAAL. In het UKALLXII/ECOG 2993-onderzoek werden de resultaten geëvalueerd van allo-SCT bij Ph+/BCR-ABL+-patiënten jonger dan 55 jaar die volledige remissie bereikten met een volwassen ALL-protocol. Van de 267 patiënten ging 76 (28%) verder met alloHCT in de eerste CR (45 met cellen van een broer en 31 met cellen van een MUD) terwijl 86 alleen met chemotherapie werd behandeld. De mediane EFS voor alle 267 Ph+-patiënten was 9 maanden en de mediane OS 13 maanden. Op 10 jaar was OS 39% voor sib alloHSCT, 31% voor MUD alloHSCT en 13% voor chemotherapie. Van de 28 patiënten die behandeld werden met een allo-SCT. De 3 jaar OS was 56% in de getransplanteerde groep en 50% in de niet-getransplanteerde groep. 129 Recente onderzoeken in de kinderomgeving lieten zien dat kinderen die intensieve multi-drug-chemotherapie met imatinib kregen, een overleving hadden van meer dan 80% in vergelijking met 35% in de historische controlegroep, en zelfs beter dan aanverwante of niet- aanverwante HSCT-onderzoeken ("60%). In de recente studie van de US Children's' Excologie Group waren de resultaten na 3 jaar niet significant verschillend voor degenen die behandeld werden met chemotherapie plus imatinib vergeleken met die welke werden toegewezen aan allo-HCT. Bij patiënten die MRD +ve zijn van >10 -3 (of > 0,1%) na een inductietherapie, of >10 -4(0,01%) bij 16 tot 18 weken, lopen zij een hoger risico op recidief en kunnen zij baat hebben bij een transplantatie. Recente studies bij volwassenen tonen ook het effect van de moleculaire status op het risico op terugval in Ph+ ALL aan. Uit het MD Anderson Cancer Center 139 is gebleken dat de moleculaire positiviteit op verschillende tijdstippen gepaard ging met een significant hogere cumulatieve incidentie van recidief. De Franse GRAAPH-studie 132 toonde aan dat het voordeel van alloHCT in CR1 beperkt was tot patiënten die post-inductieve moleculaire positieve chemotherapie hadden. Bij de subgroepanalyse hadden patiënten die MRD negativiteit bereikten (gedefinieerd als een >4 log reductie in BCR-ABL transcripten door PCR) aan het einde van de tweede inductiecyclus een vergelijkbare RFS met of met onze allogene HSCT. Bij contractpatiënten die op dat moment MRD positief waren, had een significant betere RFS met allogene HSCAT, vergeleken met degenen die niet waren getransplanteerd. Daarom kon MRD-evaluatie met dit regime worden gebruikt om een hoge risicocohort te identificeren waarvoor HSCAT duidelijk was aangewezen. Uit een onderzoek met nilotinib plus chemotherapie 140 bleek daarentegen dat de totale overleving bij patiënten die HSCT ondergaan, ongeacht de MRD-status, hoger was. 60% van de patiënten die een moleculaire negativiteit bereikten, bleef echter zonder transplantaat 30 maanden vrij van recidief. Hoewel allogene HSCT nog steeds de gebruikelijke post-missiebenadering is voor veel patiënten met BCR-ABL-positieve ALL, kunnen patiënten die een vroege MRD-nitiviteit bereiken door PCR (bijvoorbeeld na de introductie met het Chalandon-protocol) doorgaan met post-inductiechemotherapie + TKI zonder een transplantatie; deze patiënten moeten doorgaan met onbepaalde TKI en regelmatige PCR-bewaking. Echter, alle patiënten met aanhoudende moleculaire positiviteit dienen te worden verwezen voor allogene HSCT indien dit anders in aanmerking komt. Craniale bestraling is een effectieve vorm van CNS-gerichte behandeling, maar de effectiviteit wordt gecompenseerd door substantiële percentages secundaire neoplasma's, endocrinopathieën, groeistoornissen, neurocognitieve disfunctie en neurotoxische effecten. Bij de kinderpopulatie, Pui et al. bleek dat voorafgaande craniële straling gepaard ging met een cumulatieve kans van 20,9% op tweede neoplasma's na 20 jaar, naast een hogere sterfte en een grotere kans op werkloosheid vergeleken met een leeftijd die overeenkomt met de algemene populatie. 142 Vervolgens werden meerdere studies uitgevoerd waarbij de profylaxe van het centrale zenuwstelsel werd vergeleken met intrathecale chemotherapie en/of intraveneus methotrexaat met craniële straling. Het vijf jaar durende cumulatieve risico op een geïsoleerde terugval op het centrale zenuwstelsel was 27% met het protocol van de St Jude en 26% met het protocol van de Dutch Childhood Oncology Group, vergelijkbaar met de recidiefpercentages die werden waargenomen met profylactische craniële bestraling (15-45%). In het grootste onderzoek tot nu toe verkregen Vora en collega's 143 gegevens over 16623 patiënten van 1 tot 18 jaar die tussen 1996 en 2007 door 10 coöperatieve groepen werden behandeld. In hun analyse werd craniële straling geassocieerd met een verminderd risico op recidief, maar alleen bij patiënten met een uitgesproken CZS-ziekte op het moment van presentatie. Bij andere patiënten was er geen verschil in het terugval van het centrale zenuwstelsel tussen de patiënten die werden ontvangen en die geen craniële straling kregen. De aanwezigheid van het centrale zenuwstelsel (CNS) op het moment van de presentatie komt niet vaak voor bij volwassenen waarbij ALL werd gemeld bij 5% tot 7% van de patiënten. 141 Vóór het gebruik van de profylaxe van het centrale zenuwstelsel (CNS) was het CNS de meest gemelde plaats van eerste herhaling bij kinderen met ALL, goed voor maximaal 75% van de gevallen. 141 Op dezelfde manier, onder volwassenen met AL, doet het CNS-herhaling zich voor bij ongeveer 30% van de patiënten met hematologische remissie. 1 Aur et al. publiceerde de resultaten van St. Jude Total Study V in 1971, waaruit blijkt dat 2.400 cGy craniële straling en vijf doses intrathecale methotrexaat sterk verminderde terugval van het CNS-virus, wat resulteerde in de eerste kuren van AL. 142 Vervolgens leidde de wijdverbreide integratie van CNS-promillage tot de grootste "stap-up" in 10 jaar overleving van ongeveer 20% tot 60% van de gediagnosticeerde van 1970 tot 1972 tot 1972 versus 1972. Gezien de bovenstaande gegevens bevelen wij aan dat de craniële bestraling niet gebruikt wordt voor de profylaxe van het CZS bij patiënten die een kinderprotocol zoals het DFCI krijgen als intrathecale of systeemchemotherapie wordt gebruikt, tenzij er aanwijzingen zijn voor een vaste intracraniële ziekte op MRI. De ondersteunende zorg blijft een belangrijk aspect van de zorg voor de ALL-patiënt die alle stadia van de behandeling doorlaat. Alle patiënten dienen te worden getransfusied met packed rode bloedlichaampjes volgens de institutionele richtlijnen en in het bijzonder voor symptomatische bloedarmoede. Evenzo moeten de bloedplaatjes worden getransfusied om het aantal bloedplaatjes > 10 x 10 9 / L te handhaven. Alle patiënten moeten profylaxe krijgen, en indien geïndiceerd, behandeling voor het tumorlysissyndroom met allopurine en/of rasburicase tijdens de inductietherapie. Gedisissemineerde intravasculaire coagulatie moet agressief worden behandeld met stollingsfactorvervangers. patiënten met tekenen en symptomen van febriele neutropenie dienen te worden behandeld met breedspectrum-antibiotica en intensieve zorgsteun indien nodig. De responsen in de blinatumomab-arm werden beïnvloed door middel van co-assistenten. De tweede remissies zijn altijd kort, tenzij ze gevolgd worden door allogene HSCT, en het OS ligt in het bereik van 10 tot 20%. 147,148 Recente studies hebben de superioriteit aangetoond van de op antistof gebaseerde therapieën voor patiënten met B-AL. Blinatumomab, een eerder beschreven BiTE-antilichaamconstruction (zie MDR-afdeling) werd geëvalueerd in het fase III-gerandomiseerde TOWER-onderzoek 156. Volwassen B-ALL-patiënten met recidief (CR1CR2) of refractaire ziekte werden gerandomiseerd om ofwel blinatumomab gedurende 2 cyclussen te ontvangen, gevolgd door maximaal 3 consolidatiecyclussen, ofwel conventionele bergingchemotherapie. Het percentage CR was hoger met blinatumomab (44% vs. 25%, p=0,001) en OS significant langer in de blinatumomab-arm (7,7 maanden vs. 4 maanden vs. Hoewel dit onderzoek alleen patiënten betrof met BCR-ABL-negatieve ALL, bleek uit een daarop volgende studie een percentage van 36% te zijn vastgesteld bij patiënten met recidief-/refractaire BCR-ABL+ B-ALL, die allemaal waren mislukt in de tweede of latere generatie TKI's. 149 Inotuzumab ozogamicine is een anti-CD22-antistof die geconjugeerd is aan het toxine calicheamycine. De immunoconjugaat is geïnneraliseerd in CD22+B-cellen, gevolgd door de afgifte van de calichamicine, die DNA-strengbreuken veroorzaakt. BCR-ABL+ ALL, waar een CR-percentage van 79% werd gemeld. Clinici moeten voortdurend op de hoogte zijn van zowel de gevolgen op korte als op lange termijn van potentiële toxiciteiten in verband met specifieke stoffen die in ALL worden gebruikt, en indien nodig gebruik maken van preventie, behandeling of dosisaanpassing: de behandeling van Relapsed ALL werd niet alleen effectiever, maar ook goed verdragen: de belangrijkste toxiciteiten van linatumomab omvatten het cytokine releasesyndroom en de neurologische toxiciteit, die beide gewoonlijk graad 1-2 waren en succesvol werden behandeld met corticosteroïden; de belangrijkste toxiciteiten van inotuzumab waren nausea, febriele neutropenie en veno-occlusieve ziekte (VOD/SOS) van de lever. Voor patiënten met een recidief-/refractaire T-ALL zijn er op dit moment geen antistoftherapieën beschikbaar buiten de klinische studies. Conventionele bergingschemotherapie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een non-cross-resistent regime (b.v. hyper-CVAD) of nelarabine, is een prodrug van ara-G die wordt omgezet in ara-GTP, waarna het vervolgens wordt opgenomen in het DNA, wat leidt tot cytotoxiciteit. Het heeft aangetoond dat het middel enkelvoudig werkzaam is bij recidief/reciderend T-ALL, met een prodrug van ara-G die wordt omgezet in ara-GTP en 41% ORR. 151 De reacties zijn echter niet duurzaam en vereisen daaropvolgende allogene HSCT bij behandeling met creatieve bedoelingen. De belangrijkste toxiciteit van nelarabine omvat myelosuppressie en neurotoxiciteit. Hoewel er geen duidelijke aanbevelingen zijn met betrekking tot de keuze van het middel, zou inotuzumab over het algemeen de voorkeur krijgen bij patiënten met een hogere ziektelast (> 50% BM blast) op basis van hogere responspercentages in deze groep. Bij patiënten met een lagere ziektelast wordt de voorkeur gegeven aan linatumomab met patiënten die bedoeld zijn om over te gaan tot een volgende allogene HSCT-behandeling vanwege het risico van VOD/SOS met inotuzumab. Bij patiënten die intratuzumab krijgen met de intentie om naar HSCT over te gaan, mogen patiënten niet meer dan 2 cyclussen ontvangen en dienen dubbele alkylator HSCT-behandelingsschema's te worden vermeden. Bij patiënten die een verdere CAR-T-behandeling willen ondergaan met behulp van een anti-CD19-constructie (zie verderop) om het risico van een preselectie van een CD19-negatieve subclone te minimaliseren. Bij patiënten met een recidief van BCR-ABL-positief B-ALL op imatinib kan de behandeling met een tweede generatie TKI, zoals dasatinib + chemotherapie, worden hervat. Bij een recidief en, indien een T315I-mutatie wordt aangetoond, bij patiënten met een TKI van de tweede generatie, moet de behandeling met zowel inotuzumab als blinatumomab, optimaal gecombineerd worden met ponatinib. Bij patiënten met recidief/refractaire T-ALL moet ofwel een reddingschemotherapie met een niet-kruisresistent regime (bijvoorbeeld hyper-CVAD) ofwel nelarabine worden toegediend. Ongeacht de behandeling met een reddingsbehandeling, is een daarop volgende terugval onvermijdelijk, tenzij de patiënt opgaat naar een allogene HSCT-behandeling of CAR T-celtherapie (zie beneden). Chimerisch antigen-receptor (CAR) T-celtherapie is een behandeling waarbij T-lymfocyten via aferese uit een patiënt worden verwijderd, ex-vivo worden overgedragen met een gen waardoor ze immuun zijn tegen bepaalde kankercellen, die worden geteeld en vervolgens opnieuw in de patiënt worden geïnfundeerd. De geactiveerde T-cellen circuleren vervolgens, vallen de kankercellen aan en doden de kankercellen. Deze behandeling heeft een aanzienlijke activiteit aangetoond bij patiënten met recidief en refractair B-ALL. De meeste studies tot nu toe hebben anti-CD19 CAR-T-cellen gebruikt. Tisagenlecleusel is de eerste therapie die wordt goedgekeurd bij kinderen en jonge volwassenen tot 25 jaar met recidief/reciderend B-AL. Een andere studie van 53 multiplicator-recidiverende en refractaire B-ALL-patiënten, waaronder veel oudere patiënten van 30-70 jaar, uit Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) met een vergelijkbaar anti-CD19 CAR T-celproduct, toonde een percentage van 83% aan, een mediane EFS van 6,1 maanden en een OS van 12,9 maanden (Park et al, 2021). In dit onderzoek rapporteerden patiënten met een lage ziektelast (gedefinieerd als 5% BM blast op het moment van de infuusbehandeling. Car T-celtherapie is vanaf 2021 beschikbaar in Alberta, zowel in Edmonton als in Calgary, met zowel commerciële als lokale onderzoeksproducten, en wordt momenteel gebruikt voor patiënten die ten minste twee verschillende behandelingsprogramma's hebben gefaald, maar het gebied evolueert snel, en het is waarschijnlijk dat het zal worden geëvalueerd in eerdere stadia van de ziekte. Potentiële kandidaten voor deze behandeling dienen al vroeg voor aferese te worden doorverwezen, voordat ze worden gebruikt voor de behandeling van immunosuppressiva, om de kwaliteit van het aferese product niet negatief te beïnvloeden. De meeste patiënten hebben behoefte aan een zekere overbrugging van de cytoducerende therapie. Deze laatste heeft een tweeledig doel: 1) om klinische achteruitgang te voorkomen terwijl het CAR-T-product wordt bereid, en 2) om de ziektelast te verminderen, mogelijkerwijs de toxiciteit van de procedure te verminderen en het risico op een volgende terugval te verminderen. De behandeling met CAR T-cellen is bestemd voor gezonde patiënten met B-ALL die een terugval hebben gehad na allogene HSCT, zijn geen kandidaten voor HSCT, of die een refractaire ziekte hebben. Een vroegtijdige verwijzing naar het Cellular Therapy Program van het centrum wordt aanbevolen. De patiënt mag geen reddingsbehandeling met T-cellen krijgen die de immunosuppressieve therapieën, zoals corticosteroïden of cyclofosfamide, tot na de aferese aferese, kan de kwaliteit van de verzameling niet aantasten. Na de aferese dient een blending/cytoreductive therapie te worden gegeven, met name voor hoge tumorlast of snel progressieve ziekte, met als doel de complicaties in verband met de ziekte te beheersen en de totale tumorlast te verminderen, waarbij buitensporige behandelingstoxiciteiten vermeden worden. Een aantal multicentrische willekeurige klinische studies hebben de rol van blinatumomab en inotuzumab geëvalueerd, in combinatie met standaard frontline-chemotherapieprogramma's, zowel bij jongere als oudere patiënten met B-ALL. De resultaten van deze studies moeten beschikbaar zijn in de komende 2-3 jaar en indien positief, kunnen deze middelen in frontline-behandelingsprotocols worden omgezet. Voor BCR-ABL positieve ALL heeft de combinatie van ponatinib met hyper-CVAD-chemotherapie zeer gunstige resultaten opgeleverd, zonder transplantatie, vergeleken met historische cohorten die de eerste van de tweede generatie TKI's hadden ontvangen. 133 Meer intrigerend, chemovrije protocollen, waarbij gebruik wordt gemaakt van linatumomab gecombineerd met dasatinib of ponatinib, hebben zeer bemoedigende resultaten opgeleverd in het begin van de studies. 134,154 Indien succesvol, kunnen deze resultaten de behandeling van deze patiënten in de toekomst fundamenteel veranderen en kunnen transplantaten overbodig worden. Bijlage A: Oorspronkelijk DFCI-protocol 91-01 (gebruikt voor kinderen) 92 Fase van de therapieperiode Chemotherapie Inductie 28 dagen Vincristine 1,5 mg/m2/dose IV, maximaal 2 mg, dag 3, 10, 17 en 24; prednison 40 mg/m2/d IV/PO gedurende 28 dagen; doxorubicine 30 g/m2/dose IV, dag 1 en 2 methotrexaat 4 g/m2 IV voor één dosis op dag 3 IT cytarabine, dosis per leeftijd, dosis per dag, dosis per leeftijd, dosis per dag, dosis per dag 17 CNS therapie 3 weken SR meisjes: IT methotrexaat/cytarabine voor 4 doses gedurende 2 weken, dan elke 18 weken SR-jongens en alle HR-patiënten: craniële XRT 18 Gy, willekeurig toegewezen aan hyperfractie (0.9 Gy bi) of conventionele (1.8 Gy dagelijks) met IT methotrexaat/cytarabine gedurende 4 weken Elke 3 weken mg/m2 IV, maximaal 2 mg); dexamethason 6 mg/m2/dPO gedurende 5 dagen; elke week methotrexaat 30 mg/m2 IV of IM; mercaptopurine, alleen toegewezen aan een hoge dosis 1000 mg/m2 IV gedurende 20 uur, weken 1 en 2) of conventionele 50 Zoals eerder beschreven, heeft de Car-T-celtherapie een aanzienlijke activiteit aangetoond bij vermenigvuldiging van gerecidiveerde en refractaire B-ALL. Dual CAR-T constructs, gericht op zowel CD19 als CD22, worden uitgevoerd in klinische studies en bieden de belofte om de terugvalpercentages te verlagen. Bovendien zullen CAR-T-therapieën geëvalueerd worden in eerdere stadia van de ziekte, na eerste terugval en, uiteindelijk, in eerste instantie, bij patiënten met een hoge risicopositie met MRD-positie. Dit kan, indien succesvol, de noodzaak van allogene HSCT voor veel patiënten vervangen, waardoor de problemen in verband met GVHD worden weggenomen. Deze richtlijn is herzien en goedgekeurd door het Alberta Provincial Hematology Tumor Team. De leden van dit team zijn o.a. operatieve oncologen, stralingsoncologen, medische oncologen, hematologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Het bewijsmateriaal is geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial Hematology Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een methodeoloog van de Principle Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn, is terug te vinden in het handboek van de Resource Unit. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2016.
14,237
10,990
c659d65820e035224c516ec2e500907b5cfbd73a
cma
De meerderheid van de volwassenen en kinderen met auto- immuunreumatische ziekten (ARD) hebben immuunmodulatietherapieën nodig voor de bestrijding van de ziekte.Deze behandelingen brengen mensen met ARD een hoger risico op infecties, met name virusziekten, met zich mee. 1 Immunosuppressieve personen hebben een hoger risico op slechte resultaten met infecties. 1,2 Hoewel er beperkte informatie beschikbaar is over de resultaten voor mensen met ARD die COVID-19 ontwikkelen, heeft een internationaal onderzoek aangetoond dat prednison en een onderliggende diagnose van lupus geassocieerd kunnen worden met slechtere resultaten en hogere sterfte. 3 Is COVID-19-immunisering aanbevolen voor mensen met auto- immuunreumatische ziekten? COVID-19-vaccins moeten worden aangemoedigd voor mensen met auto-immuunreumatische ziekten en zijn niet gecontra-indiceerd, ook voor hen die een COVID-19-infectie hebben gehad. o Hoewel de meerderheid van de patiënten met ARD die immuunsuppressi zijn uitgesloten van de klinische onderzoeken van de COVID-19-vaccins, de Canadese Reumatologyatology Association, 4 American College of Reumatologyatology 5 en de British Reumatology Association 6. Hoewel de gegevens specifiek voor de veiligheid en werkzaamheid van de COVID-19-vaccins bij mensen die immunosuppressiva of immunomodulatietherapieën gebruiken, zijn er momenteel beperkte gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins doeltreffend zijn. 7 De auteurs van deze richtsnoeren zijn het ermee eens dat de voordelen van COVID-19-immunisering met deze vaccins zwaarder wegen dan de theoretische risico's van vaccinaties. Niets is het COVID-19-vaccin doeltreffend en veilig voor patiënten met auto- immuunreumatische aandoeningen?Volwassenen en kinderen met ARD die immunosuppressiva/immunomulatietherapie gebruiken, werden uitgesloten in alle onderzoeken voor de COVID-19-vaccins die momenteel in Canada zijn goedgekeurd. Zoals blijkt uit de NACI, waren de veiligheidsgegevens van personen die immuungecompromitteerd werden, waaronder personen die immunosuppressiva kregen, beschikbaar in observationele studies bij personen die immunosuppressiva gebruikten. 8 Kleine studies met betrekking tot de derde dosis van de mRNA-COVID-19-vaccins hebben aangetoond dat de immunogeniteit (in het bloed gemeten) met een derde dosis kan toenemen. De veiligheid van een derde dosis is op dit moment onbekend voor ARD-vaccins, maar in deze kleine studies bleek dat de reacties vergelijkbaar waren met die van eerdere doses. Het effect van aanvullende doses op de verergering van onderliggende ziekten of op zeldzame bijwerkingen, waaronder het risico op myocarditis en/of pericarditis, is op dit moment onbekend. 9 De aanbevelingen in deze klinische richtlijnen moeten een discussie omvatten over de mogelijkheid dat personen die immuunsuppressie zijn, een verminderde immuunreactie kunnen hebben op een van de goedgekeurde COVID-19-vaccins, evenals een discussie over het opkomende bewijs van de veiligheid van mRNA-COVID-19-vaccins in deze populatie. Bij besmetting kunnen mensen met ARD's grote verschillen vertonen met betrekking tot de klinische presentatie, de betrokkenheid van organen, de ernst van de ziekte, de comorbiditeit en geneesmiddelen. Als een patiënt een gecompliceerde ziekte heeft of meerdere medische aandoeningen heeft en zorgverleners vragen hebben, worden zij aangemoedigd om contact op te nemen met de reumatoloog van de patiënt om specifieke richtlijnen te geven. Aangezien de meerderheid van de patiënten met ARD-remmers geneesmiddelen tegen het immuunsysteem gebruiken, kan de omvang en de duur van de vaccinreactie in vergelijking met de algemene populatie worden afgezwakt. 4,6,10 Hoe dan ook, de voordelen van de vaccinatie worden geacht zwaarder te wegen dan de potentiële risico's. Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor mensen met auto-immuun-reumatische ziekten? Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van één type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 11 BCCDC heeft een lijst van de afzonderlijke bestanddelen en het doel daarvan in COVID-19-vaccins voor mensen met auto-immuunreumatische ziekten bijgewerkt: 18 april 2023 de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, raadpleegt u de vaccinmonografieën die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/disease-conditions/covid-19/covid-19-vaccin/vaccins-for-covid-19. Mensen met een voorgeschiedenis van anafylactische reacties op een eerdere dosis van een mRNA COVID-19-vaccin, hervaccinatie (d.w.z. het gebruik van een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) kunnen worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Voorafgaand aan hervaccinatie, overleg met een allergiste of een andere geschikte arts (b.v. een medische arts) moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het beheer van anafylaxe, met een langere observatieperiode van tenminste 30 minuten na hervaccinatie. Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve toepassing? De aanwijzingen van de Canadese Reumatology Association 4 zijn om de onderliggende immunosuppressiva en ziektemodificerende middelen voort te zetten zonder aanpassing rond COVID-19-immunisering, met uitzondering van rituximab/ocrelizumab, en prednison met hoge dosis zoals hieronder aangegeven. Klinisch advies voor de aanpassing van Mycofenolaat Mofetil rond COVID-19-immunisering (wanneer de toestand stabiel is) is afgeleid van de richtlijnen voor de American College of Reumatology. 5 Voor patiënten op de volgende geneesmiddelen is het niet nodig om de medicatie aan te passen of uit te stellen: Voor patiënten op rituximab of ocrelizumab moet de vaccinatie COVID-19 idealiteren vier tot vijf maanden na hun laatste infuus en twee tot vier weken voorafgaand aan hun volgende infuus, indien mogelijk, om de vaccinreactie te optimaliseren. - Adalimumab o Anakinra o Anifrolumab o Azathioprine o Belimumab o Canakinumab o Certolizumab o Cyclosporine o Etanercept o Golimumab o Gusulkumab o Voor patiënten die behandeld worden met mycofenolaatmofetil is, als de ziekte stabiel is, de behandeling gedurende een week na een dosis COVID-19 nodig. 6 Voor patiënten met prednison 20 mg/dag of hoger (of een equivalent daarvan), overwegen ze te wachten tot de prednison dosis tot beneden de 20 mg/dag is afgerond om beide vaccindoses te krijgen. Kinderen met een hoge dosis steroïden dienen hun pediatrie reumatoloog te raadplegen om te beslissen over de beste tijd om het vaccin te krijgen. 17 NOTA: Het American College of Reumatology 5 verschilt van de Canadese Reumatology Association met aanpassingsaanbevelingen voor de geneesmiddelen als volgt. Voor patiënten met wekelijkse methotrexaat (MTX) is het de optie om de MTX-dosis de volgende week na elke vaccindosis over te slaan. o Voor patiënten met tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, is het de optie om de behandeling gedurende één week na elke vaccindosis over te slaan. o Voor patiënten met abatacept is het de optie om de abatacept één week voor en één week na de eerste dosis vaccin over te slaan. Voor IV abatacept geldt het tijdschema voor de eerste dosis van het vaccin vier weken na de dosis en de volgende infusie met één week uit te stellen.
1,307
1,054
28f62d9d041a189bf207ba9fda74dfec61bd4df7
cma
Geen 1) Health Canada en de farmaceutische industrie hebben vastgesteld dat de vraag naar salbutamol-inhalatoren in de eerste drie weken van maart 2020 drie keer zo groot is geworden. 2) Dit heeft geleid tot een tekort aan niveau 3 dat per definitie "een situatie is waarin een producent/importeur niet in staat is om aan de vraag naar het middel te voldoen. Een tekort aan niveau 3 is een tekort dat de grootste potentiële gevolgen heeft voor de Canadese drugsvoorziening en gezondheidszorgsystemen vanwege de beschikbaarheid van alternatieve benodigdheden, ingrediënten of therapieën". 3) Er zijn beperkingen opgelegd door groothandelaren en distributeurs om het aanbod van salbutamol te beperken, wat betekent dat de meeste patiënten slechts één salbutamol-inhalator of een maandaanbod per keer ontvangen. Als u meerdere salbutamol-inhalatoren heeft, gebruik dan eerst de salbutamol-inhalator. Als de salbutamol-inhalator op verschillende plaatsen kan worden gebruikt, moet u de salbutamol-inhalator met de vroegste houdbaarheidsdatum gebruiken. Als de patiënt een verlopen salbutamol-inhalator nodig heeft, mag hij pas na verloop van tijd inhalators gebruiken (bijvoorbeeld in de laatste 6 maanden verlopen) totdat hij een vervangende oplossing heeft gekregen. Als hij de dispus-inhalator heeft gebruikt en een verlopen inhalator heeft, moet hij minder krachtig zijn. Hij moet de vervallen inhalator gebruiken en indien hij geen verlichting krijgt, moet hij de dispus-inhalator gebruiken, zelfs indien hij meer dan 60 dagen geleden uit de wrapper is gehaald. De aanbevelingen zijn gebaseerd op bewijsmateriaal en deskundig advies, en wij bevelen aan dat behandelingsbesluiten worden geïndividualiseerd. Lijst van geneesmiddelsubstituties voor salbutamol in COPD Substitution Comment Voorkeursvervangers: gebaseerd op veiligheid en effectiviteit wanneer toegepast in de gehele bevolking, waarbij wordt erkend dat vervangende beslissingen aan de communautaire apotheker kunnen worden overgelaten zonder overleg van de primaire zorg- of gespecialiseerde provider. Terbutaline 0,5 mg Turbuhaler (Bricanyl) - Een directe vervanging van salbutamol MDI of Diskus - 2 inhalaties van salbutamol MDI zijn gelijk aan 1 inhalatie van terbutaline. Terbutaline wordt geleverd als droge melkpoeder-inhaler (Turbuhaler) (Turbuhaler) in plaats van een MDI of Diskusyl. Salbutamol 200ug Diskus (Ventolin Diskus) - een directe vervanging van salbutamol MDI. - 1 inhalatie van salbutamol Diskus is dezelfde als 2 inhalaties van salbutamol MDI. De patiënten hebben instructies nodig over het juiste gebruik van dit inhalatormiddel. Ipratropium Bromide (20ug)/Salbutamol (100ug) (Combivent Respimat) - een directe vervangende stof voor salbutamol. De in Canada goedgekeurde dosering is echter 1 inhalatie-q4h tot maximaal 6 inhalaties per dag. - Combivent wordt geleverd als een zachte mist-inhalator (Respimat). Deze bronchusverwijder werkt via een ander mechanisme dan salbutamol en heeft een iets vertraagd optreden in vergelijking met salbutamol. - Het is voorgeschreven als een verlichtingsmiddel, maar kan niet zo effectief zijn als salbutamol als een acute verlichtingsmiddel als gevolg van de vertraagde werking. - Het kan effectiever zijn voor sommige patiënten wanneer het wordt gebruikt in combinatie met salbutamol. - 2 inhalaties van 20 microgram zouden ongeveer gelijk zijn aan 2 inhalaties van 100 microgram salbutamol en mogen niet dichterbij dan 4 uur na elkaar worden gegeven. Maximale dagelijkse dosis ipratropium: 12 inhalaties of 240 microgram. Vernevelaars zijn niet de voorkeursmethode voor de afgifte van COPD-medicijnen op geen enkel moment vanwege een verminderde depositie en effectiviteit (hierom wordt een hogere dosis gebruikt in de verneveling dan MDI), en de behoefte aan minder draagbare en duurdere apparatuur. Verneveling van geneesmiddelen is een procedure voor het aanmaken van aërosols en risico's voor verspreiding van virussen, zoals het virus dat verantwoordelijk is voor COVID-19 (SARS-CoV-2). Daarom wordt het niet aanbevolen om vernevelde geneesmiddelen te gebruiken bij verdachte of bevestigde COVID19-gevallen in de gezondheidszorg, tenzij er geen andere alternatieven zijn. In situaties waarin vernevelde geneesmiddelen de beste beschikbare optie zijn voor een bepaalde patiënt, moet men deze geneesmiddelen geven met behulp van voorzorgsmaatregelen in de lucht.
881
617
b190d7562c1fcfbdcadf9cd6671d21a798702857
cma
Het Canadian Reumatology Association guideline panel stelt voor een derde dosis mRNA COVID-19 vaccinatie of mRNA-1273 (Moderna) te gebruiken bij personen van 18 jaar en ouder met auto-immuunreumatische ziekte.Opmerkingen: - Deze aanbeveling is gebaseerd op aanwijzingen voor mRNA-1273 (Moderna). - De aanbeveling moet worden gezien in het kader van elke indicatie of beperking voor vaccingebruik ingesteld door nationale of provinciale organen, die in de loop van de tijd kunnen veranderen. Dit omvat richtlijnen voor personen met een gemengde eerste vaccinreeks (2 verschillende vaccins). Het CRA-panel heeft een voorwaardelijke aanbeveling gedaan voor een derde dosis mRNA-COVID-19-vaccin bij personen van 18 jaar en ouder met auto-immuunreumatische aandoeningen. Bij patiënten die rituximab gebruikten, is de immunogeniteit van de eerste 2 doses COVID-19-vaccins consistent met andere vaccins (Papp, Haraoui et al.19) De derde dosis moet idealiter worden toegediend 4-5 maanden na de laatste dosis en ten minste 4 weken voorafgaand aan de daaropvolgende dosis rituximab. - Mensen die andere DMARD's gebruikten: er was een bescheiden, maar consistente vermindering van de serologische respons op COVID-19 vaccinatie bij mensen met immuungemedieerde inflammatoire ziekten in de zes gepoolde case-controlonderzoeken (zie rubriek 'gewenste effecten' van EtD). Het bewijs is minder zeker wanneer geanalyseerd wordt door geneesmiddelensubgroepen. In gegevens van andere (niet-COVID) vaccins, methotrexaat, mycofenolaatmofanetil, topacitinib en prednison is aangetoond dat ze de vaccin-geïnduceerde responsen verminderen (Papp, Haraoui et al.2019). Het is waarschijnlijk dat sommige geneesmiddelen (hydroxychloroquine, sulfasalazine) weinig effect hebben op de serologische respons. Geen enkele zeer geringe zekerheid over de matige voordelen van een derde dosis (preventie van symptomen) tegen de zeer geringe zekerheid van bewijs voor triviale schade.Het panel heeft besproken dat de verwachte voordelen waarschijnlijk aanzienlijk zullen verschillen per individu door de huidige geneesmiddelen, leeftijd en andere coorbiditeiten, maar de verwachte schade kan triviaal zijn. De beslissing om een derde dosis te krijgen zou een individuele discussie moeten zijn tussen een patiënt en hun zorgverlener. # Subgroepoverwegingen De voordelen van een derde dosis zullen waarschijnlijk aanzienlijk verschillen tussen individuen. Subgroepen van patiënten waarvan aangetoond is dat ze een lagere serologisch beschermingsniveau hebben, zouden naar verwachting het grootste potentiële voordeel hebben van een derde dosis. Aangezien de toegang tot de derde dosis door de autoriteiten voor de volksgezondheid wordt bepaald, is het van essentieel belang ervoor te zorgen dat mensen met ARD's niet met onnodige extra barrières worden geconfronteerd. Mensen met ARD's zouden niet verplicht moeten worden om een artsbrief te verkrijgen als bewijs van een weloverwogen beslissingsdiscussie. - Mensen met ARD's kunnen mobiliteitsbeperkingen hebben en passende toegang tot vaccinklinieken moeten worden gegarandeerd. - Controle en evaluatie - Monitoring van de opname van vaccins moet plaatsvinden bij mensen met ARD's, met inbegrip van bevolkingsgroepen met een risico op ongelijkheid. Een lage opname kan leiden tot barrières voor toegang of aarzeling. - De frequentie van ernstige ongewenste voorvallen, opvlammers van ziekten en COVID-19-besmetting/ernstige resultaten moet worden gevolgd bij patiënten met ARD's die het vaccin wel of niet ontvangen. - Mensen met ARD's moeten worden aangemoedigd hun vaccinatiegeschiedenis te volgen met behulp van een online Canadese vaccinatietracker, ontwikkeld met steun van het Agentschap voor de Volksgezondheid van Canada (www.canimmunize.ca). - Observatieve aanwijzingen over de frequentie van de schade (met name ernstige bijwerkingen/ernstige ziektevlammen) bij mensen met ARD - Bewijzen waarin de frequentie van ernstige bijwerkingen en auto-immuunbijwerkingen bij mensen met ARD's wordt vergeleken met die bij mensen zonder ARD's - Bewijzen over de voordelen (zowel klinische resultaten als serologisch onderzoek) bij mensen met ARD's op verschillende geneesmiddelen, ook bij kinderen - Bewijzen over de waarden en voorkeuren van patiënten voor de voordelen en de schade van verschillende patiëntenpopulaties - Begrijpen van de gevoeligheid en barrières voor de toegang tot het vaccin voor personen met ARD's - Begrijpen van de voordelen en nadelen van het vaccin bij bevolkingsgroepen die risico lopen voor ongelijkheden.
803
624
1a896756960095605be7687fccb2520f5fe75ef0
cma
Mensen die een splenectomie hebben ondergaan of functionele asplenia hebben ondergaan, worden als immuungecompromitteerd beschouwd en mensen die immuungecompromitteerd zijn door ziekte of behandeling, zijn uitgesloten van de klinische studies. Daarom zijn er beperkte gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van COVID-19-vaccins bij patiënten die een splenectomie hebben ondergaan of functionele asplenia hebben gehad. Zoals bij de meeste vaccins is er een potentieel voor stompe immuunreactie bij personen die immuungecompromitteerd zijn vanwege hun ziekte of behandeling. 3 Als een geïnformeerde toestemming moeten patiënten die immuungecompromitteerd zijn, geïnformeerd worden over de mogelijkheid dat personen die immuungecompromitteerd zijn, een verminderde immuunreactie hebben op een van de goedgekeurde COVID-19 klinische richtlijnen inzake COVID-19-vaccins voor mensen met een miltectomie of functionele asplenia bijgewerkt: 18 april, 2023 vaccins. Voorzorgsmaatregelen zoals beschreven in het huidige advies van het B.C. Centre for Disease Control. Deze aanbeveling is gebaseerd op de aanbeveling van de NACI, waarin wordt gesteld dat het vaccin moet worden aangeboden indien de voordelen van het vaccin groter zijn dan de potentiële risico's. Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor mensen met splenectomie of functionele asplenia? Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van het ene type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 10 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en hun doel in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, raadpleegt u de vaccinmonografieën die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccin/vaccins-for-covid-19. Voor personen met een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin kan een hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Alvorens een hervaccinatie, overleg met een allergiste of een andere aangewezen arts (bijvoorbeeld een medische arts) wordt geadviseerd. Indien opnieuw vaccinatie wordt toegepast, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het behandelen van anafylaxis, met een langere periode van observatie van ten minste 30 minuten na hervaccinatie. Momenteel wordt aanbevolen dat COVID-19 vaccins gelijktijdig worden gegeven met, of op elk moment vóór of na een ander geïnactiveerd vaccin. Voor patiënten met deze aandoeningen als gevolg van een hematologische maligniteit, sikkelcelziekte of thalassemie, verwijzen wij u naar het klinische richtsnoer voor deze aandoeningen op de BCCDC-website. # Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve behandeling? Er zijn geen bekende studies over de timing van het COVID-19-vaccin bij patiënten met een splenectomie of met functionele asperge. Clinical Guidance on COVID-19 Vaccines for People with Splenectomy or Functional Asplenia Updated: April 18, 2023 Gebaseerd op de richtlijnen van de 2013 Infective Diseases Society of America, wordt vaccinatie aanbevolen als volgt voor aspergepatiënten 15: Het is niet duidelijk hoe COVID-19 en andere vaccinaties voor ingekapselde organismen geseponeerd of getimed moeten worden. COVID-19 vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met, of elk ander ander levend of geïnactiveerd vaccin. Het risico op andere oorzaken van sepsis is groot bij patiënten met
777
513
4fba73cdb72c1f59fee5acaf9dd569fa15ef9668
cma
Achtergrond: Oefening wordt algemeen beschouwd als het verbeteren van pijn en functie bij patiënten met arteo-artritis (OA) door middel van het bouwen van ondersteunende spiermassa, het bevorderen van gewichtsverlies, en door middel van de andere gunstige effecten die ermee gepaard gaan. Doel: Onderzoek naar literatuur die klinische richtlijnen presenteert voor het gebruik van oefening in de knie-OA om een op bewijsmateriaal gebaseerde positieverklaring voor de Arthroscopy Association of Canada te informeren. Study Design: Position statement. Methods: PubMed, MEDLINE, Embase, en Cochrane databases werden op zoek gegaan naar richtlijnen over de rol van oefening voor knie-OA. De zoekopdracht was beperkt tot richtlijnen gepubliceerd in de laatste 10 jaar. Artikelen werden onderzocht voor relevantie, gericht op recent gepubliceerd onderzoek met klinische richtlijnen. Inclusiecriteria betrof alle artikelen met betrekking tot oefening en knie-OA. Resultaten: 8 aanbevolen oefeningen als een belangrijk onderdeel van de behandeling voor knie-OA, met 6/8 aanbeveling. het gebruik van oefening bij het beheer van knie-OA. Osteoartritis (OA) is een van de meest voorkomende chronische medische aandoeningen wereldwijd. 26 De ziekte van Osteoartritis neemt wereldwijd toe en wordt geassocieerd met een vergrijzende populatie, evenals met verhoogde risicofactoren zoals zwaarlijvigheid en een sedentaire levensstijl. 26 In Canada is OA een helaas gebruikelijke chronische aandoening, die volgens officiële Canadese schattingen meer dan 10% van de bevolking treft. 6 De productiviteitskosten als gevolg van verlies van werk in combinatie met OA stijgen en wordt geschat in een recente studie om de Canadese economie jaarlijks 17,5 miljard dollar te kosten in 2031. 31 OA kan voorkomen in veel joints, maar de knie in het bijzonder is een van de meest getroffen, geassocieerd met 29% van alle OA-gevallen in Canadezen. 17 Door middel van een aangepaste behandeling kunnen knie-OA- symptomen worden beheerd om invaliditeit te voorkomen, de mobiliteit te verhogen en pijn te verminderen. 6 Knie OA is multifactorieel - een complex samenspel van verschillende factoren, waaronder gezamenlijke integriteit, genetische Preprestion, lokale inflammatie, gezamenlijke laadkrachten, cellulaire en biologische processen. 19 Voor de meeste patiënten is behandeling voornamelijk gericht op het behandelen van symptomen door middel van niet-operatieve behandelingen, waaronder gewichtstherapie. verlies, krachttraining, bracing, anti-inflammatoire geneesmiddelen, en injectiebare geneesmiddelen of therapieën. Total kniegewricht vervangende (arthroplasty) vertegenwoordigt de enige definitieve behandeling voor eind-stadium knie OA en er zijn een paar andere relatief kleine procedures die kunnen worden uitgevoerd. De meest voorkomende modifieerbare risicofactor voor knie-OA is zwaarlijvigheid, wat de risico's verhoogt door middel van verschillende mechanismen, waaronder verhoogde gezamenlijke laadkrachten, veranderende lichaamssamenstelling die de inflammatie kan verhogen, en het veranderen van gedrag, zoals verminderde oefening die vervolgens leidt tot verlies van beschermende spierkracht. 19 Biomechanische studies tonen aan dat elk pond (0,45 kg) van het behaalde lichaamsgewicht 2 lbs tot 4 lbs (0,9 kg -1,8 kg) belasting over de knie toevoegt. 19 Studies hebben ook aangetoond dat fysieke activiteit lager is bij patiënten met OA en afhankelijk van de plaats van het aangetaste 4 gewricht. 9 patiënten met OA hebben een bijzonder lagere fysieke activiteit vanwege de fysieke beperkingen van de benen. 9 Er zijn veel redenen waarom oefeningen in behandelingsplannen voor patiënten met OA kunnen worden opgenomen. Ten eerste, oefening is herhaaldelijk geassocieerd met meerdere voordelen voor de gezondheid en een algehele verbetering van de kwaliteit van leven. OA is een van de 40 chronische ziekten die gepaard gaan met een hogere incidentie en slechtere progressie bij mensen die lichamelijk inactief zijn. 30 Second, bepaalde versterking oefeningen kunnen de spiermassa van quadriceps, hamstrings en perifere spieren rond de knie verhogen die een belangrijke rol spelen in de stabiliteit. 9 Er is aangetoond dat oefeningen pijn verminderen, de kwaliteit van het leven verbeteren en de fysieke functie van de knie verbeteren bij patiënten met een knie-OA. 8 Ten slotte, samen met een dieetverandering, oefening speelt een rol in gewichtsverlies en spierversterking die de gezamenlijke belasting op de knie vermindert en de biomechanische functie ervan kan verbeteren. Wanneer regelmatige oefening gepaard gaat met een dieetwijziging voor gewichtsverlies bij patiënten met obese, blijft er meer vetmassa over en wordt de spiermassa van het magere skelet behouden, waardoor de cardiovasculaire conditie, de sterkte en de functionele capaciteit van de gewrichten verbeterd kunnen worden. 22 Er is voldoende bewijs dat oefening gunstig is voor de behandeling van de knie OA. een standpuntverklaring voor de Arthroscopy Association of Canada (AAC). De resultaten worden gepresenteerd volgens de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) -verklaring. 23 Een enkele reviewer (SM) doorzochte PubMed, MEDLINE, Embase en Cochrane-databanken met de termen "guideline", "exercise", "knee" en "osteoartritis", waarbij gebruik werd gemaakt van de functie " aanverwante artikelen". De algemene categorieën van oefeningen die werden aanbevolen, zijn samengevat in tabel 1. Van alle indicatieve organen werden alleen de specifieke oefeningen van het Ottawa-panel onderzocht voor het beheer van de knie-OA. Het Ottawa-panel omvatte 46 studies over specifieke oefeningen, waarvan 35 ten minste één positieve aanbeveling kregen en werden gemeld. 2 Er waren 12 programma's die een sterke aanbeveling kregen, waaronder een programma voor het beheer van de hersenen (van de vier geëvalueerde), acht krachttrainingsprogramma's (van de 26 geëvalueerde) en drie combinatieprogramma's voor aërobe en sterke stoffen (van de vijf geëvalueerde programma's). 2,3.4 Het programma voor het lichaam van de geest is een aanbevolen programma voor pijnverlichting en verbetering van de fysieke functie. 2 De acht krachttrainingsprogramma's maken gebruik van een verscheidenheid aan verschillende strategieën voor het versterken van de beenspieren en worden aanbevolen voor pijnverlichting, verbetering van de fysieke functie en verbetering van de kwaliteit van het leven. 3 De drie combinatieprogramma's voor aërobe oefeningen en krachttraining worden aanbevolen voor verbetering van de kwaliteit van het leven, pijnverlichting en verbetering van de fysieke werking. 4 De details voor alle sterk aanbevolen trainingsprogramma's van het Ottawa-panel zijn samengevat in tabel 2. 3 Er zijn verschillende manieren waarop krachttraining kan worden opgenomen en deze oefeningen werden aanbevolen voor pijnverlichting, verbetering van de fysieke functie en verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten met de knie OA. 3 Aerobic oefeningen werden eveneens geëvalueerd door het Ottawa panel voor hun potentieel om de cardiopulmonaire functie en de algehele kwaliteit van leven te verbeteren. Van de vijf programma's die zij beoordeelden, werden er drie sterk aanbevolen, wat een acht weken durende individuele of groep aerobe en versterkingsprogramma was met twee eenurige sessies per week, een 10 weken durende oefeningsprogramma voor fysiotherapie met drie tot zes 20 minuten physiapistische interventiesessies gedurende de 10 weken, en een drie maanden durende oefening van de OA- of O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-A-O-A-O-A-A-O-A-O-A-A-A-O-A-A-A-A-A-A-A-O-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A- 4 Er werd opgemerkt dat de geëvalueerde aerobic-oefeningen in combinatie waren met krachttrainingen en dat er op dit moment geen aanbevelingen konden worden gedaan voor aerobic-only oefeningsprogramma's. 4 Deze aerobic- en krachtcombinaties kunnen gunstig zijn voor pijnverlichting, een verbeterde fysieke werking en een verbeterde levenskwaliteit bij patiënten met een knie-OA. Uit alle onderzoeken is gebleken dat alleen EULAR en ACR verder onderzoek hebben verricht naar de resultaten van de interventies van verschillende zorgverleners op het gebied van de behandeling van de knieën. EULAR heeft in totaal 10 aanbevelingen gedaan, waarvan de twee sterkste aanbevelingen waren om algemene zelfgerichte lichamelijke activiteit (PA) in behandelingsprogramma's en voor zorgverleners (HCP's) op te nemen voor de planning en uitvoering van PA-activity-interventies met inbegrip van gedrags- en zelfmonitoringtechnieken (bijvoorbeeld artsen verstrekken een OA-informatie en basisoefeningsprogramma pamflet aan patiënten en follow-up met patiënten). 28 De overige van de acht aanbevelingen kregen een zwakkere sterkte te danken aan een gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijs om ze te ondersteunen. 28 Kortgeleden zijn de aanbevelingen dat alle HCP's PA-interventies zouden moeten worden bevorderd via passende HCP's, PA-behandelingen moeten worden uitgevoerd. 28 Daarnaast is ACR van mening dat de algemene oefeningsprogramma's effectiever zijn indien zij worden begeleid door een provider zoals een fysieke therapeut of door een klasse in plaats van individueel thuis te worden uitgevoerd. 18 ACR vermeldt echter ook dat de oefening zich moet concentreren op de voorkeur van de patiënt en ongeacht de wijze van uitvoering een positieve oefening is dan niet wenselijk. 18 Tot slot, als een patiënt geen bepaalde vorm van oefening acceptabel vindt, het zich niet kan veroorloven of niet kan regelen dat hij eraan deelneemt, zal het niet voordelig zijn voor hen. 18 Alle basiswetenschappelijke studies, case-reviews, case reviews, studies die verslag uitbrengen over andere organen dan de knie, en studies met verouderde richtlijnen werden uitgesloten (Figuur 1). # Resultaten # Klinische richtlijnen Van de tien onderzoeken werden acht klinische richtlijnen gevonden als een van de rapporterende instanties (Ottawa Panel) die hun richtsnoer publiceerden voor een driedelige studie waarin verschillende categorieën van oefeningen werden geëvalueerd. Alle klinische richtlijnen aanbevolen dat oefeningen werden opgenomen in het behandelingsschema voor knie-OA, waarbij zes van hen het sterk aanbevelen. Alle richtlijnen aanbevolen algemene aërobe en krachtoefeningen. De aanbevelingen voor de methode van toezicht waren niet unaniem over de richtlijnen. Alle aanbevolen documenten waren oefening in plaats van nuttige oefening. De resultaten van de klinische richtlijnen zijn samengevat in tabel 1. Uit alle acht geëvalueerde richtlijnen blijkt duidelijk dat de integratie van oefening nuttig is voor het beheer van knie-OA. Hoewel er onvoldoende bewijs is om de aanbeveling van een specifiek oefeningsprogramma te ondersteunen, zijn er enkele bevindingen uit de literatuur die de klinische beoordeling kunnen leiden tot het bepalen van een oefeningsplan voor patiënten. Van de vele oefeningsprogramma's die door het panel van Ottawa sterk werden aanbevolen, waren er enkele belangrijke bevindingen: ten eerste, de regelmaat van de oefening lijkt in verband te worden gebracht met de gunstige effecten ervan. Dit was de specifieke variabele die het programma van de 20 weken Sun style Tai Chi, dat kortere, maar vakere sessies had, een sterke aanbeveling over hetzelfde programma met minder maar langere sessies heeft opgeleverd. 2 Ten tweede, aerobic oefening moet worden uitgevoerd in combinatie met versterkingsoefeningen omdat er onvoldoende bewijs is om te bepalen of aerobic oefening alleen significante voordelen heeft voor patiënten met een knie-OA. 4 Krachtoefeningen aan de andere kant zijn effectief gebleken, ongeacht of ze worden gecombineerd met andere oefeningen of niet. 3 Tot slot, ongeacht welk oefeningsprogramma de patiënten volgen, het behoud van gunstige effecten niet voor het laatst wordt stopgezet. Om deze voordelen op lange termijn te behouden, moet de regelmatige oefening voor onbepaalde tijd worden voortgezet. 3 Al deze elementen zijn nuttig bij het creëren van effectieve oefeningsprogramma's voor patiënten. 18.28 Verschillende factoren kunnen hieraan bijdragen, zoals de structuur, de motivatie, de toegang tot gespecialiseerde apparatuur en oefeningen, het toezicht op de juiste vorm en individuele aanpassingen voor maximale effecten, maar er kunnen ook belemmeringen zijn voor de toegang tot therapeuten, vooral financieel en transporterend, een paar punten waar rekening mee gehouden moet worden bij het bepalen van beide soorten oefeningen en de wijze van afgifte, zijn de zwakheid van de patiënt, de coorbiditeiten en het risico op letsel, vooral bij patiënten van > 60 jaar en ouder, die ernstig zwaarlijvig zijn. Veel van de door het panel van Ottawa sterk aanbevolen trainingsprogramma's hadden ook een aërobe component, meestal warm op een stilstaande fiets. 3.4 Bovendien worden veel aërobe activiteiten van patiënten (zoals wandelen, fietsen, zwemmen) gekenmerkt door aërobe ACR-opmerkingen, die een aandachtspunt moeten zijn voor de behandeling. 18 Ook bevordert EULAR algemene PA-oefeningen, waaronder veel aerobic-oefeningen. 28 Vierde deel, de krachtoefeningen moeten bestaan uit een verscheidenheid aan oefeningen, waaronder isometrische, isotone, WB, NWB, en therapeutische weerstandsoefeningen tegen de band, zoals beenextensions, beenpers, beenliften, trappen, wandbeklimming, etc... Al deze oefeningen werden gewoonlijk gebruikt in sterk aanbevolen oefeningen van het panel van Ottawa. De meeste programma's van Ottawa hadden een soort HCP-bewaking. 2,3,4,18,28 Hoewel al deze parameters door ACR en EULAR zijn vastgesteld om effectiever te zijn en de meeste van de panelprogramma's van Ottawa een soort HCP-bewaking hadden. 2,3,4,18,28 Hoewel al deze parameters kunnen worden afgeleid, is er onvoldoende bewijs voor alle acht indicatieve instanties om een duidelijke aanbeveling te doen. Zoals opgemerkt door het panel van Ottawa, blijft het behoud van gunstige effecten niet duren als de oefening wordt stopgezet en ACR-notities de beste manier om de patiënt consistent te houden is te beschikken over oefeningen die gericht zijn op de voorkeur van de patiënt. 2,18 Een rigide oefeningsprogramma zoals hierboven beschreven, kan gewoonlijk worden gehandhaafd voor een beperkte periode en kan op korte termijn een verbetering van de symptomen van de knie OA bieden, zoals blijkt uit alle oefeningsprogramma's die sterk worden aanbevolen door het panel van Ottawa. Dit heeft zijn plaats in een onmiddellijke verbetering van de kniepijn en de functie van de patiënt, waardoor ze eerst een meer concreet oefeningsprogramma kunnen volgen. De volgende algemene parameters voor een effectief oefeningsprogramma kunnen worden afgeleid: ten eerste moeten er meerdere sessies per week worden gehouden, ten minste 2-3 sessies per week, aangezien de frequentie van de oefening door het panel van Ottawa werd gevolgd om te worden geassocieerd met de gunstige effecten ervan, en bijna al hun sterk aanbevolen programma's hadden meer dan 2 sessies per week. ten tweede moet de meerderheid van de oefeningen krachttraining zijn, aangezien alle acht indicatieve instanties krachttraining aanbevelen en het panel van Ottawa geen enkel aërobe programma's kon aanbevelen, alleen in combinatie met versterkingsoefeningen. 3 De versterkingsoefeningen moeten gericht zijn op de viervingers en hamstringspieren zoals de meeste versterkingsoefeningen in programma's die sterk aanbevolen worden door het panel van Ottawa. Bij deze systematische herziening werd alle beschikbare literatuur met klinische richtlijnen voor het gebruik van oefening bij de behandeling van patiënten met een knie-OA geëvalueerd. Acht klinische richtlijnen werden gevonden die allemaal aanbevolen werden om oefening te integreren, met 6/8 aanbeveling. Daarnaast werden specifieke oefeningen en controlemethoden onderzocht om details te vinden die nuttig kunnen zijn voor klinische doeleinden, en de structuur van een ideaal oefeningsprogramma werd getheoretiseerd. Uit dit onderzoek blijkt dat er geen definitief bewijs is om specifieke oefeningen of specifieke oefeningsprogramma's aan te bevelen die verder gaan dan een combinatie van aërobe oefeningen en krachttraining gericht op viervingen en hamstringspieren. Na de evaluatie van alle recente richtlijnen die beschikbaar zijn, raadt de Arthroscopy Association of Canada (AAC) ten zeerste aan om een combinatie van aërobe en krachttrainingsoefeningen op te nemen die de vierpunts- en hamstringspieren op regelmatige tijdstippen uitvoeren, die op lange termijn kunnen worden voortgezet in behandelingsprogramma's voor patiënten met een knie-OA. Deze positieverklaring wordt onderschreven door de Canadese Academy of Sport and Oefening Medicine (CASEM).
2,946
2,352
a3ed3b33e93ced8a6a5bfa3a77d430632df082f5
cma
Geen enkele follow-up V/P SPECT is bij voorkeur geschikt voor gebruik in de follow-up van PE omdat kleine en grote embolie worden erkend, zodat regressie of progressie van trombotische aandoeningen in detail kunnen worden onderzocht. Bovendien maakt de lage stralingsbelasting herhaalde studies mogelijk. Het kan worden toegepast bij alle patiënten. Het gebruik van dezelfde methode voor diagnose en follow-up heeft grote voordelen. Perfusie-only scintigraphy kan worden gekozen voor controle tijdens de eerste fase van de behandeling CANM onderschrijft Fig. 3 -Algoritmen voor diagnostische beeldvorming voor acute PE vermoed zoals gepubliceerd in Eur# CANM-richtlijnen voor ventilatie/perfusie (V/P SPECT) in longembolie Executive Summary Over het algemeen zijn voorspellende modellen op basis van klinische gegevens voor PE slecht. D-dimeer heeft een hoge NCW, maar een lage specificiteit voor PE, en is niet nodig als de pretest waarschijnlijkheid voor PE anders is dan laag. V/P SPECT heeft tenminste dezelfde of betere nauwkeurigheid voor PE als CTPA, maar veel lagere stralingsdoses vooral wat betreft blootstelling aan de borst. Methodologie V/P SPECT dient te worden gebruikt in plaats van planaire verwervingen wanneer deze beschikbaar zijn. Multidetector gamma-camera's met grote FOV's hebben de voorkeur voor V/P SPECT. Een eendaagse ventilatie- en perfusieprotocol waarbij de beademing voor de perfusie is de norm. Voor de beademing is 99m Tc-Technegas de beste radio-aërosol, met name bij patiënten met COPD. Vloeibare aërosolen geproduceerd in vernevelaars zoals 99m Tc-DTPA zijn inferieur voor SPECT en mogen niet worden gebruikt tenzij Technegas niet beschikbaar is. Lung perfusie wordt uitgevoerd met 99m Tc-macrofinated albumine (MAA). Alle onderzoeken moeten geïnterpreteerd worden als hetzij "PE aanwezig", hetzij "PE afwezig", hetzij andere soortgelijke duidelijke positieve termen. De officiële diagnose van PE vereist de aanwezigheid van vasculaire afwijkingen. PE wordt geacht uitgesloten indien perfusie normaal is, indien er alleen gelijkwaardige afwijkingen zijn, niet-vasculaire afwijkingen of omgekeerde correcties. Zie document voor uitleg. Andere bevindingen dan PE kunnen ook klinische relevantie hebben, vooral indien symptomen onder meer dyspnoe of desaturatie omvatten. Alle PE's moeten drie maanden na de diagnose een definitieve reperfusie hebben om de definitieve reperfusie te beoordelen en te profiteren van de beschikbaarheid van een basisonderzoek in geval van herhaalde symptomen. Andere overwegingen In de kinderpopulatie en tijdens de zwangerschap moet men V/P SPECT beschouwen als het eerste onderzoek naar vermoede PE vanwege een betere gevoeligheid, een lagere stralingsgevoeligheid en geen ongunstige reacties. Aangezien het onwaarschijnlijk is dat het gebruik van V/P SPECT bij zwangere vrouwen met co-morbiditeiten of een voorgeschiedenis van roken kan volstaan met een onderzoek naar perfusie, waarbij de volgende dag een optionele ventilatiestudie wordt uitgevoerd. V/P SPECT zou echter het eerste onderzoek moeten zijn voor de beoordeling van chronische PE. Hoewel wij het niet aanraden om regelmatig SPECT-CT uit te voeren, zou het geschikter kunnen zijn in meer uitdagende en geselecteerde gevallen. Méthodologie Lorsque disponible, l'acquisition en mode tomographique (SPECT) à l'aide d'une caméra scintigraphique multi-détecteurs à la champs devrait toujours être favorisée à la méthode planaire. Le protocole standard coose à réaliser une étude phavoire suivie d'une étude perfusionnelle pendant la même session. Pour la ventilation, le meilleur agent est le 99m TC-Technegas, à plus forte raison chez les sujets atteints de maladie longo obstructive chronique (MPOC). Les radio-aérosols solicides administras administrasrés par nébulisateur tel le 99m Tc-DTPA sont clairment in févrieurs en mode SPECT et ne vraient être utilés que si technegas. La perfusion est évaluée avec des macro-aggrégats d'albumine (99m Tc-MAA). Les doses recommendées ainsi que les paramètres d' acquisition sont énumérés au Tableau 1 du document ci-joint. Une méthode de reconstruction itérative des données et un affichage des coupes dwars, coronales et sagittales sont nécessaires pour une bon interprerétation. Critères d'interpretrétation et compte-rendu Une interpretrétation en matière de probilité d'EP est inadéquate et doit être évitée à tout prix. Conséquemment, tous les résultats d'examents doivent êtrerapportés en matière d'embourie longiaire "présente" ou "absente", ou autre terminologie équivalente. Un diagnostic confirmatif d'EP requiert la présence de déficits perfusionnels non-congruents (mismatches) de type vasculaire. L'embiole longiaire est éliminée lorsque la perfusion est normale, s'il n'y a que des déficitants congruents ou non-congruents mais de type non-vasculaires ainsi qu'en présence de déficitités éliminaire. Niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-congruent, niet-accugruent, niet-congruent. La scintitomographie est aussi l'examen dechomendant, une évaluation complète (V/P SPECT) est requise chez les patientes contributiones avec co-morbidités ou histoires de tabogisme. La scintitomographie est aussi l'examen dechomen dechomen dechomendant, une évaluation complète (V/P SPECT) est requiise chez les patientes conservationintes avec co-morbidités ou histoire de tabogisme. La scintitomographie est aussi l'examen dechoendant, une évaluation complète (V/P SPECT) est requise chez les patientes constitutiontes avec co-morbidités ou histoire de tabomisme. Bien qu'une évaluation hybride de type SPECT-CT ne soit pas recommendée de façon routinière, ceci peut ête utile pour cas plus complexes ou face à un diagnostic difficile. Les D-dimères ont une valeur prédictive négative (VPN) elevée mais ne sont pas spécifiques d'EP et sont par ailleurs non-contributoires à moins d'une faible probabilté clinique pré-test. La scintitomographie longiaire (V/PSPECT) a une exactitude diagnostique au moins égale ou supérieure à l'anio-tomodensitométrie (Angio-TDM) et offre un taux de radiation nettement plus bass, en en particulier au nivalier au niveau des seins, et ne couratillement aucune réaction available. De belangrijkste determinant voor het gebruik van MDCT vs. V/P SPECT 8 De dosis van de foetus is ongeveer gelijk aan die van zowel V/P SPECT als van MD-CTPA 9. De dosis van de borst is veel hoger met MD-CTPA vergeleken met V/P SPECT 10. V/P SPECT draagt minder risico op een allergische reactie geassocieerd met injectie met contrastmiddelen 11. 99% van de patiënten waarnaar verwezen wordt voor V/P kan het onderzoek ondergaan. In veel klinische studies, waaronder recente studies, zijn de vergelijkingen tussen de V/P-scan en de MDCT gebaseerd op verouderde scintigrafische technieken en interpretatiecriteria. Het ontbreken van een bevredigende gouden standaard voor de diagnose van PE levert problemen op voor de beoordeling van gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid van alle diagnosemethoden voor PE. V/P SPECT heeft minstens dezelfde of gelijkwaardige nauwkeurigheid voor PE als MDCT. Aanvullende diagnoses op V/P SPECT zijn onder andere COPD, linker hartfalen en pneumonie. MDCT geeft waardevolle informatie over andere diagnoses dan PE, zoals aortaaneurysma, tumor, pleurale ffusie en pneumonie. Een groot aantal patiënten is niet in aanmerking gekomen voor MDCT vanwege nierfalen, allergie, ventilatoren, recente MI en kritieke ziekte. De effectieve stralingsdosis van V/P SPECT is 1,2-2 mSv. De geabsorbeerde dosis van de vrouwelijke borst wordt geschat op 0,8 mGy. Gedurende het eerste trimester wordt de geschatte dosis voor perfusiestudie (50 MBq) geschat op 0,1-0.2 mGy. Voor MDCT in het eerste trimester werd de geabsorbeerde foetale dosis geschat op 0,24-0,66 mGy en significant hoger tijdens de zwangerschap. Recente studies hebben aangetoond dat MDCT vaak technisch suboptimal is tijdens de zwangerschap. Kr (krypton) is momenteel het enige gas dat geschikt is voor V/P SPECT, maar vanwege de hoge kosten en de beperkte verdeling is het niet direct beschikbaar in Canada. De meest beschikbare stof voor de ventilatie is 99m Tc-technegas, een aërosol van koolstofnanodeeltjes (5200 nm) die wordt geproduceerd in een hoge temperatuuroven (technegasgenerator, cyclomedica).Vanwege de zeer kleine deeltjesmaat wordt dit middel in de longen verdeeld, bijna als een gas en afgezet in alveoli door diffusie, waar ze stabiel blijven, waardoor ze de best mogelijke beelden voor de luchtventilatie bieden. In de praktijk wordt tussen 400 en 900 MBq (10 tot 25 mCi) van 99m TcO4 in 0.15ml NS verdampen in een grafietkroes op 2750 °C in een argonatmosfeer. 30-50 MBq (0,8-1,4 mCi). De effectieve dosis van V/P SPECT met het aanbevolen protocol bedraagt ongeveer 35- 40% van de dosis van MDCT. De dosis van V/P SPECT in de vrouwelijke borst van V/P SPECT is slechts 4% van de dosis van MDCT. Tijdens het eerste trimester van de zwangerschap is de foetusdosis van MDCT groter dan of gelijk aan die van V/P SCAN. Het voordeel van V/P SPECT neemt toe na het eerste trimester. Bij patiënten met ernstige pulmonale hypertensie of na een enkele longtransplantatie wordt een minimum van 60.000 deeltjes aanbevolen, waarbij de suspensie met 99m Tc-MAA onmiddellijk voor gebruik voorzichtig dient te worden geschud en vervolgens langzaam moet worden toegediend i.v. bolusinjectie gedurende meerdere ademhalingscyclussen, terwijl de patiënt in een normaal getijvol volume ademt. mSv). Een ander voordeel is dat slechts enkele ademen voldoende zijn om een adequate hoeveelheid activiteit in de longen te bereiken, waardoor de tijd en de blootstelling van het personeel aan straling wordt verminderd. # Perfusie- en imagingsprotocollen Een eendaagse lucht- en perfusieprotocol waarbij de luchtademhaling de norm is. Ventilatie is essentieel om de specificiteit te maximaliseren en kan helpen bij het herkennen van alternatieve pathologieën. Een perfusie-protocol kan worden overwogen tijdens de zwangerschap (met een optionele dag-na-ventilatiestudie indien nodig) of in het kader van een massale PE. In dit geval worden zes tot acht prognoses aanbevolen voor zowel de beademing als de perfusie, de aanbevolen matrixgrootte is 256×256 in combinatie met een LEHR-collimator, en de aannametijd moet lang genoeg zijn om 500 - 1.000 ktellingen per beeld te leveren. Multidector dubbele of driedubbele head -camera's met grote FOV's hebben de voorkeur voor V/P SPECT. LEHR parallelle collimators met 128 x 128 matrices vertegenwoordigen een goede combinatie, maar LEAP collimators met een 64 x 64 matrix zijn ook geschikt voor lagere doses en/of kortere overnametijden. Het is belangrijk dat de patiënt in dezelfde liggende positie blijft, zorgvuldig onderhouden tussen lucht- en perfusie-overnames. Een totale overnametijd van 20-30 minuten (met uitzondering van dode tijd) is doorgaans voldoende om zowel de lucht- als perfusie-SPECT-scans af te ronden. Ranges van aanvaardbare doses en overname-parameters worden weergegeven in tabel 1. Uiteindelijk moet de dosis worden bepaald die moet worden toegediend door elke instelling op basis van de beeldkwaliteit die wordt verkregen in een redelijke tijd, die wordt beïnvloed door factoren zoals cameragevoeligheid, keuze van de Collinator, afname van matrixmaten, verwerkingsparameters en lokale stralingsbeschermingsrichtlijnen. Het aantal iteratieve reconstructies, subsets en andere parameters kan verschillen afhankelijk van de software van de fabrikant die daarvoor wordt gebruikt, maar overdreven lawaaierige beelden moeten worden vermeden omdat ze geen reproduceerbaare interpretaties bevorderen. Een 3D-filter na de reconstructie wordt gewoonlijk toegepast, en de definitieve beelden kunnen in elk orthogonale vlak worden herzien, bij voorkeur op een werkstation met speciale software. Pseudoplanaire beelden kunnen worden geproduceerd met behulp van een hoekige sommingtechniek en andere methoden. Er kunnen ook geavanceerdere gegevens worden verwerkt. Het perfecte contrast op perfusie-SPECT kan verder worden verbeterd door de achtergrondactiviteit die overblijft van de voorafgaande scan van de pixelbased V/P-ratio af te trekken. # Fundamentele criteria - Affirmatieve of negatieve w/r voor PE - Andere mogelijke diagnoses - Opvolgingsaanbevelingen _________________________________________________________'; andere soortgelijke duidelijke bevestigende termen: een klein aantal "niet-diagnose- of dubbelzinnige studies" is onvermijdelijk om verschillende redenen, maar mag niet meer dan 5% van de lading van de zaak bedragen. Bepalende diagnose van PE vereist de aanwezigheid van vasculaire typeverschillen. Bloedvatachtige perfusiedefecten hebben de volgende kenmerken: matige tot ernstige gebreken, met duidelijke grenzen, die op pleura-basis, breder dan centraal, met een oriëntatie die verenigbaar is met longvasculaire anatomie. Op het sub-segmentale niveau is de vorm meestal driehoekig. PE aanwezig: PE wordt gediagnosticeerd als er tenminste één defect in de lobar of het segmentale vasculaire type is matched (perfusiedefect met de bewaarde beademing), of twee sub-segmentele vasculaire afwijkingen, ongeacht andere bevindingen. PE afwezig is: PE wordt uitgesloten indien perfusie normaal is, indien er alleen dezelfde afwijkingen zijn (ongeacht de morfologie), niet-vasculaire type matches of omgekeerd (perfusie die bewaard blijft, maar niet aanwezig is in de beademing). Een vaak voorkomende oorzaak van niet-vasculaire afwijkingen is een fysiologisch samengeperste long, zoals posterieure para-mediastinele longhoeken, costofrenische hoeken, de top van de grote breuken en de oppervlakkige posterior longoppervlakken in gevallen van ernst afhankelijk van atelectase; andere oorzaken zijn onder andere penetratie van ventilatiemiddelen in emphysema bullae of cystische ruimte in ernstige fibrose. Valse positieve interpretatie kan vooral voorkomen in extrinsiek vasculaire compressie, longveneuzestenose en zeldzame gevallen van vasculitis. De interpretatie van een geïsoleerd vasculaire defect dat overeenkomt met een neutronische opaciteit van vergelijkbare grootte blijft omstreden omdat een geïsoleerde longinfarct een mogelijkheid is (zij het niet vaak voorkomt). Als symptomen niet acuut zijn (meer dan een paar dagen), kan een gedeeltelijke reperfusie van embolische ziekten atypische perfusiepatronen geven. Cardiac failure: de herverdeling van de perfusie naar boven- en voorste delen van de longen (omkering van de normale helling) die gepaard gaat met een bewaarde normale beademingsgradiënt, is zeer suggestief voor een vroegtijdig hartfalen en kan eerder worden waargenomen dan op de borst X-ray. Deze herverdeling van de perfusie wordt vaak verloren met een meer geavanceerde mislukking en de typische X-ray verandering van het oedeem. -COPD: De omvang van de veranderingen waargenomen op VQ SPECT correleert met COPD ernst, die kan worden onderschat klinische. Veranderingen zijn typisch ernstiger bij de beademing, waaronder verschillende graden van heterogeniteit, luchtdemping en aërosolie depositie op verschillende bronchi's wijzen op turbulentie. Alle PE's moeten 3 maanden na de diagnose een definitieve controle hebben om de definitieve reperfusie te beoordelen en te profiteren van de beschikbaarheid van een basisonderzoek in geval van terugkerende symptomen. Zodra een diagnose van PE is gemaakt, is een vervolgonderzoek noodzakelijk om de mate van reperfusie te evalueren. Dit heeft 2 doeleinden. Ten eerste, onvolledige reperfusie van een matige tot uitgebreide PE wordt geassocieerd met de ontwikkeling van chronische longhypertensie. Ten tweede, als er een vermoeden is van nieuwe PE bij de follow-up, kan het onmogelijk zijn om nieuwe PE te onderscheiden van onopgeloste eerdere PE. Als PE extensieve, routinematige vroegtijdige controle 7 tot 10 dagen na de diagnose is raadzaam omdat een substantieel deel van de reperfusie kan optreden in de eerste week. Als er een vroegtijdige vermoeden van nieuwe PE is, kan deze vroegtijdige controle voor de juiste diagnose in deze groep van onschatbare waarde zijn. Als er sprake is van co-morbides, dan moet er een volledige V/P SPECT worden uitgevoerd. Ook kan V/P SPECT niet worden beïnvloed door vasculaire volumeveranderingen tijdens de zwangerschap, zoals CTPA. In gevallen van COPD kan tot 31% van de patiënten PE hebben en kan 10% sterven. Zelfs de patiënten met een abnormale Borst X Ray kunnen nog steeds V/P SPECT ondergaan en bij geselecteerde patiënten kan V/P SPECT met een lage dosis non-contrast CT worden overwogen. Technegas wordt beschouwd als het gewenste middel in deze populatie omdat er minder centrale luchtwegdepositie is, een betere perifere penetratie, en niet zo snel als traditionele aërosolen. De interpretatie van nieuwe gebreken op controle VQ SPECT heeft een aantal bekende valkuilen. Soms kan een gedeeltelijk afsluitend proximaal defect oplossen in verschillende distale ernstige gebreken. Hoewel deze gebreken kunnen indrukwekkend lijken, zijn ze niet nieuw. Ook kunnen stolsels in de buurt van vertakkingsslagaders ongeveer oplossen en kan een deel van het stolsel in de aangrenzende slagader worden getrokken.
3,181
2,458
5c0e33dbcd0910ef20af6ad11b57d08002bade4d
cma
We hebben een systematische evaluatie uitgevoerd van de antischimmelpreventie bij kinderen en volwassenen met kanker en HSCT-ontvangers. De Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation approach werd gebruikt om sterke of zwakke aanbevelingen te formuleren en om het niveau van bewijs te classificeren als hoog, matig, laag of zeer laag. Het panel achtte de directheid van de gegevens voor kinderen. RESULTATEN Er waren 68 willekeurige studies in de systematische evaluatie, waarvan 6 (9%) werd uitgevoerd in een uitsluitend kinderpopulatie. Sterke aanbevelingen werden gedaan voor het gebruik van antischimmelprobatie aan kinderen en jongeren die acute myeloïde leukemie kregen, aan degenen die allogene HSCAT pre-engraftment ondergaan, en aan degenen die een systeemtherapie kregen voor de behandeling van transplantaten-versus-host-ziekte. Voor kinderen jonger dan 13 jaar wordt een schimmel-actieve azole voorgesteld wanneer een systematische antischimmelprofylaxe gerechtvaardigd is. Voor kinderen jonger dan 13 jaar wordt een echinocandin, voriconazol of itraconazol aanbevolen. Posaconazol kan ook gebruikt worden bij kinderen van 13 jaar en ouder. Er is een sterke aanbeveling gedaan tegen de routinematige behandeling van amfotericine, omdat er een systematische antischimmelpromillagepromillage is toegepast. Kinderen en jongeren die intensieve myelosuppressieve chemotherapie en sommige kinderen met hematopoëtische stamcellen (HSCT) krijgen, lopen een hoog risico op invasieve schimmelziekten (IFD's) veroorzaakt door gisten en schimmels. Bij deze patiënten komen infecties met Candida en Aspergillus-soorten het vaakst voor. IFD's zijn belangrijk omdat ze gepaard gaan met substantiële morbiditeit, vertraagde behandeling van kanker, een toename van het gebruik van gezondheidsdiensten en aan behandelingen gerelateerde sterfte. 5 Systemische antifungale profylaxe kan een effectieve benadering zijn voor het verminderen van IFD. Een klinische praktijkrichtlijn (CPG) vergemakkelijkt bewezen klinische zorg door het beschrijven van risico's en voordelen van verschillende beheersopties op basis van een systematische evaluatie van de literatuur. Risico's en voordelen worden bovendien afgewogen tegen elkaar door een panel van deskundigen om zorgaanbevelingen op te stellen. E.C., L.L.D., A.H.G., E.R., M.S., A.W., P.D.R. en L.S. 6,7 werden samengebracht om tot één geharmoniseerde CPG te komen, waardoor de consistentie van de aanbevelingen internationaal werd verbeterd. Het panel omvatte vertegenwoordigers op het gebied van kinderhematologie/oncologie, kinderarts HSCT, kinderziektes, verpleegkundigen en apothekers, en een arts, en een CPG-methodeloog (Data Supplement). De panelleden werden geselecteerd op basis van klinische en methodologische expertise en geografische vertegenwoordiging. Alle panelleden verklaarden potentiële belangenconflicten, en geen uitsluiting voor deelname aan deze CPG (Data Supplement). # Algemene CPG-ontwikkelingsbenadering Wij gebruikten standaardbenaderingen voor het creëren van deze CPG, 8 met inbegrip van de beoordeling van richtsnoeren voor onderzoek en evaluatie II-instrument, voor directe ontwikkeling. 9 Financiële steun voor het creëren van CPG's werd echter verstrekt door de kinderarts van Ontario, de ontwikkeling van CPG's, het opstellen van aanbevelingen en het manuscript. De belangrijkste klinische vragen werden door het panel ontwikkeld en zijn opgesomd in tabel 1. De doelpopulatie is kinderen en jongeren (leeftijd 0 tot 18 jaar) die chemotherapie krijgen voor kanker of HSCT ondergaan. De doelgebruikers zijn artsen, microbiologen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, apothekers, antibioticum-stewards en andere gezondheidswerkers die zich bezighouden met infectieuze complicaties bij kinderen die chemotherapie ondergaan of HSCT ondergaan. De leden van het panel hebben het belang van de resultaten bij consensus geïdentificeerd en beoordeeld. De resultaten die als kritisch werden beschouwd voor de besluitvorming werden bewezen of waarschijnlijk als IFD-, schimmel- of gistinfectie, sterfte door schimmels en algemene sterfte. De resultaten die als belangrijk werden beschouwd, waren geneesmiddelen gerelateerde negatieve effecten en antischimmelresistentie. De empirische antischimmeltherapie werd niet belangrijk geacht en dus niet geëvalueerd. Het onderzoek naar de literatuur werd uitgevoerd met behulp van een bibliotheekwetenschapper in de volgende databanken: MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLine Epub Ahead of Priint, en Embase. Het supplement toont de volledige zoekstrategie. Inclusiecriteria werden volledig gerandomiseerde studies gepubliceerd met een parallel-groepsdesign dat de behandeling van een systeemschimmelmiddel als profylaxe vergeleken met elke controlegroep. Minstens 90% van de deelnemers aan het onderzoek moest patiënten zijn met kanker die CONTEXT-kerndoelstellingen kregen Welke kinderen met kanker en hematopodietische stamcellen (HCT) routinematige antifungale profylaxe ontvangen? Knowledge Generated on a systemal review, een internationaal multidisciplinary guide panel advised systemal antischimprohibitioned advised systemal antischimpromilation to subjected kinds of acute myelidoide leukemie, to subjecting allogeneic phoscly pre-engraftment, and theying systemal improphyononon for exchanged for the execution. Wanneer een systematische antischimmelpropositie gerechtvaardigd is, moet een echinocandin of een schimmel-actieve azole worden gebruikt. Deze klinische praktijkrichtlijn voor antischimmelpreventie is belangrijk vanwege de invloed van invasieve schimmelziekte bij kinderen met kanker en HSCT-ontvangers en vanwege de aanwezigheid van meervoudige benaderingen van invasieve antifungale preventie, met inbegrip van geen profylaxe. Er werd gebruik gemaakt van de methode Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) -methode. 10 De graad van bewijs wijst op de mate van zekerheid die schattingen uit de systematische evaluatie weerspiegelen van de effecten van profylaxe bij onze doelpopulatie, namelijk bij kinderen met kanker en HSCT-ontvangers. Het bewijs werd beoordeeld als hoog, matig, laag of zeer laag. De waardering werd verlaagd als er beperkingen waren in het ontwerp van de studie, gebrek aan consistentie, of onnauwkeurigheid, of als er directe gegevens ontbraken. Gezien het niveau van bewijs, sterke of zwakke aanbevelingen werden er sterke aanbevelingen gedaan waar de voordelen duidelijk groter waren dan de risico's of vice versa, en dus de patiënten al dan niet als algemeen beleid zouden moeten worden behandeld. Acute myeloïde leukemie 1. Dien systemische antischimmel profylaxe toe aan kinderen en jongeren die behandeld worden met acute myeloïde leukemie, wat naar verwachting zal leiden tot diepgaande en langdurige neutropenie. # Sterke aanbeveling; kwalitatief hoogstaand bewijs Opmerkingen: Deze sterke aanbeveling is gebaseerd op het toenemende voordeel van systemische antischimmel profylaxe versus geen profylaxe om bewezen of vermoede IFD te verminderen als het risico voor IFD toeneemt. Hoewel deze aanbeveling pleit voor een universele profylaxemethode, moet in het toekomstige onderzoek de patiënt en de behandelingsfactoren worden geïdentificeerd die het mogelijk maken de profylaxe aan te passen aan degenen met het hoogste risico voor IFD. Acute lymfatische leukemie 2. Beschimmels met antimycot bij kinderen en jongeren met een nieuw gediagnosticeerde en recidief acute lymfatische leukemie met een hoog risico voor IFD. Deze groep omvat, bijvoorbeeld, de patiënten die een onderhoudsbehandeling krijgen voor acute lymfatische leukemie voor acute lymfatische leukemie, een groep met een grote variabiliteit in het IFD-risico, die niet uitsluitend te wijten is aan terugval. De kinderen en jongeren met een acute lymfatische leukemie die intensieve myelosuppressieve chemotherapie krijgen, zijn het meest aangewezen om een systemische antifungale profylaxe te rechtvaardigen, terwijl er meer onzekerheid aanwezig is voor degenen met een nieuw gediagnosticeerde acute lymfatische leukemie. Gezien de heterogeniteit in het IFD-risico in het algemeen en in de fase van de behandeling, zal aanpassing nodig zijn voor elk protocol om aan te bevelen of en wanneer systeemschimmelpromulatie moet worden toegepast. - Dien geen routinematige antifungale profylaxe toe aan kinderen en jongeren met acute lymfatische leukemie met een laag risico voor IFD. Andere maligniteiten, waaronder de meeste patiënten met lymfomen en solide tumoren 4, dienen niet routinematig een systemische antischimmel profylaxe toe aan kinderen en jongeren met een laag risico op kanker bij IFD, zoals de meeste kinderpatiënten met lymfomen en vaste tumoren. # Sterke aanbeveling; matig kwalitatief bewijs Nota: Het panel erkende dat deze twee fasen van de behandeling in verband worden gebracht met verschillende epidemiologieën van de IFD, maar de aard van de onderzoeken die in de systematische evaluatie zijn opgenomen, sluit de mogelijkheid uit om afzonderlijke aanbevelingen te doen.Deze sterke aanbeveling werd beïnvloed door de bevindingen in de systematische profylaxe- en geen systematische profylaxe-stratide-analyse dat HSCT-ontvangers een groter voordeel ondervonden in vergelijking met patiënten met chemotherapie. Bovendien bleek uit de subgroepanalyse dat onder de HSCT-remmers de sterfte aan schimmels significant werd verminderd. - Wij stellen voor dat de systemische antifungale profylaxe niet routinematig wordt gebruikt bij kinderen en jongeren die een autologe HSCT ondergaan. Wij hebben onderzoek naar ketoconazol uitgesloten omdat zowel de Amerikaanse Food and Drug Administration als het Europees Geneesmiddelenbureau hebben gewaarschuwd voor het systematische gebruik ervan als gevolg van het risico op levertoxiciteit, bijnierenbestrijding en geneesmiddeleninteracties. 12,13 De opsporing omvatte studies gepubliceerd van 1 januari 1980 tot 18 november 2019. Het belangrijkste resultaat van de systematische evaluatie was bewezen of waarschijnlijk was de IFPD. Andere resultaten werden bewezen of vermoede schimmelbesmetting als gevolg van een negatief effect. Voor alle resultaten van IFPD (bewezen of vermoede infectie met gist, totale sterfte, schimmelinfectie gerelateerde sterfte, en stopzetting van antischimmel profylaxe als gevolg van een negatief effect. Voor alle resultaten van de IFPD (bewezen of vermoede infectie met schimmels, IA en schimmelinfectie) als in het onderzoek gebruik werd gemaakt van de European Organisation for Research and Treatment in Cancer (EORTC)/Mycose Study Group criteria voor categorisation, bewezen of vermoedelijke resultaten van de IFPD. Als een studie geen gebruik maakte van de EORTC-criteria, werden de resultaten van de IFPD toegewezen aan de categorieën van de EORTC (geherziene versie van 2008) 14 door vier onderzoekers (T.L., P.P., P.R., en L.S.) waar mogelijk. Onderzoek en demografische kenmerken waren jaar van publicatie, land van onderzoek gedrag, leeftijd van deelnemers, diagnose van kanker of HSCT type, en aantal willekeurig toegewezen deelnemers: covariaten op studieniveau waren deelnemersgroep (volwassenen, kinderartsen, of beide), behandelingsgroep (alleen voor therapeutische therapie, HSCT, of beide chemotherapie en HSCT), en gebruik van EORTC criteria voor de classificatie van IFD (ja of nee). De leeftijdsgroep werd gecategoriseerd als volwassene toen alle deelnemers ouder waren dan 15 jaar, en het werd gecategoriseerd als kinderen toen alle deelnemers jonger waren dan 25 jaar of toen de gemiddelde leeftijd jonger was dan 15 jaar. (V.F., P.P., of P.D.R.) Vervolgens werden er verschillende antischimmelmiddelen vergeleken die gericht waren op schimmel-actieve middelen (amphotericine, schimmel-actieve azole, of echinocandin) versus fluconazol als groep en vervolgens werden afgebroken naar subcategorieën en specifieke middelen. We vergeleken ook schimmel-actieve azole versus echinocandin. # Strength of Recommendation and Level of Evidence Nota: De keuze van de specifieke schimmel-actieve stof wordt beïnvloed door meerdere factoren, waaronder lokale epidemiologie, ongunstige effecten, potentieel voor geneesmiddeleninteracties, kosten en beschikbaarheid van jurisdicties.Voor kinderen jonger dan 13 jaar, wordt een echinocandin, voriconazol of itraconazol voorgesteld op basis van werkzaamheid en schadelijke effecten. In de leeftijd van 13 jaar en ouder is posaconazol ook een optie. # Gebruik amfotericine niet routinematig als systemische antifungale profylaxe. Sterke aanbeveling; bewijsmateriaal van lage kwaliteit Opmerkingen: Deze sterke aanbeveling was gebaseerd op de vaststelling dat zowel conventionele als lipideformuleringen van amfotericine niet effectiever waren dan fluconazol bij het verminderen van de antifungale antimycot tegen IFD. Het is belangrijk om op te merken dat liposomale amfotericine niet werd opgenomen in studies waarin amfotericine versus fluconazol werd vergeleken, en dus minder zekerheid over de voordelen en risico's van deze formulering. In deze analyse, RR, 1 geeft men aan dat de ingreep beter is dan de controle. Het model voor de willekeurige effecten van Mantel-Haenszel in Review Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Nordic Cochrane Centre, Londen, Verenigd Koninkrijk) 17 werd gebruikt om de effecten van de behandeling te schatten. De resultaten werden gesynthetiseerd, waarbij er tenminste drie studies waren voor de belangrijkste analyse en er minstens twee studies waren voor elk stratum in gestratificeerde analyses. Als het aantal voorvallen in beide groepen nul was, werd dit onderzoek niet opgenomen in de synthese, wat wordt beschouwd als een standaardbenadering in meta-analyses. 15 Als een onderzoek meer dan twee randomiseerde groepen omvatte, was het gewicht van de controlegroep evenredig verdeeld tussen de verschillende interventiegroepen en alle interventie-versus-controlevergelijkingen in de meta-analyse. 15 We berekenden ook de I 2-waarde, wat het percentage is van de totale variatie tussen de studies als resultaat van de heterogeniteit in plaats van de kans tot heterogeneiteit. De vier resultaten waren bewezen of waarschijnlijkerwijs IFD, bewezen of vermoede schimmelinfectie, schimmelinfectie- gerelateerde sterfte, en het stopzetten van de schimmels als gevolg van ongunstige effecten (enkel voor de vergelijking van schimmel- en fluconazolvorm). De geëvalueerde resultaten van Strata waren covariaten op studieniveau en bovendien het risico voor IFD en schimmel in de controlegroep (boven en beneden de mediane waarde). De P-waarde voor interactie (P int) werd gebruikt om te bepalen of heterogeneiteit in het profylaxe-effect verklaard kon worden door covariaten op studieniveau; we richtten ons niet op de stratumspecifieke P-waarden. 15 Funnel-ploegen werden gebruikt om de mogelijkheid van publicatievooroordeel te onderzoeken wanneer ten minste 10 studies beschikbaar waren voor een analyse. 15 Funnel-ploegen zijn grafisch overzicht van de effectmaat op de x-as en precisie op de y-as. Als er een suggestie was voor een voorkeur voor publicatie, gebruikten we de trim- en vullingstechniek om de mogelijke impact te beschrijven. In dit geval hebben we studies buiten de lijn verwijderd (trim) en hypothetische negatieve studies toegevoegd met een gelijk gewicht (fill). 15 Analysis used Review Manager 5.3. 17 Formating Recommendations, Assigning Quality of Evidence, and Manuscript Preparation Voor allegenetische HSCT-ontvangers is de behandeling met antischimmelmiddelen gerechtvaardigd en dient de behandeling met antischimmelmiddelen te worden overwogen. # Zwakke aanbeveling; laagwaardig bewijsmateriaal Opmerkingen: Er zijn beperkte gegevens waaruit blijkt wanneer de behandeling met antischimmelmiddelen moet worden gestart en stopgezet. Deze aanbeveling was gebaseerd op de criteria die werden gebruikt in de onderzoeken met randomisatie en de verwachte hoogste risicoperiode. Afkortingen: HSCT, hematopoietische stamceltransplantatie; IA, invasieve aspergillose; IFD, invasieve schimmelziekte. Er was onenigheid, het werd opgelost door consensus of met arbitrage door een derde reviewer (T.L. or L.S.). Op basis van de resultaten van de systematische evaluatie hebben wij op 25 oktober in Lyon, Frankrijk, aanbevelingen opgesteld tijdens een reeks conferentiegesprekken en op 25 oktober jongstleden is een vergadering in persoon gehouden. Beraadslagingen maakten ook gebruik van de resultaten van een onlangs gepubliceerde systematische evaluatie van de risicofactoren voor de IFD. 4 De ontwerpversies van de aanbevelingen en manuscripten werden verspreid totdat ze door alle auteurs waren goedgekeurd. We gebruikten het peer-reviewmechanisme als een efficiënte benadering van de externe herziening. We zijn van plan om deze CPG over vijf jaar of eerder bij te werken in geval van belangrijke nieuwe informatie. In tabel 3 wordt een vergelijking gegeven tussen antischimmel-promillage en antischimmel-promillage voor alle studies en worden deze analyses verder gestratiseerd door middel van antischimmel-promillage voor alle studies en gestratiseerd met schimmel- en anti-schimmelformuleringen, lipide-amfoterineformuleringen en itraconazol. Vergeleken met geen enkele systematische profylaxe, verminderde de systemische antischimmelpromillagepromillage significant bewezen of vermoede IFPD (RR, 0,47; 95% CI, 0,36 tot 0,6%; P, 0.00001), bewezen of vermoede gistinfectie (RR, 0,31; 95% CI, 0,22 tot 0,44; P, 0.00001) en sterfte door schimmels (RR, 0,57; 95% CI, 0,40 tot 0,81; P 5,002). Voor de resultaten van bewezen of vermoede IFD, bewezen of vermoede schimmelinfectie en besmetting met schimmels, werd voor de resultaten van bewezen of vermoede IFD een significant groter voordeel waargenomen met een verhoogd risico voor IFD in de controlegroep, zowel wanneer het risico gedichotomiseerd werd (P int. 5 003; Data Supplement) als wanneer het risico verdeeld werd in kwartielen (P int. 5.0009; Data Supplement). Meer in het bijzonder was het effect van profylaxe een RR van 0,72 (95% CI, 0,43 tot 1,20) voor de patiënten met het laagste kwartiel (kleinste risico voor IFD) vergeleken met een RR van 0,25 (95% CI, 0,17 tot 0,36) voor de patiënten met het hoogste kwartiel (grootste risico voor IFD). Bij het vergelijken van dagelijkse en niet-dagelijkse dosering (Data Supplement) was er geen significante interactie waargenomen. De analyse van de resultaten van het onderzoek was perfect (k 5 1.00). In tabel 1 worden de kenmerken van de opgenomen onderzoeken opgesomd, en worden de details van het onderzoeksniveau vermeld in het gegevenssupplement. In de vijf studies met voriconazol en zes studies met posaconazol is geen gebruik gemaakt van therapeutische geneesmiddelenbewaking voor systematische dosering. Zes studies werden uitsluitend uitgevoerd in een kinderpopulatie (Data supplement). In het gegevenssupplement wordt melding gemaakt van het gebruik en de stopzetting van het gebruik van antischimmelmiddelen door middel van diagnose- of behandelingsgroep, en worden ook gevoeligheidsanalyses geïllustreerd waarbij in trechterschema's een voorkeur voor publicatie werd gegeven. Dit risico is ook afhankelijk van remissiestatus; chemotherapie-gerelateerde neutropenie; corticosteroïdeformulering, dosis en duur van de behandeling. Op basis van de systematische evaluatie van de risicofactoren voor de IFPD, 4 was het panel van mening dat er waarschijnlijk subgroepen zijn van kinderen met acute lymfatische leukemie die baat zouden hebben bij een systemische antischimmel profylaxe. Echter, het panel kon geen uitgebreide basisgegevens vaststellen over de incidentie van IFPD in de verschillende acute lymfatische leukemiepopulaties die meer specifieke aanbevelingen zouden toelaten. Het panel erkende ook dat behandelingen voor acute lymfatische leukemie met een laag risico veranderen. Bijvoorbeeld, er wordt steeds vaker gebruik gemaakt van immunotherapieën en kan worden geassocieerd met een lager risico voor IFD in vergelijking met conventionele, myelosuppressieve chemotherapie. Gezien deze factoren, heeft het panel geen sterke aanbeveling gedaan voor antischimmelpreventie bij kinderen met acute lymfatische leukemie. Er is geen synthese mogelijk omdat er minder dan drie studies waren met een voorval in ten minste één arm. Dien systematische antischimmelpromillage toe aan kinderen en jongeren die behandeld worden met acute myeloïde leukemie, wat naar verwachting zal leiden tot diepgaande en langdurige neutropenie (Evidence quality: high; Strength of Recommendation: Strength). Uitleg. Deze aanbeveling is op de hoogte gebracht van de systematische evaluatie van de risicofactoren die aantonen dat patiënten met acute myeloïde leukemie een hoog risico lopen voor IFD. Het voordeel van antischimmelpromillage was groter voor mensen met een hoger risico op bewezen of vermoede IFD, wat tot deze sterke aanbeveling leidt. Uitleg. Voor kinderen en jongeren met acute lymfatische leukemie kan een laag risico voor IFD worden afgeleid op basis van de afwezigheid van risicofactoren zoals langdurige neutropenie en het gebruik van corticosteroïden, gecombineerd met waargenomen IFD-percentages in verschillende protocollen en fasen van de behandeling.Deze groep omvat bijvoorbeeld kinderen die een onderhoudschemotherapie krijgen voor acute lymfatische leukemie. Bij kinderen met een laag risico op IFD kan het voordeel van een systematische antischimmelpropositie klein zijn en zwaarder wegen dan het risico op schadelijke effecten, kosten en ongemak. Zo mag in deze situatie geen routinematige antifungale profylaxe worden toegepast. Het is belangrijk te benadrukken dat sommige patiënten met lymfomen en solide tumoren een hoog risico lopen voor IFD, zoals patiënten met een gevorderd Burkitt-lymfoom en sommige baby's met hersentumors. Daarom moet de toepassing rekening houden met patiënt- en behandelingsspecifieke risicofactoren in plaats van alleen op diagnose te vertrouwen bij het bepalen welke bevolkingsgroepen antifungale profylaxe verdient. Het panel erkende dat pre-endraftment en tijdens de systemische immunosuppressiva voor de behandeling van GVHD twee verschillende periodes waren, elk met een verhoogd risico voor IFD, maar met een verschillende epidemiologie.Het Data Supplement toont aan dat veel studies van allogene HSCT-ontvangers beide periodes omvatten, met weinig studies gericht op de duur van de immunosuppressiva voor GVHD-behandeling. Het panel vond dus dat dit gebrek aan korreligheid afzonderlijke aanbevelingen voor deze twee verschillende periodes uitgesloten was. Deze sterke aanbeveling werd beïnvloed door de bevindingen in de systemische profylaxe versus de niet-gestratificeerde systemische profylaxeanalyse dat HSCT-ontvangers een groter voordeel ondervonden bij bewezen of vermoedelijke verlaging van de IFPD-behandeling in vergelijking met patiënten die behandeld werden met chemotherapie (Data Supplement). Bovendien bleek uit de subgroepanalyse dat onder de HSCT-slib, de antischimmelproxaminering een significante vermindering vertoonde van de sterfte door schimmels (Data Supplement). Hoewel de gegevens voor volwassenen duidelijker waren, konden deze gegevens minder algemeen zijn voor kinderpatiënten vanwege verschillende transplantatiemethoden, zoals stamcellen, waardoor de bewijskwaliteit werd verminderd. Het panel suggereerde dat de behandeling bij patiënten die een systemische behandeling met GVHD kregen, redelijker was op basis van risicofactoren voor IFD, maar niet kon zorgen voor meer granulariteit rond het feit dat er een subgroep is waarin de behandeling met GVHD voldoende kort is om antifungale profylaxe te rechtvaardigen. Uitleg. Een lager risico voor IFD geassocieerd met autologe HSCT kan worden afgeleid uit de systematische herziening van de IFD-risicofactoren. 4 Bijgevolg werd voor deze groep geen systemische antifungale profylaxe aanbevolen. Er was echter minder zekerheid bij het instellen van tandemtransplantaties waarbij de cumulatieve duur van neutropenie langer kan zijn. De graad van mucositis geassocieerd met specifieke conditioneringsregimes kan ook invloed hebben op het risico van IFD en kan van invloed zijn op de beslissing om antifungale profylaxe te behandelen. In gevallen waarin de kans op schimmelvorming groot genoeg is, kan fluconazol een geschikte preventieve keuze zijn. # Aanbeveling 8 Bij het kiezen van een schimmel-actieve stof, dient een echinocandin of een schimmel-actieve azode te worden toegediend (kwaliteit van het bewijs: matig; sterkte van de aanbeveling: sterk). Als het gebruik van antischimmelmiddelen gerechtvaardigd is, kan de keuze van welke specifieke schimmel-actieve stof beïnvloed worden door meerdere factoren, waaronder lokale epidemiologie, ongunstige effecten, potentieel risico voor de interactie tussen geneesmiddelen, kosten en beschikbaarheid van jurisdictie. Alle schimmel-actieve stoffen hebben nadelen. Bijvoorbeeld, echinocandinen moeten dagelijks worden toegediend, waardoor deze mogelijkheid minder wenselijk kan zijn voor ambulante patiënten. Het gebruik van schimmel-zolen kan worden beperkt door geneesmiddelinteracties, hepatotoxiciteit en schadelijke effecten die leiden tot stopzetting van profylaxe. Voor kinderen jonger dan 13 jaar, wordt een echinocandin, voriconazol of itraconazol voorgesteld op basis van werkzaamheid, negatieve effecten en beschikbaarheid van informatie over kinderdoses. In situaties waarin alle middelen beschikbaar zijn, hetzij een echinocandin, hetzij een voriconazol, indien andere opties niet beschikbaar zijn. Deze sterke aanbeveling was gebaseerd op de vaststelling dat amfotericine niet effectiever was dan fluconazol bij het verminderen van bewezen of vermoedelijke IFPD, maar werd geassocieerd met meer negatieve effecten (tabel 4). Gestratificeerde analyse toonde geen differentiële werkzaamheid aan op basis van de vraag of amfotericine werd toegediend op een dagelijks of niet-dagelijks schema (Data Supplement). # Aanbeveling 10 Als een systemische antischimmel profylaxe gerechtvaardigd is, overweeg dan de behandeling gedurende de periode van waargenomen of verwachte ernstige neutropenie. Voor allogene HSCT-ontvangers, overweeg dan de behandeling tijdens een systemische immunosuppressivon voor GVHD-behandeling (Evidentiekwaliteit: laag; sterkte van de aanbeveling: zwak). Deze CPG van systematische antischimmelpreventie is belangrijk vanwege de invloed van IFD bij kinderen met kanker en HSCT-ontvangers en onzekerheid in de ideale aanpak. Indien een systematische antischimmelproxaminering gerechtvaardigd is, heeft het panel een sterke aanbeveling gedaan om een schimmel-active middel toe te dienen met een echinocandin of een schimmel-actieve azole. Bij het kiezen van een specifiek middel, lokale epidemiologie, bijwerkingen, potentieel voor geneesmiddelinteracties, kosten, en de beschikbaarheid van jurisdicties moet worden afgewogen tegen elkaar voor specifieke situaties. Als alle middelen beschikbaar zijn en geschikt zijn vanuit een microbiologisch perspectief, kunnen echinocandinen worden bevorderd bij het verminderen van schadelijke effecten en hepatotoxiciteit. Omgekeerd kunnen mold-active azolen worden bevorderd bij oraal gebruik en gemak. Het is mogelijk dat meer breedspectrum-antifungale profylaxe de keuze van empirische antischimmeltherapie zal veranderen en als de nieuwe keuze meer negatieve effecten heeft, kan de strategie leiden tot meer toxiciteit in het algemeen. In toekomstige vergelijkende studies naar de effectiviteit moet de algehele impact van antifungale profylaxe selectie op de empirische antifungale keuze en de algehele toxiciteit worden geëvalueerd. We hebben vastgesteld dat fluconazol in vergelijking met geen systematische antischimmelpreventie gepaard ging met een vermindering van de sterfte aan schimmels, maar niet met de totale sterfte. Het is mogelijk dat de sterfte aan schimmels werd verminderd omdat deze studies werden uitgevoerd op een moment dat er minder behandelingsopties voor IFPD's waren. Het is ook mogelijk dat deze vermindering te maken heeft met classificatievooroordelen gezien de uitdagingen bij het toewijzen van de doodsoorzaak. 5 Zoals bij alle CPG's, is een gestructureerde benadering van lokale aanpassing, implementatie en evaluatie een belangrijke overweging. Belangrijke factoren in dit proces zijn onder andere een basiskennis van lokale en ziektespecifieke epidemiologie, het opzetten van een team van leiders dat toezicht zal houden op het proces, en passende betrokkenheid en scholing van belangrijke stakeholders. Samengevat, hebben wij een CPG voor systematische antischimmelpromillage ingesteld bij kinderen met kanker en HSCT-ontvangers. De implementatie en evaluatie van de richtlijnenconcordente percentages en effecten zijn belangrijke toekomstige stappen.
5,065
3,876
827b91dfcdeacfb7fb6c1d972be61b20bf59a19f
cma
De herziening van de aanbevelingen van de Canadese Stroke Best practice Recommendations (CSBPR) voor de Secundaire Preventie van Stroke omvat actuele, op feiten gebaseerde aanbevelingen en adviezen van deskundigen die bedoeld zijn voor gebruik door artsen in een breed scala van situaties. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om herhaling van ischemische beroertes te voorkomen door middel van identificatie en behandeling van modifieerbare vasculaire risicofactoren. Aanbevelingen hebben betrekking op triage, diagnosetests, leefgewoonten, vaping, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes, atriumfibrillatie, andere cardiale aandoeningen, anti-bloedplaatjes en antistollingstherapieën, en de Carotis- en verstekerige hartziekten. Deze update van de vorige richtlijn van 2017 bevat een aantal nieuwe of herziene aanbevelingen. Aanbevelingen voor triage en eerste beoordeling van acute transient ischemic attack (TIA) en kleine beroertes zijn vereenvoudigd. Er is een nieuwe rubriek toegevoegd om praktische aanwijzingen te geven met betrekking tot de tijdelijke onderbreking van antitrombotische therapie voor operatieve operaties. Kanker-geassocieerde ischemische CVA is aan de orde. Er is ook een hoofdstuk gewijd aan de virtuele verstrekking van secundaire CVA-preventiediensten, waarin aandacht wordt geschonken aan een verschuivend paradigma van zorgverlening dat dringender is geworden door de wereldwijde pandemie. Bovendien zijn waar nodig seksverschillen in verband met behandelingen aan de orde gekomen. De CSBPR omvat onder andere ondersteunende materialen zoals implementatiemiddelen om het gebruik van bewijsmateriaal in praktijk te brengen en maatregelen te nemen voor het toezicht op de opname en de effectiviteit van aanbevelingen. De zevende update van de aanbevelingen van de Canadese Stroke Best Practice Recommendations (CSBPR) Secondary Prevention of Stroke Guidelines omvat een samenvatting van de huidige op feiten gebaseerde aanbevelingen voor gezondheidswerkers. Zij benadrukken een gecoördineerde en georganiseerde benadering van de evaluatie en het beheer van agressieve risico's. De kernelementen van geïntegreerde en effectieve secundaire lijnpreventiediensten zijn opgenomen in het aanvullende materiaal, bijlage 4. Patiëntmanagement is gericht op het identificeren van behandelbare risicofactoren, het toepassen van op bewijsmateriaal gebaseerde behandelingsmaatregelen om risico's te minimaliseren, patiëntenonderwijs en gedeelde besluitvorming te verstrekken, en het stimuleren van de handhaving en persistentie van patiënten met behandelingsaanbevelingen. Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld in samenwerking met het Canadese Consortium Stroke. Wij werken samen met de Canadese Cardiovasculaire Vereniging, Trombose Canada, Diabetes Canada en Hypertensie Canada om waar mogelijk te zorgen voor een afstemming van de aanbevelingen. Deze richtlijnen moeten worden geraadpleegd voor aanvullende details en informatie buiten het toepassingsgebied van de CSBPR. De Canadese Stroke best practice recommendations (CSBPR) Secondary Prevention of Stroke 2020 Seventh Edition Module vervangt alle aanbevelingen in de CSBPR Secundary Prevention of Stroke 2017 Sixth Edition Module. Een acute TIA of een kleine beroerte is een medisch noodgeval. Het eerste beheer is gericht op het vaststellen van een nauwkeurige diagnose, het bepalen van de vermoedelijke etiologie en het zo snel mogelijk instellen van secundaire preventietherapie. De patiënten met acute TIA of een kleine beroerte lopen het risico op een terugkerende beroerte, zowel op korte termijn (met name in de eerste week) 7 als op lange termijn. 8 Onze triageaanbevelingen zijn vereenvoudigd om zich te concentreren op patiënten die in de eerste 48 uur van een vermoede nieuwe acute TIA of een beroerte worden gepresenteerd, aangezien zij het hoogste risico lopen op een vroege periodieke beroerte. Voor dergelijke patiënten wordt onmiddellijke evaluatie aanbevolen, met beeldvorming van zowel de hersenen (hoofdcomputerische tomografie of elektromagnetische resonantiebeeldvorming) als de vaten (ideaal met een CT angiogram van aorta-a-a-a-a-a-a-a-vertex) op een dringende basis. 9 Een e-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a ECG-bewaking toont vaak kort subklinisch paroxysmaal atriumfibrilleren, en het blijft onduidelijk in welke hoeveelheid door middel van antistolling ontdekte atriumfibrillatie antistolling rechtvaardigt. De ontwikkeling en actualisering van de CSBPR volgt een rigoureus kader 1,2 en heeft betrekking op alle criteria die zijn gedefinieerd binnen het trustmodel van de ACCESS. 3 De methodologie voor de ontwikkeling en de actualisering van de CSBPR heeft eerder 4,5 gepubliceerd en gedetailleerde methodologie is te vinden op onze website van de Canadese Stroke Best Practices op www.strokebest practices.ca. Er is een brede interdisciplinaire groep van deskundigen bijeen geroepen en deelgenomen aan de herziening, uitwerking en herziening van alle aanbevelingsverklaringen, en er is een panel van mensen met ervaring meegedaan aan een parallel evaluatieproces. 6 Er is een bewijsniveau toegewezen op basis van de kwaliteit van het beschikbare bewijsmateriaal en het oordeel van deskundigen. Deze richtsnoeren hebben een uitgebreide interne en objectieve externe evaluatie en consensus voor alle inhoud ondergaan. Een belangrijke les van de COVID-19-pandemie is hoe belangrijk het externe of virtuele contact met patiënten en gezinnen is om veilige en tijdige zorg te bieden aan patiënten met een beroerte. In het bijzonder de zorg voor patiënten die in landelijke of afgelegen gemeenschappen wonen of patiënten voor wie mobiliteit en vervoer naar klinieken of ziekenhuizen verboden zijn, kan verbeterd worden via virtuele zorg. De controle van de bloeddruk thuis wordt aangemoedigd overeenkomstig de richtlijnen van Hypertensie Canada. 11 Het thuisbezorgen van ECG-pleisters die zelf kunnen worden toegepast door patiënten is een welkome optie in regio's waar deze beschikbaar is. Virtuele zorginterventies kunnen effectief zijn voor verlaging van de bloeddruk, verbeteringen in het dieet, verhoogde fysieke activiteit, geneesmiddelentrouw en tevredenheid over de toegang tot zorg, 12 verminderde HgbA1c, stoppen met roken, 13 en verminderde risico's op cardiovasculaire voorvallen. een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met ervaring in de zorg voor een beroerte dient overwogen te worden voor patiënten met een vermoede zeldzame oorzaak van een beroerte, ook voor jonge patiënten in de beroerte (bijvoorbeeld na 45 jaar); 15 Echocardiografie kan een waardevol hulpmiddel zijn bij de etiologische evaluatie en de risicostratificatie van patiënten met CVA en TIA. Het kan echter worden overgewaardeerd en wij bevelen een verantwoord gebruik van deze hulpbron aan. Zo benadrukken de aanbevelingen dat echocardiografie niet noodzakelijk is voor alle patiënten met CVA, maar moet worden overwogen voor patiënten met een embolische ischemie of TIA van onbekende bron (ESUS) of wanneer een cardiovasculaire of paradoxale embolie wordt vermoed. Wij hebben aanbevolen om een uitgebreide trombofilietest op erfelijke hyperstollingsstoornissen uit te voeren in het routinematige onderzoek van volwassenen met arteriële ischemische beroertes. Dergelijke tests worden vaak in de praktijk overgebruikt en dienen te worden beperkt tot geselecteerde patiënten zoals patiënten met onverklaarbare cerebrale veneuze trombose of patenten voor ovale embolisme (PFO) paradoxale embolisme. Een gezonde levensstijl, met inbegrip van een mediterraan dieet of een dieetbenadering om hypertensie (DASH) te stoppen, oefening, gewichtscontrole, vermindering en vermijding van alcohol en tabak, vermindert het risico op een eerste beroerte en het risico op een volgende beroerte voor patiënten met een voorgeschiedenis van een beroerte. Hoewel deze gewoonten individueel het risico op een beroerte kunnen verminderen, is de impact ervan groter wanneer ze worden gecombineerd. Nog meer effecten kunnen worden bereikt met interventies op het niveau van de bevolking voor lichamelijke activiteit zijn investeringen in gezondheidsbevorderende infrastructuur (bijvoorbeeld wandelpaden, wandelpaden, fietspaden). In de kern van deze interventies ligt de nadruk op het gemakkelijk maken van de gezonde keuze. 4. Het meest voorkomende gebruik in Canada is dubbelgebruik van zowel vape- als brandbare tabaksproducten, en daarom moet er ook rekening worden gehouden met het stoppen met roken voor beide methoden van nicotinegebruik. 5. Onderwijs en begeleiding moeten worden gegeven met betrekking tot de risico's versus voordelen van e-sigaretten bij mensen met een beroerte, ook in jongere leeftijdsgroepen die een beroerte hebben doorgemaakt. Hypertensie is de belangrijkste modifieerbare risicofactor voor een beroerte. In Canada wordt de systolische hypertensie geschat op ongeveer 45% van de totale beroertelast. 18 Hoewel de optimale doelbloeddruk om een eerste of terugkerende beroerte te voorkomen niet formeel is vastgesteld, kan de huidige behandelingsaanbeveling om een bloeddruk te bereiken van steeds minder dan 140/90 mm Hg voor mensen die een ischemische beroerte of TIA hebben gehad, bijdragen tot het verminderen van periodieke voorvallen. In het RE-SPECT-onderzoek werden 20 personen met een voorgeschiedenis van beroertes in de voorgaande 30 dagen tot drie jaar geassocieerd met een standaardbehandelingsgroep met een doel van <140/90 mm Hg of een intensieve behandelingsgroep met een doel van <120/80 mm Hg. Het risico op terugkerende beroertes was echter niet significant verminderd (HR = 0,73, 95% CI 0,49-11, p = 0,15); toen deze resultaten werden opgenomen in een bijgewerkte meta-analyse, werd het risico significant verminderd met intensieve therapie. Als dergelijke patiënten asymptomatisch zijn, moeten de gebruikelijke streefwaarden in de post-acute fase van de beroerte worden gevolgd. Het gebruik van E-Cigarettes 1. Hoewel sommige individuen vapeproducten nuttig kunnen vinden bij het stoppen met roken, is de bewijsbasis rond de effectiviteit van hun populatie niet duidelijk. 2. Er zijn aanwijzingen dat mensen die gebruik maken van vaping als een mechanisme om te stoppen met roken, zelfs na het stoppen van het gebruik van sigaretten kunnen blijven doorgaan, in tegenstelling tot het gebruik van nicotine vervangende therapie die niet permanent is voortgezet. Als dit doel niet bereikt kan worden met maximaal verdragen statinetherapie, kan ezetimibe of een PCSK9-remmer worden toegevoegd aan ischemic CVA-patiënten met atherosclerotische ziekte. De behandeling van hypertriglyceridemie met icosapent ethyl-2 g bid kan overwogen worden voor patiënten met een ischemische CVA die een atherosclerotische cardiovasculaire aandoening hebben vastgesteld, of diabetes plus bijkomende vasculaire risicofactoren, en verhoogde serumtriglyceriden (≥ 1,5 mmol/l) ondanks de statinetherapie. In Canada is het bekend dat bijna 2,5 miljoen mensen type 1 of 2 diabetes hebben. 23 Diabetes verhoogt het risico op ischemische CVA met 227%. 24 Hoewel een striktere controle van de glycemie samen met andere strategieën ter vermindering van de risico's van risico's op een beroerte collectief kan bijdragen tot het verminderen van het risico op een beroerte, vermindert agressieve glycemische controle niet het risico op een beroerte. 25,26 Echter, de studies met nieuwere antihyperglykemiemiddelen, waaronder SGLT-2 en GLP-1-receptor-agonisten, hebben een voordeel aangetoond voor belangrijke cardiovasculaire resultaten, waaronder CVA. In het onderzoek met prediabetes en een goede geneesmiddelentrouw suggereerde pioglitazon boven placebo wat betreft CVA, acuut kranstisch syndroom, CVA/myocardinfarct (MI)/hospitalisatie voor hartfalen en progressie tot diabetes. De optimale duur van de dubbele antibloedplaatjestherapie is verduidelijkt door aanvullende analyses 36,37 met als netto-voordeel van dubbele antibloedplaatjestherapie boven de aspirine die waarschijnlijk beperkt blijft tot de eerste 21 d na TIA/takt (maximale in de eerste 10 d). Vergeleken met aspirine, voorkomt het protocol voor de korte termijn dubbele antibloedplaatjesbehandeling 20 beroertes (en veroorzaakt deze twee grote bloedingen) voor elke 1000 behandelde patiënten. P2Y12- antagonisten die het vaakst worden gebruikt bij de aandoening van de kransslagaders. De acute aanval op de strop of de tijdelijke aanval op de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van Ticagrelor en ASA voor de preventie van de ziekte van de ziekte van de overledene (THALES) testte een periode van 30 dagen van de combinatie aspirine-ticagrelor, beginnend binnen 24 uur van een TIA met een verhoogd risico of een kleine ischemische beroerte. 41 Ticagrelor werd toegediend als een oplaaddosis van 180 mg gevolgd door 90 mg tweemaal per dag, samen met aspirine 75-100 mg per dag. 43 patiënten met ESUS hebben een gemiddeld jaarrisico op recidief van een beroerte van ongeveer 5%, twee studies gepubliceerd sinds de laatste editie onderzochten of patiënten met ESUS meer baat zouden hebben bij antistolling dan bij aspirine. Geen van de studies toonde een significante vermindering aan van het risico op recidief van een beroerte en daarom wordt antistolling niet aanbevolen voor patiënten met ESUS. 44,60 Het ontbreken van een algemeen voordeel van antistolling geeft waarschijnlijk aan dat ESUS bestaat uit een heterogene groep van vele etiologieën, met aterosclerotische of andere mechanismen die waarschijnlijk predominant zijn voor occulte atriumfibrillatie bij de patiënten die deelnemen aan deze onderzoeken. De antistolling voor AF is geassocieerd met een relatieve vermindering van het risico van terugkerende CVA, met een absolute risicovermindering van 7,3%. 45 directe antistollingsmiddelen (DOAC's) hebben de algemene voorkeur boven warfarine voor de meeste patiënten met non-valvular atriumfibrilleren (niet-valvular is nu gedefinieerd als atriumfibrillatie zonder matig-ernstige mitralisstenose of mechanische hartkleppen). 46 Een recent onderzoek ondersteunt het gebruik van rivaroxaban boven warfarine voor patiënten met atriumfibrillatie en een bioprothetische mitralisklep. 47 Clinici worden eraan herinnerd ongeschikte onderbestedingen van DOAC's te vermijden, een praktijk die gepaard gaat met verhoogde kans op een beroerte. Atrial Fibrillation and Ischemic Events with Rivaroxaban in Patients With Stable Coronary Artery Disease Study (AFIRE) -studie toonde aan dat rivaroxaban alleen even werkzaam was als de combinatie van rivaroxaban en aspirine in deze patiëntenpopulatie, met een lagere incidentie van bloedingen. Bij patiënten met een matige klinische CVA/gematigde infarct op beeldvorming (zonder bloeduitstorting op CT), kan de antistolling gestart worden 6-7 d na de beroerte. d. Bij patiënten met een ernstige klinische CVA/grote infarct op beeldvorming (zonder bloeduitstorting op CT) kan de antistolling gestart worden met 12-14 d na de beroerte. 3. Als de antistolling langer duurt dan 24 uur, wordt aanbevolen om herhaalde hersenbeeldvorming te verkrijgen voordat antistolling gestart wordt, om de aanwezigheid van asymptomatische bloedende omzetting van de indexinfarct uit te sluiten. Voor patiënten met atriumfibrillatie die een ischemische CVA of TIA hebben ondanks antistollingstherapie, is het verstandig om het huidige middel voort te zetten of om over te schakelen op een ander antistollingsmiddel. Op dit moment ontbreken er aanwijzingen om meer specifieke aanbevelingen te doen. 2. De routinematige toevoeging van acetylsalicylzuur aan chronische antistollingstherapie wordt niet aanbevolen vanwege een verhoogd risico op bloeden zonder duidelijk bewijs van voordeel en potentieel voor schade tenzij er een specifieke medische indicatie is. maanden of vaker) kan worden overwogen voor patiënten met nierfunctiestoornissen of een dehydraterende ziekte voor geneesmiddelenaanpassing indien nodig, met name voor patiënten die dabigatran krijgen. iv. Voor patiënten die chronische orale antistollingtherapie voor non-valvular atriumfibrillatie ondergaan, wordt de toevoeging van anti- Het toevoegen van een anti-bloedplaatjesmiddel aan de DOAC-behandeling wordt niet aanbevolen na PCI of CABG, omdat het het risico op bloeden verhoogt zonder enig significant voordeel te hebben bij het verminderen van ischemische voorvallen (cardiale of cerebrale voorvallen). Tijdens de studie Treat Stroke to Target werden 2860 patiënten onderzocht met atherosclerotische aandoeningen die in de voorafgaande 3 maanden een ischemische CVA hadden gehad of een TIA in de voorafgaande 15 dagen. De behandeling met een LDL-cholesterol target van <1,8 mmol/l in vergelijking met een target van 2.3-2.8 mmol/l werd geassocieerd met een lager risico op ernstige cardiovasculaire voorvallen gedurende een mediane periode van 3,5 jaar (8,5% vs. 10,9%, HR = 0,78, 95% CI 0,61-0.98; p = 0,04). 21 Ongeveer een derde van de patiënten in deze studie eiste de toevoeging van ezetimibe aan hun hoge dosis statine om het agressievere LDL-doel te bereiken. Afdeling 8: Perioperatief beheer van antistollings- en antibloedplaatjestherapie (nieuw voor 2020) Deze uitgave bevat een nieuw hoofdstuk over perioperatief antitrombotisch beheer een veel voorkomend probleem in de CVA-populatie en een waarin de praktijk varieert. Onze aanbevelingen zijn afgestemd op Trombose Canada. 49 Voor patiënten met CVA of TIA die een tijdelijke onderbreking van chronische antibloedplaatjes of antistollingstherapie nodig hebben voor een aanstaande selectieve operatie, zijn beslissingen over de duur van de onderbreking van de behandeling afhankelijk van het middel en het geraamde risico op bloedingen in verband met de operatie of procedure. Het doel is om het risico van ischemische beroertes tot een minimum te beperken, terwijl tegelijkertijd het risico van klinische (grote) bloedingen wordt beperkt. Omdat DOAC's een snelle compensatie hebben (gemiddelde halveringstijd van ongeveer 12 uur) en een snelle start van de behandeling, kan de duur van de DOAC-onderbreking kort worden gehouden om het risico op ischemische beroertes te minimaliseren. Deze methode van gestandaardiseerde DOAC-onderbreking en hervatting bleek veilig te zijn in het Perioperatief Antistollingsgebruik voor surgery Evaluation (PAUSE) onderzoek bij 3007 met DOAC behandelde patiënten; de 30-d postoperatieve percentages van arteriële trombo-embolie en ernstige bloeden waren respectievelijk <1% en <2%. 50 Voor patiënten die een minimale risicobehandeling ondergaan, kunnen antistollingsmiddelen in het algemeen zonder onderbreking worden voortgezet, met enkele kanttekeningen; voor DOAC's is het redelijk om de ochtend-DOAC-doses te laten achterwege te laten alvorens de procedure te volgen om het risico op een bloeding te verminderen. i. patiënten met atriumfibrillatie of een mechanische hartklep die een orale antistollingstherapie krijgen en een procedure nodig hebben die gepaard gaat met een minimaal risico op bloeden (bijvoorbeeld tandafzuiging, huidbiopsie, verwijdering van cataract, hartpacemaker) mogen niet worden onderbroken rond de tijd van de procedure. II. Voor patiënten met atriumfibrillatie die een DOAC voor de preventie van beroertes krijgen en die een tijdelijke DOAC-onderbreking nodig hebben voor een selectieve operatie of procedure, wordt aanbevolen de volgende behandeling te volgen: a. Voor een operatie met een laag tot matig risico of procedure, stop de DOAC de dag voor de procedure en de dag van de procedure (d.w.z. skip 2 d totaal) en herstart de dag na de procedure. b. Voor een operatie met hoge risico' s, stop de DOAC 2 d vóór de procedure, de dag van de procedure, en een dag na de procedure (d.w.e. skie) Voor patiënten met atriumfibrillatie die warfarine krijgen voor de preventie van beroertes, die een tijdelijke onderbreking van warfarine nodig hebben voor een selectieve operatie of procedure: a. Voor patiënten met een risico op een lage tot matige beroerte (bijvoorbeeld CHADS2- score 0-4), dient warfarine te worden stopgezet voor 5 d voor de procedure, en binnen 24 uur na de procedure te worden hervat, zonder heparinebruggen. Voor patiënten die een minimaal bloedend risico lopen (zie bovenstaande definitie) is het niet routinematig noodzakelijk om antistollingsmiddelen te stoppen, maar voor patiënten die kleine procedures ondergaan die als minimaal ernstig worden beschouwd (zie hiervoor de definitie), is het wel noodzakelijk om een behandeling met antistollingsmiddelen tegen te gaan. Voor patiënten die een minimaal bloedend risico lopen, is het echter niet noodzakelijk om de behandeling met antistollingsmiddelen te onderbreken (bijvoorbeeld tandafscheiding bij een patiënt met een slecht debitie of cataractoperatie met retrobulbar-anesthesie) op basis van individuele patiëntomstandigheden. b. Bij patiënten die een minimale procedure voor bloeden ondergaan, is het verstandig om de ochtenddosis van DOAC kort voor de procedure te laten vallen, omdat het piek-antistollingseffect, dat optreedt 1-3 uur na de inname, in overeenstemming is met het tijdstip van de procedure en het risico op bloeden kan verhogen. c. Voor pacemaker of ICD-implantatie, kunnen de patiënten doorgaan met warfarine, maar de INR moet op het moment van de procedure < 3.0 zijn. kan niet raadzaam zijn omdat dergelijke patiënten een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een hematoom of een vals aneurysma. Voor colonoscopie kan de antistolling worden voortgezet bij geselecteerde patiënten waarbij de kans op polyspectonomie of meerdere biopsieën klein is. Voor patiënten die een kleine beroerte of TIA hebben gehad met ipsilaterale high-grade carotis-stenose, werd het aantal personen dat een operatie moest ondergaan om één ipsilaterale beroerte in vijf jaar te voorkomen, geschat op 9 voor mannen versus 36 voor vrouwen. Vrouwen met een symptomatische ziekte hadden significant hogere kans op 30-d sterfte na CEA vergeleken met mannen. (aangepast OR: 1,4, 95% CI 1.02.94) Het gebruik van CEA voor asymptomatische carotis-aderziekte is omstreden. In dit onderzoek waren er geen significante verschillen in de resultaten voor de vergelijking van de best-medische behandeling versus de halsslagader angioplastiek. 53 en aanvullende meta-analyses en andere rapporten ondersteunen verdere PFO-sluitingen voor secundaire beroertepreventie bij geselecteerde patiënten. Aangezien TIA moeilijk kan worden onderscheiden van nabootsingen en het feit dat slechts één van de PFO-onderzoeken patiënten met TIA als index-geval heeft ingeschreven, dienen therapeuten voorzichtig te zijn bij het overwegen van de PFO-sluiting voor TIA, tenzij er sprake is van een hoge mate van zekerheid van ischemie; daarom wordt in deze aanbeveling van 2021 niet langer aangegeven dat TIA een niet-gekwalificeerde aanwijzing is voor afsluiting. Er is nu gematigd bewijs dat PFO-sluiting gericht is op patiëntengroepen met een hogere risico-echocardiografisch karakter. Voor patiënten met hartfalen en zonder atriumfibrillatie was het COMMANDER-HF-onderzoek, 57 waarin rivaroxaban werd vergeleken met de standaardbehandeling, geen significant verschil in de frequentie van het primaire resultaat (een combinatie van overlijden ten gevolge van welke oorzaak dan ook, MI, of CVA) tussen de groepen.De risico's van de afzonderlijke bestanddelen van het primaire resultaat verschilden niet tussen de groepen met uitzondering van het risico op beroerte, wat significant werd verminderd met rivaroxaban (1,08 vs. 1,63 voorvallen per 100-persoonsjaren; HR = 0,66, 95% CI 0,47-0,95). In het onderzoek Warfarine versus Aspirine in het onderzoek naar verminderde hartuitscheiding (WARCEF), 58 waarbij de effectiviteit van antistolling vergeleken werd met antistollingstherapie voor het voorkomen van beroertes bij patiënten met hartfalen in het sinusritme, werd warfarine geassocieerd met een significant verminderd risico op ischemische beroerte (HR = 0,52, 95% CI0,33-0,82, p = 0,005). 60.61 Trombose is een veel voorkomende complicatie van de maligniteit en vormt een frequente doodsoorzaak bij kankerpatiënten met een voorgeschiedenis van een beroerte. Een operatie of procedure met een hoog risico omvat een grote buikoperatie (bijvoorbeeld een herafdeling van kanker), een grote thoracale operatie, een grote orthopedische operatie en een eventuele hart-, wervelkolom- of intracraniële ingreep.Iedere patiënt met een neuraxiale verdoving wordt ingedeeld als een ernstig risico vanwege het risico op neurale epidurale hematomas, die een verlamming van de ledematen kan veroorzaken. - Een operatie met een lage tot matige hartslag of procedure omvat de meeste operaties met een duur van minder dan 1 uur en procedures die geen neuraxiale verdoving veroorzaken. - Een minimale operatie of procedure met een verhoogd risico omvat het extraheren van de tanden, het wortelkanaal, de huidbiopsieën, cataract-operatie, en geselecteerde colonoscopieën, waarvoor de anticoagulantia zonder onderbreking kunnen worden voortgezet. Hoewel de afgeronde ESUS-onderzoeken geen algemeen voordeel van antistolling bleken te hebben, is nader onderzoek nog steeds van belang om vast te stellen of specifieke subgroepen er baat bij kunnen hebben. Dual pathway-remming is een veelbelovende strategie. 63 Nieuwere antistollingsmiddelen richten zich op factor XI, bieden veelbelovende toekomstige behandelingen voor de preventie van beroertes. Er zijn onderzoeken gaande (NCT02604667) en andere zijn noodzakelijk om beter vast te stellen wanneer en hoe occulte kanker onderzocht moet worden bij patiënten met cryptogene beroertes, en indien gevonden, welk antitrombotisch regime deze patiënten het beste beschermt tegen terugkerende arteriële beroertes. 64 De onmiddellijke uitdagingen voor optimale secundaire preventie van beroertes zijn dan ook de noodzaak tot ontwikkeling, groei en handhaving van systemen voor virtuele zorgverlening aan patiënten via telemedie. 65,66 Het SARS-CoV2-virus vormt een goed gedocumenteerde uitdaging voor acute beroertebehandeling 67, maar het effect op het risico van recidief, direct bij patiënten die besmet zijn geweest met het virus, of op andere patiënten die lijden aan een verminderde toegang tot beroerte. studie. Voortgangen op het gebied van de preventie van beroertes, gedreven door kwalitatief hoogstaande klinische studies, blijven elke nieuwe uitgave van deze richtlijnen op de hoogte, maar we zijn nog lang niet adequaat genoeg om op mondiaal niveau de 10 modifieerbare risico's aan te pakken die 90% van het populatierisico voor beroertes met zich meebrengen. 62 De grootste impact op de preventie van beroertes wereldwijd zal waarschijnlijk worden bereikt door voortzetting van grootschalige inspanningen op het gebied van hypertensie, diabetes, dieet, oefening, roken, naast atriumfibrillatie op zowel politiek als individueel niveau. Een uitdaging die betrekking heeft op onderzoek op alle gebieden van de geneeskunde, waaronder beroerte 68, is de noodzaak om te zorgen voor een adequate vertegenwoordiging van sekse en geslacht in therapeutische studies om te zorgen voor algemene resultaten voor zowel mannen als vrouwen. Deze uitgave is de eerste van onze richtlijnen om te beginnen met het opnemen van een sekse- en genderdescriptieve analyse in de literatuur voor elke aanbeveling, en toekomstige edities zullen ernaar streven om gender- en seksgerichte aanbevelingen op te nemen waar nodig. De herziening in 2020 van de Canadian Stroke Best Practice Secundary Prevention of Stroke Recommendations biedt een gemeenschappelijk geheel van uitgangspunten voor belangrijke aspecten van secundaire preventie van beroertes, waarbij wordt benadrukt dat personen die een beroerte of TIA hebben meegemaakt tijdig toegang nodig hebben tot deskundige preventiezorg. In Canada zijn de gecoördineerde systemen in de loop der tijd geëvolueerd, waardoor het aantal diensten en protocollen voor het voorkomen van beroertes is toegenomen om de toegang tot zorg te verbeteren.
5,033
3,936
e6b6c736ffa744d6fbcd9eade27b66ae65cd2d8a
cma
Achtergronden en doelstellingen: Wij zijn gericht op het verstrekken van richtsnoeren voor de medische behandeling van de ziekte van Crohn bij kinderen. Methods: We hebben een systematische zoektocht uitgevoerd naar publicatiedatabanken om studies te identificeren van het medisch beheer van de ziekte van Crohn bij kinderen. De kwaliteit van het bewijs en de sterkte van de aanbevelingen werden beoordeeld volgens de aanpak van de GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation). We hebben verklaringen ontwikkeld via een iterative online platform en vervolgens afgerond en gestemd. Resultaten: De consensus omvat 25 verklaringen gericht op medische behandelingsmogelijkheden. Consensus werd niet bereikt en er werden geen aanbevelingen gedaan, voor 14 aanvullende uitspraken, grotendeels vanwege gebrek aan bewijs. De groep stelde voor corticotherapieën (met inbegrip van budesonide voor lichte tot matige ziekten) De groep stelde exclusieve enterale voeding voor inductietherapie en biotische tumor- necrose-fataal in een diagnose of in een vroeg stadium van ernstige ziekte. De groep was niet in staat om duidelijk te definiëren welke rol de gelijktijdige immunosuppressiva zijn tijdens de behandeling met een biologisch middel, hoewel de combinatie van thiopurine voor mannelijke patiënten niet wordt aanbevolen. Terwijl de inflammatoire darmziekte (IBD) een globale ziekte is geworden, blijven de incidentie en de verspreiding van zowel kinderziektes als volwassen patiënten in Canada tot de hoogste in de wereld behoren. 1,2 Canadese gegevens wijzen erop dat de incidentie zich onder volwassenen heeft gestabiliseerd, maar bij kinderen blijft stijgen tot 9,68 (95% betrouwbaarheidsinterval, 9.11-120.25) per 100.000 kinderen beneden de 16 jaar voor de periode 1999-2010. 2 Hoewel de hoogste toename in incidentie was onder kinderen jonger dan 5 jaar op het moment van de diagnose, ontwikkelt de ziekte van Crohn (CD) zich nog steeds in adolescentie. 2 De ziekte van Crohn (CD) overheerst boven ulceratieve colitis, goed voor 65,6% van de pediatrische IBD op basis van nationale administratieve gegevens tot 2010, 2 en optredend in 62% van de 1146 kinderen in het Canadian Children IBD Network inception cohort study. 3 De kinderc CD omvat een heterogeen spectrum van fenotyptische kenmerken (zoals erkend door de Parijse modificatie van de indeling in Montreal 4), de ernst van de ziekte en de respons op de behandeling. 5 Dit kan van groot belang zijn voor jonge patiënten, gezien de mogelijkheid van groeistoornissen als direct effect van aanhoudende chronische inflammatie 6,7 en hun lange leven in de toekomst, waarbij zich complicaties kunnen voordoen. Mucosale heling werd een realistisch doel voor patiënten met de komst van monoklonale antistoffen gericht tegen de tumornecrose factor (TNF) -α. Als alternatieve route biologica en nieuwe kleine moleculetherapieën ontstaan, wordt aanbevolen de behandeling van kindercd's aan te bevelen op basis van een kritische evaluatie van de werkzaamheid en de veiligheid. De laatste richtlijnen voor de behandeling van CD's bij kinderen waren die van de European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and the European Crohn's and Colitis Organization, gepubliceerd in april 2014, waarin gegevens zijn opgenomen die gepubliceerd zijn tot juni 2013. 8 De Canadese Association of Gastroenterology (CAG) heeft een infrastructuur opgezet voor de ontwikkeling van richtlijnen voor de klinische praktijk van de consensus, 9 maar tot nu toe heeft zich geconcentreerd op volwassen patiënten, waaronder consensusrichtlijnen voor zowel aluminium- als fistuliserings-cd. Gezien de toenemende verspreiding van cd's voor kinderen, de specifieke uitdagingen voor jonge patiënten en de onzekerheden rond de keuzes voor behandelingen, heeft het Canadese Children IBD Network samen met CAG de literatuur over het medisch beheer van aluminium-cd's systematisch herzien en specifieke aanbevelingen voor kinderen ontwikkeld. Deze richtlijn is gericht op het medisch beheer van aluminale cd's bij kinderen, en heeft niet specifiek betrekking op de diagnose evaluatie van aluminale cd's, de rol van operatief beheer, groeibewaking, sociale en psychologische interventies, en preventieve gezondheidsmaatregelen, zoals vaccinaties. Specifieke vragen met betrekking tot het medisch beheer van aluminale cd's bij kinderpatiënten Lijsten die in dit document worden gebruikt: werden ontwikkeld door de stuurgroep (DM, AG, EIB, JC, JD en JM) en GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) experts (PM, FT). Aanbevelingen werden ontwikkeld door alle leden van de groep op een face-to-face meeting in oktober 2017. De categorieën van ziekteactiviteit die in deze richtlijn worden besproken (mild tot matig en matig tot ernstig actieve CD) werden in veel klinische studies gedefinieerd volgens de activiteitsindex van de ziekte van Crohn in onderzoeken met volwassen patiënten of de activiteitsindex van de ziekte van Crohn in onderzoeken met kinderen. Daarom weerspiegelen de beschrijvingen van de activiteit in dit document de activiteitsindex van de ziekte van Crohn of de activiteitsindex van de kinderziekte van Crohn, zoals beschreven in het bewijsmateriaal. De klinische remissie werd consequent gekozen als het belangrijkste resultaat in de verklaringen, omdat bekend was dat tot voor kort "klinische remissie" (gewoonlijk gedefinieerd door een multi-item maatregel van ziekteactiviteit) het primaire eindpunt was in klinische onderzoeken naar de werkzaamheid van de behandeling. Het bewijs van de werkzaamheid van specifieke behandelingen bij het bereiken van mucosale heling is beperkt, daarom is "volledige" of "diepe" remissie (klinisch remissie plus mucosale heling) niet het gekozen primaire resultaat in deze richtlijn. Mucosale heling vervangt echter steeds meer "klinisch remissie" als een behandelingsdoel voor volwassenen en kinderen met IBD. 5 Ondanks de beperkingen van de bestaande gegevens die de keuze als primaire uitkomst uitsluiten, is de klinische respons gedefinieerd als vermindering van de symptomen bepaald door klinische betekenisvolle veranderingen in de activiteit van de ziekte, in de afwezigheid van symptomen. De literatuur die relevant was voor de geselecteerde vragen van januari 2000 tot juni, werd systematisch doorzocht door het Redactioneel Bureau van de Upper Maag- en Pancreatural Diseases Group van de McMaster University met behulp van MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central en Cochrane database van systematische reviews. De belangrijkste zoektermen waren kinderartsen, Crohn's, antibiotica, 5-aminosalicylaat, corticosteroïden, anti-tumor necrose factor, thiopurine, methotrexaat, vedolizumab, ustekinumab, en enterale voeding. Twee niet-stemmende methodeologen (PM, FT) gebruikten de GRADE-benadering 15 om de sterkte van het bewijsmateriaal voor elke verklaring vast te stellen. De kwaliteit van het bewijsmateriaal voor elke consensusverklaring werd ingedeeld als hoog, matig, laag of zeer laag, zoals beschreven in de GRADE 15,16 en gebruikt in eerdere CAG- consensusrichtlijnen. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) begonnen als kwalitatief hoogstaand bewijs, maar konden worden gedegradeerd vanwege heterogeniteit of de incoherentie van de resultaten, onnauwkeurigheid, indirecte bevindingen van onderzoeken, rapportages, of indien werd vastgesteld dat er een hoog risico van bevooroordeel bestond in studies ter ondersteuning van de verklaring. Het bewijs wordt altijd herzien in relatie tot de kwestie van de patiëntenpopulatie, de interventie, de vergelijking en de uitkomst, dus de studies kunnen van hoge methodologische kwaliteit zijn, maar als ze niet direct ingaan op de kwestie van de patiëntenpopulatie, de interventies en de resultaten, dan zal het bewijsmateriaal worden gedegradeerd. Naast een bijgewerkte literatuurevaluatie, werden er nieuwe meta-analyses uitgevoerd voor deze consensus. Het consensusproces werd vergemakkelijkt door de CAG via een web-based consensusplatform (ECD Solutions, Atlanta, GA). Met behulp van dit platform heeft de stuurgroep de resultaten van de eerste literatuuronderzoeken onderzocht en relevante referenties geïdentificeerd die vervolgens werden "getagged" (geselecteerd en gekoppeld) aan elke verklaring. Kopieën van de getagged referenties waren beschikbaar voor alle leden van de consensusgroep.De volledige consensusgroep heeft anoniem gestemd over het niveau van overeenstemming met de afzonderlijke verklaringen, waarbij gebruik werd gemaakt van een gewijzigd Delphi-proces. 13,14 De deelnemers stelden herzieningen voor en gaven commentaar op de verklaringen, waarna de specifieke verklaringen werden herzien door middel van twee iteraties. In sommige gevallen werd de kwaliteit van de gegevens voor de werkzaamheid en veiligheid van cd-behandelingen bij volwassen patiënten gedegradeerd voor de indirectheid van de populatie, toen er geen onderzoek werd uitgevoerd naar de evaluatie van het geneesmiddel bij kinderen, en als zodanig moesten de veiligheids- en effectiviteitsgegevens worden geëxtrapoleerd uit onderzoeken bij volwassenen. Gezien het verloop van de ziekte, de respons op behandelingen en de dosis-reactierelaties kunnen er verschillen tussen kinder- en volwassen patiëntenpopulaties met cd's en als zodanig was het bewijs minder zeker bij kinderen dan bij volwassenen toen alleen volwassen gegevens beschikbaar waren. Echter, als er studies werden uitgevoerd bij kinderen (zelfs observerend van aard) die de bevindingen bij volwassenen ondersteunden, werd het bewijs niet gedegradeerd voor indirectheid. De consensusgroep bestond uit 15 stemgedragende kinder- gastro-enterologen, uit Canada en de Verenigde Staten, met expertise op meerdere gebieden, waaronder voeding (SL, WE, HH, AO), groeivermindering in IBD (TW, AG), microbiome (DM), klinische epidemiologie, onderzoek en kwaliteitsverbetering van de gezondheidsdiensten (EB, PJ, AO, MS, MDK, WE) en door patiënten gemelde maatregelen of betrokkenheid van patiënten (AO, MDK). De deelnemers aan de stemming waren onder meer de medevoorzitters (AG, DM), de GRADE-experts (PM, FT), een vertegenwoordiger van de adult-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-cd-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c-c. Als een verklaring werd aanvaard, werd een tweede stemming over de inhoud van de aanbeveling gehouden. In een aanbeveling wordt rekening gehouden met de voordelen en voorkeuren van de patiënten, de kosten en middelen, en de kwaliteit van het bewijsmateriaal, zodat een aanbeveling zou kunnen worden ingedeeld als sterk ondanks het bewijs van lage kwaliteit, of voorwaardelijk ondanks het bewijs van hoge kwaliteit. 22 Volgens de GRADE-methode is een sterke aanbeveling een indicatie van een meer algemeen toepasbaar standpunt ("de meeste patiënten zouden de aanbevolen behandelingswijze moeten krijgen") terwijl een voorlopige aanbeveling........................................................................................................................................................................................................ 22 Tijdens de consensusvergadering konden de stemgerechtigden niet tot overeenstemming komen over 14 verklaringen (geen aanbeveling A-N) en werden deze verklaringen verworpen, maar de consensusgroep heeft geen aanbeveling gedaan voor of tegen deze behandelingsstrategieën. De goedgekeurde productetikettering van de regelgevende instanties van de overheid verschilt van land tot land, en hoewel deze niet werd genegeerd, waren de aanbevelingen gebaseerd op gegevens uit de literatuur en de consensusdiscussie, en konden zij niet volledig overeenkomen met de productetikettering voor een bepaald land. Het manuscript werd aanvankelijk opgesteld door de medevoorzitters (DM, AG) en vervolgens herzien en herzien door de experts van de GRADE en de leden van de stuurgroep alvorens naar de volledige consensusgroep te worden gestuurd voor herziening. Na goedkeuring van de groep werd het manuscript beschikbaar gesteld aan alle CAG-leden voor commentaar gedurende een periode van twee weken voor publicatie. Overeenkomstig het beleid van de CAG werden schriftelijke mededelingen gedaan van mogelijke belangenconflicten voor de 24 maanden voorafgaand aan de consensusvergadering, die door alle deelnemers aan de consensusvergadering werden verstrekt, en beschikbaar gesteld aan alle leden van de groep, en CAG-leden die het manuscript beoordelen.
2,074
1,695
703c43477a7ff26311bb62d4ae24f4cb1cc2ac9e
cma
Er zijn geen gegevens gepubliceerd over de effecten van COVID-19 op de meeste van deze aandoeningen, maar een enkel gevalrapport geeft aan dat COVID-19 kan leiden tot metabole decompensatie als andere virus- en bacteriële infecties. - Een infectie kan leiden tot ernstige complicaties, waaronder een metabole beroerte, en dit verschijnsel is goed gedocumenteerd bij andere virussen, waaronder influenza. 2 - Hoewel gegevens over de immuunfunctie bij deze zeldzame aandoeningen schaars zijn, heeft één onderzoek aangetoond dat sommige patiënten met IEM gevoeliger zijn voor ongebruikelijke infecties, wat een onderdrukkend effect van de aandoening op de algemene immuunfunctie suggereert. 5 Hoewel de gegevens over de veiligheid en de werkzaamheid van COVID-19-vaccins voor mensen met aangeboren metabolismefouten momenteel beperkt zijn, zijn er gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins doeltreffend zijn. 6 De auteurs van deze richtlijnen zijn het erover eens dat de voordelen van de door het vaccin veroorzaakte immuniteit tegen COVID-19 voor deze populatie groter zijn dan de theoretische risico's van vaccinatie. Dit document bevat geen richtsnoeren voor COVID-19-vaccins voor volwassenen en kinderen met metabole instabiele aangeboren afwijkingen van het metabolisme (IEM) waaronder: ureumcyclusdefecten, methylmalonische acidurie, propionzuuremie, glutarische acidurie en ahornsiroop-urineziekte.Ook patiënten met andere zeldzame IEM's kunnen worden vastgesteld op metabole instabiliteit door British Columbia- volwassenen en kinderartsen.# Is COVID-19-immunisering aanbevolen voor mensen met metabole instabiele aangeboren stofwisselingsfouten? COVID-19-vaccins dienen te worden aangemoedigd voor patiënten met IEM en zijn niet gecontra-indiceerd, ook voor mensen die een COVID-19-infectie hebben gehad. Aangezien IEM wordt beschouwd als ernstige onderliggende medische ziekten, werden mensen met deze aandoeningen uitgesloten van de klinische studies met COVID-19-vaccins. Daarom is het niet bekend of de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins even doeltreffend zijn voor patiënten met IEM als voor de deelnemers aan de klinische studies. Er is niets uit een voor IEM relevant ziekte- of behandelingsperspectief dat suggereert dat de vaccins minder effectief of veilig zouden zijn voor mensen met IEM dan voor de algemene populatie. Het COMIRNATY-vaccin (Pfizer-BioNTech), de SPIKEVAX-vaccin (Moderna) -vaccins zijn geen levende vaccins, en het VAXZEVRIA-vaccin (AstraZeneca) is een vaccin tegen replicatie-defectieve adenovirusvaccin en vormt geen risico op metabole decompensatie. Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor patiënten met metabole instabiele aangeboren metabolismefouten? Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van het ene type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 7 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en hun doel in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, raadpleegt u de vaccinmonografieën die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccin/vaccins-for-covid-19. Voor personen met een voorgeschiedenis van anafylactische reacties op een eerdere dosis van een mRNA COVID-19-vaccin, kan een hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform worden aangeboden als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Alvorens een hervaccinatie, overleg met een allergiste of een andere geschikte arts (bijvoorbeeld een medische arts) wordt geadviseerd. Indien opnieuw vaccinatie wordt toegepast, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met deskundigheid en apparatuur om anafylaxis te behandelen, met een langere observatieperiode van ten minste 30 minuten na hervaccinatie. Bij patiënten die op de dag van hun afspraak met het vaccin een opflakkering van de ziekte ervaren, moet de afspraak worden geannuleerd en opnieuw worden geboekt wanneer de toestand van de ziekte zich heeft gestabiliseerd. Voor een veilige of effectieve administratie in deze populatie zijn geen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig.
809
578
f56aba9cd35cc4d479f8a059ce38e652a354bdf1
cma
Geen enkel vaccin is in Canada goedgekeurd voor de bescherming tegen pokken, mpox en andere aan orthopokken gerelateerde ziekten. Het is een vaccin van de derde generatie, een vaccin tegen pokken. Het is vervaardigd uit de stam van de Modified Vaccinia Ankara-Bavaria Nordic (MVA-BN) van het orthopokkenvirus en is ontwikkeld om een alternatief te bieden voor de vaccinatie van immuungecompromitteerde personen en mensen met atopische dermatitis, die in het jaar 2013 niet veilig eerdere generaties (replicerende) pokkenvaccins konden krijgen. Health Canada heeft voor het eerst het gebruik van dit vaccin goedgekeurd voor actieve vaccinatie tegen kleine pokken in een volksgezondheidsnoodgeval. In 2020 heeft Health Canada de toelating van Imvamune Plus uitgebreid tot aanvullende indicaties, met name voor mpox- en aanverwante orthopoxvirus-infecties bij volwassenen van 18 jaar en ouder bij hoge risico' s. Imvamune kan worden gebruikt als preventie voor blootstelling na blootstelling (PEP) bij personen met een recente blootstelling aan een mpox met een verhoogd risico. Dit is gebaseerd op aanwijzingen die zijn verkregen uit dieronderzoek en historische ervaring met het vaccin tegen pokken bij mensen die suggereren dat vaccinatie na blootstelling aan een mpox-infectie infectie kan voorkomen of de ernst van de ziekte kan verminderen bij mensen die besmet raken. Individuen met tekenen of symptomen van een mpox-infectie mogen het vaccin niet ontvangen omdat het vaccin niet geïndiceerd wordt bij de behandeling van een mpox-infectie. # Gebruik van Imvamune in Ontario Gezien de huidige epidemiologie in Ontario, moet Imvamune worden aangeboden als een primaire reeks met twee doses, met tenminste 28 dagen tussen de eerste en de tweede dosis voor personen die momenteel in aanmerking komen voor vaccinatie vóór blootstelling of na blootstelling. - vaccinatie vóór blootstelling - wanneer Imvamune wordt toegediend vóór een bekende blootstelling aan het virus - vaccinatie na blootstelling - wanneer Imvamune wordt toegediend aan personen die blootgesteld zijn geweest aan een waarschijnlijk of bevestigd geval van mpox, of wanneer er sprake is van overdracht. 1) Voor het doel van pre-exposure-vaccina a) twee-geest-, niet-binaire, transgender-cisgender-, intersekse-, of geslachts-queer-personen die zichzelf identificeren of seksuele partners hebben die zichzelf identificeren als lid van de homo-, biseksuele, panseksuele en andere mannen die seks hebben met mannen (gbMMM) en ten minste een van de volgende personen: - een bevestigde seksuele infectie hebben of van plan zijn om twee of meer seksuele partners te hebben of een relatie hebben waarbij ten minste één van de partners seksuele partners een andere seksuele partner heeft, De laatste tijd zijn er plaatsen geweest voor seksueel contact (d.w.z. badhuizen, seksclubs) of zijn zij van plan, of zij werken/volunteer in deze omgeving, of - hebben onlangs anonieme seks gehad (bijvoorbeeld met behulp van haakse apps) of zijn misschien van plan; en/of - zijn seksueel contact met een persoon die zich met seksactiviteiten bezighoudt. b) personen die zichzelf identificeren als sekswerk of die van plan zijn, ongeacht geslacht of geslacht. Huishouden en/of seksuele contacten van personen die geïdentificeerd zijn voor voorafgaande blootstelling in aanmerking komen voor vaccinatie in delen (a) en (b) boven en die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn (zie bijlage A) of zwanger kunnen een hoger risico lopen voor ernstige infectie door een mpox en moeten voor meer informatie contact opnemen met hun zorgverlener (of hun lokale gezondheidseenheid). De verstrekking van Imvamune voor vaccinatie na blootstelling vereist een evaluatie van het risico van blootstelling door de volksgezondheidseenheid. Indien de geïdentificeerde persoon een risico heeft op mogelijke blootstelling die naar verwachting langer zal duren dan 28 dagen na de eerste 0,5 ml SC-dosis, dient een tweede dosis, 0,5 ml SC, te worden aangeboden. De eerste dosis moet uiterlijk binnen 4 dagen (tot 14 dagen) worden aangeboden vanaf de datum van de laatste blootstelling aan personen die een contact met hoge risico's hebben met een bevestigd of waarschijnlijk geval van mpox. De tweede dosis moet ten minste 28 dagen na de eerste dosis worden aangeboden. De vaccinatie na blootstelling wordt niet aanbevolen voor contacten met een laag risico, waaronder werknemers in de gezondheidszorg (zie tabel 1). Deze aanbeveling is gebaseerd op het huidige bewijsmateriaal en kan veranderen naarmate er meer informatie beschikbaar komt. Werknemers van onderzoekslaboratoria die rechtstreeks met het repliceren van orthopokkenvirussen werken, komen in aanmerking voor twee doses Imvamune®, tenminste 28 dagen na vaccinatie of voorafgaande blootstelling, indien er een permanent risico op blootstelling bestaat. Matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn en momenteel in aanmerking komen voor vaccinatie vóór blootstelling, dienen twee doses van het Imvamune-vaccin te ontvangen. Bij klinische onderzoeken met Imvamune® zijn ook mensen betrokken die leven met het humane immuundeficiëntievirus (hiv) met een CD4 telling van minstens 100. Er is minder ervaring met personen met ernstige immuunsuppressie. Aanvullende risico-/batenanalyses zijn geïndiceerd voor mensen met ernstige immuunsuppressie voordat ze vaccineren als vaccinatie na blootstelling na blootstelling. # Allergie/overgevoeligheid - De personen die voor dit vaccin of voor enig bestanddeel van de formulering of bestanddeel van de verpakking gevoelig zijn, mogen het vaccin niet ontvangen. In de monografie van het product is een lijst met ingrediënten opgenomen. - Let op: Imvamune® kan sporen bevatten van antibiotica (gentamicine en ciprofloxacine) en eierproducten (eicellen-DNA en -eiwit) die gebruikt worden tijdens het vaccinproductieproces. Er zijn zeer beperkte gegevens over het gebruik van Imvamune bij zwangerschap. Er zijn geen klinische studies uitgevoerd bij zwangere vrouwen, hoewel er ongeveer 300 zwangerschappen aan de producent zijn gemeld zonder dat er veiligheidsproblemen zijn vastgesteld. - Er zijn geen gegevens over de vraag of het vaccin wordt uitgescheiden in de borstmelk, hoewel dit onwaarschijnlijk is omdat het vaccin niet repliceert. - Aanvullende risico- en batendiscussie is geïndiceerd voor mensen die zwanger zijn of borstvoeding geven voordat het vaccin als post-exposure vaccin wordt toegediend. De meest voorkomende bijwerkingen van Imvamune zijn reacties op de plaats van injectie zoals pijn, erytheem, induratie en zwelling. De meest voorkomende symptomen zijn: moeheid, hoofdpijn, myalgie en misselijkheid. De meest voorkomende bijwerkingen zijn reacties op de plaats van de injectie zoals pijn, erytheem, induratie en zwelling. Er zijn geen gevallen van myocarditis of pericarditis vastgesteld in klinische studies met Imvamune, maar na het in de handel brengen van vaccinontvangers werden bijwerkingen van bijzonder belang voor het hart vastgesteld, waaronder asymptomatische troponineverhoging, abnormale ECG-bevindingen, tachycardie en hartkloppingen. Cardiale AESI's werden gemeld bij 1,4% (91/6,640) van Imvamune-ontvangers en 0,2% (3/1,206) van de placebopatiënten die niet eerder met pokkenvaccins werden behandeld. Volgens de HCCA en het College of Nurses of Ontario (CNO) en het College of Pharmaceuticals and Surgeons of Ontario (CPSO) zijn verpleegkundigen en artsen verantwoordelijk voor het verkrijgen van toestemming bij de behandeling. Daarom is het de verantwoordelijkheid van de gezondheidsoefenaar die de behandeling voorstelt om redelijke maatregelen te nemen om ervoor te zorgen dat een geïnformeerde toestemming voor deze behandeling wordt verkregen. Volgens de HCCA wordt de toestemming voor behandeling voor een capabele geïnformeerd als, alvorens de toestemming te geven: a. de persoon de informatie heeft ontvangen over de behandeling die een redelijke persoon in dezelfde omstandigheden nodig heeft om een beslissing te nemen; en b. de persoon die om aanvullende informatie over de behandeling heeft verzocht. Deze informatie moet bestaan uit: - de aard van de voordelen van de behandeling - de materiële risico's van de behandeling - de materiële bijwerkingen van de behandeling - de mogelijke gevolgen van de behandeling. De toestemming moet vrijwillig worden gegeven. De toestemming mag niet worden verkregen door een verkeerde voorstelling van zaken of fraude. De toestemming moet betrekking hebben op de behandeling - de toestemming moet worden gegeven - de toestemming mag niet worden verkregen door middel van een valse voorstelling van zaken of fraude. Het bewijs van instemming: Hoewel de HCCA verklaart dat toestemming voor behandeling kan worden uitgedrukt of impliciet (d.w.z. schriftelijk of mondeling), raden de CNO en CPSO de verpleegkundigen en artsen sterk aan om te documenteren dat de toestemming van de cliënt is verkregen. Voorbeelden zijn: 1) een ondertekend toestemmingsformulier en/of 2) schriftelijke toestemming in de gezondheidsdossiers van de cliënt. Als de timing van het vaccin kan worden gepland, wordt aanbevolen tenminste 4 weken te wachten voor levende vaccins (of COVID-19-vaccins) of 2 weken voor inactieve vaccins voor of na de behandeling van Imvamune. Deze voorgestelde wachttijden zijn voorzorgsmaatregelen, maar kunnen helpen bij het voorkomen van de ergonomische toekenning van een AEFI aan het ene of het andere vaccin. Echter, het gebruik van Imvamune als pre-of post-exposure vaccinatie dient niet te worden uitgesteld bij een individu dat onlangs een ander vaccin heeft gekregen. Indien vaccins gelijktijdig moeten worden toegediend, wordt aanbevolen de vaccinatie van afzonderlijke ledematen te minimaliseren om het risico van interactie te minimaliseren. Zie voor informatie over de opslag en het gebruik van Imvamune. - Zie voor richtlijnen over de timing van het vaccin voor de ontvangers van transplantaties en voor degene die immuuntherapieën nodig hebben, een uitgebreidere lijst van voorwaarden die leiden tot primaire immuundeficiëntie, en voor verdere informatie over immuuntherapieën, de lijst met significante immunosuppressieve middelen in de Canadese Immunisatie-Gids (CIG), deel 3 - Vaccinatie van specifieke bevolkingsgroepen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. # Klasse Generic Name(s) Merk Name(s) Steroids(20 mg per dag prednison of equivalent gedurende tenminste 2 weken) - prednison - dexamethason - Decadron - methylprednisolone - DepoMedrol - SoluMedrol - Medrol # rollen en verantwoordelijkheden # PHU's - Proactief interne processen en middelen ontwikkelen in het kader van hun lokale mpox-reactie. Dit omvat: - middelen voor personeel om passende begeleiding te bieden aan personen geïdentificeerd als contacten van een bekende mpox-geval en/of hun voogden over PEP met Imvamune® (bijvoorbeeld risico's en voordelen van het ontvangen van PEP). - Het identificeren van lokale kinderarts(s) evenals het bepalen van de drempel of indicaties voor het in gang zetten van een medisch advies en/of ondersteuning bij het besturen van vaccins. - een proces om te zorgen voor een tijdige overbrenging van Imvamune, indien een externe provider (bijvoorbeeld een plaatselijke kinderarts) om de behandeling van het vaccin te ondersteunen. - een evaluatie van de risico's van blootstelling van alle contacten met een bekende/bevestigde of vermoede geval van mpox uitvoeren. - de volgende informatie verkrijgen en verstrekken bij het raadplegen van een kinderarts: o klinische vraag/aanvraag (b.v. begeleiding aan PHU over begeleiding, directe begeleiding aan ouders, aanvraag voor vaccinadministratie, etc.); en o contactinformatie voor ouder/hoedster. Op verzoek van PHU kan de behandeling met Imvamune-PEP rechtstreeks worden begeleid door het contact en/of de ouders/beschermers van deze patiënten over de risico's en voordelen van Imvamune-PEP. Op verzoek van PHU kan Imvamune-PEP worden gebruikt bij een kind zoals aangegeven. - Individuen met een matige tot ernstige primaire immuundeficiëntie (bijvoorbeeld DiGeorge-syndroom, Wiskott-Aldrich-syndroom) - Individuen met een HIV-telling van ≤ 200/mm3 of CD4 fractie ≤ 15% of aantoonbaare virusbelasting (d.w.z. niet onderdrukt) - Individuen die actieve behandeling krijgen met de volgende categorieën van immunosuppressieve therapieën: anti-B-celtherapieën 3 (monoklonale antistoffen gericht op CD19, CD20 en CD22), hoge dosis-systemische corticosteroïden (zie de Canadese Immunisatie-Gids voor suggestieve definitie van hoge-doses-steroïden), alkylerende middelen, antimetaboliten, of tumor-necrose-remmers (TNF) en andere biologische middelen die significante immunosuppressieve zijn (zie tabel 2). De volgende informatie is een leidraad voor vaccinatieklinieken die Imvamune gebruiken voor personen die immunosuppressiva gebruiken en die een recept van hun geneesmiddelen presenteren (zie bijlage A).Stap 1: Controleer de details van de recepten - De persoon moet een huidig recept van een apotheker overleggen, of een huidig fles/pakket met geneesmiddelen aanbieden dat de volgende informatie bevat: - datum van het recept Om als actueel te worden beschouwd, moet het recept worden voorgeschreven of opnieuw worden ingevuld in de afgelopen 6 maanden. Actieve behandeling voor patiënten die B-cel-ontledingstherapieën krijgen (monoclonale antistoffen gericht op CD19, CD20 en CD22) omvat patiënten die binnen 12 maanden een behandeling hebben voltooid. - patiënten voor- en achternaam De eerste en laatste naam moeten worden vergeleken met een identificatiedocument. - adres en telefoonnummer van de farmaceutische stap 2: Cross-Referent Drug Name - bevestigen dat de naam van het geneesmiddel is opgenomen in tabel 2. - tabel 2 bevat een lijst van geneesmiddelen die personen die Imvamune kunnen krijgen. Als een individu een recept presenteert van een geneesmiddel dat niet in tabel 2 is opgenomen, dan moet het worden voorgelegd aan zijn zorgverlener om een verwijzingsformulier/brief te krijgen voor een tweede dosis Imvamune ® Stap 3: Discipliner Vaccine
2,831
2,012
9ef3d0562d44280935defc9e77e727725cee206e
cma
De informatie is: - gerelateerd aan het vaccin AstraZeneca COVID-19 (Vaxzevria TM) dat gebruik maakt van niet-replicerende virusvectoren (adenovirus) - huidig sinds 8 augustus 2022. De informatie hieronder is wellicht niet geschikt voor alle patiënten. Voorschrijvers moeten bepalen of de voorgestelde COVID-19 vaccininformatie voor individuele patiënten via een risico-batenanalyse geschikt is. Raadpleeg de juiste richtlijnen voor klinische voorschrijven en de lokale institutionele richtlijnen voor de prioriteitstelling van patiënten voor behandeling en vaccinatie. Iedereen moet een COVID-19 vaccinatie ontvangen, indien beschikbaar, tenzij dit is gecontra-indiceerd. Zie vraag 2 "Wat zijn de contra-indicaties voor de COVID-19-vaccins?" voor meer informatie over de huidige kennis over het gebruik van COVID-19-vaccins in de COVID-19-populatie. De volgende adviezen zijn gebaseerd op de beste beschikbare gegevens op dit moment. richtlijnen zullen worden bijgewerkt naarmate er meer gegevens beschikbaar komen. patiënten dienen aanbevolen volksgezondheidsmaatregelen te blijven toepassen ter voorkoming van COVID-19-besmetting ongeacht de vaccinatiestatus. - Merk op dat COVISHIELD (vervaardigd door het Serum Institute of India) en het AstraZeneca COVID-19-vaccin (vervaardigd door AstraZeneca) ChAdOx1-S recombinante vaccins zijn ontwikkeld door AstraZeneca en de Universiteit van Oxford. Health Canada heeft de productie-informatie voor deze vaccins herzien en vond ze vergelijkbaar.COVID-19-vaccins gebruiken conventionele of nieuwe werkingsmechanismen om de immuunreacties veilig uit te lokken. Het COVID-19-vaccin is niet veilig voor gebruik bij kankerpatiënten. Uit studies blijkt dat het veiligheidsprofiel van mRNA-vaccins in de immuungecompromitteerde populatie, met inbegrip van patiënten met kanker, vergelijkbaar is met wat tot nu toe in de algemene populatie is waargenomen, zonder onverwachte of ernstige veiligheidssignalen. 17,20 Bovendien heeft eerdere ervaring met andere eiwit- of geïnactiveerde vaccins geen unieke of grote bijwerkingen gemeld bij immuungecompromitteerde patiënten. 7 De vaakst gemelde bijwerkingen van COVID-19-vaccinkandidaten waren doorgaans mild of matig en omvatten pijn op de plaats van injectie, moeheid, hoofdpijn, myalgie en koorts (zie vraag 9 hieronder). - Moderna COVID-19 mRNA vaccine (BNT162b2 or Comirnaty TM) - Moderna COVID-19 mRNA vaccine (mRNA-1273 SARS-CoV-2 or Spikevax TM) - AstraZeneca COVID-19 vaccine non-replicing adenovirus vaccine (AZD1222 or ChAdOx1-S recombinant or Vaxzevria TM) - Andere vaccins (bijvoorbeeld Janssen, Novavax, Medicago) kunnen ook in beperkte hoeveelheden beschikbaar zijn. De vaccins Pfizer, Modena en AstraZeneca worden intramusculair toegediend in een reeks van twee doses: de aanbevolen immunisatieschema's van de 2-doses COVID-19-vaccins zijn opgenomen in tabel 1. Aanvullende dosis(s) van een goedgekeurd mRNA-COVID-19-vaccin worden aanbevolen bij bepaalde bevolkingsgroepen. 18,19 Voor details over een primaire reeks van driedoses COVID-19-vaccins en boosterdoses, zie vraag 7: Moeten aanvullende doses COVID-19-vaccins worden overwogen bij patiënten met kanker? Terwijl er inspanningen moeten worden gedaan om te vaccineren volgens de goedgekeurde schema's volgens de individuele monografieën van het vaccin of de lokale richtlijnen voor de volksgezondheid? Bij bepaalde patiëntenpopulaties, zoals hierna beschreven, kunnen langere vaccinatieintervaln niet passend zijn. 13, 15 b Een 12-weeks interval wordt aanbevolen voor het AstraZeneca-COVID-19-vaccin op basis van de beschikbare ad hoc analyses van de klinische trial-intervalgegevens van het vaccin; de werkzaamheid kan lager zijn indien het interval korter is dan 12 weken, in de algemene populatie. De volgende patiëntengroepen dienen het COVID-19-vaccin te krijgen met het door de fabrikanten aanbevolen dosis- interval: 15 - Transplantaten (met inbegrip van vaste orgaantransplantaten en hematopoetische stamcellen). - patiënten die actieve behandeling krijgen (chemotherapie, doelgerichte therapieën, immuuntherapie, met uitzondering van personen die uitsluitend hormonale therapie of bestraling ondergaan) met: o kwaadaardige hematologische afwijkingen o Niet-hematologische kwaadaardige vaste tumoren Zie de laatste aanbevelingen van de NACI en het Ministerie van Volksgezondheid over het gebruik, het doserings- en het onderling verwisselbaar karakter van goedgekeurde COVID-19-vaccins. Zowel de Moderna- als de Pfizer-vaccins gebruiken de genetische code van COVID-19 in het vaccin, gebruiken de gastcel om de code te vertalen en maken van de doelpiekeiwit, waardoor zowel de neutrale als de cellulaire immuunreacties worden opgewekt. 4 Het AstraZeneca-COVID-19-vaccin maakt gebruik van replicatie-adeenvirusvectoren, om de genetische sequentie van COVID-19-piek-eiwit in de gastcel te leveren, ter plaatse stimulerende neutraliserende antilichaam- en cellulaire immuunreacties. 11,12,14 Aangezien er geen sprake is van een volledig, levend of replicerend virus, kunnen de vaccins geen ziekte veroorzaken en daarom niet worden toegediend aan kankerpatiënten na een risico-batenanalyse door het team voor de gezondheidszorg van kanker. De vaccins Pfizer, Moderna en AstraZeneca COVID-19 zijn gecontra-indiceerd bij personen die na vaccinatie met AstraZeneca COVID-19-vaccins een ernstige veneuze en/of arteriële trombose met trombocytopenie hebben gehad. 1,2,3 Het vaccin AstraZeneca is ook gecontra-indiceerd bij patiënten die eerder episodes van het capillaire-leksyndroom (CLS) hebben meegemaakt, aangezien enkele fatale gevallen zeer zelden zijn waargenomen na de behandeling met het AstraZeneca-vaccin. 3 Zie de monografieën voor de volledige beschrijving van de contra-indicaties. Zie vraag 10: "Kan een kankerpatiënt het COVID-19-vaccin krijgen als zij allergieën hebben?" voor meer informatie. patiënten die een eerdere cerebrale veneuze sinustrombose (CVST) met trombocytopenie of heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) hebben ervaren, mogen slechts het op adenovirus gebaseerde vaccin ontvangen indien de potentiële voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's. 2,3 Een combinatie van trombose en trombocytopenie, in sommige gevallen vergezeld van een bloeden, is zeer zelden waargenomen na vaccinatie met op adenovirus gebaseerde vaccins. Bij patiënten met ernstige veneuze en/of arteriële trombose met trombocytopenie na vaccinatie met het AstraZeneca COVID-19-vaccin mag geen tweede dosis van het AstraZeneca COVID-19-vaccin worden gebruikt. 2,4 Zie bijlage voor een volledige lijst van referenties. - Welke kankerpatiënten lopen een hoger risico besmet te raken met COVID-19 en/of ernstige complicaties met COVID-19? Kankerpatiënten lopen een hoger risico COVID-19 te krijgen en sommige kankerpatiënten lopen een hoger risico op slechtere resultaten met de infectie. Er zijn aanwijzingen dat patiënten die momenteel of onlangs (binnen de laatste 6 maanden) behandeld worden met immuuncheckpointremmers een hoger risico op sterfte lopen; de populatiegegevens kunnen echter beïnvloed worden door een aantal verwarrende factoren. Uit een retrospectieve studie bij volwassen patiënten met lymfoom is gebleken dat er sprake is van langdurige ziekenhuisopname als gevolg van symptomen en een hoger risico op overlijden van COVID-19 bij patiënten die onlangs behandeld werden (binnen 12 maanden) met anti-CD20-therapie. Andere studies waren echter niet in staat aan te tonen of de systemische behandelingstypes (zoals chemotherapie en gerichte therapie) het risico op sterfte door COVID-19 verhogen. In een op de bevolking gebaseerde studie, echter, patiënten met actieve kanker, met name patiënten met actieve behandeling, geassocieerd werden met hogere opnamepercentages voor ziekenhuisopname, ICU-opname, en 30-daagse sterfte. coorbiditeiten, waaronder zwaarlijvigheid, kunnen een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopnames en sterfte.Volg lokaal advies op het gebied van de volksgezondheid om risico's te bepalen op basis van niet-kankerfactoren. (d) De vaccinatie met COVID-19 dient te worden overwogen voor huishoudelijk gebruik of nauwe contacten tussen kankerpatiënten met een hoger risico op infectie/sterfelijkheid (op basis van gezondheidsrichtsnoeren) om het risico op blootstelling aan het virus te verminderen. 1,2,3,4,5,14,15 Uit een samengevoegde analyse van 18,650 blijkt dat de kans op overlijden bij patiënten met kanker op 25,6 % groter is dan bij patiënten met een COVID-19- en kankerdiagnose. 3 Uit een multivariate analyse van meer dan 10.000 COVID-19-doden in het Verenigd Koninkrijk is gebleken dat, in vergelijking met patiënten zonder kanker, patiënten met een nonhematologische maligniteit gediagnosticeerd binnen een jaar voorafgaand aan een COVID-19-diagnose een 1,8-voudig hoger risico op overlijden hadden en een hematologische maligniteit een viervoudig hoger risico had. 5 De risico's waren lager voor patiënten met kanker gediagnosticeerd 1 tot 4,9 jaar voorafgaand aan COVID-19 bij vergelijking met patiënten die in het voorafgaande jaar gediagnosticeerd waren. 6 Een grotere studie van 309 kankerpatiënten met een diagnose van COVID-19 toonde aan dat hematologische maligniteiten geassocieerd werden met een verhoogde ernst van COVID-19 en patiënten met longkanker vertoonde een hoger percentage ernstige of kritische COVID-19-gevallen. 1 Volwassenen met hematologische kankers hebben een hoog risico op progressie tot ernstige ziekte en overlijden van COVID-19, met een geschatte sterfte van 36% of meer. 19 Een analyse van 536 Italiaanse patiënten met hematologische maligniteit en COVID-19 bleek dat de sterfte significant hoger was dan in de algemene Italiaanse populatie met COVID-19, ongeacht leeftijd. 7 Een grote metaanalysis vond het risico op overlijden bij volwassenen met hematologische maligniteiten (n = 3240) en patiënten ≥ 60 jaar had een significant groter risico op overlijden dan bij jongere patiënten (1.822, 95% CI 1.45-2.27). Uit multi-institutionele internationale registerstudie met 400 patiënten met thoracale kanker, ook gediagnosticeerd met COVID-19, bleek dat veel patiënten in het ziekenhuis werden opgenomen (78%) en 36 procent van de patiënten stierven. 9,10 patiënten die binnen drie maanden chemotherapie hadden gekregen, hadden een hoger risico om te sterven aan COVID versus patiënten die niet werden behandeld (hazard ratio 1,7, 95% CI 1,1-2,6); in een univariate analyse waren er echter geen factoren die geïdentificeerd werden, waaronder actieve behandeling met kanker, die geassocieerd werden met sterfte. 10 Recente actieve oncologische therapie bleek in sommige studies niet het risico op sterfte van COVID-19 te verhogen. Jee et al rapporteerde dat cytotoxische chemotherapie niet significant geassocieerd was met een ernstig of kritisch COVID-19-voorval en een systemische evaluatie wees uit dat er geen verband was tussen het ontvangen van een bepaald type oncologische therapie en sterfelijkheid. 4 patiënten met actieve improvisieve therapie (zoals chemotherapie) zijn echter eerder neutropenie en lopen een hoog risico op ontwikkeling van infectie. In deze studie voorspelde de behandeling met ICI zowel ziekenhuisopname als ernstige ziekte, hoewel er een aanzienlijke heterogeniteit was in de met ICI behandelde tumortypes, en ziektespecifieke factoren konden niet individueel worden behandeld. 11 Een recenter onderzoek met terugwerkende kracht was gericht op volwassen patiënten met lymfoom (n=111) die werden opgenomen in het ziekenhuis voor COVID-19. De mediane duur van de opname was 14 dagen (bereik 1-235) en de totale overleving over 6 maanden was 69%. Bij multivariale analyses werd de recente anti-CD20-therapie (binnen 12 maanden) geassocieerd met langdurige ziekenhuisopname (sub-distribution hazard ratio 2.26, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.42-3,6, p-0,01) en een hoger risico op overlijden (hazard ratio 2.17, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.04-4.52, p-0,0339). Een leeftijd ≥ 70 jaar en recidief lymfoom werd ook geassocieerd met langdurige ziekenhuisopname en een verminderde algehele overleving. ICI's en COVID-resultaten, die een verdere analyse van de Robilotti-gegevens omvatten, zijn tot de conclusie gekomen dat er op dit moment onvoldoende aanwijzingen zijn om aan te nemen dat ICI's de complicaties van COVID-19 verergeren en dat de op de populatie gebaseerde registers waarin melding wordt gemaakt van de incidentie van COVID-19 bij patiënten met kanker die ICI-therapie krijgen vergeleken met patiënten met kanker die geen ICI of personen zonder kanker krijgen, waarschijnlijk geplaagd worden door meerdere verwarrende factoren. In een recente populatiestudie met 323 patiënten die voorafgaand aan de pandemie waren opgenomen (n=67 kankerpatiënten; n= 256 patiënten zonder kanker) werden de resultaten van COVID-19 vergeleken met de resultaten van COVID-19. Na aanpassing aan de demografische situatie, de rookstatus en de comorbiditeit, werd de diagnose van kanker onafhankelijk geassocieerd met hogere odds van hospitalisatie (odds ratio = 2,16, 95% betrouwbaarheidsinterval = 1,12 tot 4,18) en 30-daagse sterfte (odds ratio = 5,67, 95% betrouwbaarheidsinterval = 1,49 tot 21.59). De auteurs zijn tot de conclusie gekomen dat patiënten met kanker, met name patiënten die een actieve behandeling krijgen, tot groepen behoren die specifiek gericht zijn op COVID-19-bestrijding en preventiestrategieën zoals vaccinatie. 14 Lymfopenie bij de diagnose COVID-19 werd geassocieerd met hogere percentages ernstige kritieke ziekten. 1 patiënten met een neutropenie bij aanvang 14-90 dagen voordat een COVID-19-diagnose slechtere resultaten had. 1 Bovendien suggereert de huidige literatuur dat de kans op een ernstige ziekte en overlijden van COVID-19 groter is bij volwassen patiënten met kanker die andere comorbiditeit, waaronder zwaarlijvigheid, hebben. 2 Zie bijlage voor een volledige lijst van referenties. Patiënten met een diagnose van 1 tot 5 jaar eerder hebben een hoger risico op sterfte dan patiënten met een diagnose van meer dan 5 jaar. patiënten met een hematologische maligniteit of na een allogene stamceltransplantatie kunnen een hoog risico op infectie en sterfte lopen, zelfs na 5 jaar, omdat zij vaak een langdurig behandelingsproces volgen of een aanhoudende significante immunosuppressie hebben. Kankertype: In het algemeen hebben patiënten met hematologische kanker die in elk behandelingsstadium verkeren (met name patiënten van 60 jaar of ouder) en patiënten met longkanker een hoger risico op sterfte dan patiënten met andere kankerdiagnoses. Naast actieve behandeling in de laatste 6-12 maanden met BTKI's (Bruton tyrosine kinase-remmers) en anti-CD19/CD20/CD38-antilichaamtherapieën, BCMA-gerichte behandelingen, PI3-K-remmers (b.v. alpelisib), JAK2-remmers (b.v. ruxolitinib) en venetoclax-behandelingen hebben ook negatieve effecten op de antistofreactie, waardoor deze patiënten suboptimaal beschermd worden tegen COVID-19. 18-21, 30, 34 patiënten op immuunmodulatoren, proteosoomremmers (of beide) sterkere antistofreacties dan onbehandelde patiënten met hematologische maligniteiten. 21 Andere behandelingen, waaronder hematopoietische stamcellen, kunnen leiden tot een verminderde antistofreactie. 25,31 Hoewel de immuunreactie suboptible, COVID-19-vaccins nog steeds een betere bescherming bieden dan geen. Om de immuunreactie te optimaliseren, moeten personen die een actieve behandeling volgen voor kwaadaardige hematologische aandoeningen en niet-hematologische kwaadaardige vaste tumoren (met uitzondering van personen die uitsluitend hormonale therapie of bestralingstherapie ondergaan) het COVID-19-vaccin ontvangen met het in de productmonografie aangegeven dosis- interval. 13 Voor matig tot ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan een extra dosis nodig zijn. 25 Voor details over een primaire reeks van drie doses COVID-19-vaccins en boosterdoses, zie vraag 7: Moet aanvullende dosissen COVID-19-vaccin worden overwogen bij patiënten met kanker? Bij de algemene bevolking is het mogelijk dat individuen pas een optimale bescherming krijgen nadat de vaccinreeks is voltooid. 1,2,7,8,9,10,12 Immuungecompromitteerde personen werden aanvankelijk uitgesloten van de eerdere klinische fase 2/3-onderzoeken met vaccin. 1,2 Recenter hebben studies aangetoond dat na een volledige vaccinreeks patiënten met solide tumoren een hoge mate van immuunreactie vertonen; de immuunreactie kan echter verminderd zijn in vergelijking met het algemene publiek. 11,14,15,16,17,26,27,33 Uit onderzoek blijkt dat patiënten met hematologische maligniteiten een stompe, minder duurzame en zeer variabele antistofreacties vertonen na voltooiing van twee doses primaire COVID-19-vaccins. 32 Dit is een gevolg van zowel hun onderliggende conditie als behandelingen die de werkzaamheid van COVID-19-vaccins beïnvloeden. Voor de bescherming van personen die immuungecompromitteerd zijn, is het ook sterk aanbevolen dat alle personen die in nauw contact komen met deze personen (b.v. familie, vrienden, verzorgers) volledig worden vaccineerd volgens de richtlijnen voor de volksgezondheid. 4,24 Zie bijlage voor een volledige lijst van referenties. Wanneer is het optimale tijdstip voor kankerpatiënten om het COVID-19-vaccin te krijgen? Ideaal is dat vaccinatie moet plaatsvinden op een moment dat patiënten het minst kans hebben op een immuuncompromisering omdat de werkzaamheid afhangt van het vermogen van de patiënten om een reactie op het vaccin te krijgen. 26,30 Gebaseerd op het werkelijke bewijs met COVID-19-vaccins en uitgebreide ervaring met het griepvaccin, kunnen de responspercentages zeer verschillend zijn. Als de volledige reeks van het vaccin niet 2 weken voor de start van de behandeling kan worden toegediend, moet de eerste dosis van het vaccin ten minste 2 weken vóór het begin van de systemische behandeling en de tweede dosis binnen enkele dagen vóór de behandeling van het vaccin worden toegediend. Hoewel er aanwijzingen zijn omtrent de timing van de systemische behandeling, kan dit de onzekerheid rond de oorzaak van de griepachtige symptomen of aan de infusie gerelateerde reacties minimaliseren als het vaccin wordt toegediend rond de dag van de systemische behandeling. 5,6,20,21 o Als de tweede dosis niet binnen enkele dagen na de systemische behandeling kan worden toegediend, moet een risicobeoordeling worden uitgevoerd rond de prioriteitstelling van ofwel het behandelingsschema ofwel het vaccinatieschema, waarbij rekening wordt gehouden met factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, opzet van de behandeling, type behandeling, enzovoort. COVID-19-vaccin kan nodig zijn. 33 - De patiënten die geen actieve behandeling ondergaan, kunnen het vaccin krijgen nadat een geschikte tijd verstreken is sinds de laatste behandeling, afhankelijk van de gebruikte middelen. De effectiviteit van het vaccin hangt af van de onderliggende ziekte en van het type en tijdstip van de behandeling die het vermogen van een patiënt om een immuunreactie op te bouwen zouden kunnen bemoeilijken. 17,18 De volgende richtlijnen voor de timing van de COVID-19-vaccinbehandeling zijn aangepast aan de informatie over het geïnactiveerde influenzavaccin en worden als nieuw bewijs bijgewerkt. # Algemene richtlijnen: - er moet een klinische beoordeling worden uitgevoerd rond de gehele reeks van het vaccin voorafgaand aan het begin van de systematische behandeling (chemotherapie of immunotherapie); de prioriteit van de systematische behandeling boven vaccinatie, of vice versa, moet worden vastgesteld via een risicobeoordeling, rekening houdend met factoren zoals leeftijd van de patiënt, comorbiditeiten, intent van de behandeling, type behandeling, etc. 22 - Tijdens de actieve behandeling met chemotherapie moeten alle doses van het vaccin tenminste binnen enkele dagen voorafgaand aan de volgende chemotherapiecyclus worden toegediend, indien mogelijk (d.w.z. wanneer de immunosuppressieve effecten van cytotoxische chemotherapie op hun laagst zijn en niet op dezelfde dag van de chemotherapie). 5,6,20 - Immunisering bij patiënten die chemotherapie krijgen wanneer het bloedtellingsniveau laag is. 13,14 - Inductiechemotherapie voor Leukemie: o Vaccin dient minstens 2 weken voorafgaand aan het begin van de immunosuppressieve therapie te worden gegeven, of wanneer de effecten van de immunosuppressieve therapie op het laagste niveau liggen. 2 o Als het vaccin niet voorafgaand aan het begin van de acute leukemiebehandeling kan worden gegeven, kan het worden gegeven bij het terugwinnen van het bloedbeeld, voorafgaand aan het begin van de consolidatiebehandeling. Indien dit mogelijk is, kan het vaccin minstens twee weken na de tweede dosis van het vaccin worden toegediend voordat de behandeling met Bcell wordt gestart, waardoor geheugen-T-cellen kunnen worden gevormd. 22 o De patiënten die tijdens de behandeling een onderhoudsbehandeling met rituximab krijgen, kunnen op elk moment een vaccin krijgen; hoewel er mogelijk een verminderde reactie is, wijst het erop dat het waarschijnlijk is dat dit schadelijk zal zijn. 7,20 - Immuun-checkpoint-remmers (ICI): o Vele studies met ICI staan vaccinaties niet toe vanwege een verhoogde auto-immuunreactie. COVID-19. De ervaring met vaccinaties in deze populatie is grotendeels te vergelijken met het griepvaccin en er zullen meer gegevens moeten worden verzameld voordat verdere aanbevelingen kunnen worden gedaan. De behandeling met vaccins kan op elk moment plaatsvinden tijdens de behandeling van de meest doelgerichte behandelingen. Bij gerichte behandelingen die neutropenie of lymfopenie kunnen veroorzaken, moet rekening worden gehouden met de timing. 3,20 # Immunotherapie # Stralingtherapie - De patiënten die alleen stralingstherapie krijgen (niet in combinatie met chemotherapie) kunnen op elk moment tijdens de behandeling een vaccin krijgen. 20 # stamceltransplantaat - Indien mogelijk, moeten beide doses van het vaccin tenminste 2 weken vóór de start van een transplantatiebehandelingsregime worden toegediend, en tenminste 2 weken vóór de verzameling van stamcellen voor donors. 2 - Post-transplantaat, kan het vaccin al drie maanden na de transplantatie worden toegediend. 12,18,22,24 # CAR T-Cell-therapie - Indien mogelijk, dienen beide doses van het vaccin ten minste 2 weken vóór de behandeling met CAR T-cellen te worden toegediend. - Indien mogelijk, moet het vaccin worden toegediend nadat de behandeling met corticosteroïden is voltooid of verlaagd tot 10 mg/dag prednison of equivalent vanwege de immunosuppressieve aard van de corticosteroïden. 32 # Chirurgie - Essentiële spoedoperatie moet plaatsvinden, ongeacht de vaccinatiestatus. Niet-urgente selectieve operatie kan ook kort na vaccinatie plaatsvinden. Er is een reden om de datum van de operatie met een paar dagen (meestal 1 week) te scheiden van de datum van de vaccinatie, zodat symptomen zoals koorts correct kunnen worden toegeschreven aan de gevolgen van ofwel vaccinatie ofwel de operatie zelf. 23 Voor operaties die immunosuppressie veroorzaken (b.v. splenectomie), kan een breder venster (b.v. 2 weken) worden aanbevolen. Uit onderzoek is gebleken dat sommige immuungecompromitteerde volwassenen, waaronder patiënten met een maligniteit (lichaamstumor en hematologisch), minder immunogeniteit vertonen dan gezonde vaccinontvangers 1,3,5,13. Uit gegevens blijkt dat een aanvullende dosis COVID-19 vaccin bij immuungecompromitteerde patiënten de antilichaamreactie versterkt en het percentage patiënten dat reageert verhoogt. 7,8,13 NACI beveelt aan om een derde dosis van een goedgekeurd mRNA COVID-19 vaccin aan te bieden aan matig tot ernstig immuungecompromitteerde patiënten in de erkende leeftijdsgroepen. 13 Een derde dosis van een virusvectorvaccin mag alleen worden overwogen wanneer andere goedgekeurde COVID-19-vaccins gecontra-indiceerd of ontoegankelijk zijn. Onder de patiënten met immuuncompromiseerde kanker vallen de patiënten die: 12,13,14 - actief worden behandeld tegen solide of hematologische maligniteiten die matige tot ernstige immuunsuppressie kunnen veroorzaken. o Actieve behandeling wordt gedefinieerd als chemotherapie, gerichte therapieën, immuuntherapie, en uitgesloten van personen die een behandeling ondergaan die het afweersysteem niet onderdrukt, bijvoorbeeld uitsluitend hormonale therapie of bestralingstherapie o Actieve behandeling omvat patiënten die binnen 3 maanden of binnen 12 maanden de behandeling hebben beëindigd voor patiënten die een behandeling met B-cellen hebben ondergaan. - Werken actief aan behandeling met de volgende categorieën van immunosuppressieve therapieën: anti-B-celtherapieën (monoclonale antistoffen gericht op CD19, CD20 en CD22, bijvoorbeeld blinatumomab, rituximab, obinuuuutuzumab, inotuzumabozogamine), anti-zelfstandige corticosteroïden met hoge dosis (prednisone-equivalent van ≥ 20 mg/dag), alkylatermiddelen (e.b. benastine, cyclofosfamide), antimethabolites (e. Hervaccinatie dient 3-6 maanden na transplantatie te beginnen, overeenkomstig de institutionele richtlijnen. Een krachtigere immuunreactie zal worden verkregen wanneer de eerste vaccindosis dichter bij het 6 maanden durende mark wordt toegediend. De patiënten kunnen uiteindelijk tot 5 of 6 vaccinatiedoses krijgen, afhankelijk van de vraag of zij vóór de transplantatie zijn vaccineerd. 28.29 Zie vraag 7: "Moet een aanvullende dosis COVID-19-vaccin worden overwogen bij patiënten met kanker?" voor informatie over de timing van de derde dosis. Zie bijlage voor een volledige lijst van referenties. De richtlijnen van Ontario bevelen een interval aan van tenminste 2 maanden (8 weken) tussen de laatste dosis van de tweede dosisreeks en de derde dosis. Volgens de NACI moet het minimale interval 28 dagen zijn; een interval langer dan de minimale 28 dagen tussen de doses kan leiden tot een betere immuunreactie. Als er een langer interval wordt overwogen, dan moeten de risicofactoren voor blootstelling (met inbegrip van lokale epidemiologie en verspreiding van varianten) en het risico op een ernstige ziekte ook worden overwogen. 13,14 Boosterdoses 15 Boosterdoses hebben betrekking op aanvullende COVID-19 vaccindoses na voltooiing van de primaire reeks. 14 Boosterdoses kunnen een vierde dosis zijn in de vaccinreeks, of meer, afhankelijk van het tijdstip van eerdere COVID-19-vaccins. Neem contact op met het Ministerie van Volksgezondheid - COVID-19 vaccin Booster Aanbevelingen of lokale gezondheidseenheden voor specifieke toelatingscriteria, dosis en tijdstip van COVID-19 vaccin boosterdoses. De patiënten dienen de gezondheidsrichtlijnen te blijven volgen om blootstelling aan COVID-19 te vermijden, tenzij hun gezondheidsteam anders geadviseerd heeft. Om degenen te beschermen die immuungecompromitteerd zijn, wordt ook sterk aanbevolen dat alle mensen die in nauw contact komen (bijvoorbeeld familie, vrienden, verzorgers) volledig worden vaccineren met deze personen, overeenkomstig de richtlijnen voor de volksgezondheid. Momenteel wordt aanbevolen door de volksgezondheid dat COVID-19 vaccins veilig en doeltreffend kunnen worden toegediend bij hetzelfde bezoek, of op elk moment vóór of na de voortzetting van niet-COVID-19 vaccins (met inbegrip van levende, niet-levende, niet-geadjuveerde of niet-geadjuveerde vaccins). 1,2,3 Hoewel studies ter beoordeling van de veiligheid en de immunogeniteit van gelijktijdige behandeling van COVID-19 vaccins met andere vaccins nog steeds bestaan, hebben de ervaringen met niet-COVID-19 vaccins aangetoond dat de immunogeniteits- en ongunstige events-profielen over het algemeen vergelijkbaar zijn wanneer vaccins gelijktijdig worden toegediend, net zoals wanneer ze alleen worden toegediend. 1 Hoewel de gegevens nog beperkt zijn in de immuungecompromitteerde instelling, wijst het er niet op dat gelijktijdig gebruik van COVID-19-vaccins met andere niet-COVID-19-vaccins (bijvoorbeeld het griepvaccin) schadelijk zou zijn voor de werkzaamheid van elk vaccin. De bijwerkingen van de COVID-19-vaccins waren doorgaans mild of matig en verdwenen over het algemeen in enkele dagen. 1,4,6,7,10,11,12 Lokale reacties voor de vaccins waren onder andere pijn, uitslag, roodheid of zwelling op de plaats van de injectie. 2,7,11,12,16 Vertraagde lokale reacties werden gemeld. 15 Systemische bijwerkingen waren onder andere moeheid, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, diarree, kou, koorts en misselijkheid/braken. 2,7,11,12,16 Frequenties van de systemische effecten voor de mRNA-COVID-19-vaccins waren over het algemeen hoger na de tweede dosis, en bij patiënten jonger dan 56 jaar voor het Pfizer-vaccin en tussen de 18 en 64 jaar voor het Moderna-vaccin. 2,3,7,8 Voorlopige bijwerkingen na de derde dosis van een mRNA-vaccin waren vergelijkbaar met die van de tweede dosis: moeheid, hoofdpijn, spier- en pijn op de plaats van de injectie, en de meeste symptomen waren mild tot matig. 33 Voor het AstraZeneca-vaccin zijn er na de tweede dosis minder en minder mildere bijwerkingen gemeld en de reactogeniteit is met toenemende leeftijd afgenomen. 3,10,11 patiënten moeten worden opgeleid om medische hulp te zoeken als de symptomen langer duren dan 48-72 uur, vanwege de gelijkenis met symptomen van COVID-19 of andere infecties. Na de eerste en tweede dosis COVID-19-vaccins wordt de lymfadenopathie doorgaans binnen 7 dagen na vaccinatie gemeld en over het algemeen tot 12-14 dagen. Na de eerste en tweede dosis COVID-19-vaccins kan de lymfadenopathie van het vaccin echter tot 4-6 weken na de eerste en tweede dosis COVID-19-vaccins aanhouden. 17,21,22,23,26,27 De piekactiviteit van de lymfadenatie neigt naar eerder na de tweede vaccinatie ten opzichte van de eerste vaccinatie. 27 Gegevens wijzen erop dat de lymfadenopathie van hoge kwaliteit na de derde dosis korter duurt (wekelijks niet meer voorkomt) en dat de opname-intensiteit na de eerste vijf dagen na vaccinatie wordt verminderd. 2,7,11,12, 13, 14, Zeer zeldzame gevallen van matige tot ernstige trombocytopenie en trombotische complicaties op ongebruikelijke plaatsen (bijvoorbeeld abdomen, splanchische aderen, sinussen of hersenaders) zijn gemeld met het AstraZeneca COVID-19-vaccin (sommige opkomende rapporten met de vaccins van Pfizer of Moderna in de Verenigde Staten). In sommige gevallen zijn deze gevallen gepaard gegaan met bloeden. 12 VITT komt typisch binnen 3 weken na de toediening van AstraZeneca-vaccins. 12 Fataliteiten zijn gemeld, maar het exacte mechanisme is nog steeds onderzocht, maar lijkt vergelijkbaar te zijn met heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT). Het vaccin COVID-19 dient te worden gecontroleerd op symptomen tot 42 dagen. 3, 12, 18-20, 23,25 Nauwgezette controle van patiënten met eerdere trombocytopenie wordt sterk aanbevolen omdat VITT zich eerder kan ontwikkelen dan verwacht bij patiënten met een voorgeschiedenis van trombocytopenie en bestaande trombocytopenie kan verergeren. 32 gevallen van trombocytopenie, waaronder immuuntrombocytopenie (ITP), zijn gemeld na behandeling met het AstraZeneca-vaccin, typisch binnen de eerste 4 weken na vaccinatie. De symptomen zijn over het algemeen mild en verdwijnen bij de meeste individuen, maar informatie over de langetermijngevolgen ontbreekt. De patiënten die een mRNA-vaccin krijgen, moeten worden geïnformeerd over het zeer zeldzame risico op myocarditis en/of pericarditis na vaccinatie. De volgende doses moeten worden uitgesteld tot ze de risico's en voordelen met hun zorgverlener hebben besproken. Cardiologisch advies voor behandeling en follow-up moet worden overwogen. 2,3,39 Zie het COVID-19-vaccin: Canadese Immuniseringshandleiding voor meer informatie over de daaropvolgende vaccinatie bij personen die een myocarditis hebben gehad. Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van de vaccinatie? Bell's Palsy (typisch tijdelijke zwakte of verlamming aan één zijde van het gezicht) is zeer zelden gemeld na het gebruik van mRNA-COVID-19-vaccins. De precieze oorzaak is onbekend, met symptomen die plotseling en over het algemeen na enkele weken beginnen te verbeteren. Men denkt dat dit te wijten is aan opzwellen en ontsteking van de zenuwen die de spieren aan één zijde van het gezicht controleren. 29 Zeer zeldzame gevallen van demyeliniserende aandoeningen, zoals Guillain-Barrésyndroom, zijn gemeld na vaccinatie met het AstraZeneca-COVID-19-vaccin. 12 Zie bijlage voor een volledige lijst van referenties. Er zijn ernstige allergiereacties op het vaccin gemeld. 1,2,4,12,13 patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige allergieën (bijvoorbeeld anafylaxis) op een van de bestanddelen van een COVID-19-vaccin, of patiënten die binnen 4 uur na het ontvangen van een eerdere dosis van een COVID-19-vaccin een allergiereactie hebben gehad, moeten worden verwezen naar een allergiste, andere geschikte arts of verpleegkundige om te bepalen hoe het vaccin veilig kan worden toegediend. Het is ook een bestanddeel van het AstraZeneca-vaccin. 12 personen die allergisch zijn voor polysorbaat dienen een mRNA-vaccin te krijgen. 16 geneesmiddelen tegen kanker die polysorbaat bevatten omvatten (maar zijn niet beperkt tot) het volgende: 1. Cabazitaxel 2. Docetaxel 3. Etoposide 4. Fosaprepitant (IV) 5. rituximab (reacties met rituximab zijn typisch een gevolg van het cytokine releasesyndroom en kunnen niet gerelateerd zijn aan polysorbaat) 6. Paclitaxel (bevat de excipiënt, Cremofor EL (polyethoxylate ricinusolie) die de potentie heeft tot kruisreactiviteit met polysorbaat) 9 Niet alle geneesmiddelen die PEG- of polysorbaat bevatten, waaronder veel geneesmiddelen, waaronder orale geneesmiddelen, kunnen PEG- of polysorbaat in verschillende concentraties bevatten, afhankelijk van de fabrikant. Het is ook een component in contrastmiddelen en sommige mondelinge en parenterale geneesmiddelen (bijvoorbeeld ketorolac) 14 personen die allergieën voor tromethamine veroorzaken, dienen het Pfizer-BioNTech COVID19-vaccin te krijgen wanneer ze 12 jaar of ouder zijn. 16 Klinici moeten individuele productmonografieën raadplegen voor een volledige lijst van niet-medische ingrediënten indien hun patiënten een voorgeschiedenis van anafylactische reacties op hun geneesmiddelen tegen kanker hebben gehad. Bij personen die een COVID-19-vaccin hebben gekregen, moet Evusheld minstens 2 weken na vaccinatie worden toegediend. 1 Als een patiënt momenteel in aanmerking komt voor een COVID-19-vaccin, moet hij het vaccin krijgen voordat hij Evusheld krijgt toegediend. Er zijn geen gegevens beschikbaar over vaccinatie met COVID-19 na Evusheld-behandeling. Zie informatie over Evusheld (Tixagevimab en Cilvavimab) voor meer informatie. Zie bijlage voor een volledige lijst van referenties.
6,337
4,701
be5e3a7d5738e619d2850c10c683e00557d2013a
cma
De kanker van de galwegen zijn zeldzame tumoren. Hoewel een operatie voor de eerste fase van de ziekte patiënten een kans op een behandeling kan bieden, zijn de meeste gevallen niet uitvoerbaar op het moment van de diagnose. Ze produceren vaak alleen niet-specifieke symptomen (b.v.: misselijk, emesis, anoresie, gewichtsverlies, buikpijn, geelzucht). Gallbladcarcinomen en cholangiocarcinomen zijn tumoren met verschillende biologie. Echter, vanwege de relatieve zeldzaamheid van elk van hen, worden ze vaak gecombineerd in klinische studies. Deze richtlijn is ontwikkeld om de aanbevelingen voor het beheer van patiënten met cholangiocarcinoom en adenocarcinoom van de galbuldder uit te lichten. Voor specifieke aanbevelingen voor het behandelen van maligne galwegobstructie, verwijzen wij u a.u.b.b. naar de richtlijnen voor het behandelen van maligne galwegobstructie in de klinische praktijk. Wat zijn de aanbevelingen voor het beheer van volwassen patiënten met lokale en potentieel hersluitbare kankers van de galg- of gallladder? - Wat zijn de aanbevelingen voor het beheer van volwassen patiënten met niet-reseceerbare of metastatische kankers van de galg- of gallladder? - Search Strategy Deze richtlijn is ontwikkeld om de op feiten gebaseerde praktijk in Alberta te bevorderen. Het is samengesteld uit de resultaten van gecontroleerde onderzoeken en systematische evaluaties, afgeleid van een Engelse taal en relevante term search van PubMed en MEDLINE uit 1990. Het houdt rekening met gerelateerde informatie gepresenteerd op lokale, nationale en internationale vergaderingen en het Alberta Provincial Gastro-intestinale Tumorate Team' s interpretatie van de gegevens. Een multidisciplinair team moet bestaan uit radiologen, algemene en hepatobiliaire chirurgen, gastro-enterologen, hepatologen en oncologen. De diagnosewerkzaamheden moeten de lever evalueren voor lokale en vasculaire extension/invasion. Onreseceerbare of gemetastaseerde ziekte vertegenwoordigt een ongeneeslijke situatie waarvoor palliatieve opties overwogen dienen te worden. Een abdominale echografie bevestigt de verwijding van de galwegen, localiseerd de plaats van obstructie, en sluit galstenen uit. Een driefase-CT-scan detecteert de ziekte, lokaliseerd het niveau van galwegobstructie, en signaleert elke regionale lymfadenopatie of metastatische ziekte. Om de resecteerbaarheid vast te stellen, moet de diagnose van de kinkmaat van de tumor in beide kwabben van de lever worden gedefinieerd. Dit kan worden bereikt met MRCP, maar percutane transhepatische cholangiografie (PTC) kan nodig zijn. De patiënten mogen geen percutane biopsie ondergaan voorafgaand aan de chirurgische evaluatie. Als MRCP niet mogelijk is, heeft PTC de voorkeur boven een endoscopisch retrograde cholaniopancreatogram (ERCP) voor proximale tumoren vanwege het lagere risico op septische complicaties. Als MRCP niet mogelijk is, dan heeft PTC de voorkeur boven ERCP. Onderzoek naar niet-interventieve beeldvorming (b.v.: MRCP) voorafgaande aan interventieprocedures (b.v. PTC, ERCP, stent placeping). De Endochosonografie krijgt een biopsie om een onderscheid te maken tussen een benigne stricure en een cholanioaniocarcinoom. Adenocarcinoom van de Gallblader dient te worden doorverwezen naar een hepatobiliaire chirurg of een operatief oncoloog voor de beoordeling van de resectbaarheid. Adenocarcinoom van de Gallblader: - Als een galbladerkanker preoperatief wordt vermoed, is een poging tot laparoscopische resectie gecontra-indiceerd. Zie patiënten bij een hepatobiliaire chirurg of operatieve oncoloog. - Voor patiënten met de ziekte van Tis-1-aN0M0 die toevallig zijn geïdentificeerd bij pathologische evaluatie van het cholecystectomy monster, is geen verdere behandeling nodig mits een "R0"-marge (microscopisch negatief) wordt bereikt. - Wanneer een "R0" (micrografisch negatief) marge wordt voorzien voor de ziekte van T2-3N0M0, een hepatobiliaire oncoloog, een hepatobiliaire chirurg met periportale lymf node dissectie. Cholangiocarcinoom: - De beoordeling van de resecteerbaarheid dient vooraf te gaan aan instrumentatie (b.v.: ERCP, PTC) en biopsie. - De resecteerbaarheid is afhankelijk van de omvang van de tumor in de gal en leverparenchym en het ontbreken van invasie in de vasculatuur, unilaterale leverlobaratrofie met contralaterale uitbreiding van de ziekte in de segmentale galwegen, regionale lymfadenopathie en gemetastaseerde ziekte. Het BILCAP-onderzoek toonde een verbetering van de totale overleving (OS) aan in de analyse per protocol voor patiënten die werden gerandiceerd tot 8 cyclussen capecitabine versus waarneming na volledige resectie van cholengiocarcinoom of gallblad, de mediane OS was 53 maanden voor Capecitabine en 36 maanden voor Observation, HR 0,75 (95%CI 0,58-0,97; p = 0,028). In dit onderzoek werden patiënten met ECOG PS ≤2, gerandomaliseerd: 1:1 tot Capecitabine (1250 mg/m2 D114 elke 21 dagen, voor 8 cyclussen) of observatie [n=447, resectiemarges: R0 in 279 (62%) en R1 in 168 (38%); 207 (46%) in de intentie om de populatie te behandelen, was er een klinische verbetering in OS (mediane OS 51 maanden met capecitabine versus 36 maanden voor waarneming, HR 0,80, CI95% 0,63-1104); p = 0,097). De dosis capecitabine kan worden bepaald door middel van institutionele en regionale praktijken. De andere procedures zijn dezelfde als die voor proximale cholangiocarcinomen. De bedoeling van de behandeling is de patiënt vrij te maken van de ziekte, herhaling te vertragen of te voorkomen, en de overleving te verbeteren of te verlengen. De aanbevelingen - voor de tumoren die de samenvloeiing van de galwegen met zich meebrengen, een "R0" resectie omvat excisie van de tumor, regionale lymfadenectomie, cholecystectomy, en (vaak) gedeeltelijke hepatectomy (veroorzaakt om de caudatelobe op te nemen). De patiënten met adenocarcinoom van het galblad, het cholaniocarcinoom en het gecombineerde hepatocellulair-cholaniocarcinoom worden op dezelfde wijze behandeld, hoewel de prognose kan verschillen naar gelang van het subtype. Cisplatine + durvalumab of placebo. patiënten hadden een ECOG-status van 0-1- en kwamen meer dan 6 maanden na de curatieve ingreep of de laatste dosis van de adjuvante therapie terug.De hazard ratio voor de dood in de durvalumab-arm was 0,80 (95%CI: 0,6%-0,97, p=0,021). De hazard ratio voor PFS was 0,75 (95%CI:0,63-0,89, p=0,001). De incidentie van graad ≥3 ongewenste voorvallen was respectievelijk 75,7% en 77,8% met durvalumab en placebo. 19 De behandelingsoptie is goedgekeurd in Health Canada, pCODR aanbevolen, maar op het moment van publicatie van deze indicatie die niet in Alberta werd gefinancierd. Deze richtlijn is ontwikkeld door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial GI Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een methodeoloog uit de Eenheid Oriëntatie-hulpbronnen. De ontwerprichtlijn is extern herzien en goedgekeurd door leden van het Alberta Provincial GI Tumor Team, die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijn, waaronder operatieve oncologen, stralingsoncologen, medische oncologen, gastro-enterologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces van de richtsnoer, is terug te vinden in het handboek van de Resource Unit. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in maart 2010.
1,325
1,028
69cd29f1b0d6d12975a3c26cae5f7396c9e71b38
cma
Deze richtlijn is bedoeld om informatie te verschaffen over de diagnose en het beheer van ET op basis van onze huidige normen. Het risico op trombose is gebaseerd op de IPSET trombose score (link). 4. De behandeling met een lage dosis ASA (81 mg eenmaal per dag) wordt voorgesteld voor alle patiënten met een zeer laag risico (jongere dan 60yr, CALR gemuteerd, zonder cardiovasculaire risicofactoren). ASA dient te worden vermeden bij patiënten met extreme trombocytose (plts ≥1500 x 10 9 /L) die vWD kunnen hebben verworven (zie punt no 9) of een alternatieve bloedende diathese hebben gehad. Het doel van de cytoreductie is om het aantal bloedplaatjes idealiter te normaliseren 1000 x 10 9 /L) leidt tot een hoger risico op bloeden ten gevolge van potentieel verworven VWD en kan een behandeling met ASA vereisen indien het aantal bloedplaatjes ≥1500 x 10 9 /L is, indien klinische aanwijzingen voor bloeden en/of VWF activiteitsniveaus < 30% 10 De behandeling van trombose in ET is gebaseerd op de standaardrichtlijnen voor trombose. De huidige praktijkrichtlijnen suggereren primair antistollingsgebruik van LMWH en VKA-therapie. Het gebruik van DOAC's voor de behandeling van veneuze trombose in MPNs is beperkt. Bespreek gevallen met lokale trombose-experts en beheer op een individuele basis. De herindeling van trombose is hoger onder de patiënten met de meeste patiënten die baat hebben bij een levenslange antistolling in het kader van niet-provocoked trombose. vooral bij de vorming van trombose van de schedelader en/of de hersenveneuze ader. De richtlijnen zijn ook aangepast aan de richtlijnen van de NCCN, AJH en BJH. De doelpopulatiepatiënten van 18 jaar en ouder die verdacht worden van ernstige trombocytemie. De aanbevelingen (Trombose Canada Link) 11. ET-patiënten hebben een hoger percentage aan complicaties in verband met zwangerschap. ASA-therapie wordt voorgesteld tijdens alle zwangerschappen van 18 jaar en ouder om de geboortecijfers te verbeteren. Profylaxe LMWH wordt aanbevolen voor 6 weken postpartum. Er wordt aanbevolen voor een neutralisatie met IFN, voor zwangerschap met een hoog risico, met voorafgaande indicatie voor cytoreductie. De meeste gevallen van ET zijn sporadisch, hoewel families met een verhoogde incidentie van ET zijn beschreven, terwijl getroffen leden dezelfde of verschillende MPL type 5 6 hebben. De meeste gevallen van ET zijn sporadisch, hoewel families met een verhoogde incidentie van ET zijn beschreven, met getroffen leden met dezelfde of verschillende MPN type 5 6. Men vermoedt dat dit te wijten is aan een genetische predispositie om somatische veranderingen te verkrijgen en vervolgens een MPN te ontwikkelen, in plaats van een directe erfenis van kiemlijnmutaties. ET vertegenwoordigt een derde van de gevallen van BCR-ABL-negatieve myeloproliferatieve neoplasma's in de ontwikkelde wereld 7. De incidentie voor ET is 1 tot 2,5 nieuwe gevallen/100.000 inwoners per jaar en varieert op basis van leeftijd, geslacht en ras met de verhouding tussen vrouw en man van 2:1 7,8 De prevalentie is hoger en geschat op 9-24 gevallen per 100.000 inwoners. Mediane leeftijd bij diagnose is 60 jaar, hoewel tot 20 procent zijn tot 40 jaar 3. Meer recente rapporten suggereren jongere gemiddelde leeftijd (56 jaar in vergelijking met 60 jaar) 12. Extreme trombocytose (bloedplaatjes aantal > 1 miljoen/l) komt voor in minder dan 2 % van de populatie 13. Bij patiënten met aanhoudende en progressieve trombocytose, die vaak toevallig geassocieerd kunnen worden met geen symptomen, is een wisselend deel van de patiënten mild splenomegalie en leucocytose 14,15. Tot 40% van de patiënten meldt dat ze afwisselend symptomen vertonen voor moeheid, vroegtijdige verzadiging, inactiviteit, concentratieproblemen en buikklachten, met een daaruit voortvloeiende vermindering van de levenskwaliteit 16,17 18. Bovendien kunnen patiënten arteriële en/of veneuze trombotische complicaties ervaren met een voorgeschiedenis van trombose die optreedt bij of vóór de diagnose bij ~20% van de patiënten. 3 Het totale mediane trombotische risico is 1-3%/patiëntenjaar 19, waarbij melding wordt gemaakt van een risico op niet-fataal arteriële en veneuze trombose van 1,2% en 0,6%/patiënten per jaar, respectievelijk 20 jaar. De leeftijd van patiënten en de voorgeschiedenis van trombose zijn beschouwd als de belangrijkste risicofactoren voor vasculaire complicaties bij MPN's op basis van ELN-classificatie, waarbij patiënten gedefinieerd worden als hoog risico (HR) als ze tenminste 60 jaar zijn en/of een voorgeschiedenis hebben van trombose, versus laag risico (LR) als ze geen factor 21 hebben. De kans op trombose bij patiënten met LR is niet significant hoger uit die van de algemene populatie 22. Er is een meer geïntegreerde en accurate klinische moleculaire prognostische score voor tromboserisico in ET ontwikkeld, met de naam IPSET-t (International Prognostic Score of trombose in Essential Trombocythemia) 23 (IPSET Calculator: Link). De meest voorkomende plaatsen zijn gastro- en urogenitale, maar intracraniële bloeden kunnen ook voorkomen 25. Extreem trombocytose (bloedplaatjestelling > 1000-1500 x 10 9 /L) is de grootste voorspellende factor voor het bloeden aangezien het kan worden geassocieerd met verworven ziekte van von Willebrand (AVWD) 27,28. Dit is het gevolg van adsorptie van grote VW factor multimers door het bloedplaatjesmembraan in de instelling van hoge trombocytentellingen 29. In gevallen van extreme trombocytose in het bijzonder als er een bloeding heeft plaatsgevonden, meet dan de ristocretineactiviteit en het VW factor antigeenniveau. Indien de activiteitsniveaus van de VWF-activiteit < 30% zijn, dient de anti dichtingstherapie te worden stopgezet. De meest voorkomende oorzaken van secundaire of reactieve trombocytose zijn: infectie, inflammatie en/of trauma, en ijzertekort. Een eerste evaluatie van de patiënten is noodzakelijk om secundaire oorzaken zorgvuldig uit te sluiten. Alle patiënten hebben een volledig voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek nodig. Beoordelen van ziekten en/of aandoeningen die samenhangen met trombocytose: ijzertekort, maligniteit, inflammatoire darmziekten, reumatische aandoeningen, trauma, splenectomie, bloeden. Een zorgvuldige evaluatie van de trombotische voorgeschiedenis, waaronder zowel veneuze trombose als arteriële trombose, alsmede een voorgeschiedenis van bloedende complicaties, is belangrijk. De diagnose van ET vereist een aanhoudende trombocytose van ≥ 450 x 109/l met uitsluiting van reactieve oorzaken. De diagnose van ET (tabel 1) vereist een trombocytentelling van ≥ 450 x 10 9/L, aanwezigheid van een driver-mutatie en/of uitsluiting van een alternatieve oorzaak van trombocytose, samen met beenmerg-morfologische pathologie 1. De verschillende diagnoses van primaire (clonale) trombocytose omvatten: primaire myelofibrose (prefibrotische of fibrotische), polycytemie, MPN-U, of varianten van MDS. De meeste patiënten met MDS/MPN-RS-T dragen een SF3B1-mutatie 34,35. Naast ijzeronderzoek, met inbegrip van een volledig bloedbeeld met differentiaal en een evaluatie van de perifere uitstrijkjes, en scheikunde met lever- en nierfunctie en elektrolyten, moet naast ijzeronderzoek ook een volledige bloedtelling met transferrinesaturatie en ferritine worden uitgevoerd. CRP-niveau kan worden uitgevoerd om de inflammatoire toestand te beoordelen. Als oorzaken van reactieve trombocytose worden uitgesloten, dan kunnen aanvullende tests worden uitgevoerd om een MPN te bepalen. Perifere bloedtests op JAK2V617F-mutatie kunnen in eerste instantie worden uitgevoerd en als negatieve, reflexieve tests op mutaties van CALR exon 9, en MPL exon 10 kunnen in sommige centra worden uitgevoerd door middel van perifeer bloed PCR-tests (Edmonton) of als alternatief zal worden getest op basis van een beenmergaspiraatafname (via NGS). Voor patiënten met klinische tekenen van bloeden of bloedplaatjestelling > 1000 x 10 9 / l, stellen wij hemmostasistests (VWF-antigen en activiteitsniveaus) voor voor mogelijk verworven von Willebrandsyndroom. MDS/MPN met ringed sideroblasts en trombocytose (MDS/MPN-RS-t) kunnen ET nabootsen met patiënten die lichte bloedarmoede en trombocytose vertonen, maar deze patiënten hebben vaak een combinatie van de SF3B1-mutatie-driver en JAK, CALR of MPL (subkloon) maar het moet worden beschouwd als 1/3 van de patiënten die NF3B1 wildtype 36 hebben. Er moet een beenmergaspiratiemiddel en biopsie worden uitgevoerd om dit te onderscheiden van ET. In ET is het beenmerg normocellulair voor leeftijd of licht hypercellulair. De megaryocyten worden verhoogd in aantal met af en toe losse clusters van vergrote megakaryocyten met volwassen cytoplasmen en multilobulatiekernen. de meerderheid van de ET-patiënten heeft een van de drie bestuurdersmutaties JAK2, CALR of MPL In ET is het beenmerg normocellulair of mild hypercellulair, waarbij megakaryocyten in aantal zijn toegenomen met enkele kleine losse clusters. Grote of reusachtige megakaryocyten met hyperlobatie worden aangeduid als "steghorn", de kernen kunnen prominent zijn. Reticuline wordt niet verhoogd met graad 0/3 verwacht, de laatste tijd heeft de WHO classificatie prefibrotische MF gedefinieerd als een afzonderlijke entiteit van zowel ET als openlijk myelofibrose (zie tabel 1). 1 Bij onderzoek, onderzoek, onderzoek naar milt en lever voor orgaanomega en indien enig geassocieerd kenmerk van portale hypertensie, hoewel splenomegalie zelden voorkomt in ET in vergelijking met alternatieve MPN's. Het is ook belangrijk om te kijken naar de suggestie van trombose en/of klinische symptomen van bloeden/bruizing. De patiënten worden bepaald als een laag, gemiddeld of hoog risico met een mediane overleving van: niet bereikt onder patiënten met een laag risico, 24 jaar en 14 jaar onder respectievelijk tussen- en patiënten met een hoog risico 40 (link). Bovendien suggereren recente waarnemingen dat vrouwen met ET langer leven dan mannelijke patiënten en dat het geslacht de voorgeschiedenis van trombose kan vervangen als een risico variabele voor algehele overleving. 41 Trombose en hemorragie vertegenwoordigen twee van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en sterfte bij patiënten met ET. In een onderzoek met 891 ET-patiënten, na een mediane follow-up van 6,2 jaar, hadden 109 (112%) patiënten een arteriële (n = 79) of veneuze (n = 37) trombose. Mutant CALR (vs JAK2) werd geassocieerd met een lagere incidentie van trombotische voorvallen. 42 Actuele tromboserisico's kunnen worden berekend met behulp van een herziene IPSET-trombose prognostische score op basis van 1019 door de WHO gedefinieerde ET-patiënten die rekening houden met leeftijd, eerdere trombose, JAK-mutatiestatus en bijkomende cardiovasculaire risicofactoren om patiënten verder te categoriseren tot: "zeer lage", laag, gemiddeld en hoog risico 43,44 (link) (tabel 2) laat zien hoe elke risicofactor het tromboserisico kan beïnvloeden. leukemie-omzetting van respectievelijk 0,7% versus 5,8% en MF-omzetting 0,8% versus 12,3% versus respectievelijk grote studies 48. De mediane schatting van de overleving onder ET-patiënten is 20 jaar, maar afhankelijk van de leeftijd van de presentatie varieert dit en als gevolg daarvan is de mediane overleving van patiënten jonger dan 60 jaar ongeveer 33 jaar 39 jaar. De meest voorkomende oorzaak van morbiditeit en sterfte is trombose, die optreedt bij 20% van de ET-patiënten in vergelijking met bloedende complicaties in 10% van deze populatie 3,8. De IPSET- score werd ontwikkeld om de prognose van patiënten op het moment van diagnose beter te stratificeren. Dit in vergelijking met post-ET AML dat optreedt bij 0,7-3% van de ET-patiënten op 10 jaar en 2,15,3% na 15 jaar. De diagnose van de omzetting naar ET Myelofibrose (PET-MF) vereist dat voldaan wordt aan de criteria die zijn ontwikkeld door de IWG-MRT 49, zoals uiteengezet in tabel 3. Risicofactoren voor progressie tot pet-MF omvatten pre-PMF morfologie, gevorderde leeftijd en bloedarmoede, terwijl de aanwezigheid van JAK2V617F geassocieerd werd met een lager risico op fibrotische progressie 50. Risicofactoren voor post-ET AML zijn onder andere: gevorderde leeftijd, leukocytose, bloedarmoede, extreme trombose, trombose, reticulinefibrose, TP53 of RUNX1-mutaties 51. In een onderzoek met meer dan 1100 patiënten met ET of pre-fibrotische PMF werden risicofactoren voor leukemie-vrije overleving gepubliceerd pre-fibrotische PMF, BM-morphologie, trombose en extreme trombocytose (plaatjes > 1000 x 10 9 /L) 48. Mutation enhanced prognostic scores zijn 52 gepubliceerd waarbij spliceosoommutaties de overlevingsvoorspelling in ET en PV versterken en patiënten identificeren die risico lopen op fibrotische progressie, terwijl TP53-mutaties de leukemie-omzetting in ET voorspellen. Uiteindelijk leidt de omzetting van alle MPN's tot slechte resultaten en het beheer blijft uitdagen. Momenteel wordt een nader inzicht in de moleculaire voorvallen die leiden tot de transformatie van de ziekte onderzocht. 53 De overleving van secundaire MD verschilt van die in primaire MD en kan worden berekend met behulp van deze MYSEC-PM- score: (link). De behandeling van post ET MD wordt op dezelfde wijze behandeld op basis van de huidige richtlijnen voor AHS Myelofibrose (link). Transformatie van essentiële trombocytemie (ET) naar myelodysplastische syndromen of acute myeloïde leukemie is opnieuw zeldzaam, die 1-5% van de gevallen omvat, maar dismal klinische uitkomst geeft 54. Post ET AML wordt gedefinieerd als 20% blasten in perifeer bloed en/of beenmerg en is prognostisch erger en diegenen die geschikt zijn voor allogene SCT dienen te worden onderworpen aan inductiechemotherapie en worden verwezen naar allogene SCT. Exels, was de grootste potentiële studie van patiënten met een essentiële trombocytemie (ET) met een verhoogd risico, 3460 patiënten blootgesteld aan hydroxyurea (HU), anagrelide (ANA) of beide, met een observatietijd van 5 jaar. Bij patiënten behandeld met een behandeling met HU met acute leukemie werden hogere gevallen van acute leukemie vastgesteld, hoewel dit statistisch niet overtuigend was, waarbij meer dan 90% van de patiënten behandeld werd met ofwel ANA ofwel HC. Zevenenzestig gevallen van AML en 19 gevallen van MDS werden geregistreerd. In totaal werden 39 gevallen van 67 gevallen van AML aangetroffen in de groep die behandeld werd met een behandeling met een behandeling met een HU (8970-persoonsjaren) en nog eens 20 AML-patiënten gevonden in de groep die overstapte van HC naar ANA (2934-persoonsjaren) terwijl drie gevallen werden aangetroffen in de groep die overstapte van ANA naar HCH tijdens het onderzoek. Aanvullende criteria (twee zijn vereist) - Anemie en een daling van > 20 g/l ten opzichte van het hemoglobinegehalte. - Een foto van de leuko-erythroblastische perifere bloedlichaampjes, gedefinieerd als een toename van de palpabele splenomegalie van > 5 centimeter, of het verschijnen van een pas voelbare splenomegalie. - Verhoogd LDH (bovenreferentieniveau) - Ontwikkeling van >1 van drie constitutionele symptomen: > 10% gewichtsverlies in 6 maanden, nachtzweten, onverklaarbare koorts (>37,5°C) Abnormale karyotype is zeldzaam in ET en de prognostische relevantie ervan onzeker 57 # Behandeling Het voornaamste doel van de behandeling is trombotische complicaties te voorkomen, met name bij patiënten met een hoog risico. De huidige IPSET- scores 43,59 (tabel 2) bieden prognostische informatie en zijn niet direct ontwikkeld voor beslissingen over de behandeling, maar geven inzicht in de stratificatie van de risico' s. # Figure 2 Risk adjustated treatment for ET patients Low-Dose ASA-therapie toonde voordeel voor secundaire trombotische preventie, zoals aangetoond in PV op basis van het ECLAP-onderzoek en werd geëxtrapoleerd voor gebruik voor ET-patiënten 60. Laag dosis ASA (81-100 mg dagelijkse dosis) werd voorgesteld bij alle ET-patiënten met uitzondering van "zeer lage" risico' s (tabel 4) en/of patiënten met extreme trombocytose (≥1500 x 10 9 /L/1,5 miljoen/L) en/of bloedende complicaties 21 61. De anti-bloedplaatjestherapie vermindert de risico' s van veneuze trombose bij JAK+ ET en vermindert de arteriële trombose bij ET-patiënten met cardiovasculaire risico' s, maar kan niet doeltreffend zijn voor de resterende ET-patiënten met een laag risico, terwijl de risico' s bij CALR-gemuteerde patiënten niet verminderd zijn met het risico op trombose bij antibloedplaatjes, maar eerder een verhoogde incidentie van bloeden. CALR-, MPL- en triple-negatieve patiënten hebben een lager trombo-embolisch risico in vergelijking met JAK2-gemuteerde patiënten 62. Daarom stellen wij een ASA-behandeling voor voor alle ET-patiënten met een hoog risico, gebaseerd op figuur 2. De voordelen van ASA antibloedplaatjestherapie zijn niet formeel beoordeeld. De patiënten kunnen antistollingsmiddelen gebruiken voor alternatieve coorbiditeiten, zoals atriumfibrillatie en/of eerdere trombose, en in deze situatie wordt niet gesuggereerd dat dit wordt vervangen door een lage dosis ASA, noch dat de patiënten een lagere dosis ASA nodig hebben naast hun basisantistollingsmiddel of alternatieve anti-stollingsmiddel (b.v. clopidogrel). Bij patiënten met een hoge risicopositie is aangetoond dat het gebruik van hydroxyurea (HU) de trombotische voorvallen vermindert in vergelijking met geen cytoreductie 3,6% versus 24% (p=0,003) 71. De startdosis is vaak 1000 mg eenmaal per dag of 10-15 mg/kg/dag en kan worden getitreerd met een maximale dosis van 2,5 g/dag. De ELN beveelt hydroxyurea aan als eerste-lijn-cytoreductie voor elke leeftijd, hoewel voorzichtigheid in overweging genomen dient te worden bij patiënten jonger dan 40 jaar waarbij hydroxyurea teratogeen is en vermeden dient te worden bij patiënten die zwanger zijn, 21 jaar. Het totale hydroxyurea wordt meer gebruikt op basis van bevindingen van het PT-1-onderzoek ter beoordeling van 809 patiënten met een hoog risico op ET, waarvan de resultaten van hydroxyurea beter zijn dan anagrelide wat betreft het verminderen van atriumtrombose, ernstige hemorra en myofibrotische progressie 72. (trombose, bloeding, ischemie, plts > 1500 x 10 9 / L) daarom wordt de cytoreductie beperkt tot de ziekte met een hoger risico 73. Bij patiënten met een conventionele ziekte met een hoog risico (leeftijd > 60 jaar of een voorgeschiedenis van trombose) of bij patiënten met een "intermediate" of "hoog risico" op basis van het IPSET-trombosemodel moet een cytoreductie worden toegepast. Bovendien wordt in de instelling van extreme trombocytose aanbevolen om de risico's van bloeden te minimaliseren. Vaak wordt een drempel van plts van ≥1500 x 10 9 /l geselecteerd als tijd voor het starten van de cytoreductie. Het gewenste aantal bloedplaatjes varieert in verschillende studies en in het algemeen één poging om het aantal bloedplaatjes te normaliseren. De bijwerkingen van hydroxyurea zijn vaak zelf-limitatief en/of omkeerbaar en omvatten beenmergsuppressie, anorexie/anoresie/diarree en huidveranderingen zoals alopecia, huiduitslag, beenulcera en verhoogd risico op niet-melanomateuze huidkanker. abnormale complicaties zijn koorts, pneumonitis, leverwond, azoospermie en het wordt als teratogeen 72 beschouwd. Het risico voor leukemogene is controversieel en niet goed onderbouwd in langetermijnonderzoeken. Momenteel volgen we de ELN-criteria voor clinicohematologische respons 77 (zie bijlage A). De patiënten hebben een optimale follow-up nodig en kunnen maandelijkse labtests nodig hebben in het opzetten van cytoreducerende therapieën met klinische evaluaties op basis van 6-12 maanden. In het geval van vermoede myelofibrotische of leukemie kan een herhaalde beenmergaspiraat- en/of biopsie worden uitgevoerd. Er kan sprake zijn van een gebrekkige controle van het aantal bloedplaatjes waarvoor opties kunnen bestaan: ontspannende streefwaarden voor bloedplaatjes (d.w.z. tot minder dan 600 x 10 9 / L) of overgang naar een tweedelijnstherapie of overwegen combinatietherapie (d.w.z. HU en anagrelide) 81. Ontspannen plt-doelen werden onderzocht door Cortelazzo et al 71, waarbij geen significante toename van trombose werd waargenomen in vergelijking met een strengere plt-controle van 400 x 10 9 / L onder de PT-1-studie 72. Octrooien met een voorgeschiedenis van trombose zouden de meest optimale cytoreductie moeten krijgen die bereikt kan worden. In een retrospectieve reeks van 166 patiënten behandeld met hydroxyurea gedurende een mediane periode van 4,5 jaar, was 70% in staat om bij 1 jaar te komen met CR. De drempel is niet de enige factor die leidt tot trombose om 82 te overwegen. Het aantal bloedplaatjes > 600 x 10 9 / L na 3 maanden van ten minste 2 g/dag van de HU (2,5 g/dag bij patiënten met een lichaamsgewicht > 80 kg) - aantal bloedplaatjes > 400 x 10 9 / Land WBC l 400 x 10 9 / L en Hb minder dan 100 g/l bij elke dosis van de HU - aanwezigheid van zweren in het been of andere onaanvaardbare mucocutane manifestaties bij elke dosis van de HU - Aan de HU gerelateerde koorts Anagrelide is een tweedelijnsmogelijkheid voor het verminderen van de cytotoxiciteit indien de aanwezigheid van hydroxyurearesistentie/intolerantheid optreedt zoals is aangetoond in het ANAHYDRRET-onderzoek (n=259) om niet-inferieure aan hydroxyurea te zijn bij het voorkomen van vasculaire voorvallen 83. Anagrelide is geassocieerd met nierinsufficiëntie, hartcomplicaties, aritmieën en cardiomyopathie. Anagrelide is geassocieerd met een hoger risico op myelofibrose, dus overweeg dit risico vooral bij jongere patiënten. De startdosis van anagrelide is 0,5 mg Po OD BID en kan worden getitreerd tot maximaal 10 mg per dag. Alternatieve middelen voor anagrelide zoals busulfan zijn leukemogeen en in de praktijk zijn onlangs niet gebruikt op onze lokale plaats. De resistentie/onverdraagzaamheid van Hydroxyurea-resistentie en/of intolerantie is gedefinieerd door ELN (tabel 4). De voordelen van interferon bestaan uit hoge hematologische en moleculaire remissies, met de laatste suggestie voor mogelijke ziektemodificatie 90,91. Nieuwere formuleringen die worden gepegyleerd (PEG) maken het mogelijk om wekelijks te worden toegediend met als doel het bijwerkingen- en verzachtingsproces te verminderen, waaronder zowel PEG-IFNA-2B als PEG-IFN-2a. Gepegyleerd interferon-2a heeft aangetoond dat het hematologische en volledige moleculaire respons veroorzaakt in een subset van JAK-gemuteerde ET-patiënten die kunnen worden voortgezet na stopzetting van de behandeling met geneesmiddelen 91,92,93. Therapie kan worden gestart op 45ug en kan worden getitreerd tot 180ug SC per week, zoals verdragen. In een recente systemische evaluatie en meta-analyse van de behandeling met IFN bij ET (730 ET-patiënten) die gedurende meer dan drie decennia met verschillende formuleringen van IFN worden behandeld, werd de ORR gemeld door alle 30 ET-onderzoeken en was 80,6% (95% CI 76,68,84,1%) Hier was de complete hematologische remissie (CHR/CR) - complete remissie (590% 95%-BI. Het percentage CHR/CR was niet statistisch significant verschillend (p = 0,23) tussen peg-IFN in vergelijking met non-peg-IFN en de bijwerkingen en het percentage stopzettingen was zeer vergelijkbaar 94. Ook de fase III-DALIAH-studie randomiseerde 205 niet eerder behandelde MPN-patiënten voor interferon-alfa-2a, interferon-alfa-2b, of hydroxyurea (HU) patiënten ≤ 60 jaar werden alleen toegewezen aan INF-α-2a versus 2b (1:1 randomisering), terwijl patiënten > 60 jaar werden randomiseerd (1:1) aan alle drie de middelen om de norm van de HU-norm op te nemen. De tussentijdse analyse was gebaseerd op een 49% ORR in ET, PV en pre-MF patiënten behandeld met interferon-alfa, wat lager was dan de 75% responspercentage waargenomen met Hum. PV. De totale responspercentages (ORR's; CR/PR's) op 12 maanden waren 69,2% (43,1% en 26,2%) bij ET-patiënten en 60% (22% en 38%) hoger bij CALR-gemuteerde ET-patiënten (56.5% versus 28,0%; P =.01) vergeleken met die bij patiënten zonder CALR-mutatie. PEG-stopzetting in verband met bijwerkingen kwam slechts voor bij 13,9% van de patiënten. 96 De MPN-RC-112 was een randomiserend, open, fase 3 klinische studie waarin de behandeling met Hum en PEG in pts werd vergeleken met de behandeling met hoge risico-ET/PV. Na een mediane follow-up van 89,9 weken (bij patiënten behandeld met > 24 maanden) zorgde PEG-IFN voor een niet significant hogere mate van ORR (60% versus 41% voor HU, p. 0,22). Er zijn 97 nieuwere formuleringen beschikbaar, zoals Ropegintereferon alfa 2b (Ropeg, Besremi) met het gemak van wekelijkse of Q2 weken durende subcutane injectie, waarbij minder injectietoxiciteit wordt aanbevolen en nieuwere IFN-formuleringen worden aanbevolen bij patiënten en artsen. Ropeg werd vergeleken met HU in de fase 3, randomisering, multicentrische PROUD-PV-studie (na 12 maanden continuerend als CONTINUATION-PV) bij PV-patiënten, die ofwel behandeld waren naïef of die al gedurende een periode van minder dan 3 jaar behandeld waren met HU en noch intolerant, noch volledig behandeld waren. In 2019 werd Ropeg (Besremi) goedgekeurd als monotherapie bij PV-patiënten zonder symptomatische splenomegalie. De MAJIC-ET-studie bleek geen enkel voordeel te hebben voor het gebruik van Ruxolitinib in vergelijking met de best beschikbare behandeling (BAT) onder ET-patiënten met hydroxyurearesistentie/intolerante therapie (n=110). Bij 1 jaar CHR-percentages was 46,6% voor ruxolitinib behandeld in vergelijking met 44,2% voor met BAT behandelde patiënten (p=0,40) zonder verschil in trombose, bloeding of transformatiepercentages na 2 jaar. Verbetering van de symptomen die verband houden met de ziekte werd vastgesteld onder de met ruxolitinib behandelde arm 101. Het is goed te erkennen dat de symptoomlast vaak hoog is onder de patiënten die behandeld worden met MMN en rekening dient te worden gehouden met alternatieve therapieën om de behandeling van de symptomen van QOL te behandelen en de verbetering van QOL onder ET-patiënten 102. De vergelijking van anagrelide met ruxolitinib is momenteel vastgesteld onder de patiënten die behandeld worden met ruxolitinib. evaluatie (NCT031235888). Voor alle patiënten met een ziekte met een zeer laag risico (jongere dan 60 jaar, CALR gemuteerd, zonder cardiovasculaire risico's) dient ASA te worden vermeden bij patiënten met extreme trombocytose (plts >1500 x 10 9 /L) die mogelijk vWD hebben gekregen (zie punt 9) of een alternatieve bloedende diathese hebben. Bij patiënten die al een antistollings- of antibloedplaatjetherapie hebben ondergaan voor andere coorbiditeiten, is toevoeging van een lage dosis ASA niet geïndiceerd. alternatieve ernstige cytopenieën en/of bijwerkingen. Interferon (IFN) is een tweedelijnsmogelijkheid voor patiënten met hydroxyurearesistentie/onverdraagzaamheid en een frontline optie bij patiënten jonger dan 40 jaar. Er is de voorkeur gegeven aan het gebruik van interferon gegeven teratogene effecten van hydroxyurea en op de lange termijn is zorgwekkend geweest, hoewel observationele studies geen verhoogde leukemie-omzettingsgraad hebben aangetoond 75. Interferon is een immuunmodulatoire stof die pluripotente en bloedverwante hematopoëtische synoniemen onderdrukt en direct inhibitoren zijn die door trombopoëtine zijn veroorzaakt megakaryocytische groei 88. IFN-bijwerkingen omvatten depressie, moeheid, hepatitis en pneumonitis met ongeveer een derde van de patiënten die de behandeling stopzetten secundair aan intolerantie 89. Dit risico ontstaat als gevolg van functionele von Willebrand-factordeficiëntie als gevolg van meer bloedplaatjesbinding aan grote VWF-multimeren, wat leidt tot een verhoogde klaring uit het plasma 28.103. Bij patiënten met een lage risicopositie van ET en extreme trombocytose wordt overwogen om te testen op verworven VWD via ritocetine-cofactoractiviteitsniveau. Bij patiënten met een verhoogde kans op bloeden wordt ook het gebruik van antibloedplaatjes in patiënten met een lage risicopositie van ET en extreme trombocytose in verband gebracht met een verhoogd risico op bloeden 62. In een cohort van 445 ET-patiënten met 99 kinderen (1.000 x 10 9 /L), 75 patiënten met een cytoreductietherapie met hetzij hydroxyurea of anagrelide vergeleken met 24 patiënten die een behandeling hadden uitgesteld tot een vasculaire gebeurtenis. De incidentie van postdiagnose ernstige trombose was 33% vs 18% (p=0,17) en geen verschil in de prevalentie van trombotische noch hemorragische complicaties, inclusief bij gebruik van een cut-off leeftijd van 40 jaar of wanneer deze met microvasculaire symptomen werden uitgesloten van de algemene analyse 105. Op basis van een Canadese systematische evaluatie onderzochten 21 ET-onderzoeken (15 vergelijkende en 6 single-groups) trombose, waarbij een mediane tromboserisico werd vastgesteld van 19,9 voorvallen per 1000 patiëntjaren zonder antibloedplaatjestherapie en een bescheiden relatieve risicoreductie (26%) met gebruik van antibloedplaatjetherapie. Mediane schattingen van het risico op bloeden bij ET-patiënten zonder antitrombotische geneesmiddelen waren 7,8 en 8,5 voorvallen per 1000 patiëntjaren voor elke bloeding en 5,9 en 6,4 voorvallen per 1000 patiëntjaren voor ernstige bloeden. Antibloedplaatjes werden geassocieerd met een mediane verhoogde kans op bloeden (mediane toename van ernstige bloeden 30%). Dit bevestigt dat ET-patiënten een hoog trombotisch risico lopen, met name een risico op cardiovasculaire voorvallen van 10 tot 20 voorvallen per 1000 patiëntjaren (10% tot 20% 10 jaar risico). Het gebruik van antibloedplaatjes leidt tot een risicovermindering van 26%, wat overeenkomt met het risico bij de algemene populatie (12% tot 18%) maar het trombotische risico bij ET blijft hoog ondanks het gebruik van antibloedplaatjestherapie 106. In het geval van een trombotische gebeurtenis is een acute trombosebehandeling gebaseerd op de standaard richtlijnen voor arteriële en veneuze trombose. (Toevoegen aan trombose Canada link: /) Individuele arteriële en veneuze tromboserisicofactoren moeten agressief worden beheerd en gecontroleerd. Optimalisering van het aantal bloedplaatjes is belangrijk om terugkerende trombose te vermijden. Het percentage terugkerende VTE in de algemene populatie bedraagt respectievelijk 57% pt-jaar, na de stopzetting van de antistolling in de algemene populatie, 30% bij 5 jaar na een niet-geprovoceerde VTE, en 15% na de provocatie van VTE. Het percentage terugkerende trombose bij Ph-neg MPN-patiënten bedraagt 7,6% pt-jaar 20,3 % op VKA's respectievelijk 9,4% op VKA's (p=0,016) 114 Na het stopzetten van VKA's was het percentage recidief bij 5 jaar 42,3%; dit percentage was hoger dan het percentage bij 5 jaar bij niet-MPN-patiënten 66. De werkzaamheid van hydroxyurea bij het voorkomen van trombose is significant voor arteriële trombose, maar beperkt voor veneuze trombose 115. Zo moet men ook rekening houden met het risico op bloeden bij Ph-neg MPN-patiënten, waarbij de incidentie van ernstige bloeden 0,9-2,4% pt-years op VKA' s en 0,7-1,5 off VKA' s bedraagt en tot 2,8% pt-years bij het combineren van VKA' s en aspirine 66,114,116. In het algemeen is er een heterogeniteit in de behandeling van trombose bij patiënten met MPN, met de recente consensusverklaringen die wijzen op een verlenging van antistolling na niet-uitgelokte VTE, een levensbedreigende VTE of een VTE-herhaling, maar er zijn geen gecontroleerde studies die bewijzen leveren voor het beheer 107,. # Aanbevelingen: Ongeveer 20% van de patiënten met essentiële trombocytemie is jonger dan 40 jaar bij de diagnose 120 en de leeftijd van het kind. Zwangere patiënten met MPN moeten bij voorkeur worden behandeld met een verloskundige die ervaring heeft met de behandeling van patiënten met een hoog risico zwangerschappen en een hematoloog. Historisch gezien neemt het aantal bloedplaatjes tijdens de zwangerschap af, maar neemt het aantal patiënten na de bevalling af en er is een zorgvuldige controle op de behandeling van patiënten met MPN nodig. Er zijn veel deskundige adviezen en richtlijnen gepubliceerd met betrekking tot best management practices. Essentiële trombocytemie is geassocieerd met complicaties van eclampsie, abruptie van de placenta, intra-uterale groeivertraging en nog steeds geboorte 125. Spontane abortuscijfers worden gemeld in 25-50% van de gevallen van ET zwangerschap voornamelijk in het eerste trimester 126 Van de algemene risico's van spontane abortus (≤20ste week) bij normale zwangerschap is 11% en zijn goed voor 80% van alle foetale verliezen 127. 128 en het percentage miskramen ligt tussen 10 tot 15% 129. De behandeling van trombose in ET is gebaseerd op de gebruikelijke richtlijnen voor trombose. 2. De huidige praktijkrichtlijnen wijzen op het primaire antistollingsgebruik van LMWH- en VKA-therapie. 3. Het gebruik van DOAC's voor de behandeling van veneuze trombose bij MPN's is beperkt. Bespreek gevallen met lokale trombose-experts en regel dit per geval. 4. Het opnieuw optreden van trombose is hoger bij MPN-patiënten met de meerderheid van de patiënten die baat hebben bij een levenslange antistolling in het kader van niet-geprovoceerde trombose. In een meta-analyse verminderde aspirine het risico op premature geboorte bij zwangerschappen met een hoog risico met 14% (relatief risico, 0. ongezuiverde odds ratio, 9,7; 95% CI, 2,3-41.0) werd geassocieerd met 9 tot 10 keer hogere odds of live beats. De toevoeging van lage doses LMWH of niet-gefractieerde heparine aan aspirine werd echter niet geassocieerd met significante verschillen in de kans op live bevallen (6 studies, 96 zwangerschappen; onaangepaste OR, 2.1 voor aspirine met alleen heparine met heparine; 95% CI, 0,5-99; I 2 = 0%). De behandeling van LMWH alleen werd niet geassocieerd met significant verschillende odds of live bevallen (onaangepast OR, 6,0); 95% CI, 0,40-90,1; I 2 = 0%). 133 De analyse heeft geleid tot aanbevelingen dat LMWH profylaxe moet worden overwogen op basis van de aanwezigheid van bijkomende risicofactoren en een op voorkeur en waarden gebaseerde discussie, gezien een bescheiden absolute risico van VTE. Voor vrouwen met ET wordt in de post-partumperiode voorgesteld om LMWH-promillage te gebruiken om trombose te voorkomen. In het rapport van Griesshammer et al van 793 zwangerschappen bij 492 vrouwen met ET werd een succesvol geboortecijfer bereikt in 68,5% (543 levende geboorten in 793 zwangerschappen) met een miskraampercentage van 31.5% (250 miskramen in 793 zwangerschappen) Eerste trimester-abortus (≤20ste week) was de meest voorkomende complicatie bij 26.5% (210 spontane abortussen in 793 zwangerschappen) In 4,8%, dat meer dan 10 keer hoger is dan het algemene risico op doodgeboorte bij non-MPN zwangerschappen, werd de bevalling vóór de bevalling (beval van de bevallingen van de 37ste week) vastgesteld in een periode van 8,6% (43 van de 502-beoordeelbare zwangerschappen) en bleek dat Aspirine vergelijkbaar is met het percentage tijdens de normale zwangerschap met 9%. 122 Aspirine voor de preventie van uteropaten in hoge risicogroepen, omdat aspirine de trombocytenaggregatie remt en leidt tot een vermindering van de oxidatieve stress en inflammatie 130. Als de behandeling met interferon-alfa noodzakelijk is, wat ook geldt voor "hoog risico", dan is de behandeling met interferon-alfa (IFN) het gewenste middel. Bij voorkeur gepegyleerde interferon-alfa vanwege een betere verdraagbaarheid en werkzaamheid. Griesshammer et al. heeft een samenvatting gegeven van de literatuur met betrekking tot IFN meer dan 90 MPN zwangerschappen. 122 Belangrijk is dat in het geval van zwangerschap, de behandeling met preconceptie aanbevolen wordt het gebruik van mogelijke teratogene geneesmiddelen zoals hydroxyurea met een periode van 3-6 maanden washout te stoppen. Een systematische evaluatie en meta-analyse hebben aangetoond dat een verhoogde Pulsatility Index (PI) de beste voorspeller was van pre-eclampsie (positieve waarschijnlijkheid verhouding 210 onder patiënten met een hoog risico en 75 onder patiënten met een laag risico). Het was ook de beste voorspeller van algemene (positieve waarschijnlijkheidsverhouding 91) en ernstige (positieve waarschijnlijkheidsverhouding 146) intra-uteriene groeibeperking onder patiënten met een laag risico 136. Bij vrouwen met een positieve test (d.w.z. gemiddelde uteriene arterie PI > 14) overwegen een escalatie van antistollingstherapie en een verbetering van screening met seriële groeiscans. Het recente onderzoek naar de blootstelling van Helps bij Lactatie 137 Hydroxyurea: een farmacokinetisch onderzoek (PK) toonde aan dat moeders die borstvoeding geven slechts een kleine hoeveelheid hydroxyurea aan hun kinderen zullen overdragen, zodat lactatie tijdens de behandeling met hydroxyurea niet gecontra-indiceerd mag zijn. In het bijzonder kan het "hoog risico" van de zwangerschap van de MPN-moeders baat hebben bij het toevoegen van profylactische lage doses moleculaire gewichtheparen (dalteparin 5000 IU of enoxaparine 40 mg eenmaal per dag) aan aspirine met een lage dosis gedurende de zwangerschap en gedurende 6 weken postpartum. 21 Een "hoog risico" zwangerschap van de MPN wordt overwogen, indien een van de volgende factoren aanwezig is: 21.122 1. Momenteel zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar voor de evaluatie van de effecten van gecombineerde OCP, hormonale vervanging of ovaria-stimulatie in ET. Bij een reeks van 305 vrouwelijke patiënten met ET werd het gebruik van oestrogeen-bevattende hormoontherapie niet geassocieerd met een toename van veneuze of arteriële trombotische voorvallen, maar het gebruik van orale anticonceptiva werd geassocieerd met een drievoudig verhoogd risico op veneuze trombose (23 versus 7%) en een vijfvoudig verhoogd risico op splanchnische trombose (15 versus 3%). Over het algemeen is het risico op trombose perioperatief bij patiënten met een verhoogde kans op operatie gerelateerde complicaties groter (OR, 1,37; P = 0099). 139 ET-patiënten hebben een 5-6-voudig hoger risico op trombose perioperatief 140. Controle van het aantal bloedplaatjes preoperatief met een ideale normalisering van het aantal patiënten preoperatief. Opmerkelijk is dat complicaties van bloedverlies en postoperatieve infectie kunnen leiden tot reactieve trombocytose en dienen overwogen te worden indien het reanimeren van de postoperatieve cytoreductie, evenzo, hydroxyurea kan de genezing belemmeren, dus dit moet worden onderzocht en overwogen als vertragingen in het postoperatieve herstel worden vastgesteld. Postoperatieve tromboprofylaxe wordt aanbevolen hoewel niet noodzakelijk om verder te gaan dan normale postoperatieve aanbevelingen en/of ziekenhuisopname op basis van het bestaan van MPN. Bijlage A: ELN-criteria voor reactie 21,75 Soort reactie Criteria Volledige remissie -Duurzame (tenminste 12 weken) resolutie van ziektegerelateerde symptomen, waaronder palpeerbare hepatosplenomegalie, verbetering van grote symptomen en -Duurzame perifere bloedtellingen remissie (bloedplaatjes tellingen ≤400 x 10 9 /L, leukocyten tellingen graad 1 reticuline fibrose Partiële remissie -Duurzame oplossing van ziektegerelateerde symptomen waaronder palpeerbare hepatosplenomegalie, grote symptomen verbetering EN -Duurzame perifere bloedtellingen remissie (bloedplaatjes tellingen ≤400 x 10 9 /L, leukocyten tellingen <10x10 9 /L, afwezigheid van leuko-erythroblastose) EN -Geen tekenen van progressieve ziekte, afwezigheid van bloed- of trombotische voorvallen en -Geneedelijke remissie gedefinieerd als de persistentie van megakaryocyten hyperplasie Geen reactie die niet voldoet aan gedeeltelijke remissie Progressieve ziektes Deze richtlijn is herzien en goedgekeurd door het Alberta Provincial Hematology Tumor Team. De leden van dit team zijn o.a. operatieve oncologen, stralingsoncologen, medische oncologen, hematologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Het bewijsmateriaal is geselecteerd en onderzocht door een werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial Hematology Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een methodeoloog uit de Guideline Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces, is terug te vinden in het Guideline Resource Unit Manual. Deze richtsnoer werd oorspronkelijk ontwikkeld in 2021.
7,833
5,746
2d25c06254bdbc1848f7930e1fc79d852c5d2577
cma
De UK Maternal Cardiology Society had geadviseerd de volgende zwangere mensen met een of meerdere van de volgende aandoeningen te behandelen als een significante hartziekte 2 o verstoorde linkerventrikelfunctie van welke oorzaak dan ook; o een systemische rechterkamer (congenitale correctie van de omzetting van de grote slagaders, Senning/Mustard-operatie); o hypertrofische cardiomyopathie met abnormale systolische of diastolische functie en/of obstructie van het uitstroomkanaal; o hypertensieve hartziekte met linkerventrikelhypertrofie; o Fontan-circulatie; o pulmonale arteriële hypertensie van welke oorzaak dan ook; ocyanotische aandoeningen (d.w.z., verzadiging van de lucht- < 92%) o matige of ernstige valvar (subvalvar/supravalvar) verstenose; ernstige valvar regurgitatie (en) en matige, indien symptomatische symptomen; o symptomatische coronairee hartziekte Is COVID-19-anemie aanbevolen voor zwangere mensen met hartziekten? COVID-19-vaccins dienen te worden aangemoedigd voor zwangere mensen met hartziekten en zijn niet contra- gebaseerd op de volgende herziening: De auteurs van deze richtlijnen zijn het erover eens dat de voordelen van de door het vaccin veroorzaakte immuniteit tegen COVID-19-vaccins met deze vaccins gelijk zijn aan die van deze vaccins. Er zijn momenteel beperkte gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van COVID-19-vaccins bij zwangere patiënten met hartziekten, maar er zijn gegevens beschikbaar die erop wijzen dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins doeltreffend zijn. 11 De gegevens die specifiek zijn voor de veiligheid en werkzaamheid van COVID-19-vaccins bij zwangere patiënten met hartziekten, zijn vrij om te anticiperen op de risico's voor de foetus die gepaard gaat met vaccinatie voor zowel de zwangere als de foetus van het COVID-19-virus. theoretische risico's verbonden aan vaccinatie. Niemand met een verworven of aangeboren hartziekte die zwanger is, loopt een gemiddeld risico op cardiovasculaire complicaties tijdens de zwangerschap. Het risiconiveau kan worden vastgesteld met een combinatie van CARPREG II (Cardiac Disease in Premium Study) en de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Hogere CARPREG II- scores worden geassocieerd met een verhoogd risico op hartproblemen bij de moeder. 1 # - De meeste zwangere mensen die besmet raken met SARS-CoV-2 zullen lichte tot matige symptomen hebben en velen kunnen asymptomatisch zijn. - Canadese en internationale gegevens tonen aan dat ongeveer 8-111% van de zwangere mensen een ziekenhuisopname voor COVID-gerelateerde morbiditeit nodig zal hebben en tussen 2-4% van de zwangere mensen zal moeten worden toegelaten tot een eenheid voor intensieve zorg. 6,7 Zwangere personen lopen een verhoogd risico op het gebruik van invasieve beademing (d. intubatie en mechanische beademing) met een gelijkwaardige sterfte van leeftijd. Tijdens het onderzoek werden zwangere en borstvoedinggevende personen uitgesloten van klinische studies met COVID-19-vaccins, hoewel sommige deelnemers tijdens het onderzoek zwangerschap gemeld hebben (zie hieronder). 10 Hoewel er geen bijwerkingen werden gemeld bij deze personen, is het aantal personen dat een zwangerschap heeft gemeld klein, en is het potentiële risico op vaccinatie voor een zwangere persoon niet duidelijk. Het is echter bekend dat een niet-gevaccineerde zwangere persoon nog steeds een risico loopt op COVID-19-infectie en een verhoogd risico op ernstige morbiditeit indien besmet met niet-zwangere patiënten. 4,9 - In het onderzoek met Pfizer-BioNTech waren er echter 23 zwangere personen (12 in de vaccingroep en 11 in de placebogroep) die tijdens het onderzoek zwangerschaps-onderzoek werden gemeld, zonder enig rapport over de schadelijke effecten van de zwangerschap tot nu toe. 21 zwangerschappen (12 in de vaccingroep en 9 in de placebogroep) werden echter gemeld zonder enig negatief effect op de zwangerschap tot nu toe. Is het COVID-19-vaccin doeltreffend en veilig voor zwangere mensen met hartziekte? Een complete vaccinreeks met een COVID-19-vaccin kan worden aangeboden aan zwangere personen die geen contra-indicaties hebben voor het vaccin en in aanmerking komen voor de huidige fase van het COVID-19 Immuniseringsplan van B.C., indien een risicobeoordeling tussen de provider en de zwangere persoon van mening is dat de voordelen groter zijn dan de potentiële risico's voor het individu en de foetus, en indien geïnformeerde toestemming ook een discussie omvat over de quasi-absence van bewijsmateriaal over het gebruik van het COVID-19-vaccin in deze populatie. 10 Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canada, evenals American College of Obstetricians and Gynecologen, en Society for Maternal-Fetal Medicology supports offering COVID-19 vaccin to zwangere individuen. Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor zwangere mensen met hartziekten? Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van één type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 12 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en hun doel in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, kunt u de monografieën raadplegen die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccine/vaccines-for-covid-19. Voor personen met een voorgeschiedenis van een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA COVID-19-vaccin, kunnen hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform worden aangeboden als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven.Voordat een hervaccinatie, overleg met een allergister of een andere aangewezen arts (bijvoorbeeld een medische arts) wordt geadviseerd. Indien hervaccinatie wordt uitgevoerd, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het behandelen van anafylaxie, met een langere periode van observatie van ten minste 30 minuten na hervaccinatie. 5 - De voorkeur van de patiënt kan bestaan uit het vermijden van vaccinatie tijdens het eerste trimester (12 weken). Zoals aanbevolen door NACI 6, als een kwestie van geïnformeerde toestemming, moeten zwangere mensen worden geadviseerd over het ontbreken van veiligheids- en werkzaamheidsgegevens voor de momenteel goedgekeurde mRNA- en adenovirusvaccins bij zwangere mensen.
1,160
898
192bd928bcf619a46e21d6c24084c24793910ab8
cma
Naar schatting 12.200 ziekenhuisopnames en 3.500 ziekenhuisopnames kunnen jaarlijks worden toegeschreven aan griep. 2 Mensen die het grootste risico lopen op complicaties in verband met de griep zijn kinderen van 6 tot 59 maanden, zwangere personen, oudere volwassenen (>65 jaar), bewoners van samenwonende woonvoorzieningen en andere chronische zorgvoorzieningen, inheemse bevolkingsgroepen en mensen met onderliggende medische aandoeningen. 2 volwassen en kinderpatiënten met kanker worden als immuunsuppressie beschouwd, hetzij als gevolg van hun onderliggende ziekte, hetzij secundair aan hun behandeling, en zijn daarom opgenomen in deze groep met hoge risico's. Influenza-infectie veroorzaakt niet alleen primaire ziekten, maar kan ook leiden tot ernstige secundaire medische complicaties, waaronder viruspneumonie, secundaire bacteriële pneumonie en verergering van onderliggende medische aandoeningen. naar de behandelingscyclus en andere vaccins voor volwassen en kinderpatiënten met kanker? Voor de meest actuele informatie over de Alberta Health Services, de klinische richtlijnen en de vaccinatieschema's voor de algemene bevolking, kunt u terecht op de website van de Influenza Immunization Information for Health Professionals. Voor informatie die specifiek is voor COVID-19-immunisering voor Alberta-patiënten en -families, verwijzen wij u naar COVID-19 en de Kankerbehandeling. Voor algemene informatie over de vaccinatie van COVID-19, verwijzen wij u naar gezondheidsadviseur 65 jaar en ouder. De databank van de Pubmed is doorzocht volgens de strategie die in bijlage B wordt geschetst. De zoektocht in 2022 leverde 111 citaten op, waarvan er twee voldoen aan de criteria voor opname in de bewijsmateriaaltabellen die in een ondersteunend document worden gepresenteerd. Een systematische zoektocht naar grijze literatuur omvatte websites van de Wereldgezondheidsorganisatie, Health Canada, het Public Health Agency of Canada, Alberta Health Services, Alberta Health, Census for Disease Control and Prevention, en de American Academy of Pediatrics. Een zoektocht naar gepubliceerde klinische praktijkrichtlijnen vanuit het oncologieveld leverde één resultaat op van het National Comprehensive Cancer Network. 3 # Doelpopulatie De aanbevelingen in deze richtlijn zijn specifiek van toepassing op kinderen en volwassenen met vaste tumoren of hematologische maligniteiten. De volgende aanbevelingen zijn aangepast aan bestaande praktijkrichtlijnen, beleidsdocumenten en consensusverklaringen, waaronder die van het Alberta Health Services Immunization Program Standards Manual, het Alberta Influenza Immunization Policy, het National Advisory Committee on Immunization, 2 het Public Health Agency of Canada, 4 het Centres for Disease Control and Prevention 5 en de American Academy of Pediatrics. 6 Er is ook onderzocht en overwogen. 11 Terwijl de behandeling met het vaccin op elk gewenst moment vóór, tijdens of na de behandeling met immuunonderdrukkende kanker veilig is, kan de werkzaamheid ervan verminderd worden. b) patiënten die behandeld worden met rituximab (of andere B-cellen of T-cellen depleting-antistoffen), moeten al hun geïnactiveerde vaccins tot ten minste zes maanden na de laatste dosis rituximab laten uitstellen. worden gevonden op de interne website van Home Teams Communicable Disease Control Immunization Program Standards Manual Biological Product Information COVID-19. e) De patiënten met protocollen voor klinische proeven moeten de instructies op basis van hun specifieke protocol blijven volgen. Voor volwassen patiënten die een hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT) ondergaan, heeft de vaccinatiestatus van de donor en de pre-transplantaat een effect op de immuniteit na transplantatie. Immuniteit die voorafgaand aan HSCT is vastgesteld, kan de immuunreactie na transplantatie verhogen: 14,16,17 a) Ontvanger: het geïnactiveerde influenzavaccin moet ten minste twee weken vóór de transplantatiebehandeling of de mobilisatiechemotherapie worden toegediend. Neem contact op met de behandelende transplantatiearts. Levend-influenzavaccin is gecontra-indiceerd. b) Donor: het geïnactiveerde-influenzavaccin moet ten minste twee weken vóór de oogst van de stamcellen worden toegediend. Graft versus host disease (GVHD) kan de duur van de immunosuppressiva verlengen. e) Voor HSCT-ontvangers moet het geïnactiveerde influenzavaccin bij voorkeur zes maanden na de transplantatie worden toegediend. In een dergelijk geval moet de vaccinatie worden uitgesteld tot tenminste zes maanden na de laatste dosis van de chemotherapie.Het is niet bekend hoe nieuwe middelen gebruikt voor de handhaving van de behandeling (bijvoorbeeld lenalinomide/revlimid) de reactievermogen van patiënten beïnvloeden; sommige artsen kiezen voor vaccinatie van hun patiënten; er is een verklaring nodig voordat de vaccinatie wordt gestart. g) HSCT-ontvangers die hun na HSCT-vaccinserie hebben gestart en vervolgens de reeks van Chimeric Antigen Receptor T (CAR-T) -celtherapie hebben onderbroken, zullen hun vaccinserie opnieuw moeten starten. tot op heden voor routinematige vaccinaties volgens de Alberta Immunization Schedule, inclusief jaarlijkse griep, om het risico op overdracht van de ziekte naar de ontvangers van transplantaties te verminderen. (j) De personen die het levende vaccin tegen neusspray-influenza (FluMist® Quadrivalent) hebben gekregen, moeten een nauwe relatie vermijden met personen met ernstige immuuncompromiserende aandoeningen (bijvoorbeeld patiënten met beenmergtransplantaten die een beschermende isolatie nodig hebben) gedurende ten minste twee weken na vaccinatie. 14 Het levende vaccin tegen neusspray-influenza (FluMist®) kan beschikbaar zijn voor aankoop in Alberta via communautaire apotheken. Het kan voorkomen dat volwassen patiënten met hematologische maligniteiten een lagere respons hebben op de vaccinatie in vergelijking met volwassen patiënten met vaste tumoren. In veel gevallen is dit belangrijker dan de vaccinatie van de patiënten zelf, omdat sommige patiënten minder kans hebben om op het vaccin te reageren. De bekendste symptomen van het ernstige oculorair syndroom (ORS) die binnen 23 uur na de behandeling met het vaccin tegen influenza tot gevolg hadden, in afwachting van overleg met de behandelend arts, om de risico's en de voordelen van verdere vaccinatie van de griep te evalueren. - De bekende voorgeschiedenis van het syndroom van Guillain Barré (GBS) binnen zes weken na een eerdere dosis van het vaccin tegen influenza. - De personen die een ernstige acute febriele ziekte vertonen, dienen te worden geïmmuniseerd wanneer hun symptomen zijn verdwenen. Zoals bij alle vaccinaties moeten de nodige middelen en protocollen voor anafylaxe aanwezig zijn en moeten zij altijd voorbereid zijn op een noodgeval met het vaccin. De ontvangers van het vaccin die een anafylactische reactie hebben gehad op elk middel, moeten binnen 24 uur na een eerdere vaccinatie van het virus worden geobserveerd. Kinderen van 9 jaar of ouder dienen één dosis van het influenzavaccin te krijgen. Hoewel de gegevens beperkt zijn, lijken ze niet van invloed te zijn op de reactie van kinderen op het vaccin tegen influenza. Bij kinderen met hematologische maligniteiten kan een lagere respons op de vaccinatie optreden in vergelijking met kinderen met vaste tumoren. Bij patiënten die behandeld worden met rituximab of andere B-cellen of T-cellen, moeten al hun geïnactiveerde vaccins worden uitgesteld tot ten minste zes maanden na de laatste dosis rituximab. Bij patiënten die behandeld worden met rituximab of andere B-cellen of T-cellen, moet al hun geïnactiveerde vaccins worden uitgesteld tot ten minste zes maanden na de laatste dosis rituximab. In deze situatie kan de werkzaamheid van het vaccin worden verminderd. b) Voor medewerkers van AHS is op de interne website van Home Teams Communicable Disease Control Immunization Program Standards Manual Biological Product Information COVID-19 de richting voor het gelijktijdig gebruik van anti-griep- en COVID-19-vaccins te vinden. Immuniteit die voorafgaand aan HSCT is vastgesteld, kan de immuunreactie verhogen na transplantatie: 11,14,20 a) Ontvangster: het geïnactiveerde vaccin tegen griep moet ten minste twee weken vóór de transplantatiebehandeling of de mobilisatiechemotherapie worden toegediend. Neem contact op met de behandelende transplantatiearts. Levend-influenzavaccin is gecontra-indiceerd. b) Donor: het geïnactiveerde-influenzavaccin moet ten minste twee weken vóór de oogst van de stamcellen worden toegediend. Neem contact op met de behandelende transplantatiearts. Levend-influenzavaccin is gecontra-indiceerd. c) Er is geen verschil in aanbevolen schema's tussen autologe en allogene patiënten. Drie tot vier maanden na de transplantatie dient de transplantatiearts naar eigen goeddunken twee doses toe te dienen, tenminste vier weken na de transplantatie in geval van een uitbraak. k) Voor patiënten die een post-transplantaatbehandeling volgen, moeten alle vaccinaties worden uitgesteld tot ten minste zes maanden na de laatste dosis van de chemotherapie. Het is niet bekend hoe nieuwe middelen gebruikt worden voor de handhaving van de behandeling (bijvoorbeeld lenalinomide/revlimid) de reactievermogen van patiënten beïnvloeden; sommige artsen kiezen ervoor om hun patiënten te laten vaccineren. Er is een verklaring nodig voordat de vaccinatie begint. l) HSCT-ontvangers die hun post-HSCT-vaccinreeks hebben gestart en vervolgens de reeks onderbroken hebben gekregen door Chimeric Antigen Receptor T (CAR-T) -celtherapie. Voor kinderen onder de 10 kg of 20 mg per dag voor kinderen boven de 10 kg of meer prednison of het equivalent daarvan, gedurende 14 dagen of meer) levende vaccins zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met actieve GVHD. g) Contactpersonen en gezondheidswerkers dienen actueel te zijn voor routinematige vaccinaties volgens het Alberta Immunization Schedule, inclusief jaarlijkse influenza, om het risico van overdracht van de ziekte aan kinderen van transplantatiepatiënten te verminderen. h) De personen die het levende vaccin tegen neusspray-influenza (FluMist® Quadrivalent) hebben gekregen, moeten een nauwe relatie vermijden met personen met ernstige immuuncompromiserende omstandigheden (bijvoorbeeld patiënten die een beschermende isolatie nodig hebben) gedurende tenminste twee weken na vaccinatie. 14 Het levende vaccin tegen neusspray-influenza (FluMist®) kan beschikbaar zijn voor aankoop in Alberta via de communautaire apotheken. Voor kinderen van minder dan 9 jaar zijn twee doses van het influenzavaccin nodig in het eerste jaar van de vaccinatie, met een minimum interval van vier weken tussen de doses. - Kinderen van zes maanden tot minder dan negen jaar die in een ander seizoen zijn geïmmuniseerd met het influenzavaccin, hebben slechts één dosis van het influenzavaccin nodig. - Een volledige dosis (0,5 ml) van het influenzavaccin dient te worden gebruikt voor alle mensen die in een ander seizoen zijn geïmmuniseerd. - Voor kinderen die hematopodietische stamcellen ondergaan, hebben de donor-immunisatiestatus pre-transplantaat beide gevolgen voor de immuniteit na de transplantatie. In veel gevallen kan dit belangrijker zijn dan de vaccinatie van de patiënt zelf, omdat sommige patiënten minder kans hebben om op het vaccin te reageren. De overdracht van influenza tussen geïnfecteerde gezondheidswerkers en hun kwetsbare patiënten leidt tot significante morbiditeit en sterfte; daarom moeten de zorgverleners in de gezondheidszorg hun verantwoordelijkheid nemen om de hoogste zorg te bieden, waaronder de jaarlijkse behandeling van het geïnactiveerde influenzavaccin. 2,18 - contra-indicaties voor de vaccinatie van influenza bij kinderen met kanker omvatten: 2,19 - bekende overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin, met uitzondering van eieren. - Anafylactische of andere allergieën op een eerdere dosis van het influenzavaccin. - Bekende symptomen van het Guillain Barré Syndroom (GBS) binnen de 23 uur na het ontvangen van het vaccin tegen de ziekte, in afwachting van overleg met de Medical Officer of Health, om de risico's en voordelen van verdere vaccinatie tegen de griep te evalueren. - Bekende voorgeschiedenis van het Guillain Barré Syndroom (GBS) binnen zes weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin. - Individuen met een ernstige acute febriele ziekte o Aanbevelingen moeten worden verstrekt voor deze personen om te worden geïmmuniseerd wanneer hun symptomen zijn verdwenen. o Individuen met een niet-ernstige febriele ziekte kunnen worden geïmmuniseerd. Bij een evaluatie van 1,225 patiënten uit de database Surveillance, Epidemiology en End Results (SEER) en Medicare databases, Earle et al. werd gemeld dat onder de patiënten die chemotherapie ondergaan voor colorectale kanker in stadium IV, de patiënten die geïmmuniseerd waren, lagere percentages van influenza en pneumonie hadden dan degenen die niet werden geïmmuniseerd (11% vs. 3,8%, p=0,04) 21 Bovendien hadden de geïmmuniseerde patiënten significant minder onderbrekingen in de chemotherapiecyclus, lieten zien dat zij minder middelen voor de gezondheidszorg gebruikten en dat de kans groter was om te overleven tot het volgende seizoen van de influenza (HR for death=0,88, 95% CI 0,77-099). In een onderzoek van 11 gepubliceerde studies met volwassen patiënten die een behandeling met chemotherapie of hematopoietische stamcellen (HCT) ondergaan, kon Kunisaki et al. gemeld gevallen met dodelijke afloop, gaande van 11% tot 33%, voor de studies met chemotherapie. 23 Op dezelfde manier rapporteerde Kumar et al. in een rapport van 168 kritisch zieke patiënten die werden opgenomen in de Canadese intensive care-eenheden op het hoogtepunt van de uitbraak van H1N1-influenza 2009-2010, dat 8,2% van deze patiënten één of meer belangrijke co-morbiditeiten had, waaronder immunosuppressie als gevolg van kanker- of kankertherapieën. 24 Het is het meest voordelig om patiënten met maligne solide tumoren minstens twee weken voorafgaand aan het begin van de chemotherapie te vaccineren, zodat voldoende antistofproductie door de patiënt mogelijk was. 4 In een onderzoek met patiënten met borstkanker, waren de geometrische gemiddelde titers significant lager bij personen die op dag 16 van de chemotherapie werden geïmmuniceerd versus die op dag 4 28 jaar werden geïmmuniseerd. 29 Als het vaccin niet in een vroeg stadium kan worden geïmmuniseerd, is er geen significante verschillen in seroconversie- of seroprotectiepercentages tussen de drie influenza-stammen tussen de twee groepen patiënten gemeld en wordt aanbevolen het vaccin helemaal niet toe te dienen, hoewel de werkzaamheid van het vaccin in deze situatie kan worden verminderd. 21,25,30 In dergelijke situaties verdient het gebruik van het vaccin de voorkeur wanneer de behandeling op het laagst mogelijke niveau is. 4 Er is een groeiend aantal gepubliceerde gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van het vaccin tegen influenza bij patiënten met ICI-therapieën, waaronder CTLA-remmers (b.v. ipilimumab) of PD-1- en PD-L1-remmers (b.v. nivolumab, pembrolizumab). 38 Uit de systematische evaluatie is gebleken dat de algemene veiligheid en werkzaamheid van de vaccinatie bij kankerpatiënten die ICI' s krijgen, in de meeste daaropvolgende en grotere studies niet sterk verschilt van die bij de algemene populatie, en daarom is de consensus van de Alberta Provincial Tumor Teams dat patiënten die ICI's krijgen, op elk moment tijdens de behandeling het influenzavaccin kunnen krijgen. Bij volwassen patiënten met hematologische maligniteiten die hematopoietische stamcellentransplantatie (HCT) ondergaan, lopen ze een significant risico op infecties voorafgaand aan de immuunregeneratie. De voorbereiding van zowel autologe als allogene HSCT houdt een intensieve behandeling met hoge doses in van chemotherapie en/of radiotherapie, waardoor de patiënt gedurende enkele maanden na de transplantatie acuut en diep immuungecompromitteerd blijft. De effecten van seizoensinfluenza op HSCT-ontvangers kunnen verwoestend zijn. Llungman et al. rapporteerde een gevallendodend percentage van 23% van meer dan 1.900 patiënten in Europa gedurende drie griepseizoenen. 16 Kumar en collega's rapporteerden de resultaten van een multicentrische prospectief observationeel onderzoek naar vaste orgaantransplantaten voor kinderen en volwassenen (SOT) en HSCT-patiënten uitgevoerd op 20 plaatsen in de Verenigde Staten, Canada en Spanje. Zij rapporteerden 616 patiënten met bevestigd influenza (477 SOT; 139 HSCT) gedurende een periode van 5 jaar. 42 Er werden geen significante verschillen vastgesteld tussen SOT- en HSCT-patiënten met betrekking tot pneumonie en ICU-zorg, maar HSCT-patiënten hadden een hogere sterfte na 6 maanden (10,8% vs 4,8%, p< 0,001) en een virusbelasting bij het ontstaan van de ziekte (mediane virusbelasting 1,04 x 105 kopieën/ml vs 8,04 x 103 kopieën/ml, p=0,001) vergeleken met SOT-patiënten. In een onderzoek bij 82 patiënten met allogene HSCT die het HSCT-vaccin 2009-2010 kregen, rapporteerde Issa et al. dat seroprotective antistoftiters werden waargenomen bij 51% van de patiënten, en dat dit percentage niet werd beïnvloed door de aanwezigheid van chronische transplantaat-versus-hostziekte of het type conditioneringsschema. 45 patiënten hadden meer kans op hogere seroprotectieve titers, hoe verder ze verwijderd waren van de transplantatie (OR=1.79 per jaar, 95% CI 1.12-2,85) en de ritsomimab-behandeling voorafgaand aan de vaccinatie werd geassocieerd met lagere seroprotectieve titers (OR=0,11, 95% CI 0,01-0,97). Van de 13 behandelde patiënten met non-Hodgkin-lymfoom in volledige remissie na behandeling met rituximab- bevattende regimes tot 34 gezonde patiënten met dezelfde leeftijd. 46 Zij rapporteerden dat CD27+-geheugen B-cellen significant verminderd waren bij patiënten die behandeld werden met rituximab-behandelingen, en deze reductie hield verband met lagere responsen op de vaccinatie van influenza. In een onderzoek met 67 patiënten met lymfoom die alleen met rituximab werden behandeld of in combinatie met chemotherapie, meldde Yri et al. dat slechts vijf patiënten een meetbare, maar niet-protectieve antistoftiter hadden na vaccinatie, en dat de overige 62 patiënten helemaal geen detecteerbare titers hadden, wat een seroprotectiepercentage van 0% opleverde. Bij 13 patiënten die behandeld werden met rituximab of andere B-cellen, dienen alle vaccinaties te worden uitgesteld tot tenminste zes maanden na de laatste dosis rituximab of andere B-cellen. 47 Een infectie met de onderste luchtwegen (LRTI) is een complicatie van infectie met de griep die vaak leidt tot longwonden en overlijden, en diepe lymfopenie is een van de belangrijkste risicofactoren voor progressie van de betrokkenheid van de bovenste naar onderste luchtwegen. 48 Risicofactoren voor progressie van H1N1-influenza tot LRTI bij patiënten met hematologische maligniteiten zijn op dit moment onbekend. Het wordt aanbevolen dat zowel de ontvanger als de donor (voor allogene transplantaties) ten minste twee weken voor de transplantatie een geïnactiveerde vaccinatie tegen de griep krijgen. 4,16,49 Terwijl slechts 10% tot 30% van de HSCT-ontvangers een detecteerbare antistofreactie op het vaccin 6 tot 24 maanden na de transplantatie heeft, zal meer dan 60% een detecteerbare respons hebben na 24 maanden of meer na de transplantatie. 50 Immuunsysteem recovery post-transplantaat is variabel en vereist een individuele evaluatie door de transplantatiearts. Bijvoorbeeld, patiënten die behandeld worden met rituximab post-transplantaat, zullen een vertraging hebben in hun B-cel recovery met tenminste zes maanden na de laatste dosis. 16,46 Bovendien kunnen volwassen transplantatiepatiënten met chronische transplantaat-versus-hostziekte tot 24 maanden of meer na de transplantatie nodig hebben om CD4+-tellingen te herstellen. 51 Het bureau voor de volksgezondheid van Canada (PHAC) stelt dat mensen die mogelijk in staat zijn om de ziekte te verspreiden, geïmmuniseerd moeten worden, ongeacht of de persoon met een hoog risico is geïmmuniseerd. 4 Immunisering van familieleden en ziekenhuispersoneel die in contact zijn met HSCT-ontvangers is ook van bijzonder belang omdat deze patiënten ernstig immuungecompromitteerd zijn. Familieleden en zorgverleners dienen het geïnactiveerde influenzavaccin te krijgen dat begint in het seizoen voor de transplantatie en jaarlijks gedurende 24 maanden of meer na de transplantatie. 49 Indien het lid van het gezin of de zorgverlener alleen het levende vaccin voor neussprayinfluenza zal accepteren, moeten zij twee weken na de vaccinatie wachten voordat zij de behandeling met ernstig immuungecompromitteerde personen voortzetten. Zoals bij alle behandelingen met vaccins moet de vaccinatie de noodzakelijke anafylaxis-apparatuur en -protocollen hebben en altijd bereid zijn om te reageren op een vaccin. De vaccinatieontvangers die een anafylactische reactie op een van de middelen hebben gehad, moeten gedurende tenminste 30 minuten na de vaccinatie onder toezicht worden gehouden. De personen die binnen 24 uur na een eerdere vaccinatietest ernstige lagere ademhalingsverschijnselen hebben gehad (zwaai, benauwdheid op de borst, ademhalingsmoeilijkheden) hadden een schijnbare significante allergiereactie op het vaccin of andere symptomen (bijvoorbeeld keelvernauwing of moeite met slikken) zouden een rapport moeten krijgen over de bijwerkingen na vaccinatierapportering Alberta Health Services, volg de op deze website gestelde rapportagevereisten. De follow-up zal dan direct plaatsvinden met de patiënt. In een meta-analyse van negen gecontroleerde klinische studies en een gecontroleerde steekproefstudie met 770 kinderen, rapporteerde Goossen et al. dat de immuunreactie op het seizoensinfluenzavaccin bij kinderen die chemotherapie kregen, consequent zwakker was dan bij kinderen die hun chemotherapiebehandeling hadden voltooid en onder gezonde controle hadden. 54 Verschillende onderzoeken hebben gemeld dat kinderpatiënten met kanker die hun chemotherapiebehandeling hebben voltooid, een verhoogd percentage seroconversiepatiënten hebben gekregen, wat erop wijst dat de timing van de influenza-immunisering met betrekking tot de chemotherapiecyclus een belangrijke factor is in deze populatie. 52,55 Seroconversiepercentages worden ook beïnvloed door het type kanker (sterke tumor vs. hematologische maligniteit) 56 en het type chemotherapie. 57 Soortgelijk aan de aanbevelingen voor volwassenen met kanker, is het waarschijnlijk het voordeligst voor kinderen met kanker te vaccineren die twee weken voor aanvang van de chemotherapie hebben. Het percentage van de ALL-patiënten versus gezonde controles met een viervoudige toename van de antilichaamtiters was 56,2% versus 80% voor H1N1 (p=0,04), 40,6% versus 53,3% voor H3N2 (p=0,31) en 59,4% versus 83,3% voor influenza B (p=0,038) 58 De aanbevelingen voor kinderen die HSCT ondergaan zijn vergelijkbaar met die voor volwassen patiënten. 14,16,20,49 Het wordt aanbevolen dat zowel de ontvanger als de donor (voor allogene transplantaties) het geïnactiveerde-influenzavaccin krijgen, twee weken voorafgaand aan de transplantatie. Immuunherstel na transplantatie is verschillend en hangt af van factoren zoals de aard van de toegediende behandelingen en de aanwezigheid van transplantaten versus hostziekte. In een dergelijk geval moeten twee doses worden gegeven, tenminste vier weken na de bevalling. 59 Soortgelijke aanbevelingen voor volwassen patiënten met kanker, vaccinatie van familieleden, verzorgers en ziekenhuispersoneel in contact met kinderen die een hoog risico lopen op ernstige of gecompliceerde griep, wordt sterk aanbevolen. 4 Immunisering van familieleden en ziekenhuispersoneel die contact hebben met kinderen HSCT-ontvangers is ook van groot belang, omdat deze patiënten ernstig immuungecompromitteerd zijn en zichzelf niet gedurende ten minste vier maanden na de transplantatie kunnen worden geïmmuniseerd. personen. 20 # Influenza Immunisering: Kinderen Kinderen met kanker Kinderen met kanker zijn zeer gevoelig voor een infectie met griep en hebben een verhoogd percentage van de besmetting met griep in vergelijking met gezonde kinderen. 52 Daarnaast is melding gemaakt van ziekenhuisopnames als gevolg van een infectie met de griep bij kinderen jonger dan vijf jaar met chronische gezondheidsproblemen. Er is melding gemaakt van een significant hoger percentage van gezonde kinderen in dezelfde leeftijdsgroep. 53 Jaarlijkse behandeling van het geïnactiveerde vaccin tegen influenza is geïndiceerd voor alle kinderen met kanker ouder dan zes maanden. Immunisering met momenteel beschikbare vaccinvaccins tegen influenza wordt niet aanbevolen voor kinderen jonger dan zes maanden. Aanbevelingen met betrekking tot de dosissen van het vaccin tegen influenzavaccin bij gezonde kinderen stellen dat deze kinderen van 9 jaar en ouder jaarlijks één dosis van het vaccin moeten krijgen.
5,378
3,472
6237d32bc5ca578bb37c8e8bf78b9bbef7666fd3
cma
We presenteren bijgewerkte, tijdelijke aanbevelingen voor de screening van zwangerschapsdiabetes (GDM) tijdens de coronavirusziekte (COVID-19) -pandemie. 2. Nadat de COVID-19-pandemie voorbij is, moet de screening worden teruggedraaid naar de vorige richtlijnen die zijn uiteengezet in de Richtlijnen voor klinische praktijk inzake diabetes en zwangerschap van Diabetes-2018 (1). Er zijn geen veranderingen in de screening op overt-diabetes (diabetes aanwezig vóór de conceptie) in het begin van de zwangerschap. Dit kan worden gedaan bij vrouwen met een hoge risicopositie met een hemoglobine A1c (A1c) of nuchtere plasmaglucose als een A1c onbetrouwbaar is. 2. Deze update suggereert een optie voor GDM-screening met behulp van A1c en willekeurige plasmaglucose. Het gebruik van deze optie moet worden gebaseerd op de klinische capaciteit van elke instelling en/of de bereidheid van een individu om een screening te ondergaan tijdens de COVID-19. 5 Voor zover mogelijk en met behulp van een klinische beoordeling, dienen artsen gebruik te maken van tele-gezondheidsmiddelen (beelden of telefoongesprekken) voor de behandeling van patiënten om de potentiële blootstelling van COVID-19 aan vrouwen en zorgverleners te verminderen. De COVID-19-pandemie heeft geen ingrijpende gevolgen gehad voor zowel zwangere vrouwen als voor onze interprofessionele diabetes- en zwangerschapsteams. In dit licht presenteren wij de GDM-screening-opties om de blootstelling aan zwangere vrouwen te minimaliseren en het gebruik van hulpmiddelen in de gezondheidszorg te beperken en tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg te beperken.Het risico op blootstelling aan COVID-19 moet worden afgewogen tegen het voordeel van een wijdverspreide screening en behandeling van GDM. Deze indicatie-updates zijn tijdelijk van aard en zijn bedoeld om excessieve maternale en foetale morbiditeit te voorkomen in plaats van de huidige aanpak die veel gevoeliger is bij het opsporen van gevallen van GDM. Zodra de COVID-19-pandemie is verdwenen, moet de screening van GDM worden voortgezet op aanbevelingen in de klinische praktijkrichtlijnen van Diabetes Canada van 2018. Dit mag alleen gebeuren bij vrouwen die een risico lopen op overt-diabetes. Een volledige lijst van risicofactoren kan worden gevonden in de richtlijnen voor Diabetes Canada van 2018 (2). De keuzetest blijft een A1c of een vastend plasmaglucose zijn indien een A1c onbetrouwbaar is. Alle vrouwen die in het begin van de zwangerschap met negatieve tests zijn onderzocht, moeten opnieuw worden gescreend op de zwangerschap van 24-28 weken. # REGULAR (24-28 WEEKS) SCRENING Een alternatieve screeningstrategie voor GDM buiten de richtlijnen voor Diabetes Canada voor klinische toepassingen (1). Wij bevelen aan dat de beslissing om over te schakelen op het gebruik van deze alternatieve screeningsstrategie op een institutioneel (of regionaal niveau) plaats vindt, in plaats van op verschillende tijdstippen. De huidige GDM-screening kan worden voortgezet indien de capaciteit voor laboratoriumtests of behandeling van GDM slechts minimaal wordt verstoord. - Deze aanbeveling is gericht op screening van alle zwangere vrouwen zonder al bestaande diabetes, waarbij gebruik wordt gemaakt van een 50 g glucosepromillage gevolgd door een 75 g OGTT bij patiënten met een 1-urige glucosepromillage van 7,8-11,0 mmol/l (1). Deze ALTERNATIEVE SCRENING STRATEGY moet worden gebruikt als de COVID-19 pandemie ernstige verstoringen veroorzaakt bij laboratoriumtests en -behandelingen en/of patiëntenweigering. Degenen met een A1c van 5,7% of een random-plasmaglucose van 11,1 mmol/l zijn geïdentificeerd als mensen met GDM en dienen te worden verwezen naar het interprofessionele team voor diabetes en zwangerschap. Van alle beschikbare screeningtests hebben wij gekozen voor een A1c en een random-plasmaglucose, omdat deze eenvoudig en breed toegankelijk zijn, geen vasten nodig zijn en minimale laboratoriummiddelen nodig zijn in vergelijking met andere screeningtests. Niet-fasting-labwork biedt flexibiliteit voor vrouwen om te testen en kan de belasting voor de laboratoria verminderen, terwijl de gevoeligheid van de glucosetest mogelijk verhoogd wordt. Wij erkennen dat deze alternatieve screeningsmogelijkheid veel vrouwen met GDM zal missen als A1c van 5,7% heeft een hoge specificiteit (96%) maar een lage gevoeligheid (25%) (3). Deze strategie is gericht op het identificeren van alleen vrouwen met het hoogste risico. Bij consensus is een willekeurige plasmaglucose van > 11,1 mmol/l gekozen om te voorkomen dat een vrouw met een vrij hoge glucosespiegel ontbreekt, maar bij wie een A1c onbetrouwbaar is (bijvoorbeeld vanwege een hemoglobineopathie) (4). Wij bevelen niet aan vrouwen uitsluitend voor een OGTT terug te brengen. Wij stellen voor dat artsen, indien mogelijk en met behulp van een klinische beoordeling, gebruik maken van medische hulpmiddelen (video- of telefoongesprekken) voor individuele personen om de blootstelling aan vrouwen en zorgverleners te verminderen. Dit kan bestaan uit eerste en vervolgbezoeken. Wanneer bezoeken aan personen worden uitgevoerd als onderdeel van routinematige verloskundige zorg, moet alles in het werk worden gesteld om belangrijke klinische gegevens (bijvoorbeeld gewicht, bloeddruk) te delen die verkregen zijn met subgespecialiseerde teams, waaronder de interprofessionele diabetes- en zwangerschapsteams. Clinici kunnen het nuttig vinden om zich voor te bereiden op virtuele bezoeken, door te vragen aan individuen om bloedglucosetests te e-mailen en deze op hun klinische platform te uploaden wanneer ze beschikbaar zijn. Interprofessionele diabetes- en zwangerschapsteams kunnen ook rekening houden met het gebruik van videoconferentieplatforms voor het organiseren van virtuele GDM-doses. Hulpbronnen: Diabetes Canada en SOGC-websites beschikken over nuttige online bronnen: - www.diabetes.ca - Informatie over een gezonde levensstijl is hier te vinden: - /. Aanvullende middelen voor patiënten en providers: Zwangere vrouwen tussen 24 en 28 weken zwangerschap - www.diabetes-wangancy.ca
1,035
850
351a89dec7db6a713265fbbbb8062796af448ff7
cma
Geen enkele juridische disclaimer Hoewel de personen en groepen die betrokken zijn bij de productie van dit document alles in het werk hebben gesteld om de juistheid van de informatie in deze behandelingsrichtlijn te garanderen, dient u erop te wijzen dat de informatie wordt verstrekt "as is" en dat CIHR en CRISM geen enkele vertegenwoordiging of garantie geven, hetzij uitdrukkelijk, hetzij impliciet, over de juistheid van de informatie of de geschiktheid van de informatie voor elk specifiek gebruik. Het is bekend dat er tussen 2009 en 2014 minstens 655 doden zijn gevallen waarbij tussen 2009 en 2014, vergeleken met een schatting van 3,256 sterfgevallen waarbij alleen fentanyl- en fentanyl-analoga betrokken waren, terwijl in 2018 alleen al in de gezondheidszorg in Canada en een groot deel van de recente toename van het aantal sterfgevallen door overdoses (overdoses) werd vastgesteld. Dit betekent een toename van 48% van het aantal sterfgevallen door een overdosis (met als gevolg een overdosis) vanaf 2016, en een stijging van 9% ten opzichte van het aantal sterfgevallen door een overdosis (met name door een overdosis) door een overdosis (met name door middel van een overdosis), waarbij 94% is vastgesteld als onbedoelde (onbedoelde) overdoses (met als gevolg) en een toename van andere sterk sterke synthetische opioïden (met als gevolg dat er steeds meer heroïne en andere straatmiddelen worden gebruikt) is een dringende bezorgdheid voor de volksgezondheid die significant heeft bijgedragen tot het ontstaan van een overdosis (met andere synthetische analogen). Injectable Opidide agonist treatment (iOAT) is een op feiten gebaseerde, op hoge intensiteit en kosteneffectieve behandelingsmogelijkheid voor OUD voor patiënten die geen baat hebben gehad bij andere behandelingen en patiënten waarvan de individuele situaties en behoeften aangeven dat zij baat hebben bij een injectiebare behandeling met een opioïd-agonist. Deze richtlijn is niet bedoeld als vervanging voor het advies of de professionele beoordeling van een arts en is ook niet bedoeld om de enige benadering te zijn voor het behandelen van een medisch probleem. We kunnen niet reageren op patiënten of patiënten die advies vragen over kwesties die verband houden met de behandeling van geneesmiddelen. Als u medisch advies nodig heeft, neem dan contact op met een plaatselijke gezondheidsmedewerker. Bij een effectieve behandeling van OUD zijn de voordelen niet alleen voor het individu (bijvoorbeeld vermindering van morbiditeit en sterfte) maar ook voor de gemeenschap (bijvoorbeeld verminderde activiteit in het strafrecht) het voornaamste doel van iOAT is het verbeteren van de gezondheid van het individu, door het verminderen van het risico op overdoses en andere ophanden zijnde gezondheids- en maatschappelijke schade die samenhangen met het gebruik van geneesmiddelen in de loop van de injectie.Het tweede doel van iOAT is personen te betrekken bij verslavingsbehandelingen die niet hebben geprofiteerd van minder intensieve behandelingen of die anders geen toegang hebben gehad tot andere behandelingen. In deze richtlijn wordt aanbevolen om iOAT te overwegen voor personen met ernstige, behandelingsbehandelingen voor refractair gebruik van opioïden en permanent gebruik van iOAT; dat zowel diacetylmorphine als hydromorphone geschikt zijn voor behandeling; dat iOAT dient te worden verstrekt als een open behandeling, waarbij besluiten worden genomen om in samenwerking met de patiënt over te schakelen op oraal OAT. Het Canadese onderzoeksinitiatief in Substantie Misuse (CRISM), een door Canada gefinancierd onderzoeksnetwerk van de Canadian Institutes of Health Research (CIHR) en een door deskundigen samengesteld interdisciplinair comité bestaande uit 30 personen, waaronder vertegenwoordiging van artsen, verpleegkundigen, apothekers, mensen met levende ervaring, onderzoekers en frontlinepersoneel, is ontwikkeld om drie belangrijke klinische aanbevelingen en klinische richtlijnen te verstrekken over de verstrekking van iOAT. Aanbevelingen en klinische richtlijnen zijn gebaseerd op een gestructureerde literatuurevaluatie en klinische expertise. In het jaar 2018 stierven minstens 4034 Canadezen aan een overdosis op basis van opiaten, waarbij 94% werd vastgesteld op onbedoelde (onbedoelde) overdosiss. a Dit betekent een stijging van 48% van de sterfgevallen op basis van een overdosis van 2016 en een stijging van 9% ten opzichte van 2017. 1 Het recente optreden van straat fentanyl, carfentanil en andere sterk sterke synthetische opioïden die steeds meer in heroïne en andere straatmiddelen worden gesneden, waaronder cocaïne en methamfetamine, is een dringende zorg voor de volksgezondheid die in aanzienlijke mate heeft bijgedragen aan de noodsituatie met betrekking tot de overdosis. De besmetting van straatgeneesmiddelen is voortdurend en progressief, met nieuwe middelen zoals benzodiazepine-analoga die worden aangetroffen in stoffen die als opiaten worden verkocht. Fentanyl en andere synthetische analogen werden betrokken bij 73% van de sterfgevallen ten gevolge van opioïden in Canada in 2018, vergeleken met 67% in 2017 en 50% in 2016. In het kader van de drugsaanvoer die besmet is met fentanyl en andere zeer sterke synthetische opioïden, kunnen fatale en niet-dodelijke overdoses worden beschouwd als "vergiftigingen", aangezien de vervalsing van de drugsaanvoer het moeilijk maakt, zo niet onmogelijk om een veilige dosis vast te stellen zonder de samenstelling en de sterkte van illegale opioïden en andere stoffen te kennen die ook zeer krachtige synthetische opioïden kunnen bevatten. Deze ongekende noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid onderstreept het belang van de ontwikkeling van uitgebreide, collaboratieve, compassieve en op bewijsmateriaal gebaseerde gezondheidsdiensten om de schadelijke effecten van onbehandeld OUD aan te pakken. Opioïde-agonistische behandeling (OAT) is de meest effectieve methode gebleken om de sterfte bij personen met een opioïdenverslaving 3 te verminderen en schade toe te schrijven aan het gebruik van illegale opioïden, waaronder morbiditeit en sterfte. 9.10 Meta-analyses hebben aangetoond dat onder individuen die refractair zijn voor de behandeling van methadon, onder toezicht van geschoolde gezondheidsdeskundigen in een kliniek toegediende injectie-instructies gunstig zijn voor het terugdringen van het illegale gebruik van opioïden, voortijdige stopzetting van de behandeling (of "uitval van de behandeling") criminele activiteiten, incarceratie en sterfte, alsook voor het verbeteren van de algemene gezondheids- en maatschappelijke werking. In reactie op de regelgevende belemmeringen die het verstrekken van diacetylmorphine voor de behandeling van OUD in Canada beperken, heeft het SALOME-onderzoek (onderzoek naar de evaluatie van langdurige Opioid Medication Efficialness) een vergelijking gemaakt tussen de injectiebare hydromorphone voor de injectie van injectiebare diacetylmorphine en de in identieke omstandigheden, positieve resultaten, zoals hoge retentiepercentages (over 77% intentie om te behandelen); meer dan 92% per protocol analyse van het gebruik van opioïden (van dagelijks tot enkele dagen per maand) en vermindering van illegale activiteiten. bewijsmateriaal ter ondersteuning van iOAT voor de behandeling van OUD is te vinden in bijlage 1. Dit document geeft een kort overzicht van de beweegredenen voor en aanwijzingen ter ondersteuning van het gebruik van injectable opioïd agonist treatment (iOAT) voor de behandeling van de verslaving aan het gebruik van opioïden, gevolgd door gedetailleerde klinische richtlijnen voor de verstrekking van iOAT. Er worden overwegingen gegeven uit de literatuur en de klinische ervaring in Canada en andere jurisdicties, die een kader bieden voor de opbouw van een klinische praktijk van iOAT. De unieke aard van de situatie van elke persoon vereist echter een klinische beoordeling om het beste verloop van de behandeling vast te stellen. In jurisdicties waar diacetylmorphine op dit moment niet beschikbaar is, of bij patiënten waar het is gecontra-indiceerd of niet succesvol is, biedt hydromorphone een effectief alternatief met een vergunning. 13 b Hoewel bijwerkingen voor opioïden een klasse-effect zijn, kunnen individuen verschillende ervaringen hebben met verschillende geneesmiddelen voor het gebruik van opioïden. c Er moet op gewezen worden dat er een opzettelijke verschuiving is geweest van het gebruik van "behandelingsreparate", omdat het per ongeluk kan blijven stigmatiseren tegen personen met een opioïde verslaving. Dit document gebruikt deze term, indien nodig, om het gebruik ervan in de wetenschappelijke literatuur weer te geven. De doelgroep van dit document is iOAT-voorschrijvers, apothekers en verpleegkundigen, maar er is ook een medisch nut voor andere leden van de iOAT-zorgteams, waaronder psychologen, maatschappelijke werkers, collega's, verslavingsadviseurs, case managers, teamleiders, programmaleiders, andere zorgverleners en organisaties die middelengebruiksstoornissen en verslavingsbehandelingen en -zorg aanbieden. Klinische en operationele aanwijzingen kunnen dit document nuttig vinden voor het informeren van de implementatie van iOAT. Hoewel dit document in de eerste plaats geschreven is voor artsen en andere zorgverleners, kunnen individuen die ervaring hebben met het gebruik van opioïdenverslaving het hele document of een deel van het document willen lezen om hen te informeren over de behandelingsmogelijkheden. Deze richtlijn is opgesteld om een kader te creëren voor ondersteuning van de klinische praktijk van iOAT. Dit omvat aanbevolen ontvankelijkheidsoverwegingen; het voorschrijven van iOAT; titratie, stabilisatie en overgangen van iOAT; omzetting naar alternatieve OAT; toezicht op injectie; en verwijzing naar ondersteunende diensten. Deze richtlijn omvat geen richtsnoeren voor programma-implementatie en andere operationele kwesties. Het partnerdocument, iOAT Operations Guidance, geeft een overzicht van mogelijke modellen van zorg voor deze behandeling en richtsnoeren voor de selectie van het meest geschikte model voor elke site; aanbevelingen over voorschrijf- en personeelsbevoegdheden; richtsnoeren voor het verkrijgen en voorbereiden van injectiemiddelen; en richtsnoeren voor de uitvoering van evaluatie van iOAT-programma's. Dit document moet worden opgevat als een levend document, dat regelmatig wordt bijgewerkt door het nationaal comité voor klinische richtlijnen inzake iOAT om veranderingen in bewijsmateriaal, beleid en praktijk te weerspiegelen. Deze aanbevelingen zijn geformuleerd met behulp van de Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) framework, dat is ontwikkeld om een transparante en systematische aanpak te bieden voor het maken van klinische praktijkaanbevelingen. 15 Deze drie belangrijke aanbevelingen zijn gebaseerd op de bestaande literatuur over iOAT, met inbegrip van twee systematische evaluaties en meta-analyses. De rest van de richtsnoeren in deze richtlijn kunnen worden opgevat als klinische richtsnoeren die worden geïnformeerd door de bestaande literatuur en bereikt door consensus van de deskundigen op het gebied van de National Injectable Opioid Agonist Treatment for Opioid Use Disorder Clinical Guide Subcomité. De GRADE approach rates evidence quality as high, modern, low, or very low. De kwaliteit van het bewijs kan ook worden begrepen als zekerheid van bewijs of vertrouwen in de geschatte effectmaat. Algemene overwegingen Bij personen met een ernstige aandoening voor het gebruik van opioïden die opioïden blijven gebruiken en aanzienlijke gezondheids- en maatschappelijke gevolgen hebben ondervonden die niet hebben geprofiteerd van eerdere pogingen tot behandeling met een oraal middel tegen een agonist, of van andere omstandigheden en risico's die erop wijzen dat zij baat hebben bij iOAT. p. 21 # Subsidiabiliteit Aanbevolen overwegingen om in aanmerking te komen in combinatie met een klinische beoordeling en voorzorgsmaatregelen p. 21 # Medicatieselectie Zowel hydromorphone als diacetylmorphine zijn redelijke keuzemogelijkheden, gebaseerd op beschikbaarheid, keuze van de patiënt en oordeel van de voorschrijvende arts p. 30 # Titratieprocedure Het titratieprotocol moet worden gevolgd. Toediening van injectiemiddelen In het algemeen worden aanbevolen, maximaal 3 bezoeken per dag. # Post-intake assessment Uitgevoerd door een gekwalificeerd medisch of ander opgeleid personeel onder toezicht van een gezondheidsverlener om de veiligheid te garanderen en te zorgen voor dosisintolerantie of andere ongewenste voorvallen. p. 31, bijlage (p. 73) # Bijschrijven van mondelinge OAT Beschouw als coprescription of slow release mondmorphine of methadon ter voorkoming van verwijdering en begeerte tussen iOAT-doses, met name's nachts. # p. 34 # Gemiste doses De kortwerkende aard van iOAT-medicijnen vereist voldoende controle voor gemiste doses. Kijk naar het protocol overgeslagen doses. Injecteerbare behandeling met een opioïde-agonist wordt over het algemeen overwogen voor personen met ernstige OUD die opioïden blijven gebruiken en aanzienlijke gezondheids- en/of sociale gevolgen hebben gehad die verband houden met hun OUD, ondanks eerdere ervaringen of pogingen met adequaat toegediende orale OAT e (per CRISM's National Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder), eerdere pogingen tot orale OAT zonder een therapeutische dosis te kunnen bereiken, of andere omstandigheden en risico's die aangeven dat de patiënt baat kan hebben bij iOAT. Het is belangrijk dat alle zorgverleners een grondige documentatie bijhouden van de aanbiedingen, behandelingspogingen, overdoses en patiëntenresultaten om te zorgen voor een adequate overgang via het continuüm van behandeling en zorg, en om de noodzaak van iOAT te documenteren, indien nodig. De volgende selectiecriteria zijn gebaseerd op gepubliceerde primaire literatuur en ervaring met bestaande klinische programma's. Deze klinische programma's zijn echter ontwikkeld voordat de illegale drugsaanvoer in veel delen van Canada werd besmet met zeer sterke synthetische opioïden zoals fentanyl en carfentanil. Gezien het hoge risico op fatale en niet-dodelijke overdoses voor personen die illegale opioïden gebruiken op markten waar de drugsaanvoer is besmet, dienen de subsidiabiliteitsoverwegingen betrekking te hebben op de klinische context. De volgende subsidiabiliteitsoverwegingen zijn samengesteld met de klinische bepaling, gebaseerd op tientallen jaren klinische en onderzoekervaring met OAT en iOAT, dat farmaceutische graad-opiaten die onder toezicht van steriele injectievoorzieningen worden voorgeschreven, veiliger zijn dan illegale opioïden. Aangezien individuele situaties verschillend zijn, worden hieronder overwegingen voor de toelating van programma's gepresenteerd, met de erkenning dat individuele patiënten wellicht niet aan alle genoemde criteria voldoen, terwijl andere criteria die niet op de lijst staan, een dwingende reden kunnen zijn voor toelating tot programma's. Prescribers wordt geadviseerd om deze overwegingen te gebruiken In overeenstemming met andere klinische richtlijnen, wordt in dit document vooral verwezen naar ontvangers van iOAT als patiënten, maar waar van toepassing, andere termen zoals "personen", "clienten" en "gebruikers" worden gebruikt om de coöperatieve en niet-hiërarchische relatieproviders en gebruikers van services weer te geven. Bij het werken met individuen moet hun voorkeursterminologie worden gezocht en gespiegeld. e Ter wille van de eenvoud, zowel mondelinge (methadon en langzame afgifte van orale morfine) als sublinguale (buprenorphine/naloxone, handelsnaam Suboxone) opioïde agonist behandelingen worden in dit document aangeduid als mondelinge OAT. Er zij op gewezen dat deze ontvankelijkheidscriteria zijn ingegeven door opneming en uitsluitingscriteria in willekeurige onderzoeken en zijn aangepast aan de consensus van deskundigen. Minimumcriteria De beoordeling en bevestiging van deze minimumcriteria voor iOAT zijn vereist: - bevestigde en gedocumenteerde voorgeschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen met opioïden en ernstige opioïdengebruiksstoornissen (zie DSM-criteria in bijlage 4); en - huidig gebruik van geneesmiddelen voor gebruik van opioïden, bevestigd door patiëntenrapport, tekenen van gebruik van injectiemiddelen (bijvoorbeeld verse prikwonden of "track-marks"), en - Gedocumenteerde geneesmiddelentests voor het gebruik van opioïden-positieve urine, en - Mogelijkheid om toestemming te geven voor de behandeling (zie Capaciteit voor toelating in dit document voor patiënten onder de 18 jaar), met inbegrip van de mogelijkheid om te begrijpen: Andere programma's kunnen meer dan drie doses per dag opleveren, zoals in jurisdicties waar geen hydromorphone met een hoge potentie (≥ 50 mg/ml) is opgenomen, om ervoor te zorgen dat de patiënten hun benodigde dosis kunnen krijgen, terwijl andere programma's slechts twee dagelijkse doses kunnen verstrekken. De klinische ervaring in British Columbia heeft aangetoond dat veel mensen goed doen op twee doses per dag. - In staat zijn om zelf-administer (d.w.z. via intraveneuze, intramusculaire of onderbehandeling) medicijnen te gebruiken, of bereid zijn om te leren, afhankelijk van de jurisdictie, het model van de zorg, en het personeelsmodel, bereid zijn om medische zorgverleners te krijgen (zie bijlage 6 in dit document voor meer informatie over de verstrekking van geneesmiddelen voor de gezondheidszorg); - eerdere ervaring met therapeutische dosis van oraal OAT (per CRISM's National Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder) en met significante gezondheids- en sociale gevolgen die samenhangen met hun OUD-gebruik en voortgezet regelmatig gebruik van opioïden, eerdere pogingen om oraal OAT te behandelen zonder een therapeutische dosis te kunnen bereiken, of andere omstandigheden en risico's die erop wijzen dat het individu baat kan hebben bij iOAT; en - significante risico's op medische gevolgen van het gebruik van opioïden bij injectie, die waarschijnlijk zouden kunnen profiteren van een verhoogde betrokkenheid en betrokkenheid van het gezondheidssysteem bij de zorg, of bestaande significante medische en/of psychiatrische coorbiditeiten (bijvoorbeeld HIV-positieve en antiretrovirale non-adherentie, acute hepatitis, cardiopulmonaire ziekte, ernstige psychische aandoeningen, voorgeschiedenis van meervoudige overdoses). De geschiktheid van iOAT moet worden bepaald door de patiënt in overleg met zijn primaire zorgverlener en de iOAT-voorschrijver (indien verschillend van zijn primaire zorgverlener). Als zodanig is het besluit om een behandeling met iOAT te beginnen niet alleen gebaseerd op een lijst van criteria, maar op de voorschrijver-patiëntrelatie, patiëntervaring, input van het patiëntennetwerk van zorgverleners (die wellicht relevante informatie hebben, bijvoorbeeld over een overdosis) en klinische beoordeling. klinische beoordeling en voorkeur van patiënten moeten de voordelen en risico's van iOAT (met inbegrip van het risico op een overdosis, aanval en infectie van zachte weefsel) en de potentiële patiëntlast van maximaal drie bezoeken per dag in evenwicht brengen. Als de patiënt op dit moment oraal OAT krijgt, dient de iOAT-voorgeschreven arts in overleg te treden met de mondelinge OAT-voorschrijver. Bovendien kan een beoordeling van iOAT-voorschrijver worden overwogen waar dit haalbaar is, en is het vooral aanbevolen in situaties waarin een individuele patiënt die niet eerder is berechtigd op de juiste orale OAT. ze weerspiegelen de huidige best practices in meerdere jurisdicties voor het vaststellen van de iOAT-ontvankelijkheid. Naast de bovenstaande overwegingen dient de voorschrijver van iOAT, met instemming van de patiënt, de leden van het uitgebreide zorgnetwerk van deze persoon te raadplegen (bijvoorbeeld verslavingsadviseur, hulpverleners, begeleiders van consumptielocaties, werknemers in de geestelijke gezondheidszorg) om een gedegen kennis te krijgen van de individuele omstandigheden van elke patiënt. Bijvoorbeeld, een hulpverlener kan belangrijke informatie hebben over de gezondheidsbehoeften van een individu, zoals de omstandigheden van een recente overdoses gebeurtenis. Diezelfde gezondheids- en service providers moeten, in samenwerking met de patiënt, biopsiechosociale behandelingsdoelstellingen formuleren op dezelfde manier als voor mondelinge OAT. Voorafgaand aan de toelating, moeten personen geïdentificeerd worden die waarschijnlijk baat hebben bij iOAT door middel van een toelatingsproces met volledige geïnformeerde toestemming en een aanbevolen peer-orientiment om programmavoorschriften, tijdafspraken en andere eisen te waarborgen. - Zwangere mensen of mensen die zwanger worden tijdens de behandeling met iOAT (zie Zwangerschap in dit document). - Mensen met actieve matige of ernstige alcoholverslaving vanwege een verhoogd risico op een overdosis. Er zijn aanwijzingen dat de hydromorphone-3-glucoronide metaboliet zich accumuleert in nierfalen. 21 Hydromorphon dient in deze situatie zorgvuldig te worden gebruikt, hoewel hydromorphon is gebruikt bij patiënten met nierfalen zonder nadelige effecten. Nephrologie wordt aanbevolen bij patiënten met: -GFR 30 mg/mmol -Acute nierwonden zonder gemakkelijk omkeerbare oorzaak. h In plaats van een specifieke leeftijdsklasse voor oudere volwassenen, dienen bepalingen te worden opgesteld op basis van functie, zwakheid en specifieke behoeften (bijvoorbeeld zelfstandig leven, extra ondersteuning nodig hebben of verblijven in langdurige zorgvoorzieningen). i In overeenstemming met een recent rapport van de FDA in de VS, waarin voorschrijvers worden aangemoedigd om OAT te verstrekken aan mensen met OUD, zelfs in de context van actief benzodiazepinegebruik vanwege het hoge risico op een overdosis van onbehandelde of onderbehandelde behandeling, 20 en omdat er geen gegevens beschikbaar zijn over de risico's die verbonden zijn aan het gebruik van iOAT en benzodiazepine, wordt gelijktijdige benzodiazepine-gebruikssyndroom beschouwd als een sterke voorzorgsmaatregel, maar één die behandeld kan worden in intensievere modellen van zorg en volgens het klinische oordeel. In die gevallen moet een gelijktijdige benzodiazepineaftaper worden gestart met een iOAT-behandeling. - Het risico van toxiciteit van het gebruik van opioïden, inherent aan het gebruik van kortwerkende geneesmiddelen zoals voorgeschreven in iOAT, dient in elk geval individueel overwogen te worden. Zie voor meer informatie over de behandeling van patiënten op het gebied van de behandeling met iOAT. Zie voor ziekenhuisopnames, zowel voor acute als voor langere termijn, geen absolute contra-indicatie voor iOAT. Injecteerbare behandeling met opioïden (zie Medication Induction) kan worden uitgevoerd in een ziekenhuis met een adequaat ziekenhuisbeleid en adequate procedures. Wanneer ziekenhuisinductie wordt uitgevoerd, moet de patiënt een klinische stabiliteit hebben en moet een arts met ervaring in iOAT de patiënt in het ziekenhuis beoordelen. Individuen met een bestaande injectie-gerelateerde infectie moeten medisch stabiel worden geacht voordat de iOAT-initiatie wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld, die niet wordt toegelaten tot ICU, die al beschikt over geschikte antibioticatherapie, stabiele vitale symptomen, afebrile) en dienen intensievere begeleiding en voorlichting over steriele injectietechnieken te krijgen. iOAT in het ziekenhuis. 22 Osteoporose en een verminderde minerale dichtheid kunnen ook het gevolg zijn van hypogonadisme. De clinici moeten de mogelijke hormonale veranderingen van het chronische gebruik van chronische opioïden bespreken alvorens iOAT in te stellen en dienen de effecten ervan te controleren als onderdeel van routinematige zorg. - De voorschrijvers dienen zorgvuldig te overleggen met de apotheker die geassocieerd is met hun iOAT-programma met betrekking tot geneesmiddelen interactions, j inclusief psychotrofe geneesmiddelen met kalmerende werking (bijvoorbeeld gabapentinoïden, 25,26 antipsychotica). Het onderzoek dat tot nu toe op het gebied van iOAT is verricht, heeft geen betrekking gehad op deelnemers jonger dan 18 jaar (19 jaar in British Columbia). Zo zijn de hier gepresenteerde onderzoeksgegevens overgenomen uit studies onder volwassenen, met de erkenning dat voorschrijvers adolescenten (van 12 tot 17 jaar) en jonge volwassenen (van 18 tot 25 jaar) bevolkingsgroepen met ernstige OUD's kunnen tegenkomen die voldoen aan een aantal of alle overwegingen om in aanmerking te komen voor iOAT in hun praktijk, terwijl het buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn valt om specifieke aanbevelingen te doen voor de behandeling van jongeren en jonge volwassenen, artsen en verpleegkundigen zouden alle beschikbare informatie en hun beste oordeel moeten gebruiken bij het overwegen van behandelingsmogelijkheden voor personen die een hoog risico lopen op overlijden van een overdosis, met inbegrip van het gebruik van beschikbare en op bewijsmateriaal gebaseerde farmacotherapie, indien aangewezen en met de steun van relevante instanties zoals plaatselijke gezondheidsautoriteiten, jeugdprogramma's en het ministerie dat belast is met de bescherming van kinderen in elke provincie. Indien de behandeling van deze populatie niet onder de toepassingssfeer valt, dienen de zorgverleners deze patiënten door te verwijzen naar een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die ervaring heeft met de behandeling van jongeren en jonge volwassenen met aandoeningen in verband met het gebruik van geneesmiddelen. Voor aanvullende begeleiding bij de behandeling van jongeren met een aandoening in verband met het gebruik van opioïden, zie het BC-centrum voor de behandeling van de Opioid Use Disorder for Youth-Gideline Supplement. J Voorschrijvers kunnen ook het RxTx-hulpmiddel van de Canadese Apothekers Association raadplegen, dat beschikbaar is als een abonnement, zowel op het Internet als in een mobiele app, of andere op een abonnement gebaseerde hulpmiddelen voor de interactie tussen geneesmiddelen. Verschillende studies hebben uitgewezen dat jongeren (adolescenten en jonge volwassenen) de volwassen omgeving van de meeste behandelingsdiensten ervaren als een barrière voor toegang tot de behandeling en voortzetting van de behandeling, maar dat de bewijsbasis meer algemeen is voor behandeling met middelengebruik, en mond- en OAT-behandelingen, in plaats van iOAT. Injecteerbare programma's voor behandeling met opioïden-agonisten ten behoeve van jongeren moeten ervoor zorgen dat zij relevant, actief en toegankelijk zijn om patiënten in te zetten in de zorg. 31 Terwijl in het algemeen ook de elementen die de retentie van volwassenen verbeteren ook van toepassing zijn op jongeren (bijvoorbeeld personeel dat goed opgeleid is, een duidelijk beleid en een laag personeelsverloop), zijn 32 verschillende jeugdspecifieke factoren geïdentificeerd, waaronder de vertrouwelijkheid van diensten, 33 opname van familieleden, de mogelijkheid om nauwe relaties met het personeel te ontwikkelen, het gebruik van farmacologische behandelingen, een combinatie van psychosociale behandelingen en behandelingsmaatregelen, en de zorg te verzekeren zonder een vooraf vastgestelde uiterste datum. Door oudere patiënten die meer ervaring leken te hebben met het gebruik van stoffen en door de relateerbaarheid van taal en milieu, kunnen zij ook een jeugdgerichte benadering ondersteunen, bijvoorbeeld door jongeren te helpen die een ambivalente behandeling kunnen krijgen van volwassen professionals die geen OUD-behandeling hebben gehad. Peer supporters kunnen, met hun eigen ervaring met OUD, hoop, modelproblemen oplossende vaardigheden bieden en een voorbeeld geven van de voordelen van deelname aan OUD-behandeling. 34 Waar mogelijk, kunnen OAT-programma's voor jongeren iOAT-voorzieningen omvatten, waar jeugdspecifieke programma's niet haalbaar zijn, rekening houdend met het leeftijdsklasse van cliënten en personeel bij het doorverwijzen van jongeren ten behoeve van het behoud van de patiënt en het succes van de behandeling. Zoals bij elke behandeling is bepaald, hebben jongeren onder de wettelijke leeftijd van de meerderheid in Canada niet noodzakelijkerwijs ouderlijke toestemming nodig om behandeling te krijgen. De capaciteit om toestemming te geven voor deze jongeren is gebaseerd op de capaciteit om volledig te begrijpen wat de behandeling en mogelijke gevolgen van de behandeling zijn, behalve in Quebec, waar de leeftijd van de toestemming 14 jaar en ouder is, 27 en New Brunswick, waar de leeftijd van toestemming 16 jaar is, tenzij twee artsen het ermee eens zijn dat het individu in staat is toestemming te geven en dat de medische procedure in kwestie in het belang is van de patiënt. 28 Een patiënt onder de wettelijke leeftijd van de meerderheid die de behandeling wil begrijpen en toestemming geeft, mag geen toestemming of kennisgeving van de ouders vereisen. 3.2.v Zwangerschap en personen met een Child-Barring Capacity Tot op heden is gepubliceerd bewijsmateriaal over de haalbaarheid en veiligheid van iOAT tijdens de zwangerschap beperkt tot twee Europese rapporten, die beide positieve zwangerschapsresultaten toeschrijven aan de voortzetting van de behandeling met diacetylmorphine in het geval van vrouwen met ernstige problemen met het gebruik van opioïden en meerdere coorbiditeiten.35.36 Gezien de weinige bewijzen die de veiligheid van iOAT voor deze populatie ondersteunen, moeten altijd mondelinge behandelingsopties worden geboden alvorens overwogen wordt iOAT in te stellen of voort te zetten. De mogelijke schadelijke effecten van het starten van de behandeling met iOAT moeten echter worden afgewogen tegen het aanzienlijke risico op ziekte en sterfte in verband met onbehandelde problemen bij het gebruik van opioïden in het geval van personen met ernstige problemen bij het gebruik van opioïden, die niet in staat zijn zich met andere opties te stabiliseren. Ook voor personen die stabiel zijn op iOAT voorafgaand aan de zwangerschap, moet de kans op recidief bij niet-medisch gebruik van opioïden en de daarmee samenhangende schade zorgvuldig worden beoordeeld wanneer zij overwegen de behandeling te deïntensificeren. Naast de gepubliceerde rapporten over gevallen, is er een klein aantal gevallen van succesvolle voortzetting van iOAT tijdens de zwangerschap die door diensten in heel Europa wordt verstrekt (M. Vogel, MD, schriftelijke mededeling, 22 november 2017). Beslissingen over het starten en voortzetten van de behandeling met iOAT moeten met voorzichtigheid worden genomen en in overleg met een verslavingsspecialist. Alle patiënten in de vruchtbare leeftijd die beginnen met de iOAT-behandeling moeten een screening krijgen op de zwangerschap bij de inname, met waar nodig een anticonceptie-advies en -recepten, en een permanente seksuele gezondheid- en zwangerschapsplanning, zoals gebruikelijk is in de primaire zorg. Dit houdt in dat de meeste zwangerschappen bij personen met aandoeningen aan het gebruik van de stof niet gepland zijn. 37 Bovendien kunnen zwangere personen met aandoeningen aan het gebruik van de stof op de prenatale zorg relatief laat op hun termijn aanwezig zijn vanwege verschillende sociale en persoonlijke barrières, zoals angst voor het verliezen van de hechtenis van hun kinderen. Dit document is bedoeld als leidraad voor de klinische praktijk van de iOAT-bepaling. De gedetailleerde richtsnoeren voor de implementatie van de iOAT-praktijken vallen buiten het toepassingsgebied van dit document (zie de iOAT-richtsnoeren); er zijn echter enkele minimumvereisten die bij het begin overwogen en aangepakt moeten worden. - Clinical supervision with a consultant or team leader - Support of a local apharmaceutical approaching - Capacity to provide methadon and/or SROM asong with iOAT - Colocatie van psychosociale diensten, primaire zorg, andere medische zorg (b.v. behandeling met hepatitis C, behandeling met wonden, HIV/aids), psychiatrische zorg, of goed ontwikkelde verwijzingstrajecten - overlegprocedure over lokaal regulerend kader voor het verstrekken van hydromorphone en diacetylmorphine (zie iOAT Operations Guidance) - Patient orientance goals of iOAT, beleid en procedures, evenals patiëntenrechten en verantwoordelijkheden moeten worden opgenomen in patiëntenoriëntatie. Het SALOME-onderzoek, een non-inferioriteitsonderzoek, toonde aan dat hydromorphone niet inferieur is aan diacetylmorphine. 13 Echter, hoewel diacetylmorphine significant meer bewijs heeft voor de werkzaamheid bij de behandeling van OUD, kan het een verhoogd risico op ongewenste voorvallen opleveren (bijvoorbeeld toevallen, oversedatie) in vergelijking met injectiebare hydromorphone. 13,38 Zie bijlage 11 voor een tabel met ernstige bijwerkingen voor beide geneesmiddelen. Om deze redenen is een van beide geneesmiddelen een redelijke keuze, gebaseerd op beschikbaarheid, keuze van de patiënt en oordeel van de voorschrijvende arts. Als het individu niet voldoende profiteert of onaanvaardbare bijwerkingen ondervindt, moeten zij de mogelijkheid krijgen om over te schakelen naar de andere geneesmiddelen. Zie iOAT Operations Guidance for information on availability of diacetylmorphine. Naast het gebruik datering is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder apparatuur en infrastructuur. Injecteerbare behandelingsprogramma's met anti-aiden dienen te worden geraadpleegd op de website van de National Association of Pharmacy Regulatory Authorities (NAPRA) voor steriele samengestelde normen 39 en de statuten van de regelgevende instantie van elke provincie voor apotheken. Zie de website van de bevoegde regelgevende instantie voor meer informatie over de statuten. De gezondheidsautoriteiten moeten worden betrokken bij het verlenen van de dienst of het sluiten van contracten voor farmaceutische diensten in hun regio. De beslissing over welke vorm gebruikt moet worden, zal verschillen op basis van het aantal personen voor wie de geneesmiddelen nodig zijn in een bepaalde omgeving, evenals de beschikbare infrastructuur en middelen. Op dit moment is diacetylmorphine beschikbaar in 100ml (10 mg/ml) injectieflacons. In de toekomst, wanneer de toegang tot diacetylmorphine zich uitbreidt, en als een Canadese leverancier wordt verzekerd, kan diacetylmorphine worden voorbereid op het moment van onmiddellijke toepassing of op voorhand indien de juiste infrastructuur en procedures voorhanden zijn. Afgezien van het gebruik datering is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder apparatuur en infrastructuur. Injectable apide agonist treatment programma's moeten verwijzen naar de National Association of Pharmacy Regulatory Authorities (NAPRA) steriele samengestelde standaarden 39 en de statuten van de regelgevende instantie van elke provincie voor apotheken. Zie de website van de relevante regelgevende instantie voor meer informatie over de statuten. De gebruikers van de dienst moeten zelf een vergunning verlenen onder toezicht van een gekwalificeerd medewerker van het personeel. Elke daartoe opgeleide, niet-gereguleerde werknemer in de gezondheidszorg kan toezicht houden op de injectie, zolang een gereguleerde gezondheidsverlener ook in de zaal aanwezig is en alle problemen die zich kunnen voordoen kan behandelen. De opleiding van de medewerkers houdt in dat hij zich moet richten op een bestaand, onder toezicht staande injectieprogramma, evenals op de opleiding voor het uitvoeren van een evaluatie vooraf en na de injectie, en op een evaluatie na de injectie (zie het volgende hoofdstuk voor meer informatie over de beoordeling vooraf en na de injectie). Bij elk bezoek, met inbegrip van de evaluatie vooraf van de injectie, de behandeling van de geneesmiddelen en de evaluatie na de injectie, moet tussen de 30 en 45 minuten plaatsvinden. Het doel van de pre-injection assessment is ervoor te zorgen dat de patiënt niet wordt bedwelmd, onder andere door middel van centraal werkende kalmerende middelen en/of stimulerende middelen, of in een andere acute klinische toestand die het risico op een negatief effect bij het gebruik van iOAT verhoogt. Bezorgdheid kan onder meer bestaan uit vergiftiging als gevolg van het gebruik van stimulerende middelen, waardoor de deelnemer actief psychotisch of geagiteerd wordt op een manier die een onmiddellijk veiligheidsrisico voor zichzelf, voor het personeel of voor andere gebruikers van de dienst zou kunnen inhouden. Passende maatregelen in reactie op deze waarschuwingen kunnen inhouden het vasthouden van de dosis, het verlagen van de dosis en/of het uitstellen van de dosis. In overeenstemming met de toepasselijke lokale regelgeving en de normen voor verpleegkundigen, kan elk gekwalificeerd medisch personeel of ander opgeleid personeel dat onder toezicht staat van een gezondheidsverlener, de beoordeling na de injectie uitvoeren; echter, elke twijfel of onzekerheid moet worden gemeld aan een gereguleerde gezondheidsverlener (bijvoorbeeld arts, verpleegkundige, verpleegkundige of apotheker) die de beoordeling na de injectie zal uitvoeren; patiënten kunnen het pand verlaten wanneer zij na de minimale observatieperiode van 15 minuten na de dosis geschikt worden geacht om dit te doen. l De evaluatieperiode na de injectie moet worden verlengd als een van de volgende situaties aanwezig zijn en niet deel uitmaken van de gebruikelijke beschikbaarheid van de patiënt: slaperigheid, traagheid, of slurring. De observatieperiode na de injectie kan een ideale tijd zijn om gebruikers te betrekken bij psychosociale diensten en andere medische zorg. De protocollen voor de evaluatie vooraf en na de injectie zijn te vinden in bijlage 5. Sommige programma's kunnen echter voorzien in extra doses per dag wanneer dit haalbaar en noodzakelijk is. m De patiënten dienen de voorbereide dosis zelf toe te dienen onder toezicht van een gekwalificeerde gezondheidsverlener; patiënten kunnen intraveneus, intramusculair of subcutaan inspuiten; om veiligheidsredenen en om duurzame injectieprocessen te bevorderen, wordt aanbevolen de injectie alleen in de bovenarmen (handen of armen, geen halsslagader of femuradergebruik toegestaan), terwijl intramusculaire injectie in de deltoïde, ventrolutale of dorsogluteale spieren kan worden toegestaan. Voor personen die geen geschikte plaatsen in hun bovenarmen kunnen vinden of die anders de voorkeur geven aan intraveneuze injectie in hun benen, moet het risico van een intraveneuze injectie worden besproken en een weloverwogen beslissing worden genomen om in benen of voeten te injecteren. Elk programma moet echter zorgen voor de nodige benodigdheden voor veilige injectie, zoals tourniquets, steri-wipes en naalden van verschillende meter. De patiënten moeten ook voorlichting krijgen over veiligere injectiepraktijken. Vancouver Coastal Health, CATIE en Here to Help-all hebben nuttige, patiëntgerichte materialen op veiliger injectie. De injectielocaties moeten worden geïdentificeerd in overleg met een arts, verpleegkundigenverpleger, geregistreerde verpleegkundigen, geregistreerde praktische verpleegkundigen of apotheker (in jurisdicties waar apothekers zijn toegestaan om geneesmiddelen intramusculair toe te dienen) en moeten worden gedraaid, waarbij rekening wordt gehouden met het totale volume van de geneesmiddelen voor injectie die voor de meest geschikte plaats worden gebruikt, volgens het l-each-programma, afhankelijk van de context en de patiëntenpopulatie, die prioriteit geven aan de veiligheid van de patiënt. Wanneer een klinische indicatie is gegeven en haalbaar gezien het specifieke model van zorg en jurisdictie (zie iOAT Operations Guideline), kan een arts, verpleegkundige, geregistreerd verpleegkundige, geregistreerd psychiatrisch verpleegkundige, bevoegd of geregistreerd praktisch verpleegkundige, of apotheker (onder de naam zorgverlener) het geneesmiddel intramusculair of subcutaan gebruiken. Verpleegsters met flebotomy- of IV-inbrengende certificering kunnen IV-inbrengen wanneer de patiënt daarom vraagt en aangewezen is. Zie bijlage 6 voor meer informatie over het gebruik van injectiemiddelen door de zorgverlener. Als gevolg van de hoge interindividuele variabiliteit moet de dosis van elk individu zorgvuldig worden bepaald: er zijn geen vaste doses voor een optimale stabiele dosering van hydromorphon of diacetylmorphine voor personen met een verslaving aan het gebruik van opioïden. De oplopende titratie bij het begin van de behandeling dient te beginnen met een veilige dosis en dient te worden gevolgd volgens het protocol dat in bijlage 7 wordt beschreven. Doses die niet worden verdragen, zoals bepaald tijdens de evaluatieperiodes voorafgaand aan of na de injectie, dienen te worden verminderd. Maximale hydromorphonedoses zijn gebaseerd op een potentieratio van hydromorphone ten opzichte van diacetylmorphine, die werd waargenomen in het SALOME-onderzoek en wordt ondersteund door klinische ervaring in de Crosstown Clinic van Providence Health Care. 40 Maximale aanbevolen dagelijkse doses hydromorphone zijn te vinden in tabel 1 hieronder, maar de klinische ervaring in British Columbia toont aan dat er klinische uitzonderingen kunnen zijn voor diegenen die nog steeds hunkeren en/of ontwenningsverschijnselen ondervinden.Deze uitzonderingen moeten worden gemaakt volgens het klinische oordeel, met de reden voor de uitzondering die beschreven is. De eerste aanpassing van de dosis van de geneesmiddelen dient plaats te vinden in een titratieperiode van twee tot vijf dagen. Een aanbevolen titratieproces kan worden gevonden in bijlage 7 en kan worden uitgevoerd onder leiding van de voorschrijvende arts of verpleegkundige. De patiënten kunnen, in overleg met en onder leiding van hun voorschrijvende arts, de dosis en de frequentie van de dagelijkse injectiesessies aanpassen (maximaal drie) Zulke aanpassingen kunnen worden overwogen na een bezoek tussen de voorschrijvende arts en de patiënt, na evaluatie van de voorgeschiedenis en eventueel overleg met tenminste één verpleegkundige (of een andere zorgverlener), die direct betrokken zijn geweest bij de voorafgaande en na de evaluatie en controle van het huidige doseringsschema voor deze patiënt. Een ander potentieel voordeel van co-prescription van oraal OAT kan zijn dat de overgang naar oraal OAT alleen wordt vergemakkelijkt. klinische studies omvatten echter ook co-prescription co-prescription co-prescription co-prescription co-prescription co-prescription co-prescription co-methadon, SROM kan ook worden overwogen. o Buprenorphine/naloxone is niet een passende co-prescription, vanwege de hoge affiniteit voor de anti-opiaatreceptor, het is bij voorkeur bindt aan de receptor en verwijdert andere opioïden indien ze aanwezig zijn, wat kan leiden tot versnelde terugtrekking. Inductie van co-prescriptieve methadon dient te worden uitgevoerd volgens het proces zoals beschreven in CRISM's National Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder. Richtlijnen voor de introductie van SROM zijn te vinden in de BCCSU's A Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder. Oral OAT kan op voorhand worden gestart als praktische zaken vereisen dat iOAT moet worden gestart, op hetzelfde moment als iOAT-inductie, of nadat een patiënt is getitreerd op iOAT. Gescheiden orale OAT-doses kunnen op elk moment van de dag worden gegeven. Sommige patiënten zullen een voldoende vermindering van de begeerte en onthoudingsverschijnselen van iOAT alleen vinden. Voor degenen die blijven verlangen, ontwenningsverschijnselen, of andere negatieve symptomen zoals verstoorde slaap, overwegen om een gelijktijdige behandeling van de mond OAT aan te bevelen om hun slaap te helpen en een basisniveau van lichamelijk comfort en welzijn te bieden. # Stable Range of co-prescripted Oral Opioid Agonist Treatments Gelijkaardig aan de iOAT-doses moeten de oraal voorgeschreven doses OAT individueel voor elke patiënt worden vastgesteld en gedeeltelijk afhankelijk zijn van de doelen en omstandigheden van de patiënt. Doses moeten worden getitreerd tot een dosis waarbij er geen ontwenningsverschijnselen zijn tussen de iOAT-doses, maar kunnen verder worden getitreerd overeenkomstig de nationale richtlijn voor klinische behandeling van opioïde gebruiksstoornissen of provinciale normen van CRISM. - Zie bijlage 10 voor meer informatie over SROM en iOAT met inbegrip van co-prescription en overgang van iOAT naar SROM. Zie de nationale richtlijn van CRISM voor het klinische beheer van opioïde gebruiksdisorder voor een herziening van de gegevens die het gebruik van oraal morfine met trage afgifte meer algemener ondersteunen voor problematische problemen bij het gebruik van opiaten. Stabiele doses moeten voor elke patiënt afzonderlijk worden vastgesteld en ten dele afhankelijk zijn van de doelen en omstandigheden van de patiënt. Er is geen therapeutische dosisschaal vastgesteld met iOAT, en het is niet mogelijk om de dosis te voorspellen die een individu nodig heeft op basis van zijn voorgeschiedenis van het gebruik van illegale geneesmiddelen of eerdere OAT-doses. Doses moeten worden getitreerd tot een dosis waarbij er geen ontwenningsverschijnselen zijn tussen de iOAT-doses. Terwijl stabiele doses individueel moeten worden vastgesteld, kunnen de gemiddelde dagelijkse doses van random gecontroleerde onderzoeken op iOAT leerzaam zijn (diacetylmorphine: 443 mg; 11 hydromorphone: 244 mg 11,13). Sommige patiënten kunnen hun dosis verder aanpassen naarmate ze psychosociale stabilisatie bereiken en nieuwe activiteiten integreren in hun leven, bijvoorbeeld zodra ze beginnen te werken of opnieuw in contact komen met hun familie. Voor patiënten die hun dosis willen verhogen, wordt aanbevolen elke dosis met 10 mg (tot een maximum van 30 mg per dag) voor hydromorphone en 20 mg (tot een maximum van 60 mg per dag) voor diacetylmorphine te verhogen, zolang elke dosisverhoging goed wordt verdragen, totdat de symptomen verdwijnen en zij zich op hun gemak voelen, of ze de aanbevolen dosismaxima (200 mg/dose en 500 mg/dose voor hydromorphone, 400 mg/dose en 1000 mg/dose voor diacetylmorphine) bereiken. Als een gestabiliseerde patiënt 6 opeenvolgende doses of 2 dagen mist (wie de eerste dosis ook is), moet de reden voor de ontbrekende dosis worden besproken, moet de beste schatting van de hoeveelheid en de frequentie van het illegale gebruik worden genoteerd en volgens het klinische oordeel kunnen zij hun gebruikelijke of verminderde dosis krijgen, op voorwaarde dat zij voldoen aan de vereisten voor de beoordeling vooraf van de dosis. Zie bijlage 8 voor een voorbeeld van het protocol voor de vermindering van de dosis. In tegenstelling tot de langwerkende mondelinge OAT-formuleringen, zijn de geneesmiddelen voor iOAT kortwerkend, waardoor de toxiciteit eerder snel na het innemen van de dosis optreedt, zodat ze snel kunnen worden geïdentificeerd binnen de observatieperiode na de dosis in een klinische setting. Hierdoor kunnen de noodzakelijke dosisaanpassingen worden uitgevoerd voor elke volgende dosis tijdens de hervattingsperiode om de tolerantie te garanderen. Als een cliënt een dosis of een dag mist, moet een medewerker met hen op de voet volgen om hun veiligheid te garanderen en hen te ondersteunen bij de voortzetting van de behandeling en om de barrières aan te pakken die de handhaving van de behandeling belemmeren. Als de cliënt ervoor kiest de frequentie waarmee hij de dosis ontvangt te verlagen, moet hij in zijn schema worden vastgelegd. In dit document wordt aanbevolen dat de behandeling met iOAT wordt stopgezet als een behandeling met een open einde, gegeven twee gecontroleerde, post-randomiseerde studies die een voordeel voor de behandeling hebben opgeleverd wanneer de behandeling met diacetylmorphine op een vooraf vastgestelde uiterste datum werd stopgezet (zie bijlage 3). 42,43 Dit document beveelt ook het gebruik aan van een gefaseerd en geïntegreerd continuüm van zorgmodel voor de behandeling met OUD, waarbij de intensiteit van de behandeling voortdurend wordt aangepast aan de behoeften en omstandigheden van de individuele patiënt in de loop van de tijd en waarin wordt erkend dat veel personen kunnen profiteren van het vermogen om tussen behandelingen te bewegen. Dit omvat intensivering (bijvoorbeeld het starten van de behandeling met iOAT wanneer de orale OAT-behandelingen niet met succes zijn verlopen) evenals routinematige strategieën om de behandeling te ontzien (bijvoorbeeld overgang van iOAT naar de mondelinge OAT-behandeling). Het debat over de de-ïntensivering van de behandeling mag er niet toe leiden dat de patiënten gedwongen worden naar andere behandelingsmogelijkheden over te stappen, maar veeleer de behandelingsmogelijkheden en de mogelijke risico's en voordelen ervan schetsen. Zoals bij elke chronische aandoening moeten personen op het gebied van iOAT uitgebreide en voortdurende zorg ontvangen, onder meer doorlopende evaluatie en evaluatie van de adequaatheid van de dosering, bijwerkingen, geneesmiddelen-interacties, patiëntdoelstellingen, lichamelijke en geestelijke gezondheid, psychosociale domeinen, waaronder huisvesting, relaties en financiën. Zowel dagelijkse programmabezoeken als afspraken met voorschrijvers kunnen gebruikt worden voor het opbouwen van therapeutische relaties, het geven van voorlichting over schadebeperking en veilige injectiepraktijken, het aanbieden van ondersteuning en verwijzing naar passende diensten, en het bevorderen van gezondheids- en gezond gedrag. Urine-medicijntests (UDT) kunnen gebruikt worden om patiëntenzorg te begeleiden, om ervoor te zorgen dat patiënten op de hoogte zijn van de stoffen die zij innemen wanneer zij illegale stoffen gebruiken, en om een gesprek te beginnen over schadebeperking en veiligheid. In tegenstelling tot de mondelinge OAT, waar regelmatig en willekeurige UDT als standaardbehandeling wordt beschouwd, wordt de regelmatige en verplichte terugroep naar UDT niet beschouwd als standaardzorg voor iOAT, zowel vanwege het lage risico van afleiding als de hoge frequentie van zorgverleners. Als individuen zich stabiliseren, kunnen zij bereid zijn om over te schakelen op een lagere intensiteitsbehandeling (o.a. mondelinge OAT) of van een acute zorginstelling naar een op de gemeenschap of de farmaceutische industrie gebaseerd iOAT-programma (zie modellen van zorg in de iOAT Operations Guidelines). Elke beslissing om zorg van iOAT naar mondelinge OAT te de-ensifiëren, moet worden genomen tussen patiënten (en hun familie, indien zij onder hun zorg vallen), iOAT-voorschrijvers en andere relevante zorgverleners, met dien verstande dat de behandelingsmodaliteiten voor OUD in het gehele continuüm van zorg voor OUD die voorheen niet adequaat en effectief waren op verschillende momenten in het leven van een patiënt, afhankelijk van de gezondheid en de algemene levensomstandigheden, niet mogen worden stopgezet. Zoals bij de intensivering van de behandeling, moet de de-intensivering van de behandeling niet noodzakelijkerwijs worden opgevat als een permanente verandering: als een patiënt niet voldoende profiteert van de mondelinge OAT, moeten zij de mogelijkheid krijgen om onmiddellijk de iOAT opnieuw in werking te stellen. De patiënten moeten de mogelijkheid hebben om te onderzoeken of zij overstappen naar de mond OAT en om van iOAT naar de mond OAT en terug te gaan zoveel mogelijk keren om hun veiligheid te handhaven en aan hun behoeften en doelstellingen te voldoen.Meer informatie over strategieën voor de-intensibilisatiebehandeling is te vinden in bijlage 10. # 3.6.i Dosering Equivalentie met Orale Methadone en Slow-Release Oral Morphine Om een gemiddelde mate van verzadiging van de opiaten receptoren door opiaten te handhaven en ontwenningsverschijnselen te voorkomen en te voorkomen dat overdoses, voor degenen die een dagelijkse aanvullende dosis van orale methadon of SROM krijgen, is het van cruciaal belang dat er een omzettingsfactor wordt vastgesteld voor het schakelen tussen methadon of SROM en hydromorphone of diacetylmorphine. De biologische beschikbaarheid van de afzonderlijke farmaceutische middelen moet bij de omzetting van de dosis worden overwogen. Er wordt uitgegaan van een 100% biologische beschikbaarheid van de toegediende geneesmiddelen, ongeacht of deze ofwel intraveneus, subcutaan, ofwel intramusculair wordt toegediend.De berekening is altijd gebaseerd op de beoogde effectieve dosis van de opioïden. De omzetting moet worden gebaseerd op de ontvangen doses, niet voorgeschreven. Zie de omzettingstabel in bijlage 9. # 3.6.II Hospitalization and acute Pain Events Individuals on iOAT may have comorbidities that may put them increased risk for hospitarization, if for acute or chronische physical health conditions. Bijvoorbeeld in het North American Opiate Medication Initiative (NAOMI) trial, had 53,4% van de deelnemers een chronische medische probleem, 62,9% was hepatitis C positief, en 9,6% was HIV positief. 14 Om deze reden moet de planning voor het behandelen van ziekenhuis en/of acute pijn worden opgenomen. Het is echter ideaal dat programma's de patiënten voorzien van documenten (bijvoorbeeld een portemonneekaart) die aan acute zorgverleners kunnen worden verstrekt. - Protocol voor de communautaire voorschrijvende instantie voor het contact opnemen met het medisch adviesteam (AMCT) in ziekenhuizen waar deze diensten bestaan. Bij gebrek aan deze diensten dient de communautaire provider geraadpleegd te worden ter ondersteuning van de intramurale zorg. - Protocol voor het ziekenhuisteam dat toegang verleent tot de datum en de omvang van de laatste dosis die de patiënt heeft ontvangen (bijvoorbeeld uploaded in provinciaal elektronisch medisch dossier of receptbewakingsprogramma's, en - Contactinformatie voor alle iOAT-programma's, met inbegrip van de mogelijkheid om contact op te nemen met programmauren. Bij patiënten die acute pijn ondervinden, is het waarschijnlijk noodzakelijk dat niet-opioïde analgetica en extra opioïden gebruikt worden voor de behandeling van acute pijn. Zoals bij oraal gebruik van OAT, zal de behandeling van acute pijn bij de behandeling van acute pijn bij de behandeling van acute pijn bij de behandeling van acute pijn bij de patiënten niet gepaard gaan met behandeling van acute pijn bij de behandeling van acute pijn bij de behandeling van de behandeling van acute pijn; bovendien kan de iOAT-behandeling worden voortgezet (met zelf- of verpleger-subcutane doses); deskundig advies is belangrijk voor deze patiënten, omdat de doses moeten worden verhoogd (b.v. acute pijn) of afnemen (b.v. acute ziekten die leiden tot een niet te verdragen normale poliklinische dosis). In andere situaties kan het verzorgingsteam een of meerdere van de volgende tekenen identificeren die kunnen wijzen op de noodzaak om over te schakelen op een orale OAT en die met de patiënt besproken dienen te worden: - verzoek van de patiënt om over te schakelen op een minder intensieve behandeling; - niet-aanwezige patiënt (Noot: dit kan wijzen op de noodzaak om het behandelingsschema of de dosis aan te passen); - Na een adequaat onderzoek met iOAT, patiënten die geen baat hebben bij behandeling (bijvoorbeeld, escalatie van het gebruik van stoffen, met inbegrip van niet-opioïde stoffen, herhaalde episoden van toxiciteit ondanks dosisaanpassingen, geen vermindering van het gebruik van iOAT of aanverwante schade); - Elke situatie die het personeel of de veiligheid van andere patiënten in gevaar brengt en niet met andere middelen kan worden opgelost; Nieuwe of zich ontwikkelende lichamelijke gezondheidsomstandigheden die het gebruik van hoge doses opiaten uitsluiten of kunnen worden verergerd door behandeling met hoge doses opiaten (bijvoorbeeld ernstige ademhalingsziekten waarvoor langdurige zuurstof, nierfalen, leverfalen nodig is); waar mogelijk moet de beslissing om de behandeling met iOAT stop te zetten in samenwerking met de patiënt worden genomen, met dien verstande dat de voordelen van iOAT kunnen verschillen tussen patiënten en deels gebaseerd moeten zijn op de doelstellingen van de patiënt. Voorbeelden van voordelen zijn verminderd gebruik van illegale stoffen, verhoogde stabiliteit, minder overdosis, minder geld besteed aan drugs en minder criminele betrokkenheid. Als een patiënt stabiel is gebleven en zijn doelstellingen op het gebied van iOAT heeft bereikt, zouden zij de mogelijkheid moeten krijgen om op een non-coercive wijze over te schakelen op orale OAT die de langetermijndoelstellingen van de patiënt respecteert, die voor sommige individuen een behandelingsvrij bestaan. Als personen die de iOAT-behandeling moeten ondergaan, moeten zij een recept voor methadon of SROM krijgen. In het algemeen wordt aanbevolen om patiënten voor een reis van één dag te voorzien van een recept voor het inslikken van SROM, vanwege het hogere veiligheidsprofiel van SROM in vergelijking met methadon. 44 Voor langere afwezigheid wordt aanbevolen om dagelijkse opname van SROM in een openbare apotheker aan te tonen. Omgekeerd is een langzame overgang (van meer dan 7 tot 14 dagen) naar methadon mogelijk. Indien de apotheker zich buiten de woonprovincie van de patiënt bevindt, dient de voorschrijvende arts de apotheker te bellen om te zorgen voor dagelijkse opname van SROM of methadon. Let wel op: alle SROM-doses die buiten de woonprovincie van de patiënt worden ingevuld, mogen niet worden vergoed door het provinciaal drugsplan van de patiënt. De overgang naar de mondelinge behandeling ten gevolge van de opsluiting mag niet leiden tot een ontoereikende behandeling van OUD, en de beste inspanningen moeten worden geleverd om de beste zorg te bieden voor OUD, ongeacht de situatie, maar op dit moment wordt iOAT niet verstrekt aan personen in de gevangenisvoorzieningen in Canada. Er zij echter op gewezen dat er momenteel in Zwitserland twee op gevangenissen gebaseerde iOAT-programma's in werking zijn. 45 Bovendien is er een case study uit de maand 2018 gepubliceerd over de succesvolle integratie van iOAT in een programma voor behandeling in de drugs rechtbank in Vancouver, BC, met positieve gezondheids- en sociale resultaten voor het individu. 46 patiënten die veroordeeld zijn wegens een misdrijf en geconfronteerd worden met een periode van opsluiting, moeten worden overgezet naar een geschikte mondelinge OAT-optie voordat zij, of zo snel mogelijk daarna, in het correctiesysteem worden opgenomen. - Protocol voor de communautaire voorschrijver om contact op te nemen met de MRP in de correctiefaciliteit om hen te informeren dat de patiënt op iOAT zit en dus een hoge tolerantie voor het gebruik van het geneesmiddel zal hebben; Welke beslissingen er ook genomen worden over de overgang van iOAT naar mondelinge OAT, de individuele personen zouden toegang moeten blijven hebben tot de ondersteunende diensten die aangeboden worden in het kader van het iOAT-programma (bijvoorbeeld sociale werkers, huispersoneel, psychosociale ondersteuning) om te zorgen dat de continuïteit behouden blijft en de patiënten een hoge kwaliteit van de zorg krijgen. Als blijkt dat een patiënt tijdens de pre-assessment bedwelmd is, dient de dosis uitgesteld of geweigerd te worden om de veiligheid te garanderen (zie bijlage 5). Herhaalde resultaten van vergiftiging bij de pre-assessment dienen met de patiënt besproken te worden en dienen behandeld te worden op een stofspecifieke manier zoals hieronder beschreven. Zoals beschreven in Harm Reduction-Oriented Care, dienen patiënten geïnformeerd te worden over het risico van een overdosis als gevolg van besmetting van de illegale drugsaanvoer met fentanyl en andere zeer krachtige synthetische opioïden (met inbegrip van niet-opioïde stoffen zoals benzodiazepinen en stimulerende middelen), voorlichting te krijgen en, waar mogelijk, toegang te krijgen tot een verscheidenheid aan schadelijke reductiestrategieën, waaronder takehome naloxone, geneesmiddelencontrolefaciliteiten en fentanyltests. In situaties waarin een intensivering van de behandeling wordt aanbevolen, moet het klinische oordeel worden gebruikt om vast te stellen welke intensivering wenselijk is. Intensivering van de behandeling kan bestaan uit het toevoegen van een dagelijkse dosis oraal OAT (d.w.z. SROM of methadon), het verhogen van een bestaande avond dosis oraal OAT, het verhogen van de iOAT-dosis, het overbrengen van een intensievere behandeling (bijvoorbeeld van een gezondheidskliniek naar een uitgebreid en specifiek iOAT-model) of het verhogen van bewezen psychosociale behandelingsmaatregelen en ondersteuning. Als een patiënt ondanks de intensivering van de behandeling doorgaat met het gebruik van illegale opioïden, dient een klinische beoordeling te worden gebruikt om een passende follow-up te bepalen. Beslissingen over de behandeling moeten worden genomen met de erkenning dat de relatie met de gezondheidszorg en de gemeenschap belangrijke resultaten zijn voor de betrokkenheid en de toegang tot de gezondheidszorg, en dat patiënten aanzienlijke voordelen kunnen ondervinden van betrokkenheid bij de zorg, met inbegrip van het onderhouden van huisvesting, het onderhouden van contacten met familie en vrienden, en minder criminaliteit. Voortzetting van het gebruik van illegale (niet-voorgeschreven) opioïden, vastgesteld door middel van zelfrapportering of een test op het middel in de urine (zie Urine Drug Testing in dit document), terwijl het gebruik van iOAT een indicatie moet zijn om de intensivering van de behandeling te bespreken. Als patiënten tijdens de behandeling met iOAT gebruik maken van stimulerende middelen (bijvoorbeeld cocaïne of metamfetamine), moeten de risico's en voordelen van iOAT worden geëvalueerd om ervoor te zorgen dat de patiënt baat heeft bij de behandeling. Injecteerbare behandeling met metamfetamine is geen behandeling voor stimulerende werking en het uitstellen van de behandeling dient gebaseerd te zijn op de veiligheid van de patiënt, niet gebruikt om het gebruik van stimulerende middelen te bestraffen. Deze personen moeten worden gescreend op alcoholverslaving en er moet een korte interventie worden gegeven. Er is aangetoond dat zij minder alcohol gebruiken bij personen die OAT kregen voor de behandeling van OUD die problematisch alcoholgebruik had, maar niet voldeed aan diagnostische criteria voor gelijktijdige alcoholverslaving, maar dit was specifiek bij personen die OAT op basis van methadon kregen. Vanwege het hoge risico op ademhalingsdepressie, moeten patiënten die behandeld bleven worden voor hun iOAT-behandeling met alcoholvergiftiging, worden gestart met geneesmiddelen voor de preventie van terugvallen en moeten zij instemmen met een permanente ademanalyse vóór elke dosis, waarbij de doses worden uitgesteld of onthouden indien het alcoholpromillageniveau in het bloed van de patiënt hoger is dan 0,05%. Acamprosaat beschikt over een bewezen bewijs voor de veiligheid en werkzaamheid van de behandeling van alcoholverslaving. In jurisdicties waar acamprosaat niet onder provinciaal drugsbeleid valt, moet een expert in verslavingsmedicijn geraadpleegd worden om andere geneesmiddelen te bespreken (bijvoorbeeld topiramaat, gabapentine, disulfiram), vanwege de effecten op de opioïde receptoren, kan oraal naltrexon niet gebruikt worden voor de behandeling van alcoholproblemen bij patiënten die behandeld worden met een opioïde agonist. Als gevolg van het additieve effect op de ademhalingsdepressie van zowel benzodiazepinen als alcohol kunnen patiënten die gebruik maken van een kalmerend middel een intensievere behandeling nodig hebben om te zorgen voor een adequaat beheer van het gelijktijdig gebruik van de middelen en de veiligheid van de patiënt (zie iOAT Operations Guidelines). Het klinische oordeel moet worden gebruikt om vast te stellen welke behandelingen voor elke patiënt geschikt zijn. De doodsoorzaak bij rokers is bijna drie keer hoger dan bij niet-rokers, 64 en heeft een oorzakelijk verband met significante morbiditeit, waaronder longziekte, kransslagaderziekte, chronische obstructieve longziekte, diabetes mellitus en meervoudige kankers, waaronder long-, slokdarm- en maagziekten. 65 A-2018 populatieonderzoek wees uit dat 39% van de sterfgevallen bij personen met een opioïdenverslaving te wijten was aan roken. 66 Er is een onevenredig hoog percentage van het tabaksgebruik aangetroffen bij personen die behandeld werden voor het gebruik van opioïden in vergelijking met de algemene populatieprevalentiecijfers. 44-80% van de personen die een behandeling met een verslavingsbehandeling voor het gebruik van tabak krijgen, is geïnteresseerd in de stopzetting van tabaksgebruik. 74 Evidence-based behandelingen voor tabaksgebruik, waaronder nicotine vervangende therapie, varenicline en bupropion, moeten worden geïntegreerd in de iOAT-zorg en waar mogelijk ter plekke worden verstrekt. Gezien de bekende ernstige risico's die samenhangen met het gelijktijdig gebruik van opioïden en benzodiazepinen, dienen patiënten met OUD die benzodiazepinen gebruikten en illegale (niet-medische en/of illegale) opioïden bij voorkeur voorafgaand aan de iOAT-initiatie een benzodiazepineafwikkelaar in te stellen. De behandeling van gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen hangt af van het klinische oordeel en het zorgmodel, waarbij de veiligheid van de patiënten voorrang wordt gegeven. Voorschrijvers worden aangemoedigd om een tweede mening te geven indien nodig. Voor patiënten die gebruik gaan maken van benzodiazepinen terwijl ze iOAT krijgen, moeten de risico's van gelijktijdig gebruik met hen worden besproken en een benzodiazepineafwikkelaar in gang zetten. Voortdurend gebruik van cannabis is geen indicatie om het gebruik van iOAT tegen te gaan. Voor patiënten die cannabis voor recreatief gebruik gebruiken, kan een discussie over de aanbevelingen in de richtlijnen voor het gebruik van cannabis voor lagere risico's nuttig zijn. 75 patiënten die medische cannabis gebruiken, moeten worden gecontroleerd door hun iOAT-voorschrijver om de voordelen te garanderen die zij krijgen opwegen tegen de mogelijke schade. In dit document wordt gewezen op de belangrijke rol van de door de patiënten gedefinieerde gezinnen, waaronder ook de romantische partners, naaste vrienden en andere belangrijke personen die al dan niet juridisch erkend kunnen worden als gezinspartners in de zorg voor patiënten, en wordt aanbevolen familieleden op alle niveaus te betrekken bij besluitvormingsprocessen en zorg op elk niveau, wanneer dit wenselijk wordt geacht door de volwassen patiënt en hun zorgteam; patiënten mogen niet onder druk worden gezet om gezinsleden op te nemen en moeten volledige vrijheid krijgen om indien nodig ook familie op te nemen; familieleden die steun nodig hebben, moeten worden verwezen naar externe diensten en ondersteuning, zodat overlapping van service providers kan worden vermeden, waardoor het vertrouwen van de klant kan worden aangetast en er bezorgdheid over vertrouwelijkheid of vermeende belangenverstrengelingen kan ontstaan; in het geval van jongeren moet de betrokkenheid van ouders bij de behandeling van jongeren actief worden aangemoedigd, indien nodig, en moeten de gezinsleden worden ondersteund met voldoende informatie en scholing. Naast het verlenen van emotionele steun, kunnen familieleden ook functioneren als verzorgers en kunnen zij ervoor zorgen dat de patiënten regelmatig hun dosis volgen en hun benoemingen houden. 76 De familiegeschiedenis moet waar mogelijk worden gevolgd om problemen met geestelijke gezondheid of met het gebruik van stoffen te identificeren en te behandelen die een behandeling in het gezin van de jongeren vereisen. Ook moet worden opgemerkt dat niet alle jongeren een gezonde of positieve relatie hebben met hun familieleden en dat beslissingen om familieleden in de zorg op te nemen moeten worden geleid door een begrip van de dynamiek van het gezin en de wensen van de patiënt. Als de patiënt bepaalt dat de betrokkenheid van het gezin een positief element is in zijn behandelingsprogramma, worden zorgverleners aangemoedigd om familieleden te informeren over de beschikbare mogelijkheden en middelen en om zoveel mogelijk patiëntspecifieke informatie te verstrekken binnen de grenzen van de privacywetgeving van elke provincie.Het zorgteam moet beschikken over actuele en volledige kennis van de toestemmingsprotocollen voor het vrijgeven van informatie. In het kader van dit document omvat de term "gezin" alle relaties die belangrijk zijn voor de patiënt, met inbegrip van significante anderen die niet juridisch erkend zijn als familie. Uit onderzoek blijkt dat de integratie van patiëntgerichte benaderingen in het klinische beheer van aandoeningen in het gebruik van geneesmiddelen kan leiden tot een verbetering van het behoud in de zorg, de tevredenheid van de behandeling en de gezondheidsresultaten. Naast de erkenning van de unieke behoeften, waarden en voorkeuren van elke patiënt, is de patiënt gericht op betrokkenheid en empowerment van patiënten als experts in hun eigen zorg, met inbegrip van het optreden als belangrijkste middel voor het verminderen van schadelijke effecten in verband met het gebruik van stoffen, het vaststellen van realistische en zinvolle individuele behandelingsdoelstellingen, en het selecteren van behandelingsopties of -interventies die het beste bijdragen aan het bereiken van hun individuele doelen. 80 Vanuit deze basis van integratie en het stimuleren van persoonlijke diensten, kunnen providers voortbouwen op de therapeutische relatie, terwijl zij de patiënten beschermen tegen de schadelijke effecten die verbonden zijn aan het gebruik van straatopiaat en het verminderen van de risico's die verbonden zijn aan het gebruik van iOAT. Alle voorschrijvers van iOAT dienen zorg te dragen voor het behandelen van complexe of chronische medische aandoeningen, ongeacht het gebruikte model van de iOAT-behandeling, met inbegrip van algemene ondersteuning en ongestructureerde begeleiding van patiënten die iOAT-behandeling krijgen, ongeacht het gebruikte model van de iOAT-behandeling. In dit verband wordt het medisch management gedefinieerd als medisch gerichte, informele begeleiding, waaronder, maar niet beperkt tot, het uitvoeren van gezondheids- en mentale welzijnscontroles, het bieden van niet-oordeelkundige ondersteuning en advies, het beoordelen van motivatie en het onderzoeken van belemmeringen voor verandering, het ontwikkelen van een holistisch behandelingsplan, het bevorderen van alternatieve strategieën voor het beheer van stress, en het verschaffen van verwijzingen naar gezondheids- en sociale diensten, indien gewenst of aangewezen. Het opzetten van een vertrouwensvolle, respectvolle en coöperatieve therapeutische relatie met patiënten blijft een hoeksteen voor het behandelen van aandoeningen van het gebruik van stoffen in de klinische praktijk. Motivationeel interviewen (MI) is een benadering waarbij de patiënt de mogelijkheid heeft om een motivatie te ontwikkelen voor verandering, en een therapeutische alliantie tot stand te brengen die hoofdzakelijk een partnerschap is, in plaats van een deskundige/patiëntdynamica. 81 Motivationele interviewtechnieken zijn aangepast voor gebruik in primaire zorginstellingen om gedragsverandering te ondersteunen en zelfmanagement te verbeteren voor een reeks gezondheidsomstandigheden, waaronder HIV/aids, diabetes, hart- en vaatziekten en aandoeningen aan het gebruik van stoffen. Motivationele interviewtherapie vereist geen professionele specialisatie en kan worden verstrekt door artsen in de primaire zorg, verpleegkundigen, verpleegkundigen, apothekers en andere gezondheidsdeskundigen die een opleiding hebben gevolgd en een opleiding hebben gevolgd in de afgifte daarvan. 85 In de praktijk voeren artsen een geleide discussie over gezondheidsgedrag waarbij zij zich houden aan de algemene principes van de algemene principes van de MI, die empathie, de volgende zijn: 1) empathie, de zelf-efficiency, 3) het vermijden van ruzie of machtsstrijd, 4) rol met weerstand, en 5) het ontwikkelen van verschillen. 86 De beoogde uitkomst is het bereiken van bewustzijn tussen de huidige gedragingen en toekomstige doelen. Bij een systematische herziening van de MI voor de behandeling van stoornissen in het gebruik van stoffen in 2011 (59 RCT's, n=13,342) bleek dat het gebruik van geneesmiddelen door MI significant was verminderd ten opzichte van het gebruik zonder behandeling. 85 Verder bleek dat de resultaten van de evaluatie even doeltreffend waren als andere actieve psychosociale modaliteiten (b.v. cognitieve gedragstherapie) alsook de evaluatie en feedback bij het verminderen van het gebruik van stoffen, hoewel de effecten over het algemeen bescheiden waren in omvang. 85 De sterkste behandelingseffecten werden onmiddellijk na interventie waargenomen, met geleidelijk zwakkere effecten waargenomen bij elke opeenvolgende follow-up, zodat er geen significante effecten meer dan 12 maanden na interventie werden waargenomen. 85 Aanvullende systematische evaluaties hebben gemeld dat de MI het meest effectief blijkt te zijn wanneer ze in een individueel formaat wordt geleverd, in plaats van de groepsinstellingen, en in combinatie met evaluatie en feedback. 82 Er zijn beperkte aanwijzingen die specifiek betrekking hebben op OUD, met name 87,88 en een gebrek aan bewijsonderzoek van de MI in de verstrekking van iOAT. Als gevolg van het hogere voorkomen van trauma- en coorbide posttraumatische stressstoornissen bij personen met een aandoening aan het gebruik van stoffen ten opzichte van de algemene bevolking, moeten 89 voorschrijvers vertrouwd zijn met de principes van trauma-geïnformeerde praktijk (bijvoorbeeld trauma-bewustzijn; veiligheid en betrouwbaarheid; keuze, samenwerking en verbinding; sterke benaderingen en vaardigheidsopbouw); er zijn verschillende nuttige middelen om trauma-geïnformeerde praktijk te leren en te integreren. De sociale determinanten van de gezondheid kunnen worden opgevat als "de sociale en economische factoren die van invloed zijn op de gezondheid van de mensen" 90. Het gaat onder meer om inkomsten, huisvesting, sociale uitsluiting, geslacht, afkomst, ras en handicap, 90 factoren die de gezondheid beïnvloeden langs een sociale helling, met die op de laagste sociaal-economische niveaus die de slechtste gezondheidsresultaten hebben. 91 klinieken die zorg bieden aan groepen die het risico lopen ervaringen te marginaliseren naast het feit dat zij een injectiegebruiker zijn (met inbegrip van niet beperkt tot inheemse volkeren, raciale personen, geslachts- en seksuele minderheden, vrouwen en mensen die in armoede leven) moeten gevoelig zijn voor de manieren waarop deze sociale locaties worden blootgesteld aan ongelijke verdeling van macht, economische mogelijkheden en middelen, 91 en zich bewust zijn van het feit dat de verschillende sociale locaties van een persoon (zoals geslacht, ras en seksuele invloed) met elkaar in wisselwerking staan en moeten streven naar het wegnemen van belemmeringen voor de toegang tot zorgpatiënten. De zorgverleners moeten gevoelig zijn voor de machtsverschillen die inherent zijn aan de relatie tussen zorgverleners en patiënten en de manieren waarop de sociale locaties van elk van hen (met inbegrip van, maar niet beperkt tot, ras, geslacht en klasse) deze verschillen kunnen versterken, evenals de waarschijnlijkheid van eerdere, gelijktijdige en toekomstige negatieve ervaringen in het gezondheidszorgsysteem door discriminatie. EQUIP Health Care biedt verschillende middelen en een Health Equity Toolkit om zorgverleners te ondersteunen bij het toepassen van rechtvaardigheidsgerichte zorg in de primaire gezondheidszorg. Inheemse zorgverleners hebben een sociale en institutionele macht, die versterkt wordt wanneer niet-inheemse zorgverleners inheemse patiënten behandelen. Interne negatieve houdingen over inheemse bevolkingsgroepen informeren de relaties tussen patiënten en providers en kunnen zo invloed hebben op de kwaliteit van de zorg en de ervaring van de cliënt in de gezondheidszorg. 93 De relatie tussen zorgverleners en patiënten wordt ook beïnvloed door de kennis van inheemse culturen, het inzicht van zorgverleners in inheemse gezondheidsverschillen zonder historische en sociale context, en de geschiedenis van kolonisatie in Canada. 93 Structurele geweld, dat kan worden begrepen als systeemuitsluiting, nadelen en discriminatie, vormt de gezondheid van inheemse bevolkingen in Canada en wereldwijd. 94 Er is goed gedocumenteerd dat inheemse volkeren in Canada een verhoogd risico lopen op vroegtijdige morbiditeit en sterfte ten opzichte van niet-inheemse bevolkingsgroepen, 95 en meerdere factoren vormen deze sociale en gezondheidsongelijkheid. 96,97 Onderzoek waaruit blijkt dat inheemse volkeren een verhoogd risico lopen op letsels tussen generaties 95,98, moet in deze context worden geïnterpreteerd. Meer in het bijzonder moet worden begrepen dat inheemse volkeren niet per definitie "risicogroepen" zijn; factoren zoals trauma, discriminatie en systeemracisme waarmee inheemse volkeren te maken hebben, hebben waarschijnlijk geleid tot omstandigheden en ervaringen van marginalisatie die op hun beurt hebben geleid tot een toenemend gebruik van opioïden en andere stoffen in sommige individuen als middel om het hoofd te bieden aan historisch en cultureel trauma, verergerd door stress, zoals racisme, geweld, armoede en systeemdiscriminatie in hun dagelijks leven. 99,100 Er zijn specifieke benaderingen en inzichten vastgesteld die noodzakelijk zijn om cultureel competente zorg te bieden aan inheemse volkeren, 101 onder andere: Bijvoorbeeld een vertaler voor personen met een beperkte Engels- of Franstaligheid, een verbinding met immigranten- en/of vluchtelingendiensten, en/of een verwijzing naar de seksuele erkenning van de zorg voor transgenders. De veiligheid moet voorrang krijgen voor alle patiënten, met inbegrip van de emotionele en culturele veiligheid. De patiënten die deel uitmaken van groepen die risico lopen hun ervaringen te marginaliseren, kunnen ook baat hebben bij de behandeling van patiënten, bijvoorbeeld voor huisvesting, voor bijstand bij handicaps, of toegang tot psychosociale diensten, en alle patiënten zullen baat hebben bij zorgverleners die hun stigmatisering willen voorkomen en verminderen door stigmatiserende taal, labels en gedrag te vermijden en te verwerpen. Het begrijpen van de gevolgen van verschillen in sociale determinanten van de gezondheid; - het respecteren van lokale tradities, traditionele overtuigingen en helingspraktijken; - het herkennen en respecteren van verschillen in communicatiestijlen, die beïnvloed kunnen worden door machtsverschillen en culturele gedragingen; - het begrijpen dat hele gemeenschappen beïnvloed kunnen worden door wat er gebeurt met één lid van de gemeenschap; - het benaderen van patiëntenrelaties met respectvolle nieuwsgierigheid; - het uitdagen van persoonlijke veronderstellingen, het flexibel zijn, het openstellen van de mogelijkheden om dingen te veranderen; bijvoorbeeld minder oogcontact, lange stiltes, en het niet beantwoorden van directe vragen of het beantwoorden van een antwoord op een verhaal of een langer verhaal, kunnen de norm zijn voor sommige inheemse bevolkingsgroepen, vergeleken met niet-inheemse bevolkingsgroepen. Culturele veiligheid kan worden opgevat als een resultaat waarin mensen zich veilig voelen bij het krijgen van zorg in een omgeving die vrij is van racisme en discriminatie, die voortvloeit uit respectvolle betrokkenheid die gericht is op het aanpakken van machtsverhoudingen die inherent zijn aan het gezondheidssysteem. Culturele humility is een proces dat wordt ondernomen om te begrijpen, door zelfreflectie, persoonlijke en systematische vooroordelen, en om respectvolle processen en relaties te ontwikkelen en te onderhouden die gebaseerd zijn op wederzijds vertrouwen; het vereist dat zij zichzelf als een geleerde erkennen wanneer zij proberen de ervaring van een andere persoon te begrijpen. Tot de strategieën voor het werken met 2 SLGBTQ+-personen behoren een actieve communicatie dat er diensten beschikbaar zijn voor 2 SLGBTQ+-patiënten, het opbouwen van relaties met organisaties die diverse gemarginaliseerde gemeenschappen dienen te dienen en het gebruik van integratieve taal in vormen en klinische materialen en tijdens benoemingen. 105 Hoewel de behandeling van 2 SLGBTQ+-personen vergelijkbaar is met die van andere bevolkingsgroepen, moet rekening worden gehouden met aanvullende factoren, waaronder het erkennen en bevestigen van de gevoelens van de patiënt over hun seksuele en genderidentiteit en de effecten van stigma en discriminatie in hun leven. 107 Andere strategieën omvatten het respecteren van die identiteiten en het op maat maken van dienovereenkomstige zorg; het spiegelen van de taal die uw patiënten gebruiken (bijvoorbeeld, om naar zichzelf, hun relaties en hun lichaam te verwijzen); het niet aannemen van seksuele activiteitsniveaus of motieven voor het gebruik van stoffen; en het bevestigen van de manieren waarop individuen hun leven kunnen schaden. Aanvullende informatie en richtsnoeren zijn te vinden in de publicatie van de Substance Abuse and Mental Health Services Administration, A Provider's Introduction to Substance Abuse Treatment for Lesbian, Homo, Biseksual, and Transgender Individuals. Een niet-oordeelkundige houding, een actief bewijs van bewustzijn en gevoeligheid voor trans-vraagstukken, en een versterking van de vertrouwelijkheid kunnen trans-personen helpen zich veilig te benaderen. 108 Andere manieren om trans-genderbewustzijn en gevoeligheid aan te tonen zijn het plaatsen van trans-inclusieve folders en posters in wachtkamers, het vragen naar genderidentiteit op intake-formulieren (en het vermijden van conflatting gender and sext t), 108 en het gebruik van open-end vragen over seksualiteit en geslacht. 107 Aanvullende strategieën zijn onder meer het reflexieve zijn en erkennen van persoonlijke vooroordelen; het herkennen van de intersecute identiteiten van een individu (bijvoorbeeld ras, handicap, geslacht, geslacht, seksualiteit) en hoe zij de ervaringen van de patiënten kunnen versterken en beïnvloeden; het beschikbaar stellen van genderneutrale badkamers; en het respecteren van identiteiten en voornaamwoorden zijn vloeibaar en kunnen veranderen. Programma in British Columbia, Rainbow Health Ontario, "Je m'engage" - een leidraad voor de aanbieders van gezondheids- en sociale diensten van Quebec en de Canadese Professional Association for Transgender Health. Twee-geesten, lesbiennes, homoseksuelen, biseksuelen, transseksuelen, homoseksuelen en andere geslachten en seksuele diversiteit (2SLBT+) staan voor unieke uitdagingen die moeten worden aangepakt bij de behandeling van 2SLBTQ+-patiënten met stoornissen in het gebruik van stoffen. 2SLBTQ+-personen melden onevenredige percentages van het gebruik van stoffen en gaan in op de behandeling met een grotere ernst van problemen bij het gebruik van stoffen. 105 Seks verwijst over het algemeen naar de classificatie van een persoon als man, vrouw of intersekse bij de geboorte, meestal op basis van het uiterlijk van de externe anatomie, terwijl het geslacht verwijst naar het interne, diepgewortelde gevoel van het geslacht, dat al dan niet aansluit bij het geslacht dat ze bij de geboorte hebben gekregen. Het geslacht van een persoon mag niet worden geacht gelijk te zijn aan het geslacht; bijvoorbeeld, dat een persoon specifieke geslachtsdelen of reproductieve anatomie zal hebben op basis van hun geslachtsidentiteit. Twee-geest u wordt gebruikt door een aantal Noord-Amerikaanse inheemse samenlevingen om mensen met verschillende geslachtsidentiteit, geslachtsuitingen, geslachtsrollen en seksuele oriëntaties te beschrijven. Dual-gendered, of "Two-Spirited" mensen zijn en worden verschillend bekeken in verschillende inheemse gemeenschappen. Aanvullende informatie over twee-geesten is te vinden op de website van de twee-geesten-tijdschriften. Een van de doelen van de behandeling in het continuüm van de OUD moet wellness zijn, met het besef dat wellness er voor elke persoon anders uitziet, met veel verschillende mogelijke wegen. Voor sommige individuen kan dit een concept van herstel omvatten, dat geïnterpreteerd kan worden als "een veranderingsproces waarbij individuen hun gezondheid en welzijn verbeteren, een zelfgericht leven leiden en ernaar streven hun volledige potentieel te bereiken" 109, terwijl anderen andere persoonlijke definities van welzijn en vooruitgang kunnen hebben. Degenen die wellness zoeken, hebben behoefte aan begrip, ondersteuning en verwijzing naar de juiste diensten om hun doelen te bereiken. Injecteerbare teams voor behandeling met opioïden worden aangemoedigd om taal te integreren en te gebruiken die wellness in hun praktijk bevordert. Dit houdt in dat de autonomie en individualiteit van de patiënt wordt gerespecteerd, de nadruk wordt gelegd op vaardigheden en sterke punten, en versterking van paternalistische modellen van zorgverlening wordt vermeden. 110 Bovendien, en waar van toepassing, worden de iOAT-voorschrijvers en zorgteams aangemoedigd om samen te werken met patiënten om op lange termijn, gepersonaliseerde, op sterke punten gebaseerde welzijnsplannen te ontwikkelen, ongeacht de ernst, complexiteit en duur van hun gebruik van stoffen. Het belang van peer navigators en peer support moet ook worden onderkend in het continuüm van zorg voor problemen met het gebruik van opioïden. Voor welzijnsplanning moeten de iOAT-aanbieders overwegen om peernavigators op te nemen ter ondersteuning van langetermijn-, patiëntgerichte behandelingsdoelstellingen. "Nothing About Us without Us": Grotere, betekenisvolle betrokkenheid van mensen die drugs gebruiken: A Public Health, Ethical, and Human Rights Imperative brengt een aantal belangrijke voordelen met zich mee voor intercollegiale betrokkenheid, die vooral relevant zijn voor de verstrekking van iOAT. Hieronder vallen meer patiënten "buy-in" aan de term "U Term" geleend en licht aangepast aan Q Community's "Queer Terminology from A to Q "-programma; het vermogen van patiënten moet worden erkend en aangepakt; dienstverlening die tegemoetkomt aan de behoeften van patiënten door middel van realistische, lage barrière en bruikbaarheid; en het geven van een gevoel van eigendom voor leeftijdsgenoten. 111 Een kwalitatieve studie van een "peer-run adocidure response"-programma in noodopvangcentra bracht verschillende factoren aan het licht die leiden tot verhoogde gevoelens van veiligheid van collega-werknemers in vergelijking met niet-peer betaalde medewerkers, waaronder sociale veiligheid als gevolg van gedeelde ervaringen, een gebrek aan ongelijke krachtdynam, en een gevoel van zorg voor hun dagelijkse ervaringen. Seksueel werk, drugshandel, of diefstal alsmede meer maatschappelijk contact, sociale erkenning, structuur, collectieve opzet en erkenning van hun werk 113. Het cruciale belang van peer navigators en peer support moet worden erkend in het gehele continuüm van zorg voor aandoeningen van het gebruik van opioïden, waaronder individuele peer-patient navigation en advocacy, evenals het werk van drugsgebruikersorganisaties, waaronder de Canadese Association of People Who Use Drugs (CAPUD) en het Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU), waarin gepleit wordt voor uitbreiding van iOAT en de noodzaak om het laag te houden, vooral in de huidige context van criminalisering, waarbij een giftige drugvoorziening wordt gecreëerd die besmet is met fentanyl en andere zeer krachtige synthetische opioïden. De algemene definitie van het begrip "schadebeperking" verwijst naar beleidsmaatregelen, programma's en praktijken die gericht zijn op het verminderen van de schadelijke gevolgen voor de gezondheid, de sociale en economische gevolgen van het gebruik van legale en illegale stoffen. 114 Overal in Canada worden initiatieven genomen voor de vermindering van schadelijke effecten op de gezondheid en de veiligheid van de huid, de preventie van overdoses met take-home naloxon en de gecontroleerde injectie- of consumptiediensten. Met inbegrip van deze benaderingen voor schadebeperking binnen het continuüm van de verslavingszorg biedt aanvullende mechanismen voor de bevordering van de gezondheid en veiligheid van diverse patiëntenpopulaties, waaronder personen die problemen hebben met onthouding of die terugvallen op het gebruik van niet-medische opioïden. een niet-strafrechtelijke aanpak van de behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van een sterke aanpak en waarbij de patiënten worden ontmoet waar zij zich bevinden. Samenwerken met collega's om een duidelijk bericht te creëren over de verwachtingen, voordelen en eisen van iOAT zal ervoor zorgen dat nieuwe patiënten realistische verwachtingen hebben voor de behandeling. # 3.9.vi Harm Reduction-oriented Care Er zijn een aantal acties die artsen kunnen ondernemen om de patiënten bewuster te maken van de schadebeperkende diensten. Dit zijn onder meer patiëntenonderwijs over schadebeperking en veiligere injectiepraktijken, waaronder geneesmiddelencontrolediensten (voor zover beschikbaar) en opname-home fentanyltests, met een discussie over de beperkingen van deze interventies. Om geïnformeerde verwijzingen te kunnen geven, dienen artsen ook op de hoogte te zijn van de schadelijke reductieprogramma's die beschikbaar zijn in het lokale gebied en de verleende diensten. Aanvullende informatie over de schadelijke reductieprincipes en de beschikbare schadebeperkende diensten in heel Canada zijn te vinden in de iOAT Operations Guidance. 12 maanden voor volwassenen met een aandoening voor het gebruik van een stof en een gelijktijdige aandoening voor de geestelijke gezondheid waren er 43,3% in 2016, 127 meer dan 50% van de personen met een ernstige psychische aandoening worden problematisch geacht. 128 Kijkend naar de problematische aandoening van het gebruik van opioïden, ontdekte een observationele studie van personen die OAT op basis van methadon in Ontario kregen, dat 78,5% voldeed aan diagnostische criteria voor minstens één coorbide psychiatrische aandoening, met meest voorkomende angststoornissen. 129 A-2017 meta-analyse van de behandeling van stemmings- en angststoornissen bij personen die psychotherapie en tricyclische antidepressiva kregen, het meest effectieve. Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) waren niet significant beter dan placebo. 130 patiënten die een behandeling met opioïdenbehandeling hadden moeten worden onderzocht op gelijktijdige psychische aandoeningen, en diegenen die positieve onderzoeken moeten op basis van bewijsmateriaal worden behandeld voor beide. In eerste instantie prioriteiten gesteld, met gelijktijdige behandeling zodra stabiliteit is bereikt. Waar mogelijk moeten alle iOAT-patiënten voorlichting krijgen over de preventie van een overdosis en een opname-home naloxon-kit aan het begin van de injectiebare behandeling met een opioïde-agonist en voortdurend toegang hebben tot de voorzieningen en voorzieningen voor schadebeperking. Ook moeten gezinnen, collega's, vrienden en andere dierbaren worden betrokken bij de behandeling van een overdosis en bij preventie- en naloxone-opleiding. Zie bijlage 13 voor richtsnoeren voor de behandeling van dosisintoleranties. In het kader van hun praktijk moeten de aanbieders van iOAT-diensten volledig functionerende verwijzingsroutes naar verslaving, recovery en behandelingsprogramma's voor het gebruik van stoffen in hun plaatselijke omgeving opzetten om toegang te krijgen tot diensten die bedoeld zijn om de levenskwaliteit te verbeteren en sociale determinanten van de gezondheid aan te pakken. Sommige programma's kunnen samenwerken met maatschappelijke organisaties die psychosociale diensten verlenen, anderen kunnen bepaalde diensten ter plaatse aanbieden (b.v. begeleiding, huisvesting) en verwijzen naar andere gemeenschapsdiensten, en anderen zullen gebruik maken van verwijzingspaden om ervoor te zorgen dat gebruikers van diensten toegang krijgen tot psychosociale diensten die zij nodig hebben en zullen profiteren. Deze verwijzingspaden kunnen bestaan uit programma's voor patiënten, intramuranten en residentiële behandelingen; recovery-georiënteerde diensten, met inbegrip van peer-support programma's; ondersteuningsmaatregelen voor psychosociale behandelingen; chronische pijnbestrijding; primaire zorg; verslavingsgespecialiseerde begeleiding; traumatherapie; en gespecialiseerde diensten waar nodig, bijvoorbeeld voor vrouwen, jongeren, immigranten en inheemse bevolkingsgroepen. Voorschrijvers moeten samenwerken met de patiënten en hun zorgteams om op basis van de doelen, de gezondheid en de omstandigheden van elke patiënt een behandelingsplan op te stellen en voortdurend opnieuw te bezoeken. De behandelingsplannen moeten een uitgebreide aanpak omvatten, met inbegrip van evaluatie en behandeling van alle geestelijke gezondheid en andere coorbiditeiten, psychosociale behandelingsmaatregelen, met inbegrip van cognitieve gedragstherapie en motivatietherapie, psychosociale ondersteuning (bijvoorbeeld huisvesting, onderwijs en werkgelegenheidssteun), hersteldiensten, en, indien van toepassing, betrokkenheid van gezinnen bij zorg; het opstellen van een omvattend behandelingsplan mag echter niet worden beschouwd als een voorafgaande vereiste voor het initiëren van iOAT en kan worden uitgebreid naarmate patiënten stabiliseren en hun behoeften en doelstellingen veranderen. Voor de behandeling van OUD heeft het Verenigd Koninkrijk al meer dan een eeuw lang een onbeheersbaar recept verstrekt. In Zwitserland is de behandeling met supervised recept diacetylmorphine al beschikbaar, te beginnen met een nationaal medisch onderzoek in 1994, 132 en als een standaardbehandeling sinds 1999. In 2008 heeft in het kader van een nationaal referendum 68% van de Zwitserse kiezers steun verleend aan de permanente instelling van een gelegaliseerd recept-diacetylmorphine-programma, gefinancierd door de nationale ziektekostenverzekering. 133 Onlangs nog hebben Duitsland, Denemarken en Nederland onder toezicht een recept-diacetylmorphine-behandeling goedgekeurd voor mensen met ernstige, behandelings-refractaire OUD. 134 In deze landen wordt voor minder dan 1% tot 12% van alle patiënten behandeld voor OUD. Het uitgebreide en gerichte Opioïde Agonist Treatment Program-model is op grote schaal toegepast in Europese jurisdicties, waarin patiënten worden behandeld met uitgebreide verslavingen, met het doel tegemoet te komen aan de mogelijke gezondheids- en psychosociale behoeften van de patiënten. verslavingen en psychosociale diensten. 134 De patiënten en zorgteams kunnen ook baat hebben bij het invullen van een veiligheidsplan of gedragsovereenkomst met de klant, zoals het identificeren van triggers of irriterende situaties, het kalmeren van strategieën en een overeenkomst over hoe het personeel zal reageren als een patiënt overstuurd is. Naast het samen opbouwen van dit plan of dit akkoord, kan het gesprek dat deze overeenkomst begeleidt een belangrijke kans betekenen voor het opbouwen van relaties. Een veiligheidsplan voor de cliënt is beschikbaar op de website van CRISM. In 2015 hebben de hoofdonderzoekers van de iOAT-behandelingen een systematische evaluatie en meta-analyse uitgevoerd van de werkzaamheid van injectable diacetylmorphine als aanvulling op de Cochrane Review. 12 Zes gecontroleerde onderzoeken (in Zwitserland, Nederland, Spanje, Duitsland, Canada en Engeland) werden geïdentificeerd en opgenomen in de analyse, waarin een grotere vermindering van het gebruik van illegale heroïne werd vastgesteld onder personen die gecontroleerd werden door Injectable Diacetylmorphine in vergelijking met degenen die alleen orale methadonbehandeling kregen. 12 Verder steunden zij het gebruik van iOAT voor degenen die geen voordeel hebben gehad van oraal OAT, een door Public Health Ontario uitgevoerde en vrijgegeven gegevens van 2017, waaruit blijkt dat de beschikbare literatuur over iOAT meer effect heeft dan methadon in termen van het behoud van de behandeling, vermindering van het illegale drugsgebruik, en vermindering van criminele activiteiten. 137 Hoewel behandeling met diacetylmorphine in een aantal landen beschouwd wordt als een standaardbehandeling met diacetylmorphary. 13 Als gevolg van de beperkingen op de toegang tot diacetylmorphine, heeft het onderzoek naar de werkzaamheid op langere termijn van Opioid Medication Assistance (SALOME), een fase 3, dubbelblinde, gecontroleerde studie uitgevoerd in Vancouver, BC, diacetylmorphine vergeleken met injectiebare hydromorphone in een populatie van personen met langdurige, behandelings-reparate OUD. 13 Na zes maanden behandeling ontdekten onderzoekers dat injectiebare hydromorphone niet inferieur was aan injectiebare diacetylmorphine voor langdurige, streetmorphinegebruikers die momenteel niet profiteren van de beschikbare behandelingen. x Beide geneesmiddelen, geleverd in identieke omstandigheden, bleken positieve resultaten te hebben, zoals hoge retentiepercentages (over 77% ITT; meer dan 92% PP), vermindering van het gebruik van streetioden (van dagelijks naar enkele dagen per maand) en illegale activiteiten. Wanneer hydromorphone is gecontra-indiceerd of niet succesvol is, biedt hydromorphone een effectief alternatief met een vergunning. 13 Twee meta-analyses van klinische studies met patiënten met langdurige, refractaire verslaving aan heroïne hebben aangetoond hoe doeltreffend diacetylmorphine is in vergelijking met methadon in termen van het verminderen van het illegale gebruik van heroïne, criminele activiteiten en betrokkenheid bij seksactiviteiten, evenals het verbeteren van de algehele gezondheid en maatschappelijke werking. 11,12 Deze meta-analyses omvatten een 2011 Cochrane Review, waarin acht willekeurige gecontroleerde onderzoeken werden onderzocht en werd vastgesteld dat gecontroleerde injectie van diacetylmorphine, gekoppeld aan flexibele doses methadon, beter was dan orale methadon alleen bij het handhaven van behandelingsrefractaire patiënten in behandeling, terwijl het gebruik van illegale drugs werd bevorderd. 11 De auteurs van de Cochrane review hebben geconcludeerd dat er een waarde is in het co-precriberen van diacetylmorphine met flexibele doses tegen Zwitserland, Duitsland, Denemarken en Nederland. Het merendeel van de klinische studies die de iOAT evalueren, hebben de deelname beperkt tot personen die eerder een mondelinge OAT-behandeling hebben ondergaan; zo kan men begrijpen dat de bewijsbasis een ondersteuning is van iOAT voor de behandeling van patiënten die geen baat hebben gehad bij een orale OAT. In een groot willekeurig onderzoek waarin injectiebare diacetylmorphine met orale methadon werd vergeleken, was echter een deel van de deelnemers (n=107 van het totaal) met ernstige OUD, maar geen eerdere ervaring met oraal OAT. 139,140 Onderzoeksauteurs ontdekten dat de resultaten van de behandeling met diacetylmorphine vergelijkbaar waren, ongeacht of individuen voorafgaande OAT-ervaring hadden of niet, en binnen de subset van deelnemers zonder voorafgaande OAT-ervaring, was diacetylmorphine beter dan methadon bij het verminderen van niet-medisch gebruik en criminele betrokkenheid, en even effectief als methadon bij het verbeteren van de algemene gezondheid en het behouden van personen in behandeling. 139 De klinische praktijk in British Columbia is ook veranderd in bredere ontvankelijkheidsoverwegingen, waaronder eerdere ervaringen met adequaat toegediende OAT, terwijl zij aanzienlijke gevolgen hebben voor hun gezondheid en sociale gevolgen ondervonden, die verband houden met hun OUD; meerdere pogingen bij een therapeutische behandeling met OAT; en andere omstandigheden; Bovendien hebben sommige Europese jurisdicties hun toelatingscriteria uitgebreid tot degenen die hun best hebben gedaan en niet voldoende hebben geprofiteerd van de mondelinge OAT. Tot op heden hebben twee studies aangetoond dat de behandelingsvoordelen verloren zijn gegaan, dat wil zeggen een toename van het gebruik van straatheroïne na behandeling tot niveaus die vergelijkbaar zijn met die van de controlegroep, toen de behandeling met recepten met diacetylmorphine werd stopgezet op een vooraf vastgestelde uiterste datum (12 maanden). 42,43 Daarom bevelen de auteurs van het onderzoek met DAM (diacetylmorphine) in België, overeenkomstig de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor andere behandelingen met opioïden, aan dat gecontroleerde injectie met diacetylmorphine wordt verstrekt als een open behandeling. 42,138 w Dit onderzoek was een onderzoek zonder substituut, dat gebaseerd is op de veronderstelling dat een niet-inferioriteit van het onderzoek aangeeft dat het onderzoeksmedicijn beter zou zijn dan placebo in een placebogecontroleerde studie. x Aangezien de resultaten van het onderzoek niet-inferioriteit van het diacetylmorphorphine aangetoond, wordt aangenomen dat hydromorphone dezelfde (dat wil zeggen, non-inferioriteit) effectiviteit als diacetylmorphine zou vertonen. Uit studies in Europa en Canada is gebleken dat er bij mensen die injectiebare opioïden kregen, sprake is van significante ademhalingsdepressie, met een totaal percentage van ongeveer 1 in elke 6000 injecties, wat significant lager is dan het risico bij het injecteren van straatheroïne. 12 Elk van deze incidenten werd veilig beheerd met passende reanimatiemaatregelen, wat getuigt van de noodzaak om de injectie onder toezicht van opgeleid personeel te laten plaatsen. 12 Er zij op gewezen dat hydromorphone significant minder ongewenste voorvallen en ernstige bijwerkingen (SAE's) had in het SALOME-onderzoek, 13 en dus een verhoogd risico op andere bijwerkingen (bijvoorbeeld histaminereacties, aanvallen en een overdosis) in vergelijking met injectiebare hydromorphone 13 en orale methadon. 11,12 De meerderheid van de SAE's kan binnen enkele minuten na een injectie optreden, 140 dus, de aanbevolen periode van 15 minuten na de injectie, die nodig is voor het vaststellen van de behandeling, voldoende zijn om de meeste SAE's te herkennen en op te lossen. In het SALOME-onderzoek, gedurende de 180 dagen durende behandelingsperiode, werden bijvoorbeeld in het NAOMI-onderzoek twee SAE's gemeld, waarbij sprake was van sepsis of infectieziekten, terwijl drie SAE's met absces of cellulitis werden gemeld. In totaal zijn 85.451 injecties gemeld (14 cellulitis, 4 subcutane abcessen) wat neerkomt op respectievelijk 3,4% en 4,8% van alle ongewenste voorvallen die worden geacht verband te houden met een injectiebehandeling met hydromorphone en diacetylmorphine. 38 Hoewel er moeilijk te vergelijken en meer gegevens nodig zijn, wordt dit vergeleken met 6 tot 12 maanden prevalentiepercentages van huid- en weke delen infecties bij mensen die illegale drugs gebruiken, die van 6,9% tot 37,3% lopen. 142 Bovendien wordt het risico op een door bloed overgedragen ziekte (bijvoorbeeld HIV of hepatitis C) verwijderd met het gebruik van steriele middelen in een gecontroleerde omgeving. De optimalisering van de veiligheid van de patiënten is een belangrijke factor geweest bij de aanwijzing van iOAT als alternatief wanneer de orale OAT niet succesvol was (in de jurisdicties waar iOAT beschikbaar is) en bij de eis dat de doses moeten worden toegediend in gestructureerde, gecontroleerde klinische omgevingen. Elke vaak toegediende injectiebehandeling wordt geassocieerd met hogere risico's van cutane en infectieuze complicaties in vergelijking met de equivalente mondelinge formulering. In het kader van iOAT moet ook rekening worden gehouden met de snellere aanvang van de behandeling en de kortere duur voor het bereiken van piekeffecten (met inbegrip van ademhalingsdepressie) die bereikt worden met injectie, in plaats van met orale inname van hoge doses, volledige agonale opioïde geneesmiddelen, en onder toezicht van gekwalificeerd personeel dat opgeleid is om in te grijpen in geval van een noodsituatie. In het merendeel van de studies naar voorgeschreven diacetylmorphine, controleerden verpleegkundigen het zelfgebruik van geneesmiddelen onder toezicht van de patiënten en hielden zij nauwlettend toezicht op de veiligheid van de patiënten, zowel vóór (b.v. geen tekenen van vergiftiging) als na (b.v. geen symptomen van oversedatie of ademhalingsdepressie) na de injectie van de geneesmiddelen. Als er een overdosis voorkwam na de injectie van de geneesmiddelen, zorgde het toezicht onmiddellijk voor behandeling ter plaatse, waardoor de veiligheid van de patiënt werd gewaarborgd. Daarom wordt aanbevolen om gecontroleerde behandeling van iOAT te geven in plaats van thuis te nemen. 11,12,38 Het verstrekken van injectiebare opioïden onder toezicht zorgt ook voor de veiligheid van de gemeenschap door bijvoorbeeld te voorkomen dat een voorgeschreven injectie op straat wordt gebruikt voor illegaal gebruik. De medische schrijvers en co-voorzitters van de commissie, namens CRISM, hebben deze nationale richtlijn ontwikkeld met behulp van een gestructureerde benadering van de literatuurevaluatie. De relevante zoektermen en gestructureerde zoekstrategieën werden gebruikt om te zoeken naar PubMed, de databases van de Cochrane-bibliotheek, en referentielijsten (tot 1 augustus) waarbij gebruik werd gemaakt van een hiërarchische benadering, waarbij meta-analyses en systematische evaluaties het meest gewicht kregen, gevolgd door individuele gecontroleerde onderzoeken (RCT's), quasi-experimentele studies, observationele studies, en tot slot een deskundig advies. De medisch schrijver heeft de titels, abstracts en de volledige tekst van geïdentificeerde citaten, geselecteerd bewijsmateriaal voor de inclusie, en samengesteld verhalende onderzoeken, met inbegrip van gegevens over de kostenefficiëntie, voor de co-voorzitters en het evaluatiepanel van de richtlijnen onderzocht. Injectable Opioid Agonist Treatment for Opioid Use Disorder is tot op heden het enige klinische richtsnoer dat bestaat: vragen of onzekerheden over literatuuronderzoek, onderzoek van bewijsmateriaal en syntheseprocessen zijn aan de orde gesteld voor duidelijkheid en consensus. Het CRISM National iOAT Stuurcomité is samengesteld om de voorbereidende werkzaamheden te coördineren, met inbegrip van de werving van het comité, met een vertegenwoordiging van elk van de vier CRISM-knooppunten (BC, prairies, ontario en Quebec-Atlantische); elk lid had relevante deskundigheid, waaronder het voorschrijven, onderzoeken en plannen van behandelingen met behulp van injectiemiddelen, onderzoek en diensten. Het Stuurcomité heeft besloten om twee aanvullende documenten op te stellen: een klinische richtsnoer en een operationele leidraad. Te dien einde werden de leden aangemoedigd extra leden aan te wijzen om een divers comité met een ruime ervaring en deskundigheid te benoemen. De definitieve samenstelling van het comité werd vastgesteld door de covoorzitter van het Comité. ervaring, onderzoekers, zorgverleners en personeel in de frontlinie. Uit onderzoek in zowel Europa als Canada is gebleken dat een injectiebare behandeling met diacetylmorphine goedkoper is dan een behandeling met orale methadon, als gevolg van significante verminderingen van de criminele activiteit en de daarmee samenhangende kosten. Ook hydromorphone is effectiever en goedkoper gebleken dan een behandeling met orale methadon, vanwege significante verminderingen van de criminele activiteit en de ziekenhuiskosten en de daarmee samenhangende kosten. 146 Uit deze kostenbesparingen blijkt dat de effectieve onderhandelingen over de prijzen van hydromorphone afhankelijk zijn van de effectiviteit van de kosten. Naast de kostenefficiëntie blijkt uit gegevens van British Columbia dat personen die geïnjecteerde hydromorphonen en diacetylmorphine krijgen, een meer voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY's) dan personen die methadon (8.4') en (8(8(8(8(8(CYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY De ontwerpaanbevelingen werden uitgewerkt door de co-voorzitters van de commissie en de medische schrijver, die vervolgens door de voltallige commissie werden herzien in twee opeenvolgende herzieningsrondes, zoals hierna beschreven. Na elke herzieningsronde heeft de medische schrijver de aanbevelingen herzien, waarin alle feedback van de commissieleden is opgenomen. Aanbevelingen werden goedgekeurd door de commissie. Externe evaluatieverslagen leverden geen input op over de drie belangrijkste aanbevelingen. De co-voorzitters van de commissie hebben vervolgens de definitieve versie van de aanbevelingen herzien en goedgekeurd (meer gedetailleerde uitleg over het bewijsmateriaal dat aan elke aanbeveling ten grondslag ligt en de score is beschikbaar in bijlage 3). De benadering van de GRADE voor de beoordeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal begint met een vereenvoudigde categorisering van de onderzoekstypes (meta-analyses en randomized controlled trials (RCT), quasi-experimental studies, observational studies, en expert opinion), vergezeld van een aanvankelijke schatting van het vertrouwen (hoog, matig, laag of zeer laag) in de schatting van het effect van een behandeling. Het ratingsysteem laat factoren toe die een betrouwbaarheidsniveau zouden verhogen of verlagen. Factoren die het vertrouwen in het bewijs zouden verminderen zijn onder meer het risico van vooroordeel, incoherentie tussen de RCT's, indirectheid en publicatievooroordeel; factoren die het vertrouwen zouden vergroten, zijn onder andere een groot effect en een waargenomen dosis-antwoordeffect. De uiteindelijke kwaliteitsbeoordelingen weerspiegelen het vertrouwen in het geraamde effect in de context van vooroordelen en beperkingen die hierna zijn vastgesteld. Het werkelijke effect kan aanzienlijk afwijken van de schatting van het effect. - Zeer laag: wij hebben weinig vertrouwen in de schatting van het effect; het werkelijke effect is waarschijnlijk aanzienlijk anders dan de schatting van het effect. De benadering van de GRADE maakt gebruik van een binair systeem om de sterkte van aanbevelingen te classificeren als sterk of zwak/voorwaardelijk. Voor deze richtsnoer werd "conditional" gebruikt in plaats van "zwak". Het is belangrijk op te merken dat, hoewel de kwaliteit van het bewijsmateriaal een belangrijke factor is bij het classificeren van de sterkte van aanbevelingen, "sterk" of "conditional" in dit geval niet uitsluitend verwijst naar de kwaliteit van het bewijs dat aan een bepaalde aanbeveling ten grondslag ligt. - Kwaliteit van het bewijsmateriaal: hoe hoger de kwaliteit van het bewijsmateriaal, hoe groter de kans dat een sterke aanbeveling gerechtvaardigd is. - Waarden en voorkeuren: Hoe meer waarden en voorkeuren verschillen, hoe groter de onzekerheid in waarden en voorkeuren, hoe groter de kans dat een voorwaardelijke aanbeveling gerechtvaardigd is. (b) Voor de meeste patiënten in uw situatie is het wenselijk de aanbevolen werkwijze te volgen en slechts een klein gedeelte daarvan niet te gebruiken. (b) Voor de meeste patiënten in uw situatie is het wenselijk dat de aanbevolen werkwijze wordt gevolgd. Deze richtlijn werd volledig gefinancierd via het door het CIHR gefinancierde CRISM-netwerk en zonder ondersteuning van de farmaceutische industrie. De belangen van de wedstrijd werden beoordeeld met behulp van de richtlijnen van het International Network's Principles for Disclosure of Interests and Management of Conflicts in Guidelines. 151 Geen enkel individu heeft een geschiedenis van de werkgelegenheid gemeld (zelf of familie); advies of advies; honoraria of vergoedingen voor training, spreek- of panelbesprekingen; beleggingsbelangen; subsidies voor onderzoek, niet-monetair onderzoek of programmasteun (bijvoorbeeld apparatuur, reis-, personeelssalaris, faciliteiten); of intellectuele eigendomsbedrijven met industrie of commerciële entiteiten die mogelijk zouden kunnen profiteren van richtlijnen. Geen enkel individu heeft aangegeven dat zijn klinische inkomsten beïnvloed zouden worden door de aanbevelingen van de richtsnoeren, en bij herziening door de medevoorzitters van de commissie werd geen enkele directe of indirecte belangenconflicten of vooroordelen die door de leden van de commissie naar voren werden gebracht, voldoende geacht om de leden van de commissie uit te sluiten. Voor patiënten: de meeste mensen in uw situatie zouden de aanbevolen werkwijze willen, maar velen zouden dat niet willen. - Voor artsen: u moet erkennen dat verschillende keuzes geschikt zijn voor verschillende patiënten en dat u elke patiënt moet helpen om een managementbeslissing te nemen die in overeenstemming is met haar waarden en voorkeuren. In dit scenario zou een algoritme of besluitvormingsinstrument voordelig zijn om de beste werkwijze vast te stellen. - Voor beheerders van gezondheidszorg: Beleidsmakers zullen een substantiële discussie en betrokkenheid van veel belanghebbenden vereisen. - Herziening van aanbevelingen Het herzieningsproces bestond uit één ronde van herzieningen van de ontwerprichtlijnen en de evaluatie van bewijsmateriaal door de pan-Canadese herzieningscommissie. Alle 30 leden van het comité namen deel aan meerdere rondes van herziening en herziening van het ontwerp en verleenden de definitieve goedkeuring van de inhoud van de richtsnoeren en de klinische aanbevelingen. Deze richtlijn werd herzien door de National Injectable Opioid Agonist Treatment Operational Guideline Review Committee, die verantwoordelijk was voor de ontwikkeling van haar partnerdocument. Na deze herziening werd een externe evaluatie uitgevoerd door mensen met ervaring in het verleden, experts in het onderwerp en een lid van het gezin dat beïnvloed werd door de behandeling van het gebruik van opioïden. Wij zijn er zeer zeker van dat het werkelijke effect dicht bij dat van de schatting van het effect ligt. # Matig We zijn redelijk zeker van de schatting van het effect. Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het effect aanzienlijk anders is. # Laag Ons vertrouwen in de schatting van het effect is beperkt. Het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van de schatting van het effect. # Zeer laag We hebben zeer weinig vertrouwen in de schatting van het effect. Het werkelijke effect is waarschijnlijk aanzienlijk anders dan de schatting van het effect. # Strength of Recommendation # Strength Conditional # Voor patiënten zouden de meeste mensen in uw situatie de aanbevolen werkwijze willen en slechts een klein percentage zou niet nodig zijn. Het merendeel van de klinische studies ter evaluatie van iOAT heeft de deelname beperkt tot personen die eerder OAT hebben ondergaan, maar niet hebben geprofiteerd van de mondelinge OAT-behandeling; daarom is de bewijsbasis ondersteunend voor de behandeling van iOAT voor patiënten die niet hebben geprofiteerd van oraal OAT. Echter, een groot willekeurig onderzoek waarin injectiebare diacetylmorphine met oraal methadon werd vergeleken, omvatte een subset van deelnemers (n=107 van in totaal 1,015) met ernstige OUD, maar geen eerdere ervaring met oraal OAT. 139,140 Onderzoeksauteurs ontdekten dat de resultaten van diacetylmorphine behandeling vergelijkbaar waren, ongeacht of individuen voorafgaande OAT-ervaring hadden of niet, en in de subset van deelnemers zonder voorafgaande OAT-ervaring, was diacetylmorphine beter dan methadon bij het verminderen van niet-medisch gebruik van niet-medisch heroïne en criminele betrokkenheid, en even effectief als methadon bij het verbeteren van de algehele gezondheid en het behouden van personen in behandeling. 139 Klinische praktijk in British Columbia is ook verschoven naar bredere ontvankelijkheidsoverwegingen, waaronder ervaring met passend toegediend oraal OAT, terwijl zij nog steeds aanzienlijke sociale gevolgen ondervinden in verband met hun OUD hebben. en risico's die wijzen op het individu, kunnen op basis van een klinische beoordeling baat hebben bij iOAT. U moet erkennen dat verschillende keuzes geschikt zijn voor verschillende patiënten en dat u elke patiënt moet helpen om een managementbeslissing te nemen die in overeenstemming is met haar waarden en voorkeuren. In dit scenario is een algoritme of besluitvormingsinstrument voordelig om de beste werkwijze te bepalen. # Voor beheerders van gezondheidszorg De aanbeveling kan in de meeste situaties worden aangenomen als een beleid. Beleidsvoering vereist een substantiële discussie en betrokkenheid van veel belanghebbenden. # Aanbeveling 1 Injectable opioïd agonist treatment moet worden overwogen voor personen met ernstige, behandelings-reparate opioïde verslaving en permanent gebruik van illegale injectie-opiaat. # Kwaliteit van het bewijs: Matig Sterkte van de aanbeveling: Voorwaarde # Opmerkingen: Snelle actie en kortere tijd om piekeffecten te bereiken (met inbegrip van ademhalingsdepressie) die bereikt worden met injectie in plaats van oraal gebruik van hoge doses, volledige agonist-opiaatmedicijnen, noodzakelijk in klinische omstandigheden, met steriele benodigdheden en in schone en veilige omstandigheden. Er is besloten dat deze aanbeveling voorwaardelijk moet zijn vanwege de hoge intensiteit van de behandeling waarvoor (in de meeste gevallen) meervoudige trips per dag naar de kliniek of de apotheker nodig zijn, die voor sommige patiënten als te belastend ervaren kan worden; het verhoogde risico op ongewenste voorvallen in vergelijking met mondelinge OAT; 11,12 de mogelijkheid dat andere behandelingen gezamenlijk worden genomen als de beste optie voor artsen en patiënten; en de waarschijnlijkheid dat de beleidsvorming een substantiële discussie en betrokkenheid van veel belanghebbenden vereist; tot op heden is er geen onderzoek gedaan naar de iOAT-behandeling in jongeren. Deze meta-analyses omvatten een 2011 Cochrane Review, waarin werd vastgesteld dat gecontroleerde injectie van diacetylmorphine, gekoppeld aan flexibele doses van methadon, beter was dan orale methadon alleen in het behoud van behandelingsvuurpatiënten in behandeling (4 RCT's; n=1388, Relative Risk (RR) 1.44 ) 11 en een 2015 systematische herziening en meta-analyse, waarin werd vastgesteld dat gecontroleerde injectiebare heroïnebehandeling beter was dan methadon bij de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling met- en de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling van de behandeling met drugs met verdovendesmiddelen, de behandeling met verdovende middelen van drugs. In antwoord op de beperkingen op de toegang tot diacetylmorphine in Canada, is de studie naar de beoordeling van de werkzaamheid van langdurige Opioid Medication Activeness (SALOME) vergeleken met de injectable hydromorphone in een populatie van patiënten (n=202) met langdurige, behandelings-reparate OUD. 13 Zowel per protocol (PP) als in de intentie om analyses te behandelen (ITT) bleek dat injectiebare hydromorphone niet inferieur was aan injectiebare diacetylmorphine voor langdurige injectie. Op dit moment profiteren de gebruikers van straatopiopaten niet van de behandeling met orale opioïden, in termen van retentiepercentages (≥92% PP; > 77% ITT), vermindering van het gebruik van straatopiaat (-0. 13 dus in jurisdicties waar momenteel geen diacetylmorphorphine beschikbaar is, of bij patiënten waar het is gecontraavaniseerd of niet succesvol is, hydromorphone een effectief alternatief. 13 Aanbeveling 2 Voor patiënten die in aanmerking komen voor een behandeling met zowel biolidogen als hydromorphone. Zoals hier al is aangegeven, steunen twee systematische evaluaties de aanbeveling van diacetylmorphine voor de behandeling van ernstige problemen met het gebruik van opioïden. 11,12 Als gevolg van regelgevende belemmeringen die de toegang tot diacetylmorphine in Canada beperkten, heeft het SALOME-onderzoek de injectiebare hydromorphone vergeleken met de injectiebare diacetylmorphine in een niet-inferioriteitsonderzoek en er geen aanwijzingen gevonden dat hydromorphone inferieur is aan diacetylmorphine. 13,28 Zowel per protocol als per intentie om analyse te behandelen bleek dat injectiebare hydromorphone niet inferieur was aan injectiebare diacetylmorphine voor langdurige injectie. 13 Om deze redenen kan elk middel als een redelijke keuze worden beschouwd, op basis van beschikbaarheid, keuze voor de patiënt en oordeel van de voorschrijvende arts. Zowel hydromorphone als diacetylmorphine worden goedgekeurd voor de behandeling van problematisch gebruik van opioïden in Canada. Echter, diacetylmorphine moet worden toegepast via het speciale toelatingsprogramma voor individuele patiënten of worden toegevoegd aan de lijst van geneesmiddelen voor een dringende volksgezondheidsbehoefte voor een bepaalde jurisdictie.Iedere van de geneesmiddelen kan worden beschouwd als een redelijke keuze, op basis van beschikbaarheid, patiëntkeuze en oordeel van de voorschrijvende arts.Als het individu niet voldoende profiteert of onaanvaardbare bijwerkingen ondervindt, moeten zij de mogelijkheid krijgen om over te schakelen op de andere geneesmiddelen.De kwaliteit van het bewijsmateriaal wordt beoordeeld als laag vanwege de discrepantie in het bewijs dat elk middel ondersteunt, met twee systematische evaluaties die het gebruik van diacetylmorphine ondersteunen, en slechts één onderzoek ter ondersteuning van het gebruik van hydromorphone. 42.43 In beide studies werd een toename vastgesteld van het gebruik van gewone heroïne na behandeling tot een niveau dat vergelijkbaar was met dat van de controlegroep. In een onderzoek werd een snelle verslechtering vastgesteld in 82% (94/115) van de responders in de diacetylmorphine groep, twee maanden na stopzetting van de behandeling, met gemiddelde scores op de bestanddelenschaal van de multi-domain outcome index die terugkeerden naar het niveau van voorbehandeling, 43 terwijl in de andere studies een significante toename van het gebruik van streetheroïne in de diacetylmorphine groep werd aangetoond, drie maanden na stopzetting van de behandeling (p=0,005, gemiddelde aantal dagen van het gebruik van heroïne in de afgelopen maand = 8 dagen na 12 maanden, gemiddelde = 14 dagen na 15 maanden). in de onwillekeurige groep dan de vrijwilligersgroep na 24 maanden (aangepast gemiddeld verschil: -5). Opioïden worden vaak in grotere hoeveelheden of over een langere periode ingenomen dan bedoeld was. De behandeling met injecteerbare opioïden-agonisten dient te worden gegeven als een behandeling voor onbepaalde tijd, waarbij besluiten worden genomen om samen met de patiënt over te gaan tot de mondelinge OAT. # Kwaliteit van het bewijsmateriaal: Laag # Sterkte van de aanbeveling: Sterke opmerkingen: De kwaliteit van het bewijsmateriaal wordt laag beoordeeld vanwege het lage aantal studies waarin de effecten van de voorbepaald tijdstip van de behandeling worden geëvalueerd. Er is besloten dat deze aanbeveling krachtig moet zijn ondanks de geringe kwaliteit van het bewijsmateriaal, vanwege het risico dat gepaard gaat met het door fentanyl besmette illegale gebruik van opioïden en de overeenstemming ervan met een aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie dat behandeling met opioïden-agonisten als een open behandeling moet worden verstrekt. 153 Bewijzendheden: De aanwezigheid van ten minste 2 van deze symptomen duidt duidt op een OUD De ernst van de OUD wordt gedefinieerd als: De pre-en post-injection assessments y worden uitgevoerd door een gekwalificeerde gezondheidsverlener of ander opgeleid personeel indien deze begeleid wordt door een gezondheidsverlener om de veiligheid van de patiënten te garanderen.De pre-injection assessment zorgt ervoor dat de patiënt niet wordt vergiftigd, ook niet door centraal werkende kalmerende middelen of stimulerende middelen, of in een andere acute toestand die het risico op een ongewenste reactie bij het gebruik van injecteerbare hydromorphon of diacetylmorphine verhoogt.De post-injection assessment wordt uitgevoerd om de dosering te informeren (bijvoorbeeld, de dosis verlagen indien verdoving optreedt) en de veiligheid te garanderen (bijvoorbeeld reageren op ademhalingsdepressie). Een gekwalificeerde gezondheidsverpleger of ander gekwalificeerd personeel, waaronder collega's, die onder toezicht staan van een gekwalificeerde gezondheidsmedewerker, zal het volgende doen om de veiligheid van de verstrekking van de dosis van elke patiënt te beoordelen: Beoordelen op tekenen van vergiftiging, met inbegrip van ernstige agitatie, dyskinesie, sedatie, versluierde speech of het ruiken van alcohol. In tabel 3 wordt een voorbeeld gegeven van een evaluatie vooraf. Indien een eerste evaluatie leidt tot vermoeden van recent gebruik van psychoactieve stoffen, dient het personeel met de patiënt te overleggen of zij illegale drugs (met inbegrip van niet voorgeschreven farmaceutische geneesmiddelen) of alcohol hebben gebruikt. Waar de waarneming verdere beoordeling rechtvaardigt (bijvoorbeeld, onduidelijke speech, onscherpe gang, geur van alcohol), een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg of een ander personeel dat onder toezicht staat van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg (arts, verpleegkundige, geregistreerd verpleegkundige, geregistreerd of erkend praktisch verpleger, geregistreerd psychotherapeut, of apotheker). Als de patiënt wordt geacht te zijn bedwelmd (hetzij door observatie, hetzij door resultaten van een evaluatie vooraf, eventueel met inbegrip van de resultaten van de ademanalyse), dient de dosis te worden uitgesteld of te worden onthouden. Als de patiënt veilig wordt bevonden voor het ontvangen van de dosis, dienen de patiëntenkaarten en de administratiegegevens van de geneesmiddelen te worden gecontroleerd om te voorkomen dat er bij de laatste dosis vergiftiging optreedt en dat er geen langdurige afwezigheid (groter dan 3 dagen of 9 afspraken) heeft plaatsgevonden. Als de voorschrijver de dosis bij de laatste dosis zou moeten verlagen, wat doorgaans begint bij de laatste dosis die geen sedatie heeft veroorzaakt, dan moet de evaluatieduur na de dosis worden verlengd. Als deze dosis wordt verdragen, kan een verdere verhoging van de dosis worden gevolgd (indien nodig), meestal in kleinere stappen. Als de verdoving het resultaat was van een eenmalige gebruik van de illegale stof en de patiënt zich aandient voor zijn volgende dosis waarschuwing en de evaluatie voorafgaand aan de dosis niet wijst op sedatie, kan het nodig zijn dat de patiënt opnieuw een dosisaanpassing ondergaat. Als de patiënt doorgaat met de laatste dosis en geen langdurige afwezigheid heeft plaatsgevonden, moet de dosis worden aangepast zoals voorgeschreven. De patiënten moeten minstens 15 minuten na de injectie van hun geneesmiddelen in de kliniek worden gebracht. De gekwalificeerde gezondheidswerkers of andere geschoolde personeelsleden die onder toezicht staan van een gezondheidsmedewerker (arts, verpleegkundige, geregistreerde verpleegkundige, geregistreerde of gelicenseerde praktische verpleegkundige, geregistreerde psychiatrisch verpleegkundige of apotheker) kunnen deze periode gebruiken om patiënten te observeren en in contact te komen met hen. Na het verstrijken van 15 minuten zal een gekwalificeerde gezondheidsmedewerker of ander opgeleid personeel, indien begeleid door een gezondheidsmedewerker (fysici, verpleegkundigen, geregistreerde verpleegkundigen, geregistreerde of gelicenseerde praktische verpleegkundigen, geregistreerde psychiatrisch verpleegkundigen of apotheker) de beoordeling na de injectie uitvoeren, waarbij alle tekenen van vergiftiging, waaronder dyskinie, sedatie, slarre speech, agitatie, of verminderde ademhaling, in acht worden genomen. Als een patiënt verdoofd lijkt te zijn, moet een polsoximeter worden gebruikt en/of moet een essentiële evaluatie van de symptomen worden uitgevoerd en worden gedocumenteerd in de patiëntenkaart. Indien een patiënt langer dan de eerste periode van 15 minuten na de injectie moet worden bewaard, moet dit worden vastgelegd in de patiëntenkaart en de administratiegegevens van de geneesmiddelen. In dit geval dient de evaluatie na de injectie met tussenpozen van 15 minuten te worden uitgevoerd totdat de patiënt aan alle criteria voldoet of een andere medische interventie vereist is. De Pasero Opioid-geïnduceerde Sedation Scale (POSS) wordt gebruikt voor het beoordelen van het niveau van de sedatie bij patiënten die opiaten krijgen. Omdat het niveau van de sedatie voorspelt dat door opioïden veroorzaakte ademhalingsdepressie optreedt en voorgaat op andere klinische significante voorvallen, biedt 155 met behulp van de POSS-schaal een consistente manier om sedatie te meten en te zorgen voor een follow-up wanneer dat nodig is. Op elk moment tijdens de titratieperiode kan een arts, verpleegkundige, verpleegkundige of (in voorkomend geval) apotheker (in samenwerking met de voorschrijvende arts of verpleegkundige) een lagere dosis of een meer geleidelijke titratie op basis van de reactie en veiligheid van de patiënt vereisen. Om flexibiliteit te garanderen, kan de patiënt ook een lagere dosis of een meer geleidelijke titratieprocedure aanvragen, zoals het alleen verhogen van de dosis met 5 mg of niet nemen van een tweede dosis. Voor iOAT-programma's die geen capaciteit hebben voor titraties van 7 dagen per week, wordt aanbevolen om het titratieproces te starten tussen maandag en woensdag om te voorkomen dat de dosis in het weekend toeneemt; de voorschrijver kan de dosering eenmaal per dag aanpassen, of indien nodig, totdat de patiënt zich op zijn gemak voelt (d.w.z. minder begeerte en ontwenningsverschijnselen) en geen excessieve vergiftiging of ademhalingsdepressie vertoont; de verhoging van de dosis voor diacetylmorphine in het weekend en op vakantie, indien de voorschrijfapparaat niet beschikbaar is, dient te worden opgemerkt dat sommige patiënten titratiesessies kunnen missen vanwege instabiele huisvesting en andere problemen, en daarom kan een aangepaste protocol over meerdere dagen nodig zijn; drie doses per dag zijn beter onderzocht; de klinische praktijk in British Columbia laat zien dat veel mensen het goed doen met twee doses per dag. Voor het model op basis van geneesmiddelen onder toezicht, waar de titratie plaatsvindt bij het bureau of de kliniek van de voorschrijvende arts, wordt aanbevolen de behandeling zodanig te laten beginnen dat de eerste dosis onder toezicht van de apotheker niet valt op een weekend of een andere dag waarin de voorschrijvende instantie niet beschikbaar is. In tabel 6 wordt een overzicht gegeven van de dosissen die gebruikt worden tijdens het inductieproces om snel na te gaan. De klinische ervaring van British Columbia, waar fentanyl de illegale aanvoer van opioïden heeft geïnfiltreerd, heeft aangetoond dat de bovengenoemde aanbevolen titratieprotocollen misschien onvoldoende zijn om ontwenningsverschijnselen en hunkeren naar bepaalde personen die een zeer hoge tolerantie voor opioïden door fentanyl hebben ontwikkeld. In de gecontroleerde studies die onder toezicht van diacetylmorphine werden uitgevoerd, werd methadon om verschillende redenen (om te voorkomen dat men zich's nachts afkeert, om te reizen, om de aanwezigheid te verminderen tot een of twee maal per dag) in vijf studies. 13,14,140,157,1558 Waar vermeld, kan de gemiddelde dosis methadon worden genomen onder toezicht van doses die van de ene op de andere nacht plaatsvinden. 13,43,140,155 Een dosis van oraal OAT (d.w.z. SROM of methadon) die dagelijks onder toezicht staat om een brug te slaan tussen de volgende dosissen. Op basis van het comfort van de patiënt (bijvoorbeeld bij de eerste injectie van de dag, bij de laatste injectie van de dag, of apart van de avond) kan op elk gewenst moment oraal OAT worden voorgeschreven. Hieronder worden twee alternatieve titratieprotocollen aangeboden (drie doses per dag en twee doses per dag), die zijn ontwikkeld op basis van de klinische expertise van de iOAT-aanbieders in Vancouver, BC. Hoewel deze alternatieve protocollen in de klinische praktijk zijn gebruikt, moet worden begrepen dat zij niet rigoureus zijn beoordeeld op veiligheid of de effecten ervan op het vasthouden. comfortabel en hebben verlichting van de terugtrekking en hun begeerte. Dit zal hun voortdurende dosis zijn. Als de patiënt na de injectie oversed is, moet de voorschrijver worden geraadpleegd om te bepalen of de volgende dosis moet worden verlaagd en om eventuele veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt voorafgaand aan de volgende dosis te beoordelen. De voorschrijver kan bij de volgende injectie een lagere dosis bestellen, met de mogelijkheid om door te gaan met titreren afhankelijk van de wijze waarop de nieuwe dosis wordt verdragen. Er zijn echter onvoldoende gegevens om de specifieke doeldoses van aanvullende mond-OAT aan te sturen, waarbij de voorkeur van de patiënt en het klinische effect een rol spelen. Inductie van co-prescriptived methadon dient te worden gevolgd volgens het proces dat is beschreven in de National Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder van CRISM. Richtlijnen voor de inductie van SROM zijn te vinden in de A Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder van de BCCSU. Oral OAT kan van tevoren worden gestart als praktische zaken moeten wachten om te beginnen met iOAT, op hetzelfde moment als iOAT-inductie, of nadat een patiënt is geïntimideerd op iOAT. Een voorbeeld van een titratieschema van zowel hydromorphone als methadon volgt in tabel 12. z Deze kaart wordt op de hoogte gebracht door de klinische expertise en is een mogelijke manier om methadon met hydromorphone te combineren, in een twee-doses per dag instelling waarin de patiënt nog steeds ongemakken en begeerte ondervindt na de eerste driedaagse titratie. De-intensificatie van de behandeling kan gepast zijn en/of vereist zijn om een van de vier redenen. De eerste is wanneer een patiënt zich gestabiliseerd heeft op iOAT en met de voorschrijvende arts beslist dat een lagere intensiteit van het iOAT-model passend is (bijvoorbeeld, overstappen van het uitgebreide en speciale zorgmodel naar het geïntegreerde of embedded model, zie iOAT Operations guidance). Bij het schakelen van zorgmodellen moet de voorschrijvende arts ervoor zorgen dat de bestaande psychosociale ondersteuning, indien mogelijk, op zijn plaats blijft. Het tweede punt is de patiënt-initierende overgang naar een mondelinge OAT, dat hieronder nader wordt behandeld, en de derde situatie waarin een de-intensification zou kunnen optreden, is wanneer een patiënt van de iOAT wordt uitgesloten als gevolg van gedrag zoals geweld of afleiding (verlicht of succesvol); de laatste reden waarom een patiënt wellicht een de-intensification of treatment nodig heeft, is als hij veroordeeld is wegens een misdrijf en een periode van opsluiting heeft doorgemaakt; deze richtlijn moet worden opgevat als een levend document, dat verfijnd zal worden naarmate meer bewijs en klinische ervaring naar voren komt uit de uitgebreide iOAT-bepaling. De volgende paragrafen over de-intensificationing-behandeling naar de mondelinge OAT-behandeling zijn gebaseerd op de best beschikbare gegevens. De overgang van hydromorphone naar diacetylmorphine Transition van hydromorphone naar diacetylmorphine (met een potentieverhouding van 1:2 met een dosisverlaging van 25% voor onvolledige kruistolerantie, zie Conversietabel in bijlage 9) zal afhankelijk zijn van de beschikbaarheid van diacetylmorphine (zie iOAT Operations Guideline). De patiënten en voorschrijvers kunnen gezamenlijk kiezen om over te schakelen op diacetylmorphine als de patiënt niet voldoende profiteert of onaanvaardbare bijwerkingen ondervindt. De patiënten en voorschrijvers kunnen gezamenlijk kiezen voor de overgang van diacetylmorphine naar hydromorphone (met een potentieverhouding van 2:1 met een dosisverlaging van 25% voor onvolledige kruistolerantie, zie de Conversietabel in bijlage 9) als de patiënt niet voldoende profiteert of onaanvaardbare bijwerkingen ervaart. Er zij op gewezen dat diacetylmorphine een verhoogd risico op bijwerkingen kan opleveren (bijvoorbeeld histaminereacties, toevallen, en een overdosis) in vergelijking met injectiebare hydromorphone. 13 Zie bijlage 11 voor een tabel met ernstige bijwerkingen voor beide geneesmiddelen. Zie Medicatieselectie en voorbereiding op overwegingen bij de eerste selectie van iOAT-medicijn. De overgang van injectiebare hydromorphone naar orale methadon (zie de omzettingstabel in bijlage 9) kan worden geïnitieerd door de patiënt vanwege de wens om de behandeling te de-activeren, in welk geval een geleidelijke overgang aangewezen is. Het tempo van de overgang en de benadering moet dezelfde benadering volgen die wordt gebruikt voor de overgang van patiënten van een hoog dosis kortwerkende opioïd naar methadon, terwijl de dosis hydromorphone geleidelijk wordt verlaagd. Provinciespecifieke richtlijnen voor methadoninductie dienen te worden gevolgd en kunnen worden gevonden in de Nationale richtsnoer van CRISM voor de klinische behandeling van Opioïde Gebruiksdisorder. Vanwege de interindividuele verschillen, die sterk kunnen verschillen tussen de patiënten, dient een klinische beoordeling te worden toegepast in het overgangsproces. Een titratiebenadering zou beginnen met een verlaging van de dosis hydromorphon/diacetylmorphine met 10% per week en een gelijktijdige verhoging van de SROM. De snelheid van de overgang moet worden bepaald door de doelen en subjectieve ervaringen van de patiënt (bijvoorbeeld hunkeren, onthoudingsverschijnselen, slaap) Algemene aanwijzingen voor de introductie en dosering van SROM zijn te vinden in het BC Centre on Substance Use's A Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder. Hoewel de bewijsbasis voor SROM minder robuust is dan voor andere mondelinge OAT-medicijnen (methadon en buprenorfine/naloxon), heeft onderzoek aangetoond dat het een veilig en doeltreffend alternatief is voor eerstelijnsbehandelingen, met name bij patiënten die in het verleden geen gebruik hebben gemaakt van eerstelijnsbehandelingsopties. 159,160 Orale morfine met een lage afgifte kan ook specifieke voordelen bieden aan patiënten die zich bezighouden met iOAT die een behandeling met een lagere intensiteit wensen te ondergaan, omdat de meerderheid van deze patiënten niet eerder voordeel heeft ondervonden van orale methadon of buprenorfine/naloxone voorafgaand aan de iOAT-initiatie en een alternatieve behandeling wensen te proberen. Voor patiënten die iOAT en aanvullende orale OAT kregen, is er enig onderzoek waaruit blijkt dat de overgang van aanvullende methadon naar aanvullende SROM voordelen kan opleveren voor patiënten die de behandeling wilden ontgiften (verlaging van de dosis iOAT of frequentie van dagelijkse injecties). In een klein observationeel onderzoek (n=12) werd een geplande overgang van aanvullende methadon naar SROM, zonder geplande verlaging van hun iOAT-dosis, voortgezet op injectiebare diacetylmorphine. 162 patiënten werden gestart met een dosisratio van 1:6 (methadon:SROM) met een reductie van 25-30% in de oorspronkelijke SROM-dosis om stabiele piekconcentraties te handhaven. SROM, de patiënten konden de dagelijkse dosis diacetylmorphine verlagen van een gemiddelde van 382 mg naar 315 mg. 162 patiënten rapporteerden ook minder hunkeren en verbeterde slaap en levenskwaliteit na het overschakelen van aanvullende methadon naar SROM. Hoewel er meer onderzoek nodig is, suggereert deze voorbereidende studie dat aanvullende SROM een levensvatbaar alternatief voor methadon kan zijn en voordelen kan hebben bij patiënten die hun dagelijkse dosis iOAT willen verlagen en/of bij patiënten die overwegen over te schakelen op mondelinge OAT. Er dient te worden benadrukt dat dit een klein observationeel onderzoek is en aanvullend onderzoek nodig is om de overgang van iOAT naar SROM te optimaliseren. Een onderzoek in de tweede fase naar de veiligheid en de werkzaamheid van SROM in 2014 in vergelijking met methadon bij volwassenen met matige tot ernstige OUD die minstens 26 weken behandeld waren met methadon-onderhoudsprogramma's, vond dat die op SROM minder hunkerden, een hogere mate van tevredenheid over de behandeling en lagere stressniveaus. In de eerste fase werden patiënten willekeurig toegewezen aan een behandeling met methadon of SROM gedurende 11 weken. In de tweede fase werden de geneesmiddelen overgeschakeld, zodat elke patiënt gedurende 11 weken zowel methadon als SROM kreeg. Na de tweede 11-weekse fase kregen patiënten van beide groepen een verlenging van SROM gedurende 25 weken. Deze personen, die gedurende de verlengingsperiode van het onderzoek van methadon naar SROM overschakelden, rapporteerden een nulverlies van de werkzaamheid of tolerantie voor geneesmiddelen. Op dit moment is er een zeer beperkte literatuur over de overgang van iOAT naar buprenorfine/naloxon. 163 Verschillende patiënten zijn succesvol overgestapt met de Berner methode (te beginnen met een zeer lage dosis buprenorfine/naloxon overlappen met iOAT, met kleine dagelijkse dosisverhogingen totdat iOAT plotseling wordt stopgezet zodra een voldoende dosis buprenorfine/naloxon is bereikt) in Zwitserland. 163 Bovendien is er een klein aantal patiënten succesvol overgestapt in Vancouver, zowel in de intramurale ontwenningsvoorzieningen als in de intramurale methode, volgens de BC-specifieke inductierichtlijnen die kunnen worden gevonden in de CRISM's National Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder, en volgens de Berner methode in een buitenpatiënt. iOAT tot buprenorfine/naloxon worden vaak gezien na de introductie ervan om de continuïteit van de zorg te handhaven, gezien de intensiteit van de injectiebare behandeling waar zij van afstappen. Overgang van hydromorphone of diacetylmorphine naar Buprenorphine/Naloxone Provider-Initiated De-Intensification of Treatment Hoewel in dit document wordt benadrukt dat patiënten nooit van behandeling mogen worden afgesneden, zijn er omstandigheden waarin een door de provider geïnitieerde de-intensification van de behandeling van iOAT naar mondelinge OAT wordt aangegeven. Deze omstandigheden omvatten situaties waarin het gedrag van de patiënt een bedreiging vormt voor de veiligheid, met inbegrip van geweld tegen het personeel of andere patiënten, of een poging tot poging tot een succesvolle afleiding. Het behandelingsteam moet vervolgens overleggen over strategieën om verdere pogingen tot afleiding te voorkomen en te beheren.Het klinische oordeel moet worden gebruikt om vast te stellen of een korte termijn omzetting naar mondelinge OAT noodzakelijk is bij het bepalen van de reactie van het behandelingsteam op afleiding. Voor provider-initiated omzetting naar mondelinge OAT als gevolg van gedrag zoals geweld of afleiding, kan het sneller gebeuren met behulp van de omzettingstabel in bijlage 9, met een reductie van 25-30% in de mondelinge OAT-behandeling om onvolledige cross-tolerance te verklaren. In dit geval moeten de voorschrijvers nauw samenwerken met de patiënten om een behandelingsplan op te stellen met aanvullende ondersteuning om het potentiële risico van onwillekeurige de-intensivering van de behandeling te verminderen. De patiënten die vóór of zo snel mogelijk na hun opname in het correctiesysteem zijn veroordeeld en een periode van opsluiting hebben doorgemaakt, moeten worden overgezet naar een geschikte mondelinge OAT-mogelijkheid alvorens, of zo snel mogelijk nadat zij in het correctiesysteem zijn opgenomen. Indien de overgang naar een oraal OAT niet mogelijk is, dient de communautaire voorschrijvende instantie contact op te nemen met de meest verantwoordelijke arts (MRP) in de correctiefaciliteit om hen te laten weten dat de patiënt een iOAT-behandeling volgt en dus een hoge tolerantie heeft voor het behandelen van OUD en aanbevelingen doet voor de overgang naar oraal OAT, terwijl de patiënt onderworpen is aan een custodiale omgeving. Opioids mogen niet worden gebruikt voor de acute behandeling van het terugtrekken van opiaten na behandeling voor een dosisintolerantie. Two-Spirit: Een term die door sommige Noord-Amerikaanse inheemse samenlevingen wordt gebruikt om mensen met verschillende geslachtsidentiteiten, geslachtsuitdrukkingen, geslachtsrollen en seksuele geaardheid te beschrijven. Dual-genderde, of "two-spirited" mensen zijn en worden in verschillende inheemse gemeenschappen verschillend bekeken. e Lesbian: Een vrouw met blijvende fysieke, romantische en/of emotionele aantrekkingskracht op andere vrouwen. Sommige lesbiennes kunnen er de voorkeur aan geven om zich te identificeren als homoseksuele (adj) of als homoseksuele vrouwen. Gay: Het adjective dat gebruikt wordt om mensen te beschrijven die fysiek, romantisch en/of emotionele aantrekkingskracht hebben op mensen van hetzelfde geslacht. Biseksueel: een persoon die in staat is om gedurende zijn hele leven lichamelijke, romantische en/of emotionele aantrekkingskracht uit te oefenen op personen van hetzelfde geslacht en van een ander geslacht, kan deze aantrekkingskracht op verschillende manieren en graden ervaren. Trans: Trans: Trans is een overkoepelende term die een breed scala aan mensen beschrijft waarvan het geslacht en/of de geslachtsuitdrukking verschillen van hun toegewezen geslacht en/of de maatschappelijke en culturele verwachtingen van hun toegewezen geslacht. Een bijvoeglijk naamwoord van sommige mensen, met name jongere mensen, wiens seksualiteit niet heteroseksueel is. Ooit beschouwd als een pejoratieve term, heeft een homoseksuele naam teruggekregen door 2SLGBTQ+ mensen om zichzelf te beschrijven; het is echter niet een algemeen aanvaarde term, zelfs niet binnen de 2SLGBTQ+ gemeenschap. ff Medisch management: Medisch management voor de behandeling van de verslaving aan het gebruik van opioïden is medisch gericht, ongestructureerd, informeel advies verstrekt door de behandelende artsen in combinatie met farmacologische behandelingen. Medisch management omvat, maar is niet beperkt tot het uitvoeren van gezondheids- en welzijnscontroles, het verstrekken van ondersteuning en advies, het beoordelen van de motivatie en het identificeren van de belemmeringen voor verandering, het creëren van een behandelingsplan, het bevorderen van geneesmiddelentrouw, het optimaliseren van dosering, het ondersteunen van therapie en het voorkomen van terugval, en het verstrekken van verwijzingen naar passende gezondheids- en sociale diensten. Mutual-support/peer-support programma's: ondersteuning via een netwerk van collega's via vergaderingen, open discussies over persoonlijke ervaringen en belemmeringen voor het aanvragen van hulp, sponsoring, 12-staps programma's en andere hulpmiddelen voor herstel. Voorbeelden zijn Anonieme alcoholisten, Anonieme verdovende middelen, Smart-herstel en LifeRing-secular herstel. Een kortwerkende, semi-synthetische opiaat, diacetylmorphine heeft een snelle werking en een korte halveringstijd. Injected diacetylmorphine voorkomt first-pass metabolisme en kruist snel in de hersenen waar het wordt gedeacetyleerd in een inactieve 3-monoacetylmorphine en een actieve 6-monoacetylmorphine die vervolgens wordt gedeacetyleerd in morphine, dat werkt als een volledige mu (μ)opiaat receptoragonist. Injectable diacetylmorphine wordt gebruikt als een behandeling voor ernstige opioïde gebruiksziekte in Canada en verschillende Europese jurisdicties. Hydromorphone: een kortwerkende, semi-synthetische mu (μ)opiaatreceptoragonist. Methadon: een langwerkende synthetische opiaat die werkt als een volledige mu (μ) opiaat-receptoragonist, heeft een halfwaardetijd van ongeveer 24 tot 36 uur en wordt goed geabsorbeerd. In Canada wordt het vaakst toegediend als een orale oplossing, meestal gegeven als een eenmalige dagelijkse dosis. Methadon-pillen zijn ook beschikbaar in een beperkte context (bijvoorbeeld voor reizen) in sommige jurisdicties. # Slow-release mond morfine: Een 24-uurs slow-release-formulering van morfine, een volledige agonist aan de mu (μ) opioïde receptor, die eenmaal per dag oraal wordt ingenomen. In Canada is het gebruik van oraal morfine met trage afgifte beschikbaar als een capsule met polymeer-gecoate pellets (voor langzame absorptie en afgifte) van morfinesulfaat. De eliminatie-halfwaardetijd is ongeveer 11 tot 13 uur. Opioïde antagonisten: geneesmiddelen die werken door het blokkeren van de opioïde receptoren, waardoor het lichaam niet reageert op opiaten. Opioïde antagonisten kunnen worden gebruikt om de moleculen van de opioïde agonist snel te verdringen van receptoren in een situatie van overdoses (b.v. naloxon) of om de aanhoudende onthouding te vergemakkelijken van het gebruik van opioïden (b.v. naltrexon). In Canada is naloxon beschikbaar in een intramusculaire injectie of intranasale spray (afhankelijk van beschikbaarheid), terwijl naltrexon beschikbaar is als een oraal middel eenmaal per dag. Een problematisch patroon van het gebruik van opioïden leidt tot een klinische significante aantasting of nood die voldoet aan de DSM 5 Diagnostische criteria voor de Opioïde Gebruiksdisorder (zie bijlage 4). De Opioïde Gebruikssyndroom omvat het gebruik van synthetische en/of natuurlijke opioïden, al dan niet voorgeschreven, is een doelbewuste verschuiving van de DSM IV terminologie van de "opioïde misbruik" of "opioïde afhankelijkheid", die als pejoraal en/of stigmatiserend kan worden beschouwd, om deze voorwaarde te beschrijven. Psychosociale ondersteuning: Niet-therapeutische sociale ondersteuningsdiensten die gericht zijn op verbetering van de algehele individuele en/of persoonlijke stabiliteit en kwaliteit van leven, waaronder maatschappelijke diensten, sociale en gezinsvoorzieningen, tijdelijke en ondersteunende huisvestingsprogramma's, bijstandsprogramma's voor inkomen, beroepsopleiding, levenslange scholing en juridische dienstverlening. Het gebruik van geneesmiddelen in de wetenschappelijke literatuur is echter algemeen bekend, waardoor het gebruik van geneesmiddelen voor menselijk gebruik kan worden vermeden, aangezien het gebruik van geneesmiddelen per ongeluk kan worden voortgezet tegen personen met een opioïdenverslaving. Dit document gebruikt deze term wanneer dit noodzakelijk is om het gebruik ervan in de wetenschappelijke literatuur weerbaar te maken. Hoewel de mogelijkheid om geneesmiddelen zelf toe te dienen een van de overwegingen is om in aanmerking te komen, wordt erkend dat er mogelijk sprake is van tijdelijke, discrete gebeurtenissen, zoals letsel, waarbij bijstand van zorgverleners nodig is om de continuïteit van de zorg te garanderen. In sommige gevallen kunnen er andere klinische of psychosociale indicaties zijn voor het beheer van injectiemiddelen door zorgverleners, zodat een cliënt met specifieke behoeften toegang kan krijgen tot iOAT. In deze gevallen, en afhankelijk van het model van zorg en jurisdictie, kunnen zorgverleners onder- of intramusculaire (im) injecties in de deltoïde, ventroluteale of dorsogluteale spieren verstrekken. In deze gevallen, en afhankelijk van het model van zorg en jurisdictie, dienen standaard protocollen voor injectie met im-middelen te worden gevolgd, met inbegrip van draaiplaatsen en passende institutionele beleidsmaatregelen om passende orders uit te stippelen, standaardprotocollen voor IV-therapie, en noodzakelijk personeelonderwijs. De aanwijzingen dat iOAT geschikt kan zijn ondanks het feit dat het niet kan worden geïnjecteerd op permanente basis, kunnen bestaan uit het ontbreken van de vaardigheden (bijvoorbeeld een patiënt wiens partner voor deze patiënten straatgeneesmiddelen intraveneus toegediend heeft gekregen) of het vermogen om zichzelf te injecteren (zoals problemen met invaliditeit of mobiliteit).Het wordt aanbevolen om in deze situaties een klinische beoordeling te gebruiken om vast te stellen of iOAT bij de verstrekking van zorgverleners de meest geschikte behandeling is. # ANNEX 7: TITRAtion PROCESS Het volgende geeft het aanbevolen titratieproces voor iOAT weer. Zoals bij het algemene proces voor iOAT, worden doses zelf toegediend, intra-musculair, of subcutane onder toezicht, met artsen, verpleegkundigen, geregistreerde verpleegkundigen, geregistreerde psychiatrische verpleegkundigen, toegelaten praktische verpleegkundigen, en, in sommige jurisdicties, apothekers die in staat zijn om injectiebare geneesmiddelen toe te dienen wanneer dit klinisch is aangegeven (zie bijlage 6). Voor patiënten die twee doses hydromorphone per dag krijgen, kunnen de patiënten, naar eigen goeddunken van hun voorschrijvende arts, worden getitreerd op een schema met twee doses per dag. Een aanbevolen titratieschema volgt. De patiënten die aanvullende richtlijnen nodig hebben, moeten een ervaren iOAT-verlener raadplegen. # Dag 1 (Total Dose Range: 60-120 mg) # Dag 3 (Maximaal Dag 3 Totale Dose: 540 mg) Dien de maximaal toe te dienen hoeveelheid toe bij dosis 3, Dag 2 voor elk van de 3 doses op dag 3. Na overleg met de voorschrijvende arts, pas de dosering eenmaal per week aan totdat de patiënt zich comfortabel voelt (d.w.z. verminderde kraverijen en onthoudingsverschijnselen) en laat geen excessieve vergiftiging of ademhalingsve depressie zien of totdat de maximale dosis is bereikt (400 mg/dosis en/of 1000 mg/dag). Voor patiënten die twee doses diacetylmorphine per dag krijgen, kunnen zij, naar keuze van hun voorschrijvende arts, worden getitreerd op een schema met twee doses. Een aanbevolen titratieschema volgt. Degenen die aanvullende richtlijnen nodig hebben, moeten een ervaren iOAT-verlener raadplegen. # Dag 1 (Totale dosisbereik=120-240 mg) # Beschouw de gelijktijdige beschrijving van de orale OAT (zie hieronder) # Dag 2 (Totale dosisbereik=260-360 mg) # Beschouw de gelijktijdige beschrijving van de mondelinge OAT (zie hieronder) # Dag 3 (Totale dosisbereik=400 mg) Doses 1 en 2 op dag 3 zijn vaak de voortdurende einddoses voor de patiënt. Als alle voorgaande doses goed werden verdragen, dan zouden de doses op dag 3 200 mg moeten zijn. Zoals elke patiënt door het titratieproces gaat, moeten zij stoppen met de dosis waarbij zij nummer 8 zijn: Voor personen die zich hebben gestabiliseerd op een onderhoudsdosis die 6 opeenvolgende doses of 2 dagen (wie het eerst is) mist, maar minder dan 9 doses of 3 dagen (wie het eerst ook is), moet de dosis met 1/3 worden verminderd (een derde); elke volgende dosis kan met 25 mg worden verhoogd totdat ze weer normaal is. De volgende omzettingstabel kan gebruikt worden om een gelijkwaardige dosis vast te stellen voor reisdoeleinden (bijvoorbeeld het omzetten van SROM voor reizen naar een begrafenis) of op langere termijn (bijvoorbeeld als iemand het correctiesysteem binnenkomt of in een ziekenhuis wordt opgenomen in een faciliteit waar iOAT niet uitvoerbaar is of klinische contra-indicatie is). Idealiter is de reis gepland voor een langzame titratie van iOAT naar mondelinge OAT volgens provinciespecifieke richtlijnen, die te vinden is in het CRISM's National Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder. De hierna volgende omzettingstabel is bij benadering en het klinische oordeel moet leiden tot omzettingen, met inbegrip van het verlagen van de streefwaarde met 25% ten opzichte van het cijfer dat in de tabel wordt gegeven als gevolg van onvolledige cross-tolerance. De veiligheid van de patiënten moet voorrang krijgen bij het omzetten van iOAT naar oraal OAT en dient de standaardprincipes te volgen voor veilige omzettingen tussen de toedieningsroutes van injectie- en orale geneesmiddelen, aangezien deze tabel ongeveer evenwaardige doses bevat voor IV-omzettingen tussen HM en DAM. Indien mogelijk, moet de omgezette reisdosis een paar dagen vóór het reizen worden onderzocht om destabilisatie te voorkomen. 33 Om de veiligheid van de patiënten te garanderen, wordt aanbevolen dit dosisbereik niet te overschrijden en een maximale dosis van 1200 mg SROM niet te overschrijden. Uit studies in Europa en Canada zijn significante gevallen van ademhalingsdepressie gemeld bij mensen die injectiebare opioïden kregen, in totaal ongeveer 1 op elke 6000 injecties, wat significant lager is dan het risico dat aanwezig is bij het inspuiten van straatheroïne. 12 In het 12 maanden durende NAOMI-onderzoek werden twee SAE's gemeld met sepsis of andere infecties, terwijl gedurende de 180 dagen durende behandelingsperiode 18 ongewenste voorvallen met infectieuze complicaties werden gemeld (14 cellulitis, 4 subcutane abces) over een totaal van 85.451 injecties, wat neerkomt op 3,4% en 4,8% van alle ongewenste voorvallen die verband houden met respectievelijk hydromorphone en diacetylmorphine. In tegenstelling tot de mondelinge OAT, waar regelmatige en willekeurige UDT als standaardbehandeling wordt beschouwd, wordt regelmatige en verplichte terugroep-UDT niet beschouwd als standaardzorg voor iOAT, zowel vanwege het lage risico op afleiding als vanwege de hoge frequentie van contact met zorgverleners. Hydromorphone en diacetylmorphine kunnen dezelfde bijwerkingen veroorzaken als andere opioïden, waaronder sedatie, nausea en braken, constipatie, miosis, flushing en pruritus. 164 De metaboliet van hydromorphone met 3 glucoronide is betrokken bij symptomen van neuroexcitatie (b.v. tremor, myoclonus, cognitieve disfunctie). 165 Bovendien kan langdurig gebruik van opioïden, waaronder iOAT, leiden tot afwijkingen in het endocriene systeem, voornamelijk in de geslachtsas en leiden tot hypogonadisme. 22,23 In lijn hiermee zijn lage testosteronconcentraties en erectiestoornissen geassocieerd met langdurig gebruik van opioïden (met inbegrip van oraal gebruik van OAT) bij mannen, 24 en menstruele stoornissen bij vrouwen. 22 Osteoporose en verminderde minerale dichtheid van het bot kan ook het gevolg zijn van hypogonadisme. Andere dan de oorspronkelijke UDT's die worden uitgevoerd om het illegale gebruik van opioïden te bevestigen, is er geen noodzakelijk aantal UDT's voor iOAT-programma's nodig. UDT kan nuttig zijn voor het geven van onmiddellijke feedback aan patiënten en voor het nemen van snelle beslissingen over de behandeling, wanneer mogelijk schadelijke stoffen worden opgespoord, alsook voor het volgen van trends. Meestal kan point-of-care UDT worden gebruikt voor het opsporen van amfetaminen, benzodiazepinen, cocaïne, opioïden (morfine, codeïne, heroine metaboliet, opium, en soms hydromorphone), oxycodon, buprenorfine en methadon. Specifieke stoffen die worden getest op stimulansen en andere non-opioiden, gezien de volksgezondheidsnoodsituatie in delen van Canada, moeten de point-of-care tests ook fentanyl omvatten. De patiënten die tekenen van instabiliteit vertonen of een permanent gebruik van illegale stoffen aan het licht brengen, kunnen baat hebben bij het gebruik van UDT om een intensievere follow-up en herevaluatie te begeleiden. Na overleg met de patiënt over eventuele onderliggende problemen die bijdragen aan de instabiliteit van de behandeling, kunnen voorschrijvers overwegen de dosis iOAT aan te passen, een aanvullende dagelijkse dosis van orale methadon of SROM voor te schrijven, of een aanvullende dosis aanvullende mondelinge OAT voor te schrijven indien de huidige dosis ontoereikend is, de frequentie van klinische benoemingen te verhogen om intensievere ondersteuning, controle en evaluatie te kunnen bieden, en/of te voorzien van verwijzingen naar aanvullende psychosociale en op de gemeenschap gebaseerde ondersteuning, al naar gelang van het geval. Indien intensivering van de behandeling niet voldoende aandacht besteedt aan klinische of sociale instabiliteit, en/of als de veiligheid van de patiënt een ernstige bezorgdheid is, moeten voorschrijvers en patiënten alternatieve behandelingsopties of zorginstellingen overwegen, zoals het uitgebreide en speciale gecontroleerde iOAT-model van zorg (zie iOAT-richtsnoeren). Elk iOAT-programma moet zijn eigen protocollen hebben om te kunnen reageren op dosisintoleranties en andere ongewenste voorvallen, met inbegrip van de vereiste documentatie.Het volgende geeft algemene richtlijnen voor de manier waarop te reageren op dosisintoleranties, aangepast door het BC Centre for Disease Control's Administration of Naloxone Decision Support Tool. Deze richtlijnen kunnen worden aangepast aan de lokale praktijkomgeving en moeten op elke specifieke plaats worden afgestemd. - Koude en klamme huid (kan cyanotisch lijken, vooral rond de lippen of spijkers, bij personen met een lichtere huid; kan bij personen met een donkere huid lichter of astheen lijken) # Beoordeling moet snel worden uitgevoerd om te bepalen of dosisintolerantie wordt vermoed en of naloxone wordt toegediend. Bij de beoordeling moet ook worden gekeken naar factoren die het beheer van dosisintolerantie kunnen bemoeilijken en een snelle verwijzing naar een ziekenhuisinstelling noodzakelijk kunnen maken. Bij de evaluatie voorafgaand aan de dosis kunnen complicerende factoren worden vastgesteld. Als ik hydromorphone/diacetylmorphine behandeling krijg, zal ik geen opioïde recepten of andere psychoactieve geneesmiddelen krijgen (bijvoorbeeld slaappillen of pijnstillers) van andere artsen, verpleegkundigen, klinieken, of elders. Als ik opioïden nodig heb voor de behandeling van acute pijn, zal ik de voorschrijvende arts meedelen dat ik iOAT gebruik en zal instemmen met communicatie tussen deze voorschrijvende arts en mijn iOAT-voorschrijver om de veiligheid te helpen coördineren. Ik zal samenwerken met mijn behandelingsteam om een behandelingsplan te ontwikkelen en doelstellingen vast te stellen. Wij zullen ze regelmatig evalueren en indien nodig wijzigen. Naast hydromorphone/diacetylmorphine kan ik deelnemen aan counseling of peer-support groups en andere programma's in het kader van mijn behandelingsplan. Mijn behandelingsteam zal mij informatie geven over de opties en programma's die beschikbaar zijn in mijn gemeenschap. Mijn behandelend team kan bestaan uit een aantal of alle van de volgende: voorschrijvers, verpleegkundigen, maatschappelijk werker, apotheker en anderen. De actieduur van Naloxone (20-90 minuten) is korter dan die van alle opioïden. Zo moet men individuen in de gaten houden totdat het opioïde-effect is uitgewerkt. # Follow-Up Care Mijn behandelend team zal samenwerken en respectvol met mij werken bij het plannen van de behandeling en het verstrekken van zorg. Ik kan vertrouwelijkheid verwachten over mijn behandeling door mijn behandelingsteam en andere zorgverleners.Mijn persoonlijke informatie zal niet worden gedeeld met andere zorgverleners zoals ik eerder heb afgesproken. Ik begrijp dat vertrouwelijkheid moet worden geschonden als ik een gevaar voor mijzelf of anderen ben of als een kind in gevaar is. Ik kan beslissen of ik mijn behandelingsplan te allen tijde wil voortzetten, stoppen of wijzigen. Hydromorphone/diacetylmorphine behandeling vereist meerdere dagelijkse trips naar de faciliteit waar ik mijn medicijnen krijg, wat gevolgen kan hebben voor mijn werk, school of andere verantwoordelijkheden. Als ik niet aanwezig ben in de faciliteit waar ik mijn medicijnen voor 3 opeenvolgende doses of 1 dag krijg (het aantal gemiste doses kan veranderen als ik eenmaal stabiel ben), zullen mijn voorschrijver en ik de redenen voor gemiste doses bespreken. Ik begrijp dat het ontbreken van meer dan 6 tot 9 doses (3 dagen) kan leiden tot een verlies van tolerantie en kan vereisen dat, voor mijn veiligheid, ik een lagere dosis neem totdat ik sta stil. Als ik tijdens de pre-donatiebeoordeeld ben, zal mijn dosis worden uitgesteld of onthouden voor mijn veiligheid. Ik heb het gehad over mogelijke bijwerkingen en ongewenste voorvallen (overtreding, overdosis, constipatie, pruritus, hypogonadisme en slaapapneu) in verband met iOAT met mijn zorgverlener en we zijn het eens geworden over plannen om risico's te beperken. Als hydromorphone/diacetylmorphine niet de verwachte resultaten levert, zal mijn voorschrijver met mij werken om mijn dosering aan te passen, psychosociale ondersteuning te verhogen en/of andere behandelingsmogelijkheden te onderzoeken. Als mijn voorschrijver niet meer zorg voor mij kan bieden, zullen zij mij doorverwijzen naar een andere voorschrijver die dat wel kan. Urinestalen die koud zijn of lijken te zijn veranderd, worden behandeld als een ernstig probleem en kunnen van invloed zijn op mijn behandelingsplan. Vermijd het gebruik van alcohol of andere geneesmiddelen, zoals recepten of anti-opiaatmiddelen, slaappillen of kalmeringsmiddelen. Ik begrijp dat het combineren van deze geneesmiddelen met hydromorphone/diacetylmorphine kan leiden tot overdoses en andere ernstige schadelijke effecten kan hebben op mijn behandelingsplan. Nodig iedere zorgverlener in de gezondheidszorg aan dat ik hydromorphone/diacetylmorphine voor de behandeling van het gebruik van opioïdengebruik neem. Nodig mijn primaire zorgverlener aan als ik zwanger ben (indien van toepassing). Ik heb begrepen dat ik mijn voorschrijvende arts moet informeren als ik zwanger ben, vermoed dat ik zwanger ben, of als ik zwanger ben. Behandel personeel en andere patiënten met respect. De patiënt heeft de tijd gekregen om vragen te stellen en opheldering te vragen alvorens dit document te ondertekenen. Het bewijs voor andere behandelingsopties is opnieuw onderzocht en de patiënt stemt in met hydromorphone/diacetylmorphine. Informatie en middelen ter ondersteuning van psychosociale behandelingsmaatregelen en ondersteuning zullen aan de patiënt worden verstrekt. Het provinciaal programma voor geneesmiddelenbewaking is herzien (voor zover van toepassing) om andere voorgeschreven geneesmiddelen te identificeren en zal bij elke volgende afspraak worden gecontroleerd. Er is met de patiënt een behandelingsplan ontwikkeld met duidelijke doelen, dat regelmatig zal worden geëvalueerd en gedocumenteerd tijdens de behandeling. Het provinciaal programma voor behandeling met Opioïde Verslaving, dat voorziet in training voor verpleegkundigen en artsen voor diagnose en behandeling van het gebruik van opioïden via een op bewijsmateriaal gebaseerde behandeling, inclusief iOAT. De Online Cursus voor verslavingszorg en -behandeling, die verslavingstherapie biedt aan huisartsen, specialisten, verpleegkundigen, verpleegkundigen, apothekers en andere artsen die betrokken zijn bij verslavingszorg en -behandeling. Culturele veiligheid en nederigheid: Culturele veiligheid kan worden opgevat als een resultaat waarbij mensen zich veilig voelen wanneer ze in een omgeving zonder racisme en discriminatie worden verzorgd. Het resultaat is respectvol engagement dat gericht is op het aanpakken van machtsevenwichten die inherent zijn aan het gezondheidszorgsysteem. Culturele nederigheid is een proces dat wordt ondernomen om de ervaring van een ander te begrijpen door middel van zelfreflectie, persoonlijke en systematische vooroordelen en om respectvolle processen en relaties te ontwikkelen en te onderhouden op basis van wederzijds vertrouwen; het vereist een nederige erkenning van jezelf als leerling wanneer je probeert de ervaring van een ander te begrijpen. Beleid en programma's die gericht zijn op het minimaliseren van onmiddellijke gezondheids-, sociale en economische schade (b.v. overdracht van besmettelijke ziekten, overlijden van een overdosis, criminele activiteit) die gepaard gaan met het gebruik van psychoactieve stoffen, zonder dat dit noodzakelijkerwijs een vermindering van het gebruik van stoffen of een doel van onthouding behoeft. Voorbeelden zijn bijvoorbeeld programma's voor de uitwisseling van naalden en spuitjes, programma's voor opname in huis naloxone, gecontroleerde injectie- en consumptiediensten, outreach- en onderwijsprogramma's voor mensen met een hoog risico. Verzorger van de gezondheidszorg: een opgeleide en gekwalificeerde zorgverlener die bevoegd is om zorg te bieden in verband met iOAT, met inbegrip van toezicht op de geneesmiddelenadministratie en, in sommige jurisdicties en modellen van zorgverlening, zorgverlener die intramusculair of subcutane wordt toegediend. mei verwijzen naar artsen, verpleegkundigen, geregistreerde verpleegkundigen, geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen en apothekers. Opioïde agonist: Elke stof die zich bindt aan en activeert mu (μ) opioïde receptoren, die verlichting biedt van onthoudingsverschijnselen en hunkeren bij mensen met een problematische behandeling van het gebruik van opioïden, en pijnverlichting indien gebruikt voor chronische pijnbestrijding. Opioïde-agonist-behandeling (OAT): geneesmiddelen tegen opioïde-agonistgebruik die voorgeschreven zijn voor de behandeling van problematisch gebruik van opioïden. De behandeling met opioïde-agonist wordt doorgaans gecombineerd met begeleiding door de provider; bewaking van het gebruik op lange termijn (b.v. regelmatige evaluatie, follow-up- en urine-medicijntests); uitgebreide preventieve en primaire zorg; en verwijzingen naar psychosociale behandelingsmaatregelen, psychosociale ondersteuning en gespecialiseerde zorg zoals vereist. In dit document verwijst OAT naar langdurige (>6 maanden) behandeling met een geneesmiddelen tegen opioïde-agonist die een bewijsbasis heeft voor de behandeling van het gebruik van opioïdengebruik. "Opioïde-agonist-behandeling (OAT)" is de voorkeursterminologie, wat een opzettelijke verschuiving betekent van het gebruik van "opioïde-substitutiebehandeling (OST) ", "opioïde-onderhoudsbehandeling (OMT) en "opioïde- vervangende therapie (ORT) ". Buprenorphine: een langwerkend, synthetische opiaat dat werkt als een gedeeltelijke mu (μ) -opiaatreceptoragonist met een halveringstijd van ongeveer 24 tot 42 uur. Buprenorphine heeft een hoge affiniteit voor de opiaatreceptor, maar als een gedeeltelijke agonist heeft een lagere intrinsieke activiteit of effect op de opiaatreceptor vergeleken met volledige agonistopiaten. Deze farmacologische eigenschappen veroorzaken een "plafond" op de opioïde-rgetische effecten, waaronder ademhalingsdepressie bij hogere doses. De hoge affiniteit van Buprenorphine voor de opioïde receptor zorgt ook voor een antagonistisch effect op andere opiopaten; het bindt zich bij voorkeur aan de receptor en verschuift andere opiopaten indien aanwezig, wat kan leiden tot neerslachtige terugtrekking (zie beneden). In Canada is buprenorfine verkrijgbaar in een gecombineerde formulering met naloxone (zie verderop). Buprenorphine implantaten en depoten werden onlangs goedgekeurd door Health Canada, maar zijn nog niet toegevoegd aan de provincie formules. Buprenorphine/naloxon: A 4:1 combinatieformulering van buprenorfine en naloxon, verkrijgbaar als sublinguale tablet in Canada. Naloxon is een opioïde antagonist met een slechte biologische beschikbaarheid bij inslikken of sublinguaal toegediend, en is opgenomen om niet-medische injectie en insufflatie te ontmoedigen. Wanneer buprenorfine/naloxon als sublinguaal wordt ingenomen, heeft de naloxon-component een verwaarloosbaar effect en het therapeutische effect van buprenorfine. Als echter wordt afgeleid voor gebruik via insufflatie, Subsone, Sublingual, Sublingual, Of Injective routes, voldoende naloxon wordt geabsorbeerd om een aantal ontwenningsverschijnselen te veroorzaken bij lichamelijk afhankelijke actieve opioïdengebruikers. Buprenorphine/naloxon wordt in het algemeen eenmaal per dag ingenomen, maar vanwege het gunstige veiligheidsprofiel en de gunstige farmacologische eigenschappen ervan, kan het ook worden voorgeschreven in hogere doses op alternatieve dagschema's. Gestructureerde en/of gehandicapte behandelingen die worden verstrekt door een getrainde zorgverlener die de principes van de cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, motivatiegesprekken, dialectische gedragstherapie, noodbeheer, gestructureerde terugvalpreventie, biofeedback, gezins- en/of groepsadvies omvat. Psychosociale interventies kunnen cultureel specifieke benaderingen omvatten, zoals traditionele genezers, betrokkenheid van ouderen en inheemse helende ceremonies. Recovery: Een proces van verandering waardoor individuen hun gezondheid en welzijn verbeteren, een zelfgericht leven leiden en ernaar streven hun volledige potentieel te bereiken. gg Relapse: Kan door elke persoon verschillend worden gedefinieerd, maar een algemene definitie zou bestaan uit een hernieuwde of toenemende ernst van de symptomen en/of schade die verband houden met het gebruik van opioïden na een periode van stabiliteit. Stabilisering: de stabilisatie zal patiëntspecifieke zijn, afhankelijk van de omstandigheden en behoeften van elke patiënt en hoe deze in de loop der tijd veranderen. De diagnoses van DSM 5 van patiënten, de lichamelijke en geestelijke gezondheid en de sociale determinanten van de gezondheid (b.v. armoede, dakloosheid) moeten bij aanvang worden vastgesteld en in de loop der tijd worden gevolgd. De stabilisatie omvat de klinische stabilisatie (b.v. gebrek aan drang, verbeterde slaapkwaliteit en duur, en algemeen welzijn) en de psychosociale stabilisering (b.v. integratie van nieuwe activiteiten, hernieuwde aansluiting met het gezin en het bereiken van veilige huisvesting). Trauma: Trauma kan worden opgevat als een ervaring die het vermogen van een individu om het hoofd te bieden overweldigt. Trauma kan het gevolg zijn van een reeks van gebeurtenissen of een belangrijke gebeurtenis. Trauma kan voorkomen in het begin van het leven (bijvoorbeeld kindermisbruik, verstoorde gehechtheid, getuigenis van geweld, verwaarlozing) of later in het leven (bijvoorbeeld ongelukken, oorlog, onverwacht verlies, geweld, of andere levensgebeurtenissen buiten de controle om). Trauma kan verwoestend zijn en het gevoel van veiligheid, zelfgevoel en gevoel van zelfbezwering beïnvloeden. Trauma kan ook invloed hebben op het vermogen van een persoon om emoties te reguleren en relaties te navigeren. De overdracht van historische onderdrukking en onopgeloste trauma's van zorgverleners aan kinderen. Het concept van intergenerationeel of historisch trauma werd ontwikkeld door inheemse volkeren in Canada in de jaren '80 om de cyclus van trauma's te verklaren die ze in hun gemeenschappen zagen vanwege het residentiële schoolsysteem, het verlies van cultuur en kolonisatie. Kan ook gebruikt worden om de emotionele effecten, aanpassingen en omgangspatronen te beschrijven die ontwikkeld werden bij het leven met een trauma-overlevende. gg Geleend uit de Substantie Abuse and Mental Health Administration's "SAMHSA's Working Definition of Recovery: 10 Guiding Principles of Recovery"
30,155
24,386
3503fcdce7168ea341b42abbf8f025ac6d8a5063
cma
Het Nationale Raadgevend Comité voor Immunisering (NACI) voorziet het Agentschap voor Volksgezondheid van Canada ( hierna "PHAC" genoemd) van permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies met betrekking tot de vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft het FACC het mandaat van de NACI uitgebreid om programmatische factoren in overweging te nemen bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming te vergemakkelijken voor door de overheid gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau. De aanvullende factoren die door NACI in overweging moeten worden genomen zijn onder andere: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. De komende jaren zal NACI methodologische benaderingen voor deze factoren moeten verfijnen. PHAC erkent dat het advies en de aanbevelingen in deze verklaring gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en verspreidt dit document voor informatiedoeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografie(s) Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin staan, kunnen afwijken van de aanbevelingen in de productmonografie(s) van de Canadese producent(s) van het vaccin(s). Fabrikant(s) hebben om goedkeuring van het vaccin(s) verzocht en hebben enkel aangetoond dat het vaccin veilig en doeltreffend is wanneer het wordt gebruikt volgens de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid inzake belangenconflicten van het PHAC, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenconflicten. De huidige formulering van de aanbeveling voor de vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg en andere zorgverleners NACI heeft onlangs de formulering van de aanbeveling voor de vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg (HCW's) en andere zorgverleners opnieuw bekeken als een groep voor wie de vaccinatie van de ziekte in het bijzonder wordt aanbevolen.Het bestaande bewijsmateriaal over de vaccinatie van HCW-influenza en de vermindering van de morbiditeit bij patiënten die door een HCW in de gezondheidszorg worden verzorgd, is in het kader van de ethiek en de aanvaardbaarheid onderzocht.NCI blijft aanbevelen dat, bij gebrek aan contra-indicaties, HCW's en andere zorgverleners in instellingen en gemeenschappen jaarlijks tegen de griep worden vaccinering te vaccineren en beveelt aan deze groep op te nemen onder de bijzonder aanbevolen ontvangers van het influenzavaccin.NATCI is van mening dat het ontvangen van een vaccin tegen HIV-influenza een essentieel bestanddeel is van de verzorgingsnorm voor alle HCW's en andere zorgverleners voor hun eigen bescherming en die van hun patiënten. Op basis van een systematische evaluatie van de beschikbare literatuur heeft de NACI geconcludeerd dat la IV bij kinderen met een stabiele HIV- infectie op zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) en met een adequate immuunfunctie is goedgekeurd. De NACI heeft ook geconcludeerd dat, hoewel er onvoldoende directe aanwijzingen zijn om zeldzame of zeldzame bijwerkingen (AE's) te kunnen opsporen die verband houden met het gebruik van la IV bij HIV-patiënten, de la IV een vergelijkbaar veiligheidsprofiel lijkt te hebben als het geïnactiveerde influenzavaccin (IIV). Bovendien kunnen sommige kinderen en hun vervangende beslissers de voorkeur geven aan het gebruik van het influenzavaccin door middel van een intranasale spray, in tegenstelling tot een intramusculaire (IM) injectie, hoewel de voorkeuren zullen verschillen. Daarom beveelt de NACI aan dat het gebruik van laiv voor kinderen van 2 tot 17 jaar met stabiele HIV- infectie op HAART en met een adequate immuunfunctie (Discretionary NACI Recommendation) alleen kan worden overwogen bij kinderen met HIV die: HAART gedurende 4 maanden hebben gekregen; een CD4 telling hebben van ≥500/μL indien 2-5 jaar of ≥200/μL indien 6 tot 17 jaar oud zijn (gemeten binnen 100 dagen voor de behandeling met lavin); en HIV-plasma ribonucleïnezuur (RNA) hebben van minder dan 10.000 kopieën/ml (gemeten binnen 100 dagen voor de behandeling met lavin). Terwijl geïm-influenza-influenza nog steeds wordt beschouwd als de norm voor kinderen die door NACI en de Canadese groep voor kinder- en perinatale HIV/aids-onderzoek worden behandeld, is het voor kinderen die voldoen aan de hierboven beschreven criteria redelijk om te bepalen of zij niet door de patiënt of de vervangende besluitvormer worden geaccepteerd. LA IV blijft gecontra-indiceerd bij volwassenen met HIV-influenza vanwege het gebrek aan bewijs voor de immunogeniteit en veiligheid van de HIV-influenza, en aangezien de HIV-influenza-influenza minder effectief kan zijn dan IIV bij volwassenen. Zie de NACI-verklaring over het gebruik van laiv bij HIV-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (SA IV) voor aanvullende informatie ter ondersteuning van deze aanbeveling. De in dit document gebruikte afkortingen voor de verschillende in Canada toegelaten griepvaccins zijn de volgende: IIV: geïnactiveerd-influenzavaccin; IIV3: trivalent-inactivated-influenzavaccin; IIV3-Adj: trivalent-inactivated-influenzavaccin met adjuvans; IIV3-HD: trivalent-inactivated-influenzavaccin met hoge dosis; IIV3-SD: trivalent-inactivated-influenzavaccin met standaarddoses; IIV4: viervoudig-inactivated-influenzavaccin; IIV4-SD: viervoudig-voudig-inactivated-influenzavaccin met standaarddoses; IM: intramusculair; LAiv: levend-influenzavaccin; LAiv3: trivalent-levend-influenzavaccin; LAIV4: viervoudig-levend-influenza-vaccin met antifluenzavaccin. a Het numerieke achtervoegsel geeft het aantal antigenen aan dat in het vaccin zit ("3" verwijst naar de trivalente formulering en "4" verwijst naar de quadrivalente formulering). Het gehypheneerde achtervoegsel "-SD" wordt gebruikt bij de verwijzing naar IIV-producten die geen adjuvans hebben, bevat per stam 15 μg hemagglutinine (HA) per stam en wordt toegediend als een dosis van 0,5 ml per intramusculaire injectie; "-Adj" verwijst naar een IIV met een adjuvans (bijvoorbeeld IIV3-Adj voor fluad ® of fluad pediatric ®); en "-HD" verwijst naar een IIV met een hoger antigeengehalte dan 15 μg HA per stam (bijvoorbeeld IIV3-HD voor fluzone High-Dose). b 15 μg HA per stam. c 7,5 μg (in 0,25 ml) of 15 μg (in 0,5 ml) HA per stam. d 60 μg HA per stam. De aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) over de samenstelling van vaccins tegen het virus van het virus zijn doorgaans in februari van elk jaar beschikbaar voor het komende seizoen in het noordelijk halfrond.De WHO beveelt aan om drie stammen van het trivalente seizoensinfluenzavaccin op te nemen: één influenza A(H1N1), één influenza A(H3N2) en één influenza B. Quadrivalente seizoensinfluenzavaccins de drie aanbevolen stammen voor het trivalente vaccin en een influenza B-virus uit de lijn die niet in het trivalente vaccin is opgenomen. De NACI Influenza Working Group (IWG) heeft jaarlijkse aanbevelingen opgesteld over het gebruik van het vaccin in Canada. Aanbevelingen worden opgesteld op basis van een herziening van een verscheidenheid van kwesties, waaronder: de last van de ziekte van de griep en de doelpopulaties voor vaccinatie; de effectiviteit, de effectiviteit, de immunogeniteit en de veiligheid van de vaccins tegen influenza; de vaccinatieschema's; andere aspecten van de vaccinatie tegen de griep. Bovendien heeft PHAC het mandaat van NACI uitgebreid om programmatische factoren in overweging te nemen bij het ontwikkelen van hun aanbevelingen om tijdige besluitvorming te vergemakkelijken voor publiek gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau. Deze programmatische factoren omvatten economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. De gegevens over het op bewijsmateriaal gebaseerde proces van NACI voor het ontwikkelen van een verklaring zijn opgenomen in de op bewijzen gebaseerde aanbevelingen voor immunisering − Methods van het National Advisory Committee on Immunization. De zorgverleners in Canada moeten het seizoens-influenzavaccin zo snel mogelijk aanbieden nadat het in de herfst beschikbaar is, omdat de seizoens-influenzaactiviteit al in oktober in het noordelijk halfrond van start kan gaan. Beslissingen over de precieze timing van de vaccinatie in een bepaald gebied of geografisch gebied moeten worden genomen op basis van lokale epidemiologische factoren (influenzaactiviteit, timing en intensiteit), opportunistische momenten voor vaccinatie, evenals programmatische overwegingen. Verdere adviezen over de timing van de vaccinatieprogramma's kunnen verkregen worden via overleg met lokale instanties voor volksgezondheid. Hoewel vaccinatie vóór het begin van het griepseizoen sterk de voorkeur geniet, kan het vaccin nog steeds worden toegediend tot het einde van het seizoen. De CIG is een vertrouwde, reader-vriendelijke samenvatting van de vaccinverklaringen die NACI sinds 1979 heeft verstrekt. De informatie in deze rubriek vervangt het influenza-hoofdstuk van het CIG en is aangepast voor opname in de NACI-verklaring over seizoensinfluenzavaccin. Met een nieuwe NACI-verklaring over seizoensinfluenzavaccin die elk jaar vereist is, krijgen de lezers snel toegang tot de informatie die zij nodig hebben in één document, of het nu gaat om de relevante informatie over influenzavaccins die in de eerste plaats voor de eerstelijnsvaccins is geschreven, of de meer gedetailleerde technische informatie die in de rest van deze verklaring wordt aangetroffen, beginnend in deel III. Wat - Influenza is een luchtweginfectie die voornamelijk wordt veroorzaakt door virussen van A- en B-virussen. Seizoensgebonden-influenza-epidemieën komen jaarlijks voor in Canada, meestal in de late herfst en wintermaanden. Influenza komt wereldwijd voor met een jaarlijkse aanvalspercentage van 5 tot 10% bij volwassenen en 20 tot 30% bij kinderen. - Symptomen van griep kunnen zich ook voordoen, met name bij kinderen. De meeste mensen zullen binnen een week tot 10 dagen herstellen, maar sommige mensen lopen een groter risico op ernstige complicaties, zoals pneumonie of de dood. Influenza- infectie kan ook bepaalde chronische aandoeningen verergeren, zoals hartziekten. Zowel het geïnactiveerde als het levend verzwakte influenzavaccin (LAIV) zijn toegestaan voor gebruik in Canada; sommige zijn toegestaan voor gebruik in Canada; sommige zijn bestemd voor bescherming tegen 3 stammen van influenza (d.w.z. trivalente formulering IIV3) en sommige voor bescherming tegen 4 stammen van influenza (d.w.z. quadrivalente formulering IIV4 of laiv4). - Het influenzavaccin is veilig en goed verdragen. Het influenzavaccin kan geen griepziekte veroorzaken omdat geïnactiveerde influenzavaccins geen levend virus bevatten en levende verzwakte influenzavaccins verzwakte virussen bevatten. # Aanbeveling voor individuele besluitvorming - NACI beveelt jaarlijks aan om het vaccin aan te bieden aan personen van 6 maanden en ouder die geen contra-indicaties hebben met betrekking tot het vaccin, met aandacht voor de groepen voor wie de vaccinatie in het bijzonder wordt aanbevolen (zie lijst 1). Deze groepen omvatten: - mensen met een hoog risico op griep- of ziekenhuisinfarct; - mensen die in staat zijn om griep door te geven aan mensen met een hoog risico; - mensen die essentiële diensten van de gemeenschap verlenen; - mensen die rechtstreeks contact hebben met met met vogelgriep besmet pluimvee tijdens het slachten. Influenzavaccin is minder immuun bij baby's jonger dan 6 maanden dan bij oudere kinderen en volwassenen en biedt onvoldoende bescherming om het vaccin nuttig te maken voor kinderen van 6 maanden of ouder. Momenteel zijn goedgekeurde influenzavaccins niet geïndiceerd voor gebruik bij kinderen jonger dan 6 maanden. Om deze redenen beveelt NACI aan dat het vaccin niet wordt aangeboden aan baby's jonger dan 6 maanden. Echter, kinderen jonger dan 6 maanden hebben een hoog risico op een aan influenza gerelateerde ziekte; daarom moet het vaccin worden aangeboden aan hun huishoudelijke contacten, zorgverleners en zwangere vrouwen (zie Lijst 1). # Aanbeveling voor besluitvorming op het niveau van het volksgezondheidsprogramma Het nationale doel van de jaarlijkse programma's voor de vaccinatie van influenza in Canada is het voorkomen van ernstige ziektes veroorzaakt door griep en complicaties daarvan, met inbegrip van de dood. Mensen voor wie de vaccinatie van de griep bijzonder aanbevolen wordt. Mensen die in staat zijn om de griep over te dragen aan mensen met een hoog risico - gezondheidszorg en andere zorgverleners in instellingen en gemeenschappen die via hun activiteiten in staat zijn om griep over te dragen aan mensen met een hoog risico; contacten tussen gezinnen, zowel volwassenen als kinderen, van personen met een hoog risico, ongeacht of de persoon met een hoog risico is vaccineerd: - contacten tussen gezinnen van personen met een hoog risico; - contacten tussen gezinnen van kinderen van minder dan 6 maanden, omdat deze kinderen een hoog risico lopen, maar geen griepvaccin kunnen krijgen; - leden van een huishouden die tijdens het griepseizoen een pasgeborene verwachten; - leden van gezinnen die regelmatig kinderen verzorgen, kinderen van 0-59 maanden of ouder, of zij nu in of buiten huis zijn besmet; en mensen die diensten verlenen binnen gesloten of relatief gesloten omgevingen voor mensen met een hoog risico (b.v. bemanning op een schip). Een verwijzing naar Immunisering van personen met chronische ziekten en Immunisering van immuungecompromitteerde personen in deel 3 van de CIG voor aanvullende informatie over vaccinatie van personen met chronische ziekten. # Hoe de voordelen en risico's van vaccinatie voorafgaand aan vaccinatie moeten worden besproken, met inbegrip van de risico's van het niet worden geïmmuniseerd. # Choice of influenza vaccine Een variant van influenzavaccins is toegestaan voor gebruik in Canada, waarvan sommige alleen zijn toegestaan voor gebruik in specifieke leeftijdsgroepen. Daarom is de keuze van het vaccin complexer geworden. Zie rubriek II.5 voor aanbevelingen over de keuze van het influenzavaccin per leeftijdsgroep. (FluMist (FluMist # Contra-indicaties Voor alle influenzavaccins (IIV's) en (LAIV's) beveelt NACI aan dat er geen griepvaccin wordt gegeven aan: - mensen die een anafylactische reactie hebben gehad op een eerdere dosis van het griepvaccin; Mensen die een anafylactische reactie hebben gehad op een van de bestanddelen van dat specifieke vaccin tegen influenza, met uitzondering van eieren (zie rubriek II.7 voor meer informatie); - Als blijkt dat een individu een anafylactische reactie heeft op een bestanddeel van het ene vaccin tegen influenza, kan overwogen worden een ander vaccin tegen influenza aan te bieden dat het betrokken bestanddeel niet bevat, in overleg met een allergie-deskundige. De personen die het Guillain-Barrésyndroom (GBS) hebben ontwikkeld binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie tegen influenza (zie rubriek II.7 voor meer informatie). -Het potentiële risico op herhaling van GBS geassocieerd met vaccinatie tegen GBS moet worden afgewogen tegen het risico van GBS geassocieerd met een griepinfectie zelf en tegen de voordelen van een vaccinatie tegen influenza. Kinderen van 2 tot 17 jaar die momenteel aspirine of aspirine bevatten vanwege de combinatie van Reye's syndroom met aspirine en wild-type-influenza-infectie; - Aspirine bevattende producten bij kinderen jonger dan 18 jaar dienen eveneens te worden uitgesteld tot 4 weken na ontvangst van het syndroom van Reye. - Zwangere vrouwen, omdat het vaccin een levend verzwakt vaccin is en er op dit moment geen veiligheidsgegevens beschikbaar zijn; -LA IV is niet gecontra-indiceerd bij moeders die borstvoeding geven. - Ontvangst van anti-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza in de voorgaande 48 uur. Influenza moet gewoonlijk worden uitgesteld bij mensen met ernstige acute ziekten totdat de symptomen zijn verdwenen; - vaccinatie mag niet worden uitgesteld vanwege een kleine of matige acute ziekte, met of zonder koorts. - Als er significante nasale congestie aanwezig is die de afgifte van la IV aan de nasofaryngeale mucosa, IIV kan worden toegediend of kan de behandeling met la IV worden uitgesteld tot het verdwijnen van de congestie; - de ontvangers van laiv dienen nauwe banden te vermijden met mensen met ernstige immuuncompromitterende aandoeningen (bijvoorbeeld patiënten met beenmergtransplantaten die geïsoleerd moeten worden) gedurende ten minste twee weken na vaccinatie, vanwege het theoretisch risico op overdracht van een vaccinvirus en infectie; en de laiv mag niet worden toegediend tot 48 uur nadat antivirale middelen die actief zijn tegen het virus van het vaccin tegen influenza (bijvoorbeeld osfovir, zanamivir) worden gedood. Als antivirale middelen binnen dit tijdsbestek worden toegediend (d.w.z. van 48 uur voor vaccinatie met lavin tot 2 weken na vaccinatie), moet de vaccinatie minstens 48 uur na stopzetting van de antivirale middelen worden hervat, of kan IIV op elk moment worden gegeven. - De ontvangers van lavin die jonger zijn dan 18 jaar moeten het gebruik van aspirine bevattende producten gedurende ten minste 4 weken na ontvangst van de lavin vermijden. Alle seizoens-influenzavaccins, met inbegrip van de laiv, kunnen worden overwogen om tegelijkertijd met of op enig moment vóór of na de behandeling van andere levende verzwakte of geïnactiveerde vaccins te worden toegediend (zie rubriek II.6 voor details); - Er is geen onderzoek uitgevoerd naar de gelijktijdige toepassing van recombinant zostervaccin (RZV) met een vaccin met adjuvans- of hoge dosis-influenzavaccin. Er is geen immuuninterventie of veiligheidsproblemen aangetoond wanneer RZV gelijktijdig wordt toegediend met een standaard dosis, ongedodjuvand vaccin (4). - Verschillende injectieplaatsen en afzonderlijke injectie- en injectiespuiten dienen te worden gebruikt voor gelijktijdige parenterale injectie. Een jaarlijkse vaccinatie is noodzakelijk omdat de specifieke stammen in het vaccin elk jaar door de Wereldgezondheidsorganisatie worden onderzocht en vaak worden aangepast om een betere match te bieden tegen de virussen die in dat jaar naar verwachting zullen circuleren, en omdat de immuunreactie van het lichaam op de vaccinatie van de griep tijdelijk is en niet langer na een jaar kan aanhouden. # II.2 Epidemiologie De beschrijving van de ziekte Influenza is een ademhalingsziekte veroorzaakt door de virusinfluenza A- en B-virussen en kan een lichte tot ernstige ziekte veroorzaken, die kan leiden tot ziekenhuisopname of overlijden. De incubatieperiode van seizoensinfluenza is meestal 2 dagen, maar kan variëren van 1 tot 4 dagen. De volwassenen kunnen mogelijk influenza verspreiden vanaf 1 dag voordat de symptomen beginnen tot ongeveer 5 dagen na het begin van de symptomen. Kinderen en mensen met verzwakte immuunsystemen kunnen langer besmettelijk zijn. # Risicofactoren De mensen met het grootste risico op griepgerelateerde complicaties zijn volwassenen en kinderen met chronische gezondheidsproblemen (zie Lijst 1) bewoners van verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen, volwassenen 65 jaar en ouder, kinderen 0-59 maanden, zwangere vrouwen en inheemse volkeren. # Seizoensgebonden en tijdelijke patronen Influenza-activiteit in Canada is meestal laag in de late lente en zomer, begint in de wintermaanden te stijgen. Afhankelijk van het jaar kan de piek zich al in het voorjaar voordoen. De symptomen zijn meestal het plotseling ontstaan van koorts, hoest en spierpijn. Andere voorkomende symptomen zijn hoofdpijn, kou, verlies van eetlust, moeheid en zere keel. Misselijkheid, braken en diarree kunnen ook voorkomen, vooral bij kinderen. De meeste mensen zullen binnen een week of 10 dagen herstellen. Echter, volwassenen en kinderen met chronische gezondheidsproblemen, volwassenen 65 jaar en ouder, kinderen van 0-59 maanden, bewoners van langdurige zorgvoorzieningen, zwangere vrouwen en inheemse volkeren lopen een groter risico op ernstiger complicaties of verergering van hun onderliggende aandoening. # Ziekte-incidentie Wereldwijd, jaarlijkse epidemieën leiden tot ongeveer een miljard gevallen van griep, drie tot vijf miljoen gevallen van ernstige ziekten, en 290.000 tot 650.000 sterfgevallen. Sinds het seizoen 2010-2011 zijn er jaarlijks gemiddeld 30.000 bevestigde gevallen van griep gemeld bij fluwatch. Hoewel de last van de griep van jaar tot jaar kan verschillen, wordt geschat dat er gemiddeld 12.200 ziekenhuisopnames zijn gerelateerd aan influenza en ongeveer 3.500 gevallen van influenza per jaar (6,7). De huidige informatie over de activiteit van influenza is te vinden op de website van fluwatch. Er wordt opgemerkt dat de incidentie van de griep vaak ondergewaardeerd is omdat de ziekte verward kan worden met andere virusziekten en veel mensen met ILI geen medische zorg zoeken of een virusdiagnose ondergaan. In dit deel wordt een beschrijving gegeven van de voor gebruik in Canada toegelaten producten van het vaccin voor het seizoen 2020-2021. Alle in Canada beschikbare griepvaccins zijn goedgekeurd door Health Canada, maar niet alle producten die voor gebruik in Canada zijn toegelaten, zijn noodzakelijkerwijs beschikbaar op de markt. De vaccinproducenten bepalen of zij een of al hun producten op een bepaalde markt ter beschikking zullen stellen. Provinciale en territoriale gezondheidsautoriteiten bepalen vervolgens welke van de producten die beschikbaar zijn om te worden gekocht, zullen worden gebruikt in hun respectievelijke door de overheid gefinancierde programma's voor vaccinatie tegen influenza en voor welke bevolkingsgroepen. De antigene kenmerken van circulerende virusstammen vormen de basis voor de selectie van de stammen die elk jaar in het vaccin zijn opgenomen. De vaccinselectie door de WHO vindt doorgaans meer dan zes maanden voor het begin van het seizoen van de influenza plaats, zodat de vaccinproducenten de vereiste hoeveelheid vaccin kunnen produceren. Er zijn twee categorieën van in Canada toegelaten influenzavaccins: geïnactiveerde influenzavaccins (IIV) en levend verzwakte influenzavaccins (LAIV). Trivalente vaccins met drie stammen bevatten één A(H1N1) stam, één A(H3N2) stam en één influenza B stam uit één van de twee stammen. Quadrivalente vaccins met vier stammen bevatten de stammen in het trivalente vaccin plus een influenza B stam uit de andere stammen. Alle influenzavaccins die momenteel in Canada mogen worden gebruikt, zijn vervaardigd van in eieren geteelde virussen. Een samenvatting van de kenmerken van de in Canada aanwezige influenzavaccins in het seizoen 2020-2021-influenza is te vinden in bijlage A. Voor volledige informatie over de voorschrijvende middelen moeten de in de databank van het geneesmiddeldatabank van Health Canada beschikbare product worden geraadpleegd. De standaarddose-inactivate-influenzavaccins (IIV-SD's) die momenteel in Canada mogen worden gebruikt, zijn een mix van split virus- en subunitvaccins. In split virusvaccins is het virus door een wasmiddel ontregeld. In subunit-vaccins zijn HA's en NA's verder gezuiverd door verwijdering van andere virusbestanddelen. Deze vaccins zijn ongedeerd, bevatten 15 μg HA per stam en worden toegediend als een dosis van 0,5 ml via een IM-spuit. Zie Basic Immunology and Vaccinology in Part 1 of the CIG voor meer informatie over geïnactiveerde vaccins. Beide trivalente (IIV3-SD: Agriflu ®, Fluviral ®, Influvac ®, en Vaxigrip (IIV-SD: Afluria Het anti-adjuvante-inactivate-influenzavaccin (IIV-Adj) dat momenteel in Canada mag worden gebruikt, is een trivalente subunit IIV die de adjuvante MF59 bevat, een olie-in-water emulsie bestaande uit squaleen als de oliefase die gestabiliseerd wordt met de oppervlaktes polysorbaat 80 en sorbitaantriolaat in citraat- buffer. IIV-Adj bevat 7,5 μg HA per stam, toegediend als een dosis van 0,25 ml per injectievloeistof voor kinderen van 6 tot 23 maanden (Fluad Pediatrie ®) of 15 μg HA per stam, toegediend als een dosis van 0,5 ml per injectievloeistof voor volwassenen van 65 jaar en ouder (Fluad ®). Andere IIV's bevatten geen adjuvans. Het vaccin met een hoge dosis geïnactiveerde influenza (IIV-HD) dat momenteel voor gebruik in Canada is toegestaan, is een trivalent, niet-geadjuveerd, split virus IIV dat 60 μg HA per stam bevat en wordt toegediend als een dosis van 0,5 ml via een Im-injectie (Fluzone ® High-Dose). Het vaccin met levend verzwakte influenza (LAIV) La IV wordt toegediend als een intranasale spray. De in het lav-virus aanwezige influenzavirussen zijn verzwakt, zodat ze geen griep veroorzaken en temperatuurgevoelig zijn, zodat ze zich vermenigvuldigen in het neusslijmvlies in plaats van in het onderste gedeelte van de luchtwegen. Het vaccin bevat gestandaardiseerde hoeveelheden fluorescente focus-eenheden (FFU) van levende verzwakte reazosortanten en wordt gegeven als een dosis van 0,2 ml (0,1 ml in elk neusgat). De werkzaamheid en de effectiviteit van het Influenza-vaccin is echter aangetoond in gecontroleerde gecontroleerde klinische studies om doeltreffend te zijn bij het bieden van bescherming tegen besmetting en ziekte van de griep. De effectiviteit van het vaccin, dat wil zeggen hoe het werkt bij instellingen die meer reflecterend zijn voor de gebruikelijke gezondheidspraktijken, kan van seizoen tot seizoen verschillen, zowel voor de type- en subtypebehandeling van de influenza-vaccinstam en -subtype. De werkzaamheid van het Influenza-vaccin (VE) hangt af van hoe goed de vaccinstam overeenkomt met de circulerende virusstam, het type en het subtype, alsook van de gezondheid en leeftijd van de persoon die het vaccin ontvangt. Antilichaamreactie na vaccinatie hangt af van een aantal factoren, waaronder de leeftijd van de ontvanger, de voorafgaande en daaropvolgende blootstelling aan antigenen en de aanwezigheid van immuuncompromitterende omstandigheden. De beschermende niveaus van humorale antistoffen, die correleren met de bescherming tegen besmetting met influenza, worden over het algemeen tot 2 weken na vaccinatie bereikt; er kan echter voor die tijd enige bescherming worden geboden. # II.5 Choice of Seasonal Influenza Vaccine Het besluit om specifieke griepvaccins op te nemen als onderdeel van door de overheid gefinancierde provinciale en territoriale programma's is afhankelijk van een aantal factoren, zoals kosten-efficiëntieevaluatie en andere programmatische en operationele factoren, zoals implementatiestrategieën. Niet alle producten zullen in alle jurisdicties beschikbaar zijn en de beschikbaarheid van bepaalde producten kan worden beperkt. De anterolaterale dijspier is de aanbevolen plaats voor kinderen van 6 tot 12 maanden. De anterolaterale dijbeen- of deltaspier kan worden gebruikt voor jonge kinderen en oudere kinderen. De deltoïde spier van de arm is de aanbevolen plaats voor injectie bij jongeren en volwassenen. Voor meer informatie over de wijze waarop het vaccin wordt toegediend, verwijzen wij u naar de procedures voor het beheer van het vaccin in deel 1 van de CIG. Het bewijs wijst op een matige verbetering van de antistofreactie bij baby's, zonder een toename van de reactogeniciteit, met het gebruik van volledige vaccindoses (0,5 ml) voor niet-geadjuveerde geïnactiveerde influenzavaccins (8,9). Deze matige verbetering van de antistofreactie zonder een toename van de reactogeniciteit is de basis voor de aanbeveling voor een volledige dosis van niet-geadjuveerd geïnactiveerd vaccin voor alle leeftijden. De leeftijd van 9 jaar en ouder die in het verleden met één of meerdere seizoens-influenzavaccins zijn vaccineerd, moet vervolgens 1 dosis van het griepvaccin krijgen per seizoen. Aanbevelingen voor individuele besluitvorming NACI beveelt aan dat het vaccin jaarlijks wordt aangeboden aan iedereen van 6 maanden en ouder die geen contra-indicaties heeft voor het vaccin op individueel niveau. In tabel 2 wordt aanbevolen leeftijdsspecifieke aanbevelingen te geven voor de voor gebruik in Canada toegestane leeftijdsafhankelijke influenzavaccins. Aanbevelingen voor de besluitvorming op het niveau van volksgezondheidsprogramma's NACI beveelt aan dat elk van de voor gebruik beschikbare leeftijdsspecifieke influenzavaccins kan worden overwogen voor personen zonder contra-indicaties voor het vaccin. In tabel 2 worden leeftijdsspecifieke aanbevelingen gegeven voor de leeftijdsspecifieke influenzavaccins waarvoor in Canada toestemming is verleend. Kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die het seizoens-influenzavaccin nog niet eerder hebben gekregen, hebben geen behoefte aan 2 doses van het griepvaccin, met een minimum van 4 weken tussen de doses (zie tabel 3) Er wordt echter slechts één dosis van het vaccin per seizoen aanbevolen voor alle anderen. Twee doses van het seizoensinfluenzavaccin bij oudere volwassenen lijken de immuunreactie op het vaccin niet te verbeteren in vergelijking met één dosis (11).Serologisch onderzoek Serologisch onderzoek is niet noodzakelijk voor of na het ontvangen van seizoensinfluenzavaccin. In theorie zou het gebruik van twee levende vaccins binnen minder dan 4 weken de werkzaamheid van het tweede vaccin kunnen verminderen: studies hebben geen enkele inmenging aangetoond bij gelijktijdig gebruik van laiv3 met: mazelen, bof, rubella (MMR); mazelen, bof, rubella, varicella (MMRM); of oraal polio levende vaccins (10,12,13); er is geen onderzoek gedaan naar de mogelijkheid van inmenging tussen laiv en andere levende vaccins, of op laiv gegeven vóór of na andere levende vaccins; aanvullende informatie over gelijktijdige behandeling met andere vaccins is te vinden in deel IV.4 van deze verklaring. Gezien het ontbreken van gegevens over immuuninmenging en op basis van een deskundig advies, beveelt de NACI aan dat de la IV gedurende ten minste 4 weken samen met of op elk moment na het gebruik van enig ander levend verzwakt of geïnactiveerd vaccin kan worden gegeven, op basis van de theoretische mogelijkheid van immuuninterventie, hoewel de NACI niet van mening is dat deze voorzorgsmaatregel noodzakelijk is voor het gebruik van het la IV. Het gebruik van een geïnactiveerde influenzavaccin zou deze theoretische zorg kunnen vermijden. Let op: de timingregels voor twee parenterale levende vaccins (bijvoorbeeld MMR- en varicella-vaccins) zijn nog steeds van toepassing. Voor meer informatie over de timing van de vaccinatiebehandelingen verwijzen wij u naar de timing van de vaccinatiebehandeling in deel 1 van het CIG. Wanneer meer dan één injectie wordt gegeven, is het beter om deze in verschillende onderdelen toe te dienen. De doelgroepen voor vaccins tegen influenza en pneumokokkenpolysaccharides overlappen elkaar aanzienlijk. De vaccinverleners moeten de gelegenheid te baat nemen om in aanmerking komende personen te vaccineren tegen pneumokokkenziekte wanneer het vaccin tegen influenza wordt toegediend. # Gelijktijdige behandeling met het recombinant zostervaccin RZV is een recombinant subunit herpes zostervaccin (Shingrix ®, GlaxoSmithKline) dat in Canada is toegestaan voor gebruik bij volwassenen van 50 jaar en ouder; daarom is de doelleeftijd voor overlapping van het herpes zostervaccin en het influenzavaccin vastgesteld. RZV is veilig en effectief wanneer het gelijktijdig wordt toegediend met niet-geadjuveerde, standaard-doseer-influenza-vaccins (4). Er zijn echter geen studies uitgevoerd die de gelijktijdige afgifte van RZV met een anti-dose-vaccin met een hoge dosis-influenza-vaccin hebben beoordeeld (14). # II.7 Veiligheids- en ongewenste voorvallen na het in de handel brengen van vaccins tegen influenza in Canada heeft aangetoond dat seizoensvaccins een veilig en stabiel profiel hebben. Naast de routinematige bewaking, voert het Canadese Immunisatiecomité elk jaar tijdens de seizoens-influenza-influenza-campagnes, PHAC en de Federal/Provincial/Territorial Vaccine Vigilance Working Group (VVWG) een wekelijkse versnelde bewaking uit van de AEFI's voor de huidige vaccins tegen influenza om tijdig veiligheidssignalen voor vaccins te identificeren. Zie de Canadese Adverse Events Following Immunization Surveillance System (CAEFIS) webpage for more information on post- marketing surveillance and AEFIs in Canada. Alle griepvaccins die momenteel voor gebruik in Canada zijn toegelaten, worden veilig geacht voor gebruik bij mensen met latexallergieën. De multi-dose injectieflaconformuleringen van geïnactiveerde influenzavaccins die in Canada mogen worden gebruikt, bevatten minieme hoeveelheden thimerosal, die gebruikt worden als conserveermiddel (15,16) om het product steriel te houden. Uit grote cohortstudies van administratieve gezondheidsdatabanken is gebleken dat er geen verband bestaat tussen vaccinatie bij kinderen met thimerosale vaccins en de resultaten van de neuroontwikkeling, waaronder autistisch-spectrumstoornissen (17). De meeste van deze reacties zijn mild en van korte duur. De meest voorkomende bijwerkingen die worden ervaren door ontvangers van laiv3 zijn neuscongestie en loopneus, die ook worden gemeld voor laiv4. Zie de relevante subrubrieken van rubriek IV voor aanvullende informatie. Minder vaak voorkomende en ernstige of ernstige bijwerkingen Ernstige bijwerkingen (SAE's) zijn zelden gemeld na vaccinatie met behulp van influenza, en in de meeste gevallen zijn de gegevens onvoldoende om een oorzakelijk verband vast te stellen. Allergische reacties op het vaccinvaccin zijn een zeldzame consequentie van overgevoeligheid voor sommige bestanddelen van het vaccin. Zie rubriek IV.5 hieronder voor aanvullende informatie. Onderzoek wijst uit dat het absolute risico op het syndroom van Guillain-Barré (GBS) in de periode na seizoens- en A(H1N1)pdm09-influenza-influenza ongeveer één geval is per miljoen vaccinaties (18,19) en dat het risico op GBS-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (19) groter is (ongeveer 17 gevallen per miljoen gevallen per influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-invaccinen is) dan het risico dat wordt geassocieerd met GBS in combinatie met GBS in combinatie met GBS in combinatie met GBS in combinatie met GBS in combinatie met andere gevallen (19). Oculor Respiratory Syndrome (ORS), gedefinieerd als de aanwezigheid van bilaterale rode ogen en een of meer aanverwante ademhalingsverschijnselen (hoest, piepende ademhaling, benauwdheid op de borst, ademhalingsmoeilijkheden, moeilijk slikken, heesheid of zere keel) die binnen 24 uur na vaccinatie beginnen, met of zonder gezichtsoedeem, werd vastgesteld tijdens het seizoen 2000-2001 influenza (20). Sindsdien zijn er veel minder gevallen per jaar gemeld bij CAEFISS (21). ORS wordt niet beschouwd als een allergene reactie. De voordelen en de risico's van vaccinatie dienen door deskundigen onderzocht te worden voor diegenen die eerder ernstige lagere ademhalingsverschijnselen hebben gehad (wheeze, beklemd gevoel op de borst, ademhalingsmoeilijkheden) binnen 24 uur na de vaccinatie van de griep, een schijnbare significante allergiereactie op het vaccin, of andere symptomen die wijzen op een significante allergiereactie (bijvoorbeeld keelvernauwing, moeilijk slikken) die bezorgdheid wekken over de veiligheid van hervaccinatie. Dit advies kan verkregen worden door experts op het gebied van besmettelijke ziekten, allergieën en immunologie, of volksgezondheid. Uit twee gepubliceerde studies is gebleken dat volwassenen die regelmatig statines gebruiken (ten minste 65 jaar (22 jaar) in één studie en 45 jaar en ouder in de andere (23 jaar)), een duidelijke verminderde respons hadden op de vaccinatie van influenza, gemeten aan de hand van gereduceerde gemiddelde geometrische titers (GMT) (22) of een vermindering van de VE tegen medisch bijgewoonde acute luchtwegziekte (23). Statines worden op grote schaal gebruikt in dezelfde volwassen bevolkingen die ook risico lopen op complicaties en ziekenhuisopnames. Daarom, als deze voorlopige bevindingen bevestigd worden in toekomstige studies, kan het gelijktijdig gebruik van statines bij volwassen bevolkingsgroepen gevolgen hebben voor het meten van VE. NACI zal de literatuur blijven controleren die gerelateerd is aan dit probleem. Een AEFI is een ongewenst medisch voorval dat volgt op de vaccinatie en dat niet noodzakelijkerwijs een oorzakelijk verband heeft met het gebruik van een vaccin. De AE kan elk ongunstig of onbedoeld teken zijn, afwijkende laboratoriumuitslagen, symptomen of ziektes. In het algemeen wordt een AE die tijdelijk verband houdt met vaccinatie en waarvoor op het moment van de melding geen andere duidelijke oorzaak is gemeld. Van bijzonder belang zijn de AEFI's die als ernstig of onverwacht worden beschouwd. Een ernstige AEFI is een bijwerking die levensbedreigend is of tot overlijden leidt, waarvoor ziekenhuisopname of verlenging van een bestaande ziekenhuisopname vereist is, resultaten die blijvende invaliditeit veroorzaken of een aangeboren misvorming veroorzaken (24). Een onverwachte AEFI is een gebeurtenis die niet in de goedgekeurde productmonografie is opgenomen, maar die te wijten is aan de vaccinatie, de ernst, de specificiteit of de uitkomst niet in overeenstemming is met de benaming of de beschrijving van de monografie van het product (24). elke twijfel over het al dan niet melden van een gebeurtenis, een conservatieve benadering moet worden gevolgd en de gebeurtenis moet worden gemeld. Om de voortdurende veiligheid van de vaccins tegen influenza in Canada te garanderen, is de rapportage van AEFI's door vaccinverleners en andere therapeuten van cruciaal belang, en in de meeste jurisdicties is rapportage verplicht volgens de wet.Voor influenza-vaccins zijn de volgende AEFI's van bijzonder belang: - ORS; en GBS binnen 6 weken na vaccinatie. Zie rapportage van ongewenste voorvallen na immunisering (AEFI) in Canada voor aanvullende informatie over AEFI-rapportage en vaccinveiligheid in deel 2 van het CIG voor algemene informatie over de veiligheid van vaccins. # II.8 Reizigers Influenza komt het hele jaar door voor in de tropen. In gematigde landen in het noorden en zuiden van de wereld wordt tijdens het winterseizoen (november tot maart in het noordelijk halfrond en april tot oktober in het zuidelijk halfrond) een griepbehandeling aanbevolen. In Canada zijn geen vaccins beschikbaar die speciaal voor gebruik in het zuidelijk halfrond zijn bereid, en de mate waarin de aanbevolen vaccinbestanddelen voor het zuidelijk halfrond kunnen overlappen met die in de beschikbare Canadese formuleringen. Een beslissing voor of tegen hervaccinatie (d.w.z. het stimuleren van) van reizigers naar het zuidelijk halfrond tussen april en oktober, indien zij al in de voorafgaande herfst of de winter met het vaccin van het noordelijk halfrond waren vaccin, hangt af van de individuele risicobeoordeling, de gelijkenis of het verschil tussen de vaccins van het noordelijk halfrond, de gelijkenis of het verschil tussen de vaccinstam van het noordelijke halfrond en de momenteel circulerende stammen in het zuidelijk halfrond en de beschikbaarheid van een betrouwbaar en veilig vaccin op de bestemming van de reiziger. # III. Buitengewone aanbeveling VaCCINE HULPSTOFFEN: Aanvullende informatie De groepen voor wie met name vaccinatie tegen griep wordt aanbevolen, zijn opgenomen in lijst 1 van deel II. Aanvullende informatie over deze bijzonder aanbevolen ontvangers wordt hieronder gegeven. # III.1 Mensen met een hoog risico op griep-related Complications of ziekenhuisopname Alle zwangere vrouwen van NACI bevelen de opname aan van zwangere vrouwen in elk stadium van de zwangerschap, onder de bijzonder aanbevolen patiënten van IIV, vanwege het risico op een met influenza geassocieerde morbiditeit bij zwangere vrouwen ((26)(27)(28)(29)), aanwijzingen voor negatieve neonatale resultaten in verband met ziekenhuisopname of influenza tijdens de zwangerschap (30)(31)(32)(33)), bewijzen dat de vaccinatie van zwangere vrouwen minder waarschijnlijk prematuur, klein voor de zwangerschap en een laag geboortegewicht is dan wanneer zij zijn geboren op vrouwen die geen griepvaccin hadden gekregen (38)(39)(40)(41). Het risico op ziekenhuisopname met influenza neemt toe met de duur van de zwangerschap (d.w.z. in het derde trimester dan in het tweede trimester). De veiligheid van IIV tijdens de zwangerschap is onderzocht (42). Actieve studies naar de vaccinatie van de griep tijdens de zwangerschap hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor schade aan de moeder of foetus die geassocieerd is met de vaccinatie van de griep (43) Hoewel de cumulatieve monstergrootte van actieve studies naar de vaccinatie van de griep bij zwangere vrouwen relatief klein is, met name in het eerste trimester, heeft de passieve bewaking geen enkel veiligheidsrisico opgeleverd ondanks het wijdverbreide gebruik van IIV tijdens de zwangerschap gedurende meerdere decennia (27,28,42,44). Surveillance naar aanleiding van het gebruik van zowel geadjuveerde als niet-geadjuveerde 2009 pandemic Influenza A(H1N1) vaccins bij meer dan 100.000 zwangere vrouwen in Canada en meer dan 488,000 zwangere vrouwen in Europa (45) heeft geen veiligheidsproblemen opgeleverd. Een aantal chronische gezondheidsproblemen, zoals vermeld in lijst 1, worden geassocieerd met een verhoogd risico op aan griep gerelateerde complicaties, en influenza kan leiden tot verergering van de chronische ziekte. Influenza-influenza kan beschermende antilichaamconcentraties veroorzaken bij een aanzienlijk deel van de volwassenen en kinderen met immuuncompromitterende aandoeningen, waaronder transplantatiepatiënten, patiënten met proliferatieve ziekten van hematopoetische en lymfatische systemen en HIV-geïnfecteerde mensen. De werkzaamheid van het vaccin kan lager zijn bij mensen met een immuuncompromittende werking dan bij gezonde volwassenen. Tot de aandoeningen van de neurotherapie of de neuroontwikkeling (NNC's) behoren onder andere de aandoeningen van de neuromuscular, de neurovasculaire, de neurodegeneratieve, de aandoeningen van de neurodegeneratieve en de aandoening van de aanvallen (en, voor kinderen, ook gevallen van febriele aanvallen en geïsoleerde ontwikkelingsvertraging), de migraine en de psychiatrie buiten beschouwing laten zonder neurologische voorwaarden. Op basis van evaluaties van bewijsmateriaal en deskundig advies, omvat de NACI ook volwassenen en kinderen met NNC's onder de groepen waarvoor met name een vaccinatie tegen influenza wordt aanbevolen. Zie de NACI-verklaring over seizoensinfluenzavaccin voor de periode 2018-2019 voor een samenvatting van de beweegredenen ter ondersteuning van dit besluit en de literatuurevaluatie van personen met Neurologische of Neuroontwikkelingsvoorwaarden en het risico van ernstige Influenza-related Complicaties voor aanvullende details van de onderzoeken. De ziekenhuisopname in deze leeftijdscategorie wordt geschat op 125-228 per 100.000 gezonde mensen (46) en de door de griep veroorzaakte sterftecijfers stijgen met de leeftijd van 47 jaar. # Alle kinderen van 6 tot 59 maanden Op basis van de bestaande gegevens beveelt de NACI aan om alle kinderen van 6 tot 59 maanden onder de bijzonder aanbevolen ontvangers van het influenzavaccin op te nemen. Er is voorgesteld dat het verhoogde risico op ernstige griepuitslagen in de inheemse bevolkingsgroepen een gevolg is van vele factoren, waaronder de hoge verspreiding van chronische gezondheidsproblemen (zoals diabetes, chronische longziekte, terminale nierziekte, hart- en vaatziekten) (48), zwaarlijvigheid, vertraagde toegang tot de gezondheidszorg en verhoogde gevoeligheid voor ziekten vanwege slechte huisvesting en overbevolking (49)(50)(51). Zie voor meer informatie de verklaring over seizoensinfluenzavaccin voor 2011-2012. Mensen die mogelijk in staat zijn om influenza door te geven aan mensen met een hoog risico, moeten jaarlijks een vaccinatie krijgen, ongeacht of de persoon met een hoog risico is vaccineerd. Vaccinatie van HIVH's vermindert hun eigen risico op ziekte (52,53), evenals het risico op overlijden en andere ernstige resultaten onder de personen voor wie zij zorg bieden (54)(55)(56)(57). Vaccinatie van HIVH's en ingezetenen van verpleeghuizen wordt geassocieerd met een verminderd risico op ILI-uitbraken (58). Mensen die waarschijnlijker zijn om griep door te geven aan mensen met een hoog risico op griep- of ziekenhuisverwikkelingen of -hospitalisatie, zijn onder andere: HCW's en andere zorgverleners in instellingen en gemeenschappen die via hun activiteiten in staat zijn om influenza door te geven aan mensen met een hoog risico; en contacten, zowel volwassenen als kinderen, van personen met een hoog risico, of niet. Voor de toepassing van deze verklaring hebben de HCW's en andere zorgverleners in voorzieningen en gemeenschapsinstellingen betrekking op HCW's, regelmatige bezoekers, hulpverleners in noodsituaties en anderen die contact hebben met bewoners van permanente zorgvoorzieningen of langdurige zorgvoorzieningen of woonhuizen, mensen die thuiszorg bieden aan mensen die een groot risico lopen, en studenten van aanverwante gezondheidsdiensten. De HCW's omvatten alle personen, betaald of niet betaald, die diensten verlenen, werken, vrijwilligers, of treinen in een ziekenhuis, kliniek of andere gezondheidszorgvoorzieningen. De overdracht van influenza aan patiënten met een hoog risico op met influenza geassocieerde complicaties leidt tot een significante morbiditeit en sterfte. Uit vier gecontroleerde onderzoeken (RCT's) in geriatrische langetermijnzorgen is gebleken dat de vaccinatie van HIV's gepaard gaat met substantiële dalingen in de vorm van een griepachtige ziekte (55)(56)(57) en alle oorzaken van de sterfte (54)(55)(56)(57) in de bewoners. Zoals eerder gezegd, lopen volwassenen en kinderen met chronische gezondheidsproblemen, volwassenen van 65 jaar en ouder en kinderen van 0-59 maanden een groter risico op ernstigere complicaties als gevolg van griep of verslechtering van hun onderliggende aandoening. Gezien de mogelijkheid voor HCW's en andere zorgverleners om griep door te geven aan personen met een hoog risico en omdat vaccinatie de meest effectieve manier is om influenza te voorkomen, beveelt NACI aan dat, bij gebrek aan contra-indicaties, HCW's en andere zorgverleners in instellingen en gemeenschappen jaarlijks tegen influenza moeten worden vaccin. Hoewel de huidige vaccindekking voor HIVW's hoger is dan in het algemeen (60,61) blijft het onder de nationale doelstelling van 80% dekking voor HIVW's in Canada (62). Er moeten uitgebreide vaccinatieprogramma's worden aangenomen die de acceptatie van HIVW's van het vaccin aanpakken en het vergemakkelijken van het proces van vaccinatie van HIVW's ter verbetering van de opname van het vaccin boven het huidige niveau. HCW-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-influency-in-influency-influency-in-influency-in-influency-in-in-influency-in-influency-in-influency-in-influency-in-influency-influency-in-influency-in-influency-in-in-in-influency-in-influency-in-in-in-influency-in-influency-in-influency-in-in-in-in-inatie-in-influency-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inase-inatieprogramma'sine-in-inatieprogramma'sine-inase-in-in-in-in-inase-inase-iningsprogramma' s is. Zoals vermeld in PHAC's richtlijnen: Besmettelijke preventie- en bestrijdingsmaatregelen voor gezondheidswerkers in acute zorg en langdurige zorginstellingen voor seizoensinfluenza, moeten alle gezondheidsorganisaties een schriftelijk plan hebben voor het behandelen van een griepuitbraak in hun voorzieningen. Inherent in dergelijke plannen moeten beleidsmaatregelen en programma's zijn om de influenza-influenza van HCKW te optimaliseren (69). Als onderdeel van het beheer van uitbraken, stelt de bovengenoemde PHAC-richtsnoeren voor dat er rekening wordt gehouden met de chemoprofylaxe voor alle niet-gevaccineerde HCKW's, tenzij er contra-indicaties bestaan. Zie de website van de Association of Medical Microbiology and Infection Disease Canada (AMMI Canada) voor richtlijnen betreffende het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor profylaxe. Vaccinatie wordt aanbevolen voor contacten, zowel volwassenen als kinderen, met personen die een hoog risico lopen op complicaties of ziekenhuisopname (zie lijst 1), ongeacht of de persoon met een hoog risico is vaccineerd. Deze contacten omvatten: contacten tussen gezinnen en zorgverleners van personen met een hoog risico, contacten tussen gezinnen en zorgverleners van baby's jonger dan 6 maanden (omdat deze kinderen een hoog risico lopen op complicaties van griep, maar geen griepvaccin kunnen krijgen), leden van een huishouden die een pasgeborene verwachten tijdens het griepseizoen, contacten en zorgverleners van gezinnen (al dan niet thuis) van kinderen van 6 tot 59 maanden, en providers van diensten binnen gesloten of relatief gesloten omgevingen met mensen met een hoog risico op griep gerelateerde complicaties (bijvoorbeeld bemanning op een schip). Mensen die essentiële diensten van de gemeenschap verlenen, waaronder gezonde werkende volwassenen, moeten worden aangemoedigd om de verstoring van de diensten en de routinematige activiteiten bij jaarlijkse griepepidemieën tot een minimum te beperken. Mensen die essentiële diensten van de gemeenschap verlenen, waaronder gezonde werkende volwassenen, moeten rekening houden met de jaarlijkse vaccinatie van de griep, aangezien is aangetoond dat deze maatregel het arbeidsverzuim ten gevolge van luchtweg- en aanverwante ziekten vermindert (52,53,(70)(71)(72). Mensen die tijdens de slachting rechtstreeks in contact komen met met met vogelinfluenza besmet pluimvee. De NACI beveelt seizoensinfluenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (75)(76)(77)(78). Zie de verklaring over seizoensinfluenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-invirus-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza in de periode van de periode voor de periode van de periode van de periode van de periode van de periode voor de periode van de periode van de periode tot het nader tot het jaar voor de periode van de periode van de periode van de periode van de periode van de periode van de periode van de periode tot het nader tot het jaar voor de aanbeveling aan. De NACI beveelt echter aan dat de vaccinatie tegen griep wordt aangeboden aan personen van 6 maanden en ouder die geen contra-indicaties hebben voor het vaccin. Zie de verklaring over het seizoensinfluenzavaccin voor de periode 2013-2014 voor nadere informatie over deze aanbeveling. De NACI erkent dat er voortdurend vooruitgang wordt geboekt op het gebied van de onderzoeksmethodologie en de cumulering van gegevens gedurende vele griepseizoenen. Daarom kan het bewijs dat in deze rubriek samengevat wordt, niet de laatste studies omvatten, maar volgens de gebruikelijke praktijk blijft de NACI nauwlettend toezien op het opkomende bewijsmateriaal over de werkzaamheid en de effectiviteit, de immunogeniciteit en de veiligheid van de vaccins voor de behandeling en het doen van aanbevelingen wanneer dit gerechtvaardigd is. IIV's bevatten gestandaardiseerde hoeveelheden van het HA-eiwit afkomstig van representatieve stammen van zaad van de twee humane influenza A-subtypes (H3N2 en H1N1) en ofwel één (voor trivalente vaccins) ofwel beide (voor vierwaardige vaccins) van de twee influenza B-lijnen (Yamagata of Victoria). IIV's die momenteel in Canada mogen worden gebruikt, zijn een mix van split virus- en subunitvaccins, beide bestaande uit verstoorde virusdeeltjes. Gesplite virusvaccins bevatten gehele geïnactiveerde virussen die zijn gesplitst met wasmiddel, ether, of beide, terwijl subunit-vaccins van gezuiverde HA en NA zijn gemaakt. De hoeveelheid NA in de vaccins is niet gestandaardiseerd. Het is voorzien van een op HA-based serum-antilichaam geproduceerd op één subtype van influenza A om weinig of geen bescherming te bieden tegen stammen die tot het andere subtype behoren. Gezien de mogelijke veranderingen in het circulerende influenzavirus van jaar tot jaar en de verminderde immuniteit bij vaccinontvangers, wordt jaarlijkse vaccinatie tegen de ziekte aanbevolen. Hoewel NACI op de hoogte is van enkele recente studies die suggereren dat de door het vaccin veroorzaakte bescherming groter kan zijn bij personen die geen recente vaccingeschiedenis hebben, wordt een optimale bescherming tegen griep, seizoen na seizoen, het best bereikt door jaarlijkse vaccinatie tegen influenza (85,86). NACI zal dit probleem blijven controleren. Immunologische overwegingen met betrekking tot kinderen Jonge kinderen hebben een hoge ziektelast en hun vaccin-geïnduceerde immuunreactie is niet zo robuust als oudere kinderen. Sommige studies wijzen echter op een matige verbetering van de antistofreactie bij jonge kinderen, zonder een toename van de reactogeniteit, met het gebruik van een volledige vaccindosis (0,5 ml) voor IIV-SD's (8,97,87). Op basis van deze matige verbetering van de antistofreactie zonder een toename in reactogeniteit, beveelt NACI het gebruik aan van een 0,5 ml dosis voor alle ontvangers van IIV-SD's, waaronder jonge kinderen. Hoewel de eerste antistofreactie bij oudere volwassenen lager kan zijn dan bij sommige bestanddelen van het influenzavaccin in vergelijking met die in andere leeftijdsgroepen, heeft een literatuuronderzoek geen bewijs opgeleverd voor een daaropvolgende daling van het aantal antistofconcentraties die sneller was bij oudere volwassenen dan in jongere leeftijdsgroepen (88). Influenza kan beschermende antilichaamconcentraties veroorzaken bij een aanzienlijk deel van de volwassenen en kinderen met een immuuncompromitterende aandoening, waaronder patiënten met transplantatie, patiënten met proliferatieve ziekten van hematopoetische en lymfatische systemen, en HIV-geïnfecteerde patiënten (89)(90)(91)(92). De meeste studies hebben aangetoond dat de behandeling van een tweede dosis van het influenzavaccin in hetzelfde seizoen niet leidt tot een klinische significante verhoging van het antilichaam (11,(93)(94)(95)). De NACI Literature Review on Influenza Vaccine in Healthy 5 - 18 Year Olds bleek dat de VE van IIV3-SD tegen laboratoriumbevestigde influenza het vaakst varieert tussen 65-85% (96)(97)(98)(99)(100)(101)(103)(104)(105)(106)(107)(108)(109)(110)(111)(112)(113)(114)) In de NACI literatuurstudie over Influenza Vaccine Effectiviteit, Immunogeniciteit en Veiligheid bij gezonde volwassenen 19 - 64 jaar Oud, werkzaamheid tegen laboratoriumbevestigde influenza voor IIV3-SD bij gezonde volwassenen 18 - 64 jaar varieerden van 15% tot 75% tot 75%, waarbij de meeste studies de werkzaamheid schatten op 50-60%. Bij oudere volwassenen is de VE van IIV3-SD ongeveer de helft van die bij gezonde volwassenen en varieert dit afhankelijk van de gemeten resultaten en de studiepopulatie (115,116). Systematische evaluaties hebben aangetoond dat het influenzavaccin de incidentie van pneumonie, opnames in ziekenhuizen en sterfgevallen bij oudere volwassenen vermindert (115) en de exacerbaties vermindert bij mensen met chronische obstructieve longziekte (117). De NACI-literatuurevaluatie over de vergelijkende werkzaamheid en immunogeniciteit van Subunit- en Split-virus-Griepvaccins bij volwassenen 65 jaar en ouder vond geen statistisch significante verschillen in de VE van subunit IIV3-SD vergeleken met splitvirus IIV3-SD bij volwassenen 65 jaar en ouder tegen besmetting met een virusstam van het influenza-virus, of tegen besmetting met influenza A(H1N1), A(H3N2), of B-virus specifiek. In observationele studies is aangetoond dat het aantal artsenbezoeken, ziekenhuisopnames en sterfgevallen bij volwassenen van 18 tot en met 64 jaar met hoge risico's medische aandoeningen (118), ziekenhuisopnames voor hartziekten en beroertes bij volwassenen van 65 jaar en ouder (119) en ziekenhuisopnames en sterfgevallen bij volwassenen van 18 jaar en ouder met diabetes mellitus (120) tijdens influenza-epidemieën. Observatiestudies waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-specifieke klinische resultaten of waarbij geen rekening wordt gehouden met verschillen in functionele status of gezondheidsgedrag, dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden (121)(122)(123)(124)(125) Men denkt dat zowel de humorale als de celgemedieerde immuunreacties een rol spelen in de immuniteit tegen griep, terwijl de humorale immuniteit een primaire rol speelt in de bescherming tegen infectie, de celgemedieerde immuniteit, met name de cytotoxische T-lymfocytenreacties op interne virusbestanddelen, wordt steeds belangrijker voor de bescherming tegen ernstige resultaten van de griep, met name die welke verband houden met de subtype HA-varianten (verschuiving en drift) (126). De IM-behandeling van IIV3-SD resulteert in de productie van circulerende immunoglobuline G (IgG) -antistoffen tegen de virus-Ha- en NA-proteïnen, evenals een meer beperkte cytotoxische T-lymfocytenreactie. Onderzoek naar de veiligheid van IIV3-sd's bij gezonde kinderen heeft een goed veiligheidsprofiel met geen SAE's van nota's (127) gevonden. De meest voorkomende reacties op lokale plaatsen zijn pijn en roodheid op de plaats van de injectie, terwijl de meest voorkomende gevraagde systemische reacties prikkelbaarheid, malaise en hoofdpijn zijn. Milde reacties op de plaats van de injectie, vooral pijn op de plaats van de vaccinatie, zijn waargenomen bij 7% of minder van gezonde kinderen jonger dan 3 jaar (128)(129)(130). Bij 12% of minder van de gevaccineerde kinderen (101,130) kan na vaccinatie koorts worden waargenomen. Bij volwassenen is aangetoond dat IIV3-sd's een goed veiligheidsprofiel hebben met aanvaardbare reactogeniciteit (127). De gebruikelijke lokale reacties op de plaats van de injectie omvatten roodheid, zwelling, pijn en induratie. Adjuvante trivalente geïnactiveerde influenzavaccins (IIV3-Adj) Op dit moment toegelaten vaccins voor gebruik: - fluad ® (Seqirus) fluad pediatric ® (Seqirus) Er is voldoende bewijs dat IIV3-Adj het risico op ziekenhuisopname voor griep- en griepverwikkelingen bij oudere volwassenen vermindert in vergelijking met niet-gevaccineerde individuen, maar er is onvoldoende bewijs dat IIV3-Adj effectiever is in het verminderen van het risico op ziekenhuisopname voor griep- en griepverwikkelingen bij oudere volwassenen in vergelijking met oudere volwassenen die niet-geadjuveerde subunit IIV3-SD kregen. Zie de NACI Literature Review Update over de werkzaamheid en effectiviteit van high-Dose en MD59-Adjuvante Trivalente Griepvaccins bij volwassenen 65 jaar en ouder voor meer informatie over de werkzaamheid en effectiviteit van IIV3-Adj bij volwassenen 65 jaar en ouder. Het werkingsmechanisme van MF59 is niet volledig vastgesteld en is in de eerste plaats onderzocht met behulp van in-vitro- en muismodellen. Uit deze studies blijkt dat MF59 anders kan werken dan op aluminium gebaseerde adjudanten. Uit deze studies blijkt dat MF59 in de spiervezels werkt om een lokale immuunstimulatoire omgeving op de plaats van injectie te creëren (131) MF59 zorgt voor een verhoogde instroom van fagocyten (bijvoorbeeld macrofagen, monocyten) naar de plaats van injectie. De gerecruteerde fagocyten worden verder gestimuleerd door MF59, waardoor de productie van chemokinen wordt verhoogd om meer aan te trekken van aangeboren immuuncellen en de differentiatie van monocyten in dendritische cellen (132,133) te stimuleren. MF59 vergemakkelijkt verder de internalisering van antigeen door deze dendritische cellen (132,134). Er zijn aanwijzingen van RCT's dat IIV3-Adj niet-inferieure immuunreacties uitlokt in vergelijking met de niet-geadjuveerde subunit en split virus IIV3-SD's; de superioriteit van IIV3-Adj op deze vaccins op basis van vooraf gedefinieerde criteria is echter niet consequent aangetoond. Zie voor meer informatie over de immunogeniteit van IIV3-Adj bij volwassenen van 65 jaar en ouder de verklaring over seizoensinfluenza-vaccins voor de periode van 2018-2019. De resultaten van dit onderzoek moeten echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. De vergelijkingsvrije IIV3 die in dit onderzoek gebruikt werd, bleek in een niet-gebonden studie een lagere immuunreactie te veroorzaken in vergelijking met een andere niet-geadjuveerde IIV3-SD. Er werd bezorgdheid geuit door een inspectie door het Europees Geneesmiddelenbureau over de kwaliteit van de laboratoriumdiagnosetests en de geldigheid van de bepaling van de gevallen van influenza. De studie werd toegediend met 0,25 ml doses van de comparator zonder adjuvante IIV3-SD voor kinderen jonger dan 36 maanden, die lager is dan de dosis van 0,5 ml niet-geadjuveerde IIV3-SD of IIV4-SD die aanbevolen wordt voor deze leeftijdsgroep in Canada. IIV3-Adj voor kinderen. IIV3-Adj veroorzaakt reacties op de plaats van injectie (pijn, erytheem en induratie) die significant vaker voorkomen dan IIV3-SD, maar worden ingedeeld als mild en van tijdelijke aard. Systemische reacties (myalgie, hoofdpijn, moeheid en malaise) zijn vergelijkbaar met IIV3-Adj in vergelijking met IIV3-SD en worden beoordeeld als mild tot matig en tijdelijk. SAE's kwamen zelden voor en waren vergelijkbaar met IIV3-SD. Zie de aanbevelingen voor het gebruik van MF59-Adjuvanted Trivalent Influenza Vaccine (Fluad ®): Aanvullende verklaring van seizoens-influenzavaccin voor 2011-2012 voor aanvullende informatie over de veiligheid van IIV3-Adj bij volwassenen 65 jaar en ouder. Bij kinderen is er een beperkt, maar consistent bewijs dat IIV3-Adj meer immuun is dan IIV3-SD tegen zowel influenza A als B (135)(1337)(138)(139)(140). In het bijzonder is een eenmalige dosis IIV3-Adj meer immunogenus dan een enkele dosis IIV3-SD, en is aangetoond dat in één studie meer GMT's dan 2 doses IIV3-SD tegen influenza A (140) produceren. In bijna alle pre-licensure-onderzoeken bij kinderen bij kinderen in de leeftijd van 6-35 maanden werden vaccinformuleringen van 0,25 ml gebruikt, zowel voor IIV3-Adj als voor de vergelijkingsvrije influenzavaccins (NACI raadt 0,5 ml IIV3-SD of IIV4SD aan voor alle leeftijdsgroepen). Er zijn beperkte immunogeniciteitsgegevens die de dosis IIV3-Adj vergelijken met de dosis IIV3-SD of IIV4SD bij 0,5 ml in de leeftijdsgroep van 6 tot 23 maanden. Zie de NACI-Literatuurbeoordeling over het gebruik van policly fluad ® Influenza vaccin bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 72 maanden voor meer informatie over de immunogeniteit van IIV3-Adj bij kinderen. De veiligheidsgegevens bij kinderen komen overeen met wat bekend is over het veiligheidsprofiel van IIV3-Adj bij volwassenen. In onderzoeken bij kinderen was IIV3-Adj reactogeener dan IIV3-SD, waarbij de patiënten 10 tot 15% meer lokale en systemische reacties kregen, maar de meeste reacties waren mild en snel verdwenen. Een dosisverruimend onderzoek met MD59-adjuvante IIV3 en IIV4 vond geen verhoogd risico op bijwerkingen geassocieerd met verhoogde MD59-doses, antigeendoses of de toevoeging van een tweede B-stam, maar de reactogeniteit van 15 μg-formuleringen was iets hoger, zowel voor niet-geadjuveerde als niet-geadjuveerde vaccins vergeleken met de overeenkomstige 7,5 μg-formuleringen (138). Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar over de effecten op lange termijn of herhaalde toepassing van anti-influenzavaccins bij kinderen. De meest significante ervaring met een anti-influenzavaccin bij kinderen was het AS03-adjuvante A(H1N1)-pandemievaccin dat gepaard ging met een verhoogd risico op narcolepsie. Een studie waarin twee AS03-adjuvante A(H1N1)-vaccinproducten (Pandemrix en Arepanrix) werden vergeleken, heeft aangetoond dat het onderliggende immuungemedieerde mechanisme in verband met het verhoogde narcoleptische risico niet door het adjuvans kan worden geïnitieerd, maar door het A(H1N1)-nucleoproteïne virusantigen, aangezien in het onderzoek significante antigenische verschillen tussen de twee A(H1N1) -pandemische vaccins (141) werden gevonden. Zie voor aanvullende informatie over de veiligheid van IIV3-Adj bij kinderen. # Trivalent vaccin met hoge dosis (IIV3-HD) vaccin met hoge dosis (IIV3-HD) momenteel toegestaan voor gebruik: - Fluzone ® High-Dose (Sanofi Pasteur) # Werkzaamheid en effectiviteit Er zijn goede aanwijzingen dat fluzone high-Dose (IIV3-HD) een betere bescherming biedt in vergelijking met IIV3-SD bij volwassenen van 65 jaar en ouder. Uit enkele studies is echter gebleken dat IIV3-HD bij volwassenen van 75 jaar en ouder een groter voordeel kan bieden dan volwassenen van 65 tot 74 jaar (142(143). Er zijn echter aanvullende studies nodig om deze bevindingen te valideren. Zie de NACI Literature Review Update on theactivity and doeltreffendheid of high-dose and MD59-djuvanted Trivalent Influenza Vaccines in Adults 65 Years of Age and Older for more information on the efficiency and doeltreffendheid of high-dose and phyllity of IIV3-HD in adults 65 years and aged. # Immunogeniciteit Vijf studies vergeleken de percentages van seroconversie voor onderzoeksdeelnemers die IIV3-HD en IIV3-SD kregen onder 65 jaar en ouder (145)(144)(147)(148)(148)(149)(150). Het percentage seroconversiepatiënten bleek ongeveer 19% hoger te zijn (variërend van 8-39% hoger) voor degenen die het hogere dosisvaccin kregen in alle drie vaccinrassen. In acht studies werd melding gemaakt van een hoger percentage seroprotectie voor oudere volwassenen die IIV3-HD kregen dan in drie van de vijf onderzoeken die de significantie beoordeelden.In de overige studies waren er verschillende resultaten. In het onderzoek van Couch et al. was de seroprotectie alleen hoger tegen A(H1N1), eventueel toegeschreven aan het feit dat 78% van de deelnemers binnen 6 maanden voorafgaand aan het onderzoek tegen dezelfde influenzastam werd vaccineerd. In Nace et al. was de seroprotectie tegen A(H3N2) en B, maar niet tegen A(H1N1); het gebrek aan seroprotectie tegen A(H1N1) toe te schrijven aan de stroomcirculatie tijdens de studie die het moeilijk maakte om de seroprotectie tegen dit subtype (150) te beoordelen. Geometrische gemiddelde titerratio's (GMTR) van de responsen van de deelnemers op de hoge- en standaarddoses-influenzavaccins werden in verschillende studies beschreven en berekend voor de groepspecifieke, post-inhibitoren voor elk van de vaccins (145)(144)(147)(148)(149/151.152). De Sero-reactie op de B-stam in de vaccins was ongeveer 1,5 maal groter (1.3-1.7) bij de IIV3-HD-ontvangers dan de IIV3-SD-ontvangers. De GMTR van de A-stam was ongeveer 1,8 keer hoger voor degenen die IIV3-HD kregen vergeleken met IIV3-SD, variërend van 1.6-2.3 # Safety IIV3-HD bleek een hoger percentage van sommige systemische en lokale reacties te produceren dan IIV3-SD. De meeste systemische reacties waren mild en verdwenen binnen 3 dagen. Zie de A Review of the Literature of High Dose Seasonal Influenza Vaccine for Adults 65 Years and Older for details. # Standard-dose quadrivalent inactivated influenza vaccine (IIV4 SD) Vaccines currently authorized for use: - Afluria ® Tetra (Sequirus) Flulaval ® Tetra ( GlaxoSmithKline) Fluzone ® Quadrivalente (Sanofi Pasteur) - Influvac ® Tetra (BGP Pharma ULC, werkzaam als Mylan) # Werkzaamheid en effectiviteit In de NACI Literature Review on Quadrivalent Influe Vaccines, slechts één studie werd vastgesteld die de werkzaamheid van IIV4 SD meette. In dit onderzoek werd de werkzaamheid geschat op 59% bij kinderen van 3-8 jaar, in vergelijking met kinderen die een hepatitis A-vaccin kregen (153). De resultaten van de fase II- en III-onderzoeken waarin trivalente formuleringen werden vergeleken met viervoudige formuleringen, lieten zien dat de immuunreactie op de B-stam, die niet in de trivalente formulering zat, beter was bij de patiënten die het vierwaardige vaccin kregen, waarin de bijkomende B-stam zat. In de fase III-onderzoeken bleek dat de ontvangers van de trivalente formuleringen in mindere mate een zekere immuunreactie op de B-stam hadden, niet in de driewaardige formulering. In één studie van volwassenen ontmoetten zowel de trivalente als de vierwaardige vaccins het gehele Europees Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik en de criteria voor voedsel- en geneesmiddelenadministratie van de Verenigde Staten voor de evaluatie van de immunogeniteit van het influenzavaccin, waaronder die voor de B-stam, niet in het trivalent vaccin. In alle andere studies faalde het trivalente vaccin ten minste een van de criteria voor seroprotectie of seroconversie voor de ontbrekende B-stam. Aangezien IIV4 - SD een hoger antigenisch gehalte heeft dan IIV3 -, kan verhoogde reactogeniteit een zorg zijn voor het viervoudig vaccin. Echter, pre-licensure klinische studies (vergelijk met Literature Review on Quadrivalent Influenza Vaccines) en post- marketing surveillance toonde aan dat IIV4 - SD een vergelijkbaar veiligheidsprofiel had als IIV3 - SD (155). # IV.2 Live Aduced Influenza Vaccine (LAIV) - laiv bevat gestandaardiseerde hoeveelheden FFU van levend verzwakte influenzavirus reassortanten. - FluMist ® Quadrivalent (AstraZeneca) # Werkzaamheid en effectiviteit Na een zorgvuldige evaluatie van de beschikbare Canadese en internationale gegevens van de LAIV-VE gedurende vele griepseizoenen, kwam de NACI tot de conclusie dat het huidige bewijs consistent is met het huidige bewijs dat de LAIV vergelijkbare bescherming biedt tegen griep als die van IIV en een aanbeveling voor het preferentiële gebruik van de LAIV bij kinderen van 2 tot 17 jaar niet ondersteunt. Observational studies from the United States hebben een lage effectiviteit aangetoond van de laiv tegen circulated post-2009 pandemic A(H1N1) of A(H1N1) pdm09, in de jaren 2013-2014 en 2015-2016; er werd echter geen verminderde effectiviteit van de laiv waargenomen in Canada of andere landen die de kwestie hebben onderzocht. Het onderzoek van de producent wees uit dat de A(H1N1) pdm09-achtige laiv-virussen in de neusslijmen uit de twee getroffen A(H1N1) dominant seizoenen mogelijk minder replicatief fitness hadden vergeleken met de pre-2009 pandemic influenza A(H1N1) laiv-virussen, aangezien zij bijgedragen hebben aan de slechte effectiviteit van de laiv tegen circulerende A(H1N1) (156). Deze bevindingen hebben ertoe geleid dat de producent de A(H1N1) pdm09 component van de laiv vervangen heeft door nieuwe stammen, waarbij de A/Slovenia 2903/2015 de stam was die sinds het seizoen 2017-2018 werd gebruikt. Bij volwassenen is gebleken dat IIV-SD vergelijkbaar of effectiever is vergeleken met de contradicated. Zie de verklaring over het seizoensinfluenzavaccin voor de periode van de periode van de periode van de periode tot 2019 voor gedetailleerde informatie ter ondersteuning van deze aanbeveling. Uit studies is echter gebleken dat de aanwezigheid van een hemagglutinatie-hibitie-antilichaamreactie na het gebruik van laiv3 een voorspellende werking heeft op de bescherming. Bij gebrek aan een significante antistofreactie (157) is echter ook aangetoond dat de werkzaamheidsstudies in vergelijking met IIV3-SD voor alle drie de stammen bij kinderen gelijk zijn, zo niet meer. In deze studies bleek het gebruik van laiv3 in vergelijking met IIV3-SD voor alle drie de stammen bij kinderen, terwijl IIV3-SD typisch meer immunogeniciteit was bij volwassenen dan bij laiv3. De immuunreactie op de B-stam die alleen in de viervoudige formulering werd aangetroffen, was beter bij kinderen die het viervoudig vaccin (158)(159)(160) kregen. # Veiligheid De meest voorkomende bijwerkingen die werden ervaren door ontvangers van de la IV3 zijn nasale congestie en loopneus, die ook gemeld worden voor de la IV4. In een groot onderzoek naar de werkzaamheid was de mate van piepende ademhaling statistisch hoger bij kinderen van 6 tot 23 maanden voor de la IV3 versus IIV3-SD (157). Uit studies met betrekking tot het laiv3 blijkt dat het vaccinvirus kan worden hersteld met een neusdoekje bij kinderen en volwassenen na vaccinatie (d.w.z. "afscheiding"). De frequentie van het afstoten neemt af met toenemende leeftijd en tijd sinds de vaccinatie. Het vaccin is over het algemeen beneden de niveaus die nodig zijn om besmetting over te brengen, hoewel in zeldzame gevallen het vaccinvirus kan worden overgedragen van vaccinontvangers naar niet-gevaccineerde mensen. Zie de aanbevelingen van de NACI over het gebruik van levend, verzwakt Influenza-vaccin (FluMist ®): Aanvullende verklaring over seizoensinfluenza-vaccin voor 2011-2012 voor meer informatie over het gebruik van laiv en virusafscheiding. Na een herziening van de literatuur over het gebruik van laiv bij HIV-geïnfecteerde personen, heeft de NACI geconcludeerd dat laiv bij kinderen met een stabiele HIV- infectie op HAART en met een adequate immuunfunctie een vergelijkbaar veiligheidsprofiel lijkt te hebben als IIV bij kinderen op HAART en met stabiele HIV- infectie met betrekking tot de frequentie en ernst van bijwerkingen. Zoals te verwachten was, werden reacties op de plaats van injectie alleen gezien met IIV en nasale symptomen die vaker voorkomen bij la IV. De bewijsbasis is echter te klein om ongewone, zeldzame en zeer zeldzame bijwerkingen in verband met het gebruik van laiv in deze populatie op te sporen. Bovendien kan neusspray de voorkeur hebben boven im-injectie voor sommige personen die het vaccin niet via een injectie ontvangen. Daarom beveelt NACI aan dat de la IV beschouwd wordt als een optie voor kinderen van 2 tot 17 jaar met stabiele HIV-besmetting bij HAART en met een adequate immuunfunctie. De eerste keer dat kinderen van 6 tot 9 jaar een seizoensinfluenza-influenzabehandeling krijgen, is een schema met twee doses nodig om bescherming te verkrijgen (161)(162)(163). Verschillende studies hebben onderzocht of deze twee eerste doses in hetzelfde seizoen (81,82,164) moeten worden gegeven. Englond et al. rapporteerde vergelijkbare immunogeniteit bij kinderen van 6 tot 23 maanden of er in hetzelfde of apart seizoen 2 doses werden gegeven, toen er geen belangrijke verandering in de vaccinstam werd aangebracht, of slechts kleine veranderingen in de vaccinformulering tussen seizoenen (81,82). De seroprotectiepercentages voor de B-component werden echter aanzienlijk verlaagd in het daaropvolgende seizoen, toen er een belangrijke B-stamwijziging plaatsvond, wat erop wijst dat de grote verandering in de B-virusstamboombehandeling het primingsvoordeel van eerdere vaccinatie (80,82) vermindert. is gerechtvaardigd om ervoor te zorgen dat een schema met twee doses wordt gevolgd voor eerder niet-gevaccineerde kinderen in deze leeftijdsgroep. De behandeling met HIV-influencing wordt nog steeds beschouwd als de norm voor kinderen met HIV door NACI en de Canadese onderzoeksgroep voor kinder- en perinatale HIV/aids, met name voor kinderen zonder HIV-influencing (d.w.z. HIV-influencing in het plasma > 40 kopieën/ml). Als echter niet wordt geaccepteerd door de patiënt of de vervangende besluitvormer, zou de behandeling met HIV-influencing een redelijke optie zijn voor kinderen die aan de bovengenoemde criteria voldoen. Zie de NACI-verklaring over het gebruik van HIV-influencerende personen voor meer informatie over het gebruik van HIV-influencing in deze populatie. In het algemeen beveelt de NACI aan om op dezelfde dag of minstens vier weken na elkaar twee levende parenterale vaccins toe te dienen. Deze aanbeveling is grotendeels gebaseerd op een enkel onderzoek uit 1965 waaruit blijkt dat er sprake is van een immuuninterferentie tussen het pokkenvaccin en het mazelenvaccin, toegediend met een tussentijd van 9-15 dagen. Latere studies hebben tegenstrijdige resultaten aangetoond op het gebied van immuuninterferentie tussen levende vaccins (167(168)(168)(169)(169)(170). Er zijn geen studies gevonden naar mogelijke immuuninterferentie tussen het la IV en andere levende verzwakte vaccins (orale of parenterale) toegediend binnen 4 weken. In enkele studies naar gelijktijdige behandeling van la IV3 met MMR, varicella en oraal poliovaccins werd geen bewijs gevonden van een klinische significante immuuninterferentie (10,12,13). In één studie werd een statistisch significante, maar niet statistisch significante daling van de sero-responspercentages met rubamine-antigen gemeld bij gelijktijdige behandeling met het lavin. In theorie zou het gebruik van twee levende vaccins, achtereenvolgens binnen minder dan 4 weken, de werkzaamheid van het tweede vaccin kunnen verminderen: de remmende en immuunmodulatoire effecten van de systemische en lokaal geproduceerde cytokinen op B- en T-cellen en virusreplicatie; de immunosuppressiva die door bepaalde virussen worden veroorzaakt (zoals mazelen); en directe virusinterventie als gevolg van concurrentie om een gewone niche; mucosale vaccins kunnen minder effect hebben op een parenteraal vaccin en vice versa; de immuunreactie met een mucosaal vaccin kan worden verdicht op het mucosale vaccin terwijl dat op een parenteraal vaccin systematisch is; het is waarschijnlijk dat er enige interactie is tussen de systemische en mucosale compartimenten; de mate waarin deze interactie plaatsvindt is echter onbekend. Gezien het ontbreken van gegevens over immuuninmenging, en op basis van een deskundig advies, beveelt NACI aan dat La IV ten minste 4 weken lang samen met of na de behandeling van enig ander levend verzwakt of geïnactiveerd vaccin kan worden gegeven, op basis van de theoretische mogelijkheid van immuuninterventie, hoewel de NACI niet van mening is dat deze voorzorgsmaatregel noodzakelijk is voor het gebruik van het LAIV. Het gebruik van een geïnactiveerde influenzavaccin zou deze theoretische zorg vermijden. # IV.5 Aanvullende veiligheidsoverwegingen met betrekking tot het vaccin Influenza-vaccin is veilig en goed verdragen. In rubriek II worden contra-indicaties, voorzorgsmaatregelen en algemene bijwerkingen beschreven. Aanvullende informatie over eierallergische individuen en GBS wordt hieronder verstrekt. Na zorgvuldige evaluatie van de veiligheidsgegevens van klinische en post-leukose is de NACI tot de conclusie gekomen dat mensen met een allergie voor eieren tegen griep kunnen worden vaccineerd met behulp van elk geschikt product, met inbegrip van la IV, zonder voorafgaande test op de huid van het influenzavaccin en met de volledige dosis, ongeacht een ernstige reactie op het ei in het verleden en zonder enige bijzondere overweging, met inbegrip van het instellen van vaccinaties. De hoeveelheid sporenhommel die is toegestaan in anti-influenzavaccins die in Canada mogen worden gebruikt, wordt geassocieerd met een laag risico op bijwerkingen. De observatieperiode na vaccinatie is zoals aanbevolen bij de veiligheid van het vaccin in deel 2 van de CIG. Zoals bij alle vaccinbehandelingen, moeten de vaccinverleners bereid worden met de noodzakelijke apparatuur, kennis en vaardigheden om te allen tijde op een noodsituatie te kunnen reageren. Het risico van GBS na seizoens- en monovalente vaccinatie in 2009 is ongeveer één geval per miljoen vaccinaties per miljoen vaccinaties (18,19). In een zelf gecontroleerde studie waarin het risico van GBS na seizoens-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza (een-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influetrofenza) was 1,03 GBS-inemie per miljoen GBS-inemie per miljoen GBS-in-in-influenza-in-in-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-inemie per miljoenden werd per miljoenden per miljoenden werd onderzocht. (172)(173)(174)(175). In een evaluatie van de studies die tussen 1976 en 2005 werden uitgevoerd, heeft het Amerikaanse Instituut voor Geneeskunde geconcludeerd dat het vaccin tegen de wijngriep uit 1976 werd geassocieerd met een verhoogd risico op GBS, maar dat er onvoldoende aanwijzingen waren om een oorzakelijk verband tussen GBS bij volwassenen en seizoensinfluenzavaccins te accepteren of te verwerpen (171). # V. KEUZE OF SEASONAL INFLUENZAVACCINE: AANVULLENDE INFORMATIE Met de recente beschikbaarheid van een aantal nieuwe griepvaccins, waarvan sommige bedoeld zijn om de immunogeniciteit in bepaalde leeftijdsgroepen te verbeteren, is de keuze van het product nu complexer. Het aandeel van de ziektelast ten gevolge van besmetting met influenza B is hoger bij kinderen dan bij andere leeftijdsgroepen. Canadese bewakingsgegevens van 2001-2002 tot en met 2012-2013 tonen aan dat de stammen van influenza B 17% uitmaken van de door laboratoriumonderzoek bevestigde tests op influenza. Kinderen jonger dan 24 maanden zijn ongeveer 2% van de Canadese bevolking (176). (177). Uit de IMPACT-studie bleek ook dat het percentage sterfgevallen ten gevolge van influenza significant groter was voor kinderen die werden opgenomen in ziekenhuis met influenza B (1,1%) dan voor kinderen die werden toegelaten met influenza A (0,4%). Het percentage ziekenhuisopnames ten gevolge van influenza B ten opzichte van alle ziekenhuisopnames in het ziekenhuis was over het algemeen vergelijkbaar met het percentage van de influenza B-bevindingen in vergelijking met alle influenza-infecties in dezelfde periode. Gezien de belasting van de ziekte van de influenza B bij kinderen en de kans op een afwijking in de lijn tussen de overheersende circulerende stam van de influenza B en de stam in een trivalent vaccin, beveelt NACI aan dat een viervoudig-influenzavaccin wordt gebruikt. Als er geen viervoudig vaccin beschikbaar is, moet er gebruik worden gemaakt van een van de beschikbare, voor leeftijd geschikte trivalente vaccins. Er is onvoldoende bewijs om vergelijkende aanbevelingen te doen over het gebruik van IIV3-Adj boven IIV3-SD. Uit een onderzoek dat zich richt op de schattingen van de sterfgevallen ten gevolge van de griep in de Verenigde Staten, blijkt dat het gemiddelde jaarlijkse aantal gevallen van met influenza geassocieerde sterfgevallen voor volwassenen van 65 jaar en ouder 17.0 was per 100.000 jaar (spreiding: 2.4-36.7) (178). In de studie wordt ook vermeld dat de sterfgevallen van 65 jaar en ouder met behulp van onderliggende oorzaken van ademhalings- en bloedsomloop werden geschat op 87,9% van het totale jaarlijkse gemiddelde aantal gevallen van met influenza geassocieerde sterfgevallen. In de 22 seizoenen waarin A(H3N2) de belangrijkste stam was, was de gemiddelde met influenza geassocieerde sterftecijfers 2,7 maal hoger dan in de 9 seizoenen dat het niet (alle leeftijdsgroepen gecombineerd) was, en gemiddeld was er ongeveer 37% meer jaarlijkse gevallen van met influenza geassocieerde sterfgevallen, ongeacht de primaire medische doodsoorzaak, een hoger risico op ziekenhuisopname en overlijden werd ook gemeld door Cromer et al. bij volwassenen van 65 jaar en ouder, vergeleken met jongere volwassenen bij hun beoordeling van de belasting van influenza in Engeland naar leeftijd en klinische risicogroep (179). Het is aangetoond dat laiv3 als een immunogenus is ingedeeld bij IIV3-sd, al naar gelang de leeftijd, waarbij laiv4 niet inferieur is aan laiv3. # Safety Rhinitis (runny neus) en nasale congestie komen vaker voor bij la IV. Klinische studies en post- marketing studies toonden een vergelijkbaar veiligheidsprofiel aan als IIV. Contra-indicaties Er zijn voor LAIV specifieke contra-indicaties voor het vaccin. laiv is gecontra-indiceerd voor kinderen met ernstig astma, medisch bijgewoonde piepende ademhaling in de 7 dagen voorafgaand aan vaccinatie, en immuuncompromitterende aandoeningen (met uitzondering van kinderen met stabiele HIV-infectie op de HAART en met een adequate immuunfunctie), evenals voor kinderen die momenteel aspirine of aspirine bevatten. Uit Canadese bewakingsgegevens blijkt dat de opnamecijfers onder volwassenen van 65 jaar en ouder tijdens het A(H3N2) - overheersend seizoen voor de periode van 2015-2014 in vergelijking met de voorgaande vijf griepseizoenen en ook in vergelijking met het seizoen 2012-2013 toen ook A(H3N2) overheerste; in het seizoen-2015 was er een seizoen waarin het vaccin niet in overeenstemming was met de circulerende A(H3N2) -stam. Zoals ook de opnamecijfers onder oudere volwassenen waren het hoogst in het seizoen 2014-2015 in vergelijking met de voorgaande vijf seizoenen en vergeleken met het voorgaande A(H3N2) -seizoen in 2012-2013. Mortaliteitscijfers onder andere leeftijdsgroepen waren vergelijkbaar met of lager dan de voorgaande vijf seizoenen van influenza. Vier soorten influenzavaccins zijn toegestaan voor gebruik bij volwassenen van 65 jaar en ouder: IIV3-SD, IIV3-Adj, IIV3-HD en IIV4SD. # Influenzavaccintype in vergelijking met IIV3-SD IIV3-Adj IIV3-HD IIV4SD Niet-inferieure immuunreactie op de stammen van de influenza A-stam en niet-inferieure immuunreactie op de B-stam vergeleken met IIV3-SD. Niet-inferieure immuunreactie op de stammen in IIV3-SD met een superieure immuunreactie op de bijkomende B-stam. Contra-indicaties Zelfde contra-indicaties als IIV3-SD. # Safety Higher percentage reacties op de plaats van injectie dan IIV3-SD. Hogere of vergelijkbare systemische reacties in vergelijking met IIV3-SD; systemische reacties waren mild tot matig en tijdelijk. SAE's waren vergelijkbaar met IIV3-SD en kwamen soms voor. Afkortingen: IIV3-Adj: trivalent vaccin met adjuvans trivale anti-griepvaccin; IIV3-HD: trivalent vaccin met hoge dosering; IIV3-SD: trivalent vaccin met standaarddoses trivalente anti-griepvaccins; IIV4-SD: viervoudig anti-griepvaccin met standaarddoses; SAE: ernstige bijwerking; een NACI heeft de relatieve kostenefficiëntie van de beschikbare vaccintypen met anti-griepvaccins voor volwassenen van 65 jaar en ouder niet geëvalueerd; volwassenen met chronische gezondheidsproblemen beveelt NACI aan om elk leeftijds- en niet-Lavi-behandelingsproduct aan te bieden aan volwassenen met chronische gezondheidsproblemen zoals vermeld in lijst 1, inclusief zwangere vrouwen met een immuuncompatibele aandoening. Vergelijkende studies bij gezonde volwassenen hebben aangetoond dat IIV's vergelijkbaar of effectiever zijn dan bij HIV (157). Bovendien moeten, als voorzorgsmaatregel, de ontvangers van laiv's een nauwe relatie vermijden met mensen met ernstige immuuncompromitterende aandoeningen (b.v. patiënten met beenmergtransplantaten die geïsoleerd moeten worden) gedurende tenminste twee weken na vaccinatie, vanwege het theoretisch risico op overdracht van een vaccinvirus en het veroorzaken van besmetting. Voormalige vertegenwoordigers van ex-oficio: K Barnes (nationale defensie en de Canadese strijdkrachten). Gezien de belasting van de ziekte van influenza A(H3N2) en het goede bewijs van een betere bescherming in vergelijking met IIV3-SD bij volwassenen van 65 jaar en ouder, is er onvoldoende bewijs om het gebruik van IIV3-HD boven IIV4-SD aan te bevelen. Gezien de verhoogde belasting van de ziekte ten gevolge van influenza A(H3N2) bij oudere volwassenen, kan een betere bescherming tegen influenza A(H3N2) belangrijker zijn dan een betere bescherming tegen influenza B. Op dit moment doet NACI echter geen vergelijkende aanbevelingen over het gebruik van IIV3-Adj of IIV4-SD boven IIV3-SD of onder IIV3-Adj, IIV3-HD en IIV4SD. Daarom zou elk van de beschikbare influenzavaccins de voorkeur hebben boven het gebruik van niet-vaccins, of het verzoek van individuen om terugkeer naar een vaccin. Bij het nemen van een beslissing over de aanbevolen vaccinoptie(s) voor gebruik door een individu of een volksgezondheidsprogramma. Bij gebrek aan beschikbare gegevens over de prestaties van IIV3-Adj, IIV3-HD en IIV4SD, worden de overwegingen voor deze vaccins in tabel 5 vergeleken met IIV3-SD, waarvoor vergelijkende gegevens over de werkzaamheid, de effectiviteit en/of de immunogeniciteit van elk van IIV3-Adj, IIV3-HD en IIV4-SD beschikbaar zijn. IIV3-SD: standaarddoses trivalent geïnactiveerde influenzavaccins; IIV4SD: standaarddoses viervoudig geïnactiveerde influenzavaccins; IM: intramusculair; LA IV4: viervoudig levend verzwakte influenzavaccins; NA: neuraminidase. IIV3-HD zal naar verwachting een betere bescherming bieden in vergelijking met IIV3-SD; omdat de kosten-batenanalyses buiten het bestek van de evaluatie van het bewijsmateriaal vielen, is er onvoldoende bewijs om een vergelijkende aanbeveling te doen over het gebruik van deze vaccins op programmatisch niveau. Daarom beveelt NACI aan dat een van de beschikbare griepvaccins wordt gebruikt. Zie de NACI Literature Review Update over de werkzaamheid en effectiviteit van High-Dose (Fluzone ® High-Dose) en MF59-Adjuvanted (Fluad ® ) Trivalente geïnactiveerde Influenza-vaccins bij volwassenen 65 jaar en ouder voor aanvullende informatie ter ondersteuning van deze aanbevelingen. Een volledige beschrijving van de samenstelling van elk vaccin dat in Canada mag worden gebruikt, met inbegrip van andere niet-medische ingrediënten, en een beknopte beschrijving van het productieproces zijn te vinden in de productmonografie. b Neomycine en polymyzine B worden alleen gebruikt als gentamicine niet kan worden gebruikt. Er zijn geen sporen van neomycine of polymyxine B aanwezig als gentamicine is gebruikt.
16,414
12,477
971a2e2adc369db2ea4ded8832204e53e39ccffc
cma
In Canada is het recreatief gebruik van cannabis in oktober 2018 gelegaliseerd. Deze beleidswijziging, samen met recente publicaties over de evaluatie van de effectiviteit van cannabis voor de medische behandeling van epilepsie en mediabewustzijn, heeft het algemeen belang van deze stof doen toenemen. De Canadese Liga tegen Epilepsie Medical Therapeutics Committee, samen met een multidisciplinaire groep van deskundigen en vertegenwoordigers van de Canadese Epilepsie Alliantie, heeft een standpunt opgesteld over het gebruik van medische cannabis voor epilepsie. Dit artikel behandelt het huidige Canadese juridische kader, de recente publicaties over de werkzaamheid en het veiligheidsprofiel, en ons inzicht in de klinische kwesties die moeten worden overwogen bij het overwegen van cannabisgebruik voor medische doeleinden. RÉSUMÉ: Énoncé de position quant à l'utilisation du cannabis médical dans le traitement de l'épilepsie. L'utilisation du cannabis à des fins récréatives a été légalisée au Canada en octobre 2018. visant à évaluer l'efficacité du cannabis dans le traitement de l'épilepsie, de même qu'une sensibilation médiatique acome en ce qui concerne son utilisation, ont eu pour effet d'augmenter l'intérêt du grand public à son égard. Le Comité médical therapeutique de la Ligue canadienne contre l'épilepsie (LCCE), de concert avec un groupe multidisciplinair d'experts et des représenants de l'Alliance canadienne de l'épilepsie, ainsi élabre un énoncé de position en ce qui respecte? De marihuanaplant, Cannabis sativa, Cannabis indica, en Cannabis ruderalis (voor sommigen beschouwd als een ondersoort van C. sativa), bevatten meer dan 500 chemische soorten met meer dan 100 verschillende fytocannabinoïde (d.w.z. afgeleid van de plantaardige) verbindingen. 1 Twee van deze verbindingen -lippen-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D- 3 Er zijn aanwijzingen dat THC (recreational use) bij jongeren en volwassenen een cognitieve handicap en chronische psychische stoornissen veroorzaakt. Om deze redenen heeft het merendeel van het onderzoek en het klinische gebruik zich geconcentreerd op een andere cannabinoïde, namelijk CBD. 3 De potentiële gunstige effecten van niet-gepureerde medische marihuana met een hoge CBD-THC-ratio hebben de laatste jaren geleid tot gemotiveerde discussies, wat heeft geleid tot een verhoogde vraag naar de hoge CBD- en lage THC-crebal extractolie (CBD-THC-olie) voor zowel volwassenen als kinderen met drugsresistente epilepsie. Deze toegenomen vraag en specifieke problemen met betrekking tot het gebruik van cannabinoïden in Canada 11 hebben ertoe geleid dat de Canadese Liga tegen Epilepsy (CLAE) een formele verklaring heeft opgesteld over het gebruik van CBD-THC, met name de olieformulering. De term cannabis verwijst naar zowel gereguleerde marihuana als afgeleide producten in het kader van de federale, provinciale en territoriale regelgeving voor recreatieve of medische doeleinden. We hebben doelbewust de term "hemp" vermeden omdat het losjes door de media wordt gebruikt, waardoor er verwarring ontstaat. Volgens de Industrial Hemp Regulations (SOR/2018-155) betekent "industriële hennep" een cannabisplant of een deel van die plant waarin de concentratie van THC 0,3% of minder in de bloeiende hoofden en bladeren ligt. Sommige commercieel beschikbare hoge CBD-THC-verhouding hennepolieën kunnen echter niet aan dit specifieke juridische criterium voldoen. Geen van deze standpunten is gebaseerd op een literatuuronderzoek, een deskundig advies en de inbreng van vertegenwoordigers van consumenten (epilepsie) met definitieve goedkeuring door de raad van bestuur en het uitvoerend comité van de CLAE; het kan echter niet noodzakelijkerwijs het advies vertegenwoordigen van alle CLAE-leden. Het behandelt drie hoofdelementen: 1) het huidige juridische kader voor medisch cannabisgebruik, 2) het gepubliceerde bewijs voor de anti-aanvalsdoeltreffendheid van producten afkomstig van de CBD, en 3) ons huidige inzicht in het gebruik, de doses en de veiligheid van cannabisgebruik voor medische doeleinden, zowel op korte als op lange termijn. Het gebruik van recreatieve cannabis bij volwassenen (gedefinieerd als 18-jarige of ouder) is op 17 oktober 2018 in Canada gelegaliseerd. Zoals blijkt uit de website van het Ministerie van Justitie (/ cannabis/) en onderworpen aan provinciale of territoriale beperkingen, is het huidige juridische kader (legalisering en regelgeving) voor het gebruik van cannabis bij volwassenen opgenomen in de Cannabiswet (S.C. 2018, c.16) en samengevat in tabel 1. De Canadese overheid beschikt over verschillende on line middelen voor het grote publiek. Het proces om toegang te krijgen tot cannabis en derivaten daarvan voor medische doeleinden voor Canadese patiënten is onlangs samengevat door de Canadese kinderbescherming (CPS) 12 en door de Canadese overheid (/ publicaties/drugs-gezondheidsproducten/begrijpen-nieuw-toegankelijkheid-cannabis-voor-medische doeleinden-regulations.html). Cannabis voor medisch gebruik werd in 2001 goedgekeurd door Health Canada. Sindsdien zijn er meerdere herzieningen geweest. De meest recente versie van de Toegang tot Cannabis voor medische doeleinden (ACMPR, laatst gewijzigd op 15 januari, 2019) is beschikbaar onder deel 14. 13 De procedure voor het verkrijgen van cannabis voor medische doeleinden is samengevat in tabel 2. Ondanks de legalisering van de consumptie van medische cannabis in Canada zijn er geen regels voor het gebruik van medische cannabis. Dit laat de definitieve beslissing over aan artsen in overleg met de persoon die met epilepsie en/of hun zorgpartners/ouders leeft. In tabel 3 is een lijst opgenomen van middelen voor artsen die in verschillende provincies of gebieden in Canada actief zijn en die toegang hebben tot het provinciaal regelgevingsbeleid. Deze regelgeving is niet van toepassing op het gebruik buiten het land waar het gebruik van cannabis als een strafbaar feit zou kunnen worden beschouwd. Let wel, de Canadese medische vereniging heeft een voorstel ingediend bij Health Canada om het systeem van cannabisvoorschriften voor medisch en recreatief cannabis te verenigen. Als dit zou gebeuren, dan kan de maximaal toegestane maandelijkse cannabislevering gewijzigd moeten worden, aangezien sommige medische doses grotere hoeveelheden cannabis vereisen (/nieuws/proposed-approach-regulation-cannabis-e.pdf). In het eerste onderzoek in het Dravet-syndroom werd echter een viertal willekeurige placebogecontroleerde klinische studies gepubliceerd, waarbij gebruik werd gemaakt van een gezuiverd CBD-olie (Epidiolex ( Bovendien was 5% van alle patiënten vrij van aanvallen op CBD-behandelingen en had 57% van de patiënten een vermindering van de aanvallen met minder dan 50%. Vaak voorkomende bijwerkingen werden waargenomen bij meer dan 30% van de patiënten, met name gastro- intestinale stoornissen en somnolentie. 8 CBD kan bij sommige patiënten de serumconcentraties verhogen van sommige anti-seizure geneesmiddelen, met name clobazam en de metaboliet, wat bij sommige patiënten kan hebben geleid tot somnolentie, soms ernstig. Ondanks de statistisch significante verbetering, is de klinische significante verbetering niet duidelijk sinds het mediane aantal druppels van het Lennox-Gastaut-syndroom is gedaald van 85 tot 50 per maand (van 3 tot 2 aanvallen per dag). De resultaten van de tot nu toe gepubliceerde RCT's zijn niet gemakkelijk te vertalen naar de Canadese ervaring als Epidiolex ® (GW Pharmaceuticals, Cambridge, UK) en zijn niet beschikbaar in Canada. In deze studies is de gebruikte onderhoudsdosis tussen 10 en 20 mg/kg/dag en alleen als add-on-therapie met andere anti-seizure geneesmiddelen(s). Het brede spectrum van CBD-houdende producten die voor medische doeleinden in Canada zijn vervaardigd, sluit verder de mogelijkheid uit om conclusies te trekken. Canadezen gebruiken voornamelijk olieformuleringen met een breed scala van CBD-THC-ratio's. Een recent, toekomstgericht, open-label onderzoek in het syndroom van Dravet, waarbij gebruik werd gemaakt van een cannabisolieproduct met een CBD-THC (50:1) dat in Canada werd uitgevoerd, resulteerde in een mediane vermindering van de motorische aanvallen van 70, een statistisch significante verbetering van de kwaliteit van het leven, en een vermindering van de CBD-THC-ratio's. De beperkte steekproef van 19 patiënten en ongeblindeerde interventies waren echter significante onderzoeksbeperkingen. 6 De werkzaamheid en veiligheid op lange termijn werd gemeld in een open-label studie met uitgebreide toegang voor het gebruik van Epidiolex 4 van de 607 geïnstitutionaliseerde patiënten, 89 (15%) ingetrokken vanwege een gebrek aan werkzaamheid en 32 (5%) ingetrokken vanwege ongewenste voorvallen. Slechts 138 (23%) patiënten werden gevolgd tot week 96. De 50%, 75% en 100% vermindering van het aantal geïnstitutionaliseerde aanvallen in week 12 van de behandeling was respectievelijk 52%, 31% en 11%. Deze verschillen bleven gelijk gedurende week 96 bij de patiënten met beschikbare gegevens. de interventie te verbeteren of niet te tolereren, en 25% zal een toename van de aanvalsfrequentie hebben. Een farmacologische evaluatie van de anticonvulsiva van de cannabinoïden valt buiten het toepassingsgebied van dit document. Voor een gedetailleerde herziening aanbevelen wij de volgende referenties: Gaston and Friedman 14, Reddy and Golub. 15 Daarnaast verwijzen wij de lezer naar Dow-Edwards en Silva 16 voor een herziening van het endocannabinoïde systeem en de effecten daarvan op de plasticiteit van de hersenen tijdens de ontwikkeling. In Canada varieert de huidige commercieel beschikbare CBD-THC-cannabisolie voor de behandeling van epilepsie van 12.5:1 tot 50:1 met variabele concentraties van milligram per milliliter. In de ervaring van de auteurs kan het beheer niet eenvoudig genomen worden door slechts een verhouding te overwegen. Bijvoorbeeld, wanneer men twee verschillende olieproducten vergelijkt met CBD-THC van 20:1-verhouding, kan het ene product 100:5 mg/ml CBD-THC bevatten, terwijl het andere 10:0,5 mg/ml kan hebben. In beide monsters is de verhouding hetzelfde, 20:1 maar de milligram hoeveelheid CBD en THC per ml is verschillend. Als gevolg van deze verschillen kan CBD-THC-c-olieproducten ook variabele droge cannabis bevatten. - Deel niet meer dan 30 g legale cannabis met andere volwassenen - Koop gedroogde of verse cannabis en cannabisolie bij een provinciaal erkende dealer - Krijg de mogelijkheid om cannabis on line te kopen bij producenten in provincies en gebieden zonder gereguleerde detailhandelskader - Kruid, van gelicenseerde zaden of zaailingen, tot vier cannabisplanten per verblijf voor persoonlijk gebruik - Maak thuis cannabisproducten, zoals voedsel en dranken, zolang organische oplosmiddelen niet worden gebruikt voor het maken van geconcentreerde producten. - Equivalenten voor 1 g gedroogde cannabis zijn de volgende producten: Niet verkopen of verstrekken van cannabis voor recreatief gebruik aan personen beneden de 18 jaar of een jeugd gebruiken voor het plegen van een aan cannabis gerelateerde overtreding; dit zou kunnen leiden tot een strafrechtelijke vervolging van maximaal 14 jaar gevangenisstraf. Voor naam, achternaam, beroep, bedrijfsadres en telefoonnummer van de zorgverlener en eventueel diens fax- en e-mailadres. De provincie waar de zorgverlener zijn beroep mag uitoefenen en het nummer dat door de provincie aan die vergunning is toegekend. De voornaam, achternaam en geboortedatum van de persoon die onder de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg valt. Het adres van de plaats waar de persoon die met de gezondheidsbeoefenaar is geraadpleegd. De dagelijkse hoeveelheid gedroogde cannabis, uitgedrukt in gram, die de arts in de gezondheidszorg toestaat voor het individu. Een periode van gebruik, gespecificeerd als een aantal dagen, weken of maanden. Een medisch document moet ondertekend en gedateerd worden door de arts in de gezondheidszorg die het verstrekt, en moet een verklaring bevatten waaruit blijkt dat de informatie in het document correct en volledig is. De arts kan in het document tot 1 jaar behandeling voorschrijven. 4. Het document wordt vervolgens door de beoefenaar aan een erkende producent per fax per fax toegestuurd. Hier is een bijgewerkte lijst van huidige erkende producenten voor medische en recreatieve doeleinden te vinden. 5. De producent kan de patiënt tot 30 dagen of een maximaal gewicht van 150 gram gedroogde cannabis of een gelijkwaardig bedrag, indien in een andere vorm, verstrekken. 6. De patiënt kan een erkende producent verzoeken het medisch document over te dragen aan een andere erkende producent; een patiënt hoeft geen nieuw medisch document te krijgen om over te schakelen tussen twee erkende producenten, maar elke erkende producent moet over een medisch document of een gefaxt exemplaar beschikken. Volgens een gepubliceerd document in Canada is er een combinatie van CBD-THC (50:1 met 50:1 mg/ml) gebruikt, waarbij aan het einde van de periode van 20 weken een kleinere dosis THC werd gebruikt (14,3 mg/kg/dag) en een gemiddelde dosis CBD (tussen 7 en 16 mg/kg/dag) en 0,27 mg/kg/dag THC (14,32 mg/kg/dag) 6, die het gebruik van een kleinere dagelijkse dosis CBD (en THC) mogelijk zou kunnen ondersteunen. De kosten van een aangepaste dagelijkse dosis CBD zouden kunnen variëren van CAD 800 tot 1500 dollar per maand, wat betreft Epidiolex ®, de kosten voor 100 ml is US$1297,84 () en de jaarlijkse kosten zouden kunnen oplopen tot US$32,500. Deze situatie zal waarschijnlijk niet veranderen, tenzij er meer bewijs wordt geleverd om het gebruik van medische cannabis te ondersteunen. Een groot deel van de beschikbare gegevens over het veiligheid- en bijwerkingensprofiel van cannabinoïden, vooral bij langdurig gebruik, zijn verkregen uit onderzoeken naar de effecten van recreatieve marihuana, die een hoog THC-gehalte bevat. Weinig studies hebben de langetermijneffecten van gezuiverd CBD onderzocht. In onderzoeken bij kinderen met ernstige epilepsie werd bij 6% van de patiënten melding gemaakt van de bijwerkingen op korte termijn van cannabis, waaronder diarree, gastro-intestinale intolerantie, moeheid en ernstige somnolentie. In een open-label studie naar gezuiverd CBD werd status-epilepticus waargenomen bij 6% van de patiënten. 21 Meer chronische bijwerkingen, met name van THC, zijn onder meer verminderde geheugen, beoordeling, cognitie en motorische prestaties, en psychose. 22 Het gebruik van CBD alleen lijkt een kleine tot matige verminderde werking te hebben op het besturen van voertuigen. Voor de gezondheid van de marihuanaplant is ook tijdens de zwangerschap zorgwekkend. 26 Het is niet bekend of cannabis voor medisch gebruik vergelijkbare resultaten kan opleveren. Een belangrijk punt is de farmacologische interactie tussen CBD en algemeen gebruikte anti-seizotische geneesmiddelen. Het is belangrijk zich bewust te zijn van potentieel belangrijke en mogelijke verhoging van het serumgehalte van anti-seizure geneesmiddelen, met name N-desmethylclobazam, eslicarbazepine, rufinamide, topiramaat en zonisamide. Bij gelijktijdige combinatie van CBD en valproïnezuur komen veranderde leverenzymen voor; daarom is een nauwe controle van de werking van de lever van essentieel belang. 27 Hoge concentraties van de biologisch actieve clobazam-metaboliet (N-desmethylclobazam) werden gemeld bij gelijktijdige behandeling met CBD. niveautest voor CBD. In dit onderzoek hebben de auteurs een diepgaande chemische profilering van cannabinoïden, terpenen en oxydatieproducten van 14 commercieel beschikbare CBD-olieën uitgevoerd. Negen (64%) monsters hadden concentraties die verschilden van de aangegeven hoeveelheid met slechts vijf, waarbij de optimale grenswaarden werden gehandhaafd. 20 De onderhoudsdosis (zoals gebruikt in de vier RCT's) was 10-20 mg/kg/dag. Afhankelijk van het gewicht van de patiënt en het gebruikte product kan deze onderhoudsdosis meer dan 150 g gedroogde cannabis per maand vereisen, waardoor de wettelijk toegestane bezitslimiet niet overschreden wordt. In dergelijke gevallen kan de beoefenaar nog steeds de juiste dosis toestaan, maar de patiënt of de ouder/verzorger zou moeten bestellen bij de erkende producent, zodat hij niet meer dan 150 g per keer in bezit heeft. Als gevolg van sociale media, patiënten- en gezinsadvocaten en Internetactiviteiten is er een groot openbaar belang in cannabisgebruik als alternatieve behandeling van mensen die met epilepsie leven. CBD-therapie biedt een potentieel veelbelovend alternatief voor patiënten die niet hebben gereageerd op veel traditionele anti-seizoetische geneesmiddelen, het ketogene dieet en/of operatieve behandelingen. Op dit moment zijn de beste gegevens beschikbaar voor twee specifieke epilepsiesyndroomën: het syndroom van Dravet en het syndroom van Lennox-Gastaut. De extrapolatie van deze gegevens naar alle aanvalstypes of andere epilepsiesyndroom is moeilijk en niet aan te bevelen. De kosten van behandeling met gemelde onderhoudsdoses zijn hoog. Deze therapie wordt niet gedekt door medische verzekeringsmaatschappijen, provinciale gezondheidsprogramma's of het Ministerie van Volksgezondheid en kan financiële problemen veroorzaken bij patiënten en hun zorgpartners. Hoewel er enkele RCT's worden gepubliceerd, zijn de bevindingen bemoedigend voor het syndroom van Dravet en Lennox-Gastaut, met significante verbeteringen in aanvalsfrequentie bij 20%-50% van de patiënten. Bovendien vertoont 15% tot 20% van de patiënten geen verminderde frequentie van aanvallen, informatie over de bijwerkingen van langdurig gebruik bij de mens en het risico bij zwangerschap is beperkt, met name de gezuiverde CBD-olie (Epidiolex ®) die in de hierboven beschreven RCT's is getest, is momenteel niet beschikbaar in Canada. Canada blijft afhankelijk van een verscheidenheid aan producten van uiteenlopende kwaliteit en consistentie. Een ander belangrijk punt is het gebrek aan consistentie in de CBD-THC-concentraties van de ene partij product tot de andere omdat elke marijuanaplant op dit moment verschillende concentraties van CBD en THC heeft. De huidige regelgeving van Health Canada is gericht op goede productiepraktijken, maar er bestaan momenteel geen CBD-producten die verband houden met de behandeling van epilepsie met een drugs-identiteits-nummer (. ca/en/health-canada/services/drug-medicijn/cannabis/licensedproducers/extra-information-licensed-producers-under-accesscannabis-medical-purposes-regulations.html#a2). Informatie over de bijwerkingen op lange termijn van gezuiverde CBD's of combinaties bij verschillende ratio's van CBD-THC's ontbreekt zelfs wanneer deze producten adequaat worden toegediend en medisch gecontroleerd. Bovendien is het effect van CBD's en/of THC op de zich ontwikkelende hersenen van neonaten, baby's en kinderen niet duidelijk. Wij zijn ons ervan bewust dat de recente onderzoeken een aantal voordelen hebben van gezuiverde CBD-olie (Epidiolex ®) bij patiënten met het syndroom van Dravet en het syndroom van Lennox-Gastaut met dagelijkse aanvallen. Volgens ons kan gezuiverde CBD-olie zonder THC alleen worden beschouwd als een aanvullende behandeling van patiënten met deze twee specifieke epilepsiesyndroomën en dagelijkse aanvalsfrequentie waarbij gebruik wordt gemaakt van de gemelde dosis (10-20 mg/kg/dag) wanneer deze patiënten geen twee geneesmiddelen hebben gekregen die op passende wijze zijn voorgeschreven en gebruikt tegen aanvallen. Als een patiënt of een ouder/hoede voor het gebruik van cannabis kiest, bevelen wij ten zeerste aan dat dit besluit wordt genomen in overleg met zijn zorgverlener voor de veiligheid. Wij bevelen aan dat de behandeling met CBD-THC-cannabisolie wordt beheerd door een arts die deskundig is en ervaring heeft met de behandeling van epilepsie en anti-saaie geneesmiddelen, bij voorkeur met ervaring in CBD-THC-cannabisolie. Het product moet worden verkregen van een erkende gezondheidsproducent in Canada.
3,559
2,965
1c63c76c7df0e91d2073c13cee5e3690a7467f33
cma
Het huidige document geeft een overzicht van de stand van de kennis op het gebied van de behandeling van mannelijke symptomen van de lagere urinewegen (MULTS) secundair aan benigne prostaathyperplasie (BPH) door de Canadian Urological Association (CUA) BPH-richtlijn van 2018 bij te werken. 1 Het proces blijft de essentiële kenmerkende en therapeutische informatie in een Canadese context onder de aandacht brengen. De informatie die in dit document wordt opgenomen is herzien voor de richtlijn van 2010 en verdere informatie verkregen uit een bijgewerkte MEDLINE-zoekopdracht naar de Engelstalige literatuur (zoektermen omvatten BPH, alfa-blokkers, 5-alfa-reductase-remmer, anti-cholinerge, beta3-agonist, fosfodiësterase type 5-remmer, transurethrale resectie van de prostaat, monopolaire, biopolaire, open eenvoudige prostaatctomie, en euclonen, GreenLight, fotoselectieve vaporalisatie van de prostaat, Aquablatie, Rezum, Urolift, tijdelijk geïmplanteerd nitineerd nitinol) evenals de herziening van de meest recente Amerikaanse Ural Association (AU) 2 en Europese Association. Urologie (EAU) richtlijnen. 3 De verwijzingen zijn van historisch belang, maar de aanbevelingen voor het beheer zijn gebaseerd op literatuur gepubliceerd tussen 2000 en 2021. Wanneer informatie en gegevens beschikbaar zijn uit meerdere bronnen, wordt het meest relevante (meestal meest recente) artikel geciteerd op basis van advies van het comité. Deze richtlijnen zijn gericht op de typische mannelijke patiënt ouder dan 50 jaar met een LUTS en een benigne prostaatvergroting (BPE) en/of benigne prostaatobstructie (BPO). Men erkent dat mannen met een LUTS geassocieerd met andere oorzaken dan BPO een uitgebreidere diagnostiek en andere behandelingsoverwegingen nodig kunnen hebben. Wij erkennen dat niet alle patiënten zich als man identificeren. Deze richtlijnen moeten ook van toepassing zijn op niet-binaire personen, transvrouwen en alle patiënten die anatomische kenmerken van een cis-male genitourinaire tractus hebben, zoals een prostaat. Het is onze bedoeling om deze richtlijnen inclusief te maken voor alle personen die een LUTS of een vergrote prostaat ervaren. In dit document behandelen wij zowel de diagnose- als de behandelingsproblemen. Diagnostische richtlijnen worden in de volgende termen beschreven: verplicht, aanbevolen, optioneel of niet aanbevolen. De aanbevelingen voor diagnoserichtlijnen en -beginselen van de behandeling zijn ontwikkeld op basis van het klinische principe (grootschalig overeengekomen door Canadese urologen) en/of deskundig advies (consensus van comités en screeners). De aanbeveling wordt niet aanbevolen voor diagnoseaanbevelingen. Richtlijnen voor behandeling worden beschreven met behulp van de GRADE-methode 4 voor het samenvatten van bewijsmateriaal en aanbevelingen. Bij de eerste evaluatie van een man met een LUTS is de evaluatie van de ernst en de ernst van de symptomen van essentieel belang. De medische geschiedenis moet relevante voorafgaande en actuele ziekten omvatten, evenals eerdere operaties en trauma's. De huidige geneesmiddelen, waaronder over-the-counter-medicijnen en FYROM-Dean Elterman 1, Mélanie Aubé-Peterkin 2, Howard Evans 3, Hazem Elmansy 4, Malek Meskawi 5, Kevin C. Zorn 5, Aanbevolen # Symptom inventaris (zou moeten omvatten de beoordeling van de problemen) Een formele symptoominventaris (b.v., International Prostate Symptom Score of AUA Symptom Index) wordt aanbevolen voor een objectieve evaluatie van de symptomen bij eerste raadpleging, voor de follow-up van de symptomen van patiënten met een wachtend oog op de behandeling. Bij patiënten zonder prostaatkanker kan het serum PSA ook een nuttige surrogaatmarker zijn van prostaat en kan het risico op progressie van BPH voorspellen. 12,13 # Facultatief In gevallen waarin de arts diagnostische onzekerheid voelt, is het redelijk om verder te gaan met een van de volgende zaken: # Niet aanbevolen De volgende diagnostische modaliteiten worden niet aanbevolen bij de routinematige eerste evaluatie van een typische patiënt met BPH geassocieerde LUTS. Deze onderzoeken kunnen nodig zijn bij patiënten met een andere indicatie, zoals hematurie, diagnoseonzekerheid, DRE-afwijkingen, slechte reactie op medische therapie, of voor de chirurgische planning: De aanwezigheid van een blaasdiverticulum is geen absolute indicatie voor de operatie, tenzij dit gepaard gaat met terugkerende UTI- of progressieve blaasdysfunctie. Voor patiënten bij wie een operatie wordt overwogen, moet cystoscopy worden uitgevoerd om de prostaatgrootte en de omvang van de mediane kwab te bepalen, evenals de aanwezigheid of afwezigheid van significante midden-/mediane kwab en/of blaascalculi. De therapeutische besluitvorming moet worden begeleid door de ernst van de symptomen, de mate van de moeite en de voorkeur van de patiënt. Informatie over de risico's en voordelen van de behandelingsmogelijkheden van BPH moet worden uitgelegd aan alle patiënten die de moeite waard zijn om de behandeling te overwegen. De patiënten moeten worden uitgenodigd om zo veel mogelijk deel te nemen aan een gezamenlijke besluitvormingswijze om de beste selectie van de behandeling voor hen te bepalen. Dit kan worden vergemakkelijkt door het gebruik van de CUA-behandelingstherapie. 14 De therapeutische doelstelling van de behandeling van de patiënt moet worden besproken en gedocumenteerd. Artsen dienen de basisleeftijd, de ernst van de LUTS en het prostaatvolume te gebruiken om patiënten te informeren over hun individuele risico op symptoomprogressie, acute urineretentie (AUR) of toekomstige behoefte aan BPH-gerelateerde operaties (deze risicofactoren identificeren patiënten die risico lopen op progressie). -Vermijdbaarheid/bewaking van bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld diuretica, decongestiva, antihistaminica, antidepressiva) - Geïmproviseerde of georganiseerde vernietiging (bijscholing) - Vermijdbaarheid of behandeling van constipatie -Gewichtsverlies en preventie of behandeling van aandoeningen geassocieerd met het metabole syndroom -Pelvic floor fysiotherapie (PFPT) in gevallen van vermoede niet ontspannende bekkendysfunctie (veroorzaakt LUTS, bekken- en of genitale pijn, darm- en seksuele disfunctie, etc.) of overactieve blaas- en/of urine-incontinentie (Kegel-oefeningen, drangbestrijding, etc.) Bij patiënten die oplettend moeten wachten, moeten periodieke bezoeken van artsen worden begeleid om te controleren of er complicaties optreden in verband met hun BPO. Artsen moeten ofwel de progressie van de problemen evalueren, ofwel een gecontroleerde vragenlijst zoals IPSS (subjectieve) of een verslechtering van de urinefunctie, ofwel uroflowmetry of PVR (objectieve doelstelling). Alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, terazosine en silodosine zijn geschikte behandelingsopties voor LUTS secundair aan BPH. Doxazosine en terazosine vereisen dosistitratie en controle van de bloeddruk. Alpha-blokkers veranderen de natuurlijke progressie van BPH niet (kleine invloed op de prostaatgroei, risico op het vasthouden van de urinewegen, of de noodzaak van BPH-gerelateerde operaties). Het meest voorkomende negatieve effect geassocieerd met alfablokkers is duizeligheid (2 10%), met de hoogste percentages voor terazosine en doxazosine, terwijl ejaculatoire stoornissen het vaakst gemeld worden met tamsulosine en silodosine. Floppy irissyndroom is gemeld bij patiënten met alfablokkers, met name tamsulosine. De stof moet afhankelijk zijn van de comorbiditeit van de patiënt, het bijwerkingsprofiel en de tolerantie. Bij patiënten die een prostaatoperatie voor BPH krijgen, moeten de bijwerkingen en de ongewenste voorvallen 4-6 weken na de verwijdering van de katheter opnieuw worden onderzocht om de reactie op de behandeling te evalueren (met een symptoombeoordeling, en indien geïndiceerd, uroflowmetry en PVR volume). Ook de bijwerkingen en bijwerkingen moeten worden onderzocht. De individuele situatie van de patiënt en het gebruikte type operatie zal de noodzaak en het type verdere follow-up bepalen die vereist is door de uroloog en/of de arts voor primaire zorg. De medische behandeling De commissie heeft enkele wijzigingen aanbevolen in de aanbevelingen voor de primaire medische behandeling van BPH en MLUTS met alfablokkers en/of 5-alfa-reductaseremmers (5ARI's) sinds 2018. Sinds de publicatie van de richtlijn van 2018 is er nieuw bewijs beschikbaar voor andere medische behandelingen, namelijk beta- 3 agonisten, voor de behandeling van MLUTS. Verschillende studies hebben aangetoond dat de behandeling met 5- ARI niet alleen de symptomen verbetert en een bescheiden afname van de prostaat veroorzaakt, maar ook de natuurlijke geschiedenis van BPH kan veranderen door een vermindering van het risico op AUR en de noodzaak van een operatieve ingreep. 25,26 De werkzaamheid wordt waargenomen bij patiënten met een prostaatvolume > 30 cc (en/of PSA-spiegel > 1,5 ng/ml). De behandeling met 5- ARI is geassocieerd met erectiestoornissen, verminderde libido, ejaculatiestoornissen en zelden, gynaecomastie en post-finasteridesyndroom. 27 Wij bevelen 5- ARI's (dutasteride en finasteride) aan voor patiënten met een aantoonbare prostaatvergroting (stere aanbeveling, bewijsniveau A). Prognostische factoren die wijzen op het risico op progressie van BPH 28,29 zijn onder andere: PSA > 1,4 ng/ml, leeftijd > 50 jaar en volume van de klier > 30 cc. De resultaten van klinische studies hebben aangetoond dat de combinatietherapie de symptoom- en piek-urinestroom significant verbetert in vergelijking met een van de monotherapie-opties. De combinatietherapie wordt geassocieerd met een verminderd risico op urineretentie en/of prostaatoperatie, maar ook met de additieve bijwerkingen van dubbele therapie (met name ejaculatoire stoornissen). 30,31 Wij bevelen de combinatie aan van een alfa-adrenergy receptor blocker en een 5- ARI als een geschikte en effectieve behandelingsstrategie voor patiënten met symptomatische LUTS geassocieerd met prostaatvergroting(30 cc) (sterke aanbeveling, bewijsniveau B). Het zou goed kunnen zijn om te overwegen de alfablokkers te stoppen bij patiënten die na 6 tot 9 maanden combinatietherapie succesvol behandeld zijn met combinatietherapie. 32,33 Wij stellen voor dat patiënten die succesvol behandeld worden met combinatietherapie de mogelijkheid krijgen de alfablokker te stoppen. Als de symptomen zich opnieuw voordoen, moet de alfablokker opnieuw gestart worden (voorwaardelijke aanbeveling, bewijsniveau B). Antimuscarinica (analogica) en de beta-3 agonisten hebben een verbetering aangetoond in de mannelijke opslag-Luts (met en zonder BPH), waaronder vermindering van de frequentie, de urgentie en de urgentie-incontinentie-episodes. 34,35 Uit onderzoek van hedendaagse antimuscarinica, zoals tolterodine en fesoterodine, en uit de beta-3 agonist, mirabegron, is gebleken dat er weinig aanwijzingen zijn voor veiligheid bij mannen met hoge PSV's. Bij klinische studies zijn de volgende geneesmiddelencombinaties onderzocht: tamsulosine 0,4 mg plus solifenacine 5 mg, tamsulosine plus tolterodine ER 4 mg, en tamsulosine 0,4 mg plus mirabegron 50 mg. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat combinatietherapieën een significante verbetering in de opslagverschijnselen mogelijk maken zonder klinische of statistische aanwijzingen voor een verminderde maximale stroomstroom op uroflowmetry (Qmax) of een verhoogd risico op retentie. Bij patiënten met een hoge PSV > 200 ml of een voorgeschiedenis van AUR is een alphablokker in combinatie met een antimuscarinaire of beta-3 agonist mogelijk nuttig voor de behandeling van LUTS/BPH bij mannen met zowel ongeldige symptomen als een falende alpha-blokker monotherapie (conditional recommendation, prohibitional level B). Nocturnale polyurie (NP) bestaat vaak samen met MLUTS en BPH, maar kan niet reageren op typische BPH-farmacotherapieën. NP is een belangrijke factor van nocturie en wordt gedefinieerd door de International Continence Society (ICS) als een abnormaal cua richtlijn: luTs/BPh grote hoeveelheid urine tijdens de slaap. Meer in het bijzonder, 33% van het totale dagelijkse volume van de urine komt's nachts voor, terwijl de dagelijkse totale hoeveelheid urine normaal blijft. Desmopressin is een synthetische analoog van het antisemitische hormoon, argininevasopressine (AVP). Desmopressin vermindert de totale nachtelijke leegte en verhoogt de uren van ongestoorde slaap door de urineproductie bij mannen met NP te verminderen. 44 Terwijl het risico van hyponatriëmie laag is bij mannen met normaal basis-insudium, moet het natrium bij alle mannen worden gecontroleerd, evenals bij mannen met 4 tot 8 dagen en 30 dagen na de start van de behandeling bij mannen die desmopressinemelting gebruiken of mannen die 50 tot 65 jaar lang oraal disintegratie gebruiken. Desmopressine moet worden overwogen, omdat ze niet reageert op conservatieve maatregelen of andere monotherapieën. Er is aangetoond dat PDE5I's niet alleen de erectiele functie verbeteren, maar ook een effectieve behandeling zijn voor mannelijke LEUTS. 42 Uit onderzoek blijkt dat combinatietherapie met PDE5I en alfablokkers beter is dan monotherapie met alleen alfablokkers bij mannen met ongeldige symptomen en erectiestoornissen. 43 Wij bevelen langwerkende PDE5I's aan als monotherapie voor mannen met LUTS/BPH, met name bij mannen met een LUTS- of erectiestoornissen (sterke aanbeveling, bewijsniveau B). 43 Wij bevelen desmopressin aan als therapeutische optie bij mannen met een LUTS/BPH met nocturie als resultaat (conditional recommendation, bewijsniveau B). Onder andere Serenoa repens (saw palmetto), Pygeum africanum (Afrikaanse pruimenschors) en Urtica displaya (sting brandnetel) ontbreken consistente formulering, voorspelbare farmacokinetiek en regulerend toezicht. Talrijke studies en Cochrane meta-analyses melden geen significant verschil tussen fytotherapieën en placebo, gemeten door AUA-SI, piekstroomcijfers, prostaatvolume, resterend volume aan urine, PSA, of kwaliteit van leven. Er zijn weinig bijwerkingen geassocieerd met fytotherapieën, maar er zijn belangrijke potentiële geneesmiddelinteracties. Wij bevelen geen fytotherapieën aan als standaardbehandeling voor MLUTS/BPH (sterke aanbeveling, bewijsniveau B). De monopolaire TURP (M-TURP) blijft de primaire, standaard-referentiebehandelingsmogelijkheid voor matige tot ernstige DUTS als gevolg van BPH bij patiënten met prostaatvolume 30-80 cc. 49 Perioperatieve sterfte is in de loop van de tijd afgenomen en is momenteel ongeveer 0,1%, terwijl morbiditeit gerelateerd is aan prostaatvolume (met name > 60 cc). 50 Contemporary-series hebben de volgende complicaties gemeld: bloeden (2,9%), perforatie van de capsule met significante extravasatie (2%), TUR-syndroom (0,8%), retentie van de urine (4,5 - 13%), infectie(4%); sepsis 1,5%), incontinentie (<1%), contractuur van de blaashalshals (55%), retrograde ejaculatie (65%), erectiestoornissen (6,5%) en noodzaak tot herbehandeling van de operatie (2%/jaar). Bipolaire TURP (B-TURP) biedt een alternatief voor M-TURP bij mannen met een matige tot ernstige LUTS secundair aan BPH met een vergelijkbare werkzaamheid, maar een lagere perioperatieve morbiditeit. Het overheersende verschil tussen M-TURP en B-TURP is het verminderde risico op perioperatieve bloeden en TUR-syndroom. De keuze van B-TURP moet gebaseerd zijn op beschikbaarheid van apparatuur, ervaring met chirurgen en voorkeur voor patiënten. Wij bevelen B-TURP aan als een standaard eerstelijns operatieve therapie voor mannen met een matig-ernstige LUTS/BPS met prostaatvolume van 30-80 cc (sterke aanbeveling, bewijsniveau B). Open simple prostatectomy (OSP) is een doeltreffend alternatief voor de behandeling van mannen met een matig tot ernstig LUTS met een aanzienlijk vergrote prostaat > 80 cc en die significant worden gehinderd door symptomen. 55 Andere indicaties voor OSP omvatten plannen voor gelijktijdige blaasprocedure, zoals diverticulectomy of cysticlothomy (voor zeer grote blaascalculi) en bij mannen die niet in staat zijn om in een dorsale lithotomypositie te worden geplaatst vanwege ernstige hiepziekte. 56 OSP is de meest invasieve operatieve methode die een langere ziekenhuisopname en katheterisering vereist. De geschatte transfusiesnelheid is gemeld als 7-14%. 55,56 Complicaties omvatten tijdelijke urine-incontinentie (8-10%), blaashalve halscontractuur en urethrale stricure (56%). 55,56 Wij bevelen OSP aan als een eerste-lijnige operatieve operatie bij anatomische endoscopische enculatie van de prostaat (AEP) (zie beneden) is niet beschikbaar voor mannen met matige tot ernstige LUTS/BPS en uitgebreide prostaats volume > 80 cc (sterke aanbeveling). Laparoscopic simple prostatectomy (LSP) en robot-assisted simple prostatectomy (RASP), zoals OSP, zijn geïndiceerd bij patiënten met significant vergrote prostatectomy ("80-100cc) en lasterlijke LUTS. 57,58 Ze zijn ook voordelig wanneer elterman et al wordt uitgevoerd als gevolg van gelijktijdige pathologie, zoals grote blaasstenen of blaasdiverticulum. Er zijn geen willekeurige gecontroleerde studies uitgevoerd waarbij LSP en RASP worden vergeleken met OSP of met enige andere enucleatieprocedure.De grootste retrospectieve reeks omvat zowel technieken als is zowel veilig als doeltreffend gebleken. 59 Uit een recente systematische evaluatie is gebleken dat het RASP vergelijkbare verbeteringen vertoonde in IPSS, PVR, Qmax en de kwaliteit van leven, terwijl er vergelijkbare complicaties en een schatting van het bloedverlies (EBL) werden vastgesteld voor de prostaatverdampen en en de enucleatie van de prostaat. 60 In vergelijking met OSP, de duur van het verblijf (OS) en de duur van het verblijf (COSP. 61) ten gevolge. LSP of het RASP aanbevelen als alternatieve operatietherapieën voor mannen met matige tot ernstige LUTS/BPS en een vergroot prostaatvolume > 80 cc in centra waar chirurgen met een hoge expertise in robotica of laparoscopie aanwezig zijn (voorwaardelijke aanbeveling, bewijsniveau B). De holmium-laser (HolEP) met of zonder de Moses-technologie, de GreenLight-laser (GreenLEP), de monopole enucleatie (MonolEP), de biopolische enucleatie (BipolEP), de diode-laser (DiLEP), de thulium-laser (ThulEP) en de thuliumvezellaser (Thulium Fiber Laser (ThuFLEP) behoren tot de beschikbare energiebronnen. De werkzaamheid en veiligheid van AEEP, ongeacht de gebruikte energiebron, zijn op grote schaal aangetoond. De procedure vereist een steile leercurve (geschatte > 20-50 gevallen). 72 Wij bevelen AEEP aan als alternatief voor TURP of OSP bij mannen met een matig-ernstige LUTS en een prostaat van elke grootte > 30 cc indien uitgevoerd door een dierenarts met EEP-opleiding. AEEP kan veilig worden uitgevoerd bij patiënten met AC/AP-therapie (sterke aanbeveling, bewijsniveau A). GreenLight-PVP (180W XPS en 120W HPS-systemen) levert vergelijkbare resultaten op voor de TURP wat betreft duurzame verbeteringen in IPSS en Qmax, met vergelijkbare algemene complicaties. In het GOLIATH internationale, multicentrische, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek waarin de 180W XPS-PVP vergeleken werd met de TURP voor prostaatvolumes 30-80cc, was er binnen de eerste 30 dagen een statistisch significant verschil in vroege bijwerkingen, met name bloedende, ten gunste van XPS PPV. 68,75 In vergelijking met TURP heeft de PVP een betere veiligheid, kortere kathetertijd en kortere ziekenhuisopname. 76 Meerdere studies hebben aangetoond dat PVP veilig en effectief is voor oudere mannen, met significante medische coorbiditeiten, 77 grote mediane kwabben, 78 en bij patiënten die hun AC/AP-therapie voortzetten, met een verwaarloosbaar veiligheidsniveau voor transfusie met groene licht. Een goedkoop alternatief voor TURP in de Canadese setting. 82 Er bestaat geen maat- of vormbeperking voor PVP; alleen de deskundigheid van chirurgen en het klinische oordeel bepalen maatbeperkingen. Met de komst van een minimaal invasieve operatie, beginnend met laparoscopie en op weg naar een robot-ondersteunde laparoscopie, kwam de natuurlijke evolutie ook bij de OSP terecht. Deze technieken zijn nog relatief nieuw. Wij bevelen PVP aan als alternatief voor M-TURP of B-TURP bij mannen met een matige tot ernstige LUTS (sterke aanbeveling op basis van kwalitatief hoogstaand bewijs) en als alternatief voor GreenLight-PVP-therapie bij mannen met antistolling of met een hoog cardiovasculair risico (voorwaardelijk advies, bewijsniveau B). De transurethrale incisie van de prostaat (TUIP) is een geschikte behandeling voor mannen met een kleine prostaatmaat van minder dan 30 cc zonder middelste kwab. 83 Symptomen en ongeldige parameters zijn verbeterd en het risico op retrograde ejaculatie en TUR-syndroom is verminderd (respectievelijk 18,2% en 0%) ten opzichte van TURP; het risico op een operatieve herbehandeling van de GTU's in relatie tot BPH is echter aanzienlijk groter voor TUIP (18,4%) dan na TURP (7,2%). Wij bevelen TUIP aan om matige tot ernstige GTU's te behandelen bij mannen met een prostaatvolume van minder dan 30 cc zonder middelste kwab. Transurethrale magnetrontherapie (TUMT) is een optie voor oudere patiënten met significante coorbiditeiten of grotere verdovingsrisico's, omdat deze procedure kan worden uitgevoerd onder lokale anthesia. 84,85 Hoewel er op korte termijn succes is gemeld voor de verbetering van het LUTS, is de duurzaamheid op lange termijn van de TUMT beperkt, met een cumulatieve herbehandeling op vijf jaar van 42-59 %. 86 Tumt mag niet worden uitgevoerd bij patiënten met een significante mediane kwab. Wij stellen voor dat behandeling met TUMT een overweging is voor de behandeling van zorgvuldig geselecteerde, goed geïnformeerde mannen (voorwaardelijke aanbeveling, bewijsniveau C). cua richtlijn: luTs/BPh/Prostatic Stents De prostaat-urethral lift-procedure, UroLift ®, (kleine, permanente, op hechting gebaseerde nitinol-afdichting implantaten die laterale kwabben binnenhalen die onder cycoscopische richtlijnen worden geleverd), biedt minder effectieve, maar afdoende en duurzame verbeteringen in IPSS en QMax in vergelijking met TURP, terwijl de seksuele functie behouden blijft (geen melding van retrograde ejaculatie waargenomen na 12 maanden). 88 De meeste complicaties zijn mild en verdwijnen binnen vier weken, maar omvatten dysurie (34%), hematurie (26%), bekkenpijn (19%), drangincontinentie (7%) en UTI. De operatieve herbehandeling was 13,6% over vijf jaar. 89 Een recent onderzoek (MedLift-onderzoek) over het gebruik van prostabile urethrale lift bij patiënten met een mediane kwab. Voor het gebruik van middenkwab wordt het intravesische weefsel in de prostatale fossa getrokken en aangebracht aan beide kanten van de urethra. De follow-up van dit onderzoek was slechts 12 maanden. 90 Wij stellen voor dat prostaat-urethral lift (UroLift) beschouwd kan worden als een alternatieve behandeling voor mannen met een LUTS die geïnteresseerd zijn in het behoud van de ejaculatoire functie met prostaat- < 80 cc. Prostaat-urethral lift kan ook worden aangeboden aan patiënten met een kleine tot matige mediane kwab en lastige LUTS. Tijdelijke Stents kunnen kortdurende verlichting van BPO bieden bij patiënten die tijdelijk ongeschikt zijn voor operatie. 87 In het algemeen zijn de Stents onderhevig aan misplaatstheid, migratie en slechte verdraagbaarheid vanwege de verergering van de LUTS en encrustatie. Gezien deze vaak voorkomende bijwerkingen, hebben prostaatstents een beperkte rol in de behandeling van matige tot ernstige LUSTS. Momenteel wordt een nieuwere generatie van stents geëvalueerd en kan een alternatieve operatieve optie worden geboden voor het beheer van BPH/LUTS in de toekomst. Wij stellen prostaatstents alleen voor als alternatief voor katheterisering bij mannen die niet geschikt zijn voor operatie met een functionele detrusor (conditionerende aanbeveling, bewijsniveau C). In Ablaties met behulp van het Rezum ®-systeem (gebruikt het thermodynamisch principe van concrete energieoverdracht) melden significante verbetering van IPSS en Qmax bij drie maanden en duurt tot 12 maanden, 91 met behoud van erectiele en ejaculatoire functie. 92 Recente resultaten van vijf jaar bevestigen de duurzaamheid van de positieve klinische resultaten, met een vermindering van 57% van de IPSS, 45% toename van de kwaliteit van leven, en 44% toename van Qmax. Chirurgische herbehandeling is 4,4% na vijf jaar. 93 Wij stellen voor dat het Rezum-systeem van concrete waterdampenergie ablatie kan worden beschouwd als een alternatieve behandeling voor mannen met een LUTS die geïnteresseerd zijn in het behoud van de ejaculatorische functie met prostaats met een gemiddelde kwab (conditionaal advies, bewijsniveau C). Aquablatie (robotgestuurde hydrodissection ablaatt prostaatparenchym terwijl spaarzaam collageenstructuren zoals bloedvaatjes en de operatieve capsule) 94 heeft aangetoond vergelijkbare verbeteringen in de effectiviteit en veiligheid in vergelijking met TURP bij mannen met respectievelijk < 80 cc prostaat. 95 Aanvullende studies hebben ook aangetoond dat de werkzaamheid en veiligheid in klieren 80-150 cc. Aquablatie behoudt de erectiele en ejaculatoire functie bij bijna 100% en ongeveer 90% van de patiënten, respectievelijk. Vijf jaar herbehandeling zijn laag (6% op vijf jaar). Wij stellen voor dat Aquablatie wordt aangeboden aan mannen met een LUTS die geïnteresseerd zijn in het behoud van de ejaculatoire functie met prostaat (150 cc), met of zonder middelste kwab (conditionaal advies, bewijsniveau C). Drie potentiële, willekeurige klinische studies (n=269) hebben aangetoond dat de IPSS-verlaging 45-60%, de Qmax-verhoging 50-110%, geen veranderingen in de erectiele of ejaculatoire functie en een herbehandelingspercentage van 9% na drie jaar bedraagt. Er zijn langdurige duurzaamheidsstudies in behandeling. Wij bevelen aan dat iTind kan worden aangeboden aan mannen met een LUTS die geïnteresseerd zijn in het behoud van de ejaculatoire functie, met prostaat 30-80 cc. De patiënten dienen op de hoogte gebracht te worden van de hogere herbehandelingsgraad na 3 jaar (voorwaardelijke aanbeveling, bewijsniveau C). De prostatale embolie van de slagaders (PAE) is een minimaal invasieve behandelingsmogelijkheid die uitsluitend wordt uitgevoerd door interventional radiologen in gespecialiseerde centra. PAE resulteert in significante verbetering van de IPSS, Qmax en PVR ten opzichte van de uitgangssituatie op 12 maanden, 99, inferieure resultaten ten opzichte van TURP of OSP. 103 Hoewel PAE naar verluidt minder complicaties heeft dan TURP, kan niet-doelgerichte embolie leiden tot zeldzame ischemische complicaties zoals transient ischemic proctitis, blaas ischemia, urethral en uretrale stricture, of seminal vesicles ischemia. 104 De werkzaamheid van PAE kan meer advanta-elterman et al geous zijn in prostaatvolumes > 80 ml, 105 ml en kan worden beschouwd als een behandeling voor prostaat. Algoritmen die het beheer van een patiënt met MLUTS/BPH samenvatten, worden samengevat in figuren 2, 3. # Speciale situaties AUR-gegevens suggereren dat bij patiënten met AUR, het gebruik van alfablokkers (in het bijzonder tamsulosine, alfuzosine en silodosine) tijdens de katheterisering de kans op een succesvolle vervallenverklaring na het verwijderen van de katheter, 107,108, terwijl de toevoeging van een 5-ARI het risico op toekomstige prostaatoperatie kan verminderen. 30,31,109 Wij stellen voor dat mannen met AUR secundair aan BPH alfablokkertherapie kunnen krijgen tijdens de periode van katheterisering (voorwaardelijke aanbeveling, bewijsniveau B). Er is geen effectieve behandeling voor detrusoronderactiviteit (DU), gedefinieerd als een samentrekking van verminderde sterkte en/of duur, wat leidt tot langdurige blaaslediging en/of het niet bereiken van volledige blaaslediging binnen een normale periode. 110 In primaire DU moet de behandelingswijze zijn om het legen van de blaas te vergemakkelijken, middelen te identificeren die de blaascontractiviteit kunnen verminderen of de urethrale weerstand kunnen verhogen. Behaviorale modificatie, met inbegrip van geplande vervallenverklaring en of dubbele vernietiging, schone intermitterende zelfcatheterisering (CIC) of inwonende katheters, zijn optionele strategieën. 111 De gegevens wijzen erop dat DU niet noodzakelijkerwijs een contra-indicatie is voor TURP of enucleatie. 112,113 We hebben geen op bewijsmateriaal gebaseerde specifieke aanbeveling voor het beheer van DU. Een volledige evaluatie, met inbegrip van geschiedenis en lichamelijk onderzoek, urineonderzoek (routinemicroscopie, cultuur en gevoeligheid, cytologie), radiologische beoordeling van het bovenste deel van het lichaam en cystokopie, is noodzakelijk om andere bloedbronnen uit te sluiten. Finasteride is gemeld om het risico van terugkerende BPH-gerelateerde hematurie te verminderen. De BPH-patiënt met een verhoogde prostaatbiopsie in het serum PSA en een negatieve prostaatbiopsie kan worden geraadpleegd over de mogelijke voordelen van 5 ARI-therapie (finasteride, dutasteride) voor risicoreductie van prostaatkanker. 115,116 De patiënt moet op de hoogte zijn van het mogelijke lage absolute verhoogde risico (0,5-0,7%) in de incidentie van high-grade (Gleason 8 - 10) kanker met 5- ARI-gebruik. De meeste experts geloven dat dit fenomeen werd waargenomen vanwege een artefact van prostaatkliercytoreductie, veroorzaakt door de 5- ARI, en het blijkt dat er geen aantoonbare toename is van de dood van prostaatkanker. 117 patiënten met een 5- ARI-therapie die een stijgend PSA 6 tot 12 maanden na het bereiken van de PSA-nadir krijgen, dienen beoordeeld te worden op de mogelijkheid van prostaatkanker van hoge kwaliteit. 118 Wij bevelen een patiëntspecifieke geïnformeerde discussie aan en een nauwgezette follow-up van PSA, zoals aangegeven, bij mannen op basis van 5 ARI-therapie voor BPH (conditional recommendation, bewijsniveau B). Naarmate de vergrijzing van de Canadese bevolking doorgaat, zullen meer mannen advies inwinnen en op zoek gaan naar begeleiding van hun zorgverleners bij het behandelen van hun symptomen. De informatie die in dit richtsnoer wordt geboden, gebaseerd op een consensusevaluatie van het beste beschikbare bewijsmateriaal, zal de Canadese urologen helpen bij het verlenen van state-of-the-art zorg aan hun patiënten. Concurrerende belangen: Dr. Elterman heeft deelgenomen aan adviesraden voor, is spreker voor en heeft subsidie ontvangen van Allergan, Astellas, Boston Scientific, Ferring, Medtronic en Pfizer, en heeft deelgenomen aan klinische studies gesteund door Astellas, Medtronic, Meditate en Procept Biorobotics. Dr. Aubé-Peterkin is een onderzoeker voor het onderzoek naar de Optilume, ondersteund door Urotronic. Dr. Elmansy heeft deelgenomen aan klinische studies met ondersteuning van Astellas, Medtonic, Meditate en Procept Biorobotics.
4,941
4,227
5b4716d1854a99ac65ae24de923457b1885cae09
cma
Geen enkele poging is ondernomen om ervoor te zorgen dat de hierin vermelde informatie nauwkeurig en actueel is, maar Perinatal Services BC en het prenatal Screening Program BC erkennen dat veel problemen nog steeds omstreden zijn en daarom onderworpen kunnen worden aan de praktijk. De prenatale genetische screening schat de kans op het syndroom van Down, trisomy 18 en een open neuralebuisdefect. De resultaten zullen helpen bij het bepalen van de behoefte aan verdere tests.De voorgestelde screeningtests zullen verschillen naar gelang de zwangerschap op het moment van presentatie, de moedertijd op het moment van bevalling, en of de zwangerschap een monotone of tweelingschap is. BC heeft een op serum gebaseerde benadering gevolgd voor prenatale genetische screening, waarbij nuchale translucency (NT) echo is toegevoegd voor vrouwen/personen met een hogere kans op een foetus met het syndroom van Down of trisomy 18 en vrouwen/personen met tweelingschap. Niet-invasieve prenatale Screening (NIPS) is nu ook een optie voor sommige vrouwen/personen met een hoger risico. Deze richtlijn verwijst naar screeningsopties die beschikbaar zijn in het openbare gezondheidszorgsysteem. In BC is Serum Integrated Prenatal Screen (SIPS) beschikbaar en moet worden aangeboden aan alle zwangere vrouwen/personen. De volgende vrouwen/personen komen in aanmerking voor een NT echo als onderdeel van het geïntegreerde prenatale Screen (IPS = SIPS in combinatie met NT): a) Vrouwen/personen van 35 jaar of ouder op de verwachte datum van bevalling (EDD) 1; b) Vrouwen/personen met tweelinge zwangerschappen; c) Vrouwen/personen zwanger na in-vitro fertilisering met intracytaire spemmon injectie (IF met ICSI) zonder PGT-A). Het doel van de prenatale genetische screening is het identificeren van zwangerschappen bij verhoogde kans op chromosoomstoornissen of structurele afwijkingen. De geïntegreerde prenatale screen (SIPS), geïntegreerde prenatale screen (IPS), quad marker screen (Quad), NIPS, en een gedetailleerd tweede trimester echo 2 zijn enkele van de beschikbare opties voor prenatale genetische screening. IPS omvat metingen van het eerste trimester-serum PAPP-A en een nuchal translucency (NT) ultrageluid en tweede trimester-serum quadmarkers (AFP, uE3, hCG en inhibin-A). De bloedtests worden verzameld volgens de timing voor SIPS en de NT-meting wordt uitgevoerd tussen 11 -13 +6 weken (beste op 12,13 +3 weken). Binnen 10 dagen na de tweede bloedtest beschikbaar. Als de NT-meting hoog is en het resultaat is van een positief screen, worden er begeleiding en verdere tests aangeboden (zoals NIPS, chorion villi-sampling (CVS) of amniocentese) voordat de tweede bloedtest wordt afgerond. Voor vrouwen/personen van 40 jaar of ouder met een zwangerschap van 35 jaar of ouder met een zwangerschap van 35 jaar en ouder is amniocentese ook een optie. Provinciaal gefinancierde NIPS is beschikbaar voor de volgende in aanmerking komende vrouwen/personen: a) Vrouwen/personen met een positief scherm resultaat van IPS, SIPS, of Quad; b) Vrouwen/personen met een gedocumenteerde voorgeschiedenis van een eerder kind of foetus met het syndroom van Down, trisomy 18, of trisomy 13; c) Vrouwen/personen met een kans op het syndroom van Down gelijk aan of groter dan 1/300 gebaseerd op het vinden van echomarkers(s) en resultaten van SIPS/IPS/ Quad. Vrouwen/personen moeten begrijpen dat het hun keuze is om een genetische screening uit te voeren, informatie over prenatale screening voor het syndroom van Down, trisomy 18, en open neuralebuisdefecten moeten worden gegeven aan zwangere vrouwen/personen bij het eerste contact met een arts, dit moet gebeuren in het eerste trimester, ideaal voor de zwangerschapsleeftijd van 10 weken, om ervoor te zorgen dat de juiste vroegtijdige tests worden uitgevoerd, indien gewenst. Vrouwen/personen die kiezen voor screening moeten idealiter worden gestuurd voor de bloedtest #2 (SIPS/IPS) of de Quad zo vroeg mogelijk binnen de toegewezen periode (14 -20 +6 weken) Hoewel bloedtest #2 kan worden verzameld en geanalyseerd tot 20 +6 weken, is het ideale tijdstip veel eerder (beste op 15 -16 weken) om eerdere resultaten en vervolgtests (NIPS of amnio) mogelijk te maken. Het op leeftijd gebaseerde risico voor elke vrouw/persoon voor het hebben van een foetus met een chromosomale afwijking (Bijlage 1) De beschikbare tests voor elke vrouw/persoon (tabel 2) De screeningsroute voor zowel positieve als negatieve resultaten op het scherm De beslissingen die op elk punt langs de route en de gevolgen daarvan genomen moeten worden Het feit dat screening geen definitieve diagnose oplevert Het feit dat vrouwen/personen met een positief scherm de mogelijkheid zullen hebben tot verdere screening of tests zoals gefinancierde NIPS, chorion villi bemonstering (CVS) of amniocentese (verdere testmogelijkheden zijn afhankelijk van de schatting van de vrouw/persoon van het syndroom of trisomy 18 van het positieve scherm) 1. Na een discussie over de voor- en nadelen moeten alle zwangere vrouwen, ongeacht hun leeftijd, een prenatale screening op het syndroom van Down, trisomy 18 en ONTD's worden aangeboden. Ideaal is dat deze discussie plaatsvindt voordat de zwangerschapsleeftijd (GA) 10 weken is, zodat het best mogelijke scherm voor de patiënt beschikbaar is. Na ontvangst van de informatie is het de keuze van de vrouw/persoon om de screening uit te voeren of te laten afweten. Bespreking van de prenatale screening en het resultaat moet worden vastgelegd op het prenatale BC-record. B. Het prenatale scherm is afhankelijk van de zwangerschapsleeftijd van de vrouw/persoon op het eerste prenatale bezoek, de zwangerschapsgeschiedenis, de moederleeftijd op het moment van bevalling en de zwangerschap. C. Vrouwen/personen met een verhoogde kans op een foetus met een chromosomale afwijking 9 dienen vroeg in hun zwangerschap naar de medische genetica in Vancouver of Victoria te worden verwezen voor genetische begeleiding met betrekking tot hun screening en diagnoseopties. E. Voor vrouwen/personen die kiezen voor (private-pay) NIPS als een eerste laag scherm, wordt IPS/SIPS niet aangegeven en mag niet worden aangeboden. Een NT echo-scan mag niet worden uitgevoerd als de vrouw/persoon NIPS heeft, gezien het beperkte nut van de NT-meting in zwangerschappen met een negatief NIPS-resultaat en beperkte NT-hulpbronnen. F. CVS en amniocentese voor fetal karyotypering zal niet worden aangeboden zonder voorafgaande screening, behalve voor vrouwen/personen 40 jaar of ouder op de verwachte datum van bevalling, vrouwen/personen die een verhoogde kans hebben op een foetus met een chromosomale afwijking, 11 en vrouwen/personen met meervoudige zwangerschappen die ≥ 35 jaar of ouder zijn. G. Voor vrouwen/personen van welke leeftijd dan ook die een NT-meting van 3,0 mm of meer hebben, wordt een berekening gemaakt op basis van alleen NT (of NT en Papap-A indien beschikbaar). Als het resultaat 1300 of hoger is, wordt er een rapport afgegeven zonder te wachten op SIPS deel 2 (bloedtest nr2). De vrouw/persoon moet vervolgens aanvullende tests worden aangeboden: ofwel gefinancierde NIPS ofwel CVS/amnio. Als het schermresultaat minder dan 1300 is gebaseerd op alleen NT (of NT en PAPP-A), dan zal er geen rapport worden opgesteld, en de vrouw/persoon zal doorgaan met bloedscreening (bloedtest nr.2) en het volledige IPS-risicoresultaat zal worden gemeld 10 dagen na de verzameling van bloedtest nr. 2. H. Het vinden van een NT-meting van 3,5 mm of een aangeboren hartafwijkingen, genetische syndromenie, en chromosomale afwijkingen, anders dan de gebruikelijke aneuplooidies. Als een schermresultaat positief is voor het syndroom van Down en het scherm berekend is op basis van de laatste menstruele periode (LMP), moet de zwangerschapsleeftijd zo snel mogelijk per echo worden bevestigd (zie punten J en K). # J. Hoewel datering van echo's in het eerste trimester niet vereist is voor screening, is ultrageluid de voorkeursmethode voor het berekenen van de zwangerschapsleeftijd, in tegenstelling tot het gebruik van LMP. Als een eerste echo in het trimester wordt gemaakt, moet de berekende zwangerschapsleeftijd van de scan worden verstrekt aan het Prenatale Biochemistry Laboratory in C&W (door het scanrapport bij te voegen indien beschikbaar aan het lab-serumonderzoek of door het faxen van het scanrapport naar 604-875-3008) om de meest accurate resultaten van het scherm te verzekeren. Voor elk scherm dat op basis van LMP wordt berekend, dateert uit het tweede trimester van acht dagen of meer van de oorspronkelijke datum, faxt u het ultrasoundrapport naar het prenatale biochemielaboratorium van C&W voor herberekening van de kans (fax 604-875-3008). De enige uitzondering zou zijn wanneer een schermresultaat positief is voor trisomie 18 en datering door LMP en tweede trimester van een ultrasound. In deze gevallen wordt het scherm niet herberekend (omdat trisomie 18 vaak geassocieerd wordt met intra-uteriene groeibeperking). Voor vrouwen/personen met een positief onderzoek naar het syndroom van Down en een resultaat dat gelijk is aan of groter dan 1:300, moet de mogelijkheid van gefinancierde NIPS of amniocentese worden geboden. NIPS is een bloedtest waarbij celvrij foetus-DNA wordt geanalyseerd dat circuleert in het moederbloed en tests op het syndroom van Down, trisomy 18, trisomy 13 en seksaneuplosie. Het detectiepercentage voor het syndroom van Down is ongeveer 98% met minder dan 0,1% vals positief; het detectiepercentage voor trisomy 18 is ongeveer 85% met minder dan 0,1% vals positief percentage. Voor meer informatie over NIPS, hoe het zich verhoudt tot amniocentese, en hoe toegang te krijgen tot tests, ga naar www.bcprenatalscreening.ca/NIPT. De positieve voorspellende waarde van een positief NIPS-resultaat hangt af van de eerdere kans die de patiënt op een trisomy heeft. Amniocentesis wordt aanbevolen voor de diagnose van het positieve NIPS-resultaat voorafgaand aan een onherroepelijke obstetrale beslissing. Vrouwen/personen met een positief IPS/SIPS/Quad-screen resultaat, die vervolgens een negatief NIPS-resultaat krijgen, zouden niet langer in aanmerking komen voor amniocentese. De vrouw/persoon moet gerustgesteld worden, omdat de negatieve voorspellende waarde van NIPS zeer hoog is. Zie voor meer details onder www.bcprenatalscreening.ca. O. Als het prenatale schermresultaat positief is voor een open neuralebuisdefect, en datering wordt bevestigd, dient onmiddellijk een gedetailleerde echo te worden gemaakt, zelfs indien de zwangerschap minder dan 19 weken duurt. De behandeling van de zwangerschap zal afhangen van de resultaten van de gedetailleerde echo. Zie Bijlage 4 voor de follow-up van verhoogde MSAFP. # P. Een gedetailleerde tweede trimesterecho (18 - 20 weken) voor de beoordeling van de foetale anatomie en groei moet worden aangeboden aan alle zwangere vrouwen/personen. Een 18 - 20 weken durende echo zonder zachte markers of afwijkingen is in staat om de schatting van de kans op het syndroom van Down met ongeveer 50% (Smith-Bindman, 2007) te verminderen. Q. zachte markers of afwijkingen op de 18 - 20 weken durende echo verhoogt de kans op aneuplosie en dient te worden geïnterpreteerd in combinatie met de prenatale screening (SIPS, IPS, of Quad) resultaat. R. Vrouwen/personen die worden aangetroffen op de enzymatische analyse van amniocyten of chorion villi om een foetus met een chromosomale afwijking te dragen, kunnen worden verwezen naar de afdelingen Vancouver of Victoria Medical Genetics for counseling. # BC Prenatale Genetische Screening Program Website De 12 Performance of screening tests zijn van toepassing op singleton zwangerschappen. 13 De vermelde detectiepercentages zijn gebaseerd op het kleine cohort van het syndroom van Down in BC. SIPS, IPS en Quad zijn screeningtests, dus kunnen niet 100% detectiepercentage hebben. 14 Hogere vals positief percentage van IPS geeft aan dat deze test wordt uitgevoerd bij vrouwen/personen die een hoger a priori risico lopen. 15 mei hoger indien er echografische afwijkingen aanwezig zijn. Prenatale genetische diagnostiek (CVS en Amniocentesis) Chorionic Villus Sampling (CVS) 16 Amniocentesis 5. Alle patiënten met MSAFP die niet door een fetal derogation worden verklaard, dienen te worden beschouwd bij verhoogde kans op een ongunstige obsteatisch resultaat en te worden gevolgd volgens het volgende algoritme: Op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van deze markers kunnen positieve of negatieve waarschijnlijkheidsratio's worden toegepast op de berekening van de kans op het syndroom van Down vanuit SIPS/IPS/ Quad of maternal age waardoor de kans van een patiënt kan worden aangepast. Sommige markers zijn ook een indicatie van een verhoogde kans op conditie(s) anders dan het syndroom van Down. Markers die de kans op het syndroom van Down aanzienlijk vergroten zijn onder andere: Markers die de kans op conditie(s) anders dan het syndroom van Down verhogen: Beschouw de startfase van ASA 81 mg Qhs als de patiënt minder dan 20 weken is GA; Supplement met calcium 1g/dag als de dagelijkse inname minder dan 600 mg/dag bedraagt. Een aanvullende behandeling met calcium 1g/dag indien de dagelijkse inname van minder dan 600 mg/dag bedraagt. Beveelt u eens in de 2 - 4 weken aan met de specialist in de verloskundige of de maternale foetus-geneeskunde om een plan op te stellen voor de bewaking van de foetus, waaronder de echografie en de pre-eclampsie van het bloedonderzoek van de foetus om de 2 - 4 weken. Als NT tussen 6,7mm en de hartaanzichten wordt gemeld zoals niet goed is gezien, naast de herberekening van de kans op het syndroom van Down met behulp van de rekenmachine Trisomy21, dan is een snelle revaluatie van de hartaanzichten noodzakelijk. Voor patiënten van VCH, NHA, IHA, kan dit worden vergemakkelijkt door verwijzing naar de medische genetica van BCWH; voor patiënten van FHA, wordt verwezen naar de maternalemale geneeskundedienst van Jim Pattison. Als de patiënt een negatief NIP had, blijft de kans op het syndroom laag. Als de patiënt SIPS/IPS/Quad of geen scherm had, moet de kans op het syndroom van Down worden herberekend met behulp van de Trisomy21 rekenmachine (www.perinatalservicesbc.ca/health professionals/professionele-middelen/screening/prenatale-genetische/trisomy-21-risk-calculator). Medische genetica kunnen worden geraadpleegd voor de berekening die nodig is voor zover de herziene kans op het syndroom van Down groter is dan 1 op de 300, patiëntengekwalificeerd voor amniocentese of gefinancierde NIPS. Als de patiënt kiest voor gefinancierde NIP's, neem dan contact op met de medische genetica voor NIPS-code. De kans op cystic fibrose voor blanke paren is groter. De kans op CF carrier screening op patiënten en partners is groter (verkrijgbaar op www.genebc.ca). Voor patiënten met cystische fibrose kan dit worden vergemakkelijkt door verwijzing naar medische genetica. De kans op ontwikkeling van IUGR in het derde trimester wordt verhoogd. Een vervolgecho wordt aanbevolen rond de 30 - 32 weken zwangerschap. - Als echografie geïsoleerde Pyelectase detecteert, wordt een abnormale femur-/voetverhouding (≤0.9) of echogene intracardiale focus (EICF) en het scherm van het syndroom van Down (SIPS /IPS /Quad of NIPS) een negatief scherm (laag risico) aanbevolen, dan wordt geen verdere prenatale tests aanbevolen. Als geen screening is gedaan en de patiënt minder dan 21 weken en 6 dagen zwangerschap heeft, moet een Quad screening worden gegeven. Als Choroid plexus cyst (CPC) wordt aangetroffen, wordt de verwijzing naar Medical Genetics alleen aanbevolen als de SCB wordt gezien in combinatie met structurele afwijkingen of groeibeperking. Er worden geen verdere tests uitgevoerd als de SIPS /IPS / Quad of NIPS van de patiënt apart wordt geïdentificeerd en de SIPS of NIPS een scherm negatief is voor trisomy 18 (voor SIPS/IPS/Quad, het risico wordt alleen weergegeven op rapport wanneer het scherm positief is). Als er geen screening is gedaan en de patiënt minder dan 20 weken en 6 dagen zwangerschap heeft, moet een Quad screening worden aangeboden.
2,685
2,400
20dc71cfc784d49612c669c302e35b8a5f73030a
cma
Deze aanbevelingen en behandelingsdoelen zijn misschien niet in alle gevallen geschikt omdat veel patiënten met CKD complex zijn vanwege leeftijd en comorbiditeit. De communicatie tussen primaire zorgverleners en specialisten wordt sterk aangemoedigd.- Identificeer patiënten met een hoge risicogroep voor de evaluatie van CKD: diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten, familiegeschiedenis, hoge risico's etniciteit (Inheemse volkeren, Pacific Islanders, Afrikaanse, Aziatische en Zuid-Aziatische afkomst), voorgeschiedenis van acute nierwonden (AKI). - Screen high risk patients using eGFR and uACR. Bevestig abnormale testresultaten met herhaalde metingen en urinalysis. - Bepaal de mogelijke oorzaak van nierziekten waar mogelijk. De oorzaak van CKD heeft belangrijke implicaties voor het risico van nierziekten in het eindstadium (ESRD) en andere complicaties. - De drie dimensies van Oorzaak, eGFR en Albuminaria (CGA) zijn allemaal belangrijk voor het ontwikkelen van een managementplan. De nefrologen of de RACE-lijn zijn beschikbaar om te helpen bij het bepalen van de noodzaak en het tijdstip van de verwijzing. Geen enkele achtergrond CKD is geassocieerd met andere voorkomende chronische ziekten zoals diabetes, hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen (CVD) 1 en een schatting van 1:10 British Columbians heeft een of andere vorm van significante nierziekte. 2 CKD verhoogt het risico op cardiovasculaire aandoeningen, bijwerkingen, acute nierwonden en langdurige opnames in ziekenhuizen. patiënten met CKD hebben een risico op progressie tot en met nierziekte (ESRD), vaak vereist dialyse- of niertransplantatie. 6,9, De meeste patiënten met chronische nierziekte sterven aan andere coorbiditeiten voordat ze overgaan tot nierfalen. Het resultaat van veel patiënten die verder gaan met dialyse, blijft arm met 10 procent jaarlijkse sterfte; het totale overlevingspercentage van 5 jaar is erger dan dat van de meeste kankers. CKD wordt gedefinieerd als een afwijking van de nierstructuur of functie die langer dan 3 maanden aanwezig is. 13 De twee belangrijkste parameters voor classificatie zijn geschat glomerular filtratiesnelheid (eGFR) en urinealbumine verhouding tussen creatinine (uACR). eGFR is de beste marker voor de nierfunctie en wordt berekend op basis van creatinine. Alle labs in British Columbia (BC) rapporteren automatisch eGFR wanneer creatinine wordt besteld. Let op: de aanbevolen vergelijkingen voor eGFR kunnen in de loop van de tijd veranderen en zijn schattingen alleen. Zie pagina 3 voor meer informatie. Voor diagnostische doeleinden omvat andere aanwijzingen voor nierschade: afwijkingen in de urine, zoals hematurie; structurele problemen bij imaging studies, zoals polycystische nieronderzoek bij ultrasound. Let op: hyalineafgietsels zijn normaal. - Snelle aanhoudende afname van de nierfunctie (verandering in eGFR > 10-15 % per jaar) ondanks herstel van omkeerbare precipitanten (bijvoorbeeld volumecontractie, koortsziekte, geneesmiddelen) - Constitutionale symptomen die wijzen op een systemische aandoening. - Plotselinge of ernstige symptomen (bijvoorbeeld oedeem dat niets te maken heeft met hart- of leverziekten). - Risicofactoren en Screening De volgende bevolkingsgroepen lopen een verhoogd risico op CKD en moeten gescreend worden: - Diabetes - Hypertensie - Cardiovasculaire ziekte (CVD) - Prior acute nierschade (AKI) - Familiegeschiedenis van nierziekten (bijvoorbeeld ouder- of sibling) - Specifieke etnische groepen met een hoge risico: Inheem, Pacific Islanders, Afrikaanse Aziatische en Zuid-Aziatische afstammingsaanduiding: Oudere leeftijd is geen reden voor screening. De risicopopulaties moeten om de 1-2 jaar worden gescreend, afhankelijk van de klinische situatie (bijvoorbeeld jaarlijks voor personen met diabetes) met behulp van: - eGFR - urinalysysis (dipstick) - ACR-test in de urine - herziening van de risicofactoren. *Opmerking: microscopie in de urine is niet nodig voor screening. # Diagnose CKD kan niet worden gediagnosticeerd met één geïsoleerde abnormale meting van de ACR in de vorm van eGFR of urine. # Geschatte GFR (eGFR) Waarden en interpretatie - Waarden van > 60 ml/min per 1,73m2 zonder andere markers van nierziekte (albuminurie, hematurie, structurele afwijkingen) geven geen indicatie van CKD. - Waarden van < 60 ml/min per 1,73m2 die persistent zijn (presentaat voor ≥ 3 maanden) zijn kenmerkend voor CKD. Sommige geneesmiddelen kunnen de uitscheiding van creatinine beïnvloeden (b.v. trimethoprim, fenofibraat). 14,15 o In ziekenhuispatiënten of patiënten met AKI kunnen de schommelingen in creatinine eGFR onbetrouwbaar maken. In deze omstandigheden moeten de creatininewaarden worden gebruikt om de behandeling te begeleiden. o Als algemene regel kan de eGFR worden gebruikt als richtsnoer voor de dosering van poliklinische geneesmiddelen, zelfs indien de referenties gebruik maken van de creatinineklaring (eCrcl). Er is meer voorzichtigheid vereist voor geneesmiddelen met een significante potentiële toxiciteit of een klein therapeutisch systeem (b.v. chemotherapie). Urine ACR (uACR) is de methode die de voorkeur geniet om eiwitten in de urine te onderzoeken. - uACR kwantificeert albumine in een bereik dat niet wordt aangetoond door urinelysis van de dipstick. o De term microalbumine is historisch gebruikt. Recente richtlijnen en consensus van de laboratoria hebben aanbevolen deze term te schrappen en in plaats daarvan de uACR-waarde aan te geven. 13 o uACR-verhoging(3.0 mg/mmol) bij seriële tests is abnormaal. o Bij patiënten zonder diabetes wordt geen specifieke behandeling aanbevolen voor geïsoleerde uACR-waarden tussen 3 en 30 mg/mmol. Deze personen blijven in gevaar voor de progressie en cardiovasculaire aandoeningen, dus bewaking is gerechtvaardigd. o uACR kan onbetrouwbaar zijn bij sommige patiënten vanwege acute ziekten, intensieve oefening, slecht gecontroleerde hypertensie of slecht gecontroleerde bloedglucose. Urinetestafwijkingen, zelfs bij aanhoudende eGFR-waarden van 60 ml/min per 1,73m2 wijzen op een nierziekte. - In de meeste gevallen zijn 24-urige urineafnames niet nodig. - Voor de gelijkwaardigheid van diptick-eiwitmetingen, uACR- en eiwit-creatinineratio's (PCR), zie bijlage. Zie figuur 1 (bladzijde 1). Meer informatie over de risicobepaling zijn beschikbaar over de nierziekte verbetering van de globale resultaten (KDIGO) CKD management guideline at kdigo.org/home/guidelines. 13 # risicocalculators De risicovergelijking voor nierfalen (KFRE) is een vergelijking ontworpen om de waarschijnlijkheid te schatten van de noodzaak van dialyse binnen 2 of 5 jaar. De vergelijking is afgeleid van 4 variabelen en kan worden berekend met behulp van QxMD: Qxmd.com. Risico's van > 10 -20% wijzen op een hoog risico (analogisch voor Framingham risico scores). De KFRE is een nuttig hulpmiddel voor prognosticatie, maar de rol ervan moet nog worden vastgesteld in de routinematige klinische praktijk. - AKI in afwezigheid van gemakkelijk omkeerbare oorzaak (bijvoorbeeld volumedepletie, NSAID's) - Abrupte aanhoudende daling van eGFR bij een patiënt met bekend CKD. Een urologisch advies is beter dan nefrologie in de volgende scenario's: - Renale massa, vergrote prostaat, obstructie, en grote symptomatische of obstructieve nierstenen # Management Zie figuur 1 (bladzijde 1) voor aanbevolen vervolgintervallen. Controleer de creatinine- en kaliumwaarden vóór de start van ACEi, Arb, Arb, of diuretica, SGLT2i), medische interventie of ziekenhuisopname. - Controleer de creatinine- en kaliumwaarden voordat de behandeling met ACE-remmers, Arb, SGLT2i, MRA binnen 7 - 14 dagen na het begin van de behandeling, en binnen 7 - 14 dagen na een dosisverhoging. - Creatinine-stijging >20% na de verhoging van de dosis dient gevolgd te worden door verdere metingen binnen 7 - 14 dagen. De patiënten met CKD profiteren van multidisciplinaire nierteams die patiënten kunnen ondersteunen bij het aanbrengen van nuttige veranderingen in dieet, roken en lichamelijke activiteit, en bij het begrijpen van geneesmiddelen, en van de onzekerheid en emotionele nood die kunnen worden waargenomen bij chronische patiënten. Denial, vaak geassocieerd met rouw, komt vaak voor bij patiënten met chronische ziekten die een vitale orgaan beïnvloeden. Moedig patiënten met CKD aan om voorafgaande zorgplanning en hun doelen voor toekomstige zorg, onder andere voor het einde van het leven, te overwegen. o Provincial forward care planning resources are available at gov.bc.ca/advance care o BC Guidelines on palliative care are available at bc guidments.ca/submenu_palliative.html o BC Renal Agency information information on end of life care is available at bcrenary.ca/healcare- professionals/end-life-resources # Complex Scenarios De volgende complexe scenario's hebben baat bij een discussie met een specialist: De behandeling van een patiënt moet worden aangepast wanneer eGFR wordt verlaagd tot 30 - Padjes-PathwaysBC.ca Een on line hulpbron waarmee huisartsen en verpleegkundigen en hun kantoorpersoneel snel toegang krijgen tot actuele en nauwkeurige verwijzingsinformatie, met inbegrip van wachttijden en expertisegebieden, voor specialisten en speciale klinieken. Daarnaast stelt Padways honderden patiënten en providers ter beschikking die gecategoriseerd en doorzoekbaar zijn. - HealthLink BC: healthlinkbc.ca HealthLink BC biedt betrouwbare gezondheidsinformatie en advies aan patiënten in BC. Informatie en advies over het beheer van chronische nierziekten in verschillende talen is telefonisch, website, mobiele app en verzameling van prints beschikbaar. - Health Data Coalition: hdcbc.ca Een online, door artsen geleide data sharing platform dat u kan helpen bij het beoordelen van uw eigen praktijk op gebieden zoals het voorschrijven van chronische ziekten of geneesmiddelen. HDC-gegevens kunnen patiënten in uw praktijk met chronische nierziekte op een duidelijke en eenvoudige manier weergeven, zodat zij na kunnen denken over praktijk- en trackingverbeteringen in de loop van de tijd. De principes van het Raadgevend Comité richtlijnen en protocollen zijn: - het stimuleren van passende reacties op gemeenschappelijke medische situaties - het aanbevelen van maatregelen die toereikend en efficiënt zijn, noch buitensporig, noch tekortschietend - uitzonderingen toestaan wanneer gerechtvaardigd door klinische omstandigheden.
2,058
1,438
80ad34824baaa5c8d7dbe84941879c2b6d054858
cma
Dit document van de Canadese Thoracic Society (CTS) heeft tot doel richtsnoeren en relevante informatie te verschaffen voor professionele artsen in de ademhalingsgezondheidszorg over COVID-19-vaccins in Canada. In verband met beperkte gegevens zijn er onzekerheden die aanleiding hebben gegeven tot de behandeling van de CTS, en een aantal andere nationale en internationale Specialty Societys, om op basis van beschikbare gegevens en deskundigheid adviezen te verstrekken over vaccinaties. Wij wijzen op deze belangrijke informatie in dit document. Een gedeelte van dit document met veel gestelde vragen (FAQ) is bedoeld om tegemoet te komen aan enkele van de problemen die zich kunnen voordoen bij de behandeling met patiënten die immuuncompromised zijn, behandeld met biologische therapie of langdurige steroïden, pre-of post-transplantaten, enzovoort. Wij zijn van plan deze richtsnoeren bij te werken naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt en aanbevolen wordt om regelmatig de website van de Canadese Thorac Society (/) te controleren voor updates. In Canada is er een leemte in de kennis over het vaccinatiepercentage bij patiënten met ademhalingsziekten, maar uit Canadese studies blijkt duidelijk dat de vaccinatiepercentages voor seizoensinfluenza en voor pneumokokkenbesmetting lager zijn dan het ideale niveau van 80%. 7 Een aanbeveling of contact (bezoek) met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg werd in verschillende studies 2,8,9 geïdentificeerd als een belangrijke voorspeller die de beslissing van een individu beïnvloedde om te worden vaccineerd. In het onderzoek van Bourbeau et al. 2 werd vastgesteld dat COPD-patiënten in Quebec en Ontario die regelmatig contact hadden met hun arts, een vaccinatiepercentage hadden van 80% voor seizoensinfluenza, zoals gemeld door hun artsen in de primaire zorg. In de Boerner et al.-studie noemden 8 deelnemers een artsenaanbeveling samen met vertrouwen in hun artsen als een significante factor in hun vaccinatiebeslissing. Daarom is de rol van artsen, artsen en artsen in de ademhalingsgezondheidszorg als pleitbezorgers voor vaccinatie, samen met een consistente vaccinatie van COVID-19-vaccinatie bij deze kwetsbare populatie. De eerste 2 COVID-19 vaccins die goedgekeurd zijn voor gebruik in Canada (Pfizer-BioNTech en Moderna) hebben meer dan 80% van de werkzaamheid aangetoond voor het voorkomen van symptomen en ernstige ziekten. De duur van de follow-up is beperkt tot 2-4 maanden. Het is niet bekend hoe lang de bescherming zal duren na 1 of beide injecties. Er zijn al nieuwe varianten aan het ontstaan, en het is nog te vroeg om te weten of het effect zal hebben op de werkzaamheid van het vaccin. Uit de klinische studies blijkt dat beide vaccins veilig zijn. Ernstige bijwerkingen zijn zelden en meestal zelf-limiteerd, maar lokale en systemische bijwerkingen zijn in overeenstemming met bekende bijwerkingen geassocieerd met vaccins en zijn meestal zelf-limiteerd. Op lange termijn zijn bijwerkingen zeer onwaarschijnlijk. Wat anafylaxis betreft, heeft Moderna 2,5 gevallen per miljoen gemeld (vanaf januari 10, 2021: MMERM 29 januari 2021/670 (4): 125-129) en Pfizer 11 gevallen per miljoen (vanaf dec 23, 2020: MMWR: 15 januari 2021/ 70 (2): 46-51). De meerderheid van de gevallen betrof patiënten met gedocumenteerde/bekende allergieën of allergieën, en 1/3 tot en met 1/2 had een eerdere anafylaxisgeschiedenis. # Aanbevelingen van de NACI voor de prioriteit voor het begin van de COVID-19-vaccins aan de volgende bevolkingsgroepen: - bewoners en medewerkers van gemeenschappelijke woonomgevingen die zorg bieden aan ouderen - volwassenen van 70 jaar en ouder, met prioriteit: 1. beginnende met volwassenen van 80 jaar en ouder 2. het verlagen van de leeftijdsgrens met stappen van 5 jaar tot 70 jaar, terwijl het aanbod beschikbaar komt - gezondheidswerkers die direct contact hebben met patiënten, waaronder: - werknemers die werkzaam zijn in de gezondheidszorg 2. persoonlijke hulpverleners - volwassenen in inheemse gemeenschappen Als extra COVID-19-vaccin(s) en benodigdheden beschikbaar komen, moeten de volgende bevolkingsgroepen vaccinaties worden aangeboden: - werknemers in de gezondheidszorg die niet in de oorspronkelijke uitrol zijn opgenomen - bewoners en personeel van alle andere gemeenschappelijke woonomgevingen, zoals: o dakloze opvangvoorzieningen voor migrerende werknemers - essentiële werknemers die aanvullende risico's lopen om de werking van de samenleving te onderhouden; De COVID-19 Respiratory Roundtable, onder leiding van de CTS, heeft in januari een gezamenlijke verklaring afgegeven waarin de federale, provinciale en territoriale overheden worden opgeroepen prioriteit te geven aan mensen met longziekten die een hoger risico lopen op ernstigere COVID-19 complicaties bij de introductie van vaccinaties. In februari heeft de NACI aanbevelingen gepubliceerd over de prioritering van de belangrijkste populatie voor COVID-19-immunisering, die chronische longziekte als risicofactor voor een slecht resultaat omvat. PDF-document (Mensen die het risico lopen op meer ernstige ziekte of resultaten van COVID-19) #Provinciale en territoriale vaccinatieprogramma's, terwijl NACI richtsnoeren heeft gegeven voor vaccinatieprioriteiten, vaccinatieprogramma's zijn provinciaal en territoriaal. Voor de laatste gedetailleerde vaccinatieprogramma's, ga naar deze website en ga naar de vaccinpagina voor uw provincie of regio: #a3 NACI-aanbevelingen voor het gebruik van COVID-19-vaccins 10 (bijgewerkte aanbevelingen Jan 12, 2021) Voor de meeste bevolkingsgroepen/personen geldt een sterke aanbeveling, tenzij er een duidelijke en dwingende reden is voor een alternatieve aanpak: een complete vaccinreeks met een momenteel goedgekeurd COVID-19-vaccin moet worden aangeboden aan: - personen in de erkende leeftijdsgroep zonder contra-indicaties voor het vaccin. In het kader van de beperkte vaccinvoorziening moeten de eerste doses van het COVID-19-vaccin(s) voorrang krijgen voor de belangrijkste bevolkingsgroepen zoals beschreven in de richtsnoeren van de NACI inzake de prioritering van de belangrijkste bevolkingsgroepen voor COVID-19-immunisering, die nu chronische longziekte als een risicofactor voor slechte resultaten noemt. In het kader van de beperkte aanvoer van het vaccin kunnen de eerste doses voorrang krijgen voor degenen die eerder een besmetting met de polymeraseketen (PCR) hebben gehad met de SARS-CoV-2. Bij eerdere SARS-CoV-2 infectie is geen voorafgaande vaccinatie met het COVID-19 nodig. Voor sommige specifieke bevolkingsgroepen die ofwel uitgesloten waren van of vertegenwoordigd waren door kleine aantallen deelnemers aan klinische onderzoeken, beveelt de NACI aan een volledige vaccinreeks met een momenteel goedgekeurd COVID-19-vaccin aan te bieden, indien een risicobeoordeling de voordelen van vaccinatie opweegt tegen de mogelijke risico's voor de individuele patiënt (bijvoorbeeld wanneer het risico op ernstige resultaten van COVID-19 en/of blootstelling aan de SARS-CoV-2 hoog is) of voor de foetus (in het geval van zwangerschap en borstvoeding), en indien geïnformeerde toestemming voor deze populatie omvat: De volledige lijst van NACI-aanbevelingen is beschikbaar bij personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin of de verpakking ervan. De klinische studies van de erkende COVID-19-vaccins uitgesloten personen met een voorgeschiedenis van ernstige bijwerkingen geassocieerd met een vaccin en/of ernstige allergiereactie (bijvoorbeeld anafylaxe) voor elk bestanddeel van het vaccin. # Kinderen onder de 16 jaar Het vaccin van Pfizer-BioNTech COVID-19 is momenteel goedgekeurd voor personen van 16 jaar en ouder en het vaccin van Moderna COVID-19 voor 18 jaar en ouder. Het vaccin van COVID-19(s) mag niet worden aangeboden aan personen die niet tot de erkende leeftijdsgroep behoren. Er zijn nog lopende klinische studies over de werkzaamheid en veiligheid van het vaccin bij kinderen van 12 jaar en ouder en er zullen in de komende maanden meer gegevens beschikbaar zijn. Als u een behandeling tegen tuberculose of latente tuberculose ondergaat, is het veilig om het COVID-19-vaccin te krijgen wanneer het aan u wordt aangeboden. - Als u uw behandeling met tuberculose niet tolereert, moet u wachten tot uw behandeling stabiel is voordat u het COVID-19-vaccin krijgt toegediend. Het is geen veiligheidsprobleem, maar het is belangrijk om de bijwerkingen van uw tuberculosebehandeling te scheiden van een mogelijk bijwerking van het COVID-19-vaccin. Op dit moment zijn er geen gegevens beschikbaar over de vaccinatie van COVID-19 bij personen die immunosuppressiva zijn, de deelnemers aan de klinische onderzoeken met mRNA-COVID-19-vaccins omvatten alleen personen die geen immunosuppressiva waren en personen die tijdens het onderzoek geen immunosuppressiva kregen. In het algemeen kunnen niet-replicerende vaccins worden toegediend aan immuungecompromitteerde mensen omdat de antigenen in het vaccin zich niet kunnen repliceren, maar de omvang en duur van de door het vaccin veroorzaakte immuniteit worden vaak verminderd. Het is op dit moment niet bekend of immuungecompromitteerde personen een immuunreactie op mRNA-vaccins kunnen opzetten. - De relatieve mate van immunodeficiëntie bij personen die immuungecompromitteerd zijn, varieert afhankelijk van de onderliggende aandoening, de progressie van de ziekte en het gebruik van geneesmiddelen die de immuunfunctie onderdrukken. # Advies voor personen behandeld met een biologische behandeling voor Astma De twee grote, randomized gecontroleerde studies (RCT's) van de mRNA-vaccins gepubliceerd in de NEJM (Pfizer-BioNTech and Moderna) omvatten geen deelnemers aan de biologica (astma). Er is geen biologische beweegreden waarom anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R of zelfs anti-IL4/13-therapieën patiënten een hoger risico op ongewenste voorvallen zouden moeten opleveren. Uiteraard hebben veel van deze patiënten een voorgeschiedenis van ernstige allergieën en anafylaxis. De COVID-19-vaccin-RCT's over het algemeen uitgesloten van deze patiënten, maar in het geval van een vergunning voor gebruik na een noodgeval is de incidentie van anafylaxis ongeveer 100.000 vs./1/000.000.000 voor andere vaccins. De voordelen van een vaccin zijn groter, maar de voordelen zijn groter. De patiënten met astma bij een biologische behandeling moeten worden geadviseerd: 1) de patiënten met een allergie in het verleden om het personeel van de vaccinaties te adviseren en 2) de patiënten met een vaccin wanneer het vaccin wordt aangeboden, maar wanneer het vaccin op de plaats van de vaccinatie aanwezig is, moeten zij het huidig en zichtbaar op de tafel hebben; 3) de patiënten met een voorgeschiedenis van allergieën om het personeel van de vaccinaties te adviseren, en hun epi-pen - voorzover dit relevant is voor hen, huidig en zichtbaar op de tafel te hebben; advies voor personen met een auto-immuunziekte NACI beveelt aan dat een volledige vaccinreeks met een COVID-19-vaccin kan worden aangeboden aan personen met een auto-immuunziekte in de erkende leeftijdsgroep van deze bevolkingsgroepen, indien een risicobeoordeling de voordelen zwaarder wegen dan de potentiële risico's voor de individuele patiënt, en indien geïnformeerde toestemming inhoudt dat het gebruik van het COVID-19-vaccin in deze bevolkingsgroepen onvoldoende is aangetoond. Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar over de gelijktijdige behandeling van het COVID-19-vaccin met andere vaccins. Bij gebrek aan bewijsmateriaal moeten er pogingen worden ondernomen om gelijktijdige behandeling te vermijden om de voordelen van de COVID-19-vaccins maximaal te benutten en tegelijkertijd de risico's van schadelijke effecten zoveel mogelijk te minimaliseren, met inbegrip van de mogelijke immuuninmenging of de verkeerde toekenning van een negatief voorval na vaccinatie aan een bepaald vaccin. Bij gebrek aan bewijsmateriaal zou het verstandig zijn om een periode van tenminste 28 dagen na de volledige vaccinreeks met twee doses van een mRNA-COVID-19-vaccin te wachten voordat een ander vaccin wordt toegediend (behalve in het geval dat een ander vaccin noodzakelijk is voor post-exposure profylaxe) vanwege de uitbarsting van een inflammatoire cytokinereactie. 10 Het zou verstandig zijn om een periode van tenminste 14 dagen na het gebruik van een ander vaccin te wachten alvorens een COVID-19-vaccin te administreren om verkeerde toekenning van een ongewenste gebeurtenis na de vaccinatie van een bepaald vaccin te voorkomen. 10 Zie voor aanvullende informatie over gelijktijdige behandeling met andere vaccins 10 en het tijdschema voor het gebruik van het vaccin in de Canadese Immunization Guide, deel 1 - Key Immunization Information for addiction of advised advisation of other vaccines in general. De vaccins die momenteel door Health Canada zijn goedgekeurd, zijn effectief en veilig, maar veel meer vaccins zullen na verloop van tijd worden goedgekeurd. We zullen meer weten over de verschillen in de werkzaamheid en het veiligheidsprofiel van elk van deze vaccins. Op basis van de bijgewerkte kennis uit klinische studies is het mogelijk dat de volksgezondheid zal overwegen aanbevelingen te doen voor een beter gebruik van bepaalde vaccins door leeftijdsgroepen of voor bevolkingsgroepen met specifieke medische aandoeningen. #3) Moet ik het vaccin krijgen en gaat het vaccin werken aangezien ik immuungecompromitteerd ben? Niet-compromitterende vaccins kunnen worden toegediend aan mensen die immuungecompromitteerd zijn omdat antigenen in het vaccin niet kunnen reproduceren. De omvang en duur van de door het vaccin veroorzaakte immuniteit worden echter vaak verminderd. De Canadian Immunization Guide beveelt minstens 14 dagen vóór de start van de immunosuppressivatherapie aan om de immunosuppressieve werking te optimaliseren. Ik heb last gehad van "Long COVID" -heeft dit betekenend dat ik het vaccin niet moet krijgen? Een eerdere SARS-CoV-2 infectie kan niet voldoende bescherming bieden tegen herbesmetting, dus vaccinatie tegen COVID-19 wordt aanbevolen. Bij het instellen van een beperkte vaccinvoorziening kunnen doses echter voorrang krijgen voor degenen die nog geen PCR- bevestigde SARS-CoV-2 infectie hebben gehad.
2,623
2,013
e96b4d3609bc14e543d3681bd176b1ddf89351af
cma
De COVID-19-pandemie heeft de artsen ertoe aangezet drastische veranderingen aan te brengen in de zorgverlening in alle speciale gevallen: in de verloskunde en de gynaecoloog zijn we uitgedaagd om prenatale bezoeken vrijwel optimaal te laten verlopen, de gynaecologische omstandigheden te verbeteren in het licht van de beperkte werktijd, de patiëntgerichte zorg te handhaven, de arbeids- en bevallingshulp te beperken, de pandemie af te dwingen, de noodzakelijke veranderingen hebben de precariteit van onze gezondheidszorgsystemen en -middelen onderstreept, en het advies van sir Winston Churchill te gebruiken om "nooit een goede crisis te laten verdwijnen", zoals wij uit de pandemie zijn voortgekomen, om op verstandige wijze te bepalen welke veranderingen wij behouden, en welke oude praktijken wij teruggeven. Het doel van deze verklaring is een overzicht te geven van de gevolgen van COVID-19 in verloskunde en gynagie in Canada, en aan te geven hoe de snelle innovaties die wij hebben gemaakt kunnen worden gehandhaafd om verstandig gebruik te maken van de na de pandemie. Terwijl onze aantallen in Canada redelijk worden gecontroleerd in vergelijking met andere landen, met meer dan 900.000 geïnfecteerde en 20.000 doden per maart 2021, heeft het virus echter een significante, blijvende impact gehad op ons gezondheidszorgsysteem. De directe uitdagingen van het virus omvatten onder meer het verstrekken van op bewijsmateriaal gebaseerde zorg aan COVID-positieve patiënten en het beheren van talloze post-infectioneuze gevolgen. Indirecte uitdagingen waren de negatieve gevolgen voor de zorg en de resultaten voor mensen die geen COVID hebben, maar getroffen worden door het bestaan van de pandemie. Aangezien COVID-19 alle demografie kan infecteren, is vrijwel elke medische specialisme aangetast. In de verloskunde en de gynaecologie hebben we moeten leren hoe COVID-19 onze patiënten kan beïnvloeden. Gelukkig hebben we geleerd dat zwangerschap met een laag risico niet inherent de gevoeligheid voor infectie verhoogt, hoewel de gevolgen van ernstige ziekte voor de geïnfecteerden veel groter kunnen zijn. Omdat koorts een gemeenschappelijk intrapartumprobleem is, hebben we een scherp oog moeten ontwikkelen om de meest waarschijnlijke oorzaken zoals chocolaamnionitis van COVID-19 te kunnen onderscheiden. Symptomen van het virus hebben gevolgen voor patiënten, gezinnen en providers, omdat de resultaten van een doekje tot een isolatie leiden die urenlang duurt. De praktijk is beïnvloed door veranderingen om de verspreiding van het virus te beperken, zoals: - Universele maskering, in veel gevallen ook voor arbeidspatiënten. (2) - Beperking van persoonlijke bezoeken aan personen die lichamelijk onderzocht moeten worden. (2) - Beperking van bezoekers en ondersteuning in klinieken en arbeidsvoorwaarden. (2) - Goedkeuring van virtuele bezoeken voor zwangerschappen met een laag risico. Meer aandacht voor de optimalisatie van preoperatieve hemoglobine door middel van ijzersupplementen en medisch beheer voor de instandhouding van bloedproducten (4) - Meer aandacht voor een beter herstel na de operatie, of de EOR's, protocollen helpen de duur van het verblijf en de blootstelling te verminderen (4) - Regionale anesthesie is steeds vaker gekozen om aërosolvorming te voorkomen, en wanneer algemene verdoving noodzakelijk is, concentreren preoperatieve swabs, N95-maskers en een "settle time" na intubatie kan het gebruik en de operatietijd van de hulpbron toenemen (4) - Voor niet-operatieve patiënten, zoals patiënten die anticonceptie zoeken, zich op opties die de interactie met het gezondheidszorgsysteem beperken, zoals mondelinge in plaats van injectieve anticonceptie (5) - Positieve effecten en gevolgen van de Pandemie in OB/Gyn Reflecterend op de vele aanpassingen die wij hebben aangebracht in de praktijk, zijn er zowel positieve als negatieve bijwerkingen, die zijn samengevat in tabel 1. 4. Aangezien wij de gezondheidszorg kunnen optimaliseren tijdens COVID-19, moeten wij dat zeker kunnen doen nadat het virus onder controle is. Als wij medische behandeling van gynaecologische aandoeningen kunnen bieden, de protocollen van de Eras kunnen bevorderen en virtuele patiëntenzorg kunnen bieden tijdens een pandemie, waarom zouden wij dat dan niet altijd doen? We moeten de kans grijpen die deze pandemie ons biedt om de zorg te verbeteren en verstandig te heropenen.
808
637
5e35867ad2e2a91c618d4cd103257c90c2904a3c
cma
De COVID-19-pandemie, die in maart werd verklaard, heeft geen tekortkomingen in de planning aan het licht gebracht op nationaal en regionaal niveau in Canada. We zijn allemaal op de hoogte van het tekort aan testmogelijkheden, persoonlijke beschermingsmiddelen, menselijke gezondheidsmiddelen en ventilatoren. Het probleem van de toegang tot de ventilatoren en de toewijzing van middelen is bijzonder dringend en veel aandacht in de media gaan krijgen. De aandacht voor deze geneesmiddelen is veel minder groot, omdat er in de komende weken een gebrek is aan geneesmiddelen om de mechanische ventilatie mogelijk te maken. Media- en anekdotische rapporten van de Canadese medische gemeenschap hebben aangetoond dat deze geneesmiddelen in de toekomst schaars zijn en een kritiek tekort kunnen oplopen. Dit zou een significante klinische impact hebben en daarom onmiddellijk onderzoek en actie vereisen. De lijst van geneesmiddelen die gebruikt worden voor het behandelen van de geventileerde patiënt is kort en omvat: Propofol, een kortwerkende kalmerend middel, en kortwerkende benzodiazepine, midazolam. De toevoeging van analgetica zoals Fentanyl en Morphine is meestal noodzakelijk voor het comfort van de patiënt en vermindert de hoeveelheid sedativa die nodig zijn. Neuromuscular blokkade of paralytische middelen, zoals Succinylcholine en Rocuronium, zijn over het algemeen noodzakelijk voor intubatie en voor kortdurend gebruik bij het behandelen van de geventileerde patiënt. COVID-patiënten lijken langer dan andere ICU-patiënten de steun van een ventilator nodig te hebben en hebben daarom meer van deze essentiële geneesmiddelen nodig. 1) Om de reikwijdte van het probleem te begrijpen en een optimale voorbereiding mogelijk te maken, moeten er lokale processen zijn om artsen op de hoogte te stellen van bestaande voorraden en alternatieven, met inbegrip van het gebruik van oudere of alternatieve geneesmiddelen dan onze traditionele eerstelijnskeuzes. 2) Wij vragen nationale evaluatie van bestaande voorraden, de verdeling daarvan over de provincies en het beheer van bestaande voorraden om een passende verdeling te garanderen. 3) Tenslotte vragen wij om nationaal beheer van de aankoop en distributie, en om inspanningen om de binnenlandse productie te stimuleren. We moeten ook proberen samen te werken met onze collega's op het gebied van anesthesiologie en intensive care om onze patiënten in noodgevallen de best mogelijke analgesie en sedatie te bieden en de toevoer van middelen te garanderen die nodig zijn voor de mechanische beademing van onze ernstigste zieken.
516
376
42e542a7f45cce66fe39d8e6cb8d4e7e8759d66a
cma
Er zijn veel lacunes in de zorg bij de evaluatie van CTEH, waaronder een gebrek aan besef van de diagnose, het falen van artsen om routinematig CTEH bij risicopatiënten te overwegen, en verkeerde diagnostische evaluatiepraktijken, waaronder die welke mogelijk onvolledig of onnodig zijn. Beoordelen: Een representatief multidisciplinair panel van deskundige artsen heeft een procedure voor de ontwikkeling van formele klinische praktijkrichtlijnen gevolgd. Een totaal van 4 belangrijke klinische kwesties werd gedefinieerd volgens de Patient/problem, Intervention, Comparisation, Outcome (PICO) -benadering. Het panel heeft een op bewijsmateriaal gebaseerde, systematische literatuurevaluatie uitgevoerd, het relevante bewijsmateriaal beoordeeld en beoordeeld en beoordeeld, en 4 aanbevelingen gedaan. RESULTATEN: patiënten mogen niet routinematig worden onderzocht op de aanwezigheid van CTEHP (gebruik maken van echo- of longvasculaire beeldvorming) na een acute longembolie (PE). Er zijn risicofactoren voor CTEHP na acute PE vastgesteld, en patiënten in deze hogere risicogroepen verdienen meer aandacht tijdens de klinische follow-up. Bij patiënten met een PH-behandeling moeten de therapeuten de longscanning van de kernventilatie/perfusie (V/Q) uitvoeren als een eerste test om CTSEM uit te sluiten. Bij patiënten met een vermoeden van CTSEM. Bij patiënten met een vermoeden van CTSEM dient CTPA de aanwezigheid en de plaats van chronische trombo-embolische stoffen te worden bevestigd. Een positieve CTPA, die chronische trombo-embolie bevestigt, dient onmiddellijk te worden verwezen naar een deskundig PH-centrum waar een formele diagnose kan worden vastgesteld. Een negatieve, onbepaalde of technisch slechte CTPA sluit CTSEM niet uit en dient tevens onverwijld te worden voorgelegd aan een deskundig PH-centrum voor verdere tests. De huidige diagnose van CTEPH zal tot dan toe gebaseerd blijven op de diagnose van CTEPH, met diagnoseonderzoeken die tijdens de klinische zorg zijn uitgevoerd. Zodra onderzoek is gestart naar gevallen, kan een aanpak die de aanbevelingen en de volgorde van de in deze richtlijn geschetste tests volgt, leiden tot een verbetering van de diagnose van CTEPH en mogelijk tot een verbetering van de resultaten bij deze patiënten. Deze richtsnoer zal om de drie jaar of eerder worden herzien, overeenkomstig het Canadese Thoracic Society Living Guidelinement Model. Geen enkele chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie Longhypertensie (PH) is een ernstige aandoening van de longvaatjes, gekenmerkt door verhoogde pulmonale arteriële druk (PAP) en wordt vaak geassocieerd met progressieve rechtse ventrikeluitval en een hoog risico op overlijden. PH wordt bij veel patiënten steeds meer erkend als een belangrijke oorzaak van dysknea en oefeningsbeperking. Zoals blijkt uit de huidige classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) PH, bijgewerkt op het zesde wereldsymposium over longhypertensie in Nice, Frankrijk (tabellen 1 en 2), kan PH geassocieerd worden met onderliggende aandoeningen van het hart en de longen of te wijten zijn aan een intrinsieke aandoening van de kleine longslagaders, bekend als pulmonale arteriële hypertensie (PAH). - een gemiddelde PAP (mPAP) van 25 mmHg of meer en een pulmonale vasculaire weerstand (PVR) van 3 Houteenheden (240 dynes/cm 5) of meer; en 2. een aanhoudende pulmonale arteriële obstructie ondanks ten minste drie maanden effectieve, ononderbroken antistolling. Ten eerste wordt aangenomen dat CTEPH een van de meest voorkomende oorzaken van PH is. Historische observationele studies 4,5 hebben geschat dat de mediane overlevingsgraad bij ernstig onbehandelde CTEPH-patiënten tot op zekere hoogte gelijk is aan 10-20% na 2-3 jaar. De huidige registratiegegevens 6 illustreren ook de significante sterfte van CTEPH, met een overlevingspercentage van 3 jaar in sommige subpopulaties tot 70%, zelfs met toegang tot moderne therapieën. Het doel van deze richtlijn is het informeren en verstrekken van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen op de volgende gebieden: 7 Wijzigingen ten opzichte van de voorafgaande richtlijn gepubliceerd in 2010 Deze richtlijn voor klinische praktijk (CPG) is een update van een eerdere richtlijn gepubliceerd in 2010 door de Canadese Thoracic Society (CTS). 7 Wijzigingen ten opzichte van de voorafgaande richtlijn omvatten onder meer het volgende: Deze CPG is gericht op het opsporen van gevallen en de diagnostische evaluatie van CTEPH. CTEPH behandelingen vallen niet binnen het toepassingsgebied van dit document (maar zullen worden opgenomen in een latere CPG publicatie gericht op CTEPH management). Er is voorzien in een grafisch diagnostisch algoritme. Klinische vragen Afdeling 1: Screening voor CTEPH Moeten patiënten na een acute longembolie worden gescreend op CTEPH (met behulp van echo en/of longcardiale beeldvorming met ventilatie/perfusie (V/Q) longscan of berekend tomografie longangiografie (CTPA) om de diagnose te verhogen of klinische resultaten van CTEPH te verbeteren? Bij patiënten met vermoede CTEPH, moet de longangiografie (MRPA) worden gebruikt om de diagnose vast te stellen en de anatomische omvang en plaats van chronische trombo-embolische stoffen te bepalen? In deel 1 over screening op CTEPH na acute PE, is de specifieke patiëntenpopulatie uitgebreid van asymptomatische patiënten tot alle patiënten na acute PE, ongeacht symptomen. De huidige CPG is bedoeld voor gebruik door de gezondheidsteams die zorg dragen voor personen met een veneuze trombo-embolische aandoening, PH en CTEHEH. Met name familieartsen en gespecialiseerde artsen (respirologen, cardiologen, hematologen, internisten, hart- en borstartsen en radiologen) en andere gezondheidswerkers die patiënten met diepe veneuze trombose (DPT)/PE, PH en/of CTEH verdacht of momenteel behandelen, kunnen deze richtlijnen gebruiken om hun klinische praktijk te verbeteren. Dit document zou ook nuttig moeten zijn voor patiënten en patiëntenvertegenwoordigers. Ten slotte kan de besluitvormers van de gezondheidszorg ook gebruik maken van deze richtlijn in beleidsprocessen om dekkingsbesluiten te informeren. Deze CPG is ontwikkeld in overeenstemming met het ontwikkelingsproces van CTS-richtlijnen. 8 Het panel heeft gebruik gemaakt van de checklist ACCESS II om de ontwikkeling van deze richtlijn te begeleiden. 9 # De samenstelling van de belangrijkste klinische vragen Het panel stelde de belangrijkste klinische vragen op het gebied van screening en/of gevalsbepaling, evaluatie en diagnose van CTEPH. Vragen werden gemaakt met aandacht voor de ziektegebieden waar het panel belangrijke actuele kennis-tot-zorglacunes vond: bijvoorbeeld bestaande klinische praktijken die bijdragen aan gevallen van CTEPH. De PCO-methode werd gebruikt om rekening te houden met de patiëntengroep of -groepen die behandeld zouden moeten worden; de interventies of interventies die onderzocht zouden moeten worden; de vergelijkingsgroepen die deel zouden moeten uitmaken van de onderzoeken van de verschillende interventies; en de resultaten of resultaten van elk programma die van belang zouden moeten zijn (Bijlage 1). In het tweede deel van het PCO-proces werden panelleden gevraagd om bij de keuze van deze invloedsproblemen rekening te houden met de vraag of de kennis-to-careance gap's's'; bekende belemmeringen en ondersteuning van de implementatiestrategieën; de mogelijkheid van maatschappelijke gevolgen; en de meeterability van elk implementatieprogramma. Literatuuronderzoek en -screening van abstracten Een eerste literatuuronderzoek werd uitgevoerd tot 14 december 2015 met MEDLINE (OVID); Embase (OVID); HealthStar; de Cochrane Library: the Canadian Medical Association InfoBase; en het National Guideline Clearinghouse. De tweede literatuuronderzoek werd uitgevoerd tot 10 maart 2017 en een derde zoekopdracht van 1 januari tot 30 september 2017 werd ook uitgevoerd om de meest recente literatuur, in dezelfde databanken, op te nemen. Aanvullende artikelen werden gevonden door de herziening van de referenties in de aanvaarde artikelen. De details van de zoekstrategie zijn uiteengezet in bijlage 1. Een grafische weergave van de stroom citaten en artikelen die herzien zijn, zijn weergegeven in figuur 1. De titel en samenvattingen van elk artikel werden onderzocht door twee panelleden om te beslissen of het artikel relevant was. Toen er overeenstemming werd bereikt over de lijst van relevante abstracten, werden kopieën van de artikelen van alle relevante en eventueel relevante artikelen verkregen.De gekozen criteria voor de opneming en uitsluiting werden genoteerd in de stadia van de abstracte en volledige herziening van de teksten. De artikelen die werden geselecteerd voor de systematische evaluatie van de gegevens die zijn gepubliceerd over de CTEPH-diagnose, dierstudies, pathologie of preklinisch onderzoek, klinische beelden, geïsoleerde hemodynamische rapporten, brieven, redactionele teksten, dubbele publicaties zonder originele gegevens, evaluaties, studies gepubliceerd in een andere taal dan Engels en Frans, en studies van unieke kinderpopulaties werden uitgesloten. De gegevens van alle artikelen die relevant zijn voor elke PICO-vraag, zijn door elk onderdeel in een tabel opgenomen en zijn te vinden op de website van de CTS. Tijdens de bespreking van elke vraag via webinars die in het jaar 2017 en het jaar 2018 werd gehouden, werden alle gegevens door alle leden van het panel geëvalueerd en werd overeenstemming bereikt over de kwaliteit van het bewijsmateriaal voor elke klinische kwestie, volgens de bestanddelen van de GRADE-criteria 11 (tabel 3). Voor elke klinische vraag heeft het panel aandacht besteed aan de kracht en de directheid van het gepubliceerde bewijsmateriaal ter ondersteuning van een interventie- of behandelingsbenadering. Het panel heeft gesproken over de mogelijke voordelen voor de gezondheid van de patiënt, over de algehele impact op de populatielast van morbiditeit en sterfte van CTEHE, over de risico's, de lasten voor de patiënt en de kostenefficiëntie van een interventie of behandeling (de implementatiefactoren die zijn ingedeeld onder het domein "Contextualiseringen en Besprekingen" van de richtlijnen 12). Deze discussies en de daaruit voortvloeiende synthese van bewijsmateriaal en een samenvatting van de klinische beoordeling worden gepresenteerd voor elke aanbeveling. Na de uitgebreide en uitgebreide discussies en de evaluatie van elk vraagstuk van de PCO werd een ontwerpaanbeveling voorgesteld door de gehele groep, waarin rekening werd gehouden met de kwaliteit van het bewijsmateriaal van de GRADE en met de synthese van het klinische oordeel van het panel van deskundigen.De aanbevelingen werden vervolgens doorgelicht door de CTS Canadian Respiratory Guideline Committee (CRGC) -voorzitter om de taal van elke aanbeveling te optimaliseren om de uitvoerbaarheid te garanderen.De consensusprocedure van de aanbeveling werd afgesloten door middel van een elektronisch onderzoek met behulp van een zespuntenschaal (tabel 4), waarbij a priori werd bepaald dat een aanbeveling alleen zou worden aanvaard indien elk panellid voor optie 1, 2 of 3 zou stemmen (met instemming, instemming of steun). De aanbevelingen werden geformuleerd met het doel om duidelijk en uitvoerbaar te zijn binnen de gebruikersgroep, overeenkomstig de beste principes voor de taal en het formaat van de richtlijnen. 13 Bijvoorbeeld, nauwkeurige criteria werden gebruikt voor het definiëren van patiëntenpopulaties en diagnosetests, waar mogelijk. Gebrek aan toegang tot de belangrijkste modaliteiten (d.w.z. echocardiogram, longvasculaire beeldvorming) zou een belemmering kunnen vormen voor de toepasbaarheid van richtlijnen in sommige jurisdicties. Een grafisch algoritme voor de beoordeling van CCTEM bij patiënten met een aanbeveling die moet worden aanvaard, moest worden goedgekeurd door 75% van de in aanmerking komende panelleden en moest worden goedgekeurd op basis van een beoordeling van volledig overeenstemming, instemming of steun van 80% van de stemcommissieleden. te worden uitgevoerd om de resultaten van de patiënten te verbeteren door middel van een effectieve screening en/of case-finding van CTEH en door middel van nauwkeurigere diagnostiek. In geval van een niet-naleving van 80% van de stemmen met een score van 1, 2 of 3 is er een andere periode van discussie ontstaan, waarbij afwijkende meningen werden gehoord en overwogen.De aanbeveling werd herzien en gevolgd door een tweede ronde van elektronische stemming met behulp van een driepuntsschaal, waarvoor de aanvaarding van een aanbeveling een meerderheid (80%) van de panelleden vereiste om optie 1 of 2 te kiezen (tabel 4). Door dit proces zijn alle aanbevelingen aanvaard, met een tweede stemronde die vereist is voor slechts één aanbeveling.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. In overeenstemming met de herziening en goedkeuringsprocedure van de CTS-richtlijnen, heeft de CTS de richtlijn onafhankelijk van elkaar herzien door: twee externe (niet-CTS) internationale inhoudelijke experts en twee interne (CTS) reviewers. Een van de interne reviewers heeft de richtlijn goedgekeurd, de ontwerprichtlijn is herzien door het Canadese Comité voor Thoracische Radiologie. De Longy Hypertensie Association (PHA) van Canada heeft een patiëntenevaluatie uitgevoerd van de ontwerprichtlijn. De auteurs werden verblind voor de identiteit van de recensents. De hoofdauteur gaf reacties op de opmerkingen en maakte de bijbehorende wijzigingen aan het handschrift. Deze evaluaties en het scoreblad van de COS II werden verstrekt aan de CTS CRGC voor herziening. Twee leden van de CRGC hebben vervolgens een herziening van de richtlijn en deze documenten voltooid en verdere feedback verstrekt voor overweging door de auteurs. Bij aanvaarding, de CRGC aanbevolen goedkeuring van de richtlijn aan het CTS-Comité. Alle evaluaties en reacties van de auteurs worden geplaatst op de website van de CTS. Bij een systematische evaluatie van de literatuur zijn geen willekeurige gecontroleerde studies (RCT's) of gecontroleerde studies naar de effectiviteit van CTEH-screening gevonden bij het verbeteren van de diagnose van CTEH- of klinische resultaten bij patiënten na Acute PE, noch bij specifieke patiënten met een hoge risicogroep.Veel ongecontroleerde studies hebben de patiënten gevolgd post-acute PE, "screening" op de aanwezigheid van PH door echo bij alle patiënten of selectief bij patiënten met symptomen die duiden op CTEH, zoals onderzocht in een meta-analyse 3 van 21 gepubliceerde studies.Verscheidene studies hebben een hogere prevalentie van CTEH bij patiënten met blijvende symptomen na 3-6 maanden effectieve antistollingspostacute PE (bijvoorbeeld dyspnea, oefeningsbeperking, pijn op de borst), hoewel de meeste van deze symptomatische patiënten geen CTEHP hadden. 7,16,25 Hoewel de meeste studies suggereren dat echoscreening een aantal patiënten met PH post-acute PE kan identificeren, zijn deze studies beperkt aan de hand van zeer variabele criteria die niet consistent waren met de aanbevelingen voor echo-opsporing van PH (e. Bovendien was er vaak sprake van een beperkte formele diagnose van de aanwezigheid of de oorzaak van PH door middel van rechts-hartkatheterisatie (RHC) en in veel van deze studies was er slechts in zeldzame gevallen sprake van definitieve CTEPH-diagnose. Living guideline/future updates De diagnose van CTEPH guideline PiCO vragen worden geüpload in de CTS/McMaster Plus-database. De auteurs zullen de voortdurend bijgewerkte McMaster Plus-database gebruiken voor de herziening van nieuwe artikelen gepubliceerd in toptijdschriften vanaf de laatste datum van de literatuur die voor deze CPG is uitgevoerd. De studies worden geïndexeerd volgens de PiCO-vragen en beschikbaar gesteld aan het guideline panel op een speciaal softwareplatform voor manuele toewijzing aan individuele reviewers. Deze bewijsdienst zal de richtlijn updates en herziening vergemakkelijken. De richtlijn zal om de drie jaar of eerder formeel worden herzien om te bepalen welke updates er nodig zijn en welke zijn, overeenkomstig het model van de CTS Living Guidelinelineline (details available at www.cts-sct/guidelines.ca). In de eerder genoemde meta-analyse hadden 3 van de 14 onderzoeken die CTEPH door RHC bevestigden, 4,7,8,18,19,21,23,26 9 onderzoeken alle patiënten met echo onderzocht, 8,11,12,18,21,26 terwijl echo alleen werd uitgevoerd bij patiënten die dysknea rapporteerden in 4 andere onderzoeken. 4,7,13,23 Over het geheel genomen verhoogde systematische screening niet het detectiepercentage CTEPH, omdat de incidentie van CTEPH gelijk was, of alle patiënten na het onderzoek werden gescreend of slechts symptomatische patiënten werden onderzocht. Het panel erkende het ontbreken van enig rechtstreeks bewijs om de specifieke vraag aan te pakken of screening de diagnose van CTEHE of de resultaten van verbeterde CTEHE-resultaten verhoogt. Andere relevante factoren bij de screening voor CTEHE werden overwogen, waaronder de matige waarschijnlijkheid van significante directe voordelen voor de individuele patiënt, de geringe last van handhaving, maar de matige potentiële negatieve effecten van voortzetting van screening en verdere werkzaamheden. Bovendien verwachtte het panel een lage totale impact op morbiditeit en sterfte voor de populatie van patiënten post-acute PE. Er zijn geen kosten-efficiëntiegegevens beschikbaar, maar het panel was sterk van mening dat routinematige screening op CTEHE-tests niet rendabel was. Geen van de drie tests van echocardiogram, V/Q scanning of CTPA voldeed aan de vereisten van de WHO /Wilson voor goede screeningtests, bij gebruik voor CTEHE-screening. Het panel benadrukte dat de negatieve aanbeveling voor de routinematige screening van patiënten na de Acute PE wellicht niet van toepassing is op bepaalde subpopulaties: het panel erkende het belang van een klinische follow-up in hogere risicogroepen, maar benadrukte dat deze klinische follow-up moet worden afgestemd op de specifieke situatie en niet altijd een follow-up echocardiogram en/of longcardiogram moet omvatten. Bij patiënten met acute PE ondanks de juiste antistolling. 15,29,30 Onverklaarbare dyspneu en functionele beperking die na ten minste 3 maanden van effectieve antistolling blijven bestaan, kan wijzen op de aanwezigheid van CTEPH. Dergelijke patiënten verdienen een passend klinische en diagnostische onderzoek voor gemeenschappelijke aandoeningen die kunnen bijdragen aan deze aanhoudende symptomen, waaronder het "post PE-syndroom" 29 en andere soorten long- of hartziekten, evenals CTEPH. 4. Andere klinische indicaties voor de follow-up long- en vasculaire beeldvorming. antistolling, om het risico op terugkerende PE te beoordelen, of om een basislijn vast te stellen voor de voortdurende bewaking van terugkerende PE. Er zijn geen onderzoeken gevonden naar de beoordeling van de patiëntwaarden of voorkeuren met betrekking tot de screening op CTEPH. Het panel was het erover eens dat de meeste patiënten met acute PE bereid zouden zijn om klinische en niet-invasieve evaluaties te ondergaan als zij eerder de diagnose van CTEPH zouden stellen en vooral als zij doeltreffend zouden zijn bij het verbeteren van de klinische resultaten. Gezien het klinische belang van CTEPH en de aanzienlijke voordelen van de beschikbare behandelingsbenaderingen, zou onderzoek naar een betere identificatie van asymptomatische patiënten post-acute PE die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van CTEPH nuttig zijn. Er is behoefte aan studies om de omvang van de risicofactoren voor CTEPH nader te bepalen en te beoordelen binnen het bereik van populaties die de klinische praktijk weerspiegelen, met inbegrip van symptomatische en asymptomatische patiënten en patiënten met comorbide condities. Er kunnen ook voordelen zijn voor de ontwikkeling van scoresystemen die meerdere risicofactoren combineren om een samengesteld of algemeen CTEPH-risico te definiëren, waardoor specifieke subpopulaties van patiënten na de APE-behandeling worden geïdentificeerd die baat zouden kunnen hebben bij een gestructureerde CTEPH screening. CTEH is een veel voorkomende en belangrijke oorzaak van PH, met een aparte managementstrategie. De mogelijkheid van CTEHE zou zorgvuldig overwogen moeten worden bij alle patiënten met PH. Geschiedenis alleen is onvoldoende om CTEHE te bevestigen of uit te sluiten, aangezien minstens een kwart van de CTEHE-patiënten in registers 1 en waarschijnlijk een groter percentage in de klinische praktijk geen symptomatische of gedocumenteerde acute PE hebben ervaren. Bovendien ontbreken ook fysieke tests zoals cardiopulmonaire oefeningen aan de vereiste hoge gevoeligheid om CTEHE uit te sluiten. 2,3 Een diagnose van CTEHE vereist geschikte longvasculaire beeldvorming. De drie meest voorgestelde beeldvormingsmethoden voor de eerste test van CTEH bij patiënten zijn nucleaire V/Q longscanning, CTPA en longperfusie-magnetische resonantie beeldvorming (MRI). De aanbeveling om deze kwestie aan te pakken is gebaseerd op indirecte aanwijzingen uit verschillende cohortstudies en op de consensus van het panel van deskundigen over het effect van CTEH bij patiënten met PH. # Planar V/Q Onze vorige richtlijn 4 voor CTEHE-evaluatie uit 2010 bij patiënten met PH. Deze aanbeveling werd significant beïnvloed door één enkel centrum met terugwerkende kracht onderzoek 5 waarin 227 patiënten met PH verwezen naar een tertiair centrum. De conventionele longangiografie werd gebruikt als referentiestandaardtechniek. Planar V/Q werd vergeleken met een CTPA van vier-8 detector bij de beoordeling van CTEHE. Grote CTEHE werd ontdekt door V/Q met een gevoeligheid van 97,4% en een specificiteit van 90%. CTPA had slechts een gevoeligheid van 51%, maar een specificiteit van 99%. Een cohortstudie van He et al. 6 geëvalueerde 114 patiënten met vermoede CTEHE die allemaal een planaire V/Q-scan hadden ondergaan, 16 of 64 detectoren CTPA en conventionele longangiografie. Eenenvijftig patiënten werden gediagnosticeerd met CTEHEH, 60 met idiopathische PAH en 3 met een atriale septale defect. Conventionele longangiografie werd gebruikt als referentiestandaardtechniek. CTEH werd door V/Q aangetoond met een gevoeligheid van 100% en een specificiteit van 937%. CTPA had een gevoeligheid van 95,2% en specificiteit. Om de hogere gevoeligheid van CTPA in dit onderzoek te verklaren in vergelijking met Tonauriu et al. 5, wordt voorgesteld een lager percentage van subsegmentale PE in het door He et al. 6 en/of CTEH geëvalueerde verbeteringen in verband met het gebruik van meer geavanceerde CT-scanners. 7,8 Veel centra in de wereld, waaronder die in Canada, hebben planaire V/Q-apparatuur vervangen door SPECT V/Q als standaardbehandeling, er zijn geen studies gevonden die SPECT V/Q als een eerste test evalueren om CTEPH uit te sluiten. In een enkel centrum onderzochten we de omvang en de plaats van het chronische trombo-embolisch materiaal bij 17 patiënten met CTEPH. De referentienorm betrof een evaluatie van het operatief monster PEA als een "mold" van de obstructieve longvasculatuur. Obstructieve segmenten werden waargenomen door SPECT V/Q met een gevoeligheid van 63,5% en een specificiteit van 62,6%. Planar V/Q had een gevoeligheid van 42,7% en een specificiteit van 76,8%. Deze verschillen in gevoeligheid waren statistisch significant (P < 0,01). Dit kleine onderzoek suggereert dat SPECT V/Q gevoeliger zou kunnen zijn dan planar V/Q bij het opsporen van de obstructieve longvascula die kenmerkend is voor CTEPH. Een normale perfusie (Q) scan regelt effectief de mogelijkheid van CTEPH. Een negatieve CTPA sluit CTEPH uit. De referentienorm betrof opnieuw een evaluatie van de anatomische verdeling van het chronische trombotisch materiaal in het verwijderde PEA-monster. SPECT V/Q had een gevoeligheid van 62% en een specificiteit van 72% voor het opsporen van de geblokkeerde longslagaders. CTPA had een significant lagere gevoeligheid van 47,8% (p-0.03) en een vergelijkbare specificiteit van 80%. Deze studie suggereert dat SPECT V/Q gevoeliger kan zijn dan 4 en 64 detector CTPA bij het opsporen van de obstructieve longvatjes die kenmerkend zijn voor CCTEM. CTPA Dual energy CTPA (DE-CTPA) is een nieuwe CT angiografische technologie die het jodiumgehalte van de longcirculation in kaart brengt om informatie te verschaffen over de obstructie van het longvat en de afgeleide functionele gevolgen daarvan. In een cohortstudie van 51 patiënten met een CTEHE11 geëvalueerde DE-CTPA in vergelijking met SPECT V/Q als referentienorm: de gevoeligheid van DE-CTPA was hoog (96%) met een lagere specificiteit (76%). In sommige gevallen konden de longsegmenten met perfusiedefecten (8,3%) niet geëvalueerd worden vanwege artefacten. De gevoeligheid van DE-CTPA en CTPA was beide 100%. De specifieke kenmerken waren 92% voor DE-CTPA en 96% voor CTPA. In de subgroep van CCTHP-patiënten was 7,9% van longsegmenten van niet-diagnosekwaliteit op DE-CTPA-joodkaarten vanwege artefact. Er was een betere overeenstemming tussen DE-CTPA en V/Q (k 1⁄4 0,44) dan tussen CTPA en V/Q (k 1⁄4 0,009-0,31) op segmentaal niveau. Giordano et al. 13 geëvalueerde DE-CTPA in een voorgeselecteerde groep patiënten zonder emphyseem en met hetzij PAH (n 1⁄4 13) of "perifeer type" CTEPH (n 1⁄4 9). Er was een hoge overeenstemming (100%) tussen V/Q en DE-CTPA in de perifere CTEPH-groep, met alle studies waaruit gebreken bleken. In de PAH-groep werden een aantal foutieve perfusiedefecten (113 1⁄4 23%) geïdentificeerd met DE-CTPA. Kort samengevat, heeft het bewijsmateriaal met betrekking tot DE-CTPA geen superioriteit aangetoond in vergelijking met V/Q (dat werd gebruikt als referentiestandaardtechniek in alle studies) en toont het beeldmateriaal dat de interpretatie van de DE-CTPA-perfusiedefecten kan beperken. De toegang tot de DE-CTPA blijft beperkt, evenals de deskundigheid met betrekking tot de diagnose van de interpretatie ervan. Het PH-centrum in Papworth UK heeft uitgebreide ervaring met behulp van 3D DCE longperfusie-MRI bij de evaluatie van patiënten die werden aangewezen voor de beoordeling van vermoede CTEPH. 14 In een cohort van 132 patiënten waarnaar verwezen werd (78 gediagnosticeerd met CTEPH), werd melding gemaakt van longperfusie-MRI met testeigenschappen (gevoeligheid 97%, specificiteit 92%) vergelijkbaar met nucleaire Q-scanning (gevoeligheid 96%, specificiteit 90%). In dit cohort werd geen invasieve longangiografie uitgevoerd. De referentienorm voor de diagnose van CTEPH was gebaseerd op een multidisciplinaire bijeenkomst met gegevens van CTPA, MRI en nucleaire V/Q scanning. Binnen dit cohort werden 36 patiënten gediagnosticeerd met CTEH, 10 patiënten met CTEH (zonder PH) en 28 patiënten met chronische trombo-embolische aandoeningen. De referentienorm voor de diagnose van CTEHEH was gebaseerd op een multidisciplinaire bijeenkomst met V/Q- en CT-gegevens. SPECT V/Q werd vergeleken met een driedimensionale DCE longperfusie MRI. De longperfusie MRI vertoonde een vergelijkbare gevoeligheid (100%) en specificiteit (81%) voor SPECT V/Q (gevoeligheid 97%, specificiteit 81%) voor de diagnose van chronische trombo-embolie. Er zijn geen studies gevonden die wijzen op de superioriteit van longperfusie MRI ten opzichte van nucleaire V/Q scanning bij de beoordeling van CTEHEHEH. De toegang tot longperfusie MRI-technologie evenals de expertise in de diagnose van chronische trombo-embolie. Terwijl bij de beoordeling van CTEH (ECG) -gated multidetector CT, 16,17 cone beam CTangiografie 17 en 320 detector CTPA 18 zijn gebruikt, hebben deze specifieke studies zich geconcentreerd op het vaststellen van de diagnose en het beoordelen van de anatomische omvang/locatie van trombo-embolisch materiaal (gezien in pico 3) in plaats van op de eerste tests op CTEH in patiëntenpopulaties waarnaar verwezen wordt met PH. De verhoogde gevoeligheid van de V/Q en de lagere gevoeligheid van de CTPA bij screening van de PH-patiënten voor CTEH was consistent met de klinische ervaring van de panelleden. Het gebrek aan bewijs voor superioriteit van ofwel DE-CTPA ofwel DCE longperfusie MRI in vergelijking met V/Q werd ook overwogen. Het panel benadrukte het significante potentieel voor direct gezondheidsvoordeel voor de patiënt met nauwkeurige eerste tests en daaropvolgende diagnose van CTEH. De minimale negatieve effecten en minimale belasting voor de patiënt om de aanbeveling in acht te nemen werd overwogen. Het panel beschouwde het mogelijke medium tot hoge impact op de morbiditeit en sterfte voor de populatie van de PH-patiënten in zijn geheel met de aanbevolen aanpak. Er zijn geen studies gevonden waaruit bleek dat de beoordeling van de patiëntwaarden of voorkeuren met betrekking tot de beoordeling van de mogelijkheid van CTEH bij patiënten met PH geen resultaten oplevert. Het panel was het erover eens dat de meeste patiënten met PH bereid zouden zijn om een test te ondergaan met V/Q longscanning, vooral als dit leidde tot een nauwkeurigere diagnosebenadering met minder gemiste gevallen van CTEHE. Er is verder onderzoek nodig om de testeigenschappen van V/Q volledig vast te stellen wanneer deze worden gebruikt om CTEPH uit te sluiten bij het plaatsen van een abnormale borstfoto. Toekomstige onderzoeken dienen te worden opgezet om de praktijken van zowel artsen in het ziekenhuis als artsen in het ziekenhuis te begeleiden. Multistep screenings-algoritmen kunnen de precisie van CTEPH-evaluatie verhogen. Een recent gepubliceerd onderzoek 24 heeft aangetoond dat er een algoritme is dat begint met een gestructureerde symptoomvragenlijst en gevolgd wordt door diagnostische beeldvorming. Het panel suggereert voortdurend onderzoek naar multimodale screening-algoritmen voor CTEPH. Het panel benadrukte de noodzaak van klinische onderzoeken om de snelheid van de snelle ontwikkeling van nieuwe beeldvormingstechnieken te handhaven. Aangezien er nieuwe screeningstechnieken worden ontwikkeld, moeten er toekomstgerichte gecontroleerde studies worden uitgevoerd, met inbegrip van robuuste gouden standaarddefiniëringen van CTEPH en zinvolle klinische eindpunten (Bijlage 1). Bij toekomstige studies moet rekening worden gehouden met de langetermijngevolgen van screeningsprotocollen, niet alleen voor de patiënten bij wie CTEPH wordt bevestigd, maar ook voor de patiënten bij wie uiteindelijk andere oorzaken van PH worden vastgesteld. Het klinische belang van milde afwijkingen op V/Q longscans (met name in het geval van SPECT V/Q) blijft onzeker. Toekomstige studies zijn noodzakelijk om de betekenis van lage kans op afwijkingen van V/Q vast te stellen, vooral omdat ze betrekking hebben op de negatieve voorspellende waarde voor een diagnose van CTEPH. Toekomstige studies met behulp van nieuwere generaties CT-scanners kunnen helpen bij het nader definiëren van de rol van CTEPH. De bevestiging van een diagnose van CTEH vereist dat de aanwezigheid van chronische trombo-embolische laesies die kenmerkend zijn voor deze aandoening door tenminste één vorm van longangiografie wordt vastgesteld. 1,2 Angiografie is ook noodzakelijk om de anatomische omvang en de plaats van chronische trombo-embolische laesies te karakteriseren, om de meest geschikte therapie te beoordelen, waaronder de toegankelijkheid voor operatieve PEA of BPA. Er bestaan verschillende longangiografische modaliteiten. Traditioneel, conventionele, invasieve DSA wordt beschouwd als de referentiestandaard angiografische techniek voor CTEH. Conventional longangiografie wordt uitgevoerd met behulp van contrastspuiten via katheters die direct in de longslagaders worden geplaatst om gedetailleerde beelden te geven van de longarteriële boom. Conventional longangiografie vereist een significante centrumspecifieke ervaring om de meest accurate resultaten te verkrijgen. CTPA kan ook worden gebruikt voor beeldvorming van de longarteriële arteriële boom. CTPA heeft de voordelen van minder invasieve te zijn (contrast injecties worden gegeven via randapparatuur IV) en meer dan conventionele angiografie. Sommige centra hebben gebruik gemaakt van MRPA met perifeer gadolinium contrast injectie om de anatomische omvang en de plaats van chronische trombo-embolie te bepalen. 3 Het is onduidelijk of CT of MRI longangiografie routinematig gebruikt kan worden om een diagnose van CTEPH vast te stellen, en of deze modaliteiten voldoende beeldkwaliteit bieden om chronische trombo-embolische laesies goed te kunnen evalueren met het oog op specifieke interventietherapieën (bijvoorbeeld PEA, BPA). De aanbeveling ter bevestiging van de diagnose en/of beoordeling van de anatomische omvang van CTEH is gebaseerd op indirecte gegevens uit een meta-analyse, uit enkele studies van middelgrote en kleine cohorten, en uit de consensus van het panel van deskundigen. Dong et al. 4 heeft een meta-analyse gepubliceerd op basis van een systematische evaluatie van de literatuur gepubliceerd tussen 1990 en 2015, en er waren minimale gegevens over de DSA-techniek. Bij pooled analyse bleek dat de CTPA een gevoeligheid en specificiteit had van 95% en 96% voor main/lobar longlijden, respectievelijk 88% en 89% voor segmentale ziekten. Een cohortstudie van Sugiura et al. 5 vergeleek met 320-detector CTPA met DSA bij 44 patiënten met CTEHE en rapporteerde gevoeligheid en specificiteit voor hoofd-/lobar-pulmonaire arteriële aandoeningen van 97% en 97% en voor segmentale aandoeningen van 86% en 95%. Subsegmentale aandoeningen werden niet beoordeeld. Een ander cohortonderzoek van Reichelt et al. 6 gebruikte 64-slice CTPA in vergelijking met DSA bij de beoordeling van 27 patiënten (CTEH- bevestigd in 24 patiënten). De gevoeligheid en specificiteit van CTPA voor hoofd-/lobar-ziekten was 98% en 95% en voor segmentale ziekten 94% en 93%. Een onderzoek van He et al. 7 geëvalueerde 114 patiënten die werden verwezen naar PH, waarvan 51 met CTEH gediagnosticeerd werden. In dit onderzoek werden verschillende analyses uitgevoerd, waaronder een analyse van 16 en 64-slice CTPA-beelden in vergelijking met DSA. De gevoeligheid en de specificiteit van CTPA voor de diagnose van CTEH waren 92% en 95%. Grgic et al. 8 gebruikt rigide geïnterpreteerde CTPA (gebruikmakend van de index voor vasculaire obstructie) en SPECT V/Q (gebruik makend van percentage van doos 3. Diagnose van CTEHP PICO 3a: Bij patiënten met een vermoeden van CTEHP, moet CTPA worden gebruikt voor het vaststellen van de diagnose en het beoordelen van de anatomische omvang en plaats van chronische trombo-embolische stoffen? Aanbeveling: - Wij bevelen aan dat artsen CTPA uitvoeren om de aanwezigheid en de beoordeling van de anatomische omvang en plaats van chronische trombo-embolische stoffen bij patiënten met vermoede CTEHP' s te bevestigen. (GRADE 1B) # Klinische opmerkingen: Een positieve CTPA, bevestiging van chronische trombo-embolie, moet leiden tot een verwijzing naar een deskundig PH-centrum voor de oprichting van een formele diagnose van CTEHP, en beoordeling van de meest geschikte behandeling. Een negatief, onnauwkeurig of technisch slecht CTPA sluit CTEHE niet uit: patiënten met deze niet-positieve CTPA-resultaten en vermoede CTEHE dienen te worden verwezen naar een deskundig PH-centrum voor verdere diagnosetests, zoals conventionele longangiografie. Het panel was bezorgd over het feit dat de CTPA niet gevoelig genoeg was om CTEPH uit te sluiten, met name bij patiënten met een segmentale/subsegmentele ziekte en situaties waarin de CTPA in minder ervaren centra wordt uitgevoerd of geïnterpreteerd. Het panel benadrukte het beperkte gepubliceerde bewijsmateriaal ter ondersteuning van CTPA wanneer het wordt gebruikt voor het definiëren van de anatomische omvang van CTEPH voor het plannen van PEA of BPA. Verschillende panelleden hebben echter hun eigen klinische ervaring met CTPA voor het plannen van PEA beschreven. Het panel erkende dat bredere detectorscanners (d.w.z. 320 slice) doorgaans een betere beeldkwaliteit bieden voor chronische trombo-embolische laesies. Door het ontbreken van gegevens over de kosten-efficiëntie achtte het panel het onduidelijk of de aanbeveling kosteneffectief zou zijn. Bij 49 patiënten met CTEHP was de werking van de PEA beter. CTEH heeft het centrale trombo-embolisch materiaal goed weergegeven, maar de omvang van de perfusieafwijkingen werd beter weergegeven op het functionele SPECT V/Q-onderzoek. CTPA en SPECT V/Q werden daarom geacht complementaire informatie te verschaffen bij de beoordeling van de werking van PEA. Drie retrospectieve cohortstudies gepubliceerd door de groep in Hannover, Duitsland, hebben een nieuwe vorm van invasieve longangiografie geëvalueerd waarbij gebruik wordt gemaakt van cone beam CT-beelden in plaats van DSA. In vergelijking met 64-detector CTPA 10 of DSA, heeft de CTPA 10 een geïnstitutionaliseerde angiografie met hoge resolutie beelden van de longslagaders, waaronder sommige tot op het subsegmorale niveau, met potentiële superior intermodality agreement and delineation of distal CTEH laesies vergeleken met 64-dector CTPA 10 of DSA. In onze evaluatie zijn geen RCT's of andere directe bewijzen gevonden voor de beoordeling van het gebruik van MRPA voor de bevestiging van de diagnose en/of de evaluatie van de anatomische omvang van CTEH. Er zijn in het bijzonder geen RCT's gevonden die de MRPA vergelijken met conventionele invasieve longangiografie. Het PH-centrum in Papworth, het Verenigd Koninkrijk, heeft 3D-DEC-MRI gebruikt voor de bevestiging van CTEH en de planning van PEA-operatie. In een retrotrospectief cohort 12 van 106 patiënten (53 met CTEHE, waaronder 22 met een segmentale ziekte), had MRPA een hoge gevoeligheid van 98% en een hoge specificiteit van 94% bij de diagnose van CTEHE en was het beter dan 64-detector CTPA bij de beschrijving van de stenoses en poststenotische dilataties. De toevoeging van een niet-versterkte protonen MR-techniek verbeterde de detectie van proximale ziekten. Ley et al. 14 publiceerde een kleine retrotrospectieve cohort van 24 patiënten met CTEHE die een contrastverbeterde MRPA hadden, 40 tot 64-detector CTPA en invasieve DSA. Helaas waren er in deze studie problemen met de DSA-beeldkwaliteit, waarbij slechts de helft van de patiënten met DSA-beelden uitstekend of goed beoordeeld werd. Voor de diagnose van gevoeligheid en specificiteit van de hoofd- en longarteriële aandoening waren de gevoeligheid en specificiteit van CTPA (100% respectievelijk 100%), gevolgd door MRPA (83%, 99%) en DSA (66%, 100%). Voor de detectie van de segmentale longarteriële ziekte waren de gevoeligheden en specifieke kenmerken: CTPA (100% en 99%), MRPA (88%, 98%) en DSA (75%, 100%). Men dacht dat het bewijsmateriaal slechts indirect betrekking had op de klinische kwestie. MRPA werd beschouwd als een potentieel minimaal voordeel voor de gezondheid van de individuele patiënt in vergelijking met de meer algemeen beschikbare en meer bestudeerde technieken van CTPA en invasieve longangiografie. Het panel achtte ook de minimale last van het vasthouden en minimale schade voor de patiënt met MRPA, evenals de verwachte lage impact op de morbiditeit of sterfte van de doelpopulatie. Het panel benadrukte het gebrek aan gegevens over de kostenefficiëntie, maar vond dat de MRPA niet rendabel zou zijn. Het panel erkende de beperkte toegang tot de MRPA-technologie en benadrukte het gebrek aan brede ervaring of expertise in de beoordeling van de MRPA-evaluatie van CTamine. Het panel was het erover eens dat de meeste patiënten bereid zouden zijn om CTPA te ondergaan en vervolgens doorverwezen zouden worden naar een lokaal, deskundig PH-centrum, en eventueel later naar een PEA/BPA-centrum, voor aanvullende onderzoeken en behandelingen. Goede praktijkpunten (3a en 3b) - CTPA-beelden kunnen vanwege technische problemen niet-diagnostisch of suboptimaal zijn. Specifieke aanbevolen technische criteria zijn onder meer een kortademigheid (3-5 sec) en een dunne collimatie en dunnere reconstructie (1 mm) in axiale, coronale en sagittale vlakken. 3D-dimensionale oppervlaktebeschaderende reconstructies kunnen de beeldvorming van het schip verbeteren. 15 Maximale intensiteitsvoorspellingen en schuine reconstructies langs de lange as van de linker- en rechter longaders kunnen ook nuttig zijn. Deze gevallen moeten worden besproken met een PH-deskundige. 3. Misinterpretation of CTPA images kan leiden tot een gemiste of vertraagde diagnose van CTEPH en/of het gebruik van ongepaste therapieën. 16 Verwijzende centra zouden moeten samenwerken met PH-deskundige centra in (of voorafgaand aan) het stadium van CTPA-beeldinterpretation, bij de beoordeling van patiënten met vermoede CTEPH (zie diagnose-algoritme, figuur 2). 4. Long-angiografische en V/Q-beeldvormingsgegevens kunnen complementair zijn bij de planning van CTEPH-behandelingen. 5. De meeste soorten longvasculaire beeldvorming kunnen de werkelijke anatomische omvang van CTEPH onderschatten in vergelijking met intraoperatieve evaluatie op het moment van PEA. 6. Conventional DSA is de traditionele referentienorm, maar net als alle beeldvormingstechnieken kunnen worden suboptimaliseerd vanwege technische problemen. Toekomstige studies waarbij gebruik wordt gemaakt van nieuwere generaties CT-scanners, kunnen helpen bij het nader definiëren van de rol van CTPA bij het bevestigen van een diagnose van CTEPH en bij het beter beoordelen van de anatomische omvang en de plaats van chronische trombo-embolische stoffen. Het panel heeft de noodzaak onderstreept van klinische studies om de snelheid van de snelle ontwikkeling van nieuwe beeldvormingstechnieken in stand te houden.Naarmate nieuwe vormen van CTPA worden ontwikkeld, moeten er toekomstgerichte studies worden uitgevoerd in vergelijking met de traditionele referentienorm van een hoge kwaliteit DSA, bijvoorbeeld een DSA uitgevoerd in een ervaren en hoogvolume CTEPH expertcentrum.Er blijft slechts een klein lichaam van bewijsmateriaal ter ondersteuning van CTPA of andere niet-invasieve beeldvormende technieken gericht op de evaluatie van subsegmenteel niveau chronische trombo-embolische stoffen. Cone balk CT is een nieuwe vorm van beeldvorming tijdens een invasieve longangiografie, maar er zijn tot nu toe slechts enkele centrale rapporten. Potentiële toekomstige klinische toepassingen zullen multicentrische valideringsstudies vereisen. Zo kan het doorlopende onderzoek naar MRPA-technieken het mogelijk maken om MRPA verder uit te breiden dan het huidige gebruik in slechts enkele geselecteerde centra wereldwijd.Het panel benadrukte het belang van continu onderzoek naar de optimalisatie van technische best practices voor beeldvormingstechnieken en toekomstige kennisvertalingen van dergelijke kwaliteitscontrolepraktijken. # Verspreiding en implementatie Onze richtlijn zal worden verspreid via traditionele kanalen, waaronder deze publicatie, via de CTS-website en sociale mediakanalen, en via een begeleidende diadeck die zal worden gebruikt om deze inhoud aan verschillende groepen in Canada voor te leggen. De eerste aanbeveling (Pico 1) binnen deze CPG is een negatieve aanbeveling gericht op het verminderen van onnodige routinetests bij patiënten na acute PE. Dit zou een kostenbesparende maatregel kunnen zijn, indien ze met succes worden uitgevoerd. Strategieën voor (de-) implementatie van onnodige tests kunnen bestaan uit educatieve en praktijkverbeteringsprogramma's gericht op de gebruikers die routinematig patiënten evalueren na acute PE (bijvoorbeeld tromboseklinieken) en/of degenen die routinematig de tests leveren (cardiologen, radiologen). Andere gedragsveranderingsstrategieën kunnen audit- en feedbackstrategieën omvatten, iteratieve trainings- en praktijkverbeteringscyclussen voor artsen. administratieve databanken, aangezien de indicatie voor elke test moet worden overwogen, en een dergelijke analyse zou een individuele audit van het centrum en/of de individuele praktijk van de artsen vereisen. De tweede aanbeveling (PICO 2) is een positieve aanbeveling om het aantal CTEPH diagnoses te verhogen door de meest gevoelige test (V/Q) als de eerste test in het aanbevolen diagnose-algoritme te plaatsen. Deze aanbeveling is bedoeld om de resultaten van patiënten te verbeteren door een eerdere diagnose van CTEPH en door een vermindering van het aantal misclassieve of gemiste gevallen van CTEPH. De uitvoering van deze aanbeveling vereist eveneens scholing van het doelpubliek, en zal ook praktische verbeteringsprogramma's vereisen, in dit geval voor gebruikers die patiënten evalueren met PH (repirologen, cardiologen). Een andere belemmering kan zijn het gebrek aan toegang tot V/Q en/of radioloog-expertise in V/Q-interpretation in sommige centra, onder meer het gebruik van V/Q-scanning bij de juiste patiënten, verhoogde CTEPH-diagnose en mogelijk een kortere tijd vanaf het begin van de symptomen tot de diagnose, en/of verminderde ernst van de ziekte op het moment van de diagnose zoals gemeten door de WHO-klasse en de rechtse hemodynamica. De derde aanbeveling (Pico 3) is bedoeld om artsen te helpen bij het vaststellen van een nauwkeurige diagnose van CTEH en om patiënten naar een PH-deskundigecentrum te sturen in de meest geschikte fase van de diagnoseevaluatie, vergezeld van het parallelle doel om de beste modaliteit vast te stellen voor de bepaling van de anatomische omvang en plaats van de ziekte. Deze aanbeveling zal naar verwachting leiden tot verbetering van de patiëntenresultaten door middel van een verhoogde CTEH-diagnose, door eerdere diagnose van CTEH, en door een vermindering van het aantal misplaatste of gemiste gevallen van CTEH. CTEH kan in dit stadium van het diagnoseproces worden gemist als gevolg van een foutieve negatieve CTPA (door technische ontoereikendheid van de test, ontoereikende deskundigheid van de tolkenradioloog of vanwege distale CTEH) waardoor de patiënt niet wordt verwezen naar een deskundig PH-centrum. Gezien de verschillende mogelijke doelstellingen van onze verspreidings- en implementatiestrategie, voor boodschappen gericht op expert centres, zou het nuttig kunnen zijn om (en auditing practices van) PH centres of excellence te definiëren. Audits zouden onder meer kunnen bestaan uit collegiale evaluaties van de technische geschiktheid en prestaties van de lezers voor essentiële beeldtechnologieën die relevant zijn voor CTEPH, waaronder V/Q, CTPA en conventionele longangiografie. Voor boodschappen gericht op niet-deskundigen bestaat momenteel een aanzienlijke onzekerheid over de aard en omvang van bestaande kennislacunes.Om onderwijskundig materiaal aan te passen, worden sommige van deze kennislacunes momenteel geëvalueerd.Meer onderzoek naar kennislacunes in stedelijke en landelijke respirologen en stedelijke internisten en hematologen zou nuttig zijn voor de evaluatie van kennislacunes die specifiek betrekking hebben op clinici op het platteland en op afgelegen plaatsen.Een verwachte barrière voor de toepassing van de CPG-aanbevelingen in deze context is het mogelijke gebrek aan toegang tot essentiële kenmerkende technologieën (d.w.z. echocardiografie en/of V/Q-scan) en/of deskundige interpretatie van deze tests. Bij patiënten met PH bevelen wij de artsen aan om een eerste CTEH-test op CTEH uit te voeren als een eerste test om CTEH uit te sluiten. # Klinische opmerkingen: ofwel Planar ofwel SPECT nuclear V/Q zijn aanvaardbare modaliteiten voor eerste tests om CTEHE te voorkomen. Een normale perfusie (Q) scan sluit de mogelijkheid van CTEHE effectief uit. Een negatieve CTPA sluit CTEHE niet effectief uit. # 1C # Diagnose van CTEH bij patiënten met een vermoeden van CTEHE: a) Moeten CTPA worden gebruikt voor het vaststellen van de diagnose en het beoordelen van de anatomische omvang en de plaats van chronische trombo-embolische stoffen? 3a) Wij bevelen aan dat artsen de CTPA uitvoeren om de aanwezigheid en de plaats van chronische trombo-embolische stoffen bij patiënten met een vermoeden van CTEHEHE te bevestigen? De bevindingen van chronische trombo-embolie op CTPA zijn onder andere intraluminale vezelbanden of webs, stenoses, gedeeltelijke occlusies, totale occlusies (pouchdefecten) en excentrische georganiseerde trombi die een obtuse hoek vormen met de wand van het vat. Een negatieve, onbepaalde of technisch slechte CTPA sluit CTEPH niet uit. patiënten met deze niet-positieve CTPA-resultaten en vermoede CTEPH dienen te worden verwezen naar een deskundig PH-centrum voor verdere diagnosetests, zoals conventionele longangiografie. De MRPA moet worden onderscheiden van de hart-MRI-protocollen die worden gebruikt voor de beoordeling van longhemodynamica en rechterventrikelfuncties in verschillende soorten PH, waaronder CTEPH. # 1C Afkortingen: CTEPH, chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie; V/Q, ventilatie/perfusie; CTPA, berekend tomografie longangigram. # samenvatting Q1: Moeten patiënten worden gescreend op CTEPH (gebruik makend van echo- en/of longvasculaire beeldvorming met V/Q longscan of CTPA) na een acute longembolie om de diagnose te verhogen of de klinische resultaten van CTEPH te verbeteren?
9,129
6,935
eac20518fd03c65311f7f0189e90e76e4def3641
cma
Op grond van de huidige wetenschappelijke aanwijzingen en best practice-richtlijnen, mogen de College of Pharmaceuticals and Surgeons of BC, het College of Pharmacists of BC, het BC College of Nurses and Midwives en het CTC het gebruik van ivermincine voor de behandeling of profylaxe van COVID-19 en BC registranten voor dit doel niet voorschrijven. Ivermincine mag niet worden gebruikt buiten de goedgekeurde klinische onderzoeken. De gebruiksvoorwaarden van REGEN-COV wijzen erop dat het kan worden geassocieerd met slechtere resultaten bij ernstig zieke patiënten. RECOVERY toonde geen enkel voordeel in de subgroep die orgaanondersteuning nodig had. Verschillende richtlijnen (IDSA, NIH, INESS) aanbevelen tegen mAbs in deze setting. Colchicine en andere biologica (bijvoorbeeld anakinra) worden niet aanbevolen buiten goedgekeurde klinische studies. Bij patiënten die meer dan 48 uur lang een orgaanondersteuning hebben gekregen (n=1074; NIH mpRCT). Bij patiënten die therapeutische antistolling voor COVID-19 voorafgaand aan orgaantherapie krijgen, is de kans groot dat ze behandeld worden met therapeutische antistollingsmiddelen, REMAIN op therapeutische antistollingsmiddelen en doorgaan tot 14 dagen of tot het ontslag in het ziekenhuis. Antibiotische therapie wordt niet routinematig aanbevolen voor de behandeling van COVID-19-pneumonie. Als een bacteriële co-infectie wordt vermoed, volg dan de lokale richtlijnen voor CAP, HAP en VAP. Op basis van de huidige wetenschappelijke gegevens en richtsnoeren voor best practices, kunnen de College of Pharmaceuticals and Surgeons of BC, het College of Pharmacists of BC, het BC College of Nurses and midwives en de CTC het gebruik van ivermoctine voor de behandeling van COVID-19 en BC- registranten niet voorschrijven. Ivermoctine mag niet buiten de goedgekeurde klinische studies worden gebruikt. Tocilizumab wordt niet aanbevolen voor patiënten die een lage zuurstofstroom kregen. Het recovery-onderzoek heeft echter een overlevingsvoordeel van 4% (28-daagse sterfte voor tocilizumab 29% vs. gebruikelijke zorg 33%) bij patiënten met CRP >75 mg/l en met een lage zuurstofstroom, niet-invasieve ademhalingsondersteuning, of invasieve mechanische beademing. De monoclonale antistof combinatie REGEN-COV 2,4g (casirivimab 1,2g + imdevimab 1,2g) is niet langer aanbevolen vanwege het gebrek aan neutralisatie-activiteit tegen Omicron. Andere antistoffen worden momenteel geëvalueerd voor deze indicatie. Andere mAb's mogen niet als vervanging worden gebruikt. Colchicine en biologica (bijvoorbeeld anakinra) worden niet aanbevolen buiten de goedgekeurde klinische studies. Tocilizumab en/of Baricitinib worden aanbevolen voor patiënten die levensondersteuning nodig hebben vanwege bevestigde COVID-19. Dit geldt ook voor zuurstofsteun met hoge stroom (bijvoorbeeld Optiflow) indien stroomsnelheid > 30 l/min en FiO2 > 0,4 OF voor invasieve of niet-invasieve beademing OR-vasopressor of inotropische ondersteuning. Hoewel vergelijkende gegevens van het hoofd tot het hoofd ontbreken, lijkt de omvang van het voordeel van elk middel gelijk te zijn. Er bestaan echter meer robuuste gegevens ter ondersteuning van het gebruik van tocilizumab. Baricitinib heeft ook de extra uitdagingen met betrekking tot de toegang tot de maag en de cytotoxische voorzorgsmaatregelen. De uiteindelijke keuze van het middel is afhankelijk van de kenmerken en praktische overwegingen van de patiënt. Er is aangetoond dat tocilizumab een incrementeel overlevingsvoordeel heeft van 2,4% (OR 0,79 CI 0,63 tot 0,97; RECOVERY) Tocilizumab 400 mg IV (enkelvoudige dosis) wordt aanbevolen (REMAP-CAP, RECOVERY). Er wordt nog steeds een dosiscapping aanbevolen van meer dan 8 mg/kg vanwege een gebrek aan robuuste toevoer van geneesmiddelen en vergelijkbare voordelen tussen de twee doses die in observationele studies zijn waargenomen. Tocilizumab mag alleen worden gestart wanneer de levensmiddelen nodig zijn vanwege COVID-19 in plaats van andere oorzaken (zoals bacteriële infectie, longembolie, etc.) en/of dagelijks (voor GFR ≥ 60 ml/min) of 2 mg po (voor GFR 30-59 ml/min) of 2 mg po elke 2e dag (voor GFR 15-29 ml/min) tot 14 dagen, of totdat de lozing uit het ziekenhuis (voor wat het eerst gebeurt) wordt aanbevolen (COV-BARRIER, RECOVERY). Baricitinib mag niet worden toegediend aan patiënten met neutrofielen 5 x ULN, of eGFR 5 x ULN, eGFR <15 ml/mmin/1/73 m2). De patiënten die vóór randomisering immunosuppressiva (hoge dosiscorticosteroïden, biologica of JAK-remmers) kregen, werden uitgesloten van het COV-BarRIER-onderzoek; als er bij deze patiënten rekening wordt gehouden met baricitinib, dienen de voordelen versus de risico's van over-immunosuppressie per geval te worden beoordeeld. Tixagevimab/cilgavimab bij het voorkomen van ziekenhuisopname met COVID-19, met name door middel van varianten van bezorgdheid (bijvoorbeeld Omicron). Tixagevimab/cilgavimab werd geëvalueerd in niet-gevaccineerde niet-gecompromitteerde personen om een symptomatische infectie met wild-type, Alpha- en Deltavirus te voorkomen; de rol van Tixagevimab in het huidige vaccin- en therapeutisch landschap is onduidelijk. Retrospective observational studies tonen aan dat het een minimale additieve waarde heeft. Tixagevimab/cilgavimab heeft een verminderde neutralisatieactiviteit tegen BA 4/5 en bijna de helft van alle VoC's in BC zijn volledig resistent; volgens werkelijke gegevens leidt dit tot een lagere serologische en klinische activiteit die niet volledig kan worden overwonnen door een verhoging van de dosis. Zie de CTC Clinical Practice Guide and Practice Tool nr. 1: Step-by-step Assessment for treatment recommendation forularly, LTC and in-patients with mild-modern COVID-19 with nirmatrelvir/ritonavir, remdesivir and sotrovimab. Aanbevelingen met betrekking tot tixagevimab/cilgavimab, colchicine, fluvoaxamine en geïnhaleerde corticosteroïden worden ook in deze middelen opgenomen. Bamlanivimab-etesevimab en REGEN-COV worden niet aanbevolen vanwege de resistentie van Omicron tegen deze middelen. Door gebrek aan invloed op ziekenhuisopnamecijfers of sterfte en een lage algemeenbaarheid van klinische studies, het gebruik van niet aanbevolen mAbs voor postprohibation exprohibition.
1,174
844
a588d25bfceaf697e0dd8edb6defef8fdb10f01a
cma
Note Également disponible en français sous le titre : Directives mises à jour sur les doses de rappel du vaccin contre la COVID-19 au Canada Voor aanvullende informatie kunt u contact opnemen met:# PREambLE Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) is een extern adviesorgaan dat het bureau voor volksgezondheid van Canada (PHAC) voorziet van onafhankelijk, permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies in antwoord op vragen van PHAC met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft FAC het mandaat van NACI uitgebreid tot het systematisch bestuderen van programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor publiek gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De aanvullende factoren die systematisch door NACI in overweging moeten worden genomen, zijn: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen een diepgaande analyse van alle programmatische factoren.Terwijl systematisch rekening zal worden gehouden met programmatische factoren, zal gebruik worden gemaakt van met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed kunnen zijn op de besluitvorming - besluitvorming voor de ontwikkeling van aanbevelingen -, zullen alleen afzonderlijke kwesties worden opgenomen die specifiek zijn voor de vaccin- of vaccinpreventieve ziekte. Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin zijn opgenomen, kunnen afwijken van die welke zijn opgenomen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben om goedkeuring van de vaccins verzocht en bewijzen geleverd voor de veiligheid en de werkzaamheid ervan, alleen wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van de PHAC inzake belangenverstrengelingen, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Op 7 oktober 2022 heeft Health Canada toestemming gegeven voor het gebruik van de Pfizer-BioNTech Comirnaty BA.4/5 Bivalente (30 mcg) COVID-19-vaccin als boosterdosis bij personen van 12 jaar en ouder. De Pfizer-BioNTech Comirnaty BA.4/5 Bivalente (30 mcg) COVID-19-vaccin is het tweede bivalente Omicron- bevattende mRNA COVID-19-vaccin dat in Canada mag worden gebruikt. De epidemiologie van COVID-19 blijft veranderen en er is nog steeds grote onzekerheid over de waarschijnlijkheid, timing en ernst van mogelijke toekomstige COVID-19-golven. De Omicron-variant heeft een gedeeltelijke ontduiking van de immuniteit aangetoond die is verleend door de originele COVID-19-vaccins of door een eerdere infectie met een SARS-CoV-2 variant die vóór Omicron naar voren kwam. De immuunontduiking die door Omicron-sublijnen BA.4 en BA.5 is wellicht groter dan die van de vorige Omicron-sublijnen, hoewel er op dit moment nog steeds aanwijzingen zijn, terwijl het percentage Canadezen dat met een primaire serie is vaccin hoog is, het percentage dat tenminste één extra dosis heeft gekregen, is gedaald tot een veel lager niveau. Op 1 september 2022 heeft de NACI aanbevelingen gepubliceerd over het gebruik van bivalente Omicron bevattende mRNA-COVID-19-vaccins na toelating door Health Canada van het Moderna Spikevax BA.1 Bivalent (50 mcg) Omicron-bevattend vaccin als boosterdosis voor volwassenen van 18 jaar en ouder. In de verklaring werden aanbevelingen gedaan voor het gebruik van dit bivalent Omicron-bevattend mRNA-vaccin als boosterdosis bij specifieke bevolkingsgroepen, voordat de COVID-19-pandemie de komende maanden onzeker was en hoe dit nieuwe vaccin past in het huidige landschap van het Canadese COVID-19-vaccinprogramma. De NACI blijft een primaire reeks met een origineel mRNA-vaccin aanbevelen bij alle personen van 5 jaar en ouder, en dat kinderen van 6 maanden tot 4 jaar een primaire reeks met een origineel mRNA-vaccin kunnen krijgen. De NACI heeft al eerder aanbevelingen gedaan voor een boosterdosis met een goedgekeurd COVID-19-vaccin voor alle volwassenen, jongeren en kinderen van 5-11 jaar en ouder. Immunisering van degenen die wel in aanmerking komen voor vaccinatie, maar hun aanbevolen dosis (primaire serie of booster) nog niet hebben ontvangen, blijft een topprioriteit in Canada. Zoals bij eerdere COVID-19 boosterprogramma's blijft een lagere booster-dosis voor oudere volwassenen (d.w.z. ≥65 jaar) en andere bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op ernstige COVID-19-ziekte (b.v. personen met immunocompromiserende omstandigheden) is de NACI nog steeds bezig met het controleren van de snel ontwikkelende wetenschappelijke gegevens, terwijl het traject van de COVID-19-pandemie onduidelijk blijft. Hoewel het aantal bevestigde SARS-CoV-2 infecties de laatste weken is afgenomen, blijft de testpositiviteit verhoogd ten opzichte van de historische trends en wordt deze in vergelijking met andere lage waarden in de Omicron-periode beschouwd als hoog. Het is ook mogelijk dat, in overeenstemming met andere ademhalingsvirussen, de incidentie van COVID-19 in de late herfst en winter opnieuw zal toenemen, waardoor een risico voor personen/gemeenschappen en toenemende druk op de gezondheidsstelsels wordt gevormd. Voor de meest recente epidemiologie van COVID-19 in Canada, verwijzen wij u naar de Canadese regering van de COVID-19 epidemiologische update. In vergelijking met de vaccinatiepopulaties en de leeftijd van volwassenen van 65 jaar en ouder blijft de incidentie van ernstige gevallen significant hoger dan die van volwassenen van 80 jaar en ouder, terwijl het aantal ziekenhuisopnames bij volwassenen van 80 jaar en ouder hoger is dan het gemiddelde van de pandemie, hoewel Omicron en zijn sublijnen grotendeels geassocieerd zijn met een kleiner percentage ernstige ziekten dan de vorige varianten, is er nog steeds onzekerheid over de ernst van de ziekte van Omicron BA. 4 Hybride immuniteit en seroprevalentie - Tot op heden is gebleken dat de hybride immuniteit (d.w.z. de bescherming tegen zowel vaccinatie als infectie) robuuster is dan de immuniteit als gevolg van besmetting of alleen vaccinatie. De duur van de bescherming tegen hybride immuniteit moet echter nog volledig worden gekenmerkt, en er is nog steeds bewijs dat de hybride immuniteit en de bescherming tegen Omicron sublineages BA.4 en BA.5 de huidige overwegend circulerende varianten in Canada zijn. Bij gevaccineerde personen biedt een eerdere SARS-CoV-2 infectie met Omicron VOS een aanzienlijke bescherming tegen herinfectie met Omicron BA.4 en/of BA.5 hoewel de duurzaamheid van deze bescherming nog moet worden vastgesteld (2,3((6)(7)(8)). In Canada hebben oudere volwassenen een hogere vaccinatiedekking (beide met primaire en aanvullende doses) dan jongere volwassenen (10), en volgens recente seroprevalentiegegevens is de kans kleiner dat zij tijdens de Omicron-golf besmet zijn geweest in vergelijking met jongere volwassenen en jongeren (11). De verwachting is dat personen die besmet zijn met SARS-CoV-2 hun voordeel met toekomstige vaccindoses kunnen optimaliseren door ze te timen op basis van het interval sinds de infectie, waarbij gebruik wordt gemaakt van soortgelijke immunologische principes als die welke de intervallen tussen vaccindoses aangeven. Uit het nieuwe bewijs blijkt dat een langere interval tussen SARS-CoV-2 infectie en vaccinatie gepaard gaat met verbeterde immuunreacties op COVID -19 vaccins (12,13). De individuele individuen moeten hun individuele risico's (d.w.z. het risico op besmetting met SARS-CoV-2 en ernstige gevolgen van COVID-19) zorgvuldig beoordelen wanneer zij kiezen voor uitstel van het interval tussen SARS-CoV-2 infectie en vaccinatie. De meeste beschikbare onderzoeken werden uitgevoerd terwijl Omicron BA.1 en BA.2 de overheersende sublineages waren, en de gegevens over Omicron BA.4 en/of BA.5 zijn beperkt op dit niveau, en er is aangetoond dat de werkzaamheid van originele COVID-19-vaccins tegen Omicron tegen Omicron tegen Omicron tegen eerdere VOS's is verminderd. VE tegen Omicron-infectie na een eerste boosterdosis van een oorspronkelijk mRNA COVID-19-vaccin is ongeveer 60% kort na de inname van de boosterdosis, en in de meeste studies (14)(15)(16)(17)(18)(19)(19)(19)(20)(21). Recente gegevens uit de VS hebben aangetoond dat tijdens een periode van Omicron BA.2 dominantie onder volwassenen van ten minste 50 jaar, een tweede boosterdosis van een origineel mRNA COVID-19-vaccin extra bescherming bood tegen spoedeisende hulpdiensten en/of dringende zorgbezoeken als gevolg van COVID-19, evenals hospitalisatie, in vergelijking met degenen die één boosterdosis van een origineel mRNA COVID-19-vaccin (22) kregen. De frequentie van bijwerkingen na Moderna Spikevax BA.1 Bivalent (50 mcg) gegeven als tweede boosterdosis was vergelijkbaar of lager dan die van een eerste boosterdosis van Moderna Spikevax origineel (50 mcg) en van de tweede dosis van de oorspronkelijke primaire Moderna Spikevax (100 mcg). Er waren echter geen vaccingerelateerde gevallen van myocarditis, pericarditis of sterfgevallen gemeld tijdens de studieperiode. Er werden geen nieuwe veiligheidssignalen geïdentificeerd met Moderna Spikevax BA.1 Bivalent (50 mcg). Gelet op het aantal deelnemers dat in het bivalente klinische onderzoek werd opgenomen, is het onwaarschijnlijk dat zeldzame bijwerkingen zouden worden waargenomen. NACI zal de gegevens over veiligheidsbewaking na het in de handel brengen controleren zoals blijkt en de aanbevelingen aanpassen. (d.w.z. toepasselijkheid op VE) van de veranderingen in het neutraliseren van antistofniveaus die waargenomen zijn met Moderna Spikevax BA. Omicron en zijn sublineages zijn antigenisch verschillend van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus, evenals eerdere SARS-CoV-2 VOS'en, met BA.1 en BA.4/BAB.5 als een van de meest antigenisch onderscheiden sublineages die tot nu toe zijn waargenomen (37). Gezien de mogelijkheid voor substantiële virusontwikkeling en onzekerheid over het ontstaan van toekomstige varianten, wordt verwacht dat de wijziging van de stamsamenstelling van COVID-19 vaccins de immuunbescherming tegen uiteenlopende SARS-CoV-2 aar-eiwitantigenen verbreedt. De beschikbare gegevens, waaronder klinische gegevens over de immuunreacties tegen BA.1 en BA.4/BABA5 met bivalente Omicron- bevattende mRNA-vaccins, suggereren dat opname van een Omicron-component in een bijgewerkte booster-vaccinsamenstelling voordelen kan hebben in de form van verhoogde bescherming tegen Omicron-sublineages (38). De aard van de huidige ontwikkeling van de SARS-CoV-2 is op dit moment onzeker (37) Besmetting met Omicron veroorzaakt een robuuste en breed reagerende antistofreactie (39). Dit omvat een verhoogde antistofreactie tegen Omicron Ba.1 en Ba.4/Ba.5 (40). Uit tot op heden is gebleken dat in de praktijk bij geïnfecteerde personen een eerdere SARS-CoV-2 infectie met Omicron VOC een significante bescherming biedt tegen herbesmetting met Omicron Ba.4 en/of BA.5 (2,3,(6)(7)(8). In een klinische studie hadden personen die een tweede boosterdosis kregen met Moderna Spikevax BA.1 Bivalent (50 mcg) en die geen bewijs hadden van eerdere SARS-CoV-2 infectie, een grotere relatieve toename in neutraliserende antistoftiters tegen Omicron Ba.1 en BA.4/Ba.5 van pre-to post-second booster, vergeleken met personen die een eerdere SARS-CoV-2 infectie hadden. Soortgelijke gegevens waren echter niet beschikbaar voor personen zonder enig bewijs van voorafgaande infectie, maar met een relatieve toename ten opzichte van de pre-seconde boosterniveaus. Soortgelijke gegevens waren niet beschikbaar voor Pfizer-BioNTech Comirnaty BA.4/5 Bivalente (30 mcg) of BA.1 Bivalente (30 mcg). Het is mogelijk dat individuen die minder waarschijnlijk besmet zijn geweest tijdens Omicron-golven (met name oudere volwassenen) extra voordelen kunnen krijgen van een bivalent Omicron bevattende mRNA COVID-19 vaccin in de loop van de tijd, door het primeren van de immuunreactie op de Omicron-variant. Bovendien kunnen individuen die eerder besmet waren een grotere en sneller opgewekte immuunreactie ondervinden van een bivalent Omicron-bevattend mRNA COVID-19-vaccin. De veiligheid na het in de handel brengen van de oorspronkelijke mRNA- boosterdoses De beschikbare bewakingsgegevens uit Canada en internationale jurisdicties wijzen erop dat het risico op myocarditis en/of pericarditis na een eerste boosterdosis van een oorspronkelijk mRNA-COVID-19-vaccin kleiner is dan het risico na de tweede dosis van de primaire reeks (41)(42(43)(43)(44)(45)(46)(47)(48). o Deze trend wordt waargenomen voor zowel Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) als Moderna Spikevax (50 mcg) originele vaccinproducten en voor alle leeftijdsgroepen (met inbegrip van personen beneden de 30 jaar, voor wie de risico's het hoogst zijn). tot nu toe gebruikte Moderna Spikevax originele doses (50 microgram). Aangezien op dit moment geen immunologische correlatie van de bescherming voor COVID-19 is vastgesteld, is niet bekend hoe de verhoogde neutraliserende antistofreacties die zijn waargenomen met bivalente Omicron- bevattende mRNA-COVID-19-vaccins betrekking hebben op de bescherming tegen ernstige resultaten van COVID-19. Er zijn momenteel geen klinische gegevens beschikbaar voor het gebruik van Pfizer -BioNTech Comirnaty BA.45 Bivalente (30 mcg) Alle tot nu toe beschikbare gegevens zijn zowel preklinische als indirecte klinische gegevens met behulp van een vergelijkbare vaccinkandidaat (d.w.z. Comirnaty BA.1 Bivalente of Comirnaty BA.1 Monovalente). NACI zal de klinische gegevens voor Comirany BA.45 Bivalent blijven controleren en beoordelen zolang deze beschikbaar zijn. In vergelijking met Pfizer-BioNTech Comirany BA.45 Bivalente (30 mcg) is het aantal bevestigde SARS-Cov-2 infecties de laatste weken afgenomen, maar de relatieve effectiviteit van een boosterdosis van Moderna Spikevax BA.1 Bivalent (50mcg) vergeleken met Pfizer-BioNTech Comirany BA.5 bivalente vaccins uit volwassen bevolkingsgroepen (≥ 18 jaar) wijzen erop dat na een primaire tweedosesreeks Moderna Spikevax origineel (49) en een hogere seroconversieratio bij volwassen immuungecompromitteerde patiënten (50) Booster vaccinatie met Moderna Spikevax origineel (50mg) ook effectiever is gebleken (50mcg) Booster vaccinatie met Moderna Spikevax-BioNTech Comirany in de eerste twaalf weken na vaccinatie, gevolgd door Omicron variant dominantie (51). De toekomstige baan van de COVID-19-pandemie blijft onduidelijk en er is nog steeds grote onzekerheid over het evolutionaire traject van de SARS-CoV-2. Daarom blijft de mogelijkheid bestaan dat toekomstige COVID-19-golven worden gedreven door nieuwe en afzonderlijke VOS. Op dit moment is het onbekend of een Omicron-BAT1 of een Omicron-BAT.4/BAT.5 bivalent vaccin beter beschermt tegen toekomstige COVID-19- of toekomstige SARS-CoV-2 VOS. Aangezien echter alle toegelaten bivalente vaccins tot op heden een Omicron-specifieke component bevatten, kan elk goedgekeurd bivalent mRNA-COVID-19-vaccin een brede immuunreactie bieden tegen Omicron-sublineages, andere VOS's, evenals mogelijke toekomstige varianten. De gegevens met betrekking tot de veiligheid en de immunogeniciteit van andere toegelaten COVID-19-vaccins (met inbegrip van originele mRNA-COVID-19-vaccins) zijn momenteel beperkt, maar tot op heden zijn er geen specifieke veiligheidsrisico's vastgesteld (52)(53)(54)(55)(56)(57)(58)) Onderzoek naar de veiligheid en de immunogeniciteit van gelijktijdige gebruik van COVID-19-vaccins met andere vaccins. Momenteel zijn er geen klinische gegevens beschikbaar over het gebruik van bivalente Omicron - bevattende mRNA COVID-19 vaccins als primaire reeks, als eerste booster- of als onderdeel van een heterologe vaccinreeks. Alle deelnemers aan de Moderna Spikevax BA.1 Bivalente en Pfizer-BioNTech Comirnaty BA.1 Bivalente klinische studies werden toegediend als tweede booster-dosis na een homologe primaire reeks en eerste booster-dosis (38). Waarschijnlijk zullen de immunologische voordelen en het veiligheidsprofiel vergelijkbaar zijn bij personen die een bivalent Omicron bevattende mRNA COVID-19 vaccin als booster-dosis kregen, ongeacht het aantal of het type van de eerder ontvangen doses. Voor een mRNA-COVID-19-vaccin als onderdeel van een COVID-19-vaccinprogramma is op dit moment geen aanvullende dosis nodig van een COVID-19-vaccin. Dit geldt ook voor personen die zijn vaccineerd met een goedgekeurd origineel of bivalent mRNA-COVID-19-vaccin. Zowel originele als bivalente mRNA-COVID-19-vaccins zullen de immuunreactie versterken en een significante bescherming bieden tegen ziekenhuisopname en ernstige ziekten. Deze aanbeveling zal gedurende het gehele winterseizoen opnieuw worden beoordeeld, omdat er nieuwe aanwijzingen beschikbaar komen. NACI blijft echter aanbevelen dat COVID-19 boosterdoses die in het kader van het herfstprogramma worden gegeven, kunnen worden aangeboden met een interval van 6 maanden na een eerdere COVID-19-vaccin- of SARS-CoV2-infectie. De NACI blijft aanbevelen dat voor alle individuen van 5 jaar en ouder de gelijktijdige behandeling van andere vaccins (bijvoorbeeld seizoensinactivated Influenza vaccine) en elke dosis van een COVID-19 vaccin, ongeacht het product dat wordt aangeboden, aanvaardbaar is en de efficiëntie van het programma kan verhogen. (50 mcg) bleek ook effectiever te zijn dan het origineel van de Omicron-BioNTech Comirnaty (30 mcg) in een periode van Delta gevolgd door Omicron-variant dominantie. Deze studies werden echter uitgevoerd voordat de Omicron BA.4/BAB.5 VOC ontstond, en de toepasbaarheid ervan op alle Omicron-sublineages is onzeker. De NACI zal het bewijsmateriaal blijven controleren zoals het naar voren komt, en de aanbevelingen indien nodig aanpassen. Op dit moment is er een hoge mate van onzekerheid met betrekking tot toekomstige aanbevelingen voor boosterdoses. Tot op heden heeft de SARS-CoV-2 geen seizoensgebonden patroon van verspreiding, en de gunstige effecten van cumulatieve immuniteit van de bevolking zijn nog niet volledig gerealiseerd. Als zodanig zijn deze aanbevelingen specifiek van toepassing op de richtsnoeren van NACI voor de lagere 2022 booster-doseerprogramma's. Er kan sprake zijn van variabiliteit in hoe elke provincie, regio en gemeenschap risico's beoordelen en inspelen op de behoeften van hun respectieve jurisdicties, met de nadruk op het beschermen van degenen met het hoogste risico voor ernstige resultaten van COVID-19. 3. Verdere evaluaties van het optimale interval tussen de boosterdoses en de primaire dosis, evenals verdere evaluaties van het optimale interval tussen de voorgaande SARS-Co-2-populaties, en de continue controle van de vaccinaties met betrekking tot de veiligheid, de immunogeniteit, de werkzaamheid van zowel de oorspronkelijke als de bivalente mRNA-COVID-19-vaccins, door middel van klinische studies en studies in real-world settings, waaronder de relatieve VE tussen COVID-19-vaccins, de graad en duur van de bescherming die elke boosterdosis biedt tegen circulerende varianten. 4. Bewuste controle en rapportage van ongewenste voorvallen van bijzonder belang, waaronder myocarditis en/of pericarditis, om mogelijke risico's in verband met boosterdoses nauwkeurig te informeren voor alle COVID-19-vaccins, waaronder bivalente Omicron-bevattende mRNA-vaccins. De algemene samenwerking moet worden geprioriteerd om gegevensdeling mogelijk te maken zodat besluitvormers over de hele wereld de voordelen en risico's van meervoudige boosterdoses van COVID-19-vaccins kunnen wegen. 5. Evaluatie van de vraag of bivalente Omicron-bevattend mRNA COVID-19-vaccins gebruikt kunnen worden als onderdeel van een primaire reeks. 6. Continue bewaking van COVID-19-epidemiologische en VE in speciale bevolkingsgroepen (b.v. patiënten met een hoog risico op het gebied van medische aandoeningen, of sociale risico' s waardoor zij zich op ernstige resultaten bevinden) en de langetermijngevolgen van COVID-19 bij deze bevolkingsgroepen. Potentiële voordelen van bivalente Omicron-bevattend vaccins - Voorlopige post- marketing surveillancegegevens van oorspronkelijke COVID-19 boostervaccins uit de VS (41) en Frankrijk (43) hebben geen statistisch significant verschil vastgesteld in de percentages van myocarditis na het gebruik van de oorspronkelijke boosterdoses van Moderna Spikevax (50 mcg) vergeleken met de boosterdoses van Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) - Van de oorspronkelijke Moderna Spikevax (50 mcg) werd tijdens de bewakingsperiode in de VS aanbevolen als boosterdoses voor gebruik onder personen van 18 jaar en ouder en in Frankrijk Moderna Spikevax origineel (50 mcg) aanbevolen voor gebruik als boosterdoses onder personen van 30 jaar en ouder. De NACI zal ook blijven controleren op veiligheids- en surveillancegegevens na de markt en de aanbevelingen waar nodig bij te werken.
3,942
2,898
0b7572ad88b00dc80fad460640726fe5fb64a61b
cma
Geen enkel instrument om een overzicht te geven van de internationale genormaliseerde ratio (INR) -monitoring.Een postpost-instrument is een klein draagbaar instrument dat de bloedafnametijd meet van een vingerstick. De meeste post-post-apparaten rapporteren het resultaat als een INR. De post-post-INR-apparatuur varieert in hun gebruiksgemak vanwege verschillen in het vereiste volume van het bloedmonster, de techniek van het aanbrengen van het bloedstaal op de meter, het type externe kwaliteitscontroles die vereist zijn (bijvoorbeeld het testen van een extern kwaliteitsbeoordelingsmateriaal, de vergelijking met een instrument dat op bevredigende wijze deelneemt aan een extern kwaliteitsbeoordelingsprogramma, of het testen van de post-post-INR tegen een afzonderlijk verzameld veneuze monster voor laboratorium-INR-tests met gedefinieerde intervallen), de noodzaak van koel- en meetapparatuur. Zowel voor volwassenen als voor kinderen biedt het gebruik van een post-INR-apparaat een eenvoudige en gemakkelijke manier om de antistolling van warfarine in de kantoor- en kliniekomgeving en thuis te behandelen. Het post-INR-apparaat maakt gebruik van een door een vingerstok verworven bloedmonster om binnen één minuut een INR-resultaat te produceren. Dit maakt tijdige dosisaanpassingen van warfarine mogelijk en geeft onmiddellijke aandacht aan de INR-waarden die aanzienlijk buiten het doelgebied vallen. De INR-metingen kunnen worden uitgevoerd op het gemak van de patiënt en de noodzaak voor laboratoriumbezoeken kan aanzienlijk worden verminderd of worden uitgeschakeld. Dit gemak kan de frequente INR-tests vergemakkelijken. Bovendien kunnen in randomiseerde studies de zelfbehandeling van de patiënten met de behandeling van de patiënt worden vergeleken met de standaard controle op basis van het laboratoriumonderzoek van de INR, op basis van een op de opsporingsbewaking op basis van de OPR met een wekelijkse INR de verbetering van de kwaliteit van de antistollingscontrole (d.w.z. tijd in het therapeutisch bereik). Er zijn drie benaderingen van de INR-tests en het beheer van warfarine: 1) POC-INR-tests in een ziekenhuisomgeving, een apotheek of een artsenbureau waar patiënten onmiddellijke INR-resultaten en instructies ontvangen over de dosering van geneesmiddelen door de gezondheidsverlener; 2) zelfbehandeling van patiënten waarbij de patiënt zichzelf test met behulp van het POC-apparaat en waarbij de dosis van het warfarine ook zelf wordt aangepast aan de hand van vooraf vastgestelde doseringsvoorschriften, gecombineerd met hun eigen opgebouwde ervaring; 3) zelftests van patiënten waarbij de patiënt zichzelf test met behulp van het POC-apparaat en vervolgens een arts om advies vraagt over de wijze waarop de dosis van de warfarine kan worden aangepast. De INR-waarden zijn minder nauwkeurig wanneer de INR boven het therapeutische bereik ligt (d.w.z. INR > 3,5). - De INR-waarden in de setting van ernstige bloedarmoede of polycythemie (hematocriet beneden respectievelijk ongeveer 25% of boven ongeveer 55%), de gelijktijdige behandeling van andere antistollingsmiddelen naast warfarine (b.v. laagmoleculaire heparine) of antifosfolipide-antilichaampositiviteit kan onjuist zijn op een antistollingsmiddel; deze patiënten dienen te worden verwezen naar een antistollings- of trombose-deskundige. - Kinderen die langdurige antistolling met warfarine nodig hebben, kunnen in het bijzonder baat hebben bij de POC-INR-tests vanwege het gemak van huisbewaking en het elimineren van venipuncties. Over het algemeen moeten patiënten die thuis gebruik willen maken van het draagbare INR-apparaat aan alle volgende 8 criteria voldoen: - De patiënt is zich bewust van de verplichting om dit veilig te doen. - De patiënt heeft aangetoond dat hij zich aan de INR-testbezoeken en de dagelijkse Warfarine-administratie houdt. 3. De patiënt heeft geen fysieke problemen die het gebruik van het hulpmiddel uitsluiten. 4. De patiënt is opgeleid en is in staat om de tests betrouwbaar te doen (de training wordt in het algemeen gedaan door erkende farmaceutische distributeurs uit de gemeenschap). 5. De patiënt is bereid en in staat om zijn eigen doseringsaanpassingen te doen door middel van aangepaste instructies voor de behandeling van significante INR-waarden buiten bereik en stemt ermee in dat hij alle INR-doses en Warfarine-doses bijhoudt. 6. De patiënt kan zich de eerste kosten van het hulpmiddel zelf veroorloven, evenals de lopende kosten van de teststrips, als een verzekering niet mogelijk is om zelf te betalen bij het behandelen van de diabetes. Bij klinische onderzoeken bij volwassenen die een behandeling met warfarine nodig hadden, ging het om zelfmanagement, waarbij gebruik werd gemaakt van een POC-INR-hulpmiddel, waarbij gebruik werd gemaakt van een zelfcontrolesysteem voor de gezondheidszorg, evenals van een zelfcontrolesysteem voor de patiënt, waarbij gebruik werd gemaakt van een zelfcontrolesysteem voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Als u specifieke vragen heeft over medische verzorging, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, en dient u nooit te wachten met het inwinnen van medisch advies, het negeren van medische behandeling omdat de hierin vervatte informatie niet geïnterpreteerd mag worden als een alternatief voor medisch advies van uw arts of andere professionele zorgverlener.
1,030
821
3411b039dbce009e52c0a2067db26afbeca09857
cma
Dit document is een praktische leidraad voor artsen, artsen, verpleegkundigen, verpleegkundigen en verloskundigen en aanverwant personeel in klinieken en spoedeisende en primaire zorgcentra ter ondersteuning van adequate praktijken op het gebied van de preventie en bestrijding van besmetting op kantoor (IPC) ter vermindering van de gevolgen van ernstige acute ademhalingssyndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), de oorzaak van COVID-19. In deze richtsnoeren worden de IPC-maatregelen geschetst om zorg veilig te kunnen bieden op deze plaatsen, met inbegrip van patiënten met bevestigde COVID-19 en verdachte COVID-19-gevallen (bijvoorbeeld symptomen van COVID-19 of noodzakelijk om zichzelf te isoleren na nauw contact met een bevestigd geval of reizen buiten Canada). Deze richtsnoeren zijn gebaseerd op de meest recente beste praktijken en wetenschappelijke bewijzen. COVID-19 Immunisering goedgekeurd COVID-19-vaccins in Canada zijn veilig en effectief tegen COVID-19. We blijven leren over de impact die de vaccinatie heeft op de overdracht van SARS-CoV-2 en de effectiviteit van vaccins tegen bepaalde varianten van zorg. Naarmate het bewijs evolueert, zullen de gezondheids- en IPC-richtlijnen voor personen die hun COVID-19-immuniseringen hebben gekregen, worden bijgewerkt naar behoefte. Voor COVID-19-varianten zijn de aanbevelingen voor IPC-maatregelen hetzelfde en dienen strikt gevolgd en versterkt te worden. Zie de aanwijzingen voor de SARS-CoV-2-varianten voor meer informatie. Sommige bijwerkingen van COVID-19-vaccins zijn vergelijkbaar met de gebruikelijke symptomen van COVID-19. Ongeacht of een individu (een patiënt, een werknemer in de gezondheidszorg, een bezoeker) een COVID-19-vaccin heeft gekregen en wanneer hij dit vaccin heeft gekregen, moeten zij de plaatselijke procedures voor de screening van COVID-19 blijven volgen en COVID-19-achtige symptomen behandelen. Bij de zorgverlening aan symptomatische patiënten moeten gezondheidswerkers (HCW's) doorgaan met het uitvoeren van point-of-care risk assessments (PCRA's) en aanvullende voorzorgsmaatregelen nemen om te voorkomen dat de overdracht van SARS-CoV-2. B. Antigine Prevention and Control Measures implementation of IPC-maatregelen helpen bij het creëren van een veilige omgeving voor zorgverleners, personeel en patiënten. Een hiërarchie van infectiepreventie- en blootstellingsmaatregelen voor overdraagbare ziekten beschrijft de maatregelen die kunnen worden genomen om de overdracht van COVID-19 te verminderen. Controlemaatregelen aan de top zijn effectiever en beschermender dan die aan de onderkant. De provincial health officer heeft maatregelen genomen om de verspreiding van het SARS-CoV-2 virus te beperken en de gevolgen van COVID-19 te verminderen. De provincial health officer heeft openbare gezondheidsmaatregelen genomen, waaronder capaciteitsbeperkingen voor indoor en outdoor evenementen, effectieve tests, opsporing van gevallen en opsporing van contactpersonen, en benadrukt dat mensen thuis moeten blijven wanneer ze ziek zijn. Zie de website van de provincial health officer voor meer informatie over COVID-19 orders en aankondigingen. Milieumaatregelen zijn fysieke veranderingen in een omgeving die het risico op blootstelling door isolatie of beademing verminderen. Persoonlijke maatregelen zijn maatregelen die individuen kunnen nemen om zichzelf te beschermen en om de verspreiding naar anderen te voorkomen. Voorbeelden zijn het respecteren van persoonlijke ruimte, het vaak wassen van handen, het in een elleboog ophoesten, thuisblijven wanneer ze ziek zijn en het verzekeren van vaccinaties zijn up-to-date. # Persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) zijn de laatste en minst effectieve maatregelen ter voorkoming van besmetting en bestrijding van blootstelling. Het is niet effectief als een op zichzelf staande preventieve maatregel en dient alleen te worden overwogen na de uitvoering van alle andere maatregelen. PPE moet geschikt zijn voor de taak en moet naar behoren worden gedragen en verwijderd. Klinieken kunnen een combinatie toepassen van maatregelen van de verschillende hierboven beschreven niveaus ter bescherming tegen COVID-19 zoals hierna beschreven. De exploitanten dienen een bijgewerkte lijst bij te houden van personeel en de voor- en achternamen van patiënten, hun telefoonnummers of e-mails, alsmede de data van de aanwezigheid van klinieken, om het personeel in de gezondheidszorg te ondersteunen bij mogelijke opsporingsactiviteiten op het gebied van contacten. # Zelf-integratie van HIVW's en personeel met gebruikelijke koude, griep- of symptomen van COVID-19 moeten thuisblijven, beoordeeld worden door hun zorgverlener en getest worden op COVID-19 indien de symptomen daarvan rechtvaardigen, overeenkomstig de criteria van de Provincial COVID-19.Wanneer iemand symptomen van COVID-19 heeft, moeten zij zichzelf isoleren en aanwijzingen volgen die door hun zorgverlener worden verstrekt. Zelf-ïsolatie kan worden geadviseerd voor hen die worden beschouwd als een nauw contact met een bevestigd geval. Minimaliseren van apparatuur die in de onderzoekskamer wordt gebracht. Schoonmaken en desinfecteren van gedeelde herbruikbare apparatuur tussen patiënten. - Dit omvat stethoscopen, bloeddrukboeien, otoscopen, babyweegschaaltjes, tafels en examenbedden. Schoon en desinfecteren vaak aangeraakte oppervlakken minstens twee keer per dag. - Dit zijn onder andere medische apparatuur, deurknopen, lichtschakelaars, telefoons, toetsenborden, muizen, speelgoed en alle harde oppervlakken in badkamers (bijvoorbeeld wastafels, kranen, handgrepen). Duidelijke rollen en verantwoordelijkheden vaststellen voor degenen die verantwoordelijk zijn voor het schoonmaken en desinfecteren van elk stuk medische of niet-medische apparatuur, en milieuoppervlakken. Schoonmaken en ontsmetten van de procedure- en onderzoekskamers ten minste eenmaal per dag. Schoonmaken en ontsmetten van alle oppervlakken die zichtbaar vuil zijn. Gebruik een desinfecterend middel in ziekenhuiskwaliteit met een identificatienummer, volgens de aanwijzingen van de fabrikant, en contact (natte) tijdeisen om te garanderen dat de ziekteverwekkers zijn gedood. Limit-artikelen die niet eenvoudig worden schoongemaakt (bijvoorbeeld stoffen of zachte voorwerpen). Het risico van overdracht van COVID-19 via papier of andere producten op papier is gering. 1,2 Als zodanig is het niet nodig om de verspreiding van papiermiddelen, zoals folders, aan patiënten vanwege COVID-19 te beperken. De onderzoekszalen die het dichtst bij de ingang staan, dienen te worden aangewezen voor patiënten met ademhalingsverschijnselen, zodat ze snel geïsoleerd kunnen worden in afwachting van een formele evaluatie. o De onderzoekszalen moeten worden geleegd van alle, behalve de minimale apparatuur (bijvoorbeeld het onderzoek naar patiënten en bezoekersscreening Voordat elke afspraak plaatsvindt, moet elke patiënt worden onderzocht op symptomen en risicofactoren die verband houden met COVID-19 en overdraagbare luchtwegziekten met behulp van het screeningsinstrument COVID-19 voor directe zorginteracties. Voor klinieken die patiënten op walk-in-basis zien, moeten patiënten op COVID-19 en overdraagbare ademhalingsziekten symptomen en risicofactoren worden onderzocht bij binnenkomst in de kliniek met behulp van het entreescreening-instrument COVID-19 voor gezondheidsvoorzieningen. De behandeling van patiënten met overdraagbare aandoeningen van de luchtwegen, waaronder vermoedelijke of bevestigde gevallen van COVID-19-patiënten in de kliniek, moet worden overwogen. Opties zijn het hebben van speciale gebieden voor patiënten met COVID-19 en overdraagbare aandoeningen van de luchtwegen en/of het opstellen van planningsafspraken voor deze patiënten later op de dag; evenals het zien van patiënten met een verhoogd risico (bijvoorbeeld ouderen en mensen met chronische ziekten) als de eerste benoemingen van de dag. # Pre-visit Messaging Office telefoonboodschap/voicemail en de website van de gezondheidspraktijk(s) moeten patiënten duidelijk instrueren waar zij actuele instructies moeten inwinnen voor de beoordeling van COVID-19. Voor de beoordeling kunnen patiënten worden gestuurd naar de BC COVID-19-website en BCCDC-website voor laboratoriumtests. Vraagt u zich af of de patiënt symptomen van COVID-19 heeft, of bevestigd is dat hij COVID-19 heeft. Vraag de patiënten om zelfcontrole over de symptomen van COVID-19 en meld het personeel aan voordat ze naar de kliniek komen. Zorg ervoor dat de patiënt op de hoogte wordt gebracht van de aanbevolen voorzorgsmaatregelen en voorschriften, zoals het dragen van een medisch masker, het oefenen van de hygiëne en de ademhalingsetikette van de handen. # F. Persoonlijke maatregelen 9. De veiligheid van het personeel wordt aangemoedigd om volledig te worden geïmmuniseerd tegen COVID-19 om zichzelf, patiënten en anderen te beschermen. Alle HPCW's en het personeel moeten thuis blijven en zichzelf isoleren: - indien ze symptomen van COVID-19 OF vertonen - indien ze nodig zijn voor onmiddellijke blootstelling. Als dit het geval is, kan het personeel geadviseerd worden contact op te nemen met 8-1-1 van de zorgverlener of de plaatselijke gezondheidsdienst om verder advies te vragen. Zie de blootstelling van het personeel van het BCCDC en de terugkeer naar het werk voor werknemers in de gezondheidszorg die blootgesteld zijn aan COVID-19, wat te doen als een medewerker ziek wordt, hoe lang hij zichzelf moet isoleren en criteria voor terugkeer naar het werk voor patiënten met symptomen. Zie het monster COVID-19 zelfcontrole en veiligheidschecklist voor meer informatie. Als er geen wastafels beschikbaar zijn, gebruik dan ABHR met minstens 70% alcohol. - Als de handen zichtbaar vervuild zijn, is het mogelijk dat de ABHR geen antibiotica nodig heeft voor het verwijderen van luchtwegvirussen. Zeep en water hebben de voorkeur wanneer de handen zichtbaar vuil zijn. - Om te leren hoe de handen hygiene kunnen worden uitgevoerd, moet u naar de website van BCCDC gaan voor een affiche voor handverzorging. Strategieën ter ondersteuning en bevordering van de ijverige handverzorging: - Bij de ingang van de kliniek moeten er handverzorgingsstations worden opgezet, zodat iedereen de handverzorging kan uitvoeren wanneer hij binnenkomt; - Wastafels, droge zeepdispensers, papierhouders, handdispensers en aanverwante benodigdheden moeten overal beschikbaar zijn; - Postborden of posters ter bevordering van regelmatige hygiëne; en - Papierhanddoeken dienen te worden opgeruimd in vuilnismand met een vuilniszak. Bij binnenkomst in de kliniek; - bij binnenkomst in de onderzoekskamer; - bij het verlaten van de onderzoekszaal; - na het gebruik van het washok; - na het gebruik van een weefsel voor het gezicht; - na het hoesten of het niezen; - voor hcw's en het personeel; - vóór en na het contact met de patiënten of de patiëntenzorg; - vóór en na de pauze; - vóór schone of steriele procedures; - na het risico op blootstelling van lichaamsvocht; - vóór het aandoen/doneren van PPE; en - tussen elke stap bij het afdoen/afhalen van PPE. De PCRA is gebaseerd op een professioneel oordeel over de klinische situatie, evenals op actuele informatie over de manier waarop de specifieke gezondheidsinstelling passende fysieke (engineering) en administratieve controles heeft opgezet en uitgevoerd, en op het gebruik en de beschikbaarheid van PPE. Om een PCR uit te voeren, de kans op blootstelling aan COVID-19 te evalueren: - Van een specifieke interactie (bijvoorbeeld het uitvoeren of bijstaan van aërosolproductieprocedures (AGMP's), niet-klinische interactie, directe face-to-face interactie met patiënten); - Met een specifieke patiënt (bijvoorbeeld baby's of jonge kinderen, patiënten die niet in staat zijn tot het uitvoeren van medische hygiëne- of ademhalingsetiketten, frequente hoest of niezen); - In een specifieke omgeving (e.g. de patiënt bevindt zich in een gedeelde ruimte) Zie de website van de BCCDC's voor een COVID-19 PCRA-instrument. Voor directe verzorging van patiënten met een vermoedelijke COVID-19-ziekte (bijvoorbeeld patiënten met een risicofactor en/of symptomen van COVID-19) of een diagnose van COVID-19, volg druppels en contactvoorzorgsmaatregelen, waaronder het dragen van een medisch masker, oogbescherming, handdoeken, uitbreiding van het gebruik van PPE waar mogelijk. In dezelfde patiëntencohort,0 F een Houd PPE op tussen patiënten, tenzij ze beschadigd of zichtbaar vervuild zijn; de uitzondering is de handschoen, die tussen elke patiënt moet worden vervangen. (Verander PPE als ze van patiënten met bevestigd COVID-19 worden verplaatst naar patiënten met een vermoeden van COVID-19.) (Verander PPE als ze zich verplaatsen tussen patiënten met aanvullende voorzorgsmaatregelen voor niet-COVID-19-redenen (bijvoorbeeld lucht, druppel en contact).) (Eigenlijk duf en verwijder/schoon en desinfecterende PPE's bij het verlaten van de patiëntenafdeling (bijvoorbeeld aan het einde van de dienst, tijdens pauzes of bij de maaltijd).) De toegang tot extra PPE's, zoals maskers, zal worden verleend in omstandigheden waarin een HPCW bepaalt dat er een verhoogd risico bestaat op overdracht van COVID-19 via interactie tussen patiënten. In het geval van COVID-19 zijn patiënten met een bevestigde COVID-19-diagnose, patiënten waarvan vermoed wordt dat ze COVID-19 hebben (diagnose nog niet bevestigd) en patiënten zonder symptomen die duiden op COVID-19, elk een respectievelijke patiëntencohort. Beslissingen over cohorten dienen genomen te worden in overleg tussen directeur/administrateur van de faciliteit, arts of verzorger van de cliënt en leider van de patiëntenzorg. Bij het dragen van de PPE - Vermijd het aanraken van uw masker of oogbescherming. Als u uw masker of oogbescherming aanraakt of aanpast, voer dan onmiddellijk voor en na de aanpassing de handverzorging uit. - Verlaat het verzorgingsgebied van de patiënt indien u uw masker moet verwijderen (b.v. aan het einde van de shift of tijdens de pauze) en zorg voor een afstand van twee meter van de patiënt of de exit-examenkamer. De normale bril is niet voldoende om tegen alle spatten of druppels te beschermen en wordt niet als afdoende bescherming beschouwd. o Oogbescherming, zoals bril, veiligheidsbril of gecombineerd medisch masker met aangehechte vizier, moet van de wenkbrauw tot het jukbeen en van de neus tot de botten aan de buitenkant van het gezicht en de ogen worden afgedekt. de patiëntenzorg verlaten (b.v. aan het einde van de dienst of tijdens een onderbreking). Bij het gebruik van een N95-masker of een equivalent daarvan is het gebruik van een N95-masker of -masker noodzakelijk voor het uitvoeren van de AGMP's op een persoon met vermoede of bevestigde COVID-19. Bovendien moet men zich houden aan de gebruikelijke richtlijnen en praktijken op het gebied van de veiligheid op de werkplek en de veiligheid op de werkplek. De bescherming van het oog moet een goedsluitende voorziening zijn voor de voorkant en de gezichtswanden van het gezicht. Voor patiënten in de gemeenschap moeten de stopzetting van druppels en de voorzorgsmaatregelen voor contact worden afgestemd op de vereisten voor zelfïsolatie volgens de richtlijnen voor de volksgezondheid voor het behandelen van gevallen en contacten in verband met COVID-19 in de gemeenschap. Deze richtlijnen steunen op een voorkeur voor een niet op tests gebaseerde strategie. Voor het behandelen van patiënten in acute zorginstellingen kunnen de strategieën voor het stopzetten van aanvullende voorzorgsmaatregelen voor patiënten verschillend zijn als gevolg van een risicobeoordeling van hun patiëntenpopulatie. Voor deze aanbevelingen volgen de provinciale richtlijnen voor het stopzetten van aanvullende voorzorgsmaatregelen met betrekking tot COVID-19 voor toegelaten patiënten in acute zorg- en beslissingsboom. # PPE richtlijnen voor patiënten en bezoekers verwijzen naar maskergebruik in gezondheidsvoorzieningen Tijdens het gebruik van COVID-19 Pandemie voor maskergebruik voor patiënten en bezoekers in alle gezondheidsinstellingen. Omwille van de niet-COVID-19-redenen moeten de patiënten en de bezoekers ook de gebruikelijke praktijken volgen en aanvullende voorzorgsmaatregelen volgen die van toepassing zijn op niet-COVID-19. Ontwikkel of update van een strategie voor de reactie van de klinieken om ervoor te zorgen dat alle rollen van het personeel duidelijk worden gedefinieerd, en dat informatie- en besluitvormingstrajecten worden geïdentificeerd. Bekijk een voorbeeld van een gekwalificeerd lid van het bureau voor de coördinatie van de COVID-19-reactie op het niveau van de praktijk, met inbegrip van de verantwoordelijkheden van het personeel, het verzamelen en verspreiden van informatie, en de ontwikkeling van een plan voor de voorbereiding van de klinische voorbereiding op de kliniek. Zie bijlage A bij dit document voor de planning van de hulpverlening. Vóór elke interactie met de patiënt een PCR uitvoeren om de kans op blootstelling aan infectieuze stoffen te beoordelen. Tijdens het gebruik van het medisch masker voor HCD's (klinisch en niet-klinisch), worden patiënten en bezoekers die de faciliteit binnengaan aanbevolen op basis van een PCR en aanvullende voorzorgsmaatregelen. Draag aanbevolen PPE voor druppels en contactvoorzieningen (medisch masker, oogbescherming, japon en handschoen) voor elk direct contact met patiënten met vermoede of bevestigde COVID-19. Gebruik een N95 or of gelijkwaardige oogbescherming (b.v. een veiligheidsbril of een gezichtsschild), een handvat en een jurk voor het produceren van aëroso voor medische procedures (AGMP's) op patiënten met een verdachte of bevestigde COVID-19. Etherly doff en verwijdert PPE bij het verlaten van het verzorgingsgebied van de patiënt (e.g. aan het einde van de shift) of wanneer de PPE's worden verbrand of beschadigd. De beschikbaarheid van alle patiënten na hun kantoorbezoek. - Passende behandeling van werkkledij en -uniformen. Werkkledij moet na elke shift worden gewassen. - Adembescherming, juiste selectie en gebruik van PPE, en het aandoen (doneren) en opstijgen (doffing) van PPE. Zorg ervoor dat er een proces is voor het melden van gezondheids- en veiligheidsrisico's. Arrange testing per actual guidelines (indien vermoed COVID-19) Sending home with self-care guide Reference to alternator-care site Admission to acute care Bij verwijzing naar patiënten met vermoede of bevestigde COVID-19, melden wij de ontvangende instantie van tevoren. Controleer de ziekte van het personeel en zorgpersoneel met COVID-19-besmetting volgens de juiste richtlijnen. Informeer al het personeel over de huidige richtlijnen voor schoonmaak en desinfectie, waaronder goedgekeurde reinigingsproducten. Schoon en desinfecteren van gedeelde herbruikbare medische apparatuur (bijvoorbeeld stethoscopen, bloeddruk manchetten, etc.) tussen patiënten en aan het einde van elke dienst. Schoon- en desinfecterende onderzoekskamers minstens eenmaal per dag (bijvoorbeeld stoelen, tafels, vloeren). Schoon- en desinfecteren vaak aangeraakte oppervlakken minstens twee keer per dag (b.v. werkplekken, mobiele telefoons, deurklinks). Behoud van een minimale levering van gewone zeep, papieren handdoeken, handdoeken, schoonmaakmiddelen en medische maskers, indien mogelijk. Psychosociale ondersteuning BCCDC biedt begeleiding voor psychosociale planning voor HCVW's tijdens de COVID-19-pandemie. Er is informatie beschikbaar over de volgende onderwerpen met betrekking tot COVID-19: Onderwijs uzelf en al het personeel over actuele informatie over de erkenning, behandeling en preventie van overdracht van overdraagbare luchtwegziekten, waaronder COVID-19. Ontwikkel een noodplan voor ziektes en tekorten in het personeel. Onderteken een medewerker voor de coördinatie van de pandemieplanning en de bewaking van gezondheidsadviseurs. Maak kopieën van medisch materiaal en zelfverzorgingshandleidingen beschikbaar voor patiënten (geleverd door de volksgezondheid). Plaats geschikte COVID-19-posters en bewegwijzering bij ingangsdeuren, in ontvangstruimten en in onderzoekszalen. Bewegwijzering en maak een voicemailboodschap aan patiënten die zich moeten laten inchecken voordat ze naar huis gaan. Zorg ervoor dat alcohol-handsanitizer (met minstens 70% alcohol) beschikbaar is op meerdere plaatsen: inkom, receptiebalie, wachtkamer, op de plaats van verzorging en bij elke examenzaal voordat ze gebruikt moeten worden. Vervang met doek omhulde meubels waar mogelijk eenvoudig schoon te maken meubilair. Verzorg wegwerpdoekjes en geen-aanraakcontainers in wachtruimtes en examenkamers. Verzorg eenvoudige zeep- en papieren handdoeken in de wastafels van patiënten en in het personeel wastafels met duidelijke instructies over de hand hygiëne. Weergave persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) doffing (putting on) en doffing instructies op plaatsen die beschikbaar zijn voor alle gezondheidspersoneel. Lege examenkamers van alle behalve kale minimumapparatuur (bijvoorbeeld examentafel, stoel, bloeddruk manchet, verlichting). Voorzien van papier voor examentafels en wisselen tussen patiënten. Beoordeel de beschikbaarheid van werknemers wanneer een grotere behoefte aan personeel en de afwezigheid van werknemers voor familie of zelfverzorging worden verwacht. # Ziekenverlofbeleid Hebben een open en openhartige dialoog gevoerd met alle HPC's en medewerkers over het beleid inzake ziekteverlof voorafgaand aan de ziekte of de tijd van het werk als gevolg van zelfïsolatie of in quarantaine. Kennelijk kunnen sommige personeelsleden slechts licht ziek zijn of reeds herstellende en/of verzorgende zijn voor anderen en nog steeds in staat zijn om bepaalde taken op afstand via Internet of telefoon uit te voeren, afhankelijk van hoe een kliniek wordt opgezet. Voor zover mogelijk en passend, triage alle patiënten via de telefoon. Bij groepsgebruik moet men overwegen om gedurende bepaalde tijd alle patiënten met overdraagbare luchtwegziekten, waaronder vermoede of bevestigde COVID-19, te voorzien van symptomen die verband houden met overdraagbare luchtwegziekten, met inbegrip van COVID-19. Geef patiënten en begeleiders zo dicht mogelijk bij de ingang advies om de patiënt te helpen met de verzorging van de handen en ademhalingswegen. Indien mogelijk, moet men voor alle patiënten met symptomen in verband met overdraagbare luchtwegziekten, waaronder COVID-19, zo dicht mogelijk bij de ingang brengen om de reis van de patiënt te minimaliseren. Minimaliseren van het aantal taken dat in de onderzoekskamer moet worden verricht (b.v. voltooiing van de kaart).
4,181
3,163
5222745bf083d9cd466a64c1586b24c5af163c4e
cma
Niets in naam van de werkgroep voor geneesmiddelen en biologische klinische praktijken en de onderzoekstafel van Ontario COVID-19 geeft wetenschappelijke informatie aan de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg over de door vaccins veroorzaakte protrombotische trombocytopenie (VIPIT), een zeldzame bijwerking na het vaccin AstraZeneca COVID-19. Deze samenvatting beschrijft de pathofysiologie, presentatie, diagnosewerkzaamheden en behandeling van VIPIT. In figuur 1 wordt een beslissingsboom gepresenteerd voor de diagnose en de uitsluiting van VIPIT. De werkgroep voor geneesmiddelen en biologische klinische praktijkrichtlijnen is een groep van artsen en wetenschappers met erkende deskundigheid op het gebied van geneesmiddelen, biologica en klinische zorg. De werkgroep zal de bestaande wetenschappelijke gegevens evalueren, de epidemiologie van ziekten, de beschikbaarheid van geneesmiddelen en de implementatieproblemen voor de ontwikkeling van richtlijnen voor de klinische praktijk voor de behandeling van COVID-19 met behulp van geneesmiddelen en biologica. Brief aan: Secretariaat van het Ontario COVID-19 Science Advisory Table # SCIENCE BRIEFS # Vaccine-induced Protrombotic Immuun Trombocytopenie (VIPIT) Naar aanleiding van AstraZeneca COVID-19 Vaccination Lay Summary Wat weten wij tot nu toe? Het Verenigd Koninkrijk, de Europese Unie en de Scandinavische landen hebben gemeld dat het vaccin AstraZeneca COVID-19 lijkt te worden geassocieerd met zeldzame gevallen van ernstige bloedstolsels, waaronder bloedstolsels in de hersenen. Deze bloedstolsels hebben anti-zelfstandige trombocytopenie (VIPIT) volgend op AstraZeneca COVID-19 Vaccination Ontario COVID-19 Science Advisory Table (info/covid19-scitive Table.ca) Copyright: 2021 Ontario COVID-19 Science Advisory Table. Dit document is een open access document verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die vrij gebruik, verspreiding en reproductie in elk medium toestaat. De meningen en bevindingen die in deze wetenschappelijke brief worden geuit, zijn die van de auteurs en komen niet noodzakelijkerwijs overeen met de meningen van alle leden van de wetenschappelijk adviesgroep Ontario COVID-19, de werkgroepen en de partners. Ze komen 4 tot 20 dagen na vaccinatie voor, en ze worden geassocieerd met lage bloedplaatjes (kleine bloedlichaampjes die bloedstolsels kunnen vormen om bloeden te stoppen). De artsen noemen dit "het door vaccinatie veroorzaakte antitrombotische trombocytopenie" (VIPIT). VIPIT lijkt zeldzaam te zijn, waar dan ook van 1 op de 125.000 tot 1 op de 1 miljoen mensen. Health Canada heeft verklaard dat het AstraZeneca COVID-19-vaccin nog steeds veilig en doeltreffend is voor de bescherming van Canadezen tegen COVID-19 en moedigt mensen aan om te worden geïmmuniseerd met een van de COVID-19-vaccins die in Canada zijn goedgekeurd. Wij geloven niet dat VIPIT vaker voorkomt bij mensen die eerder bloedstolsels hebben gehad, bij mensen met een familiegeschiedenis van bloedstolsels, bij mensen met lage bloedplaatjes of zwangere vrouwen, omdat VIPIT zich niet ontwikkelt via hetzelfde proces als gebruikelijke bloed- of stollingsproblemen. U moet een arts raadplegen als u na een COVID-19-vaccin ongebruikelijke of ernstige symptomen heeft. Als u de volgende symptomen ervaart tussen 4 en 20 dagen na de vaccinatie, kan dit wijzen op VIPIT: een ernstige hoofdpijn die niet verdwijnt; een aanval; moeilijkheden bij het bewegen van een deel van uw lichaam; een nieuw wazig zicht dat niet verdwijnt; ademhalingsmoeilijkheden; kortademigheid; pijn op de borst; ernstige pijn in de buik; nieuwe ernstige zwelling, pijn of kleurverandering van een arm of been. Deze symptomen kunnen ook een teken zijn van andere ernstige aandoeningen en dienen te worden beoordeeld in een eerstehulpafdeling. Als uw symptomen niet ernstig zijn, kunt u uw eerste hulpverlener (virtueel of persoonlijk) zien. Als u ernstige symptomen heeft, moet u onmiddellijk naar de eerste hulpafdeling gaan. U moet de zorgverleners die u zien, vertellen dat u het vaccin AstraZeneca COVID-19 heeft gekregen en ze de datum geven waarop u bent vaccineerd. Als de zorgverlener die u heeft beoordeeld, heeft u misschien scans en extra bloedonderzoek verzameld. # Weet de zorgverlener hoe hij VIPIT moet diagnosticeren en behandelen? Ja. De gezondheidsverplegers en wetenschappers in Ontario hebben samengewerkt met experts in Canada, en over de hele wereld, om VIPIT beter te begrijpen. De onderzoekstafel Ontario COVID-19 heeft samengevat wat wij nu weten over VIPIT en heeft richtsnoeren gepubliceerd voor artsen buiten en in het ziekenhuis, om hen te helpen met de diagnose en behandeling van VIPIT. Health Canada heeft het AstraZeneca COVID-19-vaccin onderzocht, evenals een soortgelijk vaccin, COVISHIELD. Zij hebben verklaard dat de voordelen bij de bescherming van Canadezen tegen COVID-19 nog altijd groter zijn dan de risico's en de Canadezen aanmoedigen om te worden geïmmuniseerd met een van de COVID-19-vaccins die vaccin-induced Protrombomycinenia (VIPIT) volgend op AstraZeneca COVID-19 Vaccination Ontario COVID-19 Science Advisory Table Tablenia (VIPIT) zijn. Miljoenen AstraZeneca COVID-19 vaccindoses zijn tot op heden wereldwijd toegediend, met vermoede gevallen van VIPIT in slechts een klein deel van de gevaccineerde individuen. Er is echter steeds meer bewijs van een oorzakelijk verband met het vaccin. De incidentie van VIPIT lijkt tussen de 1 en 125.000 en 1 op de 1 miljoen te liggen. 2 Er is geen bewijs dat het AstraZeneca COVID-19-vaccin het totale risico op trombose verhoogt (bijvoorbeeld diepe veneuze trombose, longembolie, myocardinfarct, beroerte) buiten het bereik van de algemene populatie, ondanks de toegestane gevallen waarin COVID-19 in aanmerking komt. Houd er rekening mee dat COVID-19 tot nu toe meer dan 15.000 Canadezen heeft gedood, dat ongeveer 1 op de 100 Canadezen die COVID-19 nodig hebben om intensieve zorg te krijgen, en dat 1 op de 5 Canadezen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met COVID-19, momenteel een derde golf van COVID-19 hebben. Ernstige ziekte van COVID-19. Professionals in de gezondheidszorg, wetenschappers en overheidsinstanties in Ontario - en over de hele wereld - zullen de veiligheid van deze en alle vaccins blijven controleren. Het vaccin AstraZeneca COVID-19 is zeer doeltreffend in het voorkomen van COVID-19, dat ook een hoog risico op trombose met zich meebrengt; 1 op de 5 met COVID-19 gehospitaliseerde patiënten ontwikkelt veneuze trombose. 3 Om deze reden, heeft het Agentschap voor geneesmiddelen en geneesmiddelen van het Verenigd Koninkrijk, en het Europees Bureau voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik aanbevolen het AstraZeneca COVID-19-vaccin voort te zetten, en hebben zij allen duidelijke verklaringen afgelegd over de risico's en voordelen van de COVID-19-pandemie. 2,4,5 Artsen, wetenschappers en regelgevende instanties wereldwijd zullen de veiligheid van het AstraZeneca-vaccin en van COVISHIED, de versie van het AstraZeneca COVID-19-vaccin, blijven controleren. momenteel beschikbaar in Canada. In het Verenigd Koninkrijk, de Europese Unie en de Scandinavische landen is melding gemaakt van zeldzame gevallen van cerebrale sinusveneuze trombose (CSVT) en trombocytopenie bij patiënten die het AstraZeneca COVID-19-vaccin kregen. Tot nu toe zijn er in het merendeel van de getroffen patiënten vrouwen jonger dan 55 jaar, en CSVT lijkt 4 tot 20 dagen na vaccinatie te voorkomen.Het Paul Ehrlich-instituut heeft aangetoond dat getroffen personen in Duitsland antistoffen hebben die massale activatie van bloedplaatjes veroorzaken, het aantal bloedplaatjes verminderen en trombose veroorzaken. 1 Dit fenomeen bootst door heparine veroorzaakte trombocytopenie (HIT) na, maar vereist geen heparine als trigger. Op dit moment is het niet duidelijk of bepaalde patiënten vatbaar zijn voor VIPIT. De gevallen tot nu toe zijn overwegend bij jongere vrouwen, maar deze personen kunnen wel oververtegenwoordigd zijn in de vaccinatiepopulatie in landen van de Europese Unie. 2 Aanvullende informatie uit jurisdicties zoals het Verenigd Koninkrijk dat oudere volwassenen voorrang krijgen voor vroegtijdige vaccinatie. Aangezien VIPIT immuun-gemedieerde is, een individu met een trombofilie, een familiegeschiedenis van bloedstolsels, of een persoonlijk voorgeschiedenis van arteriële of veneuze stolsels zou waarschijnlijk niet verhoogd zijn met VIPIT. Bijgevolg zijn er geen nieuwe contra-indicaties voor de behandeling van het AstraZeneca COVID-19-vaccin. Elke patiënt met ongebruikelijke symptomen na vaccinatie moet worden beoordeeld door een zorgverlener. Sommige symptomen maken het waarschijnlijker dat een patiënt VIPIT heeft: aanhoudende en ernstige hoofdpijn; focale neurologische symptomen (met inbegrip van wazig zien); kortademigheid; buikpijn of pijn op de borst; zwelling en roodheid in een been; of bleekheid en koude in een been. VIPIT lijkt tussen 4 tot 20 dagen na vaccinatie te voorkomen. Symptomen in dit tijdsbestek zouden het klinische vermoeden van VIPIT moeten wekken. Het is onwaarschijnlijk dat de symptomen van bloedstolling buiten de 4 tot 20 dagen vallen of dat het aantal bloedplaatjes > 150 x 10 9 /L is. 6 VIPIT is waarschijnlijker als de symptomen van bloedstolling binnen de 4 tot 20 dagen vallen en het aantal bloedplaatjes > 150 x 10 9 /L is, en dergelijke patiënten moeten worden geëvalueerd op hun naaste afdeling voor vermoedelijke VIPIT. Dit zal de verdere diagnostiek, behandeling en dringende hematologie overlegprocedure versnellen. Als er sprake is van een sterke klinische verdenking van VIPIT, moeten patiënten ook een diagnostische beeldvorming hebben om bloedstolsels te onderzoeken (met inbegrip van de juiste beeldvorming om CSVT uit te sluiten, als de patiënt een aanhoudende en ernstige hoofdpijn heeft). Het is niet bekend of VIPIT, net als HIT, geassocieerd wordt met arteriële trombose, maar arteriële stolsels dienen overwogen te worden als patiënten consistente symptomen hebben. Een verhoogde D-dimeer, een normale bloedfilm (naast trombocytopenie), en de bevestiging van een bloedstolsel op diagnostische beeldvorming maakt de diagnose van VIPIT aanmatig. De bevestigingsdiagnose van VIPIT wordt uitgevoerd door middel van tests op HIT. Deze tests moeten worden uitgevoerd, zelfs indien de patiënt geen eerdere blootstelling aan heparine heeft gehad. HIT-tests omvatten twee stappen: identificatie van de antistoffen tegen het complex van bloedplaatjes factor 4 en heparine; bevestigende functionele tests van het vermogen van de antistoffen om bloedplaatjes te activeren. 7 De HIT-antilichaamtest lijkt zeer gevoelig voor VIPIT; als het positief is, wordt VIPIT bevestigd, en als het negatief is, is VIPIT onwaarschijnlijk. 1 Een aantal grote ziekenhuislaboratoria test op HIT-antistoffen, maar slechts één laboratorium in Canada voert bevestigende functionele tests uit (het McMaster University Fleming Immunology Laboratory). De doos bevat de behandelingsprincipes voor patiënten met vermoede en bevestigde VIPIT. Totdat VIPIT is uitgesloten, dient antistolling met heparine (niet-gefractieerde heparine en heparine met een laag moleculair gewicht) te worden vermeden. Andere antistollingsmiddelen die veilig zijn voor gebruik in HIT, en die waarschijnlijk veilig zijn voor gebruik in VIPIT, zijn directe trombineremmers en anti-Xa-remmers. De meeste antistollingsmiddelen in Ontario zijn gemakkelijk te gebruiken met directe, mondelinge anti-Xa-remmers (b.v. rivaroxaban, apixaban, edoxaban) empirisch in afwachting van verder advies van een hematoloog; deze middelen worden gebruikt bij de behandeling van HIT. De dosis directe, mondelinge anti-Xa-remmers is identiek aan de dosis die wordt gebruikt voor de behandeling van ongecompliceerde, diepe veneuze trombose. Als de patiënt een ernstige nierfunctiestoornis heeft waardoor directe, mondelinge antistollingsmiddelen onveilig worden gemaakt, dient advies van een hematoloog te worden ingewonnen om het gebruik van parenterale antistollingsmiddelen te begeleiden die veilig zijn in HIT. Bij patiënten met bevestigde VIPIT en ernstige of levensbedreigende bloedstolsels (bijvoorbeeld CSVT, planchische veneuze trombose) is het belangrijk om de protrombotische respons te dempen met intraveneuze immunoglobuline (IVIG). Het dagelijks gebruik van hoge dosis IVIG (1 g/kg lichaamsgewicht per dag gedurende twee dagen) is aangewezen en kan begeleid worden door de geraadpleegde hematoloog. # Is VIPIT een te melden gebeurtenis? Alle vermoedelijke bijwerkingen na vaccinatie (AEFI), waaronder trombose, en zowel vermoedende als bevestigde VIPIT, dienen gemeld te worden via het provinciaal AEFI-formulier en naar de lokale eenheid Volksgezondheid gestuurd te worden. AstraZeneca COVID-19 Vaccination Ontario COVID-19 Science Advisory Table vaccine surveillance safety in samenwerking met het Public Health Agency of Canada, en onmiddellijke rapportage is essentieel om meer te weten te komen over dit zeldzame, maar ernstige trombotische fenomeen. # Kunnen patiënten die VIPIT veilig ontwikkelen, een tweede dosis COVID-19-vaccin van AstraZeneca krijgen? Op dit moment weten we niet hoe de vervolgdoses van COVID-19-vaccins moeten worden behandeld bij personen die VIPIT ontwikkelen na hun eerste dosis; deze gevallen vereisen overleg met een hematoloog; we weten dat personen met een niet-vaccin geassocieerde HIT veilig opnieuw blootgesteld kunnen worden aan heparine, onder zeer gecontroleerde omstandigheden, maar dit vereist het advies en de nauwgezette controle van een hematoloog. Dit is een actief onderzoeksgebied. Er zijn geen bevestigde gevallen van VIPIT met enig ander COVID-19-vaccin. Daarom kan een tweede dosis van een ander COVID-19-vaccin veilig zijn. # Interpretation VIPIT is een zeldzame bijwerking na het AstraZeneca-COVID-19-vaccin. MP, PJ en AMM bedachten het Science Brief. MP schreef het eerste ontwerp van de Science Brief. Alle auteurs hebben bijgedragen aan de opzet van de Science Brief, het kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud en de definitieve versie goedgekeurd.
2,405
1,988
330bba51350c70476afbb657e27aa6e5852753d7
cma
De informatie in dit document is bevestigd voor de wetenschappelijke geldigheid: terwijl dit document niet langer wordt geïdentificeerd als een klinische indicatie voor de Canadese zorgverlener, kan het relevant zijn voor providers in het buitenland. De COVID-19 pandemie heeft alle Canadese jurisdicties aangetast en de verspreiding van het virus binnen de gemeenschap is tegenwoordig gebruikelijk. De fysieke verwijdering, de controle van de handen en de techniek blijven de meest effectieve maatregelen ter voorkoming van besmetting. Alle werknemers 1 wordt sterk aanbevolen om zich te houden aan persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) richtlijnen om besmetting te voorkomen, maar PPE blijft de laagste interventie zijn op de hiërarchie van controles. In het bijzonder bij het werken in de gezondheidszorg is het van cruciaal belang dat veilige donering en doping van PPE wordt onderwezen en toegepast. Dit document is bedoeld om prenatale zorgverleners te voorzien van aanwijzingen over aanvullende overwegingen voor zwangere werknemers. In vergelijking met niet-zwangere personen met COVID-19 lijken zwangere personen een verhoogd risico te lopen op toelating tot de Intensive Care-eenheid (OR 1.62, 95% CI 1,33 tot 1,96) en invasieve beademing (OR 1.88, 95% 1,32 tot 2,60), maar de absolute risico's blijven laag, 4% en 3% onder zwangere personen met COVID-19 in dezelfde studie. 2 Belangrijk is dat het risico op ernstige morbiditeit van COVID-19 bij zwangere mensen sterk wordt geassocieerd met risicofactoren zoals: leeftijd > 35 jaar, astma, zwaarlijvigheid, reeds bestaande diabetes, reeds bestaande hypertensie en hartziekten. 1,2 In gepubliceerde internationale gegevens blijkt de sterfte van COVID-19 voor zwangere personen met COVID-19- infectie niet hoger te zijn dan die welke niet zwanger zijn (OR 0,81, 95% CI 0,49 tot 1,33). Ook de sterftecijfers van COVID-19 tijdens de zwangerschap worden over de hele wereld beïnvloed door deze zelfde factoren, en waarschijnlijk zullen er significante afwijkingen ontstaan voor COVID-19-sterftecijfers bij zwangere mensen, zowel binnen als tussen landen. De beschikbare gegevens over de resultaten van de zwangerschap zijn grotendeels geruststellend voor de meeste baby's van COVID-19 die zwangerschappen hebben ondergaan die gezond en volledig zijn geboren. Preterm bevallen (PTB) blijkt het meest ongunstige perinatale resultaat te zijn bij zwangere patiënten met COVID-19- infectie. Aangezien het lichaam van de gegevens blijft groeien, is gebleken dat het werkelijke percentage van de met COVID-19 geïnfecteerde patiënten in het tweede en derde trimester lager is dan geschat bij het begin van de pandemie, met recente schattingen van 6-15%. In overeenstemming met onze ervaring met andere ademhalingsvirussen zoals SARS, Mers en Influenza, is er geen consistent bewijs van verticale overdracht van COVID-19 op baby's of teratogene effecten. Gegevens over verticale overdracht zijn beperkt en worden nog steeds gecontroleerd en geëvalueerd. Terwijl de gegevens over besmetting met COVID-19 tijdens de zwangerschap de verzekering geven dat het risico op schadelijke maternale en foetale resultaten gering is, is het beter voor een zwangere, zoals voor alle mensen, om infectie te voorkomen. Als zodanig, voor de duur van de pandemie, discussies over strategieën om het risico op besmetting met COVID-19 te minimaliseren moeten worden opgenomen in prenatale zorg. Voor zwangere werknemers, zal de werkplek relevant zijn voor deze discussie. Het is de moeite waard te vermelden dat de meeste gevallen van COVID-19 in Canada op dit moment worden verkregen door blootstelling van de gemeenschap in plaats van blootstelling op de werkplek. 1) De strategieën om het risico op besmetting met COVID-19 te minimaliseren, dienen te worden opgenomen in de richtsnoeren voor de prenatale zorg voor alle zwangere patiënten, met onderwijs over het risico op overdracht van het virus door de gemeenschap. 2) De fysieke verwijdering van 2 meter, de zorgvuldige handverzorging en technische controles (zoals fysieke barrières wanneer fysieke verwijdering niet kan worden toegepast), zijn weliswaar schijnbaar simplistisch, maar de meest ingrijpende risicobeperkende strategieën om de infectie voor alle patiënten te verminderen. Elke zwangere persoon op de werkplek is verschillend en moet individueel worden overwogen, met inachtneming van zijn autonomie om weloverwogen beslissingen te nemen over zijn gezondheid. Bij deze discussie zou men ook rekening kunnen houden met de geestelijke gezondheid van een patiënt en de angst voor blootstelling aan COVID-19 tijdens de zwangerschap. In situaties waarin arbeidsgebonden blootstelling belangrijk is en niet kan worden aangepast met een veilig werkplan of het risico van ernstige COVID-gerelateerde morbiditeit hoog is, kan het wenselijk zijn om te pleiten voor huisvesting of het niet toestaan van werk voor zwangere werknemers. In deze situaties zou de autonomie van zwangere vrouwen om weloverwogen beslissingen te nemen over hun gezondheid, in evenwicht met hun andere prioriteiten, gerespecteerd moeten worden. Voor zwangere werkneemsters worden geen aanvullende beschermingsmaatregelen aanbevolen die verder gaan dan de aanbevolen maatregelen voor niet-zwangere werknemers. Er moet echter worden erkend dat PPE niet onfeilbaar is en dat bepaalde arbeidsgebonden situaties inherent een hoger risico vormen voor blootstelling aan COVID-19. Dit omvat situaties waar de juiste PPE-norm niet is; situaties waarin fysieke verwijdering niet kan worden bereikt en situaties met herhaalde blootstelling aan personen met COVID-19 (bijvoorbeeld COVID-positieve afdelingen in de gezondheidszorg); belangrijk is dat men erkent dat veranderingen in de plaatselijke epidemiologie een dramatisch effect kunnen hebben op het risico op het werk, en besluiten opnieuw moeten worden beoordeeld als er sprake is van een significante verandering in de plaatselijke epidemiologie (bijvoorbeeld een uitbraak op de werkplek). 5) Zwangere werknemers met een verhoogd risico op ernstige ziekte moeten redelijke werkomstandigheden hebben om blootstelling van het publiek en/of van mensen met een actieve COVID-19- infectie te verminderen. 6) Het is de taak van de werkgevers om adequate fysieke verwijdering en PPE te garanderen. Een zwangere werkneemster (of iedere werknemer) met een risico op blootstelling aan potentieel geïnfecteerde leden van het publiek, moet worden uitgesloten van het werk als de juiste PPE of fysieke distantiëring niet op de werkplek kan worden gegarandeerd. 7) Een zwangere gezondheidswerker die verplicht is een N95-masker te dragen, en die tijdens de zwangerschap significante gewichtsveranderingen heeft ondergaan, moet ervoor zorgen dat zijn N95-maskers of fit-test actueel is. De vereniging van verloskundigen en gynaecologen van Canada verplicht zich ertoe de beschikbare literatuur regelmatig te evalueren en zal indien nodig aanbevelingen wijzigen naarmate het lichaam van medische kennis in de hele COVID-19-pandemie groeit.
1,336
1,007
f4b3e76bcd1ab14e01265860fe6d8170d9c4ba46
cma
Niets om artsen, op basis van de aanbevelingen van de Canadese Cardiovasculaire Vereniging, te begeleiden bij het perioperatief behandelen van patiënten met anti-bloedplaatjestherapie die een niet-cardiale of hartoperatie vereisen.Antipbloedplaatjes worden gewoonlijk gebruikt bij de primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten.Patienten die anti-bloedplaatjestherapie krijgen, hebben een breed scala aan cardiovasculaire risico's afhankelijk van de klinische indicatie voor behandeling. Elk jaar worden er meer dan 200 miljoen niet-cardiale chirurgische procedures uitgevoerd, waarbij artsen voor unieke uitdagingen staan met betrekking tot de perioperatieve behandeling van patiënten met een kransslagaderziekte die alleen acetylsalicylzuur (ASA) krijgen; clopidogrel alleen; of elke combinatie van ASA en een P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor); clinitici moeten de risico's van ernstige cardiovasculaire voorvallen in verband met het onderbreken van deze behandelingen in evenwicht brengen met het risico op een bloeding in de perioperatieve periode. Bovendien moeten andere factoren, waaronder de farmacokinetische werking van anti-bloedplaatjes-middelen en de optimale timing van operaties bij patiënten met coronaire stenting, in overweging worden genomen. Bij patiënten die in de perioperatieve periode het hoogste risico lopen op cardiovasculaire voorvallen, is het merendeel van de patiënten die binnen een jaar implantaten (BMS) of geneesmiddelenstenten (DES), recent myocardinfarct (MI), patiënten met een carotische ulcererende plaque en hersenbloeding of een ulceratie van de aorta en een systemische embolie hebben ondergaan, zijn patiënten met een laag risico op perioperatieve cardiovasculaire voorvallen degene die antibloedplaatjetherapie gebruiken voor primaire preventie van mi-, limbale ischemie of beroerte (hoewel dit zelden is geïndiceerd). Bij patiënten die een behandeling met arthrocentese ondergaan, kan de behandeling met kleine gebitjes (extractie, wortelkanaal, oog (cataract) of huid (biopsie, excisie van huidkanker) en kleine procedures voor de diagnose van het bloedrisico, zonder onderbreking worden voortgezet. Minder bekend is over de veiligheid van aanhoudende P2Y12-remmers (clipidogrel, ticagrelor, prasugrel) rond kleine procedures wanneer ze als monotherapie worden gebruikt. Het is redelijk om deze gedurende een korte periode (3-4 dagen) voorafgaand aan de procedure te staken. Als patiënten ook ASA (duale anti-bloedplaatjestherapie) gebruiken, dient de P2Y12 voorafgaand aan de operatie te worden stopgezet (clopigrel en ticagrelor gedurende 5-7 dagen, chosugrel gedurende 7 tot 10 dagen) terwijl ASA wordt voortgezet. De Perioperatieve Ischemy Evaluation (POISE) 2 trial is het enige randomiserende onderzoek in een niet-cardiale operatie ter beoordeling van perioperatieve geneesmiddelen voor de behandeling van bloedplaatjes, waaruit bleek dat continue ASA geen effect had op de incidentie van ernstige cardiovasculaire voorvallen of sterfte, maar het risico op ernstige bloedingen verhoogde. Slechts 4% van de patiënten in deze studie had een coronaire stent en uitgesloten patiënten die een carotische endarterectomy hadden ondergaan, kreeg een BMS in de 6 weken voor de operatie, of een DES in de 12 maanden voor de operatie. Bij patiënten met een indicatie voor chronische ASA dient dit geneesmiddel te worden hervat wanneer het risico op bloedingen in verband met een operatie is verstreken, meestal tussen de 8 en 10 dagen na een grote niet-cardiale operatie of nadat de veneuze trombo-embolische profylaxe is gestopt. # BEHEER VAN PATIËNTEN MET CORONAIRE STENTS VERKLARING ELECTIVE OF NON-URgenTE NonCARDAC SURGERY Een substudie van de POISE-2 trial met 470 patiënten met eerdere percutane coronaire interventie (PCI) en hartstenen toonde aan dat voor elke 1000 patiënten met voorafgaande PCI, perioperatieve ASA 59 myocardinfarcten kan voorkomen, maar 8 ernstige bloedingen kan veroorzaken. Voorgesteld wordt om minimaal 48-72 uur voor de operatie te stoppen om het risico op bloeden te minimaliseren. Aanbevolen om idealiter te worden stopgezet 5 dagen voor de operatie. # prasugrel Suggereerde om minimaal 5 dagen voor de operatie te stoppen om het risico op bloeden te minimaliseren. Aanbevolen wordt om idealiter te worden gestaakt 7 dagen voor de operatie. # ANDERE RELEVANT THROMBOSIS CANADA CLYNIC GIDSEN # Versiedatum:04 juli2021 Neem er nota van dat de informatie die hierin staat niet geïnterpreteerd mag worden als een alternatief voor medisch advies van uw arts of andere professionele zorgverlener. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit op te houden met het inwinnen van medisch advies, zonder medisch advies of de medische behandeling te onderbreken vanwege de informatie die hier in staat.
864
680
2d034aca61801b15b0a979c98e74d06eb50b2339
cma
Neuro-endocrinetumoren (nets) zijn een familie van tumoren die voorkomen met een incidentie van ongeveer 5,25 gevallen per 100.000 1. De incidentie van nets neemt de laatste 3 decennia toe. nets kunnen voorkomen in meerdere organen; de meest voorkomende plaatsen zijn hetileum en de pancreas, gevolgd door andere plaatsen in het maag-darmkanaal, de longen, de schildklier, de bijnieren, de bijnieren en de hypofyse. nets kunnen echter overal in het lichaam voorkomen 2,3. nets worden vaak ingedeeld als functionerende of niet-functionerende tumoren, waarvan de laatste niet aanwezig zijn met hypersecretie van het hormoon, en vaak worden aangetroffen als omvangrijke tumoren met met een metastatische aandoening. Zoals te verwachten is, zijn de overlevingskansen voor patiënten met nets voor vijf jaar grotendeels afhankelijk van de plaats van de primaire tumor en de omvang van de ziekte. in de longen tot 54% in het Ileum 5. Er zijn weinig curatieve opties beschikbaar voor patiënten met niet-reseceerbare, progressieve of gemetastaseerde NETA's. Peptide-receptor radionuclidetherapie (PRRT) is sinds ongeveer het jaar 2000 onderzocht in de klinische trial setting. Er zijn mogelijk meerdere middelen beschikbaar, waaronder 90Y-DOTAOC 6, 111ln-DTPAOC 7, 177Lu-DOOTATE 8, dit zijn radionuclides gebonden aan de somatostatine analoge octreotide. Deze middelen werken door binding aan de tumor receptoren en emitterende straling aan de tumor. Het door Health Canada goedgekeurde product (Lutathera, 177Lu-DOATATE) wordt elke 8 weken toegediend met een dosis van 200mCi voor een totaal van vier cyclussen. In de monografieën van het Lutathera-product en/of het proefprotocol van het centrum kunnen we de schadelijke effecten nader bekijken: deze richtlijn is bedoeld om op feiten gebaseerde aanbevelingen te doen over het gebruik van PRRT voor nets en om vast te stellen welke patiënten voor deze behandeling in aanmerking komen. Onder de geïdentificeerde richtlijnen werd het document van Cancer Care Ontario, de website van Radionuclide Therapy for Neuroenocrine Malignatures (15 augustus 2011) geschikt geacht voor aanpassing door de werkgroep. De zoekstrategie van Cancer Care Ontario was van kracht tot 2010-11. Om de richtlijnaanpassing tot stand te brengen, werd de MEDLINE- en EMBASE-databank onderzocht (2010 tot 2021) met behulp van dezelfde zoekstrategie. De zoektocht resulteerde aanvankelijk in 1530 citaten na verwijdering van duplicaten. Studies die geen responspercentages of overlevingscijfers rapporteerden, werden uitgesloten, net zomin als prospectieve studies met inbegrip van 30 of minder patiënten of met terugwerkende kracht studies met 100 of minder patiënten. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op patiënten die zijn gediagnosticeerd met niet-reseceerbare, progressieve of gemetastaseerde neuro-endocrinetumoren. Aanbevelingen 1. De behandeling met Peptide receptor radionuclide is een geschikte behandelingsmogelijkheid voor patiënten met niet-reseceerbare of gemetastaseerde, progressieve of symptomatische NETA's. De behandeling moet worden vastgesteld op een multidisciplinaire neuro-endocrinetumorboard. Het is raadzaam om te bepalen of de tumor somatostatine-receptor positief is. Als PRRT binnen een klinische studie wordt ontvangen, kan aanvullend onderzoek noodzakelijk zijn op basis van het onderzoeksprotocol. Als PRRT in een klinische studie wordt aangeboden, kan aanvullende beeldvorming nodig zijn voor de beoordeling van de tumorreactie volgens het onderzoeksprotocol. Deze richtlijn is herzien en goedgekeurd door het Alberta Provincial Endocrine Tumor Team. De leden zijn onder andere. De gegevens zijn geselecteerd en herzien door een werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial Endocrine Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een methodeoloog uit de Guideline Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd wordt tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn kan gevonden worden in het Guideline Resource Unit Handbook. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2021. Dit auteursrecht is gelicenseerd onder de Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivative 4.0 Internationale licentie. U bent vrij om het werk te kopiëren en te verspreiden, ook in andere media en formaten voor niet-commerciële doeleinden, zolang u het werk toeschrijft aan Alberta Health Services, het werk niet aanpast en de andere licentievoorwaarden respecteert. Om een kopie van deze licentie te bekijken, zie /. De licentie is niet van toepassing op AHS-merken, logo's of content waarvoor Alberta Health Services niet de eigenaar van het auteursrecht is.
1,102
651
4a6f74ddbfe1f8afec70fa87ae4f621ea4de63cd
cma
De aanbevelingen in dit richtsnoer supplement geven het standpunt weer van het provinciaal comité voor aanvullende richtlijnen, dat is gekomen na zorgvuldig onderzoek van de beschikbare wetenschappelijke gegevens en naar aanleiding van externe collegiale toetsing door deskundigen.De toepassing van de aanbevelingen in dit document doet geen afbreuk aan de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg om beslissingen te nemen die beantwoorden aan de behoeften, voorkeuren en waarden van een individuele patiënt, in overleg met die patiënt en zijn gezinsleden of voogden, en, in voorkomend geval, externe deskundigen (b.v. gespecialiseerde raadpleging). Bij het uitoefenen van een klinische beoordeling bij de behandeling van perinatale alcoholgebruik en alcoholverslaving wordt van artsen en artsen verwacht dat zij dit richtsnoer volledig in acht nemen, terwijl zij hun plicht handhaven om zich te houden aan de fundamentele beginselen en waarden van de Canadese medische verenigingscode voor ethiek, met name mededschap, welwillendheid, non-mannelijkheid, respect voor personen, justitie en verantwoordingsplicht. in strijd met de naleving van deze verplichtingen. Deze richtlijn is niet bedoeld als vervanging voor het advies of de professionele beoordeling van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, en is ook niet bedoeld om de enige benadering te zijn voor het behandelen van een klinische probleem. We kunnen niet reageren op patiënten of patiënten die advies vragen over kwesties die verband houden met medische aandoeningen. Als u medisch advies nodig heeft, neem dan contact op met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. 7.1 Rooming-in en huid-op-skin contact.............................................................................................................................................................................................................. 36 7.2 Borstvoeding............................................................................................................................................................................................................................................................. 36 7.2.1 Alcohol en lactatie............................................................................................................................................................................................................................................................ 36 7.2.2 Terugtrekking van alcohol uit de markt genomen geneesmiddelen en lactatie........................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... Tabel 4 Het model van 5A voor de verstrekking van een kort alcoholgebruik......................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Geen enkele arts, verpleegkundigen en verpleegkundigen die alcohol gebruiken, apothekers, aanverwante zorgverleners en alle andere klinische en niet-klinisch personeel dat betrokken is bij de verzorging van zwangere en postnatale personen die alcohol gebruiken.# Disclaimer for Health Care Providers # Legal Disclaimer Terwijl de personen en groepen die betrokken zijn bij de productie van dit document alles in het werk hebben gesteld om de juistheid van de informatie in deze richtlijnsupplement te waarborgen, neem er nota van dat de informatie wordt verstrekt "as is". Het Ministerie van Volksgezondheid (MoH), Ministerie van Mental Health and Addictions (MMHA) en de BCCSU geen enkele vertegenwoordiging of garantie van welke aard dan ook geven, hetzij uitdrukkelijk, impliciet, hetzij impliciet, wat betreft de juistheid van de gegevens of de geschiktheid van de gegevens voor welk specifiek gebruik dan ook. Dit document is bedoeld als aanvulling op de BCCSU Provincial Guideline for the Clinical Management of High-Risk Drinking and alcohol Use Disorder (Guideline) met specifieke klinische richtlijnen voor zwangere en post-partumpatiënten. Hoewel de richtlijn een uitgebreide beschrijving heeft gegeven van de schadelijke effecten van alcohol- en drinkstoornissen (AUD) bij volwassenen en jongeren in het algemeen, wordt erkend dat zwangere personen die alcohol gebruiken, een extra reeks verlosbare risico's lopen. Sommige negatieve zwangerschapsresultaten die samenhangen met alcoholgebruik tijdens de zwangerschap omvatten spontane abortus, intra-uteriene groeibeperking, pre-term geboorte en fetal alcoholspectrumstoornissen. In dit document wordt de noodzaak onderstreept van een niet-oordeelkundig, inclusief, op trauma-informatie gebaseerd en cultureel veilige aanpak van zorg waarbij rekening wordt gehouden met de individuele keuzes en omstandigheden van de patiënten. In dit verband wordt in dit document een holistisch en geïntegreerd zorgplan aanbevolen met een passend gebruik van het volledige scala van beschikbare behandelings- en schadebeperkende diensten. Een samenvatting van de klinische aanbevelingen in dit supplement is opgenomen in tabel 1. Alle zwangere en postpartumpatiënten die positief zijn voor het gebruik van alcohol, dienen kort advies te krijgen en advies te krijgen voor het stopzetten van het alcoholgebruik. Alle zwangere en postpartumpatiënten met AUD moeten worden aangeboden, of worden verwezen naar passende behandelingsmaatregelen en ondersteunende diensten. Alle zwangere en postpartumpatiënten die ontwenningsbehandeling ondergaan, moeten worden betrokken bij de voortzetting van de AUD-zorg. # Continuing Care 9 Alle zwangere en postpartumpatiënten met AUD moeten worden aangeboden of worden verwezen naar psychosociale behandelingen. Volgens recente Canadese schattingen heeft de FASD invloed op ongeveer 4% van de Canadese bevolking en omvat dit een beperking van de groei van de foetus, een vertraging van de ontwikkeling, neurologische afwijkingen en gedrags- en cognitieve problemen gedurende het gehele leven. 1,2 Hoewel een aantal meta-analyses heeft aangetoond dat de waarschijnlijkheid en ernst van het gebruik van physiologisch, cognitief en gedragsmatig niveau van de blootstelling aan uteroalcohol dosisafhankelijk zijn, is er geen consensus bereikt over het specifieke cut-off alcoholniveau in het bloed, waaronder alcoholgebruik zou worden beschouwd als "laag risico" voor zwangere vrouwen en foetussen. 1,3 Daarom zijn de meeste jurisdicties, waaronder Canada, sterk aanbevelen onthouding van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. 4,5 Ondanks deze eenduidige aanbeveling, alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, is niet ongebruikelijk. Volgens een rapport van US Centers for Disease Control en Prevention, de algemene schattingen van alcoholconsumptie en bingedrinking tussen zwangere personen en foetus. 1,3 Daarom zijn de meeste jurisdicties, waaronder Canada, vrijblijvend. In de periode 2015-2017 bedroeg het aantal vrouwen respectievelijk 11,5% en 4%, wat een lichte stijging betekende sinds de periode 2011-2013 (11.2% respectievelijk 3,1%). 6 Gegevens uit het onderzoek met betrekking tot de zwangerschap 2009 lieten zien dat 62,4% van de ondervraagden tijdens de drie maanden voorafgaand aan de zwangerschap alcoholgebruik gemeld hebben, en 10,5% gemeld dat zij tijdens de zwangerschap alcohol gebruikten. 5,7 Deze gegevens zijn waarschijnlijk een onderschatting van het werkelijke gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap, omdat de ervaring met stigma en angst voor oordeel en angst voor kinderen kunnen leiden tot significante onderrapportage van alcoholgebruik bij deze populatie. 5,8 Uit de beschikbare gegevens blijkt echter dat het gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap vergelijkbaar is met, of hoger is dan, met de vele aandoeningen die routinematig worden onderzocht en behandeld tijdens de prenatale zorg, zoals cystische fibrose, zwangerschaps diabetes, post-partum depressie en pre-eclampsia. Het ontbreken van duidelijke klinische richtlijnen voor screening, evaluatie en behandeling van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap is een veel geciteerde barrière om deze mogelijkheid voor vroegtijdige opsporing en interventie aan te grijpen. 3,5.9 Als antwoord op deze discrepantie werd een comité van deskundigen samengesteld ter aanvulling van de BCCSU, de Moh en de MMHA Provincial Guideline for the Clinical Management of High Risk Drinking and Alcohol Use Disorder ("Guideline") met klinische aanbevelingen op basis van een evaluatie van bewijsmateriaal voor screening en korte interventie, ontwenningsbehandeling en voortzetting van AUD-zorg specifiek voor zwangere personen. Voor patiënten die stabiel zijn in de AUD-therapie (d.w.z. naltrexon, acamprosaat of gabapentine) dienen beslissingen over borstvoeding per geval genomen te worden met kennis en betrokkenheid van de patiënt.De mogelijke neonatale risico's van deze geneesmiddelen dienen afgewogen te worden tegen de gevestigde voordelen van borstvoeding voor moeders en neonaten. 1 Introductie # Achtergrond en toepassingsgebied van het richtsnoer supplement Dit richtsnoer supplement richt zich in de eerste plaats op de identificatie, evaluatie en klinische behandeling van alcoholgebruik met hoge risico's en AUD bij zwangere en postnatale personen. Om de overgang van prenatale zorg naar postnatale zorg voor deze populatie te ondersteunen, heeft de commissie ook een herziening gegeven van de beschikbare bewijzen over de implicaties van alcoholgebruik, AUD en AUD-behandeling bij onmiddellijke postnatale zorg en borstvoeding. De bedoeling van dit document is de belemmeringen voor de routinematige screening van het gebruik van alcohol en AUD bij zwangere patiënten aan te pakken en de opname te bevorderen van op bewijsmateriaal gebaseerde preventie, risicobeheersing en behandelingsmaatregelen die geschikt zijn voor zwangere patiënten in primaire zorg en andere klinische situaties. Deze richtsnoeren zijn met name gericht op: - het beschrijven van de beginselen van zorg en algemene overwegingen voor screening, diagnose en behandeling van hoogrisicodrinken en AUD voor zwangere en postnatale patiënten; - het aanbevelen van een klinische methode voor het behandelen van alcoholgebruik. Op de eerste vergadering van het comité werden het doel, de reikwijdte en de opzet van de richtlijn voorlopig goedgekeurd, overeenkomstig de consensus van het comité voor de ontwikkeling van de richtlijnen inzake klinische controle voor de ontwikkeling van de richtlijnen inzake geneesmiddelengebruik en alcoholgebruik. Van mei tot januari 2020 hebben de leden van het adviescomité per e-mail en per teleconferentie een tweetal vergaderingen gehouden om de samenvattingen van de adviezen van de medisch schrijver en de ontwerprichtlijnen en aanbevelingen te herzien en goed te keuren. De aanbevelingen voor het zwangerschapssupplement zijn opgesteld naar aanleiding van de algemeen toepasbaare aanbevelingen van het richtsnoer, die zijn ontwikkeld met behulp van het instrument Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) om aanbevelingen te ontwikkelen en te scoren. In het licht van de beperkte hoeveelheid en de lage kwaliteit van het bewijsmateriaal dat gericht is op zwangere patiënten, werden aanbevelingen die specifiek zijn voor zwangere en postpartumpopulaties ontwikkeld door middel van commissieconsensus na een strikte herziening en discussie over voorbereide samenvattingen van bewijsmateriaal. Naast de veiligheids- en werkzaamheidsgegevens over zowel zwangere als niet-zwangerige bevolkingsgroepen, een reeks van factoren, zoals de waarden en voorkeuren van patiënten en beleidsmakers, kosten, risico-batenanalyses, en haalbaarheid in overweging genomen. De commissie heeft vier weken de tijd gekregen om schriftelijke feedback te geven over het ontwerp van het supplement, de feedback is verzameld en opgenomen in een herzien ontwerp, dat vervolgens aan de commissie is rondgedeeld voor aanvullende feedback, de verdere feedback is verzameld en opgenomen in een tweede herzien ontwerp voor externe evaluatie, de externe evaluatie, de ontwerprichtsnoeren werden rondgedeeld voor evaluatie en commentaar aan relevante deskundigen en belanghebbenden, zoals geïdentificeerd door de commissie. De feedback van de externe evaluatieverslagen is herzien en opgenomen in het definitieve ontwerp van het supplement en de externe evaluatieverslagen hebben dit ontwerp goedgekeurd. Het definitieve ontwerp werd vervolgens ter definitieve goedkeuring aan het comité voorgelegd. Zoals in het richtsnoer uitvoerig wordt uiteengezet, worden de zorgverleners aangespoord een aantal overkoepelende beginselen van zorg in acht te nemen die een coöperatieve, rechtvaardige en effectieve therapeutische relatie met patiënten en, in voorkomend geval, gezinnen die getroffen zijn door het gebruik van alcohol met een hoog risico en AUD. Deze principes stellen artsen en zorgteams in staat om te voldoen aan de behoeften van patiënten in de gezondheidszorg binnen een patiëntgericht kader en langs een geïntegreerd continuüm van verslavingszorg. In dit deel worden een aantal zorgprincipes en -praktijken belicht die met name van toepassing zijn op de verzorging van zwangere en postnatale personen die alcohol gebruiken. In tabel 2 wordt een samenvatting gegeven van de belangrijkste zorgprincipes die in dit deel beschreven worden. Zoals bij alle patiënten dient zwangere personen die alcohol gebruiken de bevoegdheid te krijgen om een actieve rol te spelen bij beslissingen over hun eigen gezondheid en welzijn; hiertoe behoort het nemen van weloverwogen beslissingen over de foetus. Terwijl patiënten klinische aanbevelingen moeten krijgen om de zwangerschapsresultaten te verbeteren, mag de zorg van artsen voor de gezondheid van de foetus de individuele voorkeuren en waarden van de patiënt niet overschaduwen. 4 Het veiligstellen van de geïnformeerde toestemming van de patiënt alvorens klinische beslissingen te nemen, en de niet-oordeelkundige en informatieve dialoog behoren tot de belangrijkste aspecten van respectvolle en effectieve zorg. De zorgverleners moeten de patiënten informeren over de relevante aspecten van hun rapportageplicht en benadrukken dat er geen wettelijke verplichting is om het gebruik en de risico's voor de foetus tijdens de zwangerschap aan te geven bij de kinderbeschermingsdiensten (zie de rubriek kinderbescherming). Dit is een belangrijk detail om in de eerste discussie op te nemen, omdat volgens talrijke studies de angst voor interventie door de kinderbeschermingsdiensten en het verlies van de hechtenis van een kind een belangrijke belemmering vormt voor het zoeken naar behandeling voor zwangere mensen die stoffen gebruiken. 14,15 Respect voor de privacy van patiënten strekt zich uit tot de betrokkenheid van familieleden of andere ondersteunende middelen in hun zorg. Terwijl het gezin en de sociale kring van een patiënt een sleutelrol kunnen spelen bij het ondersteunen van de zorg van de patiënt, moeten zorgverleners vermijden dat de betrokkenheid van een familielid altijd in het belang is van elke patiënt. Terwijl de meeste zwangere vrouwen zich identificeren als vrouwen, zijn sommige zwangere vrouwen, waaronder transgenders, transseksuelen, non-binaire, genderneutrale, genderneutrale, agender, Two-Spirit, en gender non-conforming (ook collectief "trans-personen" genoemd) niet geïdentificeerd als vrouwen. Historisch is het idee en de evaluatie van klinische interventies voor alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, met onvoldoende besef of kennis van de diversiteit van zwangere patiënten in termen van geslacht en reproductieve intenties. 17 A-2018 commentaar op gender-inclusieve alcoholinterventies voor zwangere mensen stelt dat de veronderstelling dat zwangere vrouwen een leemte creëren in de dienstverlening voor mensen die zowel trans- als zwanger zijn. 17 Voor veel zwangere patiënten is het vooruitzicht van ouderschap een belangrijke bron van motivatie voor positieve verandering. Deze maatregelen hebben een belangrijke rol bij het verzekeren van de betrokkenheid en het behoud van trans-patiënten in de zorg. De sociale determinanten van de gezondheid worden gedefinieerd als "de economische en sociale omstandigheden waarin de gezondheid van personen, gemeenschappen en gemeenschappen in zijn geheel wordt gevormd" 20 De verdeling van de middelen en mogelijkheden die een samenleving haar leden ter beschikking stelt (bijvoorbeeld voedsel, inkomen, huisvesting, onderwijs en gezondheidszorg) wordt beïnvloed door een reeks factoren, waaronder sociaal-economische klasse; geslacht; seksuele geaardheid; ras en etnische afkomst; vluchtelingen, migranten of immigrantenstatus; en de handicapstatus. 21,22 Het kruispunt van verschillende factoren (bijvoorbeeld geslacht, ras, seksuele geaardheid) brengt de sociale identiteit van ieder individu met zich mee en de toegang tot hulpbronnen, en op zijn beurt de gezondheidsresultaten. 23 Mensen die deel uitmaken van gemarginaliseerde groepen ervaren de meest belangrijke belemmeringen voor toegang tot hulpbronnen, en dus tot de armste gezondheidsresultaten. 21 Cited determinanten van hoogrisicobelevendheid en AIDS omvatten negatieve ervaringen op het gebied van de jeugd; 25 mensen die in minder begunstigde buurten wonen; en die lid zijn van een lid zijn. 27 Bovendien is men zich bewust van de complexiteit van de sociaal-economische factoren die bijdragen aan het alcoholgebruik bij zwangere vrouwen, waardoor deze bevolking verder kan worden gemarginaliseerd en de toegang tot adequate zorg kan worden bemoeilijkt. Voortdurende scholing en het delen van relevante informatie met patiënten zijn de hoekstenen van samenwerking en empowering zorg. Gebrek aan kennis over de beschikbare behandelingsmogelijkheden en de implicaties daarvan voor de gezondheid van de patiënt en de foetus kunnen een belemmering vormen voor de toegang tot de zorg voor de patiënt en voor de behandeling. 16 Het is dus van groot belang dat artsen de risico's en voordelen van beschikbare klinische zorgmogelijkheden voor de patiënt en foetus bespreken en verwijzingen naar educatieve en ondersteunende middelen ter verbetering van de zelfbevrediging en onafhankelijkheid van de gezondheid van de patiënt. 16 Bijvoorbeeld, clinici moeten alcoholscreening voor zwangere patiënten en patiënten in de vruchtbare leeftijd combineren met een gesprek over de risico's van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en na de bevalling volgens de aanbevelingen van Canada' s Low Risk Alcohol Drinking Guidelines for this population. Naast een fundamenteel inzicht in de manier waarop de ongelijke verdeling van kansen en middelen in de Canadese samenleving van invloed is op de gezondheid van individuen, moeten artsen en zorgteams zich inspannen om belemmeringen voor toegang tot zorg op te sporen en weg te nemen. Clinici moeten er ook naar streven de ongelijkheden aan te pakken die kunnen bestaan in de maatschappelijke determinanten van de gezondheid door patiënten te koppelen aan middelen die bijdragen aan hun sociale en overlevingsbehoeften (bijvoorbeeld huisvesting, voeding, kinderopvang, financiële bijstand). Het is ook opmerkelijk dat zwangere personen een verhoogd risico lopen op intiem partnergeweld, met name in het geval van ongeplande zwangerschappen. 31.32 Clinici die betrokken zijn bij de verzorging van zwangere patiënten met AUD moeten vertrouwd zijn met de principes van trauma-geïnformeerde praktijk (bijvoorbeeld trauma-bewustzijn; veiligheid en betrouwbaarheid; keuze, samenwerking en aansluiting; sterke benaderingen en vaardigheidsopbouw). De Provincial Trauma-geïnformeerde praktijk (TIP) Guide kan een nuttige hulpbron zijn bij het werken met deze patiëntenpopulatie. 33 Zorgverleners die deze bevolking dienen, dienen ook uitgerust te zijn om gender-based geweld te identificeren en te reageren; daartoe biedt de Provincial Health Services Authority (PHSA) een korte online cursusreeks met de titel "Gender-Based Violence: We All Can Help improving the Health sector's Response", wat een nuttige hulpbron kan zijn. De zorg voor zwangere mensen met AUD moet verder reiken dan een strikt op de stof gerichte aanpak om de langetermijnresultaten voor de patiënt en foetus te verbeteren. Aangezien de behandeling van complexe of chronische ziekten een standaardbehandeling is voor patiënten met AUD, moet een grondige medische behandeling worden gegeven aan zwangere patiënten met AUD. In dit verband wordt medische behandeling gedefinieerd als informele medisch gerichte begeleiding, die omvat, maar niet beperkt tot het uitvoeren van gezondheids- en geestelijke welzijnscontroles, het bieden van niet-oordelende ondersteuning en advies, het beoordelen van motivatie en het onderzoeken van ideeën voor verandering, het ontwikkelen van een holistisch behandelingsplan, het bevorderen van alternatieve strategieën voor het beheer van stress, en het verstrekken van passende verwijzingen naar gezondheids- en sociale diensten met toestemming en inbreng van de patiënt. Harme reductie wordt gewoonlijk gedefinieerd als beleid, programma's en praktijken die gericht zijn op het minimaliseren van de negatieve effecten van het gebruik van stoffen voor het individu en de samenleving zonder dat dit noodzakelijkerwijs tot stoppen of vermindering van het gebruik van stoffen hoeft te leiden. 34,35 In wezen is een aanpak gericht op het verminderen van de schade, gericht op het ontmoeten van patiënten "waar zij zich bevinden" en ondersteunt elke stap of elk gedrag dat de gezondheid en veiligheid van patiënten en hun gemeenschappen verbetert. In dit supplement wordt sterk benadrukt dat het stopzetten van het alcoholgebruik nooit afhankelijk mag zijn van de bereidheid van een zwangere patiënt om het alcoholgebruik volledig uit te bannen. Clinici die zorgen voor zwangere of zogende personen die door blijven gaan met het drinken van alcohol, moeten passende strategieën volgen voor de vermindering van de schadelijke gevolgen, zoals het bevorderen van een veiliger alcoholgebruik (bijvoorbeeld minder drinken, het stoppen met drinken en rijden, het stopzetten van alcoholgebruik zonder alcoholgebruik) en het verstrekken van verwijzingen naar middelen die de sociale determinanten van de gezondheid aanpakken (bijvoorbeeld huisvesting, voeding, juridische diensten, financiële bijstand, kinderverzorging). 35,36 Er is aangetoond dat maatregelen ter vermindering van de schadelijke effecten op de gezondheid van de patiënt en de foetus kunnen helpen verminderen. Bij patiënten die zwanger zijn of zwanger kunnen worden, wordt regelmatig onderzoek naar het gebruik van geneesmiddelen aanbevolen om risico's te identificeren en schadelijke effecten voor de patiënt en de foetus te voorkomen of te minimaliseren. 4.5.11 De screening van het gebruik van geneesmiddelen dient te worden opgenomen in de eerste prenatale evaluatie, of bij de eerste beschikbare gelegenheid, en dient routinematig te worden uitgevoerd gedurende de gehele zwangerschap en post-partum en indien dit noodzakelijk en noodzakelijk is voor klinische doeleinden. 37 Onderzoek heeft uitgewezen dat zelfrapportages van patiënten een redelijk betrouwbare maatstaf zijn voor het gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap. 41 Daarnaast is de continue documentatie over alcoholgebruikspatronen bij zwangere AUD-patiënten van doorslaggevend belang voor de vroegtijdige identificatie en behandeling van FASD. Het gebruik van alcohol en AUD bij zwangere patiënten dient te worden behandeld in het kader van uitgebreide medische zorg en ondersteuning, met inbegrip van regelmatige en voortdurende medische, geestelijke en psychosociale evaluaties. Het verstrekken van uitgebreide en voortdurende zorg mag nooit afhankelijk worden gesteld van de bereidheid van een zwangere patiënt om het gebruik van alcohol te staken. Clinici die de zorg voor zwangere personen verstrekken die door blijven gaan met het drinken van alcohol, dienen passende strategieën te volgen voor het verminderen van de schade. 3 Screening and Brief Intervention # Considerations for alcoholscreening tijdens de zwangerschap. In voorkomend geval moeten artsen ook spreken over effectieve anticonceptiemethoden en over de vraag hoe zij toegang moeten krijgen tot patiënten die zwanger kunnen worden, waarbij rekening wordt gehouden met de aanhoudende hoge verspreidingsgraad van niet-geplande zwangerschappen in Canada. 8,43 Anticonceptieve begeleidingsdiensten en benodigdheden moeten ook worden aangeboden aan patiënten die momenteel zwanger zijn, om de kans op een volgende ongeplande zwangerschap te verminderen, aangezien korte zwangerschappen de behandeling kunnen verstoren en potentiële risico's voor herstel en gezondheid op lange termijn kunnen versterken. 44,45 3,3 Een vereenvoudigde screeningmethode om de tijdslimieten aan te pakken Ondanks het gevestigde nut van regelmatige alcoholscreening voor vroegtijdige opsporing van alcoholgebruik en AUD, en de secundaire preventie of minimalisering van schadelijke effecten voor de patiënt en foetus, worden veel zwangere patiënten vaak niet gescreend op alcoholgebruik. 5,11 Om deze barrière tegen te gaan, wordt een vereenvoudigde en stapsgewijze alcoholscreening aanbevolen voor zwangere patiënten, waarbij één enkele alcoholscreeningvraag (SASQ) wordt gesteld om het gebruik van alcohol bij zwangere vrouwen te identificeren. Screening en evaluatie voor alle patiënten in de vruchtbare leeftijd moeten worden gecombineerd met voorlichting over de Canadese richtlijnen voor alcoholdrinking met een laag alcoholpromillage, waarin onthouding van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap wordt aanbevolen en de grenswaarden voor het drinken met een laag risico voor volwassenen worden geschetst. Naast het vergroten van de bekendheid met deze richtlijnen, kan het introduceren van het onderwerp alcoholgebruik in het algemeen en conversatief ook bijdragen aan het opbouwen van een verslag en het vergemakkelijken van een natuurlijke overgang naar kwesties met betrekking tot persoonlijk alcoholgebruik. Bijvoorbeeld, alcoholscreening kan worden gestart met de vraag: "Heeft u gehoord over de richtlijnen voor alcoholgebruik in Canada? Ik praat met al mijn patiënten over deze richtlijnen, ze bevatten belangrijke informatie over een veiliger alcoholgebruik dat iedereen moet weten. Een aanbevolen screeningmethode bij de algemene bevolking, de SASQ, is typisch geconstrueerd op basis van lage risico-gebruikslimieten om te bepalen of en hoe vaak het alcoholgebruik van de patiënt deze grenswaarden heeft overschreden. Bijvoorbeeld, een volwassen patiënt zou negatief onderzoek doen naar alcoholgebruik met een hoog risico als de reactie op de volgende vraag "nul" of "nooit" was: "In het afgelopen jaar, hoe vaak hebt u meer dan 3 dranken (voor volwassen vrouwen) of 4 dranken (voor volwassen mannen) bij een willekeurige gelegenheid gebruikt?" In het kader van de zwangerschap kan de SASQ worden aangepast om alcoholgebruik te identificeren in overeenstemming met de aanbeveling van de alcoholdrinkingsrichtlijn voor deze populatie: "Drinkt u soms bier, wijn of andere alcoholische dranken?" 46 Een bevestigende reactie geeft aan dat er behoefte is aan een kort ingrijpen en verdere evaluatie. Onderzoek heeft uitgewezen dat de gevoeligheid van de SASQ varieert van 60-90%, en systematische evaluaties waarbij niet-zwangere patiëntenpopulaties betrokken waren, hebben deze mogelijkheid bevestigd voor klinische situaties waarbij de tijd en de interactie tussen patiënten beperkt zijn, ondanks de iets lagere gevoeligheid dan de gestructureerde screeningsinstrumenten voor de opsporing van drinkgedrag met een hoog risico. 51,52 Hoewel de SASQ niet expliciet is gevalideerd voor screening van zwangere patiënten, is het aanbevolen als eerste stap in de screening van alcoholgebruik in deze populatie door de Vereniging van Obstetricians en Gynaecologen van Canada 5 en de U.S. Preventionive Health Services Task Force vanwege de kortzichtigheid en voldoende gevoeligheid en specificiteit. 53 Een ander voordeel van de SASQ is dat het kan worden geïntegreerd in een informatief gesprek zonder de stroom van de afspraak te verstoren. Onderzoek met zwangere deelnemers ondersteunt de effectiviteit van een reeks screeningsinstrumenten die zijn gevalideerd voor de algemene bevolking, zoals de AUDIT-C-, CAGE- en Crafft-methoden. 4,46 Daarnaast zijn er een aantal screeningsinstrumenten ontwikkeld die specifiek zijn ontwikkeld voor het opsporen van hoge risico's bij zwangere patiënten, waaronder de T-ACE- en TWEAK-instrumenten. Dit richtsnoer bevat AUDIT-, AUDIT-C, TWEAK, en T-ACE, algemeen aanbevolen screeningsinstrumenten die zijn gevalideerd voor gebruik tijdens de zwangerschap. (zie bijlage 1) In tabel 3 wordt een vergelijkend overzicht gegeven van de hulpmiddelen die tijdens de zwangerschap zijn goedgekeurd, wat betreft selectiviteit, specificiteit, tijd en deskundigheid die nodig zijn, en andere factoren die nuttig zijn. Zoals bij de niet-zwangere patiënten kan deze evaluatie worden uitgevoerd door middel van een gestructureerd interview met behulp van de DSM-criteria voor de diagnose en ernst van AUD. Het bevestigen of uitsluiten van AUD bepaalt grotendeels de volgende stappen in het behandelingsproces. Bijlage 1 bevat de kenmerkende criteria voor AUD. Terwijl alle zwangere personen die positief zijn voor het gebruik van AUD, kort advies moeten krijgen en routinematige follow-ups moeten krijgen (zie volgende paragraaf, kort ingrijpen), is een korte interventie alleen niet effectief voor personen met AUD. 4,55 patiënten die een AUD-behandeling krijgen, dienen een op bewijsmateriaal gebaseerde behandeling voor AUD te worden aangeboden. (zie Afdelingen voor ontwenningsbehandeling en vervolgbehandeling voor een overzicht van op bewijsmateriaal gebaseerde interventies) Zoals bij de niet-zwangere populatie wordt kort ingrijpen op grote schaal aanbevolen voor zwangere patiënten en ondersteund door een aantal klinische studies. Een systematische evaluatie uit 2009 (n=4 studies; 715 deelnemers) van willekeurige gecontroleerde onderzoeken (RCT's) waarin de effectiviteit van psychosociale behandelingsmaatregelen werd onderzocht, toonde aan dat korte psychosociale of educatieve interventies zwangere patiënten kunnen motiveren om het alcoholgebruik te verminderen of te staken, hoewel de auteurs de gegevens onvoldoende vonden om een meta-analyse uit te voeren. 57 Een aantal individuele studies heeft significante resultaten gemeld ten gunste van BI's in deze populatie. Bijvoorbeeld, in een willekeurige studie waarin korte interventie (n=162) werd vergeleken met alleen de beoordeling, rapporteerde O'Conner en Whaley (2007) dat zwangere personen in de groep met korte interventiebehandelingen vijf keer meer kans hadden dan deelnemers aan de controlegroep om te melden dat zij zich tijdens de zwangerschap van alcoholgebruik onthielden. Voor verschillende specifieke bevolkingsgroepen wordt het model 5As (Ask, Advise, Assist, Assist, and Arrange) gebruikt voor gedragsverandering. 59 Easy of recall, brevity, and adjustment are practice relevant strongs of this approach. Dit model wordt gepresenteerd in tabel 4. Bijlage 2 geeft algemene instructies voor het uitvoeren van korte interventie met een trauma-geïnformeerde benadering. Het doel van deze interventie is het evalueren, versterken en mobiliseren van de motivatie van de patiënten voor verandering om het alcoholgebruik te verminderen of te stoppen. Er zijn verschillende benaderingen en modellen voor het leveren van korte interventie voor alcoholgebruik in primaire zorginstellingen, maar de meeste zijn varianten van motivatiegesprekken (MI), een psychosociale interventie die patiënten in staat stelt positieve gedragsveranderingen aan te brengen. 5.56 De belangrijkste componenten van korte interventie zijn het onderzoeken en bespreken van motivaties voor of tegen het verminderen van alcoholgebruik, het identificeren van barrières en facilitatoren voor het veranderen en beschikbaar stellen van behandelingen en ondersteuning, het ondersteunen van de patiënt bij het stellen van doelen en het verstrekken van niet-oordelende steun en ondersteuning. Er zij op gewezen dat, hoewel de richtlijnen een reeks vereenvoudigde korte interventiemethoden onderschrijven, onderzoek heeft uitgewezen dat het eenvoudigweg op een gedetailleerde manier vragen aan de patiënten over de omvang van hun alcoholgebruik, het bespreken van mogelijke risico's, en het aanbieden van kort niet-oordeelkundig advies kan bijdragen tot het bewustzijn over hun werkelijke alcoholgebruik en tot het wijzigen van hun gedrag. 53,60 Table 4 The 5A's model for Delivering alcohol Use Brief Intervention 61,62 (gemodificeerd voor zwangerschap) # Ask Screen zwangere patiënten in conversational and non-judicial way with a sensibile of the stigma attaminated this population. Erken de bestaande kennis van de patiënt over de risico' s van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en de veranderingen die ze al hebben aangebracht om dit risico te beperken. Deze symptomen zijn het gevolg van de hyperactiviteit van glutamaat, de belangrijkste excitatoire neurotransmitter van het centrale zenuwstelsel (CNS), na een plotselinge verlaging van het alcoholpromillage in het bloed. 3,63,64 In normale omstandigheden houdt de hersenen een evenwicht tussen de effecten van GABA, een belangrijke remmende neurotransmitter en glutamaat. De alcohol verstoort dit evenwicht door de remmende werking van GABA te versterken en de excitatoire effecten van glutamaat te onderdrukken. De chronische alcoholconsumptie zorgt ervoor dat het CNS de remmende werking van alcohol compenseert door de overdracht van glutamaat te rereguleren, teneinde het neuro-chemische evenwicht te herstellen. Wanneer het plotseling niet meer wordt blootgesteld aan de remmende effecten van alcohol, resulteert het opgeregulariseerde excitatoire systeem in de totale CNS-hyperactiviteit, die zich manifesteert als een reeks van ontwenningsverschijnselen bij personen met langdurige alcoholverslaving. 3,63,64 De symptomen van alcoholontwenningsverschijnselen beginnen doorgaans 6 tot 24 uur na de laatste inname van alcohol en bereiken de hoogste concentratie op 24-48 uur, waarbij de symptomen binnen 5-7 dagen verdwijnen. 65 Bovendien kan een klein percentage van de symptomatische patiënten ernstige complicaties ondervinden bij het terugtrekken, bestaande uit tonisch-klonische aanvallen en deliriumtremen die levensbedreigend zijn als ze niet behandeld worden. De beschikbare gegevens over de specifieke effecten van acute terugtrekking op de zwangere patiënt zijn schaars. Voor patiënten die anders aan de criteria voldoen (bijvoorbeeld een laag risico op ernstige complicaties van ontwenningsverschijnselen, gezins- of gemeenschapsondersteuning, mogelijkheid om medische bezoeken bij te wonen, gebrek aan andere voorwaarden voor intramurale zorg). In dit stadium is het raadzaam om een diagnostisch interview te houden om AUD te bevestigen/uit te sluiten, omdat kort ingrijpen alleen niet effectief is voor personen met AUD. # Assist Work met de patiënt om een behandelingsplan te ontwikkelen waarin rekening wordt gehouden met hun mate van bereidheid en motivatie. Bied ondersteunende begeleiding en advies, geef een menu met opties voor behandeling en verwijzing naar communautaire middelen. Schakel een follow-upcontact in, bij voorkeur binnen een week na de beoogde "wijzigingsdatum". 4 Opnamebeheer # Overzicht Het moet worden benadrukt dat terugtrekkingsmanagement alleen geen behandeling voor AUD is. Studies rapporteren hoge post-intragale terugvalpercentages en suggereren dat aanhoudende onthouding en vermindering van het alcoholgebruik onwaarschijnlijk zijn zonder dat AUD-zorg wordt verleend. 73,74 De patiënten dienen te worden betrokken bij de verdere zorg na beëindiging van de terugtrekking. Zie het onderdeel "continuing care" in dit supplement voor een overzicht van op bewijsmateriaal gebaseerde behandelingsmaatregelen. De PAWSS is een gevalideerd op scores gebaseerd instrument voor het schatten van het risico op het ontwikkelen van ernstige complicaties van het uit de markt nemen van alcohol (d.w.z. aanvallen en delirium tremens), dat de selectie van passende behandelingsmaatregelen voor het uit de markt nemen vergemakkelijkt. 75 De PAWSS omvat de op bewijsmateriaal gebaseerde risicofactoren voor het ontwikkelen van ernstige complicaties van het uit de markt nemen in een cumulatieve schaal met een maximale score van 10 punten, waarbij een score van <4 een laag risico aangeeft en een score van ≥4 duidt op een hoog risico voor ernstige complicaties van het uit de markt nemen. 75 Hoewel dit instrument nog niet specifiek is gevalideerd voor gebruik bij zwangere patiënten, werd de nauwkeurigheid en het nut van het middel in klinische settings bevestigd in een systematische herziening van 14 studies van 2018 (n=71,295), waarbij eenmalige en samengestelde maatregelen van ernstig uit de markt genomen worden. 76 De auteurs hebben aangetoond dat het nuttiger was bij het meten van meervoudige tekenen en symptomen. 76 Een aanbevolen voorlopige evaluatie van het terugtrekken van alcohol bij niet-zwangere bevolkingsgroepen houdt de toepassing van het PAWSS-hulpmiddel in om de juiste behandeling te selecteren op basis van het risico op het ontwikkelen van ernstige complicaties. 75,76 Gezien de aanbeveling dat alle zwangere patiënten die ontwenningsbehandeling nodig hebben een behandeling ondergaan in een intramurale instelling, kan de beoordeling voor het selecteren van de behandeling niet bij deze populatie worden aangegeven, tenzij een sterke voorkeur of schaarste aan bedden een risicobeoordeling mogelijk maakt voor de behandeling met poliklinische patiënten. De PAWSS is echter ook een nuttig middel voor het selecteren van de juiste geneesmiddelen voor ontwenningsbehandeling, omdat de behandeling met non-benzodiazepine niet geschikt is voor patiënten met een hoog risico op ernstige complicaties bij het uit de handel nemen van alcohol. 9 Als zodanig beveelt dit supplement aan dat artsen het gebruik van dit middel overwegen om te helpen kiezen tussen gabapentine en benzodiazepine voor het behandelen met zwangere patiënten. Zie paragraaf 3 van het richtsnoer voor een uitgebreide herziening van alle gemeenschappelijke opties voor het behandelen van terugtrekkingen voor de algemene populatie van patiënten met AUD. # Assessment # The Prediction of alcohol Retroval Severity Scale (PAWSS) Zie voor meer informatie de Farmacotherapieën voor ontwenningsbehandeling.Als artsen ervoor kiezen om het PAWSS-hulpmiddel toe te dienen om de selectie van geneesmiddelen te informeren, moet het resultaat worden gecombineerd met aanvullende klinische evaluatie en observatie.9 De PAWSS-hulpmiddel en de bijbehorende instructies zullen worden opgesteld in bijlage 3.B. De CIWA-Ar wordt beschouwd als de goudstandaard voor de beoordeling van de ernst van de symptomen bij het uit de handel nemen in een reeks klinische zorginstellingen voor de algemene patiëntenpopulatie, met aangetoonde interrater betrouwbaarheid en geldigheid. 77 Deze methode wordt gewoonlijk gebruikt om de symptomen-triggered doseringsschema's vast te stellen en aan te passen. Uit onderzoeken is gebleken dat het gebruik van de CIWA-Ar in dit verband zowel onder- als onder- en bovenmatige geneesmiddelen minimaliseert, terwijl het risico op ernstige symptomen wordt beperkt. 78,79 De CIWA-Ar omvat de beoordeling van 10 individuele symptomen en tekenen van alcoholontwennings, waaronder angst en opwinding; auditieve, visuele en tactiele stoornissen; tremor; tremor; transpiratie; nausea; hoofdpijn; en vertroebeling van het sensorium, dat een numerieke score krijgt op basis van objectieve en subjectieve graad van ernst. Veel praktijkrichtlijnen met betrekking tot de algemene bevolking bevelen aan alleen ondersteunende zorg te verstrekken totdat de ontwenningsverschijnselen afnemen (b.v. een ondersteunende omgeving; waar mogelijk nauwe controle met de betrokkenheidsfamilie; adequate voeding en hydratatie; aanmoediging en positieve versterking; verwijzingen naar psychosociale behandelingen en gemeenschapshulpbronnen); 8,81 Indien dit niet is gebeurd, over-the-counter pijnstillers, anti-emetische middelen en antidiarrheal geneesmiddelen die zijn goedgekeurd voor gebruik tijdens zwangerschap en lactatie, kunnen ook worden voorgeschreven voor de behandeling van milde symptomen. Dit is gebaseerd op vroegtijdige studies met niet-zwangere bevolkingsgroepen die ondersteunende zorg vonden voor ongeveer 75% van de patiënten zonder psychiatrische of medische coorbiditeiten. 82,83 Klinische ervaring wijst erop dat zwangere patiënten meer kans hebben dan andere bevolkingsgroepen om te kiezen voor niet-farmacologische behandelingsopties vanwege verhoogde motivatie om mogelijke risico's van psychotherapie met de foetus te minimaliseren. Bij de selectie van behandelingen moeten de patiënten duidelijk op de hoogte worden gebracht van de risico's van maternale onthoudingsverschijnselen en moeten zij regelmatig worden gecontroleerd en opnieuw worden beoordeeld. Hoewel de CIWA-Ar niet is goedgekeurd voor zwangere patiënten, is het gebruik ervan gebruikelijk voor de beoordeling van symptomen van alcoholontwenningsverschijnselen tijdens de zwangerschap en is dit beschreven in een case-rapport. 80 De auteurs rapporteerden het nut van dit hulpmiddel bij het ontwikkelen van een behandelingsschema voor het behandelen van symptomen en het minimaliseren van de blootstelling van de patiënt en foetus aan potentieel schadelijke geneesmiddelen.80 Clinici die dit hulpmiddel gebruiken voor de beoordeling van de ernst van de symptomen, dienen er rekening mee te worden gehouden dat sommige van de CIWA-Ar-criteria (b.v. misselijkheid en hoofdpijn) overlappen met gebruikelijke symptomen van zwangerschap. Zo dienen de CIWA-Ar-resultaten geïnterpreteerd te worden met klinische beoordeling en in communicatie met de patiënt om een onderscheid te maken tussen zwangerschap en onthoudingsverschijnselen.80 Het CIWA-Ar-hulpmiddel en de bijbehorende instructies worden gepresenteerd in bijlage 3.B. Gemeenschappelijke geneesmiddelen voor het uit de markt nemen van alcohol bij niet-zwangere patiënten bestaan uit benzodiazepinen; anticonvulsiva, waaronder carbamazepine, gabapentine en valproïnezuur; alpha-2 adrenergische agonisten; er is een gebrek aan onderzoek en op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen met betrekking tot het behandelen van geneesmiddelen voor het uit de handel nemen van geneesmiddelen bij zwangere vrouwen; dit is deels te wijten aan de ethische bezwaren die het klinische onderzoek in deze populatie beperken, vooral gelet op het voorgestelde risico van teratogeniteit geassocieerd met een aantal gemeenschappelijke geneesmiddelen voor ontwenningsbehandeling in dieronderzoeken. 9 A 2009 Cochrane-evaluatie van geneesmiddelen die geen randomiserend of quasi-randomiserend onderzoek naar farmacologische interventies voor zwangere deelnemers die werden opgenomen in alcoholbehandelingsprogramma's, en de conclusie was dat er aanzienlijk meer onderzoek nodig was om de veiligheid van de beschikbare behandelingen in deze populatie te beoordelen. 86 Zoals hierna wordt onderzocht, is het onderzoek naar de veiligheid van de farmacologische opties voor het uit de handel nemen tijdens de zwangerschap vrijwel uitsluitend op benzodiazepine gericht. Zie tabel 5 voor een vergelijkend overzicht van de klinische relevante kenmerken van benzodiazepinen en gabapentine. Bijlage 3.C bevat algemene voorschrijvende informatie en monsterdoseerprotocollen voor de geneesmiddelen die in deze rubriek worden besproken. Uit talrijke systematische onderzoeken is gebleken dat deze klasse van geneesmiddelen beter werkt bij het onderdrukken van de symptomen van alcoholontwenningsverschijnselen en het voorkomen van ontwenningsverschijnselen en deliriumtremens. 4, Uit onderzoek naar het gebruik van benzodiazepinen tijdens de zwangerschap is gebleken dat deze geneesmiddelen kunnen worden geassocieerd met een verhoogd risico op foetale misvormingen. 3,80 Uit een aantal recentere cohortonderzoeken is echter gebleken dat er geen verhoogde kans bestaat op aangeboren afwijkingen, hartafwijkingen of neurobehavioureproblemen bij kinderen die tijdens de zwangerschap benzodiazepinen hebben gebruikt in vergelijking met de algemene populatie. Deze categorie D wordt toegeschreven aan aanwijzingen voor een verhoogd risico op versplintering van de lippen.9 Het is echter belangrijk op te merken dat de duur van de behandeling met alcohol bij langdurig gebruik typisch 5-7 dagen is, wat geen langdurig gebruik is. Bovendien blijkt uit het merendeel van de studies met betrekking tot de veiligheid van de foetus bij gebruik met benzodiazepine tijdens de zwangerschap niet het doel, de duur en de dosis van het maternale benzodiazepinegebruik.3 Een case-control-onderzoek naar de foetale resultaten van de kortdurende (over het algemeen 3 weken) behandeling met diazepam tijdens de zwangerschap dat op korte termijn blootstelling aan deze geneesmiddelen geen aantoonbaar teratogeen risico voor de foetus oplevert.94 Aanvullende overwegingen bij het gebruik van benzodiazepine tijdens het laatste trimester van de zwangerschap zijn onder meer het "floppy babysyndroom" en het neonatanssyndroom. De richtlijnen van de World Health Organization van 2014 bevatten o.a. hypertonie, hyperreflexie, rusteloosheid, prikkelbaarheid, abnormale slaappatronen, onroostbaar huilen, tremoren of aftrekken van de extremiteiten, bradycardie, cyanose, zuigproblemen, apneu, diarree en braken. 3,95 Hoewel er geen definitieve gegevens beschikbaar zijn over het specifieke type benzodiazepine dat de ontwikkeling van deze symptomen zou kunnen verhinderen, wijzen sommige rapporten erop dat kortwerkende benzodiazepinen (bijvoorbeeld lorazepam) de voorkeur kunnen krijgen in het derde trimester om de duur en ernst van neonatale benzodiazepinen te minimaliseren. De werkzaamheid van gabapentine voor het behandelen van alcoholontwenningsverschijnselen bij niet-zwangere patiënten met een laag risico op het ontwikkelen van aanvallen en delirium tremens wordt aangetoond door een groeiende bewijsbasis. Tot op heden blijkt uit de resultaten van twee RCT's (n=126) dat gabapentine (bij een totale dosis van 1200 mg/dag) even werkzaam is als benzodiazepinen voor het behandelen van milde tot matige alcoholontwenningsverschijnselen, en extra voordelen kan opleveren voor wat betreft een verbeterde alertheid, slaap, angst en stemming overdag. 96,97 Wat betreft de veiligheid bij gebruik tijdens de zwangerschap, wordt gabapentine genoemd als een categorie C-middel door de FDA; er zijn geen aanwijzingen dat deze geneesmiddelen bij de mens teratogeen zijn, hoewel er enkele dosisafhankelijke negatieve effecten op de foetus zijn waargenomen. 9,98 Recente aanwijzingen dat het gebruik van deze geneesmiddelen voor het behandelen van de zwangerschap veilig is. het wordt aanbevolen het risico van ernstige complicaties bij het terugtrekken met behulp van het PAWSS-instrument te beoordelen alvorens tussen benzodiazepinen en gabapentine te worden geselecteerd. Andere anticonvulsiva (d.w.z. carbamazepine, valproïnezuur) en alpha-adrenergische agonisten, waaronder clonidine (zie richtsnoer 4). Bij gebrek aan voldoende ondersteunend bewijs en gemeld risico op teratogeniteit, mogen deze middelen echter niet in overweging worden genomen voor zwangere patiënten, tenzij acute terugtrekking een levensbedreigende noodsituatie vormt en het gebruik van aanbevolen opties is gecontra-indiceerd. 9 Veiligheid voor gebruik tijdens de zwangerschap 9 FDA-categorie D: - Bewijzen van gespleten lippen en "floppy babysyndroom" in menselijke studies - Potentiële voordelen kunnen opwegen tegen risico's FDA-categorie C: - Geen adequate humane studies - Mogelijke risicoprohibitionering uit diermodellen zijn geboorte, laag geboortegewicht, en neonatale onthoudingsverschijnselen - Potentiële voordelen kunnen opwegen tegen de risico' s van de zwangerschap 9 FDA-categorie D: Een hogere werkzaamheid bij het onderdrukken van onthoudingsverschijnselen dan bij placebo en andere actieve behandelingen. 90 Een hogere werkzaamheid bij het voorkomen van aanvallen in vergelijking met placebo en actieve behandelingen. Opkomende gegevens (2 RCT's) tonen aan dat de werkzaamheid van benzodiazepines gelijk is aan de werkzaamheid bij het onderdrukken van milde tot matige ontwenningsverschijnselen. Kan beter zijn voor de behandeling van slapeloosheid en angstverschijnselen. 96,97 Onvoldoende aanwijzingen voor het voorkomen van aanvallen of deliriumtremen. Minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn veranderingen in huidskleur, nausea, hoofdpijn, wazig zien, tremoren, hypotensie, GI-stoornissen. Er kan ook geheugenverlies optreden. Er is zelden melding gemaakt van kortwerkende middelen (bijvoorbeeld lorazepam, oxazepam) die de voorkeur verdienen. Over het geheel genomen zijn ze verenigbaar met de borstvoeding van de WHO en ACGC. 4,101 Kleine aantallen gevallen melden geen negatieve neonatale effecten. Zuigelingen moeten worden gecontroleerd op slaperigheid, voldoende gewichtstoename en ontwikkelingsmijlpalen, vooral bij jongere, uitsluitend borstvoedingende baby's. 102 Andere overwegingen Potentieel voor niet-medisch gebruik, afleiding en afhankelijkheid. Potentiële voor geneesmiddeleninteracties die leiden tot overspannen sedatie, verminderde psychomotorische en cognitieve werking. Potentiële voor niet-medisch gebruik, afwisseling en afhankelijkheid.Toxicologische profiel parallel aan dat van alcohol. Makkelijk om over te schakelen van ontwenningsbehandeling naar langdurige recidiefpreventie. - Nota: Deze informatie is direct aangepast aan de monografieën van deze geneesmiddelen. Er zijn geen klinische studies uitgevoerd naar de mogelijke opties voor het farmacologische beheer van AUD tijdens de zwangerschap.De magere bestaande literatuur over dit onderwerp is geëxtrapoleerd uit dieronderzoek en aanwijzingen voor niet-zwangere bevolkingsgroepen. Een recente praktijkrichtlijn van de American Psychiatric Association beveelt aan om geneesmiddelen voor AUD tijdens de zwangerschap niet te gebruiken, behalve voor het behandelen van alcoholuitname. 9,45 Dit is te wijten aan het risico van teratogeniteit geassocieerd met veel bewezen AUD-medicijnen. Overeenkomstig de beschikbare richtlijnen moeten alle patiënten met AUD op basis van bewezen psychosociale behandelingen worden aangeboden en steun krijgen voor AUD. De risico's voor de foetus moeten echter afgewogen worden tegen het risico van recidief voor alcoholgebruik bij zwangere patiënten met matige tot ernstige AUD. Naltrexon is een mu-opioïde receptor- antagonist waarvan is aangetoond dat hij euforie in verband met alcoholgebruik blokkeert. 103 Het is hypothetisch om te werken door het belonend effect van alcohol in de hersenen na consumptie te verminderen, evenals het verminderen van de hunkeringen voor alcohol bij sommige personen. 103 Naltrexon heeft een duidelijk bewijs voor veiligheid en werkzaamheid bij de behandeling van AUD onder niet-zwangere bevolkingsgroepen. 105 Een meta-analyse uit 2010 met 50 RCT's (n=7793 deelnemers) gaf aan dat 17% minder deelnemers behandeld werden met naltrexon behandeld met naltrexon behandeld met zwaar drinken, en had 4% minder drinkdagen per maand in vergelijking met de placebogroep. Uit dieronderzoek is gebleken dat dit middel de placenta kruiste en gepaard ging met een verminderde gevoeligheid van de nakomelingen voor morfine, en mogelijk ook met een vroegtijdig verlies van de foetus en een verhoogd geboortegewicht. 9 Uit dieronderzoek naar de blootstelling aan naltrexon bij utero is echter beperkte informatie over het gebruik van naltrexon voor de behandeling van de behandeling van de aandoening van het gebruik van opioïden gebleken dat er geen ongunstige effecten zijn op de resultaten van de zwangerschap, hoewel de effecten op lange termijn van de blootstelling van utero aan dit middel niet bekend zijn. 106,107 Acamprosate zou de balans herstellen tussen door glutamaat gemedieerde excitatie en door GABA gemedieerde remming van de neurale activiteit en de algemene neuronale hyperexcitatie verminderen. 103 Acamprosaat is al tientallen jaren gebruikt voor de behandeling van AUD in Europa voordat het in Noord-Amerika werd goedgekeurd. Acamprosaat beschikt over een bewezen bewijs voor veiligheid en werkzaamheid bij niet-zwangere bevolkingsgroepen. Een meta-analyse van 2010 met 24 RCT's (n=6915) rapporteerde dat acamprosate het risico op terugkeer tot een drinking met 14% verminderde en verhoogde de cumulatieve duur van onthouding met 11 dagen vergeleken met placebo. 111 Bovendien ontdekten de auteurs dat de behandelingseffecten van acamprosaat op 12 maanden na het staken van de behandeling nog steeds voortduren. 111 Acamprosate wordt ingedeeld als een categorie C-medicijn. Tot voor kort geleden werden de menselijke gegevens over de invloed van blootstelling aan een camprosaat beperkt tot één geval van observational communicational activity. Uit onderzoek bij dieren blijkt dat er dosisgebonden afwijkingen waren in de nakomelingen, waaronder retinale dysplasie, irismalformatie, hydronefrose en verhoogde mate van doodgeboorte. 9,114 Uit een onderzoek met terugwerkende kracht uit Nieuw-Zuid-Wales, Australië, waarin maternale en neonatale gezondheidsresultaten van blootgestelde zwangerschappen met amprosaat (n=54) werden vergeleken met die van onbehandelde alcohol-exposed-groep (alcoholvergelijkende groep; n=162) en niet-exposed (gemeenschapsvergelijkingsgroep; n=162) Er zij ook op gewezen dat deze studie uitsluitend betrekking had op personen die gedurende meer dan 30 dagen tijdens de zwangerschap in de gevalsgroep aan acampros waren blootgesteld, zodat de resultaten van toepassing zouden zijn op patiënten die geneesmiddelen voor de voortzetting van de AUD-behandeling kregen. De beschikbare gegevens wijzen erop dat de voordelen van het gebruik van dit middel tijdens de zwangerschap zwaarder kunnen wegen dan de risico's van aanhoudende alcoholconsumptie tijdens deze periode. 9,114,115 Twee RCT's die de behandeling met gabapentine met placebo vergelijken, hebben aangetoond dat gabapentine effectiever was in het verminderen van de alcoholzucht, het aantal dranken per dag en het percentage zware drinkdagen, en het verhogen van het aantal dagen abstinent. 116,117 Recentelijk bleek uit een 12 weken durende studie van 150 deelnemers aan een poliklinische setting dat gabapentine een significante verbetering vertoonde van het cumulatieve onthoudingspercentage (geschatte aantal nodig voor de behandeling van 8) en het zwaar drinken (geschatte NNT van 5), zonder enig verschil in bijwerkingen ten opzichte van placebo. 118 Een onderscheidend voordeel van gabapentine is dat de behandeling met gabapentine bij patiënten met een laag risico op het uit de markt nemen van ernstige complicaties (PAWSS<4) doeltreffend is gebleken. Wat de veiligheid tijdens de zwangerschap betreft, is gabapentine een geneesmiddel van categorie C dat aanwijzingen geeft voor risico's voor de foetus in dierstudies. De beschikbare diermodellen tonen een hoger risico op embryotoxiciteit tijdens de organogenese aan, maar dit wordt verondersteld te gebeuren bij supratherapeutische doses die doorgaans niet bij de mens worden gezien. 120 In een onderzoek naar potentiële cohorten met zwangere deelnemers in een beperkte periode, werden geen foetale afwijkingen waargenomen, maar de auteurs rapporteerden een mogelijke associatie met preterme geboorte en laag geboortegewicht. 121 Clinici die gabapentine voor zwangere patiënten overwegen, dienen rekening te houden met het risico van niet-medisch gebruik en afhankelijkheid geassocieerd met dit middel. 123 Gabapentine is ook gemeld bij een aantal baby's die zijn geboren bij patiënten die gabapentine hebben gebruikt. Deze aandoening is te behandelen, hoewel ze wel moet worden opgenomen in de neonatale intensieve zorg. 9,130 Naltrexon en acamprosaat worden beschouwd als eerstelijns AUD-behandelingsmiddelen voor niet-zwangere patiënten. Dit deel geeft een overzicht van de veiligheid en de werkzaamheid van deze behandelingen voor zwangere personen in relatie tot de beschikbare literatuur. Gabapentine wordt ook onderzocht als een potentiële alternatieve optie voor deze populatie. In het algemeen wordt gesuggereerd dat de voordelen van het voorkomen van recidief zwaarder wegen dan het risico op mogelijke effecten van deze middelen op de foetus. 9 Zie tabel 6 voor een vergelijkende samenvatting van de kenmerken van deze geneesmiddelen. Een voorlopig rapport over 203 zwangere vrouwen die aan topiramaat zijn blootgesteld, is gebaseerd op een hoge mate van aangeboren afwijkingen onder neonaten. 131 In dit geval moeten de patiënten die zwanger zijn, zorgvuldig de risico's en voordelen in overweging nemen van de overgang van patiënten naar alternatieve behandelingsmogelijkheden in communicatie met een verslavingsdeskundige en de patiënt. 45 Indien mogelijk, kan het aangewezen zijn om de patiënt over te schakelen naar veiliger geneesmiddelen (d.w.z. naltrexon, acamprosaat, of gabapentine) of psychosociale behandelingen en ondersteuningsmaatregelen. Daarnaast moeten patiënten met een kind die zwanger zijn, worden geïnformeerd over mogelijke risico's in geval van zwangerschap en geadviseerd over het belang van anticonceptie tijdens de behandeling. Er zijn bescheiden RCT-gegevens ter ondersteuning van de effectiviteit van de psychosociale therapie (CBT), motivatie-interviews (MI) en noodmanagement tijdens de zwangerschap. 3 A 2009 Cochrane-evaluatie van psychologische en pedagogische interventies ter vermindering van het alcoholgebruik tijdens de zwangerschap (4 RCT's, n=715) kwam tot de conclusie dat er onvoldoende gegevens beschikbaar waren over de effectiviteit van deze interventies ter vermindering van alcoholconsumptie of ter ondersteuning van onthouding. 57 De auteurs erkenden echter dat de bestaande literatuur het nut van deze psychosociale interventies voor het verhogen van de onthouding van alcoholgebruik en het verminderen van alcoholgebruik bij zwangere vrouwen ondersteunt. 57 Daarom bevelen de meeste richtlijnen voor de klinische praktijk aan dat alle zwangere personen psychosociale behandelingsmaatregelen worden aangeboden ter ondersteuning van onthouding of vermindering van alcoholgebruik. 139.140 Voor een uitgebreide evaluatie van de effectiviteit van deze interventies, zie de desbetreffende paragrafen van het richtsnoer. Veilig om te beginnen terwijl de patiënten alcohol gebruiken, maar kan effectiever zijn en bijwerkingen worden geminimaliseerd wanneer ze zijn begonnen met het stoppen van de behandeling met alcohol. Veilig om te beginnen terwijl de patiënten alcohol gebruiken, maar kan effectiever zijn als de behandeling met alcohol wordt gestart. Hoger dan therapeutische dosis en gelijktijdig gebruik met alcohol verhoogt het risico op ademhalingsdepressie, diepe sedatie, syncope en dood. # Borstvoeding Minimaal in de borstmelk worden uitgescheiden. De richtlijnen die betrekking hebben op zwangere personen, zijn misschien gunstig voor patiënten die behoefte hebben aan intensieve medische verzorging en steun voor de verbetering van de gezondheids- en zwangerschapsresultaten. 120.141 Deze voorzieningen kunnen ook geschikt zijn voor patiënten met coorbiditeiten en complexe medische en psychosociale behoeften, evenals voor patiënten met instabiele huisvesting en sociale omstandigheden. Beslissingen over de selectie van deze behandelingsomgeving moeten worden genomen in samenwerking met en met toestemming van de patiënt. Bij de selectie van een behandelingsinstallatie voor zwangere patiënten moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: Een effectieve kwijtingsplanning is ook van cruciaal belang om te zorgen voor positieve langetermijnbehandelingsresultaten. 143,144 De behandelingsinstallatie moet in contact komen met zorgverleners en relevante, op de gemeenschap gebaseerde diensten om te zorgen voor de voortzetting van zorg en ondersteuning na het lozen.Het kan nodig zijn om de ondersteuning en bewaking tijdens de overgang tussen de instellingen te intensiveren, omdat patiënten in deze periodes bijzonder gevoelig zijn voor terugval voor alcoholgebruik.Elke inspanning moet worden gedaan om de toegang van de patiënt tot veilige en stabiele behuizing vóór het lozen te garanderen. 142 Verschillende systematische evaluaties hebben uitgewezen dat er onvoldoende onderzoek is om een optimale screening/screening-interval voor alcoholgebruik bij volwassenen en jongeren aan te bevelen. 127 Bij gebrek aan solide bewijzen, de meeste openbare gezondheidsbureaus, waaronder de Canadese Task Force voor Preventieve Zorg 139 en de Canadese pediatrie maatschappij 140,141 aanbeveling voor screening van volwassenen en jongeren op jaarbasis. In een onderzoek in de Verenigde Staten is gebleken dat het gebruik van jaarlijkse screeningsintervallen voor het gebruik van stoffen een bescheiden aantal gevallen van risicovol gebruik bij volwassen patiënten in de primaire zorg aan het licht brengt. 142 Van de 1014 patiënten die aanvankelijk negatief werden gescreend voor gebruik met een hoog risico op alcohol- of drugsgebruik, werden 34 (3,4%) positief gescreend voor gebruik met een hoog risico, een jaar later opnieuw gescreend, waarbij de meerderheid (23/34) voldeed aan de criteria voor alcoholgebruik met een hoog risico. 142 Indien van toepassing, moet de toegang tot de postnatale en neonatale zorg, alsmede de verblijfs- of verblijfsvoorzieningen ter plaatse voor het kind en het gezin van de patiënt. 142 Het samenhouden van ouders en kinderen moet een van de voornaamste overwegingen zijn bij het selecteren van een behandelingsomgeving voor deze bevolkingsgroep. Tijdens de onmiddellijke postpartumperiode wordt het contact tussen kamer en huid geassocieerd met gezonde bindingen tussen ouders en kinderen, wat leidt tot betere ontwikkelingsresultaten op lange termijn, een grotere kans op borstvoeding, een betere toegang tot geïntegreerde zorg en eerste kinderverzorging in een omgeving waarin kinderen centraal staan, en vermindering van de symptomen van maternale en neonatale nood en alcoholontwenningsverschijnselen. 4.145.141 Contact met de huid tegen de huid en een zachte schommeling van het kind in een rustige omgeving worden ook algemeen aanbevolen interventies voor de behandeling van neonatale onthoudingsverschijnselen. 4.136 Aldus, in overeenstemming met de normen voor zorg aan de algemene bevolking, dienen zorgvoorzieningen die verloskundigen verzorgen, een ruimtelijk protocol in te voeren waarbij de controle en behandeling van patiënten met ADD en hun kinderen kunnen plaatsvinden zonder onderbreking van de borstvoeding en het contact van ouders. Hoewel er aanwijzingen zijn dat incidenteel drinken tijdens de lactatie geen significante negatieve effecten heeft op het gebruik van maternale alcohol tijdens de lactatie, is er onvoldoende onderzoek en gebrek aan consensus over de langetermijngevolgen van het gebruik van zware maternale alcohol tijdens de lactatie. In het licht van deze effecten en het ontbreken van overtuigende aanwijzingen over de mogelijkheid van langetermijnrisico's op het gebied van de ontwikkeling, bevelen de meeste richtlijnen ten zeerste aan dat moeders die borstvoeding geven geen alcohol meer te consumeren. 4.147 Veel richtlijnen benadrukken echter ook dat alcoholgebruik niet noodzakelijkerwijs een contra-indicatie voor borstvoeding is. Bijvoorbeeld, de Wereldgezondheidsorganisatie noemt het alcoholgebruik onder moederlijke omstandigheden waarbij borstvoeding nog steeds kan worden voortgezet op basis van een individuele analyse van de voordelen en risico's. 151 Borstvoedingpatiënten die alcohol blijven gebruiken, moeten sterk worden geadviseerd om het drinken te verminderen en voorlichting te geven over het schema van het gebruik van borstvoeding en alcohol om ervoor te zorgen dat alcohol tijdens het voeden of bewaren van de borstmelk uit de melk wordt verwijderd. (meer dan twee standaarddranken per dag) en er is een vermindering in de tijd dat moeders hun kinderen borstvoeding kunnen geven, wat een aanzienlijk risico oplevert. 152 Daarom kan het risico op borstvoeding groter zijn dan de voordelen ervan in geval van chronisch zwaar alcoholgebruik bij de moeder. Het gebruik van borstvoeding wordt consequent aanbevolen in richtlijnen met betrekking tot neonatale zorg, met inbegrip van verzorging voor kinderen die geboren zijn op ouders bij de behandeling van aandoeningen in het kader van het gebruik van de stof. 4 Dit is met het oog op een solide basis die aantoont dat borstvoeding de ideale manier is om de gezonde groei en ontwikkeling van een kind te ondersteunen en tegelijkertijd de binding tussen ouders en moeders te bevorderen en de maternale stress te verminderen. 4 Dit deel geeft een kort overzicht van de farmacokinetiek van alcohol- en AUD-psychotherapieën (d.w.z. naltrexon, acprosaat en gabapentine) tijdens lactatie en bespreekt de veiligheidsaspecten van neonatale en ontwikkeling van deze geneesmiddelen tijdens het gebruik tijdens de lactatie. De beschikbare literatuur wijst er echter op dat deze negatieve effecten zelden en mild zijn. Bijvoorbeeld, in een onderzoek naar de neonatale effecten van het gebruik van maternale benzodiazepine tijdens lactatie, werd waargenomen bij twee (1,6%) kinderen, die beiden borstvoeding kregen door deelnemers die benzodiazepinen gebruikten in combinatie met andere CNS-onderdrukkers. De resultaten zijn in overeenstemming met de richtlijnen van de WHO en het American College of Obstetrics and Gynecologen, die benzodiazepines verenigbaar achten met borstvoeding, tenzij het vermogen van de zuigeling om de geneesmiddelen te metaboliseren wordt aangetast. 4,101 Gabapentine: De veiligheid van gabapentine voor lactatie is onderzocht in een klein aantal case-reports met een verscheidenheid aan doses en duur van de behandeling, en er zijn geen significante negatieve effecten gemeld. 102,156 Uit beperkte informatie blijkt echter dat maternale doses gabapentine tot 2,1 g dagelijks relatief lage concentraties in het serum van de zuigeling produceren. 102 Daarom geeft een deskundige consensusrichtlijn aan dat gabapentine een aanvaardbaar middel is tijdens de lactatie. 102 De auteurs geven echter aan het kind te controleren op slaperigheid, voldoende gewicht te behalen, en ontwikkelingsstreeppunten, vooral in jongere, uitsluitend baby's die borstvoeding krijgen. Er zijn geen gecontroleerde studies en beperkte gegevens over de veiligheid van het gebruik van naltrexon, acamprosaat en gabapentine bij de mens tijdens de lactatie. Vanwege dit gebrek aan bewijs, een zorgvuldige evaluatie van de voordelen en risico's, een volledig geïnformeerde toestemming van de patiënt en een nauwgezette controle van de zuigeling wordt geadviseerd bij het overwegen van deze geneesmiddelen voor zogende ouders. Naltrexon: Uit beperkte gegevens blijkt dat naltrexon minimaal wordt uitgescheiden in de menselijke melk. Een case study genoemd door de Drugs and Bactation Database bestaat uit twee 1,5 maand oude zuigelingen die borstvoeding kregen van personen die 50 mg oraal naltrexon kregen tijdens de zwangerschap en lactatie. Acamprosaat: Het effect van Acamprosaat op de humane borstmelk is niet onderzocht. In dierstudies werd dit middel in de melk van zogende ratten opgenomen. In verband met dit gebrek aan bewijs wijst de monografie van het product van amprosaat op zwangerschap en lactatie onder contra-indicaties voor het gebruik van dit middel. 134 Uit de beschikbare richtlijnen over de neonatale risico's van farmacotherapieën tijdens de lactatie blijkt echter dat het gebruik van dit middel tijdens de lactatie "waarschijnlijk veilig" is voor neonaten. 45.137 Gabapentine: Alsjeblieft, paragraaf 7.2.2, alcoholontwenningstherapie en lactatie voor een samenvatting van bewijsmateriaal ter ondersteuning van de verenigbaarheid van gabapentine met borstvoeding. Geïntegreerde zorgprogramma's en gezamenlijke langetermijnsteunplanning in de loop van de zwangerschap kunnen de stabiliteit van het gezin bevorderen en nieuwe ouders in staat stellen een actieve rol te spelen in de verzorging van hun kind met behulp van middelen die beschikbaar zijn in het gezin en de gemeenschap. 157.158 De betrokkenheid van zwangere ouders, ondersteunende familieleden, volksgezondheid en gemeenschapshulpbronnen, en diensten die worden verleend door het Ministerie van Kinder- en Kinderontwikkeling (MCFD) voorafgaand aan de bevalling kunnen bijdragen tot een verbetering van de resultaten van de zwangerschap. De betrokkenheid van deze diensten dient echter per geval te worden overwogen met de medewerking en instemming van de zwangere patiënt. In artikel 14 van de Wet op het kind en de communautaire dienst (CFCSA) is het team voor de gezondheidszorg echter wettelijk verplicht de bezorgdheid van het kind of de verwijzing naar de MDDD aan te geven. Alvorens een verslag uit te brengen, moeten de artsen naar hoofdstuk 13 van de CFCSA verwijzen voor een uitgebreide beschrijving van de omstandigheden waaronder de kennisgeving aan het MDMD gerechtvaardigd is. Het besluit om per geval verslag uit te brengen in overleg met het volledige team voor de gezondheidszorg, moet worden genomen met een reeks negatieve sociale en gezondheidsresultaten op lange termijn voor de moeder en het kind. Als een kind tijdelijk wordt gearresteerd tijdens de onmiddellijke postnatale periode, moeten moeders de nodige steun krijgen om ervoor te zorgen dat de resultaten die zij na het verlies van hun kind hebben, niet tot hereniging worden toegelaten. De volgende bijlagen zijn verstrekt ter ondersteuning van de klinische praktijk en zijn ontwikkeld door middel van discussie en consensus van het richtsnoercomité.De praktijkrichtsnoeren zijn hierin op de hoogte gebracht door middel van een herziening van de bestaande nationale en internationale op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen voor de klinische praktijk die zijn uitgevaardigd door erkende verslavingsgeneeskundige organisaties en autoriteiten. In voorkomend geval werden door Health Canada goedgekeurde monografieën voor geneesmiddelen geraadpleegd om te zorgen voor de naleving van de nationale en nationale veiligheidsvoorschriften en -normen voor de praktijk. Aanbevelingen houden zich aan de CPSBC Professional Standards and Guidelines for Safe Precriging of Drugs with the Potential for Misuse/Diversion (www.cpsbc.ca/files/pdf/PSG-Safe-Precriping.pdf). In overeenstemming met de beschikbare richtsnoeren wordt in dit document de nadruk gelegd op de belangrijkste rol van universeel en regelmatig onderzoek naar het gebruik van stoffen bij de bevordering van de gezondheid, en wordt specifiek aanbevolen zwangere patiënten te screeningren op alcoholgebruik bij de eerste prenatale beoordeling (of bij de eerste beschikbare gelegenheid) en routinematig gedurende de gehele zwangerschap en na de bevalling opnieuw te screenen, en dit als een klinische indicatie.Deze bijlage geeft een leerzaam overzicht van het screeningproces in drie stappen: stap 1-Starting the Conversation using the Low-Risk Alcohol Drinking Guidelines, stap 2-Screening for High-Risk Alcohol Use, en stap 3 - Assortiment and Diagnosis of an AUD. #Stap 1 Starting the Conversation Introducing the topic of alcohol use to a non- judicational, conversational, and clear way can in provocation and improaching the accurates of self-reported alcohol use. Een korte herziening van de Canadese richtlijnen voor alcoholgebruik (LRADG) kan helpen bij het begeleiden van gesprekken over de screening van alcoholgebruik. Clinici kunnen gebruik maken van de LRADG-handouts om de patiënten algemene informatie te verschaffen over de risico's van alcoholgebruik voor de patiënt en de foetus, terwijl zij inzicht krijgen in concepten die de nauwkeurigheid van de alcoholscreening zouden verbeteren, zoals wat bedoeld wordt met "alcoholische dranken" en standaarddranken. # Sample Script: "Hebt u gehoord over Canada's richtlijnen voor alcoholdrinking? Ik praat met al mijn patiënten over deze richtlijnen. Ze bevatten belangrijke informatie over veiliger alcoholgebruik die iedereen moet weten" # Veilige toestemming en verzeker de patiënt van de vertrouwelijkheid van het gesprek De terughoudendheid van patiënten om informatie over hun alcoholgebruik te delen, kan een belemmering zijn voor het verkrijgen van nauwkeurige screeningresultaten en het vaststellen van een effectieve therapeutische relatie voor de volgende stappen. Zou het goed zijn als wij hier nu over zouden praten? "Nu we het hebben gehad over een aantal effecten van alcohol, zou ik u dan nog wat vragen willen stellen over uw alcoholgebruik?" "Stap 2 Screening for High-Risk Alcohol Use In verband met de tijdbeperkingen die worden gemeld door artsen die prenatale zorg verlenen, heeft deze richtlijn een vereenvoudigde en gefaseerde screening aanbevolen met behulp van een enkele alcoholscreeningvraag (SASQ) om het gebruik van alcohol bij zwangere personen te identificeren. Naast een kort monsterscript voor dit abbreviated screeningproces, bevat deze bijlage ook alternatieve screeningmethoden die zijn gevalideerd voor zwangere patiënten. Clinici worden aangemoedigd om een screeningmethode te kiezen op basis van hun klinische ervaring en beoordeling. Als de patiënt niet meer drinkt, vraag dan naar de geschiedenis van zijn alcoholgebruik: - Aanmoediging bieden aan patiënten met een persoonlijke of familiegeschiedenis van AUD die gestopt zijn met drinken omdat zij zwanger zijn geworden; vragen of zij problemen hebben ondervonden bij het gebruik van alcohol, en zo nodig stimuleren en ondersteunen. - Jaarlijks opnieuw onderzoeken afhankelijk van persoonlijke en familiegeschiedenis. # Ja: positief resultaat voor het drinken met hoge risico's. - Vraag naar de gemiddelde wekelijkse alcoholconsumptie van de patiënt in standaarddranken gedurende de afgelopen drie maanden om de risico's te beoordelen en te bepalen of een diagnosetest nodig is (record bedragen voor vervolgsessies): - Vraag patiënt: "Hoeveel dagen per week drinkt u gemiddeld alcohol?" - Vraag patiënt: "Op een typische drinkdag, hoeveel drankjes heeft u?" - (Drinkdagen x aantal drankjes per drinkdag, gemiddeld). Indien dit nuttig wordt geacht, kan de arts ervoor kiezen een aanvullend zwangerschaps-validerend screeningsinstrument te gebruiken (bijvoorbeeld AUDIT, AUDIT-C, T-ACE, TWEAK) voor de beoordeling van de risico's voorafgaand aan het uitvoeren van de diagnosetest (zie hieronder voor een herziening van aanvullende screeningsinstrumenten). - Als het zelf-gerapporteerde drinken van de patiënt boven de risicolimieten voor niet-zwangere vrouwelijke volwassenen ligt, of als hun reacties vaag of inconsequent zijn met de opmerkingen van de arts, ga dan verder met de diagnose en evaluatie van AUD (stap 3) - Alle patiënten die positief voor alcoholgebruik worden onderzocht, moeten een korte interventiebehandeling krijgen (punt 2). De identificatietest voor alcoholgebruik (AUDIT) is ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om te helpen bij de vroegtijdige identificatie van "gevaarlijke" g- of "schadelijke" alcoholconsumptie. De AUDIT is een goed bestudeerd en algemeen gebruikt hulpmiddel voor het opsporen van alcoholgebruik, dat is gevalideerd voor een breed scala aan situaties en bevolkingsgroepen, waaronder zwangere personen. Dit hulpmiddel bestaat uit 10 vragen die de administrateur in staat kunnen stellen om op dit moment en in het afgelopen jaar relatief uitgebreide informatie te verkrijgen over de alcoholconsumptiepatronen van een patiënt. 5 Elke vraag wordt een score tussen 0-4 toegewezen die overeenkomt met de frequentie van het optreden, wat resulteert in een totale score van 0 tot 40 punten. Voor volwassen patiënten wordt een score van 8 of hoger geassocieerd met "probleemdrinking", terwijl 13 of meer aangeeft alcoholverslaving. Deze controle-vragenlijst duurt ongeveer 3-4 minuten om te voltooien en te scoren. De WHO en de Amerikaanse Task Force Preventieve Volksgezondheid bevelen aan gebruik te maken van de AUDIT of AUDIT-C ter opsporing van gevaarlijk of schadelijk drinken bij alle volwassen patiënten in de primaire zorg. 61.162,163 Een recent artikel waarin het potentieel van adequate alcoholscreening en geharmoniseerde gegevensverzameling ter voorkoming van FASD wordt onderzocht, heeft aangetoond dat de AUDIT-C de vereiste elementen bevat om het alcoholgebruik van zwangere patiënten in een relatief compacte vorm vast te stellen. 164 Er zijn echter belemmeringen op het niveau van de provider, waaronder een gebrek aan ervaring en tijdsbeperkingen (die in het kader van de zwangerschap bijzonder zorgwekkend zijn), genoemd als belemmeringen voor de verspreiding en het gebruik van deze middelen in primaire zorg. De Amerikaanse Census for Disease Control and Prevention hebben aanpassingen aangebracht in de gebruikelijke drinkmaat en cut-off-punten voor gebruik in de Verenigde Staten van Amerika; een soortgelijke aanpassing in overeenstemming met de LRADG zou het nut van AUDIT-C aanzienlijk vergroten als een gevalideerd compact hulpmiddel voor alcoholscreening tijdens de zwangerschap. 164 De AUDIT- en AUDIT-C-questies zijn opgenomen in de rubrieken 1 en 2. Het hulpmiddel AUDIT-C, dat bestaat uit drie vragen met betrekking tot de frequentie en de hoeveelheid alcoholgebruik, maakt gebruik van seksespecifieke cut-off-punten: bij volwassen patiënten die bij de geboorte een vrouw kregen toegewezen, geeft een score van 3 of hoger een gevaarlijk of schadelijk drankgebruik aan. Deze gecondenseerde vragenlijst duurt ongeveer één minuut voordat ze is voltooid en scoort. g Gevaarlijk gebruik: een patroon van alcoholgebruik dat het risico op schadelijke lichamelijke en/of geestelijke gevolgen voor de gezondheid verhoogt, evenals sociale gevolgen voor het individu. Gevaarlijk gebruik treedt op zonder verslaving of alcoholgebruik. h Schadelijk gebruik heeft niet altijd negatieve sociale gevolgen, maar sociale gevolgen alleen zijn niet voldoende om een diagnose van schadelijk gebruik te rechtvaardigen. Leest u de vragen als geschreven. Neemt u de antwoorden zorgvuldig op. Begin met de controle door te zeggen: "Nu ga ik u een aantal vragen te stellen over uw gebruik van alcoholische dranken in het afgelopen jaar." Leg uit wat wordt bedoeld met "alcoholische dranken" door gebruik te maken van lokale voorbeelden van bier, wijn, wodka, etc. Code-antwoorden in termen van "standaarddranken". Geef het juiste antwoord nummer in de doos rechts. - Hoe vaak heeft u een drankje dat alcohol bevat? Bij vrouwelijke patiënten wordt een score van 3 of meer positief geacht voor gevaarlijk drinken. Als score positief is, ga dan naar de diagnose en evaluatie voor AUD. Total score: # T-ACEACE De tolerantie, ergernis, kortsluiting, oogopener (T-ACE) is het eerste screeningsinstrument voor zwangere patiënten, dat momenteel wordt aanbevolen door het American College of Obstetrics and Gynecology en het National Institute of Alcohol Abuse and alcoholism. 60 Dit hulpmiddel wordt regelmatig gebruikt als onderdeel van de primaire zorg voor deze bevolking vanwege de beknoptheid, helderheid en eenvoudigheid van het beheer. 60 De T-ACE is ontwikkeld door middel van een substantiële vereenvoudiging van de 25-vragenlijst Michigan alcohol Screening Test (MAST) in een vier items vragenlijst met een vergelijkbare structuur als het CAGE-hulpmiddel. 171 De T-ACE duurt ongeveer een minuut om te dirigeren en te scoren. De T-ACE-vragenlijst is opgenomen in vak 3. Neemt u soms's morgens een drankje wanneer u voor het eerst opstaat? Ja: 1 punt De patienten die op de T-ACE scoren, moeten worden verwezen naar een nadere beoordeling van de alcoholverslaving. De tolerantie, de Worry, de oogopener, Amnesia, Cut down (TWEak) is een speciaal voor zwangere patiënten ontwikkelde screening-instrument voor 5 vragen. Als een kleine variant van de T-ACE, combineert TWEAK kenmerken van CAGE en MAST. Deze methode is geschikt voor gebruik in primaire zorginstellingen en duurt minder dan 2 minuten voordat ze kunnen worden toegediend en gescoord. Het resultaat wordt berekend op een schaal van 7 punten, en een score van 2 of hoger geeft een hoge risicoconsumptie aan. 5,54 De TWEAK-vragenlijst wordt geleverd in vak 4. Heeft een vriend of een familielid u ooit iets verteld over de dingen die u tijdens het drinken heeft gezegd of gedaan terwijl u het zich niet meer kon herinneren? Ja: 1 punt Oogopener Heeft u soms behoefte aan een beperking van het gebruik van alcohol? Ja: 1 punt Stap 3 Beoordeling en diagnose van een alcoholverslaving Een verder gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap betekent een verhoogd risico voor het drinken en geeft aan dat er een verdere evaluatie nodig is, en, indien van toepassing, een gestructureerd interview met behulp van de DSM 5 criteria om de diagnose en ernst van AUD te bevestigen (zie bijlage 2). Kort ingrijpen alleen is geen effectieve interventie voor personen met een AUD.172 De patiënten met de AUD-diagnose moeten behandeld en verzorgd worden voor het onthouden van AUD-behandelingen en verdere zorg.Basisevaluatie en andere overwegingen met betrekking tot het ontwenningsbeheer, met inbegrip van de schema's voor monsterdoses, worden beschreven in bijlage 4 en biedt een leerzaam overzicht van de aanhoudende AUD-apotheken, terwijl bijlage 5 de belangrijkste principes en overwegingen voor het motiverende interview schetst, een aanbevolen op bewijsmateriaal gebaseerde psychosociale interventie voor AUD. # Box 5 DSM 5 Diagnosecriteria voor alcoholgebruik Disorder 173 Een problematische patroon van alcoholgebruik dat leidt tot een klinische significante handicap of stress, zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende, die zich binnen een periode van 12 maanden voordoen, duidt op de aanwezigheid van een AUD... Het gebruik van alcohol blijft bestaan, ondanks het feit dat er sprake is van een blijvend of terugkerend lichamelijk of psychologisch probleem dat waarschijnlijk door alcohol kan worden veroorzaakt of verergerd, terwijl het alcoholgebruik wordt voortgezet, ook al wordt het gevoel van depressie of angst of een ander gezondheidsprobleem nog versterkt? Of blijft het drinken na een geheugenblackout? Tolerantie, zoals gedefinieerd door een van de volgende factoren: a) De behoefte aan duidelijk verhoogde hoeveelheden alcohol om vergiftiging of gewenste effecten te bereiken; b) Een duidelijk verminderd effect met een blijvend gebruik van dezelfde hoeveelheid alcohol moest veel meer drinken dan ooit om het gewenste effect te verkrijgen? Of bleek dat uw gebruikelijke hoeveelheid dranken veel minder effect had dan voorheen? Toen de effecten van alcohol afslonken, ontdekte u ontwenningsverschijnselen, zoals slaapproblemen, slaapproblemen, rusteloosheid, misselijkheid, zweet, een hartklopping of een aanval? Of voelde u dingen die er niet waren? Zwaartekracht: MILD: aanwezigheid van 2-3 symptomen, MIDERATE: aanwezigheid van 4-5 symptomen, SVERE: aanwezigheid van 6 of meer symptomen. Veranderaars voor de diagnose zijn onder andere: - Vervroegde remissie: nadat eerder was voldaan aan volledige criteria voor AUD, is aan geen enkele van de criteria voor AUD voldaan (met uitzondering van het verlangen) gedurende ten minste drie maanden, maar minder dan twaalf maanden. - Aanhoudende remissie: nadat aan de volledige criteria voor AUD was voldaan, werd geen enkele van de criteria voor AUD voldaan (met uitzondering van de criteria voor het wrijven) gedurende een periode van twaalf maanden of langer. - Gecontroleerde omgeving: indien de persoon zich in een omgeving bevindt waar de toegang tot alcohol is beperkt. U dient zich bewust te zijn van het geplande samenwerkingsproces (Praktische opmerking: zorg ervoor dat u het traject van het octrooi niet fysiek blokkeert) Reageert en communiceert met respect (bijvoorbeeld: vraag welke naam zij willen worden genoemd, hun geslacht, het geslacht van hun partner, en wat voor voornaam zij geven.valideer de geslachtsidentiteit, seksuele geaardheid en voorkeuren voor hoe zij zich willen laten behandelen) - Luister aandachtig naar de reacties en hun context - In het kader van de screening - Behoud van het bewustzijn van uw taal en stem bij het gebruik van geneesmiddelen. - Zie bijlage 1 voor gedetailleerde richtlijnen voor screening - Express appreciation for reaging sensive screening questions questions, advised to understanding reactions and their context - Commit to setting aside your earning of screening results - Mainten awareness of your language and tone of voice at responding. Beschrijf duidelijk de resultaten van de screening en de gevolgen daarvan voor de gezondheid van de patiënt en de foetus: "Je drinkt meer dan medisch veilig is, en dat brengt je gezondheid (en de gezondheid van de foetus) in gevaar" "Ik raad je aan om te stoppen of te stoppen met drinken"". "Beoordeel de patiënt in een kort gesprek om de motivatie, het vermogen om het alcoholgebruik op dit moment te verminderen of te stoppen te stimuleren - het identificeren van sterke punten in plaats van tekorten zal het gesprek over verandering bevorderen; gebruik deze aanpak bij het bespreken van de vraag hoe een hoger percentage bereikt kan worden als dat het doel is - Erkennend dat alles wat de patiënt bereid is te doen om het probleem aan te pakken, een stap in de juiste richting is - Verbind de patiënt met anderen die in staat zijn te voldoen aan alle behoeften die buiten de praktijk vallen. Idealiter wilt u dat de patiënten zich altijd op hun gemak voelen om deze zaken met u te bespreken tijdens bezoeken - documenteer u het overeengekomen plan, zodat u kunt deelnemen aan een weloverwogen follow-up tijdens de volgende afspraak. # Arrange Als de patiënt kennis heeft genomen van, of vooruitgang heeft geboekt in de richting van, geplande interventiedoelstelling: - Gefeliciteerd, versterken en ondersteunen van voortdurende verandering - Coördinerende zorg met verwijzingspartners als de patiënt aanvullende steun heeft gekregen. Communiceren met externe/communautaire instanties over de voortgang van de patiënt - Beoordelen en behandelen van alle gelijktijdige medische aandoeningen en psychische symptomen (bijvoorbeeld slapeloosheid, depressie, angst) waarbij opgemerkt wordt dat deze kunnen verbeteren met de vermindering van het alcoholgebruik - met de toestemming van de patiënt, helpen bij het identificeren van nieuwe doelen volgens de intentie van de patiënt, en het opstellen van opvolgingsafspraken als de patiënt niet in staat is geweest om de geplande interventiedoelstelling te halen:
16,410
11,981
9567c8c0d664f06d689225215b239aa40c563335
cma
Niets van dit document is bedoeld voor gebruik door ervaren artsen, met inbegrip van voorschrijvers en apothekers.De informatie is niet bedoeld om een gezond professioneel oordeel in individuele situaties te vervangen, en dient te worden gebruikt in combinatie met andere betrouwbare bronnen van informatie.Klinici dienen altijd rekening te houden met het risico-batenanalyse van hun individuele patiënt, deze risico's te bespreken met de patiënt of zorgverlener alvorens de behandeling te beginnen, en nauwlettend te controleren op de voordelen en negatieve effecten van de behandeling.# Voor vragen over reproductie, aanpassing, vertaling, of ander gebruik van dit materiaal, contact: [email protected].
124
97
818fb3cdcd947b7ffb12b6444fa781f787ccf7cf
cma
Het gebruik van urolithiase neemt over het algemeen voortdurend toe, en hoewel er regionale verschillen bestaan, rapporteren de huidige schattingen tot 10 à 12% van de mannen en 7 à 8% van de vrouwen lijden nu aan nefrolithiase. Renale colic is een van de meest frequente en duurste spoedbehandelingen (ED) 1,2 Een studie waarin de patronen van het nierklinisch beheer in twee Canadese steden werden vergeleken, wees op zeer uiteenlopende trends in de zorg, met een toelatingspercentage van 60% en een percentage van de chirurgische interventie van meer dan 50%. Hoewel vroegtijdige interventie werd voorgesteld om patiënten in staat te stellen sneller terug te keren naar het normale leven, bleek vroegtijdige interventie te leiden tot verhoogde latere ED-bezoeken, hertoelatingen en secundaire procedures.4 Een ander onderzoek dat betrekking had op de kosten van het beheer van acute nierkoliek, bleek dat een eerste onderzoek naar non-operatieve beheersing gepaard ging met lagere indirecte kosten.5 Het doel van deze Canadese Urologische Associatie (CUA) - richtsnoer is te geven aan de hand van op basis van bewijzen gebaseerde consensusaanbevelingen voor verschillende aspecten die relevant zijn voor het beheer van ureterale stenen. lithotripsy (SWL), ureteroscopy (URS) en speciale klinische scenario's (bijvoorbeeld zwangerschap, kinderartsen). Voor elk van de hoofdthema's werden afzonderlijke literatuurevaluaties uitgevoerd. Engelstalige publicaties werden geïdentificeerd uit PubMed/Medline, met een focus op recente publicaties sinds ons laatste document over de richtlijnen van de CUA over ureterale stenen gepubliceerd in 2015. 6 Het Oxford Centre for Evidence-Based Medicology Levels of Evidence grading system van 2011 werd gebruikt om het niveau van bewijs van aanbevelingen in het document te evalueren. 7 Alle aanbevelingen waren gebaseerd op een deskundige beoordeling van de literatuur en vertegenwoordigen de consensus van alle auteurs van dit richtsnoerdocument. De uroloog wordt vaak opgeroepen in de setting van een vermeende "sceptic stone" -conservatieve management is niet de richtlijn: Ureteral calculi een optie in deze setting. Met een voldoende index van verdenking, vroegtijdige doelgerichte therapie, waaronder bloed- en urineculturen, breed-spectrum intraveneuze antibiotica, reanimatie, en broncontrole is voorop. De onderdrukking van een geblokkeerde pyelonefritis vermindert de sterfte 12 en het vermijden van vertragingen kan langdurige ziekenhuisopnames voorkomen. 13 De methode van drainage moet worden afgestemd op de klinische scenario's en de stenen kenmerken van de patiënt, evenals op de beschikbare middelen in elk centrum. 14,15 Bij de enige geplande, willekeurige trial, patiënten met koorts > 38 graden C, leucocytes en obstructie van steen (minder dan 15 mm) werden ofwel een ureterische of een francotomy tube (NT) gebruikt. Over het algemeen is men het er niet over eens dat een definitieve behandeling pas moet worden uitgevoerd nadat het geblokkeerde systeem is gedecomprimeerd en de infectie adequaat is behandeld. 20 Terwijl patiënten met echte urosepsis (levensbedreigende orgaandisfunctie veroorzaakt door een dysregulerende reactie op een genitourinaire infectie) 21 gemakkelijker geïdentificeerd kunnen worden, zijn patiënten met een nauwkeurige diagnose van pre-septicum met een gelijktijdige infectie van de urinewegen (UTI) en een obstructieve steen minder duidelijk.Irritatieve symptomen van de lagere urineweg, hematurie en pro-inflammatoire urine- en bloedmarkers hebben geleid tot een inconsistente interpretatie over de aanwezigheid van besmetting en uiteindelijk antibioticagebruik. 22 Veel patiënten krijgen verkeerde antibiotica en hebben de mogelijkheid om de klinische praktijk en de antibioticum-beheer te verbeteren met een aantal verdere medische voorlichtingsinitiatieven. Een meta-analyse van 37 studies in 2010 toonde aan dat 38-71% van de symptomen van ureterale stenen (minder dan 4 mm) spontaan zou verdwijnen. 8 Ook de placebocontrolearmen van verschillende grote gecontroleerde onderzoeken (RCT's) ter evaluatie van de werkzaamheid van medische expulsieve therapie (BIT), spontane passagepercentages tussen 40 en 80% voor stenen (minder dan 10 mm) lijken voor velen redelijk. Bij ongeveer 6% van de patiënten met nierkoliek is acute nierwond (AKI) aanwezig. 23 Wanneer een significante nierfunctievermindering gepaard gaat met ureterale stenen, vroegtijdige decompressie of definitieve therapie kan een verdere verslechtering worden verminderd. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar ter ondersteuning van vroegtijdige operatieve interventies in plaats van een periode van eerste conservatieve therapie, waarbij één RCT aantoonde dat vroegtijdige ureteroscopische behandeling (<12 uur na ED-toelating) leidde tot vergelijkbare stenen- en complicatiepercentages, maar tot lagere percentages postoperatieve stenting. 24 Twee RCT's die naar de vroege SWL-armen keken (<48 uur) vs. vertraagde SWL(27 dagen) toonden eerder aan dat er sprake was van een steenvrije status, minder behandelingen nodig waren en misschien minder complicaties in de vroege SWL-armen. 25,26 Belangrijk is dat deze studies een hoog risico op vooroordeel hadden, benadrukt door het feit dat spontane stenen passagepercentages in de vertraagde interventiearmen van deze RCT's slechts 0-5,4% waren. Het gebruik van CT-scans is de laatste jaren met meer dan 10 keer toegenomen, waarbij in 90% van de gevallen waar urolithisis in de acute omgeving is gediagnosticeerd, terwijl de ultrasonografie (US) bij minder dan 7% van deze patiënten wordt gebruikt. 28 Er zijn aanwijzingen dat het geslacht van de patiënten invloed kan hebben op de aanvankelijke beeldvormende modaliteit. 29,30 Een groot, willekeurig onderzoek met vergelijking van de oorspronkelijke beeldvormende modaliteiten voor renale colische presentaties in de ED gevonden dat de meeste klinische resultaten gelijkwaardig waren tussen de Amerikaanse en non-contrast CT (NCCT) beeldvorming, waarbij aanvankelijke VS werd aanbevolen vanwege het gebrek aan stralingsexposure. 28 In dit RCT, VS uitgevoerd door radiologen, vergeleken met point-of-care US (POCUS) was minder waarschijnlijk tot gevolg van de follow-up CT-scans, maar verhoogde de bezoektijden binnen de ED. 31 Terwijl de OTCUS-scans handig is, is het vaker afhankelijk van de exploitant en de adviesteams. scenario's. Aanbeveling: Veel patiënten met ureterale stenen kunnen in eerste instantie niet-operatief worden beheerd, omdat spontane passagepercentages hoog zijn, met name voor kleinere stenen(5 mm) Nauwkeurige follow-up is noodzakelijk voor degenen die conservatief worden beheerd, spontane stenen passages te garanderen of te beslissen over de noodzaak van tijdige interventie (niveau 2, sterke aanbeveling). Obstructieve Pyelonefritis vereist vroegtijdige doelgerichte therapie, waaronder tijdige decompressie op een antegrade of retrograde manier, welke methode het meest nuttig is (niveau 2, sterke aanbeveling). Het aanvullen van de VS met nier-ureter-blader (Kub) X-rays kan de gevoeligheid van het opsporen van een ureterale steen vergroten. Uit studies blijkt dat het combineren van deze modaliteiten leidt tot gevoeligheid, van 79 tot 100% en specificiteit. 32 Een onderzoek toonde ook aan dat de toevoeging van een formele Kub X-ray, zelfs wanneer er CT-verkennerbeelden beschikbaar waren, een verbeterde opvolgingsdiagnose. 33 Het verkrijgen van een Kub X-ray op het moment van een diagnostische beeldvorming in de ED nuttig is voor niet alleen het bepalen van de steensamenstelling, maar ook voor het bijhouden van de voortgang van de steenpassage in de follow-up. Er is aangetoond dat NCCT-scans met verminderde dosis gevoeligheden en specifieke kenmerken behouden houden vanaf 90-97 %, terwijl er voldoende details zijn om alternatieve diagnoses te identificeren. Bij de beoordeling van de BMI is aangetoond dat de BMI minder zorgelijk is, met > 95% diagnostische nauwkeurigheid en stralingsdoses (0,37 mGy onafhankelijk van BMI). 34 Hoewel dual-energy CT-scans nuttig zijn gebleken voor het identificeren van de samenstelling van urinezuursteen, is er in de acute omgeving weinig extra voordeel, omdat obstructiestenen niet typisch worden behandeld met oplossingstherapie. Over het geheel genomen is de blootstelling van de patiënt aan zo laag mogelijke, redelijk haalbare beginselen inzake blootstelling aan straling (ALARA) in overeenstemming met de Lee et al age, de zwangerschap, de geschiedenis van de steen en de voorafgaande blootstelling aan ioniserende straling bij het bestellen van beeldvorming voor niet-levensbedreigende indicaties. Er is een overmaat aan CT-beeldvorming vastgesteld en dient in onze praktijkpatronen te worden behandeld. Aanbeveling: Ultrasonografie met KUB X-ray moet worden beschouwd als de eerste modaliteit van keuze voor acute ureterale stenen. Een CT-scan, bij voorkeur lage dosis, biedt waardevolle informatie voor beheersbeslissingen (niveau 1, sterke aanbeveling). Hoewel het gebruik van een KUB-X-ray op het moment van presentatie vaak achterwege wordt gelaten, is het zeer belangrijk voor toekomstige vervolg- en besluitvorming over definitieve behandelingsmogelijkheden (niveau 4, deskundig advies). 44 In één onderzoek werden 1500 volwassen patiënten met acute zorg willekeurig behandeld met intramusculaire diclofenac, intraveneuze morfine of intraveneus paracetamol. Op 30 minuten tijd bleek niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's) effectiever te zijn in het verminderen van pijn met 50% in vergelijking met morfine, zonder bijwerkingen. 45 Een ander willekeurig onderzoek toonde echter aan dat niet-steroïde analgesie tijdens de eerste presentatie de behoeften aan opiaten kon verminderen indien NSAIDS en intraveneuze lidocaïne omvatten. 47.48 Onlangs hebben enkele grote RCT's 11,36,37 geen verbeterde stenen doorgangscijfers of verminderde analgetische vereisten aangetoond bij het gebruik van alfablokkers voor behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een andere behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling van van van van van te behandelen met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling van van van van van van van van van van van te te te stellen van van van van van van van van een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met een behandeling met Een onderzoek toonde aan dat 6,2% van de patiënten die melding maakten van een symptomende ureterale steen een aanhoudende obstructie had op de follow-up CT-scan imaging. 50 Een ander onderzoek toonde aan dat de pijnoplossing slechts 79,7% gevoelig was en 55,8% specifiek voor een succesvolle passage van een ureterale steen, gebaseerd op de follow-up van de Amerikaanse en KUB X-ray beeldvorming. 51 Als zodanig wordt de follow-up beeldvorming voorgesteld om te zorgen voor een obstructieve ureterale steen. De ideale beeldvormingsmodaliteit van keuze blijft onzeker, maar één onderzoek wees uit dat 38% van de patiënten met een persistente ureterale steen, bevestigd op ultra-low-dose CT, noch hydroneurotoxiciteit op CT noch een zichtbare steen op het CT-beeld had. 52 Uit gegevens blijkt dat de meerderheid van de patiënten die spontaan ureterale stenen passeren, dit binnen ongeveer een maand na de presentatie, zal doen. 11, onderzoek naar de literatuur over langdurige nierschade en ureterale obstructie, is moeilijk te verklaren. Hoewel de mate en duur van obstructie duidelijk belangrijk zijn, moeten ook andere voor elke patiënt unieke factoren in aanmerking worden genomen: slechte nierfunctie bij aanvang, oudere leeftijd, mannelijke geslacht en aanwezigheid van bepaalde coorbiditeiten (bijvoorbeeld diabetes) zijn geassocieerd met een verhoogd risico op chronische nierziekte. 53,54 Aanbeveling: resolutie van symptomen en door patiënten gemelde steenpassage na een bout renale koliek bevestigen niet altijd de doorgang van een obstructieve ureterale steen. Hoewel er een duidelijk nut is bij het rehydrateren van hypovolemische patiënten met significante misselijkheid en braken, of bij patiënten met een vermoede pre-renale AKI, is de intraveneuze (iv) hydratatie voor het enige doel van geforceerde stenen niet door de literatuur ondersteund en dient deze te worden vermeden. 49 Aanbeveling: De rol van de behandeling met anti-aids bij het bevorderen van spontane passage is omstreden, maar de huidige literatuur doet vermoeden dat er enig voordeel is voor grotere (5 - 10 mm) ureterale (distale) stenen. De voordelen en nadelen van behandeling met anti-aids moeten met de patiënt worden besproken in een gezamenlijk besluitvormingsproces (niveau 1, sterke aanbeveling). De aanbevolen duur van conservatief beheer is uniek voor elke patiënt, met meerdere factoren die overwogen moeten worden. Chirurgische interventie moet waarschijnlijk overwogen worden als een patiënt na 4-6 weken geen obstructie van ureterale steen heeft ondergaan (niveau 5, matige aanbeveling). # II. Shockwave lithotripsy Ondanks de vooruitgang op het gebied van uretroscopen en lasertechnologieën, blijft SWL een eerstelijns behandelingsmogelijkheid voor ureterale calculi. SWL-resultaten kunnen direct beïnvloed worden door case-selectie, chirurgtechniek en modifieerbare parameters om de veiligheid te verhogen en succesvolle resultaten te maximaliseren. Veel van de gegevens voor SWL-resultaten zijn afgeleid van patiënten met niercalculi, maar deze bevindingen moeten algemeen toepasbaar zijn voor ureterische stenen, vooral voor degenen in de bovenste ureter, waar renale parenchym is opgenomen in de shockgolfbaan. Het merendeel van de stenen bestaat uit calciumoxalaat en de meeste fragmenteren goed met SWL-behandeling. Er bestaan bepaalde stenen samenstellingen, zoals cystine, zuiver calciumoxalaat monohydraat en borstel, die beter resistent zijn tegen SWL en beter bediend kunnen worden door urerografisch beheer. 55 Urinezuurstenen, hoewel ze gevoelig zijn voor SWL, vereisen ofwel het gebruik van echografie of pyelography (intraveneus of retrograde) voor doelwitten tijdens SWL. De dichtheid van de steen, gemeten op NCCT-scan in Hounsfield units (HU), is aangetoond om succesvolle SWL-resultaten te voorspellen. Een ruwe surrogaat voor de samenstelling, een lineaire verhouding tussen verhoogde steendichtheid en slechte steenfragmentatie met een drempel van 1000 HH, waarbij de stenen minder waarschijnlijk gefragmenteerd zijn. De variatiecoëfficiënt van de steendichtheid (VCSD), die een meting is van de heterogeniteit van de steen op de CT-scan en de kristalarchitectuur van de steen weerspiegelt, is gemeld als een nieuwe voorspeller van SWL-succes en kan als een voorspeller van succes worden beschouwd; verder onderzoek bij deze meting zou echter nuttig zijn. 61 # Skin-to-stone distance (SSD) Een langere SSD is geassocieerd met een verminderd succes bij de behandeling van SWL voor nier- en ureterale stenen, 65 met SSD van meer dan 10 centimeter, vaak geassocieerd met verminderde steenvrije waarden (SFR). Geleidelijk verhogen van de SWL-energie tot een optimale dosis zorgt voor een betere patiëntaccommodatie voor de behandeling en voor hogere ureterale stenen vermindert de nierwond door niervasoconstrictie. Een alternatieve strategie is om voor te gaan met een reeks van lage-energieschokken en vervolgens de behandeling kort te onderbreken voordat de behandeling bij hogere energieniveaus hervat wordt. 68 # aantal behandelingen Als SWL niet succesvol is, kan het herhaald worden, maar het incrementle voordeel van meer dan twee behandelingen voor dezelfde uretersteen is klein. 73,74 Het optimale tijdsinterval tussen SWL-behandelingen is onduidelijk, maar kan kort zijn (2-3 dagen) voor mid- en distale ureterale stenen. Het optimale aantal schokken is niet definitief vastgesteld, maar vereist een afweging van de werkzaamheid van de behandeling met negatieve effecten, met name nierschade. Voor bovenste ureterale stenen is de aanbevolen schoksnelheidsklasse 2000-3500, maar de richtlijnen van de fabrikant moeten nauwkeurig worden overwogen. 74 Voor mid- tot distale ureterische stenen, waar het nierparenchym niet wordt beïnvloed door SWL-energie, kan de behandeling veilig worden uitgevoerd tot 4000 of meer schokken. 74 Sommige studies hebben de werkzaamheid en de veiligheid beoordeeld van het verhogen van het aantal schokgolven per sessie tot >4000. 84,85 Aanbeveling: patiënten met bovenste ureterische stenen moeten in eerste instantie lage energieschokken ontvangen, met geleidelijke spanningsescalatie tot maximaal energieverbruik (niveau 2, sterke aanbeveling). Indien niet succesvol is, kan herhaalde SWL worden overwogen, maar meer dan twee behandelingen op dezelfde ureterische steen heeft weinig voordeel en de URS dient dan te worden overwogen (niveau 4, matige aanbeveling). Er moeten voldoende schokken (2000-4000 voor de meeste lithotripters) worden toegediend om een adequate behandeling van uretische stenen te garanderen (niveau 4, zwakke aanbeveling); een groter aantal schokken kan leiden tot verbeterde SFR's, maar de gegevens zijn beperkt om dit tot een aanbeveling voor de reguliere praktijk te maken. De meeste studies zijn uitgevoerd met niercalculi, maar er zijn ook verbeterde resultaten aangetoond voor de bovenste uretische stenen. 76 # aantal schokken # Alpha-blokkers Alpha-blokkers (meestal tamsulosine) zijn onderzocht om hun invloed op SWL-resultaten te beoordelen in meerdere RCT's en meta-analyses. Meta-analyses hebben verbeterde SWL-succespercentages aangetoond, 89, tijd tot steenpassage, risico op steinstrasse, en behoefte aan aanvullende procedures. 93 Een onlangs gepubliceerde systematische herziening van de de gedemonstreerde routine-alfa-blokkertherapie kan leiden tot een verbeterde verwijdering van de steen, minder behoefte aan aanvullende behandelingen, minder grote schadelijke gebeurtenissen, en een verminderde steenafnametijd. 97 Aanvullende voordelen met betrekking tot pijn en pijnbestrijding zijn ook interessant. Routine pre-SWL-stenting is niet noodzakelijk en verbetert niet het succespercentage of de passage van fragmenten. In feite kan het hebben van een stent de passage van fragmenten na SWL belemmeren en lijkt het risico op steinstrasse of infectie niet te verminderen, met de mogelijke uitzondering van steinstrasserisico voor stenen > 2 centimeter. 100 Stents kan gunstig zijn voor het blokkeren van stenen, indien verlichting van obstructie gerechtvaardigd is voorafgaand aan behandeling (bijvoorbeeld obstructie met infectie, nierfalen, onaanvaardbare pijn) en voorafgaand aan SWL voor stenen in een solitaire nier. 105 Aanbeveling: Alfablokkers (bijvoorbeeld tamsulosine) moeten worden voorgeschreven na SWL voor ureterale stenen om het succes van behandelingen te verbeteren (niveau 1, matige aanbeveling). Moderne URS is een mainstay in de operatieve behandeling van ureterale stenen wereldwijd. Als gevolg van technologische vooruitgang in de afgelopen decennia, kan de URS veilig worden uitgevoerd met hoge SFR en relatief lage complicaties. Het gebruik van alfablokkers voorafgaand aan de URS lijkt de intraoperatieve resultaten en de SFR bij patiënten te verbeteren. Een recente systematische evaluatie en meta-analyse, bestaande uit 12 RCT's en 1352 patiënten geëvalueerde het gebruik van alfablokkers vóór de geplande URS voor de behandeling van ureterale calculi. 106 Met een mediane preoperatief gebruik van één week, werd een risicoreductie van 61% in de behoefte aan ureterale dilatatie waargenomen. Bovendien werd het gebruik van preoperatieve alfablokkers significant verbeterd SFR (RR 1.18, 95% CI 1.11-1,24, p<0.00001), kortere operationele tijd met een gemiddelde van zes minuten (p=0,004) en een verminderd verblijf in het ziekenhuis van patiënten (p=0,001). Het doel van de postoperatieve beeldvorming is om de rest van de steenlast en het scherm te beoordelen op aanhoudende obstructie. Resterende stenen fragmenten kunnen leiden tot bijkomende, aan steen gerelateerde episodes en operatieve interventies. 107,108 Sommige auteurs hebben geconcludeerd dat in de setting van ongecompliceerde URS, routinematige postoperatieve imaging van bovenwegen niet noodzakelijk is. 109 In plaats daarvan hebben zij aanbevolen postoperatieve beeldvorming indicaties te bevatten, waaronder chronische steenimpactie, significante ureterale trauma's, eerdere nierinsufficiëntie, endoscopische tekenen van stricuur, en postoperatieve pijn of koorts. Nochtans, stille obstructie, beschreven als asymptomatische, persistente, postoperatieve obstructieve hydronefrose, is aangetoond in een snelheid van 1,9 tot 10% na URS, waarbij het belang van routinematige postoperatieve beeldvorming werd onderstreept. en de status van een steenvrij land. Aanbeveling: Preoperatieve alfablokkers kunnen de intraoperatieve en postoperatieve resultaten verbeteren voor patiënten die URS ondergaan. De optimale duur van preoperatieve alfablokkertherapie is echter onzeker (niveau 1, matige aanbeveling). # Postoperatieve beeldvorming Aanbeveling: Een US-chromosofie van KUB wordt aanbevolen na URS voor ureterale stenen (niveau 4, sterke aanbeveling). In gecompliceerde gevallen kunnen verdere beeldvorming met NCCT worden uitgevoerd. # Richtsnoer: Ureterale calculi # Ureterale toegangsschedes Ureterale toegangsschedes (UAS) kunnen talrijke voordelen bieden tijdens URS. Zij bieden snelle en meervoudige reentries in het bovenste deel van het bovenste deel, mogelijkerwijs vermindering van de schade aan de ureteroscoop. UAS kan ook de zichtbaarheid verbeteren, de intrarenale druk verminderen en stof- en stenenfragmenten verwijderen. 113 De juiste selectie van UAS-waarden is van cruciaal belang voor het in evenwicht brengen van de UAS-resultaten. In een potentiële cohort-analyse van 2239 patiënten werd geen significant verschil in SFR gezien of een UAS al dan niet werd gebruikt tijdens flexibele URS (75,3% vs. 50,4 %, p=0,604). 114 In een subgroepanalyse van stenen van ≥10 mm waren de SFR's echter significant hoger in de UAS-groep (89,9% vs. 81,5%, p<0,01). Een systematische evaluatie toonde geen significant verschil aan in de operationele tijden, SFR's of intraoperatieve complicaties met UAS-gebruik. 115 Een kritiek nadeel van deze systematische evaluaties is dat een aanzienlijk aantal studies NCCT niet heeft gebruikt om echte SFR vast te stellen en als gevolg daarvan de invloed van het gebruik van UAS op SFR na URS onduidelijk blijft. In een recent onderzoek naar de starre en flexibele ureteroscopen was de ureteroscopen in 8% van de gevallen niet toegankelijk, waardoor een ureteroscopentent moest worden geplaatst en de definitieve behandeling moest worden uitgesteld. 118 Sommige studies hebben geen duidelijk voordeel aangetoond in SFR, noch complicaties met routinematige preoperatieve stenting, 119.120, terwijl andere studies een routinematige pre-URS-stenting hebben aangetoond, werd geassocieerd met een hogere SFR voor grotere stenen. Het effect van post-URS-stenting op SFR is niet duidelijk en meta-analyses hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. Een recente meta-analyse heeft uitgewezen dat de SFR niet is verbeterd, noch de postoperatieve complicaties na routine URS. 124 Omgekeerd was de SFR in een andere meta-analyse van 22 RCT's significant beter. Bij 1652 patiënten is aangetoond dat post-URS-stenting de strengheidsgraad na 90 dagen (RR 0,58, CI 0,23 - 1,47) waarschijnlijk niet vermindert. 125 Omgekeerd is aangetoond dat het gebruik van een stent na URS niet gepland is. Na gebruik van UAS lijkt routinematige ureterstenting nuttig voor het verminderen van pijn en ongeplande medische bezoeken. 128,129 Toch zijn er scenario's waarin een routinematige post-URS-stentplaatsing raadzaam is: vermoed ureterisch letsel of strengheid, eenzame nier en patiënten met een verminderde nierfunctie. In een onderzoek met 2239 patiënten behandeld met flexibele URS, werd geen significant verschil in ureterale verwondingen gemeld bij patiënten behandeld met UAS in vergelijking met patiënten zonder UAS. 114 Graad van ureterale letsels gerelateerd aan UAS werd gemeld omdat laaggradige verwondingen met de slijmvliezen bij bijna de helft van de patiënten en hooggradige letsels gepaard gingen met een soepele spierlaag bij 15% van de patiënten. 116 Belangrijk is dat het gebruik van UAS voor ureterale stenen van hoge kwaliteit geen significante invloed heeft op SFR, noch op intraoperatieve complicaties (niveau 2, matige aanbeveling), maar kan de visualisatie verbeteren, de intra-renale druk verminderen en de verwijdering van fragmenten vergemakkelijken (niveau 4, sterke aanbeveling). Het is niet duidelijk of het gebruik van een stent na de URS invloed heeft op het gebruik van opiaten, 125,130, maar er is aangetoond dat de symptomen van de urineweg significant erger zijn bij het gebruik van een stent. 101,124,126,131 Uit studies is gebleken dat verschillende geneesmiddelen (bijvoorbeeld alfablokkers, anticholinergen, B-agonisten) een gunstige werking hebben gehad op de werking van de stent-gerelateerde symptomen van de urineweg. 132,133 Er bestaat geen consensus over de optimale duur van postoperatieve stent. In een diermodel waren er geen Een combinatie van behandelingsresultaten - SWL vs. URS/Stone-free rate rate rate is de veiligste optie (niveau 5, sterke aanbeveling). Eerder gepubliceerde literatuur waarin SWL vs. URS voor ureterische calculi werden vergeleken, die zich voornamelijk richtte op effectiviteit en veiligheid, heeft geleid tot de ontwikkeling van de aanbevelingen van de CUA-richtlijnen van 2015. Sindsdien zijn er nog een aantal andere studies gepubliceerd, waaronder enkele belangrijke gegevens over de kosten-efficiëntie en de door patiënten gemelde resultaten. Vanwege de significante variatie en heterogeniteit van de technieken die worden gebruikt om SWL en URS uit te voeren, is het moeilijk duidelijke aanbevelingen te doen op basis van gepubliceerde literatuur. Bij de behandeling van distale ureterale stenen werd van oudsher gedacht dat URS betere resultaten zou opleveren voor SWL. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat SWL en URS vergelijkbaar waren met SWL, met de opmerking dat SWL vaak meer dan één behandeling nodig had om diezelfde SFR te bereiken. Een systematische evaluatie gepubliceerd in 2017 toonde aan dat er een betere SFR met URS was na vier weken, maar dit was vergelijkbaar tussen groepen na drie maanden. 141 Er waren minder herbehandelingen met URS, maar hogere complicatiepercentages. In termen van stralingsdoses voor patiënten, toonde een onderzoek aan dat er gelijke hoeveelheden straling werd gebruikt voor ureterale stenen, ongeacht of de behandeling met URS of SWL. 142 Kosten kunnen verschillen van regio tot regio voor elke modaliteit; een Amerikaanse studie toonde aan dat voor ureterale stenen van ≤ 1,5 cm, de gelijkwaardigheid voor kostenefficiëntie was toen de SFR voor SWL 57-76% was. 143 Voor deze situaties bleek de URS voordeliger te zijn in een Amerikaans systeem. Uitstekendheid (NICE) richtlijnen 144 en zij kwamen tot de conclusie dat URS voor ureterale stenen van minder dan 1 centimeter duurder zou zijn, zelfs indien SWL slechts 40% effectief zou zijn. Voor de bovenste ureterische stenen bleek een willekeurige studie van semirigide URS in vergelijking met SWL voor stenen van minder dan 2 centimeter vergelijkbaar SFR (86,6% vs. 82,2%) na drie maanden. 136 De SWL-patiënten hadden een significant hogere herbehandelingsgraad, maar na herbehandeling was de behoefte aan daaropvolgende aanvullende behandelingen vergelijkbaar (21,1% vs. 17,7% p<0,5).Toen de groepen werden gesubstrateerd op steenmaat, veroorzaakte de URS een hogere SFR voor stenen van 1-2 centimeter (85,4% vs. 78,4%), hoewel dit statistisch niet significant was. Complicatiepercentages waren ook statistisch vergelijkbaar (11.1% vs. 6,6%, p=0,21). Over het geheel genomen zijn patiënten met ureterale stenen tevreden over hun behandelingskeuze, ongeveer 50% van de tijd, en is er geen verschil in behandelingstevredenheid die samenhangt met de geselecteerde modaliteit (SWL vs. URS). In één studie specifiek onderzoek naar distale ureterische calculi, werd vastgesteld dat meer patiënten tevreden waren met URS (n=113; 94,2%) in vergelijking met SWL (n=74; 80,4%) (p=0,02) 153 Wat betreft HRQOL, de belangrijkste resultaten van de HRQOL die werden beïnvloed door SWL en URS zijn de fysieke werking, maatschappelijke werking en pijndomeinen op de 36-item Shortform Health Survey (SF-36). 154,155 Een onderzoek waarbij de HRQOL werd vergeleken met de patiënten die SWL kregen met de SWL, die de URS kregen met de SWL-36. Ondanks de hogere SFR met URS is de invloed van URS vs. SWL op de HRQOL van patiënten met proximale ureterale stenen daarentegen vergeleken met de impact van URS vs. SWL op de RF-36. 157 Tot slot werd in een systematische evaluatie onderzocht hoe ureterische calculi de voorkeur van HRQOL en de behandeling van patiënten beïnvloeden. 158 Er werd echter een aantal onderzoeken geëvalueerd, waarbij zowel de algemene URS als de SWL significante gevolgen bleken te hebben voor de resultaten van NF-36. Sommige studies hebben aangetoond dat er een verhoogd risico op peri-renale hematomen en bloedende complicaties was bij patiënten met niet-gecorrigeerde coagulopathieën die SWL ondergaan in vergelijking met patiënten met een normaal bloed profiel. Als zodanig moet in overleg met een hematoloog of een cardioloog de bloedende coagulopathie worden gecorrigeerd en antistollingstherapie op passende wijze worden tegengehouden rond de tijd van SWL. 163 patiënten met een verhoogd risico op trombo-embolische ziekte dienen te worden behandeld door middel van een overbruggingstherapie, terwijl er mondelinge anticoagulatie plaatsvindt. 164 Een terugwerkende studie van 434 patiënten met acetylsalicylzuur (ASA) of met een laag moleculair gewicht heparine (LMWH) die SWL ondergaan voor nier- en proximaal ureterische stenen, toonde aan dat het continue gebruik van ASA en een therapeutische (maar niet- Een van de conclusies van de auteurs betrof een zorgvuldige overweging van SWL bij patiënten met een lage dosis ASA. 166 Recente vorderingen in de URS-technologie hebben het voor patiënten met coagulopathie mogelijk gemaakt om veilig URS en laser-lithotripy te ondergaan terwijl ze anticoaguleren. 160, maar dit houdt verband met lagere SFR's en een verhoogd risico op postoperatieve brutohematurie die toelating en blaas irrigatie noodzakelijk maakt. 161,171 Daarom moeten de risico's en voordelen van het onthouden van antistolling of behandeling met URS worden besproken terwijl antistolling moet worden besproken met de patiënt en zijn/haar cardioloog of hematoloog. In de volgende situaties kan een URS-behandeling worden overwogen: 1) patiënten met een URS-behandeling waarbij SWL- of retrograde-toegang niet haalbaar is; 2) in bepaalde gevallen met een grote, aangetaste proximale ureterale steen; 3) patiënten met een URS-behandeling in combinatie met verwijdering van nierstenen; 4) in bepaalde gevallen na een mislukte URS-poging voor een grote, aangetaste proximale ureterale steen; 172 en 5) wanneer de ureterale steen zich in een transplantatienier bevindt. 173 De behandeling met stenen bij patiënten met urinewegingen vormt een uitdaging voor de meeste urologen. De gevestigde anatomische veranderingen in deze patiënten vereisen een nauwkeurige preoperatieve evaluatie door NCCT. 174 Als SWL geen optie is of de steen van de patiënt niet op SWL reageert, is het niet de belangrijkste factor om na te gaan of retrograde toegang tot de ureter mogelijk is. Deze patiënten worden geassocieerd met hogere percentages postoperatieve koorts of sepsis (8% vs. 0%, p15 mm), aangetaste, proximale ureterale stenen, de SFR met antegrade URS varieert van 98.5 tot 100%, met een laag risico op complicaties. 172. Zoals te verwachten zou zijn, wordt de antegrade benadering echter geassocieerd met langere fluoroscopytijd, langere procedureduur en langer verblijf in het ziekenhuis. 181 Aanbevelingen: Bij de behandeling van stenen bij patiënten met urinaire afwisseling dient rekening te worden gehouden met de Percutane antegrade URS en moeten grote, beïnvloede en proximale ureterale stenen worden geselecteerd, vooral wanneer eerdere retrograde URS is mislukt (niveau 4, sterke aanbeveling). Zowel SWL als URS hebben een significante invloed op de kwaliteit van leven in de nierstenen. Aanbeveling: Over het algemeen is er een vergelijkbare patiënttevredenheid tussen SWL en URS voor de behandeling van ureterische calculi, maar SWL blijkt iets betere resultaten te hebben op het gebied van HRQOL, vooral vanwege het vermijden van een ureterale stent (niveau 2, matige aanbeveling). Het optimale beheer van ureterale stenen bij kinderen is afhankelijk van patiënt- en steenfactoren, vergelijkbaar met volwassenen, maar het anatomische spectrum van kinderpatiënten en de daarop volgende behandeling varieert veel groter. 193 Tenzij er een indicatie is om acuut in te grijpen, wordt bij kinderen de voorkeur gegeven aan een test met een passage van tenminste twee weken met een eerstelijnsbehandeling bij kinderen met urolithisisis < 5 mm. 105,185, Als urinaire drainage dringend noodzakelijk is, wordt de voorkeur gegeven aan ureterale invoeging bij kinderen vanwege verminderde complicaties ten opzichte van percutane decompressie. Zowel SWL als URS kunnen worden beschouwd als eerstelijnsopties. De gebruikelijke overwegingen met betrekking tot de geschiktheid van SWL moeten in overweging worden genomen. Bij kinderen met grote lasten kunnen herhaalde procedures nodig zijn of discussies met meer invasieve opties (percutane ante- In de laatste twee decennia is kinderurolithiase steeds vaker voorgekomen, met een jaarlijkse stijging van ongeveer 4 à 10%. 182,183 # Diagnostische beeldvorming Als gevolg van bezorgdheid over de blootstelling aan straling bij kinderen, wordt de VS vaker gebruikt dan bij volwassenen als de eerstelijns kenmerkende modaliteit wanneer renale koliek vermoed wordt. Echter, vergelijkbaar met volwassenen, zijn er gevoeligheidsproblemen met de VS, in het bijzonder voor mid-ureterale calculi. 187 De toevoeging van conventionele radiografie (Kub X-ray) kan de diagnostische nauwkeurigheid verbeteren, 188,189 maar net als bij volwassenen, heeft NCCT de hoogste gevoeligheid en specificiteit. 185,186,190 Het gebruik van ultra-low-dose NCCT kan de stralings blootstelling verminderen tot niveaus die vergelijkbaar zijn met Kub X-ray, terwijl de diagnoseresultaten behouden blijven. 105.185 Retrograde toegang voor kinderen die een Cohen kruis-trigonale ureterale herimplantatie hebben ondergaan, kan een unieke uitdaging zijn, maar is geen contra-indicatie voor URS. 202 # Complicaties De complicaties en herbehandelingscijfers voor kinderen bij kinderen zijn vergelijkbaar met die van volwassenen. 198,199 In tegenstelling tot de volwassen populatie varieert de complicatiepercentages voor kinderen bij kinderen met een URS sterk (3,7-20,5%).188,198,203,204 Vooral de totale gemelde percentages van ureterale letsels (2,1-0,8%), ureterische strengheid (0,2%), en ureterale avulsie (0,4%) zijn hoger bij kinderen. 200,203 De complicaties in verband met de URS bij kinderen zijn sterker verbonden met leeftijd en grootte van het kind en het apparaat. 203,205 Om ureterale complicaties te minimaliseren, wordt aanbevolen ureroscopen te gebruiken bij kinderen met een ureroscopen van minder dan 8 Fransen, 199,200,204,205 en die mini 4,5 Franse ureroscopen voor kinderen van minder dan 3 jaar. In deze situaties is prestenting en herhaling van URS na passieve dilatatie de voorkeur boven actieve dilatatie met katheters, ballondilatatoren en schedes vanwege het risico op ernstig ureterisch trauma. Dit geldt met name voor jongere kinderen.188 Postoperatieve stenting dient te worden uitgevoerd naar eigen goeddunken van de behandelende arts, met vergelijkbare indicaties als bij volwassenen.85,205 # Follow-up Er zijn geen duidelijke verschillen tussen kinder- en volwassen follow-up na de operatie voor urolithiasis. In de meeste series worden postoperatieve ureterale stents verwijderd binnen 1-2 weken onder een tweede algemene verdoving. Na de operatie moeten kinderen 4-6 weken na de ingreep gevolgd worden met een Amerikaanse en KUB X-ray 4-6 weken na de ingreep. 200205,207,208 Na hun eerste episode van urolithiasis varieert de totale herhalingsgraad bij kinderen van 19 tot 50 % over een follow-upperiode van 2-3 jaar. 195,209,210 Momenteel is er echter geen bewijs op hoog niveau dat een specifiek bewakingsschema wordt voorgeschreven. Daarom wordt aanbevolen dat deze spiegel die van de volwassen bevolking is. Aanbeveling: Ultrasound is de eerstelijns kenmerkende modaliteit die gebruikt wordt bij kinderen met vermoede ureterale stenen. Dit kan gekoppeld worden aan een KUB X-ray om de nauwkeurigheid te verhogen. Voor kinderen met kleinere (<5 mm) stenen (niveau 2, sterke aanbeveling) is SWL een veilige en effectieve optie voor ureterale stenen bij kinderen (niveau 2, sterke aanbeveling). Als ureterale dilatatie vereist is, wordt passieve dilatatie aanbevolen (niveau 4, matige aanbeveling). Het wordt aanbevolen uretroscopen te gebruiken voor URS bij kinderen (niveau 4, matige aanbeveling). De meeste ureterale stenen gaan spontaan voorbij en de eerste optie in het management is conservatieve therapie, waaronder hydratatie en analgesie. 216 NSAID's moeten worden vermeden tijdens de zwangerschap vanwege bekende foetale risico's. 217 Gegevens wijzen erop dat de behandeling met alfablokkers relatief veilig is in deze patiëntenpopulatie, maar de werkzaamheid is momenteel niet goed bekend. 218.219 Er zij op gewezen dat deze geneesmiddelen zijn ingedeeld in categorie B en voorzichtig moeten worden gebruikt, als een off-label supplement. 105 Immediate oorzaken voor interventie zijn dezelfde als die in niet-zwangere situaties, maar ook het opwekken van premature arbeid (contracties, foetussen). 220 De onmiddellijke interventiemethoden in deze situaties zijn NT of ureterastent, hoe veilig ook. Als de echografie niet gediagnosticeerd is en een lage dosis NCCT of MRI niet beschikbaar is, kan de URS ook gebruikt worden voor zowel diagnostische als therapeutische doeleinden. 227.228 Uit een aantal studies is gebleken dat de URS een uitvoerbare techniek is om stenen tijdens de zwangerschap te behandelen. 227, De postoperatieve stenting na URS in deze situatie wordt aanbevolen in een poging om postoperatieve complicaties te verminderen. 227.234 Wat betreft de veiligheid van het richtsnoer: Ureterale calculi de zwangerschap, het traditionele onderwijs was dat URS tijdens het tweede trimester, 220.235 maar recenter literatuur suggereert dat er geen bewijs is om een "afeste" trimester te ondersteunen. 221 Wat betreft intraoperatieve beeldvorming, indien URS of ureterale inbrengen van de vaste vaste deeltjes wordt toegepast, dan moet er een lodentschort of schild tussen de X-ray fluoroscopy bron en de foetus worden geplaatst om de straling te schilderen. Dat is niet altijd nodig. De eerste diagnostische test bij vermoede nefrolithiase tijdens de zwangerschap moet de VS zijn (abdominale + transvaginale) als gevolg van het gebrek aan straling. Als de VS echter niet gediagnosticeerd is, kan de beeldvorming van de magnetische resonantie (MRI) in het eerste trimester worden overwogen. 211,212 Indien beschikbaar, een protocol met urografie van de magnetische resonantie (MTU) met een T2-gewogen Fourier single-shot Turbo spin-echo (HASTE) wordt de voorkeur gegeven aan een verbeterde nauwkeurigheid. 213 Ultra-low/low-dose NCCT kan worden beschouwd als aanvullende opties in het tweede en derde trimester. 186,214,215 # Management Zwangerschap is een contra-indicatie voor SWL, en hoewel er meldingen zijn geweest van de onbedoelde behandeling van zwangere patiënten met SWL zonder nadelige gevolgen voor de foetus, dient het te worden vermeden. Evenzo moet antegrade URS waarschijnlijk worden uitgesteld tot na de geboorte, omdat de procedure langdurige verdoving en blootstelling aan straling kan vereisen. Echter, sommige gevallen van veilige PCNL tijdens de zwangerschap zijn gepubliceerd. 238 Aanbeveling: Eerstelijnsdiagnosetests voor stenen in de zwangerschap is de VS, maar lage dosis NCCT of MRI (zonder gadolinium in het eerste trimester) kan ook worden gebruikt (niveau 3, sterke aanbeveling). Obstructie van ureterale stenen in de zwangerschap kan conservatief worden beheerd bij afwezigheid van vermoede of bevestigde urine- infectie (niveau 3, matige aanbeveling). Bij zwangere patiënten die tekenen van sepsis, antibiotica en urine-decompressie vertonen via een NT- of ureterale Dr. Bhojani heeft nieuwe producten voor Boston Scientific onderzocht en deelgenomen aan een multiinstitutioneel Aquablation-onderzoek, ondersteund door Procept. Dr. Chew is consultant geweest voor Auris Robotics, Bard Medical, Boston Scientific en Olympus; heeft een studiebeurs ontvangen van Boston Scientific; heeft een beurs ontvangen van Cook Medical; en heeft deelgenomen aan klinische studies gesteund door Boston Scientific and Cook Medical. Dr. Elmansy heeft een betaling ontvangen van Boston Scientific, Clarion Medical Technologies/ Accutech Medical Technologies, en Janssen; en een reisbeurs van Lumenis. Dr. Pace heeft een beurs gekregen van Cook Urological. De overige auteurs rapporteren geen concurrerende financiële belangen die verband houden met dit werk.
6,895
6,251
298d3f7c3d35a2ba0cad0e2e631efd0f6df6c34e
cma
De ziekte van het coronavirus (COVID-19) heeft wereldwijd meer dan 29 miljoen mensen getroffen, met meer dan 925.000 sterfgevallen als gevolg van een infectie met de SARS-CoV-2. Hoewel er slechts beperkte gegevens beschikbaar zijn over de verspreiding en de effecten van COVID-19 tijdens de zwangerschap, heeft het een significante invloed gehad op de verloskundige en op beslissingen die zwangere vrouwen nemen. Het gebrek aan duidelijkheid met pandemie protocollen (d.w.z., maskering/geen maskering, definitie van een onderzochte persoon) en niet-evidence-based veranderingen in geboorteplannen (d.w.z. beperking van bezoekers en hulpverleners) zijn een belangrijke stressor geweest voor zorgverleners (HCP), zwangere vrouwen en hun gezinnen. De SOGC erkent dat de veiligheid en bescherming van HCP, de verstrekking van adequate PPE en het verantwoord gebruik van middelen topprioriteiten zijn, maar niet ten koste van de best practices. De planning voor geboorte in het COVID-19-tijdperk moet hetzelfde zijn zonder gevaar voor de autonomie van de zwangere vrouw. COVID-19 is geen indicatie voor de ERC's bij afwezigheid van obstetrale indicaties voor herhaalde CD en HCP. De klinische behandeling van TOLAC tijdens de pandemie moet identiek zijn aan de behandeling in het prepandemietijdperk. De SOGC blijft steun verlenen aan TOLAC bij zwangere vrouwen tijdens de COVID-19-pandemie. De lezers worden verwezen naar de recente SOGC-richtlijn voor klinische praktijk "Nr. 8 Zwangere vrouwen moeten worden gesteund bij hun beslissing om een TOLAC te ondergaan op basis van hun overtuigingen en persoonlijke voorkeuren. De kans op succes en de risico's en voordelen van TOLAC voor zowel de zwangere vrouw als de foetus moeten worden herzien om een weloverwogen keuze te ondersteunen tijdens de prenatale periode. Toegang tot nood-CD is de sleutel tot optimale resultaten in TOLAC. Zwangere vrouwen en hun HCP moeten op de hoogte zijn van de beschikbare lokale middelen bij het aanbieden van TOLAC. 3.4 De SOGC beveelt aan zwangere vrouwen die in gebieden wonen waar lokale ziekenhuizen geen toegang tot CD kunnen krijgen, over te dragen aan voorzieningen waar deze diensten kunnen worden verleend. Sinds het begin van de pandemie, hebben individuen, sommige HCP's en instellingen aanbevolen zwangere vrouwen, die een bevalling na de geboorte van keizersnede (TOLAC) hebben gepland, serieus rekening te houden met een geplande selectieve herhaalde keizersnede (ERCS). De belangrijkste reden voor deze aanbeveling is de belasting van eindig personeel en middelen in de gezondheidszorg, zoals het tekort aan persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) tijdens de COVID-19-pandemie. 1,2 Bovendien is het verhoogde risico op overdracht van COVID-19 aan het personeel gepostuleerd als een oorzaak voor vertraagde toegang tot dringende cesale bevalling (CD) in geval van een ruptuur van de uterine, wat leidt tot levensbedreigende gevolgen voor zwangere vrouwen en foetussen. Voor de bescherming van de ogen van de meeste ziekenhuizen is de beschikbaarheid van PPE's met inbegrip van de handschoen, jurken, maskers (operatieve en N95) en oogbescherming in de meeste ziekenhuizen een uitdaging. Voor de bescherming van de PPE's is alleen de noodzakelijke HCP aanwezig in de operatiekamer voor patiënten met vermoede of bevestigde COVID-19-infecties. 2 Het gebruik van regionale anesthesie wordt niet beschouwd als een aërosol-generatieprocedure, 9,10 daarom is het gebruik van een N95-masker niet vereist. Epidurale anesthesie is geen contra-indicatie bij zwangere vrouwen met een geplande TOLAC. Zwangere vrouwen kunnen echter een algemene verdoving bij arbeid nodig hebben, 11, wat een verhoogde kans op aërosolatie inhoudt dan regionale verdoving en verdere uitputting van de PPE' s. Zwangere vrouwen die TOLAC ondergaan, moeten worden geïdentificeerd op grond van een verhoogde kans op toegang tot CD in noodgevallen. Het risico op verticale overdracht van COVID-19 is uiterst klein, en zwangere vrouwen moeten hun blootstelling aan COVID-19 blijven minimaliseren door zich strikt te houden aan preventieve maatregelen. Zwangere vrouwen moeten worden gesteund in hun keuze voor TOLAC als er geen contra-indicatie voor arbeid en vaginale geboorte bekend is.
746
619
5b53c6466ad1b0e218263b15a4e7db72e67c8bab
cma
Voor de identificatie van de progressie van de ziekte en de beslissingen voor het beheer zijn er geen richtlijnen voor de klinische praktijk met bewijsmateriaal om de besluitvorming te informeren over de juiste componenten en de frequentie van de controlepatiënten met een ILD. Deze verklaring geeft een overzicht van de belangrijkste componenten van de langetermijnmonitoring van de ILD's, waaronder de juiste frequentie van de controle, de specifieke symptomen en comorbiditeiten die moeten worden overwogen, en van de objectieve tests die routinematig moeten worden uitgevoerd. Cet enonc e de position r esume les elements cl es de la surveillance fibrose longiaire interpartielle a long terme, y compris la fr equence approval ee de la surveillance, les symptômes particuliers et les comorbidit es a tenir en compte, ainsi que les tests objectifs qui devraient requirement effectu es en routine. Des messages cl es fond es sur une revue de la litt erature scientifique et le consensus d'un panel d'experts en fibrese longiaire interpartielle sont prés pour guider la pratique clinique. Doel 1. Het huidige bewijsmateriaal over de controle op lange termijn van patiënten met een fibrotische ILD samen te vatten. 2. Van de respirologen met expertise op het gebied van ILD is binnen de CTS ILD Clinical Assembly opgericht. Geen van de fibrotische interstitiële longziekten (ILD's) is een heterogene groep van aandoeningen die gerelateerd kunnen zijn aan onderliggende bindweefselziekten (CTD's), beroepsmatige of milieurisico's of een onbekende oorzaak. Ze worden gekenmerkt door fibrose van longintersertium, progressieve dyspnea, verergerende longfunctie en slechte prognose. 1 Canadian Thoracic Society (CTS) positieverklaringen zijn onlangs gepubliceerd over de diagnose en het beheer van fibrotische ILD's. 2,3 Longitudinale bewaking van patiënten met fibrotische ILD's is essentieel voor het identificeren van ziektevoortgang en leidende managementbeslissingen. Dit document is opgesteld in overeenstemming met de CTS-eisen voor een standpuntbepaling (/ richtlijn-bibliotheek) en met de checklist voor richtsnoeren van de ACCORE II. 4 Acht vragen over het langetermijnbeheer van de ILD werden bij consensus geselecteerd door middel van een groepdiscussie in de bovengenoemde werkgroep. De onderwerpen werden gekozen op basis van de kennis van de leden van de literatuur en de lacunes in bestaande richtsnoeren en prioriteiten, afhankelijk van de klinische relevantie en het ontbreken van reeds beschikbare, op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen. Elke vraag werd vervolgens geformuleerd in het PCO-model (probleem/populatie, interventie, vergelijking, uitkomst) waar van toepassing door de medevoorzitters met de definitieve vragen die waren goedgekeurd door alle coauteurs. Op basis van deskundigheid werden groepen coauteurs toegewezen om de wetenschappelijke literatuur voor elke PCO-vraag samen te vatten met zoekwoorden, aangevuld met een handmatige zoektocht naar bibliografieën van geïdentificeerde literatuur. Bij het opstellen van aanbevelingen, gezien het ontbreken van beschikbare bewijsmateriaal in de meeste gebieden, werden de leden onderzocht om een aantal relevante adviezen te verkrijgen voor essentiële vragen, waaronder de frequentie van bezoeken aan klinieken, de nodige controles en de juiste testfrequentie (online aanvullende tabel 1). De consensus werd bereikt door middel van teleconferenties en e-mails en alle auteurs waren het eens met de belangrijkste boodschappen die in de volgende paragrafen worden gepresenteerd. Twee co-voorzitters (JHF en MK) geselecteerde commissieleden die de diversiteit van geslacht, geografie, ervaring en expertise onder Canadese ILD-repirologen willen vertegenwoordigen: algemene ILD, bindweefselziekte, longtransplantatie, longziekten, klinische epidemiologie en basiswetenschappen. De voornaamste doelgroep van deze verklaring is onder andere respirologen, internisten, artsen in primaire zorg en artsen in de gezondheidszorg die zorg dragen voor patiënten met een fibrotische ILD. Het tweede doelpubliek omvat patiënten met een fibrotische ILD, zorgverleners en voorvechters, en degenen die beslissingen nemen over het gezondheidsbeleid met betrekking tot fibrotische ILD. In overeenstemming met de CTS Guideline Production Methodology () heeft deze positieverklaring een externe evaluatie ondergaan. Externe evaluatie werd uitgevoerd door een nationale en een internationale ILD-deskundige die onafhankelijk werd uitgenodigd door het CTS om deze positieverklaring te evalueren. Elke expert heeft een gedetailleerde evaluatie en suggesties verstrekt en auteurs hebben in detail op deze evaluaties gereageerd. Interne evaluatie werd uitgevoerd door 3 leden van de CTS Canadian Respiratory Guideline Guideline Committee, die verdere feedback heeft gegeven aan de auteurs.Oorspronkelijke evaluaties en reacties op de evaluaties worden geplaatst, samen met de positieverklaring en alle belangenverstrengelingen van de auteurs bij (. ca/guideline-library).De CTS Executive heeft het definitieve document goedgekeurd voor publicatie....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De meeste patiënten met een ILD moeten regelmatig worden beoordeeld in een respirologiekliniek om symptomen, ziektevoortgang, behandelingsbijwerking en de ontwikkeling van coorbiditeiten te controleren en te behandelen. Clinische bezoeken vergemakkelijken de besluitvorming rond de start, wijziging of stopzetting van ILD-gerichte geneesmiddelen. De patiënten moeten ook regelmatig worden beoordeeld om na te gaan of er behoefte is aan verwijzing naar longtransplantaten en het plannen van het einde van het leven. Er zijn geen literatuur- of klinische praktijkrichtlijnen vastgesteld om de juiste frequentie van routinematige bezoeken aan klinieken aan te geven, en daarom zijn onze aanbevelingen in de eerste plaats gebaseerd op een deskundige consensus. Wij bevelen aan dat patiënten met een ILD op basis van fibrotische symptomen doorgaans worden beoordeeld met intervallen van 3 tot 6 maanden, afhankelijk van de ernst van de ziekte en de snelheid van de progressie. Meer frequente controle kan nodig zijn rond het tijdstip van de diagnose en voor personen met progressie van de ziekte of die een hoog risico lopen op progressie. Risicofactoren voor progressie van de ziekte omvatten oudere leeftijd, mannelijke geslacht, lagere basislijn geforceerde vitale capaciteit (FVC) en diversificatiecapaciteit (DLCO) en een gebruikelijke interstitiële pneumonie (ULP) patroon op de borst berekend tomografie (CT). Minder frequente controle is vaak geschikt voor patiënten met een hoge kans op stabiliteit, zoals patiënten met een lichte en langdurige ziekte. Gezien de variabiliteit in ziektegedrag, is de beschikbaarheid van een versnelde klinische evaluatie voor patiënten met IDD ideaal in geval van verergering van symptomen. Een gedeeld zorgmodel tussen ILD centers en lokale respirologen kan een snellere toegang bieden tot de juiste expertise. De optimale methoden voor het meten van dyspneu en functionele capaciteit zijn onbekend, met praktische opties zoals kwalitatieve evaluatie op basis van klinische voorgeschiedenis of eenvoudige hulpmiddelen zoals de schaal van kortademigheid van de Raad voor medisch onderzoek. 13 Hoest wordt geassocieerd met progressie van de ziekte en slechtere kwaliteit van leven, en kan tijd tot dood of longtransplantatie voorspellen bij patiënten met fibrotische ILD. Een kwalitatieve benadering voor het beoordelen van de ernst en de frequentie van hoest is het meest praktisch in de kliniek, met hoestvragenlijsten die niet algemeen worden gebruikt buiten een onderzoeksomgeving. Ook het gebruik van gedetailleerde vragenlijsten voor de kwaliteit van het leven, zoals de St. George's Respiratory Questionary of King' s Brief Interstial Lung Disease Question, is daarom niet onderzocht in de routinematige klinische setting. Aanvullende studies zijn nodig om te bepalen of gedetailleerdere resultaten van patiënten klinische nut hebben. De specifieke farmacologische en niet-farmacologische componenten van het ILD-beheer worden behandeld in een apart CTS-position paper. 3 Bij patiënten met een ILD met een fibrose die behandeld worden met anti-fibrotische of immunosuppressiva, dient de routinematige symptoombewaking te bestaan uit een evaluatie van de verdraagbaarheid van geneesmiddelen, bijwerkingen en complicaties. De symptomen zijn therapie-specifieke, maar kunnen zijn: misselijkheid, braken, diarree, moeheid, gewichtsverlies (pirfenidone, nintedanib en sommige steroïde-sparende geneesmiddelen, zoals azathioprine, cyclofosfamide en mycofenolaat) en complicaties zoals infecties (immunopiranten zoals prednison en steroïde-sparende geneesmiddelen). Q2 Bij patiënten met een ILD met fibrotica, welke symptomen dienen routinematig te worden gecontroleerd om de progressie van de ziekte, de bijwerkingen van geneesmiddelen, de comorbiditeit en de kwaliteit van leven te kunnen beoordelen? Bij elk bezoek moeten de ernst van de dyspnoe en hoest, de functionele capaciteit en de kwaliteit van leven worden beoordeeld in het kader van de controle op de ILD Q1. Hoe vaak moeten patiënten met fibrotische ILD's worden beoordeeld in een respirologiekliniek om de zorg te optimaliseren? Kernboodschappen: Wij stellen voor dat patiënten met fibrotische ILD elke 3-6 maanden door een respiroloog worden gecontroleerd, met minder frequent toezicht op patiënten met een lichte en/of stabiele aandoening. Bij elk bezoek aan de kliniek moet rekening worden gehouden met aanvullende symptomen op geïndividualiseerde basis, waaronder alternatieve bijdragers aan dysknea en hoest (bijvoorbeeld infectie, kransslagaderziekten (CAD), long- en vaatziekten (PVD), hartfalen, gastro-oesofageale refluxziekten (GED)), mogelijke aanwijzingen voor de etiologie van ILD (b.v. milieuoorzaak, CTD-verschijnselen) en kenmerken van andere voorkomende comorbiditeiten. Comorbide aandoeningen zoals CAD, GERD, depressie en angst komen vaak voor bij patiënten met fibrotische ILD, met maar liefst 30% van de idiopathische longfibrose (IPF) patiënten met 4 of meer coorbiditeiten De rol van screening op PVD, longkanker en obstructieve slaapapneu (OSA) bij patiënten met fibrotische ILD wordt later in dit document besproken. We bevelen regelmatig de tomografie (CT) van de borst aan om de progressie van de ziekte te controleren en te helpen bij het nemen van beslissingen over de inleiding of intensivering van de behandeling, meestal met intervallen van 2 tot 3 jaar bij anders stabiele patiënten zonder tekenen van symptoom of verergering van de longfunctie. We bevelen geen routinematige echocardiografie aan voor de meerderheid van de vezelachtige ILD-subtypes buiten de instelling van een vermoeden van longhypertensie (PH) en/of vermoede hartfunctie. Bestaande richtlijnen voor de klinische praktijk bevelen regelmatige screening aan van echocardiografie bij ILD-patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van PH (bijvoorbeeld jaarlijks bij systemische sclerose) en bij de evaluatie van longtransplantaten. Herhaalde auto-immuun-serologietests worden aanbevolen voor patiënten met een eerder negatieve serologie bij het vaststellen van nieuwe kenmerken die CTD veroorzaken. Bij patiënten met fibrotische ILD, stellen wij voor dat artsen regelmatig 6MWT of loopoximetry meten, doorgaans om de 6 tot 12 maanden, hoewel de testfrequentie varieert afhankelijk van de lokale beschikbaarheid, de ernst van de ziekte en de snelheid van de progressie. Bij patiënten met fibrotische ILD, stellen wij voor dat artsen om de 2 tot 3 jaar een tomografie op de opvolging van de tomografie op de borst overwegen om de progressie van de ziekte bij anders stabiele patiënten te beoordelen. Bij patiënten met een verhoogd risico op longhypertensie of bij patiënten met een evaluatie van longtransplantaten. Bij patiënten met een fibrotische ILD, aanbevelen wij geen herhaalde auto-immuunserologie eenmaal negatief, tenzij er tekenen zijn die wijzen op een bindweefselziekte. Bij patiënten met een fibrotische ILD op medische therapie, stellen wij voor dat geneesmiddelen routinematig worden onderzocht op bijwerkingen. Bij patiënten met een ILD met fibrotica, stellen wij voor dat de therapeuten rekening houden met de mogelijke bijdrage van comorbiditeiten, gezien de hoge verspreidingsgraad van kransslagaderziekten, longziekten, gastro-oesofageale refluxziekten, depressie en angst bij deze populatie. Q4 Hoe moet de progressie van de ziekte gedefinieerd worden bij patiënten met een ILD met fibrotische ILD om de besluitvorming te leiden? Het herkennen van ziekteprogressie bij patiënten met een fibrotische ILD is essentieel voor het begeleiden van de behandeling en de prognose. Progressie kan worden vastgesteld op basis van ergere symptomen of functionele capaciteiten, verslechtering van de fysiologische tests of de beeldvorming van de borst en/of het optreden van ongunstige klinische resultaten zoals de ziekenhuisopname of overlijden van de luchtwegen. De meeste gegevens die de ontwikkeling van de ziekte bepalen, zijn afkomstig van studies van patiënten met IPF die niet van toepassing kunnen zijn op niet-IPF-fibrotische ILD's. De verandering in de FVC blijft de meest aanbevolen marker van de progressie van de ziekte, met talrijke studies waaruit blijkt dat een relatieve of absolute 10%-afname gedurende 6 tot 12 maanden onafhankelijk van elkaar de sterfte voorspelt. 10, Het minimale belangrijke verschil (MID) in de FVC wordt geschat op 2-6% in de IPF. 31 DLCO kan worden beïnvloed door meerdere factoren en is dus geen ideale eenmalige graadmeter voor ILD-progressie; 10,25,32 DLCO is echter sterk en onafhankelijk geassocieerd met de sterfte, wat erop wijst dat er een klinische bruikbaarheid is voor de routinematige meting ervan. 10,32 patiënten met gecombineerde longfibrose en emphysema hebben een relatief bewaarde FVC die doorgaans in een langzamer tempo afneemt dan bij ILD-patiënten zonder emphysema, waardoor FVC een minder betrouwbare graadmeter is voor de progressie van de ziekte in deze subpopulatie. De 6MWT is een eenvoudig, betrouwbaar en geldig hulpmiddel voor het beoordelen van de functionele capaciteit van patiënten met een ILD op basis van fibrotisch materiaal, dat waardevolle informatie over ziektestatus en klinische verslechtering oplevert. 37 Uitgangsafstand van 6 minuten (6MWD) en de verandering over 6 en 12 maanden zijn onafhankelijke voorspellers van de sterfte in IPF. 38,39 Een daling van > 50 m in 6MWD gedurende 24 weken wordt geassocieerd met een 2-3x verhoogd risico op overlijden. 40,41 Een perifere zuurstofverzadiging nadir 88% tijdens een 6MWT wordt geassocieerd met een verhoogde sterfte, wat erop wijst dat de ontwikkeling van exercitionele hypoxemie een belangrijke indicator is voor de progressie van de ziekte bij fibrotische ILD. 42 Het MID van de 6MWD in IPF-bereiken van 22 tot 45m. 39,40, bij patiënten met een CTD-gerelateerde fibrotische ILD, kan worden beperkt tot het gebruik van de 6MWT door extrapulmonaire problemen, zoals artritis en/myopathie. De longitudinale radiografisch evaluatie van patiënten met een fibrotische ILD is minder vastgesteld voor het opsporen van progressie van de ziekte. 47,48 De normale radiografie heeft onvoldoende gevoeligheid om een subtiele progressie van de ziekte aan te tonen. Frequent gebruik van CT wordt beperkt door de huidige stralingsdoses, maar kan om de paar jaar worden gedaan om de aanwezigheid van progressie van de ziekte bij patiënten met een anders stabiele maatstaf te bevestigen of uit te sluiten. Recente klinische studies bij niet-IPF-fibrotische ILD hebben een progressieve ziekte gedefinieerd op basis van één enkele parameter of een combinatie van de volgende: verergerende respiratoire symptomen, het afnemen van de longfunctie en het verergeren van de fibrose op borstbeeldvorming. 49,50 Er is aanvullend onderzoek nodig om de rol van deze definitie in de routinematige klinische praktijk te evalueren. Een geïsoleerde verslechtering van één functie (bijvoorbeeld 10% daling in FVC, 15% daling in DLCO, 50 m daling in 6MWD) kan aanleiding geven tot een belangrijke klinische verandering, maar dient herhaald en bevestigd te worden door een tweede waarneming. Kleinere veranderingen moeten eveneens bevestigd worden met andere maatregelen of leiden tot een korte evaluatie (drie maanden) bij patiënten met onzeker bewijs van progressie, alternatieve etiologieën van verergering (bijvoorbeeld ademhalingszwakte) dienen uitgesloten te worden voordat belangrijke beslissingen over de behandeling genomen worden. Bij patiënten die ondanks het gebruik van geneesmiddelen nog steeds vooruitgang boeken, kan het moeilijk zijn vast te stellen of de patiënten "failing" zijn op de huidige therapie of of dat hun waargenomen progressie verzwakt is van een nog sneller verloop dat zou hebben plaatsgevonden zonder behandeling. Dit brengt significante uitdagingen met zich mee voor artsen die moeite hebben om te beslissen of de behandeling moet worden voortgezet, gewijzigd of stopgezet in het kader van de ontwikkeling van de ziekte. Een post-hoc analyse van patiënten die een daling van 10% in FVC hadden in de pirfenidone- en placebo-armen van de ASCED- en CAPACITY-onderzoeken, toonde aan dat voortzetting van de behandeling met pirfenidone geassocieerd werd met een lager risico op een daling van 10% of overlijden in de daaropvolgende 6 maanden vergeleken met placebo (5.9% vs. 27,9% relatieve verschillen 79,8%). 51 Deze resultaten wijzen erop dat de behandeling bij sommige patiënten kan worden voortgezet ondanks aanwijzingen voor progressie van de ziekte. Bij patiënten met IPF die een progressie van hun ziekte nodig hebben ondanks het tolereren van hun ziekte. Bij patiënten met een ILD op basis van fibrose, stellen wij voor dat artsen de verslechtering van één domein (of maatregel) in context brengen met andere domeinen en/of herhaalde metingen op korte termijn (drie maanden) om het bewijs van ziekteprogressie te bevestigen. matige tot hoge doses van hun eerste anti-fibrotische therapie gedurende meer dan 6 maanden, waarbij de overgang van de ene naar de andere geneesmiddelen nooit is beoordeeld in een prospectief, randomisch gecontroleerd onderzoek, en dus zeer weinig bekend is over de effectiviteit van deze strategie. Beslissingen over het overschakelen van anti-fibrotische middelen per geval moeten worden genomen, waarbij hoge prioriteit wordt gegeven aan de voorkeuren van patiënten voor bijwerkingen. Het stoppen van anti-fibrotische therapie kan in sommige gevallen goed zijn, vooral wanneer patiënten significante, door geneesmiddelen veroorzaakte negatieve effecten hebben in het licht van de aanhoudende progressie van de ziekte. Er zijn zeldzame meldingen van versnelde progressie van IPF na stopzetting van anti-fibrotische geneesmiddelen, 55 hoewel er beperkte gegevens zijn over dit mogelijke fenomeen en dit een aanvaardbaar risico kan zijn als de primaire doelen van zorg zijn palliatie van symptomen. Volgens gegevens uit een grote databank voor medische claims van de Verenigde Staten hebben patiënten met IPF een 7 en 16-voudig verhoogd risico op longembolie (PE) en PH, vergeleken met leeftijds- en gendermatched controls. 23 PE blijft een belangrijke overweging bij patiënten met een acute of subacute verandering in hun ademhalingsstatus. De algehele prevalentie van PH bij patiënten met gevorderde IPF, voornamelijk beoordeeld in de instelling van de tertiaire zorg varieert tussen 32% en 55% in retrospectieve cohortgegevens. Erkenning van PH kan relevant zijn voor prognosticatie van patiënten die worden overwogen voor longtransplantaten, gezien hun associatie met verhoogde sterfte; wij bevelen echter geen routinematige screening aan van echocardiografie buiten deze selecte bevolkingsgroepen. 64 Treatment of PH with doelgerichte longular hypertensie (PAH) -therapieën zijn echter niet doeltreffend of veilig voor patiënten met IPF. 65.66 patiënten met bepaalde CTD's, met name systemische sclerose, lopen een verhoogd risico op PAH en een jaarlijkse screening met echocardiografie wordt aanbevolen voor patiënten met een DLCO-waarde van minder dan 80%. 67 Q7 moet longkankerscreening routinematig zijn bij patiënten met een fibrotische ILD? Veel niet-IPF-fibrotische ILD's zijn progressieve ziekten die leiden tot een verslechtering van de longfunctie, dysknea en de kwaliteit van leven. Sommige patiënten en ziekten gerelateerde kenmerken zoals leeftijd, geslacht, ernst van de longfunctiestoornissen, specifieke auto-antilichaamsprofielen en radiologisch/hisotyperingspatroon kunnen helpen voorspellen prognoses. 7,56,57 patiënten met een hoog risico op ongewenste effecten of duidelijke aanwijzingen voor progressieve ziektes moeten worden overwogen voor vroegtijdige farmacotherapie. Beslissingen over de te gebruiken therapie waarbij patiënten vaak zijn gebaseerd op deskundig advies in plaats van op gegevens van hoge kwaliteit. Bij de vaststelling van een duidelijke progressie van de ziekte bij één behandeling, wordt vaak overwogen over te schakelen of een geneesmiddel toe te voegen. Een multidisciplinaire benadering waarbij reuma en respirology specialisten worden gecombineerd voor patiënten met CTD-ILD is essentieel om ervoor te zorgen dat het gekozen geneesmiddelenregime geschikt is voor zowel de long- als extra-pulmonaire manifestaties van ziekten. 58 Comorbiditeitsscreening Q6. De cumulatieve incidentie van longkanker bij patiënten met IPF is 3,3%, 15,4% en 52,7% na 1, 5 en 10 jaar follow-up. 68 patiënten met IPF hebben een 4 tot 5 maal verhoogd risico op het ontwikkelen van longkanker in vergelijking met patiënten met emphysema 69 en vergelijkbare controles in de algemene populatie. 70 patiënten met een verhoogd risico op longkanker blijken het hoogst te zijn bij patiënten met gecombineerde longfibrose en emphyseem. 71 patiënten met longkanker kunnen ook verhoogd worden bij andere fibrotische ILD's, hoewel het bewijs minder robuust is in vergelijking met IPF. CTD-patiënten met chronische immunosuppressieve geneesmiddelen en ontvangers van vaste orgaantransplantaten hebben een bescheiden toename In patiënten met IPF, stellen wij voor dat therapeuten het begin van een anti-fibrotisch middel op het moment van de diagnose bespreken en een hoge prioriteit geven aan individuele patiënten met betrekking tot het risico op toekomstige ziektevoortgang (verzwakking) vs. Bij patiënten met IPF met een progressie van de ziekte bij de behandeling is het verstandig om de behandeling voort te zetten of anti-fibrotische geneesmiddelen te veranderen. Bij patiënten met IPF met progressie van de ziekte op de behandeling, kan het stoppen van anti-fibrotische therapie aangewezen zijn bij het instellen van significante bijwerkingen en/of wanneer het primaire doel de palliatie van de symptomen is. Omdat er een gebrek is aan robuuste gegevens om de timing van het initieren en de keuze van geneesmiddelen voor de behandeling van non-IPF-fibrotische ILD te bepalen, stellen wij voor dat therapeuten beslissingen nemen over geneesmiddelen voor de behandeling op individuele basis, rekening houdend met de ernst van de ziekte en/of de risicofactoren voor progressieve ziekte. Bij patiënten met CTD-ILD, stellen wij voor dat geneesmiddelen voor een multidisciplinaire benadering van de reumatologie volgen. Het risico op maligniteit 76,77 in vergelijking met de algemene populatie, en patiënten met ILD's met fibrotische ILD's op langdurige immunosuppressiva hebben waarschijnlijk een vergelijkbaar verhoogd risico. Longkanker is geassocieerd met een bijzonder slechte prognose bij fibrotische ILD's. patiënten met ILD's en longkanker hebben een verminderde overleving ten opzichte van patiënten met alleen longkanker, nadat ze zich hebben aangepast voor verschillende factoren, waaronder leeftijd, geslacht, prestatiestatus, kankertype en rookstatus. 78,79 Bovendien wordt de behandeling van longkanker bij patiënten met ILD's geassocieerd met een verhoogd risico op stralingspneumonie, aan chemotherapie gerelateerde toxiciteit en operatieve complicaties, 72 hoewel selecte kankers in een vroeg stadium baat kunnen hebben bij operatieve beheersing. 80 Theoretisch kunnen screenings van ILD-patiënten met fibrotische ILD's voor longkanker een vroeg stadium van maligniteit vaststellen, die meer therapeutische opties heeft, zoals minimaal invasieve operatieve chirurgische procedures of steretactische lichaamsradiotherapie, gezien de uitdagingen bij het behandelen van deze patiënten. Q8 Moet de obstructieve slaapapneuscreening routinematig zijn bij patiënten met een fibrotische ILD? Uit onderzoek achteraf is gebleken dat OSA gebruikelijk is bij patiënten met ILD, hoewel de meeste beschikbare gegevens betrekking hebben op IPF en de prevalentieschattingen sterk uiteenlopen (van 5,9% tot 88%), afhankelijk van de populatie en het aantal onderzochte jaren. 23, IPF-patiënten met OSA zijn doorgaans niet voorstander van overmatige slaperigheid overdag waardoor breed beschikbare screening-instrumenten beschikbaar zijn, zoals de Epworth Sleeiness Scale and STOP-Bang score minder nuttig in deze subgroep. Fibrotische ILD-patiënten ervaren slechte slaapkwaliteit met abnormale slaap architectuur en nachtelijke hypoxemie, 85,91,92 die geassocieerd wordt met moeheid, verminderde kwaliteit van leven, nieuwe of verergering van PH en verhoogde sterfte. 85,90,93 De aanwezigheid van OSA met nachtelijke hypoxemie is ook geassocieerd met IPF-gerelateerde morbiditeit en sterfte, hoewel de richting van associatie onbekend is en verdere studie vereist. 87.94,95 Screening fibrotic ILD patienten voor OSA zouden wellicht eerder de mogelijkheid bieden om een mogelijk behandelbare coorbiditeit te identificeren, maar er zijn meer gegevens nodig om aan te tonen dat een dergelijke aanpak nuttig is. Het handhaven van een hoge vermoedensindex voor OSA in deze populatie is redelijk, aangezien patiënten met een fibrotische ILD niet de typische symptomen van overmatige slaperigheid overdag mogen melden. Moeten patiënten met een fibrotische ILD worden gescreend op longvasculaire ziekten om de resultaten te verbeteren en te helpen bij de prognose? Belangrijkste boodschappen: Longembolie en longhypertensie zijn erkende comorbiditeiten bij patiënten met ILD en belangrijke overwegingen bij de vaststelling van acute of subacute verslechtering van de luchtwegen bij deze patiënten. Wij stellen voor dat artsen patiënten met meer dan lichte pulmonale hypertensie en/of rechterventrikelfalen verwijzen naar longhypertensie klinieken, met name in het geval van CTD of andere aandoeningen geassocieerd met pulmonale arteriële hypertensie of chronische trombo-embolische aandoening. Longhypertensie is een belangrijke prognostische factor en kan relevant zijn voor patiënten die worden overwogen voor longtransplantatie. De langetermijnbewaking van patiënten met een ILD is essentieel voor het identificeren van ziektevoortgang en het sturen van beslissingen op het gebied van management.Belangrijkste componenten van de bewaking zijn onder meer de evaluatie van symptomen, functionele capaciteiten, physiologie, radiologie en ziekte- en behandelingsgebonden coorbiditeiten. Wij pleiten voor een multidisciplinaire en collaboratieve benadering van patiëntenzorg wanneer dit haalbaar is, waaronder ILD-artsen, community respirologists of internists, huisartsen en andere relevante subspecialiteiten. Aanvullende studies zijn nodig om ILD-specifieke gegevens te genereren die de ideale screeningmethode voor de gemeenschappelijke coorbidaliteiten van ILD kunnen aangeven.
4,519
3,841
1c417751f132c58b723370e32fec84210026fafa
cma
Ik dank u voor de gelegenheid om een deskundige klinische mening te geven over uw onderzoek naar het veilige gebruik van Ulipristal Acetate in het beheer van uteriaire fibroids. Om de vragen die u stelde, hebben wij een panel samengesteld van deskundigen, die zowel zeer deskundig zijn in de wetenschappelijke literatuur, maar die ook zorgen voor substantiële aantallen vrouwen met uteriaire fibroiden en die kennis hebben over de gevolgen voor de gezondheid van de vrouw, over de mogelijkheden voor behandeling en over de overwegingen die vrouwen aan de discussie over een weloverwogen keuze onderwerpen.Iedere overweging van de rol van de selectieve progesteronreceptor modulator (SPRM), ulipristal acetaat(UPA) in het Canadese klinische armamentarium moet worden genomen met begrip voor de invloed van uteriine fibroiden op de gezondheid van de vrouw. Uterine fibroiden zijn de meest voorkomende goedaardige bekkentumor bij vrouwen, en worden gevonden in 68% van de vrouwen, hoewel niet alle symptomen symptomatisch zijn. aderen. Geen enkele vrouw met symptomende fibroïden heeft te maken met een verminderde kwaliteit van leven, vermindering van het vermogen om deel te nemen aan de gebruikelijke activiteiten, verlies van tijd aan werk, seksuele disfunctie en verminderde vruchtbaarheid. Uterine fibroïden hebben niet in dezelfde mate gevolgen voor alle vrouwen. Ze hebben een onevenredige invloed op de gezondheid van de zwarte vrouwen, zowel wat betreft de ernst als wat betreft de jongere leeftijd, waardoor de gezondheid van vrouwen in de vruchtbare leeftijd groter wordt. In een recent onderzoek in de VS had bijna een derde van de vrouwen die een hysterectomie voor symptomatische fibroïden hadden ondergaan, belangstelling voor niet-operatieve beheersing gehad; in 46% van de vrouwen had zij een lagervermogen behouden, temeer voor de vele vrouwen die geen hysterectomie ondergaan. HMB is een van de meest voorkomende en problematische problemen in gynaecologische klinieken, en de daarmee samenhangende ijzertekortanemie wordt steeds vaker begrepen als een bijdrage aan een verminderde gezondheid. Preoperatieve bloedarmoede (een kwaliteitscriterium) is een zeer belangrijk probleem bij de veiligheid van patiënten en tot een kwart van de vrouwen die een gynaecologische operatie ondergaan (met name die met fibroïden) is bekend als een anemische prep. Het gebruik van UPA vermindert de behoefte aan dringende zorg, bloedtransfusies en optimaliseert het bloedbeeld. Dit zijn voordelen in en van zichzelf, en biedt extra voordelen in de preoperatieve context. Wat zou in de klinische praktijk het effect zijn van het verwijderen van de indicatie voor intermitterende behandeling van ulipristal acetaat voor patiënten die niet in aanmerking komen voor een operatie of hysterectomie? Een van onze eerste keuzes voor het behandelen van symptomatische uteriaire fibroids vanwege het directe effect op de fibride zonder de bijwerkingen gezien met andere keuzes (bijvoorbeeld GnRH agonist) verwijdert een zeer waardevol deel van onze keuzes voor deze patiënten die niet in staat zijn om andere opties aan te nemen vanwege andere risicofactoren o voorbeeld: patiënten die een onderliggende DVT-risico met een anticonceptiepil hebben, kunnen UPA gebruiken; patiënten die geen progestinen kunnen verdragen vanwege stemmingsbijwerkingen Verbetert het bloedbeeld, vermindert de noodzaak voor transfusie Medisch weinig echte contra-indicaties, weinige geneesmiddelen die vooral belangrijk zijn bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een operatie omdat zij vaak andere coorbiditeiten hebben c) Wat zou de invloed zijn op de verwijdering van ulipristal acetaat uit de markt? UPA controleert het bloedverlies en biedt een symptoomvoordeel terwijl de patiënt wacht Het risico op een operatie is reëel, en de complicaties zijn ernstig (risico op transfusie, letsel aan de baarmoeder en andere organen) Chirurgische behandeling, met name van grote fibroïden, of wanneer fibroïden en endometriose naast elkaar bestaan, vereisen vaak verwijzing naar tertiaire centra, verdere verlenging van de wachttijden. Vrouwen die nog geen volledige zwangerschap hebben, willen hun baarmoeder niet verliezen, noch medicijnen gebruiken die een chemische menopauze veroorzaken. Alternatieve medische opties zoals GnRH-agonisten hebben hun eigen bijwerkingen. Alle bijwerkingen zijn minder met UPA dan de beschikbare alternatieven hypo-oestrogenen, met bijnierschorsverschijnselen en risico' s van langdurige hypo-oestrogenisme; botverlies, met >6 maanden gebruik Moodveranderingen Risico's van orale anticonceptiva, met name met grote fibroïden die veneuze stase kunnen veroorzaken. De beslissing om een hysterectomie te laten ondergaan voor een goedaardige tumor is een beslissing waarbij de voorkeur en keuzes van een vrouw voorop staan. Het zal worden bepaald door haar waarden, evenals door de aantasting van de gezondheid die zij ervaart, de acceptatie van de concurrerende risico's en voordelen van de geboden opties, en gezondheidsdoelen die zij heeft. Alle opties brengen risico's met zich mee, voor elke vrouw zal het antwoord uniek voor haar zijn. Omdat uteriene fibroïden goedaardig zijn, is het redelijk om een zeer hoge veiligheidsnorm te hebben voor elke therapie, maar de realiteit is dat voor vrouwen met fibroïden alle opties, inclusief het nemen van geen actie, risico's met zich mee kunnen brengen. In dit verband heeft het panel de vragen behandeld die u stelde. Vraag 3: a) Hoe zien de experts de voordelen van ulipristal acetaat 5 mg buiten symptoomverlichting, dat wil zeggen het vermijden van operaties/hysterectomie op de langere termijn? Het vermijden van operaties is een zeer belangrijk voordeel omdat operaties voor het behoud van de uterus gepaard gaan met een hoog risico op herhaling (3%) en waar de tweede operatie moeilijker is dan de eerste. Andere complicaties van operaties zoals hysterectomie op lange termijn zijn een reële belasting voor onze samenleving o Ex. incontinentie, uteriene prolapse, verkleving van de darmen, chronische pijn b) In uw klinische ervaring vergemakkelijkt preoperatieve behandeling met ulipristal acetaat een minder uitgebreide chirurgische procedure zoals hysteroscopische myomectomie, en zo ja, in welke mate? Verbetert preoperatief hemoglobine om een beter operatief herstel mogelijk te maken o Snelle bloedreactie van mondelinge middelen o Convenience van orale middelen (comparator GnRH agonist is een injectie van HCP o Niet-anemische patiënten hebben complicaties verminderd tot 30 dagen postoperatief. Vraag 4: Hoe zien experts de risico's van ulipristal acetaat 5 mg in vergelijking met de risico's van hysterectomie/operatieprocedure en hoe kunnen ze het best aan de patiënt worden doorgegeven? De risico's van ulipristal acetaat 5 mg zijn zeer persoonlijk en moeten per geval worden beoordeeld. De risico's van operaties zijn goed gedocumenteerd en zijn hoger dan de risico's die aan UPA verbonden zijn. Bij bepaalde patiënten is het risico veel groter voor operaties (voorbeeld van letsel bij patiënten met meerdere eerdere operaties en littekenvorming is significant, het risico van mensen die medisch in gevaar zijn) De communicatie van risico's in het algemeen, en zeer zeldzame risico's in het bijzonder, is complex. We zien risico's niet uniform. We zien risico's meestal meer als angstig, in vergelijking tot wanneer we kalm zijn. We worden beïnvloed in risico-perceptie door recente ervaring. Deze problemen worden nog verergerd bij het omgaan met zeer zeldzame risico's. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is een frequentie van < 1: 10.000 zeer zeldzaam. Een risico van minder dan 1:100.000 is voor ons moeilijk te begrijpen. Om deze risico's aan te kunnen geven, is het belangrijk relevante comparatoren of grafische illustraties te gebruiken om de risico's tastbaar te maken. De infographic onder 2 is een voorbeeld van een instrument voor risicocommunicatie. Controlelijsten voor providers en patiënten kunnen ook helpen bij het begeleiden van een risicobespreking. Als gynaecologen is het ons doel de kwaliteit van leven van onze patiënten te verbeteren, van wie velen ernstig getroffen zijn met fibroids. De SPRM's zijn effectief in het verbeteren van de kwaliteit van leven, objectief gemeten. Het beperken of verwijderen van deze mogelijkheid voor patiënten zou onze mogelijkheden om onze patiënten te helpen echt beperken. Vraag 2: Wat is de haalbaarheid, in klinische praktijk, van het definiëren van een patiëntenpopulatie die niet in aanmerking komt voor hysterectomie of operatie en waarvoor ulipristal acetaat de enige behandelingsmogelijkheid zou zijn voor matige tot ernstige symptomen van uteriaire fibroiden? Hoe zou deze selectie van patiënten in de klinische praktijk moeten worden uitgevoerd? - Het is een eenvoudige, maar grondige evaluatie die de keuze van de patiënt, de patiënt, de bijkomende gezondheidsproblemen en de beschikbaarheid van aanvaardbare opties in de regio van de patiënt, zeer belangrijk is. De risicobesprekingen moeten worden geïnformeerd door middel van op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen, zoals de richtlijnen voor de klinische praktijk van SOGC, en kunnen worden aangevuld met op bewijsmateriaal gebaseerde patiënteninformatie in schriftelijke of web gebaseerde formaten. Een goed geïnformeerde beslissing neemt voldoende tijd in beslag om informatie te verteren die in eerste instantie boven het wrijven kan lijken te liggen. Vrouwen die een behandeling met UPA kiezen, moeten ermee akkoord gaan dat zij de verantwoordelijkheid hebben om regelmatig een leverfunctietest uit te voeren en om symptomen te melden die wijzen op betrokkenheid van de lever.
1,728
1,410
8a24c4f874519172ef1bfe075f5d7671a1594c75
cma
Geen enkele COVID-19 is een nieuw coronavirus, waarvan er nu zeven bekend zijn die mensen treffen. Het is voor het eerst gediagnosticeerd in de provincie Wuhan, China, in december van dat jaar, en vervolgens verspreid. Vanaf 11 maart 2020 waren er 88 landen in de wereld betrokken die meer dan 126.000 personen besmetten (44.067 buiten China). Het sterftecijfer van de gevallen wordt geschat op 2-4 %.# De voorbereiding om patiënten met bekende of verdachte COVID-19 te behandelen Alle anesthesiologen die kunnen anticiperen op de zorg voor patiënten met COVID-19 moeten ervoor zorgen dat hun zorginstelling voor de gezondheidszorg over de juiste middelen beschikt om voorzorgsmaatregelen in de lucht te nemen, waaronder passende N95-maskers, maskers, gezichtsschilden, handschoenen en operatieve hoeden. Een aangewezen gebied voor het beheer van geselecteerde COVID-19-patiënten dient te worden besproken en beslist voordat een van deze patiënten wordt behandeld.Het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) dient te worden uitgevoerd voordat een patiënt wordt behandeld. Simulatie van een COVID-19-patiënt in acute ademhalingsproblemen en die intubatie nodig heeft, kan gerechtvaardigd zijn bij een hoge betrouwbaarheid of een lage betrouwbaarheidssimulator. Het doel is ervoor te zorgen dat noodintubatie wordt vermeden, dat apparatuur en benodigdheden voor intubatie toegankelijk zijn, met inbegrip van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en dat de patiënt zich bevindt in een geschikte ruimte voor intubatie (vermijd open ruimtes, gangen, etc.) inclusief, indien beschikbaar, een Airborne Infection Isolation Room (AIIR) of een negatieve drukkamer. Nasal canule op 5l per minuut of minder misschien gebruikt om aanvullende zuurstof te leveren aan de COVID-19-patiënten in ademhalingsnood. Er kan een gevaar zijn voor aërosolisering met behulp van hoge stroom neuscanule (HFNC) of niet-invasieve positieve drukventilatie (NIV), maar het risico van deze apparaten is onduidelijk5l zuurstof per neuskanaal Passende ruimte om in te broeden (isolatieruimte, of geïsoleerde ruimte) Geen niet-invasieve luchtventilatie, HFNCNOW-intubatie Voorzichtig met het oog op de visualisatie van de glottis kan worden bemoeilijkt door de verblinding die ontstaat door het licht van de kamer op het gezichtsschild. - Pre-oxidatie gedurende 5 minuten op 100% zuurstof, indien mogelijk met spontane ademhaling van de patiënt (stromen van 5 minuten, 100% zuurstof) - Vermijd indien mogelijk maskerventilatie van de zak, zo niet, gebruik kleine getijdenvolumes en houd het masker vast met een techniek met twee handen. Indien mogelijk, ademt het zakmaskerventilatie voorafgaand aan intubatie, kleine getijdenvolumes als de patiënt desatureert. Het doel is om de tijd te minimaliseren dat het vernevelde virus de kamer kan binnengaan door de beademing van het zakmasker te minimaliseren en de tijd voordat de luchtweg wordt veiliggesteld, ervoor te zorgen dat de PPE-apparatuur goed wordt gedragen, zodat de deeltjes in de kamer niet direct contact opnemen met de werknemers in de gezondheidszorg. - Washanden gebruiken een alcoholische handreiniger (meer dan 60% alcohol) of zeep en water als de handen zichtbaar worden vervuild. - plaats geschikte PPE met inbegrip van 1) Hat 2) Gown 3) N95 Mask 4) Gezichtsschild 5) Doublehandschoenen 6) Neck covering voordat u de kamer binnenkomt - overwegen om een spotter te hebben om u tijdens de donering en doffing te begeleiden. Als er een videolaryngoscoop beschikbaar is voor de eerste poging, is het mogelijk dat de afstand tussen de gebruiker en de patiënt wordt vergroot. - Als er sprake is van een problematische luchtweg. - Als er een LMA of een ander supragliticum beschikbaar is, is een supragliticum inferieur aan intubatie, maar kan het beter zijn om een zakmasker te gebruiken voor patiënten in de can't intubaat, zodat ze kunnen ventileren of niet kunnen intuberen. - Als er een eind-getijden-CO2-meter beschikbaar is (kwantitatief bij voorkeur) om ervoor te zorgen dat de ET-buis op de juiste manier wordt geplaatst. - Gebruik van hydrophobisch/HEPA-filter tussen de ET-buis en de ventilator-Laerdale zak. - Overweeg het aftapen van het filter op de ET-buis om het risico van per ongeluk te verminderen. - Onmiddellijke inflatie van de manchet na ETT-plaatsing. Bij het schakelen tussen de methoden van de beademing (bij de overdracht naar de transportventilator) overwegen wij de ETT vast te klemen om de aërosolvorming van de luchtwegafscheiding te beperken. - Na intubatie - Gooi alle verbruiksgoederen in de daarvoor bestemde vuilnisbakken weg. - Verwijder de PPE zoals hierna beschreven. (Vergeet niet dat de huid, de handen of het gezicht nu ernstig vervuild zijn en zorg ervoor dat de verontreinigde oppervlakken niet worden overgedragen aan de huid, de handen of het gezicht.) Wij raden u aan de handen minstens twee keer te wassen zoals hieronder is aangegeven en elk moment waarop de handen worden bevuild. - Was de handen altijd na het uiteindelijke verwijderen van alle PPE-producten, met behulp van alcoholmiddelen, tenzij de handen zichtbaar bevuild zijn -zeep en water moet dan worden gebruikt. Zoals bij elke zich ontwikkelende ziekte waarvoor weinig informatie beschikbaar is, kunnen benaderingen en richtlijnen/aanbevelingen per groep verschillen. Verschillende verschillen in aanbevelingen zijn als volgt zichtbaar: - het gebruik van een AIIRS of negatieve drukruimte om intubaties uit te voeren. Dit wordt aanbevolen door de CDC en voorgesteld door de WHO en PHAC. Mensen met PPE-apparatuur moeten beschermd worden met of zonder negatieve druk. De luchtstroom uit een ruimte moet echter de tijd bepalen die nodig is om het risico van luchtcontactpreventie te verminderen om de voorzorgsmaatregelen te nemen. Voor positieve drukkamers is de tijd om aërosole te verwijderen onduidelijk en varieert de tijd van 2-3 uur tot 30 minuten afhankelijk van het aantal luchtuitwisselingen per uur. Zo kan het gebruik van N95-maskers in een patiëntenkamer nog steeds gerechtvaardigd zijn onmiddellijk na intubatie en voor een periode nadat het risico op luchtdeeltjes is verdwenen.
1,123
917
93e2ea32fad562ab8766458e63d4bb2ad9681ec7
cma
Geen om praktische informatie te verschaffen over het optimale gebruik van ticagrelor in de klinische praktijk.Ticagrelor is een cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidine (CPTP), een selectieve, irreversibel gebonden P2Y12-receptor-antagonist die adenosinedifosfaat (ADP) gemedieerde bloedplaatjes activatie en aggregatie voorkomt.Ticagrelor wordt gekenmerkt als een niet-concurrerende antagonist omdat de bindingsplaats op de P2Y12-receptor van de bloedplaatjes anders is dan die van ADP. In tegenstelling tot prasugrel en clopidogrel is ticagrelor werkzaam in ongewijzigde vorm, zonder omzetting naar een actieve metaboliet. Ticagrelor is bij gelijktijdige behandeling met acetylsalicylzuur (ASA) geïndiceerd voor de secundaire preventie van atherotrombotische voorvallen bij patiënten met een acuut kranssyndroom (ACS) die medisch worden behandeld of met percutane coronaire interventie (PCI) (met of zonder implantatie van de tent), en/of coronaire bypass-transplantaat (CABG), ook geïndiceerd voor patiënten met een voorgeschiedenis van een myocardinfarct (MI) ten minste een jaar eerder, die een hoog risico lopen op atherotrombotische voorvallen gedurende een periode van maximaal 3 jaar. Ticagrelor (in doses van 90 mg tweemaal per dag of 60 mg tweemaal per dag) werd ook vergeleken met placebo bij patiënten behandeld met ASA die een MI 1 tot 3 jaar eerder hadden gehad (PEGASUS-TIMI 54). Er was een statistisch significante vermindering van de samenstelling van cardiovasculaire sterfte, MI, of CVA (ARR van 1,2% met 90 mg tweemaal per dag en 1,3% met 60 mg tweemaal per dag). Ticagrelor (180 mg laaddosis, dan 90 mg tweemaal per dag), bij gelijktijdige inname met acetylsalicylzuur (ASA) (300-325 mg laaddosis, dan 75-100 mg per dag), heeft ook een indicatie in het kader van de dualantembosetherapie (DAPT) voor een totale duur van 30 dagen voor het voorkomen van periodieke beroerte. p=0,004) maar werd ook geassocieerd met een significant verhoogd risico op ernstige bloedingen (0,5% vs 0,1%, p=0,001) Er was een vergelijkbaar verhoogd risico op intracerebrale bloedingen. Wanneer ticagrelor werd vergeleken met clopidogrel in een grootschalig fase 3 randomiserend klinische onderzoek (PLATO) was er een significante absolute risicoreductie (ARR) van 1,9% in het gecombineerde percentage van het myocardinfarct (MI), cardiovasculaire sterfte en beroerte bij patiënten die behandeld werden met ACS, behandeld met PCI, CABG of medisch onderzoek (aantal dat nodig was voor de behandeling van ticagrelor = 52). De percentages van MI (11% ARR, NNT = 91) en alle oorzaken van sterfte (1,4% ARR, NNT = 71) werden ook significant verminderd met ticagrelor. Echter, het werkzaamheidsvoordeel van ticagrelor boven clopidogrel kan verloren gaan bij gebruik van doses ASA boven 150 mg per dag. Ticagrelor bleek niet hoger te zijn dan ASA bij het verlagen van het percentage van beroertes, MI, of overlijden na 90 dagen bij patiënten met acute ischemische CVA of tijdelijke ischemische aanval. Zoals bij alle anti-bloedplaatjes, verhoogt ticagrelor het risico op ernstige bloeden, waaronder intracerebrale bloedingen. In het grote fase 3 randomiserende PLATO-onderzoek trad bij ongeveer 4,5% van de patiënten die ticagrelor gebruikten een absolute risicoverhoging (ARI) op van 0,7% (aantal dat nodig is om clopidogrel te schaden) boven 143. In het grote fase 3 randomiserende PEGASUS-TIMI 54-onderzoek was de ARI voor TIMI- ernstige bloedingen 1,2% met ticagrelor 60 mg tweemaal per dag en ASA (NNH-81) in vergelijking met ASA alleen. De bloedingsrisico's met leeftijd en ticagrelor zijn geassocieerd met meer frequente bloedingen dan clopidogrel bij oudere patiënten. Bij 14% van de patiënten die ticagrelor gebruikten in PLATO en 16% van de patiënten in PEGASUS-TIMI 54. Bij 14% van de patiënten die ticagrelor in PLATO gebruikten, is Dyspnea doorgaans mild tot matig van ernst en vaak verdwijnt bij continue behandeling. Men denkt dat het dyspnoemechanisme te wijten is aan ticagrelor-gerelateerde verhoogde circulerende adenosine, wat leidt tot een verhoogde stimulatie van longvaag C-vezels. Bij de waarneming van bradycardie en hartpauzes dient voorzichtigheid te worden betracht bij patiënten met basisch bradycardie en hartblok, die ticagrelor kregen. Er zijn kleine, maar statistisch significante verhogingen waargenomen van het serumcreatinine, het urinezuur en de jicht. Bij patiënten met ACS moet een oplaaddosis van 180 mg worden gegeven, gevolgd door 90 mg tweemaal per dag gedurende maximaal 1 jaar. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van een ziekte met chronische nierziekten of bij patiënten met een lichte leveraandoening is de dosis 60 mg tweemaal per dag gedurende maximaal 3 jaar. Absorptie wordt niet beïnvloed door voedselinname en er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met chronische nierziekte of bij patiënten met een lichte leveraandoening. patiënten die ticagrelor gebruiken, dienen ook ASA 81 mg per dag in te nemen, tenzij dit specifiek gecontra-indiceerd is. Sterke CYP3A4 inhibitoren (bijvoorbeeld ketoconazol, claritromycine, nefazodon, ritonavir en atazanavir) en inductoren (bijvoorbeeld fenytoïne, carbamazepine, rifampine) worden geacht de farmacokinetiek van ticagrelor te beïnvloeden; patiënten op deze geneesmiddelen werden uitgesloten van de ticagrelor-onderzoeken en zijn gecontra-indiceerd van de inname van ticagrelor. Het periprocedurale gebruik van antibloedplaatjesmiddelen kan leiden tot verhoogde risico's op bloeden en transfusies in verband met operaties en andere invasieve procedures. Echter, de stopzetting van de behandeling met dubbele antibloedplaatjes binnen 12 maanden na implantatie met een verhoogd risico op ernstige cardiovasculaire voorvallen en stenttrombose. Na medisch gecontroleerde ACS dient de behandeling met dubbele antibloedplaatjes te worden voortgezet voor een minimum van 3 maanden en bij voorkeur 1 jaar. Daarom moeten de procedures die gepaard gaan met significante bloeding, indien mogelijk, worden uitgesteld, indien mogelijk, en indien niet mogelijk, met aandacht voor de behandeling van de patiënt. Indien nodig, dient de behandeling met ticagrelor te worden stopgezet 5 dagen voorafgaand aan de operatie. In het algemeen wordt geadviseerd om overleg met een specialist alvorens de behandeling met ticagrelor stop te zetten bij patiënten met een kranje. Bij patiënten die een kleine procedure ondergaan (bijvoorbeeld tand-, huid-, cataract- en artrocentesis), is stopzetting niet noodzakelijk. In tegenstelling tot clopidogrel en prasugrel vereist ticagrelor geen omzetting naar een actieve metaboliet; daarom is de activiteit niet beïnvloed door protonpompremmers of bij personen met het verlies van allelen van CYP2C19. De veiligheid van ticagrelor tijdens de zwangerschap is niet aangetoond. Het is niet bekend of ticagrelor in de menselijke melk wordt uitgescheiden; het gebruik van dit middel tijdens de lactatie wordt echter niet aanbevolen omdat studies bij ratten hebben aangetoond dat ticagrelor en de metabolieten ervan in de borstmelk worden uitgescheiden.
1,235
1,001
1196b9fbaafde5daecd796392fcb52ef9bdc2a43
cma
Geen. De kans op een transitziekte varieert met de dikte van het melanoom (tabel 1). Hoewel er veel behandelingsmethoden bestaan en in de literatuur zijn beschreven, ontbreekt het bewijs op hoog niveau en is er weinig overeenstemming over een standaardbenadering voor patiënten 1. De behandelingsstrategieën die in deze richtlijn worden beschreven zijn momenteel de meest effectieve opties voor patiënten met deze ziekte; er zijn echter verdere klinische studies op dit gebied nodig. De databases van MEDLINE, Cochrane, ASCO Abstracts en procedures, en CANCRLIT werden doorzocht voor klinische studies (1985 tot november 2009) met als zoektermen: "primaire cutane melanoom" of "regionale gemetastaseerde ziekte" of "in-transitziekte" of "intradermale nodules" of "subcutane nodules" en "geïsoleerde ledemaatperfusie" of "geïsoleerde ledemaatinfusie" of "hyperthermaire ledemaatperfusie" of "tumor necrose factor alfa" of "melfalan" of "ademiatherapie" of "tamoxifen" of "cryotherapie" of "lasertherapie" of "bacillus kalmette guerin" of "interferon" of "chemotherapie". In totaal werden er 585 klinische studies uitgevoerd (verboden: humane en Engelse taal) waaruit 35 documenten werden geselecteerd. Voor de actualisering van de richtlijn voor de periode van 2013 werd PubMed gezocht naar bewijsmateriaal over in-transit-melanoom. De zoekterm "melanoom" werd gebruikt en de resultaten werden beperkt tot klinische studies, gepubliceerd tussen december 2009 en januari 2013. Er werden met de hand gezocht naar studies met betrekking tot in-transit-ziekte, wat leidde tot drie relevante studies. Na een evaluatie van het bewijs door het Alberta Cutane Tumor Team, werden geen belangrijke wijzigingen aangebracht in de aanbevelingen. De tweedelijnsbehandelingsmiddelen moeten anders zijn dan de primaire behandeling en niet van dezelfde klasse. De patiënten die ziektebestrijding ondergaan zonder verdere toxiciteit, gevolgd door ziekteprogressie meer dan 3 maanden nadat de primaire behandeling is gestopt, kunnen worden overwogen voor een tweedelijnsbehandeling met dezelfde stof of dezelfde categorie van middelen die worden gebruikt voor primaire behandeling. - Geen tekenen van ziekte: Adjuvante behandeling (zie verder) of waarneming - Respirate/progressieve ziekte o Kies een alternatieve optie voor lokale therapie: - Intralesional injectieopties: Interleukine-2, talimogene laherparepvec, PV-10, bacillus calmette guerin - plaatselijke ablatietherapie - thematische imiquimod voor oppervlakkige huidlesies - stralingstherapie (zie verder) o Of kies een regionale therapiemogelijkheid: - Isolated ledemaatinfuus/perfusie met melfalan - adjuvante therapie (zie verderop) na lokale of regionale therapie (zie verderop) / niet beschikbaar in Canada Adjuvante behandeling - Nivolumab - Pembrolizumab - Dabrafenib/trametinib (BAFV600) De behandeling van de tumorbedding, de regio's van de in-transitziekte en het stroomgebied van de nodeloze drainage kunnen worden overwogen op basis van de pathologie na de resectie en andere factoren van de patiënt en de ziekte. - De behandeling van de elektromagnetische bundel en/of de orthospanningsradiotherapie is geschikt voor kleinere oppervlakkige volumedoelen; complexere fotonenbundels kunnen nodig zijn afhankelijk van het volume van de klinische doelwitten. - De hypofractie van de behandeling (bijvoorbeeld 32 Gy in 4 fracties of 30-36 Gy in 6 fracties over 3 weken) kan relevant zijn in sommige situaties van de in-transitziekte. Hypofractie is gemakkelijker voor patiënten, maar kan leiden tot een grotere chronische toxiciteit. - De standaardbehandeling (50-60 Gy) en de waarneming zijn niet vergeleken met de gerandomaliseerde studies voor in-transiterende ziekten, en dus de werkzaamheid van straling bij het verbeteren van de lokale controle (bijvoorbeeld 5 jaar axillaire controle van 88% met post-operatieve RT tot 30-36 Gy in 5-6 fracties; de complete respons van 24% met RT tot 50 Gy in 20 fracties en 32 Gy in 4 fracties). In totaal werden 2182 laesies bij 140 patiënten opgenomen en werden responspercentages gemeld door laesie en per subject (tabel 2). Uit deze evaluatie bleek dat door laesie, een gemiddelde totale responspercentage van 78% (tussen 40,7% en 96%), een partiële responspercentage van 2,5% en een geen respons/voortgangspercentage van 19,6%. Per subject bleek dat het complete responspercentage varieerde van 0% tot 69% 13. Een andere terugwerkende studie van 31 patiënten die behandeld werden met intralesional IL-2 vond een pathologische complete respons bereikt bij 32% van de patiënten, een gedeeltelijke respons bij 55% van de patiënten en 19% van de patiënten had progressieve ziekte 14. Momenteel zijn er echter geen onderzoeken uitgevoerd naar de mogelijke randomisering van fase III van het gebruik van geïsoleerde limoenen (III); fase II-onderzoeken met deze techniek met melfalan, met of zonder actinomycine-D, hebben veelbelovende complete responspercentages aangetoond (variërend van 23 tot 38%) met relatief milde toxiciteit (vb. meestal graad II/III erytheem en oedeem) 32. Er werd een mediane overlevingstijd van 38 maanden gemeld voor patiënten die werden behandeld met herhaalde ILI (mediaan 11 maanden tussen de procedures) met gebruik melfalan en actinomycine-D 27. In vergelijking met hypertherme geïsoleerde limoenperfusie (HILP) met melfalan, werd ILI aangetoond in een terugwerkende analyse die minder doeltreffend was, wat betreft drie maanden volledige respons (57% vs. 30%), maar in combinatie met veel minder high-grade toxiciteit (grade 3+: 18% van ILI pts vs. 32% van HILP pts; P = 0,037) 28. p<0.001) in vergelijking met ILI, maar dit leidde niet tot een verbeterde algehele overleving (40 maanden vs 46 maanden, p=0,31) 33. Een vergelijkbaar onderzoek met 54 patiënten met in-transitziekte, vergelijkbare resultaten 22. Een complete respons werd waargenomen bij 22% van de patiënten, een gedeeltelijke respons bij 39%, een stabiele ziekte bij 24% en een progressieve ziekte bij 15%. Een vergelijkbaar onderzoek met 50 patiënten met in-transit- en satellietmetastasen gaf een complete respons van 46%, een partiële respons van 28% en 18% kreeg geen respons 23. # Lokale Ablatie: De werkzaamheid van kooldioxide-lasers werd met terugwerkende kracht geëvalueerd bij 22 patiënten met in-transit- en satellietmetastasen 24. De mediane totale overleving werd vastgesteld op 14 maanden (rang 1-41 maanden). 18 patiënten kregen een regionale controle met een mediane duur van 14 weken (range 3-117 weken), waarbij alle 22 patiënten zich ontwikkelden met prepreprevaleren en stierven aan ziekteprogressie. Na een mediane follow-up van 21.4 maanden werd de responsratio tussen de procedures (HILP vs. ILI), tussen de sequentie (eerste versus herhaling) en tussen de interactie tussen de patiënten geen statistisch significante verschillen aangetoond. Bovendien verschilde de tijd tot progressie na de eerste procedure niet tussen HILP en ILI (P=0,08) en er werd geen overlevingsverschil gezien (P=0,65) 34. Een andere retrovale studie toonde aan dat terugkerende patiënten behandeld met ILI een totaal responspercentage van 70% hadden met lage ledemaattoxiciteit en geen amputatie vereiste 35. De hyperthermale geïsoleerde ledemaatperfusie met TNF-alpha en melfalan (TM-HILP) is ook achteraf geëvalueerd op de veiligheid en haalbaarheid ervan bij onoperable in-transit-melanoom van de extremiteiten. Bij patiënten met lokaal gevorderd in-transit-melanoom (n=14) werd een 90-min ILP met melfalan (10 mg/l-ledemaat volume) en TNF-alpha (1-2 mg) onder milde hyperthermie (39-40 graden C) ondergaan. Alle melanoompatiënten vertoonden een respons op TM-HILP met 7 (62%) van hen die een complete respons hadden. De mediane ziektespecifieke en limb-relaxvrije overleving was respectievelijk 15 en 12 maanden. Momenteel zijn er geen specifieke studies over het effect van checkpoint-immunotherapie. Bij de behandeling van deze behandelingen moet een klinische beoordeling worden gebruikt. Als er bezorgdheid bestaat over het feit dat in-transitziekte een prognosticator is van terugval of dat de patiënt ook interne metastasen heeft, zijn er systeemopties die gebruikt kunnen worden. Nivolumab is goedgekeurd voor behandeling van patiënten met niet-reseceerbaar of metastatisch BRAF wild-type melanoom die nog niet eerder ipilimumab of pembrolizumab 37 hebben gekregen. Pembrolizumab is goedgekeurd voor behandeling van patiënten met niet-reseceerbaar of metastatisch melanoom ongeacht de BRAF-status 37. Dabrafenib en/of trametinib zijn goedgekeurd voor behandeling van patiënten met niet-reseceerbare of metastatisch melanoom met een BRAF V600-mutatie (niet te gebruiken na progressie op een alternatieve BRAF-remmer en/of MEK-remmer) 37. In de fase III-studie van OPTIM werd het effect onderzocht van T-VEC versus granulocyten macrofageniteitsfactor (GM-CSF) bij 436 patiënten met een injectiebaar, niet-reseceerbaar melanoom 38 39. Uit voorlopige resultaten bleek dat patiënten die voorafgaand aan de operatie met T-VEC werden behandeld, een hoger percentage R0-resecties (56,1%) hadden dan alleen operaties (40,6%) en een lagere progressie en herhaling (14,5%) vergeleken met alleen operaties (23%). Hoewel er opmerkelijke gegevens over T-VEC beschikbaar zijn, is het mogelijk dat ze niet beschikbaar zijn voor providers en patiënten. Het totale responspercentage per patiënt was 86,6%, met een complete respons van 42,2% en een klinische voordeel van 93,3%. De totale respons was 78,1% per behandeling, met een complete respons van 30,5% en een klinische respons van 87,9%. In een toekomstgerichte studie werd het effect van de electrochemotherapie waargenomen bij patiënten met in-transit-melanoom huidmetastasen 42. Bij de intent-to-treat-populatie was de totale tumorreactie 46% van de met electroporatie en bleomycine behandelde tumoren versus 25% van de met bleomycine behandelde tumoren (p=0,10). Volledige respons werd verkregen in respectievelijk 36% versus 8% van de metastasen behandeld met bleomycine (p=0,35). In de per-protocol populatie was de totale tumorreactie 87% van de metastasen behandeld met electroporatie en bleomycine versus 53% van de metastasen behandeld met bleomycine (p=0,35). De klinische enscenering omvat de microstaging van het primaire melanoom en de klinische/radiologische evaluatie voor metastasen. Volgens de afspraak moet het worden gebruikt na volledige excisie van het primaire melanoom met klinische evaluatie voor regionale en verre metastasen. De pathologische enscenering omvat de microstaging van het primaire melanoom en de pathologische informatie over de regionale lymfeknopen na gedeeltelijke (d.w.z., sentinel node biopsie) of complete lymfadenectomie. De pathologische fase 0 of IA-patiënten zijn de uitzondering; zij vereisen geen pathologische evaluatie van hun lymfeknopen. De resultaten zijn geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Tumor Teams, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een kennismanagement specialist uit de eenheid "Richtsnoeren voor hulpbronnen". Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces, is terug te vinden in het handboek "Richtsnoeren voor hulpbronneneenheid". Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2010. # Maintenance A formally review of the guideline guerin; Gy, grey; IFN, intervenon; IL-2, interleukin; ILI, geïsoleerde limb infusie; ILP, geïsoleerde lemb perfusie; MeV, mega elektronica volt.
2,167
1,594
e2468bb05850fb3e6ee533d66c26bc5b5ef4b5c6
cma
Geen enkele COVID-19 heeft een eerste fase van virusreplicatie en een significante inflammatoire reactie bij matige ziekte. Deze inflammatie kan leiden tot slechte resultaten, waaronder ziekenhuisopname, invasieve beademing, en de dood. Echter, behandelingen die gericht zijn op de replicatie van SARS-CoV-2, indien toegediend vóór de inflammatoire fase van COVID-19, kunnen de resultaten verbeteren. Nirmatrelvir werkt door binding aan het SARS-CoV-2 3CL-protease, waardoor virusreplicatie uiteindelijk wordt stopgezet. Ritonavir is een krachtige CYP3A4 inhibitor. Het is niet actief tegen SARS-CoV-2 maar wordt toegediend als een "verhoogd middel" om het metabolisme van nirmatrelvir te vertragen, waardoor de concentraties van nirmatrelvir worden verhoogd. Nirmatrelvir/ritonavir dient bij voorkeur te worden toegewezen aan patiënten met een mild COVID-19 die een hoger risico lopen op ernstige ziekten of complicaties uit COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-95: COVID-95: COVID-95: COVID-95: COVID-95: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: COVID-19: CatelliD-19: CatelliD-19: CatelliD-19: CatelliD-19: ColiD-19: Caïro Nirmatrelvir/ritonavir dient bij voorkeur te worden gebruikt voor patiënten met een milde ziekte met het hoogste risico op ernstige ziekten of complicaties ten gevolge van COVID-19: Nirmatrelvir/ritonavir dient bij voorkeur te worden gebruikt in regio's waar belemmeringen bestaan voor de intraveneuze toepassing van andere aanbevolen poliklinische therapieën (d.w.z. sotrovimab, remdesivir Ritonavir is een krachtige remmer van CYP3A4 iso-enzym en verschillende geneesmiddelentransporters (bijvoorbeeld P-glycoproteïne). Ritonavir en nirmatrelvir zijn beide CYP3A4 substraten. Nirmatrelvir/ritonavir is gecontra-indiceerd bij patiënten die geneesmiddelen gebruiken die: als de patiënt een CYP3A4 inductor gebruikt of heeft gebruikt in de laatste 28 dagen (b.v. bepaalde anticonvulsiva, antineoplastica, antineoplastica, antistofmycine, St. Als de patiënt een interactiemiddel neemt met een lange halveringstijd in het bloed en een smalle therapeutische periode (bijvoorbeeld bepaalde antiaritmica, antipsychotica, antineoplastica), zal het interactiemiddel in het lichaam blijven bestaan na de laatste dosis en kan er nog steeds een interactie optreden met nirmatrelvir/ritonavir: schrijf geen nirmatrelvir/ritonavir voor, zelfs niet als het interactiemiddel kan worden vastgehouden. Als de patiënt een interactiemiddel neemt dat kan worden vastgehouden, de geneesmiddelen vasthoudt die beginnen op de eerste dag van de behandeling met nirmatrelvir/ritonavir en 2 dagen na de laatste dosis van de behandeling met nirmatrelvir/ritonavir hervat. Pagina 2 van 3 Paxlovid bestaat uit 2 geneesmiddelen die samen zijn ingepakt: elke doos bevat 5 blisterkaarten. Elke dag wordt er één blisterkaart gebruikt. de volledige behandelingsduur is 5 dagen. eGFR 30 tot 59 ml/min: de dosis is 1 elke dosis nirmatrelvir 150 mg en ritonavir 100 mg, met beide tabletten samen ingenomen oraal BID x 5 dagen. eGFR <30 ml/min: Nirmatrelvir/ritonavir wordt niet aanbevolen. Ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-klasse C): Nirmatrelvir/ritonavir wordt niet aanbevolen. † † # Special Dosing Considerations: Neem 2 roze tabletten van nirmatrelvir en 1 witte tablet van ritonavir (3 in totaal) samen op hetzelfde tijdstip, eenmaal's ochtend en eenmaal's avonds gedurende 5 dagen (i.e., 6 tabletten per dag). De patiënten die ritonavir of cobicistat gebruiken voor HIV-therapie dienen hun volledige antiretrovirale behandeling bij gebruikelijke dosering voort te zetten bij gebruik van nirmatrelvir/ritonavir. Nirmatrelvir/ritonavir kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Welke bijwerkingen moet ik op de hoogte zijn? Vaak voorkomende bijwerkingen van nirmatrelvir/ritonavir zijn over het algemeen mild en kunnen dysgeusie (smaakstoornissen), diarree, hypertensie, myalgie, braken en hoofdpijn omvatten. In sommige gevallen is het mogelijk om de dosis aan te passen (zie productmonografie). Aanvullende informatie kan worden gevonden in de monografie van de voorschrijvende: of de universiteit van Liverpool COVID-19 drug interactie checker: /. Dit is geen uitputtende lijst. Raadpleging met een apotheker die een volledige geneesmiddelen-, recreatieve en natuurlijke gezondheidsgeschiedenis van de patiënt kan krijgen, wordt aanbevolen voordat nirmatrelvir/ritonavir wordt voorgeschreven.
835
581
4eb07eb52472b6e463b5e34a33f0b180a88c6972
cma
Geen van deze richtlijnen bevat een samenvatting van de voorgestelde wachttijden voor gemeenschappelijke indicaties waarbij Magnetic Resonance Imaging (MRI) de aanbevolen eerste beeldvormingstoets is. Het doel is om artsen in de primaire zorg op de hoogte te stellen van de prioriteit van verwijzingen door radiologen en radiologen in de gehele provincie. Deze richtlijn is een aanpassing van de British Columbia Radiological Society (BCRS) MRI Prioritization Guidelines (2013). 1 Het beheer van de genoemde klinische problemen valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. In sommige gevallen worden echter notities en alternatieve tests verstrekt voor aanvullende klinische context. De BCRS MRI Prioritization Guidelines van 2013 zijn ontwikkeld om de afdelingen voor beeldvorming een consistente, provinciale benadering te bieden voor het prioriteren van algemeen geordende MRI-tests volgens voorgestelde maximale wachttijden. De BCRS-richtlijnen zijn bij consensus opgesteld en zijn gebaseerd op de adviezen van BC-deskundigen met de vertegenwoordiging van radiologen uit de gehele provincie. Er zijn verschillende overwegingen van toepassing: - dit zijn richtlijnen, en als zodanig, die in algemene termen van toepassing zijn. Ze zijn niet bedoeld om klinische beoordeling of praktijkbeoefenaarsbesprekingen te vervangen. - De prioritization levels zijn geselecteerd om andere vergelijkbare richtlijnen voor Computed Tomografie (CT) en Ultrasound (US) te vergelijken en worden doorgaans toegewezen door radiologen in plaats van doorverwijzende artsen. De klinische onderwerpen die in deze richtlijn worden genoemd, zijn uitgebreide voorbeelden, en omvatten niet alle mogelijke scenario's of alle vereisten voor MRI-onderzoeken. De hierna gedefinieerde prioriteitsniveaus (tabel 1) zijn in overeenstemming met de Canadese vereniging van radiologen, de nationale benaming Five Point classification System. 3 # P1 Een onderzoek dat onmiddellijk noodzakelijk is om een levensbedreigende ziekte te diagnosticeren en/of te behandelen. Zo'n onderzoek moet onmiddellijk of niet later worden uitgevoerd dan de dag van het verzoek. Direct tot 24 uur: P2 Een onderzoek dat binnen een week is aangegeven voor een verzoek om een klinische behandeling noodzakelijk te maken. - CT is meestal de beste eerste test voor acute abdomen, behalve voor zwangere patiënten waarbij de voorkeur wordt gegeven aan het verminderen van de blootstelling van foetussen Pelvic imaging voor jonge vrouwen van minder dan 35 jaar (bijvoorbeeld ovariumtorsie, appendicitis) - de VS is meestal de beste eerste test.
485
362
cd7cdf1048c8c2f9c1b5923ac008b8deaf01bee4
cma
Geen enkel artikel is een open access-artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution (CC BY# Introductie De behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) is een vaak voorkomende en belangrijke klinische kwestie bij patiënten met kanker. Het 6 maanden durende VTE-risico voor patiënten met kanker is verdrievoudigd in vergelijking met de algemene populatie, en zelfs 23 maal hoger in patiënten die chemotherapie of gerichte therapie krijgen. In de afgelopen 20 jaar is de cumulatieve incidentie van VTE met 12 maanden toegenomen bij kankerpatiënten. De selectie en dosering van antistollingstherapie voor CAT moeten worden geïndividualiseerd op basis van het risico van de patiënt op zowel terugkerende VTE als bloeden, dit kan worden beïnvloed door de kenmerken van de patiënt, het type en het stadium van kanker en de behandeling tegen kanker. Er is een aantal klassen van antistollingsmiddelen onderzocht bij de behandeling van CAT, waaronder vitamine K-antagonisten (VKA's), subcutane laagmoleculair-gewichtheparens (LMWH's) en directe orale antistollingsmiddelen (DOAC's), gedurende vele jaren waren LMWH's de standaardbehandeling voor acute en uitgebreide behandeling van CAT op basis van de resultaten van onderzoeken waarbij LMWH werd vergeleken met VKA. De patiënten met kanker waren ondervertegenwoordigd in eerste studies waarin DOAC's werden vergeleken met VKA voor de acute behandeling van VTE. De recente publicatie van klinische studies waarin DOAC's werden vergeleken met LMWH in de kankerpatiënten heeft echter de therapeutische opties voor de acute en uitgebreide behandeling van CAT uitgebreid, maar ook een laag van complexiteit geïntroduceerd. Om het behandelingsalgoritme bij te werken, gebruikte de commissie als uitgangspunt het eerder gepubliceerde consensusbehandelingsalgoritme van Canadese deskundigen uit Canada uit het jaar 2018 in CAT. Er werd een systematische herziening uitgevoerd van de literatuur die sinds het jaar 2018 gepubliceerd werd met behulp van de in supplementaire bijlage A geschetste zoekstrategieën. Alle abstracten werden opnieuw bekeken. Er werden ook verwijzingen naar de door de zoekstrategie geïdentificeerde narratieve reviews onderzocht om ervoor te zorgen dat alle mogelijk relevante artikelen werden vastgelegd. (i) Herziening van het Algorithm voor behandeling De multidisciplinaire consensusgroep, die 11 artsen omvatte met expertise op het gebied van hematologie, medische oncologie en algemene interne geneeskunde, die in april 2021 bijeenkwam via een teleconferentie op het web, om te bespreken hoe de resultaten van het literatuuronderzoek van invloed zouden zijn op het algoritme voor de behandeling van 2018. De herziening van het algoritme werd gefinancierd met onbeperkte subsidies van Pfizer Canada, Hospital Business Unit (Kirkland, QC, Canada), Bayer Canada Inc (Montreal, QC, Canada), Leo Pharma Inc (Thornhill, ON, Canada) en Servier Canada (Ottawa, ON, Canada) aan Trombose Canada. De auteurs beheerden alle aspecten van de herziening van het behandelingsalgoritme, en de financieringsbronnen hadden geen rol bij het opstellen, bewerken of goedkeuren van het behandelingsalgoritme. Apixaban dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met lichte of matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh klasse A of B), terwijl deze patiënten een vergelijkbare farmacokinetiek en farmacodynamica vertoonden als gezonde controles wanneer ze behandeld werden met edoxaban. b Het gebruik van antibloedplaatjes dient te worden beoordeeld en stopzetting dient te worden overwogen bij afwezigheid van een sterke indicatie. Gedeelde besluitvorming met andere zorgverleners is gerechtvaardigd. c Momenteel hebben dalteparin, enoxaparine en tinzaparine gecontroleerde studies uitgevoerd naar trombose met kanker geassocieerde, met als bewijs dat de base sterker is voor dalteparin en tinzaparine. Longembolie; GI (maag-darm); GU (genitourine); DOAC (direct werkend oraal antistollingsmiddel); LMWH (limomoleculair gewichtheparine); VTE (veneuze trombo-embolie); Apixaban dient voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met lichte of matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh klasse A of B), terwijl deze patiënten een vergelijkbare farmacokinetiek en farmacodynamica vertonen als gezonde controles wanneer ze behandeld worden met edoxaban. b Het gebruik van antibloedplaatjes dient te worden beoordeeld en stopzetting dient te worden overwogen bij afwezigheid van een sterke indicatie. DVT: diep-veneuze trombose; PE: longembolie; GI: gastro-intestinaal; GU: genitourine; DOAC: direct werkend oraal antistollingsmiddel; LMWH: heparine met een laag moleculair gewicht; VTE: veneuze trombo-embolie. Het onderzoek van de abstracte databank van de American Society of Hematology heeft geleid tot een selectie van 420 artikelen, waarvan er 22 werden geselecteerd voor herziening op basis van vooraf vastgestelde criteria, terwijl het onderzoek van de abstracte databank van de American Society of Hematology 27 abstracten heeft geïdentificeerd, waarvan er een werd geselecteerd voor herziening, waaronder nog eens 12 artikelen die niet in de zoekstrategie waren opgenomen. Na de herziening van de 35 geselecteerde artikelen en samenvattingen en de discussie over het nieuwe bewijsmateriaal, werden de herzieningen van het algoritme aanbevolen. Het resultaat van het behandelingsalgoritme (Figuur 1) is een leidraad voor de selectie van antistollingstherapie voor kankerpatiënten met incidentele of symptomatische bovenste extremiteit of onderste ledematen, diepe veneuze trombose (DPT) of longembolisme (PE). Tot de publicatie van randomized controlled trials (RCT's) waarin DOAC's werden vergeleken met LMWH voor de acute behandeling van CAT-patiënten (tabel 1) hebben de richtlijnen voor klinische praktijk aanbevolen het gebruik van LMWH boven DOAC's of VKA voor de acute en secundaire preventie van VTE bij patiënten met kanker. Recente richtlijnen hebben daarentegen gesuggereerd dat ofwel een DOAC ofwel LMWH kan worden gebruikt voor de acute behandeling van CAT, met aanbevelingen voor individualisering op basis van patiëntspecifieke kenmerken. Een meta-analyse van de resultaten van alle RCT's die LMWH vergelijken met VKA voor de behandeling van CAT rapporteerde een 44% vermindering van het risico op terugkerende VTE (relatieve risico's (RR): 0,56; 95% betrouwbaarheidsinterval (CI): 0,43 tot 0,74), zonder een significante toename van het risico op ernstige bloedingen (RR: 1,07; 95% CI: 0,66 tot 1,79) bij patiënten behandeld met LMWH. (hazard ratio (HR): 0,6%; 95% CI: 0,47 tot 0,86) en een niet significant hoger risico op ernstige bloedingen (HR: 1,26; 95% CI: 0,84 tot 1,90) met DOAC's in vergelijking met LMWH. Uit een analyse van 29 onderzoeken, waaronder een totaal van 8000 patiënten met kanker, bleek dat het aantal gevallen met terugkerende VTE's hoger was dan het aantal gevallen met ernstige bloedingen bij 15,0% (95% CI 6,6 tot 30,1%) en 8,9% (95% CI 3,5 tot 21,1%), respectievelijk. Hoewel het aantal gevallen met ernstige dodelijke afloop bij deze analyse varieerde per type antistolling, waren de verschillen niet statistisch significant. Hoewel patiënten met bijkomende VTE (dat wil zeggen asymptomatische trombose bij screeningsonderzoeken) niet werden opgenomen in de RCT's van LMWH vs. VKA, was tussen 20% en 53% van de patiënten opgenomen in de RCT's van DOAC's vs. LMWH had bij aanvang een incidentele VTE. Hoewel het percentage terugkerende VTE lager is bij patiënten met incidentele VTE vergeleken met patiënten met symptomatische voorvallen (RR: 0,6%; 95% CI 0,44 tot 0,87), is het percentage terugkerende gevallen ondanks antistolling nog steeds hoog. Bijvoorbeeld, de resultaten van een subanalyse van patiënten met secundaire vs. symptomatische VTE in het onderzoek met Hokusai-VTE Kanker kwamen voor bij 9,9% van de patiënten met incidentele VTE vergeleken met 10,9% van de patiënten met symptomatische VTE. De percentages waren 4% bij patiënten die antistolling kregen vergeleken met 41% bij patiënten zonder antistollingsmiddel, terwijl de herhalingscijfers respectievelijk 1% en 18% waren. Volgens het behandelingsalgoritme heeft LMWH de voorkeur bij patiënten met een hoog risico op bloeden, met ongeresette intraluminale gastro-intestinale (GI) of genitourine (GU) kanker, of met significante geneesmiddeleninteracties met DOAC's. Daarentegen hebben DOAC's de voorkeur bij patiënten met een laag risico op bloeden, met andere kankertypes, zonder significante geneesmiddeleninteracties. Andere factoren die overwogen kunnen worden zijn de voorkeur voor patiënten en clinici, de kosten en dekking van geneesmiddelen, het gewicht van het lichaam, de belasting van kanker, de belasting van VTE, en de voorgeschiedenis van abnormale uterinebloedingen, significante GI-operatie, of absorptiestoornissen. Hoewel katheter-related VTE een veel voorkomende complicatie is bij patiënten met kanker, zijn er slechts beperkte aanwijzingen om de behandeling van de bovenste extremiteit en katheter-related VTE te begeleiden, omdat deze patiënten werden uitgesloten van alle RCT's van LMWH vs. VTA en DOAC vs. LMWH behalve voor het ADAM-VTE-onderzoek. Twee onderzoeken bij kankerpatiënten met katheter-related DVT suggereerden dat LMWH en VKA veilig en effectief zijn, zonder herhaalde VTE-voorvallen gemeld in beide onderzoeken en bij ernstige gevallen van bloedingen van 4% en 2% na 3 maanden. Tijdens de behandeling met DOAC's kwam herhaaldelijke VTE voor in 0.9 per 100 patiëntjaren, ernstige bloedingen in 1,7 per 100 patiëntjaren en alle oorzaken van sterfgevallen in 6.0 per 100 patiëntjaren. Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal en de mening van deskundigen beveelt de consensusgroep aan om de keuze van antistollingsmiddelen voor de behandeling van boven- en kathetergerelateerde VTE op dezelfde wijze te individualiseren als voor proximale onderste ledemaat DVT en PE op basis van de in dit document besproken factoren. Het risico op ernstige bloeden was hoger bij DOAC's dan bij LMWH in zowel de Hokusai-VTE Cancer- als de SELECT-D-onderzoeken, hoewel de percentages van ernstige bloeden vergelijkbaar waren met die van de CARAVAGIO-, ADAM-VTE- en CSTA-DIVA-onderzoeken (tabel 1) 27,28]. In totaal hebben gepoolde schattingen van meta-analyses een niet significant hoger percentage ernstige bloedende complicaties gemeld bij patiënten met CAT die een DOAC kregen in vergelijking met LMWH (HR: 1,26; 95% CI 0,84 - 1,90 en RR: 1,36; 95% CI 0,55 - 3,35). Daarom kan het identificeren van patiënten met een hoger risico op bloedende complicaties in vergelijking met LMWH (HR: 1,26; 95% CI 0,84 - 1,90 en RR): in de Hokusai-VTE Cancer-studie, het verhoogde risico op bloedende patiënten met GI-kanker, van wie 12,7% (21/165) in de edoxaban-arm, vergeleken met edoxaban, in de dalteparinarm, nuttig zijn. Van de bovenste GI-kanaalbloeding (16 van de 21 gevallen) was echter slechts één van de vijf gevallen van ernstige bloeden in de met dalteparine behandelde patiënten zich op een plaats met lagere GI-waarden, epistaxis en retroperitoneum. Op dezelfde manier, in SELECT-D, kwam 45.5% (5/11) van alle ernstige bloedingen bij patiënten behandeld met rivaroxaban voor in het GI-kanaal. Net als Hokusai-VTE Cancer, bleek ook in het SELCO-D-onderzoek een signaal te zijn voor een hoger risico op bloeden bij patiënten met GI-kanker, waarbij het onderzoek naar de veiligheid van de gegevens van het SELCO-D-onderzoek een niet-significante toename van ernstige bloedende voorvallen bij 19 patiënten met oesofageale of gastro-oesofageale verdichtingskanker na een veiligheidsevaluatie van de eerste 220 patiënten werd uitgesloten. De oorzaken voor de discrepantie in ernstige bloeden met GI zijn onduidelijk en kunnen te maken hebben met verschillen in de kenmerken van de basislijn (tumortypes, etc.) tussen de patiënten die werden opgenomen in de verschillende studies of die gerelateerd waren aan de eigenschappen van de individuele DOAC's (eenmaal vs. tweemaal per dag, huidig antistollingseffect, etc.). Uit een recent observationeel onderzoek bleek dat apixaban een hoger percentage ernstige bloedende complicaties had bij patiënten met aluminale GI-kanker in vergelijking met patiënten met non-GI-kanker (15,6 vs. 3.7 per 100 persoonsjaren, p 0,004) en vergeleken met enoxaparine bij patiënten met aluminale GI-kanker (15,6 vs. 3,2, p0,4) dus alle DOAC' s moeten voorzichtigheid betrachten bij patiënten met GI-kanker, vooral bij patiënten met niet-geresecteerde lumineerde lichttumoren. De onderzoeken met Hokusai-VTE Cancer, SELECT-D, en CARAVAGGIO hebben een groter percentage van de met DOAC behandelde patiënten gemeld, die klinische relevante gevallen van niet-ernstige bloeden (CRNMB) ondervonden met respectievelijk edoxaban, rivaroxaban en apixaban, 3,76 (95% CI 1,63 tot 8,69) en 1,42 (95% CI 0,88 tot 2,30) voor respectievelijk edoxaban, rivaroxaban, en apixaban. In het onderzoek met de Hokusai-VTE Kanker kwam CRNMB-gevallen numeriek vaker voor bij patiënten met GI, epistaxis, hematurie of abnormale uterinebloedingen bij patiënten die edoxaban kregen vergeleken met patiënten met dalteparine. In totaal kan GI of GU CRNMB vaker voorkomen bij patiënten die een DOAC krijgen dan bij patiënten die behandeld worden met LMWH. Andere kenmerken van de patiënt zijn ook belangrijk voor artsen om in overweging te nemen. Subgroepanalyses van ernstige bloeden in de Hokusai-VTE-veiligheidspopulatie suggereren dat naast GI-kanker ook andere kenmerken geassocieerd met een hoger risico op ernstige bloeden bestaan uit urotheliaire kanker, nierfunctiestoornissen, trombocytopenie, intracraniële maligniteit, regionaal gevorderd of metastatisch kanker, recente operaties en gebruik van antibloedplaatjes of bevacizumab. Uit analyse van klinische relevante bloedende voorvallen in het CATCH-onderzoek is gebleken dat de intracraniële maligniteit het risico op bloeden verhoogt, ongeacht het type antistollingsmiddel. Trombocytopenie verhoogt het risico op bloedende complicaties bij patiënten met CAT. Helaas zijn er beperkte aanwijzingen om de behandeling te begeleiden bij patiënten met een trombocytenaantal van minder dan 50.000 bloedplaatjes/ml. In de CLOT-studie werden patiënten met een beginaantal bloedplaatjes van minder dan 75.000 bloedplaatjes/ml uitgesloten, terwijl de studies met Hokusai-VTE Cancer, CARAVAGIO en SELECT-D patiënten met een beginaantal bloedplaatjes van minder dan 50.000, 75.000 en 100.000 bloedplaatjes/ml werden uitgesloten. In gevallen van tijdelijke trombocytopenie ten gevolge van anti-kankertherapieën, dient een klinische beoordeling te worden gebruikt om te bepalen of het antistollingsmiddel moet worden verminderd of tijdelijk moet worden vastgehouden totdat de trombocytenconcentratie is hersteld tot > 50.000 bloedplaatjes/ml. Aangezien er weinig patiënten waren met intracraniële tumoren (primaire hersentumor of hersenmetastase) die werden opgenomen in de DOAC-onderzoeken (geen in CARAVAGIO, 7% van de patiënten (74/1046) in Hokusai VTE Cancer, en slechts 1% van de patiënten in SELECT-D), zijn er beperkte gegevens over de veiligheid van deze antistollingsgroep bij deze patiënten. Sommige geruststelling kan worden gegeven door een achteraf onderzoek naar de cumulatieve incidentie van intracraniële bloedingen (ICH) met DOAC vs. LMWH bij patiënten met hersentumors en VTE. In dit onderzoek werd geen ICH waargenomen bij 20 patiënten met primaire hersentumors behandeld met DOAC's, terwijl de cumulatieve incidentie onder de 47 patiënten behandeld met LMWH 37% was. Onder 105 patiënten met hersenmetastasen, was de cumulatieve incidentie van ICH 11% onder de patiënten behandeld met DOAC en 18% in die behandeld met LMWH. Bij behandeling met LMWH (HR: 0,45; 95%-BI: 0,09 tot 2,21), bij patiënten die gelijktijdig met DOAC werden behandeld, was het risico op enig ICH niet verschillend tussen met DOAC behandelde patiënten en met LMWH behandelde patiënten (HR: 0,98; 95%-BI: 0,28 tot 3,40), en bij patiënten die respectievelijk met LMWH of DOAC behandeld werden, was het aantal patiënten met primaire en gemetastaseerde hersentumors met anticoagulatie respectievelijk 26% en 9,6%. Bij patiënten die met DOAC behandeld werden, was het percentage patiënten dat DOAC kreeg lager dan dat met LMWH (5,8% vs. 15%) werd vergeleken met patiënten die behandeld werden met LMWH (5,8% vs. 15%). Aangezien bij patiënten met GI-tumors of bij behandelingen zoals bevacizumab die geassocieerd zijn met tumornecrose en bloeden, het aantal bloedingen met DOAC's hoger lijkt te zijn, stelt de commissie voor het gebruik van LMWH te overwegen voor patiënten met deze of andere kenmerken die geassocieerd zijn met een hoog risico op GI-bloedingen, zoals angiodysplasie, GI-laesie, eerdere bloedvlekken of behandelingsgebonden mucosale toxiciteit. Bij patiënten met een significante leveraandoening wordt een hoger risico op bloedverlies geacht te bestaan wanneer ze behandeld worden met DOAC's en ze werden uitgesloten van klinische studies. Om deze redenen wordt geen van de DOAC's aanbevolen voor gebruik bij patiënten die voldoen aan de criteria voor Child-Pugh klasse C. Rivaroxaban is gecontra-indiceerd bij patiënten met leverziekte (met inbegrip van Child-Pugh klasse B en C) geassocieerd met coagulopathie en met een statistisch relevant risico op bloedingen. Apixaban dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met lichte of matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh klasse A of B) met edoxaban, patiënten met Child-Pugh klasse A of B met vergelijkbare farmacokinetiek en farmacotoxiciteit ten opzichte van gezonde controles. In de studies met LMWH RCT's, met gelijktijdige ASA bij doses >75 mg, >100 mg, en >165 mg dagelijks met uitsluitingscriteria in respectievelijk de SELECT-D-, Hokusai-VTE- en CARAVAGGIO-onderzoeken, is echter bekend dat ASA bij lage doses het risico op bovenste GI-bloedingen verhoogt, een risico dat lijkt te worden verhoogd wanneer het wordt gebruikt in combinatie met orale anticoagulantia. Dit werd bevestigd door de subgroepanalyse van gegevens uit het onderzoek met kanker van Hokusai-VTE, dat een numerieke toename vertoonde van het risico op ernstige bloeden bij patiënten die gelijktijdig met DOAC-bloedplaatjes werden behandeld. 12,8% (74/579) van de patiënten zonder anti-bloedplaatjestherapie had een ernstige bloedneus, en daarom beveelt het consensuscomité aan de indicatie voor anti-bloedplaatjes te heroverwegen en de stopzetting te overwegen bij gebrek aan een sterke indicatie bij patiënten met een nieuwe diagnose van CAT. Gedeelde besluitvorming met andere zorgverleners zou in deze omstandigheden gerechtvaardigd zijn. Bij patiënten met kanker, die vaak behandeld worden met multipele anti-kanker- en ondersteunende therapieën, is het belangrijk om de mogelijkheid van geneesmiddeleninteracties te evalueren bij het selecteren van de juiste antistollingstherapie voor CAT. Alle DOAC's zijn substraten van P-glycoproteïne en apixaban en rivaroxaban zijn ook substraten van CYP3A4, dus behandelingen die het P-glycoproteïne of het CYP3A4 metabolisme beïnvloeden, kunnen mogelijk interageren met DOAC's. Talrijke anti-kankertherapieën zijn inhibitoren of inductoren van de P-glycoproteïne en/of CYP3A4 routes, met de potentie om te interageren met DOAC's. Anti-kankertherapieën waarvoor de potentie voor geneesmiddeleninteracties met DOAC's moet worden overwogen, zijn onder andere abiraterone, acalabrutinib, ceritinib, cycloclosporinee, cobimetinib, crizotinib, dabrafenib, dasatinib, dexametamine, dexamethamine, ernalutamide, erfitinib, ibratinib, ibratinib, imatinib, imatinib, imatinib, imatinib, aptinib, aptinib, aptamine, aptamine, aptamine, aptamine, aptamine. ipilimumab, lapatinib, mitotaan, neratinib, nilotinib, nintedanib, niraparib,olaparib, panobinostat, ponatinib, ribociclib, sunitinib, tacrolimus, tamoxifen, trametinib, trastuzumab emtansine, vandetanib, vemurafenib en vinblastine. Echter, de evaluatie van de mogelijkheid van klinische significante interactie is complex omdat niet alle potentiële interactie statistisch belangrijk lijkt te zijn. In tabel 3 zijn de geneesmiddel-drug-interacties weergegeven met DOAC's waarvan is aangetoond dat ze klinische relevantie hebben. In een recent register van de ISTH' s, waaronder 202 patiënten die gelijktijdig DOAC' s en gerichte anti-kankertherapieën kregen, is een hoog percentage van bloedende complicaties gemeld bij patiënten die behandeld werden met tyrosinekinase (BTK) -remmers. In een recent observationeel onderzoek is ook een hoger risico op bloeden gemeld bij patiënten die gelijktijdig een vasculaire endotheel groeifactor (VEGFR) - tyrosinekinaseremmers (TKI's) en LMWH-remmers kregen. De consensuscommissie beveelt aan dat patiënten met CAT worden verwezen naar een evaluatie van de geneesmiddeleninteracties onder apothekers, die herhaald moet worden als er veranderingen in het kankermanagement optreden. Als alternatief kan het nuttig zijn om gebruik te maken van on-line geneesmiddeleninteracties of websites, hoewel eerdere publicaties wijzen op belangrijke verschillen in nauwkeurigheid en kwaliteit van deze hulpmiddelen. Bij het gebruik van dergelijke hulpmiddelen moeten de therapeuten er echter rekening mee houden dat de meeste gemelde interactie theoretisch is en niet bewezen is dat ze geassocieerd zijn met verminderde geneesmiddelenconcentraties (en dus trombose) of verhoogde geneesmiddelenconcentraties (en dus bloeden). Naast effectiviteit, veiligheid en potentieel voor geneesmiddeleninteracties, dienen artsen en patiënten samen rekening te houden met de individuele situatie van de patiënt, evenals met de publieke of particuliere dekking van het drugsplan. De vorige iteratie van het consensusbehandelingsalgoritme van Canadese deskundigen suggereerde dat LMWH de voorkeur had boven DOAC bij patiënten met CAT en een creatinineklaring van 30-50 ml/min, vooral indien er bijkomende risicofactoren voor bloeden aanwezig waren. Deze aanbeveling was gebaseerd op het beperkte bewijsmateriaal dat destijds beschikbaar was om bij deze patiënten een potentieel verhoogd risico op bloeden met edoxaban te suggereren. Deze aanbeveling werd echter niet ondersteund door het CARAVAGIO-onderzoek, waarin geen significante verschillen werden vastgesteld tussen de behandelingscijfers van ernstige bloeden bij patiënten met een creatinineklaring van 30-80 ml/min behandeld met apixaban of LMWH. Zo beveelt het consensuscomité momenteel aan dat artsen de aanbevelingen voor monografie van het product volgen voor contra-indicaties en de dosisaanpassing van antistollingsmiddelen bij patiënten met een verminderde nierfunctie (tabel 2). In de studies met Hokusai-VTE Cancer en CARAVAGIO is gebleken dat noch een laag (≤60 kg) noch een hoog (>90 kg) Lichaamsgewicht een significante invloed had op het risico van terugkerende VTE of ernstige bloedingen, hoewel er weinig patiënten in deze categorieën van extreme gewichten waren die in de onderzoeken waren opgenomen. Volgens de goedgekeurde indicatie werd de dosis van de LMWH dalteparin dagelijks op 18.000 IU afgetopt in de DOAC-onderzoeken in CAT. Eerdere niet-kankeronderzoeken hebben echter aangetoond dat het lichaamsgewicht geen belangrijk effect heeft op respectievelijk de anti-Xa-activiteitsniveaus, bereikt met gewichtsdoses van enoxaparine, dalteparine en tinzaparine voor patiënten tot 144 kg, 190 kg en 165 kg. Bovendien vertoonde een meta-analyse van gegevens met 921 patiënten met een BMI van 30 kg/m2 of meer geen verhoogd risico op bloeden in vergelijking met non-obese patiënten (BMI-patiënten met een gewichtsaanpassing, "uncapped" LMWH. Op basis van meta-analyses en fase 4 studies, suggereert het SCC van de ISTH dat de standaarddoses rivaroxaban of apixaban behoren tot geschikte antistollingsopties voor de behandeling en preventie van VTE in de algemene, niet-kankerpopulatie, ongeacht BMI en gewicht. Er zijn minder ondersteunende gegevens voor apixaban dan rivaroxaban. VKA en gewicht gebaseerde LMWH worden ook overwogen opties. De SCC suggereert dat dabigatran of edoxaban niet gebruikt mag worden bij patiënten met BMI > 40 kg/m2 of gewicht > 120 kg, gegeven niet-convincerende gegevens voor dabigatran, en gebrek aan klinische of farmacokinetische en farmacodynamische gegevens voor edoxaban. Abnormale uterusbloedingen zijn vaak voorkomende, maar ondergerapporteerde complicaties van antistolling die vermoedelijk voorkomen bij tot 70% van de vrouwen in de reproductieve leeftijd die antistollingstherapie krijgen. Het risico van antistollings- gerelateerde abnormale uterusbloedingen varieert per DOAC, waarbij apixaban en edoxaban statistisch vergelijkbare relatieve risico's hebben met VKA en rivaroxaban lijkt het risico te verdubbelen in vergelijking met VKA (RR: 2.10; p < 0,01). Schattingen van het risico op abnormale uterusbloedingen met LMWH-monotherapie zijn echter niet beschikbaar. Ondanks het ontbreken van gegevens voor LMWH, voor vrouwen die een abnormale uterusbloeding hebben terwijl zij een DOAC hebben of met een voorgeschiedenis van abnormale uterusbloedingen geassocieerd met een DOAC, beveelt de consensuscommissie echter wel aan om LMWH te overwegen. Andere beheersmogelijkheden voor abnormale uterusbloedingen die secundair zijn aan antistolling, zijn onder andere tran solanaminezuur, en hormonale therapie, zoals gecombineerde orale anticonceptiva, de levonorgestrel intra-uterine, en depo-medisteroneacetaat. Adjuvante ijzertherapie voor het behandelen van ijzertekortanemie, evenals overleg met gynaecologie, kan ook overwogen worden. In het gehele GI-kanaal worden DOAC's door verschillende plaatsen opgenomen, waarbij edoxaban in de eerste plaats wordt opgenomen door de proximale dunne darm, rivaroxaban wordt opgenomen door zowel de maag als de proximale darm en apixaban in het gehele GI-kanaal, met inbegrip van significante (>50%) absorptie in de distale dunne darm of opgaande darm. Gezien de GI-opname van DOAC's, is er bezorgdheid over het gebruik ervan bij patiënten die vanwege GI-operatie of andere aandoeningen een significante vermindering van het intestinale absorptieve oppervlak hebben. Er zijn echter beperkte aanwijzingen over de farmacotoxiciteit of de klinische resultaten in verband met DOAC's bij deze patiënten. De SSC van de ISTH beveelt aan geen gebruik te maken van DOAC's voor behandeling of preventie van VTE in de acute setting na een bariatriale operatie. voor patiënten met een verminderde GI-absorptie. In de studie van DALTECAN over een periode van meer dan 6 maanden werden de DALTECAN, TICAT, Hokusai-VTE Cancer en SELCECAN-D onderzocht. In de studie van DALTECAN was 55% van de 334 patiënten met VTE en actieve kanker die werden behandeld met dalteparine 6 maanden therapie en 33% was 12 maanden. Therapie na 6 maanden werd niet geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige bloedingen of terugkerende VTE in vergelijking met de eerste 6 maanden. Ook de studie van TICAT, die de veiligheid van langetermijntinzaparine bij 247 patiënten met CAT geëvalueerd, rapporteerde geen significant verschil in terugkerende VTE of klinische relevante bloedingen gedurende maanden 1 tot 6 maanden vergeleken met maanden 7 tot 12 maanden. Van de 92 patiënten die herrandomiseerd werden, kreeg 4% van de patiënten behandeld met rivaroxaban een terugkerende VTE vergeleken met 14% van de patiënten behandeld met placebo (HR: 0,32; 95% CI 0,06 tot 1,58), terwijl bij 0% van de patiënten behandeld met placebo en 5% van de patiënten gerandomiseerd met rivaroxaban een ernstige bloeding optrad. Hoewel er geen prospectieve gegevens zijn over de werkzaamheid en veiligheid van antistolling voor secundaire preventie van terugkerende VTE na 12 maanden, hebben retrovale cohort studies aangetoond dat het risico op terugkerende VTE en ernstige bloedingen langer dan 12 maanden in deze patiëntenpopulatie verhoogd blijft. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de effecten van de belasting van kanker en de belasting van VTE op de werkzaamheid en veiligheid van antistolling. Cross-study-vergelijking wordt beperkt door verschillen tussen de klinische studies met kenmerken die de basislast van kanker weerspiegelen (tabel 4) en in de totale sterftecijfers (tabel 1) die wijzen op een hogere totale belasting van kanker in de studies met LMWH vs. VKA dan in de studies met DOAC vs. LMWH. Het is ook belangrijk op te merken dat patiënten die een trombolysis nodig hadden of die minderwaardige vena-cava-filter hadden ondergaan, uitgesloten werden van de studies. Bij gebrek aan RCT-gegevens beveelt het consensuscomité aan dat patiënten met LMWH een eerste behandeling met LMWH worden overwogen voor patiënten met ernstige symptomen van trombose, waaronder patiënten met iliofemorale DVT, uitgebreide PE, of submassieve PE, en patiënten die trombolyse kregen. Verschillende onderzoeken hebben ook de veiligheid en de werkzaamheid van preventieve doses DOAC's onderzocht voor de uitgebreide behandeling van VTE, maar weinig patiënten met actieve kanker werden in deze onderzoeken opgenomen, en het is onduidelijk of de resultaten voor deze populatie algemeen bekend kunnen zijn. De lopende API-CAT-studie, die als doel heeft vast te stellen of een laag dosisschema van apixaban niet inferieur is aan een volledig dosisschema van apixaban voor de preventie van terugkerende VTE bij patiënten met actieve kanker die ten minste 6 maanden antistollingtherapie hebben ondergaan voor de behandeling van VTE, kan helpen bij het verduidelijken van dit probleem. De meeste studies ter ondersteuning van secundaire preventie op lange termijn bij patiënten met CAT suggereren dat de beslissing om de antistolling na de eerste 6 maanden voort te zetten, geïndividualiseerd dient te worden. De meeste studies ter ondersteuning van secundaire preventie op lange termijn bij patiënten met een therapeutische dosering van antistollingsmiddelen tegen kanker (LMWH of DOAC) moeten echter worden genomen op basis van de risicofactoren van de patiënt voor VTE-herhaling en bloedende complicaties en regelmatig opnieuw worden beoordeeld.De consensuscommissie suggereert dat de risicofactoren voor VTE-herhaling en -bloeding regelmatig opnieuw moeten worden beoordeeld (bijvoorbeeld minstens om de drie maanden of eerder indien er veranderingen in de status of het beheer van kanker optreden).
5,649
4,227
9a5ec560e740cb6508ab5bdfbe7b02bec70c7980
cma
Veneuze trombo-embolie (VTE), die bestaat uit diep-veneuze trombose (DPT) en longembolie (PE), is een veel voorkomende ziekte en treft ongeveer 1-2 op de 1.000 volwassenen per jaar. De incidentie van PE is aanzienlijk toegenomen sinds de komst van de computertomografie longangiografie (CTPA) vanwege de wijdverspreide beschikbaarheid en diagnostische gevoeligheid van deze test. De meerderheid van longembolie wordt verondersteld afkomstig te zijn uit de proximale diepe aderen van het been, ondanks het feit dat slechts 25-50% van de patiënten met PE een klinische evidente DVT heeft. Tot 50% van de eerste longembolie is niet uitgelokt, terwijl de rest geassocieerd is met risicofactoren van uiteenlopende klinische betekenis, zoals actieve maligniteit, operatie (met name orthopedisch), trauma, verlaging van het gipsgieten, immobilisatie > 8 uur, en oestrogeengebruik. PE kan bestaan uit tachyknea, tachycardie, hypoxemie, hypotensie en kenmerken van rechtse ventrikeldisfunctie (b.v. opgezwollen halsaders). De ECG kan binnen het eerste uur van de symptomen de juiste ventriculaire stam (S1Q3T3, rechter bundeltaksblok en T-inversie in de aders V1-V4) vertonen. Onafhankelijke voorspellers van vroegtijdige sterfte omvatten hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg), klinische hartfalen, rechtse ventrikeldilatatie op CT of echocardiografie, positieve troponine en verhoogde hersennatrikemie peptide (BNP). Vroege diagnose en behandeling van PE vermindert morbiditeit en sterfte. Geen tenzij het risico op bloeden groot is (bijvoorbeeld actieve bloeden, onmiddellijke postoperatieve toestand), dient bij patiënten met een hoge pre-testwaarschijnlijkheid van PE een snelle antistollingsbehandeling te worden gestart in afwachting van een diagnostische beeldvorming, indien de definitieve diagnosetests respectievelijk binnen 4 of 24 uur zullen worden afgerond. Alle patiënten met een bevestigd PE-virus moeten met een risico-indeling worden behandeld om te bepalen of zij een behandeling in het ziekenhuis nodig hebben, of als de behandeling met poliklinische patiënten voldoende is (zie de Long-Embolie-Severity Index en de Vereenvoudigde PESI-risicomodellen in de Trombose Canada Clinical Tools). De patiënten die door de PESI-modellen als zeer laag en laag risico zijn ingedeeld, hebben een laag algemeen risico op ernstige morbiditeit en sterfte en kunnen worden overwogen voor poliklinische behandeling of vroegtijdig ontslag. Andere factoren, zoals de behoefte aan aanvullende zuurstof- of parenterale pijnbestrijding, een hoog risico op bloeden, ernstige nierstoornissen of het ontbreken van passende sociale ondersteuning, kunnen echter ook een start van de behandeling in een intramurale instelling noodzakelijk maken. Tot de opties voor de eerste antistollingsbehandeling behoren direct werkende, oraal antistollingsmiddel (DOAC) monotherapie (voor apixaban en rivaroxaban), ongefractieerde heparine (UFH) of laagmoleculaire heparine (LMWH), gevolgd door DOAC (voor dabigatran en edoxaban), LMWH/UFH-bruggen met therapeutische warfarine, of LMWH-monotherapie (Figuur 1). Recente richtlijnen geven een voorkeur voor DOAC-therapie boven LMWH-bruggen met warfarine. Hoewel beide strategieën effectief zijn, lijken DOAC's gemakkelijker te zijn en een lager bloedingsrisico te hebben. De mate van PE- of klonterlast mag geen invloed hebben op de keuze van antistollingsmiddelen, tenzij trombolysis wordt overwogen; in dat geval wordt de voorkeur gegeven aan intraveneus (IV) UPH op korte termijn vanwege de korte halvering van het bloedend risico in verband met trombolyse. Alle patiënten met PE moeten gedurende ten minste 3 maanden met antistolling worden behandeld. NOAC's/DOACS (Non-vitamine K-antagonist Oral Antistollingsmiddelen/directe Oral Antistollingsmiddelen) -Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa), Edoxaban (Lixiana) en Rivaroxaban (Xarelto) Grote fase 3 studies hebben de werkzaamheid en veiligheid aangetoond van deze middelen voor de acute en langdurige behandeling van PE. Vier DOAC's zijn goedgekeurd in Canada voor de behandeling van patiënten met PE. Op basis van de onderzoeks- en doseringseisen is een eerste LMWH-behandeling van 5 tot 10 dagen vereist voordat met dabigatran en edoxaban wordt begonnen, maar niet met apixaban of rivaroxaban. DOAC's dienen niet te worden gebruikt bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven of bij een significante nier- of leverdisfunctie. De aanbevolen aanvangsdoses van de DOAC's uit hun monografieën zijn: Apixaban (Eliquis®): 10 mg tweemaal per dag gedurende de eerste 7 dagen, gevolgd door 5 mg tweemaal per dag. Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min). Apixaban dient voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met CrCl 15-29 ml/min omdat deze patiënten werden uitgesloten in klinische onderzoeken naar klinische resultaten. Apixaban wordt niet aanbevolen bij patiënten met een CrCl < 15 ml/min of die dialyse ondergaan. Na een eerste 5 tot 10 dagen therapeutische LMWH is de aanbevolen dosering 60 mg eenmaal per dag (30 mg indien minder dan of gelijk aan 60 kg, creatinineklaring (CrCL) 30-50 ml/min, gelijktijdig gebruik van krachtige P-gp-remmers met uitzondering van amiodaron en verapamil).Het gebruik wordt niet aanbevolen met CrCl < 30 ml/min). Rivaroxaban (Xarelto®): 15 mg tweemaal per dag gedurende de eerste 21 dagen, gevolgd door 20 mg eenmaal per dag voor de duur van de behandeling. lagere doses waren even effectief en veilig als de standaarddoses. LMWH kan gebruikt worden als eerste therapie in combinatie met warfarine of kan gebruikt worden als monotherapie voor de volledige duur van de behandeling bij patiënten met actieve kanker. De meeste patiënten hebben weinig problemen met de zelfbehandeling van LMWH. LMWH biedt voordelen ten opzichte van UFH, waaronder een betere biologische beschikbaarheid wanneer het subcutaan wordt toegediend, een langere duur van het antistollingseffect waardoor een of tweemaal per dag kan worden behandeld, een lager risico op heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT), voorspelbaar antistollingseffect waardoor vaste dosering op basis van het lichaamsgewicht en de nierfunctie mogelijk is, minder effect op het botmetabolisme, en er is geen behoefte aan routinematige laboratoriumbewaking. Voor de behandeling van PE zijn de beschikbare gegevens beperkt en moeten LMWH's over het algemeen worden vermeden. Voor tinzaparine vertoont het beschikbare bewijs geen cumulatie bij patiënten met CrCl-concentraties tot 20 ml/min. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar bij patiënten met een geschat CrCl-gehalte van minder dan 20 ml/min. Het gebruik van UFA bij de behandeling van PE wordt beperkt door een beperkt therapeutisch bereik, de interindividuele variatie in antistollingsmiddelseffect, de noodzaak van continue intraveneuze infusie met laboratoriumbewaking, en het verhoogde risico op HIT. Het gebruik van UFA moet worden beperkt tot: (1) patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl <30 ml/min); 2) patiënten met een zeer hoog risico op bloeden, bij wie snelle omkering van het antistollingseffect nodig kan zijn; en 3) patiënten die trombolytische therapie krijgen. De intraveneuze UFA wordt over het algemeen gestart met een bolus van 80 U/kg gevolgd door een continue infuus vanaf 18-20 U/kg/uur. De therapeutische geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) wordt gedefinieerd door het lokale ziekenhuislaboratorium. anti-Xa-gehaltes. De eerste dosering is typisch 5 mg eenmaal per dag, maar de therapeutische dosis is zeer variabel. De ouderen en mensen met een laag Lichaamsgewicht hebben doorgaans een lagere dosis nodig, zoals 2-3 mg. Omgekeerd, relatief jong, gezond, en grote patiënten hebben doorgaans een hogere dosis nodig, zoals 7,5 tot 10 mg. Regelmatige controle is noodzakelijk totdat een stabiele therapeutische. Warfarine wordt geassocieerd met veel geneesmiddelen- en voedselinteracties die invloed hebben op de INR. Veranderingen in gelijktijdig toegediende geneesmiddelen en nieuwe bijkomende ziekten moeten aanleiding geven tot vakere INR-tests. De patiënten moeten niet worden aangemoedigd om de inname van hoog gehalte aan voedingsmiddelen in vitamine K te verminderen, maar om een consistent en evenwichtig dieet te handhaven. Een lage inname van vitamine K kan gepaard gaan met meer instabiele INR-concentraties. # THROMBOLYSIS: Harm met trombolysis weegt het voordeel bij de meeste patiënten met PE op voorhand op voorhand op voorhand, behalve bij patiënten met een hoog risico (massieve) PE. Een hoog risico (massieve) PE wordt gedefinieerd als aanhoudende hypotensie ondanks kleine problemen met de fluiditeit (SBP 15%, IV trombolysis dient te worden voorbehouden aan patiënten die aan deze criteria voldoen en die geen contra-indicatie hebben. Trombolyse is niet routinematig geïndiceerd voor de tussenliggende risico's (ook submassieve) PE (normotensieve patiënten met een rechtse ventrikeldisfunctie op beeldbeelden of met verhoogde hart- en vaatmarkers), omdat dit leidt tot ernstige bloedingen en hersenbloedingen. Voor selecte patiënten met een gemiddeld risico PE die geen hoge kans op bloeden hebben en die ernstige aanhoudende symptomen hebben met tekenen van hartfalen of hart- en darmstoornissen, kan trombolyse overwogen worden na overleg met een trombose-expert. Trombolytische behandelingen zijn heterogene in de literatuur. - recombinante weefselplasminogen activator (rt-PA) 100 mg gedurende 2 uur - rt-PA 0,6 mg/kg (maximum van 50 mg) gedurende 15 minuten - rt-PA 0,5 mg/kg (maximum van 50 mg) gegeven als 10 mg bolus, dan de rest langer dan 2 uur indien > 50 kg; indien de totale rt-PA-dosis van 0,5 mg/kg in een patiënt bij een hartstilstand van meer dan 1 minuut bedraagt, wordt deze dosis gegeven als een eerste bolus van 10 mg gevolgd door de rest binnen 2 uur - rt-PA 50 mg als bolus over 1 minuut bij een patiënt bij een hartstilstand - Tenectaplase (TNK) tussen 30-50 mg (afhankelijk van gewicht) als een bolus over 5 tot 10 seconden (PEITHO-studieregime) Catheter-directed trombolysis for massive PE In sommige ziekenhuizen waar de nodige expertise voorhanden is, kan katheter-directed trombolysis worden overwogen omdat het een trombolytisch middel direct in een of meerdere grote embolie kan afleveren en de pulmonale slagaderocclusie snel kan verlichten met een lager risico op bloeden. Deze behandeling dient te worden uitgevoerd in overleg met een specialist. Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar om aan te geven welke patiënten het meeste baat zouden hebben bij deze opkomende therapie; daarom mag het middel niet routinematig worden gebruikt bij patiënten met een hoog of gemiddeld risico PE. De diagnose van PE bij kinderen dient altijd bevestigd te worden met een V/Q-scan, CT met contrast- of magnetic resonance imaging (MRI) -behandeling kan gestart worden met een geschikte UFO of LMWH van de leeftijd, gevolgd door 3 maanden (voor een uitgelokte VTE) of langerdurende antistolling voor terugkerende of niet-geprovoceerde voorvallen waarbij gebruik wordt gemaakt van LMWH of warfarine. Twee multicentrische, randomiseerde studies vergeleken met rivaroxaban (EINSTEIN-Jr-studie) of dabigatran (Diversity-studie) met standaard anticoagulantia bij kinderen van de leeftijd van 0 tot 17 jaar die acute veneuze trombo-embolie hebben. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom dient u nooit te wachten met het inwinnen van medisch advies, medisch advies of het stopzetten van de medische behandeling vanwege de informatie die hierin staat.
2,167
1,652
656863eb71b6aa6666f482cd3f8638a551489c9c
cma
Warfarine is een indirect antistollingsmiddel dat het werkingsmechanisme, de doseringsregimes en de bijwerkingen van warfarine en andere vitamine K-antagonisten in kaart brengt. De huidige richtlijnen voor klinische praktijk bevelen in het algemeen directe antistollingsmiddelen (DOAC's) ten opzichte van warfarine aan voor de meeste patiënten met veneuze trombo-embolie (VTE) en atriumfibrillatie (AF) aangezien DOAC's even effectief zijn en vergelijkbare of minder bloeden veroorzaken, maar er zijn nog steeds omstandigheden waarin warfarine de voorkeur geniet of aangewezen is. - behandeling van acute VTE (overlapt met parenterale antistolling) - behandeling op lange termijn secundaire preventie van VTE - preventie van trombose of systemische embolie bij patiënten met mechanische hartkleppen of met bepaalde ziekten van de inheemse hartkleppen Minder voorkomende toepassingen zijn: - behandeling van patiënten met acuut hartinfarct, - preventie van systemische embolie vanuit het hart, bijvoorbeeld een murale trombus, preventie van terugkerende beroerte bij patiënten zonder AF - handhaving van hemodialysis toegang en arteriële transplantaatpatentie - preventie van VTE bij patiënten met een hoog risico, zoals hippe of knieartroplastie - preventie van periodieke veneuze en arteriële embolie bij patiënten met antifosfolipide antilichaamsyndroom DOSING: Voor de meeste volwassenen is een redelijke startdosis 5 mg per dag. Bij hen die zwak, ondergewicht of Aziatische afkomst zijn, kan een lagere dosis van 1,2 mg per dag geschikter zijn. - Leeftijd - Lichaamsgewicht - Race - Voedingsstatus, dieet - Genetische variatie in het enzym dat de plaats is van warfarineactie (VKOR) - Genetische variatie in het enzymsysteem dat warfarine (CYP450) metaboliseert - Gelijktijdige geneesmiddelen - Alcoholgebruik - Comorbiditeit, zoals leverziekte, hartfalen - Activity level Reference: - Routine laboratoriummonitoring is vereist voor alle patiënten die warfarine gebruiken. De meeste anti-inflammatoire middelen moeten zorgvuldig en herhaaldelijk worden beoordeeld. De meeste anti-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's) moeten ook worden gebruikt voor het gebruik van traditionele NSAID's met Warpen, of geneesmiddelen die concurreren voor het gebruik van cytochroom P450, het enzymsysteem dat warfarine metaboliseert. De meeste patiënten die warfarine gebruiken, mogen geen anti-bloedplaatjes gebruiken, omdat het risico op bloeden meer dan verdubbeld is en veel patiënten geen extra bescherming met de combinatie krijgen. Voor patiënten die zowel antistolling als een NSAID nodig hebben, moeten strategieën ter vermindering van het risico op gastro-intestinale bloeden bestaan uit een COX2-remmer zoals celecoxib of een traditionele NSAID plus een protonpompremmer. Voor de meeste patiënten met mechanische mitralisventielen is de streefwaarde van de INR (international normaliserend ratio) 2.0-3.0. Voor de meeste patiënten met mechanische mitralisventielen is de streefwaarde van de INR 2,5-3.5 - De tijd die nodig is voor de wijziging van de INR hangt af van het tijdstip waarop de bestaande vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren moeten worden gemetaboliseerd. Afhankelijk van de dosis van warfarine en de individuele factoren, is de termijn voor dit proces ongeveer 3 tot 7 dagen. Daarom wordt aanbevolen de controle niet eerder dan 2 tot 3 dagen na de eerste dosis en volgende dosiswijzigingen uit te voeren. - Er zijn verschillende hulpmiddelen voor het behandelen van de warfarinetherapie, waaronder: - geautomatiseerde bewaking - op papier gebaseerde doseringsalgoritmen - point-of-care INR-tests Een samenvatting van de voordelen, nadelen en voorbeelden van elk van deze benaderingen wordt gegeven in tabel 1. Voor geneesmiddelen die het metabolisme of de klaring van warfarine kunnen beïnvloeden, is de eenvoudigste aanpak om een INR 3-4 dagen na de toevoeging van het nieuwe middel te verkrijgen en vervolgens de dosis aan te passen. In het algemeen zullen zeer weinig geneesmiddelen vermeden moeten worden bij het gebruik van deze methode. - Acute infecties of andere veranderingen in de gezondheidstoestand (bijvoorbeeld diarree, braken, hartfalen) kunnen ook de respons op warfarine veranderen en zouden ook een frequentere INR-bewaking moeten leiden. - Alcohol en een aantal gezondheidssupplementen (bijvoorbeeld St. John' s Wort) kunnen ook de INR veranderen. De eerste behandeling van acute VTE met warfarine dient te worden gecombineerd met een onmiddellijk werkend parenteraal antistollingsmiddel, zoals LMWH, gedurende ten minste 5 dagen en totdat de INR gedurende 2 opeenvolgende dagen ten minste 2.0 bedraagt. De eerste dosering wordt het beste begeleid door middel van gestandaardiseerde nomogrammen. Regelmatige controle is vereist totdat een stabiele, in-range INR is bereikt, waarna de frequentie van de tests wordt verminderd. De behandeling wordt bemoeilijkt door de noodzaak van regelmatig bloedonderzoek, wat moeilijk te verkrijgen kan zijn bij kleine kinderen. In deze situatie kan een hulpmiddel zijn voor de verzorging van de plaats van het kind. - Kinderartsen met ervaring op het gebied van trombo-embolie moeten, waar mogelijk, kinderpatiënten met trombo-embolie behandelen.Wanneer dit niet mogelijk is, wordt aanbevolen een combinatie van neonatoloog en kinderarts en een volwassen hematoloog, ondersteund door een ervaren kinderhematoloog.
1,175
753
f541264c3b4e9218cf9a43de3e70a522f6c95c4e
cma
Andere niet-antistollingseffecten van LMWH (b.v. anti-inflammatoire eigenschappen) kunnen het ook effectiever maken dan warfarine in CAT. De belangrijkste belemmeringen voor het gebruik van LMWH zijn de kosten en het ongemak van dagelijkse injecties; studies hebben echter aangetoond dat LMWH goed wordt geaccepteerd door patiënten, terwijl warfarine geassocieerd wordt met een verminderde kwaliteit van leven. LMWH wordt ook aanbevolen voor ongefractieerde heparine (UFH) en fondaparinux. Onlangs zijn er studies uitgevoerd naar de vergelijking van antifactor Xa directe orale anticoagulantia (DOAC's), waaronder apixaban, edoxaban en rivaxaban, met LMWH. Deze middelen zijn in veel gevallen van CAT redelijke alternatieven voor LMWH. De behandeling van trombose bij patiënten met primaire of gemetastaseerde hersenlaesies, hematologische maligniteiten, en op ongebruikelijke plaatsen zoals splanchnic venean, zoals apixaban, edoxaban en rivaxaban. Een grondige evaluatie van de relatieve risico's en voordelen van de beschikbare antistollingsopties, naast de voorkeur en de waarden van de patiënt, is voorzichtig alvorens antistollingstherapie te voorschrijven aan patiënten met CAT. Bij patiënten die meer wegen dan de bovengrens van de voorgevulde spuit die beschikbaar zijn (d.w.z. 90 kg voor dalteparin, 100 kg voor enoxaparine en 103 kg voor tinzaparine), wordt tweemaal per dag een dosering of gebruik aanbevolen van injectieflacons met meerdere doses (voor alle 3 LMWH's). Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 0,4 IU/ml; er ontbreken gegevens van hoge kwaliteit waaruit een correlatie blijkt tussen deze waarden en slechte klinische resultaten. Edoxaban (HOKUSAI-VTE Cancer), rivaroxaban (SELECT-D) en apixaban (Caravaggio) zijn allemaal vergeleken met LMWH voor CAT in afzonderlijke willekeurige klinische studies.Het primaire resultaat was terugkerende VTE in de SELECT-D- en Caravaggio-onderzoeken, terwijl het primaire resultaat een samenstelling was van terugkerende VTE of ernstige bloeden bij HOKUSAI-VTE-kanker. De toegewezen behandelingsperioden waren ofwel 6 maanden (SELECT-D en Caravaggio) ofwel ten minste 6 maanden en tot 12 maanden (HOKUSAI-VTE Cancer). SELECT-D was ontworpen als een pilotstudie en omvatte 406 patiënten, terwijl de HOKUSA-VTE Cancer- en Caravaggio-onderzoeken elk meer dan 1000 patiënten hadden. Over het algemeen bleek dat de anti-Xa-remmers vergelijkbaar waren met en potentieel lager percentage terugkerende VTE in vergelijking met LMWH, met percentages tussen de 4% -8% met anti-Xa-remmers. De Hazard ratio's varieerden van 0,43 tot 0,72 met statistische significantie die alleen gevonden werd met rivaroxaban (3,9% versus 8,9%, HR, 0,43). Bovendien waren er meer gastro-intestinale (GI) bloedingen bij patiënten met bovenste GI-kanker bij degenen die edoxaban of rivaroxaban kregen, wat suggereert dat artsen voorzichtig moeten zijn bij het voorschrijven van deze anti-Xa-remmers bij patiënten met GI-maligniteiten en patiënten met een verhoogd risico op GI-bloedingen. Apixaban had vergelijkbare gevallen van GI-bloedingen in vergelijking met LMWH. De risico's van intracraniële en fatale bloeden waren laag en vergelijkbaar met de individuele anti-Xa-remmers en LMWH. Het percentage klinische relevante niet-ernstige bloedingen (CRNMB -bloedingen die medische aandacht of verminderde levenskwaliteit vereisen) varieerde van 9% tot 15% met de anti-Xa-remmers. Apixaban en edoxaban hadden niet significant hogere CRNMB dan LMWH, terwijl er meer CRNMB met rivaroxaban was vergeleken met LMWH (HR 3,76). Belangrijke criteria voor het uitsluiten van studies die het risico op een bloeding kunnen beïnvloeden, waren trombocytopenie (onder de 75 x 10 9 / L) of gelijktijdig gebruik van ASA (boven de 75 mg per dag met rivaroxaban of boven de 165 mg per dag met apixaban) en aanwezigheid van intracraniële maligniteit of leukemie (apixaban). Andere resultaten: vergelijkbaar met de studies die LMWH vergeleken met warfarine in CAT, bleek er geen overlevingsvoordeel te zijn met het gebruik van een anti-Xa-remmer vergeleken met LMWH. Er was geen statistisch verschil in deze uitkomst met edoxaban vergeleken met LMWH, en dit resultaat werd niet gemeld met rivaxaban. Voor nadere informatie over dosering en geneesmiddeleninteracties, zie de klinische richtsnoeren: Apixaban (Eliquis), dosisverlaging tot 2,5 mg tweemaal per dag na eerste behandeling, is niet onderzocht bij deze populatie. Edoxaban: na een eerste behandeling van 5 dagen met therapeutische LMWH wordt 60 mg eenmaal per dag gegeven. De dosis wordt verlaagd tot 30 mg eenmaal per dag in diegenen die een creatinineklaring tussen 30 en 50 ml/min hebben, 60 kg of minder wegen, of krachtige P-glycoproteïneremmers gebruiken (zoals erytromycine, cyclosporine, dronedaron, kinidine, of ketoconazol). Voor nadere informatie over dosering en geneesmiddeleninteracties, zie de klinische richtsnoeren: Rivaroxaban (Xarelto)); dosisverlaging tot 10 mg eenmaal per dag na eerste behandeling is niet onderzocht bij deze patiëntenpopulatie. Deze risico's moeten in overweging worden genomen samen met de voorkeur van de patiënt, de levensverwachting en de levensverwachting bij het nemen van een beslissing over voortzetting van antistolling.Veel patiënten die bijna aan het einde van het leven zijn, kunnen baat hebben bij stopzetting van de antistolling, aangezien het bloedend risico 10% nadert bij deze populatie. De injectieplukken en bloeduitstortingen op de plaats van injectie kunnen worden geminimaliseerd door een sterke druk op de plaats van de injectie gedurende 2-5 minuten na een injectie en heel langzaam te injecteren. Het gebruik van ijs op de plaats van de injectie vóór en/of na de injectie kan ook de blauwe plekken en ongemak verminderen. Overstappen op kleinere maatnaalden (bijvoorbeeld 30-gauge-insulinespuiten) en het gebruik van injectieflacons met meerdere doses (in plaats van voorgevulde spuiten) zal helpen bij het verminderen van de blauwe plekken. Het stoppen van antistollingsmiddelen is niet nodig voor procedures die gepaard gaan met een zeer laag risico op bloeden, zoals huidbiopsie. Voor grote operaties of andere procedures die gepaard gaan met een verhoogd risico op bloeden, mag de laatste injectie van therapeutische dosis LMWH niet binnen 24 uur na de procedure worden gegeven. Op voorwaarde dat hemostase wordt bereikt, kan 12 tot 24 uur na de procedure een profylactische dosis LMWH opnieuw worden toegediend. Als er geen bloeding optreedt, dan kan de dosis worden verhoogd naar de therapeutische dosis in de komende 24-72 uur. Voor procedures of operaties die gepaard gaan met een zeer hoog risico op bloeden (bijvoorbeeld transurethrale resectie van de prostaat), is het belangrijk om conservatief te zijn bij het opnieuw introduceren van anticoagulatie met volledige doses, om te voorkomen dat ernstige bloedingen ontstaan die langdurige stopzetting van antistolling veroorzaken. Bij patiënten die geen intacte bovenste GI-kanaal hebben, omdat absorptie onvoorspelbaar is en subtherapeutisch kan zijn. # Recidiverende trombose ondanks antistolling: het inbrengen van een vena-cava-filter wordt niet aanbevolen voor terugkerende trombose bij patiënten die therapeutische antistollingstherapie krijgen, omdat dit aangetoond is dat het risico op DVT toeneemt, terwijl er geen reductie van PE of overlevingsvoordeel is. Als heparine-geïnduceerde trombocytopenie is uitgesloten en de therapietrouw is bevestigd, wordt een verhoging van de dosis LMWH met ongeveer 25% voorgesteld door deskundigen. Bij patiënten die trombocytopenie ontwikkelen, kan de anticoagulatie met volledige dosis worden voortgezet, tenzij het aantal bloedplaatjes < 50 x 10 9 / L is. Er zijn gegevens beschikbaar ter ondersteuning van dosisaanpassingen voor ernstigere trombocytopenie voor LMWH, maar niet voor de DOAC's. Een halve dosis LMWH wordt aanbevolen voor patiënten met een trombocytentelling tussen de 20 en 50 x 10 9 / L. Voor patiënten met een trombocytentelling van < 20 x 10 9 / L, worden antistollingsmiddelen gewoonlijk onthouden totdat het aantal bloedplaatjes toeneemt. In de eerste maand van de behandeling, wanneer het risico op terugkerende trombose het hoogst is, kunnen bloedplaatjestransfusies worden overwogen om het aantal bloedplaatjes boven de 50 x 10 9 / L te houden, zodat volledige dosis LMWH kan worden toegediend als de trombotische belasting groot is of hemodynamica bedreigt. Actieve bloeden: Houd antistollingstherapie vast totdat de bloedende bron wordt behandeld of de bloeden stopt. Als de bloeden niet op een kritische plaats was of afkomstig was van een lokaal laesie die is behandeld, dan kan de antistollingstherapie opnieuw worden gestart zodra de bloeden stoppen. Voorkom het inbrengen van een IVC-filter als verwacht wordt dat de bloeden voorbijgaand zal zijn. # Catheter-related trombose: antistollingstherapie omvat over het algemeen hetzelfde regime als voor lagere extremiteiten DPT/PE en behandeling met LMWH de voorkeur. Warfarine is een optie voor patiënten die langdurige subcutane injecties niet kunnen verdragen. In een pilote studie met rivaroxaban gedurende 12 weken was er één geval van fatale PE en het risico op klinische relevante bloedingen was een hoger dan voorzien bij 12,9%. Dit geldt in het algemeen ook voor patiënten met kanker geassocieerd met geïsoleerde subsegmentale PE, maar er kunnen uitzonderingen zijn wanneer antistolling niet gerechtvaardigd is. Een voorkeur voor de behandeling van de meeste kanker geassocieerde geïsoleerde subsegmentale PE wordt ondersteund door een meta-analyse waaruit blijkt dat patiënten met kanker en subsegmentale PE een risico lopen op terugkerende veneuze trombo-embolie vergelijkbaar met die van patiënten met meer proximale stolsels). - Portale of miltveneuze trombose: verschillend van de aanbevelingen in de non-kankerpopulatie, antistollingstherapie voor de meeste met asymptomatische kanker geassocieerde portal- of miltveneuze trombose wordt aanbevolen. Deze behandeling wordt echter niet routinematig gebruikt of zelfs aanbevolen vanwege de kosten en ongemakken die gepaard gaan met injectie, evenals de moeilijkheid bij het selecteren van patiënten die het meest gunstig kunnen zijn. Uit een meta-analyse van twee studies die de Khorana- score gebruikten om patiënten te selecteren met een hoger risico op VTE die zouden kunnen profiteren van profylaxe met een DOAC (bijvoorbeeld rivaroxaban en apixaban) is gebleken dat de lage dosis DOAC-therapie het totale risico op VTE vermindert, maar ook het risico op ernstige bloeden kan verhogen. Daarom moeten therapeuten de baten-risicoverhouding van profylaxe beoordelen op basis van een geval-by-case basis om patiënten te selecteren die het meest kans hebben op een lage dosis DOAC; dit hangt af van het berekende VTE-risico, of de patiënt een hoge risico's heeft voor bloedingen (e.g., gastro-intestinale, geniturale of genurgische. gynaecologische), kosten voor de patiënt (en gezondheidszorg), evenals waarden en voorkeuren van de patiënt. Als dit niet mogelijk is, dient een combinatie van neonatoloog en kinderarts en een volwassen of kinderhematoloog te worden aanbevolen. Andere RELEVANT THROMBOSIS CANADA CLYNE GIDSEN: # Versiedatum: 27Sept2021 Neem er nota van dat de hierin opgenomen informatie niet geïnterpreteerd mag worden als een alternatief voor medisch advies van uw arts of andere professionele zorgverlener. Als u specifieke vragen heeft over medische kwesties, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, en daarom dient u nooit te wachten met het inwinnen van medisch advies, medisch advies of medische behandeling te onderbreken vanwege de informatie die hierin staat.
2,444
1,667
0c936e44ec098d4aadc62048f7396306542f04e2
cma
Vóór de COVID-19-pandemie was de gebruikelijke praktijk om patiënten met diabetes elke 3 tot 6 maanden in het bureau te behandelen om de resultaten van het bloedonderzoek te evalueren, om een gericht lichamelijk onderzoek uit te voeren en om behandeling en zelfmanagementadvies te verstrekken. De primaire zorgartsen ondersteunden patiënten om hun risico op diabetes-gerelateerde complicaties te verminderen door middel van de richtlijnen voor de klinische praktijk van Diabetes Canada, lipidemanagement, stoppen met roken, dieet, oefening en tijdige screening op nier-, voet- en retinopathie. De voordelen van een persoonlijk bezoek moeten nu echter in evenwicht zijn met het risico dat patiënten een ernstig acuut ademhalingssyndroom coronavirus 2 krijgen (SARS-CoV-2) wanneer zij naar een ziekenhuisbezoek reizen en daar naar toe gaan. We hebben virtuele eerste aanbevelingen ontwikkeld voor de ondersteuning van huisartsen en andere hulpverleners bij het behandelen van hun patiënten met type 2 diabetes tijdens COVID-19 (bladzijde 1 staat in figuur 1; het volledige hulpmiddel is beschikbaar via CFPlus of ).- Deze richtsnoeren zijn ontwikkeld door een groep praktiserende huisartsen en endocrinologen in samenwerking met het Centre for Effectieve Practice, waarbij gebruik wordt gemaakt van de richtlijnen voor klinische praktijk uit Diabetes Canada uit 2018 als basis.We gebruikten en citeerde de beschikbare bewijzen indien mogelijk, maar gezien de omstandigheden die gedwongen werden om bij gebrek aan bewijsmateriaal consensusaanbevelingen te geven.We stellen voor om het AbCDESSS (hemoglobine A 1c), bloeddrukcontrole, cholesterol, geneesmiddelen, oefening en eten, zelfbehandeling, screening en stoppen met roken, te blijven gebruiken om bezoeken te begeleiden en 2 aanvullende veiligheids- en foto's toe te voegen (details over de veiligheid worden op pagina 3 van het hulpmiddel). Dit artikel komt niet in aanmerking voor de door Mainpro+ erkende zelfstudiepunten. Om kredieten te verdienen, ga naar www.cfp.ca en klik op de Mainpro+-link. Latraduction en français de cet article se trouve à www.cfp.ca dans la table des matières du numéro d'octobre 2020 à la page e264. Wij moedigen de lezers aan om een deel van hun praktijkervaring te delen: de leuke trucjes die moeilijke klinische situaties oplossen. Praxis artikelen kunnen op of via de website van het GVB worden ingediend (www.cfp.ca) onder "Authors and Reviewers" (Type 2 diabetes is een van de meest voorkomende chronische aandoeningen die in primaire zorg worden beheerd. Maar hoe primaire zorgteams zorg bieden aan mensen met diabetes moet veranderen vanwege nieuwe risico's van de coronavirusziekte (COVID-19) pandemie. Bij een virtueel-eerste benadering van de diabeteszorg tijdens COVID-19 moeten virtuele evaluaties (per telefoon of video) elke 3 tot 6 maanden worden uitgevoerd en kunnen de meeste aspecten van de zorg worden behandeld. Meer frequente virtuele touchpoints kunnen nodig zijn voor complexe kwesties of als de patiënt door veranderingen wordt geleid. Persoonlijke bezoeken moeten nog minstens jaarlijks plaatsvinden. Persoonlijke evaluaties moeten vaker plaatsvinden als de risicofactorcontrole van een patiënt suboptimaal is of als zijn of haar vermogen om virtuele zorg te verrichten beperkt is. Voor zover mogelijk moeten de patiënten worden aangemoedigd om hun bloeddruk, gewicht en voeten thuis te beoordelen. De ondersteuning van de zelfevaluatie van patiënten maakt virtuele bezoeken effectiever en persoonlijker en daardoor veiliger. Hypertensie Canada biedt een lijst van gerenommeerde thuisbloeddrukmeters (/bpdevices) en biedt praktische adviezen aan patiënten over hoe ze hun bloeddruk thuis kunnen opnemen (https:// hypertensie.ca/hypertensie-en-managingh hypertensie/meting-bloeddruk) De bloeddrukdoelstellingen moeten worden aangepast voor thuismonitoring (bijvoorbeeld een doel van minder dan 130/80 mm Hg in het kantoor betekent een thuisdoel van minder dan 125/75 mm Hg). 3 patiënten, samen met een verzorger, kunnen voetscreenen voor neuropathie uitvoeren met behulp van de Touch the Toes Test, een methode die wordt bevorderd door middel van Diabetes UK (/complicaties/touch-touch-toes). Sommige onderzoeken kunnen worden uitgesteld tijdens de COVID-19-pandemie op basis van individuele kenmerken en risico's van de patiënt. Bijvoorbeeld, patiënten kunnen hun cholesterolgehalte elke 3 jaar laten controleren in plaats van jaarlijks wanneer ze een stabiele statine-dosis met lage dichtheidslipoproteïnen op het doelwit nemen en een goede geneesmiddelenaanhouding hebben. 5 Als de laatste Hemoglobine A 1c-spiegel gemeten binnen 3 maanden minder dan 8% was, kunnen de tests waarschijnlijk worden verlengd tot een interval van 6 tot 9 maanden, waarbij PRAXIS-zelfcontrole van de bloedglucose wordt gebruikt als een voorlopige indicatie. Retinopathiescreening kan worden uitgevoerd met een interval van 3 jaar voor patiënten zonder voorafgaande oogziekte en met een hemoglobine A 1c-spiegel van minder dan 8%. 6 Cardiale screening voor asymptomatische personen die gebruik maken van ecardiocardiografisch onderzoek kan worden uitgesteld. De persoonlijke zorg moet gericht zijn op het meten van de bloeddruk (en het kalibreren van de thuismachine), het beoordelen van de voet, het vaccineren en eventueel evalueren van een bloedglucose-logboek. Zelfs bij persoonlijk bezoek kan er vrijwel vóór de afspraak relevante informatie worden verzameld om de tijd in de kliniek tot een minimum te beperken. Bijvoorbeeld, een elektronisch onderzoek kan door patiënten worden ingevuld en automatisch worden bevolkt in hun elektronische medische dossiers (https://ocean.cognisantmd.com/quennaires/preview/questionPreview.html?ref=Diabetes is een voorbeeld). Tijdens de pandemie van COVID-19 is het ondersteunen van zelfmanagement altijd een kernvoorwaarde geweest voor een goede diabeteszorg en is het nog kritischer tijdens de COVID-19-pandemie. De patiënten kunnen worden verwezen naar een gratis virtueel diabetes-educator via Diabetes Canada door 800 BANTING (800 226-8464) te bellen. De providers kunnen de handhaving van geneesmiddelen meten door te vragen: "Hoeveel doses heb je de afgelopen week gemist?" De evaluatie van de naleving is met name belangrijk vanwege een mogelijke vermindering van de frequentie van "objectieve" metingen (bijvoorbeeld Hemoglobine A 1c-spiegel, bloeddruk, cholesterolniveau). Digitale gezondheidsapps kunnen nuttig zijn voor sommige patiënten, hoewel de meeste apps in Canada gericht zijn op Glymic Control alleen en betalende upgrades nodig hebben voor het delen van gegevens met een primaire zorgverlener. Tot slot is het belangrijk te erkennen dat mensen met diabetes meer sociaal-economische uitdagingen en verslechterende geestelijke gezondheid en verslavingen te wijten aan COVID-19. Wij stimuleren pro-actieve screening en verwijzing naar relevante ondersteuning. Bijvoorbeeld, Wellness Together Canada () is een relatief nieuwe nationale hub die gratis geestelijke gezondheid en verslaving ondersteuning biedt aan patiënten. Het onlangs ontwikkelde COVID-19 Social Care Guidance instrument 7 geeft tips over screening voor sociale kwesties en praktische middelen om patiënten te helpen. De heer Bajaj heeft honoraria en onderzoeksfinanciering ontvangen van Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Merck, Novo Nordisk en Sanofi. Dr. Kim heeft subsidie, honoraria of advieskosten ontvangen van Abbott, AstraZeneca, Eli Lilly, Boehringer Ingelheim, Janssen, Merck, Novo Nordisk en Sanofi. Dr. Ivers is lid van de adviescommissie van het Comité voor de verspreiding en implementatie van Diabetes Canada.
1,273
1,058
5e7971c6b66f025a5afd3703b7e136aaae0a1a12
cma
Geen enkel risico op basis van: 1) potentieel voor ernstige gevolgen van COVID-19, influenza en pneumokokkenziekte, en 2) potentieel voor klinische verslechtering van onderliggende chronische aandoening als gevolg van de directe of indirecte gevolgen van de COVID-19 pandemie.# BC Care Bundle for Supporting High-Risk-Patinten Tijdens COVID-19 Pandemie en Influenza-ENHALY-IMMUNIASation Assessment Influenza and pneumokokken immunization status of high-risk patients 2 and verzeker immunizations are up to date to date. Waar mogelijk, zorg/recommend immunizations to occured at the time of an existed medical visit or heal care county country 3. Bekijk met de patiënt en zorgverlener de zelfbereiding 6 en het actieplan voor intercurrente ziekten en de mogelijkheid voor onderliggende ziektedecompensatie, waaronder: adequate voedsel- en geneesmiddelenvoorziening, sociale ondersteuning/buddy-systeem, ziektespecifieke triggers, symptomen, escalatiepaden en geschikte noodcontacten (d.w.z. een voorwaardespecifieke kliniek, eerste hulpkamer).EMOTIAL WELL-BING?Isolatie, economische ontberingen en onderbrekingen van dagelijkse routine kunnen van invloed zijn op psychologisch en emotioneel welzijn 12. Overweeg een discussie met de patiënt en zorgverlener over de behandelingsmechanismen en controle op de toegang tot aanvullende ondersteunende diensten. Bespreek met de patiënt en de zorgverlener de huidige geneesmiddelen (met name geneesmiddelen die geassocieerd zijn met ademhalingsziekten) en bekijk de huidige aanvoerniveaus, individuele ziekte- en ziektevoorschriften 10, en de voordelen van geneesmiddelentrouw 11. # preparete for INFLUENZa Monitor locale influenzapercentages 4. Beschouw antiviraal recept (bijvoorbeeld oseltamvir) binnen 12 uur na het begin van de symptomen indien de klinische indicatie op basis van lokale grieppercentages en klinische-compatibele symptomen of ernst. # FLU/COVID-19 SYMPTOMS? Bepaal de noodzaak voor het beoordelen en behandelen van patiënten op basis van onderliggende toestand en als dat van klinische toepassing is. Beschik dan voor het starten van antiviraal antiviraal antiviraal 7 en stuur voor COVID-19-tests 8. Als COVID-19- positief is, stel dan voor het stoppen van antiviraal gebruik overeenkomstig de huidige BC-CDC-richtlijnen 9. Individuen met chronische ziekten lopen een hoger risico op COVID-19, influenza, invasieve pneumokokkenziekte (IPD) en aanverwante complicaties. Influenza en COVID-19 kunnen dezelfde symptomen vertonen en kunnen vele andere ziekten nabootsen, zoals de algemene verkoudheid of verergering van onderliggende ademhalingsstoornissen. Om deze patiëntenpopulatie met een hoog risico te beschermen en de capaciteit van het gezondheidssysteem tijdens de COVID-19-pandemie te behouden, moet het optimaliseren van de opname van immunisering en het optimaliseren van de behandeling van patiënten met chronische aandoeningen een integraal onderdeel zijn van de huidige zorgplanning.
480
380
4fb0f44d720ce06fd3783eadf7ddf1722d700dfa
cma
We hebben nieuwe aanbevelingen gedaan over de preventieve verzorging van vrouwen met hypertensieve zwangerschapsstoornissen, met inbegrip van regelmatige oefening en een dieet dat de hoeksteen blijft van de cardiovasculaire ziektepreventie. Deze richtlijnen zijn bedoeld om te voorzien in bijgewerkte aanbevelingen met betrekking tot de rol van kransslagader calcium scoren. Pour tous les autres patients, nous mettons l'accent sur l'appr accession du risque par par leiting es come ayant titrer le plus grand b en efice de l'intensification avec cés agents. Nous proposons des recommendations conservations ees concernant le score calcique des artes coronaires en tanant illinique. Le dose de la lipoprotes eine (a) est maintenant recommand e une fois dans la vie d'un patient, dans le cadre du epistage initial des lipides pour evalioner le risque cardiovasculaire. Pour tout patient pr esentant des taux de triglyc erides 1,5 mmol/l, l'apolipoprot eine B ou le cholest erol li e aux lipoprot eines autres que celles de haute densit e sont les indexes lipidoques a privil egier pour le d epistage, plutôt que le concession erol a lipoprot eines de basse dendsit e. qu'outil de ecision clinique pour aide a la d ecision d'administreer un traitement par statine. Il existe de nouvelles recommendations concernant les soins pr eventifs des femmes souffrant de troubles hyptensifs de la grossesse. Le changement de comportement en mati ere de sant e, incluant l'exercice fysique r egulier et une alimentation saine pour le coeur, reste la pierre angulaire de la pr evention des maladies cardiovasculaires. Ces lignes directrices visent a fournir une plate plateforme pour une disputation constructional et union de entre le patient et le prestataire de soins, afin que des des des des personuelles puisselles natures puisselles natures pour le epistage et le traitement des risques. De richtlijnen van de Canadese Cardihaltical Society (CCS) dyslipidemie zijn bijgewerkt om rekening te houden met nieuwe klinische studies en epidemiologische gegevens die gepubliceerd zijn sinds de vorige richtlijnen in 2016. 1 Het primaire panel stelde een aantal populatie-, interventie-, comparator- en uitkomstenvragen voor het ontwikkelen van aanbevelingen en het informeren van klinische praktijk op basis van een gedetailleerde literatuurstudie. Het model van de PICO is een gemeenschappelijke norm voor de ontwikkeling van richtlijnen, om te bepalen of de aanbevelingen gelden voor hun eigen patiënten met relevante resultaten voor hun praktijk. Aanvankelijk werden 13 verschillende PiCO-vragen gesteld en vervolgens beoordeeld op basis van de beschikbaarheid en de betekenis van nieuwe bewijzen en belang die in de bijgewerkte richtlijnen moeten worden opgenomen. De primaire panelleden die gestemd hebben over de oorspronkelijke 13 PiCO-vragen geformuleerd (zie Aanvullende bijlage S1 Aanvullende bijlage S1, S2, S3 etc.)), die resulteren in de identificatie van 6 belangrijke PCO-vragen, die in deze update worden opgenomen. Wat betreft de kwaliteit van de beschikbare gegevens en de aanwezigheid van publicatie of interpretatieve vooringenomenheid, hebben wij de bijgewerkte aanbevelingen in deze actualisering opgenomen, en de resultaten van de stemming over elke aanbeveling zijn weergegeven in aanvullende bijlage S2. Wij hebben het begrip "behandelingsdrempels" geïntroduceerd voor de intensivering van de lipide-verlagende therapie met niet-statine-lipide-verlagende middelen op basis van nieuw bewijsmateriaal met proproteïnen convertase-/kexin type 9 (PCSK) -remmers en icosapent ethyl (IPE) vanwege de verhoogde focus op apolipoproteïne B (ApoB) en niet-high-density-lipoproteïnecholesterol (HDL-C) in deze update, zijn de waarden voor ApoB en non-HDL-C gewijzigd (uit eerdere versies van deze richtlijnen) om exact dezelfde monolytische equivalenten te vertegenwoordigen als het LDL-cholesterol (LDL-C) voor alle aanbevolen drempelwaarden (zie Aanvullende bijlage S3). Deze richtsnoeren zijn opgesteld onder auspiciën van het richtsnoercomité van de CCS, zonder enige steun of betrokkenheid van externe groepen, waaronder de industrie. Geen van de richtlijnen van 2021 heeft het primaire panel klinische relevante vragen geselecteerd en bijgewerkte aanbevelingen opgesteld op basis van belangrijke nieuwe bevindingen die sinds de richtlijnen van het jaar 2016 naar voren zijn gekomen. Bij patiënten met klinische atherosclerose, aneurysma van de buik, de meeste patiënten met diabetes of chronische nierziekte, en bij patiënten met een lage dichtheid-lipoproteïnecholesterol van 5 mmol/l, statinetherapie contin-Le panel principal responsable des lignes directrices 2021 a s electionn e des elements cliniquement relevants et a soumis des recommendations actualis ees, bas ees sur de nouvelles d ecouvertes d'importance apparues depuises les lignes directrices de 2016. Ainsi, letraitement par statine reste recommand e pour les patients atteints d'ath eroscl erose clinique, d'an evrisme de l'aorte atomaire, pour la# ASCVD heeft betrekking op alle klinische aandoeningen van atherosclerotische oorsprong, waaronder acuut kranssyndroom (ACS), myocardinfarct (MI), stabiele of instabiele angina, kransslagaderziekten die zijn gedocumenteerd met behulp van angiografie, coronaire of andere arteriële revascularisatie (coronaire bypassoperatie, femorale popliteale bypass-operatie, etc.), beroerte, transient ischemic attack, gedocumenteerde carotis, perifere hartziekten, en aneurysma van de buikaorta. Statine-aanwijzing verwijst naar elke aandoening waarvoor geneesmiddelentherapie met statines is geïndiceerd en bestaat uit alle gedocumenteerde ASCVD-omstandigheden, evenals andere primaire risico-preventievoorwaarden bij afwezigheid van ASCVD, zoals de meeste patiënten met diabetes, patiënten met chronische nierziekte (CDD) en patiënten met een LDL-C-waarde van ≥ 5.0 mmol/l of een diagnose van familiaire hypercholesterolemie (FH). Dit concept is voor het eerst geïntroduceerd in de richtlijnen van 2016 en wordt ook in deze update gebruikt. We hebben vastgesteld dat er onvoldoende nieuwe aanwijzingen waren om belangrijke veranderingen aan te bevelen in de aanpak van de risicobeoordeling bij primaire preventie.We blijven aanbevelen lipide/lipoprotein screening (in nuchtere of niet-echtende toestand) voor mannen en vrouwen ouder dan 40 jaar of op welke leeftijd dan ook met een van de specifieke voorwaarden vermeld in tabel 1.De niet-fasting state wordt aanbevolen (behalve voor personen met bekende triglyceriden > 4,5 mmol/l) omdat het leidt tot minimale veranderingen in relevante lipidenconcentraties en geen effect heeft op de apolipoproteïne niveaus vergeleken met de nuchtere toestand. 1 tabel 2 geeft een samenvatting van de aanbevelingen voor het screenen van patiënten. Wij handhaven de aanbeveling voor regelmatige CV risicobeoordelingen met behulp van een gevalideerd risicomodel in Canada (het Framingham Risk Score of het Cardiactive Life Expectancy Model) om de 5 jaar voor mannen en vrouwen tussen 40 en 75 jaar om preventieve zorg te begeleiden door middel van gezamenlijke besluitvorming met de patiënt. Minderjarig in vrouwelijke verwanten) verhoogt het berekende FRS-risico met ongeveer tweevoudig. De veranderingen in het gedrag van de gezondheid blijven de hoeksteen van de chronische ziektepreventie, met inbegrip van CVD. Gegevens uit het INTERHEART-onderzoek tonen aan dat naast de traditionele risicofactoren (abnormale lipiden, hypertensie, roken en diabetes), overgewicht van de buik, voedingspatronen, alcoholgebruik, fysieke inactiviteit en psychosociale factoren, ook wereldwijd voor zowel seksen als leeftijden een modifieerbare risicofactor zijn voor de gezondheid van patiënten. 2 Uit andere onderzoeken naar grote potentiële cohortpatiënten is ook gebleken dat de combinatie van gezondheidsgedrag met een laag risico gepaard gaat met het bereiken en behouden van een gezond Lichaamsgewicht, het consumeren van een gezond dieet, het uitoefenen van regelmatige lichamelijke activiteit, het stoppen met roken, het beperken van alcoholgebruik tot niet meer dan matig, en het verzekeren van voldoende slaap voor de primaire preventie van CVD. 3,4 We blijven aanbevelen een mediterraan voedingspatroon aan te bevelen, dat het CV-resultaat ten goede heeft in systematische evaluaties en meta-analyses. Voedingspatroon, 7 en plantaardige voedingspatroon, 8 voedingspatronen hoog in noten, 9,10 leguminosen, 10 olijfolie, 9 vruchten en groenten, 11 totale vezels, 12 en volle granen. 13 Dieettherapie met behulp van deze middelen kan worden overwogen om de behandeling met statines te versterken, maar de voordelen ervan zijn aangetoond in termen van surrogaat CV-maatregelen, zoals bloeddruk en lipoproteïnen. Onderzoek toont consequent een relatieve risicovermindering van 20%-22% voor elke 1 mmol/l reductie van LDL-C. 15 De absolute risicoreductie is dus afhankelijk van het basisrisico en het basisrisico van LDL-C, omdat de behandeling met statine een hogere absolute LDL-C-verlaging zal opleveren bij patiënten met hogere uitgangswaarden. Daarom blijven wij aanbevelen statinetherapie te starten voor: 1) alle patiënten met een verhoogd risico (≥ 20% 10 jaar risico); of 2) patiënten met een gemiddeld risico (110%-19,9%) wanneer LDL-C > 3,5 mmol/L (of ApoB > 1,05 g/L of non-HDL-C > 4,2 mmol/L) is. Bovendien blijft het bewijs bestaan bij personen met een gemiddeld risico met een aantal aanvullende risicofactoren zoals geëvalueerd in hartresultaten Prevention Evaluation (HOPE) 3 16 (mannen van 50 jaar of ouder of vrouwen van 60 jaar en ouder met 1 extra risicofactor inclusief lage HDL-C, verzwakte glucose, verhoogde tailleomtrek, sigarettenrokers, hypertensie) in de voorkeur voor het verminderen van het risico op CV. personen met een gemiddeld risico zijn ook voorstander van het gebruik van statines (bijvoorbeeld een hoge gevoeligheid C-reactief eiwit > 2.0 mmol/l, familiegeschiedenis van premature kransslagaderziekten, hoge lipoproteïnen(a) > 50 mg/dl of kransslagader calcium score > 0 Agatston eenheden). De primaire preventie heeft betrekking op alle inspanningen die gericht zijn op zowel bevolkingsgroepen als individuen om het begin van de ASCVD te voorkomen of uit te stellen. Secundaire preventie heeft betrekking op de inspanningen om bekende, klinische significante ASCVD's te behandelen, en om het begin van de ziekteverschijnselen te voorkomen of uit te stellen. # Overview of the Management of Dyslipidemia in primary prevention # Screening # Health behage interventies We blijven ook aanbevelen dat alle volwassenen minstens 150 minuten van matige tot krachtige aërobe activiteit per week moeten accumuleren. Het zou ook nuttig kunnen zijn om spier-en botversterkte activiteiten ten minste 2 dagen per week toe te voegen. Regelmatige oefening heeft gunstige effecten op het diabetesrisico, de hypertensie en de hypertriglyceridemie en verbetert de HDL-C in het plasma. Voor de meeste patiënten met een laag risico (FRS 0 Au) omdat het evenredige voordeel van statinetherapie vergelijkbaar zal zijn met dat van andere behandelingsgroepen. De behandeling van deze groep zou de tussenliggende risicobenadering volgen. De aanbevolen behandelingswijze voor primaire preventiepatiënten wordt geschetst in figuur 1. Ten slotte blijven de voordelen van lage atherogene lipoproteïnen gedurende het hele leven en op elk leeftijdsniveau en elk niveau van risico's aangetoond. Zelfs bij primaire preventie-personen met een laag risico van 10 jaar, kan het voordeel van lipide We blijven statine-initiatie aanbevelen voor de volgende risico' s (dat wil zeggen " statine-aangegeven" aandoeningen, zelfs bij afwezigheid van een eerder CV-voorval: 1) CKD (behalve voor patiënten die chronische dialyse ondergaan) gedefinieerd als patiënten met een geschat glomerulair filtratiepercentage van 3,0 centimeter of een eerdere aorta-aneurysma-operatie. 1) De aangetoonde ASCVD is ook een statine-aangegeven aandoening, die later in deze richtlijnen uitvoeriger wordt besproken. Bij de beoordeling van de literatuur en het bewijsmateriaal zijn verschillende gebieden aangewezen voor nieuwe en/of bijgewerkte aanbevelingen voor primaire preventie, met name in: (1) de preventieve verzorging van vrouwen met hypertensieve afwijkingen van de zwangerschap; (2) het belang van de meting van de lipoproteïnen, met inbegrip van niet-HDL-C, ApoB en Lp(a) bij de beoordeling van het CV-risico; 3) de rol van CAC als instrument voor de klinische besluitvorming bij het bepalen van de noodzaak tot statinebehandeling; (4) het CV-voordeel van IPE bij patiënten met triglyceriden van ≥ 1,5-5,6 mmol/l en een eerder CV-geval of met diabetes en aanvullende risicofactoren; en (5) het ontbreken van CV-voordeel van omega-3 vetzuren uit voedingsbronnen of andere formuleringen/supplementen. Een aantal gebieden is door onze groep onderzocht die rechtstreeks van invloed zijn op de verzorging en het beheer van patiënten met eerdere ASCVD-incidenten en hebben geleid tot nieuwe of bijgewerkte aanbevelingen, met name: 1) de rol van non-statine-therapieën om de bijwerkingen van ASCVD te verminderen; 2) de meest geschikte lipide/lipoproteïne-drempel voor de intensivering van de behandeling van dyslipidemie; en 3) het ontbreken van CV-voordeel van omega-3vetzuren uit voedingsbronnen of andere formuleringen/supplementen. ApoB, apolipoproteïne B; ASCVD, atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen; AU, Agatston eenheden; BAS, galzuur sequestrant; CAC, kransslagader calcium; CAD, kransslagaderziekte; CV, cardiovasculair; FHx, familiegeschiedenis; HDL-C, high-density lipoproteïnecholesterol; hsCRP, high-sensitiviteit C-reactieve proteïne; Hyn, hypertensie; FRS, Framingham risk score;IFG, verzwakte nuchtere glucose; LDL-C, low-density lipoproteïnecholesterol; Lp(a), lipoproteïne(a); mins, minuten; Rx, behandeling; yers, jaar. - Bereken risico's met behulp van de iCCS-reference die beschikbaar is op de App-Store of op Google Play. Pico Vragen, Evid Review, and New Recommendances PiCO 1: Doe assimilation-related conditions (anticipary disorders of boatments and assications) Dedications of prematary of prematured of CVD requised lip screening? Zwangerschapscomplicaties zoals pre-eclampsie en gerelateerde hypertensieve stoornissen van de zwangerschap, zwangerschapsdiabetes, abruptie van de placenta, premature bevalling, doodgeboorte en bevalling van een baby met een laag geboortegewicht worden geassocieerd met een hoger risico op het ontwikkelen van CV-risicofactoren (hypertensie; type 2 diabetes mellitus; dyslipidemie, met name hypertriglyceridemie en lage HDL-C; metabolisch syndroom; en subklinisch atherosclerose) en openlijke ASCVD. 20,21 Het sterkste en meest voorkomende bewijs voor zwangerschap en ASCVD is voor pre-eclampsie, waarbij een tweeledig relatief risico bestaat voor de ontwikkeling van premeneauzale ASCVD, met ingang van 10-15 jaar na bevalling 20, vergeleken met vrouwen die ongecompliceerde zwangerschappen hadden. 23 ASCVD-risico's worden deels gemedieerd door de ontwikkeling van chronische hypertensie en metabool syndroom. 24 Er is vaak sprake van een stille en subklinisch endotheliale disfunctie na hypertensieve stoornissen van de zwangerschap die versnelde vasculaire veroudering suggereren. 25,26 Nationale CV-verenigingen, 1,27 waaronder de CCS, 1 hebben aanbevolen lipide- en metabole screening uit te voeren bij vrouwen na de bevalling die deze complicaties hebben gehad, hoewel de specifieke drempels voor farmacotherapie afwijken van die welke gewoonlijk in de algemene populatie worden gebruikt. Hoewel het waar is dat deze vrouwen op korte termijn een laag absolute risico lopen op ASCVD, kan de postnatale periode betekenen "een leerbaar moment" om jonge vrouwen te betrekken bij CV-preventie en kan leiden tot langetermijnvoordelen via interventies op het gebied van gezondheidsgedrag met of zonder farmacologische interventie. Bij secundaire preventie kan de beperking van het sedentary gedrag additief zijn voor de reguliere lichamelijke activiteit van deze patiëntenpopulatie en blijft een hoeksteen van het management. 19 Relevante aanbevelingen uit de vorige richtlijnen voor dyslipidemie, die ongewijzigd blijven, zijn opgenomen in aanvullende bijlage S5. Bij vrouwen die zwanger zijn geworden, zoals hypertensieve zwangerschaps-, zwangerschaps-, bevallings-, doodgeboorte-, kind met een laag geboortegewicht, of placentale abruption, bevelen wij screening aan met een volledig lipide-panel in de late postnatale periode, omdat deze vrouwen een hoger risico lopen op premature CVD en een beroerte met ingang van 10-15 jaar na de bevalling (Sterke aanbeveling; Matig-Kwaliteits-Evidence) 2. Wij bevelen advies aan aan voor vrouwen die een van deze zwangerschaps-gerelateerde complicaties hebben met betrekking tot het verhoogde risico op het leven van ASCVD, en die het belang van gezond gedrag versterken (d.w.z. het behoud van een gezond Lichaamsgewicht, 150 wekelijkse minuten van matige intensiteit aërobe lichamelijke activiteit, het vermijden van tabaksgebruik, niet meer dan matige alcoholconsumptie, stressmanagement, en het aannemen van een gezond voedingspatroon, zoals het mediterraan dieet, zoals het mediterraan dieet, het lage- Quality Evidence). Hoewel statines eerder als teratogeen werden beschouwd op basis van eerdere dieronderzoeken, is dit niet consequent aangetoond in recente studies bij de mens. 29,30 Een deel van de waargenomen toename van het risico op aangeboren afwijkingen kan te wijten zijn aan onderliggende medische condities in plaats van behandeling met statinetherapie zelf. 29 Bovendien blijkt er een verschil te zijn op basis van het type verbinding, waarbij de meeste gevallen van aangeboren afwijkingen worden gezien bij baby's waarvan de moeder lipofiele stoffen heeft gebruikt (bijvoorbeeld atorvastatine, lovastatine, simvastatine) in tegenstelling tot hydrofiele stoffen (bijvoorbeeld pravastatine, rosuvastatine). 31,32 Daarom zijn er bij vrouwen die reproductieve leeftijd zijn en die in aanmerking komen voor behandeling met statines, en die rekening houden met de risicobehandeling op basis van een ASCVD op basis van de leeftijd van het VVVD. Het gebruik van hydrofiele stoffen boven de lipofiele stoffen vanwege een gemakkelijkere overgang door de placenta met de laatste moleculen, dient te worden opgemerkt dat voor de meeste reproductieve vrouwen die statinetherapie gebruiken voor primaire preventie van ASCVD, een effectieve methode voor geboortebeperking wordt aanbevolen met onderbreking van de behandeling vóór een geplande zwangerschap of op het moment van een ongeplande positieve zwangerschaptest. Deze behandelingen kunnen worden hervat na de bevalling, wanneer borstvoeding wordt gegeven. In eerdere versies van deze richtlijnen is gebruik gemaakt van LDL-C als primaire laboratoriummeting voor het overwegen van de start van de statinebehandeling en als een behandelingsdoel voor personen met een laag, gemiddeld en hoog risico. Beginnend met de richtlijnen van 2012, is aanbevolen dat niet-HDL-C en ApoB gebruikt kunnen worden als alternatieve doelwitten voor LDL-C in elk individu met een triglyceridegehalte > 1,5 mmol/L. 1,33 De reden hiervoor is dat boven dit niveau van triglyceride, sommige cholesterol in LDL-deeltjes vervangen wordt door triglyceride, wat de productie bevordert van meer atherogene, kleine, dichte LDL-deeltjes, 34 en de hoeveelheid cholesterol in LDL-C een onbetrouwbare reflectie van LDL-deeltjes maakt. 35 Bovendien worden andere deeltjes, zoals overblijfselen van cylomicrons en zeer LDL-C, evenals LDL-C's, als Lp(a) alle accumulaten in de Carate Wall en dragen bij aan de hergenesisering van meer atherogene, kleine LDL-deeltjes. De schatting van de concentratie van alle atherogene deeltjes vereist een bredere focus dan een meting van LDL-C. Niet-HDL-C (indirect) en ApoB (directer) geven een nauwkeurigere beoordeling van de totale concentratie van atherogene deeltjes dan LDL-C. Niet-HDL-C en ApoB zijn daarom zowel betere voorspellers van het risico op CV-gevallen als voordelen van lipideverlagende therapie vergeleken met LDL-C. 36,37 Op basis van deze eerdere aanbevelingen wordt nu routinematig in Canada, zonder extra kosten, niet-HDL-C gemeld op basis van de eenvoudige berekening van totaalcholesterol minus HDL-C. ApoB is ook beschikbaar als een verzekerde laboratoriumtest in alle provincies behalve Ontario. De niveaus van non-HDL-C en ApoB worden niet significant gewijzigd in de postprandiale staat van personen met triglyceriden met < 4,5 mmol/L, terwijl LDL-C verlaagd kan worden met 10% vanwege de verrijking van LDL-C. Een recent onderzoek van de Canadese Association of Medical Biochemists and the Canadian Society of Clinical Chemistry geeft aan dat de patiënten in heel Canada zich nu kunnen presenteren in laboratoria die niet vasten en een volledig lipide profiel krijgen. In populatieonderzoeken kunnen niet-HDL-C en ApoB worden beschouwd als gelijkwaardige markers van totale atherogene lipoproteïnen en lipide-gerelateerde cardiovasculaire risico's, en dit geldt voor de meeste individuen. 40 publicaties sinds de update van deze richtlijnen in het jaar 2016 wijzen op een subgroep van personen, geschat op tussen de 8% en 23%, die een afwijking vertonen tussen ApoB- en niet-HDL-C-concentraties, waarbij ApoB de beste voorspeller zou kunnen zijn van risico's voor kransverkalking 40 en ASCVD-gevallen. 41 Uit analyse van CV-gevallen in de grote biobank in het Verenigd Koninkrijk 41 en metaanalysis van 110 potentiële cohortregisters van patiënten met of met een risico voor ASCVD 42 bleek echter een algemeen vergelijkbaar vermogen van niet-HDL-C en ApoB-risico's te bestaan. In de huidige richtlijnen zetten we deze aanbeveling voort, waarbij we sterk aandringen op het routinematige gebruik van zowel niet-HDL-C als ApoB in plaats van LDL-C als het lipidegehalte van de oorspronkelijke lipidescreening en als een behandelingsdoel bij alle patiënten met triglyceriden > 1,5 mmol/l. AANBEVELING 4. Wij bevelen aan dat voor elke patiënt met triglyceriden > 1,5 mmol/l, non-HDL-C of ApoB gebruikt wordt in plaats van LDL-C als de aanbevolen lipideparameter voor screening (Sterke Aanbeveling, High Quality Evival). Hoewel een groot deel van dit waargenomen risico onder vrouwen die een zwangerschaps- gerelateerde complicatie hebben gehad te wijten kan zijn aan conventionele ASCVD-risicofactoren, kunnen complicaties zoals pre-eclampsie leiden tot ASCVD via versnelde vasculaire veroudering of andere routes die aanvullend onderzoek in de toekomst rechtvaardigen. Er is onvoldoende bewijs om beslissingen over het gebruik van lipide- Mendelian randomization studies hebben duidelijk aangetoond dat genetische varianten in de unieke Lp(a) -waarden van de Lp(a) -waarden van de Lp(a) -cellen sterk geassocieerd zijn met een oorzakelijk verband tussen Lp(a) en CVD. 47,48 Bij 7524 patiënten in de Copenhagen Heart Study, gevolgd door een Lp(a) -concentratie tussen 30 en 76 mg/dL, was er een 1,7-voudige hazard ratio (HR) voor MI en bij patiënten met een Lp(a) -spiegel > 117 mg/dL, een aangepaste HR-spiegel van 2,7. 48 van de 6086 patiënten met een eerste MI en 6857-controledeelnemers uit het INTERHEART-onderzoek, die gestradeerd waren naar etniciteit en aangepast naar leeftijd en geslacht, werden Lp(a) -concentraties > 50 mg/dL geassocieerd met een verhoogd risico op een MI (ondags ratio, 1,48; 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,43 - 1,67), 51 Bij ongeveer 20% van de personen van Europese en Zuid-Aziatische afkomst, 40% van de Afrikaanse Amerikaanse individuen en minder dan 10% van de Oost-Aziatische personen. 51,52 Individuen met extreme verhogingen in Lp(a) is aangetoond dat ze een duidelijk hoog risico lopen, met een percentage dat vergelijkbaar is met dat voor andere genetische dyslipidemieën waarvoor gezinsscreening wordt aanbevolen (d.w.z. heterozygote FH). Daarom is Lp(a) een gebruikelijke, maar nog niet routinematig gemeten ASCVD-risicomarker. 50.53 Van de 58.527 patiënten uit de algemene populatiestudie van Kopenhagen, werden er 2527 patiënten van 20-79 jaar met een voorgeschiedenis van ASCVD en een verhoogde lp(a) gevolgd over een mediane periode van 5 jaar. 54 De aangepaste belangrijkste negatieve CV-gevallen (MACE) -incidentieratio's waren 1,28 (95% CI, 103-1,58) voor patiënten met een Lp(a) -spiegel van 1049 mg/dl (18-104 nmol/L), 1,44 (95% CI, 1.12-1,85) voor 50-99 mg/dl (105-213 nmol/L) en 2,14 (95% CI, 1.57-2,92) voor patiënten met Lp(a) > 100 mg/dl (≥ 214 nmol/L) 54 In het gerandomiseerde, gecontroleerde verder cardiovasculaire resultaten Onderzoek met PCSK9 Inhibratie in patiënten met verhoogde risico's (FOUR-IER) en onderzoek naar het effect van Alirocumab op het effect van Alirocumab op de patiënten met ≥ 214 nmol/L) en 54 Bij patiënten met hart- en vaatziekten die een acuut coronair syndroom (ODYS-SEY OUTCOMES) hebben ervaren, werden hoge concentraties Lp(a) geassocieerd met een verhoogd risico op terugkerende CVD-incidenten bij patiënten met een vastgestelde CVD ongeacht LDL-cholesterol. 53,54 Bovendien is er bij patiënten met een recente ACS onafhankelijk van LDL-C. 54 Hoewel deze nieuwe gegevens de potentiële rol van Lp (a) als doelwit voor behandeling in de toekomst ondersteunen, blijft er geen bewijs van RCT dat het verlagen van Lp(a) niveau leidt tot vermindering van de CV-resultaten. Nieuwere onderzoeksmiddelen, zoals antisense oligonucleotiden en kleine interfererende RNA's, worden momenteel geëvalueerd op de vermindering van het risico van CVD bij deze patiëntenpopulatie. Lp(a) tests zijn beschikbaar in heel Canada, en momenteel is het een verzekerde laboratoriumtest in de meeste provincies, met uitzondering van Ontario en Manitoba. Waarden en voorkeuren. Er is een groot aantal bewijzen die de mogelijke oorzakelijke associatie tussen Lp(a) en toekomstige ASCVD ondersteunen. 50,51, De hoge prevalentie van verhoogde Lp(a) niveaus, de sterkte van associatie met incidenten en terugkerende ASCVD gebeurtenissen, en de mogelijkheid om CV risico's te verbeteren, rechtvaardigen een sterke universele screening om individuen met zeer hoge niveaus te identificeren. Identificatie van hoge niveaus van Lp(a) is een nuttige overweging voor gedeelde besluitvorming bij alle ASCVD-risicocategorieën, maar vooral bij jongere patiënten, met een zeer sterke familiegeschiedenis van premature ASCVD. studies voor het opsporen van vroegtijdige tekenen van subklinische atherosclerose bij selecte personen (bijvoorbeeld CAC- score) en eerdere introductie van statine of andere lipide-verlagende therapie, vooral bij personen met een gemiddeld risico en/of personen met een laag risico met matige verhogingen van LDL-C tussen 3,5 en 5 mmol/l. Bij de vaststelling van secundaire preventie is de aanwezigheid van een hoog Lp(a) niveau sterk voorspellend voor de terugkerende voorvallen, en suggereert de noodzaak van intensivering van de LDL-verlagende therapie, waaronder het gebruik van PCsk9-remmers. Bovendien wijst voorlopig bewijs erop dat behandeling met PCsk9-remmers na ACS bij patiënten met een hoge Lp(a) de MACE onafhankelijk van de LDL-C-verlaging vermindert. 54 Wanneer clinici onzeker zijn over de implicaties van verhoogde Lp(a), kan overleg met een lipide-deskundige overwogen worden. Voor primaire preventie zijn de meeste richtlijnen gebaseerd op het concept van de ASCVD-risicobeoordeling om de opportuniteit en de intensiteit van de wijziging van de ASCVD-risicofactor vast te stellen. Ondanks dit klinische gebruik is herhaaldelijk aangetoond dat typische ASCVD-risico-algoritmen kunnen leiden tot een aanzienlijke over-of onderschatting van het risico op een gebeurtenis van het ASCVD-virus, 61 en daarmee tot een verkeerd risicobeheer. Bovendien is de waarde van deze algoritmen voor het voorspellen van de aanwezigheid en de belasting van atheroma zwak. 62,63 Atheromalast, het substraat dat CV-gevallen porteert, voorspelt direct het risico op een ASCVD-geval op een gegradeerde manier. Dit is al tientallen jaren aangetoond met invasieve angiografie en meer recentelijk met coronaire tomografie, met inbegrip van niet-contraste CAC-tellingen, waarbij de patiënten die een hypocrietische behandeling hebben ondergaan, zeer gevoelig zijn en mogelijke kandidaten voor primaire preventie. 64,65 Daarom wordt in de literatuur het concept versterkt dat de aanwezigheid van atheroma direct wordt beoordeeld door middel van CAC-tellingen. Het klinische besluitvormingsproces van CAC-metingen kan het best worden aangetoond in populatie van middelbare leeftijden, tussenpopulaties waarbij de aanwezigheid of afwezigheid van kransslagaderverkalking leidt tot herindeling in hogere of lagere risicopopulaties. Een CAC-meting > 0GO bevestigt de aanwezigheid van atherosclerotische plaque. Verhoogde scores zijn direct evenredig met verhoogde risico's van ASCVD-gevallen. Een CAC-meting > 100GO wordt geassocieerd met een hoog risico (een jaarlijks risico van 2%) van een ASCVD-geval binnen 2-5 jaar en is over het algemeen een indicatie voor een intensieve CV-risico-aanpassing, waaronder de behandeling van LDL-C. CAC > 300GO plaatst de patiënt in een zeer hoge risicocategorie met een 10 jaar van ongeveer 28%. Zeer hoge negatieve voorspellende waarde voor ASCVD-incidenten bij asymptomatische volwassenen met een laag risico binnen 2-5 jaar (negatieve voorspellende waarde, 95%-99%). 74 Belangrijk is dat een CAC van 0 AA geen indicatie is voor een laag percentage voorvallen (15% per 10 jaar); 0.32-0.43 per 1000 persoonsjaren; 1.35.6 per 11,1 jaar), 70, dit is niet indicatief voor een percentage van 0 voorvallen. Dit is waarschijnlijk omdat niet-gecalculeerde zachte plaque aanwezig kan zijn; niet alle ASCVD-gevallen worden gemedieerd door vasculaire atheroma en atheromas kunnen ook op onvoorspelbare wijze optreden. De variabiliteit in de ontwikkeling van klinische ASCVD met een CAC score van 0 AU is vooral zichtbaar bij personen jonger dan 50 jaar, die met een sterke familiegeschiedenis van premature CVD-incidenten, of bij ernstige CVD-risicofactoren zoals roken, diabetes, slecht gecontroleerde hypertensie, en bij patiënten met een levenslange, genetische dyslipidemie (FH) of verhoogde Lp. Om de kans op een zo laag mogelijke atheromalast gedurende een hele leven te vergroten, zou dit een sterke reden kunnen zijn voor het handhaven van een agressieve CVD-risicofactormodificatie, 82,83 inclusief intensivering van de lipidebehandeling of de behandeling. 84,85 De effecten van statines op de progressie van atherosclerose kunnen niet worden beoordeeld met alleen de seriële CAC- scores, omdat het de status van niet-calcifice plaque niet bepaalt. Therapie vermindert niet en kan zelfs de CAC- scores verhogen ondanks regressie van niet-calcificiële plaque componenten. 86 Daarom wordt herhaalde CAC-scanning niet aanbevolen, tenzij wijziging van de risicofactor is uitgesteld door middel van een gedeelde patiënt-physician besluitvorming. Hoewel CAC rechtstreeks bewijs levert van atherosclerotische plaquette en een kwantitatieve evaluatie van de risico's van bijhorende ASCVD-incidenten, bestaat er controverse vanwege de geringe beschikbaarheid van grote placebogecontroleerde RCT's en de kostenefficiëntie van de identificatie van patiënten die geschikt zijn voor statinetherapie, is onduidelijk, zelfs wanneer ze alleen worden toegepast op de tussenliggende risicogroep die geïdentificeerd wordt met behulp van risico-algoritmen. Op dit moment is CAC-scoring niet uniform beschikbaar of uniform gefinancierd in Canada, en er zijn geen kosten-batenanalyses die de Canadese context vertegenwoordigen. Bij gebrek aan CAC-tests of tests ter identificatie van pre-klinisch atherosclerose zijn vaak geen CAC-tests nodig, maar kunnen deze andere factoren een sterke invloed hebben op de familiegeschiedenis van premature ASCVD, andere kenmerken die wijzen op genetische oorzaken van dyslipidemie, of bijwerkingen van statinetherapie. Bij sommige patiënten met een laag tot gemiddeld risico kan het redelijk zijn statinetherapie voor CAC te onthouden vanwege een gunstige tussentijdse uitkomst. Uitzonderingen zijn sigarettenrokers, patiënten met diabetes, patiënten met slecht gecontroleerde hypertensie, genetische dyslipidemieën zoals FH of verhoogde Lp(a) -spiegel, en patiënten met een sterke familiegeschiedenis van premature ASCVD-gevallen. Indien beschikbaar, is een CAC > 100 AU een indicatie voor statinetherapie ongeacht de FRS. Voor patiënten met een CAC van 1-99 AU, is individuele besluitvorming vereist omdat risico's niet interpreent zijn en blijven. CAC-tellingen dienen zelden eerder dan binnen 5 jaar te worden uitgevoerd om deze herevaluatie mogelijk te maken. Ten slotte is deze rubriek beperkt tot de toepassing bij patiënten van ten minste 40 jaar voor wie de traditionele FRS-evaluatie geldt. De prevalentie van verkalking is een sequentiële aspect van het atherosclerotisch proces en kan in de beginfase afwezig zijn. Hoewel CAC uitgebreid onderzocht is voor de voorspelling van het ASCVD-risico, is de prevalentie van CAC lager bij jonge patiënten in vergelijking met patiënten van middelbare leeftijd en oudere leeftijd en ook bij vrouwen vs mannen jonger dan 50 jaar. De totaliteit van het bewijs van observationele, pathofysiologische, epidemiologische, en Mendeliaanse randomisatiestudies wijzen op een oorzakelijk verband tussen LDL-C (als niet-HDL-C en ApoB) en ASCVD. 15 Bij RCT's waren de absolute voordelen van de behandeling echter hoger in de subgroepen van patiënten met een hogere LDL-C-voorbehandeling en/of aanvullende ASCVD-risico-versterkers die een hoger absolute risico hadden. Tot op heden zijn er geen duidelijke streefwaarden vastgesteld voor het verlagen van de LDL-C- of ApoB-waarden voor LDL-C- of niet-HDL-C- of ApoB-concentraties, zoals gedefinieerd in de RCT's, omdat dergelijke studies over het algemeen de LDL-C-waarden (of de niet-HDL-C- of ApoB-waarden) hebben gebruikt voor het begin of de intensivering van de lipideverlagende therapie en de lipideverlagende geneesmiddelen voor vaste dosering (dit geldt voor statine-RCT's en RCT's die het aanvullende gebruik hebben gebruikt van niet-statinelipidenverlagende middelen, zoals ezetimibe en PCsk9-remmers). In deze onderzoeken werd echter geen willekeurige vergelijking gemaakt met alternatieve lipidedoelen. 90 In deze studies werden echter geen streefwaarden van LDL-C-verlagingen onderzocht. 99.100 One RCT uitgevoerd bij patiënten met een recente ischemische CVA-behandelingen toonde een vermindering van de belangrijkste ASCVD-gevallen aan bij patiënten die werden toegewezen aan een strategie van lagere LDL-C (< 1,8 mmol/l) versus hogere streefwaarden (2.3-2.8 mmol/l). 101 Niettemin is de lagere LDL-C-doelstelling in dit onderzoek vergelijkbaar met de drempel voor intensivering van de lipide- De meeste recente grote RCT's hebben een LDL-C-drempel van 1,8 mmol/l gebruikt voor de intensivering van de lipide-remmers met niet-statine-remmers in secundaire ASCVD-preventiepatiënten die een maximaal verdragen statine-dosis kregen. Met deze drempel wordt verwacht dat de meeste patiënten lage en zeer lage LDL-C-concentraties zullen bereiken, vergelijkbaar met die welke in klinische studies werden bereikt. 90,91 De IMPROVE-IT-studie toonde voordeel aan van ezetimibe bij toevoeging aan statinetherapie bij patiënten met een recente ACS. 98 De drempel voor het aanvullende gebruik van ezetimibe was een LDL-C van 1,3 mmol/l, hoewel de meeste patiënten in improve-IT een hogere baseline LDL-C hadden (gemiddelde 2,45 mmol/l), statinetherapie was beperkt tot alleen simvastatineaat (de sterkste statine werd niet gebruikt) en de bescheiden verlaging van de relatieve risico' s werd pas na een lange periode van 6 jaar bereikt. ≥ 1,8 mmol/l (of percentiel equivalent non-HDL-C van ≥ 2,4 mmol/l of ApoB van ≥ 0,7 g/l). Recente analyses van de grote onderzoeken met PCSK9-remmers (FOURIER 89 en ODYSSEY OUTCOMES 90) hebben geleid tot subsets van patiënten met een vastgestelde CVD die een zeer hoog risico lopen en die het grootste absolute voordeel hebben voor respectievelijk de intensivering van de lipide-verlagende therapie met evolocumab en alirocumab. Dit geldt ook voor patiënten met recente ACS- en patiënten met ASCVD- en bijkomende CV-risico-versterkers, waaronder diabetes mellitus, metabole syndroom, polyvasculaire ziekte (vasculaire aandoening bij ≥ 2 arteriële bedden), symptomatische perifere vaatziekten, voorgeschiedenis van de laatste 2 jaar van de MI, MI, eerdere coronaire bypassoperatieve bypassoperatie, LDL ≥ 2,6 mmol/l, heterozygous FH en Lp(a) ≥ 60 mg/dL. 90, Intensificatie van de lipidotherapie met PCSK9-remmers wordt met name aanbevolen in deze subsets van patiënten met een zeer hoog risico (zie tabel 3), met of zonder het aanvullende gebruik van ezetimibe, dat slechts bij een klein aantal patiënten in deze onderzoeken werd gebruikt. Bij de meeste andere secundaire preventiepatiënten wordt het gebruik van ezetimibe gevolgd door behandeling met PCSK9-remmers aanbevolen wanneer de LDL-C ≥ 1,8 mmol/l. Lp(a) is een LDL-achtig deeltje waarbij ApoB covalent gebonden is aan een plasminogen-achtig molecuul, apolipoproteïne (a). 45 Plasmaconcentraties van Lp(a) worden niet beïnvloed door leeftijd, geslacht, vastenstaat, inflammatie, of lifestyle factoren, maar worden grotendeels beheerst door één enkele genlocus, LPA op chromosoom 6, en zijn zeer (" 90%) erfelijk. 46 Individuele waarden zijn over het algemeen stabiel gedurende het hele leven, dus herhaalde maatregelen zijn niet nodig voor risicobeoordeling. In de vorige richtlijnen voor CCS-dyslipidemie uit het jaar 2016 werd de rol van de plasma-triglyceride-concentraties niet benadrukt als drempel of doel voor lipideverlagende therapie gericht op het verminderen van het risico op CVD. De recente reductie van cardiovasculaire voorvallen met Icosapent Ethyl-intervention Trial (REDUCE-IT) toonde echter een verlaging van het CV-risico (met inbegrip van vermindering van het CV-sterfgeval) bij patiënten met ASCVD (en ook bij patiënten van 50 jaar of ouder met type 2-diabetes die een behandeling met geneesmiddelen nodig hebben en ten minste 1 bijkomende CVD-risicofactor) die een matige en een hoge intensiteit van statinetherapie met triglyceriden met een concentratie van 1,5-5,6 mmol/l en LDL-C van 1,1-2,6 mmol/l. - Wij bevelen aan de lipide-verlagende therapie te intensiveren met een PCSK9-remmer (evolocumab of alirocumab) - met of zonder het aanvullende gebruik van ezetimibe voor patiënten met secundaire CV-preventie waarvan is aangetoond dat ze het grootste voordeel halen uit de behandeling met PCSK9-remmers waarbij LDL-C > 1,8 mmol/l blijft (of niet-HDL-C ≥ 2,4 mmol/l of ApoB ≥ 0,7 g/l) terwijl ze de maximaal getolereerde statine-dosis ontvangen (Figuur 3; Sterke aanbeveling; Matig-Quality Evidence); Secundaire preventiepatiënten waarvan is aangetoond dat ze het grootste voordeel halen uit de intensivering van de statinetherapie met PCSK9-remmers worden gedefinieerd in tabel 3. Hoewel er zeer goede aanwijzingen zijn voor het gebruik van PCSK9-remmers bij patiënten met ASCVD (met name die welke vermeld staan in tabel 3), kan de toegang beperkt worden tot provinciaal drugsgebruik in veel jurisdicties. patiënten met of zonder particuliere dekking van het drugsplan moeten wellicht een deel van de kosten van deze dure geneesmiddelen betalen. Patiënthulpprogramma's voor deze geneesmiddelen zouden kunnen worden onderzocht om te helpen. Clinici moeten de indicatie en mogelijke voordelen van een PCSK9-remmer met de patiënt bespreken, samen met de dekkingsproblemen en de mogelijke kosten voor hen. Gedeelde besluitvorming blijft van cruciaal belang. Ezetimibe is een cholesterol-absorptieremmer die naast een statinebehandeling met ongeveer 20% vermindert, of tot 15% als monotherapie. 98 De primaire samengestelde uitkomst van overlijden ten gevolge van cardiovasculaire oorzaken, ernstige coronaire voorvallen en niet-fatale CVA was 2% lager met ezetimibe (32.7 vs. 34,7%; HR, 0.94; 95% CI, 0,89/0.99) voor een aantal patiënten die 50 over 7 jaar behandeld moesten worden. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen in de vooraf gedefinieerde veiligheidseindpunten. Dit bewijsmateriaal gaf aan dat de aanbeveling voor de indicatieve behandeling met ezetimibe in 2016 als tweedelijnsbehandeling de CV-risico's vermindert bij patiënten met ASCVD indien de LDL-C-doelstellingen niet bereikt werden met maximaal getolereerde statinetherapie. 1 Vervolgens werd in het Heart Institute of Japan-Proper level of Laminering Met Pitavastatine en Ezetimibe in acute Coronaire Syndroom (Hij-PROPER) onderzoek met open-label pitavastatine met ezetimibe (target LDL-C-C- Het gecombineerde resultaat van alle oorzaken van overlijden, niet-fataal MI, niet-fataal CVA, instabiele angina, en ischemia-gedreven revascularisatie was niet significant verschillend tussen de groepen (32.8 vs. 36,9%; HR 0,89; 95% CI, 0,76-1,04). 117 PCSK9-remmers. Onlangs zijn er anti-remmers van PCSK9 beschikbaar die LDL-C tussen 50% en 70% verlagen bij gebruik als aanvulling op een statinetherapie of als monotherapie. 118 Momenteel zijn twee PCSK9-remmers goedgekeurd voor gebruik in Canada: alirocumab en evolocumab. Beide zijn goedgekeurd voor de behandeling van FH of ASCVD bij patiënten als aanvulling op een dieet en maximaal verdragen statinetherapie (met of zonder ezetimibe) die aanvullende verlaging van LDL-C vereisen. In het kader van het Fourier-onderzoek werden 27,564 patiënten opgenomen met klinische ASCVD en bijkomende CVD-risicofactoren, waarbij LDL-C ≥ 1,8 mmol/l bleef, ondanks de maximaal verdragen statinetherapie.De patiënten werden gerandomiseerd voor de behandeling van evolocumab (140 mg subcutaan (SC) elke 2 weken of 420 mg SC per maand) of placebo. 89 Baseline LDL-C was 2,4 mmol/l, wat na 48 weken werd teruggebracht tot een mediaan van 0,8 mmol/l (interkwartielbereik, 0,5-1,2 mmol/l) in de evolocumab-groep. Na 2,2 jaar follow-up, was het primaire resultaat van CV-dood, non-fataal MI, non-fataal CVA, ziekenhuisopname voor instabiele angina, en coronaire revascularisatie lager met evolocumab (9.8% vs 11,3%; 95% CI, 0,790-0,9%) voor de behandeling van 67. Ernstige bijwerkingen waren vergelijkbaar tussen de groepen, hoewel de reacties op de plaats van de injectie hoger waren met evolocumab (2,1% versus 1,6%; P < 0,001). In het ODYSSEY OUTCOMES-onderzoek werd alirocumab geëvalueerd bij 18.924 patiënten met een recente (1-12 maanden) ACS met een LDL-C was ≥ 1,8 mmol/l ondanks een maximaal verdragen statinebehandeling. 90 deelnemers werden gerandomiseerd aan alirocumab (75 mg SC elke 2 weken om een LDL-C te bereiken van 0,6% 1,3 mmol/l) of placebo. De dosis alirocumab werd verhoogd tot 150 mg SC elke 2 weken indien de LDL-C-spiegel van een deelnemer > 1,3 mmol/l bleef of indien de LDL-C-spiegel lager was dan 0,6 mmol/l. Het primaire resultaat van overlijden door coronaire hartziekten, niet-fataal-MI, fatale of niet-fataal ischemische beroerte, of instabiele angina die ziekenhuisopname vereiste was met alirocumab (9,5% vs 11,1%; HR 0,85; 95% CI, 0,78-0, 93,93) voor een behandeling van 63 jaar of ouder. Er was geen significant verschil in CV-dood tussen de verschillende groepen, er was geen significant verschil in ernstige bijwerkingen, maar reacties op de plaats van de injectie kwamen vaker voor met alirocumab (0,8% vs 2,1%; P < 0,001). Op basis van sterke aanwijzingen ten gunste van een intensieve LDL-C-verlaging bij secundaire preventie, kunnen extra lipide-verlagende therapie met ezetimibe en PCsk9-remmers ook worden overwogen voor patiënten met een LDL-C-waarde van minder dan 1,8 mmol/l, vooral voor patiënten die worden geacht een hoog risico te lopen op terugkerende ASCVD-gevallen. Bij het starten van een intensievere lipide-verlagende behandeling met non-statine-middelen, dient de kosten en de toegang tot dergelijke behandelingen te worden overwogen. Er zijn geen aanwijzingen dat CV of andere risico's in verband met lage en zeer lage LDL-C-concentraties in onderzoeken met een matige duur van de follow-up worden gesuggereerd. Hoewel ezetimibe of een PCSK9-remmer een redelijke keuze is als monotherapie bij patiënten met een complete statine-intolerantie voor LDL-C-verlaging, zijn er beperkte aanwijzingen om ofwel klasse te ondersteunen als alternatief voor behandeling met statine voor risicoreductie bij ASCVD. Het onderzoek naar Alirocumab (REGN727/SAR236553) bij patiënten met primaire hypercholesterolemie en matige, hoge of zeer hoge hart- en vaatziekten (CV) risico, die niet verdragen kunnen worden met Statines (ODYSSEY ALTERNATIEVE) onderzoek omvatte 314 patiënten met statine-intolerantie die elke 2 weken werden gerandomaliseerd tot alirocumab 75 mg SC, ezetimibe 10 mg per dag, of atorvastatine 20 mg per dag. 120 Na 24 weken verminderde alirocumab LDL-C met een gemiddeld verschil van 30% vergeleken met ezetimibe. Anti-PCSK9 Antibody in Statin Intolerante Subjects-3 (GAUSS-3) studie omvatte 218 patiënten waarvan werd aangenomen dat ze eerdere statine-intolerantie hadden, die per maand of dagelijks 10 mg ezetimibe toegediend kregen aan evolocumab 420 mg SC. 121 Evolocumab vertoonde een significant grotere vermindering van LDL-C vergeleken met ezetimibe (gemiddelde verschil, 36%) na 24 weken. Tot voor kort waren er geen CV-voordelen bij patiënten met of zonder CVD. 123.124 Eerder bleek bij de Japanse EPA Lipide Intervention Study (JELIS) een reductie van CV-gevallen met 1800 mg dagelijks eicosapentaeenzuur (EPA) gecombineerd met een statine, in vergelijking met statinemonotherapie, bij Japanse patiënten met een totaal cholesterolgehalte van 6,5 mmol/l; het was echter een openlabel-studie en het primaire resultaat werd veroorzaakt door een kleine vermindering van instabiele angina. 125 De REDUCE-IT onderzocht het effect van een farmaceutische formule van gezuiverd ethyl-EPO (IPE), die onlangs door Health Canada werd goedgekeurd. 114 In totaal werden 8179 patiënten opgenomen met bewezen ASCVD (of diabetes en ≥ 1 ASCVD-risicofactor) die een statinetherapie kregen, maar een verhoogde nuchtere triglyceride van 1,5-5,6 mmol/l (baseline 2,4 mmol/l). Na 1 jaar werden de primaire resultaten van CV-dood, niet-fataal MI, niet-fataal CVA, instabiele angina, of CV-revascularisatie (17,2% vs 22,0%; HR, 0,75; 95% CI, 0,6%8-0,83) verminderd voor een aantal dat nodig is voor de behandeling van 21 over 4,9 jaar. IPE verminderde ook significant de samenstelling van CV-dood, nonfataal MI, en nonfataal CVA (11.2% vs 14,8%; HR, 0,74; 95% CI, 0,65-0,83), evenals CV-dood (4.3% vs 5,2%; HR, 0,80; 95% CI, 0,6060,98), maar niet alle doodsoorzaak. (DDA). De resultatenstudie naar de evaluatie van Statine Resitual Risk Reduction with Epanova in High CV Risk Patients With Hypertriglyceridemie (Strength) -studie naar de evaluatie van een farmaceutische carboxylzuurformulering van EPO en DHA (omega-3 CA) ter voorkoming van MACE bij 13.078 patiënten met hypertriglyceridemie (2.0-5.6 mmol/l), lage HDL-C (< 1,2 mmol/l voor vrouwen en < 1,1 mmol/l voor mannen) die statinetherapie kregen, en een verhoogd risico op CVD hadden. 128 patiënten werden gerandomaliseerd om 4 g/d omega-3 CA of maïsolie placebo te ontvangen. Het onderzoek werd vroegtijdig stopgezet na een mediane follow-up van 3,5 jaar voor futiliteit. Omega-3 CA-groep (24,7% versus 14,7%). In een recente meta-analyse van 23 onderzoeken (met inbegrip van FOURIER en ODYSSEY OUTCOMES) werden PCsk9-remmers vergeleken met controle bij 60.723 patiënten.119 Er was een significante vermindering van MACE (6,2% vs 8,2%; risicoratio, 0,83; 95% CI, 0,78-0,88) zonder significant verschil in alle oorzaken sterfte (risicoratio 0,93; 95% CI, 0,85-1.02) of veiligheidsresultaten. Er zijn een aantal lopende onderzoeken naar non-statinetherapie. -4) wordt geëvalueerd of deze LDL-C-reductie met inclisiran zich vertaalt in een reductie in MACE onder patiënten met CVD. 130 Het effect van Dalcetrapib vs Placebo op CV-risico's in een genetisch gedefinieerde populatie Met een recent ACS-onderzoek (dal-gene) is bedoeld om het effect te beoordelen van dlacetrapib, een estertransfereiwitremmer (niet goedgekeurd door Health Canada) bij patiënten met een recent ACS- en specifiek genotype. 131 De Cholesterol-reductie via Bempedoic Acid, een ACL-Inhibiting Regimen (CLEAR) Resultatenstudie is een evaluatie van het effect van bempedoic acid, een nieuw addedenasine trifosfaat (ATP) citraat-remmer die niet is goedgekeurd in Canada, bij patiënten met, of een hoog risico voor, ASCVD die een statine-intolerante stof bevatten. 132 Op basis van de bevindingen van de PCO-evaluatie van vraag 5 zijn twee aanbevelingen gebaseerd die overlappen met aanbevelingen voor PCO-vraag 4 en die zijn gedaan als aanbevelingen voor POCO-vraag 4 en die lijken te zijn. van dat eerdere gedeelte (aanbevelingen 1 en 2). Daarom is het moeilijk om het relatieve voordeel van elke behandeling te beoordelen. Tot op heden zijn deze middelen in de eerste plaats geëvalueerd bij patiënten met reeds bestaande ASCVD's (d.w.z. secundaire preventie); de keuze van de middelen dient gebaseerd te zijn op de individuele patiëntfactoren, de waarden en voorkeuren, praktische overwegingen, zoals toegang, kosten en handhaving. Omdat ezetimibe het LDL-C-gehalte met ongeveer 20% verlaagt bij gebruik als aanvulling op een statine, als de LDL-C van een patiënt ver boven de drempel voor intensivering van de therapie ligt (d.w.z. > 2,2 mmol/l of > 20% boven de drempel), zou het beter kunnen zijn om een PCSK9-remmer als tweedelijntherapie te beschouwen. Aangezien IPE een gezuiverde vorm van ethyl-EPO is, mag niet worden afgeleid dat hetzelfde CV-voordeel kan worden verkregen uit de consumptie van omega-3 polyonverzadigd vetzuur (PUFA) -formuleringen die alleen EPO-, EPO- en DHA-mixen of visolie uit supplementen of voedingsbronnen omvatten. Er zijn geen nieuwe aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van fibraten, niacine en galzuur sequestrants sinds de richtlijnen van het jaar 2016. 1 # continuerende onderzoeken De aanbeveling voor de behandeling van patiënten met FH is gebaseerd op de herziening van de CCS-positieverklaring van het jaar 2018 over FH. 134 De aanbeveling voor PCSK9-remmers om het LDL-C-niveau te verlagen is gebaseerd op kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal, maar er is een relatieve mate van gebrek aan RCT-bewijzen om elk middel te ondersteunen om het risico op CV-incidenten bij patiënten met FH te verminderen. Ondanks het succes van de REDUCE-IT-studie bij het aantonen van een gezuiverd recept IPE op 4 g/dag, vermindert de behandeling van ernstige CVD's bij met statine behandelde patiënten met verhoogde triglycerideconcentraties die CVD's of diabetes hebben vastgesteld en ten minste 1 risicofactor voor CVD's, biedt 114 supplementen met overthe counter longchain omega-3 PUF's die in Canada als natuurlijke gezondheidsproducten worden verkocht, waaronder alleen EPA- en DHA-mixen, of visolie uit supplementen of voedingsbronnen, geen duidelijke voordelen voor de risicoreductie van CVD's. We hebben een systematische herziening en meta-analyse van RCT's bijgewerkt met gegevens van 2 later afgeronde RCT's, een studie van cardiovasculaire gebeurtenissen in Diabetes (ASCEND) 135 en vitamine D en Omega-3 Trial (VITAL) die geen duidelijke CV-voordeel hebben voor supplementen met lange keten omega-3 PUF's in vergelijking met meer dan 130.000 willekeurige deelnemers. 126 Gepoold bewijsmateriaal van RCT's en individuele grote RCT's, 141, hebben echter consistente triglycerideverlagende effecten aangetoond bij hoge doses (2-4 g/d) van Omega-3 PUFA's, onafhankelijk van de risicoreductie van CVD's. AANBEVELING 16. Wij bevelen het gebruik van over-the-counter-omega-3 polyonverzadigde vetzuursupplementen (in Canada in de handel gebracht als natuurlijke gezondheidsproducten) niet aan om het risico op CVD's te verminderen (Sterke aanbeveling; High Quality Evidence). In tegenstelling tot het gebruik van PCsk9-remmers bij patiënten met een ASCVD, is de toegang tot deze geneesmiddelen in de meeste provinciale drugsplannen voor patiënten met heterozygote FH (met of zonder ASCVD) met een LDL-C-spiegel boven de drempel. Hoewel het bewijs dat IPE het risico op CV-incidenten bij patiënten met een ASCVD of met een diabetes- en ≥ 1 CVD-risico-factor goed is, is het relatief nieuw en zijn de meeste provinciale drugsprogramma's nog niet van toepassing op deze dure geneesmiddelen. Private plannen zouden dit middel voor patiënten kunnen dekken op basis van specifieke criteria en er is een programma voor bijstand bij de producent van patiënten die de toegang zouden kunnen vergemakkelijken. In het kader van gedeelde besluitvorming zouden therapeuten de indicatie en mogelijke voordelen van IPE moeten bespreken, evenals de dekkingsproblemen en de mogelijke kosten voor patiënten. Waarden en voorkeuren. Hoewel er geen duidelijk algemeen voordeel is voor het geval van CVD, kunnen de patiënten ervoor kiezen om deze supplementen te gebruiken voor andere indicaties, waaronder het beheer van hoge triglyceriden, waarvoor zeer hoge doses nodig zijn (4 g/d) en waarvoor de fibraten over het algemeen effectiever zijn. De individuen moeten zich ervan bewust zijn dat er naast mariene bronnen ook verschillende preparaten bestaan van long-chain omega-3 PUFAs hoog in DHA en EPA uit algen- en gistbronnen, die beide geschikt zijn voor veganisten. Er is ook alfa-linoleenzuur uit plantaardige bronnen die geen DHA of EPO bevatten, met inbegrip van vlaszaden, chiazaad, en sommige oliën zoals canola en sojaolie, die weinig of geen effect hebben op triglyceriden. Bij deze gerichte herziening van de CCS-richtlijnen voor het beheer van dyslipidemieën heeft het comité enkele jaren van nieuw onderzoek in CV-risicobeoordeling verricht (met name omdat het betrekking heeft op vrouwen), biomarkers van lipoproteïnen en coronaire hartslagstoornissen. De commissie heeft ook een aantal belangrijke RCT's van nieuwe therapieën voor de behandeling van dyslipidemie onderzocht. Op basis van de beste beschikbare gegevens tot nu toe, hebben wij een aantal nieuwe aanbevelingen ontwikkeld voor clinici om het CV-risico van hun patiënten nauwkeuriger te beoordelen en hun lipidestoornissen optimaal te beheren. Wij erkennen dat de wetenschap rond CV-risico- en dyslipidemiemanagement zich ontwikkelt en daarom kunnen deze aanbevelingen alleen worden gezien als de beste praktijken op basis van het momenteel beschikbare bewijsmateriaal. Niettemin is het doel van elke richtlijn om artsen de meest actuele kennis en hulpmiddelen te verschaffen om hen te helpen bij het nemen van weloverwogen beslissingen met hun patiënten. De laatste jaren is er een aanzienlijke vooruitgang geboekt in het beheer van dyslipidemieën, met een aantal nieuwe behandelingen die momenteel beschikbaar zijn en meer in ontwikkeling zijn. Met de voortdurende inspanningen om een gezonde levensstijl en het gebruik van nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van in aanmerking komende patiënten prioriteit te geven, hopen wij verdere reducties van morbiditeit en sterfte door ASCVD in Canada te realiseren.
10,259
7,755
2fdc04b61b87a981e41c657590d6c7042f594714
cma
Deze richtlijnen zijn niet bindend voor verpleegkundigen, andere zorgverleners of organisaties die deze richtlijnen toepassen.Het gebruik van deze richtlijnen dient flexibel te zijn en gebaseerd te zijn op individuele behoeften en lokale omstandigheden; zij vormen noch een aansprakelijkheid, noch een kwijtschelding van de aansprakelijkheid.Terwijl alles in het werk is gesteld om de juistheid van de inhoud op het moment van publicatie te waarborgen, geven noch de auteurs noch de registerende verplegersbond van Ontario (RNAO) garanties voor de juistheid van de gegevens die in deze documenten zijn vervat, noch aanvaarden zij enige aansprakelijkheid met betrekking tot verlies, schade, letsel of kosten die voortvloeien uit dergelijke fouten of omissies in de inhoud van dit werk.Met uitzondering van de delen van dit document waarvoor een specifiek verbod of beperking tegen het kopiëren is vereist, mag het saldo van dit document worden geproduceerd, vermenigvuldigd en gepubliceerd in alle vormen, ook in elektronische vorm, voor educatieve of niet-commerciële doeleinden. Toronto (ON): Ingeschreven vereniging van verpleegkundigen van Ontario;2019.Verklaringen van concurrerende belangen die zouden kunnen worden opgevat als een reëel, potentieel of ogenschijnlijk conflict, werden gemaakt door alle leden van het panel van deskundigen van het RNAO, en leden werden gevraagd om hun bekendmakingen tijdens het gehele ontwikkelingsproces van de richtlijn bij te werken. Er werd om informatie gevraagd over financiële, intellectuele, persoonlijke en andere belangen en werden niet gedocumenteerd voor toekomstige referentie. Er werden geen beperkende conflicten vastgesteld. Geen enkel # Inhoudstabel ter ondersteuning van volwassenen die anticiperen op Ostomy - Second Edition Purpose en Scope Purpose De BPG's van de RNAO's zijn systematisch ontwikkeld, op feiten gebaseerde documenten met aanbevelingen over specifieke klinische, gezonde werkomgevingen en onderwerpen in het gezondheidssysteem die bedoeld zijn voor verpleegkundigen, leden van het interprofessionele team, opvoeders, leiders, beleidsmakers, onderzoekers en gezinnen met levende ervaring. BPG's bevorderen consistentie en uitmuntendheid in klinische zorg, onderwijs en administratieve praktijken en beleid om optimale gezondheidsresultaten te bereiken voor mensen, gemeenschappen en het gezondheidssysteem als geheel. Deze BPG vervangt de RNAO BPG Ostomy Care and Management, die in 2009 werd gepubliceerd. Het doel van deze BPG is om verpleegkundigen en het interprofessionele team te voorzien van op feiten gebaseerde aanbevelingen voor de meest effectieve strategieën ter ondersteuning van volwassenen vanaf 18 jaar en ouder die een ostomy verwachten of met een ostomy te leven die zichzelf zullen bevorderen (a) zelfmanagement G bevorderen, (b) de toegang en de verstrekking van zorg verbeteren, en (c) leiden tot positieve gezondheidsresultaten. Voor deze BPG zijn mensen die op een ostomy wachten in een preoperatieve fase en wachten op een ostomyoperatie. Deze BPG erkent dat volwassenen die anticiperen of leven met een ostomyatie en hun ondersteunende netwerk G experts zijn in hun gezondheid en besluitvorming; samenwerking tussen het interprofessionele team, de persoon die met een ostomyologie wacht, en hun ondersteunende netwerk (indien nodig) is daarom essentieel voor het bereiken van verbeterde gezondheidsresultaten. In oktober heeft het RNAO een panel van deskundigen bijeen geroepen om het toepassingsgebied van deze herziene BPG te bepalen en om aanbevelingen te formuleren om de systematische evaluaties G te informeren. Het panel van deskundigen van de RNAO bestond uit personen met ervaring op het gebied van praktijkervaring en interprofessionele samenstelling, bestaande uit personen met kennis en ervaring op het gebied van klinische praktijk, onderwijs, onderzoek en beleid in een hele reeks gezondheidsorganisaties, praktijkgebieden en sectoren. Deze deskundigen hebben hun inzichten gedeeld over ondersteuning en zorg voor volwassenen die anticiperen op of leven met een ostomie in het continuüm van zorg (b.v. acute zorg, rehabilitatie, gemeenschap en primaire zorg). Een systematische en uitgebreide analyse werd uitgevoerd door het RNAO Best Practice Guideline Development and Research Team en het RNAO expert panel om het toepassingsgebied van deze BPG vast te stellen en aanbevelingen te geven voor de ontwikkeling ervan (zie bijlage D). Onderzocht een wetenschappelijk onderzoek G van de literatuur om de diepte van peer-reviewed studies te bepalen op het gebied van kinderen (jongere dan 18 jaar) die leefden met een ostomyologie. Zes belangrijke interviews met informanten. Twee virtuele focusgroepen met experts op het gebied, waaronder front-line zorgverleners G, onderzoekers en personen met ervaring. De analyse informeerde het toepassingsgebied van deze BPG. Deze BPG zal zich concentreren op volwassenen (van 18 jaar en ouder) die leven met of anticiperen op een ostomyologie. In de scoping review werd vastgesteld dat er geen peer-reviewed studies waren gericht op kinderen die met een ostomyologie leefden. Regulated health provider: In Ontario biedt de Regulated Health Professional Act 1991 (RHPA) een kader voor de reglementering van 23 gezondheidsberoepen, waarin de reikwijdte van de praktijk wordt beschreven en de beroepsspecifieke gecontroleerde of toegestane handelingen die elke gereguleerde beroepsbeoefenaar mag uitvoeren bij het verlenen van gezondheidszorg en -diensten. Ongereguleerde zorgverleners: ongereguleerde zorgverleners vervullen een verscheidenheid aan rollen op gebieden die niet onder de RHPA vallen. Zij zijn verantwoording verschuldigd aan hun werkgevers, maar niet aan een extern regulerend beroepsorgaan (bijvoorbeeld het College of Nurses of Ontario). Ongereguleerde zorgverleners vervullen een verscheidenheid aan rollen en vervullen taken die bepaald worden door hun werkgever en hun werkomgeving. Het programma omvat gestructureerde behandelingen, management en vervolgstrategieën ontwikkeld door een interprofessionele groep, die kan bestaan uit NSWOC's, verpleegkundigen, chirurgen, artsen, maatschappelijke werkers, diëtisten en apothekers (onder andere). Paratomaire hernia: Komt voor wanneer een of meerdere cirkels van de darm door de buikwand uitsteken, waardoor een bol rond de perisomale huid ontstaat.G (7) Onderwerpen buiten het toepassingsgebied van deze Best Practice Guideline De volgende voorwaarden en onderwerpen vallen niet onder het toepassingsgebied van deze BPG: Farmaceutische interventies voor de preventie en het beheer van ostomologische complicaties. Chirurgische procedures bij het creëren van een stoma. Chirurgische interventies voor de preventie en behandeling van ostomologische complicaties. Kinderpopulaties wachten of leven met een ostomy. Aanbeveling Vragen Binnen het hierboven gedefinieerde toepassingsgebied zijn de volgende prioritaire aanbevelingen en uitkomsten ontwikkeld door het panel van deskundigen van het RNAO en op de hoogte gebracht van de ontwikkeling van deze BPG: Resultaten: Psychologische gezondheidstoestand en zelfidentiteit. Let op: Deze prioritaire aanbevelingsvragen zijn samengevat in de uitgebreidere versies van de PICO-G (bevolking, interventie, vergelijking, resultaten) onderzoeksvragen ontwikkeld door het panel van deskundigen van het RNAO om de systematische evaluaties en ontwikkeling van deze BPG te begeleiden. Voor de PCO-onderzoeksvragen en het gedetailleerde proces van de wijze waarop het panel van deskundigen van het RNAO deze prioritaire kwesties en uitkomsten heeft vastgesteld, zie bijlage D. BAC K R O O U N D Steunende volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomy - Tweede editie nr. Aanbevelingen in deze BPG hebben betrekking op de toegang tot de juiste specialist ter ondersteuning van uitgebreide zorg (NSWOCs G), de noodzaak van een gestandaardiseerde ostomy care-programma binnen gezondheidsorganisaties, richtsnoeren voor de preventie van parastomaire hernia's en evaluaties van de kwaliteit van leven bij volwassenen die anticiperen op of leven met een ostomyologie. De op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen in deze BPG zijn van toepassing op alle praktijkomgevingen waar volwassenen die anticiperen op of leven met een ostomologie toegang hebben tot diensten (zoals, maar niet beperkt tot acute zorg, langdurige zorg, gemeenschapsinstellingen en herstelinstellingen). In deze BPG zijn geen aanbevelingen vastgesteld die betrekking hebben op de kernonderwijs- en opleidingsstrategieën die nodig zijn voor curricula, permanente scholing en professionele ontwikkeling van verpleegkundigen of het interprofessionele team om volwassenen die met een ostomologie leven of te voorzien. Nota: Aanbevelingen in deze BPG zijn ontwikkeld voor volwassenen die anticiperen op of leven met een ostomy, maar in sommige gevallen kunnen aanbevelingen ook van toepassing zijn op volwassenen met continent afwisselingen G (bowel of urinary). # RNAO richtlijnen en middelen die in overeenstemming zijn met deze Best Practice Guidelinelinelinelinelinelinelinelines and other resources may support implementation of this BPG. Zie bijlage B voor RNAO richtlijnen en andere middelen op de volgende aanverwante onderwerpen: Opdrachtgever centraal leren. Culturally sensitive care. Implementation science, implementation frameworks, and resources. Interprofessionele samenwerking. Persoonlijke en gezinsgerichte zorg. Zelfmanagement van chronische aandoeningen. Therapeutisch Therapeutische relaties. Voor meer informatie over het ontwikkelingsproces, systematische evaluaties en zoekstrategie voor deze BPG, zie bijlage D. Voor meer informatie over het ontwikkelingsproces, met inbegrip van het gebruik van de GRADE- en GRADE-CERQual-methoden, verwijzen wij naar bijlage D. De zekerheid van het bewijsmateriaal (dat wil zeggen, het vertrouwen dat wij hebben dat een schatting van het effect waar is) voor kwantitatief onderzoek wordt bepaald met behulp van de GRADE-methodes (8). Na de synthese van het bewijsmateriaal voor elk prioritair resultaat wordt de zekerheid van het bewijs beoordeeld. De algemene zekerheid van het bewijs wordt vervolgens bepaald door te kijken naar de zekerheid van het bewijsmateriaal in alle prioriteitsresultaten per aanbeveling. RADE categoriseert de algemene zekerheid van het bewijs als hoog, gematigd, laag, of zeer laag. Zie tabel 1 voor de definitie van deze categorieën. We zijn redelijk zeker van de effectschatting: het werkelijke effect is waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het aanzienlijk anders is. # Laag Ons vertrouwen in de effectschatting is beperkt: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van de schatting van het effect. # Zeer laag We hebben weinig vertrouwen in de effectschatting: het werkelijke effect is waarschijnlijk aanzienlijk anders dan de schatting van het effect. # BAC K G O U N D Ondersteunende volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomy - Tweede editie # Vertrouwen in het bewijs Het vertrouwen in het kwalitatieve onderzoek G (dat wil zeggen de mate waarin de toetsing een redelijke vertegenwoordiging van het fenomeen van belang is) wordt bepaald aan de hand van de GRADE-CERQual-methodes (hieronder CERQual) (9). Voor kwalitatief bewijs wordt een algemeen oordeel gegeven over het vertrouwen per constatering per aanbevelingsverklaring, voor zover relevant. CERQual categoriseert het vertrouwen in bewijsmateriaal als hoog, matig, laag of zeer laag. Zie tabel 2 voor de definities van deze categorieën. Bron: Reprinted from Lewin S, Booth A, Glenton C, et al. GRADE-CERQual toepassen op de synthesebevindingen van kwalitatieve gegevens: inleiding tot de reeks. Implementatie Sci. 2018;13(Suppl.1):1 -10. tabel 3, beschrijving van het vertrouwen in een evaluatiebevinding in de CERQual-benadering; p. 6. herdrukt met toestemming. Nota: De toegekende zekerheid en/of vertrouwen in bewijsmateriaal kan direct beneden elke aanbeveling worden gevonden. Voor meer informatie over het proces van het vaststellen van de zekerheid en/of vertrouwen in het bewijsmateriaal en de gedocumenteerde beslissingen van RNAO-ontwikkelingsmethodologien, zie bijlage D. "Een sterke aanbeveling weerspiegelt het vertrouwen van het panel van deskundigen dat de wenselijke effecten van een interventie groter zijn dan de ongewenste effecten daarvan (sterke aanbeveling voor een interventie) of dat de ongewenste effecten van een interventie groter zijn dan de wenselijke effecten ervan (sterke aanbeveling tegen een interventie)" (8). Een sterke aanbeveling houdt in dat de meerderheid van de personen het best bediend kan worden door de aanbevolen actie (8). De inhoud van deze paragraaf omvat uitsluitend onderzoek uit de systematische evaluatie. De waarden en voorkeuren van de studie kunnen onderzoek omvatten uit de systematische evaluaties en (voor zover van toepassing) het panel van deskundigen van het RNAO. De gezondheidsequity: geeft aan welke mogelijke gevolgen de aanbevolen praktijk zou kunnen hebben voor de verschillende bevolkingsgroepen. De inhoud van de afdeling gezondheidsequity kan onderzoek omvatten uit de systematische evaluaties en (voor zover van toepassing) het panel van deskundigen van het RNAO. De aanbevelingen van het panel van deskundigen zijn gebaseerd op de redenen waarom het panel van deskundigen heeft besloten een aanbeveling als sterk of voorwaardelijk te beoordelen. De praktijkopmerkingen zijn: de pragmatische informatie voor verpleegkundigen en leden van het interprofessionele team. De inhoud van deze lijst is niet opgenomen in de systematische herziening en daarom is niet alle inhoud van de lijst beoordeeld. Als zodanig is de lijst niet volledig en de opname van een hulpbron in een van deze lijsten betekent niet dat er een goedkeuring is van RNAO. # BAC K G R O U N D Ondersteuning van volwassenen die anticiperen of leven met een Osomy Resultaten: Perisomale dermatitis, perisomale irritatie, ostomologische lekkage, leefbaarheid, verblijf in ziekenhuizen en terugnamepercentages naar ziekenhuizen. Aanbeveling 1.1 Het panel van deskundigen beveelt aan dat de gezondheidsdiensten toegang verlenen tot verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in wonden, ostomie en continuïteit als essentiële leden van het interprofessionele team voor alle personen die anticiperen op of leven met een ostomologie. Sterke aanbeveling 1.2: Het panel van deskundigen beveelt de toegang tot verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in wond-, ostomologie- en continueringsprogramma's omvat de volgende ondersteuning binnen het ostomologische zorgcontinuüm: Het uitvoeren van preoperatieve stoma-locatiemarkeringen. Het verstrekken van perioperatief onderwijs en begeleiding. Het verlenen van permanente opvolgingsadvies en leiding. Het voorzien van personen die anticiperen of leven met een ostomologie en hun ondersteunende netwerk in alle stadia van zorg. Sterke aanbeveling Vraag nr. Resultaten: patiëntentevredenheid, verblijfsduur in ziekenhuizen, terugnamepercentages voor ziekenhuis- en personeelstevredenheid. # Aanbeveling 2.1: Het panel van deskundigen beveelt aan dat gezondheidsorganisaties een intern deskundig, gestandaardiseerd Ostomy care-programma uitvoeren dat ontwikkeld wordt met behulp van een interprofessionele, teambased benadering. Strong BAC K G O O U N D Supporting Adults Who Anticipate or Live with an Ostomy - Second Edition Recommendation 2.2: The expert panel advised that health service organisations include the following intography into a standardized ostomy care programme: Preoperatief onderwijs en counseling on ostomy surgery, daysary, and everyself-care. Postoperatief education intography intographic intographined into stoma-self-management and possibled counties. Subjective planning die gebaseerd is op een bereidheidscriteria en op follow-up-up-informatie omvat. Geplanded huisbezoeken en telefonische follow-up in de eerste vier weken. Moeten preventiestrategieën voor parastomale hernia-ontwikkeling of geen preventiestrategieën voor parastomale hernia-ontwikkeling worden aanbevolen? Resultaten: Parastomaire hernia-percentages. # Guideline Evaluation Zoals u de aanbevelingen in deze BPG uitvoert, vragen wij u na te denken over hoe u de implementatie en de impact ervan zult controleren en evalueren.Het Donabedian-model geeft informatie over de ontwikkeling van indicatoren voor de evaluatie van de kwaliteit van de gezondheidszorg, die drie categorieën omvat: structuur, proces en uitkomst (10). De structuur beschrijft de vereiste eigenschappen van het gezondheidssysteem, de organisatie van de gezondheidszorg of academische instelling om de kwaliteit van de zorg te waarborgen. Het omvat fysieke middelen, menselijke hulpbronnen en financiële middelen. Het proces onderzoekt de gezondheidsactiviteiten waaraan wordt gegeven, voor en met personen of bevolkingsgroepen in het kader van de verstrekking van kwaliteitszorg. analyseert het effect van de kwaliteit van zorg op de gezondheidstoestand van personen en bevolkingen, gezondheidsorganisaties, academische instellingen of gezondheidssystemen (10). De tabellen 3, 4 en 5 bieden potentiële structuur-, proces- en uitkomstmaatregelen voor de evaluatie van het succes van de richtsnoeren. Het is belangrijk bij de uitvoering van een richtsnoer de op feiten gebaseerde praktijkwijzigingen te evalueren. Selecteer de maatregelen die het meest relevant zijn voor de praktijkopzet.Er zijn weinig data-archieven/indicatorenbibliotheken beschikbaar voor ostomy support in Ontario en Canada. De volgende maatregelen zullen kwaliteitsverbetering en evaluatie ondersteunen. In tabel 3 worden mogelijke structuurmaatregelen beschreven voor alle aanbevelingen, voor de beoordeling van eigenschappen die verband houden met menselijke hulpbronnen. Een ostomy is een operatief gemaakte opening in de buikwand die leidt tot de externe afleiding van uitwerpselen en plassen. Een ostomy kan permanent of tijdelijk zijn, en de operatie wordt uitgevoerd voor verschillende etiologieën, waaronder (maar niet beperkt tot) diverticulitis, colorectale kanker, darmobstructie, inflammatoire darmziekte G, of blaaskanker (11). Elke procedure resulteert in een stoma, dat het einde is van de dunne of grote darm die kan worden gezien protrading door de buikwand. De meest voorkomende vormen van ostomye zijn de volgende: Colostomye: Een operatief gecreëerde opening van de dikke darm tot de buikwand om de uitwerping van uitwerpselen mogelijk te maken. Urostomy: een operatief gemaakte opening om de stroom van de urine om te leiden door het transplanteren van de ureters in een geïsoleerd deel van het Ileum, waardoor het ene einde door de buikwand wordt gebracht om een stoma te creëren. Urine stroomt van de nier naar de ureters, vervolgens via de ileale geleider, die door de stoma heen loopt. Voor sommige mensen is het mogelijk om een continent van darm of urine afleiding te krijgen waarbij een intern reservoir met behulp van een deel van de darm wordt gecreëerd om uitwerpselen of plassen te verzamelen. Continent afwisselingen kan wel of niet leiden tot het ontstaan van een stoma, en ze elimineren de noodzaak van een pouchingsysteem G om buiten het lichaam te worden gedragen. Naar schatting 1,3 miljoen mensen over de hele wereld hebben een ostomy, of het nu gaat om een Ileostomy, colostomy, of urostomy (12). Noord-Amerikanen vormen een groot deel van deze populatie, met naar schatting 750.000 levenden met een ostomy (13). In Canada alleen al worden elk jaar ongeveer 13.000 nieuwe ostomy-operaties uitgevoerd (13). Het ontstaan van een ostomee is een levensveranderende gebeurtenis die gevolgen kan hebben voor verschillende aspecten van de gezondheid van de mens. Het leven met een ostomee kan leiden tot veranderingen in het fysieke en emotionele welzijn, en kan leiden tot aanpassing van de levensstijl. Een van de meest voorkomende fysieke resultaten van het leven met een ostomeee is het risico voor stomee- gerelateerde complicaties. Ongeveer 20% tot 71 procent van de personen met een ostomee ervaring stoma gerelateerde complicaties, de meest voorkomende is ostomeee lekken en peristome huidproblemen (14). Peristome huidverwikkelingen hebben betrekking op een derde van de personen met een colosomy en twee derde van de personen met een urosomy of een iotomeomy (15). Het leven met een parastomale hernia is geassocieerd met aantastingen in de kwaliteit van leven, stressoren die te maken hebben met lichaamsbeeld, vermoeidheid en de fysieke belasting van de hernia. De gemelde incidentie van parastomale hernia varieert sterk binnen de literatuur, van 0 tot 78%; het wordt veroorzaakt door risicofactoren zoals hoge body mass index en tailleomtrek (7,16,17). Wanneer personen die met een ostomy leven toegang hebben tot op bewijsmateriaal gebaseerde zorg door deskundige en deskundige zorgverleners, zijn veel van deze complicaties echter te voorkomen en te behandelen (7,19). Het ondersteunen van volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomy - Second Edition Leven met een ostomy kan de psychologische gezondheid van een persoon beïnvloeden en de sociale werking beïnvloeden (20). Bijvoorbeeld, leven met een ostomy kan negatieve gevolgen hebben voor het lichaam, seksuele functie, stemming en dagelijkse activiteiten, waardoor de algehele psychologische gezondheid van een persoon (11,21). Lifestyle overwegingen en aanpassingen kunnen ook nodig zijn voor aspecten van het dagelijks leven, zoals dieet, oefening, intimiteit en zelfbeheer van de ostomologie (13). Ondanks zoveel uitdagingen, als de juiste middelen en ondersteuning aanwezig zijn, is het zeker mogelijk voor mensen om een actief en zinvol leven te leiden na een ostomologie-operatie. Op dit moment zijn er geen definitieve statistieken over de kosten van het leven in verband met een ostomie. Het handhaven van een ostomie door middel van het regelmatige gebruik van benodigdheden kan duur zijn. In Canada varieert het type en de beschikbaarheid van financiële steun voor volwassenen die met een ostomie leven, van volledige dekking tot helemaal geen dekking, waardoor veel mensen extra kosten moeten betalen voor de behandeling van peristomale huidverwikkelingen in verband met een ostomie (22). Leven met een ostomie, of het nu tijdelijk of blijvend is, verhoogt ook het risico op dure complicaties (23). Onderzoek suggereert dat de kosten van zorg voor personen met peristomale huidverwikkelingen in een periode van zeven weken aanzienlijk hoger zijn dan die zonder peristomale huidverwikkelingen (24). Overeenkomstig het Handvest van de grondrechten van de Europese Gemeenschappen (Bijlage K) hebben personen die met een ostomologie leven, recht op uitgebreide, persoonlijke en toegankelijke zorg (26): naarmate het aantal personen dat met een ostomologie leeft toeneemt, wordt de behoefte aan deze zorg steeds groter voor gezondheidsorganisaties en gezondheidssystemen om tegemoet te komen aan de behoeften van de personen die zij dienen (23). Het interprofessionele team dat mensen ondersteunt die in het gehele gezondheidscontinuüm met een ostomie leven, omvat (maar is niet beperkt tot) NSWOC's, verpleegkundigen, chirurgen/artsen, maatschappelijke werkers, diëtisten en apothekers. NSWOC's zijn met name aangewezen deskundigen die hoogopgeleid zijn, zowel op psychologisch gebied als op het gebied van verzorging en verzorging van personen met fecale en urinaire afwisseling (27). "NSWOC" is een beschermde titel en beperkt tot bepaalde jurisdicties, maar kan op andere plaatsen worden vertegenwoordigd met titels zoals stoma-verpleegkundige, WOC-verpleegkundige of ostomologische verpleegkundige. Een NSWOC wordt beschouwd als gecertificeerd als ze afstuderen aan een Ostomologie-programma dat door WCET is erkend en een nationaal certificatie-examen halen. Uitgebreide ostomy care, inclusief toegang tot deskundige zorgverleners, houdt verband met verbeterde gezondheidsresultaten. Uitgebreide zorg vereist samenwerking tussen het interprofessionele team, de persoon die anticipeert op of leeft met een ostomy en hun ondersteuningsnetwerk, evenals gestandaardiseerde werkprocessen en zorgtrajecten. Bovendien maakt het gebruik van evidence-based practices het mogelijk geïnformeerde besluitvorming op het niveau van de persoon, de organisatie en het systeem te zorgen voor betere gezondheidsresultaten. Consistent gebruik van evidence-based practices in verband met ostomy care wordt uiteindelijk mogelijk gemaakt door beleidsmaatregelen en programma's die werkprocessen standaardiseren. Preventiestrategieën, tijdige interventies, deskundige zorgverleners en toegankelijke middelen zijn nodig om optimaal welzijn te bevorderen voor personen die anticiperen op of leven met een ostomy. Deze BPG biedt op feiten gebaseerde best practice-aanbevelingen die gezondheidsdiensten en het interprofessionele team helpen bij het ondersteunen van volwassenen van 18 jaar en ouder. Het panel van deskundigen beveelt aan dat gezondheidsorganisaties toegang verlenen tot verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in wonden, ostomyologie en continuering als essentiële leden van het interprofessionele team voor alle personen die anticiperen op of leven met een ostomyologie. Uit onderzoek is gebleken dat de toegang tot een NSWOC positieve gevolgen kan hebben voor de gezondheid van personen die met of vooruitlopen op een ostomy. Uit onderzoek is gebleken dat de voordelen van een of meerdere van de volgende interventies zijn onderzocht: preoperatieve stoma-site markering G, het verstrekken van perioperatieve G-onderwijs en -advies, het verstrekken van permanente follow-upadvies en management, en het betrekken van personen die met een ostomy en hun ondersteuningsnetwerk anticiperen of leven. Deze interventies werden verstrekt door een NSWOC (of een NSWOC als een belangrijk lid van het interprofessionele team) in vergelijking met het ontbreken van toegang tot een NSWOC bij personen die met een ostomyologie anticiperen of leven. De studies hebben uitgewezen dat, ongeacht de interventie, de toegang tot een NSWOC de incidentie van perisomale dermatitis of huidirritatie, de terugnamepercentages voor ziekenhuizen, de duur van het verblijf in ziekenhuizen en de mate van ostomielekkage kan verminderen; de toegang kan ook leiden tot een verbetering van de kwaliteit van leven bij personen die met een ostomie in verschillende gezondheidsomgevingen (gemeenschap en ziekenhuis) (11,(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)). Het bewijs was dat er weinig zekerheid bestond over de wijze waarop studies werden uitgevoerd, het gebruik van verschillende hulpmiddelen om de resultaten van studies te meten en het kleine aantal deelnemers aan de studie. In kwalitatieve studies naar de facetten van de kwaliteit van het leven, waarbij mensen met een ostomy werden behandeld, werd aangetoond dat de zorg die door NSWOC's werd verstrekt, een bijdrage zou kunnen leveren aan hun psychosociale zorg en hen zou kunnen helpen bij het hervatten van een normaal leven (36,37). Voor meer gedetailleerde informatie over het effect van de interventie (toegang tot NSWOC's) op elk van de prioritaire resultaten (perisomale dermatitis, perisomale irritatie, ostomologische lekkage, verblijfsduur in ziekenhuizen en terugnamepercentages in ziekenhuizen) verwijzen wij u naar de hier beschikbare bewijzen.. Zie aanbeveling 1.2 voor details over de specifieke interventies van NSWOC's en de daarmee samenhangende voordelen en schade.................................................................................................................................................................................................................. Het panel van deskundigen stelt voor dat de beschikbaarheid en tijdige toegang tot de evaluatie en het beheer van deskundigen door een NSWOC in alle zorginstellingen zou leiden tot een verbetering van de gezondheidsrechtvaardigheid, met name op het platteland. De literatuur toont aan dat het wonen in een landelijke omgeving gepaard ging met een gebrek aan toegang tot deskundige Ostomy Assessment and Management (38). Groepsonderwijs van NSWOC's kan effectiever zijn voor de verbetering van de levenskwaliteit van mensen met een ostomologie op het platteland, omdat deze personen een groter risico lopen op maatschappelijke isolatie (32). Het panel van deskundigen stelde vast dat er verbeteringen in de resultaten zouden worden aangebracht en dat er een hoge waarde zou worden toegekend om ervoor te zorgen dat personen die met een ostomie anticiperen of leven, een billijke toegang hebben tot NSWOC's om het risico op complicaties (peritomale dermatitis, perisomale irritatie en ostomielekkage) te verminderen, de organisatieresultaten te verbeteren (innamepercentages voor verblijf in ziekenhuizen en ziekenhuizen) en de kwaliteit van leven voor alle bevolkingsgroepen te verbeteren. Daarom heeft het panel van deskundigen de kracht van de aanbeveling vastgesteld om sterk te zijn. Het betrekken van personen die anticiperen op of leven met een ostomy en hun ondersteuningsnetwerk in alle stadia van zorg, al naar gelang van het geval. Sterkte van de aanbeveling: Sterk # Zekerheid van de bewijzen van de effecten: weinig vertrouwen in bewijs: weinig # Bespreking van bewijsmateriaal: voordelen en gevaren Onderzoek heeft een of meerdere van de volgende maatregelen onderzocht: het uitvoeren van preoperatieve Stoma Site Marking, het verstrekken van perioperatief onderwijs en begeleiding, het verstrekken van permanente follow-up raadpleging en management, en het betrekken van personen met een ostomie en hun ondersteuningsnetwerk in alle stadia van zorg, indien van toepassing. Deze interventies werden verstrekt door een NSWOC (of het NSWOC als een belangrijk lid van het interprofessionele team) in vergelijking met het ontbreken van toegang tot een NSWOC. De studies hebben voordelen opgeleverd aan de resultaten voor personen die anticiperen op of leven met een ostomie in verschillende gezondheidsomgevingen (gemeenschap en ziekenhuis) (11,(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)). Het bewijs was dat er weinig zekerheid bestond over de wijze waarop studies werden uitgevoerd, het gebruik van verschillende instrumenten voor het meten van resultaten in studies en het kleine aantal studiedeelnemers. Voor meer gedetailleerde informatie over het effect van de interventie op elk van de prioritaire resultaten (perisomale dermatitis, peristomale irritatie, ostomologische lekkage, kwaliteit van leven, verblijf in ziekenhuizen en terugnamepercentages voor ziekenhuis) verwijzen wij naar de hier beschikbare bewijzen.. De belangrijkste interventies van het NSWOC gedurende het gehele ostomologische zorgcontinuüm en de daarmee samenhangende gezondheidsresultaten worden hierna uiteengezet. Zie tabel 6 onder Praktische opmerkingen voor meer details over specifieke bestanddelen van de interventies. Het uitvoeren van preoperatieve Stoma-sitemarking Het bewijs was beperkt tot twee studies. Het bewijs toont aan dat personen die een stoma-site-markering van een NSWOC ontvangen, een vermindering van de verblijfs- en perisomale dermatitis in ziekenhuizen kunnen ervaren (34,35). Er zijn consistente aanwijzingen dat NSWOC's preoperatief en/of postoperatief onderwijs en begeleiding verstrekken, waardoor de verblijfsduur van ziekenhuizen kan worden verminderd (28,31,33) en de mate van perisomale dermatitis/irritatie (28,29,31,35). De meeste studies suggereren dat wanneer NSWOC's preoperatief en/of postoperatief onderwijs en begeleiding verstrekken, zij de kwaliteit van het leven kunnen verbeteren (28, 31, 32) en de terugnamepercentages naar ziekenhuizen kunnen verlagen (28,31,33). Er zijn consistente aanwijzingen dat NSWOC's de kwaliteit van het leven kunnen verbeteren (29,30) en dat het bewijs van peristomale dermatitis/irritatie beperkt is gebleven tot één studie; het suggereert dat wanneer NSWOC's permanent follow-upadvies en -beheer verstrekken, het percentage peristomale dermatitis/irritatie kan worden verminderd (29). In de bevindingen van kwalitatieve onderzoeksrapporten over de kwaliteit van het leven, blijkt uit mensen die met een ostomie leven dat continu follow-up overleg en management door NSWOC's zouden kunnen helpen bij het aanpakken van hun psychosociale problemen en hen helpen bij het hervatten van een normaal leven (36,37). De resultaten van NSWOC's voor personen die anticiperen op of leven met een ostomie en hun ondersteuningsnetwerk kunnen voordelen hebben. Het bewijs voor de uitkomst van de kwaliteit van leven was beperkt tot één studie; het suggereerde dat de betrokkenheid van het ondersteuningsnetwerk ook beperkt bleef tot één studie, die suggereerde dat het gebruik van het ondersteuningsnetwerk het percentage perisomale dermatitis/irritatie en ostomielekkage (28) kan verlagen. Zie aanbeveling 1.1 voor de toepasselijke waarden en voorkeuren. Het onderzoek suggereert dat de waarden en voorkeuren die aan deze aanbeveling ten grondslag liggen, consistent zijn met die van aanbeveling 1.1. # Health Equity See Recommendation 1.1 voor de toepasselijke effecten op het gezondheidsvermogen. Daarom heeft het panel de kracht van de aanbeveling bepaald om de gevolgen van complicaties te verminderen (perisomale dermatitis, perisomale irritatie, perisomale irritatie, en ozotomale lekken), om te zorgen voor betere organisatieresultaten (lezing van patiënten in ziekenhuizen en ziekenhuis) en om de leefbaarheid van de patiënten te verbeteren. Het panel heeft dan ook de kracht van de aanbeveling bepaald om de volwassenen te steunen die met Osomya of Osomya of Osomya worden geconfronteerd. Een beschrijving van de operatieprocedure en wat een ostomie is (31.3) Een uitleg van de preoperatieve interventies (bijvoorbeeld Stoma site marking) (28.33). Instructie en praktische demonstratie van de stoma site care (28). Herziening van de ostoma supply needs (28). Inschrijving in de ziekenhuisinterventies te verwachten na de operatie (28.31). Uitleggen hoe de algemene complicaties te behandelen (28,32,33) Het beschrijven van de impact van een stoma op het dagelijks leven (e.g. seksuele activiteit) (31). Herziening van de dieet- en hydratatiebehoeften (28,33). De postoperatieve voorlichting en begeleiding omvatten de volgende aspecten: Beoordelen van de voeding en de hydratatie (33). Bezorgen van middelen voor sociale ondersteuning (31). Bezorgen van onderwijsvoorzieningen voor het preoperatieve groepsonderwijs: Bemoedigen van discussie, stellen van vragen, en het delen van geleefde ervaringen (28,32). Bevorderen door middel van een videodemonstratie dat een persoon die met een ostomie leeft, alles kan doen (32). Aanbevelingen ter ondersteuning van volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomyatie - Tweede editie - KEY INTERVENTION DETAILS FROM THE EVIDENCE - Permanent opvolgingsoverleg en management Opvolgingsoverleg en -beheer omvatten het volgende: Een peristomale evaluatie uitvoeren (29,37) Voor hulpmiddelen bij het uitvoeren van een peristomale evaluatie, verwijzen wij u naar de volgende voorwaarden: bijlage G voor Ostom assessment. Bijlage H voor de evaluatie van de ostomologische parameters en definities. Bijlage I voor een monsterbeoordeling en een beheersvorm voor perisomale afbraak van de huid. Het uitvoeren van een evaluatie van het pouchingsysteem (29). Evalueren en begeleiden van de zelfzorg van een persoon (36,37). Het helpen van mensen om hun nieuwe toestand te accepteren en hen te helpen zien dat ze hun levens kunnen voortzetten en controleren (36,37). Vragen of zorgen beantwoorden (36,37). Het geven van een passende verwijzing naar waar nodig (in het kader van de telefonische opvolging) (37). Het betrekken van personen met ostomologie en hun ondersteunende netwerk in alle stadia van zorg, al naar gelang van toepassing Geen nadere gegevens over het bewijsmateriaal met betrekking tot personen die met een ostomologie leven of wonen, en hun ondersteuningsnetwerk in hun zorg. Een gestandaardiseerde ostomy care-programma is een organisatorische aanpak binnen de individuele gezondheidsorganisaties om de zorg te standaardiseren voor personen die anticiperen op of wonen met een ostomy. Het programma voor ostomy care omvat gestructureerde behandeling, management, en follow-up strategieën ontwikkeld en uitgevoerd door een interprofessionele team dat intern is voor elke organisatie, die kan bestaan uit NSWOC's, verpleegkundigen, chirurgen, fysici, maatschappelijke werkers en diëtisten. Bevindingen uit kwantitatief onderzoek wijzen erop dat de uitvoering van een intern door deskundigen geleide, gestandaardiseerde ostomologische zorgprogramma binnen gezondheidsorganisaties, in vergelijking met het niet uitvoeren van een ostomologische zorg, kan leiden tot een vermindering van de verblijfsduur van ziekenhuizen en van de terugnamepercentages van 30 dagen naar ziekenhuizen, en tot een verbetering van de patiënttevredenheid voor personen die anticiperen op of leven met een ostomologie (18,19,31,33,(39)(40)(41)(42(43)). Het bewijs was van geringe zekerheid vanwege beperkingen in de manier waarop studies werden uitgevoerd, het gebruik van verschillende hulpmiddelen voor het meten van de resultaten van studies en het kleine aantal deelnemers aan onderzoeken. Zie bijlage L voor een voorbeeld van Ostomy care programme patient checklist die gebruikt kan worden door de persoon die anticipeert op een ostomy surgery. # AANBEVELINGen ter ondersteuning van volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomy - Second Edition # Waarden en Voorkeuren Het bewijs suggereert dat personen die met een ostomyologie leven een hoge waarde toekennen aan duidelijk postoperatief onderwijs, zoals het begrijpen van gemeenschappelijke postoperatieve voorvallen en het oplossen van complicaties thuis (41). Sommige personen hebben ook de mogelijkheid om betrokken te worden bij het gezin, zodat zij goed geïnformeerd zijn en vragen kunnen stellen, evenals meer informatie over soorten stomas en waar zij benodigdheden moeten bestellen (44). Het panel van deskundigen stelt voor dat de implementatie van een intern, deskundig en gestandaardiseerd ostomy care programma de gezondheid van de mens ten goede zou komen door te zorgen voor de consistentie van zorg voor alle bevolkingsgroepen. Een interprofessionele, interne, deskundige en gestandaardiseerde ostomy care programma vereist de juiste gezondheidsmiddelen. Dit kan een uitdaging zijn in sommige situaties. # Expert panel Rechtvaardiging van aanbeveling Er waren voordelen bij de uitvoering van een intern, deskundig, gestandaardiseerd ostomy care programma en er werden geen schadelijke gevolgen gevonden. Echter, dit bewijs was van geringe zekerheid. Het panel van deskundigen heeft vastgesteld dat mensen verbeteringen in de resultaten zouden waarderen en hoge waarde toegekend om ervoor te zorgen dat gezondheidsorganisaties een gestandaardiseerd ostomy care programma uitvoeren om de tevredenheid van de patiënten te verbeteren, om de organisatieresultaten te verbeteren (innamepercentages naar ziekenhuis en ziekenhuisduur van het verblijf) en om de tevredenheid van het personeel te verbeteren. Daarom heeft het panel van deskundigen de kracht bepaald van de aanbeveling om sterk te zijn. Het panel van deskundigen heeft een hoge waarde toegekend aan het hebben van deskundigen op het gebied van ostomologische zorg (b.v. NSWOC's) binnen gezondheidsorganisaties om de implementatie van een gestandaardiseerde ostomologische verzorgingsprogramma te begeleiden. Deskundigen worden geïdentificeerd als deskundigen met formele kennis en ervaring in het verstrekken van zorg aan personen die anticiperen op of leven met een ostomologie. Het panel van deskundigen benadrukte het belang van samenwerking tussen het interprofessionele team ter ondersteuning van de normalisering van de zorg binnen de organisatie.Het panel van deskundigen beveelt aan dat gezondheidsorganisaties de volgende interventies in een gestandaardiseerde ostomologische zorgprogramma opnemen: De voorgestelde interventies in een gestandaardiseerd Ostomy care-programma leverden voordelen op voor personen die anticiperen op of leven met een Ostomy (18,19,27,33,(39)(41)(41)(43) 45). Het bewijs was van geringe zekerheid vanwege beperkingen in de manier waarop de studies werden uitgevoerd en het gebruik van verschillende hulpmiddelen om de resultaten van alle studies te meten. Voor meer gedetailleerde informatie over de bestanddelen van deze interventie over elk van de genoemde resultaten (patiëntentevredenheid, verblijf in ziekenhuizen, terugnamepercentages voor ziekenhuis- en personeeltevredenheid) verwijzen wij u naar de hier beschikbare bewijzen.. De belangrijkste interventies in een gestandaardiseerd programma voor ostomologische zorg en de daarmee samenhangende gezondheidsresultaten worden hierna uiteengezet. Zie tabel 7 onder Praktische notities voor meer details over specifieke interventies. Preoperatief onderwijs en begeleiding op Stoma Chirurgie, Daily Living, en Zelfverzorging Er zijn consistente aanwijzingen dat wanneer personen anticiperen op stoma-chirurgie preoperatief onderwijs en begeleiding krijgen, het de duur van het verblijf in ziekenhuizen kan verminderen (19,31,33). Postoperatief onderwijs met betrekking tot Stoma Zelfbeheer en potentiële complicaties en kwijtingsplanning die gebaseerd is op een klaarheidscriteria en op opvolgingsgegevens.Inclusief opvolgingsgegevens Er zijn consistente aanwijzingen dat mensen postoperatief onderwijs krijgen, kwijtingsplanning die gebaseerd is op een bereidheidscriteria en op vervolginformatie voorafgaand aan het ontslag, de verblijfsduur in ziekenhuizen kunnen verminderen (19,31,43) en de tevredenheid van de patiënten kunnen verbeteren (27,40,41). De meeste studies suggereren dat wanneer mensen postoperatief onderwijs krijgen, kwijtingsplanning die gebaseerd is op een bereidheidscriteria en op op vervolggegevens voorafgaand aan het verlenen van kwijting, de terugnamepercentages naar het ziekenhuis verminderd kunnen worden (17,19,33,40,42,43). In alle studies zijn er constante kwalitatieve aanwijzingen waaruit blijkt dat mensen die thuis bezoeken en telefoonopvolgingen ontvangen, gevoelens van geruststelling, veiligheid, dankbaarheid en tevredenheid met zorg ervaren (40,45). Het bewijs voor de tevredenheid van het personeel was beperkt tot één kwalitatieve studie. De meeste studies suggereren dat de toegang tot NSWOC's perioperatief en permanent kan leiden tot een vermindering van de terugnamepercentages naar het ziekenhuis (13,33,40,42). In een kwalitatieve studie werd gemeld dat personen die een telefoonopvolging van NSWOC's kregen, zich opgewonden, comfortabel, veilig en gerustgesteld voelden en dat zij meer voldoening hadden over de ontvangen zorg (37). Uit onderzoek blijkt dat personen met een ostomy hoge waarde toegekenden aan directe toegang tot (of contactinformatie van) een NSWOC (41). personen met een ostomy gaven aan dat zij een duidelijke en consistente postoperatieve opleiding wilden op het gebied van stomamanagement, stomabenodigdheden, mogelijke stoma-verwikkelingen en acties om problemen op te lossen (41). personen met een ostomy gaven ook de voorkeur aan vervolgtelefoongesprekken van ziekenhuispersoneel, omdat dergelijke gesprekken de verzekering boden dat er geen relevante informatie over hun behandeling en herstel was gemist (37). In verband met de tevredenheid van het personeel, de NSWOC's die de telefoonopvolgingsgesprekken hebben uitgevoerd die een hoge waarde hebben toegekend aan het ontvangen van trainingen in verband met communicatievaardigheden en begeleidingstechnieken; deze trainingen hebben hen geholpen problemen te overwinnen, zoals taalbarrières, tijdbeperkingen en slechte patiëntenstemmingen (37). Zie Aanbeveling 2.1 voor de toepassing van de gevolgen voor de gezondheid.Het panel van deskundigen suggereert dat de effecten op de gezondheidsrechtvaardigheid die met deze aanbeveling gepaard gaan in overeenstemming zijn met de aanbevelingen in Aanbeveling 2.1. # Rechtvaardigheid van aanbevelingen door deskundigenpanelen Er waren voordelen van de interventiecomponenten opgenomen als onderdeel van een gestandaardiseerd ostomy care-programma binnen gezondheidsorganisaties. Er werden echter geen nadelige gevolgen gevonden. De zekerheid in dit bewijsmateriaal was echter laag. Het panel van deskundigen heeft vastgesteld dat de resultaten van de behandeling een hoge waarde zouden hebben en hoge waarde zouden hebben voor gezondheidsorganisaties die een gestandaardiseerd ostomy care-programma uitvoeren om de tevredenheid en de organisatieresultaten van de patiënten te verbeteren (de opnamepercentages voor ziekenhuis- en ziekenhuisverblijven) en om de tevredenheid van het personeel te verbeteren. Daarom heeft het panel van deskundigen de sterkte van de aanbeveling bepaald. Het panel van deskundigen benadrukte dat personen die direct postoperatief en gedurende het gehele programma voor ostomologische zorg een ostomologische evaluatie uitvoeren, en die zich zorgen maken over geneesmiddelen, aan hun apotheker worden voorgelegd. Zie de bijlagen G, H en I voor de evaluatie van de ostomologie termen, definities, parameters en evaluatie van de monsters die gebruikt kunnen worden voor personen die met een ostomologie leven. Het panel van deskundigen benadrukte dat de interventies binnen het programma voor ostomologische zorg gebaseerd zijn op een zorgplan dat de zelfverbranding bevordert die is vastgesteld in samenwerking met de persoon, hun ondersteuningsnetwerk (indien nodig) en het interprofessionele team. Het beschrijven van de operatieprocedure en het tonen van beelden van stomas (31). Het beschrijven van de mogelijke impact van stoma op relaties, seksualiteit, regen, en andere activiteiten van het dagelijks leven (31). Het verklaren van postoperatieve routines (31). het organiseren van praktijksessies om Stomas te veranderen en te beheren (31). het verstrekken van informatie over de aankoop van stomaverzorgingsmiddelen (31). Postoperatieve voorlichting over stomazelfmanagement en mogelijke complicaties. De planning van de kwijting is gebaseerd op een bereidheidscriteria en omvat opvolgingscriteria en opvolgingscriteria en checklist om te bepalen wanneer een persoon kan worden ontslagen. Strategieën om het zelfbeheer van de ostomie in het ziekenhuis te verbeteren (18,33,42). Het geven van een overzicht van tekenen en symptomen van uitdroging en/of andere complicaties (40,41). Het geven van instructies over hoe de opname en uitvoer te documenteren en te controleren op tekenen en symptomen van uitdroging voor personen met eenileostomie (33.42). Geplande huisbezoeken en telefonische follow-up binnen de eerste vier weken. Geplande thuisbezoeken en telefoonopvolging omvatten het volgende: Het verstrekken van een telefoongesprek met betrekking tot intake/uitgang en hoe uitdroging te voorkomen (40). Huisbezoeken door opgeleide verpleegkundigen na het ontslag van het ziekenhuis gedurende vier continue weken om te beoordelen op tekenen van uitdroging, pouching, stoma-productie en infectie (42). Het verstrekken van een passende verwijzing voor stoma-verpleegkundige kliniek, operatief consult, of noodkamer op basis van een evaluatie van de telefonische overlegprocedure (45). Geef postoperatief onderwijs met betrekking tot: onthouding van zwaar tillen postoperatief; overweging van lichte steunkledij; en Buikoefeningen beginnend binnen drie maanden na de operatie. Kracht van de aanbeveling: Voorwaarde: Zekerheid van het bewijs: Zeer weinig vertrouwen in het bewijs: Niet van toepassing Bespreking van bewijsmateriaal: Voordelen en Harms Onderzoek wijst uit dat zes belangrijke interventies van zorgverleners ter ondersteuning van de preventie van parastomale hernia's de incidentie van parastomale hernia's kan verminderen bij personen die anticiperen op of leven met een ostomologie (16). Uit twee studies van Thompson and Trainer, zoals geciteerd in Bland and Young (1), bleek dat de incidentie van parastomale hernia's met 17% is gestegen na de invoering van een programma voor vroegtijdige herniapreventie met behulp van de zes belangrijkste strategieën. Uit de studies bleek dat de toename gerelateerd was aan de non-adherence van deelnemers. Volgens twee studies van Thompson and Trainer, geciteerd in Bland and Young (1) and North (16), kunnen personen die verwachten of leven met een ostomy-en die advies krijgen over onthouding van zwaar tillen, lichte steunkledij en instructies om binnen drie maanden na de operatie specifieke buikoefeningen te beginnen als onderdeel van een herniapreventie-programma, een daling van het percentage parasomale hernia's ervaren. Een onderzoek wees uit dat na de uitvoering van het programma het percentage parasomale hernia's bij alle deelnemers aan het onderzoek 15% bedroeg en 1% onder degenen die volledig aan de eisen voldeden (tegen 23 promille per jaar en 44 promille per jaar in de bestaande studies) (16). De studies van Thompson en Trainer van 2005 door Thompson en Young, zoals vermeld in Bland en Young, gaven aan dat de parasomal hernia 14 promille was na de uitvoering van het herniapreventieprogramma vergeleken met 28 promille. Ik verwijs naar de praktijknotities voor het consensuskader van het panel van deskundigen over het feit dat men zich van het postoperatief zwaar tillen onthoudt. De herniapreventiestrategieën en de gevolgen daarvan voor de percentages parastomale hernia bij personen die met een ostomie leven, worden op de volgende pagina samengevat. De specifieke bestanddelen van de interventies die in de literatuur worden genoemd en die door het panel van deskundigen worden geïdentificeerd, worden beschreven in de praktijknota's. # AANBEVELINGen # Perform Stoma Site marking Preoperatief Het bewijs voor het preoperatief uitvoeren van stoma site marking preoperatief is beperkt tot één studie. Volgens Person et al. zoals geciteerd in Bland and Young (1), kan preoperatieve stoma site marking door een NSWOC het percentage parastomale hernia verminderen bij personen die met een ostomologie leven. Het percentage parastomale hernia was 3,8 % in de groep die stoma-sitemarking kreeg vergeleken met 24,5 % in de groep die geen stoma-sitemarking had ontvangen. Het bewijs wijst erop dat slechts 45% van de deelnemers die een steunpakje bestelden het regelmatig gebruikte, en slechts 27 procent van de deelnemers vond dat het dragen van het kledingstuk belangrijk was om hernia's te voorkomen. # Health Equity Het panel van deskundigen erkent dat er weinig aanwijzingen zijn die de voordelen van lichte steunkleding ondersteunen bij het voorkomen van parastomale hernia's. Bovendien kunnen personen met een lagere sociaal-economische status problemen hebben met de toegang tot lichte steunkleding vanwege de kostprijs. # AANBEVELINGS Supporting Adults Who Anticipate or Live with an Ostomy - Second Edition - Second Edition # Expert Panel Rechtvaardiging van aanbeveling Het panel van deskundigen heeft vastgesteld dat er waarschijnlijk een hoge variabiliteit is in hoeveel personen met een ostomyatiewaarde de resultaten in verband met deze aanbeveling hebben. Gezien de onduidelijke voordelen die verbonden zijn met het dragen van lichte steunkledij in vergelijking met andere factoren (zoals kosten en comfort), kunnen personen met een osomy kiezen voor het niet ontvangen van de interventie. Bovendien was het algemene bewijs voor de preventiestrategieën voor hernia van zeer weinig zekerheid. Een online rekenmachine voor het meten van BMI wordt geleverd in de afdeling Ondersteuningsmiddelen. Een risicofactorbeoordeling moet preoperatief, postoperatief en op een noodzakelijke basis worden uitgevoerd. Het geven van deskundig advies over gewichtsmanagement, indien nodig verwijzing naar een geregistreerde diëtist voor onderwijs op het gebied van voeding en gewichtsmanagement. Het adviseren van onthouding van zwaar tillen postoperatief onmiddellijke postoperatief onderwijs op het volgende: Zwaar tillen. Weight transfer. Splinting met hoest, nausea, ofbraken. Het vermijden van stress met constipatie. Voor de eerste maand na de operatie mag niet meer dan 10 lbs worden opgetild, en daarna langzaam weer moeten werken aan het optillen van normale gewichten. Bezorgen van lichte draagkleding voor het lossen. Het verstrekken van informatie over draagkleding. Het verstrekken van instructies op de buikoefeningen om binnen drie maanden na de ingreep te beginnen. Chirurgen om buikoefeningen aan te bevelen met specifieke instructies over wanneer te beginnen en hoe ze uit te voeren. Het geven van een passende verwijzing naar een fysiotherapeut om onmiddellijk na de operatie een anti-emetisch protocol op zijn plaats te hebben. Aanbevelingen ter ondersteuning van volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomy - Tweede Editie Buikoefeningen Doe voorzichtig je handen op je onderarm. Adem door je neus en trek, wanneer je uitademt, voorzichtig je buikknop naar beneden naar je wervelkolom. Voel de spieren vast, probeer te houden voor een telling van 3 en ontspan dan. Adem in en uit normaal. Doe uw handen in de holte van uw rug. Doe uw buikspieren dicht (als oefening 1) en schuif uw onderrug op uw handen en schuif uw onderkant. Adem normaal. Houd ze 3 seconden vast en ontspan. Herhaal naar de andere kant. Deze oefening heeft het extra voordeel van het loslaten van de wind. Bedoelt u elk van deze oefeningen vijf keer, drie keer per dag. Doe meer herhalingen als u zich goed voelt. Om de persoonlijke zorg te begeleiden, raadt het panel van deskundigen aan de kwaliteit van leven te beoordelen bij personen die anticiperen of leven met een osotomie. Specifieke aandachtsgebieden moeten de volgende zijn: De oprichting van een ostomee is een levensveranderende gebeurtenis en kan gevolgen hebben voor verschillende aspecten van de kwaliteit van leven, met name psychologische gezondheid en zelfidentiteit. Descriptieve studies melden dat 46 tot 63 procent van de mensen na de stoma-operatie depressiegevoelens uitsprak en een lagere lifestyle score had op het terrein van de geestelijke gezondheid vergeleken met het algemene publiek (46,47). Omgekeerd rapporteerde een beschrijvende studie geen verschil tussen het algemene publiek en personen met een stoma in de lifestyle score na onderzoek naar 2,329 personen met een ostomedie (48). 42 procent had een degressieve symptoom score. De resultaten van de systematische evaluatie van de voordelen en de schadelijke gevolgen van de evaluatie van de kwaliteit van het leven voor personen die op een ostomie vooruitlopen of er leven, worden door de literatuur onderzocht om de relatie te begrijpen tussen anticiperen op of leven met een ostomie, en de resultaten van psychologisch leed en zelfidentiteit op het gebied van de kwaliteit van het leven. De studies tonen aan dat het leven met een ostomologie de kwaliteit van het leven beïnvloedde door het gebruik van kwaliteitsevaluaties. Het bewijs was zeer zeker door de beperkingen in de wijze waarop onderzoek werd uitgevoerd, het gebruik van verschillende hulpmiddelen om de resultaten van studies te meten en het kleine aantal deelnemers aan de studie. Voor kwalitatieve studies was het bewijs van een laag vertrouwen te wijten aan een aantal beperkingen in de manier waarop studies werden uitgevoerd en het kleine aantal deelnemers aan de studie. Een meerderheid van de literatuur rapporteerde dat het leven met een ostomy een negatief effect kan hebben op de zelf-identiteitsaspecten, met name op het lichaambeeld en de seksualiteit. De beschrijvende studies rapporteerden dat het lichaamsbeeld voor personen met een permanente stoma na een rectale kankeroperatie inferieur was ten opzichte van degenen zonder stoma, terwijl de meeste personen # AANBEVELINGen Supporting Adults Who Anticipate or Live with an Ostomy - Second Edition rapporteerden dat hun seksuele leven negatief werd beïnvloed na het ontstaan van een stoma (50,51). Ook kwalitatieve studies hebben uitgewezen dat personen die met een ostomy leven, een aantal veranderingen in seksuele functie tot uitdrukking brachten, zoals erectiestoornissen, vaginale droogheid en pijn tijdens de geslachtsgemeenschap. Mensen ondervonden ook psychologische effecten, zoals angst en angst in verband met seksuele bekwaamheid en/of de potentie voor het pouchen van het systeem bij intimiteit (53,54). Uit minder studies bleek dat het leven met een ostomy geen substantiële (of minder) effect heeft op het lichaambeeld en de seksualiteit (55,56). Bovendien hebben sommige personen in twee kwalitatieve studies aangetoond dat hun zelfpercepties over het lichaamsbeeld niet veranderden, terwijl anderen negatieve zelfpercepties over het lichaamsbeeld beschreven (53,54). In een andere kwalitatieve studie hebben personen met een ostomy laten weten dat zij verpleegkundigen waarderen als bron van praktische en psychologische ondersteuning (54). In een andere kwalitatieve studie hebben personen met een ostomye verklaard dat zij seksuele begeleiding van een verpleegkundige verwachten om hen te helpen hun seksuele leven te normaliseren (53). De invloed van een evaluatie van de kwaliteit van het leven was niet duidelijk in de literatuur, maar er werd onderzocht of de invloed van een ostomy op de psychologische gezondheid en op de eigenheid van de patiënt. De meerderheid van de literatuur rapporteerde echter over de negatieve effecten van een ostomologie op de psychologische gezondheidstoestand en de zelfidentiteit, en het panel van deskundigen vond het noodzakelijk om de kwaliteit van het leven te beoordelen bij alle personen die een ostomologie als voorzorgsmaatregel verwachten of leven, zodat de juiste follow-up kan worden voltooid (indien nodig). Daarom heeft het panel van deskundigen de kracht van de aanbeveling vastgesteld om sterk te zijn. Sommige mensen die dezelfde operatie hebben ondergaan als u melden dat betrokken raken bij een intieme relatie problematisch is. Heeft u dit ervaren sinds de operatie? Het panel van deskundigen benadrukte het belang van vervolgzorg na het voltooien van een evaluatie van de kwaliteit van het leven. De follow-up zorg kan het volgende omvatten: Onderwijs en begeleiding over hoe negatieve gevoelens te verzachten. Het verstrekken van verwijzingen voor verdere ondersteuning (b.v. psychotherapeuten, psychiaters en begeleiders). het opnemen van de behoeften van de persoon (zoals emotionele of culturele behoeften) in het zorgplan. Onderzoeksgapen en toekomstige implicaties De RNAO best practice guideline development and research team and expert panel for priority areas for future research (outlined in Table 10). Studies uitgevoerd op deze gebieden zou verdere bewijzen kunnen leveren ter ondersteuning van hoge kwaliteit en billijke ondersteuning van volwassenen die anticiperen of leven met een osomy. De effectiviteit van abdominale oefeningen bij het voorkomen van parastomale hernia's. De identificatie van specifieke buikoefeningen om parastomale hernia's te voorkomen. De effectiviteit van lichte steunkleren bij het voorkomen van parastomale hernia's. De identificatie van specifieke instructies en overwegingen met betrekking tot het zwaar tillen op elk moment na de stoma-operatie. Implementatiestrategieën Er is meer nodig dan het besef en de verspreiding van richtsnoeren voor de praktijk om veranderingen door te voeren: richtlijnen moeten worden aangepast voor elke praktijk die op een systematische en participatieve manier wordt vastgesteld om ervoor te zorgen dat aanbevelingen in de lokale context passen (57). De RNAO Toolkit 2012: implementatie van richtlijnen voor beste praktijken, tweede editie biedt hiervoor een op feiten gebaseerde procedure. De Toolkit kan worden gedownload op www.RNAO.ca/bpg/resources/toolkit-implementation-best practice-guideline-second-edition. De Toolkit is gebaseerd op het opkomende bewijs dat succesvolle toepassing van beste praktijken in de gezondheidszorg waarschijnlijker is wanneer de volgende situaties zich voordoen: Leiders op alle niveaus worden ingezet om de uitvoering van richtlijnen te ondersteunen. Er worden richtlijnen geselecteerd voor de tenuitvoerlegging via een systematisch, participerend proces.. Er zijn voldoende middelen om alle aspecten van de tenuitvoerlegging te voltooien. De Toolkit gebruikt het kader "Knowledge-to-Action" om aan te tonen welke stappen nodig zijn voor onderzoek en synthese van kennis (58) (zie figuur 3). Dit kader is tevens bedoeld om de nieuwe kennis aan te passen aan de lokale context en uitvoering. Dit kader stelt voor kennisinstrumenten (zoals richtlijnen) aan te wijzen en te gebruiken om lacunes aan te wijzen en het proces te beginnen van het op maat maken van de nieuwe kennis aan lokale instellingen. De RNAO zet zich in voor een wijdverspreide toepassing en toepassing van onze BPG's. Wij gebruiken een gecoördineerde aanpak voor de verspreiding, met inbegrip van een verscheidenheid van strategieën, waaronder de volgende: - de Verplegers van best practice Champion Network, waarin de capaciteit van individuele verpleegkundigen wordt ontwikkeld om bewustzijn, betrokkenheid en introductie van BPG's te bevorderen. De BPG Order Set TM geeft duidelijke, beknopte en uitvoerbare interventieverklaringen op basis van praktische aanbevelingen. BPG Order sets kunnen gemakkelijk worden ingebed in elektronische records, maar ze kunnen ook worden gebruikt in papieren of hybride omgevingen. - De Best Practice Spotlight Organization (BPSO) -aanduiding, die de implementatie op organisatie- en systeemniveau ondersteunt. BPSO's richten zich op het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde culturen met het specifieke mandaat om meerdere RNAO BPG's uit te voeren, te evalueren en te onderhouden. Omkering: Chirurgisch creëren van een alternatieve route door de buikwand om uitwerpselen en urine af te leiden.2 Omlaaggrade: In het geval van GRADE en GRADE-CERQual kan een aantal kwantitatieve bewijzen voor één prioritair resultaat met hoge zekerheid beginnen, maar als gevolg van ernstige beperkingen in de afzonderlijke studies kunnen de resultaten van een of meer van de vijf GRADE-criteria, worden beoordeeld op één of twee niveaus (64). Onderwijsverklaring: organisatorische benaderingen voor de verstrekking van onderwijs in gezondheidsorganisaties en academische instellingen ter ondersteuning van een op feiten gebaseerde praktijk. Onderwijsverklaringen zijn gebaseerd op een analyse van educatieve aanbevelingen voor verschillende BPG's over diverse klinische onderwerpen en bevolkingsgroepen. Onderwijsverklaringen kunnen worden toegepast op alle klinische BPG's en kunnen contextueel worden aangepast binnen academische instellingen voor de uitvoering van klinische aanbevelingen. De integratie van onderzoeksgegevens met klinische expertise en patiëntwaarden; de harmonisatie van onderzoeksgegevens met klinische expertise en het stimuleren van de opname van voorkeuren voor patiënten (66). # Evidence-to-decision (EtD) kaders: Een tabel die deskundige panels faciliteert om beslissingen te nemen wanneer zij van bewijsmateriaal naar aanbevelingen overgaan.Het doel van het EtD kader is om het onderzoek bewijsmateriaal samen te vatten, belangrijke factoren aan te geven die de aanbeveling kunnen bepalen, panelleden te informeren over de voordelen en schade van elke overwogen interventie, en de transparantie over het besluitvormingsproces bij het ontwikkelen van aanbevelingen te vergroten (67). # GRADE: The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) is een methodologische benadering om de zekerheid van een lichaam van bewijsmateriaal op een consistente en transparante manier te beoordelen en op systematische wijze te ontwikkelen. Bij het gebruik van GRADE leveren vijf componenten een bijdrage aan de beoordeling van het vertrouwen in het bewijsmateriaal voor elk resultaat. Deze componenten zijn als volgt: - risico van vooroordelen, waarbij aandacht wordt geschonken aan de gebreken in het ontwerp van een studie of aan de problemen bij de uitvoering ervan. 2. inconsistentie, waarbij wordt gekeken naar een geheel van bewijzen en beoordeeld of de resultaten in dezelfde richting wijzen of anders zijn. 3. onnauwkeurigheid, die verwijst naar de nauwkeurigheid van de resultaten op basis van het aantal deelnemers en/of gebeurtenissen, en de breedte van de betrouwbaarheidsintervallen in een geheel van bewijzen. 4. indirectheid, waarbij elk primair onderzoek dat een resultaat ondersteunt wordt beoordeeld en een beslissing wordt genomen over de toepasbaarheid van de bevindingen op de populatie, de interventie en de uitkomst die in de onderzoeksvraag worden geschetst. De zorgverlener verwijst naar zowel gereguleerde werknemers (b.v. verpleegkundigen, artsen, diëtistici en maatschappelijke werkers) als niet-gereguleerde werknemers (b.v. werknemers voor persoonlijke ondersteuning) die deel uitmaken van het interprofessionele team. # Gereguleerde gezondheidsverlener: In Ontario biedt de regulated Health Professional Act 1991 (RHPA) een kader voor de reglementering van 23 gezondheidsberoepen, waarin de reikwijdte van de praktijk en de beroepsspecifieke gecontroleerde of toegestane handelingen worden beschreven die elke gereguleerde beroepsbeoefenaar mag uitvoeren bij het verlenen van gezondheidszorg en -diensten. (5) Ongereguleerde zorgverleners vervullen een verscheidenheid aan functies op gebieden die niet onder de RHPA vallen. Zij zijn verantwoordelijk voor hun werkgevers, maar niet voor een extern regulerend beroepsorgaan (b.v. het College van Verplegers van Ontario). Ileostomy: een operatieve opening van het laatste deel van de dunne darm (ileum) tot aan de buikwand, waardoor kleine darmuitstroom kan worden verwijderd. Een Ileostomy kan tijdelijk of blijvend zijn. Een Ileostomy kan bestaan uit twee hoofdvormen (68) van een interprofessionele team: "Een team bestaande uit meerdere gezondheidsverleners (gereguleerd en gereguleerd) die samenwerken om volledige en kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg en -diensten te leveren aan mensen binnen, tussen en tussen de verschillende gezondheidsinstellingen" (60). De belangrijkste interprofessionele teamleden die volwassenen steunen die anticiperen op of leven met een osotomie, zijn onder andere NSWOC's, verpleegkundigen, artsen, maatschappelijke werkers, diëten en apothekers. # A P P E N D I C E S Supporting Adults Who Anticipate or Live with an Ostomy - Second Edition Meta Analysis: A systematical review of randomized controlled trials that uses statistic measures to analysis and assembly the results of the included studies (69). Verpleegster gespecialiseerd in wonden, ostomologie en continuiteit (NSWOC): "Een erkende verpleegkundige met geavanceerde en gespecialiseerde kennis en klinische vaardigheden op het gebied van wonden, ostomologie en continuïteitszorg die afgestudeerd is aan een erkende opleidingsprogramma van de World Council of Enterostomal Therapists (WCET ®)". Een NSWOC zorgt voor een gespecialiseerde holistische evaluatie en management als interprofessionele teamlid om tegemoet te komen aan de behoeften van individuen/gezinnen met symptomen, acute en chronische wonden, en urine- en fecale continentieproblemen". Het NSWOC-equivalent kan vertegenwoordigd worden met andere titels over de hele wereld, zoals (maar niet beperkt tot): stoma-verpleegkundige; wond, ostomologie, continence-verpleegkundige (WOC-verpleegkundige); of ostomy verpleegkundige. Ostomy: Ostomy: Ostomy refereert aan een operatief gemaakte opening in de buikwand die leidt tot de externe afwisseling van uitwerpselen en de urine. Ostomy: de meest voorkomende vormen van ostomy zijn colostomy en iostomy voor uitwerpselen en urostomy voor de urine (2). Een permanente ostomy verwijst naar een ostomy "die nooit zal worden afgesloten" (59). In het geval van een tijdelijke ostomyologie, "meestal is het operatieplan bedoeld om de darm opnieuw te verbinden en de ostomyologie te sluiten" (59). Ostomy care programma: Een ostomy care-programma is een organisatie-niveau-benadering om de zorg voor personen te standaardiseren die anticiperen of te leven met een ostomyologie. Het ostomy care-programma omvat een gestructureerde behandeling, beheers- en opvolgingsstrategieën die ontwikkeld worden door een interprofessionele team dat kan bestaan uit NSWOC's, verpleegkundigen, chirurgen, artsen, sociaal-therapeuten en apothekeren. Resultaten: Een afhankelijke variabele, of de klinische en/of functionele status van een patiënt of een populatie, die wordt gebruikt om te beoordelen of een interventie succesvol is. In de GRADE worden de resultaten geprioriteerd op basis van de vraag of ze kritisch zijn voor de besluitvorming, belangrijk, maar niet kritisch voor de besluitvorming, of niet belangrijk. Het gebruik van deze resultaten helpt bij het zoeken in de literatuur en systematische evaluaties om meer gericht te zijn (67). Perioperatief: iets dat zich voordoet "rond het moment van de operatie. Dit duurt meestal vanaf het moment dat de patiënt naar het ziekenhuis of het ziekenhuis gaat voor een operatie tot het moment dat de patiënt naar huis gaat" (71). Perisomale dermatitis (allergisch) is huidschade veroorzaakt door kleefmiddelen, -poeders, of -barrières. Allergische dermatitis treedt op op de plaats waar de huid in contact komt met schadelijke stoffen of lijmen (65). Perisomale dermatitis (irritant) is huidschade ten gevolge van contact met fecale of urinaire drainage.Irritante contactdermatitis is de meest voorkomende perisomale huidverwikkeling en komt voor op de plaats van uitdroging (65). # A P P N D I C S steunende volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomie - Tweede Editie Perisomale irritatie: Perisomale irritatie is een veel voorkomende complicatie die het gevolg is van vochtgebonden huidschade. Het kan de perisomale huid verbranden, pijn, jeuk en rood (72). Perisomale huid/vlakte: een oppervlakte van "3 tot 4 inches (10 x 10 cm) van het huidoppervlak rondom een buikstoma" (59). De behandeling moet worden onderzocht. - Het alternatief of de vergelijkingsinterventie. 4. Het resultaat dat van belang is (67). # Pouching systems (ostomy pouching systems): Een systeem dat bestaat uit een huidbarrière en een opvangsysteem om drainage (effluent) te verzamelen en de huid te beschermen. Pouching systems are one-delegary or two-piece products. The pouch attaching to the skin barrier, which contained to the abdomen, and is admitted around around the stoma to collect scool or pinea" (59). Kwalitatief onderzoek: Een onderzoek naar de wijze waarop menselijk gedrag en ervaringen kunnen worden uitgelegd in de context van sociale structuren en door middel van een interactieve en subjectieve benadering van onderzoek en beschrijving van verschijnselen. Een aanbeveling is gebaseerd op een systematische evaluatie van de literatuur en is gebaseerd op de mogelijke voordelen en schade, waarden en voorkeuren vanuit een persoonsgericht perspectief, en op de effecten op de gezondheidsrechtvaardigheid. Alle aanbevelingen worden kracht gegeven, hetzij sterk, hetzij voorwaardelijk door middel van consensus van deskundigenpanelen. Het is belangrijk op te merken dat aanbevelingen niet mogen worden gezien als prescriptieve aanbevelingen, omdat ze niet alle unieke kenmerken van individuele, organisatorische en klinische omstandigheden in overweging kunnen nemen. Het doel van zelfmanagement is om mensen op de hoogte te brengen van hun omstandigheden en een actieve rol te spelen in de behandeling" (76). Onder de belanghebbenden vallen alle personen, groepen of organisaties die direct of indirect betrokken zijn bij beslissingen en acties van organisaties. Stoma: een opening op de buikwand door een ostomologische operatie om het verwijderen van uitwerpselen en uitwerpselen mogelijk te maken. Een stoma is meestal donkerroze kleur (2) Stoma-plaatsmarkering: "Verkiezing van de ideale plaats op de buik voor een stoma voorafgaand aan een operatie door een opgeleide gezondheidsmedewerker, meestal een NSWOC of chirurg om toekomstige stoma-verwikkelingen en pouchingproblemen te helpen voorkomen" (59). Een systematische evaluatie van de literatuur die gebruik maakt van helder geformuleerde vragen en systematische en expliciete methodes om relevant onderzoek te identificeren, te selecteren en kritisch te beoordelen. Een systematische evaluatie van de resultaten van de onderzoeken en analyseert de resultaten daarvan, soms met behulp van statistische methoden (69). Zie meta-analyse Urostomy (ileal conduit): Een operatie om de stroom van de urine om te leiden door de ureters te transplanteren in een geïsoleerd deel van hetileum, waardoor een einde door de buikwand wordt gemaakt om een stoma te creëren. Urinestromen van de nier naar de ureters, vervolgens via de ileale geleider, die door de stoma heen gaat. A-urosomy kan tijdelijk of blijvend zijn. Academische instellingen moeten overwegen richtsnoeren te integreren in theoretische en praktijkgerichte cursussen voor verpleegkundigen en andere gereguleerde zorgverleners, waaronder maatschappelijke werkers, fysiotherapeuten, beroepstherapeuten, diëtistici en apothekers in pre-licensure- en postlicensure-programma's. Pre-licensure-onderwijs zorgt voor basiskennis die waar nodig versterkt en aangevuld kan worden binnen gezondheidsorganisaties. Post-licensure-onderwijs op graduaatniveau kan inhouden dat verpleegkundigen en andere gereguleerde zorgverleners worden voorbereid op geavanceerde praktijkfuncties en functies binnen klinische praktijk, onderwijs, administratie, onderzoek en beleid (79). In beide gevallen zal de integratie van richtsnoeren in curricula's verschillen qua educatieve inhoud en complexiteit op basis van de algemene educatieve doelstellingen van het programma. In beide gevallen ondersteunt het integreren van richtlijnen in curricula's het leren van studenten in overeenstemming met op feiten gebaseerde praktijken, met het uiteindelijke doel om de gezondheidsresultaten van personen en gezinnen te verbeteren. Om de integratie van evidence-based guidelines in curricula te ondersteunen, kunnen de volgende benaderingen worden gebruikt: (a) het ontwikkelen van multi-level guideline-related learning goals en (b) het ontwerpen van guideline-related learning systems (80) De ontwikkeling van multi-level guideline-related learning goals: Guideline-related learning goals at multiple levels of a programme (pre-licensure and post-licensure) vergemakkelijken de integratie van guideline content in curricula's. Een programma-resultaat op graduaatsniveau kan bijvoorbeeld bestaan uit het bewustzijn van de student van elementen van de implementatiewetenschap ter ondersteuning van de acceptatie en het langdurig gebruik van richtlijnen in klinische omgevingen (80). Op het niveau van de cursus kan integratie van de richtlijn-inhoud het leren van studenten ondersteunen, wat in overeenstemming is met op feiten gebaseerde praktijken binnen academische en praktijkinstellingen. Bijvoorbeeld de resultaten op het niveau van het cursusniveau op het niveau van de undergraduate kunnen inhouden dat studenten meer kennis kunnen verwerven over richtlijnen, richtsnoeren kunnen selecteren die relevant zijn voor de praktijk (en de motivering van hun selectie kunnen geven) en richtsnoeren kunnen integreren in plannen voor zorg voor personen en gezinnen (80). B) Het ontwerpen van oriëntatiegerichte onderwijs- en leerstrategieën: De onderwijsstrategieën moeten worden afgestemd op de educatieve doelstellingen en behoeften van de leerlingen op programmaniveau en om de praktijk te verbeteren en positieve resultaten te bevorderen (81). Lezingen: De leerkrachten kunnen lezingen gebruiken als een middel om een breed begrip te geven van richtlijnen, met name het rigoureuze proces van de ontwikkeling van richtlijnen en hun aanbevelingen. Lezingen kunnen studenten inzicht verschaffen in de reikwijdte en de kracht van bewijzen die de aanbevelingen informeren (80). Interactieve activiteiten in de klas: interactieve leeractiviteiten in de klas kunnen studenten helpen aanvullende informatie te verkrijgen, deel te nemen aan probleemoplossing en verkregen kennis uit te drukken. Voorbeelden zijn a) het toewijzen van groepswerk om studenten te helpen bij het leren navigeren naar een richtsnoer en vertrouwd te raken met hun aanbevelingen, b) het gebruik van case studies om studenten de mogelijkheid te bieden richtsnoeren te identificeren en toe te passen in zorgplannen, en c) het gebruik te maken van video's en rollenspel om vaardigheden te bevorderen bij het formuleren van de principes voor het selecteren van specifieke richtlijnen en aanbevelingen in zorgplannen (80). Simulatie: hoge kwaliteit digitale simulatie binnen de instellingen van het skill lab kan de onzekerheid van studenten in verband met de klinische praktijk verlichten; het kan ook de verwerving van vaardigheden, zelfvertrouwen en tevredenheid verhogen. Faculteiten die zijn opgeleid in pedagogie kunnen gebruik maken van een simulatie om studenten inhoud te leren die gerelateerd is aan veilige en effectieve persoons- en gezinszorg in een gestandaardiseerde klinische omgeving (82). Leerlingen kunnen studenten ondersteunen bij het opnemen van indicatieve inhoud in vereenvoudigde praktijksessies bij het geven van evidence-based practice (80). (80). (80) A P E N N I C E S ondersteuning van volwassenen Toegang tot BPG-gerelateerde middelen: Educatoren kunnen de toegang tot BPG-gerelateerde links en middelen bevorderen en vergemakkelijken. Bijvoorbeeld, het verlenen van toegang tot de RNAO Nursing best practice guidance app (zie https:// rnao.ca/bpg/pda/app) stelt studenten in staat om toegang te krijgen tot content vanuit richtlijnen binnen klassenruimte en praktijkinstellingen (80). Opdrachten en tests: De leerlingen kunnen worden gevraagd richtlijnen in hun leerplannen op te nemen of een reflecterend dagboek te schrijven dat betrekking heeft op een richtsnoer die van belang is voor hun praktijkgebied. Tests of examenvragen die kritisch denken met betrekking tot richtlijnen aantonen, kunnen ook worden gebruikt. Over het geheel genomen kunnen richtlijnen en tests studenten helpen bij het nadenken over richtlijnen, het begrijpen van hun toepassing en het kritiseren daarvan (80). Preceptor or mentoring in clinical placements: Preceptors in klinische settings spelen een integrale rol in het onderwijzen van praktische vaardigheden die een aanvulling vormen op het theoretisch leren van studenten. Preceptors zijn verantwoordelijk voor het verstrekken van klinische opvoeding en begeleiding, en zij voeren formele studentevaluaties uit (83). Preceptors kunnen studenten ondersteunen bij het integreren van richtlijnen in hun leerdoelen en klinische activiteiten ter bevordering van op feiten gebaseerde kennis en praktijk. De thematische analyse van de onderwijsaanbevelingen in een aantal BPG's vond het tweede thema: "gezondheidszorgorganisaties gebruiken strategieën om op feiten gebaseerde richtlijnen te integreren in onderwijs en opleiding van verpleegkundigen en andere zorgverleners", "als basis voor het opbouwen van op feiten gebaseerde praktijkcapaciteiten. Onderwijs- en opleidingsprogramma's zouden gebaseerd moeten zijn op de principes van volwassenenonderwijs, waaronder de volgende: volwassenen zijn zich bewust van leerbehoeften/doelen. volwassenen zijn zelfgestuurd en autonoom. volwassenen hebben een waarde en gebruiken ervaringen voor volwassenen die bereid zijn om te leren. volwassenen zijn gemotiveerd om te leren. volwassenen worden kennis en vaardigheden gepresenteerd in de context van praktische, levensechte situaties (85). Bovendien moeten onderwijs en opleiding passend zijn voor de reikwijdte van de zorgverlener en hun gedefinieerde rol. In-service trainingssessies: In-service trainingssessies kunnen worden gepland door klinische experts binnen de praktijkomgevingen om het gebruik van een specifieke richtlijn of aanbevelingen ter stimulering van de op feiten gebaseerde praktijk onder het personeel te ondersteunen.Het onderwijs kan bestaan uit één-op-één- of groepssessies en dient tegemoet te komen aan de behoeften van de lerenden. Het wordt aanbevolen om de onderwijssessies te volgen met opfris- of boostersessies om feedback te geven en het leren van het personeel te verbeteren (86,87). Workshops/seminars: Zeer interactieve workshops/seminars helpen verpleegkundigen en zorgverleners om hun praktijk te behouden op basis van het beste bewijs wanneer ze een verscheidenheid aan onderwijsstrategieën omvatten, waaronder pre-circulated materials, kleine groepsdiscussies met behulp van case studies, en multimedia zoals Power Point en video's die relevante richtlijnen/aanbevelingen integreren. RNAO's best practice champions Workshop en BPG learning Institutes zijn voorbeelden van programma's die onderwijs bieden binnen de praktijkinstellingen. Kwaliteitsverbetering: Deelname aan kwaliteitsverbetering binnen de werkplek kan verpleegkundigen en gezondheidswerkers ondersteunen bij het herkennen van sentinel-evenementen en onderzoeken van manieren om de zorg te verbeteren. Het voldoen aan de erkenningsnormen is een belangrijke kwaliteitsverbeteringsactiviteit die de kloof tussen de huidige en best practices overbruggen en de voortdurende competentie ondersteunt. Voorbeelden van strategieën die verpleegkundigen en andere zorgverleners kunnen gebruiken om te voldoen aan de erkenningsnormen zijn onder andere de volgende: Deelname aan een op eenheid gebaseerde implementatie van richtlijnen om de veiligheid van patiënten te bevorderen, risico's te verminderen en zorgresultaten te verbeteren. Het kiezen van richtlijnen-specifieke aanbevelingen om veranderingen in de praktijk te vergemakkelijken. Het delen van kennis en lessen geleerd door de herziening van richtlijnen met het accrediteringscomité (89,90). Alle onderwijsstrategieën vereisen een evaluatie om a) de introductie van kennis te controleren en b) de impact op de klinische resultaten te meten. RNAO heeft de Educator's Resource: Integration of Best Practice Guidelines (2005) ontwikkeld om te zorgen voor strategieën voor opleiders binnen de academische wereld en praktijkomgevingen om BPG's in te voeren voor studentenverplegers, faculteiten, verpleegkundigen en andere zorgverleners. De bron bevat richtsnoeren voor de evaluatiestrategieën van studenten, waaronder zelfevaluatie van collegiale evaluaties en eindevaluaties door de onderwijsgevenden. Bovendien heeft RNAO het Practice Education in Nursing (2016) BPG ontwikkeld om op feiten gebaseerde aanbevelingen te geven die de toepassing van kennis in verschillende praktijkinstellingen ondersteunen door studentenverplegers. De richtlijn helpt ook verpleegkundigen opleiders, preceptoren en andere leden van het interprofessionele team om inzicht te krijgen in het effectieve gebruik van onderwijsstrategieën in klinische settings. Pre-en post-tests voor educatieve vergaderingen van het personeel. Staff focus groups/interviews. Observation of patient-provider meetings. Chart audits to determin the impact on person and family outcomes. Persoonlijke en gezinstevredenheid onderzoeken of interviews. - The RNAO Toolkit: Implementation of Best Practice Guidelines (2012) is reviewed and the next edition is naar verwachting zal worden uitgegeven in 2020. Andere mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering zijn deelname aan incidentenrapportage, patiëntenveiligheidsinitiatieven en andere gezondheidsinitiatieven op gebieden. Post-licensurence mentorship: Post-licensurvement mentorship omvat het bieden van nieuwe afgestudeerden of minder ervaren medewerkers met begeleiding voor de ontwikkeling van vaardigheden en ondersteuning van professionele rollen. Twee Guideline Development Methodologists (een daarvan is de Guideline Development Lead) doorzochten een gevestigde lijst van websites voor richtlijnen en andere relevante content gepubliceerd tussen januari 2007 en augustus 2017. De daaruit voortvloeiende lijst werd samengesteld op basis van kennis van op bewijsmateriaal gebaseerde praktijkwebsites en aanbevelingen uit de literatuur. De leden van panelleden van deskundigen van het RNAO werden gevraagd aanvullende richtlijnen voor te stellen (zie figuur 4 in bijlage E). De bedoeling van de guideline search and gap analysis was om inzicht te krijgen in de bestaande richtlijnen met betrekking tot ostomy care and support om de mogelijkheden te identificeren voor het aanpakken van het doel en de reikwijdte van deze BPG. Gedetailleerde informatie over de zoekstrategie voor bestaande richtlijnen, met inbegrip van de lijst van doorzochte websites en de gebruikte inclusiecriteria, is beschikbaar op https:// rnao.ca/bpg/guidge/osotomy. De twee Guideline Development Methodologists beoordeelden drie internationale richtlijnen met behulp van het instrument ACCESS II en kwamen tot overeenstemming over een algemene score voor elke richtlijn (92). Richtlijnen met een score van zes of zeven (op een schaal van 7 punten) werden beschouwd als van hoge kwaliteit. De systematische evaluaties die vragen over onderzoek in richtlijnen van hoge kwaliteit beantwoordden, werden buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn gehouden. Miller D, Pearsall E, Johnston D, et al. Executive summary: improvised recovery after surgery: best practice guideline for care of patients with a fecal afwisseling. J Wound Ostomy Continence Nurs. Ostomy Guidelines Task Force. Management of the patient with a fecal ostomy-best practice guidelines for clinics. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010 Dec.37(6):596-8. (Score: 3 van 7): Deze richtlijn werd niet gebruikt als ondersteunende hulpbron in deze BPG omdat de inhoud niet relevant was) World Council of Enterostomal Therapists (WCET). Er werden zes belangrijke interviews uitgevoerd met deskundigen op het gebied van de frontline-gezondheidszorg, onderzoekers en personen met ervaring in het leven, om inzicht te krijgen in de behoeften van verpleegkundigen, leden van het interprofessionele gezondheidsteam en personen met ervaring in het leven. - Er werden twee virtuele focusgroepen bijeen geroepen om de behoeften van verpleegkundigen, leden van het interprofessionele gezondheidsteam en personen met ervaring in het leven te leiden. - Twee virtuele focusgroepen werden bijeen geroepen om de behoeften van verpleegkundigen, leden van het interprofessionele gezondheidsteam en personen met ervaring in te schatten. - A P.E.N.N.I. C. Supporting Adults Who Anticipate or Live with an Osomy - Second Edition - Assembly of the Expert Panel RNAO is gericht op diversiteit in de samenstelling van een panel van deskundigen, in overeenstemming met de verklaring van de organisatie over diversiteit en inefficiëntie, die deel uitmaakt van de UNNO Mission and Values (1993). Er zijn talloze manieren waarop RNAO leden van een panel van deskundigen vindt en selecteert, waaronder het doorzoeken van literatuur voor onderzoekers op het gebied van onderwerpen; aanbevelingen van belangrijke interviews met informanten; trekken van gevestigde professionele netwerken zoals RNAO interest groups, Champions Network De medevoorzitters van het panel hebben de volgende activiteiten geleid: Maandelijkse covoorzittervergaderingen met de coördinator voor ontwikkelingssamenwerking en het richtsnoerontwikkeling. Faciliteerde vergaderingen van deskundigenpanels. Verzorgde diepgaande richtsnoeren voor klinische en/of onderzoeksvraagstukken. Alle leden van het panel van deskundigen van het RNAO hebben zich schuldig gemaakt aan en handelden als stropdasbrekers in stemprocedures. Verklaringen van concurrerende belangenverklaringen die zouden kunnen worden opgevat als een feitelijke, potentiële of schijnbare conflict, werden door alle leden van het panel van deskundigen opgesteld en de leden werden verzocht hun bevindingen tijdens het gehele ontwikkelingsproces van de richtsnoeren bij te werken. Er werd informatie gevraagd over financiële, intellectuele, persoonlijke en andere belangen en vastgelegde toekomstige belangen. Er werden geen beperkende conflicten vastgesteld. De verklaringen van concurrerende belangen worden gepubliceerd als afzonderlijk document op de RNAO-webiste: A P P E N N D I E S S S S S Supporting Adults Who Anticipate or Osomyation - Second Ed Edition In oktober van dit jaar heeft het team Best Practice Guideline Development and Research Team een uitgebreide lijst opgesteld van aanbevelingen die eventueel in het richtsnoer zouden kunnen worden behandeld tijdens de persoonlijkheidsbijeenkomst, op de hoogte gesteld van het volgende: De indicatieve gap-analyse. De scoping-evaluatie van de literatuur. Belangrijke informatieve interviews en focusgroepen. De discussie binnen het panel van deskundigen op de persoonlijkheidsvergadering. Deze uitgebreide lijst van mogelijke aanbevelingsvragen werd voorgelegd aan het panel van deskundigen voor een stemming. Elk panellid van deskundigen mocht vier stemmen uitbrengen voor aanbevolen vragen. De vier aanbevelingsvragen met de meeste stemmen werden beschouwd als de definitieve aanbevelingsvragen. De medevoorzitters van het panel van deskundigen namen niet deel aan de stemming omdat zij als stropdaders voor de vierde aanbevelingsvraag werkten. Op basis van de uitgebreide lijst van resultaten, werd het panel van deskundigen gevraagd om per aanbeveling het relatieve belang van elke uitkomst te rangschikken. Ieder panellid nam deel aan een vertrouwelijke, on-line rangschikkingsstemming. Het was mogelijk om in totaal 13 prioriteiten te hebben voor de vier aanbevelingsvragen. De medevoorzitters van het panel namen niet deel aan de stemming omdat zij als medeverzenders werkten. De stemuitslagen werden voorgelegd aan het panel van deskundigen. Door middel van een vereenvoudigde discussie werden per aanbevelingsvraag prioritaire resultaten vastgesteld. Elke aanbevelingsvraag informeerde een PCO-onderzoeksvraag die de systematische evaluaties begeleidde. De vier aanbevelingen en hun respectieve PCO-onderzoekvragen worden hieronder gepresenteerd: Aanbeveling Vraag 1: Moeten de toegang tot verpleegkundigen gespecialiseerd in wonden, osotomie, en zonder toegang tot verpleegkundigen gespecialiseerd in wonden, osotomie, en continentie? Adults ananticiping or living with an ostomy. Interventie: Toegang tot verpleegkundigen gespecialiseerd in wonden, ostomy, en continuentie.Vergelijking: Geen toegang tot verpleegkundigen gespecialiseerd in wonden, ostomologie, en continuiteit. # Resultaten: Perisomale huidafbraak, ostomologische lekkage, kwaliteit van leven, verblijf in ziekenhuizen en opnamepercentages in ziekenhuizen. # A P P E N I C E S Ondersteuning van volwassenen Wie Anticiperen of Leven met een Ostomy - Tweede editie # Resultaten: Kwaliteit van het leven en financiële prioriteiten. Aanbeveling Vraag 4: Moet het gebruik van gestandaardiseerde evaluatie-instrument voor de kwaliteit van het leven worden aanbevolen om zorgplan (voor onderwijs en verwijzing) of geen gebruik te maken van gestandaardiseerde evaluatie-instrument voor de kwaliteit van het leven voor het aanpassen van zorgplan (voor onderwijs en verwijzing)? Psychologische gezondheidstoestand en zelfidentiteit. - De resultaten van peristomale huidafbraak werden niet gevonden in de literatuur, waardoor peristomale dermatitis en peristomale irritatie werden gekozen als surrogaatresultaten na overleg met medevoorzitters van deskundigenpanelen. Een surrogaatresultaat is een vergelijkbare maatregel als het gewenste resultaat en geeft weer wat zou bijdragen aan het gewenste resultaat. De preoperatieve stoma-site markering resultaat werd niet gevonden in de literatuur. Een surrogaatresultaat werd niet gekozen in vervanging omdat er een voldoende aantal resultaten met betrekking tot onderzoek wordt geacht te zijn. Vraag nr.2: A P.E.N.D.I.E. Supporting Adults Who Anticipate or Live with an Osomy - Second Edition Literature regarding to possible ostomy benodigdheden. In overleg met de co-voorzitters is een alternatieve prioriteitsvraag gekozen die door het panel van deskundigen is vastgesteld.Het desbetreffende prioriteitsresultaat werd ook bepaald door de co-voorzitters. De herziene aanbeveling Vraag nr. 3 wordt hierna geschetst: Aanbeveling Vraag nr. 3: Moeten preventiestrategieën voor parastomale hernia-ontwikkeling of geen preventiestrategieën voor parastomaire hernia-ontwikkeling worden aanbevolen? # PICO Research Vraag nr. 3 Bevolking: Volwassenen die met een ostomyologie leven. Interventie: Preventiestrategieën voor parastomaire hernia's. Vergelijkbaarheid: De gebruikelijke zorg. # Resultaten: Percentage parastomaire hernia's. Literatuur specifiek voor het gebruik van gestandaardiseerde evaluatie-instrument voor de kwaliteit van het leven is niet gevonden voor het aanpassen van zorgplan (voor onderwijs en verwijzing). Alle studies werden onafhankelijk beoordeeld op relevantie en subsidiabiliteit door de twee Guideline Development Methodologys op basis van de inclusie- en uitsluitingscriteria. Eventuele meningsverschillen werden opgelost door middel van consensus. A P P E N I C E S S S S Supporting Adults Who Anticipate or Live with an Ostomy - Second Edition Alle meegeleverd artikelen werden onafhankelijk beoordeeld op het risico van vooroordeel door middel van studieopzet met behulp van gevalideerd en betrouwbare hulpmiddelen. Randomized Controld trials G werd beoordeeld met behulp van het instrument Risk of Bias 2.0 (94), quasi-experimental studies G en andere niet-gerandomiseerde studies werden beoordeeld met behulp van het instrument ROBINS-I (95), systematische evaluaties werden uitgevoerd met behulp van het hulpmiddel ASTAR 2 (96) en kwalitatieve studies werden beoordeeld met behulp van de kwalitatieve checklijst van het CSP (97). In januari van dit jaar is er een nieuwe lijst van websites voor richtlijnen gepubliceerd, gepubliceerd tussen september en januari van dit jaar, waarin de aanbevolen middelen voor identiteit worden vermeld. Er is echter een richtlijn gevonden voor aankoop en dus niet toegankelijk. Bovendien werden op 11 januari van dit jaar alle databanken opnieuw doorzocht om recent onderzoek vast te leggen. Er is onderzocht of alle aanbevelingen betrekking hebben op waarden en voorkeuren en gezondheidsrechtvaardigheid. De bevindingen van één studie werden verwerkt in de discussie over bewijsmateriaal voor aanbeveling 2.1 en 2.2. De zekerheid van kwantitatieve bewijzen (d.w.z. de mate waarin men er zeker van kan zijn dat een schatting van een effect waar is) wordt bepaald met behulp van de GRADE-methodes (8). In de eerste plaats wordt de zekerheid van het bewijsmateriaal beoordeeld voor elke geprioriteerde uitkomst van alle studies (d.w.z. voor een lichaam van bewijsmateriaal) per onderzoeksvraag (8). Dit proces begint met het ontwerp van het onderzoek en vereist vervolgens een onderzoek naar vijf domeinen-risico van vooroordeel, incoherentie, onnauwkeurigheid, indirectheid en publicatie-vooroordeel om mogelijkerwijs de zekerheid van bewijs voor elk resultaat te verlagen. Na de eerste beoordeling worden de volgende drie factoren beoordeeld die de betrouwbaarheid van het bewijs kunnen verhogen: grote omvang van het effect, dosis-responsverloop en het effect van plausibele confounding. Zie tabel 11 voor een definitie van elk van deze betrouwbaarheidscriteria. Voor elk individueel onderzoek worden geldige en betrouwbare kwaliteitsbeoordelingsinstrumenten gebruikt om het risico van vooroordelen te beoordelen. Ten eerste wordt het risico van vooroordelen onderzocht voor elk individueel onderzoek en vervolgens onderzocht voor alle onderzoeken per gedefinieerde uitkomst. # Inconsistentie Onverklaarbare verschillen (heterogeniteit) van de resultaten in alle onderzoeken. Inconsistentie wordt beoordeeld door onderzoek naar de omvang van het verschil, en mogelijke verklaringen, in de richting en omvang van de effecten die in alle onderzoeken worden gemeld voor een gedefinieerde uitkomst. # Indirectheid Variabiliteit tussen het onderzoek en de herzieningsvraag en context waarbinnen de aanbevelingen zouden worden toegepast (toepasselijkheid). Er zijn vier bronnen van indirectheid die worden beoordeeld: Verschillen in populatie. Verschillen in interventies. Verschillen in resultaten gemeten. Verschillen in vergelijking met de resultaten. Bron: The GRADE Working Group. Handboek voor de indeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de sterkte van de aanbevelingen met behulp van de GRADE-benadering 2013. Verkrijgbaar vanaf: #h.svwngs6pm0f2 Na de eerste beoordeling van de betrouwbaarheid van het kwantitatieve bewijs, zijn er drie factoren die de zekerheid van het bewijsmateriaal voor observationele studies kunnen verhogen: - Grote omvang van het effect: Als het lichaam van het bewijsmateriaal niet is beoordeeld voor een van de vijf criteria en er een grote schatting van de omvang van het interventie-effect aanwezig is, is er aandacht voor de beoordeling van de gradatie van de dosis-antwoordindex (8). - Als het lichaam van het bewijs niet is beoordeeld voor een van de vijf criteria en er een dosis-responsgradiënt aanwezig is, dan is er overweging voor de beoordeling van het percentage op te nemen (8). De algemene zekerheid van het bewijs is de gecombineerde waardering van de zekerheid van de zekerheid van de feiten voor alle prioritaire resultaten per aanbevelingvraag.GRADE categoriseert de algehele zekerheid van het bewijsmateriaal als hoog, matig, laag of zeer laag. Zie tabel 12 voor de definities van deze categorieën. Voor dit richtsnoer werden de vijf GRADE-zekerheidscriteria voor potentiële waarderingen en de drie GRADE-zekerheidscriteria voor potentiële waardering onafhankelijk beoordeeld door de twee GRADE-ontwikkelaars.Elke discrepanties werden opgelost door middel van consensus. Op basis van deze evaluaties is een algemene zekerheid van het bewijs per aanbevelingsvraag toegekend. Aanbevelingen die uit de aanbevelingsvragen zijn afgeleid, werden derhalve aan deze zekerheid van bewijs toegekend. We hebben weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect is waarschijnlijk aanzienlijk anders dan de schatting van het effect. # Vertrouwen in bewijsmateriaal Soortgelijk aan GRADE, zijn er vier CERMual criteria G om het vertrouwen in kwalitatieve bevindingen te beoordelen die verband houden met een fenomeen van belang: - Methodologische beperkingen. - relevantie. - Coherentie. - Adequatie. Zie tabel 13 voor een definitie van elk van deze criteria. # A P P E N I C E S Ondersteunende volwassenen Wie Anticipeert of Leven met een Ostomie - Tweede Editie: Methodologische beperkingen De mate waarin er bezorgdheid bestaat over het ontwerp of de uitvoering van de primaire studies die hebben bijgedragen aan een individuele evaluatie. De mate waarin het bewijsmateriaal uit de primaire studies ter ondersteuning van een evaluatiebepaling van toepassing is op de context (perspectief of populatie, fenomeen van belangstelling, vaststelling) die in de herzieningsvraag wordt genoemd. Bron: Herdruk van Lewin S, Booth A, Glenton C, et al. Toepassing van GRADE-CERQUAL op de synthesebevindingen van kwalitatieve gegevens: inleiding van de reeks. Implementatie Sci. 2018;13(Suppl.1):1 -10. tabel 2, definities van de bestanddelen van de CERQual-benadering; p. 5. herdrukt met toestemming. Voor kwalitatieve bevindingen die betrekking hadden op een van de prioriteitsresultaten, werden deze vier criteria onafhankelijk beoordeeld door de twee Principal Development Methodologists. Het is waarschijnlijk dat de uitkomst een redelijke vertegenwoordiging is van het fenomeen van belang.Het is niet duidelijk of de uitkomst van de evaluatie een redelijke vertegenwoordiging is van het fenomeen van belang. Bron: Herdruk van Lewin S, Booth A, Glenton C, et al. Het toepassen van GRADE-CERQUAL op de synthesebevindingen van kwalitatieve gegevens: inleiding tot de reeks. Implementatie Sci. 2018;13(Suppl 1):1-10. tabel 3, beschrijving van het vertrouwen in een evaluatiebevinding in de CERQual-methode; p. 6. Herdruk met toestemming. Met behulp van GRADE- en GRADE-CERQual-beoordelen worden beslissingen genomen over het vaststellen van de zekerheid en het vertrouwen van bewijsmateriaal, alsmede algemene informatie over het lichaam van onderzoeksgegevens, met inbegrip van belangrijke statistische of narratieve resultaten. De bewijsmodellen geven een samenvatting van het bewijsmateriaal voor elke systematische evaluatie per resultaat en worden ontwikkeld door de twee GRADE-zekerheidsdomeinen voor de beoordeling. De bewijsmodellen voor het lichaam van kwantitatieve studies presenteren de besluiten van de twee beoordelaars op de vijf belangrijkste GRADE-zekerheidsdomeinen voor de beoordeling naar beneden, en de drie GRADE-zekerheidsdomeinen voor de beoordeling naar boven. Voor elke systematische evaluatie per resultaat zijn CERQual-bewijzen gecreëerd voor kwalitatieve bewijzen.Vergelijkbaar met de GRADE-beoordelen die gebruikt worden voor kwantitatief onderzoek, presenteren de CERQual-beoordelen de bewijzen die elk thema ondersteunen met betrekking tot de resultaten van elke aanbevelingvraag. Deze bewijsmodellen presenteerden de besluiten van de twee Guideline Development Methodologists op de vier belangrijkste CERQual-criteria en transparante oordelen over het vertrouwen dat ten grondslag ligt aan het bewijsmateriaal voor elk thema. De GRADE- en CERQual-beoordelende profielen voor elke systematische evaluatie, georganiseerd per resultaat, zijn beschikbaar op. Evidence-to-decision (EtD) frameworks G schetsen voorgestelde aanbevelingen en samenvatten van alle noodzakelijke factoren en overwegingen op basis van beschikbare bewijzen en oordeel van deskundigen voor het formuleren van aanbevelingen. EtD frameworks worden gebruikt om ervoor te zorgen dat alle belangrijke factoren die nodig zijn voor het formuleren van aanbevelingen worden overwogen door een panel van deskundigen (8). Zowel kwantitatieve als kwalitatieve bewijzen worden opgenomen in de kaders. De Guideline Development Methodologists ontwerpen de kaders met beschikbare bewijzen uit de systematische evaluaties. Voor dit richtsnoer omvatten de EtD frameworks de volgende punten van overweging voor elke opgestelde aanbevelingsverklaring (zie tabel 15): Achtergrondinformatie over de omvang van het probleem. Bevat de PCO-vraag en algemene context met betrekking tot de onderzoeksvraag. De balans van voordelen en schade van een interventie. Zekerheid en/of vertrouwen van het bewijsmateriaal. Waarden en voorkeuren. De leden van het panel van deskundigen worden voorzien van de EtD-kaders om voorafgaand aan een geplande tweedaagse in-person meeting de richting te bepalen (dat wil zeggen, om een aanbeveling te doen voor of tegen een interventie) en de kracht van de aanbevelingen in de richtlijn. De leden van het panel van deskundigen krijgen ook toegang tot de volledige bewijsmateriaal- en full-text-artikelen. De leden van het panel van deskundigen hebben via de EtD-kaders als richtsnoer deelgenomen aan een on-line stemming van 15 mei tot 30 mei 2018. De volgende vragen werden gesteld aan alle panelleden van deskundigen voor elk ontwerpaanbeveling: Is er sprake van grote onzekerheid over of verschillen in hoeveel mensen de belangrijkste resultaten waarderen? Is het evenwicht tussen wenselijke en ongewenste effecten gunstig voor de interventie of de vergelijking? Wat zou de impact zijn van de door de GRADEpro-software gecreëerde voordelen voor de gezondheid? De resultaten van de on line stemming werden berekend en voorgelegd aan het panel van deskundigen op de tweedaagse vergadering van het panel van vertegenwoordigers op 21 en 22 juni 2018. De resultaten van de on line stemming werden gebruikt om de discussie te begeleiden. De medevoorzitters van het panel van deskundigen en de richtsnoerontwikkelingsleider hebben de vergadering vergemakkelijkt om een adequate discussie mogelijk te maken voor elke voorgestelde aanbeveling. De stemming werd bepaald door discussie en een consensus van 70 procent. Het stemproces werd gemodereerd door de medevoorzitters van het panel en de richtsnoeren voor ontwikkeling. Bij het bepalen van de kracht van een aanbevelingsverklaring, werd het panel van deskundigen verzocht om de volgende te overwegen (zie tabel 15): Hoe groter het verschil tussen de wenselijke en ongewenste effecten, hoe groter de kans dat een sterke aanbeveling gerechtvaardigd is.Hoe smaller de gradatie, hoe groter de kans dat een voorwaardelijke aanbeveling gerechtvaardigd is" (99) Hieronder valt onderzoek uitsluitend uit de systematische evaluatie. (99) Aanbevelingen worden gedaan met verschillende niveaus van zekerheid of vertrouwen; hoe groter het vertrouwen dat de schattingen van een effect een aanbeveling ondersteunen. (99) De mate van vertrouwen dat een evaluatie een redelijke vertegenwoordiging van het fenomeen van belang is. (99) Aanbevelingen worden gedaan met verschillende niveaus van zekerheid of vertrouwen; hoe groter de zekerheid of het vertrouwen, hoe groter de kans dat een sterke aanbeveling gerechtvaardigd is (99). "Hoe meer waarden en voorkeuren verschillen of hoe groter de onzekerheid in waarden en voorkeuren, hoe groter de kans dat een voorwaardelijke aanbeveling gerechtvaardigd is" (99). Bevat bewijsmateriaal uit de systematische evaluatie (voor zover beschikbaar) en andere bronnen, zoals inzichten van het panel van deskundigen. # Health equity vertegenwoordigt de mogelijke impact van de aanbevolen praktijk of interventie op gezondheidsresultaten of gezondheidskwaliteit bij verschillende bevolkingsgroepen.Hoe groter het potentieel voor het vergroten van de ongelijkheid in de gezondheid, hoe groter de kans dat een voorwaardelijke aanbeveling gerechtvaardigd is. Bevat bewijsmateriaal uit de systematische evaluatie (voor zover beschikbaar) en andere bronnen, zoals inzichten van het panel van deskundigen. Bron: Adapted by the GRAO expert panel from The GRADE Working Group. Handbook for grading the quality of property and the string of recommendations using the GRADE approach 2013. Beschikbaar vanaf: #h.svwngs6pm0f2. Het panel van deskundigen heeft de ontwerptekst van deze richtlijn herzien en schriftelijke feedback gegeven. Er is een teleconferentie gehouden op 2 oktober, 2018, om de feedback van het panel te herzien en indien nodig wijzigingen in de richtlijn op te nemen. De richtlijn is vervolgens overgegaan tot een evaluatie van externe belanghebbenden. De website van het panel is gericht op het verkrijgen van feedback van a) verpleegkundigen en andere zorgverleners uit een breed scala van praktijkinstellingen en -functies, b) deskundige beheerders en financiers van gezondheidsdiensten, en c) organisaties van belanghebbenden in het kader van het ontwikkelingsproces. De belanghebbenden voor de BPG's van de GPG's worden op twee manieren geïdentificeerd. Ten eerste worden belanghebbenden gerekruteerd via een openbare oproep op de website van het RNAO (RNAO.ca/bpg/get-involved/stakeholder) en ten tweede, individuen en organisaties met expertise op het gebied van het oriëntatiethema worden geïdentificeerd door het RNAO best practice guidelinement Development and Research Team en het panel van deskundigen, en worden rechtstreeks uitgenodigd om deel te nemen aan de herziening. De reviewers kunnen verpleegkundigen zijn, leden van het interprofessionele team, verpleegkundige executives, administrateurs, onderzoeksdeskundigen, opvoeders, verpleegkundigen, of personen met ervaring en familieleden. # A P P E N I C E S S Supporting Adults Who Anticipate or Live with an Ostomy - Second Edition Reviewers wordt gevraagd om een volledige versie van de BPG te lezen en deel te nemen aan de herziening van de BPG voorafgaand aan de publicatie ervan. De feedback van de stakeholders wordt online ingediend door het invullen van een enquêtevragenlijst. De stakeholders worden de volgende vragen gesteld: Is de titel van de richtlijn relevant? Is de beschrijving van het ontwikkelingsproces duidelijk? Bovendien worden de stakeholders de volgende vragen gesteld over elke aanbeveling: Is deze aanbeveling duidelijk? Bent u het eens met deze aanbeveling? Is de discussie over bewijsmateriaal grondig en ondersteunt de aanbeveling? Het onderzoek biedt ook de mogelijkheid om commentaar en feedback op te nemen voor elk deel van de BPG. De enquêtes worden samengesteld en de feedback wordt samengevat door het Best Practice Guidelines Development and Research Team van de RNAO. De resultaten van de enquête worden geëvalueerd en besproken met het panel van deskundigen. Indien nodig worden de inhoud en aanbevelingen voorafgaand aan publicatie aangepast om de ontvangen feedback weer te geven. Voor dit richtsnoer is het evaluatieproces van de stakeholders afgerond van 19 oktober tot en met 2 november 2018 en zijn er diverse perspectieven die feedback bieden (zie Stakeholders acknowledgment). De procedure voor de actualisering van het richtsnoer De RNAO verplicht zich ertoe om alle BPG's als volgt bij te werken: - Elke BPG zal elke vijf jaar na publicatie van de vorige uitgave worden geëvalueerd door een team van specialisten op het gebied. Op basis van deze controle kan het personeel een eerdere herzieningsperiode aanbevelen voor een bepaalde BPG. Passend overleg met de leden van het oorspronkelijke panel van deskundigen en andere deskundigen in het veld zal de beslissing om de BPG eerder te herzien en te herzien dan gepland. 5. Nieuwe versies van BPG's zullen worden verspreid op basis van gevestigde structuren en processen. # A P P E N I C E S S S Supporting Adults Who Anticipate or Live with an Ostomy - Second Edition # Os tilted Opening van de darm wordt gekanteld uit het midden van de stoma. # Prolapsed De telescopen van de darm door de stoma, waardoor de stoma langer wordt... Verhoogde Stoma zit boven het niveau van de huid. # Retracted Disappearance of the normal stoma opening under level. # Red (Donker) Stoma heeft een diepe/donkere rode tint. # Slough droog of nat, los of stevig bevestigd, geel tot bruin dood weefsel. # Turgor vermogen om van vorm te veranderen en terug te keren naar normaal na licht aanraken van stoma (elasticiteit). # Trauma letsel aan het oppervlak van stoma zoals een snee, slijtage of blauwe plek. # Kankerlaesie in staat om kankerlaesie/tumor zichtbaar te maken op of bevestigd aan stoma. # Pseudoverrucous letsels Wartachtige wonden van chronische vochtirritatie op of direct rond de stoma. Zaaien van levensvatbare darmslijmvlekken langs de hechtlijn en op de perisomale huid. Een tekort in de fascia waardoor de darmlussen kunnen uitsteken in zwakke plekken. Kan zich voordoen als abnormale stoten op de abdomen rond de stoma. # Pseudo-verrucoeuze laesies Wartachtige wonden van chronische vochtirritatie rond de stoma. # Psoriasis Chronische ziekte gekenmerkt door proliferatie van epidermis die vaak voorkomt als een erytheemtisch, dik, verzilverd en schalingsplaquette. # Pyoderma gangrenosum Ulceratieve inflammatoire huidvoorwaarde van onbekende leminus die begint als puisten en openbreekt voor zweren met volle dikte, vaak met onderbenen, schuine randen en overhangende randjes. Stoma kleur is meestal roze of rood, maar kan verschillen afhankelijk van de bloedtoevoer. # Roze/rode roze of rood: ealthy met normale/adequate bloedtoevoer. # Dusky Bluish hue als gevolg van veranderde bloedtoevoer. # Necrotic Purple naar een diepe wijnkleurige tint vanwege ischemie van de stoma. Het stoma weefsel kan veranderen in gele slamoe en kan zich ontwikkelen tot zwart droog weefsel (eschar). # A P E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E Zacht, vochtig, gedevitaliseerd weefsel; kan wit, geel, tan of groen zijn. Kan los of stevig aanhangen. # Frituurbaar (geen beeld beschikbaar) Stoma weefsel is fragiel en bloedt gemakkelijk met een minimaal contact. # A P P E N I C E S Ondersteunende volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomy - Tweede Editie STOMA HEIGHT: Een verhoging boven de huid van ongeveer 2 centimeter is ideaal voor een goede pasvorm van het apparaat. Vanwege de chirurgische complicatie van de lichaamshabitus, kan Stomas ofwel worden ingetrokken of prolapsed. # Protrouding Stoma protrudes boven het niveau van de huid door ongeveer 2 centimeter. # Flush Stoma zit op hetzelfde niveau van de huid. De prolapse wordt veroorzaakt door de buitentelescopen van de darm. De lengte van de prolapse kan variëren. De prolapse wordt veroorzaakt door de uitwendige telescopen van de darm. De lengte van de prolapse kan variëren. # A P P E N I C E S Ondersteunende volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomy - Tweede Editie PERIStomAL SKIN: de huid rondom de stoma. # Intact Ongebroken huid. # Excoriated Oppervlakkig verlies van weefsel dat onregelmatige oppervlaktes van erytheem en huiduitslag vertoont. # Rode Intacte huid met roodheid die kan verschillen in intensiteit van helder rood tot donkerrood; roodheid kan te wijten zijn aan chemische afvalwater, schimmel of gevoeligheid/allergie. # MUCOCURANE JUNCTIE: het punt waar de epidermis en de mucosa samensmelten.' Intacte mucocutane kruising is goed benaderd.' Dit apparaat kan een commercieel beschikbare staaf zijn, een Penrose afvoer of een rode rubberen katheter. Het kan, of kan niet, worden gehecht.' Stents Een korte-termijn plastic slang die in elk van de ureters en uitgangen door de stoma zit, gebruikt om de urine te distantiëren terwijl het operatiegebied herstelt.' Allergische contactdermatitis Perisomale erytheem dat het beeld van het allergeen weerspiegelt. mei worden vochtig en preritant. Als barrièreallergie een ander bedrijf in overweging neemt. Kan rekening houden met barrière tussen huid en zakje (bijvoorbeeld huidbeschermer, transparante film, hydrokolonide. Beschouw patchtests. A P E N I C E S Ondersteunende volwassenen die anticiperen of met een Ostomy leven - Tweede editie BESCHRIJVING KLINISCHE PRESENTATIEBEHANDELING OBJECTIVERE # FYROMALE BEHANDELING OPTIons # Wound to peristomal skin Wound to peristomal skin. Identificeer de oorzaak van de wond. Haal de wond. Voorkomen van het uitlekken van het pouchingsysteem. Moism balance to wond, follow wond treatment plan. Als u convexity gebruikt, overwegen bredere convexiteit of barrièrering in plaats daarvan om druk uit te voeren. Pyoderma gangrenosum Wound to peristomal skin. Voorschrift voor steroïden (steroïdecrème te vermijden als voorkomt dat een zakje eraan vastzit). Voorschrift voor artsen/artsen/NP en CPCET vereist een verwijzing naar wonde. Als u convexiteit gebruikt, neemt u in plaats daarvan een bredere convexiteit of barrièrering in overweging om druk uit te voeren. Scherpe debriding is gecontra-indiceerd. Stoma met bewerkstelligende tumor Kan kanker-tumor boven de epidermis uitbarstingen veroorzaken. Kan droog of vochtig zijn, geuren en pijn doen. Voorkomen van het weglekken van het zakje, voorkomen van bloeden. Voorkomen van psychosociale ondersteuning. Flexibele zakjes. Knipwijd om een afdichting te voorkomen. Overweeg gesloten zakjessysteem. Voorzien van een buidel als de wrijving een bloedneus veroorzaakt. A P. E. E. E. Supporting Adulten Who Anticipate or live with an Ostomyage # Peristomale huidkneuzing als gevolg van lekken Oppervlakkig erytheem dat vochtig is. Kan pijnlijk en pruritisch zijn. Meestal gebeurt het wanneer het zakje lekt. Behandelt en voorkomt het lekken. Wijzig het zakje onmiddellijk indien het lekt. Identificeer de oorzaak van het lek. Crusting procedure. Correcte lekkage, vullen spleten/verhoogt, of voeg een barrièrering/past toe. Overstappen op een convex apparaat als de stoma zich in een opvouwer of plooi bevindt, of als de stoma spoelt of mobiel is. Peristomale groei Groeis uitsteken uit de mucocutane kruising. Zijn pijnlijk en presenteren een pouching uitdaging. Kijk naar CPCET en arts/NP. Preventie-pouching systeemlekkage. Advies met arts/NP en CPCET. Gebruik pasta of ring om een gelijkmatig pouching oppervlak te creëren. De infectie van de huid is meestal gerelateerd aan lekken. De oppervlakte is verduisterd, rood en heeft satellietwonden. Kan pruritisch zijn. De behandeling en het voorkomen van lekkage. De pouching onmiddellijk veranderen indien lekken. Behandel schimmeluitslag (d.w.z. korst met antischimmelpoeder). Identificeer de oorzaak van het lek. Crusting procedure met behulp van antischimmelpowder. Correcte lekkage, in te vullen spleet/len, of een barrièrering/past toe te voegen. Verandering in een convexe pouching systeem indien stoma zich in een plooi of plooi bevindt, of flush of mobiele stoma. Bron: Herdrukt van de binnenlandse gezondheid. Perisomale huidinzinking: beoordeling en beheer. 2015. Herdruk met toestemming. Ondersteuning van volwassenen die anticiperen of leven met een Ostomy -Tweede editie overzicht van soorten ostomy's van een non-profit vrijwilligersorganisatie die zich toelegt op alle mensen met een ostomy en hun familie. Website omvat een verscheidenheid aan informatie, waaronder, maar niet beperkt tot, ostomy products, het leven ten volle, ostomy products en gezond leven. Artikel uit de tijdschriften met overzicht van een veilig beheer van ileostomates met hoge output stomas.
20,472
16,871
e43ace6772cafe76dbebb0f7f7f83ea4c74cf4ab
cma
De symptomen kunnen voorkomen bij kinderen, jongeren en volwassenen, ongeacht de ernst van de eerste infectie 1. De symptomen kunnen zich voordoen bij kinderen, jongeren en volwassenen. - De symptomen en symptomen kunnen zich voordoen tijdens de acute infectiefase met of zonder nieuwe symptomen (b.v. post-exertionale malaise en mentale mist); - De symptomen na een acute infectie of na een asymptomatische infectie. De prevalentie van symptomen en symptomen van een post-COVID-19 aandoening varieert tussen onderzoeken naar gelang van de ernst van de eerste infectie, de kenmerken van de deelnemers en de duur van de follow-up. Volgens studies is het percentage personen met tenminste 1 teken of symptoom ten minste 4 weken na de infectie: - 13% tot 41% in niet-hospitaliseerde personen; - 25% tot 89% in ziekenhuispatiënten of patiënten die tot intensieve zorg worden toegelaten. weken, de daaropvolgende verbetering lijkt veel langzamer te gaan, de langetermijnvoorspellingen voor deze personen zijn nog niet duidelijk vastgesteld. Geen. Volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie: asymptomatische infectie, milde ziekte (tekens en symptomen zonder tekenen van viruspneumonie of hypoxie), matige ziekte (pneumonie), ernstige ziekte (ernstige longontsteking), kritieke ziekte (acute ademhalingsproblemensyndroom, sepsis, septische shock, acute trombose, of multisystemisch inflammatoire syndroom bij kinderen). # UNCERTAINTIES INESSS blijft op zoek naar nieuwe gegevens en zal dit hulpmiddel dienovereenkomstig updaten. # Wetenschappelijk bewijs Epidemiologie Etiologie Diagnose Risicofactoren De momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens zijn beperkt en van lage methodologische kwaliteit. Een aantal epidemiologische aspecten is nog onzeker. Er zijn weinig langetermijngegevens over de ontwikkeling van tekenen en symptomen. Dit hulpmiddel is in eerste instantie bedoeld voor artsen, apothekers en verpleegkundigen, maar is ook bedoeld als bron van informatie voor andere professionals in de frontlijnsector. Het is uitsluitend bedoeld voor informatiedoeleinden en mag niet in de plaats komen van het oordeel van artsen die activiteiten uitvoeren die voorbehouden zijn aan een statuut of verordening. De inhoud is gebaseerd op een systematische herziening van de richtlijnen voor klinische praktijken die beschikbaar waren bij de ontwikkeling van het hulpmiddel en wordt ondersteund door de kennis en ervaring van deskundigen van Québec die aan de ontwikkeling van dit hulpmiddel hebben bijgedragen. Er zijn geen tekenen of symptomen die specifiek zijn voor de post-COVID-19-omstandigheden. Tekenen en symptomen: - zijn verschillend en kunnen meer dan één systeem beïnvloeden; - kunnen constant of tijdelijk zijn, verschillen in ernst en verandering in de tijd. - BEHEER/BEOORDELING VAN DE GEZONDHEIDSVERKLARINGEN - Om vast te stellen of de aandoening te wijten kan zijn aan: -Complicaties of gevolgen van de acute fase van COVID-19; - een verergering of verslechtering van een bestaande coorbiditeit. - Om voorwaarden te uitsluiten die niets te maken hebben met COVID-19. - ALGEMENE BEWUSTINGEN - Empathisch luisteren terwijl de persoon zijn bezorgdheid en bezorgdheid uitdrukt. De symptomen kunnen meer dan één systeem beïnvloeden, fluctueren in de tijd, afwijken van die van de acute fase of zelden zijn. Postexertionele malaise: Een verergering van symptomen en symptomen die zich voordoen na inspanning, of het nu gaat om lichamelijke, geestelijke of emotionele, fysieke of emotionele symptomen. De subjectieve perceptie dat men zich niet zo helder als gewoonlijk kan voorstellen, moet worden gekozen volgens: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Binnen 3 minuten na de overgang van de liggende positie naar de staande positie, komt het posturale orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS) voor: - verhoging van de pols van 30 minuten bij volwassenen of van 40 minuten bij personen jonger dan 19 jaar. - treedt binnen 10 minuten na de liggende positie op tot de staande positie. - aanwezigheid van tekenen en symptomen in de staande positie die verbeteren wanneer de persoon terugkeert naar de liggende positie (duizeligheid, hartkloppingen, tremor of atypische borstongemak). - geen orthostatische hypotensie. Een aantal aandoeningen en syndromen die niet onderling uitsluiten zijn beschreven in het kader van post-COVID-19-omstandigheden. Er zijn momenteel geen wetenschappelijke gegevens beschikbaar die kunnen bepalen of deze omstandigheden of syndromen gevolgen hebben voor het SARS-CoV-2-virus, de gevolgen van langdurige ziekenhuisopname, of die van een gezondheidstoestand die losstaat van COVID-19. De tests en onderzoeken die als KEUZE dienen te worden beschouwd op basis van: - tekenen en symptomen; - gezondheidsgeschiedenis; - bevindingen van het lichamelijk onderzoek; - andere verdachte omstandigheden. Afhankelijk van het klinische beeld kan men overwegen tests en onderzoeken na de infectie 4 tot 12 niet te laten uitvoeren, aangezien tekenen en symptomen kunnen verbeteren. Er zijn geen specifieke tests of onderzoeken voor post-COVID-19-omstandigheden en er is nog geen standaardprocedure vastgesteld. De resultaten van de tests en onderzoeken worden voornamelijk gebruikt om verwante complicaties uit te sluiten. Het lijkt erop dat deze resultaten vaak normaal zijn in het kader van post-COVID-omstandigheden. De opsporing van antistoffen tegen SARS-Cov-2 is niet erg informatief, vooral omdat een negatief resultaat de blootstelling aan het virus niet uitsluit. Om een optimaal zelfbeheer en een veilige terugkeer naar activiteiten te ondersteunen. - Om de persoon door te verwijzen naar gespecialiseerde bronnen, indien nodig. - Algemeen Overwegen - Stel een zorgplan op in samenwerking met de persoon via een gezamenlijk besluitvormingsproces. - Blijf op de hoogte van de voortgang van de kennis met betrekking tot de post-COVID-19-omstandigheden. - Beoordeel de hervatting van de dagelijkse activiteiten van geval tot geval (bijvoorbeeld terugkeer naar school of werk). - Maak gebruik van interdisciplinaire samenwerking. - Zelfmanagement is een complementaire interventie ten opzichte van anderen en vereist een zekere mate van controle om optimaal te zijn. Beschouw de verwijzing van de persoon naar een medische specialist of naar een nabijgelegen post-COVID-19-dienst, indien beschikbaar: - indien de acute infectie zich heeft voorgedaan, en de gezondheid van de persoon niet verbetert of verslechtert; - indien de persoon een voorwaarde heeft die een afwijking of een blijvend neurologisch, cardiovasculair of longprobleem suggereert. - Moeilijkheden bij het beheersen van hun energie of hun pijnen die een significante functionele handicap veroorzaken; - Aanzienlijk blijvende ademhalingsstoornissen; - Ernstige psychische, hart-, neurologische of musculoskeletale betrokkenheid; - Post-intensive caresyndroom; - SOCIALE EN PSYCHOLOGISCHE ondersteunende behandeling van tekenen en symptomen die verband houden met de geestelijke toestand volgens de gebruikelijke praktijk; - ondersteuning van de sociale en psychologische effecten van post-COVID-19-omstandigheden (bijvoorbeeld onvermogen om op kinderen te letten, verlies van werkgelegenheid, onvermogen om naar school of werk terug te keren, en gevoelens van spanning of isolatie); overwegen om de persoon te verwijzen naar ondersteunende en evaluatiediensten volgens de gebruikelijke praktijk en de organisatie van diensten (b.v. de algemene sociale diensten, maatschappelijke organisaties van een CLSC en geestelijke gezondheid). Vraag de persoon om zijn tekenen en symptomen (ontaarding, verslechtering en resolutie) op te nemen om triggers en excerateurs te identificeren. Stress een gezonde levensstijl (bijvoorbeeld rust, voeding). Vraag de persoon om zijn activiteiten te hervatten op basis van hun capaciteiten en de inspanningsdrempels die hun tekenen en symptomen veroorzaken. Inspireer personen met postexertionele malaise over hoe ze hun energie kunnen beheren door hun werkperiodes en rustperiodes in evenwicht te brengen. Deze personen moeten: - de drempels van fysieke, cognitieve en emotionele inspanning vaststellen die hun tekenen en symptomen veroorzaken; - de intensiteit van hun activiteiten aanpassen en hun werk- en rusttijden plannen om de vastgestelde inspanningsdrempels niet te overschrijden; - hun activiteiten voorzichtig en geleidelijk verhogen, ook al voelen zij zich goed, om terugvallen te voorkomen. Beslissen met de betrokken persoon over de opvolging: methode (per telefoon of in-persoon), frequentie (om de drie maanden op het langst), professionals. Behoud van de standaard follow-up voor coorbiditeiten. Tijdens de follow-up: - Beoordeel de ontwikkeling van de tekenen en symptomen van de persoon; - Herhaalde tests en onderzoeken indien nodig; - Beoordeel de mogelijke oorzaken; - Controleer het zorgplan, met inbegrip van zelfbeheer.
1,886
1,729
a655b594b1922fd8ba12c477d43127a50c7f3586
cma
Mei 2023 Update: Nieuwe selectiecriteria voor nirmatrelvir/ritonavir, inclusief een bespreking van het bewijsmateriaal.Verscheidene middelen zijn beschikbaar in BC voor de behandeling van mild-gemodereerde COVID-19. Deze behandelingen omvatten een direct-werkend oraal antiviraal nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) en een IV antiviraal, remdesivir (Veklury). Er is ook aangetoond dat een monotone antistof (mAB) sotrovimab (Xevudy) werkzaam is bij de behandeling van milde matige matige ziekten, maar er is ook een verminderde activiteit tegen vele varianten die momenteel in BC circuleren. Richtlijnen voor hergebruik zoals geïnhaleerde steroïden, fluvoxamine, colchicine is ook opgenomen. Dit document bevat algemene aanbevelingen voor het gebruik van deze therapeutische middelen en ondersteunt bewijsmateriaal, met aanvullende hulpmiddelen die apart beschikbaar zijn. 2 2, en groep 3 3 (CEV 1, CEV 2, CEV 3), ongeacht leeftijd, vaccinstatus of eerdere besmetting. (zie ook de definities van praktijkhulpmiddel 2 - CEV). - CEV: ernstige immuuncompromis als gevolg van bijvoorbeeld vaste orgaantransplantaten, beenmerg- of stamcellentransplantaten, behandeling voor hematologische maligniteit, behandeling van anti-CD20 of B-celafbrekende behandelingen 2. CEV 2: matige immuuncompromise als gevolg van bijvoorbeeld het krijgen van immunosuppressiva, matige ernstige primaire immunodeficiëntie, kankerbehandeling voor vaste tumoren, gevorderde of onbehandelde HIV 3. CEV 3: bijvoorbeeld cystische fibrose, ernstige astma of COPD, diabetes waarvoor een insulinebehoefte bestaat, intellectuele en ontwikkelingshandicap, zeldzame bloedstoornissen, dialyse, neurologische aandoeningen waarvoor bi-PAP of chronische luchtweging nodig is, kanker die niet boven Nationaal Raadgevend Comité voor Immunisering valt, dat wil zeggen het ontbreken van een primaire tweedoses-reeks PLUS a "Fall Booster" (of een booster in het laatste jaar), die kan worden uitgesteld tot 6 maanden na COVID-19 infectie; Hieronder vindt u de praktische overweging voor meer informatie over de beoordeling van de ontvankelijkheid. Aanbevelingen voor behandelingen Nirmatrelvir/ritonavir 300/ 100 mg PO BID x 5 dagen (150/ 100 mg PO BID x 5 dagen in eGFR 30-60 ml/min) wordt aanbevolen binnen 5 dagen na het optreden van symptomen bij patiënten met een niet-verzekerende symptoompresentatie en -baan^ die een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname of progressie tot ernstige COVID-19 OR, indien nirmatrelvir/ritonavir niet kan worden gegeven aan patiënten met een 5%- of hoger risico vanwege geneesmiddeleninteracties of contra-indicaties (zie Praktische Hulpmiddel 3 - Druginteracties en contra-indicaties) Remdesivir 200 mg IV op dag 1 gevolgd door 100 mg IV op dag 2 en 3 (200 mg IV op dag 1 gevolgd door 100 mg IV 48-72 uur later in eGFR minder dan 30ml/min) wordt aanbevolen binnen 7 dagen na het optreden van symptomen als alternatief voor nirmatrelvir/ritonavir Op dit moment worden patiënten met een risico van 5% of meer geprioriteerd en behandeld met remdesivir vanwege operationele beperkingen en onduidelijke voordelen bij personen met een lager risico. Nirmatrelvir/ritonavir kan worden overwogen bij patiënten die in Long Term Care (LTC) -faciliteiten wonen. Er is een gebrek aan gegevens ter ondersteuning van de werkzaamheid en veiligheid van nirmatrelvir/ritonavir bij patiënten die in LTC-faciliteiten verblijven. De behandeling kan worden gegeven afhankelijk van de klinische presentatie van de patiënt, het symptoomtraject, de risicofactoren voor progressie naar ernstige ziekten, de zorgdoelstellingen, de aanwezigheid van geneesmiddeleninteracties en de tolerantie van mogelijke schadelijke effecten. Sotrovimab 500 mg IV X 1 dosis heeft een verminderde werkzaamheid tegen de BA. 5.1, BA. 5.2 en 5.2.1 varianten, hoewel ze enige activiteit kunnen behouden. Real-world-gegevens tonen een beperkte werkzaamheid tegen de BA 1. en BA. 2 varianten van zorg (VoC's) bij immuungecompromitteerde of niet- immuunpersonen, die de prestaties ervan kunnen voorspellen tegen de meeste BA. 5 VoC's. Sotrovimab heeft onbekende klinische werkzaamheid tegen veel momenteel circulerende VoC's (bijvoorbeeld BA. 4.6, BQ. 1, BQ 1.1, XBB en BF. 7) waar een vermindering van binding, maar niet volledige weerstand wordt waargenomen. Als sotrovimab wordt gebruikt in gevallen waarin remdesivir of nirmatrel/ritonavir niet kan worden gebruikt, is het noodzakelijk de risico's en voordelen van patiënten bekend te maken in het licht van individuele omstandigheden (klinisch en immuun karakter, patiëntwaarden, logistiek). Tixagevimab/cilgavimab 600 mg IM x 1 dosis heeft een relatieve risicoreductie (RRR) van 50,5% aangetoond in COVID-19 ziekenhuisopname en overlijden bij niet-gevaccineerde, niet-gehospitaliseerde volwassenen met mild matige COVID-19 (TACKLE), die lager is dan de RRR gezien bij andere COVID-19 behandelingen in vergelijkbare onderzoeken. Tixagevimab/cilgavimab is waarschijnlijk niet werkzaam tegen veel momenteel circulerende VoC's waaronder BA. 4.6, BF. 7, BA. 2.75.2, BQ 1, BQ 1.1 en XBB waar 300-1000-voudige reducties in binding worden waargenomen. Als tixagevimab/cilgavimab wordt gebruikt als laatste lijnbehandeling in gevallen waarin nirmatrelvir/ritonavir, IV remdesivir of sotrovimab niet kan worden gebruikt, inclusief cardiovasculaire ernstige bijwerkingen (SAE's) en rekening houdend met individuele omstandigheden (klinisch- en immuunstatus, logistieke) is het noodzakelijk. Tixagevimab/cilgavimab mag niet de primaire indicatie voor gebruik zijn. Bij patiënten met lagere symptomen van de luchtwegen (hoesten, kortademigheid) kan gedurende 14 dagen tweemaal per dag worden overwogen. Er zijn geen aanwijzingen voor aanvullend voordeel van geïnhaleerde steroïden voor antivirale middelen of anti-lichaamstherapie. Molnupiravir 800 mg PO BID x 5 dagen wordt niet routinematig aanbevolen (indien beschikbaar per geval in Canada); indien gebruikt bij patiënten die niet in staat zijn nirmatrelvir/ritonavir, sotrovimab of remdesivir te ontvangen, de onzekerheid van het voordeel en het absolute risico op ziekenhuisopname, waaronder factoren zoals leeftijd, aantal en soort co-morbiditeiten en ernst van de symptomen, is het niet aan te bevelen om colchicine te behandelen vanwege de geringe zekerheid van het voordeel en het potentiële risico op bijwerkingen en aanvullende immunosuppressivonen in deze populatie. De gegevens in de praktijk tonen aan dat er minstens twee risicofactoren nodig zijn om het risico op ziekenhuisopname van COVID-19 te verhogen en daarom een redelijk voordeel te behalen. Een 80-jarige patiënt met COVID-19 heeft 28 keer meer kans op ziekenhuisopname dan een 18-jarige patiënt. patiënten ouder dan 70 jaar hebben een significante opnamegraad, ondanks de verminderde waarschijnlijkheid in de Omicron-variantgolf, terwijl individuen jonger dan 50 jaar een opnamepercentage van minder dan 1% hebben, zelfs als ze niet worden geïmmuniseerd. De aanbevelingen omvatten aanbevelingen voor de optimale vaccinatiestrategieën voor COVID-19, die in BC worden aangenomen. Deze aanbevelingen omvatten de complexiteit van de vaccinafzwakking en de hybride immuniteit. Aanbevelingen worden gepresenteerd als "strong recommendations" (met de woorden "zou moeten worden aangeboden") waar het voordeel voor een vaccin overtuigend is, en "Discretionary Recommendations" (met de woorden "zou kunnen worden aangeboden") waar beperkte gegevens of onduidelijke klinische voordelen zijn. Momenteel beveelt NACI sterk de volgende vaccinatiestrategie aan, die wordt gebruikt om te definiëren wat als volledig of optimaal wordt beschouwd: - een primaire reeks van twee doses mRNA-vaccins voor alle volwassenen. Een primaire reeks van drie doses voor diegenen die immuuncompromised zijn (CEV 1 en 2). Een "Fall Booster" voor degenen die ≥ 65 jaar en ouder zijn en minder dan 65 jaar met ernstige chronische medische aandoeningen. Voor patiënten die nooit een COVID-19-vaccin hebben gekregen, geldt dit als niet-gevaccineerd; patiënten die niet overeenkomstig de sterke aanbevelingen van de NACI zijn vaccineerd, worden als ondergevaccineerd beschouwd. Bij de beoordeling van de status van het vaccin voor het in aanmerking komen voor behandeling, is een tekort aan boosters in het afgelopen jaar (en een gebrek aan infectie waardoor de dosis zou kunnen worden vertraagd) een goede maat voor onvoldoende vaccinatie, omdat er een andere risicofactor (oudere leeftijd of chronische aandoeningen) nodig is voor de behandeling, wat ook een risicofactor is waarbij een booster zou worden aanbevolen. Chronische omstandigheden: Real world evidence toont aan dat ernstige medische chronische aandoeningen het meest in verband brengen met het risico op ziekenhuisopname van COVID-19. In BC waren de meest voorkomende aandoeningen bij het voorschrijven van nirmatrelvir/ritonavir hypertensie, dyslipidemie en benigne prostaathypertrofie, die niet geassocieerd worden met een verhoogd risico op progressie tot ernstige ziekten. Niet-CEV-definiërende omstandigheden die significante risicofactoren zijn, zijn vergelijkbaar met die gedefinieerd door NACI, en omvatten: De patiënt vereist de aanwezigheid van een ONE van deze ernstige chronische medische aandoeningen. De CTC was partner van HSIAR, de BCCDC en andere onderzoeksgroepen voor epidemiologie om het risico van ziekenhuisopname van Omicron in BC te typeren. Ongeveer 600.000 PCR-tests werden tussen 3 en 7 februari 2022, een periode gedreven door de BA. Een variant, waarbij snelle antigeentests niet op grote schaal werden gebruikt, PCR-testcentra toegankelijk waren en de therapie nog niet volledig was uitgeklapt. Variabelen geanalyseerd die het risico beïnvloedden dat in de analyse was opgenomen, waren leeftijd, aantal vaccindoses en aantal en type coorbiditeiten (CEV 1, 2, 3 en niet-CEV, evenals 1-2 vs. 3+ coorbiditeiten). Er werd een evaluatiestudie uitgevoerd om patiënten uit te sluiten die in het ziekenhuis waren opgenomen, maar die voor ernstige of kritieke COVID-19 geen behandeling nodig hadden, die 60% van alle gevallen omvatte. Dit onderzoek is echter een van de best beschikbare risicomodellen in Canada en wordt gebruikt door andere jurisdicties zoals Ontario en groepen zoals CADTH. Andere overwegingen: de risicomodellen en de thermische kaart hieronder zijn nog steeds nauwkeurig bij het schatten van het risico op progressie tot ernstige COVID-19. Deze modellen kunnen worden gebruikt om de besluitvorming te ondersteunen, of bij het beoordelen van de opportuniteit van remdesivir. Remdesivir kan worden aangeboden aan patiënten met contra-indicaties voor nirmatrelvir/ritonavir die een risico lopen op ziekenhuisopname van COVID-19 (donkergele en rode op de thermische kaart). Omdat er tijdens de eerste Omicrongolf (Ba.1) risicomodellen en thermische kaarten werden ontwikkeld, zijn er vragen naar voren gekomen met betrekking tot de blijvende geldigheid van deze analyse in de Omicron-golf. Er is een vermoeden dat de meeste BC-bewoners COVID-19 hebben gehad, maar de ziekenhuisopnames zijn laag gebleven, waardoor het risico in de thermische kaarten wordt overschat. Hoewel de analyse echter niet opnieuw kan worden uitgevoerd vanwege het onvermogen om testpositieve patiënten te identificeren die zichzelf testen via snelle antigeentests, zijn verschillende deskundigen het erover eens dat deze analyse een geldige risicobeoordeling blijft die nuttig is voor de therapeutische toepassing om de volgende redenen: Uit gegevens van de Canadese Blood Services blijkt dat bijna 80% van de jongere BC-bewoners COVID-19, die slechts 40% van de bevolking van 65 jaar en ouder hebben gecontracteerd, ongeveer 40% van de inwoners van het Verenigd Koninkrijk dezelfde trend heeft gevolgd. De werkelijke wereldgegevens van jurisdicties die snelle antigeentestresultaten vastleggen, zoals Israël, wijzen niet op een wijziging in het ziekenhuisrisico bij onbehandelde patiënten in de verschillende Omicron-golven. Bijvoorbeeld, een grote retrospectieve studie uit Israël met behulp van een puntsysteem om patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor behandeling, toonde aan dat onbehandelde patiënten die een ~2% risico lopen op ziekenhuisopname, een combinatie hebben van risicofactoren die zouden leiden tot dezelfde risicoschatting met behulp van BC thermische kaarten. - Terwijl is aangetoond dat de hybride immuniteit (van vaccinatie en infectie) het percentage heropnames met Omicron vermindert, heeft het niet aangetoond dat het risico van ziekenhuisopnames, afgezien van de hoge werkzaamheid van het vaccin tegen ziekenhuisopname alleen wordt verminderd. Aangezien dit programma geleidelijk ten einde loopt, zal de teststrategie in BC veranderen en zal deze richtlijn worden aangepast om dit te weerspiegelen. Symptomatische patiënten hebben meer kans op een positieve RAT ten opzichte van patiënten zonder symptomen die een test uitvoeren op dag 3 of later, sinds de symptomen beginnen in plaats van op dag 1 of 2. De verhoogde virusbelasting, zoals gezien bij patiënten die een groter vaccin hebben, is meer symptomen, of is 48 uur of meer in de vorm van hun ziekte Het uitvoeren van seriële RAT's op regelmatige tijdstippen (bijvoorbeeld elke 24-48 uur). Het grootste onderzoek tot nu toe, het test- en testonderzoek bij patiënten die vóór de symptomen waren, maar symptomen van COVID-19 ontwikkelden, heeft een totale gevoeligheid van 93,4% (BI: 89,1-96,1%) opgeleverd. Het testen op de symptomen van de dag vertoonde een gevoeligheid van 59,6%, wat na één herhaalde test tot 92,3% is gestegen (in totaal 2 tests binnen een periode van 48 uur). Het testen van asymptomatische patiënten, zelfs in serieel opzicht, heeft een gevoeligheid van 56,4% opgeleverd. Dit onderzoek heeft geleid tot een FDA-richtsnoerenupdate om serietests voor alle symptomatische personen aan te bevelen als de optimale teststrategie om een optimale gevoeligheid te garanderen. Om de snelste diagnose mogelijk te maken door middel van hertesting, waarbij rekening wordt gehouden met het 5-daagse behandelingsvenster, de CTC en de Provincie aanbevolen 24 uur na een negatieve RAT, in tegenstelling tot een langere interval tussen de tests. Hoewel een positieve PCR-test vaak deel uitmaakt van de inclusiecriteria van gecontroleerde onderzoeken met COVID-19-therapieën, beschrijven de meeste studies in de praktijk een voornamelijk op RAT gebaseerde benadering waarbij COVID-19 werd gediagnosticeerd en behandeld. Zolang patiënten een behandeling in gang zetten binnen het behandelingsvenster (5 dagen voor nirmatrelvir/ritonavir en 7 dagen voor remdesivir) landmarkonderzoeken met Nirmatrelvir/ritonavir en remdesivir, tonen zij geen verschil in behandelingsresultaten op basis van de dag waarop de patiënt met de therapie begon. # Praktische overwegingen voor de beoordeling van de geldigheid van een Rapid Antigen Test: -Zorg ervoor dat de test onlangs is gedaan en dat het in feite positief is - Voor patiënten die positief testen via een RAT, controleer hoe de test werd uitgevoerd en hoe het resultaat aanwezig was. De kans op besmetting met COVID-19 kan worden beïnvloed door bekend contact met COVID-19 gevallen, symptomen die verenigbaar zijn met COVID-19, en de verspreiding van ziekte in de gemeenschap. De tabel hieronder geeft de positieve voorspellende waarde voor een enkele RAT-test met 98% specificiteit en 80% gevoeligheid (vergelijkbaar met de meeste RATs die worden uitgevoerd bij symptomatische patiënten) voor een reeks van pre-test-waarschijnlijke gevallen van infectie van 0,01 tot 0,15. De aanwijzingen voor een PCR-test zullen verder worden uitgevoerd op patiënten in acute zorginstellingen, met inbegrip van ziekenhuispatiënten en patiënten die zich bij de afdeling spoedeisende hulp melden, of om een uitbraak te onderzoeken. PCR is noodzakelijk voor de genomic karakterisering van het virus (ook bekend als Varianten of Concern typering) voor bewakingsdoeleinden, die ook de activiteit van behandelingen met monoklonale antilichaamsziekten aangeeft. PCR wordt ook gebruikt wanneer er behoefte is aan een diagnose van de griep (deze tests worden gezamenlijk gedaan). Voor patiënten die in landelijke, afgelegen of inheemse gemeenschappen wonen, kan de zorgverlener PCR-tests of andere onderzoeken op basis van hun klinische evaluatie voorstellen. - patiënten met een hoog risico (≥ 5% risico op progressie tot ernstige ziekten) die negatief testen ondanks ernstige RATs patiënten met een zeer hoog vermoeden (bijvoorbeeld symptomen van een huishoudelijk contact) die negatief testen ondanks ernstige RATs patiënten bij wie de behandeling werd gestart ondanks een negatieve RAT(s) om een diagnose te kunnen stellen van COVID-19 patiënten met symptomen van ernstige ziekte die een COVID-19-behandeling krijgen (bijvoorbeeld aanvullende zuurstof, dexamethason) die buiten een acute zorginstelling worden geleverd Een niet-reasureerbare presentatie is een klinische status die de zorgverlener zorgen baart. Bij patiënten in de risicocategorie van ≥5% die de 5 dagen hebben gepasseerd, maar binnen het 7 dagen durende behandelingsvenster zitten en uitsluitend op basis van het langere behandelingsvenster kunnen worden voorgeschreven nitmatrelvir/ritonavir binnen 7 dagen na het ontstaan van symptomen. Bij klinische studies is de virusbelasting gedaald van de nasofarynx tot 1000 maal zo lang tijdens de behandeling, ongeacht het ontvangen van een actieve behandeling of een placebo. Bovendien hebben de meeste patiënten kort nadat ze geïnfecteerde en exogene antistoffen kregen, geen extra voordeel. Er is weinig klinische beweegreden om het behandelingsvenster de laatste 7 dagen uit te breiden. Voor patiënten die langdurige symptomen of meer of langdurige ziekten hebben gehad, ondanks de recente positieve tests op COVID-19, kan een klinische evaluatie van de ziektebaan nodig zijn om andere oorzaken van hun symptomen uit te sluiten. Bij patiënten die om andere redenen in het ziekenhuis zijn opgenomen en die mild-matig ziek zijn met COVID-19 kan een behandeling worden overwogen als zij aan de toelatingscriteria voldoen. Veel patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen, worden overigens gediagnosticeerd of maken deel uit van nosocomiale uitbraken en worden aangeboden tests met zeer lage drempels die vaak geen behandeling rechtvaardigen. Zoals bij alle patiënten met lichte matige ziekten die worden aangeboden, moeten patiënten in het ziekenhuis al aanzienlijk symptomatisch zijn, een geldige COVID-19-test ondergaan, beoordeeld worden op contra-indicaties en geneesmiddeleninteracties, en behandeling aangeboden op basis van hun risico op progressie naar ernstige ziekten. Nirmatrelvir/ritonavir is niet onderzocht bij patiënten met eGFR's < 30ml/min, hoewel uit farmacokinetische studies blijkt dat het niet nefrotoxisch is en waarschijnlijk dienovereenkomstig kan worden aangepast bij patiënten met een nierziekte in het eindstadium of bij dialyse.De producent voert momenteel een klein onderzoek uit bij patiënten met een eGFR van minder dan 30ml/min en er zijn gegevens over veiligheid en werkzaamheid. Op dit moment, volgens nefrologische experts in BC, wordt aangenomen dat nirmatrelvir/ritonavir een beperkte rol heeft bij patiënten met een terminale nierziekte vanwege het grote aantal geneesmiddeleninteracties die deze patiënten ervaren en niet vanwege een nierziekte zelf. 28ml/min) dient te worden beoordeeld aan de hand van een klinische beoordeling en is gewoonlijk niet contra-indicatie voor het voorschrijven van dosis verlaagd nirmatrelvir/ritonavir 150 mg/ 100 mg PO BID. Nirmatrelvir/ritonavir dient niet te worden gebruikt in de eindfase van de leverziekte (Child-Pugh C). Bij patiënten met een infectie met hepatitis B en C of HIV kan ongeacht de behandelingstoestand baat hebben bij Specialist Consultation (bijvoorbeeld infectieziekten, HIV Specialist), maar behandeling mag niet worden onderbroken of uitgesteld vanwege deze omstandigheden. Veel geneesmiddelen-interacties kunnen de gelijktijdige inname van nirmatrelvir-ritonavir, maar sommige kunnen worden vastgehouden of behandeld. In de monografie staat weliswaar dat er geen gegevens beschikbaar zijn om het gebruik ervan te ondersteunen bij eGFR 1000 patiënten, uitgevoerd door Gilead, om de veiligheid van deze populatie te ondersteunen. (Voor een volledige operationele evaluatie van remdesivir, inclusief nierdoses, kunt u uw gezondheidsinstantie raadplegen om de CTC- en CTRAWG-memo te verkrijgen met betrekking tot de werking van remdesivir) Remdesivir mag niet worden gebruikt bij patiënten met ALT > 5 maal de ULN. De farmacokinetiek en veiligheid van remdesivir bij leverinsufficiëntie zijn niet geëvalueerd; deskundig advies is aanbevolen. Hoewel zwangerschap en kinderoverwegingen geen deel uitmaken van de Canadese etikettering, heeft remdesivir toestemming voor kinderen van meer dan 12 jaar of ouder met een gewicht van > 40 kg in de VS en is het gebruik van zwangere vrouwen in onafhankelijke studies aanbevolen. De contra-indicaties van Molnupiravir worden niet goed weergegeven omdat de Canadese monograaf niet gepubliceerd is vanwege een gebrek aan goedkeuring voor gezondheid Canada. Dit zal worden bijgewerkt wanneer dit bekend is. Op basis van FDA-gegevens, zal molnupiravir gecontra-indiceerd zijn bij zwangerschap, borstvoeding, bij kinderen en kinderen. # Zwangerschap, borstvoeding en preconceptie Zwangerschap is een risicofactor voor ziekenhuisopname en zwangere vrouwen hebben 3 maal de kans op ziekenhuisopname in BC in vergelijking met niet-zwangere vrouwen van dezelfde leeftijd. Vaccinatie in deze populatie is ook lager dan cohorten van dezelfde leeftijd. Zwangere mensen zijn echter jong en hebben meestal geen co-morbiditeiten, omdat het absolute risico op ziekenhuisopname bij zwangere vrouwen nog steeds onder de behandelingsgrens ligt. De momenteel beschikbare behandelingen zijn niet onderzocht tijdens de zwangerschap of tijdens de lactatie.De reproductieve infectieziekte en de maternale foetus-medicijn COVID-19 zouden kunnen worden overwogen om te worden gebruikt door zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven indien zij anders aan de bovengenoemde behandelingscriteria voldoen (b.v. immuuncompromiseren of niet-gevaccineerd). Nirmatrelvir/ritonavir kan ook aanvaardbaar zijn vanwege vertrouwdheid en comfort met het voorschrijven van proteaseremmers aan deze populatie. Sotrovimab wordt als veilig beschouwd; dit moet echter worden afgewogen tegen een potentieel verlies aan activiteit. Dieronderzoeken hebben geen significant risico aangetoond voor de foetus van alle drie de geneesmiddelen. Prescibers kunnen de reproductieve infectieziekte raadplegen op aanvraag bij BCCW indien COVID-19-therapie wordt voorgeschreven, met name niratrelvir/ritonavir in zwangerschap bij vrouwen met een hoog risico, of voor advies tijdens de lactatie. Het is niet bekend of COVID-19-therapieën de vruchtbaarheid beïnvloeden. De patiënten worden aangemoedigd bescherming te gebruiken terwijl ze deze geneesmiddelen gebruiken. De patiënten die oraal anticonceptiva gebruiken, moeten een back-upmethode gebruiken bij het gebruik van nirmatrelvir/r vanwege geneesmiddeleninteracties die leiden tot lagere concentraties van oestrogeen in het bloed, waardoor de werkzaamheid ervan bij het voorkomen van zwangerschap afneemt. Kinderen met een immuuncompromitterend effect worden doorgaans geacht een lager risico te lopen op het ontwikkelen van ernstige COVID-19-ziektes en het noodzakelijk maken van ziekenhuisopnames in vergelijking met volwassenen met een immuuncompromitterend effect. Het risico op ernstige COVID-ziekte bij immuungecompromitteerde kinderen lijkt eerder te zijn gerelateerd aan onderliggende comorbiditeit dan aan immuunonderdrukking zelf. Op dit moment is de immunogecompromitteerde kinderen met atypische symptomen van COVID-19 die snel kunnen fluctueren tussen asymptomatische en milde tot matige symptomen en vice versa. De informatie over de immunogeniciteit van het COVID-19-vaccin bij kinderen met een immuunpromillage is beperkt. Het is onwaarschijnlijk dat kinderen met een ernstige COVID-19-ziekte het voordeel hebben dat zij in deze gevallen geen immuunreactie kunnen krijgen. De keuze van het middel is afhankelijk van een geïndividualiseerde risico-evaluatie van de beschikbare therapieën. Kinderen met een immuuncompromitterend effect en geen grote coorbiditeit zijn onwaarschijnlijk dat zij ernstige COVID-19-ziekten zullen ontwikkelen, aangezien het voordeel van behandeling in deze gevallen zeer gering is. Uiteindelijk moeten beslissingen over het gebruik van remdesivir of sotrovimab per geval worden genomen, waarbij het ontbreken van RCT-gegevens bij kinderen, het gebruik buiten het etiket en het potentiële voordeel van de behandeling worden afgewogen. Clinici worden aangemoedigd om gevallen te bespreken met de behandelend arts van de kinderziekten op oproep in het ziekenhuis van het kinderziekenhuis van het kinderziekenhuis. Indien IV-therapie wordt gevolgd, kunnen in het ziekenhuis van het kinderziekenhuis van het kinderziekenhuis via het hoofdverantwoordelijke arts/Dienst van het kind van de patiënt worden geregeld. Voor die patiënten buiten de omgeving van het ziekenhuis van het kinderziekenhuis van het ziekenhuis van het kinderartsenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis van het ziekenhuis. Nirmatrelvir en ritonavir hebben significante geneesmiddelen- geneesmiddelinteracties, waarvan vele contra-indicaties voor het gebruik. Nirmatrelvir en ritonavir zijn krachtige CYP3A-remmers en verhogen de concentratie van veel geneesmiddelen die door dit enzym worden gemetaboliseerd. Nirmatrelvir/ritonavir is ook gecontra-indiceerd met geneesmiddelen die krachtige CYP3A-inductoren zijn, waar significant verminderde nirmatrelvir- of ritonavir-plasmaconcentraties geassocieerd kunnen worden met de mogelijkheid van verlies van virologische respons en mogelijke resistentie. Sommige geneesmiddelen-drug-interacties kunnen worden beheerd. Voor een uitgebreide lijst van geneesmiddelen-interacties en -managementstrategieën zie Practice Tool nr.3: Drugsinteracties en contra-indicaties. Remdesivir heeft geen DDI' s die de behandeling van chloroquine en hydroxychloroquine tegenwerken, wat de antivirale werking ervan kan verminderen. Sterke CYP3A4 inductoren (bijvoorbeeld fenytoïne, rifampine, carbamazepine) kunnen het serumniveau van remdesivir verlagen, maar de klinische relevantie van deze interactie is onbekend. Sotrovimab en tixagevimab/cilgavimab vormen geen significante geneesmiddelinteracties. # Dosing Nirmatrelvir/ritonavir wordt toegediend op nirmatrelvir/ritonavir 300/100 mg PO BID x 5 dagen voor patiënten met eGFR > 60 ml/min. Het wordt geleverd als een voorverpakte kit met beide producten: 2 tabletten van nirmatrelvir 150 mg en 1 tablet van ritonavir 100 mg per dosis. Bij patiënten met een eGFR van 30-60 ml/min moet men nirmatrelvir/ritonavir 150/ 100 mg PO BID x 5 dagen nemen, of één nirmatrelvir 150 mg en één ritonavir 100 mg tablet per dosis. De tweede nirmatrelvir-tablet moet uit elke dosis worden verwijderd door de apotheker voor de patiënt om verwarring en afleiding te voorkomen. Bij patiënten met een eGFR ≥ 30ml/min wordt op dag 1 een dosis van 200 mg IV toegediend, gevolgd door 100 mg IV op dag 2 en 3. Deze dosis verschilt van de dosis in de monografie voor ernstige COVID-19- infectie. Elke injectieflacon bevat remdesivir 100 mg voor een totaal van 4 injectieflacons per volledige behandelingskuur. Er is geen dosisaanpassing nodig voor zwaarlijvigheid of lichte matige nier- of leverinsufficiëntie. patiënten met een nierziekte die een eGFR < 30 ml/min heeft, kunnen veilig een standaard dosering krijgen; echter op basis van bekende PK en beperkte klinische gegevens, nier- en COVID-experts in BC zijn het ermee eens dat een nierbehandeling kan worden toegepast voor het optimaliseren van de werking van de infusies. De fabrikant is momenteel bezig met het evalueren van de werkzaamheid van een dosis van 1000 mg tegen verschillende varianten van bezorgdheid, omdat een dergelijke dosis waarschijnlijk de verminderde neutralisatiecapaciteit zal overwinnen. Er is een regelgevend besluit over de goedkeuring van deze dosis beschikbaar. Er zijn geen dosisaanpassingen nodig voor zwaarlijvigheid of lichte matige nier- of leverstoornissen. Het middel wordt niet aanbevolen voor gebruik met IM. Tixagevimab/cilgavimab voor de behandeling wordt toegediend op 600 mg, 300 mg van elke tixagevimab en cilgavimab. De twee antistoffen worden apart geleverd en worden intramusculair in de bilspieren geïnjecteerd als vier 1,5ml IM-spuiten (twee 1,5ml injectievloeistof per ml). Er zijn geen dosisaanpassingen voor nier- of leverstoornissen. Deze richtlijnen zijn niet specifiek voor de locatie van een bepaalde patiënt. Deze richtsnoeren geven geen prioriteit voor patiënten in afgelegen of landelijke gebieden; CTRAWG (een commissie die verantwoordelijk is voor een billijke verdeling van schaarse drugsbronnen) kan de voorkeur geven aan verschillende geografische gebieden indien dat nodig is. De extra tijd die aan het symptoomvenster van de patiënt wordt toegevoegd, is voor het vervoer van geneesmiddelen naar afgelegen gebieden en landelijke gebieden niet aanvaardbaar...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Rebounds Een rebound, ook wel bekend als een recidief, wordt gedefinieerd als een COVID-19- infectie die werd behandeld (hoofdzakelijk met nirmatrelvir/ritonavir) waarbij bewezen is dat het SARS-COV-2 virus is verwijderd door een negatieve test en symptoomverbetering, maar waarbij de symptomen vervolgens terugkeerden of verergerd werden, gevolgd door een daarop volgende positieve SARS-COV-2 test. Rebounds worden niet vaak gediagnosticeerd omdat de huidige richtlijnen geen genezingstest aanbevelen, vooral omdat patiënten weken na herstel virus kunnen afstoten en een golfend symptoomtraject hebben. De patiënten met COVID-19 moeten geadviseerd worden dat er rebounds kunnen optreden, maar niet gekoppeld zijn aan de behandeling, en tests of tests na de behandeling dienen te worden ontmoedigd. De huidige toelatingscriteria zijn conservatief en het absolute risico op ziekenhuisopname zoals weergegeven in thermische kaarten wordt overschat door een testvooroordeel. Er moeten zeer weinig patiënten zijn die een risico lopen op een behandeling van minder dan 3% en die niet in deze richtlijn worden opgenomen; dergelijke beslissingen worden echter opnieuw uitgesteld tot de behandelende artsen. Rebounds, herbehandelingen en herbehandelingen Re-infectanten Re-infections Re-infections wordt gedefinieerd als een COVID-19 infectie na een volledig herstel van een eerdere infectie en vindt gewoonlijk plaats met een andere variant van zorg. Re-infecten in BC zijn al 8 weken voorafgaand aan de oorspronkelijke infectie vastgelegd door PCR en werden gebruikelijk tijdens de Omicron-golf, ondanks de eerdere bescherming van besmettingen. Rebounds zijn doorgaans milder dan de index infectie, en symptomen verdwijnen snel zonder herbehandeling. Case-series van rebounds zijn echter al in lage risico's gevallen geweest die niet in aanmerking zouden zijn gekomen voor behandeling in BC. De CTC beveelt aan dat patiënten die behandeld worden in aanmerking komen voor behandeling en rebound opnieuw beoordeeld worden op basis van hun symptomen en symptoomtrajecten. De patiënten met symptomen die milder zijn dan de eerste infectie of die snel verbeteren, mogen niet opnieuw behandeld worden. Herbehandeling met nirmatrelvir/ritonavir kan overwogen worden bij hen die significante symptomen hebben of snel ziekte ontwikkelen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in het onderzoek was 47 jaar; de meeste patiënten hadden een enkele co-morbiditeit, waarvan de meesten rookten, o patiënten werden op een 1:1 wijze randomiseerd om nirmatrelvir/ritonavir of placebo te krijgen. Het primaire eindpunt was COVID-19-gerelateerde ziekenhuisopname (niet alle oorzaken) of overlijden ten gevolge van welke oorzaak dan ook. o Het primaire eindpunt kwam voor in 66/1064 (6,3%) patiënten die placebo kregen vs. 8/1039 (0,8%) patiënten die werden gerandomiseerd naar een actieve behandeling voor een relatieve risicoreductie van 8,5%, een absolute risicoreductie van 4,5% en een NNT van 18, o Een hoge risicosubstantie van ~200 patiënten werd geanalyseerd (die boven 65 patiënten met meer risicofactoren). Voor de behandeling in deze richtlijn werd een bijna 15% absolute risicovermindering van COVID-19-hospitalisatie (16,3% vs. 1%, p< 0,001). o De bijwerkingen die aan de behandeling gerelateerd waren, waren onder andere diarree, nausea, dysgeusie, spierpijn en hypertensie. De toelatingscriteria van de patiënten moeten opnieuw worden beoordeeld en berekend, rekening houdend met een eerdere infectie in de risico score, symptomen en symptomen, dienen een belangrijke rol te blijven spelen bij het bepalen of er een nieuwe behandelingskuur wordt aangeboden. Tot nu toe hebben enkele tientallen patiënten in BC meer dan één behandelingskuur nirmatrelvir/ritonavir gekregen. Er zijn geen merkbare verschillen tussen de resultaten tussen de eerste behandelingskuur vs. de tweede behandelingskuur van nirmatrelvir/ritonavir, hoewel er een significante overlevingsvooroordeel bestaat. Op basis van deze gegevens krijgt nirmatrelvir/ritonavir een aanbeveling van de NIH en een voorwaardelijke aanbeveling van de IDSA om behandeling te suggereren zonder behandeling. Een andere RCT werd ook uitgevoerd door de fabrikant van nirmatrelvir/, maar het blijft niet gepubliceerd, waarschijnlijk omdat het negatief was. # Evaluation of Protease Inhibition for COVID-19 in Standard-Risk Patients (EPIC-SR), niet gepubliceerd. Dit was een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd door Pfizer. O 1411 standaardrisicopersonen werden tussen augustus 2021 - februari 2022 willekeurig genomen om nirmatrelvir/ritonavir of placebo binnen 5 dagen na het ontstaan van symptomen te krijgen. o De patiënten moesten een "standaardrisico" lopen op ziekenhuisopname en overlijden vanaf COVID-19, wat betekent dat ze één enkele risicofactor hadden zoals 65 jaar of ouder, één chronische aandoening of een gebrek aan vaccinatie bij jongere personen. De meeste patiënten waren besmet met de Delta variant van zorg. o Er werd geen verschil gezien in het primaire eindpunt van de tijd tot aanhoudende symptoomverlichting, gedefinieerd als het ontbreken van essentiële COVID-19 symptomen gedurende 4 opeenvolgende dagen. o Er was ook geen verschil in ziekenhuisopname als gevolg van COVID-19 of alle oorzaken van sterfte (0,9% vs. 1,8%, p=0,187). Het secundaire eindpunt van hospitalisatie en sterfte was bijna statistisch significant bij de tussentijdse analyse, waarbij het aantal voorvallen in de placebo-arm 2,4% bedroeg. Echter, door het ontstaan van Omicron, daalde het aantal voorvallen in de placebo- en behandelingsarmen tot bijna nul en stopte de werving. Uit de literatuur blijkt ook dat ~1% van de patiënten ernstige nadelige effecten ondervindt en dat de veiligheidsproblemen waarschijnlijk opwegen tegen een mogelijk voordeel bij patiënten die een risico lopen op ziekenhuisopname van COVID-19 van minder dan 1%. Uit de literatuur blijkt ook dat de risico's, zoals leeftijd, vaccinatiestatus en comorbide, nog steeds gepaard gaan met een hoger risico op ziekenhuisopname van COVID-19 en een grotere kans op voordeel. Tenslotte blijkt uit de subgroepanalyse dat patiënten, met uitzondering van patiënten van boven de 65 jaar, meer dan één risicofactor nodig hebben om een risico op ziekenhuisopname van >1% te bereiken en een voordeel te behalen uit niratrelvir/ritonavir. Kortom, dit was een populatiestudie uit Israël, uitgevoerd tijdens de Omicron-golf. Verschillende observationele studies karakteriseren de associatie van nirmatrelvir/ritonavir en hospitalisatie gerelateerd aan COVID-19. Een gedetailleerd overzicht van de studies die deze aanbevelingen ondersteunen wordt hier gepresenteerd. Hoewel nirmatrelvir/ritonavir doorgaans geassocieerd wordt met een vermindering van de ziekenhuisopnames, verschillen de populatie in deze studies sterk afhankelijk van wie in aanmerking komt voor nirmatrelvir/ritonavir in die jurisdictie en aan wie het middel uiteindelijk wordt verstrekt. De patiënten die in observationele studies worden vertegenwoordigd zijn over het algemeen personen met een hoge risico, met een ziekenhuisopnamepercentage dat ruim boven de 3% ligt. De patiënten mochten nirmatrelvir/ritonavir krijgen als ze 2 punten of meer scoorde op een scoresysteem dat ouder was dan 65 jaar, kregen 2 punten, de meeste chronische aandoeningen kregen 1 punt en er werd 9 punten niet-infusie gegeven. 3.902 patiënten met nirmatrelvir/ritonavir werden vergeleken met 105, 352 patiënten met non-neerliggende stoffen voor het primaire eindpunt van ziekenhuisopname en overlijden in de 30 testdagen positief. De patiënten in het onderzoek hadden een gemiddelde leeftijd van ~75 jaar, 58% kreeg geen primaire vaccinserie en de meesten hadden meerdere comorbiditeiten, met een diagnose van diabetes. De incidentie van ziekenhuisopname was lager bij patiënten die werden behandeld met nirmatrelvir/ritonavir dan bij patiënten die een standaardbehandeling kregen (3,5% vs. 1,6%). Het hoge percentage patiënten werd toegeschreven aan een groot aantal risicofactoren in de onderzoekspopulatie die behandeld werd. Het grootste cohortonderzoek (750.000 personen) uit de VS waar nirmatrelvir/ritonavir werd vergeleken met degenen die geen nirmatrelvir/ritonavir kregen. In deze cohortstudie konden patiënten in aanmerking komen voor nirmatrelvir/ritonavir indien dit in zeldzame gevallen volledig werd vaccinatie naar keuze van de voorschrijvende arts. In het algemeen was er een voordeel van nirmatrelvir/ritonavir (3,56% vs. 13,5%) in het primaire eindpunt van COVID-hospitalisatie, maar degenen die volledig werden vaccin, hadden geen baat bij behandeling (7,53% vs. 8,43% p=0,321). Alle andere ouderen met minder ernstige comorbiditeiten zoals roken, zwaarlijvigheid en TIA hadden geen baat bij nirmatrelvir/ritonavir. Dit onderzoek werd uitgevoerd in samenwerking met het Therapeutics Initiative, waar groepen van patiënten met nirmatrelvir/ritonavir (CEV 1, CEV 2, CEV 3 en niet-CEV 3) werden behandeld, en vergeleken met niet-erchters voor het primaire eindpunt van ziekenhuisopname en sterfte, statistisch significante verschillen werden waargenomen in de CEV 1 en CEV 3 populatie, voor een risicoreductie van ongeveer 50%; CEV 2 patiënten ondervonden een reductie, maar bereikten geen statistische significantie. Zoals blijkt uit EPIC-SR, heeft nirmatrelvir/ritonavir geen invloed op de tijd tot symptoomverlichting. Een andere studie van een nieuwe stof VV116 vs. nirmatrelvir/ritonavir in symptoomoplossing toonde aan dat gemiddeld 5,5 dagen symptomen hadden ongeacht het middel dat ze gebruikten, en dat vrijwel identiek was aan een observationeel cohort van patiënten uit dezelfde regio in dezelfde periode. Deze studie werd stopgezet toen slechts 45% van de geplande populatie werd gerekruteerd vanwege een algemeen gebruik van vaccinatie en de beschikbaarheid van bewezen behandelingen voor progressie van de ziekte die ethisch uitdagend was voor placebo. O Het primaire resultaat was COVID-19-gerelateerde ziekenhuisopname of overlijden ten gevolge van een oorzaak van o 2 op 279 patiënten (0,7%) in de remdesivir-groep en in 15283 (5,3%) in de placebogroep aan het primaire eindpunt, p=0,008. In totaal 4 van de 246 (1,6%) patiënten in de remdesivirgroep en 21 van de 252 (8,3%) in de placebogroep hadden op dag 28 een medisch bezoek aan COVID-19, waarbij geen enkele patiënt op dag 28 stierf. o Remdesivir werd over het algemeen goed verdragen; transaminasen moeten mogelijk worden gecontroleerd bij patiënten met verhoogde leverenzymen bij aanvang; remdesivir is gegeven aan patiënten met nierziekte met en zonder dosisaanpassingen; het is echter niet geëvalueerd in dit onderzoek en deze populatie is uitgesloten van Canadese etikettering. In december 2021 werd een onderzoek gepubliceerd met de naam PINETREE. Het CTC beveelt echter aan dat het wordt gebruikt indien nirmatrelvir/ritonavir niet alleen kan worden voorgeschreven in de hoogst risicopopulatie (patiënten met een risico van 5% of meer voor ziekenhuisopname van Omicron) maar ook indien nirmatrelvir/ritonavir niet kan worden voorgeschreven. De meeste patiënten waren jonger (24 uur of overlijden binnen 29 dagen na ontvangst van het infuus o Van de 528 patiënten die sotrovimab kregen, voldeden er 6 aan het primaire eindpunt van ziekenhuisopname of overlijden vs. Van de 529 die placebo kregen (1% vs. 6%; p<0.000; ARR=5%, NNT=20) werden er slechts 2 sterfgevallen waargenomen (placebo arm); het primaire eindpunt werd uitsluitend veroorzaakt door ziekenhuisopnames. o Ziekenhuisopnames waren consistent met progressieve COVID-19- requiting Oxygen support and hospital-level care; slechts 1 ziekenhuisopname was niet COVID-gerelateerde o Secundaire uitkomstresultaten toonde aan dat sotrovimab de progressie tot ernstige/kritieke respiratoire COVID-19 significant verminderde in vergelijking met placebo (1 vs. 5% p=0,002) o Sotrovimab de verblijfsduur niet verminderde of ICU-beddagen o Het percentage patiënten dat bijwerkingen rapporteerde was vergelijkbaar tussen de behandelingsgroepen; sotrovimab werd goed verdragen en er werden geen veiligheidsproblemen vastgesteld; 6 patiënten in elke placebo- en sotrovimab-groep ondervonden lichte tot matige infusiereacties. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 46,1 jaar; 90% had een hoog risico op progressie van COVID-19 gedefinieerd als leeftijd ouder dan 65 jaar of aanwezigheid van een coorbiditeit. De meest voorkomende comorbiditeiten waren zwaarlijvigheid, roken en hypertensie o Van de 415 patiënten die placebo kregen, was 37 (9%) aan de primaire uitkomst vs. 18/407 (4%) in de tixagevimab/cilgavimab-arm voor een aangepaste relatieve risicoreductie van 50,5%; p=0,096 o De absolute risicoreductie was 4,5% (95% CI 1,1-8,0; p<00001), voor een behandeling van 22 o Tixagevimab/cilgavimab was over het algemeen goed verdragen en er werden geen verschillen tussen waargenomen (29% vs. 36%) o In de Tixagevimab/cilgavimab-arm over het algemeen was er één hartinfarct en één hartinfarct, zowel in het TACCKLE-onderzoek, dat voornamelijk tijdens de deltagolf werd uitgevoerd en vergelijkbaar was met de studies met nirmatrelvir/ritonavir, remdesivir en sotrovimab, een lagere relatieve risicoreductie dan deze middelen, ondanks een iets hoger percentage ziekenhuisopname bij aanvang. Het COMET-ICE-onderzoek is goed uitgevoerd, met een hoge mate van generalisatie die bij een kritische beoordeling geen grote zorg met zich meebrengt. Sotrovimab krijgt een positieve voorwaardelijke aanbeveling van de Anti-Infectional Diseases Society of America en een Graad AIIA-aanbevelingen ter ondersteuning van het gebruik ervan door de NIH. # Tixagevimab/cilgavimab Tixagevimab/cilgavimab is een langwerkende monococktail die aanvankelijk in Canada is goedgekeurd voor de preventie van COVID-19 bij diegenen die waarschijnlijk geen adequate immuunreactie op COVID-19-vaccins zullen krijgen of bij wie dergelijke vaccinatie is gecontra-indiceerd. Tixagevimab/cilgavimab werd ook geëvalueerd voor behandeling in een dubbelblinde placebogecontroleerde studie, genaamd TaCKLE: # Molnupiravir Molnupiravir is een nucleotide-analoog die bij opname in virus-RNA base-pair-compancability leidt tot mutaties en virusrampen. Molnupiravir werd geëvalueerd door middel van een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie met de naam MOVe-Out: o 1408 poliklinische patiënten met milde matige COVID-19, gepresenteerd binnen 5 dagen na het optreden van symptomen, werden op een 1:1 manier toegewezen aan molnupiravir 800 mg PO BID x 5 dagen of placebo o Het primaire eindpunt was alle oorzaken hospitalisatie of sterfte binnen 29 dagen o Het onderzoek stopte toen een vooraf geplande tussentijdse analyse aantoonde dat het aan het primaire eindpunt voldeed met een relatieve risicoreductie van 50% en een p-waarde (afgesteld op p20%) die zichtbaar was in landen zoals Brazilië, terwijl landen met een hoger inkomen, zoals de VS, geen merkbare verminderingn hadden in ziekenhuisopname als gevolg van de effecten van het middel. De aanbevolen startdoses bij patiënten ouder dan 55 jaar, terwijl de aanbevolen startdoses bij patiënten ouder dan 25 jaar zijn, terwijl de proefdoses 8 maal hoger zijn dan die bij klinische onderzoeken. Aangezien fluvoxamine een verschillende bijwerkingen kan veroorzaken, is het noodzakelijk de risico's en voordelen van patiëntenwaarden volledig bekend te maken, er is ook een aanvullende bezorgdheid over het ontbreken van een volledige veiligheidsevaluatie met deze dosis. hypotensie, duizeligheid, vallen, QT- verlenging en GI-effecten, de veiligheid van deze behandeling moet verder onderzocht worden voordat het middel routinematig gebruikt kan worden voor de behandeling van COVID-19. De CTC heeft verschillende andere behandelingen geëvalueerd die niet routinematig worden aanbevolen, waaronder colchicine en de bovengenoemde SSRI-fluvoxamine. Kort gezegd, Colchicine werd geëvalueerd op 0,6 mg PO BID x 3 dagen, vervolgens 0,6 mg dagelijks x 27 dagen in een enkele grote Canadese RCT (COLCORONA) en vertoonde een vermindering van de progressie van COVID-19 en ziekenhuisopname in een subgroep van patiënten met PCR bevestigd COVID-19. Het onderzoek werd vroegtijdig stopgezet, vanwege de verminderde macht die leidt tot de lage zekerheid van de resultaten, evenals een hoger risico op bijwerkingen (diarree en bloedstolsels) richtlijnen (WHO, NIH) aanbevelen geen colchicine. De CTC stelt dat als colchicine wordt gebruikt buiten het klinische onderzoek, de volledige verspreiding van risico's en voordelen met inachtneming van de patiëntwaarden. In vijf studies zijn geïnhaleerde steroïden geëvalueerd voor de symptoomverlichting van COVID-19 verschijnselen, zoals kortademigheid en hoest, waaruit blijkt dat behandeling met geïnhaleerde steroïden de symptomen vermindert en de behoefte aan ziekenhuisopname kan verminderen (hoewel deze verschijnselen niet consequent zijn aangetoond en tot nu toe een secundair eindpunt zijn geweest in de meeste onderzoeken). Als gevolg van vertrouwdheid en veiligheid kan geïnhaleerd budesonide 800 μg tweemaal per dag of tweemaal per week 320 μg tweemaal per 14 dagen worden overwogen bij volwassenen met symptomen van lagere luchtwegen van 65 jaar en ouder dan 65 jaar en ouder, met onderliggende gezondheidsomstandigheden en binnen 14 dagen na het ontstaan van symptomen, waarbij de beperkingen van deze studies worden erkend.
9,215
6,505
aee55edfd36bd36fc9cbf60106d68e468fd8dd38
cma
Geen van de aanbevelingen voor Opioid Use Disorder # EVIDENCE THERAPY REcommendated PRACTYE HANUAL # Introduction: Recommendations for Opioid Use Disorder # EVIDENCE backlight The treatment of choice for people with opioïd use disorder (OUD) is copied agonist therapy (OAT), idealitere, hoewel niet noodzakelijk, in combinatie met psychosociale interventies zoals counseling, noodmanagement en/of peer support. De belangrijkste opties voor OAT zijn o.a. buprenorfine/naloxone (Suboxone) en methadon, met Sustained Release Oral Morphine (SROM) als derde regel. Nieuwe langwerkende formuleringen van buprenorfine zijn ook beschikbaar. Bij de aanwezigheid van: Significante cirrose (waar de activiteit van de naloxon-component wordt versterkt als gevolg van een verminderd first pass-effect, waardoor problematische ontwenningsverschijnselen ontstaan), eerdere mislukte behandeling met buprenorfine/naloxon, of Zeer hoge tolerantie voor opioïden die waarschijnlijk niet stabiel zal zijn op een partieel opioïd-agonist. Persoonlijke voorkeur moet ook worden overwogen, hoewel het belangrijk is ervoor te zorgen dat mensen de risico's en voordelen van de verschillende geneesmiddelen voor OAT begrijpen en een weloverwogen keuze maken. In zeldzame situaties kan een derdelijnsoptie zoals SROM of injectiebare OAT (iOAT) geschikt zijn, in overleg met een specialist in verslavingsmiddelen. Zie alternatieve behandelingsmethoden voor OUD met inbegrip van SROM (Kadian®) voor gedetailleerde aanbevelingen. Bij mensen die de OAT verlagen ten gunste van een behandeling op basis van onthouding, kan oraal naltrexon worden beschouwd als een aanvullende behandeling ter vermindering van het risico op een overdosis in geval van hervatting van het gebruik van het gebruik van opioïden. Bij patiënten die de behandeling op basis van onthouding afwijzen, kan mond-naltrexon worden beschouwd als een aanvullende behandeling ter vermindering van het risico op een overdosis in geval van hervatting van het gebruik van het gebruik van OAT. Bij patiënten die ondanks de risico's OAT-behandeling niet aanbevolen worden zonder over te gaan op OAT en behandeling op lange termijn, wordt dit niet aanbevolen omdat het in verband wordt gebracht met verhoogde morbiditeit, zoals HIV-overdracht en sterfte secundair aan een overdosis. Als mensen de OAT-behandeling ondanks de risico's afnemen, is een langzame poliklier van opioïden een veiligere behandeling dan een opname in een ziekenhuis- of residentiële detoxstelling. Andere overwegingen om de veiligheid te verbeteren zijn onder meer het gebruik van oraal naltrexon voor een behandeling op basis van een overdosis, en opname in intensieve psychosociale interventies, met inbegrip van langdurige woonbehandeling of herstel. Ten slotte zijn er voldoende aanwijzingen om schadelijke maatregelen te ondersteunen voor alle mensen die gebruik maken van opioïden, waaronder degenen die zich bezighouden met OAT of andere behandelingen. # In de samenvatting Voor de behandeling van de behandeling van de verslaving aan het gebruik van opioïden, suggereert het bewijs: - OAT met buprenorfine is de voorkeur voor de eerstelijnsbehandeling. - OAT met methadon is een alternatieve eerstelijnsbehandeling. - OAT met SROM of injectiebare opties zijn gespecialiseerde benaderingen voor ernstige of complexe ziekten. - Orale naltrexon wordt niet aanbevolen als primaire behandeling. Het kan worden gebruikt om het risico van overdosis te verminderen als OAT wordt geweigerd. - Ontwenningsbehandeling (d.w.z. ontwenningsbehandeling), zonder onmiddellijke overgang naar OAT en langdurige behandeling, wordt niet aanbevolen.
569
502
ea7d3321ebdf9cfbbc9b55e3eebe85832c16e319
cma
De laatste tijd zijn de termen castratie-resistente prostaatkanker, waaronder hormoon-resistente prostaatkanker (HRPC) en androgeen-ongevoelige prostaatkanker (AIPC) geïntroduceerd. De term castratie-resistente prostaatkanker of castratie-recurrent prostaatkanker is tegenwoordig van toepassing, met als gevolg dat de productie van extra-tastbare androgeencellen een belangrijke rol speelt in de weerstand van prostaatkankercellen tegen medische of operatieve castratietherapie. 1 In hun tweede publicatie heeft de Prostate Cancer Working Group het RORPC gedefinieerd als een continuüm op basis van de vraag of metastasen aantoonbaar zijn (klinisch of door imaging) en of het testosteron in het castratengebied ligt per operatieve orchidectomie of medische therapie. 2 Deze definitie creëert een model van klinische staten waarin patiënten kunnen worden ingedeeld. 3 Prognose wordt geassocieerd met een aantal factoren die verder gaan dan de PSA-spiegel, waaronder de prestatiestatus, de aanwezigheid van viscerale metastasen, de aanwezigheid van botpijn, de omvang van de ziekte op de botten, de dehydrogenase- en alkalische fosfatasewaarden in het bloed, botmetastasen in 90% van de mannen met CRPC en significante morbiditeit, waaronder pijn, pathologische fracturen, ruggenmergcompressie en beenmergfalen. Paraneoplastische effecten, waaronder bloedarmoede, gewichtsverlies, moeheid, hypercoaguleerbaarheid en verhoogde gevoeligheid voor infectie, komen ook vaak voor. Castratie-resistente prostaatkanker (CRPC) wordt gedefinieerd door ziekteprogressie ondanks castraten van testosteron en kan optreden als een continue stijging van de prostaatspecifieke prostaat-antigen (PSA) in het bloed, de progressie van reeds bestaande ziekten en/of het ontstaan van nieuwe metastasen. CRMC omvat patiënten zonder metastasen of symptomen met stijgende PSA-concentraties ondanks androgene deprivatietherapie (ADT) aan patiënten met met metastasen en significante debilitatie ten gevolge van kankerverschijnselen. Tot op heden heeft geen enkel onderzoek met behulp van androgeen-receptorantagonisten van de eerste generatie, toen ze in de CRMC-setting werden geïntroduceerd, aangetoond dat de meeste studies voordelen hebben opgeleverd voor de overleving; de meeste studies waren klein, waren niet bedoeld voor de evaluatie van de totale overleving (OS) en werden zwaar verward met toekomstige behandelingen. Bij patiënten die behandeld werden met luteïniserend hormoon-releasing hormoon (LHRH) agonist/antagonist monotherapie of patiënten die een orchidectomie hebben ondergaan, kan de toevoeging van androgeen-receptorantagonisten, zoals bicalutamide, bescheiden PSA-reacties bieden die kortlevend zijn bij 30-35 % van de patiënten. 4 Voor patiënten die een totale androgeen-blokkering (TAB) hebben ondergaan, moet de antiandrogeen (AA) worden stopgezet om te testen op een antiandrogeen-ontwenningsreactie (AAWD). Voor patiënten die zich ontwikkelen op ADT zonder tekenen van verre metastasen, wordt voorgesteld om botmetastasen met botscans te onderzoeken en eerder te controleren op lymfklier- en viscerale metastasen/voortgang met beeldvorming van de abdomen/pelvis en de borst. patiënten met een snelle PSADT (20) lopen een hoog risico om metastasen eerder te ontwikkelen. 3 beeldvorming bij deze patiënten moet elke 3-6 maanden worden uitgevoerd. patiënten met een tragere PSADT(10 maanden) moeten elke 6-12 maanden worden gescreend (deskundige mening). Imaging technieken die het meest worden gebruikt zijn onder andere kernbotscans en abdominale/pelvic CT- en borstfoto's. De rol van positronemission tomography (PET), zoals prostaat-specifieke membraan- antigeen (PSMA) -pet, zijn nog onduidelijk en de voordelen onbekend. Als en wanneer metastasen worden ontdekt, moeten patiënten worden behandeld volgens richtlijnen voor metastatisch CRPC (mCRPC). Tot en met 2018 was er geen standaardbehandeling en geen goedgekeurd behandelingsschema voor de nmCRPC-toestand. Het risico op progressie tot klinische metastasen of overlijden is gekoppeld aan PSADT. PSADT van minder dan 10 maanden is geassocieerd met slechtere resultaten en is gebruikt in recente klinische studies als de definitie voor hoge risico's nmCRPC. De patiënten in deze studies werden willekeurig behandeld met behandeling + ADT vs. placebo + ADT totdat er metastasen verschenen op conventionele beeldvorming (botscan en berekend tomografie / elektromagnetische resonantie beeldvorming van de abdomen/borst). De drie studies gebruikten de tweede generatie androgeenreceptor (AR) gerichte therapieën (apalutamide, en en darolutamide) en rapporteerden vergelijkbare resultaten voor een significante verbetering van het primaire eindpunt van metastasevrije overleving (MFS). Bij het eerste rapport van de resultaten voor de drie studies, de mediane OS, een secundair eindpunt, werd niet bereikt bij tussentijdse analyse, maar er was een niet significante verbetering in OS voor mannen die de AR-gerichte therapieën kregen. OS. De fase 3 studies hebben geleid tot goedkeuring door Health Canada van apalutamide, enzalutamide en darolutamide voor de behandeling van hoge risico's van de nmCRPC. Apalutamide is een tweede generatie AR-ligandbindende domeinremmer. Dit middel werd getest in combinatie met standaard ADT bij patiënten met nmCRPC met een hoog risico op progressie (PSADT van ≤ 10 maanden). 5 De mediane MDS was 40,5 maanden met apalutamide en 16,2 maanden met placebo (risicoratio voor metastase of overlijden 0,28; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,230-35; p<0.0001) Secundaire eindpunten geanalyseerd, waaronder progressievrije overleving (PFS) (lokaal en ver verwijderd), tijd tot PSA-progressie en tijd tot daaropvolgende behandeling, waren allemaal statistisch significant verbeterd. 5 Hoewel er meer bijwerkingen werden gemeld bij patiënten die ADT + apalutamide vs. ADT + placebo, patiënt-rapporteerde gezondheidskwaliteit van beide groepen, was de gemiddelde overlevingsanalyse 5,0 maanden. De mediane duur van de behandeling was 32,9 maanden voor apalutamide en 11,5 maanden voor de placebogroep. 59,9 maanden respectievelijk; HR 0,784; p=0,0161) Het onderzoeksregime werd stopgezet in 42,7% van de behandelingsgroep en 73,9% van de placebogroep als gevolg van progressieve ziekte, en 15,2% vs. 8,4% als gevolg van ongewenste voorvallen.Het overlevingsvoordeel werd waargenomen hoewel meer dan 85% van de patiënten richtlijn: CRPC-behandeling in de placebogroep een vervolgbehandeling kreeg. Dit middel werd getest in combinatie met de standaard ADT bij patiënten met een verhoogd risico op progressie (PSADT van ≤ 10 maanden). 6 De mediane MDS was 36,6 maanden met enzalutamide en 14,7 maanden met placebo (HR voor metastase of overlijden 0,29; 95% CI 0,24-0.35; p<0.0001) Secundaire eindpunten geanalyseerd, waaronder PFS (lokaal en ver), tijd tot PSA progressie, en de tijd tot de daaropvolgende behandeling waren allemaal statistisch significant verbeterd. Hoewel er meer bijwerkingen werden gemeld bij patiënten die ADT + enzalutamide versus ADT + placebo kregen, was de door patiënten gemelde gezondheidskwaliteit van beide groepen vergelijkbaar. 10 Bij de definitieve analyse was de mediane follow-up 48 maanden. De Mediane OS was 67 maanden (95% CI 64-niet bereikt) in de enzalutamidegroep en 56,3 maanden (95% CI 54-63,0) in de placebogroep. Enzalutamide + ADT werd geassocieerd met een 27% lager risico op overlijden dan placebo + ADT (HR 0,73; 95% CI 0,61-0,89; p=0,001). Na een mediane follow-upperiode van 29 maanden was de mediane overlevingsgraad bij 3 jaar gelijk aan die bij de daroluntamide-cohort en de daroluntamide-cohort. Dit middel werd getest in combinatie met de standaard ADT bij patiënten met nmCRPC met een hoog risico op progressie (PSADT van ≤ 10 maanden). 7 De mediane mbs was 40,4 maanden met darolutamide en 18,4 maanden met placebo (HR voor metastase of overlijden 0,41; 95% CI 0,34-0.50; p<0.0001). Secundaire eindpunten geanalyseerd, waaronder PFS (lokaal en ver), tijd tot PSA progressie, en tijd tot daaropvolgende behandeling, waren allemaal statistisch significant verbeterd. 7 Hoewel er meer bijwerkingen werden gemeld bij patiënten die ADT + darolutamide kregen versus ADT + placebo, was de door patiënten gemelde gezondheidskwaliteit vergelijkbaar tussen beide groepen. 7 Finale analyse werd uitgevoerd na 254 sterfgevallen (155% van de darolutamide-groep en 19,1% van de placebocontrolegroep). 12 Apalutamide, enzalutamide, en darolutamide zijn goedgekeurd voor gebruik in een hoge risicogroep voor de placebogroep (HR 0,69; 95% CI 0,53-0,88; p=0,03). Mannen met een hoog risico nmCRPC, gedefinieerd als een PSA-doubluretijd (PSADT) van minder dan 10 maanden, met een geschatte levensverwachting van meer dan vijf jaar, moeten worden aanbevolen voor apalutamide, enzalutamide, of darolutamide (niveau 1, # Strong recommendation). Bij mannen met CRPC hebben fase 3 klinische studies de rol geëvalueerd van abirateron acetaat en enzalutamide in zowel de chemo-naïeve als de postchemotherapie-instellingen. # Abirateron acetaat Abirateron acetaat is een krachtige en onomkeerbare remmer van CYP 17, een kritisch enzym in de androgene biosynthese. In de chemo-naïeve setting wordt aanbevolen Abilateron acetaat 1000 mg/dag plus prednison 5 mg tweemaal per dag te gebruiken voor eerstelijnstherapie voor asymptomatische of minimaal symptomatische mCRPC (niveau 1, sterke aanbeveling). Bij asymptomatische of minimaal symptomende patiënten (gedefinieerd als pijn die wordt verlicht door acetaminofen of een niet-steroïdale anti-inflammatoire werking) zonder viscerale metastasen, verbeterde avirateronacetaat significante radiografische PFS (16,5 vs. 8.3 maanden) (HR 0,53) 95% CI 0,45-0,62; p<0.0001) en vertoonde een statistisch significante verbetering in de prestaties van OS (HR 0,81; p=0,0033) 13,14 Abirateron ook significante vertraging in de tijd tot pijnprogressie, tijd tot het begin van de behandeling met chemotherapie, tijd tot het begin van de behandeling met OPIA, en verslechtering van de prestatiestatus van de Eastern Cooperative Ocology Group (ECOG) In de post-docetaxel setting wordt aanbevolen: Abiraterone acetaat 1000 mg per dag plus prednison 5 mg tweemaal per dag bij patiënten die doorgaan met of na een op docetaxel gebaseerde chemotherapie (niveau 1, sterke aanbeveling). In de post-docetaxel-setting is abirateron-prednison in vergelijking met placebo-prednison een significante verlenging van de mediane OS met 4,6 maanden (15,8 vs. 11,2 maanden; HR 0,74; p=0.0001) bij patiënten met mCRPC die verder waren gevorderd na behandeling met docetaxel. Bovendien hebben alle secundaire eindpunten ondersteuning geboden voor de superioriteit van abirateron boven placebo: mediane tijd tot progressie (8,5 vs. 6,6 maanden; HR 0,6%; p<0.0001), radiografisch PFS (5,6 vs. 3,6 maanden; HR 0,6%; p<0.0001), bevestigd PSA-reactiepercentage gedefinieerd als een afname van ≥ 50% in PSA uit de pre-treatmentaire baseline PSA (29% vs. Bij asymptomatische of minimaal symptomende patiënten (gedefinieerd als pijn die wordt verlicht door acetaminofen of een niet-steroïde anti-inflammatoire werking) verminderde enzalutamide het risico op radiografisch progressie of overlijden met 81% (HR 0,19; 95% CI 0,15-0,23; p<0.0001) en het risico op overlijden met 29% (HR 0,71; 95% CI 0,6%-0.84; p<0.0001) ten opzichte van placebo. Het voordeel van enzalutamide werd aangetoond voor alle secundaire eindpunten, waaronder de tijd tot het begin van cytotoxische chemotherapie, de tijd tot het eerste met het skelet verband houdende voorval (SRE), de beste algemene respons op het zachte weefsel (59% vs. 5%; p<0.0001), de tijd tot PSA-progressie (HR 0,17; p<0.0001), en de afname van het percentage ≥ 50% PSA na docetaxel (78% vs. 4%; p<0.0001). chemotherapie (niveau 1, sterke aanbeveling). In de chemonaïeve setting wordt aanbevolen 160 mg Enzalutamide per dag te gebruiken als eerstelijnsbehandeling voor asymptomatische of minimaal symptomatische mCRPC (niveau 1, sterke aanbeveling). Bij patiënten die eerder behandeld waren met docetaxel, werd in het onderzoek enzalutamide vergeleken met placebo.De studie toonde een significant voordeel aan in OS van 4,8 maanden (10,4 vs. 13,6 maanden; HR 0,6%; p<0.0001) en in alle secundaire eindpunten, waaronder bevestigd PSA responspercentage (54% vs. 2%; p<0.0001), responspercentage voor zachte weefsels (29% vs. 4%; p<0.0001), tijd tot progressie (8.3 vs. 3,0 maanden; HR 0,25; p<0.0001), radiografische PFS (8.3 vs. 2.9 maanden; HR 0,40; p<0.0001), en de tijd tot de eerste SRE (16,7 vs. 13,3 maanden; HR 0,69; p<0.0001). 18 NOTA: De studies in de chemische-naïeve setting omvatten geen patiënten met matige of ernstige symptomen. De TAX-327-studie randomiseerde 1006-patiënten in een van de drie behandelingsarmen: 1) docetaxel 75 mg/m 2 IV elke drie weken; 2) docetaxel 30 mg/m 2 week gedurende vijf van de zes weken; of 3) controletherapie met mitoxantron. 19 De studie rapporteerde een verbeterde overleving met docetaxel (elke drie weken) vergeleken met mitoxantrone-prednison (mediane overleving 18,9 vs. 16,5 maanden; HR 0,76; 95% CI 0,62-0,94; tweezijdige p=0,09); geen OS-voordeel werd waargenomen met docetaxel gegeven op een wekelijkse schema (HR 0,91; 95% CI 0,75-11; tweezijdige p=0,36). 13%; p=0,005) in vergelijking met mitoxantron. De PSA-responspercentages waren ook statistisch significant hoger met docetaxel in vergelijking met mitoxantron. 19 Hoewel patiënten tot 10 behandelingscyclussen kregen als geen progressie en er geen prohibitieve toxiciteiten werden vastgesteld, dient de duur van de behandeling gebaseerd te zijn op de beoordeling van de voordelen en toxiciteiten. Voor patiënten met mCRPC (niveau 1, Strong recommendation) wordt aanbevolen om elke drie weken een infuusbehandeling te ondergaan met 5 mg oraal prednison tweemaal per dag. # Alternatieve behandelingen die geen verbetering in het OS hebben aangetoond, maar de ziektecontrole, palliatie en verbetering van de levenskwaliteit kunnen omvatten, zijn onder andere wekelijkse docetaxel plus prednison, en mitoxantrone plus prednison (niveau 2, zwakke aanbeveling). De # timing van de docetaxeltherapie bij mannen met tekenen van metastasen, maar zonder symptomen moet worden besproken met patiënten, en de behandeling moet worden geïndividualiseerd op basis van de klinische status en voorkeuren van de patiënten (niveau 3, zwakke aanbeveling). Cabazitaxel wordt aanbevolen voor mCRPC-patiënten die vorderen op of na docetaxel (niveau 1, sterke aanbeveling). In een fase 3 studie waarin cabazitaxel werd vergeleken met mitoxantron bij patiënten die eerder behandeld waren met docetaxel, bleek een statistisch significant overlevingsvoordeel te bestaan. 20 Deze gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie rekruteerde 755 docetaxel-voorbehandelde patiënten van de CRMC. OS was het primaire eindpunt van de studie. De patiënten werden willekeurig gemaakt om prednison 10 mg/dag te krijgen met driemaal per week 12 mg/m2 of cabazitaxel 25 mg/m2. Een voordeel in overleving kwam naar voren in het voordeel van de Cabazitaxel-groep, met een mediane overleving van 15,1 maanden vergeleken met 12,7 maanden in de mitoxantron-groep (HR 0,70; 95% CI 0,59, 0,83; p<0.0001). 20 Een recent fase 3 onderzoek waarin cabazitaxel 25 mg/m2 vergeleken met 20 mg/m2 werd vergeleken met non-inferioriteit voor cabazitaxel 20 mg/m2 met minder ongewenste voorvallen. Radium-223 (vroeger bekend als alfaradine) is een intraveneus alpha-mittent dat calcium nabootst, bij voorkeur gericht op botmetastasen. In een randomiserend, fase 3 onderzoek werd radium-223 elke vier weken gegeven voor zes cyclussen vergeleken met placebo. 20 Radium-223 toonde een significante verbetering aan van het OS en de symptomatische SRE's. OS werd verbeterd met 3,6 maanden (HR 0,7); p<0.0001) en symptomatische SRE's werden vertraagd met 5,8 maanden (p<0.0001). De studie omvatte patiënten met symptomatische botmetastasen die post-docetaxel waren of niet in aanmerking kwamen voor docetaxel. 24 De studie uitgesloten patiënten met viscerale metastasen of lymfnodemetastasen van meer dan 3 cm lang. PSA-metingen terwijl ze radium-223 kregen, kunnen niet aantonen dat patiënten baat hebben bij het werkingsmechanisme van het middel. 25 Radium-223 mag niet worden gecombineerd met abirateron, een botsondersteunend middel (denosumab of zoledroninezuur) dient altijd te worden gebruikt wanneer radium-223 wordt gebruikt (niveau 1, sterke aanbeveling). HRR-genmutaties komen voor bij ongeveer 20-30% van de prostaatkanker van patiënten met een gemetastaseerde ziekte, waarbij het meest voorkomende gen de BRCA2 is. Defectieve HRR maakt een kanker die gevoelig is voor poly- (ADP-ribose) polymerase-remming (PARP) in een vorm van synthetische dodelijke afloop. Een gerandomiseerde fase 3 studie (PROFound) vergeleek de PARP-remmer,olaparib 300 mg BID, met de keuze van de arts enzalutamide/abirateron bij patiënten met mCRPC met HRR-mutaties. De patiënten met HRR-mutaties en progressie bij eerdere enzalutamide en/of abiraterone met of zonder voorafgaande blootstelling aan een taxaan (docetaxel, cabazitaxel) kwamen in aanmerking. De bijwerkingen kwamen vaker voor in de olaparib-arm (anemie, moeheid, nausea, diarree), maar de patiënten rapporteerden een verbetering van de kwaliteit van leven met betrekking tot de gezondheid in de lalaparib-arm van het onderzoek. Andere opties Voor patiënten die een goede reactie hebben gehad op first-line docetaxel, kan herbehandeling met docetaxel overwogen worden (deskundige mening, zwakke aanbeveling). 22,23 Mitoxantrone heeft geen enkel overlevingsvoordeel aangetoond, maar kan een symptomatische verlichting bieden. Mitoxantrone kan worden beschouwd als een therapeutische optie bij symptomatische patiënten met mCRPC in de first-or second-line setting (deskundige mening, zwakke aanbeveling). III. Bone-targeted therapie Life-prolonging therapie Radium-223 Radium-223 elke vier weken voor zes cyclussen wordt aanbevolen bij patiënten met pijn door botmetastasen en die geen viscerale metastasen hebben (niveau 1, sterke aanbeveling). De goedkeuring door Health Canada vanolaparib is bestemd voor patiënten met schadelijke of vermoede schadelijke kiem- of somatische eigenschappen van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van Alzheimer. De U.S. Food and Drug Administration heeft ingestemd metolaparib voor prostaatkankers met een breder spectrum van 11 extra genen die direct of indirect betrokken zijn bij HRR (BRIP1, BARD1, CDK12, CHOK1, CHOK2, FANCL, PALB2, RAD51B, RAD51D, RAD51D en RAD54L), die een aanvullend cohort in het PROFound-onderzoek omvatten. De Europese regelgevende instantie heeft alleen laparib goedgekeurd voor wijzigingen van de ziekte van de ziekte van Alzheimer. Bij mannen met CRPC- en botmetastasen wordt aanbevolen om elke vier weken denosumab (120 mg subcutaan) of zoledroninezuur (4 mg IV) te voorkomen teneinde ziektegebonden SRE's te voorkomen, waaronder pathologische fracturen, compressie van het ruggenmerg, operatie of stralingstherapie tegen botten (niveau 1, sterke aanbeveling); botverlies geassocieerd met ADT is aangetoond dat het risico op breuken toeneemt. Bovendien zal ongeveer 90% van de patiënten met mCRPC botmetastasen ontwikkelen, die lokale vermindering van botintegriteit veroorzaken. In de placebogecontroleerde zoledroninezuurstudie werden minder mannen behandeld met zoledroninezuur SRE's (38% vs. 49%; p=0,02) 31 Zoledroninezuur verhoogde ook de mediane tijd tot de eerste SRE (488 vs. 321 dagen; p=0,01). Er was een algemene verlaging van 36% van de SRE's bij behandelde patiënten. 31 De behandeling met zoledroninezuur mag niet worden gebruikt bij mannen met een creatinineklaring bij aanvang van de behandeling met zoledroninezuur van minder dan 30 ml/min. Denosumab is een volledig gehumaniseerd monoclonaal antilichaam tegen RANKligand. Het bleek effectief te zijn bij het voorkomen van botverlies en nieuwe wervelbreuken als gevolg van ADT. 30 In de setting van mCRPC liet denosumab (120 mg SC elke vier weken) vergeleken met zoledroninezuur (4 mg IV elke vier weken) een significante verbetering zien in de tijd tot de eerste SRE (20,7% vs. 17,1 maanden; p=0,001 voor non-inferioriteit; p=0,008 voor superioriteit), terwijl OS en PFS niet verschillend waren. 32 In het geval van denosumab is geen dosisaanpassing van de nierfunctie nodig; het risico op hypocalciëmie is echter verhoogd en calciumbewaking en supplementen (met calcium en vitamine D) wordt aanbevolen voor zowel denosumab als zoledroninezuur. Goede mondelinge hygiëne, basisbehandeling van de tanden voor personen met een verhoogd risico en het vermijden van invasieve tandheelkundige operaties tijdens de behandeling worden aanbevolen om het risico op osteonecrose van de kaak (ONJ) voor patiënten die behandeld worden met behandeling met een botgerichte therapie (expert opinion) te verminderen. Zoledroninezuur en denosumab zijn gebruikt in combinatie met alle middelen die momenteel gebruikt worden voor de behandeling van mCRPC. Tot op heden zijn er geen aanvullende veiligheidsproblemen gemeld. De optimale duur van zoledroninezuur en denosumab bij mannen met CRMC en botmetastasen is niet gedefinieerd. Het risico van onj lijkt te zijn gerelateerd aan tijd met botgerichte therapie, dus voorzichtigheid dient te worden betracht bij het gebruik van deze middelen na twee jaar (niveau 3, zwakke aanbeveling). Denosumab en zoledroninezuur zijn niet goedgekeurd en zijn niet geïndiceerd voor SRE-preventie bij de behandeling van metastatisch castratiegevoelige prostaatkanker of botmetastasen. Corticosteroïdetherapie met een lage dosis prednison of dexamethason kan ook leiden tot verbeteringen van de PSA-waarden en/of palliatieve resultaten bij maximaal 30% van de patiënten bij zowel symptomatische als asymptomatische mannen. Steroïden kunnen ook een anti-neoplastisch effect op prostaatkanker uitoefenen (niveau 3, zwakke aanbeveling). 33 # palliatieve straling Bonemetastasen van prostaatkanker zijn vaak radiogevoelig en de meeste mannen zullen gedeeltelijk of volledig pijnverlichting ondervinden van externe stralingsstraling tot een bepaald laesie. 34 Onderzoek heeft aangetoond dat een enkele fractie van standaard palliatieve radiotherapie (RT) even effectief is als vijf of meer fracties in het geven van palliatie. Bij patiënten die weinig of geen reactie hebben gehad op hormonale middelen of bij patiënten met een minimale verandering in PSA-OR met significante viscerale metastasen, moet rekening worden gehouden met vroegtijdige chemotherapie. - Radium-223 is niet goedgekeurd voor patiënten met viscerale metastasen. Dr. Saad is lid van de raad van advies van Abbvie, Amgen, Astellas, Janssen en Sanofi. Hij heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Amgen, Astellas, Bayer, Janssen en Sanofi. Dr. Aspikian is lid van de raad van advies voor Abbvie, Astellas en Bayer. Hij heeft subsidies ontvangen van Abbvie, Astellas Bayer, Sanofi en TerSera. Dr. Finelli is lid van de raad van advies voor Abbvie, Astellas, Bayer, Janssen, Ipsen, Sanofi en TerSera, en heeft deelgenomen aan klinische studies die door Astellas, Bayer en Janssen worden ondersteund. Dr. Fleshner was consultant of adviseur van Abbvie, Amgen, Astellas, Bayer, Ferring, Hybridyne Health, Janssen en Sanofi. Ferring, Janssen, Medivalion, Nucleix, Progenics Pharmaceutical, Sanofi, Spectracure AB. Dr. Glave is adviseur geweest van en heeft een honoraria/subsidie ontvangen van Abbvie, Amgen, Astellas, Bayer, DDx, Janssen, MDX, Pfizer en Sanofi; en is oprichter/houder van een octrooi met Oncomenex. Dr. Kapoor is lid van de adviescommissie BMS, Eisai, Ipsen, Merck, Novartis, Pfizer en Roche; lid van het bureau voor Eisai, Ipsen, Novartis en Roche, en heeft subsidies/honoraria ontvangen van BMS, Eisai, Ipsen, Merck, Novartis, Pfizer en Roche. Dr. Niazi heeft onderzoeksbeurzen ontvangen en eerbetuigingen ontvangen van Abbbvie, Amgen, Astra Zenaca, Astra Zeneca, Bayer, Janssen en Sanofi. Ferring, Janssen en Sanofi. Dr. North is lid van de adviescommissie voor Astellas, heeft honoraria ontvangen van Astra Zeneca, Astellas, Janssen, Merck, Roche en Sanofi; heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Astra Zeneca, Merck, Roche en Sanofi. Dr. Pouliot is lid van de raadgevende raad van bestuur voor Amgen, Astellas, Bayer en Janssen; heeft betalingen ontvangen van Abbott, Amgen, Astellas, Astra Zeneca, Bayer, Ferring, Janssen en Sanofi; heeft subsidies ontvangen van Astra Zeneca en Sanofi; heeft deelgenomen aan klinische studies die door Astellas, Bayer, Ferring en Janssen worden gesteund. Dr. Rendon is lid van de adviescommissie en sprekersbureau van Abbvie, Amgen, Astellas, Astra Zeneca, Bayer, Ferring, Jansen en Sanofi. Astellas, Bayer en Janssen hebben een onderzoeksbeurs ontvangen van Janssen. Dr. Sridhar is lid geweest van een raadgevende raad van bestuur voor Astellas, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck en Roche; heeft deelgenomen aan verschillende door farmaceutische middelen gesteunde klinische studies. Dr. So is lid geweest van een raadgevende raad van bestuur voor Abbvie, Amgen, Astellas, Bayer, Janssen, Ferring en TerSera; heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Astellas, Ferring en Janssen. Dr. Usmani is lid geweest van een raadgevende raad van bestuur voor Amgen, Astellas en Bayer, en heeft subsidies ontvangen van Best Medical and Concure Oncology Canada. Dr. Vigneault is lid geweest van een raadgevende raad van bestuur voor Abbbvie, Bayer, Ferring en Sanofi. Dr. Chi heeft erearia ontvangen van Astellas, Bayer, Janssen en Sanofi; en heeft deelgenomen aan klinische studies die door Astra Zeneca, Bayer, Eliilly, Dr. Essa, Janssen, Merck, Novartis, Pfizer, Roche en Sanofi. Saad et altion. Stereotactisch lichaam RT (SBRT) is een preciezer en kan een effectievere vorm van palliatie zijn, geleverd in vijf of minder behandelingen, en kan ook overwogen worden, met name voor oligometastase, waarbij momenteel een hoge dosis RT wordt onderzocht voor verbeterde oncologische resultaten. Maligne ruggenmergcompressie is een oncologische noodsituatie die onmiddellijke diagnose vereist met een MRI indien vermoed. Opties voor de behandeling zijn ontbulkingsoperatie + RT, vertebrectomie met stabilisatie en RT, of RT + steroïden (niveau 1, sterke aanbeveling). Vóór de oorspronkelijke publicatie werd deze richtlijn herzien door het Comité richtsnoeren van de CUA, de CUA-leden in het algemeen, de CUA-Editorial Board, en de CUA-Raad van Bestuur. De herziening van 2020 is goedgekeurd door het Comité richtsnoeren van de CUA-CUOG. De CUA-CUG-richtlijnen zijn gebaseerd op een breed scala van ziektetypes, van patiënten zonder metastasen of symptomen met stijgend prostaat-specifieke antigen (PSA) -niveaus ondanks androgeen deprivatietherapie (ADT) tot patiënten met met metastasen en significante debilitatie als gevolg van kankerverschijnselen.
4,825
3,749
1545506977b41c3e04e935034b1ebd44c4605c4e
cma
Vanaf 2 maart 2021 zijn naar schatting 870.000 Canadezen besmet met een ernstig acuut ademhalingssyndroom coronavirus-2 (SARS-CoV-2), waaronder meer dan 22.000 bekende sterfgevallen. 1 Hartwond, gedefinieerd als een verhoging in het serumtroponine, is gedocumenteerd bij 45% van de patiënten met COVID-192 en is in verband gebracht met slechtere resultaten. 3 Er wordt ook voorgesteld dat dit type letsel kan worden gekoppeld aan symptomen die blijven optreden na het verdwijnen van acute infectie, als onderdeel van het syndroom dat algemeen wordt aangeduid met de naam "Long COVID-19". Het doel van dit document is de zorgverleners te begeleiden bij het optimaal behandelen van patiënten met vermoedelijke cardiovasculaire complicaties van Long COVID-19. 4 Meer recent blijkt dat er bij COVID-19-patiënten die een endomiocardiale biopsie of autopsie hebben ondergaan, slechts 4,5% van de myocarditis aanwezig is. 5 Het is echter onduidelijk of een van deze hartverschijnselen tijdens acute COVID-19 significante langetermijngevolgen heeft. Inmiddels is algemeen bekend dat de ziekte van COVID-19 kan worden geassocieerd met significante tussenliggende en potentieel langere termijn fysieke beperkingen. Nationale onderzoeksgegevens uit het Verenigd Koninkrijk rapporteerden 21% van de ondervraagden met COVID-19 symptomen voor meer dan 5 weken en 10% vertonen symptomen voor meer dan 12 weken. 9 De term "Lange COVID-19" wordt gebruikt om elke patiënt met aanhoudende symptomen na acute COVID-19 (d.w.z. na 4 weken) te definiëren (tabel 1). Er is een gebrek aan kwalitatief hoogstaande gegevens over de prevalentie van symptoomsubtypes bij patiënten met long-COVID-19. Moeheid en kortademigheid worden vaak gemeld, die respectievelijk 98% en 85% van de patiënten treffen, onder andere multisystemische symptomen. 10 pijn of hartkloppingen op de borst zijn gemeld in 10 à 44% van de gevallen en zijn mogelijk vaker gemeld bij 4-12 weken na COVID-19- infectie. 10,11 Een groeiend bewustzijn van de impact van COVID-19-infecties heeft geleid tot de vorming van verschillende online-patiëntengroepen, langdurende COVID-19-hulpgroepen en meer recentelijke, Ocmin-patiënten die gespecialiseerd zijn in de verzorging van patiënten met COVID-19. Over het algemeen is hartslag Geen enkel onderwerp behandeld: 1. Achtergrond: Hart Complicaties van COVID-19 2. Lange COVID-19 3. Potentieel Lange COVID-19 scenario's Garantieadvies met Cardial Specialists 4. Suggested Cardial Investigations of COVID-19 Achtergrond # Hart Complications van COVID-19 Kleine cohortonderzoeken met patiënten die gebruik maken van hart- en vaat- MRI hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. Bovendien zijn er geen gegevens beschikbaar om de cardiovasculaire impact van COVID-19 bij patiënten met of zonder reeds bestaande hartproblemen beter te kunnen verklaren. De volgende aanbevelingen zijn voor een groot deel gebaseerd op de mening van een expert en de huidige collectieve ervaring. # Potentiële long-COVID-19-scenario's Garantieadvies met hartspecialisten patiënten met een gediagnosticeerde COVID-19-ziekte > 4 weken geleden en: (1) Persistente of nieuwe onverklaarbare pijn op de borst. Een cardiale etiologie is waarschijnlijker met meerdere cardiale risicofactoren, gedocumenteerde hartwonden en/of nieuwe Q-golven of ST-T-golfafwijkingen op ECG, tijdens of na de eerste COVID-19-ziekte. Voor patiënten met een persistente sinustachycardie is de kans groter dat zij worden geassocieerd met presyncope of syncope en/of een significante aritmie wordt vastgesteld op Holter of een ander instrument voor hartbewaking. Voor patiënten met een persistente sinustachycardie is de kans groter dat orthostatische hypotensie wordt gedocumenteerd. # Suggested Cardial Investigations The Canadian Cardial Society Rapid Response Team heeft de nadruk gelegd op lichamelijk onderzoek en niet-invasieve evaluatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van lokale expertise en voortdurende nauwe bewaking, vooral onder patiënten met reeds bestaande hartziekten of multi-system disease (tabel 2). # Aanbevolen behandeling Hoewel er geen specifieke aanbevelingen zijn voor het behandelen van hartklachten bij patiënten met langdurige COVID-19, is er aanzienlijke steun voor het handhaven van doelgerichte therapie bij patiënten met bestaande cardiovasculaire aandoeningen. Multidisciplinaire zorg van patiënten met een lange COVID-19 Na zorgvuldig onderzoek naar de oorzaken van hart- en/of longziekten bij patiënten, kunnen velen symptomen blijven vertonen van chronische moeheid en moeheid, hoewel deze symptomen in sommige gevallen kunnen worden toegeschreven aan de trage aard van hun herstel na een kritieke ziekte, in andere gevallen kan dit het gevolg zijn van ontwenningsverschijnselen en andere niet erkende factoren. Er is geen duidelijk verband tussen de chronische symptomen en ernst van de aanvankelijke COVID-19-ziekte. Lange COVID-19-patiënten melden vaak minder energie dan vóór de ziekte, en dagelijkse situaties die fysieke, cognitieve en/of emotionele uithoudingsvermogen vereisen, kunnen vermoeiend zijn in een wassend en afnemend patroon. Bij veel patiënten kan een aangepaste terugkeer naar oefening een nuttige aanvullende therapie zijn, waarbij een multidisciplinaire teamhersteldienst nodig is, bestaande uit verpleegkundigen, fysiotherapeuten, fysiotherapeuten, oefeningsspecialisten, neurologen, psychiaters, repirologen, psychologen en cardiologen om een geïndividualiseerd plan te coördineren. Aanvullende overwegingen zijn onder andere de basisgezondheids-, premorbide-functie, biomechanica-evaluaties, oefeningsrecepten en een holistische evaluatie van patiënten. De hierna geïllustreerde kaart voor patiëntenzorg voor langdurige COVID-19 maakt een cyclus van "learn-teach and modification" tot verdere verfijning van interventies mogelijk. De symptomen van PEM lijken op myalgisch encefalitis of chronische vermoeidheidssyndroom, meestal 24-72 uur na de trigger, mogelijk enkele dagen lang. Het tegenovergestelde van "push and crash" is pacing. Dit benadrukt het belang van een vroegtijdige betrokkenheid van een multidisciplinaire benadering om "push and crash"-kandidaten te voorkomen en te ondersteunen bij een pad van pacing, met verminderd lijden, een beter gevoel van controle en welzijn. Pacing betekent: - Het vinden van de envelop van het individu -de aandacht besteden aan het niveau van de triggers, die fysiek, emotioneel of cognitief kunnen zijn - Het individu aanpassen aan zijn envelop - het leren van de triggers - het vergroten van hun envelop -de-graduele progressie en aanpassing De eerder voorgestelde managementstrategieën voor long-COVID-19 zijn nog niet geëvalueerd in klinische studies, maar deze aanbevelingen lijken redelijk gezien de huidige kennis en ervaring. Toekomstige werkzaamheden op het gebied van COVID-19 moeten worden voortgezet om kennislacunes te blijven beoordelen en de cardiovasculaire effecten op lange termijn te evalueren en mogelijke effecten op het welzijn en de overleving van patiënten te evalueren. Bovendien moeten langetermijnresultaten ook worden onderzocht bij asymptomatische, recovered COVID-19-patiënten om mogelijke verbanden met latente cardiovasculaire ziekten te bepalen. - Het gebruik van CCS-logo's of merken op dia's, hulpmiddelen of publicaties die niet het eigendom zijn van de CCS o Niet wijzigen van de dia-inhoud en, de lay-out en CCS-branding op de Guideline-related slides of Guideline-addictions moet exact worden weergegeven zoals gepubliceerd - Voor een door de industrie gesteunde of betrokken programma zijn toestemmingen vereist: - Als inhoud wordt gepubliceerd in het Canadese Cardiology Journal of Cardiology, moeten toestemmingen worden aangevraagd via onze uitgever Elsevier (www.onlinec.com) Als inhoud van de CCS, contactrichtlijnen is.
1,245
1,055
edbb52fb0c7c8d5a91cef50afe277adecc342b94
cma
Geen enkele # Achtergrond De erkende risico's voor maagkanker zijn o.a. mannelijke geslachtsdelen, oudere leeftijd, chronische inflammatie (b.v. Helicobacter pylori infectie, intestinale metaplasie, pernicieuze bloedarmoede), sigarettenrook, overgewicht en bepaalde erfelijke aandoeningen (b.v. familiaire adenomateuze polypose). Prognose hangt af van het stadium van de diagnose; de prognose is beter met minder penetratie van de tumor in de maagwand, minder betrokken regionale lymfklieren en geen bewijs van metastatisch ziekte. Een multidisciplinair team is nodig om de optimale verzorging van een patiënt met maagkanker te definiëren en te optimaliseren. Deze richtlijn moet bestaan uit borst- en algemene chirurgen, gastro-enterologen en oncologen. Bij patiënten met een neoadjuvante behandeling met maagkanker kan een PET-CT worden overwogen voor lokaal gevorderde kankers (bijvoorbeeld knooppuntpositief). Bij patiënten met een neoadjuvante behandeling kan een PET-CT beperkt nut hebben bij mucinale of diffuse tumoren en kan een laparoscopische evaluatie voor peritoneale ziekte niet worden vervangen. 40 v. Als er geen metastasen worden waargenomen op basisbeeldvorming, moet een laparoscopische evaluatie voor peritoneale metastasen worden overwogen voorafgaand aan de operatieve resection. Bij patiënten met een hersenmetastase kan de behandeling tot 44% van de gevallen veranderen. Perioperatieve chemotherapie dient overwogen te worden bij curatieve intent cases; een operatieve resectie dient te geschieden met oncologische principes; een minimale D1-resectie door een ervaren chirurg met een doel van 16 of meer lymfklieren moet worden uitgevoerd. x. Mismatchreparatie (MMR) of microsatellite instabiliteit (MSI) moet worden overwogen voor curatieve intent cases. Retrospectuele analyses, en een individuele patiëntenmeta-analyse van 1156 patiënten uit 4 randomized trials (MAGIC, CLASSIC, ARTIST, en ITACA-S), geïdentificeerde 121 (7.8%) patiënten die MSI-hoog waren. MSI-hoge patiënten hadden betere 5 jaar DFS (71.8 vs 52.3%, HR 1.88, 95% CI 1.28-2.76, p<0.01) en OS (77.5 vs 59.3%, HR 1.78, 95% CI 1.17-2.73, p0.000) en leken geen baat te hebben bij chemotherapie met 5 jaar DFS 70 vs 77% HR, 1,27; 95% CI, 0,53 tot en met 3.04) en de 5 jaar OS was 75% versus 83% (HR, 1,50; 95% CI, 0,55 tot en met 4,12); 2 MMR-status kan invloed hebben op besluiten met betrekking tot adjuvan en neoadjuvante chemotherapie voor maagkanker. FLOT. Een retrotroval review van 101 patiënten, waaronder 5 MSI-H-patiënten behandeld met FLOT, toonde een relatief slechte enzymatische respons op neoadjuvante therapie aan, maar een significant hogere totale overleving voor MSI-H versus MSS-tumoren. 3 Gezien de beperkte gegevens die beschikbaar zijn met behulp van het FLOT-regime, is de toepasbaarheid van het gebruik van MSI-tests minder duidelijk. In dit geval is de tumor ingedeeld als T3. Als de perforatie van het viscaal peritonum over de maagligamenten of de maagligamenten gaat, moet de tumor worden ingedeeld als T4 De aangrenzende structuren van de maag omvatten de milt, de omgekeerde lever, de lever, de huid, de lever, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag, de maag. Het middenrif, de pancreas, de buikwand, de bijnier, de nieren, de dunne darm en het retrotroritoneum. Er is een complete endoscopische en radiologische evaluatie nodig om het multidisciplinaire team in staat te stellen het optimale beheersplan vast te stellen. II. Esophagogastroduodescopy helpt om een onderscheid te maken tussen maagkanker die zich uitbreidt tot slokdarmkanker en een slokdarmkanker die zich uitbreidt tot maagkanker. Het krijgt ook een biopsie van de intraaluminale massa ter bevestiging van de histologische diagnose. xi. Vroege betrokkenheid met een geregistreerde diëtist, ervaren met maagkanker wordt aanbevolen om de unieke voedingsbehoeften van deze patiëntenpopulatie te ondersteunen, met name in de instelling van operaties en/of significant > 10% gewichtsverlies. Zie hier het overzicht van de behandelingsstroom: fase Ia i. Voer een operatieve resectie uit met oncologische principes (minimaal D1-resectie door een ervaren chirurg met een doel van 16 of meer lymfklieren). II. Geen lokale of systematische adjudanttherapie is geïndiceerd. Stage Ib-IIIc i. Chirurgie dient te worden uitgevoerd met oncologische principes (minimale D1-resectie door een ervaren chirurg met een doel van 16 of meer lymfklieren onderzocht). i. In vergelijking met operaties alleen bij patiënten met een goede prestatiestatus (ECOG ≤1) en T2-4N0-3M0 adenocarcinoom van het distale derde deel van de slokdarm, gastro-oesofageale kruising, of maag, verbetert perioperatieve chemotherapie de vijfjarige progressievrije (HR 0,66, CI95% 0,53-0,81, p < 0,001) en de totale overleving (van 23,0% tot 36,3%, HR 0,74, CI95% 0,59-0,93, p = 0,008) 14 ii. Evenzo is perioperatieve Cisplatine + Voor patiënten die een centrale lijn verliezen, gebaseerd op extrapolatie uit het ST03-onderzoek, zou 16 ECX een redelijke optie zijn. Er dient overwogen te worden in plaats van infuus- 5-fluorouracil voor de capecitabinecomponent bij patiënten met een verminderde maagzuurproductie (b.v. post gastrectomy, protonpompremmer) Volgens het CRITICS-onderzoek is er bij patiënten die preoperatieve chemotherapie hebben ondergaan geen bewijs dat verdere intensivering van de postoperatieve behandeling met chemostraling enig voordeel heeft. 4 Preferred FLOT bleek hoger te zijn dan ECF/ECX in voorlopige rapporten van de FLOT4 - AIO - fase III-studie in termen van mediane totale overleving (50 maanden vs. 35 maanden, HR: 0,77, p=0,02) en progressievrije overleving (30 maanden vs. 18 maanden, HR: 0,75 - p=0,004) en dient daarom beschouwd te worden als standaardbehandeling. 12 i. Voor patiënten die een peri-operatieve chemotherapie ondergaan, moet Propreferred FLOT worden overwogen, aangezien neutropenie graad 3-4 in een hoger tempo dan ECF/ECX voorkomt. # Alternatieve protocollen (ECX/ECF/MAGIC): voor patiënten die niet in aanmerking komen voor F(((() Voor patiënten die niet geschikt zijn voor peri-operatieve chemotherapie: Adjuvante chemische straling: 5 i.Leucovorin gevolgd door 5 Fluorruacil gecombineerd met radiotherapie. 6 Verbetert de vijfjarige recidiefvrije overleving van 22% tot 40% (HR 1.51, CI95% 1.25-1,83, p < 0,001) en de totale overleving over vijf jaar van 26% tot 40% (HR 1.32, CI95% 1.10-1,60, p = 0,0046) in vergelijking met alleen operaties. Stage IV (Eerste lijn) i. Pallatieve manoeuvres voor het handhaven en/of verbeteren van de kwaliteit van leven zijn geïndiceerd (b.v.: stentplaatsing of radiotherapie ter verlichting van dysfagie, pijn, obstructie of bloeden). psychosociale oncologie. 45 Bij patiënten die geen pre-operatieve chemotherapie hebben ondergaan, zijn de behandelingsopties inclusief adjuvante chemostraling of chemotherapie.De beslissing tussen de twee benaderingen komt ten goede aan multidisciplinaire discussies. i. Een netwerkmeta-analyse van de systemische therapie voor gevorderde maagkanker toonde aan dat anthracycline triletchemotherapie en docetaxel, cisplatine, fluorouracil (5FU) triolen geen voordeel lieten zien ten opzichte van fluoropyrimidine (FP: 5-fluorouracil (5FU) of capecitabine) doublets voor algehele overleving (OS) of progressievrije overleving (PFS) en verhoogde toxiciteit werd waargenomen. 19 ii. Een fluoropyrimidine doublet met oxaliplatine of irinotecan verbeterde significant de totale overleving vergeleken met een fluoropyrimidine plus cisplatine (voor een fluoropyrimidine plus irinotecan, de HR voor de dood was 0,85, 95% CI 0,71-0.99; voor een fluoropyrimidine plus oxaliplatine, de HR was 0,83, 95% CI 0,71-0.98). Een meta-analyse van het REAL-2-onderzoek en twee randomized phase II-onderzoeken - Nivolumab is Health Canada goedgekeurd, maar niet gefinancierd in Alberta voor deze indicatie. Latere lijnen van behandeling waarin oxaliplatine werd vergeleken met regimes op basis van cisplatine, toonden aan dat oxaliplatine geassocieerd werd met significante verbeteringen in PFS (HR 0,88, 95% CI 0,80-0,98) en totale overleving (HR for death 0,88, 95% CI 0,78-0,99) en met minder neutropenie, bloedarmoede, alopecia en trombo-embolische voorvallen, maar met meer neurotoxiciteit en diarrhae. FOLFIRI i. Een geschikt eerste- of tweedelijnsregime voor patiënten met een ECOG van 0-2: Iranotecan (180 mg/m2 IV meer dan negentig minuten) en Leucovorin (400 mg/m2 IV meer dan twee uur) gevolgd door 5400 mg/m2 25 De dosering en duur van Capecitabine in de ECX-arm (oraal Capecitabine 1g/m2 tweemaal per dag van dag 2 tot dag 15 elke 3 weken) was verschillend van die in het REAL-2-onderzoek. III. FOLFIRI gevolgd door ECX was echter beter dan de omgekeerde strategie voor het primaire eindpunt van het falen van de behandeling (5,08 maanden versus 4,24 maanden, HR 0,77, CI95% 0,63-0,83, p = 0,008), OS (9.5 maanden versus 9,7 maanden; p=0,95) en PFS (5.3 maanden versus 5,8 maanden; p=0,96) waren vergelijkbaar tussen de twee sequenties. iv. patiënten die eerste lijn ECX kregen, hadden hogere toxiciteiten van graad 3/4, vooral hematologische waarden. i. In de ATTRACTION-studie 4 werden 41 patiënten in Japan, Korea of Taiwan met chemotherapie (SOX of CapeOx) naar nivolumab of placebo gerandiceerd. In dit onderzoek met twee primaire eindpunten hadden de patiënten met nivolumab + chemotherapie een verbeterde progressievrije overleving (mediane PFS 10,45 maanden versus 8,34 maanden met alleen chemotherapie (HR: 0,68, 95%CI: 0,51-0.90, p<0.0001), maar er was geen verbetering in algehele overleving. Het onderzoek met Checkmate 649 was een internationaal onderzoek (met inbegrip van papulaties uit Azië, Noord-Amerika en de rest van de wereld) dat patiënten naar nivolumab randomiseerde met chemotherapie (Nivolumab + XELOX of Nivolumab + FOLFOX) of alleen met chemotherapie (XELOX of FOLFOX). Dit onderzoek toonde een statistisch significante verbetering aan van de totale overleving bij patiënten met de toevoeging van nivolumab in de PD-L1 CPS≥5 (mediane OS 14,4 maanden versus 11,1 maanden in de alleen al chemotherapie-arm; HR: 0,71, 95%CI: 0,59/0.86, p<0.0001). Bovendien werd het OS-voordeel ook gezien in de secundaire eindpunten die patiënten analyseerden met PD-L1 CPS≥1 evenals bij alle willekeurige patiënten. 43 Palliatieve II. Oxaliplatine is het gewenste platinum omdat het het risico op overlijden vermindert (HR 0,88, CI95% 0,78-0,99, p = 0,04), progressie (HR 0,88, CI95% 0,80-0,98, p = 0,02) en trombo-embolie. 23,27 HER2 Positief: i. HER2 overexpressie kan aangetoond worden bij 16% van de maagkankers. De toevoeging van trastuzumab aan Cisplatine plus ofwel Capecitabine ofwel 5-fluoroamine werd geassocieerd met een superieure progressievrije (6.7 maanden versus 5,5 maanden, HR 0,71, CI95% 0,59/0,85, p = 0,0002) en totale overleving (13,8 maanden versus 11,14 maanden, HR 0,74, CI95% 0,60-0.91, p = 0,0046). 28 Bij een pre- Bij de bijgewerkte overlevingsanalyse was de mediane totale overleving van de toevoeging van trastuzumab 13,1 maanden vergeleken met 11,7 maanden voor de groep met alleen chemotherapie (HR 0,80, CI95% 0,67-0,91). In de bijgewerkte vooraf geplande analyse lieten alleen de patiënten in de IHC3+-subgroep een statistisch significant overlevingsvoordeel zien (18,0 maanden vs 13,2 maanden, HR 0,66 (CI95% 0,55-0,87)). Bij patiënten met een contra-indicatie voor een combinatie platinum/fluoropyrimidine, of FOLFIRI, kan het volgende regime worden beschouwd als een alternatief, maar heeft het niet hetzelfde voordeel voor de overleving: a. ELF 29 Stage IV (Tweede lijn) Systemische combinatietherapie: i. Bij patiënten met een behouden prestatiestatus, zijn bescheiden voordelen bereikt met tweedelijnschemotherapie. Voor patiënten die fit genoeg zijn, dient combinatietherapie overwogen te worden. Het is onduidelijk of de toevoeging van 5-fluouracil aan irinotecan een bijkomend voordeel oplevert en overweging kan bestaan uit één enkel middel irinotecan (zie hieronder). c. Een combinatie van fluoropyrimidine/platine zoals FOLFOX of CAPOX kan in de tweede regel na FOLFIRI worden overwogen. 25 Terwijl combinaties zoals ECX, EOX, ECF of EGF meer direct bewijs hebben in deze setting, is het redelijk om de anthracycline in de tweede regel te laten vallen vanwege de toegevoegde toxiciteiten en het gebrek aan verhoogde werkzaamheid waargenomen in de eerste regelsetting. 19,25 a. Deze verbeterde algehele overleving vergeleken met de beste ondersteunende zorg (5.2 versus 3,8 maanden, multivariable HR 0,774, CI95% 0,605-0.991, p = 0,042) zonder verschil in levensverwachting na 6 weken. Bij patiënten met een ECOG 0-1-behandeling die 2 of meer lijnen van de systemische therapie hadden gekregen, vertoonde TAS-102 een verbetering van de mediane totale overleving tot 5,7 maanden vanaf 3,6 maanden, vergeleken met placebo (HR 0,69, CI95% 0,506-0,85, p = 0,00029, tweezijdige p(0.00058)). 37 c. Er werden hogere percentages van graad 3 of hoger waargenomen met TAS-102 in termen van neutropenie (n=114, 35=4%) en bloedarmoede (n=64, 19%), terwijl met placebo-abdominale pijn (n=15, 9%) en algemene verslechtering van de lichamelijke gezondheid (n=15, 9%) vaker werd waargenomen. Er werden geen verschillen gezien in de kwaliteit van leven tussen patiënten behandeld met TAS-102 en placebo. In vergelijking met de placebogroep (5.26 maanden versus 4,14 maanden, HR 0,63, 95%CI: 0,51-0.78, p<0.001). b. Nivolumab is momenteel niet beschikbaar op de lijst met geneesmiddelen voor Alberta CancerCare voor deze indicatie. c. De Alberta GI Tumor Group ondersteunt op dit moment het routinematige gebruik van nivolumab in deze situatie niet. Op dit moment kan het klinische voordeel niet opwegen tegen de toxiciteit. Elke cyclus duurt 14 dagen en bestaat uit 5-FU 2600 mg/m2 (24 uur) dag 1 en leucovorine 200 mg/m2 (2 uur), dag 1 en oxaliplatine 85 mg/m2 (2 uur) dag 1 en docetaxel 50 mg/m2 (1 uur) elke 2 weken. Perioperatieve ECX/ECF/MAGIC 3 cyclussen voorafgaand aan de operatie, met nog eens 3 cyclussen na de operatie. Perioperatieve cyclussen van Epirubicine 50 mg/m2 en Cisplatine 60 mg/m2 IV op dag 1 plus een continue IV-infusie van 5-fluoroamine 200 mg/m2/dag gedurende eenentwintig dagen. Perioperatieve Cisplatine + fluoroamine 6 vier weken perioperatieve cyclussen van Cisplatine 100 mg/m2 IV op dag 1 plus 5-fluoroamine 800 mg/m2/dag gedurende vijf dagen Adjuvant Leucovorine + 5-fluoroamine + RT-urine + RT-urine + RT-urine Vier weken durende cyclussen waarbij Leucovorin (20 mg/m2 IV) gevolgd door 5-fluorouracil (425 mg/m2 IV) dagelijks wordt toegediend op de eerste vijf opeenvolgende dagen van de cyclus één, vier en vijf. Tijdens de cyclus twee en drie wordt radiotherapie toegediend op weekdagen voor vijfentwintig fracties (180 cGy per fractie). Leucovorin (20 mg/m2 IV) gevolgd door 5-fluorouracil (400 mg/m2 IV) wordt dagelijks toegediend op de eerste vier en laatste drie dagen van de radiotherapie (zie grid hieronder). Adjuvant Leucovorin + 5-fluorouracil (de Gramont) Negen cycli van Leucovorin 100 mg/m2 IV gedurende 2 uur op de dagen 1-2 en 5-fluorouracil 400 mg/m2 gevolgd door dagelijks een infuus van 22 uur van 600 mg/m2 elke 14 dagen. Zes cyclussen van de Capecitabine 1.000 mg/m2 tweemaal per dag op dag 1 tot 14 en Cisplatine 60 mg/m2 op dag 1 elke 3 weken Adjuvante Capecitabine + Oxaliplatine (CLASSIC) Acht cyclussen van Capecitabine 1.000 mg/m2 tweemaal per dag op dag 1 tot 14 en Oxaliplatine 130 mg/m2 op dag 1 elke 3 weken Adjuvante Capecitabine + Cisplatine + RT (ARTIST) Twee cyclussen van Capecitabine/Cisplatine gevolgd door 45-Gy-chemo Nivolumab (360 mg eenmaal per 3 weken) plus CapeOX (capecitabine, 1000 mg/m2 tweemaal per dag oraal gedurende 14 dagen gevolgd door 7 dagen; oxaliplatine, 130 mg/m2 intraveneus op dag 1 elke 3 weken) Nivolumab + XELOX (Checkmate 649) Nivolumab 360 mg IV + XELOX (intraveneus oxaliplatine 130 mg/m(2) (dag 1) gevolgd door oraal capecitabine 1000 mg/m(2) tweemaal per dag (dag 1, avond, tot dag 15, ochtend)q 3 wekelijkse Nivolumab + FOLFOX (Checkmate 649) Nivolumab 240 mg + FOLFOX (OXaliplatine 85 mg/m2 IV infuus op dag 1 en vervolgens leukovorin 400 mg/m2 IV infuus, plus 5-FU 400 mg/m2 IV bolus op dag 1, dan 1200 mg/m2/dag voor 2 d (totaal 2400 mg/m2 boven 46-48 h) q2 wekelijkse EC/m2 Cisplatine (60 mg/m2 IV gedurende één uur) wordt toegediend op dag één, en Trastuzumab (Initial loading dose 8 mg/kg i.v. infuus op dag 1 van de cyclus, gevolgd door 6 mg/kg i.v. infuus elke 3 weken tot progressie van de ziekte) wordt toegevoegd aan zes driewekelijkse cyclussen Cisplatine 80 mg/m2 IV op dag één plus Capecitabine 1.000 mg/m2 po BID voor 14 dagen Trastuzumab + Cisplatine + 5-fluorochromucine (ToGA) Trastuzumab (Initial loading dose 8 mg/kg i.v. infuus op dag 1 van de cyclus, gevolgd door 6 mg/kg i.v. infuus elke 3 weken tot aan progressie van de ziekte) toegevoegd aan zes driewekelijkse cyclussen Cisplatine 80 mg/m2 IV op dag één en 5 In het fase III-KYNOTE-062-onderzoek werden 763 patiënten met niet eerder behandelde patiënten met een gevorderde maag- of GE-verbinding adenocarcinoom met een CPS > 1 naar pembrolizumab, chemotherapie (cisplatine plus een fluoropyrimidine) of gecombineerde therapie gerandomiseerd. Pembrolizumab was niet inferieur voor alleen de totale overleving van alleen chemotherapie. In een verkennende analyse van patiënten met een CPS > 10 was er een klinische betekenisvolle verbetering in de mediane algehele overleving met pembrolizumab in vergelijking met alleen chemotherapie (17,4 vs 10,8 maanden, HR 0,69, 95% CI 0,49/0.97). Pembrolizumab wordt momenteel niet gefinancierd. Nivolumab (3 mg/kg IV eenmaal per week) FOLFIRI Irinotecan (180 mg/m2 IV meer dan 90 minuten) gelijktijdig met folinezuur (400 mg/m2 IV meer dan 120 minuten) gevolgd door fluorouracil (400-500 mg/m2 IV bolus) gevolgd door fluorouracil (2400-3000 mg/m2 intraveneuze infuus gedurende 46 uur) FOLFOX FOLFOX (oxaliplatine 85 mg/m2 IV infuus op dag 1, vervolgens leucovorin 400 mg/m2 IV infuus, plus 5-FU 400 mg/m2 IV bolus op dag 1, vervolgens 1200 mg/m2/dag voor 2 d (total 2400 mg/m2 meer dan 46-48 h) Deze richtlijn is herzien en goedgekeurd door het Alberta GI Tumor Team. De leden van dit team zijn o.a. operatieve oncologen, stralingsoncologen, medische oncologen, gastro-enterologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Het bewijsmateriaal is geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Tumor Teams, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een kennismanagementdeskundige van de guideline resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces, is te vinden in het Guideline Resource Unit Handboek. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2010.
3,551
2,800
1b0dae328cadb00b6ec1c3d98e6af9f49c6247e3
cma
Een geconsolideerde zoekstrategie (voor volwassenen, kinderen en zwangere vrouwen) werd ontwikkeld door het wijzigen en updaten van de PCO (bevolking, interventie, vergelijking en resultaten) vragen die gebruikt werden voor de CPG van 2018 (hoofdstukken 9, 34,35,36). Een systematische zoektocht naar de literatuur voor relevante artikelen gepubliceerd van 1 november tot 28 oktober 2020 werd uitgevoerd door de gezondheidswetenschappelijke bibliothecarissen van het McMaster Evidence Review and Synthesis Team (MERST). Het MerST-team heeft alle relevante citaten op titel, abstracte en full-text-niveaus onderzocht. De relevante citaten werden door een methodeoloog van MRST kritisch beoordeeld. Alle MERST-personeel (librarianen en methodieken) waren zonder financieel of intellectueel conflict. De volledige tekstcitaten en kritische beoordelingsverslagen werden voorgelegd aan de deskundigengroep. De leden van de deskundigenwerkgroep werden geselecteerd door het CPG-stuurcomité met als doel de vertegenwoordiging van uiteenlopende perspectieven (kruisende disciplines, academische en gemeenschapsinstellingen), passende inhoud en methodologische expertise, waarbij het potentieel van financieel conflict zoveel mogelijk wordt beperkt. een formeel beleid heeft voor het beheer van belangenverstrengeling binnen het CPG-stuurcomité. Canadian Journal of Diabetes j o u r n a l h o m e p a g e: w w w. c a n a d ia n j o u r n a f d i a b e e s. c o m 1499-2671/Ö 2021 Canadese Diabetes Association. De Canadese Diabetes Association is de geregistreerde eigenaar van de naam Diabetes Canada.# Introductie De Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada (CPG) is voor het laatst gepubliceerd in 2018 (1). Snelle introductie van nieuwe bewakingstechnieken door mensen met diabetes en onzekerheid onder gezondheidswerkers heeft geleid tot een herziening van bewijsmateriaal sinds onze eerdere aanbevelingen voor "Monitoring Glycic Control" (2). De werkgroep van deskundigen heeft de citaties onderzocht, het bewijsmateriaal beoordeeld, de herziene aanbevelingen opgesteld en het oorspronkelijke ontwerp van het preambuledocument opgesteld ter begeleiding van de herziene aanbevelingen. Voor deze actualisering heeft het CPG-stuurcomité de genoemde bewijzen onafhankelijk onderzocht en voorstellen gedaan voor herzieningen van de ontwerpaanbevelingen en de tekst.De indeling van de aanbevelingen werd onafhankelijk herzien door de covoorzitter van de onafhankelijke Methods Review Co-voorzitter (D.R.). De definitieve aanbevelingen werden unaniem goedgekeurd door het CPG-stuurcomité. De controle van de glucosespiegel blijft een hoeksteen van het beheer van de diabetesziekte, waardoor mensen die met suikerziekte en hun zorgverleners leven, in staat blijven om de glycemische toestand en de negatieve effecten te beoordelen en om de effectiviteit van de glucose verlagende therapieën te bepalen. Het testen van de glyceringshemoglobine (A1C) blijft de primaire modaliteit om ervoor te zorgen dat de glycemische doelen worden bereikt en de aanbevolen frequentie van de tests blijft onveranderd. A1C is echter een maatstaf voor chronische glycemische waarden gedurende maanden en geeft geen informatie die onmiddellijke/korte termijnbeslissingen kan geven. Om de glucosespiegel in real time te meten, bestaan er momenteel verschillende modaliteiten en worden nieuwe technologieën bestudeerd. Om dit groeiende gebied aan te pakken, wordt de terminologie beschreven die gebruikt wordt om de verschillende modaliteiten te beschrijven die aangepast moeten worden om toekomstige groei mogelijk te maken en is bijgewerkt in tabel 1. Om de consistentie met de andere hoofdstukken van de CPG van het jaar 2018 te handhaven, is de taal binnen de aanbevelingen zodanig gewijzigd dat interventies die worden ondersteund door graad A, niveau 1-bewijzen, en die op basis van klinische ervaring worden bevestigd, nu worden geschreven als "moeten worden gebruikt" in plaats van de vorige taal van "kunnen worden aangeboden". De populatie, de interventie en de verwachte resultaten worden duidelijk aangegeven in elke aanbeveling en de actietaal moet het vertrouwen in het verstrekte bewijsmateriaal weerspiegelen. Voor mensen met type 1 diabetes die gebruik maken van basale-bolus-injectietherapie of continu-subcutane-insuline-infusie (CSII) is aangetoond dat rtCGM de A1C (4e9) vermindert en de glucose-injectie (TIR) (5.7,810) verhoogt, terwijl tegelijkertijd de duur en de incidentie van hypoglykemie (5.7e11) bij volwassenen en kinderen worden verminderd. Deze glycemische voordelen van rtCGM zijn aangetoond in onderzoeken waarbij volwassenen en kinderen met A1C worden gerekruteerd op doel (<7,5%) (6) of boven doel (4e6,9) en in studies met volwassenen op of boven doel (8). Naast het verminderen van de biochemische (d.w.z. niet noodzakelijkerwijs symptomatische) hypoglykemie, rtCGM is aangetoond dat ze de episodes van ernstige hypoglykemie bij volwassenen met een voorgeschiedenis van ernstige hypoglykemie of een verminderd bewustzijn van hypoglykemie bij gebruik van meervoudige dagelijkse injectie (MDI) (11) te verminderen. Het gebruik van isCGM bleek gunstig te zijn voor mensen die met type 1 of type 2 diabetes leven met behulp van een insulinetherapie om de tijd die zij doorgebracht hebben in hypoglykemie (15e17) Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met isCGM vergeleken met capillaire bloedglucosetests (CBG) in type 1 en type 2 diabetes, hebben geen consistent bewijs geleverd van verschillen in A1C (18). Bij een recente evaluatie van de gezondheidstechnologie is echter aangetoond dat andere glucoseparameters verbeterd zijn. Vergeleken met CBG-tests, gebruikten mensen gemiddeld 1 uur meer glucosebereik in het doelgebied (95% betrouwbaarheidsinterval 0,41e 1,59 en 22 minuten minder in een hoge glucosebereik (95% CI 0/00.69 tot 0/00.05) per dag en minder glucosevariabiliteit in het geval van type 1 diabetes (19). Een meta-regressie, waaronder klinische onderzoeken en observationele studies (die onderworpen zijn aan een aantal afwijkingen) in type 1 en type 2 diabetes, zou de A1C met 0,55% kunnen verminderen, waarbij de A1C-verlaging gelijk is aan de A1C (20). Bij elke vorm van controle van de glucosespiegel is het mogelijk dat de controle op zichzelf de glucosespiegel niet verbetert, maar dat de gebruiker en de provider in staat worden gesteld maatregelen te nemen om de glucosespiegel te beïnvloeden die ten grondslag ligt aan het belang van zelfmanagementonderwijs voor de diabetes (zie verderop). Voor mensen met type 2 diabetes die gebruik maken van basale-bolus-injectietherapie, bleek uit een willekeurig gecontroleerde studie van 158 patiënten dat het gebruik van rtCGM A1C in grotere mate dan de gebruikelijke zorg heeft verminderd, waarbij meer tijd in het doelbereik werd doorgebracht en minder tijd boven het bereik werd doorgebracht op 24 weken (14). Daarom wordt nu aanbevolen om rtCGM te gebruiken voor het verbeteren van de glycemische waarden bij patiënten met type 2 diabetes op basale-bolus-injectietherapie, met een herinnering dat succesvol gebruik van rtCGM afhankelijk is van de duur van het gebruik van rtCGM, samen met het belang om het te laten werken met gestructureerde onderwijs- en therapeutische programma's (zie hoofdstuk Importantie van Diabetes Zelfbeheer Onderwijs). Twee studies hebben rtCGM direct vergeleken met isCGM bij volwassenen met type 1 diabetes. rtCGM-gebruikers brachten meer TIR en minder tijd onder het bereik (TBR) door dan isCGM-gebruikers in een 5 weken durende randomisatiestudie bij volwassenen met een normaal bewustzijn van hypoglykemie met MDI of CSII (21). In een 8 weken durende studie van personen met een verminderde bewustzijn van, of recente ernstige hypoglykemie met MDI, rtCGM werd de tijd in hypoglykemie en angst voor hypoglykemie verminderd, wat niet werd gezien met isCGM (22). De superioriteit van rtCGM ter bescherming tegen hypoglykemie in deze populatie met een hoog risico, werd ondersteund in de verlengingsfase van dit onderzoek, waarbij de overgang naar rtCGM gepaard ging met een significante reductie in TB in patiënten die oorspronkelijk werden gerandiceerd tot isCGM (23). Een pragmatische, open-label 12 maanden durende studie van het gebruik van gemaskerde CGM elke 3 maanden, gedurende 5 tot 14 dagen voor hun klinische bezoek, vergeleken met de gebruikelijke klinische zorg onder patiënten met type 2-diabetes in de algemene praktijk, toonde geen verschil aan in het primaire eindpunt van A1C na 12 maanden (24), maar er was een toename in TIR na 12 maanden en een daling van A1C na 6 maanden. Op dezelfde manier toonde een willekeurige studie van 148 patiënten die behandeld werden met type 2-diabetes met insuline de effecten van gemaskerde CGM en gebruikelijke zorg met CBG-tests in primaire en secundaire zorginstellingen en toonde geen verschil aan in het primaire eindpunt van TIR, maar vertoonde een sterkere reductie van A1C bij patiënten die behandeld werden met A1C zonder toename van hypoglykemie (25). Gezien de tegenstrijdige gegevens over de effecten van het gebruik van gemaskerde CGM kan op dit moment geen aanbeveling worden gedaan. In een onderzoek naar de prestaties van rtCGM (Dexcom G6) bij 32 zwangere vrouwen met diabetes (type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes) op de slijtplaatsen van de sensoren, was de nauwkeurigheid van rtCGM aanvaardbaar (het totale gemiddelde relatieve verschil was 103%) in vergelijking met veneuze glucosemaatregelen, die werden genomen in een periode van 6 uur waarin de deelnemers vrij mochten eten. rtCGM bleek ook aanvaardbaar nauwkeurig te zijn in het hypoglycemisch bereik (<3.8 mmol/l), met een gemiddeld absolute verschil van 0,5 mmol/l tussen 3-3.8 mmol/l en 0,35 mmol/l bij glucoseconcentraties van 2,2-3.0 mmol/l. Bij vergelijking met verschillende plaatsen, bleek de onderste bovenarm het meest nauwkeurig te zijn, met een MARD van 8,5%, gevolgd door de bil (11.5%) en de buik (11.5%) (26). Naast CBG-tests of CBG-tests alleen (28) brachten zwangere rtCGM-gebruikers meer tijd door in het doelbereik van 3,5 tot 7,8 mmol/l (68% vs 61%, p1⁄40.0034) en minder tijd boven het bereik(7,8 mmol/l) (27% vs 32%, p1⁄40-0279) dan zwangere deelnemers die alleen CBG-tests gebruikten, met vergelijkbare ernstige hypoglycemische episodes en tijd besteedden aan hypoglykemie. Er werd geen enkel voordeel waargenomen voor vrouwen die zwanger wilden worden (28), een model van budgettaire impact, waarbij de National Health Service in Engeland werd gebruikt, geschat op de totale kosten van zwangerschap en bevalling bij vrouwen met type 1-diabetes met CBG-tests met of zonder rtCGM. De potentiële jaarlijkse kostenbesparing van het gebruik van rtCGM werd geschat op ongeveer 9,5 miljoen £, waarbij de voornaamste chauffeur minder behoefte had aan NICU en een kortere verblijfsduur in NICU (29). Deze gegevens ondersteunen samen de actualisering van de aanbeveling dat rtCGM gebruikt moet worden bij vrouwen met type 1-diabetes tijdens de zwangerschap om de bloedglucosespiegel te verhogen en het risico voor baby's, neonatale hypoglykemieën en nicU-toelatingen > 24 uur. In een observationele cohortstudie van 186 vrouwen met type 1 diabetes die zwangere vrouwen met type 1 diabetes bezochten in Zweden geen willekeurige studies met isCGM bij zwangere vrouwen met type 1 of type 2 diabetes, was TIR (3,5 tot 7,8 mmol/l) vergelijkbaar in de 2 groepen, hoewel de tijd die besteed werd aan hypoglykemie hoger was in de isCGM-groep. De resultaten van zwangerschap werden geassocieerd met de CGM-metrics en de incidentie van LGA was vergelijkbaar in de 2 groepen (52% rtCGM vs 53% isCGM) (30). rtCGM of isCGM voor glycemische of foetale resultaten is nog niet onderzocht bij zwangere vrouwen met type 2-diabetes. Het gebruik van isCGM bij zwangere vrouwen met diabetes is eveneens onderzocht op nauwkeurigheid en veiligheid. In een onderzoek onder 74 zwangere vrouwen met type 1, type 2 of zwangerschapsdiabetes bleek CGM een goede overeenkomst te hebben met CBG (Global MARD 11,8%), met een hoge mate van gebruikerstevredenheid (27). In een gerandomiseerde studie van 293 vrouwen met nieuw gediagnosticeerde zwangerschapsdiabetes (31) worden zowel nuchtere als postprandiale tests aanbevolen om de behandeling te begeleiden om de foetusresultaten te verbeteren (32). In een gerandomiseerd onderzoek met 293 vrouwen met nieuw gediagnosticeerde zwangerschapsdiabetes, na 1 week dagelijkse CBG-tests (4 maal per dag: vasten en 2 uur postprandiale patiënten), werden vrouwen die niet hoefden te worden behandeld met geneesmiddelen (4 maal per dag), ofwel dagelijks ofwel om de dag (33) de alternatieve behandelingswijze was non-inferieur voor geboortegewicht en er waren geen verschillen in de behoefte aan medische behandeling, zwangerschapsleeftijd, LGA- of pre-eclampsie. Bij kinderen en jongeren met type 1 diabetes werd een frequente CBG-test (4 of meer tests per dag) geassocieerd met een lagere A1C (34,35). Bij jongeren met type 2 diabetes op anti-insuline-antihyperglykemietherapie of -insuline werd een lage frequentie van CBG-tests geassocieerd met een hogere A1C (36). rtCGM Twee van de drie gecontroleerde onderzoeken, waarbij kinderen vanaf 6 jaar werden betrokken, waarbij rtCGM-tests werden vergeleken met CBG-tests, lieten een lagere A1C-test en minder TB-tests zien bij zowel volwassenen als kinderen (7,9), maar dit werd niet gezien bij kinderen in het andere onderzoek, dat zeer weinig gebruik maakte van rtCGM en onvoldoende was om verschillen in hypoglykemie op te sporen (37). Een ander onderzoek onder jongere kinderen (leeftijd 4 tot 10 jaar) toonde geen verandering of verschillen in A1C- of CGM-parameters tussen groepen aan, hoewel het gebruik van rtCGM geassocieerd werd met een hoge mate van ouderlijke tevredenheid met rtCGM (40). Deze bevindingen onderstrepen een angst voor hypoglykemie, die weerspiegeld wordt in conservatievere aanbevolen glucosedoelstellingen. In randomized gecontroleerde studies (37,40) en observational studies (41,42) van rtCGM, de percentages van ernstige hypoglykemie waren laag, waardoor het moeilijk was om het effect van rtCGM op de mate van ernstige hypoglykemie te beoordelen. Een open-label-onderzoek naar isCGM bij 76 kinderen van 4 tot 17 jaar met type 1 diabetes met behulp van CSII of MDI toonde lagere A1C en meer TIR aan, zonder verandering in TB (die laag was bij aanvang) (43). Een randomisering van isCGM bij jongeren (leeftijd 13 tot 20 jaar) met A1C >9% bij aanvang toonde geen voordeel aan om A1C te verlagen, maar werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van bloedglucosebewaking en een grotere tevredenheid over de behandeling (44). Van CBG-tests naar isCGM werd bij kinderen en jongeren met diabetes type 1 geassocieerd met een vermindering van ernstige hypoglykemie, maar geen reductie in A1C in een Belgische observationele studie (45). geassocieerd met een gemiddelde reductie van A1C van 0,54% in de kindersubgroep (20). Sinds het jaar 2018 zijn er geen nieuwe randomized studies of cohort studies met rtCGM of isCGM bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes meer studies nodig om de voordelen van rtCGM te beoordelen of isCGM bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes. # Glucose Monitoring bij kinderen en volwassenen Met Diabetes is CBG-tests isCGM/hypoglykemie bij kinderen met type 1 diabetes Het vermijden van ernstige hypoglykemie bij kinderen is van bijzonder belang voor gezinnen en providers. Veiligheid is een primaire zorg in de opzet van het onderzoek en gelukkig is ernstige hypoglykemie tijdens klinische studies een zeldzame gebeurtenis en daarom moeilijk te bestuderen. Hoewel een definitieve verklaring over de effectiviteit van rtCGM voor het verminderen van ernstige hypoglykemie bij kinderen niet mogelijk is, zijn er opmerkingen over verminderingen van ernstige hypoglykemie bij volwassenen en minder TBR bij kinderen mogelijk. Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van rtCGM of isCGM bij kinderen en/of jongeren met type 2 diabetes. CGM kan worden aangeboden als alternatief voor CBG-tests, indien het individu de voorkeur geeft als onderdeel van opleiding, opleiding en ondersteuning in zelfmanagement. Bij continue opname van glucose-gegevens is het mogelijk glucosemetrics te genereren, met inbegrip van TIR, tijd boven bereik (TAR), TBR en glycemische variabiliteit (standaard afwijking of variatiecoëfficient), die samen met het ambulante glucose profiel kunnen worden samengevat (zie tabel 2) (47). Deze maatstaven bieden aanvullende aanvullende glycemische gegevens voor de bepaling van de bloedglucosespiegel en stellen potentiële interventiegebieden vast. Het belang van het zelfmanagementonderwijs voor de diabetes bij de introductie of toepassing van nieuwere glucosebewakingstechnieken is in de laatste studies duidelijk aangetoond: een gerandomiseerde gecontroleerde studietabel 2 glucosemetrics die kan worden afgeleid van continue glucosebewaking (47,48) en aanbevolen streefwaarden uit het International Consensus Report voor de meeste personen met type 1 of type 2 diabetes (met uitzondering van zwangerschap, kinderen/adolescenten en oudere/risicogroepen) (49) # glucosemetric Aanbevolen streefwaarden (voor de meeste personen met type 1 of type 2 diabetes) # Commentaren Glucose Management Indicator (GMI) Geschatte A1C-spiegel op basis van de gemiddelde glucosewaarden van CGM-waarden voor 14 of meer dagen 7,0% GMI kan verschillen van gemeten A1C, aangezien de glucosewaarden worden weerspiegeld tijdens de periode die wordt beoordeeld tijdens de CGM-interpretatie (laatste 14 dagen, laatste 30 dagen) Gerapporteerd als % variatiecoëfficient (CV) 1⁄4 Standard Deviation/Mean Glucose 36% Verlaagde %CV is geassocieerd met gereduceerde percentages hypoglykemietijd (TIR) % van waarden tussen 3,9 en 10,0 mmol/l > 70% 70% TIR komt overeen met een A1C van ongeveer 7,0%. Elke 10% TIR komt overeen met ongeveer 0,5% verandering in A1C-tijd beneden bereik (TBR) - Aanbevolen om CGM regelmatig te gebruiken(70% van een periode van 14 dagen). # tabel 3 Aanbevolen CGM-doelen voor oudere/hogere risicopersonen (met uitzondering van zwangerschap, kinderen/adolescenten) (49) Metrieke Older/High risk individus Comments Time In Range (TIR) % van waarden tussen 3,9 en 10,0 mmol/l > 50% TIR komt overeen met een A1C van ongeveer 8,0%. Bij oudere/risico-personen die gebruik maken van insuline of sulfonylureumderivaten, is het vermijden van hypoglykemie een prioriteit - tijd boven bereik (TAR) niveau 1: % van waarden 10,1 -13,9 mmol/l n/a Sommige glucosewaarden tussen 10.1 -13,9 mmol/l zijn aanvaardbaar. Minimalisatietijd hoger dan deze wordt aanbevolen niveau 2: % van waarden >13,9 mmol/l, <100% A1C, glycated hemoglobine; CGM, continue glucosecontrole. - Bij personen die geen gebruik maken van insuline- of sulfonylureumderivaten, kunnen CGM-waarden beneden 3,9 mmol/l geen indicatie geven van werkelijke of klinische significante hypoglykemie. Het gestructureerde programma was bedoeld om het inzicht en het gebruik van de beschikbare glucose-informatie door het individu te verbeteren om de diabetesbehandeling te optimaliseren. Het benadrukte de principes van isCGM, de analyse van glucose-waarden en -trends, de erkenning van glucosepatronen, de therapieaanpassingen op basis van deze glucosepatronen en de psychosociale effecten van isCGM. A.C. meldt adviezen en/of sprekende honoraria van Abbott, Astra Zeneca, Bausch, Bayer, Boehringer Ingelheim, Dexcom, Eisai, Eli Lilly, HLS Therapeutics, Insulet, Janssen, Medtronic, Merck, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi en Takeda, evenals klinische studies met toegepaste therapeutische middelen, Boehringer Ingelheim, en Sanofi. D.F. meldt fondsen van Novo Nordisk als onderdeel van een panel van deskundigen voor een willekeurig onderzoek, buiten het ingediende werk. R.S. rapporten raadplegen en/of sprekende honoraria van CCRN, ICEBM, Ensemble-IQ, PPME, MdBriefcase, Pear Healthcare, Antibody, Lifescan, Abbott, Novo Nordisk, Sanofi, HLS Therapeutics, Merck, Dexcom, Astra Zeneca, Lilly, Janssen en Amgen. www.prisma-statement.org. In het geval van een verminderde gevoeligheid voor hypoglykemie of een voorgeschiedenis van ernstige hypoglykemie, was het gestructureerde onderwijs op zich doeltreffend om het bewustzijn van hypoglykemie te herstellen en om de frequentie van ernstige hypoglykemie te verminderen, of er nu CBG-tests of rtCGM werden gebruikt (51) De studie kan de waarde van rtCGM hebben onderschat, die slechts 57% van de tijd werd gebruikt, en een groter gebruik van rtCGM werd geassocieerd met minder tijd in hypoglykemie (TBR) (51 zie Supp-tabel 6). In het Hypo-DE-onderzoek, waar de sensoren 90% van de tijd werden gebruikt, werd de incidentie en duur van hypoglykemie geassocieerd met rtCGM verminderd (11).
3,525
3,002
8f49bac88c3e2f9dc2465a1daa9bef39e52477cf
cma
Geen Op 11 maart 2020 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie COVID-19 verklaard, veroorzaakt door een nieuwe coronavirus, een pandemie, waarin bezorgdheid wordt geuit over de alarmerende verspreiding en ernst in de hele wereld.Het nieuwe coronavirus heeft sinds haar ontdekking in december een wereldwijde uitbraak van luchtweginfecties veroorzaakt. Hoewel het wetenschappelijk inzicht in de effecten van COVID-19 blijft groeien, is bekend dat de symptomen kunnen variëren van mild (bijvoorbeeld hoestkoorts) tot ernstig (bijvoorbeeld pneumonie, die ziekenhuisopname vereist). De situatie met betrekking tot COVID-19 blijft zich ontwikkelen in BC, Canada, en andere jurisdicties over de hele wereld. Federale en provinciale gezondheidsambtenaren hebben er bij mensen op aangedrongen om chronische geneesmiddelen te verkrijgen die een adequate toevoer van geneesmiddelen op recepten mogelijk maken.Het is van cruciaal belang dat zij de risico' s van de ziekte van COVID-19 kunnen verminderen, wat gepaard gaat met de destabiliserende werking van geneesmiddelen. Dit bulletin bevat richtsnoeren en overwegingen voor OAT-voorschrijvers en apothekers in BC om ervoor te zorgen dat patiënten toegang hebben tot de benodigde geneesmiddelen, terwijl de risico's van COVID-19 worden verminderd, tijdens deze buitengewone periode van tweedaagse situaties op het gebied van de volksgezondheid. Zie hier Algemene COVID-19 Preparedness Practices - Ontwikkelen van een noodplan met patiënten, in het geval dat zij niet op regelmatige wijze toegang krijgen tot al hun geneesmiddelen, met inbegrip van OAT - Ontwikkelen van rampenplannen voor potentiële personeelstekorten - Beschouw alternatieve mogelijkheden om essentiële geneesmiddelen te krijgen voor patiënten die zowel het aantal bezoeken aan patiënten verminderen (bijvoorbeeld verlenging van de voorgeschreven duur) als het bevorderen van fysieke verwijdering (bijvoorbeeld telemedicijnen) Dit kan ook zijn de verstrekking van geneesmiddelen voor geneesmiddelen voor apothekers (zie de richtlijnen voor apothekers beneden). Indien de verstrekking niet mogelijk is, dienen voorschrijvers en apothekers nauw samen te werken om ervoor te zorgen dat patiënten de juiste veiligheidsmaatregelen kunnen nemen - Ondersteuning van patiënten die tijdens deze pandemie gebruik kunnen blijven maken van alcohol en illegale geneesmiddelen. Voorschrijvers om te voorkomen dat cliënten zich zonder steun terugtrekken terwijl zij zich houden aan fysieke verwijderings- en zelfïsolatiemaatregelen Om de continuïteit van de zorg en de toegang tot geneesmiddelen te kunnen garanderen, moeten alle zorgverleners in de gezondheidszorg de volgende gedetailleerde informatie krijgen voor voorschrijvende artsen en apothekers. 1 Zie Klaire, 2019 voor een rapid micro-inducation protocol en richtsnoeren van de BC Pharmacy Association voor meer informatie en een langzamere micro-dosing protocol (de Berner methode); overwegen om de RACE-lijn te raadplegen indien aanvullende richtlijnen nodig zijn. Als het mogelijk is, en met een discussie over de risico's en voordelen voor de patiënt, over te gaan tot de behandeling met buprenorfine/naloxon-eerstelijnsbehandeling voor de behandeling van de aandoening van het gebruik van opioïden, kunnen patiënten een langere duur krijgen (een voordeel als ze zichzelf isoleren) en is er een verminderd risico op een overdosis en afwisseling - micro-inductie kan overwogen worden voor personen die overgaan van een andere OAT-behandeling naar buprenorfine/naloxon, om de noodzaak te vermijden voor een wash-outperiode en een matige terugtrekking die bereikt moet worden voorafgaand aan de introductie 1 - Indien dat in het geval van klinische toepassing is, moeten de voorschrijvers de doses in de blisterverpakking voorschrijven, indien beschikbaar, door dit op het recept voor te schrijven voor de geneesmiddelen die gebruikt moeten worden voor de behandeling metmodulus. Elke formulering van methadon (methadose, Metadol-D, Sandoz Methadon, of samengestelde methadon): Indien dat in klinische zin van toepassing is, moeten de voorschrijvers overwegen tijdelijk toe te staan dat de dosis bij voldoende stabiele patiënten wordt ingenomen, met inbegrip van langere opnamepauzes en minder persoonlijke benoemingen, waardoor ononderbroken toegang wordt verleend tot deze essentiële geneesmiddelen, die aanhoudende afgifte van morfine in de mond, met aanhoudende afgifte van orale morfine (SROM; Kadian): de voorschrijvers moeten tijdelijk een dosis voorschrijven, wanneer dat in klinische zin wenselijk is (bijvoorbeeld een stabiele patiënt met een veilige plaats om tot een week aan geneesmiddelen op te slaan) De exacte datum(s) van het vervoer dient te worden vermeld op het recept. De duur van de draagdoses moet worden geïndividualiseerd o Voor patiënten met symptomen of in afzondering, moet worden overwogen middelen te gebruiken waarmee patiënten veilig kunnen worden bezorgd voor dagelijkse getuigde doses of verhogingen om adequate geneesmiddelen te kunnen garanderen o Merk op dat de duur van het vervoer of de bevalling als onderdeel van de SIG kan worden geschreven voor een langere periode (bijvoorbeeld zeven dagen per week met de eerste dosis getuigen) - Bij het voorschrijven van een langere duur van de draagdoses moeten therapeuten de voordelen van een grotere afgifte met het risico van een overdosis, afleiding of risico voor huishoudelijk personeel afwegen. In elk geval is er sprake van een veilige opslag van geneesmiddelen. Een waarschuwing dat factureringscodes voor OAT in aanmerking komen voor telegezondheidsbezoeken en sommige kunnen in rekening worden gebracht wanneer ze worden overgedragen aan een verpleegkundige (zie OUD-factureringscodes voor meer informatie) - Tijdens de pandemie is het nu aanvaardbaar dat voorschrijvers recepten faxen, of mondelinge recepten voor gecontroleerde geneesmiddelen aan apothekers geven, en vervolgens (per postkoerier of op andere wijze) een hard copy van het oorspronkelijke duplicaat op een later tijdstip bezorgen. o apothekers toestaan recepten uit te breiden voor apothekers om recepten over te dragen aan andere apothekers, o Voorschrijvers die verbale orders geven (d.w.z. via de telefoon) om recepten bij te vullen, of apothekers toe te staan om recepten voor gecontroleerde stoffen af te geven aan thuisverblijven of andere plaatsen waar zij kunnen verblijven. Voor de dagelijkse inname (DWI) (bijvoorbeeld patiënten die te labiel worden geacht of patiënten die niet in staat zijn om een week lang veilig geneesmiddelen op te slaan) overwegen wij niet om "strooien" (d.w.z. het openen van de capsules en het bestrooien van geneesmiddelen) in het recept aan te bevelen. Geef dit duidelijk aan op het recept en communiceer met de apotheker indien nodig. Dit vermindert de tijd die patiënten in de apotheek doorbrengen en vermindert de behandeling van geneesmiddelen en de interactie met het personeel van de apotheker - Nota: Er is een potentieel tekort aan Kadian op dit moment. Meer informatie beschikbaar hier beschikbaar voor patiënten over injecteerbare haver (hydromorphon en diacetylmorphine), zie specifieke richtlijnen voor de behandeling met geneesmiddelen. De BCCSU zal alles in het werk doen om op de hoogte te blijven van mogelijke verstoringen in de distributieketen of andere factoren die de beschikbaarheid van geneesmiddelen kunnen beïnvloeden. De hierna genoemde opties zijn bedoeld om de bestaande, door de gezondheidsdienst geleide, behandelingsprogramma's met anti-aiders (iOAT) te ondersteunen, die gericht zijn op programma's die niet in staat zijn de normale werking voort te zetten. De klinieken die iOAT verstrekken, moeten ervoor zorgen dat relevante protocollen voor de volksgezondheid en de gezondheid en veiligheid op het werk van toepassing zijn in het kader van COVID-19. De klinieken kunnen rekening houden met de volgende geneesmiddelentransities die gericht zijn op het verminderen van het aantal patiëntenbezoeken per dag en ter ondersteuning van geïsoleerde patiënten: OPTIE 1: Transitionering van één of meerdere injectiedoses naar alleen oraal OAT - Als de patiënt een bestaande orale OAT-behandeling heeft, overwegen de dosering te verhogen om de verlaging van de iOAT-doses te compenseren - Als sommige, maar niet alle iOAT-doses te vervangen door mondelinge OAT-behandelingen, dan wel orale morfine (SROM) of methadon. - Gebruik de omzettingstabel om de equivalente dosis voor SROM en methadon o SROM vast te stellen kan de voorkeur verdienen vanwege het betere veiligheidsprofiel en een significant lagere variabiliteit in de vereiste dosering. Als de behandeling van alle doses wordt vervangen door orale OAT, op basis van de voorkeur van de patiënt en de beoordeling van de voorschrijvende arts, kan de overgang naar buprenorfine/naloxon worden beschouwd als de juiste dosering voor elke patiënt - Als alle doses worden vervangen door orale OAT, op basis van de voorkeur van de patiënt en de beoordeling van de voorschrijvende arts, kan de overgang naar buprenorfine/naloxon worden beschouwd als de aanwezigheid van Buprenorphine/naloxon een geschikte coprescriptie is; vanwege de hoge affiniteit voor de opioïde receptor, wordt de behandeling bij voorkeur gebonden aan de receptor en verplaatst naar andere opioïden indien zij aanwezig zijn, wat kan leiden tot neerslachtige terugtrekking o Indien volledige overgang naar buprenorfine/naloxon mogelijk is, kan de inductie in 1-3 dagen, maar kan langer duren - Zie de bovenstaande richtlijnen en verwijs naar de CRISM National iOAT klinische richtlijnen voor meer informatie over overgangen van iOAT naar mondelinge OAT/Fatures van deze optie. Optie 2: Biedt een orale hydromorphone in huis, ter vervanging van een of meerdere iOAT-doses Precrimination considerations - Patients on diacetylmorphine zou moeten worden omgezet in hydromorphone o Gebruik de omzettingstabel om de gelijkwaardige dosis vast te stellen o Zorg ervoor dat de farmaceutische industrie over voldoende toevoer beschikt - Oral hydromorphone is beschikbaar in 8 mg-tabletten. Een eenvoudige dosisomzetting van IV naar oraal kan leiden tot een dosis die onterecht hoog is. Zo kan een klinische beoordeling worden gebruikt om een startdosis van oraal HDM vast te stellen (bijvoorbeeld 1-3 tabletten Q1h indien nodig tot 14 tabletten) en de gewenste dosis aanpassen naar gelang van de behoefte - Dagelijkse dispensatie is de voorkeur O Als u doorgaat met één dosis geïnjecteerde dosis in de kliniek, kunt u de resterende uren van de dag van de behandeling met oraal hydromorphone bepalen. Aangezien sommige patiënten deze geneesmiddelen kunnen inspuiten in plaats van via de beoogde mondbehandeling, dienen de voorschrijvers de patiënten te adviseren over veiligere injectiepraktijken en een veilige verwijdering van de spuiten. Tevens dienen zij de nodige benodigdheden te verstrekken, indien beschikbaar. o Aanbevolen alleen indien de patiënt een stabiele dosis iOAT heeft gekregen, geen recente complicaties heeft gehad na de dosis, en voldoende huisvesting heeft - Voor patiënten die geïsoleerd zijn vanwege COVID-19 kan de dagelijkse afgifte en het getuigenis van een apotheker mogelijk zijn. - Passend als optie 1 minder optimaal wordt geacht om tegemoet te komen aan de behandelingsbehoeften van de cliënt, op basis van het klinische oordeel, en optie 3 niet beschikbaar is. - Voordelen: Bij de vervanging van één dosis iOAT kan mond-HDM een patiënt minder destabiliseren dan alleen een mond-OAT. Injecteerbare patiënten met een behandeling met een opioïde agonist hebben alleen een OAT-behandeling ondergaan en bleven hun verlangen en symptomen van terugtrekking ervaren. - Voordelen:Oraal HDM is geen op bewijsmateriaal gebaseerde behandeling voor de behandeling van de ziekte van het gebruik van opioïden en daarom moeten artsen vertrouwen op hun professionele oordeel, de risico's en voordelen afwegen en een zorgplan opstellen dat in het beste belang is van de patiënt. Het moet alleen worden overwogen in situaties waarin zelfïsolatie door een zorgverlener is aanbevolen, wanneer alle opties voor ondersteuning van de patiënt bij de iOAT-kliniek zijn onderzocht en een overgang naar mondelinge OAT waarschijnlijk niet succesvol is of is. Dit kan een nuttige aanpak zijn voor klinieken met een beperkte capaciteit, fysieke ruimte en middelen - Voordelen: Oral OAT-medicijnen hebben een belangrijk bewijs van veiligheid en effectiviteit. Ze zijn relatief veilig voor opname in huis, en het zien van doses is per geval. Als een patiënt uitsluitend wordt behandeld met orale OAT, zouden langere recepten en opnamedoses gemakkelijker kunnen leiden tot isolatie indien nodig. - Nadelen: Overgang naar oraal OAT kan leiden tot destabilisatie en een terugkeer naar illegaal gebruik van opioïden om ontwenningsverschijnselen en uitholling te voorkomen. Kenmerken van deze optie - Voordelen: Behoud van injectable hydromorphone kan de klinische stabiliteit bevorderen in vergelijking met het overschakelen op een oraal middel, zoals blijkt uit het onderzoek met SALOME. - Nadelen: Er zijn veiligheidsrisico's, zowel tijdens transport naar huis als voor de patiënt, en de mogelijkheid om af te leiden met opnamedoses. De klinieken moeten de handartsen volgen op hygiëne, ademhalings-etiquette en sociale distantiërende maatregelen en de patiënten aanbevelen hetzelfde te doen. Hebben de hand sanitizer beschikbaar en overwegen gezichtsmaskers voor degenen die aanwezig zijn met ademhalingsverschijnselen.Meer informatie kan worden gevonden op de website van de regering van Canada. - Clinici moeten ervoor zorgen dat patiënten over voldoende andere benodigde geneesmiddelen beschikken (bijvoorbeeld voor HIV, hepatitis C, andere chronische aandoeningen) die nodig kunnen zijn tijdens een periode van quarantaine, zodat aanvullende navullingen mogelijk zijn. - Clinici dienen informatie te verstrekken over COVID-19 aan patiënten, waaronder over sociale distancismemaatregelen bij een bezoek aan de apotheek of kliniek, en dienen patiënten te verwijzen naar het BC Centre for Disease Control voor meer informatie. - Het BC Centre for Disease Control heeft richtsnoeren gecreëerd voor het behandelen van een overdosis in het kader van de COVID-19-pandemie, ook bij reddingsademen en beademing. De suggesties en overwegingen die in dit bulletin zijn opgenomen, zijn van deze providers gesynthetiseerd en door meerdere rondes herzien door een groep van verslavingsartsen in BC. Om richtsnoeren voor iOAT te verzamelen, heeft het BCCSU-personeel overleg gepleegd met gezondheidsdeskundigen uit Duitsland, Nederland en Canada (met inbegrip van Alberta en BC). Om korte en praktische richtsnoeren te geven in het kader van de COVID-19-pandemie, omvat dit document geen herziening van het wetenschappelijk bewijs en is het niet de bedoeling dat voorschrijvers bij het gebruik van deze richtsnoeren gebruik kunnen maken van hun klinische oordeel. Een uitgebreide evaluatie van de werkzaamheid van oraal en injectief OAT kan worden gevonden in het provinciaal richtsnoer voor het klinische beheer van Opioid Use Disorder en de National Subjectable Opioid Agonist Treatment for Opioid Use Disorder Clinical Directive.
2,612
2,192
5b7f87ed5b4539ca3f6226b37c778554e2b93fe7
cma
Centrale veneuze katheters worden op grote schaal gebruikt voor reanimatie, behandeling en preventie van centraal veneuze katheter gerelateerde diep-veneuze trombose (DVT). Centrale veneuze katheters worden veel gebruikt voor reanimatie, behandeling en preventie van chemotherapie, antibiotica en andere geneesmiddelen, transfusietherapieën, afereseprocedures, parenterale voeding, bloedafname, en ondersteunende zorg, vooral bij patiënten met een maligniteit.De incidentiecijfers voor centraal veneuze kathetergerelateerde DVT verschillen sterk tussen de studies (van ongeveer 2 tot 70%), deels te wijten aan variabele onderzoekscriteria (bijvoorbeeld symptomatische patiënten versus routinematige screening van alle patiënten met centrale veneuze katheters), alsook verschillen in patiëntenpopulaties (bijvoorbeeld kanker, operatieve, pediatrie) en duur van de follow-up. met een hoger risico op DVT dan andere centraal ingebrachte katheters, waaronder geïmplanteerde havens. Echte trombofilieën verhogen waarschijnlijk het risico, maar de omvang van de risicoverhoging is onduidelijk en screening voor hen is momenteel niet geïndiceerd. Bij patiënten met centrale veneuze kathetergerelateerde DVT kunnen zich unilaterale hand- of armzwellingen, pijn of zwelling in de hals of de schouders ontwikkelen, zichtbare secundaire aders op de borst, of symptomen van superior vena-cava-obstructie, zoals gezichtszwelling, dyspnea en hoofdpijn. Bij patiënten met centrale veneuze katheter gerelateerde DVT kunnen ook asymptomatische symptomen optreden. Bij patiënten met centrale veneuze katheter kunnen symptomen van embolie (bijvoorbeeld longembolie, paradoxale beroerte) ook een evaluatie van SVT veroorzaken. Hoewel een combinatie van klinische beslissingsregels met D-dimer doeltreffend kan zijn, kan het voorkomen dat DVT in bepaalde bevolkingsgroepen voorkomt, is de efficiëntie beperkt bij patiënten met centrale veneuze katheters en wordt niet aanbevolen. De beste eerste test voor de diagnose van kathetergerelateerde DVT is duplex ultrasonografie. Direct contrast venografie is een invasieve procedure en kan moeilijk te verkrijgen zijn. Het gebruik van laagmoleculaire heparine (LMWH) bleek doeltreffend en veilig te zijn in het bovenste deel van het lichaam DVT. Bij langere termijn antistolling kan de voortzetting van alleen LMWH of omzetting naar warfarine inhouden. Als LMWH wordt overgezet op warfarine, moet er een overlapping zijn voor minimaal 5 dagen en totdat de internationale genormaliseerde ratio (INR) therapeutisch is. Direct oraal antistollingsmiddelen (DOAC' s) hebben beperkte gegevens ter ondersteuning van het gebruik bij katheter-gerelateerde DVT, maar het is bekend dat ze gelijkwaardig zijn aan warfarine bij non-kankerpatiënten, en LMWH bij kankerpatiënten voor behandeling van lagere extremiteiten DVT en longembolie. In een recent onderzoek naar rivaroxaban 15 mg oraal tweemaal per dag gedurende 21 dagen gevolgd door 20 mg eenmaal per dag bij 70 patiënten met een centrale veneuze katheter met hart- en vaatziekten, was het behoud van de lijnfunctie op 12 weken en het risico op terugkerende veneuze trombo-embolie. De resultaten van dit onderzoek worden echter beperkt door de geringe omvang en het ontbreken van een controlearm, het gebruik van DOAC's in deze demografische populatie wordt nog steeds onderzocht, aangezien de Canadese deskundigen momenteel voorstander zijn van LMWH boven DOAC's of warfarine bij de behandeling van katheter-related DVT. De aanbevelingen voor acute behandeling zijn voornamelijk gebaseerd op onderzoeken bij patiënten met lagere extremiteit. Het verwijderen van de centrale veneuze katheter is niet vereist als deze nog nodig is, goed functioneert en niet geassocieerd is met infectie, maar als de symptomen aanhouden of verergeren ondanks antistolling, kan het nodig zijn de centrale veneuze katheter te verwijderen. Hoewel de behandelingsduur voor kathetergerelateerde DVT omstreden is, is het redelijk om patiënten met een DVT in de oksels of een meer proximale diepe ader van het bovenste deel van het lichaam gedurende ten minste 3 maanden of langer te behandelen als de katheter op zijn plaats blijft. Bij patiënten met een DVT waarbij alleen de brachiale ader of trombose zich beperkt tot de oppervlakkige aderen, zoals de encefalische of basilische ader, is behandeling met antistolling niet onderzocht. In deze situatie zijn er weinig gegevens beschikbaar om het gebruik van kathetergerichte trombolysis bij patiënten met uitgebreide centrale kathetergerelateerde DVT te begeleiden, en dus het gebruik van deze interventie blijft een geval apart, waarbij het beste wordt begeleid door een trombose-expert en/of interventieradioloog. Bij patiënten met centrale veneuze katheters met antistolling wordt een systematische evaluatie en meta-analyse van antistollings- tromboprofylaxe (LMWH, warfarine) bij kankerpatiënten met centrale veneuze katheters niet aanbevolen. Bij patiënten met centrale veneuze katheters bleek dat LMWH in vergelijking met geen enkele profylaxe waarschijnlijk het risico op symptomatische katheter-gerelateerde VTE met ongeveer 50% vermindert, zonder enig verschil in ernstige bloeding of sterfte. Een lage dosis warfarine in vergelijking met geen warfarine verminderde de incidentie van symptomatische kathetergebonden VTE niet en had geen gunstig effect op de sterfte. antistolling (bijvoorbeeld bij patiënten met voorafgaande veneuze trombose). De belangrijkste aspecten van het voorkomen van katheter-related DVT zijn onder andere het gebruik van centrale veneuze katheters wanneer dat nodig is, het inbrengen van de kleinste katheters die aan hun doel voldoen en het onmiddellijk verwijderen wanneer dat niet meer nodig is. De incidentie van trombose gerelateerd aan het gebruik van katheters bij kinderen wordt geschat op 3% tot 34% van de kinderen met centrale veneuze katheters, die verschillen tussen patiëntenpopulaties en met verschillende diagnostische modaliteiten. Zonder een voorgeschiedenis van trombose, wordt tromboprofylaxe bij kinderen met centrale veneuze katheters niet routinematig aanbevolen, maar kan overwogen worden bij kinderen met een langdurig VTE-risico, waaronder kinderen met een totale parenterale voeding thuis, of die hemodialyse ondergaan. Bij kinderen met kanker zonder voorafgaande VTE, zijn centrale veneuze katheters geen indicatie voor tromboprofylaxe, maar als er andere VTE-risicofactoren aanwezig zijn (met inbegrip van asparaginasechemotherapie, zwaarlijvigheid, hormonale anticonceptiva, adolesce, of ziekenhuisopname voor operaties), tromboprofylaxe met LMWH. LMWH en VKA blijven de hoeksteen van de behandeling voor katheter-related DVT bij kinderen. Zowel dabigatran als rivaroxaban worden vergeleken met de standaardbehandeling van VTE in randomized gecontroleerde onderzoeken bij kinderen, waaronder katheter-related DVT, wat een vergelijkbaar effect en een vergelijkbaar bloedingsrisico laat zien. Een breed verspreide introductie van rivaroxaban en dabigatran wordt verwacht als er eenmaal een pediatrie mondelinge formulering beschikbaar is. Onderzoek naar apixaban en edoxaban bij kinderen is nog steeds aan de gang. Kinderartsen met expertise in trombo-embolie moeten worden betrokken bij beslissingen over trombose profylaxe en behandeling van trombo-embolie bij kinderen waar mogelijk. Wanneer dit niet mogelijk is, een combinatie van neonatoloog/pedische en volwassen hematoloog, ondersteund door overleg met een ervaren kinderhematoloog, wordt aanbevolen. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
1,371
1,052
04bad10d639279f89cd51b546675babb9ce0bad4
cma
Voor een volledige lijst van aanbevelingen voor vroegtijdige opsporing en screening kunt u verwijzen naar de aanbevelingen van de Canadese Urologische Vereniging in 2022 (link 7 o Patienten met schaamstreekinterventie komen wellicht niet in aanmerking voor brachytherapie. o Patienten met borderline schaamstreekinterventie kunnen worden overwogen voor een korte kuur met ADT om de omvang van de klier te verminderen. o Patienten met een eerdere transurethrale resection (TURP) dienen individueel te worden beoordeeld. o Patienten met significante obstructieve symptomen bij aanvang kunnen niet in aanmerking komen voor brachytherapie (d.w.z. American Urological Association symptoom score >20). Externe stralingsradiotherapie: 8 o Intensity gemodulated radiation therapy (IMRT) or discolated arctotherapie (VMAT) dient te worden gebruikt voor de afgifte van o Gesubstitueerde straling. 9 o Dagelijkse beeldgeleiding is de standaard. o Het klinische doelvolume (CTV) wordt gedefinieerd als de prostaat. 10 HiFU is geen aanbevolen behandelingsmogelijkheid voor ziekte met een laag risico. 11 7. Follow-up voor ziekte met lage risico's: PSA elke 6 tot 12 maanden gedurende 5 jaar, vervolgens jaarlijks. Evaluatie van de behandeling morbiditeit en/of complicaties. - Opties voor behandeling van tussenliggende risico's: 12 radicale prostatectomy plus bilaterale bekken lymfklier dissection. 13 Buitenste stralingstherapie 3,14,15 o Intensiteitsgemoduleerde stralingstherapie (IMRT) of gemoduleerde boogtherapie (VMAT) moet worden gebruikt voor de afgifte van o hypofractieve straling en SBRT. 9, o Korte termijn (neoadjuvante + gelijktijdige, 4-6 maanden totaal) ADT kan worden overwogen voor geselecteerde patiënten die radiotherapie ondergaan. 19, 20 o De CTV is gedefinieerd als de prostaat +/seminale vesicles. Lage dosis (LDR) Brachytherapie EWRT met een brachytherapie boost (+/ADT) is een optie voor patiënten met een hoog tussenrisico. 8,21,22 o Brachytherapie kan worden geleverd als een LDR of hoge dosis (HDR). 8,21,22 o Short term (neoadjuvant + concurrent, 4-6 maanden totaal) ADT kan worden overwogen voor geselecteerde patiënten die brachytherapie ondergaan. 18.19 Actieve bewaking kan overwogen worden voor geselecteerde patiënten met een laag gemiddeld risico prostaatkanker. Hele klier cryooperatie is een alternatieve therapeutische optie voor patiënten die misschien geen goede kandidaten zijn voor operaties of straling. Er zijn minder langetermijngegevens over de werkzaamheid en toxiciteit in vergelijking met de andere behandelingsmethoden. 23 Hoge-high intensity focused echo (HIFU) van de hele klier is geen aanbevolen behandelingsmogelijkheid voor tussenliggende risico's. 11 Focale therapie kan overwogen worden voor geselecteerde patiënten in het kader van een klinische studie 9. Follow-up voor Intermediate-Risk Disease: Geen. In Canada zal naar schatting 24.600 nieuwe gevallen van prostaatkanker worden vastgesteld, wat 20% van alle nieuwe kankers bij mannen vertegenwoordigt. Gemiddeld worden er dagelijks gemiddeld 67 Canadese mannen gediagnosticeerd, en 13 Canadese mannen sterven aan prostaatkanker. Dit vertegenwoordigt 10% van alle gevallen van kanker bij mannen in 2022. 1 Richtsnoer Vragen 1. Hoe moeten patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker gestratificeerd worden? 2. Hoe moeten patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker behandeld worden? 3. Hoe moeten patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker gevolgd worden nadat zij behandeld zijn? 28 o De CTV wordt gedefinieerd als de prostaat + de seminale vesikels +/regionale lymfklieren. o EWRT met een brachytherapie boost (+/ADT gedurende 12 maanden) is een optie voor patiënten met een hoge risicoziekte. 8,21,22 o ADT moet worden toegediend voor een periode van 18 tot 36 maanden en kan worden gestart voorafgaand aan radiotherapie of gelijktijdig met EWRT. 27 o Een anti-androgeen kan worden toegediend met een LHRH-agonist en gedurende ten minste 7 dagen worden voortgezet (voor een mogelijke flare in testosteron met een eerste LHRH-agonist alleen). o patiënten kunnen worden overwogen voor de toevoeging van abiraterone plus prednisolone aan LHRH-agonist o Zie voor de indicatie van de klinische praktijk op het gebied van de gezondheid van de prostaat van de botten voor patiënten op basis van ADT. Er zijn minder langetermijngegevens over de werkzaamheid en toxiciteit in vergelijking met de andere behandelingsmethoden. 23,29 11. De follow-up voor hoog-risicoziekte Eerste postoperatieve PSA moet 4 tot 12 weken na de operatie worden uitgevoerd. Routine PSA moet elke 6 maanden worden uitgevoerd, tenzij anders vermeld. # Management of High-Risk Disease Alle patiënten met een verhoogd risico moeten worden aangemoedigd om behandelingsmogelijkheden te bespreken met zowel een Urologist als een Straling Oncologist alvorens met de behandeling te beginnen. Opties voor behandeling na de prostatectomie De behandeling na de prostatectomie is de voorkeur boven de behandeling na de adjustment radiation (positieve marges, pT3) en dient te worden overwogen op het moment van de biochemische mislukking (PSA ≥0,2 ng/ml bij tenminste 2 metingen). 30-33 ADT kan worden overwogen met postoperatieve stralingstherapie bij selecte patiënten met een hoog risico; het optimale type en de optimale duur van ADT is niet vastgesteld. 34,35 De CTV is de prostaatbed; de toevoeging van bekkenklierknoopgebieden kan worden overwogen bij selecte patiënten met een hoog risico. De totale dosis voor het prostaatsbed moet ten minste 66Gy zijn bij standaard fractionering. 13. ADT alleen is een alternatieve therapeutische optie voor patiënten die afnemen of niet in aanmerking komen voor curatieve lokale behandeling. 24 Zie de richtlijnen voor klinische praktijk op het gebied van botgezondheid voor prostatekanker voor patiënten met betrekking tot de gezondheid van het bot voor ADT. De definitie van een biochemische herhaling is PSA nadir +2ng/ml na primaire stralingstherapie, of een stijging van PSA na berging RT. - Onderzoek om uit te sluiten van de metatische ziekte omvatten een botscan en een CT-scan. Voor patiënten na radiotherapie wordt aanbevolen een herhaalde prostaatbiopsie ter plaatse te bevestigen indien lokale bergingtherapie wordt overwogen. - Aanbevolen opties voor berging lokale therapie omvatten onder andere berging cryooperatie of berging brachytherapie. Als er geen reddingstherapie wordt aangeboden, of als de patiënt niet in staat is de plaatselijke behandeling te redden, is het gebruik van ADT aangewezen. Intermittente therapie is niet minder belangrijk dan continue therapie. 39 Er is geen absolute pro-demperatieve drempel voor het initieren van ADT, maar een bereik van 5 tot 10 is redelijk 40, en er dient ook rekening te worden gehouden met het verdubbelen van de PSA-tijd. Deze richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de werkgroep Lead, en een methodeoloog van de eenheid Resource. De ontwerprichtlijn is extern herzien en goedgekeurd door leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijn, waaronder urologen, stralings-oncologen, medische oncologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn, is terug te vinden in het handboek van de Resource Unit Guideline. Deze richtlijn werd oorspronkelijk ontwikkeld in januari 2017 en werd bijgewerkt in januari 2018, maart 2020, november 2020 en december 2022. ADT, androgeen deprivatietherapie; CT, computertomografie scan; CTV, klinische doelvolume; DRE, digitale rectaal onderzoek; EWRT, eeuwige stralingstherapie; HDR, hoge dosis; HIFU, hoge intensiteitsgerichte echografie; ICTU, internationale commissie voor stralingseenheden; IMRT, intensiteitsmodulated radiotherapy; LDR, lage dosisfrequentie; LHRH, luteïniserend hormoonreleasing hormoon; MRI, magnetic resonance imaging; PSA, prostaatspecifieke antigen; TURP, transurethral resection
1,380
1,128
8bf9193f3b8d8b741b35f4c567704c3cd68c6ad9
cma
Deze publicatie is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden en is niet bedoeld om te worden geïnterpreteerd of gebruikt als een norm van medische praktijk. De beste inspanningen werden gebruikt om ervoor te zorgen dat de informatie in deze publicatie juist is, maar de uitgever en alle personen die betrokken zijn bij de totstandkoming van deze publicatie geven geen enkele garantie op de juistheid, volledigheid of valuta van de inhoud van deze publicatie. Deze publicatie wordt verspreid met dien verstande dat noch de uitgever, noch enige andere persoon die betrokken is bij de totstandkoming van deze publicatie professionele adviezen geeft. Artsen en andere lezers moeten de juiste klinische verzorging voor elke individuele patiënt bepalen op basis van alle klinische gegevens die beschikbaar zijn voor het individuele geval. De uitgever en iedere persoon die betrokken is bij de totstandkoming van deze publicatie, ontkent elke aansprakelijkheid die voortvloeit uit contract, nalatigheid of enige andere oorzaak van handelen, aan welke partij dan ook, voor de publicatie-inhoud of de gevolgen van het gebruik ervan. Het CCSMH erkent dankbaar de financiële bijdrage van beide financiers voor hun voortdurende steun en hun voortdurende betrokkenheid bij het gebied van de geestelijke gezondheid van de senioren. Daarnaast is er een speciale dank aan de oorspronkelijke en bijgewerkte leden van de Guideline Group, die talloze uren hebben gewijd aan de creatie van de oorspronkelijke en bijgewerkte richtlijnen en aanbevelingen. Geen enkel deel van de Canadezen die senioren zijn, zal naar verwachting dramatisch toenemen. Momenteel leven oudere volwassenen (dat wil zeggen ouderen van 65 jaar en ouder) voor 18% van de bevolking van ons land (Statistisch-Canada, 2020). Ongeveer 20% van de 65-jarigen leeft met een psychische aandoening. Hoewel dit cijfer overeenkomt met de verspreiding van psychische aandoeningen in andere leeftijdsgroepen, wordt het percentage mensen met een hoge prevalentie in gezondheids- en sociale instellingen niet vastgelegd. Bijvoorbeeld, er is gemeld dat 80-90% van de verplegingshuisbewoners leeft met een bepaalde vorm van psychische aandoeningen en/of een bepaalde cognitieve handicap (Seitz et al., 2010;Rovner et al., 1990). De CCSMH heeft in 2006 voor het eerst nationale richtlijnen gepubliceerd voor interdisciplinaire best practices over de evaluatie en behandeling van depressies bij oudere volwassenen. Sindsdien is er een aantal klinische studies uitgevoerd waarin werd aangedrongen op versterking of wijziging van de aanbevelingen in de oorspronkelijke richtlijnen. In het jaar 2018 is de CCSMH begonnen met een update van de richtlijnen. Een team van interdisciplinaire gezondheidswerkers uit heel Canada heeft de laatste artikelen van het tijdschrift "peer-reviewed" gepubliceerd die sinds 2006 gepubliceerd zijn. In hoofdstuk 3 (bladzijde 6) worden alle nieuwe aanbevelingen en aanbevelingen met belangrijke wijzigingen beschreven, met toelichting. Enkele aanvullende aanbevelingen met relatief kleine wijzigingen worden alleen beschreven in hoofdstuk 4, waarin de oorspronkelijke aanbevelingen uit 2006 vergeleken worden met aanbevelingen uit 2021. Nieuwe of gewijzigde aanbevelingen worden in de rechter kolom opgesomd. Vanaf het begin van de einddatum van de literatuurreview van de vorige versie van de richtlijn - juli 2006 tot en met december 2018 - werden de zoekopdrachten uitsluitend voor Engelse kranten gebruikt en werden de zoektermen gebruikt. Een van de auteurs heeft meerdere fasen van de titel- en abstracte herziening uitgevoerd om 344 artikelen in de volledige tekst te identificeren uit een eerste opbrengst van 1560 artikelen uit de doorzoekingen van databanken; die werden verder gecategoriseerd op basis van soorten studies, zoals gecontroleerde studies (met name randomisering), meta-analyses, reviews (met name systematisch) en praktijkrichtlijnen of rapporten van deskundigen die mogelijk relevant zijn voor het onderwerp. Vervolgens werden aanvullende relevante artikelen waarvan de leden bekend waren opgenomen. Een werkgroep werd samengesteld (op bladzijde 2) en nam deel aan de evaluatie van de feiten, gevolgd door de uitwerking van bijgewerkte aanbevelingen, waarbij individuele werkgroepleden zich richtten op specifieke gebieden en samenvattingen schreef met voorgestelde aanbevelingen.De werkgroep kwam meerdere malen bijeen om de voorgestelde wijzigingen te bespreken, eventuele lacunes of controverses met voorgestelde bijgewerkte aanbevelingen, en er werd overeenstemming bereikt over de voorgestelde updates, die werden gepresenteerd op de Canadese Academy of Geriatric Psychiatrie (COP) -CCSMH virtuele conferentie in oktober 2020, wat een gelegenheid was voor feedback van onze collega's. De algemene indeling van de aanbevelingen uit 2006 wordt gehandhaafd met de toevoeging van een aantal nieuwe categorieën.De kracht van elke aanbeveling werd beoordeeld aan de hand van hetzelfde systeem dat wordt gebruikt in de richtlijnen uit 2006 (Sjekelle et al., 1999) Bewijzen uit de meta-analyse van gecontroleerde onderzoeken Ia-gegevens uit ten minste 1 gecontroleerde gecontroleerde trial Ib-gegevens uit ten minste 1 gecontroleerde studie zonder randomisatie IIa (Sjekelle et al., 1999) Bewijzen uit de meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies IIa-gegevens uit ten minste 1 gecontroleerde studie zonder randomisatie IIb-onderzoeken, zoals vergelijkende studies, correlatiestudies en case-control studies, en III-gegevens uit deskundigencomités en/of klinische ervaring van erkende autoriteiten IV/O Direct gebaseerd op bewijs van categorie II-bewijzen Een direct gebaseerd op bewijsmateriaal uit categorie IIb-onderzoek IIb-onderzoek uit niet-experimenteel beschrijvend bewijsmateriaal uit niet-experimenteel beschrijvende studies, zoals vergelijkende studies, studies met betrekking tot correlatiestudies, en case-controlstudies. Historisch gezien zijn de gezondheidszorgsystemen ondergefinancierd, met name op het gebied van de geestelijke gezondheid. Hoewel onderzoek naar preventie in de kinderschoenen staat, kan preventie een alternatieve strategie zijn om de ziektelast van depressie verder te verminderen, wat wordt omschreven als een wereldwijde prioriteit voor de volksgezondheid (Reynolds et al., 2012). Universele preventie richt zich op het algemene publiek of een hele bevolkingsgroep ongeacht de risicostatus. Selectieve preventie richt zich op personen of subgroepen die een hoger risico lopen op het ontwikkelen van psychische aandoeningen dan gemiddelden of subgroepen. Geconfronteerde preventie richt zich vooral op personen die zijn geïdentificeerd als mensen met symptomen van een verhoogd risico, maar die nog niet voldoen aan de diagnosecriteria voor een volledige diagnose. Chiang et al. (2010) onderzocht de effecten van wekelijkse reminiscence-therapiesessies op oudere volwassenen die in langdurige zorghuizen wonen. Deze interventie verminderde significant het gevoel van eenzaamheid en dedrukkende symptomen onder de deelnemers. Ook een willekeurige gecontroleerde studie (RCT) uitgevoerd door Westerhof et al. (2017) was gericht op het begrijpen van de effectiviteit van een autobiografische geheugendiscussie tussen oudere volwassenen die in residentiële zorg woonden. De deelnemers met klinische relevante depressieve symptomen hadden een significante vermindering van de symptomen tijdens en na de interventie. Bovendien verminderde de eenzaamheid significant onder de deelnemers. Tse et al. (2014) onderzocht de effectiviteit van een wekelijkse fysieke oefeningsprogramma voor thuisbewoners. Quan et al. (2019) De definitie van sociaal voorschrijven komt van Friedli en Watson (2004). Manys to Wellness, een in het Verenigd Koninkrijk gevestigde organisatie, heeft de effecten onderzocht van sociale voorschrijven in een stedelijke omgeving tussen volwassenen van middelbare leeftijd en ouder met chronische en meervoudige langdurige aandoeningen (Moffatt et al., 2017). Individuen werden na 6 maanden verwezen naar een "link Worker" die zinvolle gezondheids- en wellness-gemeenschap en vrijwillige diensten aan het licht bracht. De gebruikers van de dienstverlening rapporteerden positieve veranderingen, waaronder verminderde sociale isolatie en verbeterde geestelijke gezondheid. De leeftijd van het Verenigd Koninkrijk (het VK) heeft een sociaal prescriptionair pilotproject uitgevoerd dat de effectiviteit onderzocht van huisartsen die oudere volwassenen van 55 jaar en ouder naar matige depressies verwijzen, of die eenzaamheid of maatschappelijke isolatie ondervonden ten opzichte van de maatschappelijke dienstverlening. In de Rx: Community - Social Precribed in Ontario studie was ongeveer de helft van de deelnemers tussen de 61-80 jaar. De meest voorkomende redenen voor verwijzing waren: a) angst, b) depressie, c) sociale isolatie, en d) psychische symptomen. De klanten rapporteerden een significante verbetering van het geestelijke welzijn, verminderde eenzaamheid en een groter gevoel van betrokkenheid en verbondenheid. De kracht van de aanbevelingen, gaande van A tot en met D (zie hieronder), is gebaseerd op het gehele bewijsmateriaal (dat wil zeggen alle onderzoeken die relevant zijn voor de kwestie) en op het oordeel van de werkgroep voor ontwikkelingssamenwerking van deskundigen met betrekking tot het beschikbare bewijsmateriaal. Zo is bijvoorbeeld een sterkteniveau van D gegeven aan bewijsmateriaal waaruit blijkt dat de literatuur op jongere bevolkingsgroepen is gebaseerd of dat de werkgroep voor ontwikkelingssamenwerking een goed praktijkpunt heeft gevonden. Het is belangrijk om de beoordeling van de sterkte van aanbeveling (A tot en met D) te interpreteren als een synthese van alle onderliggende bewijzen en niet als een strikte indicatie van het relevante belang van de aanbeveling voor de klinische praktijk of de kwaliteit van zorg. Sommige aanbevelingen met weinig empirische ondersteuning, wat leidt tot een lagere beoordeling van de sterkte op deze schaal, zijn in feite kritische bestanddelen van de beoordeling en de behandeling van depressie. Een stapsgewijze aanpak (b.v. een afwachtende afwachtende, cognitieve gedragstherapie bibeliotherapie, probleemoplossingstherapie en verwijzing naar primaire zorg voor antidepressiva) kan de incidentie van depressies en angststoornissen bij oudere volwassenen met een depressie of angst in de gemeenschap verminderen. Van't Veer-Tazelaar e.a. (2009) heeft de volgende stappen bestudeerd: een afwachtende afwachtende aanpak, een op CBT gebaseerde bibliotheekbehandeling, een behandeling op basis van CBT, en indien nodig een verwijzing naar primaire behandeling voor geneesmiddelen. De interventiegroep had een reductie van 50% in het aantal ernstige depressies of angststoornissen gedurende een periode van 12 maanden ten opzichte van de gebruikelijke zorg. Andere veelbelovende benaderingen voor het voorkomen van depressie bij oudere volwassenen met een depressie in de ondergrens omvatten het gebruik van lekenadviseurs in landen met een midden- en laag inkomen (Dias et al., 2019) en het gebruik van problematische behandelingen (Reynolds et al., 2014). # NIEUW: PREVENTIE Hogere niveaus van lichamelijke activiteit worden consequent geassocieerd met lagere kansen op het ontwikkelen van toekomstige depressies. Deze bevindingen zijn consistent voor alle leeftijdsgroepen, waaronder oudere volwassenen. Clinici moeten patiënten met een lage fysieke activiteit stimuleren om actiever te worden. De therapeutische waarde van hoop op gezondheid, heling, welzijn en kwaliteit van leven is goed beschreven (Moore 2005;Wilson et al., 2010). Er is steeds meer belangstelling voor het begrijpen van de rol van hoop op genezing, doelstelling, het omgaan met ziekte, en als een aanpak tegen hopeloosheid. Wanneer geconfronteerd met ziekte of verlies mensen zijn zeer kwetsbaar. Clinici moeten rekening houden met de belangrijke rol van het stimuleren van authentieke hoop en positief denken in hun interactie met patiënten en gezinnen in alle gezondheidsomgevingen. Er is een beperkt aantal studies gericht op de evaluatie van de effecten van interventies die speciaal zijn ontworpen om de hoop te vergroten met variabele resultaten (Kwon et al., 2015;Cheavens at al., 2006;Wilson et al., 2010). Zij merkt op dat anderen het belang hebben onderstreept van het respecteren van hoop als een complex en multidimensionaal onderdeel van de ervaringen van mensen door ziekte en lijden (Bland & Darlington, 2002). Hoewel er meer onderzoek nodig is om optimale interventies te begrijpen, zouden wij alle gezondheidspersoneel aanmoedigen om na te denken over hoe het best het inademen van hoop in hun praktijken kan worden opgenomen. In 2006 werd aanbevolen om ECT te overwegen indien adequate onderzoeken met antidepressiva in combinatie met psychotherapie niet doeltreffend zijn geweest of indien de gezondheid van de patiënt snel verslechtert ten gevolge van depressie. In de richtlijnen van 2006 werd aanbevolen dat patiënten met psychotische depressie indien beschikbaar een combinatie van antidepressiva plus antipsychotica aan te bevelen. In het onderzoek naar de Pharmacotherapie of Psychodepression (STOP-PD) werd de werkzaamheid onderzocht van gecombineerde antipsychotica met antidepressiva (Meyers et al., 2009). In het onderzoek werd na 12 weken behandeling met olanzapine gecombineerd met sertraline (41,9%) vergeleken met placebo (23,9%) een hogere remissiepercentages vastgesteld voor patiënten van minder dan 60 jaar en ouder dan 60 jaar. De aanpassing voor publicatievooroordelen resulteerde in een groot effect op dedrukkende symptomen met aërobe oefening gecombineerd met krachtoefeningen, maar ook in een groot effect. De voordelen werden ook gevonden met groepsinterventies, die van matige, maar niet sterke intensiteit waren (Schuch et al., 2016). Bij een herziening van eerdere meta-analyses werden de effecten onderzocht van oefening op depressies in het laatleven (symptomen of wanorde) bij volwassenen ouder dan 60 jaar. Drie meta-analyses voldeden aan de selectiecriteria. In totaal 1487 deelnemers van uiteenlopende omstandigheden met leeftijden van 63.5-77,5 jaar werden opgenomen. De depressieverschijnselen werden significant verminderd door oefening, en de auteurs concluderen dat het een veilige en effectieve behandeling is die moet worden opgenomen in de standaardzorg van oudere volwassenen met depressie (Catalan-Matamoros et al., 2016). Het Canadese programma "Fontein of Health" voorziet artsen en het publiek van hulpmiddelen ter ondersteuning van gedragsverandering, gericht op verbetering van leefgewoonten, met inbegrip van oefeningen (Gough et al., 2019;Cassidy et al., 2020;www.fontainof health.ca). Psychotherapieën met de meeste aanwijzingen voor effectiviteit bij oudere volwassenen zijn onder andere: psychotherapieën voor het cognitief gedrag (CBT; individual en group) en behandeling voor probleemoplossing (PST). PST kan worden verstrekt aan oudere volwassenen met een cognitieve handicap en uitvoerende disfunctie; CBT en PST hebben ook voordelen aangetoond voor oudere volwassenen met depressie en medische comorbiditeit. Psychotherapieën en psychosociale behandelingen moeten in alle regio's van Canada beschikbaar worden gesteld voor oudere volwassenen met depressie (symptomen en aandoeningen) in uiteenlopende omgevingen (gemeenschap, ziekenhuis, langdurige zorg). Hoewel veel vormen van psychotherapie voordelen hebben aangetoond voor oudere volwassenen met depressie, stellen wij vast dat de meeste bewijzen voor effectiviteit zijn voor CBT (individueel en groep) en PST. Talrijke meta-analyses ondersteunen CBT als een effectieve behandeling voor laatlevende depressie (Cuijpers et al., 2006;Pinquart et al., 2007; Peng et al., 2009) wanneer geleverd in zowel individuele als groepsindelingen. Sommige van deze meta-analyses vonden ook bewijsmateriaal ter ondersteuning van andere psychotherapieën zoals reminiscencetherapie. Ehde et al., 2014) en hartfalen (Jeyanantham et al., 2017). (Jonsson et al., 2016). Dergelijke interventies kunnen de toegang tot psychotherapie verbeteren, met name voor oudere volwassenen in achterstandsgebieden, en/of voor mensen die te kampen hebben met mobiliteitsproblemen. Een CT die de online- of iCBT-behandeling vergelijkt met de gebruikelijke zorg onder oudere volwassenen met knie-ostecarthritis bleek een voordeel te bieden ten opzichte van de gebruikelijke zorg (O'More et al., 2018). Deze benadering is zeer relevant tijdens de uitbreiding van virtuele zorg gerelateerd aan de COVID-19-pandemie. Citalopram en escitalopram blijven nuttige opties. Het is aanbevolen dat artsen sertraline of duloxetine beschouwen als eerstelijnsmedicijnen voor een acute episode van ernstige depressie bij oudere volwassenen. Andere geneesmiddelen omvatten escitalopram en citalopram op basis van de lage kans op geneesmiddelinteracties, maar de bezorgdheid over QTc-interval kan de dosering beperken tot sub-therapeutische niveaus. Daarnaast stellen wij voor dat artsen een antidepress middel kiezen met een laag risico op anticholinerge bijwerkingen en geneesmiddeleninteracties, en dat ze relatief veilig zijn in het geval van cardiovasculaire comorbiditeit. Na de laatste iteratie van deze richtlijnen zijn er een aantal systematische evaluaties en meta-analyses uitgevoerd, waarbij meta-analyses hebben uitgewezen dat antidepressiva bij volwassenen ouder dan 60 jaar effectief zijn, een systematische evaluatie en meta-analyse van antidepressiva van de niet-tricyclische "tweede generatie", waarbij werd vastgesteld dat deze antidepressiva beter waren dan placebo voor MDD bij volwassenen ouder dan 60 jaar. De gemiddelde gepoolde responspercentages voor antidepressiva en placebo waren respectievelijk 44,4% en 34,7%. De therapeutische effecten bleken bescheiden te zijn en verschillen volgens onderzoek en geneesmiddelen (Nelson et al., 2008). De werkzaamheid van duloxetine werd ondersteund door een systematische evaluatie en metaanalyse van 12 onderzoeken met antidepressiva voor ernstige depressies, met minder overtuigende resultaten voor SSRI's. De richtlijnen van 2006 aanbevolen wekelijkse bezoeken na het starten van een antidepressivum. Hoewel dit ideaal is, wordt dit vaak onrealistisch geacht (bijvoorbeeld in primaire zorg en in veel geestelijke gezondheidszorg. Een korte check-in per telefoon kan nuttig zijn voor sommige patiënten die last hebben van bijwerkingen en kan het stimuleren van patiënten om de behandeling voort te zetten omdat de eerste bijwerkingen vaak afnemen. Bovendien is vortioxetine een relatief nieuw antidepressivamiddel voor oudere volwassenen, zoals venlafaxine, bupropion en mirtazapine. Bovendien is vortioxetine een relatief nieuw antidepressivum, dat voordeel heeft aangetoond voor oudere volwassenen, waaronder enig bewijs van verbetering in depressie-gerelateerde cognitieve disfunctie (McIntyre et al., 2014;Nomikos et al., 2017;McIntyre et al., 2016). In de meeste gevallen wordt fluoxetine niet aanbevolen vanwege de lange biologische halveringstijd, paroxetine niet aanbevolen vanwege hogere anticholinerge effecten, en worden monoamine-oxidase-remmers van de eerste generatie niet aanbevolen vanwege een hoger risico op ernstige geneesmiddelen- en geneesmiddelen-voedselinteracties. Een post hoc onderzoek van 3 RCT's voor patiënten van 18-67 jaar toonde aan dat augmentatie met aripiprazol beter was dan placebo bij het verlagen van depressie en het bereiken van remissie in de 61-67 jaar oude subgroep (Stefens et al., 2011). In een daarop volgende, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie met aripiprazol voor oudere volwassenen (gemiddelde leeftijd 66) die niet op venlafaxine reageerde, werd vastgesteld dat de verhoging met aripiprazol (gemiddelde dagelijkse dosis 7 mg) significant vaker resulteerde in remissie dan placebo (44% vs 29%) (Lenze et al., 2015). De NNT om remissie met aripiprazol augmentatie te bereiken was 6. De verlengde afgifte van quetiapine heeft aangetoond dat de werkzaamheid als monotherapie voor geriatrische depressie (Katila et al., 2013) werkzaam is. Bij het streven naar optimale resultaten zijn sommige experts voorstander van een aanpak waarbij gebruik wordt gemaakt van een behandelingsalgoritme. Een Canadees voorbeeld van deze benadering werd beschreven door Mulsant et al. (2014). In dit algoritme was het eerste-lijns antidepressivum escitalopram, met sertraline en duloxetine als alternatieven. Voor non-responders is duloxetine de aanbevolen tweedelijns antidepressiva, met venlafaxine en desvenlafaxine als alternatief. Duloxetine werd ten dele bevorderd vanwege de invloed op de behandeling van verschillende pijnsyndroom die vrij gebruikelijk zijn bij oudere volwassenen. Als de patiënt een SSRI en een serotonine- en norepinefrine-heropnameremmer (SNRI) faalt, is de volgende stap het gebruik van de TCA nortriptyline, met bupropion als alternatief. Voor de patiënten die een gedeeltelijke reactie krijgen op een eerste- of tweedelijns antidepressivator (SSRI of SNRI), het algoritme beveelt een augmentatie aan met zowel lithium als atypische antipsychotica. Een alternatief is het combineren van de SSRI of SNRI met mirtazapine of bupropion. Bij het voorschrijven van SSRI- of SNRI-antidepressiva aan oudere volwassenen moet de voorschrijvende arts eerst een voorgeschiedenis van hyponatriëmie screenen alvorens ze te voorschrijven, als onderdeel van het toelatingsproces, en dan overwegen om een natriumgehalte te krijgen voordat de antidepressiva worden gestart als er een voorgeschiedenis van hyponatriëmie is. De richtlijnen van 2006 hebben aanbevolen om na 1 maand een natriumgehalte uit te voeren, vooral als de patiënt een geneesmiddel nam waarvan bekend is dat het hyponatriëmie veroorzaakt. Een herziening van 21 studies en meer dan 100 case-reports toonde een relatief hoger risico op hyponatriëmie met SSRI's en venlafaxine, vooral in combinatie met patiëntrisicofactoren voor hyponatriëmie (De Picker et al., 2014). De risico's van mirtazapine waren kleiner. Een recent commentaar vergeleken met 4 op populatie gebaseerde studies, waaruit blijkt dat SSRI's en SNRI's het meest waarschijnlijk hyponatriëmie veroorzaken bij oudere volwassenen, met TCA's en mirtazapine met een lager risico. Er zijn gevallen waarin bupropion mogelijk ook hyponatriëmie veroorzaken (Lien, 2018). rTMS is een methode voor het stimuleren van de hersenen die gebruik maakt van magnetische veldpulsen in plaats van een elektrische stroom, en veroorzaakt geen aanval. De procedure vereist een stimulator en spoel om een elektromagnetisch veld te produceren. Ondanks het relatief grote aantal tot nu toe afgeronde rTMS-onderzoeken is er een klein aantal studies waarin de werkzaamheid van rTMS in behandelingsresistente, laatlevende depressies wordt geëvalueerd. Uit een aantal oudere rapporten is gebleken dat oudere leeftijd een negatieve voorspeller is van de respons op rTMS (Figiel et al., 1998;Fregni et al., 2006;Manes et al., 2001;Mosimann et al., 2002). Deze studies waren echter op verschillende belangrijke manieren beperkt: korte behandelings- en suboptimale stimuleringsparameters, met name met betrekking tot de stimulatie-intensiviteit die nodig is om de prefrontale atrofie te overwinnen die optreedt met een hogere leeftijd. Het voorgestelde mechanisme voor deze negatieve bevindingen is waarschijnlijk gerelateerd aan de verhoogde afstand tussen de hoofdhuid en de borstkanker bij ouderen (Figiel et al. 1998). Imaging studies (Mosimann et al., 2004;Kozel et al., 2000) en een kleine ongecontroleerde klinische proefstudie (Nahas et al., 2004). Nahas et al. (2004) maakte gebruik van een open ontwerp waarin zij de stimulus-intensiteit op basis van de afstand van de schedel tot de cortex aanpasten en gebruik maakten van de MRI-opname om de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) op 18 oudere patiënten te richten. De gemiddelde vereiste intensiteit was 114%; significant hoger dan de intensiteit die destijds in andere behandelingsstudies werd gebruikt. Interessant genoeg vond een recentere RCT in een oudere steekproef met depressie en cerebrovasculaire schade unilaterale rTMS bij 110% stimulatie-intensiteit een significante, maar bescheiden remissiepercentage 27,3% (Jorge et al., 2008). Volgens sommige voorlopige gegevens kunnen oudere volwassenen beter reageren op een bilaterale vorm van rTMS waarbij een lage frequentie (d.w.z. 1 Hz) rechtse stimulatie onmiddellijk gevolgd wordt door een hoge frequentie (d.w.z. 10 Hz) linkse stimulatie, met 120% stimulatie-intensiteit (Blumberger et al., 2012; Blumberger et al., 2016; Trevizol et al.2019). Andere gegevens wijzen erop dat oudere volwassenen beter kunnen reageren met een spoel die een groter opgewekt elektrisch veld genereert dan het standaardcijfer van 8 spoelen (Levkovitz et al., 2009). (Kaster et al., 2018). In een gecontroleerde studie van 206 volwassenen (65 jaar en ouder) die werden begeleid door geneesmiddelentests, werd een significante verbetering van de respons en de mate van remissie in vergelijking met de gebruikelijke behandeling aangetoond (forester et al., 2020). Deze test is echter niet algemeen beschikbaar en duur. We bevelen het gebruik ervan niet aan in de routinematige praktijk, hoewel sommige patiënten die een aantal antidepressiva niet kunnen verdragen, baat kunnen hebben bij een farmacogenetische test. Een aantal meta-analyses en systematische evaluaties hebben de werkzaamheid van antidepressiva voor depressie geassocieerd met dementie onderzocht. De eerste Cochrane-evaluatie in 2002 was negatief (Bains et al., 2002). Dit werd gevolgd door een positieve meta-analyse van 5 studies, die een NNT van 5 lieten zien om remissie te bereiken (Thompson et al., 2007). Antidepressiva kunnen worden aangeboden als de symptomen ernstig en blijvend zijn. In 2008 heeft de FDA rTMS goedgekeurd als behandeling voor depressie bij patiënten die niet reageren op ten minste 1 antidepressiva met een maximale leeftijd van 69 jaar (Manepalli et al., 2014). Verdere studie van rTMS bij oudere volwassenen is gerechtvaardigd aangezien optimale behandelingsparameters veelbelovender resultaten hebben aangetoond dan eerdere studies. Gecontroleerde studies over het leeftijdsspectrum van oudere volwassenen (d.w.z. ouder dan 70 jaar) zijn noodzakelijk om de werkzaamheid en tolerantie in deze subgroep van oudere volwassenen te bevestigen. Oudere volwassenen kunnen met name in aanmerking komen voor rTMS, omdat dagelijkse schema' s gunstiger kunnen zijn voor het wekelijkse behandelingsschema van 5 dagen. rTMS heeft een goede patiëntacceptatie vanwege het gunstige effect, met name het gebrek aan cognitieve bijwerkingen. De richtlijnen van 2006 bevatten geen aanbeveling voor patiënten met depressie geassocieerd met de ziekte van Parkinson. Een meta-analyse van 20 RCT's vergeleek de farmacologische eigenschappen, het gedrag of rTMS met een placebo of andere geneesmiddelen of methodes. Er waren 13 onderzoeken met geneesmiddelen, 9 van de 13 werden placebogecontroleerde onderzoeken uitgevoerd en de meeste studies met antidepressiva. Twee onderzoeken onderzochten de dopamine-agonisten en 1 studie onderzochten de memantine. Antidepressiva bleken doeltreffend te zijn, met name SSRI's en SNRI's. Niet-antidepressiva (bijvoorbeeld dopamine-agonisten) hadden geen positieve resultaten. CBT was ook nuttig (Bomasang-Layno et al., 2015). Een andere meta-analyse heeft de werkzaamheid van antidepressiva voor depressie bij de ziekte van Parkinson vergeleken met placebo of controlegroep. De antidepressiva werden over het algemeen beter verdragen dan oudere antidepressiva zoals TCA' s. Verschillende meta-analyses hebben aangetoond dat een verscheidenheid aan antidepressiva beter is dan placebo in PSD (Xu et al., 2016;Deng et al., 2017;Qin et al., 2018). Wij zijn voorstander van SSRI's als eerste lijn op basis van het algemene risico op bijwerkingen, hoewel ze gepaard gaan met een verhoogd risico op bloeden in combinatie met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (Shin 2015). We bevelen SSRI's aan als eerste regel voor de behandeling van depressie bij patiënten met de ziekte van Parkinson met SNRI's als alternatief. De meest effectieve modellen bestaan uit systematische screening en bewaking van depressies, interprofessionele teams, waaronder specialisten op het gebied van primaire zorg en geestelijke gezondheid, een depressie-manager die direct met patiënten werkt, en het gebruik van op richtlijnen gebaseerde depressiebehandelingen (Bruce & Sirey, 2018). Drie grote studies hebben aangetoond dat geïntegreerde benaderingen (PRISM-E, IMPACT, en PROSPECT) bij oudere volwassenen doeltreffend zijn. Thota et al., (2012) heeft een uitgebreide evaluatie uitgevoerd en een meta-analyse uitgevoerd van de collaboratieve zorg om het beheer van depressiestoornissen in meerdere patiëntenpopulaties te verbeteren. De resultaten van hun metaanalyses wijzen op een solide bewijs van de effectiviteit van de collaboratieve zorg bij het verbeteren van de symptomen van depressie, het handhaven van de behandeling, het herstellen van symptomen, het herstellen van symptomen, de kwaliteit van de leven/functionele status van de patiënten, en de tevredenheid met de diagnose van depressie. Het gebruik van telepsychiatrie voor de verzorging van oudere volwassenen is haalbaar en effectief gebleken (Conn et al., 2013;Ramos-Ríos et al., 2012). Uit een systematische evaluatie van studies is gebleken dat telegezondheidszorg uitvoerbaar en goed geaccepteerd is op het gebied van patiënten- en verpleegkundigenzorg, cognitieve tests, de diagnose en behandeling van depressies in geïntegreerde en collaboratieve zorgmodellen en psychotherapie (Gentry et al., 2019). Het gebruik van telepsychiatrie in Canada is echter vrij beperkt geweest vóór de COVID-19-pandemie. Sindsdien is het gebruik van virtuele zorgbenaderingen in meerdere sectoren van de gezondheidszorg dramatisch toegenomen. Als zodanig pleiten wij sterk voor hoogwaardige virtuele zorgmogelijkheden met de juiste uitrusting en ondersteuning. De zorgverleners moeten vertrouwd zijn met de fysieke, psychologische en sociale risicofactoren voor depressiestoornissen bij oudere volwassenen en een screening op depressie omvatten voor hun cliënten/patiënten die aanwezig zijn met een aantal van deze risicofactoren. - Onlangs werd het slachtoffer van ongebruikelijke symptomen (b.v. actieve zelfmoordgedachten, schuld die niet gerelateerd is aan de overledene, psychomotorische retardatie, stemmingscongruente waanideeën, duidelijke functionele aantasting na 2 maanden verlies, reactie die niet in verhouding lijkt te staan tot het verlies) In wezen ongewijzigd, maar merk op dat de uitsluiting van ernstige depressie in de eerste 2 maanden na het verlies en het verlies van de ziekte werd verwijderd in het Diagnostisch en statistisch handboek van Mentale aandoeningen, 5 th Editie (DSM-V). Wij bevelen een eerste behandeling aan met ondersteunende psychosociale interventies of psychotherapie. Als symptomen ernstig genoeg worden om te voldoen aan de criteria voor een depressieve aandoening of blijven bestaan na de oplossing van de stressor, moeten meer specifieke behandelingen worden overwogen die in overeenstemming zijn met de herziene diagnose (b.v. medicijnen, intensievere/specifieke psychotherapie). Aanbevelingen Bij patiënten met een ernstige unipolaire depressie dient een combinatie van antidepressiva en gelijktijdige psychotherapie te worden geboden, wanneer adequate diensten beschikbaar zijn en er geen contra-indicatie is voor een van beide behandelingen. # Onveranderde ECT moet worden overwogen indien adequate onderzoeken met antidepressiva in combinatie met psychotherapie niet doeltreffend zijn geweest of indien de gezondheid van de patiënt snel verslechtert ten gevolge van depressie. Bij de behandeling van oudere patiënten met ernstige unipolaire depressie die eerder een goede reactie hebben gehad op een ECT-behandeling en/of niet hebben gereageerd op 1 of meer adequate antidepressiva plus psychotherapie, vooral wanneer hun gezondheid snel verslechtert ten gevolge van depressie. ECT is een eerstelijnbehandeling bij oudere patiënten die een hoog risico lopen op suïcidale ideeën of intentie, ernstige fysieke ziekte, of psychotische kenmerken. Aanbeveling: behandeling: ernstige depressie, eenmalige of herhaalde episoden -Severe with Psychotic Features # AANBEVELINGEN 2021 NIEUWE OF OPgeHULDE AANBEVELINGEN Als er geen specifieke contra-indicatie voor het gebruik is, dienen patiënten met psychotische depressie indien beschikbaar behandeld te worden met ECT. Als alternatief moet er een combinatie van antidepressiva plus antipsychotica gebruikt worden. Als deze combinatie niet effectief is (bijvoorbeeld slecht verdragen, geen verbetering in ten minste een deel van de symptomen binnen 4 - 8 weken behandeling, of een gebrek aan remissie ondanks optimalisatie van de dosis en duur van de behandeling gedurende meer dan 8 - 12 weken), moet ECT ook worden aangeboden. ECT moet worden overwogen als ernstige gezondheidsgevolgen (bijvoorbeeld zelfmoord, metabole afbraak) aanwezig zijn omdat de farmacologische behandeling slecht verdragen is of te traag is om de noodzakelijke verbeteringen aan te brengen. Onlangs hebben meer placebogecontroleerde klinische studies melding gemaakt van een veilig en doeltreffend gebruik van gecombineerde antidepressiva en antipsychotica in MDD met psychotische kenmerken, zodat wij aanbevelen dat artsen hun oordeel gebruiken op basis van ernst en de fysieke omstandigheden van de patiënt om eerst de combinatietherapie te proberen. ECT moet worden overwogen na 4 - 8 weken indien de combinatietherapie mislukt, wordt slecht verdragen, of indien de patiënt ernstige gezondheidsgevolgen ontwikkelt. Bewijzende psychotherapieën die worden aanbevolen voor geriatrische depressies zijn onder andere: gedragstherapie; cognitieve-gedragstherapie; probleemoplossingstherapie; korte dynamische therapie; interpersoonlijke therapie; en reminiscencetherapie. Psychotherapieën met het meeste bewijs voor effectiviteit bij oudere volwassenen zijn onder andere: individual of co-assistent en groep, en probleemoplossingstherapie (PST). PST kan worden verstrekt aan oudere volwassenen met een cognitieve handicap en executive disfunctie; CBT en PST zijn ook onderzocht bij oudere volwassenen met medische coorbiditeit. Er zijn ook aanwijzingen om gedragstherapie, gedragsactivering, reminiscence en andere psychotherapieën zoals psychodynamische psychotherapie en interpersoonlijke therapie te ondersteunen. Bij het kiezen van geneesmiddelen uit een bepaalde klasse, moeten de clinici de middelen selecteren die veiliger zijn voor oudere patiënten (bijvoorbeeld geneesmiddelen met de laagste anti-cholinerge eigenschappen onder de beschikbare antidepressiva). Wij stellen voor dat de clinici een antidepressivum kiezen met het laagste risico op anticholinerge bijwerkingen en geneesmiddeleninteracties en dat zij relatief veilig zijn in het geval van cardiovasculaire coorbiditeit. De patiënten moeten nauwkeurig worden gecontroleerd op de naleving van geneesmiddelen, het gebruik van middelen, de suïcidale ideeën en de ontwikkeling van geneesmiddelentoxiciteit. Wij bevelen artsen en apothekers aan om actuele geneesmiddelengegevensbases te raadplegen wanneer een nieuw antidepress middel wordt voorgeschreven aan patiënten die meerdere geneesmiddelen gebruiken. Wij bevelen aan de natriumbloedconcentraties na een maand behandeling met SSRI's te controleren, met name met patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken die hyponatriëmen kunnen veroorzaken (e.g.a.a.a.a.a.a.a.,a.,a., diuretica). Bij het voorschrijven van SSRI- of SNRI-antidepressiva aan oudere volwassenen dient de voorschrijvende arts een voorgeschiedenis van hyponatriëmie te screenen alvorens hem te voorschrijven, als onderdeel van het toelatingsproces, en vervolgens te overwegen om een natriumgehalte vóór het begin van de antidepressiva te krijgen als er een voorgeschiedenis van hyponatriëmie is. Alvorens een wijziging in de medicatie te overwegen, is het belangrijk om een adequaat onderzoek te verzekeren. Als er na ten minste 4 weken geen verbetering in de symptomen optreedt bij de maximaal toelaatbare of aanbevolen dosis, dient de therapeut rekening te houden met onvoldoende verbetering na 8 weken bij de maximaal toelaatbare of aanbevolen dosis. Als er een significante verbetering is opgetreden, maar het herstel niet voltooid is na een adequate studie, dient de arts rekening te houden met: - nog eens 4 weken monotherapie of overwegen augmentatie met een andere antidepressiva of lithium- of antipsychotica (bijvoorbeeld aripiprazol) of specifieke psychotherapie (bijvoorbeeld IPT, CBT, PST). - een overgang naar een ander antidepressiva (hetzelfde of een andere klasse) na overleg met de patiënt over het potentiële risico op het verliezen van significante verbeteringen met de eerste behandeling. Bij het schakelen van agenten is het over het algemeen veilig om de huidige geneesmiddelen te verminderen bij het starten van lage doses van de alternatieve geneesmiddelen. Specifieke geneesmiddeleninteracties moeten worden gecontroleerd op zowel de geneesmiddelen die bij deze overlapping betrokken zijn, omdat antidepressiva vaak met elkaar in wisselwerking staan. # Onveranderde Augmentatiestrategieën vereisen toezicht door ervaren artsen. # Onveranderd Gezien de lange halfwaardetijd en het risico op interactie met veel van de geneesmiddelen die voorgeschreven worden voor ouderen, bevelen wij het gebruik van fluoxetine als eerstelijnsbehandeling niet aan ondanks de gedocumenteerde werkzaamheid. Fluoxetine wordt niet aanbevolen vanwege de lange biologische halveringstijd, paroxetine wordt niet aanbevolen vanwege hogere anticholinerge effecten, en de eerste generatie MAOI's worden niet aanbevolen vanwege een hoger risico op ernstige geneesmiddelen- of geneesmiddelen-voedselinteracties. Antidepress middelen, met name SSRI's, mogen niet abrupt worden stopgezet, maar moeten indien mogelijk worden aangepast over een periode van 7 tot 10 dagen. De beslissing om de behandeling met antidepressiva voort te zetten of te staken, moet gebaseerd zijn op: - of de depressie lang genoeg is behandeld om aanhoudende remissie van symptomen mogelijk te maken (bijvoorbeeld een jaar van volledige remissie); of - of de behandeling nog steeds goed wordt verdragen in de context van hun gezondheidsproblemen; en - de risico's van stopzetting (d.w.z. terugkeer van de oorspronkelijke depressieve symptomen) minder zijn dan de risico' s die samenhangen met de voortzetting van de behandeling van geneesmiddelen....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De keuze van de stemmingsstabilisator moet gebaseerd zijn op een voorafgaande reactie op de behandeling, op het soort ziekte (bijvoorbeeld razendsnelle fietsen of niet), op medische contra-indicaties voor het gebruik van specifieke stemmingsstabilisatoren (d.w.z. bijwerkingen die reeds bestaande medische problemen kunnen verergeren) en op mogelijke wisselwerkingen met andere geneesmiddelen die de patiënt nodig heeft. Het gebruik van lithium vereist dat de patiënt, het gezin en het gezondheidsteam de factoren begrijpen die de lithiumspiegel kunnen verhogen, wat kan leiden tot mogelijke toxiciteit. Lithium kan hypothyreoïdie, hypercalcemie door hyperparathyreoïdie en nierdisfunctie veroorzaken. De therapeut moet regelmatig de patiënt controleren op lithium, waaronder laboratoriumonderzoeken. Er is slechts beperkte aanwijzingen voor het aanbevelen van antidepressiva voor milde of matige depressies geassocieerd met dementie. Gedragsinterventies kunnen worden gebruikt als een firstline interventie en antidepressiva kunnen worden aangeboden als symptomen ernstig en persistent zijn, wetende dat de werkzaamheid niet goed is vastgesteld en dat bijwerkingen kunnen optreden. Bij het selecteren van farmacologische behandeling voor depressie met zwakzinnigheid, moeten artsen geneesmiddelen selecteren die lage anticholinerge eigenschappen hebben, zoals citalopram en escitalopram, sertraline, moclobemide, venlafaxine, of bupropion. Zoals ik al eerder heb opgemerkt, bevelen wij duloxetine en sertraline aan als eerstelijns antidepressiva, terwijl wij erkennen dat andere antidepressiva ook geschikt zijn. Het beperken van blootstelling aan anticholinerge eigenschappen blijft een belangrijke overweging bij patiënten met zowel dementie als depressie. # SPECIALE BEGUNSTEN (CONT'D) Aanbevelingen: Speciale bevolkingen: Dementia nr AANBEVELINGEN 2021 NIEUWE OF OPgeHULDE AANBEVELINGEN Psychosociale behandeling moet deel uitmaken van de behandeling van depressies die gelijktijdig bestaan met dementie. Deze behandeling moet flexibel zijn om rekening te kunnen houden met de achteruitgang van de werking en de multifaced om hulp te bieden bij de diversiteit van de problemen waarmee de patiënt en de zorgverlener te kampen heeft. Voor patiënten met psychotische depressies en zwakheden is een combinatie van antidepressiva en antipsychotica meestal de eerste keuze, hoewel ECT gebruikt kan worden als geneesmiddelen niet doeltreffend zijn of als er een snelle reactie nodig is om de veiligheid te handhaven. # MODELS OF CARE Aanbevelingen: Care-modellen # AANBEVELINGEN 2021 NIEUWE OF OPgeHULDE AANBEVELINGEN Professionals en organisaties in de gezondheidszorg moeten een model van zorg toepassen dat zowel gericht is op de fysieke/functionele als op psychosociale behoeften van oudere depressieve volwassenen. Gezien de complexe zorgbehoeften van oudere volwassenen, zijn deze hoogstwaarschijnlijk interdisciplinaire betrokkenheid in de zorg nodig, zowel in de primaire zorg als in de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg. Kernelementen van op bewijsmateriaal gebaseerde modellen voor de behandeling van laatlevende depressies in de primaire zorg zijn onder andere: verbeterde patiëntenvoorlichting, integratie van interprofessionele medewerkers als managers van depressiezorg die patiënten routinematig klinische beoordelen en volgen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een step-care-benadering; behandelingsvoorschriften worden verstrekt door een huisarts of verpleegkundige, met indien nodig een psychiatrisch advies; een geïndividualiseerd zorgplan moet worden ontwikkeld met behulp van een collaboratieve aanpak.
7,515
5,755
f2a7d5319c2e2027ee5e72f28aa57a08c1f4e987
cma
Geen infectie met lage dichtheid-lipoproteïne LTBI-Latente tuberculose (TB) MAC Mycobacterium avium complex MCV Gemiddeld corpusculair volume MHT Menopausaal hormoontherapie MI Myocardinfarct-MMR-mumen, mazelen- en rubella-MRI Magnetische resonantiebeeldvorming MSM Mannen die seks hebben met mannen MSP Medical Services plan NAT Nucleïnezuur-amplificatietest NACI National Advisory Committee of Immunization (Canada) NASH Non-alcoholische steatoheptitis NNRTI non-nucleoside reverse transcriptase-remmer NRTI-nucleoside reverse transcriptase-remmer NP Nurse practice practice OI Opportunistische infectie# INLEIDING - 22 figuur 2. # 1: De HIV-cascade of Care - 22 2.2 MODES OF HIV-transmittention nr. #3: Basislaboratoriumbeoordeling - 3.4 COUNSELLING PLWH met betrekking tot het risico op HIV-overname - 4 screaenering en immunisation for selected co-mor bids-INFECTions - 4.2 Immunisatie en HIV - 4.2.1 aanbevolen vaccins - tabel 4.1: aanbevolen vaccins voor volwassenen die met HIV leven - 4.2.2 aanvullende vaccins - 423 gecontra-indiceerde vaccins - 5 SPECIALE AANVERKLARINGEN voor DISVERKLARINGEN MET HIV (WLWH) - # INLEIDING - 7.2 CARDIOVASCULAR ZIEKY - 7.3 INSUMINAL RESISTANCE (IR) - DIABETES MELLITUS (DM) - 7.4 BONE - 7.5 RENALE ZIEKY - 7.6 HYPOGONADISME - 7.7 NEUROCOGNITive IMPAIRMENT - 7,8 LUNGZIE 7,9 LEVENDE ZIEKY/CIRRHOSIS - 7. # CANCER - 89 tabel 7.1 Aanbevelingen voor kankerscreening in PLWH - 7.11 MENALE GEZONDHEID - 8 SPECIALE BEWUSTINGEN voor monopolen met HIV-opportunistic INFECTion & PROPHYLAXIS -- 9.1 Chronicologie-model voor carazijn - 9.2 ACTUCY Reference Reference DiAGNOSIS - figuur 9 (((((((((((((((((((((((())))) ((((((((((((()))) (((((((((((((()))) ((((((((((((((()))) ((((((((((((((()))))(((((((((((((((((((()))))(((((((((((((((((()))))((((((((())))((((((((())(((((()))((((((()))((((())(((((((())(((())((()((()()()((((()))(()(((((((())(((()))((((((()))(((((()(((((((((())))((()(((()(((((((((()()((()()(((()()(()((((((((((()()()((((((((((((()()()()()()()((()()((((((((()()()()()()()()()()((((()()(((((((((((((()))()()()()()()()()()()((((()(((((((((((((((((((()(()()()()()()() Geen enkele commerciële organisatie heeft de ontwikkeling van deze richtlijnen gesteund, de inhoud van de richtlijnen is door de auteurs uitgewerkt en de best practices in HIV-zorg in British Columbia weerspiegelen de best practices, zowel positieve als negatieve studies worden waar mogelijk genoemd, algemene namen van geneesmiddelen worden waar mogelijk gebruikt in plaats van merknamen. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke gegevens van 31 juli 2021. Deze richtlijnen kunnen worden vervangen door de richtlijnen van de richtlijnen inzake primaire zorg, in overleg met een externe groep van deskundigen, en zijn gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke gegevens van 31 juli 2021. Controleer de laatste richtlijnen. Elke beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg is verantwoordelijk voor de uitoefening van zijn eigen vakkundigheid en zijn oordeel en dient deze richtlijnen te beschouwen in het kader van de omstandigheden van de individuele patiënt, in overleg met die patiënt of zijn voogd(s) en indien van toepassing, externe deskundigen (b.v. specialistische adviezen). Deze richtlijnen zijn niet de enige benadering van het behandelen van een medisch probleem. Deze richtlijnen mogen door geen enkel individu worden ingeroepen als vervanging van het advies of het professionele oordeel van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Toxoplasma serologie tabel 3.3, Toxoplasma IgG serologie, is bijgewerkt om overeenstemming te bereiken met de bestaande aanbevelingen in het corpus van de richtlijnen primaire zorg. Toxoplasma IgG serologie wordt bij alle personen aangegeven, ongeacht het aantal CD4 cellen (tabel 3.3). Sinds de invoering van een krachtige antiretrovirale behandeling in de provincie British Columbia in 1996 is de ziekte en sterfte van mensen met HIV (PLWH) in de provincie British Columbia aanzienlijk gedaald. Volgens het British Columbia Centre for Excellence in HIV/aids (BC-CfE) heeft HIV Quarterly Monitoring Report for the Fourth Quarly Warner Report for the 4e kwartaal of 2019, waren er ongeveer 10.603 mensen in de provincie die leefden met HIV.(1) Onder hen werden in 2020 ongeveer 7415 antiretrovirale behandelingen ontvangen. (2) De richtlijnen voor primaire zorg voor het beheer van HIV/aids in volwassenen in British Columbia, samen met andere therapeutische richtlijnen, zijn ontwikkeld door het BC-CfE om zorg- en behandelingsprogramma's voor PLWH te ondersteunen. Deze richtlijnen beantwoorden ook aan de noodzaak om de HIV-behandeling uit te breiden om de doelstellingen van 90-90-90-90 in British Columbia te halen en te voldoen aan verzoeken van primaire zorgverleners in de gemeenschap voor HIV-specifieke richtlijnen. De richtlijnen zijn voor het eerst gepubliceerd, en ze zijn voortdurend herzien en herzien om ervoor te zorgen dat de informatie actueel is.In de periode van 14 tot 15 jaar heeft het oorspronkelijke comité van deskundigen gezamenlijk een herziening van de richtsnoeren voor het jaar 2011 uitgevoerd. De laatste herziening werd in 2021 afgerond door een beoordelingscommissie bestaande uit primaire zorg, volksgezondheid en infectieziekten artsen (zie boven). Waar van toepassing heeft het comité de epidemiologie, de basisbeoordeling, de vaccinaties en de co-morbiditeiten bijgewerkt en nieuwe aanbevelingen toegevoegd. De leden van het comité hebben in overleg met externe medische deskundigen, waar nodig, een aantal paragrafen opgesteld en hun werkzaamheden in commissievergaderingen gepresenteerd, waar alle aanbevelingen werden besproken totdat een consensus werd bereikt.Het laatste handschrift is door alle leden van het comité onderzocht en vervolgens voorgelegd aan en geëvalueerd door leden van het Comité voor geneesmiddelenevaluatie en -therapie (CDET) in het BC-CfE en herzien door externe beoordelaars (hierboven opgesomd). Elke aanbeveling in de richtsnoeren is toegewezen aan een niveau van bewijsmateriaal op basis van de GRADE-criteria (zie tabel 1. Let op dat deze methode van classificatieaanbevelingen verschilt van eerdere versies van de BC-CfE Primary Care Guidelines. Bij alle patiënten die een HIV-behandeling volgen, moet aangetoond zijn dat er sprake is van HIV-antilichaamtests. Indien een laboratorium bevestigd is, dient een herhaalde HIV-antilichaamtest uitgevoerd te worden. (D) 3. Clinici moeten een uitgebreide actuele en medische voorgeschiedenis krijgen, waaronder HIV-gegevens, een evaluatie van de huidige geneesmiddelen, de geschiedenis van het gezin en psychosociale problemen, en een volledige fysieke controle van de systemen en een volledig lichamelijk onderzoek naar de opname van de patiënt in de zorg. (D) 4. Een baseline CD4-celtelling (absolute en fractie) en kwantitatieve HIV RNA (plasma virusbelasting) moet uitgevoerd worden voor alle patiënten bij opname in de zorg. (A) 5. Alle patiënten dienen beoordeeld te worden op overdracht van HIV-resistentie met behulp van genotypetische geneesmiddelenresistentietests. telling) en uitgebreide biochemie (lever- en nierfunctie, lipide profiel, vastend bloedglucose en/of HbA1C) wordt aanbevolen bij aanvang ter ondersteuning van de behandeling van ART-toxiciteiten en ter evaluatie van andere potentiële co-morbiditeiten. (D) 8 Een borstfoto moet bij aanvang worden gemaakt in alle PLWH. (D) 9. Alle patiënten dienen een basisscreening te krijgen voor een verscheidenheid aan andere infectieuze middelen om de noodzaak van vaccinatie, bewaking en begeleiding te beoordelen (zie rubriek 4, Screening and Immunization for Selected Co-Morbid Infections). (D) 10. PLWH dient geadviseerd te worden over het risico van verdere overdracht, de effectiviteit van HIV-behandeling bij het voorkomen van overdracht, andere praktijken ter voorkoming van overdracht, en de juridische implicaties van HIV-non-disclosure met hun seksuele partners. (D) Het is zeer waarschijnlijk dat verder onderzoek een belangrijke invloed zal hebben op ons vertrouwen in de schatting van het effect en de schatting zal waarschijnlijk veranderen.Eén of meerdere studies met ernstige beperkingen # D Very Low Enige schatting van het effect is zeer onzeker. # Expert opinion Geen direct onderzoek bewijs Een of meerdere studies met zeer ernstige beperkingen # WLWH-vrouwen met HIV- A) Screening houdt een herziening in van de geschiedenis van blootstelling aan tuberculose en/of behandelingsgeschiedenis en eerdere tuberculine- huidtest (TST) en/of interferon-gamma- release assay (IGRA) resultaten. (B) Als er een voorgeschiedenis van blootstelling aan tuberculose of positieve screeningtest is, moet er een borstfoto gemaakt worden. (B) 2. Bij BC is de TST met behulp van 5 tuberculine-eenheden (0,1 ml) van gezuiverde proteïnederivaten (PPD) de belangrijkste test voor het diagnostisch latente tuberculose- infectie (LTBI) op voorwaarde dat er geen contra-indicaties zijn. (B) IGRA's worden momenteel aanbevolen als aanvullende test op TST en kunnen waardevol zijn in de volgende twee situaties: a) PLWH met CD4 cellentellingen van <200 cellen/mm 3 die TST-negatieve zijn (zo mogelijk wordt de voorkeur gegeven aan de T-SPOT®-test); en b) PLWH met een voorgeschiedenis van contact met actieve TB en die TST-negatieve zijn. (C) # Toxoplasmose Screening - Alle PLWH moet bij aanvang worden gescreend op Toxoplasma IgG-antistoffen om voorafgaande blootstelling aan Toxoplasma (T.) gondii vast te stellen. (D) # Hepatitis Screening - PLWH moet bij aanvang worden gescreend op het hepatitis A-virus (HAV) met totale anti-HAV-antistoffen. (B) - PLWH moet bij aanvang worden gescreend op het hepatitis B-virus (HBV) met HBsAg (hepatitis B-oppervlakteantigen), anti-HBs (hepatitis B-oppervlakteantilichaam) en anti-Hbactitis B-base-antilichaam. Screening voor Syfilis en andere seksuele overdraagbare besmettingen (STI's) - Alle PLWH moet bij aanvang worden gescreend op syfilis met Treponema pallidum-specifieke enzym-immunoassay (EIA). (B) Syfilis-screening dient jaarlijks te worden herhaald, of iedere 3-6 maanden in aanwezigheid van aanhoudende risicogedragen, of in aanwezigheid van symptomen. (D) - Een lumbale punctie dient altijd te worden uitgevoerd bij patiënten met een reactieve syfilis-serologie die neurologische of oculaire symptomen of symptomen hebben, ongeacht het verleden van de behandeling met syfilis. (D) - Alle PLWH moet worden gescreend bij het begin van de behandeling met gonorroe en chlamydia. (B) Screening moet elke 3-6 maanden plaatsvinden in aanwezigheid van permanent risicogedrag of in aanwezigheid van symptomen. Alle gevallen die gevoelig zijn (anti-hepatitis A negatief) moeten worden vaccineerd tegen HAV, idealiter wanneer CD4 >200 cellen/mm 3. (B) - Het HAV-vaccin moet intramusculair worden toegediend in de standaard dosis, op 0, 1 en 6 maanden. (B) # Hepatitis B - Alle PLWH-patiënten die gevoelig zijn voor infectie met het hepatitis B-virus (HBV) (HBsAg-negatieve en anti-HBs minder dan 10 IU/ml) dienen te worden vaccineerd tegen HBV, idealiter wanneer CD4 >200 cellen/mm 3. (B) - HBV-vaccin moet ook worden aangeboden aan PLWH met positieve hepatitis B-absolute kernantilichaam (anti-HBc) met negatieve HBsAg- en anti-HBs-resultaten (titre minder dan 10 IU/ml) en niet-opgelete HBV-DNA. (D) - In de hierboven beschreven situaties moet het HBV-vaccin intramusculair (IM) worden toegediend aan PLWH 20 jaar en ouder bij een hogere dosis (40mg). - Recombivax HB® (10 mcg/ml): geef 4,0 ml IM bij 0, 1 en 6 maanden (B) - Recombivax HB ® Adult Dialyseformulering (40 mcg/ml) geeft 1,0 ml IM bij 0, 1 en 6 maanden (B) - Engerix®-B Adult (20 mcg/ml): geef 2,0 ml IM bij 0, 1, 2 en 6 maanden (B) - Post-serologisch onderzoek (gebruik makend van anti-HBs) binnen 1-6 maanden na voltooiing van de vaccinserie wordt aanbevolen om het succes van de immuunreactie op het vaccin te controleren. Alle PLWH's moeten tegen pneumokokken worden vaccineerd met behulp van standaarddoses (A) van het vaccin, ongeacht het aantal CD4 cellen en volgens de volgende schema's: (i) Individuele patiënten die nog geen enkel pneumokokkenvaccin hebben gekregen: één dosis geconjugeerd pneumokokkenvaccin (Pneu-C13) wordt ten minste 8 weken later gevolgd door één dosis polysaccharide pneumokokkenvaccin (Pneu-P-23). (B) (II) Mensen die eerder een pneumokokkenpolysaccharidevaccin (Pneu-P-23) hebben gekregen: de dosis Pneu-C13 moet ten minste één jaar na een eerdere dosis Pneu-P-23 worden toegediend. (C) (iii) Als re-immunisatie met Pneu-P-23 nodig is, moet deze dosis ten minste 8 weken na de dosis Pneu-C13 en ten minste 5 jaar na de eerste dosis Pneu-P-23 worden gegeven. (C) Alle PLWH's dienen jaarlijks tegen de griep te worden vaccineerd met behulp van standaarddoses van het geïnactiveerde vaccin, ongeacht het aantal CD4-cellen of de virusbelasting van HIV. (B) # Tetanus en difterie - Alle PLWH dient elke 10 jaar een tetanus- en difterie- booster (Td) te worden aangeboden, idealiter wanneer CD4 >200 cellen/mm 3. (D) # Human Papillomavirus (HPV) - HPV-9 vaccin wordt aanbevolen voor alle PLWH's in de leeftijd van 9 tot 27 jaar (A) en dient sterk overwogen te worden bij vrouwen en MSM's in de leeftijd van 27 jaar en ouder. (B) Bij volwassenen wordt een reeks van drie doses aanbevolen. Voor de vaccinatie met varicella (die wordt gegeven als een reeks van twee doses van het vaccin met een tussenmaat van > 3 maanden). (D) Herpes Zoster/hypogonadisme - Cisgender mannen met HIV die symptomen van hypogonadisme vertonen, moet worden beoordeeld met een totaal testosterongehalte in het serum in de ochtend; een abnormaal testosterongehalte dient te worden bevestigd met herhaalde tests. (B) Een schatting van de biobeschikbare testosteronmeting kan nuttig zijn voor de bepaling van bepaalde personen, waaronder zwaarlijvige cisgender mannen met een borderline lage totaal testosterongehalte. (B) - De vervanging van testosteron is alleen aangewezen voor de symptomatische cisgender mannen met een totaal testosterongehalte van minder dan 10 mmol/L (B) en dient te worden voorgeschreven in overleg met een specialist. (D) - De behandeling met antraceïne voor transgender individuen die met HIV leven, dient te worden gegeven in overleg met een endocrinoloog of een andere therapeut die ervaring heeft met endocriene verzorging aan transgender individuen. (D) De HIV-besmetting is vandaag de dag een chronische, beheersbare medische aandoening.Early diagnostic and starting of potent antiretroviral therapie (ART) has has has has been improved the management of HIV-infection and allowanced to submitted in HIV-religinal ickery and mortality.(1,2) Een studie uit 2013 schatte dat een 20-jarige die met HIV leeft en ART in de VS of Canada krijgt, zou kunnen verwachten dat hij begin jaren '70 zal leven, een levensverwachting die dichter bij die van de algemene bevolking ligt.(3) Bovendien is er nu duidelijk bewijs dat het wijdverbreide gebruik van ART voorkomt dat HIV-overdracht op individueel niveau (4-6) en bevolkingsniveau voorkomt. (11) Eind 2018 werd een schatting gemaakt van 92% van de mensen met HIV (PLWH) in BC, 91% van de gediagnosticeerde patiënten kreeg ART, en 94% van de mensen met ART had een gemeten HIV virusbelasting van minder dan 200 kopieën/ml. (12) Het bieden van adequate en toegankelijke primaire zorg is van essentieel belang om PLWH te helpen volledig betrokken te blijven bij HIV-zorg en -behandeling. B) Lung Disease - Het stoppen met roken moet in alle PLWH sterk worden aangemoedigd omdat ze een hoger risico lopen op chronische obstructieve longziekte (COPD) en longkanker dan rokers die geen HIV hebben. (A) - Een borstfoto moet bij aanvang in alle PLWH worden gemaakt. (D) Als de infectie eenmaal is behandeld of uitgesloten, moeten patiënten met aanhoudende abnormale resultaten op de borst X-ray worden onderzocht en indien nodig doorverwezen naar een ademhalingsspecialist. (D) # Mentale gezondheid - Mentale gezondheid moet proactief worden beoordeeld tijdens bezoeken aan de kliniek, en geïdentificeerde omstandigheden dienen te worden beheerd met behulp van een step-care approach. (D) De gemiddelde tijd van HIV- blootstelling aan acute seroconversie is over het algemeen 2-4 weken, met een bereik van 5 tot 29 dagen (19) en slechts een geschat percentage van PLWH zal een symptomatische seroconversieziekte hebben (zie bijlage 1, bladzijde 112: tekenen en symptomen geassocieerd met HIV-seroconversiesyndroom/ Acut Retroviraal Syndroom en hun frequentie bij symptomatische personen). (20) Tijdens seroconversie zonder ART, is er een eerste daling van het aantal CD4-cellen en de piek van viremie voordat het aantal CD4-cellen toeneemt (hoewel het gehalte typisch beneden het niveau van voor de infectie) en virusbelasting afneemt en stabiliseert op een bepaald punt voor een aantal jaren (Figuur 2.2). Zonder ART is er een aanzienlijke variabiliteit in het begin van verdere symptomen en laat stadium van de ziekte. Een klein deel van de PLWH (5 à 10%), de zogenaamde "lange termijn non-progressors", zal gedurende tientallen jaren een lage virusbelasting en stabiele CD4 cellentellingen handhaven zonder specifieke behandeling.(21 Echter, tijdige start van ART zal de progressie van de ziekte effectief voorkomen. In voorgaande tijdperken werd HIV-behandeling vaak uitgesteld tot PLWH een zekere mate van progressie van de ziekte vertoonde, maar er is nu duidelijk bewijs dat de behandeling van PLWH onmiddellijk na de diagnose substantiële klinische voordelen biedt en dit dient bij alle klinische ontmoetingen benadrukt te worden. De belangrijkste vormen van HIV-overdracht - seksueel contact, perinatale overdracht en blootstelling aan besmet bloed (bijvoorbeeld door het delen van injectiemiddelen of het ontvangen van besmette bloedproducten) - werden al in het begin van de aids-epidemie opgehelderd. Bij onbehandelde PLWH is HIV aanwezig in significante concentraties in bloed, zaad, vaginale en rectale vloeistoffen, borstmelk en andere lichaamsvochten die besmet zijn met bloed. De kans op HIV-overdracht via verschillende blootstellingsroutes varieert echter aanzienlijk, zoals blijkt uit de "Natuurhistorie van HIV/aids". In het kader van de snelle ART-initiatieprocedure kunnen de artsen de eerste evaluatie afkorten en een meer doelgericht onderzoek uitvoeren. Bij de follow-up moet een uitgebreidere evaluatie worden uitgevoerd. Belangrijke elementen van de eerste evaluatie zijn opgenomen in de loop van een medische geschiedenis, de zorgverleners moeten ook het inzicht van het individu in HIV-ziekten (met inbegrip van het risico op HIV-overdracht), hun inzicht in en hun bereidheid tot het starten van ART onderzoeken, potentiële belemmeringen voor de handhaving van behandelingen vaststellen en hun psychosociale behoeften vaststellen. De basisevaluatie dient ook een discussie te omvatten over het verminderen van de risico's en het openbaar maken van informatie over seksuele en/of needle-sharingpartners, vooral met personen die geen HIV-behandeling krijgen en nog steeds een hoog risico lopen op HIV-overdracht (zie paragraaf 3.4). Het absolute aantal CD4 cellen is een significante klinische indicatie van de immunocompetentie in PLWH.( 9) Het is een berekende waarde op basis van het totale aantal witte bloedcellen (WBC) en de percentages van het totale aantal en CD4 T-lymfocyten. (10) Dit absolute aantal kan fluctueren bij individuen of beïnvloed worden door factoren die van invloed zijn op het totale aantal WBC's en lymfocyten percentages, zoals het gebruik van beenmerg-onderdrukkende geneesmiddelen of de aanwezigheid van acute infecties. Splenectomie of co-infectie met humaan T-lymphotroop virus type 1 (HtLV-I) kan misleidend verhoogde CD4 cellen veroorzaken. Deze markers worden gebruikt voor het beginstadium van de HIV-ziekte en worden vervolgens gebruikt als voor voorspellende voorspellers van de progressie en overleving van ziekten.(11) Het aantal CD4 cellen wordt ook gebruikt voor het bepalen van het risico van opportunistische infecties (OI's), de noodzaak van profylaxe voor OI's of andere AIDS-definiërende ziekten. (12,13) HIV-analytische belasting (hiv-virus pL) is de belangrijkste indicator van de ziekte. Bij de eerste evaluatie, bij de start van de behandeling en vervolgens regelmatig.(12) De virusbelasting van een patiënt bij aanvang van de behandeling en de afname van de virusbelasting bij aanvang van de behandeling, en de omvang van de virusbelasting bij aanvang van de behandeling, geven prognostische informatie over de waarschijnlijkheid van progressie van de ziekte.(14) De commercieel beschikbare HIV-1-RNA-tests detecteren geen HIV-2 virusbelasting (voor meer informatie over HIV-2 zie het hoofdstuk over HIV-2 infectie in de richtlijnen van het Department of Health and Human Services (DHHS) van de United States Department of Health and Human Services);. hiv.gov/sites/default/files/guidelines/AdultandAdolescentGL.pdf). (15) Alle patiënten dienen beoordeeld te worden op overdracht van HIV-resistentie met behulp van genotypische geneesmiddelenresistentietests, ongeacht de geschatte duur van HIV-besmetting. De standaardgenotypische geneesmiddelenresistentietests bij ART-naïeve personen omvatten tests op veranderingen in de reverse transcriptase- en proteasegenen, al zijn er zeldzame gevallen van overdracht van virusresistentie-resistente anti-retrovirale middelen (INSTI' s) waarbij steeds vaker antiretrovirale middelen worden voorgeschreven, terwijl de anti-retrovirale middelen van deze categorie kunnen worden overgedragen. (16)(17)(18)(19) In BC, wanneer HIV-resistentietests worden aangevraagd voor een patiënt waarvan de virusbelasting in het bloed voor het eerst meer dan 250 kopieën/ml bedraagt sinds de diagnose, wordt het monster automatisch getest op resistentie tegen de INSTI-klasse. (11) In BC kan worden gevraagd om resistentietests in gearchiveerde virusbelastingsstalen. HLA-B-5701 is geen specifieke HIV-test, maar veeleer een genetische test. Screening voor HLA-B-5701 brengt personen aan met een hoog risico op overgevoeligheid (HSR) voor de antiretrovirale werking van abacavir. Screening dient te worden uitgevoerd voordat een patiënt een abacavir-bevattend behandelingsschema krijgt (met inbegrip van combinaties van vaste doses, zoals Kivexa, Triumeq®). HSR's, waaronder dodelijke gevallen, zijn gedocumenteerd bij personen die opnieuw met abacavir worden behandeld na een vermoede HSR. Bovendien dient screening op HLA-B-5701 te worden uitgevoerd, indien dit niet eerder is gebeurd, voor patiënten die opnieuw worden geïnitieerd nadat een verschil in behandeling met abacavir is opgetreden, zelfs indien zij eerder het middel hadden verdragen omdat er een potentieel voor HSR in deze setting bestaat. (20,21) Hematologisch panel (CB met differentiële en aantal bloedplaatjes) moet bij aanvang worden uitgevoerd, aangezien anemie, leukopenie en trombocytopenie bij personen met onbehandelde HIV- infectie. EGFR, serumfosfor, urinelysis, urinealbumine tot creatine ratio (UACR), albumine, totaal bilirubine, aspartaat transaminase en alanine transaminase) is belangrijk voor de bepaling van de nier- en leverfunctie bij aanvang en reeds bestaande aandoeningen. Screening voor diabetes mellitus met nuchtere glucose en/of hemoglobine A1C wordt aanbevolen vanwege de verhoogde incidentie van diabetes bij deze populatie. Een lipide profiel dient te worden uitgevoerd bij een eerste evaluatie indien mogelijk, aangezien veel ART-middelen, HIV- infectie zelf, en andere gastfactoren kunnen leiden tot een verhoging van de cholesterol- en triglyceridespiegel. Clinici moeten een uitgebreid lichamelijk onderzoek uitvoeren bij aanvang en indien van toepassing, met bijzondere aandacht voor systemen die mogelijk besmet zijn met HIV (zie tabel 3 # BASELINE LABORATORIAL EVALUation Twee belangrijke surrogaatmarkers worden gebruikt om de progressie van de ziekte in PLWH te controleren: CD4 cellentelling om de immuunfunctie en de plasma HIV RNA (viral load) te beoordelen om het niveau van HIV viremie te beoordelen. Onder deze omstandigheden is het hooggerechtshof van Canada van mening dat er geen sprake is van een realistische mogelijkheid van overdracht van HIV met betrekking tot vaginale of anale seks, tenzij aan beide volgende voorwaarden wordt voldaan: een condom en de PLWH hebben "lage" virusbelasting(1500 kopieën/ml) en het hoogste gerechtshof van Canada is van mening dat er geen sprake is van een realistische mogelijkheid tot overdracht van HIV-positie met betrekking tot vaginale of anale seks. Als PLWH seksuele activiteit uitoefent die als een "realistische mogelijkheid van HIV-overdracht" wordt beschouwd zonder eerst hun HIV-status bekend te maken, kunnen zij strafrechtelijk vervolgd worden (meest vaak seksueel misbruik). (29,30) PLWH dient geïnformeerd te worden over de juridische implicaties van het niet openbaar maken van HIV. Alle personen moeten een basisscreening krijgen voor een verscheidenheid aan andere besmettelijke stoffen, waaronder andere seksuele overdraagbare infecties en het hepatitis A-, B- en C-virus, om de noodzaak van behandeling, vaccinatie, bewaking en begeleiding te beoordelen (zie rubriek 4). Het percentage seksueel overdraagbare infecties is significant toegenomen bij mannen die seks hebben met mannen, en screening bij aanvang op gonorroe en chlamydia in de urine en andere contactplaatsen (oraal en anaal) wordt aanbevolen. Bovendien moet alle PLWH een syfilistest bij aanvang ontvangen. In BC is de TST de belangrijkste test voor de diagnose van latente tuberculose- infectie (LTBI), mits er geen contra-indicaties zijn. (B) De tuberculinetest van de huid (TST), bestaande uit de intradermale injectie van een kleine hoeveelheid gezuiverde proteïne afkomstig van M. tuberculose-bacteriën, is de standaardscreeningtest voor tuberculose. Bij een persoon die cel-gemedieerde immuniteit heeft tegen deze tuberculineantigenen, zal binnen 48-72 uur een cel-gemedieerde, vertraagde overgevoeligheidreactie optreden. De reactie zal lokale zwelling veroorzaken en zich manifesteren als verharding van de huid op de plaats van injectie. De positieve TST-resultaten moeten gevolgd worden door een behandeling voor LTBI, zodra actieve tuberculose is uitgesloten, door verwijzing naar provinciale tuberculosediensten die door de BCCDC worden aangeboden. A) Screening houdt in dat de geschiedenis van de blootstelling aan tuberculose en/of de behandelingsgeschiedenis en eerdere tuberculine huidtest (TST) en/of de resultaten van de interferon-gamma-vrijgavetest (IGRA) worden herzien. (B) Als er een voorgeschiedenis van blootstelling aan tuberculose of positieve screening is, moet een borstfoto worden gemaakt. (B) # Toxoplasmose Screening Aanbeveling: - Alle PLWH moet bij aanvang worden gescreend op Toxoplasma IgG-antistoffen om de voorafgaande blootstelling aan Toxoplasma (T.) gondii te bepalen. (D) Toxoplasma encefalitis (TE) is de meest voorkomende klinische manifestatie van de ziekte van het centrale zenuwstelsel (CNS) in PLWH. (15) De serologietest voor Toxoplasma kan niet worden gebruikt om toxoplasmose in PLWH te diagnosticeren of op betrouwbare wijze uit te sluiten. (12) De positieve serologie van de patiënten met een verhoogd risico op ziekte in San Francisco is positief voor Toxoplasma IgG (maar negatief voor IgM) bij de overgrote meerderheid van de patiënten met AIDS. In één studie uit San Francisco had 16% van de patiënten met AIDS-related TE echter negatieve serumserologie voor IgG door immunofluorescentie.(15) Onder T. gondi-infected (d. toxoplasma IgG-positief positief) volwassen PLWH die geen profylaxe en met CD4-celtellingen <100 cellen/mm 3 kregen, de kans op het ontwikkelen van klinische toxoplasmosose is ongeveer 38%.(12) De gemelde prevalentie van HIV-HBV co-infectie is tussen 6 en 10%, met hogere percentages waargenomen in PWID, MSM en personen uit endemische gebieden.(20) HIV-HBV co-infectie is geassocieerd met een achtvoudige toename van het risico op sterfte in vergelijking met HBV mono-infectie.(21) Daarom, traditionele HBV-markers, zoals HBsAg (oppervlakte-antigenen), anti-HBs (oppervlakte-antistoffen) en anti-HBc (kernantistoffen), zullen helpen bij het onderscheiden van personen die chronisch besmet zijn van personen die een natuurlijke of verworven immuunreactie hebben ontwikkeld of gevoelig zijn voor HBV-infectie (thus), omdat zij behoefte hebben aan vaccinatie. De beoordeling van de leverziekte ten gevolge van chronische HBV- infectie en de screening op hepatocellulair carcinoom dient te geschieden volgens de Canadese standaardrichtlijnen.( 22) Alle PLWH met chronische HBV- infectie moet echter worden aangeboden aan ART inclusief tenofovirdisoproxilfumaraat (DF) of tenofoviralafenamide (AF) in combinatie met emtricitabine om de virusreplicatie van HBV te controleren. In Canada varieert de HIV-hepatitis C (HCV) co-infectie van 20% tot bijna 90% in bepaalde subgroepen.(23) HCV komt in hoge mate voor onder PWID; uit een evaluatie van internationale studies blijkt dat tussen de 50 en 95% van PWID besmet is met HCV. (24) Canadese studies rapporteren HCV-percentages tot 82% onder PWID. (25,26) Indien onbehandelde, HCV- infectie chronische tot 85% van de co-geïnfecteerde personen, mogelijk leidend tot progressieve fibrose en uiteindelijk tot cirrose en overlijden.(24) Uit een metaanalyse van zeventien studies is gebleken dat de progressie naar leverfibrose bij personen die gelijktijdig met HIV-HCV besmet zijn, in alle stadia van de fibrose constant is, en dat chronische HCV-resultaten slechter zijn bij mede-geïnfecteerde personen. De screening op syfilis moet bij aanvang worden gescreend op syfilis met Treponema pallidum-specifieke enzyme-immunoassay (MEIA). (B) Syfilis-screening dient jaarlijks te worden herhaald, of iedere 3-6 maanden in aanwezigheid van permanent risicogedrag, of in aanwezigheid van symptomen. (D) - Een lumbale prik moet altijd worden uitgevoerd bij patiënten met een reactieve syfilis-serologie die neurologische of oculaire symptomen of symptomen hebben, ongeacht het verleden van de behandeling met syfilis. (D) - Alle PLWH moet bij aanvang worden gescreend op gonorroe en chlamydia. (B) Screening moet elke 3-6 maanden plaatsvinden in aanwezigheid van aanhoudende risicogedragen of in aanwezigheid van symptomen. (D) In Noord-Amerika is seksuele overdracht de belangrijkste route voor het verwerven van HIV. Dit heeft geleid tot de aanbeveling om alle PLWH te screenen op asymptomatische seksuele overdraagbare infecties (STI's). In een cohortstudie werd een STI-prevalentie bij aanvang gemeld van 14% onder de PLWH (n=212, 95% betrouwbaarheidsinterval 9%-19%) en de incidentie van nieuwe infecties was 20,8 gevallen per 100 persoonsjaren (95% CI 14,8-28,4).(31) De verspreiding van SOA's in British Columbia neemt toe: de provinciale verspreiding van infectieuze syfilis, net als elders in Noord-Amerika, is in de afgelopen vijftien jaar toegenomen. Met uitzondering van een korte periode van achteruitgang in 2009-2010, is het aantal infectieuze syfilis gestaag gestegen tot 14. Bij patiënten met een reactieve syfilis-serologie met neurologische of oculaire symptomen of tekenen, ongeacht de voorgeschiedenis van de behandeling met syfilis. Bij asymptomatische patiënten kan een lumbaalpunctie worden overwogen voor patiënten met een RPR-titer van > 1:32 of een CD4 van < 350 cellen/mm3, die laboratoriumcriteria zijn die de mogelijkheid om asymptomatische neurosyfilis te identificeren verbeteren.(34) Er is echter geen onderzoek verricht naar de klinische resultaten die samenhangen met een breder versus een kleiner gebruik van lumbaal punctie in asymptomatische PLWH met syfilis. Voor gonorroe en chlamydia moet een Nucleic Acid Amplification Test (NAT) bij aanvang worden uitgevoerd in alle PLWH-tests waarbij gebruik wordt gemaakt van eerste-vangst- en plaatsspecifieke tests zoals aangegeven (orofaryngeale en rectale swabs) voor MSM en andere tests met mogelijke seksuele blootstelling op deze plaatsen. De gevalideerde multisite APTIMA-swab wordt aanbevolen voor gebruik (in tegenstelling tot de urethrale/cervicale swab) In PLWH die een cervix heeft, kan een cervix worden genomen. Hoewel niet gevalideerd, kunnen vaginale swabs worden gebruikt voor screening bij transfemine personen die postoperatief zijn (d.w.z. na geslachtsbevestigende operatie). In gevallen van mogelijke seksuele aanval, faryngeale, anale en/of vaginale doekjes dienen te worden genomen. (35) Prevalente en incidente STA's zijn gebruikelijk onder MSM die met HIV leven, waardoor de frequentie van screening wordt verhoogd tot elke 3-6 maanden voor wie een permanent risico op besmetting heeft. Het gebruik van vaccins biedt de mogelijkheid om besmettelijke ziekten in het PLWH-virus te voorkomen. (17,19,37) Het aantal CD4-cellen is een belangrijke maatregel die gebruikt kan worden om de timing van de vaccinaties te optimaliseren en de reactie van patiënten op vaccins te voorspellen. Als een PLWH een CD4-celtelling heeft van > 200 cellen/mm3 hebben ze een betere reactie op vaccinatie. De algemene principes die primaire zorgverleners kunnen volgen voor de PLWH zijn hieronder weergegeven (aangepast aan de BCCDC Immunization Guide en de Canadese Immunization Guide)(17): - Immunization at the time when maximale immuunreactie kan worden voorzien (i.e. vroeg in de loop van de HIV-ziekte of volgend op de CD4 recovery met antiretrovirale therapie). Het is veiliger en waarschijnlijk effectiever om te vaccineren wanneer het aantal CD4 cellen >200 cellen/mm 3 bedraagt. - Wees voorzichtig bij het gebruik van levende vaccins op basis van CD4 cellen. - Het gebruik van de mazelen-, bof- en rubellavaccins (MMR) en de varicella-vaccins in vaccins met CD4 <200 cellen/mm 3 wordt niet aanbevolen. - Er is geen contra-indicatie voor het gebruik van geïnactiveerde of componentvaccins op enig CD4 niveau. Seroconversiepercentages voor veel vaccins en HAV-seroconversiepercentages liggen tussen 95 en 100% van alle HIV-negatieve individuen.(17) Bij veel vaccins en HAV-seroconversiepercentages is geen uitzondering mogelijk, met een percentage van 48-64% (afhankelijk van het tijdstip van de meting van de serologische respons). (38,39) Uit een meta-analyse is gebleken dat een totaal responspercentage van 64% voor PLWH.(40) Een driedosesregime (op 0, 1, 6 maanden) betere resultaten heeft dan een tweedosesregime (op 0 en 6 maanden) onder PLWH, met één vergelijkende studie die melding maakt van Seroconversiepercentages van respectievelijk 78% en 611%.(41) De standaard HAV-vaccindoses zijn 1,0 ml intramusculair (IM).(37) # Hepatitis B Aanbevelingen: - Alle PLWH die gevoelig zijn voor hepatitis B-virus (HBV) - infectie (HBsAg negatief en anti-HBs minder dan 10 IU/ml) moeten worden vaccineerd tegen HBV, idealiter wanneer CD4 > 200 cellen/mm 3 (B) Het totale seroconversiepercentage (gedefinieerd als anti-HBs > 10 mIU/ml) voor de standaarddosis van HBV-vaccins (10 microgram Recombivax HB of 20 microgram Engerix-B IM) na een dosisschema van 0, 1 en 6 maanden lijkt in de orde van 26-65% te liggen. (17,(42(43)(44) De etiologie van de slechte seroconversiepercentages in PLWH is multifactorieel en niet volledig opgehelderd. Het voordeel van het gebruik van hogere doses van het HBV-vaccin in immuungecompromitteerde personen, zowel in HIV- als in andere gevallen. (42,45,46) In het bijzonder wordt melding gemaakt van hogere HBV-seroconversiepercentages bij anti-retrovirale therapie (ART) met lage HIV-plasmaviral load en hoge CD4 -cellen. één keer, tussen de 1 en 6 maanden na voltooiing van de eerste vaccinatiereeks. (47) PLWH met geïsoleerd antistof tegen het kernantigen van het hepatitis B-virus (HBsAg negatief en oppervlakte-antilichaamtiter 10 IU/ml is gedocumenteerd, er is geen verdere test of vaccinatie nodig, zelfs niet als een latere meting wordt vastgesteld op < 10 IU/ml. In één studie waarin Pneu-C-7 werd vergeleken met Pneu-P-23 werd vastgesteld dat het geconjugeerde vaccin een betere serologische respons veroorzaakte. In andere studies werd onderzocht of een tweevoudig vaccinatieregime mogelijk was, waarin zowel het geconjugeerde vaccin als het polysaccharidevaccin zijn opgenomen. (67)(68)(69)(69)(70)(71) Bovendien is de vaccinatievolgorde belangrijk, aangezien Pneu-P-23 in eerste instantie werd ontvangen, gevolgd door geconjugeerde vaccinresultaten in lagere concentraties dan de eerste vaccinatie met het geconjugeerde vaccin.(72) PLWH, die eerst het polysaccharidevaccin heeft gekregen, had moeten uitstellen tot 12 maanden later. Pneu-C-7.(73) De vaccinatiedosis van Pneu-C13 is 0,5 ml IM en de vaccinatiedosis van Pneu-P-23 is 0,5 ml (subcutaan of IM), hoewel de SC-behandeling geassocieerd wordt met meer ongemak op de plaats van de injectie.(37) Influenza A is de meest voorkomende oorzaak van jaarlijkse influenza-epidemieën. (17) De jaarlijkse incidentie van influenza varieert sterk, afhankelijk van de virulentie van circulerende stammen en de gevoeligheid van de populatie, die wordt beïnvloed door antigenische veranderingen in het virus, de vaccinmatch en de vaccindekking.(17) PLWH maakt deel uit van de groep met het grootste risico op ernstige infecties, complicaties, ziekenhuisopnames en/of overlijden ten gevolge van influenza. (17,74) In PLWH vermindert het influenzavaccin de incidentie van ademhalingsziekten van 49% tot 29% en van door laboratorium bevestigde influenza van 21% tot 0%. (75) Zoals bij andere vaccins is het effect van het influenzavaccin verminderd. (17,37) Ongeacht het aantal CD4 cellen of de virusbelasting van HIV. (17) Momenteel wordt een eenmalige jaarlijkse dosis van 0,5 ml aanbevolen. (19,29,37,78) Influenzavaccins die jaarlijks in British Columbia worden gefinancierd, verschillen per jaar. In de hierboven beschreven situaties dient het HBV-vaccin intramusculair (IM) te worden toegediend aan PLWH van 20 jaar en ouder bij een hogere dosis (40 mcg). De aanbeveling is gebaseerd op de veronderstelling dat het difterievaccin wordt aangeboden aan een volwassene die een primaire reeks van vaccinaties bij kinderen heeft voltooid. Routine-immunisering tegen difterie in de kindertijd is een gebruikelijke praktijk in de hele wereld en heeft bijgedragen tot een significante daling van morbiditeit en sterfte ten gevolge van deze ziekte.(80) Sero-onderzoeken van gezonde volwassen bevolkingen in Canada geven aan dat ongeveer 20% van de ondervraagden (hoger in sommige leeftijdsgroepen) geen beschermende niveaus van antistof tegen difterie hebben. De door difterievaccins verleende immuniteit is antitoxisch, niet antibacterieel. Vaccinatie beschermt dus tegen de systemische effecten van difterie-toxine, maar niet direct tegen lokale besmetting.(81) Na de primaire vaccinatieserie bij immuuncompetente personen, ontwikkelt meer dan 99% antistofniveaus die worden beschouwd als beschermend tegen ziekten. (80) Het antigif wordt geacht gedurende 10 jaar of meer op beschermende niveaus te bestaan. Titres nemen langzaam af met de tijd, maar worden versterkt door extra vaccindoses. (80) Tetanus is zeldzaam in Canada. Serosurveys suggereren echter dat een aanzienlijk deel van de Canadezen een niet-beschermend anti-antitoxinegehalte heeft. Factoren geassocieerd met een gebrek aan immuniteit voor tetanus omvatten toenemende leeftijd, geboorte buiten Canada, en afwezigheid van vaccinatiegegevens. (81) De antilichaamreactie op tetanus- boosters die worden gegeven aan volwassenen die leven met HIV of andere humorale immuundefecten is suboptimal.(80) # Human Papillomavirus (HPV) Aanbeveling: HPV is een seksueel overgedragen pathogeen dat anogenitale aandoeningen veroorzaakt bij alle geslachten. HIV-gemedieerde immuunsuppressie lijkt HPV persistentie en het oncogene potentieel ervan te vergemakkelijken. In het algemeen mogen levende-virusvaccins niet worden gebruikt onder de PLWH. Bij ernstig immuungecompromitteerde bevolkingsgroepen kan de mazelen op een kritische en langdurige manier aanwezig zijn, met een hoog risico op ernstige complicaties.(92/95) De vaccinatie met rodehonden (MMR) in PLWH met CD4-cellen >200 cellen/mm 3 lijkt veilig te zijn zonder ernstige bijwerkingen.(96-98) Alle PLWH zonder ernstige immunosuppressie (d.w.z. met CD4-cellen >200 cellen/mm 3) en er mag dus geen sprake zijn van immuniteit voor het MMR-vaccin.(29, 99) Het bewijs van immuniteit omvat het vóór 1970 geboren zijn of eerder twee doses mazelen- of bof-vaccins hebben gekregen. Serologisch onderzoek wordt niet aanbevolen voor of na de behandeling van het vaccin tegen mazelen, bof of rubella. Als de serologie per ongeluk wordt uitgevoerd na de juiste MMR-immunisering en geen immuniteit aantoont, is re-munisering niet noodzakelijk.(100) Let op: deze richtlijn bevat geen uitputtende lijst van vaccins die beschikbaar zijn voor PLWH, met inbegrip van reisvaccins of aanvullende vaccins die in specifieke omstandigheden geschikt kunnen zijn. Zie de NACI-richtlijnen voor aanvullende vaccins voor PLWH:.canada.ca/en/public-health/services/publications/health-living/canadian-immunization-guide-part-3 vaccinatie-specific-populations/page-8-immunization-immunization-immunocompromised-persoons.html#a29 # Measles, Mumps and rabella (MMR) Aanbeveling: - Alle PLWH zonder bewijs van immuniteit en met CD4 cellentellingen >200 cellen/mm 3 moet worden overwogen voor mazelen en/of bof rabella-vaccin (gegeven als een MMR-vaccin met twee doses). Alle PLWH zonder tekenen van immuniteit en met CD4 cellen >200 cellen/mm 3 kunnen worden overwogen voor de vaccinatie met varicella (gegeven als een reeks met twee doses van het vaccin met een tussenmaat van > 3 maanden). (D) (D) (D) (D) (D) (D)) (D) (D) (D) (D) (D) (Op het moment van publicatie van deze richtlijnen waren er geen gepubliceerde gegevens over de vaccinatie met varicella onder gevoelig PLWH.) (D) (D) (D) (D) (D)) (D) (D) (D)) (D) (D) (D)) (D) (D)) (D) (D) (D)) (D) (D) (D) (D) (D)) (D) (D) (D) (D)) (D) (D) (D)) (D) (D) (D) (D)) (D) (D) (D) (D) (D) (D) (D) (D) Voor kinderen die vóór 2004 zijn geboren, is een voorgeschiedenis van een diagnose door een zorgverlener vereist voor de betrouwbaarheid. Kinderen die een voorgeschiedenis hebben van een door een arts gediagnosticeerde herpes zoster of labbevestigde varicella na hun eerste dosis vaccin, hebben geen tweede dosis nodig. Als de ziektegeschiedenis onzeker is, geef dan een tweede dosis.(101) # Aanbeveling Herpes Zoster: - Het gebruik van geïnactiveerde herpes zostervaccin voor de preventie van gordelroos in PLWH boven de 50 jaar kan nu worden overwogen. (D) Dosering en schema: 0,5ml IM op 0 en 2-6 maanden. Momenteel bestaat er geen voorwaarde voor herhaalde dosering. (D) # bewijs: Herpes zoster, algemeen bekend als gordelroos, is een cutane manifestatie van de reactivatie van het varicella zostervirus (VZV). Deze vaccins worden naar verwachting niet geassocieerd met meer ernstige of andere bijwerkingen bij mensen met een immuunpromillage of andere immuungecompromitteerde personen. Hoewel het bewijs gemengd is, kan het verhoogde risico op ernstige ziekte door COVID-19 toenemen en bij gebrek aan contra-indicaties een van de COVID-19 vaccins ontvangen die momenteel in Canada zijn goedgekeurd voor hun leeftijdsgroep, ongeacht het aantal CD4 -cellen (d.w.z. Pfizer-BioNTech, Moderna, AstraZeneca en Janssen-vaccins). Voor meer informatie kunt u terecht bij het BC-CfE-Comité voor geneesmiddelenevaluatie en -therapie (CDET) -verklaring over het gebruik van COVID-19 mRNA-vaccins in PLWH: / therapeutische richtlijnen/gezondheidszorg-providers/therapeutische richtlijnen/bc-centre-excellence-hivaids-cdetcommittee-verklaring. Voor PLWH zijn aanvullende levende vaccins (vaak gebruikt in het kader van buitenlandse reizen) ofwel gecontra-indiceerd, ofwel moeten ze voorzichtig worden gebruikt in situaties waarin de voordelen van een levende vaccinatie waarschijnlijk groter zijn dan de risico's. De primaire zorgverleners zouden graag een arts willen raadplegen met ervaring in HIV of vaccinatie over het aanbieden van dergelijke vaccins aan PLWH.(106) # SPECIALE OVERWEGINGEN voor CISGENER VROUWEN- LEVEND met HIV (WLWH) Note: Richtlijnen en middelen specifiek voor zwangerschap en post-partum zorg, en kinderverzorging zijn te vinden op de website van het Oak Tree Clinic/BC Women's Hospital and Health Centre: / Health professionals/professionele middelen/hiv-aids-middelen. Vaak zijn vrouwen verzorgers van kinderen/partners/ouders en uitgebreide familieleden/vrienden, en zij kunnen onvoldoende prioriteit geven aan hun eigen medische/psychosociale zorg en welzijn. Bovendien worden vrouwen vaak geconfronteerd met ongelijke macht en sociaal-economische relaties met hun partners. Deze sociale factoren kunnen de isolatie en depressie van vrouwen verhogen en hun vasthouden aan medische zorg en hun antiretrovirale therapie (ART) in gevaar brengen. Voortdurende geslachtsongelijkheid met betrekking tot de sociale determinanten van de gezondheid, met name armoede en instabiele huisvesting, zijn belangrijke factoren die vrouwen onevenredig beïnvloeden en hun vermogen om deel te nemen aan HIV-zorg. Vrouwen die inheems zijn of uit andere raciale groepen en sekswerkers zijn bijzonder kwetsbaar vanwege de meervoudige intersekterende barrières. Onderzoek naar de seksuele en reproductieve gezondheid van vrouwen (CHIWOS) met meer dan 1440 WLWH uit drie Canadese provincies, meer dan 79% van de WLWH rapporteerde dat er sprake was van geweld bij volwassenen - viermaal hoger dan de meerderheid onder de algemene bevolking van vrouwen in Canada.(6, 7) In Canada was in het jaar 2018 29% van de nieuw gediagnosticeerde HIV-gevallen bij vrouwen,(1) en bij naar schatting 63.110 mensen met HIV (PLWH) in Canada in het jaar 2016 23 % vrouwen. (2) De meerderheid van de vrouwen met HIV (WLWH) kreeg de ziekte via heteroseksuele contact (64%). Dit geldt zowel voor vrouwen geboren in Canada of andere niet-endemische landen als voor immigranten uit HIV-endemische landen. Het gebruik van injectiemiddelen is de tweede meest voorkomende vorm van overdracht voor vrouwen (28%).(3) In BC is het percentage vrouwen dat besmet is met HIV kleiner dan voor het hele land: 8% van de British Columbianen die onlangs met HIV zijn gediagnosticeerd in het jaar 2017 waren vrouwen.(4) Gelijkaardig aan nationale trends, heteroseksuele contact is de meest voorkomende route van HIV-overdracht voor vrouwen in BC, gevolgd door het gebruik van injectiemiddelen. Aangezien trauma's worden erkend als een oorzaak van meerdere gezondheidsuitdagingen en een belangrijke maatschappelijke determinant van de gezondheid zijn, om succesvol te kunnen zijn in de verzorging van de ziekte van de ziekte, moeten de artsen bij elk HIV-geval de sociale determinanten van de gezondheid bezoeken, waaronder de huidige persoonlijke veiligheid en voedsel. In dit hoofdstuk wordt de term "vrouwen" gebruikt voor personen wier geslachtsidentiteit of -uitdrukking (d.w.z. vrouwen) overeenkomt met hun geslacht toegekend aan de geboorte (d.w.z. vrouwen), ook wel CIFgender-vrouwen genoemd. Voor een discussie over termen die worden gebruikt om personen te beschrijven waarvan de geslachtsidentiteit of -uitdrukking niet overeenkomt met hun geslacht toegekend aan de geboorte, zie de voetnoot op pagina 75. Daarom zijn alle aanbevelingen geschreven met behulp van gender-inclusieve taal. Het is belangrijk voor artsen om op duidelijke en respectvolle wijze te communiceren met PLWH, om ervoor te zorgen dat zij zorg krijgen die aansluit bij hun behoeften en levensomstandigheden zonder oordeel, veronderstellingen of ongewenste onthulling met betrekking tot hun leven, geslacht en seksualiteit. Dit houdt ook in dat zij de genderidentiteit en -uitdrukking van personen respecteren (bijvoorbeeld het gebruik van hun favoriete voornaamwoord en naam in gesprekken en in e-mails en brieven van de voor de patiënt bestemde kliniek) en dat zij een veilige, niet-rechterlijke ruimte creëren voor de persoon om kwesties in verband met hun seksuele, reproductieve en algemene gezondheid te bespreken. A - Clinici moeten de laatste aanbevelingen met betrekking tot ART herzien voor personen die zwanger zijn of zwanger kunnen worden, omdat sommige geneesmiddelen kunnen worden gecontra-indiceerd of dienen te worden gebruikt onder begeleiding van gespecialiseerde zorgverleners. (D) Als zwangerschap gewenst is, dient men voorlichting te geven over het belang van het bereiken van maximale en aanhoudende virusonderdrukking voordat men de zwangerschap en de bevalling gedurende de zwangerschap en tijdens de zwangerschap probeert te handhaven, voor de gezondheid van de zwangere, om seksuele HIV-overdracht naar partners zonder HIV te voorkomen, en om het risico van HIV-overdracht naar het kind te minimaliseren. Bij het verstrekken van zorg aan personen die zwanger willen worden en personen die zwanger kunnen worden die geen gebruik maken van effectieve en consistente anticonceptiemiddelen, dienen de aanbieders alle geneesmiddelen zorgvuldig te evalueren (antiretrovirale middelen en gelijktijdige geneesmiddelen) en geneesmiddelen te vermijden met mogelijke reproductietoxiciteit. De tijd van het grootste risico voor de ontwikkeling van de foetus is het eerste trimester, vaak voordat zwangerschap wordt erkend. Zoals vele andere chronische aandoeningen (zoals suikerziekte) kan HIV de medische behandeling van de zwangerschap beïnvloeden. Misselijkheid en braken tijdens de vroege zwangerschap kunnen invloed hebben op de ART-trouw. Daarom wordt zwangerschap in het PLWH beschouwd als een verhoogd risico en complex. Raadpleging met een verloskundige die gespecialiseerd is in de behandeling van HIV wordt aanbevolen. In het BC wordt advies voor preconceptie, ARV-behandeling en gespecialiseerde verloskundigen verkregen uit de Oak Tree Clinic in Vancouver: of 604-875-2212; er is een verwijzingsformulier beschikbaar op hun website (). Na de bevalling, de klinische, de immunologische en de virologische opvolging moet worden voortgezet zoals aanbevolen voor niet-bittere volwassenen en jongeren. ART moet worden voortgezet na het partum voor de optimale gezondheid van het individu. Omdat het gebruik van ART tijdens de lactatie het risico op overdracht van HIV in de borstmelk niet vermindert, moet PLWH in BC worden geadviseerd om te voorkomen dat borstvoeding wordt gegeven, waar veilige alternatieven kunnen worden geboden. (11) In BC wordt voor alle baby's die voor één jaar worden geboren aan moeders die met HIV leven, een gratis formule voorgeschreven door de Oak Tree Clinic. PLWH dient premasticatie van voedsel dat aan hun baby's wordt gegeven te worden vermeden omdat de praktijk geassocieerd is met overdracht van HIV van ouder op kind.(12) # REPRODUCTive Issues and GYNECOLOGIC Health IN THE CONTEXT OF HIV Recommendations: - Anticonceptiebehoeften en zwangerschapsplannen dienen te worden besproken met alle personen die zwanger kunnen worden (15-50 jaar) na de introductie van HIV-zorg en daarna routinematig, omdat zwangerschap invloed kan hebben op de keuze en timing van antiretrovirale middelen. (D) Verschillende studies hebben aangetoond dat het geslacht dat bij de geboorte is toegewezen, invloed kan hebben op de frequentie, presentatie en ernst van bepaalde bijwerkingen die verband houden met de ART, waaronder metabole complicaties.(31) De farmacokinetiek van antiretrovirale geneesmiddelen kan verschillen tussen mannen en vrouwen die een stof bevatten (32) ten gevolge van factoren als gewicht, plasmavolume, hormonen, maaglediging, plasma-eiwitgehaltes, cytochroom P (CYP) 450-activiteit, transporterfunctie en uitscheidingsactiviteiten. (33(34)(35) Verschillende studies wijzen uit dat cisgender-vrouwen metabole complicaties ondervinden die samenhangen met ART-gebruik anders dan bij mannen die een stof gebruiken. De kans bestaat dat WLWH een toename van het centrale vet krijgt en een hoger risico heeft op het ontwikkelen van bepaalde vormen van lipodystrofie dan mannen die met HIV leven. Alafenamide (AF). (44)(45)(46)(47) Andere factoren die verband houden met een grotere toename van het gewicht van ART, zijn onder andere het aantal CD4-cellen op basis van het zwarte ras en het lagere aantal CD4-cellen bij aanvang. (44,47) De mechanismen waardoor bepaalde ARV-middelen differentieelerwijs bijdragen aan de gewichtstoename zijn onbekend en worden onderzocht. Naast HIV-effecten (CD4 nadir, niveau van de virusbelasting), sociale/milieudragers en genetische factoren op de gewichtstoename, kunnen er ook nieuwere, beter verdragende ARV-middelen zijn die beter gericht zijn op de katabole effecten van HIV. - Bij de keuze van een anticonceptiemethode dient rekening te worden gehouden met de wensen van de PLWH over gezinsplanning en voorkeur voor anticonceptiemethoden, ART-regime, andere geneesmiddelen en co-morbide condities. (D) Intra-uteriene hulpmiddelen (IUD's) kunnen worden beschouwd als een veilige en effectieve anticonceptiemogelijkheid voor PLWH. (B) - Bij het voorschrijven van ART-middelen dient er rekening mee te worden gehouden dat sommige ARV's significante farmacokinetische (PK's) interactie met hormonale anticonceptiva hebben; andere effectieve anticonceptiemogelijkheden dienen te worden overwogen om ongeplande zwangerschappen te voorkomen. (B) Overschakeling naar een ARV-middel dat geen interactie heeft met hormonale anticonceptiva kan ook worden overwogen. (B) # Bewijzen: De incidentie en de prevalentie van gynacologische problemen zijn hoog bij de WLWH gedurende het gehele verloop van hun HIV-ziekte. In Canadese WLWH is de gemiddelde leeftijd voor het begin van de menopauze 48 jaar, wat 3 jaar eerder is dan vrouwen in de algemene Canadese bevolking. (48) Eerdere menopauze waargenomen in PLWH kan multifactorieel zijn. (49) Er zijn tegenstrijdige gegevens over het effect van HIV op menopauze leeftijd en symptomen. (50) Factoren die de menopauze symptomen kunnen beïnvloeden, waaronder roken, stress, drugsgebruik, depressie, lage BMI, en ras/etnische, komen ook relatief vaker voor onder PLWH. Af en toe kunnen symptomen van menopauze moeilijk te onderscheiden zijn van symptomen gerelateerd aan HIV, waaronder moeheid, slaapstoornissen, nachtelijk zweet, en psychische effecten. (50) Seksuele praktijken in de menopauze WLWH zijn niet goed beschreven. Het is belangrijk voor zorgverleners voor de gezondheid om veiliger seksgebruik met PLWH van alle leeftijden te bespreken. geweld. Wanneer de systemische menopauze van de hormoontherapie of niet-hormonale geneesmiddelen zijn geïndiceerd voor de behandeling van menopauzepatiënten, moet rekening worden gehouden met mogelijke geneesmiddelinteracties met ART. (B) # Bewijzen: Een toenemend aantal WLWH-patiënten leeft voorbij de menopauzetijd. In Canada leeft in 2018 22,2% van de vrouwen van de cisgender die onlangs met HIV zijn gediagnosticeerd ouder dan 50 jaar.(1) Het verouderen met HIV is een opkomend veld, en er wordt nu verwacht dat nieuw gediagnosticeerde personen met een goed gecontroleerde HIV-behandeling een levensverwachting hebben die vergelijkbaar is met de algemene populatie. MHT kan binnen 5 tot 10 jaar na de start van de menomotorische behandeling in PLWH worden overwogen met ernstige vasomotorische symptomen als het individu beneden de 60 jaar is. Voor mensen van 60 jaar en ouder is het risico groter dan de voordelen, en MHT wordt niet aanbevolen. (51,52) De contra-indicaties voor Might omvatten onverklaarbare vaginale bloeden, ernstige leverziekte, borst- of endometriumkanker, congestief hartfalen, beroerte, dementie, een hoog risico op veneuze trombo-embolie, hypertriglyceridemie en ernstige migrainehoofdpijn. Bij personen met een uterus moeten de proliferatieve effecten van het systemische oestrogeen op het endometrium worden tegengegaan met een passende dosis progestageen, om het risico op kanker te verlagen, dat wil zeggen een combinatie van MHT met twee hormonen (oestrogeen en progestageen). Voor MHT-aanbevelingen, zie: Er kunnen geneesmiddeleninteracties zijn van MHT met ART(53, 54) (zie / uploads/2019/09/Hormonal-therapy_contraceptives-Hrt-Eng.pdf). De niveaus van oestradiol en progestagenen kunnen verhoogd worden door CYP3A4-remmers, met name cobicistat, mogelijk verhoogde MHT-bijwerkingen en langdurig trombo-embolisch risico. Ritonavir-verhoogde PI' s en oudere non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s, zoals efavirenz, etravirine, nevirapine) kunnen de hormoonspiegel veranderen, maar de rol van MHT-dose adjustment is niet onderzocht. Net als met MHT moet er rekening worden gehouden met geneesmiddelinteracties met ART (zie DDI Booklet 2019/English.pdf (hivclinic.ca) en deskundige richtlijnen waar nodig. Voor urogenitale symptomen die verband houden met de menopauze, dient een lage dosis vaginale oestrogeentherapie te worden overwogen.(55) Het heeft een beperkte systemische absorptie en heeft daarom minder systemische bijwerkingen/risico's, een lager interactievermogen met ART, en er is aangetoond dat het symptomen verbetert. In een systematische evaluatie en meta-analyse onder de transgenderpopulatie van de Verenigde Staten (VS) tussen 2006 en 2017 bedroeg de totale prevalentie van HIV-besmetting 9,2% (tegen 13,3 per 100.000 in de algemene bevolking van de VS in 2018) en was de schatting hoger onder transgendervrouwen (14,1%, vs. 4,8 per 100.000) dan transgendermannen (3,2%, vs. 22,1 per 100.000).(1) Een groot aantal uitdagingen kan gevolgen hebben voor de gezondheidsresultaten van transgenderpatiënten, waaronder sociaal-economische factoren, geestelijke gezondheidsproblemen, drugsgebruik, misbruik en trauma, stigma, discriminatie, sociale afwijzing en uitsluiting. (3.4) Gebrek aan kennis van transgenderproblemen tussen zorgverleners en eerdere negatieve ervaringen in de gezondheidszorg kunnen een belemmering vormen voor de toegang en handhaving van HIV-zorg. In BC wordt de verzorging van transgenders geregeld via een gedecentraliseerd, op de gemeenschap gebaseerd zorgmodel. Terwijl HIV-behandeling en endocriene behandeling op basis van geslacht kunnen worden toegediend door verschillende aanbieders, kunnen transgenders die met HIV (PLWH) leven toegang krijgen tot alle facetten van de gezondheidszorg in een veilige, gastvrije en respectvolle omgeving. Voor informatie over de verzorging van transgenders kan de arts verwijzen naar gender-affirmating Care for Trans, Two-spirit, en gender-Diverse Patienten in BC: A primary Care Toolkit (september 2019) (/ Note: In dit document omvat transgender een persoon wiens geslachtsidentiteit of uitdrukking bij de geboorte is toegekend. Transfeminine wordt gebruikt om te betekenen dat mensen die mannelijke seksen kregen bij de geboorte en transmasculine worden toegewezen aan de gemiddelden die vrouwelijke seksen bij de geboorte hebben toegewezen en die beide geslachtsidentiteit hebben die niet gelijk zijn aan hun bij de geboorte. Vrouwen lopen een verhoogd risico op premature botverlies (osteopenie en osteoporose), met name tijdens en na de menopauze, en dit risico wordt verergerd door HIV en ART. (56,57) De prevalentie van osteoporose in WWH is drie keer groter in vergelijking met HIV-ongeïnfecteerde vrouwen in dezelfde leeftijdsgroep in de Verenigde Staten.(58) De pathogenese van de verminderde botmineraaldichtheid (BMD) vastgesteld in PLWH is multifactorieel, met verhoogde risico's geassocieerd met sommige # SPECIALE BEOORDELINGEN voor Transgenders INDImenTIES WOONINGEN met HIV Aanbevelingen: - Endocriene therapie voor transgenders die leven met HIV dient te worden verstrekt in overleg met een endocrinoloog of andere therapeuten die ervaring heeft met het verstrekken van endocriene zorg aan transgenders. (D) # Bewijzen: HealthProf/Primary-Care-Toolkit.pdf) Aanvullende middelen voor primaire zorgverleners zijn beschikbaar op: Estradiol, cyproteron, bicalutamide, dutasteride, progestine en testosteron zijn substraten van CYP3A4 en kunnen klinische significante geneesmiddelinteracties met bepaalde ARV's hebben. (7,8) Er worden geen significante geneesmiddelinteracties verwacht tussen ARV's en spironolactone of finasteride. De concentraties Estradiol kunnen verhoogd worden met cobicistat, verhoogd of verlaagd met ritonavir, en verminderd met efavirenz, etravirine, of nevirapine. De werkzaamheid en de toxiciteit moeten worden gecontroleerd en de dosis van het hormoon moet zo nodig worden aangepast. De algemene benadering van de feminisering van de hormoontherapie is het combineren van een oestrogeen (transdermaal, injectiebaar, of oraal 17-beta-estradiol) met een androgeenantagonist (spironolacton, cyproteronacetaat, bicalutamide, dutasteride) en in sommige gevallen een progestine (gemicroniseerde progesteron of medroxyprogesteron).( 6) Bij de behandeling met asculiniserende hormonen is sprake van het gebruik van een van verschillende vormen van testosteron (bijvoorbeeld geïnjecteerd, transdermale patch of gel, intranasaal).( 6) Er is een aanzienlijke variatie in de geneesmiddelen die gebruikt worden voor de vaststelling van de geslachtsgebondenheid afhankelijk van de leverancier en de voorkeur van de patiënt. BC Cancer is een leidraad voor professionele zorgverleners op het gebied van borst- en borstscreening voor transgenders, geslachts- en niet-binaire personen (). Transmascule personen die geen bilaterale mastectomie en transfemine personen hebben gehad tussen de leeftijd van 40 en 74 jaar, die al meer dan 5 jaar een oestrogeenbehandeling hebben ondergaan, moeten worden gescreend volgens het BC Cancer borstscreeningsbeleid voor cisgender (niet-transgender) personen (/ borst/eligibility). Transfemine individuen die nooit een hormoontherapie op basis van oestrogeen hebben genomen of minder dan vijf jaar hormonen hebben genomen, hoeven niet regelmatig te worden gescreend op borstkanker. Voor informatie over de screening van baarmoederhalve kanker op transgender PLWH met een cervix, zie paragraaf 7.10, pagina 93, van dit document. Een aantal aandoeningen die traditioneel niet in verband worden gebracht met aids, waaronder hart- en vaatziekten en nierziekten, neemt toe in aanwezigheid van ongecontroleerde HIV-replicatie.(1) Daarom moeten, ondanks de mogelijkheid van langdurige complicaties als gevolg van chronische antiretrovirale therapie (ART), de voordelen groter zijn dan de potentiële risico's bij HIV-patiënten (PLWH) die adequaat worden behandeld en gecontroleerd.(2) Daartoe dient de klinische en laboratoriumbeoordeling van relevante co-morbide condities te worden uitgevoerd bij aanvang van de behandeling van ART en tijdens de follow-up. De frequentie van labmonitoring op antiretrovirale toxiciteit hangt af van de bekende potentiële toxiciteiten van specifieke geneesmiddelen, gelijktijdig toegediende geneesmiddelen en onderliggende co-morbide condities. Labmonitoring kan elke 4 weken na het begin van de behandeling plaatsvinden, tot elke 6 maanden na de stabilisatie van de patiënt op hun antiretrovirale (ARV) -behandeling.(3) In de meeste gevallen kan de timing van de bewaking van het veiligheidslaboratorium worden gecoördineerd met bewaking van HIV-RNA en CD4 -cellen.Voor details over laboratoriumbewaking voor personen die ART krijgen, zie hoofdstuk 3 van de BC-CfE-richtlijnen voor antiretrovirale ARV-behandeling van volwassen HIV-infectie (bccfe.ca). De mechanismen die ten grondslag liggen aan het verhoogde CVD-risico in PLWH omvatten onder andere een overvloed aan traditionele risicofactoren in deze populatie, waaronder roken, hypertensie, dyslipidemie, diabetes en metabool syndroom. (4,5) Bovendien wordt ongecontroleerde HIV-infectie, ook tijdens de ART-onderbreking, geassocieerd met chronische inflammatie en een verhoogd risico op cardiovasculaire voorvallen. (1.7) Zelfs in de setting van gecontroleerde HIV-viremie, draagt onderliggende chronische vasculaire inflammatie direct bij aan versnelde atherosclerose en endotheliale disfunctie. Verhoogde niveaus van sommige inflammatoire biomarkers, met name hoge gevoeligheid C-reactieve proteïne (hsCRP), worden onafhankelijk geassocieerd met een hoger risico van HIV in PLWH, zoals in de algemene populatie. (8,9) De interpretatie van hsCRP en andere inflammatoire biomarkers kan echter worden bemoeilijkt in de setting van de chronische inflammatoire staat geassocieerd met HIV- infectie. PLWH is onbekend. De laatste 20 jaar heeft de HIV-infectie geleid tot een verdubbeling van het risico op CVD, waaronder acute myocardinfarct (MI), CVA, perifeer arteriële aandoening, hartfalen en plotseling hartdood.(4-6) De last van HIV-associated CVD is wereldwijd verdrievoudigd in de laatste 20 jaar.((4) In het D:A:D observational cohort van 1999 tot 2005 nam het aantal CV-gevallen toe met 16% per jaar van de blootstelling aan ART-regimes, waaronder oudere proteaseremmers (PI' s). (10) Maar meer recent is het percentage van de HIV-gevallen in PLWH plateaued, ten minste gedeeltelijk te wijten aan het gebruik van hedendaagse PI's; in het D:A:D onderzoek van 2009 tot en met 2016 werd het gebruik van darunavir/ritonavir geassocieerd met een toename van het CVD-risico (59% per 5 jaar extra gebruik), terwijl het gebruik van atazanavir/ritonavir niet werd geassocieerd. (5, 12) Sommige ARV-middelen, zoals efavirenz, kunnen een bijdrage leveren aan de risico's van CVD door de schadelijke effecten daarvan op de lipiden in het bloed (met name triglyceriden en LDL-cholesterol), terwijl andere positieve effecten hebben op de lipidenprofielen, waaronder tenofovir DF (vergeleken met tenofovir AF) en niet-gebooste integraseremmers. (13)(14)(15)(16) De Canadese richtlijnen voor de cardiovasculaire samenleving () erkennen HIV als een significante risicofactor voor premature CVD en een indicatie voor screening op cardiovasculaire risicofactoren, waaronder lipiden, ongeacht leeftijd.(17) Screening voor lipiden (geheel cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden) en apolipoproteïne B (apoB) kan niet-fasting worden toegepast, behalve bij personen met een voorgeschiedenis van triglyceriden > 4,5 mmol/l. En/of niet-HDL-cholesterol zijn alternatieven en kunnen in de toekomst de voorkeursdoelen voor behandeling zijn. (17) Lipiden en apob dienen jaarlijks gemeten te worden en de controlefrequentie dient verhoogd te worden tot elke 6 maanden indien afwijkingen worden vastgesteld. Ondanks de gevolgen van de ART- en HIV- infectie zelf, blijven traditionele CVD-risicofactoren (met inbegrip van leeftijd en roken) de belangrijkste bijdragen aan CVD in PLWH. (17,18) Een aangepaste Framingham risk score (FRS) (17,18) waarbij het 10-jaars FRS-percentage wordt verdubbeld voor een familiegeschiedenis van premature CVD's, is het aanbevolen instrument voor de beoordeling van het totale risico op CVD's in de algemene populatie; (17) 21) een overgang naar een meer lipide-vriendelijke ART-behandeling kan ook een overweging zijn.(5) Indien nodig, kunnen statines veilig worden gebruikt voor de behandeling van dyslipidemie bij HIV,(22) maar potentieel significante geneesmiddeleninteracties tussen lipide- en antiretrovirale middelen (bijvoorbeeld statines en antiretrovirale middelen) worden overwogen. (23,24) Een aantal oudere HIV-Pi's (in het bijzonder saquinavir en lopinavir/ritonavir) werden geassocieerd met verlenging van het PR-interval of verlenging van het QTc-interval. (25)(26)(27) Case-reportages hebben ook QTc-extension and torsades de pointes beschreven in combinatie met atazanavir(28) en efavirenz.(29) Kardinale geleidingsafwijkingen kunnen klinische significant worden wanneer een ritonavir-verhoogde PI gelijktijdig wordt toegediend met één of meerdere QTc-verlengende geneesmiddelen zoals methadon, quetiapine, macroliden, quinolonen en/of azolen (voor een volledige lijst, zie de CredibleMeds-website op ) of PR-verlengende geneesmiddelen, zoals digitalisering, calciumkanaalblokkers, anti-aritmica en betablokkers. Rilpivirine werd geassocieerd met QTc- verlenging bij dagelijkse doses van 75 mg of 150 mg, hoewel dit geen probleem lijkt te zijn bij de dagelijkse dagelijkse dosis van 25 mg (30)(31)(32) An egocatedm. Een herhaalde ECG moet worden uitgevoerd ongeveer vijf halveringstijd na het starten van het desbetreffende geneesmiddel, ongeveer 2 dagen na het starten van atazanavir/ritonavir, 3 dagen na het starten van darunavir/ritonavir, of 10 dagen na het starten van rilpivirine. Bovendien moet een ECG worden uitgevoerd na toevoeging of dosisverhoging van enig ander QTc-verlengend middel en op momenten van verhoogde risico's (bijvoorbeeld hypokaliëmie, hypomagnesiëmie). Herhaalde ECG-bewaking moet worden uitgevoerd met intervallen die bepaald worden met de mate van risico, dat wil zeggen of het QTc kort is (0,45 seconden).(33) De meeste richtlijnen bevelen echter aan dit middel te vermijden bij mensen met een gevestigde CVD of die een hoog risico lopen op CVD. #INSULIN RESISTANCE (IR) en DIABETES MELLITUS (DM) Aanbevelingen: - Fasting blood glucose (Ethyl) en/of glycated hemoglobine (HbA1C) dienen in alle PLWH te worden uitgevoerd bij aanvang en met intervallen van 6 tot 12 maanden tijdens antiretrovirale therapie. Abnormaliteiten in nuchtere glucose en/of HbA1C moeten worden geëvalueerd en beheerd volgens de richtlijnen van Diabetes Canada (/). (A) - Eerste behandeling van bloedglucoseafwijkingen in PLWH betekent veranderingen in de levensstijl (gewicht, dieet, oefening). (A) Het risico van HIV en de behandeling ervan verhogen het risico op insulineresistentie (IR) en diabetes mellitus (DM) met ongeveer 1,5 tot 4 maal in vergelijking met de algemene populatie (34,35) en het risico is groter bij gelijktijdige infectie met hepatitis C.(36) IR wordt geassocieerd met het gebruik van oudere nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) en proteaseremmers (PI' s).(37) Integrase-remmers kunnen geassocieerd worden met gewichtstoename, wat op zijn beurt het risico op diabetes, met name in PLWH, alleen een associatie tussen integrase-remmers en klinische metabole afwijkingen blijft bestaan. (38,39) De traditionele risicofactoren voor DM blijven relevant in PLWH. Evenals bij de algemene populatie houdt het eerste beheer van bloedglucoseafwijkingen in PLWH een verandering in levensstijl in: gezond gewicht, gezonde voeding en lichamelijke activiteit.(44) Afhankelijk van de mate van hyperglykemie bij de diagnose, dient gelijktijdig met anti-hyperemische middelen te worden begonnen of indien de streefwaarden voor bloedsuiker niet binnen 3 maanden na het instellen van gezonde gedragsinterventies worden gehaald.(45) Bij patiënten die dolutegravir gebruiken, dient met een lage dosis te worden begonnen en niet te worden voorgeschreven in doses hoger dan 1000 mg per dag. Bictegravir verhoogt de metforminespiegel met 39% en er is geen dosisaanpassing nodig voor co-overname met antiretrovirale middelen.(47) Bij personen met een vastgestelde cardiovasculaire aandoening met suboptimale glycemische controle is er een duidelijke rol weggelegd voor natriumglucose-cotransporter-2 (SGLT-remmers en/of glucagon-achtige peptide-1- (GLP-1) -receptoragonisten;(45) - sommige voorzorgsmaatregelen dienen te worden vastgesteld met betrekking tot mogelijke geneesmiddelinteracties met antiretrovirale middelen. (TS-Antidiabetic_2019-Oct.pdf (liverpool-hiv-hep.s3.amazonaws.com); DDI Booklet 2019-English.pdf (hivclinic.ca). HbA1C kan worden gecontroleerd als alternatief voor nuchtere bloedglucose, vooral als vasten moeilijk te bepalen is; HbA1C kan echter de glycemie in PLWH onderschatten, wat leidt tot een onderdiagnose, vooral bij macrocytose, lagere CD4 cellentellingen of bepaalde antiretrovirale middelen. (40)(41)(42) Het vasten van glucose en HbA1C moet jaarlijks worden gemeten in PLWH, waarbij de frequentie van de controle wordt verhoogd tot elke 6 maanden indien afwijkingen worden vastgesteld. In PLWH met type 2 diabetes moet HbA1C elke 3 maanden worden gemeten en moeten streefwaarden worden vastgesteld volgens de richtlijnen voor Diabetes Canada.(43) HbA1C-doelen worden geïndividualiseerd; in de meeste gevallen is het doel 7%. In type 2 diabetespatiënten met CD495 fL, moeten glucoseconcentraties worden gebruikt in plaats van HbA1C om de behandeling te begeleiden. (49) De rol van specifieke antiretrovirale middelen bij het veroorzaken van botverlies is omstreden; het bewijs wijst echter op tenofovir DF en ritonavir-verhoogde PI's als de belangrijkste boosdoeners. (49,50) Efavirenz is ook betrokken bij de bijdrage aan een lage botmassa, gemedieerd door het effect op het vitamine D-metabolisme.(51 Preventieve maatregelen voor botverlies moeten worden toegepast in alle PLWH, ongeacht leeftijd, naar aanleiding van de aanbevelingen voor de algemene bevolking ((/). Deze maatregelen omvatten regelmatige gewichtsoefeningen, handhaving van het ideale gewicht, vermindering van het roken en alcoholgebruik, en optimalisering van de vitamine D en calciuminname (in de vorm van dieet en supplementen)). Daarom is er onvoldoende bewijs om de routinematige meting van de vitamine D-spiegel in PLWH te ondersteunen. (58) Hoewel er geen consensus is over de optimale dosis in de setting van HIV, moet een calciumsupplement worden overwogen, rekening houdend met mogelijke interactie met antiretrovirale middelen, waarbij rekening wordt gehouden met mogelijke interactie met antiretrovirale middelen. - Clinici dienen preventieve maatregelen te treffen voor het verlies van botten bij alle PLWH's, met inbegrip van oefeningen met gewicht, het behoud van het ideale gewicht, het verminderen van het roken en alcoholgebruik, en het optimaliseren van de vitamine D (1000-2000 IU/dag) en de calciumopname (in de vorm van een dieet en/of supplementen indien nodig). (D) (D) (D) (D) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evi) (Evi) (Evid) (Evi) (Evi) (Evid) (Evid) (Evid) (Evid) (Evi) (Evid) (Evid) (Evid) (E) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Es) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi) (Evi Voor een definitieve diagnose kan een verwijzing naar een nefroloog en eventueel een nierbiopsie noodzakelijk zijn, met name in gevallen waarin geneesmiddelen-gerelateerde nefrotoxiciteit wordt vermoed. Elke bij de screening geconstateerde nierfunctiestoornissen dienen te worden onderzocht en adequaat te worden behandeld zoals bij de algemene populatie. Sommige ARV's (bijzonder alle NRTI' s behalve abacavir) zijn via de nieren verwijderd en kunnen een dosisaanpassing vereisen als de nierfunctie abnormaal is.(59) Voor sommige geneesmiddelen met een laag nefrotoxisch potentieel (bijvoorbeeld lamivudine) is het gunstige effect van dosisaanpassing niet bewezen. Tenofovir DF is echter niervrij en is ook een nefrotoxisch middel; dit middel dient te worden vermeden bij patiënten met een nierziekte of met een hoog risico. Indien nierdisfunctie optreedt tijdens ART, moet tenofovir DF indien mogelijk worden stopgezet en worden vervangen door een ander middel (bijvoorbeeld abacavir indien HLA-B-5701 negatief of tenofoviralafenamide indien eGFR >30 ml/min) en niet worden verminderd. Adult HIV Infection (bccfe.ca). De bloeddruk dient minstens eenmaal per jaar gemeten te worden en bij elk bezoek (tenminste elke 6 maanden) indien afwijkend. (D) - In zeldzame gevallen kan acute interstitiële nefropathie met omkeerbaar acuut nierfalen, dat beschreven is in samenhang met overgevoeligheidreacties op abacavir, efavirenz en atazanavir (67) Het vaststellen van de etiologie van renale disfunctie bij PLWH moeilijk zijn omdat het vaak multifactorieel is. Bepaalde ARV-middelen (bictegravir, dolutegravir, rilpivirine) en de farmacokinetische enhancers (cobicistat) hebben invloed op de renale tubulaire creatininetransporters, wat leidt tot een verminderde secretie van tubulaire creatinine en een verhoogde creatininespiegel in het bloed. (31,32,(68)(69)(70)(71)(72)(72)(73)(74) Dit manifesteert zich als een factuele verhoging van het serumcreatinine (gemiddelde verhoging ~10-12 μmol/L) tijdens de eerste 2-8 weken van de behandeling, zonder een effect op de werkelijke glomerulaire filtratie. Na de eerste verhoging blijven de creatinineconcentraties stabiel op het nieuwe hogere niveau zolang het middel wordt voortgezet. Aanbevelingen: - Cisgender-mannen met HIV die symptomen van hypogonadisme vertonen, dienen te worden beoordeeld met een totaal testosterongehalte in het ochtendserum; een abnormaal testosterongehalte dient te worden bevestigd met herhaalde tests. (B) Een schatting van de bio-beschikbare testosteronmeting kan nuttig zijn voor de beoordeling van bepaalde personen, waaronder zwaarlijvige cisgender-mannen met een borderline laag testosterongehalte. (B) - vervanging van testosteron is alleen aangewezen voor symptomatische cisgender-mannen met een totaal testosterongehalte van minder dan 10 mmol/l (B) en dient te worden voorgeschreven in overleg met een specialist. (D) - Endocriene therapie voor transgender-personen die met HIV leven, dient te worden verstrekt in overleg met een endocrinoloog of een andere therapeut die ervaring heeft met het verstrekken van endocriene zorg aan transgender-personen. (D) Het bevestigen van lage testosteronconcentraties kan een nader onderzoek vereisen (met inbegrip van luteïniserend hormoon, follikelstimulerend hormoon, prolactine, prostaat-specifieke antigen) om primaire (testikel) vs. secundair (pituïtaire/hypothalamus) hypogonadisme te onderscheiden en om andere klinische condities uit te sluiten.(77) Testosteron vervangende therapie (TRT) is alleen geïndiceerd voor cisgenders met een symptomatisch laag testosterongehalte en dient voorgeschreven te worden volgens de huidige richtlijnen, bij voorkeur in overleg met een endocrinoloog of een andere specialist. (76,78) Bij cisgenders die met HIV leven met hypogonadisme, is aangetoond dat TRT de spiermassa verbetert, boven die bereikt wordt door fysieke inspanning, of door algemene lichamelijke werking in HIV. (76) Tot de mogelijke bijwerkingen van TRT behoren acne, mannelijke kalende symptomen en slaapapneu. Ernstigere mogelijke bijwerkingen zijn onder andere een myocardinfarct (als gevolg van erytrocytose) en prostaatkanker. TRT is gecontra-indiceerd bij mannen met acuut kransslagadersyndroom of prostaatkanker. De veiligheid van TRT op lange termijn is onbekend; de behoefte aan continue TRT moet tenminste elke 6 maanden opnieuw worden beoordeeld.(76, 78) In het begin van het ART-tijdperk werd hypogonadisme geïdentificeerd als een belangrijke bijdrage aan het verlies van mager lichaam en spiermassa, de kenmerken van aids-verkwisten, evenals een verminderde minerale dichtheid van het bot.(71) Hoewel er nu minder vaak sprake is van lage testosteronconcentraties in een significante minderheid van cisgenders die met HIV leven. (75) Symptomen die wijzen op een tekort aan testosteron zijn onder meer verminderd libido, erectiestoornissen, opvliegers en zweet, gewichtsverlies, verminderde spierkracht of inspanningscapaciteit, fragiliteitsfracturen, slaapstoornissen, moeheid en depressie. Cisgender-mannen met HIV die een of meer van deze symptomen vertonen, moeten worden gescreend met een's morgens gratis testosterongehalte, en lage concentraties moeten worden bevestigd bij herhaalde tests.(76) Een schatting van de bio-beschikbare testosteronmetingen kan nuttig zijn voor het beoordelen van bepaalde personen, met name obese cisgender mannen met border lage totale testosteronconcentraties. - ART om de virusbelasting in het bloed te onderdrukken moet vroegtijdig worden gestart en continu worden toegediend om een HIV-gerelateerde neurocognitieve handicap te voorkomen of te minimaliseren. (B) - In PLWH met klachten die hun dagelijks functioneren beïnvloeden, dient een onderzoek te worden ingesteld om relevante onderliggende condities uit te sluiten. (B) HIV kan invloed hebben op het centraal zenuwstelsel (CNS), op de cognitieve functie (herinneringen, redeneringen, planning, het oplossen van problemen, aandacht, concentratie) en activiteiten van het dagelijks leven. Gelukkig is de incidentie van ernstige cognitieve afwijkingen in de vorm van HIV-geassocieerde zwakheden sinds de komst van ART significant afgenomen. Echter, mildere vormen van neurocognitieve afwijkingen blijven voorkomen, zelfs in de aanwezigheid van virologische onderdrukking, en kunnen een significante invloed hebben op de kwaliteit van leven en het vasthouden aan HIV-medicijnen. (79) PLWH met een verminderde werking op twee of meer cognitieve domeinen en lichte tot matige stoornissen in het dagelijks functioneren, bij gebrek aan gecompliceerde omstandigheden, kan worden gediagnosticeerd met lichte neurocognitieve aandoeningen.(80) Potentieel onderliggende aandoeningen die moeten worden uitgesloten zijn onder andere:(81, 82) Bij gebrek aan relevante onderliggende omstandigheden, kan een neurocognitieve handicap in HIV gerelateerd zijn aan het viraal "schap" van CSV. In vergelijking met de algemene populatie heeft PLWH een groter risico op chronische obstructieve longziekte (COPD) en is het gevoelig om deze ziekte op jongere leeftijd te ontwikkelen, zelfs rekening houdend met het relatief hoge percentage van roken bij deze populatie. (83,84) COPD moet worden beheerd volgens de huidige richtlijnen van de Canadese Thorac Society (verkrijgbaar op /), waaronder een agressief plan voor het stoppen met roken.Het gebruik van alle geïnhaleerde steroïden moet, indien mogelijk, worden vermeden bij patiënten die ritonavir of cobicistat gebruiken als onderdeel van hun ART-regime, vanwege het risico op bijniersuppressie en iatrogene Cushing-syndroom. (85,86) Beclomethason kan niet worden aanbevolen als een "safer" alternatief in deze situatie; een systematische evaluatie van dit middel heeft geen klinische werking in COPD. Salmeterol wordt niet aanbevolen samen met gelijktijdig gebruik van ritonavir of cobicistat in PLWH met COPD vanwege verhoogde salmeterolconcentraties die het risico op cardiovasculaire bijwerkingen kunnen verhogen. (88) Formoterol kan geassocieerd worden met QT- verlenging en dient voorzichtig gebruikt te worden bij patiënten die QT-verlengende ARV's (rilpivirine, ritonavir versterkt lopinavir of atazanavir) krijgen, maar andere enkelvoudig-agent-LABA' s (bijvoorbeeld indacaterol) en langwerkende muscarine antagonisten (LAMA' s, bijvoorbeeld aclidinium, glycopyrronium, tiotropium) kunnen in deze situatie veilig worden gebruikt.(88) Er bestaan beperkte aanwijzingen dat de aanpassing van het ART-regime aan middelen met een betere CFP-penetratie (bijvoorbeeld zidovudine, nevirapine, abacavir, emtricitabine, darunavir/ritonavir, raltegravir) in deze situatie de neurocognitieve functie kan stabiliseren of verbeteren. (79,82) In deze situaties wordt een arts geadviseerd die deskundig is in de behandeling van HIV. Volledige onderdrukking van de virusreplicatie in het bloed blijft het belangrijkste doelwit, zowel voor preventie als behandeling van HIV-gerelateerde cognitieve aandoeningen. (LUNG-aanbevelingen: - Het stoppen met roken moet in alle gevallen sterk worden aangemoedigd omdat zij een hoger risico lopen op chronische obstructieve longziekte (COPD) en longkanker dan rokers die geen HIV hebben. (A) - een borst X-ray dient bij aanvang in alle PLWH te worden uitgevoerd. (D) Als de infectie eenmaal is behandeld of uitgesloten, dienen patiënten met aanhoudende afwijkende bevindingen op de borst X-ray onderzocht te worden en indien nodig verwezen te worden naar een ademhalingsspecialist. (D) Aangezien HIV een verhoogd risico op longkanker oplevert, moet HIV-zorgverleners een lage drempel hebben voor het uitvoeren van CT-tests op de borst bij aanwezigheid van significante ademhalingsverschijnselen, met name bij rokers. (89)(90)(91) Na de juiste behandeling van infectieuze etiologieën, is het raadzaam om bij aanvang en elke 3-4 maanden na aanvang van de ART-behandeling een onderzoek in te stellen naar aanhoudende symptomen of abnormale imaging-bevindingen. (D) # CANCER-aanbevelingen: - In PLWH moeten de screening op borst-, colorectaal- en prostaatkanker de huidige provinciale aanbevelingen voor de algemene populatie volgen. (A) # bewijs: Het aantal AIDS-definiërende kankers, Kaposi-sarcoom en non-Hodgkin-lymfoom is duidelijk afgenomen in het zeer actieve ART-tijdperk (met uitzondering van invasieve cervicale kanker die relatief onveranderd is gebleven), terwijl niet-aids-definiërende kankers steeds vaker voorkomen. (106)(107)(108) Dit is ten minste deels te wijten aan het toenemende risico op kwaadaardigheid als gevolg van de PLWH-populaties. De bevolkingsgroepen die risico lopen op HIV-aanwas lopen ook een verhoogd risico op angst, depressie en andere psychische problemen, waaronder mensen die drugs (118) en cis- en transgenders gebruiken die seks hebben met mannen (MsM). (119)(120)(121) Seksuele minderheden en transgenders dragen een onevenredige belasting op van de uitdagingen op het gebied van de geestelijke gezondheid, zoals blijkt uit hogere percentages van zelf gemelde depressie, angst, zelfschade, suïcidaliteit en stoffengebruik, wanneer ze hun heteroseksuele tegenhangers ontmoeten. (119)(120)(121)(122) In die zin geven de intersectionele lasten van psychische aandoeningen, aandoeningen van het gebruik van stoffen en ervaringen met discriminatie die verband houden met seksualiteit onder deze bevolkingsgroepen een verhoogde kwetsbaarheid voor HIV-aanwas.( 123) Cisgender vrouwen die leven met HIV hebben ook hoge percentages van angst, depressie en posttraumatische stressstoornissen (PTSD).( 124) Ondanks de inspanningen om de HIV-tests uit te breiden en de toegankelijkheid van effectieve antiretrovirale therapie (ART) in British Columbia, wordt slechts 20% van de mensen die met HIV (PLWH) leven, in een vergevorderd stadium van HIV-ziekte gediagnosticeerd.(1) Andere mensen hebben geen toegang tot medische zorg, inclusief ART, of kunnen zich niet consequent aan hun ART-regime houden. Zodra de acute OI is behandeld, kan primaire profylaxe voor andere veel voorkomende OI's geschikt zijn als het aantal CD4-cellen laag blijft. Na de immuunreconstitutie met ART kan primaire profylaxe vaak worden stopgezet zodra de patiënt stabiel is en een consistente therapie heeft ingesteld. In het kader van een actieve link tussen personen die onlangs met HIV zijn gediagnosticeerd en met artsen die bekend zijn met het HIV-management, wordt de voorkeur gegeven aan passieve verwijzingen of eenvoudigweg het verstrekken van informatie aan patiënten. In het kader van BC kunnen regionale teams voor gezondheidszorg nuttig zijn bij het koppelen van nieuw gediagnosticeerde personen aan zorg. - Peer support of peer-navigation kan ook nuttig zijn voor het koppelen of behouden van bepaalde PLWH in zorg 4. Formal case management voor het koppelen en/of behouden van PLWH in zorg kan nodig zijn voor sommige individuen. Deze positieve relaties kunnen op hun beurt de relatie met de gezondheidszorg verbeteren. (1,4,5) Bovendien kunnen ondersteunende zorgverleners door patiënten worden gezien als leden van hun ondersteunend sociaal netwerk en als prostituees voor afwezige vrienden en familie.(1) Daarnaast is het verstrekken van passende voorlichting over HIV, via programma's op maat voor PLWH of door zorgverleners die zijn opgeleid/competent in het geven van patiëntenonderwijs, verbetert het empowerment en begrip van antiretrovirale therapie voor patiënten (ART).(6, 7) De patiënten hebben ook een hoge waarde aan vertrouwelijkheid als de angst voor bijkomende informatieverstrekking bij het zoeken naar diensten een bron van zorg is voor vele PLWH-toegang.(7) Klantgerichte gezondheidszorg die rekening houdt met voorkeuren voor patiënten en die cultureel gevoelig en vertrouwelijk is, ondersteunt de effectieve verstrekking van HIV-diensten. (3,5,8,9) In BC komen alle bewoners in aanmerking voor zorg en behandeling van HIV-vrij. naam van de persoon voor dekking van de kosten van medische behandeling. Aangezien HIV nu wordt opgevat als een chronische, beheersbare aandoening, wordt het optimale beheer vergemakkelijkt door zorgmodellen die gericht zijn op langdurige betrokkenheid en relatievorming tussen zorgverleners en hun cliënten. Het model voor chronische zorg, dat voor het eerst werd geformuleerd door Wagner et al. in 1996(10) en onlangs opnieuw werd bekeken,(11) behandelt relationele aspecten van zorg (Figuur 9.1). Het model voor chronische zorg postuleert in zijn kern dat een geïnformeerde en geactiveerde cliënt, wanneer hij samenwerkt met een pro-actief en voorbereid gezondheidsteam, optimale resultaten zal behalen voor chronische ziektemanagement. HIV-zorg is geëvalueerd in termen van hoe goed hij aspecten van het Chronic Care-model omvat;(12-14) we zijn echter niet op de hoogte van studies die verschillende servicemodellen hebben geëvalueerd op het gebied van klinische resultaten. Andere studies hebben aangetoond dat betere arts-patiëntrelaties gepaard gaan met een hogere mate van naleving van ART. (15) Kwaliteitsverbetering houdt in dat er routinematige gegevens worden verzameld en veranderingen worden doorgevoerd om processen en resultaten te verbeteren. De integratie van kwaliteitsverbeteringsmethoden in HIV-zorg kan nuttige feedback bieden gedurende de hele cyclus van verandering, met inbegrip van de implementatie van een interventie, en helpen bij het dichten van hiaten in de zorg.(16) Voor meer informatie over best practices voor kwaliteitsverbetering en evaluatie van HIV-zorg en -diensten, kunt u de beschikbare middelen raadplegen op de website van het HIV-continuum of Care Collaborative (/). Het betrekken van mensen die met HIV (PLWH) in de gezondheidszorg leven en het verzekeren van het behoud van cliënten zijn belangrijke elementen voor een succesvolle behandeling, het garanderen van de naleving van anti-retrovirale behandelingen en het voorkomen van verdere overdracht van ziekten.(1,2) PLWH kan echter een verscheidenheid aan uitdagingen aangaan om toegang te krijgen tot consistente en effectieve zorg. Sommige factoren zijn afhankelijk van de patiënt, zoals negatieve emoties in verband met diagnose(1) en een gebrek aan adequate sociale ondersteuning. (1,2) Andere factoren worden geassocieerd met de gezondheidszorg zelf, zoals negatieve ervaringen in de gezondheidszorg(1) en gebrek aan cultureel gevoelige zorg voor inheemse mensen en andere culturele minderheden.(3) Bij diagnose verbetert actieve begeleiding bij het opzetten van eerste ziekenhuisbesprekingen in plaats van passieve methodes (bijvoorbeeld het uitdelen van folders) de koppeling,(1) net als planning van klinische oriëntatiebezoeken. (17) In BC kunnen regionale gezondheidsteams nuttig zijn bij het koppelen van nieuw gediagnosticeerde personen aan artsen die bekend zijn met het beheer van HIV-besmetting. Een lijst van contactnummers is te vinden in bijlage 4, pagina 116. Ook de Canadese AIDS Treatment and Information Exchange (1-800-2613638) is een nationale organisatie die nuttige ondersteuning en informatie biedt over HIV-behandelingen en aanverwante onderwerpen in talen die toegankelijk zijn voor de meeste cliënten. PLWH kan worden geconfronteerd met extra uitdagingen, zoals de instabiliteit van huizen en de onzekerheid van voedsel. Stabiele behuizing onder PLWH is geassocieerd met een verscheidenheid aan positieve klinische resultaten, waaronder de naleving van ART en de verbetering van de algemene gezondheidstoestand, 18,19. Uit willekeurige studies is gebleken dat het ontvangen van hulp of andere diensten die de huisvestingstoestand verbeteren directe gevolgen heeft voor verbeterde medische zorg en gezondheidsresultaten voor vroeger daklozen of slecht ondergebrachte PLWH. (20,21) Voedselonzekerheid is geassocieerd met een gebrek aan virologische onderdrukking onder PLWH die ART ontvangt, met 37% van degenen met een niet-onderbroken virusbelasting rapporterende voedselonveiligheid; (22) voedselonzekerheid is ook geassocieerd met verhoogde sterfte onder PLWH die gebruik maakt van injectiemiddelen in studies uitgevoerd in BC(23) en New York. (22) Clinici moeten actief contact opnemen met PLWH over deze kwesties en hebben banden met maatschappelijke ondersteuning en maatschappelijke organisaties, zodat zij patiënten actief kunnen helpen bij de toegang tot passende programma's en diensten. Patiëntnavigators, die wellicht ervaringsgenoten zijn, kunnen helpen bij het opbouwen van relaties en niet-medische ondersteuning. Peernavigators kunnen klanten begeleiden bij benoemingen, cliënten begeleiden via het gezondheidszorgsysteem, vaardigheden leren bij het communiceren met providers, en niet-klinische diensten zoals transport aanbieden. (17,24) Peers kunnen ook basisinformatie verstrekken over HIV-medicijnen en behandelingshandhaving ondersteunen, met inbegrip van versterking van boodschappen over behandeling als preventie of U. Peers kunnen ook voorlichting geven over seksuele overdraagbare infecties en andere aanverwante onderwerpen. Bovendien kunnen peers patiënten verbinden met gemeenschapsorganisaties en advies geven aan diensten en ondersteuningsgroepen, waaronder verslaving en geestelijke gezondheidszorg. Patiënt- en peernavigators zijn gevonden om de koppeling en het behoud in de gezondheidszorg te verbeteren door cliënten te ondersteunen bij het navigeren van complexe medische systemen om aan hun behoeften tegemoet te komen. (24,25) Richtlijnen voor peernavigatiediensten zijn gepubliceerd door de Canadese AIDS Treatment Information Exchange. (26) In BC zijn verschillende community based organisaties voorzien van peer navigation of peer support services, waaronder Vancouver Island PWA. Vancouver () De zorgverleners moeten contact opnemen met het HIV-programma van hun regionale gezondheidsdienst als ze klanten hebben die kunnen profiteren van peer navigation of ondersteuning. Stigma, isolatie en marginalisatie zijn gemeenschappelijke realiteiten in het leven van PLWH. Het waarborgen van de toegang tot sociale en emotionele ondersteuning van getroffen personen is een cruciaal onderdeel van HIV primaire zorg. Peer-ondersteuningsprogramma's kunnen bijdragen tot het verbeteren van de koppeling en het behoud van zorg. AIDS-serviceorganisaties (ASO's) zijn uitstekende startpunten voor veel van deze diensten. Zie de Contactlist (zie bijlage 4, pagina 117 voor een lijst van provinciale organisaties, het verlenen van steun aan PLWH). Het is gebleken dat case management doeltreffend is in zowel de eerste koppeling met zorg (27) als de daaropvolgende retentie in zorg (28.29) en vaak bestaat uit een verscheidenheid aan interventies. Case management kan bestaan uit bijstand van een zorgverlener bij het koppelen van PLWH aan HIV-zorgverleners met een tijdsbeperking. De programma's kunnen beter worden geïntegreerd met andere sociale diensten. (6) In BC hebben alle regionale gezondheidsautoriteiten outreach-verpleegkundige teams die geen HIV-behandeling hebben ondergaan na diagnose of die uit de zorg zijn gevallen. Atcouver Coastal Health, dit personeel is bekend als STOP-teams; zij hebben verschillende namen in andere regionale gezondheidsautoriteiten. Contactgegevens voor deze teams zijn te vinden in bijlage 4, bladzijde 117. Het Re-engagement and Engagement in Treatment for Antiretroviral Interrupted and Navive Populations (RETAIN) Initiative is een samenwerkingsverband tussen het BC-CfE, medische gezondheidsofficieren van elke gezondheidsdienst en HIV-hulpverleners in heel British Columbia. Het BC-CfE stuurt routinematige waarschuwingen naar artsen met betrekking tot hun patiënten die minstens 2 maanden te laat zijn met het bijvullen van hun ART-recept. Daarnaast zijn er waarschuwingen gelanceerd voor artsen die zijn gekoppeld aan patiënten die nieuw zijn gediagnosticeerd met HIV die nog geen toegang hebben tot ART. Beide waarschuwingen omvatten contactinformatie voor lokale volksgezondheidssteun. Een kerncomponent van RETAIN is de routinematige landelijke coördinatie van de volksgezondheidssteun voor PLWH die ART heeft onderbroken of die nog niet is begonnen met de behandeling. PLWH komt in aanmerking voor deze outreach support als: 1) zij de behandeling langer dan 4 maanden hebben onderbroken, of 2) zij nog niet meer dan 4 maanden na de melding van een hoge viral load in het bloed zijn begonnen. De BC-CfE verschaft routinematige verwijzingen voor dergelijke cliënten naar elke regionale gezondheidsdienst op maandelijkse basis. Een evaluatie van het RETAIN-programma toonde aan dat, onder personen die de behandeling gedurende >4 maanden hadden onderbroken, degenen die hun behandeling in het post-RETAIN-tijdperk hebben onderbroken (d.w.z. na juni 2016) eerder opnieuw zouden hervatten (aangepaste hazard ratio 1,50; 95% CI 1,34 - 1,69) in vergelijking met eerdere perioden.(30) Bovendien kan ondersteuning, zoals begeleiding en het gebruik van motivatie-interviewmethoden, de retentie en de handhaving van geneesmiddelen verbeteren. (17,31) Motivationele interviewtechnieken kunnen worden geleverd door therapeuten voor geestelijke gezondheid of door geschoolde peer outreachers.(32) Interventies met behulp van sms-berichten op afstand kunnen helpen bij het ondersteunen van klinieken op afstand voor personen die ART ontvangen. (6) In BC is aangetoond dat de WelTel-interventie de naleving van ART en virologische onderdrukking bij vrouwen met een niet-onderbroken virusbelasting in de Oak Tree-kliniek verbetert.(33, 34)
16,621
13,398
fe5556c4264960378c449228713470110f4a177a
cma
Geen enkele belangrijke planningsrichtlijnen met betrekking tot de COVID-19-pandemie worden gecoördineerd door middel van Ontario Health,# COVID-19 Aanvullende klinische richtlijnen voor patiënten met chronische nierziekte van Nirmatrelvir en (b) dat er geen dosisgebonden toxiciteit met Nirmatrelvir bekend is, wat erop wijst dat de voordelen van behandeling beperkt blijven tot een minimale toename van onbedoelde schade. 6. Op basis van de bovengenoemde risico's van ernstige morbiditeit en sterfte door COVID-19-besmetting bij patiënten met gevorderde CKD, en de kleine geraamde bijkomende risico's van het uitbreiden van het gebruik van Paxlovid tot deze patiënten, stellen wij voor om Paxlovid te verstrekken nadat deze aspecten met de patiënt zijn besproken. Sinds 31 maart 2022 zijn er wereldwijd 6,14 miljoen doden gevallen ten gevolge van de ziekte van Coronavirus (COVID-19) als gevolg van het ernstige acute ademhalingssyndroom Coronavirus -2 (SARS-CoV-2), waarvan 37.653 gevallen in Canada. Bovendien zijn er andere gevolgen op langere termijn van COVID-19, waaronder postcritische ziektesyndroom, auto-immuunziekten, hart- en vaatziekten en andere fysieke en neurocognitieve gevolgen, die naar verwachting de komende jaren zullen toenemen en een grote weerslag zullen hebben op de levensverwachting en het gebruik in de gezondheidszorg. De last van morbiditeit en sterfte van COVID-19 is hoger bij immuungecompromitteerde patiënten, waaronder patiënten met gevorderde CKD (fase 4 en 5) en patiënten met een eindstadium nierziekte (ESKD), die dialyse ondergaan. Hemodialysepatiënten kunnen zich niet zelfïsoleren en krijgen doorgaans driemaal per week een levenslange behandeling in een congregate setting; niertransplantaatontvangers zijn immuunonderdrukkend en hebben andere coorbide condities waardoor ze gevoeliger worden. Momenteel worden ongeveer 3 miljoen mensen wereldwijd dialyse ondergaan, 23.708 in Canada en 13.330 in Ontario;. Exclusief Quebec, er zijn 18.052 niertransplantaten in Canada. In het eerste jaar na de verklaring van de pandemie, alleen al in de Verenigde Staten, bedroeg de daling van de dialysetelling in de eerste vijf maanden van het jaar 1,6%, wat neerkomt op een tekort van 3,8% ten opzichte van de voorspelde stijgende trend. In de eerste vijf maanden van de pandemie in 2020 werd bij 187 (15%) van de 12.501-patiënten die een dialysebehandeling ondergaan, een besmetting met SARS-CoV-2 vastgesteld. De vaccins voor COVID-19 zijn opvallend effectief, maar de effectiviteit is lager bij de dialyse- en transplantatiepopulaties. De gepoolde schatting van de vroege vorming van antilichaamsvorming bij dialysepatiënten was 89% (95% betrouwbaarheidsinterval 85 tot 91%) ten opzichte van gezonde controles, waardoor onvolledige bescherming werd geboden die na verloop van tijd afnam. Voor niertransplantaten, zijn deze cijfers veel lager bij 8% (95% CI 5 -15%) en 35% (95% CI 29 -42%) met meervoudige dosering, wat leidt tot steeds kleinere primaire antistofreacties. Voor nieuwe varianten (zoals Omicron), die aanvullende klinische richtlijnen voor patiënten met chronische nierziekte COVID-19 vereisen hogere antistoftiteren voor virusneutralisatie, is het resultaat dat alleen vaccins onvoldoende zijn voor bescherming tegen infectie en ziekte bij dialysepatiënten. Bij patiënten met CKD, met name bij patiënten met glomerular filtratie (GFR) < 30, bij patiënten met dialyse en niertransplantaten, wordt vaak geen rekening gehouden met klinische studies, met name met de evaluatie van geneesmiddelen voor onderzoek. Er zijn verschillende therapeutische opties onderzocht en sommige zijn goedgekeurd voor een vroegtijdige behandeling van COVID-19, met name remdesivir (Velkury, Gilead Inc.) en nirmatrelvir/ritonavir (Paxlodid, Pfizer Inc.). Echter, patiënten met een lage GFR zijn uitgesloten van alle klinische studies met nirmatrelvir/ritonavir (Paxlavid), en theoretische bezorgdheid over de dosering en veiligheid van geneesmiddelen hebben geleid tot het etiketteren van GFR- < 30 als contra-indicatie in de monografie van het product. Nirmatrelvir (PF-07321332) is een oraal toegediend antiviraal middel gericht op de SARS-CoV-2 3chymotrypsine-achtige cysteïneprotease-enzym (Mpro). Gelijktijdige behandeling van nirmatrelvir met een lage dosis (10 mg) van ritonavir, een CYP3A4-remmer, verhoogt de concentratie van nirmatrelvir, wat de gewenste therapeutische concentraties mogelijk maakt (zie de volgende rubriek voor details). In het EPIC-HR-onderzoek (Evaluation of Protease Inhibation for COVID-19 bij patiënten met hoge Risk) werd de veiligheid en werkzaamheid van nirmatrelvir plus ritonavir geëvalueerd bij volwassenen zonder ziekenhuisbehandeling met een mild tot matig COVID-19 met een hoog risico op progressie tot ernstige ziekte. De incidentie van COVID-19-gerelateerde ziekenhuisopname of overlijden op dag 28 was lager in de nirmatrelvir-groep dan in de placebo-groep met 6,32 percentagepunten (95% betrouwbaarheidsinterval, −9.04 tot −3,59; P<0.001; relatieve risicoreductie, 89,1%); er waren 13 sterfgevallen, allemaal in de placebo-groep. patiënten met CKD werden uitgesloten van deze studie. De evaluatie van Protease-remming voor COVID-19 bij patiënten met hoge Risk (EPIC-SR) trial bij 1140 patiënten met een standaardrisico is afgelopen met de verwachte resultaten binnen enkele maanden. Op basis daarvan is Pablovid geïndiceerd voor de behandeling van lichte tot matige COVID-19 (d.w.z. voor poliklinische behandeling) bij volwassenen met positieve SARS-CoV-2 virustests, en die een hoog risico lopen op progressie naar COVID-19 Aanvullende klinische richtlijnen voor patiënten met chronische nierziekte, waaronder ziekenhuisopname of overlijden. Paxlovid Pharmacology Notices Nirmatrelvir is een peptidomimetische inhibitor van het belangrijkste protease (Mpro) van de SARS-CoV-2, ook wel 3C-achtige protease (3CLpro) of nsp5-protease genoemd. Nirmatrelvir bleek een remmer te zijn van SARS-CoV-2 Mpro (op een Ki=3.1 nM, of IC50-19,2 nM) in een biochemische enzymatische assay (in-vitro) Ki verwijst naar hoe goed het middel het enzym remt (de lagere waarden wijzen op een grotere remming) en IC50 naar de concentratie die nodig is om 50% van het enzym te remmen ten opzichte van de uitgangssituatie (de lagere waarde is beter). Nirmatrelvir is een competitieve remmer, en de EC50 (d.w.z. effectieve concentratie) kan belangrijker zijn, gemeten op een niveau van 3 maal hoger, dat wil zeggen 61.8 nM. In een studie bij muizen werd echter gemeld dat EC90 consistent was met de werkzaamheid, en deze concentratie 181nM (292 ng/ml). Uit diergegevens zijn geen negatieve effecten waargenomen bij 1000 mg/kg/dag, wat overeenkomt met een blootstelling die ongeveer 8 maal hoger was dan de klinische blootstelling aan de toegestane dosis voor de mens. Nirmatrelvir-gerelateerde bevindingen na herhaalde orale dosering bij apen tot 600 mg/kg/dag waren beperkt tot emese, toename van fibrinogeen, en verhoging van ALT- en AST-concentraties. Deze bevindingen waren volledig omgekeerd aan het einde van de periode van 2 weken voor herstel. In het EPIC-HR-onderzoek waren de ernstige bijwerkingen lager met Paxlovid (1,6%) vergeleken met placebo (6,6%). De bijwerkingen gemeld door meer dan 1% van de deelnemers waren dysgeusie, nausea, braken, hoofdpijn, diarrhoea en koorts. In onderzoek C2/8 (25%) werd melding gedaan van dysgeusie en droge mond, vergeleken met geen enkele in de andere armen met een hogere nierfunctie. COVID-19 Aanvullende klinische richtlijnen voor patiënten met chronische nierziekte Een eenmalige dosis nirmatrelvir 100 mg leverde een adequate concentratie van het geneesmiddel op om de enzymatische activiteit van Mpro te remmen na 24 uur, gebaseerd op onderzoek C4671005 bij niet-dialyse CKD patiënten met GFR- < 30. Soortgelijke concentraties zouden worden gezien bij dialyse, en verwacht wordt dat er een zekere klaring van nirmatrelvir met hemodialyse zal zijn, gezien zijn moleculaire omvang, 70% eiwitbinding en distributievolume.Het veiligheidsprofiel van nirmatrelvir is vrij gunstig, met weinig SAE's, met de diergegevens die niet wijzen op een hogere dosisafhankelijke toxiciteit. Nirmatrelvir is momenteel geformuleerd als een 150 mg-tablet en een dosis van 300 mg met 100 mg ritonavir tweemaal per dag voor patiënten met een normale nierfunctie, en 150 mg met 100 mg ritonavir tweemaal per dag in die van eGFR 30-60. Een lagere dosis van 150 mg om de 48 uur kan overwogen worden voor patiënten onder de 40 kg. Nirmatrelvir heeft een moleculair gewicht van 499,5 Da en wordt ongeveer 35% via de nieren uitgescheiden en is voor 70% eiwitgebonden. Ritonavir wordt meestal via de lever gemetaboliseerd en is voor 99% aan eiwitten gebonden. Daarom wordt verwacht dat nirmatrelvir zich zal accumuleren met een afnemende nierfunctie, terwijl ritonavir dat niet zal doen. Een klein deel van nirmatrelvir zal ook met dialyse worden verwijderd. # Paxlodid Farmacokinetische gegevens in CKD Onderzoek C4671005 omvatte 8 patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (gedefinieerd als GFR- < 30, niet op dialyse) Na een eenmalige dosis van 100 mg nirmatrelvir was de totale concentratie na 24 uur 694.2 (42) ng/ml, meer dan 2 maal de vereiste 292 ng/ml (tabel 1 en figuur 2). Bij patiënten die peritoneale dialyse ondergaan, is de dialyse met peritoneale dialyse vaak beter dan bij patiënten die hemodialyse ondergaan, waardoor de endogene klaring van nirmatrelvir iets hoger kan zijn. Bij deze patiënten zal de dialyse met peritoneale dialyse lager zijn dan bij hemodialyse. Daarom wordt verwacht dat vergelijkbare doses voor hemodialyse effectieve concentraties zullen bereiken. Aanvullende overwegingen met betrekking tot geneesmiddelinteracties zijn ook belangrijk, omdat ritonavir een krachtige CYP3A4 inhibitor is. Vaak gebruikte geneesmiddelen met belangrijke geneesmiddelinteracties bij CKD en dialysepatiënten omvatten direct werkende orale antistollingsmiddelen, sommige statines, calciumkanaalblokkers en alfa-adrenergische antagonisten. Aangezien de huidige productmonografie het gebruik van nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) bij deze patiënten niet aanraadt, dient dit te worden voorafgegaan door een discussie tussen de voorschrijvende arts en de patiënt, waarin wordt onderstreept dat de potentiële voordelen van de behandeling de theoretische risico's van toxiciteit aanzienlijk overstijgen. Bij patiënten met een niertransplantaat zijn geneesmiddeleninteracties evenveel of meer zorgwekkend dan bij de nierfunctie. De remming van het geneesmiddelenmetabolisme ten gevolge van ritonavir kan leiden tot uiterst toxische niveaus (10-voudig hoger) van calcineurineremmers (CNI's) en verlengde halfwaardetijden. In mindere mate kunnen ook niveaus van mycofenolzuur en sirolimus worden beïnvloed (zie tabel 3 voor details). Daarom moet zelfs met eGFR > 30 CNI's worden vastgehouden en moeten de CNI-concentraties nauwkeurig worden gecontroleerd, zelfs nadat de therapie volledig is ingesteld om te bepalen wanneer de behandeling opnieuw moet worden gestart. Gezien deze interactie, zou het gebruik van nirmatrelvir/ritonavir (Paxlidi) bij niertransplantaten met eGFR- < 30 zeer voorzichtig moeten worden overwogen. Bij patiënten met gevorderde CKD (fases 4 en 5) en bij patiënten met dialyse die COVID-19 krijgen, is het risico aanzienlijk groter dat ze een ernstige symptomenziekte ontwikkelen en sterven. Ze hebben een lagere en minder aanhoudende immuunreactie op vaccinatie en hebben toegang tot potentieel levensreddende geneesmiddelen. Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) is een zeer effectieve therapie bij de vroegtijdige behandeling van patiënten met een hoog risico met een symptomende aandoening; ze is echter niervrij en wordt momenteel niet aanbevolen voor patiënten met GFR- < 30. Op basis van de beschikbare gegevens en farmacologische principes wordt een aangepaste dosis voorgesteld die met een lagere frequentie wordt gegeven voor gebruik bij patiënten met GFR- < 30 en bij patiënten die worden gedialyseerd na een passende evaluatie en discussie over de risico's en voordelen met de patiënt.
2,175
1,695
3e2d0755adce66f250e40e74b0bbbd02726d5f11
cma
Voor patiënten met SRM en reeds bestaande nierdisfunctie bij wie een radicale nefrectomie wordt overwogen, kan een nierscintigrafie worden aangeboden wanneer het resultaat hun behandeling kan veranderen (klinisch principe). 5. patiënten met SRM moeten een niermassabiopsie krijgen wanneer het resultaat van de biopsie hun behandeling kan veranderen (geadopteerd uit het nierkankeronderzoeksnetwerk van Canada consensus over de rol van niermassabiopsie in het beheer van nierkanker; deskundige mening); patiënten met kenmerken die verdacht zijn van erfelijke niercelcarcinoom (RCC) dienen te worden voorzien van genetische begeleiding (geadopteerd van de CUA-richtlijn inzake genetische screening op erfelijke RCC); patiënten met SRM die verdacht zijn voor renale maligniteit en significante comorbide. 8 Voor patiënten met een vermoeden van een renale maligniteit met een diameter van 2-4 centimeter, een actieve bewaking en een definitieve behandeling (gedeeltelijke nefrectomie of percutane thermische ablatie) worden aanbevolen als beheersopties (conditional recommendation, lage zekerheid in het bewijs van effecten). 10. Voor patiënten met een vermoede renale maligniteit met een vermoeden van renale maligniteit moet de keuze van de behandeling worden gepersonaliseerd op basis van een gedeelde besluitvorming, na goed advies en rekening houdend met de eigenschappen van de tumoren, de patiëntfactoren en de voorkeuren en waarden van de patiënt (expert opinion). Richard et al 11. Voor patiënten met een vermoede renale maligniteit die de voorkeur geven aan een behandeling door een voorafgaande definitieve behandeling, een operatie of percutane thermische ablatie, wordt aanbevolen (conditional recommendation, low security in prophy of effect) 12. Bij patiënten met een vermoede renale maligniteit die de voorkeur geven aan een behandeling vooraf door een voorafgaande definitieve behandeling, moet worden gewezen op de grotere onzekerheid omtrent de gegevens over de werkzaamheid en de schade van percutane thermische ablatiebehandeling in vergelijking met een operatie (advies van de expert). 13. Bij patiënten met een vermoede renale maligniteit die kiezen voor behandeling met percutane thermische ablatie, dient voorafgaand aan of op het moment van thermische ablatie een niermassabiopsie te worden uitgevoerd (advies van de KCRNC- consensus over de rol van niermassabiopsie bij de behandeling van nierkanker; een deskundige consensus) 14. Bij patiënten met een vermoede maligne SRM-behandeling, wordt een gedeeltelijke ncrecomy aanbevolen (sterke aanbeveling, matige zekerheid in het bewijs van effecten). Voor patiënten met een vermoede niermaligniteit die een radicale nefrectomie ondergaan, wordt een conventionele laparoscopische benadering aanbevolen op basis van een open of robotondersteunde aanpak (een sterke aanbeveling, een matige zekerheid in het bewijs van effecten). 17. Voor patiënten die een percutane thermische ablatie ondergaan voor een vermoede niermalignering, cryoablatie en radiofrequentieablatie worden beide aanbevolen als opties voor het beheer, omdat zij vergelijkbare resultaten en ongewenste voorvallen opleveren (conditional recommendation, matige zekerheid in het bewijs van effecten). 18. De patiënten onder actief toezicht moeten worden gecontroleerd totdat het oncologische risico toeneemt, of de voordelen van behandeling zwaarder wegen dan de concurrerende risico's. 20. Voor patiënten met een vermoeden van niermaligniteit die gekozen hebben voor actieve bewaking, routinematige abdominale echografie (als een goede visualisatie en een goede overeenstemming in maatmetingen tussen echografie en cross-sectionele beeldvorming) wordt aanbevolen totdat definitieve behandelingen niet meer worden overwogen (d.w.z. wachten tot definitieve behandelingen niet meer in overweging worden genomen) (conditional recommendation, low security in evidence of effects). 21. Voor patiënten met een vermoeden van niermaligniteit die gekozen hebben voor actieve bewaking, is X-ray imaging van de borst, totdat definitieve behandelingen niet meer in overweging worden genomen (d.w.z. een wachtperiode van minstens eens per 3-6 maanden) (conditional recommendation, low certainment of effects). 22. Het panel kon geen overeenstemming bereiken over de frequentie van abdominale beeldvorming, die varieerde van tenminste eens per 3-6 maanden voor het eerste jaar en vervolgens eens per 6-12 maanden indien de laesie stabiel blijft. Het aantal kleine niermassa's (SRM) neemt over de hele wereld toe, vooral door het toenemende gebruik van buikbeeldvorming. 1,2 Hoewel ongeveer 10-30% van deze SRM goedaardig is, heeft de toename van de SRM- detectie ook geleid tot een toename van de opsporing van niercelcarcinoom (RCC). In 2020 werd geschat dat ongeveer 7500 Canadezen zouden worden gediagnosticeerd met nierkanker. 6 Er zijn een aantal goed aanvaarde behandelingsstrategieën beschikbaar voor het beheer van SRM, en bij gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijs dat elke optie met elkaar vergelijkt, blijft de beste behandelingsstrategie per patiënt bediscussieerd en kan deze verschillen. De meest geaccepteerde behandelingswijze is onder meer operatieve excisie (substantiele/radische nefrectomie), thermische ablatie (cryoblation/radiofrequentieablatie), en actieve bewaking. De algemene strategie voor het beheer van patiënten met SRM moet worden gezien als richtsnoer: SRM-tumoreigenschappen, concurrerende medische risico's (leeftijd, nierfunctie, comorbiditeit, etc.) en patiëntwaarden en voorkeuren voor individuele beheersplannen, waarbij gaten in de natuurlijke geschiedenis van de waargenomen niermassa worden onderkend. Niet hetzelfde kan worden gezegd over de frequentie van SRM, die varieerde van een oorzaak tot een keer per jaar (deskundige mening). 23. De patiënten met RCC die een definitieve behandeling hebben ondergaan, moeten gevolgd worden met een routinematige beeldvorming op de borst en de buik, om herhaling of progressie tot metastase uit te sluiten (geadopteerd van de CUA-richtlijn voor de follow-up van patiënten na behandeling van niet-metastatisch RCC; deskundig advies); 24. De patiënten met een geschat glomerular filtratiepercentage (eGFR) van <45 ml/min/1/73m2 of met progressieve chronische nierziekte na definitieve behandeling dienen overwogen te worden voor een verwijzing naar een nefroloog (of hun huisarts), vooral indien geassocieerd met proteïnurie (geadopteerd van de CUA-richtlijn voor de follow-up van patiënten na behandeling van niet-metatische RCC; voorwaardelijke aanbeveling, beperkte zekerheid in het bewijs van effecten). Voor de toepassing van deze richtlijn heeft het panel zijn aanbevelingen gericht op het beheer van kleine, vaste, versterkende niermassa's van ≤4 cm op cross-sure imaging en op kenmerken die verdacht zijn van een cT1a RCC (d.w.z. geen radiografisch bewijs van de trombus, niervet en/of renale sinusvetinvasie). Aangezien de behandeling van cystische nierlaesies en angiomyolipomen al onderwerp van aparte richtlijnen is, is de herziening van deze entiteiten niet opgenomen in het huidige document. 9,10 # Methods In oktober 2020 kwam het richtsnoerpanel bijeen en besprak het de belangrijkste onderdelen van de richtlijn. Verschillende vragen werden geprioriteerd en ontwikkeld met behulp van de aanpak Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) 11 Een uitgebreide literatuuronderzoek werd afgerond in Medline, Embase en Pubmed om bestaande systematische evaluaties en meta-analyses over dit onderwerp te identificeren, evenals aanvullende relevante observationele of randomiseerde gecontroleerde studies. Aanbevelingen waren gebaseerd op de meest recente en meest uitgebreide meta-analyses die beschikbaar waren. Toen meta-analyses niet beschikbaar waren, werden vragen beantwoord op basis van geselecteerde observationele of willekeurige gecontroleerde studies. De sterkte van elke aanbeveling werd als sterk of voorwaardelijk (zwak) beoordeeld volgens het kader van de GRADE. Er werden sterke aanbevelingen gedaan toen de gewenste voordelen van de behandeling zwaarder waren dan de ongewenste gevolgen (schade) en geformuleerd zoals aanbevolen. Conditionele aanbevelingen werden gedaan toen de voordelen van de behandeling waarschijnlijk zwaarder waren dan de schade en geformuleerd werden zoals gesuggereerd. Wanneer er onvoldoende bewijsmateriaal beschikbaar was voor een aanbeveling, gaf het panel aanvullende informatie als klinische principe of als deskundig advies. Alle definitieve aanbevelingen werden onderzocht en goedgekeurd door alle leden van het indicatieve panel. Bij patiënten met een SRM die verdacht is voor maligniteit in de nier, wordt routinematige bloedonderzoek, zoals serum Cr en GFR, voorgesteld om patiënten beter te adviseren over de mogelijke schade van behandelingen. Voor patiënten met nierstoornissen en voor wie een invasieve behandeling wordt overwogen, wordt ook een urinalysis om te onderzoeken op proteïnurie. 12,13 Urinealbuminatocreatinine ratio kan ook gebruikt worden. SRM. 15 Voor patiënten met kenmerken die verdacht zijn voor levermetastasen worden levertests aanbevolen. 16 Voor patiënten die botpijn, alkalische fosfatase, serumcalcium en lactaatdehydrogenase (LDH) vertonen, dient een test te worden uitgevoerd. 17 Voor patiënten waarbij urotheliaire kanker wordt vermoed, dienen de cytologie van de urine en de endoscopische bepaling te worden uitgevoerd. Bij gebrek aan bewijsmateriaal over het onderwerp, schatte het panel de waarden en voorkeuren van de patiënten op basis van hun eigen waarden en voorkeuren, werden zij geconfronteerd met het besluit om een behandeling te kiezen voor het beheer van een SRM. Twee panelleden waren niet-cliniciene patiënten. Zij vertegenwoordigden de stakeholder groep van patiënten nierkanker Canada. # Diagnostische evaluatie # beeldvorming # patiënten met een SRM die overigens ontdekt zijn op routinematige beeldvorming, dienen onderzocht te worden met een multifascistische, contrast-enhanced, abdominale tomografie (CT) of een MRI-resonantiebeeldvorming (MRI). Voor patiënten met een vermoedelijke niermaligniteit, wordt voorgesteld een borstfoto te maken van de longmetastasen, een aanvullende aanbeveling voor een lage mate van zekerheid in het bewijs van effecten). 4. Bij de diagnose wordt minder dan 2% van de kwaadaardige SRM gedematerialiseerd. 15 Bij patiënten met een verminderde nierfunctie is het nuttig de aanwezigheid van viscerale metastasen en een trombus van de tumor uit te sluiten. Om de gemetastaseerde behandeling af te ronden, moet de borstbeeldvorming van de longen worden geïmplanteerd, omdat de longen de meest voorkomende plaats van metastasen zijn. 20 Hoewel de gevoeligheid voor metastasen-Hoewel de gevoeligheid voor metastasen lager is met de borstfoto's van de borstfoto's in vergelijking met de borstfoto's, 21 stelt het panel voor een borstfoto te maken als de oorspronkelijke beeldvorming naar keuze, gezien de lage incidentie van metastasen en de lagere schades en kosten voor het gezondheidszorgsysteem vergeleken met de borstfoto's. Als afwijkingen op de borstfoto's worden vastgesteld, moet een borstfoto worden gemaakt. Bij de beoordeling van de differentiële nierfunctie kan het beheer gewijzigd worden. Zoals eerder vermeld, zal 10-30% van de SRM goedaardig zijn en zal het merendeel van de kwaadaardige wonden een laag metastatisch potentieel hebben. 3 De huidige conventionele beeldvormende modaliteiten en andere tumorfactoren die typisch gepaard gaan met verhoogde risico's op maligniteit (d.w.z. grootte, groei, etc.) kunnen een benigne laesie niet op betrouwbare wijze onderscheiden van een kwaadaardige. Bijgevolg is de niermassabiopsie gebruikt als middel om de histologie van een SRM vóór behandeling te identificeren, met als doel het informeren van het management en het verminderen van overbehandeling. 4,24 De rol van een niermassabiopsie bij het beheer van nierkanker in Canada is het onderwerp van een KCRNC consensusverklaring die door de Canadese Urbologische Association is onderschreven. 8 Daarom zullen hier alleen de belangrijkste componenten opnieuw bekeken worden. Een recente meta-analyse van Marconi et al heeft aangetoond dat biopsieën een mediane diagnostieksnelheid van 92% (interkwartielfrequentie 80,6-96,8%) hebben opgeleverd, met een concordantiepercentage voor histologie en graad (vier-tier systeem) van respectievelijk 90,3% (IQR 84-94,4%) en 62,5% (IQR 52.1-72,1%). 24 Naast het identificeren van benigne laesies, kan een niermassa-biopsie ook nuttig zijn voor het steriliseren van risico' s. Finelli et al gebruikt een actief surveillancecohort waarbij alle patiënten werden gekenmerkt door een upfront niermassabiopsie. 25 Ze vonden groeicijfers van het RCC-subtype. Clear-cell RCC had de snelste groeicijfers (gemiddelde 0,25 cm/jaar) en had type-1-tumoren, de traagste vorm van de ziekte. De meeste van deze complicaties zijn waarschijnlijk zeer laag. 26,27 Alvorens met een niermassabiopsie te beginnen, vindt het panel het belangrijk om de patiënten te informeren over de voordelen en schade, waaronder het niet-diagnosepercentage en het onbekende nep-negatieve percentage; de meeste series rapporteren het nep-negatieve percentage niet, aangezien massa's met een benigne biopsieresultaat niet algemeen worden verwijderd. Bovendien kunnen de biopsieresultaten ook worden beïnvloed door een aantal patiënt- en tumorfactoren, zoals de grootte van de massa, consistentie (cystische of necrose-component), plaats (exophytische vs. endophytische) en huid-tot-tumorafstand. 5,28,30 Daarom moet de beslissing om te gaan met een biopsie worden genomen door middel van een gezamenlijke besluitvorming na afweging van de mogelijke voordelen en schade van de diagnosetest en de voorkeuren en waarden van de patiënten te bespreken. Bij wie een radicale nefrectomie wordt overwogen, kan een nierschintigrafie worden aangeboden wanneer het resultaat het beheer ervan kan veranderen (klinisch principe). # Richard et al De meeste niermassa's worden overigens ontdekt op routinematige beeldvorming. 1 Zoveel als 10 tot 30% van alle SRM zijn goedaardig, en het merendeel van kwaadaardige wonden hebben een laag metastatisch potentieel. 3 Een abdominale, multifascistische, contrast-versterkte CT of MRI is verplicht om de massa te karakteriseren, omdat versterking het belangrijkste criterium is om de vaste aard ervan te bevestigen. 19 Niet-contrast CT-scans kunnen ook nuttig zijn voor het identificeren van macroscopob vet, een kenmerk dat consistent is met een angiomyolipom, een benigne laesie. Als alternatief kan een niet-versterkte CT-CT na een echografie die de vaste aard van een massa bevestigt, aanvaardbaar zijn voor patiënten die niet in staat zijn om contrast te krijgen vanwege gevorderde nierinsufficiëntie. De rol van genetische tests in het beheer van nierkanker wordt uitvoerig besproken in een afzonderlijke CUA-richtlijn voor klinische praktijk, zoals Reauge et al. 31 Kort samengevat, zoals in de genoemde richtlijn wordt voorgesteld en door dit panel wordt onderschreven, moeten patiënten met de in tabel 1 genoemde criteria genetische begeleiding worden geboden en worden verwezen naar genetische evaluatie. Er zijn momenteel drie goed gedocumenteerde beheersopties voor de behandeling van SRM. Actuele bewijzen die elk van deze behandelingsmogelijkheden vergelijken zijn van lage kwaliteit en er is aangetoond dat geen enkele optie beter is dan de andere in een gecontroleerde steekproefstudie. Zo moet de keuze van de behandeling worden gepersonaliseerd met behulp van een gemeenschappelijke besluitvormingsmethode, na de juiste begeleiding, volgens de waarden en voorkeuren van elke patiënt, terwijl de concurrerende risico's en de eigenschappen van de tumor van de patiënt worden bepaald (Fig. 1). Een samenvatting van de kenmerken die invloed kunnen hebben op de beslissing over de behandeling, wordt gepresenteerd in tabel 2. (. ca/docs/das/Small_Kidney_Tumor_Treatment.pdf). 32 Hieronder volgt een samenvatting van het bewijsmateriaal dat elke aanbeveling en de verschillende behandelingsstrategieën ondersteunt. Aangeboden door de Canadese Urologische Associatie-richtlijn inzake genetische screening op erfelijke niercelkankers; advies van deskundigen) # Beheer van kleine niermassa's # Verwachtbeheer: Actieve bewaking vs. waakzaam wachten Actieve bewaking is een strategie waarbij patiënten worden gevolgd met periodieke, geplande beeldvorming om de massa te controleren. Bij actieve bewaking wordt patiënten een definitieve behandeling aangeboden als er aanwijzingen zijn voor progressie van de ziekte of als hun voorkeuren tijdens de behandeling veranderen. Hieronder wordt een uitgebreide beschrijving gegeven van de indicaties voor definitieve behandeling terwijl actief toezicht wordt uitgeoefend. Deze strategie verschilt van een waakzaam wachten (de voorkeursstrategie voorbehouden aan patiënten met een beperkte levensverwachting), waar behandeling alleen wordt overwogen voor het pallieren van symptomen die kunnen ontstaan uit ziekteprogressie in plaats van een poging tot genezing. Een meta-analyse van patiënten met een SRM heeft aangetoond dat actieve bewaking gepaard ging met een kankerspecifieke overleving vergelijkbaar met andere behandelingsstrategieën en een laag risico op het ontwikkelen van metastase na korte tot middellange termijn follow-up aangetoond. 33 Uit de resultaten van het grootste multicentrische, toekomstgerichte onderzoek (vertraagde interventie en bewaking voor kleine niermassa's) is gebleken dat de meeste tumoren langzaam groeien (mediane groei < 0,1 cm/jaar) en dat ongeveer 10 tot 15% van de patiënten de actieve bewaking zal staken ten gunste van definitieve therapie in de loop van de tijd. In vergelijking met het actieve cohort voor bewaking, had het onmiddellijke interventiecohort een hogere levensverwachting bij aanvang en tijdens de follow-up, maar mannen- # tal gezondheidsdomeinen (met inbegrip van depressie/angstdomeinen) De meest actieve bewakingsseries hebben een relatief korte follow-up (mediaan 42 maanden, bereik 1-137 maanden) en zijn gebaseerd op oudere, meer comorbide patiënten vergeleken met operatieve series. 39 Niettemin, gezien de relatief hoge kans op benigne histologie (20%) en de indolente aard van de meeste maligniteiten in deze omvang(>85%), wordt 3 actieve bewaking voorgesteld als de aanbevolen managementstrategie voor patiënten met een laesie van < 2 centimeter. Onmiddellijke, definitieve behandeling blijft een optie en dient te worden besproken met patiënten om er zeker van te zijn dat zij volledig geïnformeerd zijn. Bij patiënten met een laesie van 2-4 centim, was er geen consensus over de aanbevolen managementstrategie. Hoewel de panelleden allen erkenden dat actieve bewaking geboden moest worden als een optie voor deze patiënten, vond bijna 40% van de panelleden dat definitieve behandeling (operatieve of thermische ablatie) als de optie moest worden beschouwd. worden beïnvloed door de kenmerken in tabel 2. 37 Belangrijk is dat, hoewel de actieve bewaking aanvankelijk voorbehouden was aan oudere, coorbidepatiënten, recente aanwijzingen hebben opgeleverd dat deze strategie ook veilig is voor jongere patiënten. 38 Uit het DISSRM-register is gebleken dat er geen verschil was in kankerspecifieke overleving en totale overleving bij patiënten van minder dan 60 jaar die werden behandeld met definitieve behandeling (n=156) of actieve bewaking (n(68)). De mate van progressie tot definitieve behandeling was lager bij patiënten met een laesie van minder dan 2 centimeter vergeleken met patiënten met een laesie van 2-4 centimeter (15,1% vs. 33,3%). Voor de behandeling met percutane thermische ablatie moet voorafgaand aan of op het moment van thermische ablatie een niermassabiopsie worden uitgevoerd. 8 Zoals gezegd, is er op dit moment geen steekproefsgewijze gecontroleerde studie waarin de resultaten van de operatie en de percutane thermische ablatie voor de behandeling van patiënten met een SRM worden vergeleken. Een aantal meta-analyses heeft de resultaten op korte en lange termijn van de operatie en de thermische ablatie vergeleken met het feit dat de gegevens grotendeels gebaseerd zijn op retrospectieve studies en daarom vatbaar zijn voor selectie. 33, Het niet-gerandomiseerde bewijs lijkt erop te wijzen dat thermische ablatie vergelijkbare resultaten oplevert op het gebied van de ecologie. In deze meta-analyse werden 26 observationele studies uitgevoerd, waarbij in totaal 16 780 patiënten betrokken waren. Het risico van een vooroordeelbeoordeling toonde een hoog of onzeker risico aan op vooroordelen in alle onderzoeken, omdat de onderzoeken retrospectief waren, observationele studies met slecht afgestemde controles en relatief korte follow-ups. De gegevens lijken erop te wijzen dat percutane ablatie veilig is in termen van ongewenste voorvallen en complicaties, maar de oncologische langetermijnresultaten ervan in vergelijking met gedeeltelijke nefrectomie zijn onzeker. Voor patiënten met een vermoede niermaligniteit die de voorkeur geven aan een behandeling door een voorafgaande definitieve behandeling, een operatie of een percutane thermische ablatie, wordt aanbevolen (conditionele aanbeveling, geringe zekerheid in het bewijs van effecten) 12. patiënten met een SRM dienen geïnformeerd te worden over de grotere onzekerheid rond de gegevens over de werkzaamheid en de schade van percutane thermische ablatiebehandeling in vergelijking met operaties (deskundige mening). De huidige gegevens zijn grotendeels gebaseerd op observationele studies, hetzij achteraf, hetzij vooruitziend in het ontwerp. Tot nu toe heeft slechts één willekeurig gecontroleerde studie die vroegtijdig werd afgesloten ten gevolge van een slechte accumulering, de oncologische resultaten van patiënten vergeleken met een gelokaliseerde niermassa (<5 centimeter in diameter) die tussen 1992 en 2003 werd behandeld met een radicale nefrectomie of een gedeeltelijke nefrectomie. De resultaten van deze studie lieten vergelijkbare 10 jaar kankerspecifieke overleving zien voor beide opties, maar een verbeterde totale overleving van 10 jaar ten gunste van radicale nefrectomie, met slechts een fractie van de dood (12 van 117) ten gevolge van nierkanker. 49 Deze resultaten zijn al lang besproken om een aantal redenen, waaronder de gebrekkige accumulering, relatief hoge crossover-frequentie, onvolledige centrale pathologie-evaluatie, en vooral het overweldigende aantal onderzoeken ten gunste van gedeeltelijke nefrectomie ten opzichte van radicale nefrectomie. Het ontbreken van een verschil in de mate van significante schade ten opzichte van beide operaties is vooral het geval voor gemakkelijk resecteerbare tumoren in aanwezigheid van een normale contralaterale nier. 49 Hoewel een van de mogelijke verklaringen voor de verbeterde overleving is dat gedeeltelijke nefrectomie leidt tot een verhoogde instandhouding van de nierfunctie en een daaropvolgende vermindering van cardiovasculaire voorvallen in vergelijking met radicale nefrectomie. Gezien het overweldigende aantal observationele studies die gelijkwaardige oncologische resultaten aantonen, verhoogde instandhouding van de nierfunctie, en vergelijkbare significante schade (tenminste in gemakkelijk resecteerbare tumoren), wordt een gedeeltelijke nefrectomie aanbevolen als de voorkeursbenadering wanneer technisch uitvoerbaar is in deskundige handen. Gezien het bewijsmateriaal is het panel echter niet in staat om de ene benadering ten opzichte van de andere voor te stellen bij patiënten die kiezen voor een definitieve behandeling. De patiënten met een SRM moeten worden geïnformeerd over de grotere onzekerheid over de werkzaamheid en schade aan de percutane thermische ablatiebehandeling ten opzichte van de operatie. De keuze van de behandeling moet worden geïndividualiseerd naar gelang de waarden en voorkeuren van elke patiënt en naar gelang van de kenmerken van de patiënt, de tumor en het ziekenhuisniveau (tabel 2). Belangrijk is dat patiënten die percutane thermische ablatie kiezen als hun keuzebehandeling een niermassabiopsie laten uitvoeren voorafgaand aan, of op het moment van thermische ablatie, om de enzymatische bevestiging te verkrijgen en de follow-upstrategie op maat te brengen. De meest gebruikte systemen zijn de RENAL (radius, exofytische/endophytische) nefrometrische scores (zie tabel 3). De eerste twee nefrometrische waarderingssystemen zijn de meest bestudeerde en meest gebruikte systemen voor het voorspellen van de duur van het verblijf in het ziekenhuis, de tumorpathologie, de chirurgische marges, de tumorgroeicijfers, de resultaten van de nierfunctie en de overleving. 59 De RENAL- nefrometrische score is ook nuttig gebleken voor het voorspellen van de resultaten en de complicaties na de percutane ablatie. 58,60 Een voorbeeld van het gebruik van deze scoresystemen is de interobserver-variabiliteit in de beoordeling van de resultaten en de inconsistente associaties met de resultaten. Een aantal meta-analyses zijn in vergelijking met minimaal invasieve gedeeltelijke nefrectomie. Alle drie de technieken lijken vergelijkbare oncologische resultaten te bieden; minimale invasieve technieken zijn echter over het algemeen geassocieerd met significant minder bloedverlies (en bloedtransfusie), kortere ziekenhuisopnames, minder ernstige postoperatieve complicaties, en mogelijk betere handhaving van de nierfunctie. Er lijkt geen sprake te zijn van enig klinisch significant verschil tussen conventionele laparoskopie en robot-ondersteunde partiële necrectomie in termen van oncologische en functionele resultaten, hoewel robot-ondersteunde operaties mogelijk worden geassocieerd met een hogere incidentie van ernstige bloeden en kortere ischemiatijd, zij het al vroeg in het robottijdse tijdperk. Gezien het technisch haalbare en oncologische veilige, minimaal-invasieve technieken - conventionele, conventionele, conventionele, conventionele en functionele resultaten - kunnen worden toegepast. laparoscopie of robot-ondersteunde gedeeltelijke nefrectomie - moet worden bevorderd boven open gedeeltelijke nefrectomie. Echter, open gedeeltelijke nefrectomie blijft geschikt voor complexe SRM, als het alternatief radicale nefrectomie is. Bij oudere patiënten en bij patiënten met een meer coorbiditeit en een beperkte levensverwachting is het potentiële voordeel van gedeeltelijke boven radicale nefrectomie minder duidelijk. Ook het voordeel van gedeeltelijke boven radicale nefrectomie voor patiënten met complexe niermassa' s wordt enigszins besproken, gezien de hogere incidentie van significante complicaties en potentieel hogere upstaging naar pT3a. Voor sommige patiënten kan het verhoogde risico op schadelijke effecten dan ook groter zijn dan de potentiële voordelen van gedeeltelijke nefrectomie. Zo moet radicale nefrectomie worden voorbehouden aan patiënten bij wie een gedeeltelijke nefrectomie of percutane thermische ablatie niet kan worden uitgevoerd, zelfs niet in ervaren centra of voor patiënten bij wie het risico op korte termijn van gedeeltelijke nefrectomie/thermische ablatie niet geaccepteerd kan worden. De resultaten van een recente meta-analyse hebben aangetoond dat een radicale nefrectomie belangrijke voordelen biedt ten opzichte van een open benadering, zoals een verminderd verblijf in ziekenhuizen en minder complicaties, terwijl ze vergelijkbare oncologische resultaten opleveren. 70 Conventionele laparoscopie en robot-ondersteunde radicale nefrectomie lijken te leiden tot vergelijkbare operatieve resultaten, maar vanwege de hogere totale kosten, hogere rechtvaardigheid en de lagere chirurgische complexiteit van een radicale nefrectomie (vergeleken met een gedeeltelijke nefrectomie), is conventionele laparoscologische radicale nefrectomie sterk gunstig voor robot-radicale nefrectomie. 71 Percutane cryotherapie vs. percutane radiofrequentieablatie 17. Voor patiënten die percutane thermische ablatie ondergaan voor een vermoedelijke niermaligniteit, cryoablatie en radiofrequentieablatie worden beide voorgesteld als opties voor het beheer, omdat zij vergelijkbare resultaten opleveren op het gebied van ecologische resultaten en ongunstige effecten (conditieaanbeveling, matige zekerheid in effecten). Een aantal achteraf uitgevoerde studies zijn gebaseerd op de beschikbaarheid, de ervaring van de provider en aan de tumor gerelateerde factoren (grootte, locatie, aangrenzende structuren, etc.). Ongeacht het gekozen type techniek, is het de mening van het panel dat een niertumorbiopsie voorafgaand aan ablatie moet worden uitgevoerd (in een aparte setting of op het moment van ablatie), aangezien dit zal leiden tot het verkrijgen van een enzymatische bevestiging en zal helpen bij het aanpassen van de frequentie van de follow-upbeeldvorming. Hoewel de behandeling van 3-4 cm-tumoren mogelijk is, moeten de patiënten op de juiste wijze worden geadviseerd over de verhoogde waarschijnlijkheid van complicaties en plaatselijke herhalingen in vergelijking met < 3 cm-tumoren. 58, Voor deze patiënten, hoewel de literatuur gevoelig is voor vooroordelen en onderwerp is van discussie onder experts, is er enig bewijs dat cryoablatie leidt tot een lagere kankerspecifieke sterfte ten opzichte van radiofrequentieablatie. 80,81 Dus, wanneer beide ablatie benaderingen beschikbaar zijn, lijkt het redelijk om cryoablatie voor tumoren 3-4 centimeter te bevorderen. Vertraagde interventie, met inbegrip van gedeeltelijke of radicale nefrectomie, of percutane ablatie, wordt ingesteld in 0-30% van Richard et al patiënten met actieve bewaking. 82 Indicaties voor interventie verschillen en omvatten een evaluatie van de concurrerende risico's van RCC-voortgangen vs. andere oorzaken van sterfte, factoring in patiëntenwaarden en voorkeuren door middel van gedeelde besluitvorming. De gemiddelde groei van een SRM tijdens de bewaking is typisch 0,1-0,25 centimeter per jaar. Agressieve tumoren hebben een snellere groei. Bijvoorbeeld, in een gepoolde analyse van patiënten die een metastatisch progressieproces hadden op het gebied van bewaking, was de gemiddelde groei 0,8 centimeter per jaar. 87 Als zodanig, snelle groei is een indicatie voor interventie, met belangrijke aanvullende overwegingen, zoals leeftijd, coorbiditeiten, voorkeur van de patiënt, etc. (tabel 2). Het DISSRM register gebruikte groei graad >0,5 centimeter per jaar als een criterium voor progressie, terwijl het Renal Cell Carcinoma Consortium van Canada een verdubbeling van het berekende volume van de tumor binnen 12 maanden gebruikte als onderdeel van hun definitie van progressie. 25,84 Verschillende beperkingen van de groeicijfers zijn belangrijk. De inter-observator variabiliteit in de meting van de tumordiameter op beeldvorming bestaat en moet worden overwogen. 89 In de vierde plaats kunnen sommige tumoren stochastische groei vertonen, wat verder bijdraagt tot de variabiliteit. 25 Voor patiënten die actief worden gecontroleerd met betrekking tot de groei van de tumor en zonder een voorafgaande niermassabiopsie, kan men overwegen of het management zal veranderen. Bij oudere, kwetsbare en/of comorbide patiënten is de kans op interventie niet triviaal en is er een sterkere reden om de interventie uit te stellen of misschien om over te gaan tot afwachtende behandeling. Bij patiënten moet ook rekening worden gehouden met de besluitvorming, hoewel het niet het enige criterium voor interventie mag zijn. Het is de rol van de gynaecoloog om de nodige begeleiding te bieden voor het aanpakken van angst, waaronder het gebruik van beslissingshulpmiddelen. 32 Een onderzoek heeft uitgewezen dat depressie en angst niet negatief werden beïnvloed tijdens de actieve bewaking van een niermassa, en in feite verbeterd met de tijd. 97 Het doel van actieve bewaking is de behandeling uit te stellen tot het bewijs van progressie van de ziekte. De grootte en complexiteit van een SRM. Ultrageluid is een alternatief voor beeldvormingsbewaking, omdat het kosteneffectief is, biedt een adequate evaluatie van de groei, voorkomt ioniserende straling en is toegankelijker en toegankelijker dan CT en MRI. Om deze redenen wordt een abdominale echografie voorgesteld als beeldvorming naar keuze tijdens de follow-up voor patiënten bij actieve bewaking. Een punt van ultrageluid is dat het operator-dependent en cross-modality vergelijkingen zijn van maatmetingen met CT/MRI. Als de groei van de tumor wordt vermoed op bewaking ultrageluid of de massa kan niet betrouwbaar worden geïdentificeerd richtlijnen: SRM door ultrageluid, een abdominale cross-sectionele beeldvorming (CT of MRI) voor bevestiging is vereist. Gemeenschappelijke redenen voor interventie zijn onder andere de groei van de tumor en de absolute omvang van de tumor. Zowel de maximale lineaire als de maatmetingen van de tumor kunnen tijdens de bewaking worden gebruikt. De volumetrische analyses kunnen nauwkeuriger zijn, aangezien de tumoren niet altijd bolvormig zijn, maar tegelijkertijd minder praktisch en minder vertrouwd zijn met de geneeskunde. Het is echter belangrijk om op te merken dat geen van deze indicaties is gevalideerd. De grootte van de tumor is geassocieerd met het risico op het inperken van maligniteit, het risico op agressieve histologie, waaronder een hoge ziekte, 90,91 het risico op het ontwikkelen van metastatische ziekte, en overlevingsresultaten. 95 Het consortium van de Renal Cell Carcinoma van Canada en het DISSRM-register beschouwen de tumordiameter > 4 cm als een criterium voor progressie. 83,84 Een grotere tumorgrootte en/of een wijziging van de tumorcomplexiteit (zoals blijkt uit de cynometry score) kan ook de haalbaarheid van bepaalde interventies beperken. Daarom is de kans kleiner dat longmetastasen worden vastgehouden. 100 De lage prevalentie van longmetastasen in combinatie met de suboptimale gevoeligheid en specificiteit beperkt het nut en de kostenefficiëntie van de X-ray-bewaking op de borst bij patiënten die een actieve bewaking op SRM ondergaan. Ondanks de beperking ervan, suggereert het panel bij de follow-up dat de leden meer belang hechten aan het vinden van metastasen dan aan de mogelijke schade en de kosten van de imaging op de borst. De follow-upschema's voor actieve bewaking zijn heterogeen tussen de studies en zelfs binnen series. Tot op heden is het optimale tijdschema niet overeengekomen. 82 Niettemin waren de panelleden van mening dat de patiënten elke 3-6 maanden gevolgd moeten worden met abdominale beeldvorming voor het eerste jaar en vervolgens om de 6-12 maanden, als de laesie stabiel blijft. De frequentie van beeldvorming moet verhoogd worden voor patiënten die een tumorgroei vertonen als de patiënt actief blijft, patiënten moeten gevolgd worden met abdominale beeldvorming totdat definitieve behandelingen niet meer overwogen worden. Ook is er geen optimaal follow-upschema voor de imaging van de borst. De panelleden waren vrijwel gelijk verdeeld over de frequentie van de imaging van de borst en konden dus geen overeenstemming bereiken over de frequentie, die varieerde van de oorzaak (52,6% van de leden) tot en met één jaar (47,4% van de leden). De lezers die belangstelling hebben voor een grondige begeleiding van de follow-up van patiënten met erfelijke RCC, moeten de richtlijn van Lattouf et al. 101 eveneens opnieuw bekijken. De gedetailleerde aanbevolen follow-up na de definitieve behandeling van secundaire RCC wordt uitgebreid besproken in de richtlijn van Kassouf et al. Kort onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met pT1a RCC een laag risico lopen op lokale herhalings- of metastasen na de operatie om de massa te verwijderen (5% voor herhaling of metastasen). 102,103 Aanbevolen bewaking na de operatie omvat: jaarlijkse bloedtests (volledige bloedtelling, serumchemistraten en levertests) en jaarlijkse borstfoto's, evenals CT-scan, MRI, of ultrasound na 24 en 60 maanden. Een contrast-versterkte CT-scan/MRI van de buik bij patiënten die behandeld worden met een gedeeltelijke NFrecotomie is optioneel voor de evaluatie van de resterende nieruitstraling bij de basisbehandeling. Maanden na de behandeling, en vervolgens jaarlijks, naast het jaarlijkse bloedonderzoek en de röntgenfoto's van de borst, dienen patiënten met een postoperatief chronisch nierfalen te worden verwezen naar de nefrologie of hun huisarts voor een juiste evaluatie, gezien het potentieel verhoogde risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. 57 24. patiënten met een geschatte GFR-waarde van <45 ml/min/1.73m 2 of met een progressieve chronische nierziekte na definitieve behandeling moeten worden overwogen voor een verwijzing naar een nefroloog (of hun huisarts), vooral indien geassocieerd met proteïnurie (geadopteerd uit CUA-richtlijn voor de follow-up van patiënten na behandeling van niet-metastatisch niercelcarcinoom; voorwaardelijke aanbeveling, geringe zekerheid in het bewijs van effecten). Toekomstige aanwijzingen Nieuwe niet-operatieve therapieën Naast cryoablatie en radiofrequentieablatie zijn er momenteel nog drie andere soorten ablatietherapieën beschikbaar voor de behandeling van SRM: magnetronablatie, 44, onomkeerbare electroporatie, en stereotactische lichaamsstralingtherapie (SBRT) Hoewel er geen langetermijngegevens over de resultaten van deze technieken beschikbaar zijn, is het panel nog steeds van mening dat deze benaderingen experimentele en langetermijngegevens vereist zullen zijn alvorens aanbevelingen te doen over de rol van deze nieuwere ablatietechnieken. De MRI is een steeds meer gebruikt alternatief voor CT-scans en wordt algemeen gezien als een vergelijkbaar alternatief. Er zijn een aantal rapporten waarin een potentiële rol wordt beoordeeld voor multiparametrische MRI (mpMRI) als imaging instrument voor de voorspelling van enzymatische subtypes. Onlangs is voorgesteld om het risico vast te stellen dat een laesie met een niet-invasieve benadering een niet-invasieve RCC is. 104,110,111 Deze score is voorgesteld als een instrument om het aantal patiënten te verminderen die een routinematige biopsie ondergaan en bij te dragen aan het beheer, hoewel dit nog moet worden gevalideerd. De eerste resultaten lijken veelbelovend, maar vereisen verdere validering alvorens routinematig aanbevolen te worden in Canada. # Nieuwe kenmerkende biomarkers De laatste jaren is er uitgebreid onderzoek gedaan naar de identificatie van een betrouwbare biomarker als aanvulling op imaging en een alternatief voor niermassabiopsie. 118,119 Verschillende studies hebben de rol geëvalueerd van vloeibare biopsietests, waaronder circulerende cellen, circulerende cellenvrije DNA en microRNA's, aangezien minder invasieve technieken voor vroegtijdige opsporing van RCC en voor discriminatie tussen goedaardige en kwaadaardige niermassa's.Hoewel vroegtijdige opsporing van RCC via gemakkelijk beschikbare circulerende biomarkers van groot belang is en een veelbelovende onderzoeksroute, is de diversiteit aan technieken en het huidige gebrek aan valideringsstudies uitgesloten van zinvolle conclusies. Naast het ontbreken van kwalitatief hoogstaande studies waarin de verschillende behandelingsmogelijkheden voor SRM worden vergeleken, is een ander gebied van duidelijke kennisverschillen dat door het panel is vastgesteld, het huidige gebrek aan studies naar de resultaten van de kwaliteit van het leven en naar de waarden en voorkeuren van de patiënten. Dit soort studies zijn van groot belang voor de oriëntatiepanelen die aanbevelingen moeten doen op basis van de tradeoff van wenselijke en ongewenste resultaten van de managementalternatieven die zij overwegen met behulp van gemiddelde of typische waarden en voorkeuren. Dit concept wordt benadrukt door het algemeen aanvaarde GRADE-kader voor klinische richtlijnen. Dr. Richard was lid van de raad van advies van de raad van bestuur van Bayer, Janssen en Sanofi; hij was lid van het bureau van sprekers voor Abbvie, Amgen, Astellas, Ferring en Janssen. Dr. Bhindi was lid van de raad van advies van de raad van bestuur van Bayer en Janssen; hij heeft voorzitter honoraria ontvangen van Merck. Dr. Breau is lid van de raad van advies van de raad van bestuur voor Ferring (bladkanker). Dr. Kassouf is lid van de raad van advies van EMD Serono en Pfizer; hij heeft subsidies en/of honoraria ontvangen van Abbbvie, Astellas, BMS, Ferring, Janssen, Merck, Roche en Sesen Bio, en heeft deelgenomen aan klinische studies die door Astra Zeneca, BMS, Janssen, Pfizer, Roche, Sesen Bio en Theralase werden ondersteund. Dr. Lavallée heeft deelgenomen aan adviesraden voor Abbvie, Bayer, Ferring, Sanofi en Tersera. Dr. Kachura heeft deelgenomen aan de multicentrische OPTIMA-studie voor leverkankerablatie, ondersteund door Celsion Inc. Dr. Pouliot was lid van een raadgevende raad van bestuur voor Astellas, Bayer, Esai, Janssen, Merck, Sanofi en Tersera; heeft investeringen gedaan in Allogene Therapeutics; heeft deelgenomen aan klinische studies met steun van Lantheus, Merck en Progenics. Dr. So is lid geweest van een raadgevende raad van bestuur voor Abbbvie, Amgen, Bayer, Ferring, Janssen, Merck en Tersera. Dr. Rendon is lid van het bureau voor adviesverlening en ondersteuning van de sprekers van AbbVie, Amgen, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Ferring, Jansen en Sanofi. Dr. Tanguay heeft deelgenomen aan adviesraden voor BMS, Janssen, Merck en Roche. AstraZeneca en Roche. Dr. Shayegan is lid van een adviescommissie voor Astellas, Bayer en Janssen, en heeft een onderzoeksbeurs ontvangen van Janssen. De overige auteurs melden geen concurrerende persoonlijke of financiële belangen die verband houden met dit werk. De onmiddellijke invasieve behandeling van alle patiënten met SRM leidt tot een aanzienlijke overbehandeling. Belangrijk is dat het merendeel van de gegevens over de managementopties voor patiënten met SRM gebaseerd is op observationele gegevens, die aan veel vooroordelen onderhevig zijn. De meeste aanbevelingen zijn gebaseerd op bewijzen met een lage zekerheid van effect. Het panel hoopt dat in de nabije toekomst studies van hogere kwaliteit het beheer van SRM verder zullen verfijnen. In de tussentijd is het belangrijk om een behandelingsconsensus te verkrijgen door middel van een gedeelde besluitvorming na afweging van de voors en tegens van elke optie volgens de eigen waarden en voorkeuren van elke patiënt.
7,205
5,854
c3cbaa0668b67bd3e8154db91c09c3c5da1a8df3
cma
Het CancerCare Manitoba (CCMB) -initiatief voor klinische praktijkrichtlijnen (C-BGA) is bedoeld om de resultaten van de patiënten te verbeteren op het gebied van overleving en kwaliteit van leven door middel van de ontwikkeling, verspreiding, implementatie en evaluatie van richtlijnen voor het beheer van gemeenschappelijke klinische scenario's die kankerpatiënten overal in de provincie tegenkomen. Deze klinische leidraad is goedgekeurd door de Lymphoproliferatieve Accords Disease Site Group (DSG). Dit document is bedoeld als een leidraad voor het vergemakkelijken van een onderbouwde, gedeelde benadering van het juiste gebruik van PET-scans in lymfoom in Manitoba. Te dien einde kan het worden gebruikt door gekwalificeerde en erkende artsen die betrokken zijn bij de behandeling van oncologiepatiënten, waaronder artsen, dokters, verpleegkundigen, stralingstherapeuten en apothekers op CCMB, CCPN-sites, Uniting primary Care Ocology Network (UPCON) clinics, en WRAA Community Acclologyology Program Sites. Het gebruik van deze klinische leidraad in elke setting mag het gebruik van het onafhankelijke klinische oordeel van de arts niet uitsluiten, noch dient het overleg te worden vervangen door de juiste oncologie, wanneer het wordt aangeduid (voorbeeld: medische of stralingsoncologie, geneesmiddelen, verpleegkundigen, enz.); van de klinieken wordt verwacht dat zij de aanbevelingen toepassen binnen de grenzen van de professionele normen en het toepassingsgebied van de praktijk, en naar gelang van het niveau van opleiding en ervaring. Het is de taak van de arts om voor elke patiënt onder zijn zorg een individueel ziekte- of symptoommanagementplan te ontwikkelen, en idealiter zou dit moeten gebeuren binnen het kader van een interprofessionele team. De behoeften en voorkeuren van de patiënt en de familie dienen altijd in het zorgplan tot uiting te komen. De ontwikkeling van deze klinische leidraad is gericht op het vertalen van kennis van de huidige normen in de praktijk voor het routinematig gebruik van PET-scans in lymfoom in Manitoba. Het algemene doel is het verbeteren van de kwaliteit van de zorg die deze patiëntenpopulatie ontvangt, door middel van het toepassen van met bewijsmateriaal onderbouwde interventies en het bevorderen van best practices. # Ontwikkelingsproces Een multidisciplinaire groep van medische professionals die bij consensus een verslag van een internationale conferentie heeft goedgekeurd en een klinische leidraad voor het gebruik van PET-scans voor patiënten met lymfoom in Manitoba. # Patient Population and Healthcare Setting De aanbevelingen in deze klinische leidraad zijn van toepassing op de verzorging van patiënten met lymfoom.Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor gebruik in zowel klinische als polikliniek-instellingen. # End-Users Deze klinische leidraad is geschreven voor gebruik door artsen die zorg verlenen aan de bovengenoemde patiëntenpopulatie. Bij CancerCare Manitoba worden de klinische richtsnoeren als "levende" documenten beschouwd die voortdurend geëvalueerd, herzien en bijgewerkt moeten worden. De evaluatie van deze klinische richtsnoeren is gepland voor 2020. De werkgroep zal het document indien nodig herzien en actualiseren, met alle nieuwe, kritische gegevens die vóór deze geplande herziening naar voren zijn gebracht.
523
463
377c12110fd15514137da90e33a1c8c7f1ffacdc
cma
Canadian Research Initiative in Substance Misuse (CRISM) is een nationaal netwerk voor onderzoek en beleid gericht op het gebruik van stoffen (CIHR), dat bestaat uit vier grote interdisciplinaire regionale teams (Nodes) die British Columbia, de Provincie Prairie, Ontario en Quebec/Atlantic vertegenwoordigen. Elke CRISM-knooppunt omvat regionale onderzoekswetenschappers, service providers, beleidsmakers, gemeenschapsleiders en mensen die ervaring hebben met aandoeningen van het gebruik van stoffen. CRISM's missie is om het beste wetenschappelijk bewijs om te zetten in klinische praktijk, gezondheidsdiensten en beleidswijzigingen. Meer informatie over CRISM is te vinden op: document is een van een reeks van zes nationale oriëntatiedocumenten, die snel ontwikkeld zijn door het CRISM-netwerk op verzoek van de Canadese overheid. CRISM-netwerk, de zes documenten hebben betrekking op dringende behoeften van mensen die stoffen, serviceproviders en besluitvormers in relatie tot de COVID-19-pandemie. Wat COVID-19 betreft, heeft CRISM uitgesloten van een uitgebreide herziening van de relevante literatuur, maar indien beschikbaar worden wetenschappelijke gegevens aangehaald ter ondersteuning van het hierin voorgestelde deskundige advies. De inhoud van dit document is niet bedoeld om gedetailleerde procedurele en logistieke adviezen te verstrekken. De lezers wordt geadviseerd om de plaatselijke volksgezondheid en de medische autoriteiten te raadplegen voor specifieke informatie over het navigeren van hun eigen unieke regelgevings- en beleidsomgevingen, waar nodig. De CRISM/COVID-19-richtsnoeren omvatten de volgende onderwerpen: - Strategieën om personen te helpen Zelf-Isolaat voor mensen die drugs gebruiken Elk document is ontwikkeld door een centraal CRISM regionaal auteurschapscommissie, gebaseerd op kennis, beschikbaar wetenschappelijk bewijs, en een herziening van relevante documentatie van de volksgezondheidsinstanties.
343
248
9a9569b31ad23680fb2b9fa576b36bfd9ec30011
cma
Er is geen dringende noodzaak voor Canadese reclasserings- en oefeningsdeskundigen om een nieuwe ziekte, de zogenaamde long covid, te identificeren en veilige herstelinterventies te begeleiden, met inbegrip van therapeutische oefeningsrecepten. Informeerd door World Physio Briefing Paper, 1 belangrijke referenties 2.3.4 en overleg met de klinische gemeenschap en de stakeholders consolideert dit levende document de middelen om de klinische besluitvorming te informeren.Voeg vanaf augustus 2021 een bezoek (LINK) aan voor updates. Het is nog niet bekend wanneer lichamelijke activiteit (met inbegrip van oefening) veilig is en gunstig is voor mensen die met lange COVID leven, en het kan schadelijk zijn. Een voorzichtige benadering is noodzakelijk om te voorkomen dat de symptomen en/of de verslechtering van de functie van cliënten door lichamelijke activiteit verergeren. 1 World Physio Rehab and Long COVID Infographic Exercise testing and intervention moet nauwlettend gevolgd worden. Controleer en leer de cliënten zelf-controleren op symptomen die wijzen op hartinfarct: buitenproportionele kortademigheid, tachycardie, hartkloppingen, pijn op de borst of pijn in de rust of oefening. Sommige cliënten zijn niet in staat om het autonome zenuwstelsel te reguleren, zoals variabele hartslag, bloeddruk, spijsverteringsproblemen en temperatuurstoornissen. 10 Klanten kunnen zelf lichtheid, flauwvallen, instabiele bloeddruk, abnormale hartslag in reactie op activiteit melden. 9 Clinici kunnen orthostatisch onverdraagzaamheid beoordelen (bij volwassenen, aanhoudende toename van HR meer dan 30 bpm met normale BP van liggend tot staand binnen 10 min) met behulp van de Canadese richtlijnen. 10 Medische evaluatie kan noodzakelijk zijn. Bij cliënten met dysautonomie, recumbent, semi- recumbent of horizontale oefeningstherapie wordt aanbevolen. 9,10 Functional Cognition & Cognitive Communication Sommige klanten hebben last van "hersenmist" of moeilijkheden met denken, aandacht en/of geheugen. Deze problemen kunnen leiden tot problemen met het praten, begrijpen van gesprekken, lezen, schriftelijke expressie en sociale interactie. 11,12,13 Cognologie en communicatie kunnen worden beïnvloed door vele factoren zoals psychische gesteldheid, moeheid, geneesmiddelen en sociale problemen. Cognitieve schermen kunnen aantonen dat er behoefte is aan een evaluatie van de neuropsychologische, ergotherapie of pathologie van de spraaktaal 14. Men dient nauwlettend toezicht te houden op de oefeningen en de interventies. Controleer en leer de cliënten zelf controleren op symptomen die wijzen op ademhalingsproblemen: snelheid > 20 ademen/min, kortademigheid, accessoire, spiergebruik op de borst, vermoeidheid, duizeligheid, tachycardie of syncope. 7 Indien beschikbaar, kan bewaking met behulp van polsoximetry nuttig zijn (met inbegrip van beperkingen in nauwkeurigheid en raciale vooroordeel). 8 Medische opruiming kan noodzakelijk zijn. Stop oefening als de klant in nood is. # Dysautonamia # Voice & Swallowing Sommige klanten kunnen last hebben van horse stem of moeite met slikken. 13 Klanten die klagen over, presenteren met een horse stem of moeilijkheden met het slikken van voedsel of van vloeistoffen, moeten worden verwezen naar een speech-language patholoog. Horen en Tinnitus Sommige cliënten kunnen een verandering in gehoor of tinnitus (voorstelling van oorsuizen of andere geluiden in het oor) in een of beide oren ervaren. 15 Klanten die klagen over het ontstaan van slechthorendheid of tinnitus, hebben een verwijzing nodig naar een audioloog. # Psychologische, sociale en geestelijke overwegingen Het ontstaan van een nieuwe ziekte, het verlies van maatschappelijke rollen of een gebrek aan sociale samenhang zijn stressvolle gebeurtenissen die angst en/of een lage stemming kunnen veroorzaken. Klinieken die evaluaties uitvoeren, moeten een holistische, persoonsgerichte en empathische benadering volgen.De evaluatie en behandeling moeten bestaan uit fysieke, cognitieve, communicatieve, psychologische en psychiatrische symptomen, evenals functionele vaardigheden. 1 Stel vragen over hoe lang COVID invloed heeft op het werk, op het onderwijs en op het welzijn. Algemene overwegingen voor de behandeling van patiënten met een lange COVID 1,2 - Vanwege het risico op verergering van symptomen zoals hierboven vermeld bij inspanning en in de dagen na inspanning, lichamelijke activiteit, inclusief oefening, moeten met voorzichtigheid en klinische besluitvorming worden voorgeschreven. - Leerlingen met een lange COVID op conservatieve activiteit en energiemaximalisatie. - Zorg ervoor dat de patiënten beginnen met het controleren van de dagelijkse levensactiviteiten, en pas vooruitgang boeken door middel van zachte lichamelijke activiteit met een lage intensiteit, met inbegrip van oefening, zodra bekend is hoeveel wordt verdragen. - Beschouw of de gekozen managementbenadering zal bijdragen aan de werking en het herstel, of leiden tot een verergering of een achteruitgang van de functie (met inbegrip van de cognitieve, communicatie, emotionele en sociale functie). - Erkenning, validering en het opnemen van patiëntenervaringen kunnen helpen bij het bevorderen van een therapeutische relatie. Sommige klanten zullen behoefte hebben aan een geïntegreerde, interprofessionele rehabilitatie, overwegen verwijzingen naar door de overheid gefinancierde programma's en diensten die beschikbaar zijn in sommige ziekenhuizen, herstelvoorzieningen, instellingen voor primaire gezondheidszorg of gebruik maken van de hulpmiddelen voor "Find a Physio", "Find an OT", "Find a SLP/ Audiologists" of "Find a registered Dimethian". - De gedetailleerde overwegingen zijn terug te vinden in de richtlijnen die zijn ontwikkeld door Alberta Health Services 4 of de Chartered Society of Physiotherapeuts (versie 2). Het Canadese netwerk van Olympic and Paralympic Sport Institute heeft gedetailleerde gegevens over de terugkeer naar gezondheid en prestaties na COVID-19 infectie voor deze asymptomatische patiënten, met een ziektekuur > 10 dagen en voor een graduele terugkeer naar de sport. 17 - Alle atleten moeten symptomenvrij (met inbegrip van moeheid) ontwikkelen via een Graduated Return to Play Protocol. 18 - De kracht- en conditioneringsprincipes volgen bij patiënten zonder post-exercise symptoomexacerbatie (zie boven) met een langzame, progressieve toename van de intensiteit en volume. 19 - De voortdurende bewaking van symptomen en vitale functies kan noodzakelijk zijn vanwege de onvoorspelbare en het verdwijnende karakter van long-COVID.
919
898
a9c437a7ce92bddf56005d01a08f43851f4b5d29
cma
Niets om een overzicht te geven van het werkingsmechanisme, gelicenseerde indicaties, doseringsschema's en bijwerkingen van apixaban.# INDICATIES: Apixaban is momenteel in Canada bevoegd voor: - Preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren - Behandeling van veneuze trombo-embolische voorvallen, waaronder diep-veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van herhaalde DVT en PE - Preventie van DVT en PE na selectieve heup- of knievervangende operatie. Bij patiënten met een lichte of matige nierfunctievermindering of bij patiënten met een CrCl 25-30 ml/min wordt echter een verminderde dosis van 2,5 mg BID aanbevolen bij patiënten met ten minste twee van de volgende waarden: 1) serumcreatinine ≥ 133 μmol/l, 2) leeftijd > 80 jaar, of 3) lichaamsgewicht > 60 kg. Gegevens zijn beperkt bij patiënten met een CrCl van 15-24 ml/min en er is geen doseringsaanbeveling van de fabrikant. Apixaban wordt niet aanbevolen bij patiënten met CrCl- <15ml/min of voor patiënten die dialyse ondergaan. Er zijn beperkte klinische gegevens bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl 15-29 ml/min) en apixaban dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij deze patiënten vanwege een potentieel verhoogd risico op bloedingen. Apixaban wordt niet aanbevolen bij patiënten met CrCl < 15 ml/min of bij patiënten die dialyse ondergaan. - Voortdurende preventie van terugkerende DVT en PE: Na tenminste 6 maanden behandeling kan overwogen worden de dosis te verlagen tot 2,5 mg tweemaal daags voor langetermijnpreventie van terugkerende VTE. - Tromboprofylaxe na hippe/knee artroplastie: 2,5 mg tweemaal per week vanaf 12-24 uur na de operatie en voort te gaan gedurende respectievelijk 14 of 35 dagen na de knie- of hippe vervanging. De protrombinetijd/international normalized ratio (PT/INR) en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) zijn vaak normaal bij patiënten die apixaban gebruiken en geven geen betrouwbare maatregelen voor de antistollingsactiviteiten. In sommige laboratoria zijn specifieke anti-factor Xa-tests met apixaban-kalibrators beschikbaar voor de bepaling van de concentratie in het bloed, maar zijn niet gevalideerd in alle centra en er is geen "veilige" of therapeutische waarden vastgesteld. Hoewel routinematige controle van de bloedstolling in het laboratorium niet nodig is voor langdurig gebruik van apixaban, is periodieke klinische evaluatie belangrijk om de naleving te bepalen en te versterken, om coorbiditeit en geneesmiddelenveranderingen te evalueren, met inbegrip van een evaluatie van mogelijke interactiemiddelen, en om voorlichting te geven.Voor de meeste patiënten wordt ten minste jaarlijkse beoordeling van de creatinineklaring aanbevolen.Het creatinine moet vaker worden gemeten bij patiënten met een abnormale waarde bij aanvang of met een risico op verslechtering van de nierfunctie.Het grote negatieve effect van apixaban is bloeden; het gelijktijdig gebruik van anti-bloedplaatjes of andere antistollingsmiddelen verhoogt het risico op bloeden. Apixaban dient te worden vermeden bij patiënten met inwonende epidurale katheters of met een voorgeschiedenis van recente spinale punctie om het risico op epidurale of spinale hematomas te verminderen. Zie de Clinical Guide: NOACs/DOACs: Peri-operatieve behandeling en de Tool: Perioperatieve antistollingsbehandeling. # SPECIALE OVERWEGINGEN: Apixaban kan met of zonder voedsel worden ingenomen. # Zwangerschap en borstvoeding: Apixaban kruist de placenta en mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Het dient ook te worden vermeden bij moeders die borstvoeding geven omdat het onzeker is of apixaban in de borstmelk voorkomt. Het gelijktijdig gebruik van apixaban en geneesmiddelen en/of herbale producten die zowel P-glycoproteïne (P-gp) als CYP3A4 remmen of induceren, dient vermeden te worden. Bij patiënten die sterke inhibitoren van zowel CYP3A4 als P-gp gebruiken, is een verhoogd risico op bloeden aanwezig. Andexanet alfa, een recombinant gemodificeerd humaan factor Xa lokmiddel, bleek de remming van factor Xa door apixaban en rivaroxaban bij gezonde vrijwilligers en bij patiënten met ernstige bloeden tegen te gaan. In deze laatste groep werd een effectieve hemostase vastgesteld na 12 uur bij 79% van de patiënten, maar bij 18% (112/67) van de patiënten tijdens de 30-daagse follow-up. Dit middel is nog niet beschikbaar voor gebruik in Canada, hoewel het de goedkeuring van de FDA heeft gekregen. Clinici zouden hun lokale institutionele protocollen moeten raadplegen voor het gebruik van indirecte omkeringsmiddelen zoals protrombinecomplexconcentraten (PCC) wanneer de omkering van apixaban wordt aanbevolen voor ernstige of levensbedreigende bloeden. De behandeling van kanker geassocieerde trombose: Apixaban heeft op dit moment geen specifieke indicatie in Canada voor gebruik in deze patiëntenpopulatie, maar een willekeurig onderzoek waarin apixaban (10 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen en 5 mg tweemaal per dag) en subcutane dalteparine gedurende 6 maanden werden vergeleken (in een dosis van 200 IU/kg eenmaal per dag gedurende de eerste maand, gevolgd door 150 IU/kg eenmaal per dag) toonde aan dat apixaban in deze studiepopulatie niet-inferieur was aan het lage moleculair gewicht heparine (LMWH) in termen van zowel terugkerende veneuze trombo-embolie als ernstige bloeden. Bij patiënten met primaire trombose bij patiënten met ambulante kanker: wanneer ze werden gegeven in doses van 2,5 mg oraal tweemaal per dag bij patiënten met ambulante kanker die werden geacht een gemiddeld of hoog risico op veneuze trombo-embolie te hebben, werd apixaban geassocieerd met een vermindering van het totale risico op trombose (symbische en incidentele) van 10,2% naar 4,2% (Hazard ratio van 0,41; 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) 0,260,65); dit kwam echter neer op een verhoging van het risico op ernstige bloedingen van 1,8% naar 3,5% (HR 2,95); 95% CI, 1,01-3,95). Als gevolg daarvan, moeten beslissingen over het gebruik van apixaban voor primaire profylaxe bij patiënten met ambulante kanker worden geïndividualiseerd en rekening houden met een geschat risico op veneuze trombo-embolie, kankerplaats (grote bloedingen waren eerder gastro-intestinale, genitourinaire, of gynaecologische aard). Apixaban is momenteel niet toegestaan voor deze indicatie in Canada. Atriale fibrillatiepatiënten die P2Y12-remmers kregen voor recent acuut kransslagadersyndroom (ACS) of percutane coronaire interventie (PCI): Uit het Augustus-onderzoek is gebleken dat bij atriumfibrillatiepatiënten met recent ACS of PCI die een P2Y12-remmer (apixaban) zonder aspirine gebruikten, minder bloeden en minder ziekenhuisopnames (zonder significante verschillen in de incidentie van ischemische voorvallen) als schema's met een vitamine K-antagonist, aspirine, of beide.
1,375
959
a96cf8f22e7f193f4dfd24e76b63df1c0fb10daa
cma
Deze richtlijnen zijn niet bindend voor verpleegkundigen, andere zorgverleners of organisaties die deze richtlijnen toepassen.Het gebruik van deze richtlijnen dient flexibel te zijn en gebaseerd te zijn op individuele behoeften en lokale omstandigheden, noch op aansprakelijkheid, noch op aansprakelijkheid, noch op aansprakelijkheid.Terwijl alles in het werk is gesteld om de juistheid van de inhoud op het moment van publicatie te garanderen, geven noch de auteurs noch de vereniging van geregistreerde verpleegkundigen van Ontario (RNAO) garanties voor de juistheid van de gegevens die in deze documenten zijn vervat, noch aanvaarden zij enige aansprakelijkheid met betrekking tot verlies, schade, letsel of kosten die voortvloeien uit dergelijke fouten of omissies in de inhoud van dit werk.Met uitzondering van de delen van dit document waarvoor een specifiek verbod of beperking tegen kopieergebruik is vereist, kan het saldo van dit document, zonder enige wijziging, elektronisch, voor educatieve of niet-commerciële doeleinden, worden geproduceerd, gepubliceerd en gepubliceerd. Dit werk wordt gefinancierd door de regering van Ontario. Al het werk dat door RNAO wordt geproduceerd is redactioneel onafhankelijk van de financieringsbron.In het kader van de ontwikkeling van best practice guidelines van RNAO kan de term "conflict of interest" (COI) betrekking hebben op situaties waarin financiële, professionele, intellectuele, organisatorische of andere relaties van een medewerker van RNAO of expert panellid hun vermogen om zelfstandig panelwerk uit te voeren in gevaar brengen.Verklaringen van COI die zouden kunnen worden geïnterpreteerd als een waargenomen en/of feitelijk conflict, werden gemaakt door alle leden van het panel van deskundigen voorafgaand aan hun deelname aan het ontwikkelingswerk volgens een standaardformulier.De leden van het panel van deskundigen hebben ook hun COI bijgewerkt aan het begin van elke panelvergadering van deskundigen. richtlijnen/vasculaire toegang-tweede editie. Wij danken allereerst de regering van Ontario die in 1999 de capaciteit van RNAO heeft erkend om leiding te geven aan een programma dat wereldwijd erkenning heeft gekregen en dat de financiering ervan heeft toegezegd. Wij danken ook de medevoorzitters van het panel van deskundigen van RNAO, Nancy Moureau, RN, PhD, directeur-generaal, PICC Excellence, en Darlene Murray, RN, MSN (interprofessionele onderwijsdeskundige, The Hospital for Sick Children), voor hun onschatbare deskundigheid en verantwoordelijkheid voor deze BPG. Dankzij het personeel van RNAO Amy Burt (guideline development lead), Christine Buchanan (guideline development Methodoloog), Verity Scott (guideline development projectcoördinator), Glynis Gittens (guideline development projectcoördinator), Nafsin Nizum (senior manager, coördination development and research) en de rest van het onderzoeksteam voor de ontwikkeling en onderzoek van de best practice leadline. In deze moeilijke tijden van de COVID-19-pandemie hebben wij een rigoureuze en solide, op feiten gebaseerde hulpbron geleverd die het onderwijs en de praktijk van de zorgverleners zal begeleiden. Wij hadden dit niet zonder u kunnen doen! Succesvolle introductie van BPG's vereist een gezamenlijke inspanning van opleiders, artsen, werkgevers, beleidsmakers, onderzoekers en financiers. De verplegers en gezondheidsgemeenschappen, met hun onwrikbare inzet en passie voor uitmuntendheid in de patiëntenzorg, zorgen voor de expertise en talloze uren vrijwilligerswerk die essentieel zijn voor de ontwikkeling van nieuwe en volgende BPG's. De werkgevers hebben enthousiast gereageerd door Best Practice Spotlight Organizations (BPSO ) te worden, met meer dan 1.000 diensten en academische instellingen in Canada en daarbuiten. De BPSO® hebben de best practice champions ges gesponsord, en hun impact op de patiënten- en organisatieresultaten geëvalueerd. het opbouwen van een cultuur van op feiten gebaseerde praktijken die iedereen ten goede komt. Groeten van Doris Grinspun, Chief Executive Officer, Registered Nurses' Association of Ontario De registered Nurses' Association of Ontario (RNAO) presenteert met genoegen de tweede uitgave van de klinische best practice guideline (BPG) Vascal Access, Second Edition. Evidence-based practice ondersteunt de excellence in service die zorgverleners elke dag leveren. Wij nodigen u uit om deze BPG te delen met uw collega's van verpleegkundigen en andere beroepen, met de patiëntenadviseurs die samenwerken binnen organisaties en met de overheidsdiensten waarmee u werkt. Wij hebben zoveel om van elkaar te leren. Samen moeten wij ervoor zorgen dat het publiek de best mogelijke zorg krijgt wanneer zij in contact komen met ons om hen de echte winnaars van deze grote inspanning te maken! Deze best practice guide G - (BPG) is een uitvoerig document met richtsnoeren en middelen voor evidence-based verpleegkundigenpraktijk G. Het is niet bedoeld om een handboek of "how-to"-handleiding te zijn; het is veeleer een hulpmiddel om best practices te begeleiden en de besluitvorming te verbeteren voor verpleegkundigen G, het interprofessionele team G, opvoeders, gezondheidsorganisaties G, academische instellingen en personen G en hun gezinnen G of verzorgers G Deze BPG moet worden herzien en toegepast in overeenstemming met de behoeften van individuele gezondheidsorganisaties, academische instellingen of andere praktijkinstellingen, en met de voorkeuren van personen met een vasculaire toegangsmiddel G (VAD). Dit document bevat op bewijsmateriaal gebaseerde aanbeveling G-verklaringen en beschrijvingen van: a) praktijk, onderwijs en organisatiebeleid; b) voordelen en nadelen; c) waarden en voorkeuren; en d) overwegingen op het gebied van gezondheidsrechtvaardigheid. Dit document is van onschatbare waarde voor de ontwikkeling van beleid, procedures, protocollen en educatieve programma's ter ondersteuning van de dienstverlening. Verpleegsters en andere leden van het interprofessionele team in directe zorg zullen baat hebben bij een herziening van de aanbevelingen en ondersteunende bewijzen. De RNAO heeft een panel van deskundigen bijeen geroepen om het toepassingsgebied van de tweede uitgave van deze BPG vast te stellen en aanbevelingen te ontwikkelen voor G ter informatie over de systematische evaluaties G. Het panel van deskundigen bestond uit personen met kennis en ervaring op het gebied van klinische praktijk, onderwijs, onderzoek en beleid in een hele reeks organisaties voor gezondheidsdiensten, academische instellingen, praktijkgebieden en sectoren. Deze deskundigen hebben hun inzichten over ondersteuning en zorg voor personen met een VAD gedeeld in het continuüm van zorg (zie pagina 24 voor de lijst van de best practice guide panelleden). Om het toepassingsgebied van deze BPG te bepalen, heeft het best practice guide development and research team de volgende stappen ondernomen: reviewed the eerder gepubliceerde RNAO BPG's: Care and Maintenance to Reduce Vascal Access Complications (1) and Assessment and Device Selecture for Vascal Access (2); reviewed the previous guidelines; led 11 telefoon key informant interviews with health providers G, administrateurs, educators and researchers; drie telefonische discussiegroepen gehouden met verpleegkundigen, zorgverleners, managers, beheerders en opvoeders; en geraadpleegd met het panel van deskundigen. . Vraag nr. 6: Moet het gebruik van visualisatietechnologieën (b.v. echo- en aderzoekers) voor het inbrengen van perifere vasculaire toegangsmiddelen worden aanbevolen? Resultaten: Succes bij de eerste poging/aantal mislukte pogingen, patiënttevredenheid en complicaties. Aanbeveling Vraag nr. 7: Moet pijnbestrijdingsstrategieën (met inbegrip van farmacologische en niet-farmacologische strategieën) worden aanbevolen bij het inbrengen van een vasculair access-apparaat? Resultaten: Patiëntbeoordeling van pijn, patiëntcomfort, angst/angst (met betrekking tot poke/needle fobie) en patiënttevredenheid. Let op: Deze prioritaire aanbevelingsvragen zijn samengevatte versies van de uitgebreidere PCO-onderzoeksvraagstukken die door het panel zijn ontwikkeld om de systematische evaluaties en de ontwikkeling van deze BPG te begeleiden. Voor de PCO-onderzoekvragen en het gedetailleerde proces van de wijze waarop het panel de prioriteiten en de resultaten heeft vastgesteld, zie bijlage C. De aanbevelingen en middelen in deze BPG hebben betrekking op onderwerpen zoals de invoeging, evaluatie, onderhoud en beheer van VAD's. De richtlijn richt zich met name op de volgende gebieden: persoons- en gezinsonderwijs over VAD's; gespecialiseerde opleidingseisen voor zorgverleners; dagelijkse herziening van PVAD's; het gebruik van visualisatietechnologieën voor het invoegen van PVAD's en perifere arteriële katheters; het gebruik van VAD's voor het verkrijgen van bloedstalen; en pijnmanagementstrategieën tijdens het inbrengen van een VAD. De op feiten gebaseerde aanbevelingen in deze BPG zijn van toepassing op alle praktijksituaties waar personen met een VAD toegang hebben tot diensten (b.v. acute zorg, langdurige zorg, rehabilitatie, primaire zorg en gemeenschapsinstellingen). In deze BPG werden geen aanbevelingen gedaan die betrekking hadden op de noodzaak om een evaluatie uit te voeren van personen alvorens een vasculaire toegang te beginnen. Zie de verklaring van goede praktijken over de evaluatie die verpleegkundigen en andere leden van het interprofessionele team in hun praktijk kunnen gebruiken. De verklaring van goede praktijken wordt zo positief geacht dat het uitvoeren van een systematische evaluatie om de effectiviteit ervan te bewijzen onredelijk zou zijn. De verklaring is niet gebaseerd op een systematische evaluatie, en het krijgt geen beoordeling van de zekerheid of het vertrouwen in het bewijs of de kracht (dat wil zeggen, een beoordeling van de voorwaardelijke of sterke) (7). Voor meer informatie over het ontwikkelingsproces, met inbegrip van het gebruik van de GRADE-methoden, wordt verwezen naar bijlage C. De zekerheid van het bewijsmateriaal (d.w.z. het vertrouwen dat wij hebben dat een schatting van het effect waar is) voor kwantitatief onderzoek wordt bepaald met behulp van de GRADE-methodes (8). Na de synthese van het bewijsmateriaal voor elk prioritair resultaat wordt de zekerheid van het bewijs beoordeeld. De zekerheid van het bewijs wordt bepaald door de zekerheid van het bewijs in overweging te nemen voor alle prioriteitsresultaten per aanbeveling. RADE categoriseert de algehele zekerheid van het bewijs als hoog, gematigd, laag of zeer laag (zie tabel 1 voor de definitie van deze categorieën). We zijn redelijk zeker van de schatting van het effect: het werkelijke effect zal waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect liggen, maar er is een mogelijkheid dat het effect aanzienlijk anders is. # Laag Ons vertrouwen in de schatting van het effect is beperkt: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van de schatting van het effect. # Zeer laag We hebben weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect is waarschijnlijk aanzienlijk anders dan de schatting van het effect. Bron: Herdrukt uit: The GRADE Working Group. Kwaliteit van het bewijsmateriaal. In: Schunemann H, Brozek J, Guyatt G, et al., redacteuren. Handboek voor de classificatie van de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de sterkte van de aanbevelingen volgens de GRADE-methode.;;13. Table 5.1, Quality of evory gradations. Verkrijgbaar uit: #h.wsfivfhuxv4r. Voor meer informatie over het proces van het vaststellen van de zekerheid van het bewijsmateriaal en de gedocumenteerde besluiten van de pathologen voor ontwikkelingssamenwerking van de RNAO-richtlijn, zie bijlage C. # BAC K G O O U N D Vascal Access - Second Edition # Strength of Recommendations Recommendations Recommendations are as strong of condiction by considering the certain of evidence and the following key criteria (zie Discussion of Evidence, below, for definitions): balance of benefits and harms, values and preferies, and health rechtvaardigheid. Volgens Schunemann et al. "is een sterke aanbeveling een afspiegeling van het vertrouwen van het panel van deskundigen dat de wenselijke effecten van een interventie zwaarder wegen dan de ongewenste effecten (sterke aanbeveling tegen een interventie) of dat de ongewenste effecten van een interventie groter zijn dan de wenselijke effecten (sterke aanbeveling tegen een interventie)" (8). In een voorlopige aanbeveling wordt daarentegen het vertrouwen van het panel van deskundigen weerspiegeld dat de wenselijke effecten waarschijnlijk zwaarder wegen dan de ongewenste effecten (voorwaardelijke aanbeveling voor een interventie) of ongewenste effecten die waarschijnlijk zwaarder wegen dan wenselijke effecten (voorwaardelijke aanbeveling tegen een interventie), maar er bestaat een zekere onzekerheid" (8). In tabel 2 worden de gevolgen van sterke en voorwaardelijke aanbevelingen uiteengezet. Er is dus weinig variabiliteit in waarden en voorkeuren tussen personen in deze situatie. Er is een noodzaak om rekening te houden met de omstandigheden, voorkeuren en waarden van de persoon. Er is een noodzaak om de omstandigheden, voorkeuren en waarden van de persoon zorgvuldiger in overweging te nemen dan gebruikelijk. Voor personen die zorg krijgen De meeste mensen zouden de aanbevolen werkwijze willen en een klein deel niet. De meerderheid van de personen in deze situatie zou de voorgestelde werkwijze willen, maar velen niet. Voor beleidsmakers De aanbeveling kan worden aangepast als beleid in de meeste situaties De beleidsvorming zal een substantiële discussie en betrokkenheid van veel belanghebbenden vereisen. Beleid is ook meer kans om te verschillen tussen regio's. Bron: Aangepast uit: The GRADE Working Group. Quality of evidence. In: Schunemann H, Brozek J, Guyatt G, et al., editors. Handboek voor het sorteren van de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de sterkte van aanbevelingen met behulp van de GRADE-benadering. In tabel 6.1 worden sterke en zwakke aanbevelingen gedaan voor verschillende gebruikers van richtlijnen. Voor meer informatie over het proces dat door het panel van deskundigen wordt gebruikt om de kracht van elke aanbeveling vast te stellen, zie bijlage C. Dit deel kan onderzoek omvatten uit de systematische evaluaties en, indien van toepassing, opmerkingen en/of overwegingen van het panel van deskundigen. # Rechtvaardiging van aanbevelingen door deskundigen: geeft een motivering waarom het panel van deskundigen heeft besloten om een aanbeveling als sterk of voorwaardelijk te beschouwen. Praktische opmerkingen: Geeft pragmatische informatie aan voor verpleegkundigen en andere leden van het interprofessionele team. Voor meer informatie over de praktijkverklaring in deze BPG, zie pagina 37. De inhoud van deze paragraaf is beoordeeld op basis van vijf criteria: relevantie, geloofwaardigheid, kwaliteit, toegankelijkheid en tijdigheid van publicatie (d.w.z. gepubliceerd in de laatste 10 jaar). Meer informatie over dit proces en de vijf criteria worden uiteengezet in bijlage C. De lijst is niet uitputtend en de opname van een bron in een van deze lijsten betekent geen goedkeuring van de RNAO. Sommige aanbevelingen kunnen geen geïdentificeerde ondersteunende middelen bevatten. Nota: alle ondersteunende middelen zijn vrij beschikbaar of open toegankelijk, tenzij anders vermeld. Vraag nr. 3.1: Moeten gezondheidsadviseurs uitgebreide gezondheidslessen geven aan personen en hun gezinnen/verzorgers over hun vasculaire access-apparaat? Resultaten: Hertoelatingspercentage en complicaties in het ziekenhuis. # Aanbeveling 1.1: Het panel van deskundigen beveelt aan dat gezondheidsadviseurs uitgebreide gezondheidslessen geven aan personen en hun gezinnen/verzorgers over hun vasculaire access-apparaat. # Sterke aanbeveling Vraag nr. 2: Moet praktisch onderwijs worden aanbevolen voor het inbrengen en beheren van vasculaire access-apparaten voor zorgverleners? Resultaten: Complicaties (met inbegrip van insertie-gerelateerde complicaties), aantal succesvolle waargenomen pogingen en providershouding/vertrouwen. # Aanbeveling 2.1: Het panel van deskundigen beveelt organisaties voor gezondheidsdiensten praktisch onderwijs aan met betrekking tot het inbrengen en/of beheren van vasculaire toegangsmiddelen voor zorgverleners. # Sterke aanbeveling Vraag nr. 3: Moeten gespecialiseerde teams voor vasculaire toegang worden aanbevolen? Voorwaardelijke BAC K G O U N D Bloedvattoegang - Second Edition Vraag nr. 4: Moeten bloed uit een vasculair access device versus bloeddraw van venipunctuur worden aanbevolen? Resultaten: Afstoting van het monster, patiënttevredenheid, besmettingsgraad (specifieke voor bloedculturen) en verblijftijd. # Aanbeveling 4.1: Het panel van deskundigen stelt voor bij het nemen van bloedmonsters venipunctuur uit te voeren om de integriteit van het monster te behouden. Voorwaardelijke aanbeveling Vraag nr. 5: Moet de dagelijkse evaluatie van perifeer vasculaire toegangsmiddelen door zorgverleners worden aanbevolen? Resultaten: Complicaties. Aanbeveling 5.1: Het panel van deskundigen beveelt aan dat acute zorgorganisaties voor de gezondheidszorg een multicomponent perifeer vasculaire toegangsprotocol toepassen. Dit protocol omvat een minimum van dagelijkse evaluatie door gezondheidsverleners, in samenwerking met personen en hun gezinnen. Resultaten: Succes met betrekking tot de eerste poging/aantal mislukte pogingen, patiënttevredenheid en complicaties. Het panel van deskundigen beveelt aan dat de zorgverleners bij het inbrengen van een vasculaire toegang voor baby's en kinderen, aangepast aan hun leeftijd en ontwikkelingsstadium, strategieën voor niet-apothecologische en farmacologische pijnbestrijding aan te bieden. Strong BAC K G O U N D Vascal Access - Second Edition # Best Practice Guideline Evaluation Zoals u de aanbevelingen in deze BPG ten uitvoer legt, vragen wij u na te gaan hoe u de implementatie en de impact ervan zult controleren en evalueren.Het model van Donabedian, dat de ontwikkeling van indicatoren voor de evaluatie van de kwaliteit van de gezondheidszorg ondersteunt, omvat drie categorieën: structuur, werkwijze en resultaat (9). De structuur beschrijft de vereiste eigenschappen van het gezondheids- of gezondheidsorganisatie om de kwaliteit van de zorg te garanderen. Zie voor aanvullende informatie de RNAO, in samenwerking met Healthcare Excellence Canada (HEC), Leading Change ToolkitTM (10). De volgende indicatoren zijn ontwikkeld ter ondersteuning van de evaluatie en kwaliteitsverbetering. Beschouw de tabellen 3, 4 en 5, die een lijst geven van structuur-, proces- en resultaatindicatoren voor de evaluatie van de effecten van de BPG-implementatie en zijn afgeleid van BPG-aanbevelingen. Elke tabel geeft ook aan of de indicator overeenkomt met andere indicatoren in lokale, provinciale, nationale en/of internationale gegevensbestanden en/of instrumenten. De afstemming met gegevensbestanden/instrumenten wordt bepaald door vergelijking van de volgende criteria met de ontwikkelde indicatoren: de operationele definitie; als de indicator gevoelig is voor verzorging; en de criteria voor opneming/uitsluiting. BAC K K G O U N D Vascal Access - Second Edition Table 3 biedt structuurindicatoren die verband houden met specifieke aanbevelingen die betrekking hebben op human resources, educatieve aanbevelingen en/of andere organisatorische factoren. BAC K G O O U N D Vascal Access - Second Edition Table 5 biedt uitkomstindicatoren voor de evaluatie van de impact van de implementatie van op feiten gebaseerde praktijkveranderingen. Als onderdeel van het ontwikkelingsproces werd feedback verkregen van deelnemers over een breed scala van gezondheidsorganisaties, academische instellingen, praktijkgebieden en sectoren. De deelnemers omvatten verpleegkundigen en andere leden van het interprofessionele team, opvoeders, studenten, personen met ervaring en deskundige beheerders. Bloedvattoegangsmiddelen zijn katheters die in de centrale of perifere aderen of slagaders worden ingebracht en die onder de huid kunnen worden ingebracht. De katheters die in de aderen worden ingebracht, kunnen worden gebruikt om vloeistoffen en geneesmiddelen rechtstreeks in de bloedbaan van een persoon af te leveren. De katheters die in de slagaders worden ingebracht, kunnen worden gebruikt om de status van de behandeling en de patiënt (d.w.z. hemodynamica) te controleren. Er zijn verschillende soorten VAD's die worden gebruikt afhankelijk van de behoeften van de persoon. Dit omvat apparaten zoals: perifere vasculaire toegangsmiddelen (PVAD's), zoals korte perifeer intraveneuze katheters (PIV's) en extended extended pove, middenlijnkatheters; centrale vasculaire toegangsmiddelen (CVAD's), zoals perifeer ingebrachte centrale katheters (PICC's), tunnelvormige katheters, non-tonnered katheters en geïmplanteerde vasculaire toegangsmiddelen (IVAD's); perifere atomaire atomaire katheters; en phleboden. In bijlage F wordt een overzicht gegeven van de bovengenoemde VAD's. In de eenvoudigste zin bestaat een VAD uit een hub, een holle buis, verdeeld in een of meerdere delen (lumens) en een tip die in een perifeer of centraal bloedvat kan stoppen (13). VAD's kunnen verschillend worden ingedeeld op basis van de plaats en plaats van inbrengen van het apparaat (13). PVAD's blijven in de periferie, met de terminale punt onder het niveau van de axillaire ader voor het plaatsen van bovenste extremiteiten (14). CVA's worden ingebracht met de terminale punt die in de centrale omloop komt en naar het hart gaat. Infusietherapie met VAD's is in het verleden in ziekenhuizen gegeven, maar met een breder gebruik van VAD's en een steeds groter wordend gebruik van VAD's, is het belangrijk om verpleegkundigen, andere leden van het interprofessionele team en personen met vasculaire hulpmiddelen en hun gezinnen te herkennen en te ondersteunen bij het beheer van behandelingen met VAD's (15). Complicaties Betrouwbare vasculaire toegang is van fundamenteel belang voor veilige en effectieve zorg (13). In de Verenigde Staten moet het veilig inbrengen en beheren van VAD's een prioriteit zijn voor alle zorgverleners. Ondanks hun belangrijke rol zijn VAD's vaak de bron van ziekenhuisinfecties en andere complicaties G (13). In de Verenigde Staten zijn er elk jaar ongeveer 250.000 katheter-gerelateerde infecties in verband met de bloedstroom, waarbij de verblijfs- en ziekenhuiskosten worden verhoogd (16). Een CLABSI-geval breidt de ziekenhuisopname uit met gemiddeld zeven dagen en kost naar schatting 3700 dollar tot 29.000 dollar (17). Andere complicaties die zich kunnen voordoen bij het inbrengen of behandelen van CVAD's zijn onder andere catheterocclusie, katheterbreuk/leakage, bloeden, BAC K G O U N D Vascar Access -Tweede Edition trombose of trombo-embolie, perforatie van vaartuigen, pneumothorax, hartritmestoornissen, luchtembolie en centrale veneuzestenose (12). Veilige vasculaire toegang en beheer is een integraal instrument voor het waarborgen van een laag risico en betere resultaten voor personen die zorg ontvangen: zorgbundels of multi-component zorgprotocollen G zijn wijd gebruikt om deze complicaties in CVAD's aan te pakken. Vaak voorkomende complicaties in verband met PVAD's zijn flebitis G, infiltratie G en extravasatie G (18). Flebitis is de meest voorkomende complicatie van PVAD's, die optreedt wanneer er sprake is van acute infectie van een ader in de aanwezigheid van intraveneuze therapie (19). Infiltratie treedt op bij het lekken van vloeistoffen in het omliggende weefsel, veroorzaakt door het loslaten van de VAD-katheter, onjuiste plaatsing of schade aan het vat (18). Ten slotte is er extravasatie wanneer er een infiltratie plaatsvindt van een vesicant G-middel of ander middel dat weefselschade, pijn, inflammatie, irritatie, blaarvorming of necrose kan veroorzaken (18). Persoonlijke en gezinszorg betekent dat de zorgverlener oplettend is voor de emotionele behoeften van de persoon met een ziekteverzekering en zijn familie of zorgverleners (15). De zorgverlener en andere leden van het interprofessionele team spelen een belangrijke rol in de zorgverlening die holistisch en persoonlijk en familiegericht is. De selectie, inbrengen en beheren van VAD's door zorgverleners hebben belangrijke implicaties voor de persoon die zorg en hun gezin ontvangt. De voorkeuren van VAD's voor een persoon zijn uniek en zijn afhankelijk van de diagnose en de beoogde behandeling (12), hun redenen voor de noodzaak van een VAD, hun context voor de gezondheidszorg en hun eerdere ervaring. Het is belangrijk bij de keuze voor welke VAD het meest geschikt is voor een persoon rekening te houden met een aantal factoren, zowel wat betreft de toestand van de patiënt als wat betreft de principes van de persoonlijke en gezinszorg.Het gebruik van slechts één apparaat kan niet beantwoorden aan de vasculaire behoeften van de persoon, waardoor het gebruik van meerdere hulpmiddelen tijdens de behandeling noodzakelijk is (20). PVAD-inbrengen kan moeilijker zijn bij kinderen dan bij oudere kinderen en volwassenen (22). Bovendien kan het type en de frequentie van complicaties bij kinderen verschillen van volwassenen. Deze complicaties kunnen worden beïnvloed door de kleinere omvang van het vat die inherent is aan kinderen en de duur van de behandeling, en ze omvatten meestal occlusie, migratie, trombose en infectie van CVAD's (20). De vorming en handhaving van de vasculaire toegang bij oudere volwassenen kan ook een uitdaging zijn (23). Vergrijzing veroorzaakt veranderingen in de huid, de aderwanden en de bloedsomloop; de huid verliest haar huidskleur en is gevoeliger en gevoeliger voor blauwe plekken (23). Dit kan leiden tot problemen bij het opzetten van VAD's. Bovendien zijn oudere volwassenen vaker geneigd om comorbiditeiten en een verzwakt afweersysteem te hebben, waardoor ze een groter risico lopen op infectie (23). Ten slotte kunnen bepaalde bevolkingsgroepen meer overwegingen nodig hebben bij het kiezen en onderhouden van VAD's. Sommige voorwaarden in verband met moeilijke intraveneuze toegang G (DiVA) omvatten zwaarlijvigheid, chronische ziekte, hypovolemie, gebruik van stoffen en vasculopathie (24). Een team van specialisten op het gebied van vasculaire toegang (VAST) G verwijst naar een groep van zorgverleners die beschikken over geavanceerde kennis en vaardigheden op het gebied van evaluatie, insertie, zorg en beheer van VAD's, zoals intraveneuze therapieteams en individuele vasculaire toegangsspecialisten (VAS) G (verplegers, artsen, ademhalingstherapeuten, technici en artsenassistenten) (3). Sommige organisaties kunnen VAST's of VAS toepassen om het interprofessionele team bij te staan bij de zorg voor personen met VAD's. Het is belangrijk dat zowel verpleegkundigen als de andere leden van het interprofessionele team de kritische denkvaardigheden hebben om uitgebreide vasculaire toegangsbeoordelingen uit te voeren en samen te werken aan noodzakelijke uitgebreide evaluaties in verband met passende VAD-selectie. Dit omvat voorgeschreven therapie, persoonlijke voorkeur, taalbarrières en andere variabelen. Deze richtlijn is bedoeld om verpleegkundigen (b.v. verpleegkundigen, geregistreerde verpleegkundigen, ingeschreven praktische verpleegkundigen en verpleegkundigen) en andere leden van het interprofessionele team te voorzien van wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen en middelen die verband houden met het inbrengen, evalueren en onderhouden van VAD's in de gehele levensduur van individuen. De supervisor of trainer is verantwoordelijk voor het identificeren van het niveau van de klinische bekwaamheid van de leerling, aangezien hij deze op een hoger niveau begeleidt. Global rating scales zijn een nuttig hulpmiddel voor het documenteren van competenties voor bepaalde procedures (zoals ultrageluidsgestuurde perifere katheterinbrengen). Deze schalen worden gebruikt als formele evaluatie-instrumenten voor het bepalen van bekwaamheid en kunnen worden gebruikt voor de jaarlijkse beoordeling van bekwaamheid (26). Benner's Stages of Clinical Competence kan ook worden gebruikt voor het beoordelen van de leerling of voor onderwijsplanning. Benner (27) merkt op dat gezondheidsverleners, met name verpleegkundigen, zich kunnen ontwikkelen via vijf niveaus van klinische bekwaamheid tijdens het verwerven en ontwikkelen van een nieuwe vaardigheid: novice, gevorderd beginner, bekwaam, deskundig en deskundig. Dit kader is een basis voor aanbevelingen en onderzoeksvragen op het gebied van zorgverlenersonderwijs. De volgende principes zijn van fundamenteel belang voor elk van de aanbevelingen die in deze BPG zijn opgenomen: de aanbevelingen moeten in het kader van deze uitgangspunten worden toegepast; het is aan te bevelen dat verpleegkundigen en andere zorgverleners voldoende onderwijs en opleiding krijgen met betrekking tot deze principes en deze toepassen in hun klinische praktijk. De BAC K G O U N D Vascal Access - Second Edition # Routine-praktijken en aanvullende voorzorgsmaatregelen Routinepraktijken en aanvullende voorzorgsmaatregelen zijn de verwachte processen en praktijken van zorg die gebruikt moeten worden in alle gezondheidsomgevingen. Micro-organismen zijn overgedragen van zowel symptomatische als asymptomatische mensen, zodat routinematige praktijken worden verwacht in de zorg van alle personen, te allen tijde, in het continuüm van zorg (28). het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE); het scherpen van de veiligheid en het voorkomen van overdracht door bloedverwekkers; het behandelen van de omgeving van de patiëntenzorg (met inbegrip van het schoonmaken en behandelen van afval en linnen); het opleiden van patiënten, families en bezoekers op het gebied van infectiepreventie en -bestrijding; en het beheer van bezoekers (28); het op dezelfde manier toepassen van infectiepreventie en -bestrijding (IPAC) Canada; de zorgverleners vereisen IPAC-kerncompetenties (30). Deze competenties omvatten, maar zijn niet beperkt tot: de beoordeling van de risico's voor de gezondheid; het begrijpen en aantonen van het gebruik van geschikte PPE's; en het begrijpen van de manier waarop beroepsmatige blootstelling aan Aanvullende voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen voor patiënten met een vermoede of bekende infectie of kolonisatie G met micro-organismen (28). Aanvullende voorzorgsmaatregelen zijn gebruikelijk in de volgende categorieën (28): Contactvoorzorgsmaatregelen voor micro-organismen met een zeer lage besmette dosis of situaties waarin een zware besmetting G van de omgeving van de persoon wordt voorzien. Voorzorgsmaatregelen voor druppels voor micro-organismen die voornamelijk via de grote druppels worden overgedragen. Voorzorgsmaatregelen voor de overdracht van micro- organismen door de lucht gedurende lange tijd en afstand door kleine deeltjes. De hygiëne van de hand is een uitgebreide term die verwijst naar handwassing, hand-antisepsis en maatregelen om gezonde handen en vingernagels te behouden (31). De hygiëne van de handen speelt een centrale rol bij de preventie en controle van besmettingen, met name in verband met ziekenhuisinfecties. Zie voor meer informatie over bewijsmateriaal, technieken (met inbegrip van keuze van handhygiëneproducten) en andere overwegingen de richtlijnen inzake hygiëne bij de hand van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) of PHAC (31)(32)(33) of de Canadian Vascal Access Association (CVAA) richtlijn voor handhygiëne met betrekking tot vasculaire toegang (25). Bijlage M geeft ook meer middelen en details over infectiebestrijding specifiek voor CVAD-zorg. # Aseptische technieken Aseptische techniek is de doelbewuste preventie van de overdracht van micro-organismen van het lichaam van de patiënt naar een normaal steriele plaats van het lichaam, of van de ene persoon naar de andere, door het tellen van de microbe tot een onweerlegbaar minimum te beperken (28). Een aanpak voor het standaardiseren van aseptische praktijken is ANTT. Het is aangetoond dat de ANTT de vermindering van de door de gezondheidszorg veroorzaakte infectie ondersteunt (29,34). Gezien het hoge potentieel voor patiëntenschade door slecht toegepaste aseptische technieken, dient de verzekering dat al het personeel voldoet aan veilige aseptische technieken voor alle klinische procedures een prioriteit te zijn voor alle organisaties in de gezondheidszorg (34). Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen PPE maakt deel uit van routinematige praktijken en aanvullende voorzorgsmaatregelen, en het is noodzakelijk om blootstelling van infectieuze of schadelijke stoffen aan patiënten, werknemers in de gezondheidszorg en andere personeelsleden te voorkomen (28). De PPE kan onder meer zijn: handschoenen, jurken, maskers en gezichtsbescherming (gezichtsschermen of oogbescherming) (28). De gebruikte voorwerpen moeten onmiddellijk worden geplaatst in een daartoe aangewezen, prikveilige houder die altijd gemakkelijk toegankelijk is op de plaats van verzorging. De medische zorgverleners moeten open huidgebieden of wonden op handen en armen met een droog dressing bedekken. De hygiëne van de handen is nog steeds noodzakelijk, dus als de dressing zich met deze procedure bemoeit, is raadpleging noodzakelijk. De ogen, neus en mond dienen te worden beschermd als spatten met bloed of lichaamsvocht worden voorzien. De eerste hulp moet zijn: de plaats van de verwondingen grondig spoelen met stromend water, en voorzichtig schoonmaken met zeep en water (indien mogelijk); de ogen, neus of mond spoelen met stromend water wanneer ze zijn blootgesteld; en de huid grondig spoelen. volg het beleid en de procedures van de gevestigde organisatie op het gebied van het letsel van de naaldenstok, inclusief het onmiddellijk melden van het incident en de blootstelling aan uw werkgever. volg de instructies voor verdere behandeling en follow-up van medische professionals, waar nodig. AANBEVELINGEN Bloedvattoegang Tweede editie Aanbevelingen GOOD PRACTICE VERKLARING: Het panel van deskundigen beveelt gezondheidsverleners aan een systematische evaluatie te voltooien van de persoon voorafgaand aan het inbrengen van een vasculair access-apparaat. Dit is een praktijkverklaring die geen toepassing van het GRADE-systeem vereist. Het uitvoeren van een eerste evaluatie van een persoon alvorens een verzorgingsplan te ontwikkelen of enige ingreep is een norm van professionele aard (36). Als zodanig is het voltooien van een systematische evaluatie van personen voorafgaand aan het inbrengen van een VAD een goede klinische praktijk en een voorafgaande voorwaarde voor het verstrekken van andere klinische interventies. Het gebruik van VAD's, met name PVAD's, is gebruikelijk in het gehele gezondheidssysteem. Telkens wanneer een VAD wordt gebruikt als onderdeel van een zorgplan, verhoogt dit het risico van besmetting en andere complicaties. Daarom is het belangrijk dat alle personen die vasculaire toegang nodig hebben, ongeacht de duur van de behandeling, voorafgaand aan de start van de behandeling een systematische evaluatie ondergaan (25,37). Deze systematische benadering omvat een vasculaire evaluatie, met inbegrip van bepaling van de klinische indicatie, psychosociale beoordeling, selectie van plaatsen en hulpmiddelen. Zie de "Praktice Notes" hieronder voor de voorgestelde componenten van een systematische evaluatie alvorens de vasculaire toegang te beginnen. Het is met name belangrijk voor thuiszorginstellingen, waar mensen met een VAD naar huis worden gestuurd. Bovendien, voor personen in een ziekenhuisomgeving, leidt de beoordeling van personen voor het meest geschikte hulpmiddel bij toelating of vroeg in hun ziekenhuis tot betere persoonsgerichte resultaten en is ze kostenefficiënter (20). Bepaalde factoren, zoals leeftijd en diagnose van de persoon, moeten ook worden overwogen bij de keuze voor een vasculaire toegang. Bijvoorbeeld, kinderen en ouderen zullen verschillende VAD-zorgoverwegingen hebben vanwege hun kleinere of meer kwetsbare aderen; een systematische evaluatie en keuze van het geschikte hulpmiddel zijn essentieel voor het optimaliseren van de persoonsgerichte resultaten in deze specifieke bevolkingsgroepen. De zorgverleners moeten dan ook met het interprofessionele team overleggen wanneer zij pleiten voor het beste hulpmiddel voor de persoon, gebaseerd op een systematische beoordeling van de persoon. De evaluatie van de VAD is een continu proces, waarbij gebruik wordt gemaakt van de behandelingswijze van de patiënt. Afhankelijk van de geplande behandeling en de persoon die de VAD ontvangt, kan de evaluatie meer gericht of uitgebreider zijn. Psychosociale evaluatie AANBEVELINGEN Bloedvat access - Tweede editie COMPONENTS OF ELECTORATION DETAILS OF EVAmination Apparaatselectie en vesicantenmedicijnen Bepaalt of de geplande behandeling een infusaatrisico oplevert of of dat de medicatie noodzakelijk is voor een hoog risico of voor een verhoogde risico's. Gebruik geen perifere katheters voor een continue blsicattherapie of infuseert met een osmolariteit van meer dan 900 mosm/l (37). Het is belangrijk om het minst invasieve apparaat te selecteren voor de duur en het type behandeling, en één voor de instandhouding van het vat (25). Bij de selectie van een VAD (25): Gebruik een apparaat met het minimum aantal lumen. Selecteer de kleinste maatkatheter die de voorgeschreven behandeling zal ondergaan. Zie nadere details in bijlage F voor overwegingen voor verschillende soorten VAD's en bijlage G voor de juiste keuzehulpmiddel (zoals opgenomen in het UK Vessel Health Preservation Framework) (38). Siteselectie Om de plaats voor VAD-inbrengen te selecteren, de vasculaire structuur en integriteit van de persoon te beoordelen op en boven de plaats van inbrengen (25) De volgende plaatsen dienen vermeden te worden voor vasculaire toegang (25): gebied van flexiatie; borstwand, cijfers of borst; onderbenen, behalve in een niet-wandig kind; inbrengen dat pijnlijk is voor de palpatie; ader die duidelijk in gevaar is (e. Als een korte PVAD geschikt wordt geacht op basis van een uitgebreide beoordeling van de persoon en de zorgverlener over de kennis, de vaardigheid en het oordeel voor het uitvoeren van PVAD-inserties, zal de zorgverlener een plaats selecteren die geschikt is voor de vereiste therapie die het minste risico op complicatie heeft........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Let op: dit is een hulpbron waarvoor een vergoeding geldt.Het panel van deskundigen beveelt aan dat gezondheidsverleners uitgebreide gezondheidslessen aan personen en hun gezinnen/verzorgers verstrekken over hun vasculaire toegangsinstrument. Sterkte van de aanbeveling: Sterke zekerheid van het bewijs van de effecten: Zeer lage # Discussie van bewijsmateriaal: Voordelen en Harms Uitgebreide gezondheidslessen G omvat een combinatie van leerervaringen gericht op het verbeteren van kennis en vaardigheden in verband met zelfmanagement in personen en hun gezinnen of zorgverleners (39-42). Het bewijs was vooral gericht op uitgebreide gezondheidslessen voor CVAD-zorg. Twee studies gericht op zelfmanagementonderwijs (39-40), terwijl zeven studies gericht waren op het onderwijs van familieleden of zorgverleners (41)(43)(44)(44)(45)(46)(47)), met de meerderheid van deze studies gericht op ouders of zorgverleners. De meeste studies rapporteerden een daling van de complicaties bij personen die gezondheidslessen kregen in vergelijking met ofwel basis- ofwel controlegroepen (39, 40, bijvoorbeeld CLABSI-percentages daalde in drie studies (43)(44)(45) en de incidentie van occlusie daalde in drie studies (39,40,47). In één studie was de bloedstolling lager in de groep die onderwijs kreeg dan in de controlegroep (46). In één studie werden de terugnamepercentages voor ziekenhuisgebruik vergeleken met CLABSI voor en na de implementatie van een CVAD-behandelingsklasse voor familieleden: er waren geen ziekenhuisopnames in verband met CLABSI in een maand van follow-up (42). Deze aanbeveling had een verklaring van goede praktijken kunnen zijn, maar het panel van deskundigen was het erover eens dat het belangrijk was om een aanbeveling te doen om het bewijsmateriaal te onderzoeken over het verstrekken van uitgebreide gezondheidslessen aan personen over hun VAD. Bovendien kan dit bewijsmateriaal de zorgverleners ondersteunen door gedetailleerde informatie te verstrekken over de inhoud en de verstrekking van dit onderwijs zoals beschreven in het bewijsmateriaal. Er kunnen voordelen zijn voor het verstrekken van uitgebreide gezondheidslessen aan personen met een VAD en hun familie of verzorgers. Er zijn geen schadegevallen gemeld. Het panel van deskundigen vond dat personen en hun gezinnen of verzorgers uitgebreide gezondheidslessen zouden waarderen, en dat het zou stroken met principes van geïnformeerde zorg, persoonlijk en gezin, zelfbeheer en autonomie. de aanbeveling om alle soorten VAD's op te nemen. De zekerheid van het bewijsmateriaal werd als zeer gering beoordeeld vanwege ernstige beperkingen in de wijze waarop individuele studies werden uitgevoerd, ernstige onnauwkeurigheid in verband met het kleine aantal totale gebeurtenissen of deelnemers, en incoherentie in de gemeten resultaten. Voor meer gedetailleerde informatie over de effecten van gezondheidsonderwijs op de belangrijkste resultaten (heropnamepercentage en complicaties van het ziekenhuis) verwijzen we naar de beschikbare gegevens: ca/bpg/richtlijnen/vasculaire access-seconde-editie. Hieronder worden nadere bijzonderheden gegeven over de in de literatuur geconstateerde interventies, onder "Praktice Notes". "' Aanbevelingen's Vascar Access - Tweede Editie " Waarden en Voorkeuren Drie studies verzamelden gegevens over patiëntentevredenheid (39, 41,46). Waar deze informatie werd verzameld, rapporteerden personen en gezinnen een verbeterde tevredenheid over het gezondheidsonderwijs (39, 41,41), waaronder een beter gevoel voor hun zorg (46). Hieronder vallen ook details over waar, hoe en met wie men moet werken en hulp kan zoeken als zich complicaties voordoen bij het lozen van een VAD thuis. De hoeveelheid en de formele aard van het gezondheidsonderwijs zijn afhankelijk van het type apparaat en het kwijtingsplan. Bijvoorbeeld, een persoon met een PVAD die vóór het lossen verwijderd moet worden, zal minder leerbehoeften hebben dan een persoon die voor een bepaalde hoeveelheid tijd met een PICC-lijn is uitgerust of een persoon met een langdurige CVAD, die een diepgaand begrip van het apparaat nodig heeft. De gezondheidslessen moeten worden afgestemd op het volgende (voor meer details, verwijzen naar "Supporting Resources", hierna): type en duur van de behandeling (met inbegrip van het type infuus of de behandeling); kwijtingsplan; leeftijd en ontwikkelingsfase van de persoon (met inbegrip van de behoeften van kinderen, jongeren en oudere volwassenen); de individuele leerbehoeften en voorkeuren van de persoon en het gezin/verzorger; en de mogelijkheid van persoon of gezin/verzorger voor zelfverzorging. Aanbevelingen voor toegang tot het lichaam - Tweede editie Voor complexere gezondheidslessen (indien beschikbaar en passend), overwegen we een verwijzing naar een VAS of VAST. het gezondheidsonderwijs moet worden gedocumenteerd en opgenomen in de gezondheidsdossiers. Het uitgebreide gezondheidsonderwijs moet een onderwijsplan of checklist volgen. Zie bijlage I voor een voorbeeld van een PICC-leidraad. (44). de gezondheidsadviseur die het gezondheidsonderwijs verstrekt In alle studies, op één na, werd het gezondheidsonderwijs afgesloten met een verpleegkundige (39, 40,). Verschillende studies gebruikten audiovisuele demonstraties via dvd's of video's om het onderwijs te verbeteren (39, 41,44,46,47). Een studie gebruikte video-oproeptechnologie om de coaching en de toegankelijkheid van het onderwijs te verbeteren door middel van één-op-één videochatsessies (39). Geïndividualiseerde of op maat gesneden aanpak De meeste gezondheidsvoorlichtingsprogramma's hebben het onderwijs afgestemd op de individuele behoeften van de leerling door middel van verschillende strategieën (39-41, 43, 44). In het bewijs waren onder meer de volgende strategieën opgenomen: het bieden van één-op-één gezondheidsonderwijs (39, 41), het vragen van personen om emoties en angsten in verband met CVAD-management uit te drukken en het geven van mogelijkheden om vragen te stellen en feedback te krijgen (40) en het bevorderen van de autonomie van gezinsleden bij zorg (43). Op de dag voor de lozing werden personen met een VAD geëvalueerd hoe goed zij de taken van het zelfbeheer konden uitvoeren en werden zij voorzien van feedback (40). Een andere studie geëvalueerde het begrip van de leerling door middel van "Teach back"-strategieën (42). Ten slotte werden verzorgers in één studie gevraagd vaardigheden aan te tonen op basis van een checklist, en vaardigheden opnieuw te demonstreren wanneer de persoon die zij verzorgden opnieuw werd toegelaten (45). Ondersteuningsbronnen en RESOURCE BESCHRIJVING Canadese Vascular Access Association. Canadese richtlijnen voor vasculaire toegang en infuustherapie. Pembroke (ON): Pappin Communications; 2019. Canadian Vasary Access Association Guideline. Bevat patiëntonderwijs als basisprincipe. Let op: dit is een middel waarvoor een vergoeding. Zie met name tabel 2 en figuur 1 in het document voor zelfmanagementstrategieën. In het kader van deze BPG wordt ook verwezen naar de praktijk van de praktijk van de praktijk, naar de begeleiding en het beheer van VAD's, naar de hands-on-on-one training voor zorgverleners, naar de praktijk, naar de praktijk, naar de praktijk, naar de praktijk, naar het onderwijs, naar de praktijk, naar het onderwijs, naar de basisbegrippen, en naar de sfeer die de herhaalde, risicovrije praktijk van gerichte klinische vaardigheden mogelijk maakt (50). De aard van het praktische onderwijs dat wordt aangeboden, is verschillend. De programma's omvatten een didactische theoriesessie gevolgd door een simulatiecomponent (51)(52)(53)(54)(55)(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)(66)(68)(69)(69)(70)), een online- of videocomponent gevolgd door een in een klasse-groep gevolgde simulatie of een praktische componentsimulatie (57)(58)(59)(60)(60)(60)(60)(60)(60)(60)(65)(65)(65)(66)(66)(65)(69)(69)(69)(70)(70)(70) (67,(71)(72)(73)(74)(75)(76)(77)(78)(79)(80)(81)(82)(83)), een ervaring op het gebied van individuele begeleiding of individuele begeleiding (57,85). Resultaten: Complicaties (met inbegrip van toevoegingen), aantal succesvolle waargenomen pogingen en provider attitude/vertrouwen. # AANBEVELING 2.1: Het panel van deskundigen beveelt gezondheidsorganisaties aan praktijkonderwijs in te voeren over het inbrengen en/of beheren van vasculaire toegangsmiddelen voor zorgverleners. # Strength of the recommendation: Strength certainty of the prohibition of effects: Low # Discussion of Evidence: benefits and Harms De resultaten wijzen erop dat het praktische onderwijs voor zorgverleners het aantal geslaagde pogingen verbetert, de complicaties bij personen met een VAD waarschijnlijk vermindert en het vertrouwen en het insertion-compatible-compatibiliteit kan verbeteren, hoewel het bewijs onzeker is. In 23 studies werd onderzoek gedaan naar de houding en het vertrouwen van de provider, waarbij het vertrouwen van de meerderheid in de provider werd verbeterd van pre-to post-implementatie tot post-implementatie van het onderwijs of in vergelijking met een controlegroep (55-60, 62, 63, 66, 67, 69-72, 74-76, 78, 79, 81, 82, 84). De meeste studies waren gericht op praktisch onderwijs voor CVAD-inname en management, maar sommige studies waren ook gericht op het beheer van PicaD (61), PVAD-inname (55,(67)(68)(69)(70)(72)(72)(73)(73) Er zijn geen studies geweest naar de schade als gevolg van het feit dat gezondheidsverleners praktische voorlichting kregen over het inbrengen en beheren van VAD's. # AANBEVELINGEN Vascal Access - Second Edition De algemene zekerheid van het bewijsmateriaal werd als laag beschouwd vanwege ernstige bezorgdheid over de wijze waarop individuele studies werden uitgevoerd, inconsistentie in het meten van de resultaten, en onnauwkeurigheid met betrekking tot het kleine aantal totale gebeurtenissen of deelnemers in de studies. Voor meer gedetailleerde informatie over het effect van praktisch onderwijs op de resultaten van de prioriteitstelling (complicaties, insertion-related complicaties, aantal succesvolle waargenomen pogingen G en provider attitudes/confidence) verwijzen wij u naar de hier beschikbare profiel:. In één studie, waarin sprake was van een verbeterd zelfverteld vertrouwen, hebben de verpleegkundigen beschreven dat de aangeboden praktijkopleidingen een veilige plek waren om te leren, waarin zij verklaarden dat zij zich konden concentreren op onderwijs zonder onderbroken of gestoord te worden (60). Medische bewoners die deelgenomen hebben aan een enkele echo-opleiding van 60 tot 90 minuten, rapporteerden dat zij konden profiteren van de praktijkopleidingen omdat zij zeer realistische en gewaardeerde hogere onderwijsvoordelen hadden genoten (76). Het panel van deskundigen heeft gewezen op de risico's van mogelijke schade van gezondheidsverleners die geen praktijkonderwijs krijgen op het gebied van het inbrengen en beheren van VAD's. Praktische opvoeding werd door de zorgverleners in de literatuur zeer gewaardeerd. Hoewel de zekerheid van het bewijsmateriaal zo laag werd beoordeeld, heeft het panel van deskundigen de aanbeveling zo sterk gestemd dat er geen schade werd vastgesteld in de studies, en zij waren van mening dat alle zorgverleners baat zouden hebben bij praktisch onderwijs............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Simulatie met hoge betrouwbaarheid is de voorkeur voor complexe gevallen en vaardigheden. Echter, het is bekend dat hoge betrouwbaarheidssimulatie niet haalbaar is in alle praktijkomgevingen vanwege kosten- en toegankelijkheidsproblemen. Aanbevelingen voor bloedvattoegang - Tweede editie Als er gebruik wordt gemaakt van simulatoren, moeten simulatoren worden betrokken bij hun planning. Het is belangrijk om de aandacht te vestigen op de klinische ervaringsniveaus van de lerenden bij het creëren en uitvoeren van praktische onderwijssessies. Benner's Stages of Clinical Competence Framework kan worden gebruikt om trainingen aan te passen aan de niveaus van expertise (zie Guiding Framework and Principles on page 33). Het panel van deskundigen suggereert dat acute zorg-gezondheidsorganisaties vasculaire toegangsspecialisten of vasculaire toegangsgespecialiseerde teams toepassen om het inbrengen en beheren van vasculaire toegangsmiddelen te ondersteunen. A VAST heeft betrekking op een groep van zorgverleners die over geavanceerde kennis en vaardigheden beschikken op het gebied van evaluatie, inbrengen, verzorgen en beheren van VAD's, waaronder intraveneuze therapieteams en individuele VAS (b.v. verpleegkundigen, artsen, ademhalingstherapeuten, laboratoriumtechnici, radiologen en artsenassistenten) (3). Het bewijsmateriaal suggereert dat de implementatie van VAST's en VAS de complicaties kan verminderen en dat het waarschijnlijk de succesvolle pogingen om VAD's in te voeren(87)(88)(89)(90)(91)(93) kan verbeteren.) De meeste studies waren gericht op het inbrengen en beheren van CVAD's, waaronder PICC's(87)(88)(89)(89)93). Wat de complicaties betreft, rapporteerden de meeste studies een algemene daling van het aantal complicaties, katheterfalen, katheter gerelateerde bloedstroominfecties en diep-veneuze trombosepercentages toen een VAST of VAS betrokken was bij het verstrekken van zorg (86-89, 91, 93). Drie studies rapporteerden over het aantal succesvolle pogingen en lieten meer succesvolle opnames zien bij personen die behandeld werden door VAST-patiënten in vergelijking met degenen die niet behandeld werden (90,92,93). Alle studies behalve één rapporteerden geen schade als gevolg van personen die behandeld werden door een VAST. Een studie rapporteerde dat de incidentie van flebitis vijf procent hoger was in PVAD's met VAS-insert dan voor generalistische toevoegingen (90). Alle studies vonden plaats in acute zorginstellingen. De algemene zekerheid van het bewijsmateriaal werd als laag beoordeeld vanwege ernstige bezorgdheid over de onnauwkeurigheid van het aantal gebeurtenissen of deelnemers in alle onderzoeken, en vanwege de bezorgdheid over de wijze waarop afzonderlijke studies werden uitgevoerd.Voor meer gedetailleerde informatie over de invloed van OOSten en VAS op de belangrijkste resultaten (complicaties, aantal succesvolle pogingen) verwijzen wij naar de beschikbare bewijsmodellen: / richtlijnen/vasculaire-toegangs-tweede editie. De specifieke bestanddelen van de interventie die in de literatuur worden vermeld, worden hierna uiteengezet onder "Praktische opmerkingen". " Waarden en voorkeuren Een studie die werd gepubliceerd over de tevredenheid van patiënten en een hogere mate van patiëntentevredenheid onder personen die werden verzorgd door een VAS in vergelijking met degenen die geen genoegen hadden genomen met PVAD-inmenging, was hoger dan degenen die door een PVAD-inmenging van generalistische gezondheidsverleners werden ontvangen (9 versus 7, op een schaal van 10 promille) (90). Een onderzoek wees uit dat patiënten met hematologische maligniteit in het bijzonder baat kunnen hebben bij VAST- en VAS-patiënten in vergelijking met personen met andere aandoeningen (89). Van de personen die een katheter-related bloedstroom infectie hadden, hadden er 3 van de 4 ook een hematologische maligne aandoening (75%) en van de personen met een katheter-related diepveneuze trombose 3 op de 10 patiënten ook een hematologische maligne aandoening (30%). De incidentie van diep-veneuze trombose bij personen met hematologische maligniteit was 0,4/1000 katheterdagen, vergeleken met 0,17/1000 katheterdagen in het totaal cohort (89). De toepassing van de VOS en de VOS in organisaties voor acute gezondheidszorg heeft wellicht weinig voordelen opgeleverd, maar de zekerheid in het bewijsmateriaal was gering, er kan ook weinig schade aanrichten bij de toepassing van de VOS en de VOS. Alle mensen kunnen niet evenveel baat hebben bij deze interventie. Specifieke groepen kunnen meer baat hebben bij deze interventie, zoals oudere volwassenen, kinderen, mensen met kanker en mensen met herhaalde noodzaak tot het inbrengen van hulpmiddelen. Het panel van deskundigen erkende dat er weinig bewijs is over de kostenefficiëntie van VOS of VOS. Bovendien kunnen sommige gezondheidsorganisaties problemen hebben bij de toegang tot VOS of VOS vanwege de kosten- of organisatiegrootte. Het panel van deskundigen vond de voordelen van VOS belangrijk, maar het bewijs was niet voldoende om een sterke aanbeveling te doen. Bij het ontwerpen van VASTen moet rekening worden gehouden met de overwegingen van het panel van deskundigen Het type apparaat moet bij het ontwerpen van VAST worden overwogen. Bijvoorbeeld CVAD-inbrengen en behandelen hebben eerder VAST- of VAS-zorg nodig dan PVAD-inbrengen en behandelen. Deze aanbeveling sluit een aantal gezondheidsinstellingen uit, zoals thuiszorg en langdurige zorg, maar het panel van deskundigen is van mening dat er op deze gebieden waarschijnlijk voordelen zijn voor de VAST's. Echter, er was geen bewijs van deze gezondheidsinstellingen. Zie tabel 15 op pagina 80 voor onderzoekslacunes en toekomstige implicaties. AANBEVELINGS Vascal Access -Tweede editie (88,(90)(91)(92)). Verantwoordelijk voor moeilijke PVAD-innames en moeilijke bloedafname (87). Verantwoordelijk voor alle CVAD-innames (86) of alle PIC-innames (88)(89)(90)(90)94)). Onderwijs voor personen en personeel die zorg dragen voor personen met een korte PVAD (87,88). Verantwoordelijk voor al het CVAD-onderhoud (met inbegrip van verwijdering) (86). Monitoring van VAD, met inbegrip van noodzaak (88,91). Beoordeling en onderhoud van CVAD en PVAD, indien nodig (1992). VDA-provider in het bewijsmateriaal uitsluitend verpleegkundigen (88)(89)(90)(91)(92)(93) Nurse-led (87). Verpleegkundige, medische en ademhalingstherapie (86). Het panel van deskundigen stelt voor dat gezondheidsverleners venipunctuur uitvoeren bij het nemen van bloedstalen om de integriteit van monsters te behouden. Het bewijs wijst erop dat venipunctuur G voor het nemen van bloedstalen de afwijzing van monsters kan verminderen en de besmetting van bloedculturen kan verminderen in vergelijking met het afnemen van bloed uit een VAD (95). De zekerheid van het bewijs was zeer gering. Een systematische evaluatie heeft echter ook uitgewezen dat de bloedafname via PVAD's gepaard gaat met een hoger risico op hemolyse G in vergelijking met bloed afgenomen door venipunctuur (94). Er werden twee extra gecontroleerde, niet-gerandomiseerde onderzoeken geïdentificeerd voor het resultaat van de afwijzing van monsters. Een van de studies ondersteunde de bevindingen van de systematische evaluatie (95). In het onderzoek werd melding gemaakt van een hoger percentage besmettingen met de bloedcultuur en van valse positieve effecten bij het nemen van bloed uit een PVAD in vergelijking met venipunctuur (97), in het onderzoek werd geen verschil in besmetting met de bloedcultuur gemeld toen het bloed binnen een uur na het inbrengen uit een PVAD werd gehaald, in vergelijking met venipunctuur (1998). In één studie werd de tevredenheid van de patiënten onderzocht, die op een schaal van 0 tot 10 (95) werd beoordeeld. In het onderzoek werd een gemiddeld verschil van 1,27 voor het nemen van bloed uit een PVAD (95) gemeld. Ten slotte werd slechts één studie gemeld over de verblijftijd en werd geconcludeerd dat de bloedafname van PVAD weinig tot geen effect had op de verblijftijd (99). Voor meer gedetailleerde informatie over het effect van de venipunctuur in vergelijking met de bloedafnames van een VAD op de prioritaire resultaten (afstoting van patiënten, patiënttevredenheid, besmettingsgraad en verblijftijd) verwijzen we naar de hier beschikbare bewijzen:. Waarden en Voorkeuren Een studie rapporteerde dat 99 procent van de mensen de voorkeur gaf aan bloedafname uit een PVAD in vergelijking met venipunctuur (95). Daarnaast rapporteerde één studie lagere pijn bij het trekken van bloed uit een VAD (96). Health Equity Er is geen bewijs gevonden in de systematische evaluatie die direct de impact van venipunctuur of bloedafname uit een VAD op gezondheidsrechtvaardigheid heeft beoordeeld. Zie tabel 15 op bladzijde 80 voor onderzoekslacunes en toekomstige implicaties. Het bewijs wijst erop dat het gebruik van venipunctuur in vergelijking met het gebruik van bloed afkomstig van een VAD schadelijk is voor het bloedonderzoek, zoals het afstoten van bloedstalen of het besmetten van bloedculturen. Bovendien kan de tevredenheid van de patiënt afnemen wanneer bloed afgenomen wordt met venipunctuur. Het panel van deskundigen heeft vastgesteld dat het mogelijk is extra schade toe te brengen die niet in het lichaam is opgenomen, met inbegrip van microclots in de monsters en vertraagde behandeling of misdiagnose wanneer bloed afgenomen wordt door een PVAD. Bovendien is het panel van deskundigen van mening dat bloedwinning met venipunctuur niet altijd geschikt is voor alle mensen. De voorbeelden van jonge kinderen, mensen met kanker die herhaalde bloedafname nodig hebben of oudere volwassenen met een moeilijke intraveneuze toegang, werden gegeven als potentiële populatie waar venipunctuur soms schadelijker dan voordeliger is. Na een geïndividualiseerde risico-batenanalyse kunnen ook andere individuen niet geschikt zijn voor venipunctuur. Als deze methode niet haalbaar is na een geïndividualiseerde risico-batenanalyse, dan kan een bloedafname uit een VAD worden overwogen. Bij elke bloedafname moeten de zorgverleners zich houden aan een gestandaardiseerde bloedafnameprotocol of een organisatorische aanpak. De zorgverleners hebben behoefte aan een adequate opleiding en scholing op het gebied van bloedafname en VAD's ter ondersteuning van deze aanbeveling. Het panel van deskundigen heeft er met name op gewezen dat de zorgverleners moeten worden opgeleid op aanvullende schade die verband houdt met bloedafnames van VAD's (bijvoorbeeld hemolyse en besmetting van het monster met valse positieve resultaten en onnodige behandeling). Bovendien moeten gezondheidsorganisaties regelmatig de bekwaamheid van het personeel en de toetsingstaken documenteren via een formeel proces. De gezondheidsorganisaties moeten een beleid ontwikkelen dat gebaseerd is op hun apparatuur en in samenwerking met de VAD-verkopersspecificaties. Bij het ontwikkelen van beleid dienen gezondheidsorganisaties samen te werken met laboratoriumrichtlijnen en personeel. Voor personen met een CVAD in situ, zie "Supporting Resources" (hieronder) voor de begeleiding van de bemonsteringsprocedure. Beslissingen rond het bloed van een CVAD vereisen ook een geïndividualiseerde risico-batenanalyse (zie de bovengenoemde factoren). Het panel van deskundigen beveelt aan dat acute zorgorganisaties een multicomponent PVAD-verzorgingsprotocol toepassen. Dit protocol omvat een minimum van een dagelijkse evaluatie door gezondheidsverleners, in samenwerking met personen en hun gezinnen. Een multicomponent zorgprotocol G is een groep van op bewijsmateriaal gebaseerde interventies die de levering van een gestandaardiseerde zorgmethode kunnen garanderen (100). Wanneer deze maatregelen samen worden uitgevoerd, kunnen ze een betere uitkomst hebben dan wanneer ze individueel worden uitgevoerd (dit kan als een "zorgbundel" worden aangeduid) (100). Het bewijs wijst erop dat multicomponent PVAD zorgprotocols de complicaties kunnen verminderen (91,(101)(102)(103)(104)(106)(108)(109)(110)(111)(112)). Het multicomponent zorgprotocol betrof dagelijkse herziening en documentatie (91,(101)(102)(103)(104)(104)(105)(106)(107)(108)(109)(109)(109)(110)(111)(112)) Bij een minimale dagelijkse evaluatie betrof een beoordeling van tekenen en symptomen van PVAD-compativiteiten (91,(101)(102)(103)(104)(104)(105)(105)(108)(108)(108)(108)(109)(109)(111)(112)(112)(112)). Een meerderheid van de studies omvatte ook de evaluatie van de noodzaak van hulpmiddelen in het kader van de dagelijkse herziening van de PVAD (91, 101-105, 108, 109, 111, 112). Bij 11 van de 13 onderzoeken werd een daling van de complicaties gemeld bij de toepassing van een multicomponent PVAD-verzorgingsprotocol met dagelijkse herziening (91,(101)(102)(103)(104)(105)(106)(108)(109)(110)(111)(112) Steere et al. (2019) rapporteerde een algemene daling van de incidentie van complicaties en katheterfalen (91). Infiltratie was de meest geëvalueerde complicatie in alle studies en het percentage ervan daalde in alle studies waarin de uitkomst werd gemeld (91,101,102,104,107,110,111). Voor meer gedetailleerde informatie over de gevolgen van de multi-component PVAD-behandelingsprotocollen, waaronder een dagelijkse evaluatie van de prioritaire resultaten (complicaties), zie hier de beschikbare bewijsmodellen: / richtlijnen/vasculaire-toegangs-tweede editie. De specifieke onderdelen van de interventie in de literatuur worden hieronder opgesomd, onder "Praktice Notes". Waarden en Voorkeuren Een andere studie uitgevoerd interviews met zorgverleners in het kader van de interventieontwikkeling (108). De volgende thema's kwamen naar voren in verband met PVAD-zorg: het belang van communicatie, angst en angst rond het apparaat, een waardering van deskundige zorgverleners en -technologie, en een erkenning van de rol van de zorgverlener (108). Op basis van de balans van de voordelen en de schade, waaronder de schade als gevolg van het niet volgen van de aanbeveling, alsook de waarden en voorkeuren, kon het panel van deskundigen het eens worden over een sterke aanbeveling. Er kunnen voordelen zijn voor de toepassing van de protocollen voor meerdere componenten van PVAD die dagelijks worden herzien. Bovendien is er een bewijs dat de protocollen voor meerdere componenten van PVAD-verzorging hoog gewaardeerd zouden worden door personen en gezinnen of verzorgers, vooral wanneer er verzorgers bij betrokken waren. Het panel van deskundigen heeft ook opgemerkt dat een dagelijkse herziening van een PVAD in het bijzonder extra schade zou voorkomen die niet in de literatuur is vastgelegd, omdat korte PVAD-verwikkelingen de veiligheid van een persoon aanzienlijk kunnen beïnvloeden. De overwegingen van het panel van deskundigen Dagelijkse evaluaties van PVAD's dienen minimaal eenmaal per dag te worden afgerond. Meer frequente evaluaties zullen noodzakelijk zijn voor specifieke bevolkingsgroepen (zoals neonatale of kinderartsen) en voor het infuseren van katheters. PVAD-zorg is niet alleen de verantwoordelijkheid van een individuele zorgverlener voor de gezondheidszorg; het moet ook worden opgenomen in beleid en procedures voor de organisatie van gezondheidsdiensten. Discussie over de noodzaak, de werking en het gebruik van PVAD's is onder meer te maken met bed- en interprofessionele teamleden. gezondheidsorganisaties moeten verantwoordelijk zijn voor onderwijs, opleiding en bewaking in verband met multicomponent PVAD-zorgbeleid en -protocols. Daarnaast zijn organisaties bedoeld om de bekwaamheid van personeel en toetsingstaken regelmatig te documenteren via een formele procedure. Alle studies vonden plaats in acute zorginstellingen. Deze aanbeveling is dan ook specifiek voor acute zorg. Hoewel deze aanbeveling gericht is op acute zorginstellingen, was het panel van deskundigen van mening dat een multicomponent PVAD-verzorgingsprotocol gunstig zou zijn voor andere situaties, zoals langdurige zorg en thuiszorg. Er is meer onderzoek nodig op deze gebieden. Zie tabel 15 op pagina 80 voor onderzoekslacunes en toekomstige implicaties. Deze aanbeveling is van toepassing op PVAD's. Het panel van deskundigen vond niet dat een aanbeveling over CVAD-zorg noodzakelijk was, omdat er veel bestaande multicomponent-zorgprotocollen (of "verzorgingsbundels") in gebruik waren. Voor meer informatie over CVAD-zorg, zie bijlage M. Het acroniem TLC (touch, look, compare) werd gebruikt in één studie (102), terwijl ACT (assess, compare, touch) in een andere studie (104). Het acroniem PIVCS vormde de onderhoudsbundel in twee studies: onmiddellijke verwijdering, controle per uur, aderpatency door intermitterende flush van 0,9% natriumchloride, schone handen, schrob de hub met 2%, Chlorhexidine Swag (108,111) en 70% alcoholdoekje (108,111). # Discussie van bewijsmateriaal: Voordelen en Harms Evidence suggereert dat het gebruik van visualisatietechnologieën - specifiek ultrasoongestuurde techniek G - voor het inbrengen van perifere arteriële katheters het succespercentage bij eerste pogingen zal verhogen en waarschijnlijk zal leiden tot complicaties (113)(114)(115)(116)(117)(118). Ultrasound-geleide techniek verwijst naar echografie (een beeld gemaakt door gebruik van geluidsgolven in het lichaam) die de zorgverleners in staat stelt om de omringende anatomische structuren zoals slagaders en aders (119) te zien. Het wordt gebruikt om de zorgverlener te helpen bij het inbrengen van een Piv- of perifere arteriële katheter. Bij de systematische evaluatie werd melding gemaakt van minder gevallen van hematoma bij gebruik van ultrasoongestuurde techniek voor het inbrengen van arteriële katheters in vergelijking met palpatie of traditionele methoden (118). Additionele randomized controlled trials G die in de studie waren opgenomen, ondersteunden deze bevindingen (113)(114)(115)(116)(117). Ultrasound-geleide techniek zou een grotere waarde kunnen hebben voor de verzorging van bepaalde subpopulaties. Op basis van de subgroepanalyse werd vastgesteld dat de eerste poging tot succes van ultrasound-geleide techniek ten opzichte van de traditionele palpatietechnieken voor radiale hartkatheterisatie bijzonder gunstig was voor kinderen en personen die opkomende procedures ondergaan (118). Voor meer gedetailleerde informatie over de impact van de ingreep (ultrasound-geleide techniek voor het inbrengen van arteriële katheters) op de belangrijkste resultaten (succes bij eerste poging, patiënttevredenheid en complicaties) verwijzen wij naar de hier beschikbare bewijzen:... AANBEVELINGEN Vascarial Access - Second Edition Hieronder worden specifieke componenten van de in de literatuur geconstateerde interventie beschreven onder "Praktice Notes"........................................................................................................................................................................................................... Het panel van deskundigen heeft vastgesteld dat de techniek in de meeste gezondheidsorganisaties uitvoerbaar is en dat deze techniek aanvaardbaar is voor de patiënten. Over het algemeen heeft het panel van deskundigen vastgesteld dat de mogelijke schade als gevolg van het gebruik van ultrasoongestuurde techniek ernstig kan zijn. Het panel van deskundigen heeft vastgesteld dat er extra schade kan optreden die niet in het lichaam van bewijsmateriaal is opgelopen, waaronder ischemie, bloeding en trombose. Daarom heeft het panel van deskundigen de aanbeveling sterk vastgesteld. Twee zorgverleners kunnen nodig zijn bij het gebruik van ultrageluid, afhankelijk van de deskundigheid en ervaringsgraad van de zorgverlener (dwz, de ene om de echosonde in te zetten en de andere om de naald in te doen). Bij het gebruik van ultrasoongestuurde techniek voor het inbrengen van arteriële katheters is het belangrijk dat de zorgverleners zorgen voor een juiste positie van de VAD voorafgaand aan het inbrengen van de behandeling. Zie bijlage K voor een voorbeeld van ultrasoongestuurde techniek. Bij de toepassing van deze aanbeveling en het vaststellen van de meest geschikte zorgverlener voor het invoegen van de perifere arteriële katheter. CAUtion # AANBEVELINGS Vascal Access - Second Ed Edition (119) Bij de analyse van de subgroepen werd vastgesteld dat zij een hogere eerste poging tot succes hadden dan die zonder expertise (119). Eerdere ervaring kan de resultaten en het succes van de ultrasound-geleide techniek verbeteren (120). Een herziening wees op een hogere incidentie van eerste poging tot succes in de subgroepanalyse van gepoolde studies waarbij gebruik werd gemaakt van een ultrasoonbenadering met korte as buiten het vliegtuig (118). Dynamic Needle Tip Positioning (DNTP) -techniek (een aangepaste ultrasoundtechniek die bevestiging van de positie van de naaldpunt in het vat vereist alvorens de katheter op te voeren) (113,117). Lange aszicht, in vlak (115,118). Seldinger-techniek (119,120) Enkelwandige of dubbele wandtechniek (120). Vasieve transducer gebruikt (120). Ondersteuningsmiddelen / RESOURCE BESCHRIJVING Bardin-Spender A, Spencer TR. Het panel van deskundigen suggereert dat gezondheidsverleners gebruik maken van ultrasound-geleide techniek voor het inbrengen van PVAD's voor personen met een moeilijke intraveneuze toegang. Het gebruik van visualisatietechnologieën, met name ultrageluidstechnieken, voor het inbrengen van PVAD's bij personen met een moeilijke intraveneuze toegang, kan het succespercentage bij eerste pogingen verhogen en de complicaties verminderen, en de tevredenheid van de patiënt waarschijnlijk verhogen (121)(122)(123)(124)(125)(125)(127)(128)). De zekerheid van het bewijs was echter zeer gering. De ultrageluidsgestuurde techniek verwijst naar ultrageluidsbeeldvorming (een beeld dat wordt gecreëerd door gebruik te maken van geluidsgolven in het lichaam) die zorgverleners in staat stellen om anatomische structuren, zoals slagaders en aders, te zien. Een ultrasoundgestuurde techniek kan met name nuttig zijn voor personen met een DiVA, dat gedefinieerd wordt als een klinische situatie waarbij meerdere pogingen of speciale interventies nodig zijn om perifere veneuze toegang te verkrijgen en te behouden (129). Hoe DiVA werd vastgesteld was verschillend van onderzoek tot onderzoek, waaronder eerdere mislukte pogingen (121.122), geschiedenis van moeilijke toegang (121.122.127), evaluatie van de zorgverleners (121.122.125.128), zelfrapportage (121.130) of bepaalde coorbiditeiten, zoals sikkelcelziekte, zwaarlijvigheid of intraveneus gebruik van geneesmiddelen (121.124). Sommige studies waren gericht op kinderen met verschillende niveaus van veneuze toegankelijkheid, of verschillende leeftijden en gedragingen die hun samenwerking met de procedure kunnen beïnvloeden (22.123). Bij volwassenen en kinderen met DiVA resulteerden de ultrageluidsgestuurde PVAD-inbrengen in een hoger succespercentage in vergelijking met traditionele technieken voor palpatie en directe visualisatie (22,(122)(123)(124)(125)(125)(127)(128)). Bovendien rapporteerde het bewijs dat volwassenen en kinderen met DiVA (of hun ouders/wachters) die een ultrasonische techniek kregen voor het inbrengen van PVAD's een hogere patiënttevredenheid rapporteerden dan degenen die geen PVAD's kregen via ultrageluidstechnieken (122,124,125). De meeste studies rapporteerden minder complicaties bij het gebruik van ultrageluidsgestuurde techniek (121,125). Er werden twee systematische evaluaties uitgevoerd waarin werd onderzocht of het gebruik van bijna-infrarood-apparaten tijdens de introductie van PVAD het succespercentage van de eerste pogingen betrof (21, 130). Beide systematische evaluaties hebben geen verschil gevonden in de eerste poging tot succes bij het gebruik van bijna-infrarood-apparaten. Vanwege het beperkte bewijsmateriaal over deze interventie is meer onderzoek op dit gebied noodzakelijk. Als gevolg daarvan is de aanbeveling uitsluitend gericht op ultrageluidsgestuurde techniek. Zie tabel 15 op pagina 80 voor onderzoekslacunes en toekomstige implicaties. Bij de systematische herziening van de aanbevelingen over de waarden en voorkeuren van personen met een VAD met betrekking tot de ultrageluidsgestuurde techniek is geen enkel bewijs gevonden dat de toepassingsbarrières, zoals de kosten van ultrageluid, de haalbaarheid en de toegankelijkheid van ultrageluidsgestuurde technieken in sommige gezondheidsorganisaties kunnen beperken. In de systematische evaluatie is geen enkel bewijs gevonden dat de effecten van de visualisatietechnieken voor PVAD-inbrengen op het gezondheidsvermogen rechtstreeks zijn beoordeeld. Zie tabel 15 op bladzijde 80 voor onderzoekslacunes en toekomstige implicaties. De aanbeveling van het panel van deskundigen kan voordelen opleveren voor het gebruik van ultrasound-geleide techniek bij personen met DiVA op het gebied van het inbrengen van succes en verbetering van de tevredenheid van de patiënt. De training over het gebruik van ultrageluid moet bestaan uit een fundamenteel begrip van de ultrageluidstechnologie en permanente handhaving van de competenties (niet een eenmalig certificaat). Daarnaast moeten gezondheidsorganisaties regelmatig de competenties van het personeel documenteren en evalueren via een formeel proces. Zie bijlage J voor een gevalideerde schaal op ultrageluidsgestuurde PVAD-inbrengen en bijlage K voor een voorbeeld van ultrageluid tijdens het invoegen van VAD. De zorgverleners voor personen in de gemeenschap of thuiszorg moeten mogelijk personen met DiVA doorverwijzen naar een acute zorginstelling voor het gebruik van ultrageluidstechnieken (als traditionele methoden van PVAD-inbrengen niet succesvol zijn). Bij de toepassing van deze aanbeveling en de vaststelling van de meest geschikte zorgverlener voor het invoegen van de PVAD's. De DiVA-status moet worden beoordeeld door een expert op het gebied van PVAD-inbrengen of een zorgverlener die op de juiste wijze is opgeleid voor het gebruik van de gevalideerde DiVA-schaal. Bij het gebruik van ultrageluidsgestuurde techniek voor het inbrengen van PVAD is het belangrijk dat de zorgverleners de juiste positie van de VAD garanderen alvorens de behandeling in te leiden. Er werd opgemerkt dat het comfort en de eerdere ervaring van de provider het succes en de toepassing van de interventie beïnvloedden (122,123,125). Een systematische evaluatie van het niveau en de techniek van de provider (bijvoorbeeld één persoon versus twee personen, en dynamische versus statische) werd geassocieerd met betere resultaten (122). Een studie gemeld significante gezondheidsbevorderende werking op de omleidingen van de naald, de totale tijd en de manipulatietijd van de naald (123). Een onderzoek wees uit dat artsen en verpleegkundigen een hoger percentage succes behaalden bij het inbrengen van PVAD's dan collega's vanwege meer ervaring met het plaatsen van ultrasoongestuurde VAD's (125). Gegevens over de ultrasoundtechniek Dynamic Needle Tip Positioning (123,(125)(126)(127) Korte as (121,123,125). Lange as (121). Een enkele-operatortechniek (121,(125)(126)(127). Twee-providertechniek (22,121,122). Een verpleegkundige heeft de apparatuur bediend en onderzocht met een 90-graden hoek van de transducer, en heeft vervolgens de ader gekozen die gebruikt moest worden. Resultaten: Patiënt's rating of pain, patient comfort, angst/angst (related to poke/needle fobie) and patient patible patifly. # AANBEVELING 7.1: Het panel van deskundigen beveelt aan dat gezondheidsverleners volwassenen niet-apothetische en farmacologische pijnmanagementstrategieën aanbieden bij het inbrengen van een vasculaire toegangsmiddel. # Sterkte van de aanbeveling: Sterke zekerheid van het bewijs van de effecten: Matig # Bespreking van bewijsmateriaal: Voordelen en Harms Evidence suggereert dat zowel farmacologische als niet-farmacologische pijnbestrijdingsmaatregelen waarschijnlijk pijn, angst en angst kunnen verminderen, de patiënttevredenheid bij het inbrengen van een VAD voor volwassenen kunnen verhogen en het comfort van de patiënt kunnen verhogen. In de studies werden verschillende soorten farmacologische interventies gebruikt, waaronder fentanyl voorafgaand aan het inbrengen van CVAD (131), een "needle-free powder lidocaine delivery system" voorafgaand aan venipunctuur of PVAD, en een verscheidenheid aan actuele anesthetica (bijvoorbeeld lidocaine-primocine cream, diclofenac patch, ketoprofeen patch en tetracaïne 4 %) (133-108, 148, 149). Niet-farmaceutische interventies omvatten zowel fysieke als psychologische interventies (bijvoorbeeld afleidingstechnieken, acupressure, een trillend koud apparaat, vapocoolantspray, vermaling van het ijs, warmtebehandeling, aromatherapie, een virtual reality-instrument of hypnose) (132,(141)(144)(144)(144)(144)(144)(147)(148)(149)(149)(151)(152)(153)(154)(155)(155)(156)(156). Het bewijs heeft uitgewezen dat niet-farmaceutische technieken waarschijnlijk pijn verminderen en de tevredenheid van de patiënt vergroten (132,(141)(142)(142)(144)(144)(144)(144)(144)(147)(147)(147)(149)(150)(150)(151)(152)(153)(154)(154)(156) Het bewijs toont aan dat er over het algemeen een minimaal of geen verschil was in het comfortniveau van de patiënt bij het geven van farmacologische of niet-farmaceutische pijnbestrijdingsmaatregelen in vergelijking met geen behandeling van pijnbestrijding (131,132,142.155). Voor de uitkomst van de angst/angst van de patiënt bleek uit twee systematische evaluaties dat er geen enkel verschil was bij het optreden van farmacologische of niet-farmaceutische pijnbestrijdingsmaatregelen in vergelijking met geen behandeling met pijnbestrijding (132,143). Voor meer gedetailleerde informatie over de invloed van de interventie (behandelingsstrategieën voor de farmaceutische en niet-farmaceutische pijn) op de prioriteitsresultaten (beoordeling door de patiënt van pijn, patiëntcomfort, angst/angst met betrekking tot de fobie van de prik of de needle, en tevredenheid van de patiënt) verwijzen wij naar de beschikbare gegevens:. De specifieke bestanddelen van de interventie die in de literatuur worden vermeld, worden hierna uiteengezet onder "Praktische opmerkingen". Meer dan 76 procent was bereid om de room opnieuw te gebruiken (134). De personen die lidocaïne per injectie kregen voor hun behandeling, wilden deze waarschijnlijk de volgende keer eerder gebruiken dan degenen die nooit lidocaïne hadden gehad (133). Vele mensen hadden ook een voorkeur voor lidocaïne toen ze werden gevraagd om te kiezen tussen lidocaïne, geleide beelden of niets voorafgaand aan PVAD-invoeging (133). Allen die lidocaïne hadden gekozen, zeiden dat ze tevreden waren met de PVDA-inname in vergelijking met degenen die geen pijnverlichting kozen (133). Voor niet-farmaceutische pijnbestrijding is geconstateerd dat individuele verschillen - zoals de wens om een medische procedure bij te wonen - een invloed kunnen hebben op het vermogen van een individu om een afleidingsmaatregel te nemen (143). In een onderzoek dat warmte en koude toepassing voorafgaand aan de invoeging van PVAD gebruikte, verklaarde 93,3% van de patiënten in de hete toepassingsgroep dat zij tevreden waren met de aanvraag, terwijl 80,0% verklaarde dat zij de aanvraag opnieuw wilden (150). Anderzijds verklaarde 50% van de mensen in de koude toepassingsgroep dat zij niet tevreden waren met de aanvraag, en 56,7 % gaf aan dat zij de aanvraag niet meer wilden (150). Bovendien kunnen niet alle instellingen toegang hebben tot lidocaïne-primocaïnecrème (134), met name in sommige ontwikkelingslanden die het gebruik ervan beperken als een routinematig middel voor het inbrengen van PVAD (136). Een studie heeft aanbevolen om gebruik te maken van diclofenacgel in plaats van lidocaïne-primocaïnecrème vanwege de toegenomen toegankelijkheid en de binnenlandse productie in het algemeen (135). ( Bloedvattoegang - Second Edition management strategieën moeten persoons-en familiegericht zijn en dat uiteindelijk de persoon met een VAD de beslissing zal nemen of hij al dan niet pijnbestrijding wil ontvangen. De zekerheid in het bewijsmateriaal was gematigd. Daarom heeft het panel van deskundigen de aanbeveling sterk gemaakt. # Oefening opmerkingen De overwegingen van het panel van deskundigen Aseptische techniek moet behouden blijven tijdens het invoegen van VAD, ongeacht het type pijnmanagementstrategie dat gebruikt wordt. Het panel van deskundigen erkende dat tijdgebreken van zorgverleners een belemmering kunnen zijn voor het verstrekken van pijnmanagementstrategieën. In deze situaties moeten pijnmanagementstrategieën nog steeds worden aangeboden. De zorgverleners kunnen overwegen sneller te handelende strategieën, zoals thermotherapie of cryotherapie, waarbij rekening wordt gehouden met de voorkeuren van personen en hun gezinnen/verzorgers. Het panel van deskundigen heeft geen voorkeur voor actuele esthetiek vanwege de toename van de algemene proceduretijd (d.w.z. de actuele esthetische werking kan langer in beslag nemen). Beslissingen over het optreden van farmacologische pijnbestrijding vereisen wellicht een geïndividualiseerde risico-batenanalyse, waaronder (maar niet beperkt tot) factoren zoals de volgende: persoonsvoorkeur; aanwezigheid van fobie of angst/angst over de procedure; DiVA- score/geschiedenis van DiVA; en type farmacologische interventie en mogelijke bijwerkingen, zoals vasoconstrictie geassocieerd met een aantal actuele geneesmiddelen. AANBEVELINGEN Vasculaire toegang - Tweede Editie Cartridge catheter insertion: Er waren drie studies die onderzocht werden met behulp van ijs- of actuele anesthetica voor arteriële bloedgassen, en deze bleken effectieve pijnmanagementstrategieën te zijn (147)(148)(149). CVAD insertry: een studie onderzocht het gebruik van fentanyl voor het inbrengen van CVAD (131). De keuze van het middel: Een systematische herziening en netwerkmeta-analyse hebben uitgewezen dat de drugsgebruikers van de "caïne"-familie (bijvoorbeeld lidocaïne en iontocaïne) het meest doeltreffend waren om de pijn van de patiënten te verminderen bij het ondergaan van procedures met een naald (133). Timing: Drie studies rapporteerden dat de actuele verdovingscrème 60 minuten voor de procedure moest worden toegepast om de meest effectieve te zijn (134)(135)(136)). Visuele afleidingstechnieken kunnen inhouden dat mensen door een caleidoscoop (143), afleidingskaarten met beelden van de visuele illusie (154) of virtual reality-instrumenten (154). Hynnose werd gebruikt in één studie, waarbij klassieke, niet-verbale hypnotiserende hulpmiddelen werden gebruikt, aangepast aan het onderwerp en indirecte suggestie van comfort door lichaamstaal (155). Aromatherapie, waaronder lavendel, eucalyptus of pepermunt essentiële oliën die door personen vóór het inbrengen van de naald werden ingeademd, werd gebruikt in twee studies (152.153). Voor aromatherapie-interventies moeten gezondheidsverleners zich bewust zijn van alle allergieën voorafgaand aan het gebruik van de aromatherapie-olie. Ademtechnieken kunnen bestaan uit dingen zoals de "cough truc" of Valsalva maneuver G (143) of spirometrie (144). De Valsalva maneuver is een ademhalingstechniek die gebruikt kan worden als een strategie voor pijnmanagement tijdens het inbrengen van VAD. Voor ademhalingstechnieken moeten de zorgverleners op de hoogte zijn van de gezondheidsgeschiedenis en -status van de persoon en de daarmee samenhangende contra-indicaties voor de Valsalva-manoeuvre of hoest, waaronder ademhalingsstoornissen zoals COPD en astma. Reikwijdte van de praktijkoverwegingen Acupressure: Als acupressure als een pijnbestrijdingsmaatregel wordt beschouwd, is het belangrijk te erkennen dat de zorgverleners aanvullende scholing en training nodig hebben om deze pijnmanagementstrategie te kunnen toepassen. Opioids: Een studie heeft uitgewezen dat het gebruik van intraveneus fentanyl voorafgaand aan CVAD-plaatsingsprocedure doeltreffend was voor het verminderen van de pijn van de persoon (131). De zorgverleners moeten zich bewust zijn van de toepassingsmogelijkheden rond het voorschrijven of het geven van opioïden. Zij moeten overleg plegen met het interprofessionele team over het gebruik van opioïden in omstandigheden waarin het gunstig zou zijn voor deze pijnbestrijdingsstrategie voor de persoon met een VAD. Hypnose: In één studie werd onderzocht wat de invloed was van hypnose op het inbrengen van PVAD, maar het is belangrijk op te merken dat de zorgverleners extra certificeringen in hypnose hebben ontvangen voordat ze de behandeling uitvoerden (155). Pain toolkit voor oudere volwassenen. AANBEVELINGEN Bevat pijnschaal- en pijnmanagementstrategieën. AANBEVELINGEN Vascal Access - Second Edition # AANBEVELING 7.2: Het panel van deskundigen beveelt aan dat gezondheidsverleners niet-farmacologische en farmacologische pijnmanagementstrategieën aanbieden bij het inbrengen van een vasculaire toegangsmiddel voor baby's en kinderen, op maat van hun leeftijd en ontwikkelingsfase. Kracht van de aanbeveling: Sterke zekerheid van het bewijs van effecten: Laag # Disposition of Evience: benefits and Harms Het merendeel van de onderzoeken had betrekking op niet-farmaceutische interventies, waaronder psychologische interventies (bijvoorbeeld afleidingstechnieken, virtual reality-instrumenten, cartoons, aromatherapie en informatiemateriaal over de procedure) (164.165168,(171)(172)(173)(174) 175) en fysieke interventies (bijvoorbeeld borstvoeding en andere voederinterventies, een trillend koud apparaat, ijs, warmtetherapie, acupressure and holding/positioning technieken) (139, 156, 160-163, 166-168, 170, 176 177, 179, 180, 182, 197-220) Een systematische evaluatie toonde aan dat interactieve afleidingsinterventies, zoals virtual reality, een speelgoed dat vergezeld ging van een leesactiviteit en videospelletjes het meest doeltreffend waren om de angst/angst voor kinderen vóór de behandeling met de hoorn te verminderen (164). Hieronder worden nadere gegevens gegeven over effectieve strategieën voor pijnbestrijding op het gebied van niet-farmaceutische geneesmiddelen, onder "Praktice Notes". Onderzoek wijst erop dat zowel de farmacologische als de niet-farmaceutische pijnbestrijdingsmaatregelen de pijn kunnen verminderen (139,156,(158)(159)(160)(161)(162)(163)(164)(165)(167)(168)(168)(170)(171)(172)(173)(174)(175)(175)(175)) angst en angst (162,164,166,171,1731.174), en dat ze waarschijnlijk de tevredenheid van de patiënt of ouder/hoedster verhogen ( 139) bij het inbrengen van een VAD voor baby's en kinderen. In de studies werden verschillende farmacologische maatregelen genomen, waaronder orale melatonine 30 minuten voor venipunctuur (221) en lidocaïne-prilocaïnecrème (169), 5 procent lidocaïnecrème (169), vapocoolantspray (156), amgocaïne, paracetamol en ibuprofen voordat de behandeling met de naald werd gestart (158159). De in de literatuur gemelde schade was te wijten aan bijwerkingen van farmacologische ingrepen of ongewenste voorvallen in verband met niet-farmaceutische interventies. In een onderzoek werden twee studies gemeld dat huidbleking een negatief effect heeft op het gebruik van lidocaïne-prilinecrème (159). In een onderzoek werd gemeld dat tijdens het gebruik van niet-voedzaam zuigen tijdens het gebruik van melk tijdens de vaccinatie (niet tot bijkomende ingrepen of complicaties leiden) (212) of dat na het gebruik van sucrose (116,160,199,207) hoest, gagging enbraken bij baby's kon worden voorkomen, en dat sommige kinderen bij het gebruik van niet-voedzaam zuigen niet mochten zuigen, omdat dit kan leiden tot meer stress (162). Bij sommige kinderen werd bij het nemen van een virtual reality-interventie (187) een onderzoek naar de virtuele realiteit uitgevoerd. Voor meer gedetailleerde informatie over de invloed van de ingreep (behandelingsstrategieën voor de farmaceutische en niet-farmaceutische behandeling van pijn) op de resultaten (beoordeling door de patiënt van pijn, patiëntcomfort, angst/angst met betrekking tot poke of needle fobia, en patiënttevredenheid) verwijzen wij naar de beschikbare profielgegevens: / vasculair-access-seconde-editie. De specifieke bestanddelen van de in de literatuur geconstateerde ingreep worden hieronder opgesomd, onder "Praktische opmerkingen". Een belangrijke overweging in de literatuur betrof de erkenning van de ontwikkelingsfase van het kind en de manier waarop het invloed kan uitoefenen op de voorkeursinterventie van de kinderen voor pijnbestrijding. In een studie met behulp van een virtual reality-interventie werd een positieve tevredenheid gemeld: een kind verklaarde dat hij "nerveus was bij het idee van bloedafname, dat het virtual reality-spel echt heeft bijgedragen aan het gevoel dat de injectie van de naald werd gebruikt" (187). Een ander onderzoek dat virtual reality als interventie gebruikte, gaf aan dat gebruikers van de virtual reality-headsets verklaard dat het middel effectief was om pijn en angst te verminderen en een aangename ervaring aan te bieden (190). Meerdere onderzoeken onderzochten borstvoeding als een interventie en stelden vast dat ze goedkoop, gemakkelijk beschikbaar en handig was (182.209). Het is echter belangrijk om de principes van persoonlijke en gezinszorg te erkennen: niet alle personen hebben de mogelijkheid om borstvoeding te geven, of ze geven er gewoon de voorkeur aan dat niet te doen. Op basis van de balans van voordelen en schade, met inbegrip van de schade als gevolg van het niet volgen van de aanbeveling, en de waarden en voorkeuren, kwam het panel van deskundigen tot een consensus over een sterke aanbeveling. Er zijn waarschijnlijk voordelen aan het aanbieden van niet-farmacologische en farmacologische pijnbestrijdingsstrategieën. Hoewel er een aantal schadelijke gevolgen waren in de vorm van bijwerkingen in verband met farmacologische pijnmanagementstrategieën en voeding, vond het panel van deskundigen dat de voordelen veel groter waren dan de schade. De interventies werden ook zeer gewaardeerd door kinderen, baby's en ouders/hoeders, en het panel van deskundigen vond dat ze moesten worden afgestemd op de principes van persoonlijk en gezinsbeleid. De zekerheid van het bewijsmateriaal was gering, maar om de bovengenoemde redenen stelde het panel van deskundigen de aanbeveling vast om sterk te zijn. # Praktische opmerkingen De overwegingen van het panel van deskundigen Aseptische technieken moeten behouden blijven tijdens het invoegen van VAD, ongeacht het type pijnbestrijdingsstrategie dat gebruikt wordt. Het panel van deskundigen benadrukte het belang van het aanbieden van kinderen, baby's en ouders/wachters van de keuze voor een verscheidenheid aan pijnmanagementinterventies.Het panel van deskundigen merkte op dat sommige kinderen geen voorkeur geven aan actuele verdoving vanwege de toename van de totale proceduretijd (d.w.z. de actuele verdoving kan langer duren voordat zij effect kunnen hebben). Op basis van de ontwikkelingsvoorspellingen lijkt een kind van twee maanden minder geschikt voor afleiding. Echter, een kind ouder dan twaalf maanden lijkt meer mogelijkheden te hebben om van afleiding te profiteren" (165) Een andere studie wees uit dat afleidingsmethoden zoals speelgoed of boeken algemeen de voorkeur krijgen voor kinderen van 7 tot 12 jaar (190). Informatie- en voorbereidingsmateriaal moet worden afgestemd op de leeftijd van het kind. Verhalenboeken met onder andere leeftijdsgebonden gezondheidsvoorlichtingsboodschappen en foto's stellen kinderen in staat om beter te begrijpen wat hun behandelingswijze is (169) Psychologische technieken Verschillende afleidingen kunnen worden gebruikt door gezondheidsverleners. Interactieve of gerichte afleiding kan een groter voordeel opleveren dan niet-gerichte afleidingsinterventies. Zo is in een studie gesteld dat passieve afleiding door het kijken naar een cartoon minder doeltreffend kan zijn voor het verminderen van procedurele pijn dan virtual reality motion video's, zoals het berijden van een achtbaan (190). Een systematische evaluatie waarbij gecombineerde cognitieve gedragstherapie en ademhalingsinterventies werden onderzocht om de pijn of nood van kinderen te verminderen, waarbij meerdere psychologische strategieën konden worden gecombineerd, (164) Positie en aanraking van baby's voor de vasculaire toegangsprocedure kan anders zijn dan die voor kinderen. Kinderen: Ouders kunnen hun oudere kind rechtop willen houden tijdens de procedure (162,214). Borstvoeding bleek het grootste voordeel te bieden als niet-farmaceutische behandeling van pijnbestrijding, omdat hiermee de therapeutische effecten van voeding, verzorging van de huid en positiebepaling van de zuigeling (161). Formulevoeding, niet-voedzaam zuigen en sucrose worden gecombineerd als borstvoeding geen optie is op basis van de principes van persoonlijke en gezinsverzorging (162,212). Een studie wees uit dat niet-voedzaam zuigen bijzonder gunstig kan zijn voor baby's die problemen hebben met het vastmaken van borstvoeding of voor hen die niet in staat zijn borstvoeding te geven (173). AANBEVELINGEN VADER Access - Second Edition - KEY INTERVENTIation details From the EVIDENCE Acupression/massage Drie onderzoeken onderzocht acupressureance or massage therapy (216,220,222). Een studie rapporteerde dat "acupressure is a safe, inexpensive and easy-tolearning techniek. Het is echter belangrijk om op te merken dat de zorgverleners aanvullende training nodig hebben om acupressure te kunnen uitvoeren. Uit het onderzoek dat deze interventie heeft gebruikt, is gebleken dat de acupressure interventie in twee stappen is uitgevoerd, met een interval van 30 minuten ertussenin, en dat het is uitgevoerd door iemand die de noodzakelijke acupressure training had gekregen van een acupressure specialist (222). Een ander onderzoek wees ook uit dat de onderzoeker die acupressure toepaste een certificering heeft ontvangen voorafgaand aan de interventie (220). Electrische verwarmingspad: In één studie van kinderen van 5 tot 18 jaar werd een elektrisch verwarmingsblok (40oC) aangebracht op de plaats van het geïdentificeerde PVAD-inbrengen gedurende 10 minuten voor de invoeging van PVAD (218). Het kind werd gevraagd de zorgverlener op de hoogte te brengen als het verwarmingssysteem ongemak veroorzaakte bij toepassing op de gekozen plaats (218). In een andere studie, kregen baby's in de experimentele groep een verwarmingspad ("thermofore") aanvraag voor vijf minuten voor een hiellans procedure (176). De warmte van het pad werd bewaard tussen 34 en 37 associationC. Om te voorkomen dat het verwarmingspad direct in contact kwam met de voetzolen van het kind, werd het omwikkeld in een doek en geplaatst op de voet waarop de hiellance zou worden genomen (176). Bij de herziening van het bewijsmateriaal voor deze BPG zou het best practice guideline development and research team and expert panel priority areas for future research (outlined in Table 15). Studies uitgevoerd op deze gebieden zou verdere bewijzen ter ondersteuning van kwalitatief hoogstaande en billijke ondersteuning voor personen met VAD. De lijst is niet exhaustief; andere gebieden van onderzoek kan worden vereist. Studies die bloedonderzoek naar de resultaten van een VAD en hun impact op het apparaat wonen tijd. De impact van bloed getrokken uit een VAD versus bloed getrokken uit venipunctuur op persoons- en gezinswaarden en voorkeuren. Kwalitatieve onderzoeken naar de effecten van bloedafnametechniek op persoon en familie ervaring (met inbegrip van een reeks leeftijden en cognitieve behoeften). Studies die onderzoeken naar bloed afgenomen uit CVAD's en hun invloed op de integriteit van CVAD's en monsters. Langetermijn vervolgonderzoek naar het effect van PVAD-zorg op zeldzame complicaties. Kwalitatieve studies naar de rol van PVAD-zorg in persoon en familie. Onderzoek naar pijnmanagementstrategieën voor het inbrengen van CVAD-katheters en het inbrengen van arteriële katheters. Onderzoek naar de effecten van routinematig gebruik van huidig verdovingsmiddel voor PVAD-inbrengen of venipunctuur bij volwassenen. Onderzoek naar de persoonlijke en gezinstevredenheid en ervaring met pijnmanagementstrategieën (met inbegrip van mensen van verschillende leeftijden en cognitieve behoeften). Kwalitatieve studies naar pijnmanagementstrategieën voor VAD-inbrengen bij volwassenen en kinderen. Onderzoek naar de gevolgen van het inbrengen en beheren van VAD voor de gezondheid. Er is meer nodig dan het bewustzijn en de verspreiding van BPG's voor de praktijk om veranderingen door te voeren, zodat elke praktijk systematisch en op participatieve wijze kan worden aangepast om ervoor te zorgen dat de aanbevelingen in de lokale context passen (223). De RNAO Leading Change ToolkitTM (2021), die on line beschikbaar is op het gebied van met bewijsmateriaal onderbouwde processen (zie bijlage Q). De leidende Change ToolkitTM gebruikt twee complementaire kaders om de acceptatie en duurzaamheid van bewijsmateriaal te begeleiden (zie figuur 1). Ze kunnen samen worden gebruikt om veranderingen te maximaliseren en te versnellen. Het Sociaal Actiekader ( 224) is een beschrijving van de elementen van een maatschappelijke beweging voor kennis (b.v. BPG's) en duurzaamheid, waarin een "bottom-up", een door mensen geleide aanpak wordt geïntegreerd om verandering te bewerkstelligen voor een gedeelde zorg (of een gemeenschappelijke oorzaak) waarbij change-agenten en change-teams individuele en collectieve acties mobiliseren om doelstellingen te bereiken. De elementen van het kader, gecategoriseerd als voorwaarden, belangrijkste kenmerken en resultaten, zijn dynamisch, onderling verbonden en spontaan ontwikkeld naarmate de sociale beweging evolueert. Het kennis-to-action-kader gebruikt een procesmodel van actiecyclusfasen om systematisch de aanpassing van de nieuwe kennis (b.v. BPG) aan de lokale context en implementatie te begeleiden. Dit kader stelt voor kennisinstrumenten en -producten te identificeren en te gebruiken, zoals richtlijnen, om de gaten te bepalen en te beginnen met de nieuwe kennis van lokale instellingen. De BPG's worden geselecteerd voor implementatie door middel van een participerend proces onder leiding van veranderingsagenten en veranderingsteams; De geselecteerde BPG's weerspiegelen prioritaire gebieden voor een gemeenschappelijke zorg die geloofwaardig, gewaardeerd en zinvol is, of een dringende noodzaak voor actie; De stakeholders worden geïdentificeerd en gedurende de gehele uitvoering betrokken om individuele en collectieve acties te ondernemen; De ontvankelijkheid voor de tenuitvoerlegging van BPG's, met inbegrip van milieubereidheid, wordt beoordeeld; De uitvoeringsstrategieën zijn afgestemd op de lokale context en zijn bedoeld om barrières aan te pakken; Het gebruik van de BPG wordt gevolgd en duurzaam; De evaluatie van de BPG's is ingebed in het proces om vast te stellen of de doelstellingen en de resultaten zijn bereikt; Er zijn voldoende middelen om alle aspecten van de introductie en duurzaamheid van de BPG volledig te integreren; en de BPG wordt uitgebreid, waar mogelijk, om de invloed uit te breiden en blijvende gezondheidsverbeteringen te vergroten. De BPG Order Sets TM biedt duidelijke, beknopte en uitvoerbare interventieverklaringen op basis van praktijkaanbevelingen. BPG Order Sets TM kan gemakkelijk worden ingebed in elektronische records, maar ze kunnen ook worden gebruikt in papieren of hybride omgevingen. - De BPSO-aanduiding ondersteunt de implementatie op organisatie- en systeemniveau. BPSO's richten zich op het ontwikkelen van op feiten gebaseerde culturen met het specifieke mandaat om meerdere RNAO BPG's uit te voeren, te evalueren en te onderhouden. Daarnaast bieden wij jaarlijkse opleidingsinstituten voor capaciteitsopbouw op specifieke BPG's en de uitvoering daarvan. Vasculaire toegang - Tweede editie Verklaring over goede praktijken: Een verklaring over goede praktijken is in de eerste plaats gericht aan verpleegkundigen en de interprofessionele teams die zorg verlenen aan personen en hun gezinnen over het gehele spectrum van zorg, met inbegrip van (maar niet beperkt tot): primaire zorg, acute zorg, thuiszorg en langdurige zorg. Er wordt verwezen naar een praktijk die al als positief of praktisch advies is geaccepteerd. In het geval van deze BPG wordt de verklaring over goede praktijken zo gunstig geacht dat een systematische evaluatie om de effectiviteit ervan te bewijzen onredelijk zou zijn. Deze uitspraken zijn niet gebaseerd op een systematische evaluatie en krijgen geen beoordeling van de zekerheid of vertrouwen in het bewijs of de kracht (d.w.z. voorwaardelijk of sterk) (7). De Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) is een methodologische benadering om op een consistente en transparante manier de zekerheid van een bewijsmiddel te beoordelen en om op systematische wijze aanbevelingen te ontwikkelen.Het geheel van bewijsmateriaal over geïdentificeerde belangrijke en/of kritische resultaten wordt geëvalueerd op basis van het risico van vooroordeel, consistentie van de resultaten, relevantie van studies, nauwkeurigheid van de ramingen, publicatievooroordeel, groot effect, dosis-reactie en tegengestelde confounding (8). Bij het gebruik van GRADE dragen vijf componenten bij aan de beoordeling van het vertrouwen in de resultaten. 2. Inconsistentie, waarbij wordt nagegaan of de resultaten in dezelfde richting wijzen, of dat zij anders zijn. 3. Indirectheid, waarbij wordt gekeken naar de nauwkeurigheid van de resultaten op basis van het aantal deelnemers en/of gebeurtenissen, en de breedte van de betrouwbaarheidsintervallen op een geheel van bewijzen. 4. Indirectheid, waarbij elke primaire studie die een resultaat ondersteunt wordt beoordeeld en een beslissing wordt genomen over de toepasbaarheid van de bevindingen op de bevolking, de interventie en de resultaten die in de onderzoeksvraag worden geschetst. 5. Publication bias, waar een beslissing wordt genomen over de vraag of het lichaam van gepubliceerde literatuur voor een resultaat mogelijk alleen positieve of statistisch significante resultaten bevat (237). In Ontario biedt de gereguleerde gezondheidswet van 1991 (RHPA) een kader voor de reglementering van 23 gezondheidsberoepen, waarin de reikwijdte van de praktijk wordt beschreven en de beroepsspecifieke gecontroleerde of toegestane handelingen worden beschreven die elke gereguleerde beroepsbeoefenaar mag uitvoeren bij het verlenen van gezondheidsdiensten. Deze aanbieders vervullen een verscheidenheid aan functies op gebieden die niet onder de RHPA vallen. Zij zijn verantwoording verschuldigd aan hun werkgevers, maar niet aan een extern regulerend beroepsorgaan (bijvoorbeeld het College van Verplegers van Ontario). Ongereguleerde zorgverleners vervullen een verscheidenheid aan functies en vervullen taken die door hun werkgever en werkgelegenheidsinstelling worden bepaald. Niet-gereguleerde zorgverleners hebben alleen de bevoegdheid om een gecontroleerde handeling uit te voeren zoals beschreven in de RHPA indien de procedure valt onder een van de uitzonderingen die zijn vastgesteld in de wet (6). Bloedvattoegang - Second Edition Health-service organization: In deze BPG verwijst de gezondheidsdienst naar elke gezondheidsomgeving of werkplek waarin personen en/of gezinnen de zorg krijgen van een zorgverlener in verband met een VAD. Hemolyse: "Vernietiging van het membraan van de rode bloedlichaampjes, wat leidt tot de bevrijding van hemoglobine, dat zich verspreidt in de omringende vloeistof" (228). bloedstalen die door een onjuiste behandeling of het nemen van bloedstalen zijn gehemolliseerd, kunnen niet worden verwerkt. Dit is de belangrijkste oorzaak van monsters die door klinische laboratoria worden afgekeurd. Implementation science: Determinations as "de wetenschappelijke studie van methoden ter bevordering van de systematische opname van onderzoekresultaten en andere op bewijsmateriaal gebaseerde praktijken in de normale praktijk, en dus ter verbetering van de kwaliteit en de effectiviteit van de gezondheidsdiensten en -zorg" (bladzijde 1) (270) Infiltratie: "Het onbedoelde gebruik van geneesmiddelen of oplossingen in het omringende onderhuidse of subdermale weefsel in plaats van in het beoogde vasculaire pad" (238). Dit is naar verluidt de meest voorkomende complicatie die verband houdt met korte PVAD's, vooral wanneer deze zich in de hand bevinden (102). Interprofessionele team: team bestaande uit meerdere gezondheidsverleners (regulerend en niet-regulerend) die samenwerken voor het leveren van uitgebreide en kwalitatief hoogstaande gezondheidsdiensten aan mensen binnen, tussen en tussen gezondheidsinstellingen. Meta-analyse: systematische evaluatie waarbij gebruik wordt gemaakt van statistische methoden om de resultaten van de onderzoeken te analyseren en samen te vatten (239). Resultaten: Een afhankelijke variabele, of de klinische en/of functionele status van een patiënt of populatie, die gebruikt wordt om te beoordelen of een interventie succesvol is. In de GRADE worden de resultaten voorrang gegeven op basis van de vraag of ze kritisch zijn voor de besluitvorming, belangrijk maar niet kritisch voor de besluitvorming, of niet belangrijk. Hierbij zijn de literatuurbevraging en systematische evaluaties meer gericht (8. Zie Grending of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC): "Een katheter door aderen van het bovenste extremum of de bovenste hals bij volwassenen en kinderen. Voor baby's kan het PICC door aderen van de hoofdschedel of een lagere extremiteit worden ingebracht. De katheterpunt bevindt zich in het bovenste of onderste vena cava, bij voorkeur op de kruising met het rechter atrium, ongeacht de plaats van de opnameplaats" (228). In plaats van de termen "patiënt", "client" en "inwoner", die worden gebruikt in alle gezondheidsdiensten (235), "personen- en familiezorg: een benadering om bepaalde praktijken te behandelen waarbij de persoon en zijn gezinsleden centraal staan in de gezondheidsdiensten. De persoon- en gezinszorg respecteert en stelt hen in staat om echte partners te zijn met gezondheidsverleners voor hun gezondheid" (235). Flebitis: roodheid, opgezwollenheid, gevoeligheid, pijn, purulente lozing en/of induratie (palpable cord) op de plaats van inbrengen van een vaatapparaat (240.241). # PCO-onderzoeksvraag: een kader voor het schetsen van een gerichte vraag. Voor de toepassing van deze richtlijn heeft het praktische onderwijs betrekking op de doelbewuste toepassing, op gecontroleerde toevoegingen van VAD's, op de hands-on-on-on-one-opleidingen voor zorgverleners. Praktische of skill-lab-opleidingen volgt een gestructureerd onderwijsconcept, vindt plaats onder toezicht en rekening houdend met basisbegrippen, en schept idealiter een sfeer die de herhaalde, risicovrije praktijk van gerichte klinische vaardigheden mogelijk maakt (50). Een aanbeveling is gebaseerd op een systematische herziening van de literatuur en is gebaseerd op a) voordelen en schade, b) waarden en voorkeuren, en c) gezondheidsrechtvaardigheid. Alle aanbevelingen zijn gebaseerd op een sterke of voorwaardelijke consensus van het panel. Het is belangrijk op te merken dat aanbevelingen niet mogen worden gezien als dictaten, omdat aanbevelingen niet alle unieke kenmerken van individuele, organisatorische en klinische omstandigheden in aanmerking kunnen nemen. In het gezondheidsonderwijs is de simulatie een methodologie om bij te dragen aan het bereiken van educatieve doelen. De gezondheidssimulatie omvat een reeks activiteiten die een breed maar algemeen doel hebben: de veiligheid, effectiviteit en efficiëntie van gezondheidsdiensten verbeteren" (243). "Simulatieactiviteiten kunnen bestaan uit computersimulatie, e-learning, patiëntensimulatoren met hoge betrouwbaarheid, rollenspel en andere gemengde benaderingen" (244). Sociale beweging in het kader van kennisopname en duurzaamheid: individuen, groepen en/of organisaties die, als vrijwillig en intrinsiek gemotiveerde veranderingsagenten, mobiliseren om gezondheidsresultaten te veranderen (266). Stakeholder: "Een individu, groep of organisatie die een gevestigde belangstelling heeft voor beslissingen en acties van organisaties, en die kan proberen beslissingen en acties te beïnvloeden" (245). Een PVAD-insertiepoging wordt als succesvol beschouwd als blijkt dat de katheter bij het inbrengen van bloed in de katheter een flashback heeft, en als het apparaat gemakkelijk doorspoelt zonder tekenen van infiltratie, opzwellen of lekken bij het spoelen (aangepast uit ( 126), (127) en ( 128)). Let op: Als er gebruik wordt gemaakt van ultrageluidstechnieken, moet op echo duidelijk zijn dat de katheter goed in de ader zit. Een CVAD-insertiepoging moet bevestigd worden met x-ray. Met ultrasoundgestuurde techniek: ultrasoundbeeldvorming (een beeld dat ontstaat door het sturen van geluidsgolven door zacht weefsel) kunnen zorgverleners de omringende anatomische structuren zien (119). Het kan worden gebruikt om de zorgverlener te helpen bij het inbrengen van een PVAD, CVAD of perifere arteriële katheter. Ultrasound-geleiding maakt het mogelijk om zowel de naald als het doelvat op de monitor te visualiseren met behulp van ofwel de kort-as ofwel de long-as uitzicht (123). Valsalva manoeuvre: Een ademhalingstechniek die kan worden gebruikt als een pijnbestrijdingsstrategie tijdens het inbrengen van VAD. Het omvat "een diepe inhalatie, gevolgd door een sterke ademvastheid, waarbij de veneuze cannulatie-inbrengen plaatsvindt" (143). Voorbeelden van VAD's zijn onder andere: perifere vasculaire toegangsmiddelen (PVAD's), zoals korte perifere intraveneuze katheters (PIV's) en extended pove, midline katheters; centrale vasculaire toegangsmiddelen (CVAD's), zoals perifeer ingebrachte centrale katheters (PICC's), tunnelkatheters, niet-tunnelde katheters en geïmplanteerde vasculaire toegangsmiddelen (IVAD's); perifere arteriële katheters; en flebotomy-apparatuur. Vesicant: "Een middel dat weefselschade kan veroorzaken wanneer het van de beoogde vasculaire route naar het omringende weefsel ontkomt" (228). weefselschade kan letsel, blaren, necrose en roodheid van de huid veroorzaken. # A P P E N I C E S Vascarial Access - Second Edition (Tweede editie) Note: Een bijgewerkte uitgave van de normen voor infuustherapie van de praktijk gepubliceerd in het begin van 2021, en deze bijgewerkte versie werd gebruikt als een ondersteunende hulpbron in deze BPG, en om waar van toepassing de good practice statement, glossary and appendingices te informeren over waar van toepassing. Canadian Vasary Access Association. Canadian Vasary Access and Infusietherapie richtlijnen. Pembroke (ON): Pappin Communications; 2019. Score: 5 van 7. Deze richtlijn werd gebruikt als een ondersteunende hulpbron in deze BPG, en ter informatie over de achtergrond, good practice statement, glossary and apendices. Er zijn elf gesprekken gevoerd met deskundigen op het gebied van directe gezondheidszorg, onderzoekers, opvoeders en managers om de behoeften van verpleegkundigen, leden van het interprofessionele gezondheidsteam en personen met ervaring op dit gebied te begrijpen. Er zijn drie vergaderingen belegd om inzicht te krijgen in de behoeften van verpleegkundigen, leden van het interprofessionele gezondheidsteam en personen met ervaring op dit gebied. De vergadering van het panel van deskundigen RNAO streeft naar diversiteit in de samenstelling van een panel van deskundigen. Dit is in overeenstemming met de organisatieverklaring over diversiteit en inclusiviteit, die deel uitmaakt van de missie en waarden van het RNAO (248). De RNAO is belast met het identificeren en selecteren van leden van een panel van deskundigen via talloze verschillende kanalen. Voor deze BPG heeft het best practice guideline development and research team een panel samengesteld van deskundigen uit verpleegkundigenpraktijk, onderzoek en onderwijs, evenals andere leden van het interprofessionele team, om een aantal sectoren en praktijkgebieden te vertegenwoordigen (zie leden van het panel van deskundigen voor best practice guideline op pagina 24). Het panel van deskundigen dat zich bezighoudt met de volgende activiteiten: heeft het doel en de reikwijdte van deze BPG goedgekeurd, heeft de aanbevelingen en resultaten vastgesteld die in deze BPG zullen worden behandeld, heeft deelgenomen aan een ontwikkelingsproces van consensus G om aanbevelingen af te ronden, heeft feedback gegeven over de ontwerpen van deze BPG, deelgenomen aan de ontwikkeling van evaluatie-indicatoren, geholpen bij de ontwikkeling van BPG Order SetsTM, en geïdentificeerde relevante belanghebbenden om de ontwerprichtlijn voorafgaand aan publicatie te herzien. deelgenomen aan maandelijkse vergaderingen met de coördinatrice van de ontwikkeling van de richtlijnen en de projectcoördinator voor de ontwikkeling van richtlijnen; gefaciliteerde panelvergaderingen van deskundigen; gedetailleerde richtsnoeren verstrekt over klinische en/of onderzoekskwesties; en gemodereerde stemprocedures.
20,280
15,855
09b64f06aab58633ef9ac7ffe9fd68c98c5fb4af
cma
Zij moeten worden begeleid en begeleid door een ervaren zorgverlener met de nodige kennis en ervaring op het gebied van voedselallergie en anaphylaxis management, de uitvoering van mondelinge voedseluitdagingen, en de zorgvuldige selectie van patiënten voor voedsel-immunotherapie. - Een juiste medische instelling voor voedsel-immunotherapie moet een afspiegeling zijn van hetgeen nodig is voor mondelinge problemen, met inbegrip van procedures voor de beoordeling of patiënten op de dag van hun aanstelling goed genoeg zijn voor de opbouw van de dosis, de juiste voorbereiding en het beheer van het voedselitem(s) door goed opgeleide en ervaren medewerkers, met een laag dichte verzorging en/of medische begeleiding van de patiënt, met een beheersplan voor reacties, met inbegrip van passende reanimatieapparatuur, en met een adequate observatieperiode na het geven van de patiënt. Wat betreft de zorgvuldige selectie van de patiënten zijn de volgende factoren van het grootste belang: o astma moet voor en tijdens het gehele proces van voedsel-immunotherapie optimaal worden gecontroleerd, met protocollen wanneer de controle verslechtert, zoals bij astma-exacerbaties, waarbij atopische en andere medische aandoeningen naast elkaar bestaan, moet het gezin bereid, in staat en klaar zijn om allergische reacties te herkennen en te behandelen, waaronder het gebruik van zelf-injecteerbare epinefrine op een juiste manier en tijdig; het gezin moet de omstandigheden begrijpen waaronder de voedseldoses niet mogen worden ingenomen, en wanneer contact opnemen met de voorschrijvende arts voor verdere behandeling van de dosering is essentieel, met inbegrip van ladders voor voedsel-immunotherapie, om redenen waaronder, maar niet beperkt tot: Slechte naleving van de voorafgaande behandeling van een of meerdere atopische aandoeningen, ontrouw voor de follow-up, en taal en andere belemmeringen voor het begrijpen van het protocol en alle andere factoren die verband houden met een succesvolle behandeling - het kiezen van melk/eiladders of melk/ei-immunotherapie (OIT) hangt af van de waarschijnlijkheid van een oplossing ("outgrowing") versus de persistentie van melk/ei-allergie. Met name bakmelk/ei-ladders zijn bedoeld voor gebruik in gevallen met een laag risico met het oplossen van voedselallergieën. OIT is daarentegen geïndiceerd wanneer melk/ei-allergieën meer waarschijnlijk aanwezig zijn, zoals bij oudere kinderen (bijvoorbeeld ouder dan 5 jaar) en oudere kinderen met een voorgeschiedenis van ernstige anafylaxisatie bij melk/ei of hoge melk/ei-ei-ei-ei-ei-ei-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i worden gebruikt met bepaalde soorten bakproducten (muffins, broden, taarten) waar het kookproces in het centrum ongelijk kan zijn, waardoor de patiënt mogelijk wordt blootgesteld aan aanzienlijk hogere doses minder verhite melk of eieren dan bedoeld is, waardoor zij een groter risico lopen op mogelijk levensbedreigende allergieën. Deze verklaring is niet bedoeld om in te gaan op wat er in deze tragische situatie is gebeurd, waarvan de details grotendeels onbekend blijven. Deze verklaring is veeleer bedoeld om meer in het algemeen het onderwerp te behandelen van het thuisgebruik van allergenen, zowel in de specifieke context van een voedselladder als in de algemene context van voedsel-immunotherapie. Food immunotherapie en melk- en eierenladders zijn geldige beheersopties voor voedselallergie, zolang er rekening wordt gehouden met de belangrijkste overwegingen: Melk/eiladders en melk/ei-OIT worden in tegenstelling gebracht met de benadering om een melk/ei-allergiepatiënt uit te dagen tot volledige melk/ei, gevolgd door dagelijkse inname van volle melk/ei, waarbij geen sprake is van een "build-up"-proces als tolerantie voor het volledig serveren van gebakte melk/ei. Wanneer patiënten zorgvuldig worden geselecteerd door artsen die de nodige ervaring hebben met het uitvoeren van mondelinge uitdagingen en voedsel-immunotherapie, zijn de risico's van voedsel-immunotherapie niet buitensporig en gaan ze ook niet verder dan de risico's die verbonden zijn aan het verstrekken van andere algemeen beschikbare vormen van non-food-allergen-immunotherapie (d.w.z. subcutane immuuntherapie-injections voor aeroallergenen brengen ook een risico met zich mee voor ernstige en zelden fatale reacties). Ook het risico van een fatale reactie met voedsel-immunotherapie met voedsel-immunotherapie is niet groter dan het risico van een fatale reactie met vermijding.
850
612
bae12fb8fc645768512c65c103b280f05e402b9d
cma
Achtergrond: Orale immuuntherapie (OIT) is een nieuwe benadering van de behandeling van patiënten met door IgE gemedieerde voedselallergie en bevindt zich in het proces van overgang naar de klinische praktijk. Doel: Ontwikkeling van richtlijnen voor patiëntgerichte klinische praktijk op het gebied van mondelinge immuuntherapie op basis van bewijsmateriaal en ethische vereisten voor een veilig en efficiënt beheer van voedselallergieën. De aanbevelingen waren gericht op het bevorderen van een context die gunstig was voor de verwezenlijking van de door patiënten en zorgverleners met voedselallergie geïdentificeerde doelstellingen. Er werden vooral specifieke aanbevelingen gedaan om een cultuur van gedeelde verantwoordelijkheid tussen patiënten en gezondheidszorg, gelijkheid in toegang, patiënt empowerment, gedeelde besluitvorming en personalisering van OIT-protocollen te bevorderen om tegemoet te komen aan de behoeften van de patiënten. Geen van de door IgE gemedieerde voedselallergieën is een voorwaarde die de patiënten en hun verzorgers aan voedsel gerelateerde beperkingen oplegt om allergiereacties te voorkomen. De belasting van de ziekte komt zowel voort uit de werkelijke als waargenomen risico's van onbedoelde inname, met inbegrip van de mogelijkheid van een levensbedreigende allergiereactie. Deze belasting manifesteert zich in verschillende niveaus van angst en sociale beperkingen en heeft een significante invloed op de kwaliteit van het leven. Het huidige standaardbeheer voor voedselallergie is het volledig vermijden van het besmettende allergeen in het dieet, gecombineerd met training over hoe te herkennen en te behandelen allergieën. Orale immuuntherapie (OIT) bestaat uit het dagelijks inslikken van het besmettende allergeen voedsel (voedseldoseermiddel), beginnend onder de drempeldosis van een patiënt (d.w.z. de minimale hoeveelheid die een reactie zou veroorzaken) en het verhogen van de dosis in de loop van de tijd, met als doel de klinische tolerantie voor dat voedsel te verhogen. Het voorstel was bedoeld als een mogelijk alternatief voor het vermijden gedurende de 20ste en begin 21ste eeuw, maar de ontwikkeling ervan was tot voor kort beperkt, vooral vanwege het risico op allergieën in verband met OIT, dat moeilijk te verenigen is met de huidige praktijknormen die gericht zijn op het vermijden van reacties ten koste van alles en geworteld zijn in een cultuur van angst. Eerdere CPG's over OIT hebben een meer traditionele aanpak gevolgd, waarbij de nadruk lag op kwantitatieve klinische gegevens, maar om te zorgen voor een duidelijke visie van alles wat OIT met zich meebrengt en om alle patiënten met voedselallergie in nood te helpen, moeten CPG's niet alleen gebaseerd zijn op experimentele gegevens (bijvoorbeeld klinische studies) maar ook op observationele, economische en sociaal-politieke gegevens, alsmede op experiëntiële verhalende gegevens van zowel patiënten als beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. De optimale verstrekking van OIT moet ook rekening houden met ethische en organisatorische gegevens ter bevordering van de rechtvaardige, duurzame en verantwoordelijke ontwikkeling van deze behandeling. Deze werkgroep en het uitvoerend team hebben gekozen voor een reflexieve multicriteriamethodologie, die in het verleden is gebruikt voor de ontwikkeling van CPG's met behulp van het ethische kader van EVIDEM (Evidence and Value Impact on Decision Making), dat de verzameling van gegevens uit diverse bronnen stimuleert, zowel de wetenschappelijke literatuur als het overleg, waardoor een 360° beeld van het onderwerp wordt gegeven. OIT kan gezien worden als een ontwrichtende innovatie omdat het een uitdaging is voor het huidige paradigma van de zorg in voedselallergie en de beperkingen ervan in de reactie op de behoeften van de patiënt.OIT is noodzakelijk voor de behandeling van patiënten, patiënten en zorgverleners en andere belanghebbenden in het overleg- en overlegproces, om best practice recommendations te ontwikkelen voor het verstrekken van OIT voor voedselallergie.Het is van essentieel belang om inzicht te krijgen in patiënt- en zorgverleners om te zorgen voor een correcte interpretatie van gepubliceerd bewijsmateriaal en voor een goed begrip van de ethische kwesties. Het doel van de methodologische aanpak was om bij de ontwikkeling van billijke en redelijke aanbevelingen steun te verlenen aan de bezinning van alle belanghebbenden. Te dien einde werd gedurende het gehele proces gebruik gemaakt van een op patiënten en ethische criteria gebaseerd multicriteria-kader.Het kader werd aangepast aan EVIDEM, omvatte drie aanvullende patiëntgerichte criteria en de organisatie van 22 criteria in vijf dimensies die werden gedefinieerd voor alle relevante aspecten van OIT. Het kader bouwde ook voort op de door Daniels en Sabin gestelde voorwaarden voor redelijkheid (A4R) en de Triple Aim van gezondheidszorgsystemen zoals die door Berwick en collega's zijn vastgesteld. Hoe het gebruik van OIT kan bijdragen tot een sociaal-culturele context die bevorderlijk is voor het algemeen welzijn (sociopolitieke dimensie), hoe OIT bijdraagt tot een rechtvaardige en rechtvaardige verdeling van diensten (bevolkingsdimensie), hoe OIT op een adequate manier inspeelt op de behoefte aan gezondheid en welzijn (klinisch aspect), hoe OIT kan bijdragen tot een betere kwaliteit, organisatie en bestuur van de gezondheidszorg (organisatorische dimensie) en hoe OIT optimaliseert het gebruik van middelen en de daaraan verbonden kosten om de duurzaamheid van de gezondheidszorgsystemen (economische dimensie) te waarborgen. Elke dimensie bevat criteria voor de operationele toepassing, georganiseerd in een multikritiek netwerk. De gegevens uit de literatuurevaluatie en -raadplegingen werden verzameld en georganiseerd per criterium om een uitgebreide evaluatie van OIT mogelijk te maken en een kennisplatform te bieden voor de ontwikkeling van de CPG-aanbevelingen. Alle documentatie werd samengesteld met behulp van een software voor gegevensbeheer (CITAvi), die werd aangepast aan de organisatie van gegevens op basis van criteria en voorzien van een interactieve interface voor evaluatie door de werkgroep.
1,248
876
1e6d94dd5745d9d39d1ebc5d1c81e74b667dbe00
cma
In 2006 heeft de Canadese Raad voor Donatie en Transplantatie de eerste Canadese aanbevelingen voor orgaandonatiebeheer opgesteld, 2 het resultaat van een forum van 2004 - Medical Man adgement to Optimize Donor Orgel Potential -in samenwerking met de Canadese Critical Care Society, de Canadese Association of Transplantation and the Canadian Society of Transplantation. Dit forum was de eerste gestructureerde, coöperatieve vergadering van gezondheidswerkers op het gebied van kritische zorg en transplantatie en was een mijlpaal in de Canadese orgeldonatiepraktijk. 2 De richtlijn van 2006 had een invloed op de aanbevelingen voor orgaandonatie op internationaal niveau. www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190631//DC1 Niets Het doel van deze richtlijn is een actualisering van de bestaande Canadese aanbevelingen voor het medisch beheer van de overledene ("braindead") volwassenen en kinderen, met het oog op het herstel van één of meerdere organen voor transplantatie en mevrouw Vanya Lang, de partner van het donorgezin en de patiënt, wiens ervaringsperspectieven gericht waren op het overkoepelende doel: het verstrekken van kwalitatief hoogstaande endoflife zorg voor overleden orgaandonoren en het verbeteren van de resultaten voor transplantatierecipiënten. De auteurs erkennen de informatiediensten die zij hebben ontvangen voor het ontwerpen en uitvoeren van de zoekstrategieën voor de sysytematische reviews die worden gebruikt om deze richtlijn te informeren:# D emande voor organen blijft de beschikbaarheid van deze middelen, zowel in Canada als in de rest van de wereld, overtreffen. 1 Het optimaliseren van het medisch beheer van potentiële orgaandonoren is een belangrijke strategie voor het verbeteren van de orgaanlevering. Het toepassingsgebied van deze richtlijn is het beheer van de potentiële orgaandonor, beginnend bij de neurologische bepaling van de dood en eindigend bij de overdracht aan het operatief herstelteam, omvat alle aspecten van de medische zorg in de ICU voor volwassen en kinderorgaandonoren: controle, onderzoeken, somatische begeleiding, preventieve zorg, geneesmiddelenadministratie en technische procedures. Aspecten van overleden donaties die niet onder deze richtlijn vallen omvatten ICU-interventies die vooraf gaan aan de dood door middel van neurologische criteria, de neurologische bepaling van de dood, donatie na een bloedsomloopbepaling van de dood, donatie na medische bijstand bij overlijden, procedures voor orgaantoewijzing, esthetische en chirurgische procedures in verband met orgaanherstel of transplantatie, en het beheer van de orgaanontvanger. Wij stellen voor om de lichaamstemperatuur van de overledene te handhaven in het bereik van 34oC tot 35oC, tenzij de nieren niet worden gebruikt voor transplantatie. - Wij bevelen een longprotective ventilation strategie aan bestaande uit lage getijdenvolumes (6-8 ml/kg), hoge positieve endexpiratoire druk (tenminste 8 cm H2) en rekrutering manoeuvres uitgevoerd na ventilatorontbindingen in de neurologisch overleden potentiële longdonoren........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De auteurs erkennen recente studies ( gepubliceerd nadat deze richtsnoer was ingediend) op dit gebied, maar deze veranderen de richting en de zekerheid van de aanbevelingen niet. Meer informatie over de bewijzen die elke aanbeveling ondersteunen, is beschikbaar in het volledige richtsnoer (Bijlage 1). Deze samenvatting bevat informatie over 4 aanbevelingen die het stuurcomité waarschijnlijk het meeste effect zal hebben op de klinische praktijk. Een volledige samenvatting van alle aanbevelingen is beschikbaar in tabel 1. Hoewel dit leidt tot een toename van de systemische vasculaire weerstand, wordt de hartproductie in gevaar gebracht door de door de dood veroorzaakte neurologische perfusie van het hart en door een vermindering van de afgifte van de schildklierhormonen ten gevolge van een val van het hart. Deze staat kan de transplantatie van het hart zelf en van andere organen in gevaar brengen als gevolg van een verminderde perfusie. Er is dus een theoretisch voordeel voor exogene suppletie van de schildklierhormonen. Vier gecontroleerde onderzoeken (RCT's) hebben het effect van het schildklierhormoon op de harten van de donor onderzocht en hebben geen enkele verbetering laten zien in het aantal harten dat in aanmerking komt voor transplantatie. Naast de RCT's hebben we 5 observationele studies geïdentificeerd waarin tegenstrijdige resultaten met betrekking tot het effect van de behandeling met thyroidhormonen op het aantal getransplanteerde harten werden gemeld. In het grootste cohortonderzoek van 63 593 patiënten, 21 patiënten die uw roide hormoon kregen, was het hartherstel 9,23% hoger. In twee additionele cohortstudies werd een multivariate model beschreven waarin ook het thyroid hormoon werd opgenomen als een covariable geassocieerd met een verhoogde kans op harttransplantaten. 22,23 Voor ons primaire belang - aantal getransplanteerde harten - wijst het erop dat het thyroid hormoon weinig nut heeft, hoewel sommige grotere cohortgegevens wijzen op een verhoogd hartherstel. Het richtsnoerpanel heeft wel rekening gehouden met andere resultaten, waaronder voorherstel van de hartfunctie, totaal aantal herstelde organen, overleving van het transplantaat en overleving van de patiënt, alleen het hartfunctie-voorherstel werd geëvalueerd in de RCT's en er werd geen significante verbetering waargenomen. Cohortgegevens, voornamelijk uit het grote rapport over de verdeling van organen, wijzen erop dat de vervanging van de hormoen door de schildklier geassocieerd wordt met een verhoogd harttransplantaat en de overleving van de patiënt op 1 en 12 maanden, en dat het aantal herstelde organen is toegenomen. Wij erkennen dat in veel centra de toepassing van thyroidum aan patiënten met hartdysfunctie wordt geaccepteerd en dat een aanbeveling om dit in deze subgroep niet te doen, een aanvullende acceptatie- en haalbaarheidsproblemen zou hebben opgeleverd. Wij erkennen ook dat er geen gepubliceerd bewijs is van fysio logische schade in verband met de behandeling van thyroid hor mone in deze context. Gezien het ontbreken van vergelijkend bewijs (RCT's of observational) in deze hogere risicopopulatie en de potentieel substantiële aanvaardbaarheidsproblemen, vond de commissie de voordelen en schade zeer evenwichtig. Als zodanig doen wij geen aanbeveling in de subgroep van patiënten met hemodynamische instabiliteit of hartdisfunctie. Het bewijs dat de voordelen van coronaire angiografie in potentiële hartdonoren worden behandeld, is van zeer lage kwaliteit. Er is slechts 1 onderzoek dat deze vraag rechtstreeks behandelt. In deze retrotrotrohortstudie vergeleken Hauptman en collega's 24 de mate van vroegtijdige transplantaatfalen bij ontvangers die een hart kregen van een donor die een coronaire angiografie had ondergaan versus degenen die harten kregen van donoren die geen coronaire angiogram hadden ondergaan. Ontvangers die een hart kregen van donoren die een angiogram hadden, hadden minder kans op een vroegtijdig transplantaatfalen. 24 Er werden geen negatieve effecten gemeld. Dit was een terugwerkende, niet-gerandomiseerde studie met een lage interne geldigheid. - Wij stellen intraveneuze vasopressine voor als een eerste lijn vasoactive middel voor hypotensie (conditionaal advies, zeer weinig zekerheid bewijs). Wij stellen voor om de gemiddelde arteriële druk van 65 mm Hg te handhaven in plaats van een lagere drempel (conditional recommendation, very lowcertainty evidence). Wij stellen voor kristalloïden te gebruiken, in plaats van colloids, voor de verlenging van het plasmavolume (conditional recommendation, conditional evidence - Wij doen geen aanbeveling met betrekking tot het gebruik van protocollen voor het beheer van vloeistoffen. Wij stellen voor de natriumconcentratie in het bloed te handhaven met desmopressine of vasopressine tijdens hemodynamische stabiliteit (conditional recommendation, very lowcertainty evidence) - Wij stellen voor de behandeling van diabetes insipidos met vasopressine tijdens hemodynamic instability (conditional recommendation, very conditional evidence) - Wij stellen voor de behandeling van diabetes insipidos met vasopressine tijdens hemodynamic instability (conditional recommendation, very lowcertainty evidence). - Wij stellen voor de behandeling van diabetes insipidos met vasopressine tijdens hemodynamic instability (conditional recommendation, verybody). Wij doen geen aanbeveling voor behandeling met een hoge dosis corticosteroïden voor potentiële longdonoren. # Transfusietherapie # Transfusiedrempel - Wij stellen voor de behandeling met rode bloedlichaampjes stop te zetten, tenzij de concentratie van bloedlichaampjes beneden de 70 g/l daalt (conditional recommendation, zeer lage zekerheid in het bewijs). # Correctie van coagulopathie en trombocytopenie - Wij stellen voor dat bij afwezigheid van klinische significante bloeden, transfusies van vers bevroren plasma helemaal achterwege worden gelaten, en dat bloedplaatjestransfusies worden onthouden, tenzij de concentratie van bloedplaatjes beneden de 10 x 10 9 / L daalt (conditional recommendation, zeer lage zekerheid in het bewijsmateriaal). Antibiotica - Wij stellen voor antibioticatherapie te reserveren voor de behandeling van bekende of vermoede besmettingen (conditional recommendation, very lowcertainty evidence). Routineculturen - Wij stellen voor dat screeningculturen van bloed, urine en sputum met tussenpozen worden uitgevoerd die overeenkomen met de algemene ICU-praktijk en de klinische status van de patiënt (conditional recommendation, very lowcertainty evidence). - Coronaire angiografie dient te worden uitgevoerd in aanwezigheid van risicofactoren voor kransslagaderziekten, zoals bepaald volgens lokale criteria (good practice statement). # Lung-protective ventilation - Wij bevelen een longprotective ventilation strategie aan bestaande uit lage getijdenvolumes (6-8 ml/kg), hoge positieve endexpiratoire druk (tenminste 8 centimeter H20) en rekruteringmanoeuvres na ventilatorsluitingen bij potentiële longdonoren (sterke aanbeveling, matig-zekerheden bewijsmateriaal). Bij de beoordeling van mogelijke nierdonoren met type 1 of 2 diabetes mellitus (conditional recommendation, very certainty in evidence) stellen wij voor om hemoglobine HbA 1c-tests uit te voeren bij potentiële donoren die worden overwogen voor pancreasdonatie (conditional recommendation, very lowcertainty evidence). Wij stellen voor dat abdominale beeldvorming - Wij stellen voor dat abdominale CT of ultrageluid alleen wordt gebruikt bij patiënten met een leeftijd > 50 jaar, coorbide condities, hoge body mass index, of klinische voorgeschiedenis van maligniteit (conditional recommendation, lowcertainty evidence). Andere therapeutische interventies Therapeutische hypothermie - Wij stellen voor de temperatuur van het core body in het bereik van 34 graden C-35 graden C te handhaven, tenzij de nieren niet worden gebruikt voor transplantatie, in welk geval normothermie passend is (conditional recommendation, lowcertainty evidency). Voor potentiële donors met acute orgaanwonden doen wij geen aanbeveling over de timing van orgaanhersteloperaties of de optimale duur van het ICU-donormanagement (conditional recommendation, very lowcertainty evidence) CT-test, HbA1c, glycosylated hemoglobine, ICU, intensive care unit. angiografie. Wij stellen echter voor dat coronaire angiografie wordt overwogen bij donoren met een risicofactor voor kransslagaderziekten, omdat ondanks het ontbreken van ondersteunende aanwijzingen voor angiografie in deze klinische situatie, verwacht wordt dat het voordeel van het vermijden van transplantatie van een hart met kransslagaderziekte groter is dan het risico in verband met de logistiek en intra-arteriële contrast. Een RCT en 3 observational studies onderzochten mechanische ventilatie met een longprotective approach in neurologisch overleden potentiële donoren. De RCT behandelde een longprotective approach (getijdevolumes van 6-8 ml/kg voorspelde lichaamsgewicht, PEEP 8 - 10 cm H 2 O, rekrutering manoeu vres na ontsluitingen van de ventilator (en een aanvullend protocol voor apnea testing) tot conventionele beademing (getijde volumes > 8 ml/kg voorspelde lichaamsgewicht, PEEP een strategie op het gebied van de beademing met betrekking tot het herstel van andere organen. In drie observationele studies met historische controlegroepen werd het effect geëvalueerd van een uitgebreide strategie voor het beheer van longdonoren. In twee van deze studies werd het in de RCT getest ventilatieprotocol onderzocht. 26,27 In de derde studie werd een hogere PEEP van 15 centimeter H2 O onderzocht, zonder de andere componenten van de longbeschermingsventilatie. In alle drie studies werd een verbeterde longprocurement met de uitvoering van de uitgebreide strategieën voor het beheer van longdonoren aangetoond, en in 1 van de 3 studies werd een verhoogde overleving van de ontvanger aangetoond. 28 De commissie behandelde potentiële nadelen die niet in deze studies werden onderzocht. 25 In de tweede plaats kan de toename van de gemiddelde luchtdruk via verhoogd PEEP het hartvermogen verminderen. 32 Het is mogelijk dat de verminderde hartproductie opweegt tegen enig voordeel voor de afgifte van transplantaten via oxygen afkomstig van een verbeterde arteriële oxidering. In de donatiepopulatie kan dit het best worden beoordeeld aan de hand van de levensvatbaarheid van andere organen in potentiële donoren die worden beheerd met longbeschermingsventilatie, maar dit resultaat is niet gemeld in de meegeleverde studies. Ventilatie met lage getijdenvolumes is de standaardbehandeling voor veel ICU-patiënten en wordt ondersteund door experimenteel bewijsmateriaal en physiologische beweegredenen. Een aantal van de hoogste kwaliteiten in het orgaandonormanagement is op het gebied van donorventilatie. Aangezien het bewijs voor een voordeel van longprotectieve beademing het grootst is voor longdonatie, hebben wij overwogen onze aanbevelingen alleen te beperken tot potentiële longdonoren. Hoe dan ook, de kandidatuur van specifieke organen voor donatie is vaak niet bekend in de eerste stadia van donorzorg, en een vertraging in het in gang zetten van longprotectieve beademing vermindert het voordeel ervan. Wij bevelen dan ook aan dat longprotectieve beademing zo snel mogelijk in alle mogelijke neurologisch overleden donoren wordt gestart. Wij stellen voor om de core body temperatuur in het bereik van 34-35 graden C te handhaven, tenzij de nieren niet worden gebruikt voor transplantatie, waarbij de normothermie aangewezen is (conditional recommendation, low-certainty evidence) In de enige RCT in dit gebied bleek 33 de inductie van milde therapeutische hypothermie (34 graden C-35° C) bij donoren de aanwezigheid van vertraagde transplantaatfunctie in de nieren te verminderen, een voordeel dat nog groter was in de extended criteria donorpopulatie. Wij erkennen dat er minimale gegevens bestaan over het effect van milde hypothermie op niet-hersenale organen en dat het bewijs voor hartdonoren zwak is; nieuwe aanwijzingen kunnen deze aanbeveling wijzigen; de overwegingen voor hypothermie zijn sterker wanneer alleen de nieren in aanmerking worden genomen bij een uitgebreide donorcriteria; het 23-koppige richtsnoerpanel, dat door de stuurgroep is geselecteerd, omvat onder meer de vertegenwoordiging van de geneesmiddelen voor kritieke zorg (volwassenen en kinderartsen), de zorgverpleegkundige en apotheker; een specialist in besmettelijke ziekten; een specialist in orgaandonatie; en mensen met een orgaanspecifieke expertise op het gebied van hart- en vaatziekten, hartoperatie, pulmonologie, longoperatie, urologie, nefrologie en abdominale operatie; we hebben onder andere vertegenwoordigers van specifieke kennisgroepen van de Canadian Critical Care Society of Transplantation, de Canadese Association of Critical Care Nurses en het Canadese Transplantation Research Program. BC), die de meest actieve donatie- en transplantatieprogramma's in Canada vertegenwoordigt. De volledige deelnemerslijst en beschrijving van de methodologie van de richtsnoer zijn te vinden in bijlage 1. Een terugwerkende analyse van milde spontane hypothermie (< 36oC) werd uitgevoerd met behulp van een dataset voor onderzoek van dopa mine in de donorpopulatie van organen. 34 Net als de eerder beschreven RCT toonde het onderzoek een vermindering van de vertraagde transplantaatfunctie van de nier in de hypothermiegroep. Er was geen verschil in 5 jaar transplantaatoverleving. Dezelfde gegevensset die werd gebruikt voor onderzoek van hartdonoren wees op een lagere 3 jaar transplantaatoverleving bij donoren met een spontane temperatuur van minder dan 36.2°C. 35 Gezien de methodologische beperkingen van onderzoek naar spontane hypothermie, oorzakelijk verband versus associatie met resultaten was een probleem; er werd aangetoond dat het gewenste temperatuurbeheer tot een laag niveau werd verlaagd. We hebben de resultaten van een systematische evaluatie van de gepubliceerde richtlijnen voor het beheer van organen 36 herzien alvorens een besluit te nemen over de reikwijdte van onze inspanningen.Deze herziening van 27 richtlijnen uit 22 landen bood een overzicht van onderwerpen die door andere groepen waren behandeld en informeerde over onze lijst van 29 potentiële PCO's (Patient, Intervention, Comparator, Outcome) questions (Bijlage 1). Het richtsnoerpanel was verdeeld in 3 kleinere werkgroepen die de resultaten van elke vraag hebben geselecteerd.De totale groep heeft deze resultaten expliciet beoordeeld op hun relatieve betekenis, van "niet belangrijk" tot "kritiek" volgens de richtsnoeren van de GRADE. 37 In gevallen van onenigheid werden beslissingen genomen per groep en consensus. Binnen de drie werkgroepen werden de panelleden PiCO-vragen in paren toegewezen en samengewerkt met informatietechnologen of medische bibliothecarissen voor het ontwerpen en uitvoeren van zoekstrategieën voor elk van de 29 PCO-vragen. Onze populatie van belang was genealogisch overleden orgaandonoren. De primaire zoekopdrachten waren beperkt tot menselijke studies in het Engels, hetzij in volledige tekst, hetzij abstract. Minstens voor elke vraag hebben we MEDLINE (Pubmed) en het Centraal Register of Controlled Trials (CENTRAL) doorzocht. De primaire zoekopdrachten waren beperkt tot menselijke studies die in het Engels werden gepubliceerd, vanaf 1981 tot heden, hetzij in volledige tekst, hetzij abstract (zie bijlage 1 voor details van de zoekstrategieën, met inbegrip van individuele eindpunten). Twee panelleden hebben alle relevante citaten van elk PCO-vraagstuk onafhankelijk gescreend. Naast de klinische gegevens hebben wij ook het risico van vooringenomenheid geëvalueerd met behulp van de Cochrane Risk of Bias-hulpmiddel 38 voor RCT's en het Newcastle Ottawa-hulpmiddel 39 voor observationele studies. Indien mogelijk, hebben wij de resultatengegevens voor elke PCO-vraag samengevoegd en de metaanalyses uitgevoerd met behulp van de Cochrane Collaboration Review Manager 5.2. 40 Zodra deze analyse was afgerond, hebben wij de algemene zekerheid (vertrouwen) beoordeeld in de effectschatting voor elk resultaat van belang naar aanleiding van de GRADE-benadering 41 op basis van deze criteria: risico van vooringenomenheid, nauwkeurigheid, consistentie, directheid van het bewijs, risico van publicatievooroordeel, aanwezigheid van een dosis-effectrelatie, omvang van het effect en een evaluatie van het effect van plausibele resterend con founding of vooroordeel. (B.R. en L.H.) overzag dit proces. In situaties waarin er weinig tot geen direct onderzoek voorhanden was in de populatie van orgaandonaties of transplantaties, hebben wij ons onderzoek uitgebreid tot indirecte bewijzen, in de meeste gevallen naar studies in de algemene ICU-populatie, maar in sommige gevallen ook naar dieronderzoeken of studies bij andere patiëntenpopulaties. In samenwerking met de methodeoloog (B.R.) hebben de verschillende panelleden voor elk vraagstuk een samenvatting van het bewijsmateriaal opgesteld, gevolgd door de GRADE-benadering 42 en de GRADEpro Guideline Development Tool on line software. 43 Op basis van deze samenvattingen hebben de 3 werkgroepen aanbevelingen uitgewerkt voor elke PICO-vraag. Wij gebruikten het GRADE-Evidence to Decision Framework om de discussie over elke aanbeveling te vergemakkelijken. 44 De ontwikkeling van aanbevelingen was gebaseerd op de zekerheid van het bewijsmateriaal, het evenwicht tussen wenselijke en ongewenste gevolgen van de vergelijking van beheersopties, veronderstellingen met betrekking tot de waarden en voorkeuren in verband met het besluit, implicaties voor het gebruik van hulpbronnen en gezondheidsrechtvaardigheid, de acceptatie van een interventie voor belanghebbenden en de haalbaarheid van de uitvoering. Volgens de GRADE-methode hebben wij 45 aanbevelingen gedaan voor sterke aanbevelingen en voor "wij stellen" voor voorwaardelijke aanbevelingen. In tabel 2 wordt een leidraad gegeven voor de interpretatie van deze aanbevelingen voor de beoogde belanghebbenden, waaronder patiënten, artsen en beleidsmakers. Het richtsnoerpanel heeft geprobeerd aanbevelingen te doen voor elke oorspronkelijke PICO-vraag. In de uitzonderlijke situatie waarin er onvoldoende bewijs was voor of tegen een interventie, of als er een waargenomen evenwicht was tussen netto- en nettoschade, heeft het panel "geen aanbevelingen gedaan". "Goede praktijkverklaringen" werden afgelegd toen er een hoge mate van zekerheid was over het effect van de therapie, maar weinig direct ondersteunend bewijsmateriaal. 47 "Externe reviewvertegenwoordigers van de ondersteunende organisaties, waaronder de Canadese Critical Care Society, de Canadese Society of Transplantation en de Canadese Association of Critical Care Nurses". De hoofdauteur (I.B.) nam de feedback op in de richtlijn en de stuurcomités die werden behandeld. Tijdens de inhuldigingsbijeenkomst in 2017 hebben alle leden van het richtsnoerpanel een vertrouwelijkheidsovereenkomst ondertekend, waarin zij ook werden gevraagd mogelijke directe en indirecte concurrerende belangen bekend te maken via een documentaire formulier van de Canadese bloeddiensten. Deze werden een jaar later en voor publicatie opnieuw verzameld. Het personeel van de Canadese bloeddiensten en het stuurcomité hebben de verklaringen herzien. Verschillende panelleden hebben een professionele rol in de administratie van orgaandonaties, met overheidsinstellingen zonder winstoogmerk, of hebben wetenschappelijk onderzoek gefinancierd; echter, geen enkel stuurcomité of panellid werd geacht een relevant direct concurrerend belang te hebben. De leden van ons oriëntatiepanel hebben "evidence bulle tins" (1 pagina's, gelamineerde kaarten met belangrijke aanbevelingen) gecreëerd voor distributie aan ICU's in samenwerking met geïnteresseerde provinciale organisaties voor orgaandonatie en leiders in het onderwijs van de ICU (bit. ly/dmediencebulletins); ook hebben wij volwassen en kinderordes ontwikkeld voor gebruik door provinciaal orgaandonatieorganisaties en ziekenhuizen die door hen worden bediend (Bijlage 1) en een familiebrochure (bit.ly/dmfamilybrochure). In sommige gevallen heeft een PCO-vraag betrekking op het al dan niet gebruiken van een bepaalde geneesmiddelenbehandeling in een bepaalde beperkte houding. Canadian Blood Services-personeel houdt regelmatig toezicht op het licht en een update wordt geactiveerd wanneer er sprake is van: - nieuw bewijsmateriaal over de bestaande voordelen en schade van interventies; - veranderingen in de resultaten die als belangrijk worden beschouwd; - veranderingen in de beschikbare interventies; - veranderingen in het bewijs dat de huidige praktijk optimaal is; - veranderingen in de waarden die op de resultaten zijn geplaatst; of - veranderingen in de beschikbare middelen voor gezondheidszorg. Andere richtlijnen van deze groep hebben een systematische herziening uitgevoerd van de richtlijnen voor het beheer van het beheer van gepubliceerde organen 36 om het toepassingsgebied van dit richtsnoer te bepalen. De zorgbehoeften van individuele donoren kunnen verschillen als gevolg van coorbiditeiten, en de praktijk van individuele artsen kan in deze omstandigheden verschillen, vooral vanwege het gebrek aan bewijsmateriaal om deze situaties aan te pakken. Voor beleidsmakers kan de aanbeveling worden aangepast als beleid in de meeste situaties De beleidsvorming vereist een substantiële discussie en betrokkenheid van verschillende stakeholders. Modified from Guyatt et al. 46 Gaps in knowledge Een belangrijke beperking van deze richtlijnen is dat het onderzoek naar orgaandonorbeheer hoofdzakelijk observerend is in het ontwerp.Veel belangrijke klinische kwesties zijn niet behandeld door RCT's. Daarnaast heeft ons comité meer PICO-kwesties geïdentificeerd dan wij in deze iteratie konden behandelen. Een lijst van zaken voor de algemene behandeling van potentiële Pico-vraagstukken en overweging voor toekomstige richtlijnen is opgenomen in het document van richtsnoeren (par. Het multidisciplinaire richtsnoerpanel heeft de literatuur voor 29 pico-vragen onderzocht en 1 sterke aanbeveling, 33 algemene aanbevelingen en 1 verklaring over goede praktijken opgesteld in het kader van een uitgebreide en op feiten gebaseerde richtlijn voor de klinische praktijk van orgaandonorbeheer, en wij hopen dat dit werk het gebruik van de schaarse hulpbron die organen blijven doneren, kan optimaliseren.
5,081
3,487
bef3c62b6b2ff71c3d2a1ae205d3bfc5bd15c4eb
cma
De bedoeling van deze richtlijn (deel 1 en deel 2) is om praktische, toegankelijke en B.C. specifieke richtlijnen te geven. In wezen gaat het hier om een document voor klinische richtlijnen en niet om een formele richtlijn. Het gaat om een distillatie van vele richtlijnen, aanbevelingen van deskundigen en zorgnormen. Er zijn weinig algemene richtlijnen voor directe vergelijking van pijn. De leden van de werkgroep voor ontwikkelingssamenwerking zijn op de hoogte gebracht van het beoordelingsproces van richtlijnen voor onderzoek en evaluatie (AGREE) dat hun beoordeling van deze richtlijnen heeft begeleid. Er is geen duidelijke of absolute klinische weg naar het behandelen van pijn en veel controverses, vooral in het gebruik van opioïden en cannabis. De werkgroep beveelt een redelijke klinische beoordeling, duidelijke documentatie en regelmatige herevaluatie aan.Voor veel patiënten met acute, subacute, of chronische pijn is het noodzakelijk om acute pijn vroegtijdig en effectief onder controle te krijgen. De behandeling van patiënten met de meeste pijn is niet noodzakelijkerwijs een "antheor" strategie, maar veeleer een layering van interventies met inbegrip van niet-pharmacologische behandeling, zelfmanagement, en farmacologische behandeling.Acetaminofen Indicaties: Overweeg voor de eerste behandeling van patiënten met lichte tot matige pijn. 3 Gebruik de laagste effectieve dosis en stop de behandeling als deze minimaal is of geen effect heeft. Waarschuwingen: hogere doses, chronische gebruik, toenemende leeftijd, nierdisfunctionatie en alcoholgebruik verhogen het risico op levertoxiciteit. Een hoge kans op GI-compatibiliteit kan baat hebben bij een COX-2 inhibitor (celecoxib) en/of de toevoeging van een protonpompremmers (PPI) (d.w.z. rabeprazol) zelfs voor kortdurend gebruik. - Bij patiënten met een hoog risico of met een gevestigde cardiovasculaire aandoening kan een verhoogd risico ontstaan op cardiovasculaire (CV) voorvallen met NSAID's. Risico lijkt afhankelijk te zijn van dosis en duur. - Voor patiënten met een Creatinine Uitverkoop (CrCl ≤30 ml/min. NSAID's kunnen een verdere verslechtering van de nierfunctie veroorzaken bij patiënten met een lichte matige of dalende nierfunctie, met voorzichtigheid. - Oudere volwassenen hebben een grotere frequentie van verstoorde nierfunctie, bestaande elektrolytverstoringen, comorbide condities (met inbegrip van CV-ziekten) en meerdere geneesmiddelen, waaronder over de toonbank (OTC) producten. De resultaten van een onderzoek van Cochrane waren onzeker over het feit dat er geen verschil in pijn was op dag 1, 3 of 7. 8 Andere kleine onderzoeken suggereren dat er na de operatie lagere doses van het middel nodig kunnen zijn bij toevoeging aan de NSAID's en acetaminofen. 6,7 A 2021 systematische evaluatie toonde aan dat de NSAID's werden geassocieerd met betere pijnuitslagen op 6 en 12 uur postoperatief in vergelijking met codeïne met of zonder acetaminofen in poliklinische operaties. 9 A 2020 Cochrane Review met vergelijking van de NSAID's en opioïden in acute weke delen in acute wonden in de weke delen, bleek dat er geen verschil was in pijn na 1 uur, en dat er geen verschil in pijn was bij sommige chronische aandoeningen. 10 Topische formuleringen met diclofenac (1-4%), ibuprofen (5-0%) of ketoprofen (1-5%) hebben het beste bewijs10 en zijn beschikbaar OTC (diclofenac 1,16-2.32%) of via een samengestelde apotheek (over het algemeen in het bereik van 5 tot 10%) en kunnen duur zijn en zijn geen voordeel voor de PharmaCare. Hoewel verhoogde concentraties in de praktijk worden gezien, zijn ze niet uitgebreid bestudeerd. Er bestaan veel richtlijnen voor pijnbestrijding, waaronder die van nationale, provinciale, regelgevende en academische instellingen, die wellicht niet allemaal op elkaar zijn afgestemd, maar de meesten hebben wel een consistent kader om therapeuten te begeleiden terwijl zij een goed geïndividualiseerd klinische oordeel mogelijk maken. - Het bewijs kan bestaan uit grote systematische evaluaties, willekeurige controletests en deskundigenonderzoek. Het bewijs kan afkomstig zijn van studies van hoge kwaliteit, maar de kracht van het bewijsmateriaal kan worden omschreven als slecht, bijvoorbeeld vanwege kleine studiecijfers. Hoewel een effect kan worden omschreven als statistisch significant, is de omvang van de klinische impact misschien klein. - De richtlijnen worden algemeen beschouwd als gebaseerd op sterke klinische bewijzen, maar sommige aanbevelingen zijn duidelijk. worden gebruikt om een arts op de hoogte te brengen van een specifieke reactie op de aandoening, maar een interventie kan onder meerdere omstandigheden worden gebruikt, maar in de ene staat effectiever zijn dan in de andere. Geen - pijn is een symptoom en niet een specifieke aandoening met duidelijk gedefinieerde parameters zoals bloeddruk en spirometry. Clinici die patiënten met pijn moeten behandelen, hebben informatie nodig over hoe dit zo veilig en doeltreffend mogelijk moet gebeuren voor die patiënt. - Het is belangrijk om geneesmiddelen met voorzichtigheid te gebruiken voor elke patiënt die mogelijk een verminderde nier-, lever- of hartfunctie heeft. Er zijn onvoldoende aanwijzingen om het gebruik van cyclobenzaprine voor chronische myofasciale pijn te ondersteunen. 11 Waarschuwingen: Als gevolg van het risico op langdurige afhankelijkheid en de hoge incidentie van schadelijke effecten (bijvoorbeeld sedatie, duizeligheid, droge mond) kunnen de bijwerkingen op korte termijn alleen worden gezien (1-2 weken). De bijwerkingen kunnen meer uitgesproken zijn en het risico op vallen bij oudere volwassenen verhogen. # Gabapentinoïden 12 Indicaties: Overweeg voor patiënten met neuropathische pijnstoornissen zoals post-herpetische neuralalgie of pijnlijke diabetische neuropathie. Voor- en nadelen kunnen zowel worden gezien en beoordeeld vanaf 1 week na de start. Hogere doses (gabapentine >1800 mg/d; pregabaline >300 mg/d) kunnen niet significante extra voordeel bieden ten opzichte van het verhoogde risico op bijwerkingen. 12 Een goede samenvatting van gabapentinoïden wordt gegeven door de Academische Detailing Service van de B.C. Voorzichtigheid is geboden: vanwege het risico op ernstige ademhalingsdepressie en sedatie, kan het gebruik met voorzichtigheid plaatsvinden wanneer het gecombineerd wordt met opioïden en/of andere centrale zenuwstelsel-onderdrukkers. 13 De bijwerkingen (bijvoorbeeld slaperigheid, duizeligheid, etc.) kunnen het risico op vallen bij broze oudere volwassenen verhogen. Gabapentinoïden zijn geïdentificeerd als geneesmiddelen voor mogelijk misbruik. 14 Deze geneesmiddelen worden via de nieren verwijderd, dus met voorzichtigheid gebruikt bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Serotonine Norepinephrine Heropnameremmers (SNRI's) Indicaties: Overweeg voor patiënten met neuropatische pijn (zoals diabetische neuralgie, post-herpetische neuralgie) Duloxetine heeft een grotere bewijsbasis voor de behandeling van neuropatische pijn dan venlafaxine. Voordelen en nadelen kunnen vaak binnen 1 week worden waargenomen en beoordeeld. Hogere doses (bijvoorbeeld duloxetine > 60 mg/d) produceren geen betere analgesie. SNRI's kunnen beter worden verdragen dan tricyclische antidepressiva (TSA's) bij kwetsbare oudere volwassenen. Sommige therapeuten zijn bezorgd over tuchtmaatregelen wanneer zij opioïden voorschrijven of het aanbevolen dagelijkse maximum overschrijden. - Vrijwel alle richtlijnen maken een onderscheid tussen niet-kanker en palliatieve end-of-life zorg, terwijl sommige therapeuten dit onderscheid niet naar behoren in overweging nemen en passende comfortmaatregelen beperken. - De Canadese richtlijn voor Opioids for Non-Cancer Pain uit 2017 (McMaster Michael G. DeGroote National Pain Centre) is de huidige norm, maar een follow-up review van deze richtlijnen door de belangrijkste auteur suggereert dat 1/3 van de therapeuten ten onrechte dacht dat de richtlijn bindend was en dat 2/3 van de ondervraagden de weerstand van de patiënten en het gebrek aan toegang tot effectieve non-opioide behandelingen benadrukte. 20 - A-A-A-beoordeling door dezelfde auteur, kijkend bij 96 klinische onderzoeken, afgesloten "het gebruik van oeidea werd geassocieerd met significant minder pijn en significant verbeterd lichamelijk functioneren".......maar de omvang van de associatie was klein. In het artikel van Canadian Medical Association Journal (CMAJ) van Canadian Medical Association Journal (CMAJ) van Canadian Medical Association Journal (2017) "Geen enkele richtlijn kan de unieke kenmerken van de patiënten en hun klinische omstandigheden verklaren, en de nieuwe richtlijn van Canadian Medical Association Journal (2017) is niet bedoeld ter vervanging van het klinische oordeel. patiënten, voorschrijvers en andere belanghebbenden, waaronder regelgevers en verzekeraars, mogen de aanbevelingen ervan niet als absoluut beschouwen". 22 - Consensuele tapers kunnen leiden tot een verbeterde of tenminste niet slechtere pijnbestrijding (hoewel bij een significante minderheid van de patiënten dit misschien niet het geval is), terwijl geforceerde tapers het risico kunnen verhogen van het gebruik van opioïden (OUD), overdosis en zelfmoord. 23 - De richtlijnen van het National Pain Centre Guidelines (2017) die de maximale dagelijkse doses beschrijven, suggereren ook dat sommige patiënten baat hebben bij hogere doses. TCA's blijken niet effectiever te zijn dan placebo bij chronische pijn in de lage rug. Er is een gebrek aan bewijs om de rol van TCA's in fibromyalgie te evalueren. 19 Waarschuwingen: vanwege de hoge incidentie van anticholinerge bijwerkingen (bijvoorbeeld slaperigheid, droge mond en constipatie), overwegen alternatieven bij broze oudere volwassenen. Als een TCA wordt geïndiceerd, begin dan met lage doses en beoordeel nortriptyline aangezien het minder anticholinerge effecten kan hebben en vaak beter verdragen wordt................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Hieronder worden overwegingen beschreven voor het veilig voorschrijven van opiaten voor ouderen. - Er zijn verschillende screeningsmethoden beschikbaar om het risico op het ontwikkelen van OUD bij het gebruik van opioïden vast te stellen, maar er zijn aanwijzingen dat dit niet kan helpen bij het identificeren van mensen met een laag risico; alleen het ontbreken van een stemmingsaandoening werd geassocieerd met een laag risico. Eerdere OUD, bepaalde psychische aandoeningen (bijvoorbeeld persoonlijkheidsstoornissen), en het gebruik van bepaalde psychiatrische geneesmiddelen zoals atypische anti-psychotica, werden geassocieerd met een hoog risico op de ontwikkeling van OUD. 24 - De meest voorgeschreven opioïden in 2018/19, in BC, in de orde van grootte van het minst, zijn codeïne, hydromorphone, tramadol, morfine en oxycodon. 25 De analgetische activiteit van codeïne (en in mindere mate tramadol) is echter afhankelijk van genetische polymorfisme, waardoor de dosisaanpassing bij patiënten die aanvullende dosisaanpassingen nodig hebben ten gevolge van nier- of leverinsufficiëntie. 26 De analgetische activiteit van tramadol, net als codeïne, is afhankelijk van het CYP2D6-metabolisme, dat bij ongeveer 28% van de patiënten is veranderd. 27 Daarnaast werkt tramadol ook als een serotonine- en norepinefrineheropnameremmer (SNRI), waardoor het risico op geneesmiddelinteracties en bijwerkingen (met inbegrip van het serotoninesyndroom en de aanvallen) groter wordt dan dat van andere opioïden. 28 # Overwegingen voor het initieren van Opioid-Naïve Patients Predications for Opioid Medications: - Matig tot ernstige acute pijn (b.v. postoperatief, verwondingen) die verwacht worden op te lossen. Palliatieve en levensbeperkende aandoeningen (bijvoorbeeld hartfalen in het eindstadium, chronische obstructieve longziekte (COPD), kanker) -zie voor deze situaties de Palliatieve Care Guideline, aangezien de voordelen en risico's bij deze patiënten verschillend zijn, die langere en waarschijnlijk toenemende doses nodig hebben. Palliatieve zorgpatiënten mogen nooit worden uitgesloten van de behandeling met opiaten wanneer dat nodig is. Ondanks eerdere praktijk is er een beperkt of zwak bewijs voor de waarde van het initiëren van opiaten bij patiënten met chronische pijn zonder kanker (CNCP). In veel gevallen wegen de risico's van voorgeschreven OUD of schadelijke effecten zwaarder dan de potentiële voordelen. Het langetermijngebruik van opiaten voor het behandelen van pijn heeft een potentieel hoger risico op schade en heeft een beperkt bewijs voor het voordeel. Een klassiek voorbeeld van dit type is een jongere patiënt met geleidelijk verergerendegeneratieve rug- of gezamenlijke pijn. De eerste discussie en de beweegredenen voor het gebruik van opiaten dienen altijd als een "therapeutisch onderzoek" te worden beschouwd. Moedig de patiënten aan tot zelfbeperking waar mogelijk. - Limit-recepten. Beschouw een proefperiode van 7 dagen of minder per keer. Verhoog het interval als patiënt stabiliseert op een dosis die niet in gevaar komt. Een mondelinge dosis morfine 5 tot 10 mg, of hydromorphone 1-2 mg zijn gebruikelijke startdoses voor volwassenen, vooral in de onmiddellijke periode na de operatie. - Startpatiënten, met name degenen die naïef zijn, met de laagste effectieve dosis en titreren zoals nodig is met nauwgezette controle van de werkzaamheid en bijwerkingen. Een bijzonder nuttig hulpmiddel is: Centrum voor effectieve praktijk "Opioid Manager". De Opioid Manager is een praktisch hulpmiddel en checklist voor beslissingen over het voorschrijven van opioïden, met inbegrip van onderzoeken, onderhouden, controleren, schakelen en taperen. Opioïden zijn een krachtige en nuttige klasse van geneesmiddelen voor de behandeling van pijn en endof-life symptomen wanneer ze op de juiste wijze worden gebruikt. Echter, terwijl de behandeling van de patiënt met pijnbestrijding wordt ondersteund, moeten de therapeuten zich bewust zijn van de juiste richtlijnen voor het voorschrijven van de risico's van bijwerkingen en afhankelijkheid. - Beschouw en minimalisering van de geneesmiddelinteracties (bijvoorbeeld CNS-depressiva, serotonineproblemen met tramadol). Zie bijlage A: Medicatietabel voor specifieke geneesmiddeleninteracties. - Let op het College of Pharmaceutical and Surgeons of BC (CPSBC) Safe Precristing Standards. De CPSBC heeft ook een lijst met hulpmiddelen en middelen op haar website. - De patiënten wordt volledig geïnformeerd over de risico's en voordelen van het gebruik van opioïden en bespreekt plannen voor het af taperen en/of onderbreken van de behandeling. Vaak voorkomende bijwerkingen zoals slaap en misselijkheid verbeteren vaak, terwijl de constipatie blijft bestaan en actief behandeld moet worden met dieet, ontlasting en/of laxeermiddelen. - Fragiele oudere volwassenen met matige tot ernstige pijn en functiestoornissen of slechte kwaliteit van leven mogen niet uitgesloten worden van de behandeling met opioïden. Zie de behandeling met geneesmiddelen tegen pijn in de oudere volwassene hierna. - patiënten die langdurig behandeld worden met opioïden in stabiele doses (vaak genoemd als oude patiënten) kunnen wellicht niet in de aanbevolen doses worden opgenomen, maar dat sluit een gesprek over hun gebruik en de mogelijkheid om de dosis te verlagen tot een lagere dosis (vaak genoemd) niet uit. - Een aanvullende hulpbron is een gedetailleerde evaluatie van de Opioïde stofwisseling door Howard Smith. 29 - Voor specifieke informatie en dekking, zie bijlage A: Medicatietabel. De aanwezigheid van SUD is namelijk geen absolute contra-indicatie voor het voorschrijven van opioïden, maar het verhogen van het risico op een overdosis en verslaving aan opioïden. Er moeten dus meer garanties worden geboden, waaronder een verbeterde controle, en duidelijke documentatie van de risico's en voordelen voor deze specifieke patiënt. Zie bijlage A: Medicatietabel. - Codeïne wordt door CYP2D6 omgezet in actieve vorm, morfine. Tot 23% van de bevolking kan significant meer of minder morfine produceren dan verwacht op basis van de dosis. 30 Controleer op verhoogde bijwerkingen, verminderde effectiviteit of selecteer alternatieve geneesmiddelen. - Gelijktijdig gebruik van potentieel verdovingsmiddelen zoals gabapentinoïden 13 cyclobenzaprine, difenhydramine en dimenhydraten kan de farmacokinetiek van geneesmiddelen veranderen, waardoor de eliminatie en de beschikbaarheid van dit middel worden verminderd. - Het gebruik van alcohol met opioïden moet actief worden ontmoedigd. De Canadese National Guideline for Opioids for Chronic Non-Cancer Pain raadt aan een actieve psychiatrische aandoening te stabiliseren alvorens een onderzoek met opioïden in gang te zetten (zwakke aanbeveling). De BCCSU risk Mitigation in the context van dual public attitudes interim guideline document schetst veel veranderingen in het prescription beleid die het risico op blootstelling verminderen, zoals telefoonbestellingen en het overdragen van scripts tussen farmaceutische producten. Deze overwegingen zijn van toepassing of de patiënten al lang in behandeling zijn of nieuw voor de praktijk. Het is ook niet gepast om de zorg voor patiënten met chronische pijn op lange termijn te weigeren of voort te zetten en het is niet gepast om plotseling te stoppen met voorschrijven. # Indicaties voor langdurig gebruik van Opioïde Medicijnen: - Palliatieve zorg en einde van de levensomstandigheden. - Condities die niet worden verwacht te verbeteren en niet goed worden beheerd met anti-opioïde geneesmiddelen. Sommige voorbeelden kunnen onder meer zijn de verergering van scoliose, degeneratieve disc-ziekte of wervelfracturen die niet voor andere interventies aanvaardbaar zijn. - Sommige patiënten met chronische pijn die al op opioïden wordt gebruikt, kunnen stabiel zijn en functioneren met een minimale handicap en bijwerkingen. In de normen staat niet dat hogere doses niet kunnen of mogen worden voorgeschreven, alleen dat het bewijs en de noodzaak van een hogere dosis moeten worden gedocumenteerd. Daarnaast worden in de richtlijnen geen verplichte afbouw aanbevolen. 20.31 Klinische voorbeelden kunnen patiënten omvatten met ernstige pijn waarvoor hogere doses van opioïden nodig zijn en patiënten die een bestaande dosis van meer dan 90 MEDD hebben, voor wie een abrupte afbouw of stopzetting van de behandeling schadelijk zou kunnen zijn. Er mag geen sprake zijn van een verbod op het gebruik van geneesmiddelen voor verslaving, of van een specialist in pijnbestrijding die ervaring heeft met verslavingen. Als er echter duidelijke aanwijzingen zijn voor vervalsing of bevestigd misbruik (met behulp van een ondersteunende test voor het gebruik van geneesmiddelen voor de urine (UDT), dan is het niet langer verplicht voor te schrijven) - Alle patiënten die behandeld worden met opioïden voor chronische pijn kunnen worden overwogen voor random UDT. Er is echter onzeker bewijs over het effect van de screening van geneesmiddelen op het risico van een overdosis. Zie de Opioid Use Disorder van BCCSU. Zie Urine Drug Testing voor meer informatie, maar let wel dat dit een specifiek document is voor het gebruik van UDT in het beheer van OUD. Als u onder druk staat om geneesmiddelen voor te schrijven, moet u zich afvragen waar deze druk vandaan komt en hoe u zou kunnen reageren". - Er is geen gedefinieerde doel morphine equivalent dagelijkse dosis (MEDD), maar artsen moeten de laagste effectieve dosis voorschrijven. - Het is wenselijk dat alleen de primaire zorgverlener van de patiënt opioïden voorschrijft. Waar mogelijk dient slechts één consistente provider of team de voorschriften te verstrekken. De huidige realiteit in B.C. is echter dat sommige patiënten meerdere providers kunnen zien; daarom moet er goed gebruik worden gemaakt van documentatie en elektronische medische gegevens (EMR) functies, waaronder de kant-en-klaar toegang tot patiëntenovereenkomsten, de huidige geneesmiddelen en alle "vlaggen" die eraan worden toegevoegd. - Pharmanet voorziet in een actuele lijst van volledige recepten. CareConnect biedt recente klinische ontmoetingen met inbegrip van medische bezoeken en voorgeschreven recepten. - Beschouw blisterverpakkingen en gecontroleerde distributiestrategieën als er bezorgdheid is over ander gebruik dan voorgeschreven. - Beschouw als het aanbieden van een naloxonekit en voorlichting aan patiënten en gezinnen over hoe te behandelen en hoe te behandelen met een overdosis. Kijk naar attheheart.com geproduceerd door het BC Centre for Disease Control (BCCDC) voor naloxone kit guidance. - Voor de veiligheid van kinderen, huisdieren en opioïdennaïeve volwassenen en preventie van diefstal, onderwijs van patiënten op veilige opslag en verwijdering van geneesmiddelen voor opioïden. - Reasseer regelmatig en wees waakzaam voor beginnende of bestaande recepten OUD (bijvoorbeeld escalerende doses, toenemende pijnklachten, multi-doctoring). Vraag naar alternatieve gebruiksroutes, waaronder snurken, kauwen, roken, of injectie. Als er sprake is van onaanvaardbare bijwerkingen, zoals sedatie. Een verzoek van de patiënt. Als het overeengekomen plan niet wordt nageleefd of er duidelijke aanwijzingen zijn van afleiding. Dit wordt beschouwd als een inbreuk op de afspraak met het middel en de verzachtende maatregelen moeten worden genomen, zoals het dagelijks afstaan of verlagen van de dosis. Met bewijs van afleiding en een ondersteunende UDT die geen van de voorgeschreven opioïden bevestigt, dan bent u niet verplicht verder te voorschrijven. Als duidelijk bewijs van OUD aanwezig is of erger wordt, is het aangewezen om te verwijzen naar een verslavingsdeskundige in plaats van te proberen af te taperen. - Veel richtlijnen wijzen erop dat patiënten met een MEDD boven de 90 kunnen worden behandeld. 32 Het is dosisafhankelijk en erger bij hogere doses, maar het komt voor bij elke dosis opiaten bij patiënten met chronische pijn zonder kanker. 33 Symptomen zijn onder andere het verspreiden of verbranden van pijn en allodynie (d.w.z. pijn als gevolg van een stimulus zoals lichte aanraking die meestal geen pijn veroorzaakt). Het kan ook gepaard gaan met andere tekenen van opioïdtoxiciteit, zoals myoclonus, delirium en aanvallen. Symptomen verbeteren door vermindering of verwijdering van het middel. Voor patiënten die worden voorgeschreven voor kortdurende, acute pijn (b.v. postoperatieve of verwondingen), raad ik een afbouw- en stopzettingsplan aan, met inbegrip van de dosering, de frequentie en de duur, bevestig het follow-upplan met de patiënt. - Het kan moeilijk zijn voor de patiënt die bang is voor verergering van de pijn- en ontwenningsverschijnselen. De patiënten moeten actief worden betrokken bij een discussie over de verdiensten van geleidelijke dosisverlaging, waaronder de mogelijkheid van een gelijkwaardige of betere pijnbestrijding met minder opioïden-gebonden risico's (bijvoorbeeld een verminderd risico op een myocardinfarct, auto-ongeluk, slaapapneu, seksuele disfunctie, vallen, depressie, verslaving, onbedoelde overdosis). Een algemeen beschreven strategie is echter: - een reductie van 5 à 10% van de dagelijkse dosis. - een reductie van de dosis elke 2-4 weken. - Het taperen van de oudere volwassene kan langzamer zijn (bijvoorbeeld 5% elke 2-8 weken) en rustperioden omvatten. Zie de Canadese richtlijn over OUD onder oudere volwassenen. - Het begin met slechts een daling van 2-3% kan vertrouwen scheppen en de persoon in staat stellen inzicht te krijgen in elke anticipatoire angst gerelateerde pijnverschijnselen. - patiënten die tot hoge dosis zijn gewend, kunnen langere intervallen nodig hebben tussen druppels in de dosis (bijvoorbeeld 5% elke 1-3 maanden). - Monitoren van de patiënt op onthoudingsverschijnselen en overwegen geneesmiddelen voor ontwenningsbehandeling zoals clonidine, Imodium en NSAID's. - Een goede Canadese leidraad voor het verminderen van opioïden is het centrum voor effectieve werking 'Opioïde' Manager-opioïde Tapering Sjabloon. De behandeling met geneesmiddelen kan paradoxaal genoeg leiden tot een toename van het risico op een overdosis, OUD, en tot zelfmoord als de onderliggende pijn niet goed wordt behandeld. Overweeg dan om over te schakelen op een alternatief middel, waaronder methadon of een gedeeltelijke agonist zoals buprenorfine. - Een therapeut moet een onderscheid maken tussen verergerende of niet reagerende chronische pijn en onbehandelde of niet-gemaskerde OUD. Het gelijktijdig bestaan van OUD en chronische pijn kan een verwijzing naar de specialist van een verslaving vereisen, terwijl de verergering van chronische pijn aanleiding moet geven tot een algehele evaluatie van de farmacologische en niet-farmacologische strategie. Het voorschrijven van opiaten tegen pijn gaat gepaard met een risico op het ontwikkelen van een voorgeschreven behandelingsaandoening voor het gebruik van opiaten. 34 Ondanks een aantal screening-instrumenten die beschikbaar zijn om patiënten met verhoogde risico's te identificeren, zijn er weinig geldige manieren om te identificeren wie veilig voorgeschreven analgetica kan worden. 24 Deze richtlijn is niet bedoeld om de diagnose te geven en OUD te behandelen. Voor volledige richtlijnen, zie BC richtlijnen: Opioid Use Disorder en het British Columbia Centre on Substance Use (BCCSU). Het verstrekken van opioïden voor analgesie voor patiënten met OUD is complex. Cannabis en cannabinoïdegebruik voor medische doeleinden kunnen ook controversieel zijn. Zoals bij opioïden, kunnen de meningen en de toelatingspraktijken beïnvloed worden door media, sociale rechtvaardigheid, persoonlijke ervaring en soms tegenstrijdige bewijzen. Complicerend is het aandeel Canadezen dat in de laatste twaalf maanden cannabis heeft geconsumeerd, gestegen van 9,4% tot 14,8% tussen 2004 en 2017, en in het jaar na legalisering (2018-2019) is dat aantal gestegen tot 17,5%. 35 statistiek Canada rapporteerde in 2018 dat 45% van de Canadezen minstens één keer in het leven cannabis had geprobeerd en dat 50% van de mensen die zelf cannabis om medische redenen gebruikten, dat deed voor pijnbestrijding. De uitdaging voor artsen is het afwegen van het bewijs voor medisch gebruik, het beheer van de mogelijke vooroordelen (met inbegrip van hun eigen) van alle kanten van het debat, en het besef dat veel van hun patiënten deze ziekte gebruiken en zullen gebruiken voor het behandelen van de pijn. Weest u zich ervan bewust dat de ene afhankelijkheid (bijvoorbeeld opiaten) voor een andere (b.v. cannabis) wordt aangepast en dat het bewijs van het gebruik van cannabis nog steeds in ontwikkeling is. De Canadese Vereniging voor Volksgezondheid (CPHA) heeft Cannabasics geproduceerd, een document waarin de basisbeginselen van de plant en de producten worden beschreven, maar geen behandelingsaanbevelingen bevat. Een recente BMJ-evaluatie van 2021 bood een "zwakke aanbeveling om een onderzoek naar niet-geïnhaleerde medische cannabis aan te bieden", naast de standaardbehandeling en -beheer (zo niet voldoende) voor mensen die lijden aan kanker en niet-kanker pijn. In de herziening wordt ook de aanbeveling beschreven als "zwak vanwege het nauwe evenwicht tussen voordelen en schade... voor chronische pijn". Harms of ongewenste voorvallen worden in sommige gevallen omschreven als "meestal zelf-limiterend en tijdelijk", zoals slaperigheid en verminderde aandacht, maar sommige patiënten geven een hoge waarde aan kleine tot zeer kleine verbeteringen in pijn en lichamelijk functioneren. 39 Er zijn ook significantere schades beschreven, waaronder het risico van MI, beroerte en atriumfibrillatie. 40 De gezondheidseffecten van marihuanagebruik worden beschreven door de Centra for Disease Control and Prevention (USA). heeft schade en schadelijke gevolgen. De Canadese Nationale richtlijn voor Opioids for Chronic Non-Cancer Pain merkt op dat nabilone vergelijkbare effecten kan hebben op pijnverlichting in vergelijking met opioïden, NSAID's of tricyclische antidepressiva 34 (Low Quality Evidence) Het bewijs dat opioïden met nabilone worden vergeleken, is afkomstig van één enkele studie. 38 Saskatchewan's Rx-bestanden: Canabinoids-overzicht geeft een beknopt overzicht van medische cannabis. Samengevat, terwijl cannabis nu legaal is, door veel patiënten wordt geconsumeerd en voor bepaalde omstandigheden doeltreffend kan blijken te zijn, is het moeilijk om algemene aanwijzingen te geven over het gebruik ervan. Meer duidelijkheid is nodig voor specifieke therapeutische producten en doseringsschema's. De richtlijn voor het gebruik van minder Risk Cannabis bevat 10 aanbevelingen voor een modifieerbaar gedrag om het risico op schadelijke effecten van cannabisgebruik te verminderen, waaronder het vermijden van vroegtijdige inwijding, het gebruik van minder potentie-THC-producten, het vermijden van synthetische cannabinoïden en het geven van voorkeur aan niet-rokersmethoden. De zorgverleners moeten deskundig en niet-oordeelkundig zijn bij het informeren van patiënten over cannabis en cannabinoïden. De UBC-faculteit voor de verdere professionele ontwikkeling van de geneeskunde (CPD) eLearning heeft een gratis on line-module Cannabis Onderwijs voor zorgverleners en een Cannabis Onderwijs Toolkit. De behandeling van oudere volwassenen met pijn, met name de broze oudere volwassenen, vereist vaak aanpassingen en aanpassingen in zowel de aanpak als de dosering. Veel experts stellen voor dat leeftijd ouder dan 70 jaar en/of zwakheid extra factoren vereisen bij het beoordelen en behandelen van pijn. Frailty is een medisch syndroom met meerdere oorzaken en donateurs, gekenmerkt door verminderde kracht en uithoudingsvermogen en verminderde fysiologische functie, wat leidt tot verhoogde negatieve gezondheidsresultaten, zoals functionele achteruitgang en vroegtijdige sterfte. Echter, zwakheid is niet onvermijdelijk bij veroudering en kan worden voorkomen of omgekeerd. Voor meer informatie zie BCGuidelines: zwakheid bij oudere volwassenen - Early Identification and Management. Informatie over gezonde veroudering en preventie van zwakheid, kan ook worden gevonden in de bijgewerkte strategie voor gezonde leeftijd in de provincie. In het algemeen moet de dosiskeuze voor oudere patiënten voorzichtig zijn, meestal beginnend aan het lage eind van het doseringsbereik, wat de hogere frequentie van verminderde lever-, nier- of hartfunctie weerspiegelt, en van bijkomende ziekten of andere geneesmiddelen. - De aanhoudende pijn bij broze oudere volwassenen verhoogt de morbiditeit en de slechte gezondheidsresultaten, waardoor behandeling een prioriteit wordt. - Aangezien het risico op vallen toeneemt, wordt pijn minder waarschijnlijk gemeld en kan het zich manifesteren als andere vormen van stress (bijvoorbeeld agitatie, weerstand tegen zorg, slapeloosheid, slechte eetlust). - Het risico op vallen is echter verhoogd. - pijn, verminderde aandacht of slechte slaap als gevolg van chronische pijn kan ook het risico op vallen verhogen. Voor meer informatie over het voorkomen van vallen, zie BCGuidelines: Fall Prevention: Risk Assessment and Management for Community-Dwelling Older Adultures. - Multiplice morbiditeit, cognitieve handicap en veranderde farmacokinetiek. De opioïde naïeve patiënten moeten op de laagst aanbevolen dosis worden gestart en zo nodig worden getitreerd. Het gebruik van opiaten is niet gecontra-indiceerd bij kwetsbare oudere volwassenen, maar de startdoses moeten aan de lage kant van het doseringsbereik liggen, wat de grotere frequentie van verminderde lever-, nier- of hartfunctie weerspiegelt, en van bijkomende ziekten of andere geneesmiddelentherapie. Bij continue dosering moet, indien nodig, langzaam worden getitreerd op basis van de werkzaamheid en de schadelijke effecten. Neem voor meer informatie de monografieën van het product. - De meest voorgeschreven opiaten in 201819 in BC, in orde van grootte van het minst, zijn codeïne, hydromorphon, tramadol, morfine en oxycodon. 25 - De analgetische activiteit van codeïne (en in mindere mate tramadol) is afhankelijk van genetische polymorphismen, waardoor ze moeilijker te doseren zijn bij patiënten die aanvullende dosisaanpassingen nodig hebben vanwege nier- of leverstoornissen. Zie productmonografieën voor meer informatie. - Methadon, fentanyl en buprenorfine worden ook gebruikt bij het behandelen van pijn, maar minder vaak en vereisen wellicht meer ervaring of deskundige begeleiding. - Gabapentinoïden kunnen een hoger percentage bijwerkingen hebben, waaronder ademhalingsdepressie en sedatie, en dienen daarom voorzichtig te worden gebruikt bij oudere volwassenen, vooral bij patiënten met een verminderde nierfunctie. De geneesmiddelentabel in bijlage A is voorzien voor anders gezonde volwassen patiënten. Dosisaanpassingen voor speciale bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld kinderen, ouderen, zwangerschap, nier- of leverdisfunctie, polyapotheek) kunnen noodzakelijk zijn. Neemt u contact op met andere middelen voor specifieke gevallen zoals de productmonografie, een apotheker, primaire literatuur en/of een interactiecontroler (bijvoorbeeld Lexicomp) alvorens ze te voorschrijven. - Constipatie is een van de meest voorkomende bijwerkingen en kan actief worden behandeld, te beginnen met dieet- en krukverzachters. Om de complicaties van GI te verminderen, gebruik je een COX-2 inhibitor of voeg je een PPI toe, zelfs voor kortdurend gebruik. Uit onderzoeken blijkt dat het risico van CV's vergelijkbaar is tussen naproxen (≤ 750 mg/d), ibuprofen (≤1200 mg/d) en celecoxib (≤ 200 mg/d) 5,6 ibuprofen Advil, Motrin, G-caps/tabs: 200, 400, 600 mg Advil XR XR-tabs: 600 mg Anti-inflammatoire: 400-600 mg CID Laagpijn in de rug: 300-600 mg TID-QID Mild-medico pain: 200-800 mg elke 6-8 uur Dysmenorrhea: 200-600 mg Q6h Hoofdpijn: 400-800 mg Q6h x1-2 doses Gout: 800 mg driemaal per dag Maximum: 2.400mg per dag GI: dyspensia, epigastrische pijn, nausea/braken, diarea, maag- en De basis van het non-prescription, die moet worden gehandhaafd binnen de Professional Service Area van de Apotheek waar geen toegang tot het publiek en geen mogelijkheid voor zelfverkiezing van de patiënt bestaat. - Pathways: een on line hulpbron waarmee huisartsen, verpleegkundigen en hun kantoorpersoneel snel toegang krijgen tot actuele en nauwkeurige verwijzingsinformatie voor specialisten en speciale klinieken, met inbegrip van wachttijden en expertisegebieden. Daarnaast biedt Paynways honderden hulpmiddelen voor patiënten en artsen die gecategoriseerd en doorzoekbaar zijn. Pain Management resource video at Pathways is beschikbaar op vimeo.com/528999461. - Pain BC: beschikt over verschillende middelen ter ondersteuning van patiënten en zorgverleners, onderwijs voor gezondheidswerkers die zorg dragen voor mensen met pijn. Sommige middelen zijn onder andere Pain BC's Live Plan Be, Chronic Pain Road Map, support line. Voor behandeling van acute pijn: maximale duur van 7 dagen wordt aanbevolen Gebruik de laagste dosis voor de kortste duur om het risico op ernstige bijwerkingen te verminderen (d.w.z.Gi. complicaties, CV-gevallen, niertoxiciteit). Richtlijnen en protocollen Raadgevend Comité P.O. Box 9642 STN PROV GOVT Victoria BC V8W 9P1 E-mail: [email protected] Website: www.BCGuidelines.ca
6,339
4,942
843b9294e1722908833b6110a3bba586b8838185
cma
Op 29 juni 2022 heeft de NACI voorlopige richtsnoeren gepubliceerd over de planningsoverwegingen voor de herfst 2022 COVID-19-vaccin boosterprogramma in Canada. In de verklaring werden aanbevelingen gegeven voor boosterdoses bij specifieke bevolkingsgroepen voorafgaand aan het onzekere traject van de COVID-19-pandemie in de komende maanden. Sinds die tijd: Op september 1 2022 heeft Health Canada toestemming gegeven voor het gebruik van Moderna Spikevax Bivalent (50 mcg) COVID-19-vaccin als boosterdosis bij volwassenen van 18 jaar en ouder. Het Moderna Spikevax Bivalent (50 mcg) COVID-19-vaccin is het eerste bivalente Omicron-vaccin dat mRNA COVID-19-vaccin bevat dat in Canada mag worden gebruikt. De epidemiologie van COVID-19 blijft veranderen en er is nog steeds aanzienlijke onzekerheid met betrekking tot de waarschijnlijkheid, de timing en de ernst van eventuele toekomstige COVID-19-golven. De opkomst van Omicron subvarianten Ba.4 en Ba.5 heeft geleid tot een heropleving van Omicron subvarianten op nationaal niveau in COVID-19 gevallen, en deze subvarianten vormen momenteel de meerderheid van de nieuwe gevallen COVID-19 in Canada (vorige Omicron subvarianten, waaronder Omicron BA.1 bestaan uit minder dan 5% van de nieuwe gevallen COVID-19 in Canada). Op nationaal niveau zijn de ernst van de ziektes, met inbegrip van ziekenhuisopnames en sterfgevallen, ook tijdens de zomergolf toegenomen (1). Hoewel Omicron en zijn subvarianten grotendeels geassocieerd zijn met minder ernstige ziekten in vergelijking met eerdere VOS's, is de ernst van Omicron subvarianten Ba.4 en BAB.5 in vergelijking met andere Omicron subvarianten momenteel onduidelijk en zijn er nog steeds gegevens over. De hoeveelheid Canadezen die met een primaire reeks is geïnfecteerd, is groot, maar het percentage dat ten minste één extra dosis heeft gekregen, is veel lager, met name in jongere leeftijdsgroepen. De NACI blijft een primaire reeks aanbevelen met een goedgekeurd mRNA-vaccin in alle erkende leeftijdsgroepen. De NACI heeft ook aanbevelingen gedaan voor een aanbevolen boosterdosis met een goedgekeurd COVID-19-vaccin voor alle volwassenen, jongeren en kinderen van 5 tot 11 jaar. Immunisering van degenen die in aanmerking komen voor vaccinatie, maar die hun aanbevolen dosis nog niet hebben ontvangen, blijft een topprioriteit in Canada. Net als bij eerdere COVID-19- boosterprogramma's blijft een lagere boosterdoses met elk goedgekeurd COVID-19-vaccin de belangrijkste voor oudere volwassenen en andere bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op ernstige COVID-19-ziekte. eerder ontvangen doses. Deze verklaring bevat onafhankelijke adviezen en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin zijn opgenomen, kunnen afwijken van die welke zijn opgenomen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben om goedkeuring van de vaccins gevraagd en alleen bewijsmateriaal verstrekt over de veiligheid en de werkzaamheid ervan wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid inzake conflict of interest van het FAC, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële conflicten o f belang. Pandemiereactie die werd bijgewerkt op 14 februari 2022: Het minimaliseren van ernstige ziektes en sterfgevallen en het minimaliseren van maatschappelijke ontwrichting ten gevolge van de COVID-19-pandemie Om van de crisisfase af te stappen op een duurzamere aanpak van het langetermijnbeheer van COVID-19 Het Nationale Raadgevend Comité voor Immunisering (NACI) is een extern adviesorgaan dat het bureau voor volksgezondheid van Canada (PHAC) voorziet van onafhankelijk, permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies in antwoord op vragen van PHAC met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft FACC het mandaat van NACI uitgebreid om systematisch rekening te houden met programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming te vergemakkelijken voor openbaar gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau. De aanvullende factoren die systematisch door NACI worden overwogen, zijn onder meer: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren, terwijl systematisch rekening wordt gehouden met programmatische factoren, waarbij gebruik wordt gemaakt van instrumenten die de besluitvorming kunnen beïnvloeden voor het ontwikkelen van aanbevelingen. De aanbevelingen van de NACI over boosterdoses zijn gebaseerd op het besluitvormingskader dat wordt geschetst in de gepubliceerde verklaring Interim Guideline on booster COVID-19 vaccindoses in Canada. Dit kader is bijgewerkt met zich ontwikkelende gegevens (met inbegrip van overwegingen met betrekking tot de cumulatieve immuniteit en de vaccindekking van de populatie) zoals uiteengezet in de gepubliceerde verklaring Voorlopige richtsnoeren voor planningsoverwegingen voor een daling 2022 COVID-19 vaccin boosterprogramma in Canada. Aanbevelingen zijn gebaseerd op de noodzaak (bijvoorbeeld een verhoogd risico op ernstige ziekte door COVID-19 en/of een verhoogd risico op verminderde bescherming, en een verminderde bescherming vanwege een verhoogde tijd sinds de laatste dosis of infectie) en het voordeel van (bijvoorbeeld, veiligheid en effectiviteit) boosterdoses in Canadese context. Er is meer informatie beschikbaar over het proces en de procedures van de NACI's (5,6). Dit is vooral te danken aan de Omicron-Ba4 en de subvarianten van de BA5. Hoewel er tekenen van stabilisatie worden waargenomen, blijft er sprake van significante regionale variabiliteit, en de testpositiviteit blijft verhoogd ten opzichte van de historische trends. Het is ook mogelijk dat, in overeenstemming met andere luchtwegvirussen, de incidentie van COVID-19 in de latere herfst- en wintermaanden opnieuw toeneemt, waardoor een risico ontstaat voor individuen/gemeenschappen en toenemende druk op de gezondheidsstelsels. Voor de meest recente epidemiologie van COVID-19 in Canada, verwijzen wij u naar de dagelijkse epidemiologie-update van de Canadese regering van COVID-19. Indicatoren van de ernst van de ziekte (d.w.z., ziekenhuisopnames en intensieve opnames van zorgeenheden) die tijdens de zomergolf zijn toegenomen. In vergelijking met de vorige varianten is er nog steeds onzekerheid over de ernst van de ziekte van Omicron BA.4/Ba.5 ten opzichte van de vorige Omicron-subvarianten. Bovendien heeft de toename van de SARS-CoV-2-besmettingen ten dele te wijten aan de verhoogde overdraagbaarheid van Omicron BA.4/Ba.5 aanzienlijke gevolgen gehad voor de infrastructuur van het gezondheidssysteem. NACI blijft de opkomende gegevens over bijkomende Omicron-subvarianten van belang controleren, zoals bijvoorbeeld de BA.275. Tot op heden is er slechts een zeer klein aantal Omicron-Ba.2.75-sequenties waargenomen in Canada. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat de hybride immuniteit (d.w.z. bescherming tegen zowel vaccinatie als infectie) sterker is dan de immuniteit die het gevolg is van besmetting of vaccinatie, maar dat de duur van de bescherming tegen hybride immuniteit nog niet volledig is gekenmerkt, en dat er nog steeds aanwijzingen zijn met betrekking tot de hybride immuniteit en de bescherming tegen Omicron subvarianten BA.4 en BA.5 de huidige overwegend circulerende varianten in Canada. Bij volledig-gevaccineerde personen biedt een eerdere SARS-CoV-2 infectie met Omicron VOS een aanzienlijke bescherming tegen herbesmetting met Omicron BA.4 en/of BA.5 hoewel de duurzaamheid van deze bescherming nog moet worden vastgesteld(7)(8(9(10)(10). In Canada hebben oudere volwassenen een hoger vaccinatiepercentage (beide met een primaire reeks en met extra doses) dan jongere volwassenen (11), en volgens recente seroprevalentiegegevens zijn zij minder waarschijnlijk besmet tijdens de Omicron-golf dan jongere volwassenen en jongeren (12). Verwacht wordt dat personen die besmet zijn met SARS-CoV-2 hun voordeel kunnen optimaliseren met toekomstige vaccindoses door ze te timen op basis van het interval sinds de infectie, waarbij gebruik wordt gemaakt van soortgelijke immunologische principes als degene die de intervallen tussen vaccindoses aangeven. De werkzaamheid van het vaccin van de oorspronkelijke COVID-19 herhalingsvaccins blijkt een verminderde werkzaamheid van het vaccin (Ve) van de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins tegen Omicron in vergelijking met de werkzaamheid die werd waargenomen bij eerdere VOC's. De controle op Omicron-besmetting na een eerste boosterdosis van een origineel mRNA COVID-19-vaccin is ongeveer 60% kort na de ontvangst van de boosterdosis, een daling in de meeste studies (15(16)(17)(18)(19)(19)(20)(21)(22)). De huidige gegevens wijzen er echter op dat de oorspronkelijke MRNA COVID-19-vaccins in de meeste studies een significante bescherming tegen ziekenhuisopname en ernstige ziekten blijven bieden. De eerste VE tegen ernstige ziekte is ongeveer 90% na een eerste booster-dosis, en blijft hoger dan 75% tot 26 weken na de eerste boosterbehandeling in de meeste studies (23)(24)(25)(26)(27)(27)); de duur van de bescherming tegen ernstige ziekten is nog niet bekend. Bij volwassenen van ten minste 50 jaar, een tweede herhalingsdosis van een oorspronkelijk mRNA COVID-19-vaccin werd een aanvullende bescherming geboden tegen spoedbehandelingen en/of dringende zorgbezoeken als gevolg van COVID-19, evenals ziekenhuisopnames, vergeleken met degenen die één boosterdosis kregen van een oorspronkelijk mRNA COVID-19-vaccin (23). Uit onderzoek met Canada en Israël is ook een aanvullende bescherming gebleken in vergelijking met een eerste boosterbehandeling, inclu ding tegen ernstige ziekte (28)(29)(30)(31)(32). De duur van deze verhoogde bescherming tegen een tweede boosterdosis is echter onbekend. (33) De frequentie van bijwerkingen na Moderna Spikevax Bivalent (50 mcg) toegediend als tweede boosterdosis was vergelijkbaar met die van personen van 18 jaar en ouder met die van Moderna Spikevax was vergelijkbaar met die van de oorspronkelijke dosis met die van 50 microgram. Spikevax origineel (50 microgram) en van de tweede dosis van de oorspronkelijke primaire Moderna Spikevax-reeks (100 microgram); er waren geen gevallen met betrekking tot het vaccin van myocarditis, Omicron en zijn subvarianten zijn antigenisch onderscheiden van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus, evenals eerdere SARS-CoV-2 VOS'en, waarbij Ba.1 een van de meest antigenisch onderscheiden subvarianten is (34). Gezien de mogelijkheid van substantiële virusontwikkeling en onzekerheid over het ontstaan van toekomstige varianten, kan de wijziging van de stamsamenstelling van COVID-19-vaccins de immuunbescherming tegen uiteenlopende SARS-CoV-2 pilk-eiwitantigenen verbreden. (34) Bij individuen die eerder aan SARS-CoV-2 waren blootgesteld (hetzij door infectie, hetzij door vaccinatie), veroorzaakt een infectie met Omicron een robuuste en breed reagerende antistofreactie (36) waaronder een verhoogde antistofreactie tegen Omicron BA.4 en BA.5 (37). In een klinische studie hadden personen die een tweede boosterdosis kregen met Moderna Spikevax Bivalent (50 mcg) en die geen bewijs hadden van eerdere SARS-CoV-2 infectie, een grotere relatieve toename van neutraliserende antistoftiters van pre-to-post-booster vergeleken met personen die een eerdere SARS-CoV-2 infectie hadden. Bovendien kan het risico van myocarditis en/of pericarditis na een eerste boosterdosis van een oorspronkelijk mRNA COVID-19 vaccin met behulp van door de fabrikant goedgekeurde boosterdoses kleiner blijken te zijn dan het risico na de tweede dosis van de primaire reeks (38)(39)(40)(41)(42(43)(44)). o Deze trend wordt waargenomen voor zowel de Pfizer-BioNTech Comirany (30 mcg) als de Moderna Spikevax (50 mcg) originele vaccinproducten en voor alle leeftijdsgroepen (met inbegrip van personen jonger dan 30 jaar), voor wie de risico' s het hoogst zijn. O Voorlopige post- marketing surveillancegegevens uit de VS (38) en Frankrijk (40) tonen vergelijkbare percentages van myocarditis na het gebruik van de Mod erna Spikevax (50 mcg) originele of Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) boosterdoses. Op 18 augustus 2022 heeft de NACI de beschikbare gegevens over het gebruik van het Moderna Spikevax Bivalen t COVID-19 vaccin bij volwassenen van 18 jaar en ouder herzien (met inbegrip van de klinische gegevens van de producent in de officiële indiening bij Health Canada en gepubliceerde wetenschappelijke literatuur). Daarnaast heeft de NACI het bewijs onderzocht van veiligheid na het in de handel brengen van mRNA-vaccins met betrekking tot myocarditis en/of pericarditis. Voor meer informatie over de aanbevelingen van NACI over het gebruik van COVID-19-vaccins, verwijzen wij u naar NACI's: verklaringen en publicaties en het hoofdstuk over COVID-19-vaccins in de Canadese Immunization Guide (CIG). Tijdens de bewakingsperiode in de VS werd Moderna Spikevax origineel (50 mcg) toegestaan voor gebruik onder personen van 18 jaar en ouder, en in Frankrijk werd Moderna Spikevax origineel (50 mcg) aanbevolen voor gebruik onder personen van 30 jaar en ouder. O Er zijn geen productspecifieke verschillen tussen Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) en Moderna Spikevax origineel (50 mcg) vastgesteld met betrekking tot het risico van myocarditis na het gebruik van een boosterdosis. Er zijn momenteel geen specifieke veiligheidsrisico's vastgesteld met betrekking tot andere toegelaten COVID-19 vaccins (met inbegrip van originele mRNA COVID-19 vaccins) wanneer deze gelijktijdig met andere vaccins worden gegeven. Er zijn echter geen specifieke veiligheidsrisico's vastgesteld met betrekking tot de datum (46)(47)(48)(49)(49)(50)(51)(52). Er zijn momenteel geen gegevens beschikbaar over het gebruik van bivalente Omicron - bevattende mRNA COVID-19 vaccins als primaire reeks, eerste boosterdoses of in een gemengde reeks met andere vaccins dan Moderna Spikevax. De Moderna Spikevax Bivalente klinische studie werd toegediend met Moderna Spikevax Bivalent (50 mcg) als tweede boosterdosis na een primaire dosis van twee doses van 100 microgram en met een eerste boosterdosis van Moderna Spikevax origineel (50 mcg) (35). Waarschijnlijk zal het immunologische voordeel en het veiligheidsprofiel vergelijkbaar zijn bij personen die een bivalent Omicron bevattende mRNA COVID-19 vaccin als eerste booster ontvangen. De NACI zal nieuwe aanwijzingen blijven controleren zolang deze beschikbaar is. Hoewel de toegestane 50 mcg-dosis van Moderna Spikevax Bivalent de helft is van de goedgekeurde 100 microgram Moderna Spikevax origineel toegediend als onderdeel van een primaire reeks, indien Moderna Spikevax Bivalent (50 microgram) wordt toegediend in een primaire reeks, moet deze dosis geldig worden geacht als onderdeel van de primaire reeks. Individuen die minder waarschijnlijk besmet zijn geweest tijdens Omicron-golven (met name oudere volwassenen) kunnen extra voordelen krijgen van een bivalent Omicron bevattende mRNA COVID-19-vaccin in de loop van de tijd, door de immuunreactie op de Omicron-variant te primeren.Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar over het gebruik van bivalent Omicron - bevattende mRNA COVID-19-vaccins als onderdeel van een primaire reeks. NACI blijft een primaire reeks aanbevelen met een oorspronkelijk mRNA-vaccin in alle erkende leeftijdsgroepen. NACI-personen in dit cohort kunnen elk beschikbaar, toegelaten, mRNA COVID-19-vaccin ontvangen, zoals elke optie wordt verwacht om een sterke bescherming te bieden tegen ernstige resultaten van COVID-19. Een langere periode kan echter ook de kans op een periode met minder bescherming verhogen terwijl een volgende dosis wacht. Ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid Gezien de grote onzekerheid over het traject van de COVID-19-pandemie heeft de NACI haar aanbevelingen gebaseerd op een met bewijsmateriaal onderbouwd kader en aanbevolen de boosterdoses te concentreren op degenen met het grootste risico op ernstige ziekte van COVID-19. In dit onderzoek was de primaire immunogeniteitsanalyse gebaseerd op de primaire immunogeniteitsset, waarbij de deelnemers geen bewijs hadden van een SARS-CoV-2 infectie bij aanvang (prebooster).Voor de vooraf gedefinieerde primaire doelstellingen waren er vier overeenstemmende eindpunten: personen met eerdere SARS-CoV-2 infectie Naast de primaire analyse werd ook een vooraf geplande subgroepanalyse uitgevoerd om de consistentie te beoordelen van de resultaten bij deelnemers met bewijzen van eerdere SARS-CoV-2 infectie.Gebaseerd op deze analyse waren de resultaten bij individuen met bewijzen van eerdere SARS-CoV-2 infectie consistent met resultaten zonder bewijs van eerdere SARS-CoV-2 infectie, met betrekking tot het voldoen aan de primaire en secundaire immunogeniteitseindpunten. De besmetting met SARS-CoV-2 was echter groter dan die zonder (tegen zowel Omicron als de oorspronkelijke SARS-CoV-2). De GMFR van de pre-booster-concentraties was echter groter in de gevallen zonder bewijs van eerdere SARS-CoV-2 infectie ten opzichte van de voorgaande infectie, ongeveer 1,7 maal tegen Omicron en 1,8 maal tegen oorspronkelijke SARS-CoV-2 in de Moderna Spikevax Bivalente groep en 1,8 keer tegen Omicron en 1,9 keer tegen de oorspronkelijke Moderna Spikevax groep. Een consistent resultaat werd waargenomen voor het neutraliseren van de antistofactiviteit tegen Omicron BA.4 en BA.5 in het bijzonder. Van de deelnemers met een bevestigde SARS-CoV-2 infectie binnen 3 maanden na de inschrijving was er geen sprake van opname in het onderzoek. De veiligheid en de reactogeniteit van Moderna Spikevax Bivalent (50 microgram) toegediend als tweede boosterdosis was vergelijkbaar met die van Moderna Spikevax Bivalent (50 microgram), gegeven als tweede boosterdosis (333,53). Ook de frequentie van ongewenste voorvallen na vaccinatie met Moderna Spikevax Bivalent (33,35,53) was vergelijkbaar of lager ten opzichte van die van een eerste boosterdosis van Moderna Spikevax origineel (50 microgram) (54) en de tweede dosis van de oorspronkelijke primaire Moderna Spikevax (10 microgram) (55). Er waren geen nieuwe veiligheidssignalen geïdentificeerd, er waren geen gevallen van overlijden, myocarditis en/of pericarditis gemeld tijdens de studieperiode (33.53). zal toezicht houden op de gegevens van de veiligheidsbewaking na het in de handel brengen en de aanbevelingen waar nodig actualiseren. a Voor een eerste of tweede boosterdosis voor volwassenen van 18 jaar en ouder die niet in staat of bereid zijn om een mRNA COVID-19-vaccin te krijgen, kan een proteïnesubeenheid COVID-19-vaccin (Novavax Nuvaxovid) worden aangeboden aan volwassenen zonder contra-indicaties voor het vaccin. Novax Nuvaxovid is momenteel niet toegestaan voor gebruik als booster-dosis in Canada. Medicago Covifenz is momenteel niet toegestaan voor gebruik als booster-dosis in Canada. Janssen Jcovden COVID-19-vaccin mag worden aangeboden als eerste booster voor personen van 18 jaar en ouder zonder contra-indicaties voor het vaccin alleen wanneer alle andere COVID-19-vaccins gecontra-indiceerd zijn. NACI-INTERPRIORITEITEN
3,737
2,691
e06ff7bc041c8afd92684b7f5e79545ca28d4a38
cma
Rivaroxaban (Xarelto ) is een oraal factor Xa-remmer. Door middel van binding met de actieve plaats van factor Xa, verzwakt rivaroxaban de trombinegeneratie en vermindert de fibrinevorming.# INDICATIES: Rivaroxaban is momenteel in Canada bevoegd voor: - Tromboprofylaxe na electieve heup- of knievervangende operatie - behandeling van patiënten met diepe veneuze trombose (DPT) en/of longembolie (PE), en preventie van terugkerende DVT en PE - Stroke en systemische embolismepreventie bij patiënten met niet-valvulatieve atriumfibrillatie - preventie van beroerte, myocardinfarct en cardiovasculaire sterfte, en voor preventie van acute ledem-ischemia en sterfte bij patiënten met coronaire hartziekten (CAD), met of zonder perifere hartziekte (PAD), in combinatie met acetylsalicylzuur (ASA) 75-100 mg/dagelijk Bij patiënten met CrCl > 50 ml/min of 15 mg OD voor patiënten met CrCl > 50 ml/min of 15 mg OD voor patiënten met CrCl 15 -<50 ml/min. Artsen moeten voorzichtig zijn bij het voorschrijven van de 15 mg OD dosis voor patiënten met CrCl 15 -<30 ml/min. Het gebruik wordt niet aanbevolen met CrCl <15 ml/min. - Acute behandeling van DVT en PE: 15 mg tweemaal per dag (BID) gedurende 3 weken en daarna 20 mg OD. Bij langdurige behandeling na 6 maanden kan echter overwogen worden de dosis te verlagen tot 10 mg OD. Bij behandeling met CrCl 15 - < 50 ml/min wordt geen dosisaanpassing aanbevolen. 4 Tromboprofylaxe na artroplastie: 10 mg OD vanaf tenminste 6-8 uur na de operatie en voortgezet gedurende 14 tot 35 dagen na respectievelijk knie- of heupvervangende operaties. Voor meer informatie over specifieke tests, zie de klinische richtlijnen NOAC's/DOAC's: coagulatiemethoden. Bij patiënten met CAD, PAD of beide is rivaroxaban 2,5 mg BID niet geïndiceerd in combinatie met dubbele antibloedplaatjetherapie. Hoewel de protrombinetijd/international normalized ratio (PT/INR) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) geen betrouwbare maatregelen bieden voor de antistollingsactiviteiten van rivaroxaban, is de protrombinetijd beter ontvankelijk voor de aanwezigheid van rivaroxaban. Anti-factor Xa-tests met rivaroxaban-kalibrators, indien beschikbaar, kunnen worden gebruikt voor het bepalen van de concentratie van rivaroxaban. Hoewel er geen routinematige controle van het bloedstollingslaboratorium nodig is voor langdurig gebruik van rivaroxaban, is periodieke klinische evaluatie belangrijk om de naleving te bepalen en te versterken, om coorbiditeit en geneesmiddelenveranderingen te evalueren, inclusief een evaluatie van mogelijke interactiemiddelen, en om voorlichting te geven.Voor de meeste patiënten wordt ten minste jaarlijkse beoordeling van de creatinineklaring aanbevolen.Het creatinine dient vaker te worden gemeten bij patiënten met een abnormale waarde bij aanvang of met een risico op verslechtering van de nierfunctie. # PERI-PROCEDURE MANAGEMENT: Zie de klinische richtsnoeren NOAC's/DOAC's: Perioperatief beheer en het hulpmiddel: Perioperatief anticoagulerend beheer Algorithm. # SPECIALE OVERWEGINGEN: Toediening: Rivaroxaban 2,5 mg en 10 mg doses kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen. Bij doses hoger dan 10 mg OD dient rivaroxaban te worden toegediend met voedsel om de absorptie te maximaliseren. Zwangerschap en borstvoeding: Rivaroxaban kruist de placenta en mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Het is aangetoond dat rivaroxaban in de borstmelk voorkomt; daarom moet dit middel ook worden vermeden bij moeders die borstvoeding geven. In een willekeurig onderzoek waarin rivaroxaban 10 mg OD werd vergeleken met placebo bij patiënten met ambulante kanker die een hoog risico op veneuze trombo-embolie volgens hun Khorana- score (≥2) hadden, werd het voordeel van de behandeling niet vastgesteld omdat rivaroxaban niet gepaard ging met een significante vermindering van het risico op symptomatische of asymptomatische veneuze trombo- embolie of overlijden ten opzichte van placebo in de vooraf gedefinieerde primaire werkzaamheidsanalyse van tot dag 180 (6,0% in de rivaroxabangroep versus 8,8% in de placebogroep; hazard ratio: 0,6%; 95% CI, 0,40 - 1,09); hoewel een vooraf gedefinieerde analyse beperkt tot de interventieperiode (eerste ontvangst van het geneesmiddel voor onderzoek tot de laatste dosis plus 2 dagen) leidde tot een statistisch significante vermindering van het risico op veneuze trombo-embolie. Trombose. De behandeling van met kanker geassocieerde trombose: Rivaxaban heeft momenteel geen indicatie in Canada die specifiek voor gebruik in deze patiëntenpopulatie bestemd is, maar een recent onderzoek met kleine randomiserende piloten waarbij rivaroxaban werd vergeleken met laag moleculair gewicht heparine (LMWH) toonde aan dat in deze studiepopulatie rivaroxaban een redelijk alternatief voor LMWH kan zijn wanneer het risico op gastro-intestinale (GI) bloeden laag is en bij patiënten met niet-GI solide tumoren, op voorwaarde dat geneesmiddeleninteracties en significante trombocytopenie geen probleem zijn. In dit onderzoek werd minder episodes van terugkerende VTE aangetoond, maar een 2- tot drievoudig hoger risico op ernstige of klinische relevante bloedingen (met name GI-bloedingen) met rivaroxaban ten opzichte van LMWH. Naast de mogelijke geneesmiddeleninteracties en waarden voor patiënten is een grondige evaluatie van de relatieve risico's en voordelen van zowel de antistolling als de voordelen van antistolling verstandigheid bij patiënten met antistolling. In het COMPASS-onderzoek werden alleen aspirine 100 mg per dag, rivaroxaban 5 mg per dag alleen en rivaroxaban 2,5 mg tweemaal per dag plus aspirine 100 mg eenmaal per dag vergeleken bij patiënten met een stabiele cardiovasculaire aandoening (met inbegrip van PAD) en zonder atriumfibrillatie. De patiënten die werden toegewezen aan de combinatie van aspirine met rivaroxaban 2,5 mg tweemaal per dag hadden betere cardiovasculaire resultaten en een lagere sterfte, maar ernstiger bloeden dan alleen aspirine. In het Pioneer-Afrika-onderzoek werden patiënten willekeurig ingedeeld in een van de drie groepen: 1) rivaroxaban 15 mg per dag (10 mg per dag indien Crcl 30-50ml/min) met een P2Y12-remmer; 2) rivaroxaban 2,5 mg tweemaal per dag met een P2Y12-remmer plus ASA; of 3) warfarine (INR 2-3) met een P2Y12-remmer plus ASA. De meest voorkomende gebruikte P2Y12-remmer was clopidogrel. Wanneer rivaroxaban in deze situatie wordt gebruikt, is het typisch 15 mg per dag (10 mg per dag voor Crcl 30-50ml/min) met clopidogrel. De dosis Rivaroxaban moet worden verhoogd zodra clopidogrel wordt stopgezet.
1,459
932
6673324fac4daaa333b5e87cd95c432cf3d14673
cma
Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de primaire preventie van atherosclerotische hart- en vaatziekten (ASCVD/CVD) bij volwassenen van 19 jaar en ouder zonder klinische CVD. Het is niet van toepassing op patiënten met een bekende geschiedenis van CVD of die momenteel tekenen of symptomen van CVD hebben, omdat dit behandeling en secundaire preventie vereist. De aanbevelingen omvatten hoe het risico van een patiënt op CVD kan worden beoordeeld en hoe hun CVD-risicofactoren kunnen worden beheerd. Familiale hypercholesterolemie (FH) en andere genetische dyslipidemieën zijn buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. Statinetherapie alleen na objectieve evaluatie van de individuele risico's, voordelen en voorkeuren van de patiënt en door middel van een geïndividualiseerde discussie met de patiënt. Start de behandeling met geneesmiddelen nadat het totale individuele risico van de patiënt in overweging is genomen. De behandeling met een statine zal naar verwachting leiden tot een significante vermindering van de LDL-C in de verhoogde lipideconcentraties bij aanvang. 5-8 - Het verminderen van LDL-C met statine en/of non-pharmacologische behandeling wordt aanbevolen aangezien elke 1 mmol/l verlaging van LDL-C resulteert in een relatieve risicovermindering van 20-22% van de belangrijkste vasculaire voorvallen. 2,9 - Het gebruik van aspirine om het risico op morbiditeit of sterfte te verminderen kan enkel gunstig zijn voor bepaalde personen.. 5,10,11 - Aanbeveling tegen het gebruik van over-the-counter-omega-3 PUFA om het risico van CVD te verminderen. De Framingham risk score (FRS) wordt aanbevolen. De Framingham risk score (FRS) of een CVD-risicobeoordelingsinstrument is een risicoschatting alleen van het CVD-risico van een patiënt. Aangezien deze scores plus of min enkele percentages zijn, is het belangrijk te overwegen de risicoschatting te wijzigen op basis van andere bekende risicofactoren (bijvoorbeeld familiegeschiedenis, etniciteit) en het klinische oordeel van een arts. Bijvoorbeeld, de Canadese Cardiovasculaire Society (CCS) suggereert dat onder personen van 30 tot59 jaar zonder diabetes, de aanwezigheid van een positieve voorgeschiedenis van premature CVD in eerste graad het FSS met ongeveer tweevoudig verhoogt. 4 b. Naast de FSS, andere risicobeoordelingsmethoden omvatten Absolute CVD-risico/Benelft Calculator van James McCormack (voor patiënten van ≤80 jaar), de University of Edinburgh Cardiactive Risk Calculator, de UKPDS-risicocalculator, de UKPDS, de risicocalculator van de UKPDS, een schatting van het 10 jaarrisico voor volwassenen met type 2 diabetes en QRISK3 risicocalculator. Voor meer informatie over de instrumenten voor risicobeoordeling, zie het bijbehorende document: hulpmiddelenhandleiding voor artsen - hulpmiddelen voor primaire preventie van hart- en vaatziekten. Op papier gebaseerde scores gebruiken groepen van metingen voor de risicofactoren om punten toe te wijzen; en on line rekenmachines gebruiken de exacte metingen voor de risicofactoren. Niet overwegen de risico's te beoordelen in: - alle asymptomatische mannen en vrouwen ≥ 40 jaar voor de vaststelling van een basisvoorwaarde 4,5 (Noot: Lifetime Prevention Schedule, Ministerie van Volksgezondheid, BC, beveelt screening van mannen van 40 jaar en vrouwen van 50 jaar en ouder aan); - alle patiënten met reeds bestaande risico's (bijvoorbeeld Htan, DM, CKD); en - alle patiënten met een bekende familiegeschiedenis van premature CVD (gedefinieerd als mannen van minder dan 55 jaar en vrouwen van minder dan 65 jaar in eerste graad bloedverwanten). - Een patiënt kan opnieuw worden beoordeeld in 1 tot 5 jaar afhankelijk van hun eerste risicobeoordeling of indien de risicofactoren significant veranderen. Voor meer details, zie bijlage A: primaire preventie van hart- en vaatziekten Algoritme. - Niet-modificeerbare risicofactoren zijn onder andere: leeftijd -chronologisch en biologisch leeftijd, biologische geslacht (mannen) familiegeschiedenis van CVD of familiaire hyperlipidemie (1ste graad relatief met ASCVD-mannen en vrouwen beneden de 65 jaar) etniciteit (eerste landen, 12 Zuid-Aziaten (gedefinieerd als Indische, Pakistani, Bangladeshi of Sri Lankaanse oorsprong)) 13 Voor elk individu is het noodzakelijk dat de gezondheidsbehoeften van dit individu als het gaat om zijn raciale/etnische achtergrond (bijvoorbeeld Zuid-Aziaten) kritisch worden onderzocht om te zorgen voor cultureel passende medische en gezondheidsbeslissingen. 14 chronische nierziekte, chronische inflammatoire ziekten (b.v. # Het stoppen met roken is waarschijnlijk de belangrijkste gezondheidsinterventie ter voorkoming van CVD. 15,16 Er bestaat een lineaire relatie tussen het aantal sigaretten per dag en het risico op CVD. 17 # QuitNow BC Smoking Cessation Program HealthLinkBC: stoppen met roken Ongezonde voeding Een dieet dat rijk is aan groenten, fruit, leguminosen, noten, volle granen, vis en mager eiwit met inherent oplosbaar en onoplosbare plantaardige vezels, is consequent geassocieerd met een lagere doodsoorzaak. HealthLinkBC: Hart-gezonde voeding # DASH-dieet Canada's Food Guide (voedselhandleiding voor voeding voor voeding voor voeding voor voeding voor voeding voor voeding voor voeding voor voeding voor voeding voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor voedsel voor menselijke gezondheid en voedselveiligheid. Een verlaging van de alcoholconsumptie kan leiden tot een verlaging van de bloeddruk. 29 HealthlinkBC: richtlijnen met een lage risicopositie voor het drinken van dranken De richtlijnen met een lage risicopositie van Canada voor alcoholgebruik kunnen leiden tot een verlaging van de alcoholconsumptie BCGuidelines: Problem Drinking Hypertensie Er is aangetoond dat hoge bloeddruk de cardiovasculaire risico's verhoogt. Pas het gedrag van de gezondheid aan om de bloeddruk te verlagen. Voor sommige patiënten en veranderingen in het gezond gedrag kan het gebruik van geneesmiddelen noodzakelijk zijn. # BCGuidelines: Hypertensie -Diagnose en Management HealthlinkBC: Lifestyle Steps to Lower Your High Blood Pressure Hypertensie Canada: Hypertensie en u # Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus wordt geassocieerd met een 2-4-voudige toename in CVD. 33,34 Adherence to a heatment of a heatment of the risks in ty type 2 diabetes is associated with lower CVD risk. 35 BCGuidelines: Socio-economische factoren kunnen een risico opleveren dat gelijkwaardig is aan traditionele risicofactoren. Een aantal van de atypische antipsychotica, met name clozapine en olanzapine, zijn geassocieerd met gewichtstoename, zwaarlijvigheid, hypertriglyceridemie en ontwikkeling van diabetes mellitus........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Een patiënt in de intermediaire risicogroep kan een secundaire evaluatie rechtvaardigen om de risicostratificatie te verhogen of de risico's te verlagen, maar verdere onderzoeken kunnen niet aangewezen zijn indien de resultaten geen invloed zouden hebben op de beslissing om het risico te beheersen of de behandeling van de patiënt. Secundaire beoordeling dient plaats te vinden bij patiënten voor wie de behandelingsbeslissingen onzeker zijn. Deze evaluaties kunnen bestaan uit een ultrasound, hsCRP of een scorebepaling van de kransslagader calcium (CAC) Update guidance on the use of CAC is advised by the CCS 2021 guidelines. 2 Dien een gezamenlijk beslissingsgesprek over wijzigingen in het gezond gedrag en indien nodig farmacologische interventies. Overweeg tijdens de discussie met cardiovasculaire leeftijd. Cardiovasculaire leeftijd (CV) volgens het Cardiovasculaire Life Expectancy Model (CLEM) wordt berekend als de leeftijd van de patiënt, verminderd met het verschil tussen zijn of haar verwachte levensverwachting (aangepast voor coronaire en beroerterisico) en de gemiddelde levensverwachting van Canadezen van dezelfde leeftijd en seks (chiprehab.com/index.html). De gezonde gedragsveranderingen moeten krachtig worden bepleit als eerstelijnsinterventie voor alle risicogroepen. Er moeten adequate verklaringen en steun worden gegeven aan de patiënten, zodat zij duidelijk de aard en betekenis van CVD begrijpen en de primaire verantwoordelijkheid dragen voor het aannemen van gezonde gedragsveranderingen die nodig zijn om hun risico's te verminderen. # Gebruik de code voor preventiebezoeken -14066 voor discussies over het beheer van modifieerbare risico's. Diagnostische codes die een preventief gericht advies vereisen zijn roken (786), ongezonde eet- en medisch overgewicht (783), fysiek inactief (785). a. Roken: Bevorderen van het stoppen met roken en vermijden van tweedehands rook. Behaviorale en farmacotherapie, alleen of in combinatie, is aangetoond dat het percentage van het stoppen met roken onder volwassenen verbetert. Om te stoppen, kunt u de patiënten verwijzen naar: QuitNow at www.quitnow.ca/ HealthLinkBC Quitting Smoking - Patients can call 8-1-1 or visit the website www.healthlinkbc.ca/mental-health Substance-use/quiitting-rokers. BC Smoking Cessation Program at www.gov.bc.ca/bcrokerscessation Smokers' Helpline at 1-866361-3667 or online at SmokersHelpline.ca - Voor meer informatie over effectieve farmacologische hulpmiddelen voor het stoppen met roken, verwijzen wij naar BC Smoking Cessation programma. - Elektronische sigaretten, ook bekend als e-sigarettes, vaping (verkrijgbaar met of zonder nicotine), kunnen een rol spelen bij het stoppen met roken. De meeste dagen van de week (wekelijks totaal: 150 minuten). 25,55 Gedragsinterventies voor gezonde voeding en lichamelijke activiteit hebben in het algemeen tot een verbetering van de voedings- en fysieke activiteitsniveaus van de deelnemers geleid bij 6 tot 12 maanden follow-up. 56 Technieken zoals motivatiegesprekken en korte actieplanning, die de samenwerking met de patiënt bevorderen, zijn effectiever dan het voorschrijven van de lichamelijke activiteit van de patiënten om hun fysieke activiteitsdoelstellingen te bereiken. - Oefeningstresstest kan gerechtvaardigd zijn voor mensen die eerder een sedentaire functie hadden en extra risico's voor CVD's hebben. 4 - Voor patiënten die sedentary zijn, overwegen een oefeningsprogramma met behulp van de Brief Action Planning (BAP). De patiënten moeten worden geholpen bij het invullen van een lichamelijke-activiteits-reparatie-vragenlijst voor iedereen (PAR-Q+) en de elektronische fysieke-activiteits-reparatie-medisch onderzoek (ePARmed-X+) om hun bereidheid te bepalen. Screen for alcohol abuse. Use a Screening, Short Intervention, and Reference for Treatment (SBIRT) approach. # Follow-up van Healthy Geaway Modifications - Asseminate succes van gezond gedrag interventie verandering bij eerste follow-up. - Assemination cardiovasculair risk using lipide profile (niet-fasting) Voor degenen met een verhoogd lipidengehalte kunnen zij in de loop van 3 - 6 maanden gevolgd worden met een lipide-promillage. Als verhoogde lipiden nog steeds een zorg zijn, moet u rekening houden met het farmaceutische beheer. - Onderzoek toont consequent een relatieve risicoreductie van 20-22% voor elke 1 mmol/l in het lage-dichtheidslipoproteïnecholesterol (LDL-C). 9 De absolute risicoreductie is dus afhankelijk van het basisrisico en de basislijn LDL-C, omdat statinebehandeling een hogere absolute LDL-C-verlaging zal opleveren bij patiënten met hogere uitgangswaarden. 2 Zowel non-HDL-C als ApoB lijken sterkere voorspellers te zijn dan LDL-C voor belangrijke toekomstige cardiovasculaire voorvallen. 2.57,558 Non-HDL-C kan ook een betere indicator zijn van het restrisico na een statinetherapie dan LDL-C. 59 ApoB is niet beschikbaar met een lipide-promillage, tenzij de diagnose van complexe dyslipidemieën wordt gegeven. Het gebruik van aspirine bij patiënten met een hoog risico is op dit moment onzeker. 5,60 Het gebruik van aspirine bij mensen > 75 kan het risico op klinische significante bloeden nog verhogen. 61 # statinetherapie Voor patiënten met DM, CKD of Familial Hyperdyslipidemie is statinetherapie geïndiceerd, samen met gezonde gedragsinterventies. Als zowel een gezonde gedragsinterventie als een statineinterventie niet succesvol zijn geweest en als de lipiden nog steeds boven het doelwit zijn in het vervolgonderzoek, overwegen we alle andere oorzaken van verhoogde lipiden (bijvoorbeeld hypothyreoïdie, non-adherentie) - onderzoek naar eventuele schadelijke effecten. Als een patiënt verhoogde levertransaminase-enzymen heeft, zoals rabdomyolyse, is het risico 5X. 63 - meet levertransaminase-enzym (alanine-aminotransferase (ALT)) slechts één keer in de eerste drie maanden van het begin van de statine. Als een patiënt verhoogde levertransaminase-enzymen heeft, (groter dan 3X de normale) overwegen secundaire oorzaken. 65 Na de klinische follow-up, is de routinematige controle van CK- en ALT-patiënten niet geïndiceerd voor asymptomatische patiënten. niet noodzakelijk wordt geacht voor uitsluitend het doel van treat-to-target. De behandeling met statines kan naar schatting 75% van de primaire preventiepatiënten van 65 jaar en ouder zijn begonnen met statines. 66 Follow-up van statinetherapie binnen 3-6 maanden na de start van de statinetherapie, de follow-up van de behandeling met de patiënt. Zowel de Canadese Cardiversiteitsmaatschappij (CCS) 4 als de American Heart Association (ACC/AHA) 5 erkennen dat er sprake is van een hoge interindividuele variabiliteit in LDL-C-concentraties bereikt met statinetherapie.Zij zijn het er over eens dat recente studies hebben aangetoond dat de CVD-frequenties met matige en hoge intensiteit statinetherapie hoger zijn dan de waargenomen risico's. 4,5.67 De systematische herziening van de USPSTF-methode van statinetherapie bij primaire preventie toonde een verminderd risico op alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte en gevallen van ASCVD en wezen op grotere absolute voordelen bij patiënten met een hoger basisrisico. 68 zowel de CCS als ACC/AHA hebben aanbevolen een meer agressieve benadering te volgen voor statinegebruik (zie nr. CKD of een hoog risico-MHTN-behandeling met statines). Deze richtlijn is in overeenstemming met de huidige aanbevelingen van CCS (2021) voor de behandeling met maximaal verdragen statines. Als de drempels niet worden bereikt, dient aanvullende therapie overwogen te worden. # Management of Other Clinical Conditions § Een aantal klinische condities draagt significant bij aan het risico op het ontwikkelen van CVD's. # Blood Pressure Control Ondersteuning van veranderingen in gezond gedrag, gevolgd door het gebruik van antihypertensieve geneesmiddelen indien nodig, met aandacht voor de aanwezigheid van andere CVD-risicofactoren. DM is een belangrijke risicofactor voor CVD, maar een patiënt met DM hoeft niet automatisch als een hoog risico voor CVD te worden beschouwd. CCS definieert een patiënt met een DM hoog risico voor CVD met een leeftijd van 40 jaar, > 15 jaar voor leeftijd van 30 jaar, > 15 jaar voor leeftijd van 30 jaar, > type 1 diabetes mellitus, of met de aanwezigheid van een microvasculaire ziekte. Terwijl de huidige FRS nu de diabetesstatus omvat om het risico van een patiënt van type 2 DM te individualiseren, gebruik dan de UKPDS-risicocalculator of -tabel, website: www.dtu.ox.ac.uk/riskengine. Voor meer informatie, zie BCGuidelines.ca -Diabetes Care. Deze richtlijnen zijn afgestemd op de praktijk in British Columbia en zijn gebaseerd op richtlijnen van de Canadese Cardiologie Society (CCS) 2,4, American Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 5, en de European of Cardiology 6. De werkgroep voor ontwikkelingssamenwerking heeft het instrument voor ontwikkelingssamenwerking gebruikt om de 6 domeinen en de algemene richtsnoeren te evalueren. De werkgroep heeft de drie bovengenoemde richtlijnen zorgvuldig onderzocht om de reikwijdte van het doel te identificeren, de betrokkenheid van de belanghebbenden, de rigor of Development, de helderheid van de presentatie, de toepasbaarheid, de redactionele onafhankelijkheid en de evaluatie van de algemene oriëntatiekwaliteit. De scores van de richtsnoeren van de leden van de werkgroep, die deel uitmaakten van de GPAC, lieten een zekere variatie zien in de domeinwaardering door individuele leden, maar de algemene overeenstemming over de variatie in de kwaliteit van deze richtlijnen. In situaties waarin er geen strikt bewijsmateriaal voorhanden is, bieden wij de beste klinische adviezen ter ondersteuning van besluitvorming en kwaliteitszorg voor patiënten. Het ontwikkelingsproces van de richtlijnen omvatte een belangrijke betrokkenheid en overleg met de aanbieders van primaire zorg, specialisten en belangrijke stakeholders, waaronder de Provincial Laboratory Medicine Services. Voor meer informatie over de ontwikkeling van de GPAC-richtlijnen, verwijzen wij u naar het GPAC-boekje dat beschikbaar is op BCGuidelines.ca. Bij patiënten met CKD heeft de combinatie van simvastatine plus ezetimibe een positief effect gehad bij het verminderen van belangrijke atherosclerotische voorvallen in vergelijking met placebo; er is echter geen enkel voordeel aangetoond voor alle oorzaken van sterfte. 70 Zie voor meer informatie BCGuidelines.ca -Chronische nierziekte - Identification, Evaluation and Management of Adult Patients. # Methodology # Resources # Health Data Coalition -hdcbc.ca Een online, door artsen geleide data sharing platform dat u kan helpen bij het beoordelen van uw eigen praktijk op gebieden zoals chronische ziektemanagement of geneesmiddelen voorschrijven. HDC-gegevens kunnen patiënten in uw praktijk met chronische nierziekte op een duidelijke en eenvoudige manier weergeven, zodat u kunt nadenken over praktijk- en trackingverbeteringen in de loop der tijd. HealthLinkBC -healthlinkbc.ca HealthLinkBC levert betrouwbare gezondheidsinformatie en advies aan patiënten in BC. Informatie en advies over het beheer van Diabetes in verschillende talen is beschikbaar via telefoon, website, mobiele app en een verzameling van print. Mensen kunnen spreken met een navigator van de gezondheidsdiensten, geregistreerd diëtist, geregistreerd verpleegkundige, gekwalificeerd oefeningsarts, of een apotheker door in B.C. 8-1-1 tolvrij te bellen in B.C., of 7-1-1 voor doven en slechthorenden. # Diagnostische codes Preventiebezoekcode -14066 # Roken -786 Ongezonde voeding en medische zwaarlijvigheid -783 Lichamelijk inactief -785 # Bijlagen Neem een patiëntspecifieke discussie over de mogelijke risico's en voordelen van statinegebruik Betrouwbaarheid en belemmeringen voor het gebruik van follow-up 3-6 maanden: LDL-C 50% reductie of ApoB- < 0,8 g/L of non-HDL-C- < 2,6mmol/L # Beschouw Statin Treatment Evaluate CVD risico vs. extra bijwerkingen en kosten # Discuss add-on-therapie Statinetherapie werd niet geassocieerd met een cognitieve handicap in een meta-analyse van RCT's waarbij patiënten met een cognitieve normale of een cognitieve beperking betrokken waren. 10 Managementopties voor de bovengenoemde bijwerkingen zijn onder meer stopzetting van de behandeling met statine, overschakeling op een alternatieve statine, dosisverlaging en alternatieve dosering. 4,5 Gegevens over de werkzaamheid van deze beheersopties zijn beperkt of ontbreken. Footnotes: a Not an exhaustive list; b Bekijk productmonografie voor gedetailleerde doseringsvoorschriften, dosisaanpassingen voor unieke patiëntenpopulaties en geneesmiddeleninteracties. Productmonografieën beschikbaar van de regering van Canada: Drug Product Database, Health Canada adviseurs, waarschuwingen en herinneringen beschikbaar bij de regering van Canada: Herinneringen en veiligheidswaarschuwingen, en geneesmiddeleninteractie-software zoals een Lexicomp. c Voor normale nier- en leverfunctie. Bekijk productmonografie voor gedetailleerde doseringsvoorschriften en dosisaanpassingen voor unieke patiëntenpopulaties. d Prijzen is bij benadering vanaf dec 2021 en omvat geen dispensatiekosten of extra markups.Neee: informatie over welke producten Apothecare-covers kunnen worden verkregen met behulp van de B.C. PharmaCare Formulery Search.
3,568
2,759
013b94c25788986bfc8b3814a8160149cd777c18
cma
Tussen januari en maart zijn er in Canada meer dan 12.800 sterfgevallen met betrekking tot het gebruik van opioïden gebeurd, en het aantal sterfgevallen met een overdosis is van ongeveer 50% gestegen van 2016 tot en met 2018. 1 In het jaar 2016 heeft Health Canada verklaard dat de epidemie een nationale crisis op het gebied van de volksgezondheid heeft veroorzaakt. De levensverwachting is in Canada voor het eerst sinds tientallen jaren tot stilstand gebracht. 3 Kinderen zijn niet vrijgesteld van deze crisis, en de Chief Public Health Officer of Canada heeft onlangs prioriteit gegeven aan de preventie van problematische stoffengebruik onder Canadese jongeren. 4 In het jaar 2014 werden de totale kosten voor de gezondheidszorg van het gebruik van stoffen in Canada geschat op 11,1 miljard dollar, waarvan 2,8% ($0,3 miljard) werd toegeschreven aan opioïden. 5 Sindsdien is het gebruik van de gezondheidszorg als gevolg van het gebruik van opioïden dramatisch gestegen. 6 ED's zijn vaak de belangrijkste bron van gezondheidszorg voor patiënten met aandoeningen in verband met het gebruik van stoffen. 7 ED-bezoeken zijn cruciale mogelijkheden om de complexe behoeften van patiënten die sociaal en medisch gemarginaliseerd zijn, aan te wijzen en aan te pakken. 8 De patiënten die vaak naar de ED's gaan, lopen een groot risico op een volgende overdosis. 9 Mensen die in het voorafgaande jaar eerder een overdosis hebben gehad, hebben eerder een ED's bezocht en zijn waarschijnlijker dan de gemiddelde patiënt die zonder medisch advies is vertrokken. 17.18 In deze verklaring worden aanbevelingen gedaan om de zorgverleners in noodsituaties, de zorgverleners in noodsituaties en de ED's als belangrijke partners in een brede en intersectorale strategie voor de aanpak van de Canadese problematische crisis in Canada voor alle leeftijden op te nemen. De aanbevelingen in deze positieverklaring zijn van toepassing op alle stedelijke, voorstedelijke en landelijke praktijkomgevingen, hoewel redelijke wijzigingen nodig kunnen zijn om tegemoet te komen aan de behoeften van lokale patiënten, demografie en epidemiologie. Deze aanbevelingen zijn niet ontwikkeld volgens systematische herzienings- of richtsnoermethodologieën en mogen niet geïnterpreteerd worden als een indicatie voor de klinische praktijk. Deze standpuntverklaring is bedoeld om de gemeenschappelijke praktijk te bevorderen, en niet om een standaardbehandeling vast te stellen. c) Gemiste geplande doses van opioïde-agonisttherapie (bijvoorbeeld methadon, buprenorfine/naloxone) dienen in de ED te worden verstrekt aan patiënten die een stabiele behandeling volgen, na bevestiging van het tijdstip van laatste dosering met de communautaire geneesmiddelen voor de patiënt. Dit gebrek aan onderwijs en scholing is een belangrijke belemmering voor het verstrekken van adequate zorg aan patiënten met aandoeningen in het kader van het gebruik van geneesmiddelen, en dient gericht te zijn op het opbouwen van capaciteit voor ED's in het hele land. 15,20 Er zijn aanwijzingen dat artsen die een opleiding hebben gevolgd eerder een behandeling kunnen bieden voor aandoeningen in het gebruik van opioïden, zoals buprenorfine/naloxone. 21 Het College van Gezinsartsen van Canada certificeert familieartsen die kennis in de verslavingsmedische geneeskunde hebben toegevoegd. 22 Het Royal College of Pharmaceuticals and Surgeons heeft ook een Area of Focused Competency in Addiction Medicine opgericht. 23 Binnen het nieuwe op competentie gebaseerde residency curriculum van het Royal College zullen Canadese artsen in noodgevallen moeten ontwikkelen in de verslavingsmedische geneeskunde, met inbegrip van mensen die het slachtoffer van het gebruik van opioïden zijn. 24 CAEP ondersteunt educatieve initiatieven en curriculum voor gebieden die verband houden met het gebruik van problematische geneesmiddelen, en handelen als platform voor de uitwisseling van kennis en best practice in het hele land. Ten slotte moet er nog meer aandacht worden besteed aan de problemen bij de evaluatie en bewaking van de gevolgen van de opioïdencrisis voor ED's in het hele land. Onvoldoende gegevens over met opioïden samenhangende bezoeken blijven een belangrijke belemmering voor de planning van de volksgezondheid. In 2018 waren Ontario, Alberta en de Yukon de enige jurisdictie waarin alle ED's voldoende gegevens hebben verstrekt aan het National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) voor analyse. 6 Als zodanig is het meest recente Canadese Institute for Health Information (CIHI) rapport over problematische ziekten alleen analyses verstrekt over ED-gegevens en -trends in ED-bezoeken in deze jurisdicties. 6 ED's in het hele land worden aangemoedigd om samen te werken met gezondheidsorganisaties voor het verzamelen en controleren van gegevens, en het verbeteren van de monitoring van trends in ED-bezoeken als gevolg van ED-opia in de gehele levensperiode op provinciaal en nationaal niveau. De aanbevelingen in deze verklaring zijn belangrijke stappen om ervoor te zorgen dat mensen van alle leeftijden met problemen met het gebruik van opioïden in de ED-omgeving rechtvaardig, meelevend en op feiten gebaseerde zorg krijgen. Deze aanbevelingen kunnen worden uitgevoerd in alle stedelijke en landelijke praktijkomgevingen en dienen aangepast te worden aan de behoeften van de patiënten en de beschikbaarheid van middelen ter plaatse.
1,001
787